Upload
syahidahar
View
214
Download
1
Embed Size (px)
DESCRIPTION
paru
Citation preview
BagianIlmuPenyakitDalamFakultas KedokteranUniversitas Mulawarman
PNEUMONIA
Disusun oleh:
Ayu Mila Sari
Famela Asditaliana
Syahidah Amaniyya Ramadhan
Pembimbing:
dr.Donni Irfandi, Sp.P
PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI DOKTER
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MULAWARMAN
SAMARINDA
2014
Tutorial Klinik
TUTORIAL KLINIK
1. Anamnesis
Identitas Pasien
Nama : Ny. W
Umur : 53 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Petani
Agama : Islam
No. Rekam Medis :727238
Masuk Rumah Sakit : 15 Agustus 2014
Keluhan Utama
Sesak
Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien mengeluhkan sesak sejak 1 hari SMRS. Pasien juga mengeluhkan demam,
lemas dan nyeri seluruh tubuh. Pasien mengalami batuk berdahak, berwarna
kuning terkadang putih, yang sudah di rasakannya sejak 7 bulan SMRS, pasien
mengaku sudah membawanya ke dokter beberapa kali dan minum obat yang
diberikan dokter, namun pasien menyangkal jika pengobatan itu harus rutin
diminum selama 6 bulan, karena pasien mengaku ke dokter hanya jika gejala
batuknya memburuk, kemudian minum obat beberapa hari saja.
Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat hipertensi, DM, asma, dan penyakit jantung disangkal.
Riwayat Penyakit Keluarga
Pasien mengaku dahulu orangtuanya pernah mengalami batuk yang lama, namun
tidak mengetahui penyakitnya. Riwayat Hipertensi, DM, asma, dan penyakit
jantung dalam keluarga disangkal.
2
Riwayat Kebiasaan
Riwayat merokok dan minum alcohol disangkal
2. Pemeriksaan Fisik
Status Generalis
Keadaan Umum : sakit sedang
Kesadaran : Composmentis, E4 V5 M6
Antoprometri : BB : 40 kg, TB : 160 cm
Tanda-tanda Vital : Tekanan Darah : 110/70 mmHg
Nadi : 92 x/menit, reguler, equal, isi cukup
Frekuensi Napas : 28 x/menit, teratur, kuat angkat, isi dan
tegangan cukup
Temperatur : 36,7oC
Kepala/leher
Umum
Ekspresi : sakit sedang
Kulit muka : tidak ada edema pada wajah
Mata
Palpebra : edema (-/-), retraksi (-), kelambatan (-)
Konjungtiva : anemis (-/-)
Sklera : ikterus (-)
Pupil : isokor diameter 3mm/3mm, refleks cahaya (+/+)
Hidung
Septum deviasi (-)
Tanda radang (-)
Epistaksis (-)
Teli nga
Bentuk : normal
3
Lubang telinga : normal, sekret (-)
Proc. Mastoideus : nyeri (-/-)
Pendengaran : normal
Mulut
Bibir : pucat (-), sianosis (-)
Gusi : perdarahan (-)
Mukosa : hiperemis (-), pigmentasi (-)
Lidah : makroglosia (-), mikroglosia (-)
Tonsil : bengkak (-), hiperemis (-)
Faring : hiperemis (-)
Leher
Inspeksi : tidak terlihat pembesaran pada kelenjar getah bening
Palpasi : tidak teraba adanya pembesaran kelenjar gerah bening
Auskultasi : tidak terdengar adanya suara tambahan, seperti tidak terdengar
adanya vascular bruit.
Thorax
Umum
Inspeksi : Bentuk dan pergerakan dada simetris
Retraksi otot pernapasan (-)
Palpasi : nyeri tekan (-)
Pulmo : I = bentuk dada simetris, Barrel chest (-), gerak napas simetris,
retraksi ICS (-)
P = fremitus raba Dextra = Sinistra
P = sonor di seluruh lapang paru
A = suara napas vesikuler, rhonki (+/+), wheezing (-/-)
Cor : I = Ictus cordis tidak terlihat
P = Ictus cordis teraba
4
P = kanan : ICS III parasternal line dextra
Kiri : ICS VI 2 jari medial midclavicula line sinistra
A = S1S2 tunggal, reguler, murmur (-), gallop (-)
Abdomen
I = Flat, sikatriks (-)
P = Soefl, nyeritekan (-) pada region epigastrium, massa (-), organomegali (-)
P = Timpani,shifting dullness (-), fluid wafe (-)
A = Bising usus (+) normal
Ekstremitas :
Edema kekuatan otot 5 5
5 5
Superior Inferior
Ekstremitas hangat Ekstremitas hangat
Sianosis (-) Sianosis (-)
Palmar eritema (-)
5
2.3 Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium
13/07/14 Nilai Normal
Darah lengkapLeukosit 6.100 4000-12000Hemoglobin 11,2 11-17Hematokrit 37,2 35-55Trombosit 150.000 150.000-400.000MCV 76,0 80 – 100MCH 22,9 27 – 34MCHC 30,1 32 – 36Kimia darahGDP 60-100G2PP 70-150GDS 140 60-150SGOT P<25/W<31SGPT P<41/W<32Bilirubin Total 0-1,0Bilirubin direct 0-0,25Bilirubin indirect 0-,75Protein Total 6,6-8,7Albumin 3,2-4,5Globulin 2,3-3,5Cholesterol 150-220Asam Urat P 2,5-7/W 2-6Ureum 41,2 10-40Kreatinin 0,9 0,5-1,5Natrium 142 135-155Kalium 4,1 3,6-5,5clorida 104 95-108
6
Foto Thorax
7
4. Diagnosis
Pneumonia + sepsis
5. Penatalaksanaan
O2 2-3 lpm
VFD RL 20 tpm
Aminofilin drip 1,5 amp/ kolf
Inj. Dexamethason 3 x 2 amp
Salbutamol 3 x 4 mg
6. Prognosis
Dubia ad bonam
8