Upload
others
View
2
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
INTERUNIVERSITAIRE OPLEIDING MASTER OF SCIENCE IN DE ZIEKENHUISFARMACIE
Universiteit Gent
Faculteit Farmaceutische Wetenschappen
Academiejaar 2013-2014
Uitwerken van verbeteracties ter optimalisatie van het
pletten van medicatie op de verpleegafdeling
Apr. Lore NACHTERGAELE
ACADEMISCHE PROMOTOR
Prof. Apr. A. Somers
PROMOTOR
Apr. C. De Sloovere
INTERUNIVERSITAIRE OPLEIDING MASTER OF SCIENCE IN DE ZIEKENHUISFARMACIE
Universiteit Gent
Faculteit Farmaceutische Wetenschappen
Academiejaar 2013-2014
Uitwerken van verbeteracties ter optimalisatie van het
pletten van medicatie op de verpleegafdeling
Apr. Lore NACHTERGAELE
ACADEMISCHE PROMOTOR
Prof. Apr. A. Somers
PROMOTOR
Apr. C. De Sloovere
AUTEURSRECHT
“De auteur en de promotor geven de toelating deze masterproef voor consultatie beschikbaar te
stellen en delen ervan te kopiëren voor persoonlijk gebruik. Elk ander gebruik valt onder de
beperkingen van het auteursrecht, in het bijzonder met betrekking tot de verplichting uitdrukkelijk
de bron te vermelden bij het aanhalen van de resultaten uit deze masterproef.”
27 mei 2014
Promotor Auteur
Céline De Sloovere Lore Nachtergaele
Dankwoord
Het schrijven van een masterproef is een opdracht die niet tot een goed einde kan gebracht worden
zonder de steun van anderen. Graag wil ik deze gelegenheid dan ook aangrijpen om enkele mensen te
bedanken voor hun hulp en inspiratie die heeft bijgedragen tot dit eindresultaat.
Ten eerste zou ik Apr. M. Baert willen bedanken voor het mogen realiseren van deze masterproef en
voor de mogelijkheid om een zeer boeiende stage te lopen.
Daarnaast wil ik vooral mijn promotor Apr. C. De Sloovere bedanken voor de uitstekende
begeleiding, haar kritische geest en de aangename samenwerking die mij geholpen hebben om deze
masterproef te laten groeien tot wat het is geworden.
Alle apotheker van het AZ Sint-Lucas Gent, met in het bijzonder Apr. A. De Zutter en Apr. A.
Stappaerts, verdienen een woord van dank voor de steun en motivatie op de momenten waar het
nodig was.
Ik zou ook alle verpleegkundigen van de proefafdelingen willen bedanken voor de constructieve en
aangename samenwerking in het kader van mijn masterproef.
Bedankt aan alle apotheekpersoneel voor het steeds bereid zijn om mijn, soms vele, vragen te
beantwoorden en voor het creëren van een gezellige sfeer gedurende de volledige stageperiode.
Ook mijn collega-stagiair Natascha verdient een woord van dank voor de steun en collegiale sfeer
tijdens de stage.
Uiteindelijk wil ik mijn ouders en vrienden bedanken voor de steun en het vertrouwen die ze in mij
stellen en al helemaal niet te vergeten mijn vriend Bram, wiens hulp en aanmoedigingen mij geholpen
hebben deze masterproef tot een goed einde te brengen.
SAMENVATTING
Studies hebben aangetoond dat situaties zoals het pletten van medicatie en toediening van
medicatie via sonde het risico op fouten verhogen. De verhoogde complexiteit van
medicatietoediening aan patiënten met slikproblemen of patiënten die enteraal gevoed worden mag
echter geen barrière vormen voor veilige en doeltreffende behandeling. In het eisenkader voor de
internistische patiënt dat onlangs op de website van het agentschap Zorg en Gezondheid werd
gepubliceerd, stelt dat een protocol over pletbare medicatie beschikbaar en gekend moet zijn en
nageleefd moet worden door alle betrokken medewerkers
In 2013 werd in het AZ Sint-Lucas Gent een evaluatie uitgevoerd van de medicatietoediening
aan patiënten met dysfagie en enterale voeding. De steekproef was beperkt, maar de observaties en
bevragingen toonden een duidelijke discrepantie aan tussen aanbevelingen en praktijk. Als conclusie
werden enkele adviezen geformuleerd voor mogelijke toekomstige acties. Doel van deze
masterproef was het uitvoeren van verbeteracties gebaseerd op deze adviezen.
Richtlijnen die de beschikbare wetenschappelijke evidentie vertalen naar de praktijk en ook
klinische farmacie kunnen een krachtig hulpmiddel bieden om medicatiefouten te vermijden. In
eerste instantie werd de bestaande richtlijn rond pletten van medicatie volledig herzien. De nieuwe
richtlijn bevat een stappenplan dat moet gevolgd worden indien medicatie moet toegediend worden
aan patiënten met slikproblemen of enterale voeding. Vervolgens werd een implementatieproces
opgestart. De verpleegkundigen werden opgeleid via teamvergaderingen en daarnaast werd een
klinisch platform opgericht. Doel van het klinisch platform was een aanspreekpunt te vormen voor
allerlei klinische vragen van de verpleegafdelingen, aanvankelijk voornamelijk vragen rond pletten.
Na de initiële implementatiefase werd opnieuw een evaluatie uitgevoerd van de medicatietoediening
via observatie en bevraging, waarbij afwijkingen van de richtlijn werden opgespoord.
Uit de evaluatie blijkt een positieve evolutie ten opzichte van de meting in 2013, zowel in de
kennis van de verpleegkundigen als in de verpleegkundige handelingen met betrekking tot
medicatietoediening aan deze specifieke patiëntengroepen. De bekomen resultaten tonen aan dat
we erin geslaagd zijn de afwijking tussen aanbevelingen en praktijk op heel wat vlakken sterk terug te
dringen. Hierbij moeten wel rekening worden gehouden met de bescheiden steekproefgrootte en
het feit dat de observaties niet gemaskeerd werden uitgevoerd, 2 aspecten die de resultaten
mogelijks beïnvloed hebben.
De genomen acties bleken bruikbaar in de praktijk en zullen in de toekomst verder uitgerold
worden om uiteindelijk een gestandaardiseerde werkwijze te realiseren over het volledige
ziekenhuis. Daarnaast zal regelmatige audit en feedback nodig zijn om de verpleegkundigen verder te
sensibiliseren over de correcte manier van pletten en toediening via sonde.
Lijst met gebruikte afkortingen
A.S.P.E.N. American Society for Parenteral and Enteral Nutrition
ADE Adverse Drug Event
ADR Adverse Drug Reaction
BCS Biofarmaceutisch Classificatie Systeem
Cmax Maximale plasmaconcentratie
DRP Drug Related Problem
FDA Food and Drug Administration
GGP Geneesmiddelengerelateerd probleem
ISMP Institute for Safe Medication Practices
ME Medication Error
NCC MERP National Coordinating Council for Medication Error Reporting and Prevention
NIOSH National Institute for Occupational Safety and Health
PDCA Plan Do Check Act
SE Side Effect
SL sublinguaal
USP United States Pharmacopeia
VHB Vergunning voor het in de handel brengen
VZA Vereniging voor ziekenhuisapothekers
INHOUSTAFEL
1 INLEIDING..................................................................................................................................... 1
1.1 To plet or not to plet............................................................................................................ 1
1.1.1 Indicaties voor het pletten van medicatie ..................................................................... 1
1.1.1.1 Slikproblemen ........................................................................................................... 1
1.1.1.2 Geriatrie.................................................................................................................... 2
1.1.1.3 Enterale voeding ....................................................................................................... 2
1.1.1.4 Pediatrie ................................................................................................................... 2
1.1.2 Pletten van medicatie? Ja, maar. .................................................................................. 2
1.1.2.1 Alternatieven voor pletten ........................................................................................ 3
1.1.2.2 Probleempreparaten ................................................................................................. 4
1.2 Kwaliteit ............................................................................................................................... 7
1.2.1 Definities ...................................................................................................................... 7
1.2.2 Kwaliteit in het AZ Sint-Lucas Gent ............................................................................... 8
1.3 Medicatieveiligheid ............................................................................................................. 8
1.3.1 Medicatiefouten ........................................................................................................... 8
1.3.1.1 Definities ................................................................................................................... 8
1.3.1.2 Incidentie en ernst..................................................................................................... 9
1.3.1.3 Oorzaken ................................................................................................................ 10
1.3.1.4 Detectie .................................................................................................................. 11
1.3.1.5 Preventie ................................................................................................................. 11
1.3.2 Pletten van medicatie: situatie in het AZ Sint-Lucas Gent ........................................... 13
1.4 Improvement: how to improve ......................................................................................... 14
1.4.1 Wat willen we bereiken? ............................................................................................ 15
1.4.2 Hoe weten we of een verandering ook een verbetering is? ........................................ 15
1.4.3 Welke veranderingen kunnen we doorvoeren die zullen resulteren in verbetering? .. 15
1.4.3.1 Ontwikkelen richtlijn ............................................................................................... 15
1.4.3.2 Klinische farmacie ................................................................................................... 16
1.4.3.3 Implementatie richtlijn ............................................................................................ 16
1.4.4 Plan Do Check Act ....................................................................................................... 17
1.5 Probleemstelling en doelstelling ....................................................................................... 18
2 METHODEN ................................................................................................................................ 19
2.1 Doel van de studie ............................................................................................................. 19
2.2 Setting ................................................................................................................................ 19
2.3 Actiepunten ....................................................................................................................... 20
2.3.1 Algemeen ................................................................................................................... 20
2.3.2 Herschrijven van de richtlijn ....................................................................................... 20
2.3.3 Ontwikkelen klinisch platform .................................................................................... 20
2.3.4 Implementatie van de richtlijn .................................................................................... 21
2.3.4.1 Feedback en opleiding............................................................................................. 21
2.3.4.2 Distributie van educatief materiaal ......................................................................... 22
2.3.4.3 Ondersteuning door de ziekenhuisapotheek ........................................................... 22
2.4 Evaluatie ............................................................................................................................ 22
2.4.1 Bevraging .................................................................................................................... 23
2.4.2 Observatie .................................................................................................................. 23
2.5 Verwerking van de resultaten ........................................................................................... 23
3 RESULTATEN .............................................................................................................................. 25
3.1 Vernieuwde procedure pletten van medicatie op de verpleegafdeling ............................ 25
3.2 Implementatie ................................................................................................................... 25
3.3 Klinisch platform ................................................................................................................ 25
3.4 Bevraging ........................................................................................................................... 26
3.4.1 Het doel van de verschillende specifieke preparaten .................................................. 26
3.4.1.1 Afkortingen voor medicatie met een verlengde werking ......................................... 26
3.4.1.2 Wat is een sublinguale tablet? ................................................................................ 28
3.4.1.3 Welke formulatie is het meest geschikt om toe te dienen via sonde? ..................... 28
3.4.1.4 Kennis van pletbaarheid van geneesmiddelen......................................................... 29
3.4.2 Pletten of dispergeren van medicatie: welke overwegingen dienen te worden
gemaakt, welke informatiebronnen kunnen worden geraadpleegd ........................................... 29
3.4.2.1 Raadplegen van informatiebronnen bij twijfel ........................................................ 29
3.4.2.2 Overwegingen bij toediening van vaste vormen via sonde ...................................... 30
3.4.3 Correcte manier van pletten en toedienen ................................................................. 31
3.4.3.1 Voorzorgsmaatregelen bij het pletten van potentieel toxische stoffen .................... 31
3.4.3.2 Wanneer meerdere geneesmiddelen moeten worden toegediend … ....................... 31
3.4.3.3 Wanneer en hoe wordt de tabletcrusher gereinigd? ............................................... 32
3.4.3.4 Op welke manier wordt de sonde gespoeld bij medicatietoediening? ..................... 32
3.5 Observatie ......................................................................................................................... 33
3.5.1 Proefpersonen ............................................................................................................ 33
3.5.2 Geneesmiddelen ......................................................................................................... 34
3.5.3 Voorbereiding ............................................................................................................. 34
3.5.4 Voorbereiden van het geneesmiddel .......................................................................... 34
3.5.5 Medicatietoediening via sonde ................................................................................... 35
3.5.6 Wanneer en hoe wordt de tabletcrusher gereinigd .................................................... 37
3.5.7 Vergelijking resultaten met nulmeting ........................................................................ 37
4 DISCUSSIE ................................................................................................................................... 41
4.1 Analyse van de bekomen resultaten – vergelijking met nulmeting .................................. 41
4.1.1 Pletten van medicatie ................................................................................................. 41
4.1.2 Toediening van geneesmiddelen via sonde................................................................. 45
4.1.3 Vermijden van cross-contaminatie ............................................................................. 46
4.1.4 Besluit van de resultaten ............................................................................................ 47
4.2 Uitwerking klinisch platform ............................................................................................. 47
4.3 Beperkingen van het onderzoek ........................................................................................ 48
4.3.1 Steekproef .................................................................................................................. 48
4.3.2 Gebruikte methoden .................................................................................................. 48
4.3.2.1 Evaluatie ................................................................................................................. 48
4.4 Aanbevelingen naar de toekomst toe ............................................................................... 49
4.4.1 Verdere implementatie............................................................................................... 49
4.4.2 Multidisciplinair team ................................................................................................. 49
4.4.3 IV- PO misconnectie .................................................................................................... 50
4.4.4 Klinische farmacie ....................................................................................................... 50
4.4.5 Elektronisch Medisch Voorschrift ............................................................................... 51
4.4.6 Eisenkader internistische patiënt ................................................................................ 51
5 CONCLUSIE ................................................................................................................................. 52
6 BIBLIOGRAFIE ............................................................................................................................. 53
7 BIJLAGEN .................................................................................................................................... 57
INLEIDING
1
1 INLEIDING Een veilige en doeltreffende behandeling is een basisrecht voor elke patiënt. Ook de
ziekenhuisapotheker speelt een belangrijke rol in het garanderen hiervan. Bij patiënten die enteraal
gevoed worden of patiënten met slikproblemen wordt deze zorgvuldige farmacotherapie soms
bemoeilijkt. Situaties zoals het pletten van medicatie en toediening van medicatie via sonde
verhogen namelijk het risico op fouten. Bovendien is er vaak een gebrek aan gepaste formuleringen
voor deze patiëntengroepen. De verhoogde complexiteit van medicatietoediening aan deze
patiënten mag echter de garantie op een veilige en doeltreffende behandeling niet verhinderen.
1.1 TO PLET OR NOT TO PLET
1.1.1 Indicaties voor het pletten van medicatie
1.1.1.1 Slikproblemen
Slikstoornissen of dysfagie vormen een veel voorkomend probleem. Het is echter niet
eenvoudig om een beeld te krijgen van de prevalentie, aangezien heel wat patiënten hun
symptomen niet erkennen (Bloem, et al., 1990). Naar schatting zou 35-68% van de oudere populatie
in meer of mindere mate moeite ondervinden met slikken (Lindgren & Janzon, 1991; Steele, et al.,
1997). Dit is niet alleen van belang bij de inname van voedsel en vloeistoffen maar doet ook
problemen ontstaan bij de inname van medicatie (Kelly, D'Cruz, & Wright, 2009; Carnaby-Mann &
Crary, 2005). Een bevraging, uitgevoerd door apothekers bij zestigplussers, toonde aan dat
verrassend veel patiënten niet in staat zijn om tabletten of capsules in te slikken. Bijna 60% van de
bevraagde patiënten gaf aan moeite te hebben met het slikken van tabletten of capsules en 68% ging
over tot het openen van capsules of pletten van tabletten om de medicatie te kunnen innemen
(Strachan & Greener, 2005). Daarnaast blijkt therapietrouw nog steeds een belangrijk probleem.
Wanneer patiënten echter moeite ondervinden bij het innemen van hun medicijnen zal dit de
therapietrouw nog extra negatief beïnvloeden. Het gevolg kan zijn dat de behandeling niet resulteert
in een controle van de ziekte of symptomen, wat belangrijke kosten meebrengt zowel voor de
patiënt als de gezondheidszorg. Door de steeds ouder wordende populatie, die in het Verenigd
Koninkrijk naar schatting verantwoordelijk is voor 1/3 van de voorgeschreven medicatie, vormt
dysfagie een steeds toenemend probleem (Kelly, D'Cruz, & Wright, 2009).
Dysfagie wordt soms beschouwd als een onvermijdelijk ouderdomsverschijnsel maar
slikstoornissen kunnen voorkomen op elke leeftijd en kunnen zowel tijdelijk als langdurig zijn.
Dikwijls zien we dat dysfagie gerelateerd is aan een onderliggende medische of fysieke aandoening
maar ook patiënten met bepaalde psychologische of psychiatrische condities kunnen slikproblemen
vertonen (Vaiman, Shoval, & Gavriel, 2008). Slikken is voor patiënten met dysfagie een risicovolle
actie. Slikproblemen kunnen ernstige gevolgen hebben zoals aspiratie, obstructie van de bovenste
INLEIDING
2
luchtwegen, ondervoeding, uitdroging en mortaliteit. Om te verzekeren dat toediening van orale
medicatie veilig verloopt, moet er daarom steeds gekozen worden voor een gepaste doseringsvorm
(Jackson L. , et al., 2008).
1.1.1.2 Geriatrie
In de geriatrische setting zien we dat medicatie dikwijls geplet wordt, echter niet enkel
omwille van slikproblemen. Indien oudere patiënten weigeren hun medicatie in te nemen, wordt
deze door het verzorgend personeel dikwijls geplet en gemengd met voeding om op die manier toch
toediening te verzekeren (Stubbs, Haw, & Dickens, 2008).
1.1.1.3 Enterale voeding
Wanneer een patiënt gedurende langere tijd niet in staat is om via orale weg gevoed te
worden, kan een alternatief noodzakelijk zijn. Bij patiënten met een functionele gastro-intestinale
tractus wordt om verschillende redenen de voorkeur gegeven aan enterale voeding (Williams, 2008).
Door de verhoogde bewustwording van het belang van een adequate voeding is het gebruik van
enterale voedingssondes sterk toegenomen. Patiënten met enterale voeding zijn dikwijls niet in staat
om vaste geneesmiddelenvormen in te nemen. Bij deze patiënten is de voedingssonde dikwijls de
enige mogelijke weg langs waar medicatie kan worden toegediend (White & Bradnam, 2007). Het
toedienen van medicatie via sonde vraagt echter wel verhoogde aandacht voor correcte toediening,
zoniet is het mogelijk dat de sonde verstopt raakt, dat geneesmiddelen hun effectiviteit verliezen of
juist toxische effecten veroorzaken, enzovoort (Williams, 2008).
1.1.1.4 Pediatrie
Door een gebrek aan aangepaste pediatrische formuleringen zien we ook in deze setting het
voorkomen van ongepast pletten (VZA, 2013).
1.1.2 Pletten van medicatie? Ja, maar.
In een ziekenhuis worden we geconfronteerd met verschillende patiëntengroepen die niet
goed in staat zijn orale medicatie in te nemen. Het toedienen van medicatie aan deze patiënten
vormt een uitdaging om verschillende redenen. Door het toenemend aantal en de verhoogde
complexiteit van beschikbare geneesmiddelenvormen staan artsen voor een moeilijke uitdaging in de
zoektocht naar een gepaste geneesmiddelenformulatie. Ook voor verpleegkundigen is het niet altijd
even gemakkelijk correcte geneesmiddelentoediening aan dergelijke patiënten te realiseren. Dikwijls
zijn de voorschriften niet aangepast en in dergelijke situaties wordt vaak overgegaan tot pletten of
worden geneesmiddelen gemengd met voedsel om toch medicatietoediening mogelijk te maken
(Kelly & Wright, 2010).
Bij het pletten van medicatie moet ook rekening gehouden worden met mogelijke legale
consequenties. Het toekennen van een vergunning voor het in de handel brengen (VHB) gebeurt in
INLEIDING
3
ons land aan een geneesmiddel in een welbepaalde farmaceutische vorm, dus niet aan de actieve
bestanddelen die het bevat. (Deschutter, 2011) Hierbij gaat men ervan uit dat het geneesmiddel door
de patiënt zal worden ingenomen in de vorm waarin het werd geproduceerd en via de route die
werd onderzocht (Kelly, D'Cruz, & Wright, 2009). Wanneer de toedieningsvorm gewijzigd wordt door
pletten wordt dit beschouwd als ‘unlicensed use’ en vervalt de verantwoordelijkheid van de
vergunninghouder indien nevenwerkingen of schade optreden (James, 2004).
1.1.2.1 Alternatieven voor pletten
Het pletten van medicatie is een wijdverspreide actie maar is allerminst zonder gevaar.
Vooraleer tot pletten over te gaan is het dan ook belangrijk om de mogelijke consequenties te
overwegen. Niet alleen kan de wijze van toediening bepalend zijn voor het feit of de patiënt al dan
niet een therapeutisch effect ondervindt, daarnaast kan de toedieningswijze ook gerelateerd zijn met
het optreden van ongewenste effecten (James, 2004). De manipulatie van een toedieningsvorm kan
een wijziging geven van absorptiekarakteristieken of stabiliteit, en daaruit volgend een mogelijk falen
in het bereiken van de werkingsplaats. Bovendien kan pletten ook risico inhouden voor de
gezondheidswerker (Royal Pharmaceutical Society, 2011). Om de risico’s verbonden aan het
ongepast pletten van medicatie te reduceren, kunnen verschillende strategieën worden toegepast.
Als gouden regel wordt gehanteerd dat pletten van medicatie zoveel mogelijk moet vermeden
worden (Wilhelm, 2005).
1.1.2.1.1 Medicatiereview
Vooraleer over te gaan tot pletten van medicatie en toediening via sonde moet het
medicatieschema van de patiënt onderworpen worden aan een evaluatie. Samen met de arts kan de
noodzaak van de therapie bekeken worden. Orale medicatie die niet dringend nodig is (vb.
hormonale substitutie) of die zonder probleem kortstondig kan onderbroken worden (vb.
hypolipemiërende behandeling met statines) wordt best tijdelijk gestopt, tot de patiënt zijn
medicatie opnieuw via orale weg kan innemen (Williams, 2008).
1.1.2.1.2 Alternatieve toedieningsroute
Voor de medicatie die toch noodzakelijk blijkt kan men een alternatieve toedieningsroute
overwegen. Voorbeelden hiervan zijn transdermale, rectale, buccale, sublinguale of parenterale
geneesmiddelen. Dergelijke preparaten zijn echter vaak niet beschikbaar en ook niet altijd geschikt.
Zo kan toediening via rectale weg een oplossing bieden op korte termijn maar is dit minder geschikt
voor chronische therapie. De sublinguale of buccale route kunnen problemen geven indien de
patiënt klachten ondervindt als een droge mond, letsels in de mond, speekselvloed of braken (Kelly,
D'Cruz, & Wright, 2009; Williams, 2008; Wyman, 2008; White & Bradnam, 2007).
INLEIDING
4
1.1.2.1.3 Farmacotherapeutisch alternatief
In heel wat gevallen heeft de patiënt zijn medicatie nodig en is een alternatieve route niet
beschikbaar. Een derde mogelijkheid ligt dan in het vervangen van het geneesmiddel door een
alternatief met gelijkaardige farmacotherapeutische eigenschappen, dat eventueel wel bestaat in
een andere toedieningsvorm. Als voorbeeld wordt het vervangen van morfine via orale weg door
fentanyl pleisters aangehaald. Indien de toedieningsroute wordt gewijzigd, en zeker indien
overgeschakeld wordt naar een ander actief bestanddeel, is een correcte aanpassing van dosering
en/of toedieningsfrequentie echter wel noodzakelijk om een equivalent effect te verkrijgen
(Williams, 2008; Beckwith, Feddema, Barton, & Graves, 2004).
1.1.2.1.4 Vloeibaar oraal alternatief
Indien de hierboven aangehaalde opties niet tot de mogelijkheden behoren, moeten nog
enkele grondige overwegingen gemaakt worden vooraleer over te gaan tot pletten. In de
meerderheid van de gevallen wordt de voorkeur gegeven aan vloeibare toedieningsvormen. Dit geldt
zeker indien toegediend moet worden via de sonde, om de waarschijnlijkheid van sondeverstopping
te verminderen (Beckwith, Feddema, Barton, & Graves, 2004; Wyman, 2008; Williams, 2008;
Bowman, 2007; Jonkers, 2013). Patiënten met dysfagie kunnen echter soms ook problemen
ondervinden met het slikken van vloeistoffen (Cornish, 2005).
