Embed Size (px)
Citation preview
UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
ESCUELA DE MEDICINA
TEMA DE TESIS
INDICE DE RESULTADOS EFECTIVOS DEL CLONAZEPAM USADO COMO
COADYUVANTE EN TRASTORNOS DE DEPRESION EN EL INSTITUTO DE
NEUROCIENCIAS DURANTE EL PERIODO 2014
TRABAJO DE TITULACIÓN PRESENTADO COMO REQUISITO PARA OPTAR
POR EL GRADO DE MEDICO GENERAL
AUTOR
ORTIZ GRANOBLE ANDRES NICOLAS
TUTOR
DR. GASTON MINCHALA MURILLO
PSIQUIATRA
GUAYAQUIL-ECUADOR
2015-2016
I
REPOSITARIO NACIONAL EN CIENCIA Y TECNOLOGÍA
FICHA DE REGISTRO de tesis
TITULO Y SUBTITULO: “INDICE DE RESULTADOS EFECTIVOS DEL CLONAZEPAM USADO
COMO COADYUVANTE EN TRASTORNOS DE DEPRESION EN EL INSTITUTO DE
NEUROCIENCIAS DURANTE EL PERIODO 2014”.
AUTOR/ES: ANDRES NICOLAS ORTIZ GRANOBLE
REVISORES: DR. GASTON MINCHALA MURILLO
INSTITUCIÓN: UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
FACULTAD: FACULTAD DE CIENCIAS MEDICAS
CARRERA: MEDICINA
FECHA DE PUBLICACIÓN: N. DE PAGS: 50
ÁREAS TEMÁTICAS: Trastornos depresivos, Clonazepam.
PALABRAS CLAVE: Efectividad, Respuesta, Efectos Adversos-
RESUMEN: Introducción: Los trastornos depresivos constituyen un amplio grupo de enfermedades que
varían en severidad.
Metodología: Este es un estudio retrospectivo observacional comparativo donde se estudia el uso de
clonazepam como coadyuvante al tratamiento de trastornos depresivos en pacientes que reciben
antidepresivos más psicoterapia. Se estudió un total de 100 pacientes 62% hombres 38% mujeres de los
cuales el 50% recibió clonazepam con coadyuvante y el 50% fue el grupo control.
Resultados: El clonazepan disminuye el tiempo de respuesta al tratamiento antidepresivo así como los
efectos adversos. N. DE REGISTRO (en base de datos): N. DE CLASIFICACIÓN:
DIRECCIÓN URL (tesis en la web):
ADJUNTO URL (tesis en la web):
ADJUNTO PDF: SI NO
CONTACTO CON AUTORES/ES: Teléfono:0993236126 - 2023807
E-mail:andres-ortiz-88 @hotmail.com
CONTACTO EN LA INSTITUCION: Nombre:
Teléfono:
E-mail:
II
CERTIFICADO DEL TUTOR
En mi calidad de tutor del trabajo de titulación para optar el título de médico, de la facultad
de ciencias médicas.
Certifico que: he dirigido y revisado el trabajo de titulación de grado presentado por el
joven. pre-gradista Ortiz Granoble Andrés Nicolas con C.I: # 0926296575
Cuyo tema de trabajo de titulación es
INDICE DE RESULTADOS EFECTIVOS DEL CLONAZEPAM USADO COMO
COADYUVANTE EN TRASTORNOS DE DEPRESION EN EL INSTITUTO DE
NEUROCIENCIAS DURANTE EL PERIODO 2014
Revisada y corregida que fue el trabajo de titulación, se aprobó en su totalidad, lo certifico:
TUTOR
DR. GASTON MINCHALA MURILLO
PSIQUIATRA
III
UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
ESCUELA DE MEDICINA
Este Trabajo de Graduación cuya autoría corresponde al joven Ortiz Granoble Andrés
Nicolás .ha sido aprobada, luego de su defensa pública, en la forma presente por el Tribunal
Examinador de Grado Nominado por la Escuela de MEDICINA como requisito parcial
para optar como médico General.
PRESIDENTE DEL TRIBUNAL MIEMBRO DEL TRIBUNAL
MIEMBRO DEL TRIBUNAL SECRETARIA
ESCUELA DE MEDICINA
AÑO 2015-2016
IV
DEDICATORIA
Dedico este trabajo especialmente a Dios que me ha permitido culminar una etapa
más de mi vida. Y a mis padres pilar fundamental de mí existir, que me han
brindado su amor y apoyo incondicional juntos con mis hermanos, tíos y demás
familiares los amo. Esto es por ustedes….
También quiero dedicar esta tesis en nombre de mi tía Norfita Ortiz en la cual estoy
seguro que está orgullosa de mí y derramando bendiciones para cada miembro de mi
familia.
V
AGRADECIMIENTO
Agradezco a Dios por el don de la vida, y a mis padres Gregorio Ortiz, Gloria
Granoble por darme todo lo necesario para finalizar mi carrera universitaria, también
quiero agradecer a mis hermanos Evelyn, Isabel y Carlos por su apoyo y
comprensión; también agradecer a mis amistades y a todos la personas que me
dieron consejos de perseverancia y lucha .
Gracias a la universidad Guayaquil “Facultad de Ciencia Médicas” por darme la
oportunidad junto con cada uno de mis docentes de formarme como profesional, y
a mí tutor por su apoyo constante.
GRACIAS A Dios por cada uno de ustedes. ….
VI
RESUMEN
Introduccion: Los trasornos depresivos constituyen un amplio grupo de enfermedades que
varian en severidad. Los principales sintomas cinluyen tristeza, irritabilidada,, ansiedad,
anhedonia, diminucion de la concetracion, fatiga, sentimiento de culpa y desesperanza. La
depresion afecta a un gran porcentaje de la poblacion mundial convirtiendose en la onceava
causa de mayor morbimortalidad del mundo.
Metodologia: Este es un estudio retrospectivo observacional comparativo donde se estudia
el uso de clonazeam como coadyuvante al tratamiento de trastonos depresivos en pacientes
que reciben antidepresivos mas psicoterapia.
Se estudio un total de 100 pacientes 62% hombres 38% mujeres de los cuales el 50%
recibio clonazepam con coadyuvante y el 50% fue el grupo control.
Resultados: El clonazepan disminuye el tiempo de respuesta al tratamiento antidepresivo
asi como los efectos adversos (pvalue 0.005).
Palabras Claves: Efectividad, Respuesta, Efectos Adversos.
VII
ABSTRACT
Introduction : Depressive disorders are a large group of diseases that vary in severity. The
main symptoms including sadness, irritability, anxiety, anhedonia , lower concentration ,
fatigue , feelings of guilt and hopelessness. Depression affects a large percentage of the
world population becoming the eleventh greatest cause of morbidity and mortality in the
world.
Methodology : This is a comparative observational retrospective study using clonazepam
as an adjunct to treatment of depressive disorders in patients receiving antidepressants plus
psychotherapy . A total of 100 patients wwere included in this study 62 % men 38 %
women whom 50 % received adjuvant clonazepam and 50% was the control group.
Results: clonazepam time decreases response to antidepressant treatment and its side
effects (p value 0.005).
Key words : Effectiveness , response, adverse effects .
