Upload
others
View
3
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
TUTORIAL KASUS
SEIZURE
Dosen Pembimbing :
dr. Farida Niken Astari Nugroho Hati, M.Sc, Sp.S
Disusun oleh :
Vincentius Nathanael Sulaiman 15/383111/KU/18311
Gilbert Renardi Kusila 15/377938/KU/17646
Fernando Wijaya 15/383059/KU/18259
I Made Dolly Oktayana 15/380886/KU/17767
KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT SARAF
RUMAH SAKIT AKADEMIK UNIVERSITAS GADJAH MADA
FAKULTAS KEDOKTERAN, KESEHATAN MASYARAKAT, DAN
KEPERAWATAN UNIVERSITAS GADJAH MADA
YOGYAKARTA
2020
DESKRIPSI KASUS
IDENTITAS PASIEN
Nama : Nn. N
Usia : 19 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Alamat : Yogyakarta
Pekerjaan : Mahasiswi
Agama : Islam
Status : Belum menikah
No. RM : xx-xx-xx
Masuk RS : 14/09/2020
KELUHAN UTAMA
Kejang
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
3HSMRS : Os. mengeluhkan mual(+), muntah(+), nyeri kepala(+), dan nyeri ulu hati(+).
HMRS: Os. merupakan pasien rujukan dari RS QL dengan keluhan kejang. Sebelumnya
pasien dirawat karena keluhan dispepsia(+), nyeri kepala(+) dan demam(+).
Kejang terjadi sebanyak 1x saat berada di RS(+). Kejang berlangsung selama 3 menit(+),
saat kejang Os. tidak sadarkan diri(+), saat kejang hanya kedua tangan pasien yang bergerak-
gerak(+), kedua tungkai hanya lemas (tidak kaku maupun clonic), kedua mata melirik ke satu
arah(+), mulut mengeluarkan air liur(+).
Setelah kejang keluarga mengatakan os. tidak sadarkan diri(+) selama ±6 menit. Selain
kejang, os. masih mengeluhkan mual(+), muntah(+) berupa air liur, dan nyeri kepala(+). BAB
BAK dalam batas normal.
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
Riwayat keluhan serupa (+) usia 1 tahun.
Riwayat hipertensi (-) os. memiliki riwayat hipotensi.
Riwayat diabetes mellitus (-)
Riwayat tumor (-)
Riwayat stroke (-)
Riwayat penyakit jantung (-)
Riwayat maag/gastritis (+)
Riwayat operasi usus buntu (+)
RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA
Tidak ada keluhan serupa dengan pasien. Terdapat riwayat hipertensi pada keluarga. Namun
utuk riwayat diabetes mellitus, tumor, stroke, maupun penyakit jantung disangkal.
RIWAYAT PSIKOSOSIAL
Pasien masih merupakan seorang mahasiswi. Pasien tinggal bersama dengan
orangtuanya. Pasien berasal dari keluarga golongan ekonomi menengah dan merupakan pasien
BPJS Kelas I.
ANAMNESIS SISTEM
Sistem serebrospinal : nyeri kepala, focal clonic seizure
Sistem kardiovaskular : riwayat hipotensi
Sistem respirasi : tidak ada keluhan
Sistem gastroinstestinal : mual dan muntah
Sistem muskuloskeletal : tidak ada keluhan
Sistem integument : tidak ada keluhan
Sistem urogenital : tidak ada keluhan
RESUME ANAMNESIS
Wanita, usia 19 tahun, dibawa ke IGD RSA UGM dengan keluhan kejang, mual,
muntah, dan nyeri kepala. Kejang berlangsung 1x selama 3 menit, saat dan setelah kejang
pasien tidak sadarkan diri.
DIAGNOSIS SEMENTARA
Diagnosis Klinis : Focal clonic seizure, nausea and vomiting.