Ook indien men kiest voor een vloeibare vorm moet rekening gehouden worden met enkele
aandachtspunten om ongewenste effecten te vermijden. Van de verschillende vloeibare formulaties
zijn oplossingen en elixirs beter geschikt voor sondetoediening dan suspensies en siropen. Suspensies
bevatten namelijk onopgeloste deeltjes die sondeverstopping kunnen veroorzaken. De nadelen van
siropen zijn enerzijds de viscositeit die een probleem kan geven en anderzijds de vaak grote
hoeveelheden sorbitol die ze bevatten en het laxerend effect dat hiermee wordt geassocieerd
(Bowman, 2007; Jonkers, 2013). Ook de hoge osmolaliteit van vloeistoffen kan gerelateerd worden
aan het optreden van gastro-intestinale bijwerkingen, zeker indien een patiënt meerdere vloeibare
vormen toegediend krijgt kan een cumulatief effect problemen veroorzaken. Dergelijke
nevenwerkingen kunnen verminderd worden door verdunnen met water voor toediening. Bovendien
kan de apotheker een belangrijke rol spelen in het identificeren van de oorzaak van gastro-intestinale
bijwerkingen. Vaak wordt de oorzaak hiervan onterecht toegeschreven aan de enterale voeding maar
zijn de problemen eenvoudig op te lossen door evaluatie van osmolaliteit en sorbitolgehalte zodat
kan gekozen worden voor alternatieven die beter geschikt zijn (Williams, 2008).
1.1.2.2 Probleempreparaten
Geneesmiddelenformulaties worden steeds geavanceerder. Door specifieke formulatie kan
een geneesmiddel aangepast worden voor toediening aan bepaalde patiëntengroepen, er is
INLEIDING
5
vertraagde of gereguleerde vrijstelling mogelijk, verbetering van de biologische beschikbaarheid,
enzovoort.
Preparaat Pletbaar? Opmerkingen
Gereguleerde afgifte
Vb. Coruno®, Depakine
Chrono®, Adalat OROS®,
Selozok®
NEE
Vervangen door een preparaat met normale
vrijstelling, gecombineerd met een aanpassing van
dosis en/of toedieningsfrequentie
Omhulde preparaten:
1) Bescherming product
Vb Pantomed®
2) Bescherming gastro-
intestinale tractus
Vb Voltaren®
NEE
Enkel pletten indien de patiënt een duodenum- of
jejunumsonde heeft. Overschakelene naar een
alternatief indien mogelijk vb. Pantomed®
vervangen door Nexiam® (suspendeerbaar in
water)
Sublinguale preparaten
Vb. Temgesic SL®
NEE
Opgelet: Motilium Instant®, Remergon Soltab®,
Temesta Expidet®, … zijn GEEN sublinguale
preparaten!
Antibiotica, antivirale
middelen
Vb. Flagyl®, Tavanic®
JA
Ter bescherming van de bereider moeten steeds
handschoenen en een mondmasker gedragen
worden bij het voor toediening gereed maken.
Hormonale middelen,
Immunomodulatoren
Vb. Advagraf®, Neoral
Sandimmun®
JA
Ter bescherming van de bereider moeten steeds
handschoenen en een mondmasker gedragen
worden bij het voor toediening gereed maken.
Cytostatica
Vb. Alkeran®, Arimidex®
NEE
Pletten mag enkel gebeuren in een biohazardkast.
Dit is een apotheekbereiding!
TABEL 1.1 Probleempreparaten
Een overzicht van de voornaamste probleempreparaten is voorgesteld in TABEL 1.1. Indien correct
gebruikt kunnen dergelijke formulaties, bedoeld om de efficaciteit van het actief bestanddeel te
verbeteren, een belangrijk voordeel betekenen voor de patiënt. Helaas is het omgekeerde ook waar
en kan ongepast gebruik erg risicovol zijn (Lesar, 2002; Cornish, 2005).
INLEIDING
6
1.1.2.2.1 Preparaten met gereguleerde vrijstelling
Preparaten met gecontroleerde vrijgave bevatten dikwijls het equivalent van 2 à 3 dosissen
en geven hun actief bestanddeel geleidelijk af. Dit maakt het mogelijk om minder frequent te
doseren wat de therapietrouw bevordert en bovendien minder schommelingen geeft in
plasmaspiegels. Bijkomend voordeel is dat er minder nevenwerkingen zijn omdat piekconcentraties
in het bloed worden vermeden. Dergelijke preparaten mogen dus nooit worden geplet, gebeurt dit
toch dan wordt het vertraagde vrijstellingssysteem vernietigd wat aanleiding geeft tot dose-dumping.
De werkingsduur verkort en hoge piekspiegels in het plasma geven een gevaar voor ongewenste
effecten (Deryckere, 2013).
1.1.2.2.2 Omhulde preparaten
Geneesmiddelen kunnen om verschillende redenen omhuld worden met een
maagsapresistente coating. Enerzijds kan dit gebeuren om te vermijden dat een geneesmiddel dat
irriterend is voor slokdarm of maag, schade veroorzaakt. Anderzijds kan het geneesmiddel ook
omhuld worden om te vermijden dat het afgebroken wordt door de verteringssappen in de maag
(Deryckere, 2013).
1.1.2.2.3 Sublinguale preparaten
Sublinguale preparaten zijn bedoeld om opgenomen te worden via het slijmvlies van de
mond. Op die manier wordt first-pass afbraak van het geneesmiddel in de lever vermeden. Als
dergelijke geneesmiddelen gewoon langs orale weg worden toegediend treedt een belangrijke
afbraak op in de lever. De patiënt krijgt minder actief bestanddeel binnen wat dus kan resulteren in
een verminderd therapeutisch effect.
1.1.2.2.4 Potentieel toxische stoffen
Indien potentieel toxische stoffen voor toediening moeten worden gereed gemaakt, wordt
aangeraden om steeds handschoenen en een mondmasker te dragen om blootstelling tot een
minimum te beperken. Bij het pletten van medicatie kan namelijk een aerosol ontstaan die,
afhankelijk van het type geneesmiddel, aanleiding kan geven tot verschillende ongewenste effecten.
Bij het pletten van antibiotica en antivirale middelen kan het inademen van partikels aanleiding
geven tot allergie of sensitisatie. Voor cytotoxische en mutagene stoffen wordt aangeraden om te
pletten in een biohazardkast, dit gebeurt dus nooit op de verpleegadeling maar in de apotheek (VZA,
2013).
1.1.2.2.5 Wetgeving
Naast deze zogenaamde probleempreparaten is waakzaamheid echter ook geboden bij
andere tabletformuleringen. Zoals al eerder aangehaald wordt een VHB toegekend aan een
geneesmiddel in een welbepaalde vorm en niet aan de actieve bestanddelen. Tijdens de
INLEIDING
7
geneesmiddelenontwikkeling wordt het farmacokinetisch profiel van het geneesmiddel gekoppeld
aan de effectiviteit, we spreken van de zogenaamde dose-finding. Enkel indien het farmacokinetisch
profiel van een nieuw preparaat en dat waarvan de effectiviteit werd aangetoond identiek zijn,
kunnen we spreken van een bio-equivalent geneesmiddel. Bekijken we het voorbeeld van
carbamazepine, een stof met een nauwe therapeutisch-toxische marge. Het verpulveren van
carbamzepinetabletten kan de dissolutiekarakteristieken uitgesproken wijzigen. We krijgen dus een
bio-inequivalent product waarvan toediening directe klinische gevolgen kan geven aangezien
bijwerkingen direct gerelateerd zijn aan de maximale plasmaconcentratie (Cmax) (Vromans, 2011).
Als apotheker dragen wij een belangrijke verantwoordelijkheid in het begeleiden van
verpleegkundigen bij de toediening van geneesmiddelen. Het is niet zo dat pletten van
geneesmiddelen nooit toegestaan is, zo kunnen paracetamoltabletten zonder problemen vermalen
worden. Om te bepalen welke formulatiewijzigingen kritisch zijn kunnen we ons baseren op de
leidraad van Gleiter et al. (1998). Hierin wordt aangeraden op te passen met pletten indien het een
stof met een nauwe therapeutisch-toxische marge betreft. Bovendien worden ook stoffen, gebruikt
in bepaalde specifieke indicatiegebieden, als kritisch gekenmerkt. Het betreft hier onder meer
antibiotica en hormonen maar ook antidiabetica, anti-epileptica, cytostatica, enzovoort. Voor alle
overige stoffen wordt rekening gehouden met de fysisch-chemische eigenschappen van het actief
bestanddeel. Deze worden weerspiegeld in het zogenaamde Biofarmaceutisch Classificatie Systeem
(BCS). Op basis van oplosbaarheid en permeabiliteit worden geneesmiddelen in verschillende klassen
ingedeeld. Voor stoffen van klasse I, zoals paracetamol, die sowieso goed oplossen zal een wijziging
in dissolutie van weinig relevantie zijn maar voor bestanddelen met een andere classificatie moet
voorzichtigheid aan de dag gelegd worden bij pletten. Voor deze geneesmiddelen geldt namelijk dat
ook de formulering in belangrijke mate bijdraagt tot de beschikbaarheid waardoor een wijziging van
het preparaat indien mogelijk moet vermeden worden (Vromans, 2011).
1.2 KWALITEIT
1.2.1 Definities
De aandacht voor kwaliteit in de gezondheidszorg is de laatste jaren steeds toegenomen. Het
begrip kwaliteit werd reeds op vele verschillende manieren gedefinieerd, maar de definitie van
Donabedian wordt het meest toegepast in de gezondheidszorg. Donabedian stelt dat de mate waarin
de feitelijk verleende zorg overeenstemt met vooraf gestelde eisen of criteria, bepalend is voor
kwaliteit. De kern van een definitie van kwaliteit ligt in het evenwicht tussen gezondheidsvoordeel en
schade. Bovendien moet zorg doeltreffend en doelmatig zijn en gericht op de patiënt (De Bekker,
Borgesius, Eliens, Van der Kooij, & Schouten, 2001; Ransom, Joshi, Nash, & Ransom, 2008). Om het
gewenste kwaliteitsniveau te bereiken of onderhouden wordt aan kwaliteitszorg gedaan. Dit houdt in
INLEIDING
8
dat er continu aandacht is voor evaluatie en verbetering. (D'hondt, De Schepper, De Smet, Van de
Putte, & Coussens, 2007)
1.2.2 Kwaliteit in het AZ Sint-Lucas Gent
In het AZ Sint Lucas wordt veel aandacht besteed aan kwaliteit en hoe deze continu kan
verbeterd worden. Het bestaande kwaliteitssysteem is gebaseerd op 3 pijlers:
Zo doen we het: Duidelijke afspraken en werkwijzen onder de vorm van infobundels,
procedures, en instructiekaarten als houvast om betrouwbare zorg te bieden.
Doen we het zo? Informatie verzamelen, evalueren, rapporteren wat goed gaat en
wat beter kan.
Zo doen we het beter: Uit de rapporten kunnen conclusies, acties en
verbeterprojecten worden afgeleid. Ze vormen dus het startpunt van een leer- en
implementatieproces. (Maes & Vandamme, 2013)
1.3 MEDICATIEVEILIGHEID
1.3.1 Medicatiefouten
1.3.1.1 Definities
In elk van de schakels van het medicatiecircuit kunnen zich incidenten voordoen. De term
incident is samenvattend voor verschillende mogelijke geneesmiddelengerelateerde problemen
(GGP) of Drug Related Problems (DRP). DRP’s worden gedefinieerd als de omstandigheden betrokken
bij de geneesmiddelentherapie die (potentieel) verhinderen dat een optimale outcome wordt bereikt
voor de patiënt (van den Bemt, Egberts, de Jong-van den Berg, & Brouwers, 2000). Aan de hand van
FIGUUR 1.1 kunnen we visualiseren wat de relatie is van de verschillende begrippen tot elkaar.
FIGUUR 1.1: Situering van de verschillende DRP’s (Kaushal & Bates, 2002). Medicatiefouten zijn
alle mogelijke vergissingen die zich kunnen voordoen in het medicatieproces, slechts in een
beperkt aantal gevallen resulteert dit ook in een ADE.
INLEIDING
9
Adverse Drug Events (ADE) zijn ongewenste voorvallen die optreden tijdens of volgend op
een behandeling met een bepaald geneesmiddel, maar die niet noodzakelijk verband houden met
het geneesmiddel. Een Adverse Drug Reaction (ADR) is elk schadelijk of ongewenst effect dat zich
voordoet bij gebruik van een geneesmiddel in normale therapeutische dosering, dit wordt dus
beschouwd als een klassieke bijwerking van een geneesmiddel. Indien we echter volledig correct zijn
moeten we nog de term side effect (SE) vermelden. Dit is elk onbedoeld effect dat zich voordoet bij
gebruik van een geneesmiddel in normale therapeutische dosering en is dus in tegenstelling tot een
ADR niet noodzakelijk schadelijk. Als een fout aan de basis ligt van het probleem spreken we van een
Medication Error (ME) (Steurbaut, 2013; Collier, 2013). De National Coordinating Council for
Medication Error Reporting and Prevention (NCC MERP) stelt volgende definitie van een
medicatiefout voor:
"Een medicatiefout is elke vermijdbare gebeurtenis die kan leiden tot onaangepast
medicatiegebruik of letsels voor de patiënt …" (About Medication Errors, 2013)
Medicatiefouten zijn dus vergissingen die zich kunnen voordoen in de verschillende stappen van het
medicatiedistributieproces en die mogelijk resulteren in morbiditeit en mortaliteit voor de patiënt,
een toename van de kost door verlenging van de hospitalisatieduur en bovendien ook een
verminderd vertrouwen van de patiënt in de gezondheidszorg (Collier, 2013).
ADE’s kunnen nog verder opgesplitst worden in verschillende categorieën. Potentiële ADE’s
zijn medicatiefouten die schade kunnen veroorzaken maar dit niet gedaan hebben, bijvoorbeeld
omdat ze tijdig werden onderschept. Indien een ADE zich voordoet en het gevolg is van een fout in
het medicatieproces dan was deze vermijdbaar, indien er geen fouten gemaakt zijn spreken we van
een niet-vermijdbaar ADE. Dit kan verduidelijkt worden aan de hand van volgend voorbeeld: indien
een patiënt allergisch reageert op medicatie waarvoor voorheen geen allergie gekend was, kunnen
we dit classificeren als een niet-vermijdbaar ADE. Indien echter gekend was dat de patiënt allergisch
was en de medicatie toch werd toegediend dan is dit een vermijdbaar ADE en dus een medicatiefout
(Morimoto, Gandhi, Seger, Hsieh, & Bates, 2004).
1.3.1.2 Incidentie en ernst
Medische fouten en de daaruit resulterende letsels vormen een groot probleem. Al in 1984
toonde de Harvard Medical Practice Study aan dat 3.7% van de gehospitaliseerde patiënten een
iatrogene schade opliep tijdens hun verblijf. In het merendeel van de gevallen (19.4%) was deze
schade gerelateerd aan medicatie, gevold door wondinfecties, operatieve complicaties en foutieve
diagnose. In 3% van de gevallen was het gevolg een permanente invaliditeit en in 14% was het
resultaat de dood. Bovendien werd aangetoond dat 69% van al deze schadegevallen vermijdbaar
INLEIDING
10
waren (Kaushal & Bates, 2002). Met de publicatie van het rapport ‘To Err is Human’ in 1999 door het
Institute of Medicine kwam aan het licht dat medicatiefouten een dagelijks risico vormen in de
Amerikaanse gezondheidszorg. In dit rapport werd aangetoond dat jaarlijks 44.000 tot 98.000
mensen in ziekenhuizen overlijden door vermijdbare medische fouten. Dit plaatst medicatiefouten
op de achtste plaats in de lijst van belangrijkste doodsoorzaken in de Verenigde Staten, vóór
verkeersongevallen en borstkanker. Dit rapport vestigde de aandacht van het grote publiek op de
prevalentie, de gevolgen en de enorme kost van medicatiefouten in ziekenhuizen. Vleugels vat
samen dat er bij 5 à 10% van de ziekenhuisopnames iets mis gaat en dat dit in 5 à 10% van de
gevallen ook ernstige gevolgen heeft. Deze getallen blijken ook voor België van toepassing (Vleugels,
2002).
Voor patiënten met dysfagie of sondevoeding kan een geneesmiddelentherapie extra
risicovol zijn. Toediening van medicatie aan deze patiëntengroepen is een complex gegeven maar dit
mag de veiligheid en effectiviteit van de therapie niet beïnvloeden. Zowel het niet aanpassen van een
doseringsvorm als het ongepast wijzigen van een formulering, hieronder verstaan we bijvoorbeeld
het pletten van een tablet die niet mag geplet worden, houden een risico in voor de patiënt en
kunnen resulteren in ongewenste geneesmiddeleneffecten (Jackson, et al., 2008). Een studie in 4
Engelse ziekenhuizen wees uit dat patiënten met slikproblemen een sterk verhoogd risico hebben op
fouten bij medicatietoediening en bovendien neemt dit risico nog toe indien de patiënt
sondevoeding krijgt. Het ging hierbij voornamelijk om toediening van ongeschikte formulaties. Acht
patiënten kauwden op een preparaat met vertraagde vrijstelling en in 24 gevallen werd geplet waar
een vloeibaar alternatief of dispergeren in water mogelijk was. Ook een verkeerde bereiding van
geneesmiddelen werd geobserveerd, onder meer 2 gevallen van incorrect breken van een tablet, 34
gevallen waar de sonde niet werd gespoeld voor of na toediening en 26 gevallen waar meerdere
geneesmiddelen tegelijk werden geplet (Kelly, Wright, & Wood, 2012).
1.3.1.3 Oorzaken
Medicatiefouten kunnen zich voordoen op elk niveau van het geneesmiddelenproces,
namelijk het voorschrijven, de aflevering, bereiding, toediening en inname door de patiënt. Op basis
hiervan verdelen van den Bemt et al. (2005) medicatiefouten in 4 categorieën, meer bepaald
voorschrijffouten, foutieve transcriptie of interpretatie, afleveringsfouten en een verkeerde
toediening. De laatste drie categorieën kunnen samengevat worden onder één noemer:
distributiefouten.
In de loop van de jaren negentig ontwikkelde James Reason een algemene foutentheorie die
weergeeft hoe fouten kunnen ontstaan. Een combinatie van latente risico’s, fouttriggers en actieve
vergissingen kan uiteindelijk aanleiding geven tot een incident. Vergissen is menselijk en een
INLEIDING
11
combinatie van systeemfalen met error-producing conditions zal dan ook vroeg of laat leiden tot
fouten. Een incident is dus eigenlijk de resultante van verschillende barrières die gepasseerd worden.
In een organisatie waar sluimerende zwaktes aanwezig zijn, hierbij denken we aan het ontbreken van
protocols, onvoldoende gekwalificeerd personeel, samengevat: systeemfalen, zullen bepaalde
triggers zoals een hoge werkdruk, look-a-likes en sound-a-likes, taalbarrières, … leiden tot incidenten
indien ook de ingebouwde barrières zoals dubbel-check door een collega, falen (VZA, 2010; Vleugels,
2002; van den Bemt, Egberts, de Jong-van den Berg, & Brouwers, 2000).
1.3.1.4 Detectie
Directe observatie is één van de mogelijke methoden voor het actief opsporen van
medicatiefouten. Deze methode die al in 1962 werd beschreven door Barker en McConnell bestaat
uit een, bij voorkeur gemaskeerde, observatie van het klaarzetten en toedienen van medicatie,
gevolgd door een vergelijking met de intentionele medische opdracht. Deze methode is zeer geschikt
voor het detecteren van medicatiefouten, voornamelijk toedieningsfouten, en is daarenboven niet
afhankelijk van de wil om te rapporteren (Collier, 2013).
Uit literatuurgegevens blijkt dat directe observatie in vergelijking met andere methoden,
zoals analyse van medische dossiers (chart review) en zelfrapportering, zowel op vlak van efficiëntie
als accuraatheid betere resultaten geeft (Barker & McConnell, 1962; Shannon & De Muth, 1987). Zo
werd in een studie uit 2002 door directe observatie een foutenpercentage van 11.7% gedetecteerd,
in vergelijking met 0.7% door chart review. De drie onderzochte methoden in deze studie bleken
allen geschikt voor de detectie van sommige fouten maar het aantal fouten gedetecteerd via directe
observatie benaderde de ware frequentie het dichtst (Flynn, Barker, Pepper, Bates, & Mikeal,
2002).Het nadeel van deze techniek ligt in het feit dat deze duur en tijdrovend is. Een mogelijke
oplossing voor dit probleem is een combinatie van de observatiemethode met bevraging. Hierdoor
kan op korte tijd veel informatie verzameld worden en bovendien kunnen op deze manier zaken die
niet kunnen geobserveerd worden achterhaald worden. De mogelijkheid bestaat dat
verpleegkundigen hun gedrag zouden aanpassen tijdens observatie indien ze op de hoogte zijn van
het doel van het onderzoek. Dit zogenaamde ‘Hawthorne effect’ kan echter sterk verminderd
worden door een gemaskeerde observatie (Berdot, et al., 2012).
1.3.1.5 Preventie
Het geneesmiddelenproces in een ziekenhuis is zeer complex, zowel omwille van het hoge
aantal geneesmiddelen dat gebruikt wordt, de kans op communicatiestoornissen door het
multidisciplinaire karakter en de tijdsdruk waaraan het onderhevig is. Zoals reeds vermeld in 1.3.1.3
kan een incident ontstaan door een combinatie van latente risico’s, fout-triggers en actieve
vergissingen. Dit wordt ook soms beschreven aan de hand van het zogenaamde “Zwitserse kaas”
INLEIDING
12
model. Als we dit model toepassen op medicatiefouten, stellen de verschillende lagen elk een
mogelijke barrière voor ter preventie van fouten. In het ideale geval is elk van deze barrières robuust
en krijgen fouten geen kans om door te gaan maar in werkelijkheid zitten deze lagen vol gaten (de
latente risico’s en actieve vergissingen). Hoe meer lagen er aanwezig zijn, hoe kleiner de kans dat een
fout uiteindelijk de patiënt bereikt, omdat deze op verschillende niveau’s kan worden
tegengehouden. Een visuele voorstelling van de mogelijke barrières ter preventie van
medicatiefouten krijg je in FIGUUR 1.2.
FIGUUR 1.2: Foutpreventie volgens het ‘Zwitserse kaas’ model (Smith, 2004)
Een kritisch punt voor fouten is de toediening aan de patiënt. Op dit moment zijn er namelijk
nog weinig barrières die een vergissing kunnen voorkomen. Om te vermijden dat de fout de patiënt
bereikt kan een controle gedaan worden van de “5 rights”: wordt het juiste geneesmiddel in de juiste
dosis, aan de juiste patiënt op het juiste tijdstip en in de juiste vorm/via de juiste weg toegediend.
In haar “Handboek Medicatieveiligheid” formuleerde de VZA (2010) enkele mogelijke actiepunten
voor het verhogen van de medicatieveiligheid:
Verhogen van de medicatiekennis bij zorgverstrekkers
Ter beschikking stellen van geneesmiddeleninformatie op farmacologisch,
farmacotherapeutisch, en farmaco-technisch vlak
Ondersteuning bij het voorschrijven van medicatie (vb. via standaarden) en waarschuwingen
Klinische afdelingsapothekers
Rapportering van medicatiefouten en actieve observaties van het geneesmiddelenproces,
met evaluatie, formuleren van actiepunten en feedback naar de medewerkers.
Implementatie van richtlijnen
INLEIDING
13
1.3.2 Pletten van medicatie: situatie in het AZ Sint-Lucas Gent
Binnen het ziekenhuis werd in 2006 een richtlijn opgesteld als leidraad voor
verpleegkundigen bij het pletten van medicatie en toediening via sonde. Deze richtlijn (zie BIJLAGE 1)
bevat algemene informatie over de preparaten die niet mogen geplet worden, de verschillende
methoden die kunnen gebruikt worden, praktische adviezen rond toediening van medicatie via
sonde, voorkomen van sondeverstopping, enzovoort. Bovendien werd hierin verwezen naar de
databank pletmedicatie, waarnaar ook een link beschikbaar is via intranet.
Naar aanleiding van een masterproef rond medicatiedistributie op de verpleegafdelingen,
uitgevoerd in 2011-2012, werd eveneens de kennis van verpleegkundigen rond het pletten van
medicatie kort geëvalueerd. Als positief punt werd geobserveerd dat het pletten op alle afdelingen
net voor toediening gebeurt. Vele verpleegkundigen bleken echter niet op de hoogte van de
noodzaak van het dragen van mondmasker en handschoenen bij het pletten van antibiotica,
hormonen, anti-mycotica, immunosupressiva en immunomodulatoren om zichzelf te beschermen.
Enkele afdelingen bleken wel op de hoogte maar pasten dit niet toe. Op 14% van de diensten werd
dit wel correct gedaan. Daarnaast stelden verpleegkundigen zich niet systematisch de vraag of een
geneesmiddel al dan niet mocht geplet worden en de website pletmedicatie was weinig of niet
gekend (De Zutter, 2012). Tijdens een opleidingssessie rond medicatiedistributie op de
verpleegafdeling kregen de verpleegkundigen feedback over deze resultaten. Bovendien werd
gedemonstreerd hoe men de databank pletmedicatie kon gebruiken om de pletbaarheid van
geneesmiddelen te controleren. Daarnaast werden ook stickers voorzien in de spoedkasten die
aangeven of een geneesmiddel al dan niet geplet of gedispergeerd kan worden en of het dragen van
handschoenen en mondmasker nodig is. Een overzicht van deze stickers is voorgesteld in FIGUUR 1.3.
