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ULTRASONIDO EN OBSTETRICIADra Ximena Flores ChvezMedicina Materno Fetal

1. IntroduccinEn la medicina moderna, las estrategias de salud estnenfocadas a la prevencin. Para una racional aplicacin deesta estrategia resulta imprescindible, realizar un diagnsticoprecoz, determinar el riesgo poblacional, e idealmenteidentificar el riesgo individual de acuerdo a los niveles deatencin de salud. De sta forma, se establecern los esquemasteraputicos o preventivos que permitan el tratamiento oprevencin de las diferentes entidades mrbidas.

En obstetricia, las entidades nosolgicas responsables de msdel noventa por ciento de la morbimortalidad perinatal son elparto prematuro, restriccin de crecimiento intrauterino,preeclampsia y malformaciones fetales. Tradicionalmente ladeterminacin de riesgo se ha determinado en base a criteriosepidemiolgicos. En la actualidad, el ultrasonido representa laprincipal arma para diagnstico y determinacin de riesgoindividual durante el embarazo.

Existe alto consenso sobre la utilidad del examenultrasonogrfico en el diagnstico de patologas fetales y omaternas durante la gestacin, sin embargo, su aplicacincomo rutina ha sufrido una gran controversia durante la ltimadcada.

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Los esquemas propuestospara la aplicacin deultrasonido de rutinadurante el embarazo sonmltiples y van desdeuno hasta cinco o ms.Su utilidad, en eldiagnstico antenatal demalformaciones, estambin variable deacuerdo a las diferentespublicaciones y varadesde un 16 a un 76%. (4-13)

Los objetivos generales del ultrasonido de rutina durante elembarazo son seleccionar a la poblacin de riesgo, paraconcentrar los recursos y disminuir la morbi-mortalidad perinatal.

En Chile, la recomendacin ha sido realizar tres a cuatroexmenes ultrasonogrficos durante la gestacin, y su utilidaden el diagnstico de malformaciones mayores en centrosterciarios es de aproximadamente un 50%. (14)

2. Ecografa de primer trimestre (7-10 semanas)Este examen puede no realizarse si el sistema de salud, disponepersonal entrenado para la realizacin del examen a las 11-14semanas. Los objetivos de la ecografa de primer trimestre (Fig.1) son confirmar viabilidad fetal, determinar edad gestacional,determinar el nmero de fetos y el establecimiento de factorespronsticos para prdida reproductiva, como frecuenciacardaca, proporcin saco/embrin y tamao del saco vitelino.

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En el caso deembarazo gemelar,permite determinaramnionicidad ycorionicidad.

3. Ecografa de primer trimestre (11-13+6 semanas)Los objetivos iniciales de la ecografa de primer trimestre fueronconfirmar viabilidad fetal, determinar el nmero de fetos y elestablecimiento de una edad gestacional segura que permitaun manejo adecuado del embarazo. Sin embargo, en losltimos aos el desarrollo de nuevas investigaciones hapermitido incorporar nuevos objetivos a esta ecografa, los quepueden evaluarse adecuadamente en el primer trimestre tardo,especficamente entre la 11 y 13+6 semanas. (Fig. 2) De estamanera, la incorporacin de la Translucencia Nucal (TN) y otrosmarcadores de aneuploida a la medicin de la longitud cfalo-nalgas (LCN) ha modificado las exigencias de esta ecografa.

Cules son los parmetros a evaluar en la ecografa de 11-13+6 semanas?En esta ecografa deben evaluarse:

- Longitud cfalo-nalgas (LCN)

- Biometra Fetal: Dimetro biparietal(DBP), Dimetro fronto-occipital (DFO), Circunferencia de abdomen (CA), Femur

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(Fe).- Translucencia Nucal (TN)

- Otros marcadores de aneuploidia: hueso nasal, ductusvenoso y reflujo tricuspdeo

- Anatoma fetal: permite el diagnstico de anomalascongnitas mayores, a mencionar en prrafos msadelante. Ejemplos; son acraneo, holoprocencefalia,defectos de la pared abdominal, defectos de cierre deltubo neural, etc.

