Embed Size (px)
Citation preview
1
Un caso de fobia específica situacional a viajar en avión: evaluación,
tratamiento y seguimiento
Pablo Gracia García – 14 de junio de 2014
RESUMEN
Se presenta el proceso de evaluación, intervención terapéutica y seguimiento del caso de un
varón de 26 años que acude a consulta psicológica para superar su fobia específica situacional a
viajar en avión, desencadenada a raíz de un vuelo lleno de turbulencias en el que temió por su vida
y sufrió un fuerte ataque de ansiedad. Se evalúa al paciente a través de la entrevista clínica, los
Inventarios de Ansiedad y Depresión de Beck, el Cuestionario de Miedos (FQ) y la Escala de Miedo a
Viajar en Avión (EMV). Se plantean como objetivos de intervención la reducción o eliminación de: el
miedo desproporcionado, la activación fisiológica, las conductas de evitación y el malestar general.
El tratamiento, de tipo AB con seguimiento, se estructuró en 8 sesiones de entre 50 y 70 minutos,
con periodicidad semanal. La terapia se centró en la exposición gradual con prevención de
respuesta a los estímulos y situaciones ansiógenas (imaginación, ambiente natural y realidad
virtual). También se proporcionó información sobre la seguridad de volar en avión y se recurrió a la
reestructuración cognitiva mediante el entrenamiento en observación e identificación de
pensamientos y eliminación de sesgo atencional e interpretativo. Además, se emplearon técnicas
de desactivación fisiológica (entrenamiento en relajación muscular progresiva). Al finalizar el
tratamiento se observó una clara mejoría, con descenso en su activación fisiológica, progresiva
desaparición de las conductas de evitación y disminución del estado de ánimo ansioso y
moderadamente depresivo. Se presentan los datos de la evaluación pre y postratamiento, además
del seguimiento a los 3 y 6 meses. También se analiza y discute la eficacia de la intervención.
Palabras clave: experimento de caso único, fobia específica situacional, viajar en avión, exposición
con prevención de respuesta, reestructuración cognitiva, relajación muscular progresiva,
evaluación, tratamiento, seguimiento.
2
1-INTRODUCCIÓN
El DSM-IV indica que en las fobias específicas se da un miedo intenso y persistente excesivo
o irracional y desencadenado por la presencia o anticipación de objetos o situaciones específicas. El
miedo es una emoción básica para los seres humanos y tiene un importante valor adaptativo para
la supervivencia. Cuando se trata de un miedo adaptativo, el individuo experimenta un conjunto de
sensaciones que se ponen en marcha como respuesta normal ante peligros reales. Pero el miedo
experimentado en las fobias específicas se experimenta en situaciones que no suponen una
amenaza real, por lo que se trata de un miedo desadaptativo. El miedo fóbico es desproporcionado
con respecto a las exigencias de la situación; la reacción no se corresponde con la existencia de una
situación peligrosa o amenazante. Ésta no puede ser explicada o razonada por el individuo, está
más allá de su control voluntario, lleva a la evitación de la situación temida y persiste a lo largo del
tiempo. La situación temida desencadena las siguientes respuestas:
-Fisiológicas: aumenta actividad del SNA (tasa cardíaca, respiratoria, sudoración, inhibición
salivación, contracciones estomacales, náuseas, diarrea…)
-Cognitivas: creencias sobre la situación temida y su capacidad de afrontarla, lo que puede
traducirse en imágenes o auto-verbalizaciones de las consecuencias negativas que tendrán lugar.
-Motor: abandonar o evitar la situación temida.
Como consecuencia de la exposición al estímulo fóbico, se produce una respuesta inmediata
de ansiedad que puede llegar incluso al ataque de pánico. Las situaciones fóbicas son evitadas o se
soportan con ansiedad o malestar intensos, lo cual interfiere marcadamente en la rutina normal de
la persona o en sus actividades laborales, académicas o sociales, o existe un malestar intenso por
tener fobia. Los fóbicos específicos pueden temer un posible daño y estar preocupados por perder
el control, hacer el ridículo, marearse, desmayarse o tener un ataque de pánico. Concretamente,
los fóbicos a viajar en avión, como el paciente que nos ocupa, pueden temer uno o más de los
siguientes aspectos: posibilidad de accidente, estar encerrado en un sitio pequeño, inestabilidad del
avión, altura, no tener el control, perder el control, gritar, volverse loco desmayarse, infarto, tener
un ataque de pánico y montar un número en público.
La edad de comienzo suele rondar la década de los 20 años. En los adultos, el trastorno
tiende a ser crónico a no ser que reciba tratamiento (remisión espontánea solo en el 20% de los
3
casos). Dentro de la categoría de fobia específica se incluye un rango muy amplio de fobias (a volar,
a la sangre, animales, médicos y dentistas, alturas, lugares cerrados, oscuridad, alimentos…). Las
fobias específicas representan alrededor del 15% de los trastornos fóbicos y las situacionales
(conducir, viajar en avión, miedo espacios cerrados…) son una de las que cuentan con un mayor
grado de aval empírico (Capafons, 2001). La mayoría de los fóbicos específicos son mujeres, aunque
no parece haber diferencias entre sexos en las fobias a volar ni a los dentistas.
