Üçüncü Trimester Kanamaları

Dr Aydan Asyalı Biri

Antepartum kanama

•28. Gebelik hf doğumun başlangıcına kadar olan süre içinde genital sistemde oluşan kanamadır

•Türkiye’deki perinatal ve maternal mortalite ve morbidetinin en sık 3 nedenidir

Antepartum kanama

•28. Gebelik hf doğumun başlangıcına kadar olan süre içinde genital sistemde oluşan kanamadır

•Türkiye’deki perinatal ve maternal mortalite ve morbidetinin en sık 3 nedenidir

Üçüncü trimester kanamaları tüm gebeliklerin Üçüncü trimester kanamaları tüm gebeliklerin %5-10’unda %5-10’unda

Mukusla birlikte çok az miktarda olan kanama Mukusla birlikte çok az miktarda olan kanama normalnormal

Üçüncü trimester vajinal kanaması olduğunda en önemli ilke;

maternal kanamanın, değerlendirileceği hastane tanı ve tedavi imkanlarına sahip olmalı, tanı ve tedavi imkanlarına sahip olmalı, yenidoğan ünitesi bulunmalıdıryenidoğan ünitesi bulunmalıdır

•Kıdemli obstetrisyen

•Anestezist dahil ilgili personel

•Kan bankası

•Kan gruplandırılması, kros eşlendirme ve koagulasyon çalışmaları (kanama ve pıhtılaşma zamanı)

(Tranfüzyon için tam kan seçilmelidir,eğer tam kan yeterli olmaz veya gecikirse, eritrosit suspansiyonu sonrası ve kolloid sıvı verilmesi gerekebilir)

•Hemoglobin ve böbrek fonksiyon testleri

•Kıdemli obstetrisyen

•Anestezist dahil ilgili personel

•Kan bankası

•Kan gruplandırılması, kros eşlendirme ve koagulasyon çalışmaları (kanama ve pıhtılaşma zamanı)

(Tranfüzyon için tam kan seçilmelidir,eğer tam kan yeterli olmaz veya gecikirse, eritrosit suspansiyonu sonrası ve kolloid sıvı verilmesi gerekebilir)

•Hemoglobin ve böbrek fonksiyon testleri

• Obstetrik kanama (genellikle daha tehlikeli) nedenlerini obstetrik olmayanlardan (genellikle daha az teklikeli) ayırt etmek gerekmektedir

Maternal ve perinatal komplikasyonların ve Maternal ve perinatal komplikasyonların ve hemorajinin tedavisi için gerekli hazırlıklar hemorajinin tedavisi için gerekli hazırlıklar yapılıncaya kadar vaginal veya rektal muayene yapılıncaya kadar vaginal veya rektal muayene uygulanmamalıdıruygulanmamalıdır

Üçüncü trimester kanamalarının sınıflandırılması Üçüncü trimester kanamalarının sınıflandırılması

Gebelikle ilgiliGebelikle ilgili Gebelik dışı Gebelik dışı Servikal mukusun atılması Servisit, servikal Servikal mukusun atılması Servisit, servikal eversiyon, poliplereversiyon, polipler Ablatio plasenta ve diğer benign Ablatio plasenta ve diğer benign neoplazmlarneoplazmlar Plasenta previa ServikouterinPlasenta previa Servikouterin neoplazmlarneoplazmlar Uterus rüptürü Vaginal laserasyonlarUterus rüptürü Vaginal laserasyonlar varisler,benign vevarisler,benign ve Vasa previa malign neoplazmlarVasa previa malign neoplazmlar KoagülopatilerKoagülopatiler

Ablasyo Plasenta Ablasyo Plasenta

Fetusun doğumundan önce plasentanın Fetusun doğumundan önce plasentanın implantasyon bölgesinden ayrılmasına ablasyo implantasyon bölgesinden ayrılmasına ablasyo plasenta adı verilirplasenta adı verilir

Total ya da parsiyel Total ya da parsiyel Görülme sıklığı 1/120 Görülme sıklığı 1/120 Perinatal mortalite oranı %25 Perinatal mortalite oranı %25 Rekürrens riski %5-17Rekürrens riski %5-17

• Gerçek nedeni bilinmiyor

•Plasenta arkasında biriken kan pıhtısının daha çok ayrılmaya yol açtığı ve giderek tablonun ağırlaştığı bir durumdur

•Genellikle kanamanın plasentanın kenarına ulaşması ile kan desidua ile plasenta arasındaki potansiyel boşluğa kaçar ve servikse kadar uzanır

•Daha nadir olarak, kan eksternal olarak kaçamaz ve ayrılmış plasenta ve uterus arasında kalır ve gizli kanamaya yol açar