Het voorzien van deze stickers werd in 2012 al gerealiseerd op een groot aantal afdelingen en deze
worden jaarlijks bij de stockcontrole op de afdelingen nagezien en waar nodig gecorrigeerd of
aangevuld door apotheek.
Niet pletten Niet pletten, wel
suspenderen
Capsule openen,
niet pletten
Pletten met
mondmasker en
handschoenen
Suspenderen
FIGUUR 1.3: Stickers i.v.m. pletbaarheid in de spoedkast
In 2012-2013 werd naar aanleiding van de hoger besproken resultaten een studie opgezet om
meer specifiek de medicatietoediening bij patiënten met dysfagie en enterale voeding te analyseren.
Ondanks de beperkingen van het onderzoek wegens tijdsgebrek werd hierin opnieuw een duidelijke
INLEIDING
14
discrepantie aangetoond tussen theorie en praktijk. De bestaande richtlijn bleek slechts bij 27% van
de verpleegkundigen gekend. De belangrijkste fouten die werden geobserveerd waren het niet
afzonderlijk pletten van verschillende geneesmiddelen, toediening van vloeibare preparaten via
sonde zonder vooraf te verdunnen en onjuiste spoeltechniek van de sonde. Ook werd nog steeds
frequent geobserveerd dat bij het pletten van potentieel toxische stoffen geen
voorzorgsmaatregelen werden genomen (Thevelin, 2013).
1.4 IMPROVEMENT: HOW TO IMPROVE
Hoe kunnen we erin slagen om te verbeteren? Het antwoord hierop is eenvoudig, verbetering
kan enkel gerealiseerd worden door actie te ondernemen. Een eenvoudige maar krachtige tool om
verbetering te versnellen wordt voorgesteld in ‘The Model for Improvement’ (Langley, et al., 2009).
Dit verbeteringsmodel bestaat uit 2 delen: de basis wordt gevormd door 3 fundamentele vragen die
gekoppeld worden aan de “Plan-Do-Study-Act” cyclus, een tool waarmee de veranderingen in de
praktijk kunnen getest worden (zie FIGUUR 1.4).
FIGUUR 1.4 Model for Improvement (Langley, et al., 2009)
Vooraleer men actie kan ondernemen is het belangrijk een duidelijk doel te formuleren. Vervolgens
moet ook gezocht worden naar methoden om te evalueren of een verandering ook effectief een
verbetering is. Tenslotte moet bepaald worden welke maatregelen kunnen genomen worden om een
situatie te verbeteren. Als uitgangspunt voor deze masterproef hebben we getracht een antwoord te
formuleren op deze drie fundamentele vragen.
INLEIDING
15
1.4.1 Wat willen we bereiken?
In de loop van 2011 en 2012 werden naar aanleiding van een masterproef ter realisatie van
een veiligere medicatiedistributie op de verpleegafdelingen, reeds observaties uitgevoerd waarbij
ook aandacht werd besteed aan het pletten van medicatie (De Zutter, 2012). In 2013 werd een
specifiek onderzoek uitgevoerd naar toediening van medicatie aan patiënten met sondevoeding. Ook
hier werd, ondanks de beperkingen van de steekproef, aangetoond dat er heel wat fouten gebeuren
bij de medicatietoediening aan patiënten met slikproblemen of sondevoeding (Thevelin, 2013). Zoals
eerder besproken kan dit ernstige gevolgen hebben voor de patiënt, zowel in de richting van
toxiciteit als omgekeerd, een verminderde therapeutische efficaciteit. De doelstelling is het
realiseren van een kwalitatief hoogstaande zorg voor elke patiënt.
1.4.2 Hoe weten we of een verandering ook een verbetering is?
Na het uitvoeren van de verbeteracties zal opnieuw een evaluatie gebeuren aan de hand van
observatie en directe bevraging. Door vergelijking van de resultaten met deze van de nulmeting van
begin 2013 (Thevelin, 2013) zullen we beoordelen of de genomen acties de situatie in het ziekenhuis
ook effectief hebben verbeterd.
1.4.3 Welke veranderingen kunnen we doorvoeren die zullen resulteren in verbetering?
Ter verbetering van de zorg voor deze specifieke patiënten zijn verschillende maatregelen
mogelijk. Dit kan gaan van het ontwikkelen van richtlijnen, tot opleiding van verpleegkundigen en de
introductie van een klinisch apotheker die adviezen kan geven. Volgens van den Bemt et al. (2005)
hebben we de grootste kans om verbetering te realiseren door een combinatie van al deze
maatregelen.
1.4.3.1 Ontwikkelen richtlijn
Diverse interventies zijn mogelijk ter preventie van medicatiefouten. Zo werd aangetoond
dat zorgprocessen die niet optimaal georganiseerd zijn, frequent resulteren in medicatiefouten.
Standaardisatie onder de vorm van het opstellen, optimaliseren en opvolgen van richtlijnen kan het
risico op medicatiefouten sterk doen dalen. Implementatie van richtlijnen blijkt dus een zeer
belangrijk aspect in medicatieveiligheid (VZA, 2010). Ook op het vlak van kwaliteit kunnen richtlijnen
van groot belang zijn. Volgens Haines et al. (2004) is de belangrijkste barrière voor het leveren van
kwalitatief hoogstaande zorg, de kloof tussen enerzijds de beschikbare evidentie uit onderzoek en
anderzijds de klinische praktijk. Klinische richtlijnen blijken een zeer geschikt werkinstrument om
deze discrepantie te overbruggen (Davies, 2002; Miller & Kearney, 2004).
D’hondt et al. (2007) beschrijven richtlijnen als een van de kwaliteitsinstrumenten die samen
met o.a. klinische paden, zorgprotocollen en zorgprogramma’s, deel uitmaken van een
kwaliteitssysteem. Zonder het vooraf vastleggen van bepaalde eisen waaraan moet voldaan worden
INLEIDING
16
kan er namelijk geen sprake zijn van kwaliteitszorg. Bij het opstellen van dergelijke
kwaliteitsinstrumenten baseert men zich op evidentie uit wetenschappelijk onderzoek. In het
handboek medicatieveiligheid van de VZA wordt een onderscheid gemaakt tussen
farmacotherapeutische en farmacotechnische richtlijnen. Hierbij zijn farmacotherapeutische
richtlijnen voornamelijk een leidraad voor artsen over het gebruik van bepaalde
geneesmiddelenklassen, terwijl farmacotechnische richtlijnen voornamelijk bedoeld zijn als
praktische handleiding voor de verpleging (VZA, 2010). De Jonghe (2005) gaat echter nog verder in
deze opsplitsing en spreekt enerzijds van een richtlijn en anderzijds van een protocol. Een protocol is
afgeleid van een richtlijn, is specifieker en beschrijft stap-voor-stap hoe hulpverleners in een
bepaalde situatie moeten handelen (De Jonghe, 2005; D'hondt, De Schepper, De Smet, Van de Putte,
& Coussens, 2007).
1.4.3.2 Klinische farmacie
Verschillende studies hebben aangetoond dat interventies door een klinisch apotheker het
aantal medicatiefouten drastisch kunnen terugdringen. Zo bereikten, dankzij de interventies van een
apotheker op een pediatrische dienst, slechts 0.2% van alle fouten gemaakt tijdens de studieperiode
de patiënt. Een duidelijk voorbeeld van verbeterde patiëntveiligheid (Cunningham, 2012). Ook de
VZA besteedt een hoofdstuk aan de impact van klinische farmacie op medicatieveiligheid. De taak
van een klinisch apotheker wordt hier omschreven als het garanderen van een
geneesmiddelentherapie die zowel veilig, doeltreffend als kosteneffectief is en dit gedurende het
volledige traject, vanaf bereiding en/of aflevering tot toediening en opvolging van de therapie (VZA,
2010).
1.4.3.3 Implementatie richtlijn
Uit de literatuur blijkt dat het implementeren van richtlijnen een complex en arbeidsintensief
proces is. Drie verschillende types interventies kunnen hiervoor toegepast worden, meer bepaald
overtuigings-, restrictieve en structurele interventies. Een combinatie van deze interventies verhoogt
de kans dat richtlijnen ook effectief gebruikt worden in de dagelijkse praktijk (VZA, 2010).
Voorbeelden per type interventie worden opgesomd in TABEL 1.2. Via audits kan men een zicht
krijgen op de implementatiegraad.
In 2007 voerden Ploeg et al. een studie uit naar de factoren die invloed hebben op de
implementatie van richtlijnen. Hierin werden een aantal factoren geïdentificeerd die met hoge
waarschijnlijkheid resulteren in het realiseren van een verandering in de praktijk. Het verspreiden
van de richtlijn gebeurt idealiter via interactieve opleidingen in kleine groepen. Het personeel moet
gemotiveerd zijn en ervan overtuigd dat implementatie zal resulteren in een verbetering. Ook
ondersteuning vanuit het management is essentieel, zij hebben de leiding en moeten dus zeker de
INLEIDING
17
visie delen. Ook door het opnemen van de richtlijn in het beleid van de organisatie kan
implementatie gefaciliteerd worden. Tenslotte is er de mogelijkheid van aanwezigheid van
“champions” die een leidende rol op zich kunnen nemen in het doorvoeren van veranderingen en het
personeel kunnen begeleiden doorheen die veranderingen (Ploeg, Davies, Edwards, Gifford, & Miller,
2007).
Overtuigings-interventies Restrictieve interventies Structurele interventies
Distributie van educatief materiaal
Goedkeuring door arts of apotheker vóór aflevering
Elektronisch voorschrift
Educatieve meetings Antibioticavoorschrift met motivatie
Introductie van monitoring systemen
Posters Therapeutische substitutie Ondersteuning door klinisch apotheker op afdeling
Schriftelijke of elektronische reminders (vb pop-up scherm)
Automatisch stop order Farmacotherapeutische richtlijnen incorporeren in klinische paden
Formularium (lijst van pletmedicatie in het ziekenhuis)
Formularium restricties
TABEL 1.2: Interventies voor implementeren van richtlijnen (VZA, 2010)
Jackson et al. (2008) voerden een verbeterproject uit waarbij voornamelijk gestreefd werd
naar een verbetering van de communicatie rond slikproblemen. Het advies van de logopedist werd
beschikbaar gemaakt voor de verpleegkundige op het moment van medicatietoediening. In het
elektronisch medisch dossier werd de mogelijkheid gecreëerd van een dysfagie-alert zodat de
apotheker via een pop-up attent werd gemaakt op het probleem en eventuele therapiewijzigingen
kon communiceren naar de arts. Om deze maatregelen te verspreiden naar de afdelingen werden
verschillende soorten interventies gecombineerd. Zo werden educatieve sessies georganiseerd via
teamvergaderingen en daarnaast werd ook ondersteunend educatief materiaal ter beschikking
gesteld, zowel op de diensten als via het intranet. Een evaluatie van de kennis van de
verpleegkundigen voor en na deze interventies toonde een verbetering aan van 20%.
1.4.4 Plan Do Check Act
De originele PDCA-cyclus werd reeds in de jaren 20 ontwikkeld door Walter Shewhart. Het is
een tool die gebruikt kan worden als leidraad voor het realiseren van verbetering. De meeste
modellen die vandaag toegepast worden ter verbetering van kwaliteit, zijn op een of andere manier
gebaseerd op of gelinkt aan deze originele PDCA-cyclus (Ransom, Joshi, Nash, & Ransom, 2008).
PLAN In de planfase is het belangrijk om een doel te bepalen en af te bakenen wat we willen
bereiken. Nadien wordt ook de praktische uitvoering van het plan bepaald namelijk: Wie?
Wat? Wanneer? Waar?
DO Vervolgens wordt het plan op kleine schaal uitgetest. Hierbij is het belangrijk om op kritische
wijze eventuele problemen te documenteren.
INLEIDING
18
CHECK De derde fase is een evaluatiefase waarin wordt nagegaan in welke mate we hebben bereikt
wat we als doel voorop hadden gesteld. Hier wordt het effect van de verandering bestudeerd
en wordt eveneens bepaald welke (eventuele) aanpassingen nodig zijn.
ACT Op basis van wat we uit de voorgaande fases hebben geleerd kan tenslotte actie worden
ondernomen. Noodzakelijke veranderingen worden doorgevoerd en via additionele PDCA-
cycli wordt getracht om finaal de vooraf vastgelegde doelen te realiseren.
1.5 PROBLEEMSTELLING EN DOELSTELLING
Veiligheid en kwaliteit van zorg staan bovenaan de prioriteitenlijst van de
gezondheidsinstellingen. In de literatuur is beschreven dat patiënten met slikproblemen en
sondevoeding een verhoogd risico hebben op medicatiefouten. Voor toediening van medicatie aan
deze patiëntengroep zijn extra handelingen zoals het pletten van medicatie en toediening via sonde
vereist, wat de therapie bemoeilijkt. Naast de klassieke medicatiefouten kunnen hier dus ook meer
specifieke fouten voorkomen wat de efficiëntie en veiligheid van de zorg nadelig kan beïnvloeden.
Het vertalen van evidentie uit wetenschappelijk onderzoek naar de praktijk onder de vorm van
richtlijnen, kan helpen om de kwaliteit van de zorg te verbeteren.
Eind 2012 - begin 2013 werd in het kader van een masterproef een analyse uitgevoerd van
medicatietoediening bij patiënten met dysfagie of enterale voeding. Op negen verschillende
proefafdelingen werd aan de hand van observatie en bevraging gepeild naar de kennis en toepassing
van de bestaande richtlijn rond pletten van medicatie en toediening via sonde. Hieruit kwam naar
voor dat er een duidelijke discrepantie bestond tussen aanbevelingen en dagelijkse praktijk. Als
conclusie werden hierin enkele adviezen geformuleerd voor mogelijke toekomstige acties om
verpleegkundigen verder te sensibiliseren rond de pletproblematiek. Doel van deze masterproef is
het uitvoeren van verbeteracties en vervolgens zal opnieuw een evaluatie worden uitgevoerd van de
medicatietoediening bij de betrokken patiënten.
METHODEN
19
2 METHODEN
2.1 DOEL VAN DE STUDIE
De studie omvat twee delen. In een eerste fase worden een aantal actiepunten uitgevoerd,
gedefinieerd op basis van de resultaten van vorige observaties. Deze verbeteracties omvatten onder
meer het herschrijven van de richtlijn tot een bruikbaar werkinstrument, oprichten van een klinisch
platform (ondersteuning vanuit de apotheek), feedback naar de betrokken afdelingen i.v.m. de
resultaten van voorgaand onderzoek, opleiding van verpleegkundigen en voorzien van stickers in
verband met pletbaarheid in de spoedkasten van alle betrokken diensten. Nadat actie ondernomen is
op elk van deze punten, volgt de tweede fase van het onderzoek namelijk een nieuwe evaluatie van
de medicatietoediening aan de hand van bevraging en observaties.
2.2 SETTING
De studie werd uitgevoerd op geselecteerde afdelingen van het AZ Sint-Lucas Gent tussen
midden december 2013 en midden mei 2014. In de steekproef werden verschillende soorten
verpleegafdelingen van verschillende zorggroepen opgenomen met de bedoeling een
ziekenhuisbreed beeld te verkrijgen. Een overzicht van de deelnemende verpleegafdelingen is
voorgesteld in TABEL 2.1.
Verpleegafdeling Specialisatie Straat
Neurologie Sp Neurologie 123
Heelkunde Heelkunde 1: orthopedie 68
Heelkunde 4: neurochirurgie, MKA, bewegingsstoornissen 67
Inwendige Inwendige 3: neurologie 14
Inwendige 7: cardiologie, pneumologie, bewegingsstoornissen 34
Geriatrie Geriatrie 1 196
Geriatrie 3 121
Intensieve zorgen IZ A 52
IZ B 65
TABEL 2.1 Overzicht diensten
2 van de diensten die in het kader van de vorige masterproef werden getest namen op dit
moment reeds deel aan een andere studie en werden vervangen door 2 nieuwe verpleegafdelingen.
Op deze nieuwe diensten, namelijk straat 34 en straat 68, werd eerst een nulmeting uitgevoerd.
Hiervoor werd hetzelfde protocol gevolgd als in 2012 om nadien de resultaten te kunnen vergelijken.
Vooraleer een studie mag uitgevoerd worden in het ziekenhuis moet een aanvraag gericht worden
aan de Commissie Medische Ethiek. De aanvraag werd goedgekeurd met als enige opmerking dat de
betrokken verpleegkundigen het recht hebben om te weten dat ze deelnemen aan een studie en wat
het onderzoek inhoudt.
METHODEN
20
2.3 ACTIEPUNTEN
2.3.1 Algemeen
Voor deze masterproef werd samengewerkt met de werkgroep zorg-apotheek. Hierin zitten
leden uit het zorgdepartement, verdeeld over de 5 zorggroepen en apotheek. Deze samenwerking en
ondersteuning door de verpleegkundige directeur zijn belangrijk om de doelstelling van deze
masterproef te kunnen realiseren. Met het belang van communicatie en steun van leidinggevenden
in het achterhoofd werd in oktober mijn masterproef voorgesteld op een vergadering waarbij de
verpleegkundige directeur, het diensthoofd zorg met specifieke verantwoordelijkheid medicatie en
de hoofdverpleegkundigen van de betrokken diensten aanwezig waren. Hierbij werd de problematiek
geschetst en tevens het doel en de methoden van de masterproef.
2.3.2 Herschrijven van de richtlijn
Om een beeld te krijgen van de mogelijkheden werd een kleine rondvraag gedaan bij drie
andere Vlaamse ziekenhuizen, meer bepaald het UZ Gent, ZNA en AZ Groeninge. Hierbij werd
geïnformeerd naar het huidige beleid rond pletten van medicatie. Uit de antwoorden kwamen enkele
nuttige tips naar voren die werden opgenomen in de vernieuwde richtlijn. Vervolgens werd een
nieuwe richtlijn opgesteld waarbij gebruik werd gemaakt van bronnen zoals de Databank
pletmedicatie, het handboek Enteralia en de KNMP Kennisbank. In vergelijking met de vorige
procedure werd gestreefd naar een procedure die eenvoudig en duidelijk is en bruikbaar in de
dagelijkse praktijk. Bovendien werd ook rekening gehouden met de aandachtspunten die uit de
vorige meting naar voor kwamen onder meer het toevoegen van maatregelen om cross-contaminatie
te vermijden.
Om een balans te vinden tussen de theoretische kennis van de ziekenhuisapotheker enerzijds
en anderzijds de ervaring van de verpleegkundigen op de werkvloer werd een voorlopige versie van
de procedure doorgestuurd naar de diensthoofden van de deelnemende afdelingen. Hierbij werd
hen gevraagd om eventuele opmerkingen door te geven, die dan verwerkt werden om tot een finaal
resultaat te komen. De procedure werd geschreven in de standaard lay-out van het ziekenhuis en na
validatie gepubliceerd op de procedurewebsite eNora, die door iedereen kan worden geconsulteerd.
2.3.3 Ontwikkelen klinisch platform
Op vraag van de diensten werd extra aandacht besteed aan de rol van de klinisch apotheker
in deze problematiek. Bij het opstellen van de richtlijn werd gezocht naar een balans tussen welke
beslissingen aan de verpleging werden overgelaten en wanneer contact zou moeten opgenomen
worden met een klinisch apotheker. Hierbij werd besloten dat door de aanwezigheid van
hulpmiddelen zoals de stickers in verband met pletmedicatie in de spoedkast, wel een zekere
METHODEN
21
zelfstandigheid kan worden verwacht van de verpleegkundige. Bij twijfel of een afwijkende situatie
moet steeds de apotheek worden gecontacteerd.
Tot op heden kwamen klinische vragen van de verpleegafdelingen terecht bij de apotheker
met dagtaak distributie. Deze is echter dikwijls zeer druk bezet en heeft onvoldoende tijd om zaken
grondig op te zoeken en een goed onderbouwd antwoord te geven. Om dit probleem op te lossen
werd in de apotheek een nieuwe dagtaak gecreëerd, namelijk de Apotheker Klinische (APK). Hiervoor
werd ook een nieuw e-mailadres opgericht ([email protected]) dat gekoppeld is aan
alle apothekers. Er wordt naar gestreefd dat de apotheker met dagtaak APK binnen de 24u een
antwoord biedt op klinische vragen. Indien medicatiewijzigingen nodig zijn zoals overschakelen op
een vloeibaar alternatief bij slikproblemen wordt ook de voorschrijvende arts op de hoogte gebracht.
Om te vermijden dat de drempel te hoog is kan het klinisch platform niet alleen via e-mail maar ook
telefonisch bereikt worden op een rechtstreeks telefoonnummer.
Een Acces-database werd ontwikkeld waarin alle vragen gericht aan het klinisch platform
kunnen geregistreerd worden, samen met de geformuleerde antwoorden en de bronnen waarop
men zich heeft gebaseerd. Deze database dient verschillende doelen. Enerzijds is het een hulpmiddel
voor wie APK is. Als een vraag reeds gesteld is in het verleden kan je dit eenvoudig terugvinden
(zoekfunctie op actief bestanddeel of naam patiënt) en zo snel antwoorden. Daarnaast is het ook een
registratiemiddel van de interventies die gedaan worden in het kader van klinische farmacie, wat
belangrijk is voor rapportering. Tenslotte kunnen we de database ook gebruiken om statistieken te
maken. Zo kunnen we bijvoorbeeld zien over welke onderwerpen veel vragen gesteld worden en op
basis daarvan actief rond bepaalde onderwerpen werken en projecten opstarten.
2.3.4 Implementatie van de richtlijn
2.3.4.1 Feedback en opleiding
De nieuwe procedures rond pletten van medicatie op de verpleegafdeling en
medicatietoediening via sonde werd bekend gemaakt bij het verpleegkundig personeel dat deze
procedures uiteindelijk zal moeten toepassen. Hiervoor werd gekozen om een opleiding te
organiseren via een teamvergadering aangezien via deze weg een groot aantal verpleegkundigen kan
worden bereikt. Gedurende de opleiding werd eerst de huidige situatie in het ziekenhuis kort
geschetst aan de hand van de resultaten van de vorige observatie- en bevragingsronde. Na deze
inleidende feedback die duidelijk de pijnpunten blootlegt, volgde een theoretisch deel rond het
pletten van medicatie. Tijdens dit deel werd ingegaan op het herkennen van probleempreparaten
(vb. vertraagde vrijstelling, enterische omhulling), wat mogelijke alternatieven zijn en waar
informatie rond pletten kan teruggevonden worden. Deze theorie werd doorlopen aan de hand van
een casus die telkens gebaseerd was op de 100 meest verbruikte artikelen van de betrokken
METHODEN
22
verpleegeenheid. Na dit theoretisch deel werden de nieuwe procedures stap voor stap overlopen en
werd nog eens herhaald waar deze terug konden gevonden worden. Aan de hand van demonstraties
werden de verschillende pletmethoden geïntroduceerd. Een voorbeeld van deze opleidingen is terug
te vinden in BIJLAGE 2.
2.3.4.2 Distributie van educatief materiaal
Aandachtspunten die de apotheek wil melden op een verpleegafdeling kunnen onder de
vorm van ‘flashes’ geafficheerd worden op het infobord dat op elke afdeling aanwezig is. Ter
herinnering werd na elke teamvergadering op de afdeling een flash opgehangen waarin nogmaals de
aandacht werd gevestigd op het project. Hierop werd verwezen naar de proceduresite eNora waar
de procedures terug te vinden zijn, naar het klinisch platform en naar de databank pletmedicatie.
Deze flash wordt gepresenteerd in BIJLAGE 3.
De verpleegafdelingen in de Volkskliniek werken niet met een spoedkast maar bestellen de
medicatie telkens op naam van patiënt. Ze kunnen dus geen beroep doen op stickers rond
pletbaarheid voor een eerste controle. Daarom werd voor deze diensten een lijst ontwikkeld van
frequent voorkomende medicatie en de daarbij horende informatie rond pletbaarheid. Deze lijst
werd op A3 afgedrukt en opgehangen in de verpleegpost zodanig dat deze eenvoudig en snel
consulteerbaar is.
2.3.4.3 Ondersteuning door de ziekenhuisapotheek
Zoals besproken in 2.3.3 werd een klinisch platform opgericht dat dagelijks bemand wordt
door één van de apothekers. Op deze wijze wordt getracht een zo volledig mogelijke ondersteuning
te bieden aan de diensten. Momenteel beschikken we in het ziekenhuis nog niet over een
elektronisch voorschrijfsysteem en ook in het elektronisch medisch dossier bestaat de mogelijkheid
nog niet om patiënten met dysfagie of sondevoeding te merken. Ter compensatie wordt in de
nieuwe procedure gevraagd om steeds op het voorschrift te vermelden “via sonde” of
“slikproblemen” zodat de aandacht van de apotheek hierop wordt gevestigd en een medicatie review
kan worden uitgevoerd door de APK.
De bedoeling is dat naast pletvragen ook andere klinische vragen uit het ziekenhuis de weg vinden
naar dit platform. Bovendien is het de bedoeling als klinisch apotheker een meerwaarde te kunnen
bieden. Indien we een medicatierooster krijgen ter evaluatie van de pletbaarheid wordt aan de hand
van een aantal triggers ook een check gedaan naar mogelijke interacties, dubbelmedicatie, correct
toedieningsmoment, enzovoort.