La evaluacin de todos estos parmetros en conjunto permitedeterminar una adecuada edad gestacional, determinar elriesgo de aneuploidas y diagnosticar un porcentaje importantede las malformaciones congnitas que se pueden diagnosticarantenatalmente.

Cmo se establece la edad gestacional?El parmetro ms importante a esta edad gestacional es lamedicin de la lonfitud cefalo-nalgas o cfalo-caudal (LCN). Ladeterminacin de la LCN se considera como el parmetro mspreciso para el establecimiento de una edad gestacionalsegura. Esto permite ms adelante establecer un crecimientofetal adecuado y una disminucin del nmero de embarazos depostrmino. Desde las 14 semanas en adelante, lacircunferencia craneana y el DBP se convierten en lasmediciones ms precisas para la determinacin de la edadgestacional.

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Cmo se determina el riesgo de anomalas cromosmicas?El mejor marcador ecogrfico delas anomalas cromosmicas es elaumento de la TN, lo que se definecomo un valor superior al p 95.Normalmente la TN vaaumentando con la LCN, siendo sup 95 a los 45 mm (11 semanas) de2,1 mm, y de 2,7 mm a los 84 mm(13+6 semanas). Sin embargo, el p99 es el mismo con cualquier LCN,correspondiendo a 3,5 mm. La TNdebe medirse en toda ecografarealizada a esta edad gestacional.Existen otros marcadores deaneuploida que determinan unaumento del riesgo de aneuploidia. stos son la ausencia delhueso nasal, ductus venoso con onda A reversa y reflujotricuspdeo. La medicin de estos marcadores requiere unamayor expertiz que la medicin de la TN, por lo que laevaluacin de estos marcadores puede no ser de rutina en estaecografa y debe ser realizada por un mdico gineco-obstetra uespecialista entrenado en esta exploracin.

Qu otras condiciones se asocian con el aumento de la TN?El aumento de la TN no slo se correlaciona con un aumentodelriesgo de aneuploidas, tales como T21, T18, T13, Sindrome deTurner y triploida, sino que tambin se asocia con un mayorriesgo de:

- Anomalas fetales mayores

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- Muerte fetal- Sndromes genticos: Mientras mayor sea la TN, mayor

tambin es el riesgo de estas complicaciones,disminuyendo as la probabilidad de un RN sano.52

Evidencia reciente sostiene que en nios con TN aumentada ycariotipo normal, no existe alteracin del neurodesarrollo a los 2aos.

Qu malformaciones congnitas se asocian con el aumentode la TN?Mltiples anomalas fetales mayores se asocian con un aumentode la TN, incluyendo anomalas del SNC, cardacas, pulmonares,de la pared abdominal, del tubo digestivo, nefrourolgicas,esquelticas y neuromusculares. Siendo las ms frecuentes:

- Acrania- Encefalocele- Malformacin de Dandy-Walker- Espina bfida- Hernia diafragmtica- Malformaciones cardacas mayores- Onfalocele- Atresia duodenal y esofgica- Displasia renal multiqustica

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- Megavejiga- Displasias esquelticas- Distrofia miotnica- Sindromes: Noonan, Di George, Zellweger, Treacher Collins

Cules son los requisitos para medir adecuadamente la TN?Se requieren las siguientes condiciones:

- Ecgrafo de alta resolucin con medidores que permitanmedir dcimas de milmetros

- Feto en posicin neutra en una imagen de seccin sagital- Magnificacin de la imagen en que se incluya solamente

cabeza fetal y trax superior- Calipers bien ubicados sobre las lneas que definen el

grosor de la TN, y en el mximo de grosor de latranslucencia

- Deben tomarse 3 mediciones y considerar la mayor deellas

- En caso que el cordn umbilical rodee al cuello fetal, sedebe tomar una medicin por encima y otra por debajodel cordn, y promediar las 2 mediciones. Bajo estascondiciones se puede medir exitosamente la TN en cercadel 95% de los casos, va abdominal.

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Qu se debe evaluar en la exploracin anatmica a esta edadgestacional?Si bien la ecografa del 2 trimestre sigue siendo el standard parala evaluacin anatmica, la ecografa de 11-13+6 semanastambin permite una adecuada visualizacin de diversosrganos y sistemas. Cerca de la mitad de las malformacionesque pueden pesquisarse prenatalmente se pueden detectar enesta ecografa.

