CarlosGonzález

Unregaloparatodalavida

Capítulo1-CómofuncionaelPecho

AlgustodelconsumidorHacemediosigloeracreenciatanextendidacomoerróneaquelacantidadde

leche que produce cada mujer es fija: unas tienenmocha leche y otras, pocaleche.Aalgunaslalechelesdurabaunasemana,aotrasdosmeses,yluegoseles retiraba: sevació el depósito.También sepodía, por supuesto, tenerbuenalecheomalaleche.Erancocasqueseteníanonosetenían.Si tienesmochaybuenaleche,hastenidosuerte,ypodrásdarelpecho,ytuhijosecriaragrandeyhermoso. Si tienes poca leche, o es aguada, no hay remedio, ¡suerte que seinventaronlosbiberones!Nadaquelamadrehagaodejedehacervaainfluirenelresultado;siconocíasaalgunamadrequehubieradadoelpechomásdetresmeses(loqueenaquellostiemposeraunaheroicidad),omásdeseis(loqueyaera directamente una excentricidad), no se te ocurría preguntarle: «Explícamecomo lohashecho,megustaríapoderdarle tambiénelpechoamihijo», sinocomentarconciertaenvidia:«¡Quesuerte,túquetienesleche!iOjalayotambiénhubiera tenido para darle el pecho a mi hijo!». (Bueno, a decir verdad elcomentariomasfrecuenteera:

«Puesnoseparaquetesacrificasdandoelpecho,yoalmiolohecriadoconelbiberónyestámuymajo.».

¿Y no es mucha casualidad que casi nadie en Europa tenga leche, y encambio en África casi todas las madres tengan? Claro, es por las razas; lasnegras tienenmás leche, como lasgitanas; en cambio, lasblancasno tenemos(algunosañadiránque,claro,lasnegrasylasgitanaseranrazasprimitivas).¿Ypor qué entonces nuestras abuelas (las abuelas de hace medio siglo, lasbisabuelasotatarabuelasdellector)síqueteníanlechesierandenuestramismaraza?

Aquílasexplicacionesestabandivididas.Paraunos,eran,laspreocupacionesdelavidamodernalasquehabíanacabadoconlalactancia(hablaremosmásdeestoen lapágina31),paraotros,era laevoluciónnaturalenacción:elórganoquenoseusaseatrofiayprontonaceránniñassintetas(ah,pero¿antesnacían

contetas?).Comoen losdibujos animados, donde losbichosmutan en cincominutos.

Peronoesasícomofuncionalaevolución.Enrealidad,loscaracteresadquiridosno seheredan (esdecir, aunquehubiera ciengeneraciones seguidasdemadresque no dan el pecho, la ciento uno tendría los mismos genes y los mismospechos,ypodríausarlossiquisieraysupieracómo).Yaunqueporunamutaciónaparecieraunamujersinleche(loquebienpuedeocurrirydehechohaocurrido,véasepágina151),tendríaunaodoshijas,dosotresnietas...

Para que una parte importante de la población llegase a tener ese genmutantedenotenerleche,haríanfaltamilesdeaños,ysobretodounaventajareproductiva: que lasmujeres sin leche tuvieranmuchosmás hijos, o que sushijos sobrevivieran conmás facilidad. Sin ventaja evolutiva, unamutación notieneningúnmotivoparaextenderse;alcabodemilesdeañospodríahabersólounpuñadodedescendientes.Enlasclasesmediasdelospaísesindustrializadosdelúltimoterciodelsigloxx,elsupuestogendenotenerlechenotieneningunaventajareproductiva.Porelcontrario,a lo largodemillonesdeañosy todavíahoyen lamayorpartedel inundo,si lamadre tienepocaomala lecheesmuyprobablequesushijosmueran(salvoqueotramujerlesdéelpecho).Cualquierposiblegenmutante, lejosdeextenderse,habríasido rigurosamenteeliminado.Poresohaytanpocasmujeressinleche.

No, no hemos evolucionado; tenemos los mismos genes que nuestrostatarabuelos.

Tenemos losmismosgenesque loshabitantesde lacuevadeAlta-mira.Yunaproduccióndelechefijaolimitadaeneltiemponoseríacompatibleconloshechoscomúnmenteobservados.

Elerrorsedebetalvezaquenosintentamoscompararconlasvacas.Síqueexisten razas de vacas que producen más leche que otras; los habitantes delcampolosabendesdehacesiglos.¿Porquénohabríadehabertambiénmujeresderaza lechera?Pero,ojo, lasvacas lecherasnosonmamíferosnormales.Sonmutantes, cuidadosamente seleccionadas a lo largo de miles de años paraproducir mucha más leche de la que sus terneros necesitan. Una cierva queprodujesetantalechecomounavacaseríaunaciervaenferma.

Es evidente que los niños, a medida que crecen, necesitan cada vez másleche(hastaqueempiezanconotrosalimentos,yentonceselconsumodelecheseestabilizaymástardedisminuye).Nohayningunaduda;cuandosecríaaunniñoconelbiberón,hayquedarlecadavezmáscantidad.

Supongamos que un recién nacido toma 500mililitros de leche, y que unbebédecuatromesestoma700mililitros(cifrasinventadasyredondeadas,sóloatítulodeejemplo.Noseasuste,paradarelpechonohayningunanecesidaddesabercuántalechenecesitaocuántalechetomaunbebé).Silacantidaddelecheesfija,yunamujersóloproduce500mililitrosaldía,apartirdelmes,suhijoempezaráaquedarseconhambre,yhabráquedarleunsuplemento.

«¡Exacto!-pensarámásdeuna-.Esoesloqueleocurrióaunaamigamía.»«Y algunas ni siquiera producen 500, sino apenas 300 mililitros, y sus hijosnecesitansuplementosdesdeelprimerdía.»Perotambiénconocernosaalgunasmujeres que siguendando el pechovariosmeses, a las queno se les acaba laleche.Inclusoenlospeorestiemposdelosdiezminutoscadacuatrohorashabíaalgunas; ahora hay cada vez más. Y sabemos que en tiempos de nuestrasbisabuelas, todos los niños tomaban el pechodurantemeses o años, igual queocurre ahora en gran parte del mundo. ¿Cómo funcionan los pechos de esasmujeres? Las afortunadas que dan el pecho sin suplementos durante cuatromeses,quelashayycadavezmás,¿seráporquefabrican700mililitrosdesdeelprimerdía?Peroentonces,¿quépasódurantelosprimerosmesesconesos700mililitrosde leche?¿Se los tomóelbebé? Imposible.Elquesólonecesita500sólotoma500.Muchasmadresquedanelbiberónhanintentadodarleasuhijoun poquito más (aquí entre nosotros, que levante la mano la que no lo haintentado).Sólounpoquitomás,paraqueestébienalimentado,paraquesemepongahermoso.Perolosbebésnoselotoman.Siselotomasen,casitodoslosbebésdeunañopesaríanmásde20kilosyalgunos,másde30.

Asíqueelbebésólo toma500,perosumadre fabrica700.¿Adóndevanaparar,entonces, los200mililitrosquesobran?¿Gotean, seescapandelpecho?200mililitrosvienenaserunvasolleno,esamadrenonecesitaríaempapadores,sinopalanganasdentrodelsujetador.¿Sequedandentro,sevanacumulando?Alcabodeunasemanahay1.400mililitros;alcabodeunmes,seislitrosdelecheacumulada, tres litros en cada pecho. Todas las mujeres tendrían que sacarseleche y tirarla, 200 mililitros al día, durante semanas; y la que no lo hicierareventaría.

Así pues, la cantidad de leche no es, no puede ser fija, sino que vaaumentandoamedidaquelasnecesidadesdelniñocrecen.Lamismamadrequealprincipiofabricaba500,alcabodeuntiempofabricará700.

¿Es el tiempo el que la hace alimentar? Es decir, ¿se trata de un procesoprogramado,comolalavadora,todaslasmadresproducen500almes,700alos

cuatromeses,unpocomásalosseis,yapartirdeahícadavezmenos?¿Seráporeso por lo que damos papillas a partir de los seis meses, porque a esa edadempiezaadisminuirlaproduccióndeleche?Y,loqueespeor,¿haymujeresconunprogramaalgodónyotrasconunprogramaprendasdelicadas,mujeresquellegaránalos800mililitrosytendránlechedurantedosaños,yotrasquenuncapasaránde600mililitrosysequedaránsinlechealostresmeses?

Imposible.Elserhumanonopuedeestar tanmaldiseñado,noesasícomofunciona nuestro organismo. Si las variaciones en la producción de lecheestuvieranprefijadas,¿quéocurriría,porejemplo,cuandoelbebémuere?

Durantemilenios,y todavíahoyengranpartedelmundo, lamuertedeunbebénoeraunarareza,sinoalgocotidiano,unaexperienciaporlaquecasitodaslasmujerespasabanenunmomentouotro.Sielbebémoríaenelparto,odemeningitisa losdosmeses,¿creeustedquelamadreseguía teniendocadavezmáslechehastalosseismeses,yapartirdeahícadavezmenoshastalosdosotresaños?¡Quésufrimientoyquédesperdicio!

¿Ylasnodrizas?Durantesiglos,engranpartedeEuropa, lasmujeresricasnohandadoelpechoasushijos.¿Creequelasnodrizassequedabansinlechealos dos años y se jubilaban? ¡Una vida profesional más corta que la de unfutbolista!No,lasnodrizas,cuandoacababanconunniño,empezabanconotro,yasíseguíandurantedécadas.

¿Y loscambiosen laalimentacióncomplementaria?Acomienzosdel sigloxx, los pediatras recomendaban dar el pecho y sólo el pecho hasta los docemeses; luego hasta los diez, los ocho, los seis, los tres, antes del mes... y derepenteotravezalostresmeses,aloscuatro,alosseis.Silacantidaddelechedisminuyeapartirde losseismeses,¿dequévivíannuestrosabuelosentre losseismeses y los doce? ¿Será que el programador de la secreción de leche seponeautomáticamentedeacuerdoconlasrecomendacionesdelaAsociacióndePediatría,comoelrelojdelordenador,queseponeenhoracuandoseconectaaInternet?No,elprocesoesalainversa:noempezamosconlaspapillasalosseismeses porque a esa edad disminuye la producción de leche; sino que laproducción de leche disminuye a los seis meses porque a esa edad hemosempezadoconlaspapillas.

Es una cuestión de diseño.Necesitamos un sistema que se adapte en cadamomentoalasnecesidadesdelbebé,fabricandomáslechesielbebéquieremásymenos leche si el bebé quieremenos.Un sistemaque siga fabricando lechemientras el bebé la necesite, y deje de fabricarla cuando deje demamar.Que

fabriquelecheparaunosihayunsoloniño,ylecheparatressinacentrillizos.Lasoluciónesgenialmentesencilla:lacantidaddelechenodependerádela

razadelamujer,nideltiempotranscurridodesdeelparto,sinodecuántomamaelbebé.Simamamucho,saldrámuchaleche;sidejademamar,dejarádesalirleche.Esunmecanismoqueyainventaronlosprimerosmamíferoshacemásde200 millones de años; la naturaleza tiende a conservar las soluciones quefuncionanbien.

Todavíapodemosafinarunpocomás.Enlanaturaleza,sielniñonomama,la lechedejadeproducirse,ypunto.Peromuchasmadresdeniñosenfermosoprematuros,quenopuedenmamar,omuchasmadresquevanatrabajarsesacanlecheparadárselaasuhijoporotromedio.Loquehacequeelpechofabriquelechenoes,enrealidad,elniñoalmamar,sinoelhechodesacarleche.

Sacarlaporcualquiermétodo:dandodemamar,osacándoselaamano,oconunsacaleches.

Elpecho,quéesyparaquésirveLo único que necesita saber la mayoría de los usuarios sobre el

funcionamientodeltelevisorescómoseaprietaelbotóndeencendidoycómosecambiadecanal.Sinospidenmásdetalles,tendremosquedefendernosconungenérico:

«Funcionaconelectricidad».Nohacefaltaconocerlaspiezasdeltelevisorysufunciónparaverlatele.

Delmismomodo,paradarelpecholoúnicoquehacefaltaessabermeterelpechoenlabocadelniño.Sinospidenmásdetalles,ahorapodemosdecirmuyufanos que «cuantamás leche se saca,más leche se fabrica»; los animales nisiquiera saben eso, y dan el pecho la mar de bien. Otra cosa es saber quécontieneelpecho,cómofunciona,porquéalsacarmáslechesefabricamás.

Aunquenohacefaltasaberloparadarelpecho,explicaremosacontinuaciónalgunosdetalles:porqueesdivertido(bueno,vaagustos),porquedauntoquedeseriedad,yporquealgohayqueponerparaqueellibronoseatandelgado.

Peroanteshemosdehaceruna importantedistinción.Algunaspersonaseneste mundo han diseñado y construido su televisor. Saben exactamente quépiezastiene(¡lasqueelloshanpuesto!)yparaquésirvecadauna.Nopodemosdecir lomismodelpecho,nideningunaotrapartedenuestrocuerpo.Aunquecadavezsesabenmáscosas, todavíapodemosllevarnosmuchassorpresas.Loque se sabe sobreelpechonoesmásqueunapequeñapartede la realidad,yprobablemente algunas de las cosas que creemos saber están equivocadas. Lo

queyo,personalmente,sésobreelpechonoesmásqueunapequeñapartedeloquesabenunoscuantoscientosdecientíficosentodoelmundo.Yloquevoyaexplicaracontinuaciónnoesmásqueunresumenesquemático.

ElpechoporfueraTradicionalmente, las mujeres tienen dos pechos. No siempre ha sido así;

otros mamíferos tienen varios pares, fíjese en su gata o en su perra. Comorecuerdodeesoslejanosparientes,algunaspersonastienenmásdedospechos.

Normalmentenoesmásqueunpezónsupernumerario,quesueleaparecerencualquierpuntodeunalíneaimaginariaentrelaaxilaylaingle.Avecesesunpezóntanrudimentarioquesuportador,hombreomujer,creequesetratadeunlunar o verruga. Otras veces hay también tejido glandular, más o menosdesarrollado, que al comienzode la lactancia puede hincharse y gotear.No sepreocupe,espasajero;sigadandoelpechonormalmente,póngasehielosiesolaalivia,yendosotresdíasdesapareceránlasmolestias.

Haciaelcentrodelpechoestáelpezón,unaestructuraavecesabultadayaveceshundida,pordondesalelaleche.Alrededordelpezónhayunazonaoscuramásomenosgrande, laareola.Tantagente, incluyendomédicosyenfermeras,se empeña en decir aureola que laAcademia ha acabado admitiéndolos comosinónimos; pero los puristas irreductibles recordamos que son dos cosas muydistintas:areolaesunáreapequeña,mientrasqueaureola,deáureo,eselhalodoradoquellevanlossantosenlacoronilla.Digaareola,porfavor.

Enlaareolahayunosgranitosquecrecenduranteelembarazoylalactancia.Se llaman tubérculos de Montgomery, y contienen una glándula sebácea

enorme y una glándulamamaria enminiatura (cosa de unmilímetro entre lasdos).Lasglándulassebáceasestándistribuidasportodanuestrapielyproducensustancias protectoras; aquí en la areola sonmás gordas, y por tanto protegenmás. La minúscula glándula mamaria produce leche, claro está, con susanticuerpos, su factor de crecimiento epidérmico, sus numerosos factoresantiinflamatorios...unaauténticapomadaepitelizante.

Enelbordedelaareolacrecentambiénvariospelosbastantegrandecitos.Cadamujer imaginaque es ella la única que tieney se los quita congran

cuidado;perosontotalmentenormales.Algunasmadrespreguntansielbebénotendráproblemasparamamardebidoaesospelos.¿Quéproblemasvaatener,sidescendemosdelmono?

Bajoelpezóny laareolahayuna seriede fibrasmusculares involuntarias,hábilmente entrecruzadas demodoque su contracción produce la erección del

pezón(esdecir,hacequelaareolasecontraigayelpezónsobresalga).Elroce,elfríooelestímulosexualpuedenproducirlaereccióndelpezón.

LapartequenosevePocascosasmásaburridasqueelexteriordelpecho.Vistouno,vistostodos.Pordentro,encambio,haymuchamásvariación.Hayglándulas,conductos,

tejidoconjuntivo,ligamentos,arterias,venas,nervios,linfáticos...La glándula en sí está formada por varios lóbulos, artísticamente

entremezcladoscon tejidograso.Es lacantidadvariablede tejidograso loquehace que existan pechos de todos los tamaños; la glándula es siempre más omenosigual,yeltamañodelpechonotienenadaqueverconsucapacidadparaproducir leche. Lamujer es única entre losmamíferos por su capacidad paraacumular grasa en el pecho. Si ha visto a una perra o a una gata con suscachorros,recordaráquelamadreestácasiplana.

Curiosamente, el número de lóbulos de la mama es controvertido. Unosdicen que hay unos veinte lóbulos, aunque a veces sus conductos confluyenantes de llegar al pezón; otros, que hay unos diez conductos, pero que seramificanmuycercadelpezón;enelfondomeparecequedicenlomismo.Encualquier caso, en el pezón desembocan unos cuantos conductos, llamadosgalactóforos(esdecir,quellevanlaleche),yalapretarelpecho,lalechesaleporvariosagujeritosalavez,comosifueraunaregadera.

Lazonadelosconductosgalactóforoscercanaalpezóntienelacapacidaddedistenderseyllenarsedeleche,formandolosllamadossenosgalactóforos.Esunpococonfuso,¿verdad?,porqueelpechotambiénpuedellamarseteta,mamaoseno;perocadasenocontieneunadecenadesenosgalactóforos.Muchasveces,cuandoelbebéestámamando, esposiblepalpar los senosgalactóforos llenos,pordebajodelaareola,aunpardecentímetrosdelpezón.

A partir del pezón, los conductos se van ramificando y ramificando una yotravez,hastaqueunconductillomicroscópicollegaaunabolsitamicroscópicadecélulas,elacinomamario.Cadaacinoestáformadoporunacapadecélulassecretoras,yrodeadoporcélulasmioepiteliales,contráctiles.

Sobrecadaunadeestascélulasactúaunahormona.Laprolactinahacequelacélula secretora fabrique leche; la oxitocina hace que la célula contráctil secontraigayquelalechesalgadisparada.

LashormonasdelalactanciaLa hipófisis, una glándula en la base del cerebro, fabrica la oxitocina y la

prolactinaenrespuestaaunreflejoneuroendocrino.Losreflejosmáspopulares,

comoeldeestirarlapiernacuandotedanungolpecitodebajodelarodilla,sonpuramente neurológicos: hay un receptor sensitivo en el tendón rotuliano, unnervioquellevalaseñalhastalamédulaespinal,uncentrodecomputaciónquedecide loquehayquehacer,yunnerviomotorque lleva la respuestahastaelmúsculo, ordenándole que se contraiga. En el pezón y la areola también hayreceptores sensitivos,ynerviosque llevan la informaciónhaciaelhipotálamo;peroelcentrodecomputaciónnorespondeatravésdeunnervio,sinoconunahormona que alcanza su destino por la sangre. Por eso el reflejo esneuroendocrino.

LaprolactinaLos niveles de prolactina son muy bajos antes del embarazo. Aumentan

progresivamenteapartirdelprimer trimestredegestación,peronoseproducelecheporquelaprogesteronaylosestrógenosproducidosporlaplacentainhibenlaaccióndelaprolactina.

Después del parto, los niveles de prolactina se mantienen altos durantemeses;perosi lamadrenodaelpecho,vuelvenabajarenunpardesemanas.Traslaexpulsióndelaplacenta,losnivelesdeprogesteronayestrógenosbajanespectacularmenteenunpardedías,loquepermitealaprolactinaactuar.Eslaexpulsióndelaplacentaloqueponeenmarchalaproduccióndeleche.

El nivel de prolactina es alto, decíamos, durantemeses. Pero subemuchomás,multiplicándosepor10o20, cadavezqueelniñomama.Estospicosdeprolactinasóloseproducenenrespuestaalaestimulacióndelpecho.Sielniñomamamucho,habrámuchaprolactina, ymucha leche.Si el niñomamapoco,habrápocaleche.Sielniñonomama,sedejadefabricarleche.

Algunos creen, erróneamente, que hay que dejar unas horas entre toma ytornaparaqueelpechotengatiempodevolverseallenasNoescierto.Elpechonofuncionacomolacisternadelinodoro,quehayqueesperaraqueselleneparapodervolveratirardelacadena.Funcionamásbiencomoelgrifodellavabo:siquieresquesalgamásagua,tienesquevolveraabrirelgrifo.

Despuésdelatoma,elniveldeprolactinabajalentamenteendosotreshorashasta llegar al nivel basal (que, recordemos, ya es de por sí alto después delparto). Imaginemos que un bebémama diezminutos cada cuatro horas (¿diezminutos cada cuatro horas? ¡Exacto, estamos hablando de un niño totalmenteimaginario!). Por el motivo que sea (tal vez porque está creciendo), nuestrohéroequieremás leche. ¿Quéhará?¿Sepondráamamarquinceminutoscadacuatrohoras?Noesprobable,seríaunmétodopocoeficaz.Alargandolastomas

seproduciríamásomenoslamismacantidaddeprolactina,yportantodeleche.Si, en cambio, decidemamar diezminutos cada dos horas, habrá el doble depicosdeprolactinaalolargodeldía.Esmás,comoelniveldeprolactinaaúnnoha caídodel todo, el nuevopico es todavíamás alto (digamosque, en vezdesubirde50a500,subede100a550).Almamarmásamenudoseproduceunespectacularaumentodelasecrecióndeprolactina,yportantodelacantidaddeleche.

Así pues, no hay mejor manera de cargarse la lactancia que disminuir elnúmerode tomas.Cadavezque ledecimosa lamadrequeaguante las cuatrohoras,oqueaguantelastreshoras,oquenuncaantesdedosymedia,oqueesimposiblequevuelvaatenerhambre,oquesiledaahoraelpechoestávacíoynova a servirdenada,oqueel estómago tienequedescansar, oquehayquehacerundescansonocturno,estamosponiendoseriosobstáculosalalactancia.

Durantelanoche,tantoelnivelbasalcomolospicosdeprolactinasonmásaltos.Esdecir,queelbebéobtienemáslecheconmenosesfuerzocuandomamadenoche.Poreso(entreotrosmotivos)larecomendacióndenodarleselpechodenocheesunamayúsculatontería.

LaoxítocinaVariosaspectosdelavidasexualdelamujerestánregidosporlaoxitocina.Eslahormonaqueseliberaduranteelorgasmo,duranteelpartoycadavez

que el niño mama. Su principal efecto es la contracción de varias fibrasmusculares:lasdelútero,lasdelavagina,lasquerodeanalosacinosmamarios,ylasquehaybajoelpezónylaareola.Porlotanto,todosesosepisodiosdelavida sexual tienen varios síntomas comunes. Durante el orgasmo haycontraccionesdelúteroydelavagina,yelpezónestáenerección.

Duranteelpartohaycontraccionesdelúteroydelavagina,ysupongoqueelpezón tambiénestá en erección, aunquenormalmentenadie se fija.Durante latomaelpezónestáenerección,yhaycontraccionesdelúteroydelavagina,losfamososentuertos.

Los entuertos son contracciones más o menos dolorosas del útero que seproducen cada vez que el niño mama, durante los primeros días después delparto.Esunalata,peropiensequeesporsubien:lascontraccionesayudanaqueelúterovuelvaasutamañonormal,loqueprobablementedisminuyeelriesgodesufrirhemorragiasoinfecciones.Sedicequeconcadahijolosentuertosduelenmás(comonormalmenteelpartoduelemenos,todosealouno,porlootro).

Aunque la respuesta del cuerpo a la oxitocina pueda ser muy similar, las

sensaciones que ello despierta en lamujer suelen sermuy diferentes, pues nodependen sólo de las hormonas, sino del estado de ánimo. Lamayoría de lasmujeresnosientenexcitaciónsexualniduranteelpartonidurantelalactancia.

Pero algunas sí. Algunas madres notan sensaciones sexuales, que puedenllegar al orgasmo, mientras su hijo mama. Aunque es algo bastante raro, lomencionamosaquíparaque,sinosleealgunadeesasmadres,sepaqueesalgototalmentenormal.No,noesustedunapervertida,nosonmalospensamientos,no está abusando de su hijo, no son tendencias incestuosas, no hay ningúnmotivoparaquedejededarelpecho.Si tiene lasuertedequedarelpecholeresultaespecialmenteagradable,disfrúteloenbuenahora,quenoescuestióndequejarseporunadelaspocasalegríasqueavecesnosdalavida.

Ademásdeproducirlacontraccióndevariasfibrasmusculares,laoxitocinaafectaalaconducta.Cuandoseintroduceunacríaderataenlajauladeunaratavirgen, ésta se la come.Pero si primero le han administradouna inyeccióndeoxitocina, intentará cuidarla como si fuera su madre e incluso le ofrecerá elpecho(aunque,porsupuesto,nosaldránada).

Alcomienzodelalactancia,lamayorpartedelasmadresnotanlaaccióndelaoxitocina:unaespeciedecontracciónuhormigueoenelpecho,lasensacióndequelalecheyaviene,laaparicióndeunasgotasoinclusodeunchorritodeleche... Es el reflejo de eyección, que ha recibido varios nombres populares,segúnlaszonas:elapoyo,laapoyadura,elgolpedeleche,lacrecidadelaleche,la bajada de la leche... En España, suele llamarse subida de la leche a lasensaciónde tener lospechos llenoshaciael tercerdíadespuésdelparto,yencambiobajadadelalechealasensacióndequelalecheempiezaasalirencadatoma. Pero, ¡ojo!, en lamayoría de los países americanos se dice al revés: lalechebajaaltercerdía,yluego,encadatoma,vuelveasubir.

Hemosdicho al comienzode la lactanciay lamayorpartede lasmujeres.Haymujeresquenuncaensuvidahannotadolabajadadela lecheocornoloquieranllamar,peroesonosignificaquenotenganlecheoquelalechenobaje.Ylamayoríadelasmadres,alcabodedosotresmeses,dejandenotarlabajada,yyanonotannada,aunquelalechesigasaliendoperfectamente.Noseasuste,nosehaquedadosinleche.

Aquellaslectorasquesíquenotanelefectodelaoxitocinahabránobservadoquelabajadadelalecheseproducemuchasvecesantesdequeelniñoempieceamamar. Basta con tener la intención de dar el pecho, oír llorar a tu hijo, oinclusopensarenélcuandonoloestásviendo,paraquetuspechossecontraigan

y empiecen a gotear. ¿Cómo puede ser que el reflejo se desencadene sinnecesidaddeestímulo?

Pues porque se trata de un reflejo condicionado. ¿Se acuerda del famosoperro de Pavlov, que se le caía la baba cuando oía sonar una campanilla? Elreflejodesalivaciónsedesencadenaporelestímulode lacomidadentrode laboca.

Al hacer sonar una campanilla cada vez que daba de comer a su perro,Pavlov consiguió que el animal asociara los dos estímulos, y bastaba con elsonido de la campanilla para hacerle producir saliva. En realidad, todos losperrostienenelreflejodesalivacióncondicionado:enséñelesunjugosobistec,yempezaránababearantesdequelacomidaentreensuboca.Tambiénanosotrosse nos hace la boca agua cuando vemos una comida apetitosa, o simplementecuandopensamosenella.LaoriginalidaddePavlovestribaenhaberusadounacampanilla en lugar de un bistec; si ante la Academia de Ciencias deMoscúhubieradicho:«Vean,veanloquehacemiperrocuandoleenseñounbistec»,lossabios profesores habrían contestado con desdén: «¡Vaya cosa! Ami perro lepasalomismo».Perolodelacampanillalesdejóatodosintrigados.

Delmismomodoqueelreflejodesalivaciónsecondicionaespontáneamenteen todos los perros (y personas), el reflejo de eyección se condicionaespontáneamenteen todas lasmadres.Losefectospuedennotarse inclusoañosdespuésde la lactancia;algunasmujeresnotanunasensacióndehormigueoenlospechoscuandooyenlloraraunbebé,ocuandovenentelevisiónimágenesdeniñoshambrientosodesvalidos.Selehallamadoreflejodeeyecciónfantasma,poranalogíaconelmiembrofantasmaquesiguennotandoalgunaspersonastrashaberperdidounbrazoounapierna.

Puedequeelreflejocondicionadosirvaparaagilizarlostrámites:así,elbebénotienequeestarunratomamandoparaconseguirqueempieceasaliralgodeleche, sinoqueesponersealpechoyyaestá la lechegoteando.PeroMichaelWoolridge, un fisiólogo inglés, cree que la utilidad principal delcondicionamientonoesdesencadenarelreflejo,sinoinhibido,comomecanismodeproteccióndelashembrasdelosmamíferos.Alserunreflejocondicionado,yanodependedelestímulofísicodelabocaenelpecho,sinodequelamadreoiga al bebé, vea al bebé, piense en el bebé... En definitiva, depende de lacortezacerebral.Lospensamientosdelamadrepuedendesencadenarelreflejo,ypuedentambiéninhibirlo.Eslatípicahistoria:«Tuvoundisgustoyselecortólaleche».

Imagine a una cierva dando el pecho tan tranquila.De pronto, huele a unlobo.Salecorriendodespuésdeesconderasucríaentreunosmatorrales,porquesucríanopuedecorrer.Comolacríanohueleanada(paraesosehapasadosumadretodoeldíalimpiándolaconlalengua)yseestámuyquieta,mientrasquelamadresíquehueleyhaceruidoalmoverse,elloboprobablementeseguiráalamadreynoencontraráalacría.Sielloboalcanzaalamadre,malasuerte,lacríamorirá también dentro de unas horas. Pero si lamadre consigue escapar,dentrodeunratovolveráconsucríayseguirádándoledemamar.

Pero si la cierva fuera goteando leche, ningún lobo que se precie podríaperderelrastro.Comoelreflejodeeyecciónestácondicionado,lasecrecióndeoxitocinaseinterrumpecuandolaciervaseasusta.Adiferenciadelaprolactina,que tarda varias horas en bajar, la oxitocina es rápidamente destruida y solopermanece un par deminutos en la sangre; si la hipófisis deja de producirla,prontonoquedanada(poresocuandoseusalaoxitocinaparaacelerarelpartosehade administrar continuamente, engota a gota; no serviría denadaponerunainyeccióndeoxitocinacadatreshoras).Paramayorseguridad,laadrenalina,que producen los animales asustados, inhibe directamente los efectos de laoxitocina.Probablemente,elmismomecanismopuedeinhibirelpartocuandolamadre está asustada. Una hipopótama adulta, una rinoceronta, una jirafa, notienennadaquetemerdelashienas;perolacríareciénnacidaseríaunavíctimafácil. La presencia de un peligro puede inhibir la producción de oxitocina yretrasarelpartoduranteunashoras,hastaqueelpeligrohapasado.Talvezporesoalgunospartossontandifícilesenelmedioextrañodelhospital,rodeadadedesconocidos,y lamayorpartede lasmujeressesientenmejorsi sumaridouotro familiar las acompaña,mientras que otras prefieren dar a luz en su casa,ayudadasporunacomadronaalaqueconocenbien.

Perdón, ya me iba por las ramas (¿tal vez porque desciendo del mono?).Dejamos a nuestra amiga cierva regresando junto a su cervatillo.Comoyanoestáasustada, laadrenalinadesaparecedesusangre,el reflejocondicionadosevuelveadesencadenar,lalechevuelveasalirylacríamamatancontenta.Pero,sienvezdeunaciervaesunamujer,lacosapuedequenoseatanfácil.Ademásdelamadreysubebé,porallíestánlaabuela,elmarido,lasuegra,lacuñada,lavecina,elmédicoylaenfermera,yalgunosdeellos,sinotodosalavez,vanaprorrumpir en amenazas: «¿Se te ha cortado la leche por un disgusto? A unaprimamía lepasó lomismo,yelniñocasi se lemueredehambre; sumaridotuvoque salir corriendoabuscaruna farmaciadeguardiaparacomprar leche,

porqueerasábadoporlanoche...».Yanoeselmiedoallobo,sinoelmiedoanotenerlecheloqueaumentael

niveldeadrenalinaydisminuyeeldeoxitocina.Elniñointentamamar,perocasinosaleleche;elniñoseenfadayprotesta,lasuegraaprovechaparamarcarseuntanto: «¿Ves? Le estás pasando los nervios con la leche.Ya te dije que en tuestadomásvalequetedejesdetonteríasyledesunbiberón».Lamadreempiezaalloraryseasustatodavíamás...

Unade lasmejoresmanerasde fastidiar la lactancia es asustar a lamadre,convencerladequenovaapoder,dequedarelpechoesmuydifícil...Esunaestrategia habitual de los fabricantes de leche artificial. Pero, ¡ojo!, no estoydiciendo que las mujeres asustadas, nerviosas o estresadas no puedan dar elpecho. ¡Claro que pueden! La lactancia materna no es una delicada flor deinvernadero,sinounadelasfuncionesmásrobustasdenuestroorganismo.Unafunción vital (no para lamadre, pero sí para su cría). Todos nuestros órganospuedenfallar(dealgohayquemorir),peroquedarsesinlecheestanrarocomotenerunparocardiacoounainsuficienciarenal.Quieneshablandelestrésdelavidamodernaolvidanquesomoslaprimerageneracióndeespañolesquesehanido a la cama cada día con la seguridad de que al día siguiente tambiéncomerían. Las mujeres han dado el pecho durante milenios, en situacionesmuchopeores.Handadoelpechocuandovivir35añosseconsideraba«llegaraviejo», cuando la sequía anunciaba el hambre, cuando la guerra asolaba sushogares, cuando trabajaban como esclavas, cuando las epidemias diezmabanpueblosyciudades.Elefectodelestréssobrelalactanciaestemporal: lalechenosaleenseguida,elbebéseenfadaylloraunpoco...siguemamando,porquetienehambre,ylalecheacabasaliendo,porestresadaqueestélamadre.Loqueocurreenlaactualidadynohabíaocurridonuncaantesesque,cuandoelbebéllorayseenfada,lamadreledaunbiberón.Nosonlosnerviosypreocupacioneslosquehacenquesevayalaleche,sinolosbiberones.

ElFILDurante mucho tiempo se creyó que la oxitocina y la prolactina bastaban

para explicar, al menos por encima, cómo funciona la lactancia. Por encimaporquehayotrasvariashormonasimplicadasquenisiquierahemosmencionado.

¿Por qué cuando el niño mama más sale más leche? Porque la succiónproducemás prolactina. ¿Por qué un pecho goteamientras el niñomama delotro?Porquelaoxitocinavaporlasangreyllegaalosdospechosalavez.¿Porquélasmujeresqueintentabanseguir lodelosdiezminutoscadacuatrohoras

solían quedarse sin leche? Porque había poco estímulo y por tanto pocaprolactina. ¿Por qué las madres de gemelos tienen leche para los dos, y lasmadresde trillizos tienen lechepara los tres?Porque,sihayel tripledeniños,hayeltripledeprolactina.

Peroquedabauncuriosofenómenoquenosepodíaexplicarsóloconestasdos hormonas. En Hong-Kong había una tribu en que las mujeres tenían lacostumbre de dar siempre el mismo pecho. Los niños mamaban siempre delpechoderecho, jamásdel izquierdo(y,porcierto, tienenmáscáncerdelpechoizquierdo).

Sinirtanlejos,devezencuandovemosniñosque,porloquesea,dejandemamardeunodelospechos.Avecesesalgotransitorio,yalcabodedosotresdías lamadreconsigueque suhijovuelvaamamarde losdos lados.Pero,detardeentarde,algúnniñoseniegaenredondoynohaynadaquehacer.Aveceste encuentras unamadre que lleva dos semanas, o dos meses, dando un solopecho.

Cuinolaoxitocinaylaprolactinalleganporlasangre,alosdospechosporigual, ambos deberían responder delmismomodo y producirmás omenos lamismacantidaddeleche.Imagíneseesepechoqueproducecadadíamediolitrode lecheomás,yelbebéquenoquieremamar.Ensóloundía,eldolor seríainsoportable;entresdías,tendríanquehospitalizaralamadre;endossemanasreventaríaliteralmente,consietelitrosdelecheacumulados.

Peroesonoocurrejamás.Cuandounniñoseniegaamamardeunlado,esepechosehinchaymolesta,yaveceslamadretienequesacarseunpocodelecheparaaliviarlatensión;peroendosotresdíaslasmolestiasdesaparecen,lalecheseseca,yelpechoquedablandoyvacío.Elpechoizquierdoproduceeldobledelalechenormal(sí,eldoble;sielniñonomueredehambrequieredecirqueestásacando de un solo pecho lo que otros sacan entre los dos), mientras que elpechoderechonoproduceniunagota,yasídurantesemanasymeses.¿Cómoseexplica eso?Tiene que existir unmecanismode control local, algo que puedaactuarsobrecadapechoindependientemente.

Secreyóalprincipioqueesemecanismoerapuramentefísico.Elpechoestátan llenoque la presiónde la leche comprime los vasos sanguíneos, de formaque la sangre no puede entrar. Por tanto, no entra la oxitocina, no entra laprolactina, y no entran los nutrientes que la glándula necesita para seguirfabricandoleche.Elpechoquedacolapsado,comounaeropuertoenunahuelgadecontroladores.

Seguroqueestemecanismofísicotienesuimportancia;perohaceunosañosse descubrió que existe también una hormona que actúa localmente paracontrolar la secreción de leche. Esta hormona es un péptido (es decir; unaproteínapequeña)quesehaencontradoenlalechedecabra,enlademujeryenla de otros mamíferos (que yo sepa, se ha encontrado siempre que se habuscado).

Estahormona sedenominaFIL, en inglésFeedback inhibitorofLactation,inhibidorretroactivodelalactancia.Paraaprovecharlasmismassiglas,podemosllamarleFactorInhibidordelaLactancia,quetambiénquedabien.

El FIL constituye un hermoso ejemplo de control por producto final. Lalechecontieneun inhibidorde laproducciónde leche,demodoquesielniñomamamucho, se llevael inhibidory seproducemás leche,mientrasque si elniñomamapoco,elinhibidorsequedadentroysefabricapocaleche.

Esto lo han comprobado unos científicos australianos, midiendo de formaseriadaelvolumendelospechos.Unacámarahacevariasfotosdelpechodesdediversosángulos,yunordenadorcalculaelvolumenapartirdeesainformación(algosimilaralmétodoqueusanduranteelembarazoparadecirlecuántopesasuhijo a partir de la ecografía). Como no hace daño y es bastante cómodo, elmétodosepuederepetirtodaslasvecesquesequiera,variasvecesenunahora.(El método antiguo para medir el volumen del pecho consistía en inclinarsesobre un barreño lleno de agua, meter el pecho y medir el agua que sederramaba; resultaba impreciso y bastante molesto). Así que los australianospudieron comprobar cómo el volumen del pecho va aumentando poco a pocoentre tomay toma,amedidaquela lecheseacumula.Luegoelniñomama,elvolumendisminuyebruscamente,yvueltaaempezar.Sienalgunadelastomaselniño,porloquesea,mamamenos,enlassiguienteshoraslalechesefabricamáslentamente.Sienotratomaelniñomamamás(porejemplo,porqueenlaanteriormamómenosyahoratienehambre),lalechesefabricarápidamente.Simamasólodeunlado,esepechoproducirámuchaleche,mientrasqueelotro,quehaquedadolleno,noproducirácasinada.Deestemodo, laproduccióndelecheseajustadeformainmediata,deunatomaalaotraeindependientementeparacadapecho,alasnecesidadesdelbebé.Siempreycuando,porsupuesto,lepermitanmamarloquequiereycuandoquiere.Siundíanopuedemamar,porejemplo porque su mamá ha salido, y tiene que esperarse una o dos horas,tampoco pasa nada: cuando lamadre vuelva,mamarámás para compensar, ytodosearreglará.Perosideformasistemáticalenieganelpechocuandolopide,

mañana, tarde y noche, un día tras otro; si han engañado a lamadre con lostípicosconsejosdiezminutoscadacuatrohorasoalárgaleunpocoentretomaytoma,elniñono tendrámaneradedar instruccionesalpecho,yéstenopodrásabercuántalechehayquefabricar.

Cuandolamadreesperavariashorasaqueelpechoestéllenoantesdedarle(«¿paraqué levasaciarahora,siestávacío?»), loqueconsiguees tenercadavezmenosleche,porqueelfactorinhibidorsevaacumulandoamedidaqueelpechosellena.

Aunque no conocíamos la existencia del FIL, habíamos observado susefectos durante siglos. Cualquier médico o enfermera lo ha visto cientos deveces.

¿Cómo termina normalmente la lactancia? En España, no suele acabarcuando lamadreoelniñoquieren.Enunaencuesta, lamayoríade lasmadresentrevistadas dijeron que les gustaría haber dado el pecho más tiempo. Sequedaronsinlecheasupesar.¿Cómoesposible?

Unamadreestádandoelpechotantranquila.Depronto,porelmotivoquesea,selemete(lemeten)enlacabezaquesuhijosequedaconhambre.Porqueno aguanta tres horas. Porque llora. Porque se despierta. Porque se chupa lospuñitos. Porque no hace caca. Porque mama mucho. Porque mama poco. Elmotivoesindiferente,elcasoesquellegaeldíafatídicoenqueledanalniñoelprimerbiberón.Muchos,sobretodositienenmásdedosotresmeses,noseloquerrán tomar,porqueno tienenhambre.Pero losmáspequeños,pobrecitos,avecessedejanengañar.Yaveces,lamadreinsisteunayotravez,oinclusolerecomiendan no dar el pecho para que así el niño tenga hambre y se tome elbiberón.

Sielniñosetomaelbiberón,queenrealidadnonecesitabaparanada,habráquedado lleno de leche hasta la bandera. Cada día tomaba 500 mililitros deleche, y hoy se ha tomado 50 o 100más. No estamos hablando de tomar unpoquito más de lo habitual, sino de un 10 o 20% más. ¿Le quedan a ustedmuchas ganas de moverse, después de la comida de Navidad? Si el niño sedespertaba,nosevolveráadespertarenvariashoras;silloraba,nollorará;sisechupabalospuñitos,noseloschupará.«¿Vescómoteníahambre?Hasidodarleun biberón, y por fin ha podido descansar, pobrecito.» ¡Sí, descansar! Lo queestáelpobreniñoesempachado.

LasNavidadesenEspañasonundesafíoparanuestradigestión.Haycornomínimo dos grandes atracones familiares seguidos (en algunas zonas,

Nochebuena y Navidad; en otras, Navidad y San Esteban). ¿Qué hace al díasiguiente?Comer fruta.Nadie puede hacer tres comidas deNavidad seguidas.Lo mismo le pasa a nuestro bebé: si un día se ha dejado engañar y se haempachado,nolovolveráarepetir.Aldíasiguientepiensa:«Simevanadar100mililitrosdebiberón,másvalequesólotorne400depecho,ovoyareventar».Puede que la madre lo note, o puede que no; pero, aunque haya mamado elmismonúmero de veces y durante elmismo rato, habrá tomadomenos leche,porquetienequedejarsitioparaelbiberón.Asíqueelbiberón,queelprimerdíafuemanodesanto,altercerdíayanohaceefecto:silloraba,vuelveallorar;sise despertaba, se vuelve a despertar; si se chupaba el puñito, se lo vuelve achupar. Lamadre piensa: «Seme está yendo la leche, le tendré que dar otrobiberón»;yenparteacierta,porquelalecheseleestáyendo,peroloqueellanosabeesquelacausaesprecisamenteelbiberón,yquelasoluciónnoesañadirotro, sino suprimir el primero.Así que ahí va el segundo biberón, y luego eltercero,yluegoelcuarto...Lohemosvistocientosdeveces:cuandoseempiezacon biberones, el pecho suele irse a hacer puñetas en un par de semanas. Elbiberón,decíanoséquémédicofamosohacecosadeunsiglo,eslatumbadelpecho.

Asíqueelniñoquemamaba500,luegomama400,300,200...Silamadresiguierafabricando500,¿dóndeiríaapararlalechesobrante?Endossemanas,la madre acudiría desesperada a urgencias, con pechos inflamados de varioskilos de peso, maldiciendo su destino: «Empecé hace quince días a darlebiberones,yclaro, comonomevacía,mirecómomehepuesto».Peroesonoocurrejamás;todolocontrario:«Empecéadarlebiberones,yahorayanoquiereelpechoymehequedadosinleche».

Cuandounniñomamacadavezmenos,salecadavezmenosleche.ElFILnofalla.Novemosjamásmujeresconlospechosapuntodeexplotar,cargadosconuno,tresocincolitrosdelechesobrante.Puesbien,elFILescomounascensor:ofunciona,onofunciona.Sipuedebajar,esquetambiénfuncionaparasubir.Sile da a su hijo cadavezmenos biberón,mamará cadavezmásy usted tendrácada vez más leche. En unos pocos días podrá tirar todos los biberones a labasura.

Algunosmesesdespuésdelparto,laprolactinapierdeimportancia.Elnivelbasalesmásbajo,yelpicoqueseproduceencadatomatambiénesmásbajo.

Peroelvolumendelechenodisminuye,sinoquesigueaumentando.Pareceque, no sabemos cómo ni por qué, el control local, el FIL, es cada vez más

importantepararegularlalactancia.Ing R, Petrakis NL, Ho JH. Unilateral breast-feeding and breast cancer.

Lance"1977Jul;2:124-7ElcontroldelvolumendelecheEnalgunosaspectossepuedecompararelfuncionamientodelpechoconel

delospulmones.Normalmente,sindarnoscuenta,vamosrespirando,unpocodeairedentro,otropocofuera.Peronientratodoelairequepodríaentrar,nisaletodoelquepodríasalir.Podemoshacerunainspiraciónforzadaeintroducirennuestros pulmones más aire de lo habitual, por ejemplo antes de bucear.Podemos hacer una expiración forzada y expulsar todo el aire posible, porejemplocuandosoplamosparaapagarlasvelasdeunpastel.Delmismomodo,elpechopuede-fabricar,sihacefalta,máslechedelahabitual,yelbebépuedemamar;sitienehambre,másdeloquemamanormalmente.

Elvolumencorriente,lacantidaddeairequeentraysalenormalmente,estámuylejos,encualquierindividuosano,delvolumenmáximo.Siemprehayunaamplia reserva, que nos permite respirar más profundamente y más deprisacuando hay que hacer un esfuerzo especial.Cuando esa reserva disminuye, elindividuo enferma, tiene insuficiencia respiratoria. Primero se ahoga si corre,luegoseahogasisubeescaleras,enloscasosmásgravesseahogasiselevantadel sillón; eso significa que ha llegado al punto en que el volumen corrientecoincideconelvolumenmáximo.

Todosnuestrosórganosysistemasfuncionanconelmismoprincipio.Anoserqueunapersonaestégravementeenferma,existesiempreunampliomargenpara forzar la máquina. En caso de necesidad, nuestro corazón puede ir másdeprisa, nuestro estómago puede digerirmás comida, nuestros riñones puedeneliminar más líquido y más toxinas, nuestro hígado puede metabolizar mássustancias.Esasícomofuncionanlosseresvivos.

Lomismoocurreconelpecho.Cualquiermujerpuedeproducir lecheparatresniños,probablemente tambiénparacuatroocinco.Ademásdel residuodelechequeesfísicamenteimposibleextraer,alquellamaremosreservaanatómica,haysiempreunacantidaddelechequeelniñopodríasacarsiquisieraperoquenosacacasinunca.Lellamaremoslareservafuncional.

Nadie hamedido el volumen exacto de estas reservas; inventaremos unascifrassólocomoejemplo.Imaginemosquedentrodelpechohay100mililitros.De ellos, 10 son la reserva anatómica, y otros 20 son la reserva funcional; elniño,encondicionesnormales,toma70,yelpechovuelveafabricarotros70.

Undía, el niño tienemás hambre, y toma80.Al disminuir la cantidad deFIL, la leche se produce más deprisa, y el pecho fabrica 90 para la próximatoma.

Sielcambioespermanente,siapartirdeahoraelbebépiensatomar80encadatoma,sealcanzaunnuevoniveldeequilibrio:ahora,enelpechosiemprehay110,delosque10sonlareservaanatómica,20lareservafuncionaly80loquetomaelniñocadavez,yloquecadavezvuelveafabricarelpecho.

Si,porelcontrario,lodetomar80fuesólounextra,yenlasiguientetomavuelveamamarsólo70,elpechoseencuentradeprontoconunresiduomayordelhabitual.LacantidaddeFILenlamamaesmayor,laproducciónsefrena,yenlapróximatomavolveráahaber100mililitrosesperandoalbebé.

¿Parece complicado? Pues era sólo un ejemplo educativo, la vida real esmuchomáscompleja.Porque,porsupuesto,ningúnniñomamaexactamentelamismacantidadencadatoma,nilamismacantidaddecadapecho.Lavidarealestancomplejaquenadiepuedesometerlaanormasnipredecirla.Niellibro,nielmédico,nilaabuelanielSursumcorla,nadiepuededecirleenquémomentoexactotienenquemamarsuhijo,nicuántosminutoshadeestarenelpecho.

Suhijoeselúnicoquelosabe.ElcontroldelacomposicióndelalecheNo sólo la cantidad de leche producida, sino también su composición,

dependen de la forma en que mama el bebé. El niño controla el pecho paraobtenereltipodelechequenecesitaencadamomento.

La cantidad de grasa en la leche aumenta a lo largo de la toma.No es unaumentopequeño;sehacomprobadoquelaconcentracióndegrasaalfinaldelatomapuedesercincovecesmayorquealprincipio.Avecessehabladelechedelprincipio y leche del final; pero no es que haya dos tipos de leche, ¡flop!, seacabólalechedesnatadayahorasalelalechecongrasa.Lacantidaddegrasa(y,por tanto, de calorías) va aumentando gradualmente, como se muestra en elesquema de la figura 1. Al principio el niño toma pocas calorías en muchovolumen;alfinal,muchascaloríasenpocovolumen.Veráqueenesagráficanoapareceeltiempo.Eltiempodependedelorápidoquevayaelniñoenesatoma;puede que tome todo lo que quiere tomar en dos o tresminutos, o puede quenecesitemásdeveinte.

Así,cuantamáslechetorneunniñodeunpechoenunatomadeterminada,mayorserá laconcentracióndegrasaquesealcance (habráun límitemáximo,por supuesto, pero ese límite nunca se alcanza, porque, como ya dijimos, el

Figura1.Alprincipio,elbebétomapocascaloríasenmuchovolumen;alfinal,muchascaloríasenpocovolumenniñonuncavacíaelpechodeltodo).Cuandosuelta el pecho, esas últimas gotas que aún caen tienen una concentración degrasamuy alta. Cuando vuelva amamar, al cabo de unas horas, las primerasgotasdelechetendránmuypocagrasa.Aquellaúltimalecheconcentradasehaido diluyendo en esas horas con la nueva leche, más aguada, que se ha idofabricandoenesetiempo.Secreequetambiénaquíexisteunautocontrol,yquesi el bebé deja dentro del pecho mucha cantidad de grasa, ésta inhibe laproduccióndemáslípidos,ylasiguientelechequeseproduceesmásaguadadelo habitual. Como si el niño dijese: «Mamá, no me puedo terminar estosmacarrones, están muy grasientos», y ella respondiese: «No te preocupes, lapróximavezpondrémenosaceite».

Supongamosqueelbebémamaysueltaelpecho,peroaloscincominutoscambiadeopiniónyvuelveamamar.¿Saldrálecheconpocoslípidos?Claroqueno,nohahabidotiempoparaquelanuevalechereciénfabricadahayadiluidolaquequedóenelpechoalfinaldelatoma.Saldrá,desdeelprincipio,lamismalechedelfinalqueestabasaliendohaceunmomento.Lacantidaddelípidosalcomienzodelatomadependedelnivelalquesellegóenlatomaanterior,ydeltiempotranscurridodesdeentonces.

Todoelratoestamoshablandodeunsolopecho.Pero,claro,tambiénestáelsegundo.Noeslomismotomar100mililitrosdeunsolopechoquetomar50decadauno;enelsegundocasoelbebéhatomadomuchamenosgrasa,yportantomuchasmenoscalorías.Ytampocoeslomismotomar70y30,u85y15...

Ysinoeslomismo,¿quéeslomejor?¿Cuándosacarleelprimerpechoparadarleelsegundo?Niidea.Nosabemosquécantidaddelípidosnecesitaunbebé(loslibrosdenutriciónpuedendecircosascómo:«Loslactantesdeentreseisynueve meses necesitan entre x e y miligramos/kilo/día de lípidos»; pero nopuedendecirnoscuántoslípidosnecesitatomarLauraPérez,deochomeses,estatardealas16.28),nosabemosquécantidaddelípidosteníalalechealprincipiodelatoma,nosabernoscuántosmililitrosdelechellevatomados,nosabernosaqué velocidad está aumentando la cantidad de grasa en la leche en esta tomaconcreta,nosabemosquécantidaddegrasatendrálalechedelsegundopecho,nosabemosquécantidaddelechedelsegundolecabráenelestómago.¿Ycómohaygentecapazdedecircosascomo:losdiezminutossáquelodelprimerpechopara darle el segundo?» Pues vaya usted a saber. La ignorancia da alas a laaudacia.

Cadabebédispone,pues,detresmecanismosparamodificarlacomposicióndelalechequetornaencadamomento:puededecidircuántalechetoma,cuántotardaenvolveramamar,ysitomaunsolopechoolosdos.Sehacomprobadoexperimentalmente, analizando la leche en cada caso, que los tres factoresinfluyenensucomposición.Lacantidaddelecheingeridadeberíadependerdeltiempoqueestáunniñoalpecho;pero la relaciónes tanvariable (unosniñosmaman deprisa, otros despacio) que estadísticamente no hay relación: nopodemosdecir:«Sihaestadocincominutoshatomadoochentamililitros,ysihaestadodiezminutosha tomado130mililitros».Laconcentraciónde lípidosnodepende del tiempo que mama el niño, sino de la cantidad de leche que hatomado en ese tiempo.Ahora bien, para un niño determinado, y en una tomadeterminada,esobvioquesilesacamoselpechoantes,habrátomadomenos.Y,por otra parte, es fácil medir cuánto tiempomama, pero es muy difícil sabercuánta leche ha tomado. Así que, a efectos puramente didácticos, podríamosdecir que los tres mecanismos de control son: la duración de la toma, lafrecuencia de las tomas, y el tomar un pecho o los dos. Cada niño, en cadamomento del día o de la noche, modifica a voluntad estos tres factores paraconseguirelalimentoquenecesita.

Figura2.Siselesacadelprimerpechoantesdeacabar,tomalalechemenosconcentradade losdospechos,ynecesitamuchomásvolumenparaconseguirlasmismascalorías.

Cuandosesacaalniñodelprimerpechoantesdequeacabe(talvezporquealguien con buena voluntad ha advertido: «Sobre todo, dale el segundo pechoantesdequeseduerma»),envezdelaúltimalechedelprimerpechotomarálaprimera leche del segundo pecho. Eso significa, corno indica la figura 2, quenecesitarátomarmásvolumenparaobtenerlasmismascalorías.Siladiferenciaespequeña,probablementenopasanada.Tomaunpocomásdeleche,ysantaspascuas.Pero si le cambiandepechocuandoaún teníaquemamarmuchodelprimero(porejemplo,cuandosacamoselpechoalosdiezminutosaunniñoquenecesitaquinceoveinteminutos),lacantidaddelechequetendríaquetomarestan grande que, sencillamente, no le cabe en el estómago. En los adultos, elestómago tiene una capacidad muy superior a la que normalmente se utiliza;podríamostomarnosunlitrodeaguadespuésdecomerynonotaríamosapenasmolestias.

Pero el estómago de un bebé esmuy pequeño, casi no tiene capacidad dereserva.Elniñoseveobligadoasoltarelsegundopecho,porqueyanolecabe

nada,peroporotrapartetodavíatienehambre;lasituaciónesmuysimilaralaqueseproduceporlamalaposiciónalpecho,véasepágina53.

En -1988,MichaelWoolridge y Chloe Fisher publicaron en la prestigiosarevista médica Lancet cinco casos de bebés que presentaban de formacontinuadallantofrecuente,cólicos,diarreayotrasmolestias.Bastócondeciralasmadresquenosacaranalniñodelprimerpecho,sinoqueesperaranaqueélsolo lo soltase cuando acabase, para que las molestias desaparecieran. Pocodespués, Woolridge y otros investigadores intentaron reproducirexperimentalmentelasituaciónenungrupodebebéssanosquenoteníanningúnproblemaconlalactancia.Dijeronalamitaddelasmadresquesacasenalniñodelprimerpechoa losdiezminutos,ya laotramitadqueesperasenel tiempoquehicierafaltaaqueelbebésoltaseelpechovoluntariamente.

Esperaban que los niños del primer grupo tomarían demasiado líquido,demasiadalactosaypocagrasa,yportantotendríancólicos,vómitosygases.Y,enefecto,deentradatornabanmenosgrasas.Peroellosmismosmodificabanlosotrosdosfactores,el tiempoentre tomay tomayel tornarunpechoodos,deformaquealolargodeldíaconseguíantomarlamismacantidaddegrasaqueelotrogrupo,ynoteníanningunamolestia.

Como el niño tiene tres herramientas (recuerde: frecuencia de las tomas,duración de las tornas, un pecho o dos) para controlar la composición de laleche,esposiblequelamayoríadeellosselasarreglenparacontrolarcondosdeellas,aunquehayamosfijadola terceraarbitrariamente.Talvez,aquelloscinconiñosquesítuvieronproblemasallimitareltiempodesucciónsonexcepciones,sonniños(omadres)conmenoscapacidadfisiológicadeadaptación.Delmismomodo, todoscaminarnos,peroa lahoradecorrerunosvanmásdespacioy secansanantesqueotros.

Lacapacidaddelaadaptacióndelosseresvivospuedesermuygrande,peronopodemospedirlemilagros.A lo largodel siglopasado,muchosmédicos seempeñaron en controlar simultáneamente los tres factores: el niño tiene quemamarexactamentediezminutosdecada ladocadacuatrohoras.Laexactitudllegabaaserobsesiva; todavíaalgunasmadrespreguntansi lascuatrohorasseempiezan a contar desde que el niño empieza a mamar o desde que acaba(porque, claro, con diezminutos por pecho y uno entremedias para hacer eleructo, serían cuatro horas y veintiún minutos). Muchos libros y muchosexpertos ni siquiera decían «cada cuatro horas», sino que daban las horasconcretas:alasocho,alasdoce,alascuatro,alasochoyalasdoce.¡Nisete

ocurradarlealasnueve,alaunayalascinco!Entredocedelanocheyochodelamañanahabíaundescansonocturnodeochohoras (apasarmedianocheenvelaoyendocómolloratuhijoysinpoderdarleelpecholellamabandescansonocturno).Lode lascuatrohorasera la recomendaciónde laescuelaalemana.También había una escuela francesa que recomendaba dar el pecho cada treshoras, con descanso nocturno de seis. Cabe preguntarse si el haber mamadocincoosietevecesaldíainfluíaenelcarácternacionaldelosrespectivospaíses.Tambiénhabíapartidariosdedarencadatomaunpechooambos(estosúltimosmásnumerosos),conloqueentotalhabíacuatroteorías:unocadatres,doscadatres,unocadacuatroodoscadacuatro.Pero,habitualmente,cadamédicoteníaunasolateoría,yladefendíaconentusiasmo.Asíquelosniñosseencontrabantotalmente desarmados: no podían elegir ni la frecuencia, ni la duración, ni elnúmero de pechos en cada toma. Ya no podían controlar ni la cantidad ni lacomposicióndelaleche,teníanqueconformarseconlaquelestocabaensuerte.En la mayoría de los casos, la cantidad era insuficiente y la composición,inadecuada; los niños lloraban, se quejaban, vomitaban, no aumentaban depeso...Haceunosaños,enEspaña,darelpechotodavíaalostresmeseserararo,ydarlosinayudasdebiberóneracasiheroico.

Claro, también hay casos en que, por la más rocambolesca de lascoincidencias, el niño obtiene la cantidad de leche que necesita y con unacomposición adecuada mamando diez minutos cada cuatro horas. Esas rarasexcepcionesnohacíanmásqueconfirmar la fede losmédicosen loshorariosrígidos: «Todo esto de la lactancia a demanda son tonterías. Yo conocí a unamadrequeseguíaalpiedelaletralodelosdiezminutosylascuatrohoras,yleibademaravilla;dioelpechonuevemeses,yelniñodormíacomounbenditoyengordaba perfectamente. Lo que pasa es que ahora las mujeres no quierenesforzarse,prefierenlacomodidaddelbiberón».

Woolridge MW, Esher C. Colic, «overfeeding», and symptoms of 'adosemalabsorptioninthebreast-fedbaby:apossibleartifactoffeedmanagement?

Lancet.1988;2:382-4WoolridgeMW.Baby-controlledbreastfeeding:bioculturalimplications.En

StuartMacadamP,DettwylerKA,eds.:Breastfeeding.Bioculturalperspectives.NewYork:AldinedeGruyter,1995WoolridgeMW,IngramJC,BaumJD.Dochangesinpatternofbreastusage

alterthebab'/snutrientLancet1990;336:395-397

Capítulo2-Cómodarelpecho

Mi mujer me decía a veces: «No sé cómo habláis tanto de la lactanciamaterna.

Niño,teta,ynohaymásquehablar».Puesesverdad.Enlainmensamayoríadeloscasos,sólohayquesaberdos

cosasparadarelpecho:olvidarsedelrelojyciarelpechoenposicióncorrecta.Y,encondicionesnormales,nisiquieraesoharíafaltaexplicarlealamadre.Noharía falta hablar de la lactancia a demanda si a algunos no se les hubieraocurrido recomendar antes los horarios rígidos. Y no haría falta enseñar laposicióncorrectasilasniñasaprendiesen,comohanaprendidosiempre,viendoaotrasmujeresdarelpecho,ysinohubiéramosinterferidoenalgunosprocesos,comoluegocomentaremos.Duranteunmillóndeaños,lasmujereshandadoelpecho sin cursos y sin libros, y así lo siguen haciendo en lamayor parte delmundo.Yningúnotromamífero(ysomosvariosmilesdeespecies)necesitaquenadieleexpliquecómosedaelpecho.

Con una excepción: algunos primates en cautividad. En lamayoría de losmamíferos, la lactancia y la crianza de los hijos en general son actividadestotalmenteinstintivas.Unagacelaounaleonanacidasencautividadpuedencriarasushijosperfectamente.Peroconlosprimates,sobretodolosmáscercanosanosotros, la cosa es distinta. En los zoológicos tienen a veces grandesdificultades;lashembrasnacidasencautividadycriadasporelhombre(noporsumadre)noatiendenasuscrías,lasignoranolastratandeformainadecuada.Recuerdolafotodeunagorilaque,envezdetomarasuhijoensuregazo,seloponía por sombrero.Unaorangutana, envezdeponerse a su cría al pecho, labesaba en la boca; parecíamuy sorprendida de que elmétodo no funcionase.Muchasvecesnoquedamásremedioquesepararalacríadelamadreycriarlaartificialmente. Estos hechos admiten dos posibles explicaciones: una, que lashembrasquenohantenidolaoportunidaddeveraotrasmadrescriandonohanpodidoaprenderporobservación;otra,que lashembrasquenohan tenidounarelación afectiva normal con su madre tienen trastornos afectivos, y no son

capacesdemanteneruna relaciónnormalcon sushijos.Posiblementehayaunpocodetodo.Enalgunoszoológicoshanrecurridoapasarvídeoseducativosalasmonasembarazadas,oapediramadreshumanasquevayanadarelpechoasushijosdelantedelajaula.

LahigieneNoesnecesario lavarseelpechoniantesnidespuésde las tomas,anoser

que se haya arrastrado desnuda por el suelo o algo parecido.No es necesariolavarloconaguayjabón,niconaguasola.Yaselimpiasuficientecuandoustedseducha(ytampococonvienefrotarmuchoelpezónconlaesponja).

Despuésdelatoma,bastaconsecarlounpocosiestállenodebabas.El exceso de jabón puede eliminar las sustancias protectoras naturales, y

probablementefavorecelasgrietas.LafrecuenciayduracióndelastornasProbablementeyahaoídousteddecir,enalgunaocasión,queelpechoseda

ademanda.Peroesfácilqueselohayanexplicadomal.Resultamuy difícil erradicar de nuestra cultura esa obsesión colectiva con

loshorariosde las tomas.Parecequeseaalgode toda lavida.Algunos,aloírhablardelactanciaademanda,piensanqueesunnuevoinventodeloshippies,yque con semejante desmadre vamos a criar a una generación de salvajesindisciplinados.Pero es justo al revés; la lactancia ademanda es la de toda lavida,yloshorariossonelinventomoderno.Esciertoquealgúnmédicoromanoya había hablado de horarios, pero fue un caso aislado y en aquel tiempo lasmadresnolepreguntabanalmédicocómohabíaquedarelpecho.PrácticamentetodoslosmédicoshastaelsigloXVIIIrecomendabanlalactanciaademanda(ono recomendaban nada, porque, como la lactancia no es una enfermedad, losmédicos tampocoseocupabanmuchodel tema).Sóloaprincipiosdelsigloxxempezaron casi todos los médicos a recomendar un horario; y aún entoncespocasmadresloseguían,porquenohabíaseguridadsocialylospobresnoibanal médico si no estaban muy enfermos. Sólo cuando las visitas al pediatraempezaronaconvertirseenunaceremoniaregular,amediadosdelsiglopasado,empezaronlasmadresaintentarseguirunhorario,conpésimosresultados.

Pensemosunpoco.Hastahaceunosochentaaños,sólolosricosteníanrelojdepulsera.Hastahacedossiglos,muypocagenteteníarelojencasa,habíaqueorientarseporlascampanadasdelaiglesia.Haceseissiglos,losrelojeserandesol,ylamayorpartecíelagentenohabíavistounoonosabíainterpretarlo.¿Leparecequesepuedencontardiezminutoscadacuatrohorasconunrelojdesol?

Los soldados romanos, los vikingos, los marineros de Colón, todos habíantomadoelpechoademanda;¿leparecequeestabanenmadradosyconsentidos?

Muchagente (madres, familiares,médicoso enfermeras) leeuoye lode ademandaypiensa:«Sí,claro,nohayqueserrígidosconlastreshoras;silloraun cuarto de hora antes, se le puede das; o si está dormido no hace faltadespertarlo en seguida».O bien: «Sí, claro, a demanda, lo que yo siempre hedicho,nuncaantesdedoshorasymedianimástardedecuatro».

Todoesonoesademanda;sonsólohorariosflexibles,quedesde luegonosontanmaloscomoloshorariosrígidos,peroquesiguencausandoproblemas.Ademanda significa en cualquier momento, sin mirar el reloj, sin pensar en eltiempo,tantosielbebéhamamadohacecincohorascomosihamamadohacecincominutos.

Pero¿cómopuedevolveratenerhambrealoscincominutos?Imaginequeestácriandoasuhijoconbiberón.Sueletomarse150mililitros;y,depronto,unatarde,elniñosólotoma70.Sialoscincominutosparecequetienehambre,¿ledará los 80 que quedan, o le dirá: «No puedes tener hambre, sólo hace cincominutosquetomasteelbiberón»?Estoysegurodequetodaslasmadresledaríanelrestodelbiberónsindudarloniunmomento;dehecho,muchaspasaríanmásdeunahoraintentandoenchufarleelbiberóncadacincominutos.

Puesbien,siunniñosueltaelpechoyalcaboelecincominutosparecequetienehambre,puedeque sólohaya tomado lamitad.A lomejorhabía tragadoaireysesentíaincómodo,yahorahaeructadoyyapuedeseguirmamando.Alomejor sedistrajoviendovolar unamosca, y ahora lamosca seha idoy sedacuenta de que aún tiene hambre.A lomejor se equivocó, pensó que ya habíacomidosuficienteyahorahacambiadodeopinión.Encualquiercaso,sóloeseniño, en esemomento, puede decidir si necesitamamar o no.Un experto queescribióunlibroensucasaelañopasadoohaceunsiglo,olapediatraquevisitóalniñoel juevespasadoy lerecomendóunhorario,nopodíansabersisuhijohoy, a las 14.25 de la tarde, iba a tener hambre. Eso sería atribuirles poderessobrenaturales.Siconoceaalguiencapazdepredeciraquéhoratendráhambresuhijo,nopierdaeltiempopreguntándoleunacosataninútil;mejorpregúntelequénúmerosaldrápremiadoenlalotería.

¿Nolesentarámalcomertanseguido?¿Nohayqueesperaraquesevacíeelestómago,notieneelsistemadigestivoquedescansar?Puesclaroqueno.

Lodeldescansodigestivoloheoídorecomendarconauténticoentusiasmo.Oyendo a algunos, cualquiera diría que el estómago se va a recalentar y

explotar. ¿Y el corazón, cuándo descansa? ¿Y los pulmones, el hígado, losriñones?No hay ni un solo órgano en nuestro cuerpo que necesite descansar,antesbien,másnosvalequenodescansennunca.Nodescansanielcerebro(denochesoñamos,yentodocasoelcerebrosiguecontrolandotodoelorganismo),ni losmúsculos (nosmovemosensueños).¿Porqué ibaa reverquedescansarprecisamenteelestómago?

Ylodevaciarelestómagotambiénesotracreenciaabsurda,pordesgraciamuyextendidaentre lospediatras.Lospediatrasnoestudianen los centrosdesalud,sinoenloshospitales.Pasancuatroañosestudiandolaespecialidad,peroengeneralnosalendelhospital.Esosignificaquehanvistomuchasmeningitisymuchas tuberculosis, pero pocos niños resfriados y casi ningún niño sano. Suformación sobre alimentación infantil es puramente teórica; cuando un bebéingresaenelhospitalsólohayqueapuntarenlasórdenes«dietanormalparasuedad»yenlacocinayasabenloquetienenquehacer.

Laúnicavezquealpediatradelhospitalseleexigeocuparsepersonalmentedelaalimentacióndeunniñoeslatemporadaquepasaconlosprematuros.

Comprenderáquedarledecomeraunprematuro,especialmenteaungranprematuro(esdecir,aunomuypequeño,demenosdeunkilo),noescosafácil.Hay que calcular exactamente cuántos mililitros de leche hay que darle cadacuántashoras,yno se lepuededarniunomás.Losmáspequeñosnopuedensuccionar,hayqueponerlesunasondanasogástrica.Yavecessutubodigestivotodavía no funciona (al fin y al cabo, tendría que estar todavía dentro de labarrigademamá,yallínohacefaltacomer).Alprincipio,antesdedarlelalechehayqueaspirarporlasondaparacomprobarsihaytodavíalecheretenidaenelestómago de la toma anterior. La retención excesiva es mala señal, y seguirmetiendo leche cuando el estómago no se vacía normalmente puede serpeligrosísimo.Pordesgracia,algunospediatrasolvidanqueestoesunproblemaespecífico de los grandes prematuros, y salen con la idea de que no se puedecomerhastaqueelestómagoestávacío.

Pero,enelmejordeloscasos,elestómagosóloestávacíoaltomarelprimersorbo.Despuésdeunminuto,elbebéyanotieneelestómagovacío.

Cuandocomemoselsegundoplato,elestómagonoestávacío.Lotenemosllenodesopa,odeensalada,odemacarrones,¿cómonosatrevemosaecharleunbistec?Cuandounniñotomaunpecho,haceeleructo(onolohace)yseponeamamar del segundo pecho, sólo hace un minuto que acabó de maman Si sepuedemamaralcabodeunminutosinningúnpeligro,¿porquénosevaapoder

mamaralcabodecincooquinceminutos,demediahoraodehoraymedia?Ysienrealidadnoteníahambre,sillorabaporotracosa,¿nolesentarámal

volveramamar?Claroqueno.Primero,elpechonosólosetomaporhambre,sino por otrosmotivos. Segundo, si no quieremamut; nomamará.Lamaneramássencilladesabersiunbebéquieremamarono,esofrecerleelpechoaverquépasa.

¿Yeltiempomáximo?¿Hayquedespertarle?¿Cuántashoraspuedeestarsinmamar?Enprincipio,lasquequiera.Aunniñosano,queengordanormalmente,nohacefaltadespertarle.Yamamarácuandotengahambre.Elestarunashorassinmamarnolevaaproducirunahipoglucemia.Dehecho,haceunasdécadaseraobligatorioqueestuvieranochohorassinmamarcadanoche;curiosamenteahora a algunas madres les dicen que es obligatorio despertarles cada cuatrohoras.

Esdistintoelcasodeunbebéqueestáenfermoonoaumentanormalmentedepeso.Unniñopuedeestartandébilquenotienefuerzaparapedirelpecho.

Enesoscasos,hayqueofrecerelpechomásamenudo.Esotambiénpuedeaplicarsealosreciénnacidos,véasepágina89.

Cuandoelbebéduermedemasiado,muchasvecesnohacefaltadespertarlo,sino estar atentos a sus señales de hambre. A dentando no significa darle elpecho cada vez que llore. Por una parte, los niños pueden llorar por muchosmotivos;siestáclaroquelloraporotracosa,nohacefaltadarleelpecho(peroencasodeduda,decíamos,lomásfácilesdarleporsiacaso.Ymuchasveces,aunque lloren pormiedo, dolor o lo que sea, el pecho es lamejormanera decalmarlos).Porotraparte,el llantoesunsigno tardíodehambre.Siunadultoestuviera tres o cuatro días sin comer, probablemente también lloraría dehambre.Perocomemosmuchoantesdellegaraesepunto,¿verdad?Desdequeun niñomayor tiene hambre hasta que llora pueden pasar varias horas.Desdequeunbebétienehambrehastaquellorapuedenpasarunosminutos,oinclusoalgomás,dependiendodelcarácterdelniño.Peroesraroque,nadamássentirhambre, ya seponga a llorarAntesde esohabrámostrado signosprecocesdehambre:uncambioenelniveldeactividad(despertarse,moverse),movimientoscon la boca, movimientos de búsqueda con la cabeza, ruiditos, llevarse lasmanitasalaboca...esentoncescuandohayqueponerlosalpecho,noesperaraque lloren. Si un niño que está débil porque ha perdido peso está solo en suhabitación, fuera de la vista de sus padres, es probable que dé estas señales,nadieseentereysevuelvaadormirporagotamiento.Másvaletenerlotodoel

ratoallado,omejorenbrazos,parapoderdarleelpechoenseguida.Uncomentariocomodepasada.¿Porquélosniños,cuandoquierenmamar,

abrenlaboquitaymuevenlacabezaparaloslados?¿Esungesto,unamaneradecomunicarse?Creoqueno.Durantemillonesdeaños,losbebéshanestadotodoel ratoenbrazosdesumadre.Aunquemuchasculturas llevana losniñosa laespalda, esono fueposiblehastaquenuestros antepasados aprendieron a tejertelasocuerdas.Antesdeeso,habíaquesujetarlosconunbrazo,yportantonoestaban a la espalda, sino por delante. Y la madre iba desnuda. Dormidos odespiertos, el pezón estaba siempre a unos centímetros de su boquita.Cuandobuscaban el pecho, normalmente lo encontraban. No es un gesto, no estánhaciendocomosibuscasen,estánrealmentebuscando.

Dar el pecho a demanda no significa que mame lo que mame el niño,siempre seanormal.Tambiénel azúcaren la sangreo lapresiónarterial sonademanda;esdecir,cadapersonatienelaquetiene.Peronotodaslascifrassonnormales; si la presión es demasiado alta, estamos ante una enfermedad. Unmédiconopuededecirlealpaciente:«¿Quéhaceustedconlapresióntanalta?¿Noledijequelateníaquetenermásbaja?Apartirdeahora,nopasenuncade14/9». El paciente no ha elegido tener la presión alta, no depende ele suvoluntad. Lo que tiene que hacer el médico es recomendarle un tratamientoadecuado,yentonceslapresiónbajará.

Pues bien, también existen unos valores normales para la duración y lafrecuencia de las tomas. Para saber cuáles son los valores normales para unaespeciedemamífero,bastaríaconobservaraunnúmerosuficientedehembrasconsuscrías.(Sorprendente,¿verdad?Loszoólogosylosveterinariosdejanquelasmadres y sus crías hagan lo que quieran, y deciden que eso es lo normal.Nunca se les ocurrió escribir en un libro: «Las jirafas tienen quemamar doceminutoscadacincohoras»y luego ir aconvencera lasmamás jirafaparaqueobedezcan.Esosólohaocurridoen laespeciehumana.)Porsupuesto,ningunaespeciedaelpechosiguiendoel reloj,perohayunapauta; si sabemosque lascríasdegamusinamamandetresacincovecesaldía,unaquemameseisvecespuedesersimplementerarilla;perounaquemama14vecesnoesnormal.

El problema es que no sabemos cuáles son los valores normales en el serhumano.Porqueelserhumanoyanoexisteenestadosalvaje,todosvivimosensociedades, en civilizaciones, con nuestras creencias y nuestras normas. Lasespañolas,hacetreintaaños,dabanelpechodiezminutoscadacuatrohoras.

No hacían lo que querían, lo normal, sino lo que les habían indicado el

médico o el libro. Si en elAltoOrinoco hay una tribu que da el pecho cincominutos cada hora y media, ¿es eso lo natural, o es lo que recomienda elhechicero de esa tribu? Así que en el ser humano no basta, como en losanimales,conlaobservaciónparaestablecerlosvaloresnormalesdelalactancia.Hayqueusartambiénuncriteriodeeficacia:sialasmadresquelohacenasílesfunciona,habráqueadmitirque,sinoeslonormal,comomínimoescompatibleconnuestrasnecesidades.

EnOccidente,losniñosquemamanademandasuelenhacerlo,alprincipio,unas diez veces en veinticuatro horas (lamayoría entre ocho y doce, algunosunas pocasmás o unas pocasmenos), irregularmente repartirlas. Suelen hacersalvas: maman dos o tres veces bastante juntas, luego duermen un rato máslargo...Losreciénnacidos,comotodavíanosabenmamar,avecesestánquinceoveinteminutosomásenunpecho;peroamedidaque lecogenel tranquillovancadavezmásdeprisa,yhacialostresmesesmuchosmamanencincoosieteminutos, o incluso en dos. Las diez tomas al día,más omenos, semantienendurante todo el primer año y parte del segundo.Llega unmomento en que elniñovamamandocadavezmenos,unaodosvecesaldía;perohacialosdosotres años suele haber una especie de frenesí, los niñosmaman a todas horas,inclusocadaquinceminutos(nolas24horas,porsupuesto.Mamanmuyseguidoduranteunrato,yluegoestánvariashorassinmamar).Parececomosijugasenamamar.Familiaresyamigos,siempretanamables,suelenaprovecharparaminartumoral con el típico: «Ya te digo yo que este niño lo que tiene es vicio; secasaraytendrásqueiralaiglesiaadarlelateta».(Unodelosfactoresquehacequelosniñosdeesaedadseponganamamartodoelratopuedeserelestarconpersonas extrañas... así que los familiares y amigos tienen sobradasoportunidades de observar el fenómeno.)Tranquila, es la traca final; tras unassemanas(omeses)devorágine,algunosniñossedestetancasidegolpe,yotrosmantienenunalactanciacasi testimonial(unaodostomasaldía)duranteunosañosmás.

En otras culturas, los niños maman mucho más a menudo. El récord delmundoparecentenerlolosKungobosquimanosdelKalahari,quemamanunasseisvecesporhoraduranteeldía,perocada tomasóloduracomomediaunosnoventasegundos.Paraquesehagauna idea, losantropólogossededicabanaobservarduranteperiodosdequinceminutos a losniñosmenoresdedos añosconsusmadres,paraanotarloquehacían.Sóloenun25%delasobservacioneselniñoestuvolosquinceminutossinmamarLosmenoresdetresañossiempre

mamaban por la noche. Sin llegar a esas cifras, los pueblos tradicionales deÁfrica, Asia o América suelen dar el pecho más a menudo que las madresoccidentales.

De modo que podríamos decir que hay dos patrones de lactancia quefuncionanenelserhumano:pocas tomas(esdecir, sólounasdiezaldía)perorelativamentelargas,omuchastomasperomáscortas.Contodaslasvariedadesintermedias.Loquenoesnormal,niaquínienelKalahari,esquehayamuchastomas ymuy largas, que el niño esté colgado del pecho. Eso, habitualmente,indicaquelaposiciónnoescorrecta,comoveremosmásadelante.

InclusodentrodeEuropahaydiferencias.Enunestudiomultinacionalsobrecrecimiento de los niños, observaron con sorpresa que el número medio detomasaldíaalosdosmesesibadesde5,7enRostock(Alemania)hasta8,5enOporto,pasandopor6,5enMadrido7,2enBarcelona.Mujeresdeculturamuysimilar,quesupuestamenteestándandoelpechoademanda.¿Cómoesposiblequelosniñosdemandenmástetaenunpaísqueenotro?

La respuesta es sencilla, pero inquietante. Resulta que la lactancia ademanda,elconceptoentornoalcualgiraestelibroycualquierlibromodernosobreeltema,enrealidadnoexiste.Noexisteporquelosbebésnosabenhablar.

Silosbebéshablasen,unobservadorimparcialpodríacertificar:«Enefecto,estamadreestádandoelpechoademanda»;obien«estamadrenodaelpechoademanda,porquea las11.23 laniñadijo:"Mamá, teta",ya las11.41volvióapedir,perono ledioelpechohastaque lopidiópor terceravez, a las11.57».Comolosniñosnohablan,quedaadiscrecióndelamadreeldecidircuándoestádemandandoycuándono.Dosniñoslloran,unamadreledatetaenseguidaylaotramiraelrelojydice:«Hambrenoserá,porquenohacenihoraymediaquemanió,debendeserlosdientes»,yledaunarodegomaparamorder.Dosniñosmueven la cabeza y la boquita, buscando; unamadre se lo pone al pecho enseguida y la otra ni se entera porque el niño estaba en la cuna y lamadre nomiraba.Dosniñosdicen«ajo»;unamadrepiensa:«Huy,yasehadespertado»,yseloponealpecho,ylaotraselomidaembelesadayexclama:«¡Quémono,yadice"ajo"!».

Muchas madres occidentales han oído decir que «a medida que crezcaaguantarácadavezmásentretomaytoma».Ylaprofecíasecumple;lasmadresque están convencidas de que «aguantará cada vezmás» tienen cada vezmástendenciaadesoírlademandadesuhijooainterpretarlacomootracosa(frío,calor,dolor,cólicos,dientes,aburrimiento...loqueseamenosganasdepecho).

Sus hijos, efectivamente, maman cada vez menos, y antes del año estándestetados.

Peroestácomprobadoque,cuando lamadredescartaesemitoydeverdadintentadarelpechoademanda,elniñosiguedemandandolomismo.Sí,desdeluego, llega unmomento en que el número de tomas disminuye; pero eso nosueleocurriralostresmeses,sinomásbienalañoymedio.

Ennuestrasociedad,losdiezminutosylastreshorashancaladotanhondoque probablemente casi todas las madres, incluso las más entusiastas de lalactancia,hanintentadoalgunavezqueelniñoaguanteunpocomásentretomaytoma,oquesigamamandounpocomáscuandolosueltaa losdosminutos.Talvez,silesdejasen,losniñosnomamaríandiezveces,sino15,o20,omás.

Talvezeseperiodoquehedescritocomotracafinalenquelosniñosmamana todashorasdurasólounassemanasporque todas lasmadres intentanquenodure, porque el niño advierte la preocupacióny desasosiegode sumadre y serinde;talvezsilamadreloaceptaseencantadaelniñoseguiríaasídurantemesesyaños.

Talveznohaytantasdiferenciasentrelosbosquimanosynosotros.ComolosKung suelen dar el pecho unos cuatro años, cuando los antropólogos sededicaronacontarelnúmerodetomasigualnovieronmuchosreciénnacidos,sinosobretodoniñosdedosotresaños.Alomejor,losreciénnacidosKungnomamanseisvecesporhora,sinobastantemenos.Alomejor,susmadresestántanacostumbradasadarelpechomuyamenudoaunniñodedos,tresocuatroañosquecuando tienenotrobebéseextrañandequemame tanpoco,yhacentodoloposibleparadarleelpechomásveces,justoalrevésquelasmadresdeaquí. Igual influye el calor del desierto, y los bebés bosquimanos necesitan irtomandosorbitosdelecheacadarato.

Porúltimo,recordarqueademandanosólosignificacuandoelbebéquiere,sinotambiéncuandolamadrequiere.Porsupuesto,lasnecesidadesdeunreciénnacidosonabsolutamenteprioritarias.Pero,amedidaqueelniñocrece,cadaveztienesumadremásposibilidadesdemeterbazaydecidircuándodaelpechoycuándo no. Desde luego, un horario rígido es inadecuado a cualquier edad, ysiempreconvienequeelniñodecidalamayoríadelastomas.

Perotampocopasanadaporadelantaroretrasarunpocoalgunadelastontas.Por ejemplo, si su hijo de tresmeses le pide pecho en plena calle, puede

dárselo almomento;pero tambiénpuededistraerloun ratoydarle el pechoalvolveracasa.Aloscincomeses, lamadrequesigueunhorarionopuedeiral

cinealassieteporqueasuhijoletocaalasocho.Lamadrequedaelpechoademanda,encambio,puededarleelpechoalasseis,intentardarleunpocomásalasseisymedia,dejaralniñoconlaabuelayverlapelículatranquilamente.Ysi a las ocho menos cuarto el niño protesta, la abuela lo entretiene comobuenamentepuede,quemamávolveráenmediahoraledarátetita.

Asíque,contrariamentealoquemuchagentepiensa,lalactanciaademandanoesunaesclavitud,sinounaliberaciónparalamadre.Lamayoríadelasvecespuedehacerloquequieresuhijo,conloqueelniñoestácontentoynollora,ypor tanto lamadre tambiénestácontentay tampoco llora.Ydevezencuandopuedehacerloqueellaquiere,quetampocoestámal.Laesclavitudeselreloj.Tener que dar vueltas arriba y abajo, llorando con un niño que llora durantequinceminutos,odurantedoshoras,porque«aúnnoletoca».Tenerqueintentardespertaraunniñoqueduermecomountronco,porque«yaletoca».Tenerqueexplicarlea lapeluquera:«Alas5.30mevamuymal.¿Nomepuededarhoraparalas6.30?Esquealasseisletocaunaroma...».

KonnerM.Nursing frequency and birth spacing in!Kung huntengatherers.IPPF

MedBoll1978;15,1-3Man, E van't Hof MA, 1-laschke E The mother-infant relationship, Who

controlsbreastfeedingfrequency?Lancet.:1999;3531152Laposición,clavedeléxitoElniñonochupaelpechosuccionando,haciendoelvacío,comosechupaun

refrescoconunapajita;sinoqueloordeñaoexprime,apretandoconla lengualos senos galactóforos en los que se ha acumulado la leche por efecto ele laoxitocina.