VIII
INDICE
INDICE GENERAL
PAGINA DEL SENESCYT………………………………………………………………..I
PÁGINA DE APROBACIÓN DEL TUTOR……………………………………………..II
PAGINA DEL TRIBUNAL………………………………………………………...……..III
PÁGINA DE DEDICATORIA…...............................................................................IV
PÁGINA DE AGRADECIMIENTO………………………………………….…………..V
RESUMEN………………………………………………………………………………...VI
ABSTRACT………………………………………………………………………………VII
INDICE…………………………………………………………………………………...VIII
INTRODUCCIÓN………………………………………………………………………….1
CAPÍTULO I
Planteamiento del problema……………………………………………………………..3
Justificación………………………………………………………………………………..3
IX
Determinación del problema………………………………………………....................4
Formulación del problema………………………………………………………………..5
Objetivos generales y específicos……………………………………………………….5
Hipótesis……………………………………………………………………………………6
Variables de la investigación……………………………………………………………..6
CAPÍTULO II
Marco teórico………………………………………………………………………………7
CAPÍTULO III
De la Zona de trabajo……………………………………………………………………19
Universo y muestra………………………………………………………………………19
Viabilidad………………………………………………………………………………….19
Criterios de inclusión y exclusión………………………………………………………20
Operacionalización de las variables…………………………………………………...20
Tipo de investigación…………………………………………………………………….21
Cronograma de actividades…………………………………………………………….21
Recursos humanos y físicos……………………………………………………………21
Técnicas de recolección de datos……………………………………………………...22
Metodología para el análisis de resultados……………………..…………………….22
CAPÍTULO IV
X
Análisis de resultados y discusión……………………………………………………..23
CAPÍTULO V
Conclusión y recomendación…………………………………………………………...29
Propuesta de mejora…………………………………………………………………….30
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS…………………………………………………..32
ANEXOS………………………………………………………………………………….37
1
INTRODUCCIÓN
Según la Organización Mundial de la Salud (OMS) la salud mental no es sólo la ausencia
de trastornos mentales. Se define como un estado de bienestar en el cual el individuo es
consciente de sus propias capacidades, puede afrontar las tensiones normales de la vida,
puede trabajar de forma productiva y fructífera y es capaz de hacer una contribución a su
comunidad. (1)
Existe una elevada prevalencia de trastornos de ansiedad, una idea indirecta de esta
afirmación nos la da el elevado consumo de fármacos ansiolíticos entre la población
general, que se ha calculado en un 10%. Las estimaciones directas realizadas mediante
estudios epidemiológicos revelan que los síntomas y trastornos de ansiedad son los
trastornos psiquiátricos de mayor prevalencia en la población general. Asi pues los
síntomas de ansiedad son comunes en los pacientes atendidos en atención primaria. Entre el
10 y el 27% de estos pacientes presentan quejas derivadas de la ansiedad y
aproximadamente la mitad de éstas se deben a un trastorno de ansiedad. Se estimado que al
menos el 10% de la población general ha tenido una o más crisis de angustia. La
prevalencia a lo largo de la vida de los trastornos de ansiedad y fóbicos es del 17.5% (2)
El clonazepam es una benzodiazepina activa por vía oral utilizada primariamente en el
tratamiento de la epilepsia. El clonazepam es eficaz en la prevención de las ausencias,
convulsiones del pequeño mal (síndrome de Lennox-Gastaut), convulsiones acinéticas y
mioclónicas y mioclonía nocturna. No es efectivo en el tratamiento de las convulsiones
tónico-clónicas generalizadas debidas a una respuesta marginal y es de destacar un notable
empeoramiento de la enfermedad cuando el fármaco es discontinuado. El clonazepam
queda así reservado para el tratamiento de las convulsiones mioclónicas refractarias a otros
tratamientos. También es utilizado para trastornos psiquiátricos como ansiedad y
depresión. (4)
2
En el estudio Ontiveros y colsse realizó la valoración clonazepam versus placebo en
pacientes con trastornos de ansiedad social, donde el análisis de las evaluaciones clínicas al
punto final del tratamiento mostró un mayor beneficio en los pacientes que recibieron
clonazepam que aquellos que estuvieron con placebo (ANOVA p=.001). En la escala ICG
de mejoría las respuestas «muy mejorado» y «mucho muy mejorado» al final del
tratamiento se observaron en 65.3% (N=17) de los pacientes con clonazepam y en 29.6%
(N=8) de pacientes con placebo. Con clonazepam se observó mejoría desde la segunda
semana del tratamiento (ANOVA p=.001). (6)
El primer estudio sobre el clonazepam efectuado en el Hospital General de Massachusetts
se llevó a cabo en 22 pacientes con trastorno de ansiedad y 28 sujetos con agorafobia y
ataques de pánico. La mayoría de los participantes había respondido de manera inadecuada
al tratamiento farmacológico clásico. No obstante, la administración de 1.9 ± 1 mg/día de
clonazepam se asoció con respuesta favorable en el 78% de los casos sin provocar efectos
adversos graves. Los resultados del estudio permitieron considerar al clonazepam como
agente eficaz para el tratamiento de los pacientes con ataques de pánico. (Rosenbaun) (8)
3
CAPITULO I
EL PROBLEMA
PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
La depresión es una enfermedad frecuente en todo el mundo, y se calcula que afecta a unos
350 millones de personas. La depresión es distinta de las variaciones habituales del estado
de ánimo y de las respuestas emocionales breves a los problemas de la vida cotidiana.
Puede convertirse en un problema de salud serio, especialmente cuando es de larga
duración e intensidad moderada a grave, y puede causar gran sufrimiento y alterar las
actividades laborales, escolares y familiares. En el peor de los casos puede llevar al
suicidio, que es la causa de aproximadamente 1 millón de muertes anuales. (1)
La carga mundial de depresión y de otros trastornos mentales está en aumento. En una
resolución de la Asamblea Mundial de la Salud de mayo de 2012 se abogó por una
respuesta integral y coordinada de los países al problema de los trastornos mentales (1, 2)
JUSTIFICACIÓN
La depresión es una enfermedad mental de alta prevalencia que cursa con incapacidad. La
organización mundial de la salud ranquea el desorden depresivo como la onceava causa de
muerte y discapacidad del mundo. La depresión es una enfermedad recurrente, posterior a
la recuperación después del primer episodio el 40% de pacientes recae al cabo de dos años,
posterior al segundo episodio el riesgo aumenta a 75%. El objetivo del tratamiento de la
depresión es alcanzar la remisión y restaurar el balance de las funciones básicas. El
tratamiento inicial de la depresión constituye el uso de antidepresivos y psicoterapia;
manejo que ha sido estudiado de forma vasta en la literatura. En Ecuador no existe un
estudio que determine la verdadera influencia del uso de clonzepam un ansiolítico como
4
coadyuvante para la depresión. Cerca del 50% de pacientes con depresión presentan
síntomas de ansiedad, además el insomnio un síntoma clásico del trastorno depresivo
responde positivamente a los ansiolíticos. Se realiza este trabajo de tesis con la finalidad de
conocer y valorar la efectividad de una benzodiacepina (clonazepam) en pacientes con
diagnóstico de depresión que han recibido y seguido un tratamiento con antidepresivos más
psicoterapia que fueron atendidos en el área de consulta externa del instituto de
neurociencias Guayaquil-Ecuador en el año 2015.
DETERMINACIÓN DEL PROBLEMA
Aunque hay tratamientos eficaces para la depresión, más de la mitad de los afectados en
todo el mundo (y más del 90% en algunos países) no reciben esos tratamientos. Entre los
obstáculos a una atención eficaz se encuentran la falta de recursos y de personal sanitario
capacitados, además de la estigmatización de los trastornos mentales y la evaluación clínica
inexacta. Las personas con depresión no siempre se diagnostican correctamente, ni siquiera
en algunos países de ingresos elevados, mientras que otras que en realidad no la padecen
son diagnosticadas erróneamente y tratadas con antidepresivos (1, 3)
En la mayoría de los países, sobre todo en los de ingresos bajos y medios, los servicios de
salud mental adolecen de una grave escasez de recursos, tanto humanos como económicos.
La mayoría de los recursos de atención sanitaria disponibles se destinan actualmente a la
atención y el tratamiento especializados de los enfermos mentales y, en menor medida, a un
sistema integrado de salud mental. En lugar de proporcionar atención en grandes hospitales
psiquiátricos, los países deberían integrar la salud mental en la asistencia primaria, ofrecer
atención de salud mental en los hospitales generales y crear servicios comunitarios de salud
mental.
Aún más reducidos son los fondos disponibles para la promoción de la salud mental,
expresión amplia que abarca toda una serie de estrategias destinadas a lograr resultados
positivos en materia de salud mental. El desarrollo de los recursos y las capacidades de la
5
persona y la mejora de la situación socioeconómica figuran entre los objetivos de esas
estrategias.
La promoción de la salud mental requiere que se adopten medidas multisectoriales, en las
que participen diversos sectores del gobierno y organizaciones no gubernamentales o
comunitarias. El principal fin ha de ser promover la salud mental durante todo el ciclo vital,
para garantizar a los niños un comienzo saludable en la vida y evitar trastornos mentales en
la edad adulta y la vejez.
FORMULACIÓN DEL PROBLEMA
Cuáles son los pacientes que obtienen un beneficio con respecto a su sintomatología
que hayan tomado el clonazepam?
han utilizado el clonazepam como medicamento único o se lo ha administrado con
otros medicamentos?