Diagnosis Topis : intrakranial (suprantentorial), Upper GI tract (Gaster)
Diagnosis Etiologi : susp. infeksi dd. susp. Space Occupying Lesion (perdarahan
intrakranial), dd. Gangguan metabolic dd psychogenic non-epileptic
seizures dd malingering.
PEMERIKSAAN FISIK
Status Generalis
Keadaan umum : Sedang, CM
Status gizi: Baik
Tanda vital :
TD : 107/69 mmHg
Nadi : 64x/menit (reguler)
Respirasi : 20x/menit (reguler, tipe thorakoabdominal)
Suhu : 36,5◦C
SpO2 : 98 %
Kepala : Normosefal, konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), reflex
dalam batas normal
Leher : JVP tidak meningkat, Limfonodi tidak teraba membesar
Toraks :
● Paru :
Inspeksi : simetris, warna kulit, luka (-)
Palpasi : nyeri tekan (-), fremitus taktil kanan = kiri,
pengembangan dada simetris
Perkusi : sonor di seluruh lapang paru
Auskultasi : vesikuler (+)/(+), suara tambahan (-)/(-)
● Jantung :
● Inspeksi : simetris, warna kulit, luka (-), tidak tampak ictus cordis
● Palpasi : nyeri tekan (-), teraba ictus cordis
● Perkusi : konfigurasi jantung dalam batas normal
● Auskultasi : S I-II murni, murmur (-), gallop (-)
Abdomen :
Inspeksi : flat, warna kulit, luka (-), bekas operasi (-)
Auskultasi : bising usus (+) normal
Perkusi : timpani di seluruh lapang perut
Palpasi : nyeri tekan (+) pada regio epigastrik dan left lumbar region,
massa (-), hepar dan lien tidak teraba membesar
Ekstremitas : edema (-), atrofi otot (-), akral hangat, nadi kuat, wpk <2 detik
Status Mental
a. Tingkah laku dan keadaan umum
● Tingkah laku : Normal
● Pakaian : Rapi
● Cara berpakaian : Sesuai usia
b. Alur pembicaraan
● Percakapan : Normal
● Bicara lemah dan miskin spontanitas : tidak
● Pembicaraan tidak berkesinambungan : tidak
c. Mood dan afek
● Mengalami euforia : Tidak
● Mood sesuai isi pembicaraan : Sesuai
● Emosi labil, meluap-luap : Tidak
d. Isi pikiran
Merasakan ilusi, halusinasi, delusi : Tidak
Mengeluhkan sakit seluruh tubuh : Tidak
Delusi tentang penyiksaan, merasa diawasi : Tidak
e. Kapasitas intelektual : Normal
f. Sensorium
● Kesadaran : Compos mentis
● Atensi : Normal
● Orientasi :
- Waktu : Normal
- Tempat : Normal
- Orang : Normal
● Memori :
- Jangka pendek : Normal
- Jangka panjang : Baik
● Kalkulasi : Normal
● Simpanan informasi : Normal
● Tilikan, pengambilan keputusan, dan perencanaan : Normal
Status Neurologis
Kesadaran : Compos mentis, GCS E4V5M6
Kepala : Pupil isokor ∅ 3 mm/3 mm, reflek cahaya (+)/(+),
reflek kornea (+)/(+)
Leher : Kaku kuduk (-), brudzinski neck sign (-), brudzinski kontralateral
sign (-), Brudzinski III (-), Brudzinski IV (-), kernig sign (-)
Reflek primitif : glabella (-)
Nistagmus : horizontal (-)/(-), vertical (-)/(-), rotational (-)/(-)
Nervus cranialis :