Para poder mamar, por tanto, hace falta que los senos galactóforos esténdentroelelaboca,yquelalenguaestédebajo.

Sehanhechoecografíaselelabocadeunniñomientrasmama.Lafigura3muestra que la areola se alarga y ocupa, junto con el pezón, toda la cavidadbucal.Lapuntaelelalenguaestásobrelasencías,avecesinclusosobreellabioinferior,pordebajodelaareola.Lalenguasemuevehaciaarribayluegohaciaatrás, exprimiendo así la leche acumulada en los conductos. En realidad, lalenguanosedesplazafísicamente,sinoqueunaondadepresiónlarecorredesdelapuntahastalabase.Nohay,portanto,rozamientoentrelalenguayelpecho.A medida que la onda de presión se desplaza hacia el pezón, los conductosquedan vacíos, y por tanto la presión en su interior es muy, baja. Como la

presión en los acinos mamarios es alta (por efecto de la oxitocina), la lechevuelve a llenar los senos galactóforos, para que la lengua los pueda volver aexprimir.Trasunoovariosmovimientosdelalengua,seacumulaenlagargantasuficientecantidadelelecheparadesencadenarelreflejodedeglución,yelbebétraga.

Cuandomanta,elbebé tiene labocamuyabierta,elpechometidohastaelfondo, loslabiosevertidos(esdecir,el labiosuperiordobladohaciaarribayelinferior doblado hacia abajo). La nariz está cerca del pecho. Elmentón sueletocar el pecho. A veces, la mejilla también toca el pecho, de forma que nisiquiera se ven los labios. Las mejillas no se hunden, sino que abombanrítmicamente (mamar insisto, no es como chupar por una pajita, sino comomasticar).Al comenzar amamar, el bebé suelemover rápidamente los labios,probablemente para estimular el pezóny que se produzcamás oxitocina.Peropronto cambia el ritmo de succión, y losmovimientos rápidos alrededor de labocadejanpasoaotrosmovimientosmáslentosymásamplioselelamandíbula.

Sepuedevercómosemueveelángulodelamandíbulaylaoreja,ycómosecontraenlosmúsculostemporales,alosladosdelcráneo.

ConsecuenciasdeunamalaposiciónCuandoelbebéestámalcolocado,yenvezdeabarcarunbuenpedazode

pechochupasóloelpezón,seproduceunacascadadesíntomas:1.MejillashundidasComonopuedeapretarelpechocon la lengua, seveobligadoa succionar

haciendoelvacío.2.DolorygrietasElbebéejerceunafuerzamayorsobreunasuperficiemenor(sóloelpezón),

yportantounapresiónmayor.Lamadrenotadolordurantelatoma,yenpocosdíaspuedesufrirgrietas.

3.Tomasmuylargas,nosueltaelpechoHacerelvacíoesunaformapocoeficazdemamaryelbebénecesitamucho

mástiempo.Típicamente,lamadreexclama:«Mediahoraotrescuartosencadapecho,yporqueyolosaco,quesinoseguiría».

Cuandomamabien,elbebésueltaelpechoespontáneamentealacabarseaalosdosminutoso a losveinte (según suedad). Inclusocuando lamadredice:«Seduermealpecho,normalmenteloquequieredeciresquesueltaelpechoyseduerme.Siunniño,deformaocasional,sequedadormidoconelpechoenlabocayhayquesacárselo,puesbueno,cosasquepasan.Perosieso lohaceen

casicadatoma,casisiempreesporquemamaenposicióninadecuada(oporqueporotromotivo, comodebilidadgeneral oproblemas con la lengua, nopuedemamarbien).

4.SequedaconhambreA pesar de estar más de media hora, se le nota intranquilo, quejoso,

insatisfecho.5.MamamuyamenudoY,comosehaquedadoconhambre,alcabodepocoratovuelveapedir.La

madresequejadequelotiene«todoeldíaenganchado».Esnormalqueunbebépase unas horas del día (habitualmente las tardes) o unos días esporádicospidiendo pechomás amenudo de lo habitual; y también es normal que hagamuchas tornas peromuy cortas, de uno o dosminutos. Peromuchas tomas ymuylargas;mamarinediahoraotrescuartosyalcabodeunosminutosvolveraempezar,yasítodoeldía,suelenindicarunamalaposición.

6.Pechosllenos,ingurgitación,mastitisEn los casos extremos, si un niño no mama prácticamente nada, la

produccióndelechesevainhibiendoyelpechosequedavacío.Perocuandoelniño mama mal pero va mamando, es más probable que el pecho quededemasiadolleno.

Aparentemente,elpechoescapazdediferenciarcuándounniñomamabien,pero poco (cuando ya esmayor y está contiendo otras cosas) y cuándomamapocoporquemamamal.Enelprimercaso,elpechoproducemenosleche.Peroen el segundo se pone en marcha un mecanismo de seguridad. Porque a lanaturalezanolegustaquelosniñossemuerandehambre;noescosadequeunbebésequedeenloshuesossóloporquetieneellabiouncentímetromásacáomásallá.

Cuando el pecho nota que el bebé no está mamando de Forma eficaz,empiezaafabricarmáslechedelPrincipio,altiempoquelahipófisisfabricamásoxitocina para que esa leche salga disparada. Podríamos decir, simplificandomucho,que la lechedelprincipio, aguada, es laquegotea sola,y la lechedelfinal,ricaengrasas,eslaqueelbebésacacitandomamacorrectamente.

Comoelbebénopuedesacarbienlaleche,elpechoselasirveenbandeja.Este mecanismo de seguridad permite que el bebé vaya tirando, pero con

dificultades.Entreelpechoquefabricademasiadalecheyelbebéquenomamabien,elresultadosonlospechossiemprellenos,talvezdolorosamentellenos,yavecesinclusounamastitis.

7.ReflejodeeyecciónexageradoDecíamosque lasmadres suelennotarelgolpede lechealcomienzode la

toma, sobre todo en los primerosmeses (pág. 26). Pues bien, cuando el niñomamaenmalaposiciónlamadresuelenotaresabajadadelalechemuyfuerteyvariasvecesencadatoma.Lalechepuedesalir literalmenteachorro.Elbebé,más quemamar, está esperando a que la leche, que sale sola por efecto de laoxitocina, le caiga en la boca. Por eso tarda tanto tiempo. En algunos libros,sobre todo americanos, semenciona un supuesto exceso de oxitocina como sifueraunaenfermedadespecífica.Supuestamente,cuandolahipófisisdelamadreproduceunexcesodeoxitocina,lalechesaleachorro,elniñoseatraganta,yalcabodeun tiempo, frustradopor tanmolestaexperiencia,acaba rechazandoelpecho.Comotratamientorecomiendansacarseamanounpocodelecheantesdelatoma,paraqueelprimerchorromásfuertenocaigaenlabocadelniño,odarel pecho estirada en la cama boca arriba, para que la leche vaya contra lagravedad.Tal vez exista algunamujer con exceso de oxitocina, lomismoquehaymujeresconhipertiroidismo;peromuchosestamosconvencidosdequeesoes muy raro, y que muchos de los problemas atribuidos a un exceso deentusiasmodelahipófisissedebenenrealidadalamalaposición.Colocandoalniño en posición correcta, puedemamar eficazmente, y lamadre ya no se veobligadaaproducirunexcesodeoxitocina.

8.VómitosyregurgitacionesTodoslosniñosvomitan,yunosmásqueotros.Esalgonormal,yselesva

pasando hacia el año. Pero el que mama en mala postura está tomando másvolumendelechediluida,envezdetomarlalechedelfinal,másconcentrada.

Puedeserquesimplementenolequepaenelestómago.Regurgitayvomitaenabundancia.

9.DiarreaAltomarmáslechedelprincipio,consumemenosgrasaperomáslactosade

lohabitual.Estopuedeproducirunasobrecargarelativadelactosa.Noesqueelniño tenga intolerancia a la lactosa; el niño está bien y podría tolerar unacantidad normal de lactosa. Pero hay tanta que no puede digerirla toda. Lalactosanodigerida llega al intestinogrueso, dotarle las bacterias se la comen,produciendogasesyácidoláctico.Lascacassonmáslíquidas(másaún,porqueen un niño de pecho siempre son líquidas) ymás ácidas, y eso le escuece elculitosinolecambianrápidoelpañal.

10.Llantoycólico

Anuestrohéroenolefaltamotivoparallorar.Tienehambre.Estácansado.Sumadreleponemalacara,porqueleduelenlospezones.Puedetragarairealmamar, porque los labios mal colocados no cierran herméticamente. Lasbacteriasproducengasapartirdelalactosanodigerida,ysenotapesado.

Leescueceelculito.11.¿Yelpeso?Pues depende. Si la madre intenta darle diez minutos cada cuatro horas,

evidentementenovaaengordarcasinada.Conesonotieneniparaempezar.Perosilamadreledaelpechoademanda,mañana,tardeynoche,silotiene

todoeldíaenganchado,esposiblequeelniñoengordelosuficiente.Oincluso,en raros casos, puede que engorde demasiado. Al tomar poca grasa, no tienesensacióndesaciedad;inclusocuandoyahatomadosuficientescalorías,puedeseguirsintiendohambre.Algunosniñosengordancomofieras,apesardeestarmamandoenmalaposición.

Estedetalleesimportante.Nobastaconelpesoparavalorarlalactancia,nopodemos decir: «El niño engorda, así que todo va bien». Si, para que el niñoengorde,lamadrehadeestardíaynochedandoelpecho,aguantándoseeldolorde lasgrietasyde la ingurgitación,yelniñohadepasarel tiempomamando,llorando y vomitando, es que la lactancia no va bien. La lactancia va biencuando,ademásdeengordar,elniñoestáfelizysumadretambién.

La posición en el pecho no es una cuestión de todo o nada.Hay toda unagama de posibilidades, desde el que está perfectamente agarrado hasta el queestáfatal.Portanto,notodoslosniñospresentantodoslossíntomasanteriores,olos presentan en lamisma intensidad. Casi siempre se observan al menos lastomasmuylargasyeldolorenlospezones.Puedequehayahabidogrietas,peroahorasóloquedeeldolor;amedidaqueelniñocrece,crecetambiénsubocaylecabemejorelpecho,yentreesoylaexperienciaparecequelossíntomasdelamalaposicióntiendenamejorar.

Unaampliagamadeposibilidadesimplicaquelafronteraentrelonormalylo anormal es borrosa. Chloe Fisher es una comadrona de Oxford, tal vez lapersonaquemássabesobrelaposiciónparamamanLepreguntaroncuáleraellímite,hastacuándosepuedeconsiderarnormalquedureunatoma(¡cómonosgustaría tenerlo todo bien organizado, poder decir: «Diecisiete minutos esnormal,dieciochominutosesdemasiado!»).Contestó:«Lonormalesloquelamadreacepte».Silamadreestádisfrutandoconlalactanciayelniñotambién,sidarelpechoeselmejormomentodeldía,unmomentodecalmayreposo,¿qué

importaquemamedieciochominutos?Paraotramadre,encambio,lasituaciónpuedesermolesta.Talvezleduelanlospezones,oelniñolloretodoelrato,osimplementepuedequetengaotroshijosuotrasactividades,oquededicartantotiempoadarelpecholahagasentirseatadayagobiada.Enesoscasos,buenoessaberqueunpequeñocambioenlaposicióndelbebépuedeayudarla.

CómoconseguirunaposiciónadecuadaHemosvistoque,paramamareficazmente,elbebétienequetenerunbuen

pedazodepechodentrodelaboca,ylalenguadebajo.Haceañosdecíamosalasmadres:«Queelniñonoagarresóloelpezón,sinotodalaareola».Perohabíaunproblema.Lamadre sóloveelpechopor encinta,no sabe loqueocurre en laparte de abajo.Al intentarmeterle la parte superior de la areola en la boca, aveces se le salía por debajo. El pezón quedaba demasiado cerca del labioinferior,ynohabíaespacioparacolocarlalenguaymamar.

Nosetrata,pues,deabarcartodalaareola,sinodeabarcarunbuenpedazodepecho,yqueelpezónestéenlapartesuperiordelaboca.Entreelpezónyellabioinferiorhadehaberespaciosuficienteparaponerlalengua(fig.

3).Para ello, conviene acercar al niño al pecho con el pezón a la altura de la

nariz.Siseleponeelpezónalaalturadelaboca,esposible,desdeluego,quemamecorrectamente.Pero también es fácil que el pezónquede en el centrooinclusoenlapartebajadelaboca,ynopuedacolocarlalengua.

Figura 3. El bebé abarca gran parte de la areola (en color gris claro) y laexprimeconlalengua

Encambio,sielpezónestáalaalturadelanariz,cuandoelniñoabralabocaseguroquehabráespaciosuficienteparalalengua(fig.4).

Laposicióndelrestodelcuerpoesimportante,perosecundaria.Alcabodeunosmeses, losniños suelen tener talhabilidadquesoncapacesdemamarencasicualquierposición.Mientraslabocaestéensusitio,tantodadóndeestéelrestodelcuerpo.Pero,claro,existenposicionesenqueesmásfácilomásdifícilcolocar la boca en su sitio. Los recién nacidos, sobre todo, tienen seriasdificultadesparamamarsilaposicióndelcuerponoesadecuada.

Enlasituaciónideal,elcuelloestárectoenprolongacióndeltronco,omásbien, ligeramente inclinadohaciaatrás.Enotrasposicionesesdifícilmamar,yenelcasoextremocasinosepuedenitragar.Sinolocree,hagalapruebaconun vaso de agua, e intente beber con el cuello doblado (mentón tocando elesternón),extendido(mirandolasestrellas),girado(mentóntocandoelhombro)

oladeado(orejatocandoelhombro).Enlamayoríadeloscasos,noesnecesarioniconvenientesujetarelpecho

mientraselniñomama;envezdemoverelpechoparallevarloadondeestáelniño, es mejor mover al niño para llevarlo a donde está el pecho. Sujetar elpecho puede causar varios problemas: la misma mano puede estorbar,impidiendoqueelbebéseacerquelobastantealpecho;lapresióndelosdedospuedecomprimiralgunodelosconductosimpidiendoquesalgalaleche,yalamadrenolequedaningunamanolibre.

Enalgunoscasosenqueelpechoesmuycaídopuedequeseamáscómodosujetarloconlapalmadelamano;nohaynecesidaddeapretarconelpulgarporencima. La posición en tijera es muy usada, y numerosos cuadros antiguosatestiguan que las madres la han usado desde siempre. Sin embargo, ha sidodenostadapormuchosexpertosporque,sisehacemal,conlosdedosdemasiadocercadelpezón,elniñonotienesitioparaponerla.boca.Silosdedosestánlosbastante alejados del pezón, la tijera no causará problemas, aunque tampocoparecequesirvaparanadaútil(fig.5).

A veces es conveniente comprimir un pechomuy voluminoso para que elbebé lo pueda agarrar con más facilidad (fig. 6), sobre todo en las primerassemanas(cuando tiene labocamáspequeña).Unavezelbebésehaprendido,puedesoltarelpecho.Noolvidecomprimirelpechoenlamismadirecciónquelabocadelniño,Wiessinger lohaexplicadoperfectamenteconlaanalogíadelsándwich(fig.7).

Figura5.Sifueraprecisosujetarelpechodurantelatoma,esmejorhacerloconlapalmadelamano(a).Losdedosentijeramuchasvecestapanlaareolaeimpidenqueelbebéseagarre(b),hayquemantenerlosbienapartados(e).

Figura 6:Un pecho grande y voluminoso se puede comprimir para que albebéleseamásfácilagarrarlo

Figura7.LabocayelsandwichdebenestarenelmismoplanoLacabecitadebeestarorientadadetalmaneraqueelejedelacavidadbucal

yelejedelpechoesténalineados(fig.8).Segúnlaformadelpecho,elcuerpodel bebé deberá estar totalmente de lado, mirando a la madre, o bien algoinclinadoendiagonal.Perosielcuerpecitoestámirandohaciaarriba,elbebénopodrámamarcómodamente.Todoelcuerpodelbebédebeestarencontactoconeldelamadre,rodeándolocomouncinturón;laniñadelafigura9-Cestámuyseparada de su madre; lo que la obliga a extender demasiado el cuello haciaatrás. A veces se usa la frase: «Ombligo con ombligo», lo que es una

exageración (he visto a algunasmadres tomárselo al pie de la letra e intentarhacer coincidir su ombligo con el del bebé). Basta con ponerlo barriga conbarriga.

Figura8.Lacabezarielbebéapuntaenladireccióndelpecho.Figura9.Paramamarcómodamente,elbebéhadeestarpegadoalamadrey

encaradohaciaella(a).Lasposicionesbycsonincorrectas;enb,elbebéseveobligadoagirarelcuello;enc,estádemasiadoseparadoyseleescapaelpecho.

Enmuchoslibros,sobretodoamericanos,serecomiendasujetaralbebéconunamanoenelculito,demodoquesucabecitareposeenelángulodelcododelamadre.Peroelcodoestáaunladodelcuerpo,mientrasqueelpechonoestáaunlado,sinodelante.Sinduda,muchasmadresdanelpechosinproblemasconlacabecitaenelcodo,habitualmentegraciasaqueelpechoesgrandeyblando,ylopuedenorientarhaciaelcodo,oaquelamadremueveelbrazohastaponerlacabecitadelantedelpecho(posiciónunpocoincómodaquepuedeacabarconun dolor de hombro). Pero si tanto el pecho como el codo están en su lugarhabitual(fig.10),elbebéseveráobligadoadoblarelcuelloparallegaralpecho.Estará incómodo, sólo podrá agarrar el pezón, y tendrá que hacer grandesesfuerzosparaquenoselesalgadelaboca.

Figura10.Unbebémalcolocado.Tienelacabecitaenelcododelamadre,yseveobligadoadoblarelcuelloparaalcanzarelpecho.

Esmejorsujetaralbebéconlamanoensuespalda,demodoquesucabecitareposesobreelantebrazode lamadre.Otraposibilidadessostenersucabecitaconlaotramano(fig.11).

Al colocarlo frente al pecho, rozando su bigote con el pezón, el bebéempezaráabuscar,moviendolacabezaylameteando.Másdeunamadrenovata,al ver a su hijo moviendo la cabeza de un lado a otro, ha exclamado: ¡Estádiciendoqueno!¡Noquiereelpecho!».Sileeustedestoduranteelembarazo,ocuandoya lleva semanasomesesdandoelpecho,pensaráqueexagero... peroagotadatrasunlargoparto,insegurayconlashormonasrevueltas,créame,noestandifícilhundirseporalgoasí.Recuerde, suhijonoestádiciendoqueno; elmovimientodelacabezadeunladoaotroesinstintivo,ysirveparaencontrarelpezón.Nuestrasprimaslasmonasnollevanasucríaalpecho;simplementelotomanenbrazos,ylacríaseencargadelosdetalles.

Antesdemamar,elbebétienequeasegurarsedequeaquello,enefecto,eselpezón. No es cosa de ponerse a mamar del brazo o de la barriga de mamá;además de no sacar nada de leche, le dejaría un buenmoretón. Para decidirse

poneenfuncionamientocasitodoslossentidos:velaareola,tocaelpezónconlapiel de la cara y luego con los labios, lo huele y lo lame. Cuando por fin sedecide,abrelabocayselanzaafondo.Enesemomento,empújelohaciaustedconlamanoquetieneensuespalda,paraqueelpecholequedebienmetidoenlaboca.Noleempujeporlanuca;esoprovocaríaunreflejoyelbebéecharíalacabezahaciaatrás.

OtrasposicionesConvieneconocerotrasposturasparadarelpecho(fig.12).-Conlospieshaciaatrás(enbalónderugby).Especialmenteútilparadarde

mamaralavezadosgemelos,osilospiesdelbebélemolestanenlacicatrizdelacesárea.

-Estirada en la cama. Imprescindible de noche, ymuy cómoda durante eldía.

Habitualmente,madreehijoseponendelado,frenteafrente.Paradarleelsegundopechopuedeinclinarseunpocomásydárselodesdearriba,oabrazarasu hijo, girar con él y ponerse del otro lado. Si los pechos estánmuy llenos,puederesultarmáscómododarleprimeroeldearribayluegoeldeabajo.

- A horcajadas.Muy útil para bebés que han de mamar en posición muyvertical,porejemploporunafisuraenelpaladar.

-Lalobaromanayotrasposturasdefantasía.Locreaono,avecesvanbien.Porejemplo,encasodeobstrucciónomastitisenelpecho,hayquebuscarla

posiciónenquelalenguadelbebéquedajustodebajodelazonainflamada.Noolvidehacerseunafotoderecuerdo.

Figura12.Otrasposiciones(véasetexto).PorquémamanenmalaposiciónUna vez olvidados los dichosos horarios e implantada la lactancia a

demanda,lamayorpartedelosproblemasconlalactanciasondebidosalamalaposición.

¿Cómoesposiblequehayatantosniñosmalcolocadosalpecho?Trasleerlalargaytediosaexplicaciónprecedente,unosevetentadodedecir:«Puesporquees tandifícilquenadie seaclara».Peronoes tandifícil.Todos losmamíferosmaman sin que nadie les explique la posición correcta, y así lo han hechonuestrasantepasadasdurantemillonesdeaños.

Estetemametraíapreocupado.Tardéañosencomprenderrealmentecuáleslaposicióncorrecta,añosdeleerlibros,vervídeosyescucharaexpertos.

¿Cómoloconseguían,entonces,enlacuevadeAltamira?

InterferenciastraselpartoEncontré la respuesta enun estudio científico realizado enSuecia en1990

por Righard y Alade. Comparaban dos grupos de recién nacidos, unos encontacto piel con piel con su madre desde el nacimiento, y otros separadostemporalmente. A su vez, dentro de cada grupo había madres que habíanrecibidopetidina(unpotenteanalgésico)duranteelparto,yotrasqueno.

Prácticamente todos los bebés que estaban en contacto con lamadre y noestabanbajolosefectosdelapetidinasedirigíanellossolitoshaciaelpecho,yseagarrabanenposiciónperfecta.Losmovimientosreptantesempezabanhacialosveinteminutosdelparto;yentreloscuarentaynoventaminutoscasitodosseponíanamamar.Delosniñosencontactoconlamadre,perobajolosefectosdelaanalgesia,sólolamitadmamaronenbuenaposición,ylomismoocurrióconlos que no habían recibido analgesia, pero fueron separados de su madre. Esdecir, los niños nacen con el instinto y la capacidad para buscar el pecho,encontrarlo y mamar correctamente, pero cuando interferimos, ya sea con lapetidina, ya sea separando al niño de la madre, muchos no lo consiguen. Ycuando se juntaban los dos factores, el resultado era devastador; ni uno soloconsiguiómamarenbuenaposición,ylainmensamayoríanomamaron,nibiennimal.Alasdoshorasdenacernohabíantomadoelpechotodavía.

Lomáscurioso(vistodesdeEspaña)escómodefinenlossuecosencontactocon la madre y separado de la madre. Los niños del primer grupo, segundosdespuésdenacer,antesdelavarlosodeponerlesgotasenlosojosodecualquierotracosa,secolocabandesnudossobreelcuerpodesnudodesumadre,yallísequedabandurantedoshoras.Losdelgruposeparado,segundosdespuésdenacer,antes de lavarlos o pesarlos o ponerles gotas se colocaban desnudos sobre elcuerpodesnudodesumadre.Peroalosveinteminutosdenacerlosseparabandelamadre,loslavabanypesabanyaloscuarentaminutosdenacerlosvolvíanaponerdesnudossobreelcuerpodesnudodesumadre,yallísequedabanhastalasdoshoras.Esaseparacióndesóloveinteminutosyquenisiquieraeranlosprimeros veinte, ya interfería con la capacidad del niño para mamar. ¿Y quédecirentoncesdelosreciénnacidosquenotocanyavecesnovenasumadrehastalastres,seis,doceoinclusomáshoras?OjalátodoslosniñosquenacenenEspañatuvierantantocontactoconsumadrecomolosreciénnacidosseparadosenSuecia.

Porcierto,nopiensequeeldetalledelcontactopielconpielesunaespeciede ceremonia new age o de terapia naturista.No se trata de transmitir buenas

vibracionesnienergíastelúricas.Setransmitecalor,enelmásestrictosentidodelapalabra.Variosestudios(entreelloslosrealizadosenEspaña,enelhospital12deOctubredeMadridyenelJoanXXIIIdeTarragona,centrospionerosenestostemas)demuestranqueelniñoencontactopielconpielconsumadremantienelatemperaturanormal,olarecuperasisehabíaenfriado.

Los mamíferos somos animales de sangre caliente, necesitamos manteneruna temperatura corporal constante. Para luchar contra el frío tenemos quequemarmásazúcar,movilizandonuestrasreservas,yempleandomásoxígeno,loqueobligaanuestrospulmones,corazónehígadoatrabajarmásdeprisa.Paraunrecién nacido es mucho más difícil que para un adulto, por lo que estánexpuestosasufrirunapeligrosahipotermia.

Losadultosnosabrigamosparanoenfriarnos.Perolaropanocalienta,sóloaísla. Nuestro organismo produce calor fácilmente, y la ropa impide que esecalor seescape.Elmismoabrigoquehacequeustednoseenfríepuedehacerque un bloque de hielo no se derrita. Pero el problema del recién nacido es,precisamente, que le cuesta producir suficiente calor. Necesita una fuente decalorexterna.Dentrodelútero,estáevidentementealamismatemperaturaquela madre, unos 37 °C. Si se coloca desnudo sobre el cuerpo desnudo de sumadre, seguirán estando a la misma temperatura, es una ley de la física. Lamadre es la mejor fuente de calor, eficaz, segura, siempre a la mismatemperatura,siguecalentandoaunquecortenlaluzyelgas,yelniñojamássequemaráensusbrazos.Perosiponemosentremadreehijounaovariascapasdeaislanteenformaderopa,elbebéyanorecibiráelcalorquenecesita.

Christensson K, Siles C, Moreno L, Belaustequi A, De La Fuente P,Lagercrantz H et al. Temperature, metabolic adaptation and crying in healthyfull-terrn newborns carel for skin-to-skin or in a cot. Acta Pcliatr1992;81:488.493

GomezPapíA,BaigesNoguesMT,BatisteFernándezMT,MarcaGutiérrezMM,NietoJuradoA,CosaMonasteroloR.Métodocanguroensaladepartosenreciénnacidosatérmino.AnEspPediatr1998;48:631-3

DocumentosdeconsensoSEGO.Lactancianatural.www.schering.es/varios/publicaciones/docurnentos_de_consenso_SEGO/html/con

censo_00/lactancia_lactancia.htm[liguerasAloy J,GarcíaAlixA,AlomarRibesA,BlancoBravoD,Esqué

Ruiz MT, Fernández Lorenzo JR. Recomendaciones de mínimos para laasistenciaalreciénnacidosano.AnalPediatr2001;55:141-5

http://db.doyma.es/cgibin/wcIbcgi.exe/doyma/mrevista.pubmed full?inctr1=05Z101

03Psev=372,vol=5539num=28,pag=141ConfusiónentrepezónytetinaTodoelmundosabequecuandolosniñosseacostumbranalbiberónpueden

acabar dejando el pecho.Muchasmadres dicen: «Me aborreció el pecho». Laexplicación más popular es que «como el biberón es más fácil, se vuelvencomodonesynosequierenesforzarconelpecho».

Peroesonoescierto.Elbiberónnoesmás fácil.Variosestudios, tantoenniños prematuros como en bebés con graves malformaciones cardiacas,demuestranquelafrecuenciacardiacayrespiratoriayelniveldeoxígenoenlasangresemantienenmásestablescuandomamandelpechoquecuando tomanun biberón. Los niños nacen para mamar, sus músculos y sus reflejos estánespecialmente diseñados para ello,mientras que tomar un biberón requiere unaprendizajeespecífico.

Elproblemanoesqueseamás fácilomásdifícil, sinoqueesdistinto.Lalechehayquesacarladelpecho,exceptolaspocasgotasquesalensolas,yparaello la lengua tienequeempujar rítmicamentehacia atrás.Ademásde sacar laleche,estemovimientotiendeaintroducirelpechocadavezmásenlaboca,loqueasuvezpermitealbebémamarmejor.Delbiberón,encambio,lalechesalesola;elbebéhadelograrquedejedesalirunmomentoparapodertragarlaqueya tiene en la boca. Con el biberón, la lengua se mueve rítmicamente haciadelante. Este movimiento tiende a sacar el biberón fuera de la boca. Paraimpedirlo, todas las tetinas y chupetes del mundo se ensanchan por la punta,formandounaespeciedebolaquehacedetope.

Detrás del tope, la tetina tiene un estrechamiento, para que el bebé puedatomar el biberón con la boca casi cerrada; si abriese tanto la boca como paratomar el pecho, de nada le serviría el tope, y el biberón se le escaparía sinremedio.

Algunosbebésmayorcitosalternansinningúnproblemapechoybiberón(ochupete),haciendocadavezlosmovimientosprecisosconlalenguayloslabios.Peroenlasprimerassemanassonmuchoslosquesehacenunlío;sitomanbienunonoseaclaranconelotro.Durantelosprimerosdías,muchasmadresdicen:«Todo el rato está pidiendo el pecho, pero no hay manera de que coja elchupete» (todo el rato significa aquí antes de tres horas), y muchas otrasexclaman:«Noquieremamar,ynoentiendoquélepasa,porquetodoelratoestá

chupandoelchupete»(yclaro,latípicaexplicación:«Noquiereelpechoporquenosalenada»noesválida;nuncahasalidonacíadeunchupete,ybienquelochupan).

La primera vez que le dan un biberón a un recién nacido (por ejemplo,cuandoenmediodelanochealguiendecidedarleunbiberónparanodespertaralamadre),muchasvecesnoloquiere.Apartedequelalechesaberaroylatetinatambién,yestáduray tieneunaformaextraña,cuandointentamamarcomosifueraunpecholalechesaleatalvelocidadqueseatraganta.Elbebéexpulsalatetina,escupiendoyllorando.Perolaenfermerasigueinsistiendo.

Laenfermeracariñosadice:«Noesnada,eaeaea,estaniñatanlistasevaatomar su lechita»; la enfermera malhumorada dice: «Ya está bien de hacermarranadas,puesquésehabrácreídolaniñaesta»;perolasdosinsisten.

Trasunossegundosdeangustialaniñadescubrequehaciendoasíyasaoconlalenguayanoseatraganta.«Muybien,¿vesquéfácil?»,diceunaenfermera;

«¿vescómoeracuento?»,dicelaotra.Horasmástarde,cuandollevanalreciénnacidoconsumadre,piensaloque

más tarde dirá cientos de veces: «¡Mira, mamá, mira qué sé hacer!». Intentahacerconelpecholoqueacabadeaprenderconelbiberón,empujandoconlalengua. Sorpresa y consternación, el pecho se le sale de la boca. Porque lospechosnotienentope;todoslospechosdelmundoacabanenpunta.

«Me rechaza el pecho llorando», dice la atribuladamadre.Agotada tras elparto,enplenohuracánhormonal,presade la tristezaposparto (más leveperomuchomásfrecuentequeladepresión),lamadreenrealidadestádiciendo:«Merechaza,elpecho,llorando.»Sesienterechazadaporsupropiohijo;¿esposiblecaer más bajo? «No te preocupes, ya se cogerá», dice la enfermera cariñosa.«Claro, porque no tienes leche», dice la enfermeramalhumorada. Se llevan albebéyledanotrobiberón.Eselprincipiodelfin.

Porque, claro, todas las enfermeras (y todas lasmadres, abuelas, padres ovecinas) saben que es posible darle el biberón a un niño. Siempre. Si no loquiere,essólocuestióndepaciencia.Nadiedice:«Déjaloya; lohas intentado,perohayvecesqueelbiberónsimplementenofunciona»;«amicuñadalepasólomismo,elniñonosecogíaalbiberónycasiselemueredehambre,huboqueacabardándoleelpecho»;«nohayqueserfanáticosdelbiberón,hoyendíaconel pecho también se crían la mar de bien»; «yo soy el primer defensor delbiberón, pero hay que reconocer que algunas mujeres no pueden»; «es mejordarleelpechoconcariñoqueelbiberónconresentimiento»;«nolehacesningún

bienatuhijo;dándoleelbiberóndeestamaneraloqueestáshaciendoespasarletus nervios»; «no tienes por qué sentirte culpable, no es obligatorio dar elbiberónparaserbuenamadre»...

Si todas lasmadres tuvieran lamisma absoluta seguridad de que siempre,siempreesposibledarleelpechoaunniño,seguirían insistiendo,ycasi todoslosniñosdejaríanderechazarelpechoenunosminutos.Ypara loscasosmásdifíciles,lesayudaríalaenfermera,igualmentesegurayconmásexperiencia.Sitodaslasmadres,enfermeras,abuelas,padresyvecinastuvierancantaconfianzaenelpechocomoenelbiberón,yonohabríatenidoqueescribirestelibro.

Este rechazo del pecho cuando el niño se ha acostumbrado al biberón seconoce comoconfusióndel pezóno confusión entre el pezóny la tetina.Paraevitarla, se recomienda no ciar biberones ni chupetes a los bebés, al menosduranteelprimermes.Despuésdelmes,muchosniñosrechazanconenergíaelbiberón o el chupete, ya no se dejan engañar tan fácilmente como un reciénnacido.Yotros tomanbiberón,ousanchupete,peroyanoseconfunden,yencadacasomuevenlalenguadelaformamásadecuada.Perotambiénhayniñosque,tenganlaedadquetengan(inclusomásdeseismeses),cuandoempiezanausar chupetesobiberones empiezan a rechazar el pecho, o amamarde formadolorosaparalamadre.

Algunosmédicosinsistenenquelaconfusióndelpezónnoexiste,yenquedarle uno o varios biberones a los recién nacidos no perjudica para nada lalactanciamaterna.Lo cierto es que no existen pruebas experimentales, porqueparaesohabríaquedarlesbiberonesapropósitoaungrupodeniños,escogidosalazar,paraverquépasa.Losquecreenqueesonoesmalonosemolestanenhacerelestudio,losquecreemosquesíqueesmalopensamosquenoseríaéticohacerunestudioasí.«¿Quémásdaqueexistaonoexista?»,pensaráel lector;anteladuda,mejornodarlebiberones,yyaestá.Puesresultaquealgunosdelosquenocreenenlaconfusiónrecomiendandarlesatodoslosniñosdepechounbiberón cada semana, comomínimo, para que se acostumbren. Porque si no,cuando lamadre vuelva a trabajar, o por cualquiermotivo tenga que salir decasa, el bebé rechazará el biberón. Vamos, que reconocen que la confusiónfuncionaalmenosenunsentido,yqueelniñoqueseacostumbraalpecholuegorechazaelbiberón.

FaltademodelosculturalesLalactanciaenlosprimatessuperioresnoespuramenteinstintiva(pág.43).Hacefaltaunaprendizajeporobservación;aprendizajequeenlanaturaleza

sedadeformaespontánea.Peromuchasmadresdanaluzsinhabervistonuncadardemamaraotramujer.Algunasnisiquierahantenidoaotrobebéenbrazos.

Muchasadolescentesnohanpasadopor laexperienciadeveraunamadrecuidandoasuhijo,sinoporladetrabajarcomocanguro,cuidandoaunniño(ydándoleelbiberón)mientrassumadreestáausente.

Encambio,síqueesrelativamentefácilverniñostomandoelbiberón.Enlosparques,en laspelículas,en las fotosde las revistas.Esocontribuyeaque,enmuchospaíseseuropeos,lasinmigrantesdenmenoselpechoquelasautóctonas.LasturcasquevivenenSuecia,porejemplo,nosólodanmenospechoquelasturcasque sequedaronenTurquía; también clanmenospechoque las suecas.Suecia es uno de los países de Europa donde más se da el pecho, pero lasinmigrantesnoseenteran.Noentiendenloslibros,notienenamigasconlasquehablar,sólopuedenverlasfotosdelasrevistas,ylleganalaconclusióndeque«elbiberóndebedesermejor,porqueaquíesloquetomantodoslosniños».

Comodarelbiberónsíquelohanvistomuchasveces,enfotooalnatural,muchasmadresintentandarelpechosujetandoalniñocomosilefueranadarunbiberón, con la cabeza en el codoymirandohacia arriba.Así colocado, elbebétienequetorcerydoblarelcuelloycasinollegaalpecho.

Tambiénelartepuedeofrecermodelos inadecuados.Enmuchoscuadroselniño Jesúsmama sentadoy conel cuello torcido.Pero fíjese enelniño, sueletenervariosmeses,yavecesunoodosaños.Losreciénnacidoslaverdadesqueno son muy fotogénicos; el cuadro queda mejor con un niño mayorcito. Losniñosmayores,cornoyahemosdicho,consiguenmamarbienencasicualquierposición.Yenalgunoscuadroselniñonisiquieraestámamando;estámirandoalpintor(lomás interesantequehavistoensuvida,porsupuesto)mientras lepegaalpezónuntiróndemiedo.

LaabnegaciónEl mito de la madre abnegada también contribuye a que muchos niños

mamenenmalaposición.¿Por qué el pezón duele tanto? Un pellizco en el pezón es mucho más

doloroso que en cualquier otro punto de la piel. ¿Tal vez tiene que ser muysensible,parapoderreaccionaralosestímulosydesencadenarlosreflejosdelaoxitocinaydelaprolactina?Nonecesariamente.Loqueconocemoscomotactoson en realidad varios sentidos distintos, con distintos receptores y distintosnervios.Elpezónpodríasermuysensiblealapresiónoalcontacto,peropocosensiblealdolor.

Piensoquelaexquisitasensibilidadaldolorsirveparagarantizarqueelniñoagarrabienelpecho.¿Porquéciabanelpecholasmujeresdelascavernas,porquéclanelpecholosanimales?¿Porqueselorecomiendaelveterinario,porquehanoídoqueesmuynutritivoyprotegecontra las infecciones?Estáclaroqueno.Elprimermotivoporelquelasmadresanimalesyhumanasdanelpechoes,simplemente,paraqueelniñocalle.El llantoesun sonidomuydesagradable,que impulsa a la madre a hacer algo para calmarlo. Pecho, brazos, caricias,canciones,loquesea,peroquecalle.

¿Qué pasaba en la cueva de Altamira cuando un niño mamaba en malaposición?

«Elniñollora,ledoypecho.Meduele,lequitoelpecho.Vuelveallorar,ledoypecho.Mevuelveadoler,se loquito...»Yasíhastaqueacercabancon laposicióncorrecta:«¡Anda, estaveznomeduele!Puesquemamecodo loquequiera...».Eldoloresunavisodenuestrocuerpoparaquelamadrecambiedeposición.Asípuedecorregirelproblemaantesdequeaparezcanlasgrietas,lasmastitis,losvómitos,loscólicos...

Peroentiemposmuchomásrecientes,lalactanciasetiñódeconnotacionesmorales.Unabuenamadre siguedando el pecho, aunque le duela.Unabuenamadresesacrificaycumpleconsudeber:

¡Vedlacaradesufrimientodeaquellamadrequeestádandoelpechoacostade violentos y horribles dolores! ¡Cómo se le saltan las lágrimas que, en unesfuerzosupremo,quierecontener,ycómo,escapándoseleunfuertegrito,retirabruscamentealniñodesupecho!

DR.JOSÉJ.MUÑOZ,¡¡Madre...críaatuhijo!!,1941Unabuenamadredesoyelosmensajesdesucuerpo,ysiguedandoelpecho

enmalaposición,hastaquelesalgangrietas.Ycuandoyanopuedasoportarmáseldolor,laansiedadyelagotamiento,cuandoserindaysepasealbiberón,losmismosquepordelanteledicen:«Notepreocupes,conlaslechesmodernassecríanigualdebien»,asusespaldascomentarán:«Loquepasaesquelasmadresdeahoranoaguantannada».

Enconclusión,durantemillonesdeañosnodebíadehabercasiproblemasdeposición. Tras un parto natural, cuando el niño estaba en brazos de la madredesdeelprimersegundoynosemovíadeallíenmeses(¿dóndeibaaestar,enlacueva-nursery?),sinchupetesnibiberonesyconabundantesoportunidadesparaobservaraotrasmadresconsushijos,casitodoslosbebésmamabanbien.

Yencasodeproblema,eldoloravisabaalamadreparaquelocorrigiesedeinmediato.Lanaturalezanopodíapreverquenuestrasociedadllegaríaahacerlotodoalrevés.

¿Y por qué no ideó la naturaleza un sistemamás sencillo? Si la oxitocinafueseunpocomásefectiva,ytodalalechesalieseachorrosinesfuerzoparaelbebé,éstepodríamamaraunqueestuvieramalcolocado,ycomonotendríaquehacer fuerza, tampoco habría dolor ni grietas. La idea es tentadora, pero nopuedefuncionar.Silalechesalierasola,elbebénotendríaningúncontrol.Paraque la cantidad y composición de la leche se adapten a las necesidades dellactante,esnecesarioqueéstemamedeformaactiva.Poreso, la lechenosalesolaenningúnmamífero,siemprehayquehacerunesfuerzo.

Poreso,alasvacas,cabrasyovejashayqueordeñarlas,nobastaconponerunbaldedebajoyesperar.

Porcierto,yaqueestábamoshablandodeabnegaciónmaterna,mepermitohacer un alegato contra el sacrificio. La palabra sacrificio tiene variasacepciones, y alguna de ellas no está mal: «Acto de abnegación o altruismoinspiradoporlavehemenciadelcariño».Perotambiénpudeser:«Acciónaqueunosesujetacongranrepugnancia»,demodoqueseprestaaconfusiones.

¿Se sacrifica un montañero para alcanzar la cima? ¿Se sacrifica el queestudia oposiciones para notario, o practica horas y horas al piano? No estánhaciendoalgoquelesrepugna;estánhaciendoloquedeseanhacer.Yonoquierosubiraunamontañanisernotario,yporesonolohago.

Siquiereustedllevarasuhijoenbrazos,odarleelpecho,hágalo.Siquieredejarde trabajardurantemesesoañosparacuidarlo,orechazarunamagníficaoportunidadde trabajo en el extranjeropara estar con su familia, hágalo.Perosólosiquiere.Sinoquiere,puesnolohaga.Decir:«Hesacrificadomicarreraprofesional para estar con mi hijo» es tan absurdo como: «He sacrificado larelaciónconmihijopormicarrera».Nosonsacrificios,sonelecciones.Vivireselegir, losdíassólo tienenveinticuatrohoras,yelquehaceunacosanopuedehacerotraalmismotiempo.Elijaloqueencadamomentoleparezcamejor,yyaestá. Quien hace lo que quiere no está renunciando, sino logrando; no sesacrifica,sinoquetriunfa.

Elmatizesimportante,porquequienhace(ocreehacer,oquierecreerquehace) un sacrificio lo hace, por definición, con gran repugnancia. No seconsidera pagado, cree que le deben algo. Tarde o temprano tendrá ustedconflictos con sushijos.Enesosmomentos, quienes creenhaberse sacrificado

piensan (o lo que es peor, dicen): «Parecementira, despuésde todo lo quehehecho por ti» o «por tu culpa, yo no pude llegar a...». Las palabras, una vezpronunciadas,nopuedenrecogerse.Encambio,losquesonconscientesdehaberhecholoquedeseabanmásbienpiensan:«Quélástimaquedespuésdetodoslosañosdefelicidadquemehasdado,ahoratengamosunconflicto»o«graciasatihedisfrutadodelprivilegiodeserpadre».O,loqueesmejor,lodicen.

Capítulo3-Elembarazo

Haceunasdécadas,cuandoseempezóarecuperarelinterésporlalactanciamaterna, se idearon diversas maneras de preparar los pezones durante elembarazo. Frotarlos, estirarlos, retorcerlos, untarlos con diversas cremas,pomadasypotingues...Lasrecomendacioneseranavecescontradictorias:unosquerían suavizar los pezones con cremas, mientras que otros queríanendurecerlosocurtirlosconalcohol.

ElfracasodelalactanciaestabatanextendidoenOccidente,dabanelpechotan pocas mujeres y durante tan poco tiempo, que se buscaban solucionesdesesperadas por todas partes. Muchos creyeron que el problema principalestabaantesdelparto;hoysabemosqueelproblemaestádespués.Lasoluciónnoeraquelasmadreshicieranmáscosas(prepararlospezones,tomarunadietaespecial, tomarciertashierbas...); sinoque losprofesionaleshiciéramosmenoscosas(dejardesepararalniñodelamadre,dejarderepartirmuestrasgratuitas,dejarderecomendarunhorarioparalaston-las...).

Prepararelpezónparalalactanciaescomoprepararlospiesparaandarolanariz para respirar. Son para eso: la nariz es para respirar y los pechos paraamamantar, ya vienen preparados de fábrica. Una versión suave habla deexponerlospezonesalaireyalsol,ydeirsinsujetadorparapermitirelrocedelaropa,argumentandoqueésaeslapreparaciónnaturalquerecibiríanlospechossi no estuvieran siempre tan tapados. La idea parece razonable, especialmentecuandohaceunasdécadascomparábamoselfracasodelalactanciaenEuropaysuéxitoenÁfrica.Perolaseuropeas, tantoomástapadasqueahora,dieronelpecho sin problemas hasta principios del siglo xx. Y las madres esquimalestambiéndanelpecho.Si legusta ir sin sujetadoro tomarel solen lospechos(con precaución, que se queman), ningún problema; pero desde luego no esobligatorioparapoderdarledemamarasuhijo.

Pues esa supuesta obligatoriedad es el mayor peligro. En general, lapreparacióndelospezonesesfísicamenteinocua.Teóricamente,laestimulaciónexcesiva del pezón podría desencadenar contracciones, e incluso un parto

prematuro; pero lógicamente cualquier madre que notase tales contraccionesdejaríadefrotarselospezonesalinstante.Teóricamente,losconductosdelpezónpodríandañarseporestirarlosyretorcerlosdeformaexagerada;peroeso,siesquealgunavezhaocurrido,debedesermuymuyraro.

Sí que es frecuente, en cambio, que algunas mujeres se vean obligadas ahacer,duranteelembarazocosasquelesmolestan, lesduelenoles incomodanporqueleshandichoquesinosepreparan,nopodrándarelpecho.EnlosCasosentremos,algunasmujeresdecidennociarelpechoparanotenerquepasarporla.preparación.Yotras,cuandodespuésdelparto tienengrietasodoloren lospezones,envezdebuscarayudaparasolucionarlo,sequedanencasallenasdeculpa: «Ahora me tengo que aguantar; si me hubiera preparado los pezonescomomedijeron...».

Y entonces, ¿no hay que hacer ninguna preparación durante el embarazo?Así,obligatoria,nohayninguna.Aunquenohayahechonadadenada,inclusositeniapensadociarelbiberónyeldíadelparto,vayaasaberporqué,cambiadeopinión,podráustedciarelpecho.Perosi tiene tiempoyganas,siquehayuntipodepreparaciónquepuederesultarbeneficiosa:aprender.

Busque a otramujer que le pueda enseñar. Su propiamadre (o suegra), oalgunaabuela,puedequehayandadoelpecho.Pero tengaencuentaquehaceunasdécadaslasmujeresfueronsometidasaunimportantelavadodecerebro;seles convenció de que todo lo quehacían estabamal hecho.Algunasmadres oabuelasdieronelpechodosaños,ysinembargosepasaneldíadiciendo:«Noledes antes de las tres horas»; «este niño se queda con hambre-; «tu leche noalimenta»...Probablementenohacesinorepetirloqueledijeronaella.

Pregúntele: «Pero, abuela, ¿de verdad tú dabas el pecho cada tres horas?¿Losdosañosque ledisteamamáestuvistemirandoel reloj?-,Bueno,no,enaquellostiemposnohabíatantosconocimientos,lohacíamostododecualquiermanera. ¡Sihastame lametíaen lacamaparadarleelpecho!Perocuando tumadre te tuvo a ti, el doctor le explicómuybien los horarios.Lástimaque tumadre, a las dos semanas, se quedó sin leche, con lo bien que lo estabahaciendo...»

Pueseso,sitienelasuertedeteneraalguienenlafamiliaquedioelpechoylefuncionó,pregúntele.Ysiconoceaalgunaamigaocuñadaqueestádandoelpechoahora,vayaaverlayobserve(¡sincriticar,porfavor!Prontoveralarabiaquedaquelacritiquen...).

Gruposdeapoyoalalactancia

En los últimos años han surgido por toda España docenas de grupos demadres lactantes. Organizan reuniones periódicas, atienden consultas porteléfono,publicanfolletos.Enellosencontraráinformación,apoyo,amistad,ylaposibilidaddeveraotrasmadresdandoelpecho.

Intentecontactarconungrupodemadresyasistaasus reuniones.Esmuyútilacudirduranteelembarazo,puesaunquelaideaesseguiryendodespuésdelparto,avecesconelbebénoestanfácildesplazarse.

Encontrarálasdireccionesyteléfonosenwww.fedalma.org

Capítulo4-Elparto

AnestesiaSediscutemuchosilaanestesiaduranteelpartoinfluyesobreéléxitodela

lactancia.Hoy en día se usa raramente la anestesia general durante el parto. En un

estudio, lasmadres que habían tenido cesárea con anestesia epidural dieron elpecho el mismo tiempo (como media) que las que habían tenido un partonormal;encambio,lacesáreaconanestesiageneralconducíafrecuentementealdesteteprecoz.Claro,laanestesianoafectadeporsíalaproduccióndeleche,pero puede iniciar una bola de nieve de pequeños problemas que se vansumando:laprimeratomaseretrasa,elbebéestáadormiladoynomamabien,lamadre tiene grietas, el bebé pierdemucho peso y recibe suplementos... En unestudioenquetodaslasmadresrecibíanlaayudadeunaenfermeraespecializadaen lactancia, las que habían dacio a luz con anestesia o analgésicos dieron elpechoigualquelasotras;pero,pordesgracia,notodaslasmadrescuentancontantaayuda,yesprobablequeunmalcomienzollevealdestete.

El efecto de la anestesia epidural es controvertido. Algunos estudiosencuentranqueelcomportamientodelosbebésestáalteradodurantevariosdías(alteracionesmuy leves, que se detectan con pruebas neurológicas pero no senotanasimplevista),yquealmesdeedadlasmadresquehabíandadoaluzsinepiduralconsiderabanasusbebésmásfácilesdecuidarylesdabanelpechomásamenudo(apriori,losquenotienenhijospodríanpensarqueesprecisamenteelquepidemenospechoelmásfácildecuidar,perolasmadresloveíanalrevés.Talvezlosniñosestabanmásdespiertosypedíanmáspecho,otalvezpedíanlomismo pero sus madres respondían más porque los veían más adorables. Larelación madre-hijo es una delicada coreografía, en que resulta muy difícilseparar lo cultural de lo biológico). En cambio, otros estudios no encontrarontalesefectoscuandoseusabandosisbajasdeanestésicosepidurales(latendenciamoderna es a usar dosis bajas, pero tal vez algunos anestesistas todavía esténusandodosismásaltas).

En cualquier caso, lo que es seguro es que la anestesia, ya sea general oepidural,noperjudicaalbebéatravésdelaleche.Sielreciénnacidoestáalgoadormilado, no es por la ridícula cantidad del fármaco que pueda pasar a laleche,sinopor lagrancantidadquerecibióa travésde laplacenta.Esabsurdoretrasarlaprimeratomaparadartiempoaquelamadreeliminelamedicación,todolocontrario,hayquedarelpecholoantesposibleyconfrecuenciaparaquelalactanciafuncionebien,apesardelaanestesia.

En cuanto al dolor después del parto, en general se administran simplesanalgésicos que no interfieren para nada con la lactancia. Incluso, en algúnestudio,lasmadresquerecibenanalgésicosdanmáselpecho,talvezporqueesmás fácil atender a tu hijo cuando no te duele nada. Algunos medicamentos(raramente usados) sí que podrían afectar a la lactancia, pero eso lo deberíansaberlosmédicosdelhospitaldondedéaluz.Asíquesiledicen:«Nopuededarelpechoporquelehemosrecetadounmedicamentomuyfuerteparaeldolor»,usted conteste: «Pues deme otromedicamento para el dolor que sí que puedatomar,porquevoyaseguirdandoelpecho».Yyaestá.

NousaryodoElyododelosantisépticos(tipoBetadine®oTopionic®)seabsorbeporla

pielyporlasmucosas(porejemplo,lavagina)ypasaalaplacenta.Enunniñomayor o en un adulto, eso no hace ningún daño. Antes bien, la aplicaciónesporádicadeyodoenlasheridasprobablementehaevitadomuchosdéficitsdeyodo cuando no se consumía sal yodada. Pero la cantidad de yodo que seabsorbeconeldesinfectanteesenorme,cientosdevecessuperiora laqueunapersonanecesitacadadía.

Losfetosylosreciénnacidossonmuysensiblesaestasobrecargadeyodo,quepuedebloquearsutiroidesyprovocarunhipotiroidismotransitorio.

Algunosdelossustosqueproduceeldiagnósticoprecozdemetabolopatías(lapruebadeltalón)sondebidosalyodo:llegaunavisourgente,losresultadosestánalteradosyhayquecomprobados,yelsegundoanálisissalebien.

Bastantesproblemascausayaunafalsaalarma;pero logordoesquenoesfalsa,sinoverdadera.Noesqueelyodohayaalteradolosresultados,sinoquehaproducidounverdaderohipotiroidismo,afortunadamentetransitorio.Noesunabuena cosa que el bebé haya sufrido hipotiroidismo, aunque sólo sea duranteunosdías.

Por todoello, jamássedebeaplicaryodoaunaembarazadaniaun reciénnacidodurante losdosprimerosmeses.Nienunaheridasin importanciade la

embarazada,nienlabarrigaantesdehacerlelacesárea,nienelbrazoantesdeponerleunsuero,nienlavaginaantesdehacerlaepisiotomía,nienelombligodelbebé...Enelhospitalyasabránquédesinfectantehayqueusar,encasauseagua y jabón. (Tampoco es muy recomendable la mercromina, que llevamercurio.)

En cambio, la embarazada y lamadre que lacta sí que tendrían que tomarsuplementosdeyodo(pág.166).Lacantidaddeyodoenlapastillaescientosdevecesmenorqueeneldesinfectante,ynohaceningúndaño.

Arena Ansotegui Emparanza Knórr JI. Los antisépticos yodados no soninocuos.

AnEspPediatr2000;53:25-9http://db.doyma.es/cgibin/wdbcgi.exe/doyma/mrevista.fulltext?pident= 1

1Q48ElpinzamientodelcordónumbilicalDesde hacemuchas décadas, es costumbre cerrar el cordón umbilical con

unapinzaencuantosaleelniño,cuestióndesegundos.Esosehaceportemoraque lasangrede laplacentapasealbebé.Enefecto,elexcesodesangreenelbebé (poliglobulia) puede producir graves problemas, como trombosis odificultadrespiratoria.Imaginoqueestetemortieneunfundamentoreal;talvezhaceunsigloaalguienseleocurriómantenerlaplacentaenalto,comoungotaagota, o incluso exprimirla bien para dejar al bebé bien llenito de sangre, conresultados desastrosos, y losmédicos de entonces decidieron pinzar el cordónurgentemente.

Pero estudiosmodernos demuestran que el pinzamiento demasiado precozdelcordóntambiéndaproblemas.Cuandosecolocaalbebésobreelcuerpodesumadre(queesdondehayqueponerloalnacer)yseesperaunostresminutosparapinzarelcordón,elbebérecibeun30%másdesangre;sehademostrado:a) que ese aumento moderado no es perjudicial para el bebé, no producetrombosisniafectaalacirculacióndelasangre,yb)quelasreservasdehierroaumentan,yesodisminuyeelriesgodeanemiaalcabodeunosmeses.Ytodoesosehacomprobadotantoenniñosnacidosaterminocomoenprematuros.

Asíqueyave,muchasanemiasenbebésdeunaño,quedicenquesonculpadelalechematernaportenerpocohierroydelamadreporempeñarseendarelpecho, en realidad son culpa del que cortó el cordón con tantas prisas. Lacantidaddehierroenlalecheesadecuada,perolanaturalezanohabíaprevistoque alguien inventaría las pinzasy las tijeras.Evidentemente, en la naturaleza

ningúnmamíferoponeunapinzaenelcordónumbilical;esperanaquesecierresolo(enunosminutos)ylocortanconlosdienteComénteloduranteelembarazocon su comadrona y su ginecólogo. Pu de imprimir los siguientes artículos yllevárselos (es fácil encontrar un resumenenMedline, buscando el nombredelosautores,véasepág.230).

PisacaneA.Neonatalpreventionofirondeficiency.BrMedJ1996;312:136-7

Itttp://brnj.corn/cgi/content/fu11/312/7024/136Melle M, Zilow EP, Kraus M, Bastert G, Linderkamp O. The effect of

Leboyerdelivoyonbloodviscosityandoiherhemorheologicparametersintetmneonates.ArnJObstetGynecol.1993;169:189-93.

McDonnell M, Henclerson-Smart Delayed umbilical cord clamping, inpreterm infants: a feasibility study. J Paediatr Child Health. 1997;33:308-10.Ibrahim HM, Krouskop RW, Lewis DE Dhanireddy R. Placental transfusion:umbilical cord clamping and preterm infants. J Perinatol 2000;20:351-4 babeWackerA,1-lulskarnpG,Hornig-FranzI,Schulze-EverdingA,HarmsEetal.Arandomised controlled trial of delayed cord clamping in voy low birthweightpretereninfants.EurJPecliatr.2000;159:775-7.

MercerJS.Currentbestevidente:areviewoftheliteratureonumbilicalcordclamping.JMidwifelyWomensHealth.2001;46:402-14.

Grajecla R, Perez-Escamilla R, Dewey KG. Delayed clamping of theumbilicalcord in-pi-oyeshernatologicstatusofGuatemalan infantsat2moofage.AmJ

ClinNutr.1997;65:425-31.GuptaR,RamjiS.Effectofdelayedcordclampingonironstoresininfants

born to anemic mothers: a randomized controlled trial. Indian Pediatr2002;39:130-5vwminclianpecliatrics.net/feb2002/1eb-130-135.htm

Capítulo5-Iniciodelalactancia

HospitalesamigosdelosniñosEn1989,laOMSyelUnicefpublicaronundocumentoconjuntotitulado«Protección,promociónyapoyodelalactanciamaterna,lafunciónespecial

de los servicios dematernidad», en el quepor primera vez se presentaban losdiezpasosparaunafelizlactanciamaterna:

Todos los servicios dematernidad y atención a los recién nacidos deberáncumplirlossiguientesdiezpasoshaciaunafelizlactancianatural:1.Disponerdeuna política por escrito relativa a la lactancia natural que sistemáticamente sepongaenconocimientodetodoelpersonaldeatencióndesalud.

2.Capacitaratodoelpersonaldesaluddeformaqueestéencondicionesdeponerenprácticaesapolítica.

3.Informaratodaslasembarazadasdelosbeneficiosqueofrecelalactancianaturalylaformadeponerlaenpráctica.

4.Ayudaralasmadresainiciarlalactanciadurantelamediahorasiguientealparto.

5. Mostrar a las madres cómo se debe ciar de mamar al niño y cómomantenerlalactacióninclusosihandesepararsedesushijos.

6. No dar a los recién nacidosmás que la lechematerna, sin ningún otroalimentoobebida,anoserqueestémédicamenteindicado.

7.Facilitarlacohabitacióndelasmadresylosniñosdurantelasveinticuatrohorasdeldía.

8.Fomentarlalactanciamaternaademanda.9.Nociaralosniñosalimentadosalpechotetinasochupetesartificiales.10.Fomentarelestablecimientodegruposdeapoyoalalactancianaturaly

procurarquelasmadresseponganencontactoconellosasusalidadelhospitaloclínica.

Hemodificadoligeramentelatraducciónoficial,queenelpasoochodice:«Fomentar la lactanciamaternasiemprequesesolicite», loquepareceque

quieradecir:«Sialguiensolicitaquefomenteslalactancia,lafomentas;ysino,

puesno».Más tarde, en 1991, la OMS y el Unicef lanzaron la Iniciativa Hospital

Amigo de los Niños (IHAN), con el objetivo de que todos los hospitales delmundo cumplan esos diez pasos. En cada país se establece un comité queadministra la iniciativa. El comité español está formado por representantes deUnicef, el Ministerio de Salud, organizaciones profesionales de comadronas,enfermeraspediátricas,ginecólogos,gestoresdehospitalypediatras,gruposdemadresyasociacionesdeapoyoalalactancia.

Los hospitales que voluntariamente lo solicitan son evaluados (muyduramente).

Sicumplenconlosdiezpasos,selesconcedeeltítulodeHospitalAmigodelos Niños. En España hay actualmente (2005) menos de una docena de taleshospitales,puedeconsultarlalistaenwww.ihan.org.es.

Siensu localidadexisteunhospitalamigode losniños,vale lapenadaraluz en él. Si no lo hay, no desespere. Cumplir plenamente los diez pasos yobtenerelgalardónesmuydifícil,peroporfortunahaymuchosotroshospitalesque,aunquenolleguenalaperfección,seacercanbastante.

Pregunteasuginecólogoyasucomadrona,pregunteaamigasyconocidasque hayan dacio a luz recientemente, y no dude tampoco en visitarpersonalmenteloshospitalesypreguntar.

Le interesará saber cómoes la atención al parto, si podrá andar durante ladilataciónyponerseencuclillasoenlaposiciónquedeseeduranteelpartoensí,si podrá estar presente su marido o la persona que usted elija, si tienen lacostumbrederasurar,deponerenemasohacerepisiotomías...Hablarendetallede cómo debería ser un parto normal se aparta del propósito de este libro;encontrarádocumentosdelaOMSsobrelaatenciónalpartonormalen

www.saa.org.ai/Revista0/020Sarc10/0C30/0A1/99b/78-80.pdfwww.whairilreprocluctive-heafth/publications/pcpnc/TambiénresultamuyinteresanteladescripciónqueensulibroMaternidady

lactanciahacelaDra.NylandersobrelaasistenciaalpartoenNoruega.Es también importante sabercuáles la tasadecesáreasensuhospital.Por

supuesto,enalgunoscasos,lacesáreaesimprescindible,ypermitesalvarlavidade la madre, del niño o de ambos. Pero también se hacen muchas cesáreasinnecesarias.EnEspaña,lamedianacionalesdepocomásdel20%.

Lógicamente,lasclínicaspequeñasyhospitalescomarcales,quenoatiendenembarazos de alto riesgo, deberían tener menos cesáreas; y los hospitales de

primer nivel, adonde acuden precisamente esas embarazadas de alto riesgo,deberían tenermáscesáreas.Ysinembargo,hayhospitalesdeprimernivelennuestropaísconmenosdeun15%decesáreas,ypequeñasclínicasconmásdel35%.Notemapreguntarcuálfueelporcentajedecesáreasdesuhospitalelañopasado;esundatoqueledeberíanfacilitarsinningúnproblema.

http://mys.rnatriz.nal/mys1112/dossier/doss_l112_04.htmlPero vamos a lo nuestro: la lactancia. Averigüe cuáles de los diez pasos

anteriorescumplenloshospitalesdesuzona.Esespecialmenteimportantesabersi le ponen al niño al pecho en la sala de partos, y si lo puede tener en lahabitación día y noche.Compruebe, preguntando a otrasmadres, si de verdadcumplenloquelehandichoosisonsólobonitasteorías.Averigüetambiénsielpersonalesamable,siapoyalalactancia,sihansabidosolucionarlospequeñosproblemasdelasmadres.

Sinolequedamásremedioquedaraluzenunhospitaldondelamadrenopuedetenerasuhijohastaalcabodenosécuántashoras,oenquesellevanalbebépor lanoche (puedeque inclusoquedealgúnhospitalenquese llevanalbebétambiéndedía,ysólolotraencada3horasparamamar),oenquelesdensueroglucosadoatodos,todavíaestáatiempodeintentarcambiarlascosas.Lequedanvariosmesesdeembarazo;lucheporsusaludyporladesuhijo.

Cuenta con dos armas importantes, la razón y las recomendaciones de laAsociaciónEspañoladePediatría,quecualquierapuedeconsultarensupáginaweb www.aeped.es/lactanciamaterna/lactmat.htm. Si es preciso, puedeimprimirlasy llevárselasaquienhaga falta.Losmédicosnoestánobligadosaseguirlas (noesuna ley, sólouna recomendacióncientífica),peroalmenosnopuedendecir:«Estosontonteríasdelosfanáticosdelalactancia».Tendránqueescucharla,talvezhacerlecaso,ycomomínimointentarargumentarsunegativa.

Sielproblemaesque lamadreoelniñohandeestardoshoras (o lasquesean)enobservacióndespuésdelparto,puesmuybien,pidaquelesobservenalosdosjuntos.Paraelhospitaldeberíaserhastamáscómodo,nohacefaltaquehaya una enfermera observando al bebémientras una comadrona observo a lamadre,sinoquelamismapersonalospuedeobservaralosdos.Sielproblemaes que «aquí siempre lo hemos hecho así» o «son las normas», ¿quién tieneautoridad para permitir una excepción? En estos momentos no está ustedpidiendoquecambien lasnormas;no lesestápidiendoquepongana todos losniñosconsusmadres.Sóloquierequeponganasuhijoconusted.¿Notieneeljefedepediatríasuficienteautoridadparapermitirlo?¿Oeldirectormédico?

Llegue hasta donde tenga que llegar. Si ha encontrado mucha resistencia,peroalfinalceden,esconvenientepedirqueloanotenensuhistoriaclínica(nodigaquenosefía,¡claroquesefíausted!...pero¿ysidoyaluzundomingo,ylosmédicosdeguardianosabenqueeljefelohaautorizado?).Siparatenerasuhijoconustedtodalanochehatenidoquerogarysuplicar,intentequealguien(sumaridoosumadre,porejemplo)laacompañeporlasnochesparaayudarlacon el bebé. Porque, si después de haber dado la lata se le ocurremolestar amedianocheparacualquiercosa,imagíneseloscomentarios.

Hacemásdediezañossupedeunaclínicaenquedecíanquesólodejaríanalbebé en la habitación de lamadre si ésta firmaba un documento conforme elhospital no se hacía responsable si el bebémoría por la noche. ¡Como si losreciénnacidosnohicieranotracosaquemorirse!Noeramásqueungolpebajoparasometeralasmadresmedianteelterror.Naturalmente,undocumentoasínotendríaningúnvalorlegal;elhospitalsigueestandoobligadoaatenderasuhijosi hay cualquier problema. Y las salas nido no son unidades de vigilanciaintensiva,losniñossuelenpasarlanochesolossinquenadielosvigilemásquede tanto en tantoydesde lejos.También supedeunaclínicaprivadadondeelproblema,enúltimotérmino,eraeconómico.Elserviciodenurserysecobrabaaparte;silamadreaceptabapagarlodetodosmodos,podíaquedarseconelniñoen suhabitación.Quiero creer que estos abusos ya no se producen ennuestropaís.

LasubidadelalecheHaciaeltercerdía,lamadresuelenotarlospechosalgomásllenos,loquese

conoce como subida de la leche (en muchos países americanos lo llamanbajada).

Hace décadas, cuando no ponían al pecho al niño hasta las veinticuatro ocuarenta y ocho horas del parto (o más), e incluso entonces con estrictaslimitaciones, las subidas de la leche eran espectaculares.A nuestrasmadres oabuelasselesponíanlospechoscornopiedras,einclusoteníanfiebre(lafiebredeleche,quenosedebeaunainfección,sinoaunainflamación,alaroturadelos conductos por la presión de la leche acumulada, que se extravasa y actúacomo cuerpo extraño). Algunas abuelas cuentan estas historias con el mismoentusiasmo con que los abuelos cuentan sus batallitas, y el resultado es quealgunas madres se sienten decepcionadas y preocupadas. Porque hoy en día,incluso en los hospitales en que no se hace todo perfecto, las cosas hancambiado.Seinicialalactanciaenlasprimerashoras,elniñoestáconlamadre

al menos durante el día y el horario como mínimo es flexible, si nocompletamente a demanda.Comoel bebéva vaciando el pecho, no se llega aacumulartalcantidaddeleche.Aquellospechoscomopiedrasseconsideranhoyunaenfermedad,ingurgitaciónmamaria(pág.137),ylamayoríadelasmadressólonotanunaumentoleveomoderadodeltamañodelospechos.Algunasnonotan nada.Más de una madre me ha dicho, a los quince o veinte días, quetodavía no le ha subido la leche. Si el niño estuviera perdiendo peso, me lopodría creer; pero cuando el niño está engordando y más contento que unaspascuas,ynotomabiberones,puesdealgúnsitioloestarásacando.

Enocasionesseproducendossubidasdelaleche.Porejemplo,siunreciénnacidoestámalagarradoalpecho,onosuccionabien,ynoaumentadepeso,ycon una o dos semanas empieza amamar bien (o empieza lamadre a sacarseintensivamente con un sacaleches), es posible que dos o tres días después delcambio se note la madre los pechos de repente muy llenos. Es importantesaberlo,porquealgunamadre,asustada,sehaidoaurgencias.Siúnicamenteledicenconunasonrisa:«Nosepreocupe,señora,quees lasubidade la leche»,sólohabráperdidoeltiempo.Peroesquealmenosenuncasolediagnosticaronmastitis (primer error, porqueno lo era), ledieronamoxicilina (segundoerror,este antibiótico casi nunca funciona en lasmastitis) y le dijeronque teníaquedestetaralniño(tercererror,porqueenlamastitisnohayquedestetar).

También ha habido madres que han notado una nueva subida de la lechecuandosuhijo,devariosmesesoaños,haaumentadosúbitamentelafrecuenciadelastomas.Porejemplo,unaniñadedosañosqueestabadevacaciones,yquenoencontrabadesuagradoningunodelosplatosdelbufferlibredelhotel.

LapérdidadepesoLos recién nacidos pierden peso, y al cabo de unos días lo vuelven a

recuperar.Todoesoesnormal.Habitualmente pierden de un 4 a un 6% del peso al nacer, y lo recuperan

antes de una semana. Algunos pierden un poco más, o tardan más días enrecuperarlo,perosesigueconsiderandonormal.¿Hastacuándo(yhastacuánto)sepuedeaceptarcomonormal?Noconozconingúndatocientíficoquepermitafijar un limite. Casi todos los pediatras admiten que se puede perder un 10 oinclusoun12%.Algunosniñosquenacenconunpesomuyalto (comocuatrokilosomás)puedenperderunpocomás,un14o15%.Elpesotanaltoalnacerse debe a veces a retención de líquidos, y se va todo por la orina; esos niñospierden más y tardan más en recuperarlo. Cuando se ha administrado mucho

sueroendovenosoalamadreduranteelparto,aveceselbebénacehinchado,yen pocas horas pierdemucho peso, que era sólo exceso de líquido. ¿Cómo sesabesihaperdidochichaosóloagua?Porquelagrasanosepuedeperderdeundíaparaotro,elpesovabajandopocoapocoenvariosdías.

En cuanto a la fecha límite para recuperar el peso del nacimiento, todavíahaymenos datos.Algunos autores dicenmáximodos semanas, otros,máximotres, la mayoría simplemente no dicen nada. Evidentemente, son cifrasarbitrarias y redondeadas. Personalmente, he visto dos niñas que tardaronveintidósdíasenrecuperarelpesodelnacimiento.

Loquenosepuedehaceresquedarsedebrazoscruzadosesperandoaqueelbebéengordeporsímismo.Seguroquemuchosdeesosniñosquepierdenun8o10%depesoserecuperaránespontáneamenteenunosdías,hagaloquehagalamadre.Perotambiénhayalgunosquepierden,ypierden,ypierden,hastasufrirgravesproblemas.Llegaunmomentoenqueseentraenuncírculovicioso:elbebéestátandébilquenollora,sóloduerme,parecetranquilo;ysiapesardenollorarloponenalpecho,casinomamaporquenotienefuerzaparasuccionanHahabidoniñosingresadosenunaUCItrasperderalrededordel30%depeso.Hanmuerto niños. Todo esto no lo digo para asustar a las embarazadas; esosproblemassonrarosy,sobretodo,sonprevisibles.Unniñonopierdeel30%depeso, ¡flop!, de un día para otro. Primero ha perdido un 10, un 15, un 20%.Necesitavariosdías.Enesosdías,unapersonaconexperienciapuedenotarqueelniñonoestámamandobien,que sucomportamientonoesnormal,queestádemasiadoadormilado."Y,afaltadeexperiencia,unasimplebásculanosavisaconsuficienteantelacióndequehayquetomarmedidas.

Hayquehaceralgomuchoantesdequepierdaun10%.Hayquehaceralgosinorecuperaelpesoenunosdías.Hayquecomprobarqueestámamandoenbuenaposiciónyconsuficientefrecuencia,almenosochoodiezvecesaldía(ymejorsison12omás).Noledistraigaparaque«aguanteunpocoentretomaytoma»; todo lo contrario. No le haga perder el tiempo con un chupete, ¡elchupetenoengorda!Noespereaquelloredehambreparadarledemamar.Hayqueestaratentaalossignosprecocesdehambre:sedespierta,semueve,muevela cabeza buscando, emite sonidos,mueve los labios y la lengua, se lleva lasmanitasalaboca...

Si a pesar de todo lo anterior pierde como un 8%, conviene practicar lacompresiónmamaria(véasemásadelante),ysiesonoleacabadefuncionar(osilequedatiempo),sacarselecheparaluegodárselaconunvasitoocuentagotas.

Cuando un bebé estámamandomal, por elmotivo que sea, sacarse lechetienevariasventajas:seestimulalaproducción,sevelaleche(conloquepuedehacer callar a todos los que están diciendo: «No tienes leche»), puede dárselaconotrométodoyconseguirqueengorde.Sisesacalecheyselaintentadaralbebéperoélno laquiereynose la toma,si tieneque tirar la lecheporquenosabequéhacerconella,entoncespuedeestarseguradequeelproblemanoeslafaltadeleche,ydequenosesolucionaríaconbiberones.

Sielbebénoengorda,perotampocoquieremásleche,probablementeesquealgolepasa.Supediatratendráquemirarlobien.

Muyimportante:sacarselechenoesfácil,yalprincipionosalenada.Esonosignificaqueno tenga leche, sóloqueno se sabe sacar.Necesitarávariosdíasparaaprender.

CompresióndelpechoLacompresiónmamariaesuna técnicamuyútil cuandounbebénomama

bien.Talvezporqueestámuydormido,oporquehaperdidopesoyestádébil,oporquenoconsiguecolocarloenbuenaposición,oporquenocoordinabien lalengua,oporqueestáenfermooesprematuroysecansaalmamar_Tambiénesútilparaacortarlastomascuandolamadretienegrietasodolordepezones.

Normalmente,elbebémamabien(oalmenospasablemente)unosminutos,yluegosequedaconelpechoenlabocasinhacernada.Nosueltaelpecho,perotampocomama.Puedequeestémediahoraotrescuartosencadapecho,perolamayorpartedeltiemponoestámamando.Nosirvedenadatenerelpechoenlaboca sin mamar; es mejor comprimir el pecho; y si eso no le funciona bien,sacarseleche.

Esosprimerosminutosenqueelbebémamaactivamente,déjeloasuaire.Cuando se quede quiero, con cuidado y sin sacarle el pecho de la boca,

comprimaelpechoporlabase(tocandolascostillas)entreelpulgaryelíndice.Un buen apretón, pero sin hacerse daño.No se trata de bombear, apretando ysoltando.Apriete,ymantengaapretado.Alapretarsuelesalirunchorrodeleche,yelbebé,queestabasinhacernada,sellevaunaagradablesorpresayseponeamamarotravez.Mientrasveaquemama,mantengaapretado,sinsoltar.Cuandosevuelvaaquedarquieto(ocasi),suelteelpecho(aveces,alsoltar,saleunpocomásdelecheymamaunpocomás).Cuandosevuelvaaquedarquieto,vuelvaaapretar.Cuandosevuelvaaquedarquieto,vuelvaasoltar.Puedeiralternandolaposición:arribayabajo,alacioylado,arribayabajo...Repitalamaniobrahastaquedejedefuncionar,hastaque,apretandoelpecho,suhijosigasinhacernada

porquenosalenada.Eselmomentodesacarlodeesepechoyvolveraempezarcon el otro. Ésta es una excepción al principio de la lactancia a demanda,dejarles mamar hasta que lo sueltan. Pero tampoco es exactamente unaexcepción:unacosaesdejarlesmamaryotracosaesdejarlesestarconelpechoen la boca sinmamar. Esmejor hacer una toma corta, y al cabo de una horavolverleadar,queestar toda lahoraconelniñoenchufadosinhacernada.Sihace tornas frecuentes,perono tan largas, tendráusted tiempodedescansar, eincluso,siesnecesarioytienetiempoyganas,desacarseleche.

SuplementosEnalgunoscasos,cuandolapérdidadepesoesexcesiva,otardamuchoen

recuperarse,ytodoloanteriorhafallado,hayquedarlealbebéunsuplementodelecheartificial.Porsupuesto,esmejordarleunsuplementodelechematerna;peroaveceslamadrenoconsiguesacarsesuficienteleche,yllegaunmomentoenquenosepuedeesperarmás.

No se puede ciar una norma fija. No se puede decir: «Necesita unsuplementosipierdeun12%».Algunoslonecesitaránantes,otrosno.Elmédicotendráquedecidirencadacaso.Dependedesuestadogeneral,delaevolución.Porejemplo,unniñoqueayerperdió100gramosyhoyhaperdido20sepuededecirque«sigueperdiendo».Peronoeslomismoqueunoqueayerperdió20yhoy100.Talvezenelprimercasosepuedeesperaraversisiguemejorando,yenelsegundohayquedarunsuplementoya.

Tanto laAcademiaAmericana de Pediatría como laESPGHAN (SociedadEuropea de Gastroenterología, Hepatología y Nutrición Pediátricas)recomiendan que en estos casos se use una leche hidrolizada (no una de esasleches hipoalergénicas que no sirven para nada, sino un hidrolizado de altogrado,laslechesquesedanalosniñosconalergiaalaleche).Porque,cuandoun niño toma siempre biberón, se suele producir un fenómeno de toleranciainmunológica. Pero cuando un niño toma el pecho, y sólo durante unos díastomaun poco de leche artificial, no se produce la tolerancia y es fácil que sedesencadeneunaalergiaalalechedevaca.Muchospediatrasdesconocenestasrecomendaciones; pueden pasarles el artículo científico que menciono másabajo. Es probable que el alergólogo del hospital les apoye y convenza alpediatra.

Enprincipio,esmejordarelsuplementoconunvasitooconuncuentagotas,o conun suplementador de lactancia.Venden suplementadores yahechos (fig.13),ytambiénpuedehacersecasero,conunajeringayconunapalomitaalaque

sehacortadolaaguja.Ahorabien,sielbebéhaperdidomuchopeso,ynohaymaneradedarlelalecheconestosmétodos,nodudeenusarunbiberón.

Tampocoeselfindelmundo,yavolveráaquitarlosbiberonesmásadelante.Figura13.Unsuplementadordelactancia,ylaformadefabricarunocasero.Cuandosellegaalanecesidaddeadministrarunsuplemento,esimportante

sergenerosos.Cuandodeverdadestájustificadodarunsuplementoesporquelasituaciónesseria,ynosevaasolucionarcon30mililitrosaldía.Unbebéquesólo necesita 30 mililitros probablemente no necesita nada. No queremosprolongarlasituación,queelbebépasedosotressemanasengordando30o40gramosporsemana.Querernosqueengorde rápidamente,quesepongasanoyfuerte. Entonces mamará mejor, saldrá más leche y podremos retirar lossuplementos.Por tanto,ofrézcaledeentrada30o60mililitroscada treshoras,másomenos,siemprejustodespuésdetomarelpecho.Ysiselotomatodoyparecequequieremás,pues30más.

Una advertencia importante. Como siempre estamos diciendo que la lechematernaesmaravillosa,algunosparecequehanentendidoquelalecheartificiales mala. He visto algunos padres que parecen decididos a darle a su hijocualquiercosamenoslecheartificial(lechedebiberón).Prefierenusarlechedesoja,lechedealmendras,lechedearroz,lechedecabra...

Esungraveerror.Existe lechede soja adaptada, especialparabebés,peromuchosexpertosrecomiendannousarlasinoesporindicaciónmédica.Lasojalleva fitoestrógenos naturales de los que no conviene abusanY eso es la sojapara bebés, que venden en la farmacia y en la etiqueta dice «preparado paralactantes».Lalechedesojanormal,paraadultos,quevendenenmuchasriendasdedietética,nosepareceennadaalalecheparabebés,ynosedebeadministrarjamásantesdelaño.Peoraún,lalechedealmendras,lalechedearrozolalechedeavena.Esosproductosnoseparecenennadaalalechematerna,yunreciénnacidoquesólotornaseesosemoriría.Suelentenerpocasproteínas,casinadade grasas, unmontón de azúcar... y de vitaminas,minerales y otros nutrientesmásvalenohablanSelesllamalecheporquesonlíquidosdecolorblanco,peronotienennadaquever.Seríamáscorrectodecirhorchatadealmendra,horchatadearroz...Encuantoalalechedecabra,esmuyparecidaaladevaca,ynoseparecenadaalalechematerna.

HaceañoshuboenEstadosUnidos,nosésisiguehabiendo,unamarcadelechedecabraadaptadaparabebés.Esdecir,quelequitabanunmontóndecosasy le añadían otro montón de cosas, igual que se hace con la de vaca, para

convertirla en algo que los bebés puedan toman Pero en Europa no existeningunamarcadelechedecabraadaptada.

Porfavor,nopongaenpeligrolasaluddesuhijoconinventosexóticos.Laindustria lleva un siglo investigando y mejorando la leche artificial, y unalegislacióninternacionalmuyestrictaregulasucomposición.Cuandounniñonopuede tomar leche materna, lo siguiente mejor es la leche adaptada paralactantes.

ZeigerRS.FoodAllergenAvoidance in thePreventionofFoodAllergy inInfantsandChildren.Pediatrics2003;111:1662-71

http://pediatrics.aappublications.org/cgi/reprint/111/6/S2/1662AmericanAcademyofPediatricsCommitteeonNutrition.Soyprotein-based

formulas: recommendations foruse in infant feeding.Pediatrics1998;101:148-153http://aappolicy.aappublications.org/cgi/content/Iu

II/pediatrics;101/ 1/148New ZealandMinistry of health. Soy-based infantformula.Wellington1998www.soyonlineservice.co.nz/downloads/mohsoy.pdf

Capítulo6-Algunascuriosidadesdelosniñosdepecho

ElpechodelniñoLosniños,tantovaronescornomujeres,suelentenerlospechoshinchadosal

nacer, por efecto de las hormonas femeninas que han recibido a través de laplacenta. En algunos casos incluso producen unas gotas de leche, la llamadaleche de brujas. Es totalmente normal, incluso en varones. No hay que hacernada.Nohayqueapretarointentarsacarlaleche,porqueelexcesodetoqueteopodríaproducirunamastitis.Notienenadaqueverconqueelniñotomepechoobiberón,yporsupuestoquepuedeseguirtomandoelpecho.

Enniñasdemenosdedosañosseproduceaveceselcrecimientodeunooambospechos,loqueseconocecomotelarquiaprematura.Eltamañoesvariableentodoslossentidosdelapalabra(esdecir,nosóloesdistintoencadacaso,sinoque puede aumentar y disminuir en la misma niña). No hay otros signos depubertad (no hay vello pubiano, ni axilar...). No se debe confundir con lapubertadprecoz.Encasodeduda,esposiblequesupediatralehagapruebas.

En la pubertad precoz, la edad ósea está adelantada y los niveles de LH(hormona luteinizante) aumentados, mientras que en la telarquia prematuraambos son normales. Hacia los tres o cinco años de edad los pechos suelenvolver a deshincharse; pero en algunas niñas se mantienen crecidos hastaempalmar con la pubertad. Es totalmente normal, no es debido a la lactanciamaterna,ypuedeseguirdándoleelpecho.

ElombligoyelbañoElcordónumbilicalsesecaysecaeenunamediadediezdíasomenos,pero

esfrecuentequetardedosotressemanas,yavecestardacasiunmesymedioencaer. La aplicación de alcohol y otros desinfectantes retrasa la caída. Noconvieneaplicaryodo(pág.79)nimercromina(quellevamercurio).

El ombligo del recién nacido puede ser la puerta de entrada de peligrosasinfecciones, y por eso se instauró la costumbre de aplicar desinfectantes

(antisépticos). Pero varios estudios científicos con diversos productos handemostrado que ninguno tiene ventajas sobre la simple higiene: mantener elombligolimpioyseco.

Haceunosañossesolíabañaralosbebésalospocosminutosdenacer,peroluegoseprohibíavolverlosabañarhastaqueselescayeraelombligo.

Curiosamente,sehademostradoquelasdosrecomendacioneseranerróneas.Esmejornobañara losniñosdurante lasprimerasveinticuatrohoras (omás),principalmente por el peligro de hipotermia (enfriamiento), incluso con aguacaliente.Enlosminutosquepasandesdequeelniñosemojahastaqueseseca,el agua se evapora de su piel, enfriándolo rápidamente.Hoy en día los reciénnacidos se secan rápidamente con una toalla calentita, se colocan en contactopielconpielsobresumadreysecubrenambosconunamanta.

En los días sucesivos normalmente no hay necesidad de bañar al niño,porqueseensucianmuypoco.Puedelimpiarloconunaesponjahúmeda.Perosihace una cacamuy líquida y abundante, no dude en bañarlo rápidamente conaguacalentitaysecarloenseguida.(Bañarlorápidamenteporque,claro,novaaestardiezminutosenremojoenaguallenadecaca...).

Porcierto,yaquehablamosdebaño,escuriosalaobsesiónporbañaralosbebés que hay en nuestra sociedad. Cuando no gatean, los bebés casi no seensucian(salvoporlacaca).Sedicequeelbañoesunmomentomuyagradableyrelajanteparalosbebés,yquedebehacerseantesdedormir.Perolociertoesqueaunoslesresultaagradableyotrosprotestanenérgicamente;queaalgunosles relajayaotrosmásbien lesexcita tantochapoteo,yquepuedebañarasuhijo a lahoradeldía enque le resultemás cómodo.Laprimeramedida eneltratamiento del eccema atópico es evitar los baños innecesarios: máximo dosvecesporsemana,pocotiempo,secarsinfrotaryaplicarportodoelcuerpounasencilla crema hidratante antes de que pasen tresminutos de haber salido delagua.Noveomotivoparabañarconmásfrecuenciaalosniñossineccema,laúnicadiferenciaesquenonecesitancremahidratante.

No hace falta limpiarles los ojos con una gasa ni con ninguna otra cosa(salvopararetirarsuavementelaslegañas).Nohayquelimpiarleslosoídosconun palito. Los bastoncillos para los oídos son peligrosos, es fácil dañar eltímpano,yentodocasoelbastoncilloempujaycompactalacerahaciaadentro,provocandotapones.Sidejamoslaorejaenpaz,lacerairásaliendosola.Limpiesihacefaltaelexteriordelaoreja,peronuncaelorificio.