Ha habido efectos adversos usando este medicamento?
OBJETIVOS GENERALES Y ESPECÍFICOS
Objetivo general:
- Conocer la efectividad del clonazepam como adyuvante en pacientes con un
diagnóstico de depresión en pacientes atendidos en el Instituto de Neurociencias por
el área de consulta externa.
Objetivos específicos:
- Determinar la prevalencia de trastornos de depresión en el periodo 2014
- Evaluar la efectividad de clonazepam en procesos psiquiátricos como depresión en
el Instituto de Neurociencias
6
- Determinar la existencia de efectos secundarios en pacientes que han recibido
clonazepam
HIPÓTESIS
El clonazepam como coadyuvante al tratamiento de trastornos depresivos disminuye el
tiempo de respuesta al tratamiento en pacientes que reciben antidepresivos y psicoterapia.
VARIABLES DE LA INVESTIGACIÓN
Variable independiente
Edad
Sexo
Uso de clonazepam
Escolaridad
Zona geográfica de residencia
Variable dependiente
Respuesta al tratamiento de trastorno depresivo
7
CAPITULO II
MARCO TEORICO
Según la Organización Mundial de la Salud (OMS) la depresión es un trastorno mental
frecuente, que se caracteriza por la presencia de tristeza, pérdida de interés o placer,
sentimientos de culpa o falta de autoestima, trastornos del sueño o del apetito, sensación de
cansancio y falta de concentración. La depresión puede llegar a hacerse crónica o
recurrente, y dificultar sensiblemente el desempeño en el trabajo o la escuela y la capacidad
para afrontar la vida diaria. En su forma más grave, puede conducir al suicidio. Si es leve,
se puede tratar sin necesidad de medicamentos, pero cuando tiene carácter moderado o
grave se pueden necesitar medicamentos y psicoterapia profesional. La depresión es un
trastorno que se puede diagnosticar de forma fiable y que puede ser tratado por no
especialistas en el ámbito de la atención primaria. (1, 3)
La depresión es el desorden psiquiátrico más común en la población general y de la misma
manera es la condición mental diagnosticada en los cuidados primarios. (23). Los síntomas
de depresión son comunes sin embargo rara vez son discutidos con el médico; por el
contrario dos tercios de los pacientes con depresión presentas síntomas somáticos como
cefalea, dolor lumbar o dolor crónico, volviendo el diagnostico de depresión aún más
difícil. En la ausencia de un screening apropiado se estima que solo el 50% de los pacientes
con depresión don diagnosticados. A menos que se pregunte directamente al paciente sobre
su humor, los pacientes omiten los síntomas depresivos en general por miedo a la
estimatizacion y la creencia que la depresión no constituye una enfermedad si no un rasgo
de personalidad erróneo.
La depresión no tratada se asocia con una disminución de la calidad de vida y un aumento
en el riesgo de suicidio, sumándole una mala respuesta fisiológica cuando la depresión
convive con enfermedades crónicas. Las personas con depresión tienen un riesgo relativo
de 1.8 mayor de mortalidad que aquellos pacientes sin depresión. Presumiéndose que la
8
depresión disminuye 20-40% de la calidad de vida en un ano de una persona, sin sumarle a
esto los billones de dólares que se gastan resolviendo los efectos negativos de la depresión
en lo gastos en salud y la carga emocional que presenta la familia de pacientes no tratados
(24)
Según Antiveros y cols a finales de los años 1980 algunos investigadores sugirieron en
reportes de caso que las benzodiacepinas potentes como el alprazolam y el clonazepam
podían ser tratamientos eficaces tanto en la forma generalizada como circunscrita de la
fobia social. Davidson et al. Publicaron en 1991 que el tratamiento abierto por hasta 29
meses con clonazepam, en una serie de 26 pacientes (media 11.3 meses), mejoró a 84.6%
de los casos. Davidson et al., en 1993 publicaron el primer estudio doble ciego con
clonazepam controlado con placebo en pacientes con fobia social. (10) Los autores
estudiaron a 75 pacientes que reunían los criterios diagnósticos del DSM-III-R para el
trastorno tanto en su forma generalizada como en la circunscrita. Al final del estudio se
encontró que los pacientes que recibieron clonazepam mejoraron desde la primera semana y
que la mejoría fue persistente y superior a la del placebo. La dosis media empleada fue de
2.4 mg por día (rango 0.5 a 3.0 mg) y los efectos adversos más frecuentes del clonazepam
fueron la anorgasmia y la somnolencia. La rápida recuperación de los pacientes reportada
en los estudios con clonazepam es consistente con el tiempo de inicio de acción reportada
por Lydiard et al., en 1988, para la triazolobenzodiacepina alprazolam (6, 10)
Depresión. Tipos y síntomas: Dependiendo del número y de la intensidad de los síntomas,
los episodios depresivos pueden clasificarse como leves, moderados o graves.
Una distinción fundamental es la establecida entre la depresión en personas con y sin
antecedentes de episodios maníacos. Ambos tipos de depresión pueden ser crónicos y
recidivantes, especialmente cuando no se tratan.
Depresión unipolar: Durante los episodios depresivos típicos hay estado de ánimo
deprimido, pérdida de interés y de la capacidad de disfrutar, y reducción de la energía que
produce una disminución de la actividad, todo ello durante un mínimo de dos semanas.
9
Muchas personas con depresión también padecen síntomas de ansiedad, alteraciones del
sueño y del apetito, sentimientos de culpa y baja autoestima, dificultades de concentración
e incluso síntomas sin explicación médica.
Dependiendo del número y de la intensidad de los síntomas, los episodios depresivos
pueden clasificarse como leves, moderados o graves. Las personas con episodios
depresivos leves tendrán alguna dificultad para seguir con sus actividades laborales y
sociales habituales, aunque probablemente no las suspendan completamente. En cambio,
durante un episodio depresivo grave es muy improbable que el paciente pueda mantener sus
actividades sociales, laborales o domésticas si no es con grandes limitaciones.
Trastorno bipolar: Este tipo de depresión consiste característicamente en episodios
maníacos y depresivos separados por intervalos con un estado de ánimo normal. Los
episodios maníacos cursan con estado de ánimo elevado o irritable, hiperactividad,
logorrea, autoestima excesiva y disminución de la necesidad de dormir.
Factores contribuyentes y prevención la depresión es el resultado de interacciones
complejas entre factores sociales, psicológicos y biológicos. A su vez, la depresión puede
generar más estrés y disfunción, y empeorar la situación vital de la persona afectada y, por
consiguiente, la propia depresión.
Hay relaciones entre la depresión y la salud física; así, por ejemplo, las enfermedades
cardiovasculares pueden producir depresión, y viceversa.
La depresión tiene gran prevalencia a nivel mundial. Encuestas en la comunidad en 10
países que incluyen Brasil y México como representantes latinoamericanos establece que
existe una prevalencia de 8 a 13%. (26) los pacientes con enfermedades crónicas del
sistema nervioso central, enfermedades cardiovasculares, cáncer y otras condiciones que
afectan al sistema inmune y mecanismos inflamatorios presentan alto grado de depresión.
Los factores de riesgo para presentar depresión incluyen aquellos médicos, genéticos,
influencias sociales y ambientales como:
Episodios depresivos previos
10
Historia familiar
Género femenino
Parto
Trauma en la infancia
Eventos estresantes en la vida
Bajo soporte social
Enfermedad media seria
Demencia
Abuso de sustancias
Los pacientes con trastornos depresivos se presentan con síntomas como cambios de
humor problemas cognitivos o síntomas somáticos. Los cambios de humor incluyen
cambios de humor, tristeza, anhedonia ansiedad o irritabilidad. Los síntomas
neurovegetativos incluyen pérdida de peso, energía, cambios en el sueño y apetito. Entre
los síntomas somáticos encontramos cefalea, dolor pélvico y abdominal, dolor en espalda y
otros dolores físicos sin causa aparente. Las poblaciones que suelen presentar síntomas
somáticos son las mujeres embarazadas, adultos mayores, personas privadas de la libertad,
personas con bajo ingreso y aquellos pacientes con condiciones médicas coexistentes(27)
Está demostrado que los programas de prevención reducen la depresión. Entre las
estrategias comunitarias eficaces para prevenirla se encuentran los programas escolares de
prevención del maltrato infantil o los programas para mejorar las aptitudes cognitivas,
sociales y de resolución de problemas de los niños y adolescentes.
