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UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
ESCUELA DE MEDICINA
TEMA
POLITRAUMATISMO: MANEJO EN PACIENTES DE 5 A 14 AÑOS DE
EDAD. ESTUDIO A REALIZAR EN EL DE DEL HOSPITAL PROVINCIAL
MARTIN ICAZA EN EL PERIODO 2014 – 2015
TRABAJO DE TITULACIÓN PRESENTADO COMO REQUISITO PARA
OPTAR POR EL GRADO DE MEDICO
NOMBRE DEL ESTUDIANTE
OSCAR LUIS VALENCIA CAICEDO
NOMBRE DEL TUTOR
DR. VICTOR ALVARADO PEREZ
GUAYAQUIL-ECUADOR
AÑO
2016
REPOSITORIO NACIONAL EN CIENCIA Y TECNOLOGIA
FICHA DE REGISTRO DE TESIS
TÍTULO Y SUBTÍTULO:Politraumatismo: Manejo en pacientes de 5 a 14 años de edad.
Estudio a realizar en el Hospital Provincial Martin Icaza en el periodo 2014-2015. AUTOR/ ES: Oscar Luis Valencia Caicedo. REVISORES:
INSTITUCIÓN: Universidad de Guayaquil FACULTAD:
CARRERA:Medicina
FECHA DE PUBLICACION: Nª DE PÁGS:
RESUMEN: El propósito de esta investigación fue determinar el manejo inicial en el
paciente politraumatizado de edad pediátrica y sus complicaciones en el Hospital
Basico Martin Icaza-Babahoyo, en el año de 2014 al 2015.El presente estudio fue de
tipo observacional, descriptivo, retrospectivo de corte transversal. Se analizó todas las
historias clínicas de los pacientes atendidos en el Servicio de Emergencia desde el 1
de enero del 2014 hasta el 31 de diciembre del 2015. Durante el periodo 2014-2015 en
el servicio de emergencia del Hospital General Básico Martin Icaza se atendieron
5.347 pacientes de todas las edades según los registros del departamento de estadística
del hospital, de los cuales el 1,74% correspondieron a niños de 5-14 años con
diagnóstico de politraumatismo. El grupo etario más afectado tanto del sexo
masculino y femenino fue el de adolescentes con 50,72% y 37,50% cada uno
respectivamente. El trauma cráneo encefálico + fractura cerrada fue el más frecuente
con el 47%. El 80% de los pacientes reportados con politraumatismo recibió atención
prehospitlaria antes de ingresar al servicio de emergencias del Hospital General
Básico Martin Icaza. El 85% de estos pacientes fueron recibidos por el médico
especialista, mientras que el 14% fueron recibidos por los médicos internos de la
guardia. El principal tratamiento que se proporciona a los niños politraumatizados es
la estabilización hemodinámica a apoyado con los tratamientos complementarios de
protección de columna cervical (collarete) y colocación de férula de yeso en caso de
que se presente fractura. Posteriormente los pacientes son trasladados a un centro
sanitario donde se les pueda dar la atención adecuada.
Nº DE REGISTRO (en base de datos): Nº DE CLASIFICACIÓN:
DIRECCIÓN URL (tesis en la web):
ADJUNTO PDF: SI X NO
CONTACTO CON
AUTOR/ES:
Teléfono: 0967400944 E-mail: [email protected]
CONTACTO EN LA
INSTITUCIÓN:
Nombre: Nombre: Universidad de Guayaquil- Facultad de
Ciencias Médicas
Teléfono: 0422390311
E-mail: http://www.ug.edu.ec Quito: Av. Whymper E7-37 y Alpallana, edificio Delfos, teléfonos (593-2) 2505660/1; y en la Av. 9 de
octubre 624 y Carrión, edificio Prometeo, teléfonos 2569898/9. Fax: (593 2) 250-9054.
CERTIFICACIÓN DEL TUTOR DE TESIS
EN MI CALIDAD DE TUTOR DEL TRABAJO DE TITULACIÓN PARA OPTAR
EL TÍTULO DE MÉDICO DE LA FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS.
CERTIFICO QUE: HE DIRIGIDO Y REVISADO EL TRABAJO DE TITULACIÓN
DE GRADO PRESENTADO POR EL SR. OSCAR LUIS VALENCIA CAICEDO
CON C.I. # 0802727247-8
CUYO TEMA DE TRABAJO DE TITULACIÓN ES POLITRAUMATISMO:
MANEJO EN PACIENTES DE 5 A 14 AÑOS DE EDAD. ESTUDIO A
REALIZAR EN EL DE DEL HOSPITAL PROVINCIAL MARTIN ICAZA EN
EL PERIODO 2014-2015.
REVISADA Y CORREGIDO EL TRABAJO DE TITULACIÓN, SE APROBÓ EN SU
TOTALIDAD, LO CERTIFICO:
____________________________________________
DR. VICTOR ALVARADO PEREZ
TUTOR
UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
ESCUELA DE MEDICINA
Este Trabajo de Graduación cuya autoría corresponde al Sr. Oscar Luis Valencia
Caicedo, ha sido aprobado, luego de su defensa pública, en la forma presente por el
Tribunal Examinador de Grado Nominado por la Escuela de Medicina como requisíto
parcial para optar por el título de médico.
________________________
PRESIDENTE DEL TRIBUNAL
__________________________ _________________________
MIEMBRO DEL TRIBUNAL MIEMBRO DEL TRIBUNAL
____________________________
SECRETARIA
ESCUELA DE MEDICINA
I
DEDICATORIA
A CADA PERSONA QUE FUE TESTIGO DE TODO MI PROCESO DE
FORMACION ACADEMICA Y QUE FORMARON PARTE DE ESTE
LOGRO.
II
AGRADECIMIENTO
PRIMERO A NUESTRO SEÑOR CREADOR POR HABERME
PERMITIDO LLEGAR A CUMPLIR UN PASO IMPORTANTE EN MI
CARRERA. A MIS PADRES Y FAMILIARES QUE A PESAR DE
NUESTRA DISTANCIA FISICA SE CONVIRTIERON EN PILARES
FUNDAMENTALES EN TODO ESTE PROCESO DE FORMACION
III
RESUMEN
El propósito de esta investigación fue determinar el manejo inicial en el paciente
politraumatizado de edad pediátrica y sus complicaciones en el Hospital Basico Martin
Icaza-Babahoyo, en el año de 2014 al 2015.El presente estudio fue de tipo
observacional, descriptivo, retrospectivo de corte transversal. Se analizó todas las
historias clínicas de los pacientes atendidos en el Servicio de Emergencia desde el 1 de
enero del 2014 hasta el 31 de diciembre del 2015. Durante el periodo 2014-2015 en el
servicio de emergencia del Hospital General Básico Martin Icaza se atendieron 5.347
pacientes de todas las edades según los registros del departamento de estadística del
hospital, de los cuales el 1,74% correspondieron a niños de 5-14 años con diagnóstico
de politraumatismo. De 93 pacientes pertenecientes al grupo de edad de 5-14 años con
diagnostico de politraumatismo, 74% corresponderion al sexo masculino. El grupo
etario más afectado tanto del sexo masculino y femenino fue el de adolescentes con
50,72% y 37,50% cada uno respectivamente. El trauma cráneo encefálico + fractura
cerrada fue el más frecuente con el 47%. Otras etiologías con frecuencias significativas
fueron el traumatismo cráneo encefálico + fractura expuesta en el 20%, y el
traumatismo cráneo encefálico +traumatismo abdominal con el 16%. El 80% de los
pacientes reportados con politraumatismo recibió atención prehospitlaria antes de
ingresar al servicio de emergencias del Hospital General Básico Martin Icaza. El 85%
de estos pacientes fueron recibidos por el médico especialista, mientras que el 14%
fueron recibidos por los médicos internos de la guardia. El principal tratamiento que se
proporciona a los niños politraumatizados es la estabilización hemodinámica a apoyado
con los tratamientos complementarios de protección de columna cervical (collarete) y
colocación de férula de yeso en caso de que se presente fractura. Posteriormente los
pacientes son trasladados a un centro sanitario donde se les pueda dar la atención
adecuada.
Palabras clave: politraumatismo, fractura, cráneo.
IV
ABSTRACT
The purpose of this research was to determine the initial trauma patient management in
pediatric age and its complications in the Basic Hospital Martin Icaza-Babahoyo, in the
year 2014 to 2015. The present study was observational, descriptive, retrospective
cutting cross. all medical records of patients seen in the emergency department from 1
January 2014 until 31 December 2015. During the period 2014-2015 in the Emergency
Service General Hospital Basic Martin Icaza They were attended analyzed 5,347
patients of all ages as recorded by the statistics department of the hospital, of which
1.74% were children aged 5-14 years with a diagnosis of multiple trauma. 93 patients in
the age group 5-14 years with a diagnosis of multiple trauma, 74% corresponderion
male. The most affected both male and female age group was of adolescents with
50.72% and 37.50% each respectively. The traumatic brain injury + closed fracture was
the most frequent with 47%. Other etiologies with significant frequencies were exposed
head trauma + 20% fracture, head trauma and abdominal trauma + 16%. 80% of
patients reported with multiple injuries received prehospitlaria attention before entering
the emergency room of General Hospital Basic Martin Icaza. 85% of these patients
were received by the specialist, while 14% were received by the resident doctors of the
guard. The main treatment that provides multiple trauma children is the hemodynamic
supported complementary therapies protection cervical spine (collarette) and plaster
splinting that if this fracture stabilization. Subsequently, the patients are transferred to
hospital where they can be given proper attention.
Keywords: multiple trauma, fracture, skull.
V
ÍNDICE GENERAL
DEDICATORIA .............................................................................................................. I
AGRADECIMIENTO ................................................................................................... II
RESUMEN .................................................................................................................... III
ABSTRACT .................................................................................................................. IV
ÍNDICE GENERAL ...................................................................................................... V
ÍNDICE DE TABLAS ................................................................................................. VII
ÍNDICE DE ILUSTRACIONES ................................................................................. IX
INTRODUCCIÓN .......................................................................................................... 1
CAPÍTULO I ................................................................................................................... 3
1. PROBLEMA ............................................................................................................ 3
1.1 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA ............................................................ 3
1.2 JUSTIFICACIÓN ................................................................................................ 4
1.3 DETERMINACIÓN DEL PROBLEMA............................................................. 5
1.4 FORMULACIÓN DEL PROBLEMA ................................................................ 5
1.5 PREGUNTAS DE LA INVESTIGACIÓN ......................................................... 5
1.6 OBJETIVOS GENERAL Y ESPECÍFICOS. ...................................................... 6
CAPÍTULO II ................................................................................................................. 7
2. MARCO TEÓRICO ................................................................................................ 7
2.1 ANTECEDENTES CIENTÍFICOS ..................................................................... 7
2.2 BASES TEÓRICAS ............................................................................................ 8
POLITRAUMATISMO EN EDAD PEDIÁTRICA.................................................. 8
DEFINICIÓN............................................................................................................. 8
2.3 PREGUNTA DE LA INVESTIGACIÓN O HIPÓTESIS.............................. 33
2.4 VARIABLES ..................................................................................................... 33
VI
CAPÍTULO III .............................................................................................................. 34
3. MATERIALES Y MÉTODOS ............................................................................. 34
3.1 CARACTERIZACIÓN DE LA ZONA DE TRABAJO.................................... 34
3.2 UNIVERSO Y MUESTRA ............................................................................... 35
3.3 VIABILIDAD .................................................................................................... 35
3.4 CRITERIOS DE INCLUSIÓN Y EXCLUSIÓN .............................................. 36
3.5 OPERACIONALIZACIÓN DE LAS VARIABLES DE LA INVESTIGACIÓN
37
3.6 OPERACIONALIZACIÓN DE LOS INSTRUMENTOS DE LA
INVESTIGACIÓN .................................................................................................. 38
3.7 TIPO DE INVESTIGACIÓN ......................................................................... 39
3.8 CONSIDERACIONES BIOÉTICAS ............................................................. 39
3.9 CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES ............................................................ 39
3.10 RECURSOS HUMANOS Y FÍSICOS ............................................................ 40
3.11 INSTRUMENTOS DE LA EVALUACIÓN ................................................. 40
3.12 METODOLOGÍA PARA EL ANÁLISIS DE LOS RESULTADOS .......... 40
CAPÍTULO IV .............................................................................................................. 41
4. RESULTADOS Y DISCUSIÓN ........................................................................... 41
4.1 RESULTADOS ................................................................................................. 41
Objetivo 1. Determinar la prevalencia de politarumatismo en pacientes pediátricos
de 5 a 14 años de edad del Hospital Provincial Martin Icaza. durante el periodo
2014-2015. ............................................................................................................... 41
Objetivo 2. Determinar los grupos de edades y sexo más frecuentes que presentaron
diagnostico de politraumatismo. ............................................................................. 42
Objetivo 3. Establecer la etiología y tipo de politraumatismo presentes en la
población de estudio. ............................................................................................... 45
Objetivo 4. Determinar el tipo de manejo del paciente pediátrico politraumatizado
en el Hospital Provincial Martin Icaza. ................................................................... 47
4.2 DISCUSIÓN ................................................................................................... 54
CAPÍTULO V ................................................................................................................ 55
5. CONCLUSIONES ................................................................................................. 55
CAPÍTULO VI .............................................................................................................. 56
5. RECOMENDACIONES .................................................................................... 56
BIBLIOGRAFÍA ........................................................................................................... 57
VII
ANEXOS ........................................................................................................................ 60
Anexo 1. Escala de Glasgow (adaptada a la edad pediátrica) ................................. 60
ÍNDICE DE TABLAS
Tabla 1. Distribución de los 93 pacientes con politraumatismo entre 5-14 años de edad,
en el Hospital General Básico Martin Icazade Babahoyo. 2014-2015, según:
Prevalencia. .............................................................................................................. 41
Tabla 2. Distribución de los 93 pacientes con politraumatismo entre 5-14 años de edad,
en el Hospital General Básico Martin Icaza de Babahoyo. 2014-2015, según: Sexo.
