Upload
vanlien
View
231
Download
1
Embed Size (px)
Citation preview
Pejabat Pengurusan Dan Kreativiti Penyelidikan UNIVERS1TI Research Creativity and Management OfficeSAINS
MALAYSIA Canselori
Un iversitl Sains iVialays ia Aras 6 Bangunan Canselori
Tarikh 31 Oktober 2011 11800 USM Pula u Pi nang T (6)04-653 310831 7839885019
Semua Ketua Penyelidik F (6)04-65664668470 Kampus Induk 1Kejuruteraan 1Kesihatan IIPPT (6)04-653 2350
Universiti Sains Malaysia L w ww researchusmmy
YBhg Dato l Datin 1Tuan 1 Puan
PENGEMASKINIAN BORANG PERLANTIKAN amp PELANJUTAN SKIM SISWAZAH PEMBANTU (PENYELIDIKAN)- SSP
Dengan hormatnya perkara di atas dirujuk
2 Sukacita dimaklumkan selaras dengan perkembangan terkini penawaran geran dan penambahbaikan proses ke~a Pejabat ini ingin memaklumkan bahawa borang baru bagi SSP telah diwujudkan bagi menggantikan borang terdahulu
3 Untuk makluman borang baru ini boleh diguna pakai efektif 1 November 2011 dan sebarang penggunaan borang terdahulu untuk pelantikan baru dan pelanjutan bagi skim tersebut tidak akan diterima Sorang ini boleh dimuat turun melalui httpwwwresearchusmmydefaultasptag=17
Sekian terima kasih
SERKHIDMAT UNTUK NEGARA Memastikan Kelestarian Hari Esok
Yang menjalankan tugas
~MW~f shy(HAZLAN ABDUL HAMID) Ketua Penolong Pendaftar Pejabat Pengurusan amp Kreativiti Penyelidikan Sahagian Penyelidikan amp Inovasi
sk Timbalan Naib Canselor (Penyelidikan amp Inovasi)
DekanPengarahKetua JabatanPenyelaras Pusat PengajianinstitutlUnit
Pemangku Pendaftar Universiti Sains Malaysia
Sendahari Universiti Sains Malaysia
Dekan Institut Pengajian Siswazah
Timbalan Pendaftar Kanan Sahagian Penyelidikan amp Inovasi
Timbalan Pendaftar Kampus Kejuruteraanl KesihatanlPPT
middotHSNmiddot
((11 E BORANG PERMOHONAN PELANJUTAN I--------------j SKIM SISWAZAH PEMBANTU I-B_P_P-_SS_P_20_1_1--_____---1 (PE NYELI 01 KAN) - SS P
USMSSP
PERHATIAN
1 Sila SACA dengan teliti sebelum mengisi borang
2 Terbuka kepada pelajar siswazah USM sepenuh masa sahaja dan tidak mendapat sebarang pembiayaan
3 Sila kemukakan 5 SALINAN borang permohonan lengkap selewat-Iewatnya 6hb setiap bulan untuk proses pelantikan dan pembayaran gaji melalui
a) Kampus IndukKejuruteraanllPPT RCMO Bahagian Penyelidikan amp Inovasi Aras 6 Bangunan Canselori USM
b) Kampus Kesihatan Pejabat Pendafiar Jabatan Pendafiar Kampus Kesihatan USM
4 Kegagalan mengemukakan borang yang lengkap dan tepat pada tarikh yang ditetapkan akan menjejaskan proses pembayaran gaji untuk bulan berkenaan
5 Sila potong yang tidak berkaitan
SAHAGIAN A Untuk diisi oleh pemohon
I MAKLUMAT PERISADI I
Nama Penuh
Gender LI P No KIP (Baru) I No Pasport
Tarikh Lahir I No Matrik
No Telefon (Bimbit) Taraf Perkahwinan Bujang I Berkahwin
E-mel
Alamat T etap
