Ujian Ruangan 1

STROKE HEMORAGIK INTRASEREBRAL

Oleh: Adi Nugroho

Moderator: dr. Risono, Sp.S (K)

PPDS I ILMU PENYAKIT SARAF FK UNS-RSUD Dr. Moewardi

Surakarta 2011

2

I. ANAMNESIS

A. IDENTITAS PASIEN Nama : Ny. Supartini Umur : 56 tahun

Jenis kelamin : Perempuan Pekerjaan : IRT Agama : Islam Alamat : Sendangsari 8/18 Kadipiro, Banjarsari, Surakarta Tgl MRS : 23 September 2011, jam 11.32 WIB Tgl pemeriksaan : 26 September 2011, jam 08.00 WIB No CM : 01087409 B. KELUHAN UTAMA ( heteroanamnesis )

Kelemahan lengan dan tungkai kiri

C. KELUHAN YANG BERHUBUNGAN DENGAN KELUHAN UTAMA Bicara pelo

D. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Pasien tiba-tiba merasa lemah pada lengan dan tungkai kiri ,waktu bangun dari

tiduran, 11 jam sebelum masuk rumah sakit. Pasien mendadak tidak bisa berjalan untuk

berjalan harus dibantu keluarganya. Pasien juga berbicara pelo dan mulut mencong ke

arah kanan. Pasien tidak mengeluh nyeri kepala, tidak mual, tidak muntah maupun tidak

kejang, pasien tetap sadar. Sebelumnya, 14 jam sebelum masuk rumah sakit pasien

mendadak mengeluh wajah, lengan, badan, dan tungkai bagian kiri terasa kesemutan saat

keluar dari kamar mandi buang air kecil, tetapi pasien masih bisa berjalan, pasien hanya

di beri balsam, setelah itu tiduran.

4 jam sebelum masuk rumah sakit, kelemahan tungkai dan lengan kiri semakin

memberat, saat berbicara lidah pasien menjadi mudah tergigit lalu pasien dibawa ke

dokter dan langsung dirujuk ke RSDM.

Pasien tidak mengeluh berkurangnya pembauan, Pasien, tidak mengeluh

pandangan kabur, tidak mengeluh penglihatan dobel dan tidak mengeluh silau. Pasien

masih bisa merasakan asam, asin, manis dan pahit. Pasien masih bisa makan dan minum

tanpa tersedak. Pasien tidak mengeluh ada gangguan pendengaran pada salah satu

telinganya, tidak mengeluh telinga berdenging, pasien tidak mengeluh kelemahan jika

mengangkat bahu.

3

BAK dan BAB tidak ada keluhan

Pasien tidak ada riwayat muntah tanpa mual, pasien tidak mengeluh mempunyai

riwayat kejang sebelumnya, Pasien tidak ada riwayat nyeri kepala yang tidak sembuh-

sembuh.

Tidak ada riwayat cedera kepala sebelumnya atau panas badan, infeksi pada

telinga, hidung, infeksi pada gigi, infeksi tenggorokan. Tidak ada riwayat diare

sebelumnya.

Pasien tidak ada riwayat minum obat-obatan tertentu kecuali obat darah

tinggi,tetapi pasien obatnya tidak mengetahui,. Pasien tidak ada riwayat keluhan serupa,

pasien tidak ada riwayat buta singkat yang mendadak. Pasien bila terluka darahnya cepat

berhenti.

Pasien mempunyai riwayat sakit hipertensi sejak 5 tahun ini namun tidak kontrol

rutin.

E. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU x Riwayat sakit serupa : (-) x Riwayat Hipertensi : (+) sejak 5 tahun yang lalu, tidak kontrol rutin x Riwayat DM : (-) x Riwayat Peny.Jantung : (-) x Riwayat mondok : (-) x Riwayat cidera kepala : (-)

F RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

x Riwayat penyakit yang sama : (-) x Riwayat Hipertensi : (+) Bapak dan ibunya x Riwayat DM : (-) x Riwayat Peny.Jantung : (-)

