Tutto quello che avreste voluto sapere sullo screening ... · è da tenere presente il concetto bene illustrato da Geoffrey Rose IL PARADOSSO DELLA PREVENZIONE (primaria o secondaria):

Tutto quello che avreste voluto sapere sullo Tutto quello che avreste voluto sapere sullo

screening mammografico: risultati attesi,

mammografi vecchi e nuovi, età delle partecipanti,

falsi positivi e negativi, sovradiagnosi. Discussione

Livia Giordano – GISMa

Lo screening per il tumore

alla mammella:

incidenza e mortalità

Tumore della mammellaGrande variabilità di incidenza

Si stima che nel nostro paese siano diagnosticati ogni anno oltre 47.000

casi di tumore alla mammella.

L’esame dei tassi di incidenza per età mostra come il tumore della

mammella sia molto raro nelle prime due decadi della vita, ma già nella

terza si misura in decine di casi per 100.000 donne-anno:

- nelle 40enni: 100-200 casi / 100.00 donne-anno

-nelle 50enni: 200-250 casi / donne-anno

- nelle 60enni: circa 300 casi / donne-anno

- stabile nelle età successive.

L’incidenza presenta alcune differenze tra aree geografiche con livelli

maggiori nelle aree centro-settentrionali e inferiori nel meridione.

Tumore della mammellaSopravvivenza a 5 anni – Europa 1995-1999

The Lancet Oncology, 2007

Fonte: EUROCARE 4 -The Lancet Oncology, 2007

Tumore della mammellaSopravvivenza a 5 anni – Italia 1995-1999

Screening

Fonte: E&P, 2007

Screening

Definizione di screeningDefinizione di screening

Identificazione presuntiva di malattie o difetti nonriconosciuti, attraverso l’applicazione di test, esami edaltre procedure che possono essere applicaterapidamente.

I test di screening selezionano persone, cheprobabilmente hanno una malattia da quelle cheprobabilmente hanno una malattia da quelle cheprobabilmente non hanno una malattia.

Non è da considerarsi diagnostico .

Le persone con risultati positivi o sospetti devonoessere inviate dal loro medico per la diagnosi ed ilnecessario trattamento.

Presupposti per l’attuazione di un Presupposti per l’attuazione di un programma di screening di popolazioneprogramma di screening di popolazione

EVIDENZAEVIDENZA DIDI EFFICACIAEFFICACIA:: deve esistere una evidenza diefficacia del programma di screening per la specifica patologiatumorale considerata in termine di riduzione della mortalità (edeventualmente della incidenza delle forme invasive).eventualmente della incidenza delle forme invasive).

RILEVANZARILEVANZA SOCIALESOCIALE:: la malattia tumorale oggetto delprogramma deve costituire un serio problema sanitario, deve cioèessere abbastanza comune e rappresentare una importante causadi morte e morbosità.

Deve essere identificabile uno stadio di latenza o uno stadioprecoce asintomatico

POPOLAZIONEPOPOLAZIONE:: la popolazione bersaglio deve esserechiaramente definita ed identificabile. Tutta la popolazione deveessere monitorata per quanto riguarda la mortalità, edeventualmente l’incidenza specifica per la neoplasia considerata.


eventualmente l’incidenza specifica per la neoplasia considerata.

INVITOINVITO EE PROMOZIONEPROMOZIONE ALLAALLA PARTECIPAZIONEPARTECIPAZIONE:: il livello dipartecipazione della popolazione invitata deve essere il piùpossibile elevato. Devono essere programmate specificheiniziative di incentivazione della risposta.

TESTTEST DIDI SCREENINGSCREENING:: il test di screening deve essere accettabileper la popolazione invitata, accurato, innocuo ed efficiente.

PERIODICITA’PERIODICITA’:: deve esistere un protocollo convalidato dirichiamo per i soggetti negativi al test.


richiamo per i soggetti negativi al test.

PROTOCOLLO DIAGNOSTICO TERAPEUTICOPROTOCOLLO DIAGNOSTICO TERAPEUTICO:: deve essere disponibile un protocollo diagnostico-terapeutico per i soggetti risultati positivi al test ed un protocollo di trattamento efficace per i casi diagnosticati nel corso del programma di screening.

Devono essere disponibili strutture per la diagnosi e il tratta mento

FOLLOWFOLLOW--UPUP ATTIVOATTIVO:: devono esistere le condizioni per cui isoggetti positivi al test di screening seguano le indicazioni delprotocollo diagnostico e i soggetti risultati affetti dalla malattiaseguano, in accordo con i propri medici curanti, le indicazioni delprotocollo e del follow-up.

