UE 2.11 Pharmacologie et thérapeutique Cadre juridiquescallion.free.fr/IFSI/S1/2.11%20-%20Pharmacologie%20et%20th%E9... · 1.8 Différentes classifications des médicaments 1.8.2

UE 2.11 Pharmacologie et thérapeutique

Cadre juridique

F Puisset

26 sep 2012

PLAN

1 Généralités: définition, présentation du médicament

2 Evaluation des médicaments: de la paillasse àl’Autorisation de Mise sur le Marché (AMM), différentes classes de médicaments

3 La pharmacovigilance: notion d’effets indésirables

4 Prescription des médicaments: aspects juridiques, aspects cliniques (balance bénéfice/risque)

5 Dispensation des médicaments

6 Administration des médicaments

1 Généralités

1.1 Définition

La définition d’un médicament est précisée par l’article L.5111-1 du Code de la Santé publique : “ On entend par médicament toute substance ou composition présentéecomme possédant des propriétéscuratives ou préventives à l’égard des maladies humaines ou animales, ainsi que toute substance ou composition pouvant être administré à l’homme ou à l’animal, en vue d’établir un diagnostic médical ou de restaurer, corriger ou modifier leurs fonctions physiologique en exerçant une action pharmacologique, immunologiqueou métabolique”.

1 Généralités

1.1 Définition

- “ ...présentée comme possédant...” : il s’agit d’une définition par présentation ; le médicament n’est donc pas soumis à une “ obligation de résultat ” dans le traitement ou la prévention d’une maladie.

-“ ...propriétés curatives ou préventives...” : la définition s’étend des médicaments destinés au traitement d’une pathologie à ceux destinés à la prévention d’une maladie.

-- “ ...maladies humaines ou animales...” : les médicaments vétérinaires sont inclus dans cette définition.

-- “ ...en vue d’établir un diagnostic médical...” : certains produits sans but curatif ou préventif, comme par exemple les produits de contraste utilisés en radiologie, sont des médicaments.

-« ..en exerçant une action pharmacologique, immunologique ou métabolique ” : définition par fonction, les produits de thérapie génique et cellulaire sont des médicaments, alors que les dispositifs médicaux n’en sont pas

1 Généralités

1.2 Deux principales méthodes thérapeutiques médicamenteuses

1.2.1 L’Homéopathie

Samuel Hahnemann (1755-1843)

Loi des similitudes :

Toute substance pharmacologiquement active, provoque chez l'individu sain et sensible, à des doses allopathiques, un ensemble de symptômes morbides caractéristiques de la substance employée

les substances sont capables de guérir des symptômes analogues à ceux qu'elles peuvent elles-mêmes produire à condition d'employer des doses thérapeutiques faibles ou infinitésimales.

1 Généralités



Origine des médicaments exclusivement naturelle (végétal, minéral ou animal)

Obtention des doses faibles ou infinitésimale par dilution Hahnemanienne :

Souche →Macération dans l’alcool = Teinture Mère (TM)

•Dilution au 1/100èmede la TM = 1CH (Centésimale Hahnemanienne)

•Dilution au 1/100èmede la 1èreCH = 2CH

•…. 30 CH

1 Généralités



Utilisation basée sur la matière médicale homéopathique qui recense les pathogénésies (= description des types de sujets sensibles aux différents symptômes entraînées par les différentes substances)

Complémentaire à d’autres thérapeutiques

1 Généralités


1.2.1 L’Allopathie

La maladie est traitée par un médicament dont le principe actif est susceptible d’en combattre les effets ou la cause, en exerçant une action contraire.

Principale méthode utilisée

Différence avec homéopathie = effets indésirables

1 Généralités

1.3 Les grandes utilisation des médicaments 1.2.1 Utilisation symptomatique

Soulage les symptômes sans s’attaquer à la cause

Ex :

Infection bactérienne avec fièvre: utilisation d’antipyrétiques

Cancer avec douleurs osseuses: utilisation d’antalgiques

1 Généralités

1.3 Les grandes utilisation des médicaments 1.2.2 Utilisation curative

Traitent la cause des symptômes (syn : traitement étiologique)

Ex :

Infection bactérienneavec fièvre : utilisation d’antibiotiques

Canceravec douleurs osseuses : utilisation d’anticancéreux

1 Généralités

1.3 Les grandes utilisation des médicaments 1.2.3 Utilisation substitutive

Apport à l’organisme d’un élément physiologique déficitaire ou absent

Ex :

Diabète sucré = pas de sécrétion d’insuline : traitement substitutif par insuline

Hypothyroïdie : traitement substitutif par hormone thyroïdienne

1 Généralités

1.3 Les grandes utilisation des médicaments 1.2.4 Utilisation préventive

Administration d’un médicament à un sujet pour éviter l’apparition ou les complications d’une maladie

Ex :

Vaccination

Prophylaxie antipaludique

Traitement antiagrégant pour éviter un infarctus du myocarde chez un sujet à risque

1 Généralités

1.4 Les dénominations

1.4.1 Dénomination chimique ou scientifique

Description de la composition chimique du médicament

Trop compliqué pour un usage courant :

Ex : acide (2S,5R, 6R)-6-[[(2R)-2-amino-2(4-hydroxyphényl)acétyl]amino-3,3-diméthyl-7-oxo-4-thia-]-azabicyclol

1 Généralités


1.4.2 Dénomination commune internationale (DCI)

Nom donné à une molécule active par le laboratoire qui l’a développée.