Las fobias específicas pueden ser adquiridas a través de condicionamiento clásico,
aprendizaje vicario y transmisión de información. En el caso de fobia a viajar en avión, tienen una
especial influencia las experiencias directas con estímulos que tienen una alta probabilidad de
convertirse en fóbicos (accidentes, turbulencias o cualquier experiencia negativa relacionada con
los aviones). La gravedad y frecuencia de estas experiencias negativas, el menor número de
experiencias seguras previas con los estímulos potencialmente fóbicos y una exposición poco
frecuente a la situación tras la experiencia negativa son variables importantes en el desarrollo de la
fobia específica. Asimismo, puede influir el tener una vulnerabilidad biológica consistente en una
hipersensibilidad neurobiológica al estrés genéticamente determinada. Hay personas que pueden
tener un sistema nervioso autónomo lábil o inestable y ésta podría ser la principal carga genética de
las fobias específicas. También puede haber una vulnerabilidad psicológica consistente en la
tendencia a tener la sensación de que las situaciones amenazantes y las reacciones a las mismas
son impredecibles e incontrolables.
Si la persona es menor de 18 años, la duración del problema debe ser de al menos 6 meses.
La ansiedad/pánico o evitación asociados a las situaciones temidas no deben poder ser explicados
mejor por otros trastornos mentales como el trastorno obsesivo-compulsivo, trastorno por estrés
postraumático, trastorno de ansiedad por separación, fobia social, trastorno de pánico con
agorafobia o agorafobia sin historia de trastorno de pánico.
Los objetivos generales que se pretenden alcanzar en la intervención con este paciente con
fobia específica situacional son:
1. Eliminar/reducir el miedo desproporcionado y los niveles de ansiedad en los tres
sistemas de respuesta ante las situaciones temidas
4
2. Eliminar/reducir la impotencia, el bajo estado de ánimo y el malestar general que
presenta el paciente como consecuencia de su fobia.
3. Identificar y combatir los pensamientos anticipatorios y catastrofistas referidos a las
situaciones ansiógenas y sustituirlos por otros más adaptativos.
4. Eliminar/reducir las conductas de evitación relacionadas con aeropuertos y viajar en
avión.
2-IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE Y MOTIVO DE CONSULTA
Roberto es un joven de 26 años, soltero, que vive en Alicante con sus padres y su hermana
de 22 años. Es licenciado en Derecho y actualmente prepara oposiciones para ingresar en la
Administración de Justicia del Estado.
Roberto declara no estar bien consigo mismo debido al miedo desproporcionado que siente
al hecho de viajar en avión. Reconoce que nos es capaz ni de mirar un avión por el cielo cuando
conduce por la autovía. Entre los 17 y los 23 años subió en avión en cuatro ocasiones, pero desde
hace 3 años se siente incapaz de volver a viajar en este medio de transporte. Anteriormente viajaba
en avión sin apenas miedo, tan solo con el respeto que se suele tener a las alturas tras haber visto
en medios de comunicación y películas casos de aviones estrellados, secuestrados o perdidos en el
mar. Los miedos comenzaron tras un viaje lleno de turbulencias ocasionadas por una tormenta que
les obligó a dar vueltas por el cielo y a regresar al aeropuerto de Alicante porque no era posible
aterrizar en el aeropuerto de destino. Desde entonces, cada vez que ve en la TV casos de accidentes
aéreos, como el de Spanair o recientemente el de Malaysia Airlines, siente una intensa ansiedad y
miedo.
En algunas ocasiones, animado por sus amigos, ha comprado billetes, pero tras comprarlos
ha tenido que devolverlos por el pánico a enfrentarse a la situación de viajar en avión. Debido a
estos temores, se ha perdido muchos viajes familiares y de amigos en los últimos años, incluido el
viaje fin de carrera que hicieron sus compañeros al graduarse. Ningún miembro de su familia
padece fobia a viajar en avión, no padece enfermedades físicas y es la primera vez que busca
tratamiento psicológico.
Roberto acude a consulta con gran malestar. No obstante, durante la entrevista, Roberto se
muestra educado y cooperativo. Expresa impotencia y nerviosismo cuando relata sus temores.
5
Explica que cualquier pensamiento o estímulo que le recuerde a viajar en avión le produce
palpitaciones, molestias de estómago, nerviosismo, temblores, sudoración, tensión muscular y
sequedad en la boca. No confía en la seguridad del avión, piensa que éste podría caerse desde el
cielo al mar, estallar, estrellarse durante el aterrizaje o el despegue, o que las alas podrían caerse.
Tampoco confía en lo impredecible de la metereología. Se siente culpable y con escasa
autoconfianza debido a esta limitación. Además, no se ve capaz de llevar o recoger a conocidos o
familiares al aeropuerto y busca siempre excusas para evitar entrar en aeropuertos.
En el plano social, Roberto declara tener un amplio círculo de amigos y familiares que le
apoyan y en el que se siente integrado. Se autodefine como una persona sociable, cariñosa y
abierta, pero confiesa que la merma de autoestima y autoconfianza que le ha generado su fobia le
impide concentrarse en ocasiones lo suficiente como para estudiar las oposiciones que está
preparando.
