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RUHR-UNIVERSITÄTBOCHUM
MEDIZINISCHE UNIKLINIK KNAPPSCHAFTSKRANKENHAUS
Typ 2 Diabetes mellitusTyp 2 Diabetes mellitus –
Was hilft wie ?
Dr. Anja Figge
Was hilft wie ?
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Typ 2 DiabetikerTyp 2 DiabetikerInsulin-Resistenz
Pankreas = Insulinfabrik des KörpersFettdepots
Insulin Insulin Gewicht Gewicht
Muskel Fett-Leber
gewebe
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„der Doktor hat gesagt, ich soll abnehmen !... ich hab‘ nämlich jetzt Zucker“
bringt das
30 kg ??
gdennwas???5 kg senken:
HbA1c um 1 % (32 mg/dl)
Blutdruck um 10/5 mmHgg
Triglyceride um 35 %
LDL um 10-15 %
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Insulin ? Ja / nein?!?Ja / nein?!?
Ja !Ja !Nein !
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Metformin(Glucophage Siofor)(Glucophage, Siofor) Insulinsensitivität ↑
drosselt Zuckerbildung der Leberweniger Zuckeraufnahme aus dem Darm
HbA1c – Senkung 1%Keine Unterzuckerung bei alleiniger Gabe !!Gewichtsneutral, oft eher günstig (- 2 kg), g g ( g)
Nebenwirkungen: Übelkeit, Durchfall 25% EINSCHLEICHEN !!Nebenwirkungen: Übelkeit, Durchfall 25% EINSCHLEICHEN !!
ABER: eingeschränkter Nierenfunktion (Krea-Cl < 60 ml/min)schwere Herzinsuffizienz, schwere Lungenerkrankungschwere Herzinsuffizienz, schwere Lungenerkrankung Alkoholabusus
48 h vor und 48 h nach Operation oder Kontrastmittel ab !!
NEU: Hinweise auf Verringerung des Krebsrisikos bei Typ 2 DiabetikernMetaanalyse 108.161 Pat., Diabetes Care 2011
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Die Insulin-Ausschüttung bei Diabetes Typ 2
verspätete starreverspätete, starre Insulinsekretion
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SHST Glinide 29% aller Diab. (Amaryl, Euglucon)
G de(NovoNorm, Starlix)
↑ Insulinausschüttungunabhängig vom Blutzucker
↑ InsulinausschüttungBlutzucker- abhängig !!
HbA1c – Senkung 1%
ABER
1 %
ABER:Gewichtszunahme 2-4 kg
H l kä i 2 6 f h höh
1 kg
sehr seltenHypoglykämie: 2.6 fach höher jeder 4. Pat. 1 x/Jahr (DiaRegis 2011)
Älteren Pat.: weniger Essen, schlechtere Niere...
sehr selten
Älteren Pat.: weniger Essen, schlechtere Niere...
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Therapie des Typ 2 DiabetesTherapie des Typ 2 Diabetes
Diät, Bewegung
Metformin
SHST(Amaryl, Euglucon)
Glinide INSULIN+?(NovoNorm, Starlix)
Glitazone (Actos nicht mehr GKV fähig 4/11)(Actos, nicht mehr GKV-fähig 4/11)
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Typ 2 Diabetes
steigert das Sättigungsgefühlvermindert den Appetitverzögert die Magenentleerung
Leber drosselt Glucose
verzögert die Magenentleerung
schwache und starre
Insulin ↑
Glucose-neubildung
Insulinausschüttung
M l GLP 1
Darmhormon
ab einem BZ von 70 mg/dl
Glucagon ↓ bis BZ von 50 mg/dl
Mangel an GLP-1
GLP-1veränderte Gucagon-
antwort
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Li l tidLiraglutide (1 x tgl. s.c.)
Gila-Krustenechse
Exenatide (2 x tgl. s.c.) seit Juli 2009
seit April 2007seit April 2007
Wirkstoff ähnelt dem menschlichen Darmhormonen Gucagon-like-Peptid (GLP-1) und
Glucosabhängiges insulinotropes Peptid (GIP)
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Liraglutid (Victoza®))
1 x tgl. 0.6 mg, 1.2 mg, 1.8 mg1 x tgl. 0.6 mg, 1.2 mg, 1.8 mg
24 Stunden
-0.6 – 2.3 % HbA1c-Senkung, abhängig von der Höhedes Ausgangs-HbA1c
BMI < 25: 2.0 kg GewichtsabnahmeBMI > 35: 4.5 kg
Blutdruck: bis zu 9 mmHg syst.