La mayoría de individuos con trastornos depresivos remiten eventualmente, con una
remisión del 50% al cabo de un ano y del 75% al cabo de dos años (27). Sin embargo los
síntomas subsindromicos permanecen aun cuando los criterios de depresión no son
completados. Los síntomas subsindromicos más comunes son tristeza, disminución de
concentración e insomnio, los cuales determinan un alto riesgo de recurrencia (28)
11
La detección de depresión debería realizarse en el cuidado primario ya que la respuesta al
tratamiento mejora cuando se comienza el tratamiento de manera temprana. Además que lo
instrumentos de screening son relativamente fáciles de usar y están validados para uso en la
atención primaria. Entre los instrumentos de detección de depresión encontramos
cuestionarios como el PHQ-9y PHQ-2 deben ser usados en el cuidado primario de acuerdo
con la organización mundial de la salud. Ambos poseen una especificidad mayor al 80% y
una sensibilidad mayor al 90%.
Estas deberían ser aplicadas en poblaciones con mayor riesgo de depresión. Se estima que
la prevalencia de depresión es mayor en mujeres con un ratio de 1.9 a 1. En Estados
Unidos la mujeres tienen una prevalencia de depresión de 17% mientras que los hombres
tienen una prevalencia del 9% (29). La raza también se ha demostrado que es un factor de
riesgo, la raza blanca presenta una prevalencia del 18%, negros caribeños 13% y
afroamericanos del 10% de acuerdo con una encuesta realizada en estados unidos (30). La
depresión es menos común en adultos mayores de 65 años.
Múltiples evidencias han demostrado que la depresión se presenta en una estructura y
función cerebral alterada, sin embargo no se ha logrado establecer si estos cambios
producen depresión o la depresión produce estos cambios. La depresión se presenta con un
mal funcionamiento de los neurotransmisores como la serotonina, noepinefrina, dopamina,
GABA y glutamato. Específicamente una disminución de serotonina y epinefrina en
estudios anteriores, a lo cual se ha sumado la disminución de la transmisión de la dopamina
actualmente en estudios posmortem. Debido a esto los antagonistas del Glutamato, y
neuromoduladores son claves para el tratamiento de la depresión.
En algunos pacientes depresivos se ha detectado una sobreproducción de corticotropina
aumentado la actividad del eje hipotálamo hipofisario. Esto provoca una excesiva secreción
de glucocorticoides que llevan a la atrofia hipocampal y neurogenesis de la depresión.
Estudios posmortem demuestran que la densidad de las neuronas y células gliales son
anormales en pacientes con depresión.
Imágenes han demostrado cambios en pacientes con depresión no tratada como:
12
Un aumento en el radio ventrículo-cerebro
Lóbulo frontal pequeño
Disminución del volumen hipocampal
Una revisión de los estudios de imagen funcional (flujo regional cerebral sanguínea , el
metabolismo de la glucosa , la tomografía por emisión de positrones , tomografía
computarizada por emisión de fotón único , y de imagen por resonancia magnética
funcional encontró evidencia que sugiere que varias regiones del cerebro están involucradas
en la fisiopatología de la depresión, incluyendo el frontal y lóbulos temporales , junto con
partes del cuerpo estriado, pallidum , y el tálamo (31) . La corteza cingulada anterior y la
corteza prefrontal subgenual probablemente juegan un papel clave en la mediación de la
disfunción frontoestriatal. (32, 33) Además, los pacientes con depresión manifiestan
actividad alterada en la amígdala, una estructura subcortical .
La depresión está relacionada con un mayor nivel de marcados inflamatorios como la
proteína C reactiva y citoquinas (34). Esta inflación se relaciona mayormente con depresión
resistente a tratamiento.
Las intervenciones dirigidas a los padres de niños con problemas de conducta pueden
reducir los síntomas depresivos de los padres y mejorar los resultados de sus hijos. Los
programas de ejercicio para las personas mayores también son eficaces para prevenir la
depresión.
Diagnóstico y tratamiento: Hay tratamientos eficaces para la depresión, trastorno que puede
ser diagnosticado y tratado de forma fiable por profesionales sanitarios capacitados que
trabajan en la atención primaria. Las opciones terapéuticas recomendadas para la depresión
moderada a grave consisten en un apoyo psicosocial básico combinado con fármacos
antidepresivos o psicoterapia, como la terapia cognitivo-conductual, la psicoterapia
interpersonal o las técnicas para la resolución de problemas.
13
Los tratamientos psicosociales son eficaces y deberían ser los de primera elección en la
depresión leve. Los tratamientos farmacológicos y psicológicos son eficaces en los casos de
depresión moderada y grave.
Los antidepresivos pueden ser eficaces en la depresión moderada a grave, pero no son el
tratamiento de elección en los casos leves, y no se deben utilizar para tratar la depresión en
niños ni como tratamiento de primera línea en adolescentes, en los que hay que utilizarlos
con cautela.
CLONAZEPAM
Este posee todos los efectos farmacológicos característicos de las benzodiacepinas:
ansiolítico, sedante, miorrelajante y anticomicial. Al igual que sucede con las demás
benzodiacepinas, se cree que tales efectos se deben fundamentalmente a la inhibición pos
sináptica mediada por el GABA; los estudios realizados con animales, no obstante, ponen
de manifiesto, además un efecto de clonazepam sobre la serotonina. De acuerdo con los
datos obtenidos en animales y los estudios electroencefalográficos (EEG) realizados en el
ser humano, clonazepam disminuye rápidamente muchos tipos de actividad paroxismal:
descargas de puntas y ondas en las crisis de ausencias típicas (petit mal), ondas y puntas
lentas, ondas y puntas generalizadas, puntas de localización temporal, así como ondas y
puntas irregulares.
El clonazepam suele suprimir las alteraciones EEG generalizadas en forma más constante
que las focales. (14)
FARMACOCINÉTICA:
Absorción: Después de la administración oral de clonazepam, su principio activo
(clonazepam) se absorbe en forma rápida y total. Las concentraciones plasmáticas máximas
se registran en la mayoría de los casos al cabo de 1-4 horas de la toma del medicamento. La
biodisponibilidad por vía oral es del 90%. Tras la administración diaria de 6 mg (divididos
en 3 dosis diarias), las concentraciones plasmáticas en estado de equilibrio oscilan entre 25
y 75 ng/ml. Las concentraciones plasmáticas en estado de equilibrio después de la
14
administración de dosis repetidas pueden llegar a ser cuatro veces (dosis única diaria) u
ocho veces (tres dosis diarias) superiores a las observadas tras la administración de una sola
dosis.
El efecto óptimo se obtiene con concentraciones plasmáticas de clonazepam de 20-70 ng/ml
(promedio: 55 ng/ml, aproximadamente).
Distribución: El volumen medio de distribución de clonazepam se calcula en unos 3 l/Kg.
Su grado de fijación a proteínas es del 85%. Se puede estimar que clonazepam atraviesa la
barrera placentaria, y se ha detectado su presencia en la leche materna.
Metabolismo: La transformación metabólica de clonazepam se produce por hidroxilación
oxidativa y reducción del grupo 7-nitro, con formación de compuestos 7-amino o 7-
acetilamino, que pueden conjugarse para formar nuevos metabolitos. El principal
metabolito es 7-amino-clonazepam, con escasa actividad anticonvulsivante. Se han
identificado, además, otros cuatro metabolitos, pero en menor proporción.
En un plazo de 4-10 días, se elimina por la orina el 50-70% de la radiactividad total de una
dosis oral de clonazepam marcado y por las heces, el 10-30%, casi exclusivamente en
forma de metabolitos libres o conjugados. Menos del 0,5% se recupera en la orina en forma
de clonazepam inalterado.
Eliminación: La vida media de eliminación oscila entre 20 y 60 horas (promedio: 30 horas).
Farmacocinética en situaciones clínicas especiales: No se efectuaron estudios controlados
para evaluar la influencia del sexo y la edad sobre la farmacocinética del clonazepam, como
tampoco se estudiaron los efectos de las enfermedades renales o hepáticas sobre la misma.