3-ESTRATEGIAS DE EVALUACIÓN
Se recabó información sobre el origen y mantenimiento del problema, así como para
establecer un diagnóstico, a través de los siguientes instrumentos:
-Entrevista conductual al paciente. Se realiza una primera entrevista a Roberto para recoger
información detallada sobre su biografía, antecedentes del problema y situaciones específicas que
teme, así como pensamientos que le provocan las situaciones temidas, síntomas fisiológicos que
aparecen y reacciones comportamentales. Durante la entrevista se observará el componente
verbal, no verbal y paralingüístico.
-Entrevista clínica estructurada para los trastornos de ansiedad del DSM-IV: SCID. Se realizan las dos
entrevistas de las que consta: una de exploración del sujeto, su entorno y sus problemas clínicos
(“visión general”) y la entrevista específica que le corresponde para confirmar que se trata de fobia
específica.
-Entrevista esquema con sus padres y alguno de sus hermanos: para recoger y confirmar la
información ya obtenida y la proporcionada por Roberto.
-Autoinformes, escalas e inventarios:
6
• Inventario de Ansiedad de Beck (BAI), para valorar los síntomas somáticos de ansiedad. El
cuestionario consta de 21 preguntas, proporcionando un rango de puntuación de entre 0 y 63.
Los puntos de corte sugeridos para interpretar el resultado son los siguientes:
o 00-21: Ansiedad muy baja
o 22-35: Ansiedad moderada
o Más de 36: Ansiedad severa.
Roberto presenta una ansiedad moderada-alta, ya que ha obtenido 33 puntos.
• Cuestionario de Miedos (Fear Questionnaire, FQ; Marks y Mathews, 1979). Es un cuestionario
de 22 ítems que proporciona cuatro medidas:
o Nivel de evitación (0-8) respecto a la fobia o miedo principal del cliente descrito con
sus propias palabras. Puntuación obtenida: 7.
o Puntuación total del nivel de evitación (0-8) de 15 situaciones, las cuales se dividen
en tres subescalas de cinco ítems cada una: agorafobia, fobia social y fobia a la SIH. Así, hay
tres puntuaciones parciales y una global.
o Escala de Ansiedad-Depresión; cinco ítems en los que el cliente valora su nivel de
preocupación (0-8) respecto a cinco problemas no fóbicos comunes en los pacientes
fóbicos. Puntuación obtenida: 4.
o Medida global de los síntomas fóbicos: el cliente valora (0-8) el grado de
perturbación/incapacitación producido por todos los síntomas fóbicos o miedos en
general. Puntuación obtenida por el paciente: 5.
• Escala de miedo a viajar en avión (EMV; Sosa, Capafons, Viña y Herrero, 1995). Consta de 20
ítems sobre situaciones relacionadas con volar en avión y que el paciente debe valorar por
medio de una escala de cinco puntos según el grado de ansiedad que le producen. Presenta
tres subescalas de 4, 8 y 9 ítems respectivamente: miedo antes de volar, miedo durante el
vuelo y miedo a volar sin autoimplicación (referido a situaciones relacionadas con volar, pero
sin que la persona participe como viajero; p.ej., ver un avión en vuelo). La puntuación general
obtenida por Roberto es altísima.
• Inventario de Depresión de Beck (BDI; Beck et al., 1961). En su versión revisada de 1979
presenta cuatro alternativas de respuesta para cada ítem que evalúan la gravedad/intensidad
del síntoma y que se presentan ordenadas de menor a mayor gravedad. Se centra más en el
7
componente cognitivo de la depresión, ya que los síntomas de esta esfera representan en
torno al 50% de la puntuación total del cuestionario.
Una vez recogida y analizada la información obtenida a través de las entrevistas y el resto de
pruebas, se concluye que el paciente cumple con los criterios para el diagnóstico de F.40.2 Fobia
específica [300.29], de tipo situacional (miedo a viajar en avión). En un principio se podía pensar
que el bajo estado de ánimo de Roberto podía deberse a una depresión leve, pero el Inventario de
Depresión de Beck no lo confirmó.
El siguiente paso fue realizar un análisis topográfico para operativizar las conductas-problema,
definir cuál es su origen y qué es lo que la mantiene. Asimismo, se realiza un análisis funcional
para identificar las variables antecedentes y consecuentes (internas y/o externas) que controlan las
conductas-problema, para establecer las relaciones que se dan entre esas variables y estas
conductas.
Análisis topográfico
Las conductas-problema que presenta el paciente son:
1. Ansiedad extrema ante estímulos relacionados con viajar en avión
2. Miedo desadaptivo y desproporcionado, desencadenado por la creencia de perder el control
ante cualquier complicación durante un viaje en avión
3. Sentimientos de culpabilidad, escasa autoconfianza y autoestima y malestar general consigo
mismo, producido todo ello por su fobia.
4. Conductas de evitación relacionadas con aeropuertos, viajes en avión y temas de
conversación relacionados.