2.4 EVALUATIE
Om een volledig beeld te krijgen van de huidige situatie bestond de evaluatie uit 2 delen.
Enerzijds werd aan de hand van een enquête de kennis van de verpleegkundigen getest. Daarnaast
METHODEN
23
werden de handelingen met betrekking tot correct pletten en toediening via sonde geobserveerd aan
de hand van een afpuntlijst.
2.4.1 Bevraging
Tijdens de opleidingen werden enkele objectieven nagestreefd. De bedoeling was kennis te
verwerven over:
Het doel van de verschillende specifieke preparaten zoals controlled release, enteric coated,
long acting, … en de afkortingen die het mogelijk maken deze vormen te herkennen.
Methoden voor het pletten of dispergeren van medicatie; welke overwegingen dienen te
worden gemaakt; welke informatiebronnen kunnen worden geraadpleegd
Correcte toediening.
De vragenlijst werd zodanig ontworpen dat ze ons toelaat via meerkeuzevragen de kennis van de
verpleegkundigen te evalueren. Hierbij wordt gepeild naar de aandachtspunten die uitgebreid aan
bod kwamen tijdens de opleiding. De enquête is terug te vinden in BIJLAGE 4.
2.4.2 Observatie
De handelingen rond pletten van medicatie en toediening via sonde werden geëvalueerd via
observatie. Om een waarheidsgetrouw beeld te krijgen van de situatie op de verpleegafdeling wordt
idealiter een gemaskeerde observatie uitgevoerd. Dit was voor deze studie niet mogelijk om 2
redenen. Ten eerste werd door het ethisch comité gevraagd om de betrokken verpleegkundige
telkens mee te delen wat het doel was van het onderzoek. Daarnaast werden de opleidingen en
observaties door dezelfde persoon uitgevoerd waardoor de verpleegkundigen die aanwezig waren op
de teamvergadering de observator herkenden en hierdoor mogelijk hun gedrag aanpasten.
Om problemen van interobserver variabiliteit te vermijden werden alle observaties
uitgevoerd door één enkele persoon (Berdot, et al., 2012). Om een representatief beeld te krijgen
werden op elke dienst verschillende medicatierondes gevolgd gedurende verschillende willekeurig
gekozen dagen. Dit is van belang, enerzijds om te compenseren voor een mogelijk verschil in
werkdruk, anderzijds om zoveel mogelijk verschillende verpleegkundigen te kunnen observeren.
Observatie gebeurde steeds aan de hand van een gestandaardiseerde afpuntlijst (zie BIJLAGE
5). Deze lijst met aandachtspunten werd gebaseerd op de A.S.P.E.N.-richtlijnen (American Society for
Parenteral and Enteral Nutrition) (Bankhead, et al., 2009). De aanbevelingen uit deze richtlijn werden
verwerkt in de nieuwe procedures voor het ziekenhuis. Gedurende de observaties werd nagegaan in
welke mate de aanbevelingen uit de nieuwe richtlijn in de praktijk werden toegepast.
2.5 VERWERKING VAN DE RESULTATEN
De resultaten werden verwerkt in MS Excel 2007 aan de hand van beschrijvende statistiek.
Een afzonderlijke database werd opgesteld voor de resultaten van de observaties en de bevragingen.
METHODEN
24
Aangezien een bevraging aanleiding kan geven tot subjectieve resultaten door het geven van
gewenste antwoorden komen een aantal aspecten zowel in de vragenlijst als in de checklist voor
observatie aan bod. Dit laat ons toe een vergelijking te maken, onder meer wat betreft de toediening
via sonde, het reinigen van het materiaal, kennis van preparaten die niet geplet mogen worden,
nemen van de juiste voorzorgen bij het pletten van potentieel toxische stoffen, enzovoort.
Om effectief te kunnen besluiten dat de genomen acties tot een resultaat hebben geleid wordt ook
een vergelijking gemaakt met de situatie voordien. Hiervoor wordt gebruik gemaakt van de
resultaten van de vorige masterproef (Thevelin, 2013), die beschouwd worden als nulmeting.
RESULTATEN
25
3 RESULTATEN
3.1 VERNIEUWDE PROCEDURE PLETTEN VAN MEDICATIE OP DE VERPLEEGAFDELING
De verouderde richtlijn rond pletten van medicatie werd aangepast, het resultaat is
weergegeven in BIJLAGE 6. Daarnaast werd ook een instructiekaart ontwikkeld met duidelijke
afspraken voor het correct toedienen van medicatie via sonde. Deze instructiekaart is terug te vinden
in BIJLAGE 7. Wat betreft de reiniging van het gebruikte materiaal bestonden nog geen richtlijnen in
het ziekenhuis dus ook wat dit betreft werden afspraken vastgelegd, zie hiervoor BIJLAGE 8.
3.2 IMPLEMENTATIE
Om een procesverandering te realiseren was het niet voldoende om enkel de bestaande
richtlijn te herwerken, deze moest ook geïmplementeerd worden. Hiervoor werden opleidingen
georganiseerd gedurende een teamvergadering. Op deze manier werd gehoopt telkens een zo groot
mogelijk deel van het team te kunnen bereiken. De teamvergaderingen werden gepland in de loop
van januari en februari. TABEL 3.1 geeft per verpleegafdeling het percentage verpleegkundigen dat
bereikt werd via deze weg, weer.
Verpleegafdeling Straat # aanwezige verpleegkundigen
# verpleegkundigen op afdeling
% aanwezige verpleegkundigen
Sp Neurologie 123 10 15 67%
Heelkunde 1 68 12 17 71%
Heelkunde 4 67 12 17 71
Inwendige 3 14 17 20 85%
Inwendige 7 34 10 18 56%
Geriatrie 3 121 12 18 67%
IZ A en B 52 & 65 26 58 45%
TOTAAL 99 163 61%
TABEL 3.1 Aanwezigheid verpleegkundigen op opleiding
Op straat 196 was het wegens omstandigheden niet mogelijk tijdig een teamvergadering te
organiseren, deze dienst werd dan ook uitgesloten van de rest van het onderzoek. Op vraag van de
dienstverantwoordelijke van intensieve zorgen werd de opleiding ook gegeven op midcare. Deze
dienst werd nadien echter niet opgenomen in de evaluatie.
3.3 KLINISCH PLATFORM
Vragen gericht aan het klinisch platform worden geregistreerd in een Acces-database. Hierbij
moet telkens een aantal velden verplicht worden ingevuld. Dit betreft onder meer de naam van de
apotheker die de interventie doet, datum, verpleegeenheid, hoe heeft de vraag ons bereikt, door wie
werd de interventie aangevraagd, actief bestanddeel van het betrokken geneesmiddel, onderwerp,
en uiteindelijk de vraag, het gegeven antwoord en de gebruikte bron(nen). Deze verplichte velden
RESULTATEN
26
maken het mogelijk nadien verschillende types rapporten te genereren. In TABEL 3.2 wordt een
overzicht weergegeven van de interventies met als onderwerp pletten die werden geregistreerd in
de periode van 27/01/2014 tot 30/04/2014.
Datum Verpleegeenheid (straat)
Apotheker Via Aanvrager Aantal GM
Sonde (A) of slikproblemen
(B)
28/01/2014 123 Céline mail verpleegkundige 8 B
28/01/2014 123 Céline mail verpleegkundige 8 A
28/01/2014 123 Céline mail verpleegkundige 11 B
28/01/2014 123 Céline mail verpleegkundige 6 B
28/01/2014 123 Céline mail verpleegkundige 6 A
30/01/2014 123 Laurence mail verpleegkundige 10 B
10/02/2014 123 Lieve mail verpleegkundige 9 B
12/02/2014 121 Michele telefoon verpleegkundige 1 B
19/02/2014 Ambulant Ans telefoon arts 1 A
4/03/2014 123 Michele mail verpleegkundige 6 A
11/03/2014 123 Natascha mail verpleegkundige 11 B
20/03/2014 123 Michele mail verpleegkundige 11 B
20/03/2014 123 Michele mail verpleegkundige 9 B
21/03/2014 123 Lore mail verpleegkundige 6 B
26/03/2014 123 Laurence mail verpleegkundige 8 B
26/03/2014 123 Laurence mail verpleegkundige 9 B
27/03/2014 65 Lore mondeling verpleegkundige 7 A
27/03/2014 65 Lore mondeling verpleegkundige 7 A
16/04/2014 68 Natascha Telefoon verpleegkundige 1 B
29/04/2014 123 Michele mail verpleegkundige 8 B
TABEL 3.2 Overzicht klinische interventies rond pletten
3.4 BEVRAGING
Door middel van een enquête werd gepeild naar de kennis van de verpleegkundigen rond een
aantal belangrijke aspecten die moeilijk via observatie kunnen getoetst worden. In totaal werden 100
vragenlijsten ingevuld, hiermee werd 61% van de doelgroep bereikt. Aan de verpleegkundigen werd
gevraagde de enquête individueel en zonder opzoekingswerk in te vullen om tot een zo betrouwbaar
mogelijk resultaat te komen.
3.4.1 Het doel van de verschillende specifieke preparaten
In een eerste reeks vragen werd getest of de verpleegkundigen het doel van de verschillende
specifieke preparaten zoals controlled release, enteric coated, long acting, enzovoort begrepen en
ook in staat waren deze vormen te herkennen aan de hand van de diverse specifieke afkortingen. Om
dit na te gaan werden verschillende types vragen opgesteld.
3.4.1.1 Afkortingen voor medicatie met een verlengde werking
Een van de eindcompetenties van de opleiding was het herkennen van preparaten die niet
mogen geplet worden. Hierbij werd een overzicht gegeven van welke afkortingen mogelijk gebruikt
RESULTATEN
27
kunnen worden. Volledigheidshalve werd hierbij ook vermeld dat deze regel niet omgekeerd geldt en
dat er dus geneesmiddelen zijn met een vertraagde werking die geen enkele van deze afkortingen
vermelden. In de vragenlijst werd een opsomming gegeven van 10 afkortingen, 7 hiervan wezen op
een verlengde werking. FIGUUR 3.1 geeft een overzicht van het aantal afkortingen dat werd herkend
door de verpleegkundigen. Slechts 7% van de verpleegkundigen die de vraag beantwoordde was in
staat alle afkortingen correct te herkennen. 45% herkende 4 of meer afkortingen.
FIGUUR 3.1 Aantal afkortingen dat correct werd herkend
De voor de hand liggende afkortingen werden in het merendeel van de gevallen herkend, zo
werd ‘Retard’ aangeduid door 97% van de verpleegkundigen. Ook ‘Chrono’, ‘LA’ en ‘CR’ werden in
meer dan de helft van de gevallen aangeduid. De minder frequent voorkomende afkortingen zoals
‘OROS’, ‘HBS’ en ‘Diffucaps’ werden echter dikwijls niet met verlengde werking in verband gebracht.
Een samenvatting van deze resultaten kan geraadpleegd worden in TABEL 3.3. Deze vraag werd door
5 verpleegkundigen niet ingevuld.
Afkorting Aantal antwoorden (%), n=95
Retard* 92 (97%)
EC 8 (8%)
Chrono* 59 (62%)
LA * 49 (52%)
® 0
OROS* 16 (17%)
CR* 58 (61%)
Expidet 7 (7%)
HBS* 22 (23%)
Diffucaps* 20 (21%)
TABEL 3.3 Kennis van afkortingen voor medicatie met verlengde werking*
0,00%
5,00%
10,00%
15,00%
20,00%
25,00%
1 2 3 4 5 6 7
Aa
nta
l be
vra
agd
e v
erp
lee
gku
nd
ige
n (
%)
Aantal juiste antwoorden
RESULTATEN
28
3.4.1.2 Wat is een sublinguale tablet?
In de vragenlijst werd een meerkeuzevraag opgenomen die peilde naar de belangrijkste
aandachtspunten voor sublinguale tabletten. 1 verpleegkundige liet deze vraag blanco.
Op het totaal aantal verpleegkundigen dat deze vraag invulde werd 39 keer antwoord a aangeduid,
11 keer antwoord b, 20 keer antwoord c, 2 keer antwoord d en 75 keer antwoord e.
3.4.1.3 Welke formulatie is het meest geschikt om toe te dienen via sonde?
Aan de verpleegkundigen werd gevraagd het meest geschikte preparaat voor toediening via
sonde te kiezen uit 2 verschillende formulaties van eenzelfde actief bestanddeel. Slechts 1
verpleegkundige vulde deze vraag niet in. De gekozen antwoorden worden hieronder weergegeven
in FIGUUR 3.2.
FIGUUR 3.2 Welke formulatie is het meest geschikt om toe te dienen via sonde?
0%
20%
40%
60%
80%
100%
Depakine® Chrono vs.
Depakine® siroop
Coruno® vs. Corvaton®
Asaflow® vs. Aspegic® zakje
Motilium® instant vs.
Motilium® co.
Aan
tal b
evra
agd
e ve
rple
egku
nd
igen
(%
)
Fout
Juist
Welke van onderstaande beweringen is/zijn correct? (meerdere antwoorden mogelijk)
Een sublinguale tablet…
a) Moet op de tong gelegd worden om op te lossen
b) Kunnen we oplossen in water en toedienen via de sonde
c) Mag niet via sonde gegeven worden wegens risico op onderdosering
d) Is een andere naam voor een oplostablet
e) Is een speciale toedieningsvorm die ervoor zorgt dat het actief bestanddeel kan
opgenomen worden via de slijmvliezen van de mond om afbraak in de lever te
vermijden
RESULTATEN
29
3.4.1.4 Kennis van pletbaarheid van geneesmiddelen
Van een aantal courant voorkomende geneesmiddelen werd gevraagd of ze al dan niet
geplet mogen worden, de resultaten worden voorgesteld in FIGUUR 3.3.
FIGUUR 3.3 Welke van volgende geneesmiddelen mogen geplet worden?
*dit geneesmiddel mag geplet worden
Gemiddeld werd in 38% van de gevallen een geneesmiddel dat niet pletbaar was aangeduid als zijnde
pletbaar, in 62% van de gevallen werden de pletbare geneesmiddelen correct herkend als zijnde
pletbaar.
3.4.2 Pletten of dispergeren van medicatie: welke overwegingen dienen te worden gemaakt,
welke informatiebronnen kunnen worden geraadpleegd
Gedurende de opleiding werd de problematiek van het pletten geschetst aan de hand van de
resultaten van de vorige meting en enkele algemene voorbeelden. Na deze bewustmaking werd als
vuistregel vooropgesteld dat steeds eerst de pletbaarheid van een geneesmiddel moet gecontroleerd
worden vooraleer over te gaan tot pletten. Er werd een stappenplan voorgesteld dat gevolgd moet
worden indien medicatie wordt toegediend aan patiënten met slikproblemen of sondevoeding en er
werd aangegeven waar informatie over pletbaarheid kan teruggevonden worden.
3.4.2.1 Raadplegen van informatiebronnen bij twijfel
Aan de verpleegkundigen werd gevraagd welke informatiebronnen geraadpleegd werden om
de pletbaarheid van geneesmiddelen na te gaan. Hierbij konden meerdere antwoorden aangeduid
worden. TABEL 3.4 geeft een overzicht van de informatiebronnen die werden vermeld.
0,00%
10,00%
20,00%
30,00%
40,00%
50,00%
60,00%
70,00%
80,00%
90,00%
Dafalgan® Forte co. *
Medrol® co. *
Asaflow® Pantomed® Temesta® Epidet
Nexiam®
Aan
tal b
evra
agd
e ve
rple
egku
nd
igen
(%
)
RESULTATEN
30
Informatiebron Aantal antwoorden (%), n = 100
Pletmedicatie 89 (89%)
Collega 46 (46%)
Arts 6 (6%)
Apotheker 52 (52%)
Stickers in de spoedkast 53 (53%)
Bijsluiter 14 (14%)
Andere* 2 (2%)
TABEL 3.4 Welke informatiebronnen worden geraadpleegd
*Op straat 123 werd door de klinisch apotheker een overzichtslijst gecreëerd waarop de pletbaarheid
van frequent voorkomende medicatie kan nagegaan worden. Ook aandachtspunten zoals het dragen
van handschoenen en mondmasker staan hierop vermeld.
*Een verpleegkundige van straat 67 gaf aan deze informatie te zoeken in het Compendium.
FIGUUR 3.4 Wat gebeurt er indien een geneesmiddel niet mag geplet worden?
Daarnaast werd ook geïnformeerd naar wie gecontacteerd wordt indien na opzoeking blijkt
dat een geneesmiddel niet mag geplet worden. FIGUUR 3.4 geeft hiervan een grafisch overzicht.
In de meeste gevallen wordt de voorschrijvende arts, apotheek of beide gecontacteerd. 1
verpleegkundige gaf aan dat er in deze situatie zelf gezocht wordt naar een alternatief (andere). 1
verpleegkundige vulde deze vraag niet in.
3.4.2.2 Overwegingen bij toediening van vaste vormen via sonde
Vooraleer wordt overgegaan tot pletten voor toediening via sonde moeten enkele
overwegingen worden gemaakt door de verpleegkundigen. Aan de hand van de enquête werd
nagegaan in welke mate dit effectief gebeurt. Meerdere antwoorden konden aangeduid worden.
91% van de verpleegkundigen gaven aan steeds eerst de pletbaarheid te controleren vooraleer over
te gaan tot pletten. 37% van de verpleegkundigen zou in deze situatie eerst de arts contacteren en
vragen naar een vloeibaar alternatief. Een kwart van de verpleegkundigen zegt in dit geval eerst de
40%
31%
27%
1%
Arts wordt gecontacteerd
Apotheek wordt gecontacteerd
Arts en apotheek worden gecontacteerd
Andere
RESULTATEN
31
apotheek te contacteren. 1 verpleegkundige vond geen van deze antwoorden van toepassing. Van de
100 bevraagden zou niemand medicatie toevoegen aan de sondevoeding zelf.
3.4.3 Correcte manier van pletten en toedienen
3.4.3.1 Voorzorgsmaatregelen bij het pletten van potentieel toxische stoffen
In FIGUUR 3.5 kunnen we zien dat meer dan driekwart van de verpleegkundigen zegt
handschoenen en mondmasker te dragen bij het pletten van potentieel toxische stoffen. Van straat
121 gaven 3 verpleegkundigen bovendien aan in deze situatie ook een veiligheidsbril te dragen.
9 bevraagden zeggen enkel handschoenen te dragen, 5 bevraagden dragen enkel een mondmasker.
Slechts 2 verpleegkundigen antwoordden geen speciale maatregelen te nemen. 4 verpleegkundigen
dachten dat ze deze geneesmiddelen niet zelf mochten pletten en 1 persoon vulde deze vraag niet in.
FIGUUR 3.5 Maatregelen bij het pletten van potentieel toxische stoffen (bevraging)
3.4.3.2 Wanneer meerdere geneesmiddelen moeten worden toegediend …
In de literatuur wordt steeds aangeraden geneesmiddelen apart te pletten en toe te dienen
om een risico op interacties zoveel mogelijk te beperken. Wegens tijdsgebrek weten we dat dit in de
praktijk dikwijls niet gebeurt. 85% van de bevraagden gaf aan dat geneesmiddelen steeds
afzonderlijk geplet worden, zoals ook weergeven wordt in FIGUUR 3.6.
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
Enkel handschoenen
Enkel mondmasker
Handschoenen en
mondmasker
Geen speciale maatregelen
Mag ik niet zelf pletten
Aa
nta
l bev
raag
de
verp
lee
gku
nd
igen
(%
)
RESULTATEN
32
FIGUUR 3.6 Afzonderlijk pletten bij toediening van meerdere geneesmiddelen (bevraging)
3.4.3.3 Wanneer en hoe wordt de tabletcrusher gereinigd?
Om het risico op cross-contaminatie te vermijden en om hygiënische redenen werd
vastgelegd dat de tabletcrusher tussen elke patiënt grondig moet worden gereinigd en ook na de
medicatieronde nog eens moet worden ontsmet met alcohol. 68% van de bevraagden antwoordde
dat de tabletcrusher tussen elke patiënt grondig met water wordt gereinigd en na de medicatieronde
met een alcoholdoekje. Van de overige 32% waren er 26 die antwoordden het materiaal te reinigen
tussen elke patiënt, 5 verpleegkundigen gaven aan enkel op het einde van de medicatieronde te
reinigen. 1 bevraagde reinigt het materiaal niet. FIGUUR 3.7 stelt deze resultaten nog eens grafisch
voor.
FIGUUR 3.7 Reinigen van het materiaal (bevraging)
3.4.3.4 Op welke manier wordt de sonde gespoeld bij medicatietoediening?
Gedurende de opleiding werd veel aandacht besteed aan het belang van een goede
spoeltechniek. Als standaard werd vastgelegd dat de sonde zowel voor toediening als na toediening
van geneesmiddelen en, indien van toepassing (meerdere geneesmiddelen), ook tussen elk
geneesmiddel moet gespoeld worden. In de enquête gaf elke verpleegkundige aan de sonde te
spoelen bij toediening van medicatie. Ongeveer 6 op 10 spoelt de sonde zowel voor, tussen als na
toediening. 26 verpleegkundigen zeiden te spoelen voor en na toediening, 4 verpleegkundigen
85%
15%
Apart pletten
Samen pletten
26%
68%
1% 5%
Tussen elke patiënt
Tussen elke patiënt en na de medicatieronde
Niet
Na de medicatieronde
RESULTATEN
33
spoelen enkel tussen elk geneesmiddel en 9 verpleegkundigen spoelen enkel na toediening. Deze
resultaten worden ook grafisch voorgesteld in FIGUUR 3.8.
FIGUUR 3.8 Spoelen van de sonde bij toediening van medicatie (bevraging)
3.5 OBSERVATIE Een observatie van de medicatietoediening werd uitgevoerd tijdens 40
medicatiedistributierondes. Bij 24 observaties kon toediening van medicatie aan patiënten met
slikproblemen of via sonde worden geobserveerd. In BIJLAGE 9 wordt een overzicht gegeven van alle
observatiemomenten, inclusief deze waar geen medicatie werd geplet of toegediend via sonde. Op
elke verpleegafdeling werd op verschillende dagen en op verschillende tijdstippen geobserveerd. Dit
was enerzijds om te compenseren voor een mogelijk verschil in werkdruk (tijdens de
medicatiedistributieronde van 7u ’s morgens moeten verpleegkundigen van elke patiënt ook
parameters zoals temperatuur en bloeddruk registreren), anderzijds om zoveel mogelijk
verschillende verpleegkundigen te observeren. Elke observatie gebeurde aan de hand van een
gestandaardiseerde afpuntlijst. De verschillende aandachtspunten worden in de volgende
hoofdstukken besproken.
3.5.1 Proefpersonen
Verpleegkundigen N = 20
Gemiddelde leeftijd (min-max) 32,6 (22-58)
Vrouwen, n (%) 16 (80%)
Gemiddeld aantal jaar ervaring (min-max) 9,7 (0,02 – 36)
Gemiddeld aantal jaar op deze dienst (min - max) 6,3 (0,02 – 27)
TABEL 3.5 Karakteristieken proefpersonen
TABEL 3.5 geeft een overzicht van de karakteristieken van de verpleegkundigen. Aangezien
de observaties niet gepland werden maar ad random gebeurden werd soms meerdere malen
eenzelfde verpleegkundige gevolgd. Alle verpleegkundigen, uitgezonderd 1 waren vast werkzaam op
de afdeling.
26%
61%
9% 4% VOOR en NA het toedienen van medicatie via sonde
VOOR, TUSSEN en NA het toedienen van medicatie via
sonde NA het toedienen van medicatie via sonde
TUSSEN toediening van elk geneesmiddel
RESULTATEN
34
3.5.2 Geneesmiddelen
Tijdens de observaties werden in totaal 64 geneesmiddelen toegediend aan patiënten met
slikproblemen of sondevoeding. 3 keer kon geobserveerd worden dat men een geneesmiddel dat
niet mag geplet worden toch wilde pletten. In deze gevallen werd, indien mogelijk, ingegrepen. Voor
een aantal geneesmiddelen was een vloeibaar of dispergeerbaar alternatief beschikbaar maar werd
niet overgeschakeld. Deze gegevens zijn terug te vinden in TABEL 3.6a en 3.6b.
Geneesmiddel Pletbaar Alternatief
Selozok® 100mg NEE Seloken® 100mg
Nexiam® 40mg NEE Kan gesuspendeerd worden
TABEL 3.6a Pletten van geneesmiddelen die niet mogen geplet worden
Geneesmiddel Pletbaar Vloeibaar alternatief
Xanax® 0.25mg JA Xanax® druppels
Seroxat® 30mg JA Seroxat® siroop
Prolopa® 200/50 co JA Prolopa® co 125mg disp.
