Une fistule artério veineuse pour chaque patient hémodialysé

30ième sessions nationales AFIDTN 28-29-30ième sessions nationales AFIDTN 28-29-30 mai 200830 mai 2008

11

Une fistule artério veineuse Une fistule artério veineuse pour chaque patient pour chaque patient

hémodialyséhémodialysé

Dr M. Beruard, Dr F. Combarnous, Dr J. Finaz de Dr M. Beruard, Dr F. Combarnous, Dr J. Finaz de Villaine, M M.BoogaertsVillaine, M M.Boogaerts

Capio Clinique du Tonkin, service hémodialyseCapio Clinique du Tonkin, service hémodialyse


22

Une FAV pour chaque patient Une FAV pour chaque patient hémodialyséhémodialysé

Les accès vasculaires des hemodialysésLes accès vasculaires des hemodialysés • Maillon faible du traitement de suppléance des HD Maillon faible du traitement de suppléance des HD

chroniqueschroniques

• Source de préoccupation quotidienne en hémodialyse Source de préoccupation quotidienne en hémodialyse

• 11èreère cause de morbidité et d’hospitalisation cause de morbidité et d’hospitalisation

• Regain d’intérêt Regain d’intérêt Précarité croissante de l’état vasculairePrécarité croissante de l’état vasculaire PublicationsPublications Campagnes d’information Campagnes d’information

• Fistula firstFistula first• Catheter lastCatheter last• Catheter outCatheter out


33

Une FAV pour chaque patient Une FAV pour chaque patient hémodialyséhémodialysé

Objectif prioritaire : 2 raisons Objectif prioritaire : 2 raisons essentielles essentielles

1.1. La La qualitéqualité du traitement en du traitement en hémodialyse dépend directement de la hémodialyse dépend directement de la qualité de qualité de l’accès vasculairel’accès vasculaire

2.2. Stratégie d’optimisation du traitement Stratégie d’optimisation du traitement de de suppléancesuppléance : HDF on-line : HDF on-line

Préalable indispensable : la qualité de Préalable indispensable : la qualité de l’accèsl’accès vasculairevasculaire


44

Accès vasculaire idéalAccès vasculaire idéal3 critères : 3 critères :

Longue durée d’utilisationLongue durée d’utilisation Débit sanguin élevéDébit sanguin élevé Faible taux de complicationsFaible taux de complications


55

Trois types d’accès vasculaire Trois types d’accès vasculaire permanentpermanent

Fistule artério veineuse native (FAVn)Fistule artério veineuse native (FAVn) Pontage artério veineuxPontage artério veineux Accès veino veineux Accès veino veineux


66

3+++FAVn 80 % *

1.5+--

++--

Pontage AV 3 % *

0.5 - 1--+--

+--

Cathéter permanent 17 % *

Score total (3)

Faible taux complica-tions (1)

Débit sanguin élevé (1)

Longue d’urée (1) d’utilisation

* Étude régionale Rhône Alpes 2006 (plus de 1000 patients)


77

Fistule artério veineuse nativeFistule artério veineuse native

Anastomose Anastomose directedirecte d’une veine d’une veine native avec une artère de voisinagenative avec une artère de voisinage

Le plus utilisé en FranceLe plus utilisé en France 48% patients incidents*48% patients incidents* 80% patients prévalents**80% patients prévalents**

* REIN RA 2006 * REIN RA 2006

** étude régionale RA 2006** étude régionale RA 2006


88

Pontage artério veineuxPontage artério veineux

Interposition Interposition sous cutanée entre une sous cutanée entre une veine et une artère d’un segment veine et une artère d’un segment biologique ou synthétique biologique ou synthétique

Peu utilisé en France Peu utilisé en France 2% patients incidents*2% patients incidents* 4% patients prévalents* (3%)**4% patients prévalents* (3%)**

* REIN 2005* REIN 2005



99

Accès veino veineuxAccès veino veineux

Cathéter veineux tunnelisé ou Cathéter veineux tunnelisé ou dispositif veineux implantédispositif veineux implanté

Trop utiliséTrop utilisé• En France En France

51.6% patients incidents*51.6% patients incidents* 17% patients prévalents**17% patients prévalents**

