ukm

BAB.I. Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas (PPP)Puskesmas :Kab./Kota :Tanggal :

Surveior :

Kriteria.1.1.1. SKOR SKOR MaksimalEP 1. 10EP 2 10EP 3 10EP 4 10EP 5 10Ep 6 10

Jumlah 0 60 0.00%

Kriteria 1.1.2. SKOR SKOR MaksimalEP 1. 10EP 2 10EP 3 10

Jumlah 0 30 0.00%

Kriteria 1.1.3. SKOR SKOR MaksimalEP 1 10EP 2 10EP 3 10

Jumlah 0 30 0.00%

Kriteria 1.1.4. SKOR SKOR MaksimalEP 1 10EP 2 10EP 3 10EP 4 10EP 5 10

Jumlah 0 50 0.00%

Kriteria 1.1.5. SKOR SKOR MaksimalEP 1 10EP 2 10EP 3 10EP 4 10

Jumlah 0 40 0.00%

Kriteria 1.2.1 SKOR SKOR MaksimalEP 1 10EP 2 10

Jumlah 0 20 0.00%

Kriteria 1.2.2. SKOR SKOR MaksimalEP 1 10EP 2 10

Jumlah 0 20 0.00%

1.2.3. SKOR SKOR MaksimalEP 1 10EP 2 10EP 3 10EP 4 10Ep 5 10Ep 6 10

Jumlah 0 60 0.00%

Kriteria 1.2.4. SKOR SKOR MaksimalEP 1 10EP 2 10EP 3 10

Jumlah 0 30 0.00%


EP 5 10EP 6 10EP 7 10EP 8 10EP 9 10EP 10 10EP 11 10

Jumlah 0 110 0.00%


Jumlah 0 40 0.00%


Jumlah 0 50 0.00%


Jumlah 0 50 0.00%

Total Skor 0Total EP 590

CAPAIAN 0.00%

BAB.I. Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas (PPP)

FAKTA/ANALISIS

BAB.I. Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas (PPP)

APA YANG HARUS DIKERJAKAN

BAB.II. Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas.(KMP).Puskesmas :Kabuaten/Kota :Tanggal :Surveior :

KRITERIA 2.1.1. SKOR SKOR MaksimalEP 1 10EP 2 10EP 3 10EP 4 10Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 2.1.2. SKOR SKOR MaksimalEP 1 10EP 2 10EP 3 10Jumlah 0 30 0.00%


KRITERIA 2.1.4. SKOR SKOR MaksimalEP 1 10EP 2 10EP 3 10EP 4 10EP 5 10Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 2.1.5. SKOR SKOR MaksimalEP 1 10EP 2 10EP 3 10EP 4 10EP 5 10EP 6 10EP 7 10Jumlah 0 70 0.00%

KRITERIA 2.2.1. SKOR SKOR MaksimalEP 1 10EP 2 10

EP 3 10EP 4 10Jumlah 0 40 0.00%




KRITERIA 2.3.3. SKOR SKOR MaksimalEP 1 10EP 2 10Jumlah 0 20 0.00%

KRITERIA 2.3.4. SKOR SKOR MaksimalEP 1 10EP 2 10EP 3 10EP 4 10EP 5 10EP 6 10Jumlah 0 60 0.00%


KRITERIA 2.3.6. SKOR SKOR MaksimalEP 1 10EP 2 10EP 3 10

EP 4 10Jumlah 0 40 0.00%


KRITERIA 2..3.8 SKOR SKOR MaksimalEP 1 10EP 2 10EP 3 10Jumlah 0 30 0.00%






EP 3 10Jumlah 0 30 0.00%







KRITERIA 2.5.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10EP 2 10EP 3 10Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 2.5.2. SKOR SKOR MaksimalEP 1 10EP 2 10EP 3 10Jumlah 0 30

KRITERIA 2.6.1. SKOR SKOR MaksimalEP 1 10EP 2 10EP 3 10EP 4 10EP 5 10EP 6 10EP 7 10EP 8 10EP 9 10EP 10 10Jumlah 0 100 0.00%

Total Skor 0Total EP 1210CAPAIAN 0.00%

BAB.II. Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas.(KMP).

