Unitats de Cures Intermedies Respiratòries.Estructura i organització

Joan Ramon Badia

UCIIR - Pneumologia

Institut del Tòrax

Hospital Clínic

jrbadia@clinic.ub.es

La acreditación de unidades docentes de Neumología y el Plan de Formación

1. Las dos únicas referencias al paciente agudo grave son:

• “La unidad docente debe disponer de equipos de VM no invasora”

• “El centro debe disponer de un servicio de Medicina Intensiva”

2. El plan de formación vigente (actualmente en revisión) contemplaba muy poco la formación en Neumología Intensiva: 3 meses de rotación en UCI + guardias

1. Alvarez Sala JL et al. Arch Bronconeumol 2003;34:32-4

2. Castillo J et al. Arch Bronconeumol 1994;30:307-10

Niveles de atención al paciente respiratorio grave

Nivel 0: Pueden ser atendidos en sala convencional

Nivel 1: Pacientes con riesgo de deterioro clínico o los que provienen de niveles superiores

Nivel 2: Pacientes que requieren atención por fallo de un solo órgano, o cuidados postoperatorios, o los que provienen del nivel superior (step-down)

Nivel 3: Pacientes que requieren soporte respiratorio avanzado o básico con fallo de al menos dos órganos

Eur Respir J 2002;19:1202-6

implicación de neumólogos en los niveles 1-3

1. Insuficiencia respiratoria: primera causa de ingreso en UCI

2. Aportan conocimiento en fisiopatología y técnicas (FBS, VMNI)

3. Se pueden adaptar fácilmente a los niveles 1-2

4. Pueden seguir a los pacientes ambulatoriamente

Eur Respir J 2002;19:1202-6

Las Unidades de Cuidados Respiratorios Intermedios

RICU: Respiratory intermediate care unit

RIICU: Respiratory intensive intermediate care unit

IRCU: Intermediate respiratory care unit

RHDU: Respiratory high dependence unit

NRCU: Noninvasive respiratory care unit

ICA: Intermediate care area

…a favor de intermedios respiratorios

Las UCI son caras en recursos (staff)

La EPOC exacerbada puede requerir mucho tiempo de ventilación mecánica (60% en weaning)

40% patients en la UCI no reciben cuidados intensivos activos (p.ej. monitorización,...)

40% de EPOC en UCI requieren ventilación invasiva

Disminución de los recursos en personal de enfermería

Muchos pacientes pueden ser tratados con VMNI

Sugerencia de localización para la “High-Dependency Unit”

Vincent JL. Intensive Care Med 1999;25:1345

Los modelos propuestos

Convencional: Independiente de la UCI

Paralelo: Adyacente a la UCI

Integrado: Dentro de la UCI

Comparación de los modelos paralelo e integrado

Vincent JL. Intensive Care Med 1999;25:1345

Modelo paralelo Modelo integrado

Modelo paralelo: al lado de la UCI

Cheng DCH. Crit Care Med 1999;27:2266

Comparación de modelos estructurales para Unidades de Cuidados Intermedios (I)

Cheng DCH. Crit Care Med 1999;27:2266

Convencional Paralelo Integrado

Estructura Libre Adyacente a UCI Intra-UCI

Continuidad de cuidados Mínima Alta Máxima

Administración-Formación Duplicada Similar/igual Igual

Servicios de soporte No Si Si

Equipos de monitorización < UCI < UCI = UCI

Técnicas de enfermería Estandarizada Separada

Compartidas Compartidas

Comparación de modelos estructurales para Unidades de Cuidados Intermedios (II)

Cheng DCH. Crit Care Med 1999;27:2266

Convencional Paralelo Integrado

Flexibilidad del planning de enfermería

Mínima Alta Máxima

Carga de trabajo enfermería coste/paciente

Alta Baja Baja

Laboratorio, RX, … No Si, compartido Total

Flexibilidad selección casos Mínima Alta Máxima

Reducción estancia No Probable Si

Costes de cuidados Altos Menores Menores

Lugar de la UCRI en el diagrama de flujo hospitalario

Nava S. Thorax 1998;53:798

Encuesta europea. Nov-1999 a Ene-2000

Cuestionario para comunicar UCRIs

Definición de UCRI: Criterios de ingreso

Tipo de intervención y equipamiento

Dotación de personal

Definición de niveles de unidades de cuidados respiratorios: Unidad de cuidados intensivos respiratorios

Unidad de cuidados respiratorios intermedios

Unidad de monitorización respiratoria

Criterios de ingreso

Intervención y equipamiento

Dotación de personal

Fallo orgánico simple (respiratorio)

