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UNIDAD ACADÉMICA DE CIENCIAS QUÍMICAS Y DE LASALUD
CARRERA DE CIENCIAS MÉDICAS
MACHALA2019
ARIAS NAGUA LEYLA RAQUELMÉDICA
TRATAMIENTO CONSERVADOR EN PACIENTES CON DIAGNÓSTICODE INSUFICIENCIA RENAL CRÓNICA
UNIDAD ACADÉMICA DE CIENCIAS QUÍMICAS Y DE LASALUD
CARRERA DE CIENCIAS MÉDICAS
MACHALA2019
ARIAS NAGUA LEYLA RAQUELMÉDICA
TRATAMIENTO CONSERVADOR EN PACIENTES CONDIAGNÓSTICO DE INSUFICIENCIA RENAL CRÓNICA
UNIDAD ACADÉMICA DE CIENCIAS QUÍMICAS Y DE LASALUD
CARRERA DE CIENCIAS MÉDICAS
MACHALA01 de febrero de 2019
ARIAS NAGUA LEYLA RAQUELMÉDICA
TRATAMIENTO CONSERVADOR EN PACIENTES CON DIAGNÓSTICO DEINSUFICIENCIA RENAL CRÓNICA
MACHALA, 01 DE FEBRERO DE 2019
PALADINES FIGUEROA FRANKLIN BENJAMIN
EXAMEN COMPLEXIVO
Nota de aceptación:
Quienes suscriben, en nuestra condición de evaluadores del trabajo de titulación denominado TRATAMIENTO CONSERVADOR EN PACIENTES CON DIAGNÓSTICO DE INSUFICIENCIA RENAL CRÓNICA, hacemos constar que luego de haber revisado el manuscrito del precitado trabajo, consideramos que reúne las condiciones académicas para continuar con la fase de evaluación correspondiente.
PALADINES FIGUEROA FRANKLIN BENJAMIN 0910322510
TUTOR - ESPECIALISTA 1
ZAMBRANO LUNA JUSTINO ALBERTO 0923563266
ESPECIALISTA 2
CHILIQUINGA VILLACIS SIXTO ISAAC 0910156033
ESPECIALISTA 3
Fecha de impresión: lunes 11 de febrero de 2019 - 09:12
Urkund Analysis Result Analysed Document: articulo.docx (D47135250)Submitted: 1/23/2019 2:47:00 AM Submitted By: [email protected] Significance: 10 %
Sources included in the report:
TRATAMIENTO CONSERVADOR DE ENFERMEDAD RENAL CRONICA.docx (D24763990) tesis. tutor dr.parrales incidencia de ERC en pacient con antd de DM . nadia murillo.docx (D37746819) Eva Mª Ayarza Garza. Diagnóstico.docx (D40128609) http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0211-69952014000300005 http://redgdps.org/gestor/upload/GUIA2016/P50.pdf http://www.binasss.sa.cr/serviciosdesalud/protocolorenal.pdf http://www.mscbs.gob.es/organizacion/sns/planCalidadSNS/pdf/Enfermedad_Renal_Cronica_2015.pdf http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S2254-28842014000200006
Instances where selected sources appear:
16
U R K N DU
CLÁUSULA DE CESIÓN DE DERECHO DE PUBLICACIÓN EN EL
REPOSITORIO DIGITAL INSTITUCIONAL
La que suscribe, ARIAS NAGUA LEYLA RAQUEL, en calidad de autora del siguiente trabajo escrito titulado TRATAMIENTO CONSERVADOR EN PACIENTES CON DIAGNÓSTICO DE INSUFICIENCIA RENAL CRÓNICA, otorga a la Universidad Técnica de Machala, de forma gratuita y no exclusiva, los derechos de reproducción, distribución y comunicación pública de la obra, que constituye un trabajo de autoría propia, sobre la cual tiene potestad para otorgar los derechos contenidos en esta licencia.
La autora declara que el contenido que se publicará es de carácter académico y
se enmarca en las dispociones definidas por la Universidad Técnica de Machala.
Se autoriza a transformar la obra, únicamente cuando sea necesario, y a realizar las adaptaciones pertinentes para permitir su preservación, distribución y publicación en el Repositorio Digital Institucional de la Universidad Técnica de Machala.
La autora como garante de la autoría de la obra y en relación a la misma, declara que la universidad se encuentra libre de todo tipo de responsabilidad sobre el contenido de la obra y que asume la responsabilidad frente a cualquier reclamo o demanda por parte de terceros de manera exclusiva.
Aceptando esta licencia, se cede a la Universidad Técnica de Machala el derecho exclusivo de archivar, reproducir, convertir, comunicar y/o distribuir la obra mundialmente en formato electrónico y digital a través de su Repositorio Digital Institucional, siempre y cuando no se lo haga para obtener beneficio económico.
Machala, 01 de febrero de 2019
3
DEDICATORIA
Esta revisión bibliográfica está dedicada a mis padres Gabriel Arias y Colombina Nagua;
quienes con su amor, paciencia y esfuerzo me han permitido llegar a cumplir un sueño
más, gracias por inculcarme el ejemplo de esfuerzo y valentía.
A mis hermanos Juriko, Stalin, Kerly y Luis Arias Nagua, por su cariño y apoyo
incondicional durante todo este proceso. A toda mi familia porque con sus oraciones,
consejos y palabras de aliento hicieron de mí una mejor persona y de una u otra forma
me acompañan en todos mis sueños y metas.
A mi querida Universidad Técnica de Machala, la cual me abrió las puertas para poder
formarme profesionalmente, a mis queridos docentes por sus grandes enseñanzas y por
ser el faro que ilumina nuestro camino en el campo del saber.