• Gerçek nedeni bilinmiyor

•Plasenta arkasında biriken kan pıhtısının daha çok ayrılmaya yol açtığı ve giderek tablonun ağırlaştığı bir durumdur

•Genellikle kanamanın plasentanın kenarına ulaşması ile kan desidua ile plasenta arasındaki potansiyel boşluğa kaçar ve servikse kadar uzanır

•Daha nadir olarak, kan eksternal olarak kaçamaz ve ayrılmış plasenta ve uterus arasında kalır ve gizli kanamaya yol açar

•Kan plasentayı ayırarak amniotik boşluğa (kanlı amniyon sıvısı) ve myometriyuma (Couvellaire uterus’a) ulaşabilir

•Ablatio plasenta tam veya kısmi olabilir

•Tüketim koagulopatisinin daha şiddetli olması ve kanamanın miktarının tahmin edilememesinden dolayı, gizli kanama ile olan ablatio plasenta daha ciddi maternal tehlike taşır

•Kan plasentayı ayırarak amniotik boşluğa (kanlı amniyon sıvısı) ve myometriyuma (Couvellaire uterus’a) ulaşabilir

•Ablatio plasenta tam veya kısmi olabilir

•Tüketim koagulopatisinin daha şiddetli olması ve kanamanın miktarının tahmin edilememesinden dolayı, gizli kanama ile olan ablatio plasenta daha ciddi maternal tehlike taşır

Risk FaktörleriRisk Faktörleri ileri maternal yaşileri maternal yaş multiparitemultiparite membranların prematür yırtılmasımembranların prematür yırtılması sigara ve kokain kullanımısigara ve kokain kullanımı trombofililer trombofililer uterusun aşırı distansiyonu uterusun aşırı distansiyonu vasküler hastalıklar vasküler hastalıklar eksternal travma eksternal travma umbilikal kordun kısalığı umbilikal kordun kısalığı amniyon sıvısının ani boşalması amniyon sıvısının ani boşalması uterus anomalileri, başta leimyomalar olmak üzere uterus anomalileri, başta leimyomalar olmak üzere

tümörleri tümörleri

PatolojiPatoloji Desidua bazalisde vasküler zedelenmenin Desidua bazalisde vasküler zedelenmenin

hematoma neden olması hematoma neden olması ani artan venöz basıncın intervillöz ani artan venöz basıncın intervillöz

mesafeye yansımasımesafeye yansıması spiral arterin rüptüre olması ve pıhtılaşma spiral arterin rüptüre olması ve pıhtılaşma

sisteminin aktive olmasısisteminin aktive olması

Ablasyo plasentada Ablasyo plasentada kanama maternal kanama maternal kaynaklıdırkaynaklıdır

TanıAblatio plasenta’nın klasik semptomları

1-vajinal kanama

2-karın ağrısı

3-uterin kasılmalar

4-uterin hassasiyet

TanıAblatio plasenta’nın klasik semptomları

1-vajinal kanama

2-karın ağrısı

3-uterin kasılmalar

4-uterin hassasiyet

TanıTanı Hastaların yaklaşık % 80 ‘inde vajinal kanama

görülür. Uterin hassasiyet ve sırt ağrısı hastaların üçte

ikisinde bulunur. Olguların % 20’sinde yanlışlıkla nedeni

bilinmeyen preterm tanısı alır. Ultrasonografinin tanıdaki rolü düşüktür Şiddetli akut ablatio plasenta’da ultrason bulgusu

genellikle belirsizdir. Taze pıhtının ultrasonografik görüntüsü plasenta

ile aynıdır.

Semptom- BulguSemptom- Bulgu

Fetal distress, yüksek tonusta ve sıklıkta Fetal distress, yüksek tonusta ve sıklıkta kontraksiyonlar, uterusun hipertonisite durumu kontraksiyonlar, uterusun hipertonisite durumu idiyopatik preterm eylem ve ölü fetus varlığında idiyopatik preterm eylem ve ölü fetus varlığında akla gelmelidir. akla gelmelidir.

Eksternal kanama sık görülse de her zaman Eksternal kanama sık görülse de her zaman durumun ciddiyetiyle ilşkili değildir.durumun ciddiyetiyle ilşkili değildir.

Hiç eksternal kanama olmadan fetusun öldüğü ya Hiç eksternal kanama olmadan fetusun öldüğü ya da belirgin eksternal kanama olmasına rağmen da belirgin eksternal kanama olmasına rağmen plasentanın fetusun yaşamını kaybedecek kadar plasentanın fetusun yaşamını kaybedecek kadar ayrılmadığı izlenebilir ayrılmadığı izlenebilir

•Şiddetli olgularda plasental ayrılmanın derecesine bağlı olarak fetal hipoksi riski büyüktür ve ani fetal ölüm sıktır.