Nervus Pemeriksaan Kanan Kiri
N. I. Olfaktorius Daya penghidu Normal Normal
N. II. Optikus
Daya penglihatan Normal Normal
Pengenalan warna Normal Normal
Lapang pandang Normal Normal
N. III. Okulomotor
Ptosis - -
Gerakan mata ke medial + +
Gerakan mata ke atas + +
Gerakan mata ke bawah + +
Ukuran pupil 3 mm 3 mm
Bentuk pupil Bulat Bulat
Refleks cahaya langsung + +
N. IV. Troklearis
Strabismus divergen - -
Gerakan mata ke lat-bwh + +
Strabismus konvergen - -
N. V. Trigeminus
Menggigit Normal Normal
Membuka mulut Normal Normal
Sensibilitas muka Normal Normal
Refleks kornea + +
Trismus - -
N. VI. Abdusen Gerakan mata ke lateral Normal Normal
Strabismus konvergen - -
N. VII. Fasialis
Kedipan mata Normal Normal
Lipatan nasolabial Normal Normal
Sudut mulut Normal Normal
Mengerutkan dahi + +
Menutup mata + +
Meringis + +
Menggembungkan pipi + +
N. VIII.
Vestibulokoklearis Mendengar suara bisik + +
N.IX. Glossofaringeus Keterangan
Arkus Faring Normal, simetris
N. X. Vagus Keterangan
Arkus faring Normal, simetris
Bersuara Normal
Menelan Normal
N. XI. Aksesorius Keterangan
Memalingkan Kepala +
Sikap Bahu Normal
Mengangkat Bahu +
Trofi Otot Bahu Eutrofi
N. XII. Hipoglosus Keterangan
Sikap lidah Normal
Artikulasi Normal
Tremor lidah Tidak ada tremor
Menjulurkan lidah Normal
Kekuatan lidah Normal
Trofi otot lidah Eutrofi
Fasikulasi lidah Normal
Ekstremitas :
Sensibilitas : dalam batas normal
Vegetasi : BAK baik, BAB baik
DIAGNOSIS AKHIR
Diagnosis Klinis : Focal clonic seizure, abdominal tenderness, gastritis, nausea and
vomiting.
Diagnosis Topis : cortex cerebri
Diagnosis Etiologi : susp. Malingering, dd. Psychogenic non-epileptic seizures dd
infeksi dd metabolic
TATA LAKSANA
Non farmakologis :
o Edukasi pemberian obat
o Edukasi untuk menghindari pasien dari benda-benda berbahaya saat kejang terjadi
kembali
Farmakologis :
o Injeksi ondansetron 8mg 3x1 k/p
o Injeksi Omeprazol 1 amp/24 jam k/p
o Injeksi diazepam 10 mg IV k/p kejang
o Paracetamol 500mg 3x1 PO k/p demam
GERAK
AN
KEKUATAN REFLEKS
FISIOLO
GIS
REFLEKS
PATOLO
GIS
KLONUS TROFI TONUS
B B 5/5/5 5/5/5 +2 +2 (-) (-) (-) (-) Eu Eu N N
B B 5/5/5 5/5/5 +2 +2 (-) (-) Eu Eu N N
PLANNING
Mengajukan penunjang Electro Encephalo Graphy (EEG)
PROGNOSIS
Death : Ad bonam
Disease : Ad bonam
Disability : Ad bonam
Discomfort : Dubia ad bonam
Disatisfaction : Ad bonam
Destitution : Ad bonam
DISKUSI
KEJANG
Kejang adalah suatu kondisi yang diakibatkan oleh adanya discharge listrik berlebih
dari otak. Kejang dapat memiliki manifestasi yang bervariasi dan juga dapat disebabkan oleh
banyak hal. Kejang dapat terjadi murni karena gangguan listrik di otak maupun dipicu oleh
kondisi tertentu, misalnya pada kondisi intoksikasi obat, gangguan elektrolit, infeksi,
neoplasma, demam ataupun withdrawal effect dari penggunaan obat.