No hay que retraer el prepucio (la piel del pene) de los varoncitos para

limpiarlo.Casitodoslosreciénnacidostienenelprepuciocerrado,esdecir,quenosepuede retirarhaciaatrás.Elprepucioseabre sóloa lo largode losaños(años, no meses), y a veces no se abre nunca. Es normal y no da ningúnproblema. Los intentos intempestivos de retirar el prepucio pueden provocarlesiones que, al cicatrizar, producen unmayor estrechamiento y una auténticafimosis.Insisto:notoqueelprepuciodesuhijo,niaunqueselodigaelpediatra,y no permita que el pediatra lo retire a la fuerza (se ven muchos prepuciossangrantesporabsurdasmaniobrassinsentido).

LacacaLa primera caca que hace un recién nacido es bastante líquida, negra y

pegajosacomopintura,ysellamameconio.Luego,duranteunosdías,hacelasllamadasdeposicionesdetransición,muylíquidasydecolorgrisáceoverdoso.

Por fin aparecen las cacas típicas del niño de pecho, semilíquidas, deconsistencia grumosa (con grumos o hebras demucosidad), de olor agradable(paraloquepuedeserunacaca,seentiende)ydecoloramarillodorado(aunquetambiénsefabricaenversionesamarronadasyverdosas).

Estoscambiosreflejanloscambiosenlaalimentacióndelbebé.Enelútero,elbebenocomenada(aunquetragamucholíquidoamniótico),yelmeconioesel resultado de digerir las células de la mucosa intestinal que se han idodescarnandodurantemeses(unadietaexclusivadecarnehumana).Durantelosprimerosdíasdespuésdelparto,elbebécomepoco(noporfaltadeleche,sinoporque tiene que comer poco), y por eso sus deposiciones son pocomás queagua.Lascacastípicasdelniñodepechoindicanqueestátornandounacantidadapreciabledelechematerna,ysondiferentesdelasdelniñoquetomaelbiberón(normalmentemásespesas,másoscurasymásmalolientes;avecesduras,comobolasquenomanchanelpañal).

Si a los cinco días de nacer el bebé todavía no hace las cacas típicas,amarillas,grumosasyconlaconsistenciadeunpuré,cabesospecharqueelniñonoestámamandolosuficiente.Lassospechassehandecomprobarpesandoalniño;siestáengordandobien,puesseráqueno,queesascacasenrealidadsonnormales y no tienen ninguna importancia. Cuando, por cualquier motivo, elniño (oel adulto)nocome lo suficiente,puedevolverahaceresascacasmuylíquidas,grisáceo-verdosas, llamadasdeposicionesdehambre.Estoexplicaporquémuchosniñostienenotitisydiarrea,moquitosydiarrea,anginasydiarrea...noesverdaderadiarrea,sinosólocacaslíquidasporque,alestarenfermos,hanperdido el apetito. También explica por qué se ha abandonado la antigua

costumbredeponeradietaa losniños(oadultos)condiarrea.Alnocomer,ocomermuypoco,ladiarreasealarga;comiendodetodoladiarreasecuraantes.

Durante las primeras semanas, las deposiciones suelen sermuy frecuentes.Losbebéshacencacacadavezquemaman(parececomosinolescupieranlasdos cosas en un cuerpecito tan pequeño, parameter algo hay que sacar algo).Peroalgunosnohacentantas,sinosólocuatroocincoaldía.Yotroshacenaúnmáscacaentre tomay torna, inclusomásdeveintevecesaldía.Todoesto escompletamentenormal,noesdiarrea,yportantonohayquehacernada:nidejarde darle pecho, ni darle agua, ni otros líquidos, nimedicamentos, ni nada.Esdifícil que un niño que sólo toma pecho tenga de verdad diarrea; aunque, porsupuesto, puede ocurrir. La diarrea se detecta por un cambio repentino en lasdeposiciones, mucho más líquidas y abundantes que el día anterior, o por lapresenciadeotrossíntomas,comosangreenlacacaofiebre.Sinduda,muchasdiarreaslevesenniñosdepechopasancompletamentedesapercibidas;¿quémásdaquehagaseiscacasoquehagaocho?

Poco después, en algún momento entre el mes y medio y los seis meses(algunosalgoantesoalgodespués,aunquelomásfrecuenteeshacialostresocincomeses)losniñosquetomanlactanciamaternaexclusivasuelenpasarunatemporadaenquecasinohacencaca.Sólo losque tornan lactanciaexclusiva;bastaconunpocodebiberónparacambiarlasdeposiciones.Haceunasdécadaseranmuypocoslosniñosespañolesquellegabanalostresmesesconelpecho,yno digamos exclusivo, de modo que muchas madres y abuelas, y muchospediatrasy enfermeras,no sabenqueestoesnormal.Peroahora, cuandocadavezsonmáslosniñosquetomansolopechoynadamásquepechohastalosseismeses,vemosquedehecholoraroesqueunbebéhagacacatodoslosdías.Lamayoría hace cada dos o tres días,muchos cada cinco o siete. Si acucie a ungrupodemadreslactantes,noleserádifícilconoceraalgúnniñoqueestuvodiezo doce días sin hacer caca. Personalmente he visto a un niño que estuvoveintitrésdías;yeldoctorNewman(unespecialistaenlactanciamaternaqueveloscasosmásrarosdeToronto)havistodosniñosqueestuvieronmásdetreintadías.

Esosí,cuandoal finalhacencacaescompletamentenormal,semilíquidaopastosa,comosolíanhacerlaantes.Yseponenhastalabandera.Noseleocurrapesar al niño antes y después de hacer caca, porque se llevaría un susto demuerte. Todo eso es totalmente normal, no es estreñimiento. Repito, no esestreñimiento, porque no hacen bolas duras y secas. El estreñimiento es una

enfermedadqueconsisteenhacerbolasdurasysecas.Sihaceustedcacascomobolasdebillar, pida al cieloque sea sólounapor semana, porque si hace tresbolasdebillaraldíaestáigualdeestreñida,yencimavaasufrirmuchomás.Encambio,elquehace lacacablandanoestáestreñido,aunquesólohagaunaalmes.Todavíaencontraráalgunospediatrasquenosabenqueestoesnormal,yquerrán tratar a su hijo como si tuviera estreñimiento. Y algunas abuelas ycuñadaspuedenponersemuypesadas.Manténgase firme.Nohayquedarleniagua,nizumodenaranja,niotroszumos,nimanzanillauotrasmalashierbas,niremedios naturales, homeopáticos o tradicionales chinos, ni laxantes u otrosmedicamentos,niaguaderemojarciruelaspasas.Nohayqueponerlelavativas,ni supositorios de glicerina, ni de ningún otro tipo, nimeterle por el culito eltermómetro,nilaramitadeperejilconaceitedeoliva,nielrabitodelahojadegeranio,niunacerilla...Nadadenada.

Algunasmadresaseguranquesuhijoestáincómodoyllorosocuandollevaunos días sin hacer caca, y que cuando hace, se le pasan todos losmales. Lamayoría, sin embargo, dice que su hijo está la mar de bien. Es un pocoarriesgado poner en duda lo que dicen lasmadres, porque casi siempre tienenrazón;pero semehacemuydifícil creerqueesacacablanda,aveces líquida,puedacausardoloromolestiasseriasalbebé.Enelverdaderoestreñimiento,sindudahaymolestias: sacar esaboladurahadedoler, y esposibleque tambiénduelaantes,amedidaquevarecorriendoelintestino.Pero¿unacacablanda?Meparecequealnohacercacalehaocurridocomoalosdientes,quelesechanlaculpadecosasquesonpuracoincidencia.Cuandounniñodedosaseismesesllora,protestaonoduerme,noesdifícilquelleveunpardedíassinhacercaca,y cuandounniño (le seis adieciochomeses lloraoprotesta, esmuyprobablequeleestésaliendo,leacabedesaliroestéapuntodesalirleundiente.Cuandoel que llora tiene (los años, como ya no le salen dientes, se dice que son losterribles dos años; y a partir de los tres cualquier problema se atribuye a lapreadolescencia.

Sisuhijonopasaporestafase,sisiguehaciendovariascacasaldíadurantetodalalactancia,nopasanada,tambiénesnormal.

Si,encambio,duranteelprimermesomesymedionohacevariascacasaldía, también puede ser normal, pero compruebe el peso. A esa edad, algunosniñoshacenpocacacaporquenomamanlosuficiente.Sielpesohaaumentadolosuficiente,puesnada.

Si desde elmismísimo día del nacimiento su hijo hace caca una vez cada

variosdías,sinohapasadoningunatemporada,nicortanilarga,dehacervariasvecesaldía,consulteasupediatra.Podríasernormal,perotambiénpodríatenerunproblemadigestivo.Fíjeseensi,almenos,setirapeditos;esbuenaseñal.

ElpipíLosbebéspequeñossuelenhacerpipíalmenosdeseisaochovecesaldía.Excepto losprimerosdosdías, cuandoestánperdiendopeso, enquehacen

menosveces.Pero eso no significa que mojen seis u ocho pañales. Los pañales

desechablessonmuyabsorbentes,yavecessepuedepasarundíaconcuatroocincopañales(sinohayquecambiarloporquehahechocaca).Tampocoesfácil,cuando secambiaaunbebéporquehahechocaca, saber si tambiénhahechopipí(conunbebémayorsenota,perounopequeñohacepocacantidadcadavez,ylamadreesmásnovata).

Elqueunniñohagapocopipípuedesugerirquehamamadopoco.Peroesosehadecomprobarconelpeso.Lomismoocurrecuandohacenpocacaca(enelprimermes) o cuando esa caca esmuy líquida y grisácea verdosa... Son sólodatos orientativos que nos indican que hay que comprobar el peso. Si estáengordando normalmente, y si está contento y feliz, no importa cuánto pipí ycuántacacahayahecho.

Importaría,desde luego, sipudiéramosmedir lacantidadexacta.Elquedeverdad orina poco es porque no ha tornado suficientes líquidos, y por tantosuficiente leche. Pero en la práctica sólo contarnos pañalesmojados.Un niñoquehacediezveces,ycadavezhace30mililitros,haorinadomenosqueelquehahechocincoveces,ycadavez80mililitros.

Además,elhechodequeunniñoorinemuchonogarantizaqueestétomandosuficienteslíquidos.Losniñosquetomanpechononecesitanbeberagua;conlalecheya tienenaguade sobra.Les sobraagua.Si tomanunpocomenosde lalechequenecesitan,seguiránhaciendomuchopipí.Tienenqueestarmamandomuypocodeverdadparaquelacantidaddeorinadisminuya.

Portodoello,observarycontarpañalesmojadosesmuypocoútilparasaberqué talmamaunniño.Pero la ideahasalidoenalgunos libros,enelapartadoCómosabersimihijotomasuficienteleche,sehaextendidoporelbocaabocayhaalcanzadounacalidaddedogmaque,sinduda,losautoresdeesoslibrosnoesperaban. Algunas madres pasanmeses contando obsesivamente los pañales,cuandobastaconverlacaradefelicidaddelniñoparasaberqueestámamandotodoloquenecesita(ysihubieradudas,tendríamoselpeso).

Otras veces, cuando todos los síntomas indican que hay un problema, sebuscaenlospañalesunafalsa(ypeligrosa)seguridadHl.hijosólohaengordado250gramosentreelmesylosdosmeses.»«Peromojabienlospañales?»«Sí,orinabastante.»«Puesnotepreocupes.»)Elotrodíavielcasoopuesto:unniñode cinco meses, mamando perfectamente, sano y rollizo, con un perfectoaumentodepeso,y lamadrepreocupadaapesarde todo («Séque tengopocaleche,porquedesdequenacióestáorinandopoco;peronohaymaneradequesetornelosbiberones»).Unniñoquedeverdadorinapocodesdequenació...aloscincomeses,enelmejordeloscasos,estáhospitalizado.

Olvídesedelaorina,porfavor.Sisuhijoestáactivo,contento,selevesanoymamaloquequiere,esquetodovabien.Siestáengordandonormalmente,esquetodovabien.Sitodovabienperomojapocospañales,simplementequieredecirquesuhijoaguantalaorinamástiempoyhacemáscantidadcadavez.Siunniñodetresmesesdeprontosequedaconhambre,noseránlospañaleslosquenosavisen:seráelmismoniño,quepediráelpechomásamenudo(y,siseloda,selequitaráelhambreyasuntoresuelto).

Lo de la orina podría tener cierto interés durante las primeras semanas,cuandolosniñosestánmuydormidosynoselesnotatantolasaludenlacara.Siparecequemamamal(porqueestámuchoratoyleduelenlospezones,oporquenoseagarra),oquesequedaconhambre(porqueestá todoeldía llorando),oqueestádébil(porqueestátodoeldíadurmiendo),puedeserbuenaideafijarseenlaorinamientraslollevaapesar.Perodetodasmaneras,tantosielpañalestásecocomosiestámojado,tendráquepesarlo.

Elsueño¿Debodespertarloparamamar?Engeneral,no.Losniñossuelenmamarmuybiennadamásnacer,peroluegosuelenpasar

ocho,diezodocehorasmuyadormilados,ycasinosecogenalpecho.Esoesnormal, y si bien hay que darles toda clase de oportunidades para mamar(permaneciendocercade lamadre,ya serposibleencontactopielconpiel,yofreciéndoleselpechoalamásmínimaoportunidad,encuantoparecenunpocodespiertos,sinesperaraquelloren),tampocohacefaltainsistirendespertarlos.Yamamarán.

Pero,claro,tampocopuedenestartodalavidasinmamar.Alasdiezodocehorasseempiezaainsistirunpocomás,ysipasanaúnmáshorasynomama,convieneporunladoqueelpediatramirealniñoparaasegurarsedequenole

pasa nada, y por otro que lamadre se saque leche y se la intente dar con uncuentagotas o una jeringuilla. Si pasase muchísimo tiempo sin mamar y nohiciéramos nada para darle leche, entraría en un círculo vicioso, seguiríadurmiendodepuradebilidadyperderíacadavezmáspeso.

Releoelpárrafoanterioryyametemo:«Estovaasustaralasembarazadas».Puesno,no seasuste,por favor, la inmensamayoríade los reciénnacidos

mamanconenergíayeleganciaynotenemosquepreocuparnosparanada.Perocomprendaque justo en las excepciones esdonde está el peligro, yque enunlibrocomoéstetenemosqueadvertirlo.Noescosaqueaparezcaunamadreconsuniñodecincodíasydiga:«Ledoyelpechoademanda,ycomotodavíanohademandado,todavíanolehedado».

Unavezquelalactanciaestáencarrilada,cuandoelniñohamamadodurantevanosdíassinproblemas,yse levecontento,yengordanormalmente,nohayninguna necesidad de despertarle. Si un día duerme ocho horas, disfrútelo ydescanse,queprobablementealoscuatromesesnodormirátanto(unavezmás,usemos el sentido común: si deprontounbebéduermemuchomásde lo quesolía dormir, obsérvelo, vea si respira normalmente, tóquelo a ver si tienefiebre...).

Perosiestáperdiendopeso,oganandomuypoco,yencimaduermemucho,sí que conviene intentar despertarlo. En la mayoría de los casos, más quedespertarlo(noesfácildespertaraunniñoprofundamentedormido),bastaconestaratentosyaprovecharlamenoroportunidad,cuandoseempiezaamoveroparececasidespierto,paraponerloalpecho.Loquesignificatenerlotodoelratoallacio.Unniñopocollorónporcarácter,opordebilidaddebidaaenfermedadoalapérdidadepeso,puedesaltarsemuchastomassiduermelejosdesumadre.Semedio despierta, mueve la cabeza de un lado a otro, se queja débilmente,nadieseenteraysevuelveadormir.«Hadormidoseishorasdeuntirón»,dicenluego.

Durantelosprimerosdías,todoslosniñospierdenpeso,yportantosiemprehayqueestaratentosparaintentardarleselpechoconfrecuencia.Nosepuedeponerunlímite,nimáximocuatrohorasniningúnotro.Hayqueusarelsentidocomún.Noeslomismounniñoqueporlamañanahamamadovariasvecesyhamamadobien,movíalamandíbulayseleoíatragar;yporlatardeduermecincohoras,queotroniñoqueduermecincohoras,yluegootrascinco,yluegocincomás,yentresiestaysiestaapenasseagarra,peleaconelpechoynomamanidosminutos,obienseestámediahoraconelpechoenlabocaperosinmamar.

¿Cuándodormirátodalanoche?Últimamente sehanpuestomuydemodadiversosmétodosparaenseñara

dormiralosniños.Esoesunatontería;todoslosniñossabendormir.Losfetosya duermen antes de nacer, y los recién nacidos suelen pasar más (algunos,muchomás)dequincehorasaldíadurmiendo.Unniñoquenodurmieramoriríaenpocosdías,lomismoqueunadulto.

Enrealidad,loquelosniñosaprendenconeltiemponoesadormir,sinoaestardespiertos.Tienenquepasardedormirlasquinceoveintehorasdelreciénnacido a las siete u ocho del adulto, es evidente que han de dormir-cada vezmenos. Pero no es un verdadero aprendizaje (es decir, algo que te tienen queenseñar),sinounprocesodemaduración,lomismoqueelsentarseoelcaminar:todoslosniñosloharáncuandolesllegueelmomento,sinquelospadreshagannadaespecial(sólolodesiempre:quererlosycuidarlos),yningunaestimulaciónintensivaoprecozpuedeconseguirquelohaganantesolohaganmejor.

Unodeloshitosenesteprocesodemaduracióntienelugarhacialoscuatromeses,cuandolosniñosempiezanadespertarseconfrecuenciaporlanoche.

Muchasmadresseextrañan,sepreocupanoinclusoseasustan,puesleshandichoqueelniñodormiríacadavezmás(¿mástodavía?¡Entraríaencoma!).

Peroustedyaestáavisada:alosdosotresmesessuhijopuedequeduermaseis horas seguidas, tal vez incluso ocho; pero hacia los cuatro o cincomesesprobablemente empezará a despertarse varias veces cada noche,más omenoscadahoraymediaodoshoras.Recuerde,esunprocesonormaldemaduración.Nohacefaltaqueleenseñe,queintentedespertarasuhijocadadoshoras,yaloharáél. (Parecequealgunosniñosnosedespiertan,sinoqueduermensiemprede un tirón. Si por casualidad su hijo es de ésos, no se preocupe, también esnormal.)

Apartirdeahíentramosenterritoriodesconocido;tenemosmuypocosdatossobre la evolución natural del sueño normal de los niños. Seguro que esmuyvariable, y cada niño es distinto. Parece que hacia los dos años los niños sedespiertan bastantemenos, y hacia los tres años suelen dormir de un tirón (almenos,lamayoríadeaquellosniñosquenohansufridoexperienciastraumáticasporquenadiehaintentadodejarlossolosporlanochecontrasuvoluntad).Hacialostresaños,muchosniñosquedormíanconsuspadresaceptandormirenotrahabitación,siempreycuandoleshagancompañíahastaqueseduermen.Hacialossieteañosmuchosniñospuedenquedarsedormidossolos(esdecir,lesdasunbesito, les dices adiós, y se quedan en su cama sin llorar, sin protestar, sin

llamar...)LosgasesTantolosniñoscomolosadultospodemostenergasenelestómagooenel

intestino (sobre todo en el intestino grueso). Pero son dos cuestionescompletamentediferentes.

El gas en el estómago es aire, aire normal y corriente que el individuo hatragado(loquelosmédicosllamamosaerofagia,comeraire).Losbebéspuedentragar aire al comer, o al llorar, puede que también al chupar un chupete o eldedo.

Elgasquehayenelintestinoesdistinto,nohaymásqueolerloparadarsecuenta. Contiene nitrógeno del aire deglutido (el oxígeno ha sido absorbido atravésdeltubodigestivo)ygasesqueseproducenenelmismointestinoporladigestióndeciertosalimentosyqueledansuolorcaracterístico.

Cuandoelniñotragademasiadoaireseríaposiblequesetirasedemasiadospelitos,peroesmásfácilqueelexcesodegassalgaporarriba,conloseructos.Unexcesodegasenel intestinoesmásprobablequeprovengadeladigestiónquedelairedeglutido.Cuandoelbebénomamacorrectamente,porqueestámalcolocadootienealgunaotradificultad,esposiblequetomedemasiadalactosaypocagrasa,ylasobrecargarelativadelactosapuedeproducirunexcesodegas(véasepág.160).Además,alestarmalcolocadoesmásprobablequetraguegasmientrasmama.Peroni lamalaposiciónes laprincipalcausadegases,ni losgasessonelprincipalsíntomadelamalaposición.

El excesodegas en el intestino sólopuede expulsarse en formadepedos.Porfortuna,nopuedehacerelcaminoinversoysalirporlaboca.

Esmásfácilexpulsarelairedelestómago(esdecir,hacereleructo,conc,noconfundir con las erupciones volcánicas) en posición vertical que en posiciónhorizontal.Comonuestrosantepasadosestabansiempreenbrazosdesumadre,enposiciónmásomenosvertical,nodebíantenermuchoproblema.Enelsiglopasadosegeneralizaronlosbiberonesylascunas.Conelbiberón,elniñopuedetragarmucho aire, y en la cuna le cuesta echarlo; por eso parecía importanteponeralniñoahacereleructoantesdedejarloenlacuna.

Sinembargo,noparecequelosgasesmolestenalosbebés,salvotalvezencasosextremos.Muchagentepiensaquelaprincipalcausadellantoenlosniñospequeños son los gases; y muchos de los medicamentos que a lo largo de lahistoriasehanrecomendadoparaelcólicodellactantesesuponíaqueayudabana expulsarlos (ése es el significado de la palabra cannimativo), o a evitar la

formacióndeburbujas(nuncaheentendidoporqué,perosí,ciertasgotasparaelcólicosonantiespumantes).

No todo el mundo está de acuerdo en cuál es la causa del cólico (másadelante le explicaré mi teoría favorita), pero parece que ya no quedandefensores serios de la teoría de los gases. Hace muchos años, cuando no sesabíaqueelexcesoderayosXeramaloysehacíanradiografíasporcualquiertontería,aalguienseleocurrióhacerradiografíasdelosniñosquelloraban(elgas se ve perfectamente como una gran mancha negra en la radiografía).Comprobóquelosniñostienenpocogascuandoempiezanallorar,peromuchogascuandollevanunratollorando.Loqueocurreesquetraganairealllorar,ycomonopueden llorar y eructar almismo tiempo, se les va acumulando todohasta que dejan de llorar. La madre suele explicarlo así: «Pobrecito, llorabamuchoporqueteníagases.Locogíylediunaspalmaditas,yporfinpudohacerel eructo y se le pasó todo». En realidad, la interpretación correctaprobablementesería:«Pobrecito,llorabaporquemeechabademenos.Cuandolecogíenbrazosyleacariciélaespalda,setranquilizóyentoncesechóuneructoenormecontodoelairequehabíatragadomientraslloraba».

Creoqueesoexplicalaimportanciadeleructoenelsiglopasado.Cuandolamadre intentaba poner al niño en la cuna nadamás acabar de comer, el bebéllorabadesesperado.Encambio,siloteníaenbrazosylomecíayacariciabaunratoantesdedejarloenlacuna,eramásfácilqueelbebésetranquilizaseysedurmiese.Duranteeseratoqueestabaenbrazos,claro,elbebéeructaba.Ycomonadie quería reconocer que los brazos de la madre eran buenos para el bebé(¿cómovanaserbuenos?,¡losbrazosdelamadresonmalos,malcrían,elbebénotienequeestarenbrazos,osevolveráunllorón!),prefirieronpensarqueeraeleructo,ynolapresenciadelamadre,loquehabíaobradoelmilagro.

Elcasoesquemuchasmadresmodernas tienen la ideadequeeleructoesimportantísimo, fundamentalpara la saludyelbienestarde suhijo.Tienequeeructar cueste lo que cueste. Pero los niños de pecho, si han mamadocorrectamente,notragancasinadadeaire(loslabiossecierranherméticamentesobreelpecho,porloqueelairenopuedeentrar;ydentrodelpechonohayaire,adiferenciadelbiberón).Muchasveces,losniñosdepechonoeructandespuésde mamar. En cambio, cuando están mal colocados al pecho, es posible quetraguen aire, haciendo un ruido como de besuqueo, porque queda una rendijaentreloslabiosyelpecho.

Algunavezmehaexplicadounamadrequeasuhijolecuestamuchohacer

eleructo,quehayquetenerlounahoradándolegolpesenlaespalda,quelloraytododelomalqueseencuentra,hastaqueporfinpuedeecharlosgases.

Pobre criatura, lo que pasa es que no tiene ningún gas que echar; llora detantos golpecitos ymeneos que le dan, y al final echa el aire que ha tragadomientraslloraba.

No se obsesione con el eructo.Después demamar, es buena idea tener albebéunbuenratoenbrazos.Esolesgusta.Sienesetiempoechalosgases,puesmuybien.Ysino,puesseráquenoteníagases.Nolegolpeelaespalda,noledémanzanilla, ni anís, ni agua, ni ningún remedio para los gases (ni natural niartificial,nidelafarmacianidelaherboristería,nicompradonihechoencasa).

ElcólicoLosbebésoccidentalessuelenllorarbastantedurantelosprimerosmeses,lo

queseconocecomocólicodellactanteocólicodelprimertrimestre.Cólicoeslacontracciónespasmódicaydolorosadeunavíscerahueca;haycólicosdelriñón,de la vesícula y del intestino. Como el lactante no es una víscera hueca, y elprimertrimestretodavíamenos,elnombreyadeentradanoesmuyafortunado.Se le llamaba cólico porque se creía que les dolía la barriga; pero eso esimposiblesaberlo.Eldolornoseve,lotienequeexplicarelpaciente.Cuandoselespregunta«¿porquélloras?»,losbebésseobstinanennocontestar;cuandoselesvuelveapreguntarañosdespués,siempredicenquenoseacuerdan.Asíquenadiesabesilesduelelabarriga,olacabeza,olaespalda,osilespicalaplantadelpie,osilesmolestaelruido,osisimplementeestánpreocupadosporalgunanoticia que oyeron por la radio. Por eso, los librosmodernos suelen evitar lapalabra cólico, y prefieren llamarlo llanto excesivo en la infancia. Es lógicopensarquenotodoslosbebéslloranporlomismo;aalgunotalvezleduelalabarriga,perootrotendráhambre,ofrío,ocalor,yotros(probablementelosmás)simplementenecesitanestarenbrazos.

Típicamente,elllantoseproducesobretodoporlastardes,deseisadiez,lahoratonta.Avecesesdeochoadoce,avecesdedoceacuatro,yalgunosparecequeesténdeguardialasveinticuatrohoras.Sueleempezardespuésdelasdosotressemanas,ysuelemejorarhacialostresmeses(aunquenosiempre).

Cuandolamadredaelpechoyelbebélloraporlastardes,siemprehayalgúnalma caritativa que le dice: «¡Claro, se nota que por las tardes se te acaba laleche!».Peroentonces,¿porquétienencólicolosniñosquetomanelbiberón?(laincidenciadecólicopareceser lamismaconpechooconbiberón).¿Acasohayalgunamadrequeporlamañanapreparelosbiberonesde150,yporlatarde

sólode90,parafastidiaryparaqueelniñollore?¡Claroqueno!Losbiberonessonexactamenteiguales,peroelbebéquepor

lamañanadormíamásomenos tranquilo por la tarde llora y llora.No es porhambre.

«Entonces,¿porquémihijasepasatodalatardeenganchadaalateta,yporqué me noto los pechos vacíos?» Cuando un bebé llora, la madre que da elbiberón puede hacer varias cosas: puede tomarle en brazos,mecerle, cantarle,acariciarle,ponerleelchupete,darleunbiberón,dejarlellorar(noestoydiciendoqueseaconvenienteorecomendabledejarle llorar,sólodigoqueesunade lascosasquelamadrepodríahacer).Lamadrequedaelpechopuedehacertodasesas cosas (incluyendo darle un biberón y dejarle llorar), pero además puedehacerunaexclusiva:darleelpecho.Lamayoríadelasmadresdescubrenquedarel pecho es lamaneramás fácil y rápidade que el niño se calme (en casa, alpecholellamábamoslaanestesia),asíquedanelpechounayotravezalolargode la tarde. Claro que el pecho se queda blando, pero no es porque no hayaleche, sinoporque toda la lecheestádentrode labarrigadelniño.Elbebénotienenadadehambre,alcontrario,estádelechehastalabandera.

Silamadreestácontentadandoelpechotodoelrato,ynoledueleelpezón(si el niño pide todo el rato y el pezón duele, es probable que esté en malaposición),ysielbebésecalmaasí,nohayinconveniente.Puededarletodaslasveces y todo el tiempo que quiera. Puede meterse en la cama y descansarmientrassuhijomama.Ahorabien,silamadreestácansada,desesperada,hartade tanto dar el pecho, y si el niño está engordando bien, tampoco hayinconveniente en que le diga al padre, a la abuela o al primer voluntario quepille:«Tomaaesteniño, llévateloapasearaotrahabitación,oa lacalleynovuelvasendoshoras».Porquesiunniñoquemamabienyengordanormalmentemama cinco veces en dos horas y sigue llorando, de una cosa podemos estarrazonablemente seguros: no llora por hambre (otra cosa sería un niño queengordamuypoco,oqueestabaengordandopocoonadahastahacedosdíasyahora empieza a recuperarse: a lomejor ese niño necesitamamarmuchísimasveces seguidas). Eso sí, si recurre a que alguien se lleve al niño a paseo,aprovecheparadescansar,ysiesposibleparadormir.

Nada de lavar los platos y ponerse al día con la plancha, entonces noadelantamosnada.

Ocurreavecesquelamadreestádesesperada,llevadoshoraspecho,brazos,pecho,brazos,yvueltaaempezar.Recibeasumaridocomosifueraelséptimo

de caballería: «Por favor, haz algo con esta niña, porque estoy a punto devolverme loca». Papá la toma en brazos (no sin cierta aprensión, dadas lascircunstancias),laniñaapoyalacabecitasobresuhombro,yicloc!caedormida.Hay varias explicaciones posibles para este fenómeno. Dicen que los varonestenemoselhombromásancho,yqueseduermemejor.Comollevabadoshorasdanzando, es lógico que la niña esté bastante cansada. A lo mejor lo quenecesitabaerauncambiodeaires,esdecir,debrazos(ymuchasvecesocurrealrevés:elpadreyanosabequéhacer,ylamadreconsiguetranquilizaralbebéensegundos).

Tengolaimpresión(peroessólounateoríamía,notengoningunaprueba)deque,enalgunoscasos,loqueocurreesqueelbebétambiénestáhartodemamar.Notienehambre,peronoescapazdereposarlacabezasobreelhombrodesumadreydormirtranquilo.Comosinoconocieraotraformaderelacionarseconsumadre quemamando. Tal vez se siente como nosotros cuando nos ofrecennuestropostrefavoritodespuésdeunaopíparacomida.Nopodemosnegarnos,yluegoandamostodalatardeconindigestión.Enbrazosdemamáesuncontinuoquieroynopuedo;encambio,conpapá,nohaydudaposible:nohay teta,asíqueadormir.

Mi teoría tienemuchospuntos flojos,desde luego.Paraempezar, lamayorpartedelosniñosdelmundoestántodoeldíaenbrazos(ocolgadosalaespalda)desumadre,yengeneraldescansantranquilosyapenaslloran.Perotalvezesosniñossíqueconocenotramaneraderelacionarseconsumadre,sinnecesidaddemamar.Ennuestra cultura nos empeñamos endejar al bebé en su cunavariashorasaldía;talvezasílestransmitimoslaideadequesólopuedenestarconsumadresimaman.

Porquelociertoesqueelcólicodellactanteparececasiexclusivodenuestracultura. Algunos lo consideran una enfermedad de nuestra civilización, laconsecuenciadedaralosniñosmenoscontactofísicodelquenecesitan.Enotrassociedades, el conceptomismo de cólico es desconocido. EnCorea, el doctorLeenoencontróningúncasodecólicoentre160lactantes.Almesdeedad,losniñoscoreanossolopasabandoshorasaldíasolos,frentealasdieciséishorasdelosnorteamericanos.Losniñoscoreanospasabaneldoblede tiempoenbrazosque los norteamericanos, y susmadres respondían prácticamente siempre a sullanto. Las madres norteamericanas ignoran deliberadamente el llanto de sushijoscasilamitaddelasveces.

EnCanadá,HunzikeryBarrdemostraronquesepodíaprevenirelcólicodel

lactanterecomendandoalasmadresquellevasenasuhijoenbrazosvariashorasaldía.Esmuybuenaideallevaralbebécolgado,comohacenlamayorpartedelas madres del mundo. Hoy en día es posible comprar varios modelos debandolerasyportabebésenlosquepuedellevarlocómodamenteporcasayporlacalle.Nocorraadejaralbebéen lacunacuandoseduerma; lesgustaestarconsumamá,aunqueesténdurmiendo.Noespereaqueelbebéempieceallorar,condosotressemanas,paratomarloenbrazos;entoncespuedequeestépasadode rosca y ni con los brazos se calme. Los bebés necesitan mucho contactofísico,muchosbrazos,desdequenacen.Nolesconvieneestarseparadosdesumadre,ymuchomenossolosenotrahabitación.Duranteeldía,silodejaunratodurmiendoensucunita,esmejorquetengalacunitaenelsalón;asísesentiránlosdos(madreehijo)másseguros,ydescansaránmejor.

A nuestra sociedad le cuesta mucho reconocer que los niños necesitanbrazos,contacto,afecto;quenecesitanasumadre.Espreferiblecualquierotraexplicación: que si inmadurez del intestino, que si el sistema nervioso... Seprefiere pensar que el niño está enfermo, que necesita unmedicamento.Haceunasdécadas,lasfarmaciasespañolasvendíanmedicamentosparaelcólicoqueconteníanbarbitúricos(manodesanto,desdeluego,elniñosequedabafrito).

Otros prefieren las hierbas e infusiones, los remedios homeopáticos, losmasajes.Todoslostratamientosdequetengonoticiatienenalgoencomún:hayquetocaralniñoparadárselo.Elniñoestáenlacuna,llorando;lamadrelotomaen brazos, le da manzanilla, el niño se calla. Se hubiera callado igual sinmanzanilla,conelpecho,osóloconlosbrazos.Si,porelcontrario,inventasenun aparato electrónico para administrarmanzanilla, activado por el sonido delllanto del niño, una microcámara que explorara la cuna, un ordenador queidentificara la boca abierta y controlara una jeringa que lanza un chorro demanzanilla directo a la boca... ¿cree que el niño se calmaría así? ¡No es lamanzanilla,noeselmedicamento,noeselremediohomeopático!

Sonlosbrazosdelamadrelosquecuranelcólico.Taubman, un pediatra estadounidense, demostró que unas sencillas

instruccionespara lamadre(tabla1)hacíandesaparecerelcólicoenmenosdedossemanas.

Losniñosalosquesumadrehacíacasopasarondellorarunamediade2,6horasaldíaahacerlosólo0,8horas.Mientras,losdelgrupocontrol,alosquesedejaballorar,llorabancadavezmás:de3,1horaspasarona3,8horas.Esdecir,quelosniñosnolloranporgusto,sinoporquelespasaalgo.Siselesdejallorar,

lloranmás,sise les intentaconsolar, lloranmenos(¡unacosa tan lógica!,¿porquétantagenteseesfuerzaenhacernoscreerjustolocontrario?).

Tabla1.INSTRUCCIONESPARATRATARELCÓLICO,SEGÚNTAUBMAN.PEDIATRICS1984;74:9981.Intentenodejarnuncallorarasubebé.2. Para descubrir por qué llora su hijo, tenga en cuenta las siguientes

posibilidades:a.Elbebétienehambreyquierecomer.b.Elbebéquierechupar,aunquenotengahambre.c.Elbebéquierequeletomenenbrazos.d.Elbebéestáaburridoyquiereestimulación.e.Elbebéestacansadoyquieredormir.3.Sisiguellorandodurantemásdecincominutosconunarespuesta,pruebe

conotra.4.Decidaustedmismaenquéordenprobarlasanterioresopciones.5.Notengamiedodesobrealimentarasuhijo.Esonovaaocurrir.6.Notengamiedodemalcriarasuhijo.Esotampocovaaocurrir.En el grupo control, las instrucciones eran: cuando el niño lloreyno sepa

quélepasa,déjeloenlacunayváyasedelahabitación.Sialosveinteminutossigue llorando,vuelvaaentrar,compruebe (unminuto)queno lepasanada,yvuelvaasalirdelahabitación.Sia losveinteminutossiguellorando,etc.Sialastreshorassiguellorando,levuelveadardecomer,yvueltaaempezar.

LasdosúltimasinstruccionesdeldoctorTaubmanmeparecenespecialmenteimportantes: es imposible sobrealimentar a un niño por ofrecerle demasiadacomida(queselodiganatodaslasmadresqueintentanenchufarlelapapillaaun niño que no quiere comer); y es imposiblemalcriar a un niño por hacerledemasiado caso. Malcriar significa criar mal. Malcriar a un niño es pegarle,insultarle,ridiculizarle,ignorarsullanto.Porelcontrario,hacerlecaso,cogerloenbrazos,acariciarlo,consolarlo,hablarle,besarlo,sonreírle,sonysiemprehansidobiencriar.

Noexisteningunaenfermedadmentalcausadaporunexcesodebrazos,decariño,decaricias...Nohaynadieen lacárcel,oenelmanicomio,porquesuspadreslecogierondemasiadoenbrazos,olecantarondemasiadascanciones,oledejarondormir con ellos.En cambio, sí quehaygente en la cárcel, o en elmanicomio, porque no tuvo padres, o porque sus padres le maltrataron, le

abandonaron o le despreciaron.Y sin embargo, la prevención de esa supuestaenfermedad mental totalmente imaginaria, el malcriamiento infantil crónico,parece ser lamayorpreocupacióndenuestra sociedad.Y si no, amiga lectora,hagamemoriaycompare:¿cuántaspersonas,desdequesequedóembarazada,lehanadvertidodelaimportanciadeponerenchufesdeseguridad,deguardarenlugar seguro los productos tóxicos, de usar una sillita de seguridad para elautomóvil o de vacunar a su hijo contra el tétanos? ¿Cuántas personas, encambio,lehanadvertidodequenocojaalniñoenbrazos,quenoselometaenlacama,quenolomalacostumbre?

LeeK.The cryingpatternofKorean infants and related factors.DevMedChildNeurol.1994;36:601-7

Hunziker UA, Barr RG. Increased carrying reduces infant crying: arandomizedcontrolledtrial.Pediatrics1986;77:641-8

TaubmanB.Clinicaltrialofthetreatmentofcolicbymodificationofparent-infantinteraction.Pediatrics1984;74:998-1003

AclaracionesSeguro que ahora alguien dirá que por culpa del doctor González (y del

doctor Taubman, ¡tal para cual!), las pobres madres van a estar esclavizadas,todoeldíapendientesdesushijos.Mentira.Yonoledigoalniñoquellore,lloraélsolito.Sisuhijollora,habráquienledigaquesólopuedehacerunacosa:salirdelahabitaciónydejarquellore.Tienequehacerlotantosilefuncionacomosino,unavezyotra, undíayotro.Ydurante ese tiempo, ¿quéhace lamadre?,¿creequeseponealeerunlibro,oadormirlasiesta,oaplanchar?Todoelquehaoídolloraraunniño,llorardeverdad,¡yademássupropiohijo!,sabequeesamadre no puede hacer nada. El llanto de un niño es uno de los sonidos másdesagradables de la naturaleza (en eso consiste, el llanto de un niño estáespecialmentediseñadoparaprovocarunareacciónenlosadultos,paranodejaranadie indiferente).Esapobremadrenopuedehacerotracosaqueapretar lasmandíbulas, mirar las manecillas del reloj y esperar los veinte minutos. Encambio, lamadre a la que han recomendado hacer caso a su hijo tiene cincoopcionesparaelegir (y si se leocurre la sexta,puesmagnífico),puededecidirporcuáldeellascomienza,ysiun truconofuncionayelniñosigue llorando,puedeprobarconotracosa.

De hecho, una de las posibilidades, el niño tiene sueño y quiere dormir,podría interpretarse corno dejarlo en la cuna e irse; solamente que, si nofunciona,lamadrenoestáobligadaaesperarveinteminutosparasacarlo.

Lamadre esclavizada es aquella a la que obligan a dejar llorar a su hijo,mientras que lamadre liberada es aquella que tiene derecho a hacer lo que leparezcaconvenienteparacalmarlo.Y,además,asíconseguiráquesuhijo llorecadavezmenos.

Entonces,sidejolloraramihijo,¿sufriráuntraumaparatodalavida?No,nohedichoeso.Noestoyhablandodetraumasparatodalavida,sinodelcólicodellactante.Sidejallorarasuhijo,simplementellorarámás.

Los niños lloran. Es normal. Es inevitable. Los niños coreanos, los niñosafricanos,todoslloran.Aunqueesténenbrazoslasveinticuatrohoras,lloran.Loquepasa esque lloranmenos.Noestoydiciendoque, encuantoelniño llora,vayasiemprecorriendoacalmarlo.Porsupuestoqueavecesestaráustedenladucha,oen lacocinaconelaceiteapuntodequemarse,ohaciendocualquierotracosa.Intentealmenosdecirlealgo,mirarlo,sonreírle.Siunniñotienequeesperar,devezencuando,unosminutosparaquealguienacudaasullamada,noes el fin del mundo. El problema es dejar llorar a un niño a propósito yfrecuentemente. El problema es hacerlo engañada, porque alguien que afirmasabermucho (unpariente, unavecina, elmédico, el autor deun libro...) le hadichoquellorareslomejorparasuhijo,quesilotomaenbrazosoloconsuelalevaamalcriar.

Losadultostambiénlloramos,cuandotenernosmotivo.Cornolosniños.Nolloranporquesí;simplemente,susmotivossondistintos,ymuchasvecesnolosconocemos. Imagine que es usted la que llora; una persona muy querida hasufridoungrave accidente, y está sola en casa llorando. ¿Aque es triste estarsufriendoyquenohayanadieparaapoyarlaydarleconsuelo?Ahora imaginequeustednoestásolaencasa.Allíestásumarido,leyendo.Ustedestállorando,y él ni siquiera levanta la vista del libro.O le grita: «Calla de una vez, estoyintentandoleer».¿Aqueesaúnpeorquellorarsola?Ademásdelapenaqueyasufría, ahora se siente despreciada, humillada. Siente que sumarido ya no laquiere.Cuandounapersonaamadallora,lehacemoscaso.

Naturalmente,unbebédedosmesesnopuedesabersisumadretardódiezminutosenvenirporqueestabamuyocupada,osilohizoapropósito(«queseespereunrato, tienequeaprenderquenopuedesalirseconlasuya»).Élnolosabe,peroustedsí.Hacemosloquecreemoscorrecto,aunquenadieseentere.

LadenticiónHace tiempo, unamadreme dijo que a su hija demes ymedio le estaba

saliendoundiente.Esraro,peronoimposible,queundientesalgatanpronto,así

que lemiré laboquita intrigado.«Puesyono leveonada.»«No, si aúnno seve.»

«Yentonces,¿cómosabequeleestásaliendoundiente?»«Puesporqueestánerviosa, llora, se chupa los puñitos...» «¡Ah, bueno! Pero eso es normal, losniñoslloran,sechupanlospuñitos,esonoquieredecirqueleestésaliendoundiente.»Laescena se repitiómes trasmes, siempreestaba saliendoeldichosodiente,yanomemolestabaendesmentirlo.Porfin,alosseismeses,lesalióundiente, como a todo el mundo. «¿Lo ve, doctor? ¡Ya sabía yo que le estabasaliendoundiente!»

Enun estudio detallado, la dentición sólo se asociaba, durante unos pocosdíasyensóloalgunosniños,consíntomasleves:babear,morder,granitosenlacara(probablementeporlahumedaddelasbabas),irritabilidad,unaumentodetemperaturadeunasdécimaseldíadelaerupción(quesedetectósóloporqueenelestudiotomabanlatemperaturadosvecesaldíaatodoslosniños).Lamayoríade losniñosnomostrabanningúncambio,ningunode lossíntomasaumentabamásdeun20%durantelafasededentición,yningúnsíntomanicombinacióndesíntomaspermitíapredecirlaaparicióninmediatadeundiente.Ladenticiónnoproducíafiebre,nidiarrea,nimocos,nivómitos,niescocedurasenelculito,nidespertaresnocturnos.

Pero no hacía falta un estudio para comprender que la dentición no puedeproducirningúnproblemaserio.Nosóloalosbebéslessalendientes.Apartirdelosseisañosempiezanasalirlosdientesdefinitivos.Ynotodossustituyenaundientedeleche(sepodríaargumentarqueelagujeroyaestabahecho),porqueenladenticióndelechenohaymolares.Nuncasehavistoaunniñodeochoodiezañoschupándoselospuños,llorandoomordiendoarosdegomaporquelesalenlos dientes.Nadie les pone cremas en las encías.Hagamemoria de su propiainfancia: recordamos el día en que se nos caía un diente (gracias al ratoncitoPérez),peronorecordarnoseldíaenquenossalíaunonuevo.Normalmente,niteenteras.Undíatemirasenelespejo,y¡sorpresa!,hayundientemás.(Elcasodelasmuelasdeljuicioesdistinto;algunaspersonasnotienensuficientesitioenlamandíbula,ysufrenconsiderablesmolestias.)

Y sin embargo,mucha gente está convencida de que la dentición provocaserios problemas a los bebés. Tantos que necesitan tratamiento. Se usanmedicamentos de la farmacia (¡venden cremas con anestesia local!),medicamentos naturales y homeopáticos, hierbas y remedios de la abuela,mordedores de plástico, goma y otrosmateriales (hace décadas se usaban los

huesosdesepia).Últimamenteparecequeestándemodaloscollaresdeámbar(al parecer no son para morderlos, sino ¡para ponérselos al cuello!). Algunasmadres semuestran entusiastas: «Le puse xxx para los dientes, y le fuemuybien».Siempremehe preguntado cómopuede irmal unadentición. ¿Querrándecirque,sinofueraporelxxx,suhijonotendríadientes,oquehabríamuertoenelproceso?

Comoa todos losniños lessalen20dientesenunospocosmeses,siemprehay alguno a punto de salir o que acaba de salir para echarle la culpa decualquier problema. En parte, creo que es otramanifestación de ese temor denuestrasociedadalarelaciónmadre-hijo.Lomismoqueconelcólico.Sielbebélloranopuedeserporquenecesitaasumadre.Esmejorpensarqueestáenfermo,quetienemiedo,quetienecólico,queleduelenlosdientes...

A propósito de supuestas causas de llanto, durante un tiempo estuve(levemente) preocupado porque mis hijos no lloraban cuando tenían el pañalsucio. Dice todo el mundo que tendrían que llorar. Incluso en las películas,cuandounniñollorasiemprelemiranelpañal.Peromishijospodíanestarhastalabandera,ynoprotestaban.Losdescubríaporelolor,noporelllanto.Mesentíreivindicadoal leer,norecuerdodónde,quehacedécadasuninvestigadorhizounexperimentoalrespecto.Alamitaddelosniñoslesponíaunpañallimpio;alaotramitadlesvolvíaaponerelmismopañalsucioquelesacababadequitar.¡Se calmaban igual! El bebé no lloraba por la caca; era pura coincidencia. Secalmabaporque,enunaépocaenquelosbebéspasabanhorasyhorassolosensu cuna, sumadre le cogía en brazos para llevarlo al cambiador, le tocaba, leacariciaba(conlaesponja),lemirabaalosojos,probablementeledecíapalabrasbonitas...

Sospecho que el famoso efecto relajante del baño antes de ir a la camapertenecealamismacategoríademitos.Loquesuhijonecesitapararelajarseydormirescompañía,atención,brazos.Encuantoalbaño,puedehacerloalahoraqueleseamáscómoda.

Elhambre¡La gran preocupación! ¿Se estará quedando con hambre? (pregunta que

encierra otra, no siempre pronunciada: «¿Esmalami leche, le tendré que darbiberones?»). Si el niño tiene sueño, pues que duerma; pero si tiene hambre,muchasmadrespalidecen,comopilladasenfalta.

El problema es que usamos la palabra «hambre» para dos cosas muydistintas.

Porunaparte,hambreeslafaltadealimento,ladesnutrición.Hayhambreenelmundo, niños quemueren de hambre.Durante la guerra, nuestros padres oabuelospasaronhambre.Suertequenosotrosnohemosconocidoelhambre.Porotraparte,elhambreesunasensacióndesagradablequenosimpulsaacomer.

Yo sí que conozco el hambre, tengo hambre varias veces al día, por esocomo.

Sinotuviesehambre,nocomeríanunca.Quégranparadoja:unniño(ounadulto)quenotuvieranuncahambremoriríadehambre.

«Mihijonoaguantalastreshoras,alahoraymediayapideelpecho;¿seráquetienehambre?¿Seestaráquedandoconhambre?»¡Claroquetienehambre!

Poresopideelpecho.Pero,siustedledaelpechocuandolopide,dejarádetenerhambre.Sólosequedaráconhambresiustednoledahastalastreshoras.Nohagapasarhambreasuhijo;deledemamarcuandotengahambre.

BrotesdecrecimientoEnmuchos libros sobre lactancia sediceque losbebéspasanporperiodos

(brotesdecrecimientoodíasdefrecuencia)enquenecesitanmamarmás.Típicamente, el niño que estaba más o menos contento con un patrón de

lactanciaestabledeprontoempiezaapedirelpechoatodashoras,muchomásqueeldíaanterior.Silamadreseasusta(«¡semeharetiradolaleche!»)yledabiberones,elbebécadaveztomamásbiberonesyprontodejaelpecho.

Si lamadreno ledabiberones,sinoelpechoademanda, laproduccióndelecheaumentayendosotresdíaslafrecuenciadelastomasvuelveadisminuir.Sesuponequesetratadeperiodosenqueelbebécrecemásrápidamenteyportantonecesitamás leche, y a veces se diceque estos periodos se producen enfechastípicas,alasdossemanas,almesymedioyalostresmeses.

Lahipótesisesverosímilpuesalgunosautoreshanencontradoquelosniñospuedenestarvariassemanassincrecerabsolutamentenada,yluegocrecerunoodoscentímetrosenpocosdías.Sinembargo,nadiehacomprobado(queyosepa)queesosdíasdefrecuenciacoincidanefectivamenteconperiodosdecrecimientorápido,ytampoconadiehacomprobadoquesucedanalasdosyseissemanasyno a las tres o cinco semanas. Dejémoslo en que puede ocurrir en cualquiermomento,yquenoconocemoslacausa.Peroconocemoslasolución:lactanciaademanda,ynadadebiberones.

LacrisisdelostresmesesLa crisis de los tres meses (el nombre me lo he inventado yo, no lo

encontraráenotros libros)noesunacrisisdelniño, sinode lamadre.Elniño

estáperfectamenteynolepasanada.Perolamadreseasustaycreequenotieneleche.Sueleocurrirentrelosdosyloscuatromeses,peronotienefechafija.

Variosfactoressesumanparaproducirlacrisis.Lospechos,quealprincipiode la lactancia se hinchaban y deshinchaban ostensiblemente con cada torna,ahoraparecequesiempreesténigual(¡ysiempredeshinchados!).Lalechequegoteaba del otro pecho, que incluso iba goteando todo el día, ya no gotea. Elbebé,queantesnecesitabaquinceoveinteminutosomásencadapecho,ahoramamaencincominutos,avecesendosomenos.Yparacolmo,¡nohacecaca!

(pág.96).Todosestoscambiossonnormales.Lahinchazónyelgoteodelospechosno

indicanquehayamuchaleche;sonmásbienpequeñosproblemasdeliniciodelalactancia,quedesaparecencuandoelpechofuncionaaplenorendimiento.¡Sólofaltaría tener que usar empapadores en el sujetador durante dos años!El bebétienecadavezmásfuerzaymásexperiencia,ymamacadavezmásrápido.Elpesonosdemuestraquenohayningúnproblema...bueno,nos lodemuestra sisabemosquelosbebésengordancadamesmenosqueelanterior(algunosparecequenolosaben,yasustanalamadreconeldichosopeso).Siunamadreesperaqueengordesiemprelomismo,yatieneotromotivodepreocupación:estemeshaengordadomenos.

Comoeslamadrelaqueestáencrisis,ensusmanosestálasolución:dejedepreocuparse,yyanohaycrisis.Pechoademanda(yesoincluyedejarquesuelteelpechocuandoloquierasoltar)ynadadebiberones.

RechazodelpechoLos niños pueden rechazar el pecho por muchos motivos. Si averigua la

causa,enseguidaseleocurrirálasolución.FalsorechazoDespuésdelparto, losreciénnacidossuelenmamarbienenelcursodelas

primerasdoshoras.Peroenlassiguientesochoodiezhorasmuchasvecesestáncomoadormiladosycasinomaman.Hayquedarlestodotipodeoportunidades,tenerlosencontactopielconpiel,acercarlosalpechoalmenorpretexto...perotampocohayquepreocuparsemucho.Sipasanmáshorasysiguensinmamar,habráquehacermásesfuerzosparadespertarlos,y sinoesposible,habráquesacarselecheydárselaconuncuentagotasounvasito.

Alacercarsealpecho,losbebéshacenmovimientosdebúsqueda,moviendola cabeza de un lado a otro. Algunas madres dicen: «Está diciendo que noquiere».

Perounreciénnacidonosabedecirquenoconlacabeza,sóloestábuscandoelpecho.

Cuandoselesempujaporlacoronilla,losreciénnacidosmuevenlacabezahaciaatrás.Esun reflejoautomático.Paraacercarloalpecho,empújelopor laespalda,noporlacabeza.

Cuandoalgolesrozaalrededordelaboca,enlamejilla,enelbigoteoenelmentón,sedirigendeformareflejahacialoqueleshatocado.Encircunstanciasnormales,estereflejolessirveparaencontrarelpezón.Perosiloquelestocaenlamejillaesundedodelamadreodeotrapersona,ounplieguedelaropa,seapartarándelpezón.

Amedidaquecrecen,comohemosdichoantes,mamancadavezmásrápido.Sueltanelpechoysenieganaseguirmamando.Noinsista.Enrealidad, la

causamásfrecuentede«rechazo»delpechoesqueelniñonotienehambre.DoloroenfermedaddelniñoMuchosbebéssufrenalnacerunhematomaen lacabezaounafracturade

clavícula,quepuedenserdolorosos.Hayquebuscar laposiciónenquemamasinmolestias.Lomismopuedeocurrirmásadelanteconlasvacunas;procurenopresionarlazonadolorida.

Cuando tienenmoquitos no pueden respirar ymamar almismo tiempo.Y,claro,prefierenrespirar.Puedeestirarlobocaarribaydejarcaergotaagota(¡noachorro!)suerofisiológico(vendenunosfrasquitosenlafarmacia)ensusfosasnasales.Lamucosidadsecaseablandayenpocosminutoselniñoestornudaylosaca todo. Cuidado con las perillas para sacar mocos: no la meta en la narizporquepodríahacerledaño(ahoralassuelenfabricarromas,perohaceañoseranpuntiagudas), y no apriete en la nariz, porque le metería los mocos aún másadentro.

Losbebésconunacardiopatíacongénitaavecesnoquierenmamarporqueelesfuerzolesresultafatigoso.

Sileduelealtragar(otitis,faringitis...)notendrámuchasganasdemamar.Siestánerviosoyllevaunratollorando,nohabrámaneradequeseagarre.Hayquetranquilizarloenbrazosyvolverleaofrecerelpechoalcabodeun

rato.Puedequehaya tenidounaexperienciadesagradableenotra tomaanterior;

por ejemplo, si le pusieron una inyecciónmientrasmamaba, o si lamordió yustedgritómuyfuerte.

Alergiaaalgoquehacomidolamadre:«Lecaelalecheenelestómago,yse

ponea llorar».Es importantedistinguirlode la crisisde los tresmeses.Enuncaso,elbebémamacontentoysueltaelpechocontento,sóloseenfadacuandoleintentanvolveradar.Enelotrocaso,elbebéseponeallorarmientrasmama,sinquenadieleobligue.Sueltaelpechollorando,porquelaalergialeproducepicorydolordesde labocaalestómago.Perocomonohaacabado,alcabodemuypocotiempovuelveapedir,yotravezvuelveallorar...Nosabeloquequiere,sepeleaconelpecho(pág.101).

ProblemasdetécnicaSisehaacostumbradoabiberonesytetinas,intentarátomarelpechocomosi

fueraunbiberón,empujandocon la lengua...y,claro,elpechose lesalede laboca(pág.67).

Cuandoelbebéestámalcolocadoalpechopuedeproducirseunexcesodeoxitocina;lalechesaleachorroyelniñoseatraganta(pág.55).

Lascremasenelpezónpuedenhacerqueelniñoresbale.Aveceshayqueaplicaralgunacremaporalgúnproblemaespecífico,grietas,hongos, infeccióndelpezón...perosinotienenada,noseponganingunacrema«preventiva».

Sielpechoestádemasiadolleno,nohaypordóndeagarrarlo.Intentevaciarunpocoantesdedarle(pág.54).

CambiosquemolestanalniñoAlgunas maniobras demasiado habituales en la sala de parto (sondajes,

aspiraciones, tetinas, introducción de un dedo en la boca...) constituyen unadesagradable experiencia, y provocan aversión oral. El bebé no quiere que lemetannadamás.Hayquearmarsedepacienciaydarlemuchosbrazos.

Cuando lamadre ha estado ausente (por ejemplo, si empezó a trabajar) yregresa,elniñopuedereaccionarpegándoseaella,orechazándola,oalternandoambasconductas.Esnormal.Suhijonecesitamuchosmimosymuchaatenciónparasuperarlo.

Aveces,losniñosrechazanelpechocuandonotanquesumadrenoleshacecasoporqueestáocupadaconotrascosas:discusionesfamiliares,problemaseneltrabajo,preparativosparafiestas,obrasencasa,visitasinesperadas...

Algunosniñosrechazanelpechocuandolamadreestáembarazadaotienelaregla;sedicequeelsabordelalechecambia.

Aalgunolepuedemolestarelsabordealgoquecomiólamadre(pág.157).Oel sabor saladode lapiel si lamadreestá sudando.Oel saboroelolordeljabón,colonia,cremaodesodorantequeusalamadre.

Muchos niños un poco mayores se distraen mirando el paisaje. A veces,

duranteunatemporada,hayquebuscarunlugartranquiloparadarelpecho.Si se asusta con un ruido fuerte o un movimiento brusco mientras está

mamando,puedeserqueenlasiguientetomaseacuerdeynoquieramamar.RechazounilateralEs totalmente normal que un niño sólo tome un pecho cada vez. A veces

quieren el segundo pecho, y a veces no.Otra cosa es que siempre quieran elmismopecho,yelotronoloquierannienpintura.

Tal vez un pecho es más difícil de agarrar, porque el pezón es plano, oporqueesdemasiadograndeynolecabeenlaboca.

A lomejor está incómodo en uno de los pechos, bien porque le duele unoído,olaclavícula,olanalgadondelepusieronlavacuna,bienporquelamadresedamástrazaparacogerloconunbrazoqueconotro.Enestoscasos,esútildarleelpechoenotrapostura,conlospiesparaelotroladoosujetándoloconelotrobrazo.

En caso de mastitis, la concentración de sodio en el pecho infectadoaumenta.

Lalechesabesalada,yalgunosniñoslarechazan.Elsodioaumentasiemprequelaproduccióndelechedisminuye,ylaproduccióndisminuyecuandoelniñonomama,asíquesecreauncírculovicioso.

Alprincipio,puedeintentarqueelniñoacepteelotropecho,conpacienciayprobando diferentes posturas. Mientras tanto deberá sacarse leche para evitaringurgitaciones,paramantenerlaproducciónyparaevitarqueaumenteelsodioenlaleche.Sisuhijoengordanormalmente,noledélalechequesehasacado(puede congelarla para cuando vuelva a trabajar), porque si ya está lleno yencimaleofrecemásleche,tendráaúnmenosinterésenmamar.

Sielniñonoaceptaelpechoenunosdías, talvezesmejorabandonar losintentos,dejardesacarselechepocoapocoycontinuarlalactanciaconunsolopecho (lo que es perfectamente posible). Un pecho puede producir lechesuficiente para el niño, y en el otro pecho la secreción de leche se inhibirácompletamente. El único problema es estético: si la diferencia de tamaño esapreciable,puedeponerseunrellenoenelsujetador.

Aunqueesmuyraro,enalgunoscasos,mesesdespuésdequeelniñorechaceunodelospechos,sedescubreenesepechountumor.Talvezesoafectaalsabordela leche.Insisto,esalgomuyraro,yel rechazocasisiempresedebeaotromotivo(onosedescubreningúnmotivo).Siunniñoquemamabanormalmentedelosdospechosdeprontorechazaunodeellos,ytodoslosintentospordárselo

fracasan,compruebealcabodeunosdíasquenohayningúnbulto(digoalcabodeunosdíasporqueenesemomento,cuandoelpechoaúnproduce lecheyelniñonomama,evidentementehabrávariosbultos).Yvuélvaloacomprobaralcabodeunosmeses.

HealowLK,HughRS.Oralaversioninthebreastfedneonate.BreastfeedingAbstracts2000;20:3-4

www.lalecheleague.org/ba/Aug00.htmlSaber A, Dardik H, Ibrahim IM,Wolodiger F. The milk rejection sign: a

naturaltumormarker.AmSurg1996;62:998-9CómosuperarelrechazoHayquearmarsedepacienciaofrecerelpechoperosinintentarenchufarloa

lafuerza,darlemuchosbrazosymuchosmimos.Pruebedistintasposiciones.Sielrechazopersiste,tendráquesacarselecheydárselaconunvasito.Algunosniñosrechazanlalechesiseladasumadre,selatienequedarotra

persona.Noselotomeamal,pienselomalquesedebedesentirsuhijoparacomportarseasí.

No intentar rendirlo por hambre. Cuando esté muy hambriento,probablementemamará aúnpeor.Mejordarleprimero la leche conunvaso, yofrecerelpechocuandonoestéhambrientonienfadado.Pruebeconelcontactopielconpiel.

No intentar ponerlo al pecho a la fuerza, abrirle la boca, empujarlo...normalmente es contraproducente, acaban llorando, la madre y el niño, y ladesagradableexperienciacontribuyeaperpetuarelrechazo.

ElpesoEl peso de los niños es causa demuchas ansiedades innecesarias.Muchas

veceslosmédicosexigenundeterminadopesoyasustanalospadrescuandoenrealidadnohayningúnproblema.Talvezcornoreacción,algunossevanalotroextremo: «Si toma el pecho, ya está bien, el peso no importa». ¡Claro queimporta!Un niño que sólo engorda 200 gramos entre elmes y los dosmesestiene un serio problema. En muchos casos, una persona con experiencia nonecesitapesar alniñoparaver,obienqueestáperfectamente,obienqueestámuy desnutrido. Pero en los casos dudosos, es necesario comparar el pesocuidadosamenteconlasgráficas,yenestacomparaciónsesuelencometervarioserrores:

LascurvasdepesonosonrectasSi lo fueran, los lactantes engordarían lo mismo todos los meses.

Precisamenteporquenoesasí,porquesuelenengordarcadamesmenosqueelanterior, soncurvas.Elmismoniñoquedurante losdoso tresprimerosmesesengordó500,1.000oincluso1.500gramosalmes,puedequesóloengorde200gramosaloscuatromeses,oquenoengordenadaentrelosnueveylosdoce.Aveces parece que los niños que más han engordado al principio son los quemenosengordanenlosmesessucesivos,comosihubieranengordadoalcontadoenvezdeengordaraplazos.

LamitaddelosniñosestánpordebajodelamediaPoresosellamamedia.Losniñosqueestánpordebajodelamediasontan

normales como los que están por encima. Un niño que está por debajo de lamedianoestájustodepeso(¡bienaventuradoslosjustos!),sinocompletamente.Dehechositodoslosniñosestuvieranporencimadelamedia,elMinisteriodeSanidad declararía la alerta sanitaria: sería la mayor epidemia de obesidadinfantildelahistoria.

Yel3%delosniñosestánpordebajodelpercentiltres(larayitadeabajodelagráfica).Noel3%detodoslosniños,sinoel3%deaquellosniñosalosquepesaron para hacer las gráficas. Que, por definición, eran niños sanos ynormales: no eran prematuros, no estaban ingresados en el hospital, no teníanunacardiopatíacongénita.Asíque,enlavidareal,haymásdeun3%

delosniñospordebajodelpercentiltres.Talvezun4o5%.Elpediatradebedistinguiralostresqueestánsanosdelcuarto,quepuedeestarenfermo.

Como en España hay unos 400.000 nacimientos al año, hay 12.000 bebéssanospordebajodelpercentiltres.Másotros12.000niñosyniñasdeunaño,y12.000dedosaños,y12.000detresaños...

LasgráficasdepesonosoncaminitosLos rayitasde lagráfica son representacionesartísticas (esdecir, lashacen

bonitas)defuncionesmatemáticas.Notienennadaqueverconelcrecimientodelosniñosreales.Estotalmentenormalquelosniñoscortenunaodosrayashaciaarribaohaciaabajo(porsupuesto,nodegolpe,sinoalolargodemeses),tantodepesocomodetalla.Esnormalquesubandepercentilenelpesoybajenenlatalla,oalrevés.

MeiZ,Grummer-StrawnLM,ThompsonD,DietzWH.Shiftsinpercentilesof growth during early childhood: analysis of longitudinal data from theCaliforniaChildHealthandDevelopmentStudy.Pediatrics2004;113:e617-27

http://pediatrics.aappublications.org/cgi/content/fuI1/113/6/e617Sideverdadnoengorda...

Cuando de verdad un niño pesamuy poco, o aumentamuy lentamente depeso,ysesaledelonormal,puedeserdebidoamuchosmotivos:

1.Elniñoesmuybajoomuydelgado,peroestásano.Uncasoparticulareselretrasoconstitucionaldelcrecimiento(pág.122).

2.Enfermedadqueafectaprimariamentealcrecimiento(déficitdehormonadelcrecimiento,síndromedeDown...).

Elniñoestádesnutrido,loqueasuvezpuededeberseaDesnutriciónsecundariaaunaenfermedadqueinterfieraconlaabsorciónde

los alimentos (diarrea, celiaquía, fibrosis quística...) o el metabolismo(diabetes...), aumente el gasto energético (fiebre...), produzca pérdidas denutrientes (síndrome nefrótico, parasitosis...) o disminuya el apetito(tuberculosis,infecciónurinaria,traqueomalacia,virasisyotitisrepetidas...).

b.Aporteinsuficientedealimentos(desnutriciónprimaria).En este último caso, y si es que el niño está tomando lactancia materna

exclusiva,podemosasuvezdistinguir:-Técnicainadecuadadelactancia(duraciónofrecuenciainsuficientedelas

tomas, interferencia de chupetes, agua o infusiones; posición inadecuada,supresióndetomasnocturnas...).Lamayorpartedelosniñosqueengordanpococonelpechononecesitanunbiberón,sinomáspecho.

-Hipogalactiaprimaria;esdecir,escasezdelechedebidaacausasmaternasyquenorespondealasmedidashabituales(aumentarlafrecuenciadelastomas,corregir la posición...). La hipogalactia puede ser tratable, como la delhipotiroidismo,ointratable(demomento),comolaagenesiadetejidomamario.

Sólo en este últimoy altamente improbable caso, hipogalactia primaria notratable,lasoluciónconsistiríaeniniciarunalactanciamixta.Nodisponemosdedatos sobre la frecuencia relativa de las distintas causas de bajo peso, laexperiencia indica que en nuestro país las más frecuentes son: a) el niño espequeñito, pero está sano, b) la enfermedad intercurrente del lactante(habitualmenteleve)yc)latécnicainadecuadadelactancia(horariorestrictivo,biberonesdeagua...),porsuertecadavezmenosfrecuente.

Sinembargo,muchosmédicosreaccionanautomáticamente:«Engordapoco,deleunbiberón»,sinmirarnadamás,sinpensarennadamás.Primerosedestetaalniño,ysólodespuésdedestetado,sisiguesinengordar,setomaelproblemaenserioysehacenlapruebasnecesariasparaacabarencontrandounainfecciónde orina, una celiaquía, una fibrosis quística... Es muy triste, pero algunasmadres se ven obligadas a mentir y decir que no dan el pecho, para que el

médicomiredeverdadasuhijo.LasnuevasgráficasconniñosdepechoLasgráficasdepesohabitualmenteusadasestánhechasconniñosque,ensu

mayorparte,tomabanpocoonadadepecho.LaOMShapublicadounasnuevasgráficas, basadas exclusivamente en el crecimiento de niños con unaalimentaciónnormal(esdecir,lactanciamaternamásdeunaño,sinningúnotroalimentoantesdelosseismeses).Nosetratadehacerdosgráficasdistintas,unaparaniñosdepechoyotraparaniñosdebiberón.Sólohabráunagráfica,paratodoslosniños.Elobjetivodela lactanciaartificialesconseguirquelosniñoscrezcanigualquesihubierantomadoelpecho.Hacesetentaaños,losniñosquetomaban el biberón engordabanmenos.Ahora, parece que a partir de los tresmeses, y sobre todo de los seis, engordan más. Pues tendrán que seguirinvestigando,hastaconseguirunalecheartificialquenoproduzcaobesidad.

Algunospadres,acosadosporelpesodesushijos,tienensuesperanzapuestaenesasnuevasgráficas.Metemoquesevanallevarunadecepción.Lasnuevasgráficasserándistintas,peroladiferencianoserámuygrande.Elproblemanoeslagráfica,sinosuinterpretación.Elquedicequelosniñosestánjustosdepesosiestán por debajo de la media, o que pierden peso cuando bajan de percentil,seguirádiciendo lomismoyasustandosinmotivoa lospadrescon lasnuevasgráficas.

Enelmomentodellevarestelibroalaimprenta,laOMShaanunciadoquelasnuevasgráficassaldránenabrilde2006.Lasencontraráen

www.who.int/childgrow-th/standards/es/index.htmlNotienesentidopesaralosniñoscadasemanaElpesoaumentadespuésdemamarydisminuyealhacerpisocaca.Enun

periodocorto,lasvariacionesaccidentalesdelpesoyloserroresdemedidasontan grandes en relación con el aumento esperado que es imposible valorar elresultado.Salvoencasosconcretosquerequieranuncontrolexhaustivo(comolos primeros días, hasta que recupera el peso del nacimiento, o en caso deenfermedad),esinútil(yseprestaagraveserrores)pesaralbebémásdeunavezalmes(odeunavezcadadosmesesentrelosseisylosdoce).

Suhijonoengordamásporquelopesenmucho.Engordaporqueustedledaelpecho.

RetrasoconstitucionaldelcrecimientoCuando de verdad un niño no engorda porque no come, el peso es

insuficiente, pero la talla es normal. A largo plazo, la desnutrición también

afectaríaalatalla,peroalprincipiono.Larelaciónpeso/tallaestápordebajodelonormal.

Perosisuhijoengordapocoycrecepoco,ylarelaciónpeso/tallaesnormal,elproblemaesmuydistinto.Talvezletenganquehacerpruebasparadescartaralgunaenfermedad,comoeldéficitdehormonadelcrecimiento.Perohayteneren cuenta dos variaciones normales, que no son enfermedades, cuyodesconocimientoproducemuchaspreocupacionesinnecesarias.

Unaesmuyevidente: la tallabaja familiar.Elpadreesbajito, lamadreesbajita,yelniñoserábajitocuandoseamayor.

Elretrasoconstitucionaldelcrecimientoesmenosconocido,yproducemásquebraderosdecabeza.Eslacausamásfrecuentedebajaestaturayretrasodelapubertad.Hacia los treso seismesesdeedad, lavelocidaddecrecimiento (enpesoytalla)disminuye.Elniñosesitúaenelpercentiltresomásbajodepesoytalla, pero el peso es adecuadopara la talla.La edadósea está retrasada, peroconcuerda con la talla. Después de los dos o tres años, la velocidad decrecimientovuelveaacelerarse,ylosniñoscrecenenlapartebajadelacurvaopordebajodelpercentiltres,perodeformaparalela.Elestirónpuberalestardío,porloqueduranteunosañossesalenaúnmásdelagráfica,perotambiéntienenmástiempoparacrecer.Finalmentellegalapubertad,ylatallaadultaesnormal.Normalmenteexistenantecedentesfamiliares.Esmuytranquilizadorpreguntaralasabuelas,normalmenteunooambospadresuotrosmiembrosde la familia:«siemprefueronmuybajitos»,o«eranniñoscanijos»,o«elmédicodelpueblosiemprelesdabavitaminas»,yalfinalcrecieronnormalmente...

Esuna situaciónabsolutamentenormal,yqueno requiere tratamiento.Pordesgracia,muchosdeestosniños,cuandoempiezanacrecermáslentamenteenel segundo trimestre, son «tratados» (por supuesto, sin ningún efecto) conbiberones suplementarios, introducción precoz de otros alimentos o desteteforzoso.

Por cierto,puestoquehemosmencionado la edadósea:hevisto amuchospadres angustiados porque les han dicho que sus hijos tienen la edad ósearetrasada.

Primero,laedadóseanocoincideexactamenteconlaedadcronológica;unañomásomenosessencillamentenormal,ylosretrasosconimportanciaclínicasondedosotresaños.Silehablandeunretrasodenuevemeses,sepuedeechara reír. Segundo, en general lo malo no es tener la edad ósea retrasada, sinoadelantada. Si un niño es bajito y tiene la edad ósea normal, o aún peor

adelantada, quiere decir que dejará de crecer a la misma edad que los otrosniños,y sepuedequedarbajito.Encambio, si la edadóseaestá retrasada tresaños,quieredecirqueseguirácreciendodurantetresañosmás,ytendrátiempodecrecerunpocomás.

ClarkPA.Constitutionalgrowthdelay.2003.www.emeclicine.corn/ped/topic472.htmRodríguezRodríguezI.«Diagnósticodelatallabajaidiopática».www.comdes/pediatria/CongresoAEP_2000/Ponencias-htm/IldeRguez.htm

Capítulo7-Problemasdelpecho

PezonesinvertidosHace años pensábamos que los pezones invertidos dificultaban mucho la

lactancia. Intentábamosconvencera losginecólogosde lanecesidadderevisarlospezonesdelasembarazadas.¡Hayquesacarelpezónantesdequenazcaelniño!Paraello seproponíandos tratamientos, laspezoneras formado-ras (pág.136)ylosejerciciosdeHoffman.

Porfortuna,nologramosconvenceralosginecólogos,yasínosahorramospasarporel ridículode tenerquedesconvencerlos.Porqueen losúltimosañosnos han dado dos importantes noticias: la mala, que los tratamientos para elpezón invertido en realidad no hacen nada (y por tanto de nada sirve eldiagnósticoprecoz); labuena,quesepuededarelpechoperfectamenteconunpezóninvertido.

Afinalesdelosañosochentaunacomadronainglesa,apellidadaAlexander,se preguntaba cuál de los dos tratamientos, las pezoneras o los ejercicios deHoffman, sería más útil. Hizo lo que se suele hacer en estos casos: buscarestudios científicos publicados sobre el tema. Buscó y buscó, pero nadaencontró.Sobre los ejerciciosdeHoffman sólohabíaunartículopublicado, eldelmismísimodoctorHoffman,explicandolobienquelesFueronsusejerciciosadosmadres.Sobrelaspezonerasnohabíaniunsoloestudio.

Alexanderdecidióhacerelestudioellamisma.Distribuyóalazar,encuatrogrupos, a unas cien embarazadas con pezones invertidos.Un grupo utilizó laspezonerasformadorasduranteelembarazo,otrohizolosejerciciosdeHoffman,el tercer grupohizo las dos cosas a la vez, y el cuartogruponohizonadadenada.

Elresultadonopudosermássorprendente.Primero,el60porcientodelospezonespreviamenteinvertidoserannormalesenelmomentodelparto,igualenloscuatrogrupos(dehecho,mejorenelgruposintratamiento,peroladiferenciaerapequeñaypodríaserporcasualidad).Esdecir,quesecurabansolos,yqueeltratamientonocontribuíaennadaalamejoría.Alasseissemanas,elporcentaje

demadresqueseguíandandopechoeramásbajoenelgrupoquehabíausadosólopezonera;algunasencontraronel invento tan incómodoquedecidieronnodarelpecho.

Éste esunbuenejemplodeporqué sonnecesarios los estudios científicosbienhechos.Hace faltaungrupocontrolparapoder separar los resultadosdeltratamiento de aquellos que son fruto del azar.Durantemuchos años,muchasmadres(concretamenteel60%)dijeronqueesostratamientosleshabíanidomuybien; y muchos médicos y comadronas decían: «Yo siempre recomiendo laspezoneras (o los ejercicios), y funcionan muy bien en la mayor parte de loscasos». También hace falta que el estudio mida un resultado realmenteimportante(cómolesfuelalactancia)ynounsimpleresultadointermediocomola forma del pezón. Imaginemos que las madres que usan pezonera hubierandado el pecho más tiempo, a pesar de que el porcentaje de pezones curadosseguíasiendoelmismo.Esoindicaríaquelaspezonerassonútilesysehanderecomendar, sóloqueno sabemosporqué sonútiles.O al revés, podría habersucedido que las pezoneras resultasen muy útiles para cambiar la forma delpezón,peroluego,alahoradelaverdad,lasmadresdieranelpechoigualenungrupoqueenotro;¿dequésirveentoncestenerelpezónsalido?

El estudio deAlexander cayó como un jarro de agua fría. Eramuy difícilcreer que aquellos tratamientos, que habíamos visto funcionar durante tantosaños,enrealidadfueraninútiles.Asíqueserepitióunestudiosimilar,peromásgrande, con más embarazadas de distintos hospitales. El resultado fue muysimilar: a las seis semanas, el porcentaje de madres que daban el pecho eraexactamenteelmismoenloscuatrogrupos.Almenosestavezlaspezonerasnoresultaroncontraproducentes,sinosimplementeinútiles.

Algunosaducenqueestosestudiossehicieronconunasdeterminadasmarcasdepezonera,yqueenelmercadoexistenotrasmarcasunpocodistintasyquesípodríanserútiles.Hastadondeyosé,nadiehahechounestudioconesasotrasmarcasdepezoneras,yportantonadiehademostradoquesirvanparanada.

Súbitamentedesarmados,hemosvistoqueelpezóninvertidonoeratanfierocomolopintaban.Lasmujerespuedendarelpecho,apesardetodo.Enciertomodo, era lógico;unadeesascosasquenoshacenexclamar: ¡cómonomedicuentaantes!Elbebénomamadelpezón,sinodelpecho.Esenlaareoladondetiene que colocar los labios, es en la areola donde tiene que apretar con lalengua.Mientras estámamando, el bebénopuedenotar la diferencia entre unpezón invertido y otro normal. Una amiga comadrona, Lourdes Martínez, ha

vistoaunamujerquedioelpechodurantemeses,apesardequelefaltabaunpezón.Selohabíanextirpadodeniña,porunainfecciónenlapiel.

Elpezónnosirveparamamar,sinosóloparaindicaralbebédedóndetienequemamar.Escomolabanderitaqueponenenelcampodegolfparaquedesdelejos sepan dónde está el agujero. Si el pecho fuera completamente liso yhomogéneo, como un balón, el bebé no sabría por dónde sale la leche. Sepondríaamamardecualquierparte.Amiesposalepasóunanoche;elniñoseconfundió y le dejó un buen moretón. Para evitar errores, la naturaleza haprevisto un complejo sistema de identificación, en el que intervienen cuatrosentidos: vista, tacto, gusto y olfato. El bebé huele el pezón (en un estudiolavabanconjabónunodelospechosduranteelparto,yluegodejabanalreciénnacido en medio; la mayor parte se enganchaban al pecho no lavado); ve laareola(queescomounadianapintadaentornoalobjetivo,yqueseponemásoscura precisamente al principio de la lactancia, cuando hay que aprender amamar);tocaelpezónconlasmejillasyloslabios,ylolameteaparacomprobarquesabeapezón.Cuandoloscuatrosentidoscoinciden,elbebénotienedudas:¡aquíestáeltesoro!Sifaltalaseñaltáctil,sielpechoestácompletamenteliso,todavíaquedanotrastrespistas.

Probablemente, nuestros antepasados, durante miles de años, han tenidosuficiente con tres pistas para encontrar el agujero, y casi todos los niñosmamaban perfectamente aunque el pezón fuera plano. Hoy en día, como yahemosexplicado(pág.64), lacosaesunpocomásdifícil:anestesiaduranteelparto, separación en los primeros minutos, madres que no han tenidooportunidadesdeaprender adar elpechoobservandoaotrasmadres...Pero sialguien, la comadronao la enfermera, ayuda a lamadre a colocar a suhijo alpecho,elniñomamarápormuyinvertidoqueestéelpezón.

Cuando el niño lleva un par de días mamando, el pezón se suele quedarfuera.Yesque lafuerzadeunbebé,aplicadadurantemásdedoshorasaldía(repartidas en varias tomas) puede con todo. A veces, el cambio de forma esdefinitivo;peromuchasmadresdescubrenconsorpresaqueelpezónsevuelveainvertirdespuésdeldestete,yqueelsiguientehijo lo tienequevolverasacar.Con la práctica adquirida, probablemente podrá ponerse a su segundo hijo alpechosinayudadenadie.

Figura 14.Con una jeringa del revés se puede aspirar un pezón invertido.Sóloencasosexcepcionales.

Así que el pezón invertido sólo dificulta la lactancia cuando la madre no

tiene quien la ayude. Pero si las enfermeras y comadronas conocen el truco yayudana lamadre,elpezóninvertidoescasiunaventaja.Porquedeunpezónprominente se puede mamar bien o se puede mamar mal, y el mamar mal¿acabaráproduciendogrietasyotrosproblemas.Perodeunpezóninvertidoosemamabienonosemama.Elpersonalseesfuerzaespecialmenteenayudaraesamadre,ylalactanciavacomounasedadesdeelprincipio.

Se han inventado algunos otros medios para sacar los pezones invertidosaplicando una succión artificial, con un aparato especialmente diseñado(Niplette®). En general, no creo que sean muy útiles ni muy necesarios; sepuede dar el pecho sin usarlos. En algún caso excepcional, puede usarse unajeringacortadaypuestadelrevés(fig.14).

Alexander JM. Grant AM, Campbell MJ. Randomised controlled trial ofbreastshellsandHoffman'sexercisesforinvertedandnon-protractilenipples.BrMedJ1990;304:1030

DolorenlospezonesDarelpechonodeberíadoler.Muchagentepiensaqueeldolores inevitable,queespartedela lactancia,

quehayqueaguantarse.Noescierto.Darelpechonotienequedoler.Todolomás, puede haber una ligera molestia los primeros días, por la falta decostumbre. Pero no dolor. El dolor indica que algo va mal, y la causa másfrecuente(enlosprimerosdíascasilaúnica)eslamalaposición.

GrietasdelpezónLacausadelasgrietaseslamalaposicióndelniñoalmamar.Elbebétiene

labocapocoabierta,sóloagarraelpezón,estádemasiadoseparadodelpecho.Intentahacerelvacío(envezdemamarcorrectamenteconlalengua),ylas

mejillasselehunden.Estámuchoratoenelpecho,ymamacongranfrecuencia.Muchasveceslamadrelointerpretatodoalrevés:piensaquesuhijomamamuybien,muchoymuyfuerte,cuandoprecisamenteestámamandofatal.

Elpezónesmuysensiblealdolor,precisamenteparaavisarnosdequehayunproblema. Si le duele durante la toma, sáquele el pecho de la boca (ábraleprimerolaboquitaconundedopararomperlaventosa)yvuelvaaempezar.Enlapágina57 explicamos con todo lujodedetalles lamanerade conseguir unabuena posición. Las grietas sonmuchomás fáciles de prevenir que de curar;hagaalgoencuantonotedolor,ynoespereatenerunaheridasangrante.

Además, cuando un bebé llevamesesmamando en posición inadecuada, avecesesmuydifícilconseguirquecambie.

No siempre es fácil conseguir una posición perfecta. Y, claro, tampoco esmuy conveniente sacarle el pecho y volvérselo a meter cinco o diez vecesseguidas,alfinalelbebéacabadelosnervios.Aveces,altercerocuartointentohayqueconformarseconunaposiciónque,sinserperfecta,esclaramentemejorquelaprimera,yesperaralapróximatomaparaperfeccionarlapostura.

Cuandosecorrigelaposición,eldolordesaparecedeinmediato.Oalmenosdisminuye tantoque, comparado con lo que era antes, lamadreni lo nota.Esdignadever laexpresióndealivioyasombrode lamadrecuando,despuésdedíasosemanas(oavecesmeses)desufrimiento,consigueunatomasindolor.

Porsupuesto,lagrietanosehacurado,sigueahí,enlabaseoenlapuntadelpezón.Peroyanoduele,porqueen laposicióncorrecta las encíasnoaprietansobrelagrieta,sinomuchomásadentro.

Apartirdeesemomento,lagrietasecurarásolaenunospocosdías,comocualquierarañazosuperficialenlapiel.Elúnicomotivoporelquelagrietanosehabía curado antes es que el bebé, almamar, lamachacaba cada pocas horas.Cuandolaposicióncorrectanoaportaunarápidamejoría,hayquepensarqueelproblema no eran las grietas, o que las grietas estaban infectadas (véase másadelante).

Si el dolor es muy intenso o tarda en mejorar, puede recurrir a unacompresiónmamaria durante unos días, para acortar las tomas, y disminuir lapresióndelpezón.Algunasmadres lleganasacarselecheduranteunashorasodíasparadárselaasuhijoconunvasitoyevitarlasuccióndirecta.Estopuedeserútilenalgunoscasosdesesperados,peroengeneralesinnecesarioyavecesresultacontraproducente:porunaparte,elbebénotieneoportunidaddepracticary aprender a mamar mejor; por otra, el saca-leches puede resultar aún másdolorosoquelasuccióndelbebé.

No existe ningunapomadaque sirvapara prevenir o para tratar las grietasnormales (no infectadas).Si elbebémamaenmalaposición,ningunapomadaimpedirá el dolor y las grietas. Si el niñomama bien, no es necesario aplicarpomada antigrietas, ni crema hidratante, ni nada. Del mismo modo, una vezaparecidas las grietas, ninguna pomada podrá curarlas si no se corrige laposición.Ysilaposiciónsecorrige,normalmentelacuraciónestanrápidaquecualquierotrotratamientoresultainnecesario.