................................................................................................................................. 42
Tabla 3. Distribución de los 93 pacientes con politraumatismo entre 5-14 años de edad,
en el Hospital General Básico Martin Icaza de Babahoyo. 2014-2015, según:
Grupos etarios. ......................................................................................................... 43
Tabla 4. Distribución de los 93 pacientes con politraumatismo entre 5-14 años de edad,
en el Hospital General Básico Martin Icaza de Babahoyo. 2014-2015,
según:Relación según el tipo de sexo y grupos etarios. ........................................... 44
Tabla 5. Distribución de los 93 pacientes con politraumatismo entre 5-14 años de edad,
en el Hospital General Básico Martin Icaza de Babahoyo. 2014-2015, según:
Etiología del politraumatismo. ................................................................................. 45
Tabla 6. Distribución de los 93 pacientes con politraumatismo entre 5-14 años de edad,
en el Hospital General Básico Martin Icaza de Babahoyo. 2014-2015, según: Tipo
de politraumatismo. ................................................................................................. 46
Tabla 7. Distribución de los 93 pacientes con politraumatismo entre 5-14 años de edad,
en el Hospital General Básico Martin Icaza de Babahoyo. 2014-2015,
según:Atención prehospitalaria................................................................................ 47
VIII
Tabla 8. Distribución de los 93 pacientes con politraumatismo entre 5-14 años de edad,
en el Hospital General Básico Martin Icaza de Babahoyo. 2014-2015, según:
Comunicación previa entre paramédicos y hospital. ............................................... 48
Tabla 9. Distribución de los 93 pacientes con politraumatismo entre 5-14 años de edad,
en el Hospital General Básico Martin Icaza de Babahoyo. 2014-2015, según:
Recepción del paciente. ........................................................................................... 49
Tabla 10. Distribución de los 93 pacientes con politraumatismo entre 5-14 años de edad,
en el Hospital General Básico Martin Icaza de Babahoyo. 2014-2015, según:
Personal médico de guardia. .................................................................................... 50
Tabla 11. Distribución de los 93 pacientes con politraumatismo entre 5-14 años de edad,
en el Hospital General Básico Martin Icaza de Babahoyo. 2014-2015, según:
Personal con entrenamiento ATLS. ......................................................................... 51
Tabla 12. Distribución de los 93 pacientes con politraumatismo entre 5-14 años de edad,
en el Hospital General Básico Martin Icaza de Babahoyo. 2014-2015, según: Tipo
de tratamiento. ......................................................................................................... 52
Tabla 13. Distribución de los 93 pacientes con politraumatismo entre 5-14 años de edad,
en el Hospital General Básico Martin Icaza de Babahoyo. 2014-2015, según:
Destino del paciente. ................................................................................................ 53
IX
ÍNDICE DE ILUSTRACIONES
Ilustración 1. Distribución de los 93 pacientes con politraumatismo entre 5-14 años de
edad, en el Hospital General Básico Martin Icaza de Babahoyo. 2014-2015, según:
Prevalencia. .............................................................................................................. 41
Ilustración 2. Distribución de los 93 pacientes con politraumatismo entre 5-14 años de
edad, en el Hospital General Básico Martin Icaza de Babahoyo. 2014-2015, según:
Sexo. ........................................................................................................................ 42
Ilustración 3. Distribución de los 93 pacientes con politraumatismo entre 5-14 años de
edad, en el Hospital General Básico Martin Icaza de Babahoyo. 2014-2015, según:
Grupos etarios. ......................................................................................................... 43
Ilustración 4. Distribución de los 93 pacientes con politraumatismo entre 5-14 años de
edad, en el Hospital General Básico Martin Icaza de Babahoyo. 2014-2015,
según:Relación según el tipo de sexo y grupos etarios. ........................................... 44
Ilustración 5. Distribución de los 93 pacientes con politraumatismo entre 5-14 años de
edad, en el Hospital General Básico Martin Icaza de Babahoyo. 2014-2015, según:
Etiología del politraumatismo. ................................................................................. 45
Ilustración 6. Distribución de los 93 pacientes con politraumatismo entre 5-14 años de
edad, en el Hospital General Básico Martin Icaza de Babahoyo. 2014-2015,
según:Tipo de politraumatismo. .............................................................................. 46
Ilustración 7. Distribución de los 93 pacientes con politraumatismo entre 5-14 años de
edad, en el Hospital General Básico Martin Icaza de Babahoyo. 2014-2015,
según:Atención prehospitalaria................................................................................ 47
X
Ilustración 8. Distribución de los 93 pacientes con politraumatismo entre 5-14 años de
edad, en el Hospital General Básico Martin Icaza de Babahoyo. 2014-2015,
según:Comunicación previa entre paramédicos y hospital. ..................................... 48
Ilustración 9. Distribución de los 93 pacientes con politraumatismo entre 5-14 años de
edad, en el Hospital General Básico Martin Icaza de Babahoyo. 2014-2015,
según:Recepción del paciente. ................................................................................. 49
Ilustración 10. Distribución de los 93 pacientes con politraumatismo entre 5-14 años de
edad, en el Hospital General Básico Martin Icaza de Babahoyo. 2014-2015,
según:Personal médico de guardia. .......................................................................... 50
Ilustración 11. Distribución de los 93 pacientes con politraumatismo entre 5-14 años de
edad, en el Hospital General Básico Martin Icaza de Babahoyo. 2014-2015,
según:Personal con entrenamiento ATLS................................................................ 51
Ilustración 12. Distribución de los 93 pacientes con politraumatismo entre 5-14 años de
edad, en el Hospital General Básico Martin Icaza de Babahoyo. 2014-2015, según:
Tipo de tratamiento. ................................................................................................. 52
Ilustración 13. Distribución de los 93 pacientes con politraumatismo entre 5-14 años de
edad, en el Hospital General Básico Martin Icaza de Babahoyo. 2014-2015, según:
Destino del paciente. ................................................................................................ 53
1
INTRODUCCIÓN
El trauma pediátrico es una de las causas más frecuentes de hospitalización en el mundo
y se ubica entre las tres principales causas de muerte durante la infancia y la
adolescencia. Los niños con lesiones a consecuencia de trauma requieren de una red de
atención para un manejo pre-hospitalario y hospitalario, un equipo multidisciplinario
compuesto por pediatras, cirujanos, anestesiólogos y otros especialistas, además de la
labor de los servicios de emergencias y terapia intensiva.
La sospecha de trauma en pediatría debe realizarse en todo paciente que tenga
hipotensión, dificultad respiratoria, alteración de la conciencia dos o más fracturas de
huesos largos, heridas penetrantes, quemaduras, amputaciones o parálisis de cualquier
extremidad.
Según un nuevo informe de la Organización Mundial de la Salud (OMS) y el UNICEF,
cada día mueren más de 2000 niños debido a lesiones no intencionales (accidentales), y
cada año ingresan decenas de millones con lesiones que a menudo los dejan
discapacitados para toda la vida.No obstante, y a pesar de que muchos países de
ingresos altos han conseguido reducir la mortalidad de los niños por lesiones en un 50%
o más a lo largo de los últimos 30 años, las lesiones no intencionales siguen
constituyendo un problema, pues representan un 40% de las muertes de niños en esos
países.(10 de diciembre de 2008 | Ginebra/Hanoi/Nueva York)
En el Ecuador actualmente se desconocen datos estadísticos con exactitud sin embargo
existe un sub-registro nacional actualizado, trabajos locales o regionales, realizados en
algunas ciudades del país, como Quito, Loja, Cuenca, publican reportes, cuyas
estadísticas demuestran entre otros datos, que el 28 % de fallecidos por trauma en el año
2012, correspondieron a niños entre 0 a 20 años de edad. Las estadísticas nacionales,
ponen en evidencia, que el 47% de menores de edad fallecidos por traumatismos, fueron
por accidentes automovilísticos. (Dr. Paúl Astudillo Neira,14 septiembre, 2015)
Todo paciente pediátrico politraumatizado debe ser considerado como paciente grave y
su atención debe ser prioritaria para el traslado a un hospital. El 50% de los pacientes
pediátricos politraumatizados tienen traumatismo cráneo encefálico.La severidad del
trauma pediátrico se puede evaluar a través del índice de trauma pediátrico y el menor
2
puntaje obtenido (menos de 6) es el de mayor gravedad(Cuba, 2012). Desde el
nacimiento hasta los 19 años hay una distribución bimodal en la tasa de mortalidad por
trauma entre escolares y adolescentes reflejando la vulnerabilidad relacionada con el
desarrollo psicomotor.
Los preescolares y lactantes están en un mayor riesgo de lesiones infringidas debido a la
talla pequeña y a la incapacidad para protegerse a sí mismos. En los adolescentes el
aumento del riesgo está dado por la búsqueda de situaciones o conductas de riesgo
como la conducción de vehículos, consumo de drogas ilícitas y alcohol. (Martínez,
2012). La asistencia en los primeros momentos al traumatismo pediátrico requiere de
una coordinación efectiva de los diferentes intervinientes, tanto testigos como personal
de Atención Primaria y servicios de emergencias. (Rodríguez Núñez, 2014)
El objetivo de este trabajo investigativo fue reconocer las modalidades de asistencia
inicial al trauma pediátrico para el manejo optimo del niño politraumatizado y
establecer un adecuado protocolo de actuación y asi evitar las complicaciones
inmediatas o tardías que afecten la calidad de vida y con ellos mejorar la supervivencia
postrauma de estos pacientes. Este estudio se realizó en en el Hospital Provincial Martin
Icaza-Babahoyo en el periodo 2014 - 2015
La naturaleza del estudio se basa en la observación directa y descriptiva, de tipo estudio
de caso, de gran interés para el campo de salud pública, pues los accidentes de tránsito
son muy frecuente en la actualidad y reconocer las modalidades de asistencia inicial al
trauma pediátrico para el manejo optimo del niño politraumatizado permitira prevenir
complicaciones y con ellos mejorar la supervivencia postrauma de estos pacientes. El
método en la Investigación es el científico, a través de latécnica es de observación
directa e indirecta, procediendo a la revisión de historias clínicas y a la aplicación de
encuestas.
3
CAPÍTULO I
1. PROBLEMA
1.1 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
Los traumatismos representan en el mundo, la principal causa de muerte en niños,
adolescentes y adultos jóvenes, y es una de las causas más importantes de morbilidad.
Es un problema relevante de salud pública, debido a que sus consecuencias, son
trascendentes en magnitud e impacto en cuanto a sufrimiento humano, a los notables
costos sociales y económicos para la familia, el estado y las organizaciones de salud
privadas, así como a las discapacidades físicas y psicológicas que afectan a la víctima y
su entorno. (Pino P et al, 2013)
El 80% de las muertes suceden en los primeros minutos tras el accidente. En estos
casos, la causa de la muerte ocurre por obstrucción de la vía aérea, por mala ventilación,
por hipovolemia o por daño cerebral masivo. La parada cardiorrespiratoria (PCR)
precoz inmediata tiene muy mal pronóstico, por tanto la reanimación cardiopulmonar
(RCP) debe realizarse inmediatamente y sin excepciones salvo que haya presencia de
signos evidentes de muerte, lesiones severas incompatibles con la vida o que haya
habido una inmersión de > 2 horas de duración. (Rupérez E, 2012)
El niño politraumatizado debe ser atendido en el centro donde puedan ser tratadas
adecuadamente todas las lesiones que presente. El paciente que requiera ser trasladado a
otra unidad, quirófano o a realizarse exámenes complementarios, debe ser previamente
estabilizado. La prevención de lesiones debe ser un objetivo central de los médicos que
atienden al niño en Urgencias. (American College of Surgeons, 2015)
Los traumatismos son la causa más frecuente de muerte en niños mayores de un año y la
primera causa de años de vida perdidos. Además, se asocian a una morbilidad
importante y dan lugar secuelas y discapacidades considerables, que comprometen el
desarrollo del niño y su calidad de vida. La atención al trauma pediátrico incluye
múltiples facetas, desde las medidas educativas y preventivas, a la asistencia in situ, el
transporte al centro de referencia, la atención especializada en la fase aguda y las
medidas de apoyo, rehabilitación y reintegración social a largo plazo. (Núñez A, 2013).
4
En el Hospital General Martin Icaza-Babahoyo, los pacientes pediátricos
politraumatizados constituyen un diagnostico de ingreso hospitalario de importate
incidencia, a pesar de no contar con las medios intrahospitalarios adecuados por ser
Hospital Básico General. No obstante el manejo inicial del niño con politrauma esta
relacionado a los factores de supervivencia y secuelas postrauma que pueden desarrollar
dichos pacientes; de este modo determinar la importancia del manejo incial del paciente
pediátrico politraumatizado permitirá disminuir la mortalidad en los primeros minutos
posterior al trauma y a su vez minorizar las seculas a largo plazo en nuestros pacientes.
1.2 JUSTIFICACIÓN
En la realización de este anteproyecto es importante establecer la asistencia inicial al
trauma pediátrico para el manejo optimo del niño politraumatizado; las principales
causas de politraumatismos en niños y las complicaciones derivadas de esta.
Al igual que ocurrió en el resto de los países del mundo, en el Ecuador; los
politraumatismos ocuparon y ocupan la primera causa de muerte en la población
económicamente activa, que produjeron lesiones graves en su salud ocasionando
problemas a su familia y a la sociedad.
Se concientizó a la población sobre la prevención de accidentes naturales o provocados
que ocasionaron politraumatismos graves, mediante un programa de información sobre
los daños futuros que puede originar esta patología, mediante un compromiso adquirido
por la familia, la escuela, las universidades, los hospitales y la comunidad en general.
Por la frecuencia de casos registrados en nuestro país y en el mundo entero, donde la
incidencia en la mortalidad en pacientes pediátricos politraumatizados ha incrementado
considerablemente teniendo en cuenta además de las complicaciones y secuelas
postrauma que llegan a ser imposibilitantes en etapas adultas.
De esta manera contribuiremos en la prevención oportuna de las complicaciones que
son frecuentes y la reducción de la mortalidad en pacientes pediátricos
politraumatizados a nivel nacional; brindando al personal medico una orientación y
manejo oportuno para un mejor control del mismo y así disminuir los riesgos.
5
1.3 DETERMINACIÓN DEL PROBLEMA
Naturaleza: Es un estudio básico, de observación indirecta y descriptivo.
Campo: Salud.
Área: Traumatología y Ortopedia.
Aspecto: Politraumatismo infantil.
Tema de investigación: Politraumatismo: Manejo en pacientes de 5 a 14 años de edad.
Estudio a realizar en el Hospital Provincial Martin Icaza en el periodo 2014-2015.
Lugar: Hospital General Martin Icaza-Babahoyo.
1.4 FORMULACIÓN DEL PROBLEMA
¿ Cuál es el manejo inicial optimo del paciente politraumatizado de edad pediátricaen el
Hospital Provincial Martin Icaza en el periodo 2014-2015?
1.5 PREGUNTAS DE LA INVESTIGACIÓN
1. ¿Cuál es la prevalencia de politarumatismo en pacientes pediátricos de 5 a 14 años
de edad del Hospital Provincial Martin Icaza. durante el periodo 2014-2015?
2. ¿Cuàles son los grupos de edades y sexo más frecuentes que presentaron diagnostico
de politraumatismo?
3. ¿Cuál es la etiología y tipo de politraumatismo presentes en la población de
estudio?
4. ¿Cuàl es el tipo de manejo del paciente pediátrico politraumatizado en el Hospital
Provincial Martin Icaza?
6
1.6 OBJETIVOS GENERAL Y ESPECÍFICOS.
1.6.1 OBJETIVO GENERAL
1. Determinar el manejo inicial en el paciente politraumatizado de edad pediátrica y
sus complicaciones en el Hospital Basico Martin Icaza-Babahoyo, en el año de 2014
al 2015, mediante un trabajo trabajo de investigación observacional-retrospectivo,
para mejorar la asistencia médica y disminuir la tasa de mortalidad pediátrica
2. Elaborar un protocolo de manejo inicial en el paciente politraumatizado.
1.6.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS
1. Determinar la prevalencia de politarumatismo en pacientes pediátricos de 5 a 14
años de edad del Hospital Provincial Martin Icaza. durante el periodo 2014-2015.
2. Determinar los grupos de edades y sexo más frecuentes que presentaron diagnostico
de politraumatismo.
3. Establecer la etiología y tipo de politraumatismo presentes en la población de
estudio.
4. Determinar el tipo de manejo del paciente pediátrico politraumatizado en el Hospital
Provincial Martin Icaza.
