UG Delphi Higado RP 1 - copia.ppt [Modo de compatibilidad] · Paciente VIH coinfectado con el VHB debería ser tratado de su hepatopatía Muy Alto 3,7 6. Paciente VIH coinfectado

Dra Rosa Polo

• 1. Esteatosis hepática. Es importante diagnosticarla?, es frecuente en el VIH?

• 2. Coinfección VIH-VHB. Debe ser tratada?, con qué? Qué pasa en mujeres embarazadas?

• 3. Coinfección VIH-VHC. Los pacientes deberían e ser tratados con independencia del grado de fibrosis? Nos debemos olvidar ya del interferon? Y si han fracasado a los nuevos antivirales directos , se debería realizar un estudio de resistencias

2

EFECTOS EN AMBITO HEPÁTICO

http://grupogeam.es/wp-content/uploads/2016/05/Delphi_VIH_Resultados.pdf. Fecha de Acceso Mayo 2016

DEFINICIONES E HISTORIA NATURAL

HIGADO GRASO NO ALCOHOLICO (HGNA/NAFL) Presencia de esteatosis hepáticasin evidencia de lesión hepatocelular ni fibrosis (consumo de alcohol < 20g/d)HIGADO GRASO NO ALCOHOLICO (HGNA/NAFL) Presencia de esteatosis hepáticasin evidencia de lesión hepatocelular ni fibrosis (consumo de alcohol < 20g/d)

ENFERMEDAD DEL HIGADO GRASO NO ALCOHOLICO (EHGNA/NAFLD). Espectro de laenfermedad del hígado grasoENFERMEDAD DEL HIGADO GRASO NO ALCOHOLICO (EHGNA/NAFLD). Espectro de laenfermedad del hígado graso

ESTEATOHEPATITIS NO ALCOHOLICA (EHNA/NASH). Esteatosis hepática conbalonamiento de hepatocitos con o sin fibrosisESTEATOHEPATITIS NO ALCOHOLICA (EHNA/NASH). Esteatosis hepática conbalonamiento de hepatocitos con o sin fibrosis

CIRROSIS HEPÁTICACIRROSIS HEPÁTICA

HEPATOCARCINOMA/FALLO HEPÁTICOHEPATOCARCINOMA/FALLO HEPÁTICO

ESTEATOSIS HEPÁTICA: Acumulación de lípidos principalmente triglicéridos > del 5% del peso del hígado

Chalasani N et al. Hepatology 2012 . Macias et al. Hepatology 2012

Riesgo de progresión a cirrosis y

fallo hepático mínimo

En un 25-35% puede

progresar la fibrosis.

Descompensación

hepatica en la mitad

de los pacientes o bien

hepatocarcinoma en un

10%.

4

1. La esteatosis hepática es una patología de elevada prevalencia en el

paciente con infección por el VIH.

Mediana Alto

Media 3,13

1%

18%

47%

34%

81%


EHGNA/NAFLD. Clasificación y prevalencia

F. Riesgo metabólico

- Obesidad

- Resistencia a Insulina

- S. Metabólico

- Dislipemia

Enfermedades genéticas

Nutrición parenteral

Hepatitis C

Infección VIH

Fármacos

PRIMARIA1 SECUNDARIA1

1. Vodkin I et al. Aliment Pharmacol Ther 2015; 2. Chalasani N et al. Hepatology 2012. 3. Guaraldi G et al. Archives of medical Research

2011. 4. Morse C et al. CID 2015

Población EHGNA

(%)

Infección VIH3,4 47-73*

Hepatitis C3 42

Coinfección VIH/VHC3 50

Población general2 20

Obesidad2 90

Diabetes2 69* Cuando existe aumento de transaminasas

6

2. En el paciente con infección por el VIH debería evaluarse la

esteatosis hepática.

Mediana Alto

Media 2,9

6%

19%

51%

24%

75%


7

3. En el paciente con infección por el VIH la ecografía es el método

de cribado más adecuado para evaluar la esteatosis hepática.