FAKTA/ANALISIS

BAB.II. Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas.(KMP).

Apa yang harus dikerjakan

BAB.III. Peningkatan Mutu Puskesmas (PMP)Puskesmas :Kab/ KotaTanggal :Surveior :







EP 3 10EP 4 10EP 5 10Jumlah 0 50 0.00%



BAB.III. Peningkatan Mutu Puskesmas (PMP)

FAKTA/ANALISIS

BAB.III. Peningkatan Mutu Puskesmas (PMP)


BAB.IV. UKM Puskesmas yang Berorientasi Sasaran (UKMBS)Puskesmas Puskesmas Way JeparaKab./Kota Lampung timur/LampungTanggal :Surveior :


EP 1 0 10

EP 20

10

EP 30

10

EP 4 0 10EP 5 0 10

EP 6 0 10EP 7 0 10

Jumlah 0 70

KRITERIA 4.1.2. SKOR SKOR MaksimalEP 1 0 10

EP 2 0 10

EP 3 0 10EP 4 0 10EP 5 0 10

Jumlah 0 50

KRITERIA 4.1.3. SKOR SKOR MaksimalEP 1 0 10EP 2 0 10

EP 30

10

EP 4

0

10

EP 5 0 10Jumlah 0 50


EP 1 5 10

EP 2 5 10EP 3 5 10EP 4 0 10

EP 5 0 10Jumlah 15 50

KRITERIA 4.2.2. SKOR SKOR MaksimalEP 1 5 10EP 2 5 10EP 3 5 10EP 4 0 10

EP 5 0 10Jumlah 15 50


EP 2 5 10

EP 3 5 10EP 4 0 10EP 5 0 10

EP 6 0 10Jumlah 15 60


EP 1 0 10

EP 2 0 10EP 3 0 10EP 4 0 10EP 5 0 10

Jumlah 0 50

KRITERIA 4.2.5. SKOR SKOR MaksimalEP 1 0 10EP 2 0 10EP 3 0 10EP 4 0 10EP 5 0 10

Jumlah 0 50

KRITERIA 4.2.6 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10

EP 2 0 10EP 3 0 10EP 4 0 10EP 5 0 10

Jumlah 0 50


EP 1 0 10

EP 2 0 10EP 3 0 10EP 4 0 10EP 5 0 10

Jumlah 0 50

Total Skor 45Total EP 530

CAPAIAN

BAB.IV. UKM Puskesmas yang Berorientasi Sasaran (UKMBS)

0.00%

0.00%

0.00%

30.00%

30.00%

25.00%

0.00%

0.00%

0.00%

0.00%

8.49%


FAKTA/ANALISIS



Rencana kegiatan UKM yang ditetapkan oleh kepala Puskesmas.Bukti dokumen komunikasi kepada kelompok sasaran,

Bukti rencana kegiatan pedoman setiap UKM,

Kerangka acuan untuk mendapatkan umpan balik pelaksanaan kegiatan UKM,

Bukti dokumen perbaikan untuk perbaikan pelaksanaan UKM,Rencana tindak lanjut

Hasil identifikasi masalah, perubahan regulasi, Hasil identifikasi peluang-peluang perbaikan inovatif.Bukti dokumen pembahasan melalui forum-forum komunikasi dengan masyarakat, sasaran kegiatan UKM, lintas program,

Bukti dokumen pelaksanaan sosialisasi.