Debido a que el clonazepam se metaboliza en el hígado, es posible que las enfermedades
hepáticas perjudiquen su eliminación. Por lo tanto, se deberán tomar precauciones antes de
administrar clonazepam a estos grupos de pacientes.
CONTRAINDICACIONES:
15
Clonazepam no debe utilizarse en pacientes con antecedentes de hipersensibilidad a las
benzodiazepinas, con evidencia clínica o bioquímica de enfermedad hepática significativa
ni con insuficiencia respiratoria severa. Puede emplearse en pacientes con glaucoma de
ángulo abierto sometidos a una terapia adecuada, pero está contraindicado en el glaucoma
agudo de ángulo estrecho. (14)
INTOXICACIÓN POR CLONAZEPAN
Las ingestas como único fármaco sólo ocasionalmente revisten gravedad resolviéndose la
clínica en 24 horas en la mayoría de los casos. Los síntomas más prevalentes son
neurológicos siendo él más frecuente en algunas series la ataxia. Ésta aparece como
síntoma aislado en el 17% de los casos por lo que se ha de incluir la intoxicación por
benzodiacepinas en el diagnóstico diferencial de la ataxia aguda. También pueden producir
alucinaciones, confusión, agitación y coma. (12)
El efecto adverso más importante del clonazepam es la sedación. También puede producir
alteraciones cognitivas, somnolencia, ataxia, alteraciones de personalidad y
comportamiento, hiperactividad, inquietud, agresividad, reacciones psicóticas,
hipersalivación, leucocitopenia, exacerbación de las crisis y síntomas de abstinencia. (13)
Dependiendo fundamentalmente de la dosis y del compuesto ingerido puede aparecer
clínica más severa con depresión del centro respiratorio, bradicardia e hipotensión.
Se considera dosis tóxica si la ingesta es superior a 5 veces la dosis terapéutica. Dentro del
tratamiento se han de instaurar las medidas de soporte necesarias para mantener abierta la
vía aérea y administrar carbón activado si el paciente consulta durante la primera 1-2 horas
y la dosis es tóxica. Es más eficaz cuanto más precoz sea su administración. La mayor parte
de pacientes sólo precisan estas medidas resolviendo la intoxicación sin complicaciones.
• Se ha de administrar el antídoto, flumacenil, sólo en aquellos pacientes en que medidas
adecuadas de apertura de vía aérea, soporte respiratorio y circulatorio son ineficaces. No se
recomienda en pacientes que hayan ingerido antidepresivos tricíclicos o presenten
hipertensión endocraneal o convulsiones ya que puede desencadenar crisis comiciales (ver
16
antídotos). Y la diuresis forzada o medidas de depuración extrarrenal no están indicadas.
(12)
Existe un estudio sobre la comparación de metoprolol versus clonazepamcomo tratamiento
de primera intención en pacientes con síncope neurocardiogénico. En la cual Se ha
propuesto la utilidad del clonazepam, un derivado benzodiazepínico, parasprevenir la
recurrencia del síncope en pacientes refractarios a otras terapias.2 El presente estudio se
planeó para comparar la eficacia del tratamiento farmacológico de primera intención en el
síncope neurocardiogénicocon metoprolol, fármaco betabloqueador selectivo de receptores
beta-1 adrenérgicos, o con clonazepam, fármaco benzodiazepínico, en pacientes con
síncope neurocardiogénico confirmado mediante prueba de inclinación positiva. Cuyos
objetivos del estudio fueron:
1. Comparar el efecto del metoprolol versus clonazepam como tratamiento de primera
intención en pacientes con síncope neurocardiogénico en la recurrencia de síncope en un
seguimiento a 12 meses.
2. Comparar los efectos del metoprolol y clonazepam como tratamiento de primera
intención en pacientes con síncope neurocardiogénico en la reducción de la sintomatología
asociada a distonía neurovegetativa en un seguimiento a tres meses
Se incluyeron 63 pacientes que aceptaron participar en el estudio. Inicialmente fueron
asignados 34 a metoprolol y 29 a clonazepam (Figura 1). Hubo unapérdida de nueve
pacientes en el seguimiento a tres meses(dos en el grupo asignado ametoprolol y siete en el
grupo asignado a clonazepam), por lo que el presente análisis se realizó con los 54
pacientes restantes, siendo 39 mujeres y 15 hombres; la edad promedio fue de 22 ± 11.8
años (intervalo de siete a 62 años). Treinta y dos pacientes recibieron tratamiento con
metoprolol y 22 con clonazepam.
Efectos sobre el síncope. Ambos esquemas de tratamiento tuvieron efecto benéfico para
prevenir las recurrencias de síncope en un seguimiento a 12 meses, sin observarse
17
diferencias estadísticamente significativas entre ambos. La tasa de recurrencia observada
fue similar a la informada en la literatura médica. Es importante señalar que no todos los
betabloqueadores funcionan igual en pacientes con síncope neurocardiogénico. Los únicos
agentes que han demostrado tener utilidad en estudios aleatorizados donde se han
comparado con placebo son el pindolol y el metoprolol. Otros agentes, como el atenolol, no
han demostrado ser eficaces para prevenir la recurrencia de síncope. Por esto se decidió
valorar un solo un agente betabloqueador y se escogió el metoprolol, debido a que al
carecer de efecto simpáticomimético intrínseco no se asocia con la aparición de
palpitaciones que puede producir el pindolol.
Efectos sobre la sintomatología. Sin constituir una regla, la mayoría de pacientes que sufren
síncope neurocardiogénico presenta múltiples síntomas asociados, ya sea como pródromos
del síncope o en forma intercrítica. De hecho, muchas veces son estos síntomas los que
obligan al paciente a buscar atención médica. Para fines de este estudio se seleccionaron
nueve síntomas que frecuentemente refieren los pacientes: fatiga, cefalea, disnea,
diaforesis, mareo, palidez, náusea, palpitaciones y temblor. Del total de pacientes, el
síntoma más frecuente fue el mareo (93%), seguido por la fatiga (69%), las palpitaciones
(65%) y la cefalea (61%). El número de síntomas por paciente en el grupo de metoprolol se
redujo de 5.2±2.5 a 1.9±2.1 (p<0.001) y en el grupo de clonazepam de 5.5±2.5 a 1.5±2.2
(p=0.017) En los pacientes tratados con metoprolol hubo reducción significativa del mareo,
palidez y palpitaciones, mientras que con el clonazepam se observó disminución
significativa del temblor en un seguimiento de tres meses. Cabe señalar que aunque en la
mayoría de los sujetos los síntomas se redujeron, hubo resolución completa solo en 28% de
los pacientes con metoprolol y en 27% de los pacientes con clonazepam. Solo uno de los
síntomas desapareció en todos los pacientes y fue el temblor, en el grupo de metoprolol. El
hecho de que no se haya observado diferencia estadísticamente significativa en la
resolución de los síntomas entre ambos grupos, traduce que el efecto de ambos tratamientos
fue similar. La recurrencia de síncope a los 12 meses de seguimiento es similar con ambos
tratamientos (10 y 5%, respectivamente). (16)
18
Después de todo clonazepam es la única molécula benzodiazepínica que podemos indicar
para tratamientos de tiempo prolongado. La práctica médica respalda este mérito del uso
continuo de esta molécula tanto para ciertos cuadros orgánicos como para la práctica
psiquiátrica" En consecuencia esta molécula benzodiazepínica de elección clonazepam, se
diferencia por ser una molécula de alta potencia y vida media plasmática prolongada de 18
a 50 horas, que alcanza los niveles plasmáticos óptimos entre 1 y 4 horas después de ser
administrada , la variedad sublingual mucho mas rápido; se liga a proteínas en un 86% y
tiene una biodisponibilidad oral del 90%.(17; 18)
Su uso es por un tiempo breve, mediano, o prolongado, y en este sentido como lo postulan
Renner y Gastfriend, clonazepam "es la única molécula que podemos indicar para tiempos
prolongados". Su uso continuo no desarrolla tolerancia, es decir que podemos mantener la
misma dosis y no presenta oscilación alguna en su potencia como ansiolítico, pero no
ocurre lo mismo con sus otras acciones terapéuticas , pue esta si desarrolla dependencia,
razón por la cual el síndrome de discontinuación que se produce al suspenderla, exige
apelar a un procedimiento gradualizado y lento, para lo cual el pasaje a la modalidad de
administración en gotas facilita notoriamente este objetivo.
