Une entreprise à l’écoute des besoins des gens, qui a ... · Une entreprise à l’écoute des besoins des gens, qui a centré son champ d’activité sur l’assurance collective

Une entreprise à l’écoute des

besoins des gens, qui a centré

son champ d’activité sur

l’assurance collective.

Des conseillers disponibles et

motivés à créer un partenariat

efficace avec la clientèle.

Une vaste gamme de produits et

services d’assurance collective.

Contrat 9900

RÉGIME D’ASSURANCE COLLECTIVE

assuré par

Contrat 9900

Mise en vigueur : Janvier 2007

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MESSAGE DU COMITÉ DES AVANTAGES SOCIAUX

Votre Comité des avantages sociaux, en collaboration avec La Capitaleassurances et gestion du patrimoine, a le plaisir de vous présenter cettenouvelle brochure qui décrit l’essentiel des protections de votre régimed’assurance collective.

C’est à la suite d’un appel d’offre effectué durant l’année 2006 que LaCapitale fut retenue, entre autres, parce qu’elle accordait une baisseimportante des primes, et ce, pour les mêmes protections.

IMPORTANT

Un communiqué vous a été adressé au mois de décembre 2006, demême qu’une attestation d’assurance (sur laquelle était collée votrecarte de services à utiliser en pharmacie), ainsi qu’un formulaire dedésignation du bénéficiaire et de personnes à charge à remplir. Nousvous rappelons l’importance de fournir à l’Assureur les renseignementsdemandés concernant la désignation du bénéficiaire si vous détenez lerégime d’assurance vie, ainsi que l’identification de vos personnes àcharge si vous détenez une protection familiale ou monoparentale pourle régime d’assurance maladie.

Nous vous invitons à lire attentivement l’information contenue dans cettebrochure pour bien connaître tous les avantages auxquels vous avezdroit.

Si vous n’avez pas reçu le communiqué de décembre 2006 ainsique votre attestation d’assurance, veuillez contacter l’Assureurau numéro sans frais 1 800 463-4856 ou au 418 644-4200.

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IMPORTANT

La présente brochure contient les dispositions générales ducontrat d’assurance.

Ce document ne mentionne pas toutes les clauses concernantles définitions, l’admissibilité, l’adhésion, la fin de l’assurance etautres stipulations diverses. Toutefois, vous pouvez en connaîtrele contenu en consultant le contrat disponible auprès du conseilleraux avantages sociaux du SPGQ.

Cette brochure est disponible sur le site Internet du SPGQ au www.spgq.qc.caainsi que sur le site Internet de La Capitale au www.lacapitale.com

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TABLE DES MATIÈRES

PAGE

SOMMAIRE DES RÉGIMES ..................................................................................... 7

RENSEIGNEMENTS GÉNÉRAUXDéfinitions .................................................................................................... 9Admissibilité .............................................................................................. 14Participation ............................................................................................... 15Changement de protection ......................................................................... 15Droit d’exemption ....................................................................................... 16Transformation ........................................................................................... 17Continuation de l’assurance de la personne conjointe ou des enfantsà charge à la suite du décès de la personne adhérente............................... 19Régime d’assurance collective à l’intention des personnes retraitées ....... 19Exonération des primes en cas d’invalidité totale ...................................... 19Bénéficiaire ................................................................................................ 20Absence du travail ...................................................................................... 20Fin de l’assurance ...................................................................................... 22

RÉGIME D’ASSURANCE MALADIE (obligatoire)Participation ............................................................................................... 24Prolongation de la protection en cas de terminaison de l’assurance .......... 25Structure du régime d’assurance maladie .................................................. 25Frais exempts de franchise remboursables à 100 % .................................. 29Médicaments ............................................................................................. 29Autres frais admissibles ............................................................................ 32Exclusions et réduction de la garantie ........................................................ 41

RÉGIME D’ASSURANCE TRAITEMENT EN CASD’INVALIDITÉ PROLONGÉE (obligatoire)

Participation ............................................................................................... 43Délai de carence ......................................................................................... 44Période de prestations ............................................................................... 44Montant des prestations ............................................................................ 45Travail de réadaptation ............................................................................... 48Indexation .................................................................................................. 48Dispositions particulières ........................................................................... 49Exclusions .................................................................................................. 50Tableau descriptif des prestations d’invalidité payables par l’Assureur ...... 51Calcul de 90 % du traitement net ............................................................... 53

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RÉGIME D’ASSURANCE VIE (optionnel)Participation ............................................................................................... 54Assurance vie de base de la personne adhérente ....................................... 54Assurance vie des personnes à charge ...................................................... 55Assurance vie additionnelle ....................................................................... 55Assurance en cas de mort ou mutilation accidentelle ................................ 57Indexation .................................................................................................. 59Limitation ................................................................................................... 59Personne adhérente qui atteint l’âge de 65 ans .......................................... 59Paiement anticipé en cas de maladie en phase terminale .......................... 60Statut de personne non-fumeuse ............................................................... 60

DEMANDE DE PRESTATIONS ................................................................................ 61

ASSURANCE VOYAGE .......................................................................................... 62

ASSURANCE ANNULATION DE VOYAGE ................................................................. 70

LA CAPITALE RÉPOND À VOS QUESTIONS ........................................................... 78

TABLEAU DES PRIMES APPLICABLES DU 4 JANVIER 2007AU 2 JANVIER 2008 PAR PÉRIODE DE 14 JOURS ................................................. 80

AIDE-MÉMOIRE / NOTES ..................................................................................... 83

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SOMMAIRE DES RÉGIMES

Ce tableau décrit brièvement les régimes de votre assurance collective. Afind’obtenir une description complète des régimes, veuillez consulter les pagesqui s’y rapportent.

Régime Protection

Assurance maladie (p. 24) Obligatoire

Hospitalisation 100 %, chambre semi-privée

Assurance et assistance voyage 100 %, maximum par personne assurée,5 000 000 $ viager

Assurance annulation de voyage 100 %, maximum par personne assuréepar voyage, 5 000 $

Médicaments 80 % des premiers 3 350 $ de frais admissibles et100 % de l’excédent

Service de paiement automatisé Différé

Franchise annuelle Applicable sur les médicamentsprotection individuelle 50 $protection monoparentale 75 $protection familiale 100 $

Autres frais admissibles 65 % des premiers 3 350 $ de frais admissibles et100 % de l’excédent

Franchise annuelle Applicable sur les autres frais admissiblesprotection individuelle 50 $protection monoparentale 75 $protection familiale 100 $

Exonération des primes Dès que la personne adhérente a droit auxprestations d’assurance traitement de l’employeur

Assurance traitement en casd’invalidité prolongée (p. 43) Obligatoire

Délai de carence À la dernière des 2 dates :- 6 mois après le début de l’invalidité- à l’épuisement de la banque de congés de

maladie accumulés lorsque possible en vertu desconditions de travail

Période et montant de prestations Vous référer aux pages 44 44 44 44 44 et 45 45 45 45 45 de la brochure

Indexation des prestations Oui selon l’indice du Régime de rentes du Québec,maximum 4 %

Prestations imposables Non


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SOMMAIRE DES RÉGIMES (SUITE)

Régime Protection

Assurance vie de base (p. 54) Optionnelle

Personne adhérente de 1 fois le traitement annuel arrondi aumoins de 65 ans multiple de 5 $ le plus près

Personne adhérente de 25 %, 50 %, 75 % ou 100 % du traitement65 ans ou plus annuel, selon le choix

Personnes à charge 6 000 $, personne conjointe6 000 $, enfant à charge


Assurance vie additionnelle(p. 55) Optionnelle

Personne adhérente 1, 2, 3, 4 ou 5 fois le traitement annuel, selon lechoix, arrondi au multiple de 5 $ le plus près

Conjointe ou conjoint d’une personneadhérente de moins de 65 ans 1 à 10 tranches de 10 000 $

Conjointe ou conjoint d’une personneadhérente de 65 ans ou plus 10 000 $


Mort ou mutilationaccidentelle (p. 57) Optionnelle

Personne adhérente Même montant que l’assurance vie de base


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RENSEIGNEMENTS GÉNÉRAUX

1. Définitions

AccidentUn événement non intentionnel, soudain, fortuit et imprévisible qui est dûexclusivement à une cause externe de nature violente et qui occasionne,directement et indépendamment de toute autre cause, des lésions corporelles.

ÂgeL’âge atteint au dernier anniversaire de naissance de la personne employée,de la personne conjointe ou des enfants à charge assurés.

Centre hospitalierUn centre hospitalier au sens de la Loi sur les services de la santé et desservices sociaux (L.R.Q., c. S-4.2) et de ses règlements; à l’extérieur duQuébec, le terme signifie tout établissement répondant aux mêmes normes.

ComitéLe Comité des avantages sociaux du « Syndicat de professionnelles etprofessionnels du gouvernement du Québec » et, pour le secteur des collèges,le Comité paritaire tel que défini aux conditions de travail applicables auxmembres du Syndicat de professionnelles et professionnels du gouvernementdu Québec à l’emploi du gouvernement du Québec et des organismes acceptéspar le Preneur.

Convention collectiveLa convention collective telle que définie au Code du travail. Par extension,on entend également tout règlement y tenant lieu.

Délai de carenceLa période continue pendant laquelle la personne adhérente doit être absentedu travail à la suite d’une invalidité avant d’avoir droit à des prestationsd’invalidité de l’Assureur.

EmployeurLe gouvernement du Québec et les organismes acceptés par le Preneur.

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Enfant à chargeTout enfant célibataire

i) de la personne adhérente, de sa personne conjointe ou des deux ycompris l’enfant légalement adopté, ou

ii) à l’égard duquel la personne adhérente ou sa personne conjointe exerceune autorité parentale ou l’exercerait si l’enfant était mineur,

iii) dont la personne adhérente ou la personne conjointe assume le soutien;

1- âgé de moins de 18 ans;

2- âgé de 18 ans ou plus, mais de moins de 26 ans, étudiant à temps pleindans une institution d’enseignement reconnue, moyennant présentationd’une preuve à la satisfaction de l’Assureur. Cet enfant à charge, aucours d’un congé sabbatique scolaire, peut maintenir son statutd’« enfant à charge » pourvu que la personne adhérente remplisse lesmodalités suivantes :

- une demande écrite, préalable au congé, doit être soumise àl’Assureur et acceptée par ce dernier avant le début du congé;

- la demande doit indiquer la date du début du congé sabbatique.

Le congé sabbatique n’est accepté qu’une seule fois, à vie, pour chaqueenfant à charge.

Le congé sabbatique ne peut excéder 12 mois, sous réserve del’admissibilité à la Régie de l’assurance maladie du Québec, et doit seterminer au début d’une année ou d’une session scolaire (septembreou janvier).

3- quel que soit son âge, atteint d’une déficience fonctionnelle définiedans le règlement sur le Régime général d’assurance médicaments(L.R.Q., c A-29.01, r.2) survenue alors qu’il répondait aux dispositionsprécédentes d’« enfant à charge », ne recevant aucune prestation envertu d’un programme d’aide de dernier recours prévu à la Loi sur lasécurité du revenu et domicilié chez la personne adhérente.

HospitalisationL’occupation d’une chambre dans un centre hospitalier à titre de patiente oupatient alité admis, excluant toute période où la personne assurée ne reçoitque des services qui pourraient être dispensés par un centre d’hébergementet de soins de longue durée ou un centre de réadaptation, qu’il y ait une placedisponible ou non dans un tel centre.

Renseignements générauxRenseignements générauxRenseignements générauxRenseignements générauxRenseignements généraux

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Invalidité totaleUn état d’incapacité résultant d’une maladie, d’un accident, d’une grossesseou d’une intervention chirurgicale reliée directement à la planification desnaissances qui exige des soins médicaux continus et qui, pendant le délai decarence du régime d’assurance traitement en cas d’invalidité prolongée etles 24 mois qui suivent, empêche complètement la personne adhérented’exercer toutes et chacune des fonctions de son occupation régulière.

Par la suite, un état d’incapacité qui empêche complètement cette personned’exercer tout travail rémunérateur auquel elle est raisonnablement aptesuivant son éducation, sa formation et son expérience. Les soins continus nesont pas requis si l’invalidité résulte de la perte de membres ou de la vue ouqu’elle puisse être établie définitivement à la satisfaction de l’Assureur. Deplus, l’invalidité totale est déterminée sans qu’il soit tenu compte del’existence ou de la disponibilité d’un tel emploi ou activité.

MaladieAltération organique ou fonctionnelle considérée dans son évolution et commeune entité devant être définie par un médecin, y compris toute complicationrésultant de la grossesse.

MédecinLa ou le médecin membre en règle de sa corporation professionnelle.

Même période d’invalidité totale

1. Durant l’utilisation de la banque de congés de maladie et les52 semaines subséquentes : toute période d’invalidité totale ou despériodes successives d’invalidité totale séparées par moins de15 jours de travail effectif à temps plein ou de disponibilité pour untravail à temps plein, à moins que la personne employée n’établisse, àla satisfaction de l’employeur, qu’une période subséquente estattribuable à une maladie ou à un accident complètement étranger à lacause de l’invalidité précédente;

2. Par la suite, durant les 52 semaines subséquentes : toute périoded’invalidité totale ou des périodes successives d’invalidité totaleséparées par moins de 30 jours de travail effectif à temps plein, àmoins que la personne employée n’établisse, à la satisfaction del’employeur, qu’une période subséquente est attribuable à une maladieou à un accident complètement étranger à la cause de l’invaliditéprécédente;

NOTE : Les deux premiers paragraphes s’appliquent à la grandemajorité des personnes assurées en assurance traitement.Il existe cependant des variantes selon les conventionscollectives qui s’appliquent.


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3. Après l’utilisation de la banque de congés de maladie et les104 semaines subséquentes : toute période d’invalidité totale ou despériodes successives d’invalidité totale résultant d’une même maladie,même grossesse ou même accident, séparées par des intervalles detravail à temps plein ou à temps partiel de moins de 180 jours, à moinsque l’invalidité totale, pendant une période, ne résulte d’une maladie,d’une grossesse ou d’un accident tout à fait indépendant de la maladie,de la grossesse ou de l’accident qui a causé l’invalidité totale pendantla période précédente et que l’invalidité totale ne débute qu’après leretour au travail.

Personne à chargeLa personne conjointe et les enfants à charge.

Personne adhérenteToute personne employée qui est admissible à l’assurance et qui est assuréepar l’un ou l’autre des régimes décrits dans le présent contrat.

Personne assuréeLa personne employée, la personne conjointe ou l’un de leurs enfants àcharge assuré en vertu du présent contrat.

Personne conjointeLe terme « personne conjointe » a le sens suivant :

La personne :

i) qui est mariée ou unie civilement à la personne adhérente et quicohabite avec elle; ou

ii) qui vit maritalement avec la personne adhérente et que ces deuxpersonnes sont les mère et père d’un même enfant; ou

iii) de sexe différent ou de même sexe, qui vit maritalement avec lapersonne adhérente depuis au moins un an.

La dissolution du mariage ou de l’union civile par divorce ou annulation faitperdre ce statut de personne conjointe, de même que la séparation de faitdepuis plus de 3 mois dans le cas de personnes vivant maritalement.

Lorsque la personne adhérente, ou la personne de sexe différent ou de mêmesexe qu’elle présente publiquement comme sa personne conjointe estlégalement mariée ou unie civilement à une autre personne, la définition depersonne conjointe s’applique à celle que la personne adhérente a désignéecomme personne conjointe à l’Assureur en lieu et place de la personneconjointe.


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Personne employéeUne ou un fonctionnaire en poste au pays ou à l’étranger, ou une personne àl’emploi d’un employeur visé par les conditions de travail s’appliquant auxmembres du Syndicat de professionnelles et professionnels du gouvernementdu Québec ou d’une association syndicale reconnue par le Preneur.

Personne non fumeuseUne personne qui, au cours des 12 derniers mois précédant la date del’attestation n’a fumé aucun produit de tabagisme tel que cigarette, cigare,cigarillo ou pipe ni aucune drogue.

Il est entendu que l’Assureur peut demander périodiquement une confirmationdu statut de personne non fumeuse; la personne assurée doit alors être enmesure de répondre aux exigences en vigueur à cette date et retourner saconfirmation dans les 30 jours suivant la demande, faute de quoi, elle perdson statut de personne non fumeuse et ne bénéficie plus de la réduction deprime qui s’y rattache à compter de la date de la demande de l’Assureur.

Personne retraitéeUne personne cotisant au SPGQ au moment de sa retraite.

PreneurLe Syndicat de professionnelles et professionnels du gouvernement du Québecet, pour le secteur des collèges, le gouvernement du Québec et le Syndicat deprofessionnelles et professionnels du gouvernement du Québec.

Proche parentLa personne conjointe, l’enfant, le père, la mère, le beau-père, la belle-mère,le frère, la soeur, le demi-frère, la demi-soeur, le beau-frère, la belle-soeur, labelle-fille, le gendre, les grands-parents et les petits-enfants de la personneassurée.

Régimes antérieursLes régimes en vigueur immédiatement avant la date d’entrée en vigueur dunouveau contrat, soit le 4 janvier 2007.

Traitement ou traitement brutLe traitement ou salaire de la personne employée déterminé en vertu de saconvention collective de travail ou de tout règlement en tenant lieu pourétablir sa protection aux régimes d’assurance prévus au présent contrat.

VoyageVoyage touristique ou d’agrément ou activité à caractère commercialcomportant une absence de la personne assurée de son lieu de résidencepour une période d’au moins 2 nuitées consécutives et nécessitant undéplacement d’au moins 400 kilomètres (aller et retour) de son lieu derésidence; est également considérée comme voyage une croisière d’unedurée prévue d’au moins 2 nuitées consécutives sous la responsabilité d’uncommerce accrédité.