SOP identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat/ sasaran terhadap kegiatan UKM Hasil identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat,

Kerangka acuan identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat, Instrumen kajian harapan masyarakat, Cara analisis hasil kajian harapan masyarakat,

Dokumen hasil identifikasi harapan masyarkat, Hasil analisis identifikasi harapan masyarkat,

Bukti dokumen penyampaian informasi dan koordinasi pedoman kegiatan kepada lintas program, Bukti dokumen penyampaian informasi dan koordinasi pedoman kegiatan kepada lintas sektor,

Dokumen rekapan hasil identifikasi mendapatkan umpan balik pelaksanaan kegiatan UKM, Dokumen hasil analisis hasil identifikasi mendapatkan umpan balik pelaksanaan kegiatan UKM,

SOP pembahasan umpan balik, Dokumentasi pelaksanaan pembahasan, Hasil pembahasan,

Rencana perbaikan inovatif, Dokumen hasil evaluasi, Rencana tindak lanjut terhadap hasil evaluasi. Bukti dokumen pelaksanaan sosialisasi.

Jadual kegiatan setiap UKM, Dokumen rencana program kegiatan setiap UKM.

Data kepegawaian pelaksana setiap UKM Puskesmas.Bukti dokumen menginformasikan kepada sasaran.Bukti pelaksanaan kegiatan ditetapkan ditsesuai jadual,

Bukti penyampaian informasi kepada masyarakat, kelompok masyarakat dan sasaran kegiatan UKM,Bukti evaluasi tentang pemberian informasi kepada sasaran, lintas program, dan lintas sektor terkaitBukti dokumen mengkomunikasikan alur/ tahapan kegiatan,Bukti evaluasi tentang pemberian informasi kepada sasaran, lintas program, dan lintas sektor terkaitRencana tindak lanjut hasil evaluasi tentang pemberian informasi kepada sasaran, lintas program, dan lintas sektor terkait,

Jadwal pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas.

Hasil evaluasi terhadap akses.Rencana tindak lanjut hasil evaluasi terhadap akses,

SOP monitoring, hasil monitoring.SOP evaluasi, hasil evaluasi.Rencana tindak lanjut hasil evaluasi,

Hasil identifikasi masalah dan hambatan pelaksanaan kegiatan UKM.Bukti pelaksanaan analisis masalah dan hambatan, Rencana tindak lanjut hasil analisis masalah dan hambatan-Evaluasi terhadap tindak lanjut masalah dan hambatan.

Bukti evaluasi pelaksanaan kegiatan UKM, Rencana tindak lanjut hasil evaluasi.

Rencana kegiatan program, Dokumen hasil evaluasi tentang metode dan teknologi dalam pelaksanaan program,

Jadwal sosialisasi, Daftar hadir, notulen dalam mengkomunikasikan program kegiatan UKM dengan masyarakat.

SOP pengaturan jika terjadi perubahan waktu dan tempat pelaksanaan kegiatan, dokumen bukti perubahan jadwal (jika memang terjadi perubahan jadwal).

SOP tentang penyusunan jadual dan tempat pelaksanaan kegiatan yang mencerminkankesepakatan bersama dengan sasaran kegiatan UKM dan/atau masyarakat.

SOP tentang penyusunan jadual dan tempat pelaksanaan kegiatan yang mencerminkan kesepakatan bersama dengan lintas program dan lintas sektor.

Bukti analisis keluhan.Bukti pelaksanaan tindak lanjut.Bukti penyampaian informasi tentang umpan balik dan tindak lanjut terhadap keluhan.

Bukti analisis keluhan.Bukti pelaksanaan tindak lanjut.Bukti penyampaian informasi tentang umpan balik dan tindak lanjut terhadap keluhan.

Surat Keputusan tentang media komunikasi yang digunakan untuk menangkap keluhan masyarakat atau sasaran kegiatan UKM.

Surat Keputusan tentang media komunikasi yang digunakan untuk umpan balik terhadap keluhan masyarakat atau sasaran kegiatan UKM.

Surat Keputusan tentang media komunikasi yang digunakan untuk menangkap keluhan masyarakat atau sasaran kegiatan UKM.

Surat Keputusan tentang media komunikasi yang digunakan untuk umpan balik terhadap keluhan masyarakat atau sasaran kegiatan UKM.

BAB.V. Kepemimpinan dan Manajemen Upaya Kesehatan Masyarakat (KMUKM).