7
CAPÍTULO II
2. MARCO TEÓRICO
2.1 ANTECEDENTES CIENTÍFICOS
Murphy F et al, en su estudio sobre traumatismo ortopédico menor en pacientes
pediátricos realizado en Estados Unidos del 2004-2013. Durante el período de estudio
285,611 reportes clínicos informaron trauma menor en alguna extremidad. De ellos, 167
pacientes fueron codificados de forma simultánea con tromboembolismo venoso (TEV)
(trombosis venosa profunda (TVP) 99, 50 embolismo pulmonar (PE), 18 TVE
combinado / PE), para dar una incidencia de TEV asociado con el trauma pediátrico
menor en extremidades del 0,058%. Los pacientes procedían de 39 centros, con una
edad media de 12,9 años (rango 0-19). Había 249 fracturas y 21 dislocaciones, con 25
pacientes (15%) que sostienen más de una lesión extremidad inferior. Las ubicaciones
de fracturas más comunes fueron el fémur / cuello femoral (95), tibia / tobillo (92), y de
la pelvis (44). 72% (121/167) los pacientes fueron tratados con medicamentos
anticoagulantes, de los cuales el más común era la heparina de bajo peso molecular
(111/167, 66%) (Murphy F et al, 2015).
Alhelali I et al, en su estudio sobre fracturas de base de cráneo asociadas a lesión
cerebral traumática grave en pacientes pediátricos. De los 180 pacientes, 47 tenían
lesión cerebral traumática grave (LCTG) para una prevalencia del 26% (69 fracturas de
base de cráneo (FBC) en total, 16 pacientes tenían LCTG ≥2 FBC). El hueso temporal
escamoso se fracturó con mayor frecuencia (n = 30/47 pacientes con sTBI BSFS). Los
pacientes con FBC eran más pesados y tenía más lesiones faciales (p <0,05), pero
fueron similares en todos los demás datos demográficos de admisión, los perfiles de
lesiones, y las características clínicas. La pérdida de líquido cefalorraquídeo se encontró
en el 32% (n = 15 de 47) de los pacientes del FBC (otorrea, n = 12; rinorrea, n = 1;
otorrea / rinorrea, n = 2; p <0,001) (Alhelali I et al, 2015).
Sakellaris G et al, en su estudio sobre coagulopatía aguda en niños con trauma múltiple,
realizado en Grecia. Además de identificar que la coagulopatía en la unidad de cuidados
intensivos pediátricos al momento de la admisión estaba presente en 33 niños (39,3%):
21 hombres y 12 mujeres, evaluó la puntuación de la escala de trauma pediátrico varió
8
de 1 a 12 (media 8,2) en 51 niños sin coagulopatía y -1-11 (media 6,8) en 33 niños con
coagulopatía (p = 0,087), evaluaron la puntuación de gravedad de la lesión (PGL) y la
escala de coma de Glasgow (ECG) que osciló entre los 4 al 57 (significa 28) y del 3 al
11 (media 7,3), respectivamente, en el grupo de coagulopatía, mientras que en el grupo
sin coagulopatía, la puntuación PGL osciló entre 4 y al 41 (significan 20,5; p = 0,08 ) y
ECG 8-15 (media 12,8; p = 0,01). La puntuación SOFA varió de 0 a 10 (media 3,4) en
los niños sin coagulopatía y de 0 a 15 (media 5,4) en el grupo coagulopatía (p = 0,002).
Entre 33 niños con coagulopatía, 7 no sobrevivieron (21%), todos ellos con daño del
parénquima cerebral, mientras que todos los pacientes de trauma sin coagulopatía
sobrevivieron (p <0,001). (Sakellaris G et al, 2014).
2.2 BASES TEÓRICAS
POLITRAUMATISMO EN EDAD PEDIÁTRICA
DEFINICIÓN
Politraumatismo es aquel tipo de accidente que a causa de su intensidad o potencia es
capaz de causar lesiones en más de un sistema del organismo. Todo sujeto que presente
dos o más lesiones traumáticas graves, periféricas, viscerales o mixtas que entrañen una
repercusión circulatoria y/o respiratoria. (Astudillo R, 2010).
El trauma es la principal causa de muerte en la infancia. Cada año, 22 millones de niños
sufren lesiones, que corresponde a 1 de cada 3 niños. Las caídas y los accidentes de
tránsito causan el 90% de los casos de politraumatismo pediátrico, pero los accidentes
automovilísticos son la principal causa de muerte. Los niños no son simplemente
adultos pequeños; que requieren un cuidado especial (Brunicardi F, 2012).
Se debe evaluar de inmediato el peso del niño, ya sea mediante una escala o la cinta de
medir pediátrica Broselow. La dosificación exacta de medicamentos y líquidos es
esencial. Los niños tienen relaciones de mayor área superficial con respecto a masa, por
lo que mantener al niño caliente para prevenir la hipotermia es aún más importante.
En los niños aumenta la pérdida de sangre asociada a fracturas de huesos largos y de
pelvis en comparación con los adultos. Por lo tanto, la colocación de una férula y
estabilización temprana son aún más importantes. El examen clínico es de suma
9
importancia debido a que las radiografías son difíciles de interpretar, como resultado de
osificación incompleta (Brunicardi F, 2012).
Los niños tienen enormes reservas para compensar la hipovolemia, así que cuando
comienzan a mostrar signos de shock, ya que pueden estar en una etapa avanzada. Los
niños responden inicialmente a la hipovolemia con taquicardia y puede que no deje caer
su presión arterial hasta que han perdido 45% de su volumen circulante. En este caso
hay que considerar la posibilidad de transferencia inmediata a un centro de trauma
pediátrico (Brunicardi F, 2012).
EPIDEMIOLOGIA
De hecho, para los niños, la lesión es superior a todas las demás causas de muerte
combinadas. La muerte por lesión accidental representa el 65% de todas las muertes por
lesiones en niños menores de 9 años. A partir de 1972-1992, los accidentes de tráfico
(AVM) fueron la causa principal de muerte en niños de 1-9 años, seguidos por
homicidio o suicidio (en su mayoría con armas de fuego) y los ahogamientos. Cada año,
aproximadamente 20.000 niños y adolescentes mueren como resultado de una lesión.
Por otra parte, por cada niño que muere a causa de una lesión, otros 40 son
hospitalizados y 1.120 son tratados en salas de emergencia. Se estima que 50.000 niños
adquieren una discapacidad permanente cada año, la mayoría de los cuales son el
resultado de trauma cerrado de cráneo. Por lo tanto, el trauma pediátrico sigue siendo
una de las principales amenazas para la salud y el bienestar de los niños (Pino & San
Juan Hurtado, 2013).
Hay varios factores que influyen en las lesiones infantiles, incluyendo la edad, el sexo,
el comportamiento, y el medio ambiente. De éstos, la edad y el sexo son los factores
más importantes que afectan a los patrones de lesión. Los niños varones tienen mayores
tasas de lesiones y mortalidad, tal vez en parte debido a su comportamiento más
agresivo y la exposición a los deportes de contacto. En el grupo infantil y la edad del
niño, las caídas son una causa común de lesiones graves, mientras que la bicicleta y
percances relacionados con o sin la interacción de los vehículos de motor, son los
principales responsables de las lesiones de los niños mayores y adolescentes. El uso de
cascos se traduce en un menor número de lesiones en la cabeza y disminuye la gravedad
10
de ellos también. Trágicamente, el ambiente del hogar es la siguiente escena más común
de lesión pediátrica. Aproximadamente el 35% de las lesiones significativas se
producen como resultado de accidentes en el hogar (Bucholz R, 2010).
La mayoría de los traumas pediátricos se produce como resultado de un traumatismo
cerrado, con lesión penetrante que representa el 10-20% de todas las admisiones por
trauma pediátrico en la mayoría de los centros hospitalarios. Las heridas de bala son
responsables de la mayoría de lesiones penetrantes y llevan una mortalidad
significativamente mayor en comparación con lesiones de mecanismo contundente. Un
aumento de la incidencia de traumatismo penetrante pediátrico, sobre todo trauma
penetrante torácico, se ha producido en los últimos años (Flores, 2010). Por desgracia,
la proliferación de armas cortas y una mayor proclividad a la violencia urbana en
nuestra sociedad ha aumentado la frecuencia de lesión penetrante en niños.
Independientemente de la clasificación, los 2 mecanismos de lesiones están
interrelacionados en que la fuerza mecánica contundente puede resultar en una lesión
penetrante, como la causada por los bordes de guardabarros, manijas de puertas, o
metralla. Por lo tanto, el tratamiento de los médicos debe ser minucioso y continuar con
un plan racional con escrupulosa atención a los detalles (Bucholz R, 2010).
En una revisión realizada 'para definir las tendencias contemporáneas de la
epidemiología del trauma pediátrico, dio como resultado que el trauma sigue siendo la
causa principal de muerte en niños de 1-17 años (Rozman C, 2012). La edad promedio
en esta revisión era de unos 10 años y, para todos los años, el sexo masculino era más
frecuente que el género femenino. Esta disparidad se incrementa hacia la adolescencia,
con los niños que tienen una incidencia significativamente mayor de lesión traumática
(Bucholz R, 2010). No se encontraron quemaduras ser más común en los niños de 1-4
años, se encontraron fracturas de las extremidades superiores para ser común en niños
de 5-9 años, y fracturas de las extremidades inferiores y lesiones cerebrales traumáticas
fueron encontrados a ser más común en los adolescentes (Mc Rae R, 2010).
En la Unión Europea los accidentes de tráfico han disminuido de forma mantenida en la
última década, desde que en 2003 se puso en marcha el 3º Programa Europeo de
Seguridad Vial, con el ambicioso objetivo de disminuir un 50 % la mortalidad global
por esta causa. Dicho programa se continúa con el actual 4º programa 2011-2020. En
11
España también se ha conseguido una disminución significativa de los accidentes de
tráfico, las víctimas mortales y los heridos graves ocasionados (Rupérez E, 2012).
De todos modos, su impacto es todavía notable, de modo que en 2011 el registro de la
Dirección General de Tráfico (DGT), indicaba que se produjeron 83.027 accidentes de
tráfico, ocasionando lesiones a 117.687 víctimas; de ellas fallecieron por esa causa
2.060 personas en el período de un mes desde el accidente y 11.347 sufrieron lesiones
graves (necesidad de permanecer hospitalizado al menos durante un período de 24
horas). (Organo de expresion de la sociedad española de Pediatria extrahospitalaria y
atension primaria, 2013)
En latinoamérica y Chile, las muertes por causas externas constituyen la cuarta causa de
muerte en la población general después de las enfermedades del sistema circulatorio,
tumores y enfermedades del sistema respiratorio. Durante el año 2009, las causas
externas fueron responsables de 8.151 muertes, de los cuales 2.105 fueron accidentes de
tránsito, 115 por otros accidentes de trasporte, 2.148 por lesiones autoinflingidas
intencionalmente y 3.783 por otras causas externas 7 . En la población infantil, durante
el mismo año, los traumatismos, envenenamientos y algunas otras consecuencias de
causas externas (código S00-T98 de la clasificación CIE-10) fueron responsables de
159.653 egresos hospitalarios en niños entre 0 y 4 años, 11.807 en niños entre 5 y 9
años y 9.130 en adolescentes entre 10 y 19 años. (Pino & San Juan Hurtado, 2013)
En el Ecuador a pesar de no existir estadísticas exacto a la actualidad sobre los
pacientes pediatricos se conoce su incidecia ha ido aumentando en las ultimas e
implican una elevada morbilidad con secuelas duraderas e incapacidad física durante su
vida adulta por lo que es sumamente importante realizar medidas de prevención tanto en
escuelas, domicilio y aplicar las medidas de seguridad en los vehículos. (Bigatà, 2010)
CLASIFICACIÓN DE LOS POLITRAUMATISMOS
Se clasificaran de acuerdo a las heridas sufridas por el accidentado en tres categorías:
Leve: Paciente cuyas heridas y/o lesiones no representan un riesgo importante para
su salud inmediata (no existe riesgo de muerte o incapacidad permanente o
transitoria).
12
Moderado: Paciente que presenta lesiones y/o heridas que deben ser tratadas en el
transcurso de 24-48 hs. de sufrido el accidente.
Grave: Paciente que presenta lesiones traumáticas graves que deben ser tratadas
inmediatamente con alto riesgo de muerte y/o lesiones irreversibles.
TIPOS DE POLITRAUMATISMOS
Son las lesiones de los tejidos u órganos, producidas por un agente externo mediante
una acción violenta. Se dividen en:
Traumatismos cerrados o contusiones. Son traumatismos con lesiones de los tejidos más
o menos profundos, pero sin solución de continuidad cutánea, sin herida por tanto son
cerrados sin herida de piel. La sintomatología de la contusión viene dada por el derrame
de sangre que se produce en el interior de los tejidos, pues su salida al exterior está
impedida por la integridad de los tegumentos. Este derrame y acumulación de sangre
puede dar lugar a (Rozman C, 2012):
a) Equimosis. Es el “cardenal” o “moretón” en cuanto a lenguaje habitual. La rotura de
los vasos de la red capilar, produce una infiltración sanguínea en la piel que se
manifiesta por un cambio de coloración de la misma. De azulado, violáceo,
verdosoamarillo a desaparecer. La evolución de la equimosis dura unas dos semanas y
se explica por la progresiva transformación de la hemoglobina en los tejidos.
Tratamiento; Regresa espontáneamente y si hay dolor se administran analgésicos.
b) Hematoma. Consiste en el acumulo de sangre en los tejidos. La sangre en pocos días
se convierte en coágulo, y este se va reabsorbiendo lentamente por la acción de los
fagocitos (Células del organismo que se ponen en marcha para luchar contra las
agresiones) (Rozman C, 2012).
Sintomatología del hematoma: - Equimosis en la región traumatizada.
Presencia de tumoración en dicha región. - Si hacemos una punción en un hematoma
reciente sale sangre líquida. En las fases mas avanzadas sale un pequeño cilindro de
sangre coagulada. Tratamiento: Los hematomas pequeños se reabsorben solos, cuando
son más grandes y dan molestias, o hay peligro de que se infecten:
13
- Punción evacuadora del hematoma. - Vendaje compresivo (Rozman C, 2012).
- Inmovilización. Una vez formado el coágulo se hace un drenaje quirúrgico, si hay
necesidad de evacuar el hematoma. Aquí la punción no es eficaz. (Astudillo R, 2010).
FISIOPATOLOGIA DEL NIÑO POLITRAUMATIZADO
Las características físiopatológicas de los niños deben ser tenidas en cuenta, sobre todo
por los profesionales acostumbrados a tratar a pacientes adultos. Debido a su tamaño, en
los niños traumatizados son frecuentes las lesiones multiorgánicas. Las características
anatómicas de la cabeza (macrocefalia relativa, occipucio prominente y cuello corto,
macroglosia, forma y localización de la epiglotis) facilitan que se presenten problemas
de obstrucción de la vía aérea. Además, la macrocefalia relativa justifica la elevada
frecuencia de lesiones cerebrales en los niños traumatizados (Pino P et al, 2013).
La mayor flexibilidad del esqueleto infantil disminuye su susceptibilidad a las fracturas
óseas, sin que su ausencia excluya las lesiones viscerales, en tórax y abdomen. Por otro
lado, la presencia de fracturas debe hacer sospechar un traumatismo de alta energía,
tanto más cuanto más pequeño sea el paciente. La elevada relación superficie
corporal/peso en los niños hace que estén más expuestos a la hipotermia.
En los niños, los traumatismos cerrados son más frecuentes que los penetrantes, de
modo que las hemorragias (incluso importantes) pueden no ser evidentes, lo que obliga
a tener un alto índice de sospecha clínica. En este sentido, conocer el mecanismo de la
lesión puede ser de gran ayuda para determinar el riesgo de deterioro rápido del niño.
Los mecanismos de compensación hemodinámica en el niño se caracterizan por el
incremento de la frecuencia cardíaca y las resistencias periféricas, lo que hace que
mantengan cifras “normales” de tensión arterial en las fases iniciales del shock. La
presencia de hipotensión en un niño es un signo claro de shock descompensado.