Mediana Alto

Media 2,83

9%

23%

44%

24%

68%


• Entre los estudios morfológicos por su sencillez y coste la ecografía hepática es de elección. La elastografíade transición está validada como método diagnóstico con buenos resultados.

• Tanto el TAC como la RM pueden ser de utilidad en el diagnóstico de NAFLD.

• Dada su importancia es conveniente realizar diagnóstico proactivo en todos los pacientes en los que es posible la aparición de NAFLD tanto primaria como secundaria

8

Loomba R et al HEPATOLOGY, Vol. 60, No. 6, 2014.Pp 1920-1928

http://www.hepatitisc.uw.edu/go/evaluation-staging-monitoring/evaluation-staging/core-concept/all Octubre 2015

9

4. En el paciente con infección por el VIH se considera que la

disminución de peso es suficiente para tratar la esteatosis hepática.

Mediana Intermedio

Media 1,86

24%

66%

10%

0%


10Hepatology. 2016 Apr;63(4):1184-9. doi: 10.1002/hep.28416. Epub 2016 Feb 22.

11

13

5. El paciente con infección por el VIH coinfectado con el VHB

debería ser tratado de su hepatopatía.

Mediana Muy alto

Media 3,72

2% 1%

21%

76%

97%


Evolución de la VHB crónica

VHB

crónica

cirrosis

HCC

30-50%

Supervivencia 84%

a los 5 años6-15%

Descompensación

20-25% / año

En pacientes coinfectados con el VIH es más agresivo

EASL. J Hepatol. 2012;57:167-185.

16

6. El paciente con infección por el VIH coinfectado con el VHB se

considera que Tenofovir debe formar parte de la pauta de inicio de

tratamiento.

Mediana Muy alto

Media 3,86

2%

10%

88%

98%


• Pts with Ishak score ≥ 4: 38% at baseline, 12% at Yr 5

• Pts with cirrhosis (Ishak score ≥ 5): 28% at baseline, 8% at Yr 5 (n=96)

Ishak Fibrosis

Scores

Pati

en

ts (

%)

96% of Pts Treated With Tenofovir Had Stable

or Improved Fibrosis at Yr 5

N = 348 matched biopsies

Marcellin P, et al. Lancet. 2013;381:468-475.

100

80

60

40

20

0

6

5

4

3

2

1

0

Baseline Yr 1 Yr 5

38%

39%

12%

63%

P < .001

P < .001

Marcellin P, et al. Lancet. 2013;381:468-475.

Fibrosis Improvement at Yr 5 by Baseline

Ishak Fibrosis Score

100

80

60

40

20

0

Pa

tie

nts

(%

)

1 2 3 4 5 6

Ishak Fibrosis Score at Baseline

No histologic improvement

Histologic improvement

n = 10 126 79 37 19 77

20

7. En el paciente con infección por el VIH en tratamiento debería

determinarse la carga viral de VHB cada 6 meses.

Mediana Alto

Media 2,85

15%

25%

20%

40%


• Serum HBV DNA ~ 2000 IU/mL (≥ 104 copies/mL) is an

independent predictor of cirrhosis development

*Adjusted for age, sex, cigarette smoking, and alcohol consumption.

Ad

just

ed

Re

lati

ve

Ris

k o

f C

irrh

osi

s* (

95

% C

I)

All Participants (N = 3582 Taiwanese Patients)

< 300 300-9999 10,000-99,999 100,000-999,999 ≥ 1 million

1.0 1.4

2.5

5.9

9.8

HBV DNA (copies/mL)

0

2

4

6

8

10

REVEAL: Higher HBV DNA Associated With

Higher Risk of Cirrhosis Over Time

Iloeje UH, et al. Gastroenterol. 2006;130:678-686.

No hay datos al respecto. En un paciente bien controlado, y que ha negativizado el ADN, podría estar justificado hacerlo como en el VIH cada 6 meses o incluso cada 12 meses. Es posible que se debiera solicitar antes en los pacientes que han interrumpido el tratamiento de forma voluntaria.

23

8. Las pacientes embarazadas con infección por el VIH y

coinfectadas por el VHB deberían ser tratadas durante todo el

embarazo*.