4
AGRADECIMIENTO
Agradezco de forma desinteresada a docentes y colegas que me han guiado durante
este proceso de investigación, y de forma especial a mis tutores por sus críticas
constructivas que me han permitido culminar satisfactoriamente
A mis padres y hermanos por ser el pilar fundamental en mi vida, brindándome su apoyo
incondicional, y por demostrarme su cariño y amor infinito; este nuevo triunfo fue gracias
a ustedes.
Del mismo modo deseo expresar mi agradecimiento a la Universidad Técnica de
Machala, la cual me ha brindado la oportunidad de instruirme entre sus aulas y adquirir
grandes conocimientos.
También deseo agradecer a todos mis docentes y futuros colegas ya que si no fuera por
ellos hoy no tendría la oportunidad de estar parada con la frente en alto y orgullosa de
toda la gran enseñanza aprendida.
¡Mil Gracias!
5
RESUMEN
INTRODUCCIÓN Para la Enfermedad Renal Crónica (ERC) existen diversos
tratamientos como el tratamiento sustitutivo renal (TSR) y el tratamiento conservador
(TC), que se basa en tratar la enfermedad causal y factores reversibles que empeoren
la función renal con la finalidad de preservar el filtrado glomerular (FG) y evitar la
progresión de daño renal. OBJETIVO analizar la prevalencia de los factores de riesgo
en ERC para tratar de forma oportuno mediante el TC en atención primaria (AP).
DESARROLLO La ERC se define como la “disminución de la función renal; expresada
por un FG inferior a 60 ml/min/1,73 o un daño renal persistente durante al menos 3
meses, se clasifica en estadios según el FG y su tratamiento depende del mismo.
RESULTADOS mediante la revisión de artículos científicos se analizó un estudio con
una población de 97.665 individuos ≥ 60 años pertenecientes a 40 centros de Atención
Primaria en Barcelona entre 1 enero-31 diciembre de 2010; La mediana de edad fue 70
años; un 57,3% eran mujeres, presentando mayor prevalencia de HTA (61,4 versus
57%), dislipidemia (51,3 versus 50,6%) y obesidad (44,9 versus 34%)(p < 0,05);
mientras que los hombres, mayor prevalencia de tabaquismo (21,2 versus 3,48%), DM
(29,3 versus 22,3%) y ECV previa (18,5 versus 9,5%) (p < 0,001). CONCLUSIÓN El TC
es una buena opción para tratar los factores de riesgo y comorbilidades en pacientes
con ERC evitando la rápida progresión a estadios avanzados.
Palabras claves: enfermedad renal crónica, atención primaria, tratamiento
conservador, filtrado glomerular.
6
SUMMARY
INTRODUCTION For Chronic Kidney Disease (CKD) there are treatments that are based
on renal replacement therapy (RRT) and conservative treatment (TC), which is based on
the treatment of the disease and the reversible factors that worsen renal function with
the purpose of preserving glomerular filtration (GFR) and preventing renal progression.
OBJECTIVE To analyze the prevalence of risk factors in CKD to be treated in a timely
manner by CT in primary care (PC). DEVELOPMENT CKD is defined as "decreased
renal function"; Expressed by an FG ¬ lower than 60 ml / min / 1.73 m2 or a persistent
renal damage during at least 3 months, it is classified in stages according to the FG and
its treatment depends on it. RESULTS: through the review of the articles, a study was
analyzed with a population of 97,665 individuals ≥ 60 years belonging to 40 primary care
centers in Barcelona between January 1 and December 31, 2010; The median age was
70 years; 57.3% were women, presenting a higher prevalence of HT (61.4 versus 57%),
dyslipidemia (51.3% vs 50.6%) and obesity (44.9% vs 34%) (p <0, 05); While men, higher
prevalence of smoking (21.2 versus 3.48%), DM (29.3 versus 22.3%) and previous CVD
(18.5 versus 9.5%) (p <0.001). CONCLUSION CT is a good option to treat the risk factors
and comorbidities in patients with CKD, avoiding the rapid evolution of advanced stages.
Key words: chronic kidney disease, primary care, conservative treatment, glomerular
filtration.