Para poder medir los parámetros de las conductas-problema (frecuencia, duración, intensidad y
adecuación) se utiliza un autorregistro de observación, para que el paciente se autoobserve y anote
estos parámetros y poder así operativizar posteriormente la conducta. El paciente cumplimenta el
autorregistro durante una semana, y a su madre también se le entrega un registro de observación
para que anote las conductas que observe en su hijo.
8
AUTORREGISTRO - FOBIA ESPECÍFICA – Anote en cada día de la semana hasta 3 situaciones en que
sienta ansiedad, indicando las emociones, sensaciones físicas, pensamientos y conductas que dicha
situación generadora de ansiedad le ocasiona.
DÍA SITUACIÓN/
ESTÍMULO
ANSIEDAD
(0-10) PENSAMIENTO CONDUCTA CONSECUENCIAS
DURACIÓN DEL
MALESTAR (EN
HORAS)
LUNES
MARTES
MIÉRCOLES
JUEVES
VIERNES
SÁBADO
DOMINGO
Figura 1. Registro de autoobservación para el paciente
9
REGISTRO DE OBSERVACIÓN. Haga una cruz cuando se manifieste alguna de las siguientes
conductas en el día de la semana en que ésta se produzca (en situaciones relacionadas con aviones).
ESTÁ
ANSIOSO
(0-10)
ESTÁ DE MAL
HUMOR
TIENE
TAQUICARDIA
,SUDORACIÓN
ESTÁ
DECAÍDO
EVITA
AEROPUERT
O
EVITA
HABLAR DEL
TEMA
NO SE
CONCENTRA
LUNES
MARTES
MIÉRCOLES
JUEVES
VIERNES
SÁBADO
DOMINGO
Figura 2. Registro de observación para la madre del paciente
El registro y autorregistro reflejaron que las conductas-problema se dan con una frecuencia
bastante elevada. Prácticamente a diario el paciente presenta una ansiedad e irritabilidad elevada,
y varios días a la semana su madre le observa bastante decaído y pesimista. No suele afrontar las
situaciones, ya que no puede soportar el malestar, por lo que prácticamente siempre evita las
situaciones relacionadas con aviones y aeropuertos. La duración de la ansiedad puede afirmarse
que es diaria y moderadamente elevada, los estímulos desencadenantes más frecuentes son
noticias de televisión y los pensamientos catastrofistas aparecen constantemente tras estos
estímulos. Las reacciones comportamentales no son adecuadas a los estímulos que las
desencadenan, sino desproporcionadas.
Tras el análisis topográfico, se recogen los resultados en una gráfica y se establece la línea
base de la conducta-problema, que ayuda a valorar cuál será el tratamiento más apropiado.
Análisis funcional
Por lo que respecta al análisis funcional, tras la recogida de información, se establecen las
siguientes variables antecedentes y consecuentes que controlan las conductas-problema:
10
-Antecedente histórico: vuelo con muchas turbulencias.
-Estímulo desencadenantes: recordatorios de viajar en avión (temas de conversación), ir al
aeropuerto, noticias en los medios de comunicación, ver un avión desde la carretera.
-Organismo-Respuesta:
• Respuesta cognitiva: Miedo a que suceda algo peligroso durante el viaje en avión o en un
aeropuerto (accidente aéreo, turbulencias, muerte), a no poder controlar esta situación y a
las consecuencias de este miedo (ataque de pánico, sudoración, desmayo en público…).
• Respuesta fisiológica: Ansiedad extrema, tensión muscular, sudoración, temblores…
• Respuesta conductual: Evitación (evitar ir al aeropuerto, no viajar en avión, devolver
billetes…).
-Consecuencias:
• Impotencia, malestar general (escasa autoconfianza y baja autoestima, decaimiento), vida
limitada, pérdida de viajes importantes, decremento de la concentración.
• Con la evitación se refuerza la situación una y otra vez; el refuerzo negativo (alivio) que
supone la evitación o huida de la situación es lo que mantiene la conducta-problema.
Tras el análisis funcional de las conductas problema puede integrarse toda la información, la
descriptiva obtenida anteriormente y la funcional, para poder así diseñar la intervención
terapéutica.
Por otra parte, además del análisis topográfico y funcional, se han evaluado otras variables
relevantes relacionadas con las conductas-problema, como las variables personales y ambientales.
A este respecto, el hecho de que Alberto sea una persona abierta y sociable, tenga un amplio
círculo de amigos que varias veces al año propone viajes a otros países de Europa, lo cual genera
situaciones de ansiedad y evitación.
4-FORMULACIÓN CLÍNICA DEL CASO
El paciente, Roberto, es un joven de 26 años y soltero que vive con sus padres y su hermana.
Es licenciado en Derecho y actualmente no trabaja, pero prepara intensamente oposiciones para la
11
Administración de Justicia. Sus miedos desproporcionados por viajar en avión comenzaron hace 3
años, tras un viaje lleno de turbulencias ocasionados por una tormenta, en el que temió por su vida
y le ocasionó un fuerte ataque de ansiedad. Desde entonces, ha desarrollado una fobia social
específica situacional a viajar en avión (que se ha generalizado también a los aeropuertos). No es
capaz ni de mirar un avión por el cielo cuando conduce por la autovía y evita todo tema de
conversación relacionado con viajes o acudir a un aeropuerto debido al miedo y la ansiedad que le
provocan estas situaciones. Teme perder el control en estas situaciones y volver a sufrir un fuerte
ataque de ansiedad, taquicardias o sudoraciones notables en público.