•Erken maternal risk hemorajik şoktur; böbrek hasarı daha sonradan kendini akut tübüler veya kortikal nekroz olarak gösterir.

•Koagulopatinin klinik ve hematolojik bulguları;

1- plasental hasar ve koagulasyon faktörlerinin büyüyen retroplasental pıhtıda tüketilmesi

2- salınan tromboplastinler etkisiyle

ortaya çıkar

•Şiddetli olgularda plasental ayrılmanın derecesine bağlı olarak fetal hipoksi riski büyüktür ve ani fetal ölüm sıktır.

•Erken maternal risk hemorajik şoktur; böbrek hasarı daha sonradan kendini akut tübüler veya kortikal nekroz olarak gösterir.

•Koagulopatinin klinik ve hematolojik bulguları;

1- plasental hasar ve koagulasyon faktörlerinin büyüyen retroplasental pıhtıda tüketilmesi

2- salınan tromboplastinler etkisiyle

ortaya çıkar

•En sık birlikte görüldüğü durum, gebeliğe bağlı hipertansiyon veya kronik hipertansiyondur

•Fetusu öldürecek şiddetteki ablatio plasenta olgularının yarısında maternal hipertansiyon saptanmıştır

•Şiddetli proteinurik preeklampsi ile komplike olan gebeliklerde, klinik bulguların belirmesinden daha önce, anormal kardiyotokografi plasental ayrılmanın erken uyarılarını verebilir

•En sık birlikte görüldüğü durum, gebeliğe bağlı hipertansiyon veya kronik hipertansiyondur

•Fetusu öldürecek şiddetteki ablatio plasenta olgularının yarısında maternal hipertansiyon saptanmıştır

•Şiddetli proteinurik preeklampsi ile komplike olan gebeliklerde, klinik bulguların belirmesinden daha önce, anormal kardiyotokografi plasental ayrılmanın erken uyarılarını verebilir

USG vakaların çoğunda plasental ayrılmayı USG vakaların çoğunda plasental ayrılmayı göstermez bu yüzden USG ile ablasyo plasenta göstermez bu yüzden USG ile ablasyo plasenta tanısını ekarte edilemez.tanısını ekarte edilemez.

Ama plasenta previa gibi diğer kanama Ama plasenta previa gibi diğer kanama sebeplerinin ayırıcı tanısının yapılması için USG sebeplerinin ayırıcı tanısının yapılması için USG kullanılmalıdır. kullanılmalıdır.

Plasenta previa ağrısız kanamaya sebep olmasına Plasenta previa ağrısız kanamaya sebep olmasına rağmen doğum eylemi başlamışsa ağrılı rağmen doğum eylemi başlamışsa ağrılı kontraksiyonlar izlenebilir.kontraksiyonlar izlenebilir.

Ablasyo plasenta da her zaman ağrı olmayabilir. Ablasyo plasenta da her zaman ağrı olmayabilir.

Laboratuar analizleri

TKS(Anemi) Koagülasyon testleri Hipofibrinojenemi, fibrin yıkım ürünlerinin

artması, diğer koagülasyon ürünlerin de azalma, trombositopeni, periferik yaymada DIC belirtisi olan parçalı eritrositler

Trombomodulinin artması Böbrek fonksiyon testleri

Kanamanın myometriuma ve seroza altına doğru ekstravazasyonu uteroplasental apopleksi veya Couvelaire uterus olarak adlandırılır

Uterus morumsu, ekimotik bir hal alır

Sadece laparotomide görüldüğü için gerçek insidansı bilinmemektedir

Bu durum kontraksiyon yetersizliğine neden olduğu için doğum sonrasında kanama riski oluşturabilir

TedaviTedavi Semptom ve bulguların ciddiyeti, gestasyonel yaş, anne ve Semptom ve bulguların ciddiyeti, gestasyonel yaş, anne ve

fetusun durumufetusun durumu

Fetus canlı ve fetal distress bulguları varsa ve hemen Fetus canlı ve fetal distress bulguları varsa ve hemen doğum gerçekleşmiyorsa sezeryan acil sezaryen doğum doğum gerçekleşmiyorsa sezeryan acil sezaryen doğum yaptırılır.yaptırılır.

Eğer tanı kesin değilse, fetus canlıysa ve stress bulguları Eğer tanı kesin değilse, fetus canlıysa ve stress bulguları izlenmiyorsa acil müdahele yapılabilecek şekilde yakın izlenmiyorsa acil müdahele yapılabilecek şekilde yakın takiple izlenebilir. takiple izlenebilir.