Berdasarkan onset kejangnya, kejang dibagi menjadi kejang dengan focal onset dan
kejang dengan generalized onset. Focal onset maksudnya kejang terjadi pada bagian tubuh
tertentu saja, sedangkan generalized onset berarti kejang terjadi pada seluruh tubuh. Selain itu,
kejang focal onset dapat pula berlanjut menjadi generalized onset. Hal ini disebut focal to
bilateral. Manifestasi klinis dari kejang dapat terbagi menjadi manifestasi motoric dan non
motoric. Manifestasi motoric maksudnya adalah manisfestasi yang menyebabkan pergerakan
pada anggota tubuh. Non motoric maksudnya tidak ada pergerakan tubuh akibat kejang.
Pada kejang, dapat terjadi penurunan awareness pada pasien. Penurunan awareness
biasanya muncul pada tipe generalized onset. Tetapi dapat pula muncul pada focal onset.
Kejang yang muncul, manifestasinya motoriknya akan sesuai dengan letak kelainan di
otaknya. Pada lesi otak di area sulcus sagitalis, maka manifestasi kejang focal yang muncul
akan sesuai dengan organ yang dipersarafi korteks motoric area tersebut, yaitu kaki dan alat
kelamin. Mengamati bagian yang kejang dan tipenya penting untuk menentukan kemungkinan
letak lesi di otak.
Kejang dapat terjadi tanpa ada gangguan fisik yang mendasari. Hal ini terjadi pada
epilepsy. Untuk mendiagnosis epilepsy secara pasti, dibutuhkan pemeriksaan penunjang
diagnostic yaitu electroncephalography, dimana alat ini akan mengukur gelombang kelistrikan
otak. Pada kejang, akan ada abnormalitas gelombang otak. Pada kondisi dimana tidak terdapat
kelainan EEG dan manifestasi kejang, maka kemungkinannya adalah pasien mengalami suatu
psychogenic non-epileptic seizure atau adanya malingering.
Psychogenic non-epileptic seizure adalah gerakan involunter yang manifestasinya
menyerupai kejang, tetapi tanpa ada gangguan elektrik di otak dan biasanya didasari oleh faktor
psikologis. PNES sendiri dapat digolongkan kedalam suatu somatisasi. Kemungkinan kedua
adalah malingering yaitu keadaan dimana pasien berpura-pura untuk menunjukkan gejala
seperti sakit untuk mendapatkan suatu keuntungan. Tidak ada kelainan pada fisik maupun
mental pasien yang menyebabkan munculnya “gejala”. Malingering biasanya digunakan oleh
pasien untuk mendapatkan suatu keuntungan, misalnya pada seseorang yang berpura-pura sakit
agar tidak masuk kerja atau ingin mendapatkan klaim asuransi. Malingering harus dibedakan
dari factitious disorder dimana factitious disorder merupakan suatu gangguan psikiatri.
Factitious disorder adalah keadaan dimana pasien mencoba memanipulasi atau memalsukan
suatu penyakit tanpa ada motivasi yang jelas. Pasien dengan gangguan ini dapat nekat hingga
memalsukan hasil pemeriksaan laboratorium. Untuk dibedakan dengan malingering,
malingering bukanlah suatu diagnosis gangguan jiwa dan bertujuan untuk mendapatkan suatu
keuntungan dari keadaan sakit tersebut.
PERBANDINGAN MALINGERING SEIZURE DAN NON-EPILEPTIC SEIZURE
SCREENING TOOLS yang dapat digunakan untuk membedakan antara
Seizure Psikogenik Nonepileptik dan Seizure Epileptik
JENIS-JENIS SEIZURE
1) Generalized Tonic Clonic Seizure
Bangkitan ini secara etiologi dapat berupa idiopatik, kriptogenik, atau simtomatik.