7
ÍNDICE
pág
DEDICATORIA 3
AGRADECIMIENTO 4
RESUMEN 5
ABSTRACT 6
ÍNDICE 7
INTRODUCCIÓN 9
DESARROLLO 10
1. Definición 10
2. Factores de riesgo 10
3. Fórmulas para estimar el filtrado glomerular 10
4. Clasificación de la ERC 10
5. Diagnóstico y tratamiento de la ERC 11
5.1 Dieta y ejercicio físico 11
5.2 Hipertensión arterial: Control de Presión Arterial 12
5.3 Anemia 13
5.4 Diabetes: control glucémico 14
5.5 Fármacos hipolipemiantes 15
5.6 Antiagregación en paciente con diabetes y ERC 15
5.7 Alteraciones del metabolismo óseo-mineral 16
5.8 Detección y tratamiento de la acidosis 17
5.9 Evitar nefrotóxicos 17
5.10 Indicaciones para solicitar ecografía renal en atención primaria 17
5.11 Progresión renal 18
5.12 Criterios de derivación a Nefrología 18
5.13 Criterios de diálisis 19
RESULTADOS 19
CONCLUSIONES 20
8
BIBLIOGRAFÍA 21
ANEXOS 24
LISTA DE ILUSTRACIONES Y TABLAS
TABLA 1 FACTORES DE RIESGO DE LA ENFERMEDAD RENAL 24
CRÓNICA
TABLA 2 ECUACIONES UTILIZADAS PARA MEDICIÓN DEL FILTRADO 26
GLOMERULAR
TABLA 3 CLASIFICACIÓN DE LA ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA 27
TABLA 4 OBJETIVOS POR NIVEL ASISTENCIAL EN EL SEGUIMIENTO 28
DEL PACIENTE CON ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA
TABLA 5 VALORES RECOMENDADOS EN LA GUÍA DE LA SOCIEDAD 30
ESPAÑOLA DE NEFROLOGÍA PARA EL MANEJO DE LAS ALTERACIONES
DEL METABOLISMO ÓSEO-MINERAL EN LOS PACIENTE CON
ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA NO EN DIÁLISIS
TABLA 6 EVALUACIÓN DE PROGRESIÓN RENAL 31
TABLA 7 ANTECEDENTES CARDIOVASCULARES SEGÚN EL SEXO 32
GRÁFICO 1 INDICACIÓN DE FÁRMACOS ANTIDIABÉTICOS SEGÚN EL 32
GRADO DE INSUFICIENCIA RENAL CRÓNICA
9
INTRODUCCIÓN
La Enfermedad Renal Crónica se define como la “disminución de la función renal;
expresada por un filtrado glomerular inferior a 60 ml/min/1,73 o un daño renal persistente
durante al menos 3 meses.” Según el filtrado glomerular calculado con fórmulas
específicas, se clasifica en 5 estadios; requiriendo de distintos tratamientos de acuerdo
a las necesidades. (1)
Existen diversos tratamientos para la Enfermedad Renal Crónica como el tratamiento
sustitutivo renal (TSR) y el tratamiento conservador (TC). El manejo conservador tiene
como objetivo tratar la enfermedad causal y factores reversibles que empeoren la
función renal, implementar medidas que retrasen la progresión, tratar complicaciones y
comorbilidades, y por último preparar al paciente para la TRS.
Los pacientes con edad avanzada (> 75 años de edad) asociados a múltiples
comorbilidades han reducido su esperanza de vida y calidad de la misma; la mejor
opción terapéutica para estos casos es ofrecer un tratamiento conservador apoyado por
cuidados paliativos, ya que un adulto mayor sometido a diálisis presenta diferentes
necesidades que el paciente joven. (2)
Aproximadamente 4 millones de personas padecen enfermedad renal crónica en
España; de ellas 50.909 en diálisis y con trasplante renal. Anualmente 6.000 personas
con IRC requieren tratamiento sustitutivo renal; la prevalencia aumenta con el
envejecimiento (22% en mayores de 64 años, 40% en mayores de 80 años), y con otras
enfermedades crónico degenerativas como la diabetes tipo 2, hipertensión arterial y la
arterioesclerosis. (3)
Es necesario la detección precoz de la enfermedad renal crónica para aplicar medidas
costo-efectivas y accesibles que permitan reducir su progresión a estadios avanzados,
es por ello que el objetivo de este artículo se basa en analizar la prevalencia de los
factores de riesgo en enfermedad renal crónica para tratar de forma oportuno mediante
el tratamiento conservador en atención primaria.
10
DESARROLLO
1. Definición
La Enfermedad Renal Crónica (ERC) se define como la disminución de la función renal
la cual se expresa por un filtrado glomerular inferior a 60 ml/min/1,73 o marcadores de
daño renal; albuminuria elevada, alteraciones en el sedimento urinario, alteraciones
tanto electrolíticas, histológicas, en estudios de imagen, y trasplante renal durante al
menos 3 meses. (4)
2. Factores de riesgo
Los factores de riesgo de la ERC se clasifican en: factores de susceptibilidad, factores
iniciadores, factores de progresión y los factores de estadio final; es de vital importancia
reconocerlos precozmente para retrasar en alguna medida el fallo renal. (TABLA 1) (5)
3. Fórmulas para estimar el filtrado glomerular
Según KDIGO; recomienda la estimación del FG mediante las ecuaciones CKD-EPI
(Chronic Kidney Disease-Epidemio-logy Collaboration) o MDRD-IDMS (Modification of
Diet in Renal Disease) debido a la gran ventaja que presentan al ajustar la dosis de
fármacos. Es importante reconocer que la ecuación CKD-EPI presenta mayor exactitud
y capacidad predictiva tanto del FG como de la mortalidad global y cardiovascular;
debido a ello es la fórmula que brinda más confiabilidad. (TABLA 2)
4. Clasificación de la enfermedad renal crónica
La organización internacional KDIGO ha establecido una nueva clasificación pronóstica
de la ERC, la cual valora el estadio de FGe y albuminuria; el FGe a su vez se subdivide
en seis categorías de riesgo (G1-G5; subdividiendo al estadio G3 en G3a y G3b), y la
albuminuria con tres categorías de riesgo: (A1 - A2 y A3). (1) (TABLA 3)
Además, esta clasificación determina el riesgo relativo para 5 eventos (mortalidad
global, mortalidad cardiovascular, fracaso renal tratado con diálisis o trasplante, fracaso
renal agudo y progresión de la enfermedad renal) representados por colores; el color
verde hace referencia a un “bajo riesgo”, el color amarillo “riesgo moderadamente
aumentado”, el naranja “alto riesgo” y rojo “muy alto riesgo”
11
5. Diagnóstico y tratamiento de enfermedad renal crónica
A los pacientes con riesgo de ERC se debe determinar el FG, cociente
albúmina/creatinina en muestra simple de orina y un sedimento de orina. Una vez
detectada y clasificada la ERC se debe abordar tratamiento específico de las
enfermedades renales subsidiarias (de ser el caso), llevar un control óptimo de los
factores de riesgo, prevenir en su totalidad la nefrotoxicidad, y detectar oportunamente
la progresión de la ERC para tomar las medidas respectivas.