VMNI Enfermería / paciente (1/4 mínimo por turno)

IRA que requiere monitorización

Disponer de ventiladores de soporte vital

Mínimo 1 médico senior formado en VMI y VMNI

VM por traqueostomía (weaning)

IET-VMI (hasta traslado a UCI)

Terapia respiratoria

Monitorización mínima: SpO2, ECG, FR, PANI

Médico disponible inmediatamente 24/día

UCIR: Definición

Definición de los 3 niveles de cuidados

Intensivos Intermedios Monitorización

Criterios mayores

Enfermería:paciente > 1:3 1:3 o 1:4 < 1:4 Equipamiento camas Monitores polifuncionales

Ventiladores soporte vital

Ventiladores VMNI

Monitores polifuncionales

Ventiladores VMNI

Ventiladores soporte vital disponibles en la unidad

Monitores polifuncionales

Ventiladores VMNI

Tratamiento 1 fallo orgánico 1 fallo orgánico 1 fallo orgánico

Médicos asistenciales 24h/día Disponibles inmediatamente 24h/día

Localizable (dentro del hospital)

Ventilación mecánica VMI (y VMNI ) VMNI (y VMI solo después de IET)

VNI si es necesario

Criterios menores

Broncoscopio En la unidad En la unidad Dentro o fuera de la unidad Gases arteriales En la unidad En la unidad Dentro o fuera de la unidad

ERS Task Force. Eur Respir J 2002; 20:1-9

Localización de las unidades según los 3 niveles de cuidados

0

10

20

30

40

50

60

70

80

Intensivos Intermedios Monitorización

Lo

caliza

ció

n (

%)

Unidad Independiente Dentro Sala Neumología

Dentro UCI General Dentro Área Urgencias

ERS Task Force. Eur Respir J 2002; 20:1-9

Tipo de intervención según los 3 niveles de cuidados

0

10

20

30

40

50

60

70

Intensivos Intermedios Monitorización

Po

rcen

taje

de

inte

rven

cio

nes

VMI VMNI Monitorización

ERS Task Force. Eur Respir J 2002; 20:1-9

Unidades de Cuidados Respiratorios Intermedios: Resumen

Unidades destinadas a:

• Ventilación no invasiva

• Weaning difícil

• Monitorización respiratoria no invasiva

• Cuidados y retirada de traqueostomía

• Terapia respiratoria y rehabilitación

Menor ratio enfermería paciente que UCI: 1/3, 1/4.

Entorno menos agresivo y complejo para pacientes

ERS Task Force. Eur Respir J 2002; 20:1343-50

Enfermería

1:4UVIR: 6 camas UCRI: 4 camas

• Dos médicos staff

• Una coordinadora enfermería

Enfermería

1:2

Salas de Neumología y

Cirugía Torácica

Fisioterapia

UVIIR 2008

UVIIR 2008

UVIIR 2008

UVIIR 2008

• Definición y justificación

• Criterios de ingreso

• Localización e infraestructura

Áreas para pacientes respiratorios de gravedad intermedia

Distribución por CCAA

nº0 1 2 3 4 5

Pais VascoMadridGalicia

ExtremaduraCatalunya

Castilla LeonCanarias

C. ValencianaBaleares

AragonAndalucia

Áreas para pacientes

de gravedad intermedia

No

Si26(31%)

58

Distribución de las áreas

nº0 5 10 15 20

No depende NMO

Integrada (NMO)

Específica (NMO)

nº0 2 4 6 8

Camas intermedios

10

6

4

3

2

Equipamiento en áreas para pacientes respiratorios de gravedad intermedia

Monitorización

0 20 40 60 80 100

Capnografía

Débito cardíaco

P. arterial invasiva

P. arterial no invasiva

F. respiratoria

ECG

SpO2

Equipamiento

%0 20 40 60 80 100

Analizador gases art.Equipo IT-reanimación

Grúas pacientesCamas eléctricas

Bombas nutrición enteralBombas infusión EV

AspiradoresRespiradores VM invasiva

Respiradores VNI

Guardia médica y dotación de fisioterapia en Neumología

Guardia médica Neumología

0 20 40 60 80 100

Presencia 24 h

Presencia tiempo parcial

Localizable

No

Fisioterapeutas en Neumología

%0 20 40 60 80 100

5

4

3

2

1

0

Ventilación no invasiva en Neumología

Camas para pacientes con VNI

%0 20 40 60 80 100

Específicas

Uso general

Utilización habitual de VNI en Neumología

No

Si

6

78(93%)