MAKLUMAT BANK 0
D CIMB Bank D Malayan Banking Berhad (Maybank)
o Muamalat Malaysia Berhad D Ijanl( Islam Malaysia Ijerhad (1jIMIj)
D Lain-lain (Sila nyatakan) ____ ~____________
Ijazah
CGPA
T arikh Daftar
Pusat Pengajian
T ajuk T esis I Disertasi
Nama Penyelia Projek
Nama Ketua Projek
Jenis Rancangan
Tajuk Projek
Dalam RUI I RUT I RUCSumber pembiayaan projek
Luar ScienceFund I FRGS I ERGS I I MOHE-PRGS I Luar
SiasiswaPembiayaan Nilai Tempoh (Tahun)
I Mula Akhir
Kurang Sederhana Memuaskan 8aik Sangat 8aik Memuaskan Kemajuan Calon
Prestasi Calon
No Akaun Projek
II Peringkat III Elaun Permulaan
Kadar bayaran Sila tanda
Bantuan Kewangan o pada ruang I pengajian (RM)
berkaitan Nota Kadar Standard 130000Memo Bahagian Sarjana Tahun Satu 150000Penyelidikan amp Inovasi (MSc) Tahun Kedua 180000bertarikh 17 Nov 2008 LRGS 180000 dirujuk
Kadar Standard 150000
Garis Panduan LRGS Doktor Falsafah Tahun 1 210000
Kementerian Pengajian (PhD) Tahun 2 230000middotmiddot
Tinggi I Tahun 3 250000 LRGS 250000middotmiddot
Tarikh Pelaksanaan Mula Hingga
Biasiswabantuan yang pernah diterima (jika ada)
SAHAGIAN S Untuk diisi oleh calon lanjutan sahaja
Lantikan Pertama (Asal) Mula Hingga
Pelanjutan Pertama Mula Hingga
Pelanjutan Kedua Mula Hingga I
Alasan Lanjutan
Saya dengan ini mengesahkan bahawa semua maklumat di atas dan lampiran disertakan adalah benar betul dan lengkap
Tandatangan Tarikh
SAHAGIAN C Perakuan oleh PenyeliaKetua Projek 0
Sila tanda 0 pada ruang berkaitan
Komen tambahan (sekiranya ada)
Tandatangan amp Cop Tarikh I
SAHAGIAN 0 Perakuan amp Kelulusan oleh Ketua PT J (Pelajar Berdaftar) 0
D Diperakukan o Tidak diperakukan
Tandatangan amp Cop Tarikh
BAHAGIAN E Perakuan amp Kelulusan Pejabat Pengurusan amp Kreativiti Penyelidikan (RCMO) 0
0 Diluluskan o Tidak diluluskan
Tandatangan amp Cop Tarikh
Borang Peanjulan Baru SSP 1112011s
BPPB-SSP 2011
PERHATIAN
SAHAGIAN PEHYRJDIltAH ampINOVASI
BORANG PERMOHONAN PELANTIKAN BARU SKIM SISWAZAH PEMBANTU (PENYELIDIKAN) - SSP
1 Sila BACA dengan teliti sebelum mengisi borang
Gambar Passport
2 Terbuka kepada pelajar siswazah USM sepenuh masa sahaja dan tidak mendapat sebarang pembiayaan
3 Sila kemukakan satu salinan a) IjazahSarjana dan Transkrip Akademik rasmi b) Surat tawaran dan pendaftaran dari Institut Pengajian Siswazah c) Muka hadapan bukudokumen bank (Akaun Simpanan) d) Kad pengenalan atau No Pasport yang telmiddotah disahkan
4 Sila kemukakan 5 SALINAN borang permohonan lengkap selewat-Iewatnya 6hb setiap bulan untuk proses pelantikan dan pembayaran gaji melalui
a) Kampus InduklKejuruteraanlPPT
b) Kampus Kesihatan
RCMO Bahagian Penyelidikan amp Inovasi Aras 6 Bangunan Canselori USM
Pejabat Pendaftar Jabatan Pendaftar Kampus Kesihatan USM