Nom relativement simple qui reste inchangé dans le temps.

Dénomination utilisable dans tous pays.


DCI = amoxicilline

1 Généralités


1.4.3 Nom de spécialité ou nom commercial

Nom donné à une médicament par un laboratoire pharmaceutique. Plusieurs médicaments comportant la même DCI peuvent avoir différents noms de spécialité:


DCI = amoxicilline

Spécialité = Clamoxyl® , Agram ®, Amodex ®, Hiconcil ®

1 Généralités

1.5 La composition

1.5.1 Principe actif

= Substance active du médicament

Un médicament peut associer plusieurs principes actifs (ex hydrochlorothiazide + valsartan)

1 Généralités

1.5 La composition

1.5.2 Excipients

= Substance pharmacologiquement inactives

Permettent la mise en forme du médicament

ex hydrochlorothiazide 12.5 mg + valsartan 80 mg = 92.5 mg de principe actif dans un comprimé de 200-300 mg.

!! Il existe des excipients à « effets notoires ». Excipients àrisque d’intolérance ou d’allergie (ex lactose)

1 Généralités

1.6 Origine des médicaments

1.6.1 Origine végétale

Phytothérapie : utilisation des plantes en nature (plantes entières ou partie de plantes)

Principes actifs extraits de végétaux

Ex: hétérosides cardiotoniques extrait de la digitale pourpre

Alcaloïdes anticancéreux extraits de la pervenche de madagascar

1 Généralités


1.6.2 Origine animale

- des produits obtenus par extraction de certains tissus animaux (huile de foie de morue, lanoline extraite de la graissede laine de mouton),

- des préparations dérivées du sang d’animaux immunisés contre certaines maladies infectieuses : ce sont les serums thérapeutiques.

1 Généralités


1.6.3 Origine humaine

Produits sanguins labiles : plasma frais congeléculots de globules rouges concentrés plaquettaires

Médicaments dérivés du sang : immunoglobulines humainesfacteurs de coagulation

1 Généralités


1.6.4 Origine microbiologique

Sécrétion de substances pharmacologiquement active par des micro-organismeEx : pénicilline produite par un champignon du genre penicillinum

1 Généralités


1.6.5 Origine chimique

Synthèse (copie de molécules naturelles, molécules artificielles)

Synthèse assistée par ordinateur

Hémi-synthèse (amélioration de molécules naturelles)

1 Généralités


1.6.6 Origine biotechnologique

Modification génétiques de micro-organismes pour faire produire des protéines thérapeutiquesEx : insuline, érythropoïétines recombinantes

1 Généralités

1.7 Différentes catégories de médicaments

1.7.1 Les spécialités pharmaceutiques

“ La spécialité pharmaceutique est un médicament préparé àl’avance, présenté sous un conditionnement particulier et caractérisé par une dénomination spéciale”. La spécialité pharmaceutique répond aux caractéristiques suivantes :- elle est préparée à l’avance par l’industrie pharmaceutique, sous le contrôle de l’Agence Nationale de Securité des Médicaments (ANSM) sous une AMM- elle est présentée sous un conditionnement particulier, identique pour toutes les unités de vente,- elle est caractérisée par un nom de spécialité (nom commercial).

1 Généralités


1.7.2 Les spécialités génériques

Principe actif d’une spécialité⇔ propriété d’un laboratoire pendant la durée du brevet (≈20ans)

A expiration du brevet : possibilité de produire un médicament à base du même principe actif par d’autres laboratoires = génériqueAMM spécifiquePour les génériques le nom de spécialité est la DCI.Ex : génériques du Clamoxyl = amoxicilline + nom du fabricant

1 Généralités


1.7.3 Les spécialités biosimilaires

≈ génériques d’un médicament issu de biotechnologie

Par biotechnologie composition chimique variable en fonction des micro-organismes utilisés des milieux de culture ≠définition du génériqueAMM spécifiqueUn biosimilaire possède un nom de spécialité originalEx : Neupogen®, DCI = filgrastimBiosimilaires = Zarzio®, Ratiograstim®

1 Généralités


1.7.4 Les préparations hospitalières

Définition : Tout médicament, à l'exception des produits de thérapies, génique ou cellulaire, préparé selon les indications de la pharmacopée et en conformité avec les bonnes pratiques mentionnées à l'article L. 5121-5 du CSP, en raison de l'absence de spécialité pharmaceutique disponible ou adaptéedans une pharmacie à usage intérieur d'un établissement de santé.