Existen diversos tratamientos para la Enfermedad Renal Crónica como el tratamiento
sustitutivo renal (diálisis peritoneal, hemodiálisis y trasplante renal) y el tratamiento
conservador. Según los estadios de la ERC se proponen objetivos a cumplir tanto en
Atención Primaria como en Nefrología (TABLA 4)
El tratamiento conservador se enfoca en tratar la enfermedad causal y factores
reversibles que empeoren la función renal, implementa medidas que retrasen la
progresión, trata complicaciones y comorbilidades, y por último prepara al paciente para
la terapia sustitutiva renal en caso de necesitarla (6).
Este tratamiento también se reserva para pacientes con: enfermedad grave no
corregible por diálisis o trasplante renal que condicione la supervivencia a corto plazo,
deterioro funcional, dificultad para la marcha, deterioro cognitivo, enfermedad
psiquiátrica relevante, o decisión del enfermo. Del mismo modo resulta eficaz en el
adulto mayor con lento deterioro de la función renal (< 5 ml/min/año) sin proteinuria ni
anemia o signos de alarma; enfocado en mejorar la calidad de vida para el enfermo y
familia (7)
Monitorización y seguimiento de pacientes con enfermedad renal crónica
En cada revisión en Atención Primaria se recomienda:
5.1 Dieta y ejercicio físico
La dieta en estos pacientes se considera un factor que repercute en la producción de
toxinas urémicas, el cual depende del tipo de aminoácidos consumidos, por eso es debe
orientar al paciente sobre el tipo de dieta a seguir según el FG; en ERC G1-G3: se
recomienda dieta hiposódica, y en ERC G4-G5: se debe tratar sobre los requerimientos
diarios especialmente del sodio, potasio y fósforo. (8)
12
En estos pacientes la restricción de proteínas retrasa significativamente la progresión
del daño renal y debería aplicarse estrictamente cuando el FG es inferior a 30 ml/min,
excepto en casos de proteinuria por hiperfiltración, ya que debería iniciarse precozmente
incluso con función renal normal. La ingesta proteica es de 0,8 g/kg de peso, el 50 % de
origen animal, y el resto de origen vegetal. El aporte de proteínas puede aumentar hasta
1,2 g/kg en pacientes con tratamiento en hemodiálisis para lograr un óptimo estado
nutricional.
El consumo diario de sal debe ser menor de 6 g (equivale a 2,4 g de sodio); con
restricción en gran medida de potasio, fósforo y aporte adecuado de vitamina D
El alto consumo de sal en la dieta no solo exacerba la HTA en pacientes con ERC, sino
que también empeora directamente la función renal, debido a que embota la
autorregulación renal exponiendo al glomérulo a presiones de filtración más altas
conllevando a esclerosis glomerular y pérdida de nefronas. (9)
Para tener un mejor estilo de vida se recomienda tener una dieta adecuada y realizar de
30 – 60 minutos de ejercicio moderado por lo menos 4 a 7 días por semana,
considerando la capacidad física de cada paciente.
5.2 Hipertensión arterial: Control de Presión Arterial
La hipertensión arterial es considerada como la segunda causa de insuficiencia renal
terminal y de prevalencia creciente especialmente en pacientes mayores de 45 años
como consecuencia de la mayor supervivencia de la insuficiencia renal, por ello es
importante el control de la presión arterial para minimizar sus consecuencias. (10)
Cabe manifestar que la principal causa de muerte en pacientes con ERC es la
cardiovascular, el cual aumenta a medida que disminuye el filtrado glomerular, por eso
es importante cumplir con los siguientes objetivos propuestos (11):
·
El objetivo en pacientes con enfermedad renal crónica y un cociente
albúmina/creatinina < 30 mg/g es mantener la presión arterial ≤ 140/90 mmHg.
En pacientes que padezcan o no diabetes mellitus con un cociente
albúmina/creatinina ≥ 30 mg/g se recomienda una presión arterial ≤ 130/80.
13
Para alcanzar los objetivos de control, se recomienda la combinación de
fármacos antihipertensivos como un diurético, tiazídico, o de asa, teniendo en
cuenta que los de primera elección son IECA o ARA.
Evitar hipotensiones en pacientes de edad avanzada y enfermedad ateromatosa
significativa. (12)
5.3 Anemia
Frecuentemente, la anemia en estos pacientes según su clasificación morfológica suele
ser normocítica y normocrómica; debido a una disminución en la producción de
eritropoyetina por las células peritubulares o asociado a otras causas como el déficit de
hierro, de ácido fólico o de vitamina B12, hemólisis, pérdidas digestivas y los síndromes
mielodisplásicos. (13)
Se considera anemia cuando mujeres premenopáusicas y pacientes prepúberes
presentan una Hb < 11 g/dl, en hombres adultos y mujeres posmenopáusicas con Hb <
12 g/dl.
Se debe ofrecer un aporte farmacológico de hierro en caso de un índice de saturación
de la transferrina ≤ 30 % y una ferritina sérica ≤ 500 ng/ml
La administración de hierro por vía oral es; adultos: 200 mg/día, y niños: 2-3 mg/kg/día
e intravenoso Ferinject (Fe carboximaltosa 500 mg/10 ml) y Venofer (Fe sacarosa 100
mg /5 ml) (14).
Para evitar esta complicación en pacientes con grados 3a y 3b de enfermedad renal
crónica, es muy importante realizar un chequeo anual de la hemoglobina sérica, y cada
6 meses en pacientes con filtrado glomerular < 30 ml/ min/1,73 m2.
