Uma tradição no desenvolvimento de soluções para melhorar ...ht.edwards.com/scin/edwards/br/sitecollectionimages/products/min... · do uso de medicamentos, dispositivos, técnicas

G U I A R Á P I D O PA R A

Tratamento CardiopulmonarG

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Uma tradição no desenvolvimento de soluções para melhorar os cuidados e o tratamento das pessoas gravemente doentes

Desde a introdução do cateter Swan-Ganz, no início dos anos 70, a Edwards Lifesciences tem parcerias com médicos para desenvolver produtos e sistemas que melhoram os cuidados

e o tratamento das pessoas gravemente doentes. O que resultou em uma extensa linha de ferramentas para monitoramento hemodinâmico incluindo cateteres, sensores e monitores de cabeceira para pacientes, construindo este padrão ouro na Medicina de Cuidados Intensivos.

Os médicos de tratamentos intensivos em todo o mundo têm usado produtos Edwards para tratar clinicamente mais de 30 milhões de pacientes. Os produtos de monitoramento

hemodinâmico, como o cateter Swan-Ganz, o sistema FloTrac e o cateter de Oximetria PreSep, permitem que os médicos tomem decisões rápidas com mais informações, quando tratam

pacientes em ambientes cirúrgicos e de tratamentos intensivos.

Para obter mais instruções, visite:

www.Edwards.com/Education

Edwards Lifesciences LLC · One Edwards Way · Irvine, CA 92614 USA · 949.250.2500 · 800.424.3278 · www.edwards.com

Edwards Lifesciences Europe · Ch. du Glapin 6 · 1162 Saint-Prex · Switzerland · 41.21.823.4300

Edwards Lifesciences (Canada) Inc. · 1290 Central Pkwy West, Suite 300 · Mississauga, Ontario · Canada L5C 4R3 905.566.4220 · 800.268.3993

Edwards Lifesciences · Japan · 2-8 Rokubancho · Chiyoda-ku, Tokyo 102-0085 · Japan · 81.3.5213.5700

Edwards Critical Care EducationEdwards Critical Care Education

2 º S U P L E M E N T O

Sob receita médica apenas. Consulte as informações completas sobre a prescrição nas instruções de utilização.

Os dispositivos da Edwards Lifesciences colocados no mercado europeu, que cumprem os requisitos essenciais indicados no artigo 3º da Diretiva 93/42/CEE relativamente a dispositivos médicos, apresentam a marcaCE de conformidade.

Edwards, Chandler e Vigilance II são marcas registradas da Edwards Lifesciences Corporation. Edwards Lifesciences, o logotipo E estilizado, Advanced Venous Access, AMC Thromboshield, ControlCath, CCOmbo, CO-Set, FloTrac, Hi-Shore, Multi-Med, Paceport, PediaSat, PreSep, Swan-Ganz, TruWave, Vigilance, Vigileo, VIP e VIP+ são marcas registradas da Edwards Lifesciences Corporation e estão registradas na Entidade de Marcas Registradas e Patentes dos Estados Unidos da América.

EGDT e Early Goal-Directed Therapy são marcas registradas do Dr. Emanuel Rivers. Oligon é uma marca registrada de Implemed, Inc. PhysioTrac é uma marca registrada de Jetcor, Inc.

William McGee, Diane Brown e Barbara Leeper são consultores remunerados da Edwards Lifesciences.

©2009 Edwards Lifesciences, LLC. Todos os direitos reservados. ARxxxx

Este guia de referência é fornecido pela Edwards Lifesciences LLC como um serviço ao pessoal médico. A informação presente neste guia de referência foi compilada a partir da literatura disponível. Embora tenham sido envidados todos os esforços para reportar com fidelidade a informação, os redatores e o editor não se responsabilizam pela exatidão. Este guia não foi previsto para ser, nem deve ser, interpretado como aconselhamento médico. Para qualquer uso, devem ser consultados os guias de informação do produto, folhetos e manuais de funcionamento dos vários medicamentos e dispositivos. Edwards Lifesciences LLC e os redatores rejeitam qualquer responsabilidade decorrente, direta ou indiretamente, do uso de medicamentos, dispositivos, técnicas ou procedimentos descritos neste guia de referência.

Nota: Os algoritmos e protocolos incluídos neste livro são apenas para referência educacional. A Edwards não endossa nem suporta qualquer algoritmo ou protocolo específico. Cabe a cada médico ou instituição selecionar o tratamento mais adequado.

ISBN 978-0-615-27887-2

AgrAdecimentos

Um agradecimento muito especial a Christine Endres pelo seu apoio e dedicação para desenvolver este projeto. Um agradecimento também a Pom Chaiyakal, Sheryl Stewart e Susan Willig, pela sua orientação e experiência.

RedatoRes da segunda edição

William T. McGee, MD (Médico), MHA (Mestre em Administração Clínica) Diretor – Divisão de Melhoria de Desempenho na UCI Tratamentos Intensivos – Centro Médico de Baystate/

Professor Associado de Medicina e Cirurgia Escola de Medicina, Universidade de Tufts

Jan M. Headley, BS (Bacharel em Ciências), RN (enfermeira diplomada) Diretor de Marketing Clínico e Educação Profissional

Edwards Lifesciences, Tratamentos Intensivos – América do Norte

John A. Frazier, BS, RN, RRT (Terapeuta Respiratório Registrado) Gerente, Marketing Clínico e Educação

Edwards Lifesciences, Tratamentos Intensivos – Global

RedatoR da PRimeiRa edição

Peter R. Lichtenthal, M.D. Diretor, Anestesia Cardiotorácica Arizona Health Sciences Center

Universidade do Arizona


Tratamento Cardiopulmonar


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autoRes e RevisoRes

Jayne A.D. Fawcett, RGN (Enfermeira geral diplomada), BSc, PgDipEd (Diploma de Educação Pós-graduação), MSc (Mestre em Ciências), PhD (Doutorado) Diretor – Estudos Clínicos Edwards Lifesciences, Tratamentos Intensivos – Global

Diane K. Brown, RN, MSN (Mestre de Ciências em Enfermagem), CCRN (Certificado em Enfermagem de Tratamentos Intensivos) Hoag Memorial Hospital Presbyterian Newport Beach, Califórnia

Barbara “Bobbi” Leeper, MN (Mestre em Enfermagem), RN, CCRN Enfermeira Clínica Especialista - Serviços Cardiovasculares do Baylor University Medical Center Dallas, Texas

André Luiz Pinto, MD, TSA/SBA (Médico Anestesiologista,Título Superior em Anestesiologia pela Sociedade Brasileira de Anestesiologia) Especialista em Educação Clínica Edwards Lifesciences - São Paulo, Brasil

iii

guia RáPido PaRa tRatamentos CaRdioPulmonaRes

infoRmação ClíniCa Relevante destinada ao médiCo de tRatamentos intensivos

Em 1998, foi publicado o primeiro Guia Rápido para Tratamentos Cardiopulmonares. O objetivo do Guia Rápido foi disponibilizar uma referência pronta para o monitoramento hemodinâmico e avaliação da oxigenação das pessoas gravemente doentes. Até hoje, já foram disponibilizadas mais 100.000 cópias da versão original a médicos de terapia intensiva em todo o mundo.

Esta 2ª edição do Guia Rápido reflete a prática atual e as mudanças na tecnologia. A terapia intensiva deixou de ser um local fechado entre quatro paredes.

Atualmente, os pacientes graves são tratados em diversas áreas do hospital — especialmente porque a população de pacientes envelhece e a gravidade aumenta. Nos últimos 10 anos, as técnicas de monitoramento menos invasivas tornaram-se parte dos procedimentos de avaliação e tratamentos de rotina. As sequencias de decisão e os algoritmos que utilizam parâmetros de monitoramento fisiológicos tem sido publicados e são utilizados na prática diária.

Nesta edição, a ordem do índice reflete os conceitos atuais em estratégias de avaliação e melhorias da tecnologia que permitem monitorar o paciente. Além disso, as seções pertinentes do Guia Rápido para o Acesso Venoso Central foram incluídas para tornar esta edição um guia de referência mais abrangente.

O Guia Rápido está organizado em seções que se baseiam em uma filosofia fisiológica. A primeira seção inicia-se com uma revisão de fornecimento e consumo de oxigênio, incluindo as determinantes, implicações de um desequilíbrio e as ferramentas de monitoramento disponíveis.

iv

As técnicas de monitoramento básico, incluindo as tecnologias de monitoramento minimamente invasivas e os parâmetros hemodinâmicos funcionais, são apresentadas nas seções seguintes. Os avanços na tecnologia permitiram técnicas menos invasivas ou minimamente invasivas, tanto na avaliação do débito cardíaco como da saturação venosa de oxigênio. São disponibilizadas sequências de decisão publicadas que aplicam o uso de parâmetros obtidos por meio de tecnologias menos invasivas.

As seções subsequentes apresentam técnicas de monitoramento avançado, incluindo o cateter Swan-Ganz, que tem sido a marca da mudança na prática de tratamentos intensivos desde o início dos anos 1970. Os cateteres abrangem desde um cateter de dois lúmenes até ao cateter “tudo em um” que disponibiliza ao médico uma pressão contínua, um débito cardíaco contínuo, volumes endo-diastólicos contínuos e oximetria venosa contínua. Muitos pacientes graves necessitam deste tipo de monitoramento avançado e contínuo; e com a aplicação das sequências de decisão adequadas, os tratamentos dos pacientes podem ser melhorados.

Devido a prática de tratamentos intensivos e as suas tecnologias afins estarem sempre modificando e melhorando, o Guia Rápido não foi concebido para lidar com todos os aspectos e necessidades neste setor. Pelo contrário, foi escrito para disponibilizar uma referência rápida que possa ajudar o médico a prestar os melhores tratamentos possíveis aos pacientes graves.

v

guia RáPido PaRa tRatamento CaRdioPulmonaR

índiCe

ANATOMIA E FISIOLOGIA

Fornecimento de Oxigênio ......................................................................3 Consumo de Oxigênio ............................................................................4 Utilização de Oxigênio ............................................................................5 Relações VO2 / DO2 .................................................................................6 Anatomia Funcional ................................................................................7 Artérias e Veias Coronárias .....................................................................8 Ciclo Cardíaco ......................................................................................10 Perfusão da Artéria Coronária ...............................................................12 Definição do Débito Cardíaco ...............................................................13 Definição e Medições de Pré-carga .......................................................14 Lei de Frank-Starling Curvas de Complacência Ventricular Definição e Medições de Pós-carga .......................................................16 Definição e Medições de Contratilidade ................................................17 Grupo de Curvas da Função Ventricular Testes da Função Pulmonar ...................................................................19 Equilíbrio Ácido-Base ............................................................................20 Curva da Dissociação de Oxihemoglobina .............................................21 Equações da Troca de Gás Pulmonar .....................................................22 Derivação Intrapulmonar ......................................................................23

MONITORAMENTO BÁSICO

Monitoramento da Pressão Fisiológica ..................................................26 Componentes de um Sistema de Medição da Pressão Fisiológica ...26 Melhores práticas para a Instalação de um Sistema de Medição da Pressão Fisiológica para Monitoramento Intravascular ............27 Melhores práticas para Nivelar e Zerar um Sistema de Transdutor para Pressão Fisiológica ..............................................................29 Melhores práticas para Manter o Sistema de Transdutor para Pressão Fisiológica ......................................................................30 Impacto de um Nivelamento Inadequado nas Leituras de Pressão ..31 Fidelidade de Forma de Onda e Resposta Ideal de Frequência ........32 Sistemas de Monitoramento de Pressão .........................................33 Determinação da Resposta Dinâmica .............................................34 Teste da Onda Quadrada ...............................................................36 Técnica de Medição .......................................................................37 Monitoramento Intra-arterial .........................................................38 Acesso Venoso Central .........................................................................40 Tipos de Dispositivos de Acesso Venoso Central .............................40

vi

Aplicações, Contra-indicações e Complicações ..............................41 Especificações do Cateter Venoso Central ......................................44 Designações de Lúmen e Taxas de Infusão .....................................46 Diminuição de Infecção .................................................................47 Introdutores como uma Linha Central ............................................48 Locais de Inserção .........................................................................50 Colocação da Ponta do Cateter .....................................................52 Monitoramento da Pressão Venosa Central....................................53 Forma de Onda Normal PVC ..........................................................54

MONITORAMENTO AVANÇADO MINIMAMENTE INVASIVO

Algoritmo do Sistema FloTrac ................................................................58 Configuração do Sistema de Sensor FloTrac ..........................................64 Configuração e Zeragem do Monitor Vigileo ........................................66 Variação do Volume Sistólico (VVS) .......................................................68 Algoritmo VVS FloTrac/Sistema Vigileo .................................................74 Hidratação Vigorosa e FloTrac/Sistema Vigileo ......................................75 Fisiologia de Oximetria Venosa e Aplicações Clínicas .............................77

CATETERES SWAN-GANZ – TECNOLOGIA AVANÇADA E

PADRÃO

Cateter Padrão Swan-Ganz ...................................................................86 Cateter de Tecnologia Avançada Swan-Ganz ........................................88 Especificações de Cateteres Selecionados Swan-Ganz ...........................93 Cateteres Avançados Swan-Ganz ..........................................................94 Cateteres Padrão Swan-Ganz................................................................98 Base Fisiológica para monitoramento da Pressão da Artéria Pulmonar .103 Pressões de Inserção Normais e Traçadores de Formas de Onda...........106 Tabela de Formas de Onda Anormais ..................................................108 Cateter Swan-Ganz – Localização da Porta e Funções .........................110 Técnicas de Inserção para o Cateter Swan-Ganz .................................111 Formas de Onda de Inserção do Cateter Swan-Ganz ...........................112 Marcas de Distância da Inserção do Cateter ........................................112 Monitoramento Contínuo da Pressão da Artéria Pulmonar ..................113 Resumo das Diretrizes para uma Utilização Segura de Cateteres Swan-Ganz de Artéria Pulmonar ......................................114 Colocação da Zona Pulmonar .............................................................117 Efeitos Ventilatórios em Traçadores da Artéria Pulmonar .....................118 Determinações do Débito Cardíaco .....................................................121 Método de Fick Método de Diluição do Indicador de Corante Método de Termodiluição Curvas de Termodiluição .....................................................................124 Resolução de Problemas - Fatores Chave na Otimização de Determinações de DC de Bolus ........................................................125 Sistema Vigilance II e Swan-Ganz de Tecnologia Avançada ..................126

vii

Vigilance II Monitor - Instruções Abreviadas para Uso..........................128 Vigilance II Monitor - Resolução de Problemas ....................................133 Referência Rápida VDFVD ...................................................................141 Curvas Idealizadas da Função Ventricular ............................................143 Tabela de Referência do Cateter Swan-Ganz .......................................144

REFERÊNCIA RÁPIDA

Algoritmo do Cateter de Tecnologia Avançada Swan-Ganz .................148 Algoritmo Avançado Minimamente Invasivo .......................................149 Protocolo Objetivado de Cateter Avançado Swan-Ganz ......................150 Protocolo Objetivado Avançado Minimamente Invasivo .......................151 EGDT no tratamento de choque séptico ou sepse ...............................152 Algoritmo Fisiológico usando VVS, IVS e ScvO2 ...................................153 Algoritmo Fisiológico usando VVS e IVS ..............................................153 Edema Pulmonar Agudo, Hipotensão e Algoritmo de Choque ............154 Terapêutica Precoce por Metas (EGDT) em Pacientes Cardíacos Cirúrgicos de Risco Moderado a Elevado ..........................155 Perfis Hemodinâmicos Típicos em Diversas Condições Graves .............156 Tabelas, Classificações, Escalas e Sistemas ...........................................157 Diretrizes ACC/AHA 2004 para Cateter da Artéria Pulmonar e monitoramento da Pressão Arterial ..................................................162 Parâmetros Hemodinâmicos Normais e Valores Laboratoriais ...............164

BIBLIOGRAFIA

Anatomia e Fisiologia .........................................................................170 Monitoramento Básico .......................................................................170 Monitoramento Avançado Minimamente Invasivo...............................172 Cateteres Swan-Ganz – Tecnologia Avançada e Padrão .......................174 Referência Rápida ...............................................................................175

Notas

viii

Anatomia eFisiologia

avanço nos tRatamentos intensivos

PoR meio de eduCação Baseada em CiênCia

desde 1972

2

Anatomia e Fisiologia

Como garantir que os tecidos recebam o oxigênio adequado e

também que os tecidos sejam capazes de consumir a quantidade

de que precisam, é uma parte importante do modo de avaliação

do paciente grave. Portanto, o objetivo do monitoramento

cardio-respiratório é avaliar os componentes do fornecimento e

consumo de oxigênio e avaliar a utilização de oxigênio ao nível

do tecido. Os parâmetros obtidos a partir do perfil fisiológico

são utilizados para avaliar e otimizar o transporte de oxigênio

para cumprir as necessidades de tecido dos pacientes graves.

A anatomia cardíaca básica, a fisiologia aplicada e a função

pulmonar são todas componentes do fornecimento de oxigênio.

Qualquer ameaça ao processo de equilíbrio do oxigênio do tecido

pode conduzir a uma utilização inadequada ao nível celular. As

estratégias de intervenção são dirigidas a identificar a relação

entre o fornecimento e o consumo de oxigênio para a potencial

eliminação do desenvolvimento de hipoxia do tecido.

3

Fornecimento de Oxigênio(DO2 = DC2 x CO x 10)

DO2 é a quantidade de oxigênio distribuído ou transportado para os tecidos em um minuto e é formado pelo índice de oxigênio e pelo débito cardíaco. A adequação do fornecimento de oxigênio depende da troca de gás pulmonar adequada, níveis de hemoglobina, saturação de oxigênio suficiente e débito cardíaco.

Nível de Oxigênio (CO2): quantidade de oxigênio transportado no sangue, tanto arterial como venoso:

(1,38 x Hb x SO2) + (0,0031 x PO2)

1,38: quantidade de O2 que se pode combinar com 1 grama de hemoglobina 0,0031: coeficiente de solubilidade de O2 no plasma*

CaO2 = (1,38 x Hb x SaO2) + (0,0031 x PaO2) Normal 20,1 ml/dl

CvO2 = (1,38 x Hb x SvO2) + (0,0031 x PvO2) Normal 15,5 ml/dl

Fornecimento de oxigênio (DO2): quantidade de oxigênio transportado no sangue para os tecidos. O fornecimento tanto arterial como venoso de O2 pode ser medido:

Fornecimento de oxigênio arterial (DO2): CO x CaO2 x 10 5 l/min x 20,1 ml/dl x 10 = 1005 ml/min†

Retorno de oxigênio venoso (DvO2): CO x CvO2 x 10 5 l/min x 15,5 ml/dl x 10 = 775 ml/min

FORNECIMENTO DE OXIGÊNIO (D02)[DÉBITO CARDÍACO (DC) X CONTEÚDO DE OXIGÊNIO ARTERIAL (CaO2)]

DÉBITO CARDÍACO (DC)

VOLUME SISTÓLICO

PRÉ-CARGA PÓS-CARGA CONTRATILIDADE

FREQUÊNCIA CARDÍACA

HEMOGLOBINASaO2

Saturação de Oxigênio Arterial

PaO2Tensão de

Oxigênio Arterial

[Volume Sistólico (VS) x Frequência Cardíaca (FC)]CONTEÚDO DE OXIGÊNIO ARTERIAL (CaO2)

[(1,38 x g Hemoglobina x SaO2) + (PaO2 x 0,0031)]

*A capacidade de transporte de oxigênio foi referenciada entre 1,34-1,39.† Presume Hb de 15 gm/dl

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Consumo de Oxigênio

O consumo de oxigênio refere-se a quantidade de oxigênio usada pelos tecidos, ex. troca sistêmica de gás. Este valor não pode ser medido diretamente, mas pode ser avaliado medindo a quantidade de oxigênio fornecida no lado arterial, em comparação com a quantidade no lado venoso.

Consumo de Oxigênio (VO2)

Transporte de Oxigênio Arterial – Transporte de Oxigênio Venoso VO2 = (DC x CaO2) – (DC x CvO2)

= DC (CaO2– CvO2) = DC [(SaO2 x Hb x 13,8) – (SvO2 x Hb x 13,8)] = DC x Hb x 13,8 x (SaO2 – SvO2)

Normais: 200 – 250 ml/min 120 – 160 ml/min/m2

Nota: 13,8 = 1,38 x 10

CONSUMO DE OXIGÊNIOConsumo de Oxigênio (VO2) = Fornecimento de Oxigênio – Retorno Venoso de Oxigênio

FORNECIMENTO DE OXIGÊNIO (DO2)[Débito Cardíaco (DC) x

Teor de Oxigênio Arterial (CaO2)](DC) x (1,38 x 15 x SaO2) + (PaO2 x 0,0031)

5 x 20,1 =NORMAL = 1005 ml O2/min

RETORNO VENOSO DE OXIGÊNIO[Débito Cardíaco (DC) x

Teor de Oxigênio Venoso (CvO2)](DC) x (1,38 x 15 x SvO2) + (PvO2 x 0,0031)

5 x 15,5 =NORMAL = 775 ml O2/min

VO2 = DC x (CaO2 – CvO2) x 10VO2 = DC x Hgb x 13,8 x (SaO2 – SvO2)

VO2 = 5 x 15 x 13,8 x (0,99 - 0,75)NORMAL = 200 – 250 ml O2/min

CONDIÇÕES E ATIVIDADES QUE ALTEREM A DEMANDA E VO2

Febre (em graus Celsius) 10% Aspiração 40%

Tremores 50-100% Procedimento pós-operatório 7%

Aspiração ET 7-70% SFMO (Sin. Falência Multipla Órgãos) 20-80%

Sepse 50-100% Mudança de curativo 10%

Visita 22% Banho 23%

Mudança de Decúbito 31% Raio-X Pulmonar 25%

Pesagem em balança suspensa 36%

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Outros Parâmetros de Avaliação para Utilização de OxigênioDiferença de Oxigênio Arterial-Venoso Ca – v O2: normalmente 5% vol 20% vol – 15% vol = 5% volNota: % Vol ou ml/dl

Relação de extração de oxigênio O2ER: normalmente 22 – 30% O2ER: CaO2 – CvO2 / CaO2 x 100 CaO2 = 20,1 CvO2 = 15,6 O2ER = 20,1 – 15,6 / 20,1 x 100 = 22,4%

Índice de extração de Oxigênio Oximetria dupla estima a relação de extração de oxigênio. Avalia a eficiência da extração de oxigênio. Reflete a reserva cardíaca para aumentos na demanda de O2. Intervalo normal é de 20%–30%. O2EI = SaO2 – SvO2 / SaO2 x 100 (SaO2 = 99, SvO2 = 75) O2EI = 99 – 75 / 99 x 100 = 24,2%

DC vs SvO2 Correlações SvO2 reflete o equilíbrio entre a administração de oxigênio e a relação de utilização com a equação de Fick. VO2 = C(a – v)O2 x DC x 10 DC = VO2 / C(a – v)O2 C(a – v)O2 = VO2/ (DCx10) S(a – v)O2 = VO2/ (DCx10)

Quando a equação de Fick é reorganizada, as determinantes de SvO2 são os componentes do fornecimento e consumo de oxigênio: Se SaO2 = 1,0; então SvO2 = CvO2 / CaO2 SvO2 = 1 – [VO2 / (DC x 10 x CaO2)] SvO2 = 1 – (VO2 / DO2) x 10

Assim, SvO2 reflete as mudanças na extração de oxigênio e o equilíbrio entre DO2 e VO2.

6

Relações VO2 /DO2 A relação entre fornecimento de oxigênio e consumo pode

ser teoricamente traçada em uma curva. Como normalmente a quantidade de oxigênio fornecida é aproximadamente quatro vezes a quantidade consumida, a quantidade de oxigênio necessária é independente da quantidade fornecida. Isto é a porção independente da curva de fornecimento. Se o fornecimento de oxigênio diminuir, as células podem extrair mais oxigênio de modo a manter os níveis normais de consumo de oxigênio. Quando os mecanismos compensatórios se tiverem esgotado, a quantidade de oxigênio consumido depende agora da quantidade fornecida. Esta porção do gráfico é chamada dependente do fornecimento.

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A dívida de oxigênio ocorre quando o fornecimento de oxigênio é insuficiente para cumprir as necessidades do organismo. A implicação deste conceito é que o fornecimento adicional de oxigênio deve ser implantado para “repagar” a dívida, assim que esta ocorrer.

Fatores que Influenciam a Acumulação da Dívida de O2

Demanda de Oxigênio > Oxigênio Consumido = Dívida de Oxigênio Fornecimento de Oxigênio Diminuído Extração de Oxigênio Celular Diminuída Demandas de Oxigênio Aumentada

Assim que a extração de O2 for maximizada, o VO2 se torna dependente de DO2 VO2 normalmente 25% do DO2;

Tecidos usam o que eles precisam. Se o DO2 diminuir O2 ER aumenta de acordo com a demanda do tecido; forneça reserva de O2

Região dependente de O2 Região independente de O2

ml/min Débito de O2

TEMPO

Porcentagem de retorno

RELAÇÃO NORMAL CONCEITO DA DÍVIDA DE OXIGÊNIO

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Anatomia FuncionalPara fins de monitoramento hemodinâmico, o lado

esquerdo e direito do coração são diferenciados quanto a função, estrutura e geração de pressão. O leito capilar pulmonar situa-se entre o coração esquerdo e direito. O leito capilar é um sistema complacente com uma elevada capacidade para sequestrar sangue.

O sistema circulatório consiste em dois circuitos em uma série: circulação pulmonar, que é um sistema de baixa pressão com baixa resistência ao fluxo de sangue; e a circulação sistêmica, que é um sistema de alta pressão com resistência alta ao fluxo de sangue.

DIFERENÇAS ENTRE CORAÇÃO DIREITO E ESQUERDO

ESTRUTURAS ANATÔMICAS

Coração Direito Coração Esquerdo

Recebe sangue desoxigenado Recebe sangue oxigenado

Sistema de baixa pressão Sistema de alta pressão

Bomba de volume Bomba de Pressão

VD fino e forma em crescente VE espesso e forma cônica

Perfusão coronária bifásica Perfusão coronária durante a diástole

Circulação Pulmonar

Ventrículo Esquerdo

Artéria Pulmonar

Válvula Pulmonar

Ventrículo Direito

Veia Pulmonar

Brônquios

Alvéolos

Válvula Mitral

Átrio Direito

Válvula Aórtica

Válvula Tricúspide

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Artérias e Veias CoronáriasOs dois maiores ramos das artérias coronárias partem

de cada lado da raiz aórtica. Cada artéria coronária situa-se no sulco atrioventricular e está protegida por uma camada de tecido adiposo.

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Maiores Ramos Áreas Alimentadas

Artéria Coronária Direita (ACD) Nodo Sinusal 55%, Nodo AV 90%,

Feixe de His (90%)

Parede livre AD, VD

Porção de IVS

Ramo Posterior Descendente

(Fornecido por ACD ≥ 80%)

Porção de IVS

Aspecto diafragmático de VE

Bifurcação da Artéria Coronária Principal Esquerda

Esquerda Anterior Descendente (DAE) Parede esquerda anterior

Porção anterior de IVS

Porção de ventrículo direito

Circunflexa Esquerda (Disponibiliza ramo posterior descendente ≤ 20%)

Nodo Sinusal 45%, AE, nodo 10% AV

Parede de LV lateral e posterior

Veias Coronárias Localizaçao de Drenos Para

Veias Tebesianas Diretamente para os ventrículos esquerdo

e direito

Grande Veia Cardíaca Seio Coronário no AD

Veias Cardíacas Anteriores AD

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ARTÉRIAS CORONÁRIAS

VEIAS CORONÁRIAS

O sangue é drenado por ramos das veias cardíacas.

Veia Cava Superior

Veia Cava Inferior

Aorta

Átrio Direito

Tronco Pulmonar

Átrio Esquerdo

Grande Veia Cardíaca


Ventrículo Direito

O sangue é levado aos tecidos do coração por ramos das artérias coronárias.

Aorta

Tronco Pulmonar

Átrio Esquerdo

Artéria Coronária Esquerda


Ventrículo Direito

Descendente Anterior Esquerda

Artéria Circunflexa

Veia Cava Superior

Átrio Direito

Artéria Coronária Direita

Artéria Marginal

Artéria Descendente Posterior

O sangue é levado aos tecidos do coração por ramos das artérias coronárias.

O sangue é drenado por ramos das veias cardíacas.

10

Ciclo Cardíaco: Correlação Elétrica para Mecânica

O ciclo cardíaco elétrico ocorre antes do ciclo cardíaco mecânico. A despolarização atrial inicia-se a partir do nodo SA. Esta corrente é depois transmitida através dos ventrículos. No seguimento da onda de despolarização, as fibras musculares contraem-se, o que produz a sístole.

A atividade elétrica seguinte é a repolarização que resulta no relaxamento das fibras musculares e produz a diástole.A diferença temporal entre a atividade elétrica e a mecânica chama-se acoplamento eletromecânico ou a fase de excitação-contração. Um registro simultâneo de traçado do ECG e de pressão exibirá a onda elétrica antes da onda mecânica.

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ECG

Despolarização Atrial

Sístole Atrial

«Disparo» Atrial

Sístole Ventricular

Diástole Ventricular

Enchimento Atrial

Despolarização da Abertura

Repolarização Ventricular

AD

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CICLO CARDÍACO ELETROMECÂNICO

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Fases do Ciclo Cardíaco Mecânico

1. Fase Isovolumétrica Segue-se ao QRS do ECG Todas as válvulas fechadas A maioria do oxigênio consumido

2. Ejeção Ventricular RápidaVálvula aórtica abreOcorre durante o segmento ST2/3 ou mais do volume de sangue ejetado

3. Ejeção Ventricular ReduzidaOcorre durante a onda “T”Os átrios estão em diástoleProduz uma onda “v” no traçado atrial

1. Relaxamento IsovolumétricoSegue-se à onda “T”Todas as válvulas fechadasA pressão ventricular desce maisA pressão VE passa abaixo da pressão AE

2. Enchimento Ventricular RápidoVálvulas AV abremCerca de 70% do volume de sangue vai para o ventrículo

3. Fase de Enchimento Lento: Fim-Diástole”Kick” AtrialSegue-se à onda “P” durante os ritmos sinusais Ocorre a sístole atrialProduz uma onda “a” nos traçados atriaisO volume remanescente vai para o ventrículo

SÍSTOLE

DIÁSTOLE

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Perfusão da Artéria CoronáriaA perfusão da artéria coronária para o ventrículo esquerdo

ocorre principalmente durante a diástole. O aumento da tensão na parede ventricular durante a sístole aumenta a resistência de tal modo que há muito pouco fluxo de sangue para o endocárdio. Durante a diástole há menor tensão na parede de modo que ocorre um gradiente de pressão que promove o fluxo de sangue através das artérias coronárias esquerdas. O ventrículo direito tem menos massa muscular, e portanto, menos tensão na parede durante a sístole, de modo que devido à menor resistência, há maior fluxo de sangue através da artéria coronária direita durante a sístole. O desempenho VD ideal depende em parte desta perfusão bifásica. Tem de haver uma pressão diastólica adequada na raiz da aorta para que ambas as artérias coronárias possam ser perfundidas.