Fetus canlı değilse ve obstetrik açıdan engelleyici bir neden Fetus canlı değilse ve obstetrik açıdan engelleyici bir neden yoksa vaginal doğum tercih edilir.yoksa vaginal doğum tercih edilir.

Preterm fetusta eğer aşırı hemoraji ve fetal distress belirtileri yoksa doğum geciktirilebilir

Tokolitik tedavi ablasyo düşünülen vakalarda kontrendikedir

Plasenta Previa: Plasenta Previa: Plasenta previa,

plasentanın internal os üzerinde veya çok yakınında olmasıdır

Total plasenta previa Parsiyel plasenta previa Marginal plasenta previa Aşağı yerleşimli

plasenta şeklindedir

•Bu yerleşimde plasenta serviksin açılma (dilatasyon) ve silinme(effesman) bölgesi içinde kalmakta ve prezante olan kesime bir engel teşkil etmektedir.

1.Total plasenta previa : İnternal servikal os plasenta tarafından tamamen kaplanmıştır.

2.Parsiyel plasenta previa : İnternal servikal os plasenta tarafından kısmen kapatılmıştır.

3.Marjinal plasenta previa : Plasentanın kenarı internal os sınırındadır.

4.Altta yatan plasenta ( low-lying plasenta) : Plasenta alt üterin segmentte bulunmaktadır. Ancak plasentanın kenarı internal os’a ulaşmamakla beraber ona oldukça yakındır.

•Bu yerleşimde plasenta serviksin açılma (dilatasyon) ve silinme(effesman) bölgesi içinde kalmakta ve prezante olan kesime bir engel teşkil etmektedir.

1.Total plasenta previa : İnternal servikal os plasenta tarafından tamamen kaplanmıştır.

2.Parsiyel plasenta previa : İnternal servikal os plasenta tarafından kısmen kapatılmıştır.

3.Marjinal plasenta previa : Plasentanın kenarı internal os sınırındadır.

4.Altta yatan plasenta ( low-lying plasenta) : Plasenta alt üterin segmentte bulunmaktadır. Ancak plasentanın kenarı internal os’a ulaşmamakla beraber ona oldukça yakındır.

•İlk ve ikinci trimesterde plasenta previa sıklığı % 5-30 ‘dur.

•24 haftadan sonra plasenta previa sıklığı 1/200 arasındadır.

•Tipler arasında da dağılım,

Total %20-30

parsiyel %20-35

marjinal %35-55 •Plasenta previa ile plasenta akreata, inkreata, perkreata ilişkisi de önem taşımaktadır

•Rekürrens riski %4-8 arasıdır

•İlk ve ikinci trimesterde plasenta previa sıklığı % 5-30 ‘dur.

•24 haftadan sonra plasenta previa sıklığı 1/200 arasındadır.

•Tipler arasında da dağılım,

Total %20-30

parsiyel %20-35

marjinal %35-55 •Plasenta previa ile plasenta akreata, inkreata, perkreata ilişkisi de önem taşımaktadır

•Rekürrens riski %4-8 arasıdır

Risk faktörleriRisk faktörleri

ileri maternal yaşileri maternal yaş multiparite multiparite geçirilmiş sezeryan geçirilmiş sezeryan sigara içmeksigara içmek

Etiyoloji

Bazı faktörler plasenta previa riskini arttırmaktadır.

1-ilerlemiş yaş 35 yaş üzeri plasenta previa oranı 1:100

40 yaş üzerindeki kadınlarda 1:50

2-geçirilmiş sezaryen veya diğer uterin insizyonlar

3-çoğul gebelik

4-uterusun konturlarını bozan tümörler

5-uterin enfeksiyonlar

Etiyoloji

Bazı faktörler plasenta previa riskini arttırmaktadır.

1-ilerlemiş yaş 35 yaş üzeri plasenta previa oranı 1:100

40 yaş üzerindeki kadınlarda 1:50

2-geçirilmiş sezaryen veya diğer uterin insizyonlar

3-çoğul gebelik

4-uterusun konturlarını bozan tümörler

5-uterin enfeksiyonlar

•Sigara plasenta previa riskini 2 kat artırmaktadır.

•Uterusda infalamatuvar ve atrofik değişikliklere bağlı fibrosis ve vaskularitesi yetersiz endometrium büyük ve anormal bir plasenta oluşumuna yol açabilir, Plasenta diffusa veya succenturiate lobe plasenta previa’ya yol açabilir.

•Çoğul gebeliklerde plasenta previa insidansının iki katına çıkması plasentanın büyük olmasına bağlanmıştır.

•Sigara plasenta previa riskini 2 kat artırmaktadır.

•Uterusda infalamatuvar ve atrofik değişikliklere bağlı fibrosis ve vaskularitesi yetersiz endometrium büyük ve anormal bir plasenta oluşumuna yol açabilir, Plasenta diffusa veya succenturiate lobe plasenta previa’ya yol açabilir.