*REIN RA 2006*REIN RA 2006



1010

Les raisons de cette situationLes raisons de cette situation

1.1. Typologie des IRC du 21Typologie des IRC du 21ièmeième siècle siècle

2.2. Prise en charge vasculaire tardive Prise en charge vasculaire tardive des IRCdes IRC


1111

1.1. Typologie IRC du 21Typologie IRC du 21ièmeième siècle siècle

IRC en 2007 IRC en 2007 radicalement différente radicalement différente de celle de celle de 1966 date de description de la FAV par de 1966 date de description de la FAV par Cimino et BresciaCimino et Brescia• Âge de la prise en charge :Âge de la prise en charge : 70 ans* versus 25 – 70 ans* versus 25 –

40 ans40 ans• Origine de l’IRC vasculaire versus glomérulaire*Origine de l’IRC vasculaire versus glomérulaire*• Présence de nombreuses comorbidités*Présence de nombreuses comorbidités*

• HTA = 77 %HTA = 77 %• Diabète = 36 %Diabète = 36 %• Pathologie cardio-vasculaire = 48 %Pathologie cardio-vasculaire = 48 %• Dyslipidémie > 50%Dyslipidémie > 50%• Tabac = 31%Tabac = 31%

* REIN 2005* REIN 2005


1212

1.1. Typologie IRC du 21Typologie IRC du 21ièmeième siècle siècle Conséquences Conséquences

L’état vasculaire défectueux d’une majorité L’état vasculaire défectueux d’une majorité de patients incidents (artères rigides, de patients incidents (artères rigides, athéromateuses et souvent calcifiées) athéromateuses et souvent calcifiées) • Rend compte des difficultés de création d’une Rend compte des difficultés de création d’une

FAVn ou d’un pontage AV en première intentionFAVn ou d’un pontage AV en première intention• Explique la part croissante des cathétersExplique la part croissante des cathéters

Provisoires 51.6%*Provisoires 51.6%* Définitifs 17%**Définitifs 17%**

• Compromet la qualité de vie ultérieure Compromet la qualité de vie ultérieure Morbidité accrue et moindre survie de l’accès vasculaireMorbidité accrue et moindre survie de l’accès vasculaire

• * REIN RA 2006* REIN RA 2006• ** étude régionale RA 2006** étude régionale RA 2006


1313

2.2. Prise en charge vasculaire Prise en charge vasculaire tardive des IRCtardive des IRC

Le constatLe constat

L’absence d’accès vasculaire fonctionnel lors de la première L’absence d’accès vasculaire fonctionnel lors de la première hémodialyse chez plus de 50% des patients incidents*hémodialyse chez plus de 50% des patients incidents*

Les causesLes causes• Prise en charge néphrologique tardive : 30 - 60%Prise en charge néphrologique tardive : 30 - 60%

• Patients perdus de vue ou refusant l’accès au sang : 10 Patients perdus de vue ou refusant l’accès au sang : 10 – 20%– 20%

• Décompensation imprévue de l’IRC régulièrement suivi : 20 Décompensation imprévue de l’IRC régulièrement suivi : 20 – 30 %– 30 %

* REIN 2006* REIN 2006


1414


Les conséquences(1)Les conséquences(1)• 51.6% des nouveaux patients HD sont 51.6% des nouveaux patients HD sont

traités d’abord sur un cathéter*traités d’abord sur un cathéter*• 40.7% des nouveaux patients HD sont 40.7% des nouveaux patients HD sont

traités en urgence*traités en urgence*et dans les et dans les 44//55 des cas sur un cathéter des cas sur un cathéter

* REIN 2006* REIN 2006


1515


Les Les ConséquencesConséquences(2)(2)• Absence de protection du capital Absence de protection du capital

vasculairevasculaire• Moindre survie de l’accès vasculaire AVMoindre survie de l’accès vasculaire AV

Réduite de 20% si un cathéter a été mis en Réduite de 20% si un cathéter a été mis en place antérieurement place antérieurement


1616

Parcours vasculaire de l’IRC (1)Parcours vasculaire de l’IRC (1)

1.1. Prise en charge néphrologique Prise en charge néphrologique précoceprécoce permettant la permettant la protectionprotection du capital vasculairedu capital vasculaire

2.2. ExplorationExploration clinique et doppler du clinique et doppler du réseau vasculaireréseau vasculaire

3.3. Création Création de la FAVn 3-6 mois avant de la FAVn 3-6 mois avant la date prévisible de la 1la date prévisible de la 1èreère dialyse dialyse