Durantemuchotiemposehanrecomendadopezonerasparaevitareldolordelasgrietas.Esposiblequeresultenútilesenalgúncasoconcreto,peroengeneralnosonrecomendables.Losmodelosantiguos,decaucho(odecristalycaucho),

dificultaban mucho la succión, y el bebé no podía obtener toda la leche quenecesitaba.Losmodelosmodernos,desiliconafina, tambiénsuelenreducirunpoco la ingesta de leche.El bebédifícilmente aprenderá amamarmejor si nopuedemamardeunpechodesnudo(lapezoneraimpidequeelpezónylaareolase estiren y se amolden a la boca). En algunos casos, el dolor, en vez dedisminuir,aumentaconlapezonera,pueslagrietarozaunayotravezcontralaparedrígida.Y,sinoseretiralapezoneraenpocosdías,lalactanciasueleirsealtraste:mamarconpezoneraesdifícil,yaunqueheconocidoaunpardemujeresque han dado el pecho con pezoneras durante varios meses, es mucho máshabitual que la lactancia vaya empeorando y se abandone en pocos días. Asípues, si el dolor es tan intenso que decide probar con una pezonera, tenga encuentadospuntosimportantes:1)Dejedeusarlasinonotaunalivioinmediato.Suúnicasupuestautilidadesprotegerlaheridamientraselbebémamayevitarel dolor. Si le duele lomismo omás con la pezonera, no vale la pena seguirintentando;noharámásefectoelsegundodíaqueelprimero.

2)Si nota alivio, úsela sóloduranteunosdías.Retírela en cuanto la grietamejore.

Las grietas suelen aparecer en los primeros días de lactancia. O sesolucionan,olalactanciafinaliza,porquemuypocasmadrespuedensoportareldolor durante semanas ymeses. Amedida que el niño crece, suele agarrar elpecho cada vez mejor, por la práctica y porque tiene la boca más grande; ytambiénlamadresueleencontrarunaposturaunpocomenosmala.Noesrarovercuracionesparciales,madresquealosdosotresmesesexplicanquetuvierongrietas,quelasgrietascuraron,peroquetodavíalesduelecadavezqueelniñomama. A veces es difícil corregir la posición en estos casos; si el niño llevamucho tiempomoviendo la lenguay lamandíbuladeciertamanera,quizásnosepaonoquieracambiar.Puestoqueloimportanteescómosemuevelalenguael bebé, es posible colocar su boquita correctamente en el pecho y que, sinembargo,sigamamandomal.

Unavezelniñoaprendeamamarbien, lohabitual esque sigaasídurantetodala lactancia.Si,despuésdedarelpechosinproblemasdurantesemanasomeses,deprontoempiezaatenerdolordepezonesdurantelastomas,¿noseráque su hijo ha empezado a tomar biberones o a usar chupete?Muchos niñosalternan el pecho y el biberón sin dificultad, por ejemplo cuando la madreempiezaa trabajar;peroalgunos, tengan laedadque tengan,sehacenun líoyempiezanamamarmal.

FrenillocortoAlgunosniñosnopuedenmamarcorrectamenteporquetienenelfrenillode

lalenguademasiadocorto.Normalmente,elbebémientrasmamatienelalenguasobrelaencíaysobre

ellabioinferior.Avecesesposibleinclusoverlapuntitadelalenguaqueasomamientraselniñomama.Sielfrenilloestancortoquelalenguanollegaallabio,al bebé le cuesta sacar la leche (y por tanto tarda muchísimo en mamar), yademáslaencíamuerdedirectamenteelpecho.

Conocí a unamadre que había descubierto y diagnosticado ellamisma suproblema.Llevabavariassemanassoportandoeldoloryhabíanotadoelfrenillotancortoquelalenguasequedabapegadaalsuelodelaboca,conlapuntaenforma de corazón. Además, su hermana había tenido un hijo casi al mismotiempo,yprobaronaintercambiarselosbebésparaunatoma:aellanoledoliónadacuandodioelpechoasusobrino,yencambiosuhermanaviolasestrellas.Por desgracia, muchos médicos creen que el frenillo corto no causa ningúnproblema y es mejor no tocarlo. Todo lo más piensan que, en algunos raroscasos, puede dar problemas de pronunciación..., así que, antes de cortar nada,hay que esperar a que el niño aprenda a hablar, para ver qué tal pronuncia.Nuestraamigatuvoqueperegrinarporvariosotorrinos,hastaqueunoaccedióacortarleelfrenilloasuhijo.

Otrasveceslapuntadelalenguasíqueasoma,perosolohaciaabajo(elbebéno puede subir la lengua, como queriendo tocarse la nariz).Otras veces es lapartedeatrásdelalengualaqueestádemasiadofijaynopuedeapretarelpechocorrectamente.Estetipodefrenillo,llamadosubmucoso,noesvisibleasimplevista;sepuedepalpar,osedetectaporsusefectos,porquelapartedeatrásdelalenguanoseeleva.

Cuandolalactanciaresultadolorosaoelbebénoaumentadepesoapesardeestar colocado en buena posición, es importante que alguien con experienciavaloresihayunproblemadefrenillo.

Elcortedelfrenilloesunaintervenciónmuysencilla,tanrápidaytanpocodolorosacomoponeruna inyección.Perodebereservarsepara lospocoscasosenqueesrealmentenecesario,enquenosehaconseguidoqueelniñomameenunaposiciónindolorapesealaayudadeunapersonaconexperiencia.Algunosse dejan llevar por un exceso de entusiasmo, y le echan la culpa al frenillocuando el problema era la posición; en esos casos, claro está, la lactancia nomejorayeldolornodisminuyedespuésdelaintervención,loquehaceademás

que algunos pierdan la fe («cortar el frenillo no sirve para nada») y que elpróximoniñoquedeverdadnecesitetratamientosequedesinél.

El bebé mama con los labios evertidos (doblados hacia afuera). Muyraramente,elfrenillodellabio(inferiorosuperior)tambiénpuededarproblemasparamamar,puesellabioquedapegadoalaencíaynosepuededoblar.

BallardJL,AuerCE,KhouryJC.Ankyloglossia:assessment,incidente,andeffectoffrenuloplastyonthebreastfeedingdyad.Pediatrics2002;110:e63

http://pediatrics.aappublications.org/cgi/content/ful1/110/5/e63CandidiasisdelpezónLas cándidas son unos hongos microscópicos que se encuentran

normalmenteennuestrapiel (yenmuchosotrossitios) sincausarproblemas...hastaquesedescontrolanycrecendemasiado.

A veces, las infecciones por cándidas se producen después de tomar unantibióticoporcualquierotromotivo.Ademásdemataralosbichosmalosquecausanlaenfermedad,elantibióticomataamuchasdelasbacteriasbuenasquetenemoseneltubodigestivo,enlapielyentodaspartes.Quedanpisosvacíos,yotrosmicrobiosseapresuranaocuparlos,entreelloslascándidas.

En la mujer adulta, las cándidas suelen causar vaginitis (flujo vaginal,escozoryenrojecimiento).Avecesproducenbalanitisenelvarón(inflamacióndelglandedelpene).Tambiénpuedenproducirlesionesenlapiel,sobretodoenlospliegueshúmedos(axilas,ingles,bajolospechosvoluminosos...).

Losbebéspuedentenercándidasenlabocayenelculito,másraramenteenotrosplieguesdelcuerpo.En labocaproducenelmuguet,unasplacasblancasirregularessobrelalengua,lasencías,elinteriordeloslabiosylasmejillasoelpaladar. Pueden confundirse con restos de leche coagulada; pero la leche semueve fácilmente al rasparla con un palito o una cucharita, mientras que elmuguetestáfirmementeenganchadoalamucosa.

En el culito suelen producir una lesión típica, distinta de la simpleescoceduraporlahumedaddelpañal.Esunazonaroja,irregular,másrojaporelborde que por el centro, con límites bien definidos (es decir, hay un cambiobrusco de la zona roja a la piel normal, mientras que la escocedura se vadifuminandopocoapoco).Suelehaberlesionessatélite,pequeñoscírculosrojosjuntoalalesiónprincipal,comosalpicadurasdepintura.

Y también puede haber cándidas en el pezón. A veces hay unas placasblancas,comoelmuguetdelaboca,yavecesunaslesionesenrojecidas,comolasdelculito.Perolomáshabitualesquenoseveanadadenada.Algunos,con

buena voluntad, ven el pezón un poco sonrosado;muchas veces, ni eso. Perodueleunabarbaridad.

El dolor de las grietas puede ser intenso, aunque superficial (es decir, elpecho duele por fuera, no por dentro). Comienza tan pronto como el niño seagarra y empieza a mamar (el primer mordisco); a lo largo de la toma sueledisminuir unpoco, y cuando acaba la toma lamadre respira con alivio: «¡Porfin!».

Eldolorde lascándidasesmuchomás intenso (heconocidoamadresquehan pasado por las dos cosas. El primer mordisco no duele; el dolor surgedurantelatomayvaaumentandodeintensidad,perodenadasirvepensar:«Queacabe, que acabeya», porquedespuésde soltar el pechoduele todavíamás, ysigue doliendo durante un buen rato después de la toma. El dolor pareceprofundo, penetrante, como si te clavasen algo por el pezón (algunas madresdicen:«Comositeinyectasenfuegolíquidoporelpezón»).

El tipo de dolor y el que el pezón habitualmente tenga un aspecto normalparecen indicar que las cándidas están dentro, invadiendo los conductos de laleche. Eso hace que sean difíciles de tratar, porque las pomadas no siemprepenetranlosuficiente.

Hoyporhoyesdifícilcomprobarconcultivos lapresenciadecándidas.Eldiagnósticosuelehacerseporlossíntomas:dolorintenso,penetrante,duranteydespuésdelatoma,enunpechooenlosdos,entodaslastomasydurantevariosdías, que no mejora al corregir la posición. La presencia de muguet o decandidiasisdelpañalenelbebé,odecandidiasisvaginalenlamadreapoyaeldiagnóstico;peroenalgunoscasossólohaysíntomasenelpecho.

Hayquetrataralmismotiempotodaslasinfeccionesdelamadreydelbebé,habitualmente con clotrimazol o nistatina. Incluso cuando no se ve (FALTATEXTO)

resultamuypráctico).Eltratamientodebeduraralmenosdossemanas.Sisuhijousachupete,intentequitárseloohiérvalocadadía.

Si pasados tres o cuatro días no nota ninguna mejoría, tal vez tenga queañadiruntratamientoporvíaoral,comoelfluconazol.

Enocasionespuedeexistiruna infecciónmixta,porcándidasybacteriasalmismotiempo(véaseelsiguienteapartado).

Infeccióndelpezón.Cuandoeldolorylasgrietaspersistenapesardecorregirlaposición,puede

serdebidoaunainfecciónbacterianadelpezón.Elgermenmásfrecuenteesel

estafilococo, pero puede haber otros distintos. En ocasiones se observaenrojecimiento,irritaciónosupuraciónenlazonadelpezón.Eltratamientolocalconpomadasantibacterianasmuchasvecesnofunciona,yesprecisorecurriralosantibióticosporvíaoral.

Sihaycostrasopus,convienelavarlovariasvecesaldíaconaguayjabón.Cuandohayuna infecciónmixta,porbacteriasyhongosa lavez,hayque

trataralavezlosdosproblemas.Simatamossóloalhongo,crecenlasbacterias;simatamosalasbacterias,crecenloshongos.

SíndromeDeRaynauddelpezónElfenómenodeRaynaudesunaalteracióndelacirculaciónsanguíneaenlas

partesdelcuerpoquelosmédicosllamamosarras;esdecir,allídondeelcuerpoterminaenpunta:puntasdelosdedos,lóbulosdelasorejas...ypezones.Afectamucho más a las mujeres que a los varones; parece que una de cada cincomujeresentrelosveinteyloscincuentaañoslohasufridoalgunavez.Aveces,la madre ha tenido durante años problemas en otras partes del cuerpo; otrasveces,elpezóneselprimerafectado.

Enalgunoscasos,elsíndromedeRaynaudpuedeserdesencadenadoporunamalaposiciónquehatraumatizadolostejidos.

Elproblemapuedepresentarseencualquiermomento;adiferenciadeldolordelasgrietasodelacándida,nosurgesóloduranteotraslatoma,sinotambiénentremedias.Losvasossanguíneosdelpezónsecontraen,yéste sequedasinsangreysinoxígeno;eldoloresmuyintenso(piensequelafaltadeoxígenoenelcorazóneslaquecausalaanginadepecho).Elpezónseponecompletamenteblanco,yalcabodeunossegundossevuelveazul.Aveces,enunatercerafase,acabaporponerserojo.Puedehaberampollas,grietasoúlcerasquenoacabandecurar(enpartedebidasalamalaposiciónoriginal,yacentuadasporlafaltaderiegosanguíneo).

El frío desencadena el problema; y cuando se produce durante la roma,probablementeesmásporhabersacadoelpechoalairequeporlasucción.

Algunasmadres explican intensosdolores al salir a la calle en invierno, alabrirlaneveraoalpasarporelpasillodeloscongeladosdeuncentrocomercial.Fumarempeoraelproblema.

Eltratamientosebasaencorregirlaposición,evitarelfríoydejardefumar(yquenofumenadieen lacasa).Sinosesoluciona,sumédico lerecetaráunmedicamento (corno el nifedipino). Algunas madres han tenido que tomarnifedipinodurantemeses.

Muchosmédicos no han oído ni hablar delRaynaud del pezón, así que ledejounpardecitascientíficasquepuedeimprimirdeInternet:

Lawlor-SmithL,Lawlor-SmithC.Vasospasmof thenipple-amanifestationofRaynaud'sphenomenon:casereports.BrMedJ1997;314:644-645

http://bmj.bmjjournaIs.com/cgi/content/fu11/314/7081/544Anderson JE, Held N,Wright K. Raynaud's phenomenon of the nipple: a

treatablecauseofpainfulbreastfeeding.Pediatrics2004;113:e360-4http://pediatrics.aappublications.org/cgi/content/ful1/113/4/e360EccemadelpezónAdemásde losproblemaspropiosde la lactancia,elpechopuedesufrir las

mismasenfermedadesquecualquierotrazonadelapiel.Eneleccema,lapielestáenrojecida,engrosadaysedescarna(lacaspaesun

tipodeeccema).Puedehabervesículasylesionesderascado.Otrotipodeeccemaeselllamadoatópico,queaveces(peronosiempre)es

producidoporalergiaaalgo.Aveces,lamadrequetieneeccemaenelpezónhatenidoanteseccemasenotraspartesdelcuerpo.

Lo primero es comprobar que no se trate de una reacción a algo que haestadoencontactoconlapiel.Suprimacualquierpomadaocrema(salvoquelaestéusandoporunproblemaserio,comounascándidasounainfección;enesecasoconsulteaquienselarecetó),incluyendocremashidratantesoantiestrías.

¿Hacambiadorecientementeeljabón,eldesodorante,eljabóndelaropa?¿Llevademasiadotiempounempapadormojadoenelsujetador?Si el eccema no mejora con estas sencillas medidas, probablemente su

médicolemandaráunacremadecorticoides.Aplíqueladespuésdelatoma,nohacefaltalavarlaantesdevolveradarelpecho.

Ysisiguesinmejorardespuésdevariosdías,vuelvaalmédico.Lainmensamayoríaeleloseccemasdelpezónsonsimpleseccemas;perotambiénexisteuntipoespecialdecáncer;muyraro,quepareceuneccema.Es laenfermedaddePagetde lamama,queconstituyeel1o2%de loscánceresdemama,ysueleaparecerhacialoscincuentaaños,perotambiénpodríaaparecerantesycoincidircon la lactancia.En lamitadde los casosnohaybulto en el pecho, sino sólolesionesenelpezón.Uneccemapersistenteenunpezónnosepuedetrataralaligera.

AmpollablancadelecheTambiénllamadapuntoblancoenelpezón,eslisaybrillante,deltamañode

unacabezadealfiler.Durantelatomaduelemuchoyavecesparecehincharse.

En ocasiones se asocia con obstrucción de un conducto. El tratamientoconsisteenpincharlaconunaagujaestéril,mejordespuésdeunatoma,cuandoestá más grande. Tiene tendencia a recurrir. Después de pincharla, convienehacerunmasajede la zona,yavecesesposibleextraeruna sustanciaespesa,comountapóndelechecoagulada.

PezoneraExistendostiposdepezoneras:lasqueseusandurantelatoma,ylasquese

usanentreromas(pezonerasformadoras).Originalmentelapezoneraera,segúneldiccionario,una«piezaredonda,con

un hueco en el centro, que usan las mujeres para formar los pezones cuandocrían».Esdecir,seusabaentretornas.Estaspezonerascayeronendesuso,yelnombrepasóaunatetinaqueseaplicasobreelpechoyatravésdelacualchupaelniño.Posteriormente,sevolvieronaponerdemodalaspezonerasformadoras,quefueronrebautizadascondiversosnombres,incluyendoeldeescudos.Loquevino a aumentar la confusión, porque en inglés nipple shield (escudo para elpezón) es la pezonera de la quemama el niño, y breast shell (concha para elpecho)eslaqueseusaentretornaytoma.

La pezonera formadora (breast shell) teóricamente se usaría durante elembarazopara corregir]ospezones invertidos.No funciona, comovimos en lapágina130.

Laspezonerasde lasquemamaelniño,ensuversiónmodernadesiliconadelgada, parece que pueden ser útiles en unos pocos casos, como para lasprimeras tornasdeprematurosdemuybajopeso.Enocasiones, resultanútilescuandolamadretienegrietas(página132).

Otro uso posible de las pezoneras es el pezón invertido; una vezmás, sueficaciaenestaindicaciónnoestádemostrada,suelenserinnecesarias,yavecescontraproducentes.Seusaránsólocomoúltimorecurso.

En algunos hospitales se abusa de las pezoneras, y se recomiendan. a untercioomásdelasmadres.Algunasenfermerasdehospitallascreenmuyútiles,pues permiten ir tirando durante los dos o tres días de estancia. Muchasenfermeras extrahospitalarias, en cambio, las detestan, pues ven lasconsecuenciasunosdíasdespués:succiónineficaz,confusióndelpezón,escasoaumentodepeso,abandonodelalactancia...

En algunas zonasdeEspañagozandegranpredicamento las pezonerasdecera, que se usan entre tomas para tratar las grietas. No conocemos ningúnestudiosobresueficacia,yenotraszonasselasarreglanbastantebiensinellas.

InflamacionesdelpechoCasi todos los futuros médicos del mundo aprenden al comienzo de sus

estudios cuatro palabras latinas que, afortunadamente para los estudianteshispanos,hanpasadosincambiosalespañol:calor,dolor,rubory tumor.Es lacontundente definición de la inflamación que dio el romano Celso,contemporáneodeCristo.Si tieneustedun tobillohinchado, rojoycaliente,yencimaleduele,esquetieneeltobilloinflamado.

Hay varios tipos de inflamación del pecho. Los más frecuentes son laingurgitación(quesueleafectara losdospechosa lavezyensutotalidad), laobstruccióndeunconductoylamastitis(quesuelenafectarsóloaunapartedeunodelospechos).

IngurgitaciónA veces los pechos se hinchan demasiado, se llenan a rebosar, enormes,

turgentes,dolorosos.Sueleocurrir en laprimera semana,por la interaccióndevarios factores.Unos tresdíasdespuésdelparto seproduce la llamada subidaleche (enmuchospaíses americanosdicenbajada).No se tratadeunaumentobruscodelaproduccióndeleche,puesdichoaumentonoesbrusco,sinoLoquese nota bruscamente, lo que permite a la madre decir: «Esta noche me hasubido»,esmásbienlainflamacióndelpecho.Cuandoelpechodespiertadesulargoreposo,muestraauténticoscambiosinflamatorios: lascélulasecretorassemultiplican y se hinchan; los vasos sanguíneos se ramifican y dilatan paraaportarles agua,nutrientesyoxígeno; los leucocitos abandonan la 'sangrey seinstalan entre las células secretoras para fabricar las inmunoglobulinas de laleche;elaguasefiltraporloscapilaressanguíneosyempapalostejidos.

Cuandoelniñomamanormalmente,elpechosebinchapoco.Avecesmuypoco.

Algunasmadresaseguranquenoleshasubidolaleche,cuandoelniñotienedosotressemanasyestáengordandoaojosvista.Perocuandoelniñonomamalo suficiente (porqueno ledejan, oporque está enmalaposición), la leche seacumula y se suma a la inflamación normal, produciendo una molestaingurgitación.Enloscasosextremosseproduceuncírculovicioso:lapresióndela lecheacumulada revientaalgunosde losacinosyconductosmamarios,y lalechesederramaenel tejido intersticial.Comola lecheno teníaqueestarahí,actúa comoun cuerpoextrañoyproduceunamayor inflamación. Igual que lapicadura de un insecto, o la reacción a una inyección. Pueden producirsesíntomas generales de inflamación: malestar general, trancazo (como en la

gripe),inclusofiebre(pág.85).Eltratamientodelaingurgitaciónconsisteensacarlaleche.Poneralniñoa

mamar con frecuencia, en buena posición, e intentar sacar después la lechesobrante,amanooconunsacaleches.

A veces, el pecho está tan grande y redondo que el bebé no tiene dóndecogerse;entonceshayquesacarseunpocodelecheantesdedarle,paraablandarelpechoyquelepuedaentrarenlaboquita.

Ysimesacoleche,¿nofabricarémás?Puessí.Perosiledueleynosesacaleche, leva adolermás todavía.El truconoesvaciar el pecho (algoporotraparteimposible),sinosacarlosuficienteparaquenomoleste.Ysifabricamás,sevuelveasacar.

Perorecuerdequelaingurgitacióntienedoscomponentes,lalecheretenidaylainflamación.Lalechesepuedesacar,perolainflamaciónno.Siintentasacarlechedeunpechoinflamado,cuandoyanoquedanadaporsacar,loúnicoqueconseguirá es hacerse daño (y por tanto aumentar la inflamación). Si tiene elpechomuy lleno, intente sacarse leche, pero si no lo consiguepor las buenas,déjeloparaotromomento.

Enocasionesocurrequelainflamación,porlapartedelaareola,comprimelosconductoseimpidequesalgalaleche.Lazonaestáhinchadaporellíquidoretenido(edema),yalapretarconlosdedosquedalamarca(fóvea).

Sacarlalecheresultamuydifícil,yaseaamano,consacalechesocuandoelniñomama,porquelosconductosestáncasicerrados.Usarunsacalechesenestecaso puede ser contraproducente, porque la presión del vacío lo que hace esconcentrareledemaenlazonadelpezón,quesehinchatodavíamás.Loquehayquehaceresvaciarlazona,peronohaciaafuera,sinohaciaadentro.

Apriete firme y repetidamente la zona hacia dentro, entre el índice y elpulgaroconlaspuntasdeloscincodedos,hastaquequedeunpocomásblanda(puedequenecesiteveinteotreintaminutos);entoncespuedeponersealniñoalpecho,ointentarsacarseleche.

Y con la leche que me saco, ¿qué hago? Pues depende de si el niño hamamadolosuficienteono.Cuandoelproblemaeselexcesodeleche,puedequeelbebénonecesitemás.Enesecaso,estaráaumentandodepeso,haciendopipíy caca, y más o menos contento. En cambio, cuando el problema es lainflamación, o cuando la ingurgitación se debe precisamente a que el niño nomama bien, hay que darle la leche que se ha sacado con un vasito o uncuentagotas(noconvieneusarelbiberón).Encasodeduda(puedequenohayan

pasadobastantesdíaspara juzgar si el peso aumentaono, oque comomadreprimerizanoestémuyseguradesisureciénnacidoestá/normaloestá flojo),ofrézcalelaleche;siselatoma,bien,ysinoselatomaprobablementeesporquenolanecesita.

Cuidadoconesteprobablemente.Conunniñodevarias semanas,ovariosmeses, que engorda normalmente y que está evidentemente sano y feliz,podemosestarseguros:sinoquierelaleche,esporqueyahatomadobastante.Peroconunreciénnacido,queyadeporsínosonmuymovidosquedigamos,quepuedeestardébilporelpesoperdidooatontadoporlaanestesiadelpartooporunpartotraumático,nopodemosestartanseguros.Acesnoesqueelniñono tenga hambre, sino que no tiene fuerzas para comer y hay que seguirinsistiendo.Sino loveclaro, si leparecequesuhijoestádébil,o raro,oquecome poco o duerme demasiado, coméntelo con alguien que tenga másexperienciaconbebés(comolaabuelauotramadre),ynodudeenconsultaralpediatraoalaenfermeratodaslasvecesquehagafalta.Paraesoestán.

Yéstaeslabasedeltratamiento:conseguirqueelniñomame,intentarvaciarunpocoelpechoyesperar.Sileduelemucho,puedetomaralgúnanalgésicoyantiinflamatorio, como el ibuprofeno (sí, es plenamente compatible con lalactancia; lacantidaddeibuprofenoquetomaunbebémamandotodoeldíaesunas500vecesmenosqueloquehabríaquedarleaesemismobebésituvierafiebre).

Otrosposiblestratamientossonsintomáticos.Elfríoyelcalor,porejemplo.Cadaunotienesuspartidarios;unasugerenciabastanteextendidaeselfrío

seco (por ejemplo, una bolsa de verdura congelada o de cubitos de hielo,envueltaenunatoalla)entretornaytoma,paraaliviareldolor.Encambio,unratoantesdeciarelpechoodesacarse leche,parecequeelcalorhúmedo(unpaño empapado en agua calentita,meter el pecho enunapalangana, o inclusoducharseobañarse)ayudaaquesalgamásleche.Perocomoesuntratamientosintomático,sólolotienequehacersiloencuentraútil.Sinonotaningúnalivioconelhielo,nohace faltaquesepongahielo.Ysi,porelcontrario, loque lealiviaeselcalor,puespóngasecalortodoelrato.

Enotrospaísesserecomiendanmucholashojasdecol,quesellevandentrodel sujetador. Frías de la nevera, lavadas, con un agujero en el centro para elpezón,yunpocodobladasymachacadaspararomperlosnervios(¡delahoja,node la madre!). Si las encuentra útiles, no dude en usarlas; pero no conozconingúnestudiocientíficoquedemuestrequesonmásútilesqueelsimplehielo.

Yporúltimo,avisoimportante:dostratamientosquenohandeusarse:dejardebeberaguayvendarlospechos.

Está demostrado que vendar apretadamente los pechos no disminuye laingurgitación,sóloaumentaeldolor.

Dejar de beber agua es inútil (la madre tendría que estar realmentedeshidratada para que bajase la ingurgitación),molesto (tener sed y que no tedejen beber es un verdadero tormento) y peligroso (unamadre que de verdadbebieramuypocopodría,enefecto,deshidratarse).

ObstruccióndeunconductoEstoseentiendeenseguida,¿verdad?Claro,unodelosconductosdelpecho

capona,elnombrelodicetodo.Pero no es tan fácil (¿por qué las cosas nunca son tan fáciles corno

parecen?).Enrealidadsabemos tanpoco...Elcasoesqueavecesseformaunbulto rojo, caliente y doloroso en un sector del pecho (y uso sector en suacepcióngeométrica,porcióndeuncírculocomprendidaentredosradios,cornounquesitoenporciones).Esuna inflamaciónquenoafectaa toda laglándula,sinosóloauno(ovarios)desuslóbulos.

La explicación clásica es que el conducto sehaobstruido (¿porqué?) y lalechehaquedadoretenida.Alprincipiosóloaumentaunpocoelvolumen,perosi la retención de leche es grande acaban reventando los acinos, y la lechederramada produce una reacción inflamatoria. En ocasiones, tras masajear yexprimirpacientementelazonainflamada,seexpulsaporelpezónunauténticotapón,cornoundelgadocilindroblanquecino.Perotambiénhayotraexplicaciónalternativa:lalechehaquedadoretenida(¿porqué?),elaguasereabsorbeyloscomponentes sólidos se van concentrando hasta secarse y producir el tapón.¿Qué es primero, el tapón o la retención?Quizás una combinación de ambascosas,ouncírculovicioso,oquizásunoscasosempiezanporel tapónyotrosporlaretención.

HaceunpardedécadaseldoctorYamanouchi,enOkayama(Japón),analizóunoscuantosdeesostapones,ycomprobóqueestabanformadosprincipalmentepor grasas saturadas. Las grasas insaturadas suelen ser líquidas a temperaturaambiente, como el aceite; las grasas saturadas suelen ser sólidas, como lamantequilla.Enlalechematernalasgrasasinsaturadassonlasmásabundantes.Las grasas insaturadas se saturan con hidrógeno, así es corno los aceitesvegetalesseconviertenenmargarina(yporesopodráleerenlaetiquetaalgoasícorno aceites vegetales parcialmente hidrogenados). El doctor Yamanouchi

pensabaquelosconductosseobstruíancuandolamadrecomíademasiadagrasade origen animal, carne y mantequilla, y recomendaba volver a la dietatradicionaljaponesadevegetalesypescado(congrasainsaturada).

Pero,apartedelanálisisdelostapones,noteníaningunapruebanidequelamantequillacauseobstruccionesnidequeelpescadopuedaevitarlas.Tambiéncabe la teoría opuesta: esa grasa era normal (predominantemente insaturada),peroalquedarlalecheretenidayconcentrarse,poralgúnmecanismosesaturóyacabódesolidificar;produciendoeltapón.

Sielproblemainiciales laretenciónde leche,nosabemosqué laproduce.Enalgunoscasoslaculpapuedeserdeunsujetadordemasiadoapretado;nousenuncaun sujetadorque le resulte incómodoo le dejemarcas.Como losniñosmamanconlalengua,lapartedelpechoqueestáencontactoconlalenguaeslaquemejorsevacía,ylasobstruccionessuelenproducirseenlapartedelpechoque habitualmente está más alejada de la lengua: hacia la zona de la axila(además,comoelpechonoessimétrico,hacialaaxilahaymuchamáscantidaddetejidoglandularqueenotraspartesdelpecho).

El tratamiento esmás omenos elmismo que para la ingurgitación: hacermasaje,intentarsacarlaleche,darelpechoamenudo,aplicarfríoentretomassieso alivia el dolor y calor antes de la toma para que la leche salga con másfacilidad.Intenteencontrarunaposiciónparadarelpechoenlaquelalenguadelniño quede en la parte de la obstrucción... lo que a veces requiere muchaimaginación y algo de gimnasia. En la posición de la loba romana es posiblecolocar al bebé en cualquier ángulo: el niño boca arriba enmedio de la camagrande,ylamadreencimaacuatropatas.

Ademásdeseguirdandoelpecho,convienesacarmásleche,amanooconunsacaleches.Algunasmadresencuentranqueelsacalecheshacemásdañoqueel niño al mamar; si es ése su caso, puede sacarse leche del pecho bueno ytirarla,ydejarquesuhijoseconcentreenelpechomalo.

Unamadremecontóunavezun trucode laabuela (¡desupropiaabuela!)que le funcionó muy bien con una obstrucción: poner al niño al pecho ysacárseloalobruto(esdecir,sinromperlaventosaconundedo)mientrasestabamamando.Seledestaponóelpechoalmomento.

MastitisLa mastitis es la infección de la glándula mamaria (aunque algunos

especifican mastitis infecciosa, y llaman mastitis no infecciosa a lo que aquíhemosllamadoobstruccióndeunconducto).

Unaobstrucciónquenose trataa tiempopuede infectarseyconvertirseenuna mastitis. Probablemente también hay mastitis que comienzan como talesdesdeelprimermomento.

Lamastitis suele producir fiebre y un intensomalestar general, lo que losmédicos llamarnos síndrome gripal (cansancio, malestar, dolor de todo elcuerpo).Unantiguoaforismo(queescomollamamoslosmédicosalosrefranesde nuestra profesión) dice: «Una gripe en una mujer que da el pecho es unamastitismientras no se demuestre lo contrario».Y es verdad, algunasmadrestienentantodolordepiernasydeespalda,tantomalestargeneral,quenosehanfijadoenelbultorojodelpecho.Perotambiénlaobstruccióndeunconductoyla ingurgitación pueden, aunque raramente, producir fiebre ymalestar generalporunprocesopuramenteinflamatorio,sininfección.

De forma que no es posible distinguir, sólo por los síntomas, la simpleobstrucción de un conducto de la mastitis. Habría que hacer un cultivo de laleche, pero en la práctica en España no se suele hacer, y la enfermedad sediagnosticaaojo.

Está demostrado que la mitad de las mastitis (de las mastitis de verdad,comprobadasmediante un cultivo) se curan sin necesidad de antibiótico, sóloconloyaindicadoparalaobstrucciónylaingurgitación:poneralniñoalpechoconfrecuenciayextraerentretomaslalecheretenida.Asíquemuchosmédicosprefierennodarantibióticodeentrada,anoserqueelestadode lamadre seamuygrave,sinorecomendarlaextraccióndelecheyesperarveinticuatrohoras.Silafiebresehaido,esqueyaseestácurando.Silafiebrecontinúa,recetanelantibiótico (porque lamitad securan solas... pero laotramitadno).Según lascircunstancias, o la costumbre de cada profesional, otras veces se da elantibióticodesdeelprincipio.

El antibiótico tieneque ser activo contra el estafilococo (que es el germenmásfrecuente,yes resistentea lapenicilinaya laamoxicilina).Lonormalesque la fiebre y el malestar desaparezcan a los dos o tres días de tomar elantibiótico;peroes importante seguir tomandoelmedicamento losdíasque lehayan indicado, aunque se encuentremejor. Si se interrumpe el tratamiento amedias, es fácil la recaída. Si, por el contrario, torna el antibiótico tres días ysigueconfiebre,vuelvaalmédico.Esposiblequetengaunabacteriaresistente,y que haya que cambiar el antibiótico por otro. Esta segunda vez habría quehaceruncultivodelaleche,parairsobreseguro.

Puedeseguirdandoelpechoaunquetengaunamastitis.Losdospechos.No

hayningúnpeligrodecontagioparaelbebé.Y losantibióticoscon losque setratatampocoestáncontraindicados.Siledicenquehadedejardedarelpechoparasiempre,oduranteunosdías,oquedésóloelpechobueno,seequivocan.Además,sielpechonosevacía,lamastitispuedeempeoraryconvertirseenunabsceso.Nosólopuededarelpecho,sinoqueeselúnicocasoenquetienequeseguirdandoelpecho.Inclusositeníapensadodestetar,nolohagaahora;espereaquelamastitisestétotalmentecurada.

Porotraparte,esposiblequeelbebérechaceelpechoenfermo.Durantelamastitis,lacantidaddesodioenlalecheaumenta.Esonolehaceningúndañoalniño; pero la leche sabe salada, y a algunosniñosno lesgusta.Si es así, sigaofreciéndole los dos pechos sin insistir, y no se preocupe si su hijo sólo tomauno; rápidamente, la producción aumentará en el pecho bueno, y no se va aquedar con hambre. Pero tendrá que sacarse leche del pecho enfermo, variasvecesaldía.Primero,paraevitarqueseformeunabsceso;segundo,paraqueelpechosigaproduciendoleche,ytercero,paraqueelsabordelalechevuelvaaser normal. Cuando un pecho produce muy poca leche, el sodio tambiénaumenta.Algunasmadresquenotomaronlaprecaucióndesacarselechesehanvistoenuncírculovicioso:elniñorechazóelpechoporlamastitis,yluegolosiguió rechazando porque salía poca leche y con sabor raro, y han tenido queseguir la lactancia con un solo pecho. Lo que es perfectamente posible y noperjudicaalniñonialamadre;pero,claro,quedaunpocoraro(véasepág.117).

Departmento de Salud y Desarrollo del Niño y del Adolescente.Mastitis.Causasymanejo.Ginebra:OrganizaciónMundialdelaSalud,2000.Doc.

WHO/FCH/CAI-I/00.13www.aeped.es/pdf-docs/Mastitis.PDFAbscesomamarioCuandolamastitisnosetrataadecuadamente(darelpechoconfrecuenciay

sacarleche)puedeproducirseunacúmulodepus,unabsceso.Hayquepincharloy sacar el pus.Habitualmente se aspira conuna jeringa, pero aveceshayquehaceruncorteunpocomásgrandeydejarundrenaje,untubitodegomaporelquevasaliendoelpus.Apesardetodo,elbebépuedemamardelosdospechos,siempre y cuando el orificio por donde sale el pus esté lo bastante lejos delpezón. Impida que la carita del bebé entre en contacto con el pus (tapando laheridaconunagasa).

Sielorificiodedrenajeestádemasiadocercadelpezón,elniñotendráquemamar sólo del pecho bueno durante unos días; peromientras tendrá que irsesacandolechedelpechoenfermo.

DemasiadospechosMuchas personas tienen pechos de más. Habitualmente es sólo un pezón

atrofiado,encualquierlugarentrelaaxilaylaingle,yelafortunadocreequesetratadeunlunarounaverruga.

Avecesdebajodeesepezónsupernumerariohayauténticotejidomamario,quesehinchayproducelechedespuésdelparto.Silamamaestánormalmenteconformada,lalechepuedesaliralexterior.Sesabedemadresquehandadodemamar con tres pechos (o más bien con dos y un cuarto; suelen ser muypequeños).Perosinoquiereirporelmundoconunpechodemás,esmejorquenointentesacarselechenidejechuparalbebé.Enotroscasos,laterceramamaesatrófica,ylalechenopuedesalir.Losprimerosdíasdueleunpoco;perosiseponehielo(siesqueesolaalivia),noaprietayaguantapacientemente,prontolasecrecióndelecheseinhibeyelpechosupernumerariosevuelveadeshinchan

Algunasmujerestienenunazonadeglándulamamaria,normalmenteenquenocomunicaconelpezónynosepuedevaciar.Lomismodeantes:armarsedepaciencia,aplicarhieloparacalmareldoloryesperarunosdíasaqueseinhiba,mientrassiguedandoelpechonormalmente.

Capítulo8-Lafaltadeleche

¿Todaslasmujerestienenleche?¡Claroqueno!Haymujeresquenotieneninsulina,quenoven,quenopuedencaminar,¿cómonovaahabermujeressinleche? La glándulamamaria es un órganomás, puede sufrir enfermedades, lomismoqueelcorazónoelriñón,puedefuncionarmalodejardefuncionar.

Lo que no puede ser es que haya tantas mujeres sin leche como algunospiensan.

Pocasmadres dejan de dar el pecho porque quieren. Lamayoría lo hacen«porque se me fue la leche», «porque se quedaba con hambre», «porque milecheyanoerabuena»...Noesposiblequelamitadolastrescuartaspartesdelasmujeresnotenganleche,noesposiblequesuspechosnofuncionen.Desercierto,estaríamosantelamásterribleepidemiaquehavividolahumanidad.

Lahipogalactia(escasezdeleche)deberíaserunaenfermedadtanraracomocualquier otra, digamos la diabeteso la hipertensión.Bienmirado, debería sermucho más rara. Por una parte, la selección natural no actúa contra lahipertensión. Una mujer hipertensa puede tener tantos hijos vivos como unamujerconlatensiónnormal.Encambio,laselecciónnaturalesimplacableconla hipogalactia: si la madre no tiene leche, sus hijos mueren, salvo que seanadoptadosy amamantadosporotrahembra (loque es enormemente raro en lanaturaleza).Apenashaceunsigloquelosniñosempezaronasobrevivirsinlechematerna.

Porotraparte, diabetespuede tener cualquiera: unaniña, una anciana, unamujercongravesmalformacionescongénitas.Peroningunadeellaspuedetenerhipogalactia. Para enterarte de que no tienes leche, primero necesitas un niño.Unamujer en edad fértil (en teoría entre unos doce y unos cincuenta y cincoaños,perocasisiempreentredieciochoycuarenta,lamejoredaddelavida),losuficientementesanadecuerpoymenteparaquedarseembarazadaydaraluz...Estamoshablandodemujeresconunaexcelentesalud.Yaesmalapataquejustoelpechono les funcione.Puedeocurrir,porsupuesto,peroesmuyraro.Tantoquehayquedescartarprimerotodaslasdemásposibilidades.

El problema es que nuestra sociedad no confía en la lactancia. Hemosllegadoapensarquelonormalesnotenerleche,yquesialgunasíquetieneessólopor lamásextraordinariade lascoincidencias.Cuando lepreguntasaunaembarazada cuánto tiempo piensa dar el pecho, raramente contesta algoconcreto,«tresmeses»o«añoymedio»,Másbiensueledecir«mientraspueda»,«mientras tenga leche»... no cree que dependa de ella, que pueda tomar unadecisiónyllevarlaalapráctica;secreeunsimplejuguetedeldestino.

Cuandomiesposadabaelpecho,susamigasnolepreguntaban:«¿Cómolohas hecho? Explícame cómo se hace, yo también quiero darle el pecho a mihija».

Todolocontrario:«¡Quésuerte,túquetienesleche!Ojaláyohubieratenidolechetambién,mehabríagustadomuchohaberledadoelpechoamihija».

La inseguridad es tan grandeque, pase lo quepase, lamadre suele pensarqueno tiene leche.Sielpechoestávacíoesporquenohay teche,perosiestállenoesporqueelbebénomama,yprobablementeconrazón,porque la lechedebedesermala.Sielniñopideelpechocongran frecuencia,esporqueestápasando hambre, pero si duerme mucho es porque, como no sale nada... Siengorda poco es que necesita un biberón, pero si engorda mucho no tendrábastante sólo con el pecho. Los pechos pequeños no sirven, pero los grandestampoco.Silamadrefuecriadaconbiberón,«esqueenmifamilianotenemosleche»;perosilaabuelaolabisabuelaamamantaronasietehijos:«Ojalátuvierayo leche como tuvomi abuela, que después de dar el pecho a sus siete hijosrecogió a un huerfanito durante la guerra y le dio también... pero, claro, lasmujeres de ahora no tenemos leche». En conclusión, no existe ningunacircunstanciaquehagaexclamaralasmadres:«¡Tengomuchaleche!».

La inmensamayoríade lasveces, cuando lamadrecreeno tener leche, enrealidad no hay ningún problema. Estadísticamente, esmás probable ganar elgordoenNavidadquetenerhipogalactia.Nilospechosblandos,nielniñoquesedespiertapor lanoche,niunaumentodepesoquealguienhadichoqueesescasoperoenrealidadesnormal,niquenoaguantetreshoras,indicanfaltadeleche.Paracreerqueexisteunproblemaconlaleche,haríanfaltatrescriterios:

1.Elniñoengordadeverdad(¡deverdad!)demasiadopoco.2.Despuésdeintentarsacarselechedurantevariosdías,conbuenatécnicay

variasvecesaldía,lamadrenoconsiguesacarseleche.3.Aldarlesuplementos,elniñoengordamásqueantes.Si el niño engorda normalmente, es que está tomando suficiente leche, y

punto.Ysielniñonoengorda,perolamadresesacaleche,yelniñonose laquieretomar,esposiblequeelniñoestéenfermo,peronohayhipogalactia.

AlgunascausasdehipogalactiaverdaderaHipotiroidismoUna mujer hipotiroidea sin tratamiento normalmente no se puede quedar

embarazada. Sin embargo, algunas madres con hipotiroidismo leve nodiagnosticado dan a luz y tienen problemas para amamantar. La presencia dehormonatiroideaesrequisitoprevioparalaproduccióndeleche.Eltratamientohormonalsustitutivopermitemantenerlalactancia.

Tambiénsehandescritocasosdehipogalactiaasociadaahipertiroidismo,sedesconoceelmecanismocausal.

Tanto el hipo corno el hipertiroidismo son relativamente frecuentes en elembarazoyposparto,porloquedebetenersesiempreencuentaestaposibilidadante la sospecha de hipogalactia verdadera. El motivo de tantos problemastiroideos es el déficit crónicode yodoquemuchos sufrieron en la infancia; eltiroidestuvoquehipertrofiarseparaaprovecharelpocoyodoquehabía,yahorasedescompensaconelesfuerzoañadidodelembarazo.Poresorecomendamossuplementosdeyodoparalamadre(pág.166),paraquesushijosnotenganeseproblema.

ShomonM.Breastfeedingandthyroiddisease,questionsandanswers.www.thyroid-info.com/articles/breastfeeding.htmRetencióndeplacentaLos estrógenos y gestágenos producidos por la placenta inhiben la

producción de leche, de modo que una retención parcial puede tener lahipogalactia corno primer síntoma. Curiosamente, también se ha observado elefectoopuesto:galactorrea(excesodeleche)porretencióndeplacenta.

NeifertMR,McDonoughSL,NevilleMC.Failureoflactogenesisassociatedwithplacentalretention.AmJObstetGynecol1981;140:477-8

ByrneE.Breastmill9oversupplydespiteretainedplacenta)fragment.JHumLact1992;8:152-3

AgenesiadeltejidomamarioLas mamas no se han desarrollado normalmente (probablemente no han

crecido durante el embarazo), los niveles de prolactina son normales, y laproduccióndelecheesmuypequeñapeseatodoslosesfuerzos.Esunproblemararísimo,losprimerostrescasossedescubrieronenEstadosUnidosen1985.Yaquellastresmadresdieronelpecho(consuplemento)másdeunaño.Porquesi

haypocaleche,pueshaypoca,perolaquehayseaprovecha.Neifec MR, Seacat JM, Jobe WE. Lactation failure due to inadequate

glandulardevelopmentofthebreast.Pediatrícs1985;76:823-8CirugíaSi lehanpuestoprótesisdesilicona,puededarelpechosinproblemas.La

operación no daña la glándula, y la silicona no es tóxica ni perjudica al bebé(¡haychupetesdesilicona!).

Si lo que se ha hecho es una reducción mamaria, depende del tipo deoperación.

Enuna técnica, el pezón se separa completamentedel pecho, se recorta loquehayaquerecortaryalfinalsevuelveacolocarelpezónenelcentro,dondequedemásbonito.En ese caso, la lactancia es casi imposible, aunque aveces(¡qué tenazes lanaturaleza!)algunosconductossehanreenganchadoporpuracasualidad, y sale algo de leche. Algunas mujeres han observado que con elprimerhijonolessalecasinadadeleche,peroconelsegundolessalebastantemás;secreequelapartedelpechoquenotienedrenajeseatrofia,mientrasqueel-trocitoquesíqueproducelechesevahipertrofiando.

En otra técnica de reducción, el pezón se mantiene en todo momentoenganchado al pecho, a sus conductos y a sus nervios. Podrá dar el pecho.Algunodelosconductospuedehabersecortadoporaccidente,yentoncestendrálosprimerosdíasunbultodoloroso,porquelalechenopuedesalirdeunodeloslóbulos.

Póngasehielo,aguanteunpoco,yenunosdíaseselóbulodejarádeproducirlecheynodarámásproblemas.

Si la han operado de un cáncer demama, o si le han hecho radioterapia,podrádarelpechosano.Aveces,inclusoelpechoenfermosilehicieroncirugíaconservadora.

Hughes1/,OwenJ.Isbreast-feedingpossiblealterbreastsurgery?Am1MateroChildNurs1993;18:215-7Marshall DR, Callan PP, Nicholson W. Breastfeeding after reduction

mammaplasty.BrJPlastSurg.1994;47:167-9Berlin CM. Silicone breast implants and breast-feeding. Pediatrics

1994;94:547-9 Jordan ME, Blum RW. Should breast-feeding by women withsiliconeimplantsberecommended?ArchPediatrAdolescMed1996;150:880-1

Higgins 5; Haffty BG. Pregnancy and lactation after breast-conserving,therapyforearlystagebreastcancer.Cancer1994;73:2175-80

SíndromedeSheehanEs lanecrosisde lahipófisispor faltade riegosanguíneoduranteelparto,

debidoalapérdidadesangre.Comonohayniprolactinanioxirocina,nosalenada de leche.Más tarde vienen otros problemas, porque la hipófisis produceotrashormonas.Esunaenfermedadgrave.

El síndrome completo es muy raro; pero la hemorragia posparto se haasociado también con una disminución aislada de la producción de leche(pérdida de peso y deshidratación en el lactante), a veces transitoria, sinafectacióndeotrashormonashipofisarias.Talvez,lapérdidadesangreexpliquelaasociaciónobservadaentreanemiamaterna(hemoglobinainferiora10mg/dl)y abandono precoz de la lactancia (atribuido a falta de leche, o a que el niñomamaconexcesivafrecuenciaoaumentapocodepeso).

Sinembargo,sehapublicadoelcasodeunamujeralaquehabíanextirpadolahipófisisporuntumorquedioelpechodurantetresmeses.Esmucholoquedesconocemostodavíasobrelafisiologíadelalactancia.

SertM, Tetiker T, Kirim S, KocakM. Clinical report of 28 patients withSheehan'ssyndrome.EndocrJ2003;50:297-301

www.jstage.jst.go.jp/article/endocrj/50/3/297/_pdfWillisCE,LivingstoneV. Infant insuficientmilksyndromeassociatedwith

maternalpostpartumhemorrhage.JHumLact1995;11:123-6DéficitcongénitodeprolactinaEshereditarioysumamenteraro,sehandescritomediadocenadecasosen

todo elmundo. ¡Media docena! Si antes decía que eramás probable pillar elgordodelaloteríaquetenerhipogalactia,esmásfácilcasarseconunpríncipedesangre realque tenerdéficitcongénitodeprolactina.Enelmundohaymásdemediadocenadepríncipes.

Estanraroporque,hastamuyrecientemente,siunamadrenoteníalechesushijos semorían.Los casos que hay sonmutaciones recientes; sabemos que eshereditario porque se ha visto en unamadre y en su hija. Pero seguro que laabuelaestabasana.

DesnutriciónEnnuestromedio,lafaltadealimentoobebidaenlamadreNOescausade

hipogalactia.Sóloladesnutricióngravellegaaafectaralacantidadocalidaddelaleche.Inclusounadietahipocalórica,de1.765kcal/día,sehademostradoquenoafectaa laproducciónycomposicióndela lechenialaumentodepesodellactante(pág.171).

Se ha observado estancamiento ponderal en un bebé norteamericano cuyamadre consumíaunadietadeliberadamente restringida, de sólo20kcal/kg/día.Esoespoquísimo,lamadredebíadeestaryaenloshuesos.

Asíquequíteselodelacabeza:novaustedatenermáslecheporquecomamásymejor,niporquebebamucho.

GalactogogosSe han propuesto numerosos fármacos tanto tradicionales cornomodernos

paraaumentar laproduccióndeleche.Nohayestudiosquepruebenlaeficaciade ciertas hierbas (alholva, comino...) o de determinados alimentos; no nossorprenderíaquealgunadelashierbastengaunefectoreal.

Síquehayestudiosquepruebanlaeficaciadelacerveza(noelalcohol,sinoalgo en la cerveza), la clomperidona, la metoclopramida y la sulpirida; todasellasactúanestimulando la secrecióndeprolactina,queesexactamente loquehace el niño al mamar. ¿Para qué usar un fármaco, con posibles efectossecundarios,cuandopuedeobtenerseelmismoefectoconlalactanciafrecuenteenposicióncorrecta?Noesdeextrañarquelamayorpartedeesosestudiosesténhechos con madres de prematuros, en las que la producción de leche sueledisminuirdespuésdeusardurante semanasunsacaleches,quenoestimula tanbien como un bebé. Hoy en día, el problema se suele solucionar gracias almétodo canguro; pero es posible que aún se necesiten fármacos en algunoscasos.

Sin embargo, muchos de estos medicamentos y hierbas, y otros remediospopulares(ciertosalimentosbuenosparalaleche)seusansinningunanecesidad.Algunosmédicosrespondenautomáticamentealamásmínimaqueja.

(«Creoquenotengoleche.»«Puestorneestaspastillas»),sincomprobarsihay hipogalactia o no, y de qué tipo. En los casos de hipogalactia real, losgalactogogosseránprobablemente inútiles:enelhipotiroidismo,el tratamientoes la hormona tiroidea; en la retención de placenta, lo que hay que hacer essacarla;enlaagenesiamamarianoserviríandenada,eneldéficitdeprolactinasehanprobadosinéxito(lahipófisisnofunciona,yportantonorespondealosestimulantes).

Es posible que algún día se descubra una enfermedad en que estosmedicamentossíqueseanútiles.Unaenfermedadenque lahipófisisproduzcapocaprolactina,ynorespondaalestímulonormaldeaumentarlafrecuenciadelas tomas, pero sí que responda a los medicamentos, y el pecho funcioneperfectamenteyrespondaalaprolactina.Perotalenfermedad,siexiste,nuncase

havisto.¿Que,porsiacaso,enuncasodesesperado,sepruebaconunodeestosfármacos, a ver si sirve de algo? Pues bueno, pero eso tendría que serabsolutamenteexcepcional.

Ysinosirvenpara tratar lahipogalactiadeverdad,¿paraquésirven?Puesparatratarlafalsahipogalactia.Paradarconfianzaalasmadresquepiensanquenotienenleche,perosíquetienen.Lagentetienemuchafeenlaspastillas,oenlashierbas.

«Pero es que yome tomé x yme fuemuy bien yme aumentómucho laleche.» Pues me cuesta mucho creerlo. Para creérmelo, necesitaría ver unagráficadepesodelniño,elpesoestancadodurantesemanasysemanasapesardequemamabaatodashoras,ydeprontolamadretomaxyelniñoempiezaaengordar que da gusto. Nunca he visto tal cosa (supongo que alguna vez hapasado,peronolohevistoyo).Normalmente,nohayunantesyundespuésenlagráficadepeso.

Todosigueigual.Yentonces,¿porquépiensalamadrequetienemuchamásleche?Creoque

esunacuestióndepercepción.Deltotaldelechequesefabricaenundía,unaparteselatomaelbebé,otra

parteprobablementesereabsorbeyunapequeñísimapartegotea.Además,hayunaciertacantidaddelechequesequedaenelpecho,comoreserva.Ynohaymás.

Cuandolamadretomaunmedicamentoounashierbasparatenermásleche,¿quéesloqueaumenta?¿Lalechequesetomaelbebé?No,silagráficadepesono ha pegado un salto, quiere decir que el bebé come lo mismo que antes.Aumenta tal vez la cantidad de leche que se fabrica y se reabsorbe, y eso nosirvedenada.Aumenta la reserva, en el pecho, envezdequedar digamos50mililitros, quedan 75 y eso hace que la madre los note más llenos (pero noaumenta cada día, 75, 100, 125._ porque a la larga el pecho revienta; no,aumentaa75yahísequeda,ycomoelniñonoselohatomado,denadasirvequeaumente).Aumentatalvezlalechequegotea,ycomobastanunosmililitrospara empapar el sujetador, el efecto psicológico es importante.Y eso es todo.Simplefachada,parecequehaymásleche,pero(porsuerte)noesasí.

Lashierbasnosiempresoninocuas.EnItaliasehanpublicadodoscasosdeintoxicación en lactantes (hipotonía, vómitos y letargia, que precisóhospitalización)cuandosusmadresconsumíanmásdedoslitrosdiariosdeunamezcla de hierbas para aumentar la cantidad de leche (regaliz, hinojo, anís y

Galega officinalis). «¡Qué barbaridad -pensará usted-, ¡dos litros!» Ésa es laconsecuenciadequeporun lacio te digan: «Tomahierbas»yporotro: «Bebemuchaagua».Ycomo lashierbas sonnaturalesynopuedenhacerdaño,puesadelanteconlosfaroles.Puesno,algunashierbassonpoderososmedicamentos,ypormuynaturalesquesean, sólo sedebeusar ladosiscorrectaypara tratarunaenfermedaddeterminada.Lagentesananodebetomarmedicamentos,nidelafarmacianidelherbolario.

Rosti L, Nardini A, Bettinelli ME, Rosti D. Toxic effects of a herbal teamixtureintwonewborns.ActaPaecliatr1994;83:683

Capítulo9-Alimentacióndelamadre

Varias cuestiones preocupan a lasmadres: qué y cuánto tienen que comer,qué alimentos hay que evitar y cuáles son especialmente beneficiosos porqueclanmuchaybuenaleche,cuántotienenquebeber...

Por fortuna, la respuestaa todasestaspreguntasesunay lamisma: loquequiera.Loexplicaremosconmásdetalle.

CuántocomerPorsupuesto,lalechetienequesalirdealgúnsitio.Loquelamadrecomese

transformaen leche.Haceyamuchosaños,alguiencalculócuánto tendríaquecomerdemásunamujerquedaelpechoparapoderfabricartodaesaleche.Elcálculoessencillo:tantosmililitrosdelechecontienentantascalorías.

Añadiendounporcentajeparaelmetabolismo(esdecir,loquesegastaenelprocesodefabricarla),salían,creorecordar,700kilocaloríasaldía,aconsumirademásdelasqueyacomíalamadrehabitualmente.

(Aviso:enellenguajepopular,yenmuchoslibrossobrenutrición,sesuelellamarcaloríaaloquecientíficamenteesunakilocaloría,esdecir,milcalorías.)

Hasta aquí el cálculo teórico. Pero cuando se hicieron estudios reales enmadresreales,madressanasybiennutridasdepaísesoccidentales,cuyoshijosaumentabandepesonormalmente con lactanciamaterna exclusiva, seobservóquenocomían700kilocaloríasmásaldía,sinoapenasunas100u150(inclusomenos en algunos estudios). Bastaban esas calorías para mantener su pesonormal, su actividad normal, y encima fabricar toda la leche que sus hijosnecesitaban.Alparecer,durantelalactancia(lomismoqueduranteelembarazo)se produce un cambio en el metabolismo, que conduce a un mejoraprovechamiento de los alimentos ingeridos. Como un coche que consumemenosgasolinatraslapuestaapunto.

Todavía,muchoslibrosrepitenlasrecomendacionesantiguas.Yalgunosdeesos libros puede que hayan traducido las dichosas calorías en alimentosconcretos: leche, pan, carne, macarrones... La madre que lea talesrecomendaciones no podrá comérselo todo, por mucho que se esfuerce. Y si

algunapuchera...bueno,igualdeahívieneelmitodequedarelpechoengorda.En cualquier caso, la madre que lacta no necesita que ningún libro le

recomiendecuántohadecomer.Todoslosanimalessoncapacesdecomerloquetienenquecomersinleerningúnlibro,nipreguntarleaningúnveterinario.

Nuestrasnecesidadescambianalolargodenuestravida;peroanadieseleocurre ir a preguntarle almédico qué tengo que comer ahora que empiezo laadolescencia,oahoraquelaacabo,oahoraqueempiezoatrabajarcomocarterao como administrativo. ¿Cuántas calorías más tiene que comer en agosto unfuncionarioaficionadoal ciclismo?¿Ocuántasmenosunmineroquepasa susvacaciones sentado leyendo? Es automático; cuando aumentan nuestrasnecesidades calóricas (por nuestro crecimiento o por nuestra actividad física),tenemosmáshambreycomemosmás;cuandonuestrasnecesidadesdisminuyen,tenemosmenoshambreycomemosmenos.

Asíquenonecesitaseguirunadieta,nicontarcalorías,ninadararo.Simplemente coma según el hambre que tenga, sin ideas preconcebidas

(muchagentecreequedurantelalactanciahayquecomerpordosyseesfuerzaporconseguirlo).

¿No falla nunca? ¿Y sime equivoco y comodemás, o demenos?En losanimales sólo falla si están enfermos; pero los seres humanos estarnos tansometidos a nuestra educación y cultura, a las presiones del entorno y de lapublicidad,queaveces(raramente)comemosmenosdeloconveniente,yotrasveces (mucho más frecuentemente) comemos de más. Pero eso es fácil dedescubrir: si engordademasiado, esque tienequecomermenos,y si adelgazademasiado,esquetienequecomermás.Nadieengorda30kilossiantesnohaengordadouno,dos, tres... así que tendrá tiempode sobraparadarse cuentaytornarlasmedidasoportunas.

QuécomerAh,pero¿nohayquecomerunadietasanayequilibrada?Puesesohedicho:

lomismodesiempre.¿Oesqueustednocomeunadietasana,ylosabe,ysóloahoraquetieneunhijoseleocurrehaceralgoparacomermejor?

Básicamente, una dieta sana consiste en una base de cereales (pan, pasta,arroz...)ylegumbres(lentejas,guisantes,garbanzos,alubias...),complementadosdiariamenteconfruta,verduraoambas,ydevezencuandoconalgúnproductoanimal:pescado,carne,huevosolácteos.

Lamezcladecerealesylegumbresesimportante,porqueasísusproteínassecomplementan. Las proteínas están formadas por aminoácidos, algunos de los

cualesnolospuedefabricarnuestroorganismo,sinoquedebemosingerirlosyaformados: son los llamados aminoácidos esenciales. Las proteínas de origenanimalcontienenunamezclaapropiadade todos losaminoácidosesenciales,ypor eso sediceque tienenun altovalor biológico.Lasproteínasvegetales, encambio, tienen un bajo valor biológico, porque les faltan algunos de losaminoácidos. Si no tenemos todos los aminoácidos en el mismo momento,nuestro cuerpo no puede fabricar nuevas proteínas; es como si estuvieramontandoun reloj y le faltaseuna ruedecita.Si falta una solapieza, todas lasdemásyanosirvenparanada,elcuerponopuedeutilizarlas,laselimina.

Porsuerte,aloscerealesyalaslegumbreslesfaltandistintosaminoácidos.Losquenoestánenunladoestánenelotro,ylamezcladeproteínasestan

nutritivacomounaproteínaanimal.Losplatostípicos,quenuestrostatarabueloscomíancasiadiario(salvolosricos),combinabanlegumbresycereales,comolaescudella, o se comían con abundante pan, como el cocido, las lentejas, lafabada...Alotroladodelcharco,tortitasdemaízconfrijoles.Algúntrocitodecarne,comoelchorizodelcocido,loshuevosyelquesoservíandemargendeseguridad,aportandomásaminoácidosvariados.Hoyendíatendemosacomercarne cada día y legumbres sólo de tarde en tarde, con lo que nos sobranaminoácidos, pero nos falta fibra, y lo pagamos con estreñimiento y otrosproblemas.

¿Ysinocomounadietasana,serámalamileche?¿Debosacrificarmeporelbien de mi hijo, comer verdura (que no me gusta nada) y renunciar a losrefrescosyalosdulces?¿Omejor,puestoqueyaséquemialimentaciónnovaasermuybuena,ledoelbiberón,quealmenossesabeloquecontiene?

Pues no, absolutamente no.Nodebe sacrificarse comiendouna dieta sana,porquelacomposicióndela lechecasinodependedeloqueustedcoma.Ylalechedelbiberónnuncaserámejorquelasuya(véasemásabajoLadietadelavaca).

Lasproteínasdelalechesefabricanenelmismopecho,ynodependendeloque usted coma. La lactosa de la leche también se produce en el pecho, ytampoco depende de lo que usted coma. La cantidad de grasa en la leche nodepende de lo que usted coma. La composición de grasa en la leche sí quedepende un poco de lo que usted come (si come más aceite vegetal y máspescado,sulechetendrámásgrasasinsaturadas;sicomemáscarne,tendrámásgrasassaturadas).Perosólodependeenparte.Aunqueustedcomamuchísimasgrasas saturadas, su leche sigue teniendomásgrasa insaturadaque la lechede

vaca, y sigue siendo adecuada para el bebé. En cuanto a las vitaminas yminerales,hayalgunosquedependende loquecoma lamadre,comoelácidopantoténico y el yodo, y otros que no varían pormucho que coma lamadre,como el hierro, el sodio o la vitamina C. Pero, en todo caso, los niveles devitaminas yminerales en la leche de lamadre serán normales a no ser que lamismamadretengaundéficit.Siustedestásana,sulecheesnormal.Asíqueelcomermásfrutaynoabusardelosdulcesnovaamejorarlasaluddesuhijo,sinoladeusted.

Aunamadrequedaelpecholeconvienecomersano,lomismoquealaqueda el biberón, lomismo que a la que no tiene hijos, lomismo que a todo elmundo.Poresoinsisto:comacomosiempre.Ynosepreocupesisudietanoesperfecta; primero, porque no existe una dieta perfecta, y segundo, porque lasaludnoesnipuedeserelúnicofactorparaelegirsudieta.Tambiénestánsuscostumbres,susgustospersonales,supresupuestoyeltiempodequedisponga.Sipuedoexponermeasufrirunalesiónporquemegustahacerdeporte,¿porquénopuedoexponermeaquemesubaelcolesterol,simegustacomergrasa?

LadietadelavacaLaalimentacióndelamadre,insisto,influyemuypocoenlacomposiciónde

suleche.Pero,aunqueinfluyera,seríaabsurdopensar:«Comomealimentomalmi leche será tan mala que más vale darle el biberón». ¿Acaso están bienalimentadaslasvacas?Enelmejordeloscasos,lasvacassólocomenhierba,loque es una dieta sana (para ellas), pero no equilibrada. Las vacas no comencarne,nihuevos,nifruta,nileche...Peroesquelamayoríadelasvacas,malquenospese,nocomenhierba.Enañosrecientes,loseuropeosnoshemosenteradode que nuestras vacas estaban comiendo piensos compuestos preparados conovejas muertas por enfermedad y otras exquisiteces. ¿Cree acaso que losbiberonesloshacenconlechedevacasselectas,alimentadasconverdespastosyordeñadasamanoporlecherassuizasdemejillascoloradas?Puesno.Lalechedel biberón se fabrica a partir de leche normal de vacas normales, queprobablemente viven hacinadas en gigantescos establos, comiendo piensoscompuestos.

AlimentosprohibidosCadapueblooregióntienesusalimentosprohibidosdurantelalactancia,por

diversosmotivos.EnEspaña,losmáshabitualessonajos,cebollas,alcachofas,colesdeBruselasyespárragos,quesesuponequedanmalsabora la leche,ytambiénlaslegumbres,sobretodolasalubias,yelbrécol,quesecreequecausan

gasesalbebé.Peroenotrospaísesseprohíbenotrosalimentos.EnNoruega,porejemplo,

la madre que lacta no debe comer uvas ni fresas. Si una madre tuviera queabstenerse de todo lo que alguien ha prohibido alguna vez en algún lugar,probablementepasaríamuchahambre.

Elúnicoalimentoconelquesehahechounestudiocientíficoeselajo.Eraun estudio controlado aleatorio y a doble ciego; es decir, existía un grupo detratamiento que tomaba el medicamento estudiado (en este caso, el ajo) y ungrupo control que tomaba placebo (un falsomedicamento que en realidad notieneningúnefecto),losdosgrupossedistribuíanporsorteo,ynilasmadresnilosexperimentadoresque lasatendíandirectamentesabíanquiénhabía tomadoajo y quién placebo. El ajo venía dentro de una cápsula que había que tragarentera;lasmadresdelgrupocontroltornabanunacápsulavacía.

LosexperimentadoresqueestabanencontactoconlamadresólosabíanquealamadreAhabíaquedarlelacápsulanúmero1,alamadreBlacápsula2...ysólo losdirectoresdelestudio,quenoveíana lasmadres, sabíanquécápsulasllevaban ajo y qué cápsulas estaban vacías. Todas estas precauciones sonnecesariasenlosestudiosmédicosparaevitarquelaautosugestión(delpacienteodelmédico)influyaenlosresultados(«desdequetornélapastillaparecequemedueleunpocomenos»).

Puesbien,elestudiodemostróquelalecheolíaaajo,queanalizandolalecheenellaboratorioseencontrabalaesenciadeajo,yquelosniñoscuyasmadreshabían tomado ajo mamaban más en la siguiente roma. Aparentemente, lesgustabaelajo.Loquenodeberíasorprendernos,porqueamuchosadultosnosgustaelajo,poresolocomemos.

Porsupuesto,podríahaberalgúnniñoalquenolegustaseelajo.Oalquenole gustase la alcachofa.Enprincipio, todas lasmadres pueden comer de todo;pero si algunamadre concreta comprueba que, después de comer un alimentoconcreto,suhijoseenfadaconelpechoyseniegaamamarduranteunashoras,puesseráquenolegusta.Tampocoesnadagrave,vamamarácuandosepaseelsabor,ocuandotengamáshambre.Probablementeesmásfácilqueocurraunacosaasícuandolamadrecome,depronto,unagrancantidaddeunalimentoquenohabíacomidoenmuchotiempo.Porquesilamadresuelecomerunalimentoconregularidad,suhijosehabráacostumbradoalsaborinclusoantesdenacer,atravésdelaplacentaydellíquidoamniótico.

Seguroquealgunaastutalectoraestarápensando:«Puessilosniñosmaman

máscuandolamadrecomeajo,yocomeréajocadadía,ymihijomamarámásyengordarámás».Sielrazonamientofueracorrecto,seríapeligroso(laobesidadinfantilyaesungraveproblemaenEuropa,yespecialmenteenEspaña).Pero,porfortuna,nofuncionaasí.Losniñosmamanmásenunatomaaislada,peroala siguiente mamanmenos, para compensas Y si la teche sabe a ajo en cadatoma, evidentemente se acostumbraríany comerían lomismode siempre.Nosocurreatodos:siaustedleencantalamerluza,comeráunpocomásqueotrosdías.Perosiledanmerluzacadadíaparadesayunar,comer,merendarycenar;seguroquenoleduramuchoelentusiasmo.

Mennella JA,BeauchampGK.Maternaldiet alters the sensoryqualitiesofhumanmilkandthenursling'sbehavior.Pediatrics1991;88:737-44

GasesmisteriososSibien,enalgúncasoconcreto,podríaocurrirqueaunbebélemolestaseel

sabordealgoquehacomidolamadre,loquedesdeluegonotieneningunabaseeslodelosgases.Elquelamadrecomaalubias,frijolesobrécolnopuededeningunamaneraproducirlegasesalniño.

Esos alimentos nos producen gases a los adultos porque contienen ciertoshidratosdecarbonoqueelserhumanonopuededigerir,yporlotantotampocopuede absorber. Pasan enteros al intestino grueso, y allí las bacterias losfermentan,produciendogases.

Puestoqueesassustanciasnoseabsorben,nopuedenpasaralaleche.Yelgasensí tampocopuedepasara la leche.Cualquiercosaque intentepasardeltubodigestivoalalechetienequehacerloatravésdelasangre.Peronilasangrenilalechetienenburbujitas.

Asíquepuedeustedcomer todas lasalubiasquequiera.Pero talvezno leinterese desmentir el mito. Así, si en una reunión se oye algún ruidocomprometedor,siemprepodrádecirconmuchoaplomo:«Hasidoelniño,comoledoyelpecho..».

AlimentosparatenermáslecheTambién demuchos alimentos se dice popularmente que son buenos para

tenermásleche.Mevienenalacabezalasalmendrasyavellanas,lassardinas,lamismalechedevaca.Algunavezheoídohablardelaalfalfa,queporlovisto,sí,sevendeparaconsumohumano(supongoqueelrazonamientoes:«Silocomenlasvacas,quetienenmuchaleche...»).

Algunos de esos alimentos son sanos y nutritivos. Tal vez es un viejopretextoqueteníannuestrasantepasadasparaque,entiemposenquenotodoel

mundo comía todos los días, lasmadres lactantes recibieran lamejor porción.Pero hoy en día, cuando en Occidente todos comemos de sobra, el mito sevuelveavecescontralasmadres,obligadasacomerloquenolesgusta.

No hay ningún alimento que sea necesario para tener leche.Recuerde quehaymamíferoscondietasde lomásvariado: lasvacascomenalfalfa,pero lasleonascomencarne,lasfocascomenpescado,lasballenascomenplanctonylasosashormiguerascomenhormigas,ytodastienenleche.Elserhumanoes,pornaturaleza,omnívoro, loque significaquepuedeustedcomer loquequiera,ytendráleche.Sinolegustanlasavellanas,tranquila,puededarelpechoduranteañossincomerniunasolaavellana.

LacervezaSeha comprobadoque la creencia popular deque la cervezaproducemás

leche es cierta. La cerveza lleva algún componente que hace aumentar losniveles de prolactina. Pero, claro, para comprobar que la leche aumentabatuvieronquesacarlecheadosgruposdemujeres,unasquetornabancervezayotrasqueno.

La única manera de tener más leche, recuerde, es sacar más leche. Si nofueraasí,lasmujeressinhijos(oconhijosyadestetados)tendríanprohibidalacerveza,porqueimagínesequéproblemaqueteempieceasalirmásleche.

Aunque haya más leche, el niño no mama más (véase pág. 31); la lechesobrante contiene factor inhibidor de la lactancia" y la producción vuelve adisminuir.

Laproduccióndelecheseregulaporsímisma.Talvez,en laépocaenqueeraobligatoriodarelpechodiezminutoscada

cuatro horas, la cerveza ayudó a algunamadre. Pero, cuando la lactancia es ademanda, existe un modo mucho más sencillo de aumentar la secreción deprolactina: dar el pecho más veces. Y no hace falta que la madre tome unadecisión consciente: «Daré el pechomás veces para tenermás leche»; será elmismobebéelque,si tienehambre,querrámamarmás.Ysinoquieremamarmás,esporquenotienehambre,ypunto.

Elefectode lacervezanodependedelalcohol.Nofuncionaconvino,concoñacniconaguardiente,sóloconcerveza.

Nohaganadaparatenermásleche.Notomecervezaparatenermásleche.Ysiledaundíaporbebercerveza,almenosqueseasinalcohol(pág.236).

Koletzko B, Lehner E Beer and breastfeeding. Adv Exp Med Biol2000;478:23-8

LalechelevacaUn alimento que trae problemas a muchas madres es la leche. No pocas

veces se les dice que, para poder dar el pecho, es necesario, imprescindible,tomarunlitrodelechealdía.Aalgunasmadresleshanllegadoadecirdoslitros,poraquellodequemásvalequesobrequenoquefalte.

Esoesabsurdo.Noesposiblequelosmamíferosnecesitenbeberlecheparafabricar leche.La vaca no bebe leche. Si para fabricar tres cuartos de litro delechequeproducedemediaunamujerhubieraquebeberunlitro,unavaca,parafabricar30litros,tendríaquebeber40litros.¿Dondeestaríaelnegocio?Nadiecriaríavacassihubieraquedarlesmáslechedelaquepro-Elserhumanoeselúnicoanimalquetomalechedeotroanimal.Elserhumanoeselúnicoanimalquesiguetomandolechedespuésdelaedaddedestete.

Existe, de hecho, un delicado mecanismo que impide a los adultos tomarleche.

La lechecontieneunazúcar especial, la lactosa,quenoapareceenningúnotroalimentoanimalnivegetal.Lalactosasefabricaenlapropiateta;lasangredelamadrenocontienelactosa.Lalactosasólosepuededigerirconunaenzimadigestiva especial, la lactasa, que sólo está en el intestino de las crías de losmamíferos. Cuando acaba el periodo de lactancia, la lactasa desaparece, y elindividuoyanopuededigerirlaleche.Lalecheleproducegases,diarrea,dolorabdominal,lossíntomasdelaintoleranciaalalactosa.

Secreequeesun trucode la sabianaturalezaparagarantizarque la lechellegue a su destinatario. Si los adultos pudieran tomar leche,muchas veces elmacho (o una hembra dominante) espantarían de malos modos a la cría y sepondríanamamarellos.Peronopueden,lessientamal.

Parecequehaceunospocosmilesdeañosaparecióenlarazablanca(sobretodo en los nórdicos) y en algunas tribus de raza negra unamutación que lespermitía digerir la leche. La lactasa semantiene durante toda la vida. Pero lamayorpartede lahumanidad(orientales, indígenasamericanos, lamayorpartedelosafricanos)nopuedetomarleche.Laintoleranciaalalactosaeneladultonoesunaenfermedad,es lonormal.Los raros, losmutantes, somos losquesípodemostornarleche.

Hay quien defiende que esa mutación ha sido beneficiosa porque hapermitido explotar una nueva fuente de alimento.Otros responden con certeraironía que tan beneficiosa no habrá sido la mutación, cuando en este planetasiguehabiendomuchosmáschinosquesuecos.

SehanhechoestudiosenChinaparaveraquéedaddesaparecelalactasadelintestino. En algunos niños empieza a desaparecer a los tres años, en otrospersistehasta losdoce.Despuésde losdoceaños,prácticamenteningúnchinotoleralaleche.Otrapistaquepareceindicarnoshastaquéedadesnormaltomarelpechoenlaespeciehumana.

EnEspaña,connuestramezcladerazas,notoleramoslalechetanbiencornolossuecos.Secalculaqueun15%delosespañolesadultostienenintoleranciaalalactosa.Normalmentenolosaben,nosehanhechopruebasmédicas,noestándiagnosticados(¿cómosepuedediagnosticar,sinoesunaenfermedad?),peronotoman leche. Tampoco es cuestión de todo o nada;muchos pueden tolerar unpoquitodelactosa,peromuchacantidadlessientamal.Eslatípicagentequesetomaun cortado, pero rechaza un café con leche, porque«luego estoy toda latardeconelestómagorevuelto».Algunospueden tolerarderivadosde la lechequellevanmenoslactosa,comoelyoguroelqueso.

En Sudamérica la proporción de intolerancia a la lactosa puede sermuchísimomásalta,segúnlospaíses.

Lagraciaquedebehacer,teniendointoleranciaalalactosa,queteobliguenabeberunlitroaldía.Unverdaderotormento.

YangY,HeM,CuiH,BianL,WangZ.TheprevalenceoflactasedeficiencyandlactoseintoleranteinChinesechildrenofdifferentages.ChinMedJ2000;113:1129-32

www.cma.org.cn/cmj/PDF/2000/2000121129.pdfDietavegetarianaUna dieta ovolactovegetariana equilibrada es perfectamente adecuada para

adultosyparaniños,paraembarazadasyparamadresquelactan.Perotienequeestarbienequilibrada.Laslegumbresyloscerealessehandecombinarparaquesusaminoácidossecomplementenyformenunaproteínadealtovalorbiológico.ElhierrodelegumbresycerealescasinoseabsorbesinovaacompañadodelavitaminaCdelafruta.Ladietaomnívora(esdecir,comerdetodo, incluyendocarne y pescado) requiere menos precaución, normalmente hay nutrientes desobra. Para ser vegetariano no basta con comer mucha ensalada y saltarse elsegundoplato;hayque tenerbuenosconocimientosdenutricióny escoger losalimentosconciertocuidado.EncontraráexcelenteinformaciónenlawebdelaUniónVegetarianaEspañola:

www.unionvegetariana.orgLamayoríade losvegetarianossongenteseria,muchasvecesconmejores

conocimientos de nutrición que sumédico. Pero también hay extraños gruposfilosóficos o religiosos que propugnan extrañas dietas inadecuadas, como lamacrobiótica.Ladietamacrobióticaesprogresiva,losescalonesmásavanzadossoninsuficientesparaunadulto,ymuypeligrososparaunniño,unaembarazadaounamadrelactante.

Tambiénhayquienvaporlibre.Haceañosconocíaunoquehabíallegadoalaconclusióndequeelúnicoalimentosanoeslamanzana.Sólomanzanas.

Manzanas todo el día, manzanas cada día. Imponía semejante dieta a suesposayasuhijodedosaños.Porsuerte,enlaguarderíaledabandecomeraescondidas...

Aprenda a distinguir la información seria de la que no lo es. ¿Hablan deproteínasynutrientes,decalcioyhierro?¿Ohablandeenergíascósmicasqueseconcentranenlosalimentos,depoderescurativos,detoxinasquenuncatienennombrepropio...?

VegetarianismoestrictoLadieta estrictamentevegetariana (aveces llamadavegana), sinhuevosni

leche,tieneunserioproblema:nocontienevitaminaB12.NingúnanimalyningunaplantaescapazdefabricarlavitaminaB12.Sólola

fabrican las bacterias. Los animales herbívoros obtienen la vitamina necesariaparavivirde lasbacteriasy los insectosquecomensindarsecuenta juntoconlosvegetales.Lomismoocurreconalgunassociedadestradicionales,quepeseasercasiexclusivamentevegetarianas,nosuelentenerproblemasconlaB12.

Peronosotroslavamosbienlaverduraantesdecomérnosla,yconvienequelosigamoshaciendo,paraevitarinfecciones.Ycuandoelarrozolosgarbanzostienenbichos,losrechazamos.

LasplantasnocontienenvitaminaB12.Ninguna.Lacarne,pescado,lecheyhuevos sí que contienen vitaminaB12. El yogur y algunos quesos tienen aúnmásvitaminaB12quelaleche,porquetienenbacterias.

En España, los únicos alimentos de amplio consumo que suelen estarenriquecidosconvitaminaB12sonloscerealesparaeldesayuno;compruébeloen laetiqueta,donde tambiénverácuántosgramosdecerealesnecesitaríaparacubrirlasnecesidadesdiarias.Lajaleareal,eltofu,elmisooeltempehnollevanvitaminaB12,tampocolalevaduradecerveza,anoserqueestéenriquecida,esdecir, que lehayan añadido lavitamina en la fábrica (enEspaña sólohayunamarca).

ElalgaSpirulinanocontienevitaminaB12,pormuchoquelosquelavenden

diganquesí.Loquecontieneesunamolécula tanparecidaquedapositivoenlosanálisis,peroquenotieneefectosobreelorganismo.Peoraún,sesospechaque esamolécula podría bloquear los receptores de las células, e impedir queactúelavitaminadeverdad.

Puesto que la vitamina B12 es muy importante, nuestro organismo hadesarrolladométodosmuy perfeccionados para conservarla.Una persona sanasuele tener reservas deB12 para tres o cuatro años.No necesita comer carnecada día, sólo de vez en cuando.Un vegetariano estricto que no tome ningúnsuplementodevitaminaB12tardarávariosañosenenfermar.

Los vegetarianos estrictos, y también aquellos ovolactovegetarianos queconsumanpocoshuevosypocaleche,debentomartodasuvidasuplementosdevitamina B12. Todos, tanto hombres como mujeres. La mayoría de losvegetarianoslosaben,ylostoman.

Cuando se tomamucha vitaminaB12 de golpe, el organismo no sabe quéhacerconella,yseabsorbepeor.Portanto,lacantidadnecesariadependedelafrecuenciaconquelatone:

- Si toma alimentos artificialmente enriquecidos conB12, basta con tres acincoug(microgramos).

- Si toma cada día un suplemento en pastillas, entre 10 y 100 ug. Laspastillassehandemasticarbienparaquelaabsorciónseabuena,obiensehande absorber por vía sublingual (dejando que se disuelvan en la boca comouncaramelo).

-Silotomaunavezporsemana,2.000ug- Si lleva meses o años sin tomar B12, necesitará recargar primero los

depósitos,tomando2.000ugaldíadurantequincedías,yluegocontinuarconladosisnormal,diariaosemanal.

LafaltadevitaminaB12produceanemiamegaloblástica,asíllamadaporquehaypocosglóbulosrojos,peromuygrandes(alcontrarioqueenlaanemiaporfalta de hierro, en que los glóbulos rojos son pequeños). Pero también puedeproducir problemas neurológicos y coma.Estos problemas sonmás frecuentesenniñospequeños.

EnEuropa yEstadosUnidos hanmuerto niños por falta de vitaminaB12,hijos de madres veganas o macrobióticas. Normalmente, los niños nacen conreservasquelesduranmesesoaños;perosilamadreyateníadéficitdeB12,elniñonacesinreservasyyaenfermo.LalechematernanormalmenteesmuyricaenvitaminaB12;pero,claro,silamadrenotiene...dedondenohay,nosale.

Si usted es vegana y toma habitualmente suplementos de B12, ningúnproblema.

Su hijo nacerá con reservas, y su leche tendrá vitamina B12 como la decualquier madre. Su hijo no necesita tomar vitamina, puesto que ya toma elpecho.

Siustedesvegana,peronotomaB12,yseenteraduranteelembarazo,tomeahoramismo 2.000mg al día durante quince días, y a partir de siga tomandosuplementosregularmente.Sitodavíafaltanvariassemanasparaelparto,suhijotendrátiempodeempaparseynaceráconreservas,nohayquepreocuparseporél.

SiempiezaatomarvitaminaB12pocoantesdelparto,odespuésdelparto,su hijo no tendrá reservas, y puede que ya esté enfermo. Ha darle una dosismasiva de B12. Luego, si usted sigue tornando la podrá tomar el pechonormalmente,sinmássuplementos.

Recuerdeque, si lleva años siendovegetariana estricta, necesitamasivadevitamina ahora mismo. Incluso si decide dejar el vegetarianismo y volver acomercarne,tardaríamesesenrecuperarsedeltodo.

Y si es ovolactovegetariana? ¿Cuánta leche y cuántos huevos sonsuficientes?

Haríanfaltaunostresvasosdelechealdía,obienunoscuatrohuevos.Conunvasodelecheyunhuevoaldía,másalgúnyoguryalgúncerealdedesayunoprobablemente tiene suficiente. Si consume más vale que tome suplementos,sobretododuranteelembarazoylalactancia.

LavitaminaB12www.unionvegetariana.org/b12.htmlNeurologic impairment in children associated with maternal dietary

deficiency cobalamin-Georgia, 2001. MMWR Morb Mortal Wkly Rep2003;52:61-4

wmcdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/mm5204a1.htmVitaminasymineralesSolohaydossuplementosquedebentomarlasmadreslactantes:yodoy,en

elcasodevegetarianasestrictas,vitaminaB12.YodoEl yodo es parte fundamental de tiroxina, la hormona fabricada por el

tiroidesyqueregulanuestrometabolismo.Granpartedelacortezaterrestreespobreenyodo,porquemillonesdeaños

delluvia lohandisueltoy lohanarrastradohaciaelmar.Enconsecuencia, las

plantasylosanimalesterrestres(incluyendoelpescadoderío)tienenpocoyodo.Elpescadomarino,encambio,esricoenyodo.

Estábamosacostumbradosapensarquelafaltadeyodosóloafectaba,haceunsiglo,aloshabitantesdezonasmontañosasaisladas,comoLasHurdes,dondenollegabaelpescado.Enaquellaszonaseranfrecuenteselbocio(unbultoenelcuello que es el tiroides hipertrofiado para intentas ¿Aprovechar cualquiermigajadeyodoqueencuentre)yelcretinismo(retrasomentalgraveporfaltadehormonatiroideadurantelainfancia).

Peroaquellonoeramásquelapuntadeliceberg.Enañosrecientes,diversosestudioshandemostradoqueen todaEspaña, incluyendolaszonascosterasunimportante porcentaje de la población (alrededor de un tercio tiene déficit deyodo; y eso incluye a los adultos, a los niños, a las embarazadas...Un déficitleve,peroqueprobablementecontribuyeaalgunoscasosde retrasoescolar.Yque también produce muchos casos de bocio del tiroides que se han vistoobligadosacreceryqueestánporelloalbordedelcolapso.Muchosproblemasdetiroidesenlosadultossondebidosahabersufridodéficitdeyododurantelainfancia.

Para evitarlo hayque consumir siempre sal yodada.Siempre, toda la vida,niñosyadultos.Nocompresalquenoseayodada(enalgunospaíses,lasalsinyodosólosepuedecomprarenlafarmaciayconreceta,paralosrarísimoscasosenqueelyodoestá contraindicado, cornoalgunas tiroiditis).La salmarinanotieneyodo,anoserqueenelenvasepongasalmarinayodada.

