ULCÈRESVEINEUXINSUFFISANCEVEINEUSE

DrHesterColboc

CCAServicedeplaiesetcicatrisationDrMeaume

Sommaire

•  Définition•  Diagnosticétiologique•  Quelbilandevantunulcèredejambe•  Traitementétiologiquedel’ulcèredejambe(horstraitementlocaletpansements)

DéfinitionsPlaiedelajambenecicatrisantauboutde6semaines

◗ 50à60%:desUDJsontsoignésparlepatientseul,sansrecoursauxstructuressanitaires

◗ Prévalencedel’ulcèredejambe•  1%populationgénérale•  3%après65ans•  4à5%après80ans

Recommandations pour la pratique clinique HAS 2006

Diagnosticétiologique

◗  Insuffisanceveineuse:60à80%

•  Variqueuse(insuffisanceveineusesuperfiecielle):40à50%

•  post-phlébitique(insuffisanceveineuseprofonde):50à60%

◗  Insuffisanceartérielle:10%

◗ Mixte:20%(jusqu’à50%departicipationartériellechezlapersonneâgée)

◗  Angiodermitenécrotique:10%(ulcère«capilaire»)

Grandesétiologiesdesulcères

Mesures thérapeutiques complémentaires

§  Actualisation de la vaccination anti tétanique

§  Prévention des récidives : chirurgie veineuse superficielle en absence d’obstruction et de reflux veineux profond axial total

§  Greffes en pastilles ou en filet pour les ulcères résistant aux traitements depuis plus de 6 mois ou ulcères de grande taille >10cm²

§  Traitement des comorbidités (surpoids, diabète, dénutrition, insuffisance cardiaque, HTA…)

§  Prise en charge de la douleur

§  Prévention des traumatismes et traitement précoce des petites plaies (membres inférieurs)

§  Drainage de posture et positions à éviter (croisement ou surélévation des jambes…)

*Mesure de l’Index de Pression Systolique (IPS) : rapport entre la pression systolique à la cheville et la pression systolique brachiale

Evaluation et prise en charge des ulcères de jambe

§ Patient en décubitus dorsal, au repos depuis plus de 5 minutes § Repérage des pouls pédieux et tibiaux postérieurs § Mesure des Pressions Artérielles Systoliques (PAS) des artères : humérales, pédieuses et tibiales postérieures, avec tensiomètre et doppler continu de poche (5 à 10 mHz) § IPS = PAS cheville / PAS humérale § Valeurs normales : 0,9 à 1,3 inclus ; un IPS inférieur à 0,90 signe l’existence d’une AOMI, un IPS supérieur à 1,3 des artères incompressibles (dans ce cas le diagnostic d’AOMI repose sur l’écho-doppler) L’IPS peut être mesuré à l’occasion de l’écho-doppler artériel et/ou veineux (si demande spécifique)

HAS, Prise en charge de l’ulcère de jambe à prédominance veineuse hors pansement, juin 2006

Ulcèred’origineveineuseRefluxavechyperpressiondanslesystèmeveineux

-superficiel(varices) -profond

Etiologies-Maladiepostthrombotique• Obstruction• Reflux• Processusévolutifs(aggravationavecletemps,lamarche)

-Maladieprimitive• Dysgénésieouagénésievalvulaireprofonde• Varicesessentielles(héréditéféminine)

Argumentsenfaveurdel’origineveineuseAntécédentspersonnels•  Grossesses•  Interventionpetitbassinouorthopédique

Antécédentspersonnelsetfamiliaux•  Maladievariqueusetraitéeounon(stripping)•  Ulcèreveineux•  Phlébite,EP•  Signesfonctionnelsd’insuffisanceveineuse

Ulcèred’origineveineuse

Argumentscliniques •  Faceinternedejambe(péri-malléolaireexterne)

• Grandetaille• Peudouloureux• Bordssouples• Bordsirréguliers•  Suintant

Ulcèred’origineveineuse

Examendumembreinférieur,enpositiondebout:

◗ Recherchedevarices

◗ Œdèmes

◗ Varicosités,télangiectasies

◗ Couronnephlébectasique:◗ dispositionenéventaildenombreusespetitesveinesintradermiquessurlesfaceslatéralesdelachevilleoudupied

Ulcèred’origineveineuse

Lesargumentsenfaveurd’unulcèrepost-phlébitique

- souvent multiple

- douloureux

- à bords indurés

- sur sclérose cutanée 8b

Ulcèred’origineveineuse

Argumentsenfaveurd’unulcèrepostphlébitique:peaupéri-ulcéreuse:

- Dermiteocre

- Atrophieblanche

- Télangiectasiesbleuâtreschevelues,nodulesbleutésmous

- Hypodermiescléreuse

- Eczémavariqueux

Ulcèred’origineveineuse

AtrophieBlanche Dermiteocre

Eczémavariqueux Hypodermitescléreuse

Signesd’ulcèreveineux

Phlébectasies

Ulcèred’origineartérielle

◗  Facteursderisquevasculaires•  sexemasculin,tabac,HTA,diabète,dyslipidémie

•  autrelocalisationdel’artériopathieauxvaisseauxducououcoronaires

◗  Signesd’interrogatoire•  claudicationintermittente:diminutiondupérimètredemarche

•  douleursdedécubitus:lemaladedorsdanssonfauteuil!