Préparations hospitalières délivrées sur prescription médicale àun ou plusieurs patients

Pas d’AMM mais déclaration de préparations à l’ANSMPréparations réalisées par des pharmacies autorisées par les Agences Régionales de Santé (ARS)

1 Généralités


1.7.5 Les préparations officinales

Définition : Tout médicament, préparé en pharmacie, dont la formule est inscrite à la pharmacopée ou au formulaire national (=recueil officiel)

Exemple : Cérat de Galien

1 Généralités


1.7.6 Les préparations magistrales

Définition : médicaments préparés extemporanément(pas de préparation à l’avance) par le pharmacien selon une prescription médicale qui en précise la formule détaillée, et destinés à un malade en particulier.

Utilité en pédiatrie.

Pas d’AMMRéalisable par toute pharmacie

1 Généralités


Remarque sur la prise en charge des préparations

Remboursement des préparations magistrales et hospitalières par la sécuritésociale si :Pas de spécialité adaptéePréparation utilisée pour poursuivre un but thérapeutique principal

Ces mentions doivent figurer sur la prescription

1 Généralités


1.7.7 Les médicaments immunologiques

-les allergènesdéfinis comme tout produit destiné à identifier ou provoquer une modification spécifique et acquise de la réponse immunologique à un agent allergisant.

- les vaccins, toxines ou sérums, définis comme tout agent utilisé en vue de provoquer une immunité active ou passive ou en vue de diagnostiquer l’état d’immunité.

1 Généralités


1.7.8 Les médicaments radiopharmaceutiques

Il s’agit de tout médicament qui, lorsqu’il est prêt à l’emploi, contient un ou plusieurs isotopes radioactifs, dénommés radionucléides, incorporés à des fins médicales.

1 Généralités


1.7.8 Les produits biologiques

Tissus et dérivés (aide médicale à la procréation)Médicaments dérivés du sang, produits sanguins labiles

Traçabilité spécifique : conservation des documents de dispensation et d’administration 40 ans !!

1 Généralités


1.7.9 Les médicaments orphelins

Maladies rares (< 1 personne / 2000)Coût de développement = médicaments pas rentables

Procédure d’AMM spécifique

1 Généralités

1.8 Différentes classifications des médicaments

1.8.1 Classification chimique

Regroupement des médicaments selon leurs caractéristiques chimiquesEx :stéroïdesAlcaloïdesMais différentes propriétés pharmacologiques

1 Généralités


1.8.2 Classification pharmacologique

Regroupement des médicaments selon leurs modes d’action, cibles pharmacologiquesEx :Inhibiteurs de l’enzyme de conversion de l’angiotensineBeta-bloquantsAnti-vitamine KInhibiteurs du facteur Xa

1 Généralités


1.8.3 Classification pharmaco-thérapeutique

Classification plus large que la classification pharmacologique,regroupement des médicaments selon leur objectif thérapeutiqueEx :Inhibiteurs de l’enzyme de conversion de l’angiotensineBeta-bloquants

= anti-hypertenseurs

Anti-vitamine KInhibiteurs du facteur Xa

= anticoagulants

2 Evaluation des médicaments: de la paillasse à l’Autorisation de Mise sur le Marché (AMM), différentes classes de médicaments

2 Evaluation des médicaments

2.1 Introduction

Médicament =

• Produit présenté comme actif :

•Efficacité validée

•Toxicité acceptable

•Balance bénéfice / risque

•Évaluation encadrée

⇒réglementation du développement, production, dispensation...

⇒Le fournisseur doit prouver l’efficacité et l’innocuité par une évaluation adaptée

LA VIE D ’UN MEDICAMENTRecherche :

pharmacologie fondamentale :

identification/sélection de cibles thérapeutiques

screening de molécules

Phase pré-clinique in vitro-animal :

pharmacologie expérimentale, toxicologie

Phase clinique:

chez l ’homme

phase I

phase II

phase III

AMM

Pharmacovigilance

= phase IV

1 à 4 ans

2 ans

6 à

9 ans


2.2 Phase pré-clinique

2.2.1 Etudes in vitroDéfinition de la cible thérapeutique

Cible existante

Cible originale

Sélection des molécules interaction avec cible thérapeutique

Tests sur banques de molécules

Recherche d’affinité


2.2 Phase pré-clinique

2.2.2 Etudes animalesEfficacité thérapeutique sur modèles animaux

Etude de toxicologie animale :Toxicité après administration aiguë - chroniquePlusieurs doses : Dose Léthale 10Différentes voies (1 au moins = voie prévue chez l ’homme)Toxicité d ’organeEtudes de mutagénèse (in vitro): test de AmesEtudes de cancérogénèse (in vivo)Effet sur la fertilitéEffets tératogènes / foetotoxicitéAllaitement


2.3 Phases cliniques

2.3.1 DéfinitionsKliné= lit ; Clinique= chez l’homme Si profil de sécurité acceptable chez l’animal

Activité encadrée par la loi Huriet (cf éthique)Acteurs définis

Promoteur:Laboratoire (ou institution) qui propose l’étude, le promoteur assure la charge financière, assurances, enregistrement du projet de recherche auprès des autorités