Dafalgan® 1g co JA Dafalgan® 1g bruistablet
Keppra® 500mg JA Keppra® siroop
TABEL 3.6b Overzicht van geneesmiddelen waarvoor een vloeibaar alternatief bestaat
3.5.3 Voorbereiding
Tijdens 2 observaties zocht de verpleegkundige informatie op over de pletbaarheid, hiervoor
werden de databank pletmedicatie en de stickers in de spoedkast geconsulteerd. Indien dit niet kon
geobserveerd worden, werd op het einde van de medicatiedistributieronde aan de verpleegkundigen
gevraagd of de pletbaarheid van de geneesmiddelen op voorhand werd gecontroleerd en welke
bronnen hiervoor werden geraadpleegd. Bij 4 observaties werden enkel vloeibare geneesmiddelen
toegediend. Bij de overige observaties gaf iets meer dan de helft van de verpleegkundigen aan dat de
pletbaarheid van de toe te dienen geneesmiddelen vooraf werd gecontroleerd. De voornaamste
bronnen die men hiervoor consulteerde waren de databank pletmedicatie, de apotheek en de
stickers in de spoedkast.
Straat 123 mailt sinds de opleiding systematisch het medicatieformulier van elke patiënt door
naar apotheek. Het geleverde advies was ook telkens terug te vinden in het patiëntendossier. Op
andere afdelingen werd sporadisch geobserveerd dat de pletbaarheid bij het begin van de opname
werd gecontroleerd en op de fiche genoteerd. In het merendeel van de gevallen was deze informatie
echter niet aanwezig in het dossier waardoor telkens opnieuw opgezocht moest worden.
3.5.4 Voorbereiden van het geneesmiddel
Al dan niet apart pletten kon tijdens 13 van de 24 observaties geëvalueerd worden. In de
andere gevallen werd slechts 1 geneesmiddel geplet of werd een vloeibaar/dispergeerbaar
alternatief gebruikt. In FIGUUR 3.9 wordt een overzicht gegeven van de observaties waar meerdere
geneesmiddelen moesten worden geplet. In 77% van de observaties werden alle geneesmiddelen
RESULTATEN
35
afzonderlijk geplet. Ter informatie kan dit resultaat ook vergeleken worden met de uitslag van de
enquête (zie hiervoor 3.4.3.3).
FIGUUR 3.9 Afzonderlijk pletten bij toediening van meerdere geneesmiddelen (observatie)
Geneesmiddelen werden steeds vlak voor toediening geplet. Dit gebeurde op de gang of op
de patiëntenkamer zelf. Voor het pletten werd steeds de tabletcrusher gebruikt, andere materialen
zoals een mortier en stamper waren op geen enkele dienst nog aanwezig. Tweemaal kon de
toediening van een harde capsule worden geobserveerd. Amlor® capsules mogen worden geopend
en de inhoud is pletbaar. Xanthium® capsules mogen worden geopend maar de inhoud is niet
pletbaar. De toediening gebeurde in beide gevallen op correcte wijze.
Dispergeren van geneesmiddelen zoals Nexiam® gebeurde in de meeste gevallen in het
medicatiepotje of een plastic bekertje waarna de suspensie werd opgetrokken met een spuit voor
toediening. In enkele gevallen werd de methode dispergeren in een spuit toegepast zoals
gedemonstreerd tijdens de opleiding.
Het pletten van potentieel toxische stoffen kon slechts één maal geobserveerd worden op
intensieve zorgen. De verpleegkundige droeg hierbij handschoenen en een mondmasker maar gaf
wel toe dit te doen door de aanwezigheid van de observator. Het was dus niet mogelijk een
betrouwbaar beeld te krijgen van het nemen van beschermingsmaatregelen.
3.5.5 Medicatietoediening via sonde
Toediening via sonde kon in totaal 18 keer geobserveerd worden. De American Society for
Parenteral and Enteral Nutrition (A.S.P.E.N.) ontwikkelde richtlijnen voor een correcte
medicatietoediening via sonde (Bankhead, et al., 2009). Observatie gebeurde aan de hand van een
afpuntlijst gebaseerd op deze aanbevelingen.
Voeg geen medicatie toe rechtstreeks aan de sondevoeding
Geen enkele verpleegkundige voegde medicatie toe aan de sondevoeding zelf. Ook uit de vragenlijst
bleek dat iedereen zich bewust was van het feit dat dit niet mag.
Plet elk geneesmiddel afzonderlijk en dien afzonderlijk toe
77%
23%
Apart pletten
Samen pletten
RESULTATEN
36
Zoals besproken in 3.5.4 werden de geneesmiddelen in 10 van de 13 observaties waar meerdere
geneesmiddelen werden toegediend, afzonderlijk geplet.
Stop de sondevoeding voor medicatietoediening
Soms was de sondevoeding reeds gestopt, in alle andere gevallen werd de sondevoeding eerst
stopgezet vooraleer medicatie werd toegediend.
Spoel de sonde: voor medicatietoediening, tussen elk geneesmiddel en na
medicatietoediening, telkens met minstens 15ml water
Bij alle observaties werd de sonde gespoeld maar er werd veel variatie geobserveerd in de gebruikte
methode. 33% van de verpleegkundigen spoelt de sonde zowel voor, tussen als na het toedienen van
medicatie. Daarnaast worden nog verschillende andere combinaties toegepast. 6% spoelt de sonde
alleen voor toediening, 28% spoelt enkel na toediening van medicatie. 6% spoelt enkel tussen de
verschillende geneesmiddelen, 17% spoelt voor en na toediening en tenslotte is er nog 11 % die
spoelt tussen elk geneesmiddel en na toediening. Deze resultaten worden visueel voorgesteld in
FIGUUR 3.10.
FIGUUR 3.10 Spoelen van de sonde bij toediening van medicatie (observatie)
Spoelen tussen kon niet altijd worden beoordeeld, aangezien in 8 van de observaties slechts 1
geneesmiddel werd toegediend via sonde. Sluiten we deze observaties uit dan krijgen we een
volledig ander beeld (FIGUUR 3.11)
FIGUUR 3.11 Spoelen van de sonde bij toediening van meerdere geneesmiddelen (observatie)
6%
28%
6%
17%
33%
11%
VOOR het toedienen van medicatie via sonde
NA het toedienen van medicatie via sonde
TUSSEN toediening van elk geneesmiddel
VOOR en NA het toedienen van medicatie via sonde VOOR, TUSSEN en NA het toedienen van medicatie via sonde TUSSEN en NA het toedienen van medicatie via sonde
10% 10%
60%
20% VOOR het toedienen van medicatie via sonde TUSSEN toediening van elk geneesmiddel VOOR, TUSSEN en NA het toedienen van medicatie via sonde TUSSEN en NA het toedienen van medicatie via sonde
RESULTATEN
37
Op één uitzondering na waar kraanwater werd gebruikt, werd steeds flessenwater gebruikt.
Als extra aandachtspunt werd gecontroleerd of het recipiënt (medicatiepotje of spuit) werd gespoeld
na toediening om te verzekeren dat alle geneesmiddelenresten werden toegediend. Dit gebeurde in
37% van de gevallen. Bij patiënten met slikproblemen werd geplette medicatie dikwijls toegediend
met yoghurt of gegelifieerd water en kon spoelen na niet worden geobserveerd.
Bij 8 observaties werd een vloeibaar geneesmiddel toegediend via sonde. In 3 gevallen werd verdund
voor toediening. Het ging hierbij om een toediening van Keppra®siroop via PEG-sonde, Laxoberon®
druppels via nasogastrische sonde en Depakine® siroop via nasogastrische sonde.
3.5.6 Wanneer en hoe wordt de tabletcrusher gereinigd
Gedurende de 24 observaties waren er 3 verpleegkundigen die de tabletcrusher niet
reinigden. Bij 4 observaties kon reiniging van het materiaal niet geëvalueerd worden aangezien enkel
vloeibare geneesmiddelen werden toegediend. In verschillende gevallen werd slechts medicatie voor
1 patiënt geplet, hierbij werd “tussen elke patiënt” gelijk gesteld aan “na elke patiënt”. 17
geobserveerde verpleegkundigen reinigden de tabletcrusher na elke patiënt, soms werd de
tabletcrusher zelfs tussen elk geneesmiddel gereinigd. Voor de reiniging werd in het merendeel van
de gevallen (65%) gebruik gemaakt van een alcoholswab, de overige 35% reinigt met water. Van de
17 verpleegkundigen die de tabletcrusher reinigden na elke patiënt waren er bovendien nog 4 die het
plettoestel nogmaals reinigden op het einde van de medicatiedistributieronde. Dit gebeurde in de
helft van de gevallen door te spoelen met water, in de andere helft met een alcoholswab. Dit
resultaat wordt gevisualiseerd in FIGUUR 3.12.
FIGUUR 3.12 Reinigen van het materiaal (observatie)
3.5.7 Vergelijking resultaten met nulmeting
Om een kwaliteitsverbetering te realiseren in de zorg aan patiënten met slikproblemen of
enterale voeding werd deze studie opgezet aan de hand van “the Model for Improvement” (zie
hoofdstuk 4.1). Eén van de fundamentele vragen in dit model was: Hoe weten we of een verandering
ook een verbetering is? Om deze vraag te beantwoorden werd een vergelijkend overzicht opgesteld
63%
21%
16%
Tussen elke patiënt
Tussen elke patiënt en na de medicatieronde
Niet
RESULTATEN
38
van de resultaten van zowel de observatie als de bevraging, een jaar geleden en nu. Aangezien zowel
de vragenlijst als de observatiefiche licht werd aangepast kon niet elk element van de nulmeting
vergeleken worden met de huidige situatie. In de grafiek wordt het percentage juiste antwoorden of
handelingen weergegeven. Hierbij wordt juist beschouwd als overeenkomend met de opleiding en
richtlijn. Het resultaat is terug te vinden in TABEL 3.7 voor de bevraging en TABEL 3.8 voor de
observatie.
RESULTATEN
39
TABEL 3.7 Vergelijking van de resultaten van de huidige bevraging met die van de nulmeting
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
Apart pletten Vermijden van cross-contaminatie: reiniging
van de tabletcrusher
Voorzorgsmaatregelen bij potentieel toxische
stoffen
Spoelen van de sonde bij
medicatietoediening
Gebruik van vloeibare alternatieven
2012-2013 39% 83% 6% 18% 44%
2013-2014 85% 94% 80% 61% 37%
Aan
tal j
uis
te a
ntw
oo
rde
n (
%)
RESULTATEN
40
TABEL 3.8 Vergelijking van de resultaten van de observaties met die van de nulmeting
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
Enkel pletten van pletbare
medicatie
Overschakelen naar vloeibaar
alternatief indien
beschikbaar
Apart pletten Spoelen na pletten zodat
volledige dosis wordt
toegediend
Vermijden van cross-
contaminatie: reiniging van
de tabletcrusher
Klaarmaken net voor
toediening
Stoppen van de
sondevoeding tijdens
medicatie toediening
Spoelen van de sonde bij
medicatietoediening
2012-2013 78% 64% 50% 20% 75% 100% 100% 20%
2013-2014 94% 85% 77% 37% 85% 100% 100% 60%
Aan
tal j
uis
te h
and
elin
gen
(%
)
DISCUSSIE
41
4 DISCUSSIE
4.1 ANALYSE VAN DE BEKOMEN RESULTATEN – VERGELIJKING MET NULMETING
In dit hoofdstuk worden de resultaten van de bevragings- en observatieronde geanalyseerd en,
indien van toepassing, vergeleken met de resultaten van de nulmeting. Deze vergelijking kon niet
uitgevoerd worden voor elk van de onderdelen aangezien de vragenlijst en de afpuntlijst bij
observatie licht werden aangepast om deze beter te laten aansluiten bij de huidige richtlijn en de
gegeven opleiding.
4.1.1 Pletten van medicatie
Kennis van specifieke geneesmiddelenvormen
In de meting van begin 2013 werd aan de verpleegkundigen gevraagd of de soorten
toedieningsvormen die niet mogen geplet worden, gekend waren. 53% van de bevraagden wist niet
dat enterisch omhulde preparaten of preparaten met een vertraagde vrijstelling niet mogen geplet
worden. Op basis van deze resultaten werd in de doelstellingen van de opleiding opgenomen dat
verpleegkundigen in staat zouden moeten zijn geneesmiddelenvormen die niet mogen geplet
worden te herkennen. In de opleiding werden de verschillende geneesmiddelengroepen (traditionele
galenische vormen, preparaten met vertraagde/gereguleerde vrijstelling, preparaten met enterische
omhulling) besproken, evenals de mogelijke gevolgen indien deze geneesmiddelen worden geplet.
Deze informatie staat ook kort samengevat in de procedure die centraal beschikbaar is zodat
verpleegkundigen deze steeds kunnen raadplegen. Aangezien de oorspronkelijke vraag vrij vaag bleef
en ruim te interpreteren was, werd deze vervangen door een aantal vragen die meer gericht peilen
naar de kennis van de verpleegkundigen.
Wat betreft het herkennen van afkortingen die wijzen op een verlengde werking werden de
voor de hand liggende afkortingen zoals ‘Retard’ door de meeste verpleegkundigen herkend. De
minder voorkomende afkortingen blijven echter een struikelblok dus een regelmatige herhaling
hiervan zal in de toekomst nodig zijn. Het antwoord op deze vraag was in de meeste gevallen
onvolledig, slechts 7% van de verpleegkundigen was in staat alle afkortingen correct te identificeren.
Op het onderscheid tussen sublinguale tabletten en ‘gewone’ smelttabletten zoals Imodium®
instant werd uitgebreid ingegaan gedurende de teamvergaderingen en het belang werd nog eens
extra benadrukt indien bedoeld voor toediening via sonde. Om na te gaan of de verpleegkundigen dit
effectief begrepen hadden werd in de vragenlijst een meerkeuzevraag opgenomen die peilde naar de
belangrijkste aandachtspunten met betrekking tot sublinguale preparaten. Als we de antwoorden
bekijken zien we dat deze boodschap nog niet volledig doorgedrongen is. 75 van de 99
verpleegkundigen die deze vraag invulden herkenden een sublinguale tablet als een speciale
DISCUSSIE
42
toedieningsvorm, ontwikkeld om first-pass afbraak in de lever te vermijden. Daarentegen legden
slechts 20 verpleegkundigen hierbij ook het verband met een risico op onderdosering indien
toegediend via sonde.
Bij de vraag om de meest geschikte formulatie te kiezen voor toediening via sonde werd in
82% van de gevallen de juiste keuze gemaakt. Wat betreft Motilium® waren de meningen opvallend
sterker verdeeld. De instantvorm lost inderdaad op in water maar geeft hierbij redelijk grote
granulaten wat, zeker bij toediening via microsondes, een probleem kan zijn. Vandaar dat de
voorkeur in dit geval toch gaat naar het pletten van een Motilium® comprimé.
Controle pletbaarheid
In de opleiding werd als vuistregel meegegeven dat de pletbaarheid van een geneesmiddel
steeds moet worden gecontroleerd vooraleer over te gaan tot pletten. Uit de bevraging bleek dat
verpleegkundigen hiervoor voornamelijk beroep doen op de databank pletmedicatie. In tweede
instantie worden de stickers in de spoedkast of de apotheek geraadpleegd. Ook een collega werd in
46% van de enquêtes vernoemd. Op één afdeling werd een specifiek hulpmiddel gecreëerd namelijk
een lijst met de pletbaarheid van veel voorkomende medicatie. Deze werd echter slechts eenmaal
aangegeven als informatiebron. 6 verpleegkundigen gaven aan de arts te consulteren.
Vergelijken we deze gegevens met de resultaten van de nulmeting dan zien we dat het aantal
verpleegkundigen dat aangeeft de databank pletmedicatie te gebruiken gestegen is van 50% naar
89%. Ook in het raadplegen van de stickers in de spoedkast en de apotheek zien we bijna een
verdubbeling. Dit is een duidelijk positieve evolutie. Daarentegen werd bij deze meting wel vaker een
collega aangegeven als mogelijke informatiebron, dit is echter geen betrouwbare bron.
Indien na opzoeking blijkt dat een geneesmiddel niet mag geplet worden, wordt in de meeste
gevallen de voorschrijvende arts, apotheek of beide gecontacteerd. Het aandeel verpleegkundigen
dat aangeeft hiervoor de arts te contacteren daalde met 10% in vergelijking met de nulmeting. Dit is
mogelijk een gevolg van de opleidingen door apotheek en de reclame voor het klinisch platform. Een
pijnpunt dat werd aangegeven door veel verpleegkundigen was dat er vaak een gebrek aan aandacht
is van de voorschrijvende artsen voor slikproblemen. Indien telkens opnieuw gevraagd moet worden
aan de arts om een alternatief voor te schrijven zorgt dit voor veel frustratie. Dit toont dus aan dat
naast de verpleegkundigen ook de artsen bewust moeten worden gemaakt van de problematiek en
de te volgen werkwijze bij het voorschrijven voor deze specifieke patiëntenpopulatie.
Tijdens de observaties werd slechts tweemaal informatie opgezocht over de pletbaarheid van
de toe te dienen geneesmiddelen. Bij navraag op het einde van de observatie bleek dat in 53% van
de gevallen de verpleegkundigen de pletbaarheid vooraf hadden gecontroleerd. Deze informatie was
echter niet steeds terug te vinden in het dossier. Op één afdeling werd bij elke opname van een
patiënt met slikproblemen of start van sondevoeding de pletbaarheid van de geneesmiddelen
DISCUSSIE
43
gecontroleerd en genoteerd op het medicatieformulier. Dit werkt tijdbesparend voor de collega’s die
nadien komen en kan bovendien helpen om fouten te vermijden. Gedurende de volledige studie
werden 64 geneesmiddelen toegediend aan patiënten met slikproblemen of sondevoeding. In 3
gevallen werd medicatie geplet die niet pletbaar is.
Bovenstaande bevindingen wijzen erop dat de meeste verpleegkundigen op de hoogte zijn
waar ze informatie over de pletbaarheid van geneesmiddelen kunnen vinden. Er moet echter op
gewezen worden dat collega’s geen betrouwbare bron zijn. Bovendien moet nogmaals benadrukt
worden dat de pletbaarheid van een geneesmiddel steeds moet worden gecontroleerd vooraleer
over te gaan tot pletten. Deze informatie kan genoteerd worden in het medisch dossier van de
patiënt zodat deze beschikbaar blijft en niet telkens opnieuw moet opgezocht worden. Daarnaast
kan ook de klinische farmacie rond pletmedicatie verder uitgebouwd worden door systematisch de
medicatieschema’s van alle patiënten die sondevoeding krijgen te screenen en aanbevelingen te
doen die kunnen voorgelegd worden aan de arts. Ten slotte is het belangrijk ook de voorschrijvende
artsen te sensibiliseren rond deze problematiek en het klinisch platform ook bij hen bekend te
maken.
Gebruik van vloeibare alternatieven
In de literatuur lezen we dat pletten zoveel mogelijk moet vermeden worden. Voor
toediening via sonde is overschakelen naar een vloeibare vorm, indien beschikbaar, steeds eerste
keus (Boullata, 2009; Bowman, 2007; Williams, 2008). Deze aanbeveling werd ook opgenomen in de
richtlijn. Voor een patiënt met slikproblemen moet dit wel genuanceerd worden aangezien ook de
inname van een vloeibare vorm soms problemen kan geven. Pletten van een geneesmiddel en
toediening met gegelifieerd water kan dan een optie zijn.
In de bevraging werd gepeild naar de overwegingen die een verpleegkundige maakt indien een
vast geneesmiddel moet toegediend worden via sonde. Slechts 37% van de verpleegkundigen gaf aan
de arts te vragen om een vloeibaar alternatief. Leggen we dit gegeven echter naast de resultaten van
de observatie dan zien we dat 44% van alle geneesmiddelen die werden toegediend gedurende de
observatieperiode vloeibaar of dispergeerbaar waren. Voor 8% bestond een vloeibaar of
dispergeerbaar alternatief maar werd niet overgeschakeld. Er werd dus in 85% van de gevallen een
vloeibaar alternatief gebruikt waar dit beschikbaar was. Dit is een toename van 20% ten opzichte van
de observaties in 2013, waar dit slechts in 64% van de gebeurde.
Samen of afzonderlijk pletten
Elk geneesmiddel afzonderlijk pletten is één van de 5 gouden regels die vermeld worden op
de databank pletmedicatie. Waarom dit zo belangrijk is wordt onder meer beschreven door
Bankhead et al. (2009). Het wijzigen van de eigenschappen van een geneesmiddel door pletten
maakt het moeilijk om de stabiliteit te voorspellen. Ook op het vlak van compatibiliteit kunnen
DISCUSSIE
44
problemen ontstaan indien meerdere geneesmiddelen samen worden geplet. De chemische reacties
die mogelijk plaatsvinden als meerdere geneesmiddelen in de beperkte ruimte van een tabletcrusher
samen worden vermalen zijn veel meer uitgesproken, dan wanneer diezelfde geneesmiddelen
tegelijk via orale weg zouden worden toegediend. Tijdens het pletten worden bovendien significante
krachten uitgeoefend op het geneesmiddel, wat het oppervlak voor mogelijke interactie doet
toenemen en kan lijden tot complexe veranderingen in de chemische en fysische eigenschappen van
het product. Het belang van apart pletten werd dan ook sterk benadrukt tijdens de opleiding en in de
richtlijn. Als antwoord op het probleem van tijdsgebrek werd voorgesteld dat het klinisch platform
gecontacteerd wordt bij polymedicatie. Dit laat de apotheker toe om, op basis van beschikbare
stabiliteits- en compatibiliteitsgegegevens, een aangepast voorstel uit te werken voor die specifieke
patiënt.
Als we de resultaten van deze bevraging vergelijken met die van de nulmeting observeren we
een duidelijke verschuiving naar afzonderlijk pletten van slechts 39% in 2013 naar 85% nu. Ook bij de
observaties werden in 77% van de gevallen de geneesmiddelen apart geplet in vergelijking met 50%
in 2013.
Pletten van potentieel toxische stoffen
Veel verpleegkundigen zijn zich niet bewust van het feit dat ze ook maatregelen moeten
nemen om zichzelf te beschermen. Als algemene regel geldt dat manipulatie van cytostatica of
andere risicoproducten met carcinogene en teratogene eigenschappen steeds in de apotheek in een
biohazardkast moet gebeuren. Hiervoor baseert men zich op de limitatieve lijst uitgevaardigd door
het ‘National Institute for Occupational Safety and Health’ (NIOSH), Center for Disease Control.
Wat betreft antibiotica, antimycotica, antivirale geneesmiddelen, immunosuppressiva
immunomodulatoren en hormonale geneesmiddelen die niet op de NIOSH-lijst voorkomen, worden
eenvoudige veiligheidsmaatregelen aanbevolen zoals het dragen van handschoenen en mondmasker.
Voor antibacteriële en antifungale middelen zijn deze maatregelen ook van belang om
resistentie/sensibilisatie te voorkomen. (VZA, 2013) Deze maatregelen werden eveneens opgenomen
in de vernieuwde procedure.
In de huidige bevraging gaven 80% van de verpleegkundigen aan handschoenen en mondmasker
te dragen bij het pletten van potentieel toxische stoffen. Dit wijst op een belangrijke bewustwording
aangezien bij de bevraging van 2013 slechts 6% zei deze maatregelen te nemen. In de praktijk kon dit
aspect niet objectief geëvalueerd worden aangezien slechts bij 1 observatie een potentieel toxische
stof (Tavanic®) werd geplet.
Methode voor pletten
Op alle afdelingen is een tabletcrusher aanwezig per medicatiekar, op intensieve zorgen werd
op vraag van de verpleegkundigen per patiëntenbox een plettoestel voorzien. Andere plettoestellen
DISCUSSIE
45
zoals stamper en mortier werden de voorgaande jaren reeds verwijderd van de verpleegafdelingen.
Tijdens de observaties werd steeds geplet met de tabletcrusher, dispergeerbare geneesmiddelen
werden meestal opgelost in een medicatiepotje en de bekomen suspensie werd nadien opgetrokken
in een spuit.
In het handboek Enteralia (Wilhelm, 2005) wordt gesteld dat het laten uiteenvallen in een
spuit de beste methode is om tabletten toe te dienen via sonde. Dit is hygiënischer en het risico op
morsen en blootstelling wordt tot een minimum beperkt. Bovendien kan, indien de spuit afgesloten
wordt, ook geschud worden wat het uiteenvallen bevordert. Als leidraad zijn in de spoedkast labels
aanwezig bij alle geneesmiddelen die binnen een tijdspanne van 2 minuten oplossen in water.
Oplossen in een spuit werd totnogtoe niet toegepast in het ziekenhuis en werd daarom
geïntroduceerd tijdens de opleiding aan de hand van een demonstratie met Nexiam®. Slechts bij
enkele observaties werd het dispergeren in een spuit ook effectief toegepast. Deze methode zal dus
verder gepromoot worden tijdens toekomstige opleidingen.
Klaarmaken net voor toediening
Om redenen van stabiliteit en zeker indien een geneesmiddel lichtgevoelig is, wordt
aangeraden steeds vlak voor toediening te pletten. Dit is bovendien ook belangrijk om de risico’s van
microbiële groei tot een minimum te beperken. Een derde belangrijk aspect is dat het geneesmiddel
zo identificeerbaar blijft tot aan het bed van de patiënt. Uit de observaties blijkt dat de
verpleegkundigen zich hiervan bewust zijn, aangezien de medicatie in alle gevallen vlak voor
toediening werd geplet, nadat een controle was uitgevoerd aan de hand van het verpleegkundig
dossier. Deze vaststelling is analoog met de gegevens van de nulmeting.