Además en los pacientes con los cuales es posible prever que la indicación de clonazepam
será por un tiempo breve, nuestra estrategia es indicar la administración en gotas, por la
facilidad que tiene discontinuarla con esta presentación.( 18)
19
CAPÍTULO III
MATERIALES Y MÉTODOS
DE LA ZONA DE TRABAJO (NACIONAL, ZONAL, PROVINCIAL,
CANTONAL Y LOCAL)
El presente es un estudio de tipo transversal realizado en el Instituto de Neurociencias,
antes llamado Hospital Psiquiátrico Lorenzo Ponce, es uno de los cuatro hospitales sin fines
de lucro regentados por la Junta de Beneficencia de Guayaquil, el mismo que brinda
atención a pacientes con problemas mentales, neurológicos y de conductas adictivas en
Ecuador
UNIVERSO Y MUESTRA
El universo corresponden a los pacientes del Instituto de Neurociencias y la Muestra
corresponde a los pacientes con diagnóstico de trastorno depresivo, durante el periodo
de enero a diciembre del 2014 en dicha institución
VIABILIDAD
El presente estudio es viable por cuanto es de interés para el grupo de médicos por ser
una patología muy frecuente en la consulta psiquiátrica en el INSTITO DE
NEUCOCIENCIAS Guayaquil-Ecuador.
CRITERIOS DE INCLUSIÓN
20
Pacientes masculino o femenino con diagnóstico de trastorno depresivo cursando
tratamiento inicial con antidepresivos más psicoterapia entre 18 y 26 años en el Hospital de
Neurociencias de Guayaquil
CRITERIOS DE EXCLUSIÓN
Pacientes mayores de 26 años que presentan recaídas en su trastorno depresivo, pacientes
con otras discapacidades que impidan la comunicación, pacientes con otros trastornos
mentales.
OPERACIONALIZACIÓN DE VARIABLES DE INVESTIGACIÓN
Conceptualización Operacionalización
Trastorno depresivo Síndrome psicopatológico
que incluye condiciones de
carácter depresivo con
síntomas característicos
como disforia, anhedonia,
disminución o aumento del
apetito y peso, cambios del
sueño, fatiga, disfunción
cognitiva, agitación
psicomotora hasta
comportamientos suicidas
Criterios DSM 5 de
depresión
Clonazepan Benzodiacepina usada solo
como como coadyuvante
para el tratamiento de
lennox-Gastaut, ausencias,
Prescripción en Historia
Clínica
21
ataques de pánico y
ansiedad
TIPO DE INVESTIGACIÓN
Estudio retrospectivo observacional comparativo
CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES
Dic
2014
Ene-
Feb
2015
Mar-
Abr
2015
May-
Jun
2015
Entrega de anteproyecto x
Recolección de datos x
Análisis de datos x
Conclusiones x
RECURSOS HUMANOS Y FÍSICOS
Recursos humanos:
Médico interno (recolector de datos)
Recursos físicos
Historia Clínica
Laptop
TÉCNICAS DE RECOLECCIÓN DE DATOS
22
Se realizó visitas periódicas a los residentes del Hospital de Neurociencias donde se estudió
en el departamento de estadística carpetas de pacientes diagnosticados con trastorno
depresivo. Se separaron los pacientes en dos grupos aquellos que recibieron clonazepam y
aquellos que no recibieron clonazapam como adyuvante. Se toman los datos necesarios de
la historia clínica determinando los datos de filiación, tratamiento utilizado y tiempo de
respuesta al tratamiento.
Para la recolección de datos de los pacientes se utilizó una fichas para cada paciente:
Ficha de afiliación y demográfica: constituye la información demográfica en los cuales se
incluye edad, numero de historia clínica, motivo de ingreso, fecha de ingreso y
antecedentes patológicos personales y familiares. A esto se le suma diagnóstico,
tratamiento y tiempo de remisión.
METODOLOGÍA PARA ANÁLISIS DE LOS RESULTADOS
Las diferencias de las características demográficas entre los pacientes de consulta externa
con diagnóstico de trastorno depresivo se presentaron en una tabla comparativa. La
significancia estadística se define como un valor p <0.05. Toda la información se analizó
usando tablas de contingencia de variables dicótomas determinando Riesgo relativo y Odds
ratio. Además se buscó el test exacto de Fisher recomendado para mientras pequeñas, para
determinar con mayor veracidad el poder estadístico de los resultados obtenidos
23
CAPÍTULO IV
RESULTADOS Y DISCUSIÓN
Se analizó un total de 100 pacientes, revisando la historia clínica de los pacientes tratados
por consulta externa en el Hospital de Neurociencias de Guayaquil desde enero a diciembre
del año 2014. El primer paciente fue diagnosticado el 2 de enero del año 2014. El último
paciente fue diagnosticado en octubre 2014.
Las características demográficas de los pacientes pueden ser encontrados en la tabla 1.
Tabla1. Datos estadísticos pacientes generales.
Hombres Mujeres
Número 38 62
Edad Media 21 22
Promedio 22.19 22.15
Mínima 18 18
Máxima 26 26
Raza Mestiza Mestiza
24
Se revisó un total de 180 historias clínicas de las cuales no se lograron incluir en el estudio
80 ya que no cumplían con los criterios de inclusión. Es decir 60 presentaban otras manías,
10 se confundió el diagnostico con trastorno bipolar y 10 no describían el tiempo exacto de
remisión.
Los datos fueron analizados por medio de un cuadro de dos por dos sacando el OR (Odds
ratio) respectivo para cada variable y RR (riesgo relativo). Recordando que el Odds Ratio
nos mide la probabilidad de ocurrencia de una situación considerando estadísticamente
significativo valores por encima de 1. El riesgo relativo es considerado el riesgo, como su
nombre lo dice el riesgo de un grupo expuesto a una variable designada a padecer cierta
enfermedad versus aquel grupo no expuesto a esta variable. Además se sumó el uso del test
exacto de Fisher para variables dicótomas con un valor p <0.05 para ser considerado
significativo. Se analizaron variables dicótomas, se estudió el tiempo de respuesta al
tratamiento describiéndolo como remisión del trastorno depresivo.
180 pacientes
100%
100 pacientes
100%
50 pacientes con clonazepam
50%
50 pacientes sin clonazepam
50%
80 pacientes no cumplen Criterios
44%
25
Aunque se buscaba determinar por formula estadística la muestra para este estudio no
existe en la base de datos del Hospital de Neurociencias la incidencia de trastornos
depresivos puros. Aun buscando en la base de datos para extraer carpetas en las que solo se
determine trastorno depresivo se obtenían historias clínicas que incluían pacientes con
diferentes manías sumadas. Debido a esto se decidió tomar como muestra a conveniencia
100 pacientes, cincuenta de ellos tratados con clonazepam y 50 de ellos sin clonazepam.
Todos los pacientes fueron tratados con diferentes tipos de antidepresivos más psicoterapia.
Cada paciente de acuerdo a sus factores de riesgo recibía el antidepresivo más apropiado así
como psicoterapia de acuerdo a su nivel de depresión. Solo se tomaron en cuenta aquellos
pacientes con trastorno depresivo leve y moderado, es decir aquellos pacientes que pueden
ser manejados de manera ambulatoria por consulta externa
SEXO
De acuerdo a varios estudios la depresión es más común en el sexo femenino (17).
Estudiamos un total de 62 mujeres y 38 hombres en este estudio dando un radio de 1.7
mujeres con depresión por cada hombre.
Los resultados observados se apegan a la literatura estudiada donde se estima que la
prevalencia de depresión y distimia a nivel mundial es de 1.9 veces mayor en mujeres que
62%
38%
Pacientes de acuerdo a sexo
Mujeres
Hombres
26
en hombres. Así mismo estudios representativos en estados unidos han demostrado que la
prevalencia de depresión en adultos a los 12 meses es de 8% en mujeres y de 4%en
hombres, con una prevalencia a los largo de la vida de 17% en mujeres y de 9% en hombres
(18, 19).