•Çoğul gebeliklerde plasenta previa insidansının iki katına çıkması plasentanın büyük olmasına bağlanmıştır.

•Seksiyo skarı plasenta previa riskini 2 katına çıkarır.

•Yaşın artması ile myometriumdaki atrofik değişikliklerin

artması desiduada yetersiz kanlanmaya yol açar.

•Her gebelik sonlaması erken veya term doğum

implantasyon alanındaki endometriumu zedeler ve

bu alanındaki bir daha implantasyon için uygun

olamazlar;

•Plasenta previa riski daha önceki sezaryen

seksiyo sayısı ile doğru orantılı olarak artar,

4 sezaryen ile %10’a kadar yükseklir.

•Seksiyo skarı plasenta previa riskini 2 katına çıkarır.

•Yaşın artması ile myometriumdaki atrofik değişikliklerin

artması desiduada yetersiz kanlanmaya yol açar.

•Her gebelik sonlaması erken veya term doğum

implantasyon alanındaki endometriumu zedeler ve

bu alanındaki bir daha implantasyon için uygun

olamazlar;

•Plasenta previa riski daha önceki sezaryen

seksiyo sayısı ile doğru orantılı olarak artar,

4 sezaryen ile %10’a kadar yükseklir.

•Plasenta previa plasenta akreata ve daha ileri tipleri olan plasenta inkreata veya perkreata ile bağlantılıdır.

•Plasentanın bu anormal derecedeki sıkı yapışıklığı alt uterin segmentte yetersiz desidua gelişminin bir sonucudur.

•Plasenta previa’sı olan kadınların %5 ‘inden klinik olarak önemli plasenta akreata saptanmaktadır. Daha önceden sezaryen geçirmiş böyle bir kadında bu insidans yaklaşık olarak % 25’dir.

•Plasenta previa plasenta akreata ve daha ileri tipleri olan plasenta inkreata veya perkreata ile bağlantılıdır.

•Plasentanın bu anormal derecedeki sıkı yapışıklığı alt uterin segmentte yetersiz desidua gelişminin bir sonucudur.

•Plasenta previa’sı olan kadınların %5 ‘inden klinik olarak önemli plasenta akreata saptanmaktadır. Daha önceden sezaryen geçirmiş böyle bir kadında bu insidans yaklaşık olarak % 25’dir.

Plasenta previa nedeniyle olan kanamaların Plasenta previa nedeniyle olan kanamaların rastlandığı ortalama gebelik yaşı, uterus alt rastlandığı ortalama gebelik yaşı, uterus alt segmentinin gelişmekte olduğu dönem olan 34. segmentinin gelişmekte olduğu dönem olan 34. haftadır haftadır

Plasenta previalı annelerin bebeklerinde erken Plasenta previalı annelerin bebeklerinde erken doğum, kongenital anomali ve gelişme geriliği doğum, kongenital anomali ve gelişme geriliği arttığına dair veriler vardır arttığına dair veriler vardır

En karakteristik bulgu ağrısız kanamadırEn karakteristik bulgu ağrısız kanamadır

Alt uterin segmentte plasental implantasyon Alt uterin segmentte plasental implantasyon bölgesinden olan kanama kontraksiyon bölgesinden olan kanama kontraksiyon yetersizliğinden dolayı doğumdan sonra da yetersizliğinden dolayı doğumdan sonra da devam edebilirdevam edebilir

Ayrıca özellikle yapışık plasentanın ayrılması için Ayrıca özellikle yapışık plasentanın ayrılması için

yapılan müdaheleye bağlı da kanama olabilir yapılan müdaheleye bağlı da kanama olabilir

Ultrasonografi ile erken dönemde yanlış pozitif Ultrasonografi ile erken dönemde yanlış pozitif tanı oranı yüksek olacağından sonraki haftalarda tanı oranı yüksek olacağından sonraki haftalarda tanı doğrulanmalıdır.tanı doğrulanmalıdır.

Transabdominal sonografi ile basit ve güvenli bir Transabdominal sonografi ile basit ve güvenli bir şekilde tanı konulabilir. Ortalama doğruluk oranı şekilde tanı konulabilir. Ortalama doğruluk oranı %96 %96

Transvaginal ya da transperineal sonografinin Transvaginal ya da transperineal sonografinin üstünlüğünü savunan bazı çalışmalar vardır. üstünlüğünü savunan bazı çalışmalar vardır.

