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Leitlinie zur Diagnostikund Therapie von Asthma
Herausgegeben von derDeutschen Atemwegsliga e.V. und derDeutschen Gesellschaft für Pneumologie
ISBN 3-13-133861-X
www.thieme.de
Kurzfassung
Asthma ist eine häufige, gut behandelbare chronisch entzündlicheErkrankung der Atemwege. In Deutschland sind etwa 6% der Bevöl-kerung (aber 10% der Kinder) betroffen. Asthma ist charakterisiertdurch eine variable Atemwegsobstruktion, die spontan oder nachadäquater Behandlung (zumindest teil-)reversibel ist sowie durcheine bronchiale Hyperreagibilität. Allergenexposition, chemisch-physikalische Reize, körperliche oder psychische Belastungen so-wie Infekte lösen Atemnotanfälle, trockenen Husten und pfeifen-des Atemgeräusch aus.Diese evidenzbasierte Leitlinie der Deutschen Atemwegsliga undder Deutschen Gesellschaft für Pneumologie beinhaltet das Wich-tigste in Kürze zur
• Diagnostik • Schweregradeinteilung • medikamentösen und nicht-medikamentösen Therapie bei Erwachsenen und Kindern • Akutbehandlung des Asthmaanfalls
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I
Leitlinie zur Diagnostik und Therapievon Asthma
Kurzfassung
Herausgegeben vonder Deutschen Atemwegsliga e.V. undder Deutschen Gesellschaft für Pneumologie
P. KardosD. BerdelR. BuhlC. P. CriéeA. GillissenC. KroegelW. Leupold
H. LindemannH. MagnussenD. NowakK. F. RabeM. RolkeG. Schultze-WerninghausH. Sitter
D. UkenaC. VogelmeierT. WelteR. WettengelH. Worth
Georg Thieme VerlagStuttgart · New York
II
Dr. med. P. KardosGemeinschaftspraxis undZentrum für Pneumologie, Allergologie,SchlafmedizinKlinik MaingauScheffelstraße 3360318 Frankfurt am MainE-Mail:[email protected]
Bibliografische InformationDer Deutschen Bibliothek
Die Deutsche Bibliothek verzeichnetdiese Publikation in der Deutschen Na-tionalbibliografie; detaillierte bibliogra-fische Daten sind im Internet über<http://dnb.ddb.de> abrufbar.
Hinweis:Die ausführliche Fassung der Leitliniender Deutschen Atemwegsliga e.V. undder Deutschen Gesellschaft für Pneumo-logie wird in der Zeitschrift Pneumolo-gie im Jahr 2005 publiziert.
Wichtiger Hinweis: Wie jede Wissen-schaft ist dieMedizin ständigen Entwick-lungen unterworfen. Forschung und kli-nische Erfahrung erweitern unsere Er-kenntnisse, insbesondere was Behand-lung undmedikamentöse Therapie anbe-langt. Soweit in diesemWerk eine Dosie-rung oder eine Applikation erwähntwird, darf der Leser zwar darauf vertrau-en, dass Autoren, Herausgeber undVerlaggroße Sorgfalt darauf verwandt haben,dass diese Angabe dem Wissensstandbei Fertigstellung des Werkes ent-spricht.
Für Angaben über Dosierungsanwei-sungen und Applikationsformen kannvom Verlag jedoch keine Gewähr über-nommen werden. Jeder Benutzer ist an-gehalten, durch sorgfältige Prüfung derBeipackzettel der verwendeten Präparateund gegebenenfalls nach Konsultation ei-nes Spezialisten festzustellen, ob die dortgegebene Empfehlung für Dosierungenoder die Beachtung von Kontraindikatio-nen gegenüber der Angabe in diesemBuch abweicht. Eine solche Prüfung istbesonders wichtig bei selten verwende-ten Präparaten oder solchen, die neu aufden Markt gebracht worden sind. JedeDosierung oder Applikation erfolgt aufeigene Gefahr des Benutzers. Autorenund Verlag appellieren an jeden Benut-zer, ihm etwa auffallende Ungenauigkei-ten dem Verlag mitzuteilen.
� 2005 Georg Thieme Verlag KGRüdigerstraße 1470469 StuttgartUnsere Homepage:http://www.thieme.de
Printed in Germany
Umschlaggestaltung: Thieme Verlags-gruppe
Satz und Druck: Druckhaus Götz GmbH,71636 Ludwigsburg,gesetzt auf CCS Textline
Buchbinder: Ö+K, 71272 Renningen
ISBN 3-13-133861-X 1 2 3 4 5 6
III
Inhaltsverzeichnis
Definition � 1
Diagnostik � 1Anamnese � 1Körperlicher Untersuchungsbefund � 2Lungenfunktionsdiagnostik � 2Funktionsanalytische Kriterien des Asthmas bei erwachsenenPatienten � 2Funktionsanalytische Kriterien des Asthmas im Kindes- undJugendalter � 3Diagnostik des Asthmas bei Säuglingen und Kleinkindern � 3Allergologische Stufendiagnostik � 3
Therapie des Asthmas � 6Ziel � 6Komponenten des Asthma-Managements: � 6
Prävention � 7Medikamentöse Therapie � 7
Anpassung der medikamentösen Dauertherapie unterantiasthmatischer Behandlung � 13Tagesdosen verschiedener ICS � 14Inhalationssysteme – Verordnung, Technik, Training � 14Inhalationssysteme für Kinder unter 6 Jahren � 15Medikamente mit potenziell unerwünschten Wirkungenbei Patienten mit Asthma � 15
Therapie spezieller Manifestationen des Asthmas � 15Anstrengungsasthma � 15Husten als Asthmaäquivalent (Cough-variant Asthma) � 16Saisonales Asthma � 16
Berufsasthma � 17Diagnostik � 17
Der Asthma-Anfall beim Erwachsenen � 17Leichter und mittelschwerer Anfall beim Erwachsenen � 17Schwerer Anfall beim Erwachsenen � 18
IV
Hinweise auf einen lebensbedrohlichen AsthmaanfallGgf. Indikation zur intensivmedizinischen Überwachung, Behandlung,Beatmung � 19
Zusätzliche Therapiemaßnahmen im Krankenhaus � 19
Der Asthma-Anfall beim Kind � 20Hinweise auf eine lebensbedrohliche Situation � 21Stationäre Notfallaufnahme � 21
Weitere Therapiemaßnahmen im Krankenhaus � 21Management des akuten Asthma-Anfalls bei Kindern unter2 Jahren � 22
Asthma und Schwangerschaft � 23Pharmakotherapie in der Schwangerschaft � 23Behandlung des akuten Asthma-Anfalls in derSchwangerschaft � 23
Nichtmedikamentöse Maßnahmen � 23Kooperation zwischen behandelndem Arzt und qualifiziertemFacharzt bzw. qualifizierter Einrichtung � 24Einweisung in ein Krankenhaus � 24
Inhaltsverzeichnis
1
Definition
Asthma ist eine chronisch entzündliche Erkrankung der Atemwege,charakterisiert durch:– Variable Atemwegsobstruktion, spontan oder nach adäquater Be-
handlung (teil)reversibel.– Bronchiale Hyperreagibilität.