Roberto es consciente de que su miedo es desproporcionado y se siente frustrado e
impotente por ello. Su fobia le ha generado inseguridad, falta de autoconfianza y de autoestima,
alternación entre irritabilidad y bajo estado de ánimo y decremento de la concentración en sus
intensas rutinas de estudio. Además, siente que ha perdido y que va a perderse muchos momentos
importantes de la vida, como sucedió con su viaje fin de carrera o con todos los viajes por Europa
que organizan sus amigos y que finalmente siempre cancela la compra del billete.
La evitación de las situaciones ansiógenas actúan como refuerzo negativo que mantienen la
conducta-problema. El alivio que le supone evitar el malestar y la ansiedad de estas situaciones una
y otra vez, además, le hace sentirse cada vez menos capaz de superar su miedo desproporcionado a
viajar en avión y todos los problemas derivados de éste.
12
VUELO ACCIDENTADO ���� ATAQUE DE ANSIEDAD, MIEDO
INTENSO
ESTÍMULOS RELACIONADOS CON VIAJAR EN
AVIÓN
Figura 3. Formulación clínica y análisis funcional del caso
5-TRATAMIENTOS
El objetivo del tratamiento se dirigió a la disminución del temor de Roberto a la hora de
realizar un viaje en avión. Las técnicas de intervención utilizadas fueron la terapia de exposición y
prevención de respuestas, la relajación progresiva de Jacobson y la reestructuración cognitiva.
RESPUESTA FISIOLÓGICA
-Miedo, ansiedad
-Sudoración, temblores,
taquicardias…
RESPUESTA COGNITIVA
-Pérdida de control
-Pensamientos catastróficos
RESPUESTA CONDUCTUAL
-Conducta de evitación
CONSECUENCIAS
-Malestar general
-Decremento concentración y
autoestima
13
METAS
TÉCNICA
Objetivo 1 Eliminar/reducir el miedo desproporcionado y los
niveles de ansiedad en los tres sistemas de
respuesta ante las situaciones temidas.
Relajación muscular progresiva de
Jacobson.
Objetivo 2 Eliminar/reducir las conductas de evitación
relacionadas con aeropuertos y viajar en avión.
Exposición y prevención de Rs.
Objetivo 3 Identificar y combatir los pensamientos
anticipatorios y catastrofistas referidos a las
situaciones ansiógenas y sustituirlos por otros más
adaptativos.
Reestructuración cognitiva y
detención del pensamiento.
Información sobre funcionamiento y
seguridad del avión.
Objetivo 4 Eliminar/reducir la impotencia, el bajo estado de
ánimo y el malestar general que presenta el
paciente como consecuencia de su fobia.
Reestructuración cognitiva.
Figura 4. Resumen de los objetivos y las técnicas de intervención
6-ELECCIÓN DEL TRATAMIENTO
El tratamiento de exposición y prevención de respuestas es el elegido como el de primera
elección debido a su elevada efectividad terapéutica en pacientes con fobia social específica. Éste
consiste en presentar (en vivo, en imaginación y por medio de realidad virtual) repetidamente los
estímulos ansiógenos para habituar al paciente a ellos y se extinga así el miedo y la ansiedad que le
producen. La exposición en ausencia de las consecuencias temidas tendrá como resultado la
extinción de la reacción fóbica (Caballo, Salazar y Carrobles, 2011). Un ingrediente clave en la
exposición es que el paciente perciba seguridad durante la misma; la exposición solo extingue el
miedo si durante la presencia controlada del estímulo temido el paciente es capaz de sentirse
totalmente seguro.
Una alternativa a la exposición en vivo o en imágenes es mediante ayudas audiovisuales o
mediante realidad virtual. Ésta permite, por medio de ordenadores y un casco o gafas especiales, o
un ambiente virtual automático computerizado, crear estímulos y situaciones que simulan una
amplia variedad de experiencias reales de un modo vívido y presencial. Además, lo que el paciente
14
ve y oye (entorno virtual) puede verse influido por lo que él haga, e incluso puede haber estímulos
táctiles. Así, suscita emociones similares a las experimentadas en las situaciones reales. Esta
modalidad de terapia de exposición presenta la ventaja de poder controlar los estímulos que se le
presentan al paciente, así como su graduación. También permite trabajar en un entorno seguro sin
que el paciente corra riesgos y es muy adecuada para la fobia a volar en avión, debido a lo difícil
que resulta realizar una sesión de exposición en vivo en un avión o durante un vuelo real. No
obstante, la realidad virtual es cara, algunos pacientes tienen dificultades para implicarse en el
contexto virtual, puede producir mareos o efectos posteriores, como dolor de cabeza, somnolencia
y fatiga.