Puskesmas : Way JeparaKab./Kota : Lampung TimurTanggal :Surveior :

KRITERIA 5.1.1. SKOR SKOR MaksimalEP 1 5 10EP 2 0 10EP 3 0 10EP 4 0 10Jumlah 5 40 12.50%

KRITERIA 5.1.2. SKOR SKOR MaksimalEP 1 0 10EP 2 0 10EP 3 0 10

EP 4 0 10

Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 5.1.3. SKOR SKOR MaksimalEP 1 0 10EP 2 0 10EP 3 0 10Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 5.1.4 SKOR SKOR MaksimalEP 1 5 10EP 2 0 10EP 3 5 10EP 4 5 10EP 5 5 10EP 6 5 10

EP 70

10

Jumlah 25 70 35.71%

KRITERIA 5.1.5 SKOR SKOR MaksimalEP 1 0 10EP 2 0 10EP 3 0 10

EP 4 0 10EP 5 0 10

EP 6 0 10

Jumlah 0 60 0.00%


EP 20

10

EP 30

10EP 4 0 10EP 5 0 10Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 5.2.1. SKOR SKOR MaksimalEP 1 10 10EP 2 10 10EP 3 10 10EP 4 0 10EP 5 0 10Jumlah 30 50 60.00%



EP 2 0 10

EP 3 0 10

EP 4 0 10EP 5 0 10EP 6 0 10EP 7 0 10Jumlah 0 70 0.00%

KRITERIA 5.3.1. SKOR SKOR MaksimalEP 1 0 10EP 2 0 10EP 3 0 10EP 4 0 10EP 5 0 10EP 6 0 10EP 7 0 10Jumlah 0 70 0.00%



EP 10

10EP 2 0 10EP 3 0 10EP 4 0 10Jumlah 0 40 0.00%



EP 1 0 10

EP 2 0 10EP 3 5 10

EP 4 0 10

Jumlah 5 40 12.50%


EP 1 0 10EP 2 0 10

EP 3 0 10

EP 40

10Jumlah 0 40 0.00%


EP 1 010

EP 2 0 10

EP 3 0 10EP 4 0 10

EP 50

10Jumlah 0 50 0.00%



EP 1 0 10

EP 2 0 10

EP 3 0 10Jumlah 0 30 0.00%



EP 2 0 10

EP 3 0 10

Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 5.7.1. SKOR SKOR MaksimalEP 1 0 10EP 2 0 10Jumlah 0 20 0.00%




FAKTA/ANALISISAda tapi baru sebagian (belum lengkap)

Belom ada Belom ada Belom ada


Belom ada

Belom ada Belom ada Belom ada Belom ada

Ada tapi baru sebagian (belum lengkap)Belom ada

Ada tapi baru sebagian (belum lengkap)Ada tapi baru sebagian (belum lengkap)Ada tapi baru sebagian (belum lengkap)Ada tapi baru sebagian (belum lengkap)

Belom ada


Belom ada Belom ada

Belom ada

Belom ada

Belom ada

Belom ada

Belom ada Belom ada

Belom ada Belom ada


Belom ada

Belom ada

Belom ada

Belom ada


Belom ada Belom ada Belom ada Belom ada Belom ada Belom ada Belom ada




Ada tapi baru sebagian (belum lengkap)

Belom ada Belom ada

Ada tapi baru sebagian (belum lengkap)

Belom ada Belom ada

Belom ada Belom ada

Belom ada

Belom ada

Belom ada

Belom ada

Belom ada

Belom ada

Belom ada Belom ada

Belom ada Belom ada

Belom ada

Belom ada

Belom ada

Belom ada Belom ada Belom ada Belom ada Belom ada

Belom ada

Belom ada

Belom ada

Belom ada Belom ada

Belom ada


APA YANG HARUS DIKERJAKANSK persyaratan kompetensi Penanggung jawab UKM Puskesmas.SK penetapan Penanggung jawab UKM.Hasil analisis kompetensiRencana peningkatan kompetensi

SK Kepala Puskesmas tentang kewajiban mengikuti program orientasi.Kerangka acuan program orientasi yang ditetapkan oleh Kepala Puskesmas.SOP dan bukti pelaksanaan orientasi (laporan pelaksanaan orientasi).