5 Kegagalan mengemukakan borang yang lengkap dan tepat pada tarikh yang ditetapkan akan menjejaskan proses pembayaran gaji untuk bulan berkenaan
6 Sila potong yang tidak berkaitan
BAHAGIAN A Untuk diisi oleh pemohon
MAKLUMAT PERIBADI
Nama Penuh
Gender
T arikh Lahir
No Telefon (Bimbit)
E-mel
Alamat T etap
MAKLUMAT BANK 0
D CIMB Bank
D Muamalat Malaysia Berhad
LIP No KIP (Baru) I No Pas port
No Matrik
Taraf Perkahwinan
D Malayan Banking Berhad (Maybank)
D Bank Islam Malaysia Berhad (BIMB)
D Lain-Iain (Sila nyatakan) __________________
Ijazah
CGPA
Tarikh Daftar Jenis Rancangan
Pusat Pengajian
Tajuk Tesis I Disertasi
Nama Penyelia Projek
is
Bujang I Berkahwin
MAKLUMAT PEMBIAYAAN
Nama Ketlla Projek
Tajuk Projek
Sumber pembiayaan projek Dalam RUII RUT I RUe Luar ScienceFund I FRGS I ERGS I LRGS I MOHE-PRGS I Agensi Luar
No Akaun Projek
8antuan Kewangan
Nota middotmiddotMemo 8ahagian Penyelidikan amp Inovasi
I bertarikh 17 Nov 2008 dirujuk
middotGaris Panduan LRGS Kementerian Pengajian Tinggi
Peringkat Elaun Kadar bayaran Silatanda
pengajian Permulaan (RM) 0 pada ruang
berkaitan Kadar Standard 130000
Sarjana Tahun Satu 150000u
(MSc) Tahun Kedua 180000shyLRGS 180000
Kadar Standard 150000
Doktor Falsafah Tahun 1 210000 Tahun 2 230000
(PhD) Tahun 3 250000shyLRGS 250000
Tarikh Pelaksanaan
8iasiswabantuan yang pernah diterima (sekiranya ada)
Mula I I Hingga I
BiasiswaPembiayaan Nilai Tempoh (Tahun)
Mula Akhir
Saya dengan ini mengesahkan bahawa semua maklumat di atas dan lampiran disertakan adalah benar betul dan lengkap
Tandatangan pemohon Tarikh
BAHAGIAN B Perakuan oleh PenyeliaKetua Projek 0
0 DiperakUlkan 0 Tidak Diperakukan
Komen (sekiranya ada)
Tandatangan amp Cop Tarikh
BAHAGIAN C Perakuan amp Kelulusan oleh Ketua PTJ (Pelajar Berdaftar) 0
0 Diperakukan D Tidak diperakukan
Komen (sekiranya ada)
Tandatangan amp Cop Tarikh
BAHAGIAN 0 Perakuan amp Kelulusan Pejabat Pengurusan amp Kreativiti Penyelidikan (RCMO) 0
D Diluluskan D Tidak diluluskan
Tandatangan amp Cop Tarikh
Sorana Pelanllkan SSP1 1 1 11
((11 E BORANG PERMOHONAN PELANJUTAN I--------------j SKIM SISWAZAH PEMBANTU I-B_P_P-_SS_P_20_1_1--_____---1 (PE NYELI 01 KAN) - SS P
USMSSP
PERHATIAN
1 Sila SACA dengan teliti sebelum mengisi borang
2 Terbuka kepada pelajar siswazah USM sepenuh masa sahaja dan tidak mendapat sebarang pembiayaan
3 Sila kemukakan 5 SALINAN borang permohonan lengkap selewat-Iewatnya 6hb setiap bulan untuk proses pelantikan dan pembayaran gaji melalui
a) Kampus IndukKejuruteraanllPPT RCMO Bahagian Penyelidikan amp Inovasi Aras 6 Bangunan Canselori USM
b) Kampus Kesihatan Pejabat Pendafiar Jabatan Pendafiar Kampus Kesihatan USM
4 Kegagalan mengemukakan borang yang lengkap dan tepat pada tarikh yang ditetapkan akan menjejaskan proses pembayaran gaji untuk bulan berkenaan