Los sistemas que deben evaluarse son:- Crneo: la osificacin del crneo se observa desde las 11

semanas. A nivel del cerebro destaca la visualizacin delos plexos coroideos

- Cuello: visualizacin de TN- Columna: en visin longitudinal y axial se debe evaluar la

integridad de las vrtebras.- Torax: destaca la presencia del contenido pulmonar

ecognico.- Corazn: ubicado en levocardia. La visualizacin de ste

requiere un alto entrenamiento, por lo que no forma parteel examen rutinario

- Contenido abdominal: destaca la presencia del estmagohacia la izquierda y la vejiga en el centro.

- Pared abdominal: desde las 12 semanas debe observarsela indemnidad de sta

- Extremidades: movilidad y simetra

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Qu malformaciones congnitas pueden observarse en laecografa de 11-13+6 semanas?A esta edad gestacional puede observarse:

- Acrania/Anencefalia- Holoprosencefalia- Anomalas cardacas: principalmente con la evaluacin

transvaginal.- Onfalocele- Gastrosquisis- Megavejiga(ver figura 4)- Displasias Esquelticas

Cmo debe evaluarse la resistencia de las arterias uterinas alas 11-14 semanas?Puede evaluarse va vaginal o transabdominal, para lo cualexisten distintas curvas de normalidad publicadas.Cuando se realiza va transvaginal, el transductor debecolocarse en el fornix anterior para identificar el crvix, y luegodesplazarse hacia el fornix lateralpara identificar la arteria uterina condoppler color a nivel del OCI. Luego,se procede a medir la uterinacontralateral. Cuando se realiza vaabdominal, las arterias uterinas seidentifican con doppler color comola primera rama que se identifica almover el transductor de media a

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lateral. Frente a pacientes con aumento de resistencia dearterias uterinas a las 11-14 semanas, existen evidencias demedidas preventivas.La evidencia actual, que incluye varios meta anlisis realizadoen pacientes con un IP de arterias uterinas > p 95, ha mostradoque la utilizacin de aspirina reduce el riesgo de desarrollar PE oRCF si se inica antes de las 16 semana54.

Quin debe realizar la ecografa de 11-13+6 semanas?Este examen debe idealmente ser hecho por un operador querealice examen ecogrfico obsttrico rutinariamente, y con unentrenamiento apropiado para la ecografa de 11-13+6semanas.

4. Ecografa de 22-24 semanasEl objetivo de un mtodo de screening es la pesquisa de unacondicin prevalente y que adems tenga una estrategiapreventiva o teraputica adecuada, de tal manera que laimplementacin de este mtodo permita una intervencinoportuna, con el fin de reducir las complicaciones propias de lacondicin patolgica. En este sentido, la ecografa de las 22-24semanas cumple con este precepto, pues es capaz depesquisar oportunamente factores de riesgo o condiciones quese asocian con malos resultados perinatales, permitiendo laintervencin en algunas de estas situaciones.Las principales causas de mortalidad perinatal son laprematurez, las patologas hipxico-isqumicas y lasmalformaciones congnitas. Estas condiciones son pesquisablesen la ecografa de 22-24 semanas, por lo que la implementacinde esta ecografa se sostiene bajo este aspecto.

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Qu aspectos se deben evaluar en la ecografa de 22-24semanas?Se debe evaluar:

- Longitud cervical: paradeterminar el riesgo departo prematuroespontneo

- Doppler de arteriasuterinas: establece elriesgo de patologashipxico-isqumicas, tales como preeclampsia y RCF

- Anatoma fetal: para la pesquisa precoz demalformaciones congnitas.

En quines se debiera realizar la ecografa de 22-24 semanas?Debiese realizarse en todas las pacientes embarazadas,independiente de si presentan o no factores de riesgo.

Quin debiera realizar la ecografa de 22-24 semanas?Este examen lo debiera realizar un profesional quecontinuamente est realizando exploracin anatmica, y conentrenamiento en Doppler de arterias uterinas y cervicometra.