Pero durante el embarazo y la lactancia, la mujer necesita más yodo delhabitual. Trescientos microgramos, en vez de los cien habituales. Inclusotomando sal yodada esdifícil alcanzar esas cantidades.Por eso se recomiendaque,duranteelembarazoylalactancia,todaslasmujerestomenunsuplementode100a200microgramosdeyodoaldía.

Corno con otras muchas medidas de salud pública, se trata a toda lapoblacióncuandoenrealidaddosterciosdelasembarazadasnolonecesitarían.Pero saber exactamente quién necesita yodo y quién no requeriría análisismolestos y costosos, mientras que el suplemento de yodo es barato ycompletamenteinocuo.Aunqueustedtengayododesobra,unapastillitamásnolehaceningúndaño.Poresoesmejorquelotomentodas.

Aunque el Ministerio de Sanidad español recomienda este suplemento deyododesde el año 2004, es posible que algunosmédicos todavía no lo sepan.Puede que incluso algúnmédico le diga que no es necesario, que no hay que

tomar yodo.Eso es porque losmédicos españoles solemos estudiar con librosnorteamericanos traducidos.Y enNorteaméricahacemuchos añosque toda lasal, y también otros alimentos, están enriquecidos con yodo. Allí no tienenproblemas de déficit de yodo, porque toda la población está ya tomandosuplementos, aunqueno lo sepan.Por esoen sus librosdemedicina (o en suspáginasdeInternet)nohablandedarsuplementosalasalbarazadas.

Morreale de EscobarG. El yodo durante la gestación, lactancia y primerainfancia. Cantidades mínimas y máximas: de microgramos a gramos. An EsPediatr2000;53:1-5

http://db.cloyma.es/cgi-bin/wdbcgi.exe/doyma/mrevista.fulltext?pident=11050

Domínguez 1, Reviriego S, Rojo-Martínez G, Valdés MJ, Carrasco R,CoronasIycols.Déficitdeyodoyfuncióntiroideaenunapoblacióndemujeresembarazadassanas.MedClin(Barc)2004;122:449-53

http://c1b.cloyrna.es/cgi-bin/wcIbcgi.exe/doyma/mrevista.fulltext?piclent=13059996 Dunn JT, Delange E Damaged Reproduction: The MostImportant Consequence of lodine Deficiency. J Clin Endocrino) Metab2001;86:2360-3

http://icemenclojournals.orWcgi/content/full/86/8/2360Zimmerrnann Delange E locline supplementation of pregnant women in

Euro-pe:areviewandrecommendations.ELIrJClinNutr2004;58:979-84VitaminaB12Véaselasecciónanteriorsobreladietavegetarianaestricta.HierroAl contrario que las necesidades de yodo, que se triplican durante la

lactancia,lasnecesidadesdehierrosereducenalamitad.Laprincipalcausadeanemia en las mujeres es la pérdida repetida de sangre con la menstruación;durantebuenapartedelalactancianotendrálaregla,yportantoahorraráhierro.

Así, si usted no necesitaba tomar pastillas de hierro antes del embarazo,muchomenoslasvaanecesitardandoelpecho.

Sise lecaeelpelonoesporfaltadehierro,sinoporotrosmotivos(véasepág.286).

Si tieneanemianosólopuedeseguirdandoelpecho,sinoque leconvienedar el pecho.Dando el pecho, la anemia se cura antes. Por supuesto, si tieneanemia,síquetendráquetomarpastillasdehierro,lacantidadqueleindiquesumédico.

CalcioLas necesidades de calcio no aumentan durante la lactancia. La ingesta

recomendadade calcio es lamismapara cualquiermujer, tanto si da el pechocomosino.Onecesitasuplementostodalavida,onolosnecesitanunca.

Durantelosprimerosseismesesdelactancia,másomenos,todaslasmujerespierden calcio, alrededor del 5% del calcio de sus huesos. Se ha comprobadomediantedensitometríaósea,unapruebaquemide lacantidaddecalcioen loshuesos. Por mucho que tome alimentos ricos en calcio, o pastillas de calcio,sigue perdiendo calcio de los huesos. Las pastillas de calcio sólo sirven paraaumentar la cantidad que se elimina en las heces y en la orina. Estadescalcificacióndeloshuesosnosedebe,pues,afaltadecalcioenladieta,niapérdidadecalcioconlaleche.Sedebeauncambioenelequilibriohormonalyenelmetabolismodelamadre.

A partir de los seis meses de lactancia, más o menos, todas las mujeresrecuperanelcalciodesushuesos.Estarecalcificaciónnodependedelaingestadecalcio;nohacefaltatornarpastillasnisuplementos.Conunadietanormal,nomuyricaencalcio,essuficiente.Lasmujeresquellevanunañodandoelpechotienenmásomenos lamismacantidaddecalcioensushuesosque lasquenohandadoelpecho.Nosabemosmuybienquéocurredespuésdelaño,pero locierto es que, a largo plazo, la lactancia materna previene la osteoporosis(aunque todavía muchos vecinos e incluso algún médico se lo digan justo alrevés,porignorancia).

A largo plazo, el efecto es dudoso: algunos estudios encuentran que lasmujeresquedieronmástiempoelpechotienenmáscalcioenloshuesos;otros,quetienenmenos,yotros,queigual.Perodondelosestudiossonprácticamenteunánimesesalcompararelriesgodefractura.Estosehaceconestudiosdecasosycontroles:losmédicosbuscanenloshospitalesancianasconfracturasdebidasa osteoporosis (fracturas de húmero, aplastamientos vertebrales, sobre todo latemidafracturadefémur...)ylascomparanconotrasmujeresdesumismaedadque no hayan sufrido una fractura. Las mujeres sin fracturas habían dado elpechomástiempo.

Es curioso que dar de mamar mucho tiempo no proteja tanto contra laosteoporosis, como contra las fracturas por osteoporosis (que es el verdaderoproblema; la osteoporosis no tendría ninguna importancia si no fuera porqueaumenta el riesgo de tener fracturas). Al parecer, el riesgo de fractura nodependesólodelacantidaddecalcioenelhueso,sinodelamaneraenqueesté

colocado, de la estructura de las trabéculas (las columnas microscópicas demineralqueconformanelhueso).Escomolaestructuradeunpuente:nobastaconponermuchoacerodecualquiermanera,hacefaltauningenieroquedecidadónde ha de ir cada viga.A lomejor el hecho de que, en cada lactancia, unapequeñapartedeloshuesossedisuelvaysevuelvaaformaresunamaneraderemozarlaestructura,cambiandolasvigasestropeadasporotrasnuevas.

Recapitulando:darelpechonodebilitaloshuesos,sinoquelosfortalece.Ycuantomástiempo,mejor.Darelpechodosañosotresnoesundesgasteparalamadre,sinotodolocontrario.

Ysisesucedenmuyseguidoslosembarazosylaslactancias,¿noacabaráesoperjudicando a los huesos?Pues no. Se ha comprobado que, aunque lamadrevuelvaaquedarseembarazadaantesdedieciochomesesdelembarazoanterior,elcalciodeloshuesosserecuperaigual.

La ingesta dietética de referencia (lo que antes se llamaba cantidad diariarecomendada)decalcioesexactamentelamismaparamujeresquedanelpechooquenolodan.Ningúnexpertodicequehayaquetomarmáscalciodurantelalactanciaqueenotrosmomentosdelavida.Portanto,esabsurdoinsistirenquelamadrequelactatomemásleche,omásalimentosricosencalcio,opastillasdecalcio.

Siustedno torna leche,nosepreocupe.Lamayorpartede lasmujeresdelmundonotomanleche(pág.161).Otrosmuchosalimentossonricosencalcio:lasverdurasdehojaverde,elbrécol,lospescaditosquesecomenconespinas...Lasleonas,quesólocomencarne,tienenesqueleto,ysequedanembarazadasydanelpecho.Lomismoquelasciervas,quesólocomenhierba,olashembrasdemurciélago, que sólo comenmosquitos.Habría que tomarunadieta realmentemuyraraparaqueaunolefaltaseelcalcio;ysifueraasí,nohabríaquecambiarde dieta (o tomar suplementos) sólo durante la lactancia, sino durante toda lavida.

Si leduele laespalda,o laspiernas,osesientecansada,noespor faltadecalcio,noesporculpadedarelpecho,novaamejorardestetandoalniño.

Laosteoporosisnodueleanoserqueseproduzcaunafractura;eldolordeespaldaquetienenalgunasancianassedebeaaplastamientosvertebrales.Yparaesohayquetenerunaosteoporosismuygrave;esimposiblequeese5%quesepierde al comienzo de la lactancia provoque una fractura. Sus dolores ymolestiaspuedendeberseaotrascausas;algunasrelacionadasconlamaternidad(eltrabajodelacasa,elesfuerzodellevarpeso,lafaltadesueño...)yotrasno.

SowersM; Randolph J; Shapiro B; JannauschM. A prospective study ofbonedensityandpregnancyafteranextendedperiodoflactationwithboneloss.

ObstetGynecol1995;85:285-9MeltonLJ3rd,BryantSC,WahnerHW,O'FallonWM,MalkasianGD,Judd

HL,RiggsBLInfluenceofbreastfeedingandotherreproductivefactorsonbonemasslaterinlife.OsteoporosInt.1993;3:76-83

CummingRG,Klineberg RJ. Breastfeeding and other reproductive factorsandtheriskofhipfracturesinelderlywomen.IntJEpidemiol1993;22:684-91

Prentice A. Maternal calcium metabolism and bone mineral status. Am JClinNutr.2000;71:13125-6S

http://vwmajcn.org/cgi/content/ful1/71/5/13125CuántobeberLógicamente,lamadrequedaelpechonecesitamásagua.Poresotienemás

sed,ybebemás.Perono tienequeforzarseabeberunacantidaddeterminada;automáticamente beberá usted todo lo que necesite, como cualquier personasana.Cuando,ademásdedarelpecho,hagaejerciciofísicoyeldíaseacaluroso,tendráaúnmássed.

Avecesserecomiendaalasmadresbebermuchaaguaparatenermásleche.Porsupuesto,nofunciona.Losganaderosllevansiglosintentándolo,hacerquelasvacasbebanmás,peronosalemás leche.Sólo funcionacuandosehacealrevés:primeroseordeñaalavaca,yluegoseañadeaguaalaleche,entoncessíquehaymás.Antesdequedigaaquellode«perolasmujeresnosomosvacas»,sepa que se han hecho experimentos científicos conmujeres, bebiendo varioslitrosdeaguaaldíadurantesemanas,ylacantidaddelechenoaumentó.

Enalgunaszonasexiste lacreenciapopulardeque, si laMadrebebeaguajustoenelmomentoenqueelniñoestámamando,elaguavadirectamente,poralgúnconductoqueloscientíficosaúnnohandescubierto,delabocaalpecho,yel bebé toma agua en vez de leche.Es falso, por supuesto.Y es un error quepuederesultarincómodo,porquelahormonaoxitocinaproducesed,ylasmadressuelensentirsedprecisamentemientraselniñomama(lomismoqueduranteelparto).Puedeustedbebertodaelaguaquequieradurantelatoma.

PrevencióndelaalergiaLalactanciamaternadisminuyeelriesgodevariasenfermedadesatópicas.La Academia Americana de Pediatría sugiere que, si existe una fuerte

historia familiar de atopia (alergia), la madre deje de tomar leche, huevos,pescadoy frutos secosdurante la lactancia.Peronohaypruebasclarasdeque

esodisminuyarealmenteelriesgodealergia.En un estudio, las madres dejaron de tornar leche y huevos, pero no se

observóningunaventaja.En otro estudio, las madres se abstuvieron de leche, huevos y pescado

durante los tres primeros meses. Sus hijos tuvieron menos dermatitis atópicadurantelosprimerosseismeses(11%frentea28%),peroladiferenciaeramenora los cuatro años, y a los diez años no había ninguna diferencia. Tampocodisminuyeronotrostiposdealergia.¿Valelapenahacerunadietatanrestrictivaparareducir(talvez)laincidenciadedermatitisduranteunosmeses?Sóloustedpuede decidirlo. Eso sí, piense primero que una dieta sin leche y sin huevosresulta muy difícil de seguir (cuántas recetas de cocina o cuántos productospreparados llevan leche o huevo entre sus ingredientes: galletas, magdalenas,canalones,rebozados,pizza...).Hacerladietaamediasprobablementenosirveparanada.

ZeigerFoodAllergenAvoidanceinthePreventionofFoodAllergyinInfantsandChildren.Pediatrics2003;111:1662-71

http://pecliatrics.aappublications.orWcgi/reprint/111/6/52/1662AdelgazarUna de las ventajas atribuidas a la lactancia materna es que la madre

adelgaza. Eso es cierto, pero a veces se crean expectativas desmesuradas,seguidasdeunaciertadecepción.

Elaumentodepesoduranteelembarazoconstadevariosapartados:elpesodelbebé,eldelaplacenta,ellíquidoamniótico,elaumentodeltamañodelútero,elaumentodelvolumensanguíneo...yunpocodegrasaalmacenadaparausarladurantelalactancia.Lanaturalezahaprevistoquealamadrelevaaresultarmásdifícilcazaryrecolectar,oloquehicierannuestrasantepasadasparaganarselaslentejas,llevandoalbebéenbrazostodoelrato.Lógicamente,lamadrequenoda el pecho va a tener ciertas dificultades para deshacerse de esa grasainnecesaria.Tendráquefundirlaenungimnasio.

Darelpecho,encambio,sepuedehacercómodamentesentadaenunsillón.Escomounaliposucciónnatural.

Enefecto,sehavistoquelasmadresquelactanpierdencomomediokiloalmes durante los primeros seis meses. Pero, atención, muchas madres noempiezanaperderpesohastadespuésdetresmesesdelactancia.Nopiensequeserácoserycantar.

Si el aumento durante el embarazo fuemuy grande, no bastara con dar el

pecho para volver a la normalidad. Tendrá que hacer ejercicio y controlar sudieta.

Porsupuesto,noesbuenaideahacerdurantelalactancia(nienningúnotromomento de la vida) dietas absurdas, desequilibradas y milagrosas, saltarsecomidas, intentarviviruna semanaabasedepomeloopretenderperdercincokilos antes del lunes. Pero se ha demostrado que una dieta controlada yequilibrada, para perder cinco kilos en diez semanas, no afecta para nada a lacantidadnialacomposicióndelaleche.Elniñosigueengordandomientraslamadreadelgaza.

Algunos han avisado del peligro teórico de que, al adelgazar durante lalactancia, los pesticidas que la madre tiene almacenados en la grasa corporal(todostenemospesticidas,esla tristeverdad)pasenalalecheycontaminenalniño. Pero eso no ocurre. En un estudio se comprobó que los niveles depesticidasenlalechenoaumentancuandolamadreadelgaza.

Lo mismo que en cualquier otra época de la vida, si quiere que eladelgazamientosemantengaesimportantequehagaejercicioademásdedieta.

Cuandosólosehacedieta,sepierdemasamuscular.Condietayejercicio,lamasamuscularsemantiene (o inclusoaumenta)ysepierdegrasa.Peroperdermasa muscular no es bueno, y el organismo tiende a recuperarla en cuantopuede. Además, el tejido muscular es muy activo, quema calorías incluso,cuandoestáquieto,mientrasqueel tejidograsoes inactivoynoconsume.Portodo ello, losque adelgazan condietapero sinhacer ejercicio suelenvolver aengordarrápidamente.

Despuésdeunparto, conviene empezar conunabuenagimnasia posparto.Sucomadronapodráaconsejarleejerciciosparaelsuelopélvico.Fortalecer losabdominales antes que el suelo pélvico puede agravar las molestias (como lopérdidadeorina).

Lovelady CA, Whitehead 1-VA, McCroiy MA, Nommsen-Rivers LA,Mabury S, Dewey Weight change during lactation does not alter theconcentrarions of chlorinated organic contaminante in breast milk of womenwithlowexposure.J

HumLact1999;15:307-15McCroiyMA,Nornrnsen-Rivers LA,Mole PA, Lonnerdal B, DeweyKG.

Randomizedtrialoftheshort-termeffectsofdietingcomparedwithdietingplusaerobicexerciseonlactationperformance.AmJClinNutr1999;69:959-67

www.ajcn.org/cgi/content/ful1/69/5/959

Capítulo10-Lavueltaaltrabajo

Sepuedenhacermuchascosascuandollegaelmomentodevolveratrabajar.Ynosepuededecirdeformaabsolutaqueunasseanmejoresqueotras,porquehaymuchosfactoresa tenerencuenta.Todosqueremos lomejorparaelbebé,claro; pero también lo mejor para la madre, para toda la familia, para laeconomíadoméstica...Nadiepuededecidirporusted,porquenadieconocesuscircunstancias.

Poresoesútilasistiraungrupodeapoyoalalactancia(pág.75),ytambiénhablarconotrasmadresfueradelgrupo.Pregúntelesquéhicieron,quéresultadolesdio,quéharíanahorasipudieranvolveratrás.Medite,hábleloconsuesposo,ytorneunadecisión.

CuestionesprácticasElpermisodematernidadDemomento, en España, es de sólo dieciséis semanas. Que se amplían a

dieciochoencasodegemelosyaveinteencasodetrillizos(tampocoleshubieracostado tanto poner dieciséis semanas por niño y ya está, que ni hay tantosgemelosnilagentelostieneapropósitoparanotrabajar).

Si ha estado de baja durante el embarazo por motivos médicos, sigueteniendodieciséissemanasdespuésdelparto.

Laleypermitequehastadiezdelasdieciséissemanasdepermisolasempleeelpadreenvezdelamadre.Salvoencircunstanciasexcepcionales,nocreoqueesopuedafavorecerlalactancianiserlomejorparaelbebé.

LahoradelactanciaHasta los nueve meses tiene derecho a una hora diaria de reducción, con

sueldo completo. Puede ser un periodo de una hora, o dos periodos demediahora.

Aunque se le llama de lactancia, no es necesario estar dando el pecho; lamadrequedaelbiberóntieneelmismoderecho.Tambiénpuedeoptarporentrara trabajarmás tardeopor salirmáspronto,peroenesecaso,pormotivosquenadiemehapodidoexplicar,yanoesunahora,sinosólomedia.Comounahora

deausenciaenmediodelajornadasuelesermásmolestaparaelempresarioqueentrar más tarde o salir más pronto, si a usted también le convienemás estoúltimoesprobablequepuedanegociar:«Simeconcedelahoraentera,mevoyunahoraantes.Sino, cogeré lahorade lactanciadeonceadoce, cuandohaymás trabajo, para fastidiar» (eso es lo que usted estará pensando, y lo que suempresariopensaráqueestáustedpensando.Porsupuesto,convieneexpresarlodeformamásdiplomática).

Tienederechoaelegirelmomentomásoportunoparasuhoradelactancia;una maestra a la que quisieron obligar a aprovechar los recreos acudió a lostribunalesyganó.Enotra sentencia, unadoctoraobtuvo el reconocimientodeque la hora de lactancia corresponde a una jornada de ocho horas, y en unaguardiadeveinticuatrohorassetienederechoatreshorasdelactancia.

La hora de lactancia, a veces unida a la pausa para el bocadillo, se puedeaprovechardevariasmaneras.Sitrabajacerca,puedeiracasaadarelpecho.Sitrabajalejos,puedebuscarunaguarderíaqueestécercadesuempleo,ynocercadesucasa;asípodrádarelpechoenelautobúsaliryalvolver,ypasarámenostiemposeparadadesuhijo.Tambiénpuedequedarconlaabuelauotrapersonaquecuideasuhijoparaencontrarseaciertahoraenunparqueounacafeteríajuntoasutrabajo;asípuedeaprovecharparadescansarycharlarconsumadremientrasdaelpecho...obiensumadrepuedeaprovecharparahacersuscomprasmientrasusteddaelpecho.Otrasmadresusanlahoradelactanciaparasacarseleche.

Tambiénesposibleacumularlashorasdelactancia,cambiándolasporcuatrosemanasmásdepermisodematernidad.

ReduccióndejornadaHasta que el niño cumpla los seis años, tanto el padre como la madre (o

ambosalavez)puedenpedirunareduccióndeentreuntercioyunmediodelajornada laboral (con la correspondiente reducción del salario). Usted tienederecho a decidir cómoorganiza la jornada; algunasmadres prefieren trabajardosotreshorasmenoscadadía,otrasprefierenfaltarundíadelasemana(porejemplo,eldíaquenadiemáspuedequedarseconelniño).

Recuerde que no es un favor que le hacen, sino un derecho, y que lo estápagandomuycaro,perdiendounapartedesusueldo.Sesuponeque,conloquele deja de pagar a usted, el empresario puede pagar a un sustituto que trabajeesas horas. Por tanto, no los está dejando colgados, y no tiene que esforzarsepara acabar en seis horas el trabajo de ocho. La reducción nene que afectar

también al tiempo de trabajo efectivo, no pueden suprimirle sólo las horas deformación,reunionesdecoordinaciónotiemposdedescanso.

ExcedenciasinsueldoEl padre o la madre o ambos pueden solicitar un permiso sin sueldo de

duraciónvariable,hastalaedaddetresaños.Duranteelprimerañoletienenquereservar su puesto y turno de trabajo; a partir de ahí, dependerá de labenevolencia de sus jefes, que si desean fastidiarla sin duda encontrarán lamanera.

No hay necesidad de fijar con antelación la duración del permiso.Simplemente,cuandoquieravolveraltrabajotienequeavisarcondossemanasdeantelación.

Desdeluego,esodenocobraresungraninconveniente.Avecesinsalvable.Peronoloveacornoundineroperdido,sinocomoundinerogastado.Mucha

gentesegastaunmesdesueldoenirsedevacaciones,oquincemesesdesueldoencomprarseuncoche,o200mesesdesueldoencomprarseunpiso.¿Quétalgastarsedos,diez,oveintemesesdesueldoencuidarasuhijo?Alfinyalcabo,esunaodosvecesenlavida,muypocosespañolestienenyaeltercerhijo.

Un análisis económico completo también ha de tener en cuenta otrosfactores.

Además de tiempo para estar con su hijo, está comprando también otrascosas.

Tiempoparaustedmisma,paralafamilia,paralosamigos;tiempoparaleer,parapasear,parapensar,paravivir... («Pocovoya leerconunniñopequeño»,estarápensando.Puesesverdad,poco.Peromenostodavíaibaaleertrabajandoocho horas, y luego cuidando a su hijo en los ratos libres.) Compra latranquilidaddeverasuhijo,frentealaspreocupacionesdetenerlolejos(»¿Quéestará haciendo ahora? ¿Llorará mucho? ¿Habrá vuelto a vomitar? Tenía quehaberle puesto el termómetro esta mañana...»). Compra, en muchos casos, lasaludmental (o, como se decía antes, la paz de espíritu) de perder de vista eltrabajo, los jefes, los compañeros, las envidias, los objetivos evaluables, lashoras extras, las malas caras cada vez que falta un día porque su hijo estámalito... Y junto a los ingresos disminuyen los gastos: guardería, canguro,transportes,comidas(ladiferenciaentrecomercadadíaderestauranteococinarencasa)...

Seríamagníficoquetodoslosniños(tantositomanelpechocomositomanelbiberón)pudieranestarconsuspadreshastamásomenoslostresaños.Esla

edad(porsupuesto,variable)alaquelosniñossuelendejardellorarcuandoseseparandesuspadres,yempiezanaircontentosalaescuela.Y,antesdequeseenfaden las feministas, obsérvesequenohedichocon sumadre, sino con suspadres. No estoy sugiriendo que la madre deje de trabajar durante tres años.Tambiénelpadretienederechoalibrarsedelatiraníadeltrabajoyadisfrutardesushijos.Apartirdelañooañoymedio(inclusoantes,conunpocodesuerte),losniñossequedanbastanteagustoconsupadre.Lalactanciamaternadejadeserunproblemacuandoelbebéempiezaacomerotrascosas.Muchasfamiliasse turnan, lamadre cogeunañodepermiso sin sueldo,y luegoel padre cogeotroaño(omás,omenos,segúnlasposibilidadeseconómicas).Noeslomismounañocadaunoquedosmeses cadauno.Durante losprimerosnueveodocemeses,losbebésnecesitanmuchísimoasumadre.

Luego,hastalostresañosoasí,necesitanmuchísimoacualquieradelosdos,madreopadre.Y luego, entre los tresy los treinta años, siguennecesitandoacualquieradelosdos,peroyanomuchísimo,sinosólomucho.

Sisueconomíanolepermitetresaños,niuno,nimedio,sincobrar,piensesialmenospuedepermitirseunoodosmeses.Loscuatromesesdebajamaternalse quedan realmente un poco cortos, porque se supone que el bebé no tomapapillas hasta los seis meses. Con un niño que toma papillas, todo es mássencillo;yanohacefaltasacarseleche,dejarlaenlanevera,volverlaacalentar...cuandolamadrenoesté,puedecomerarroz,plátano,pollo...

LlevaralniñoalTrabajoEnEspaña tenemos una ley pomposamente titulada «de conciliación de la

vidafamiliarylaboral».Peropormásquemelaleodelderechoydelrevés,noveo la conciliación por ninguna parte. Básicamente te dan a elegir: o vidafamiliarovidalaboral.Sioptasporlavidafamiliar,puedescogerteunpermisosinsueldo;sioptasporlavidalaboral,puedesllevaralniñoaunaguardería.

Conciliarentiendoyoqueseríapoderhacerlasdoscosasalavez.Comoseha hecho a lo largo de toda la historia de la humanidad. Porque nosengañaríamos pensandoque el trabajo de lamujer es un fenómenonuevo; lasmujereshantrabajadodesdesiempre.

9Sí-diráalguno-,seocupabandelastareasdomésticas,peronotrabajabanfueradecasa,conuntrabajoremunerado.»Bueno,esquetrabajarfueradecasaconuntrabajoremuneradosíqueesunfenómenorelativamentenuevo.Conlarevolución industrial, elmarido iba a trabajar a la fábrica o a la oficina, y lamujersequedabaencasalimpiandoycocinando.Peroantes,durantesiglos,los

campesinosy losartesanoshan trabajadoensucasaoal ladodesucasa,y ladiferencia entre las tareasmasculinas y femeninas estaba bastante difuminada.Nilamadrenielpadreseseparabandesushijosparairatrabajar.Haceapenasdos siglos que los padres fueronmayoritariamente arrebatadosde los hogares;haceapenasmediosigloquenuestrosistemadeproducciónabdujotambiénalamadreparadejaralniñoenunaguardería.

Todavía hoy, en gran parte delmundo, unamadre puede labrar un campo,caminarkilómetrosconunacargadeaguaodeleña,vender(ocomprar)enunmercado,tejerococinar,consuhijoalaespalda.Porsupuesto,unamujercavamás despacio cuando lleva a su hijo a cuestas, y tiene que hacer frecuentespausasparaatenderle.Suproductividaddisminuye.Peroesonoesunproblemaenmuchassociedades,porquetienenbienclaralalistadeprioridades:alniñoseleatiendeal100%,ydetrabajosehaceloquesepuede.Encambio,ellemadenuestra sociedad parece ser: en el trabajo se rinde al 100%, y al niño se leatiendecomosepuede.

Podemos volver a cambiar. Es más, estoy bastante seguro de quecambiaremos.

Nuestra actual organización económica es demasiado estresante, chocademasiado con nuestras necesidades biológicas. Por supuesto, hay muchospuestosdetrabajoenlosqueseríapeligrosooinviablellevaraunbebé.Peroenmuchosotroslosniñosestánprohibidosporlacostumbre,noporningúnmotivoracional. Algún día la recepcionista del hotel, la funcionaria de hacienda, lataquilleradelcineolaagentedeviajesnosatenderánconunbebéenbrazos.

Decirleaunamadre:«Aquípuedeentrar,perosinsubebé»serátanabsurdocomodecirleaunaembarazada:«Aquípuedeentrar,perosinsuútero».Algúndíanuestrosnietosseasombrarándeveren laspelículasantiguasque lagenteibaamuchossitiossinsushijos.Ysóloseráelprimerpaso,porquealgúndíatambiénalospadresnosseráconcedidoelconciliar,deverdad,nuestrotrabajoynuestra vida. Algún día los niños corretearán por las oficinas y por loscomercios, como antaño correteaban por los campos y por los talleres de losartesanos.

¿Quiéncuidaráamihijo?Tanto si es la jornadaenteracomo reducida, tanto si es a loscuatromeses

comoalosveinte,alguientendráquecuidardesuhijocuandoseseparedeél.Esuna decisión muy importante. Mucho más importante, por ejemplo, que laeleccióndeescuelaparaunniñomayor.

Enprimerlugar,lasnecesidadesafectivasdelosbebésyniñospequeñossonmuchomayores.Nobastaconunapersonaquecuideovigile alniño; elbebétiene que establecer un fuerte vínculo afectivo con su cuidador. En segundolugar, la confianza que deposita en ese cuidador esmuchomayor, porque susposibilidadesdesupervisarloocontrolarlosonmuchomenores.Unniñodeseisañospuedecontarlequelehanpegado;unodedosañosnopuede.

Creoque todos lospadresestaríamosdeacuerdoenquenuestroshijossonnuestro mayor tesoro. Actúe en consecuencia. ¿Le dejaría a esa persona lasllavesdesucoche,odesupiso?¿Leentregaríasutarjetadecréditoylediríasunúmerosecreto?Sinoesasí,¿cómoseatreveaconfiarleasuhijo?

Loideal,porsupuesto,esqueelpadreseocupedelniñomientraslamadreestá ausente. Si el padre se involucra decididamente en el cuidado de su hijodesde el principio (si le dedica tiempo y atención), la relación puede ser tanfuertequeelbebéloaceptarácomosustitutodelamadreatodoslosefectos.

Esdecir,quenovaa llorarniaangustiarsepor laausencia temporaldesumadre.Algunosmatrimoniosconsiguen, trabajandocondistintoshorariosy talvezconalgunareduccióndejornada,turnarseenelcuidadodesushijos.

Otros familiares (generalmente las abuelas) constituyen la siguiente mejoropción.Sonpersonasdesuplenaconfianza,alasqueelbebéprobablementeyaconoce, con experiencia probada en la materia (usted es la prueba de que laabuelanolohizotanmal...).Además,sonfamiliaresparatodalavida;elvínculoafectivo que su hijo establece con ellas semantendrá para siempre, no van adesaparecerdesuvidacomoelpersonaldeunaguardería.

Algunasmadresdudanenrecurriralasabuelasportemoraestarabusando.Desde luego, los abusos existen. Algunas abuelas están auténticamente

explotadas.¿Deseaellaatenderasuhijo;notendráquerenunciarporelloaotrasaficiones, o descuidar otras obligaciones? ¿Su edad y su estado de salud lepermitenrealmentehacersecargo?Enunextremohayabuelasexplotadas;enelotro,abuelasdeseosasdecuidaraunnieto,quedisfrutaríanhaciéndolo,quesesentiríanmásalegres,másútiles,másvivas...yniñosqueacabanenlaguarderíaporunexcesodeescrúpulos,pornoapareceraprovechados,pornoquedarmalenrelaciónconotroshermanos.Talvezsesentiríamejorsieldineroquehubieragastado enguardería se lopaga a la abuela; así no se está aprovechando, y almismo tiempo la ayuda económicamente sin ofenderla (algunas pensiones sontan escasas...). Claro que en otras familias la ofensa sería ofrecer o aceptardinero;estascosasdelorgullosonmuyvariables.

Otropresuntoinconvenientedelasabuelaseselmitodequemalcríanalosniñosy se lo consienten todo.Nohaganingúncaso.Ningunaabuela (ningunamadre, ningún padre) puede consentirlo todo. Claro que no permitirán que sunietoprendafuegoalacasa,setireporlaventanaojuegueconuncuchillo.

Tampoco permitirán que rompa jarrones, pinte las parceles o destroce loslibros.¿Aquése refierenentonces losquehablandeconsentirymalcriar?¿Aque la abuela va a prestar demasiada atención a su nieto, contarle demasiadoscuentos, cantarle demasiadas canciones, jugar con él, sonreírle, hacerlecosquillas...? Pues eso es precisamente lo que su hijo necesita. Es imposibledarleaunbebédemasiadaatención,porquenecesitanatencióncontinua.

«Pero si se acostumbra a que estén por él todo el rato, luego nosotros novamos a poder prestarle tanta atención, y lo va a pasar mal», dicen algunospadres. Un argumento doblemente erróneo. Primero, ¿cómo que no podráprestarle atención? Si el problema es que ambos padres trabajan (por eso lodejan con la abuela), seguro que estarán deseando jugar con su hijo cuandolleguenacasa.

Segundo, si de verdad no pudieran prestarle atención por las tardes, puesmenosmalquelaabuelasíquepudohacerloporlamañana,porqueloúnicoquelefaltaríaalpobreniñoesquenadielepresteatenciónentodoeldía.

Aunquelasabuelassonlasniñerasmáshabituales,cadavezhaymásabuelosque no se asustan ante un pañal. Y piense también en otros familiares: unahermanaounprimoenparo,unacuñadaqueestácuidandoasupropiohijo...

Aveces,dosotresamigasseponendeacuerdo:unasetomaunpermisosinsueldoycuidaalosbebésdetodas,mientraslasotrastrabajanycompartenlasganancias.

Enotrasocasioneshayquerecurriraunapersonaextrañaalafamilia.Puedeser unaguardería, o unaniñera quevenga a casa a estar con el niño, o puedellevaralniñoacasadelaniñera.Lasguarderíastienenlaventajadequehayunciertocontroloficial,ynormalmentesonmásbaratasqueunaniñera.

Peroelpreciofavorablesedebeaquehaydemasiadosniñosporcuidadora.La Academia Americana de Pediatría propone, entre otros, los siguientes

criteriosdecalidadparalasguarderías:Menores de doce meses: tres niños por cuidadora. Trece a treinta meses:

cuatroniñosporcuidadora.'Treintayunoa treintaycincomeses:cinconiñosporcuidadora.Cuatroo

cincoaños:ochoniñosporcuidadora.

En España, la ley permite ocho bebés menores de un año por cuidadora.¿Cómocreequeunasolapersonapuedecuidaraochobebés?¡Siaustedyalecuesta cuidar auno!Sólo en cambiarles el pañalydarlesde comer sepasa eltiempo,cuandoacabasconelúltimoya levuelvea tocaralprimero.Ylomásgraciosoesquemuchagenteinsisteenquellevesalniñoalaguarderíaporqueallíloestimulanoasíespabila.¡Suertetendrásilosacandevezencuandodelacuna!

Otro de los criterios de calidad que recomienda laAAP es que los padrespuedan observar por sí mismos el cuidado que se presta a sus hijos. En estesentido,unadelascosasquesiempremehasorprendidodelasguarderíasessusecretismo.Enmuypocaspermitenentraralospadres,nisiquieraaldejarlooalrecogerlo.Unaamableseñoritaentraysacaalniño,ylospadressequedanenlacalle.¡Porfavor,quelospadressiguensiendoustedes,quenenemenosdetresaños,quenolohanenviadoalserviciomilitar!Lonormalseríaquelospadrespudieranentrarencualquiermomentodelamañana,sinprevioaviso,yestarenelaulaconsuhijoeltiempoquequisieran.Esteelementalderechoseniegaconargumentosabsurdos:queelniñoseponenervioso,queinterfiereconeltrabajodelaclase...Puesenloshospitalessíquedejanalospadresentrarysalircuandoquieran,yesoqueallísehaceuntrabajobastantemásdelicadoyelniñotienemásmotivos para ponerse nervioso. Incluso en laUVI puede entrar lamadre,aunque con algunas limitaciones; pero la guardería le está vedada. Y que novengan con visiones apocalípticas de ocho padres y ocho madres y dieciséisabuelas compartiendo toda la santa mañana el limitado espacio con los ochoniños;cuandollevasa tuhijoa laguarderíaesprecisamenteporquenopuedesestarconéltodoelrato;¿quéhaydemaloenqueundíaquetengastiempopasesunosminutos a visitarlo? Ante una guardería que no deja entrar a los padressiempremepregunto:¿quéseráloquenoquierenqueveamos?

¿Cómoelegirentrevariasguarderías?Esimportantesabercuántosniñoshayporcuidadora,yesmásimportanteaúnsabercómoatenderánasuhijo,yesoenúltimo término depende del carácter de una persona concreta. Visite lasinstalaciones, ¿tienen los niños de uno a tres años espacio para moverse yjuguetes divertidos, o pretenden tenerlos sentados trabajando con actividadeseducativas?Losniñosdeesaedadnonecesitanaprender formasni colores; loque necesitan es atención y cariño. ¿Le parecen amables y cariñosas lasseñoritas? ¿Puede ir en hora de clase y ver a los niños y a su cuidadora enacción, aunque seadesde lejosy a travésdeuncristal?Enmuchasguarderías

llevanalosniñoscadadíaalparque,puedeaprovecharparavercómolostratan.Unaniñeraseocupasólodesuhijo(otalvezdedosotres,sidejaasuhijo

encasadelaniñera),peroresultamáscara.Algunosayuntamientos,comoeldeSan Feliú de Guixols (Gerona), promueven este servicio, formando ysupervisandoamujeresqueaceptanniñosensucasa(

www.memcat.org/quefem/formacio/simposis/03/St.Feliu%20Guixols.doc).En muchos otros casos, la selección y supervisión les correspondeexclusivamente a lospadres, y ésta es una tareadelicada.Nodude enhacersepesada,enpedirinformesyreferencias,enhablarconlasmadresdeotrosniñosa los que haya cuidado. En una guardería pueden recomendarle a algunaestudiantedepuericulturaquehayahechoallísusprácticas.

Esimportantequelaniñeradesuhijoasumauncompromisoamedioplazo,al menos por un año, idealmente hasta que su hijo entre en la escuela. Porsupuesto, pueden surgir imprevistos, y en todo caso no le puede obligar aquedarse.Perocompruebequealmenostienela intencióndeatenderasuhijoduranteuntiempo.Aunbebénoleconvienepasardemanoenmanocadapocosmeses. Una persona que sólo quiere algo para tres meses, mientras busca untrabajomejor,deberíacuidarniñosmayores,nobebés.

AmericanAcademyofPediatricsCommitteeonEarlyChildhood,Adoption,and Dependent Care. Quality early education and child care from birth tokindergarten.Pediatrics2005;115:187-191

http://aappolicy.aappublications.org/cgi/reprint/pediatrics;115/1/187.pdfConocimientomutuoEs importanteque suhijoconozcaconantelacióna lapersonaque lovaa

cuidar. Si es la abuela u otra familiar, normalmente ya la conoce. Pero nosiempre,yrecuerdequenoexistelallamadadelasangre.Sisólolahavistodeuvas a peras, la abuela es tan desconocida para su hijo como cualquier otrapersona.

Intenteconseguirunperiododetransiciónantesdeempezaratrabajar.Sivaacontrataraunaniñera,contrátelaunpardesemanasantes.Sivaallevarloalaguardería, empiece un par de semanas antes. Pero, ojo, no se trata de dejarlomediahoraconlaniñeraoenlaguarderíaeirse,yaldíasiguienteunahora,eiraumentando. Eso no es más que un cambio gradual, que puede ser un pocomenosmaloqueuncambiobrusco,perosigueestandomuylejosdeloideal.Yparahacerlogradualha tenidoqueadelantar laseparaciónendossemanas,asíquenohaganadonada.

Se trata de estar los tres juntos, madre, bebé y cuidadora, durante ciertotiempo.Setratadequeustedpuedapasarunashorascadadíaenlaguarderíaconsuhijo,odeque laniñeravengaunashorascadadíaacasao laacompañealparque con su hijo.Ya hay guarderías que permiten entrar a lamadre duranteeste periodo, y es de esperar que pronto todas se den cuenta de que no sólopuedenpermitirlo,sinoquelesconvienehacerlo.

Cuando el bebé ve a su cuidadora junto a su madre, en cierto modo laclasifica como amiga demamá y le transmite parte de su confianza.Además,como está contento y feliz (porque está con su madre), está más dispuesto aconocergentenuevayambientesnuevos,y laexperiencia leresultaagradable.Encambio,elniñoalquedejansoloporvezprimeraenlaguarderíaseponeallorar, y es llorando y angustiado como conoce personas y lugares. Les cogemanía.Acabaacostumbrándose,claro,perolecuestamucho.Ensurecuerdo,elcomienzodeltoleseasociaparasiemprealllantoyalsufrimiento.

Alcomenzarelcolegio,contresaños,suelenserprecisamentelosniñosquenunca han ido a la guardería los que menos lloran. A esa edad, los niñosnormalmente están preparados para separarse de sus madres durante variashoras.Noestánsufriendoenesemomento;peromuchosdelosquefueronalaguardería tienen el recuerdo de cómo sufrieron en otro primer día del añoanterior.

Esteperiododetransicióntambiénlesirveparacomprobarsihaacertadoenlaeleccióndelaniñera.Siobservaalgoquenolegustanada,aúnestáatiempodecambiar.

¿Quécomerácuandoyonoesté?Lasposibilidadessonmuyvariadas.Podríandarle,porejemplo,biberonesde

leche artificial.Ojo, no losmenciono en primer lugar porque los considere lamejoropción,sinosóloparaqueveaqueesaposibilidadexiste.Porquehevistoamuchasmadres destetar antes de volver al trabajo (a veces, destetar unmesantesdevolveraltrabajo),porque:«Cuandotrabaje,nolepodrédarelpecho».Inclusoheconocidoa algunamadrequenohadadoelpechonada,niundía,porquecornoibaatrabajar,total,porcuatromeses...

Pues bien, no podrá dar el pecho durante la jornada laboral (hasta que lepermitanllevarsealniñoaltrabajo);perosíquepodrádarelpechoelrestodeldía,yporlanoche,ylosfinesdesemana.Sidetodasmaneraspiensadarlelecheartificial, ¿por qué no darle también el pecho por las tardes? Le evitará undisgusto a suhijo (a los niñosno les gusta quemamá sevaya, y tampoco les

gustaquelesdesteten.Destetarleseirseatrabajaresunpatodespuésdeotro).La leche materna le hará más resistente (no resistente del todo, que eso esimposible,perounpocomásresistente)alosmuchosvirusqueleacechanenlaguardería.Ustedsesentirámejor,despuésdepasar toda lamañana lejosdesuhijo,sialvolveracasapuededarleelpecho.

Puedesacarseleche.Cornoesunpocolargodeexplicar,lodejaremosparaelsiguienteapartado.

Puedendarleotrascosasquenoseanleche.Recuerdequelacomidaalimentalomismoacualquierhora.Lodigoporqueexisteunacostumbretanarraigadadedaralosbebésfrutaporlatardeyverduraporlanochequemuchasmadressesacanlecheyladejanenlaneveraparaquelaabuelaseladéasuhijo,yluegocuandovuelvenacasaledanellaslafruta.Conlofácilqueseríaquelaabuelaledéfruta,pollo,lentejas,albóndigasyloquehagafalta,ylamadrecuandoestéencasaledétetaymásteta.Poresoledecíaantesqueunosmesesdepermisosin sueldosondemuchautilidad;porqueapartirde los seismeseselbebéyapuedecomerotrascosas,ytodoesmuchomásfácil.

Sivuelveatrabajarentreloscuatroylosseismeses,ynoquiere,onopuede,onoleresultaprácticosacarseleche,esmejoradelantarunpocolaspapillasquedarlelecheartificial.Porquelaleche(ysusderivados,incluyendocerealesconlecheyyogures)es laprimeracausadealergiaalimentariaenniñospequeños.Esmenos peligroso darle arroz hervido o plátanomachacado (he puesto estosdosejemplosporquesonalimentosconbastantescalorías;sise tratadequeelniñopaseunascuantashorassinpecho,novaaserabasedeverdurashervidasode manzana, que son casi todo agua). Hasta los seis meses, los domingos yfestivosdelesólopecho.

Papillas,sólolasimprescindibles.Yahoravienelomásdivertido.Despuésdetantoestrujarseelcerebropara

versielniñocomeráestooaquelloolodemásallá,tengoqueinformarladequelomásprobableesqueelniñonocomanada.

Losbebésmayorcitos,queyaestabancomiendounacantidadapreciabledepapillas,probablementeseguiráncomiendocuandosumadresevayaatrabajar.

Pero losdecuatrooseismeses(ymuchosdeochoydiez),que(casi)sólotomanpecho,esmuyprobablequesenieguenacomer.Noquierenbiberón,niconlechematernani(menosaún)conlecheartificial.Novierenlalecheenvasoni con cuentagotas. No quieren plátano ni arroz hervido. No quieren nada denada.Sitienereduccióndejornadaysóloestáausentecincooseishoras,lomás

probableesquesuhijonocomaenese tiempo.Pero inclusocuando lamadretrabaja ocho horas (que son nueve con las idas y venidas), muchos niños noquieren comer. Simplemente se pasan la mañana sin comer, y gran parte deltiempodurmiendo,yluegorecuperanmamandocomofierasporlatardeyporlanoche.Poreso,muchasmadresquetrabajandecidenmetersealniñoensucama;es la única manera de seguir durmiendo mientras el bebé mama todo lo quequiere.

Conviene que deje a su hijo con el depósito lleno antes de salir. Ponga eldespertadorcontiemposuficienteparadarleunatomaenlacama;ytrasasearse,vestirseydesayunar,vuelvaadarledemamarjustoantesdesalir.

O,silollevaalaguardería,intenteencontrarunacercadeltrabajo,ydeleelpechoenelautobús.

Otros niños, desde luego, sí que comen cuando su madre trabaja. Comenpapillas,bebenleche,tomanbiberones,loquesea.Lomaloesquenopodemossaber con antelaciónquéniñoquerrá comer y cuál no.Por tanto, siemprehayqueteneralgoprevisto,ylapersonaquecuidaalniñohadetenerinstruccionesclaras:cómocalentarlaleche,cómoaplastarelplátano...Perotambiénhayqueadvertirlequealomejorelbebénoquierecomer,osólotomadoscucharadas,yquenosepreocupe,noseespanteynointenteobligarlo.

AcostumbrarsealacomidaEs muy útil acostumbrarlo a la persona que le va a cuidar, pero

acostumbrarlo al biberón, o a la cuchara, días antes de volver al trabajo, esperdereltiempo.

Siesebiberóncontiene lecheartificial,osiadelanta lapapillamásade loqueyalaestabaadelantando,lanutricióndesuhijoempeora.Iestartodavíaconlactanciamaternaexclusiva.

Pero inclusocuandoelbiberónesde lechematerna,ocuandointentadarleleche materna con un vaso, el esfuerzo es inútil y perjudicial (por la granangustiaquecausaatodoelmundo).

Cuandoaunniñoledanunbiberónporprimeravez,puedenpasardoscosas:queselotomeoquelorechace.(Porcierto,esmásfácilqueselotornecuandoustednoestáencasaquecuandosíqueestá.)Siunmesoquincedíasantesdevolver al trabajo le da un biberón a su hijo, y se lo roma encantado, ¿qué haganado?Igualmenteselohabríatomadoquincedíasmástarde.Loúnicoquehaconseguidoessustituirunatomadepecho,queesalgohermosoyrelajante,porsacarselecheymeterlaenunbiberón,queesmuchomásengorroso.

Si, por el contrario, le da el primer biberón y lo rechaza, lo escupe y seenfada,¿quépuedehacer?¿Taparlelanarizparaqueabralabocayenchufárseloalafuerza?Sóloconseguiráquelasdosúltimassemanasdeestarencasaseanuninfiernoparaambos,envezdeaprovecharlasparadisfrutarjuntos.Yquelecojaverdaderamanía al biberón. ¿Irsede casaduranteochohorasparaque elniñoveaquenohaytetayacepteelbiberóndemanosdelaabuela?Puesenesecaso,¿dequésirve tenerdieciséissemanasdepermiso,sia lascatorceoa lasdoce semanas sevaa irdecasayvaadejarlocon la abuela?Paraestarochohorasen lacalle,perdiendoel tiempo,másvaleque sevayaa trabajar,quealmenoshacealgoútil.

Pasedeacostumbrarasuhijo.Eldíaqueempieceatrabajaryaveremosloqueocurre.Si suhijoduerme tranquilo,que lodejenenpaz.Si sedespiertayestácontento,quejueguenconél.Sisedespiertayparecequetienehambre,quepruebenadarleloquehayaprevisto,elvaso,elbiberónolacuchara.Sicome,bien, y si no come, también; señal de que no tienemucha hambre y prefiereesperaraquemamávuelva.

SacarselecheSacarselecheesunarte.¿Piensaqueseríaustedcapazdeordeñarunavaca?Puesordeñaraunamujer(aunqueseaunamisma)notieneporquésermás

fácil.Esalgoque sepuedehacer rápidaycómodamentecuando se sabe,peroquecuestaunpocoaprender.ConvienequeempieceapracticaralmenospardesemanasantesdeldíaD.

Puede sacarse la lecheamanooconun sacaleches.Hacerloamano tic-esventajas: no tiene que comprar el sacaleches, ni lavarlo. Puede hacerlo encualquier sitio. Las madres que conocen los dos métodos suelen decir que amanoesmasfácilyduelemenosqueconelsacaleches.Elúnicoinconvenientees quehayque aprender, y que ennuestra sociedad tecnificadaparece queunaparato esmás serio, ymucha gente se asoma con temor a esto de sacarse lalecheamano.

Cuandoleacodoestodesacarseleche,probablementeloencontrarábastantecomplicado.Recuerdeque todoserámuchomás fácil si se tomaun tiempodepermisosinsueldoyvuelvea trabajarcuandosuhijoyaseaunpocomayorycomaotrascosas.

Aquíestamoshablandodemadresquevanatrabajar,yportantodebebéssanos de varios meses de edad, y que van a seguir haciendo directamente alpecho lamayorpartede las tomas.Lasituaciónesunpocodistintacuandose

tratadeunprematuroodeunbebéenfermoyhospitalizado;siéseessucaso,hagalascosascomolehayanexplicadoensuhospital.

LaextraccióndelecheLávese las manos. No hace falta lavarse el pecho, a no ser que esté

especialmentesucioporalgúnmotivo.Primero conviene hacer unmasaje suave por todo el pecho, desde la base

haciaelpezón.Algunasmujeresconelpechograndeseinclinanhaciaadelanteylossacudenconlamano.Tocandoelpezón(mejorporencimadelaropa,queeldedo,inclusolavado,tienemuchosmásmicrobiosqueelpezón)seestimulaelreflejodeeyección.Sinotieneasuhijocerca,puedeserútilmirarunafotodesubebéoalgunaprendaderopaqueselorecuerde,esocontribuyeaestimularelreflejo.

Parasacarselecheamano,sitúeelpulgarylosotrosdedos,formandounaC,aunpardecentímetrosdelabasedelpezón(loqueenmuchasmujeresquieredecirfueradelaareola,peroenotrasno,porquetienenlaareolaenorme).

Apriete con los dedos primero hacia atrás (hacia las costillas) y luegojuntándolos, comprimiendo el pecho entre el pulgar y el índice. No esconvenientedeslizarlosdedossobrelapiel(acabaríaconlapielirritada).

Vaya cambiando los dedos de sitio, todo alrededor del pecho, y repita lamaniobramientrasvayasaliendo leche.Cuandoyasalgamuypoca,cambiedepecho.Atravésdeungrupodemadresodesucomadronaesprobablequepuedaconocer a otra madre que ya sepa sacarse leche y pueda hacerle unademostración.

Si prefiere usar sacaleches, hay varios tipos.Hay unosmanuales, que soncomouna jeringa gigante con un émbolo que entra y sale, otros a pilas, otroseléctricos pequeños que se alquilan en muchas farmacias o en los grupos demadres.Enloshospitalesavecestienenunosmodeloseléctricosgrandes,quenose usan en casa porque son carísimos. Y de cada tipo podrá encontrar variosfabricantes.Pregunte a otrasmadres cuáles hanusadoy si les han funcionadobien.Léaselasinstruccionesquevienenconelsacaleches;tambiénesútilhablarconunamadrequehayausadoesemismomodelo.

Hay un modelo de sacaleches que no recomendamos en absoluto: el quepareceuna trompetaobocinadebicicleta,conunaperadegomaquehayqueapretarysoltar.Casitodaslasmadrescoincidenenquehacemuchodañoysalepocaleche.

Tantoamanocomoconunsacaleches,lonormalesqueelprimerdíanose

saquenada.Sobretodo,quenocundaelpánico.Aalgunamadreheoídodecir:«No tengo leche, porque probé con el sacaleches y no salía nada», y a su

ladoelbebérollizocomounpequeñobuda,demostrandoclaramentequealgohacomido. Si no sale leche, no quiere decir que no tiene, sino que no sabesacársela;poresohayqueempezarunpardesemanasantes.

Nosemachaqueelpecho.Esmejorhacerlovariasvecesaldía(cinco,ocho,lasquepueda),ycadavezestarsólocincoodiezminutos,queestarseunahoraseguida(queesloqueprobablementeocurriríasielprimerdíadice:«Yodeaquínomemuevohastaquemesaque100mililitros»...yalfinaldelahoratampocose loshabría sacado).No, el primerdía el únicoobjetivo razonable es sacarseunas gotas, con suerte unos pocos mililitros; si por casualidad le sale muchalecheycongranfacilidad,magnífico,suertequetiene.Lafacilidadconqueunamujer se sacamásomenos lecheno tienenadaqueverni con la cantidaddelechequetieneniconlafacilidadconlaquesacalalechesuhijomamando(suhijolohacemilvecesmejorqueusted,nolodude).

Los primeros días, las cuatro gotas que van a salir las puede tirar (oechárselasenelcafé).Cuandoempieceasacarseunacantidadrespetable,40o50mililitroscadavez,puedeirlacongelando.

Normalmente se funciona con la leche de hoy paramañana. Esa leche seguardaenlanevera,sincongelar.Lalechequenopienseusaraldíasiguienteseguardacongeladaparaemergencias(porsiundíanoconsiguesacarsesuficiente,osuhijosedespiertaconunhambredeloboyseloacabatodo).

Sitienequeecharmanodelareservacongelada,puederehacerlaconlaquesesaqueelviernesyelsábado.

¿Enquémomentosacarse?Cuandoleseamáscómodo.Algunasmadressesacanlalecheeneltrabajoylallevanacasacadadía.Paraesonecesitatenerunlugarlimpioyagradabledondesacarseleche,tiempoparahacerlo(puedeusarsuhoradelactancia,repartidaendosmediashoras),unaneveraoneveraportátilenlaquedejarlalechequesehasacado(congarantíasdehigiene,quenoseaunaneveraqueabrenycierrandocenasdepersonas,odondeseguardancosasquenolegustaríaaustedvermezcladasconlacomida),yunaneveraportátilparallevarlalecheacasa,especialmenteentiempocálido(normalmentebastaráconunadeesasbolsasparacongelados,enlasquemeterálalechejuntoaunabolsadehielo).

Otrasmadresnopuedenonoquierensacarselalecheeneltrabajo,osólosesacanunpocosi lospechosse leshinchandemasiado,pero la tienenque tirar

porqueselatienenquesacarenellavabo,ylaverdad...Nosepreocupe,tambiénpuedesacarselalechecadadíaencasa.Enprincipio,esindiferentequeseaantesodespuésdemamarelniño,oentretomaytoma.Loqueaustedleresultemáseficazymáscómodo.Siyadominalatécnicayseaclaraconlasmanos,lomásfácil puede ser sacarse de un pecho mientras el niño mama del otro; así seaprovechael reflejode laoxitocinay la lechesalerápidamente.Luegocambiadelado;puededarleasuhijoelpechodelqueseacabadesacar(siemprequedaalgo,yprecisamenteeslalecheconmáscalorías),ypuedeintentarsacarselechedelpechoquesuhijoacabademamar(normalmente,tambiénsalealgo).

Sisesacalechejustodespuésdemamarelbebé,sequeprimerolasalivadelpecho.

Algunas mujeres se sacan de un tirón toda la leche que necesitan. Otrasnecesitanrepetirlaoperacióndos,tresomásvecesalolargodelatarde.

Recuerde que sacarse leche funciona igual que dar el pecho: cuantasmásveceslohaga,máslechesaldrá.Silesalendigamos50mililitrosconfacilidad,peropara llegar a 100 tieneque apretarmuchoy estarmucho rato, novale lapena;esmejorsacarseahora50ydentrodeunaodoshorasotros50.

No es necesario hervir o esterilizar el sacaleches o los recipientes dondeguarde la leche. Sólo hay que limpiarlos normalmente, igual que limpia losplatos, vasos y cubiertos con que come su hijo y el resto de la familia. Si elsacaleches tiene tubos o recovecos que no pueda limpiar con el estropajo, esimportante aclararlos con agua abundante inmediatamente después de su uso,paraquenoquedenrestosdelecheseca.

ConservacióndelalecheSe ha discutido mucho sobre si es mejor conservar la leche materna en

recipientesdeplásticoodecristal.Leeráquesilascélulasseadhierenaquíylasinmunoglobulinas se adhieren allá. En realidad, no tiene ninguna importancia;aunquelalechematernapierdaunapartedesusinmunoglobulinas,siguesiendomuchomejorquelalecheartificial,quenuncahatenidoninguna.Usevidriooplástico, lo que tenga amano. Lo importante es que sean recipientes de fácillimpieza, con tapa, y que si son de plástico sean de uso alimentario (llevangrabado el símbolo de la copa y el tenedor). Conviene que el tamaño seasuficiente para una toma, unos 150 a 200 mililitros. Si son más pequeños,tampoco importa, puede juntar varios; pero si son demasiado grandes no losllenaráyleocuparánmuchoespacioenlanevera.Póngalesunaetiquetaconlafechadeextracción.

La lechematerna se puede guardar en la nevera, sin congelar, hasta cincochas.Dehecho,duranteesetiempoesmejortenerlasincongelar,porqueasílasinmunoglobulinasyotrosfactoresvanatacandoalosmicrobios,yéstos,envezdeaumentar,disminuyen.Peronormalmentesólo laguardaráundíaodos.Lohabitualessacarsecadadía,dedomingoajueves,lalecheparaeldíasiguiente,y tener una pequeña reserva congelada por si algún día no se pudo sacarsuficienteoelbebétienemáshambre.Esareservaseacumuladuranteelperiodode prácticas, antes de empezar a trabajar. Si consume la reserva congelada,puedereponerlaconloquesesaqueelviernesyelsábado.

Si se saca lechevariasvecesaldía,puede juntarlaenelmismorecipiente,añadiéndolaalaqueyaestáenlaneveraoalaqueyaestacongelada.Perosólola del mismo día; empiece un frasco nuevo cada día. Si es para congelar,conviene hacerlo en frascos aún más pequeños, de menos de 100 mililitros,aunquetengaquellenardosomásfrascoselmismodía.Precisamenteporqueesparaemergencias,sesuponequenovaanecesitarmuchacantidaddegolpe.Sisuhijosetoma150,comosiempre,ysequedaconhambre,novaatomar150más, sino sólo un poquito más. Y si tuviera que descongelar un recipientegrande,tendríaquetirar(otomarseusted)lalechequesobrase.

Laduracióndelalechecongeladadependedelapotenciadesucongelador.Comonorma,duramásde loqueduraríaunbistecde terneraenelmismo

congelador.Lacarneestámuerta,llevavariosdíasmuerta,ylahatocadomuchagenteenelmatadero,enelcamión,enelalmacén,enlatienda...paracuandolacongela,yaestaballenademicrobios.Encambiolalecheselasacaylacongela,yestácargadadeinmunoglobulinas.

La lechede algunasmujeres se altera cuando llevaunosdías congelada, ytieneunolorextraño,comoagrasarancia.Sedebeaquelalipasa(unaenzimadigestiva,quevieneenlamismalecheparaayudaralbebéahacerladigestión)actúasobre lasgrasasde la lecheyempiezaadigerirlas.Esonoesmalo,peropuedequealbebénoleguste.Elproblemasepuedeevitarescaldandolalechejusto después de sacársela (caliéntela al fuego hasta que empiece a hacerpequeñas burbujitas por los lados del recipiente, pero sin hervir, y vuélvala aenfriarinmediatamente.Sesuponequeesolahabrápuestoaunos80

°C).PardouA,SerruysE,Mascart-LemoneF,DramaixM,VisHL.Humanmilk

banking:influenceofstorageprocessesandofbacterialcontaminationonsomemilkconstituents.BiolNeonate.1994;65:302-9

CómocalentarlalecheEn algunos libros recomiendan descongelar la leche de manera lenta,

sacándoladesdeeldíaanteriordelcongeladorydejándolaenlanevera.Nuncame ha parecidomuy razonable; en primer lugar, eso hace que durante un díaentero la lecheestémediodescongelada,ypor tanto laconservaciónnoes tanperfecta; en segundo lugar, si la leche congelada es para emergencias. ¿cómopuedepreverloeldíaantes?

Paradescongelarlalecherápidamente,algunoslibrosrecomiendanponerelfrascobajoelgrifoabierto,primeroconagua fríayprogresivamentecadavezmas caliente.Descongelar de esemodo requiere tener el grifo abierto durantemuchotiempo,yconsumirunacantidadtaldegasysobretododeaguaqueesunauténticodelitoecológico.

Habíamos recomendado descongelar al baño María, pero con el fuegoapagado.Esdecir,calentaraguaenunrecipiente,ycuandoestécalienteperonodemasiado (que puedameter lamano dentro sin quemarse) apagar el fuego ysumergir el frasco con la leche. Si el agua estuviera demasiado caliente, unfrascodecristalheladopodríaromperseporelcambiobruscodetemperatura.

Estemétodoeseficaz,rápidoyecológico,peroyanolorecomendamosportemor a accidentes. Puesto que la madre por definición no está, ladescongelaciónsuelehacerlalaabuela(queyanotienelosmismoreflejos)oelpadre(unmanitasenlacocina),muchasvecesmientraselbebélloradehambreyleponenervioso.Avecesintentandoconsolaralbebéconunamanomientrascalienta la leche con la otra. El bebé puede quemarse con el agua caliente, otocarelfogónapagadoperoqueaúnquema...

Por todo ello, el método que ahora se recomienda, rápido, ecológico y apruebadeaccidentes,esdescongelarconaguacalientedelgrifo,sinencenderelfuego. Llene un recipiente grande de agua caliente, sumerja el frasco con lalecheyespere.Sielaguaseenfría,cámbielalasvecesquehagafalta.

También es posible descongelar o calentar la leche con el microondas.Algunoslibrosdicenqueno,porquesedestruyenlasinmunoglobulinas;peronse destruyen todas, y en todo caso la leche artificial tampoco tiene inmuneglobulinas.Nopasanadaporqueunniñogrande, enunade las tomasdeldía,tome un pocomenos (otra cosa sería un prematuro, que necesitamucho esasdefensasyquehacetodaslastomasdescongeladas).Silalechesóloscalientaala temperatura adecuada, sin llegar a hervir, la alteración es mu pequeña. Enrealidad,elproblemagordodelmicroondasnoesquesealterlaleche,sinoque

puedenproducirsequemaduras.Elmicroondaseselúnicométododecalentamientoquepermitecalentarmás

elcentrodeunobjetoquesusuperficie,yademásdeformairregularunapartepuedeestarmuchomáscalientequeotra.Concretamente,unbiberónpuedeestartibioalcogerloconlamano,peropartedelalechequecontienepuedeestarcasihirviendo. Cuando aparecieron los microondas, y la gente no sabía muy biencómofuncionaban,seprodujeronvarioscasosdequemadurasenlabocayenelesófago, y los expertos recomendaron no calentar nunca un biberón en elmicroondas,niconlecheartificialniconlechematerna.

Pero si se usa el microondas con prudencia no hay ningún problema.Recuerde que, con lamisma potencia y elmismo tiempo, cuantomás líquidohaya,menossecalentará.Esmejorusarunapotenciainediaobaja,porqueasíeltiempoesmáslargoypuederegularsemejor:Calientepocotiempo,compruebelatemperatura,sigacalentandosiespreciso.Sobretodo,antesdedarlelalechealniño,esimportanteagitarlabienduranteunratoparaquesepongatodaalamisma temperatura y comprobarla echándose unas gotas sobre el dorso de lamano,comosehacomprobadosiemprelatemperaturadelosbiberones.

Unavezdescongelada,lalechesehadeusarantesdeveinticuatrohoras.CómoadministrarlalecheEsnormalquelalechematernasesepareylanataquedeflotando.Bastacon

agitarlabien.Algunosniñostomanlalechedesumadreconelbiberón,yluegotomanel

pecho,ytodolotomanbienysinproblemas.Peroalgunos,inclusodespuésdetomarelpechodurantemeses,semalacostumbranconelbiberónyempiezanamamarenmalaposición,loquepuedeproducirrechazodelpecho,dolorenlospezones,grietas.Ytambiénhaymuchísimosniñosque,acostumbradosalpecho,noquierenelbiberónylorechazandeentrada.

Entre unas cosas y otras, el biberón no suele ser la mejor opción. Puedeusarlo, si quiere, pero probablemente le será más fácil darle la leche con unvasito. Oirá también hablar de la cucharita, la jeringa o el cuentagotas; estosmétodospuedenserútilesparadarleunapequeñacantidaddesuplementoaunrecién nacido; pero darle 150mililitros omás de leche a un niñomayor concucharitapuedeserdesesperante.

Darledebeberconunvasitoaunbebésuena raroennuestracultura,yesprobablequeamigasyabuelas sequedenpatidifusas.Pero sepuedehacer.Enalgunos países es habitual darle la leche con vaso a todos los niños

hospitalizados, incluyendo a los prematuros. En algunos estudios, cuando lasenfermerasconocenbienlatécnica,losprematurostomanlalechemásdeprisaydesperdicianmenos con un vasito que con un biberón (en otros estudios es alrevés,sospechoqueporquelasenfermerasnodominabanlatécnica).

Loidealseríausarunpequeñorecipienteconunpicocurvado,comouncazoo como un exprimelimones pero mucho más pequeño. En la India usan unrecipientetradicionaldeesteestilo,llamadopaladai(fig.15).Talvezencuentrealaventaunrecipientesimilar,quizáuncazodemuñecas...Sino,unsimplevasopequeño,delosdevinoolicor,puedeservir.

Lo primero es sostener al bebé bien vertical. Si es usted diestra,probablementelomásprácticoseráquelosujetesobresumusloizquierdoylosostengaconelbrazoizquierdomientrasledalalecheconlamanoderecha.

El vasito, medio lleno, se mete bien en la boca del bebé, tocando lascomisuras.Noselimiteaapoyarelbordedelvasoenelbordedellabio;asíesmás fácil que se salga todopor fuera.Unavezbien colocado, levante el vasohasta que el nivel de la leche llega al borde.Algunos bebés beben como unapersonamayor;otrosbebencomolosgatos,conlalengua.

Hedescritoel trucocomosi lohubieradehacerusted;peroen realidadesotra persona quien lo va a hacer mientras usted trabaja. Lo mismo quecomentamosmásarribasobrelosbiberones,noesnecesarioniconvenientequeacostumbreasuhijoalvasitoantesde irsea trabajar,perosíqueesnecesarioqueleexpliquebieneltrucoalaabuelaoaquienlevayaadarlaleche.

Figura15.Unpaladai.Lacantidadeslaqueelbebéquiera.Lalechequesobraenelbiberónoenel

vasitoestámezcladaconbabasyesuncultivodemicrobios,asíqueesmejornoguardarla.Poresonoesconvenienteponermáscantidaddelaquesuelatomar;esmejordarle50ysiselosacaba,50más,queintentardarle200,quesólotome50, se ponga a dormir, tire la leche sobrante, y que al cabo de dos horas sedespiertepidiendomás.

Si el niño parece hambriento, pero no le es fácil tomar ni el vaso ni elbiberón,puedeprobaraespesarsulecheconcerealesydárselaconcucharita.

Estetrucotambiénsirveparaalargarlalechesiundíanohaybastanteenlanevera.Sielniñonoquierenivasonibiberón,perotampocoparecehambriento,recuerdequeesnormal,yquenohayquepreocuparseniinsistir.

CuestionespolíticasEnEspaña,elpermisodematernidadsóloduradieciséissemanas.Bueno,en

realidad, la ley sólo garantiza seis. El convenio C103 de la OrganizaciónInternacionaldelTrabajode1952recomendabaunpermisodedocesemanas,asíquedieciséisnoestaba tanmal.PeroelnuevoconvenioC183de2000(queelgobierno español todavía no ha ratificado) recomienda catorce, y larecomendación anexa 8191 indicaba que «los Miembros debe-dan procurarextender laduraciónde la licenciadematernidad,mencionadaenelartículo4delConvenio, a dieciocho semanas, por lomenos».Pero enEspaña, la ley deconciliacióndelavidafamiliarylaboral,de1999,establecióquesóloseisdelasdieciséissemanassonobligatorias,yquelasotrasdiezlaspodíatomarelpadreenvezdelamadre.Conlocual,lejosdealcanzarlasdieciochosemanasquecasitodos los países europeos superan ampliamente, sólo tenemos seis semanasdepermisorealmentegarantizadas.

Claro, el invento se presentó (y al parecer fue aceptado) como un granavanceenlaliberacióndelamujer.Porfinseríamostodosiguales,ylospadrescompartiríanelcuidadodeloshijos.

Pero¿cómopuedeserunaliberaciónqueterecortenlosderechos?Porquelaigualdadno consistió endarledieciséis semanasdepermiso al padreparaquetuviera lomismo que lamadre, sino en quitarle a la mujer para dárselo a sumarido.Seimitabaunamedidasimilarquehabíantomadolossuecosunosañosantes,peroenmuydistintascircunstancias.EnSuecia,elpermisodematernidadduraveintidósmeses,¡asísíquesepuederepartir!

El que las dieciséis semanas ya no sean obligatorias no es ningún avance,ninguna liberación. Trabajador y empresario no negocian en igualdad decondiciones,elempresariotienemuchamásfuerzaparaimponersusdeseos.Poreso todos los derechos del trabajador tienen que ser derechos obligatorios,fijadosporleyoporconvenio:esobligatorialajornadalaboral,esobligatorioelsalario, son obligatorias las vacaciones y las pagas extras. Si la jornada decuarenta horas o elmes de vacaciones no fueran obligatorios, si el trabajadorpudiera voluntariamente elegir una jornada de cincuenta horas (cobrando lomismo)ounasvacacionesdesólodossemanas,¿se imagina laspresionesquerecibiría?Puesalgunasmujeresyarecibenpresiones:«Nomedigasquetevasacoger las dieciséis semanas enteras. Ya sabes cómo estamos de trabajo, noencuentroanadiequetesustituya.Puedesvolverendosmeses,yelrestoquelohagatumarido.Recuerdaquetenemosquehablardeaquelposibleascenso...».Porsulado,elpadrepuederecibirlasmismaspresiones:(9¿Cómoqueunmesdepermisodepaternidad?¡Nomesalgascontonterías,esoesparalasmujeres!

Sí,yasé,tienesderecholegal,peroluegonovengaspidiendofavores...».ExisteunacampañaparaconseguirenEspañalosseismesesdepermiso(y

eso,por supuesto, sóloesunpasopara llegar al año,ymás).Puede firmar enwww, fedalma.org/ www.petitiononline.com/6mesbaja/petition.html Heexplicado, según mandan los cánones, cómo sacarse la leche y dejarla en lanevera, cómo congelarla y descongelarla... Pero no acabo de quedarmeconvencido.

A veces se presenta el sacarse leche como la solución que permitecompaginarel trabajoy la lactancia,quepermitea lamadrequetrabajaseguirdandoelpechoasuhijo.Tantasvecesloheleído,tantasvecesloherepetido...La importancia de una salita para sacarse leche en el centro de trabajo, unanevera,unaguarderíaenlafábrica.

Hasta que un día se despertómi indignación. ¿Qué solución es ésta?Másbienpareceunaburla.Escomodecirlealamadre:«Usteddejeaquíenlaneverasu leche, que es lo que cuenta, y luego ya se puede ir, que su hijo estaráperfectamente,alimentadoconlechematerna».Comosilalechefueraloúnico(olomásimportante)queunamadreledaasuhijo.

Pues no, señor. Se supone que soy un fanático de la lactancia; pero si yofueraelniño,preferiríaquemamásequedaseencasaymedieraelbiberónaquemamásefueseyotrapersonamedieralechematerna.Sacarselechenoesunasolución,sólounpequeñoparcheparaungraveproblemasocioeconómico,paraunaorganizacióndel trabajoabsolutamentedesquiciadaquehapuesto lasnecesidades de los niños y de sus madres en el último lugar de la lista deprioridades.

Por supuesto que enmuchos casos no haymás remedio que separarse delniño;yporsupuestoqueenesoscasossacarselechepuederesultarútil.Peronodebemos decir que es una solución, porque entonces dejaríamos (y dejaríannuestros gobernantes) de buscar una solución de verdad. ¿Para qué ampliar elpermiso de maternidad, si es mucho más barato repartir folletos explicandocómosacarseleche?

OIT.C103.Conveniosobrelaproteccióndelamaternidad,1952.vwywilo.org/ilolex/cgilex/convds.pl?C103OIT.C183.Conveniosobrelaproteccióndelamaternidad,2000www.ilo.org/ilolex/cgi-lex/convds.pl?C183OIT.R191.Recomendaciónsobrelaproteccióndelamaternidad,2000.www.ilo.org/ilolex/cgilex/convds.pl?R191

Ley39/1999,de5denoviembre,parapromover la conciliaciónde lavidafamiliarylaboraldelaspersonastrabajadoras.

www.porticolegal.con-Vint/int_Ley749.html

Capítulo11-Alimentacióncomplementaria(laspapillas)

ResumenprácticoYa habrá notado que nome gusta decir las cosas porque sí, sino dar una

explicación.Cuantomás raroes loquedigo,cuantomenos separecea loquesueledecirtodoelmundo,máslargatienequeserlaexplicación.

Hevistoqueeste capítulo sobre laspapillasmeestabaquedando tan largoquepodíaresultarpocopráctico.Asíqueempezaréexplicandolascuatrocosasde utilidad práctica; y quien quiera saber el por qué lo encontrará en losapartadossiguientes.

Algunosdetallesbastanteimportantes(Peroquetampocosondogmadefe.)-Noobligarnuncaacomeraunniño.- Hasta los seis meses, sólo pecho: ni papillas, ni zumos, ni agua, ni

infusiones,ninada.Nisiquieranaturalesohechosencasa.Excepciones:sicorrelos cuatro y los seismeses pide comida cuando ve comer a sus padres, se lepuedeirdandoalgo.Silamadretrabajaynopuedeonoquieresacarseleche,esmejoradelantaralgunapapillaquedarlelecheartificial.

-Apartirdelosseismesesempezaraofrecerle(sinforzar)otrosalimentos,siempre después del pecho (elmismoniño empezará a comer antes del pechocuandoloconsidereoportuno).

-Nosuprimirtomasparadarpapillas;hastaelañodeberíamamaralmenoscinco o siete veces al día, y si sonmás,mejor.Elmismoniño irá reduciendotomas,hastamamarunaodosvecesaldía...peroesonodeberíaocurrirantesdelaño.Excepción:lógicamente,sesaltaráalgunastomassiustedtrabaja.Peroyacompensarámamandomásporlatardeyporlanoche.

-Ofrecerlosnuevosalimentosdeunoenuno,convariosdíasdeseparación.Empezarconpequeñascantidades.- Empezar con el gluten (trigo, cebada, centeno o avena) cuando todavía

tomapecho;duranteunmesomásdarlecantidadesmuypequeñas(esdecir,lamayorpartedeloscerealesqueconsumaseguiránsiendosingluten).

- Si toma el pecho a demanda, ya tiene suficiente leche, y de la mejorcalidad.Nonecesitani leconvieneningunaotra leche,niderivados lácteos,niyogures (aunquedigaen laetiquetaquesonespecialesparabebés),nipapillaslacteadas.Siusacerealesenpolvoparabebés,asegúresedequenollevenleche,ynolesañadaleche(puededisolverlosconaguaoconcaldo).

Estonolodecimosporpurofanatismocontralaleche;ocurreamenudoquelalechedelaspapillasproducealergias.

-Escurrir losalimentos,no llenarle labarrigaconsopa,caldooelaguadecocción.

-No clac alimentos que suelen causar alergia (sobre todo leche de vaca yderivados, huevos, pescado, soja, cacahuetes, y cualquier otro que produzcaalergia a algún miembro de la familia) hasta los doce meses. Especialmentecuandoelniñooalgúnfamiliar tieneoha tenidoalergias. (Enestosoytalvezdemasiado precavido; en general los expertos dicen que, cuando no hayantecedentes de alergia, se puede dar cualquier alimento a partir de los seismeses,inclusoelpescadooloshuevos.Pero,bueno,tampocohaytantaprisa.)

- No añadir azúcar a los alimentos del bebé. Tampoco sal (o el mínimoposible,ysiempreyodada).

-Seguirdandoelpechohastalosdosañosomás.-Elordendelosdistintosalimentosnotieneimportancia.Nohayunaedad

paralacarne,unaedadparalafruta...-Apartirdelaño,puedecomerde todo,salvoquehayaunmotivomédico

específico (por supuesto, con cierta prudencia, no es cosa de darle cincuentaalimentosnuevosjustoeldíadesucumpleaños).

Algunostrucosprácticos(Lo que sigue son preferencias bastante personales. Si no le gusta, pues

hágalodeotramanera,ytanamigos.)Losniñosdepechosuelenpreferircomerlomismoquecomesumadre,yno

otrosalimentosespecialmentepreparadosparaellos.No es necesario triturar los alimentos (es decir, usar una trituradora

eléctrica).Esos aparatos se inventaron hace apenas unas décadas; no creo queningúnniñohayasufridodesnutriciónporfaltadetrituradoras.Conunpocodehabilidad, podrá separar unapartede loqueusted está comiendoyponerlo alalcancedesubebé:

-Manzanaopera,ralladasconelrallador(ynodemasiadofino)ocortadasenrodajasmuydelgadas(quesecurvenalmoverlas).

-Plátano,enrodajasmuyfinas,oaplastadoconeltenedor,osujetándoloconlamanoymordisqueandounapunta.

-Naranjaomandarina,puedechuparungajomientrasustedlosujeta(quenoseatragante).

-Verdurashervidasengeneral,machacadasconel tenedoroendadosquepuede coger con sus deditos. La ensaladilla rusa (sin mayonesa ni atún; alprincipioaplastarunpocoopelarlosguisantes)esideal.

- Pollo o carne (hervido, asado, a la plancha, frito... no rebozado, por elhuevo):puedecortarloen tirasmuyfinas, transversalesa lafibra(seríamuchotrabajocortaratirasunapechugaentera...peroesqueprobablementesólovaacomerseunatira).Tambiénpuederehogarenlasarténlacarnepicada(sinsalnipimienta)conunpocodeaceite,quedaránunasbolitasquepuedecogerconlosdedos.

-Arrozhervido,normalycorriente.Alprincipiounpocopasado,estarámásblanditoylopodráaplastarunpococoneltenedor.Conunchorritodeaceitedeoliva probablemente le gustarámás y tendrámás calorías.Más adelante se lopuededarcontomate.

-Pan:puedeirroyendounacorteza.- Pasta: para no tener que cortar en trocitos los macarrones y espaguetis,

puedeusarsopamaravillayotrostiposdesopa.Peroescurrida,sinagua.Envezdemacarronescontomate,sopadeletrascontomate...

- Legumbres: hervidas y aplastadas con el tenedor. Al principio, convieneretirarlapielduradegarbanzosyalubias.

Lamayorpartedelosdíasnonecesitarácocinarnadaespecialparasubebé.Basta con programar con un poco de arte la comida de los mayores,

apartandounaporciónantesdeañadirlasal,lasespeciasolosingredientesquesuhijodemomentonopuedacomesPorejemplo,noimportaquelaslentejassehayan hervido junto al chorizo, o que el arroz se haya hervido con el conejo;simplementeaparteesosingredientes(elchorizo,porpicante,esposiblequenole guste... o quién sabe; el conejo llevademasiados huesecitos). Pero no le déarroz que haya hervido con pescado (como en una paella); aunque aparte elpescado,elarrozhaquedadoimpregnadoypodríaprovocaralergia.

Recuerde que la alergia no depende de la cantidad. Basta una minúsculaporciónparaprovocarla.Hevistobebésconunaurticariaporpegarleunlametón

aunhelado(quellevaleche).Losmacarronesbaratosllevansólotrigo,peroloscaros llevan huevo. Las magdalenas y bollería en general, así como muchasgalletas,suelencontenerhuevoyleche,léasebienlalistadeingredientes.

Hastaelaño,mejornoledénadarebozadoconhuevo(nisiquieraapartandoelrebozado),niconsalsabechamel,nigratinadoconqueso...

EnEspañaestradiciónintroducirlosnuevosalimentospormeses:«Atantosmeseslafruta,atantosloscereales,atantoslaverdura...».Esmejorintroducirlos alimentos de uno en uno, sobre todo al principio (muchos dicen uno cadasemana,aunquetampocotieneporquéserunasemanaexacta).Muchasmadresloquehacenes,porejemplo,laprimerasemanamanzana,lasegundaplátano,latercera pera, la cuarta naranja... Pero no hay necesidad de hacer mesesnionográficos de la fruta. Probablemente esmejor conseguir una dieta lomásvariadaposible enpoco tiempo.Por ejemplo, primera semana, arroz, segunda,pollo,tercera,guisantes,cuarta,plátano.Essólounejemplo,tambiénpodríaserpollo-manzana-zanahoria-arroz,opera-arroz-lentejas-pollo.

Elcasoesquea lossietemesessuhijoyatieneunavariedaddealimentosparaelegir.

LavitaminaCdelafrutaodeltomatehacequeseabsorbamejorelhierrodeloscereales,verdurasylegumbres(sinvitaminaC,elhierrodeorigenvegetalseabsorbemuymal).Paraesohacefaltaquelosdosalimentosesténjuntosenelestómago; por eso no tiene mucho sentido alimentar a los bebés con dietasdisociadas (los cereales por lamañana, la verdura amediodía, la fruta por latarde...)yesmuchomáslógicoloquehacernoslosadultos:lavitaminaCdelaensaladaodelpostreayudaaabsorberelhierrodelplatoprincipal.

Para darle poca cantidad de gluten (se puede empezar a los seis meses,aunque si está seguradequeva a dar el pechomásdeun año tambiénpuedecomenzaralos8o9meses),enalgunospaíseshaypapillasconglutenperosintrigo(elcenteno,lacebadaylaavenallevanmuchomenosglutenqueeltrigo).EnEspaña,queyosepa,todaslaspapillasparabebéconglutenllevantrigo.

Puedemezclarlasdos,unacucharaditaconglutenyelrestodecerealessingluten;osi ledacerealescaseros,puededarleun«plato»conarrozhervido,yquecadadíamordisqueeuntrocitodepan.Durantealmenosunmes,muypocoglutenaldía;luego,ya,lacantidadquequiera.

UnamadremeescribióloquecomíasuhijaNuria,dediezmeses(apartedelpecho, que según la madre era el 95% de su dieta). Es una alimentaciónmodélica,asíqueselocopioentero:

Comeconsusmanos:-gajosdenaranjaymandarina(anteslosescupíaunavezexprimidos;ahora

se traga casi todo; se comemásomenosmedianaranja omandarinaymediatodoslosdías,repartidasendossesionesycasisiempreconotrascosas);

-muypocostrocitosdeotrasfrutas,quevaaceptandomuypocoapoco;-trozosdepannormalotostado:yalosarrancaytraga;- arroz hervido, con pelín de aceite de oliva: lo come granito a granito

prácticamente, pero en una sesión le pueden entrar unos 20; a veces el arrozllevaguisantesotrocitosdejudíaverde,yalgunosecome;

-pollo:repelaelhuesodelmusloyademáscometrocitosdechicha;-macarrones,unoscuatroocincoporsesión;-trocillosdejamónyork,como1/6delonchaporsesión;-últimamente,trocillosdejamónserranoblanditos;-algunavezhamordisqueadobastoncitosdepatatafritahechaencasaoha

comidounoaunogarbanzoscocidos.Concuchara(yolasostengoporelextremoyellalamanejaagarrándolapor

elmedio:jamáshapermitido,niconlapapilla,quelemetierayolacucharaenlabocasinmás):

- de vez en cuando, pisto sin triturar de cebolla, tomate, pimiento vcalabacín,entotalcuatrocucharaditas;

-devezencuando,guisodelentejassintriturar.Las desesperadas madres de miles de niños de dos o tres años, que sólo

comentriturado,ysólosiselodalamadre,yque«siencuentrauntrocitoquehayaquedadosintriturar,ledanarcadas»,seguroquemiraríanconenvidiaalamadre de Nuria, que con 10meses come comida de verdad, come de todo ycomeellasolita.Ysinembargoellameescribe,preocupada,porquesuhijahacesemanasnodejaqueledépapillas.

;Peroquélistosquesonlosniños!Prefiereunadietasana,variadaysimilaralade los adultos a laspapillas.Prefiere comer con susmanitas aque ledé sumadre.Yestácomiendolacantidadquenecesita,cuatrocucharaditasdeverdurao cinco macarrones, o veinte granos de arroz, y el resto pecho. Porque elprincipalobjetivodelaalimentacióncomplementariaesquelosniñossevayanacostumbrando gradualmente a la alimentación normal de los adultos. El quecomemediomacarrón,perolocomecontentoyfelizyconsupropiamano,hadadounimportantepasoen ladireccióncorrecta;mesesdespuéscomerácincomacarrones,yañosdespuéscomeráunplatoentero.Encambio,elquecomeuna

papilla entera de nueve cereales, pero se la da su madre insistiendo ydistrayéndolo,nohadadoniunsolopaso.Niestáaprendiendoacomersolo,niestá aprendiendo amasticar, ni está aprendiendo a disfrutar con la comida, niestá aprendiendo a comer lo que comemos los adultos (que desde luego nocomemosnuevecereales).Yademás,alcomermuchacantidaddecereales(odefruta, o de verdura, o de lo que sea) está tomandomenos pecho.Y eso no esbuenoparasunutrición,porquelalechematernaesmuchomássanaynutritivaquecualquierotroalimentoporelquelaquieransustituir.

CasitodoslosniñoscomeráncomoNuriasiselesdalaoportunidaddesdeelprincipio.Porque,aesaedad,losbebésdeseanhacerlascosasporsímismos,ydeseanprobarloquevencomerasuspadres.Perosinoselespermiteprobaryexperimentar,siporrapidez,oparaquecomanmáscantidadynoseensucien,recurrimosasujetarleslasmanitas(paraquenoestorben)ymeterlesnosotroslacucharaenlaboca,probablementetardaránunosañosencomersolos.

NomenclaturaCualquier alimento que se dé a un bebé además de la leche (materna o

artificial)esunalimentocomplementario.Esoincluyelaspapillas,loszumos,elaguaconazúcar,lasinfusionesconazúcar,lasgalletasolosbiberonesalosqueseañadeunacucharadadecereales.Talvezleparezcaquelapalabraalimentoesdemasiadonoble para aplicarla al agua con azúcar, pero lo cierto es que llevamuchísimascalorías.Seríaunmal (pésimo)alimentocomplementario,peronoesaguapura.