Por otra parte, para que Roberto aprenda a relajarse y a eliminar la tensión fisiológica de su
organismo y la ansiedad ante los estímulos que teme, se le entrena en relajación muscular
progresiva de Jacobson. El objetivo es lograr un estado de relajación intenso, identificando las
señales de los músculos cuando están en tensión y entonces reducirlas (distensión). Esta técnica
requiere un amplio período para su aprendizaje, por lo que se dedicará un tiempo de cada sesión a
su entrenamiento y corrección de lo aprendido en sesiones anteriores.
La tercera técnica empleada es la reestructuración cognitiva, concretamente la terapia
cognitiva de Beck, para enseñar a Roberto a identificar y a combatir los pensamientos anticipatorios
y catastrofistas referidos a las situaciones ansiógenas y sustituirlos por otros más adaptativos y
racionales. Esta técnica pretende reducir el malestar emocional del paciente, así como sus
conductas contraproducentes e interpretaciones distorsionadas de la realidad.
7-APLICACIÓN DEL TRATAMIENTO
La duración del tratamiento fue de ocho sesiones, a razón una sesión semanal de entre 60 y
90 minutos. Las sesiones de seguimiento se realizaron con una periodicidad de un mes, dos meses,
tres meses y seis meses. Cuando transcurra un año desde el inicio del tratamiento, se establecerá
un contacto telefónico para el control del curso de los aprendizajes, así como del mantenimiento de
éstos.
15
Sesión Actividades
1
Exploración de las expectativas del tratamiento.
Establecimiento de la relación terapéutica.
Información sobre las conductas problema y comentarios sobre las pruebas aplicadas.
Entrenamiento en Relajación muscular progresiva de Jacobson.
2
Reestructuración cognitiva (fase educativa y entrenamiento en contexto terapéutico).
Explicación de la respuesta de ansiedad y de la relación entre pensamiento, emociones y
conducta.
Repaso y entrenamiento en Relajación muscular progresiva de Jacobson.
3 Reestructuración cognitiva (identificación y distanciamiento de las distorsiones cognitivas, etc.).
Repaso y entrenamiento en Relajación muscular progresiva de Jacobson.
4
Reestructuración cognitiva (sustitución de las distorsiones por pensamientos más positivos y
adaptativos).
Información y justificación de la importancia de la terapia de exposición y prevención de
respuesta (fases de educación y de entrenamiento en contexto terapéutico).
Repaso en Relajación muscular progresiva de Jacobson.
5 Exposición en imaginación y en ambiente natural.
6 Exposición en vivo y en ambiente natural.
7 Exposición por medio de realidad virtual.
8
Repaso general de todas las técnicas aprendidas.
Revisión de logro de objetivos y mejoras autoobservadas.
Evaluación postratamiento.
Figura 5. Cronograma del Plan de Tratamiento
Primera sesión
• Evaluación y ajuste de expectativas del paciente respecto al tratamiento. Tras éstas se
realizó la devolución de información, explicando las variables que influyen en el problema.
• Información general sobre ansiedad, fobia específica, seguridad de viajar en avión y
comentarios sobre los resultados de las pruebas aplicadas.
16
� El terapeuta explicará los pasos de la relajación muscular progresiva de Jacobson y
previamente se le explicará por qué esa técnica es idónea y en qué le ayudará a mejorar su
bienestar.
� El paciente realizará ensayos y pondrá en práctica lo aprendido, siguiendo las correcciones
del terapeuta.
� El paciente deberá practicar durante el mes de terapia en casa dos veces al día (una por la
mañana otra por la noche) las técnicas de relajación aprendidas en consulta.
Segunda sesión
• Reestructuración cognitiva (fases educativa y de entrenamiento en contexto terapéutico).
• Se explica al paciente en qué consiste la respuesta de ansiedad, así como sus
manifestaciones y consecuencias. A lo largo de todo el tratamiento se insiste en explicar la
relación entre pensamiento, emoción y conducta. Se potencia la expectativa de cambio.
• Evaluación de los pensamientos automáticos y de las distorsiones cognitivas, y se le
enseñará cómo distanciarse de ellos y a cuestionar su racionalidad.
• Autorregistros para casa como tarea para que Roberto aprenda a identificar sus
pensamientos desadaptativos y sesgos interpretativos, enseñándole previamente cómo
registrarlos.
• Repaso y entrenamiento en relajación muscular progresiva de Jacobson.
Tercera sesión
• Reestructuración cognitiva (se sigue incidiendo en la evaluación de pensamientos
automáticos y distorsiones cognitivas y en cómo distanciarse de los mismos). Roberto
explica cómo se ha sentido durante la semana en general y sobre el efecto terapéutico del
autorregistro. Se analiza el autorregistro.
• Se le manda como tarea para casa aplicar lo aprendido en la sesión (practicar diariamente la
identificación de sus pensamientos automáticos y esquemas, buscando pensamientos
alternativos adaptativos).
• Repaso y entrenamiento en relajación muscular progresiva de Jacobson.
Cuarta sesión
17
• Reestructuración cognitiva, centrada en la búsqueda de pensamientos más positivos y
adaptativos, una vez ya ha aprendido a identificar y corregir los desadaptativos.
• Información y justificación sobre la terapia de exposición y prevención de respuesta. Fase
psicoeducativa: reconceptualización sobre la naturaleza del problema y el tratamiento.