(Organo de expresion de la sociedad española de Pediatria extrahospitalaria y atension
primaria, 2013)
14
LESIONES ESPECÍFICAS
Consideraciones
Los hitos del desarrollo se correlacionan con los mecanismos de las lesiones infantiles.
Las lesiones en la cabeza, ya sea solos o en asociación con múltiples lesiones del
sistema, son los más graves y producen la mayor cantidad de muertes. También
representan la mayor parte de la discapacidad en los niños. Deben considerarse todos
los factores, los médicos deben darse cuenta de las características anatómicas y
fisiológicas que hacen los niños únicos.
LAS LESIONES DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL
Entre los niños, el sistema nervioso central es el sistema aislado lesionado con mayor
frecuencia. La lesión del SNC es la principal causa de muerte entre los niños heridos.
Sin embargo, numerosas observaciones han demostrado que los pacientes de la
población pediátrica se recuperan con mayor frecuencia y en mayor medida que los
adultos lesionados de manera similar. Aunque esto podría ser eufemísticamente,
adscrito a la "reserva fisiológica" del niño, se sugiere que los niños lesionados
responden muy bien a la preservación de la oxigenación cerebral y la perfusión. Por lo
tanto, la gestión de todo el paciente debe centrarse en la preservación de la perfusión
cerebral y la eliminación de los posibles efectos perjudiciales de las lesiones
extracraneales (Sociedad Española de Neurocirugía, Fundación MAPFRE, 2011).
En los niños de 2 años o menos, el abuso físico es la causa más común de lesión grave
en la cabeza. El síndrome del bebé sacudido (SBS) se caracteriza por hemorragia
retiniana, hemorragia subdural o subaracnoidea, y poca evidencia de un trauma externo.
En los niños a partir de los 3 años, las caídas, los vehículos de motor, bicicletas,
peatones y los accidentes son responsables de la mayoría de las lesiones traumáticas del
cerebro (Sociedad Española de Neurocirugía, Fundación MAPFRE, 2011).
Los niños tienden a sufrir lesiones que producen edema difuso en lugar de los que
causan lesiones que ocupan espacios focales. Por esta razón, los niños con lesiones
graves que se someten a tomografía computarizada (TC) temprana pueden tener
evidencia radiológica de lesión minima del parénquima. Los estudios de seguimiento
15
pueden revelar lesiones mas graves. La resonancia magnética (RM) puede revelar
oscurecimiento de la unión de la materia gris y el negro en la configuración del edema
cerebral. En este punto, la gestión precisa hace la diferencia entre el éxito y el desastre.
La reanimación juiciosa de fluido, el cuidado ventilatorio preciso y ajuste cuidadoso de
la presión de perfusión cerebral son las claves del éxito (Sociedad Española de
Neurocirugía, Fundación MAPFRE, 2011).
La escala de coma de Glasgow (ECG) es la herramienta universal para la evaluación
rápida del nivel de conciencia de los niños heridos. Una versión verbal y motor
modificado se ha desarrollado para ayudar en la evaluación del nivel de conciencia en
los bebés y niños pequeños. La escala de Glasgow y su versión modificada (con
puntuaciones de 3-15) se basan en la mejor respuesta de los niños en 3 áreas:
La actividad motora
Respuesta verbal
La apertura de los ojos.
La lesión cerebral traumática en niños se clasifica en:
Leve (ECG 13-15)
Moderada (ECG 9-12)
Grave (ECG 3-8) (Silberman F, 2010).
Independientemente de la escala de Glasgow, una TC de la cabeza se debe realizar en
cualquier niño con una historia de trauma y pérdida de conciencia durante más de 5
minutos o una alteración del nivel de conciencia (Silberman F, 2010).
Hay varios factores que predicen la mortalidad con la lesión en la cabeza. Una
puntuación de la presentación de ECG menor de 8, la pupila dilatada unilateral, y herida
transcraneal de bala están asociados con la mortalidad de casi el 70-98%. La
hipotensión y la hipoxia se deben evitar de forma agresiva y son conocidos por producir
la lesión secundaria (Silberman F, 2010). Esta lesión secundaria, cuando está presente,
es una causa importante de morbilidad y protocolos agresivos (Mc Rae R, 2010).
16
El Riesgo de mortalidad pediátrica y el índice de mortalidad pediátrica se han
desarrollado para predecir la mortalidad de lesión del SNC en niños. Una revisión
resume diversas puntuaciones de evaluación de resultado utilizadas tanto para la
evaluación posterior al alta hospitalaria y la evaluación de la gravedad de la lesión y el
impacto en la calidad de vida (Menon DK, 2010).
LA DEMANDA METABÓLICA
Los estudios metabólicos de los niños con múltiples lesiones y trauma severo de SNC
sugieren que la demanda total metabólica del cuerpo es significativamente elevada. Por
lo tanto, el control de las convulsiones y fiebre es de suma importancia debido a que
ambos aumentan significativamente las demandas metabólicas del cerebro. La
iniciación de un buen apoyo nutricional a las pocas horas de la estabilización definitiva
del paciente para satisfacer las necesidades de aumento del metabolismo y el consumo
de oxígeno es importante. En estos casos prefiere la alimentación entérica (Mc Rae R,
2010).
LESIÓN DE LA MÉDULA ESPINAL
A pesar de que la lesión de la médula espinal es relativamente poco frecuente en la
población pediátrica, la lesión de la columna cervical se debe presumir hasta que se
demuestre lo contrario. La causa más común de lesión de la médula espinal (LME) en la
población pediátrica es la colisión de vehículos de motor, lo que representa alrededor
del 40% (Mc Rae R, 2010). La fractura cervical común por lo general implica las 2
primeras vértebras. Si no se detecta, una fractura cervical puede resultar en lesiones
devastadoras. Otras fracturas vertebrales comunes entre los pacientes pediátricos con
traumatismo son las fracturas por compresión y fracturas de flexión-distracción
(probabilidad) de la columna lumbar, por lo general por el uso inadecuado de un
cinturón de seguridad de cadera (Dan L. Longo, 2012).
La lesión de la médula espinal sin síndrome de anormalidad radiológica (LMESSAR) es
un problema exclusivo de la población pediátrica. LMESSAR ha sido reportado en el
10-20% de los niños con lesión medular. La columna vertebral calcificada de forma
incompleta del niño se puede deformar transitoriamente y permitir el estiramiento de las
raíces adventicias o nerviosas sin evidencia anatómica residual de lesiones. El sello
17
distintivo de este síndrome se documenta con déficit neurológico que puede haber
sufrido cambioos o se se resuelve por el tiempo en que el niño ha llegado al servicio de
urgencias. Una nueva lesión inmediata de la misma zona puede producir incapacidad
permanente, la evaluación neuroquirúrgica de manera minuciosa es esencial siempre
que está presente pruebas fiables de incluso un déficit neurológico transitorio.
La evaluación por RM de LEMSSAR es importante en la determinación de un
pronóstico, pero no es útil para determinar la estabilidad de la columna vertebral. La
evaluación radiológica debe considerar variantes normales, tales como
pseudosubluxation C2-C3 que ocurre en el 9% de los niños hasta la edad de 7 años
(Townsend J, 2013). Esto es debido a la naturaleza elástica de la columna vertebral
pediátrica en que los ligamentos y cápsula de la articulación se pueden estirar sin que se
rompa. Esto y otros factores que dan la hipermovilidad a la espina pediátrica explican el
síndrome LEMSSAR siendo único en la población pediátrica (Sociedad Española de
Cirugía Ortopédica y Traumatología, 2010). El occipucio pediátrico es relativamente
grande y puede causar la flexión pasiva del cuello. Especial atención se debe prestar
para asegurar una correcta estabilización de la columna vertebral mientras se somete a
evaluación (Bravo C, 2010).
LAS LESIONES DEL CUELLO
El control de la vía aérea temprana es de suma importancia. Las lesiones
laringotraqueales, estridor, sangrado pulsátil o hematoma en expansión requieren
tratamiento quirúrgico urgente. No se recomienda la exploración local o de sondeo de
las heridas. Hay 3 zonas horizontales del cuello para la clasificación de ubicación de las
lesiones (Van Donkelaar C y col, 2015):
Zona 1 se extiende desde la horquilla esternal en el cartílago cricoides.
Zona 2 se extiende desde el cartílago cricoides al ángulo de la mandíbula.
Zona 3 se extiende desde el ángulo de la mandíbula a la base del cráneo.
La angiografía, endoscopia y broncoscopia son útiles para un examen completo. Las
lesiones esofágicas pueden ser minimizadaas en gran medida por endoscopia,
esofagograma, y un examen físico cuidadoso (Van Donkelaar C y col, 2015).
18
En un estudio retrospectivo de 5 años de los ingresos pediátricos con lesión penetrante
de cuello, se examinaron 31 niños (edad media, 9,5 y). La mayoría de estas lesiones
(84%) estaban en la zona 2, tres muertes tuvieron resultados importantes en la
presentación y se caracterizaban por ser en extremis. Un importante hallazgo de la
exploración física se define como un shock, déficit neurológico, hematoma pulsátil,
soplo, ausencia de pulsos, o crepitación. La exploración quirúrgica se realizó en 31% (8
pacientes), y todo dio resultados negativos. El uso de los estudios, como la angiografía
y la endoscopia, era limitado. Aunque limitada por el tamaño, esta revisión hace
hincapié en la importancia de los hallazgos del examen crítico y el uso juicioso de los
estudios auxiliares (Van Donkelaar C y col, 2015).
La lesión orofaríngea representa una compleja serie de lesiones, y la mayoría se deben a
caídas en la población pediátrica. El gran suministro de sangre a esta área por lo general
conduce a la curación excelente, pero también puede provocar una hemorragia copiosa
de las heridas (Rupérez E, 2012). La laceración del labio o la lengua se trata
generalmente con la reparación primaria con suturas no absorbibles para la lengua y
suturas absorbibles para el labio. En cuanto a la estética óptima, se debe prestar mucha
atención a la aproximación del borde del bermellón del labio (Rozman C, 2012). La
laceración superficial del rostro se trata con suturas absorbibles finas y debe ser
eliminado en 5-7 días para minimizar las cicatrices.El tratamiento de lesiones
dentoalveolares debe ser referido a un dentista (Silberman F, 2010).
La lesión sospechosa de la región parótida se debe evaluar con mucha atención a la
función del nervio facial y laceración del conducto. Los principios generales para el
cuidado de la herida con el riego y la eliminación de los residuos extraños serán
suficientes para la mayoría de las heridas en esta región (Van Donkelaar C y col, 2015).
EL TRAUMA OCULAR
La mitad de las lesiones oculares pediátricas se producen durante los eventos
deportivos. La morbilidad significativa puede resultar de un trauma ocular pediátrica
debido a la continuación del desarrollo del sistema visual hasta la edad de 9 años. Si se
sospecha de una ruptura del globo, el examen debe cesar; el ojo debe cubrirse con un
dispositivo de protección, y la consulta oftalmológica urgente está indicada.
19
En la evaluación de un cuerpo extraño, el anestésico tópico puede ser útil para un
examen completo. El parpado debe ser evertido con un hisopo de algodón para una
evaluación exhaustiva. El examen debe incluir una evaluación de la agudeza visual y el
movimiento extraocular. Las laceraciones del párpado merecen una evaluación
cuidadosa de participación de la vía lagrimal. Las fracturas del suelo orbitario pueden
dar como resultado el atrapamiento de los músculos extraoculares que generan de
diplopía. Las abrasiones corneales son evaluados con fluoresceína. Un reflejo rojo o
leucocoria pueden indicar trauma a la lente (Silberman F, 2010).
LAS LESIONES TORÁCICAS
La lesión torácica es la segunda causa principal de muerte en trauma pediátrico. Ocurre
en aproximadamente el 5% de los niños hospitalizados por trauma. El traumatismo
cerrado, en particular de accidentes en vehículos a motor, es responsable de la mayoría
de las lesiones torácicas. No es sorprendente que las lesiones torácicas aisladas vistas
comúnmente en adultos son relativamente poco comunes en los niños. El tórax
pediátrico tiene un mayor contenido de cartílago y la osificación incompleta de las
costillas (Sakellaris G et al, 2014). Debido a la flexibilidad de la caja torácica pediátrica
y la movilidad mediastinal, la lesión intratorácica significativa puede existir en ausencia
de signos externos de trauma. La contusión pulmonar y neumotórax se presentan con
frecuencia y sin fracturas costales. La contusión pulmonar, neumotórax y fracturas de
costillas son las lesiones más comunes. El hemotórax y neumotórax son las lesiones
torácicas más comunes de traumatismo penetrante (Silberman F, 2010).
La exploración del pecho está indicado para un retorno inmediato del 20% del volumen
sanguíneo estimado del paciente o una salida continua de 2 ml / kg / h. el sangrado de la
arteria intercostal se encuentra comúnmente en esta configuración. La TC de tórax
helicoidal puede identificar estas lesiones y puede identificar lesiones insospechadas
hasta en el 15% de los niños con resultados normales en rayos x. La exploración física
del tórax pediátrico traumatizado es muy poco fiable y requiere una evaluación
cuidadosa (Sociedad Española de Neurocirugía, Fundación MAPFRE, 2011).
Por desgracia, debido a la variedad de criterios utilizados para el diagnóstico de
contusión pulmonar y aspiración del contenido gástrico concomitante en trauma
20
pediátrico, ninguna evidencia radiográfica de la lesión del parénquima pulmonar debe
ser tratada agresivamente para asegurar la oxigenación y ventilación adecuadas. La
evaluación de la ventilación adecuada puede ser determinada con el análisis de gases en
sangre arterial y la oximetría de pulso. Aproximadamente el 90% de las lesiones
torácicas pediátricas contusas pueden manejarse de forma conservadora o con tubo de
toracostomía. La lesión pulmonar grave puede requerir ventilación mecánica. En estos
casos el catéter epidural puede ser útil para proporcionar analgesia adecuada y evitar la
sedación excesiva (Sociedad Española de Cirugía Ortopédica y Traumatología, 2010).
Más de la mitad de las fracturas de costillas en niños menores de 3 años pueden deberse
al abuso infantil. El control del dolor y la limpieza pulmonar agresiva son los pilares del
tratamiento de fracturas costales (Pino P et al, 2013). En contusión pulmonar, la
inflamación progresiva puede llevar a un edema, atelectasia y consolidación, también
puede presentarse hipoxemia, hipercapnia y taquipnea. Los hallazgos radiológicos son
variables en apariencia y evolución en el tiempo (Silberman F, 2010). El resultado
inicial con rayos x de tórax es anormal en hasta el 70% de los pacientes, pero un
resultado normal no excluye el diagnóstico. La mayoría responde a un tratamiento de
apoyo y se recupera en 7-10 días (Rozman C, 2012).
La cavitación del parénquima provocada por un traumatismo cerrado puede causar
neumatocele. Ellos pueden infectarse o aumentar de tamaño y requiere intervención
quirúrgica, mientras que la mayoría se resuelven lentamente. La laceración pulmonar
puede ser una fuente de sangrado persistente y pérdida de aire (Mc Rae R, 2010). Un
tubo de toracotomía permite a las pequeñas laceraciones sellarse de forma espontánea,
mientras que las laceraciones más importantes requieren tratamiento quirúrgico. La
lesión traqueobronquial por lo general se produce cerca de la carina y se cree que se
derivan de la compresión antero-posterior del tórax pediátrico flexible (Bucholz R,
2010). Los hallazgos múltiples pueden estar presentes incluyendo neumotórax,
hemotórax, neumomediastino, enfisema subcutáneo, y la hemorragia. La fuga de aire
persistente es común. Si la lesión implica menos de un tercio del diámetro de los
bronquios, la terapia no quirúrgica puede ser adecuada; de lo contrario, la mayoría
requieren la reparación abierta (Silberman F, 2010).