Me gusta el término complementario, porque indica bien claro que existeotro alimento principal (¿adivina cuál?), y que todo lo demás es sólo uncomplemento. Pero corno alimentación complementaria es un poco largo, a lolargo de este libro muchas veces diré las papillas en un sentido genérico. Esdecir,nomeestoyrefiriendosóloacomidatrituradaquesecomeconcuchara,sinotambiénalacomidasólidaqueelniñocogeconsusdeditos,oacualquiercosaquebebaynosealeche.

Eninglés,losalimentoscomplementariossuelendenominarsesolidsosolidfoods. Enmuchos libros traducidos (o escritos por gente acostumbrada a leerlibrosingleses)hablandealimentossólidos,pero,¡ojo!,tieneelmismosentidogenérico que yo he dado a papillas: los zumos o los biberones con cerealestambiénsonsólidos.Insistoenestedetalle,porquealgunosespabilados,al leercomenzarcon losalimentossólidosapartirde losseismeses,argumentanqueloszumosylosbiberonesconcerealesnosonsólidos,sinolíquidos,yportanto

sedanalosdosotresmeses.Noescierto.Hastalosseismesesserecomiendanodarnada,nisólido,nilíquido,nigaseoso.

Nadamásque leche.Enelotroextremo,algunasmadresdefinensólidodeunaformamuyestricta,queexcluyealaspapillas;algunavezmehandichoqueunniñodedosañosque«todavíanocomesólidos».

Otraexpresiónqueavecesseusaeninglésesweaningfoods,queavecessetraduce corno alimentos de destete. Pero, ojo, weaning y destete no sonexactamente lo mismo (pág. 217), y la expresión no significa, ni muchísimomenos, que haya que destetar al niño. Al contrario, la leche, preferentementematerna,vaaseguirsiendolabasedesualimentaciónhastalosdosañosomás.

UnpocodehistoriaAlolargodelsigloxx, laedadrecomendadaparaempezarconlaspapillas

sufrió notables cambios. En la figura 16 puede ver las recomendaciones dediversos libros escritos por médicos españoles (que no eran científicos locos,sinoquerecomendabanlomismoquesuscolegasingleses,francesesoalemanesdelaépoca).

Aprincipiosdelpasadosiglo, laprimerapapilla seciabaa losdocemesescumplidos.Hastaelaño,sólopechoynadamásquepecho.Porqueen¿Aquellostiempos prácticamente todos los niños tomaban el pecho: los pobres, el de sumadre, y los ricos, el de la nodriza. Sólo en los orfanatos (en los peororganizados, porque los mejores orfanatos contrataban nodrizas) tomaban losniñoslactanciaartificial,conpésimosresultados.Lamortalidaderaaltísima.

Lalechedevacatieneungranexcesodeproteínasymineralesqueelriñóndelreciénnacidonopuedeeliminar.Habíaquediluirlaconagua.Perolalechedevaca tienemenos lactosa ymenos grasas que la lechematerna, y al añadiraguaestodavíapeor.Comonohabíamanerademezclargrasaconlaleche(sequedaba flotando), lo intentaban compensar con abundante azúcar. Y así sepreparabanlosbiberones:tantodeleche,tantodeagua,tantodeazúcaraloqueconel tiemposefueronañadiendootrosingredientes,hastaser tancomplicadoqueyanosepreparabaencasa,sinoenlafarmacia.Aúnhoy,eninglés,lalechedelbiberónsellamafórmula.

Figura 16. Edad recomendada de introducción de los distintos alimentos,segúnvarioslibrosespañolesdepuericultura.

Conaquellasmezclasalgunosniñossobrevivían,peroteníanproblemas.Nohabíalechepasteurizadaindustrialmente,alatemperaturamásbajaposibleparadestruirlasbacteriasconservandolasvitaminas;lalechesehervíaencasa,alo

bruto(lalechesinhervirpodíatransmitirvariasenfermedades,empezandoporlatuberculosis), y la vitamina C quedaba destruida. Los niños que sólo sealimentabanconaquellasprimitivasfórmulascaserassufríanescorbutoporfaltadevitaminaC.Elhierrodelalechedevacaseabsorbemuymal,yaldiluirlaconagua el nivel de hierro bajaba, y aquellos niños tenían anemias. La principalfuentedevitaminaDnoesladieta,sinoelsol;nuestrapielfabricavitaminaDcuandoestáexpuestaalaluzsolar.Peroaaquellosniñoshacinadosenorfanatosno los sacaban mucho a pasear, y también sufrían de raquitismo. ¿Cómosolucionar todos esos problemas? Si les damos fruta, sobre todo zumo denaranja,evitamoselescorbuto.Si lesdamosalimentos ricosenhierro,carneysobre todo hígado, evitamos la anemia. Los alimentos ricos en vitamina D,hígado y pescado, previenen el raquitismo. En 1920 se publicó un estudiocientífico sobre la alimentación de los niños de un orfanato con diversosalimentossólidosalatempranaedaddeseismeses,alparecerconnotableéxito.

Araízdelaprimeraguerramundial,ymásaúndelasegunda,lasfábricasyoficinas abrieron sus puertas a las mujeres; los hombres estaban ocupadosmatándoseunosaotros.Esoacabóconlaantiguaynobleprofesióndenodriza,quehasta entonceseraunade laspocas salidasparaunamujerquenecesitaseganardinero.Unanodrizanopuedeirseelviernesporlatardeyvolverellunespor lamañana, ymientras el niño que se chupe el dedo.Una nodriza trabajaveinticuatrohorasaldía,sietedíasporsemana,365díasalaño,inclusoeldíadeNavidad.Lanodriza,porsupuesto,dormíajuntoasuclienteyledabaelpechopor lanoche.Losbebésde losricosnodormíanconsuspadres(lospobressí,dormíantodosjuntos,porquenohabíaotrahabitación);peronopienseniporunmomentoquedormíansolos;esodedejaralosniñospequeñosdurmiendosolosenotrahabitaciónesuninventomuy,muymoderno.Eninglés,lahabitacióndelos niños se llama nursery, la habitación de la nurse, del francés nourrice, lanodriza.Cadavezqueelniñosedespertabaamedianoche,lanodrizaledabaelpecho,faltaríamás,¿osecreequelepagabanpordejarlollorar?(Porcierto,eninglésactualnurseeslaenfermera.Cuandonohabíaescuelasdeenfermería,sihabíaalgúnenfermoenlacasa,letocabaalanodrizacuidarlo.)

Asíquesernodrizaesunode los trabajosmásdurosquehay.¿Quiénvaaquererhaceralgoasí,porunniñoquenisiquieraessuhijo?¿Quiénvaaquerertrabajardenodriza,cuandopuedeserobrera,secretaria,telefonista...?Llegóunmomentoenquesólolasmujeresquenopodíanencontrarningúnotrotrabajo,mujeresignorantes,enfermasodedudosamoral,seofrecíancomonodrizas.En

losañosveinteytreinta,lospediatrasadviertencontralospeligrosdeconfiaralhijoaunanodriza, inclusoseusaun términodespectivo, lactanciamercenaria.Losricosmuyricos,pagandoundineral,podíanhacerseconlosserviciosdeunanodrizadeconfianza.Lasmujeresdeclasemediayalta,peronomillonarias,nopodían encontrar una buena nodriza, pero tampoco podían dar el pecho. Unfuerteprejuiciosocialimpedíaaunaseñoradarelpecho.Todavíahoy,muchasdemislectorashabrántenidoqueescucharreprochesdesuspropiasfamiliares:«¡Parecementira,todoeldíaconlatetafuera,comounagitana!».SihayquienseatreveahablarasíenplenosigloXXI, imagínese loquelepodíansoltaren1930.Asíquelasmujeresconciertaposición(laesposadelarquitecto,laesposadelabogado...¡laesposadelmédico!)empezaronacriarasushijosconbiberón.

Ylosniñosricos(losúnicosqueibanalpediatra,porquenohabíaseguridadsocial)empezaronasufrirescorbuto,raquitismo,anemia...

Lospediatras,lógicamentepreocupados,aplicaronelremediomásadecuado:adelantarprogresivamentelaalimentacióncomplementaria.Aloscuatromeses,a los dos, al mes... Un experto norteamericano, en los años cuarenta, llegó arecomendarsardinas,atúnygambasparabebésdepocassemanas,altiempoqueenEspañaserecomendabaelzumodenaranjaapartirdelosquincedías.

Peroalmismotiempoestabapasandoalolvidolafórmulapreparadaencasao en la farmacia, y los biberones se llenaron de leche artificial preparadaindustrialmente. La industria se preocupó de investigar para perfeccionar suproducto, le añadieron vitamina C, vitamina D, hierro... y otras docenas deingredientes;sitieneunalatadelecheamanopuedeverlacomposición.

Todavía hoy, la publicidad de la leche para bebés se centra en sus últimasadiciones:enriquecida,plus,forte,nucleótidos,ácidosgrasosdecadenalarga...A medida que se iban añadiendo a los biberones los diversos nutrientes,disminuía la necesidad de añadir otros alimentos. Se hicieron patentes lospeligros de una alimentacióndemasiadoprecoz, en particular el peligro de lasalergias(unpeligroquesiemprehabíaexistido,peroqueanteseraunmalmenorencomparaciónconlasventajas.¿Quéimportanunospocoscasosdealergiaalpescado,siasíevitamoscientosdecasosderaquitismo?).

Ydenuevolaprimerapapillasefueretrasando,alostresmeses,aloscuatro,entrecuatroyseis,alosseis...

Desdehaceaños,laOMS,elUnicef,laAcademiaAmericanadePediatríayla Asociación Española de Pediatría recomiendan lactancia materna exclusivahasta losseismeses,yapartirdeesaedadofrecerotrosalimentosademásdel

pecho.Somos animales de costumbres, nos resistimos al cambio. La edad de

comienzo de las papillas no se adelantó justo cuando desaparecieron lasnodrizas, ni se volvió a retrasar en cuanto añadieron vitaminas al biberón. Enamboscasoshubounretrasodeunosveinteaños,desdequesurgiólanecesidadhastaquelarespuestallegóaloslibrosparamadres.Pero,apartedeeseretrasotan humano, los espectaculares cambios que vemos en la figura 16 no fueronmodas o caprichos de médicos ignorantes, sino la respuesta racional decientíficosseriosycompetentesalasnecesidadesdelosniñosencadamomento.

Lomaloesqueesoscambios,reflejodeloscambiosenlalecheartificial,seaplicarontambiénalosniñosquetomabanelpecho,cuandolalechematernanohacambiadonada.Lalechematernadeahoraesigualalaquetomabannuestrosbisabuelos,enexclusiva,duranteunaño.Ytampocolesibatanmal.

Hace un siglo los estudios científicos no se hacían con tanto detalle comoahora.Alomejornuestrosbisabuelos,conlactanciamaternaexclusivahastaelaño, no estaban perfectamente sanos. Estaban más sanos, eso es seguro y locomprobaronlospediatrasdesuépoca,quelosniñosquecomíanotrascosas.

Pero,claro,elaguanosiempreerapotable,lalechenoestabapasteurizada,la carne y el pescado no se conservaban en frigoríficos... Seguro que laalimentación complementaria no es tan peligrosa ahora como lo era hace unsiglo.

Nopodemosportantoafirmarquelalactanciaexclusivahastaelañosealomejor. Tal vez, los científicos de aquella época se equivocaron. O tal vezacertaronydocemesesera lamejorrecomendaciónenaquellascircunstancias,peroyanoloesenlaactualidad.Entodocaso,trasecharunvistazoalafigura16semehacedifícilpensarquehemosllegado,porfin,asaberlaverdad,todalaverdadynadamásquelaverdadsobrealimentacióninfantil.

Silosexpertosdeahorayanodicenlomismoquelosdehaceveinteaños,¿quédiránlosdedentrodeveinteaños,odecincuenta?Dudoquehayamosvistoelfinaldelahistoria,ypersonalmentecreoquelaedaddeiniciodelaspapillasseretrasaráaúnmás. 'Peroessólounaopiniónpersonal;demomento,diremostodosseismeses,porsiacaso.

¿Porquéseismeses?Alahoradedecidircuáleslaedadidóneaparaempezarconlaspapillas,se

puedentenerencuentadoscriteriosdistintos,unoteóricoyotroempírico.El razonamiento teórico sería algo así como: «Los niños de x meses

necesitan tantosmiligramos de vitaminaX; como la lechematerna sólo tienetantosmiligramos,apartirdexmeseslosniñosnecesitancomerotrascosas».

El criterio empírico viene a Ser: «Comparamos 100 niños que tomaronlactanciamaterna exclusivadurantexmeses conotros100niñosque tomaronlactanciaexclusivaduranteymeses.Observamossupeso,sutalla,sudesarrollopsicomotor, la incidencia de infecciones, el porcentaje de anemia... y laconclusiónfuequexmesesdamejorresultadoqueymeses».

NecesidadesteóricasdenutrientesEl problema de los razonamientos teóricos es que no tenemos datos

suficientes para razonar. Casi podríamos decir que no tenernos ni idea. Unapreguntabásica:¿cuántascaloríasnecesitaunbebécadadía?Enlatabla2tienerespuestasparaelegir.

Tabla2.INGESTARECOMENDADA(KCAL/DíA),DATOSDEDIVERSOSAUTORESCOMPARADOSPORDEWEYYBROWN(2003)Sólocomparamoscifrasdefuentesseriasyrecientes,noquieronipensarsi

empezásemosabuscarlibrosdelosúltimoscincuentaaños.Porlametodologíausada, las cifrasdeButteparecen ser lasmás fiables. ¿Serándefinitivas, o lasvolveránacambiardentrodeunosaños?¿Bajaránmás,osubirán?Silascifrasde Butte son correctas, ¿qué consecuencias ha tenido el que durante años losexpertos hayan recomendado una cantidad de comida un 25% superior a larealmentenecesaria? (leadelantounaconsecuencia: losniños sehannegadoacomer tanto, y las consultas de los pediatras se han llenado de niños que nocomen).

Pero,claro,esevidentequenotodoslosniñoscomenlomismo.Esascifrasson sólo un promedio, en el tiempo y en el espacio. En el tiempo, porqueevidentemente un niño no necesita 684 kcal un día, y al día siguiente pasa anecesitar894.Elcambioserásindudagradual,yprobablementenosealineal;esdecir,puedehabertemporadasenquelasnecesidadesaumentenrápidamente,yotrasenquenoaumentencasinadaoinclusodisminuyan.Enelespacio,porquelas necesidades calóricas son (o se espera que sean), por definición, lasnecesidadesmechasdelapoblación.Seconsideraestadísticamentenormal(quenoeslomismoquemédicamentenormal)loqueestáentremenosdosymásdosdesviaciones típicas; en ese intervalo se sitúa el 95% de la población

médicamentesana.Un5%depersonassanas(ymuchasenfermas)todavíaestáporfueradeesas±2desviaciones.

Comopuedeverenlatabla3,unniñopuedenecesitarcadadíaeldobledecomidaqueotro, y ambos son totalmentenormales.Si les damos a los dos lomismo, o bien uno sufrirá desnutrición o bien el otro se pondrá obeso. Yrecuerde,aúnhayun2ypicoporcientodeniñosquenecesitanunpocomenosdecomida,yotrostantosquenecesitanunpocomás.

Sihahabidounbailedecifrasconlascalorías,lasituaciónconlosnutrientesespecíficos(proteínas,vitaminas,minerales...)yaesunvodevil.

Pordefinición,lasnecesidadesdenutrientesnosefijanenlasupuestamediade la población, sino en dos desviaciones típicas por encima de la media,redondeadas (normalmente al alza) para que quede una cifra bonita. Es decir,cuandosedicequeunapersonanecesita300miligramosdevitaminaXaldíaesporquelosexpertoscreen(habitualmentenosaben,sólocreen)queel97,5%dela población necesita menos de esa cantidad. Oficialmente no se llamannecesidades, se les da otro nombre que cambia con la época y el país. EnInglaterra RNI, ingesta recomendada de nutrientes; en España CDR, cantidaddiaria recomendada,enEstadosUnidosse llamabanRDA,asignacióndietéticarecomendada, pero ahora se llaman RDI, ingesta diaria recomendada. En ellenguaje cotidiano hablamos de necesidades: «Un adulto necesita 300miligramos al día de vitamina X», como si eso fuera un mínimo. Sería máscorrectodecir:

«Lainmensamayoríadelosadultosnecesitanmenosde300miligramos».Sóloamododeejemplo,veamoslasrecomendacionesparaunavitaminaque

creíamosbienestudiada,lavitaminaC:No sólo las cifras son distintas, sino que ingleses y norteamericanos ni

siquierahanpodidoponersedeacuerdoensi,apartirdelaño,elniñonecesitamásvitaminaCqueantes,omenos.

Conotravitamina, laniacina,ocurreunacosaaúnmáscuriosa.La ingestadiariarecomendada,segúnlosnorteamericanos,esdedosmiligramoshastalosseismeses,ydecuatromiligramosentrelossieteylosdocemeses.Unlitrodelechematernasólocontiene1,5miligramosdeniacina,yunbebétornamenosde un litro al día, demodo que, según esas cifras, todos los niños de pecho,desdequenacen,deberíantenerundéficitdeniacina.Apenastomanlamitaddeloquenecesitan.Sihubiéramosdetomarlasrecomendacionesalpiedelaletra,todoslosniñosdepechotendríanquetornarunsuplementodeunmiligramode

niacina al día. ¿Qué pasa aquí?Resulta que los expertos no tenían ni idea decuántaniacinanecesitaunbebé,ydecidieronquelonormaldebedeserloquetorna un niño de pecho, puesto que los niños de pecho no tienen déficit deningún nutriente. Para la mayoría de vitaminas y minerales, la ingesta diariarecomendadadurantelosprimerosseismeseses,pordefinición,lacantidadquetomaunbebéconlactanciamaternaexclusiva.Perohicieronelcálculopartiendode otra cifra (al analizar la leche materna, nunca da exactamente el mismoresultado),suponiendoquelalechelleva1,8miligramosporlitro.Portantoelbebé estaría tomando1, 4miligramosal día, redondeandogenerosamente, dosmiligramos.Lacifradecuatromiligramosaldíaentresieteydocemesesvienederedondeargenerosamentelacantidadmediadeniacinaquetomaunbebéquetomalecheypapillas.

Olvidemos el redondeo; volvamos al razonamiento original: los niñosnecesitanunmiligramoaldíadeniacina,porqueesoesloquetornaunniñodepecho.

Pero ¿cómo sabemos que el niño necesita un miligramo entero? ¿No eslógico pensar que la lechematerna lleva niacina de sobra, por si acaso? ¿Nopuede ser que el niño tenga suficiente con 0,8, con 0, 5, o incluso con0,1miligramo?Puesnotenemosniidea.Parasaberlohabríaquehacerunaseriedeexperimentosconniños,dándolescadavezmenosniacinaparavercuáleslacantidadmínima para que no enfermen; evidentemente no se puede hacer unexperimentoasí,porloquenuncalosabremosconcerteza.

¿Ydespuésdelosseismeses?Aesaedad,laingestarecomendadaaumentadedosacuatro,ylalechematernasíqueesverdadquenollegaacuatroniconredondeo. ¿Es esa la prueba de que, a partir de los seis meses, la lactanciaexclusivaesdeficitariaenniacina,yelniñonecesitacomerotrascosas?

Pues ya ve que no. Las recomendaciones están calculadas partiendo de labase de que la alimentación complementaria comienza a los seismeses. Si laalimentacióncomplementariacomenzasealosochomeses,lasrecomendacionesserían: de cero a ochomeses, dos miligramos; de ocho a doce meses, cuatromiligramos.Esunapeticióndeprincipio,unrazonamientocircular.Lesdamospapillaporquenecesitanvitaminas,ynecesitanvitaminasporquetomanpapillas.

Son sólo dos ejemplos; podríamos contar historias parecidas de casicualquier vitamina o mineral. En conclusión, las necesidades teóricas denutrientes no sirven para decidir cuál es la mejor edad para iniciar laalimentacióncomplementaria.

Dewey KG, Brown KH. Update on technical issues concerningcomplementary

.fee-ding of young children in developing countries and implications forinterventionprograms.FoodNutBull2003;24:2-28

Butte NF,WongWW,Hopkinson JM,Heinz CJ,Mehta NR, Smith EOB.Energy requirements derived from total energy expenditure and energydepositionduringthefirst2yearsoflife.AmJClinNutr2000;72:1558-69

ElhierroElhierroesuncasoespecial.Frentea losotrosnutrientes,de losque sólo

tenernoscálculosteóricosmuydiscutibles,conelhierrotenemosdatosunpocomásfiables.Ysibienesciertoqueningúnniñodepechosufreescorbuto(porfalta de vitaminaC) o pelagra (por falta de niacina), sí que hay bastantes quetienenanemiaporfaltadehierro.

La lechematernaespobreenhierro,peroesehierro seabsorbemuybien,mejorqueeldecualquierotroalimento.Ladevacatambiénespobreenhierro,queademásseabsorbemuymal.Ylalechedetodoslosmamíferosquesehananalizado es pobre en hierro. Cuando a una madre se le dan suplementos dehierro, la cantidad de hierro en su leche no aumenta. Lo cual resulta muyllamativo, porque si a esamismamadre le damosuna aspirina, la cantidaddeaspirinaensulechesíqueaumenta.Existe,alparecer,unmecanismobiológicoqueimpide,activamente,queenlalechehayademasiadohierro.

¿Seráqueelexcesodehierronoesbuenopara lascrías?Sedice (peronohaypruebas,queyosepa)queelexcesodehierroeneltubodigestivodelbebépodría facilitar la diarrea, porque varios de losmicrobiosmalos que producendiarreanecesitanmuchohierroparavivir,mientrasquelosmicrobiosbuenos,loslactobacilos que forman la flora digestivade los niñosdepecho, puedenvivirconmuypocohierro.Enunpardeestudios, losniñossanos,sinanemia,a losque se daban suplementos preventivos de hierro, al cumplir el año pesaban ymedían un pocomenos que los del grupo control, sin suplementos de hierro.Parece que darle mucho hierro a un bebé que no lo necesita no es del todoinocuo,ytalvezconvendríaevitarlo(estoyhablandodelosquenolonecesitan.Sisuhijotieneanemiaylehanmandadohierro,porsupuestoqueselotienequedar).

Ysi la leche tienepocohierro,¿porquéno tienenanemia todos losbebés,desdequenacen?¿Dedóndesacanelhierro?No lo sacandeningúnsitio; losniñosyanacencondepósitosdehierro.

El hierro forma parte de la hemoglobina, la molécula que transporta eloxígenoporlasangre.Elfetotomaeloxígenodelasangredelamadre,atravésdelaplacenta.Imaginelaplacentacomounared,aunoyotroladodosequiposjueganapasarselapelota.Elquesequedalapelotagana.Perolanaturalezanopuede permitir que la madre gane ese partido; si la madre se queda con eloxígeno, su hijo muere. Así que hace trampas. El equipo del feto tiene másjugadores, y son todos profesionales. El feto tiene un tipo de hemoglobinaespecial, la hemoglobina fetal, que se enganchamás fuerte al oxígeno que lahemoglobina normal. Y además tiene muchísimos glóbulos rojos, más (pormililitro)quesumadree inclusomásquesupadre (losvaronesadultos tienenmás,glóbulosrojosquelasmujeres;peroelfetotienetodavíamás).

Elresultadoesque,cuandonace,elfetotieneunmontóndeglóbulosrojossobrantes.Rápidamentesedestruyennosólolosquesobran,sinotodos,porqueya no necesita hemoglobina fetal. Y al mismo tiempo se van fabricando losnuevos glóbulos rojos, con hemoglobina normal. La hemoglobina que sedestruye se convierte en bilirrubina; por eso a los recién nacidos les sube unpocoyseponenictéricos(amarillos).Entreelmesylosdosmesessealcanzaelpuntomásbajo,cuandoquedanpocosglóbulosrojosfetalesperoaúnnosehanfabricadosuficientesglóbulosnormales,yelbebétieneunaanemiatransitoria,laanemiafisiológicadellactante(fisiológicoquieredecirqueesnormal,quenoesningunaenfermedad).

El hierro de aquellos glóbulos rojos sobrantes se almacena, y se vaempleandopocoapocoparafabricarnuevosglóbulos.Asíqueelgranproblemaes:

¿cuánto durarán los depósitos? Cuando el hierro almacenado se acabe, elpocohierrodelalechematernaresultaráinsuficiente,yelbebénecesitarácomerotrosalimentosricosenhierro.

Hace ya varias décadas se hicieron cuidadosos cálculos, y se llegó a laconclusión de que esos depósitos se pueden agotar entre los seis y los docemeses.Yesocoincidebastantebienconlarealidad:alosseismesesseempiezanaveralgunosbebésconanemia,alosochomesesalgunosmás,alosdiezmeses,más todavía...Basándose en aquellos datos se suele decir que «a partir de losseismeses,elhierroenlalechematernaesinsuficiente,yporlotantohayqueintroducir la alimentación complementaria». Pero, claro, eso es sólo unasimplificaciónmuy exagerada. Seríamás correcto decir: «A partir de los seismeses, algunos bebés puedennecesitar alimentación complementaria,mientras

que otros tienen suficiente hierro sólo con el pecho hasta los docemeses» (opuedequemás).Elproblemaessaberquiénnecesitahierroyquiénno.

Esoscálculossehicieronenunaépocaenqueeracostumbrepinzarycortarel cordón umbilical nadamás nacenHoy sabemos que esmejor cortarlo unosminutosdespués(pág.79),yqueasídisminuyenloscasosdeanemiaalañodeedad.

Elposibledéficitdehierroapartirdelosseismesesesunodelosprincipalesargumentosparainiciarlaalimentacióncomplementariaaesaedad.

Muchosniñosdepechosenieganenredondoacomerotrascosashastalosochoo diezmeses, omás; y cuandodigo en redondoquiero decir que ni unacucharada.Yotrosmuchosapenascomentresocuatrocucharadas,yaquívieneotro desacuerdo sobre la nomenclatura, porque cuando un niño come trescucharadas lasmadres suelen decir: «No come nada », pero yo digo: «Sí quecome».

Personalmente,creoquelosniñosquesenieganacomerpapillasesporqueya tienen hierro suficiente, y que en el momento en que necesiten hierro (ocualquierotracosa)yaespabilaránparacomer.Asíquelospadresloúnicoquetienen que hacer es ofrecerles alimentos ricos en hierro, y pueden quedarsetranquilos,tantosielniñoselostomacomosino.Peroessólounacreencia,noconozconingúnestudiocientíficoquelodemuestre.

Otros creen todo lo contrario: que el déficit de hierro les hace perder elapetito,yporesonoquierenpapillasylesfaltaaúnmáshierroyentranenuncírculovicioso.Yenesasituación,lospadresnodeberíanestarnadatranquilos.Peroessólootracreencia;tampococonozconingunapruebacientífica.

Encualquiercaso,cuandounniñoseniegaacomernoselepuedeobligar.Nosóloescontrarioalaética(nosepuedeobligaracomeraunserhumano),sinoquees inútil.Decenasdemilesdemadrespasanhoras intentandoquesushijoscoman,ynoconsiguennada.Elconsejo(tantasvecesescuchado)de«nodarle teta, y así cuando tenga hambre ya comerá otra cosa» es absurdo yaberrante:lalechematernaeselmejoralimentoqueexiste,ycontienecientosdeingredientes;notieneningunalógicaprivarasuhijodetodosellossóloparaquetomeunpocomásdehierro.

Hayunaopciónmuchomássencilla.Sielniñorechazatodaslaspapillasysóloquierepecho,ylospadresoelpediatraestánpreocupadosporlaposibilidadde que le falte hierro, sólo tienen que hacerle un análisis. Si está bien, todostranquilos,puedeseguirsinpapillas.Ysideverdadlefaltahierro,puesseledan

unas gotitas de hierro, y santas pascuas. Con pecho y hierro puede seguir sinpapillastodoeltiempoquequiera.

Griffin U, Abrams SA. Iron and Breastfeeding. Pediatr Clin N Amer2001;48:401-13

MakridesM, Leeson R, Gibson RA, Simmer K. A randomized controlledclínical trial of increased dietary iron in breast-fed infants. J Pediatr1998;133:559-62 Idjradinata P,WatkinsWE, Pollitt E. Adverse effect of ironsupplementation on weight gain of iron-replete young children. Lancet1994;343:1252-4 Pisacane A, De Vizia B, Valiante A, Vaccaro F, Russo M,GrilloG,GiustardiA.Ironstatusinbreast-fedinfants.JPediatr1995;127:429-31

DatosempíricosComohemosvisto,nosepuededecidirlaedadidealparainiciarlaspapillas

basándoseen lasnecesidadesnutricionalesde losniños,porquenoconocemoscuáles son esas necesidades. De modo que los argumentos decisivos son deíndolepráctica:¿hastaquéedadestánsanoslosniñosquetomansólopecho?

En1989,eldoctorHijazipublicóunestudioconeltítuloPorcuántotiempoes adecuada la lactancia materna exclusiva. Su equipo siguió a 331 niñosjordanos de clasemedia que habían tomado el pecho durante el primermes ycuyas madres tenían intención de continuar con lactancia materna exclusivahastanuevaorden.Losniñoseranvisitadosensudomicilioypesadoscadadossemanas. Consideraban que el peso se estancaba cuando, en dos periodosconsecutivosdedossemanas,unniñoengordabamenosdelmínimoquehabríade engordar según las tablas de peso. El estudio tenninaba cuando el peso seestancabaocuandolamadredejabadedarlactanciamaternaexclusiva.

Un estudio de este tipo tiene muchísimas limitaciones. Primero, pordefiniciónun3%delosniñosengordanmenosdelmínimo(queeselpercentil3).Segundo,esastablasestánhechasconniñosquesíquehantomadopapillas.Tercero, parece que nadie aconsejaba en aquel estudio a las madres cómomejorarlaposturaodarelpechoconmásfrecuencia,yquenoseteníaencuentasielestancamientodepesoeracausadoporalgunadiarreauotraenfermedad.

Cuarto,cuandolamadreempezabalapapillaporsucuenta,mientrassuhijoseguíaengordandoperfectamente,nosperdíamoselfinaldelahistoria,¿cuántosmesesmáshubieraseguidoengordandosinlaspapillas?

Elproblemadelaadecuacióndelastablasesparticularmentedelicado.Supongamosquelosniñosengordanmásconpechoypapillasqueconpecho

sólo.Esloquesuponelamayoríadelagente,perolaverdadesquenadieloha

demostrado(véasemásadelante).Supongamosque,alosdiezmeses,losniñosque tornan sólo pecho pesan de media siete kilos, y los que además tomanpapillaspesan7,2kilos.¿Quéesmejor?Puesseguimossinsaberlo.Ladecisióndequéesmejordeberíabasarseenotrosdatosobjetivos,comocuálesestánmássanos,o tienenunmejordesarrollopsicomotor, tantoenesemomentocornoalargo plazo. A falta de esos datos, la decisión es puramente arbitraria: si yodecidoquelonormalalosdiezmesesestomarpapillas,entonceselpesonormales7,2kilos,yalosniñosquenotomanpapillaslesfaltan200gramos.Perosiyo decido que a los diez meses lo normal es la lactancia materna exclusiva,entonceslosniñosquetomanpapillastienenunexcesodepesode200gramos.Lateoríanosebasaenloshechos,sinoquesonloshechoslosqueseinterpretanalaluzdelateoría.

Con todas sus limitaciones, el estudio de Hijazi encontró 53 niños quesiguieronengordandonormalmenteconlactanciaexclusivadurantemásdeseismeses.Deellos,treceniñospasarondelosnuevemeses;unodeellosllegóhastaelañoyotrohastaloscatorcemeses.Estoesunmínimo.Elestudiodemuestraquealgunosniñospuedenengordarnormalmenteduranteun.añoomássóloconelpecho.Peronopodemossabersiesosmismosniñoshabríanengordadomásomenos,ohabríanestadomásomenossanos, siademáshubierancomidootrascosas.

Si queremos resultados más concretos, lo que necesitamos es un estudioexperimental.Dividiralazaralosniñosendosgrupos,queempezaránatomarlasprimeraspapillasaunaedaddistinta,yverquéocurre:cuálesengordanmás,cuálesestánmássanos...Pordesgracia,sólosehanhechodosdetalesestudios,y losdospor elmismoequipode científicosnorteamericanos, enHonduras, amediados de los años noventa. Unos niños tomaban la primera papilla a loscuatromeses,otrosalosseis.Noencontrarondiferenciaenelpesonienlatalla,enlosnivelesdecincenlasangre,nienlaincidenciadediarreayenfermedadesrespiratorias o anemia, ni en el desarrollo psicomotor. Las madres queempezaronmástardeconlapapillaperdieronmáspesodespuésdelparto.Entreloscuatroylosseismeses,losniñosquetomabanpapillaengordaronlomismoquelosqueno;loquedemuestraquenocomieronmás,sinoquetomaronmenoslecheparahacerlehuecoalapapilla.

Comolalechematernaesmásnutritivaquecualquierotroalimento,alhacer

elcambiotomabanmenosnutrientes(ymenosdefensas).Basándoseenesosdosúnicosestudios(puesnosehahechoningúnotroenningúnpaís),losprincipalesexpertosdelmundo(laOMS,elUnicef,laAcademiaAmericanadePediatríayasociaciones similares de casi todos los países) han cambiado susrecomendaciones; hace veinte años decían iniciar la alimentacióncomplementariaentre loscuatroy losseismeses;ahoradicenalrededorde losseismeses.

Dosestudioscomparancuatromesesconseismeses,ypruebanqueesmejorseis meses. Pero no tenemos ni un solo estudio que compare seis meses conocho, con diez o con doce meses. No lo hay, y nunca lo ha habido, puesantiguamente se cambiaban las recomendaciones a ojo de buen cubero, sinestudios. Si los padres o los profesionales pensaban que las recomendacionessobrealimentacióninfantilsebasabanendatos.científicosyprocesoslógicos,seequivocaban.

Enrealidad,hasidounpococomoel juegode lassillasmusicales: todoelmundo dando vueltas hasta que para la música, y entonces se quedan dondeestánydeahínohayquienlosmueva.Casualmente,cuandoseacabólamúsica(es decir, cuando se aceptó la necesidad de hacer estudios serios antes decambiar las cosas) la norma estaba en cuatromeses, y ha costadomuchísimocambiardecuatroaseis.Silamúsicahubieraacabadohaceunsiglo,cuandolanormaeraprimerapapillaalosdocemeses,lospartidariosdeempezaralosdiezmeseshubierantenidoqueaportarpruebassólidasparaconseguiruncambio.

Hijazi SS, Abulaban A, Waterlow JC. The duration for which exclusivebreast-feedingisadequate.AstudyinJordan.ActaPaediatrScand1989;78:23-8Cohen RJ, Brown II-1, Canahuati J y cols. Effects of age of introduction ofcomplementaryon infantbreastmilk intake, totalenergy intake,andgrowth:arandomised intervention study in Honduras. Lancet 1994;343:288-293 DeweyKG, Cohen RJ, Brown KH, Landa Rivera L. Age of introduction ofcomplementayfoodsandgrowthofterm,low-birth-weight,breast-fedinfants:arandomizedinterventionstudyinHonduras.AmJClinNutr1999;69:679-86

Capítulo12-Eldestete

Eldestetehasidovíctimadeungraveproblemadetraducción.Enespañol,destetarsignifica,evidentemente,quitarlateta.«Hacerquedeje

de mamar el niño», dice el diccionario. Puede ser un destete brusco («ayerdesteté a mi hija»), aunque por supuesto siempre es mejor el destete gradual(«llevodossemanasdestetandoalaniña»).

Teóricamente,eninglésdestetarsedicetowean.Peronoeslomismo.Etimológicamente, to wean significa acostumbrar, y los diccionarios la

definencomo:«Acostumbraraunniñoaalimentosdistintosde la lechede sumadre».

Portanto,nosedestetaenundíaoenunmes,sinoenvariosmesesoaños.ElWeaning inglés no corresponde a nuestro destete, sino que es el largo

periodo que comienza con la primera papilla y finaliza cuando al año deja elpechodefinitivamente.

Cuando nosotros decimos comenzar con las papillas, los ingleses a vecesdicen to start weaning. Si alguien lo traduce como comenzar el destete, loslectorespensaránque,antesdeunmes,elniñohadeestardestetado.Delmismomodo,losinglesesllamanavecesweaningfoodsalaspapillas.Yalgunovaylotraduce como alimentos de destete, ¡desastre total! La traducción literal seríaalimentosde acostumbramiento,unaexpresiónhorrible; la traducciónelegantepodría ser alimentación complementaria, papillas, primeros alimentos... pero,desdeluego,notienennadaqueverconeldestete.

Unamadre inglesaquedice«empecéadestetarelmespasado»a lomejortieneintencióndeseguirdandoelpechotresañosmás.

DesteteespontáneoTodoslosniñossedestetan,tardeotemprano.Locreaono,suhijodejaráel

pecho.Siunamadremedijera:QuierobatirunrécordGuiness,megustaríadarelpechodurantequinceaños,¿cómopodríahacerlo?»,tendríaquecontestarle:

«Losiento,nocreoqueexistaningúnmétodoparaconseguirlo.Hagaloquehaga,suhijodejaráelpechomuchoantes».

Noexistenestudiosbienhechossobrelaedaddeldesteteespontáneo.Aparentemente, lamayoríade losniñosdejan el pecho entre losdosy los

cuatro años. Algunos maman hasta los seis o siete. Personalmente, nunca hevistoaningúnniñoquehayamamadomásdesieteaños.Unavezlepreguntéaunade las fundadoras de laLigade laLeche, unapersonaqueha conocido amiles demadres lactantes durante cuarenta años;me dijo que había visto dosniñosquemamaronhasta losochoaños.ÁlvarNúñezCabezadeVaca,ensusNaufragios,habladeunatribuenloquehoyesFloridaenquelosniñossolíanmamarhasta losdoceaños;peroerancircunstanciasmuyespeciales:vivíanenunmechomuyhostil,sufríanfrecuenteshambrunas,yNúñezestáconvencidodequesintanprolongadalactancia,losniñosnohubieransobrevivido.

También hay niños que dejan espontáneamente el pecho antes de los dosaños; especialmente cuando las papillas se han introducido en grandescantidadesdesdeelprincipio,saltándosetomas.

Lasmujeres que dan el pechomás de un año se enfrentan a veces con laincomprensiónyelrechazodefamiliares,amigosyprofesionalesdelasalud.

Lo mismo ocurrió hace medio siglo con las primeras que se pusieronpantalones.

Paciencia,yaseacostumbrarán.No existe ningún límite a la lactancia materna. No hay ningún motivo

médico,nutricionalnipsicológicoporelquehayaquedestetarobligatoriamentea determinada edad. Sí que existen médicos, nutricionistas o psicólogos quepretendenestablecertaleslímites:«Tulecheyanoalimenta»;«leestáscreandodependencia»...Sonafirmacionesquenosebasanenningúndatocientífico;sonprejuicios.Ustednoestáobligadaacompartirlasopinionesdesumédicosobrelalactancia,delmismomodoquenotienequeserdelmismoequipodefútbolovotaralmismopartido.

Algunasmadres decidendar el pechohasta que el niño se cansey lo dejeespontáneamente.Otrasprefierentomarellaslainiciativaydestetarleantes.

Vd.decide.DettwylerKA.Atimetowean:Thehominidblueprintforthenaturalageof

weaning inmodern human populations.EnStuart-MacadamP,DettwylerKA,eds.: Breastfeeding. Biocultural perspectives. New York: Aldine de Gruyter,1995

Sugarman,M,IKenclall-Tackett,IK.WeaningagesinasampleofAmericanwomenwhopracticeextendedbreastfeeding.ClinicalPediatrics1995;34:642-7

GonzálezC,AráuzF.Estudiosobrelactanciasprolongadas.http://wwv.viaIactea.org/destete.htmDestetedirigidoSideseadestetarasuhijo,convienequelohagapocoapoco,reduciendoel

número de tomas en varias semanas, o como poco en varios días. El destetebruscoresultamuyduroparaelniño,paralamadreyparatodalafamilia(quetienequeoírlosllantosdelniño).

Recuerde que el pecho no es sólo comida, sino también cariño, contacto,consuelo,relaciónhumana...Precisamenteporesotengoqueescribiruncapítulosobrelamaneradedestetar.Sielpechofuerasólocomida,lapregunta«¿cómolopuedodestetar?»tendríaunarespuestaridículamenteobvia:

'9Puescadavezquepidapecho,envezdepecholedaunvasodeleche,ounbocadillodejamón».Peronoestanfácil.

Para destetar a un niño hay que darle todas esas cosas, cariño, contacto,consuelo... porotrosmedios.Niporunmomentopiensequedestetar significadescansar.Muchasmadres descubren que el pecho es, en realidad, una de lasformasmáscómodasdeatenderlasnecesidadesdesuhijo.Paradestetarlohayquejugarmásconél,leerlemáscuentos,enseñarlemáscanciones,admirarmássus dibujos, escuchar con más paciencia sus razonamientos, hacerle máscosquillas,darlemásbesos...Unniñonovaarenunciaralpechosinoobtieneotracosaacambio.Esciertoquetodoesto,adiferenciadedarelpecho,tambiénlopuedehacerelpadre;peroaunasí lamadretendráquehacermáscosasqueantes.

Ytodasesascosashayquedárselasantesdequepidapecho.Hayquetomarlainiciativayprestarleatenciónaunqueestéentretenidoysinmolestar.Porquecuandoseaburraypidaatención,probablementenopediráquejueguenconélolecuentenuncuento;pedirápecho,queesloquetienecostumbredepedir.

Porejemplo,sipapásellevaalniñoalparque,yallíestájugandoconél(nosimplementeleyendoelperiódicomientraselniñoseaburre),esmuydifícilqueelniñopida:«Vamosacasa,papá,quequieroteta».Perosielniñoestáaburridoencasamientrassuspadresestánocupadosenotrascosas,cuandopida teta lomejoresdárselaenseguida.Demasiado tardepara:«Manolo, llévatealniñoalparque,queestápidiendotetaotravez»;elniñosedaríacuentarápidamenteypediríaelpechoconrenovadoentusiasmo.

El niño destetado antes del año debería tornar leche adaptada para bebés(lecheartificial).Despuésdelaño,puede tornar lechedevacaentera.La leche

materna tienemás grasa que la leche de vaca entera, por lo que no es lógicodarlelechedesnatadaosemiaunniñopequeño.

Capítulo13-Medicamentosyotrassustancias

Sielmundofueraellugarredondoytranquiloquenosprometieron,unlibropara madres sobre lactancia materna no debería tener un capítulo sobremedicamentos. No debería ni mencionar el tema. La posibilidad de que unmedicamento que toma la madre- perjudique al bebé es tan absolutamenteremotaquenovale lapenanimencionarla.Esmás fácilganara la lotería (encadasorteoganaalguien)que tenerproblemasconunmedicamentodurante lalactancia.Yenesoscasosabsolutamenteexcepcionales,elmédicoquerecetaelmedicamentoencuestióndeberíasaberquéhacer.

Peroelmundoestáloco.Losmedicamentosnocausancasiningúnproblemadurantelalactancia;peroelmiedoalosmedicamentos(elmiedodelosmédicosyelmiedodelasmadres)causainfinitosproblemas,hastatalpuntoquemehevistoobligadoaescribirestecapítulo.

Vivimosunasituaciónquebordealahisteriacolectiva.Elmismomédicoquele receta un tratamiento al bebé sin pensárselo dos veces se cree obligado aconsultar gruesos libros y a sopesar los pros y los contras antes de darle eltratamientoalamadre.Lamismamadrequeledaasuhijosinvacilarcualquiermedicamento que le hayan recetado (¡y unos cuantos que ni siquiera le hanrecetado!)miracondesconfianzaloquelerecetanaella,compruebaenalgunapágina de Internet que es compatible, pregunta a dos o tresmédicos antes dedecidirse...¿Quépasa,acasoelmedicamentoesmuchomás tóxicodisueltoenlechequecuandoestáen lapastilla?Losprospectosdemuchosmedicamentosadvierten de presuntos peligros falsos o imaginarios. Muchos profesionalesrecomiendan el destete cadavezque lamadredebe tomar algúnmedicamentosinimportancia(algunos,creyéndosemuymodernos,norecomiendaneldestete,sinosólointerrumpirlalactanciaduranteeltratamientoyluegovolveradarelpecho,comosiesofueratanfácildehacer).Muchasmadressufreneldolorylaenfermedadsintratamiento,sóloporqueestándandoelpecho.Veamosalgunosejemplos:

-Amayaesobligadaadestetarporque tieneque tornarunantibióticomuy

fuerte. A la semana siguiente, su bebé tiene fiebre... y le recetan el mismoantibiótico.

-Silvia tiene unahernia discal, sufre terribles dolores y sumédico sólo ledice: «Como estás dando el pecho, no puedo darte nada». Tras tresmeses detortura, elmédico le explica que ya no hace falta que dé el pecho, porque laleche «ya no alimenta» y le receta por fin un antiinflamatorio. Al leer elprospecto,Silviadescubrequeeselmismomedicamentoque lerecetaronasuhijocuandolepusieronlavacuna,porsiledabafiebre.

-ALola lehanhechouna simple radiografíade tórax,y lehandichoquetienequeestarveinticuatrohorassindarelpecho.¿Imaginaráestemédicoque,despuésdelaradiografía,elpacientesevuelvedecolorverdefosforito,cornoenlosdibujosanimados?

- Lucía es asmática. En los últimosmeses ha tenido varios ataques leves,paralosquenolehanpermitidotornarningúntratamiento.¿Seimaginaloquees cansarse al caminar, dormir superficialmente, notar que te falta el aire, serconscientedecadarespiración,saberquetodopasaríaconungolpedeinhalador,ytenerloprohibido?Hacecuatrodíaslasituaciónsehizoinsostenible:«Tienesquedestetara laniñaahoramismoyusarel inhaladorcadacuatrohoras».¿Seimagina lo que es destetar a lo bruto, de undía para otro, a unaniña de sietemeses;losllantosinconsolables,lasnochesenvela?Trasvariosmesesdetorturaasmáticaycuatrodíasdedesgarradordestete,Lucíaseenteradequeelinhaladoresperfectamentecompatibleconlalactancia,dequepodíahaberlousadodesdeelprincipiosinningúnpeligroparaellaniparasuhija.

-Montse tiene una infección de orina. Aunque sumédico le aseguró quepuedetomarseelantibióticosinningúnproblema,elprospectodelmedicamentodiceque«nosehademostradosuseguridaddurantelalactancia».Asíque,porsiacaso,envezdetrespastillasaldíahatomadosólodos.Lástimaquenoselehacuradolainfección.

ElorigendelmitoCreo que toda esta histeria en torno a los fármacos viene de la confusión

entre embarazo y lactancia. ¿A que parece imposible confundirlos? En elembarazo, el niño está dentro; en la lactancia, el niño está fuera; cualquierapuede verlo. Pero en el prospecto de cualquier medicamento encontrará unpárrafo titulado«embarazoy lactancia».Todas lasdemáscircunstancias tienenderecho a una explicación separada en el prospecto; nunca se dice «niños yancianos»,ni«conduccióndevehículoseinsuficienciarenal».Peroelembarazo

ylalactanciavansiemprejuntos,comosifueranlomismo.Ynoloson.Lasdiferenciasentreelembarazoylalactanciasonabismales,y

nosóloencuantoalconsumodemedicamentos.Duranteelembarazo,elbebéestáamediofabricar.Algunosmedicamentos

pueden producir efectos secundarios completamente distintos de los queproducen en un adulto. Esto quedó bien claro con el terrible desastre de latalidomida.Eraunbuenanalgésico,conmuypocosefectossecundarios,porloque se usó ampliamente en embarazadas. Pronto empezaron a nacer niños sinbrazos,oconlosbrazosgravementemalformados.Hubomilesdeafectadosentodoelmundo.Elproblemasólopuedeocurrirsilamadretomaelmedicamentojustoenelmomentoenqueseestánformandolosbrazosdesuhijo.Cuandoelfármaco lo tomaun adulto, o un niñomayor, o un bebé, o incluso un feto unpocomayor,cuyosbrazosyaestáncompletamenteformados,nopasanada.Latalidomidanopuedehacerquelosbrazossetedesenrosquenysecaigan.

Los efectos de un medicamento durante el embarazo son completamenteimprevisibles,ynotienennadaqueverconsusefectossecundarioseneladulto.Aunqueseaelmedicamentomásinocentedelmundo,aunqueelprospectodiga:«Efectos secundarios: raramente, ligero dolor de cabeza que desapareceespontáneamente», nadie sabe si puede provocar una malformación. En ellaboratoriosehacenexperimentosconratas,perrasyconejasembarazadas,perotampoco son una garantía, porque cada especie es distinta. Algunosmedicamentossonmuypeligrososparaelfetodeperro,ynohacennadaalfetodeconejo.

Así que, las primeras veces que se administra un medicamento a unaembarazada,esunsaltoenelvacío.Nadiesabequéocurrirá.Sóloselodaránsiestámuyenfermaysisuenfermedadnosepuedetratarconotromedicamentomás antiguo y mejor conocido. Sólo cuando un medicamento ha sidoadministrado a cientos,miles de embarazadas, y no ha pasado nada, podernosafirmarquenohayningúnriesgo.

En cambio, cuando se le da un medicamento a un bebé, en principio losefectossecundariosvanasermásomenoslosmismosqueeneladulto.Puedehaber algunas variaciones; los niños pequeños pueden ser más sensibles (omenos sensibles) a algunos efectos concretos, o puede que su hígado y susriñones tarden más en eliminar algunos productos. Pero, de todos modos, unmedicamentocuyospeoresefectosson«náuseas,dolordecabeza,mareo»selodaremos sin temor a un bebé; mientras que otro medicamento que puede

producir «hepatitis fulminante, insuficiencia renal, convulsiones y coma» nosdarátantomiedoenunbebécomoenunadulto,ysólolousaremosparatratarenfermedadesgraves.

Otraimportantediferenciaentreelembarazoylalactanciaeslacantidaddemedicamento que recibe el niño. Casi todos los medicamentos pasantranquilamente a través de la placenta, y la concentración del fármaco en lasangre de la madre y del niño son exactamente las mismas. Es decir, si elmedicamentoafectaalcorazóndelamadre,afectaráigualalcorazóndelfeto(encuantosucorazónestéformadoyseacapazdereaccionar).Sielfetotuvieraunainfección,podríamostratarlodándoleelantibióticoasumadre.

En cambio, la cantidad demedicamento que recibe el bebé a través de lalecheesmuypequeña.Algunosmedicamentospasanalalechecondificultad,ylaconcentraciónenlalecheesmuyinferioralaconcentraciónenlasangredelamadre. Otros pasan con gran facilidad, incluso se concentran en la leche,alcanzando concentracionesmuy superiores a las de la sangre. Esto se valoramediante la relación leche/plasma (el plasma sanguíneo es lo que queda de lasangre tras centrifugarla y quitarle las células: glóbulos rojos y blancos, yplaquetas):

Relación leche/plasma = Concentración en la leche / Concentración en elplasma

Unejemplodemedicamentoquepasamuypocoalaleche:laamoxicilina,un antibiótico muy usado (en España, excesivamente usado). La relaciónleche/plasmaesdeaproximadamente0,03.Esdecir,laconcentraciónes33vecesmásaltaenelplasmasanguíneodelamadrequeensuleche.Laconcentraciónen la leche es algomenos de unmiligramo por litro.Mientras lamadre toma1.500miligramosaldía(25mg/kg,sipesa60kilos),subebétomamenosdeunmiligramo al día, 0,3 mg/kg si pesa tres kilos. La amoxicilina se usa, porejemplo,paratratarlasotitisdelosbebés,aunadosisde80miligramosporkilodepeso.Esdecir,siunniñodecincokilostuvieraotitis,necesitaríabebermásde400litrosdelechealdíapararecibirsuficienteantibiótico.

Unejemplodemedicamentoquepasamuchoalaleche:laranitidina,usadaen el tratamiento de la úlcera gástrica. La relación leche/plasma es de diez(aproximadamente,pueslarelaciónrealvavariandoconeltiempo);esdecir,elmedicamentoestádiezvecesmásconcentradoenlalechequeenelplasmadelamadre.Aunasí,laconcentraciónenlalecheesinferiora3mg/L.Esdecir,quemientras la madre toma 300 miligramos al día, unos 5 mg/kg, el bebé toma

bastantemenosde1mg/kg.Laranitidinaesunmedicamentoseguro(esdecir,conmuypocosefectossecundarios),yqueavecesseadministraabebés(paratratar la esofagitis por reflujo), a una dosis de 2 a 4mg/kg. Lamadre puedetornarranitidinasintemor.

Laranitidinaesunodelosmedicamentosquemásseconcentranenlaleche,dehechohaypocoscasosenquelarelaciónleche/plasmaseasuperiorauno.

Todasestascifrasycálculossonparadesmentirunaideabastanteextendida.Cuandosedice«seconcentraenlalechematerna»o«diezvecesmásenla

lechequeenelplasma»,muchosseasustan:«Pero,entonces,¡elniñovaatornarmásmedicamentoquelamadre!».Puesyavequenoesasí.Elniñojamástomamásmedicamentoquelamadre.Esoescompletamenteimposible.Entérminosabsolutos,laimposibilidadesobvia:silamadretoma10,enlalechenopuedehaber11.Loquepasaalalecheessólounapequeñapartedeloquelamadrehatornado. Pero también es imposible en términos relativos: la dosis demedicamentoporkilodepesoquetomaelbebéatravésdelalechesiempreesmuyinferioraladosisquetomalamadre.Cuandoelmedicamentopasamuchoalaleche,ladosisparaelbebéesmuyinferior(menosdelasextaparte,enelcasodelaranitidina).Cuandoelmedicamentopasapocoalaleche(lainmensamayoríadeloscasos),ladosisesridículamenteinferior.

Una importante consecuencia: es imposible tratar a un lactante dándole elmedicamentoalamadre.Simadreehijotienenlamismaenfermedadyhandetomarelmismomedicamento,alniñohayquedarlesudosiscompleta.Conloque pasa por la leche, el bebé no tiene ni para empezar. O al revés: paraconseguirsuficientemedicamentoenlaleche,lamadretendríaquetornartantacantidadqueprobablementeseintoxicaría.

Algunasideasgenerales-Siselepuededaralniñosintemor,tambiénselepuededaralamadre.Haymedicamentosquese lesdancadadíaacientosdebebéspormotivos

banales, para la tos o losmocos o la otitis. Otrosmedicamentos se usanmásraramente en bebés, para tratar la tuberculosis, la insuficiencia cardiaca o laepilepsia; pero cuando los usamos, nadie se asusta y no suele haber efectossecundarios.Engeneral,talesmedicamentosseránplenamentecompatiblesconla lactancia. En cambio, cuando un medicamento está formalmentecontraindicadoenniñospequeños,ocuandosóloseusaenenfermedadesmuygraves(comoelcáncer)porquetienenpeligrososefectossecundarios,eslógicoseguir buscando información. Incluso un medicamento peligroso puede ser

compatibleconlalactanciasipasaenpequeñacantidadalaleche;perosipasaengrancantidadpodríahaberproblemas.

-Sisepuedetomarduranteelembarazosinpeligro,sepuedetomardurantelalactancia.Haymedicamentosquesetomanduranteelembarazosóloencasodevidaomuerte,porquenohayotroremedio.Peroaquellosmedicamentosquese puedan tomar tranquilamente y sin ningún temor durante el embarazo, conmásmotivosepodrántomardurantelalactancia.Algunosexpertosnoestarándeacuerdoconestepunto;teóricamente,unmedicamentopodríaserpeligrosoparael bebé pero no para el feto. Por ejemplo, si produjera depresión respiratoria:como el feto no respira, no puede perjudicarle. Pero lo cierto es que, aunqueteóricamentepuedaexistir,noconozconiunsoloejemplorealdemedicamentoque se pueda dar sin peligro durante el embarazo («no se preocupe, no pasanada»)yseapeligrosodurantelalactancia.

- Si no se absorbe por vía oral, no puede hacer daño al bebé. No existenpastillas de heparina, gentamicina... sólo existen inyecciones. No importa sipasanonopasanalaleche,porqueasubebénolevanaponerunainyeccióndeleche.Otrosmedicamentossedanporvíaoral,peroprecisamenteparaquenoseabsorban, porque actúan directamente en el intestino: antiácidos, muchoslaxantes, algunos antibióticosusados (habitualmentemalusados) para tratar ladiarrea...

-Silosefectossecundariossonleves,noimportasipasaalalecheono.Por ejemplo, en el prospecto del omeprazol (para la úlcera de estómago)

leemos: «Es bien tolerado. Raramente se han comunicado náusea, dolor decabeza, diarrea, estreñimiento y flatulencia. En algunos pacientes se hapresentado erupción cutánea. Generalmente, estos síntomas fueron leves ypasajeros».Inclusosuponiendoquepasasealalecheengrandescantidades(quenopasa),¿quémásdaqueelbebétengaunadiarrealeve?Silequitanelpecho,apartedeloquevaallorar,esfácilquetengaunadiarreaimportante.

- Existen más datos sobre los medicamentos más antiguos. Cuando unfármacosalealmercado,nadiesabesipasaalalecheono,sencillamenteporqueaún no lo ha tomado ninguna madre. Entre dos medicamentos similares,normalmente seusaelque seconocemejor.Peroenalgunoscasos serámejorusarelfármaconuevo,aunqueseapococonocido,porejemplosiesmásseguro(tienenmuchosmenosefectossecundarios)queelantiguo.

-Todos los fármacos de efecto tópico se pueden usar durante la lactancia.Conefectotópicoquierodecirqueactúansóloenlapartedelcuerpoenquese

aplican.Por ejemplo, no es lomismo la penicilina, que se inyecta en la nalgapara que se absorba y pase a la sangre y actúe sobre todo el cuerpo, que laanestesia local, que sólo duerme una pequeña zona alrededor del punto deinyección. Si lamadre no se duerme toda entera, sino sólo ese trocito, quieredecir que el anestésico no pasa a la sangre, y por lo tanto tampoco pasa a laleche.Tampocoeslomismounapomadaqueseusaparatratarunaenfermedadde lapielqueunparchedenicotinaodenitroglicerina,queseponeen lapielparaqueelfármacoseabsorbaysedistribuyaportodoelcuerpo.(Porcierto,lapenicilina, la nicotina y la nitroglicerina sí que son compatibles con lalactancia...peronoporquesuefectoseatópico,sinoporotrosmotivos.)Todaslas pomadas, gotas para los ojos, gotas para los oídos, inhaladores nasales,inhaladores bronquiales, óvulos vaginales... se pueden usar sin ningún temordurantelalactancia.Esciertoquesiempreseabsorbeunapequeñacantidaddeesosproductos;pero loquepasaa lasangreyaesmuypoco,ypor lo tanto loquepasaalalecheestodavíamenos.Concretamente,elasmaolarinitisalérgicasetrataránsiemprequeseaposibleconinhaladores,quesonmuchomássegurosquecualquiermedicamentoporvíaoral.

- Cuando el bebé crece, el riesgo disminuye. El recién nacido todavía notiene tanta capacidad como el bebé mayor o el adulto para eliminar algunosfármacos, porque sus riñones y su hígado todavía no trabajan a plenorendimiento.

Además, el recién nacido toma siempre una dosismayor.Un bebé de seiskilostomamáslechequeunbebédetreskilos,peronoeldobledeleche,porlotanto, la dosis de leche (y de cualquier cosa disuelta en la leche, como losmedicamentos)porkilodepesovadisminuyendo.Unniñodenuevekilostomamenoslechequeunodeseis,porqueyaestácomiendootrascosas.Unniñodedocekilostomamenoslechequeunodetres.Todoloquedicenloslibrossobrefármacos y lactancia está calculado para el peor de los casos, para un reciénnacido. Si dicen que ciertomedicamento se administrará con precaución (porejemplo, si la madre toma barbitúricos, hay que estar atentos por si el bebépresentara somnolencia), se refieren al recién nacido. Con los niños mayoresnormalmentenoesnecesarianingunaprecaución.Salvo,quizá,algunararísimaexcepción por un medicamento sumamente tóxico, es absurdo decirle a unamadrequedesteteasuhijodedosaños,quesólomamaunpardevecesaldía,porque toma un medicamento; probablemente quien aconseja tal cosa tienefuertes prejuicios contra la lactancia a los dos años, y usa el fármaco como

simplepretexto.- Por el mismo motivo, cuando la madre toma el medicamento de forma

continuada, el riesgo es cada vez menor. Por ejemplo, algunos expertosrecomiendanhacercontrolesdehormonastiroideasallactantesisumadretomaantitiroideos.Perosihacemosuncontrolalcabodeunmes,yesnormal,yotroalostresmeses,ytambiénesnormal,notienesentidoseguirhaciendocontroles.Sihubieraefectossecundarios,seríaalprincipio.Tampocotienesentidodecirleaunamadreconuntratamientocrónico:«Daleelpechosólotresmeses,porlasdefensas,yluegolodestetas».Sihubieraalgúnpeligro,sería,precisamente,enesos primerosmeses; si no ha pasado nada, puede seguir todo el tiempo quequiera.

- En general, la hora en que se toma el medicamento no tiene ningunaimportancia en relación con la lactancia. Sólo en algunos casos especiales,aquellosmedicamentosqueúnicamentesepuedandarcongrandesprecauciones,le recomendarásumédicounhorarioespecial.Se trataríadehacercoincidirelpico máximo de concentración en sangre (distinto para cada fármaco) con elperiodomás largo en el que suhijono suelemamar (loque aveces espor lanoche,peronosiempre).Peroenlainmensamayoríadelosfármacos,quesonplenamentecompatiblesconlalactancia,nohayquedarlelamenorimportanciaal horario. ¿Qué más da que pase un poco más o un poco menos demedicamento?

Eldobledeunacantidadridículasiguesiendootracantidadridícula.-Esunagraveirresponsabilidaddejaraunamadreenfermasintratamiento,

sóloporque estádandoel pecho.Ni se leocurra tomarmenosdosis, omenostiempo,delquelehanrecomendado;suhijonovaaestarnimejornipeorportomarunpelínmásomenosdemedicamento;perotantoustedcomosuhijovanaestarmuchopeorsiustednosecura.

CómobuscarinformaciónA veces una madre pregunta al pediatra algo así como: «Tengo colitis

ulcerosa (o psoriasis, o hipertensión, o lupus...), ¿qué puedo tomar?». Pero elpediatra no sabe; esas enfermedades las ha de tratar unmédico de adultos, ymuchas veces, un especialista. Es ese especialista el que debe proponer eltratamiento (omejorvarios tratamientosalternativos).Entoncessí,esprobablequeelpediatratengaunlibrodondeconsultarcuáldeesosmedicamentospuedetomar.

Enunmundoideal,seráelmédicodelamadreelquesepreocupedebuscar

un tratamiento compatible con la lactancia. En algunos casos hablará con elpediatra, o le escribirá una nota, para ponerse de acuerdo en el tema. Perotodavíahaymuchosmédicosqueprohíbenlalactanciasinmotivo,oprivanalamadredeltratamientoquenecesita.

En esos casos, pregunte: «Y si no estuviera dando el pecho, ¿quémedicamentomerecetaría?¿Hayotrosmedicamentosparecidosquetambiénsepuedanusarenmicaso?».Pidasiemprevariasopcionesyapuntelosnombres.Luego,otromédicoconmásinterésporlalactanciapodráayudarlaaelegir.Enalgunos casos, lamadre se ve obligada a buscar ellamisma la información yllevárselaasumédico.

ProspectosyvademécumEl peor sitio para buscar información sobre lactancia es el prospecto del

medicamento.Unauténticodesastre.Casitodoslosmedicamentosadviertenquehaypeligro,quenosedebeusar,queestácontraindicado.Muchossedescuelganconvagasadmonicionesdeltipo:«Durantelalactanciasóloseusarácuandosusposiblesbeneficiossuperen,acriteriodelmédico,alosriesgospotenciales»;unafrasequeespantamuchoalasmadres,peroquenoesmásqueunaperogrullada(durantelalactancia,ydurantetodalavida,porsupuestoqueunmedicamentosóloseusasisusbeneficiossuperanasusriesgos).

Muchas veces ocurre que el médico comprueba con cuidado que unmedicamento es perfectamente compatible con la lactancia, se lo receta a lamadre...yésta,alllegaracasayleerseelprospecto,sepegatalsustoquenoseloroma,otomaunadosismenorodurantemenosdías.Nohagaeso.Sinoromala dosis necesaria, es probable que no se cure. En caso de duda, llame a sumédico y explíquele lo que dice el prospecto. Si no le puede llamar ahoramismo,tómeseelmedicamento,sigadandoelpechonormalmente,yllámeloaldíasiguiente.

Siempre habrá tiempo de destetar al niño o de dejar de tomar elmedicamento.

Nohayningúnmedicamentotanvenenosoque,portomarelpechounpardedías,levayaapasarnadagravealbebé(recuerdequecualquiermedicamentoesmáspeligrosoparalamadrequetomalapastillaqueparaelniñoquesólotomala leche; si el prospecto no dice: «Haga testamento antes de tomar estemedicamento»,seráquenoesparatanto).

En España, sobre el escritorio de losmédicos suele haber un grueso librorojo, el vademécum. Básicamente, contiene los prospectos de todos los

medicamentos.Portanto,estállenodeerrores.InformaciónenInternetLa Academia Americana de Pediatría publica regularmente una lista de

medicamentos y lactancia materna. No aparecen todos los medicamentos queexisten; por tanto, no basta conmirar los contraindicados y ver que no están;tambiénhayqueconsultarlalistadelosmedicamentoscompatiblesycomprobarque sí están.Si elmedicamentono sale enningunade las listas, significaquetendráquebuscarlainformaciónenotrositio.

Encontrará esa lista en Internet, traducida al español, en la página de laAsociaciónEspañoladePediatría:

www.aeped.es/pdf-clocs/Im-aap2001.pdfLaexcelentepáginadelHospitaldeDeniaofreceinformaciónmásdetallada

sobrecientosdemedicamentos:www.e-lactancia.orgCompletasmonografíaseningléssobremuchosfármacosenhttp://toxnet.nlm.nih.gov/cgi-bin/sis/htmlgen?LACTMedline,lamadredetodaslasinformacionesMuchas veces no encontrará información sobre un determinado

medicamento, y su médico tampoco encontrará nada en los libros, o lainformaciónseráinsuficiente,oquerráestarsegura.Enesoscasos,lomejoresiralafuente:Medline.

Medline es una gigantesca base de datos que contiene información sobremillonesdeartículosderevistasmédicaspublicadosdesdelosañoscincuenta.

Cientosderevistasmédicasendocenasdeidiomas.Enlamayorpartedeloscasos,seofreceunresumendelartículoeninglés.Enalgunoscasos,esposibleleereltextocompletodelartículoatravésdeInternet.

Laúnicapegaesqueestátodoeninglés.PuedeentrarenMedlineenwww.ncbi.nlm.nih.gov/entrezO,simplemente,busqueMedlineenelGoogle.Un ejemplo práctico. Supongamos que sufre usted una fuerte depresión

pospartoylehanrecetadoparoxetina,unantidepresivo.Elprimerproblemaes:¿cómo diablos se dirá en inglés? No son palabras que suelan salir en losdiccionarios.Por fortuna, los nombresdemedicamentos sonmuy similares enespañolyeninglés,asíquevamosaprobaralobruto:escribaparoxetinaydelealIntro.

Apareceunsoloartículo,originalmenteescritoenitaliano(sevequeallísellama igual).PeroMedline,muyamablemente, nospregunta si hemosqueridodecir paroxetine, que daría 3.199 artículos (para cuando usted lea este libro,seguroqueyasalenmás).Puedeescribirlobien,osimplementepuedehacerclicsobreparoxetine,ysaldránlos20primerosdeesostresmilypico.

No siempre es tan fácil encontrar el nombre en inglés del medicamento.Pruebeacambiarlafporph,laipory,oaañadiralgunahdetrásdecot.

TambiénpuedebuscarelnombrecomercialenGoogle;esprobablequeeninglésseaelmismo.

Claro,nosevaamirarlos3.000artículos.Asíquevamosabuscarlosquehablandeparoxetinaylactancia.Enlaventanitadearriba,escribabreastfeeding(lactanciamaterna)despuésdeparoxetina.Esindiferentequeescribaunacomaenmedioonolaescriba.TambiénpodríaescribirenmediolapalabraAND,enmayúsculas,yelefectoseríaelmismo.PulseIntro,yestavezsóloaparecen20artículosquecontienenalmismotiempolasdospalabras,yaseaeneltítulo,enelresumenoinclusoenelnombredelosautores.

Repaselostítulos,yhagaclicenelqueleintereseparaleerunresumen.Elprimero(peropuedequecuandolopruebeustedyanoseaelprimero)setitula

«The safety of newer antidepressants in pregnancy and breastfeeding», ydicequeesunarevisión(review).Pintabien.Peroalleerelresumenvemosquenodicenadaconcreto.Obienvamosaunabibliotecaespecializadaabuscarelartículocompleto,aversiseaclara,obienseguimosbuscandoentrelosveinteresúmenes.

Elartículonúmero7tambiénpintabien:«Paroxetineduringbreast-feeding:infantweightgainandmaternaladherencetocounsel».Elresumenestavezesclaro: 27 madres tomaron paroxetina durante la lactancia, no hubo ningúnproblema.

El artículo número 10, «Use of sertraline, paroxetine and fluvoxamine bynursingwomen», pinta aúnmejor: esa rayita verde que hay en el icono de laizquierda significa que el artículo entero, y no sólo el resumen, se puede leergratisenInternet.Ésteesmásterminantetodavía:hicieronanálisisdesangrealos bebés, y no encontraron ni rastro de la paroxetina. Ningún problema.Haciendoclicenellugaradecuadopuedeverelartículocompleto,imprimirloyllevárseloasumédicosiesnecesario.

Abreviando,encontrarávariosartículosmás,algunosdeloscualessepuedenleer enteros. Todos coinciden en que se puede tomar paroxetina durante la

lactancia (aunque no todos lo dicen explícitamente; prefieren decir: «No seobservaronefectosadversos»;«bajasconcentracionesenlaleche»,ycosasasí).

Aunasí,igualnohemosencontradotodalainformaciónsobreeltema.Losingleses a veces escriben breastfeeding todo junto, a veces en dos palabras,breastfeeding,yavecesconguión,breast-feeding.Medlinenodistinguesihayun guión enmedio o no, así que no hace falta probar con el guión. Tambiénpuedeocurrirqueelartículobuscadonouselapalabrabreastfeeding,almenoseneltítuloyenelresumen,porquenohabladeniñosquetomanelpecho,sinodel periodo de lactancia en la madre (lactation). Esta última palabra la usantambién para referirse a animales. Y alguien puede que no haya hablado delactancianidedarelpecho, sinode«paroxetinaen la lechematerna» (humanmilk o breast milk). Para que no se nos escape nada, podemos escribir en laventanillalosiguiente(alpiedelaletra,incluyendoelparéntesis):

paroxetine AND (breastfeedingOR breast feedingOR lactationORmilk)Aparecerántodoslosartículosquemencionanlaparoxetinayalmenosunadelas palabras que siguen. En este momento, son 31. Al buscar leche, sinespecificarsiesmaternaono,puedequesalgaalgúnartículosobretornarselapastillaconunvasodeleche,perodetodosmodos31nosondemasiados,ylospodemosrepasartodos.

Truco de las frases: lomismoque enGoogle, cuando quiera buscar dos omáspalabrasjuntas,formandounafrase,tienequeescribirlasentrecomillas.Enelcasodebreast feedingnoesnecesario,porqueMedline tieneundiccionariointerno y reconoce que estas dos palabras forman una expresión; si quiereencontrarlas también por separado, tendrá que separarlas con una coma. Encambio, paroxetine levels (niveles de paroxetina) no es una expresión deldiccionario; si lasbusca separadas encontrará388artículos; si lasbusca comofraseentrecomillada,sólonueve.

¿Ysinosaleniunsoloartículo?Aunquenosepamossielmedicamentopasaa la leche o no, todavía podemos encontrar información útil. Por ejemplo, sibuscamos:

indomethacininfantAparecenmás demil artículos. Basta con echar un vistazo a los primeros

paradarsecuentadequelaindometacinaseadministrafrecuentementenosóloabebés, sino a prematuros. Siendo así, es evidente que sí que la puede tomardurantelalactancia.

Díasparatomarseunapastilla

Losdatos sobre fármacos en la lechematerna resultan a veces difíciles decomprender, inclusopara losprofesionales.Porejemplo, sehaencontradounaconcentracióndedigoxinaen la lechede0,00096mg/L.Esoes lomismoque0,00096 ug/ml, o 0,000096 mg/100 ml, o 0,000096 mg/dl, o 0,96 pg/L, o0,096ug/dl,o96ng/dl...yendistintoslibrosloencontraráexplicadodedistintasformas.¿Aqueeslalocura?Podemosimaginarunkilodearrozociengramosdejamón,peronadiepuedeimaginar96nanogramospordecilitro.

¿Esoesmucho,oespoco?Imaginequeunadelaspastillasqueestátomandoselecaealsuelo,ysuhijo

laencuentrayselatraga.¿Creequeconunasolapastillasevaaintoxicar?Puesahora imagine que, en vez de tragársela, le da un lametazo, la esconde, al díasiguiente le da otro lametazo... ¿Sabe cuántos días tardaría en tomarse unapastilla?

Realizoelcálculoconlaconcentraciónmáximaenlalechedelfármaco(loque es una exageración, pues la concentraciónmáxima sólo se alcanza en unmomentodeterminado,yelrestodeldíaesmásbaja),asumiendoqueellactantetomacadadía750mililitrosdelechematerna(algunostomanunpocomásaloscuatroocincomeses,perotantolosreciénnacidoscomolosniñosmayoresqueya comen otros alimentos en realidad toman bastante menos leche). En lasiguientetabladamoslosresultadosparaalgunosfármacos;lasconcentracionesenlalecheestánsacadasdellibrodeHale.

Como se puede observar, el lactante necesitamás de unmes para tomarseunasolapastilladeatenolol(mejorusarpropanolol,labetalolometopronol);dosmesesymedioparaunapastillade ranitidina,casiunañoparaunapastilladedigoxina, cuatro años y medio para tornar una sola pastilla de cloxacilina(suponiendoquesumadretomasecloxacilinacadadíadurantetodoestetiempo).¡Yaúnvemossuspender la lactanciaencasodemastitis,porque lacloxacilinapasaalaleche!

Cuandoelmedicamentoseusaenlactantes,podernostambiénverquédosisle daríamos a su hijo si estuviera en tratamiento, y cuántos días tendría quemamarparaconseguiresadosis.Porejemplo,ladosishabitualdedigoxinaesde0,015mg/kg/d;unlactantede5kilostendríaquetomar0,075miligramos.

Paraobteneresacantidadde la leche,necesitaría tornar78 litros, loque lellevaría 104 días. Esmás fácilmorir ahogado en la leche, o aplastado por supeso,queintoxicadoporladigoxina.

Hale TW. Medications and mothers' Milk. 11th ed. Amarillo, Texas.

PharmasoftPublishing;2004AlcoholEl alcohol pasa fácil y rápidamente de la sangre de lamadre a la leche, y

viceversa, de forma que la concentración en ambos líquidos es la misma. Larelaciónleche/plasmaes1.

El límite legal de alcohol en sangre para conducir es de 0,025% o 0,025g/100ml(0,25gporlitro).Haceunasdécadas,ellímitelegalera0,08%.Conunnivelsuperiora0,15%lapersonaestávisibleyclaramenteborracha.Conunnivelsuperiora0,55%,temueres.Asídesencillo,caesmuertoalsuelo.

Muchosmuerenunpocoantes.Inclusolaspersonasacostumbradasabeberreaccionanigualantelosmismos

niveles de alcohol. Lo que ocurre es que los bebedores habituales eliminan elalcoholmásrápidamente,ylescuestamásalcanzarunnivelalto;peroalllegara0,15seemborrachan,ya0,55semueren,cornotodoslosdemás.

Porlotanto,esabsolutamenteimposiblequelalechematernacontengamásde 0, 55% de alcohol, y para eso la madre tiene que estar hospitalizada porintoxicaciónetílicaaguda.Enlapráctica,unamadreborrachapodríatener0,2o0,3% de alcohol en la leche, y unamadre que beba conmoderación no va allegara0,05%.

El vino tiene un 10 o 12%de alcohol.Los licores, un 30 o 40% (algunosinclusomás). La cerveza tiene un 4 a 6% de alcohol. La cerveza sin alcoholpuedecontenerlegalmentehastaun1%dealcohol.Unapersonaconun1%dealcoholenlasangreestaríamuertahacetiempo.Porlotanto,inclusolalechedeunamadrecompletamenteborrachasepodríaembotellarconlaetiqueta«lechesinalcohol».Ylalechedeunamadrequehatomadounacopita,aunquelleguea0,04%ydépositivoenel controldecarretera, todavía sepodríavendercomo«leche sinalcohol0,0»,porque0,04 se redondeacomo0,0 (si somospuristas,0,06 se redondea como 0,1; ignoro si los fabricantes de cerveza son tanestrictos).

En conclusión, la leche es, en el peor de los casos, una bebida alcohólicamuy, pero que muy suave, y es casi imposible que beber alcohol durante lalactanciaperjudiquealbebé.

Digo casi porque los recién nacidos son muy sensibles al alcohol, lometabolizanmuylentamente,yademásbebencomocosacos.Másdemediolitrodelechealdía,conpocomásdetreskilos,escomoparaunadultode60kilosbeberdiezlitrosaldía.Unaamigacomadronamehacontadoqueensuhospital,

en Barcelona, acudió una vez a urgencias un recién nacido con somnolenciaexcesiva e hipotonía; la única causa aparente era que la madre se bebía unamedianadecervezaantesdecada toma.Lotristedelcasoesque lamadreeraabstemia; hacía el esfuerzo de beber tanta cerveza porque había oído que erabuenaparatenermásleche.

Elconsumodealcoholsemideengramosaldía;peroaefectosprácticossesuelemedirencopas.Tradicionalmente,unacopaestantomáspequeñacuantomayorlagradaciónalcohólicadelabebida:lacervezasebebeenjarras,elvinoenvasos,elvinogenerosoencopas,elcoñacencopasmáspequeñas,eltequilaen recipientesminúsculos.Cadacopadebebida lleva,másomenos, lamismacantidad de alcohol. No se puede decir, por tanto, que el tequila sea máspeligrosoque lacerveza, siemprequeseconformecon ladosisdeunchupito.Porsupuesto,unajarrallenadetequilasíqueseríamuy,peroquemuypeligrosa.

Enunestudioseencontróunleveretrasoeneldesarrollopsicomotordelosniñoscuandolasmadresconsumíanmásdedoscopasaldía.Basándoseenesedato, muchos libros recomiendan «máximo dos bebidas al día» durante lalactancia.Desdeluego,esunanormaprudentenosólodurantelalactancia,sinodurantetodalavida.Elalcoholesmaloparalasalud,paraladelamadreyparaladelpadre,yesbuenaideanopasarnuncadelasdoscopas.

Perosiustedesdelasquetomantresocuatrocopasaldía,ynopuedeonoquieredejarlo,nocreoqueestéperjudicandoporelloasuhijo.Seperjudicaasímisma,peronoalbebé.Esmuchomejorelpecho,inclusosilamadretomatrescopas al día, que el biberón. Es muy difícil que esas cantidades de alcoholafectenalbebé,ylosmismoscientíficos,cuandovolvieronarepetirsuestudiounos añosdespués, yano encontraron relación entre el alcohol y el desarrollopsicomotor. Probablemente lo que ocurre es que muchas madres que bebendurante la lactancia también bebieron durante el embarazo, y fue eso lo queafectóaldesarrollodesushijos.

Duranteelembarazo,elalcoholsíqueespeligroso.Muypeligroso.Nohayninguna cantidad de alcohol que se considere segura durante el embarazo. Elobjetivo debe ser consumo cero, ni una gota de alcohol. Por supuesto, unacervezaporsemanaserámenosmalaqueunacervezaaldía,peronadiepuedegarantizarque«conunacervezaporsemananopasanada».

Sialgúndía,enunafiesta,bebemásdelacuenta,puedeserprudentenodarel pecho mientras esté visiblemente ebria, sobre todo si el bebé tiene pocassemanas.Cuandovuelvaaestarserenaquerrádecirquesunivelplasmático,y

por tanto el nivel en su leche, ha vuelto a bajar de 0,15.Recuerde, el alcoholpasa fácilmente en los dos sentidos, no se queda acumulado en el pecho. Portanto, no esnecesario sacarse la lechey tirarla (ano serque tenga lospechosdemasiadollenosylemolesten);lalecheselimpiasola.

Little RE, Northstone K, Golding J; ALSPAC Study Team. Alcohol,breastfeeding,anddevelopmentat18months.Pecliatrics2002;109:E72-2

http://peclatrics.aappublications.orWcgi/content/full/109/5/e72TabacoLomismoqueelalcohol,eltabacoesmaloparalasalud.Lamadrequedael

pecho,seríamejorquenofumase.Ylaquedaelbiberón.Yelpadre.Ylosquenotienenhijos.Fumaresmaloparatodos.

Ahorabien,sifuma,lomismoquesibebealcohol,esmejorquesigadandoelpecho.Eltabacoesmalo,peronotantocomoparaconvertirlalechematernaenalgopeorquelalecheartificial.

Los hijos de padres fumadores sufren más problemas respiratorios;bronquitis,neumonías,otitis.Sehademostradoquelalactanciamaternaprotegeenpartecontraesosproblemas.Esdecir,humodetabacoyencimabiberóneslapeorcombinaciónparalasaluddelniño.Sinopuededejardefumar,almenossigadándoleelpecho.

Pordesgracia,muchagente(familiares,conocidos,ypuedequehastaalgúnmédico)presionaalamadrefumadoraparaquedejededarelpecho.Talvezporesolasmadresquefumandestetan,estadísticamente,máspronto.

La nicotina pasa a la leche. Incluso en la leche de algunas madres nofumadoras hay nicotina, porque son fumadoras pasivas. Pero recuerde que lanicotinaeselmenorde losproblemasdel tabaco.El cáncer, labronquitisyelenfisema no son causados por la nicotina, sino por el alquitrán y otroscomponentesdelhumo.Poresoseusanparchesdenicotinaparadejardefumar:porqueelhumodeltabacoesmuchomáspeligrosoquelanicotinadelparche.

Por lo tanto, si la madre fuma, el peligro para el bebé no es la lechecontaminada,sinoelhumo.Sinofumanuncadentrodecasa,suhijonoestaráexpuestoalhumo,ylanicotinaenlalechenoleharáningúndaño.Encambio,sifuma dentro de casa, su hijo respira el mismo humo tomando el biberón quetomandoelpecho.

Porsupuesto,elhumoqueproduceelpadreocualquierotrapersonaesigualdepeligrosoqueelde lamadre.La leyprohíbe fumaren todos loscentrosdetrabajo,paraprotegerlasaluddenuestroscompañerosdetrabajoquenofuman.

¿Noleparecequelasaluddesuhijomerecelamismaprotección?Nobastaconno fumar en la misma habitación; los pisos son muy pequeños y el humo loinvadetodo.Insistaenquenadiefumeenningúnlugarde lacasa.Afumar,albalcón.

Ysi,paradejarde fumar,necesitausarparchesochiclesdenicotina,puesúselos. Puede seguir dando el pecho perfectamente. Esos parches estáncalculados para que la cantidad de nicotina en la sangre sea más o menos lamismaquecuandosefuma,yportantonoespeligrosoparaelbebé.

DiFranzaJR,AligneCA,WeitzmanM.Prenatalandpostnatalenvironmentaltobaccosmokeexposureandchildren'shealth.Pediatrics2004;113:1007-15

http://pediatrics.aappublications.org/cgi/content/fu11/113/4/S1/1007CaféLacafeínapasaalaleche,peroenpequeñacantidad.Enunestudio,cuando

lasmadres tomabancinco tazasaldíadecafé, con100miligramosdecafeínapor taza, no se alteraban el sueño ni la frecuencia cardiaca de los bebés, querecibíanconlalechemenosdeunmiligramoporkiloydíadecafeína.

Así que puede usted tomar café tranquilamente. Ahora bien, cabe laposibilidaddequeunconsumoexageradodecafé,sumadoalasbebidasdecola,el chocolate y el té, pueda alterar a algún bebé especialmente sensible. Si leparece que su hijo duerme poco o está muy nervioso, pruebe a tomar cafédescafeinadoyareducirotrasfuentesdecafeína.

RyuJE.Effectofmaternalcaffeineconsumptiononheartrateandsleeptimeofbre.ast-fedinfants.DevPharmacolTher1985;8:355-63

IsótoposradiactivosSi sehaceunagammagrafíacon isótopos radiactivos, esposibleque tenga

que interrumpir la lactanciaduranteunashoras.LaagenciadeenergíaatómicadeEstadosUnidoshadacionormasmuyconcretassobrecuántashorashayqueestarsindarelpechosegúneltipodeisótopoyladosis.Lasencontraráen

www.nrc.gov/reading-rm/doccollections/nLIregs/staff/sr1556/v9/r1/sr1556v9r1.pdf

Esundocumentomuylargo,lodelalactanciaestáenlaspáginas325y326.Cuando en la columna 3 no dice nada, es que se puede dar el pecho sin

ningunainterrupción.Yestasnormasestáncalculadasconunampliomargendeseguridad,nohayningúnmotivoparaesperarmástiempo.Enmuchoshospitalesparecenignorarqueexistenestasnormas,yrecomiendanestarvariosdíassindardemamar,loquenotieneningunajustificación.Puedeimprimiresaspáginasy

llevárselasasumédico.Esdistintoelusodeyodo radiactivonoparahacerunagammagrafía, sino

paradestruireltiroidesencasodehipertiroidismo.Ladosisesmuchomásalta,yhayquedestetaralbebé.

ContaminantesambientalesDe vez en cuando, algún titular de prensa (a veces promovido por alguna

organización ecologista) alerta sobre los pesticidas en la leche materna, ysiembraelpánicoentrelasmadres.

¿Por qué los científicos se dedican a buscar contaminantes en la lechematerna? ¿Es que el tema les parece preocupante? No exactamente. Lo queocurreesquealgunoscontaminantes,comoelDDT,lasdioxinasolosPCB,seacumulanenel tejidograso.Por lo tanto,unanálisisde sangre seríapocoútilpara conocer el nivel de contaminación de un individuo; habría que recurrir auna biopsia. La leche materna refleja la contaminación del tejido graso, yproporcionaunaformamuchomássencilladevalorarelniveldecontaminaciónde una población determinada. Por este motivo se han realizado en todo elmundo docenas de estudios sobre contaminantes en la leche materna: es unsimplemarcadorepidemiológico,unamaneradesabercómoandaelproblemadelacontaminaciónenunpaís.