Explicación del papel de la conducta de escape/evitación en el mantenimiento del problema
y del objetivo de exponerle a estímulos aversivos intensos durante largos periodos de
tiempo sin poder dar respuestas de evitación.
• Elaboración conjunta (terapeuta-paciente) de una jerarquía de situaciones/estímulos que
causan ansiedad, ordenadas de menor a mayor. El paciente se expone en imaginación (fase
de entrenamiento en contexto terapéutico).
• Repaso en relajación muscular progresiva de Jacobson (para relajarle tras la ansiedad
experimentada tras la exposición en imaginación).
Quinta sesión
• Al inicio de la misma, se vuelve a realizar la exposición en vivo con la lista jerarquizada de
situaciones ansiógenas.
• A continuación, el terapeuta lleva al paciente al aeropuerto de Alicante (exposición en
ambiente natural), habiéndole avisado la semana anterior. El terapeuta entra al aeropuerto
con el paciente varias veces durante un tiempo prolongado, asegurándose siempre de que
se produzca una activación moderadamente intensa en Roberto, hasta que se habitúe y se
reduzca la ansiedad.
• El terapeuta instruye al paciente para que en el período que transcurre entre sesiones éste
se exponga en vivo y prevenga las respuestas de evitación o escape ante situaciones
temidas. Se contactará con un familiar para que le acompañe durante la semana al
aeropuerto y darle indicaciones sobre cómo actuar con Roberto. El objetivo de esta práctica
entre sesiones es que Roberto y generalice la habituación.
Sexta sesión
� Se sigue con la exposición en vivo. Primero, en consulta Roberto es expuesto a diferentes
estímulos expuestos (noticias, fotos…). En segundo lugar, se vuelve al aeropuerto de
Alicante. En esta segunda visita, las exposiciones so más prolongadas.
18
Séptima sesión
� Exposición por medio de realidad virtual. Se acude a un centro de la ciudad de Valencia que
dispone de los medios necesarios para realizar una exposición de estas características.
Octava sesión
� En esta última sesión se hará un repaso general de todas las técnicas aprendidas.
� Se realizará una revisión de logro de objetivos.
� El paciente hablará de las mejoras autoobservadas y de los aspectos que aún puede
mejorar.
� Evaluación postratamiento.
8-FACTORES RELACIONADOS CON EL TERAPEUTA
Roberto ha presentado una buena adherencia al tratamiento, especialmente debido a su
voluntad y positiva predisposición a la mejora. Asistió a todas las sesiones, realizó todas las tareas y
actividades que se le enviaron para realizar en casa durante la semana (autorregistros, exposición
en vivo al aeropuerto de Alicate con un amigo) e incluso llamaba a consulta para preguntar dudas
que le surgían. El terapeuta empleó el feedback durante las sesiones, así como la escucha activa.
Únicamente ha habido un terapeuta en siete de las ocho sesiones que componen esta intervención,
el cual posee el título de Psicólogo Especialista en Psicología Clínica y diferentes cursos y posgrados
sobre terapias psicológicas. No obstante, en la sesión séptima, en la que se expuso al paciente a
una realidad virtual, participó una terapeuta especializada en fobias y que dispone de los medios
para aplicar esta modalidad de exposición en su centro especializado.
9-DISEÑO DEL ESTUDIO
El diseño de este estudio sigue el diagrama A-B con seguimiento, en el cual se elabora una
línea base A (el estado de Roberto en el momento en que acude a consulta para ser tratado), se
aplica un tratamiento B (relajación muscular progresiva, reestructuración cognitiva y detención del
pensamiento, información y exposición con prevención de respuesta) y una vez finalizadas las ocho
sesiones de tratamiento se realiza un seguimiento.
extrañas que pueden haber tenido influencia en el tratamiento.
10-ANÁLISIS DE DATOS
Atendiendo a la valoración cuantitativa de los cambios obtenidos tras
tratamiento, se comprobó que desp
conducta de evitación, ansiedad-depresión y miedo fóbico a viajar en avión.
Los datos de la Figura 6 fueron obtenidos tras la aplicación del
pretratamiento, postratamiento, seguimiento a los 3 meses y seguimiento a los 6 meses.
compararon los resultados de tres medidas: nivel de evitación, escala de ansiedad
medida global de los síntomas fóbicos. La máxima puntuación posible en cada medida es de 8
puntos.
MEDIDAS
EVITACIÓN
ANSIEDAD-DEPRESIÓN
SÍNTOMAS FÓBICOS
Figura 6. Resultados de la evalua
Figura 7. Gráfica de resultados de la evaluación antes del tratamiento, después y en seguimientos
0
1
2
3
4
5
6
7
Pre Post
19
sesiones de tratamiento se realiza un seguimiento. No se ha podido controlar el efecto de variables
extrañas que pueden haber tenido influencia en el tratamiento.