Tujuan, sasaran, tata UKM PuskesmasKerangka acuan program kegiatan UKM.Bukti pelaksanaan komunikasi tujuan, sasaran dan tata nilai kepada pelaksana, sasaran, lintas program, dan lintas sektor.Hasil evaluasi dan tindak lanjut terhadap sosialisasi tujuan, sasaran, dan tata nilai.

SOP dan bukti pelaksanaan pembinaan.Kerangka acuan pembinaan, dan bukti pembinaan.Bukti pelaksanaan pembinaan dan jadwal pelaksanaan pembinaan.Kerangka acuan, tahapan, jadwal kegiatan UKM, dan bukti sosialisasiBukti pelaksanaan koordinasi lintas program dan lintas sektor.Kerangka acuan program memuat peran lintas program dan lintas sektor.

Hasil identifikasi risiko terhadap lingkungan dan masyarakat akibat pelaksanaan kegiatan UKM. Hasil analisis risikoRencana pencegahan dan minimalisasi risiko

Hasil evaluasi pelaksanaan orientasi. Rencana tindak lanjut terhadap

Bukti hasil evaluasi pelaksanaan komunikasi dan koordinasi lintas program dan lintas sektor. Rencana tindak lanjut hasil evaluasi pelaksanaan komunikasi dan koordinasi lintas program dan lintas sektoral,

Rencana upaya pencegahan risiko dan minimalisasis risiko dengan bukti pelaksanaan.Hasil evaluasi terhadap upaya pencegahan dan minimalisasi risiko.

SK Kepala Puskesmas tentang kewajiban Penanggung jawab UKM Puskesmas dan pelaksana untuk memfasilitasi peran serta masyarakat.

SOP komunikasi dengan masyarakat dan sasaran UKM Puskesmas.Bukti perencanaan dan pelaksanaan UKM Puskesmas yang bersumber dari swadaya masyarakat/swasta.

RUK Puskesmas dengan kejelasan kegiatan tiap UKM.RPK Puskesmas, dengan kejelasan kegiatan tiap UKM.Perencanaan Tingkat PuskesmasKerangka acuan kegiatan tiap UKM.Jadwal kegiatan tiap UKM.

Hasil kajian kebutuhan masyarakat.Hasil kajian kebutuhan dan harapan sasaran.Hasil analisis kajian kebutuhan dan harapan masyarakat dan sasaranRPK PuskesmasJadwal pelaksanaan kegiatan apakah sesuai dengan usulan masyarakat/sasaran.

Hasil monitoring pelaksanaan kegiatan,

Hasil penyesuaian rencana.SOP perubahan rencana kegiatan.Dokumentasi hasil monitoring.Dokumentasi proses dan hasil pembahasan.

Bukti pelaporan, Rencana tindak lanjut.

Kerangka acuan pemberdayaan masyarakat, SOP pemberdayaan masyarakat.

SOP pelaksanaan SMD, Dokumentasi pelaksanaan SMD, Dokumen hasil SMD

SOP monitoring, Jadwal dan pelaksanaan monitoring

SOP pembahasan hasil monitoring, Bukti pembahasan, Rekomendasi hasil pembahasan

Dokumen uraian tugas Penanggung jawab.Dokumen uraian tugas pelaksana.Isi dokumen uraian tugas.Isi dokumen uraian tugas.

Bukti pelaksanaan sosialisasi uraian tugas.Bukti pendistribusian uraian tugas.Bukti pelaksanaan sosialisasi urairan tugas pada lintas program.