Allergisches Asthma entsteht und wird ausgelöst durch Allergenexpo-sition (v.a. Pollen, Hausstaubmilben, Pilzsporen, Tierproteine) bei ge-netisch bedingter Bereitschaft, gegen Allergene spezifische IgE-Anti-körper zu produzieren (Atopie).
Nicht-allergisches (intrinsisches) Asthma entsteht ohne eine nachweis-bare allergische Diathese. Es wird häufig durch Infektionen der Atem-wege getriggert und tritt oft in Kombinationmit Rhinopathie, Polyposisnasi und Sinusitis auf. Die Erkrankung kann mit einer Unverträglichkeitvon Acetylsalicylsäure bzw. nicht-steroidalen Antiphlogistika assozi-iert sein.
Gemischtförmiges Asthma entwickelt sich meist aus einem ursprüng-lich allergischen Asthma. Im Verlauf dominiert die intrinsische Kompo-nente – oft durch Infekte getriggert.
Bei Säuglingen und Kleinkindern handelt es sich initial häufig um eineinfektgetriggerte, rezidivierende, obstruktive Ventilationsstörung, erstspäter kann dann sekundär eine allergische Genese im Vordergrundstehen.
Diagnostik
Anamnese
Anfallsartige Atemnot, Brustenge, (trockener) Husten und pfeifendesAtemgeräusch allein oder in Kombination, ggf. allergische Diathese.
Diagnostik
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Körperlicher Untersuchungsbefund
– Giemen und Brummen.– Verlängerte Dauer der Exspiration.– Atemsynchrone thorakale Einziehungen bei Kindern.
Bei leichter Obstruktion und im beschwerdefreien Intervall häufig un-auffällig, im schweren Anfall fehlendes oder leises Atemgeräusch.
Lungenfunktionsdiagnostik
– Erforderlich zur Diagnose, die auf dem Nachweis einer reversiblenAtemwegsobstruktion basiert.
– Spirometrie: FEV1 und VK, Quotient FEV1/VK.– Reversibilitätstest mit raschwirksamem Beta2-Sympathomimeti-
kum: 15–30 Minuten nach Inhalation.– Reversibilitätstest entweder mit ICS (vier Wochen ICS mit einer ho-
hen Dosis (s. Tabelle 5)) oder mit systemischen Glucocorticosteroi-den (z.B. 0,5mg Prednisolon pro kg KG über 14 Tage).
– Zirkadiane PEF-Variabilität (Minimaler PEF-Morgenwert bei Mes-sungen über 7 Tage in % des PEF-Bestwertes.) Schwankungen � 20%sind typisch für (unzureichend kontrolliertes) Asthma. Bei schwe-rem Asthma mit stark eingeschränkten PEF -Werten kann die Vari-abilität vermindert sein.
– Ganzkörperplethysmographie: Weniger mitarbeitsabhängig als dieSpirometrie. Indiziert bei unklarer Obstruktion, ungenügender Mit-arbeit, bei unklarer Atemnot. Messwerte: Raw, ITGV, sRaw.
Funktionsanalytische Kriterien des Asthmas beierwachsenen Patienten
– FEV1/VK � 70%, reversible Obstruktion. Kriterien der Reversibilität:Normalisierung von FEV1 und FEV1/VK (häufig), oder ∆FEV1 � 15%*bzw. ∆sRaw � 1kPa � s (auf Karenz achten: Z.B. SABA 6 Stunden,LABA 12 Stunden)
Leitlinie zur Diagnostik und Therapie von Asthma
* Beispiel: FEV1 steigt nach Salbutamol DA von 2500 auf 3000ml an, Reversibilität 20%.
3Diagnostik
– oder Nachweis einer bronchialen Hyperreagibilität bei normalerLungenfunktion oder ∆FEV1 � 15% bis zu 30 Min. nach körperlicherBelastung (∆sRaw � 150%)
– oder Nachweis der Reversibilität der Obstruktion mit ICS oder ora-lem Glucocorticosteroid
– oder Nachweis einer PEF-Variabilität � 20% über 3–14 Tage.
Ggf. wiederholte Untersuchungen und Langzeitbeobachtung über Mo-nate erforderlich, um endgültig die Diagnose des Asthmas zu stellen.