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Pressão da Raiz Aórtica

Fluxo de Sangue

Coronário

Artéria Coronária Esquerda

Artéria Coronária Direita

Sístole Diástole

PERFUSÃO DA ARTÉRIA CORONÁRIA

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Definição do Débito CardíacoDébito Cardíaco (litros/minuto, l/min): quantidade de sangue

ejetado do ventrículo por minuto. Débito Cardíaco = Ritmo Cardíaco x Volume Sistólico Ritmo Cardíaco = Batimentos/min Volume sistólico = ml/batimento; quantidade de sangue ejetado

para fora do ventrículo em um batimento DC = FC x VS Débito Cardíaco Normal: 4 – 8 l/min Índice Cardíaco Normal: 2,5 – 4 l/min/m2

IC = DC/ASC ASC = Área da Superfície do Corpo Intervalo do Ritmo Cardíaco Normal: 60 – 100 bpm Volume Sistólico Normal: 60 – 100 ml/batimento

Volume sistólico: Diferença entre o volume endo-diastólico (VED) [a quantidade de sangue no ventrículo no fim da diástole] e o volume sistólico final (VSF) [o volume de sangue no ventrículo no fim da sístole]. O VS Normal é de 60 a 100 ml/batimento.

VS = VED – VSF VS também calculado por: VS = DC / FC x 1000Nota: 1000 utilizados para converter l/min em ml/batimento

Quando o volume sistólico é expresso como uma percentagem de volume no fim da diástole, o volume sistólico é referido como a fração de ejeção(FE). Fração de ejeção normal para o VE é de 60 – 75%. A FE normal para o VD é 40 – 60%.

FE = (VS / VED) x 100

Débito cardíaco

Frequência Cardíaca

Pré-carga Pós-carga Contratilidade

Volume sistólico

DETERMINANTES DO DÉBITO CARDÍACO

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Pré-carga – Definição e MedidasPré-carga refere-se à quantidade de estiramento da fibra

miocárdica no final da diástole. Pré-carga refere-se também ao volume no ventrículo no final desta fase. Tem sido clinicamente aceitável medir a pressão necessária para encher os ventrículos como uma avaliação indireta da pré-carga ventricular. A pressão de enchimento atrial esquerdo (PEAE) ou pressão de oclusão da artéria pulmonar (POAP) e pressões esquerdas atriais (PAE) têm sido utilizadas para avaliar a pré-carga esquerda ventricular. A pressão direita atrial (PAD) tem sido utilizada para avaliar a pré-carga direita ventricular. Os parâmetros volumétricos (VDFVD) são a medida de pré-carga preferida, pois eliminam a influência da complacência ventricular na pressão.

Pré-carga

PAD/PVC: 2 – 6 mmHg

PDAPP: 8 – 15 mmHg

POAP/PAE: 6 – 12 mmHg

VDFVD: 100 – 160 ml

Lei de Frank–Starling

Frank e Starling (1895, 1918) identificaram a relação entre o comprimento da fibra miocárdica e a força da contração. Quanto maior for o volume diastólico ou o estiramento de fibra no final da diástole, mais forte será a contração seguinte durante a sístole a um limite fisiológico.

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Volume sistólico

Volume Endo-diastólicoComprimento da Fibra Estendida, Pré-carga

Pressão

Volume

Pressão

Pressão

Volume

Volume

CURVA DE FRANK–STARLING

Comprimento da Fibra do Volume Endo-diastólico, Pré-Carga

Volume sistólico

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Curvas de Complacência Ventricular

A relação entre o volume endo-diastólico e a pressão endo-diastólica é dependente da complacência da parede do músculo. A relação entre os dois é curvilinear. Com complacência normal, aumentos relativamente grandes em volume criam aumentos relativamente pequenos em pressão. Isto ocorrerá em um ventrículo que não esteja totalmente dilatado. Quando o ventrículo se torna mais completamente dilatado, os menores aumentos em volume produzem maiores aumentos em pressão. Em um ventrículo não complacente, é gerada uma maior pressão com muito pequeno aumento em volume. O aumento da complacência do ventrículo permite grandes modificações em volume com pequeno aumento na pressão.

Complacência NormalA relação pressão/volume é curvilinear:a: Grande aumento em volume =

pequeno aumento em pressão b: Pequeno aumento em volume =

grande aumento em pressão

Complacência diminuída Ventrículo mais rígido, menos elásticoIsquemiaPós-carga aumentadaHipertensãoInotrópicosCardiomiopatias RestritivasPressão intratorácica aumentadaPressão pericardial aumentadaPressão abdominal aumentada

Complacência aumentada Ventrículo menos rígido, mais elásticoCardiomiopatias DilatadasPós-carga diminuídaVasodilatadores

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Volume sistólico


Pressão

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Volume

Volume

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Volume sistólico


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Volume

Pressão

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Volume

Volume

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Volume sistólico


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Volume

Pressão

Pressão

Volume

Volume

EFEITOS DA COMPLACÊNCIA VENTRICULAR

Volume

Pressão

Volume

Pressão

Volume

Pressão

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Volume sistólico

Pós-carga

FUNÇÃO VENTRICULAR

Definição e Medidas de Pós-cargaPós-carga refere-se a tensão criada pelas fibras do músculo

miocárdico durante a ejeção sistólica ventricular. Mais vulgarmente, a pós-carga é descrita como a resistência, impedância ou pressão que o ventrículo deve ultrapassar para ejetar o volume de sangue. A pós-carga é determinada por um número de fatores, incluindo: volume e massa de sangue ejetado, o tamanho e a espessura da parede do ventrículo e a impedância da vasculatura. Na condição clínica, a medida mais sensível de pós-carga é a resistência vascular sistêmica (RVS) para o ventrículo esquerdo e resistência vascular pulmonar (RVP) para o ventrículo direito. A fórmula para calcular a pós-carga inclui a diferença do gradiente entre o início ou fluxo de entrada do circuito e o fim ou fluxo de saída do circuito.

Pós-cargaResistência Vascular Pulmonar(RVP): <250 dines/s/cm–5

RVP = PAPM–POAP x 80 DCResistência Vascular Sistêmica (RVS): 800-1200 dines/s/cm–5

RVS = PAM–PAD x 80 DC

A pós-carga tem uma relação inversa com a função ventricular. À medida que aumenta a resistência à ejeção, a força da contração diminui, resultando em um volume sistólico diminuído. À medida que aumenta a resistência à ejeção, ocorre também um aumento no consumo de oxigênio miocárdico.

Pós-carga

Volume sistólico

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Contratilidade – Definição e MedidasInotropismo ou contratilidade refere-se à propriedade

inerente das fibras do músculo miocárdico para encolher independentemente de pré-carga e/ou pós-carga.

As modificações da contratibilidade podem ser traçadas em uma curva. É importante notar que as modificações na contratilidade resultam em mudanças das curvas, mas não na forma básica subjacente.

As medidas de contratilidade não podem ser obtidas diretamente. Os parâmetros de avaliação clínica são sucessivos e todos incluem determinantes de pré-carga e pós-carga.

Contratilidade

Volume sistólico 60 – 100 ml/batimento VS = (DC x 1000)/FC IVS = VS/ASC 33 – 47 ml/batimento/m2

Índice de Trabalho Sistólico Ventricular Esquerdo 50 – 62 g/m2/batimento ITSVE = IVS (PAM – POAP) x 0,0136

Índice de Trabalho Sistólico Ventricular Direito 5 – 10 g/m2/batimento ITSVD = IVS (AP média - PVC) x 0,0136

A: Contratilidade NormalB: Contratilidade AumentadaC: Contratilidade Diminuída


Pós-carga

Volume sistólico

Pré-carga

Volume sistólico

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CURVAS DA FUNÇÃO VENTRICULAR

Pré-carga

Volume do Batimento


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A: Complacência NormalB: Complacência DiminuídaC: Complacência Aumentada

B A

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Curvas de Complacência

A: Contractilidade NormalB: Contractilidade AumentadaC: Contractilidade Diminuída


Pós-carga

Volume sistólico

Pré-carga

Volume sistólico

B

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C



Pós-carga

Volume sistólico

Pré-carga

Volume sistólico

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Sequência de Curvas da Função Ventricular

A Função Ventricular pode ser representada por uma sequência de curvas. As características de desempenho do coração podem mover-se de uma curva para outra, de acordo com o estado de pré-carga, pós-carga, contratilidade ou complacência ventricular.

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CURVAS DA FUNÇÃO VENTRICULAR

Pré-carga

Volume do Batimento


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PressãoA: Complacência NormalB: Complacência DiminuídaC: Complacência Aumentada

Pós-carga

Volume do Batimento


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Testes de Função PulmonarDefinições: Capacidade Pulmonar Total (CPT): quantidade máxima de ar no pulmão durante a inspiração máxima. (~5,8l)Capacidade Vital (CV): quantidade máxima de ar que pode ser expirada após uma inspiração máxima. (~4,6l)Capacidade Inspiratória (CI): quantidade máxima de ar que pode ser inalada do nível de repouso após uma expiração normal. (~3,5l)Volume de Reserva Inspiratória (VRI): quantidade máxima de ar que pode ser inalada após uma inspiração normal durante a respiração calma. (~3,0l)Volume de Reserva Expiratório (VRE): quantidade máxima de ar que pode ser exalada do nível de repouso após uma expiração normal. (~1,1l)Capacidade Residual Funcional (CRF): quantidade máxima de ar nos pulmões no final de uma expiração normal. (~2,3l)Volume Residual (VR): volume de gás nos pulmões após uma expiração máxima. (~1,2l)Todos os volumes e capacidades pulmonares são cerca de 20–25% menores nas mulheres que nos homens.

CPT6,0 l

CV 4,5 l

CI3,0 l

VRI2,5 l

VC0,5 l

VRE1,5 l

CRF3,0 l

VR1,5 l

VR1,5 l

CPT

VRI

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Volume Corrente em Repouso

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ESPIROGRAMA NORMAL

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Equilíbrio Ácido-BaseAnálise de Gases no Sangue Arterial

As anormalidades ácido-base simples podem ser divididas em transtornos metabólicos e respiratórios. Os valores obtidos a partir da análise de gases no sangue podem ajudar a determinar o transtorno existente.

Definições

Ácido: Uma substância que pode doar íons de hidrogênio

Base: Uma substância que pode aceitar íons de hidrogênio

pH: O algoritmo negativo de H+ concentração de íons

Acidemia: Uma condição ácida do sangue com um pH < 7,35

Alcalemia: Uma condição alcalina (básica) do sangue com um pH > 7,45

PCO2: Componente Respiratório

PaCO2: Ventilação normal 35 – 45 mmHg Hipoventilação > 45 mmHg Hiperventilação < 35 mmHg

HCO3: Componente Metabólico

equilibrado 22 – 26 mEq/l Equilíbrio de Base -2 a +2 Alcalose Metabólica > 26 mEq/l Excesso de Base > 2 mEq/l Acidose Metabólica < 22 mEq/l Défice de Base < 2 mEq/l

Valores Normais de Gases no SangueComponente Arterial Venoso pH 7,40 (7,35 – 7,45) 7,36 (7,31 – 7,41)PO2 (mmHg) 80 – 100 35 – 45 SO2 (%) 95 ou > 60 – 80PCO2 (mmHg) 35 – 45 42 – 55HCO3 (mEq/l) 22 – 26 24 – 28Excesso de base/Deficit -2 – +2 -2 – +2

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Curva Anormal de Dissociação da Oxihemoglobina

SO2

PO2

Curva de Dissociação de OxihemoglobinaA curva de dissociação de oxihemoglobina (CDO) ilustra

graficamente a relação que existe entre a pressão parcial (PO2) de oxigênio e a saturação de oxigênio (SO2). A curva sigmóide pode ser dividida em dois segmentos. O segmento associativo ou porção superior da curva representa a absorção de oxigênio nos pulmões ou no lado arterial. O segmento dissociativo é a porção inferior da curva e representa o lado venoso, onde o oxigênio é liberado da hemoglobina.

Deslocamento para a esquerda:Afinidade aumentadaSO mais elevado2 para PO2

↑ pH, Alcalose Hipotermia ↓ 2-3 DPG

Deslocamento para a direita:Afinidade diminuídaSO mais baixo 2 para PO2

↓ pH, Acidose Hipertermia ↑ 2-3 DPG

CURVA DE DISSOCIAÇÃO DE OXIHEMOGLOBINA NORMAL

A afinidade da hemoglobina pelo oxigênio é independente da relação PO2 – SO2. Em condições normais, o ponto em que a hemoglobina está saturada a 50% com oxigênio chama-se P50 em um PO2 de 27 mmHg. Alterações na afinidade hemoglobina-oxigênio irão produzir alterações na CDO.

FATORES QUE DESLOCAM A CURVA DE DISSOCIAÇÃO DE OXIHEMOGLOBINA

O significado clínico de deslocar a CDO é que os parâmetros de avaliação SO2 e PO2 podem não refletir de modo preciso o estado clínico do paciente. Um deslocamento da CDO para a esquerda pode conduzir à hipoxia dos tecidos apesar dos valores elevados ou normais de saturação.

Curva de Dissociação de Oxihemoglobina Normal

Associação

Dissociação

SO2

PO2

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A–a CÁLCULO DE GRADIENTE

Equações da Troca de Gás PulmonarA avaliação da função pulmonar é um passo importante na

determinação do estado cardio-respiratório do paciente grave. Algumas equações podem ser utilizadas para avaliar a troca de gás pulmonar, para avaliar a difusão do oxigênio através da unidade capilar pulmonar e para determinar a quantidade de derivação (shunt) intrapulmonar. Qualquer alteração em um destes terá um impacto no fornecimento de oxigênio.

Equação do Gás Alveolar: PAO2 é considerado a PO alveolar ideal2 e é calculada sabendo a composição do ar inspirado. PAO2 = [(PB – PH2O) x FiO2] – PaCO2 / 0,8

Gradiente oxigênio alveolar–arterial (A–a Gradiente ou P(A–a)O2)

P(A-a)O2: Avalia a quantidade de difusão de oxigênio através da unidade capilar alveolar. Compara a equação de gás alveolar com a pressão parcial arterial de oxigênio.

[(PB – PH2O) x FiO2] – PaCO2 x [FiO2 + (1– FiO2) / 0,8] – (PaO2) Normal: < 15 mmHg no ar ambiente Normal : 60 – 70 mmHg em FiO2 1,0

PB: Pressão atmosférica ao nível do mar: 760 PH2O: Pressão de água: 47 mmHg FiO2: Fração de oxigênio inspirado PaCO2: Pressão parcial de CO2 0,8: Quociente Respiratório (VCO2/VO2)

(Pressão Barométrica – Pressão de Vapor de Água) x FiO do Paciente2 – PaCO2 – PaO do Paciente2

(760 – 47) x 0,21 – 40 – 90

713 x 0.21 – 50 – 90 99,73 – 90 = 9,73 A–a Gradiente 10Presume respiração a nível do mar, em ar ambiente, com uma PaCO2 de 40 mmHg e PaO2 de 90 mmHg.

0,8

0,8

~=

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Derivação Intrapulmonar

Qtd.

Qs/Qt=CcO2 — CaO2

CcO2 = 21% vol

15% vol

CaO2 = 20% vol

CcO2 — CvO2CvO2 =

Qtd.

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Derivação (shunt) IntrapulmonarA derivação intrapulmonar (Qs/Qt) é definida como a

quantidade de sangue venoso que contorna uma unidade capilar alveolar e não participa na troca de oxigênio. Normalmente uma pequena percentagem do fluxo sanguíneo drena diretamente para as veias tebesianas ou pleurais, que saem diretamente para o lado esquerdo do coração. Isto é considerado como uma derivação anatômica ou verdadeira e é cerca de 1 – 2% em indivíduos normais e até 5% em pacientes doentes.

A derivação fisiológica ou derivação capilar ocorre quando há unidades alveolares colapsadas ou quaisquer outras condições em que o sangue venoso não seja oxigenado.

Existe alguma controvérsia quanto à medição de Qs/Qt. Diz-se que uma derivação verdadeira é medida de modo preciso apenas quando o paciente está com uma FiO2 de 1,0. A mistura venosa que produz uma derivação fisiológica pode ser determinada quando o paciente está com uma FiO2 de < 1,0. Ambas as determinações exigem valores de saturação da artéria pulmonar para completar o cálculo.Qs/Qt = CcO2 – CaO2

CcO2 – CvO2

CcO2 = Teor de oxigênio capilar (1,38 x Hb x 1) + (PAO2 x 0,0031)

CaO2 = Teor de oxigênio arterial (1,38 x Hb x SaO2) + (PaO2 x 0,0031)

CvO2 = Teor de oxigênio venoso (1,38 x Hb x SvO2) + (PvO2 x 0,0031)

QS / QT

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O Índice de Perfusão de Ventilação (IPV) foi descrito como uma estimativa da oximetria dupla da derivação intrapulmonar (Qs/Qt).

As suposições envolvidas na equação são: 1. O oxigênio dissolvido é descontado 2. Saturação do sangue pulmonar endo-capilar 100% 3. As modificações de Hb não são abruptas

As limitações de IPV compreendem: 1. IPV pode apenas ser calculado se SaO2 < 100% 2. A fraca concordância com Qs/Qt se PaO2 > 99 mmHg 3. Boa correlação quando Qs/Qt > 15%

Derivações da EquaçãoQs/Qt = 100 x [( 1,38 x Hb ) + ( 0,0031 x PAO2 ) – CaO2 )]

[(1,38 x Hb) + (0,0031 x PAO2) – CvO2)]

IPV = 100 x [1,38 x Hb x (1 – SaO2 / 100) + (0,0031 x PAO2)] [1,38 x Hb x (1 - SvO2 / 100) + (0,0031 x PAO2)]

Oximetria Dupla, Simplifica a Equação da Derivação

IPV = SAO2 – SaO2 = 1 – SaO2 ou 1 – SpO2 SAO2 – SvO2 = 1 – SvO2 ou 1 – SvO2

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Monitoramento Básico



desde 1972

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Componentes de um Sistema de Medição de Pressão Fisiológica

• Cateterinvasivo

• KitEdwardsTruWave

• SoroFisiológicodeLavagemNormal(500ou1000ml) (Heparina de acordo com a política institucional)

• Bolsadeinfusãodepressão(comtamanhoapropriado a bolsa de solução de lavagem)

• CabodepressãoreutilizávelespecíficoparaotransdutorTruWaveemonitorfisiológicodecabeceira

• Monitorfisiológicodecabeceira

Monitoramento da Pressão FisiológicaO monitoramento da pressão é uma ferramenta básica no

equipamento de monitoramento clínico do paciente grave. Os transdutores de pressão descartáveis (TPD) convertem um sinal fisiológico mecânico (ex. pressão arterial central venosa, pressão arterial pulmonar, pressão intracraniana) em um sinal elétrico que é ampliado e filtrado e exibido em um monitor fisiológico de cabeceira tanto em forma de onda quanto em um valor numérico em mmHg.

Tubo de pressão não complacenteTorneirasCaixa do TransdutorDispositivo de lavagem 3 ml/hrConexão do caboJogo de Administração de Líquido

Dispositivo da lingueta de pressão

Porta de Abertura do Transdutor

Para o Conjunto

IV

Para o Paciente Porta de Teste Para Monitor

COMPONENTES DE TRANSDUTOR DE PRESSÃO DESCARTÁVEL TRUWAVE

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A observação das melhores práticas na configuração, calibração e manutenção de um sistema transdutor de pressão fisiológica é crucial para se obter leituras de pressão mais precisas a partir das quais os diagnósticos e as intervenções são feitos.

Melhor Prática de Configuração de um Sistema de Medição de Pressão Fisiológica para Monitoramento Intravascular

1. Lave as mãos

2. Abra o pacote do transdutor de pressão descartável TruWaveeverifiqueoseuconteúdo.Substituatodasastampas por tampas não ventiladas e certifique-se de que todas as conexões estão bem apertadas

3. RemovaotransdutorTruWavedasuaembalageme insira-o em uma placa de apoio de montagem que esteja presa a um suporte IV

4. Para esvaziar e preparar a bolsa de lavagem IV e o transdutor TruWave:Invertaabolsade soro fisiológico normal (anticoagulação de acordo com a política da instituição). Insira o equipo de administração de líquido na bolsa IV, mantendo a câmara de perfusão direita. Mantendo a bolsa IV invertida, esvazie suavemente o ar da bolsa com uma mão, puxando simultaneamente o guia de encaixe com a outra mão até já não existir ar dentro da bolsa IV e a câmara de perfusão estar no nível desejado (½ ou cheia)

5. Insira a bolsa de lavagem na bolsa de perfusão de pressão (NÃO INSUFLAR) e pendure-o no suporte IV a pelo menos 60 cm

6. Apenas com a força da gravidade (sem pressão na Bolsa de Pressão),laveotransdutorTruWavemantendootubodotransdutor na posição vertical à medida que a coluna de líquido sobe no tubo, empurrando o ar para fora do tubo

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de pressão até que o líquido chegue ao fim do tubo (lavar sob pressão cria turbulência e aumenta o número de ocorrências de bolhas)

7. Pressurize a bolsa de pressão até este atingir 300 mmHg

8. Lave rapidamente o tubo do transdutor enquanto bate suavemente com os dedos no tubo e nas torneiras para remover quaisquer bolhas residuais

9. Conecte o cabo de pressão não descartável, que seja compatível com o monitor de cabeceira, ao transdutor de pressão descartável e no monitor de cabeceira

10. Conecte o tubo ao cateter arterial e, depois, aspire e lave o sistema para garantir que o cateter está intravascular e todas as bolhas residuais foram removidas.

11. Nivele as torneiras mesmo acima dotransdutorTruWavecomoeixo flebostático

12. Abra a torneira ao ar atmosférico. Pressão a zero, de acordo com as instruções de utilização do monitor de cabeceira

13. Inspecione o traçado de pressão na tela de monitoramento de cabeceira para confirmar a escala de pressão adequada, a classificação de pressão, as configurações de alarme, o código de cores e se a forma de onda fisiológica estão presentes.

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Melhores Práticas para Nivelar e Zerar um Sistema de Transdutor para Pressão Fisiológica

1. Nivele a torneira mais próxima do transdutor (porta de abertura) à fonte da pressão fisiológica. O monitoramento intravascular deve ser nivelado com o coração ou o eixo flebostático (quarto espaço intercostal no ponto médio antero-posterior do tórax). Isto anula os efeitos da pressão hidrostática no transdutor de pressão

2. O nivelamento deve ser feito com um nível de bolha ou um nivelador a laser (nivelador a laser PhysioTrac). O nivelamento por estimativa visual não é recomendado, pois está provado que não é confiável com uma variabilidade significativa entre utilizadores

3. A referência a zero elimina os efeitos da pressão atmosférica e hidrostática

4. Abra a torneira de referência ao ar, removendo a tampa sem abertura, mantendo intacta a esterilidade

5. Depois de remover a tampa sem abertura, desligue a torneira do paciente

6. Inicie a função “Zero” no monitor de cabeceira e confirme a forma de onda da pressão e se o valor numérico exibe 0 mmHg

7. Assim que o “zero” for observado, gire a torneira novamente para a porta de abertura e substitua a tampa sem abertura

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Melhores Práticas para Manutenção de um Sistema de Transdutor para Pressão Fisiológica

• Mantenha o transdutor nivelado: Volte a nivelar o transdutor sempre que a altura ou posição do paciente se alterar em relação ao transdutor

• Volte a zerar o transdutor: Uma zeragem periódica do transdutor de pressão fisiológica de 8 em 8 ou de 12 em 12 horas

• Verifique a bolsa infusora de pressão: Mantenha uma pressão de 300 mmHg para garantir um fluxo constante da solução de lavagem e a fidelidade do sistema

• Verifique o volume da bolsa de lavagem: Mude < ¼ cheio para garantir um fluxo constante da solução de lavagem e a fidelidade do sistema

• Verifique a integridade do sistema: Certifique-se de que o sistema está livre de bolhas, que se podem desenvolver com o tempo, que as torneiras estão alinhadas corretamente, que as conexões estão bem apertadas e que o equipo não está emaranhado

• Verifique a resposta de frequência: Faça o teste de onda quadrada de 8 em 8 ou de 12 em 12 horas para avaliar quanto ao sobre- ou sub-amortecimento do sistema

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Impacto de um Nivelamento Incorreto nas Leituras de Pressão

As leituras de pressão intravascular podem conter um erro, se o alinhamento com o eixo flebostático não for mantido. O montante de erro introduzido depende do grau do desvio.

Por cada polegada (2,5 cm) que o coração se desvie do ponto de referência do transdutor, será introduzido um erro de 2 mmHg.

Coração 10” (25 cm) ABAIXO do transdutor = Pressão erroneamente BAIXA 20 mmHg

Coração alinhado com o transdutor = erro de 0 mmHg

Coração 10” (25cm) ACIMA do transdutor = Pressão erroneamente ALTA 20 mmHg

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Fidelidade da Forma de Onda e Resposta de Frequência Ideal

Todos os transdutores de pressão fisiológica são amortecidos. O amortecimento ideal resulta em uma forma de onda e em um valor exibido que está fisiologicamente correto.

Um sistema de pressão fisiológica sobre-amortecido resulta em uma pressão sistólica subestimada e em uma pressão diastólica sobrestimada.

Um sistema de pressão fisiológica sub-amortecido resulta em uma sobrestimação da pressão sistólica e uma subestimação da pressão diastólica.

Um teste de onda quadrada pode ser utilizado como um método simples de avaliar a resposta de frequência à cabeceira.

Nota: Consulte a página 36 para informação adicional e exemplos de testes de onda quadrada.

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Sistemas de Monitoramento de Pressão

Este esquema identifica os componentes de um sistema de monitoramento de pressão padrão. O cateter e o cateter arterial Edwards Swan-Ganz podem ser ligados a uma linha de monitoramento de pressão. O tubo deve ser não-complacente para transmitir, de modo preciso, as ondas de pressão do paciente ao transdutor. O transdutor de pressão descartável é mantido patente por uma solução pressurizada (300 mmHg). Um dispositivo de lavagem integral com um restritor limita as taxas de fluxo a cerca de 3 ml/hora para adultos. Normalmente, é utilizado um soro fisiológico heparinizado como solução de lavagem com um intervalo de heparina de índice 0,25u/1ml a 2u/1ml. Tem sido utilizada uma solução não-heparinizada em pacientes com sensibilidade à heparina.

SISTEMA DE PRESSÃOTO

P

1. Transdutores TruWave2. Bolsa de lavagem com soro fisiológico normal em saco de pressão3. Linha Arterial Radial4. Cateteres Swan-Ganz AD e portas AD5. Cabo de pressão TruWave / trifurcado6. Monitor de cabeceira7. Linha de administração trifurcada de líquido

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3

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Determinação da Resposta Dinâmica

Um monitoramento ideal da pressão exige um sistema de pressão que reproduza, de modo preciso, os sinais fisiológicos a ele aplicados. As características de resposta dinâmica do sistema incluem a frequência natural e o coeficiente de amortecimento. Ative o dispositivo de lavagem para executar um teste de onda quadrada para medir a frequência natural e calcular o índice de amplitude.

Faça um Teste de Onda Quadrada

Ative o dispositivo de lavagem puxando a a lingueta de encaixe ou de puxar. Observe o monitor de cabeceira. A forma de onda elevar-se-á rapidamente e tornar-se-á quadrada no topo. Observe o traçado à medida que retorna ao ponto de partida.

Calcule a Resposta Natural (fn)

Estimada medindo o tempo de uma oscilação total (mm).

fn = velocidade do papel (mm/s) largura da oscilação/mm

ÍNDICES DE AMPLITUDE

1 mm

A2

A1 24 mm

8 mm

t

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Determine o Índice de Amplitude

Faça a estimativa medindo as amplitudes de duas oscilações consecutivas para determinar um índice de amplitude, A2 / A1.

Trace para Determinar o Coeficiente de Amortecimento

Trace a frequência natural (fn) contra o índice de amplitude para determinar o coeficiente de amortecimento. O índice de amplitude está à direita e o coeficiente de amortecimento está à esquerda.

Avaliação Simples da Resposta Dinâmica

Determinar as características de resposta dinâmica do sistema de monitoramento de pressão calculando o índice de amplitude e o coeficiente de amortecimento pode não ser exequível à cabeceira, quando for necessária uma avaliação rápida da forma de onda. Uma simples avaliação da resposta dinâmica pode ser obtida fazendo um teste de onda quadrada e observando as oscilações resultantes. Para poder fazer esta avaliação de modo preciso, é necessário um dispositivo de lavagem que possa ser ativado e depois liberado rapidamente. Um dispositivo de lavagem que não se feche rapidamente após a ativação (do tipo de espremer ou apertar) pode não fechar o restritor rapidamente e pode produzir resultados errôneos.

1.11.9.8.7.6.5.4.3.2.1

.1

.2

.3

.4

.5

.6

.8

.90 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50

AMORTECIDO

IDEAL

ADEQUADO

FREQUÊNCIA NATURAL (fn)

INAC

EITÁ

VEL

COEF

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NTE

DE A

MOR

TECI

MEN

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RAZÃ

O DE

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PLIT

UDE

NÃO AMORTECIDO

GRÁFICO DE RESPOSTA DINÂMICA

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Teste de Onda Quadrada

1. Ative a lingueta de encaixe ou de puxar no dispositivo de lavagem

2. Observe a onda quadrada no monitor de cabeceira

3. Conte as oscilações após a onda quadrada

4. Observe a distância entre as oscilações

Amortecimento Ideal: 1,5 – 2 oscilações antes de retornar ao traçado. Os valores obtidos são precisos.

Sub-Amortecido: > 2 oscilações. Pressão sistólica sobrestimada, as pressões diastólicas podem ser subestimadas.

Sobre-amortecido: < 1,5 oscilações. Subestimação de pressões sistólicas, a diastólica pode não ser afetada.

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Técnica de Medição

Referência Zero Hidrostática

Para obter medições precisas de pressão, o nível da interface ar-líquido deve estar alinhado com a câmara ou vaso a ser medido.

O eixo flebostático foi bem definido como uma marca adequada para as pressões intracardíacas. Recentemente, o eixo flebostático foi definido como a bissecção do 4º espaço intercostal, no ponto médio entre a parede anterior e posterior do tórax.

As pressões fisiológicas são medidas em relação à pressão atmosférica. Portanto, o transdutor deve ser zerado à pressão atmosférica para eliminar o seu impacto nas leituras. A pressão hidrostática ocorre quando o nível de zeragem da torneira não está alinhado com o eixo flebostático.

O eixo flebostático é utilizado tanto para o monitoramento da pressão intracardíaca quanto intra-arterial. Podem obter-se valores precisos com o paciente na posição supina e com a cabeceira da cama elevada entre 45 a 60 graus, desde que a torneira de zeragem esteja alinhada com o eixo flebostático.

EIXO FLEBOSTÁTICO

4 ICS

X

Ponto MédioParede do Tórax A-P

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mmHg

130Sistólica

Média

Diastólica70

Monitoramento Intra-arterial

Componentes da Pressão Arterial

Pressão sistólica de pico: começa com a abertura da válvula aórtica. Isto reflete a pressão sistólica ventricular esquerda máxima e pode ser denominada como ramo ascendente

Incisura dicrótica: fecho da válvula aórtica, marcando o fim da sístole e o início da diástole

Pressão diastólica: refere-se ao nível de retrocesso do vaso ou a quantidade de vasoconstrição no sistema arterial. Pode ser denominada como ramo descendente

Incisura anacrótica: Pode ser visto um esforço pressistólico durante a primeira fase da sístole ventricular (contração isovolumétrica). A incisura anacrótica ocorre antes da abertura da válvula aórtica

Pressão arterial: a diferença entre a pressão sistólica e diastólica

Pressão arterial média: pressão média no sistema arterial durante um ciclo cardíaco completo. A sístole exige um terço do ciclo cardíaco, a diástole normalmente dois terços. Esta relação temporal reflete-se na equação para o cálculo da PAM. PAM = PS + (2PD)/3

COMPONENTES DA PRESSÃO ARTERIAL

PRESSÃO ARTERIAL MÉDIA

Os monitores fisiológicos de cabeceira utilizam diversos algoritmos para incorporar a área sob a curva para determinar a pressão média.