Nº pacientes ventilados al año

%0 10 20 30 40

>150126-150101-125

76-10051-7526-50

<25

En centros con áreas para

pacientes intermedios respiratorios

No

Si26(33%)

52

Organización de la VNI en Neumología

Material para VNI

%0 20 40 60 80 100

Máscaras a medidaMáscaras industriales

HelmetPiezas bucales

Máscara facial totalOlivas nasales

Máscaras naso-bucalesMáscaras nasales

Ventiladores domiciliariosVentiladores hospitalarios

78 centrosIndicación médica de VNI

%

0 20 40 60 80 100

UCI

Urgencias

Neumología

Origen de pacientes con VNI en Neumología

%0 20 40 60 80 100

Otros hospitalesPlantas

UCIUrgencias

Médico responsable

de VNI hospitalariaNo

Si23

54(70%)

Pacientes habitualmente ventilados en Neumología

%0 20 40 60 80 100

Postop. Tx pulmonar

Weaning difícil

IRA postoperatoria

IRA en inmunodeprimidos

Neumonía grave

Insuf. cardíaca grave

Obesidad-hipoventilación

ELA y enf. NM rápidas

Enf. neuromusculares lentas

Deformidades caja torácica

Bronquiectasias-FQ

EPOC agudizada

Monitorización respiratoria en Neumología

Pacientes monitorizados

%0 20 40 60 80 100

IRA postoperatoria

Inmunodeprimidos

Insuf. cardíaca grave

Neumonía grave

Control postoperatorio

Neuromusculares graves

Otras IRCA grave

EPOC agudizada grave

Asma grave agudizada

Exploraciones riesgo

TEP

Hemoptisis amenzante

Tipos de camas

%0 20 40 60 80 100

Uso general

Específicas

Monitorización respiratoria

No

Si

49

34(41%)

Encuesta Nacional SEPAR. Conclusiones

La ventilación no invasiva y por TQT:

Requieren elevada dotación de personal y equipamiento

La mayoría de centros españoles no disponen de áreas con dotación de personal y equipamiento óptimas

Del 2004 al 2008 han aumentado:

Los hospitales que usan VNI habitualmente

El número de áreas para pacientes respiratorios de gravedad intermedia

Criterios de ingreso en intensivos e intermedios respiratorios

UCI Intermedios

Criterios de IT (inmediatos o corto plazo) X

Pacientes IT-VM X

IRA o IRCA que requiere VNI:

Fase inicial o acidosis grave (pH<7.25)

Fase estabilización o acidosis menos grave (pH>7.25)

X

X

IRA o IRCA grave sin VNI:

Con inestabilidad hemodinámica grave

Sin inestabilidad hemodinámica grave

X

X

“Step-down” (de UCI a sala) X

Postoperatorio Cirugía Torácica:

Necesidad de destete controlado

Riesgo elevado del IT en postop.

Sin necesidad de destete controlado

X X

X

Exploraciones diagnósticas con monitoritzación X

Endoscopia respiratoria de riesgo X

IRA o IRCA y necesidad de monitoritzación:

Invasiva

No invasiva

X

X

Tipos de enfermos atendidos en la UCIR

Pacientes con IRA que requieren VMNI

Pacientes con IRA con criterios de gravedad y que no requieren VM

Pacientes dados de alta de la UVIR u otras UCIs

Paciente con weaning difícil (traqueostomía)

Pacientes post-operados de cirugía torácica

Estudios diagnósticos de riesgo o que requieren monitorización: broncoscopia, test de reactividad vascular,..

Indicadores clínicos antes y después de la apertura de una UCRI.

Mortalidad

'97 '98 '99 '00 '01 '02 '03 '04 '05

0

5

10

15

20

25

UCIIntermedios

Estancia

'97 '98 '99 '00 '01 '02 '03 '04 '05

0

2

4

6

8

APACHE-II

'97 '98 '99 '00 '01 '02 '03 '04 '05

10

12

14

16

18

20

Uso de ventilación mecánica antes y después de la apertura de una UCRI.

VMNI

'97 '98 '99 '00 '01 '02 '03 '04 '05

0

50

100

150

200

250

UCI Respiratoria

Intermedios

Ventilación mecánica

'97 '98 '99 '00 '01 '02 '03 '04 '05

0

50

100

150

200

250

VMI

VMNI

Conclusiones

UCIR: área de presente y futuro en el manejo de pacientes con insuficiencia respiratoria grave por Neumología

Deben formar parte de los servicios de Neumología

Adecuada formación de especialistas en Neumología en la atención al paciente con insuficiencia respiratoria grave

La VMNI en un pilar fundamental