F. KEADAAN SOSIAL EKONOMI

Pasien tinggal serumah dengan suami, ibu, kedua anaknya, menantu, dan ketiga

cucunya. Pasien berobat dengan fasilitas PKMS

G. RIWAYAT KEBIASAAN DAN GIZI x Riwayat olahraga : jarang x Riwayat makan gorengan : (+)

4

x Keadaan gizi : kesan lebih

II. PEMERIKSAAN FISIK

A. STATUS INTERNA 1. Kesan umum : kesadaran kompos mentis , gizi kesan lebih

2. Tanda vital : tensi : 180/110 mmHg

nadi : 80 kali/menit reguler

respirasi : 20 kali/menit reguler

suhu : 36,5 o C

3. Kepala dan leher : kepala : dalam batas normal (dbn)

Leher : pembesaran KGB(-), JVP tidak

meningkat

Ketiak dan lipatan paha : pembesaran KGB (-)

4. Jantung : Inspeksi : iktus cordis tidak tampak

Palpasi : iktus cordis tidak kuat angkat

Perkusi : kesan batas jantung melebar

Auskultasi : BJ I-II reguler, bising (-)

5. Paru & dada : Inspeksi : pengembangan simetris,

Palpasi : fremitus raba kiri sama dengan kanan,

Perkusi : sonor/sonor

Auskultasi : suara dasar vesikuler (+/+)

Suara tambahan (-/-)

6. Abdomen Inspeksi : cembung, vena tidak tampak

Palpasi : supel, hepar,lien dan massa tak teraba

Perkusi : timphani

Auskultasi : bising usus (+) kesan normal

B. STATUS PSIKIATRI Emosi : dbn

Proses berpikir : dbn

Kecerdasan : dbn

Perhatian : dbn

5

C. STATUS NEUROLOGIS 1. Kesan Umum dan Fungsi Luhur

a. Kepala : dbn

b. Kesadaran/GCS : kompos mentis /E4 V5M6

c. Tata bicara : Disartria

d. Disorientasi Kanan-Kiri : (-)

e. Fingeragnosia : (-)

2. Tanda Rangsangan Selaput Otak Kaku kuduk : (-) Tanda Brudzinski I : (-)

Tanda Lasegue : (-) Tanda Brudzinski II : (-)

Tanda Kernig : (-) Tanda Brudzinski III : (-)

Tanda Brudzinski IV : (-)

3. Kolumna Vertebralis Kelainan bentuk : (-)

Nyeri tekan/ketok lokal : (-)

Tanda Patrick : (-)

Tanda Anti Patrick : (-)

Gerakan vertebrae cervikal : fleksi, ekstensi dan rotasi pasif :

dbn

Gerakan tubuh : membungkuk, ekstensi dan deviasi Lateral

: tidak dilakukan

4. Saraf Otak a. Nervus I (Olfaktorius)

Kanan Kiri

Anosmia : - -

Parosmia : - -

Halusinasi : - -

6

b. Nervus II Kanan Kiri

Visus : 6/60 6/60

Kacamata : (-) (-)

Lapang Pandang : dbn dbn

Warna : dbn dbn

Funduskopi : dbn dbn

C. Nervus III, IV, VI

Kanan Kiri

Celah mata : simetris simetris

Posisi bola mata : ditengah ditengah

Gerak bola mata : dbn dbn

Pupil : ukuran : 3 mm 3 mm

Bentuk : bulat bulat

R. cahaya langsung : (+) (+)

R. cahaya tidak langsung : (+) (+)

Konvergensi : (+) (+)

Akomodasi : (+) (+)

c. Nervus V Kanan Kiri

Sensorik I : dbn

Sensorik II : dbn

Sensorik III : dbn

Otot kunyah : dbn dbn

Refleks masseter : dbn dbn

Refleks kornea : + +

Sensorik lidah : dbn dbn

7

d. Nervus VII Saat diam saat gerak

Kanan kiri kanan kiri

Otot dahi : simetris simetris

Tinggi alis : simetris simetris

Sudut mata : simetris simetris

Sudut mulut : lebih rendah bagian kiri tertarik ke kanan

Lipatan nasolabial : lebih datar bagian kiri lebih datar bagian kiri

Memejamkan mata : simetris

Meringis : mencong ke kanan

Sekresi air mata : dbn / dbn

Pengecap lidah : dbn

e. Nervus VIII Kanan kiri

Pendengaran : dbn dbn

Hiperakusis : (-) (-)

Vertigo : (-)

Nistagmus : (-) (-)

f. Nervus IX dan Nervus X Kanan Kiri

Refleks muntah : dbn dbn

Pengecapan : dbn dbn

Posisi uvula : ditengah

Arkus faring : dbn (simetris) dbn

Menelan : dbn dbn

Bersuara : dbn

Fenomena Vernet Rideau : dbn (simetris) dbn

8

g. Nervus XI Kanan Kiri

Bentuk otot : dbn dbn

Mengangkat bahu : dbn dbn

Berpaling : dbn dbn

h. Nervus XII

Kanan Kiri

Atrofi lidah : (-) (-)