Funktionsanalytische Kriterien des Asthmas im Kindes- undJugendalter
– FEV1/VK � 75%, ∆FEV1 � + 15% oder ∆Raw � 50% vom Ausgangswertnach Inhalation eines raschwirksamen Beta2-Sympathomimeti-kums
– oder ∆FEV1 � � 15% vom Ausgangswert oder ∆Raw � +100% nachProvokation (Metacholin, Kaltluft, Laufen)
– oder bei ausreichender Kooperation zirkadiane PEF-Variabilität� 20% über 3–14 Tage.
Diagnostik des Asthmas bei Säuglingen und Kleinkindern
Fehlende klinische Daten und eingeschränkte Möglichkeit der Lungen-funktionsuntersuchung erschweren die Diagnostik. Der Verdacht aufein infektgetriggertes frühkindliches Asthma besteht bei Erfüllung fol-gender Kriterien:– � 3 Episoden mit pfeifendem Atemgeräusch in 6 Monaten.– Hospitalisierung wegen obstruktiver Ventilationsstörung.– Rhinorrhoe ohne gleichzeitigen Atemwegsinfekt.– Atopisches Ekzem des Kindes.– Asthma, Atopie in der Familienanamnese.– Nachweis einer Sensibilisierung in vivo oder in vitro.
Allergologische Stufendiagnostik
– Anamnese (einschließlich häusliche und berufliche Allergene).– Hauttests mit Soforttyp-Allergenen.– Spezifisches IgE im Serum.
4
Abb. 1a Algorithmus zur Asthma-Diagnostik beim Erwachsenen
Leitlinie zur Diagnostik und Therapie von Asthma
5
Abb. 1b Algorithmus zur Asthma-Diagnostik bei Kindern
Diagnostik
Allergologische Stufendiagnostik (Fortsetzung):– Bronchialer, nasaler oder konjunktivaler Provokationstest.– Bei Kleinkindern (selten auch in höherem Lebensalter): Auch Nah-
rungsmittelallergie als Asthmaauslöser möglich.Der Nachweis einer Sensibilisierung darf nicht automatisch mit der Di-agnose Asthma gleichgesetzt werden.
6
Therapie des Asthmas
Ziel
Bestmögliche Asthma-Kontrolle durch Reduktion der asthmatischenEntzündung.– Symptomfreiheit (Anfälle, Atemnot, Husten, nächtliches Erwachen).– Keine Exazerbationen.– Keine Notfallbehandlungen.– Kein Bedarf an zusätzlichen raschwirksamen Beta2-Sympathomi-
metika zur Symptomlinderung.– Keine Einschränkung der psychischen und physischen Leistungsfä-
higkeit.– Normale Lungenfunktion und zirkadiane PEF-Variabilität � 20%.– Keine Nebenwirkungen durch die Medikamente.– Keine krankheitsbedingte Beeinträchtigung der physischen, psy-
chischen und geistigen Entwicklung von Kindern und Jugendlichen.
Verlaufskontrollen sind individuell nach Schweregrad (z.B. alle dreiMonate) festzulegen mit Überprüfung der Symptome, der Lungenfunk-tion (ggf. serielle PEF-Messungen), der Therapietreue sowie ggf. ver-laufsorientierter Anpassung der Behandlung.
Komponenten des Asthma-Managements:
– Prävention.– Medikamentöse Therapie.– Nicht-medikamentöse Therapiemaßnahmen.
– Patientenschulung.– Raucherentwöhnung.– Körperliches Training (Asthma-Sport).– Normalisierung des Gewichts.– Psychosoziale Betreuung.– Rehabilitation.
Leitlinie zur Diagnostik und Therapie von Asthma
7
Prävention
Meidung von Asthmaauslösern:– Aktives und passives Rauchen.– Allergene bei bestehender aktueller Sensibilisierung.– Exposition gegenüber beruflichen Allergenen und Schadstoffen.
Ggf. spezifische Immuntherapie.
Medikamentöse Therapie
– Dauermedikation zur Langzeitkontrolle („Controller“).– Bedarfsmedikation („Reliever“).
Die inhalative Therapie wird, wenn immer möglich, bevorzugt.
Stufentherapie:– Nach Schweregrad (unbehandeltes Asthma) (Tab. 1 a und b, Tab. 2,
Tab. 3 a und b).– Nach Symptomen, die unter Behandlung noch bestehen (Tab. 4).
Behandlungsprinzip: So wenig Medikation, wie zur bestmöglichenAsthmakontrolle nötig. Diese kann auf zwei verschiedenen Wegen er-reicht werden:1. „Step down“-Prinzip: Therapie initial an einem höheren als dem ak-
tuellen Schweregrad orientieren, ggf. Kombinationstherapie zurschnellen Symptomlinderung anwenden. Medikamente und Dosie-rung dann schrittweise reduzieren.
2. „Step up“-Prinzip: Therapie initial entsprechend dem aktuellenSchweregrad dosieren und Dosis bzw. Kombinationstherapie all-mählich bis zum Erreichen der bestmöglichen Symptomkontrollesteigern.
Therapie des Asthmas
8
Tab. 1a Schweregrade (unbehandeltes Asthma) bei Erwachsenen
Symptometagsüber
nächtlicheSymptome
FEV1, oder PEF
IVschwergradigpersistierend
Dauersymptome,eingeschränktekörperliche Akti-vität, hohe Inten-sität + Variabilität
häufig �60% v. Soll-oder Bestwert,PEF-Variabili-tät�30%
IIImittelgradigpersistierend
täglich �1-mal pro Wo-che
60–80% v. Soll-oder Bestwert,PEF-Variabilität20–30%
IIgeringgradigpersistierend
�1-mal/Woche�1-mal/Tag
�2-mal/Monat �80% v. Soll- o.Bestwert,PEF-Variabilität20–30%
Iintermittierend
�1-mal/Wochedazwischenasymptomatisch
�2-mal/Monat �80% v. Soll-oder Bestwert,PEF-Variabili-tät�20%
Leitlinie zur Diagnostik und Therapie von Asthma
Ein einziges Kriterium eines höheren Schweregrades ist bereits ausrei-chend, den Patienten diesem höheren Schweregrad zuzuordnen.