La contaminación de la leche materna no es nueva, hace décadas que sepublican estudios sobre el tema. De hecho, los niveles de la mayoría de loscontaminantes (PCB,DDT...)handisminuidoen lasúltimasdécadas,graciasalasmedidaslegalesquehanlimitadooprohibidosuuso.

Loscientosdeestudiospublicadosenlasúltimasdécadas,enquelalactanciamaterna disminuye la incidencia de infecciones, alergias, diabetes, celiaquía,leucemia,e incluso lamortalidadglobalenUSA(pág.300), sehanhechoconmadrescuya lecheestabacontaminada,ymásque ladeahora. Inclusocuandoestácontaminada,lalechematernaesmuchomejorparalasaludqueelbiberón.

Varios estudios en Holanda (Koopman-Esseboom, Boersma, Patandin)muestranquelaexposiciónalosPCB,sobretodoatravésdelaplacenta,afectaal desarrollo psicomotor y a la inteligencia a medio plazo. Pero la lactanciamaternacontrarrestaenparteesteefecto,yeldesarrollodelosniñosquetomanpecho,aunquelalecheestécontaminada,esmejorqueeldelosniñosquetomanbiberón.

Salvoquelamadrehayaestadoexpuestaaalgunacontaminaciónaccidentalmasiva, sus niveles de contaminantes reflejan simplemente la exposición de

cualquier persona de su edad en su misma comunidad. Si su hijo respira elmismoaire,comelamismacomidaybebelamismaagua,asuedadestaráigualde contaminado. El haber recibido además una pequeña parte de loscontaminantes que almacenaba sumadre sólo aumentará un poco sus propiosniveles. La única manera de disminuir la contaminación de nuestros hijos eslucharparaquenuestroambienteestémenoscontaminado.

Laingestadeaguacontaminadaconnitratosnoaumentalaconcentracióndenitratosenlalechematerna.Encambio,ellactantesíquecorreungranriesgosilepreparanelbiberónconesamismaaguacontaminada.

Algunas madres están muy preocupadas porque trabajan con productosquímicos, a veces, alguien les ha dicho que no pueden dar el pecho. Es undisparate. Como ocurre con cualquier medicamento, lo que reciba el bebé atravésdelalecheessólounapequeñísimapartedeloquehatomadolamadre.

Siustedestáexpuestaacantidades tangrandesdeunasustancia tan tóxicaquesulechevaaenvenenarasuhijo,entoncesloquetienequehacernoesdejarde dar el pecho, sino salir por piernas y cambiarse de trabajo. Es un suicidiotrabajarduranteañosenunsitiotanpeligroso.Ysiustednocorrepeligro,sisecumplentodaslasmedidasdeseguridadparaqueustedtrabajeenperfectasaludhastalossesentaycinco,entoncespuededarelpechosinningúnproblema

SolomonGM,WeissPM.Chemicalcontaminantsinbreastmilk:timetrendsandregionalvariability.EnvironHealthPerspect2002;110:A339-47

http://ehp.niehs.nih.gov/members/2002/110pA339-A347solomon/solomon-Landrigan PJ, Sonawane B, Mattison D, McCally M, Garg A. Chemical

contaminantsinbreastmillcandtheirimpactsonchildren'shealth:anoverview.EnvironHealthPerspect:2002;110:A313-5

http://ehp.niehs.nih.gov/members/2002/110pA313-A3151andrigan/landriganfull.html

PronczukJ,AkreJ,MoyG,VallenasC.Globalperspectives inbreastmilkcontamination:infectiousandtoxichazards.EnvironHealthPerspect2002;1

10:A349-51 hnp://ehp.n ieh s.n ih.gov/members/2002/110pA349-A351pronczuk/pronczukfuII.htmI

Koopman-EsseboomC,Weisglas-KuperusN,deRidderMA,VanderPaauwCG,TuinstraLG,SauerEffectsofpolychlorinatedbiphenyl/dioxinexposureandfeeding type on infants' mental and psychomotor development. Pediatrics1996;97:700-6

Doetsma ER, Lanting CI. Environmental exposure to polychlorinated

biphenyls (PCBs) and dioxins. Consequences for longterm neurological andcognitivedevelopmentofthechilldlactation.AdvExpMedBiol2000;478:271-87 Patandin S, Lanting CI, Mulder PG, Boersma ER, Sauer PJ, Weisglas-KuperusN.Erfectsofenvironmentalexposuretopolychlorinatedbiphenylsanddioxinson cognitive abilities inDutch children at 42monthsof age..1Pediatr1999;134:33-41

Dusdieleer LO, Stumbo Kross BC, Dungy CI. Does increased nitrateingestion elevate nitrate levels in human milk? Arch Pediatr Adolesc Med1996;150:311-4

Capítulo14-Enfermedadesdelamadre

En lamayoríade loscasosni la enfermedadni su tratamientovanahacerdañoalniñoatravésdelpecho,nilalactanciavaahacerdañoalamadre.Otracosaesquelamadrenopuedafísicamentedarelpecho,oqueseencuentretanmal que no tenga deseos de hacerlo; pero eso es algo que debe decidir cadamadre,ynoelmédicoporella.

AnemiaLa anemia es frecuente después del parto, por la pérdida de sangre. Por

supuesto, si lamadre tiene anemia, debe tomar el tratamiento correspondiente(habitualmentehierro, aunque también existenotros tiposde anemia).Peronosólopuedeseguirdandoelpecho,sinoque leconvienemuchodarelpechoelmayortiempoposible.Porquecuantomásdéelpecho,mástardaráenvolverlelaregla,ylamenstruacióneslaprincipalvíaporlaquepierdenhierrolasmujeres.

Elhierroquetomalamadrenopasaalaleche;elniveldehierroenlalechesemantieneconstante.

Darelpechoensaladepartoscontribuyeaprevenirlaanemiadelamadre,pues la oxitocina hace que se contraiga el útero y disminuye la pérdida desangre.

Se ha observado que la anemia importante en el posparto (menos de 10mg/dldehemoglobina)seasociaconelabandonoprecozdelalactancia,loquepodríadebersealadisminucióndelacantidaddeleche.Cuandolamadreestabanormalduranteel embarazo,y tieneunaanemia importantedespuésdelparto,quiere decir que perdió mucha sangre en el parto. Se cree que la pérdida desangrepuedeafectaralahipófisisydejarlacomoatontada,incapazdefabricarsuficiente prolactina durante unos días. Pero, probablemente, el problema estransitorioypuedesuperarseconunmanejoadecuadodelalactancia(posicióncorrecta,lactanciaademanda,extraerselechesifuerapreciso).

Puede dar el pecho, y puede tratarse con cualquier inhalador (salbutamol,terbutalina, corticoides, ipratropio...). La dosis por vía inhalada esmuybaja ypasamuypocoa la sangre, asíque tantoparaustedcomoparaelbebé (sobre

todo para usted, que para el bebé tampoco hay tanta diferencia) es mejor elinhalador.Sinecesitacorticoidesenpastillas,tampocohayproblema.Inclusoendosis muy altas (como las que se usan para enfermedades autoinmunes), lacantidad de corticoide en la leche esmuy inferior a la cantidad que elmismoniñofabricacadadía.

AlergiasSe recomienda precisamente que los niños con antecedentes familiares de

alergia tomen el pecho el mayor tiempo posible. Varios antihistamínicos(prometazina,loratadina,dexclorfeniramina,cetirizina...)soncompatiblesconlalactancia. Con algunos otros antihistamínicos se han observado casos desomnolenciaenelbebé.Encualquiercaso,paralarinitis(estornudosymoqueo),losinhaladoresnasalesdecorticoidessonmuchomásefectivosytienenmenosefectossecundarios(paralamadreyparaelbebé).

MiopíaNohemosencontradoninguna justificaciónparaelcuriosomitodeque las

mujeresmiopesnodebendarelpecho.De losmásde8.000artículossobre lamiopíaquerecogeMedlinedesde1963,sólouno(de1969)hacereferenciaalalactanciamaterna.Lostratadosdeoftalmologíanomencionanningunarelaciónentrelalactanciaylaevolucióndelamiopía.

CariesenlamadreEstámuyextendidalacreenciadequeelembarazoylalactanciaproducen

cariesen lamadrepordescalcificaciónde losdientes.Sinembargo,elesmaltedentariono tiene riegosanguíneo,ypor tantonopuededescalcificarsepor loscambios metabólicos que afectan al resto del esqueleto. El mayor riesgo decaries que en algunos estudios se asocia con el embarazo parece debido acambios en el pH (acidez) de la saliva, y puede prevenirse con una higienedentaladecuada.

Laine MA. Effect of pregnancy on periodontal and dental health. ActaOdontolScand2002;60:257-64

EpilepsiaLacarbamazepina,elácidovalproico,lafenitoínayotrosmedicamentosson

compatibles con la lactancia. Si estaba tomando fenobarbital durante elembarazo,nosólopuede,sinoqueconvienequedéelpecho,porqueesopuedeevitarqueelreciénnacidoconvulsione(puedensufrirunsíndromederetirada,porquehan estado recibiendoelmedicamento en el útero).Sehapublicadoelcaso de una niña que sufrió convulsiones a los sietemeses, cuando lamadre

(perfectamente controlada en un hospital) la destetó de golpe,mal aconsejadaporotromédico.Tuvoquedarlefenobarbitalconlosbiberonesduranteunañomás.Esimportantequeeldesteteseamuylento(meses),comoelqueseproducenaturalmenteamedidaqueelniñovacomiendootrascosas.

Noseleocurradejarlamedicaciónoreducirladosissincontrolmédico.Lamayoríadelosantiepilépticosnolepuedenhacerningúndañoalbebé;perounaconvulsiónmientrasllevaasuhijoenbrazosomientraslobañasíquepuedesermuypeligrosa.

KnottC,ReynoldsEClaydenG. Infantile spasmsonweaning frombreastcontaininganticonvulsants.Lancet1987;2:272-3

DolorPuede tomar paracetamol, ibuprofeno, diclofenaco, codeína, metamizol

(Nolotil)...ymuchísimosotros.GripeyresfriadoNotienentratamiento.Securansolos,alcabodeunosdías.Pordesgracia,en

España se abusa de tratamientos inútiles, especialmente antibióticos. Sólo haytratamientosintomático,esdecir,quenocura laenfermedad,peropuedehacerquesesientamejorsiseencontrabamuymal.Paralafiebreoeldolordecabeza,paracetamoloibuprofeno.Silatosesinsoportableonoledejadormir,codeína.Losantibióticos,antihistamínicos,mucolíticosyexpectorantesnohacennadaenestoscasos,ynovalelapenatomarlos,nidurantelalactancianiduranteelrestodelavida(pero,silostomase,tampocoibanahacerledañoalbebé).Lavacunadelagripesepuedeadministrardurantelalactancia.

ÚlceradeestómagoPuede tomar sin ningún reparo omeprazol, ranitidina, famotidina... y

antiácidos.EltratamientoparaelHelicobacterpylori(habitualmenteomeprazol,claritromicinayamoxicilina)esplenamentecompatibleconlalactancia.

EmpastesdentalesUn curiosomito asegura que los empastes son tóxicos y que es peligroso

empastarseundientedurante la lactancia.Eso es absurdo.Si el empaste fueratóxico,laintoxicadaseríausted,quevaallevarloenlabocaelrestodesuvida,ynoelbebé,quesólovaatornarelpecho(noachuparelempaste).

Tampoco la anestesia local afecta para nada al bebé. Si sumarido la estáesperando con el bebé, puede dar el pecho en la misma sala de espera deldentista.

Diabetes

Alamadrediabéticaleconvienedarelpecho.Sehavistoquelasdiabéticasgestacionales (lasquehanenfermadoduranteelembarazo) tienenmenosde lamitaddeposibilidades(4frentea9%)deconvertirseendiabéticasparatodalavida si dan el pecho, y además les aumenta el colesterol bueno y les baja elcolesterolmalo.Ylasqueyaerandiabéticasantesdelembarazohabitualmentenecesitan menos insulina mientras dan el pecho. Ajuste la dosis de insulinasegún los resultados de los controles, y no se sorprenda si necesita sólo trescuartosdeloquesolíainyectarse.

Lalechedemadresdiabéticasesnormal.Puedehaberligerasalteracionessinimportanciayunaligeradisminucióndelacantidadenlosprimerosdíassiestánmalcontroladas;perosilaglucemiaestábiencontrolada,sulecheestotalmentenormal.Loquehacefaltaesunbuencontroldiabetológico,uninicioprecozdelalactanciayunamayorfrecuenciadelastomas.

Las madres diabéticas, especialmente si no están bien controladas, pareceque tienen más mastitis y más candidiasis del pezón; para prevenirlo esimportantelalactanciafrecuenteenposicióncorrecta,ynoaplicarpomadasenelpezón.

Elreciénnacidodeunamadrediabéticanecesitauncontrolestrictodurantelosprimerosdías,conmedicionesrepetidasdelaglucemia.Peroesoscontrolessepuedenhacermientraselniñopermanececonsumadre.Tantoelcontactopielconpielcomola lactancia frecuenteayudanaevitar lahipoglucemiadelbebé.Hospitalizaral reciénnacido, separándolode lamadre,nosóloes innecesario,sinopeligrosoparaelhijodemadrediabética.

Kjos SL; Heniy O; Lee RM; Buchanan TA; Mishell DR. The effect oflactation on glucose and lipid metabolism in women with recent gestationaldiabetes.ObstetGynecol1993;82:451-5

Davies HA, Ciad9 JDA, Dalton Edwards OM. Insulin requirements ofdiabeticwomenwhobreastfeed.BrMedJ1989;298:1357-8

Neubauer SH, Ferris AM, Chase CG, Fanelli J, Thompson CA, Lammi-Keefe al. Delayed lactogenesis in women with insulin-dependent diabetesmellitus.AmClinNutr1993;58:54-60

vanBeusekomCM,ZeegersTA,MartiniIA,VelvisHJR,VisserGHA,vanDoormaal Muskiet FAA. Milk of patients with tightly controlled insulin-dependent diabetes mellitus has normal macronutrient and fatty acidcomposition.AnDJ

ClinNutr1993;57:938-43

Ostrom KM, Ferris AM. Prolactin concentrations in serum and mili9 ofmotherswithandwithout insulin-dependentdiabetesmellitus.AmJClinNutr1993;58:49-53FerrisAM,DalidowitzCK,IngardiaCM,ReeceEA,FurniaFD,JensenRG,AllenLH.Lactationoutcomeininsulin-dependentdiabeticwomen.J

AmDietAssoc1988;88:317-22Christensson K, Siles C, Moreno L, Belaustequi A, De La Fuente P,

Lagercrantz 1-1, Puyol P, Wnberg J. Temperature, metabolic adaptation andciying in healthy fullterm newborns cared for skin-to-skin or in a cot. ActaPcliatr1992;81:488-93

CáncerdemamaNo es recomendable amamantar durante la quimioterapia (casi todos los

antitumorales están contraindicados durante la lactancia). Tampoco es posibledar el pecho durante el tratamiento con tamoxifeno, porque es un potenteinhibidor de la producciónde leche.Pero lasmadres queya han terminado eltratamiento sí que pueden dar el pecho, se ha visto que después de la cirugíaconservadoraylaradioterapiaesposibledarelpechosano,yavecesinclusoelpechoenfermo.

Elcáncerdemamatieneuncomponentehereditario,yesmásfrecuenteenmujerescuyasmadrestuvieroncáncerdemama.Haceañosselanzólahipótesisdequeesopodríadeberseaalgúnvirusquesepodíacontagiardemadreahijadurantelalactancia;sifueraasí,lasmadresconcáncerdemamanodeberíandarelpecho.Perosehademostradoqueaquellateoríadelvirusesfalsa.Laherenciasedebealosgenes,noaunvirus,ylasmujeresquehantomadoelpechotienenlamismaincidenciade tumoresmamarios, tantomalignoscomobenignos,quelasmujeresquehantomadoelbiberón.

Las mujeres que han ciado el pecho más tiempo tienen menos riesgo desufriruncáncerdemama(pág.302).

HelewaM,LevesqueP, ProvencherD,LeaRH,RosolowichShapiroHM;BreastDiseaseCornmittee andExecutiveCommitteeeandCouncil,SocietyofObstetricians and Gynaecologists of Canada. Breast cancer, pregnancy, andbreastfeeding.JObstetGynaecolCan2002;24:164-80

FibrosisquísticaCada vezmás niñas afectas de fibrosis quística alcanzan la edad adulta y

tienenhijos.Aquellasquetienenunpesonormalyunasituaciónclínicaestablepuedendarelpecho.Laconcentracióndecloroysodioensulecheesnormal.

Aunque en algunos casos la concentración de ácidos grasos esenciales en suleche está disminuida, la mayoría de los bebés amamantados por madresafectadassedesarrollandeformanormal.Elembarazoylalactancianoafectannegativamente al estado nutricional y clínico de las pacientes, ni empeoran susupervivencia.

GilljamM,AntoniouM,ShinJ,DupuisA,CoreyM,TullisDE.Pregnancyincysticfibrosis.Fetalandmaternaloutcome.Chest2000;118:85-91

www.chestjournal.org/cgi/content/ful1/118/1/85#B35EnfermedadesinfecciosasEngeneral,lasinfeccionesdelamadre(gripe,resfriados,infecciónurinaria,

neumonía,diarrea...)noafectanalaproduccióndelecheniasucomposición,yno se transmiten por la lactancia, de modo que puede seguir dando el pechotranquilamente.

Enmuchoscasos,alospocosdíasaparecenenlalecheanticuerposcontraelcausantedelaenfermedad,quepuedenprotegeralbebétotaloparcialmente.

Elbebénosólopuedemamar,sinoqueleconvienehacerlo.Zavaleta N, Lanata C, Butrón B, Brown O, Lonnerdal B. Effect oí acute

maternal iniectiononquantfyandcompositionofbreastmilloAmJClinNutr1995;62:559-63

HepatitisBLahepatitisBno se transmitepor la lactanciamaterna. Inclusocuandono

existíalavacuna,yasehabíademostradoquenosetransmitíaasí.Tampocosetransmiteduranteelembarazo,salvorarísimasexcepciones,porqueelvirusnopuedepasarlaplacenta.Lahepatitissecontagiademadreahijoenelmomentomismodelparto,porqueconlascontraccionesseproducenpequeñasroturasenlaplacentaporlasquepuedepasarelvirus.Poreso,esposibleevitarelcontagiotratando al bebé nadamás nacer: sólo tiene unos pocos virus, que acaban deentrarensuorganismo,yesposibledestruirlosantesdequecausendaño.Sielbebésehubieracontagiadosemanasantesdelparto,yanotendríaremedio.

AtodaslasembarazadasseleshacenpruebasparadetectarlahepatitisB.Cuando la madre es portadora, al recién nacido se le administra

inmunoglobulina y vacuna contra la hepatitis. Es muy importante que seadministren antes de veinticuatro horas,mejor aún, antes de doce horas. Si seretrasan,puedequeyanosirvandenada.

Puede dar el pecho sin ningún temor, tanto antes como después de quevacunenasuhijo.

GilesML,SasadeuszJJ,GarlandSM,GroverSR,HellardME.Anaudiiofobstetricians' management of women potentially infected with blood-borneviruses.MedJAust2004;180:328-32

www.mja.com.au/public/issues/180_07_050404/gi110614_fm.htmlHepatitisCNumerosos estudios demuestran que la hepatitis C no se transmite por la

lactanciamaterna.Engeneral,latransmisióndemadreahijoesmuyrara.Por ejemplo, Thomas y colaboradores revisaron once estudios de distintos

países. En seis de los estudios no se contagió ni uno solo de un total de 227niños,delosque168habíantomadoelpecho.Esdecir,nosehabíancontagiadoniporelembarazo,niporelparto,nipor la lactancia.Enotroscincoestudios(197niños,de losque114tomaronelpecho)huboalgunoscasosdecontagio,quedebierondeproducirseduranteelembarazooelpartoporquelaincidenciaeralamismaconpechoqueconbiberón.

Es posible medir la cantidad de virus que tiene en la sangre una personaportadora;tenerlaviremiaaltaequivaleasermuycontagioso.Avecessedicenlas madres con viremia alta que no deben dar el pecho. Pero no hay ningúnmotivo. En un pequeño estudio en Hong Kong, de once madres altamentecontagiosasquedieronelpecho,nosecontagióningúnniño.

También hay quien dice a las madres que si tienen grietas sangrantes nodeberían dar el pecho, porque entonces sí que podría contagiarse el bebé. Elrazonamiento es ingenioso, pero no existe la más mínima prueba de que seacierto.Antesalcontrario,cuandodecimosquelahepatitisCnosecontagiaporla lactanciano lohacemoscon razonamientos teóricos,no se tratade«nohayvirusenlaleche»nide«lodestruyenlosjugosgástricos»,ninadaporelestilo.Lodecimosporquehayestudiosconcientosdemadres realesquehandadoelpecho,y losniñosno sehan contagiado.Lógicamente, algunade esasmadreshabrátenidogrietas,yapesardeesolosniñosnosehancontagiado.

Siesustedportadoradelahepatitisesrazonablequeintenteevitarlasgrietas(yaunquenoseaportadora;queanadielegustatenergrietas),yenelcapítulosobre la posición explicamos cómo. Pero aunque tuviera grietas, puede seguirdandoelpecho.

Síquehayunaexcepción:lasmadresquesonportadorasalmismotiempodelahepatitisCydelVIH (virusdel sida).En ese caso, la hepatitisC sí que sepuedecontagia";duranteelembarazoytambiéndurantelalactancia.Escomosilosdosvirusfueranamigos,yunoayudaseapasaralotro.

Thornas SL,NewellM-L, PeckharnCS,AdesAE,HallAJ. «A review ofhepatitisCvirus(I-1(11/)vertical transmission:risksof transmissiontoinfantsborra tomotherswithandwithoutHCVviraemiaorhumanimmunodeficiencyvirusinfection».

Internet_IEpiderniol1991-3;27:108-17LinHH,Kao JH,HsuHY,NiYH,ChangMH,Huang SC et al.Absence

infection in breast-fed infants born to hepatitis C virus-infected mothers. 1Pediatr1995;126:589-591

SidaElsidasetransmiteatravésdelalechematerna.Aproximadamenteun15%

deloshijosdemadreportadorasehabrácontagiadoduranteelembarazoyparto;yotro15%secontagiaráatravésdelalactanciamaterna.Portanto,lalactanciamaterna se considera contraindicada siempre que existan alternativasrazonablementeadecuadas(accesoalecheartificialsuficiente,aaguapotable...),comoeselcasoennuestropaís.

Enalgunaszonasdelmundo,lamortalidadpordesnutriciónyenfermedadesinfecciosas entre losniñosqueno tomanel pechoes tan altaque continuar lalactanciaconstituyeunmalmenor.

Laadministracióndeantirretrovirales(medicamentoscontraelsida)durantelalactanciadisminuyelatransmisión,peronolaevitaporcompleto.

Unestudiosugierequeeslalactanciamaternanoexclusivalaquecontagiael sida. Parece que los microbios o las proteínas extrañas en otros alimentosproducenminúsculaslesionesenlamucosadigestivaquepermitenlaentradadelvirus. Pero falta comprobarlo con otros estudios. Y en todo caso la lactanciadebería ser absoluta y totalmente exclusiva: ni un solo biberón, ni siquiera deagua,durantetodalalactancia,ydestetebruscoycompletodeundíaparaotro,porque el destete gradual o la introducción de las papillas son formas delactanciamixta.

Tambiénseestáestudiandolaposibilidaddeextraerselaleche,desinfectarlaconcaloroconproductosquímicosydárselaluegoalbebé.

En conclusión, no existe todavía un método seguro y viable de evitar elcontagio. En los países desarrollados, el VIH (virus del sida) es unacontraindicaciónparalalactanciamaterna.

TuberculosisLatuberculosisnosetransmiteatravésdelaleche,salvotalvezencasode

mastitis tuberculosa, una complicación que no se ve en España desde hace

muchas décadas. La forma habitual de tuberculosis, que es la pulmonar; secontagia por el aire; el niño puede contagiarse igual tomando el pecho quetomandoelbiberón.Lacuestión,portanto,noessielniñopuedemamarono,sinoelniñopuedepermanecerjuntoalamadre.

A veces se retrasa el diagnóstico de tuberculosis para no hacer unaradiografía durante el embarazo. Es un grave error. La tuberculosis activa notratada esun riesgomuchomayorpara lamadreypara el fetoque lamínimairradiación de una placa de tórax. Si se sospecha que una embarazada puedetenertuberculosis,hayquehacerlaradiografíaeiniciareltratamiento.

Si,enelmomentodelparto,lamadrellevavariassemanasdetratamiento,yanoescontagiosaynohayriesgoparaelbebé.Si,porotraparte,latuberculosissediagnosticaunosdíasdespuésdelparto(porejemplo:alentrarenelhospital,alguiennotaquelamadretosemucho,lehacelapruebadelatuberculina,hayqueesperartresdíasparaverelresultado,entonceslepideunaradiografía,tardaunpardedíasmás...),elbebéyahaestadoexpuestoalcontagio,ynosirvedenada separarlo de lamadre. Ese bebé tendrá que tomar isoniazicla durante almenosdiezsemanas,tantosiestáconlamadrecomosino.

Si,cuandonaceelniño,lamadrellevamenosdedosmesesdetratamiento,podría plantearse separar al bebé de lamadre para evitar el contagio. Pero elcoste psicológico para toda la familia es muy alto, y además habría quegarantizar que quienes cuiden al bebé no estén contagiados (si la madre estáenferma, ¿se han hecho ya las pruebas necesarias a los abuelos y otrosfamiliares?). Por todo ello, la OMS recomienda que el bebé se quede con lamadreyrecibaisoniazicla.

Niquedecirtienequesielbebéestáconlamadre,puedemamar.Si la tuberculosis no es pulmonar (por ejemplo, tuberculosis renal u ósea)

tampocohayningúnmotivoparainterrumpirlalactancianiparasepararalniñodelamadre;nosoncontagiosas.

Division of Child Health and Development. Breastfeeding and maternaltuberculosis.UPDATE1998;23

umiv.who.int/chilld-adolescent-health/publications/NUTRITION/Up_23.htmDiarrea

Normalmente, la madre no necesita ningún medicamento (excepto enalgunoscasosmuyconcretosenqueseusanantibióticos,normalmentedespuésde hacer un cultivo).Eso sí, necesitará beber abundantemente para compensarlaspérdidas.

Algunasmujeres con diarrea grave que no toman suficiente líquido notanunadisminucióndelaleche.Si ladiarreaesseria, tomesueroderehidrataciónoral.Ysigadandoelpecho.

Sería irresponsable destetar a un niño precisamente cuando lamadre tienediarrea, porque es el momento más peligroso: ¿de dónde sacó su madre ladiarrea?Hay una epidemia, tal vez el agua está contaminada? .Con qué aguaibanaprepararlosbiberones,entonces?

Varicela-herpeszósterEl herpes zóster y la varicela están causados por elmismo virus. Cuando

pasamoslavaricela,elvirusquedaescondidoennuestrocuerpo,ypuedevolvera salir al cabo de muchos años, aprovechando una bajada de las defensas, ydandolugaralherpeszóster.

Al comienzo del embarazo (antes de la semana 20), la varicela puedeproducir malformaciones. En el recién nacido, la varicela es una enfermedadmuygrave,muchasvecesmortal.Encambio,enunbebédeunmesomás, lavaricela es una enfermedad leve, lomismo que en un niñomayor. Por eso setomanprecaucionesmuyestrictascuandounaembarazadatienelavaricela.

Lo que voy a explicar a continuación son las normas de la sociedadaustraliana de enfermedades infecciosas. Puede consultarlas completas enInternet;encasodenecesidad,puedeimprimirlasyllevárselasasumédico.

-Unaembarazadaquenohapasadolavaricelayquehaestadoencontactoconuncasodevariceladeberecibirinmunoglobulinaespecíficaantesdesetentaydoshorasdelaexposición.Recuerdequelavaricelaescontagiosadesdeantesde aparecer las vesículas; si se entera de que el sobrinito con el que estuvojugandoanteayertienelavaricela,contacteinmediatamenteconsuginecólogo.

Sinoestáseguradesihapasadolavaricelaono,leharánunanálisisparacomprobarlo.

-Enalgunoscasos,puedequeletenganquedaruntratamientoantivírico.- Si la embarazada inicia la varicela siete o más días antes del parto, ha

tenidotiempodefabricaranticuerposquepasanlaplacentayprotegenalbebé.Nohayproblema.

-Silamadreiniciaunavaricelaentresietedíasantesdelpartoyveintiochodíasdespués,elreciénnacidodeberecibir inmunoglobulinaantizósterantesdesetentaydoshoras(mejorantesdeveinticuatro)delnacimientoodelcontacto.Es una urgencia. Eso significa que, si usted ha dado a luz hace menos deveintiocho días y sufre la varicela, debe llamar inmediatamente al médico o

hacerquealguienlleveasuhijoaurgenciasdelhospitalparaqueleponganlainyección. Pero no se le ocurra ir usted a urgencias de obstetricia, podríacontagiaraotrasembarazadas.

(Explicacióntranquilizadora:silavaricelaaparecealosveintinueve,oalostreintaydosdíasdelparto,noseasusteynointentequepinchenasuhijoporsiacaso.Losmédicossomosgentemuycautaparaestascosas,yelporsiacasoyaestá incluido en esos veintiocho días, en realidad el peligro grande son lasprimerasdossemanas.Siunmédicoqueparecequesabeloquesehaceledice:«Noes necesario, aquí sóloponemos la inmunoglobulinahasta los 24días»oalgoasí,puedefiarse.)

-Sitieneustedelherpeszóster,enelembarazoodespués,nosepreocupe:esosignificaqueyapasóusted lavaricelahaceaños,ypor lo tantosuhijoharecibidoanticuerposporlaplacenta.Nohaypeligroparaelfetoniparaelreciénnacido.

-Seacualseaelcaso,nohayquesepararalamadredelhijo,ynohayqueinterrumpir la lactanciamaterna.Síqueesposiblequehayaqueaislarlosa losdosjuntosenelhospital,separándolosdeotrosbebésydeotrasmadres.

HeuchanAM,IsaacsD.Themanagementofvaricella-zostervirusexposureand infection in pregnancy and the newborn period.Australasian Subgroup inPaediatric Infectious Diseases oí' the Australasian Society for infectiousDiseases.MedJAust2001;174:280-9)

www.rnia.corn.au/public/issues/17406_190301/heuchan/heuchan.htmlHerpessimpleEn el recién nacido (menos de quince días) el herpes simple produce una

infección generalizada y potencialmente mortal. Normalmente se contagiaduranteelparto,perosehandescritoalgunoscasosdecontagioporelpecho.

Duranteelprimermes,lapresenciadelesionesdeherpessimpleenelpezóncontraindica la lactancia de ese lado hasta su curación. La lactancia puedeproseguirdelotrolado.Delmismomodo,laspersonasconunherpeslabialnodebenbesaraunreciénnacido.Despuésdeunmes,elherpesdellactanteyanorevisteespecialgravedad,ydehechoes frecuentequeseaelbebé infectadoelquehacontagiadoelherpesalamadre;lalactanciapuedecontinuar.

LawrenceRA.Lalactanciamaterna.Barcelona:Mosby-Doyma,1996HipertiroidismoSe suele tratar con medicamentos antitiroideos, corno el carbimazol y el

metimazol(noconfundirconelmetamizol,Nolotil®,unfármacoparaeldolor).

Duranteelembarazo,muchosespecialistasprefierenusarelpropiltiouracilo,quenoestáalaventaenEspañayquesóloseimportaparalasembarazadas.

Se han publicado muchísimos casos de madres lactantes tratadas conmetimazol,inclusodurantemásdeunaño,ylosniveleshormonalesdelosbebéssiemprehansidonormales.

Noesfácilacertarladosisexactadelmedicamentoparacadapaciente;hayque ir haciendo controles periódicos y subir o bajar según la respuesta. Peroincluso en las temporadas en que lamadre tenía hipotiroidismoporque estabatomandodemasiadomedicamento,albebénolehapasadonada.

Muchos autores recomiendan controlar periódicamente los niveleshormonales del bebé. Probablemente es una precaución innecesaria, y en todocaso sólohabríaquehacerlo losprimerosmeses, puestoque cadavez el bebétomamenosleche(yportanto,menosfármaco)porkilodepeso.Sinolepasónadaenlosprimerosmeses,tampocolepasaráluego.

Si un médico le dice que no puede dar el pecho, consulte a otro. Si espreciso,imprimaelsiguienteartículodeInternetylléveselo:AziziF,KhoshniatM,BahrainianM,1-ledayatiM.«Thyroidfunctionandintellectualdevelopmentofinfantsnursedbymotherstakingmethimazole».

ClinEndocrino!Metab2000;85:3233-8http://jcem.endojournals.org/cgi/content/full/85/9/3233HipotiroidismoEl tratamiento del hipotiroidismo consiste en tornar hormona tiroidea. El

objetivodeltratamientoestenerlosmismosniveleshormonalesqueunapersonasana,yportantoenlalechetambiénhabrálamismacantidaddeFlor-monaqueenladecualquierotramadre.Puededarelpecho,sinlamenorduda.

La leche materna siempre contiene hormona tiroidea, es un componentenormal.

¿Ysiporerror lamadre tornademasiadahormonaduranteuna temporada,nopodríaperjudicarasuhijo?No.Lacantidaddehormonaen la lechees tanpequeñaque,aunquehubieraeldobleoeltriple,seguiríasintenerimportancia.El exceso de hormona tiroidea tiene efectos muy llamativos: nervios,hiperactividad,taquicardia...lamadreestaríacomounamoto,seciaríacuentayreduciríaladosis,yatodoestoelbebétantranquilo.

Elhipotiroidismo,ymásraramenteelhipertiroidismo,puedenprovocarunadisminución de la producción de leche (pág. 147), pero con el tratamientocorrectolacantidaddelechesenormaliza.

HipertensiónycardiopatíasDevezencuando todavía leprohíbendarelpechoaalgunamadreporque

estáenfermadelcorazónylalactanciaseríaunasobrecarga.Esmentira.Hace yamuchos años se demostró que lasmadres que dan el

pechoylasquedanelbiberónnotienendiferenciasenlafrecuenciacardiaca,elgastocardiaco(lacantidaddesangrequeelcorazónbombeaenunminuto)nilapresiónarterial.Darelpechonoesningunasobrecarga.Ylosmedicamentosqueseusanenestoscasossuelensercompatiblesconlalactancia.

Los diuréticos (tiazidas, furosemicla) no hacen daño al bebé, pero algunoscreen que en ciertos casos podrían disminuir la secreción de leche; aunque esmuy dudoso, hay que estar atentos; probablemente la respuesta del bebé seríamamarmásamenudo,ylaproduccióndelechevolveríaaaumentar.

DepresiónLamayorpartedelasmadressufrenenlasprimerasdossemanasmomentos

de tristeza, irritabilidad y llanto fácil, lo que se conoce como melancolía otristeza posparto. La verdadera depresión posparto es la que causa síntomasgravesdurantelamayorpartedeltiempodurantemásdedossemanas.

Laverdaderadepresiónesunaenfermedadgraveynecesitatratamiento.Lamadredeprimidanorespondeadecuadamenteasuhijo:lehablamenos,lesonríemenos,noescapazdeprestarleatenciónydarleseguridad,yesoasuvezafectaaldesarrollodelbebé.

Elapoyosocialesimportanteparaprevenirladepresión.Noesbuenoquelamadreestésolaconsuhijolamayorpartedeldía.Lasvisitasdelasabuelasyotras familiares y amigas pueden ser de gran ayuda, así corno la asistencia agruposdeapoyoalalactancia,odegimnasiaposparto.Sehademostradoquelasimplevisitasemanaldeunaenfermeraadomicilioayudaapreveniryatratarladepresión.

Ladepresiónnoesmotivoparadestetar.Seconocencasosdemadresquesehan suicidado justo después de que les prohibieran dar el pecho. Podría sercasualidad,porsupuesto,perotambiénesfácilcomprenderqueeldestetenovaa mejorar el estado de ánimo de la madre. La depresión se caracterizaprecisamente por sentimientos de inutilidad y fracaso, sólo falta decirle a lamadrequelodelpechotambiénloestáhaciendomal,quesulechelehacedañoasuhijo...

Existen numerosos antidepresivos perfectamente compatibles con lalactancia.

Parece que los más adecuados son la paroxetina, la sertralina y lanortriptilina.Tambiénseconsideranseguros laamitriptilina, ladesipramina, laclomipramina y la dotiepina. Sí se han descrito efectos adversos (leves) enalgunos recién nacidos cuya madre tomaba doxepina o fluoxetina. Lo de lafluoxetina(Prozac)esunpococonfuso;sehacomprobadoquelacantidadquepasaalalecheesbajísima,ymuchoscreenqueescompatibleconlalactanciayqueesospresuntosefectosadversossehanobservadoprecisamenteporqueeselantidepresivomásusado,condiferencia.

GjerdingenD.Theeffectivenessofvariouspostpartumdepressiontreatmentsand the impact of antidepressant drugs on nursing infants. J Am Board FamPract2003;16:372-82

www.jabfp.org/cgi/reprint/16/5/372ProlactinomaElprolactinomaesuntumorbenignodelahipófisis,avecesmicroscópico,

que secreta prolactina. Puede causar amenorrea (falta de menstruación) ygalactorrea(producciónespontáneadelecheenunapersonaquenoestádandoelpecho). Si hay amenorrea, es necesario tratar a lamujer con inhibidores de lalactanciaparaquepuedaovularytenerhijos.

Darelpechonoagravalaenfermedadniestimulaelcrecimientodeltumor.Y,por supuesto, lamadreconunprolactinoma tiene lecheachorros (increíblepero cierto: conocí a una madre con un prolactinoma a la que ordenaron darsuplementos porque no tenía leche). Si su médico le pone problemas para lalactancia,puederecomendarlelossiguientesartículos:

Holmgren U, Bergstrand G, Hagenfeldt K, Werner S. alomen withprolactinoma

-effectofpregnancyandlactationonserumprolactinandontumourgrowth.ActaEndocrino!(Copenh)1986;111:452-9PasinettiE,SchivardiMR,FalsettiL,GastaldiA.Effettidellaterapiaedella

gravidanzanellaiperprolattinemiadaadenomaipofisario.Casoclinico.MinervaGinecol1939;41:157-60ZárateA,CanalesES,AlgerM,ForsbachG.The effect of pregnancy and

lactation on pituitary prolactin-secreting tumours. Acta Endocrino! (Copenh)1979;92:407-12

IngresohospitalarioSiunamadreingresaenelhospital(porejemplo,poruntraumatismoopara

operarse de la vesícula), su bebé debería ingresar con ella. Tanto si toma el

pechocomositomaelbiberón.Paraunniñomenordetresaños,separarsedelamadreesmuydoloroso,ymásdurantevariosdíasseguidos.Nosetratasólodemantener la lactancia,nobastaconquelamadresesaquelecheparaquese ladenasuhijo.Elbebénecesitalaleche,peronecesitamuchomásasumadre.

A veces se impide la visita de niños a los pacientes hospitalizados por eltemor a los gérmenes hospitalarios. Pero, si entrar en el hospital es peligroso,¿cómo permiten que los bebés nazcan en hospitales, por qué ingresanprecisamente a los niños enfermos? La separación sólo estaría justificada encasos muy concretos, por ejemplo si la madre está aislada por una graveenfermedadinfecciosa.Deotromodo,deberíafacilitarsequelosniñosvisitenasumadretantotiempocomoelestadofísicodelaenfermalepermitatolerar(elestadodelaenferma,noelprejuicioolacomodidaddelpersonalsanitario).

Una cesárea es una intervención seria de cirugía abdominal. Si unamujerquehaciadoaluzporcesáreapuedetenerasureciénnacidoensuhabitaciónydarle el pecho, unamujer operada de apendicitis, vesícula o quiste de ovariopuede tenerensuhabitaciónasubebédecuatroodequincemesesydarleelpecho.

Probablemente, la madre también descansa mejor si puede ver confrecuenciaasuhijoquesinoloveenvariosdías.

En caso de intervención quirúrgica, puede dar el pecho tan pronto comodespierta de la anestesia (lo que indica que ya ha eliminado casi todo elanestésico).

Si el ingreso es programado, además de retrasarlo lo más posible, puedesacarselecheunosdíasantesydejarlaenelcongelador,paraaquellosperiodosenqueseaimposibledarelpecho(cuandoelbebéyaesmayorytomapapillas,probablemente ya no es necesario sacarse leche). Pregunte en los distintoshospitalesdesuciudad,yelijaelqueledémásfacilidadesparaestarconsuhijo.Si hay prohibiciones sin fundamento, éste es el momento de hablar con eldirector,eljefedeserviciooconquienhagafaltaparahacervalersusderechos.

Si durante varias horas va a resultarmaterialmente imposible dar el pecho(porque estará en quirófano, o en recuperación, o haciéndose pruebas...), esimportantequelevacíenlospechosparaquesuestadonosecompliqueconunaingurgitaciónounamastitis.Quesusfamiliaresselorecuerdenalasenfermeras.

Colitisulcerosa(cómobuscarinformaciónenInternet)Nopodernoshablarunaporunadetodaslasenfermedadesquepodríallegar

a tener una madre mientras lacta, así que tendrá que aprender cómo buscarinformaciónporsímisma.Usaremoslacolitisulcerosacomoejemplopráctico.

Internet esuna fuente inagotablede información.Pordesgracia, cualquierapuede publicar cualquier tontería, y hay que saber encontrar y reconocer lainformaciónseria.

Para saber más sobre la enfermedad, es buena idea empezar porMedlinePlus, un buscador de información para no profesionales del gobiernonorteamericano.

Sólodainformaciónseria:http://medlineplus.gov/spanish/Veráquesepuedebuscareninglésoenespañol.Sipuedeleeringlés,pruebe

conlosdosidiomas,porquesólounapartedelainformaciónestátraducida.Otraspáginasofrecen informaciónparamédicosmuycompleta.Peroantes

de meterse a leer información para médicos, recuerde que puede usar unlenguajepococomprensible,quenoestáprecisamenteescritaparatranquilizaralospacientes,yqueesmuyfácilcaerenelsíndromedelestudiantedemedicina:imaginarsequetienetodoslossíntomasquevaleyendo.

Porejemplo,emedicine.comofreceexcelentesartículosmuycompletos:www.ernedicine.com/med/topic2336.htmEsprobablequecontodoestoaúnnohayaencontradolarespuestaexactaa

lapregunta¿puedodarelpecho?Esunacuestiónaltamenteespecializada,quenisiquierasemencionaráenmuchoslibrosdetextodegastroenterología.AsíquetendremosqueiralafuenteybuscarenMedline(pág.230).Busque:ulcerativecolitis AND (breastfeeding OR breast-feeding OR lactation) Encontrará 30estudios (omás).Si repasa los resúmenesveráque sí,quepuededarelpechoaunque tenga colitis ulcerosa, que se han publicado estudios sobre muchasmujeres que así lo hanhecho, que lamayor parte de los fármacos usados soncompatibles con la lactancia. También descubrirá que la lactancia maternadisminuyeelriesgodecolitisulcerosayenfermedaddeCrohnenelbebé,loquesin duda hay que tener en cuenta cuando le dicen alegremente que no dé elpecho.Puedeimprimirlosresúmenesmásinteresantesyllevárselosasumédico.

Capítulo15-Circunstanciasespeciales

GemelosEs perfectamente posible dar el pecho a gemelos. De hecho, se conocen.

muchos casos de lactancia materna exclusiva de trillizos, y alguno decuatrillizos.

Cualquiermadrepuedeproducirlecheparadosniños.Elsecretoeselmismoque con uno solo: empezar lo antes posible y dar el pecho con frecuencia enbuenaposición.Elmayorobstáculonoes la faltade leche,sino lacantidaddegente(incluyendoprofesionalesdelasalud)quelediránquenosepuede.

Alprincipio,sobretodosilamadreesinexperta,probablementeleserámásfácildarleselpechoporseparado.Cuandoyadominalatécnica,puederesultarlemáscómododarles a losdos a lavez.Puedenalternarsepechos,peroavecescadaniñotienesupechofavorito,loquetampocoesningúnproblema(algunoslibros antiguos advierten que, si el niñomama siempre del mismo lado, verásiempreasumadreconelmismoojo,quesedesarrollarámejorqueelotro.Nospareceunaadvertenciaabsurdae infundada;elniño tiene todoel restodeldíaparaverasumadreconambosojosalavez).

Por supuesto, tener gemelos es agotador, tanto con el pecho como con elbiberón.Esfácilencontrarvoluntariosparadarleselbiberónmientrasustedhacelacompra,peroloquenecesitaesalguienquehagalacompra(ylacomida,ylalimpieza)mientrasusteddaelpecho.Sobretodoalprincipiolevaaquedarmuypoco tiempo libre.Si sabequeestá embarazadadegemelos,procure contactarconungrupodemadresyhablarconotrasmadresdegemelos,ypienseenquiénlaayudaráconlacasa.Sinopuedenayudarlasusfamiliares,pienseencontrataraalguien.Nohaydineromejorgastado.

Existeungrupodeapoyoespecíficoparamadresdegemelos,trillizosomás.Multilacta(http://personal.auna.com/gemacarcamo).

PrematurosCuando la madre da a luz antes de tiempo, su leche es distinta. Durante

varias semanas contienemás proteínas, calcio, sodio y otros nutrientes que la

lechematernanormal.Estáespecialmenteadaptadaalasnecesidadesdeunbebéprematuro.

Convieneempezarasacarselechealaspocashorasdelparto,encuantoseafísicamentecapaz.Esmáseficazsacarsevariasvecesaldía (seisuocho)peropoco tiempo cada vez. Probablemente en pocos días le sobrará leche; losprematuroscomenmuypoquito.Lalechesobranteseguardacongeladaparamásadelante.

Antiguamenteno se lesdejabamamarhastaqueerancapacesde tomarunbiberón sin problemas. Ahora sabemos que era un error. Tomar el pecho esmuchomásfácilquetomarelbiberón;enlosprematuros,lafrecuenciacardiacayrespiratoriayelniveldeoxígenoenlasangresonmásnormalescuandotomanelpecho,ypuedenhacerlomuchoantes.

Enmuchoshospitales(yesperemosquealgúndíaseaentodos)sepracticaelmétodocanguro:elbebésesacadelaincubadorayseponeencontactopielconpielconsumadre.Sehallegadoahacerconprematurosdemenosdeveintiséissemanas y menos de 600 gramos. En contacto con su madre, los prematurosmantienen mejor la temperatura, respiran mejor, engordan más, tienen menosinfeccionesysudesarrollopsicomotoresmejor.Lamadresesientemuchomásconfiada,ylesalemuchamásleche.

Siensuhospitaltodavíanolohacen,insistaypáselesinformación.Planteeobjetivossencillosacortoplazo:«No,nopretendoquecambienel tratamientodetodoslosprematuros.Pero¿nopodríateneramibebéenbrazostreshoritasestatarde?».

EnAlemania,Sontheimerycolaboradoreshantransportadoalosprematurosencontactopielconpiel,sinincubadora,hastaa400kilómetrosdedistanciaconexcelentesresultados.Unaventajanadadesdeñabledeestemododetransporteesquelamadresetrasladajuntoconsuhijo;demasiadasveceslamadresetienequequedarenunpequeñohospitalcomarcal,solayangustiada,mientrassuhijoestrasladadoauncentrodealtatecnología.

Ludington-Hoe SM, Ferreira C, Swinth J, Ceccardi JJ. Safe criteria andprocedure for kangaroo carewith intubated preterm infants. JObstetGynecolNeonatalNurs2003;32:579-88

Ludington-Hoe SM, Anderson GC, Swinth JY, Thompson C, Hadeed AJ.Ranciomized controlled trial of kangaroo care: cardiorespiratory and thermaleffectsonhealthypreterminfants.NeonatalNetw2004;23:39-48

Feldman R, Eidelrnan Al, Sirota L,Welter A. Comparison of skin-b-skin

(kangaroo) and traditional care: parenting outcomes and preterm infantdeveloprnent.Pediatrics2002;110:16-26

http://pediatrics.aappublications.org/cgi/content/ful1/110/1/16HurstNM,ValentineCJ,RenfroL,BurnsP,FerlicL.Skin-to-skinholdingin

the neonatal intensive care unit influences maternal milk volume. J Perinatol1997;17:213-17

Sontheimer D, Fischer CB, Buch KE. Kangaroo transport instead ofincubatortransport.Pediatrics2004;113:920-3

http://pediatrics.aappublications.orEz/cgi/content/full/113/4/920Closa Monasterolo R, Moralejo Benéitez J, Raves Olivé MM, Martínez

Martínez MJ, Gómez Papí A. Método canguro en recién nacidos prematurosingresados en una Unidad de Cuidados Intensivos Neonatal. An Esp Pediatr1998;49:495-8.

Cattaneo A, Davanzo R, Uxa F, Tamburlini G. Recommenclations for theimplementation of Kangaroo Mother Care for low birthweight infants. ActaPdictr1998;87:440-5

HumaneneonatalCareInitiative.www.hnci.eeRedInternacionaldeCuidadosMadreCanguro.http://kangaroo.javeriana.eclu.co/cangesp1.htm

Capítulo16-Enfermedadesdelbebé

IctericiaLa ictericia es la coloración amarillenta de la piel y lasmucosas (se nota

especialmenteenelblancodelojo)debidaalaacumulacióndebilirrubina.La bilirrubina es un derivado de la hemoglobina. Los glóbulos rojos

(eritrocitosohematíes),quecontienenhemoglobina,tienenunavidamuycorta,sólocuatromeses.Muerenysonsustituidosporotrosnuevos.Lahemoglobina,cuandonoestádentrodelglóbulo rojo,es tóxica,yelorganismosedamuchaprisaendestruirla.Seseparalaparteproteica,seseparaelhierro(quesereciclaparaformarnuevosglóbulosrojos),yloquequedoseconvierteenbilirrubina.Tantotrabajoparanada,porquesiguesiendotóxica,yhayqueexpulsarla.

La bilirrubina es liposoluble (soluble en grasas), y por tanto no se puedeeliminar ni por la orina ni por la bilis, porque ambas son agua con cosasdisueltas. Por suerte, el hígado es capaz de unir (conjugar) la bilirrubina conotras sustancias; la bilirrubina conjugada sí que se disuelve en el agua, y seeliminaporlabilis.Elcolortípicodelashecessedebealabilirrubina(poreso,enalgunasenfermedadesdelhígado,lasdeposicionessonblancas).

La bilirrubina conjugada no se puede absorber en el intestino. Pero dentrodelintestino,partedelabilirrubinasedesconjuga,vuelveaserliposolubleysevuelveaabsorber.Eselcicloenterohepáticodelabilirrubina.

Todo estoocurre enniñosy adultos.Perono en los fetos.El fetonohacecacadentrodelútero(enalgunoscasoshace,elúltimodía,duranteelparto,yesoindicasufrimientofetal),yportantonopuedeeliminarlabilirrubinaporlabilis.Labilirrubinadelfetotienequepasaratravésdelaplacenta,yeselhígadode la madre el que la elimina. Y para atravesar la placenta tiene que serliposoluble. El hígado del feto no puede conjugar la bilirrubina. Nada, ni unpoquito. Porque toda la bilirrubina que conjugase se quedaría allí, sin poderatravesarlaplacenta,yseiríaacumulandohastamatarle.

Deprontoelniñonace,ytodocambia.Suspulmonesestabanllenosdeagua,y ahora tienen que llenarse de aire. Recibía todo su alimento a través de la

placenta,yahoratienequecomer,digerirymetabolizarlacomida.Susriñonesnoexpulsabansustanciastóxicas(ellíquidoamnióticoesbásicamenteorinadelfeto... pero no contiene nada tóxico, porque se lo tiene que volver a beber), yahora tienen que empezar a hacerlo. Y al mismo tiempo, el hígado tiene queponerse a conjugar la bilirrubina. Todos esos cambios los hacen los reciénnacidosalmismotiempo,tanrápidoytanbienquelamayoríanotienenningúnproblema.

Duranteuntiempo,elhígadonofuncionaal100%desucapacidad.Seponeenmarchalentamente,yduranteesosdíaslabilirrubinaseacumulaylosbebésse ponen un poco amarillitos. Nada importante. Probablemente, esa lentaactivacióndelhígadonoesunfallodediseño,sinoqueestáhechaapropósito.Labilirrubinanoesbuenaparaeladulto,peroenel reciénnacidoactúacomoantioxidante. Al recién nacido le conviene estar un poco amarillo, pero nomucho.Unexcesomuygrandedebilirrubinapuededañargravementealcerebro(quernícterus).

Loquenohabíaprevistolanaturalezaesqueseparásemosalreciénnacidodelamadre,lediéramoschupetesybiberonesynoledejásemosmamarmásquecadacuatrohoras.Losbebésquemamanpocohacencacapocasvecesaldía,yporlotantolabilirrubinaqueyahabíasidoconjugadayexpulsadaconlabilispermaneceenelintestinodurantemuchashoras,ysereabsorbe.Elhígadonodaabastoaconjugaratodaesabilirrubinaquevuelvedesdeelintestino,yelbebése pone más ictérico. Eso es lo que se conoce como ictericia de la lactanciamaterna(breastfeedingjaundice),aunquealgunossugierenquesedeberíallamarmásbienictericiaporfaltadelactanciamaterna.Lamejormaneradeevitarquelaictericiaaumenteesiniciarbienlalactancia:primeratomaensaladepartos,bebé en lahabitaciónde lamadre lasveinticuatrohoras, lactancia ademanda,enfermerasycomadronasquesepanayudaralamadreacolocarbienasuhijoalpecho.

Como un poco de bilirrubina es buena para el bebé, la leche maternacontiene una sustancia que facilita la desconjugación de la bilirrubina en elintestino.Mientrasque la ictericiadesaparececompletamenteenunasemanaoasí en los niños que toman el biberón, los niños de pecho pueden estarvisiblementeamarillosvariassemanas,einclusodosotresmeses.Esloquesellama ictericia de la lechematerna (breastmilk jaundice).Esun lío terrible, yquieropensarquedeaquíapocosañosalgúncientíficoamericanolescambiaráelnombre,perodemomentoesloquehay.

Algunos pediatras, faltos de experiencia con lo que es un niño de pechonormal(haceañoshabíatanpocos...)seasustanconlaictericiaprolongada,yseempeñan en hacer análisis y más análisis. No es necesario. Cuando un bebéparece muy amarillo, se le pide un análisis, y si la cifra es realmente alta(digamos18mg/dl),esrazonablevolverlaamediralcabodeunpardedíasparaasegurarse de que no sube aún más. Pero si comprobamos que ha bajado unpoco,yaestá.Nohacefaltarepetirlosanálisisparacomprobarqueestáa16,a13,a11,a8,5,a7...Yasabemosqueirábajandolentamente,yquepuedetardarvariassemanas.

Casi la tercerapartede losniñossanosqueestánmásdeunmesamarillostienen el síndrome de Gilbert. Se trata de una variación genética (no es unaenfermedad,puedenvivircienaños)queafectaalaconjugacióndelabilirrubinaenelhígado.Eshereditario.LosadultosconsíndromedeGilbertpuedentenerataques de ictericia leve intermitente, a veces coincidiendo con otrasenfermedades(unagripeoalgoasí).Elproblemaesquecadavezelmédicoseasustayempiezaapediranálisispensandoqueestinahepatitis.Esundescansosaber qué es lo que tiene y no preocuparse más. Si en su familia hay casosconocidosdeGilbert(osihaycasossospechosos,gentequedevezencuandoseponeictéricaynuncaleencuentrannada),dígaseloasupediatra.

Comolabilirrubinanoseeliminaporlaorina,sinoporelhígado,bebermásaguanosirvedenada.Elsueroglucosadonosirveparaprevenirniparatratarlaictericia.

Cuandolosnivelesdebilirrubinasonmuyaltos,sepracticalafototerapia.La luz de unas lámparas especiales actúa sobre la piel, destruyendo la

bilirrubina. No hay ningún motivo para que el bebé ingrese en la unidad deprematurossisólonecesitafototerapia;laslámparasdefototerapiatienenruedas,ysepuedenllevaralahabitacióndelamadre.Insistaparaquedejenalniñoensuhabitación.Hayquedarleelpechomuyfrecuentemente,primero,paraquelebajelabilirrubina,ysegundo,porqueconelcalordelosfocoselbebénecesitamáslíquido(generalmenteserásuficientecondarlemuchopecho,peroenalgúncasopuedequehayaquedarleagua).Hacedécadassepensabaque,encasodeictericia,habíaquedejarelpechoduranteunoodosdías.Aúnquedanmédicosque lo recomiendan, pero se ha demostrado que no es necesario. Cuando laictericiaesdebidaaotraenfermedad,oaincompatibilidaddeRh,tampocohayqueinterrumpirlalactancia.

Enrarísimoscasos,cuandolosnivelesdebilirrubinasontanaltosquehayun

seriopeligroparaelbebé,hayquehacerunaexsanguinotransfusión,sacarletodala sangrey cambiárselapor sangrenueva.Esmuy raroque esoocurra enunaictericianormal,simplementedebidaaqueelniñomamapoco(loquellamarnosictericiafisiológicaoparafisiológica,casinormal).Perohayotrasmuchascausasde ictericia: problemas de Rh y grupo sanguíneo, problemas del hígado,infecciones... En el hospital, según la edad del bebé y otros síntomas, ya seencargarán de hacerle las pruebas oportunas para asegurarse de que no tienenadaserio.

Hoyendía,enniñossanosdetresocuatrodías,nosesuelehacerfototerapiahasta que la bilirrubina sube a 20, o exsanguino hasta que sube a 25 o más.Antiguamente se hacía la fototerapiamucho antes, pero se ha visto que no esnecesario.Ahorabien,enniñosenfermos,oprematuros,oquetienenmenosdetresdías,laictericiaesmáspeligrosayhayquetratarlaantes.

Hoyendía, losniñossevandelhospital tanprontoque todavíanosehanpuesto amarillos. Fíjese en el color de su hijo cuando se va del hospital: lacabecita,lospies,losojos.Siencasa,alcabodeunosdías,loveclaramentemásamarillo, acuda al centro de saludmás cercano o vuelva al hospital.Hay quemirar siempre con buena luz natural, la luz artificial a veces es amarillenta yengañamucho.

Todavía hay muchos médicos y enfermeras que recomiendan a la madreponer a suhijo al sol paraque lebaje la ictericia.Esun error.Enel hospital,cuandohayquehacerfototerapia,sehaceveinticuatrohorasaldía(sólosesacaalbebédedebajodelalámparaparadarledecomer).Perounbebénodeberíaestaralsolmásdediezminutossinunprotectorsolardefactor30omás;siseledeja una hora al sol sin protección puede sufrir graves quemaduras... y sinembargo la ictericia aún no le habría bajado, porque con una hora no essuficiente.Nohagacaso;osuhijonecesitafototerapia(yentoncesselatendránquehacerenelhospital),onolanecesita(yentoncestampoconecesitatomarelsol).Loquenecesitaesmuchopecho.

American Academy of Pediatrics Subcommittee on Hyperbilirubinemia.«Managementofhyperbilirubinemiainthenewborninfant35ormoreweeksofgestation».

Pediatrics2004;114:297-316http://aappolicy.aappublications.org/cgi/content/full/pediatrics;114/1/297AmericanAcademyofPediatrics.Laictericiaysubebéwww.aap.orgfamily/jaundicefaqspanish.htm

JohnstonRV,AndersonJN,PrenticeC.Issunlightaneffectivetreatn.tentforinfantswithjaundice?MedJAust2003;178:403

www.mja.com.au/public/issues/178_08_210403/joh10652fm.htmlSíndromedeDownLos niños con síndrome de Down pueden tener dificultades para mamar.

Tienenhipotonía,porloquemamandébilmenteysecaendelpechosinoselessujetabien.Tienen la lenguamuygrande (macroglosia),por loqueelpechoavecesnoentrabienenlaboquita.Muchostienentambiénunacardiopatía,ysecansanmientrasmaman.

Pero al mismo tiempo, la lactancia materna es especialmente beneficiosapara ellos: protege contra las infecciones (a las que estos niños estánpredispuestos)yfacilitaelvínculoafectivo(esmuydurotenerunhijoconunamalformación, ymuchasmadres sienten cierto rechazo. No se avergüence, esnormal.Losuperaráconmuchosbrazosymuchosmimos).Además, losniñosconcardiopatíassefatiganalmamar,perosefatiganaúnmásconelbiberón(yseafectasufrecuenciacardiaca,susaturacióndeoxígeno...).

Es muy importante conseguir una posición óptima al pecho. Las romaspuedensermuylargas.Puedequeleseaútillacompresióndelpecho(pág.87)mientras su hijo mama. En una mala, puede que tenga que sacarse leche ydárseladespuésdelatomaconunvasitooconuncuentagotas.

LosniñosconsíndromedeDownnuncaengordannormalmente,nosiguenlasgráficasdepeso.Cuandosonadultos,sucallaesinferioralanormal.Porlotanto,noseasustesidebebéledicenqueengordapoco.Esonoesmotivoparadestetarlo.EncontrarácurvasdecrecimientoespecialesparaniñosconsíndromedeDownen

www.fcsd.org/cas/revista/downloads.htmBreastfeeding&DownSyndromeResources.www.kellymom.com/babyconcerns/down-syndrome.htmlFundacióCatalana

SíndromedeDown.www.fcscl.orgLabioleporinoEllabioleporinoesunahendiduraenellabiosuperior,debajodelanariz.A

veceshayunagujerobastantegrande.Haypocosproblemasparalalactancia.Enlamayoríadeloscasos,elmismo

pecho se adapta al defecto y lo tapa durante In toma. Cuando el defecto esgrande y el pecho no se adapta bien, puede pasar aire por el orificio, lo que

dificulta la succión (el bebé traga aire, y además no puede ejercer presiónsuficienteparamantenerelpezónensusitio);normalmentepodrásolucionarloustedmismatapandoelhuecoconsupulgardurantelatorna.

Ellabioleporinosepuedeoperarenlasprimerassemanas,yelniñopuedemamartanprontocomodespiertadelaanestesia.Noesnecesarioniconvenientetenerlounashorassinmamar(véasemásabajopaladarhendido).

Cuantoantesempiezanamamartraslaoperación,antesaumentandepesoyantessevanacasa.

Weatherley-White PC, Kuehn DP, Mirrett P, Giman JI, Weatherley-WhiteCC. Early repair and brease-feeding for infants with cleft lip. Plast ReconstrSurg1987;79:879-87

ChildrensHospitalsandClinics.BreastfeedinganinfantwithcleftIip.http://xpedio02.childrenshc.org/stellent/groups/public/@manuals/@pfs/@nutr/docu

ments/policyreferenceproceclure/018722.pdfPaladarhendidoAveces,eneldesarrollodelfeto,lasdospiezasqueformanelpaladarnose

juntanbienenelcentro,yquedaunorificiomásomenosgrandequecomunicalacavidadbucalconlasfosasnasales.Avecesseacompañadelabioleporino.

El problema es que la comida se puede ir por el otro agujero y llegar alpulmón(aspiración),provocandoneumoníasporcuerpoextraño.

Se ha demostrado que los niños con paladar hendido que toman lechematerna sufren menos otitis (a las que también están muy predispuestos).Además,encasodeaspiración,lalecheartificialesunasustanciaextrañaqueseinfectaconfacilidad,mientrasquelalechematernaestácargadadeanticuerposyglóbulosblancos,yesmásdifícilqueprovoqueunaneumonía.

Es muy importante que un recién nacido con paladar hendido tome lechematerna,porcualquiermétodo.

Algunos niños consiguenmamar directamente del pecho, colocándolos enposición muy vertical (sentados a caballito sobre el muslo de la madre). Esmuchomásfácilquemamensisetapaelorificioconunaprótesisblanda(placade1--lotz);escomounparchedesiliconaquesehaceamedidayseadaptaalorificio.Sinoseloproponen,pregunteasumédico;puedeimprimirelartículoquecitamosmásabajo(estáenInternet)yllevárselo.

Otrosniñosnopuedenmamardeningunamanera; hayquedarles la lecheporsonda,Oconunbiberónespecialparaestoscasos,oavecesconunbiberónnormal... Todos losmétodos tienen sus problemas y sus inconvenientes. Si su

hijo se atragantamenos con el biberón, pues dele el biberón... pero con lechematernadentro.Yapodráponerlodirectamentealpechomásadelante,cuandoseopere.

Estosniñossuelenaumentarpocodepeso,porquelescuestacomer.Sicomapecho pero engorda poco, sáquese más leche e intente dársela después concualquiermétodo.Veráqueprontosesacamáslechedelaqueelniñoadmite;lesobraráleche.Porlotanto,darlelecheartificialnoeslasolución.Esmás,aunniño que ya tiene problemas de peso le pueden fastidiar bastante los virus,diarreasyotitisquesonmásfrecuentesconlalactanciaartificial.

Despuésdelaintervenciónquirúrgica,eracostumbrealimentareestosniñosconcucharillaopor sonda, evitandoelpechoyelbiberónpor temoraque sesaltasenlospuntosconelmovimiento.Perolospuntossemoveránmuchomássiel niño llora. Así que lo mejor es meterle el pecho en le boca en cuanto sedespiertedelaanestesia,paraquenollore.Sehedemostradoquepuedentomarelpechoinmediatamentedespuésdelaintervenciónyqueasíengordanmásynoselessaltanlospuntos.

RobotJ,HawkCleftLipandPalateNewBeginnings2002;19:38www.lalecheleague.org/NB/NBMayJun02p88.htmlKogoM,OkadaG,IshiiS,ShikataM,lidaS,MatsuyaT.Breastfeedingfor

Jet': lip and palate patients, using the Hotz-type plato. Oeli Palate Craniofac1997;34:351-3

http://cpcj.al len press.com/pdfsery/10.15970/02 F15451569 (1997 107,40/030).7

50:BFFCLA0/o3E2.3.000/o3B2DarziMA,ChowdriNA,BhatAN.Breastfeedingorspoonfeedingalterdeft

liprepair:aprospective,randomisedstudy.BrJPlastSurg1996;49:94-6FenilcetonuriaEsunararísimaenfermedadmetabólica.Losniñosquelesufrendebentomar

una lecheespecial sin fenilalanina (unaminoácido),pero tambiéndeben tomarcierta cantidad de leche normal, porque cierta cantidad de fenilalanina esimprescindibleparalavida.Lalechematernallevemenosfenilalaninaqueladevaca; por tanto, estos niños necesitan menos leche especial cuando toman elpechoquecuandotomanelbiberón.

CornejoV,ManríquezV,ColomboM,MabeP,JiménezM,De laParraA,Valiente A, Raimann E. Fenilquetonuria de diagnóstico neonatel y lactanciamaterna. Rey Med Chil 2003;131:1280-7 www.scielo.cl/pdf/riTic/y131n 1

1/art0C..3.pd.1MandíbulapequeñaAlgunos niños nacen con la mandíbula inferior demasiado pequeña

(retrognatia omicrognatia), como en el síndrome de Pierre Robin. Les cuestamamar porque no pueden abarcar suficiente porción de pecho para poner lalenguaensusitio.Aveceshayquesacarselecheydárselaconunvaso.Enotroses posible ayudar al niño colocándolo en posición vertical durante la toma ysujetandosumandíbulaconelpulgaryel índice,al tiempoquelapalmadelamanosoportaelpecho,ycomprimiendoelpechodurantelatoma.

Landis1PierreRobinSequence.Leaven2001;37:111-112www.lalecheleague.org/Illeadeivveb/LV/LVOctNov01p111.htmlProblemasneurológicosLa hipotonía, la hipertonía o la falta de coordinación pueden dificultar la

lactancia.Los niños hipotónicos suelenmamarmejor si están en posición horizontal

sobreunaalmohada,conlacabezayelculitocasialmismonivel.Puedeserútilsujetarsumandíbulaconelpulgaryelíndice,altiempoquelapalmadelamanosoportaelpecho,ycomprimirelpechodurantelatoma.

ChildrensHospitals andClinics. Breastfeeding an infantwith neurologicalproblems.

http://xpedio02.childrenshc.org/stellent/groups/public/@Manuals/@PFS/@Nutr/documents/PolicyReferenceProcedure/018724.pdf

CardiopatíacongénitaLos niños con cardiopatía congénita mantienen una mejor saturación de

oxígeno cuando toman el pecho que cuando toman el biberón. Es decir, sefatiganmásconelbiberónqueconelpecho.Puedeserútilcomprimirelpechodurantelatoma.

MarinoPI,O'BrienP,LoReH.Oxygensaturationsduringbreastandbottlefeedingsininfantswithcongenitalheartdisease.JPediatrNurs1995;10:360-4

DiarreaCuandoyoeraniño,ladiarrea,cualquierdiarrea,setratabaconantibióticos.

Todavíarecuerdolosquemedabamipadre,elSulfatalidín®,quesabíaarayos.Noeranecesarioniiralmédico;mispadresjamássehubieranatrevidoadarmeporsucuentaunantibióticoparalasanginas,perolodeladiarrealosabíatodoelmundo.Sin embargo, no recuerdodemi infancia unadieta especial para ladiarrea.Tetomabaslapastilla,yyaestá.

Cuando,añosmástarde,losmédicosquisieronconvenceralapoblación(yaalgunosde suspropios colegas,más reticentes)deque los antibióticospara ladiarreason inútilesyavecesperjudiciales,parecequesesintieronobligadosadaralgoacambio:ladietaastringente.Ladichosadietayaerainventoantiguo,perosindudalospediatrasdelosañossetentayochentacontribuyeronmuchoasudifusión.«¿Ynoledaantibióticoparaladiarrea?»

«No,señora,loquehayquehaceresunadietabienhecha,yyaverácómosele cura la diarrea.» Suenamejor que «no, señora, la diarrea se cura sola y nohacefaltahacernada»,¿verdad?Sinladieta,lamiraddelasmadressehabríanidoalafarmaciamuyenfadadasacomprarellasmismaselantibiótico.

Coneltiempo,muchosmédicossellegaronacreerlodeladieta.Básicamente (hayvariaciones) ladieta consistía enestarveinticuatrohoras

sincomernadasólido(sóloaguadearrozyaguadezanahorias),yluegoseguirconarrozyzanahoriashervidas,pollohervidooalaplancha,pescadohervido,manzanaalhorno,plátanomaduroypantostado.Nadadeleche,ymuchomenoslechematerna(queestóxica,comotodoelmundosabe).Nuncaentendíporquéelpollonopodíaserasadoofrito,porquélamanzananopodíaestarcrudaoporquéhabíaquetostarelpan,peroasíeranlascosas.

Cuando la diarrea se prolongaba, había que hacer la dieta más estricta,quitandoelpolloyelpescadoytalvezlatostada.

Resultado: el pobre niño estabamuerto de Fiambre, porque le dabanmuypocacomida,ylapocaqueledabanerapobreengrasasyenproteínas,yestabatan mala que ya costaría un esfuerzo comérsela estando sano, no digamoscuando te encuentras mal y con la tripa revuelta. El niño perdía peso(consecuencia inevitable cuando no se come) y, paradójicamente, la diarreaempeoraba.Porque ladieta sebasaba en el conocidoprincipio: «Dedondenohay,nosale»;o«sinocome,nohacecaca»,perolascosasnosontansencillas.Enladiarreasedestruyenlascélulasdelamucosaintestinal,yhacefaltamateriaprima(proteínasynutrientes)pararegenerarlas.

Hoyendía,eltratamientocorrectodeladiarreaes:-Sitomapecho,seguirconelpecho.Cuantomás,mejor.Sinningunaespera

y ninguna interrupción. Procure que mame más a menudo de lo normal,ofrézcaleelpechoaunquenolopida.

-Sitornabiberones,seguirconlosbiberones,preparadosigualquesiempre(nadadehacerlosdiluidos,conmásaguaymenospolvo,ynadadeprepararlosconaguadearrozoconotroslíquidosenvezdeaguanormal).Enalgunoscasos,

elmédicolerecomendaráunalechesinlactosa;perodeentradasesueleusarlalechenormal.

- Si la diarrea es seria (que aquí llamamos diarrea a tres caquitas malcontadas...), además del pecho o del biberón ofrézcale suero de rehidrataciónoral. Son unos sobres (Sueroral®) que se compran en la farmacia y hay quediluirtalcomoexplicanlasinstrucciones.Sinoseloquieretomar,seráporquenolonecesita.

-Si tomabapapillas y otros alimentos, seguir con lasmismaspapillas.Nohacefaltaquecomaarroz,securaráigualcomiendomacarronesolentejas.Sileduele la barriga, no querrá comer mucho, ofrézcale con frecuencia. Por otraparte,noledéarroz,niaguadearroz,nizanahorias,sinoestabacomiendoesosalimentos habitualmente. No es buena idea introducir un alimento nuevoprecisamentecuandoelniñoestácondiarrea.

-Sivomita,esigual.Sígaledandoelpechoylarehidrataciónoral.Sitoma100yvomita80,almenos lequedan20dentro.Sino tomanada,no lequedanadadentro.Si lasdeposicionessonmuyabundantesyvomitamucho,vayaalmédico(peronodejededarlepechoyrehidrataciónoralporelcamino).

Román Riechmann E, Barrio Torres J. Diarrea aguda (Protocolo de laAsociaciónEspañoladePediatría)www.aeped.es/protocolos/gastroentero/2.pdf

IntoleranciaalalactosaLaintoleranciaalalactosanotienenadaqueverconlaalergiaalaleche.Noexistelaalergiaalalactosa,esimposible.Laalergiaalalecheesalergia

alasproteínasdelaleche,ypuedeserunaenfermedadgrave.Algunosniñosquetienen síntomas de alergia a la leche tienen las pruebas de alergia negativas,algunos médicos le llaman a eso «intolerancia a las proteínas de la leche devaca», que es unamaneradedecir: «Creoque tiene alergia, perono lo puedodemostrar».

La intoleranciaa la lactosanoesalergia.Despuésde laedaddedestete, laintoleranciaa la lactosaessencillamentenormal; los rarossomosnosotros, losquepodemostomarlechedeadultosdebidoaunamutación(pág.

161). Pero a veces, en los bebés y niños pequeños, se produce unaintoleranciasecundariaalalactosacuandotienendiarrea.Securasolaenunosdías,yentodocasoesunaenfermedadleve.Cuandoelniñoromaelbiberón,avecesseledaunalechesinlactosa;peroconelpechonosuelehaberproblemas.Sigadandoelpechonormalmente.

Lalactosaenlalechematernanotienenadaqueverconquelamadretorne

o deje de tomar leche. La lactosa no se absorbe (ése es el problema de laintolerancia: o la lactosa se digiere y se destruye, o no se puede absorber),aunquelamadretomelitrosylitrosdelechedevaca,ensusangrenohayniunamolécula de lactosa. La lactosa de la leche materna se fabrica en el mismopecho,ysefabricaigualaunquelamadrenotomeleche.

Existe una rarísima intolerancia primaria a la lactosa, una enfermedadcongénitaquesepuedetratardandoalbebélaenzimalactasajuntoconlalechematerna.

GalactosemiaLa galactosemia es una grave enfermedad congénita (cataratas, ictericia,

retrasomental,cirrosis,pocoaumentodepeso,vómitos,hipoglucemia...).Afectaaproximadamenteaunodecada50.000reciénnacidos.Losniñosquetienengalactosemianopuedentomarelpecho,nitampocola

leche de biberón normal. Deben tomar una leche completamente exenta delactosa.Esunacontraindicaciónabsoluta.

La galactosemia no tiene nada que ver con la intolerancia secundaria a inlactosa,unproblema levey transitorioquenocontraindicaenmodoalguno lalactancia.Elúnicomotivoporelquemencionolagalactosemiaenestelibroespara que no las confunda (ni se deje confundir por alguien que las hayaconfundido),porqueenla intolerancia(secundaria)a la lactosasepuededarelpechosinproblemas.

AlergiaalalecheyotrosalimentosUnlactantepuedeteneralergiaaalgoquehacomidosumadre.Lacausamás

frecuenteeslalechedevaca,perotambiénpuedenserloshuevos,elpescado,lasoja,losfrutossecos...ocualquierotroalimento.

Los síntomas pueden ser variados. Un eccema atópico importante, llantoinconsolable, diarrea, sangre en las heces, rechazo del pecho.A veces el niñoparece insaciable: mama dos minutos, suelta el pecho llorando, como no hamamadobastantevuelveapediralpocorato,lovuelveasoltar...parecequesepeleeconelpecho.

Es un error atribuir cualquier problema del bebé a la alergia. Estarnoshablando de llanto intenso o de rechazo del pecho continuo en prácticamentetodaslastornasdurantedíasysemanas,nodealgunamolestiaocasional.

Anteunasospechafundadadealergia,lamadredeberíadejardetomarlechedevacadurantealmenossieteodiezdías.Sehandetectadoproteínasdelavacaenlalechematernainclusocuatrodíasdespuésdeeliminarlalechedesudieta.

Sielbebénomejora,puesnoseríalaleche(silossíntomasdealergiaparecenclaros,sepuedeprobarconotrosalimentos).Simejora(avecesesinmediato,yavecesllevaunosdías),puedeserporlaleche,oporpuracasualidad.Esprecisocomprobarlo, volviendo a tomar leche. Hay demasiadas madres que dejan detomarlecheuotrosalimentosdurantemesesoaños,sinsuficientecomprobaciónysinmotivojustificado.Silamadrevuelveatomarlecheyelniñosiguebien,pues fue casualidad; puede seguir tomando leche. Si los síntomas reaparecen,deberáevitarelalimentoencuestiónduranteaños,hábleloconsupediatra (esposiblequequierahacerlepruebasdealergiaalbebé).

Enestodelasalergiasnovalenlasmediastintas.Tomarpocalechenosirvedenada,probablementeelniñonoacabedemejorarynuncasalgadedudas.

Cuandosuprimalaleche,hágaloporcompleto.Lealasetiquetas;haylecheen muchas marcas de galletas, margarina, embutidos, bollería... (puede venircomosólidoslácteos,lactosuero,proteínaslácteas,lactoproteinas,caseína,suerode leche...). Al hacer la prueba de volver a tomar leche, no basta con cuatrogotas, porque igual no son suficientes para causar síntomas. Tome uno o dosvasosdelechealdía.

Algunosniñossonsensiblesavariosalimentos,porloqueenmuchoscasosesútileliminaralmismotiempo la leche, loshuevos,elpescado, lasojay losfrutossecos(notomelechedesojaodealmendrascuandosuprimalalechedevaca, porque también producenmucha alergia), además de cualquier alimentosospechosoenelcasoconcreto(sielpadreesalérgicoalasfresas,sieldíaqueustedcomiómelocotonesparecequeelniñosepusopeor...).Sisuhijomejora,vuelvaatornarlosalimentossuprimidosdeunoenunoyconintervalosdeunasemana,hastadescubrircuáldesencadenalossíntomas.

Algunosmédicos,cuandoelbebénomejoraalsuprimirlalechedeladietade la madre, recomiendan destetar al niño y darle una leche hidrolizada. Esabsurdo;antesdellegaraeseextremohayquecomprobarotrasposiblescausasdealergia.Algunosniñossonalérgicosavariosalimentosalavez.Unospocosson alérgicos a muchos alimentos. Conocí a un bebé alérgico a la leche, elhuevo,elpescado,elpollo,laternera,elarroz,eltrigoyotrosvariosalimentos.Sólo mejoró cuando la madre tomó, durante varios días seguidos, la lechehidrolizadaquelehabíanrecetadoasuhijo,ynadamás(esunadietacompleta,si toma suficiente cantidad).Durante variosmeses, lamadre estuvo comiendosólolechehidrolizada,zanahorias,patatas,lentejasycarnedecaballo,mientrassuhijotomabalechematerna,zanahorias,patatas,lentejasycarnedecaballo(no

es que estos alimentos sean especialmente antialérgicos, simplemente son losqueesteniñotoleraba,peropuedencausaralergiaaotrapersona).

Eltérminointoteranciaalasproteínasdelalechedevacaseusacuandolossíntomas son sugestivos de alergia a la leche pero las pruebas de alergia sonnegativas.Estasituaciónesmásfrecuenteenlossíndromesdigestivos,comolacolitis(diarreaconsangre).Sehadeevitarlaingestadeleche,exactamenteigualquecuandolaspruebasdealergiasonpositivas.Noconfundirconlaintoleranciaalalactosa.

En ocasiones, el estreñimiento crónico, incluso en niños con lactanciamaternaexclusiva, sedebea auténticaalergiaa la lechedevaca,mediadaporIgE.

Porsupuesto,siaunniñolesientamalloquecomesumadre,peorlevaasentarloquecomaéldirectamente.Laalergiaalalechedevacasesuelecurarhacia los dos o cuatro años; no le dé ningún derivado lácteo hasta que se loindique elmédico. Adviértalo en la guardería, y a todos los familiares. Si unniñoesalérgicoaalgúnalimento,hayquetenerespecialcuidadoalintroducirlaalimentación complementaria, siempre los alimentos de uno en uno yempezandoconmuypocacantidad,parapoderdetectarcualquierproblema.

Muchos médicos no saben que la alergia a la leche de vaca puede darestreñimiento,creenquesólodadiarrea.Algunosmédicosinclusolediránqueesimposiblelaalergiaaalgoquehacomidolamadre.Aquíhayvariosestudioscientíficos, por si tiene que convencer a alguien: Tormo, R. Alergia eintolerancia a la proteína de la leche de vaca (Protocolo de- la AsociaciónEspañoladePediatría).

www.aeped.es/protocolos/gastroenterefl.pdf Pumberger W, Pomberger G,Geissler Proctocolifis in breast ted inTants: a contribution to differentialdiagnosisofhaematocheziainearlychildhood.PostgradMedJ2001;77:252-4

http://pmj.bmjjournals.com/cgi/content/full/77/906/252Clyne PS, Kulczycki A. Human breast milk contains bovine IgG.

Relationshiptoinfantcolic?Pediatrics1991;87:439-444laconoG,CavataioF,MontaltoG,FlorenaA,TumminelloM,SoresiMetal.Intolerance of cow'smilk and chronic constipation in children. N Engl _I

Med1998;339:1100-4IntervenciónquirúrgicaAntesdeunaoperación,elpacientetienequepasarmuchashorasenayunas.

Elobjetivoesqueelestómagoestévacío,paraquenopuedavomitardurantela

anestesiayahogarse.Perolalechematernasedigieremuchomásdeprisaquelafabada,yesunerrorteneraunniñopequeñotantashorassincomerantesdeunaintervención.

SegúnlaSociedadAmericanadeAnestesiología,losniñosdecualquieredadpuedentomarlíquidosclaros(agua,zumo,manzanilla)hastadoshorasantesdeiniciar la anestesia; leche materna hasta cuatro horas antes, leche artificial ycomidas ligeras (sin carne ni grasas) hasta seis horas antes.Muchos expertoscreenquelalechematernasepuedetomarhastadoshorasantesdelaanestesia.Sitienenqueoperarasuhijo,pregunteconantelacióncuántashorashadeestarenayunas.Siledicenunmontóndehoras,imprimaelsiguientedocumentodeInternetylléveseloalanestesista,alcirujanooaambos:

AmericanSocietyofAnesthesiologistsTaskForceonPreoperativeFastingand the Use of Pharmacologic Agents to Reduce the Risk of PulmonaryAspiration.

Practice guidelines for preoperative fasting and the use of pharmacologicagentstoreducetheriskofpulmonaryaspiration:applicationtohealthypatientsundergoingelectiveprocedures.1999

www.asahq.org/publicationsAndServices/npoguide.htmlReflujogastroesofágicoTodoslosbebésvomitan,yportantotodostienenreflujogastroesofágico(en

eso consiste el vómito, en que el contenido del estómago refluya hacia elesófago).Haciaelañoselesvaquitando.Siestáncontentos,nolesduelenadayvan engordando, el reflujo no tiene ninguna importancia ni requiere ningúntratamiento.

Enalgunospocoscasos,elreflujoesunaverdaderaenfermedad,queproduceesofagitis (inflamación del esófago por el ácido del estómago) o problemasrespiratorios (por aspiración). La lactancia materna es especialmenterecomendable en estos casos, pues disminuye la duración de los episodios dereflujo.

Porotraparte, losalimentosespesados(comolas lechesantirregurgitación)resultan prácticamente inútiles en el tratamiento del reflujo. Es un grave errordestetaraunniñoparadarleunadeesasleches.

Heacock HJ, ieffery HE, Baker JL, Page M. Influence of breast versusformula milk on physiological gastroesophageal reflux in healthy, newbornintants.J

PediatrGastroenterolNutr1992;14:41-6

Aggett PJ, Agostoni C, Goulet O, Hernell O, Koletzko B, Lafeber HL,MichaelsenKF,MillaP,RigoJ,WeaverLT.AntirefluxorAntiregurgitationMilkProducts for Infants and Young Children: A Commentary by the ESPGHANCommitteeonNutrition.JPediatrGastroenterolNutr2002;34:496-8

www.meb.uni-bonn.de/kinder/espghan/position papers/con_15.htm SpittingUp,

RefluxandBreastfeeding.www.kellymom.com/babyconcerns/reflux.htmlCariesenelniñoLa costumbre de irse a la cama con un biberón en la boca, sobre todo si

contienezumoolíquidosazucarados,producemúltiplescariesenlosincisivos,lallamadacariesdelbiberón.En1983,BramsyMaloneymostrabansusorpresaal encontrar algunoscasosdecariesdelbiberónenniñosque sólo tomabanelpecho.Posteriormente,estetipodecariesharecibidovariosnombres:cariesdela lactancia, caries rampante... las definiciones son variables; normalmente serequiere la existencia de cariesmúltiples,mientras que para el diagnóstico decariesinfantilprecozbastaconunacariesenundientedeleche,antesdelosseisaños.

Larelaciónentrelactanciamaternaycariesnoestáclara,puessetratadeunaenfermedadmulticausal.Ensu revisión,Valaitisycolaboradoresobservanquelos estudios sondeescasacalidad,ynopermitenextraer conclusiones.En susrecomendacionesde2003,laAmericanAcademyofPediatricifentistryapenassecompromete: recuerda que la lactancia materna es la mejor, que las tomasnocturnas frecuentes pueden contribuir a la caries, y que hace falta másinvestigación.