USO DE CLONAZEPAM COMO COADYUVANTE
Se estudió un total de 100 pacientes con diagnóstico de trastorno depresivo leve y
moderado en tratamiento por consulta externa con antidepresivos más psicoterapia. El
100% de pacientes respondió al tratamiento. De los mismos 50% recibió tratamiento
coadyuvante con Clonazepan a dosis de 0.5mg a 2mg cada día en la noche, mientras que el
50% no se le agrego el clonazepam. Se tuvo como principal indicador de la efectividad del
clonazepam el tiempo de respuesta al tratamiento al tratamiento. El tiempo promedio de
respuesta en ambos grupos fue de 35, 54 días, se debe tener en cuenta que los
antidepresivos comienzan su acción entre los 15 a 30 días de su uso. Teniendo un mínimo
tiempo de respuesta de 22 días y un máximo de 45 días. Se considera como ineficaz un
tratamiento una vez que no se observa respuesta a los 60 días. Se desconoce el motivo por
el cual se a largo el tiempo de tratamiento en los pacientes que rebasaron el limite sin
modificación de medicación.
Tiempo de
respuesta al
tratamiento
Días
Promedio 35.54
Mínima 22
Máxima 50
27
En los pacientes que usaban Clonazepan se obtuvo un promedio de respuesta al tratamiento
de 28,26 días con una mínima de 22 y una máxima de 38 días de respuesta; mientras que en
el grupo al cual no se le agrego clonazepam se obtuvo un promedio de respuesta al
tratamiento de 42,82 días con una mínima de 30 días y una máxima de 50 días en demostrar
efecto el tratamiento.
Tiempo de
respuesta al
Tratamiento en
Días
Clonazepam No Clonazepam
Promedio 28.26 42,82
Mínima 22 30
Máxima 38 50
El uso de clozanepam como coadyuvante claramente disminuye el tiempo de respuesta al
tratamiento contra los trastornos depresivos. Esto se debe a que las benzodiacepinas como
coadyuvante al tratamiento clásico de antidepresivos más psicoterapia ayuda a mejorar
cuadros como ansiedad, insomnio así como adherencia al tratamiento antidepresivo. Esto se
confirma con la literatura donde se observa que al cabo de cuatro semanas del uso de una
benzodiacepina en el tratamiento contra los trastornos depresivos disminuyo la severidad de
la depresión, el tiempo de respuesta al tratamiento y recurrencia de los episodios, asi como
también se disminuyó el número de pacientes que descontinuaron el tratamiento de
antidepresivos por efectos adversos. (20,21,22)
EFECTOS ADVERSOS
Los antidepresivos mantienen un perfil de efectos adversos semejantes. De los 100
pacientes estudiados 75% presentaron efectos adversos. En el grupo que no recibió
28
clonazepam se describieron efectos adversos al tratamiento en 45 de 50 pacientes, mientras
que en el grupo que recibió clonazepam en 30 de 50.
Obteniéndose un OR de 6 y un RR de 1,2. Interpretándose aquellos pacientes que no
recibieron clonazepam tienen 6 veces más probabilidades de desarrollar efectos adversos
que aquellos pacientes que si lo recibieron. Entendiéndose además el riesgo de los pacientes
que no recibieron clonazepam es 1.3 veces mayor de presentar efectos adversos. (Pvalue
0.0005)
Los efectos adversos encontrados en las historias clínicas incluyen disfunción sexual,
mareo, visión borrosa, nauseas, temblor, molestias gastrointestinales, insomnio, ansiedad, y
cefalea.
0 10 20 30 40 50
Clonazepam
No clonazepam
Clonazepam No clonazepam
Efectos adversos 30 45
No efectos adversos 20 5
29
CAPÍTULO V
CONCLUSIONES
No se logró determinar la prevalencia de trastornos de depresión en el periodo 2014, debido
a la falta de una historia clínica electrónica y clasificación especifica de trastornos
depresivos en el Hospital de Neurociencias de Guayaquil
El Clonazepam es efectivo como coadyuvante para disminuir el tiempo de respuesta al
tratamiento en pacientes con diagnóstico de trastornos depresivos
El Clonazepam disminuye la probabilidad de presentar efectos adversos (pvalue 0.005)
30
CAPÍTULO VI
RECOMENDACIONES O PROPUESTAS
El uso de Clonazepam como coadyuvante en el tratamiento de trastornos depresivos no solo
disminuye el tiempo de respuesta al tratamiento sino que también disminuye los efectos
adversos. Se debe considerar su uso en pacientes que durante las primeras consultas se
quejan de síntomas específicos como ansiedad e insomnio. Tomando en cuenta que la
principal causa para el abandono de cualquier tratamiento constituye la presencia de efectos
adversos, el clonazepam podría convertirse en la herramienta perfecta para mejorar la
adherencia al mismo.
Sin embargo, los beneficios de adjuntar una benzodiacepina al tratamiento contra la
depresión deben de ser balanceado con los riesgos potenciales. Entre los principales riesgos
encontramos la tolerancia a la droga, con la posible necesidad de requerir dosis cada vez
mayores para alcanzar el efecto deseado. A esto se le suma dependencia sedación, efectos
amnésicos, disminución de rapidez motora y aumento de índice de accidentes (23)
Se debe realizar un estudio prospectivo randomizado caso control, donde se estudie
además del tiempo de respuesta mayor número de variables como los efectos adversos
presentados, adherencia al tratamiento y recaídas. En este estudio no se tomó en cuenta el
tipo de antidepresivo usado, el nivel de depresión ni el tiempo de psicoterapia recibido por
cada paciente, amabas variables pueden producir un sesgo que debe ser analizado en futuras
investigaciones.
Se recomienda ampliar el rango de edad hasta los 64 años para conseguir un mayor número
de pacientes y poder conseguir resultados que podrán ser traspalados a toda la población.
El instituto de Neurociencias de Guayaquil es un hospital de concentración, el cual lo
convierte en el lugar idóneo para realizar investigación. Los estudios de prevalencia e
incidencia constituyen la principal base de cualquier estudio estadístico. Por lo cual se
31
recomienda realizar este tipo de estudios para poder tomar muestras adecuadas en futuros
estudios comparativos para obtener una verdadera significancia estadística.
32
BIBLIOGRAFIA
1) Organización Mundial de la Salud, 2010
2) Bobes García, Bousoño García, SáizMartinez; Trastornos de Ansiedad y trastornos
depresivos en atención primaria, Barcelona, Masson 2009
3) Soler p, Gascón J, Recomendaciones terapéuticas en los trastornos mentales.
Barcelona: Masson 2005
4) Vademécumterapeutico 2010
5) FernandezRodriguez L. Aspectos básicos de Salud Mental en atención primaria.
Madrid. Trotta. 2007
6) José Alfonso Ontiveros Sánchez de la Barquera; Estudio controlado doble–ciego
con clonazepam y placebo en pacientes con trastorno de ansiedad social, Salud
Ment vol.31 no.4 México jul./ago. 2008
7) Danique R.M. Vlaskamp, Oebele F. Brouwer, Petra M.C. Callenbach; Treatment of
prolonged convulsive seizures in children; a single centre, retrospective,
observational study; Department of Neurology, University Medical Centre of
Groningen, Groningen, The Netherlands; 2013
8) Rosenbaum J; El Clonazepam es Eficaz para el Tratamiento de los Pacientes con
Trastorno de Ansiedad, Journal of ClinicalPsychiatry 65(Supl. 5):3 -6,
2010
33
9) Raman Sankar, Steve Chung, Michael Scott Perry, Ruben Kuzniecky4 and Saurabh
Sinha; Clinical considerations in transitioning patients with epilepsy from
clonazepam to lobazam: a case series; Sankar et al. Journal of Medical Case
Reports 2014
10) Davidson JR, Ford SM, Smith RD, Potts NL. Long-term treatment of social phobia
with clonazepam. J Clin Psychiatry 1991;52 (Supl):16-20
11) Dodson, W.E. Pedley, et al Treatment of convulsive status epilepticus:
Recommendations of the Epilepsy Foundation of America s Working Group on
Status Epilepticus, JAMA, 2012
12) Aguirre, M. Intoxicaciones por psicofármacos.
/apuntes/críticos/intoxicaciones_ped/capitulo 12.pdf. (2010)
13) Mariani, D. L. PSICOFARMACOS. BUENOS AIRES - ARGENTINA:
eutimia.com SALUD MENTAL. (2013)
14) Manlio F. Márquez, *. K.-M.-F.-G. Comparación de metoprolol versus
clonazepam.Departamento de Electrocardiología, Instituto Nacional de Cardiología
“Ignacio Chávez”,México D.F., México.( JUNIO 2009).