Tipe bangkitan ini dapat terjadi pada semua usia kecuali neonatus. Manifestasi klinis: hilang
kesadaran sejak awal bangkitan hingga akhir bangkitan, bangkitan tonik-klonik umum, dapat
disertai gejala autonom seperti mengompol dan mulut berbusa. Gambaran iktal: tiba-tiba mata
melotot dan tertarik ke atas, seluruh tubuh kontraksi tonik, dapat disertai suara teriakan dan
nyaring, selanjutnya diikuti gerakan klonik berulang simetris di seluruh tubuh, lidah dapat
tergigit dan mulut berbusa serta diikuti mengompol. Setelah iktal, tubuh pasien menjadi
hipotonus, pasien dapat tertidur dan terasa lemah. Pada pemeriksaan elektroensefalografi
(EEG) saat interiktal didapatkan aktivitas epileptiform umum berupa kompleks gelombang
paku-ombak (spike wave) terutama pada saat tidur stadium non-REM.
2) Focal seizure
Bentuk bangkitan yang terjadi tergantung dari letak fokus epileptik di otak. Fokus
epileptik dari area tertentu yang kemudian mengalami propagasi dan menyebar ke bagian otak
yang lain. Bentuk bangkitan dapat berupa gejala motorik, sensorik (kesemutan, baal), sensorik
spesial (halusinasi visual, halusinasi auditorik), emosi (rasa takut, marah), autonom (kulit
merinding, rasa mual). Bangkitan sederhana yang diikuti dengan bangkitan parsial kompleks
atau bangkitan umum sekunder disebut sebagai aura.
3) Tonic seizure
Bangkitan tonik ditandai oleh kontraksi seluruh otot yang berlangsung terus menerus,
berlangsung selama 2-10 detik namun dapat hingga beberapa menit, disertai hilangnya
kesadaran. Dapat disertai gejala autonom seperti apnea. Gambaran EEG interiktal
menunjukkan irama cepat dan gelombang paku atau kompleks paku-ombak frekuensi lam bat
yang bersifat umum.
4) Clonic seizure
Bangkitan ini ditandai oleh gerakan kontraksiklonik yang ritmik (1-5Hz) di seluruh
tubuh disertai hilangnya kesadaran sejak awal bangkitan. Pada EEG iktal didapatkan aktivitas
epileptiform umum berupa gel ombang paku, paku multipel, atau kombinasi gelombang irama
cepat dan lambat.
5) Myoclonic seizure
Mioklonik adalah gerakan kontraksi involunter Mendadak dan berlangsung sangat
singkat (jerk) tanpa disertai hilangnya kesadaran. Biasanya berlangsung 10-SOmilidetik, durasi
dapat mencapai lebih dari 100 milidetik. Otot yang berkontraksi dapat tunggal atau nmltipel
atau berupa sekumpulan ototyang agonis dari berbagai topografi. Mioklonik dapat berlangsung
fokal, segmental, multifokal, atau umum. Gambaran EEG berupa gelombang polyspikes yang
bersifat umum dan singkat.
6) Atonic seizure
Bangkitan ditandai oleh hilangnya tonus otot secara mendadak. Bangkitan atonik dapat
didahului oleh bangkitan mioklonik atau tonik. Bentuk bangkitan bisa berupa "jatuh" atau
"kepala menunduk". Pemulihan pascaiktal cepat, sekitar 1-2 detik. Gambaran EEG dapat
berupa gelombang paku (spikes) atau polyspikes yang bersifat umutn dengan frekuensi 2-3Hz
dan gelornbang lambat.
7) Absence seizure Tipikal
Bangkitan absans (petit mal) berlangsung Sangat singkat (dalam hitungan detik) dengan
onset mendadak dan berhenti mendadak. Bentuk bangkitan berupa hilang kesadanm atau
"pandangan kosong". Dapat pula disertai komponen motorik yang minimal (dapat berupa
mioklonik, atonik, tonik, automatisme). Pada pemeriksaan EEG didapatkan aktifitas
epileptiform umum berupa kompleks paku-ombak 3Hz (>2,5Hz).