1717

Parcours vasculaire de l’IRC (2)Parcours vasculaire de l’IRC (2)

Nécessité d’une étroite collaboration Nécessité d’une étroite collaboration • NéphrologuesNéphrologues• AngiologuesAngiologues• Chirurgiens vasculairesChirurgiens vasculaires

Importance pour la pérennité de l’accès Importance pour la pérennité de l’accès vasculairevasculaire

• Formation de l’équipe soignante et forte Formation de l’équipe soignante et forte motivationmotivation

• Protocole de surveillance clinique des FAVn à Protocole de surveillance clinique des FAVn à risque de thromboserisque de thrombose

Aide au diagnostic : débit sanguin, recirculation, Kt/V, doppler Aide au diagnostic : débit sanguin, recirculation, Kt/V, doppler FAVFAV


1818

Résultats (1)Résultats (1)

2004 – 2005 – 2006 : 169 patients 2004 – 2005 – 2006 : 169 patients incidentsincidents

FAVn 98%FAVn 98%


1919


2004 – 2005 – 2006 : 169 patients incidents2004 – 2005 – 2006 : 169 patients incidents Population identiquePopulation identique

• Même âge médian 72 / 70*Même âge médian 72 / 70*• Même répartition homme femme 60 / 40*Même répartition homme femme 60 / 40*• Même comorbidités : Même comorbidités :

Diabète 35.7% (36%)*Diabète 35.7% (36%)* HTA 85% (77%)*HTA 85% (77%)* Pathologie CV 52% (48%)*Pathologie CV 52% (48%)* Tabac persistant 12.3% (8.6%)*Tabac persistant 12.3% (8.6%)*

* REIN 2005* REIN 2005


2020

Résultats (3)Résultats (3)2004 – 2005 – 2006 : 169 patients incidents2004 – 2005 – 2006 : 169 patients incidents Population différentePopulation différente

72.5% patients suivis depuis plus de 6 mois 72.5% patients suivis depuis plus de 6 mois moyenne 51 mois ( 6-354 mois)moyenne 51 mois ( 6-354 mois)

27.5% prise en charge tardive (0-6 mois) 27.5% prise en charge tardive (0-6 mois) moyenne 52 jmoyenne 52 j

1.1. 40% 40% 2-6 mois2-6 mois 3/4 FAVn3/4 FAVn• 30%30% 15-60 jours15-60 jours 2/3 FAVn2/3 FAVn• 30%30% <15 jours<15 jours 1/3 FAVn1/3 FAVn

11èreère séance sur cathéter 19.9% (51.6%)* séance sur cathéter 19.9% (51.6%)* 11èreère séance en urgence 15.1% (40.7%)* séance en urgence 15.1% (40.7%)*

*REIN RA 2006 *REIN RA 2006


2121

Résultats (4)Résultats (4)2004 – 2005 – 2006 : 169 patients incidents2004 – 2005 – 2006 : 169 patients incidents

169 accès vasculaires 1169 accès vasculaires 1èreère intention intention• 3 cathéters3 cathéters

• 0 pontage AV0 pontage AV

• 166 FAV native166 FAV native 55% avant-bras 45% bras55% avant-bras 45% bras 21 échecs précoces (0-8 semaines) 12.6% 21 échecs précoces (0-8 semaines) 12.6%

(23 – 53%)* (23 – 53%)*

* Genève 2003 142 FAV 23%* Genève 2003 142 FAV 23%


2222


21 échecs précoces 12.6%21 échecs précoces 12.6%• 9 Thromboses précoces, 8 bas débit avec réfection 9 Thromboses précoces, 8 bas débit avec réfection

anastomose, 4 non développement (vaisseaux grêles)anastomose, 4 non développement (vaisseaux grêles)• Âge moyen 68.8 ans (72 ans)Âge moyen 68.8 ans (72 ans)• Prise en charge tardive 20% (27.5%)Prise en charge tardive 20% (27.5%)• Facteurs favorisants : Facteurs favorisants :

Type FAV : AV bras 76% bras 24%Type FAV : AV bras 76% bras 24% femme 57% (40%)femme 57% (40%) diabète 48% (36%)diabète 48% (36%)


2323


169 accès s vasculaires169 accès s vasculaires

3 cathéters 3 cathéters 166 FAV166 FAV

30 “échecs” (18 %) 30 “échecs” (18 %) 136succes(82%)136succes(82%)