RISORSERISORSE:: devono essere disponibili sufficienti risorse in termini dipersonale e di strutture sia per l’attuazione del programma che per


personale e di strutture sia per l’attuazione del programma che pergli approfondimenti diagnostici dei soggetti positivi e per iltrattamento ed il follow-up dei casi diagnosticati. Tale disponibilitàdeve essere prevista anche per gli anni successivi all’avvio delprogramma. Il

IL costo dei casi identificati dallo screening (inclusi la diagnosi ed il trattamento dei casi diagnosticati) deve essere economicamente valutato in relazione alla spesa sanitaria possibile nel suo complessoIdentificare i casi di malattia deve essere un processo continuo e non un progetto una tantum

Negli SCREENING Negli SCREENING

si passa dal concetto di si passa dal concetto di

Medicina clinica Cura sintomiCura sintomiCura sintomiCura sintomiCura sintomiCura sintomiCura sintomiCura sintomi

Medicina preventiva

NON NON NON NON NON NON NON NON cura sintomicura sintomicura sintomicura sintomicura sintomicura sintomicura sintomicura sintomi

È evidente la frattura fra esperienza di È evidente la frattura fra esperienza di malattia e malattia biologicamalattia e malattia biologica

Si distingue:

SCREENING SCREENING OPPORTUNISTICOOPPORTUNISTICO

TEST SPONTANEO

OPPORTUNISTICOOPPORTUNISTICO

SCREENING DI SCREENING DI POPOLAZIONEPOPOLAZIONE

INVITO ATTIVOINVITO ATTIVO

ORGANIZZAZIONEORGANIZZAZIONE

Specificità etica dello screening Specificità etica dello screening (Mc Keown, 1968)(Mc Keown, 1968)

“cambia“cambia lala relazionerelazione tratra medicomedico eepazientepaziente:: nonnon èè ilil pazientepaziente cheche ricercaricercapazientepaziente:: nonnon èè ilil pazientepaziente cheche ricercaricercal’assistenzal’assistenza deldel medico,medico, mama èè ilil medicomedicocheche ricercaricerca chichi haha bisognobisogno delladella suasuaassistenza”assistenza”

Il medico che si “lancia” in uno screening

ha una responsabilità accresciuta verso i

suoi “pazienti”: deve (Cochrane e

Holland, 1971) disporre di PROVE

CONCLUSIVE che lo screening può CONCLUSIVE che lo screening può

alterare il corso naturale della malattia in

una proporzione significativa delle

persone sottoposte

Paradigma di GeorgetownParadigma di Georgetown

•NON MALEFICITÀ

•BENEFICITÀ

•RISPETTO DELL’AUTONOMIA DECISIONALE DEL PAZIENTE

•EQUITÀ O GIUSTIZIA

ENTITÀ NON INDIPENDENTIENTITÀ NON INDIPENDENTI

ETICAMENTEETICAMENTE, ,

è da tenere presente il concetto bene è da tenere presente il concetto bene illustrato da illustrato da Geoffrey RoseGeoffrey Rose

IL PARADOSSO DELLA PREVENZIONE (primaria o secondaria):

Il beneficio dell’intervento è per la COLLETTIVITÀ eIl beneficio dell’intervento è per la COLLETTIVITÀ enon necessariamente per l’individuo. Un soggettoprevenuto può ammalarsi e morire lo stesso,laddove un soggetto non prevenuto può nonammalarsi.

La rilevanza etica di questa constatazione èimportante, perché mette a fuoco IL CONTRASTOCHE PUÒ AVVENIRE TRA DIRITTI INDIVIDUALI EINTERESSI DELLA SOCIETÀ.

La bilancia tra vantaggi e svantaggi

dello screening ha un equilibrio delicato

La bilancia tra vantaggi e svantaggi

dello screening ha un equilibrio delicato

•Migliore prognosiMigliore prognosiMigliore prognosiMigliore prognosi

•Prolungata coscienza di malattiaProlungata coscienza di malattiaProlungata coscienza di malattiaProlungata coscienza di malattia

•Sovradiagnosi e sovratrattamentoSovradiagnosi e sovratrattamentoSovradiagnosi e sovratrattamentoSovradiagnosi e sovratrattamento

•Falsa rassicurazione nei casi “falsi Falsa rassicurazione nei casi “falsi Falsa rassicurazione nei casi “falsi Falsa rassicurazione nei casi “falsi negativi ”negativi ”negativi ”negativi ”

•Induzione di ansia nei casi “falsi Induzione di ansia nei casi “falsi Induzione di ansia nei casi “falsi Induzione di ansia nei casi “falsi •Migliore prognosiMigliore prognosiMigliore prognosiMigliore prognosi

•Trattamenti conservativiTrattamenti conservativiTrattamenti conservativiTrattamenti conservativi

•Rassicurazione casi negativiRassicurazione casi negativiRassicurazione casi negativiRassicurazione casi negativi