5 Sila potong yang tidak berkaitan
SAHAGIAN A Untuk diisi oleh pemohon
I MAKLUMAT PERISADI I
Nama Penuh
Gender LI P No KIP (Baru) I No Pasport
Tarikh Lahir I No Matrik
No Telefon (Bimbit) Taraf Perkahwinan Bujang I Berkahwin
E-mel
Alamat T etap
MAKLUMAT BANK 0
D CIMB Bank D Malayan Banking Berhad (Maybank)
o Muamalat Malaysia Berhad D Ijanl( Islam Malaysia Ijerhad (1jIMIj)
D Lain-lain (Sila nyatakan) ____ ~____________
Ijazah
CGPA
T arikh Daftar
Pusat Pengajian
T ajuk T esis I Disertasi
Nama Penyelia Projek
Nama Ketua Projek
Jenis Rancangan
Tajuk Projek
Dalam RUI I RUT I RUCSumber pembiayaan projek
Luar ScienceFund I FRGS I ERGS I I MOHE-PRGS I Luar
SiasiswaPembiayaan Nilai Tempoh (Tahun)
I Mula Akhir
Kurang Sederhana Memuaskan 8aik Sangat 8aik Memuaskan Kemajuan Calon
Prestasi Calon
No Akaun Projek
II Peringkat III Elaun Permulaan
Kadar bayaran Sila tanda
Bantuan Kewangan o pada ruang I pengajian (RM)
berkaitan Nota Kadar Standard 130000Memo Bahagian Sarjana Tahun Satu 150000Penyelidikan amp Inovasi (MSc) Tahun Kedua 180000bertarikh 17 Nov 2008 LRGS 180000 dirujuk
Kadar Standard 150000
Garis Panduan LRGS Doktor Falsafah Tahun 1 210000
Kementerian Pengajian (PhD) Tahun 2 230000middotmiddot
Tinggi I Tahun 3 250000 LRGS 250000middotmiddot
Tarikh Pelaksanaan Mula Hingga
Biasiswabantuan yang pernah diterima (jika ada)
SAHAGIAN S Untuk diisi oleh calon lanjutan sahaja
Lantikan Pertama (Asal) Mula Hingga
Pelanjutan Pertama Mula Hingga
Pelanjutan Kedua Mula Hingga I
Alasan Lanjutan
Saya dengan ini mengesahkan bahawa semua maklumat di atas dan lampiran disertakan adalah benar betul dan lengkap
Tandatangan Tarikh
SAHAGIAN C Perakuan oleh PenyeliaKetua Projek 0
Sila tanda 0 pada ruang berkaitan
Komen tambahan (sekiranya ada)
Tandatangan amp Cop Tarikh I
SAHAGIAN 0 Perakuan amp Kelulusan oleh Ketua PT J (Pelajar Berdaftar) 0
D Diperakukan o Tidak diperakukan
Tandatangan amp Cop Tarikh
BAHAGIAN E Perakuan amp Kelulusan Pejabat Pengurusan amp Kreativiti Penyelidikan (RCMO) 0
0 Diluluskan o Tidak diluluskan
Tandatangan amp Cop Tarikh
Borang Peanjulan Baru SSP 1112011s
BPPB-SSP 2011
PERHATIAN
SAHAGIAN PEHYRJDIltAH ampINOVASI
BORANG PERMOHONAN PELANTIKAN BARU SKIM SISWAZAH PEMBANTU (PENYELIDIKAN) - SSP
1 Sila BACA dengan teliti sebelum mengisi borang
Gambar Passport
2 Terbuka kepada pelajar siswazah USM sepenuh masa sahaja dan tidak mendapat sebarang pembiayaan
3 Sila kemukakan satu salinan a) IjazahSarjana dan Transkrip Akademik rasmi b) Surat tawaran dan pendaftaran dari Institut Pengajian Siswazah c) Muka hadapan bukudokumen bank (Akaun Simpanan) d) Kad pengenalan atau No Pasport yang telmiddotah disahkan