Spoelen na pletten
Om te garanderen dat de volledige dosis wordt toegediend aan de patiënt werd in de richtlijn
opgenomen dat het recipiënt (spuit, medicatiepotje) steeds moet worden nagespoeld. Dit was niet
opgenomen in de oude richtlijn en werd bij de vorige meting slechts in 1 op 5 observaties toegepast.
Naspoelen werd in de nieuwe richtlijn opgenomen maar werd toch slechts bij 37% van de
observaties uitgevoerd. Dit is dus zeker een aandachtspunt naar de toekomst toe.
4.1.2 Toediening van geneesmiddelen via sonde
Stop sondevoeding
Gedurende alle observaties werd sondevoeding gestopt, dit is analoog met de observaties in
2013. Bovendien bleek uit de bevraging dat alle verpleegkundigen zich bewust zijn van het feit dat
medicatie niet mag toegevoegd worden aan de sondevoeding zelf. Dit is van belang omdat
toevoegen van medicatie aan de sondevoeding de stabiliteit van zowel de voeding als het
geneesmiddel in het gedrang kan brengen. Mogelijke gevolgen zijn klontervorming en obstructie,
DISCUSSIE
46
verminderde absorptie en potentieel ook microbiële contaminatie. Bovendien brengt dit ook met
zich mee dat, indien de voeding gestopt wordt, de toegediende dosis niet gekend is (Boullata, 2009;
Jonkers, 2013; Williams, 2008).
Spoelen van de sonde
Correct spoelen van de sonde is belangrijk om verschillende redenen. Om geneesmiddel-
voedselinteracties te vermijden moet de sonde steeds gespoeld worden voor medicatietoediening.
Indien meerdere geneesmiddelen worden toegediend, moet ook tussen elk geneesmiddel worden
gespoeld, enerzijds om geneesmiddeleninteracties te vermijden, anderzijds om te verzekeren dat de
volledige dosis wordt toegediend en er niets achterblijft in de sonde. Ook na toediening moet om die
redenen nogmaals gespoeld worden.
Als we de resultaten van de bevraging bekijken zien we dat 61% van de verpleegkundigen
zegt te spoelen voor, tussen en na toediening van geneesmiddelen. Vergelijken we dit met de
resultaten van de observaties dan werd ook hier door 60% van de verpleegkundigen correct
gespoeld. Hierbij laten we de observaties waar slechts 1 geneesmiddel werd toegediend via sonde en
waar spoelen tussen niet kon worden beoordeeld, buiten beschouwing. Vergelijking met de
nulmeting toont een duidelijke verbetering aan op dit vlak. Van de bevraagde verpleegkundigen gaf
in 2013 slechts 18% aan de sonde te spoelen voor, tussen en na toediening van medicatie. Bij de
observaties werd slechts in 1 van de 5 gevallen correct gespoeld.
Verdunnen van vloeibare vormen
Bij de bevraging van 2013 zei 29% van de verpleegkundigen dat vloeibare vormen verdund
werden voor toediening via sonde. 41% deed dit helemaal niet. De overige verpleegkundigen
nuanceerden dit en zegden te verdunnen afhankelijk van het type sonde en de viscositeit van het
vloeibaar geneesmiddel. In de huidige observaties werden vloeibare vormen slechts in 38% van de
observaties verdund. Dit is nochtans van belang, enerzijds om de viscositeit van bepaalde preparaten
te verminderen en zo sondeverstopping te vermijden, anderzijds om eventuele gastro-intestinale
bijwerkingen te vermijden die het gevolg kunnen zijn van een hoge osmolaliteit.
4.1.3 Vermijden van cross-contaminatie
In de literatuur werd een casus beschreven van een allergische reactie bij een patiënt voor
wie medicatie werd geplet. De reactie was het gevolg van toediening van restanten van een
penicilline tablet, die voordien werd geplet voor een andere patiënt. De mortier werd niet gereinigd
tussen beide patiënten (Stubbs, Haw, & Dickens, 2008).
Om cross-contaminatie te vermijden is een correcte reiniging van de tabletcrusher een
belangrijk aandachtspunt. Dit was niet opgenomen in de oude richtlijn. In de bevraging geeft 94%
van de verpleegkundigen aan de tabletcrusher te reinigen tussen elke patiënt. Bij de observaties lag
DISCUSSIE
47
dit aantal iets lager maar werd de tabletcrusher toch door 85% van de verpleegkundigen gereinigd.
Dit is een positieve evolutie ten opzichte van de vorige meting.
4.1.4 Besluit van de resultaten
We zien een positieve evolutie ten opzichte van de meting in 2013, zowel in de kennis van de
verpleegkundigen als in de werkwijze die gevolgd wordt bij het toedienen van medicatie aan
patiënten met slikproblemen of sondevoeding. Onderzoek wijst uit dat in de praktijk slechts 5-43%
van de verpleegkundigen de sonde spoelt voor of tussen toediening van geneesmiddelen. Slechts 32-
51% dient elk geneesmiddel afzonderlijk toe, vloeibare vormen worden in 44-64% vooraf verdund en
in 75-85% van de gevallen wordt het pletten van geneesmiddelen met vertraagde vrijstelling
vermeden (Bankhead, et al., 2009). Vergelijken we de resultaten van onze studie hiermee dan zien
we dat we op verschillende punten een stuk beter scoren. De aspecten waar duidelijk resultaat werd
geboekt omvatten controle van pletbaarheid vooraleer over te gaan tot pletten, gebruik van
vloeibare alternatieven, afzonderlijk pletten, spoelen van de sonde en vermijden van cross-
contaminatie. De methode van het oplossen in een spuit, die nieuw werd geïntroduceerd tijdens de
opleiding, wordt echter nog niet frequent toegepast en ook verdunnen van vloeibare vormen en
naspoelen van het recipiënt is nog voor verbetering vatbaar. Op het vlak van kennis van de specifieke
geneesmiddelenvormen en meer specifiek het herkennen van afkortingen, die wijzen op verlengde
werking, is nog ruimte voor verbetering. De voornaamste doelstelling, namelijk verpleegkundigen
bewust maken van het bestaan van dergelijke vormen en zorgen dat ze weten waar informatie kan
worden opgezocht, is echter wel bereikt.
4.2 UITWERKING KLINISCH PLATFORM
Het klinisch platform is bereikbaar zowel telefonisch als via mail. Op basis van de registraties in
de Acces database werden over een periode van 3 maanden 20 vragen gericht aan het klinische
platform met als onderwerp pletten. Daarnaast werden voornamelijk vragen gesteld over toediening
(duur of wijze) en compatibiliteit. Vragen werden telkens binnen de 24u beantwoord door de
apotheker met dagtaak klinische. Alle apothekers waren geïnteresseerd om deel te nemen aan dit
project en voorlopig werden dan ook alle apothekers op regelmatige basis ingeschakeld voor het
klinisch platform. Hierbij bleek echter dat een gebrek aan ervaring soms verhindert dat er effectief
een meerwaarde kan geboden worden aan de diensten. Om dit op te vangen zouden de ervaren
klinisch apothekers opleiding kunnen organiseren rond bepaalde onderwerpen. Bovendien zou het
interessant zijn om op geregelde tijdstippen interessante casussen te bespreken, op basis van de
geregistreerde interventies.
Uit de data blijkt dat 75% van de pletvragen gericht aan het klinisch platform, afkomstig waren
van straat 123. Dit is een chronische afdeling waar voornamelijk neurologische patiënten worden
DISCUSSIE
48
opgenomen. Pletten is hier dan ook dagelijkse realiteit. Met de steun van de hoofdverpleegkundige
doen de verpleegkundigen van deze afdeling bij opname van elke nieuwe patiënt consequent beroep
op het advies van het klinisch platform. Dit wil echter niet zeggen dat op andere afdelingen geen
medicatie geplet wordt. Op de afdeling intensieve zorgen krijgen patiënten, na de overschakeling van
IV naar per os medicatie, dikwijls medicatie toegediend via sonde. Het klinisch platform kreeg
gedurende de studieperiode echter van beide afdelingen geen enkele oproep. Nochtans werd de
observator tijdens de observaties wel regelmatig aangesproken met vragen over correcte toediening.
Dit is duidelijk een indicatie dat de aanwezigheid van een klinisch apotheker op deze diensten een
grote meerwaarde zou kunnen betekenen, en dit niet alleen op het vlak van pletten van medicatie.
Ook op andere afdelingen werden regelmatig klinische vragen gesteld aan de observator, maar zodra
de observaties afgelopen waren, vielen deze vragen weg. Dit toont aan dat een volledige klinische
farmacie vanuit de apotheek weinig kans op slagen heeft. Het klinisch platform vormt een
aanspreekpunt voor frequente vragen van de verpleegafdelingen omtrent toediening,
compatibiliteit, enzovoort maar daarnaast zouden andere klinische initiatieven zeker ook hun plaats
moeten krijgen.
4.3 BEPERKINGEN VAN HET ONDERZOEK
4.3.1 Steekproef
Ondanks de langere studieperiode is de steekproef nog steeds vrij beperkt. Voor verdere
opvolging zou uiteindelijk elke verpleegkundige moeten geobserveerd worden. Aangezien in deze
studie specifiek de medicatietoediening aan patiënten met slikproblemen of sondevoeding
geëvalueerd werd, is dit echter niet eenvoudig. Pletten van medicatie gebeurt namelijk niet tijdens
elke medicatieronde, zeker op bepaalde diensten zoals straat 68 (orthopedie) waar de
verpleegkundigen zelf ook aangaven dat zelden of nooit wordt geplet.
4.3.2 Gebruikte methoden
4.3.2.1 Evaluatie
Zowel de bevraging als de observatiemethode bleken bruikbare werkinstrumenten om de
implementatie van de richtlijn te evalueren. Het bestuderen van medicatietoediening via observatie
is een methode die oorspronkelijk werd geïntroduceerd in de jaren 60. Sindsdien werd consequent
aangetoond dat dit de meest precieze methode is voor de detectie van medicatiefouten (Kim &
Bates, 2012). Indien observatie niet gemaskeerd gebeurt, kunnen we echter niet vermijden dat
verpleegkundigen hun gedrag aanpassen. Aanvankelijk was het opzet om het doel van de studie
enkel mee te delen aan de diensthoofden van elke afdeling, de verpleegkundigen zou verteld worden
dat een algemene studie werd uitgevoerd naar medicatietoediening. Het ethisch comité besliste
DISCUSSIE
49
echter dat verpleegkundigen het recht hebben om te weten dat ze deelnemen aan een studie en wat
het doel van deze studie is. Bovendien werden alle observaties uitgevoerd door dezelfde persoon die
de opleidingen had gegeven waardoor deze regelmatig werd herkend. Aangezien de observatie dus
niet gemaskeerd was, is het mogelijk dat dit de resultaten van het onderzoek heeft beïnvloed. Een
nadeel van de observatiemethode is dat deze tijdrovend en duur is. De combinatie van de
observaties met de gegevens uit de vragenlijsten hielp om een volledig beeld te scheppen van de
situatie aangezien via bevraging zaken kunnen geëvalueerd worden die via observatie niet zichtbaar
zijn. Bovendien konden hierdoor eenvoudig veel meer verpleegkundigen bereikt worden.
4.4 AANBEVELINGEN NAAR DE TOEKOMST TOE
4.4.1 Verdere implementatie
Deze studie is een aanzet voor de implementatie van de nieuwe richtlijn rond pletten van
medicatie en toediening via sonde, over het volledige ziekenhuis. Na de proefafdelingen moet kennis
over de richtlijn verder verspreid worden. Aangezien de opleiding volledig uitgewerkt is kan dit vrij
eenvoudig verder gezet worden, via teamvergaderingen en eventueel ook als onderdeel van de
opleiding die gegeven wordt aan nieuwe verpleegkundigen. Bovendien wordt in het AZ Sint-Lucas
een programma van e-learning uitgewerkt waarbij de verpleegkundigen zelfstandig van achter de
computer opleiding kunnen volgen. Ook het pletten van medicatie zou hierbij een mogelijk
onderwerp kunnen zijn.
Naast het verspreiden van de kennis van de richtlijn moet via regelmatige audits ook
nagegaan worden of de richtlijn effectief in de praktijk wordt toegepast. In het ziekenhuis wordt nu
reeds door alle diensthoofden op geregelde tijden een soort audit uitgevoerd van een aantal
aspecten aan de hand van een afpuntlijst, de zogenaamde quickscan. Iets dergelijks zou kunnen
ontwikkeld worden voor een aantal aandachtspunten van apotheek, waaronder het pletten van
medicatie maar ook correct toedienen van antibiotica, gebruik van standaardetiket op infusen,
enzovoort. De resultaten van deze meting en eventueel toekomstige audits moeten telkens
gecommuniceerd worden naar de diensten. Feedback kan opnieuw de aandacht vestigen op de
richtlijn en aangeven op welke vlakken nog verbetering mogelijk is.
4.4.2 Multidisciplinair team
Samenwerking tussen verschillende disciplines kan ook in belangrijke mate bijdragen tot een
verbeterde zorg voor patiënten met slikproblemen. Patiënten met dysfagie worden systematisch
gezien door een logopedist, die onder meer aanbevelingen doet over de textuur van de voeding.
Patiënten met slikproblemen blijven dikwijls onder de radar van de apotheek, tenzij de
verpleegkundigen zelf het klinisch platform contacteren. Het zou echter interessant zijn mochten de
logopedisten systematisch de apotheek verwittigen wanneer ze geconfronteerd worden met
DISCUSSIE
50
patiënten voor wie orale toediening van medicatie problemen biedt. Daarnaast zijn er in het AZ Sint-
Lucas ook 2 nutritieverpleegkundigen werkzaam die alle patiënten op TPN en enterale voeding
opvolgen. Ook zij zouden kunnen opgeleid worden en telkens de apotheek kunnen verwittigen bij
twijfels over de toediening van geneesmiddelen. Tenslotte zouden ook de artsen hierin moeten
betrokken worden aangezien zij uiteindelijk de geneesmiddelen voorschrijven en zich dus bewust
zouden moeten zijn van de problematiek van pletten van medicatie.
4.4.3 IV- PO misconnectie
Wanneer een enteraal systeem onbedoeld wordt verbonden met een niet-enteraal systeem
zoals bijvoorbeeld een centraal veneuze leiding, spreken we van een misconnectie. Als vloeistoffen,
medicatie of enterale voeding, die bedoeld zijn voor toediening via het gastro-intestinaal kanaal,
toegediend worden via de verkeerde weg dan kan dit resulteren in ernstige schade voor de patiënt
en zelfs fataal aflopen (Guenter, et al., 2008). Berichten in de media maar ook gegevens van de Food
and Drug Administration (FDA), het Institute for Safe Medication Practices (ISMP) en de United States
Pharmacopeia (USP) tonen aan dat dergelijke misconnecties met significante frequentie voorkomen
(Bankhead, et al., 2009). Om deze problemen te voorkomen zou het gebruik van orale-enterale
spuiten voor toediening via sonde verplicht moeten worden. Voorlopig bestaat er wel reeds een
Europese aanbeveling maar zijn er nog geen algemeen geldende Europese normen die de
fabrikanten verplichten een welbepaald systeem te gebruiken. In afwachting hiervan wordt in het AZ
Sint-Lucas Gent voorlopig nog geen systeem geïmplementeerd.
4.4.4 Klinische farmacie
Het klinisch platform moet uiteraard nog tijd krijgen om te groeien en bekendheid te krijgen.
Hiervoor moet in eerste instantie regelmatig reclame worden gemaakt. We kunnen echter niet
verwachten dat het initiatief volledig van de verpleging komt. Met het klinisch platform bieden we
een antwoord op dagdagelijkse vragen van de verpleegafdelingen over toediening, compatibiliteit,
enzovoort. Indien we echter een meerwaarde willen bieden op klinisch vlak zouden de klinisch
apothekers regelmatig projecten kunnen uitwerken. Onderwerpen kunnen geïdentificeerd worden
op basis van de registraties in de database om zo gericht actie te ondernemen.
Een van de mogelijke initiatieven die reeds hoger werd aangehaald is het op regelmatige
basis screenen van de medicatievoorschriften voor patiënten met enterale voeding. Enterale voeding
wordt in het ziekenhuis voorgeschreven via een specifiek formulier en deze voorschriften worden
allemaal apart bewaard in de apotheek. Hierdoor hebben we eenvoudig zicht op alle patiënten in het
ziekenhuis die gevoed worden via sonde. Een uitgelezen opportuniteit om de zorg voor deze
patiënten te optimaliseren. Bovendien zullen de afdelingen zelf ook sneller de hulp van het platform
inroepen als ze regelmatig geconfronteerd worden met het advies van een klinisch apotheker.
DISCUSSIE
51
4.4.5 Elektronisch Medisch Voorschrift
Voorlopig beschikt het AZ Sint-Lucas Gent nog niet over een elektronisch voorschrift. Hier zal
echter in de nabije toekomst verandering in komen. Dit zal ervoor zorgen dat medicatieroosters
onmiddellijk ter beschikking staan van de apotheek waardoor het uitvoeren van een evaluatie veel
eenvoudiger zal worden. Jackson et al. (2008) identificeerden inadequate communicatie als een van
de belangrijkste factoren die bijdragen tot ongewenste effecten bij medicatietoediening aan
patiënten die moeite hebben met slikken. Aanbevelingen van de logopedist in verband met de meest
geschikte textuur van voeding maar ook wat betreft eventuele wijzigingen van orale medicatie om
veilig slikken te garanderen, bereikten dikwijls noch de apotheek noch de verpleegkundigen. Door
het invoeren van dergelijke informatie in het elektronisch voorschrijfsysteem zou de apotheker
kunnen gewaarschuwd worden om de medicatie na te kijken en zou ook de arts kunnen
gecontacteerd worden om te overleggen over de meest geschikte toedieningsvorm. Bovendien
zouden adviezen voor de verpleegkundigen ook via deze weg kunnen worden doorgegeven.
4.4.6 Eisenkader internistische patiënt
In het eisenkader voor de internistische patiënt dat onlangs op de website van het
agentschap Zorg en Gezondheid werd gepubliceerd, staat onder de functie ziekenhuisapotheek het
volgende:
“Een protocol over pletbare medicatie en de medicatie die nuchter moet toegediend worden
is beschikbaar, is gekend en wordt nageleefd door alle betrokken medewerkers.”
(Agentschap Zorg en Gezondheid, 2014)
Door het uitwerken van deze masterproef werd hiermee reeds een begin gemaakt, namelijk het
uitwerken en beschikbaar maken van een protocol over pletbare medicatie. Na een initiële fase op
de proefdiensten moet verder opleiding gegeven worden aan alle andere diensten zodat de kennis
hierover ziekenhuisbreed wordt uitgerold. Bovendien moeten regelmatige audits toezien op een
correcte naleving van de richtlijnen.
CONCLUSIE
52
5 CONCLUSIE Het doel van deze studie was het realiseren van een kwaliteitsvolle zorg aan patiënten met
slikproblemen of sondevoeding. De verhoogde complexiteit van medicatietoediening aan deze
patiëntengroepen mag een veilige en doeltreffende behandeling niet in de weg staan.
In een vorige meting in het AZ Sint-Lucas Gent werden duidelijke discrepanties aangetoond tussen de
aanbevelingen en de dagelijkse praktijk. Van deze gegevens werd vertrokken om een verbeterproject
op poten te zetten dat bestond uit diverse maatregelen. In eerste instantie werd de bestaande
richtlijn rond pletten van medicatie en medicatietoediening via sonde herwerkt. Vervolgens werd
kennis over deze richtlijn verspreid over de verpleegkundige afdelingen via opleiding in
teamvergaderingen, met de steun van leidinggevenden en directie.
De evaluatie toont een positieve evolutie aan, zowel in de kennis van verpleegkundigen als in de
verpleegkundige handelingen met betrekking tot medicatietoediening aan deze specifieke
patiëntengroepen. De bekomen resultaten demonstreren dat we erin geslaagd zijn op heel wat
vlakken de afwijking tussen aanbevelingen en praktijk sterk terug te dringen.
Net zoals het voor verpleegkundigen en apothekers vanzelfsprekend is dat er rekening
gehouden wordt met stabiliteit en compatibiliteit bij toediening van verschillende intraveneuze
geneesmiddelen, zou dit ook bij pletten van medicatie en toediening van medicatie via sonde een
automatisme moeten zijn. Om dit te kunnen realiseren is samenwerking één van de sleutelwoorden.
De apotheker is de specialist van het geneesmiddel en kan informatie verstrekken over de
eigenschappen van de geneesmiddelen en over beschikbare informatie wat betreft stabiliteit en
compatibiliteit. Deze informatie laat artsen en verpleegkundigen toe om weloverwogen beslissingen
te nemen wat uiteindelijk positief zal bijdragen tot de kwaliteit van de zorg aan de patiënt. Het
klinisch platform is een eerste poging om deze samenwerking te realiseren.
De gebruikte methoden voor implementatie en evaluatie van de toepassing van de richtlijn
bleken geschikt en zullen dus verder toegepast worden om, na de proefafdelingen, een uitrol over
het gehele ziekenhuis te realiseren. Bovendien zullen blijvend acties moeten ondernomen worden
om de aandacht te vestigen op deze problematiek en zal regelmatige audit en feedback nodig zijn om
uiteindelijk een gestandaardiseerde werkwijze te realiseren over het volledige ziekenhuis.
BIBLIOGRAFIE
53
6 BIBLIOGRAFIE About Medication Errors. Opgehaald van National Coordinating Council for Medication Error
Reporting and Prevention: http://www.nccmerp.org/aboutMedErrors.html (16-12-2013)
Agentschap Zorg en Gezondheid. Opgehaald van http://www.zorg-en-
gezondheid.be/Beleid/Procedures/Ziekenhuizen/Eisenkader-voor-de-internistische-patiënt/
(19-05-2014)
Bankhead, R., Boullata, J., Brantley, S., Corkins, M., Guenter, P., Krenitsky, J., Lyman, B., Metheny, N.,
Mueller, C., Robbins, S., Wessel, J., A.S.P.E.N. Board of Directors (2009). Enteral nutrition
practice recommendations. J Parenter Enteral Nutr, 33(2), 122-67.
Barker, K., & McConnell, W. (1962). The problems of detecting medication errors in hospitals. Am J
Hosp Pharm., 19, 360-369.
Beckwith, C. M., Feddema, S. S., Barton, R. G., & Graves, C. (2004). A guide to Drug Therapy in
Patients with Enteral Feeding Tubes: Dosage Form Selection and Administration Methods.
Hospital Pharmacy, 39(3), 225-237.
Berdot, S., Sabatier, B., Gillaizeau, F., Caruba, T., Prognon, P., & Durieux, P. (2012). Evaluation of drug
administration errors in a teaching hospital. BMC Health Services Research, 12(60), 1-8.
Bloem, B., Lagaay, A., van Beek, W., Haan, J., Roos, R., & Wintzen, A. (1990). Prevalence of subjective
dysphagia in comunity residents aged over 87. British Medical Journal, 300, 721-722.
Boullata, J. (2009). Drug Administration Through an Enteral Feeding Tube. The rationale behind the
guidelines. American Journal of Nursing, 109(10), 34-42.
Bowman, C. (2007). Administration of drugs to patients with swallowing difficulties. Journal of the
malta College of Pharmacy Practice, 42-45.
Carnaby-Mann, G., & Crary, M. (2005). Pill swallowing by adults with dysphagia. Arch Otolaryngol
Head Neck Surg (313), 970-975.
Collier, H. (2013). Cursus organisatie en beheer van de ziekenhuisapotheek: Medicatiefouten.
Cornish, P. (2005). "Avoid the crush": hazards of medication administration in patients with
dysphagia or a feeding tube. CMAJ, 172(7), 271-872.
Cunningham, K. J. (2012). Analysis of Clinical Interventions and the Impact of Pediatric Pharmacists
on Medication Error Prevention in a Teaching Hospital. J. Pediatr. Pharmacol. Ther., 17(4),
365-373.
Davies, B. (2002). Sources and models for moving research evidence into clinical practice. Journal of
Obstetric, Gynecologic & Neonatal Nursing, 578-590.
De Bekker, J., Borgesius, H., Eliens, A., Van der Kooij, C., & Schouten, L. (2001). Kwaliteit van zorg en
kwaliteitszorg. Dwingeloo: Kavanah.
BIBLIOGRAFIE
54
De Jonghe, E. (2005). Leidraad opstellen richtlijnen, procedure en stramien. Opgehaald van
www.vvog.be: http://www.vvog.be/docs/2005/02/09091002.doc (14-12-2013)
De Zutter, A. (2012). Masterproef medicatiedistributie op de verpleegafdelingen: traject klaarzetten,
controleren, toedienen en paraferen.
Deryckere, S. (2013). Cursus klinische farmacie - To plet or not to plet: Da's de vraag!