21
Una gran lesión de los vasos es raro. El diagnóstico es sugerido por la constatación de
ensanchamiento del mediastino en una radiografía simple. La mayoría de las lesiones de
la aorta torácica se produce a través del mecanismo contundente (por ejemplo, accidente
de vehículo de motor, peatón, caída), en niños mayores (edad media, 12), y en el
ligamento arterioso (77-90%). Esta lesión tiene alta morbilidad y requiere un
diagnóstico y tratamiento rápido. El manejo de la lesión aórtica contundente
preoperatoria debe incluir el control de la presión arterial agresivo con bloqueo beta. La
lesión contusa cardiaca es poco frecuente en los niños. La rotura cardíaca traumática es
siempre mortal. La contusión cardíaca traumática puede dar lugar a arritmias, infarto de
hipocinesia, y las enzimas séricas cardíacas anormales (Silberman F, 2010).
La rotura diafragmática traumática ocurre en aproximadamente el 1% de los niños con
traumatismo torácico cerrado, la rotura del lado izquierdo es más común. El diagnóstico
se sugiere hacerlo con el paso de una sonda nasogástrica que luego es visualizada en la
radiografía simple. La reparación cardiaca puede realizarse con suturas monofilamento
absorbibles 3-0 o 4-0 con compresas. Las dificultades respiratorias de herniación de las
vísceras en el tórax se encuentran comúnmente. El diagnóstico precoz por lo general
resulta en la reparación a través de la vía abdominal. La perforación esofágica por un
traumatismo cerrado es rara en niños. La reparación primaria se indica si la perforación
se diagnostica a tiempo. Se recomienda la evaluación con esofagograma contraste y
esofagoscopia (Sociedad Española de Cirugía Ortopédica y Traumatología, 2010).
LA ASFIXIA TRAUMÁTICA
La asfixia traumática es una lesión única en trauma pediátrico debido al cumplimiento
de la pared torácica. Esta lesión es comúnmente el resultado de la compresión de trauma
contuso torácico, con obstrucción respiratoria súbita y abrupta elevación de presión
retrógrada en la vena cava superior. Los pacientes con asfixia traumática tienen una
presentación física dramática caracterizada por hemorragias petequiales cervicales y
faciales o cianosis asociados con la congestión vascular y hemorragia subconjuntival. A
pesar de su presentación dramática, esta lesión tiene un buen pronóstico. Las lesiones
del SNC, contusiones pulmonares y lesiones intraabdominales son comunes las lesiones
asociadas (Sociedad Española de Cirugía Ortopédica y Traumatología, 2010).
22
LAS LESIONES ABDOMINALES
Las diferencias anatómicas en los niños los hacen más vulnerables a las lesiones
abdominales importantes con fuerzas muy pequeñas. En los niños, el abdomen
comienza en el nivel de la tetina (Mc Rae R, 2010). En los niños pequeños, las cajas
torácicas flexibles y los músculos abdominales no desarrollados ofrecen poca
protección de los órganos principales. Los órganos sólidos (por ejemplo, el bazo, el
hígado, riñones) son vulnerables a las lesiones (Silberman F, 2010).
LA CONTUSIÓN DE LA PARED ABDOMINAL
La contusión de la pared abdominal después de un accidente de tránsito es un hallazgo
importante. Este suele ser el resultado de un cinturón de seguridad de cadera o de un
dispositivo de retención. Un síndrome del cinturón de seguridad ha sido descrito como
los hallazgos concurrentes de la contusión de la pared abdominal, lesiones intra-
abdominal y fractura vertebral. La sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo
y valor predictivo negativo de una lesión intra-abdominal importante son 73,5 %,
98,8%, 11,5% y 99,9%, respectivamente (Dan L. Longo, 2012).
El hallazgo de líquido en el abdomen en la TC sin lesión de órganos sólidos asociados
debe plantear la sospecha de lesión intestinal. La lesión intraabdominal más común
asociado con la contusión de la pared abdominal es una víscera hueca. En el contexto de
la contusión de la pared abdominal y el líquido sin origen aparente en el abdomen, se
indican la exploración abdominal seriada y de la investigación. La fractura vertebral
también está muy asociada con la contusión de la pared abdominal y puede estar
presente en hasta el 50% de los pacientes (Dan L. Longo, 2012).
LAS LESIONES EN EL ESTOMAGO
La gran mayoría de las lesiones abdominales son secundarias a traumatismo, y las
lesiones cerradas del estómago se producen con mayor frecuencia en niños que en
adultos. La lesión es generalmente un reventón o perforación de la curvatura mayor. Los
niños que son golpeados por un vehículo o que caen poco después de comer están en
mayor riesgo. Se debe considerar la posibilidad de lesiones en el estómago si el niño
tiene signos peritoneales y / o drenaje nasogástrico con apariencia sanguinolenta. Los
rayos X abdominales pueden mostrar neumoperitoneo (Dan L. Longo, 2012).
23
LESIONES PENETRANTES DUODENALES
Estas lesiones son relativamente poco comunes en niños que en adultos. La mayoría de
las lesiones duodenales pediátricas, como el hematoma duodenal intramural, son de un
traumatismo cerrado y con frecuencia están asociados con el abuso de menores. El
diagnóstico de hematoma duodenal intramural puede ser sugerido por un aspecto de
espiral en imágenes de contraste. Otros mecanismos de lesiones incluyen caídas o
accidentes con bicicletas o karts (Dan L. Longo, 2012).
LAS LESIONES DEL BAZO
Las lesiones esplénicas son relativamente comunes en trauma pediátrico. Debido al
riesgo de sepsis abrumadora siguiente a la esplenectomía (SSAE), la filosofía actual es
la gestión de lesiones esplénicas conservadora a menos que el bazo esté
hemodinámicamente comprometido (Cambra FJ, 2015). La SSAE se produce en una
frecuencia ligeramente mayor después de la esplenectomía en el tratamiento de la
enfermedad hematológica en comparación con la incidencia más baja después de la
esplenectomía traumática. Tener una edad menor de 5 años en el momento de la
esplenectomía también aumenta el riesgo (Dan L. Longo, 2012).
El bazo de un niño deja de sangrar espontáneamente; por lo tanto, la mayoría de los
pacientes con lesiones esplénicas responden al tratamiento conservador. Realiza la
exploración por TC, ultrasonido o una imagen con isotopos para definir el sitio y la
extensión de la lesión en todos los niños con lesión esplénica (Murphy F et al, 2015).
El tratamiento conservador se puede utilizar, siempre y cuando el niño se encuentre en
una unidad de cuidados intensivos pediátrica durante al menos 48 horas, con un equipo
quirúrgico con experiencia que están preparados para intervenir si es necesario, y los
servicios de anestesia y transfusiones adecuados están disponibles inmediatamente. En
los adultos, la presencia de un rubor arterial esplénico es un factor de riesgo para el
fracaso del tratamiento conservador. El rubor es poco frecuente en los niños, su
presencia no predice el fracaso del tratamiento no quirúrgico. El papel de la
embolización de la arteria esplénica en el manejo de la lesión esplénica pediátrica aún
no se ha aclarado (Sociedad Española de Cirugía Ortopédica y Traumatología, 2010).
24
LESIÓN HEPÁTICA
La lesión hepática aislada, sin interrupción de la vena porta, vena hepática o
suprarrenal, vena cava inferior, se comporta clínicamente como una lesión esplénica. La
mayoría de los pacientes con estas lesiones responden al tratamiento conservador. Los
mismos criterios para la selección del tratamiento conservador o quirúrgico para
pacientes con lesión esplénica están siendo utilizados de forma selectiva para los
pacientes con lesiones hepáticas documentados. La tasa de éxito para el tratamiento no
quirúrgico de la lesión hepática contusa es de aproximadamente 85-90%. La excepción,
por supuesto, es para los niños con una lesión hepática masiva o con afectación vascular
perihepático que no están hemodinámicamente estables y requerimientos de transfusión
de más de 25-40 ml / kg / d (Silberman F, 2010).
La definición del grado de lesión hepática en la evaluación por TC proporciona
información pronostica importante con respecto a la posibilidad de complicaciones,
tales como hematobilia o rotura tardía, así como una indicación de la velocidad
esperada de recuperación. La hemorragia retardada después de la lesión hepática puede
ocurrir en 1-3%, y la mortalidad por esta lesión ha sido reportada hasta en un 18%. La
hemorragia retardada se ha informado de 3 días a 6 semanas después de la lesión. La
inestabilidad hemodinámica debe impulsar el tratamiento quirúrgico; sin embargo,
puede existir un papel para la embolización angiográfica (Silberman F, 2010).
LESIÓN DE PÁNCREAS
El trauma directo causa lesiones más pancreáticas. Un mecanismo citado con frecuencia
implica caer sobre el timón de la bicicleta (Silberman F, 2010).
La TC es un método de diagnóstico útil para evaluar el trauma más de páncreas. Es
insuficiente para evaluar la lesión ductal pancreático. La exploración quirúrgica puede
ser necesaria para evaluar completamente la lesión pancreática. La pancreatografía
retrógrada endoscópica (PRE) puede evaluar de forma fiable la lesión del conducto
pancreático (Bucholz R, 2010).
Algunos informes han descrito el uso de esta técnica para proporcionar un tratamiento
definitivo de la lesión asociada lesión ductal pancreático contusa pediátrica con el PRE
25
y colocación de stent. En la mayoría de los casos, el diagnóstico de la lesión pancreática
se sugiere por un nivel de amilasa elevada (Brunicardi F, 2012).
Sin embargo, el nivel de amilasa ha demostrado no ser sensible ni específico en la
evaluación del traumatismo pancreático. En el contexto de las principales lesiones
ductales pancreáticas, el nivel de amilasa sérica es por lo general significativamente
elevado. Con lesiones graves o ductales, la pancreatectomía distal puede estar indicada.
El diagnóstico oportuno de las principales lesiones pancreáticas y el tratamiento
quirúrgico precoz son esenciales para disminuir las tasas de mortalidad y morbilidad en
pacientes pediátricos (Sociedad Española de Neurocirugía, Fundación MAPFRE, 2011).
LESIÓN RENAL
El traumatismo abdominal cerrado implica la lesión renal en el 10-20% de los casos. El
trauma renal comprende 1,6% de las lesiones totales, y 90% de estas lesiones son de un
mecanismo de lesión contuso. El riñón pediátrico es más susceptible a despuntar
lesiones debido a la relativa falta de grasa perirrenal y la disminución de la protección
contra las costillas de osificadas incompletamente. La contusión es la lesión renal más
común encontrada en los niños (Mc Rae R, 2010). La interrupción de la unión
pieloureteral de una lesión de torsión axial y parénquima transitoria debido a anomalías
renales preexistentes son las lesiones renales más comunes. Estas lesiones se asocian
comúnmente con golpes directos en el costado o de espalda (Silberman F, 2010).
El concepto de manejo no operatorio se ha ampliado para incluir las lesiones renales
también. El tratamiento conservador es estándar para los de bajo grado de lesión renal
(grados I-III). Una estrategia de tratamiento adoptado por algunos centros de trauma de
nivel I incluye reposo en cama durante 24 horas, hematocrito de serie, control de la
frecuencia cardíaca, y exámenes físicos frecuentes (Silberman F, 2010).
LESIONES VASCULARES
Las lesiones vasculares en los niños requieren un diagnóstico precoz y el tratamiento
quirúrgico agresivo para evitar secuelas graves. Una lesión en una arteria principal en
las extremidades de un niño puede resultar en isquemia y retraso en el crecimiento de la
extremidad si no se detecta de una manera oportuna (Silberman F, 2010).
26
La lesión vascular se asocia con lesiones ortopédicas, tales como fractura supracondílea
o fractura de los huesos largos. La presencia de signos duros ordena la exploración y la
reparación quirúrgica. Estos signos son sangrado pulsátil, hematoma en expansión,
ausencia de pulsos, extremidad fría, soplo. Si se cree que estamos frente a una lesión
vascular estudios como por ejemplo, los estudios Doppler y arteriografía pueden ser
requeridos. El diagnóstico diferencial más importante de trauma vascular pediátrico es
entre trombosis y espasmo del vaso lesionado (Mc Rae R, 2010). El espasmo por lo
general dura menos de 3 horas. Cuando los impulsos están ausentes durante más de 6
horas, la trombosis debe ser excluida. Un retraso en el diagnóstico de la lesión vascular
podría conducir a la isquemia prolongada, síndrome compartimental, y contracturas de
Volkmann, con la consiguiente incapacidad a largo plazo (Silberman F, 2010).
HERIDAS PENETRANTES
La letalidad de las lesiones penetrantes es aproximadamente 3 veces mayor que la
herida cerrada. Se han identificado varios factores que tienen valor pronóstico. Una
presión arterial sistólica de menos de 90 mm Hg y una temperatura de núcleo inicial de
menos de 34°C se correlaciona con la mortalidad de pacientes con trauma penetrante.
Lesiones por empalamiento son poco frecuentes, y la recomendación es dejarlo en su
lugar hasta que puedan ser eliminados en la sala de operaciones debido a la posibilidad
de hemorragia. Todas las posibles heridas de bala deben marcarse con clips de radio-
opacos para permitir la estimación de la trayectoria en el estudio de imágenes.
LESIONES ORTOPÉDICAS
Aproximadamente el 30-45% de los niños con trauma tiene múltiples lesiones y al
menos 1 fractura ósea. La evaluación cuidadosa de cada extremidad es esencial, y la
posibilidad de deformidad o fractura asociada debe ser excluida. En un paciente con
extremidades fracturadas la colocación de una férula es efectiva para prevenir la
hemorragia en curso y para reducir la aparición de síndrome de embolia grasa. Se debe
evaluar cuidadosamente en cada miembro la presencia de pulsos distales. El hueso
pediátrico es relativamente blando y propenso a la fractura incompleta, tal como el tipo
de tallo verde. El uso inapropiado de un cinturón de seguridad en los niños también
puede dar lugar a fracturas asociadas de la columna lumbar (fracturas) y probabilidad de
lesiones de vísceras huecas, principalmente del intestino delgado (Mc Rae R, 2010).
27
LESIONES POR BOLSA DE AIRE
Las bolsas de aire pueden salvar vidas y prevenir lesiones cuando los cinturones de
seguridad y asientos de seguridad se usan correctamente. El incumplimiento de las
normas de seguridad puede resultar en muertes infantiles. La Academia Americana de
Pediatría ha recomendado que los niños de 12 años y más jóvenes se coloquen en el
asiento trasero. La mayoría de las lesiones pediátricas son el resultado de la proximidad
al despliegue de las bolsas de aire y cinturones de seguridad no utilizados o utilizados
indebidamente (Mc Rae R, 2010). Una bolsa de aire que se infla puede alcanzar
velocidades de más de 240 km / h (150 mph), por lo que no es sorprendente que las
lesiones de órganos internos han sido reportados. En los niños orientados hacia
adelante, lesiones incluyen abrasiones y quemaduras por fricción en la cara, el cuello, el
pecho, los brazos y los muslos interiores, superiores. A medida que el niño se mueve
más cerca, más severas son las lesiones en la cabeza y el cuello, tales como fracturas de
la base del cráneo y / o LMESSAR. El lugar más seguro para un niño está en el medio
del asiento trasero, ya sea en un asiento de seguridad o en un asiento de seguridad de 3
puntos (Sociedad Española de Neurocirugía, Fundación MAPFRE, 2011).