Falls nach einer vierwöchigen Therapie keine Besserung erreicht wur-de, müssen Behandlungskonzept, Therapietreue, Inhalationstechnikund Diagnose überprüft werden.
Jeder Patient sollte einen schriftlichen Therapieplan erhalten:– Medikamente (Dosis, Dosierungsfrequenz).– Notfallplan für Verschlechterungen bzw. Exazerbationen.
9
Tab. 1b Klassifikation der Asthmaschweregrade (Kinder und Jugendliche)
Kennzeichen vor BehandlungSymptomatik Lungenfunktionb
IVschwergradigpersistierend
anhaltende täglicheSymptome, häufigauch nächtlich
FEV1 �60%
PEF-Variabilität�30%
IIImittelgradigpersistierend
an mehreren Tagen/Woche und auchnächtliche Symp-tome
auch im Intervall obstruktiv
FEV1 �80%
u./o. MEF25–75 bzw. MEF50 �65%
PEF-Variabilität�30%
IIgeringgradigpersistierend
Intervall zwischenEpisoden�2 Monate
nur episodisch obstruktiv, Lun-genfunktion dann patholog.:
FEV1 �80% und/oderMEF25–75 bzw. MEF50 �65%
PEF-Variabilität 20–30%
Lungenfunktion im Intervall meistnoch o.p.B.:
FEV1 �80%
u./o. MEF25–75 bzw. MEF50 �65%
PEF-Variabilität�20%
Iintermittie-renda
intermittierend Hus-ten, leichte Atemnot,symptomfreies Inter-vall�2 Monate
nur intermittierend obstruktiv,Lungenfunktion oft noch normal:
FEV1 �80%
MEF25–75 bzw. MEF � 65%
PEF-Variabilität�20%
Im Intervall o.p.B
a Chronische Entzündung und Vorliegen einer Überempfindlichkeit der Bronchialschleim-haut nicht obligat. Somit definitionsgemäß dann noch kein Asthma. Z.B. Auftretender obstruktiven Ventilationsstörung bei Säuglingen und Kleinkindern infektgetriggert,vor allem in der kalten Jahreszeit und bei Schulkindern nach sporadischemAllergenkon-takt (z.B. Tierhaarallergie).
b Alle Prozentangaben beziehen sich auf die entsprechenden Sollwerte. Individuelle Ma-ximalwerte sind zu berücksichtigen. Ggf. Überblähung beachten (FRC�120%). Lun-genfunktion im Säuglings- und Kleinkindesalter nur in Spezialeinrichtungen messbar.
Therapie des Asthmas
10
Tab. 3a Stufentherapie nach Schweregraden für das unbehandelte Asth-ma bei erwachsenen Patienten: Dauertherapie („Controller“)
Leitlinie zur Diagnostik und Therapie von Asthma
Tab. 2 Bedarfsmedikation zur Symptomkontrolle für alle Asthma-Schwere-grade bei Erwachsenen bzw. Kindern und Jugendlichen
erste Wahl Alternativen
inhalative raschwirksameBeta2-Sympathomimetika– Fenoterol– Formoterol– Salbutamol– Terbutalin
inhalatives Anticholinergikum*– Ipratropiumbromid
raschwirksames Beta2 -Sympathomimeti-kum + Anticholinergikum (Kombination)
raschwirksames Theophyllin*
nicht retardiertes orales Beta2-Sympatho-mimetikum*
* Wirkungseintritt langsamer bzw. Wirkung schwächer gegenüber raschwirksamenBeta2-Sympathomimetika
11Therapie des Asthmas
Anmerkungen
– Systemische Glucocorticosteroide sind mit hohem Nebenwirkungs-risiko in der Langzeittherapie behaftet.
– Nur Patienten mit intermittierendem Asthma, mit seltenen Be-schwerden, zum Beispiel bei versehentlichem Allergenkontakt,benötigen keine antientzündliche Basistherapie. Cave: Auch beiintermittierendem Asthma können schwere Exazerbationen auftre-ten.
– Das schwere persistierende Asthma kann in der Regel nicht voll-ständig kontrolliert werden. Hier ist die bestmögliche Asthmakon-trolle das Therapieziel.
– Bei persistierenden nächtlichen Anfällen kann die Tagesdosis desGlucocorticosteroids (2/3 morgens, 1/3 um 15 Uhr) geteilt verabreichtwerden. Cave: Nebennierenrindeninsuffizienz beim Absetzen.
– Montelukast kann bei Patienten mit schwerem persistierendenAsthma additivwirksam sein. Das Präparat ist in dieser Indikation inanderen Ländern zugelassen.
BeimNichtansprechen auf die Therapie sind vor Einleitung einer oralenGlucocorticosteroid-Dauertherapie zu überprüfen:– Therapietreue.– Inhalationstechnik.– Diagnose (COPD? Zentrale Atemwegsstenose? Churg-Strauss-Syn-
drom? Vocal-Cord-Dysfunction? Angstzustände? RezidivierendeLungenembolien? etc.).
– Anhaltende Exposition gegenüber Schadstoffen und Allergenen.