Deschutter, J. (2011). Cursus Farmaceutische Wetgeving en Deontologie 2011-2012.
D'hondt, M., De Schepper, J., De Smet, G., Van de Putte, K., & Coussens, M. (2007). Evidence based
richtlijnen, klinische paden, zorgprogramma's en zorgprotocollen. Een begripsafbakening.
Signaal, 4-15.
Flynn, E., Barker, K., Pepper, G., Bates, D., & Mikeal, R. (2002). Comparison of Methods for Detecting
Medication Errors in 36 Hospitals and Skilled-Nursing Facilities. Am J Health Syst Pharm,
59(5), 436-446.
Gleiter, C. H., Klotz, U., Kuhlmann, J., Blume, H., Stanislaus, F., Harder, S., Paulus, H., Poethko-Müller,
C., Holz-Slomczyk, M. (1998). When are Bioavailability studies required? A German Proposal.
J Clin Pharmacol, 38(10), 904-911.
Guenter, P., Hicks, R., Simmons, D., Crowley, J., Joseph, S., Croteau, R., . . . Vanderveen, T. (2008).
Enteral Feeding Misconnections: A Consortium Position Statement. The Joint Commission
Journal on Quality and Patient Safety, 34(5), 285-292.
Haines, A., Kuruvilla, S., & Borchert, M. (2004). Bridging the implementation gap between knowledge
and action for health. Bulletin of the World Health Organization, 724-732.
Institute for Healtcare Improvement. Improving Health and Healthcare worldwide. Opgehaald van
Institute for Healtcare Improvement:
http://www.ihi.org/knowledge/Pages/HowtoImprove/ScienceofImprovementHowtoImprove
.aspx (05-01-2014)
Jackson, L. D., Little, J., Kung, E., Williams, E. M., Siemiatkowska, K., & Plowman, S. (2008). Safe
Medication Swallowing in Dysphagia: A Collaborative Improvement Project. Healthcare
Quarterly, 110-116.
James, A. (2004). The legal and clinical implications of crushing tablet medication. Nursing Times,
100(50), 28-29.
Jonkers, A. (2013). 9 vragen over medicatie via maagsonde. Nursing, 52-55.
Kaushal, R., & Bates, D. (2002). Information technology and medication safety: what is the benefit?
Qual Saf Health Care, 11, 261-265.
Kelly, J., & Wright, D. (2010). Administering medication to adult patients with dysphagia: part 2.
Nursing Standard (24), 61-68.
BIBLIOGRAFIE
55
Kelly, J., D'Cruz, G., & Wright, D. (2009). A Qualitative Study of the Problems Surrounding Medicine
Administration to Patients with Dysphagia. Dysphagia, 24, 59-56.
Kelly, J., D'Cruz, G., & Wright, D. (2009). Patients with dysphagia: experiences of taking medication.
Journal of Advanced Nursing, 82-91.
Kelly, J., Wright, D., & Wood, J. (2012). Medication errors in patients with dysphagia. Nursing Times,
108(21), 12-14.
Kim, J., & Bates, D. (2012). Medication administration errors by nurses: adherence to guidelines.
Journal of Clinical Nursing, 590-598.
Langley, G., Moen, R., Nolan, K., Nolan, T., Norman, L., & Provost, C. (2009). The Improvement Guide:
A Practical Approach to Enhancing Organizational Performance (2 ed.). San Francisco: Jossey-
Bass Publishers.
Lesar, T. (2002). Medication errors involving medication dosage formulations. J Gen Intern Med.,
17(8), 579-587.
Lindgren, S., & Janzon, L. (1991). Prevalence of swalloswing complaints and clinical findings among
50-79-year-old men and women in an urban population. Dysphagia (6), 187-192.
Maes, I., & Vandamme, W. (2013). Beter in 123. Gent: AZ Sint-Lucas en Volkskliniek vzw.
Miller, M., & Kearney, N. (2004). Guidelines for clinical practice: Development, dissemination and
implementation. Internation Journal of Nursing Studies, 41, 813-821.
Morimoto, T., Gandhi, T., Seger, A., Hsieh, T., & Bates, D. (2004). Adverse drug events and medication
errors: detection and classification methods. Qual Saf Health Care, 13, 306-314.
Ploeg, J., Davies, B., Edwards, N., Gifford, W., & Miller, P. E. (2007). Factors Influencing Best-Practice
Guideline Implementation: Lessons Learned from Administrators, Nursing Staff, and Project
Leaders. Worldviews on Evidence-Based Nursing, 4(4), 210-219.
Ransom, E. R., Joshi, M. S., Nash, D. B., & Ransom, S. B. (2008). The Healthcare Quality Book (2 ed.).
Chicago: Health Administration Press.
Royal Pharmaceutical Society. (2011, Juni). Pharmaceutical Issues when Crushing, Opening or
Splitting Oral Dosage Forms. Opgehaald van
http://www.medicinesmanagementstoke.nhs.uk/documents/RPS_Pharmaceutical_Issues_w
hen_Crushing_Opening_Splitting_sdosageforms_june_2011.pdf
Shannon, R., & De Muth, J. (1987). Comparison of medication-error detection methods in the long
term care facility. Consult Pharm., 2, 148-151.
Smith, J. (2004). Building a safer NHS for patients: improving medication safety. London.
Steele, C., Caslpo, R., Greenwood, C., Ens, I., Robertson, C., & Seidman-Carlson, R. (1997). Mealtime
difficulties in a home for the aged: not just dysphagia. Dysphagia (12), 45-50.
BIBLIOGRAFIE
56
Steurbaut, S. (2013). Cursus Organisatie en beheer van de ziekenhuisapotheek: Ongewenste
geneesmiddeleneffecten & Farmacovigilantie.
Strachan, I., & Greener, M. (2005). Medication-related swallowing difficulties may be more common
than we realise. Pharmacy in Practice, 15(10), 411-414.
Stubbs, J., Haw, C., & Dickens, G. (2008). Dose form modification - a common but potentially
hazardous practice. A literature review and study of medication administration to older
psychiatric inpatients. International Psychogeriatrics, 20(3), 616-627.
Thevelin, S. (2013). Masterproef Pletten van medicatie en toediening via sonde bij patiënten met
dysfagie of een enterale voedingssonde in het AZ Sint-Lucas Gent.
Vaiman, M., Shoval, G., & Gavriel, H. (2008). The electrodiagnostic examination of psychogenic
swallowing disorders. European Archives of Otorhinolaryngology, 265(6), 663-668.
van den Bemt, P., Cusell, M., Overbeeke, P., Trommelen, M., van Dooren, D., Ophorst, W., & Egberts,
A. (2005). Quality improvement of oral medication administration in patients with enteral
feeding tubes. Qual Saf Health Care, 15, 44-47.
van den Bemt, P., Egberts, T., de Jong-van den Berg, L., & Brouwers, J. (2000). Drug-related Problems
in Hospitalised Patients. Drug safety, 22(4), 321-333.
Vleugels, A. (2002). Clinical Risk Management.
Vromans, H. (2011, 07 08). Wegwijzer bij vermalen. BCS-klasse goed hulpmiddel. Pharmaceutisch
Weekblad.
VZA. (2010). Handboek Medicatieveiligheid.
VZA. Pletmedicatie. Opgehaald van Vlaamse Vereniging van Ziekenhuisapothekers:
http://www.pletmedicatie.be/nl/default/6493/Pletmedicatie.aspx (13-12-2013)
White, R., & Bradnam, V. (2007). Handbook of Drug Administration via Enteral Feeding Tubes.
London: Pharmaceutical Press.
Wilhelm, B. (2005). Handboek Enteralia. Amsterdam: Vrije Universiteit Medisch Centrum.
Williams, N. T. (2008). Medication administration through enteral feeding tubes. Am J Health-Syst
Pharm, 65, 2347-2357.
Wyman, M. (2008, mei/juni). Medication Administration Through Enteral Feeding Tubes.
Pharmacotherapy Update .
BIJLAGEN
57
7 BIJLAGEN
BIJLAGE 1: RICHTLIJN ROND PLETTEN VAN MEDICATIE EN MEDICATIETOEDIENING VIA SONDE IN AZ
SINT-LUCAS GENT
Nutritie Pagina 57 van 3
PLETTEN VAN MEDICATIE – RICHTLIJNEN
Naam van de verantwoordelijke:
Céline De Sloovere
Handtekening:
Versiedatum…
1 oktober 2006
Te herzien op …
1 oktober 2007
Doelgroep verpleegkundigen en dokters
Doelstelling uniforme richtlijn voor kwalitatieve zorgverlening ivm nutritie
1. ALGEMEEN
Plet nooit preparaten met gereguleerde afgifte (vertraagde vrijstelling). Helaas is een vertraagde vrijstelling niet steeds in de naam terug te vinden, vb Fosamax 70 mg
Mogelijke afkortingen voor geneesmiddelen met vertraagde vrijstelling:
Chrono
CR = Controlled release
Diff = Diffucaps
Dur = Durettes
FAS = Facilitated absorption system
HBS = Hydrodynamic balance system
LA = Long-acting OROS = Oral resorption osmotic system
Perlongettes
PL = Pro-longatum
Retard
SA = Slow action
UNI
UNO : gewijzigde vrijgifte, slechts 1 inname per dag
ZOK = Zero order kinetic
Plet nooit enterisch omhulde preparaten, tenzij deze via een duodenale of jejunumsonde
worden toegediend.
Mogelijke afkorting:
E.C. = Enteric coated
Controleer voor het pletten van geneesmiddelen eerst de pletbaarheid in de databank “te
pletten medicatie”, beschikbaar op intranet (te vinden onder activiteitencentra apotheek, map
te pletten medicatie). Wanneer een geneesmiddel in de biohazardkast (kast met laminaire
BIJLAGEN
58
airflow) moet verbrijzeld worden, moet dit steeds in de apotheek gebeuren. Bij het pletten van
hormonen, antibiotica, antimycotica, immunosuppressiva en immunomodulatoren wordt
aangeraden een mondmasker en handschoenen te dragen.
2. PLETTEN VAN GENEESMIDDELEN
Er bestaan verschillende manieren om geneesmiddelen via de sonde toe te dienen:
Methode 1: tabletten, orodispergeerbare tabletten, granulaten
Breng tablet of granulaat in de spuit van 50 ml
Zet de zuiger terug op de spuit en druk hem door tot het volumestreepje 10 ml
Vul een bekertje met lauw water
Trek 25 ml water op met de spuit, de zuiger staat nu op 35 ml Sluit de spuit met een afsluitdop, en zwenk voorzichtig met de spuit tot de tablet
uiteengevallen is
Ontlucht de spuit
Methode 2: tablet, dragee, zachte of harde capsule
Breng omhulde tablet, dragee, zachte of harde capsule over in spuit van 50 ml
Zet de zuiger terug op de spuit en druk hem door tot het volumestreepje 10 ml
Breng warm water in beker (60-70°)
Trek 25 ml water op met de spuit, de zuiger staat nu op 35 ml
Sluit de spuit met een afsluitdop, en zwenk voorzichtig met de spuit tot de tablet
uiteengevallen is Ontlucht de spuit
Methode 3: tablet, dragee, harde capsule, tabletten
Vermaal tablet in tabletcrusher of in mortier met stamper
Los poeder op in 10 ml water
Breng over in een beker, leng aan met 15 ml water
Roer en zuig vloeistof op met spuit
Methode 4: harde capsule
Open de capsule Giet inhoud in spuit van 50mL
Zet de zuiger terug op de spuit en druk hem door tot het volumestreepje 10 ml
Vul een bekertje met lauw water
Trek 25 ml water op met de spuit, de zuiger staat nu op 35 ml
Sluit de spuit met een afsluitdop, en zwenk voorzichtig met de spuit tot de tablet
uiteengevallen is.
Ontlucht de spuit
Methode 5: vloeistoffen
Meet benodigde hoeveelheid dikvloeibaar geneesmiddel af
Leng aan met kraantjeswater Trek op in spuit van 50 ml
Methode 6: bruistabletten
Los bruistablet op in 25 ml water
BIJLAGEN
59
Laat bruistablet gedurende enkele minuten bruisen tot deze volledig uiteengevallen is,
de oplossing mag nog koolzuur bevatten.
Zuig de oplossing op in spuit van 50 ml
Methode 7: injectievloeistoffen en poeder voor injectie
Opgelet: dit is een duur alternatief!
Los de inhoud van de benodigde injectieflacons op
Trek benodigde hoeveelheid vloeistof op met spuit
3. RICHTLIJNEN TOEVOEGEN MEDICATIE VIA SONDE Geneesmiddel in vloeibare vorm via Y-stuk toedienen:
Was uw handen
Stop sondevoeding: sluit rolklem Trek 25 ml water op
Plaats spuit op Y-stuk en spuit de sonde of katheter door
Trek vloeibare geneesmiddel op in spuit
Plaats spuit op Y-stuk en spuit de sonde of katheter door
Indien meerdere geneesmiddelen moeten toegediend worden, herhaal stap 5 en 6 per
geneesmiddel
Spoel sonde na met 25 ml water (kraanwater)
Open rolklem, en herstart sondevoeding
4. VOORKOMEN VERSTOPPING VAN DE SONDE
Geneesmiddelen niet met sondevoeding mengen
Tijdens toedienen geneesmiddelen steeds sondevoeding stopzetten
Dikke dranken/siropen verdunnen met water
Sonde steeds goed doorspoelen met water
5. AANDACHTSPUNTEN
Stop sondevoeding wanneer een geneesmiddel moet worden toegediend
Medicatie mag nooit toegevoegd worden aan de sondevoeding zelf Plet geneesmiddelen nooit samen! Dien elk geneesmiddel apart toe.
Voorkom verpulveren van tabletten/openen van capsules: indien de vloeibare orale
vorm bestaat, moet altijd voor deze gekozen worden
Bij andere toedieningsweg is de dosering per toediening vaak anders
Geneesmiddelen met gereguleerde/vertraagde afgifte niet verpulveren of openen
Maagsap-resistente tabletten/ capsules niet verpulveren of openen, tenzij toegediend
via duodenumsonde
Direct na klaarmaken medicatie toedienen, zodat geen microbiologische groei kan
optreden en invloed van licht wordt vermeden
Zoek pletbaarheid van geneesmiddelen op in de databank ‘te pletten medicatie’,
beschikbaar op intranet: activiteitencentra- apotheek- databank pletmedicatie Vraag bij twijfel steeds raad aan de apotheker
BIJLAGEN
60
BIJLAGE 2: OPLEIDING VERPLEEGKUNDIGEN
BIJLAGEN
61
BIJLAGEN
62
BIJLAGEN
63
BIJLAGEN
64
BIJLAGEN
65
BIJLAGEN
66
BIJLAGEN
67
BIJLAGE 3: COMMUNICATIE ROND PLETTEN
(O)pletten of niet pletten?
Informatie over pletten, waar vind ik die?
Klinisch Platform Apotheek: tel. 6223 – [email protected]
eNora procedure APO 2800 - Pletten van medicatie op de verpleegafdeling
www.pletmedicatie.be
BIJLAGEN
68
BIJLAGE 4: ENQUÊTE TER EVALUATIE VAN DE KENNIS VAN DE VERPLEEGKUNDIGEN ROND SPECIFIEKE ONDERWERPEN Beste verpleegkundige,
Om gegevens te verzamelen voor mijn masterproef rond pletten van medicatie en medicatietoediening via sonde heb ik een vragenlijst opgesteld. Om betrouwbare resultaten te krijgen is het belangrijk dat iedereen deze
vragenlijst alleen invult, zonder opzoekingswerk. Alle resultaten worden anoniem verwerkt. Alvast bedankt voor jullie medewerking en veel succes!
Gelieve dit hokje aan te vinken indien u aanwezig was op de teamvergadering op maandag 24/02/2014
A. Welk geneesmiddel is het best geschikt om toe te dienen via sonde? Omcirkel het correcte antwoord
(zonder rekening te houden met de dosis):
- Depakine siroop 300 mg / 5 ml of Depakine Chrono 300 mg
- Coruno co 16 mg of Corvaton co 2 mg
- Aspegic zakje 100 mg of Asaflow 80 mg
- Motilium co 10 mg of Motilium Instant co 10 mg
B. Omcirkel het best passende antwoord:
1. Bij het pletten van potentieel toxische stoffen (antibiotica, antifungale middelen, hormonen,
immunosuppressiva, corticosteroïden)…
- Draag ik steeds handschoenen
- Draag ik steeds een mondmasker
- Draag ik steeds handschoenen en een mondmasker
- Neem ik geen speciale maatregelen
- Deze stoffen mag ik niet zelf pletten, dit wordt in de apotheek gedaan
- Andere:
2. Ik reinig de tabletcrusher…
- Tussen elke patiënt grondig met water en na de medicatietoer met een alcoholdoekje
- Na de medicatietoer
- Tussen elke patiënt grondig met water
- Niet
3. Wanneer meerdere geneesmiddelen (via de sonde) moeten worden toegediend dan…
- Plet ik alle geneesmiddelen samen
- Plet ik alle geneesmiddelen apart
4. Ik flush…
- NIET bij het toedienen van medicatie via sonde
- VOOR het toedienen van medicatie via sonde
- VOOR en NA het toedienen van medicatie via sonde
- NA het toedienen van medicatie via sonde
- VOOR, TUSSEN en NA het toedienen van medicatie via sonde
- TUSSEN toediening van elk geneesmiddel
C. Welke van onderstaande beweringen is/zijn correct? (meerdere antwoorden mogelijk)
1. Een sublinguale tablet…
- Moet op de tong gelegd worden om op te lossen
- Kunnen we oplossen in water en toedienen via de sonde
BIJLAGEN
69
- Mag niet via sonde gegeven worden wegens risico op onderdosering
- Is een andere naam voor een oplostablet
- Is een speciale toedieningsvorm die ervoor zorgt dat het actief bestanddeel kan opgenomen worden
via de slijmvliezen van de mond om afbraak in de lever te vermijden
2. CR betekent:
- Dat het geneesmiddel in 1 keer vrijgesteld wordt
- Dat het geneesmiddel gradueel vrijgesteld wordt in functie van de tijd
- Dat het geneesmiddel 1x/dag moet toegediend worden
- Dat het geneesmiddel niet interageert met voeding
- Geen van bovenstaande antwoorden
D. Welke van volgende geneesmiddelen mogen geplet worden (meerdere antwoorden zijn mogelijk):
- Asaflow
- Pantomed co
- Dafalgan Forte co
- Temesta Expidet
- Nexiam
- Medrol
E. Omcirkel het voor u meest passende antwoord, meerdere antwoorden per vraag mogen aangeduid
worden.
1. Wanneer ik twijfel of een geneesmiddel mag geplet worden, dan raadpleeg ik…
- www.pletmedicatie.be
- Een collega
- Een arts
- Een apotheker
- De stickers in de spoedkast
- De bijsluiter
- Andere:
2. Wanneer ik een vast geneesmiddel aan een patiënt via sonde moet toedienen dan…
- Vraag ik de arts om een vloeibaar alternatief
- Controleer ik steeds eerst de pletbaarheid
- Meng ik de medicatie met de sondevoeding
- Contacteer ik de apotheek
- Geen van bovenstaande
3. Wat gebeurt er indien een geneesmiddel niet mag geplet worden?
- Arts wordt gecontacteerd
- Apotheek wordt gecontacteerd
- Andere:
F. Omcirkel de juiste termen voor medicatie met verlengde werking:
Retard, EC, Chrono, LA, ®, OROS, CR, Expidet, HBS, Diffucaps
Dank u wel voor het invullen van deze vragenlijst!
Deze mogen jullie terug bezorgen aan jullie diensthoofd. Lore Nachtergaele, ziekenhuisapotheker in opleiding (tel 5446)
Céline De Sloovere, ziekenhuisapotheker
BIJLAGEN
70
BIJLAGE 5: AFPUNTLIJST OBSERVATIE
1. Algemene gegevens observatieronde
Datum:
Verpleegafdeling:
Welke verpleegkundige wordt gevolgd?
Leeftijd:
Geslacht: M / V
Aantal jaar ervaring:
verpleegkundige die vast werkt op dienst
Aantal jaar op deze dienst:
mobiele verpleegkundige
interim
stagiair
andere: ….
Welke medicatiedistributieronde wordt gevolgd?
08u00
12u00
14u00
16u00
18u00
20u00
Aantal patiënten:
Aantal onderbrekingen:
Duur: tot
BIJLAGEN
71
2. Algemene gegevens patiënt
Patiënt 1 Patiënt 2 Patiënt 3 Patiënt 4 Patiënt 5
Geslacht M / V M / V M / V M / V M / V
Leeftijd
Patiënt met een sonde
(A) of slikprobleem (B)
Indien A: Type sonde?
Plaatsing nasaal / percutaan nasaal / percutaan nasaal / percutaan nasaal / percutaan nasaal / percutaan
Positie tube maag /duodenaal /
jejunaal
maag /duodenaal /
jejunaal
maag /duodenaal /
jejunaal
maag /duodenaal /
jejunaal
maag /duodenaal /
jejunaal
Afmetingen sonde
3. Geneesmiddelen
Patiënt 1 Patiënt 2 Patiënt 3 Patiënt 4 Patiënt 5
Aantal GM / patiënt:
Hoeveel GM gegeven
via sonde / geplet:
BIJLAGEN
72
Patiënt 1 Patiënt 2 Patiënt 3 Patiënt 4 Patiënt 5
Welke GM?
Naam – dosis – frequentie
Pletbaar? Alternatief
mogelijk?
Naam – dosis – frequentie
Pletbaar? Alternatief
mogelijk?
Naam – dosis – frequentie
Pletbaar? Alternatief
mogelijk?
Naam – dosis – frequentie
Pletbaar? Alternatief
mogelijk?
Naam – dosis – frequentie
Pletbaar? Alternatief
mogelijk?
Naam – dosis – frequentie
Pletbaar? Alternatief
mogelijk?
BIJLAGEN
73
4. Voorbereiding
Wordt de pletbaarheid van de GM (vooraf) gecontroleerd? Ja / Neen
Welke bronnen worden geraadpleegd? Stickers / Databank pletmedicatie / apotheek / arts / collega /
bijsluiter / andere:
Staan slikproblemen vermeld op groene fiche? Ja / Neen
5. Voorbereiden van het GM
GM apart geplet? Ja / Neen / NVT
Tijd nodig voor het pletten van een GM?
Waar wordt geplet? Kamer / Gang / Andere:
Tijd tussen pletten en toedienen?
Welk water wordt gebruikt? Fles / Kraanwater / Gegel. water
Welke methode wordt gebruikt? Voor tabletten Tabletcrusher
Dispergeren - in spuit
- In beker
- In medicatiepotje
Andere:
Voor harde capsules Capsule dispergeren in spuit
Capsule openen en inhoud dispergeren
Vermalen met tabletcrusher en oplossen
met water
Andere:
Spoelen na pletten zodat volledige dosis wordt toegediend? Ja / Neen
Gebruik handschoenen en mondmasker bij potentieel toxische stoffen? NVT
Enkel handschoenen
Enkel mondmasker
Handschoenen en mondmasker
Geen handschoenen en mondmasker
Bij sommige:
6. Toedienen van het GM via sonde NVT
Stop sondevoeding? Ja / Neen
Manier van medicatietoediening Via Y-stuk / Ontkoppelen
Worden vloeibare vormen verdund? Ja / Neen / Sommige: / NVT
Welke spuit wordt gebruikt? Luer lock / luer / Janet spuit
Flushen?
BIJLAGEN
74
Voor toediening – volume:
Tussen toediening van verschillende GM – volume: / NVT
Na toediening – volume:
Voor (volume: ), tussen (volume: ) en na toediening (volume: )
Andere:
Toedieningstijdstip: inlassen voedingspauze bij preparaten die nuchter moeten gegeven worden of interactie
kunnen geven met voeding?
Ja: Welke?
Neen
NVT
7. Materiaal
Wordt het materiaal gereinigd? Ja / Neen
Tussen elke patiënt? Ja / Neen / NVT
Op welke manier? Spoelen met water / Alcoholswab / NVT
Op het einde van de medicatietoer? Ja / Neen
Op welke manier? Spoelen met water / Alcoholswab / NVT
BIJLAGEN
75
BIJLAGE 6: PROCEDURE PLETTEN VAN MEDICATIE OP DE VERPLEEGAFDELING IN AZ SINT-LUCAS GENT
PROCEDURE Apotheek
Pletten van medicatie op de verpleegafdeling
AUTEUR
Nachtergaele Lore EIGENAAR
De Sloovere Celine
VALIDATIETEAM
De Zutter Marc;Vanblaere Els EINDVERANTWOORDELIJKE
Baert Mariëlle
ZOEKTERMEN :
INHOUDSOPGAVE 1. Doelstelling, omschrijving 76
2. Doelgroep, toepassingsgebied 76
3. Verantwoordelijkheden en bevoegdheden, rollen 76
4. Werkwijze 76
4.1 Inleiding ............................................................................................................................. 76
4.2 Geneesmiddelen die nooit mogen geplet worden ............................................................ 76
4.3 Stappenplan ....................................................................................................................... 78
4.4 Extra aandachtspunten ...................................................................................................... 83
5. Op wat let ik, wat kan er mis gaan? 83
6. Begrippen, definities, afkortingen 84
7. Bijlagen, formulieren, verwijzingen 85
DOCUMENTREFERENTIE APO - 2800
VERSIE 2.0
PUBLICATIEDATUM 24/03/2014
HERZIENINGSDATUM 24/03/2017
De inhoud van dit document is enkel geldig indien in overeenstemming met de digitale versie PAGINA
pagina 75/99
BIJLAGEN
76
PROCEDURE Apotheek
Pletten van medicatie op de verpleegafdeling
1 DOELSTELLING, OMSCHRIJVING Uniforme richtlijn voor het realiseren van kwalitatieve zorgverlening bij het toedienen van medicatie
aan patiënten met slikproblemen of sondevoeding. Deze richtlijn is eveneens van toepassing indien
medicatie moet geplet worden voor patiënten die therapie-ontrouw zijn, hun medicatie uitspuwen
en dergelijke.