Cul es la relacin entre longitud cervical y prematuridad?La cervicometra presenta una relacin inversamenteproporcional al riesgo de parto prematuro espontneo, esto es,a menor longitud cervical, mayor es el riesgo de prematuridad.

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El riesgo de partoprematuro aumentade forma importantea medida que lalongitud cervical esmenor.Cuando el crvix esde 25 mm el riesgode parto prematuroes cercano al 1%,sube a un 5%cuando es de 15 mmy se eleva a un 80% cuando el crvix es de 5 mm.

Cmo debe medirse la longitud cervical?Una medicin ptima del cuello uterino debe cumplir lossiguientes requisitos:

- Va transvaginal- Vejiga vaca- Un zoom adecuado- Sin ejercer presin sobre el labio anterior del cuello uterino- La medicin debe ir desde orificio cervical interno hasta el

orificio cervical externo.- En una paciente con crvix corto a las 22-24 semanas

Existe alguna intervencin que reduzca el riesgo deprematurez?Existen estudios randomizados que evidencian que la utilizacin

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de progesterona vaginalen poblacin general y elcerclaje en pacientes conantecedente de partoprematuro previo, reduceel riesgo de prematuridad.

Doppler de arterias uterinasCul es la relacin entre el doppler de arterias uterinas y elriesgo de patologas hipxico-isqumicas?El aumento de resistencia de las arterias uterinas (medido comoun ndice de pulsatilidad> p 95) se relaciona con un aumento enel riesgo de desarrollar preeclampsia o RCF. La sensibilidad esmayor para la preeclampsia/RCF precoces, definidas comoaquellas que requirieron interrupcin antes de las 34 semanas.Un IP promedio > p 95, presenta una sensibilidad de 75-80% paraPE y RCF severas, y de 30-40% para PE y RCF a cualquier edadgestacional. La presencia de notch bilateral tambin secorrelaciona con un mayor riesgo de PE, pero las evidencias sonmenos fuertes. Un estudio realizado en poblacin chilena,mostr que un IP de arterias uterinas > p 95 (definido como >1,50), se asocia con un 18% de riesgo de desarrollar PE severa.

Cmo debe evaluarse la resistencia de las arterias uterinas alas 22-24 semanas?Puede evaluarse va vaginal o transabdominal, para lo cualexisten distintas curvas de normalidad publicadas.Cuando serealiza va transvaginal, el transductor debe colocarse en elfornix anterior para identificar el crvix, y luego desplazarse

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hacia el fornix lateralpara identificar laarteria uterina condoppler color a niveldel OCI. Luego seprocede a medir lauterina contralateral.Cuando se realiza vaabdominal, las arteriasuterinas se identificancon doppler color anivel del cruce con la ilaca externa. Se recomienda la medicinva transvaginal, puesto que se puede realizar al mismomomento de la medicin de la longitud cervical.- Frente apacientes con aumento de resistencia de arterias uterinas a las22-24 semanas.

Existe alguna intervencin que reduzca el riesgo de PE o RCF?Las evidencias de la literatura en estudios randomizados ymulticentricos, realizado en pacientes con un IP de arteriasuterinas > p 95, en ecografa de 20-24 semanas mostr que lautilizacin de aspirina no reduce el riesgo de desarrollar PE o RCFsi se inicia a esta edad gestacional.

Anatoma FetalQu estructuras se deben evaluar en un examen anatmicobsico en la ecografa de 22-24 semanas?En esta edad gestacional, las condiciones son muy favorablespara evaluar en detalle casi toda la anatoma fetal:

- Cabeza: evaluar forma, tamao e integridad del crneo. Elencfalo se inspecciona mediante 3 cortes axiales, eltransventricular, transtalmico y transcerebeloso, a travs

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de los cuales se pueden evaluar las caractersticas delcavum del septum pellucidum, lnea media, tlamos,atrium, cerebelo y cisterna magna.

- Macizo facial: se debe examinar en planos coronal, sagitaly transversal. Esto permite evaluar labio superior, nariz,rbitas, hueso nasal y perfil nasal.