Atendiendo a la valoración cuantitativa de los cambios obtenidos tras
tratamiento, se comprobó que después del tratamiento existía un descenso importante tanto en la
depresión y miedo fóbico a viajar en avión.
fueron obtenidos tras la aplicación del Cuestionario de Miedos
tamiento, seguimiento a los 3 meses y seguimiento a los 6 meses.
compararon los resultados de tres medidas: nivel de evitación, escala de ansiedad
medida global de los síntomas fóbicos. La máxima puntuación posible en cada medida es de 8
Pre Post 3 meses
PC PC PC
7 3 4
4 1 2
5 2 3
ación antes del tratamiento, después y en dos de los seguimientos
resultados de la evaluación antes del tratamiento, después y en seguimientos
Post 3 meses 6 meses
EVITACIÓN
ANSIEDAD-DEPRESIÓN
SÍNTOMAS FÓBICOS
No se ha podido controlar el efecto de variables
Atendiendo a la valoración cuantitativa de los cambios obtenidos tras ocho sesiones de
n descenso importante tanto en la
Cuestionario de Miedos en el
tamiento, seguimiento a los 3 meses y seguimiento a los 6 meses. Se
compararon los resultados de tres medidas: nivel de evitación, escala de ansiedad-depresión y
medida global de los síntomas fóbicos. La máxima puntuación posible en cada medida es de 8
6 meses
PC
2
1
2
ción antes del tratamiento, después y en dos de los seguimientos
resultados de la evaluación antes del tratamiento, después y en seguimientos
DEPRESIÓN
SÍNTOMAS FÓBICOS
20
Los datos muestran que Roberto experimentó una disminución notable de las conductas-
problema tras el tratamiento. No obstante, se aprecia que a los 3 meses se produjo un ligero
repunte tanto de las conductas de evitación, de la ansiedad y estado de ánimo y del miedo fóbico,
que remitió a los 6 meses, volviendo e incluso mejorando los niveles alcanzados en el
postratamiento.
En lo que respecta a los datos de las entrevistas y las conductas manifestadas en consulta, la
ansiedad, el miedo y las conductas de evitación ante situaciones ansiógenas disminuyeron
notablemente de forma progresiva. Además, a partir de la quinta sesión empezó a sentirse más
optimista y entusiasta y dispuesto por completo a superar su fobia.
11-EFECTIVIDAD Y EFICIENCIA DE LA INTERVENCIÓN
Tal y como muestran los resultados obtenidos, Roberto mejoró notablemente en todos los
aspectos que fueron tratados. Tras el alta terapéutica y las sesiones de control, puede afirmarse
que Roberto ha superado el temor a viajar en avión. Realizó su primer viaje en avión a Praga con
sus amigos a los 3 meses de finalizar el tratamiento, motivo por el cual en el seguimiento a los 3
meses repuntaron de forma no alarmante las medidas de las conductas problema. Asimismo, se
concertó una entrevista a los 3 meses posteriores al tratamiento donde se proporcionaron algunas
pautas de mantenimiento, indicándole que continuara con la práctica de estrategias adquiridas
durante el tratamiento. En las sesiones de seguimiento, Roberto afirma sentirse muy satisfecho y
liberado de una gran carga que durante unos años le pesó como una losa. No obstante, todavía
declara sentir ansiedad cuando se sube a un avión, pero ya siente un temor desproporcionado ante
la posibilidad de sentir un ataque de pánico o temer por su vida si tiene lugar un accidente aéreo.
Por otra parte, al mes de finalizada la terapia, fue capaz de acudir solo al aeropuerto.
12-DISCUSIÓN Y CONCLUSIONES
En este caso, la hipótesis inicial y os objetivos marcados desde el inicio se han cumplido con
éxito. A la luz de los resultados, la intervención y técnicas seleccionadas han resultado eficaces,
21
tanto por las diferencias registradas previas y posteriores al tratamiento en los cuestionarios, como
por los cambios conductuales observados en las entrevistas, las sesiones y el seguimiento.
Por otra parte, cabe destacar la positiva predisposición del paciente para superar su fobia
específica situacional a viajar en avión. Por otro lado, también ha sido muy importante para el
paciente el gran apoyo social con el que cuenta. No hubo ninguna duda en el diagnóstico del
paciente y los resultados concluidos con este caso único están en consonancia con los obtenidos en
estudios más rigurosos sobre la eficacia de estas técnicas.
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
Caballo, V.E., Salazar, I.C. y Carrobles, J.A. (2011). Manual de psicopatología y trastornos
psicológicos. Madrid: Ediciones Pirámide
Capafons, J.I. (2001). Tratamientos psicológicos eficaces para las fobias específicas. Psicothema, 13
(3), pp. 447-452.
Fernández-Ballesteros, R. (2011). Evaluación psicológica: Conceptos, métodos y estudio de casos.
Madrid: Ediciones Pirámide
López-Ibor, A. y Valdés, M. (2002). DSM-IV-TR: manual diagnóstico y estadístico de los trastornos
mentales texto revisado. Barcelona: Masson
Olivales, J., Maciá, D. y Rosa, A.I. (2013). Intervención psicológica. Estrategias, técnicas y
tratamientos. Madrid: Pirámide
Virués, J. y Moreno, R. (2008). Guía para la redacción de informes de casos clínicos. International
Journal of Clinical and Health Psychology, 8 (3), pp. 765-777.