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2. Admissibilité

Est admissible aux régimes, à compter de la date indiquée :

- la personne adhérente assurée en vertu des régimes antérieurs : àcompter de la date d’entrée en vigueur du nouveau contrat, soit le4 janvier 2007;

- la personne employée dont la semaine régulière de travail est de plusde 25 % du temps plein : après un mois de service continu;

- la personne employée occupant un poste visé par les conditions detravail s’appliquant aux membres du Syndicat de professionnelles etprofessionnels du gouvernement du Québec dont la semaine régulièrede travail est de plus de 25 % du temps plein et qui n’occupait pasantérieurement un poste visé par lesdites conditions de travail : àcompter de la date de l’acte de titularisation si cette date estpostérieure au mouvement de personnel ou à compter de la date denomination si l’acte de titularisation est antérieur à la nomination;

- la personne employée occasionnelle engagée pour surcroît de travaild’une durée de plus de 6 mois ou pour un projet spécifique d’uneannée ou plus ou à la suite de l’absence d’une personne employéepour une année ou plus est admissible à l’assurance selon les règlesénoncées précédemment. Toutefois, la personne employéeoccasionnelle réengagée à la suite d’une interruption de 60 jours oumoins est admissible à compter de la date de son réengagement;

- la personne conjointe ou l’enfant à charge : à la même date que lapersonne adhérente si elle est déjà une personne conjointe ou unenfant à charge, sinon à la date où elle le devient;

- toute personne adhérente qui prend sa retraite cesse d’être assuréeen vertu du présent régime, mais doit se prévaloir du régime à l’intentiondes personnes retraitées, à moins d’être âgée de 65 ans ou plus. Pourplus de détails, veuillez vous référer au point 8 de la page 19;

- dans le cas d’un nouveau groupe de personnes employées acceptépar le Comité et dans le cas d’un nouveau groupe de personnesemployées qui devient assujetti aux conventions collectives après ladate d’entrée en vigueur du présent contrat, lesdites personnesemployées sont admissibles à l’assurance en vertu de la présentepolice à la date d’acceptation du groupe arrêtée par le Comité.


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3. Participation

- La participation au régime d’assurance maladie est obligatoire pourla personne employée; toutefois, cette personne peut, moyennant unpréavis écrit à son employeur, refuser ou cesser de participer auditrégime à condition qu’elle établisse qu’elle-même, sa personneconjointe ou ses enfants à charge sont assurés en vertu d’un régimed’assurance groupe comportant des prestations similaires ou qu’elleest elle-même assurée à titre de personne conjointe ou d’enfant àcharge. Pour plus de détails, veuillez vous référer à la page 24.

- La participation au régime d’assurance traitement en cas d’invaliditéprolongée est obligatoire pour la personne employée. Cependant,certaines personnes employées peuvent exercer un « droit derenonciation » de participation. Pour plus de détails, veuillez vousréférer à la page 43.

- La participation aux régimes optionnels d’assurance vie est facultative;toutefois, elle est considérée automatique à compter de la date d’entréeen vigueur pour les personnes employées assurées en vertu desrégimes antérieurs. Pour plus de détails, veuillez vous référer à lapage 54.

4. Changement de protection

Assurance vie et assurance traitement en cas d’invalidité prolongée

Lorsque se produit un changement de traitement ou tout autre événementaffectant la protection ou la prime, l’employeur doit en aviser l’Assureur, parécrit, dans les 60 jours.

Assurance maladie

a) Augmentation

La personne adhérente assurée selon une protection individuelle oumonoparentale et qui opte par la suite pour une protectionmonoparentale ou familiale voit sa nouvelle protection prendre effet àla date à laquelle elle prend une personne conjointe ou prend à chargeun enfant ou dès que ses personnes à charge cessent d’être protégéespar un régime d’assurance groupe comportant des prestationssimilaires et pourvu qu’une nouvelle demande d’adhésion soit rempliepar la personne employée et reçue par l’Assureur dans les 30 jours quisuivent la date à laquelle la personne employée prend une ou desnouvelles personnes à charge ou la terminaison de leur protection parle régime similaire.

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Si la demande de changement de protection parvient à l’Assureur plusde 30 jours après l’événement, le changement de protection et lesprimes afférentes prennent effet rétroactivement à la date del’événement. Toutefois, la rétroactivité n’excédera jamais 12 mois etles frais engagés pendant cette période seront admissibles à unremboursement.

b) Réduction

La même procédure s’applique à la personne adhérente assurée selonune protection familiale ou monoparentale et qui opte par la suite pourune protection monoparentale ou individuelle.

Dans un tel cas, la nouvelle protection prend effet à la date à laquelleaucune personne ne se qualifie comme personne conjointe ou enfant àcharge, selon le cas, ou dès que ses personnes à charge sont protégéespar un régime d’assurance groupe comportant des prestationssimilaires et pourvu qu’une demande en ce sens soit remplie par lapersonne employée et reçue par l’Assureur dans les 30 jours qui suiventcette date, sinon à la date de réception de la demande par l’Assureur.

5. Droit d’exemption

Assurance maladie

5.1 ExemptionUne personne employée ou les personnes à sa charge peuvent refuserou cesser de participer au régime d’assurance maladie à la conditionqu’elles attestent, à la satisfaction de l’Assureur, qu’elles sont assuréesen vertu d’un contrat collectif d’assurance comportant des protectionssimilaires. Pour ce faire, elle doit remplir le formulaire « Demanded’adhésion ou de modification » disponible chez l’employeur. Ce dernierle fera parvenir à l’Assureur.

L’exemption prend effet le premier jour de la première période de paiesuivant l’acceptation de la demande par l’Assureur.


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5.2 Terminaison de l’exemption

La personne exemptée du présent régime d’assurance maladie quicesse d’être protégée en vertu d’un régime collectif peut réintégrer lerégime d’assurance maladie à la condition d’en faire la demande parécrit à l’Assureur dans les 30 jours qui suivent la cessation del’assurance ayant permis l’exemption. Pour ce faire, elle doit remplirle formulaire « Demande d’adhésion ou de modification » disponiblechez l’employeur. Ce dernier le fera parvenir à l’Assureur. La protectionen vertu du présent régime prend alors effet à la date de cessation del’assurance ayant permis l’exemption.

Si la demande de terminaison de l’exemption parvient à l’Assureurplus de 30 jours après l’événement, le changement prend effetrétroactivement à la date de l’événement. Toutefois, la rétroactivitén’excédera jamais 12 mois et les frais engagés pendant cette périodeseront admissibles à un remboursement.

6. Transformation

Assurance vie de base de la personne adhérenteLa personne adhérente qui cesse d’être admissible à la présente garantie dufait de la cessation de son emploi ou de son appartenance au groupe a ledroit, si elle en fait la demande par écrit au siège social de l’Assureur dansles 31 jours de la cessation de son admissibilité, de transformer sans preuvesd’assurabilité la présente garantie en une police individuelle d’assurancepermanente ou temporaire d’un genre alors émis par l’Assureur. Le montantd’assurance vie transformé ne peut excéder le moindre des montantssuivants :

a) le montant d’assurance vie que lui accorde la présente garantie, réduitdu montant d’assurance prévu dans un autre contrat collectif auquella personne adhérente est devenue admissible au moment d’exercerson droit de transformation;

b) 200 000 $.

Le droit de transformation ne s’applique pas à la personne adhérente quiprend sa retraite puisqu’elle est alors admissible à l’assurance vie offerte àl’intention des personnes retraitées.

La protection d’assurance vie de la personne adhérente demeure en vigueurdurant la période au cours de laquelle elle a droit d’exercer son droit detransformation.


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Assurance vie des personnes à chargeLorsqu’une personne conjointe ou un enfant à charge cesse d’être admissibleà la présente garantie du fait de la terminaison de l’assurance de la personneadhérente à la suite de son décès, de la cessation de son emploi ou de sonappartenance au groupe ou du fait que la personne conjointe ou l’enfant àcharge ne répond plus à la définition de « personne à charge », elle a le droit,si elle en fait la demande par écrit au siège social de l’Assureur dans les31 jours de la cessation de son admissibilité, de transformer sans preuvesd’assurabilité la présente garantie en une police individuelle d’assurancepermanente ou temporaire d’un genre alors émis par l’Assureur. Le montantd’assurance vie transformée est égal ou inférieur au montant d’assurancevie que lui accorde la présente garantie, réduit du montant d’assurance prévudans un autre contrat collectif auquel elle est devenu admissible au momentd’exercer son droit de transformation.

Ce droit ne s’applique pas si la personne conjointe ou l’enfant à charge cessed’être admissible à l’assurance à la suite de la retraite de la personneadhérente.

La protection d’assurance vie de la personne conjointe ou l’enfant à chargedemeure en vigueur durant la période au cours de laquelle elle a droit d’exercerson droit de transformation.

Assurance maladie de la personne adhérenteLe droit de transformation permet à la personne adhérente, sa personneconjointe ou ses enfants à charge d’obtenir, sans preuves d’assurabilité, parun contrat distinct une protection d’assurance maladie aux taux et conditionsfixés par l’Assureur et alors en vigueur pour ce genre de protection à conditiond’en faire la demande par écrit au siège social de l’Assureur dans les 31 joursde l’un des événements suivants :

a) la personne adhérente cesse d’être admissible au régime d’assurancemaladie avant la terminaison du contrat. Le droit de transformationpeut alors être exercé pour la personne adhérente elle-même et poursa personne conjointe ou ses enfants à charge, si elle les protégeait;

b) la personne conjointe ou l’enfant à charge cesse de répondre à ladéfinition prévue au présent contrat;

c) 6 mois après le décès de la personne adhérente.

Ce droit de transformation n’est pas disponible pour la personne adhérentequi prend sa retraite puisqu’elle est alors admissible au régime d’assurancemaladie offert à l’intention des personnes retraitées.


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7. Continuation de l’assurance de la personne conjointe ou des enfants àcharge à la suite du décès de la personne adhérente

Lors du décès d’une personne adhérente, la participation de la personneconjointe ou des enfants à charge aux régimes d’assurance qu’ils détiennentalors est maintenue en vigueur sans paiement de primes pour une période de6 mois.

8. Régime d’assurance collective à l’intention des personnes retraitées

Pour conserver une protection d’assurance collective, la personne retraitéedoit aviser l’Assureur en lui retournant la demande d’adhésion dans les60 jours de la date de sa retraite. Il est à noter que l’adhésion au régimed’assurance collective offert aux professionnelles et professionnels retraitésdu gouvernement du Québec est obligatoire pour les personnes retraitéesde moins de 65 ans. La demande d’adhésion est disponible auprès del’Assureur.

9. Exonération des primes en cas d’invalidité totale

MaladieSi une personne adhérente devient totalement invalide, son assurance,incluant celle de la personne conjointe ou des enfants à charge, s’il y a lieu,est maintenue en vigueur sans paiement de primes tant que dure l’invalidité,pourvu que le contrat soit en vigueur, mais sans dépasser 65 ans. L’exonérationdes primes est accordée sans preuves justificatives à l’Assureur dès que lapersonne adhérente a droit aux prestations d’assurance traitement prévuesà ses conditions de travail pour la période d’invalidité donnant droit à cesprestations d’assurance traitement, après l’expiration de ladite périoded’invalidité, l’exonération des primes ne s’applique que lorsque l’invaliditédonne droit aux prestations du régime d’assurance traitement en casd’invalidité prolongée ou y aurait donné droit si la personne adhérente avaitchoisi d’être assurée en vertu dudit régime.

Assurance vie et assurance traitement en cas d’invalidité prolongéeSi une personne adhérente devient totalement invalide, son assurance estmaintenue en vigueur sans paiement de primes tant que dure l’invalidité,sans toutefois dépasser son 65e anniversaire de naissance, que le contratsoit en vigueur ou non. L’exonération des primes est accordée sans preuvesjustificatives à l’Assureur dès que la personne adhérente a droit auxprestations d’assurance traitement prévues à ses conditions de travail pourla période d’invalidité donnant droit aux prestations d’assurance traitement.Par la suite, l’exonération des primes ne s’applique que lorsque l’invaliditédonne droit aux prestations du régime d’assurance traitement en casd’invalidité prolongée ou y aurait donné droit si la personne adhérente avaitchoisi d’être assurée en vertu dudit régime.


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10. Bénéficiaire

Toute personne adhérente peut désigner un seul bénéficiaire ou changer unbénéficiaire déjà désigné sur déclaration écrite et déposée au siège social del’Assureur. L’Assureur n’est pas responsable de la validité de tout changementde bénéficiaire. Les droits d’un bénéficiaire qui décède avant la personneadhérente retournent à cette dernière. Si, au moment du décès de la personneadhérente, cette dernière n’a pas désigné de bénéficiaire par écrit, le montantd’assurance fait partie du patrimoine de la personne adhérente.

11. Absence du travail

- Dans le cas d’une absence temporaire avec traitement, l’assurancedemeure en vigueur pour autant que les primes continuent d’êtreversées de façon habituelle à l’Assureur.

- Dans le cas d’une absence temporaire sans traitement autre qu’uncongé sans solde d’une durée inférieure à 30 jours, la personneadhérente peut exercer l’une des options suivantes :

a) maintenir en vigueur l’ensemble de ses protections. Dans untel cas, la personne adhérente doit en faire la demande avant ledébut de l’absence temporaire sans traitement ou au plus tard30 jours après le début de ladite absence. L’ensemble desrégimes auxquels participe la personne adhérente est alorsmaintenu tant et aussi longtemps que les primes continuentd’être versées à l’Assureur;

b) maintenir en vigueur uniquement sa protection en vertu durégime d’assurance maladie pour la durée de l’absence. Dansun tel cas, ses autres protections reprennent automatiquementdès le retour effectif au travail avec traitement. Cettedisposition s’applique automatiquement à toute personneadhérente qui n’a pas demandé le maintien de ses protectionsselon les modalités décrites au point précédent.

- Dans le cas d’un congé sans solde d’une durée inférieure à30 jours, l’ensemble des protections de la personne adhérente estautomatiquement maintenu en vigueur et les primes afférentes doiventcontinuer d’être versées à l’Assureur.

- Dans le cas d’un congé partiel sans traitement, toutes les protectionssont maintenues comme si la personne adhérente était au travail àplein temps et à plein traitement et les primes sont perçues seloncette même base.


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- Relativement à la personne adhérente qui participe au régime decongé à traitement différé :

a) pendant les périodes de travail de la personne adhérente, sesprotections d’assurance et les primes afférentes sont établiessur la base du traitement qu’aurait reçu la personne adhérenten’eût été de sa participation au régime de congé à traitementdifféré;

b) pendant les périodes de congé de la personne adhérente, celle-ci peut exercer l’une des options suivantes :

- maintenir en vigueur l’ensemble de ses protections.Dans un tel cas, la personne adhérente doit en faire lademande avant le début de la période de congé ou auplus tard 30 jours après le début de ladite période.L’ensemble des régimes auxquels participe la personneadhérente est alors maintenu tant et aussi longtempsque les primes continuent d’être versées à l’Assureur.Les protections d’assurance et les primes afférentessont alors établies sur la base du traitement qu’auraitreçu la personne adhérente n’eût été de sa participationau régime de congé à traitement différé.

- maintenir en vigueur uniquement sa protection en vertudu régime d’assurance maladie pour la durée de lapériode de congé. Dans un tel cas, ses autres protectionsreprennent automatiquement dès le retour effectif autravail avec traitement. Cette disposition s’appliqueautomatiquement à la personne adhérente qui n’a pasdemandé le maintien de ses protections selon lesmodalités décrites au point précédent.


22

- Dans le cas où une personne adhérente est congédiée et que cecongédiement est contesté par voie de grief ou de recours à l’arbitrageau sens du Code du travail, cette personne peut maintenir saparticipation à l’ensemble des régimes et continuer d’être assurée demême que la personne conjointe ou les enfants à charge, s’il y a lieu,jusqu’à ce que la décision finale, incluant les procédures d’appel, lecas échéant, soit rendue en payant elle-même à l’Assureur la primeprévue au contrat. Dans un tel cas, une demande écrite de maintien deprotection doit être transmise à l’Assureur dans les 60 jours suivant ladate de congédiement.

Des modalités particulières s’appliquent toutefois au régimed’assurance traitement en cas d’invalidité prolongée comme décrit aupoint 7.4 de la page 49 de la présente brochure.

- Dans les cas de grève ou lock-out, l’assurance demeure en vigueurpour autant que les primes continuent d’être versées à l’Assureur ouqu’une entente relative au paiement desdites primes intervienne entrele syndicat et l’Assureur.