Übelkeit,Erbrechen 11-40 %ErbrechenDiarrhoe
Nieren
11 40 %über 1-4 Wochen, Abbruch 7.8%
Nicht bei mittlerer und schwerer NINieren-insuffizienz
Nicht bei mittlerer und schwerer NI(<50 ml/min)
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Byetta® / Victoza®Byetta® / Victoza®
WER ? ABER:
als Zusatztherapie beiunzureichender Einstellung unter
Noch keine Studien zur Langzeitsicherheit
Metf., SHST, Glitazonen
In Einzelfällen:
gFolgeerkrankungen
LEAD-3 Studie (52 Wochen): BMI von > 30 kg/m2
6 k G i ht h i 6 M t
LEAD 3 Studie (52 Wochen):
Pankreatitis (2 Fälle)Schildrüsen Erkrankungen 6 kg Gewichtszunahme in 6 Monaten
nach Einleitung einer Insulintherapie
klinisch inakzeptable Hypoglykämien
Schildrüsen-ErkrankungenCalcitonin-Erhöhungen
Kosten: 118 Euro im Monat klinisch inakzeptable Hypoglykämienunter Insulintherapie
KVWL 1/2011
Kosten: 118 Euro im Monat
Mischinsulin 27 Euro/Mon.KVWL 1/2011
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MEDIZINISCHE UNIKLINIK KNAPPSCHAFTSKRANKENHAUSDPP-4 – Hemmer
Sitagliptin VildagliptinSaxagliptin (Onglyza®)Saxagliptin (Onglyza®)Linagliptin (Trajenta®)
1 x tgl als Tablette
seit 2007 seit 20081 x tgl. als Tablette
hemmen den Abbau der Darmhormone GLP-1 und GIP,,
auch hier Insulinausschüttung nur bei Nahrungsaufnahme
Bisher nur zugelassen in Kombination mit Metformin, SHST, GlitazoneNEU: Januvia Monotherapie; seit 2/2012 Galvus Monotherapie
HbA1c Senkung liegt im Bereich der herkömmlichen OAD mit 1%weniger effektive Zuckersenkung als GLP-1-Analoga
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DPP-4 – HemmerSitagliptin VildagliptinSaxagliptin (Onglyza®)Linagliptin (Trajenta®)
1 x tgl. als Tablette
seit 2007 seit 2008
WER ? Übelkeit, Erbrechen, DurchfallMetformin 20 7%
wenn keine ausreichendeBZ-Kontrolle unter Metforminoder SHST oder beiden
Metformin 20.7%Sitagliptin 11.6%
Hypoglykämienoder SHST oder beiden
bei Unverträglichkeit oderGegenanzeigen dieser
HypoglykämienKeine(Ausn.: Kombination mit SHST)
Gegenanzeigen dieserauch allein Gewicht: Neutral !
Keine Zunahme, aber auch keine Abnahme!
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Therapie des Typ 2 DiabetesTherapie des Typ 2 Diabetes
Diät, Bewegung
Metformin
??SHST
??
(Amaryl, Euglucon)
GlinideDPP-4-Hemmer
GLP Analoga+ INSULIN+
(NovoNorm, Starlix)
Glitazone (Actos nicht mehr GKV fähig 4/11)
GLP-Analoga
Effekt der Glucagon Hemmung!(Actos, nicht mehr GKV-fähig 4/11) Effekt der Glucagon-Hemmung!auch noch nach 15-20jähriger Diabetesdauer
Hinauszögern der kompletten Insulinpflicht gum ca. 5-10 Jahre
Bierwirth 2011
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Was tun bei Pat. mit Übergewicht und sehr hohem Insulinbedarf ?
R d kti d I li d i 10 20 % ( 30%)
DPP-4- Hemmer oder GLP-1 zur bestehenden Insulintherapie
Reduktion der Insulindosis um 10-20 % (-30%) weniger BZ-Schwankungen weniger Hypoglykämien reduzierte Gewichtskurve reduzierte Gewichtskurve
NEU: Levemir® + Victoza ® zugelassen
NEU: Insulin + Sitagliptin (Januvia) zugelassen
NEU: Levemir® Victoza ® zugelassen
Lane et al. Diab Tech Ther 2011;
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Vielen Dank !
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Akt llAktuell:
GLP-1-AnalogaBydureon ® Exenatide 1 x wöchentlichBydureon ® Exenatide 1 x wöchentlich
DPP-4-HemmernTrajenta® von Lilly für Pat. mit schwerer NiereninsuffizienzGalvus ® von Novartis
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Gewichtszunahme unter Insulin hängt vom Insulin und der Dosis abGewichtszunahme unter Insulin hängt vom Insulin und der Dosis ab
Levemir Metaanalyse 13 klinischer Studien
Gewichtszunahme (3-5 kg max.)Gewichtszunahme (3 5 kg max.)1 x tgl.
Levemir < Lantus < Protaphane+1 7 k + 1 9 k + 2 7 k
Rosenstock. Diabetes 2006
+1.7 kg + 1.9 kg + 2.7 kg
Körpereigener Bedarf an Insulin pro Tag 0.5-1.0 IE Insulin pro kgKGKörpereigener Bedarf an Insulin pro Tag 0.5 1.0 IE Insulin pro kgKG