23 2 FAV (14%)23 2 FAV (14%) 7 3 ou 4 FAV (4%)7 3 ou 4 FAV (4%)


2424


Devenir 166 FAV nativeDevenir 166 FAV native• 1 seule FAV 1 seule FAV 136 patients (82%)136 patients (82%)

50% av bras - 50% bras50% av bras - 50% bras 18 réfections18 réfections

• 13 av bras – 5 bras13 av bras – 5 bras 30 AEL30 AEL

• 14 av bras – 16 bras14 av bras – 16 bras 0.35 procédure/patient0.35 procédure/patient


2525


Devenir 166 FAV nativeDevenir 166 FAV native• 2 FAV 2 FAV 23 patients23 patients

13 échecs précoces13 échecs précoces 6 bas débit FAV secondaire6 bas débit FAV secondaire 4 thromboses tardives4 thromboses tardives

6 réfections 6 réfections 4 AEL4 AEL 0.43 procédure/patient0.43 procédure/patient

11èreère FAV FAV 73% av bras, 27% bras73% av bras, 27% bras

22ièmeième FAV FAV 100% bras100% bras


2626


Devenir 166 FAV nativeDevenir 166 FAV native • 3 ou 4 FAV 3 ou 4 FAV 7 patients 7 patients

5 échecs précoces5 échecs précoces 1 thrombose tardive1 thrombose tardive 2 bas débit FAV2 bas débit FAV

2 réfections 9 AEL2 réfections 9 AEL 1.57 procédure/patient1.57 procédure/patient

33ièmeième et 4 et 4ièmeième FAV 100% bras FAV 100% bras


2727


Nombre de gestes interventionnelsNombre de gestes interventionnels• 214 FAVn : 166 1214 FAVn : 166 1èreère intention + 48 FAV multiples intention + 48 FAV multiples

43 AEL43 AEL• 17 AEL simple17 AEL simple• 3 AEL + stent3 AEL + stent• 22 AEL cutting22 AEL cutting• 1 AEL cutting + stent1 AEL cutting + stent

26 réfections FAV26 réfections FAV 2 réductions pour vol2 réductions pour vol

Nombre moyen de procédures par pt pour conserver l’accès Nombre moyen de procédures par pt pour conserver l’accès vasculaire : 0.42 (0.24 – 0.45)*vasculaire : 0.42 (0.24 – 0.45)*

* Rouen 2001 2003* Rouen 2001 2003


2828


Taux de thrombose tardiveTaux de thrombose tardiveValeur souhaitée < 0.25 épisode thrombose/patient/anValeur souhaitée < 0.25 épisode thrombose/patient/an

• 113 patients = 141 FAV113 patients = 141 FAVDurée moyenne surveillance 2 ansDurée moyenne surveillance 2 ans

5 thromboses : 0.022 thromboses/patient/an5 thromboses : 0.022 thromboses/patient/an

(littérature 0.03 – 1.1 épisode/patient/an)*(littérature 0.03 – 1.1 épisode/patient/an)*

+2 thromboses allogreffes (2+2 thromboses allogreffes (2ièmeième intention) / 4 allogreffes intention) / 4 allogreffes

* Rouen 2001 0.17 * Rouen 2001 0.17

Rouen 2003 0.09Rouen 2003 0.09


2929


112/141 79.4% (69%)**

86/141 61% (54%)**

1 ou plusieurs FAV depuis + d’un an

113/166

100%73/91 80.2% (83%)*8 réfections, 10 AEL,

2 thromboses

1 seule FAV depuis + d’un an 91/136

Perméabilité secondaire 1 an

Perméabilité primaire 1 an

** étude Rouen 2001 200 patients

* étude DOPPS 2004


3030

Gestion accès vasculaires : Gestion accès vasculaires : moyens mis en oeuvre (1)moyens mis en oeuvre (1)

La création d’une FAVn chez tous les La création d’une FAVn chez tous les patients augmente le nombre de patients augmente le nombre de ponctions difficiles : 20%ponctions difficiles : 20%

Nécessité d’une politique rigoureuse Nécessité d’une politique rigoureuse d’accès au sang avec un double d’accès au sang avec un double objectifobjectif• assurer la pérennité de la FAVnassurer la pérennité de la FAVn• Améliorer la qualité du traitement Améliorer la qualité du traitement