12. Fin de l’assurance

Sous réserve des dispositions relatives à la prolongation en cas detransformation (voir point 6 de la page 17, Transformation), à l’exonérationdes primes (voir point 9 de la page 19) ou à la prolongation en cas determinaison (voir point 2 de la page 25), l’assurance d’une personne adhérente,de la personne conjointe ou des enfants à charge prend fin à la première desdates suivantes :

- à la date de la résiliation du contrat d’assurance collective;

- à la date à laquelle la personne adhérente quitte son emploi, sauf pourla retraite;

- à la date à laquelle la personne adhérente cesse d’être admissible àl’assurance;

- à la date d’échéance des primes exigibles pour une personne adhérenteen vertu du contrat si elles ne sont pas versées à l’Assureur avantl’expiration du délai de grâce de 31 jours accordé pour leur paiement;


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- à la date du début de la première période de paie complète qui suit ouqui coïncide avec la date de réception par l’employeur de l’avis écritd’une personne adhérente qui désire mettre fin à sa participation auxrégimes optionnels;

- relativement au régime d’assurance traitement en cas d’invaliditéprolongée, à l’âge de 64 ½ ans ou au début d’un congé de préretraitetotale conduisant à la retraite;

- relativement à un régime ouvrant droit à l’exonération de prime, à ladate à laquelle se termine telle exonération de prime à moins que lapersonne adhérente n’ait repris les paiements de sa prime en tant quepersonne employée admissible ou qu’elle n’ait adhéré au régime offertà l’intention des personnes retraitées;

- dans le cas de la personne conjointe ou d’un enfant à charge, à la dateoù la personne conjointe ou l’enfant à charge cesse de répondre à ladéfinition prévue au présent contrat;

- dans le cas de la personne conjointe ou d’un enfant à charge, à la datedu début de la première période de paie complète qui suit ou quicoïncide avec la date de réception par l’employeur de l’avis écrit d’unepersonne adhérente qui désire dorénavant être couvert selon uneprotection monoparentale ou individuelle, selon le cas;

- à la date à laquelle la personne adhérente atteint l’âge de 65 ans ou ladate à laquelle elle prend sa retraite selon la première éventualitéquant au régime optionnel d’assurance en cas de mort ou mutilationaccidentelle;

- relativement et uniquement pour le régime d’assurance maladie, à ladate du début de la première période de paie suivant l’acceptation del’Assureur de la demande de la personne adhérente à l’effet qu’elledésire être exemptée dudit régime;

- relativement à une employée ou un employé temporaire, à la date desa mise à pied;

- à la date à laquelle la personne adhérente prend sa retraite. La personneinvalide exonérée qui atteint l’âge de 65 ans est considérée dès lorscomme retraitée. Le régime d’assurance collective à l’intention despersonnes retraitées décrit précédemment au point 8 de la page 19est alors obligatoire pour les personnes retraitées âgées de moins de65 ans.


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RÉGIME D’ASSURANCE MALADIE(obligatoire)

1. Participation

La participation au régime d’assurance maladie est obligatoire pour lapersonne employée; toutefois, cette personne peut, moyennant un préavisécrit à son employeur, refuser ou cesser de participer audit régime à conditionqu’elle établisse qu’elle-même, sa personne conjointe ou ses enfants à chargesont assurés en vertu d’un régime d’assurance groupe comportant desprestations similaires ou qu’elle est elle-même assurée à titre de personneconjointe ou d’enfant à charge.

La participation au régime d’assurance maladie est également obligatoirepour la personne conjointe et les enfants à charge de la personne employéeà moins que ces personnes soient déjà protégées par un régime d’assurancegroupe comportant des prestations similaires.

IMPORTANTPour la personne adhérente qui atteint l’âge de 65 ans

La personne adhérente qui atteint 65 ans est automatiquement inscrite auRégime général d’assurance médicaments (RGAM) de la Régie de l’assurancemaladie du Québec (RAMQ). À moins d’indication contraire, l’Assureur considèreque la personne adhérente maintient son inscription à la RAMQ et qu’elle yinscrit également sa personne conjointe et ses enfants à charge, s’il y a lieu.L’Assureur accorde alors une réduction de primes à la personne adhérente etmaintient la couverture des autres garanties d’assurance maladie, y compriscelle pour les médicaments non couverts par la RAMQ mais admissibles à unremboursement par l’Assureur, et ce, pour l’ensemble des assurés.L’inscription à la RAMQ étant irrévocable, ces personnes ne pourront plusêtre assurées par l’Assureur pour les médicaments couverts par la RAMQ.

La personne adhérente qui atteint 65 ans et qui décide de se désengager dela RAMQ et de conserver la garantie de médicaments avec l’Assureur doit enfaire la demande par écrit à l’Assureur et payer la surprime indiquée autableau des primes apparaissant à la page 80. Cette décision est réversible,car la personne adhérente peut s’inscrire à la RAMQ en tout temps.

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2. Prolongation de la protection en cas de teminaison de l’assurance

Lors de la terminaison de l’assurance d’une personne adhérente, l’Assureurrembourse, pour la personne adhérente alors totalement invalide ou pour lapersonne conjointe ou l’enfant à charge alors hospitalisé, pendant les 3 moisqui suivent immédiatement la date de cette terminaison, les frais admissiblesengagés à la suite de la maladie, de l’accident ou de la grossesse qui a causél’invalidité totale ou l’hospitalisation, à condition que :

a) avant la date de terminaison de son assurance, la personne adhérenteait engagé des frais admissibles à la suite de la maladie, de l’accidentou de la grossesse qui a causé son invalidité totale ou l’hospitalisationde la personne conjointe ou de l’enfant à charge et que;

b) l’invalidité totale ou l’hospitalisation se continue de façonininterrompue.

3. Structure du régime d’assurance maladie

Le régime d’assurance maladie est composé de trois parties qui sont décritesau tableau suivant :

Partie 1 Partie 2 Partie 3

Garanties - Hôpital - Médicaments - Autres garanties- Assurance voyage- Assurance annulation de voyage

Franchise annuelle Aucune Individuelle : 50 $ Individuelle : 50 $par certificat Monoparentale : 75 $ Monoparentale : 75 $

Familiale : 100 $ Familiale : 100 $

Coassurance (% de 100 % - Frais admissibles - Frais admissiblesremboursement par jusqu’à concurrence jusqu’à concurrencel’Assureur) et palier de 3 350 $ : 80 % de 3 350 $ : 65 %

après application après applicationde la franchise de la franchise

- Frais admissibles - Frais admissiblesen excédent de en excédent de3 350 $ : 100 % 3 350 $ : 100 %

Ces trois parties sont indissociables et constituent le régime d’assurancemaladie. La participation aux trois parties demeure obligatoire selon uneprotection identique (individuelle, monoparentale ou familiale).

Régime d’assurance maladieRégime d’assurance maladieRégime d’assurance maladieRégime d’assurance maladieRégime d’assurance maladie

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3.1 Application de la franchise, de la coassurance et du palier

a) La franchise

La franchise annuelle (communément appelée « déductible »)est le montant de frais admissibles que la personne assuréedoit assumer avant qu’un remboursement ne soit effectué. Lesfrais admissibles engagés par l’ensemble des personnesassurées d’un même certificat sont premièrement appliqués enréduction de la franchise. Seuls les frais admissibles en excédentdu montant de la franchise ouvrent droit à des remboursements.

Pour les fins de gestion de la franchise, toutes les demandesde prestations doivent être acheminées à l’Assureur(médicaments ou autres frais), et ce, même si le montant dela demande est inférieur au montant de la franchise. Dansle cas de médicaments, les frais adressés à l’Assureur parvoie électronique sont également pris en considération.

b) La coassurance

La coassurance est le pourcentage des frais admissiblesremboursé par l’Assureur après que la franchise ait été assuméepar la personne adhérente.

c) Le palier

Le palier est le montant de frais admissibles à partir duquel ladeuxième coassurance s’applique. Dans la « Partie 2 » du régime,la première coassurance est de 80 %, le palier est de 3 350 $ etla deuxième coassurance est de 100 %. Dans la « Partie 3 » durégime, la première coassurance est de 65 %, le palier est de3 350 $ et la deuxième coassurance est de 100 %.


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3.2 Exemples

Exemple 1 Partie 2 du régime d’assurance maladieCoût annuel des médicaments admissibles : 225 $

Protection Individuelle Monoparentale Familiale

Frais admissibles 225 $ 225 $ 225 $présentés à l’Assureur

Franchise annuelle 50 $ 75 $ 100 $par certificat

Solde 175 $ 150 $ 125 $

Remboursement 140 $ 120 $ 100 $par l’Assureur (80 %)

Exemple 2 Partie 2 du régime d’assurance maladieCoût annuel des médicaments admissibles : 4 850 $


Frais admissibles 4 850 $ 4 850 $ 4 850 $présentés à l’Assureur


Solde 4 800 $ 4 775 $ 4 750 $

Portion des frais 3 300 $ 3 275 $ 3 250 $remboursés parl’Assureur à 80 %(3 350 $ - franchise)

Remboursement 2 640 $ 2 620 $ 2 600 $par l’Assureur (80 %)

Portion des frais 1 500 $ 1 500 $ 1 500 $remboursés parl’Assureur à 100 %(excédent de 3 350 $)

Remboursement 4 140 $ 4 120 $ 4 100 $total par l’Assureur


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Exemple 3 Partie 3 du régime d’assurance maladieCoût annuel des services admissibles : 500 $


Frais admissibles 500 $ 500 $ 500 $présentés à l’Assureur


Solde 450 $ 425 $ 400 $

Remboursement 292,50 $ 276,25 $ 260 $par l’Assureur (65 %)

Exemple 4 Partie 3 du régime d’assurance maladieCoût annuel des services admissibles : 3 975 $


Frais admissibles 3 975 $ 3 975 $ 3 975 $présentés à l’Assureur


Solde 3 925 $ 3 900 $ 3 875 $

Portion des frais 3 300 $ 3 275 $ 3 250 $remboursés parl’Assureur à 65 %(3 350 $ - franchise)

Remboursement 2 145 $ 2 128,75 $ 2 112,50 $par l’Assureur (65 %)

Portion des frais 625 $ 625 $ 625 $remboursés parl’Assureur à 100 %(excédent de 3 350 $)

Remboursement 625 $ 625 $ 625 $par l’Assureur(100 %)

Remboursement 2 770 $ 2 753,75 $ 2 737,50 $total par l’Assureur


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Les frais admissibles sont les frais raisonnablement engagés et justifiés parla gravité du cas, la pratique courante de la médecine et les tarifs usuels de larégion, tels que décrits ci-après.

4. Frais exempts de franchise remboursables à 100 %.

a) HospitalisationL’Assureur rembourse les frais d’hospitalisation supportés au Canadaet excédant les frais payables par tout régime étatique d’assurance,jusqu’à concurrence du coût d’une chambre à deux lits (semi-privée),sans limite quant au nombre de jours, pourvu que l’hospitalisation aitdébuté en cours d’assurance.

b) Assurance voyage(Voir description de la garantie à la page 62 de la brochure.)

c) Assurance annulation de voyage(Voir description de la garantie à la page 70 de la brochure.)

5. Médicaments

Les services et fournitures décrits ci-après sont admissibles pourvuqu’ils soient médicalement requis, prescrits par une ou un médecin oupar une professionnelle ou un professionnel de la santé autorisé par laloi à le faire et nécessaires au traitement de la personne assurée.

Ces frais sont remboursés à 80 % après application de la franchise.Toutefois, si le total des frais de médicaments admissibles engagéspour la personne adhérente et les personnes à sa charge excède 3 350 $par année civile, les frais de médicaments qui excèdent ce montant sontremboursables à 100 %.

Une franchise annuelle de 50 $ pour la personne adhérente détenantune protection individuelle, 75 $ pour la personne adhérente détenantune protection monoparentale et 100 $ pour la personne adhérentedétenant une protection familiale s’applique aux frais décrits ci-après.

Médicaments

L’Assureur rembourse les médicaments porteurs d’un DIN (drugidentification number) valide émis par le gouvernement fédéral, prescrits parune professionnelle ou un professionnel de la santé autorisé par la loi à lefaire, disponibles exclusivement en pharmacie et vendus par unepharmacienne ou un pharmacien ou par une professionnelle ou unprofessionnel de la santé conformément à l’article 37 de la Loi sur lapharmacie, sur présentation des comptes convenablement détaillés et dûmentacquittés.


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Les médicaments visés par la présente clause sont ceux inscrits au fichierde l’AQPP (Association québécoise des pharmaciens propriétaires), éditioncourante, et dont l’utilisation est conforme aux indications approuvées parles autorités gouvernementales ou, à défaut, aux indications données par lefabricant. Certains de ces médicaments, communément appelés« médicaments d’exception dans la liste RAMQ », ne sont toutefois couvertsque dans les cas, aux conditions et pour les indications thérapeutiquesdéterminées par le règlement applicable au Régime général d’assurancemédicaments. Un médicament d’exception est celui qui requiert uneautorisation préalable de l’Assureur.

Dans le cas de médicaments injectés en cabinet privé d’une professionnelleou d’un professionnel de la santé, seule la substance injectée est couverte etnon l’acte médical. À cet égard, les substances injectées administrées pourdes raisons médicales mais non esthétiques sont couvertes jusqu’àconcurrence d’un maximum admissible de 20 $ par traitement.

Sont également couverts par la présente clause les stérilets prescrits parune ou un médecin.

Les produits antitabac dits « médicaments d’exception dans la listeRAMQ » ne sont couverts que dans les cas, aux conditions et pour lesindications thérapeutiques déterminées par le règlement applicable au Régimegénéral d’assurance médicaments.

Les produits antitabac couverts par le Régime général d’assurancemédicaments sont également couverts par le présent régime. Ils sont sujetsà un maximum annuel global de frais admissibles selon les dispositionsprévues au régime gouvernemental cité précédemment.

La personne assurée peut se prévaloir du service de paiement automatisédifféré. Voir détails à la page 61.

Exclusions

. Les produits utilisés à des fins esthétiques, cosmétiques ou pour hygiènecorporelle.

. Les substances ou médicaments utilisés ou administrés à titre préventif.

. Les médicaments de nature expérimentale ou obtenus en vertu duprogramme fédéral de médicaments d’urgence.

. Les médicaments homéopathiques ou dits naturels.

. Les produits antitabac, sauf ceux spécifiquement couverts sous le Régimegénéral d’assurance médicaments.


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. Les suppléments diététiques servant à compléter ou à remplacerl’alimentation. Toutefois, les suppléments diététiques prescrits dans letraitement d’une maladie du métabolisme clairement identifiée, auxconditions et pour les indications thérapeutiques déterminées par lerèglement applicable au Régime général d’assurance médicaments,demeurent couverts. La seule preuve acceptée à cet effet sera un rapportmédical complet décrivant, à la satisfaction de l’Assureur, toutes lesconditions justifiant la prescription du produit non autrement couvert.

. Les écrans solaires. Toutefois, les écrans solaires répondant aux conditionsprévues à la présente clause et nécessaires aux personnes atteintesd’une maladie requérant de tels produits peuvent être couverts. La seulepreuve acceptée à cet effet sera un rapport médical complet décrivant, àla satisfaction de l’Assureur, toutes les conditions justifiant la prescriptiondu produit non autrement couvert.

. Les médicaments servant à traiter l’infertilité ou servant à l’inséminationartificielle ou à la fécondation in vitro.

. Les hormones de croissance dont les caractéristiques diagnostiques nepermettent pas l’entrée dans le Régime général d’assurance médicamentssur la base des critères d’inclusion prédéterminés.

. Les médicaments fournis en cours d’hospitalisation ou par un départementde pharmacie d’un hôpital ou administrés à l’hôpital.

. Les médicaments servant à traiter la dysfonction érectile, administrésuniquement par voie orale.

La contribution de la patiente ou du patient exigée pour une personne assuréecouverte sous le Régime général d’assurance médicaments par la Régie del’assurance maladie du Québec n’est pas couverte par la présente clause.

La présente clause ne doit pas avoir pour effet d’exclure une fourniture ou unservice pharmaceutique autrement couvert sous le Régime générald’assurance médicaments.

De plus, l’Assureur peut refuser le remboursement d’un médicament qui estprescrit pour une condition autre que celles visées par les indicationsthérapeutiques du fabricant ou de façon non conforme à la pratique courantede la médecine. L’Assureur peut, entre autres, exiger un diagnostic médicalet limiter le remboursement à un maximum raisonnable.

Enfin, advenant l’approbation par Santé Canada d’un nouveau médicamentpouvant affecter le coût de la garantie de façon importante, l’Assureur seréserve le droit, avec le consentement du Preneur, d’exclure ledit médicamentde la garantie s’il ne fait pas partie de la liste de la Régie de l’assurancemaladie du Québec ou de modifier la prime à compter de la date del’approbation.


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6. Autres frais admissibles

Les services et fournitures décrits ci-après sont admissibles pourvuqu’ils soient médicalement requis, prescrits par une ou un médecinsauf si indiqué autrement et nécessaires au traitement de la personneassurée.

Ces frais sont remboursés à 65 % après application de la franchise.Toutefois, si le total des frais admissibles engagés pour la personneadhérente et les personnes à sa charge excède 3 350 $ par année civile,les frais qui excèdent ce montant sont remboursables à 100 %.

Une franchise annuelle de 50 $ pour la personne adhérente détenantune protection individuelle, 75 $ pour la personne adhérente détenantune protection monoparentale et 100 $ pour la personne adhérentedétenant une protection familiale s’applique aux « autres fraisadmissibles » et aux « professionnels de la santé ».

a) Lorsqu’une personne assurée doit recevoir des traitements spéciauxnon offerts au Québec, l’Assureur rembourse les frais médicaux ethospitaliers suivants :

HospitalisationLes frais d’hospitalisation, incluant les frais de chambre, pension,services généraux de l’hôpital, médicaments, radiographies et analysesde laboratoire, engagés à l’extérieur du Québec pour des soinspréautorisés par la Régie de l’assurance maladie du Québec parce quenon disponibles au Québec. Les frais doivent faire l’objet de prestationsen vertu de la Loi sur l’assurance hospitalisation du Québec. Les fraiscouverts sont ceux qui excèdent les prestations payées en vertu de laLoi sur l’assurance hospitalisation du Québec, jusqu’à concurrenced’un maximum de remboursement équivalant à celui remboursé envertu de cette loi.

Honoraires professionnels de médecinsLes honoraires professionnels de médecins engagés à l’extérieur duQuébec pour des soins médicaux, chirurgicaux et d’anesthésiepréautorisés par la Régie de l’assurance maladie du Québec parce quenon disponibles au Québec. Ces frais doivent faire l’objet de prestationspar la Régie de l’assurance maladie du Québec. Les frais couverts sontceux qui excèdent les prestations payées par la Régie de l’assurancemaladie du Québec, jusqu’à concurrence d’un maximum deremboursement équivalent à 3 fois les prestations effectivementpayées par la Régie de l’assurance maladie du Québec.