Investigateurs:Médecins expérimenté dans la recherche clinique responsables du déroulement de l’étude

Patients/Volontaires



2.3.2 Phase 1Etudes de toléranceSujets sains(petit nombre)

Recherche de doses :

Dose de départ (données animales)Escalade des doses par paliersPassage palier supérieur si pas de toxicitéJusqu' à apparition de toxicité inacceptable = Dose Maximale Tolérée (DMT)Ex : Palier 1 N sujet =3pas de toxicité→ Palier 2 N=3

pas de toxicité→ Palier 3 N=3si toxicité N+3,

si toxicité confirmée ⇒DMT = palier 2



2.3.2 Phase 1Etudes de pharmacocinétiques (PK)

Pharmacocinétique dite conventionnelle : Etude détaillée de la PK de la molécule sur un petit nombre de sujets

•Absorption, métabolisme, élimination•Identification / dosage des métabolites humains (Mise au point des méthodes analytiques nécessaires)•Détermination des paramètres PK : Cmax, AUC, CL, T 1/2, Vd•Influence de l ’alimentation



2.3.3 Phase 2Recherche de probabilité d’efficacité

Petit nombrede Patients

Recherche des conditions thérapeutiques optimales : doses, rythmes et voies d ’administration

Recherche d ’une relation Effet / dose

Etudes PK chez les patients



2.3.4 Phase 3Population : Patientsgrand nombre(plusieurs centaines)= essai thérapeutique

Etude pivot : indispensable pour AMM (au moins 2 études de phase III convergentes)

Objectif :Confirmer l’effet observé en phase II

•Recherche de l ’efficacité sur une population de patients à plus grande échelle que phase II•Comparaison nouvelle molécule par rapport à un placebo ou traitement de référence



2.3.4 Phase 3MéthodeDéfinition précise de la population cible : critères d’inclusion et d’exclusion (conclusions extrapolées à cette seule population)Etudes comparatives (phase III) : comparaison de 2 groupes de patients similaires (seule différence = traitement)



2.3.4 Phase 3Comparaison en groupes parallèles (1 témoin (placebo) – 1 groupe traité)

Effet des facteurs de confusion

Effet propre du traitement

LDL

Durée d’observation

Groupe traité

Groupe témoin

Les différents groupes doivent être comparables (même distribution des facteurs de confusion)



2.3.4 Phase 3

Comparaison en cross-over (chaque patient = son témoin)

LDL

Durée d’observation

«W

ash out»

Période placebo

Effet des facteurs de confusion Période traitement à

l’étude

Intérêt si peu de patientsWash out possible



2.3.4 Phase 3MéthodeComparaison :

Bras A (= traitement A) vsBras B (= traitement B)Attribution aléatoire des bras de traitements (randomisation)Réalisation en aveugleou double aveugle

Interprétation des résultats :Si critère d’efficacité supérieur dans le bras A par rapport au bras B alors le traitement A est plus efficace que le traitement B•!! Tests statistiques de la différence•!! Signification clinique de la différence



2.3.4 Ethique en recherche clinique

Rappels historiques :Procès de Nuremberg des médecins nazis : code de Nuremberg(1947)Seuls les sujets consentants peuvent être inclus dans un protocole de recherche cliniqueLe consentement est volontaire si les sujets:

Ont la capacité de consentirSont libres de toute contrainteComprennent les risques et bénéfices

Depuis en + : déclarations d’Helsinki (1964); de Tokyo (1975) et de Manille (1981)



2.3.4 Ethique en recherche cliniqueLoi Huriet-Sérusclat (n° 88-1138)Dernière mise à jour renforcée dans le cadre de la loi de bioéthique du 09 août 2004 qui transpose la directive européenne n° 2001/20/CE du 04 avril 2001, appliquée depuis 27 août 2006.Principes :

Connaissance scientifique et expérimentation pré-clinique suffisante avant toute recherche cliniqueCréation des CPP (Comités de Protection de Personnes)Réalisation de tout essai clinique est soumise à autorisation de l’ANSM et avis favorable du CPP



2.3.4 Ethique en recherche clinique•Évaluation de la pertinence des projets de recherche par les CPP (Comité de Protection des Personnes) : Pas d’essais clinique sans avis favorable du CPP

•Avant d’inclure un sujet dans un essai il doit avoirReçu les informations sur le projet de recherche : objectifs, méthode, durée, contraintes, risquesSigné son consentement éclairé (Impossibilité d’inclure un

sujet sans son consentement)

Tout sujet peut retirer son consentement à tout moment



2.3.4 Soins infirmiers en recherche clinique

Bonnes Pratiques Cliniques

Recommandations qui garantissent la qualité du déroulement d’un essai clinique

La qualité des résultats d’un essai dépend de celle du médicament et de son utilisation :