200

1. Pico da Pressão Sistólica2. Incisura Dicrótica3. Pressão Diastólica4. Incisura Anacrótica

150

100

50

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Pressão sistólica elevada Hipertensão sistêmicaArterioscleroseInsuficiência aórtica

Pressão sistólica diminuída Estenose aórticaInsuficiência cardíacaHipovolemia

Pressão arterial alargada Hipertensão sistêmica Insuficiência aórtica

Pressão arterial estreitada Tamponamento cardíacoInsuficiência cardíaca congestivaChoque cardiogênicoEstenose aórtica

Pulsus bisferiens Insuficiência aórticaCardiomiopatia hipertrófica obstrutiva

Pulsus paradoxus Tamponamento cardíacoDoença obstrutiva crônica das vias aéreasEmbolia pulmonar

Pulsus alternans Insuficiência cardíaca congestivaCardiomiopatia

FORMAS DE ONDA DA PRESSÃO ARTERIAL ANORMAL

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Acesso Venoso CentralTipos de Dispositivos de Acesso Central Venoso

Um cateter central venoso (CVC) é, por definição, um cateter cuja ponta está posicionada na circulação central. Existem muitos tipos: tunelizado, não-tunelizado/inserido percutaneamente, inserido perifericamente e implantado. O tópico seguinte irá focar-se nos cateteres central venosos não-tunelizados/ inseridos percutaneamente. Os CVCs vêm em múltiplas configurações para facilitar a reanimação volumétrica, a administração simultânea de medicações diversas, bem como o monitoramento da pressão venosa central. Além disso, os CVCs são fabricados com materiais e revestimentos diferentes para reduzir a trombogenicidade, bem como as infecções na corrente sanguínea relacionadas com cateteres.

Os cateteres multi-lúmen permitem fazer terapêuticas e monitoramentos diversos através de um único local de inserção para acesso venoso e são frequentemente vistos no ambiente de tratamentos intensivos. São muitas vezes inseridos para administração intermitente ou contínua de medicamentos múltiplos ou líquidos assim como para medições intermitentes ou contínuas da pressão venosa central. Estes cateteres multi-lúmen são utilizados para a administração de produtos sanguíneos, cristalóides, colóides, medicamentos e terapêuticas nutricionais. Aumentar o número de lúmenes com um cateter com o mesmo diâmetro exterior (medida French) pode diminuir o tamanho do lúmen individual ou aumentar o calibre reportado disponível, diminuindo assim o fluxo potencial através do lúmen.

Utilizam-se introdutores para orientar e colocar os cateteres intravasculares, especialmente cateteres de artéria pulmonar (CAP), no interior de um vaso sanguíneo designado. Podem ser aí conservados para servir como um acesso venoso central, após a remoção do CAP. Podem ser utilizados introdutores por si só como um cateter venoso central de grande diâmetro para a rápida ressuscitação de volume.

Os dispositivos de Acesso Venoso Avançado (AVA) combinam a capacidade de um introdutor de bainha para inserir um cateter de artéria pulmonar e para infundir líquidos diversos em um único dispositivo multifunções.

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Aplicações de Dispositivos de Acesso Central Venoso

• Rápidaadministraçãodelíquidos–porexemplo,em casos de, ou em risco de, perdas elevadas de sangue

- Trauma múltiplo - Cirurgia ortopédica complexa - Grande cirurgia vascular - Cirurgia abdominal extensa - Citoredução de tumor - Sepse - Queimaduras

• AadministraçãodelíquidosIVexigindodiluiçãodentroda circulação central para evitar danos vasculares (ex. quimioterapia, nutrição total parenteral)

• Administraçãodedrogasvasoativase/ouincompatíveis

• Coletafrequentedesangue(empacientessemlinhaarterial) e/ou terapêuticas de administração de sangue

• PacientescrônicosemquemoacessoperiféricoIVélimitadoou indisponível

• MonitoramentodePressãoVenosaCentral(PVC)paraaavaliação do estado de líquidos intravasculares

• Mediçãodeníveisdesaturaçãodeoxigênionosangueretornando ao coração (ScvO2)

• Monitoramentoeacessodepré-oupós-inserçãodecateter na artéria pulmonar (mesmo local de inserção)

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As Contra-indicações Relativas Podem Incluir Pacientes Com

• SepseRecorrente

• Estadohipercoagulávelemqueocateterpoderiaservir como foco para a formação de sepse ou formação de trombo benigno

• Cateteresrevestidoscomheparina,noscasosemquese conheça a sensibilidade do paciente a heparina

Complicações

• Perfuraçãodaartériacarótidaoucanulaçãosecundárianaproximidade da jugular interna

• Pneumótorax(arempulmãocolapsadonoespaçopleural),abordagem por jugular interna (JI) tem uma menor incidência de pneumotórax que a abordagem sub-clávica ou inferior anterior (JI). Os pacientes com pulmões superinsuflados (ex. DPOC ou PEEP) podem apresentar um risco elevado de pneumotórax, especialmente no caso de uma abordagem sub-clávica

• Hemotórax(sangueempulmãocolapsadoemespaço pleural), perfuração arterial secundária ou laceração

• Hemorragianotórax(hemotórax,tamponamento) ou no local de inserção

• Perfuraçãooulaceraçãododutotorácico

• Emboliagasosa,riscoaumentadoempacientesque respiram espontaneamente (pressão negativa) ao contrário de ventilação mecânica (pressão positiva)

• Complicaçõesin-situ;danosnosvasos,hematoma, trombose, disritmia, perfuração cardíaca, migração do cateter da VCS para AD ou extravascular

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Mitigação de Complicações

Como reduzir infecções na corrente sanguínea relacionadas com o cateter:

• Higienedasmãos

• Clorexidinaanti-sépticaparaapele

• Capotecirúrgicoeluvasestéreiscomgorroemáscara

• Barreiradeprecauçãomáximaàinserção

• Seleçãoidealdolocaldeinserçãodocateter, sendo as veias subclávias o local preferido

Como reduzir a perfuração/canulação involuntária da carótida, punções múltiplas

• Colocaçãodelinhacentralorientadaporultrassom

Nota: A ponta de um CVC não deve nunca ser colocada no átrio direito devido ao risco de perfuração cardíaca, resultando em um tamponamento.

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Especificações do Cateter Central Venoso

Poliuretano (usado normalmente para o corpo do cateter):

• Forçatênsilquepermiteumaparededeconstrução mais fina e um diâmetro externo menor

• Elevadograudebiocompatibilidade,resistênciaaoemaranhamento e aos trombos

• Capacidadeparaamolecerdentrodoorganismo

Lúmenes e Funcionalidade:

• Maisdeumlúmenaumentaafuncionalidadedo local único de inserção do CVC

• Oscateteresmulti-lúmenpodemsermaispropensos a infecções por causa do maior trauma no local de inserção ou porque as várias portas aumentam a frequência da manipulação

• Oscateteres8,5French(Fr)delúmenquádruplooutriplopossuem mais portas funcionais, mas são geralmente de um lúmen menor (ex. calibre 8,5 Fr 18/18/18/16 contra calibres 8,5 Fr 15/14)

• Oscateteres8,5French(Fr)delúmenduplopossuemlúmenesmaiores que, geralmente, são úteis para a ressuscitação de volume rápido, mas têm um número limitado de portas funcionais (ex. calibre de 8,5 Fr 18/18/18/15 contra calibres de 8,5 Fr 15/14)

8,5 Fr de Lúmen DuploSecção Transversal do Cateter

8,5 Fr de Lúmen QuádruploSecção Transversal do Cateter

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Características do Fluxo

• Sãodeterminadas,emprimeirolugar,pelodiâmetro interno e comprimento do cateter, mas também são afetadas pela pressão motriz (altura IV ou pressão da bolsa infusora) bem como a viscosidade do líquido (ex. cristalóides contra sangue)

• Oslúmenesmaioressãofrequentementeutilizadosparalíquidos de elevada viscosidade para aumentar o fluxo (ex. NPT - Nutrição Parenteral Total e sangue)

As taxas de fluxo são normalmente calculadas com soro fisiológico normal a uma altura de cabeça de 40”(101,6 cm).

Comprimento

Os cateteres venosos centrais apresentam-se em vários comprimentos, sendo o mais comum entre 15 – 20 cm. O comprimento necessário depende do tamanho do paciente e do local de inserção para atingir o local desejado da ponta do cateter, aproximadamente 2 cm proximal do átrio direito.

Solução para Excesso de Cateter, Clamp duplo

Quando a colocação do cateter for feita com cateter em excesso entre o conector (backform) e o local de inserção, clamp duplo pode ser usado para ancorar e prender o cateter no local de inserção. Isto evita que o cateter saia e entre na pele e diminui as probabilidades de infecção.

Figura 1 Figura 2 Figura 3

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CVC DESIGNAÇÃO DA PORTA

Distal (ou calibre maior) Medial Proximal

Administração de sangue NPT ou medicamentos Administração de

medicamentos

Líquidos de volume elevado Coleta de amostras

Administração de líquido colóide Terapêutica medicamentosa

Terapêutica medicamentosa

Monitoramento da PVC

CVC DESIGNAÇÃO DA COR DA PORTA

*Isto são apenas sugestões.

Porta Dupla Tripla Quádrupla

Proximal Branca Branca Branca

Mediana (1) Azul Azul Azul

Medial (2) Cinzenta

Distal Castanha Castanha Castanha

TAXAS DE INFUSÃO CVC

* As taxas de fluxo médias apresentadas são para infusão de soro fisiológico normal, a temperatura

ambiente e uma altura de cabeça de 101,6 cm.

Cateteres Multi-Med de Poliuretano 7 Fr de Lúmen Duplo e TriploTAXA DE FLUXO DE DESEMPENHO MÉDIO

Cateter 16 cm de Comprimento

(ml/hr)

20 cm de Comprimento

(ml/hr)

Equivalência de Calibre Transversal

Lúmen Triplo Proximal

Medial

Distal

1670

1500

3510

1420

1300

3160

18

18

16

Lúmen Duplo Proximal

Distal

3620

3608

3200

3292

16

16

Designações de Lúmen e Taxas de Infusão

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Redução de Infecção

Revestimentos

Os revestimentos de cateter podem incluir a aglutinação da superfície do cateter com agentes antimicrobianose/ou anti-sépticos para diminuir as infecções relacionadas com o cateter e as complicações trombólicas. O processo de aglutinação por heparina é um exemplo; outros agentes reportados na literatura incluem antibiópticos, como a minociclina e rifampina, ou agentes anti-sépticos, como a clorexidina e a sulfadiazina de prata.

“Oligon” Material Antimicrobiano para Cateter

Os materiais, em especial metais, que são antimicrobianos em doses mínimas são chamados oligodinâmicos. Um dos mais poderosos é a prata, sendo a sua forma antimicrobiana os íons de prata. A ação bactericida dos íons de prata é eficaz contra uma vasta gama de bactérias, incluindo os tipos comuns que causam infecções e os tipos mais violentos, resistentes aos antibiópticos. A prata tem sido utilizada clinicamente há décadas e foi utilizada em medicamentos sistêmicos antes do aparecimento dos antibiópticos. Atualmente, a prata é utilizada normalmente em pomadas antibacterianas (sulfadiazina de prata), para evitar a infecção e a cegueira em recém-nascidos (nitrato de prata) e em dispositivos médicos e cateteres.

Os cateteres revestidos com antibiópticos e antissépticos demonstraram taxas reduzidas de colonização do cateter e infecção da corrente sanguínea associada em alguns testes clínicos, mas é importante recordar que a trombocitopenia induzida pela heparina e/ou alergia ao antibióptico utilizado em um cateter pode resultar em morbidade do paciente.

Cateter e Funções Acessórias

• Pontamaciaparaevitarferimentoouperfuração

• Radiopacoparavisualizaçãoradiográficapara determinar a colocação do cateter

• Marcasdeprofundidadeemtodososcateteres e fios-guia

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Introdutores como uma Linha Central

Por vezes, um introdutor é utilizado no acesso venoso central quando é necessária a ressuscitação de rápido volume ou mantém-se no lugar após a remoção de um cateter de artéria pulmonar. Os componentes do sistema introdutor incluem normalmente:

• Bainhaflexívelempoliuretano

• Fio-guiaedilatador

• Portalateral

• VálvuladeHemostase

Após a inserção, o fio-guia e dilatador são removidos, deixando a bainha no seu lugar. Os líquidos podem ser administrados através da porta lateral, enquanto a válvula hemostática evita o retorno de sangue e/ou a embolização aérea.

Um cateter de infusão de lúmen único pode ser utilizado com o introdutor, colocado através da válvula hemostática (depois de limpar a válvula com um antisséptico), para se converter em um acesso de lúmen duplo. Deve ser utilizado um obturador para fechar o lúmen em segurança, assim como para prevenir a entrada de ar quando o cateter não estiver no lugar.

VÁLVULA AUTOMÁTICA DE HEMOSTASE

INTRODUTOR DE VÁLVULA TUOHY-BORST (INSERIDO)

Válvula de Hemostase

Bainha Porta Lateral

Dilatador

Dilatador

Tecido

Porta Lateral

Bainha

Válvula de Hemostase

Eixo do Dilatador

Fio-guia

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Cateter de Infusão

O cateter de infusão é um conjunto de duas peças, consistindo em um cateter de infusão e um estilete. Com o estilete removido, o cateter de infusão permite o acesso à circulação venosa central através de um introdutor de bainha percutâneo. O cateter de infusão é indicado para utilização em pacientes que requeiram a administração de soluções, análises sanguíneas e monitoramento da pressão venosa central. Com o estilete colocado, o produto serve como um obturador, garantindo a patência da válvula e da bainha do introdutor.

Cateter de Infusão

Montagem do IntrodutorTampa do Adaptador

Estilete

Figura 1

CATETER DE INFUSÃO

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Locais de Inserção

Normalmente, os cateteres venosos centrais são inseridos através das veias subclávia ou jugular interna (JI). A veia subclávia começa na borda lateral da primeira costela e arqueia-se através do espaço entre a primeira costela e a clavícula. Junta-se à jugular interna para formar a veia inominada (ou veia braquiocefálica), que depois corre na veia cava superior para o coração. A veia subclávia pode ser abordada quer infraclavicularmente (por baixo da clavícula) quer supraclavicularmente (por cima da clavícula). Locais alternativos incluem a jugular externa e as veias femorais.

Note as “janelas” naturais para a venipunctura supraclavicular: 1) o triângulo supraclavicular formado pela clavícula, o trapézio e os músculos esternocleidomastóideos; 2) o triângulo clavicular esternocleidomastóideo formado pelas duas bolsas do músculo esternocleidomastóideo e a clavícula.

RELAÇÃO ENTRE AS MARCAS CLAVICULARES E ANATOMIA VASCULAR

Músculo Esternocleidomastóideo

Veia Jugular Externa

Músculo Trapézio

Músculo Peitoral Maior

Veia Jugular Interna

Artéria Carótida Comum Músculo

Escaleno Anterior

Artéria Subclávia

Veia Subclávia

Veia Cava Superior

Clavícula

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Note a grande proximidade da estrutura arterial e venosa. As venipuncturas na região lateral da clavícula são mais propensas à punção arterial, ferimento do plexo braquial e pneumotórax. Note o duto torácico proeminente e o ápex mais elevado do pulmão à esquerda e a entrada perpendicular na JI esquerda para a veia subclávia esquerda.

ILUSTRAÇÃO ANATÔMICA DA RACIONAL DA PREFERÊNCIA DO LADO ESQUERDO PARA AS ABORDAGENS CLAVICULARES

Veia Jugular Externa

Veia Jugular Interna

Veia Jugular Interna Cúpula

Pleural

Nervo Frênico

Clavícula

Artéria Subclávia

Veia Subclávia

Artéria Carótida Comum

Plexo Braquial Duto

Torácico

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Colocação da Ponta do Cateter

Os cateteres venosos centrais devem ser inseridos de modo que a ponta esteja a cerca de 2 cm proximal do átrio direito (para as abordagens pelo lado direito) e colocados de modo semelhante ou bem dentro da veia inominada (para as abordagens pelo lado esquerdo), com a ponta paralela à parede do vaso. Após a inserção deve ser feito um controle radiológico, pois é o único meio de evidência definitiva da localização da ponta do cateter.

Provavelmente o fator mais importante na prevenção de complicações é a localização da ponta do cateter. O pericárdio prolonga-se por uma determinada distância cefálica ao longo da aorta ascendente e da veia cava superior. Para garantir uma localização extrapericárdica, a ponta do cateter não deve ultrapassar a veia inominada ou o segmento inicial da veia cava superior. (É importante notar que uma porção da veia cava superior está dentro do pericárdio.)

Alguns clínicos podem preferir uma colocação na VCS profunda (dentro do terço inferior da VCS), mas quase metade do comprimento da VCS está coberta pela reflexão pericárdica que se inclina para a sua borda lateral. Para evitar o risco de arritmias e de tamponamento, a ponta de um CVC deve estar acima desta reflexão e não no átrio direito.

As recomendações para garantir que a ponta do cateter não esteja extravascular ou contra uma parede podem incluir:

• Aaspiraçãoporseringaproduzsanguelivremente

• Apressãovenosaflutuacomarespiração

• Oavançodocateterfaz-sesemproblemas

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Monitoramento da Pressão Venosa Central

As medições da Pressão Venosa Central (PVC) são usadas em grande escala em pacientes clínicos e cirúrgicos como um guia simples e facilmente disponível para a terapêutica de líquido após hemorragias, trauma acidental e cirúrgico, sepse e condições de emergência associadas a défices no volume sanguíneo.

Os cateteres venosos centrais são utilizados para medir a pressão a que o sangue retorna ao átrio direito e para fornecer uma avaliação do volume intraventricular e da função direita do coração. A PVC é um monitor útil se os fatores que o afetam forem reconhecidos e as suas limitações compreendidas. As medições em série são mais úteis que os valores individuais e a resposta da PVC a uma infusão de volume é um teste útil da função ventricular direita. A PVC não fornece nenhuma indicação direta sobre o enchimento do coração direito mas pode ser utilizada como uma estimativa aproximada das pressões do lado esquerdo em pacientes com uma boa função ventricular esquerda. A pré-carga, ou o estado do volume do coração, tem sido medida como PVC ou POAP, para o ventrículo direito e esquerdo, respectivamente.

No entanto, há diversos fatores que influenciam os valores da PVC, como por exemplo o desempenho cardíaco, volume de sangue, tônus vascular, tônus venoso intrínseco, pressões aumentadas intra-abdominais ou intratorácicas e terapia vasopressora. Portanto, a utilização da PVC para avaliar quer a pré-carga quer o estado do volume do paciente pode não ser confiável.

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Forma de Onda Normal de PVC

As formas de onda vistas no monitor refletem os eventos intracardíacos. A forma de onda normal da PVC consiste em três picos (ondas a, c e v) e duas descidas (x e y). A onda a representa a contração atrial e segue a onda P no traçado do ECG. Isto é o disparo atrial que preenche o ventrículo direito mesmo antes da contração. À medida que a pressão atrial diminui, pode ver-se uma onda c, resultante do fechamento da válvula tricúspide. A descida x representa a pressão atrial em descida contínua. A onda v representa os eventos atriais durante a contração ventricular — enchimento atrial passivo — e segue-se à onda T no ECG. Quando a pressão atrial é suficiente, a válvula tricúspide abre-se e a descida y ocorre. Depois, o ciclo repete-se.

Átrio Direito

“a” = Contração Atrial

“c” = Fecho de Válvula Tricúspide

“v” = Enchimento Atrial Passivo

“x” = Diástole Atrial

“y” = Esvaziamento Atrial

a

c

xy

v

ÁTRIO DIREITO

PVC Aumentada PVC Diminuída

O retorno venoso é aumentado por condições

que causam hipervolemia

Retorno venoso diminuído e hipovolemia

Função cardíaca deprimida Perda do tônus vascular causado pela

vasodilatação (sepse) que contribui para

o “pooling” venoso e para um retorno

reduzido do sangue para o coração

Tamponamento cardíaco

Hipertensão pulmonar

PEEP

Vasoconstrição

INTERPRETAÇÃO DA PVC (INTERVALO DE PVC 2-6 MMHG)

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O reconhecimento preciso dessas ondas exige que estas estejam alinhadas com um traçado de ECG. À medida que os eventos mecânicos seguem os eventos elétricos, as formas de onda podem ser identificadas alinhando-as com os eventos do ECG.

20

Onda A Onda AOnda V

Artefato inspiratório Artefato inspiratórioLocalização de ondas A e V no final da expiração

Forma de ondas 6-7. Como ler as formas de onda de CVP com um artefato inspiratório espontâneo.

5

02.55

02.5

15

10

0

5

Nota: Para informação adicional: www.PACEP.org

Como ler as formas de onda de PVC com um artefato inspiratório espontâneo

FORMA DE ONDA 6-7

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Notas

Monitoramento Avançado

Minimamente Invasivo



desde 1972

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NÇ

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IN

IM

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Algoritmo do sistema FloTracDébito Cardíaco com Base na Pressão Arterial

O algoritmo do sistema Edwards FloTrac é baseado no princípio que a pressão aórtica de pulso é proporcional ao volume sistólico (VS) e inversamente proporcional à complacência aórtica.

Desvio Padrão da Pressão Arterial

Em primeiro lugar, o algoritmo do sistema FloTrac avalia a pressão de pulso utilizando o desvio padrão da pressão arterial(sAP) à volta do valor PAM, medido em mmHg, tornando-o independente dos efeitos do tônus vascular. Este desvio padrão da pressão de pulso é proporcional ao volume deslocado ou ao volume sistólico. Isto é calculado analisando a forma de onda da pressão arterial durante 20 segundos, a 100 vezes por segundo, criando 2.000 pontos de dados a partir dos quais sAP é calculado.

Tradicional: DC = FC * VSSistema FloTrac:

DCPA = FP x (sAP * c)

Em que c = M (FC, sAP, C (P), ASC, PAM, µ3ap, µ4ap . . . )

sAP = desvio padrão da pressão de pulso arterial em mmHg é proporcional à pressão de pulso.

Khi(c) = parâmetro escalado multivariado proporcional aos efeitos do tônus vascular na pressão de pulso.

M = equação multivariada polinomial.

ASC = área da superfície do corpo calculada pela equação de Dubois para a área da superfície do corpo.

PAM = pressão arterial média calculada tomando a soma dos valores do ponto de pressão amostrado durante 20 segundos e dividindo-a pelo número de pontos de pressão.

µ = momentos estatísticos determinados pela obliquidade (simetria) e curtose (especificidade de um pico) calculados ao longo de diversas derivadas matemáticas.

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Khi (c) e a Conversão de mmHg para ml/batimento

A conversão do desvio padrão de pressões arteriais (mmHg) em ml/batimento é feita multiplicando-o por um fator de conversão conhecido como Khi(c). Khi é uma equação multivariada polinomial que avalia o impacto do tônus vascular – em constante alteração - do paciente em pressão de pulso. Khi é calculado analisando o ritmo cardíaco, a pressão arterial média, o desvio padrão da pressão arterial média, a complacência de grandes vasos, tal como estimado pelos dados demográficos do paciente e a obliquidade e curtose da forma de onda arterial. Khi é atualizado e aplicado ao algoritmo do sistema FloTrac em uma média móvel de 60-segundos.

DCPA = FP sd(PA)* ¯

• Mede o ritmo cardíaco• Batidas identificadas pela curva ascendente de formas de onda• Ritmo cardíaco computorizado do período de tempo das batidas

• Baseado no princípio básico fisiológico da proporcionalidade de pressão de pulso (PP) a VS

• Compensa as diferenças no tonus vascular (complacência e resistência)

• Diferenças de paciente a paciente, estimadas a partir de dados biométricos• Alterações dinâmicas estimadas com base nos dados e análise da forma de onda

• sd(PA)* utilizado para computar uma avaliação robusta das características principais da PP

• Computado em uma base de batida a batida

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• Ritmo cardíaco: O ritmo cardíaco do paciente é calculado contando o número de pulsações durante um período de 20-segundos e extrapolando para um valor por minuto.

• Pressão arterial média (PAM): Uma subida na pressão arterial média indica, muitas vezes, um aumento na resistência, e vice-versa.

• Desviopadrãonapressãoarterialmédia(sAP ): A pressão de pulso é proporcional a sAP e ao volume sistólico. Aumentos e diminuições no desvio padrão também disponibilizam informações sobre a amplitude de pressão. Quando esta amplitude de pressão está relacionada com curtose, compensa a complacência diferencial e refletância de onda que varia de um local arterial para outro. Isto depois permite o monitoramento do ritmo cardíaco em locais arteriais diferentes.

• Complacência dos grandes vasos: Trabalhos reportados por Langewouters encontraram uma relação direta entre idade, gênero e PAM quanto à complacência aórtica. A partir destes estudos, derivou-se uma equação em que a complacência de um paciente pode ser estimada a partir dos valores de idade e gênero. De acordo com Langewouters et al, a complacência arterial (C), como uma função da pressão, pode ser estimada utilizando a seguinte equação:

L = comprimento aórtico estimado

Amáx = máximo da área de um corte transversal da raiz aórtica

P = pressão arterial

P0 = pressão a que a complacência atinge o seu máximo

P1 = largura da curva de complacência a meio da complacência máxima. Também se observou que as medidas adicionais de peso e altura (ASC) tinham uma correlação com o tônus vascular e foram adicionadas para melhorar o cálculo da complacência aórtica

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• Obliquidade (uma medida para a falta de simetria, µ3ap ):

As características da simetria na pressão arterial podem indicar uma mudança no tônus vascular e/ou resistência. Duas funções diferentes podem ter o mesmo desvio médio e padrão, mas raramente terão a mesma obliquidade. Por exemplo, uma forma de onda de pressão arterial em que os pontos de dados aumentam rapidamente na sístole e caem lentamente pode resultar em um aumento na vasoconstrição e teria uma maior obliquidade.

• Mais novo

• Homem

• ASC mais alto

VS.

VS.

VS.

• Mais velho

• Mulher

• ASC mais baixo

• A conformidade afeta a PP inversamente

• O algorítimo compensa pelos efeitos da conformidade com a PP com base na idade, sexo e ASC

Para o mesmo volume

mmHg

mmHg

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Tempo

Obliquidade DiminuídaBaixa Resistência

Obliquidade AumentadaPAM ConstanteAlta Resistência

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Khi (c) mmHg para ml/batimento

Tomando em consideração todas essas variáveis, o algoritmo do sistema FloTrac avalia continuamente o impacto do tônus vascular na pressão a cada 60 segundos. O resultado da análise é um fator de conversão conhecido como Khi (c). Khi é depois multiplicado pelo desvio padrão da pressão arterial para calcular o volume sistólico em milímetros por batimento. O volume sistólico é multiplicado pelo ritmo cardíaco para obter o débito cardíaco em litros por minuto.

Volume sistólico (ml/batimento) = sAP (mmHg)* c (ml/mmHg)

• Curtose (uma medida que indica o modo como os picos e planos dos pontos de dados de pressão estão distribuídos a partir da distribuição normal, µ4ap ): Os dados de pressão com curtose elevada apresentam a pressão a subir e a cair rapidamente relativamente à pressão de pulso normal e podem ser diretamente associados com a complacência dos grandes vasos. 1) Um valor elevado de curtose indica um pico claro próximo da média, com uma queda a seguir, seguida por uma pesada “cauda”. 2) Um valor baixo de curtose tem tendência para indicar que a função é relativamente plana na região do seu pico e sugere um tônus central diminuído, como se vê muitas vezes, por exemplo, na vasculatura neonatal.

mmHg

mmHg

Tempo

Tempo

Baixa Complacência de Grandes Vasos

Alta Complacência de Grandes Vasos

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Não é Necessária Calibração Manual

Outros dispositivos de débito cardíaco de pressão arterial (curva de pulso ou potência de pulso) necessitam de calibração pois não podem fazer auto-correções quanto ao tônus vascular do paciente em contínua mudança. Como o algoritmo do sistema FloTrac se ajusta continuamente ao tônus vascular do paciente em contínua mudança, não necessita de calibração manual. Como um componente da calibração, Khi se auto-corrige quanto a modificações no tônus vascular através de uma complexa análise de forma de onda. Esta função também elimina a necessidade de uma linha venosa central ou periférica, necessária para os métodos de diluição de indicador utilizados na calibração manual.

Considerações Técnicas

O algoritmo do sistema FloTrac depende de um traçado de pressão de alta fidelidade. É importante uma atenção às boas práticas no monitoramento de pressão: preparação com gravidade, bolsa de pressão mantida a 300 mmHg, volume da bolsa de lavagem I.V. adequado, torneira do sensor mantida ao nível do eixo flebostático e testes periódicos de amortecimento ideal com um teste de onda quadrada. Os kits de sensor FloTrac são especialmente configurados para otimizar a resposta de frequência; portanto acrescentar tubos de pressão adicionais ou torneiras é altamente desaconselhado.

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Configuração do Sensor FloTrac

1. Abra a embalagem do sensor FloTrac e inspecione o seu conteúdo. Substitua todas as tampas por tampas não ventiladas e certifique-se que todas as conexões estão bem apertadas.

2. Remova o sensor FloTrac da embalagem e insira-o em uma placa de apoio de montagem Edwards Lifesciences que esteja presa a um suporte I.V.

3. Para esvaziar e preparar a bolsa I.V. e o sensor FloTrac: Inverta a bolsa de soro fisiológico normal I.V. (anticoagulação de acordo com a política da instituição). Insira o equipo de administração de líquido na bolsa IV, mantendo a câmara de perfusão direita. Mantendo a bolsa I.V. invertida, esvazie suavemente o ar da bolsa com uma mão, enquanto puxa suavemente a lingueta com a outra mão até que já não exista ar dentro da bolsa I.V. e que a câmara de perfusão esteja semi-cheia.

4. Insira a bolsa I.V. na Bolsa de Pressão e pendure-o no suporte I.V. (não a insufle).

5. Apenas com a força da gravidade (sem pressão na Bolsa de Pressão), lave o sensor FloTrac mantendo o tubo de pressão na posição vertical à medida que a coluna de líquido sobe no tubo, empurrando o ar para fora do tubo de pressão até que o líquido chegue ao fim do tubo.

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6. Pressurize a Bolsa de Pressão até que atinja 300 mmHg.

7. Lave rapidamente o sensor FloTrac e bate suavemente com os dedos no tubo e nas torneiras para remover quaisquer bolhas residuais.

8. Conecte o tubo verde de conexão FloTrac ao conector com tampa verde no sensor FloTrac. Depois conecte a extremidade oposta do cabo à conexão marcada “FloTrac” na face posterior do monitor Vigileo da Edwards.

9. Conecte o cabo de pressão arterial do monitor de cabeceira ao cabo conector branco no sensor FloTrac.

10. Conecte o tubo ao cateter arterial, depois aspire e lave o sistema para garantir que não fiquem quaisquer bolhas residuais.