- Cuello: de forma cilndrica, no se deben observar masas oprotuberancias

- Trax: inspeccionar forma y pulmones, los que tienen unaestructura ecognica y homognea. Inspeccionartambin la lnea media, en que no haya desviacin mediastnica.

- Corazn: se debe realizar un examen de 5 cortes axiales,en los que se evala (de caudal a ceflico) en el 1o corteel estmago, seccin transversal de aorta y cava; el 2ocorte a nivel de 4 cmaras inspecciona ventrculos yaurculas y las simetras de stos, adems del foramen ovaly las venas pulmonares en aurcula izquierda; el 3o corte,llamado de 5 cmaras, inspecciona la salida de la aortadel ventrculo izquierdo; el 4o corte evala la salida de laarteria pulmonar y la divisin de sta, y el 5o corte, en elcual se observa la imagen de 3 vasos trquea.

- Abdomen: se debe inspeccionar la pared abdominal y suindemnidad a nivel de la insercin del cordn umbilical.Tambin se debe inspeccionar el tubo digestivo, riones,pelvis renal y vejiga, y establecer la presencia dedilataciones qusticas en alguna de estas estructuras.

- Columna vertebral: se examina en proyeccionestransversal y sagital, en las cuales se debe establecerindemnidad de arcos vertebrales. Adems se debe realizaruna bsqueda activa de dilataciones qusticas, sobre todo

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si existe alteracin en el examen del encfalo.- Extremidades: evaluar los huesos largos de extremidades

superiores e inferiores, presencia y posicin normal de lostres segmentos incluyendo manos y pies.

- Placenta: determinar ubicacin placentaria y establecer siocluye en forma parcial o total el orificio cervical intern57(OCI).

La pesquisa precoz de malformaciones congnitas permitemejorar el pronstico perinatal?El diagnstico prenatal puede mejorar los resultados perinatalesmediante:

- Intervencin prenatal: existen distintas malformaciones enlas que se ha demostrado que la terapia fetal reduce losresultados perinatales adversos, tales como herniadiafragmtica congnita, hidrotrax o mielomeningocele

- Procedimientos en el nacimiento: procedimiento EXIT enpatologas tales como tumores de cuello u orofaciales.

- Derivacin a un centro terciario para la interrupcin delembarazo: ciertas cardiopatas congnitas, como lasductus dependiente, deben nacer en un centrocardioquirrgico.

- Seguimiento en el posparto: en casos de obstruccionesintestinales o urinarias, un seguimiento posnatal adecuadopermite una intervencin oportuna.

FLUJOGRAMA EN ECOGRAFA DE 22-24 SEMANAS1) Cervicometra < 20 mm Iniciar Progesterona vaginal (gel o

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comprimidos) Reposo, Derivacin a alto riesgo obsttrico.

2) Doppler de arterias uterinas > p 95 Derivacin a unidad dealto riesgo obsttrico Control ecogrfico a las 26-30 y 34semanas

3) Pesquisa de malformacin congnita, Derivacin a unidadde Medicina Fetal o materno fetal.

5- Ecografa en el tercer trimestre:La evaluacin ecogrfica del tercer trimestre tiene comoobjetivos principales:1) la evaluacin del crecimiento fetal y por lo tanto la pesquisa

de restriccin de crecimiento fetal, patologa de alto riesgode morbi-mortalidad perinatal.

2) Determinar la presentacin. Es decir, segmento fetal que sepresenta en el estrecho superior de la pelvis.

3) Estudio de la placenta: considerar ubicacin de la placentaen relacin a las paredes uterinas y en relacin al orificiocervical interno (OCI). Tambin debemos analizar ydeterminar grados de Granum.

4) Evaluacin de la Anatoma fetal5) Evaluacin del bienestar fetal y estado de la unidad feto-

placentaria.Evaluacin del crecimiento fetal: Tal como lo estudiamos ensegundo trimestre, mediante la medicin de parmetrosbiometricos fetales: Dimetro biparietal(DBP), dimetro frontooccipital(DFO), dimetros del abdomen y longitud del Femur

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(FE). Se han establecido frmulas a partir del cual podemosobtener el Peso Fetal estimado (PEF) en gramos. Este PEFobtenido debemos correlacionarlo con tablas de crecimientofetal o neonatal, de modo de determinar en qu carril decrecimiento se encuentra el feto en estudio en relacin a laedad gestacional. Respecto a qu tipo de curva decrecimiento usar, las recomendaciones han sido usar curvasfetales o neonatales elaboradas localmente.