•Riduzione dei costi per la terapia Riduzione dei costi per la terapia Riduzione dei costi per la terapia Riduzione dei costi per la terapia delle forme avanzatedelle forme avanzatedelle forme avanzatedelle forme avanzate

•Induzione di ansia nei casi “falsi Induzione di ansia nei casi “falsi Induzione di ansia nei casi “falsi Induzione di ansia nei casi “falsi positivi”positivi”positivi”positivi”

•Interventi non necessari nei casi falsi Interventi non necessari nei casi falsi Interventi non necessari nei casi falsi Interventi non necessari nei casi falsi positivipositivipositivipositivi

•Fastidio e dolore per l’esame Fastidio e dolore per l’esame Fastidio e dolore per l’esame Fastidio e dolore per l’esame mammograficomammograficomammograficomammografico

•Possibile rischio da radiazioniPossibile rischio da radiazioniPossibile rischio da radiazioniPossibile rischio da radiazioni

•Costi del programma di screeningCosti del programma di screeningCosti del programma di screeningCosti del programma di screening

VERI POSITIVI

RIDUZIONE DELLA MORTALITÀ cioè aumento delle guarigioni

RIDUZIONE STADI AVANZATI Interventi meno invalidanti

Migliore qualità di vita

VERI POSITIVI

Più lunga consapevolezza della malattia in coloro che

non guariscononon guariscono

Sovradiagnosi e sovratrattamento

Angoscia in attesa della diagnosi

Danni fisici da esami invasivi

FALSI POSITIVI

Rischio di stigma “anormale”

Adesione ai successivi screening?

Falsa rassicurazione

Possibile ritardo diagnostico

FALSI NEGATIVI

Possibile ritardo diagnostico

Problemi medico-legali

VERI NEGATIVI

Rassicurazione

temporanea definitiva

Evidenze scientifiche

• Tra la metà degli anni ’60 e gli anni‘90 sono stati condotti ben 8 studirandomizzati, con oltre 650.000 donnearruolate. Questi studi sonocaratterizzati da molte differenzerelativamente al test di screeningofferto :offerto :

(mammografia in 1 o 2 proiezioni,singola o doppia lettura, qualità deltest, associazione dell’esame clinico),le fasce di età coinvolte e lafrequenza dell’intervallo di screening.

Screening mammograficoScreening mammograficoEvidenze da studi randomizzati con endEvidenze da studi randomizzati con end--point point

la mortalità per carcinoma mammariola mortalità per carcinoma mammario

HIP

Two counties

Malmoe

UK

valore osservato

limiti confidenza

evidenza di efficacia dello screeningin donne di oltre 50 anni

tutti gli studi mostrano

0 0.5 1.0 1.5 2

UK

Edinburgh

Nijmegen

Utrecht

Florence rischio relativodi mortalità per CM

diminuzionerischio

aumento rischio

metanalisi

tutti gli studi mostranouna riduzione di mortalità,molti a livello significativoe la metanalisi riportauna riduzione del 40%

CiattoCiatto--20012001

“Swedish meta-analysis of five screening

trials….showed that screening lowered mortality

from breast cancer by 29% in women aged 50-69

years”

P. C. Gǿtzsche, O. Olsen: The Lancet, January 2000

Swedish meta-analysis

“…the observed decrease in number of deaths

from breast cancer was 0.8% (not significant),

whereas the expected decrease was 11%...”“…we conclude that screening for breast

cancer with mammography is unjustified....”

“…three important sources of bias:

1. suboptimal randomization methods

2. lack of masking in outcome assessment

3. exclusion after randomization

P. C. Gǿtzsche, O. Olsen: The Lancet, January 2000

Evidenze scientifiche

• A seguito della metanalisi che metteva indiscussione l’efficacia dello screening (Goetsche edOlsen), l’Agenzia Internazionale contro il Cancro(IARC) di Lione ha rivalutato le evidenze disponibilisulla efficacia dello screening mammografico e, inconclusione, ha stimato che la partecipazione alloscreening organizzato su invito attivo, secondoscreening organizzato su invito attivo, secondoquanto indicato dalle linee guida internazionali (50-69anni con mammografia biennale) riduce la probabilitàdi morire per cancro della mammella del 35%.