Kan kaybı annenin yanısıra fetusda da Kan kaybı annenin yanısıra fetusda da olabileceğinden Kleihauer-Betke testiolabileceğinden Kleihauer-Betke testi

Plasenta previa Plasenta previa tanısı ultrasonografi tanısı ultrasonografi ile ekarte ile ekarte edilmeden vaginal edilmeden vaginal muayene muayene yapılmamalıdır. yapılmamalıdır.

Başlangıç kanaması genellikle mortal değildir. Başlangıç kanaması genellikle mortal değildir. Hastaneye yatırarak izlenmelidirHastaneye yatırarak izlenmelidir

Plasenta previalı olgularda fetus preterm ve Plasenta previalı olgularda fetus preterm ve kanama yoksa doğum endikasyonu yokturkanama yoksa doğum endikasyonu yoktur

Fetus matür, eylem başlamışsa, kanama varsa Fetus matür, eylem başlamışsa, kanama varsa müdahele edilir. müdahele edilir.

Pratikte bütün vakalara sezeryan gereklidir. Pratikte bütün vakalara sezeryan gereklidir. Transvers insizyon daha çok kullanılmakla birlikte Transvers insizyon daha çok kullanılmakla birlikte bazı anterior plasenta durumlarında vertikal bazı anterior plasenta durumlarında vertikal insizyon önerilirinsizyon önerilir

Plasenta akreata ile birlikteliği varsa Plasenta akreata ile birlikteliği varsa implantasyon bölgesine sütür atmak, uterin arter implantasyon bölgesine sütür atmak, uterin arter veya internal iliak arter ligasyonu ya da veya internal iliak arter ligasyonu ya da histerektomi gerekebilir histerektomi gerekebilir

Plasenta akreata inkreta ve perkata

•Plasenta akreata olguların % 15’inden görülür.

•Alt segmentte ince zayıf desidua’nın trofoblastların derin doku invazyonuna direnç gösterememesinden kaynaklanmaktadır.

•Plasenta akreata insidansı plasenta previa ve birden fazla sezaryen seksiyo geçiren kadınlarda % 67 ‘ye kadar yükselmektedir.

•Plasenta akreata ve daha ileri tipleri olan inkreta ve perkreta daha ciddi maternal komplikasyonlara yol açtıkları için oldukça önemlidirler

•Bütün tip olgularda sıklıkla total abdominal histerektomi yapılmak zorunda kalınmaktadır.

Plasenta akreata inkreta ve perkata

•Plasenta akreata olguların % 15’inden görülür.

•Alt segmentte ince zayıf desidua’nın trofoblastların derin doku invazyonuna direnç gösterememesinden kaynaklanmaktadır.

•Plasenta akreata insidansı plasenta previa ve birden fazla sezaryen seksiyo geçiren kadınlarda % 67 ‘ye kadar yükselmektedir.

•Plasenta akreata ve daha ileri tipleri olan inkreta ve perkreta daha ciddi maternal komplikasyonlara yol açtıkları için oldukça önemlidirler

•Bütün tip olgularda sıklıkla total abdominal histerektomi yapılmak zorunda kalınmaktadır.

Vasa PreviaVasa Previa Umbilikal kordun koryon frondozum yerine, Umbilikal kordun koryon frondozum yerine,

amniyon veya koryon membranına velamentöz amniyon veya koryon membranına velamentöz insersiyonu olarak tanımlanırinsersiyonu olarak tanımlanır

• umbilikal kordon alt uterun segmentte insersiyonudur

Doğum başladığında spontan veya müdahele ile Doğum başladığında spontan veya müdahele ile membran rüptürü olması tehlikelidir, damarlar membran rüptürü olması tehlikelidir, damarlar yırtılabilir ve fetusun ölümüne neden olabiliryırtılabilir ve fetusun ölümüne neden olabilir

•Oldukça nadir 3000 doğumda bir fakat en çok ölüme yol açan fetal durumlardan birisidir

•Kord damarları plasenta ve membranlar tarafından korunamadan genellikle servikal os üzerinde ve fetal prezentasyonun önünde bulunur.

•Bu desteklenmeyen fetal damarlar özellikle spontan veya suni membran rüptürü sırasında hasar görürler ve fetal kayıp olur.

•Acil sezaryen seksiyo fetusu yaşatmak için tek yoldur.

•Oldukça nadir 3000 doğumda bir fakat en çok ölüme yol açan fetal durumlardan birisidir

•Kord damarları plasenta ve membranlar tarafından korunamadan genellikle servikal os üzerinde ve fetal prezentasyonun önünde bulunur.

•Bu desteklenmeyen fetal damarlar özellikle spontan veya suni membran rüptürü sırasında hasar görürler ve fetal kayıp olur.

•Acil sezaryen seksiyo fetusu yaşatmak için tek yoldur.