3131


Coordinateur accès vasculaireCoordinateur accès vasculaire• Référent vasculaire responsableRéférent vasculaire responsable

Cadre expérimentéCadre expérimenté Autorité reconnue Autorité reconnue

• Planification quotidienne des ponctionsPlanification quotidienne des ponctions• Notion de ponctions difficiles réservées Notion de ponctions difficiles réservées

à un groupe limité de soignants experts à un groupe limité de soignants experts (3 ou 4)(3 ou 4)


3232


Technique de ponction buttonhole / area Technique de ponction buttonhole / area puncture, ropeladderpuncture, ropeladder• RapideRapide• FiableFiable• Peu douloureusePeu douloureuse• Peu d’hématome et saignementPeu d’hématome et saignement• Peu ou pas d’anévrisme si ponction avec Peu ou pas d’anévrisme si ponction avec

aiguille blunt ou cathéter à fistuleaiguille blunt ou cathéter à fistule• Pas de majoration du risque infectieux Pas de majoration du risque infectieux

(0.06/1000j dialyse)(0.06/1000j dialyse)


3333


L’équipe soignante L’équipe soignante • Formation approfondie à l’accès au sang et notamment Formation approfondie à l’accès au sang et notamment

technique buttonholetechnique buttonhole

• Attention particulièreAttention particulière Première ponction Première ponction

• Aiguille petit calibreAiguille petit calibre• Faible héparinisationFaible héparinisation• Même opérateur expérimenté jusqu’à constitution du tunnel Même opérateur expérimenté jusqu’à constitution du tunnel

de ponctionde ponction Première compression minutieuse pour éviter les Première compression minutieuse pour éviter les

hématomeshématomes


3434

Conclusions (1)Conclusions (1)

Il est Il est souhaitablesouhaitable et possible de mettre en et possible de mettre en place chez tous les patients candidats à place chez tous les patients candidats à l’HD une FAVn 98%l’HD une FAVn 98%

- c’est le meilleur accès vasculaire- c’est le meilleur accès vasculaire- qui permet la meilleure qualité de - qui permet la meilleure qualité de

traitement traitement - en accord avec les - en accord avec les

recommandations européennes et recommandations européennes et américainesaméricaines


3535


Ce choix d’une FAVn pour chaque Ce choix d’une FAVn pour chaque hémodialysé s’accompagne de :hémodialysé s’accompagne de :• Faible taux d’échec précoce (12.6%) et de Faible taux d’échec précoce (12.6%) et de

thrombose tardive (< 0.025/patient/an)thrombose tardive (< 0.025/patient/an)• Taux normal de gestes interventionnels : 0.42 Taux normal de gestes interventionnels : 0.42

procédure /patientprocédure /patient• Taux de perméabilité primaire et secondaire à Taux de perméabilité primaire et secondaire à

un an identiques à ceux de la littératureun an identiques à ceux de la littérature


3636


Dans notre expérience la ponction de la Dans notre expérience la ponction de la FAVn selon la technique buttonhole avec FAVn selon la technique buttonhole avec un cathéter souple offre de nombreux un cathéter souple offre de nombreux avantagesavantages• Rapidité, fiabilité, comfortRapidité, fiabilité, comfort• Faible taux de complicationFaible taux de complication

Hématome, infection, anévrismeHématome, infection, anévrisme


3737


Ce programme d’accès vasculaire : une FAVn Ce programme d’accès vasculaire : une FAVn pour chaque hémodialysé repose sur :pour chaque hémodialysé repose sur :• Une prise en charge néphrologique précoceUne prise en charge néphrologique précoce des patients des patients

réduisant le recours au cathéter temporaire à moins de réduisant le recours au cathéter temporaire à moins de 20%20%

• Un partenariat sans faille des médecins angiologues – Un partenariat sans faille des médecins angiologues – néphrologues et des chirurgiens vasculaires néphrologues et des chirurgiens vasculaires pour la pour la création de l’accès vasculaire création de l’accès vasculaire

• Une équipe soignante bien formée et motivée pour Une équipe soignante bien formée et motivée pour l’utilisation optimale de l’accès vasculaire et le maintien l’utilisation optimale de l’accès vasculaire et le maintien de sa perméabilitéde sa perméabilité

Documents

Une fistule artério veineuse pour chaque patient hémodialysé