4 Sila kemukakan 5 SALINAN borang permohonan lengkap selewat-Iewatnya 6hb setiap bulan untuk proses pelantikan dan pembayaran gaji melalui
a) Kampus InduklKejuruteraanlPPT
b) Kampus Kesihatan
RCMO Bahagian Penyelidikan amp Inovasi Aras 6 Bangunan Canselori USM
Pejabat Pendaftar Jabatan Pendaftar Kampus Kesihatan USM
5 Kegagalan mengemukakan borang yang lengkap dan tepat pada tarikh yang ditetapkan akan menjejaskan proses pembayaran gaji untuk bulan berkenaan
6 Sila potong yang tidak berkaitan
BAHAGIAN A Untuk diisi oleh pemohon
MAKLUMAT PERIBADI
Nama Penuh
Gender
T arikh Lahir
No Telefon (Bimbit)
E-mel
Alamat T etap
MAKLUMAT BANK 0
D CIMB Bank
D Muamalat Malaysia Berhad
LIP No KIP (Baru) I No Pas port
No Matrik
Taraf Perkahwinan
D Malayan Banking Berhad (Maybank)
D Bank Islam Malaysia Berhad (BIMB)
D Lain-Iain (Sila nyatakan) __________________
Ijazah
CGPA
Tarikh Daftar Jenis Rancangan
Pusat Pengajian
Tajuk Tesis I Disertasi
Nama Penyelia Projek
is
Bujang I Berkahwin
MAKLUMAT PEMBIAYAAN
Nama Ketlla Projek
Tajuk Projek
Sumber pembiayaan projek Dalam RUII RUT I RUe Luar ScienceFund I FRGS I ERGS I LRGS I MOHE-PRGS I Agensi Luar
No Akaun Projek
8antuan Kewangan
Nota middotmiddotMemo 8ahagian Penyelidikan amp Inovasi
I bertarikh 17 Nov 2008 dirujuk
middotGaris Panduan LRGS Kementerian Pengajian Tinggi
Peringkat Elaun Kadar bayaran Silatanda
pengajian Permulaan (RM) 0 pada ruang
berkaitan Kadar Standard 130000
Sarjana Tahun Satu 150000u
(MSc) Tahun Kedua 180000shyLRGS 180000
Kadar Standard 150000
Doktor Falsafah Tahun 1 210000 Tahun 2 230000
(PhD) Tahun 3 250000shyLRGS 250000
Tarikh Pelaksanaan
8iasiswabantuan yang pernah diterima (sekiranya ada)
Mula I I Hingga I
BiasiswaPembiayaan Nilai Tempoh (Tahun)
Mula Akhir
Saya dengan ini mengesahkan bahawa semua maklumat di atas dan lampiran disertakan adalah benar betul dan lengkap
Tandatangan pemohon Tarikh
BAHAGIAN B Perakuan oleh PenyeliaKetua Projek 0
0 DiperakUlkan 0 Tidak Diperakukan
Komen (sekiranya ada)
Tandatangan amp Cop Tarikh
BAHAGIAN C Perakuan amp Kelulusan oleh Ketua PTJ (Pelajar Berdaftar) 0
0 Diperakukan D Tidak diperakukan
Komen (sekiranya ada)
Tandatangan amp Cop Tarikh
BAHAGIAN 0 Perakuan amp Kelulusan Pejabat Pengurusan amp Kreativiti Penyelidikan (RCMO) 0
D Diluluskan D Tidak diluluskan
Tandatangan amp Cop Tarikh
Sorana Pelanllkan SSP1 1 1 11
SiasiswaPembiayaan Nilai Tempoh (Tahun)
I Mula Akhir
Kurang Sederhana Memuaskan 8aik Sangat 8aik Memuaskan Kemajuan Calon
Prestasi Calon
No Akaun Projek
II Peringkat III Elaun Permulaan
Kadar bayaran Sila tanda
Bantuan Kewangan o pada ruang I pengajian (RM)
berkaitan Nota Kadar Standard 130000Memo Bahagian Sarjana Tahun Satu 150000Penyelidikan amp Inovasi (MSc) Tahun Kedua 180000bertarikh 17 Nov 2008 LRGS 180000 dirujuk