11. Alinhe o sensor FloTrac com o eixo flebostático. Nota: É importante manter o sensor FloTrac sempre alinhado com o eixo flebostático para garantir a precisão do débito cardíaco.

• Abraatorneiraaoaratmosférico.

• HabiliteoquadrosuperioresquerdoDébito Cardíaco utilizando o botão de navegação no monitor Vigileo. Selecione Pressão Arterial Zero, depois selecione e pressione Zero.

• Zero o canal arterial no monitor de cabeceira.

12. O débito cardíaco será exibido dentro de 40 segundos e se atualizará de 20 em 20 segundos.

13. Verifique o traçado da pressão arterial na tela do monitor de cabeceira ou na tela de confirmação da forma de onda no monitor Vigileo.

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Configuração e Zeragem do Monitor Vigileo

CO

MENU CORetorno

Dados do pacienteParâmetro (CO)Configuração da TendênciaPressão Arterial a Zero

Confirmação da Forma de Onda

4/ 1/20051:42:03 PM

ScvO2

1. Pressione o botão no painel dianteiro para ligar o monitor Vigileo ON. O visor exibirá uma mensagem de abertura, indicando que um Auto-Teste de Energia Ligada (POST) está sendo feito.

2. Quando terminar o POST, deve-se digitar toda a informação sobre o paciente (sexo, idade, altura e peso) antes de poder ocorrer o monitoramento do débito cardíaco.

5. Conecte a outra extremidade do cabo FloTrac ao sensor FloTrac de tampa verde.

6. Gire o botão de navegação até que o quadro DC esteja marcado em amarelo e depois pressione o botão para abrir o menu DC.

3. Utilize o botão de navegação para selecionar e digitar valores. Pressione Continuar para continuar a seleção e abra o visor Início.

4. Conecte o cabo de conexão FloTrac ao conector do cabo FloTrac na parte de trás do monitor Vigileo. Alinhe as setas no topo do conector do cabo no monitor com a seta no cabo de conexão FloTrac.

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Pressão Arterial a Zero

Selecione Zero quando o valor da pressão estiver estável.

Pressão Arterial Atual: -3 mmHg

Retorno

4/ 1/20051:43:58 PM

ScvO2

Zero

CO

CO

7 • 0

4/ 1/20051:45:38 PM

ScvO2

ScvO100

50

0

12.0

6.0

0.011:45 a 12:15 p 12:45 p 1:15 p 1:45 p

7. A partir do Menu DC, gire o botão de navegação até que Pressão ArterialZero esteja realçado e depois pressione o botão. O visor Pressão Arterial Zero será exibido.

8. Abra o sensor FloTrac ao ar atmosférico. Gire o botão de navegação no monitor Vigileo para Zero e pressione o botão. Selecione Retorno para sair do visor. Feche o sensor FloTrac ao ar atmosférico.

9. O débito cardíaco será exibido em um período de 40 segundos depois de a pressão arterial ser registrada pelo sensor FloTrac.

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Variação do Volume SistólicoComo Fazer a Análise de Tendências de Parâmetros Dinâmicos

O monitoramento hemodinâmico pode ser obtido continuamente ou intermitentemente e utilizando parâmetros estáticos ou dinâmicos. Os parâmetros estáticos são fotos instantâneas únicas tiradas em pontos específicos no ciclo respiratório ou cardíaco. Os parâmetros dinâmicos devem ser direcionados para avaliar alterações rápidas no estado cardiovascular em períodos curtos de tempo. O quadro abaixo apresenta exemplos de parâmetros estáticos e dinâmicos utilizados para avaliar o estado do volume e a reatividade do líquido. A variação do volume sistólico (VVS) é um parâmetro dinâmico e um indicador sensível para reatividade pré-carga em pacientes controlados e ventilados.

PARÂMETROS HEMODINÂMICOS PARA AVALIAR O ESTADO DO VOLUME E A REATIVIDADE AO LÍQUIDO

Parâmetros Estáticos Parâmetros Dinâmicos

Pressão arterial de pulso (PANI) Variação da pressão sistólica (VPS)

Pressão arterial média (PAM) Variação da pressão arterial de pulso (VPP)

Pressão venosa central (PVC) Variação do volume sistólico (VVS)

Pressão de oclusão da artéria pulmonar (POAP)

Frequência cardíaca

Débito urinário

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Vantagens da Análise de Tendências VVS com Débito Cardíaco

Os médicos compreendem o papel vital do equilíbrio de líquidos em pacientes graves. Os indicadores de pressão estática, tais como os mostrados anteriormente, podem não ser suficientemente sensíveis para prever hipovolemia ou a resposta de um paciente à administração de líquido. Em vez disso, o direcionamento dos parâmetros VVS baseado no fluxo e o débito cardíaco juntos oferecem tanto uma indicação da reatividade ao líquido quanto um meio para verificar se o líquido é benéfico para o estado do paciente. O mais recente programa do sistema FloTrac oferece a opção de fazer um direcionamento de quaisquer dois parâmetros de líquido, incluindo VVS.

VVS utiliza os cálculos do volume sistólico ventricular esquerdo da forma de onda de pressão para fazer uma análise batida-a-batida durante o período de uma respiração. Diversos estudos já demonstraram o potencial de VVS para a predição de reatividade à hidratação vigorosa.

VVS é cada vez mais utilizada para determinar a reatividade aos fluidos e para monitorar os efeitos da terapêutica de volume. A otimização bem sucedida está ligada a resultados melhorados em pacientes, incluindo permanências mais curtas no hospital e uma menor taxa de morbidade. Assim, estão sendo adotadas ferramentas como o sistema FloTrac para disponibilizar uma percepção sobre a otimização de líquido, fluxo de sangue e fornecimento de oxigênio.

SISTEMA FLOTRAC – TELAS AVANÇADAS DE ANÁLISE DE TENDÊNCIAS VVS

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O sistema FloTrac disponibiliza uma percepção dinâmica utilizando um cateter arterial existente. O sistema inclui visores avançados de direcionamento VVS que disponibilizam informação vital que permite medidas antecipadas enquanto complementa o fluxo de trabalho clínico.

Como Utilizar Fluidos para Melhorar a Hemodinâmica

“A capacidade da variável VVS para predizer a reatividade a um volume tão pequeno de carga e a medição contínua de VVS e VS são da maior importância clínica. . . A curva receptora operante (CRO) também demonstrou a superioridade de VVS sobre APS como um previsor da reatividade a fluidos.”Berkenstadt

SISTEMA FLOTRAC – TELAS AVANÇADAS DE ANÁLISE DE TENDÊNCIAS VVS

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Cálculo da Variação do Volume Sistólico

A variação do volume sistólico é um fenômeno que ocorre naturalmente em que o pulso arterial cai durante a inspiração e sobe durante a expiração, devido a alterações na pressão intratorácica secundárias à ventilação de pressão negativa (respiração espontânea). Já foram referidas variações acima de 10 mmHg como pulsus paradoxus. O intervalo normal de variação em pacientes respirando espontaneamente tem sido reportado como sendo entre 5-10 mmHg.

O Pulsus paradoxus inverso é o mesmo fenômeno com ventilação mecânica controlada, mas em reverso. A pressão arterial sobe durante a inspiração e cai durante a expiração, devido a alterações na pressão intratorácica secundárias à ventilação de pressão positiva. Além de pulsus paradoxus inverso, já foi também referenciado como pulso paradóxico, paradoxo respiratório, variação da pressão sistólica e variação de pulso. Tradicionalmente, VVS calcula-se tirando a média VSmax – VSmin / VS sobre um ciclo respiratório ou qualquer outro período de tempo.

Pressão Arterial

Pressão das Vias Aéreas

Expiração da Ventilação Controlada

Inspiração da Ventilação Controlada

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VVS e Avaliação da Resposta a Fluidos

VVS e a sua medição comparável, a variação da pressão de pulso (VPP), não são indicadores da pré-carga real, mas da reatividade relativa da pré-carga. VVS indicou ter uma elevada sensibilidade e especificidade em comparação com os indicadores tradicionais de estado de volume (FC, PAM, PVC, APD, POAP) e a sua capacidade para determinar a reatividade ao líquido. A seguinte tabela de estudos demonstra a sensibilidade e especificidade de VVS para predizer a reatividade ao líquido contra um volume específico de infusão e critérios definidos para um respondedor de líquido.

Estudo Pacientes Volume Volume

Corrente

ml/Kg

Parâmetros

Testados

(Artéria)

R2 Definição de

Respondedor

Sensibilidade Especificidade

Michard Sepse 500 ml 8 a 12 D PP (R ou F) 0.85 D CO ≥ 15% 94 96

Berkenstadt,

et al

Neurocirurgia 100 ml 10 D VVS 0.53 D VS ≥ 5% 79 93

Reuter, et al Cardíaco 10 x BMI 10 D VVS 0.64 D VS ≥ 5% 79 85

Aplicação de VVS

Os valores normais de VVS são menores que 10-15% em ventilação mecânica controlada. Os números seguintes demonstram a utilização de VVS como um guia para a ressuscitação de volume com um objetivo de VVS de < 13%. VVS aumentou para 19% com um volume sistólico (VS) de 43 ml/batimento, foram administrados sangue e soro fisiológico normal para obter uma VVS de 6% e um VS de 58 ml/batimento.

5.2CO ScvO2

X5

7/27

CO

SV

SVR

SVV

2:18

4.0

51

16

2:23

4.2

53

14

2:28

3.4

43

19

2:33

4.5

58

6

2:38

4.5

58

6

2:43

3.7

49

9

2:48

2.9

49

16

2:53

5.0

60

8

ScvO2

5.8CO

CO12

6

0

100

50

0

ScvO2

2:17p

PRBC e NaCl dado quando SVV 19% e CO 3,4 l/pm

SVV 6% e CO 4,5l/pm após terminar a infusão

2:32p 2:47p 3:02p 3:17p

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Limitações Potenciais da VVS

• VentilaçãoMecânica Atualmente, a literatura apóia a utilização de VVS apenas em pacientes que estejam mecanicamente ventilados a 100% (modo controlado) com volumes tidais de mais de 8 ml/kg e taxas respiratórias fixas.

• VentilaçãoEspontânea Atualmente, a literatura não apóia a utilização VVS em pacientes que estejam respirando espontaneamente, devido à natureza irregular dos volumes de taxas e tidais.

• Arritmias As arritmias podem afetar dramaticamente os valores VVS. Assim, a utilidade de VVS como um guia para a ressuscitação de volume é maior na falta de arritmias.

Efeitos Intervencionais em VVS

• PEEP Aumentar os níveis de pressão positiva e expiratória (PEEP) pode causar um aumento da VVS, cujos efeitos podem ser corrigidos por um volume de ressuscitação adicional, se for necessário.

• TônusVascular Os efeitos da terapêutica vasodilatadora pode aumentar a VVS e deve ser considerado antes do tratamento com o volume adicional.

Sumário

Quando utilizado dentro das suas limitações, a VVS é uma ferramenta sensível que pode ser utilizada para guiar a gestão adequada da pré-carga do paciente, para obter o ótimo DO2 para ajudar com a otimização do líquido. A VVS é um parâmetro disponível com o sensor FloTrac e o monitor Vigileo.

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Algoritmo VVS de FloTrac/Sistema Vigileo

<10% >15%

Sim

Sim

Não

Não

Não

O meu paciente precisa de um aumento

de VS ou DC?(exame clínico, VS, DC

ou ScvO2 medições, nível de lactato, falência renal...)

O traçado da pressão arterial

é exato?(teste rápido de lavagem)

Sem líquido(lnotropos, vasodilatadores...)

Líquido(ou ventilação

menos agressiva)

Elevação Passiva da Perna ou Manobra

de Hidratação Venosa Vigorosa

O meu paciente faz esforços respiratórios

significativos?(exame clínico, curva da pressão das vias aéreas)

O volume corrente é>8 ml/kg

Sim

O ritmo cardíaco é regular?

Sim

Como está a VVS?

Modificado a partir de Michard. Anestesiologia 2005;103:419-28.

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Os pacientes que são responsivos à pré-carga verão normalmente um efeito máximo em um período de 30-90 segundos e atingirão um aumento de 10-15% em VS. EPP que tenha induzido um aumento do volume sistólico maior do que 10% também previu um aumento induzido por volume, no volume sistólico de mais de 15%, com uma muito boa sensibilidade e especificidade.

1. Paciente em uma posição semi-recumbente (cabeça elevada a 45 °) ou posição supina

2. Nota Sistema FloTrac VS – tempo T1 em % calculador de troca

3. Simultaneamente, incline a cabeça e/ou eleve os pés (pés elevados a 45 °)

4. Espere 1 minuto


6. VS % aumento > 10-15% = responsivo à pré-carga

7. VS % aumento < 10-15% ≠ responsivo à pré-carga

8. Repita, conforme necessário

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Hidratações Vigorosas e FloTrac/Sistema VigileoFloTrac/Sistema Vigileo - Manobra de Elevação Passiva da Perna (EPP)

45˚ 45˚

:

:

17.2 70CO ScvO2

% Calculador de Troca

Retorno

Hora T1 9 20 AM 9 9 2009

9 25 AM 9 9 2009Hora T2

COSVSVVSVRScvO2

6.39020

60670

7.0110

754970

+ 11.1 %+ 22.2 %- 65.0 %- 9.4 %

0.0 %

T1 T2 % = (T2-T1)/T1 *100

9/ 9/20079:35:45 AM

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Preocupações ou Limitações

A preocupação sobre os reais efeitos de fazer uma EPP em outras patologias, tal como ferimentos neurológicos, devem ser tomadas em consideração antes de se efetuar uma manobra de EPP. Os pacientes, cuja expansão de volume representa um maior risco (ALI, ARDS, ARF), podem ser geridos com um aumento percentual de EPP muito além dos 15%. Nos casos em que a real pré-carga do paciente “recrutável” é afetada pela vasoconstrição associada com hipovolemia ou choque cardiogênico, os indicadores tradicionais de pré-carga (PVC, VDF) podem ser avaliados ou pode considerar-se fazer uma hidratação vigorosa.

FloTrac/Sistema Vigileo - Manobra de Hidratação Vigorosa

Faça uma hidratação vigorosa com um volume conhecido (ex. 250- 500 ml) e anote a alteração percentual:


2. Administre bolus de 250-500 ml


4. Se VS aumentar % +> 10-15% = responsivo à pré-carga

5. Considere líquidos adicionais

6. Repita a FloTrac/ Sistema Vigileo - Manobra de Hidratação Vigorosa

7. Se VS % < 10-15% ≠ responsivo à pré-carga = pare os líquidos

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Fisiologia da Oximetria Venosa e Aplicações ClínicasFisiologia e Oximetria Venosa

Mantendo o equilíbrio entre o fornecimento de oxigênio (DO2) e o consumo (VO2) nos tecidos é essencial para a homeostase celular e para evitar a hipoxia tecidual e subsequente falência de órgãos. Provou-se que os parâmetros de monitoramento (FC, pressão sanguínea, PVC e SpO2) são fracos indicadores de fornecimento de oxigênio e secundários aos mecanismos compensatórios. Além disso, os pacientes demonstraram sinais continuados de hipóxia tecidual (aumento de lactato, baixo ScvO2) mesmo após terem sido ressuscitados para sinais vitais normalizados.

A Oximetria Venosa Contínua de fibra ótica é uma ferramenta valiosa para monitorar o equilíbrio entre o fornecimento e o consumo de oxigênio à cabeceira. A oximetria venosa contínua é um indicador sensível em tempo real deste equilíbrio, que pode ser aplicada como um indicador global ou regional – sendo a saturação mista de oxigênio venoso (SvO2) e a saturação venosa central de oxigênio (ScvO2) as mais vulgarmente monitoradas. SvO2 é um verdadeiro reflexo do equilíbrio global entre o fornecimento e consumo de oxigênio pois é medida na artéria pulmonar, onde o sangue venoso retornando ao coração direito vindo da veia cava superior (VCS), da veia cava inferior (VCI) e

ScvO2 = Aviso Precoce e Prevenção

ECG

MAP

CVP

SpO2

ScvO2

Tendências Hemodinâmicas

0 Hora 1,5 Horas 3 Horas

Os parâmetros de monitoramento tradicionais não alertaram os médicos para o tamponamento cardíaco neste caso

ScvO2 = AVISO PRECOCE E PREVENÇÃO

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do seio coronário (SC) se misturaram. SvO2 tem sido estudada profundamente e utilizada clinicamente para monitorar o equilíbrio global entre DO2 e VO2. O monitoramento SvO2 está disponível, quer através de análises laboratoriais de co-oximetria, quer através de monitoramento contínuo de fibra ótica com cateteres de artéria pulmonar de tecnologia avançada, desde os anos 1970 e meados dos anos 1980, respectivamente.

O monitoramento contínuo de fibra ótica ScvO2 ficou disponível em 2003, em uma plataforma de cateter venoso central 8,5 Fr (cateter Edwards PreSep). Com a ponta do cateter venoso central PreSep colocada na VCS, ScvO2 pode ser medido e exibido em um monitor Vigileo ou Edwards Vigilance. Esta capacidade também está disponível através de cateteres de oximetria venosa central 4,5 Fr e 5,5 Fr (cateter Edwards PediaSat) para uso pediátrico.

Calibre 8,5 Fr de 20 cm 18/18/16 com material antimicrobiano Oligon*

Lúmen Proximal

Conector do Módulo Ótico

Lúmen Distal

Lúmen Medial

Asas de Sutura

Anel de Sutura

Bainha

CATETER DE OXIMETRIA PRESEP

Lúmen Proximal


Lúmen DistalAsas de Sutura

Anel de Sutura

CATETER DE OXIMETRIA PEDIASAT

Calibre 4,5 Fr de 5 cm 20/23

* Os cateteres de oximetria PreSep Oligon contêm um material antimicrobiano Oligon integrado. A atividade dos agentes antimicrobianos está localizada nas superfícies do cateter e não é concebida para o tratamento de infecções sistêmicas. Testes in vitro demonstraram que o material Oligon forneceu uma eficácia de largo espectro (≥ 3 de redução de registos a partir da concentração inicial em um período de 48 horas) contra os organismos testados: Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis, Klebsiella pneumoniae, Enterococcus faecalis, Candida albicans, Escherichia coli, Serratia marcescens, Acinetobacter calcoaceticus, Corynebacterium diptheriae, Enterobacter aerogenes, GMRSa, Pseudomonas aeruginosa, Candida glabrata e VRE (Enterococcus faecium).

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Diferença Entre SvO2 e ScvO2

Como SvO2 e ScvO2 são afetadas pelos mesmos quatro fatores (débito cardíaco, hemoglobina, oxigenação e consumo de oxigênio) e têm as mesmas tendências em termos clínicos, são considerados clinicamente intermutáveis. A exceção é no caso do cálculo dos perfis fisiológicos que utiliza SvO2, tal como VO2.

SvO2 é um indicador global do equilíbrio entre DO2 e VO2 pois é um reflexo de todo o sangue venoso; VCI, VCS e SC. ScvO2 é um reflexo regional (cabeça e tronco) desse equilíbrio. Em condições normais, ScvO2 é ligeiramente mais baixo que SvO2, em parte devido à mistura e à quantidade de sangue venoso de retorno. Em pacientes hemodinamicamente instáveis, esta relação altera-se, sendo ScvO2 mais alto que SvO2 em cerca de 7%. Esta diferença pode aumentar, em estados de choque, para até 18%, mas os valores tendem juntos em mais de 90% do tempo.

Oximetria Venosa Global SvO2 – oximetria venosa mista

Oximetria Venosa Regional ScvO2 – cabeça e extremidades superiores SpvO2 – oximetria venosa periférica

Oximetria Venosa Específica do Órgão SjvO2 – oximetria de bulbo jugular craniana ShvO2 – oximetria venosa hepática ScsO2 – oximetria do seio coronário

Tecnologia de Monitoramento Contínuo de ScvO2

Toda a oximetria venosa é medida através da espectrofotometria reflexiva. A luz é emitida a partir de um LED através de um de dois canais de fibra ótica no sangue venoso; parte desta luz é refletida de volta e recebida por outro canal de fibra ótica, que é lido por um fotodetector. A quantidade de luz que é absorvida pelo sangue venoso (ou refletida de volta) é determinada pela quantidade de oxigênio que está saturado ou ligado à hemoglobina. Esta informação é processada pelo monitor de oximetria e atualizada e exibida a cada dois segundos, como um valor percentual no monitor.

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S ISTEMA DE OXIMETRIA VENOSA DE FIBRA ÓTICA

MONITOR DE OXIMETRIA

FILAMENTOS DE FIBRA ÓTICA

FIBRA RECEPTORA

FIBRA EMISSORA

ARTÉRIA PULMONAR

FOTODETECTOR

MÓDULO ÓTICO

DIODOS EMISSORES DE LUZ

SATURAÇÃO DO OXIGÊNIO VENOSO(SvO2/ScvO2)

FLUXO DO SANGUE

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Precisão da ScvO2 Venosa Contínua de Fibra Ótica da Edwards em Comparação com a Co-oximetria

Em um ambiente laboratorial, a precisão do monitoramento de oximetria venosa contínua de fibra ótica é de cerca de ± 2%, em um intervalo de oximetria de 30-99%, em comparação com um co-oxímetro. Com saturações de oxigênio entre 9% e 100%, os resultados dos sistemas de oximetria de fibra ótica correlacionaram-se de modo significativo (P < 0,0001) com o sistema padrão de oximetria gasosa no sangue (r = 0,99). As medições clínicas de comparação também indicaram uma correlação significativa (Pr = 0,94, P < 0,001) e uma relação linear próxima como determinado pela análise de regressão (r2 = 0,88, P < 0,001. A diferença de médias (desvio) foi de - 0,03% com uma precisão de ± 4,41%, de acordo com Liakopoulos et al.

Interferência com as Leituras de ScvO2

As questões técnicas e intervenções terapêuticas podem afetar as fibras óticas. Tanto o grande lúmen distal quanto o envio/recepção de ótica residem no topo do cateter. Portanto, a posição da ponta pode influenciar a qualidade do sinal (IQS) e as leituras, se a ponta estiver posicionada contra a parede de um vaso. Os líquidos introduzidos através do lúmen distal podem também influenciar o IQS e as leituras (ex. os lipídeos como o NPT ou propofol, corantes verdes ou azuis e as infusões cristalóides a elevadas taxas de fluxo). O emaranhamento do cateter pode também conduzir a um elevado IQS.

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Interpretação da Oximetria Venosa (SvO2 e dos Valores ScvO2)

O intervalo normal de valores para SvO2 é de 60-80% e 70% para ScvO2. ScvO2 é, geralmente, 7% mais elevado do que SvO2 em pacientes graves. As baixas leituras de oximetria indicam geralmente um fornecimento baixo de oxigênio (DO2) ou um aumento do consumo (VO2). Níveis significativamente elevados (> 80%) podem indicar:

• Baixademandametabólica

• Incapacidadeparautilizarooxigênioadministradoaostecidos(sepse)

• Débitocardíacosignificativamenteelevado

• Desviodesangueoxigenadoparaalémdotecido

• Errostécnicos

Quando a Alteração é Significativa

Os valores de ScvO2 e SvO2 não são estáticos e flutuam aproximadamente ± 5%. Esses valores podem mostrar alterações significativas ou intervenções, tais como aspiração; no entanto, os valores devem recuperar em segundos. Uma recuperação lenta é um sinal preocupante da luta do sistema cardiopulmonar para responder a um aumento repentino da demanda de oxigênio. Quando monitorarem ScvO2, os médicos devem procurar alterações de ± 5 -10% que se prolonguem durante mais de 5 minutos e, depois, investigar cada um dos quatro fatores que influenciam ScvO2:

• Débitocardíaco

• Hemoglobina

• Saturaçãoarterialdeoxigênio(SaO2) e

• ConsumodeOxigênio

Os primeiros três (acima) são indicadores de DO2, enquanto o quarto é um indicador de VO2.

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Aplicação Clínica de ScvO2

ScvO2 e SvO2 são afetados pelos mesmos quatro fatores e tendem juntos durante mais de 90% do tempo. Portanto, a maior parte da investigação e aplicações clínicas documentadas para SvO2 devem aplicar-se a ScvO2.

A figura abaixo apresenta exemplos de situações clínicas em que o monitoramento de ScvO2 pode auxiliar na identificação de desequilíbrios entre DO2 e VO2.

Débito CardíacoHipovolemiaFalha do ventrículo esquerdoICCEstimulaçãoAlto DC – sepse precoceBaixo DC – sepse tardia

O2 ConsumoQueimadurasFebreTremoresCrises EpiléticasDificuldade RespiratóriaSepse

OxigenaçãoVentilaçãoOxigenaçãoFalha para tolerar extubação

HemoglobinaHemorragiaHemorragia InternaCoagulopatiasTransfusão

ScvO2

USOS CLÍNICOS DO MONITORAMENTO DE ScvO2

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Sumário

O monitoramento da oximetria venosa contínua (ScvO2) é um indicador precoce, sensível e em tempo real do equilíbrio entre DO2 e VO2 que pode alertar os médicos para um desequilíbrio, quando os sinais vitais tradicionais não podem fazê-lo. O monitoramento ScvO2 com o cateter PreSep ou PediaSat é uma ferramenta prática que não é mais invasiva que um cateter venoso central tradicional. A oximetria venosa é melhor utilizada em conjunto com o monitoramento do débito cardíaco. Além disso, provou-se que, manter os valores ScvO2 acima de 70%, conduz a melhores resultados nos pacientes.

ScvO2 é melhor se utilizada em conjunto com o monitoramento do débito cardíaco, permitindo ao médico determinar a adequação do fornecimento de oxigênio e diferenciar entre questões de administração de oxigênio contra consumo de oxigênio.

ALGORITMO MINIMAMENTE INVASIVO DO2 = DC x CaO2

Demanda MetabólicaOxigenaçãoHemoglobina

Fornecimento de Oxigênio Consumo de Oxigênio

FC

Hemorragia

Hemodiluição

Anemia

HR Ideal

VS

Pré-carga

Estimulação PVC

R-R Ideal VVS*

Pós-carga

RVS

RVSI

Contratilidade

CSI

ITSVE

A-R Ideal

SaO2

PaO2

FiO2

Ventilação

PEEP

Tremores

Febre

Ansiedade

Dor

Atividade Muscular

Dificuldade Respiratória

ScvO270%

FloTrac DCC

O algoritmo minimamente invasivo fragmentando os componentes do fornecimento de oxigênio e consumo, seguido pelos

sub-componentes investigando a causa base do desequilíbrio

* VVS é um indicador de reatividade de pré-carga.

Cateteres Swan-Ganz

Tecnologia Padrão e Avançada



desde 1972

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CateteR de aRtéRia PulmonaR swan-ganz

Cateter Padrão Swan-GanzO cateter padrão de artéria pulmonar por termodiluição

Swan-Ganz foi introduzido em 1972 pelo Dr. Jeremy Swan e Dr.WilliamGanz.Estecateterofereceaosmédicosacapacidadede medir as pressões do coração direito, pressão de oclusão da artéria pulmonar (“cunha”), recolher amostras de sangue venoso misto da artéria pulmonar, bem como medir o débito cardíaco através da termodiluição, quando utilizado com um monitor multiparamétrico e transdutores de pressão. Embora o cateter tenha recebido atualizações ao longo dos anos, o cateter padrão Swan-Ganz permanece disponível e é usado no mundo inteiro.

O cateter padrão Swan-Ganz mede:

• Pressõesdocoraçãodireito:■ Pressão Atrial Direita (PAD) ■ Pressões da artéria pulmonar

■ Artéria pulmonar sistólica (APS)■ Artéria pulmonar diastólica (APD)■ Artéria pulmonar média (APM)■ Pressão oclusiva da artéria pulmonar (POAP)

• Débitocardíacodetermodiluição:■ Sistema de de injeção por bolus gelado,

Edwards CO-Set■ Sistema de injeção por bolus a temperatura

ambiente, CO-Set

• Amostragemdesanguearterialpulmonarparaanáliselaboratorial:

■ Saturação de oxigênio em sangue venoso misto (SvO2)

■ Medições seriadas das saturações de oxigênio na câmara cardíaca direita

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• Funçõesadicionaisdisponíveis:■ Porta venosa de infusão (PVI)■ Cateter Paceport – estimulação atrial temporária

direita e/ou ventricular transvenosa■ Cateteres angiográficos – desenhados para injeções

de corante utilizadas em exames radiográficos

Aplicações dos cateteres padrão Swan-Ganz

• Cateterizaçãodocoraçãodireitoparamediçõesdepressãodocoração direito (APS, APD, POAP) para efeitos de diagnóstico

• Oscálculosdemomentoúnicododébitocardíaco,utilizandoatermodiluição de bolus para diagnosticar a função cardíaca

• Coletaslaboratoriaisúnicasdesanguevenosomistoatravésdocateter para avaliar SvO2 e o equilíbrio entre o fornecimento e o consumo de oxigênio

• Coletasseriaisdesanguevenosodacâmaracardíacadireitapara medir as saturações de oxigênio indicando derivações (“shunts”) intracardíacas da esquerda para a direita

• Angiografiadaartériapulmonar

• EstimulaçãotransvenosatemporáriaVouAV

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Cateter Swan-Ganz de Tecnologia AvançadaPara além de disponibilizar a maior parte das mesmas

funcionalidades que o cateter Swan-Ganz padrão, o cateter Swan-Ganz de tecnologia avançada disponibiliza a capacidade de monitorar continuamente o equilíbrio entre o fornecimento e o consumo de oxigênio do paciente, bem como a capacidade para auxiliar na investigação da causa base do desequilíbrio através de uma análise dos componentes do volume sistólico (pré-carga, pós-carga e contratibilidade). Através de uma identificação precoce de análises de desequilíbrios e causas base, os pacientes podem ser tratados mais adequadamente e as intervenções avaliadas, evitando assim potencialmente a hipoxia dos tecidos, o mau funcionamento dos órgãos e as intervenções de emergência.