Vasa previaVasa previa Plasenta previa Ablasyo Plasenta Plasenta previa Ablasyo Plasenta 1/3000 1/3000 1/200 1/120 1/200 1/120

Risk FaktörleriRisk Faktörleri Geçirilmiş previa Hipertansiyon Geçirilmiş previa Hipertansiyon Velamentöz Velamentöz

Geçirilmiş sezeryanGeçirilmiş sezeryan İleri anne yaşı İleri anne yaşı insersiyoinsersiyo

Büyük plasenta Kokain-sigara kullanmak İki loblu Büyük plasenta Kokain-sigara kullanmak İki loblu ve aşağıve aşağı

Sigara MultipariteSigara Multiparite yerleşmiş yerleşmiş plasentaplasenta

Semptomlar Semptomlar Ağrısız vaginal K Ağrılı kanama Çok fazla Ağrısız vaginal K Ağrılı kanama Çok fazla kanamakanama

TanıTanı USG Pla.postpartum USG Pla.postpartum USG USG İncelenmesiİncelenmesi Tedavi Tedavi Stabilse bekle Acil doğumStabilse bekle Acil doğum Acil doğum Acil doğum değilse acil doğumdeğilse acil doğum Fetal KompFetal Komp Prematur doğum %15-20 mortalite %30- Prematur doğum %15-20 mortalite %30-

100mortalite100mortalite Maternal KompMaternal Komp Kanama miktarı DIC, şok, ölüme Genellikle Kanama miktarı DIC, şok, ölüme Genellikle

hafiftir,hafiftir, ile ilişkiliile ilişkili neden olabilir neden olabilir

ölümcül olabilirölümcül olabilir

Üçüncü trimester kanamalarına genel yaklaşım:Üçüncü trimester kanamalarına genel yaklaşım: Vaginal KanamaVaginal Kanama Unstabil anne Stabil anne veya fetal distress Unstabil anne Stabil anne veya fetal distress veya fetal distressveya fetal distress Sezaryen-transfüzyon Gestasyonel yaş tayini plasentaSezaryen-transfüzyon Gestasyonel yaş tayini plasentaprevianın ekarte edilmesiprevianın ekarte edilmesi >36 hafta <36 hafta>36 hafta <36 hafta Previa veya Previa var Previa veya Previa veya Previa var Previa veya

Previa varPrevia var lokal neden yoksa lokal neden yoksalokal neden yoksa lokal neden yoksa

SezaryenSezaryen Devam eden kanama veya hipertansiyon Preterm eylem/PIH Takip Devam eden kanama veya hipertansiyon Preterm eylem/PIH Takip

>36hafta doğum>36hafta doğum veya retroplasental pıhtı formasyonu varsa için izlemveya retroplasental pıhtı formasyonu varsa için izlem doğumu indükle doğumu indükle

Uterin RüptürUterin Rüptür Gebe uterusun rüptürü aniden spontan olarak

daha önceki uterus skarlarının ayrılması veya travmatik doğum esnasındaki yırtıklara bağlı olarak gelişir.

İnsidansı 1200-1500 doğumda biridir. Geçirilmiş sezeryana bağlı olan uterus rüptürü, Geçirilmiş sezeryana bağlı olan uterus rüptürü,

fetal membranların rüptürüyle eski uterin fetal membranların rüptürüyle eski uterin insizyonun ayrılmasını ve bundan dolayı kavitenin insizyonun ayrılmasını ve bundan dolayı kavitenin açılmasını ifade eder. açılmasını ifade eder.

Uterin dehissenste ise fetal membranlar intaktır Uterin dehissenste ise fetal membranlar intaktır ve fetus, plasenta veya her ikisi de peritoneal ve fetus, plasenta veya her ikisi de peritoneal boşluğa çıkmamıştır boşluğa çıkmamıştır

Nedenleri

Daha önceki skarların ayrılması bütün obstetrik uterin rüptürlerin % 50-70’ini oluşturur.

Ayrılmış skarların çoğunluğu daha önceki sezaryen seksiyolardan kaynaklanmaktadır.

Uterin skar ayrılması skarların ayrılıp koryonik membranların intakt kalması

uterin rüptür ise membranların da karın boşluğuna açılması olarak tanımlanmaktadır

Nedenleri

Daha önceki skarların ayrılması bütün obstetrik uterin rüptürlerin % 50-70’ini oluşturur.

Ayrılmış skarların çoğunluğu daha önceki sezaryen seksiyolardan kaynaklanmaktadır.

Uterin skar ayrılması skarların ayrılıp koryonik membranların intakt kalması

uterin rüptür ise membranların da karın boşluğuna açılması olarak tanımlanmaktadır

•Rüptür ile membranlar da yırtıldığı için fetal kısımlar veya fetusun tamamı periton boşluğuna düşer.