Kadar Standard 150000
Garis Panduan LRGS Doktor Falsafah Tahun 1 210000
Kementerian Pengajian (PhD) Tahun 2 230000middotmiddot
Tinggi I Tahun 3 250000 LRGS 250000middotmiddot
Tarikh Pelaksanaan Mula Hingga
Biasiswabantuan yang pernah diterima (jika ada)
SAHAGIAN S Untuk diisi oleh calon lanjutan sahaja
Lantikan Pertama (Asal) Mula Hingga
Pelanjutan Pertama Mula Hingga
Pelanjutan Kedua Mula Hingga I
Alasan Lanjutan
Saya dengan ini mengesahkan bahawa semua maklumat di atas dan lampiran disertakan adalah benar betul dan lengkap
Tandatangan Tarikh
SAHAGIAN C Perakuan oleh PenyeliaKetua Projek 0
Sila tanda 0 pada ruang berkaitan
Komen tambahan (sekiranya ada)
Tandatangan amp Cop Tarikh I
SAHAGIAN 0 Perakuan amp Kelulusan oleh Ketua PT J (Pelajar Berdaftar) 0
D Diperakukan o Tidak diperakukan
Tandatangan amp Cop Tarikh
BAHAGIAN E Perakuan amp Kelulusan Pejabat Pengurusan amp Kreativiti Penyelidikan (RCMO) 0
0 Diluluskan o Tidak diluluskan
Tandatangan amp Cop Tarikh
Borang Peanjulan Baru SSP 1112011s
BPPB-SSP 2011
PERHATIAN
SAHAGIAN PEHYRJDIltAH ampINOVASI
BORANG PERMOHONAN PELANTIKAN BARU SKIM SISWAZAH PEMBANTU (PENYELIDIKAN) - SSP
1 Sila BACA dengan teliti sebelum mengisi borang
Gambar Passport
2 Terbuka kepada pelajar siswazah USM sepenuh masa sahaja dan tidak mendapat sebarang pembiayaan
3 Sila kemukakan satu salinan a) IjazahSarjana dan Transkrip Akademik rasmi b) Surat tawaran dan pendaftaran dari Institut Pengajian Siswazah c) Muka hadapan bukudokumen bank (Akaun Simpanan) d) Kad pengenalan atau No Pasport yang telmiddotah disahkan
4 Sila kemukakan 5 SALINAN borang permohonan lengkap selewat-Iewatnya 6hb setiap bulan untuk proses pelantikan dan pembayaran gaji melalui
a) Kampus InduklKejuruteraanlPPT
b) Kampus Kesihatan
RCMO Bahagian Penyelidikan amp Inovasi Aras 6 Bangunan Canselori USM
Pejabat Pendaftar Jabatan Pendaftar Kampus Kesihatan USM
5 Kegagalan mengemukakan borang yang lengkap dan tepat pada tarikh yang ditetapkan akan menjejaskan proses pembayaran gaji untuk bulan berkenaan
6 Sila potong yang tidak berkaitan
BAHAGIAN A Untuk diisi oleh pemohon
MAKLUMAT PERIBADI
Nama Penuh
Gender
T arikh Lahir
No Telefon (Bimbit)
E-mel
Alamat T etap
MAKLUMAT BANK 0
D CIMB Bank
D Muamalat Malaysia Berhad
LIP No KIP (Baru) I No Pas port
No Matrik
Taraf Perkahwinan
D Malayan Banking Berhad (Maybank)
D Bank Islam Malaysia Berhad (BIMB)
D Lain-Iain (Sila nyatakan) __________________
Ijazah
CGPA
Tarikh Daftar Jenis Rancangan
Pusat Pengajian
Tajuk Tesis I Disertasi
Nama Penyelia Projek
is
Bujang I Berkahwin
MAKLUMAT PEMBIAYAAN
Nama Ketlla Projek
Tajuk Projek
Sumber pembiayaan projek Dalam RUII RUT I RUe Luar ScienceFund I FRGS I ERGS I LRGS I MOHE-PRGS I Agensi Luar