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b) Sans prescription médicale, les frais de transport par une ambulanceen direction ou en provenance d’un centre hospitalier, y compris letransport par avion dans le cas où la nécessité médicale est prouvéeà la satisfaction de l’Assureur et qu’une partie du trajet doit s’effectuerpar ce moyen ainsi que les frais d’oxygénothérapie durant ouimmédiatement avant le transport.

c) Les honoraires pour des soins médicaux requis à la suite d’unehospitalisation rendus au domicile de la personne adhérente, par desinfirmières ou des infirmiers ou des infirmières ou des infirmiersauxiliaires, membres en règle d’un ordre professionnel reconnu parl’autorité législative, à l’exclusion de toute personne qui résidehabituellement à la maison de la personne adhérente ou qui est une ouun proche parent, jusqu’à concurrence d’un montant admissible de300 $ par jour et d’un maximum de remboursement de 10 000 $ parannée civile, par personne assurée.

d) Sans prescription médicale, les frais d’achat ou de remplacement,selon le cas, d’un membre artificiel ainsi que l’achat d’autresprothèses externes, jusqu’à concurrence d’un maximum admissiblede 5 000 $ pour un même membre ou une même prothèse par périodede 36 mois consécutifs, par personne assurée.

Les prothèses dentaires et capillaires, les appareils auditifs ou lesprothèses auditives, les lunettes et les lentilles cornéennes sont exclusà moins d’être spécifiquement couverts sous une autre garantie envertu du présent contrat.

e) Les frais d’achat d’une prothèse capillaire initiale devenue nécessaireà la suite de traitements de chimiothérapie, jusqu’à concurrence d’unremboursement maximal de 300 $ viager, par personne assurée.

f) Les frais d’achat, de location ou de remplacement de bandagesherniaires, pansements, bandages spéciaux dans le cas de brûluresgraves, corsets, béquilles, attelles, plâtres et autres appareils.

g) Les frais d’achat d’orthèses plantaires faites sur mesure. Ces fraissont limités aux montants prévus à la liste des prix de l’Associationnationale des orthésistes du pied. Les orthèses plantaires doiventêtre obtenues d’un laboratoire orthopédique spécialisé, détenteur d’unpermis émis par les autorités légales.


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h) Les frais d’achat de chaussures orthopédiques fabriquées surmesure pour la personne assurée à partir d’un moulage dans le but decorriger un défaut du pied. Sont également couvertes les chaussuresouvertes, évasées, droites ainsi que celles nécessaires au maintiendes attelles dites de Dennis Browne, de même que les frais d’achat dechaussures correctrices. Ces chaussures doivent être obtenues d’unlaboratoire orthopédique spécialisé détenteur d’un permis émis parles autorités légales. Les modifications ou additions faites à deschaussures préfabriquées sont également couvertes.

La présente garantie ne couvre pas les chaussures profondes ni aucuneforme de sandale.

i) Les frais d’achat de bas à compression moyenne ou forte (20mmde Hg ou plus), dans les cas d’insuffisance du système veineux ou dusystème lymphatique, jusqu’à concurrence de 3 paires par année civile,par personne assurée.

j) Les frais de location ou d’achat d’un modèle de base, lorsque ce derniermode est plus économique, d’un fauteuil roulant non motorisé oud’un lit d’hôpital. Le fauteuil roulant et le lit d’hôpital doivent tousdeux être semblables à ceux habituellement en usage dans un centrehospitalier et ne doivent servir qu’à combler un besoin temporaire.

k) Les frais pour radiographies, analyses de laboratoire,électrocardiogrammes et échographies effectués à l’extérieur d’uncentre hospitalier, à des fins de prévention ou de diagnostic.

l) Sans prescription médicale, les honoraires d’une ou d’un dentiste à lasuite d’un accident survenu en cours d’assurance, pour le traitementd’une mâchoire fracturée ou de lésions à des dents saines et naturelles.Cependant, s’il existe plus d’un type de traitement pour la conditiondentaire de la personne assurée, l’Assureur rembourse les frais pourle traitement normal et approprié le moins cher. Les services doiventavoir été rendus dans les 12 mois de la date de l’accident. Les fraiscouverts sont limités aux montants prévus au guide des tarifs desactes buccodentaires approuvés par l’Association des chirurgiens-dentistes du Québec (A.C.D.Q.) pour l’année au cours de laquelle lessoins sont rendus. Tout acte, traitement ou prothèse, de quelque natureque ce soit, relié à un implant est exclu.

m) Sans prescription médicale, les frais d’achat, d’ajustement, deremplacement ou de réparation d’un appareil auditif, jusqu’àconcurrence d’un maximum admissible de 1 000 $ par période de48 mois consécutifs, par personne assurée.


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n) Les frais d’achat, de remplacement ou de réparation d’un appareilmesurant le taux de glucose sanguin (glucomètre), jusqu’àconcurrence d’un maximum admissible de 300 $ par période de 60 moisconsécutifs, par personne assurée.

o) Les frais de location ou d’achat, si ce dernier mode est pluséconomique, d’appareils thérapeutiques. Cette garantie couvreégalement les frais de remplacement ou de réparation. Ces frais sontcouverts jusqu’à concurrence d’un remboursement maximal de15 000 $ viager, par personne assurée.

Dans cette catégorie d’appareils, nous pouvons citer (à titred’exemples) :

i) les appareils d’aérosolthérapie, c’est-à-dire les appareilsnécessaires au traitement, entre autres, de l’emphysème aigu,de la bronchite chronique ou de l’asthme chronique(ex. : nébulisateur ou compresseur);

ii) les stimulateurs de consolidation de fractures (ex. : stimulateurosseux);

iii) les instruments de surveillance respiratoire en cas d’arythmierespiratoire (ex. : moniteur d’apnée);

iv) les respirateurs à pression positive intermittente(ex. : ventilateur volumétrique);

v) les vêtements pour le traitement des brûlures;

vi) l’achat de couches pour incontinence, de sondes, de cathéterset d’autres articles hygiéniques du même genre devenusnécessaires à la suite de la perte totale et irrécouvrable de lafonction vésicale ou intestinale.

Cette garantie ne couvre pas les appareils de contrôle (tels questéthoscope, thermomètre, sphygmomanomètre, etc.) ainsi que lesaccessoires domestiques (tels que le bain tourbillon, purificateur d’air,humidificateur, climatiseur) et les autres appareils de même nature.

S’il est prévu que le coût total des frais à encourir dépasse 2 000 $, uneautorisation de l’Assureur doit être obtenue avant d’engager les frais.


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p) Les frais d’achat d’une pompe à insuline destinée au contrôle dudiabète, jusqu’à concurrence d’un maximum admissible de 6 000 $par période de 60 mois consécutifs, par personne assurée. Les fraisd’entretien (tubulures et cathéters) sont couverts jusqu’à concurrenced’un maximum admissible de 2 400 $ par année civile, par personneassurée.

q) Les frais d’achat, location, remplacement ou réparation d’unneurostimulateur transcutané, jusqu’à concurrence d’un maximumadmissible de 1 000 $ par période de 60 mois consécutifs, par personneassurée.

r) Les frais de chirurgie esthétique à la suite d’un accident, jusqu’àconcurrence d’un maximum de remboursement de 5 000 $ par accident,par personne assurée. Les frais doivent être engagés dans les 36 moissuivant l’accident et les traitements doivent débuter dans les 12 moissuivant la date de l’accident.

s) Les frais engagés pour un séjour en clinique privée, spécialisée dansle traitement de l’alcoolisme, du jeu compulsif ou autres toxicomanieset reconnue comme telle, excluant toutefois le tabagisme, jusqu’àconcurrence d’un montant admissible de 100 $ par jour et d’unmaximum de remboursement de 1 000 $ par année civile, par personneassurée.

t) Protection Multiservices - soins et services à domicile

Définitions : Dans la présente garantie, on entend par :

i) activité quotidienne de base : se nourrir, se vêtir, se déplacer oupourvoir à ses besoins élémentaires d’hygiène;

ii) fournisseur de service d’aide à domicile : une personnetravaillant, moyennant rémunération, pour une coopérative ouune agence incorporée ou enregistrée, spécialisée en soins àdomicile, une travailleuse ou un travailleur autonome recevantson contrat de ladite coopérative ou agence, de même qu’unetravailleuse ou un travailleur autonome, seulement s’il n’y a pasd’agence ou de coopérative dans la région.


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Portée

L’Assureur paie, selon les modalités décrites à la présente garantie,les frais engagés par la personne assurée pour des soins prescrits parla ou le médecin traitant encourus au cours d’une période deconvalescence rendue nécessaire à la suite d’une hospitalisation oud’une chirurgie dite d’un jour et pendant laquelle elle est incapabled’exercer ses activités quotidiennes de base.

Les frais couverts sont les suivants :

i) soins infirmiers : les honoraires d’une infirmière ou d’uninfirmier ou d’une infirmière ou d’un infirmier auxiliaire membreen règle d’un ordre professionnel reconnu par l’autoritélégislative pour des soins infirmiers rendus au domicile de lapersonne adhérente. L’infirmière ou l’infirmier ne doit pas résiderhabituellement à la maison de la personne adhérente ni être unproche parent de la personne adhérente ou de la personneconjointe. Les soins infirmiers sont couverts jusqu’àconcurrence d’un montant admissible de 60 $ par jour etcomprennent entre autres :

- l’enseignement après une intervention chirurgicale;- la prise de la tension artérielle et des signes vitaux;- le changement de pansements et le soin des plaies;- l’administration de médicaments et la surveillance de

soluté;- l’exérèse de sutures et agrafes;- les prélèvements (sang et autres);

ii) services d’aide à domicile : les honoraires d’un fournisseur deservices d’aide à domicile pour aider la personne assurée àaccomplir ses activités quotidiennes de base. Les servicesdoivent être dispensés au domicile de la personne assurée etle fournisseur de services d’aide à domicile ne doit pas résiderhabituellement à la maison de la personne adhérente ni être unproche parent de la personne adhérente ou de la personneconjointe. Les services sont couverts jusqu’à concurrence d’unmontant admissible de 60 $ par jour et comprennent entreautres :


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- soins personnels (aide au bain, habillage-déshabillage,hygiène générale, aide ou assistance pour manger, aideau lever-coucher, etc.);

- ménage (entretien ménager régulier, vaisselle, lessive,etc.);

- entretien général régulier du domicile (enlèvement de laneige, tonte de la pelouse, etc.);

- préparation des repas;- accompagnement à des rendez-vous médicaux;

iii) frais de transport : les frais de transport de la personne assuréepour bénéficier de soins médicaux ou d’un suivi médicalconsécutif à l’hospitalisation ou à la chirurgie dite d’un jour,jusqu’à concurrence d’un montant admissible de 30 $ pardéplacement et d’un maximum de 3 déplacements (aller etretour) par semaine;

iv) frais de garde d’enfants : les frais pour la garde des enfants àcharge de la personne adhérente à son domicile ou dans unservice de garde jusqu’à concurrence d’un montant admissiblede 25 $ par jour, par enfant. La personne qui dispense lesservices de garde ne doit pas résider habituellement à la maisonde la personne adhérente ni être un proche parent de la personneadhérente ou de la personne conjointe;

seuls les frais en excédent de ceux habituellement engagéspar la personne adhérente ou sa personne conjointe avant lapériode de convalescence de la personne assurée concernéesont couverts en vertu de la présente clause.

Limitation

Seuls les frais engagés pour des soins reçus dans les30 jours suivant immédiatement l’hospitalisation ou la chirurgie dited’un jour sont couverts en vertu de la présente clause. L’hospitalisationà la suite d’un accouchement n’est pas reconnue, sauf s’il y acomplication et que le séjour dure 4 jours ou plus.


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Pour obtenir les services décrits précédemment, nous vousrecommandons de communiquer avec notre service de référencesdont les numéros sont indiqués ci-après. De plus, à la suite d’unehospitalisation ou d’une chirurgie d’un jour, nous offrons un servicetéléphonique de renseignements concernant les différents intervenantsdisponibles dans la région où réside la personne assurée (CLSC,pharmacie, laboratoire, centre hospitalier, etc.).

- Montréal : 514 286-8330- Ligne sans frais : 1 800 206-1291

u) Le coût quotidien pour chambre et pension, incluant tous les soins etservices reliés au séjour dans une maison de convalescence ausens de la Loi sur les services de santé et les services sociaux offrantsur place les soins d’une infirmière ou d’un infirmier licencié ou d’uneou d’un médecin, et ce, 24 heures sur 24. Le séjour doit être consécutifà une hospitalisation ou à une chirurgie dite d’un jour et prescrit etjustifié par une ou un médecin. Seuls les frais engagés dans les30 jours suivant immédiatement une hospitalisation ou une chirurgiedite d’un jour sont couverts, jusqu’à concurrence d’un montantadmissible de 125 $ par jour et d’un maximum de 30 jours parhospitalisation, par personne assurée.

Professionnelles et professionnels de la santé

Toutes les professionnelles et tous les professionnels de la santéénumérés dans ce document doivent être membres en règle de leurordre professionnel reconnu par l’autorité législative ou de leurassociation professionnelle reconnue par l’Assureur.

a) Sans prescription médicale, les honoraires d’ergothérapeutes,d’orthophonistes et d’audiologistes.

b) Sans prescription médicale, les honoraires de physiothérapeutes,d’ostéopathes et de thérapeutes en réadaptation physique soussupervision d’une ou d’un physiothérapeute ou d’une ou d’un physiatre,jusqu’à concurrence d’un montant admissible de 45 $ par traitementet d’un maximum de remboursement de 1 000 $ par année civile, parpersonne assurée, pour l’ensemble de ces professionnels, incluantles frais d’un rapport d’évaluation préparé par une ou unphysiothérapeute ou une ou un thérapeute en réadaptation physique.Un seul traitement par jour, pour la même personne assurée, est sujetà prestation.


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c) Sans prescription médicale, les honoraires d’acupunctrices ouacupuncteurs, de naturopathes et d’homéopathes, jusqu’àconcurrence d’un montant admissible de 35 $ par traitement et d’unmaximum de remboursement de 700 $ par année civile, par personneassurée, pour l’ensemble de ces professionnels. Un seul traitementpar jour, pour la même personne assurée, est sujet à prestation. En cequi concerne les consultations auprès d’une ou d’un naturopathe, lesfrais couverts sont ceux reliés à un bilan de santé, aux conseilsalimentaires ou à la prise de produits naturels. Les produits ditsnaturels, les massages, les bains, la posturologie, les exercicesphysiques ou toute autre consultation non reconnue par l’Assureur nesont pas couverts.

d) Sans prescription médicale, les honoraires de podiatres, jusqu’àconcurrence d’un montant admissible de 35 $ par traitement et d’unmaximum de remboursement de 600 $ par année civile, par personneassurée. Un seul traitement par jour, pour la même personne assurée,est sujet à prestation.

e) Sans prescription médicale, les honoraires de diététistes, jusqu’àconcurrence d’un montant admissible de 30 $ par traitement et d’unmaximum de remboursement de 500 $ par année civile, par personneassurée. Un seul traitement par jour, pour la même personne assurée,est sujet à prestation.

f) Sans prescription médicale, les honoraires de chiropraticiennes ouchiropraticiens, jusqu’à concurrence d’un montant admissible de 30 $par traitement, par personne assurée. Les radiographies sont sujettesà un montant admissible de 40 $ par radiographie, par personne assurée.Le maximum de remboursement est de 500 $ par année civile, parpersonne assurée, incluant les radiographies. Un seul traitement parjour, pour la même personne assurée, est sujet à prestation. L’exameninitial rendu par la chiropraticienne ou le chiropraticien est admissibleau même titre qu’un traitement, même si effectué la même journée.


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g) Sans prescription médicale, les honoraires de psychiatres,psychanalystes en clinique externe, psychologues et travailleusesou travailleurs sociaux à raison d’un traitement par jour, jusqu’àconcurrence d’un montant admissible de 60 $ pour chaque consultation.Le maximum de remboursement est de 1 200 $ par année civile, parpersonne assurée, pour l’ensemble de ces professionnels, incluant lesfrais d’un rapport d’évaluation, à la demande d’une ou d’un médecin etdans la mesure où le rapport s’avère nécessaire au traitement d’unemaladie, d’une blessure ou requis lors ou à la suite d’une grossesse.Les services de psychiatres sont seulement ceux rendus commetraitements de psychanalyse et dans la mesure où ces professionnelsfont partie de la Société canadienne de psychanalyse.

7. Exclusions et réduction de la garantie

Sous réserve des dispositions de la Loi sur l’assurance médicaments, sontexclus les produits et services décrits et aucun remboursement n’est effectuépar l’Assureur pour les frais subis lors des événements suivants :

- Les frais payables en vertu d‘une loi sociale, d’un régime d’assurancesociale ou de tout autre régime public ou privé, individuel ou collectif.

- Pour l’appréciation de la vue, sauf si requis à la suite d’un accident.- Si la personne assurée n’est pas tenue de payer pour les services

reçus, y compris les médicaments fournis au cours d’unehospitalisation ou n’aurait pas eu à payer si elle n’avait pas été assurée.

- Pour chirurgie esthétique, sauf en cas d’accident.- Pour examen médical périodique, pour fins d’emploi ou d’assurance.- Si la personne assurée fait partie des forces actives des armées de

terre, de mer ou de l’air.- À la suite de toute guerre déclarée ou non, de la participation active à

une insurrection ou à une émeute.- À la suite de la participation active à un crime.- Après la terminaison du contrat, sous réserve de la clause

« Prolongation de la protection ».- Services, fournitures, examens ou soins qui ne sont pas conformes

aux normes ordinaires et raisonnables de la pratique courante desprofessions de la santé impliquées ou qui sont exigés par un tiers oureçus collectivement.

- Les frais en rapport avec des blessures que l’on s’est volontairementinfligées.


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- Pour les produits, appareils ou services utilisés ou offerts à des finsexpérimentales ou au stade de recherche médicale ou dont l’utilisationn’est pas conforme aux indications approuvées par les autoritéscompétentes ou à défaut de telles autorités, aux indications donnéespar le fabricant.