Hasil monitoring pelaksanaan uraian tugas.Hasil monitoring.Rencana tindak lanjut hasil monitoringRencana tindak lanjut hasil monitoring

Bukti pelaksanaan kajian ulang dan hasil tinjauan ulang.Uraian tugas yang direvisi.SK., Ketetapan hasil revisi uraian tugas.

Hasil identifikasi pihak terkait dan peran masing-masing.Uraian peran lintas program untuk tiap program Puskesmas.Uraian peran lintas sektor untuk tiap program Puskesmas.Kerangka acuan program memuat peran lintas program dan lintas sektor.Uraian peran lintas sektor untuk tiap program Puskesmas.

Bukti pelaksanaan komunikasi lintas program dan lintas sektor.Bukti pelaksanaan koordinasi.

SK Kepala Puskesmas tentang kajian ulang uraian tugas, SOP kajian ulang uraian tugas.

SK Kepala Puskesmas tentang mekanisme komunikasi dan koordinasi program SOP tentang mekanisme komunikasi dan koordinasi program.

Hasil evaluasiterhadap pelaksanaan koordinasi lintas program, Rencana tindak lanjut hasil evaluasi terhadap pelaksanaan koordinasi lintas program

Panduan Pengendalian dokumen Kebijakan dan SOP

Hasil monitoring

SK evaluasi kinerja UKMSOP evaluasi kinerja.

Hasil evaluasi kinerja.Hasil evaluasi terhadap kebijakan dan prosedur evaluasi UKM Puskesmas.

Dokumentasi hasil monitoring dan tindak lanjut

Bukti pelaksanaan pengarahan kepada pelaksana.Bukti pelaksanaan kajian.Rencana tindak lanjut.Dokumentasi hasil kajian dan pelaksanaan tindak lanjut.Bukti pelaksanaan pertemuan penilaian kinerja.

SK Kepala Puskesmas pengelolaan dan pelaksanaan UKM Puskesmas. Semua SOP pengelolaan dan pelaksanaan UKM Puskesmas.

SOP Pengendalian dokumen eksternal, Bukti pelaksanaan pengendalian dokumen eskternal.

SOP., Penyimpanan dan pengendalian arsip perencanaan dan penyelenggaraan UKM Puskesmas. Bukti Penyimpanan dan pengendalian arsip perencanaan dan penyelenggaraan UKM Puskesmas.

SK Kepala Puskesmas tentang monitoring pengelolaan dan pelaksanaan UKM Puskesmas. Hasil monitoring pengelolaan dan pelaksanaan UKM Puskesmas

SOP monitoring monitoring pengelolaan dan pelaksanaan UKM Puskesmas., Jadwal monitoringpengelolaan dan pelaksanaan UKM Puskesmas. Bukti pelaksanaan monitoring.

Ceklis semua SOP, kebijakan, Hasil evaluasi terhadap kebijakan dan prosedur monitoring

SOP monitoring kesesuaian proses pelaksanaan program kegiatan UKM. Bukti pelaksanaan monitoring

Hasil monitoring, Rencana tindak lanjut hasil monitoring

Hasil penilaian kinerja.

SK hak dan kewajiban sasaran UKM,SOP sosialisasi hak dan kewajiban sasaran UKM,

SK aturan, tata nilai, budaya dalam pelaksanaan UKM Puskesmas.

Kerangka acuan pertemuan penilaian kinerja,, SOP pertemuan penilaian kinerja, Bukti pelaksanaan pertemuan.

Rencana tindak lanjut, Bukti laporan ke Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota

BAB. VI. Sasaran Kinerja dan MDGs. (SKM).