12
Tab. 3b Stufentherapie nach Schweregraden für das unbehandelteAsthma bei Kindern u. Jugendlichen: Dauertherapie („Controller“)
Leitlinie zur Diagnostik und Therapie von Asthma
13
Tab. 4 Eskalation und Deeskalation der Therapie
erste Wahl Alternativen
1 ICS niedrige Dosis nur bei Kindern: LTRA, Cromone
2 ICS mittlere Dosis ICS niedrige Dosis + LABA (nicht beiKleinkindern)
3 ICS mittlere Dosis +LABA
ICS mittlere Dosis + LTRA (besondersbei Kleinkindern)
4 ICS hohe Dosis +LABA
ICS hohe Dosis + LTRA oderICS hohe Dosis + THEO
5 ICS hohe Dosis +LABA + THEO
ICS hohe Dosis + LABA + LTRAICS hohe Dosis + LABA + LTRA + THEO
6 + systemischesGlucocorticosteroid
+ steroidsparende Immunsuppressiva*
* Führung der Patienten durch spezialisierte Zentren
Therapie des Asthmas
Anpassung der medikamentösen Dauertherapie unterantiasthmatischer Behandlung
Intensivierung
– falls unter Therapie noch Symptome vorhanden sindoder– die Bedarfsmedikation häufig (z.B. mehr als drei- bis viermal täg-
lich) benötigt wirdoder– eine Einschränkung der Lungenfunktion fortbesteht.
Reduktion der medikamentösen Dauertherapie
– Falls über drei Monate die Asthmakontrolle optimal war, sollte einestufenweise Reduktion der Medikation (s. Tab. 4) unter engmaschi-ger Verlaufsbeurteilung von Symptomen, klinischen Befunden undLungenfunktion erfolgen.
Bei der Eskalation ist – je nach klinischer Situation – das Überspringeneinzelner Stufen möglich.
14
Tab. 5 Tagesdosen verschiedener ICS (in µg)
Wirkstoff niedrige Dosis mittlere Dosis hohe Dosis
Erw. Kinder Erw. Kinder Erw. Kinder
Beclometa-son*
�500 �400 �1000 =400 �2000 �400
Budesonid �400 �400 �800 =400 �1600 �400
Ciclesonid 80 160 **
Fluticason �250 �200 �500 =200 �1000 �200
Mometason 200 400 800
* Dosis aus Zubereitungen mit kleiner Partikelgröße um die Hälfte reduzieren.
** Bei unzureichender Asthma-Kontrolle kann eine Dosiserhöhung über 160 µg erwogenwerden.
Tagesdosen verschiedener ICS
– Die klinische Wirkung der ICS wird ganz wesentlich von der Deposi-tion bestimmt. Sie ist abhängig von der Galenik des Präparates undder Inhalationstechnik des einzelnen Patienten. Die Deposition dergleichen Substanz aus verschiedenen Pulverinhalatoren bzw. Do-sieraerosolen variiert um das Mehrfache. Die Dosierung im Einzel-fall richtet sich nach den Dosierungsempfehlungen des Herstellersund nach der Wirksamkeit bei dem Patienten.
– Vorübergehende Dosisverdopplung bzw. -vervierfachung für alleICS möglich.
Inhalationssysteme – Verordnung, Technik, Training
– In Handhabung einweisen, richtige Inhalationstechnik demonstrie-ren lassen.
– Möglichst nur ein Inhalationssystem für alle inhalativen Medika-mente verordnen.
– Inhalationstechnik regelmäßig überprüfen.– ICS-Therapie von Kindern: Nach Pulverinhalation Munddeposition
größer als bei Inhalation mittels Dosieraerosol mit Spacer.– Cave: Im schweren akuten Anfall keine Pulverinhalatoren einsetzen.
Leitlinie zur Diagnostik und Therapie von Asthma
15
Tab. 6 Prophylaxe und Therapie des Anstrengungsasthmas bei nicht vorbe-handelten Patienten
Unbehandeltes Asthma mit Beschwerden bei körperlicher Belastung(Anstrengungsasthma)
RABA LABA LTRA DNCG DNCG+RABA
Prophylaxe ja ja ja ja ja
Akut-Be-handlung
ja FOR: jaSALM: nein
nein nein ja
– Optimale Atemmanöver:– Dosieraerosol (mit/ohne Spacer): Langsame tiefe Inspiration,
Atem anhalten.– Pulverinhalator: Rasche tiefe Inspiration.– Vernebler: Langsame tiefe Inspiration mit kurzer Pause.
Inhalationssysteme für Kinder unter 6 Jahren
– Treibgasdosieraerosole mit Spacer und Gesichtsmaske.– Alternativ: Vernebler.
Medikamente mit potenziell unerwünschten Wirkungenbei Patienten mit Asthma
– Acetylsalicylsäure und nicht-steroidale Antiphlogistika könnenAsthmaanfälle auslösen, falls Unverträglichkeit besteht.
– Betablocker (auch Beta1-Rezeptor-selektive Substanzen) sind beiAsthma kontraindiziert.
– Bei kardialer Komorbidität verursacht Theophyllin häufiger Neben-wirkungen als Beta2-Sympathomimetika.
Therapie spezieller Manifestationen des Asthmas
Anstrengungsasthma
– Als einzige Asthmamanifestation: Prophylaxe und Therapie s. Tab. 6.– Häufig ist anstrengungsinduziertes Asthma Ausdruck einer inadä-
quaten Asthmakontrolle. Gegebenenfalls ist die Dauertherapie zuintensivieren (Tab. 4).