No Akaun Projek
8antuan Kewangan
Nota middotmiddotMemo 8ahagian Penyelidikan amp Inovasi
I bertarikh 17 Nov 2008 dirujuk
middotGaris Panduan LRGS Kementerian Pengajian Tinggi
Peringkat Elaun Kadar bayaran Silatanda
pengajian Permulaan (RM) 0 pada ruang
berkaitan Kadar Standard 130000
Sarjana Tahun Satu 150000u
(MSc) Tahun Kedua 180000shyLRGS 180000
Kadar Standard 150000
Doktor Falsafah Tahun 1 210000 Tahun 2 230000
(PhD) Tahun 3 250000shyLRGS 250000
Tarikh Pelaksanaan
8iasiswabantuan yang pernah diterima (sekiranya ada)
Mula I I Hingga I
BiasiswaPembiayaan Nilai Tempoh (Tahun)
Mula Akhir
Saya dengan ini mengesahkan bahawa semua maklumat di atas dan lampiran disertakan adalah benar betul dan lengkap
Tandatangan pemohon Tarikh
BAHAGIAN B Perakuan oleh PenyeliaKetua Projek 0
0 DiperakUlkan 0 Tidak Diperakukan
Komen (sekiranya ada)
Tandatangan amp Cop Tarikh
BAHAGIAN C Perakuan amp Kelulusan oleh Ketua PTJ (Pelajar Berdaftar) 0
0 Diperakukan D Tidak diperakukan
Komen (sekiranya ada)
Tandatangan amp Cop Tarikh
BAHAGIAN 0 Perakuan amp Kelulusan Pejabat Pengurusan amp Kreativiti Penyelidikan (RCMO) 0
D Diluluskan D Tidak diluluskan
Tandatangan amp Cop Tarikh
Sorana Pelanllkan SSP1 1 1 11
BPPB-SSP 2011
PERHATIAN
SAHAGIAN PEHYRJDIltAH ampINOVASI
BORANG PERMOHONAN PELANTIKAN BARU SKIM SISWAZAH PEMBANTU (PENYELIDIKAN) - SSP
1 Sila BACA dengan teliti sebelum mengisi borang
Gambar Passport
2 Terbuka kepada pelajar siswazah USM sepenuh masa sahaja dan tidak mendapat sebarang pembiayaan
3 Sila kemukakan satu salinan a) IjazahSarjana dan Transkrip Akademik rasmi b) Surat tawaran dan pendaftaran dari Institut Pengajian Siswazah c) Muka hadapan bukudokumen bank (Akaun Simpanan) d) Kad pengenalan atau No Pasport yang telmiddotah disahkan
4 Sila kemukakan 5 SALINAN borang permohonan lengkap selewat-Iewatnya 6hb setiap bulan untuk proses pelantikan dan pembayaran gaji melalui
a) Kampus InduklKejuruteraanlPPT
b) Kampus Kesihatan
RCMO Bahagian Penyelidikan amp Inovasi Aras 6 Bangunan Canselori USM
Pejabat Pendaftar Jabatan Pendaftar Kampus Kesihatan USM
5 Kegagalan mengemukakan borang yang lengkap dan tepat pada tarikh yang ditetapkan akan menjejaskan proses pembayaran gaji untuk bulan berkenaan
6 Sila potong yang tidak berkaitan
BAHAGIAN A Untuk diisi oleh pemohon
MAKLUMAT PERIBADI
Nama Penuh
Gender
T arikh Lahir
No Telefon (Bimbit)
E-mel
Alamat T etap
MAKLUMAT BANK 0
D CIMB Bank
D Muamalat Malaysia Berhad
LIP No KIP (Baru) I No Pas port
No Matrik
Taraf Perkahwinan
D Malayan Banking Berhad (Maybank)
D Bank Islam Malaysia Berhad (BIMB)
D Lain-Iain (Sila nyatakan) __________________
Ijazah
CGPA
Tarikh Daftar Jenis Rancangan
Pusat Pengajian
Tajuk Tesis I Disertasi
Nama Penyelia Projek
is
Bujang I Berkahwin