ABUSO INFANTIL
El abuso infantil incluye el abuso físico, abuso sexual, abuso emocional y negligencia
infantil. El abuso infantil involucra a los niños de todas las edades y cruza todas las
fronteras socioeconómicas, a pesar de la pobreza, una joven madre soltera, y el abuso de
sustancias contribuyen a los factores de riesgo. La mayoría de los niños maltratados son
menores de 3 años, un tercio es menor de 6 meses (Silberman F, 2010).
Debido a que los signos y síntomas del abuso pueden ser sutiles, hay mantener un alto
nivel de conciencia clínica en la evaluación de estos niños. La historia y el mecanismo
del supuesto trauma deben ser consistentes. Los bebés y los niños menores de 2 años
son más propensos a presentar un traumatismo craneal cerrado como resultado de
síndrome del bebé sacudido (SBS) (Silberman F, 2010).
Los niños más grandes, ya que comienzan a explorar su entorno, son más propensos a
sufrir abusos físicos como una forma de disciplina, por lo tanto el traumatismo
abdominal, traumatismo esquelético, y las lesiones cutáneas se observan con mayor
28
frecuencia. Niños y adolescentes prepúberes a menudo experimentan abuso sexual y son
menos propensos a reportar tales agresiones (Bucholz R, 2010).
Ciertos hallazgos característicos pueden sugerir abuso infantil. El examen del fondo de
ojo puede revelar hemorragias de la retina que sugieren SBS. El estudio óseo
radiográfico puede demostrar fracturas múltiples en diversas etapas de la cicatrización
(Sociedad Española de Cirugía Ortopédica y Traumatología, 2010).
PRIORIDADES DE ACTUACIÓN EN EL MEDIO PREHOSPITALARIO
La atención en el medio prehospitalario de un paciente traumatizado debe realizarse de
forma secuencial y con la colaboración del personal sanitario disponible, de acuerdo con
sus funciones y responsabilidades (Silberman F, 2010):
• Reconocimiento de una situación potencial de paciente con traumatismo y asignación
efectiva de los recursos disponibles.
• Primera impresión y evaluación, con reconocimiento precoz de la gravedad.
• Identificación de lesiones críticas y tratamiento inmediato de aquéllas potencialmente
mortales.
• Valoración del centro útil y anticipación del transporte al mismo.
• Estabilización in situ y transporte al centro útil o centro definitivo, según sea el caso.
• Coordinación con el centro receptor.
• Reevaluación final de la actuación de forma conjunta, por todos los implicados.
(Organo de expresion de la sociedad española de Pediatria extrahospitalaria y atension
primaria, 2013)
FASE PREHOSPITALARIA
Consiste en sospechar un traumatismo grave, realización del ABCDE del trauma
prehospitalario, triage cuando corresponda y traslado. La decisión de inmovilización de
un paciente se basa en la historia y el examen físico (Sakellaris G et al, 2014). Entre los
mecanismos de lesión que presentan alto riesgo de injuria cervical se encuentran:
mecanismos de alta energía, lesiones por buceo o zambullidas y lesiones por mecanismo
de aceleración – desaceleración (Silberman F, 2010).
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La presencia de alteración de conciencia, incapacidad para cooperar o verbalizar, dolor
en la línea media posterior cervical, disminución del rango de movimiento, déficit
neurológico o trauma multisistémico son muy sugerentes de lesión cervical, a pesar que
el paciente sea capaz de caminar (Silberman F, 2010).
El traslado debe realizarse al sitio más cercano y apropiado; si es posible, especializado
en trauma. Siempre se debe establecer comunicación con el lugar de derivación previo
al arribo del paciente, notificando al equipo de trauma (Bucholz R, 2010).
Se puede anticipar la necesidad de personal especializado (cirujano infantil,
neurocirujano, intensivista) frente a situaciones de: -Alteración de vía aérea, respiración
o circulación -Nivel de conciencia alterado -Sospecha de lesión espinal -Quemaduras
extensas -Trauma penetrante. -Accidentes de alta energía (caídas de gran altura,
colisiones vehiculares con muertos). (Bravo C, 2010)
EXAMEN PRIMARIO Y REANIMACIÓN INICIAL (ABCDE)
Vía aérea e inmovilización de la columna cervical: Es importante asegurar que las vías
respiratorias están indemnes desde el principio. Si existe inconsciencia, ruidos
respiratorios, dificultad respiratoria o respiración irregular (Cambra FJ, 2015):
• Si el paciente está inconsciente y presenta lesiones en cuello o cabeza, se debe asumir
que puede haber una lesión cervical, por lo que durante todas las maniobras sobre la vía
aérea, un ayudante debe mantener fijo el cuello y alineado con el tronco y la cabeza, en
posición neutra. La inmovilización de la columna cervical será el paso previo a la
realización del resto de maniobras (Murphy F et al, 2015).
• Apertura de la vía aérea, protegiendo la columna cervical, con tracción mandibular o
la triple maniobra.
• Limpieza de la cavidad orofaríngea con extracción de material extra- ño y aspiración
de sangre y secreciones.
• Mantener la vía aérea permeable con la colocación de una cánula de Guedel y si es
preciso intubación orotraqueal. Esta última está indicada de forma inmediata, si existe
coma (Glasgow < 9) y en los casos que exista shock grave o insuficiencia respiratoria y
30
se debe realizar sin hiperextender la cabeza. Si el paciente no está agónico, en apnea o
parada cardiorrespiratoria y se puede esperar a obtener una vía venosa, es aconsejable
realizar maniobra de intubación orotraqueal con fármacos (Murphy F et al, 2015).
• Una vez realizadas las maniobras, se colocará un collarín y una fijación lateral con
cintas o sacos de arena a ambos lados de la cabeza. En cuanto sea posible se realizará
una Rx lateral de columna cervical. (Atension Inicial del paciente politraumatizado)
RESPIRACIÓN: CUIDADOS DE LA VENTILACIÓN Y OXIGENACIÓN
Es vital el reconocimiento de un niño con insuficiencia respiratoria. Los signos iniciales
son la taquipnea, el quejido, el aleteo nasal y las retracciones. La presencia de
bradicardia, cianosis y alteración de la conciencia son signos tardíos de hipoxia e
indican intubación orotraqueal (Silberman F, 2010). Se debe evaluar la posición de la
tráquea, la presencia de ingurgitación yugular, frecuencia respiratoria, movimientos
torácicos, signos de dificultad respiratoria, auscultación y coloración (Rupérez E, 2012).
El deterioro rápido y brusco de un niño con contusión torácica y la ausencia de
ventilación en un hemitórax, son signos de neumotórax, hemotórax o contusión
pulmonar. El neumotórax a tensión es una urgencia vital y se debe sospechar si existe
desviación traqueal, ingurgitación yugular, hiperdistensión de un hemitórax,
hipertimpanismo unilateral o ausencia de ruidos respiratorios (Dan L. Longo, 2012).
Sin esperar a la confirmación radiológica, se debe corregir de inmediato con
toracostomía con aguja. Se coloca una aguja pequeña en el 2º espacio intercostal, a nivel
de la línea clavicular media de la parte anterior de la pared torácica, por encima del
borde superior de la costilla inferior, esto permitirá el escape del aire atrapado. Se debe
administrar oxígeno a todo niño traumatizado, mediante mascarilla facial y a
concentraciones altas y monitorizar la SO (Dan L. Longo, 2012).
En caso de que existan signos de insuficiencia respiratoria grave, se debe intubar al
paciente y ventilar con bolsa autoinflable, hasta conectarlo a un ventilador mecánico.
Circulación: tratamiento del shock y control de las hemorragias El enfoque se centra en
el estudio hemodinámico, el control de las hemorragias y en la búsqueda de un acceso
venoso. a. Estado hemodinámico. Tendremos en cuenta (Cambra FJ, 2015):
31
• Frecuencia cardíaca, aunque la taquicardia es un signo inespecífico ya que es bastante
frecuente en los niños politraumatizados (por temor, etc.).
• Pulsos. • Perfusión cutánea: color, temperatura, relleno capilar.
• Evaluación de la perfusión cerebral: estado de consciencia.
• Perfusión renal: diuresis. La tensión arterial normal no excluye el shock. Para que
exista hipotensión en el niño las pérdidas deben ser superiores al 40% de la volemia. La
forma más rápida para diagnosticar el shock es la evaluación de la circulación periférica
mediante examen físico: color de la piel, calidad de los pulsos proximales y distales,
temperatura de las extremidades y el llenado capilar (Dan L. Longo, 2012).
b. Control de la hemorragia:
• La mayor parte de las áreas de hemorragia externa se pueden controlar con elevación y
presión directa.
• Si se ha utilizado ropa antishock durante el traslado (poco recomendable), hay que
tener cuidado al retirarla, podríamos provocar una hipotensión brusca.
• Se debe iniciar rápido la repleción de volumen, inicialmente con suero salino en bolos
de 20 cc/kg. La falta de respuesta al bolo inicial o la respuesta transitoria, indica pérdida
sanguínea importante y tal vez continua que obliga a una evaluación por parte del
cirujano infantil (Sociedad Española de Neurocirugía, Fundación MAPFRE, 2011).
• Evitar al principio los coloides, por la alteración de la permeabilidad vascular.
• Evitar el uso inicial de agonistas α-adrenérgicos ya que pueden disminuir el flujo a
órganos vitales.
c. Lograr acceso venoso estable: se intentarán coger dos vías periféricas; si la situación
del paciente no lo permite, se debe conside rar una vía venosa central. Si no es posible
canalizar una vía venosa se intentará un acceso intraóseo. Una vez conseguido el acceso
vascular o intraóseo, se extraerá sangre para pruebas cruzadas, hemograma, bioquímica
(iones, urea, creatinina, amilasa, enzimas hepá- ticas) y coagulación, y se comenzará a
infundir cristaloides en bolo.
32
La vía intraósea es sencilla de obtener y muy útil en los primeros momentos: – Se
utiliza una aguja de aspiración de médula ósea. (Atension Inicial del paciente
politraumatizado)
– Se punciona en la cara anterointerna de la parte proximal de la tibia, 1-2 cm por
debajo de la tuberosidad (si son necesarios varios accesos se puede utilizar también la
parte distal de la tibia).
– Los líquidos no fluyen libremente, por lo que habrá de utilizar una llave de 3 pasos
para administrar líquidos rápidos con una jeringa grande.
d. Tratamiento del shock. Reposición de líquidos: – Expansión con cristaloides (suero
salino fisiológico o Ringer lactato), 20 cc/kg en infusión rápida. – Si no hay mejoría tras
40-60 cc/kg de cristaloides se debe considerar la transfusión sanguínea (10-15 cc/kg).
Búsqueda y control del foco de hemorragia (Silberman F, 2010).
Discapacidad: examen neurológico Examen neurológico breve que incluye:
• Tamaño y reactividad pupilar.
• Nivel de conciencia: globalmente cuatro situaciones: – Alerta. – Reacción a estímulos
verbales. – Reacción a estímulos dolorosos. – No reacciona.
Exposición: desvistiendo completamente al niño y control ambiental Es necesario
desvestir al paciente completamente para descubrir todas las lesiones visibles. En los
niños es importante que exista una fuente de calor para que no se produzcan pérdidas
excesivas, ya que son muy susceptibles a la hipotermia. Durante esta primera fase se
debe realizar la monitorización básica: • Se debe monitorizar electrocardiograma,
frecuencia cardíaca y respiratoria, SO, tensión arterial no invasiva, temperatura, diuresis
y estado neurológico (Silberman F, 2010).
Examen secundario
Durante las actuaciones iniciales ya comentadas y simultáneamente, se lleva a cabo el
denominado examen físico primario. Durante el mismo se visualizan las lesiones que
son evidentes, heridas, deformidades, amputaciones y se inician algunos tratamientos
específicos, como comprimir una hemorragia o tapar una herida abierta en tórax.
33
El examen secundario consiste en un examen físico meticuloso y estratificado desde la
cabeza hasta los pies y el inicio o continuación de algunos tratamientos ya establecidos
(colocación de un tubo de drenaje pleural, sustituir la inmovilización manual por un
collarín cervical, etc.) Durante el examen secundario es el momento de pedir las pruebas
radiológicas. Las tres radiografías básicas en el niño politraumatizado son: • Radiografía
lateral de columna cervical. • Radiografía de tórax (Silberman F, 2010).
• Radiografía de pelvis. Aunque ésta puede no ser necesaria ya que en niños sin
alteración del nivel de consciencia, sin dolor ni signos clínicos de fractura de pelvis, el
rendimiento de esta prueba es escaso. Dependiendo de los hallazgos exploratorios y/o
analíticos se valorará la realización de otras pruebas de imagen
2.3 PREGUNTA DE LA INVESTIGACIÓN O HIPÓTESIS
El reconocimiento precoz del paciente politraumatizado de edad pediatrica y el
adecuado manejo inical proporcionando las medidas y técnicas adecuadas de
estabilización hemodinámica en los primeros minutos de atención disminuye la
mortalidad, complicaciones y las secuelas qen este grupo de pacientes.
2.4 VARIABLES
VARIABLE INDEPENDIENTE: Politraumatismo en niños.
VARIABLE DEPENDIENTE:Complicaciones.
VARIABLES INTERVINIENTES:
- Edad.
- Sexo.
- Residencia y Procedencia.
- Atención prehospitalaria.
- Tipo de politraumatismo.
- Etiología.
- Complicaciones.
- Secuelas.
34
CAPÍTULO III
3. MATERIALES Y MÉTODOS
3.1 CARACTERIZACIÓN DE LA ZONA DE TRABAJO
El Hospital Martín Icaza esta ubicado en el centro de la ciudad de Babahoyo (Provincia
de los Ríos), Malecón 1400 y Barreiro localizado entre la parte frontal por la calle 9 de
Octubre, en la parte lateral derecha por la calle Barreiro, en la parte lateral izquierda por
la calle Ricaurte y en la parte posterior por la calle General Barona. El complejo
hospitalario tiene un área de 68m x 68m (4.624 mts2) rodeada de las cuatro calles
interceptadas alrededor de esta institución, tiene dos puertas principales de ingreso
(Consulta Externa y Emergencia), con dos puertas laterales y una posterior (Flores,
2010) (Ministerio de salud Pública del Ecuador, 2013).
El Hospital Martin Icaza posee una estructura de hormigón armado, e inicio su
construcción en el periodo presidencial del Dr. Isidro Ayora, fue inaugurado
solemnemente el 27 de mayo de 1930, junto con el Pabellón Isidro Ayora. Este hospital
está constituido por un cuerpo principal de dos plantas donde funciona en la planta baja:
consulta externa, emergencia, quirófanos, estadística, servicio Social, laboratorio,
radiología, ecografía mamografía, farmacia, y un bloque adicional donde funciona, en la
planta baja el área administrativa y en la segunda planta una sala de hospitalización y un
salón auditorio; además cuenta en la planta alta con las salas de hospitalización de:
pediatría, clínica y cirugía de hombres y mujeres, maternidad y neonatología (Flores,
2010) (Ministerio de salud Pública del Ecuador, 2013).