⇒Circuit fiable de production, distribution, dispensation

Le médicament doit être suivi « à la trace écrite »pendant chaque étape

IDE impliqué(e) dans :

•Traçabilité spécifique de l’administration des médicaments

• Remplir les cahiers d’observation ou CRF : Case Report Form (Documents spécifiques de suivi des patients )

Administration des traitements en double aveugle

Essais cliniques en double aveugle = traitements indiscernables •Même forme

•Même numéros de lot

•Même date de péremption

•Seul un n° de traitement (flacon, seringue, boite..) distingue les traitements

L’IDE administre des traitements sans en connaître la nature

Seul repère = n° de traitement attribué pour chaque patient

Risque d’erreur d’administration = administration d’un traitement du mauvais bras

Ex A vsB voies injectables

3 possibilités de fournir le traitement pour le promoteur :

vs

A B

vs

A B

IDE

vsvs

A B

PUI

vs

Ex A vsB voies oralesExemples de masquage

Masquage de A

+

Masquage de B

=

=

Ex A vsB voies différentes

A B vs

Bras A Bras B Bras AB

A + Placebo Placebo + B A + B

•AMM = autorisation officielle de commercialiser une spécialité pharmaceutique, dans des conditions et une ou des indications données, accordées par une autorité administrative compétente

•2 types d’enregistrement

•Procédure décentralisée ou nationale

Obtention de l’AMM dans un pays d’Europe (ANSM en France) puis extension dans les autres pays (sauf si recours d’un pays)

•Procédure centralisée

Dépôt du dossier d’AMM à l’EMA (European Medecine Agency)


2.3 Phases administrative = dossier d’AMM

•Dossier = Résumés + rapports complets des données pharmaceutiques, biologiques, pharmacologiques, toxicologiques et cliniques (Dossier de 5 à 15 m3)

Partie I = dossier administratif

Partie II = dossier pharmaceutique

Partie III = pharmaco-toxicologie animale

Partie IV = dossier clinique

•Examen du dossier par la commission d’AMM

•Critères d ’évaluation

•Qualité pharmaceutique (+++)

•Efficacité (critères intermédiaires?)

•Sécurité

Toxicité animale +++

Tolérance clinique (fréquence des évènements indésirables)

DOSSIER D ’AMM

•Avis de la commission d’AMM

•Avis défavorable

•Demande d’études complémentaires

•Avis favorable

•Précision des indications, mentions nécessaires à l’attention des prescripteurs

•Décision de l’inscription sur la liste des substances vénéneuses

DOSSIER D ’AMM

•Inscription sur la liste des substances vénéneuses (cf chap 2.6)

Evaluation du risque d’effets toxiques des médicaments : inscription sur les listes des substances vénéneuses

Substances vénéneuses, Article L5132-1 du CSP :

Sont comprises comme substances vénéneuses :

•1° Les substances dangereuses classées selon les catégories définies à l'article L. 5132-2 ; •2° Les substances stupéfiantes ; •3° Les substances psychotropes ; •4° Les substances inscrites sur la liste I et la liste II définies àl'article L. 5132-6.

DOSSIER D ’AMM

•Donne son avis sur le taux de remboursement en fonction de critères non pris en compte pour l ’AMM :

•Innovation

•Supériorité

•Apport au Service Médical Rendu (ASMR de 1 à 5)

•Taux de remboursement décroissant selon l’intérêt du médicament

100% / 65% / 35% / 15%

Commission de Transparence propose également un prix de vente qui prend en compte notamment l’effort de recherche et l’investissement nécessaire


2.4 Commission de transparence

•Médicaments réservés à l’usage hospitalier

Caractéristiques pharmacologique, coût, innovation

Disponible qu’en pharmacie hospitalière

Utilisation en hospitalisation uniquement

Prescription réservée à des spécialistes

Exemples :Remicade® infliximabOrencia ® abataceptAnticancéreux injectables


2.5 Différentes classes de médicaments

2.5.1 Médicaments à prescription restreinte

•Médicaments à prescription initiale hospitalière

Nécessité de prescrire un médicament après un diagnostic adapté, par des spécialistes

Renouvellement autorisé par un généraliste sur une durée déterminée

NEORAL (ciclosporine) 100mg CAPS MOL B/60ENBREL (etanercept) 50mg SOL INJ STYLO B/4




•Médicaments à prescription réservée à certains spécialistesContraintes de mise en œuvre du traitement, en raison de la spécificité de la pathologie et des caractéristiques pharmacologiques du médicament, de son degré d’innovation, ou d’un autre motif de santé publique.

L’administration en ambulatoire, sauf si réservé à l’usage hospitalier. Dans ce cas, son administration est réalisée dans le cadre d’une hospitalisation.