MAKLUMAT PEMBIAYAAN
Nama Ketlla Projek
Tajuk Projek
Sumber pembiayaan projek Dalam RUII RUT I RUe Luar ScienceFund I FRGS I ERGS I LRGS I MOHE-PRGS I Agensi Luar
No Akaun Projek
8antuan Kewangan
Nota middotmiddotMemo 8ahagian Penyelidikan amp Inovasi
I bertarikh 17 Nov 2008 dirujuk
middotGaris Panduan LRGS Kementerian Pengajian Tinggi
Peringkat Elaun Kadar bayaran Silatanda
pengajian Permulaan (RM) 0 pada ruang
berkaitan Kadar Standard 130000
Sarjana Tahun Satu 150000u
(MSc) Tahun Kedua 180000shyLRGS 180000
Kadar Standard 150000
Doktor Falsafah Tahun 1 210000 Tahun 2 230000
(PhD) Tahun 3 250000shyLRGS 250000
Tarikh Pelaksanaan
8iasiswabantuan yang pernah diterima (sekiranya ada)
Mula I I Hingga I
BiasiswaPembiayaan Nilai Tempoh (Tahun)
Mula Akhir
Saya dengan ini mengesahkan bahawa semua maklumat di atas dan lampiran disertakan adalah benar betul dan lengkap
Tandatangan pemohon Tarikh
BAHAGIAN B Perakuan oleh PenyeliaKetua Projek 0
0 DiperakUlkan 0 Tidak Diperakukan
Komen (sekiranya ada)
Tandatangan amp Cop Tarikh
BAHAGIAN C Perakuan amp Kelulusan oleh Ketua PTJ (Pelajar Berdaftar) 0
0 Diperakukan D Tidak diperakukan
Komen (sekiranya ada)
Tandatangan amp Cop Tarikh
BAHAGIAN 0 Perakuan amp Kelulusan Pejabat Pengurusan amp Kreativiti Penyelidikan (RCMO) 0
D Diluluskan D Tidak diluluskan
Tandatangan amp Cop Tarikh
Sorana Pelanllkan SSP1 1 1 11
MAKLUMAT PEMBIAYAAN
Nama Ketlla Projek
Tajuk Projek
Sumber pembiayaan projek Dalam RUII RUT I RUe Luar ScienceFund I FRGS I ERGS I LRGS I MOHE-PRGS I Agensi Luar
No Akaun Projek
8antuan Kewangan
Nota middotmiddotMemo 8ahagian Penyelidikan amp Inovasi
I bertarikh 17 Nov 2008 dirujuk
middotGaris Panduan LRGS Kementerian Pengajian Tinggi
Peringkat Elaun Kadar bayaran Silatanda
pengajian Permulaan (RM) 0 pada ruang
berkaitan Kadar Standard 130000
Sarjana Tahun Satu 150000u
(MSc) Tahun Kedua 180000shyLRGS 180000
Kadar Standard 150000
Doktor Falsafah Tahun 1 210000 Tahun 2 230000
(PhD) Tahun 3 250000shyLRGS 250000
Tarikh Pelaksanaan
8iasiswabantuan yang pernah diterima (sekiranya ada)
Mula I I Hingga I
BiasiswaPembiayaan Nilai Tempoh (Tahun)
Mula Akhir
Saya dengan ini mengesahkan bahawa semua maklumat di atas dan lampiran disertakan adalah benar betul dan lengkap
Tandatangan pemohon Tarikh
BAHAGIAN B Perakuan oleh PenyeliaKetua Projek 0
0 DiperakUlkan 0 Tidak Diperakukan
Komen (sekiranya ada)
Tandatangan amp Cop Tarikh
BAHAGIAN C Perakuan amp Kelulusan oleh Ketua PTJ (Pelajar Berdaftar) 0
0 Diperakukan D Tidak diperakukan
Komen (sekiranya ada)
Tandatangan amp Cop Tarikh
BAHAGIAN 0 Perakuan amp Kelulusan Pejabat Pengurusan amp Kreativiti Penyelidikan (RCMO) 0
D Diluluskan D Tidak diluluskan
Tandatangan amp Cop Tarikh
Sorana Pelanllkan SSP1 1 1 11