El Hospital cuenta con 22 consultorios, una área de terapia física y rehabilitación, para
poder brindar una elevada calidad de atención en la consulta externa. Consta de 3res
Quirófanos (planta baja) completamente, habilitados y funcionales, con su respectiva
área de post operatorio, la remodelación proporcionó un quirófano para cirugías
contaminadas (Planta alta) y central de esterilización (Flores, 2010) (Ministerio de salud
Pública del Ecuador, 2013).
Tiene como misión promover y mejorar las condiciones de salud integral a la población
mediante acciones de fomento, protección, recuperación y rehabilitación, la provisión
35
de servicios de calidad, el financiamiento para dar acceso equitativo a los servicios de
salud de los sectores de riesgo. Además de mejorar los servicios médicos ofreciendo a
las clases menos favorecidas, atención medica con mística de trabajo, con
profesionalismo y eficiencia, con la finalidad de reducir la mortalidad (Flores, 2010)
(Ministerio de salud Pública del Ecuador, 2013).
Tiene como visión proporcionar atención Medica de carácter preventivo y curativo y de
rehabilitación; en forma oportuna, personalizada de calidad; con el accionar de actores
capacitados y comprometidos, contando con equipos de tecnología de punta lo que
permitirá alcanzar eficientemente los objetivos Institucionales (Flores, 2010)
(Ministerio de salud Pública del Ecuador, 2013).
3.2 UNIVERSO Y MUESTRA
3.2.1 UNIVERSO
Pacientes de edad pediátrica con diagnóstico de politraumatismos atendidos en el
Hospital General Basico Martin Icaza en el periodo del 1 de enero del 2014 hasta el 31
de diciembre del 2015.
3.2.2 MUESTRA
De tipo no probabilística cuantitativa, incluyó a 100 pacientescon diagnóstico de
politraumatismos entre las edades de 5 a 14 años que cumplieron con los criterios de
inclusión de la investigación y que tuvieron tratamiento médico en el Área de
Emergencia del Hospital General Básico Martín Icaza durante el periodo de estudio.
3.3 VIABILIDAD
La presente investigación fue viable porque cursa con el apoyo del tutor, las autoridades
y el departamento de docencia de la institución, el permiso correspondiente de la
universidad y los recursos económicos del investigador.
El hospital cuenta con el Área de Emergencia, donde son ingresados diariamente
pacientes con politraumatismo. Del mismo modo, el hospital tiene el personal de salud
(residente de medicina interna, de cirugía general, Cirujanos genrales, Pediátras,
36
enfermeras e internos), equipos, tratamientos y materiales necesarios para dicha
investigación. Además laboré en la institución en calidad de Interno de medicina.
3.4 CRITERIOS DE INCLUSIÓN Y EXCLUSIÓN
3.4.1 CRITERIOS DE INCLUSIÓN
Todos los pacientes entre 5 a 14 años de edad con diagnóstico de politraumatismo
que recibieron tratamiento en el Hospital General Básico Martin Icazadurante el
periodo 2014 al 2015.
Pacientes con historia clínica completa.
3.4.2 CRITERIOS DE EXCLUSIÓN
Pacientes menores de 65 años con fracturas de cadera.
Pacientes con traumatismo aislado de una región corporal.
Pacientes con historia clínica incompleta.
37
3.5 OPERACIONALIZACIÓN DE LAS VARIABLES DE LA INVESTIGACIÓN
DEFINICIÓN INDICADORES ESCALA
FUENTE VALORATIVA
VARIABLE
INDEPENDIENTE Accidente que a causa de su
intensidad o potencia causa
lesiones en más de un sistema del
organismo. Hay dos o más
lesiones traumáticas graves,
periféricas, viscerales o mixtas
que entrañen una repercusión
circulatoria y/o respiratoria
Perdida de conciencia Escala de Glasgow
Historia
clínica Niños de 5 -14 años con
Politraumatismo
Escoriaciones Si o no
Luxaciones Si o no
Fracturas Si o no
Laceraciones Si o no
Secciones musculares Si o no
Hemorragias Si o no
Quemaduras Si o no
VARIABLE
DEPENDIENTE
Aquellos alteraciones que suceden
posterior al politraumatismo o
tiene una relación directa
Invalidez Imposibilidad motora
Historia
clínica Complicaciones
Alteración anatómica
- Deformidades
Alteración del eje
mecánico y anatómico
óseo
- Amputaciones Falta de extremidad
-Limitación funcional Test de evaluación
funcional
Filiación Sexo
VARIABLE
INTERVINIENTE Hombre- mujer Encuesta
38
3.6 OPERACIONALIZACIÓN DE LOS INSTRUMENTOS DE LA
INVESTIGACIÓN
Las historias clínicas de los pacientes del Servicio de Neurología, fueron el instrumento
principal para la recoleción de datos. Se contó los siguientes instrumentos de
investigación:
- Hoja o formulario de recolección de datos.
- Técnicas secundarias: análisis de contenidos bibliográficos, lecturas científicas y
revisión de historias clínicas.
- Los equipos médicos utilizados por el investigador: laptop, computador de
escritorio, scaner, libros y revistas.
Se utilizó la observación indirecta, para la selección de los pacientes, no hubo cálculo
de tamaño muestral, ya que los pacientes se eligieron de forma no probabilística por
conveniencia. Las historias clínicas fueron solicitadas en base al diagnostico de
politraumatismos, ingresados con la denominación CIE-10:
- S00-S09: Traumatismo de cabeza.
- S10-S19: Traumatismo de cuello.
- S20-S29: Traumatismo de tórax.
- S30-S39: Traumatismo de abdomen., área lumbosacra y pelvis.
- S40-S49: Traumatismos en hombros y brazos.
- S80-S89: Traumatismos en Rodillas y piernas.
- S90-S99: Traumatismos en tobillos y pies.
Se utilizó los formularios 008 y 003 de las historias clínicas y el sistema informático
AS-400 para extraer los datos de anamnesis, examen físico, exámenes de laboratorio y
de imagen. Se elaboró una hoja de recolección de datos, que se aplicó a todos los
pacientes en base a sus historia clínica el momento de ingreso a la unidad hospitalaria.
Los equipos médicos a utilizar por parte del investigador fueron la libreta de apuntes,
cuaderno, fichas nemotécnicas, laptop, grabadora digital, utilitarios de windows, guias
de atención médica y la hoja de recolección de datos (Anexo 1).
39
3.7 TIPO DE INVESTIGACIÓN
Según la intervención: Observacional.
Según la planificación de la toma de los datos: Retrospectivo.
Según el número de ocasiones que se mide la variable de estudio: Transversal.
Según el número de variables analíticas: Analítico.
3.8 CONSIDERACIONES BIOÉTICAS
La realización de este trabajo está acorde a las normas rectoras de investigación clínica
a nivel internacional emanadas en la declaración de Helsinki y nacional de acuerdo a la
resolución 1480 (2011).
No hubó manipulación ni contacto directo con pacientes.
Se respetó la confidencialidad y anonimato de los pacientes.
Se consideró un estudio sin riesgo por ser de tipo retrospectivo, observacional
indirecto.
3.9 CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES
CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES ENE FEB MAR ABR MAY RESPONSABLE
ELABORACIÓN DE HOJA RECOLECCIÓN DATOS
INVESTIGADOR
ANALISIS BIBLIOGRÁFICO INVESTIGADOR
IDENTIFICACIÓN DE REQUERIMIENTOS
INVESTIGADOR
ELABORACIÓN DE MARCO TEÓRICO REFERECIAL
INVESTIGADOR
RECOLECCIÓN DE DATOS ESTADÍSTICOS
INVESTIGADOR
ANÁLISIS DE DATOS ESTADÍSTICOS INVESTIGADOR
REVISIÓN DE BORRADOR DE ANTEPROYECTO
TUTOR
CORRECCIONES INVESTIGADOR
REVISIÓN DE ANTEPROYECTO TUTOR
BORRADOR DE TESIS INVESTIGADOR
REDACCIÓN TESIS INVESTIGADOR
PRESENTACIÓN DEL TRABAJO DE INVESTIGACIÓN
INVESTIGADOR
40
3.10 RECURSOS HUMANOS Y FÍSICOS
3.10.1 RECURSOS HUMANOS
- Investigador.
- Tutor de tesis.
- Revisor de tesis.
3.10.2 RECURSOS FÍSICOS
- Computadora
- Fichas Clínicas
- Bolígrafos
- Programa estadístico
- Revistas medicas
- Libros de Medicina
- Páginas web
3.11 INSTRUMENTOS DE LA EVALUACIÓN
Computadora Pentium IV con ambiente Windows XP.
Formulario de recolección de datos.
Paquete informatico: Microsof Word y Excel 2010.
Paquete estadístico: SPSS 21.0.
3.12 METODOLOGÍA PARA EL ANÁLISIS DE LOS RESULTADOS
Se creó una base de datos en Microsoft Excel 2010 y se empleó el programa estadístico
IBM SPSS Statistics 21.0 para el análisis de la información. Las variables se analizaron
mediante estadística descriptiva y no paramétrica con un nivel de significancia del 95%,
aceptando una probabilidad (p) inferior a 0.05 como significativa.
41
CAPÍTULO IV
4. RESULTADOS Y DISCUSIÓN
4.1 RESULTADOS
Objetivo 1. Determinar la prevalencia de politarumatismo en pacientes pediátricos
de 5 a 14 años de edad del Hospital Provincial Martin Icaza. durante el periodo
2014-2015.
Tabla 1. Distribución de los 93 pacientes con politraumatismo entre 5-14 años de
edad, en el Hospital General Básico Martin Icazade Babahoyo. 2014-2015, según:
Prevalencia.
Prevalencia
# pacientes atendidos Emergencia
# pacientes 5-14 años con politraumatismo
5.347 93
100% 1,74% Fuente:Hospital General Básico Martin Icaza.
Autor: Oscar Luis Valencia Caicedo.
Ilustración 1. Distribución de los 93 pacientes con politraumatismo entre 5-14 años
de edad, en el Hospital General Básico Martin Icaza de Babahoyo. 2014-2015,
según: Prevalencia.
Fuente: Hospital General Básico Martin Icaza.
Autor: Oscar Luis Valencia Caicedo.
Interpretación: En la gráfica #1 se observa que durante el periodo 2014-2015 se
atendieron aproximadamente 5.347 pacientes de todas las edades en el área de
emergencia del Hospital General Básico Martin Icaza según los registros del
departamento de estadística del hospital, de los cuales el 1,74% (93) correspondieron a
niños de 5-14 años con diagnóstico de politraumatismo.
0
2.000
4.000
6.000
# pacientesatendidos
Emergencia
# pacientes 5-14años con
politraumatismo
5.347 (100%)
93 (1,74%)
Prevalencia
42
Objetivo 2. Determinar los grupos de edades y sexo más frecuentes que
presentaron diagnostico de politraumatismo.
Tabla 2. Distribución de los 93 pacientes con politraumatismo entre 5-14 años de
edad, en el Hospital General Básico Martin Icaza de Babahoyo. 2014-2015, según:
Sexo.
Sexo Frecuencia Porcentaje
Masculino 69 74%
Femenino 24 26%
Total 93 100%
Fuente: Hospital General Básico Martin Icaza.
Autor: Oscar Luis Valencia Caicedo.
Ilustración 2. Distribución de los 93 pacientes con politraumatismo entre 5-14 años
de edad, en el Hospital General Básico Martin Icaza de Babahoyo. 2014-2015,
según: Sexo.
Fuente: Hospital General Básico Martin Icaza.
Autor: Oscar Luis Valencia Caicedo.
Interpretación: Del total de pacientes del estudio (93 pacientes), se identificaron 69
casos de politraumatismo que corresponden al sexo masculino (74%) con predominio
sobre el sexo femenino (26%).
69(74%)
24(26%)
Sexo
Masculino
Femenino
43
Tabla 3. Distribución de los 93 pacientes con politraumatismo entre 5-14 años de
edad, en el Hospital General Básico Martin Icaza de Babahoyo. 2014-2015, según:
Grupos etarios.
Grupos etarios
Frecuencia Porcentaje
Preescolares 19 20%
Escolares 30 32%
Adolescentes 44 47%
Total 93 100%
Fuente: Hospital General Básico Martin Icaza.
Autor: Oscar Luis Valencia Caicedo.
Ilustración 3. Distribución de los 93 pacientes con politraumatismo entre 5-14 años
de edad, en el Hospital General Básico Martin Icaza de Babahoyo. 2014-2015,
según: Grupos etarios.
Fuente: Hospital General Básico Martin Icaza.
Autor: Oscar Luis Valencia Caicedo.
Interpretación: Del total de pacientes del estudio (93 pacientes), el grupo etario de
mayor frecuencia fue adolescentes (47%).
19(20%)
30(32%)
44(47%)
Grupos etarios
Preescolares
Escolares
Adolescentes
44
Tabla 4. Distribución de los 93 pacientes con politraumatismo entre 5-14 años de
edad, en el Hospital General Básico Martin Icaza de Babahoyo. 2014-2015,
según:Relación según el tipo de sexo y grupos etarios.
Relación según el tipo de sexo y grupos
etarios
Sexo Total
Masculino Femenino
Grupos etarios
Preescolares 11 8 19
15,94% 33,33% 20,00%
Escolares 23 7 30
33,33% 29,17% 32,00%
Adolescentes 35 9 44
50,72% 37,50% 47,00%
Total 69 24 93
100,00% 100,00% 100,00%
Fuente: Hospital General Básico Martin Icaza.
Autor: Oscar Luis Valencia Caicedo.
Ilustración 4. Distribución de los 93 pacientes con politraumatismo entre 5-14 años
de edad, en el Hospital General Básico Martin Icaza de Babahoyo. 2014-2015,
según:Relación según el tipo de sexo y grupos etarios.
Fuente: Hospital General Básico Martin Icaza.
Autor: Oscar Luis Valencia Caicedo.
Interpretación: Del total de pacientes del estudio (93 pacientes), tanto en el sexo
femenino como en el sexo masculino, el grupo etario más afectado fue el de
adolescentes con 50,72% y 37,50% cada uno respectivamente.
0,00%
10,00%
20,00%
30,00%
40,00%
50,00%
60,00%
70,00%
80,00%
90,00%
Preescolares Escolares Adolescentes
Grupos etarios
11 (15,94%)
23 (33,33%)
35 (50,72%)
8 (33,33%)
7 (29,17%)
9 (37,50%)
Relación según el tipo de sexo y grupos etarios
Femenino
Masculino
45
Objetivo 3. Establecer la etiología y tipo de politraumatismo presentes en la
población de estudio.
Tabla 5. Distribución de los 93 pacientes con politraumatismo entre 5-14 años de
edad, en el Hospital General Básico Martin Icaza de Babahoyo. 2014-2015, según:
Etiología del politraumatismo.
Etiología del politraumatismo Frecuencia Porcentaje
Caídas mayores al plano de sustentación 42 45%
Caída del plano de sustentación 35 38%
Accidentes de tránsito 11 12%
Agresión física 5 5%
Total 93 100% Fuente: Hospital General Básico Martin Icaza.
Autor: Oscar Luis Valencia Caicedo.
Ilustración 5. Distribución de los 93 pacientes con politraumatismo entre 5-14 años
de edad, en el Hospital General Básico Martin Icaza de Babahoyo. 2014-2015,
según: Etiología del politraumatismo.
Fuente: Hospital General Básico Martin Icaza.
Autor: Oscar Luis Valencia Caicedo.
Interpretación: Del total de pacientes del estudio (93 pacientes), la etiología de mayor
frecuencia fueron las caídas mayores al plano de sustentación (45%), seguida en orden
de frecuencia por caída del plano de sustentación (38%), accidentes de tránsito (12%), y
agresión física (5%).