Therapie spezieller Manifestationen des Asthmas
16
Tab. 7 Prophylaxe und Therapie des Anstrengungsasthmas bei vorbehandel-ten Patienten
Behandeltes Asthma mit Beschwerden bei körperlicher Belastung(Anstrengungsasthma)
ICS RABA LABA ICS/LABA
LTRA DNCG+RABA
Prophy-laxe
ja, Dauer-therapieDosis ver-doppeln
ja jafalls nichtim Thera-pieplan
jafalls nichtim Thera-pieplan
jafalls nichtim Thera-pieplan
ja
Akut-Behand-lung
nein ja FOR: jaSALM:nein
nein nein nein
Anstrengungsasthma (Fortsetzung):– Bei ausreichend kontrolliertem Asthma: Prophylaxe und Therapie s.
Tab. 7.Bei der Behandlung des (Anstrengungs)asthmas von Leistungssport-lern ist der Doping-Vorbehalt zu berücksichtigen(s. http://www.wada-ama.org/).
Husten als Asthmaäquivalent (Cough-variant Asthma)
– Chronischer Husten ohne weitere Symptome und– unspezifische bronchiale Hyperreagibilität.– Spricht auf ICS, Beta2-Sympathomimetika oder LTRA (Kinder: Auch
Cromone) an. (S. DGP-Leitlinie Husten, http://www.leitlinien.net/)
Saisonales Asthma
Folge einer saisonalen Allergen-Exposition (z.B. Pollen).– Außerhalb der Saison keine Symptome, Lungenfunktion normal.
Behandlung: Nach den aktuellen Symptomen (Pollenflug abhängig).Idealerweise keine Behandlung nach Ende der Pollensaison mehrerforderlich.
– Auch als saisonale Verschlechterung eines perennialen Asthmas: In-tensivierung der laufenden Dauerbehandlung nach Tab. 4.
– Indikation zur allergenspezifischen Immuntherapie prüfen.
Leitlinie zur Diagnostik und Therapie von Asthma
17Der Asthma-Anfall beim Erwachsenen
Berufsasthma
Folgende berufliche Noxen können Asthma auslösen oder ein beste-hendes Asthma verschlimmern:– Allergisierende Stoffe (Berufskrankheit BK Nr. 4301).– Chemisch – irritativ oder toxisch wirkende Stoffe (BK Nr. 4302).– Isozyanate (BK Nr. 1315).
Diagnostik
– „Daran denken“.– Arbeitsanamnese sowie Lungenfunktion mit/ohne Exposition am
Arbeitsplatz longitudinal dokumentieren.– Überweisung zum qualifizierten Facharzt bzw. zur qualifizierten
Einrichtung.– Im Vorfeld einer vermuteten Berufskrankheit Prävention prüfen.– Verdacht auf Berufskrankheit an Landesgewerbearzt oder Unfall-
versicherungsträger melden (Formular unter www.hvbg.de/).– Cave: Voreilig ausgestellte Atteste führen oft zum Verlust des
Arbeitsplatzes.
Der Asthma-Anfall beim Erwachsenen
Leichter und mittelschwerer Anfall beim Erwachsenen
Symptome
– PEF � 50% Soll- oder Bestwert,– Sprechen normal,– Atemfrequenz � 25/min,– Herzfrequenz � 110/min.
Initialtherapie (ambulant)
– 2–4 Hübe eines raschwirksamen Beta2-Sympathomimetikums, z.B.Fenoterol, Salbutamol, bzw. Formoterol (hier Höchstdosis pro 24Stunden: 72 µg beachten) (DA + Spacer); ggf. nach 10–15min wie-derholen.
18
– 25–50mg Prednisolonäquivalent oral oder intravenös.– Theophyllin i.v.: nicht empfohlen.– Atemerleichternde Lagerung (sitzend, Unterarme unterlagert), Lip-
penbremse.
Schwerer Anfall beim Erwachsenen
Symptome
– PEF � 50% Soll- oder Bestwert,– Sprech-Dyspnoe,– Atemfrequenz � 25/min,– Herzfrequenz � 110/min.
Initialtherapie ambulant
– Sauerstoff 2–4 l/min über Nasensonde (Atmung beachten).– 2–4 Hübe eines raschwirksamen Beta2-Sympathomimetikums, z.B.
Salbutamol, Fenoterol, bzw. Formoterol (hier Höchstdosis pro 24Stunden: 72 µg beachten) (DA + Spacer); ggf. nach 10–15min wie-derholen.
– 2–4 Hübe Ipratropium.– 50–100mg Prednisolonäquivalent oral oder intravenös.– Atemerleichternde Lagerung (sitzend, Unterarme unterlagert), Lip-
penbremse.– Beta2-Sympathomimetikum parenteral: z.B.
– Terbutalin 0,25–0,5mg s.c. (ggf. Wiederholung in 4 Stunden)oder– Reproterol 0,09mg (= 1ml Amp.) langsam i.v. (Wiederholung
nach 10min möglich).– Theophyllin i.v.: nicht empfohlen.– Notarzt bzw. umgehende Einweisung in ein Krankenhaus mit ärztli-
cher Begleitung in Intubationsbereitschaft.– Während des Transportes: Sauerstoffgabe und Beta2-Sympathomi-
metika-Inhalation mittels Vernebler.
Leitlinie zur Diagnostik und Therapie von Asthma
19
Hinweise auf einen lebensbedrohlichen AsthmaanfallGgf. Indikation zur intensivmedizinischen Überwachung,Behandlung, Beatmung
– PEF � 33% des Soll- bzw. Bestwertes oder PEF � 100 l/min.– SaO2 � 92% (PaO2 � 8kPa).– PaCO2 normal (4,6–6 kPa) oder erhöht.– Kein Atemgeräusch („Stille Lunge“).– Frustrane Atemarbeit / flache Atmung.– Zyanose.– Bradykardie oder arterielle Hypotension, Rhythmusstörungen.– Erschöpfung, Konfusion, Somnolenz oder Koma.