8) Absence seizure Atipikal
Bangkitan berupa gangguan kesadaran disertai perubahan tonus otot (hipotonia atau
atonia), tonik atau automatisme. Pasien dengan bangkitan absans atipikal sering mengalami
kesulitan belajar akibat seringnya disertai terjadinya bangkitan tipe lain seperti atonik, tonik,
dan mioklonik. Pada absans atipikal, onset dan berhentinya bangkitan tidak semendadak
bangkitan absans tipikal, dan perubahan tonus otot lebih sering terjadi pada bangkitan tipe
absans atipikal. Pada EEG didapatkan gambaran kompleks pakuombak frekuensi lambat (1-
2,5Hz atau <2,5Hz) yang iregular dan heterogen dan dapat bercampur dengan irama cepat.
REFERENSI
Acharya JN. Post-hypoxic myoclonus: The good, the bad and the ugly. Clin Neurophysiol
Pract. 2017;2:105-106. Published 2017 May 5. doi:10.1016/j.cnp.2017.04.002
Berman R, Negishi M, Vtstal M, Spann M, Chung MH, Bai X, dkk. Simultaneous EEG, fMRI,
and behavior in typical childhood absence seizures. Epilepsia. 2010;51(10):2011-22.
Bergen DC. Diagnosing pseudoseizures: don't hold your breath. Epilepsy Curr. 2008;8(6):154-
155. doi:10.1111/j.1535-7511.2008.00277
Fisher RS, Acevedo C, Arzimanoglou A, Bogacz A, Cross H, Elger CE, dkk. A practical
clinical definition of epilepsy. Epilepsia. 2014;55(4):475-82.
Kao A, Rao PM. Chapter 13: Idiopathic generalized epilepsies. Dalam: Stefan H, Theodore
WH, editor. Handbook of clinical neurology. Edisi ke- 3. 2012;107:210-24.
Kelompok Studi Epilepsi Perhimpunan Dokter Spesialis Saraf Indonesia. Pedoman
Tatalaksana Epilepsi edisi ke-5. Kusumastuti K, Gunadharma S, Kustiowati E ed.
Airlangga University Press. 2014.
Loddenkemper T, Wyllie E, Hirsch E. Epileptic syndromes with focal sizures of childhood and
adolescence. Dalam: Stefan H, Theodore WH, editor. Handbook of Clinical Neurology.
Edisi ke-3. 2012;107:195-208.
Mendez, M., 1998. Detecting the Malingering of Seizures. CNS Spectrums, 3(2), pp.62-65.
Panayiotopoulus CP, Michael M, Sanders S, Valeta T, Koutroumanidis M. Benign childhood
focal epilepsies: assessment of established and newly recognized syndromes. Brain.
2008:131(Pt 9);2264-86.
Penderis J. Pathophysiology of epileptic seizure. In practice. 2014;36(suppl1):3-9.
Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 5 tahun 2014 tentang Panduan Praktik
Klinis bagi Dokter di Fasilitas Pelayanan Kesehatan Primer.
Seneviratne, U., Reutens, D. and D’Souza, W., 2010. Stereotypy of psychogenic nonepileptic
seizures: Insights from video-EEG monitoring. Epilepsia, 51(7), pp.1159-1168.
Standar Kompetensi Dokter Spesialis Neurologi Indonesia, 2015.
Szaflarski JP, Di-FJ1ncesco M, Hirschhauer T, Banks C, Privitera rfD, Gotman J, dkk. Cortical
and subcortical cont:fibutions to absence seizure onset examined witlt EEG/fMRI.
Epilepsy Behav. 2010;18( 4):404-13.
Vezzani A. Epilepsy and inflammation in the brain: overview and pathophysiology. Epilepsy
curr. 2014;14(suppl1):1-7
World Health Organization. Epilepsy: Fact sheet. WHO [serial online] 2016. [diunduh 11
Novenber 2016];2016:999. Tersedia dari: WHO Media Centre.