O cateter Swan-Ganz de tecnologia avançada mede:

• Pressõesdocoraçãodireito:■ Pressão atrial direita (PAD)■ Pressões da artéria pulmonar

■ Artéria pulmonar sistólica (APS)■ Artéria pulmonar diastólica (APD)■ Artéria pulmonar média (APM)■ Pressão oclusiva da artéria pulmonar (POAP)

• Débitocardíacodetermodiluição:■ Sistema de de injeção por bolus gelado,

CO-Set■ Sistema de de injeção por bolus a temperatura

ambiente, CO-Set

• Amostragemdesanguearterialpulmonarparaanáliselaboratorial:

■ Saturação de oxigênio em sangue venoso misto (SvO2)

• SvO2 – a saturação de oxigênio em sangue venoso misto é medida continuamente através de uma tecnologia de reflexão de fibra ótica e é um indicador global do equilíbrio entre o fornecimento e o consumo de oxigênio

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• DCC–odébitocardíacocontínuo,medidoatravésdetecnologia avançada de termodiluição, é um componente chave do fornecimento de oxigênio

• FEVD–afraçãodeejeçãoventriculardireitaétambémmedidacontinuamente através da tecnologia avançada de termodiluição e a análise do algoritmo indica a função ventricular direita e enchimento que podem ser utilizados para auxiliar a avaliar a contratilidade do coração direito

• VDFVD–ovolumedisatólicofinaldoventrículodireitoécalculado continuamente dividindo o volume sistólico (m/batimento) pela FEVD (%) dando um indicador chave da pré-carga

• RVSeRVSI–aresistênciavascularsistêmicacontínuapodesercalculada quando o monitor Vigilance obtém a PAM e a PVC contínuas a partir do monitor multiparamétrico

Aplicações dos cateteres Swan-Ganz de tecnologia avançada

• Avaliaçãocontínuadepressõesdocoraçãodireito (PAD, APD, APS e POAP)

• Avaliaçãocontínuadefornecimentoeconsumode oxigênio (SvO2)

• Avaliaçãocontínuadedébitocardíaco(DCC),um componente primário de DO2

• Avaliaçãocontínuadepré-cargaatravésdeVDFVD,APD,POAP

• Avaliaçãocontínuadepós-cargaatravésdeRVS,RVSI

• AvaliaçãocontínuadeContratibilidadeatravésdeFEVE, VSI e cálculo de ITSVD

• Cálculointermitentedefornecimentodeoxigênio(DO2) e de consumo (VO2)

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Vantagens dos cateteres Swan-Ganz de tecnologia avançada em comparação com os cateteres Swan-Ganz padrão

• Quantidademáximadeinformaçãodediagnóstico com o mesmo procedimento invasivo

• AvaliaçãocontínuadoequilíbriodeDO2/VO2 com monitoramento SvO2

• AvaliaçãocontínuadaadequaçãodeCOavaliando o equilíbrio de DO2/VO2 com monitoramento SvO2

• Avaliaçãocontínuadoscomponentesdovolume sistólico (pré-carga, pós-carga e contratilidade) (VDFVD, RVS, FEBD e IVS)

• Reduçâodeerrosdousuárioassociadosaoprocedimento/cálculo de cunha através de um parâmetro automático alternativo de pré-carga (VDFVD)

• Reduçâodapossibilidadederupturadaartériapulmonarassociada ao procedimento de cunha disponibilizando um parâmetro automático de pré-carga (VDFVD)

• Reduçâodeterapêuticainadequadadevidaaoerrode cálculo de POAP, utilizando um parâmetro automático de pré-carga (VDFVD)

• Reduçâodeavaliaçãoinadequadadepré-cargasecundáriaaalterações na complacência ventricular que afetem APD ou POAP

• Reduçâodoriscodeinfecçãoiatrogênicaporinjeções de bolus

• Reduçâodeerrodedébitocardíacocomautomatização de DCC através da eliminação do erro de usuário do débito cardíaco por bolus

• Precisãoaumentadadoscálculosdedébitocardíaco, eliminação do ciclo ventilador e do efeito de ruído térmico

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Monitores Vigilance

Os monitores Vigilance e Vigilance II são utilizados com os cateteres Swan-Ganz de tecnologia avançada para exibirem gráfica e numericamente os parâmetros chave de fluxo bem como os componentes do volume sistólico. O monitor Vigilance utiliza duas tecnologias diferentes: (1) oximetria venosa contínua de fibra ótica (SvO2) e (2) débito cardíaco de termodiluição contínuo. DCC e FEVD são valores mensuráveis enquanto VDFVD, RVS, RVSI e volume sistólico são calculados, quando o monitor Vigilance obtém o ritmo cardíaco (FC), pressão arterial média (PAM) e pressão venosa central (PVC) a partir do monitor multiparamétrico.

Aplicações e Contra-indicações

Aplicações clínicas dos cateteres de artéria pulmonar Swan-Ganz:

• Hipertensãointra-abdominal

• Pacientesemriscodedisfunçãoagudaventriculardireita

• SARA

• Queimadurasextensas

• Cirurgiacardíaca

• Tamponamentocardíacosignificativo

• Cardiomiopatiasignificativa

• Pericarditeconstritivasignificativa

• Intoxicaçãomedicamentosa

• Eclâmpsiagrave

• Deslocamentosdelíquidosintra-ouextra-vascularsignificativos

• Emriscodehemorragia

• Manuseiointra-epós-operativodecirurgiadealtorisco

• Pacienteemcontrapulsaçãoporbalãointra-aórtico

• Ressecçõescomplexasdofígado

• Transplantedefígado

• Ressecçãocomplexadopulmão

• Infartosmiocárdicoscomplexos

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• Edemapulmonar

• Emboliapulmonar

• Hipertensãopulmonar

• Insuficiênciarenalaguda

• Sepsegrave

• Presençaouriscodechoquecardiogênico

• Presençaouriscodechoquedistributivo

• Presençaouriscodechoquehemorrágico

• Presençaouriscodechoqueobstrutivo

• Choquedeetiologiadesconhecida

• Choquenãoresponsivoastentativasderessuscitação

• Traumagrave

• Oventiladorafetaahemodinâmica

Contra-indicações relativas a cateterização da artéria pulmonar com Swan-Ganz:(Não existe contra-indicações absolutas a um cateter de artéria pulmonar; o risco-benefício deve ser avaliado para cada paciente)

• Bloqueiodoramoesquerdo

• Pacientescomsubstituiçãodeválvulastricúspides cardíacas ou pulmonares

• Presençadeeletrodosdemarca-passoendocárdicos

• Faltadeconhecimentosclínicosadequadosoudeinfra-estrutura para inserir e/ou manter o uso de um cateter de artéria pulmonar

• Oscateteresrevestidosdeheparinaempacientescomconhecida sensibilidade à heparina

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Especificações do Cateter Swan-Ganz Selecionado

30 15 30

31

NA/19

1,02

0,81

320

400

898 898 NA/988 NA/988NA/910

320

400

750/456 289/324

724/459

320/325

898/562

320/325

898/562

0,64

0,57

0,96

0,8

0,95

0,86/0,89

0,86/0,75

0,87/0,97

-/0,93

0,96/0,90

0,95/0,85

NA/1,10

0,96/0,90

0,95/0,85

NA/1,10

0,96

0,80

0,95

0,88/0,93

0,89/0,70

NA/1,07

NA/1,13

30

NA/27

19

26

30

14–25

26

30

14–25

26

NA/30

14–25

26

NA/30

14–25

NA/66 com sonda

NA/811sem

sonda

33,2/2,8:131/2,4:1

25/2,1:126/2,1:1

25/2,1:126/2,1:1

45/2,7:140/2,6:1

45/2,7:140/2,7:1

NA40/2,5:1

NA40/2,5:1

34/2,6:133/2,6:1

47/3,1:137/2,4:1

43,0/3,2:144/2,7:1

41,0/3,4:146/3,2:1

NA49/3,4:1

47/3,1:141/2,7:145/2,7:1

NA28/2,3:1

37/56 com sonda

641/757sem

sonda

Injetado Proximal

Infusão Proximal

Infusão VD

Filamento Térmico

AP/Distal

Injetado Proximal

Infusão Proximal

VD Infusão/Estimulação(sem sonda)

Números do Modelo

Distância da Ponta das Portas de Saída (cm)

Volume do Lúmen (ml)

Taxas de Infusão* (ml/hr)

Resposta à Frequência Natural /Índice de Amplitude (hz/ar)

AP/Distal

Injetado Proximal

Infusão/Estimulação AD

Infusão/Estimulação VD

AP/Distal

Injetado Proximal

Infusão Proximal

Infusão/Estimulação VD

37/2,9:1

48/3,3:1

34,0/2,1:1

41,3/2,1:1

25/2,1:1

33/2,5:1

25/2,1:1

33/2,5:1

45/2,7:1

131 132 177 831/834 931/991 139 744/746 774/777

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Cateteres Swan-Ganz AvançadosSwan-Ganz CCOmbo – Volumétrico (SvO2, DCC, FEVD, VDFVD) Modelos 774, 777

Estes cateteres Swan-Ganz de tecnologia avançada combinam as mesmas funções básicas do cateter de termodiluição Swan-Ganz original com os parâmetros avançados de monitoramento contínuo. O equilíbrio entre o fornecimento de oxigênio e o consumo pode ser avaliado continuamente através do monitoramento das medições de fibra ótica de saturação venosa mista de oxigênio (SvO2) bem como de medições da termodiluição contínua do débito cardíaco (DCC), uma determinante primária da administração de oxigênio (DO2). Permite também mais uma avaliação dos componentes do volume sistólico (VS) através do monitoramento contínuo do volume diastólico final do ventrículo direito (VDFVD) e do monitoramento contínuo da fração de ejeção ventricular direita (FEVD). Os cateteres Swan-Ganz de tecnologia avançada devem ser utilizados em conjunto com um monitor da série Vigilance. A resistência vascular sistêmica (RVS) pode ser medida e exibida de modo contínuo, quando o monitor Vigilance for conectado ao monitor de cabeceira, para obter a pressão arterial média (PAM) e pressão venosa central (PVC). A frequência cardíaca do monitor de cabeceira deve ser enviada continuamente para os monitores Vigilance para obter medições volumétricas de VDFVD e FEVD.

CCOmbo 777

Conector do filamento térmico

Conector do Termístor

Válvula de Insuflação do Balão

Termístor a 4 cm

Balão

Filamento Térmico

Lúmen Distal AP

Porta PIV a 30 cmPorta do Injetado Proximal a 26 cm

Eixo do Lúmen do Injetado Proximal

Eixo do Lúmen da PIVEixo do Lúmen Distal AP


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Swan-Ganz CCOmbo e CCOmbo/VIP (SvO2 e DCC) Modelos 744 e 746

Estes cateteres Swan-Ganz de tecnologia avançada combinam as mesmas funções básicas do cateter de termodiluição Swan-Ganz original com os parâmetros avançados de monitoramento contínuo. O equilíbrio entre o fornecimento de oxigênio e o consumo pode ser avaliado continuamente através do monitoramento das medições de fibra ótica de saturação venosa mista de oxigênio(SvO2) bem como de medições da termodiluição contínua do débito cardíaco (DCC), uma determinante primária da administração de oxigênio (DO2). Os cateteres Swan-Ganz de tecnologia avançada devem ser utilizados em conjunto com um monitor da série Vigilance. A resistência vascular sistêmica (RVS) pode ser medida e exibida de modo contínuo, quando o monitor Vigilance for conectado ao monitor multiparamétrico, para obter a pressão arterial média (PAM) e pressão venosa central (PVC). Está também disponível uma porta de infusão venosa (PIV) para a administração intravenosa de medicação.

Conector do filamento térmico

Conector do termístor

Termístor a 4 cm

Filamento Térmico

Lúmen Distal AP



Eixo do Lúmen Distal AP


Balão

Porta de Injetado proximal a 26 cm

Conector do filamento térmico Conector do

termístor

Termístor a 4 cm

Filamento Térmico

Lúmen Distal AP



Eixo do Lúmen PIV

Porta PIV a 30 cm



Balão


CCOmbo 744

CCOmbo 746

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Oximetria Venosa Mista Swan-Ganz (SvO2) Modelos 741 e 780

Estes cateteres Swan-Ganz de tecnologia avançada combinam as mesmas funções básicas do cateter de termodiluição Swan-Ganz original com os parâmetros avançados de monitoramento contínuo. O equilíbrio entre o fornecimento e o consumo de oxigênio pode ser avaliado continuamente através de medições de fibra ótica de saturação mista de oxigênio venoso (SvO2). Os cateteres Swan-Ganz de tecnologia avançada devem ser utilizados em conjunto com um monitor de oximetria Edwards. O cateter Paceport Oximetry TD (780) destina-se a ser usado em pacientes que requeiram monitoramento hemodinâmico, quando a necessidade de estimulação transvenosa temporária é antecipada.

SvO2 741

SvO2 780


Eixo de Lúmen Distal


Válvula de Insuflação do BalãoConector do Módulo Ótico

Eixo de Lúmen VD Paceport (Estimulação/Infusão)

Porta VD a 19 cm

Porta do Injetado Proximal a 30 cm

Termístor

Lúmen Distal

Balão






Termístor

Balão

Lúmen DistalConector do Módulo Ótico

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Swan-Ganz para Débito Cardíaco Contínuo (DCC) Modelo 139

Este cateter Swan-Ganz de tecnologia avançada combina as mesmas funções básicas do cateter de termodiluição Swan-Ganz original com as medições de débito cardíaco continuo por termodiluição (DCC), uma determinante primária do fornecimento de oxigênio (DO2). Os cateteres Swan-Ganz de tecnologia avançada devem ser utilizados em conjunto com um monitor da série Vigilance. A resistência vascular sistêmica (RVS) pode ser medida e exibida de modo contínuo, quando o monitor Vigilance for conectado ao monitor de cabeceira, para obter a pressão arterial média (PAM) e pressão venosa central (PVC).




Válvula de Insuflação do BalãoConector do filamento térmico

Eixo do Lúmen da PIV


Porta PIV a 30 cm

Filamento TérmicoTermístor a 4 cm

Lúmen Distal AP

Balão

CCO 139

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Cateteres Swan-Ganz PadrãoModelo 131

Este cateter de termodiluição padrão Swan-Ganz disponibiliza a avaliação da condição hemodinâmica de um paciente através de monitoramento direto da pressão intracardíaca e da artéria pulmonar. A determinação intermitente do débito cardíaco através de termodiluição por bolus, uma determinante primária do fornecimento de oxigênio, pode ser medida com este cateter. A amostragem de sangue venoso misto do lúmen distal na artéria pulmonar disponibiliza uma avaliação da utilização de oxigênio.

MODELO 131





Porta do Injetado Proximal a 30 cm Balão

Lúmen Distal

Termístor

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Cateter de Termodiluição Swan-Ganz com Porta de Infusão Venosa Modelos 831 e 834

Estes cateteres de termodiluição padrão Swan-Ganz disponibilizam uma avaliação da condição hemodinâmica do paciente através de monitoramento direto da pressão intracardíaca e da artéria pulmonar. A determinação intermitente do débito cardíaco através de termodiluição por bolus, uma determinante primária do fornecimento de oxigênio, pode ser medida com este cateter. A amostragem de sangue venoso misto do lúmen distal na artéria pulmonar disponibiliza uma avaliação da utilização de oxigênio. Além disso, os cateteres de infusão venosa disponibilizam lúmenes adicionais que saem no AD ou tanto no AD como no VD, de acordo com o tipo de cateter. As indicações clínicas incluem aquelas em que o acesso à circulação central para volume múltiplo e infusões de soluções são necessários. O monitoramento da pressão intra-atrial ou intra-ventricular pode também ser obtido com estes lúmenes adicionais.

MODELO 831

MODELO 834

Saídas adicionais de lúmen AD e lúmen VD a 19 cm da ponta para garantir um monitoramento preciso da pressão VD.





Porta de Infusão Proximal a 30 cmEixo do Lúmen

do Injetado Proximal

Porta de Infusão Proximal a 31 cm

Balão

Lúmen Distal

Termístor

Conector do Termístor Eixo do Lúmen do

Injetado Proximal


Válvula de Insuflação do Balão (Válvula de Fecho)


Termístor

Balão

Lúmen Distal AP

Eixo do Lúmen de Infusão RV Porta de Infusão

AD a 31 cm

Porta de Infusão RV a 19 cm

Lúmen de Infusão AD

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Cateteres Swan-Ganz Paceport TD Modelos 931 e 991

Além do monitoramento hemodinâmico tradicional, os cateteres Paceport disponibilizam estimulação ventricular, atrial ou atrioventricular a pedido. As condições clínicas incluem aquelas em que é necessário gerir a frequência cardíaca ventricular do paciente ou otimizar o débito cardíaco com a estimulação sincronizada A-V. Os pacientes que se sabe terem BRE podem estar em risco de desenvolver um bloqueio total do coração durante a inserçãa APC. O cateter Paceport disponibiliza uma estimulação ventricular rápida, se isto ocorrer e se o paciente necessitar de monitoramento hemodinâmico.

A estimulação temporária atrial, ventricular ou atrioventricular pode ser instituída com a utilização da sonda Chandler Transluminal V-Pacing e da sonda de estimulação atrial J.

Os lúmenes adicionais (o lúmen VD sai a 19 cm da ponta, o AD sai a 27 cm) também podem ser utilizados para monitoramento da pressão das suas respectivas câmaras ou para infusões adicionais de líquidos.

931 PACEPORT

991 A-V PACEPORT

Balão

Lúmen Distal

Termístor


Porta VD a 19 cm





Eixo do Lúmen da Sonda-A

Eixo do Lúmen da Sonda-V

Porta AD a 27 cm

Termístor


Eixo de Lúmen DistalEixo do Lúmen do Injetado Proximal

Válvula de Insuflação do Balão Balão

Lúmen Distal


Eixo de Lúmen VD Paceport (Estimulação/Infusão)

Porta VD a 19 cm

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Cateteres com Sonda de Estimulação Swan-Ganz - Modelos 100 e 500

A sonda 98-100H Chandler Transluminal V-Pacing pode ser utilizada para estimulação de reserva, quando o estado do paciente assim o exigir. Quando a sonda não estiver inserida, o lúmen que sai a 19 cm da ponta distal do cateter pode ser utilizado para o monitoramento de pressão VD ou infusão de líquidos ou soluções.

Estas sondas também podem ser utilizadas para o monitoramento ECG intra-atrial ou ventricular.

A sonda Flex-Tip Transluminal A-Pacing (modelo 98-500H) pode ser inserida no lúmen A-Probe do cateter A-V Paceport para estimulação atrial. O lúmen sai a 27 cm da ponta distal.

Para estimulação atrioventricular, o 991H é utilizado tanto com a sonda 98-100H Chandler V-Pacing quanto com a 98-500H. As indicações clínicas incluem pacientes que se beneficiariam de estimulação sequencial A-V para a otimização do débito cardíaco.

Para ser utilizado com o cateter Swan-Ganz Paceport TD adequado.

SONDAS DE ESTIMULAÇÃO 100 E 500

PONTA J 500SONDA A-PACING

Adaptador Tuohy-Borst

Vedante Hemostático (interior)

Luer-Lock Macho(Junte um Eixo VD ao Cateter)

Acessório da Porta Lateral

Adaptador Tuohy-Borst

Bainha de Contaminação(Desliza sobre Adaptador Tuohy-Borst)

Revestimento Verde NOTA: Marcas de

profundidade indicadas no lúmen RV da extensão do cateter enumerado nitidamente.

Marcador de Referência

Conectores do Gerador de Impulsos Elétricos

Eletrodo Proximal

Eletrodo Distal

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Cateteres de Termodiluição Swan-Ganz Modelos 200 e 205

São colocados eletrodos de estimulação atrial e ventricular no cateter para disponibilizar uma estimulação atrial, ventricular ou A-V sequencial a pedido. O cateter 205 é desenhado para pacientes com menor anatomia para aumentar a captura para estimulação. Este cateter cumpre as indicações de estimulação anteriormente apresentadas com Paceport.

A estimulação temporária atrial, ventricular ou atrioventricular pode ser instituída rapidamente.

PACING TD 200



Atrial Proximal

Atrial CentralAtrial Distal

Ventricular Distal

Ventricular Proximal

Eixo do Insuflação do BalãoEixo de Lúmen Distal

Eletrodos AtriaisPorta de Injetado Proximal

Bucha da Escora do Estilete

Eletrodos Ventriculares

Balão

Termístor (lado posterior)

#5 #4 #3 #2

#1

#5#4 #3

#2#1

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Base Fisiológica para Monitoramento da Pressão Arterial Pulmonar

Ventrículos em Sístole

Nesta figura, o balão está vazio e os ventrículos estão em sístole. As válvulas tricúspides e mitrais estão fechadas, enquanto as válvulas pulmonar e aórtica estão abertas. Gera-se uma pressão mais elevada pelo ventrículo direito durante a contração e é transmitida para a ponta do cateter localizada na artéria pulmonar. O cateter registra a pressão sistólica da artéria pulmonar (PSAP), que reflete a pressão sistólica ventricular direita (PSVD) por haver agora uma câmara comum com um volume e pressão comuns.

RVSP = PSAP


Brônquios

Alvéolos

Veia Pulmonar

Átrio Esquerdo

VálvulaMitral Fechada


Circulação Sistêmica

Válvula Aórtica AbertaVálvula

Pulmonar Aberta

Ventrículo Direito

Válvula Tricúspide Fechada

Átrio Direito

Artéria Pulmonar

Cateter Swan-Ganz

Balão Esvaziado

SÍSTOLE VENTRICULAR

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Ventrículos em Diástole

Durante a diástole, as válvulas tricúspides e mitrais estão abertas. Os ventrículos estão recebendo sangue, a partir dos respectivos átrios. Neste momento, a válvula tricúspide (VT) e a válvula mitral (VM) estão abertas e a válvula pulmonar (VP) e a válvula aórtica (VAo) estão fechadas.

Com o balão ainda vazio, a pressão diastólica da artéria pulmonar (PDAP) é registrada. Depois do fechamento da válvula pulmonar, o ventrículo direito continua a relaxar. Isto causa uma pressão diastólica mais baixa no ventrículo direito do que na artéria pulmonar. A PDFVD é menor que a PDAP.

Como não há normalmente obstrução entre a artéria pulmonar e o átrio esquerdo, a pressão registrada será virtualmente a mesma que a pressão atrial esquerda. A pressão atrial esquerda está também refletida como pressão diastólica final do ventrículo esquerdo (PDFVE) quando a válvula mitral está aberta.

Quando se fizer a transdução da porta proximal, a pressão atrial direita reflete a pressão pressão diastólica final do vetrículo direito quando a válvula tricúspide está aberta.

PAD = PDFVD PDFVD < PDAP

PDAP ≈ PAE ≈ PDFVE

Circulação PulmonarBrônquios

Alvéolos

Veia Pulmonar

Átrio Esquerdo

Válvula Mitral Aberta


Circulação Sistêmica

Válvula Aórtica Fechada

Válvula Pulmonar Fechada

Ventrículo DireitoVálvula Tricúspide Aberta

Átrio Direito

Artéria Pulmonar

Cateter Swan-Ganz

Balão Esvaziado

DIÁSTOLE VENTRICULAR

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Ventrículos Em Diástole: Cateter em Cunha

Insuflando o balão, o cateter flutua para adiante para um ramo menor da artéria pulmonar. Assim que o balão encaixa, o cateter é considerado “em cunha”. É nesta posição de cunha que as pressões do lado direito e a diastólica da AP estão efetivamente oclusas.

Como não existem válvulas entre a válvula pulmonar e a mitral, há agora um canal vascular sem restrições entre a ponta do cateter na artéria pulmonar através do leito vascular pulmonar, a veia pulmonar, o átrio esquerdo, a válvula mitral aberta e para o ventrículo esquerdo. O lúmen distal está agora monitorando mais de perto a pressão de enchimento ventricular esquerda ou a pressão endo-diastólica ventricular esquerda.

A importância desta pressão é que normalmente ela se aproxima muito da pressão presente no ventrículo esquerdo durante a endo-diástole e disponibiliza um meio indireto para avaliar a pré-carga ventricular esquerda.

POAP ≈ PAE ≈ PDFVE


Brônquios

Alvéolos

Veia Pulmonar

Válvula Mitral AbertaVentrículo

Esquerdo

Válvula Aórtica FechadaVálvula Pulmonar

Fechada

Ventrículo DireitoVálvula Tricúspide Aberta

Átrio Direito

Artéria Pulmonar

Cateter Swan-Ganz

Balão Esvaziado

DIÁSTOLE VENTRICULAR

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Pressões Normais de Inserção e Traçados de Formas de Onda

Pressão Atrial Direita/Venosa Central (AD/PVC)

2 a 6 mmHg Média 4 mmHg

a = sístole atrial c = incisura posterior do fechamento da válvula tricúspide v = enchimento atrial, sístole ventricular

AD

a c v a c v

AD

ECG

VD

VD

ECG

Pressão Ventricular Direita

Pressão Sistólica(PSVD)

15–25 mmHg Pressão Diastólica(PDVD) 0–8 mmHg

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Pressão de Artéria Pulmonar

Pressão Sistólica(PSAP)

15–25 mmHg Pressão Diastólica(PDAP) 8–15 mmHg Pressão Média(PAM) 10–20 mmHg AP

AP

ECG

POAP

a v a vPCAP

ECG

Pressão de Oclusão da Artéria Pulmonar (POAP)

Média 6–12 mmHg

a = sístole atrial v = enchimento atrial, sístole ventricular

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Quadros de Formas de Onda Anormais

Pressão média diminuída HipovolemiaNível zero do Transdutor demasiadamente elevado

Pressão média elevada Estados de sobrecarga de líquidosFalência ventricular direitaFalência ventricular esquerda causando falência ventricular direitaEstenose tricúspide ou regurgitaçãoEstenose pulmonar ou regurgitaçãoHipertensão pulmonar

Onda “a” elevada: sístole atrial, resistência aumentada ao enchimento ventricular

Estenose tricúspide Complacência ventricular direita diminuídaFalência ventricular direitaEstenose pulmonarHipertensão pulmonar

Onda “a” ausente Fibrilação atrial Flutter atrialRitmos juncionais

Onda “v” elevada: enchimento atrial, fluxo regurgitante

Regurgitação tricúspide Regurgitação funcional da falha ventricular direita

Ondas “v” e “a” elevadas Tamponamento cardíaco Pericardite constritivaHipervolemia

FORMAS DE ONDA ATRIAL DIREITA

Pressão sistólica elevada Hipertensão Pulmonar Estenose da válvula pulmonar Fatores que aumentam a resistência vascular pulmonar

Pressão sistólica diminuída Hipovolemia Choque cardiogênico (falência VD)Tamponamento cardíaco

Pressão diastólica aumentada Hipervolemia Insuficiência cardíaca congestivaTamponamento cardíacoConstrição pericárdica

Pressão diastólica diminuída Hipervolemia

FORMAS DE ONDA DO VENTRÍCULO DIREITO

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Pressão sistólica elevada Doença pulmonarFluxo sanguíneo aumentado, derivação da esquerda para a direitaResistência vascular pulmonar aumentada

Pressão diastólica elevada Falência do coração esquerdoSobrecarga do volume intravascularEstenose mitral ou regurgitação

Pressão sistólica e diastólica reduzida

Hipovolemia Estenose pulmonar Estenose tricúspide

Pressão (média) diminuída Hipovolemia Nível do Transdutor demasiado elevado

Pressão (média) elevada Estados de sobrecarga de líquidos Falência ventricular esquerda Estenose mitral ou regurgitação Estenose aórtica ou regurgitação Enfarte do miocárdio

Onda “a” elevada (qualquer resistência aumentada ao enchimento ventricular)

Estenose mitral

Onda “a” ausente Fibrilação atrial Flutter atrial Ritmos juncionais

Onda “v” elevada Regurgitação mitral Regurgitação funcional da falha ventricular esquerda Defeito septal ventricular

Ondas “v” e “a” elevadas Tamponamento cardíacoPericardite constritiva Falência ventricular esquerda

FORMAS DE ONDA DA ARTÉRIA PULMONAR

CUNHA DA ARTÉRIA PULMONAR / FORMA DE ONDA ATRIAL ESQUERDA

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Funções e Localizações da Porta do Cateter Swan-Ganz*

CATETERES ADICIONAIS SWAN-GANZ

Localização Cor Função

Distal Amarelo Monitoriza as pressões AP

Proximal Azul Monitoriza a pressão AD, utilizado para líquido

injetado no débito cardíaco

Vávula de Fecho do

Balão

Vermelho Seringa utilizada para insuflar o balão para colocação e

obtenção de valores de cunha

Conector do termístor Amarelo Mede a temperatura do sangue a 4 cm da ponta distal

Localização Cor Função

Porta de Infusão

Venosa (PIV)

Branca Lúmen adicional AD para infusão de líquido

Porta de Infusão VD

(PIV+)

Violeta Lúmen adicional VD para infusão de líquido

Lúmen de Estimulação

VD (Paceport)

Laranja Lúmen adicional para estimulação VD ou infusão

de líquido

Lúmen de Estimulação

AD (A-V Paceport)

Amarelo Lúmen adicional para estimulação AD ou infusão

de líquido

Volume de Insuflação do Balão• O volume de Insuflação apropriado é 1,25 – 1,5 cc

Porta Distal AP• Fazer a transdução do lúmen distal – a forma de ondas apropriada é AP

Termístor• 4 cm da ponta

Porta VD• 19 cm da ponta

Porta PIV• 31 cm da ponta

Porta de Injetado Proximal• 30 cm da ponta

A localização das portas de saída pode variar de acordo com o modelo do cateter. Consulte Cateter Swan-Ganz Seção de Referência.

*Cateteres para Adultos

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Técnicas de Inserção para os Cateteres Swan-Ganz1. Antes da inserção dos Cateteres Swan-Ganz, prepare o

sistema de monitoramento de pressão, para utilização de acordo com as políticas e procedimentos da instituição.

2. Insira o cateter seguindo as diretrizes recomendadas e avance o cateter em direção ao tórax.

3. Assim que a ponta do cateter tiver saído do introdutor de bainha (cerca de 15 cm) e atingido a junção da veia cava superior ou inferior e o átrio direito, o balão é insuflado com CO2 ou ar até ao volume total indicado no eixo do cateter e até que a válvula de fecho fique travada (7 a 7,5 Fr 1,5 ml). Esta posição pode ser vista quando se vêem as oscilações respiratórias na tela do monitor.

4. O avanço do cateter para a AP deve ser rápido, pois uma manipulação prolongada pode resultar na perda da rigidez do cateter. Os cateteres Swan-Ganz são feitos de cloreto de polivinil (CPV), um material desenhado para amolecer in vivo. Com tempos de inserção prolongados, um cateter “mais macio” pode causar enrolamento no VD ou dificuldades no avanço do cateter.

5. Assim que a posição de cunha tenha sido identificada, o balão é esvaziado destravando a válvula de fechamento, removendo a seringa e permitindo que a pressão de retorno na AP esvazie o balão. Depois da desinsuflação, volte a fixar a seringa à válvula de fechamento. A válvula de fechamento está normalmente colocada apenas na posição travada durante a inserção do cateter.

6. Para reduzir ou remover qualquer comprimento redundante ou enlaçamento no átrio ou ventrículo direito, puxe lentamente o cateter para trás 2–3 cm. Depois volte a insuflar o balão para determinar o volume de inflação mínimo necessário para obter um traçado da pressão de cunha. A ponta do cateter deve estar em uma posição em que o volume total ou quase total de inflação (1,5 ml para cateteres 7 a 8 Fr ) produz um traçado da pressão de cunha.

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Marcas da Distância de Inserção do Cateter*

Formas de Onda de Inserção dos Cateteres Swan-Ganz

Localização Distância para a Junção VC/AD

Distância para AP

Jugular Interna 15 a 20 40 a 55

Veia Subclávia 10 a 15 35 a 50

Veia Femoral 30 60

Fossa Antecubital Direita 40 75

Fossa Antecubital Esquerda 50 80

*(em cm)

Nota: As marcas do cateter ocorrem a cada 10 cm e estão assinaladas por um anel fino preto. As marcas a 50 cm estão assinaladas por um anel grosso preto. O cateter deve sair da bainha introdutória antes de insuflar o balão, a cerca de 15 cm do comprimento do cateter.

AD VD

AD AP POAP

Traçados notados na inserção. Observe a pressão diastólica à inserção, pois as pressões irão subir quando a artéria pulmonar for atingida.

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Monitoramento Contínuo da Pressão da Artéria Pulmonar1. Otimize os sistemas de monitoramento da pressão, de acordo

com as recomendações do fabricante.

2. Mantenha a patência dos lúmenes interiores com uma solução heparinizada ou com sistemas de lavagem contínuos.

3. Observe as formas de onda para uma colocação adequada.

4. Pode ocorrer a migração do cateter. Note qualquer amortecimento ou perda de clareza do traçada AP, pois a posição do cateter pode ter sido alterada.