Gotzsche PC, Olsen O. Is screening for breast cance r with mammografy justifiable?Lancet 2000;355:129-33

IARC Handbooks of Cancer Prevention. Volume 7: Brea st Cancer Screening.IARC Press. 2002 Lyon

screening

Raggiungere conclusioni affidabili è un processo lungo, costoso e non privo di controversie

PRESUPPOSTI DI BASE PER UNO SCREENING

Ω ORGANIZZAZIONE ATTIVA

Ω CENTRALIZAZZIONE

Ω CONTROLLO COSTANTE DELLA QUALITA’ (QUALITY Ω CONTROLLO COSTANTE DELLA QUALITA’ (QUALITY ASSURANCE)

Ω FORMAZIONE ED AGGIORNAMENTO DEL PERSONALE

Ω COMUNICAZIONE ADEGUATA

Ω MULTIDISCIPLINARIETA’

Lo screening

mammografico in Italia:

l’organizzazionel’organizzazione

Obiettivo dello screening:

diminuire la mortalità e/o l’incidenza diminuire la mortalità e/o l’incidenza di una neoplasia identificandola con un test in fase asintomatica e attivando percorsi diagnostico-terapeutici capaci

di modificarne la storia naturale.

Raggiungere con l’invito allo screening tutta la popolazione.

Gli obiettivi

EQUITA’

selezione popolazione

inviti (appuntamento)

esame primo livello

Fasi dello screening

esame primo livello(esecuzione test, refertazione)

Verifica di qualità

esame secondo livello

trattamento e follow-up

Programmi organizzati di screening

• Invito attivo

• Protocollo di gestione delle positive

• “fail safe system”, monitoraggio e controllo di qualità di tutte le fasi

I PROGRAMMI DI SCREENING IN ITALIA

Invito attivo della popolazione bersaglio (donne tra i 50 e i

69 anni) tramite lettera personalizzata (firmata in molti casi

dal medico di famiglia della donna)

Periodismo del test: ogni 2 anni

I livello: mammografia a doppia proiezione

II livello: Le donne con un test sospetto vengono richiamate

ad effettuare una sessione di approfondimento durante la

quale si effettuano test aggiuntivi (mammografia in altre

proiezioni, ecografia, agobiopsia, ecc…) a seconda del dubbio

evidenziato con l’esame precedente.

invito firmato dal medico di famiglia

appuntamento prefissato modificabile contattando gli appositi numeri verdi

Risposte all’utenza e informazione al medico

L’invito al programma di screening Prevenzione Serena

Risposte all’utenza e informazione al medico

esame gratuito (primo e secondo livello)

non e’ necessaria l’impegnativa del medico

ACCORDO REGIONALEACCORDO REGIONALE

FIRMA DELLA LETTERA DI INVITOFIRMA DELLA LETTERA DI INVITO

CORREZIONE DELLA LISTA ASSISTITE CORREZIONE DELLA LISTA ASSISTITE

eventuali esclusioni dagli elenchi delle invitabili eventuali esclusioni dagli elenchi delle invitabili

COUNSELLING ALLE DONNECOUNSELLING ALLE DONNE

mirato per:

MEDICO DI MEDICINA GENERALE E SCREENINGMEDICO DI MEDICINA GENERALE E SCREENING

mirato per:

donne non aderenti

le donne sottoposte ad approfondimenti e/o terapie

le donne in follow-up

SEGNALAZIONI DI CANCRI INTERVALLOSEGNALAZIONI DI CANCRI INTERVALLO

CONTRIBUTO AL CONTROLLO DI QUALITA’ DEL PROGRAMMACONTRIBUTO AL CONTROLLO DI QUALITA’ DEL PROGRAMMA

segnalazione di problemi al centro di coordinamento

AD OGNI ROUND DI SCREENING IL MEDICO AD OGNI ROUND DI SCREENING IL MEDICO RICEVE LA LISTA DELLE ASSISTITE RICEVE LA LISTA DELLE ASSISTITE INSERITE NEL PROGRAMMA (UNA VOLTA INSERITE NEL PROGRAMMA (UNA VOLTA ALL’ANNO);ALL’ANNO);

NESSUNA ESCLUSIONE E’ PERMANENTE A NESSUNA ESCLUSIONE E’ PERMANENTE A MENO DI UNA RICHIESTA ESPLICITA DELLA MENO DI UNA RICHIESTA ESPLICITA DELLA DONNADONNA

Screening mammografico

Motivi di esclusione delle donne dall’esecuzione del test:

1. assistita in terapia o in follow up clinico (ad intervallo ravvicinati) per carcinoma della mammellacarcinoma della mammella

2. assistita che ha avuto una mastectomia bilaterale

3. assistita malata in fase terminale (per tutte le patologie)

4. assistita con gravi problemi psichiatrici, tali da non ritenere opportuno questo invito

5. casi particolari che il MMG preferisce non invitare personalmente

6. deceduta

Modalità organizzative di un programma di screening

mammografico

Si raccomanda l’impiego della doppia lettura dell’esame mammografico,

con eventuale discussione tra i radiologi o il giudizio da parte di un terzo

radiologo nei casi discordanti.