En la ERC la Hgb > de 12 g/dl se asocia a un aumento de complicaciones
cardiovasculares graves y riesgo de muerte; se aconseja una Hgb entre 10-12 g/dl. Se
inicia tratamiento con agentes estimulantes de la eritropoyesis (AEE) con Hgb < 9-10
g/dl, y con un objetivo no > 11,5-12 g/dl; en pacientes con DM no iniciar AEE hasta Hgb
< 10 g/dl.
Epoetina alfa: Inicio 20 UI/Kg/sem S.C 3 veces por semana
Epoetina beta: Inicio 20 UI/Kg/sem S.C 3 veces por semana.
Darbepoetina: Inicio 0.75 mcg/Kg 1 vez /sem o cada 2 sem.
14
Metoxi-polietilen-glicolepoetina beta: Inicio 0.6 mcg/Kg 1 vez 2-4 sem.
Remisión a nefrología por anemia: se deben remitir a los pacientes que requieran
ferroterapia intravenosa debido al fallo o intolerancia a la ferroterapia oral, a los que
necesiten tratamiento con agentes estimulantes de eritropoyesis, especialmente los que
han sido tratados con este y resultaron con niveles de Hb ≥ 13 g/dl o ≤ 9 g/dl (15)
5.4 Diabetes: control glucémico
Los pacientes que padecen diabetes asociado a enfermedad renal crónica, tienen un
doble riesgo de presentar hipoglucemia grave, siendo un marcador de mortalidad
cardiovascular y total; es importante minimizar el riesgo de hipoglucemia cumpliendo los
objetivos de control glucémico y una adecuada planificación de fármacos antidiabéticos
(16). (GRÁFICO 1)
En pacientes con DM2 de corta evolución y ERC leve (FG > 60 ml/min/1,73 m2)
sin comorbilidad importante y bajo riesgo de hipoglucemia se recomienda HbA1c
de 6,5-7 %
En pacientes con DM2 de larga duración y ERC moderada-avanzada (FG < 60
ml/min/1,73 m2), con comorbilidad importante, marcado riesgo de hipoglucemia,
corta expectativa de vida, se recomienda HbA1c 7,5-8 %
En ancianos se recomienda HbA1c < 8,5 %; no obstante, una HbA1c < 7 %)
puede estar justificado siempre que se obtenga de forma segura y que no
condicione riesgo de hipoglucemias
En cuanto a los fármacos hipoglucemiantes:
Metformina: no debe usarse en pacientes con filtrado glomerular < 60 ml/min/1,73 m2;
aunque ciertos estudios consideran razonable su uso con un FG entre 45 y 60
ml/min/1,73 m2 siempre y cuando llevando un control de la función renal cada 3-6
meses, pero con un FG entre 30 y 45 ml/min/1,73 m2 es conveniente reducir al 50 % la
dosis y un control estricto de la función renal cada 3 meses, y definitivamente se
desaconseja su uso en pacientes con un filtrado glomerular inferior a 30 ml/min/1,73 m2.
Sulfonilureas: no es tan efectivo su uso debido a que incrementan el riesgo de
hipoglucemia, se recomienda solo en pacientes con FG > 45 ml/min/1,73; ajustando
dosis en caso de gliclazida, o sin necesidad de hacerlo (glipizida o gliquidona)
15
Glinidas: se recomienda repaglinida en cualquier grado de ERC y diálisis; iniciando con
dosis bajas (0,5 mg).
Glitazonas: pioglitazona puede utilizarse en pacientes con FG < 60 ml/min/1,73 m2
hasta 30 ml/min/1,73 m2, debido a sus reacciones adversas (edemas, insuficiencia
cardíaca, riesgo de carcinoma de vejiga).
Inhibidores de la dipeptidil peptidasa-4: pueden utilizarse de forma eficaz en ERC,
requiriendo ajuste de dosis con un FGe < 50 ml/min/1,73 m2 (sitagliptina, vildagliptina y
saxagliptina) a excepción Linagliptina.
Insulina: es importante individualizar su uso, según el FG
FG < 10 ml/min/1,73 m2: reducir el 50 % su dosis.
FG 10-50 ml/min/1,73 m2: reducir el 75 % su dosis.
FG > 50 ml/min/1,73 m2: no se requiere ajustar dosis.
5.5 Fármacos hipolipemiantes:
En pacientes con FG < 60 ml/m, el objetivo óptimo es un colesterol LDL < 70 mg/dl o al
menos una reducción del 50 %. Entre los fármacos hipolipemiantes, las estatinas son
las de primera elección y son recomendables independientemente de los niveles de
colesterol LDL en mayores de 50 años, no es necesario ajuste de dosis (atorvastatina y
fluvastatina), salvo en ERC en estadios muy avanzados y no es recomendable su uso
en pacientes con ERC estadio 5 en diálisis.
En caso de presentar hipertrigliceridemia grave se recomienda usar fibratos como el
gemfibrozilo, asociado a los ácidos grasos omega-3.