5. O cateter pode ter deslizado para VD. Observe as formas de onda quanto a traçados espontâneos VD por deslizamento do cateter de volta para VD. Note alterações na pressão diastólica.

6. Posicione em cunha o cateter com o volume de inflação mínimo do balão necessário para obter um traçado de cunha. Note o volume de inflação. Se <1,25 ml do volume for necessário, a posição do cateter pode ter sido alterada. Considere o reposicionamento do cateter.

7. Nunca utilize mais do que o volume de inflação recomendado do balão marcado no eixo do cateter.

8. Nunca encha o balão mais do que o mínimo necessário para obter um traçado de cunha.

Sobre-insuflaçãoCunha Apropriada

Cateter demasiado distal. Sobre-amortecimento

do traçado.

Inflação total com 1,5 ml de volume de inflação. Ondas

“a” e “v” adequadas notadas.

Sobre-insuflação do balão. Note as formas de onda sobem na tela.

Acunhamento espontâneo do cateter. Traçado tipo cunha

com balão deflacionado.

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Diretivas Resumidas para a Utilização Segura de Cateteres Swan-Ganz da Artéria Pulmonar Com Ponta em Balão

1. Mantenha a ponta do cateter no centro, em um ramo principal da artéria pulmonar

• Duranteainserção,insufleobalãoatéaovolumetotalrecomendado(1,5 ml) e avance o cateter até à posição em cunha da artéria pulmonar. Esvazie o balão.

• Parareduzirouremoverqualquercomprimentoredundante ou laço no átrio direito ou ventrículo, puxe o cateter para trás lentamente 2 a 3 cm.

• Nãoavanceapontadocateterperifericamenteparademasiadolonge. Idealmente, a ponta do cateter deve ficar localizada próximo do hilo dos pulmões. Lembre-se, a ponta migra para a periferia dos pulmões durante a insuflação do balão. Por este motivo, é importante uma localização central antes da insuflação.

• Mantenhasempreapontaemumaposiçãoemqueumvolumedeinsuflação total (1,5 ml) seja necessário para produzir um traçado de “cunha”.

2. Antecipe a migração espontânea da ponta do cateter em direção à periferia do leito pulmonar

• Reduzaqualquercomprimentoredundanteoulaçonoátriodireitoou ventrículo no momento da inserção, para evitar a migração periférica subsequente.

• Monitorecontinuamenteapressãodapontadistalparaassegurarque o cateter não é inadvertidamente inclinado com o balão vazio (isto pode induzir um enfarte pulmonar).

• Verifiqueaposiçãodocateterdiariamenteporraio-Xtorácicoparadetectar a localização periférica. Se tiver ocorrido migração, retire o cateter para uma posição na artéria pulmonar central, evitando cuidadosamente a contaminação do local de inserção.

• Amigraçãoespontâneadapontadocateternosentidodaperiferiado pulmão ocorre durante a circulação extracorpórea. A retirada parcial do cateter (3 a 5 cm) imediatamente antes da circulação extracorpórea deve ser considerada, já que a retirada pode ajudar a reduzir a quantidade de migração distal e pode evitar a inclinação permanente do cateter no período de pós-circulação extracorpórea.

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Após a terminação da circulação extracorpórea, pode ser necessário reposicionar o cateter. Verifique o traçado distal da artéria pulmonar antes de encher o balão.

3. Use de precaução quando insuflar o balão

• Sea“cunha”éobtidaavolumesinferioresa1,5ml,puxeocateter para trás para uma posição em que o volume total (1,5 ml) produza um traçado da pressão de cunha.

• Verifiqueaformadaondadapressãodistalantesdeinsuflarobalão. Se a forma de onda tiver um aspecto amortecido ou distorcido, não insufle o balão. O cateter pode ficar encunhado com o balão vazio. Verifique a posição do cateter.

• Quandoobalãovoltaaserinsufladopararegistrarapressãodecunha,adicione o meio da insuflação (CO2 ou ar) lentamente, sob monitoração contínua da forma de onda da pressão da artéria pulmonar. Deixe de insuflar imediatamente quando observar que o traçado da artéria pulmonar muda para a pressão de encunhamento na artéria pulmonar. Retire a seringa para permitir o rápido esvaziamento do balão, depois, volte a fixar a seringa ao lúmen do balão. Nunca se deve utilizar ar para a insuflação do balão em qualquer situação em que o ar possa entrar na circulação arterial.

• Nuncasuper-insufleobalãoparaalémdovolumemáximoimpresso no eixo do cateter (1,5 ml). Use a seringa de volume limitado fornecida com o cateter.

• Nãouselíquidosparaainsuflaçãodobalão;estespodemserirrecuperáveis e podem evitar o esvaziamento do balão.

• Mantenhaaseringaacopladaaolúmendobalãodocateterparaevitar a injeção acidental de líquidos no balão.

4. Obtenha uma oclusão da pressão de “cunha” da artéria pulmonar apenas quando necessário

• Seaspressõesdaartériapulmonardiastólica(APD)edecunha(POAP)forem quase idênticas, pode não ser necessária uma “cunha” no balão: meça a pressãa APD em vez da POAP desde que a frequência cardíaca, pressão arterial, débito cardíaco e estado clínico do paciente se mantenham estáveis. No entanto, no caso de alteração do tônus arterial pulmonar e do venoso pulmonar (isto é, sepse, falha respiratória aguda e choque), o relacionamento entre a APD e a “cunha” pode mudar com a condição clínica do paciente. Pode ser necessária a medição da POAP.

• Mantenhaotempoda“cunha”nomínimo(doisciclosrespiratóriosou10a 15 segundos), especialmente em pacientes com hipertensão pulmonar.

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• Evitemanobrasprolongadasparaobterapressãoda“cunha”. Se encontrar dificuldades, desista da “cunha”.

• Nuncalaveocateterquandoobalãoestiverencunhadona artéria pulmonar.

5. Os pacientes com um risco mais elevado de ruptura ou de perfuração da artéria pulmonar ou de perfuração são os idosos com hipertensão pulmonar

• Estessãogeralmentepacientesidosossubmetidosacirurgiacardíacacomanticoagulação e hipotermia. A posição proximal da ponta do cateter perto do hilo dos pulmões pode reduzir a incidência de perfuração da artéria pulmonar.

6. Configurações do monitor multiparamétrico iniciadas e mantidas

• Configuraçõesdoalarmedapressãosistólica/diastólica/médiadaartéria pulmonar devem ser iniciadas para alertar os médicos sobre o encunhamento ou alterações espontâneas no estado do paciente.

• Deveserutilizadaumaescalaadequadaparavisualizarasformasde onda da pressão da artéria pulmonar. As escalas demasiado baixas (0-20 mmHg) podem resultar na limitação de toda ou parte das formas de onda. As escalas demasiado elevadas (0-150 mmHg) podem resultar em um aspecto “amortecido” devido à compressão das formas de onda, conduzindo a uma resolução de problemas inadequada ou ao não reconhecimento da migração do cateter para uma posição de cunha ou em direção ao ventrículo direito.

• Códigodecores(sedisponível)paraumaidentificaçãoadequadadocanal de pressão. Pressões da artéria pulmonar = Amarelo, Pressões atrial direitas = Azul ou por política institucional.

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Supino

Zona 1

Zona 2

Zona 3

Zona 1

Zona 2

Zona 3

Lateral

Colocação na Zona PulmonarA localização da ponta do cateter, em relação às zonas

pulmonares, pode impactar a validade das leituras da cunha da artéria pulmonar, tanto sob condições normais quanto com a aplicação de PEEP. As zonas pulmonares estão identificadas pelas relações entre a pressão do fluxo de entrada (pressão da artéria pulmonar, PaP) a pressão do fluxo de saída (pressão venosa pulmonar, PvP) e a pressão alveolar subjacente (PAP).

Zona 1: PaP < PAP > PvP. Não há fluxo de sangue a partir dos leitos dos capilares pulmonares colapsados. O cateter Swan-Ganz é um cateter de fluxo dirigido e a ponta normalmente não flui para a região pulmonar. As leituras POAP serão incorretas.

Zona 2: PaP > PAP > PvP. Há um certo fluxo de sangue já que a pressão arterial é maior que a pressão alveolar. Sob determinadas condições, a ponta do cateter pode residir no local da Zona 2. As leituras POAP podem ser imprecisas.

Zona 3: PaP > PAP < PvP. Os capilares estão abertos resultando em um fluxo de sangue. A ponta do cateter está normalmente abaixo do nível do átrio esquerdo e pode ser verificado através de um raio-Xtorácico.AsleiturasPOAPserãoprecisas.

Vertical

Supino

ZONAS PULMONARES

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Efeitos Ventilatórios nos Traçados da Artéria Pulmonar

Respiração Espontânea

Durante a respiração normal, a inspiração resulta em uma pressão intratorácica diminuída e em um retorno venoso aumentado, resultando em um enchimento cardíaco aumentado. No entanto, as formas de ondas à inspiração serão negativas devido à maior diminuição respiratória na pressão intratorácica do que ao aumento inspiratório em volumes cardíacos. A expiração, a pressão intratorácica é relativamente mais elevada do que a inspiração e resultará em deflexões positivas nas formas de ondas AP e POAP. Os valores registrados devem ser obtidos no final da expiração, quando a influência da pressão intratorácica é mínima.

DIRETRIZES PARA A COLOCAÇÃO IDEAL DO CATETER

NA ZONA PULMONAR

Critério Zona 3 Ideal Zona 1 ou 2 Sub-Ideal

Localização da Ponta do Cateter

Abaixo do nível de AE

Acima do nível de AE

Variações Respiratórias Mínima Marcada

Contorno POAP Ondas “a” e “v” visivelmente presentes

Ondas “a” e “v” pouco claras

APD Contra POAP APD > POAP (fisiologia normal)

POAP > APD (não há ondas anormais “a” e “v” presentes)

Ensaio PEEP Alteração em POAP < ½ alteração em PEEP

Alteração em POAP > ½ alteração em PEEP

Estado de Hidratação Normovolêmico Hipovolêmico

RESPIRAÇÃO ESPONTÂNEA

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Ventilação Mecânica Controlada

Quando um paciente está ventilado e não está respirando espontaneamente, a pressão intratorácica durante a inspiração está a um nível positivo em relação às respirações ventiladas. À expiração, os valores estão negativos, devido à relativa pressão intratorácica negativa nessa fase. Mais uma vez, os valores AP e POAP devem ser lidos no final da expiração.

Ventilação Obrigatória Intermitente

Quando é aplicada uma forma de ventilação obrigatória intermitente, algumas respirações são controladas enquanto outras são espontâneas. O impacto nos traçados é que durante as respirações controladas, a inspiração produz ondas elevadas, tal como as obtidas durante a ventilação mecânica controlada. Durante a respiração espontânea, o traçado retorna ao normal com a inspiração produzindo uma onda negativa. Observar a respiração do paciente e notar se as respirações são controladas ou espontâneas ajuda na identificação correta dos valores de expiração final das pressões da artéria pulmonar.

VENTILAÇÃO MECÂNICA CONTROLADA

VENTILAÇÃO OBRIGATÓRIA INTERMITENTE

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Isto é o traçado de um paciente que está a respirando espontâneamente. A identificação das pressões PA e das pressões POAP é influenciada pelas variações respiratórias observadas. As válvulas de pressão devem ser obtidas no final da expiração. Causas possíveis para a variação respiratória incluem a hipovolemia ou a ponta do cateter em uma colocação de não-zona 3.

TRAÇADO PAP A POAP

EXPIRAÇÃO FINAL

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Determinações do Débito CardíacoHá três métodos indiretos comuns para determinar o débito

cardíaco: o método de Fick, o indicador da diluição de corante e o método de indicador de termodiluição. Os dois primeiros são principalmente feitos em ambiente laboratorial de cateterização controlada. A termodiluição é o método mais comumente utilizado à cabeceira.

Método de Fick

Um “padrão de ouro” para a determinação do débito cardíaco baseia-se nos princípios criados por Adolph Fick na década de 1870. O conceito de Fick propõe que a absorção ou liberação de uma substância por um órgão é o produto do fluxo de sangue através desse mesmo órgão e a diferença entre os valores arteriais e venosos dessa mesma substância.

O Método de Fick utiliza oxigênio como a substância e os pulmões como o órgão. O teor de oxigênio arterial e venoso é medido para obter a diferença (a - v O2). O consumo de oxigênio (VO2) pode ser calculado a partir do teor de oxigênio inspirado menos o expirado e a taxa de ventilação. O débito cardíaco pode, depois, ser determinado utilizando esta fórmula:

Débito cardíaco= Consumo de Oxigênio em ml/min a - v O2 Diferença em vol%

(volume % = 1 ml oxigênio/100 ml)

•Normal(CaO2) teor de oxigênio arterial: 20% volume •Normal(CvO2) teor de oxigênio venoso misto: 15% volume •Normal(VO2) consumo de oxigênio: 250 ml/min

Insira estes valores na equação:

DC = 250 / (20-15) x 100

= 250 / 5 x 100

= 5000 ml/min ou 5 l/min

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Como calcular o débito cardíaco com a equação de Fick exige medições precisas das variáveis de oxigenação. Pequenos erros nos valores do teor podem produzir grandes erros no resultado do consumo de oxigênio. O consumo normal de oxigênio situa-se entre 200–250 ml/min. Os valores indexados normais VO2 são 120–160 ml/min/m2. Os pacientes graves podem não ter valores normais de consumo de oxigênio; portanto, a inserção de valores normais na equação de Fick acima pode produzir valores de débito cardíaco errados.

Método indicador da diluição de corante

Os princípios para o método indicador de diluição foram propostos, pela primeira vez, na década de 1890 por Stewart e, mais tarde, aperfeiçoados por Hamilton.

A base para a técnica de indicador de corante é que uma concentração conhecida de um indicador seja adicionada a um determinado líquido. Após um período de mistura adequado, a diluição desse indicador produzirá a quantidade de líquido a que foi adicionado. Um densímetro registra a concentração de corante ou indicador no sangue depois de uma amostra conhecida ser injetada a montante.

Tirando amostras de sangue contínuas, pode obter-se um gráfico de tempo-concentração, chamado curva de indicador-diluição. Assim que isto estiver colocado em gráfico, o débito cardíaco pode ser calculado usando a Equação de Stewart-Hamilton:

DC = I x 60 x 1 Cm x t k

ONDE:DC = débito cardíaco(1/min) I = quantidade de corante injetado (mg) 60 = 60 s/min Cm = concentração média de indicador (mg/l) t = duração total da curva (s) k = fator de calibração (mg/ml/mm deflexão)

Concentração de Corante

Indicador da Curva de Diluição

Injeção

Recirculação

Tempo

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Método de Termodiluição

No início dos anos 1970, os Drs. Swan e Ganz demonstraram a confiabilidade e reprodutibilidade do método de termodiluição com um cateter especial de detecção de temperatura na artéria pulmonar. Desde então, o método de termodiluição para obtenção do débito cardíaco tornou-se em um padrão de ouro para a prática clínica.

O método de termodiluição aplica princípios indicadores de diluição, utilizando a alteração de temperatura como um indicador. Uma quantidade conhecida de solução a uma temperatura conhecida é injetada rapidamente no lúmen proximal do cateter. Esta solução mais fria que a temperatura do sangue mistura-se com o sangue, e a temperatura é medida a jusante na artéria pulmonar por uma esfera de termístor acoplada no cateter. A alteração resultante na temperatura é depois colocada em gráfico em uma curva tempo-temperatura. Esta curva é semelhante à produzida pelo método indicador-diluição.

Foi utilizada uma equação modificada de Stewart-Hamilton para calcular o débito cardíaco, considerando a alteração na temperatura como indicador. As modificações compreendem a temperatura medida do injetado e a temperatura do sangue do paciente, com a gravidade específica da solução injetada.

DC = V x (TB-TI) x (SI x CI) x 60 x CT x K A (SB x CB) 1

ONDE:DC = débito cardíaco V = volume do injetado (ml) A = área da curva de termodiluição em mm quadrados dividido por velocidade de desenrolamento (mm/seg) K = calibração constante em mm/°C TB, TI = temperatura do sangue (B) e do injetado (I) SB, SI = gravidade específica do sangue e do injetado

CB, CI = calor específico do sangue e do injetado

(SI x CI) =

1,08 quando 5% (SB x CB) a dextrose é utilizada 60 = 60 seg/min CT = fator de correção para aviso

de injetado

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Curvas de Termodiluição Uma curva normal mostra geralmente um movimento

ascendente pronunciado a partir da injeção do injetado. Isto é seguido por uma curva ligeira e um movimento descendente ligeiramente prolongado para o ponto de partida. Como esta curva representa uma alteração de temperatura mais quente para mais fria e depois de volta à temperatura mais quente, a curva real está na direção negativa. A área debaixo da curva é inversamente proporcional ao débito cardíaco.

Quando o débito cardíaco for baixo, é necessário mais tempo para que a temperatura retorne ao ponto de partida, produzindo uma maior área debaixo da curva. Com um débito cardíaco elevado, o injetado mais frio é conduzido mais rapidamente através do coração e a temperatura retorna mais rapidamente ao ponto de partida. Isto produz uma menor área debaixo da curva.

Débito Cardíaco Normal

Débito Cardíaco Elevado

Débito Cardíaco Baixo

Técnica de Injeção Inadequada

Artefato Devido à Interferência de Ruído

Débito Cardíaco NormalDébito Cardíaco Normal
















Artefato Devido à Interferência de RuídoArtefato Devido à Interferência de Ruído







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Resolução de problemas - Fatores Chave na otimização das Determinações de DC de Bolus

O quadro abaixo descreve os fatores que podem influenciar a fiabilidade e reprodutibilidade da termodiluição de bolus dos valores do débito cardíaco.

Fator que afeta a Fiabilidade das Medições de DC de Bolus

Erro Potencial

Temperaturas Inexatas do Injetado:•1°Cerroeminjetadogelado•1°Cerroàtemperaturaambiente injetadoSe o injetado for removido do banho gelado durante:•15segundos•30segundos

± 2,7%± 7,7%

Aumentomédiode0,34±0,16°CAumentomédiode0,56±0,18°C

Volume Inexato do injetado 0,5 ml de erro em injeção de 5 ml: ± 10%0,5 ml de erro em injeção de 10 ml: ± 5%

Perfusão de Volume Rápido durante as Injeções de Bolus:•Perfusãoàtemperaturaambiente•Perfusãoaquecida

DC diminuído 30–80%DC diminuído 20–40%

Influências do Ciclo Respiratório

Variância Normal de 20%Variância Máxima até 70%

Constantes de Computação Imprecisas

1–100%

Instabilidade Térmica após Circulação Extracorpórea (CEC):•após1–10minutos•após30minutos 10–20%

Até 9%

0,200

TEMPO

TEMPE

RATU

RA DO SA

NGUE

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Monitor Vigilance II e Sistema de Tecnologia Avançada Swan-Ganz

Conector do filamento térmico Conector do

termístor Termístor a 4 cm

Filamento Térmico



PAD

40 mmHg

20

0PAP

40 mmHg

20

0

BTD

C∞2

1

0

0.5∞

POAP

40 mmHg

20

0

DCC0

6 l/min

3

80

40

0

%

CCOmbo0

6 l/min

3

SvO2

80

40

0

%

TOP

Sistemas de Monitoramento CCOmbo: DCC e SvO2 Visor Contínuo

*Visor Digital de RVS e parâmetros duplos de oximetria disponíveis, se forem disponibilizadas as variáveis de inserção adequadas.

MONITOR VIGILANCE II

PARÂMETROS OBTIDOS COM O SISTEMA CCOmbo*

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Swan-Ganz® Cateter TD para Oximetria

0,5º

VÁLVULA DE FECHAMENTO

DO BALÃO

CONECTOR DO TERMÍSTOR

LÚMEN AP E APW

LÚMEN AD

TOP

SvO2 CONECTOR ÓTICO

2 Cº

1

0

40 mmHg

20

0

80

40SvO2%

40 mmHg

20

0

40 mmHg

20

0

DC Internacional

PAP

POAP

PAD

Monitoramento Contínuo da Saturação de Oxigênio Venoso Misto

Débito:

LED

FotodetectorModelo Ótico

Transmissão de Fibra Ótica

Fibra Receptora

Fibra Emissora

Fluxo Sanguíneo

Artéria Pulmonar

Saturação de Oxigênio Venoso Misto(SvO2)

ESPECTROFOTOMETRIA DE REFLEXÃO

CATETER SWAN-GANZ PARA OXIMETRIA TD

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Monitor Vigilance II Monitor - Instruções de Utilização Resumidas

Débito Cardíaco Contínuo(DCC) e Saturação de Oxigênio Venoso Misto (SvO2)

Para Iniciar um Monitoramento de Oximetria (SvO2, ScvO2):

Para Calibração In Vitro

1. Conecte o cateter ao módulo óptico.

2. Selecione SvO2 (cateter Swan-Ganz) ou ScvO2 (cateter PreSep) tela grande de parâmetros.

3. Selecione Calibração In Vitro.

4. Selecione Calibrar e pressione o botão. Espere que a calibração termine.

5. Lave o cateter; verifique o balão. Insira o cateter em AP.

6. Selecione START (INÍCIO), pressione o botão e espere que o Módulo Óptico seja atualizado.

7. O valor SvO2 ou ScvO2 será exibido na tela grande de parâmetros.

Para Calibração In Vivo SvO2:

1. Gire o Botão de Navegação para selecionar SvO2 ou ScvO2. Pressione o botão.

2. Selecione Calibração In Vivo. Pressione o botão.

3. Selecione Coletar, pressione o botão e colete lentamente desperdícios e uma amostra laboratorial de sangue para análises co-oximétricas.

4. Quando receber os valores laboratoriais da amostra coletada, digite o valor simétrico venoso e Hb ou Ht.

5. Selecione CALIBRATE (CALIBRAR) e pressione o botão. Espere que a calibração termine.

6. Confirme que SvO2 ou ScvO2 está exibido na tela grande de parâmetros e que os valores estão corretos.

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Para Transportar o Módulo Óptico:

1. Depois de voltar a ligar o cabo do paciente e o módulo óptico, gire o botão para selecionar SvO2 ou ScvO2 na tela maior de parâmetros. Pressione o botão.

2. Selecione RECALL OM DATA (COLETA DE DADOS OM) e pressione o botão.

3. Se os dados no Módulo Óptico têm mais de <24 horas e parecem corretos, selecione YES (SIM) e pressione o botão.

Para Iniciar a Monitoramento de um Débito Cardíaco Contínuo(DCC):

1. Conecte os filamentos térmicos e as conexões do termístor no cateter ao cabo do paciente.

2. Pressione o START/STOP CCO BUTTON (BOTÃO INICIAR/

PARAR DCC) para iniciar o monitoramento de um Débito Cardíaco Contínuo. Será exibida uma mensagem confirmando que o monitor está a recolhendo os Dados DCC.

3. O valor médio DCC será exibido na tela maior de parâmetros durante 1 a 8 minutos.

Para Configurar a Tela do Visor do Computador:

1. Para alterar o visor de visualização:

• GireobotãodenavegaçãoparaselecionaroíconeSETUP(CONFIGURAR) para alterar o formato do visor (unidades de temperatura, unidades internacionais, formato da hora, volume do alarme e idioma da visualização).

• Selecioneaaçãodesejada,pressioneobotão.

• Gireobotãoparaselecionaraalteraçãodesejada. Pressione o botão.

• SelecioneRETURN(RETORNO)epressioneobotão para retornar ao visor da tela.

2. Para alterar as configurações do alarme:

• Selecioneatelamaiordeparãmetrosdesejadacom o Botão de Navegação, e pressione o botão.

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• SelecioneovalorlimitedoAlarmenoladoinferiordireitodajanela pendente. Pressione o botão, depois gire o botão para selecionar o valor superior. Pressione o botão para configurar o valor. Repita este processo para o valor inferior.

• GireobotãoparaselecionarRETURN(RETORNO).Pressioneobotão para sair do menu pendente.

3. Para ativar a Tela Fracionada para ver STAT DISPLAY (TELA STAT):

• GireoBotãodeNavegaçãoparaselecionaroíconeSPLIT

SCREEN (TELA FRACIONADA) no fundo do visor.

• SóosvaloresDCC(I),FEVDeVDF(I)podemserexibidosaqui.Para adicionar um destes parâmetros ao STAT SCREEN, selecione esse parâmetro em uma das telas maiores de parâmetros. Consulte o Manual do Operador para obter uma descrição do visor STAT.

• PararemoveroSPLITSCREEN,gireobotãoparaselecionaroícone do SPLIT SCREEN e pressione o botão.

Para Exibir o Perfil Cardíaco/Oxigênio:

1. Para exibir o Perfil Cardíaco/Oxigênio do Paciente:

• PressioneobotãoDadosdoPacientequeseencontra à direita da Tela do Visor.

• ApareceráoPerfildeOxigênioouoPerfilCardíaco.

• Gireobotãoparaselecionaroperfilalternadonofundodajanela pendente e pressione o botão para alterar o perfil.

2. Para digitar manualmente valores nos visores do Perfil do Paciente:

• PressioneobotãoDadosdoPacienteparaativara janela pendente.

• SelecioneoPerfildoPacienteadequado.

• Gireobotãoparaselecionaroparâmetrodesejado. Pressione o botão.

• Digiteovalordesejado.Apareceráumasteriscojuntodo nome do valor para designar um valor inserido manualmente.

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• Gireobotãoparaselecionarsaída.PressioneobotãoPerfildoPaciente para sair da janela do Perfil do Paciente.

• *Nota: assim que um asterisco for exibido, o valor deve ser “anulado” para ser auto-atualizado.

Para Fazer Débito Cardíaco de Bolus (DCI):

1. Pressione o botão CCO/ICO que se encontra à direita da Tela do visor. Vai aparecer o visor ICO. Para sair do modo ICO, pressione novamente o botão.

• GireoBotãodeNavegaçãoparaselecionarCOouCInatelamaior de parãmetros. Pressione o botão.

• Selecionequalquerumadasopçõesexibidasparafazer ajustes no processo ICO.

• ParaumaoperaçãoautomáticadeBolusICO,selecioneAutomático.

• Quandoomonitortiverestabelecidoumatemperaturadepontode partida estável, aparece uma mensagem INJECT (INJETAR) na tela. Injete a solução neste momento. Repita este processo até um máximo de 6 vezes. O monitor exibirá o débito cardíaco no quadro BOLUS para cada injeção na série.

• Depoisdecompletaronúmerodesejadodeinjeções,gire o botão para selecionar o quadro BOLUS (3 a tela maior de parãmetros exibindo os valores para cada injeção). Pressione o botão. A média das injeções vai ser exibida na tela maior de parâmetros CO/CI e vai aparecer o visor pendente Editar Bolus.

2. Para anular os valores individuais CO/CI da média:

• GireoBotãodeNavegaçãoparaselecionaro3ºquadro Grande de Parâmetro BOLUS.

• PressioneobotãoparaabrirajanelaBOLUSEDIT (EDITAR BOLUS).

• Gireepressioneobotãoparaselecionarumoumais valores para anular.

• GireepressioneobotãoparaselecionarREDOSERIES (REPETIR SÉRIE). Os valores selecionados para anular serão removidos e a média CCO/CCI será exibida.

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3. Para Sair do MODO BOLUS CO

• ApartirdovisorBOLUSEDIT,gireobotãoeselecione EXIT(SAIR).Pressioneobotão.

• PressioneobotãoCCO/ICOqueseencontraàdireita da Tela do visor.

• RespondaàsolicitaçãoparareiniciaroDébitoCardíacoContínuo (DCC), girando o botão, selecionando a resposta e pressionando o botão.

Para Utilizar a Pausa Operacional (modo de silêncio de alarme para ser utilizado durante circulação extracorpórea:

1. Para iniciar a pausa operacional:

• PressioneemantenhapressionadoobotãodeSilênciodeAlarme durante, pelo menos, 3 segundos

• ApareceabandaamarelaPausaOperacional.Acoletaeaexibição dos dados na tela maior de parãmetros ficam em pausa e são datados.

• Osalarmesassociadosaesteparâmetroestãosilenciosos, pois o monitoramento está interrompido.

• Osparâmetrosdetemperaturadosangueeatelamenordeparãmetros são monitorados e exibidos.

2. Para suspender a pausa operacional:

• EmpurreoBotãodeNavegaçãoparaSairdaPausaOperacional

• SelecioneSimouNãocomoBotãodeNavegação,quandolhe for perguntado se quer reiniciar CCO. Se for selecionado “Sim”, CCO iniciar-se-á e será exibido um novo valor médio na tela maior de parãmetros dentro de 1–8 minutos, aproximadamente.

• ComoBotãodeNavegação,selecioneSimouNão,quandolhe for perguntado se quer recalibrar SvO2 ou ScvO2. Se POSITIVO. aparece o visor de Calibração. Se NEGATIVO, SvO2 o monitoramento começa, utilizando os valores de calibração do momento em que a Pausa Operacional foi iniciada.

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Resolução de Problemas do Monitor Vigilance IIFALHAS CCO/CCI

Falhas DCC/DCI Causa(s) Possível(eis) Medida(s) Sugerida(s)

Temperatura do Sangue Fora do Intervalo (<31°ou>41°C)

A temperatura monitorada do sangueé<31°ou>41°C

Verifique a posição adequada do cateter na artéria pulmonar• Confirmeovolumedapressãodecunhadeinsuflaçãodo

balão de 1,5 ml• Confirmeaposiçãoadequadadocateteremrelaçãoà

altura e peso do paciente e ao local de inserção• Considerefazerraio-XparaverificaracolocaçãoadequadaRecomece o monitoramento DCC quando a temperatura do sangue estiver no intervalo

Memória do Cateter, Utilize o Modo de Bolus

• Fracaconexãodofilamentotérmico do cateter

• Maufuncionamentodo cabo DCC

• ErronocateterDCC• OcaboDCCdopaciente

estáconectadoàsportas de teste do cabo

• Verifiqueasegurançadaconexãodofilamento térmico do cateter

• Verifiqueasconexõesdofilamentotérmicodo cateter/cabo DCC quanto a pinos em falta/dobrados

• FaçaoTestedeCabodoDCCdoPaciente (consulte o manual)

• TroqueocaboDCC• UtilizeomodoBolusDC• SubstituaocateterparamediçãodeDCC

Verificação do Cateter, Utilize o Modo de Bolus

• Maufuncionamento do cabo DCC

• ErronocateterDCC• Ocateterligadonãoé

um cateter Edwards DCC

• FaçaoTestedeCabodoDCCdoPaciente (consulte o manual)

• TroqueocaboDCC• UtilizeomodoBolusDC• VerifiqueseocateteréumcateterEdwardsDCC

Verificar a Conexão do Cateter e do Cabo

• Asconexõesdofilamentotérmico do cateter e do termístor não foram detectadas


• VerifiqueasconexõesdocaboDCCedocateter• Desligueasconexõesdotermístoreofilamento

térmico e verifique quanto a pinos em falta/dobrados• FaçaoTestedoCaboDCCdoPaciente• SubstituaocaboDCC

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FALHAS DCC/DCI [CONT.]