- Pour les services ou produits servant au traitement de l’infertilité ouservant à l’insémination artificielle.

- Les frais que la personne assurée n’aurait pas eu à assumer si ellen’avait pas été assurée, qu’elle n’est pas tenue de payer ou qu’elle neserait pas tenue de payer si elle s’était prévalue des dispositions detout régime d’assurance ou de sécurité sociale ou de programmegouvernemental auquel elle est admissible, y compris les frais quiauraient été payés si le fournisseur des soins, services ou fournituresavait choisi de participer au régime ou au programme concerné.

- Pour les services ou fournitures relatives à un voyage de santé, saufceux définis au point « Traitements spéciaux non offerts dans la provincede résidence ».

Les présentes exclusions ne doivent pas avoir pour effet d’exclure une fournitureou un service pharmaceutique autrement couvert sous le Régime générald’assurance médicaments.


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RÉGIME D’ASSURANCE TRAITEMENTEN CAS D’INVALIDITÉ PROLONGÉE (obligatoire)

Sur réception et approbation par l’Assureur des preuves établissant qu’une personneadhérente, en vertu du contrat, est devenue invalide et après épuisement du délaide carence, l’Assureur verse une prestation mensuelle définie ci-dessous.

1. Participation

La participation au régime d’assurance traitement en cas d’invaliditéprolongée est obligatoire pour la personne employée. Cependant, certainespersonnes employées peuvent exercer un « droit de renonciation » departicipation. Le choix de ne pas participer au présent régime doit être signifiéà l’Assureur sur le formulaire prescrit (disponible chez l’employeur), tel choixétant alors irrévocable tant que la personne employée conserve le statutd’emploi en vertu duquel elle a pu renoncer au régime d’assurance traitementen cas d’invalidité prolongée. La renonciation prend alors effet à compter dela date du début de la première période de paie complète qui suit ou coïncideavec la date de réception du formulaire par l’employeur.

Les personnes employées suivantes peuvent exercer le « droit derenonciation » :

- la personne employée ayant accumulé une banque de congés demaladie lui procurant, en cas d’invalidité, une garantie de traitementjusqu’à l’âge de 65 ans;

- la personne employée qui a débuté sa préretraite totale;

- la personne employée ayant accumulé une banque de congés demaladie lui procurant, en cas d’invalidité, une garantie de traitementet une accumulation de 35 ans ou plus de service aux fins du calcul dela prestation au Régime de retraite des fonctionnaires (RRF), au Régimede retraite des enseignants (RRE), au Régime de retraite des employésdu gouvernement et des organismes publics (RREGOP), au Régime deretraite du personnel d’encadrement (RRPE) ou au Régime de retraitede certains enseignants (RRCE);

- la personne employée ayant accumulé une banque de congés demaladie lui procurant, en cas d’invalidité, une garantie de traitementet une accumulation de 35 ans ou plus de service aux fins du calcul dela prestation au Régime de retraite des employés fédéraux intégrésdans une fonction auprès du gouvernement du Québec (RREFQ) et quiserait alors âgée de 55 ans ou plus;

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- la personne employée ayant acquis 34 1/2 ans ou plus de service auxfins du calcul de la prestation au Régime de retraite des fonctionnaires(RRF), au Régime de retraite des enseignants (RRE), au Régime deretraite des employés du gouvernement et des organismes publics(RREGOP), au Régime de retraite du personnel d’encadrement (RRPE)ou au Régime de retraite de certains enseignants (RRCE);

- la personne employée âgée de 54 1/2 ans ou plus ayant acquis34 1/2 ans ou plus de service aux fins du calcul de la prestation auRégime de retraite des employés fédéraux intégrés dans une fonctionauprès du gouvernement du Québec (RREFQ);

- la personne employée ayant acquis 31 1/2 ans ou plus de service auxfins du calcul de la prestation au Régime de retraite des agents de lapaix en services correctionnels (RRAPSC);

- la personne employée temporaire protégée par une protection similaireà celle offerte aux personnes représentées par le « Comité ». Nonobstantce qui précède, quand la personne devient une personne employéepermanente, elle doit participer au présent régime;

- la personne employée occasionnelle protégée par une protectionsimilaire à celle offerte aux personnes représentées par le « Comité ».

2. Délai de carence

Le délai de carence est la période commençant au début de l’invalidité totaleet pendant laquelle aucune prestation n’est payable. Il prend fin à la dernièredes deux dates suivantes :

- six mois après la date du début de l’invalidité;

- à l’épuisement de la banque de congés de maladie accumulés, lorsquepossible en vertu des conditions de travail.

3. Période de prestations

La prestation mensuelle déterminée selon les dispositions prévues au point4 « Montant des prestations » est payable tant que dure l’invalidité.

Régime d’assurance traitement en cas d’invalidité prolongéeRégime d’assurance traitement en cas d’invalidité prolongéeRégime d’assurance traitement en cas d’invalidité prolongéeRégime d’assurance traitement en cas d’invalidité prolongéeRégime d’assurance traitement en cas d’invalidité prolongée

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4. Montant des prestations

4.1 Avant l’âge de 65 ans

a) Après l’expiration du délai de carence alors que la personneadhérente invalide reçoit des prestations d’assurancetraitement de l’employeur

L’Assureur verse une prestation mensuelle égale aucomplément nécessaire pour atteindre 90 % du traitementnet de la personne adhérente.

Le traitement servant de base de calcul à la prestationmensuelle de l’Assureur est le même que celui servant debase de calcul aux prestations d’assurance traitement del’employeur.

Le traitement net est calculé en déduisant du traitement brut,les cotisations au régime de retraite de l’employeur, lescotisations à l’assurance emploi, les cotisations au Régimede rentes du Québec, les cotisations au Régime québécoisd’assurance parentale, de même que les impôts provincial etfédéral, en tenant compte des exemptions de base auxquellesla personne a droit pour elle-même et, s’il y a lieu, sespersonnes à charge, telles que prévues au contrat.

b) Lorsque la personne adhérente invalide ne reçoit plus deprestations d’assurance traitement de l’employeur

L’Assureur verse une prestation mensuelle égale à 90 % dutraitement net de la personne adhérente.

Le traitement servant de base de calcul à la prestationmensuelle de l’Assureur est celui ayant servi de base àl’établissement des dernières prestations d’assurancetraitement de l’employeur.

Le calcul du traitement net est établi en fonction des déductionsmentionnées précédemment, mais en tenant compte desexemptions de base auxquelles la personne invalide a droitpour elle-même et, s’il y a lieu, ses personnes à charge, tellesqu’acceptées par le ministère du Revenu du Québec pour lapériode fiscale précédant immédiatement celle au cours delaquelle se termine la deuxième année de prestations del’employeur.


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c) Coordination

i) Le montant des prestations mensuelles est réduit de :

· tout montant net de prestation, indemnité ou avantagepayable par le RREGOP, le RRF, le RRE, le RRCE, leRRAPSC, le RREFQ, le RRPE, le Régime de rentes duQuébec (rente d’invalidité ou de retraite seulement), laLoi sur les accidents du travail et les maladiesprofessionnelles, la Loi sur l’assurance automobile, laLoi sur l’indemnisation des victimes d’actes criminels,la Loi visant à favoriser le civisme ou toute autre loi.

La rente de retraite coordonnable est celle payable àla personne adhérente, sans réduction actuarielle,conformément au régime de retraite de l’employeur.

· toutes prestations nettes payables en vertu de toutepolitique de continuation de traitement ou de congésde maladie.

ii) Aucune prestation n’est versée à la personne adhérente invalidequi a droit à une rente de retraite avant 65 ans, dont le nombred’années de service reconnu pour la détermination de sa rentede retraite est de 35 (32 pour le RRAPSC) et qui participe :

· au RREGOP, au RRE, au RRCE, au RRPE, au RRF ou auRRAPSC;

ou· au RREFQ et a atteint l’âge de 55 ans à la fin des

prestations d’assurance traitement de l’employeur.

iii) Dans le cas d’une personne adhérente invalide qui a demandéun remboursement total ou partiel de ses contributions envertu de son régime de retraite ou qui s’est prévalue desdispositions légales lui permettant de recevoir unremboursement correspondant au montant le plus élevé entrela valeur actuarielle de sa rente de retraite et la valeur de sescotisations accumulées avec intérêts versées à son régimede retraite, les prestations de l’Assureur sont déterminéescomme si ce remboursement n’avait pas eu lieu.


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4.2 À compter de l’âge de 65 ans

Pour la personne adhérente invalide qui, immédiatement avant l’âgede 65 ans, recevait des prestations d’assurance traitement en casd’invalidité prolongée de l’Assureur, le montant de la prestationmensuelle qu’elle reçoit alors est recalculé et est égal à la différenteentre :

a) l’estimation par l’Assureur, selon les dispositions du contrat,du montant de rente de retraite qu’elle aurait reçu en vertu durégime de retraite de l’employeur si elle était demeurée autravail jusqu’à l’âge de 65 ans;

et

b) le montant de rente de retraite que lui accorde le régime deretraite de l’employeur à cette même date.

Note : La prestation payable tient compte des impôts fédéral etprovincial selon un facteur apparaissant au contrat.

4.3 Dispositions applicables à la personne employée occasionnelle

Le délai de carence et la période de prestations pour une personneemployée occasionnelle admissible sont déterminés de la mêmefaçon que pour tout autre personne employée, sauf que lesparticularités suivantes s’appliquent :

a) même si les prestations d’assurance traitement del’employeur cessent à la fin prévue du contrat de travaillorsqu’il s’agit d’une personne employée occasionnelle, laprestation mensuelle de l’Assureur est établie comme sil’employeur avait versé des prestations d’assurancetraitement durant les deux premières années d’invalidité;

b) la prestation de remplacement après 65 ans est calculéecomme si la personne employée occasionnelle avait été unepersonne employée permanente, en simulant au besoin laparticipation au régime de retraite durant les deux premièresannées d’invalidité.


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4.4 Dispositions applicables à la personne employée temporairecongédiée

Les modalités décrivant le calcul de la prestation mensuelle verséepar l’Assureur s’appliquent également à une personne employéetemporaire invalide qui est congédiée, sauf que les particularitéssuivantes s’appliquent :

a) si, au cours de sa première année à titre temporaire, unepersonne employée devient invalide et est congédiée, seulesles prestations mensuelles durant les périodes prévues aurégime d’assurance traitement de l’employeur sont payables.Les montants des prestations mensuelles prévues sontdéterminés en considérant les prestations prévues auxconventions collectives en vigueur et applicables auxpersonnes employées visées par le présent régime, qu’ellessoient versées ou non;

b) si, au cours de sa deuxième année à titre temporaire, unepersonne employée devient invalide et est congédiée, lesmêmes dispositions que pour une personne employéepermanente s’appliquent, étant précisé que les prestationsprévues aux conventions collectives en vigueur et applicablesaux personnes employées visées par le présent régimementionnées au point 4.1 a) sont prises en considération,qu’elles soient versées ou non.

5. Travail de réadaptation

La personne adhérente invalide peut, avec l’approbation de l’Assureur,s’engager dans un travail de réadaptation, tout en continuant à bénéficier duprésent régime relativement à son invalidité en cours, aussi longtemps queledit travail demeure un travail de réadaptation. Les montants de prestationspayables par l’Assureur pendant la durée de tel travail de réadaptation sontalors réduits d’une somme égale à 50 % de la rémunération totale netteprovenant dudit travail.

6. Indexation

Le montant de la prestation mensuelle payable, lorsque la personne adhérenteinvalide ne reçoit plus de prestations de son employeur, est ajusté le1er janvier de chaque année selon les mêmes modalités que celles du Régimede rentes du Québec, jusqu’à concurrence de 4 %.


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7. Dispositions particulières

7.1 Absence temporaire sans traitement

Si une invalidité survient durant une absence temporaire sanstraitement alors que la personne adhérente a maintenu saparticipation au présent régime, le délai de carence est réputés’appliquer à compter de la date prévue de retour au travail de lapersonne et les prestations sont établies sur la base de son traitementle jour précédant le début de l’absence temporaire sans traitement.

7.2 Congé partiel sans traitement

Si une invalidité survient durant un congé partiel sans traitement, lesprestations payables en vertu du présent régime sont établies sur labase du traitement qu’aurait reçu la personne adhérente si elle avaitété au travail à plein temps et à plein traitement et en considérantque les prestations d’assurance traitement de l’employeur sontégalement basées sur ce même traitement.

7.3 Régime de congé à traitement différé

Si une invalidité survient durant une période de participation au présentrégime de congé à traitement différé alors que la personne adhérentea maintenu sa participation au régime décrit à la présente clause, lesprestations payables sont établies sur la base du traitement qu’auraitreçu la personne n’eut été de sa participation au régime de congé àtraitement différé et en considérant que les prestations d’assurancetraitement de l’employeur sont également basées sur ce mêmetraitement. Si l’invalidité survient durant la période de congé durégime de congé à traitement différé, le délai de carence est alorsréputé s’appliquer à compter de la date prévue de retour au travail dela personne adhérente.

7.4 Congédiement contesté

Une invalidité survenant durant une période de congédiement contestépar voie de grief ou de recours à l’arbitrage au sens du code dutravail, est reconnue en vertu du présent contrat seulement si lapersonne adhérente a maintenu sa participation au présent régimedurant la période susmentionnée et le délai de carence est réputés’appliquer à compter de la date réelle du début de l’invalidité.


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De plus, pour qu’une prestation soit payable, la personne adhérentedoit être atteinte d’une invalidité qui l’empêche d’accomplir « touttravail rémunérateur » auquel elle est raisonnablement apte suivantson éducation, sa formation et son expérience.

Les prestations sont versées en simulant les prestations qui auraientété payables par l’employeur s’il n’y avait pas eu de congédiement.Si la personne adhérente obtient gain de cause et est réintégrée àson emploi avec traitement, la définition d’invalidité normalementprévue au contrat s’applique rétroactivement à la date de début del’invalidité.

7.5 Grève ou lock-out

Si une invalidité survient durant une grève ou un lock-out alors quel’assurance est demeurée en vigueur, le délai de carence est réputés’appliquer à compter du jour suivant la date de la fin de la grève oudu lock-out.

8. Exclusions

L’Assureur n’engage aucune obligation relativement à toute période d’invaliditéd’une personne adhérente :

a) pendant laquelle la personne adhérente n’est pas sous les soinscontinus d’une ou un médecin, sauf le cas d’état stationnaire attestépar une ou un médecin à la satisfaction de l’Assureur;

b) résultant d’une guerre déclarée ou non ou de sa participation active àune émeute ou à une insurrection;

c) résultant d’une blessure ou mutilation volontaire, que la personneadhérente soit saine d’esprit ou non;

d) résultant de sa participation active à un acte criminel ou une tentatived’acte criminel. Aux fins de la présente exclusion, la conduite en étatd’ébriété n’est pas considérée comme un acte criminel;

e) résultant d’alcoolisme ou de toxicomanie, sauf toute période d’invaliditépendant laquelle la personne adhérente reçoit des traitements ou dessoins médicaux en vue de sa réhabilitation. La fin des traitements neprive pas la personne adhérente réhabilitée du droit aux prestations siune invalidité persiste et est démontrée à la satisfaction de l’Assureur;


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f) résultant de service dans les forces actives des armées de terre, demer ou de l’air;f) résultant de service dans les forces actives desarmées de terre, de mer ou de l’air;

g) résultant de traitements esthétiques;

h) pendant laquelle la personne adhérente occupe une fonction ou fait untravail pouvant lui rapporter un salaire ou un profit quelconque, saufpour ce qui est prévu au point 5 de la page 48 (Travail de réadaptation);

i) qui ouvre droit à des indemnités en vertu d’un régime d’assuranceinvalidité en vigueur avant la date d’entrée en vigueur du présentrégime.

9. Tableau descriptif des prestations d’invalidité payables par l’Assureur

Cas 1 : Personne adhérente dont le nombre de congés de maladie estinférieur ou égal à 6 mois (délai de carence = 6 mois)

Jour 1 : Début 6 mois après le 30 mois après le À l’âge de 65 ansde l’invalidité début de l’invalidité début de l’invalidité

Épuisement des L’Assureur paie L’Assureur paie L’Assureur versecongés de maladie. 90 % du 90 % du une rente qui visePar la suite, paiement traitement net, traitement net. à combler lapar l’employeur en moins les prestations différence entre lefonction de la nettes de l’employeur Rente indexée montant de la rente queconvention collective payées en vertu de chaque année. la personne adhérenteen vigueur. la convention aurait reçu n’eut été de

collective en vigueur, son invalidité et lelorsque c’est le cas. montant de la rente de

retraite réellement reçu.

Définition de l’invalidité Définition de l’invalidité

Un état d’incapacité résultant d’une maladie, Un état d’incapacité résultant d’une maladie,d’un accident, d’une grossesse, d’une d’un accident, d’une grossesse, d’uneintervention chirurgicale reliée intervention chirurgicale reliée directement à ladirectement à la planification des naissances planification des naissancesqui exige des soins médicaux continus et qui qui exige des soins médicaux continus et quiempêche complètement la personne empêche complètement la personneadhérente d’exercer toutes et chacune adhérente d’exercer tout travaildes fonctions de son occupation rémunérateur auquel elle estrégulière. raisonnablement apte suivant son

éducation, sa formation et son expérience.

Note : Les prestations payées par l’Assureur peuvent être réduites desmontants payables par des programmes publics de sécurité durevenu et des régimes de retraite de l’employeur.