5.6 Antiagregación en paciente con diabetes y ERC
Se recomienda su uso (100 mg/día de ácido acetilsalicílico) en pacientes con riesgo de
presentar complicaciones ateroscleróticas teniendo en cuenta el riesgo - beneficio en
pacientes propensos a padecer sangrados. Es eficaz en diabéticos, pero se debe tener
precaución cuando presenten un FG < 60 ml/min por el riesgo de sangrado en la
insuficiencia renal), también se debe tener en cuenta que presente una presión arterial
< 140/90 mmHg
16
5.7 Alteraciones del metabolismo óseo-mineral
Estas alteraciones pueden conllevar a calcificaciones extraesqueléticas (vasculares) y
osteodistrofia renal, la cual a su vez produce osteítis fibrosa (hiperparatiroidismo),
osteomalacia y enfermedad ósea adinámica. Debido a esto se recomienda lo siguiente:
(TABLA 5) (17)
Evaluar al menos una vez al año los niveles de fósforo, calcio, fosfatasa alcalina,
paratohormona intacta (PTHi) y vitamina D (25 OH D3) séricos en pacientes con
FG estimado < 45 ml/min/1,73 m2 (G 3b a 5), mantener la concentración de
fósforo en el rango normal y en caso de una PTHi elevada se debe evaluar la
posibilidad de hiperfosfatemia, hipocalcemia y déficit de vitamina D
No indicar densitometría ósea de forma rutinaria en pacientes con FG < 45
ml/min/1,73 m2 y evitar bifosfonatos en pacientes con FG < 30 ml/min/1,73 m2
Mantener niveles óptimos de calcio y especialmente del fósforo, debido a que
sus niveles elevados están relacionados a un mayor riesgo de mortalidad.
Medir el calcidiol (25-OH-vitamina D) para diagnosticar el déficit o insuficiencia
de vitamina D; estos niveles deberían ser > 20-30 ng/ml (50-75 nmol/l)
Evitar la instauración y progreso del hiperparatiroidismo secundario; se derivarán
a consulta con Nefrología, los pacientes que presenten dos o tres veces elevado
el valor de PTH con referencia al valor normal o niveles mayores a 5 mg/ dl de
fosfato.
El tratamiento para estas alteraciones es el siguiente:
Fármacos para el metabolismo mineral
Captores del fósforo: Se administran con las comidas; entre ellos los quelantes con
calcio y sin calcio ni aluminio
Tratamiento del déficit de vitamina D
Para normalizar y mantener niveles óptimos de calcidiol (> 20-30 ng/ml)
independientemente de la PTH, se recomienda administrar calcifediol en ampollas de
forma mensual o quincenal (Calcifediol de 16 000 UI o Colecalciferol 800 UI) (18)
17
Tratamiento del hiperparatiroidismo secundario
Los fármacos que se utilizan para esta complicación, son el calcitriol y análogos de la
vitamina D, activadores selectivos del receptor de la vitamina D; los cuales presentan
un riesgo menor a padecer hipercalcemia e hiperfosfatemia, y los calcimiméticos:
usados en pacientes con diálisis (19)
5.8 Detección y tratamiento de la acidosis
Una acidosis metabólica con niveles de bicarbonato < 15 mmol/l será tratado por IV,
mientras que casos leves en los cuales el bicarbonato se encuentre entre 15-20 mmol/l
requerirán bicarbonato por vía oral.
5.9 Evitar nefrotóxicos
1. Se recomienda evitar la hiperpotasemia debido a fármacos; como por ejemplo asociar
un diurético ahorrador de potasio con otro que lo retenga (IECA, betabloqueantes).
2. Evitar fármacos que produzcan depleción brusca de volumen que conlleva a daño
tubular (aminoglucósidos, ciclosporina A), especialmente en casos de deshidratación
3. Evitar AINE, debido a que deterioran la función renal
4. Es de suma importancia ajustar la dosis de los fármacos al filtrado glomerular del
paciente, sobre todo en ancianos y diabéticos; evitando los antidiabéticos orales de
eliminación renal, antibióticos nefrotóxicos y ciertas heparinas.
Indicaciones para solicitar ecografía renal en atención primaria
Es muy recomendable solicitar ecografía renal en pacientes con ERC para llevar un
seguimiento adecuado, especialmente en los siguientes casos:
En casos de enfermedad renal crónica progresiva, definida por disminución del
filtrado glomerular > 5 ml/ min/1,73 m2 en un año.
Albuminuria persistente o hematuria macroscópica.
Pacientes > 15 años e historia familiar de poliquistosis renal
Sintomatología de obstrucción del tracto urinario.
Estadio 4 o 5; valorar comorbilidades asociadas.
ERC con proteinuria marcada.
Infecciones urinarias a repetición, en las que haya afectación renal.
18
5.10 Progresión renal
Normalmente la tasa de progresión renal se produce a partir de los 40 años de edad y
es de 0,7-1 ml/min/1,73 m2 por año, y se considera patológico a partir de los siguientes
criterios. (TABLA 6) (20)
Cuando progrese a un estadio superior de filtrado glomerular o de albuminuria.
Cuando haya disminución del filtrado glomerular >5 ml/min/1,73 m2 por año o >
10 ml/min/1,73 m2 en 5 años.
Cuando sobre el valor basal exista un descenso del FG ≥ 25% o aumento del ≥
50% del cociente albúmina/creatinina
Hematuria persistente con proteinuria; de causa no urológica
5.11 Criterios de derivación a Nefrología
Para su derivación se debe tener en cuenta el estadio de enfermedad renal crónica en
que se encuentre y la velocidad que progresa, el estadio de albuminuria, comorbilidad
asociada y signos de alarma.
Según filtrado glomerular:
Todos los pacientes que presenten filtrado glomerular < 30 ml/min/1,73 m2,
excepto los > 80 años sin progresión renal o albuminuria < 300 mg/g
Dependiendo de su estado funcional, se podrá derivar a los pacientes mayores
de 80 años con filtrado glomerular < 20 ml/min/1,73 m2
Se debe realizar un control cada 3 – 6 meses a todos los pacientes menores de
70 años que presenten un filtrado glomerular entre 30-45 ml/ min/1,73 m2 y
derivarlos en caso de que exista un progreso en los niveles de albuminuria en 2
controles consecutivos o cociente albúmina/ creatinina de 300 mg/g.