Mediana Muy alto

Media 3,57

1%

7%

24%

68%


*Consultar las fichas técnicas

de los productos en indicación

*Consultar las fichas técnicas de los productos en indicación

Infeccion crónica por VHB en mujeres

embarazadas

• Recomendaciones para el tratamiento

– Inicio inmediato: avanzada fibrosis/cirrosis,

brote severo /GPT elevada de forma

persistente

– Diferir: no/ fibrosis media,

normal/minimamente elevada la GOT

Guidelines for Prevention and Treatment of Opportunistic Infections in HIV-Infected Adults and Adolescents.

http://aidsinfo.nih.gov/guidelines

HBV Infection in Women Considering

Starting a Family: Which Drug?

• FDA classification: based on in vitro and animal studies

– Pregnancy class B: telbivudine and tenofovir DF

– Pregnancy class C: interferon, adefovir, entecavir, and

lamivudine

• Human data:

– Antiretroviral pregnancy registry: safety established for

lamivudine and tenofovir, including exposure in first trimester[1]

– Clinical studies of antiviral therapy to prevent perinatal

transmission: safety established for lamivudine and telbivudine,

mainly exposure in third trimester[2-5]

1. Antiretroviral Pregnancy Registry. December 2012. 2. Xu WM, et al. J Viral Hepat.

2009;16:94-103. 3. Shi Z, et al. Obstet Gynecol. 2010;116:147-159. 4. Han GR, et al. J

Hepatology. 2011;55:1215-1221. 5. Pan CQ, et al. Clin Gastroenterol Hepatol. 2012;10:520-526.

27

9. En el paciente con infección por el VIH coinfectado con el VHC se

debería de determinar la viremia.

Mediana MUY ALTO

Media 3,77

6%

10%

84%


30

10. En el paciente con infección por el VIH coinfectado con el VHC se

debería de determinar el daño hepático.

Mediana MUY ALTO

Media 3,92

7%

93%


31Kirk GD et al. Ann Intern Med 2013

32

33

11. Los pacientes con infección por el VIH coinfectados con el VHC

deberían ser tratados con independencia del grado de fibrosis*.

Mediana MUY ALTO

Media 3,45

3%

9%

28%

60%


*Consultar las guías de tratamiento

Boccatto S, et al. J Viral Hepat 2006

Tiempo medio de

seguimiento=

7.8 ± 1.5 años

La fibrosis progresó en el 65% de los pacientes durante el

periodo de seguimiento

Riesgo de progresión de la enfermedad en

pacientes con bajo riesgo.

Boccatto S, et al. J Viral Hepat 2006

Tiempo medio de

seguimiento=

7.8 ± 1.5 años

Riesgo de progresión de la enfermedad en

pacientes con bajo riesgo.

OPORTUNIDAD 2014: Detectar a los “progresores rápidos” y curarlos

antes de que alcancen fases más avanzadas de la enfermedad

F0; 10,1%

F1; 24,4%

F2; 21,5%

F3; 17,7%

F4; 26,2%

Estadio de fibrosis (671 pacientes genotipo 1)

F3-F4 (44%)

Perfil clínico, manejo y seguimiento de los pacientes con Hepatitis C Crónica

en hospitales españoles

Buti M, et al. Estudio disHCovery: AEEH 2013. Gastroenterol Hepatol. 2013;36:66

Mayor

Urgencia de

tratamiento

Mayor

Eficiencia

del

tratamiento,

mas fácil

manejo

Situación de la enfermedad en España.

Estudio disHCovery.

HCV Coinfection vs Monoinfection:

Cumulative Incidence of Decompensation

• 10-year hepatic decompensation risk 83% higher in coinfected patients

– Adjusted HR 1.83 (95% CI: 1.54-2.18)

P < .001

HIV/HCV coinfected

HCV monoinfected

0.074

0.048

Lo Re V, et al. IAC 2012. Abstract WEAB0102.

0

0.1

0.2

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Yrs to Hepatic Decompensation

38

12. El interferón es una opción terapéutica válida en pacientes con

infección por el VIH coinfectados por el VHC.