I radiologi che operano nel programma di screening devono:

- essere dedicati all’attività senologica per almeno il 50% del loro

tempo

- leggere almeno 5000 esami di screening ogni anno

- partecipare a riunioni periodiche multidisciplinari su casi clinici,- partecipare a riunioni periodiche multidisciplinari su casi clinici,

insieme alle altre figure professionali coinvolte (patologi, chirurghi,

oncologi, radioterapisti, personale tecnico e infermieristico)

- partecipare alla revisione periodica della propria attività.

Per ogni programma di screening va individuata un’unità di

riabilitazione, dotata di un servizio di counselling psicologico. Ogni

programma dovrebbe avere una o più unità chirurgiche di riferimento

(almeno 100 casi di tumore mammario trattati ogni anno) a cui indirizzare i

casi selezionati.

Le Regioni,devono::

pianificare l’attivazione di programmi di screening di alta qualità sul territorio

regionale

valutare i programmi di screening sulla base delle informazioni epidemiologiche

rilevate

attuare programmi di formazione degli operatori, secondo i criteri stabiliti in

sede nazionale e regionale

fare controlli di qualità per le procedure a cui devono attenersi i programmi di

screening

definire le modalità di controllo (assicurazione di qualità) consultare i

rappresentanti dei cittadini.

Le Asl devono:

promuovere i programmi di screening

assicurare le risorse necessarie per la loro attuazione

assicurare il coinvolgimento dei medici di medicina generale

assicurare l’informazione e la sensibilizzazione della popolazione

assicurare la gestione e la valutazione dei programmi

programmare l’attività formativa degli operatori.

Fa parte del Sistema Informativo Sanitario e comprende:

un aspetto gestionale ed organizzativo, dedicato al linkage conl’anagrafe, all’invio delle lettere di invito, di sollecito, di esito,all’accettazione nei centri di screening, alla saturazione delle agende deicentri stessi;

Il sistema informativo

un aspetto valutativo per le analisi sull’attività, la qualità e larendicontazione degli screening,

DATA WAREHOUSE: un “magazzino di dati che fotografa”periodicamente l’archivio gestionale ed elabora le informazioni sulla basedella richiesta dell’utente e le restituisce in forma di tabella;

un aspetto accessorio di valorizzazione economica dell’attività svolta, aifini della compensazione in regime di mobilità sanitaria.

La formazioneLa formazione

La formazione rappresenta un elemento strategico per la diffusione degli

screening in Italia.

Le Raccomandazioni sugli screening oncologici, pubblicate nel 2006, sottolineano

che la formazione:

deve riguardare tutti gli aspetti della qualità, inclusa la comunicazione

Formazione e screening

deve riguardare tutti gli aspetti della qualità, inclusa la comunicazione

deve coinvolgere tutte le categorie professionali

deve privilegiare modalità didattiche di tipo “esperienziale”

deve prevedere percorsi formativi per i Medici di medicina generale

deve prevedere indicatori di efficacia.

Nel nostro Paese i programmi di screening prevedono che la formazione sia

effettuata dalle Regioni, tuttavia l’Osservatorio Nazionale Screening svolge un

ruolo importante in due settori:

l’organizzazione di convegni congiunti degli screening citologico,

mammografico e colorettale e i seminari sulla comunicazione

la promozione degli interventi formativi in collaborazione con Regioni, società

scientifiche e altri soggetti.

Per lo svolgimento di queste attività, nel 2007, è stato costituito un comitato diPer lo svolgimento di queste attività, nel 2007, è stato costituito un comitato di

coordinamento che ha individuato alcune linee di sviluppo:

segnalare ogni anno i corsi regionali accessibili anche a operatori extra-

regionali

promuovere l’allestimento di stage pratici presso centri di eccellenza

organizzare o patrocinare corsi nazionali su tematiche di particolare interesse

supportare le diverse Regioni per la creazione di moduli formativi tipo.

Esempi dei corsi fatti dal programma di screening regionale

piemontese

Corsi teorici e pratici per tecnici sanitari di radiologia medica e radiologi

Corsi di aggiornamento SQTMCorsi di aggiornamento SQTM

Corsi sulla mammografia digitale

Workshop annuali di presentazione dei dati dell’attività di screening

regionale

Corsi di aggiornamento/formazione sulla comunicazione nello screening,

sia al primo che al secondo livello dedicati a tutto il personale coinvolto

nel programma

In alcuni programmi si sta allargando la fascia di invito,

includendo sia le donne al di sotto dei 50 anni (tra 45 e 49,

come in Piemonte ed in Emilia Romagna), sia quelle sopra

dei 69 (generalmente fino a 74 anni).