Hallonsten y colaboradores, entre 3.000 niños suecos de dieciochomeses,encontrarona61quetodavíatomabanelpecho.Teníancariesel19,7%delosniñosquetomabanelpecho,frenteal1,7%delosquesehabíandestetado;perolos niños que tenían caries, con o sin lactancia materna, consumían másalimentoscariogénicosquelosquenoteníancaries.Losautorespiensanquesetrata de una asociación, que los niños con lactancia prolongada teníanmayor«tendenciaaestablecerhábitosdietéticosinadecuados»

Enungrupodeniñosholandeses(media,veintinuevemeses)cuyasmadresasistíanareunionesdelaLigadelaLeche,Weerheijmycols.encontraronunaprevalenciadecariesdel14,5%.Concluyeronque«la lactanciaademandanoaumenta la prevalencia de caries»; pero que las tomas frecuentes y el bajo

consumodeflúorcontribuyenalaaparicióndecaries.Ericksondejódientesenremojoenlechematerna,ycomprobóquelaleche

maternanoproducecariesenellaboratorio.Es interesante comparar la prevalencia global de caries en distintas

poblaciones.EnTanzania,entremásde2.000niñosdeunoacuatroaños,Mateeycols

encontraronun6,8%decariesdelactancia,variandosegúnlaregióndesdeel1,5hastael12,8%.Elusodelbiberóneramuyraro,losdulcespocos.Eldormircon el pecho en la boca y la hipoplasia linear (un defecto del esmalteprobablementedebidoaalgunaenfermedadintercurrenteenelembarazo,enelperiododeformacióndelosdientes)seasociabanconlacaries.Obsérvesequeaquí lacuestiónyanoes si elniñomamapor lanoche (loqueprobablementehacentodoslosniñostanzanos),sinositieneelpechoenlabocatodoelrato.Apesardetodo,laprevalenciadecariesdelactanciaesmuybaja.

En la India,enunapoblaciónmásoccidentalizada,perodonde la lactanciamaternaaúnesuniversal,JoseyKingencontraronunaprevalenciadel44%decaries en niños de ocho a cuarenta y ochomeses; el 99% tomaban el pecho,generalmenteademanda.Identificaroncomofactoresderiesgolamalahigienedental,elconsumodegolosinasylapobreza.

En una población que ha alcanzado cotas preocupantemente bajas delactanciamaterna,entre244Inuit(esquimales)delCanadádedosacincoaños,Houdeycols.encontraronun72,2%decariesdebiberón.

Un importante factorpara laprevenciónde la cariespodría ser el contactosalivarentremadreybebé(comobesarlesenlaboca)antesdelaerupcióndelosdientes, talvezporquedesencadena inmunidadcontraelStreptococcusmutansde la saliva materna. Aaltonene y Tenovuo, en un estudio prospectivo,clasificarona55bebés finlandesesde sietemeses endosgrupos, según si suscontactossalivareseranfrecuentesoraros.Entreloscincoysieteaños,losniñoscon más contacto salivar tenían menos caries en los caninos y premolaresprimarios(19%frentea56%),apesardequeconsumíanmásdulces.

Enconclusión,laprevencióndelascariesinfantilespasaporbesaralbebé,darle el pecho, evitar el biberón (especialmente los biberones con zumos,infusiones, azúcar o miel, y los biberones nocturnos), evitar los dulces ygolosinas, iniciar la higiene dental cuando aparecen los primeros dientes, yadministrarflúordespuésdelosseismesescuandoseaadecuadosegúnelnivelde flúor en el agua de bebida (su pediatra le indicará). Si a pesar de todo se

presentancariesenellactante(loquepuededeberseaunaespecialsensibilidadindividualopredisposiciónfamiliar),podríaserútilintentarqueelbebénopasela noche con el pecho en la boca, sino quemame y suelte el pecho antes dedormirse(ellibrodePantleyofrececonsejosútilesparalograrlo).

Brams M, Maloney J. «Nursing bottle» caries in breast-fed children. JPediatr1983;103:415-6

ValaitisR,HeschR,PassarelliC,SheehanD,SintonJ.Asysternaticreviewofiherelationshipbetweenbreastfeedingandearlychildhoodcaries.CanJ

PublicHe.alth2000;91:411-7AmericanAcademyofPediatricDentistry.PolicyonBreast-feeding.2003.www.aapd.org/members/referencemanual/pclfs/02-03/E_BreastFeecling.pcif

HallonstenAL,WendtLK,Mejare I,BirkhedD,HakanssonC,LinclvallAM,Edvvardsson S, Koch G. Dental caries and prolonged breast-feeding in 18-month-oldSwedishchildren.IntJPaediatrDen.1995;5:149-55

WeerheijmKL,Uyttendaele-SpeybrouckBF,Euwe I-IC,GroenProlcingeddemandbreast-feedingandnursingcaries.GarlesRes1993;32:46-50

EricksonPR,MazhariE. Investigationof the roleofhumanbreastmili: incariesdevelopment.PediatrDent1999;2186-90

MateeM, van'tHofM,Maselle S,Mil(x F, van PalensteinHeldermanW.Nursinpcanes, linearhypoplasia,andnursingandweaninghabits inTanzanianinfante.

CommunityDentOralEpidemiol1994;22:289-93Jose B, KingNM. Early childhood caries lesions in preschool children in

1(erala,India.PediatrDent2003;25:594-600HoudeG.GagnonPF.StGermainM.Adescriptivestudyofearlycariesand

oral health habits of lnuit pre-schoolers: preliminary results. Arctic Med Res1991;Supp1:683-4

Aaltonen AS, Tenovuo J. Association between mother-infant salivarycontadsandcariesresistanceinchildren:acohortstudy.PediatrDent1994;16:110-6

PantleyE.Felicessueños.Madrid,McGraw-HillInteramericana,2003

Capítulo17-Dudasdiversas

Ledoylactanciamixta.¿Podríaquitarlelosbiberones?Sí.Laproduccióndelecheseadaptaalademanda.Aldarbiberones,elniño

mamamenosysalemenosleche.Alquitarlosbiberones,mamomásyvuelveasalirmásleche.

Porsupuesto,hayque tenerencuentaelmotivoporelquese introdujeronlos biberones. Si no hubo ningún motivo justificado; si le dijeron que 150gramosporsemanaerapocopeso(cuandoenrealidadesperfecto),osinohabíaningúnproblemaconelpesoylemandaronlosbiberonesparaqueduermamás,oporqueustedteníaquetomaralgúnmedicamento,oporalgúnotroperegrinomotivo,esevidentequesuspechosfuncionabanperfectamenteypuedenvolverafuncionar.Perosilemandaronronlosbiberonesporquehabíaalgúnproblemadeverdad,sisuhijoperdiómuchopeso,oengordabadeverdadmuy,muypoco,cabe la duda. ¿Realmente tengo poca leche, tendré que continuar siempre conlactanciamixta?¿Oelproblemaeraotro,lamalaposiciónoelhorariorígidodelas tomas, y ahora puedo hacerlo de otramanera y todo saldrámejor? Por lotanto,retirarlosbiberonesnoesunacosaquesepuedahaceralegremente.

Hay que controlar el peso cada pocos días. Es posible que durante tres ocuatrodíaselpesoseestanqueyluegovuelvaasubir.Perosipierdepeso,osipasan varios días y no lo recupera, quiere decir que hemos de retirar losbiberonesmáslentamente,oinclusoquenopodremosretirarlosdeltodo.

Si la cantidaddebiberónque tomasuhijoespequeño,digamosmenosde200mililitrosaldía,probablementepodrásuprimirlosdegolpe. 'No ledémásbiberones,yyaestá.Pedirápechoatodashorasdurantedosotresdías,yluegosevolveráanormalizar.

Tambiénpuedehacerlopocoapoco,bajandocadadíalacantidaddebiberón:180,150,120...Aveces, enmenosdeuna semana se suprimenporcompleto;otras veces hay que ir más despacio. Todo esto, por supuesto, controlando elpeso.Eso sí, siempre losbiberonesbienpreparados, conunamedidadepolvoporcada30mililitrosdeagua.Nohagalosbiberonesmásdiluidos;entoncessu

hijo no estaría tomando suficiente alimento, pero tampoco podríamamarmásporquetendríaelestómagollenodeagua.

Otra posibilidad es reducir los biberones a demanda. Dele un pecho,comprimiéndolosiesquenomamamuybien(pág.87).Deleluegoelsegundopecho(siesqueloquiere).Sisequedamásomenostranquiloycontento,noledébiberón.¿Quealcabodeveinteminutosvuelveapedir?Pueslevuelveadarelpecho.Todaslasvecesquehagafalta.Sóloledabiberónsiacabaelsegundopechoyenesemomentosequedaprotestandodehambre.Perono leda tantobiberón como de costumbre, sólo un poquito, 60 o 30 mililitros. ¿Que se loacaba todo y sigue llorando de hambre? Pues 30 mililitros más, y otros 30despuéssihacefalta.Perosisequedamásomenostranquilo,puesyaestá.Ysia los veinteminutos vuelve a pedir, le vuelve a dar el pecho.Es decir, que sirealmente el niño llora de hambre, le va a dar (aunque a plazos) la mismacantidaddebiberónquelesolíadar.Perosiaguantaconmenos,puesmenos.Laideaesque,envezde tomarcada treshoraselpechoyelbiberón,a lomejortomaelpechocadahorauhoraymedia,peroelbiberón, cadacuatroo cincohoras.Enunosdíasseloshabrásuprimidoporcompleto.

Estoyhablandotodoelratodebiberones.Enrealidad,merefieroalalecheartificial,administradaporcualquiermedio.Cuandonoquedamásremedioquedarleun suplemento aunniñodepecho, esmejornohacerlo conunbiberón,porquemuchasvecesselíanyempiezanamamarmal.Esmejordárseloconunvasitoouncuentagotas.Perosiyallevavariosdíasdándolebiberones,yahoraselosvaaquitar,yanovienedeaquí.Puedeintentarloconunvaso,perosileresultadifícil,novalelapenaquesuhijoyustedhaganelesfuerzodeaprenderatomarconvaso,cuandodetodosmodosenpocosdíaslovaadejar.

Además de darle el pecho a todas horas, ¿vale la pena sacarse leche, paraestimular la producción? Si el niño mama a todas horas, casi no va a tenertiempomaterial.Ysielniñomamabien(osilefuncionabienlacompresióndelpecho)tampocoquedarámuchoporsacar.Perosielniñomamafatal,orechazaelpecho,olacompresiónnoleacabadefuncional;esbuenaideasacarselecheydárselacomosuplemento,despuésdelpechoyantesdelalecheartificial.

Dejédedarelpechohacesemanas,¿podríavolverleadar?Sí. Es posible retirar los biberones innecesarios y volver a la lactancia

maternaexclusiva, inclusocuandoelbebéllevabasemanasomesessinmamarnadadenada,ocuandonohabíamamadonunca.

Alomejor,suhijonacióprematurooestuvomuyenfermoynopudotomar

elpecho.Odecidiónodarelpecho,yahorahacambiadodeopinión.Talvezlerecomendarondestetarloporqueelniñonoengordaba,yhapodidocomprobarqueconelbiberónengordalomismoomenos...

Elprocesosesueledenominarrelactaciónorelactancia.Hayqueconseguirdos cosas: que salga leche, y que el niño mame. Ambos objetivos estáninterrelacionados,perosonrelativamenteindependientes.Elbebéprobablementemamarámássisalealgodeleche,peronoesimprescindible:delchupetenuncasalenada,ybienquelochupan;¿porquénoibanachuparunpechovacío?Porotraparte, saldrámás leche si el niñomama,pero tampocoes imprescindible:también es posible estimular la producción sacándose leche, amano o con unsacaleches.

Por supuesto, al principio saldrá muy poca leche, o nada. Hay que tenerpaciencia,yperseverancia.Nosemachaqueelpecho;esmejorintentarsacarselechedurantecincoodiezminutoscadavez,perorepetirloochoodiezvecesaldía,omássitienetiempoyganas,queestarsemediahoraseguidaparanosacarnada.Sehanprobadodistintosmedicamentosparaestimularlalactancia,peroengeneralnopareceque tengangrandesventajas;sepuederelactarsinnecesidaddemedicamentos.

Producirlecheesrelativamentefácil;siesconstante,acabarasaliendo.Otracosaesqueelniñomame,porque,claro,esoyanodependedeusted.Sinoledala gana, nomamará. Cuantomás joven sea el bebé,más fácil será que acabemamando; antes de los cuatro meses el éxito es altamente probable. Con losniños mayores cuesta un poco más. Algunas madres se sacan leche, pero noconsiguenqueelniñomame;tienenquedarlelalecheconunvaso,omezcladaconloscereales.Detodosmodos,hahabidoniñosconmásdeunañoquehanvueltoamamar.Valelapenaintentarlo.

A veces basta con ponerse el niño al pecho, y empieza a mamar tanricamente, aunque lleve semanas sin hacerlo. Pero, muchas veces, el niñoacostumbrado a los biberones rechaza el pecho, o no sabe qué hacer con él.Nuncaintenterendiralniñoporhambre,nodarlenadaparaqueseveaobligadoa tomar el pecho. Primero, porque es una falta de respeto; segundo, porqueademás no funciona: cuando tengamás hambre estará nervioso y enfadado, yprobablementemamaráaúnpeor.Esmejordarledecomer(mejor la lecheconunvasito;pero si lleva semanasomesesconelbiberón, tampoco importaporunosdíasmás)yluego,cuandoestácontento,delemuchocontactopielconpiel.Métaseconsuhijoenlacama,desnudadecinturaparaarriba,elbebésólocon

elpañal.Póngaselo encima, con la cabecita entre los pechos, como si acabase de

nacer.Dígalecosasbonitas,acaríciele,descanse.Muchosniños,alcabodemedia

hora,odeunahora,sevanellossolitoshaciaelpechoyseponenamamar.Ysino,almenoshapasadounbuenratodescansandoydisfrutandoconsuhijo,yyavolveráaprobarenotromomento.Encambio, sidedicaese tiempoa intentarmeterleelpechoenlaboca(ponteaquí,ponteallí,abrelaboca,ábrelamás,noestábiencogido,sácaloyvuelveaempezar...),esprobablequeacabenlosdosllorando, madre e hijo, y además la desagradable experiencia hará que lapróximaveztengatodavíamenosganasdemamar.

Muchasmadresconsiguenvolveralalactanciamaternaexclusiva.Otrasno.Algunasmadrestienenqueciarlactanciamixtaduranteunosmesesporquesi

intentan suprimir completamente la leche artificial, el peso se estanca odisminuye.Cuandoseempiezan laspapillas,pueden ir sustituyendoa la lecheartificial,demodoquealosnueveodiezmeseselbebépuedetomarsólopechoycomidasólida,comosinuncahubieratomadobiberones.

Mehandadounaspastillasparacortarlaleche...Aunquehayatomadomedicamentosparacortarlaleche,podrávolveradar

elpecho.Haceañosseusababromocriptina(Parloder),yantesdeesoseusabanestrógenos; su efecto era muy limitado, bastaba con dejar de tomar elmedicamentoydarelpechonormalmente,ylalechesubíaenseguida.Yacasinoseusalabromocriptina;enEstadosUnidoshaceañosqueseprohibiósuusopara suprimir la lactancia, debido a sus efectos secundarios. Hoy en día, elmedicamento usado para cortar la leche suele ser la cabergolina (Dostinex®);por desgracia es de efecto muy prolongado; sabemos de madres que hancambiado de opinión y han conseguido dar el pecho, pero han tardado dossemanasomásenteneralgomásqueunasgotasdeleche.Precisamenteporquecasi no sale leche, puede ponerse al niño al pecho inmediatamente: que no levenganconquepasaalalecheylepuedehacerdaño,¿aquélechevaapasar?

DarelpechoaunniñoadoptadoEn algunas culturas es habitual que, si la madre muere en el potro, la o

algunatíadenelpechoalbebé.Entrenosotros,haymuchasmadresquedanelpechoasushijosadoptados.

El truco es elmismo que para relactar a un hijo propio. Cuantomenor laedaddelbebé,másfácilesqueseagarre.Hayqueciarelpechoosacarseleche

con frecuencia, diez veces al día o más. Si sabe con antelación cuándo va arecibirasuhijo,puedeempezaraestimularlalactanciaconunpardemesesdeantelación.Partiendodecero,lasprimerasgotasdelechepuedenaparecerenunperiodo de cuatro a siete días, y se puede conseguir uno lactancia maternaexclusivaentresocuatrosemanas,siesqueseconsigue.Esmásfácilcuandolamadreha tenidohijospropiosy leshadadoel pecho.Si tiene algún trastornohormonalqueleimpidetenerhijos,talvezesotambiéndificultelalactancia.

En todo caso, incluso en las circunstancias más favorables, no todas lasmadres consiguen la lactancia materna exclusiva. Muchas tienen que darlactanciamixta,yalgunasnoconsiguenmásqueunassimbólicasgotaseleleche.No es bueno obsesionarse con la cantidad de leche; lo importante de estaaventura es la especial relación con su hijo, la increíble sensación de tenerlopegaditoasupiel.

En la página web de la Asociación Española de Pediatría encontrará,traducido,uninteresantedocumentedelaOMSsobrerelactación.

Departamento de Salud y Desarrollo del Niño y del Adolescente.Relactación.

Revisióndelaexperienciayrecomendacionesparalapráctica.OMS,1998www.aeped.es/lac-mat/otros-doc.htmCesáreaLasmujeresquedanaluzporcesáreasuelendarelpechomenostiempoque

lasquehan tenidounpartonormal.Perono tendríaqueserasí.En la.cesáreacortanlabarriga,nolaleche;lospechosfuncionanperfectamente.Loqueocurreesque,enmuchoshospitales,el iniciode la lactanciaesmuydistinto trasunacesárea.Hay hospitales en que los niños nacidos por cesáreamaman antes deunahora;hayhospitalesenqueelbebéestáencontactopielconpiel(ymama,siquiere)mientraselmédicoacabaelecoserlaherida.Perotambiénhayhospitalesenqueelbebénacidoporcesáreaestáseparadodelamadreduranteseisodocehoras(¡omás!),enquenadieayudaalamadreaencontrarunaposicióncómodaparadarelpechosinqueleduelalacicatriz.

Un pequeño problema inicial puede crecer como una bola de nieve; si seponetardealpecholehabrándadoalgúnbiberónenesetiempo,secogerámal,lamadretendrágrietas...

CaídadelcabelloEl cabello no crece eternamente. Cada pelo tiene un ciclo: nacimiento,

crecimiento,reposoycaída.Cadadíasenoscaendocenasdecabellos,queson

sustituidos por otros que van creciendo. Enmuchos animales, todos los peloscrecen al mismo tiempo: tienen una hermosa pelambrera en invierno, y sequedanpeladosenverano.Enelserhumano,cadapelovapor libre,ynuestracabelleratieneelmismoaspectoalolargodetodoelaño.

Pero durante el embarazo, muchos pelos se ponen de acuerdo y entransimultáneamente en fase de reposo. Se caen muy pocos pelos durante elembarazo. La cabellera abundante, la piel suave y elástica, la sonrisa deorgullo...nohaydudadequelasembarazadasestánguapísimas.Elprecioesquelos cabellos sehan sincronizado, y entreunoy cincomesesdespuésdel partoentran, también simultáneamente, en fase de caída. Es el llamado efluviotelógeno,unfenómenocompletamentenormal.¡No,nosevaaquedarcalva,pormásqueelcepilloquedellenodepeloscadamañana!Entrelosseisylosdocemesesdespuésdelparto,todovuelvealanormalidad.

Lacaídadelcabelloenelpospartonosedebealalactanciamaterna,conelbiberónsecae igual;nosedebea faltadehierro(si lehanhechoanálisisy lefaltahierro,porsupuestotienequetomarhierro,peroesonoevitarálacaídadelcabello) ni de ningún otro nutriente. Algunas almas caritativas insistirán endecirlequeestáusteddejándoselasaludydesgastándoseporsuabsurdamaníade dar el pecho; no haga caso. Desesperadas ante la perspectiva de quedarsecalvas (¿por qué tendrán las mujeres tanto miedo a quedarse calvas? Que lotengamoslosvarones,seentiende;perolasmujeres,¿cuántasmujerescalvashavisto por la calle?), muchas madres recurren a lociones, suplementos ytratamientos comprados en la farmacia, la herboristería o la perfumería. Laetiquetaprometedetenerlacaídadelcabello,yenestecasoalmenoscumplenloprometido: entre los seisy losdocemesesdespuésdelparto, todovuelvea lanormalidad.Exactamente igualque sinohubierahechonada.Ladiferenciaesquesehabrágastadoundinerito(enalgunoscasos,undineral)quepodríahaberusadoencosasmásútiles.

American Academy of Dermatology. Expecting a baby? expect comechancesinyourskin,hairandnails.www.aad.org/PressReleases/baby.html

American Academy ol Dermatology. Hair today, gone tomorrow: earlydiagnosisisthekeytotreatinghairlossinwomen.

www.aad.org/PressReleases/hairloss.htmlRadiografíasLosrayosXsonradiacioneselectromagnéticas,comolaluz,ysedesplazana

lavelocidaddelaluz.Unossegundosdespuésdehacernosunaradiografía,los

rayosquenosacabandeatravesaryaestánmásalládelaluna.Nosenosquedandentro, no nos volvemos radioactivos y de color verde fosforito, como en losdibujosanimados.Alpechonoleafectaparanada,alalechenoleafectaparanada. Puede usted hacerse todas las radiografías que necesite durante lalactancia,incluyendoradiografíasdetóraxymamografías,ypuededarelpechoen cuanto salga del médico, sin esperar ni cinco horas ni cinco minutos, sinsacarse leche y tirarla. La leche está totalmente normal después de hacer unamamografía.

No importa que la radiografía sea con contraste. Los contrastes yodadosendovenososnoson tóxicos (austedse lovana inyectarenvenayno levaapasarnada),noalteraneltiroidesniparabienniparamal(elyodoformapartedeunamoléculadelaquenosepuedeseparar),casinopasanalalecheycasinoseabsorbenporvíaoral.Elbarioqueseusapararadiografíasdelestómagoodel intestinono seabsorbeporvíaoral,por loquees imposiblequepasea laleche,y tampocoes tóxico.A los reciénnacidos se leshacen radiografías concontraste sin ningún peligro. Puede usted dar el pecho a los dos minutos eleponerleelcontraste,nohayqueesperar,nohayquedescartarlaleche.

Tambiénpuedehacerseecografías,tomografíascomputerizadas(TACoTC)y resonancias magnéticas sin ningún temor, y dar el pecho al momento. Elgadopentatoyelgadoteridol(contrastesqueseusanavecesparalaresonanciamagnética)casinoseabsorbenporvíaoralycasinopasanalaleche,yseusanen recién nacidos porque no son tóxicos. Para darle a un recién nacido lacantidaddegadopentatonecesariaparahacerleunaresonancia, tendríamosqueinyectarlevariosmilesdelitrosdelechematerna.

Sinembargo,todavíahaygentequeproponesacarseytirarlalecheduranteveinticuatrohoras.Esoesunverdaderodisparate.Darelpechodespuésdeunaresonanciacongadopentatonotieneningúnpeligro.Absolutamenteninguno.Noestoydiciendopoco,estoydiciendoninguno.Encambio,dejardedarelpechoduranteveinticuatrohoras síqueespeligroso.Ydejardehacerle aunamadreuna resonancia que necesita, dejar su enfermedad sin diagnóstico y sintratamientodurantemesesporqueestádandoelpecho,tambiénespeligroso.

Kubik-Huch RA, Gottstein-Aalame NM, Frenzel T, Seifert B, Puchert E,WittekS,Debatin JEGadopentetate dimeglumine excretion into humanbreastmilkduringlactation.Radiology2000;216:555-8

TeñirseelPeloNosédedóndehabrásalidoestaleyendaurbana,peromuchasvecesheoído

decirquenotepuedesteñirelpelodurantelalactancia,porqueeltinteestóxicoypasaalaleche.

Vamosaver.Eltintenotelotragas,teloponenenlacabeza.¿Quepartedeesetinteseabsorbeporlapielypasaalasangre?Puesnolosénimeimporta.Talvez,unacentésimaounamilésimapartedeltinteseabsorba,noloséperoesverosímil.Y tal vez una centésimaparte de lo que hay en la sangre pase a laleche, tampoco lo sé. En cualquier caso, una cosa está clara: si el tinte fueratóxico,laprimeraintoxicadaseríalapeluquera,quepasaeldíatocandotinteyrespirando los vapores; aunque usen guantes, veríamos miles de peluquerasintoxicadaspor el tinte.Y la segunda intoxicada sería lamadre, que es la quetienetodoesetinteenlacabeza.Puedeestartranquila:sialgunavezhubotintestóxicos, hace décadas que están prohibidos. Y si el tinte no le hace a ustedningúndaño,muchomenosselovaahacerasuhijo.

EjerciciofísicoPuede practicar cualquier tipo de deporte durante la lactancia. Su leche

seguirásiendoigualdenutritivaeigualdeabundante.A algunos niños lesmolesta el sabor salado del sudor en el pezón. Puede

limpiarseconunatoallahúmedaantesdedarelpecho.En algunos casos, después de un ejercicio físico intenso, algunos bebés

rechazanelpechoduranteunashoras.Secreequepodríadebersealaumentodelácidoláctico(elqueproducelasagujetas)enlaleche.Peroestamoshablandodeejerciciofísicorealmenteintenso,dedeportistasprofesionalesqueentrenan,nodeunahoritaenelgimnasiodelbarrio,yentodocasoesunproblemaleve.Elácidolácticonoestóxico(eseldelyogur),ysielniñorechazaelpechoahora,yamamaráunpocomástarde.Puedeseguirentrenando,ypuedeseguirdandoelpecho.

Elejerciciofísicodurantelalactanciapuedemejorarelbienestarylaformafísicade lamadre, sinafectar a la cantidadni a la composiciónde la lecheniperjudicar en modo alguno al lactante. La madre que lacta puede practicarcualquiertipodedeporte.

LoveladyCA,HunterCP,GeigermanC.Effectofexerciseonimmunologicfactorsinbreastmilk.Pediatrics2003;111:e148-52

http://pediatrics.aappublications.org/cgi/content/ful1/111/2/e148Wright KS, Quinn Ti, Carey GB. Infant acceptance of breast milk after

maternalexercise.Pediatrics2002;109:585-9http://pecliatrics.aappublications.org/cgi/content/full/109/4/585

CremasdepilatoriasLascremasdepilatoriassonmuycáusticas.Comercremadepilatoriaproduce

quemadurasmuchomásgravesquebeberlejía.Hayquelimpiarsebienantesdetomar al bebé en brazos, y se han de guardar en lugar seguro, pues los niñospequeñospodríanconfundirlasconpastadeclientes.Dehecho,esprudentequeenunacasadondehayniñospequeñosnohayacremasdepilatorias.

Peronoseabsorbenatravésdelapiel,nopasanalasangreymuchomenosa la leche. Puede depilarse con crema durante la lactancia. También puededepilarseconcera,conláseroconcualquierotrométodo.

RayosUVALos rayos ultravioletas UVA, usados en las cabinas de bronceado, no son

buenosparalapiel.Suabuso,lomismoqueeldetomarelsol,puedeproducircáncerdepiel.LaAcademiaAmericanadeDermatologíarecomiendadesdehaceañosqueseprohíbanlosaparatosderayosUVA.

En cualquier caso, todo el peligro es para lamadre. Puede aplicarse rayosUVA,inclusoenlospechos,ypuededarelpechoacontinuación.Nohayningúnpeligroparaelbebé.

AmericanAcademyofDermatologyTanningSalonExposureCanLead toSkinCancer

www.aad.org/public/News/NewsReleases/Press+Release+Archives/Skinn+Cancer+and+Sun+Safety/Exposure.htm

Capítulo18-Lactanciayfertilidad

EfectoanticonceptivodelalactanciaHay quien ha oído decir que la lactancia es un anticonceptivo, y cree

entender: «No te puedes quedar embarazada mientras das el pecho». Eso esabsurdo, claro que puedes. Si da el pecho tres o cuatro años, y mantienerelacionessexualesynohacenadaporevitarlo,esprácticamenteseguroquesequedaráembarazadadurantelalactancia.

Lo que ocurre es que durante la lactancia es más difícil quedarseembarazada.

Noimposible,perosímásdifícil.Sobretodoalprincipio.Eslógicoqueseaasí.Durantemillonesdeaños,nuestrosantepasadosnohan

tenido ningún método anticonceptivo y casi ninguna restricción sobre laactividadsexual.Lasmujeres sequedabanembarazadas simplemente todas lasvecesquepodían.Siunamujerdelpaleolíticohubieratenidounhijocadadiezmesesdesde lapubertad,probablementehabríanmuertoellay todossushijos.Teníaqueexistirunanticonceptivonatural.Laselecciónnaturaleligióaaquellasmujeres que tenían un hijo cada dos, tres o incluso cada cuatro años; de esemodolespodíancuidarmejorya la largateníanmásdescendenciaconmenospartos.

Perohoyendíahaymuchasmujeresque tienenel segundohijoalañodelprimero, inclusounpocoantes.¿Quépasóconelanticonceptivonatural?Puespasóquelodejamosdeusar.Elanticonceptivoeralalactancia.

Es una de esas soluciones elegantes, aparentemente sencillas perotremendamenteadaptables,alasquellegalanaturalezacuandotienesuficientesmillones de años para trabajar. Si el anticonceptivo tuviera una duración fija:«Lamujernopuedequedarseembarazadadurantexañosdespuésdelparto»,nopodría adaptarse a las circunstancias, al ritmo de desarrollo del bebe, y sobretodo, a la supervivencia del niño.Nos hemos acostumbrado a dar por sentadoque casi todos los bebés sobreviven, pero durante toda la historia de lahumanidadhastaelsigloxx,lamortalidadinfantilhasidoaltísima.Todavíaloes

engranpartedelmundo,paranuestravergüenza.Alanaturalezanoleinteresaqueunahembrapierdaasucríaytardetresañosmásenvolveratenerotra.Silacríamuere,lamadredebevolverseaquedarembarazadaloantesposible.

Poreso,elanticonceptivodelanaturalezanoesfijo,sinoquedependedelalactancia: la mujer puede quedarse embarazada cuando el cese brusco de lalactancia indicaqueelbebéhamuerto,ocuando ladisminucióngradualde lalactanciaindicaqueelbebéyaestácomiendootrascosas,yqueportantoyanodependeexclusivamentede la lechedesumadre.Durante losprimerosmeses,cuandoelbebémamamuchoyatodashoras,elembarazoescasiimposible.Amedidaquevadisminuyendoelnúmerode tomasy laproducciónde leche, laposibilidad de embarazo es cada vez mayor. Los niños bosquimanos Kungmaman con gran frecuencia, varias veces por hora, y comen muy pocosalimentos complementarios durante los primeros años (¿qué iban a comer,viviendoeneldesierto?).Susmadressequedanembarazadasaproximadamentecadacuatroaños.

Otros pueblos que viven en condiciones menos adversas pueden dar máscomidaasushijospequeños,ysuelentenerunhijocadadosotresaños.Entrenosotros, muchos niños comen abundantes papillas desde los seis meses, ymuchasmadresquedanelpechoquedanembarazadasantesdelaño(yportantodan a luz hacia el año ymedio). Lamadre que no da el pecho puede quedarembarazadaantesdedosmeses.

Ladisminucióndelafertilidadseproduceportresmecanismos:1.Durantemuchos meses la madre no tiene la regla. Eso se llama amenorrea, falta demenstruación.

Puedehabermenstruaciónsinovulaciónprevia.Peroloquenopuedehaberes ovulación sin menstruación posterior. Cada vez que la mujer ovula, sólopuedenpasardoscosas:osequedaembarazada,otienelareglaendossemanas.De hecho, la mujer que conoce la fecha de la ovulación (porque se toma latemperatura), y a los veintedías nohamenstruado, puede estar seguradequeestáembarazada.Enlasmujeresquetienenciclosirregulares,loquevaríaeslaprimerapartedelciclo,desdelareglahastalaovulación.Lasegundafase,desdelaovulaciónhastalasiguienteregla,essiempremuyconstante.

Portanto,siunamujertienelaprimerareglaalosochomesesdelparto,sólohaydosposibilidades:obienovulóunasolavez,quincedíasantes,obiennohaovulado ninguna vez. Cuanto más se retrasa la regla, mas fácil es que ovuleantes.Laquetienelareglaaloscuatromeses,escasiseguroquenohaovulado.

Laque tiene la primera regla a losquincemeses, esmuyprobableque sí quehayaovulado.EsposiblequedarseembarazadasinverInregla.

2. Segundo, cuando vuelve la menstruación es probable que haya variosciclos anovulatorios, sin ovulación. Es tantomás probable cuantomas prontovuelvelaregla.

3. Tercero, cuando regresa la ovulación es posible que haya varios ciclosinfértiles,enqueelóvulofecundadonosepuedeimplantar.

Enalgunoscasoshayunoovariosmesesde insuficiencia lútea.El cuerpolúteoes la zonadelovariopor laqueacabade salir elóvulo.Fabricagrandescantidadesdehormonasquepermitenqueelóvulofecundadoanideenelúteroycomience lagestación.Cuandoel cuerpohircodesaparece, baja la regla.Si elcuerpolúteoseconsumedemasiadodeprisa,ylareglabajaantesdediezdíasdelaovulación,elembarazonoesposible.

Lalactanciamaternaeselanticonceptivomásusadodelplanetayelquemásembarazosevita.Enlamayoríadeloscasosnoesusadoconscientemente,perocontribuyeaespaciar losnacimientos,disminuyendoel totaldehijosque tieneunamujeralolargodesuvida.Cientosdemillonesdemujeresnousanningúnotroanticonceptivo;sienciertospaíseslasmujeresdejasendedarelpecho,seproduciríaunaumentoexplosivodelanatalidad.

ElMELAOtracuestiónseríasilalactanciamaternasepuedeusarcomoanticonceptivo

seguro a título individual. En 1988, basándose en los datos hasta entoncesconocidos,losexpertosreunidosenBellagio(Italia)propusieronelmétododelalactanciaylaamenorrea(MELA,eninglésLAM).

Lamujertienemenosdeun2%deprobabilidadesdequedarseembarazadasicumplealmismotiempolossiguientescriterios:

1.Suhijotienemenosdeseismeses.2.Lactanciamaternaexclusivaocasiexclusiva.3.Todavíanolehavueltolaregla.Lo de la regla a veces se presta a confusión en el postparto. Durante los

primeroscincuentayseisdíasdespuésdelparto,pordefiniciónnoesposiblelamenstruación.Cualquierpérdidadesangreenesetiemposeconsideraloquio(lapérdidadesangrenormaldespuésdelparto).Pasadosloscincuentayseisdías,sedistingueentrepérdidadesangrenormal (sangrado)opérdidamínima,sólounas gotas (manchado). Como una golondrina no hace verano, para llamarlemenstruación necesitarnos al menos dos días seguidos de sangrado, o uno de

sangradoydosdemanchado,otresdíasseguidosdemanchado.Lo (le la lactancia casi exclusiva se refiere a algún suplemento ocasional

(unavezporsemana)y(lepequeñacantidad,inclusoaunqueesesuplementoseadelechedelapropiamadre(porejemplo,sivaalcineydejaunpocodelecheenlaneveraparaquelaabuelaseladéalniño).

Cuandopasanmuchashorasentretornaytoma,laprobabilidaddeembarazoaumenta. Se puede admitir un intervalo de diez horas o dos intervalos de seishorasporsemana(aquellode«noséquéhapasadoestanoche,quehadormidodeuntirón»),perosielniñoduermesinmamarochohorascadanoche(loqueesmuyraro,porsuerte),elmétodopuedefallar.

Varios estudios posteriores encuentran que la eficacia del MELA es aúnmayor de lo esperado. De cien mujeres que cumplan los tres criterios,probablementesequedaránembarazadasunaoninguna.Algomenoseficazquela píldora, pero similar al DIU y bastante más eficaz que el preservativo.Además,esunmétodorelativamenterobusto:inclusocuandonoseusadeltodobien (cuando lamadre da algúnbiberónmás de la cuenta, o cuando sigue sintener la regla y sin usar otros anticonceptivos hasta al año), el porcentaje deembarazos aumenta, pero no se dispara (al contrario de, por ejemplo, elpreservativo:bastaconolvidárselounasolavez).

Cuandodejedecumplir esoscriterios, si levuelve la regla (pocoprobableantes de los seis meses si la lactancia es exclusiva, pero desde luego puedeocurrir),siempiezaadarlelactanciamixtaopapillas,ositrabajayportantoestácadadíamuchashorassindarelpecho,ocuandosuhijocumplaseismeses,sinoquierequedarseembarazadamásvalequeusealgúnotrométodo.

ElMELAnoesunmétodoparaelTercerMundo.Endiversosestudios, latasadefallosenEuropaoEstadosUnidosestodavíamásbajaqueenlospaísesendesarrollo.Comocualquiermétodoanticonceptivo,funcionamejorcuandolamujertienemásestudiosydisponedemejorasistenciaprofesional.

OtrosmétodosanticonceptivosUsaremoseltérminoanticonceptivoenunsentidoamplio.Estrictamente,un

anticonceptivo es el que impide la concepción, la unión del óvulo y elespermatozoide(yaseainterponiéndoseentreambosoimpidiendolaovulación).

Peroalgunosanticonceptivospuedenactuar,almenosenalgunasocasiones,impidiendo lanidación, esdecir, impidiendoqueel embrión se implante en lamucosadelútero,variosdíasdespuésdelaconcepción.Paraalgunaspersonas,estoesundetallesinimportancia;paraotras,esfundamental.Tododependede

enquémomentopienseustedquecomienza lavidahumana.Usteddecide.Laanticoncepción de emergencia o píldora del día después suele impedir lanidación, aunque a veces impide la ovulación. Los anticonceptivos que sólotienengestágenos,yaseaoralesoimplantados,asícomoelDIU,suelenimpedirla ovulación, pero también impiden la nidación con bastante frecuencia. Losanticonceptivos orales combinados (gestágenos y estrógenos) son casi siempreanovulatorios,peroenalgunoscasosimpidenlanidación.

Larimore Stanford JB. Postfertilization effects of oral contraceptivas andtheirrelationshiptoinformadconsent.ArchFamMed2000;9:126-133

http://archfami.ama-assn.org/cgi/contentífu11/9/2/126Los preservativos y diafragma (incluso con espermicidas) y el dispositivo

intrauterinooDIU(inclusoconhormonas) sepuedenusardurante la lactanciasin ningún problema, igual que los anticonceptivos orales que sólo contienengestágenos(derivadosdelaprogesterona)olosimplantesdegestágenos.Niquedecir tieneque laesterilización(masculinaofemenina) tambiénesplenamentecompatibleconlalactancia.

Losanticonceptivosoralesconestrógenos(quesonlamayoría)sedecíaquepuedendisminuirlaproduccióndeleche.Lacosanoestánadaclara,ymuchosponenendudaeseefecto,peroporsiacasosesuelerecomendarnousarloshastalosseismeses,enqueelniñoempiezaacomerotrascosas.Sienalgúncasoseconsideraindispensableusarlosantes,tórnelosyaverquépasa.

Personalmente, sospecho que no pasaría nada del otro mundo. Si laproduccióndelechedisminuye,elniñotienehambreymamamásveces,ysielniñomamamásveceslaproduccióndelechevuelveaaumentar.Elproblemasedaríasólocuandolamadresigueunhorariofijo,dandoelpechocadatreshoras,yportantoelbebénotieneningúnmedioparaencargarmáslechealafábrica.Talvezporesohaceaños,cuandomuchasmujeresdabanelpechoconhorario,parecíaquehabíaunproblema,yahora,cuandoelpechosedaademanda,másbienparecequenopasanada.

Entodocaso,elúnicoposibleefectoperjudicialdelosanticonceptivosseríala disminución de la cantidad de leche.No existe, insisto, no existe ni lamásmínimaposibilidaddequelashormonasperjudiquenallactante,nialaniñanialniño.Lasprimeraspastillas,hacedécadas,llevabanmásestrógenosquelasquesefabricanahora,ylosestudiosdemuestranquelosniñosquetomaronelpechoen aquella época, mientras sus madres tomaban anticonceptivos, son ahoraadultos completamente normales.Los chicos no se feminizanni les pasa nada

raro.La llamada píldora del día después también se puede usar durante la

lactancia.Aunque las dosis de hormonas son muy altas, se usa durante muy poco

tiempo,ynoperjudicanallactante.Noesnecesario(niconveniente)interrumpirlalactanciaduranteunashoras.

Lactanciayembarazo,lactanciaentándemMuchos niños se destetan durante el embarazo de forma más o menos

voluntaria,porunacombinacióndetresfactores:-Ya le tocaba.Undíauotro se teníaquedestetar; y si lamadrevuelve a

estarembarazada,esqueelbebéyanoestanbebé...- La cantidad de leche disminuye y su sabor cambia, o al menos eso se

rumorea,amediadosdelembarazo.Algunosniñosdicen«¡puagh!»ynoquierenmás.

-Amuchasmadres lesduelenlospezonesduranteelembarazo,asíquenoponenmuybuenacaracuandosuhijomama,yéstecaptalaindirecta.

Pero otros muchos niños superan todos los obstáculos. Permanecenimpasiblesanteindirectasydirectas(otalvezasusmadresnolesduele),deseanseguirmamando,ysinotanalgúncambiodesaborparecequenolesimporta.

Muchasmujeres siguendando el pechodurante todo el embarazo, y luegoclanelpechoalosdosniños,loqueseconocecomolactanciaentándem.

Existentodavíamuchosprejuiciosalrespecto,esprobablequemásdeunoledigaquetienequedestetarinmediatamente.Veamosalgunosdelosargumentosquelepuedendar:

- ¿Dar el pecho provoca abortos?No.Es cierto, comodijimosmás arriba,que poco después de reanudarse los ciclos menstruales puede haber algunosmeses de insuficiencia lútea, en que el embrión no puede implantarse porque,cuandollegaalútero, lamenstruaciónyahacomenzado.Peroenesoscasos lamadrenisospechaqueestáembarazada;nohayunretraso,sinounadelantodelaregla.Unavezimplantadoelembrión,yconscientelamadredesuembarazo,darelpechonopuedeproducirunaborto.Sehabíacreídoasíporquelaoxitocinaprovocacontraccionesdelútero.Peroelúterosóloessensiblealaoxitocinaalfinal del embarazo; en los abortos provocados no se usa oxitocina porque nohaceefecto.Recuerdeque laactividadsexual tambiénproduceoxitocina,ynoestáprohibidaduranteelembarazo.

-¿Podríalalactanciaprovocarunpartoprematuro?Queyosepa,nuncaseha

vistotalcosa,aunqueteóricamentepodríaocurrir.Cuandounaembarazadatieneamenaza de parto prematuro, se le recomienda reposo absoluto en cama. Nopuedetrabajar,nisaliralacalle.Esdecir,quecaminarpuedeprovocarunpartoprematuro. Pero sólo a la que tiene una amenaza de parto. El resto de lasembarazadaspuedecaminar,trabajarosubirescalerashastaelúltimodía.

Sisuembarazodiscurrenormalmente,puedeusteddarelpechoypasearsintemor.Silehanrecomendadoreposoabsoluto,entonceshayquecomprobarsilalactanciaesperjudicialono.Laoxitocinasóloduraunosminutosenlasangre,seeliminarápidamente.Poreso,cuandoseadministraoxitocinaduranteelparto,sehaceconcmgotero;ponerunainyeccióncadadoshoras,ocadamediahora,noserviríadenada.Porcanto, si la lactanciaproducecontracciones, tienequesermientraselniñomama,enelmismomomentoenque,mesesatrás,notabalos entuertos y le goteaba el otro pecho. Si está usted en reposo absoluto poramenazadepartoprematuro,yjustoenelmomentodeciarelpechonotafuertescontracciones,serámejorquedejededarelpecho.Perosilascontraccionesnocoincidenconlatorna,siseproducenveinteminutosodoshorasdespués,puededarelpechotranquilamente.

- ¿No será mucho desgaste dar el pecho durante el embarazo? No. Masdesgasteesestarembarazadadegemelos,ynodigamosdecuatrillizos.Frentealesfuerzoquerepresentaparaelorganismounembarazo,lalactanciasóloañadeunpoquitínmás.Yde todasmaneras, lasmadreseuropeasdeahora raramentepasandelostreshijos;piensequenuestrasbisabuelassolíantenercincoosiete,ymuchasveces daban el pechodurante el embarazo, enuna época enquenotodoelmundocomíatodos:losdías.Simplemente,comalonecesarioparaganarpesonormalmente.

-Enlalactanciaentándem,¿elmayornolequitarálalechealpequeño?No.Habrá leche para los dos. Incluso es probable que elmayor, con su fuerte

succión, estimulemejor el pecho y gracias a ello hayamás leche el bebé.Alprincipio es razonable darle siempre primero al bebé, pero al cabo de unassemanasprobablementeyanotendráimportancia.

- ¿No le contagiará elmayor sus virus, dejando las babas en el pezón?Elmayorlecontagiarásusvirusalpequeño,hagaloquehaga.Engeneralbastaconestar en la misma casa, pero es que además los hermanitos mayores tienenmuchacostumbredeabalanzarsesobrelosreciénnacidosybesuquearlos.

Afortunadamente, la leche materna tiene en cada momento anticuerposcontralosvirusqueestándemodaenlafamilia;noesraroquemamá,papáyel

hermano tengan la gripe, y el bebé se libre. No necesita desinfectar el pechoentreunniñoyotro.

De los niños que dejan demamar durante el embarazo, algunos vuelven apedirelpechocuandovenmamarasuhermanito.Lomejoresdarleselpechosin rechistar; generalmente intentan mamar un poco, no se acuerdan, lessorprende el sabor casi olvidado, dictaminan: «¡Es leche para bebéspequeñitos!»,ynopidenmás.Probablementelohanpedidosólocomopruebadeamor,paracomprobarquesumamánolesrechaza.Tambiénhayalgunosniñosquevuelvenareengancharseparaunosmesesmásdelactancia;esnormal.

Capítulo19-Lactanciaysalud

Cornocomentéenlaintroducción,hacetiempoquemedejarondeinteresarlas ventajas de la lactancia materna. Muchos se empeñan en cantar lasexcelencias de la lactancia, pensando que así lasmadres daránmás el pecho.Perolociertoesquelasmadreshanciadoelpechodurantemillonesdeañossinsaber que eso tenía ninguna ventaja; y que justo en el siglo en que se handescubierto tales ventajas y justo en los países en que se descubrieron, lalactanciamaternahaestadoapuntodedesaparecerdelmapa.

Muchosexpertoscritican, además,que sehabledeventajasde la lactanciamaterna, lo que parece implicar que la lactancia artificial es la normal y lalactanciamaternaesunextra.Enrealidad,lonormaleslalactanciamaterna,ycualquier otra forma de alimentación debe compararse con ella. Sería máscorrecto, por tanto, hablar de riesgos de la lactancia artificial, lo mismo quehablamosdepeligrosdeltabaco.

Pero,aunqueelefectode la lactanciasobre lasaludnoeselmotivoporelque lasmadres dan el pecho (ymenos aún elmotivo por el que los niños lotoman),síqueesimportantequeustedconozcaalgosobreesasventajas.

Porque,condemasiadafrecuencia,serecomiendaalamadredestetarporelmotivomásperegrino,porpeligrosremotosoimaginarios.Comosilalactanciaartificialfueraplenamentesegura,mientrasquelalactanciamaternaestásiempreenuntrisdeperjudicaralbebé.Puesno,lalactanciaartificialestálejosdesersegura,yantesderecomendareldestetehabríaquepensárselodosveces.

LactanciaysaludinfantilSegúnloscálculosdeBellyWright,entre1000niñosquenotomenelpecho

y otros 1000 que tomen lactancia materna exclusiva durante tres meses, ladiferenciaseríade60episodiosdeenfermedadrespiratoria,580deotitismediay1.053 de gastroenteritis durante el primer año, que generarían 2.033 visitas almédico,212díasdehospitalización,609recetasy51radiografías,porunpreciototal(en1999)de330.000dólares.Sólocontresmesesdelactancia,sóloentresenfermedadesysóloencostosmédicosdirectos(sintenerencuentalosdíasde

trabajoquepierdenlospadres...nielsufrimiento,quenosepagacondinero).Unicefcalculaqueunmillónymediodeniñosmuerencadaañoenelmundo

porfaltadelactanciamaterna.EstábamosacostumbradosapensarquetodasesasmuertesseproducenenelTercerMundo;peroqueenlospaísesdesarrollados,graciasa lahigieney laatenciónmédica, la lactanciaartificialpuedeproduciralgunas diarreas sin importancia, pero ciertamente no afecta a la mortalidad.Habíaexcepciones,claro,comoenelcasodelosprematuros.LucasyCole,en1990, atribuían a la lactancia artificial 100 muertes anuales por enterocolitisnecrosanteentrelosprematurosbritánicos.

Sin embargo, una reciente revisión de Chen y Rogan encontró que lalactancia materna también se asocia con una mortalidad significativamentemenorenEstadosUnidos.Compararona1.204lactantesfallecidosen1988conungrupocontrolde7.740niños.Paraintentarevitarlaconfusiónporcausalidadinversa (es decir, que el niño no tomó el pecho porque estaba enfermo),excluyeron lasmuertes durante el primermes y las debidas amalformacionescongénitas y a tumores malignos. Encontraron una relación dosis-respuesta:cuantomayorladuracióndelalactancia,menorlamortalidad.Calculanque,sila relaciónes causal, lapromociónde la lactanciapodría evitar cadaañounas720muertesdeniñosdeentreunoydocemesesdeedadenEstadosUnidos.

Y es que la lactanciamaterna no sólo previene enfermedades banales. Lalactancia artificial también se asocia con un mayor riesgo de meningitis porHaemophilus,deleucemiaydemuertesúbita.

También se han observado efectos a largo plazo sobre la salud del niño:durante años, los niños que tomaron el pecho siguen teniendo menosenfermedadesrespiratorias,menosobesidadyuncocienteintelectualmásalto.

La lactancia materna prolongada protege contra la diabetes tipo I(insulinodependiente), probablemente al retrasar la introducciónde la lechedevacayderivados(comolalechedelbiberón).

La reciente revisiónde laOPS(León-Cava),quepuede leersecompletaenInternet,ofreceinformacióndetalladasobrelosefectosdelalactanciaenlasaluddelniñoydelamadre.

BallTI-1,WrightAL.Healthcatecostsofformula-feedinginthefirstyearoflife.Pediatrics1999;103:870-6

http://pediatrics.aappublications.org/cgi/content/full/103/4/31/070LucasA,ColeTJ.Breastmilkandneonatalnecrotisingenterocolitis.Luncei

1990;336:1519-23

McGuireW,AnthonyMY.Donorhumanmilkversusformulaforpreventingnecrotisingenterocolitis inpreterm infants: systematic review.ArchDisChi1dFenolNeo-natalEd2003;88:F11-4

http://in.bmjjournals.com/cgi/content/full/88/1/F11ChenA,RoganWJ.Breastfeedingandtheriskofpostneonataldeathinthe

UnitedStates.Pediatrics2004;113:e435-9http://pediatrics.aappublications.org/cgi/content/fuII/113/5/e435Silfverdal SA, Bodin L, Olcen P. Protective effect of breastfeeding: en

ecoloic study of Haemophilus influenzae meningitis and breastfeeding in alation.IntJEpidemia/.1999;28:152-6

http://ije.oupjournals.orWcgi/reprint/28/1/152BenerA,DenicS,GaladariS.Longerbrease-feedingandprotectionagainst

childhoodleukaemiaandlymphomas.EurJCancer2001;37:234-0Shu XO, Linet MS, Steinbuch M, Wen WQ, Buckley JD, Neglia JP et

Breast-feeding and risk of childhood acute leukemia. J Nati Cancer Inri1999;91:1765-72http

://jn cicancerspectru m.ou pjou rnals.orWcgi/content/full/jnci ;91/20/1765Alm B,Wennergren G, Norvenius SG, Skjaeiven R, Lagercrarr 1-1, Helweg-Larsen19,IrgensLM.BreastfeedingandthesuddeninfantdeathsyndrorneinScanclinavia,1992-95.ArchDisChild2002;86:400-2

http://adc.bmjjournaIs.com/cgi/content/fu11/86/6/400WilsonAC,Forsyth JS,GreeneSA, IrvineL,Hau0,HowiePW.Relation

01-infantdiettochildhoodhealth:sevenyearfollowupofcohortofchilldreninDundeeinfantfeedingstudy.BrMedJ1998;316:21-5vonIKriesR,KoletzkoB,SauerwaldT,vonMutiusE,Barnert0,GrunertV,vonVossH.Breast feedingandobesity:crosssectionalstudy.BrMedJ1999;319:147-50http://bmj.bmjjoumals.com/cgi/content/fu11/319/7203/147

Angelsen NK, Vik T, Jacobsen G, Bakketeig LS. Breast feeding andcognitivedevelopmentatage1and5years.ArchDisChilld2001;85:185-8

http://adc.bmjjournaIs.com/cgi/content/fu11/85/3/183Ziegler AG, Schmid 5, Huber D, Hummel M, Bonifacio E. Early infant

feedingandriskofdevelopingtype1diabetes-associatedautoantibodies.JAMA2003;290:1721-8León-CavaN,LutterC,Ross J,MartinL.Cuantificación delos beneficios de la lactancia materna: reseña de la evidencia. Washington,OrganizaciónPanamericanadelaSalud,2002

www.paho.orWSpanish/HIPP/1-1PN/Benefits_ofBF.htm

www.ibfan-alc.org/doc/BOBspanish.pdf(completa,ocupamenosespacio)LactanciaysaludmaternaLamadre que lacta tiene que oír con frecuencia comentarios del tipo: «Te

estásdesgastando»o«estásperdiendolasalud».Entiemposnomuylejanos,seusaron similares argumentos para afirmar que las mujeres no deben trabajar,hacerdeporteoestudiar(¡selesibaasobrecargarelcerebro!).

Sinembargo,lalactanciatambiénesbeneficiosaparalasaluddelamadre.Enpáginasanterioresyahemosseñaladoquedarelpechodisminuyeel riesgode fracturas por osteoporosis (pág. 168) y las pérdidas de hierro (pág. 167), yque no provoca caída del cabello (pág. 286). Pero, probablemente, la mayorventajadelalactanciaeslaprevencióndelcáncerdemamaydeovario.

Tras reanalizar los datos de 47 estudios en 30 países, conmás de 50.000casos de cáncer de mama y más de 90.000 controles, se ha llegado a laconclusióndeque, sóloen lospaísesdesarrollados, sepodríanevitarcadaaño50.000casosdecáncerporcadadocemesesdeaumentoenladuraciónmecha'delalactancia.Obsérvesequeloquesolemosconsiderarprevencióndelcáncerde mama, a base de mamografías periódicas, en realidad no es más quediagnósticoprecoz.El cáncerya lo tiene,y faltaver si se cura.Encambio, lalactanciapermitelaauténticaprevención,evitarlaaparicióndelcáncer.

CollaborativeGroup onHormonal Factors inBreastCancer.Breast cancerand breastfeeding: collaborative reanalysis of individual data from 47epidemiological studies in 30 countries, including 50302 women with breastcancerand96973womenwithoutthedisease.Lancet2002;360:187-95

Tung Goodman MT, Wu AH, McDuffie K, Wilkens LR, Kolonel LN,Nomura AM, Terada KY, Carney ME, Sobin LH. Reproductive factors andepithelialovariancancerriskbyhistologictype:amultiethniccase-controlstudy.AmJEpidemiol2003;158:629-38

Rosenblatt KA, Thomas DB. Lactation and the risk of epithelial ovariancancer.

TheWI-10CollaborativeStudyofNeoplasiaandSteroidContraceptives.IntJ

Epidemiol1993;22:192-7LabbokMI-I.Effectsofbreastfeedingonthemother.PediatrClinNorthAm

2001;48:143-58León-CavaN,LutterC,RossJ,MartinL.Cuantificacióndelosbeneficiosde

la lactancia materna: reseña de la evidencia. Washington, Organización

PanamericanadelaSalud,2002www.ibfari-alc.org/cloc/BOBspanish.pdf

Capítulo20-Protecciónlegal

Sonmuchaslascausasque,alolargodelsigloXX,llevaronalabandonodela lactancia materna. La interferencia en el parto y posparto, los cambiossociales, el trabajo... pero la publicidad de los fabricantes de leche artificialmereceunlugardestacado.

En1981,laOMSpromulgóelCódigointernacionaldecomercializacióndesucedáneosdelalechematerna,cuyasprincipalesdisposicionesson:

- Se aplica a todos los sustitutos de la leche materna, incluso a losinadecuados(comozumosoinfusiones),yalosbiberonesytetinas.

- Prohíbe a los fabricantes distribuir material educativo (folletos, libros,vídeos...),salvoquelasautoridadessanitariasselohayansolicitadopreviamentepor escrito; y aún entonces limita el contenido de talesmateriales, que debenadvertirdelospeligrosdelbiberónynopuedenmencionarmarcasconcretas.

-Nohabrápublicidadalpúblicoporningúnmecho,niofertasodescuentos.-Lapublicidadparaprofesionalesselimitaráadatoscientíficosyobjetivos.-Prohíbeelcontactoprofesionaldelpersonaldecomercializacióndeestos

productosconlasmadresyembarazadas.-Prohíbelasmuestrasgratuitas,yespecialmentesudistribuciónatravésdel

sistemadesalud.-Loscentrossanitariosnoexhibiráncartelesniproductos.-Prohíbelostérminosmaternizadaohumanizada,asícomolasimágenesque

idealicenestosproductos.EnEspaña esde aplicación elRealDecreto72/1998,que recoge lamayor

parte de las disposiciones del Código, pero no se aplica a la leche decontinuaciónnialosbiberonesytetinas.

Todas estas normas intentan proteger a lasmadres y a los niños contra lapublicidad engañosa. Que usted pueda decidir libremente, sin presiones nicomidasdecoco,cómoprefierealimentarasuhijo.

Lapublicidadutiliza estrategias sutiles.Los carteles, calendariosy folletosdelaindustriasuelentraerlafotodeunbebéhermosoysonriente(¿quéhabrá

comido,paraestartansano?),queestásolo,enprimerplano.Laimagendeunbebé solo no aparece en nuestra cultura hasta el siglo xx, de la mano de lapublicidad;hastaentonces,losbebésserepresentabansiempreenelregazodesumadre.Cuandoenunanuncioofolletodelaindustriaapareceunniñotornandoelpecho,siempreesunbebémuypequeño,casireciénnacido(loquetambiéncontrasta con los cuadros clásicos de vírgenes lactantes, en que elNiño Jesússuele tener unpar de años).En las imágenesy folletospublicitarios, lamadreque da el pecho suele estar en su dormitorio, en camisón o casi desnuda, conropaypeinadopasadosdemoda.Encambio, lamadrequedaelbiberónvisteropa moderna, de calle, y parece una mujer activa y dinámica. El lenguajesugieresiemprequedarelpechoesdifícil(«apocoquepuedas,inténtalo»,«siporcualquiermotivotulechefuerainadecuadaoinsuficiente...»).

IBFAN es una red internacional de grupos que defienden el derecho a lalactancia.Páseseporsuweb,verácosasinteresantes.

Organización Mundial de la Salud. «Código Internacional deComercializacióndeSucedáneosdelaLecheMaterna.Ginebra»,OMS,1981

www.ibfan-alc.org/codigo/main.htmReal Decreto 72/1998, de 23 de enero, por el que se aprueba la

Reglamentación técnico-sanitaria específica de los preparados para lactantes ypreparadosdecontinuación.BOE4febrero1998

http://noticias.j uridicas.com/base_datos/Anterior/r0-rd72-1998.htm IIBFAN,

«InternationalBabyFoodActionNetwork»www.ibfan.orgIBFAN«AméricaLatinayCaribe»www.ibfan-alc.org/

Capítulo21-Separaciónydivorcio

AlgunosjuecesparecequesóloconcibanunaFormadecompartirlacustodiaen caso de divorcio: fines de semana alternos y dos semanas en verano. Seancualesseanlascircunstancias,seacualsealaedad.Hevistoaunniñodeunañosometidoasemejanterégimen,separadodesumadreparapasarelfindesemana(ypocodespuéslasdossemanasenteras)conunpadrequehabíaabandonadoelhogarduranteelembarazo.Esfácil imaginar(peroalgunosparecequecarecende imaginación) el sufrimiento del niño. En cada separación se pasaba lasprimeras horas llorando y los siguientes días como ausente, perdía peso, a suregreso tan pronto se pegaba a la madre corno la rechazaba, retrocedía en elhablayenlaautonomía,sedespertabaaterrorizado...

Algunasmadresintentanalegarqueestándandoelpechoyportantonosepuedenseparartantotiempodesuhijo.Ilusas.Enocasiones,eljuezhanidoporahíquelodelalactancianoesproblema,quelamadresepuedesacarlalecheydarle al padre una nevera portátil de leche congelada, que luego puede seguirsacándoselechedurantelosquincedíasqueduralaseparación,yquefinalmentepodrávolveraponersealniñoalpechocomosinohubierapasadonada.Másfrecuentemente, la madre descubre que el padre también ha alegado lo de lalactanciaanteeljuez,peroconlaintenciónopuesta:estamadrequetodavíadaelpecho es evidente que está loca, que está abusando de su hijo y que le estáproduciendountraumayunadependencia,porloqueesurgentesepararlos.Ennuestra sociedad todavía hay mucha gente dispuesta a creer semejantesrazonamientos.

Estasseparacionessonterriblesparaelniñoydolorosasparalamadre,perotambién son terribles para el padre.Si lo quequiere esmantener una relaciónnormalyamistosaconsuhijo,¿creequelovaaconseguircadavisitaasupadreesuninfierno,elniñoaprendeaaborrecerle.

Porel amormutuoquealgunavez sintieron,porel amorqueambosdicenprofesarasuhijo,porfavor,nohaganeso.Digaloquedigaeljuez,busquenunacuerdodistinto,másracional,másadaptadoalasnecesidadesdesuhijo.

Ambostendránqueceder,yambostendránqueesforzarse.Unbebénopuedeestablecerunarelaciónconfinesdesemanasalternos.Es

imposible.Necesitauncontactomuchomásfrecuente.Unaodoshorascadadía,o a días alternos. Probablemente, al principio, ese contacto deberá ser enpresenciadelamadre,porquealamásmínimaseparación,elbebésepondráalloraryrechazaráalpadre.Yaséquesehandivorciadoynoquierenvivirjuntos,pero¿quéhaydemaloencoincidirunratoenelparque,oenirjuntosaverlasmarionetas o los payasos? En esas horas, el padre tendrá que esforzarse porestablecerunvínculo: jugarconsuhijo,sentarseasulacio,columpiarle, leerlecuentos... No caigan en la absurda carrera de comprar al niño con juguetes yregalos;loqueelniñoquiereynecesitasoncariciasypalabras.Coneltiempopodrá empezar a pasar ratos sólo con el padre, la respuesta del niño y sucomportamiento lesdirá si loestá llevandobieno si esdemasiadopronto.Talvezelpadrepuedarecogercadadíaalniñoenlaguardería,llevarlounahoritadepaseooalparqueydejarloluegoencasadelamadre.Hacialostresaños,silarelaciónhasidoconstanteysatisfactoriadurantemeses,probablementeelniñoestarálistoparapasarunanocheconsupadre.Laprimeravez,estédispuestoavolverloallevarconlamadreantesdemedianochesivequesuhijolopasamal,yentalcasonovuelvaaintentarloentresocuatromeses.

Lasvacacionesconelpadresepuedenirampliandogradualmente.Hacialosseisosieteañosesposiblequeelniñoyaestépreparadoparapasardossemanasconsupadre,perotambiénesprobablequeprefierahacerloendossemanasnoconsecutivas.

Hayunlibromuyinteresantesobreestosternas,perodemomentosóloestáeninglés:

Brazelton TB, Greenspan SI: The irreducible needs of children. PerseusPublishing,Cambridge(Massachusetts),2000

Capítulo22-Laculpa

Cuando era un médico joven e inexperto (ahora soy de mediana edad einexperto) y comencé a interesarme por esto de la lactancia,me sorprendió lareacción de muchos de mis maestros, jefes y compañeros: cuidado, que lasmadres no se vayan a sentir culpables. Había que decir cosas como: «Lalactanciamaternaeslamejor,perolaartificialesigualdebuena»o«sinopuedeusteddarelpecho,nosepreocupe,hoyendía losniñossecrían igualdebiencon el biberón».Yomismo llegué a escribir, en el borrador de un folleto quenuncaviolaluz,algoasícomo«másvaledarelbiberónconcariñoqueelpechoconresentimiento».

Nosolemosmostrar losmédicos tantadelicadezaenotroscasos.El tabacoproducecáncer,así,contodaslasletras,sinpaliativos,ysielfumadorsesienteculpable,puesquesesienta.Ynoessóloporquemuchosmédicoshandadoelbiberónasuspropioshijos;losmédicosfumadoresnotienenreparoendecirqueeltabacoproducecáncer.

Cuandoserecomiendalalactanciamaterna,pareceobligatorioprepararunavíadeescape.UnrecientefolletodistribuidoenEspañaparaprevenirlamuertesúbita del lactante incluía consejos como: «Acueste al niño boca arriba», «nopermitaquesefumeensuentorno»o«sipuede,deledemamar».¿Porquésólolalactanciaesoptativa?¿Porquéno«sipuede,acuéstelobocaarriba»o«intentequenosefumeensuentorno»?O,enelotroextremo,¿quétal«nopermitaquetomeelbiberón»?

El caso es que las mujeres, en general, tienden a sentirse culpables demuchas cosas, al menos en nuestra cultura. Ignoro si es una cosa genética opuramente cultural (es decir, si son realmente así o si las enseñamos a ser asídesde pequeñitas), pero algo hay.Una experta en lactancia,DianeWiessinger,explicaquehaplanteadoamuchagenteelsiguientecaso:Vasdepasajeroenunaavioneta, y el piloto tiene un infarto. Tú has. hecho una sola clase de vuelo;intentas aterrizar y te estrellas; ¿te sentirlas culpable?». Los varones suelencontestar: «¿Culpable? ¡Claro que no! Pilotar un avión es muy difícil, yo he

hecholoquehepodido...».Lasmujeres,encambio,tiendenacontestarquesí,que deberían haber estado más atentas en su primera clase, que el avión seestrelló por su culpa... Una incluso se sentía culpable de sentirse culpable:«Bueno,yaséquenodeberíasentirmeculpable,perocreoquesímesentiría».

Cuando la mujer se convierte en madre, parece que el sentido de laculpabilidad se agudiza, y no sólo en lo referente a la lactancia. Atiendo elconsultorio de una revista, y muchas de las cartas hablan explícitamente deculpabilidad.

Muchasmadressesientenculpablesnoporcosasquehanpasado,sinoquepodrían haber pasado.Y no sólo por algo grave, como «pormi culpa casi semueremihijo»,sinotambiénporloqueacualquierotrapersonalepareceríaunatonteríasinimportancia.Marta,porejemplo,sesienteculpableporquesuhijanosecomelacarne:

Meproducealgúnqueotrosentimientodeculpabilidadpensarqueprivarladelaintroduccióndelascarnesestéexponiendoamihijaaunaanemia.

Segúnelproverbio,quienhace loquepuede,dice loquesabeyda loquetienenoestáobligadoamás.Peroelsentimientodeculpanoentiendedelógica;Beatrizsesienteculpabledehaberestadomal informada(envezdeecharle laculpaaquieneslainformaronmal):

Soyunamamádeunniñade1mesqueamamantoapechoyabiberón,porunafaltadeclarainformaciónasutiempo(meaculpa).

¿Puedeunosufrirunadesgracia imprevisibley,envezdesentirsevíctima,sentirseculpable?Lasmadressí.Ibonesesienteculpableporhabersufridounadepresión:

Consideroqueno lehedadoa laniña la tranquilidady laalegríaque todocríonecesitaysobretodo,unreciénnacido,mesientoculpableynosésiestoalaniñalepuedeafectarensupersonalidad,osistemanervioso,odesarrollo.

También es verdad que los sentimientos injustificados de culpabilidadconstituyenunodelossíntomasdeladepresión.Laauténticadepresiónpospartoesrelativamenterara;peromuchasmadressufrenunaformaleve,alaquesehallamadotristezaposparto.

Lasmadresconsiguensentirseculpablesporloquehacenmal,perotambiénporloquenohacen,porloquehacenotraspersonas,einclusoporloquehacenbien.Juliaharecibidotantascríticasporcogerasuhijoenbrazosymalcriado...

...queinclusomehanllegadoahacersentirculpabledequererletanto.Si se sienten culpables por casi todo, ¿a quién sorprende que se sientan

culpablespornodarelpecho?Laurahallegadoasentirseculpableporquesídaelpecho:

¿Noseríamejorsuspenderlalactancia,amipesar,porquerealmentelaniñaestéalimentándosedemisnervios,depresiones,etc.ynolaestoyfavoreciendonadaconmileche?

Isabel, porque le da a su hijo pecho siempre que quiere, pese a que elpediatra lehadichoquedéelpecho sólodosvecesaldía:El casoesquemesientounpococulpablepordesobedeceramipediatra.

Montse,quesemeteasuhijoenlacamacuandolloraporlanoche,sealegradehaberleídomilibroBésamemucho:

Trasleersulibro,mesientomenosculpable(¡malditapalabra!).Peronomeatribuyoningúnmérito;meconstaqueotrasmadres,quehabían

dejadollorarasuprimerhijo,sehansentidoculpablesalleermilibro...¿Por qué todo elmundo intenta protegernos de ciertas culpas, pero no de

otras? Elmismo pediatra que jamás diría: «Si no le da el pecho, a su hijo lefaltarán inmunoglobulinas» (lo que es absolutamente cierto), no tiene ningúnreparoendecir:«Sino ledacarne,asuhijo leFaltarahierro»(loquesóloesciertoaveces),oincluso:«Sinoledafruta,asuhijolefaltaravitaminaC»(loqueescompletamentefalso).Sienunareuniónfamiliardiceusted:«Mesientoculpable por llevarlo a la guardería tan pequeño» casi todos intentarántranquilizarla: «No te preocupes, en la guardería se lo pasan muy bien». Encambio,siseatreveadecir:«Mesientoculpableporqueduermeconnosotros,en nuestra cama», ¿cuánta gente le dirá: «No te preocupes, en la cama de lospadresselopasanmuybien»?Algunasmadresquedanelbiberónsesientenmalal leer en una revista un artículo que habla de las ventajas de la lactanciamaterna;peroalmenosesosartículosestánescritosdeformaimpersonal,ysinoquieres, no te los lees. En cambio, la madre que da el pecho dos años tienemuchas probabilidades de oír comentarios negativos y personales, a vecesdecididamente hostiles o insultantes, de labios de familiares, amigos yprofesionales.

Por supuesto,noestoydiciendoque lospartidariosde la lactanciamaternaseamosmásamablesyrespetuosos.Loqueocurreesquedarelbiberónodejarllorar al niño forma parte, hoy por hoy, de la corrientemayoritaria en nuestrasociedad. Dar el pecho más de un año o dormir con el niño se consideranextravagancias propias de gente rara. Algunas personas son amables yrespetuosaspornaturaleza,respetantantoalamayoríacomoalaminoría,alque

piensaigualcomoalquepiensadistinto.Peromuchosotrosnosonrespetuosos,sólolofingen.Sonhumildesanteelpoderoso,yarrogantesanteeldébil.Estánacobardados cuando se sienten en minoría, pero se envalentonan cuando sesienten respaldados por un grupo. Dentro de unas décadas, si la lactanciamaternasigueaumentando,talvezlasmadresquenodenelpechoempezaránarecibircríticasdirectas.Ojaláusted,amigalectora,noparticipeenello.

Sospecho que a veces, con nuestros esfuerzos para que las madres no sesientan culpables, conseguirnos todo lo contrario. Imagine, por ejemplo, quesufreunaccidentedeautomóvilenelquesuhijadetresañosserompeunbrazo.¿Cuáldelossiguientescomentariosharíaquesesintieramásculpable?:a)¿Elbrazoroto?¡Pobrecita!Esperoquesepongabienenseguida.

b)Notienesporquésentirteculpable.Yotambiénhellevadomuchasvecesamihijosinsillitadeseguridad.Veráscornonolequedansecuelas;diganloquedigan,hoyendíaromperseunbrazonoesnadagrave.Yalosniñoslesencantallevarunyeso.

Elcasoesque lamadrequedeseabadarelpechoy,por loquesea,nohapodido, no puede sentirse bien. No es lógico sentirse culpable, cuandoprecisamenteha sidovíctimade la faltade información, la faltadeayudao lasimplemalasuerte.Perotampocoeslógicosentirsebien,cuandodeseasalgoynoloconsigues.Nossentimosmalsisuspendemosunexamen,sinosponenunamulta,osisimplementellueveennuestrodíadeplaya.Yeldarelpechoesalgomuchomásimportante;esalgomuyespecialquelamadrequeríahacerporsubebéporquepensabaqueeslomejorparaél,ytambiénesunapartedesuciclosexual,unapartedesuvida.

Paramuchasmujeres, el fin de la lactancia representa casi un proceso deduelo,similar(aunqueporsupuestomásleve)alqueprovocalamuertedeunserquerido.Hevistomadresquesesientenmalcuandosuhijosedestetaalañoymediooaloscuatroaños;madresquesientenquehanperdidoalgoimportantequeyanovolverá.Aunqueeraundesteteesperado,aceptado,inclusobuscadoyprovocado, se sientenmal. ¿Cómono se va a sentirmal la que desteta en lasprimeras semanas, contra su voluntad, tras muchos esfuerzos y muchossufrimientos?

Por desgracia, nuestra sociedad no suele comprender esemalestar. Con lamejorvoluntadinsistenennegarlo,eliminarlo,borrarlo.Creoqueesunerror.

Imaginequesequedaustedsorda,yquemédicosyamigosseempeñanennegar su dolor: «No te preocupes, hoy en día hay unos audífonos muy

avanzados».«Puesmira,ahoraalmenosestástranquila,porqueyasabesloquetepasa.»«Una tíamía también sequedó sorda,ydecíaqueestabamejorqueantes,

porqueteníamáspazinterior.»«Total,paraloquehayqueoír...»«Noséporquéte empeñas tanto; cuandono se oye, no se oye, y hay que aceptarlo.» ¿Aquedaríarabia?

Alapenadenohaberpodidodarelpecho,muchasmadreshandesumarlapenadesentirse incomprendidas.Envezde tanto falsoconsuelo,necesitanoírun comentario sensatoy comprensivo: «Teníasmuchasganasdedar el pecho,¿verdad?Quélástima,cómolosiento...».

WessingerD.Watchyourlanguage!JHumLact1996;12:1-4

Capítulo23-CómoCambiarelmundo

Silalactanciahasidoparaustedunaespeciedecarreradeobstáculos,sihatenido que discutir con médicos y enfermeras, abuelas y cuñadas, amigas yvecinos,oinclusocontodosellosalavez,talvezquieraustedhaceralgoparacambiarlascosasyallanarelcaminoalasquevienendetrás.Aquívanalgunassugerencias.

ElpoderdelaplumaAunqueno locrea, sepuedenconseguirmuchascosasconunacarta, si se

tienenencuentavariosdetallesimportantes:-Eldestinatario.¿Estáacostumbradoarecibircartas,talvezcientosomiles?

Cuantasmenosreciba,másfácilesquelaleayquehagaalgo.¿Cómosesentiráalleerla?Noofendaaquienesperaganarseparasucausa,novayaporlasmalassiantesnolohaintentadoporlasbuenas.¿Cuáleslapersonaclaveenestecasoconcreto?

-Lapresentación.Tienequeseresmerada,sobre todosiesunaqueja.Unacarta de verdad, con su sobre y su sello, impacta mucho más que un correoelectrónico (hay gente que envía los correos electrónicos; como churros, y seapuntaacualquiercruzadaqueestédemoda.Unacartaindicaqueesapersonade verdad se preocupa por la cuestión, se ha tomado ciertas molestias y hagastadoalgunoscéntimos).Useunpapeladecuado,nounapáginaarrancadadeunalibreta.Cuidelaortografíaylasintaxis,ellenguaje,losmárgenes.

Especialmentesisetratadeunaquejaounareclamación,esmuyimportantedemostrarqueesunapersonacultayrazonable.

-Eltono.Seasiempreamableymesurada,jamásinsultanteuofensiva.Las moscas se cazan con miel, y es mucho más útil una carta de

agradecimientoquediezquejas.Peroinclusocuandosequeja,mantengaeltono.Noquierecrearseenemigos,sinoconseguircambios.

-La firma.Sóloelmásextraordinariode lospeligros justificaríaunacartaanónima(«permítamequeno ledéminombre,pero lamafiamepersigue...»).En cualquier otro caso, ponga su nombre y dirección, especialmente si es una

cartadequeja.Nadiehacecasodeunaquejaanónima.Noolvideponertambiénsunombreenloscorreoselectrónicos.

-Aunelogioselepuededarlamayordifusiónposible.Sialguienlaayudaespecialmente, lepuedeenviarunacartapersonal, laguardará comoun tesorotodasuvida.Peroprobablemente,pormodestia,nolaenseñaráacasinadie.

En cambio, una carta al jefe de servicio, al director del hospital, o a laConsejería de Sanidad tendrá influencia sobre mucha gente. Una carta a unperiódico local hará que otras madres sepan qué esperar y qué pedir (losperiódicosnopublicantodaslascartas;sivequenoaparecelasuyaenunpardesemanas,envíeladirectamentealinteresado).

-Encambio,aunaqueja(siesquelaquejaesimprescindible)esmejordarlepocadifusión:hablardirectamenteconesemédicooesaenfermera,ysólosilecontestan (lemalamanera y no le hacen ni caso, pasar a un escalón superior.Nuncaquejarseenlaprensasinanteshaberescritoaladireccióndelhospital.Sihacepúblicasuqueja,losimplicadospuedenpensarqueleshatraicionado,queleshaninguneado:«Silemolestóalgo,podríahabérnoslodicho,ynoirporahíconelcuento».

- Piense qué objetivo espera conseguir, y qué efecto puede tener su quejasobre el destinatario, sobre sus compañeros y colegas, sobre el público engeneral. Piense que el que tiene enfrente también es un ser humano, tambiéntienesentimientos.Muyraramenteesconvenientequejarse,esmásútilrepartirelogios.

Imagíneseunhospitaldondemuchagentehaestadoesforzándosedesdehaceañosparamejorarlaatenciónalalactancia.Unrepresentantedeunlaboratoriohatraídounacajaconmuestrasgratuitasdeleche.Lasupervisora(leenfermeríalashaescondidoenunarmarioparadevolverlaslasemanaqueviene,porqueelcentro no acepta ni distribuyemuestras.Un estudiante las encuentra, y con lamejor voluntad se le ocurre repartir unas cuantas.Y al cabode quince días eldirector recibeuna cartade laConsejeríadeSanidadpidiendoun informeporescrito,porque lesha llegadounadenuncia furibundadequeensuhospital sereparten muestras gratuitas, lo que está prohibido por la ley. ¿Se imagina lasrecriminaciones en cadena, los malos humores? ¿Cree que eso aumentará elentusiasmodelpersonalporlalactancia?Hubierasidomuchomejorhacerleuncomentarioamistosoalapersonaadecuada.

Una queja puede resultar muy contraproducente. Por ejemplo: que insistirmuchoparaquemedejasenalniñoen lahabitaciónpor lanoche.memiraban

comosiestuvieraloca.Ysuertequeunadelasenfermerasdelanochemeayudóconlaposiciónypudesuperarlasgrietas,porqueelrestodelpersonalmedabaconsejosabsurdosycontradictorios».

Muchospensaránqueesunaexageradaysequejasinmotivo(¿sequejaporcómo lamiraron?¿Ledan la razónen lodedejarlealniño, leayudancon lasgrietas, y a pesar de todo va y se queja?»). Es probable que se dé curso a laqueja, y eso puede resultar muy desagradable para todos los implicados. Eldirectorconvocaen sudespachoal jefede servicio, la supervisoradeplantaoambos, y les pide explicaciones. Tal vez por escrito. Éstos. a su vez, pidenexplicaciones a los implicados. Se revisa la historia del paciente que se haquejado,seestablecequémédicosyenfermerasestuvieroneleguardiaaqueldía.Sideverdadsehizoalgomal,alguienvaarecibirunabuenareprimenda,ysevaasentirmuyenfadado.Laenfermeraquelohizobienpreferiríaqueselatragasela tierra antes que recibir un elogio dentro de una queja; eso puede traerleconflictos con sus compañeras.Algunaspersonasquehanestadoesforzándoseporhacerlomejorque talvezdehechoya loestánhaciendomuchomejorquehaceunaño,sesientendecepcionadas,casitraicionadas(«tepreocupasporellasytelopaganasí...»Losquenosehabíanpreocupadonadaypensabanqueestode la lactancia o de la relación madre-hijo son tonterías mirarán ahora a suscompañeroscontinasonrisadesuperioridad(«¿vescornonovalíalapena?»).

En cambio, esa madre podría haber escrito una carta de agradecimiento:DirectorMédico

HospitaldelaSaludApreciadoseñordirector:Elpasado12demarzodialuzensuhospital.Quisiera felicitarle por la excelente atención que recibí. Fue muy

emocionanteteneramihijaenbrazosenlamismasaladepartosypoderdarleelpecho nada más nacer. Y el poderla tener en mi habitación , ha y noche meresultómuycómodo.Muchomejorquehacecuatroaños,cuandotuvealmayor;entonces se 1c) llevaban por la noche a los nidos, yme pasaba toda la nochepreocupada por él. Comprendo que estos cambios han representado un granesfuerzo,perohavalidolapena.

Todosfueronmuyamablesymeayudaronmuchoconla lactancia.Unadelas enfermeras del turnode nochededicómedia hora a ayudarme a colocar alniñoalpecho,creoqueesporesoqueestaveznohetenidogrietas.Yesodequeel pediatra revisara al bebé en la habitación delante de mí, y me lo fuera

explicandotodo,laverdadesquemediomuchatranquilidad.Leruegotransmitamiagradecimientoatodoelpersonaldematernidad,yles

animeacontinuarconestamaravillosalabor.Uncordialsaludo:MaitePérezCalleRosal1387654Valdearriba¿Yquécambiaeso,sihabladeloqueyaestánhaciendo?Niseloimagina.

Para empezar, es muy probable que esos cambios no hayan sido unánimes.Algunasenfermeras,algunosmédicos,ypuedequehastaeldirector,decíanquetodo esto eran tonterías.Y comoa la gente le gustamásprotestar quedar lasgracias,esposibleinclusoquealgunamadreprotesteporqueledejaronalniñoenlahabitaciónynopudodormir.Asíqueunacartacomoesta(¡ovarias!)darála razón a los que querían cambiar, acabará de convencer a los indecisos yacallará a los que se quejaban. Como los directores reciben más quejas quefelicitaciones, la secretariaqueabreel correo se lapondráencimadelmontónparaalegrarlelamañanayquenoestédemalhumor.Inclusopuedequeinsista:«Fíjesequécartahallegadohoy».Eldirectorsefijará,ylocomentaráconeljefede maternidad y con la supervisora de enfermería en la primera reunión quetengan,formaloinformal(silosencuentraenlacafetería).Alguiencolgaráunafotocopiade lacartaenel tablóndeanunciosde lasaladeenfermeras,algunaquisquillosa rezongará: «¡Hombre, por fin alguien se acuerda de dar lasgracias!»,otraharámemoria:«MaitePérez...¿noesaquellarubitatansimpáticaque estaba en la 312?». La enfermera que la ayudómedia hora sabrá que serefiereaella,yselesubirálamoralhastalasnubes;lasotrasharáncábalas:«¿Yesaqueestuvomediahoraconlatetaquiénsería?».«Magda,seguro;siemprelasayudaconelpecho,cuandohayunoquenosecoge,lallamoaellaychica,nosécómolohace...»Lasupervisora,queigualnoconocetantoalasdenoche,oyeesaconversaciónporcasualidady tomanotamentaldequeMagdaesunbuenelemento.El pediatra que estaba revisando a los niños delante de lamadre sequedacontentísimo,elotropediatraquetodavíaselosllevabapararevisarlosenelnidopuedequesedecidaaprobar...Nuestrosactoscambianelmundo,no lequepalamenorduda.Consuspalabras,consuejemplo,consupacienciaysuamabilidad,ustedallanaelcaminoaotrasmadresquevienendetrás.

BIBLIOGRAFÍAGENERALParaprofesionales

(¿buscabaunregalitoparasupediatraosuenfermeraComité de Lactancia Materna de la Asociación Española de Pediatría.

Lactancia materna: guía para profesionales. Monografías de la A.E.P. nº 5.Madrid:Ergón,2004.

www.aeped.es/lactanciamaterna/librol.htmGonzález C. Manual práctico de lactancia materna. Barcelona: ACPAM,

2004(nosevendeenlibrerías,pedidosaacpam@menta.net).Mohrbacher N, Stock J. The breastfeeding answer book. 3rd ed.

Schaumburg: La Leche League International, 2003 (en español la segundaedición: Lactancia materna, libro de respuestas).www.lalecheleague.org/Espana.html

ParamadresLaLigadelaLecheInternacional.Elartefemeninodeamamantar.Mexico:

Pax,2001.RenfrewM,FisherC,ArmsS.Dar elpechoes lomejor.Guíaprácticade

lactancianatural.Girona,EdicionesTikal,1999.PáginasinteresantesenInternetSólo unas cuantas en desorden. Ya sabe cómo van estas cosas, haciendo

encontrarámuchasmáspáginas.EnespañolHospitaldeDeniawww.e-lactancia.orgAsociaciónEspañoladePediatría,ComitédeLactanciawww.aeped.es/lactanciamaterna/index.htmIniciativaHospitalAmigodelosNiños(IHAN)www.ibfan.org.esAlbaLactanciaMaternawww.albalactanciamaterna.orgFundaciónLACMATwww.lacmat.org.arConsejossobrelactanciamaternawww.terra.es/personal/mariachuss/home.htmLalactancia,necesidadhumanaydivinawww.egiptologia.com/medicina/lactancia/lactancia.htmDardemamarwww.dardemamar.netfirms.comFEDALMAwww.fedalma.orgCrianzanaturalwww.crianzanatural.com

EninglésyespañolOrganizaciónMundialdelaSaludwww.who.intIBFANwww.ibfan.orgWorldAllianceforBreastfeedingActionwww.waba.org.myLaLecheLeaguewww.lalecheleague.orgEninglésILCA,InternationalLactationConsultantAssociationwww.ilca.orgAcademyofBreastfeedingMedicinewww.bfmed.orgBreastfeedingonlinewww.breastfeedingonline.comThoughtsonBreastfeedingwww.kathydettwyler.orgMother-BabyBehavioralSleepLaboratorywww.nd.edu/--jmckennUlab007Breastswww.007b.comPromom,PromotionofMother'sMilk,Inc.www.promom.orgOMSEuropa-BFHIwww.euro.who.int/nutrition/Infant/2002070_2