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Cas 2 : Personne adhérente dont le nombre de congés de maladie estsupérieur à 6 mois (délai de carence = nombre de congés demaladie)

Jour 1 : Début Une fois l’épuise- 24 mois après À l’âge de 65 ansde l’invalidité ment des congés l’épuisement des

de maladie congés de maladie

Épuisement des L’Assureur paie L’Assureur paie L’Assureur verse unecongés de maladie la différence entre 90 % du traitement rente qui vise à combler

90 % du traitement net. la différence entre lenet et les prestations montant de la rente quenettes de l’employeur Rente indexée la personne adhérentepayées en vertu de la chaque année. aurait reçu n’eut été deconvention collective son invalidité et leen vigueur. montant de la rente de

retraite réellement reçu.

Définition de l’invalidité Définition de l’invalidité

Un état d’incapacité résultant d’une maladie, Un état d’incapacité résultant d’une maladie,d’un accident, d’une grossesse, d’une d’un accident, d’une grossesse, d’uneintervention chirurgicale reliée intervention chirurgicale reliée directement à ladirectement à la planification des naissances planification des naissances qui exige des soinsqui exige des soins médicaux continus et qui médicaux continus et qui empêcheempêche complètement la personne complètement la personne adhérenteadhérente d’exercer toutes et chacune d’exercer tout travail rémunérateur auqueldes fonctions de son occupation elle est raisonnablement apterégulière. suivant son éducation, sa formation et son

expérience.

Note : Les prestations payées par l’Assureur peuvent être réduites desmontants payables par des programmes publics de sécurité durevenu et des régimes de retraite de l’employeur.


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10. Calcul de 90 % du traitement net

Traitement brut

Cotisations salariales au régime de retraite de l’employeur

Impôts provincial et fédéral, en tenant compte des déductionspermises en vertu du contrat d’assurance

Cotisations salariales à l’assurance-emploi

Cotisations au Régime québécois d’assurance parentale

Cotisations salariales au Régime de rentes du Québec

Traitement net

X 90 %


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RÉGIME D’ASSURANCE VIE(optionnel)

1. Participation

La participation aux régimes optionnels d’assurance vie est facultative;toutefois, elle est considérée automatique à compter de la date d’entrée envigueur pour les personnes employées assurées en vertu des régimesantérieurs.

La personne employée qui décide de participer à l’un de ces régimes doitpréciser son choix sur le formulaire « Demande d’adhésion ou demodification ». Ce formulaire est disponible auprès de votre employeur.

2. Assurance vie de base de la personne adhérente

a) Âgée de moins de 65 ans

Au décès d’une personne adhérente, l’Assureur paie au bénéficiaireune indemnité égale à une fois le traitement annuel de la personneadhérente, ce dernier arrondi au multiple de 5 $ le plus près.

Cette protection est disponible sans preuves d’assurabilité lorsque lapersonne y adhère dans les 30 jours suivant son admissibilité. Au-delàde ce délai, des preuves d’assurabilité jugées satisfaisantes parl’Assureur sont exigées.

b) Âgée de 65 ans ou plus

À compter de la date à laquelle la personne adhérente atteint l’âge de65 ans et à la condition qu’elle demeure au service de l’employeur, ellepeut continuer d’être assurée, selon son choix, pour un montantd’assurance vie égal à 25 %, 50 %, 75 % ou 100 % de son traitementannuel, pourvu qu’elle retourne le formulaire prescrit à cette fin dansles 30 jours qui suivent la date de l’avis de l’Assureur. Le cas échéant,les nouvelles protections prennent effet le premier jour de la périodede paie qui suit ou coïncide avec la date à laquelle la personne adhérenteatteint l’âge de 65 ans. Si la personne adhérente ne retourne pas leformulaire prescrit dans les délais prévus, elle est réputée continuersa participation au présent régime. Dans un tel cas, la protection quiest maintenue en vertu du présent régime est de 100 % de sontraitement.

55

Cependant, à compter du 70e et du 75e anniversaire de naissance de lapersonne adhérente, sa protection ne peut excéder respectivement75 % et 50 % de son traitement.

La personne adhérente qui a atteint l’âge de 65 ans entre le 28 avril1983 et le 3 janvier 1985 et qui n’a pas opté pour l’un des choix précitésconserve un montant d’assurance vie égal à 5 000 $.

3. Assurance vie des personnes à charge

La participation à cette garantie nécessite la participation à la garantied’assurance vie de base de la personne adhérente décrite au point 2.

Le montant payable au décès d’une personne à charge assurée est égal à6 000 $, s’il s’agit de la personne conjointe et 6 000 $ pour un enfant à chargeâgé de 24 heures ou plus.

La garantie est disponible sans preuves d’assurabilité lorsque la personne yadhère dans les 30 jours suivant la date de début d’admissibilité de la personneconjointe ou des enfants à charge. Au-delà de ce délai, des preuvesd’assurabilité jugées satisfaisantes par l’Assureur sont exigées.

4. Assurance vie additionnelle

Personne adhérente


En plus du montant d’assurance vie de base, chaque personne adhérenteâgée de moins de 65 ans peut opter pour un montant additionnel d’assurancevie égal à 1, 2, 3, 4 ou 5 fois son traitement annuel selon son choix. Cemontant est arrondi au multiple de 5 $ le plus près. Certains montantsadditionnels sont disponibles sans preuves d’assurabilité lorsque la personneadhère dans les 30 jours suivant la date de début de son admissibilité (voirtableau à la page suivante). Au-delà de ce délai, des preuves d’assurabilitéjugées satisfaisantes par l’Assureur sont exigées.

Régime d’assurance vieRégime d’assurance vieRégime d’assurance vieRégime d’assurance vieRégime d’assurance vie

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Âge de la Montant additionnel exprimé en multiplespersonne du traitement annueladhérente 1 fois 2 fois 3 fois 4 fois 5 fois

Moins de sans sans sans preuves preuves40 ans preuves preuves preuves

40 à 54 ans sans preuves preuves preuves preuvespreuves

55 ans preuves preuves preuves preuves preuvesou plus

Note : Conditions applicables à la personne qui adhère dans les 30 jours de sonadmissibilité. Au-delà de ce délai, des preuves d’assurabilité sont toujoursrequises.

Personne conjointe

La participation à cette garantie nécessite la participation à la garantied’assurance vie de base de la personne adhérente ainsi qu’à la garantied’assurance vie de base des personnes à charge décrites aux points 2et 3.

En plus du montant d’assurance vie de base de 6 000 $, la personne adhérentepeut également opter pour une protection additionnelle sur la vie de sapersonne conjointe à la condition qu’elle détienne déjà la protection de basesur la vie de sa personne conjointe. Pour ce faire, elle doit, à ses frais, fournirdes preuves d’assurabilité jugées satisfaisantes par l’Assureur pour sapersonne conjointe. Selon le choix de la personne adhérente âgée de moinsde 65 ans, cette somme peut varier de 1 à 10 tranches de 10 000 $ (10 000 $à 100 000 $). Cette somme supplémentaire est toutefois fixée à 10 000 $pour la personne adhérente âgée de 65 ans ou plus.

Cette protection est sujette à ce que les preuves d’assurabilité, requises etfournies par la personne concernée au moment de l’adhésion et à l’additionpour la personne assurée d’une nouvelle tranche d’assurance vie facultative,soient jugées satisfaisantes par l’Assureur. Toutefois, certains montantsadditionnels sont disponibles sans preuves d’assurabilité à la condition quela demande d’adhésion prescrite à cette fin soit remplie avant l’expirationd’une période de 30 jours suivant la date à laquelle sa personne conjointedevient admissible (voir tableau à la page suivante).


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Âge de la Montant additionnelpersonne 10 000 $ 20 000 $ 30 000 $ 40 000 $ àadhérente 100 000 $

Moins de sans sans sans preuves40 ans preuves preuves preuves

40 à 49 ans sans sans preuves preuvespreuves preuves

50 ans sans preuves preuves preuvesou plus preuves

Note : Conditions applicables à la personne qui adhère dans les 30 jours suivantla date à laquelle sa personne conjointe devient admissible. Au-delà de cedélai, des preuves d’assurabilité sont toujours requises.

Toute fausse déclaration ou réticence de la part de la personne concernéepeut entraîner la nullité de cette garantie pour cette personne.

5. Assurance en cas de mort ou mutilation accidentelle


Si une personne adhérente âgée de moins de 65 ans et n’ayant pas opté poursa retraite subit, à la suite d’un accident survenu alors que cette garantie esten vigueur et au cours des 365 jours qui suivent la date de cet accident, l’unedes pertes énumérées au tableau suivant, l’Assureur paie pour la perte subieune indemnité égale au pourcentage du montant d’assurance vie de basepayable au décès de la personne adhérente (voir tableau à la page suivante).L’indemnité pour un même accident ou pour plus d’un accident survenant aucours d’une seule et même période de 365 jours est limitée à 100 % dumontant d’assurance vie de base payable au décès de la personne adhérente.

La garantie est disponible sans preuves d’assurabilité lorsque la personne yadhère dans les 30 jours suivant son admissibilité. Au-delà de ce délai, despreuves d’assurabilité jugées satisfaisantes par l’Assureur sont exigées.


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Perte Pourcentage dutraitement annuel

- de la vie 100 %- des deux mains, des deux pieds ou de la vue des deux yeux 100 %- d’une main et d’un pied 100 %- d’une main ou d’un pied avec la perte de la vue d’un oeil 100 %- d’une main ou d’un pied 50 %- de la vue d’un oeil 50 %

Note : Par le mot « perte », on entend, pour ce qui est d’une main ou d’unpied, la perte d’usage totale et définitive; en ce qui concerne la vue,on entend la perte totale, définitive et irrémédiable de la vue.

Exclusions et réduction

La garantie d’assurance en cas de mort ou mutilation accidentelle nes’applique pas et aucune indemnité n’est payable à la personne adhérente sila perte subie survient dans les cas suivants :

- Suicide, tentative de suicide ou blessures volontaires, que la personneadhérente assurée soit saine d’esprit ou non.

- Lors de sa participation à un acte criminel ou réputé tel, y compris lefait de conduire un véhicule, bateau ou aéronef, avec un tauxd’alcoolémie qui dépasse la limite permise par la loi en vigueur au lieude l’accident.

- Émeute, insurrection, hostilités ou guerre, qu’elle soit déclarée ounon.

- Voyage ou envolée dans n’importe quelle espèce d’aéronef, lorsque lapersonne adhérente est membre de l’équipage ou exerce une fonctionquelconque relative à ladite envolée.

- Lésions ne présentant aucune blessure ou contusion visible surl’extérieur du corps (sauf la noyade et les lésions internes révéléespar intervention chirurgicale ou autopsie), empoisonnement ouintoxication, sauf dans les cas découlant d’un accident de travail.

- Service actif dans les forces armées de tout pays.- En raison d’une maladie se manifestant lors d’un accident, mais ne

résultant pas de cet accident.- À la suite d’un traitement médical ou dentaire, d’une intervention

chirurgicale ou d’une anesthésie.- Lors de la conduite d’un véhicule, bateau ou aéronef, sous l’effet de

drogue ou de médicaments pris non conformément à la prescriptionou à la posologie recommandée par le fabricant.


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8. Personne adhérente qui atteint l’âge de 65 ans

Lorsque la personne adhérente atteint l’âge de 65 ans, les garanties durégime d’assurance vie sont modifiées de la façon suivante :

GARANTIE MODIFICATION

Assurance vie de base de la personne Choix du montant de protectionadhérente (25 %, 50 %, 75 % ou 100 % du

traitement annuel)

Assurance vie additionnelle de la Fin de la garantiepersonne adhérente

Assurance mort ou mutilation Fin de la garantieaccidentelle de la personne adhérente

Assurance vie de base de la personne Choix du maintien ou non de laconjointe ou des enfants à charge garantie

Assurance vie additionnelle de la Choix du maintien ou non d’unepersonne conjointe tranche de 10 000 $ de protection

Fin des montants de protectionexcédentaires


6. Indexation

Si une invalidité donnant droit à l’exonération des primes survient, seul lemontant d’assurance vie de base de la personne adhérente est augmenté de3 % le 1er janvier de chaque année, à compter du 1er janvier suivant le débutde l’exonération.

7. Limitation

Aucune prestation n’est payable en cas de suicide de la personne assurée envertu des garanties prévues aux points 2, 3 et 4 pour les montants deprotection demandés plus de 30 jours après la date d’admissibilité de lapersonne assurée, si cette personne décède dans les 12 mois suivant lamise en vigueur desdits montants de protection.

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9. Paiement anticipé en cas de maladie en phase terminale

Une personne adhérente dont l’espérance de vie est d’au plus 12 mois peutobtenir le paiement d’une prestation anticipée en présentant une demandeécrite à l’Assureur, accompagnée des preuves médicales appropriées et del’acceptation écrite du bénéficiaire si celui-ci est désigné irrévocable.

La somme des montants versés est limitée à 50 % du montant d’assurancevie (base et additionnelle) de la personne adhérente, sans excéder 50 000 $.Le montant d’assurance vie servant à calculer la prestation exclut toutmontant ou toute fraction de montant prenant fin selon les dispositions ducontrat au cours des 24 mois suivant la date de la demande et ne pouvantêtre remplacé par une autre garantie.

Lors du décès de la personne adhérente, le montant payable par l’Assureurest réduit du montant payé à titre de prestation anticipée, augmenté d’intérêtau taux annuel de 10 %. L’Assureur n’assume aucune responsabilité quant autraitement fiscal de la prestation. De plus, les avantages prévus cessent à laterminaison du contrat, même pour les personnes adhérentes exonérées dupaiement des primes.

Ce droit au paiement anticipé est également accessible à la personneconjointe aux mêmes conditions que celles citées précédemment.

10. Statut de personne non-fumeuse

La tarification des garanties d’assurance vie additionnelle décrites au point4 (pages 55 à 57) est moins élevée pour les personnes non-fumeuses.

Si la personne adhérente ou la personne conjointe, s’il y a lieu, remplit lesexigences de la déclaration de statut de personne non-fumeuse, elle peut seprévaloir de cette réduction. Pour ce faire, elle doit remplir le formulaireDéclaration de statut de « fumeur » à « non-fumeur » et signer la déclarationprévue à cette fin. Ce formulaire est disponible chez l’Assureur ainsi que surle site Internet de l’Assureur. Il est à noter que toute fausse déclaration peutentraîner la nullité de cette protection. En l’absence de telle déclaration, latarification de personne fumeuse s’applique.

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DEMANDE DE PRESTATIONS

Tous les formulaires sont disponibles auprès du responsable des assurancesou de la direction des ressources humaines chez votre employeur. Vous pouvezégalement vous les procurer via notre site Internet à l’adresse :www.lacapitale.com.

Assurance maladieMédicaments – Service de paiement automatisé différéLors de l’achat de médicaments, la personne assurée présente sa carte de servicesà la pharmacienne ou au pharmacien. La demande de prestations est transmiseautomatiquement à l’Assureur. Cependant, la personne assurée doit acquitterentièrement le coût des médicaments qu’elle achète. La Capitale effectuera lepaiement à la personne assurée à la première des éventualités suivantes :l’accumulation de 75 $ de frais réclamés ou après un délai de 14 jours.

Autres fraisLa personne assurée doit faire parvenir à l’Assureur le formulaire de demande deprestations dûment rempli, daté et signé. Il est important de suivre les indicationsinscrites sur le formulaire et de joindre les factures originales et les reçus officielsdes frais engagés. La personne assurée doit conserver ses copies de reçus, car lesoriginaux ne sont pas retournés. En ce qui concerne les frais d’hospitalisation, lapersonne assurée présente sa carte de services au centre hospitalier lequel feraensuite parvenir la demande de prestations directement à l’Assureur.

Toute demande de prestations doit être présentée à l’Assureur dans les12 mois qui suivent la date où les frais ont été engagés.

Dépôt direct des prestations maladiePour adhérer à ce service, rien de plus simple. Il suffit de remplir le formulaired’adhésion et de le retourner à l’Assureur. Sur acceptation de la demande deprestations, celles-ci seront déposées dans le compte de la personne assurée.L’Assureur transmet ensuite un relevé confirmant le montant déposé et la date dutraitement de la réclamation.

Assurance vieIl appartient au bénéficiaire de demander la somme assurée en communiquantavec l’Assureur qui lui transmettra les formulaires requis.

Assurance traitement en cas d’invalidité prolongéeLes prestations mensuelles sont payables à la personne adhérente après l’expirationdu délai de carence. Le formulaire de demande de prestations doit être rempli par lapersonne adhérente, l’employeur et le médecin traitant et remis le plus tôt possibleà l’Assureur.

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ASSURANCE VOYAGE

IMPORTANT

Nous vous suggérons de communiquer avec le Service des prestations de LaCapitale assurances et gestion du patrimoine afin de nous aviser de votre départà l’extérieur du Québec; par la même occasion, nos agents pourront voustransmettre des renseignements additionnels quant aux modalités d’applicationde la garantie d’assurance voyage.

Pour nous joindre :418 644-4200 ou 1 800 463-4856

L’Assureur paie, selon les modalités décrites à la présente garantie, les frais engagéspar la personne assurée à la suite d’un décès, d’un accident ou d’une maladie subiteet inattendue survenu alors que la personne assurée est temporairement à l’extérieurde sa province de résidence et nécessitant des soins d’urgence, dans la mesure oùles frais engagés sont usuels, raisonnables et nécessaires et s’appliquent à desfournitures ou services prescrits par une ou un médecin comme nécessaires autraitement d’une maladie ou d’une blessure.