Raccomandazioni condivise:

1) Prioritaria la copertura nazionale,

il consolidamento e la promozione e verifica continua

della qualità del programma

fra i 50 ed i 69 anni (come da documenti e normative citate)

2) Iniziative attive per governare, monitorare e controllare

attivamente la domanda spontanea delle donne di età diverse

garantendo accesso agevolato, ottimizzazione ed integrazione garantendo accesso agevolato, ottimizzazione ed integrazione

dei percorsi diagnostico-terapeutici.

3) Si ritiene che i programmi di screening si debbano fare

attivamente carico della richiesta spontanea in queste

fasce di età al fine di monitorare, ottimizzare e qualificare

i percorsi diagnostico-terapeutici

4) Lavorare sull’appropriatezza mediante l’elaborazione di

protocolli diagnostico-terapeutici ed organizzativi

(percorso integrato) condivisi con i MMG per il governo

della domanda

5) L’estensione del programma di screening alle donne

sotto i 50 anni potrà essere preso in considerazione nelle Regioni

che abbiano già regolarmente consolidato l’intervento

fra i 50 ed i 69 anni e dove sia verificata la presenza di risorse fra i 50 ed i 69 anni e dove sia verificata la presenza di risorse

sufficienti (costi stimati 2-3 volte superiori)

6) Lavorare molto sulla comunicazione, corretta e dettagliata

informazione alle donne sui rischi e benefici per partecipazione

consapevole con il coinvolgimento dei MMG

7) proporre intervallo annuale con doppia proiezione e doppia lettura

8) Accurato monitoraggio della performance diagnostica

e terapeutica con indicatori e standard adeguati

9) Partecipazione a studi multicentrici collaborativi finalizzati9) Partecipazione a studi multicentrici collaborativi finalizzati

USPSTF RecommendationScreening for Breast Cancer 2009

• The USPSTF recommends against routine screening mammography in women aged 40-49 years. “C” recommendation

• The decision to start regular biennial

Ann Intern Med 2009; 151:716-26

• The decision to start regular biennial screening mammography before the age of 50 should be an individual one and take patient context into account….

USPSTF RecommendationScreening for Breast Cancer 2009

• The USPSTF recommends biennial mammography for women aged 50-74 years. “B” recommendation

• The evidence is insufficient to assess the • The evidence is insufficient to assess the benefits and harms of mammography in women 75 and older. “I” recommendation

• “D” recommendation for BSE• “I” recommendation for CBE

VALUTAZIONE della VALUTAZIONE della QUALITA’QUALITA’

(QUALITY ASSURANCE)(QUALITY ASSURANCE)•• EFFICACIAEFFICACIA•• EFFICACIAEFFICACIA

•• EFFICIENZAEFFICIENZA

•• EQUITA’EQUITA’

•• SODDISFAZIONE UTENZASODDISFAZIONE UTENZA

L’impatto dello screening L’impatto dello screening mammograficomammografico

••L’efficacia di un programma di L’efficacia di un programma di ••L’efficacia di un programma di L’efficacia di un programma di ••L’efficacia di un programma di L’efficacia di un programma di screening dipende da alcuni screening dipende da alcuni parametri che devono essere parametri che devono essere considerati in fase di considerati in fase di pianificazione e monitorati in pianificazione e monitorati in itinere.itinere.

••L’efficacia di un programma di L’efficacia di un programma di screening dipende da alcuni screening dipende da alcuni parametri che devono essere parametri che devono essere considerati in fase di considerati in fase di pianificazione e monitorati in pianificazione e monitorati in itinere.itinere.

Perché Valutare ?

• Per verificare se (e quanto) il risultato è stato raggiunto, rispetto all’atteso (indicatori di risultato)

• Per individuare punti critici nel • Per individuare punti critici nel processo organizzativo (e porvi rimedio).

Indicatori nello screening mammografico (1)

•• Indicatori di processoIndicatori di processo– tasso di partecipazione– tasso di richiami– tasso di identificazione– tempi di attesa– specificità (capacità di individuare i veri negativi tra i “sani”))– valore predittivo positivo

•• Indicatori precoci di esitoIndicatori precoci di esito– tasso biopsie benigne– rapporto B/M– tumori invasivi <= 10mm– stadio alla diagnosi– accertamento Ca intervallo– sensibilità (capacità di individuare i veri positivi tra i “malati”)

•• Indicatori tardiviIndicatori tardivi– mortalità

•• Indicatori di impatto del Indicatori di impatto del

Indicatori nello screening mammografico (2)

•• Indicatori di impatto del Indicatori di impatto del programmaprogramma– morti prevenute– anni/vita guadagnati– qualità della vita– effetti collaterali– costo efficacia

Le linee guida Internazionali...Le linee guida Internazionali...