Según albuminuria:
Se debe derivar a los pacientes que presenten un cociente albúmina/creatinina
mayor 300 mg/g, lo cual equivale a proteinuria mayor de 300 mg/24 horas.
Otros motivos:
Deterioro agudo del filtrado glomerular por lo menos el 25 % hasta un mes,
descartando factores exógenos (diarrea, vómitos, causa farmacológica).
Pacientes que presenten progresión de la función renal mayor a 5 ml/min al año
19
Pacientes con hipertensión arterial mal controlada (PA> 140/90 mmHg) a pesar
de recibir tratamiento con tres fármacos antihipertensivos entre ellos un diurético.
Pacientes que presenten alteraciones en los niveles del potasio; > 5,5 mEq/l o <
3,5 mEq/l, siempre y cuando descartando causas farmacológicas (diuréticos).
Pacientes con anemia que presentan niveles de hemoglobina < 10,5 g/dl a pesar
de corregir ferropenia (índice de saturación de transferrina > 20 % y ferritina >
100).
Paciente que presenten los siguientes signos de alarma: hematuria con
proteinuria de causa no urológica, disminución del 25 % de filtrado glomerular en
menos de un mes o aumento en los niveles de creatinina plasmática > 25 % en
menos de un mes, descartando factores exógenos (diarrea, vómitos, causas
farmacológicas).
5.12 Criterios de diálisis
Según la Sociedad Española de Nefrología, la diálisis se inicia en pacientes con filtrado
glomerular < 15 ml/min/1,73 m2 o incluso antes, en caso de que se presenten signos
urémicos o dificultad para controlar la hidratación (paciente diabético), pacientes
hipertensos mal controlados o empeoramiento del estado nutricional; o generalmente
con filtrado glomerular entre 8 y 10 ml/min/1,73 m2 y de forma mandatorio con filtrado
glomerular < 6 ml/min/1,73 m2 (incluso sin sintomatología urémica) (21)
RESULTADOS
La información aportada en este artículo y el análisis de los resultados se han llevado a
cabo gracias a la revisión de artículos científicos actualizados con la mejor evidencia
disponible en base de datos confiables; teniendo en cuenta los criterios publicados
últimamente en la Sociedad Española de Nefrología.
Un estudio realizado en una población de 97.665 individuos ≥ 60 años pertenecientes a
40 centros de Atención Primaria del área metropolitana de Barcelona (Dirección de
Atención Primaria Costa de Ponent) con determinación de creatinina sérica entre 1
enero-31 diciembre de 2010 expone lo siguiente; La mediana de edad fue 70 años; un
57,3% eran mujeres, presentando mayor prevalencia de HTA (61,4 versus 57%),
dislipidemia (51,3 versus 50,6%) y obesidad (44,9 versus 34%)(p < 0,05); mientras que
20
los hombres, mayor prevalencia de tabaquismo (21,2 versus 3,48%), DM (29,3 versus
22,3%) y ECV previa (18,5 versus 9,5%) (p < 0,001). La prevalencia global de ERC
(FGe < 60 ml/min o en diálisis) fue del 15,1%, aumentando progresivamente con la edad
4,8% en el grupo de 60-64 años hasta 43,4% en mayores de 84 años. (22) (TABLA 7)
CONCLUSIONES
La enfermedad renal crónica es más prevalente en la población mayor de 60 años
atendida en AP significativamente mayor en mujeres que en hombres y aumenta con la
edad, siendo la HTA, más que la DM, el principal factor de riesgo cardiovascular
asociado. Se debe realizar una detección y tratamiento precoz de HTA para mejorar el
control de los factores de riesgo cardiovascular.
El Tratamiento conservador es una buena opción para tratar los factores de riesgo y
comorbilidades en pacientes con enfermedad renal crónica evitando la rápida
progresión a estadios avanzados.
21
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la evaluación y el tratamiento de la enfermedad renal crónica. Nefrología.
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renal crónica en Atención Primaria: Prevalencia y factores de riesgo asociados.
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24
ANEXOS
TABLA 1 FACTORES DE RIESGO DE LA ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA
FACTORES DE SUSCEPTIBILIDAD: INCREMENTAN LA POSIBILIDAD DE DAÑO RENAL
Edad avanzada
Historia familiar de ERC
Masa renal disminuida
Bajo peso al nacer
Raza negra y otras minorías étnicas
Hipertensión arterial
Diabetes
Obesidad
Nivel socioeconómico bajo
FACTORES INICIADORES: INICIAN DIRECTAMENTE EL DAÑO RENAL
Enfermedades autoinmunes
Infecciones sistémicas
Infecciones urinarias
Litiasis renal
Obstrucción de las vías urinarias bajas
Fármacos nefrotóxicos, principalmente AINE
Hipertensión arterial
25
Diabetes
FACTORES DE PROGRESIÓN: EMPEORAN EL DAÑO RENAL Y ACELERAN EL DETERIORO FUNCIONAL RENAL
Proteinuria persistente
Hipertensión arterial mal controlada
Diabetes mal controlada
Tabaquismo
Dislipemia
Anemia
Enfermedad cardiovascular asociada
Obesidad
FACTORES DE ESTADIO FINAL: INCREMENTAN LA MORBIMORTALIDAD EN SITUACIÓN DE FALLO RENAL
Dosis baja de diálisis (Kt/V)a
Acceso vascular temporal para diálisis
Anemia
Hipoalbuminemia
Interconsulta o derivación tardía a Nefrología
AINE: antiinflamatorios no esteroideos; ERC: enfermedad renal crónica
Kt/V: K = depuración de urea en el dializador; t = tiempo; V = volumen de distribución de la urea. La cifra resultante se utiliza para cuantificar la suficiencia de la dosis de diálisis
Fuente: Martínez A, Górriz J, Segura J, Cebollada J, Escalada J, Esmatjes E, et al.