Zusätzliche Therapiemaßnahmen im Krankenhaus
– Sauerstoff 2–4 l/min über Nasensonde.– Beta2-Sympathomimetikum als Dauerinfusion (ggf. nach Bolus – s.
oben).Perfusor: 5 Amp. Reproterol auf 50ml (Geschwindigkeit 2–10mlpro Stunde =0,018–0,09mg Reproterol pro Stunde).
– Ipratropiumbromid 0,5mg durch Vernebelung.– 50–100mg Prednisolonäquivalent i.v. in vier- bis sechsstündigen
Abständen.– Theophyllin parenteral: Initialdosis: 5mg/kg KG als i.v. Kurzinfusi-
on; Erhaltungsdosis 0,5–0,7mg/kg/h; bei vorheriger Theophyllin-Therapie: Zuerst Bestimmung der Serumkonzentration, dannDosis-anpassung (cave: Intoxikation).
– Ausreichende Flüssigkeitszufuhr, cave große Volumina, ggf. Bilan-zierung.
– Magnesiumsulfat (2 g in 50ml Kochsalzlösung) i.v.
In der Regel nicht indiziert sind:
– Sedativa,– Mukopharmaka,– Antibiotika.Zum Stellenwert der nicht-invasiven mechanischen Beatmung ist der-zeit keine gesicherte Aussage möglich.
Der Asthma-Anfall beim Erwachsenen
20
Tab. 8 Management des Asthma-Anfalls bei Kindern über 2 Jahren
Symptome Initialtherapie
Mittelschwerer Anfall
– PEF �80% des Bestwertes– Unvermögen, einen längerenSatz während eines Atemzugeszu vollenden.
– Atemfrequenz � 30/min– Herzfrequenz � 120/min
– 2–4 Hübe eines raschwirksamenBeta2-Sympathomimetikums alle20min (DA mit Spacer o. Ver-nebler)
– evtl. 2–3 l/min Sauerstoff überMaske oder Nasensonde (Ziel:SaO2 � 92%)
– evtl. 1mg/kg KG Prednisolon-äquivalent oral, frühzeitig, insge-samt 3 Tage lang
Schwerer Anfall
– PEF � 50% des Bestwertes– Unvermögen, zu sprechen oderNahrung aufzunehmen.
– Gebrauch der akzessorischenAtemmuskulatur
– Atemfrequenz �5 J. �30/min;2–5 J. �40/min
– Herzfrequenz �5 J.�120/min;2–5 J. �130/min
– SaO2 �90% unter Raumluft
– 4–8 Hübe eines raschwirksamenBeta2-Sympathomimetikums alle10min
– 2–3 l/min Sauerstoff über Maskeoder Nasensonde
– 2mg/kg KG Prednisolonäquiva-lent i. v. (falls kein i. v. Zugangmöglich, auch oral) insgesamt 3Tage lang
Leitlinie zur Diagnostik und Therapie von Asthma
Der Asthma-Anfall beim Kind
Weitere Therapieformen
– Bei mangelndem Ansprechen frühzeitig und wiederholt zusätzlichIpratropiumbromid zur Inhalation (20 µg/Hub (DA) oder 250 µg/Do-sierung als Fertiginhalat zusammengemischt mit dem Beta2-Sym-pathomimetikum-Inhalationslösung).
– Theophyllin i.v. bei leichtem bis mittelschwerem akuten Asthma-Anfall nicht indiziert.
21Der Asthma-Anfall beim Kind
Hinweise auf eine lebensbedrohliche Situation
– PEF nicht messbar.– Sitzende Haltung, Arme seitlich abgestützt.– SaO2 � 85% (PaO2 � 6kPa) unter Raumluft.– PaCO2 erhöht (deutlich über 6 kPa).– Pulsfrequenz: Eine Zunahme bedeutet eine Verschlechterung, bei
ausbleibender klinischer Besserung ist ein Abfall als ein präfinalesEreignis aufzufassen.
– Zyanose.– Stumme Lunge.– Arterielle Hypotonie.– Erschöpfung, Verwirrtheit.
Stationäre Notfallaufnahme
Wenn sich der Zustand nach Gabe eines Beta2-Sympathomimetikumsnicht sofort deutlich gebessert hat, ist die stationäre Aufnahme erfor-derlich.– Während des Transportes: Sauerstoffgabe (SaO2 � 92%) und
Beta2-Sympathomimetika-Inhalation.
Weitere Therapiemaßnahmen im Krankenhaus
– Weitere Sauerstoff-, Beta2-Sympathomimetika- (als DA maximal al-le 10min oder als Dauerinhalation über Vernebler unter Monitor-kontrolle) und Glucocorticosteroidgaben (1–2mg/kg KG Predniso-lonäquivalent alle 6 Stunden).
– Parenterale Flüssigkeitszufuhr: 10–15ml/kg KG einer halbisotonenLsg. in der 1. Stunde, dann 50–70ml/kg KG/24h (5% Glukose in drit-telisotoner Lsg.).
– Ipratropiumbromid 2–4Hub (20 µg/Dosierung) bzw. mittels Inha-lationslösung über Vernebler (250 µg/Dosierung) alle 6h.
– Azidoseausgleich bei pH-Werten � 7,3.– Evtl. Theophyllin Bolus i.v. 5–6mg/kg KG über 20min (bei vorheri-
ger Gabe Dosisreduktion), dann Dauerinfusion mit 1 (0,7–1,3) mg/kg KG/h unter Kontrolle der Serumkonzentration.