Le remboursement maximal par personne assurée est de 5 000 000 $ viager.

a) Frais couverts :

1- les frais d’hospitalisation dans un centre hospitalier destiné à fournirdes traitements actifs où la patiente ou le patient reçoit effectivementun traitement curatif; les frais engagés sont payables uniquementdans la mesure où ces frais sont admissibles à des prestations envertu du régime d’assurance hospitalisation de la province de résidencede la personne assurée et uniquement pour la partie des frais quiexcède les prestations payables par ce régime;

2- les honoraires professionnels de médecin pour des soins médicaux,chirurgicaux ou d’anesthésie autres que des honoraires pour des soinsdentaires; les frais engagés sont payables uniquement dans la mesureoù ces frais sont admissibles à des prestations en vertu du régimed’assurance maladie de la province de résidence de la personne assuréeet uniquement pour la partie des frais qui excède les prestationspayables par ce régime;

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3- le transport en ambulance, en direction du centre hospitalier le plusproche du lieu de l’événement, par une ambulancière ou un ambulancierlicencié;

4- les médicaments ne pouvant être obtenus que sur prescriptionmédicale;

5- les honoraires d’une infirmière ou d’un infirmier diplômé pour dessoins infirmiers privés, donnés exclusivement au centre hospitalier,lorsqu’ils sont médicalement nécessaires et prescrits par la ou lemédecin traitant jusqu’à concurrence d’un remboursement maximalde 5 000 $. L’infirmière ou l’infirmier ne doit cependant avoir aucunlien de parenté avec la personne assurée, ni être une compagne ou uncompagnon de voyage;

6- les honoraires d’une chiropraticienne ou d’un chiropraticien, podiatreet physiothérapeute;

7- la location de fauteuil roulant, de lit d’hôpital et d’appareil d’assistancerespiratoire;

8- les frais d’analyses de laboratoire et de radiographies;

9- l’achat de bandages herniaires, corsets, béquilles, attelles, plâtres etautres appareils orthopédiques;

10- les honoraires professionnels de chirurgienne-dentiste ou dechirurgien-dentiste pour des lésions accidentelles aux dents naturellespour un accident qui est survenu en dehors de la province de résidencede la personne assurée jusqu’à concurrence d’un remboursementmaximal de 1 000 $ par accident; les frais couverts doivent être engagésdans les 12 mois suivant l’accident et les soins peuvent être obtenusaprès le retour de la personne assurée dans sa province de résidence;

11- les frais de rapatriement de la patiente ou du patient en direction de saprovince de résidence pour une hospitalisation immédiate et les fraisde transport pour conduire la personne assurée jusqu’au lieu le plusprès où les services médicaux appropriés sont disponibles; les fraisde transport ou de rapatriement doivent être autorisés au préalablepar l’Assureur ou la compagnie d’assistance voyage et les prestationssont limitées au coût le plus bas qui peut être obtenu, selon l’évaluationde l’Assureur, compte tenu de l’état de la personne malade;

Assurance voyageAssurance voyageAssurance voyageAssurance voyageAssurance voyage

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12- le coût du transport aérien aller et retour en classe économique d’uneescorte médicale lorsqu’elle est exigée par le transporteur aérien etautorisée au préalable par l’Assureur ou la compagnie d’assistancevoyage; l’escorte médicale ne doit pas être une parente ou un parentde la personne assurée, ni une compagne ou un compagnon de voyage;

13- le coût du retour, par une agence commerciale, du véhicule personnelde la personne assurée ou d’un véhicule de location, à sa résidence ouà l’agence appropriée de location de véhicule la plus proche, si unemaladie ou un accident rend la personne assurée incapable de s’enoccuper, sous réserve d’un remboursement maximal de 1 000 $. Lapersonne assurée doit présenter un certificat médical de la ou dumédecin traitant mentionnant l’incapacité de la personne assurée àutiliser son véhicule;

14- en cas de décès de la personne assurée à l’extérieur de sa province derésidence, les frais engagés pour la préparation et le retour de ladépouille, à l’exclusion du coût du cercueil, par la route la plus directepour se rendre dans sa province de résidence jusqu’à concurrence de5 000 $; ces frais doivent être autorisés au préalable par l’Assureur oula compagnie d’assistance voyage;

15- les frais d’hébergement et de repas, dans un établissementcommercial, que la personne assurée doit engager parce qu’elle areporté son retour en raison d’une hospitalisation d’au moins 24 heuresde la personne assurée elle-même, d’un proche parent quil’accompagne ou d’une compagne ou d’un compagnon de voyage,jusqu’à concurrence de 200 $ par jour et d’un maximum de 2 500 $ parséjour à l’étranger pour l’ensemble des personnes protégées en vertude la présente garantie;

16- les frais d’hébergement et de repas, dans un établissementcommercial ainsi que les frais de transport, selon le moyen le pluséconomique, aller et retour en classe économique par la route la plusdirecte en avion, en autobus ou en train, d’un seul proche parent serendant à l’hôpital où séjourne la personne assurée depuis au moins7 jours ou pour identifier la personne assurée décédée avant le transportde la dépouille; la notion de proche parent inclut aussi une amie ou unami advenant le fait où la personne assurée n’ait aucun proche parentdans le contexte précisé précédemment.


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Ces frais doivent être convenus au préalable avec l’Assureur ou lacompagnie d’assistance voyage et la personne assurée doit présenterun document rédigé par la ou le médecin traitant ou par les autoritéslocales qui attestent de la nécessité de la visite. Les fraisremboursables sont limités par séjour à l’étranger pour l’ensembledes personnes protégées aux maximums suivants :

- pour le transport : 2 500 $;

- pour l’hébergement et les repas : 200 $ par jour, pour un maximumde 1 600 $;

17- les services d’assistance voyage suivants :

i) diriger la personne assurée vers une clinique ou un centrehospitalier approprié;

ii) vérifier la couverture de l’assurance médicale afin d’éviter, sipossible, à la personne assurée d’effectuer un dépôt monétaire;

iii) assurer le suivi du dossier médical de la personne assurée;

iv) coordonner le retour et le transport de la patiente ou du patientaussitôt que médicalement possible;

v) apporter une aide d’urgence ainsi que la coordination desdemandes de règlements et lorsque nécessaire, effectuer uneavance de fonds;

vi) si nécessaire, prendre des dispositions pour le transport d’unproche parent au chevet de la patiente ou du patient ou pouridentifier ou coordonner le rapatriement d’une personne décédée;

vii) si nécessaire, prendre les dispositions pour le retour de lapersonne conjointe ou des personnes à charge à leur domicile(frais de retour non compris);

viii) si nécessaire, coordonner le retour du véhicule personnel de lapersonne assurée si une maladie ou un accident la rend incapablede s’en occuper;


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ix) si nécessaire, communiquer avec la famille ou avec le bureaude la personne assurée;

x) servir d’interprète aux appels d’urgence;

xi) recommander une avocate ou un avocat dans le cas d’unaccident grave (frais d’avocate ou d’avocat non compris);

Ni l’Assureur, ni la compagnie d’assistance voyage ne sont responsablesde la disponibilité et de la qualité des soins médicaux et hospitaliersadministrés ni de la possibilité d’obtenir de tels soins.

Certains des services décrits ne sont pas disponibles dans certainspays. Les services fournis peuvent être modifiés par l’Assureur ou lacompagnie d’assistance voyage sans préavis.

b) Admissibilité aux prestations des régimes gouvernementaux :

Pour être couverte par la présente garantie, la personne assurée doit êtreadmissible à des prestations en vertu du programme gouvernementald’assurance maladie et d’assurance hospitalisation de sa province derésidence au Canada, et ce, tout au long de son séjour à l’extérieur de saprovince de résidence.

c) Affectation à l’extérieur de la province de résidence :

Les frais prévus aux alinéas a) 1 et a) 2 de la présente garantie qui ne sont pasadmissibles du seul fait qu’ils sont reliés à des soins non urgents ou qu’ilsconstituent des frais reliés à une grossesse, sont couverts par la présentegarantie lorsque ces frais sont engagés alors que la personne adhérente estaffectée à l’extérieur de sa province de résidence pour les fins de son travaildepuis plus de 30 jours consécutifs. Pour être admissibles, les frais doiventêtre engagés dans la région la plus proche du lieu d’affectation de la personneadhérente où les soins ou les services requis sont disponibles.


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d) Limitations :

Si, à la suite d’un accident ou à une maladie subite, une personne assuréedoit être hospitalisée, elle doit contacter aussitôt que possible l’Assureurou la compagnie d’assistance voyage. À défaut de communiquer avec cesderniers, les indemnités demandées pourront être refusées ousubstantiellement réduites.

L’Assureur ou la compagnie d’assistance voyage se réserve le droit derapatrier toute personne assurée dans sa province de résidence lorsqueson état de santé le permet. Tout refus de rapatriement libère l’Assureur detoute responsabilité relativement aux frais engagés par la suite.

Dans le cas d’une condition médicale qui requiert des services médicauxprolongés, des traitements ou une chirurgie, si une preuve médicale révèlequ’après un diagnostic ou un traitement d’urgence de cette condition, lapersonne assurée aurait pu retourner dans sa province de résidence, maisqu’elle a choisi d’obtenir les services, traitements ou chirurgie à l’extérieurde sa province de résidence, l’Assureur n’assume pas le coût desdits services,traitements ou chirurgie ou autres frais.

e) Exclusions :

La présente garantie ne couvre pas les frais suivants :

1- les frais engagés après le retour de la personne assurée dans saprovince de résidence;

2- les frais payables en vertu d’une loi sociale ou d’un régime d’assurancesociale;

3- une chirurgie ou un traitement facultatif ou non urgent, ou si le voyagea été entrepris dans le but d’obtenir ou avec l’intention de recevoir untraitement médical ou des services hospitaliers, que le voyage soiteffectué sur recommandation d’une ou d’un médecin ou non;

4- les frais hospitaliers ou médicaux qui ne sont pas assurés en vertu durégime d’assurance hospitalisation ou d’assurance maladie de laprovince de résidence de la personne assurée;


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5- les frais engagés hors de la province de résidence de la personneassurée quand ces frais auraient pu être engagés dans sa province derésidence, sans danger pour la vie ou la santé de la personne assurée,à l’exception de frais immédiatement nécessaires à la suite d’unesituation d’urgence résultant d’un accident ou d’une maladie subite.Le seul fait que les soins pouvant être prodigués dans la province derésidence soient de qualité inférieure à ceux qui peuvent l’être hors decette province ne constitue pas, au sens de la présente exclusion, undanger pour la vie ou la santé de la personne assurée;

6- les frais hospitaliers engagés dans des centres hospitaliers pourmalades chroniques, ou dans un service pour malades chroniquesdans un centre hospitalier public, ou pour des patientes ou des patientsqui se trouvent dans des maisons de soins prolongés ou des stationsthermales.

La présente garantie ne couvre pas les pertes causées par ou auxquelles ontcontribué les causes suivantes :

1- la participation active de la personne assurée à une émeute ou uneinsurrection ou la perpétration ou la tentative de perpétration par lapersonne assurée d’un acte criminel;

2- une blessure que la personne assurée s’est infligée intentionnellement,un suicide ou une tentative de suicide, que la personne en questionsoit saine d’esprit ou non;

3- l’absorption abusive de médicaments, de drogues ou d’alcool et lesconditions qui s’ensuivent;

4- la participation à un sport contre rémunération, à tout genre decompétition de véhicules moteur ou à tout genre d’épreuve de vitesseou vol plané ou à voile, à l’alpinisme, au parachutisme en chute libre ounon, au saut à l’élastique (bungee jumping) ou à toute autre activitédangereuse;

5- la grossesse, la fausse couche, l’accouchement ou leurs complicationsse produisant dans les deux mois précédant la date normale prévue del’accouchement;


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6- la guerre ou des actes de guerre, que la guerre soit déclarée ou non auCanada ou dans un pays étranger, dans la mesure où le gouvernementdu Canada a émis une recommandation de ne pas séjourner dans leditpays. La présente exclusion ne s’applique pas à la personne assuréeprésente dans un pays étranger au moment où une guerre ou un actede guerre éclate et qu’une recommandation du gouvernement du Canadade quitter le pays est par la suite émise, pour autant que la personneassurée prenne les dispositions nécessaires pour s’y conformer dansles meilleurs délais.

f) Demande de prestations :

Il est entendu et convenu qu’aucuns frais hospitaliers ou médicaux ne sontremboursés en vertu de la présente garantie avant que les organismesgouvernementaux n’aient terminé l’étude de la demande de règlement de lapersonne assurée et n’aient versé des prestations, le cas échéant.

g) Coordination des prestations :

Si une personne assurée a droit à des prestations similaires en vertu d’uncontrat individuel ou collectif souscrit auprès d’un assureur, les prestationspayables en vertu de la présente police sont réduites des prestations payablesen vertu de tout autre contrat. Toutefois, si la personne assurée a droit à desprestations similaires en vertu d’autres garanties du présent contrat, lesprestations sont d’abord payables en vertu de la présente garantie; la présenteclause ne doit pas être interprétée comme limitant la portée des autresgaranties d’assurance maladie lorsque des prestations ne sont pas payablesen vertu de la présente garantie.


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ASSURANCE ANNULATION DE VOYAGE

Par frais admissibles, on entend les frais engagés par la personne assurée à lasuite de l’annulation ou l’interruption d’un voyage pour autant que ces frais aienttrait à des frais de voyage payés d’avance par la personne assurée et que cettedernière, au moment de finaliser les arrangements du voyage, ne connaisse aucunévénement pouvant raisonnablement entraîner l’annulation ou l’interruption duvoyage prévu.

Le remboursement maximal par personne assurée est de 5 000 $ par voyage.

a) Définitions :

Activité à caractère commercialAssemblée, congrès, convention, exposition, foire ou séminaire, à caractèreprofessionnel ou commercial, telle activité devant être publique, sous laresponsabilité d’un organisme officiel et conforme aux lois, règlements etpolitiques de la région où doit se tenir l’activité et qui se veut la seule raisondu voyage projeté.

Associée ou associé en affairesLa personne avec qui la personne assurée est associée en affaires dans lecadre d’une compagnie de quatre coactionnaires ou moins ou d’une sociétéà but lucratif composée de quatre associées ou associés ou moins.

Compagne ou compagnon de voyageLa personne avec qui la personne assurée partage la chambre oul’appartement à destination ou dont les frais de transport ont été payés avecceux de la personne assurée.

Frais de voyage payés d’avanceToute somme déboursée par la personne assurée pour elle-même pour l’achatd’un voyage à forfait, d’un billet d’un transporteur public ou pour la locationd’un véhicule motorisé auprès d’un commerce accrédité. Ils comprennentégalement une somme déboursée par la personne assurée relativement àdes réservations pour des arrangements terrestres habituellement comprisdans un voyage à forfait, que les réservations soient effectuées par la personneassurée ou par une agence de voyage, de même qu’une somme débourséepar la personne assurée relativement aux frais d’inscription pour une activitéà caractère commercial.

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Hôte à destinationLa personne dont la résidence principale doit servir de lieu d’hébergement àla personne assurée selon une entente prévue à l’avance.

VoyageVoyage touristique ou d’agrément ou activité à caractère commercialcomportant une absence de la personne assurée de son lieu de résidencepour une période d’au moins 2 nuitées consécutives et nécessitant undéplacement d’au moins 400 kilomètres (aller et retour) de son lieu derésidence; est également considérée comme voyage une croisière d’unedurée prévue d’au moins 2 nuitées consécutives sous la responsabilité d’uncommerce accrédité.

b) Causes d’annulation :

Le voyage doit être annulé ou interrompu en raison d’une des causessuivantes :

1- une maladie ou un accident qui empêche la personne assurée, sacompagne ou son compagnon de voyage, une ou un associé en affairesou un proche parent de la personne assurée, de remplir ses fonctionshabituelles et qui est raisonnablement grave pour justifier l’annulationou l’interruption du voyage;

2- le décès de la personne adhérente, de sa personne conjointe, d’unenfant de la personne adhérente ou de sa personne conjointe, de lacompagne ou du compagnon de voyage, d’une ou un associé en affaires;

3- le décès d’un autre proche parent de la personne assurée ou d’unproche parent de la compagne ou du compagnon de voyage de lapersonne assurée si les funérailles ont lieu au cours de la périodeprojetée du voyage ou dans les 14 jours qui la précèdent;

4- le décès ou l’hospitalisation d’urgence de l’hôte à destination;

5- la convocation de la personne assurée ou de sa compagne ou soncompagnon de voyage à agir comme membre d’un jury, ou l’assignationà comparaître comme témoin dans une cause à être entendue durantla période du voyage pour autant que la personne concernée ne soitpas partie au litige et ait entrepris les démarches nécessaires pourobtenir une remise de la cause. Toutefois, une assignation à comparaîtren’est pas considérée comme une cause d’annulation ou d’interruptionde voyage si la personne assurée a été assignée dans le cadre de sesfonctions de policier;

Assurance annulation de voyageAssurance annulation de voyageAssurance annulation de voyageAssurance annulation de voyageAssurance annulation de voyage

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6- la mise en quarantaine de la personne assurée, sauf si cette quarantainese termine plus de 7 jours avant la date prévue de départ;

7- le détournement de l’avion à bord duquel la personne assurée voyage;

8- un sinistre rendant la résidence principale de la personne assurée oude l’hôte à destination inhabitable, pour autant que la résidence soittoujours inhabitable 7 jours ou moins avant la date prévue de départ ouque le sinistre ait lieu au cours de la période de voyage;

9- le transfert de la personne assurée, pour le même employeur, à plus de100 kilomètres de son domicile actuel, si exigé dans les 30 joursprécédant le départ;

10- le terrorisme, une guerre déclarée ou non, ou une épidémie dans lepays où se rend la personne assurée, dans la mesure où le gouvernementdu Canada émet une recommandation en ce sens, alors que lesarrangements relatifs au voyage ont été convenus;

11- un départ manqué dû au retard du moyen de transport utilisé pour serendre au point de départ, dans la mesure où l’horaire du moyen detransport utilisé prévoyait une arrivée au point de départ au moins3 heures avant le départ (2 heures si la distance à parcourir est demoins de 100 kilomètres). La cause du retard doit être soit les conditionsatmosphériques, soit des difficultés mécaniques (sauf pour uneautomobile privée), soit un accident de circulation ou soit une fermeturede route (les 2 dernières causes devant être appuyées par un rapportde police);

12- les conditions atmosphériques qui sont telles

i) que le départ du transporteur public, au point de départ du voyageprojeté, soit retardé d’au moins 30 % (minimum de 48 heures)de la durée prévue du voyage ou

ii) que la personne assurée ne peut effectuer une correspondanceprévue, après le départ, avec un autre transporteur, pour autantque la correspondance prévue après le départ soit retardée pourune période d’au moins 30 % (minimum 48 heures) de la duréeprévue du voyage;


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13- un sinistre survenant à la place d’affaires ou sur les lieux physiques oùdoit se tenir une activité à caractère commercial, tel sinistre rendantimpossible la tenue de l’activité prévue de sorte qu’un avis écritannulant l’activité est émis par l’organisme officiel responsable del’organisation de cette activité;

14- le décès, une maladie ou un accident d’une personne dont la personneassurée est la tutrice légale ou le tuteur légal;

15- nonobstant l’alinéa e) 5 de la page 76, le suicide ou la tentative desuicide d’un proche parent de la personne assurée, de la compagne oudu compagnon de voyage de la personne assurée;

16- le décès d’une personne dont la personne assurée est la liquidatrice oule liquidateur testamentaire;

17- le décès ou l’hospitalisation de la personne avec laquelle la personneassurée a pris des arrangements pour une réunion d’affaires ou uneactivité à caractère commercial. Le remboursement est limité auxfrais de transport et à un maximum de trois jours d’hébergement.

c) Frais couverts :

Les frais couverts sont les suivants :

1- en cas d’annulation avant le départ :

i) la portion non remboursable des frais de voyage payés d’avance;

ii) les frais supplémentaires engagés par la personne assurée dansle cas où la compagne ou le compagnon de voyage doit annulerpour une des raisons mentionnées à la section « causesd’annulation » et que la personne assurée décide d’effectuer levoyage tel que prévu initialement, jusqu’à concurrence de lapénalité d’annulation applicable au moment où la compagne oule compagnon de voyage doit annuler;

iii) la portion non remboursable des frais de voyage payés d’avance,jusqu’à concurrence de 70 % desdits frais, si le départ de lapersonne assurée est retardé à cause des conditionsatmosphériques et qu’elle décide de ne pas effectuer le voyage.