Documento de consenso para la detección y manejo de la enfermedad renal crónica.
Nefrología 2014;34(2):243-62.
26
TABLA 2 ECUACIONES UTILIZADAS PARA MEDICIÓN DEL FILTRADO
GLOMERULAR
Fuente: Gorostidi M, Santamaría R, Alcázar R, Fernández G, Galcerán J, Goicoechea
M, et al. Documento de la Sociedad Española de Nefrología sobre las guías KDIGO para
la evaluación y el tratamiento de la enfermedad renal crónica. Nefrología.
2014;34(3):302-16
27
TABLA # 3 CLASIFICACIÓN DE LA ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA
Fuente: Gorostidi M, Santamaría R, Alcázar R, Fernández G, Galcerán J, Goicoechea
M, et al. Documento de la Sociedad Española de Nefrología sobre las guías KDIGO para
la evaluación y el tratamiento de la enfermedad renal crónica. Nefrología.
2014;34(3):302-16
28
TABLA 4 OBJETIVOS POR NIVEL ASISTENCIAL EN EL SEGUIMIENTO DEL
PACIENTE CON ERC
Estadio ERC
Atención Primaria Atención Especializada
Nefrología
1-2-3a
(FG> 45
ml/min/1,73 m2)
- Identificar factores de
riesgo de enfermedad renal
crónica
- Detectar progresión de
enfermedad renal crónica:
• Deterioro de filtrado
glomerular
• Aumento de proteinuria
- Controlar factores de riesgo
cardiovasculares asociados
Valorar enfermedades renales
subsidiarias de
tratamiento específico:
• Glomerulonefritis primaria o
secundaria.
• Nefropatía isquémica
• Detectar progresión de
enfermedad renal crónica
3b
(FGe: 30-45
ml/min/1,73 m2)
-Detectar progresión de
enfermedad renal crónica
-Controlar factores de riesgo
cardiovasculares asociados
- Ajuste de fármacos según el
filtrado glomerular.
-Consejos higiénico-
dietéticos
-Vacunar frente a
neumococo, influenza y VHB
- Detectar complicaciones de
la enfermedad renal crónica:
• Anemia
• Trastornos electrolíticos.
-Valorar enfermedades renales
subsidiarias de tratamiento
específico
- Controlar factores de riesgo
cardiovasculares asociados
-Evaluar y tratar complicaciones
de la enfermedad renal crónica:
•Alteraciones del metabolismo
óseo-mineral
• Anemia
• Trastornos electrolíticos
29
4
(FGe < 30
ml/min/1,73 m2 )
- Ajuste de fármacos según el
filtrado glomerular.
-Consejos higiénico-
dietéticos
-Detectar complicaciones de
la enfermedad renal crónica:
• Anemia
• Trastornos electrolíticos
-Preparar para el tratamiento
renal sustitutivo si procede
-Organizar el tratamiento,
paliativo si no procede
tratamiento sustitutivo
-Evaluar y tratar complicaciones
de la enfermedad renal crónica:
•Alteraciones del metabolismo
óseo-mineral
• Anemia
• Trastornos electrolíticos
• Acidosis
5
(FG < 15 mL/
min/1,73 m2 )
Tratamiento Conservador
Tratamiento paliativo
Tratamiento electrolítico
Acidosis
Fuente: Gorostidi M, Santamaría R, Alcázar R, Fernández G, Galcerán J, Goicoechea
M, et al. Documento de la Sociedad Española de Nefrología sobre las guías KDIGO para
la evaluación y el tratamiento de la enfermedad renal crónica. Nefrología.
2014;34(3):302-16
30
TABLA 5 VALORES RECOMENDADOS EN LA GUÍA DE LA SOCIEDAD
ESPAÑOLA DE NEFROLOGÍA PARA EL MANEJO DE LAS ALTERACIONES DEL
METABOLISMO ÓSEO-MINERAL EN LOS PACIENTES CON ENFERMEDAD
RENAL CRÓNICA NO EN DIÁLISIS
Fuente: Gorostidi M, Santamaría R, Alcázar R, Fernández G, Galcerán J, Goicoechea
M, et al. Documento de la Sociedad Española de Nefrología sobre las guías KDIGO para
la evaluación y el tratamiento de la enfermedad renal crónica. Nefrología.
2014;34(3):302-16
31
TABLA 6 EVALUACIÓN DE PROGRESIÓN RENAL
Fuente: Gorostidi M, Santamaría R, Alcázar R, Fernández G, Galcerán J, Goicoechea
M, et al. Documento de la Sociedad Española de Nefrología sobre las guías KDIGO para
la evaluación y el tratamiento de la enfermedad renal crónica.Nefrología.
2014;34(3):302-16
32
TABLA 7 ANTECEDENTES CARDIOVASCULARES SEGÚN EL SEXO
Fuente: Salvador B, Pascual M, Ruipérez L, Ferré A, Cunillera O, Rodríguez L.
Enfermedad renal crónica en Atención Primaria: Prevalencia y factores de riesgo
asociados. Atención Primaria. 2015;47(4):236–45.
GRÁFICO 1 INDICACIÓN DE FÁRMACOS ANTIDIABÉTICOS SEGÚN EL GRADO DE
INSUFICIENCIA RENAL.
Fuente: Gómez R, Martínez A, Artola S, Górriz J, Menéndez E. Documento de
Consenso sobre el tratamiento de la diabetes tipo 2 en el paciente con enfermedad renal
crónica. Nefrología. 2014;34(1):34–45