Mediana BAJO

Media 1,29

75%

21%

4%


39Kayali Z et al. Pharmacogenomics and Personalized Medicine 2014

40

13. En los pacientes con infección por el VIH coinfectados con el VHC

con una fibrosis previa grado 4 y un fibroscan < 12,5Kpa., se deben

seguir realizando ecografías abdominales cada 6 meses.

Mediana ALTO – MUY ALTO

Media 3,25

6%

13%

31%

50%


41

42

14. En los pacientes con infección por el VIH coinfectados con el VHC

que han fracasado a los nuevos antivirales directos, se debería realizar

un estudio de resistencias*.

Mediana MUY ALTO

Media 3,36

3%

12%

31%54%


*Consultar las fichas técnicas

de los productos en indicación

43

44

MANEJO DE EFECTOS A NIVEL HEPÁTICOGRADO DE ACUERDO

Efectos a nivel hepático Mediana Media

1. Esteatosis hepática patología de elevada prevalencia Alto 3,1

2. Debería evaluarse la esteatosis hepática Alto 2,9

3. Ecografía método de cribaje más adecuado para evaluar la esteatosis hepática Alto 2,8

4. La disminución de peso es suficiente para tratar la esteatosis hepática Intermedio 1,9

5. Paciente VIH coinfectado con el VHB debería ser tratado de su hepatopatía Muy Alto 3,7

6. Paciente VIH coinfectado con el VHB, Tenofovir debe formar parte de la pauta de inicio de tratamiento Muy Alto 3,9

7. Paciente VIH en tratamiento debería determinarse la carga viral de VHB cada 6 meses Alto 2,9

8. Pacientes embarazadas VIH y coinfectadas por el VHB deberían ser tratadas durante todo el embarazo Muy Alto 3,6

9. Paciente VIH coinfectado con el VHC se debería de determinar la viremia Muy Alto 3,8

10. Paciente VIH coinfectado con el VHC se debería de determinar el daño hepático Muy Alto 3,9

11. Pacientes VIH coinfectados con el VHC deberían e ser tratados con independencia del grado de

fibrosisMuy Alto 3,5

12. Interferón es una opción terapéutica válida en pacientes VIH coinfectados por el VHC Bajo 1,3

13. Pacientes VIH coinfectados VHC con fibrosis previa grado 4 y fibroscan < 12,5Kpa., ECO

abdominales cada 6 m

Alto - Muy

Alto3,3

14. Pacientes VIH coinfectados VHC que han fracasado a nuevos antivirales directos, realizar estudio de

resistenciasMuy Alto 3,4


45

TÉCNICAS DE DIAGNOSTICO DEL

VIRUS C EN COINFECCIÓN CON VIH. ESTRATEGIAS

APROPIADAS DE SCREENING

MANEJO Y TRATAMIENTO DE LACOINFECCIÓN CON

VHC.PAPEL DELA FIBROSIS

RETOS EN EL MANEJO EN LA

PRACTICA CLINICA DE LA

COINFECCIÓN CON VHC.

ADHERENCIA, RESISTENCIAS,

POBLACIÓN RECLUSA, ETC

TÉCNICAS NECESARIAS PARA EL DIAGNÓSTICO

CORRECTO DE LAESTEATOSIS HEPÁTICA

Y MANEJODE LA MISMA.

RETOS EN LA PRÁCTICA

CLÍNICA REAL

EN EL MANEJO DE

MEDICAMENTOS

CONTRA EL VIRUS DE LA

HEPATITIS C.

GUIAS Y ALGORITMOS DE

TRATAMIENTO Y

SEGUIMIENTO

Jose Emilio Ballesteros

Oscar Ferrero Beneitez

Beatriz Álvarez

Jorge Vergas

Ramón Teira

Mesa 1

Mesa 2

Mesa 3

Mesa 4

Mesa 5

Documents

UG Delphi Higado RP 1 - copia.ppt [Modo de compatibilidad] · Paciente VIH coinfectado con el VHB debería ser tratado de su hepatopatía Muy Alto 3,7 6. Paciente VIH coinfectado