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2- si un départ est manqué (au début ou au cours du voyage); le coûtsupplémentaire exigé par un transporteur public à horaire fixe (ligneaérienne, autobus, train) en classe économique par la route la plusdirecte jusqu’à la destination prévue;

3- si le retour est anticipé ou retardé

i) le coût supplémentaire d’un billet simple, en classe économique,par la route la plus directe, pour le voyage de retour jusqu’aupoint de départ, par le moyen de transport prévu initialement.

Dans le cas où le moyen de transport prévu initialement ne peutêtre utilisé, et ce, que des frais de voyage aient été payésd’avance ou non, les frais couverts correspondent aux fraisexigés par un transporteur public à horaire fixe, en classeéconomique, selon le moyen de transport le plus économique,par la route la plus directe, pour le voyage de retour de la personneassurée jusqu’au point de départ; ces frais doivent être, aupréalable, convenus avec l’Assureur.

Restriction

Si le retour de la personne assurée est retardé de plus de septjours à la suite d’une maladie ou d’un accident subi par lapersonne assurée ou sa compagne ou son compagnon de voyage,les frais engagés sont ouverts pour autant que la personneconcernée ait été admise dans un centre hospitalier à titre depatiente ou patient interne pendant plus de 48 heures à l’intérieurde ladite période de sept jours;

Dans le cas où des frais de voyage n’ont pas été payés d’avance,les frais engagés par la personne assurée sont couverts pourvuque cette dernière, avant la date du début du voyage, neconnaisse aucun événement pouvant raisonnablement entraînerl’interruption du voyage prévu;

ii) la portion non utilisée et non remboursable de la partie terrestredes frais de voyage payés d’avance.


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4- transport aller-retour

Les frais de transport par le moyen le plus économique après avoirobtenu l’approbation par l’Assureur ou la compagnie d’assistancevoyage pour revenir dans la province de résidence de la personneassurée et pour retourner celle-ci à l’endroit où elle est en voyage pourautant que la raison du retour découle de l’une ou l’autre des situationssuivantes :

i) le décès ou l’hospitalisation d’un proche parent de la personneassurée, d’une personne dont elle est la tutrice légale ou letuteur légal ou d’une personne dont elle est la liquidatrice ou leliquidateur testamentaire;

ii) si un sinistre a rendu la résidence principale de la personneassurée inhabitable ou a causé des dommages importants àson établissement commercial.

d) Frais maximums admissibles

Les frais couverts ne comprennent que les frais qui sont effectivement à lacharge de la personne assurée et sont limités à 5 000 $ par personne assurée,par voyage.

e) Exclusions

La présente garantie ne couvre pas les pertes causées par ou auxquelles ontcontribué les causes suivantes :

1- si le voyage est entrepris dans le but d’obtenir ou avec l’intention derecevoir un traitement médical ou des services hospitaliers, que levoyage soit effectué sur recommandation d’un médecin ou non;

2- si le voyage est entrepris dans le but de visiter ou de veiller unepersonne malade ou ayant subi un accident et que la condition médicaleou le décès subséquent de cette personne résulte en une annulation,un retour prématuré ou un retour retardé;


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3- la guerre ou des actes de guerre, que la guerre soit déclarée ou non auCanada ou dans un pays étranger, dans la mesure où le gouvernementdu Canada a émis une recommandation de ne pas séjourner dans leditpays. La présente exclusion ne s’applique pas à la personne assuréeprésente dans un pays étranger au moment où une guerre ou un actede guerre éclate et qu’une recommandation du gouvernement du Canadade quitter le pays est par la suite émise, pour autant que la personneassurée prenne les dispositions nécessaires pour s’y conformer dansles meilleurs délais;

4- la participation active de la personne assurée à une émeute ou uneinsurrection, la participation ou la perpétration ou la tentative deperpétration de la personne assurée ou de sa compagne ou soncompagnon de voyage d’un acte criminel;

5- une blessure que la personne assurée ou sa compagne ou soncompagnon de voyage s’est infligée intentionnellement, un suicide ouune tentative de suicide, que la personne en question soit saine d’espritou non;

6- l’absorption abusive de médicaments, de drogues ou d’alcool et lesconséquences qui s’ensuivent;

7- la participation à un sport contre rémunération, à tout genre decompétition de véhicules moteur ou à tout genre d’épreuve de vitesseou vol plané ou à voile, à l’alpinisme, au parachutisme en chute libre ounon, au saut à l’élastique (bungee jumping) ou à toute autre activitédangereuse;

8- la grossesse, la fausse-couche, l’accouchement ou leurscomplications se produisant dans les deux mois précédant la datenormale prévue de l’accouchement.

f) Délais pour demander l’annulation

Advenant une cause d’annulation avant le départ, le voyage doit être annuléauprès de l’agence de voyages ou du transporteur concerné dans un délaimaximal de 48 heures, ou le premier jour ouvrable suivant s’il s’agit d’un jourférié, et l’Assureur doit en être avisé au même moment. La responsabilité del’Assureur est limitée aux frais d’annulation stipulés au contrat de voyage48 heures après la date de la cause d’annulation, ou le premier jour ouvrablesuivant s’il s’agit d’un jour férié.


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g) Coordination

Si une personne assurée a droit à des prestations similaires en vertu d’uncontrat individuel ou collectif souscrit auprès d’un assureur, les prestationspayables en vertu du présent contrat sont réduites des prestations payablesen vertu de tout autre contrat. Toutefois, si la personne assurée a droit à desprestations similaires en vertu d’autres garanties du présent contrat, lesprestations sont d’abord payables en vertu de la présente garantie; la présenteclause ne doit pas être interprétée comme limitant la portée des autresgaranties d’assurance maladie lorsque des prestations ne sont pas payablesen vertu de la présente garantie.


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LA CAPITALE RÉPOND À VOS QUESTIONS

ØØØØØ Quand pouvez-vous nous joindre?Du lundi au vendredi de 8 h 30 à 17 h 00 au 1 800 463-4856 ou 418 644-4200.

Si vous connaissez le numéro du poste de la personne que vous voulez joindre,faites le 1 suivi du numéro du poste.

Pour toute question concernant une réclamation pour des frais médicaux,faites le 3.

Pour un service téléphonique plus rapide, ayez sous la main votre carte deservices sur laquelle apparaissent vos numéros de contrat et d’identification.

ØØØØØ Vous changez d’adresse?Veuillez communiquer avec nous et nous informer de votre nouvelle adressele plus rapidement possible. Vous éviterez ainsi les délais postaux.

ØØØØØ Vous avez des enfants à charge de 18 ans ou plus?Vous devez remplir, à chaque session, l’attestation de fréquentation scolaire àtemps plein au bas du formulaire de demande de prestations.

ØØØØØ Vous désirez un formulaire de demande de prestations?Visitez notre site Internet www.lacapitale.com et téléchargez la plupart de nosformulaires. Vous pouvez aussi obtenir un formulaire auprès du responsabledes assurances ou de la direction des ressources humaines chez votreemployeur.

ØØØØØ Pour faciliter le traitement de votre demandeVeuillez indiquer sur toute correspondance, vos nom, prénom, numéro decontrat, numéro d’employeur ainsi que votre numéro d’identificationapparaissant sur votre carte de services.

ØØØØØ Vous demandez un remboursement pour des professionnels de la santé?Pour les professionnelles ou professionnels tels physiothérapeutes,psychologues ou autres, si vous utilisez notre formulaire de demande deprestations, l’estampe ou le sceau de la professionnelle ou du professionneldoit y être apposé. De même, sa signature, son numéro de permis, les datesde traitements et le nom de la personne traitée sont requis.

Les reçus informatisés ou personnalisés des professionnelles ou desprofessionnels sont acceptés pourvu que les informations précitées y soientindiquées.

http://www.lacapitale.com

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ØØØØØ Des questions au sujet de votre chèque de remboursement?Si vous avez reçu un remboursement moins important que celui que vousattendiez, n’oubliez pas qu’en début d’année, il est possible que vous ayez unefranchise à défrayer. De plus, le contrat prévoit un pourcentage de coassuranceainsi que des maximums de remboursement. Vérifiez les explications sur letalon du chèque ou du dépôt.

Nous vous rappelons que les chèques non encaissés peuvent être périmésaprès six mois. Dans un tel cas, nous vous invitons à communiquer avecl’Assureur.

ØØØØØ Vous partez en voyage?Si une personne est déjà porteuse d’une maladie connue, elle doit s’assureravant son départ que son état de santé est bon et stable, qu’elle peut effectuerses activités régulières et qu’aucun symptôme ne laisse raisonnablementprésager que des complications puissent survenir ou que des soins soientrequis pendant la durée du voyage à l’extérieur de sa province de résidence. End’autres termes, pour qu’une personne soit couverte, la maladie ou l’affectionconnue doit être sous contrôle avant son départ.

Si la maladie ou l’affection :

- s’est aggravée,- a été l’objet d’une rechute ou d’une récidive,- est instable,- est en phase terminale d’évolution,- est chronique et présente des risques de dégradation ou de complications

prévisibles pendant la durée du voyage,

il est recommandé de communiquer avec le Service des prestations deLa Capitale assurances et gestion du patrimoine, quelques semaines avantvotre départ, aux numéros mentionnés ci-dessous, afin d’obtenir des précisionsou la confirmation que la garantie s’applique ou ne s’applique pas, selon votreétat de santé.

Pour nous joindre :

418 644-4200 ou 1 800 463-4856

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TABLEAU DES PRIMES APPLICABLES DU 4 JANVIER 2007 AU 2 JANVIER 2008PAR PÉRIODE DE 14 JOURS - PERSONNE EMPLOYÉE

Régime Individuelle Monoparentale Familiale

ASSURANCE MALADIE Employeur* Employé Total Employeur* Employé Total Employeur* Employé Total

Personne adhérente âgée de moins de 65 ans 0,92 $ 27,38 $ 28,30 $ 2,31 $ 30,10 $ 32,41 $ 2,31 $ 57,61 $ 59,92 $Personne adhérente âgée de 65 ans ou plus- inscrite à la RAMQ 0,92 $ 15,87 $ 16,79 $ 2,31 $ 17,56 $ 19,87 $ 2,31 $ 33,79 $ 36,10 $- prime additionnelle ou

surprime si non inscrite à la RAMQ - 52,92 $ 52,92 $ - 52,92 $ 52,92 $ - 105,83 $ 105,83 $- prime totale si non inscrite

à la RAMQ 0,92 $ 68,79 $ 69,71 $ 2,31 $ 70,48 $ 72,79 $ 2,31 $ 139,62 $ 141,93 $

ASSURANCE TRAITEMENT EN CAS D’INVALIDITÉ PROLONGÉE (taux en pourcentage du traitement) : 0,593 %

ASSURANCE VIE DE BASE (par 1 000 $ d’assurance)

Moins de 65 ans : 0,107 $ 65 à 69 ans : 0,719 $1 70 à 74 ans 1,501 $1 75 ans ou plus 2,672 $1

MORT OU MUTILATION ACCIDENTELLE (moins de 65 ans) : 0,018 $1 La protection disponible pour l’assurance vie accordée à la personne adhérente âgée de 65 ans ou plus qui continue de travailler est un pourcentage du traitement annuel immédiatement avant l’âge de 65 ans. Ces

pourcentages sont les suivants : 25 %, 50 %, 75 % et 100 %. Toutefois, à compter des 70e et 75e anniversaires, la protection ne peut excéder respectivement 75 % et 50 % du traitement.

* La part de l’employeur s’applique à tous les employeurs, sauf aux collèges et à l’Institut Philippe-Pinel de Montréal.La part de l’employeur par période de 14 jours pour les collèges seulement est la suivante :Période du 1

er avril 2006 au 31 mars 2007 : Individuelle : 1,20 $ Pour la période du 1

er avril 2007 au 31 mars 2008 : Individuelle : 1,38 $

Familiale ou monoparentale : 3,00 $ Familiale ou monoparentale : 3,46 $La part de l’employeur par période de 14 jours pour l’Institut Philippe-Pinel de Montréal seulement est la suivante :Période du 14 mai 2006 au 31 mars 2007 : Individuelle : 1,36 $ Pour la période du 1

er avril 2007 au 31 mars 2008 : Individuelle : 1,38 $

Familiale ou monoparentale : 3,39 $ Familiale ou monoparentale : 3,45 $80

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TABLEAU DES PRIMES APPLICABLES DU 4 JANVIER 2007 AU 2 JANVIER 2008PAR PÉRIODE DE 14 JOURS (suite)

PERSONNE CONJOINTE OU ENFANTS À CHARGE

ASSURANCE VIE DE BASE Enfant à charge Personne conjointe et enfant à chargeMoins de 65 ans 0,27 $ 0,57 $65 ans ou plus 0,54 $ 2,26 $

PERSONNE EMPLOYÉE PERSONNE CONJOINTE

ASSURANCE VIE ADDITIONNELLE1 Fumeuse3 Non-fumeuse Fumeuse3 Non-fumeuseMoins de 35 ans 0,034 $ 0,022 $ 0,034 $ 0,022 $35 à 39 ans 0,042 $ 0,028 $ 0,042 $ 0,028 $40 à 44 ans 0,059 $ 0,037 $ 0,059 $ 0,037 $45 à 49 ans 0,075 $ 0,053 $ 0,075 $ 0,053 $50 à 54 ans 0,126 $ 0,084 $ 0,126 $ 0,084 $55 à 59 ans 0,210 $ 0,136 $ 0,210 $ 0,136 $60 à 64 ans 0,418 $ 0,277 $ 0,418 $ 0,277 $65 à 69 ans - - 0,710 $2 0,540 $2

70 à 74 ans - - 1,381 $2 0,710 $2

75 ans ou plus - - 2,296 $2 2,005 $2

1 Taux exprimé aux 14 jours par 1 000 $ de protection.2 La personne employée âgée de 65 ans ou plus ne peut conserver qu’un montant de 10 000 $ en assurance vie additionnelle de la personne conjointe.3 À défaut de déclarer être une personne non fumeuse, la tarification pour personne fumeuse s’applique.

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POUR JOINDRE LA CAPITALE ASSURANCESET GESTION DU PATRIMOINE INC.

Québec MontréalÉdifice Le Delta II Bureau 8202875, boul. Laurier, bureau 100 425, boul. de Maisonneuve O.Québec (Québec) G1V 2M2 Montréal (Québec) H3A 3G5418 644-4200 514 873-6506

Numéro sans frais : 1 800 463-4856

(

ASSURANCE VOYAGE

Voici les numéros pour joindre la firmed’assistance voyage CanAssistance :

Au Canada et aux États-Unis : 1 800 363-9050Ailleurs dans le monde à frais virés : 514 985-2281

Le Preneur peut en tout temps, après entente avec l’Assureur, apporterdes modifications au contrat concernant les catégories de personnesadmissibles, l’étendue des protections et le partage des coûts entre lescatégories de personnes assurées. De telles modifications peuvent alorss’appliquer à toutes les personnes assurées, qu’elles soient actives,invalides ou retraitées.

Ce document est distribué à titre informatif seulement et ne change enrien les conditions et dispositions du contrat.

9900actifs07.doc (2007-01-29)mc

P116

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AIDE-MÉMOIRE / NOTES

Numéro de groupe : 9900

Numéro d’employeur :

Numéro d’identification :

Personne contactée :

Numéro de téléphone :

Numéro de télécopieur :

Adresse courriel :

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AIDE-MÉMOIRE / NOTES

Documents

Une entreprise à l’écoute des besoins des gens, qui a ... · Une entreprise à l’écoute des besoins des gens, qui a centré son champ d’activité sur l’assurance collective