Puskesmas : Puskesmas Way JeparaKab./Kota : Lampung TimurTanggal :Surveior :

KRITERIA 6.1.1. SKOR SKOR MaksimalEP 1 5 10EP 2 0 10EP 3 0 10EP 4 0 10EP 5 0 10EP 6 0 10Jumlah 5 60

KRITERIA 6.1.2. SKOR SKOR MaksimalEP 1 0 10EP 2 0 10EP 3 0 10EP 4 0 10EP 5 0 10Jumlah 0 50


EP 10

10

EP 2 0 10EP 3 0 10EP 4 0 10Jumlah 0 40


EP 10

10

EP 20

10

EP 30

10

EP 4 0 10Jumlah 0 40


EP 10

10

EP 2 0 10EP 3 0 10Jumlah 0 30


EP 1 0 10EP 2 0 10EP 3 0 10EP 4 0 10EP 5 0 10EP 6 0 10EP 7 0 10Jumlah 0 70

Total Skor 5Total EP 290CAPAIAN


8.33%

0.00%

0.00%

0.00%

0.00%

0.00%

0.91%


FAKTA/ANALISISAda tapi baru sebagian (belum lengkap )


APA YANG HARUS DIKERJAKANBukti adanya komitmen bersama untuk meningkatkan kinerja (bukti-bukti proses pertemuan, maupun dokumen lain yang membuktikan adanya kegiatan penggalangan komitmen).

SK Kepala Puskesmas tentang peningkatan kinerja.SK Kepala Puskesmas tentang tata nilai dalam pengelolaan dan pelaksanaan kegiatan.

Rencana perbaikan kinerja, dan tindak lanjut.Bukti-bukti inovasi program kegiatan UKM atas masukan pelaksana, lintas program, lintas sektor.

Bukti pertemuan pembahasan kinerja dan upaya perbaikan.Indikator penilaian kinerja dan hasil-hasilnya.Bukti komitmen untuk meningkatkan kinerja secara berkesinambungan.Rencana perbaikan kinerja berdasarkan hasil monitoring.Bukti pelaksanaan perbaikan kinerja.

Bukti pelaksanaan pertemuan monitoring dan evaluasi kinerja yang melibatkan lintas program dan lintas terkait.

Bukti-bukti saran inovatif dari lintas program dan lintas sektor.Bukti keterlibatan dalam penyusunan rencana perbaikan kinerja.Bukti-bukti keterlibatan dalam pelaksanaan perbaikan kinerja.

Bukti pelaksanaan pertemuan dengan tokoh masyarakat, LSM, sasaran kegiatan UKM untuk memperoleh masukan.

Bukti keterlibatan dalam penyusunan rencana perbaikan kinerja, rencana (plan of action) perbaikan program kegiatan UKM.

Bukti keterlibatan dalam pelaksanaan perbaikan kinerja.

Panduan dan instrumen survei, bukti pelaksanaan survei untuk memperoleh masukan dari tokoh masyarakat, LSM, dan/atau sasaran.

Dokumentasi kegiatan perbaikan kinerja.Bukti sosialisasi kegiatan perbaikan kinerja ke lintas program dan lintas sektor.

Instrumen kaji banding.Laporan pelaksanaan kaji banding.Rencana perbaikan pelaksanaan program kegiatan UKM berdasar hasil kaji banding.Laporan pelaksanaan perbaikan.Hasil evaluasi kegiatan kaji banding.Hasil evaluasi perbaikan kinerja sesudah kegiatan kaji banding.

SK Kepala Puskesmas pendokumentasian kegiatan perbaikan kinerja. SOP pendokumentasian kegiatan perbaikan kinerja.

SOP., Kaji banding, Rencana kaji banding pelaksanaan UKM Puskesmas.

Bukti adanya komitmen bersama untuk meningkatkan kinerja (bukti-bukti proses pertemuan, maupun dokumen lain yang membuktikan adanya kegiatan penggalangan komitmen).