Evaluacin de la anatoma fetal:El tercer trimestre tiene varias caractersticas que hace que laevaluacin morfolgica sea limitada. Feto de granenvergadura, con posicines que hacen inaccesibles laevaluacin, lquido amnitico proporcionalmente disminuido enrelacin al segundo trimestre, calcificacin de la sestructurasoseas que limita la evaluacin de estructuras como por ejemploCerebro. Tambin es siempre limitante a toda edad gestacional,las condiciones parietales maternas adversas, como es laobesidad.Pese a lo anterior debemos explorar la anatoma fetal completay dejar consignado en el informe ecogrfico aquellasestructuras que se visualizaron incompletas o ne se pudoexplorar.

Estudio de la placenta:Debemos analizar la ubicacin de la placenta en relacin a lasparedes uterinas. Lo ms importante es revisar donde seencuentra ubicado el borde inferior placentario en busca deplacenta previa.Se denomina placenta previa a aquella placenta cuyo bordeinferior se sita en el segmento inferior cercano o sobre el OCI.

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Clasificacin de placenta previa:

Placenta Previa Oclusiva Total: Ocluye completamente OCI.- Placenta previa Oclusiva parcial : OCI parcialmente

cubierto por la placenta- Placenta previa marginal: El borde placentario se

encuentra en el margen del OCI- Placenta Previa lateral o de insercin baja: borde

placentario mximo a20 mm del OCI.Cabe sealar que el segmento uterino se forma a partir de las 32semanas, por lo que el trmino de placenta previa debe serusado a partir de esta edad gestacional. Antes de las 32semanas se habla de placenta baja.

Evaluacin de la Unidad Fetoplacentaria en el tercer trimestre:Estudio del lquido amnitico:El lquido amnitico tiene cuatro funciones principales:

- Proteccin de traumas directos y de la compresin delcordn umbilical, que podra impedir un normal circulacinutero placentaria.

- Contiene propiedades bacteriostticas que lo protegen deinfecciones.

- Sirve como suplemento nutricional.- Es necesario para el normal desarrollo de los pulmones

(madurez pulmonar, del sistema gastrointestinal y musculo-esqueletico.

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Alteraciones en la cantidad del lquido amnitico, nos pondren alerta de alguna situacin o evolucin de riesgo fetal.La cantidad de lquido amntico la podemos estudiar de dosformas: Medicin del bolsillo mayor e ndice de lquidoamnitico.Bolsillo mayor: Maxima profundidad vertical, libre de partesfetales ni cordn. Valores bajo 2 es Oligoamnios (OHA). Entre 2y 3 reevaluar. Una manera ms segura es correlacionar el valorencontrado con tablas, que se encuentran disponibles segnedad gestacional.ndice de lquido Amnitico: (ILA): se divide el tero materno encuatro cuadrantes imaginarios. El transductor se sitaperpendicular a la camilla, evitando cortes oblicuos. Se obtienela medida vertical del bolsillo ms profundo. Se suman losvalores obtenidos. Se puede expresar en mm o cm., brinda unamejor informacin que el bolsillo mayor. Es ms segura suinterpretacin si se correlaciona el valor encontrado con tablas,que se encuentran disponibles segn edad gestacional.

Perfil biofsico fetal:Mediante evaluacin de cuatro parmetros ecogrficos yregistro basal no estresante.Debe evaluarse durante un mnimo de 30 minutos los cuatroparmetros ecogrficos: movimientos respiratorios, movimientoscorporales fetales, tono fetal y cantidad de lquido amnitico.Cada variable se le asignar dos puntos si se encuentrapresente.Debe ser realizado y tiene valor slo a partir de las 2628semanas.

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La evidencia actual: no existen evidencias suficientes(randomizados), para apoyar el uso de PBF como prueba debienestar fetal en embarazos de alto riego.