European guidelines for quality assurance in breast cancer screening and diagnosis

Fourth Edition

European Commission

European guidelines for quality assurance in breast cancer screening and diagnosis

Fourth Edition

European Commission

... E Nazionali...... E Nazionali...

Gruppo Italiano Screening del Cervicocarcinoma

Gruppo di lavoro – Terapia e Approfondimenti Diagnostici

I report annuali dell’ONSI report annuali dell’ONSwww.osservatorionazionalescreening.itwww.osservatorionazionalescreening.it

Giordano L, Giorgi D, Frigerio A, Bravetti P, Paci E, Petrella M, Ponti A, de' Bianchi PS; Gruppo Italiano per lo Screening Mammog rafico.Indicatori e standard per la valutazione di processo dei programmi di screening del cancro della mammella . Manuale operativoEpidemiol Prev. 2006 Mar-Apr;30(2 Suppl 1):5-9, 11- 47. ( 442 Kb)

GISMA ONS

Survey annuale

Ministero della salute italiano

Monitoraggio e sistema di accreditamento

• www.osservatorionazionalescreening.it

• www.gisma.it

Livello:

0-2 = inviti, adesione, richiami

3 = livello 2 + casi

4 = livello 3 + TNM (parziale)

5 = complete

Anno 2009 Livello completezza delle informazioniRegione 0 - 2 3 4 5

Invitate, adesione, richiami

Come 2 + casi

Come 3 + TNM

(parziale)Completi Totale

ProgrammiValle d'Aosta 1 1Piemonte 2 7 9Liguria 2 2 4Lombardia 7 8 15Trentino 1 1Alto Adige 1 1Veneto 7 14 21Friuli V. Giulia 1 1Emilia Romagna 2 9 11Toscana 3 9 12Toscana 3 9 12Umbria * 1 1Marche 2 3 6 2 13Lazio 2 2 6 2 12Abruzzo 1 1Molise 1 1Campania 1 2 3Puglia 1 1Basilicata 1 1Calabria 3 1 2 6Sicilia 1 1 1 3Sardegna 3 1 4

Totale 13 10 40 59 122

* Fornito dato regionale (nel 2008 erano 4 programmi)

Livello 5 = 48.4%

Livello 4 = 32.8%

Livello di completezza delle informazioni – 2005-2009

60

80

100

120

140

livello 0-3

livello 4

livello 5

Num. programmi

Livello: 0-3 = inviti, adesione, richiami, num. casi B e M

4 = livello 3 + TNM (parziale)

5 = complete (> 90% dei casi)

0

20

40

60

2005 2006 2007 2008 2009

livello 5

123129 130 135 122

Estensione scr mammografico – attività 2009

Est. teorica Italia 93,8%

< 50%50 - 74%75 - 94%> 94%

Est. corretta Italia 69,5%

Estensione (%) dei programmi di screening mammografico per Area. Periodo 2003-2009

Estensione (%) per anno - 2003-2009

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

Estensione teorica Estensione effettiva


0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100


ITALIANORD

2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009


0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100


2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009

CENTRO


0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100


2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009

SUD

Adesione grezza 2009

25-49%50-69%70% e +

Italia 55,3%

Anno 2009 – adesione grezza e corretta (%) per regione

40.0

50.0

60.0

70.0

80.0

90.0

100.0

10° percentile: 39,1% e 43,0% 90° percentile: 74,4% e 79,3%

0.0

10.0

20.0

30.0

40.0

Tren

toTo

scan

aBo

lzano

Emilia

_Rom

agna

Umbr

iaPi

emon

teVe

neto

VdA

Ligu

ria

FVG

Lom

bard

iaM

olise

Mar

che

Abru

zzo

Basil

icat

aSa

rdeg

naPu

glia

Lazio

Sicil

iaCa

mpa

nia

Cala

bria

Adesione grezza per singolo programma: attività anno 2008

Nord

Esaminate 2009Invitate 2009

89,2

54,5

Centro

Sud e Isole

81,2

36,4

43,6

14,3

RR (%), DR totale stand. (x 1000), DR tumori ≤ 10 mm (x 1000) – Esami successivi - 2009

esami successivi

12.0

14.0

16.0

18.0

20.0

22.0

0.0

2.0

4.0

6.0

8.0

10.0

CampaniaSici

lia

Marche

Calabria

Abruzz

o

Toscan

a

Liguria

Lazio

Val d’Aosta

Lombardi

a

Veneto

Umbria *

Molise

E. Romagn

a

Friuli V

G

Piemonte

Sardegn

a

Basilica

ta

Trenti

noNord

Centro

Sud e Is

oleIta

lia

DR tot standard DR tum. ≤ 10 mm RR

4,6

4,4

1.51

RR (%), DR totale stand. (x 1000), DR tumori ≤ 10 mm (x 1000) – Primi esami - 2009