0%
10%
20%
30%
40%
50%
Caídasmayores al
plano desustentación
Caída delplano de
sustentación
Accidentesde tránsito
Agresiónfísica
42(45%)
35(38%)
11(12%) 5(5%)
Etiología del politraumatismo
46
Tabla 6. Distribución de los 93 pacientes con politraumatismo entre 5-14 años de
edad, en el Hospital General Básico Martin Icaza de Babahoyo. 2014-2015, según:
Tipo de politraumatismo.
Tipo de politraumatismo Frecuencia Porcentaje
TCE + fractura cerrada 44 47%
TCE + Fractura expuesta 19 20%
TCE + traumatismo abdominal 15 16%
Traumatismo abdominal + fractura 9 10%
TCE + Fractura + traumatismo de abdomen
6 6%
Total 93 100% Fuente: Hospital General Básico Martin Icaza.
Autor: Oscar Luis Valencia Caicedo.
Ilustración 6. Distribución de los 93 pacientes con politraumatismo entre 5-14 años
de edad, en el Hospital General Básico Martin Icaza de Babahoyo. 2014-2015,
según:Tipo de politraumatismo.
Fuente: Hospital General Básico Martin Icaza.
Autor: Oscar Luis Valencia Caicedo.
Interpretación: El tipo de politraumatismo de mayor frecuencia en este grupo de
estudio fue el trauma cráneo encefálico + fractura cerrada (47%), en segundo lugar el
traumatismo cráneo encefálico + fractura expuesta (20%) y en tercer lugar el
traumatismo cráneo encefálico +traumatismo abdominal (16%).
0% 10% 20% 30% 40% 50%
TCE + fractura cerrada
TCE + Fractura expuesta
TCE + traumatismo abdominal
Traumatismo abdominal +fractura
TCE + Fractura + traumatismo deabdomen
44(47%)
19(20%)
15(16%)
9(10%)
6(6%)
Tipo de politraumatismo
47
Objetivo 4. Determinar el tipo de manejo del paciente pediátrico politraumatizado
en el Hospital Provincial Martin Icaza.
Tabla 7. Distribución de los 93 pacientes con politraumatismo entre 5-14 años de
edad, en el Hospital General Básico Martin Icaza de Babahoyo. 2014-2015,
según:Atención prehospitalaria.
Atención prehospitalaria
Frecuencia Porcentaje
Si 74 80%
No 19 20%
Total 93 100%
Fuente: Hospital General Básico Martin Icaza.
Autor: Oscar Luis Valencia Caicedo.
Ilustración 7. Distribución de los 93 pacientes con politraumatismo entre 5-14 años
de edad, en el Hospital General Básico Martin Icaza de Babahoyo. 2014-2015,
según:Atención prehospitalaria.
Fuente: Hospital General Básico Martin Icaza.
Autor: Oscar Luis Valencia Caicedo.
Interpretación: Del total de pacientes del estudio (93 pacientes), el 80% (74) recibió
atención prehospitlaria antes de ingresar al servicio de emergencias del Hospital
General Básico Martin Icaza.
74(80%)
19(20%)
Atención prehospitalaria
Si
No
48
Tabla 8. Distribución de los 93 pacientes con politraumatismo entre 5-14 años de
edad, en el Hospital General Básico Martin Icaza de Babahoyo. 2014-2015, según:
Comunicación previa entre paramédicos y hospital.
Comunicación previa entre paramédicos y hospital
Frecuencia Porcentaje
Si 82 88%
No 11 12%
Total 93 100%
Fuente: Hospital General Básico Martin Icaza.
Autor: Oscar Luis Valencia Caicedo.
Ilustración 8. Distribución de los 93 pacientes con politraumatismo entre 5-14 años
de edad, en el Hospital General Básico Martin Icaza de Babahoyo. 2014-2015,
según:Comunicación previa entre paramédicos y hospital.
Fuente: Hospital General Básico Martin Icaza.
Autor: Oscar Luis Valencia Caicedo.
Interpretación: Del total de pacientes del estudio (93 pacientes), el 88%(82) de los
casos de politraumatismo fueron reportados por los paramédicos al hospital para la
adecuada asistencia intrahospitalaria a la llegada del paciente.
82(88%)
11(12%)
Comunicación previa entre paramédicos y hospital
Si
No
49
Tabla 9. Distribución de los 93 pacientes con politraumatismo entre 5-14 años de
edad, en el Hospital General Básico Martin Icaza de Babahoyo. 2014-2015, según:
Recepción del paciente.
Recepción del paciente
Frecuencia Porcentaje
Medico 79 85%
Interno medicina 14 15%
Total 93 100%
Fuente: Hospital General Básico Martin Icaza.
Autor: Oscar Luis Valencia Caicedo.
Ilustración 9. Distribución de los 93 pacientes con politraumatismo entre 5-14 años
de edad, en el Hospital General Básico Martin Icaza de Babahoyo. 2014-2015,
según:Recepción del paciente.
Fuente: Hospital General Básico Martin Icaza.
Autor: Oscar Luis Valencia Caicedo.
Interpretación: Del total de pacientes del estudio (93 pacientes), el 85% (79) fueron
recibidos por el médico residente de la guardia, mientras que el 14% (15) fueron
recibidos por los médicos internos.
79(85%)
14(15%)
Recepción del paciente
Medico
Interno medicina
50
Tabla 10. Distribución de los 93 pacientes con politraumatismo entre 5-14 años de
edad, en el Hospital General Básico Martin Icaza de Babahoyo. 2014-2015, según:
Personal médico de guardia.
Personal médico de guardia
Frecuencia Porcentaje
Médicos generales 2 17%
Cirujano general 1 8%
Internos de medicina 4 33%
Enfermeras 3 25% Auxiliares enfermería 2 17%
Total 12 100% Fuente: Hospital General Básico Martin Icaza.
Autor: Oscar Luis Valencia Caicedo.
Ilustración 10. Distribución de los 93 pacientes con politraumatismo entre 5-14
años de edad, en el Hospital General Básico Martin Icaza de Babahoyo. 2014-
2015, según:Personal médico de guardia.
Fuente: Hospital General Básico Martin Icaza.
Autor: Oscar Luis Valencia Caicedo.
Interpretación: Dentro del equipo multidisciplinario del Hospital General Básico
Martin Icaza el mayor porcentaje corresponde a los internos de medicina (33%),
seguido por enfermeras (25%), auxiliares de enfermería (17%), médicos generales
(17%) y cirujano general (8%). Es necesario resaltar que se cuenta solo con un médico
especialista por guardia, lo cual es insuficiente para el adecuado manejo del niños
politraumatizado.
0%
5%
10%
15%
20%
25%
30%
35%
Médicosgenerales
Cirujanogeneral
Internos demedicina
Enfermeras Auxiliaresenfermería
2 (17%)
1(8%)
4(33%)
3(25%)
2(17%)
Personal médico de guardia
51
Tabla 11. Distribución de los 93 pacientes con politraumatismo entre 5-14 años de
edad, en el Hospital General Básico Martin Icaza de Babahoyo. 2014-2015, según:
Personal con entrenamiento ATLS.
Personal con entrenamiento
ATLS Frecuencia Porcentaje
Si 1 14%
No 6 86%
Total 7 100%
Fuente: Hospital General Básico Martin Icaza.
Autor: Oscar Luis Valencia Caicedo.
Ilustración 11. Distribución de los 93 pacientes con politraumatismo entre 5-14
años de edad, en el Hospital General Básico Martin Icaza de Babahoyo. 2014-
2015, según:Personal con entrenamiento ATLS.
Fuente: Hospital General Básico Martin Icaza.
Autor: Oscar Luis Valencia Caicedo.
Interpretación: Del equipo multidisciplinario del Hospital General Básico Martin
Icaza solo el 14% (1) cuenta con entrenamiento ATLS. Lo que hace referencia a que el
personal sanitario del hospital no tiene un entrenamiento adecuado a través del principal
curso de perfeccionamiento en manejo de pacientes politraumatizados como lo es el
Curso Vital BásicoAvanzado en Trauma (ATLS).
1(14%)
6(86%)
Personal con entrenamiento ATLS
Si
No
52
Tabla 12. Distribución de los 93 pacientes con politraumatismo entre 5-14 años de
edad, en el Hospital General Básico Martin Icaza de Babahoyo. 2014-2015, según:
Tipo de tratamiento.
Tipo de tratamiento Frecuencia Porcentaje
Estabilización hemodinámica 84 90%
Intubación endotraqueal + Ventilación asistida
33 35%
Férulas de yeso 78 84%
Collarete cervical 93 100% Fuente: Hospital General Básico Martin Icaza.
Autor: Oscar Luis Valencia Caicedo.
Ilustración 12. Distribución de los 93 pacientes con politraumatismo entre 5-14
años de edad, en el Hospital General Básico Martin Icaza de Babahoyo. 2014-
2015, según: Tipo de tratamiento.
Fuente: Hospital General Básico Martin Icaza.
Autor: Oscar Luis Valencia Caicedo.
Interpretación: Del total de pacientes del estudio (93 pacientes), al 100% se le colocó
un collarete cervical, el 90% (84) de ellos se trató con estabilización hemodinámica, con
férulas de yeso 84%(78) y el 35% (33) intubación endotraqueal+ ventilación asistida.
0%50%
100%
Estabilización hemodinámica
Intubación endotraqueal +Ventilación asistida
Férulas de yeso
Collarete cervical
84(90%)
33(35%)
78(84%)
93(100%)
Tipo de tratamiento
53
Tabla 13. Distribución de los 93 pacientes con politraumatismo entre 5-14 años de
edad, en el Hospital General Básico Martin Icaza de Babahoyo. 2014-2015, según:
Destino del paciente.
Destino del paciente
Frecuencia Porcentaje
Observación 11 12%
Transferido 82 88%
Total 93 100%
Fuente: Hospital General Básico Martin Icaza.
Autor: Oscar Luis Valencia Caicedo.
Ilustración 13. Distribución de los 93 pacientes con politraumatismo entre 5-14
años de edad, en el Hospital General Básico Martin Icaza de Babahoyo. 2014-
2015, según: Destino del paciente.
Fuente: Hospital General Básico Martin Icaza.
Autor: Oscar Luis Valencia Caicedo.
Interpretación: Del total de pacientes del estudio (93 pacientes), el 88% (88) fueron
transferidos a otro servicio hospitalario y el 12% (11) se quedaron para hospitalizados
para observación.
11(12%)
82(88%)
Destino del paciente
Observación
Transferido
54
4.2 DISCUSIÓN
Los traumatismos representan en el mundo, la principal causa de muerte en niños,
adolescentes y adultos jóvenes, y es una de las causas más importantes de morbilidad.
Sus consecuencias, son trascendentes en magnitud e impacto en cuanto a sufrimiento
humano, a los notables costos sociales y económicos para la familia, el estado y las
organizaciones de salud privadas, así como a las discapacidades físicas y psicológicas
que afectan a la víctima y su entorno.
No hay estudios que reporten el conjunto de lesiones asociadas en niños con
politraumatismo, pero hay muhcos estudios que analizan por separado las lesiones de
organos internos. A continucación se reportan la serie de pacientes de diverso autores.
Murphy F et al, en su estudio sobre traumatismo ortopédico menor en pacientes
pediátricos realizado en Estados Unidos del 2004-2013. De un total de 285.611 reportes
clínicos de traumatismo de extremidad inferior, el 37%, se asoció a lesiones de otra
región coroporal, la más común fue el TCE (89%). Los pacientes tenían edad media de
12,9 años (rango 0-19). Había 249 fracturas y 21 dislocaciones, con 25 pacientes (15%)
que sostienen más de una lesión extremidad inferior (Murphy F et al, 2015).
Alhelali I et al, en su estudio sobre fracturas de base de cráneo asociadas a lesión
cerebral traumática grave en pacientes pediátricos. De los 180 pacientes, 47 tenían
lesión cerebral traumática grave (LCTG) para una prevalencia del 26% (69 fracturas de
base de cráneo (FBC) en total, 16 pacientes tenían LCTG ≥2 FBC). El 63,2% de la
población evaluda se asoció a fracturas de extremidades suriores e inferiores (34,7% y
89,3% respectivamente. El sexo masculino de 5-11 años fue el más expuesto a los
traumatismo de alta energía. (Alhelali I et al, 2015).
Sakellaris G et al, en su estudio sobre coagulopatía aguda en niños con trauma múltiple,
realizado en Grecia. El traumatismo cerebral (89%) fue la lesión más frecuente seguida
en menor proporción del traumatismo por atrición de las extremidades inferiores (63%).
Los autores evaluaron una seria de 3.405 niños entre 2 a 14 aaños de edad. Las caidas
de altura (67%) y los traumatismo directos por acidentes de tránsito (56%) fueron las
etiologías más frecuentes (Sakellaris G et al, 2014)
55
CAPÍTULO V
5. CONCLUSIONES
Durante el periodo 2014-2015 en el servicio de emergencia del Hospital General Básico
Martin Icaza se atendieron 5.347 pacientes de todas las edades según los registros del
departamento de estadística del hospital, de los cuales el 1,74% correspondieron a niños
de 5-14 años con diagnóstico de politraumatismo.
De 93 pacientes pertenecientes al grupo de edad de 5-14 años con diagnostico de
politraumatismo, 74% corresponderion al sexo masculino. El grupo etario más afectado
tanto del sexo masculino y femenino fue el de adolescentes con 50,72% y 37,50% cada
uno respectivamente.
El trauma cráneo encefálico + fractura cerrada fue el más frecuente con el 47%. Otras
etiologías con frecuencias significativas fueron el traumatismo cráneo encefálico +
fractura expuesta en el 20%, y el traumatismo cráneo encefálico +traumatismo
abdominal con el 16%.
El 80% de los pacientes reportados con politraumatismo recibió atención prehospitlaria
antes de ingresar al servicio de emergencias del Hospital General Básico Martin Icaza.
El 85% de estos pacientes fueron recibidos por el médico especialista, mientras que el
14% fueron recibidos por los médicos internos de la guardia.
El principal tratamiento que se proporciona a los niños politraumatizados es la
estabilización hemodinámica a apoyado con los tratamientos complementarios de
protección de columna cervical (collarete) y colocación de férula de yeso en caso de que
se presente fractura. Posteriormente los pacientes son trasladados a un centro sanitario
donde se les pueda dar la atención adecuada.
56
CAPÍTULO VI
5. RECOMENDACIONES
Fomentar la actualización medica continua del personal de salud, especialmente en
el manejo del pacientes politraumatizado a traves de la realización del Curso de
Soporte Vital Básico Avanzdo en Trauma (ATLS).
Ampliar el numero de medicos generales y especialistas por guardia para brindar
una mejor atención médica.
Implementar en el área de emergencia el equipo mñedico adecuado para el maejo
del paciente politraumatizado.
Mantener contacto entre el personal paramédico y el personal del hospital para
reportar la llegada del paciente pediátrico politraumatizado.
Recomiendo además la continuidad del presente trabajo de investigación a los
médicos residentes de Cirugía General y entregar los resultados de la presente
investigación al Departamento de Docencia e Investigación del Hospital Provincial
Martín Icaza, para que sirvan de base para futuros proyectos de investigación
científica.
57
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ANEXOS
Anexo 1. Escala de Glasgow (adaptada a la edad pediátrica)
F.J. Cambra y A. Palomeque. Traumatismo craneoencefálico. An Pediatr Contin. 2 3(6):32 -34
(Cambra FJ, 2015)
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