Exemples :XELODA (capecitabine) 500mg CPR PELL B/120NPLATE (romiplostim) 500µg PDR ET SOLV SOL INJ B/1




•Médicaments nécessitant une surveillance particulière pendant le traitement

Prescription et dispensation subordonnées à la réalisation d’examen périodique, limitation de la prescription à certaines spécialités

ZOMETA (zoledronate) 4mg/5ml SOL DIL PERF FL/1 REBETOL (ribavirine) 200mg GELULE B/84




Procédure de prise en charge du remboursement de certains médicaments coûteux et remboursés pour des indications précisesPrescription sur ordonnance à 4 volets (violet) portant notamment l’indicationPrescription par spécialiste ou généralisteDisponible en ville Exemples :

ZOPHREN (ondansetron) 8mg CPR PELL B/2 EPREX (epoetine a) 40000UI/ml SOL INJ SER 0,75ml B/1



2.5.2 Médicaments d’exception

Autorisation exceptionnelle de commercialiser un médicament avant l’obtention d’une AMM

•Pathologie grave, sans alternative thérapeutique, médicament avec essais thérapeutiques présumant fortement de l’efficacité

•Maladies rares sans traitement sans traitement efficace disposant d’une AMM

•Médicaments importés



2.5.3 Médicaments sous Autorisation Temporaire d’Utilisation (ATU)


2.6 Les médicaments inscrits sur la liste des substances vénéneuses

Médicaments uniquement disponibles sur ordonnance

Règles d’étiquetage Détention réglementéePrescription réglementée (durée, renouvellement)



Les médicaments comportant des substances vénéneuses sont classés par arrêté soit:•Comme stupéfiant•Sur la liste I pour les substances présentant des risques les plus élevés pour la santé•Sur la liste II pour les autres

Sont dits « exonérés » :

Les médicaments qui renferment des substances classées à des doses ou concentrations très faibles ou sont utilisés pendant une durée de traitement très brève.

ExempleImodium® : lopéramide 2 mg boite de 20 gel = Liste IIPeracel ® : loperamide 2 mg boite de12 gel = exonéré



Les médicaments comportant des substances vénéneuses sont classés par arrêté soit:•Comme stupéfiant•Sur la liste I pour les substances présentant des risques les plus élevés pour la santé•Sur la liste II pour les autres

Sont dits « exonérés » :

Les médicaments qui renferment des substances classées à des doses ou concentrations très faibles ou sont utilisés pendant une durée de traitement très brève.

ExempleImodium® : lopéramide 2 mg boite de 20 gel = Liste IIPeracel ® : loperamide 2 mg boite de12 gel = exonéré



Liste II

Cadre blanc (mentions par le pharmacien : posologie, nom adresse, n° d’ordre)Liseret vertMention « uniquement sur ordonnance »Mention « respecter les doses prescrites »



Liste I et stupéfiantsCadre blanc (mentions par le pharmacien : posologie, nom adresse, n° d’ordre)Liseret rougeMention « uniquement sur ordonnance »Mention « respecter les doses prescrites »

3 La pharmacovigilance: notion d’effets indésirables

PHARMACOVIGILANCE

Apparition de la pharmacovigilance suite à l’affaire du Thalidomide (effet tératogène)

•Objectif de la pharmacovigilance :

Evaluer, comprendre et prévenir les risques d’effets indésirables des médicaments et détermination des risques d’interaction médicamenteuses

•Pharmacovigilance fait partie de la phase IV de l’évaluation clinique des médicaments

•Dans la pratique, la pharmacovigilance relève au quotidien les effets indésirables observés avec des médicaments commercialisés post-AMM

PHARMACOVIGILANCE

•Intérêt : détecter des effets indésirables graves, rares, tardifs

•Détecter les effets indésirables rares, et/ou tardifs

•Phase I : dizaine de patients

•Phase II : centaine de patients

•Phase III : 3000 à 5000 patients

•Suivi maximum de 10 ans

•Si fréquence d ’événement indésirable < 1/ 5000 : ne sera pas observélors des phases clinique

•Si apparition 20 ans après idem

En essais cliniques : Trop peu de patients, trop sélectionnés, évalués sur trop peu de temps, trop peu d’âges extrêmes, indications trop étroites

⇒ Evaluation continue après mise sur le marché

PHARMACOVIGILANCE

•Définitions

•Effet indésirable : réaction nocive et non voulue, se produisant aux posologies normalement utilisées chez l’homme ou résultant d’un mésusage.

•Un mésusageest une utilisation non-conforme aux recommandations du résumé des caractéristiques du produit (RCP) cela peut être un surdosage intentionnel ou pas, une utilisation chez un patient pour lequel le médicament était contre-indiqué

•Un effet indésirable peut être attendu (type A)s’il est lié aux propriétés pharmacologiques du médicament (comme par exemple une hypoglycémie sous insuline), il est en général mentionné dans le résumé des caractéristiques du produit (RCP)

•Un effet indésirable est dit inattendu (type B)s’il la nature et/ou la sévérité ne correspondent pas aux informations contenues dans le RCP.