15) Kalina, Eduardo: "Lamitrigina- Paroxetina- Clonazepam: asociación potenciadora
para el tratamiento del trastorno de pànico". Revista de Neurofarmacología Clínica.
34
16) Kalina, Eduardo : "Clínica y farmacoterapéutica del mal uso abusivo de moléculas
de benzodiazepínicas. El papel de clonazepam, Cap 8. pags 175 a 220 del libro:
Neurofarmacología III compilado por Roberto FernandezLabriola, Cangrejal
Editores,
17) Compton WM, Conway KP, Stinson FS, Grant BF. Changes in the prevalence of
major depression and comorbid substance use disorders in the United States
between 1991-1992 and 2001-2002. Am J Psychiatry 2006; 163:2141.
18) Karg RS, Bose J, Batts KR, et al. Past Year Mental Disorders among Adults in the
United States: Results from the 2008–2012 Mental Health Surveillance Study.
Substance Abuse and Mental Health Services Administration, Center for Behavioral
Health Statistics and Quality Data Review. October, 2014
http://www.samhsa.gov/data/sites/default/files/NSDUH-DR-N2MentalDis-2014-
1/Web/NSDUH-DR-N2MentalDis-2014.pdf (Accessed on January 16, 2015).
19) Seedat S, Scott KM, Angermeyer MC, et al. Cross-national associations between
gender and mental disorders in the World Health Organization World Mental Health
Surveys. Arch Gen Psychiatry 2009; 66:785
20) Furukawa TA, Streiner DL, Young LT. Antidepressant plus benzodiazepine for
major depression. Cochrane Database Syst Rev 2001; :CD001026.
21) Tannenbaum C, Paquette A, Hilmer S, et al. A systematic review of amnestic and
non-amnestic mild cognitive impairment induced by anticholinergic, antihistamine,
GABAergic and opioid drugs. Drugs Aging 2012; 29:639.
22) Haroutiunian S, Lecht S, Zur AA, et al. The challenge of pain management in
patients with myasthenia gravis. J Pain Palliat Care Pharmacother 2009; 23:242.
35
23) Chang CM, Wu EC, Chen CY, et al. Psychotropic drugs and risk of motor vehicle
accidents: a population-based case-control study. Br J Clin Pharmacol 2013;
75:1125
24) Cuijpers P, Smit F. Excess mortality in depression: a meta-analysis of community
studies. J Affect Disord 2002; 72:227.
25) Andrade L, Caraveo-Anduaga JJ, Berglund P, et al. The epidemiology of major
depressive episodes: results from the International Consortium of Psychiatric
Epidemiology (ICPE) Surveys. Int J Methods Psychiatr Res 2003; 12:3.
26) Kessler RC, Chiu WT, Demler O, et al. Prevalence, severity, and comorbidity of 12-
month DSM-IV disorders in the National Comorbidity Survey Replication. Arch
Gen Psychiatry 2005; 62:617.
27) ee A, Gandhi P. The importance of somatic symptoms in depression in primary
care. Prim Care Companion J Clin Psychiatry 2005; 7:167.
28) Grilo CM, Sanislow CA, Shea MT, et al. Two-year prospective naturalistic study of
remission from major depressive disorder as a function of personality disorder
comorbidity. J Consult Clin Psychol 2005; 73:78.
29) McClintock SM, Husain MM, Wisniewski SR, et al. Residual symptoms in
depressed outpatients who respond by 50% but do not remit to antidepressant
medication. J Clin Psychopharmacol 2011; 31:180.
30) Hasin DS, Goodwin RD, Stinson FS, Grant BF. Epidemiology of major depressive
disorder: results from the National Epidemiologic Survey on Alcoholism and
Related Conditions. Arch Gen Psychiatry 2005; 62:1097.
31) Williams DR, González HM, Neighbors H, et al. Prevalence and distribution of
major depressive disorder in African Americans, Caribbean blacks, and non-
Hispanic whites: results from the National Survey of American Life. Arch Gen
Psychiatry 2007; 64:305.
36
32) Price JL, Drevets WC. Neurocircuitry of mood disorders.
Neuropsychopharmacology 2010; 35:192.
33) Drevets WC. Functional neuroimaging studies of depression: the anatomy of
melancholia. Annu Rev Med 1998; 49:341.
34) Mayberg HS. Positron emission tomography imaging in depression: a neural
systems perspective. Neuroimaging Clin N Am 2003; 13:805.
35) Howren MB, Lamkin DM, Suls J. Associations of depression with C-reactive
protein, IL-1, and IL-6: a meta-analysis. Psychosom Med 2009; 71:171.
Otros:
Raj, A., Sheeman, D. : "Benzodiazepines". Cap. 24 dellibro: "Textbook of
Psychopharmacology". 3ra. Edición American Psychaitric Publishing, 2.004, USA.
Cozza, K.L., Amstrong, S.C.; Oesterheld, "The cytochrome P450 System.
Drug Interaction Principles for Mediccal Practice".Second Edition, American
Psychiatric Publishing.Año 2.003. USA
37
ANEXOS
ANEXO 1. TABLA DE PACIENTES INCLUIDOS EN EL ESTUDIO
Edad Sexo Clonazepam Respuesta a Tx T de Rx al Tx Clonazepam
F M si no si no si no
1 17 1 1 1 30
2 18 1 1 1 34
3 18 1 1 1 36
4 18 1 1 1 37
5 18 1 1 1 38
6 18 1 1 1 38
7 18 1 1 1 39
8 18 1 1 1 39
9 18 1 1 1 40
10 18 1 1 1 40
11 18 1 1 1 40
12 18 1 1 1 40
13 18 1 1 1 41
14 18 1 1 1 41
15 19 1 1 1 42
16 19 1 1 1 42
17 19 1 1 1 42
18 19 1 1 1 42
19 19 1 1 1 42
20 19 1 1 1 42
21 19 1 1 1 42
22 19 1 1 1 43
23 19 1 1 1 43
24 19 1 1 1 43
25 20 1 1 1 43
26 20 1 1 1 43
27 20 1 1 1 44
28 20 1 1 1 44
29 20 1 1 1 44
30 20 1 1 1 44
31 20 1 1 1 44
38
32 20 1 1 1 44
33 21 1 1 1 44
34 21 1 1 1 44
35 21 1 1 1 45
36 21 1 1 1 45
37 21 1 1 1 45
38 21 1 1 1 45
39 22 1 1 1 46
40 22 1 1 1 46
41 22 1 1 1 46
42 22 1 1 1 46
43 22 1 1 1 46
44 22 1 1 1 47
45 22 1 1 1 47
46 22 1 1 1 47
47 22 1 1 1 47
48 22 1 1 1 49
49 22 1 1 1 50
50 22 1 1 1 50
51 22 1 1 1 20
52 22 1 1 1 22
53 22 1 1 1 24
54 22 1 1 1 25
55 23 1 1 1 25
56 23 1 1 1 26
57 23 1 1 1 26
58 23 1 1 1 26
59 23 1 1 1 26
60 23 1 1 1 26
61 23 1 1 1 26
62 23 1 1 1 26
63 24 1 1 1 27
64 24 1 1 1 28
65 24 1 1 1 28
66 24 1 1 1 28
67 24 1 1 1 28
68 24 1 1 1 28
69 24 1 1 1 28
70 24 1 1 1 28
39
71 24 1 1 1 28
72 24 1 1 1 28
73 24 1 1 1 28
74 24 1 1 1 28
75 25 1 1 1 28
76 25 1 1 1 28
77 25 1 1 1 28
78 25 1 1 1 28
79 25 1 1 1 28
80 25 1 1 1 29
81 25 1 1 1 29
82 25 1 1 1 29
83 25 1 1 1 29
84 25 1 1 1 29
85 25 1 1 1 30
86 25 1 1 1 30
87 25 1 1 1 30
88 26 1 1 1 30
89 26 1 1 1 30
90 26 1 1 1 30
91 26 1 1 1 30
92 26 1 1 1 30
93 26 1 1 1 30
94 26 1 1 1 30
95 26 1 1 1 31
96 26 1 1 1 31
97 26 1 1 1 31
98 26 1 1 1 32
99 26 1 1 1 32
100 26 1 1 1 38