BAB.VII. Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien (LKPP).Puskesmas :Kab./Kota :Tanggal :Surveior :



KRITERIA 7.1.3. SKOR SKOR MaksimalEP 1 10EP 2 10EP 3 10EP 4 10EP 5 10EP 6 10EP 7 10EP 8 10Jumlah 0 80 0.00%


KRITERIA 7.1.5. SKOR SKOR MaksimalEP 1 10EP 2 10EP 3 10

Jumlah 0 30 0.00%







KRITERIA 7.4.2. SKOR SKOR MaksimalEP 1 10EP 2 10EP 3 10EP 4 10

Jumlah 0 40 0.00%








EP 3 10EP 4 10EP 5 10EP 6 10EP 7 10EP 8 10Jumlah 0 80 0.00%











KRITERIA 7.9.2 SKOR SKOR MaksimalEP 1 10EP 2 10EP 3 10Jumlah 0 30 0.00%



EP 1 10EP 2 10EP 3 10EP 4 10EP 5 10Jumlah 0 50 0.00%




BAB.VII. Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien (LKPP).

FAKTA/ANALISIS

BAB.VII. Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien (LKPP).


BAB.VIII. Manajemen Penunjang Layanan Klinis (MPLK).

Puskesmas :Kab./Kota :Tanggal :Surveior :


KRITERIA 8.1.2. SKOR SKOR MaksimalEP 1 10EP 2 10EP 3 10EP 4 10EP 5 10EP 6 10EP 7 10EP 8 10EP 9 10EP 10 10EP 11 10Jumlah 0 110 0.00%



KRITERIA 8.1.5. SKOR SKOR MaksimalEP 1 10

EP 2 10EP 3 10EP 4 10EP 5 10Jumlah 0 50 0.00%






EP 1 10EP 2 10EP 3 10EP 4 10EP 5 10EP 6 10EP 7 10EP 8 10EP 9 10Jumlah 0 90 0.00%






Jumlah 0 20 0.00%






KRITERIA 8.3.7. SKOR SKOR MaksimalEP 1 10

EP 2 10EP 3 10EP 4 10EP 5 10EP 6 10Jumlah 0 60 0.00%







EP 5 10EP 6 10Jumlah 0 60 0.00%











FAKTA/ANALISIS



BAB.IX.Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamantan Pasien (PMPK).

Puskesmas :Kab./Kota :Tanggal :Surveior :

KRITERIA 9.1.1. SKOR SKOR MaksimalEP 1 10EP 2 10EP 3 10EP 4 10EP 5 10EP 6 10EP 7 10EP 8 10EP 9 10EP 10 10Jumlah 0 100



KRITERIA 9.2.1. SKOR SKOR MaksimalEP 1 10EP 2 10EP 3 10EP 4 10EP 5 10EP 6 10EP 7 10Jumlah 0 70


EP 5 10Jumlah 0 50

KRITERIA 9.3.1. SKOR SKOR MaksimalEP 1 10EP 2 10EP 3 10EP 4 10Jumlah 0 40




KRITERIA 9.4.2. SKOR SKOR MaksimalEP 1 10EP 2 10EP 3 10EP 4 10EP 5 10EP 6 10EP 7 10EP 8 10Jumlah 0 80



EP 1 10EP 2 10EP 3 10EP 4 10Jumlah 0 40

Total Skor 0Total EP 580CAPAIAN


FAKTA/ANALISIS

0.00%

0.00%

0.00%

0.00%

0.00%

0.00%

0.00%

0.00%

0.00%

0.00%

0.00%

0.00%

0.00%



REKAPITULASI CAPAIAN SELURUH BAB

NB : Halaman ini tidak perlu diisi / diketik. Skor dan Nilai akan muncul otomati

NO BAB TOTAL SKOR

1 0

2 0

3 0

4 45

5 80

6 5

7 0

8 0

9 0

SKOR TOTAL & SKOR MAKSIMUM E.P 130

CAPAIAN Puskesmas

Puskesmas .Kab./ Kota :Tangga:Surveio :

1234567

REKAPITULASI CAPAIAN SELURUH BAB

NB : Halaman ini tidak perlu diisi / diketik. Skor dan Nilai akan muncul otomati

CAPAIAN

590 0.00%

1210 0.00%

320 0.00%

530 8.49%

1010 7.92%

290 0.91%

1510 0.00%

1720 0.00%

580 0.00%

7760

1.68%

SKOR MAKSIMUM

E.P

Documents

ukm