22 Leitlinie zur Diagnostik und Therapie von Asthma
– Evtl. Beta2-Sympathomimetikum i.v. unter Herzfrequenzkontrollez.B. Salbutamol (Salbulair�), Sättigung: 10–15 µg/kg KG/über 10Minuten, dann Erhaltung mit 0,5 µg/kg KG/min. Alternativ Fenoterol(Partusisten�) 2 µg/kg KG/h (für diese Indikation nicht zugelassen).
– Auf das Kind soll kontinuierlich beruhigend eingewirkt werden.
Management des akuten Asthma-Anfalls bei Kindern unter2 Jahren.
– Diagnose/Erfassung bei Säuglingen und jungen Kleinkindernschwierig.
– Meist im Rahmen von Virusinfektionen.– Differentialdiagnose:
– Aspirationspneumonie,– Pneumonie,– Bronchiolitis,– Tracheomalazie,– Komplikationen von z.B. kongenitalen Anomalien oder Mukovis-
zidose.– Frühgeburtlichkeit und niedriges Geburtsgewicht sind Risikofakto-
ren für rezidivierendes Giemen.
Behandlung
Bronchodilatatoren2–4Hübe eines raschwirksamen Beta2-Sympathomimetikums, DA mitSpacer und Maske (keine orale Gabe). Bei schwereren Verläufen inKombination mit Ipratropiumbromid 2–4Hübe (20 µg/Hub).GlucocorticosteroidtherapieFrühzeitig erwägen. Intravenöse Applikation bis zu 3 Tage.
23Nichtmedikamentöse Maßnahmen
Asthma und Schwangerschaft
Pharmakotherapie in der Schwangerschaft:
– Basistherapie unverändert (ICS, Beta2-Sympathomimetika, Theo-phyllin).
– Orale Glucocorticosteroide bei schwerem Asthma: Wenn erforder-lich, fortführen.
– Leukotrienantagonist: Fortsetzen, nicht neu beginnen.– Spezifische Immuntherapie: Fortsetzen, nicht neu beginnen.
Behandlung des akuten Asthma-Anfalls in derSchwangerschaft
– Wie bei nicht-schwangeren Patienten.– Schwerer Asthma-Anfall: Stationär behandeln. Frühzeitig O2, SaO2
� 95% anstreben.
Nichtmedikamentöse Maßnahmen
– Patientenschulung ist essenzieller Bestandteil eines effektivenAsthmamanagements.
– Raucherentwöhnung.– Körperliches Training (www.asthmasport.de/):
– Besonders wichtig: Schulkinder sollten, der körperlichen Leis-tungsfähigkeit entsprechend, am Sportunterricht teilnehmen.
– Normalisierung des Körpergewichts.– Atem- und Physiotherapie.– Psycho-soziale Krankheits- und Behandlungskonzepte sind nur in
Ergänzung der Pharmakotherapie sinnvoll.– Rehabilitation: Wenn trotz adäquater ärztlicher Betreuung beein-
trächtigende Krankheitsfolgen drohen, bestehen oder persistieren,insbesondere bei Gefährdung der Berufs- und Erwerbsfähigkeit.
24
Kooperation zwischen behandelndem Arzt undqualifiziertem Facharzt bzw. qualifizierter Einrichtung
– Bei unzureichendem Therapieerfolg trotz intensivierter Behand-lung.
– Wenn eine Dauertherapie mit oralen Glucocorticosteroiden erfor-derlich wird.
– Vorausgegangene Notfallbehandlung.– Beenden einer antientzündlichen Dauertherapie.– Begleiterkrankungen.– Verdacht auf berufsbedingtes Asthma.– Asthma in der Schwangerschaft.– Unklare Diagnose.– Komplexe allergologische Fragestellungen.
Einweisung in ein Krankenhaus
– Lebensbedrohlicher Anfall.– Persistierender Anfall.– Bei asthmakranken Schwangeren auch bei Verdacht auf Gefährdung
des ungeborenen Kindes.
Bei folgenden Indikationen ist bei Erwachsenen die Einweisung zu prü-fen, bei Kindern sollte diese umgehend erfolgen:– Verdacht auf schwere pulmonale Infektionen (Fieber, Auskultati-
onsbefund).– Absinken des PEF unter ca. 33% des persönlichen Bestwertes bzw.
unter 100 l/min und/oder Atemfrequenz mehr als ca. 25 pro Minute(bei Kindern altersabhängig) und/oder Sprech-Dyspnoe, deutlicherAbfall der Sauerstoffsättigung (Kinder).
Leitlinie zur Diagnostik und Therapie von Asthma
Abkürzungen
BHR Bronchiale Hyperreagibilität
COPD Chronisch obstruktive Lungenerkrankung(Chronic obstructive pulmonary disease)
DA Dosieraerosol
DNCG Dinatrium Cromoglycat
FEV1 Forciertes exspiratorisches Volumen in der 1. Sekunde
FOR Formoterol
ICS Inhalatives Glucocorticosteroid(inhalative corticosteroid)
ITGV Intrathorakales Gasvolumen
LABA Langwirksames Beta2-Sympathomimetikum(Long acting beta2-agonist)
LTRA Leukotrien-Rezeptor-Antagonist
MEF25–75 Mittlerer exspiratorischer Fluss zwischen25 und 75% VK
MEF25 Maximaler exspiratorischer Fluss bei 25% der VK
MEF75 Maximaler exspiratorischer Fluss bei 75% der VK
PEF Exspiratorischer Spitzenfluss(Peak exspiratory flow)
RABA Raschwirksames Beta2-Sympathomimetikum(Rapid acting beta2-agonist)
Raw Atemwegswiderstand
SABA Kurzwirksames Beta2-Sympathomimetikum(Short acting beta2-agonist)
SALM Salmeterol
sRaw Spezifischer Atemwegswiderstand
THEO Retardiertes Theophyllin
VK Inspiratorische Vitalkapazität