Ulcèred’origineartérielle◗  L’ulcère

•  faceantéro-externedejambe,coudepied,talon,pied

•  trèsdouloureux•  creusant,exposantlestendons•  nécrotique•  bordsnets«àl’emportepièce»

◗  Lajambe•  orteils,pieds,jambesfroids

•  tégumentspâles

•  diminutiondelapilosité,amyotrophie

•  poulstibiauxpostérieuretpédieuxnonperçus+++•  soufflefémoral

Ulcèred’originemixte

Mêmesiègequel’ulcèreveineux(malléolaire)mais:

• Pluscreusant

• Plusatone• Plusdouloureux

• Pluslongàcicatriser

Angiodermitenécrotique

•  Femme,âgée•  HTA+++•  Trèsdouloureux,

caractèreextensifetnécrotique

•  Intérêtgreffeenpastilleàviséeantalgique

Quelbilaninitialdevantunulcèredejambe?

◗  Pouls/IPS

•  Éliminerunulcèreartérieloumixte

◗  Mobilitédelacheville

•  ankylosegêneleretourveineux(limitation)

◗  Évaluerladouleur(échelles)

◗  Rechercherlespathologiesassociées

◗  Apprécierlecontextesocio-culturel

◗  Cicatrice(s)d’ancien(s)ulcère(s)veineux

Bilancliniqueminimum

Palpationdespoulsetauscultationdesartères

4 pouls par membre inférieur

fémoral poplité pédieux tibial postérieur

Echo-dopplercouleurveineux

•  Mécanisme(reflux/obstruction)

•  Topographiedesreflux

•  Vsuperficielles/profondes/perforantes

•  Peutmettreenévidencedesséquellesdethrombosesveineusesprofondes

•  Faireechodopplerartériel–  siabolitiondespouls–  Symptomatologieclinique–  IPS<0.9ou>1.3

Examendoppler

0 0,5 0,75 1,2 1,4 0,9

AOMI Normal

Compensée

Décompensée

Ischémie Critique

Médiacalcose

Risque CV identique

à IPS < 0,90

Interprétationdel’IPS

◗  Exceptionnellement

◗  Laprésencedegermesestnormalesurunulcère(=colonisation)

◗  Leprélèvementn’estindiquéqu’encasdesuspiciond’infection(prescriptionmédicale)

•  inflammationautourdel’ulcèreousurlajambe•  +/-nécrose•  frissonoufièvre>38°•  +/-écoulement,odeuranormale

O’MearaSetcoll.Systematicreviewofmethodstodiagnoseinfectioninfootulcersindiabetes.DiabMed2006;23:341-347

Quandfaut-ilfaireunprélèvementbactériologique?

colonisation

infection = érysipèle

Commentfaireleprélèvement?

◗  Lefrottisn’estpasunbonexamen,mêmesipréparationdelaplaie(germesdesurface)

◗  L’examenduliquided’aspirationaveccomptagedesgermesparmlestpossible

◗  Labiopsieaveccomptagedesgermespargrammedetissuestl’examenderéférence

◗  L’hémocultureresteunexamenderéférence

PellizerGetcoll.Deeptissuebiopsyvssuperficialswabculturemonitoringinthemicrobiologicalassessmentoflimb-threateningdiabeticfootinfection.DiabetMed2001

◗ Encasdedermitepéri-ulcéreuse

•  distinguerdermitecaustique/eczéma

•  fréquencedesallergiesdecontact75%maladessensibilisésàaumoins1molécule

•  identificationdesallergènespartestsépicutanés(patchtests)BaumeduPérou,lanoline,antiseptiqueslocaux,parfums,néomycine…

Bilanallergologiquepourqui?

Eczémapéri-ulcéreux:aspectscliniques

Prescrireunautrebilan?

◗  Pasd’utilitéd’unbilanextensifdesfacteursderisquedethromboseveineuse

saufsithrombophilie

◗  Bilannutritionnelminimal:CRP,préalbuminémie,albuminémie:1patientsur2

estdénutri

P.Senetetal.AnnDermatol2002

◗  Quandonsuspecteunecausenonvasculaire

◗  Quandonsuspecteunecancérisation•  tumeurbourgeonnante•  douleur,saignement•  Recommandésiévolutionstagnanteoudéfavorableaprès6mois

Combemale.JEurAcadDermatolVenreol2007

Quandfaut-ilbiopsierunulcèredejambe?