•Beraberinde, eski insizyondan veya insizyonun uzamasına bağlı olarak yoğun kanama bulunur.

•Uterus ayrılmasında ise uterusun viseral peritonu ve koryoamniyonik membranlar intak olup, kanama ya hiç yoktur ya da çok azdır.

•Alt transvers insizyon skarı olan hastalarda rüptürden daha sık olarak ayrılma görülür ki (ayrılma oranı 1/200 doğum), bu da hastanın vajinal doğum yapmasına engel olmamakta ve bir sorun çıkarmamaktadır.

•Myomektomi, histerektomi ve küretaj sırasındaki perforasyonlar uterin rüptür için risk oluşturmaktadır

•Asherman hastalığı olan hastalarda rüptür şansı yüksektir. Bunun yanında sezeryan sonrası endomyometrit ile daha sonraki gebelikte rüptür riski artmaktadır.

Travma ile rüptür

Dolaysız

•Obstetrik manevra ve dolaylı dış eksternal zorlamalara bağlıdır.

•Çoğunluğu ise forceps doğumlara aittir.

•internal podalik versiyon uterin rüptürlerin sadece % 4-6 sını oluşturmaktadır.

•Eksternal versiyon tokolitik ajanların sık kullanılması ile çok nadir olarak rüptüre neden olur.

Dolaylı

•Trafik kazaları, silah ve künt yaralanmalar en sık nedenlerdir.

•Taşıt ve emniyet kemeri yaralanmaları ciddi olup beraberinde mesane, dalak, bönrek.

•Karaciğer, yumuşak doku ve pelvik kemik yaralanmaları da görülür.

Spontan Rüptür

Yüksek paritesi olan kadınlarda rüptür şansı 20 kat daha fazladır.

Bu kadınlarda oksitosin kullanılması rüptür riskini artırmaktadır.

yüksek paritesi olan kadınlarda alın, yüz veya sefalopelvik orantısızlığı kuşkusu ile eylem denemesi de tehlikelidir.

Nadiren de olsa plasenta akreata ve perkreata da rüptüre yol açabilir.

Molar gebelik ve genital tüberküloz tedavisi sonrası gebeliklerde rüptür görülebilir.

Klinik Bulgular ve Tanı •Rüptür başlangıcında lokal ağrı ve hassasiyet ve bazen de minimal bir vajinal kanama olabilir. •Rüptür ilerledikçe kanama ve ağrı artar ve hipovolemi işaretleri görülebilir.•fetal kalp hızında düşmefetal kalp hızında düşme

•Eylem sırasındaki spontan rüptürün klasik bulguları, suprapubik ağrı ve hassasiyet, rüptür tam olrak gerçekleştiğinde ise uterin kontraksiyonlar diner, fetal kalp atımının alınamaz, önde gelen kısmın yukarı doğru çekilir ve vajinal kanama siddetlenir.

Diğer klinik bulguları hemoperitonuma bağlı Diğer klinik bulguları hemoperitonuma bağlı diyafragma irrtasyonu ve pelvik muayenede diyafragma irrtasyonu ve pelvik muayenede saptanan fetal duruşun kaybıdırsaptanan fetal duruşun kaybıdır

Bunları hipovolemik şok ve karında serbest fetal kısımların hissedilmesi izler.

Hemaperitonyum parasentez ile hemen tayin edilir.

Fetus kısmen veya tamamen karın boşluğuna atılmış, plasenta tamamen lasere olmuş olabilir; fetus, fetal kanamaya bağlı olarak ölmüş olabilir.

• Obstetrik travmaya bağlı rüptür genellikle fetus doğuncaya kadar farkedilmez.

• Özellikle operatif doğum yaptırılmış yeni doğurmuş bir kadında kanama halen devam ediyorsa, uterus rüptür açısından hasta değerlendirilmelidir.

Uterin insizyon tipi Rüptür oranı (%)

Klasik 4-9T-şeklinde 4-9Alt-vertikal 1-7 Alt-transs 0.2-1.5

Skarsız uterus rüptürü için risk faktörleriSkarsız uterus rüptürü için risk faktörleri

Yüksek parite Yüksek parite TravmaTravma Eylem komplikasyonlarıEylem komplikasyonları CPDCPD Anormal prezentasyonAnormal prezentasyon Anormal fetal büyüme (hidrosefali)Anormal fetal büyüme (hidrosefali) Doğum komplikasyonlarıDoğum komplikasyonları Forseps doğumForseps doğum Makat doğumMakat doğum İnternal podalik versiyon ve ekstraksiyonİnternal podalik versiyon ve ekstraksiyon

Hızlı tanı acil operasyon Hızlı tanı acil operasyon yapılması gereklidir.yapılması gereklidir.