primi esami

10

12

14

16

18

0

2

4

6

8

10

Campa

niaTos

cana

Sici

liaAbr

uzzo

Friuli V

GMar

che

Sarde

gnaV.A

osta

Lo

mbardia

E. Romag

na

Calabri

aMoli

seLa

zio

Veneto

Piem

onte

Lig

uria

Pug

liaUmbr

ia *Tre

ntino

Basilic

ata

Nord

Centro

Sud e

Isole

Italia

DR tot standard DR tum. ≤ 10 mm RR

8,0

6.2

1.35

Tumori duttali in situ (%) Primi esami e successivi - 2009

30.0

35.0

40.0

45.0

50.0%

0.0

5.0

10.0

15.0

20.0

25.0

Tren

toLi

guria

Lom

bard

iaE.

Rom

agna

Piem

onte

FVG

Vene

toVd

ATo

scan

aU

mbr

iaLa

zio

Mar

che

Abru

zzo

Basi

licat

aM

olis

eSi

cilia

Cal

abria

Sard

egna

Nor

dC

entro Sud

Italia

Primi esami Esami successivi

14.1

4.

14.4

4.

Rapporto B/M – Primi esami e successivi – 2009

0.80

1.00

1.20

1.40

Rapporto B / M

0.00

0.20

0.40

0.60

Tren

toLi

guria

Piem

onte

Vene

toLo

mba

rdia

E.R

omag

naFr

iuli

VG

VdA

Um

bria

Mar

che

Lazi

oTo

scan

aM

olis

eC

ampa

nia

Abru

zzo

Cal

abria

Sici

liaBa

silic

ata

Sard

egna

Nor

dC

entro Sud

Italia


Richiami per approfondimenti (%) -- 2004-2009

Richiami per approfondimenti - esmi ripetuti - peri odo 2004-2009

0,0

2,0

4,0

6,0

8,0

10,0

12,0

14,0

Nord Centro Sud Italia

2004 2005 2006 2007 2008 2009

Richiami per approf (%) - primi esami - periodo 200 4-2009

0

1

2

3

4

5

6

7

Nord Centro Sud Italia

2004 2005 2006 2007 2008 2009

Adesione agli approfondimenti (%) per tipo di esame – 2009

60,0

70,0

80,0

90,0

100,0

95.1%

Adesione agli approfondimenti primi esami 95,5%

esami successivi 97,4%

40,0

50,0

60,0

E, Romagna

FVGLiguria

Lombardia

PiemonteTrento

VdAVeneto

LazioMarche

ToscanaUmbria

Abruzzo

Basilicata

Calabria

CampaniaMolise

Puglia

SardegnaSicili

aNord

Centro SudItalia


88,8%

Figura 4. Andamento temporale dei richiami per appr ofondimento: attività 2000-2008

7,0 6,9

7,67,3

7,8

8,7 8,6

9,4

8,7

5,0

6,0

7,0

8,0

9,0

10,0

3,63,3

4,3

3,4 3,3

4,1 3,9 4,1 4,2

0,0

1,0

2,0

3,0

4,0

2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008

primi esami esami successivi

Figura 5. Andamento temporale del rapporto B/M: att ività 2000-2008

0,39

0,32

0,29

0,25

0,28

0,240,22 0,22

0,25

0,30

0,35

0,40

0,45

0,190,20

0,210,22

0,19

0,22

0,18

0,13

0,100,11

0,150,14

0,00

0,05

0,10

0,15

0,20

2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008


Figura 6. Andamento temporale del detection rate to tale: attività 2000-2008

6,8

7,47,6

6,6 6,7

6,06,2

5,45,7

5,0 5,1 5,1 5,0 5,1 5,24,8 4,8

5,0

4,0

5,0

6,0

7,0

8,0

0,0

1,0

2,0

3,0

4,0

2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008


Figura 7. Andamento temporale del detection rate de i tumori <= 1 cm: attività 2000-2008

2,2

1,81,7

1,3

1,6

1,31,4

1,6

1,4

1,81,9

1,8

1,5

1,71,6 1,6

1,21,3

1,5

2,0

2,5

1,2

0,0

0,5

1,0

2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008


Figura 8. Andamento temporale del detection rate de i tumori in situ: attività 2000-2008

0,7

0,8

1,0

0,7 0,7

0,8

1,1

0,9

1,1

0,7 0,7

0,9

0,7

0,9

0,7 0,7

0,8

0,7

0,6

0,8

1,0

1,2

0,0

0,2

0,4

0,6

2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008


Documents

Tutto quello che avreste voluto sapere sullo screening ... · è da tenere presente il concetto bene illustrato da Geoffrey Rose IL PARADOSSO DELLA PREVENZIONE (primaria o secondaria):