Falhas DCC/DCI Causa(s) Possível(eis) Medida(s) Sugerida(s)

Verifique a Conexão do Filamento Térmico

• Nãofoidetectadaaconexãodo filamento térmico do cateter


• OCateterligadonãoéumcateter Edwards DCC

• Verifiqueseofilamentotérmicodocateter está bem ligado ao cabo DCC

• Desligueaconexãodofilamentotérmicoe verifique quanto a pinos em falta/dobrados

• FaçaoTestedoCaboDCCdoPaciente• TroqueocaboDCC• ConfirmequeocateteréumcateterEdwards• UtilizeomodoDCdeBolus

Verifique a Posição do Filamento Térmico

• Ofluxoàrodadofilamentotérmico pode ser reduzido

• Ofilamentotérmicopodeestarcontra a parede do vaso

• Ocateternãoestánopaciente

• Laveoslúmenesdocateter• Verifiqueasposiçõescorretasdocateterna

artéria pulmonar ■ Confirme o volume de inflação da cunha de

pressão do balão de 1,5 ml ■ Confirme o posicionamento adequado do cateter, em

relaçãoàalturaepesodopacienteeaolocaldeinserção ■ Considere fazer um raio-X de verificação para a avaliação

da colocação correta• ReinicieomonitoramentodeDCC

Verifique a Conexão do Termístor

• AconexãodoTermístorparaCateter não foi detectada

• Atemperaturamonitoradadosangueé<15°Cou>45°C


• Verifiquequeocateter-Termístorestábemligado ao cabo DCC

• Verifiqueseatemperaturadosangueestáentre15–45°C• DesligueaconexãodoTermístoreverifiquequanto

a pinos em falta/dobrados• FaçaoTestedoCaboDCCdoPaciente• SubstituaocaboDCC

Débito cardíaco<1,0 l/min • DCMedido<1,0l/min • SigaoprotocolohospitalarparaaumentarDC• ReinicieomonitoramentodeDCC

Perda do Sinal Térmico • OSinalTérmicodetectadopelomonitor é demasiado pequeno para o processo

• Interferênciadodispositivodecompressão sequencial

• Verifiqueaposiçãocorretadocateternaartériapulmonar ■ Confirme o volume da pressão de cunha de inflação do

balão de 1,25–1,50 ml ■ Confirme o posicionamento adequado do cateter, em

relaçãoàalturaepesodopacienteeaolocaldeinserção ■ Considere fazer um raio-X de verificação para a avaliação

da colocação correta• Desliguetemporariamenteodispositivode

interferência de compressão sequencial, de acordo com o procedimento hospitalar

• ReinicieomonitoramentodeDCC

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ALERTAS DCC/DCI

RESOLUÇÃO DE PROBLEMAS GERAL DCC/DCI

Mensagens de Alerta DCC/DCI

Causa(s) Possível(eis) Medida(s) Sugerida(s)

Adaptação do Sinal – Continuação

• Detectadasgrandesvariaçõesde temperatura do sangue na artéria pulmonar

• Interferênciadodispositivo de compressão sequencial

• Ofilamentotérmicodocateter não está devidamente posicionado

• ConcedamaistempoaomonitorparamedireexibirDCC• Verifiqueaposiçãocorretadocateternaartériapulmonar ■ Confirme o volume da pressão de cunha de inflação do

balão de 1,5 ml ■ Confirme o posicionamento adequado do cateter, em

relaçãoàalturaepesodopacienteeaolocaldeinserção ■ Considere fazer raio-X para verificar a colocação adequada• Minimizarodesconfortodopacientepodereduziras

variações de temperatura• Desliguetemporariamenteodispositivodeinterferência

de compressão sequencial, de acordo com o procedimento hospitalar

Temperatura Instável do Sangue – Continuação

• Detectadasgrandesvariaçõesde temperatura do sangue na artéria pulmonar

• Interferênciadodispositivodecompressão sequencial

• EspereaatualizaçãodeDCparafazeramedição• Aminimizaçãododesconfortodopacientepode

reduzir as variações de temperatura• Desliguetemporariamenteodispositivodeinterferência


VS: Frequência Cardíaca: Perda de Sinal

• Asestimativastemporaisda frequência cardíaca do Paciente fora de intervalo (FC <30 ou >200 bpm)

• Nãofoidetectadafrequênciacardíaca

• CabodeconexãodainterfaceECG não detectado

• Espereatéqueafrequênciacardíacamédiaesteja no intervalo

• Selecioneaconfiguraçãoadequadadoeletrodoparamaximizar as ativações da frequência cardíaca

• Verifiqueseaconexãodocaboentreomonitor Vigilance II e o monitor de cabeceira está bem seguro

• AltereocabodainterfacedoECG

Tópico DCC/DCI Causa(s) Possível(eis) Medida(s) Sugerida(s)

DCI > DCC • ASCdopacienteincorreto• ASC<1

• Verifiqueasunidadesdemedidaeosvalorespara a altura e peso do paciente

DCC ≠ BOLUS DC • Informaçãodobolusconfigurada de modo incorreto

• Maufuncionamentodotermístor ou sonda do injetado

• Pontodepartidadatemperatura instável afetando as medições DC do bolus

• Verifiqueseoconstantedecálculo,volumedoinjetadoeotamanho do cateter foram corretamente selecionados

• Utilizeoinjetado“gelado”e/ou10mldevolumedoinjetado para criar um sinal térmico de grandes dimensões

• Verifiqueseatécnicadeinjeçãoécorreta• Substituaasondadatemperaturadoinjetado

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Mensagens e Resolução de Problemas RVS/RVSI

ALERTAS E RESOLUÇÃO DE PROBLEMAS GERAIS RVS/RVSI

Mensagens de Alerta RVS/RVSI


RVS: Perda de Sinal de Pressões Servas de Entrada

• A porta de entrada analógica Vigilance II não está configurada para aceitar PAM e PVC

• Nãoforamdetectadasasconexões do cabo de interface de entrada analógica

• Sinaldeentradainexato• Maufuncionamentodo

monitor externo

• Verifiqueointervalodevoltagemcorretoeosvalores de voltagem baixos/altos no Vigilance II monitor para o monitor externo

• VerifiqueseaconexãodocaboentreomonitorVigilance II e o monitor de cabeceira está segura

• Verifiqueasentradascorretasdealtura/pesoeasunidadesde medida para a ASC do paciente

• Verifiqueosinaldodispositivodesaídaanalógicanomonitor externo

• Mudeomódulododispositivoexterno,seutilizado

Tópico RVS/RVSI Causa(s) Possível(eis) Medida(s) Sugerida(s)

RVS > RVSI • ASCdopacienteincorreto • Verifiqueasunidadesdemedidaeosvaloresparaa altura e peso do paciente

Vigilance II PAM e PVC: ≠ Monitor Externo

• Monitor Vigilance II configurado incorretamente

• Sinaldeentradainexato• Maufuncionamentodo

monitor externo

• Verifiqueointervalodevoltagemcorretoeosvalores de voltagem altos/baixos no monitor Vigilance II para o monitor externo

• Confirmeasunidadesdemedidacorretasparaosvalores de voltagem da porta de entrada analógica (mmHg ou kPa)

• Verifiqueasentradasaltura/pesocorretaseasunidadesdemedida para a ASC do paciente

• Verifiqueosinaldodispositivodesaídaanalógicanomonitor externo

• Mudeocabodainterfacedaentradaanalógica• Mudeomódulododispositivoexterno,seutilizado• Anuleoasterisco(*)davisordoPerfilCardíacoparaPAMe

PVC, se escravizado de um dispositivo externo

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Mensagens de Oximetria e Resolução de Problemas

FALHAS E ALERTAS DE OXIMETRIA

Mensagens de Falha de Oximetria


Intervalo de Luz • Fracaconexãodomódulo óptico/cateter

• Coágulosoupartículasobstruindoa lente de conexão do módulo óptico/cateter

• Maufuncionamentodomóduloóptico

• Cateteremaranhadooudanificado

• Verifiqueseaconexãomóduloóptico/cateterestásegura• Limpeosconectoresdomóduloóptico/catetercom

álcool isopropílico a 70% e uma compressa, deixe secar ao ar e volte a calibrar

• Substituaocateter,sehouversuspeitadedanose volte a calibrar

OM Desconectado • Nãofoidetectadaumaconexãoideal do módulo no monitor

• Pinosdobradosouemfaltadoconector do módulo óptico

• Verifiqueseaconexãomóduloóptico/cateterestásegura• Verifiqueoconectordocabodomóduloópticoquantoa

pinos em falta/dobrados

Memória OM • Maufuncionamentodamemóriaideal do módulo

• Mudeomóduloópticoevolteacalibrar

Valor Fora de Intervalo • Valoresdeoximetria,Hbou Hct digitados incorretamente

• UnidadesdemedidaHbincorretas• Valordeoximetriacalculado,

se fora do intervalo 0–99%

• Verifiqueseosvaloresdeoximetria,HbouHctforamdigitados corretamente

• VerifiqueaunidadedemedidaHbcorreta• Obtenhavaloreslaboratoriaisdeoximetriaatualizadose

volte a calibrar

Transmitir Vermelho/IR • Destroçosouesfregaçoobstruindoa lente de conexão do módulo óptico/cateter

• Maufuncionamentodo módulo óptico

• Limpeasconexõesdomódulo/catetercomálcoolisopropílico a 70% e uma compressa, deixe secar ao ar e volte a calibrar


Temperatura OM • Maufuncionamentodo módulo óptico


Oximetria Não Disponível • Maufuncionamentodo sistema interno

• Ligueedesligueomonitorpararestaurarosistema• Seoproblemapersistir,contateaAssistênciaTécnica

da Edwards

Mensagens de Alerta de Oximetria


IQS = 4 • Fluxodesanguebaixonapontadocateter ou ponta do cateter contra a parede do vaso

• ImportantesalteraçõesnosvaloresHb/Ht

• Pontadocatetercoagulada• Cateteremaranhadooudanificado

• Verifiqueaposiçãocorretadocateter.ParaSvO2, verifique a posição correta do cateter na artéria pulmonar

■ Confirme o volume da pressão de cunha de inflação do balão de 1,5 ml (só para SvO2)

■ Confirmeacolocaçãoadequadadocateter,quantoàaltura e peso do paciente e ao local de inserção

■ Considere fazer raio-X para verificar a colocação adequada• Aspireedepoislaveolúmendistal,deacordocomo

protocolo hospitalar• AtualizeosvaloresHb/HtutilizandoafunçãoAtualizar• Verifiqueseocateterestáemaranhadoevolteacalibrar• Substituaocateter,sehouversuspeitadedanosevolte

a calibrar

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AVISOS DE OXIMETRIA

RESOLUÇÃO DE PROBLEMAS - OXIMETRIA GERAL

Mensagens de Oximetria


Módulo Óptico Não Calibrado – Selecione oximetria para calibrar

• Móduloópticonãofoi calibrado (in vivo ou in vitro)

• AfunçãoColetarDadosOMnão foi feita

• Maufuncionamentodo módulo óptico

• Faça in vivo ou in vitro calibração• FaçaafunçãoColetarDadosOM,seomódulo

tiver sido calibrado anteriormente• Mudeomóduloópticoevolteacalibrar

Os Dados do Paciente no Módulo Óptico têm mais de 24 horas

• Últimacalibraçãodomóduloóptico > 24 horas

• AdataehoranosmonitoresVigilance II na instalação estão incorretos

• Façaacalibraçãoin vivo• Sincronizeadataehoraemtodososmonitores

na instalação

Mensagens de Avisos de Oximetria


Erro de Calibração In Vitro • Fracaconexãodomóduloóptico e cateter

• Copodecalibração“wet”• Cateteremaranhadoou

danificado• Maufuncionamentodo

módulo óptico• Apontadocateternãoestá

no copo de calibração do pacote do cateter

• Verifiqueseaconexãomóduloóptico/cateterestásegura• Endireitequaisqueremaranhamentosvisíveis;substituao

cateter se houver suspeita de danos• Mudeomóduloópticoevolteacalibrar• Verifiqueseapontadocateterestábemencaixadano

copo de calibração• Realizea calibração in vivo

Sinal Instável • Oximetriaalterada,Hb/Ht ou valores hemodinâmicos pouco habituais

• Estabilizeodoente,deacordocomoprotocolohospitalarerealize in vivo calibração

Artefacto de parede ou cunha detectado

• Baixofluxodesanguenaponta do cateter

• Pontadocatetercoagulada• Pontadocateteremcunha

novaso ou contra a parede do vaso

• Aspireedepoislaveolúmendistal,deacordocomoprotocolo hospitalar

• Verifiqueaposiçãocorrectadocateter.ParaSvO2, verifique a posição correcta do cateter na artéria pulmonar

■ Confirme o volume da pressão de cunha de inflação do balão de 1,5 ml (só para SvO2)

■ Confirme a colocação adequada do cateter, quanto àalturaepesododoenteeaolocaldeinserção

■ Considere a realização de raios-X para verificar a colocação adequada

• Realizea calibração in vivo

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Mensagens e Resolução de Problemas - CEDVALERTAS CEDV

Mensagens e Resolução de Problemas DCI (Bolus)FALHAS E ALERTAS DCI

Mensagens de Alerta CEDV


Perda de Sinal da Frequência Cardíaca

• Asestimativastemporaisda frequência cardíaca do paciente estão fora de intervalo (FC < 30 ou >200 bpm)

• Nãofoidetectadafrequênciacardíaca

• CabodeconexãodainterfaceECG não detectado

• Espereafrequênciacardíacamédiaestardentrodointervalo• Selecioneaconfiguraçãoadequadadoeletrodopara

maximizar as ativações da frequência cardíaca• Verifique se a conexão do cabo entre o monitor Vigilance II

e o monitor de cabeceira está bem seguro• AltereocabodainterfacedoECG

Padrão ECG Irregular • Alteraçãofisiológicano estado do paciente

• Eletrodos/conexõesdo sinal ECG não seguros

• Detecçãodupladevida a estimulação atrial ou atrial-ventricular (A-V)

• Sigaoprotocolohospitalarpadrãoparaestabilizaro estado do paciente

• Reposicioneoseletrodosouvoltealigarocaboda interface ECG

• Reposicioneoeletrododereferênciaparaminimizaradetecção da espícula atrial

• Selecioneaconfiguraçãoadequadadoeletrodoparamaximizar a ativação da frequência cardíaca e minimizar a detecção da espícula atrial

• Avalieamiliamperagemcorreta(mA)paraonível de estimulação

Adaptação do Sinal – Continuação

• Padrão respiratório do paciente pode ter-se alterado

• Interferênciadodispositivo de compressão sequencial

• Ofilamentotérmicodo cateter não está devidamente posicionado

• DêmaistempoparaomonitormedireexibirVDF• Desliguetemporariamenteodispositivodeinterferência


• Verifiqueaposiçãocorretadocateternaartériapulmonar ■ Confirme o volume de inflação da cunha de pressão do

balão de 1,5 ml ■ Confirmeacolocaçãoadequadadocateter,quantoà

altura e peso do paciente e ao local de inserção ■ Considere fazer raio-X para verificar a colocação adequada

Tópico CEDV Causa(s) Possível(eis) Medida(s) Sugerida(s)

Monitor Vigilance II HRAVG ≠ Monitor Externo FC

• Omonitorexternonãoestáconfigurado otimamente para a saída do sinal ECG

• Maufuncionamentodomonitor externo

• Maufuncionamentodocaboda interface ECG

• PareDCCeverifiqueseafrequênciacardíacaéamesmapara o monitor Vigilance II e monitor externo

• Selecioneaconfiguraçãoadequadadoeletrodoparamaximizar a ativação da frequência cardíaca e minimizar a detecção da espícula atrial

• Verifiqueosinaldesaídadodispositivodemonitoramentoexterno;senecessário,altereomódulo

• AltereocabodainterfacedoECG

Mensagens de Falha DCI


Verifique a Conexão do Termístor

• AconexãodoTermístorparaCateter não foi detectada

• Atemperaturamonitoradadosangueé<15°Cou>45°C


• Verifiquequeotermístordocateterestábemconectadoaocabo DCC

• Verifiquequeatemperaturadosangueestáentre15–45°C• Desligueaconexãodotermístoreverifiquequantoapinos

dobrados/em falta• SubstituaocaboDCC

IT fora de intervalo, Verifique Sonda

• Temperaturadoinjetado <0°C,>30°Cou>BT

• Maufuncionamentodasondade temperatura do injetado


• Verifiqueatemperaturadolíquidodoinjetado• Verifiqueasconexõesdasondadoinjetadoquantoapinos

dobrados/em falta• Substituaasondadatemperaturadoinjetado• SubstituaocaboDCC

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FALHAS E ALERTAS DCI [CONT]

Mensagens de Falha DCI


Verifique a Conexão da Sonda do injetado

• Sondadatemperaturadoinjetado não detectada

• Maufuncionamentodasondada temperatura do injetado


• VerifiqueaconexãoentreocaboDCCeasondadatemperatura do injetado

• Substituaasondadatemperaturadoinjetado• SubstituaocaboDCC

Volume do injetado não é válido

• Ovolumeemlinhada sonda do injetado deve ser 5 ml ou 10 ml

• Altereovolumedoinjetadopara5mlou10ml• Utilizeumasondatipobanhoparaumvolumedo

injetado de 3 ml

ALERTAS DCI

Mensagens de Alerta DCI


Curva Não Detectada • Nãofoidetectadaumainjeçãode bolus para > 4 minutos (Modo Automático) ou 30 segundos (Modo Manual)

• ReinicieomonitoramentodeBolusecontinue com as injeções

Curva Alargada • Acurvadetermodiluiçãodemora a retornar ao ponto de partida

• Portadoinjetadonabainha do introdutor

• Possívelderivaçãocardíaca

• Verifiqueatécnicacorretadeinserção• Verifiqueaposiçãoadequadadocateternaartériapulmonar• Confirmeovolumedeinsuflaçãodacunhadepressãodo

balão de 1,5 ml• Confirmealocalizaçãocorretadocateteremrelaçãoà

altura e peso do paciente e ao local de inserção• Considerefazerraio-Xparaverificaracolocaçãoadequada• Certifique-sedequealocalizaçãodaportainjetávelestá

fora da bainha do introdutor• Utilizeinjetado“gelado”e/ou10mldevolumedoinjetado

para criar um grande sinal térmico

Curva Irregular • A curva de termodiluição tem vários picos

• Verifiqueatécnicacorretadoinjetado• Verifiqueaposiçãocorretadocateternaartériapulmonar ■ Confirme o volume de inflação da cunha de pressão do

balão de 1,5 ml ■ Confirme o posicionamento adequado do cateter, em

relaçãoàalturaepesodopacienteeaolocaldeinserção ■ Considere fazer raio-X para verificar a colocação adequada• Utilizeinjetado“gelado”e/ou10mldevolumedoinjetado

para criar um grande sinal térmico

Ponto de partida instável • Variaçõesdetectadasnatemperatura do sangue da grande artéria pulmonar

• Dêtempoparaqueatemperaturadosanguedopontodepartida estabilize

• Utilizeomodomanual

Injetado quente • Temperaturadoinjetadoa8°Cda temperatura do sangue

• Maufuncionamentodasondada temperatura do injetado


• Utilizeumlíquidodoinjetadomaisfrio• Substituaasondadatemperaturadoinjetado• SubstituaocaboDCC

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Referência Rápida VDFVD

1. Parâmetros obtidos com o Monitor Vigilance II

• DÉBITOCARDÍACO(DC)=4–8,0l/min

• ÍNDICECARDÍACO(IC)=2,5–5,0l/min/m2

• VOLUMESISTÓLICO(VS):Ovolumedesangueejetadodoventrículo em cada batida. VS = DC / FC x 1000 Normal VS: 60 – 100 ml Normal VSI: 33 – 47 ml/batimento/m2

• VOLUMEDIASTÓLICOFINAL(VDF):Ovolumedesanguenoventrículo no fim da diástole. VDF = VS/FE Normal VDF VD: 100 – 160 ml Normal VDFI VD: 60 – 100 ml/m2

• VOLUMESISTÓLICOFINAL(VSF):Ovolumedesanguenoventrículo no fim da sístole. VSF = VDF - VS Normal VSF VD: 50 – 100 ml Normal VSFI VD: 30 – 60 ml/m2

• FRAÇÃODEEJEÇÃO(FE):Apercentagemdesangueejetadadoventrículo em cada batida.

Normal FEVD: 40 – 60%

(Nota: Tal como com todas as medições no monitoramento hemodinâmico, o número absoluto não é tão importante como as tendências e alterações em resposta à terapêutica).

FE =VDF

VSVDF

ouVDF - VSF

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2. Objetivo das Medidas Volumétricas VD

• OtimizeaEficiênciadoVD

• OtimizearelaçãoentreVDFeVS

a. Em um estado de eficiência, um aumento em PRÉ-CARGA (VDF) resultará em um AUMENTO no VOLUME SISTÓLICO (VS).

b. Antes de chegar à PARTE PLANA da curva, qualquer aumento em PRÉ-CARGA (VDF) irá aumentar o VS, não causando uma diminuição na Fração de Ejeção.

c. Na PARTE PLANA da curva, um novo aumento da PRÉ-CARGA (VDF) não irá resultar em um aumento no VS.

Neste ponto, um novo aumento do volume pode:

• Diminuirofornecimentodeoxigênio

• Aumentarademandadeoxigênio

• Diminuiracomplacênciaventricularesquerda

A terapêutica deve ser dirigida a um aumento da contratibilidade ou a uma redução da pós-carga.

Volume Diastólico Final

Vo

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stó

lico


Vo

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Volume Diastólico FinalV

olu

me

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ólic

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Curvas da Função Ventricular Idealizadas

I. Perfusão Normal Sem Congestão Pulmonar

II. Perfusão Normal Sem Congestão Pulmonar

III. Hipoperfusão Sem Congestão Pulmonar

IV. Hipoperfusão Congestão Pulmonar

Possíveis Intervenções1 = ↑ Pré-carga; move-se ao longo da mesma curva, volume

2 = ↓ Pré-carga; move-se ao longo da mesma curva, diurético/vasodilatador

3 = ↑ Contratibilidade; movimenta-se para uma curva mais alta, modificação

mínima na pré-carga, inotropo positivo

4 = ↓ Pós-carga; movimenta-se para uma curva mais alta a uma pré-carga

mais baixa, redutores pós-carga, vasodilatadores

I.

III.

II.

IV.

1

1

1

2

2

34

POAP (mmHg)90 < 80-140 > 100-150

IDFVD ml/m2

Indicadores de Pré-carga

1,0

2,2-2,5

>3,5

Pré-carga Ideal

Hipo

perf

usão

3

Indicadores de Função Ventricular

Congestão Pulmonar

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Tabela de Referência Swan-GanzA tabela abaixo descreve a vasta gama de cateteres Swan-Ganz fabricados pela Edwards Lifesciences.

Número do Modelo de Cateter PAP/PAOP

Porta de Injetado Proximal

Porta de Infusão

Infusão VD/ Portas VIP SvO2 Contínuo Tamanho French mmLúmenes

Comprimento (cm)

Distância da Ponta Introdutor Recomendado

Cateteres de Termodiluição Padrão (alguns modelos disponíveis em Ponta-S, Ponta-T, Ponta-C e com várias características de rigidez para facilitar uma abordagem femoral)

Cateteres Pacing e Cateteres de Termodiluição Pacepout(use com modelos D98100 – Sonda Chandler Transluminal V-Pacing e/ou D98500 – A Sonda Transluminal Ponta-Flex A-Pacing)

Cateteres de Monitoramento

8 ou 8,5 2,7 ou 2,88,5 2,8

2,7

2,32,3

2,3

1,54,52,3

2,7 ou 2,82,8 ou 32,8 ou 32 ou 2,2

2,3 ou 2,52,7 ou 2,82,7 ou 2,82,7 ou 2,8

2,82,32,3

8 ou 8,58,5 ou 98,5 ou 96 ou 6,57 ou 7,58 ou 8,58 ou 8,58 ou 8,5

8,5 incluído no kit

77

98,5 ou 98 ou 8,5

98,5 ou 98 ou 8,58 ou 8,5

32,8 ou 3

2,7 ou 2,83

2,8 ou 32,7 ou 2,82,7 ou 2,8

CCOmbo/CEDV/VIPCCOmbo/CEDVCCO/CEDVCCOmbo/VIPCCOmboCCOSvO2

Base TDVIPVIP+TD PediátricoAdultos com Vasos Pequenos TDBase TD Hi-ShoreBase TD Ponta-SCardioCathPonta-C ControlCath (sem PVC) (sem látex)

Ponta-C ControlCath (sem PVC)

Ponta-S ControlCath (sem PVC)

PaceportPaceport A-VEstimulação TD-A, V, ou Estimulação A-VEstimulação Bipolar (Femoral)Estimulação BipolarEstimulação Bipolar VIP

Monitoramento de Duplo Lúmen

Monitoramento de Triplo LúmenMonitoramento Pediátrico de Duplo LúmenOximetria French PequenaAngiografia Pulmonar

Cateteres de Tecnologia Avançada – Monitoramento Hemodinâmico Contínuo

26 cm26 cm26 cm26 cm26 cm26 cm30 cm

30 cm30 cm30 cm15 cm30 cm30 cm30 cm30 cm30 cm30 cm30 cm

30 cm30 cm30 cm

30 cm

1,5–2,5 cmOutros cateteres estão disponíveis ou podem ser fabricados de acordo com as especificações do cliente.Todos os números de modelos com um “H” contêm AMC Thromboshield, uma cobertura de heparina antibacteriana que diminui a contagem de micróbios viável na superfície do produto durante o manuseamento e colocação. Muitos cateteres estão disponíveis com ou sem cobertura de heparina.

30 cm

30 cm30 cm

30 cm

31 cm31 cm 19 cm

19 cm19 cm

12 cm

27 cm

145

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S S

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O

Esta tabela pode ser utilizada como um guia de referência rápido para escolher um cateter específico para as necessidades do paciente.

Número do Modelo de Cateter PAP/PAOP

Porta de Injetado Proximal

Porta de Infusão

Infusão VD/ Portas VIP SvO2 Contínuo Tamanho French mmLúmenes

Comprimento (cm)

Distância da Ponta Introdutor Recomendado

Cateteres de Termodiluição Padrão (alguns modelos disponíveis em Ponta-S, Ponta-T, Ponta-C e com várias características de rigidez para facilitar uma abordagem femoral)

Cateteres Pacing e Cateteres de Termodiluição Pacepout(use com modelos D98100 – Sonda Chandler Transluminal V-Pacing e/ou D98500 – A Sonda Transluminal Ponta-Flex A-Pacing)

Cateteres de Monitoramento

8 ou 8,5 2,7 ou 2,88,5 2,8

2,7

2,32,3

2,3

1,54,52,3

2,7 ou 2,82,8 ou 32,8 ou 32 ou 2,2

2,3 ou 2,52,7 ou 2,82,7 ou 2,82,7 ou 2,8

2,82,32,3

8 ou 8,58,5 ou 98,5 ou 96 ou 6,57 ou 7,58 ou 8,58 ou 8,58 ou 8,5

8,5 incluído no kit

77

98,5 ou 98 ou 8,5

98,5 ou 98 ou 8,58 ou 8,5

32,8 ou 3

2,7 ou 2,83

2,8 ou 32,7 ou 2,82,7 ou 2,8

CCOmbo/CEDV/VIPCCOmbo/CEDVCCO/CEDVCCOmbo/VIPCCOmboCCOSvO2

Base TDVIPVIP+TD PediátricoAdultos com Vasos Pequenos TDBase TD Hi-ShoreBase TD Ponta-SCardioCathPonta-C ControlCath (sem PVC) (sem látex)

Ponta-C ControlCath (sem PVC)

Ponta-S ControlCath (sem PVC)

PaceportPaceport A-VEstimulação TD-A, V, ou Estimulação A-VEstimulação Bipolar (Femoral)Estimulação BipolarEstimulação Bipolar VIP

Monitoramento de Duplo Lúmen

Monitoramento de Triplo LúmenMonitoramento Pediátrico de Duplo LúmenOximetria French PequenaAngiografia Pulmonar

Cateteres de Tecnologia Avançada – Monitoramento Hemodinâmico Contínuo

26 cm26 cm26 cm26 cm26 cm26 cm30 cm

30 cm30 cm30 cm15 cm30 cm30 cm30 cm30 cm30 cm30 cm30 cm

30 cm30 cm30 cm

30 cm

1,5–2,5 cmOutros cateteres estão disponíveis ou podem ser fabricados de acordo com as especificações do cliente.Todos os números de modelos com um “H” contêm AMC Thromboshield, uma cobertura de heparina antibacteriana que diminui a contagem de micróbios viável na superfície do produto durante o manuseamento e colocação. Muitos cateteres estão disponíveis com ou sem cobertura de heparina.

30 cm

30 cm30 cm

30 cm

31 cm31 cm 19 cm

19 cm19 cm

12 cm

27 cm

Isto é apenas a tabela de referências e não é uma lista completa de cateteres. Todos os números dos modelos com um “H” contêm AMC Thromboshield, um revestimento antibacteriano com cobertura de heparina que diminui a contagem de microrganismos viáveis na superfície do produto durante o manuseio e colocação. Muitos cateteres estão disponíveis com ou sem revestimento de heparina.

146

CONSTANTES DE COMPUTAÇÃO PARA DÉBITO CARDÍACO POR TERMODILUIÇÃO (BANHO)

Modelo de Temperatura do Injetado

Cateter Injetado a Frio (0°C - 5°C)

Injetado a Temperatura Ambiente (19°C - 22°C)

Injetado a Temperatura Ambiente (23°C - 25°C)

Swan-Ganz 10ml 5ml 3ml 10ml 5ml 3ml 10ml 5ml 3ml

096F6 0,547 0,259 0,144 0,582 0,280 0,161 0,608 0,305 0,180

131F7 0,542 0,247 0,132 0,578 0,274 0,154 0,595 0,287 0,165

132F5 -- 0,270 0,154 -- 0,292 0,170 -- 0,307 0,181

141HF7 0,542 0,247 0,132 0,578 0,274 0,154 0,595 0,287 0,165

143HTF7 0,554 0,259 -- 0,587 0,286 -- 0,599 0,291 --

C144F7 / S144F7 0,547 0,252 0,134 0,579 0,277 0,156 0,597 0,295 0,169

C145HF6 0,547 0,252 0,134 0,579 0,277 0,156 0,597 0,295 0,169

151F7 0,542 0,247 0,132 0,578 0,274 0,154 0,595 0,287 0,165

139F75 / 177F75 744F75 / 774F75

0,564 0,257 0,143 0,582 0,277 0,156 0,594 0,283 --

746F8 / 777F8 0,550 0,256 -- 0,585 0,282 -- 0,600 0,292 --

831HF75 0,564 0,262 0,139 0,588 0,283 0,158 0,612 0,301 0,177

834HF75 0,564 0,257 0,143 0,582 0,277 0,156 0,607 0,294 0,170

931HF75 0,564 0,262 0,139 0,588 0,283 0,158 0,612 0,301 0,177

991HF8 0,568 0,268 0,147 -- -- -- 0,616 0,302 0,176

CONSTANTES DE COMPUTAÇÃO PARA SISTEMA FECHADO DE PERFUSÃO EDWARDS CO-SET

Modelo de Temperatura do Injetado

Cateter Injetado a Frio Injetado a Temperatura Ambiente

Swan-Ganz 10ml (6-12°C) 5ml (8-16°C) 10ml (18-25°C) 5ml (18-25°C)

096F6 0,558 0,277 0,607 0,301

131F7 0,561 0,259 0,608 0,301

132F5 -- 0,285 -- 0,307

141HF7 0,561 0,259 0,608 0,301

143HTF7 0,569 0,266 0,589 0,287

C144F7 0,570 0,271 0,585 0,287

C145HF6 / S145HF6 0,570 0,271 0,585 0,287

151F7 0,561 0,259 0,608 0,301

139F75 / 177F75 744F75 / 774F75

0,574 0,287 0,595 0,298

746F8 / 777F8 0,559 0,263 0,602 0,295

831HF75 0,578 0,272 0,592 0,290

834HF75 0,574 0,287 0,595 0,298

931HF75 0,578 0,272 0,592 0,290

991HF8 0,553 0,277(8-12°C) 0,607 0,295

CA

TE

TE

RE

S S

WA

N-G

AN

Z –

T

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LO

GIA

A

VA

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RÃ

O

147

Referência Rápida



desde 1972

Nota: Os seguintes algoritmos e protocolos são apenas para referência educacional. A Edwards não endossa nem apoia qualquer algoritmo ou protocolo específico. Cabe a cada médico ou instituição selecionar o tratamento mais adequado.