Biopsierunulcèredejambe

◗  Qui?dermatologue,généraliste,gériatre

◗  Où?aucentreetsurlesbordsdelaplaie

◗  AnesthésieEMLA®±xylocaïneinjectable

◗  Avecquoi?punch

Traitement

Quelstraitementsantérieurs?

◗ Queltraitementantérieurgénéral?•  quellecontention?•  quelleobservance?

◗ Queltraitementantérieurlocal?•  quelproduitpournettoyer,pourpanser,pourmaintenirlepansementenplace?

•  queltraitementétiologique?•  quifaisaitletraitement?•  quelleévolution?

Ilestindispensabledetraiterlacausedel’ulcère!

UlcèreveineuxCOMPRESSION:

•  luttecontrel’hyperpressionveineuse•  delaracinedesorteilsjusquesouslegenouenenglobantletalonà90°(quelquesoitletypedecompression)

Compressionveineuse:mécanismed’action

• Diminutiondudiamètredelaveine• Diminutiondurefluxetdelapressionveineuseparrapprochementdesvalvules• Augmentationdelavitessedufluxveineux• Favorisel’actiondelafonctionpompedumollet Diminutiondel’oedèmeinterstitieletdel’hypoxietissulaire

– Améliorerleretourveineuxendiminuantl’hyperpressionveineuse

– Diminuerladouleur– Réduirel’œdème– Éviterlesrécidivesd’ulcère– Maintenirlevolumeréduit

Objectifsdelacompression

Adapterlacompressionselonl’IPS

•  IPSentre0,8et1,3:compression•  IPSentre0,5et0,8:adapterlacompression•  IPSinférieurà0,5:pasdecompression

Mesuredel’IPSsystématiqueavanttouteprescriptiondecompressionveineuse,àlarecherche

d’uneatteinteartérielleassociée

Quellecompressionencasd’UlcèreVeineux?

•  RecommandationHASde2010:3compressionsrecommandées–  Bandagesmultitypes(premièreintention)–  Bandesinélastiques(>10%)ouàallongementcourt(allongementmaximalcomprisentre10et100%)

–  Lesbandesenduites:pasd’allongement,pasrembourséesenFrance

•  Chaussettes,basclasseIV:difficileàmettresurlespansements

•  Bandesàallongementlong(allongementmaximal>100%)pasindiquées

Lechoixdelacompressiondel’ulcèreveineuxdépends

◗  Descaractéristiquesdel’ulcèretaille,exsudat,typepansement,rythmedeschangementsdepansementimposéparunecomplication:suspiciond’infection,eczéma…

◗  Del’étatdelajambepeaupériphérique,eczéma,œdème

◗  Del’étiologiedel’ulcère

◗  Sel’étatartériel(IPS)

◗  Del’étatdumaladeâge,mobilité,compliance,entourage,compréhension,ressources

Poserunebande

– Positiondéclive,piedà90°– Démarreràlabasedesorteils– Prendrelestalon+++:1à3toursdespiresàlacheville,redescendresurlepied

– Finir2cmenvironsousleplidugenou– Pressiondégressivedelachevilleaugenou

Bandagemultitype•  Unbandagemultitype:aumoins2bandesdecompression/

contentiondedescriptiongénériquedifférente•  Possibilitéderajoutd’undispositifdecapitonnage:protégerla

peauethomogénéiserlaformedumembre•  Lapriseenchargedebandagemultitypepeutsefairesous

formeindividuelleousousformedekitdéjàconstituéremboursésetàusageunique–  2bandes:Coban2®,UrgoK2®–  3ou4bandes:Profore®

•  Porté24h/24•  Peutresterplusieursjoursenplace,àchanger1à2fois/

semaine

QuadruplebandageProfore™

UrgoK2

Allongementcourt(allongementmaximalentre10et100%)

•  Diminutionrapidedel’œdème•  Pressionplusélevéealamarcheetbasseaurepos•  Segardent24h/24hetplusieursjours(4jours)•  Posedélicateèapprentissagenécessaire•  Lavablesenmachine•  Penseràlesrenouvelertousles2à3moisselonl’usure

◗ Ilfaittropchaud,jeveuxmedouchertouslesjours,cen’estpasbeau,c’estinconfortable,douloureux,celanetientpas,jepréfèredescomprimés...◗ Commencerparunecompressionamovibleàallongementcourtetsuperposer

◗ Faireposerlacompressionparunetiercepersonne«convaincue»◗ Danscertainscaspréféreraucontrairecompressioninamovible(kitbandagemultitype)

◗ Sipréoccupationesthétique:baspossible

Quellecompressionpourl’ulcèreveineuxsilemaladen’estpascompliant?