Kekuatan : lebih kuat lebihlemah

Gerak spontan : (-)

Posisi diam : tertarik kekanan

Posisi dijulurkan : tertarik kekiri

5. Pemeriksaan Sistem Koordinasi Ekstremitas

Kanan Kiri

a. Gerakan abnormal : (-) (-)

b. Uji jari-jari tangan : dbn tde

c. Uji jari hidung : dbn tde

d. Uji pronasi dan supinasi : dbn tde

e. Uji hidung-jari-hidung : dbn tde

f. Tapping jari-jari tangan : dbn tde

g. Uji tumit lutut : dbn tde

h. Tapping jari-jari kaki : dbn tde

i. Cara berjalan : tde

j. Uji Romberg : tde

6. Pemeriksaan Sistem Sensorik Lengan Tungkai

Kanan Kiri kanan kiri

a. Rasa eksteroseptif

Rasa nyeri superficial : dbn dbn

9

Rasa suhu : dbn dbn

Rasa raba ringan : dbn dbn

b. Rasa proprioseptif

Rasa getar : dbn dbn

Rasa tekan : dbn dbn

Rasa nyeri tekan : dbn dbn

Rasa gerak dan posisi : dbn dbn dbn dbn

c. Rasa kortikal

Stereognosis : dbn tde

Barognosis : dbn tde

Pengenalan 2 titik : dbn tde

7. Pemeriksaan Sistem Otonom a. Miksi : dbn

b. Defekasi : dbn

c. Salivasi : dbn

d. Sekresi keringat : dbn

8. Pemeriksaan Sistem Motorik dan Refleks a. Ekstremitas superior

Lengan Atas bawah tangan

Kanan kiri kanan kiri kanan kiri

Pertumbuhan :normal/normal normal/normal normal/normal

Tonus :normal/normal normal/normal normal/normal

Kekuatan

x Fleksi : 5/4 5/4 5/4 x Ekstensi : 5/4 5/4 5/4 Reflek fisiologis

x Bisep : (+2/+3) x Trisep : (+2/+3) Reflek patologis

x Hoffman : (- / +)

10

x Tromner : (- / +)

b. Ekstremitas Inferior Tungkai atas bawah kaki

Kanan kiri kanan kiri kanan kiri

Pertumbuhan : normal/normal normal/normal normal/normal

Tonus : normal/normal normal/normal normal/normal

Kekuatan :

x Fleksi : 5/3 5/3 5/3 x Ekstensi : 5/3 5/3 5/3 Klonus+

x Lutut : (- / -) x Kaki : (- / -)

c. Refleks kanan kiri

Refleks patella : +2 +3

Refleks Achilles : +2 +3

Reflkes Babinski : (-) (+)

Refleks Chaddock : (-) (+)

Refleks Openheim : (-) (-)

Refleks Gordon : (-) (-)

Refleks Stransky : (-) (-)

Refleks gonda : (-) (-)

Refleks Schaeffer : (-) (+)

Refleks Mendel B : (-) (-)

Refleks Rosolimo : (-) (-)

Refleks dinding perut :

Epigastrik (+) ()

Supra umbilical (+) ()

Umbilical (+) ()

11

d. Refleks Primitif Refleks memegang : (-)

Refleks snout : (-)

Refleks menghisap : (-)

Refleks palmo-mental : (-)

III. PEMERIKSAAN PENUNJANG

A. Laboratorium ( tanggal 24 September 2011)

Hemoglobin 13.5 g/dl Kolesterol Total 248 mg/dl

Hematokrit/Hct 40 % LDL Kolesterol 184 mg/dl

RBC 4.39.106//uL HDL Kolesterol 56 mg/dl

WBC 10.5 x 103uL Trigliserid 84 mg/dl

PLT 357x 103uL Hbs Ag Non Reaktif

GDP 114 mg/dl Ureum 37 mg/dl

GD 2 Jam PP 139 mg/dl Creatinin 0,7 mg/dl

HbA 1C 5.8 % Asam Urat 4,5 mg/dl

Natrium 144 mmol/l Protein Total 7,6 g/dl

Kalium 3,4 mmol/l Albumin 4,20 g/dl

Kalsium Ion 1,11 mmol/l Globulin 3,40 g/dl

B. Pemeriksaan Penunjang lain

1. CT Scan kepala tanpa kontras (tanggal 23 September 2011)

x Tampak lesi hiperdens di kapsula interna krus posterior kanan x Tak tampak midline shifting