PHARMACOVIGILANCE

Définitions

•Effet indésirable Grave :

Un effet indésirable est considéré comme grave :

•S’il entraîne le décès du patient

•S’il met en jeu son pronostic vital

•S’il entraîne une hospitalisation ou une prolongation d’hospitalisation

•S’il entraîne une invalidité ou une incapacité fonctionnelle importante temporaire ou permanente

S’il entraîne des malformations ou des anomalies congénitales

PHARMACOVIGILANCE

•Domaine d’application de la pharmacovigilance

Recueil des effets indésirables

Graves

Inattendus

Attendus

Dans le cadre d’une utilisation normale

Dans le cadre d’un mésusage

De tous les médicaments

Obligation de déclaration pour les médecins, chirurgiens-dentistes, sages-femmes, pharmaciens

Possibilité pour IDE, patients.

Prof Santé

Centre Régional de PharmacoVigilance

ANSM

Agence européenneOMS

Industries

Si EI grave, nouveau,

Commission Nationale :

-Présentation au comitétechnique

-Déclenchement d’une alerte, modif du RCP

-Demande d’enquête confiée aux CRPV

Comité technique

Commission nationale

Déclaration

obligatoire

Déclaration obligatoire

Patients

ORGANISATION PHARMACOVIGILANCE

4 Prescription des médicaments: aspects juridiques, aspects cliniques (balance bénéfice/risque)

Prescription de médicament représente souvent la finalité de l’acte médical

Objectif de la prescription

Une prescription se fait sur une ordonnance qui est le support d’informations et d’instruction de prise en charge du patient du médecin vers les différents acteurs :

•Pharmacien

•IDE

•Patient

•Organismes de sécurité sociale

4 Prescription des médicaments

4.1 Définition

•Médecins

•Chirurgiens dentistes (médicaments nécessaires aux soins)

•Sages-femmes (liste limitative)

•Pédicures Podologues (liste limitative)

Remarque : Kiné et IDE prescription de matériel médical


4.2 Professionnels habilités à prescrire

•Réalisation d’examens cliniques et explorations complémentaires (biologie, imagerie..)

•Définition du terrain physiopathologique du patient (antécédents, allergies, prescriptions associées, insuffisance rénale, insuffisance hépatique….)

Définition des besoins adaptés à la situation clinique (pathologie + terrain du patient)


4.3 Bases cliniques de la prescription

4.3.1 Définition du diagnostic

Fonction du rapport bénéfice-risque à l’échelle de la population

Outils d’évaluation du bénéfice

AMM : indications

Référentiels (recommandations de bonne pratique)

Littérature

Outils d’évaluation du risque

AMM, pharmacovigilance



4.3.2 Choix du médicament

Probabilité de réponse attendue (<100%)

Probabilité d’effet indésirables, gravité

Définition individuelle du rapport bénéfice/risque : concordance entre situation clinique du patient et critères d’inclusions des essais cliniques, fragilité du patient

Si patient = patient type inclus dans les essais, possibilitéd’extrapoler les données des essais

En général:

•Rapport bénéfice/risque = prédit et non mesuré

•A re-évaluer en fonction du suivi du patient



4.3.2 Choix du médicament


4.4 Aspects réglementaires

4.4.1 Définition de l’ordonnance

Ordonnance = support de prescription, d’information et instruction du médecins vers les différents acteurs :•Pharmacien•IDE•Patient•Organismes de sécurité sociale

Rédaction d’une ordonnance indispensable dans les cas suivants:•Prescription de médicaments inscrits sur une liste de substances vénéneuses•Pour demander les remboursement auprès d’un organisme de sécuritésociale



4.4.2 Eléments devant figurer sur une ordonnance

Identification du prescripteur (nom, adresses, qualité (spécialité), n° inscription répertoire sécurité sociale), n° tel

Identification du malade (Nom, prénom, sexe, âge et poids)

Pour chaque médicament prescrit :•Nom (préférer DCI)•Forme galénique •Mode d’administration•Posologie (dose par prise, nombre de prise quotidiennes, instructions éventuelles)•Durée du traitement (+++)•Mention relative à la nécessité du renouvellement ou pas

Signature du prescripteur +++



4.4.2 Mentions particulières selon les cas

Dépassement de posologie d’une substance vénéneuse: préciser « je dis » telle dose

Prescription de stupéfiantsPrescription sur ordonnance sécurisée (indique le nombre de lignes prescrites)Rédaction des dosages et posologies en toute lettrePrescription hors AMM Préciser « hors AMM », les médicaments ne seront pas remboursés

Prescription d’un médicament d’exceptionSur formulaire spécifique



4.4.3 Durée de prescription

Liste I : Possibilité jusqu’à 12 mois (à préciser) Hypnotiques :Substances à propriété hypnotique à dose ou concentration non exonéréeTraitement de l’insomnieDurée de prescription limitée et NON renouvelableLimitée à 4 semaines exemples :•Zopiclone (imovane®)•Zolpidem (stilnox®)•Nitrazepam (mogadon®)•Lormetazepam (noctamide®)•Loprazolam (havlane®)

Limitée à 2 semaines•Triazolam (Halcion®)