Bas=orthèsesdecompressions• Possibleparfoissiulcèredepetitetailleouenfindecicatrisation• Aprèslacicatrisationdel’ulcère:prévention+++• Intensitéetdégressivitéfixéeparlefabricant• Doitêtreparfaitementadaptéàlatailledumembre(mesures+++)• BasdecompressiondeniveauIIIsipossiblesinonII• Installationpeutêtredifficilesurtouts’ilexisteuneankylosedechevilleouencasdepersonnesâgées• Kitdebasmultityperemboursé(VeinotrainUlcertec™)2bassuperposéle1erbasestportéjouretnuit,le2èmebasestretitélanuitmaiss’enfileplusfacilementlematin–glissesurlepremier)

Complication:dermatoseérosiveetpustuleusedejambe(DEPJ)

• Fréquent• Parfoisuniquementérosif(ulcèresuperficiel)• Associéàl’insuffisanceveineuseetparfoislacompression• Traitement:corticoïdeslocaux• Récidivant

Complicationsd’unebandedecompressionmalposée:

– Dégâtscutanés:importancedelaprotectiondeszonesfragiles

– Douleur–  Inefficacité– Risquedechutesilabandetraineausolàladéambulation

Mesuresassociées• Drainagepostural:reposaulit,surélévationdespiedsdulit

• Kinésithérapie:Ø actionpompemusculairedumolletØ améliorationdudrainageveineuxparlamobilisationdelacheville

Ø drainagedelymphoedèmes

• Priseenchargedelasurchargepondéraleresponsabled’uneinsuffisanceveineusefonctionnelle

Ulcèreartériel

•  Revascularisation:stent,pontage•  Priseenchargeenchirurgievasculaire•  Priseenchargedesfacteursderisquecardio-vasculaire

•  PasdecompressionsiIPSinférieurà0,5+++

Lacompressionveineuse:s’ilexisteuneartériteassociée

◗ Cen’estpasunecontre-indicationformelleàlacompression,saufsielleestsévèreoucritique(IPS<0,5)◗ Aucontrairelacompressioninélastiqueouàallongementcourt,enréduisantl’œdème,améliorel’artériopathiedistaleetdiminuelesdouleursnocturnes◗ Apprécierlatolérancesurlaclinique+++SURVEILLANCE+++

◗ Mettreplutôtdesbandesamoviblesquelemaladeouunaidantpeutretirerencasdedouleur

Ulcèremixte

Quizz1IPSpédieuxettibialepostérieur:0.4

Quizz1

A. ilexisteuneexpositiontendineuseB. laplaieestengrandepartiebourgeonnanteC. ilexisteuneAOMIsévèreD. vousproposezunedétersionmécaniquedelaplaieE. laposedebandedecontentionaccélèreralacicatrisation

Quizz1réponse

A.  ilexisteuneexpositiontendineuseB.  laplaieestengrandepartiebourgeonnanteC.  ilexisteuneAOMIsévèreD.  vousproposezunedétersionmécaniquede

laplaieE.  laposedebandedecontentionaccélèrerala

cicatrisation

Quizz2

Quelssignesd’insuffisanceveineuselapatienteprésente-t-elle?

RéponseQuizz2

•  Bottescléreuse•  Dermiteocre•  Œdèmedesmembresinférieurs•  Facteurderisqued’insuffisanceveineuse:obésité

Quizz3

Quellessontleserreursfaiteslorsdelaposedecesbandes?

RéponseQuizz3

•  Talonnoncouvert•  Bandearrivanttropbas•  Mauvaisesuperposition

•  Pasdepressiondégressivedelachevilleaugenou

Quizz4IPS0,9

Quizz4

A:onévoqueuneangiodermitenécrotique

B:lapeaupérilésionnelleestsaine

C:l’ulcèreestfibrineux

D:ilfautréaliserunedétersion

E:onpeutproposerunecompressionpar

bandagemultitype

Quizz4:Réponse

A:onévoqueuneangiodermitenécrotique

B:lapeaupérilésionnelleestsaine

C:l’ulcèreestfibrineux

D:ilfautréaliserunedétersion

E:onpeutproposerunecompressionpar

bandagemultitype

CONCLUSION

• Ulcère:Priseenchargeglobaleetadaptéeaupatient

• ExamencliniquepourorientationétiologiqueavecIPS

• Ulcèreveineux:rôlecentraldelacompression

• Ulcèreartériel:revascularisation

hester.colboc@aphp.fr