2 DOELGROEP, TOEPASSINGSGEBIED Verpleegkundigen, artsen
3 VERANTWOORDELIJKHEDEN EN BEVOEGDHEDEN, ROLLEN
Artsen houden bij het voorschrijven rekening met eventuele slikproblemen of sondevoeding
Verpleegkundigen zijn er op bedacht dat het pletten van medicatie ernstige gevolgen kan hebben.
De klinisch apotheker biedt ondersteuning aan artsen en verpleegkundigen met pletvragen.
4 WERKWIJZE
4.1 INLEIDING In het ziekenhuis worden we geconfronteerd met heel wat patiënten die, door slikproblemen of
aanwezigheid van een sonde, niet in staat zijn orale medicatie in te nemen. Een pasklaar antwoord
bieden op alle “plet”vragen is echter niet eenvoudig aangezien we in de literatuur weinig
wetenschappelijk onderbouwde gegevens terugvinden betreffende pletbaarheid van vaste orale
geneesmiddelenvormen. In deze richtlijn wordt getracht een evidence-based antwoord te bieden op
dergelijke vragen in de dagelijkse praktijk.
DOCUMENTREFERENTIE APO - 2800
VERSIE 2.0
PUBLICATIEDATUM 24/03/2014
HERZIENINGSDATUM 24/03/2017
De inhoud van dit document is enkel geldig indien in overeenstemming met de digitale versie PAGINA
pagina 76/99
BIJLAGEN
77
PROCEDURE Apotheek
Pletten van medicatie op de verpleegafdeling
4.2 LEIDRAAD BIJ HET PLETTEN VAN MEDICATIE Volgende stickers zijn aanwezig in de spoedkast als leidraad bij het pletten van medicatie:
Niet pletten Niet pletten, wel
suspenderen
Capsule openen,
niet pletten
Pletten met
mondmasker en
handschoenen
Suspenderen
Bij de jaarlijkse spoedkasttelling worden de stickers pletbaarheid gecontroleerd door een medewerker
van de apotheek.
Preparaat Pletbaar? Opmerkingen
Gereguleerde afgifte
Vb. Coruno®, Depakine
Chrono®, Adalat OROS
®,
Selozok®
NEE
Mogelijke afkortingen: zie BIJLAGE 1
Omhulde preparaten:
1) Bescherming product
Vb Pantomed®
2) Bescherming maag-darm
kanaal
Vb Voltaren®
NEE
Enkel pletten indien patiënt een duodenum- of
jejunumsonde heeft
Sublinguale preparaten
Vb. Temgesic SL®,
Cedocard SL®
NEE
Opgelet: Motilium Instant®, Remergon Soltab
®,
Temesta Expidet®, … zijn GEEN sublinguale
preparaten
Antibiotica, antivirale middelen
Vb. Flagyl®, Tavanic
®
JA
Draag steeds handschoenen en mondmasker ter
bescherming van de bereider!
DOCUMENTREFERENTIE APO - 2800
VERSIE 2.0
PUBLICATIEDATUM 24/03/2014
HERZIENINGSDATUM 24/03/2017
De inhoud van dit document is enkel geldig indien in overeenstemming met de digitale versie PAGINA
pagina 3/99
BIJLAGEN
78
PROCEDURE Apotheek
Pletten van medicatie op de verpleegafdeling
Hormonale middelen,
immunomodulatoren
Vb. Advagraf®, Neoral
Sandimmun®
JA
Draag steeds handschoenen en mondmasker ter
bescherming van de bereider!
Cytostatica
Vb. Alkeran®, Arimidex
®
NEE
Pletten mag enkel gebeuren in een biohazardkast. Dit is
een apotheekbereiding!
Vooraleer over te gaan tot het pletten van medicatie: controleer steeds eerst de pletbaarheid! Dit kan
via de databank pletmedicatie, beschikbaar op intranet (via Organisatie > Medisch > Apotheek: Links
Apotheek), aan de hand van de stickers in de spoedkast of door beroep te doen op de apotheek
4.3 STAPPENPLAN
STAP 1: BEOORDELEN ORALE MEDICATIE VIA STROOMDIAGRAM
Voor een patiënt met slikproblemen: volg stroomdiagram A
Voor een patiënt waarbij de medicatie om andere redenen wordt geplet: volg stroomdiagram A
Voor een patiënt met sondevoeding: volg stroomdiagram B
DOCUMENTREFERENTIE APO - 2800
VERSIE 2.0
PUBLICATIEDATUM 24/03/2014
HERZIENINGSDATUM 24/03/2017
De inhoud van dit document is enkel geldig indien in overeenstemming met de digitale versie PAGINA
pagina 4/99
BIJLAGEN
79
PROCEDURE Apotheek
Pletten van medicatie op de verpleegafdeling
STROOMDIAGRAM A: Patiënt met slikproblemen
Kan het geneesmiddel
tijdelijk gestopt worden?
Stop het geneesmiddel en
hervat als slikproblemen
verbeterd zijn.
JA
NE
E
Zit het geneesmiddel in de
spoedkast?JA
Controleer de stickers in verband
met pletbaarheid.
Vermeld op groen medicatieformulier
“slikproblemen”
Mag het geneesmiddel geplet
worden?
Gaat het om een
geneesmiddel op een ander
voorschrift?
NE
E
Controleer pletbaarheid via databank
pletmedicatie.
Vermeld op het voorschrift
“slikproblemen”
Mag het geneesmiddel geplet
worden?
JA
Contacteer een apotheker
Bel 6223 of mail
JA
NE
EN
EE
Kies de juiste pletmethode in
functie van de
toedieningsvorm (stap 2)
JA
DOCUMENTREFERENTIE APO - 2800
VERSIE 2.0
PUBLICATIEDATUM 24/03/2014
HERZIENINGSDATUM 24/03/2017
De inhoud van dit document is enkel geldig indien in overeenstemming met de digitale versie PAGINA
pagina 5/99
BIJLAGEN
80
PROCEDURE Apotheek
Pletten van medicatie op de verpleegafdeling
STROOMDIAGRAM B: Patiënt op sondevoeding
Kan de patiënt langs de
sonde slikken?
Laat de patiënt zijn geneesmiddelen
langs de sonde innemen, geef de
voorkeur aan vloeibare
geneesmiddelenvormen (raadpleeg
apotheek)
JA
Kan het geneesmiddel
tijdelijk gestopt worden?
Stop het geneesmiddel en hervat als
de sonde wordt verwijderdJA
NE
E
Zit het geneesmiddel in de
spoedkast?
NE
E
JA
Controleer de stickers in verband
met pletbaarheid.
Vermeld op groen medicatieformulier
“via sonde”
Mag het geneesmiddel geplet
worden?
Gaat het om een
geneesmiddel op een ander
voorschrift?
NE
E
Controleer pletbaarheid via databank
pletmedicatie.
Vermeld op het voorschrift
“via sonde”
Mag het geneesmiddel geplet
worden?
JA
Kies de juiste pletmethode in
functie van de
toedieningsvorm (stap 2)
Contacteer een apotheker
Bel 6223 of mail
JA
NE
E
JA
NE
E
Voor toediening via de sonde: volg procedure APO 2801 “Toedienen van medicatie via sonde”.
DOCUMENTREFERENTIE APO - 2800
VERSIE 2.0
PUBLICATIEDATUM 24/03/2014
HERZIENINGSDATUM 24/03/2017
De inhoud van dit document is enkel geldig indien in overeenstemming met de digitale versie PAGINA
pagina 6/99
BIJLAGEN
81
PROCEDURE Apotheek
Pletten van medicatie op de verpleegafdeling
STAP 2: KIES DE JUISTE PLETMETHODE IN FUNCTIE VAN DE TOEDIENINGSVORM
Toedieningsvorm Methode
Vloeibaar oraal geneesmiddel
(siroop, suspensie, oplossingen)
A
Zakjes B
Orodispergeerbare tabletten (vb Dafalgan Odis®,
Imodium Instant®
B
Capsules B
Tabletten C, indien mogelijk B
METHODE A: verdunnen vloeibare vorm
Indien gekozen wordt voor een vloeibaar alternatief:
Best verdunnen met 20ml kraantjeswater, zo vermijd je gastro-intestinale klachten te wijten
aan de hoge osmolariteit van vloeibare medicijnen
Voor pediatrie: verdunnen met minstens 5ml kraantjeswater
METHODE B: suspenderen in water
Indien een vaste toedieningsvorm wordt gebruikt:
Bij het voor toediening gereed maken van een vaste vorm gaat de voorkeur naar het uiteen laten
vallen in een spuit aangezien dit minimaal risico geeft op morsen en ook de blootstelling voor de
zorgverlener tot een minimum beperkt. Wees steeds zeer aandachtig zodat deze opgeloste
medicatie niet verkeerdelijk via IV weg wordt toegediend!
o Vul een wegwerp drinkbeker met lauw water van de kraan (voor zachte capsules: warm
water)
o Neem een spuit van 50 - 60 ml met een geschikte aansluiting op de sonde en trek de zuiger
uit de spuit.
- Breng de tablet of dragee over in de spuit.
DOCUMENTREFERENTIE APO - 2800
VERSIE 2.0
PUBLICATIEDATUM 24/03/2014
HERZIENINGSDATUM 24/03/2017
De inhoud van dit document is enkel geldig indien in overeenstemming met de digitale versie PAGINA
pagina 7/99
BIJLAGEN
82
PROCEDURE Apotheek
Pletten van medicatie op de verpleegafdeling
- Zet de zuiger weer terug op de spuit en druk hem door tot het volumestreepje van 10 ml.
- Breng de spuit in verticale stand in het water.
- Trek ongeveer 20 ml water op in de spuit; de zuiger staat nu bij het volumestreepje van 30
ml.
- Plaats een afsluitdop op de spuit.
- Schud de spuit om totdat het geneesmiddel uiteen is gevallen.
- Verwijder afsluitdop en ontlucht de spuit, tot ongeveer 2 ml lucht over is.
Voor zachte capsules: gebruik warm water. Let hierbij op dat het onopgeloste gelatine gedeelte niet
wordt toegevoegd aan de sonde aangezien dit verstopping kan veroorzaken.
METHODE C: pletten
Indien methode B niet mogelijk is kan gekozen worden voor vermalen.
- Plaats een medicatiepotje in het toestel.
- Vermaal de tablet(ten) in tabletcrusher, voor harde capsules: open en breng inhoud over in
bekertje.
- Giet ongeveer 10 ml kraantjeswater bij de vermalen tablet.
- Laat het poeder uiteen vallen onder goed omroeren.
- Laat de patiënt het bekertje leegdrinken, indien via sonde: trek op in spuit
- Spoel het bekertje na met nog ca. 10 ml water.
- Meng met een roerstaafje.
- Laat de patiënt het bekertje leegdrinken, indien via sonde: trek op in spuit
Reinig de tabletcrusher grondig tussen elke patiënt om cross-contaminatie te vermijden (zie
instructiekaart APO 1770 voor werkwijze)
DOCUMENTREFERENTIE APO - 2800
VERSIE 2.0
PUBLICATIEDATUM 24/03/2014
HERZIENINGSDATUM 24/03/2017
De inhoud van dit document is enkel geldig indien in overeenstemming met de digitale versie PAGINA
pagina 8/99
BIJLAGEN
83
PROCEDURE Apotheek
Pletten van medicatie op de verpleegafdeling
5 EXTRA AANDACHTSPUNTEN Elk geneesmiddel moet steeds apart worden geplet en toegediend, dit om ongewenste
effecten en sondeverstopping te vermijden. Bij polyfarmacie: contacteer een apotheker.
Om redenen van stabiliteit dient het verdunnen/suspenderen/pletten steeds vlak voor
toediening te gebeuren.
Wanneer een geneesmiddel in de biohazardkast (kast met laminaire airflow) moet verbrijzeld
worden, moet dit steeds in de apotheek gebeuren.
Bij het pletten van hormonen, antibiotica, antimycotica, immunosuppressiva en
immunomodulatoren: draag steeds een mondmasker en handschoenen!
Reinig de tabletcrusher grondig tussen elke patiënt om cross-contaminatie* te vermijden (zie
instructiekaart APO 1770)
6 OP WAT LET IK, WAT KAN ER MIS GAAN?
Verstopping van de sonde: belang van een goede pletmethode! Indien de tablet onvoldoende fijn
wordt gemalen kunnen stukjes de sonde blokkeren.
Pletten van geneesmiddelen die niet mogen worden geplet:
Gereguleerde afgifte:
Deze preparaten bevatten dikwijls het equivalent van 2 à 3 dosissen en maken het
mogelijk om minder frequent te doseren. Gevolg van pletten: Volledige dosis die bedoeld
was om geleidelijk vrij te komen over 24u wordt in een keer vrijgesteld -> hogere
serumconcentratie en eventueel afname werkingsduur. Gevaar voor overdosering,
toxiciteit!
Omhulde preparaten:
o Ter bescherming van het product
Geneesmiddel is gevoelig voor afbraak door het zure milieu in de maag. Gevolg van
pletten: de beschermende omhulling wordt vernietigd waardoor het geneesmiddel
wordt afgebroken. De patiënt krijgt minder actief bestanddeel binnen, onderdosering.
DOCUMENTREFERENTIE APO - 2800
VERSIE 2.0
PUBLICATIEDATUM 24/03/2014
HERZIENINGSDATUM 24/03/2017
De inhoud van dit document is enkel geldig indien in overeenstemming met de digitale versie PAGINA
pagina 9/99
BIJLAGEN
84
PROCEDURE Apotheek
Pletten van medicatie op de verpleegafdeling
o Ter bescherming van het maag-darmkanaal
Geneesmiddel kan door zijn irriterende eigenschappen het maag-darm kanaal
beschadigen. Gevolg van pletten: de beschermende omhulling wordt vernietigd wat
kan leiden tot GI klachten.
Deze regels gelden enkel indien de patiënt een maagsonde heeft. Indien patiënt beschikt over
een duodenum- of jejunumsonde mogen maagsapresistente preparaten wel worden geplet.
Sublinguale preparaten
Zijn bedoeld om opgenomen te worden via het slijmvlies van de mond. Op die manier
wordt first-pass afbraak van het geneesmiddel in de lever vermeden. Gevolg van
pletten: Als dergelijke geneesmiddel gewoon langs orale weg wordt toegediend treedt
een belangrijke afbraak op in de lever. De patiënt krijgt minder actief bestanddeel
binnen, onderdosering.
Misconnectie: als medicatie wordt opgelost in een spuit moet men steeds zeer aandachtig zijn en
opletten dat deze medicatie niet verkeerdelijk via de parenterale weg wordt toegediend. Dit kan
namelijk ernstige gevolgen hebben voor de patiënt en zelfs fataal zijn.
Dit in afwachting van de richtlijnen rond aansluiting van enterale voedingssystemen zodat
verkeerdelijk IV toedienen onmogelijk wordt.
Patiënten met polyfarmacie: Elk geneesmiddel moet steeds apart worden geplet en toegediend, dit
om ongewenste effecten en sondeverstopping te vermijden. Bij polyfarmacie: contacteer een
apotheker.
Patiënten met vochtbeperking: Contacteer een apotheker.
7 BEGRIPPEN, DEFINITIES, AFKORTINGEN
*Cross-contaminatie: kruisbesmetting, indien de tabletcrusher tussen 2 patiënten onvoldoende
gereinigd wordt bestaat het risico dat restanten van poeder vermengd worden met de geneesmiddelen
van de volgende patiënt.
DOCUMENTREFERENTIE APO - 2800
VERSIE 2.0
PUBLICATIEDATUM 24/03/2014
HERZIENINGSDATUM 24/03/2017
De inhoud van dit document is enkel geldig indien in overeenstemming met de digitale versie PAGINA
pagina 10/99
BIJLAGEN
85
PROCEDURE Apotheek
Pletten van medicatie op de verpleegafdeling
8 BIJLAGEN, FORMULIEREN, VERWIJZINGEN
www.pletmedicatie.be
Oralia VTGM (KNMP Kennisbank)
Handboek Enteralia
BIJLAGE 1
Mogelijke afkortingen die gebruikt worden voor geneesmiddelen met gereguleerde afgifte:
Opgelet: deze regel geldt NIET omgekeerd! Sommige geneesmiddelen vermelden geen van
onderstaande afkortingen en hebben toch een vertraagde afgifte Vb Zyban, Xanthium
Chrono
CR = Controlled release
Diff = Diffucaps
Dur = Durettes
FAS = Facilitated absorption system
HBS = Hydrodynamic balanced system
LA = Long-acting
OROS = Oral resorption osmotic system
Perlongettes
PL = Pro-longatum
Retard
SA = Slow action
UNI
UNO : gewijzigde vrijgifte, slechts 1 inname per dag
ZOK = Zero order kinetic
XR = extended release
DOCUMENTREFERENTIE APO - 2800
VERSIE 2.0
PUBLICATIEDATUM 24/03/2014
HERZIENINGSDATUM 24/03/2017
De inhoud van dit document is enkel geldig indien in overeenstemming met de digitale versie PAGINA
pagina 10/99
BIJLAGEN
86
BIJLAGE 7: INSTRUCTIEKAART VOOR MEDICATIETOEDIENING VIA SONDE IN AZ SINT-LUCAS GENT
INSTRUCTIEKAART EIGENAAR : DE SLOOVERE CELINE
Medicatietoediening via sonde
Doelstelling: Afspraken voor het correct toedienen van medicatie via sonde
Doelgroep: Verpleegkundigen
VoOr medicatietoediening aan patiënten met sondevoeding: volg het stappenplan dat terug te vinden
is in procedure APO 2800 “Pletten van medicatie op de verpleegafdeling”.
MEDICATIETOEDIENING VIA SONDE: PRAKTISCH
1) Stop de sondevoeding. Sluit hiertoe de lijn met de open/dicht klem af. Zet de enterale
voedingspomp stop of in de “hold” stand.
2) Geneesmiddelen worden steeds toegediend via de medicatiepoort aan het Y-bijspuitpunt aan
het toedieningssysteem
3) Spuit de voedingssonde door met 20-30 ml (kraan)water uit de daarvoor bestemde schone
droge spuit.
4) Dien het geneesmiddel met behulp van de spuit toe via de medicatiepoort. Controleer of alle
geneesmiddel uit de spuit verdwenen is.
5) Trek, indien de spuit nog geneesmiddelresten bevat, nogmaals 20-30 ml handwarm water op
in de spuit en sluit deze af met het afsluitdopje.
6) Zwenk de spuit voorzichtig om en geef de geneesmiddelresten de tijd om uiteen te kunnen
vallen en dien toe.
7) Herhaal stap 4 tot en met 6 voor eventuele andere toe te dienen geneesmiddelen. Tussen elk
geneesmiddel moet de sonde bovendien gespoeld worden met 5-10ml water (3ml bij
kinderen).
8) Spuit na de toediening de voedingssonde nogmaals door met 20-30 ml (kraan)water.
9) Herstart de voeding door de open/dicht klem op de lijn te openen of de voedingspomp te
starten.
Wegens een gebrek aan informatie over de veiligheid en risico’s is het belangrijk om, indien meerdere
geneesmiddelen moeten toegediend worden, deze steeds afzonderlijk toe te dienen.
Bij polyfarmacie: contacteer een apotheker (bel 6223 of mail naar [email protected])
APO - 2801Versie 1.0 HERZIENINGSDATUM 27/01/2017
pagina 86/99
BIJLAGEN
87
INSTRUCTIEKAART EIGENAAR : DE SLOOVERE CELINE
Medicatietoediening via sonde
VOORKOMEN VAN SONDEVERSTOPPING
Houd de volgende regels aan om verstopping van de sonde te voorkomen:
Geef bij voorkeur zo min mogelijk geneesmiddelen door de sonde
Medicatie mag nooit toegevoegd worden aan de sondevoeding zelf
Stop steeds de sondevoeding wanneer een geneesmiddel moet worden toegediend
Dikke dranken/siropen verdunnen met water.
EXTRA AANDACHTSPUNTEN
Voorkom verpulveren van tabletten/openen van capsules: indien een vloeibare orale vorm
bestaat, is dit altijd eerste keus
Bij een andere toedieningsweg is de dosering per toediening vaak anders!
Geneesmiddelen met gereguleerde/vertraagde afgifte niet verpulveren of openen
Maagsap-resistente tabletten/ capsules niet verpulveren of openen, tenzij voor toediening via
duodenum- of jejunumsonde
Zoek pletbaarheid van geneesmiddelen op in de databank ‘te pletten medicatie’, beschikbaar
op intranet: Organisatie > Medisch > Apotheek > Links apotheek: Databank pletmedicatie.
Plet geneesmiddelen nooit samen! Dien elk geneesmiddel apart toe.
Vraag bij twijfel steeds raad aan de apotheker
HYGIËNE
Bij het klaarmaken van oplossingen voor toediening via de sonde moet steeds hygiënisch
worden gewerkt (schone handen en schone hulpmiddelen)
Medicatie wordt steeds klaargemaakt vlak voor toediening, zodat geen microbiologische
groei kan optreden en invloed van licht wordt vermeden
APO - 2801Versie 1.0 HERZIENINGSDATUM 27/01/2017
pagina 87/99
BIJLAGEN
88
BIJLAGE 8: INSTRUCTIEKAART VOOR MEDICATIETOEDIENING VIA SONDE IN AZ SINT-LUCAS GENT
INSTRUCTIEKAART EIGENAAR : DE SLOOVERE CELINE
Reiniging van medicatiepletter
Doelstelling: Afspraken voor een correcte reiniging van de tabletcrusher
Doelgroep: Verpleegkundigen
REINIGEN VAN MEDICATIEPLETTER Voor het pletten van medicatie wordt gebruik gemaakt van de medicatiepletter.
Alternatieve methoden zoals stamper en mortier zijn niet toegestaan.
Indien medicatie moet geplet worden voor verschillende patiënten: reinig de medicatiepletter
grondig tussen elke patiënt! Indien dit niet gebeurt kunnen restanten van poeder gemengd
worden met de medicatie van de volgende patiënt wat aanleiding kan geven tot ongewenste
effecten en zelfs anafylactische shock bij een allergische patiënt.
Werkwijze:
De tabletcrusher tussen elke patiënt grondig spoelen met water.
Na de medicatietoer: reinigen met een alcoholswab.
Let op: plastic potjes waarin geplet wordt, zijn niet herbruikbaar!
APO - 1770Versie 1.0 HERZIENINGSDATUM 20/01/2017
pagina 88/99
BIJLAGEN
89
BIJLAGE 9: OVERZICHT OBSERVATIES
Verpleegafdeling Tijdstip Observatie Slikproblemen Sonde
NVT
Sp Neurologie (Straat 123)
27/02/2014 16u00 1
28/02/2014 12u00 1
04/03/2014 16u00 1 1
12/03/2014 20u00 1
24/03/2014 08u00 1 1
28/03/2014 12u00 3
Heelkunde 1 (Straat 68)
12/05/2014 16u00 1
14/05/2014 12u00 1
16/05/2014 08u00 1
Heelkunde 4 (Straat 67)
10/03/2014 16u00 1
24/03/2014 12u00 1
08/04/2014 20u00 1
15/04/2014 08u00 1
29/04/2014 08u00 1
Inwendige 3 (Straat 14)
26/02/2014 12u00 1
28/02/2014 16u00 1
04/03/2014 08u00 1
04/03/2014 12u00 1
12/03/2014 18u00 1
13/03/2014 20u00 1
Inwendige 7 (Straat 34)
12/03/2014 12u00 1
24/03/2014 16u00 1
28/03/2014 08u00 1
8/04/2014 12u00 1
10/04/2014 20u00 1
Geriatrie 3 (Straat 121)
08/04/2014 18u00 1
11/04/2014 12u00 1
06/05/2014 08u00 1
14/05/2014 18u00 1
15/05/2014 12u00 1
Intensieve zorgen A (Straat 52)
10/04/2014 16u00 1
11/04/2014 16u00 1
15/04/2014 20u00 1
24/04/2014 08u00 1
Intensieve zorgen B (Straat 65)
11/04/2014 08u00 1
15/04/2014 16u00 1
24/04/2014 12u00 1
29/04/2014 08u00 1
29/04/2014 10u00 1
13/05/2014 08u00 1