Liste I : Possibilité jusqu’à 12 mois (à préciser) Anxiolytiques:Substances à propriétés anxiolytiques à doses ou concentration non exonéréesPrescription pour une durée maximale de traitement de 12 semainesDélivrance pour 28 joursRenouvelables sur la durée de traitement si indication par le prescripteur de la durée de traitement et du nombre de renouvellements autorisésRenouvellement qu’après un délai fonction de la posologie et des quantités précédemment délivréesEx:Alprazolam (xanax®)Bromazepam (lexomil®)Hydroxyzine (atarax®)Clorazepate dipotassique (tranxene®)




Stupéfiants :

Sont classés comme stupéfiant les médicaments renfermant une substance classée comme stupéfiant + d’autres médicaments en raison d’un risque de pharmacodépendance, d'abus, d'usage détourné

Exemples de médicaments classés comme stupéfiants •Antalgiques centraux palier III

• Morphine• Fentanyl• Oxycodone• …

•Clonazepam (Rivotril®)•Methylphenidate (Ritaline®)•Flurnitrazepam (Rohypnol®)




Stupéfiants :de 7 à 28 jours

7 jours pour Morphine à libération immédiate 14 jours pour flunitrazépam (Rohypnol ®), méthadone, délivrance pour7 jours28 jours pour : morphine orale, morphine injectable avec système actif de perfusion, Durogesic® mais délivrance 14 jours




Délivrance par le pharmacien maximale pour 28 jours !!Si prescription pour durée > 28 jours : délivrance à renouveler •Liste I uniquement si mention « à renouveler »•Liste II automatique sauf si mention à ne pas renouveler•Stupéfiants, psychotropes : renouvellement interdit (obligation d’une nouvelle prescription)

Remarque si prescriptions de stupéfiants avec chevauchement de date : àpréciser par le prescripteur (« en complément de la prescription du … »)



5.1 En bref

•Analyse pharmaceutique de la prescription•Validation pharmaceutique•Délivrance

Délivrance notée sur l’ordonnanceTampon de la pharmacieDate de délivranceQuantités délivrées

Traçabilité de la délivrance dans ordonnancier

6 Détention des médicaments


6.1 Règles de détention des médicaments inscrits sur la liste des substances vénéneuses

Liste IIMédicaments détenus dans un endroit hors de portée du publicSéparément de tout autre médicament, produit ou substance àl’exception des substances classées nocives, corrosives ou irritantes en l’application de l’article L.5132-2

Liste IMédicaments détenus dans une armoire ou des locaux fermés àclef, hors de portée du publicSéparément de tout autre médicament, produit ou substance àl’exception des substances classées très toxiques ou toxiques en l’application de l’article L.5132-2


6.1 Règles de détention des médicaments inscrits sur la liste des substances vénéneuses

StupéfiantsMédicaments détenus dans une armoire ou des locaux fermés à clef avec système d’alerte ou de sécurité renforcé contre toute tentative d’effraction, hors de portée du public.Séparément de tout autre médicament, produit ou substance

7 Administration des médicaments (cas du circuit des médicaments en établissement de santé)


7.1 Le circuit du médicament en bref…

Extrait de « Note de cadrage - Outils d’autoévaluation et de sécurisation de l’administration des médicaments en établissement de santé » HAS avril 2010


7.1 Le circuit du médicament en bref…

Objectifs :•Le bon médicament•A la bonne dose•Au bon patient•Au bon moment

L’administration du médicament = étape finale d’apport du médicament au patient4 phases :

•Préparation des médicaments•Vérifications réglementaires•Administration•Enregistrement de l’administration


7.2 Quelques règles

7.2.1Avant l’administration

•Prendre connaissance de la prescription (éviter les retranscriptions)•Vérifier disponibilité, date de péremption des médicaments•Vérifier la concordance entre médicament préparé et prescription•Vérifier faisabilité d’administration (broyage de comprimé, ouverture de gélules, compatibilité matériel-médicament)•Reconstitution extemporanée des médicaments (règles d’hygiène et protection)



7.2.2Administration

•Vérifier l’identité du patient•Le questionner sur une éventuelle allergie au médicament•Apprécier le niveau d’autonomie du patient pour gérer l’administration de son traitement• Respecter les vitesses d’injection intraveineuse•Respecter les règles d’hygiène et de sécurité pour le patient et pour soi-même.

HAS : fiche administration de médicaments à l’hôpital



7.2.3 Traçabilité

Enregistrement en temps réel de l’administration de tous les médicaments (y compris ceux faisant l’objet d’une prescription conditionnelle)Les points à tracer :

• la dénomination commune du médicament•la dose, les modalités de reconstitution et de dilution•la date et l’heure d’administration• les sites d’injection• le numéro de lot pour certains médicaments•la mention de tout incident lors de l’administration de tous les médicaments non administrés ; dans ce cas, l’enregistrement comporte la cause de la non administration.

HAS : fiche administration de médicaments à l’hôpital