148

RE

FE

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NC

IA

R

ÁP

ID

A

Demanda Metabólica

VO2

200–250 ml/min

OxigenaçãoSaO2 98%

PaO2 >80 mmHg

Fornecimento de OxigênioDO2=CaO2 x DC x 10

950–1150 ml/min


VO2=200–250ml/min

FC60–100 bpm

Hemorragia

Hemodiluição

Anemia

FC Ideal

VS60–100

ml/batimento

Pré-carga

EstimulaçãoVDFVDI

60–100 ml/m2

RVS800–1200dine-s/cm-5

RVSI1970–2390

dine-s/cm-5/m2

TSVDI5–10

Gm-m/m2

/batimento

VSI33–47

ml/batimento/m2

RVP<250

dine-s/cm-5

POAP6–12 mmHg

FEVD40–60%

PDAP8–15 mmHg

PVC2–6 mmHg

R-R Ideal

Pós-carga Contratilidade de Pós-carga

P-R Ideal

SaO2

PaO2

FiO2

Ventilação

PEEP

Tremores

Febre

Ansiedade

Dor

SvO2

60–80%

DCC4–8 l

HemoglobinaHb 12–16 g/dl

Ht 35–45%

Atividade Muscular


Algoritmo de Cateter Swan-Ganz de Tecnologia Avançada

149

RE

FE

RÊ

NC

IA

R

ÁP

ID

A

Algoritmo Avançado Minimamente Invasivo

Demanda Metabólica

VO2

200–250 ml/min

OxigenaçãoSaO2 98%

PaO2 >80 mmHg

FC60–100 bpm

Hemorragia

Hemodiluição

Anemia

FC Ideal

VS60–100

ml/batimento

Pré-carga

EstimulaçãoVVS13

RVS800–1200dine-s/cm-5

RVSI1970–2390

dine-s/cm-5/m2

VSI33–47

ml/batimento/m2

PVC2–6 mmHg

R-R Ideal

Pós-carga Contratilidade

P-R Ideal

SaO2

PaO2

FiO2

Ventilação

PEEP

Tremores

Febre

Ansiedade

Dor

AtividadeMuscular


ScvO270%

FloTrac DCC4–8 l

HemoglobinaHb 12–16 g/dlHct 35–45%

Fornecimento de OxigênioDO2=CaO2 x DC x 10

950–1150 ml/min


VO2=200–250ml/min

150

RE

FE

RÊ

NC

IA

R

ÁP

ID

A

Protocolo Orientado Avançado de Cateter Swan-Ganz

Normal(60–80%)

Não faça nada

Baixo(<60%)

<8 g/dlAnemia

Baixo(Hipoxemia)

Normal (>95%)(Aumentado O2ER)

Alto IC(>2,5 l/min/m2)

POAP >18 mmHgVDFVDI >140 ml/m2

miocardialdisfunção

>8 g/dl tensão, ansiedade, dor

(alto VO2)

POAP <10 mmHgVDFVDI <80 ml/m2

Hipovolemia

Baixo IC(<2,0 l/min/m2)

Avaliar Oxigenação dos Tecidos,

Níveis de Lactato e Base Défice

Débito cardíaco

Hemoglobina POAP/VDFVDI

Terapêutica com oxigênio, Aumentar PEEP

Sedação com Analgésicos

Transfusão de Sangue

Hidratação Venosa Vigorosa

Dobutamina

Alto(>80%)

SaO2

SvO2

Ressuscitar para a pressão arterial média de >65 mmHg

Modificado a partir de Pinsky & Vincent. Critical Care Med. 2005;33:1119-22.

151

RE

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NC

IA

R

ÁP

ID

A

Protocolo Orientado Avançado Minimamente Invasivo

Normal(>70%)

Não faça nada

Baixo(<70%)

<8 g/dl anemia

Baixo(Hipoxemia)

Normal (>95%)(Aumentado O2ER)

Alto IC(>2,5 l/min/m2)

**VVS <10% de disfunção

miocardial

>8 g/dl tensão, ansiedade, dor

(alto VO2)

*VVS >15%hipovolemia

Baixo IC(<2,0 l/min/m2)

Avaliar Oxigenação dos Tecidos,

Níveis de Lactato e Défice Base

Débito Cardíaco FloTrac

Hemoglobina VVS

Terapêutica com Oxigênio, Aumentar PEEP

Sedação com Analgésicos

Transfusão de Sangue

Hidratação Venosa Vigorosa

Dobutamina

Alto(>80%)

SaO2

ScvO2

Ressuscitar para a pressão arterial média de >65 mmHg

* Utilizado dentro dos limites de VVS como um guia para a reatividade do líquido.

** A resposta do débito cardíaco à hidratação vigorosa ou elevação passiva da perna, quando VVS não pode ser utilizada.

Modificado a partir de Pinsky & Vincent. Critical Care Med. 2005;33:1119-22.

152

RE

FE

RÊ

NC

IA

R

ÁP

ID

A

EGDT No tratamento de Sepse ou Choque Séptico

Oxigênio Suplementar ± intubação endotraqueal e

ventilação mecânica

Agentes vasoativos

Cateterização venosa e arterial central

Sedação, paralisia (se intubado), ou ambos

Hospitalização

PVC

PAM

ScvO2

Cristalóide

<8 mmHg

Não

Sim

>90 mmHg

<70%<70%

<65 mmHg

8–12 mmHg

≥65 mmHge

≤90 mmHg≥70%

Colóide

Agentes vasoativos

Transfusão de glóbulos vermelhos até

hematócrito ≥30%

Objetivos atingidos

≥70%

Protocolo para "Early Goal-Directed Therapy"

Rivers, Emanuel, Nguyen, Bryant, et al; Early Goal-Directed Therapy in the Treatment of Severe Sepsis and Septic Shock: N Engl J Med, Vol. 345, No. 10, 2001.

153

RE

FE

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NC

IA

R

ÁP

ID

A

Algoritmo Fisiológico Utilizando VVS, VSI e ScvO2

Algoritmo Fisiológico Utilizando SVV, SVI & ScVO2

Volume Responsivo:VVS >13%

Reavaliar DO2, O2

extração, VVS & VSI

Não

ScvO2 avaliar O2 extração

VSI BaixoVSI Normal

? Pressor** ? Inotrópico*

Algoritmo Fisiológico Utilizando VVS e VSIAlgoritmo Fisiológico Usando SVV & SVI

Volume Responsivo:VVS >13%

NãoSim

VSI AltoVSI NormalInfusão de Líquido VSI Baixo

DiuréticoPressor Inotrópico

* Se a extração de O2 é elevada, pode ser necessário um inotropo para disponibilizar suporte para a perfusão.

** Como perfusão individual orgânica pode também depender da pressão arterial, e um objetivo de PAM > 60-65 pode necessitar de um vasopressor mesmo quando a extração de O2 estiver normal.

McGee, William T., Mailloux, Patrick, Jodka, Paul, Thomas, Joss: The Pulmonary Artery Catheter in Critical Care; Seminars in Dialysis—Vol. 19, No 6, November-December 2006, pp. 480-491.

154

RE

FE

RÊ

NC

IA

R

ÁP

ID

A

Edema Pulmonar Agudo, Hipotensão, Algoritmo de Choque

Sinais clínicos: Choque, hipoperfusão, insuficiência cardíaca congestiva,

edema pulmonar agudoProblema mais provável?

Edema pulmonar agudo

PA SistólicaPA define 2ª linha de ação(ver abaixo)

PA Sistólica<70 mmHgSinais/sintomas de choque

PA Sistólica70 a 100 mmHgSinais/sintomas de choque

Problema de volume Problema de Bomba

Pressão arterial?

Bradicardia(Ver algoritmo)

Taquicardia(Ver algoritmo)

Qualificar problema

• Norepinefina0,5 a 30 µg/min IV

• Dopamina2 a 20 µg/kg por minuto IV

PA Sistólica70 a 100 mmHgNenhum sinal/sintoma de choque

PA Sistólica>100 mmHg

Acções de Primeira Linha• Oxigênio e intubação se necessário• Nitroglicerina SL• Furosemida IV 0,5 a 1 mg/kg• Morfina IV 2 a 4 mg

Ações de Segunda Linha – Edema pulmonar agudo• Nitroglicerina se PAS >100 mmHg• Dopamina se PAS = 70 a 100 mmHg, sinais/sintomas de choque• Dobutamina se PAS >100 mmHg, sem sinais/sintomas de choque

Mais Considerações sobre Diagnóstico e Terapêutica• Identificar e tratar causas reversíveis• Cateterização da artéria pulmonar• Bomba do balão intra-aórtico• Angiografia e PCI• Estudos de diagnóstico adicionais• Intervenções cirúrgicas• Terapêutica medicamentosa adicional

Administrar• Líquidos• Transfusões de sangue• Intervenções específicas da causa Considerar vasopressores

• Dobutamina2 a 20 µg/kg por minuto IV

• Nitroglicerina10 a 20 µg/min IV

Este algoritmo foi revisto pelo Comitê de Diretrizes ACC/AHA STEMI, mas não foi avaliado pela Conferência para Diretrizes AHA de 2005 para CPR e ECC.

155

RE

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NC

IA

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ID

A

Terapêutica Orientada Precoce em Pacientes Cirúrgicos de Alto Risco

ScvO2

≥70%

<70% <70%

IC <2,5

Não

100 ml ColóidePVC <6 mmHg/SVV >10%

PVC >6, PAM <90,RVSI <1500, VSI <30

Agentes vasoativos e agentes inotrópicos

Transfusão de glóbulos vermelhos até Ht >30%

Objetivos atingidos

ScvO2

Malholtra PK, Kakani M, Chowdhury U, Choudhury M, Lakshmy R, Kiran U. Early goal-directed therapy in moderate to high-risk cardiac surgery patients. Ann Card Anaesth 2008;11:27-34.

156

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NC

IA

R

ÁP

ID

A

Perfis Hemodinâmicos Típicos em Diversas Condições Agudas

Cond

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NC

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ID

A

Tabelas, Classificações, Escalas e Sistemas

CLASSIFICAÇÃO CARDÍACA DE NOVA IORQUE DA DOENÇA CARDIOVASCULAR

CLASSIFICAÇÃO HEMODINÂMICA DE FORRESTER SUB-CONjUNTOS DE INFARTO MIOCÁRDICO AGUDO

Classe Avaliação Subjetiva

I

Débitocardíaconormalsemcongestãosistêmicaoupulmonar;assintomático em repouso e em esforço pesado

II

Débito cardíaco normal mantido com um aumento moderado na congestãosistêmico-pulmonar;sintomáticoemesforço

III

Débito cardíaco normal mantido com um aumento importante na congestãosistêmico-pulmonar;sintomáticoemexercíciosuave

IV

Débito cardíaco reduzido em repouso com um aumento importante nacongestãosistêmico-pulmonar;sintomáticoemrepouso

Descrição Clínica do Sub-conjunto

Índice Cardíaco l/min/m2

POAP mmHg

Terapêutica

I Sem Falha 2,7 ± 0,5 12 ± 7 Sedado

II Congestão Pulmonar Isolada

2,3 ± 0,4 23 ± 5 PA Normal: Diuréticos ↑ PA: Vasodilatadores

III Hipoperfusão Periférica Isolada

1,9 ± 0,4 12 ± 5 ↑ FC: Acrescentar volume ↓FC: Estimulação

IV Tanto Hipoperfusão quanto Congestão Pulmonar

1,6 ± 0,6 27 ± 8 ↓PA: Inotrópicos PA Normal: Vasodilatadores

158

RE

FE

RÊ

NC

IA

R

ÁP

ID

A

ESCALA DE COMA DE GLASGOW

TABELA ATLS

Função Neurológica Pontos

Abertura dos Olhos Espontânea Ao som À dor Nunca

4 3 2 1

Melhor Resposta Motora Obedece a comandos Localiza dor Flexão (retira) Flexão (anormal) Extensão Nenhuma (flácida)

6 5 4 3 2 1

Melhor Resposta Verbal Orientado Conversação confusa Palavras Inadequadas Sons incompreensíveis Nenhuma

5 4 3 2 1

Requisitos Estimados de Líquido e Sangue em um homem de 70 kgAPRESENTAÇÕES INICIAIS

Classe I Classe II Classe III Classe IV

Perda de sangue(ml) <750 750–1500 1500–2000 >2000

Perda de sangue (% volume de sangue)

<15% 15%–30% 30%–40% >40%

Ritmo cardíaco (bpm)

<100 >100 >120 >140

Pressão Sanguínea Normal Normal Diminuída Diminuída

Pressão arterial (mmHg)

Normal ou aumentada

Diminuída Diminuída Diminuída

Índice respiratório 14–20 20–30 30–40 >35

Débito de Urina (ml/hr)

30 ou mais 20–30 5–15 Negligenciável

Estado Mental-SNC Ligeiramente ansioso

Mediamente ansioso

Ansioso e confuso

Confuso e letárgico

Substituição de Líquidos

Cristalóide Cristalóide Cristalóide + sangue

Cristalóide + sangue

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TABELA DE DIRETRIZES PARA HIDRATAÇÃO VIGOROSA

• Volte a traçar o perfil ao fim de 10 minutos ou da hidratação vigorosa

• Pare a expansão se POAP aumentou >7 mmHg ou PVC aumentou >4 mmHg

• Repita a expansão se POAP aumentou <3 mmHg ou PVC aumentou <2 mmHg

• Observe o paciente durante 10 minutos e volte a traçar o perfil se POAP aumentou

>3 mmHg, mas <7 mmHg ou PVC aumentou >2 mmHg ou <4 mmHg

• Observe VSI e VDFVDI, se se os valores dos volumes de VD estão disponíveis

• Pare a expansão se: VSI não aumenta pelo menos 10% e VDFVDI aumenta

25% ou VDFVDI é >140 ml/m2 e POAP aumenta >7 mmHg

Ponto de Partida Opcional VDFVDI - Diretrizes de Valor:

• Se VDFVDI <90 ml/m2 ou ponto médio 90-140 ml/m2, administre hidratação vigorosa

• Se VDFVDI >140 ml/m2, não administre hidratação vigorosa

POAP* mmHg Volume de Expansão Quantidade/10 Minutos

PVC* mmHg

<12 mmHg 200 ml ou 20 ml/minuto <6 mmHg

12–16–18 mmHg 100 ml ou 10 ml/minuto 6–10 mmHg

>16–18 mmHg 50 ml ou 5 ml/minuto >10 mmHg

VALORES DE PONTO DE PARTIDA

* As referências diferem nos intervalos POAP e PVC

160

+4 +3 +2 +1 0 +1 +2 +3 +4

Temperatura-rectal(°C)

≥41° 39–40,9° 38,5°–38,9° 36°–38,4° 34°–35,9° 32°–33,9° 30°–31,9° ≤29,9°

Pressão Arterial Média - mmHg

≥160 130–159 110–129 70–109 50–69 ≤49

Frequência cardíaca (resposta ventricular)

≥180 140–179 110–139 70–109 55–69 40–54 ≤39

Índice respiratório (não-ventilado ou ventilado)

≥50 35–49 25–34 12–24 10–11 6–9 ≤5

Oxigenação A-aDO2 ou PaO2 (mmHg)a. FIO2 ≥0,5 registro A-aDO2

b. FIO2 ≤0,5 só registro PaO2

≥500 350-499 200-349 <200

PO2>7 PO2 61-70 PO2 55-60

pH Arterial ≥7,7 7,6–7,69 7,5–7,59 7,33–7,49 7,25–7,32 7,15–7,24 <7,15

Sódio Sérico(mMol/l)

≥180 160–179 155–159 150–154 130–149 120–129 111–119 ≤110

Potássio Sérico(mMol/l)

≥7 6–6,9 5,5–5,9 3,5–5,4 3–3,4 2,5–2,9 <2,5

Creatinina Sérica (mg/100 ml)(Pontuação de ponto duplo para falha renal aguda)

≥3,5 2–3,4 1,5–1,9 0,6–1,4 <0,6

Hematócrito (%) ≥60 50–59,9 46–49,9 30–45,9 20–29,9 <20

Contagem de Leucócitos (total/mm3) (em 1.000s)

≥40 20–39,9 15–19,9 3–14,9 1–2,9 <1

Escala de Coma de Glasgow (GCS) Pontuação = 15 menos GCS real

Soro HCO3 (venoso-mMol/l) [Não é o preferido, utilize se não houver ABG]

≥52 41–51,9 32–40,9 22–31,9 18–21,9 15–17,9 <15

Intervalo Anormal Elevado Intervalo Anormal Baixo

SISTEMA DE CLASSIFICAÇÃO APACHE II GRAVIDADE DA DOENÇA

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A. Pontuação de Fisiologia Aguda (PFA):

Soma de 12 pontos individuais varáveis da tabela acima.

PO2 <55

161

B. Pontos para Idade:

Atribua pontos à idade, como indicado na tabela à direita:

C. Pontos de Saúde Crônica:

Se o paciente tiver um histórico de insuficiência grave do sistema orgânico ou estiver imunocomprometido, atribua pontos conforme segue:

a. Para pacientes não-operativos ou pós-operativos de emergência - 5 pontos

oub. para pacientes pós-operativos eletivos - 2 pontos

Definições

A insuficiência orgânica ou o estado imunocomprometido deve ter sido evidente antes desta intrenação hospitalar e de acordo com os seguintes critérios:

Fígado: Cirrose provada por biopsia e hipertensão portal documentada; episódios anteriores de hemorragia digestiva alta atribuída à hipertensão portal ou episódios anteriores de falha hepática/encefalopatia/coma.

Cardiovascular: Classe IV da New York Heart Association (“Associação Cardíaca de Nova Iorque”).

Respiratória: Doença crônica restritiva, obstrutiva ou vascular que resulte em uma severa restrição do exercício, ex. incapaz de subir escadas ou de fazer tarefas domésticas ou hipoxia crônica documentada, hipercapnia, policitemia secundária, hipertensão pulmonar grave (>40 mm Hg) ou dependência respiratória.

Renal: Em tratamento por diálise permanente.

Imunocomprometido: Imunossupressão, quimioterapia, radiação, doses elevadas de esteróides de longo prazo ou recentes ou que tenha uma doença que esteja suficientemente avançada para suprimir a resistência à infecção, ex. leucemia, linfoma, SIDA.

Pontuação APACHE II

Soma de A + B + C A. Pontos PFA B. Pontos etários C. Pontos de saúde crônica

Total Apache II

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Idade (anos) Pontos

<44 0

45–54 2

55–64 3

65–74 5

>75 6

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ACC/AHA 2004 Diretivas para Monitoramento do Cateter de Artéria Pulmonar e da Pressão ArterialRecomendações para a Monitoramento do Cateter de Artéria Pulmonar:

Classe I1. O monitoramento do cateter de artéria pulmonar deve

ser feito para o seguinte:a. Hipotensão progressiva, quando não responde à

administração de líquido ou quando a administração de líquido possa ser contra-indicada

b. Suspeita de complicações mecânicas do STEMI (ST Segment Elevation Myocardial Infaction), (ex. RVS, ruptura do músculo papilar ou ruptura livre da parede com tamponamento pericárdico) se não tiver sido feito um ecocardiograma

Classe IIa1. O monitoramento do cateter de artéria pulmonar pode ser

feito para o seguinte:a. Hipotensão em um paciente sem congestão pulmonar que

não tenha respondido a um teste inicial de administração de líquidos

b. Choque cardiogênicoc. ICC severa ou progressiva ou edema pulmonar que não

responde rapidamente a terapêuticad. Sinais persistentes de hipoperfusão sem hipotensão nem

congestão pulmonare. Pacientes medicados com agentes vasopressores/

inotrópicos

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A

Classe III1. O monitoramento do cateter de artéria pulmonar

não é recomendado em pacientes com STEMI sem qualquer evidência de instabilidade hemodinâmica ou comprometimento respiratório.

Recomendações para o Monitoramento da Pressão Intra-arterial:

Classe I1. O monitoramento da pressão intra-arterial deve ser

feita para o seguinte:a. Pacientes com hipotensão severa (pressão arterial

sistólica menor que 80 mmHg)b. Pacientes recebendo agentes vasopressores/inotrópicosc. Choque cardiogênico

Classe II1. O monitoramento da pressão intra-arterial pode ser feito em

pacientes que recebem por via intravenosa nitroprussiato de sódio ou quaisquer outros vasodilatadores potentes.

Classe IIb1. O monitoramento da pressão intra-arterial pode ser

considerado em pacientes recebendo agentes inotrópicos por via intravenosa.

Classe III1. O monitoramento da pressão intra-arterial não é recomendado

para pacientes com STEMI que não tenham congestão pulmonar e que possuam uma perfusão tecidular adequada sem utilização de medidas circulatórias de suporte.

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Parâmetros Normais Hemodinâmicos e Valores Laboratoriais

Parâmetro Equação Intervalo Normal

Pressão Sanguínea Arterial (PA) Sistólica (APS)Diastólica (PAD)

100–140 mmHg60–90 mmHg

Pressão arterial média (PAM) APS + (2 x PAD)/3 70-105 mmHg

Pressão Atrial Direita (PAD) 2–6 mmHg

Pressão Ventricular Direita (PVD) Sistólica (PSVD)Diastólica (PDVD)

15–30 mmHg2–8 mmHg

Pressão Arterial Pulmonar (PAP) Sistólica (PSAP)Diastólica (PDAP)

15–30 mmHg8–15 mmHg

Pressão Arterial Pulmonar Média (PAPM) PSAP + (2 x PDAP)/3 9–18 mmHg

Pressão de oclusão da artéria pulmonar (POAP) 6–12 mmHg

Pressão Arterial Esquerda (PAE) 4–12 mmHg

Débito Cardíaco (DC) FC x VS/1000 4,0–8,0 l/min

Índice Cardíaco (IC) DC/ASC 2,5–4,0 l/min/m2

Volume Sistólico (VS) DC/FC x 1000 60–100 ml/batida

Índice do Volume Sistólico (VSI) IC/FC x 1000 33–47 ml/m2/batida

Variação do volume sistólico (VVS) VSmáx–VS mín/VSmédio x 100 10–15%

Resistência Vascular Sistêmica (RVS) 80 x (PAM–PAD)/DC 800–1200 dines-seg/cm-5

Índice de Resistência Vascular Sistêmica (RVSI) 80 x (PAM–PAD)/IC 1970–2390 dines-seg/cm-5/m2

Resistência Vascular Pulmonar (RVP) 80 x (PAPM–POAP)/DC <250 dines-seg/cm-5

Resistência Vascular Pulmonar Indexada (RVPI) 80 x (PAPM–POAP)/IC 255–285 dines-seg/cm-5/m2

Trabalho Sistólico do Ventrículo Esquerdo (TSVE) IS x PAM x 0,0144 8–10 g/m/m2

Trabalho Sistólico do Ventrículo Esquerdo Indexado (TSVEI) IVS x (PAM–POAP) x 0,0136 50–62 g/m2/batida

Trabalho Sistólico do Ventrículo Direito (TSVD) IS x PAM x 0,0144 51–61 g/m/m2

Trabalho Sistólico do Ventrículo Direito Indexado (TSVDI) IVS x (PAPM–PVC) x 0,0136 5–10 g/m2/batida

Pressão de Perfusão da Artéria Coronária (PPC) PA Diastólica - POAP 60–80 mmHg

Volume Diastólico Final do Ventrículo Direito (VDFVD) VS/FE 100–160 ml

Volume Diastólico Final do Ventrículo Direito

Indexado (VDFVDI)

VDFVD/ASC 60–100 ml/m2

Volume Sistólico Final do Ventrículo Direito (VSFVD) VDF/VS 50–100 ml

Fração de Ejeção do Ventrículo Direito (FEVD) VS/VDF x 100 40–60%

PARÂMETROS NORMAIS HEMODINÂMICOS – ADULTO

165

PARÂMETROS DE OXIGÊNIO - ADULTO

Parâmetro Equação Intervalo Normal

Pressão Parcial de Oxigênio Arterial (PaO2) 75–100 mmHg

Pressão Parcial de CO2 Arterial (PaCO2) 35–45 mmHg

Bicarbonato (HCO3) 22–26 mEq/l

pH 7,34–7,44

Saturação de Oxigênio Arterial (SaO2) 95–100%

Saturação Venosa Mista (SvO2) 60–80%

Saturação de Oxigênio Venoso Central (ScvO2) 70%

Teor de Oxigênio Arterial (CaO2) (0,0138 x Hb x SaO2) + 0,0031 x PaO2 16–22 ml/dl

Teor de Oxigênio Venoso (CvO2) (0,0138 x Hb x SvO2) + 0,0031 x PvO2 15 ml/dl

A-V Diferença do Teor de Oxigênio (C(a-v)O2) CaO2 – CvO2 4–6 ml/dl

Fornecimento de Oxigênio (DO2) CaO2 x DC x10 950–1150 ml/min

Índice de Fornecimento de Oxigênio (DO2I) CaO2 x IC x 10 500–600 ml/min/m2

Consumo de Oxigênio(VO2) C(a-v)O2 x DC x 10 200–250 ml/min

Índice de Consumo de Oxigênio (VO2I) C(a-v)O2 x IC x 10 120–160 ml/min/m2

Rácio de extração de Oxigênio (O2ER) (CaO2 – CvO2)/CaO2 x 100 22–30%

Índice de Extração de Oxigênio (O2EI) (SaO2 – SvO2)/SaO2 x 100 20–25%

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VALORES NORMAIS DE SANGUE LABORATORIAL

Teste Unidades Convencionais(Valores de Referência*)

Unidades SI

Bioquímica

Sódio (Na) 135–145 mEq/l 135–145 mmol/l

Potássio (K) 3,5–5,0 mEq/l 3,5–5,0 mmol/l

Cloro (IC) 100–108 mEq/l 100–108 mmol/l

Dióxido de Carbono (CO2) 22–26 mEq/l 22–26 mmol/l

Glicose 70–100 mg/dl 3,9–6,1 mmol/l

Uréia Nitrogenada (BUN) 8–20 mg/dl 2,9–7,5 mmol/l

Creatininafosfoquinase (CK) Homens: 55–170 U/lMulheres: 30–135 U/l

Homens: 0,94–2,89 mkat/lMulheres: 0,51–2,3 mkat/l

Creatinina 0,6–1,2 mg/dl 53–115 mmol/l

Cálcio (Ca) 8,2–10,2 mEq/l 2,05–2,54 mmol/l

Magnésio (Mg) 1,3–2,1 mg/dl 0,65–1,05 mmol/l

Bilirrubina (direta/indireta) <0,5–1,1 mg/dl <6,8–19 mmol/l

Amilase 25–85 U/l 0,39–1,45 mkat/l

Lipase <160 U/l <2,72 mkat

Anion Gap 8–14 mEq/l 8–14 mmol/l

Lactato 0,93–1,65 mEq/l 0,93–1,65 mmol/l

Alanina Aminotransferase (ALT, GPT)

8–50 IU/l 0,14–0,85 mkat/l

Aspartato Aminotransferase (AST, GOT)

7–46 U/l 0,12–0,78 mkat/l

Estudos Hematológicos

Glóbulos Vermelhos Homens: 4,5–5,5 milhões/mlMulheres: 4–5 milhões/ml

4,5–5,5 x 1012/l4–5 x 1012/l

Glóbulos Brancos (WBC) 4.000–10.000/ml 4–10 x 109/l

Hemoglobina (Hb) Homens: 12,4–17,4 g/dlMulheres: 11,7–16 g/dl

124–174 g/l117–160 g/l

Hematócrito (Ht) Homens: 42%–52%Mulheres: 36%–48%

0,42–0,520,36–0,48

167


Unidades SI

Estudos de Lipídeos/Lipoproteínas

Colesterol Total:Intervalo Desejável

Homens: <205 mg/dlMulheres: <190 mg/dl

<5,3 mmol/l<4,9 mmol/l

Colesterol LDL: Intervalo Desejável <130 mg/dl <3,36 mmol/l

Colesterol HDL:Intervalo Desejável

Homens: 37–70 mg/dlMulheres: 40–85 mg/dl

0,96–1,8 mmol/L1,03–2,2 mmol/L

Triglicerídeos Homens: 44–180 mg/dlMulheres: 11–190 mg/dl

0,44–2,01 mmol/l0,11–2,21 mmol/l

Estudos sobre Coagulação

Contagem de Plaquetas 150.000–400.000/mm3

Tempo de protrombina (PT) 10-13 seg.

Norma Internacional (INR) 2,0–3,0 para pacientes em terapêutica comvarfarina;2,5–3,5parapacientescom válvulas cardíacas mecânicas prostéticas

Tempo de Trombina Plasmática (PTT) 60–70 seg

Parcial Ativado Tempo de Tromboplastina (APTT)

35–45 seg

Tempo de Coagulação Ativada (ACT) 107 ± 13 seg

Produto de Fibrina Fracionada (FSP) <10 mg/ml <10 mg/l

D-dímero Neg. ou <250 mg/l

Fibrinogênio 200–400 mg/dl 2–4 g/l

VALORES LABORATORIAIS DE SANGUE NORMAIS [CONT.]

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Unidades SI = Unidades Internacionais

* Os Valores de Referência variam de acordo com técnicas e métodos laboratoriais regionais.

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Unidades SI

Biomarcadores Cardíacos

Creatinafosfoquinase (CK) Homens: 55–170 U/lMulheres: 30–135 U/l

0,94–2,89 mkat/l0,51–2,3 mkat/l

isoenzimas CK: CK-MM (músculo) CK-MB (miocárdio) Com IAM CK-MB: Início: 4–6 horas Pico: 12–24 horas Duração: 2 dias

95–100%0–5%

Troponina I Com IAM: Início: 4–6 horas Pico: 10–24 horas Duração: 7–10 dias

0–0,2 ng/ml

Mioglobina Com IAM: Início: 2–4 horas Pico: 8–12 horas Duração: 24–30 dias

Homens: 20–90 ng/mlMulheres: 10–75 ng/ml

Outros Testes Cardíacos

Proteína C Reativa Ultra Sensível (hs-CRP)

Baixa: <1,0 mg/lMédia: 1,0–3,0 mg/lElevada: >3,0 mg/l

Peptídeo Natriurético do Tipo B (BNP) <100 pg/ml

VALORES LABORATORIAIS DE SANGUE NORMAIS [CONT.]

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Unidades SI = Unidades Internacionais

* Os Valores de Referência variam de acordo com técnicas e métodos laboratoriais regionais.

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