12

x Sulki dan giri normal x Sistem ventrikel dan sisterna normal x Pons, serebellum dan serebellopontine angle tak tampak kelainan x Orbita, sinus ethmoidalis, sphenoidalis dan mastoid bilateral tak tampak

normal.

x Kalvaria intak

Kesan : ICH kapsula interna kanan krus posterior

2. Rontgen thorak (tanggal 23 September 2011) PA kurang inspirasi

x Kor : Kesan membesar, tampak elongasio aorta x Pulmo : Tak tampak infiltrate x Sinus phrenokokostalis kanan kiri tajam x Sistema tulang baik

Kesan : Kardiomegali + HHD

3. EKG (tanggal 30 September 2011)) : OMI anteroseptal, HR = 90x/menit

IV. RESUME

a. Anamnesis :

x Pasien perempuan 56 tahun tiba-tiba merasa lemah pada lengan dan tungkai kiri ,waktu bangun dari tiduran, 11 jam sebelum masuk rumah sakit. Pasien

mendadak tidak bisa berjalan untuk berjalan harus dibantu keluarganya. Pasien

juga berbicara pelo dan mulut mencong ke arah kanan.

x Sebelumnya, 14 jam sebelum masuk rumah sakit pasien mendadak mengeluh wajah, lengan, badan, dan tungkai bagian kiri terasa kesemutan saat keluar dari

kamar mandi buang air kecil

4 jam sebelum masuk rumah sakit, kelemahan tungkai dan lengan kiri semakin memberat, saat berbicara lidah pasien menjadi mudah tergigit

Pasien mempunyai riwayat sakit hipertensi sejak 5 tahun ini namun tidak kontrol rutin.

13

b. Pemeriksaan Fisik

x Status interna : TD 180/110 mmHg; Kesan jantung melebar x Status neurologis :

Kesadaran : GCS E4 V5 M6, komposmentis

Fungsi luhur : dbn

Tata bicara : Disartria

Fungsi sensoris : hemihipestesi sinistra

Fungsi motorik : hemiparese sinistra

Nervi craniales : Parese N.VII dan N. XII sinistra UMN

x Status psikiatrik : Emosi : dbn

Proses berpikir : dbn

Kecerdasan : dbn

Perhatian : dbn

c. Pemeriksaan Penunjang

x Laboratorium : Gula Darah Puasa : 114 mg/dl; Ion Kalsium : 1,11 mmol/l; Kolesterol total : 248 mg/dl

x CT scan kepala non kontras : ICH kapsula interna kanan krus posterior x Rontgen thorak : Kardiomegali + HHD x EKG : OMI anteroseptal, HR 90x/menit

V. DIAGNOSIS

Diagnosis neurologis

Diagnosis klinis : Hemiparese sinistra tipika, Hemihipestesi sinistra

Diagnosis topis : Kapsula interna dektra

Diagnosis etiologi : Stroke hemoragik intraserebral

VI. PENATALAKSANAAN

* Umum : prinsip 6 B

Breathing : menjaga patensi jalan nafas

Blood : memantau tekanan darah, keseimbangan cairan dan elektrolit

Brain : memantau tekanan intra kranial

14

Bladder : memantau miksi dan mencegah ISK

Bowel : memantau nutrisi, mencegah konstipasi

Bone and Skin : mencegah dekubitus dan kontraktur

* Pengobatan Spesifik

Medika mentosa :

- O2 3 l/menit

- Infus NaCl 0,9 % 20 tpm

- Injeksi Vitamin B1 1 amp/12 jam

- Injeksi Ranitidin 1 amp/12 jam

- Injeksi Catapres ( 2 amp dalam 50 cc NS dengan Siringe Pump) kecepatan 1

cc/jam

- Injeksi Calsium Glukonas 1 amp

- Ca CO3 3x1

- Simvastatin 0-0-10 mg

Nonmedikamentosa : Fisioterapi, Diet rendah kolesterol

VII. KONSULTASI/RAWAT BERSAMA

x Konsul Rehabilitasi Medik x Konsultasi kardiologi