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UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
ESCUELA DE MEDICINA
TEMA
DETERMINAR LA FRECUENCIA DE LA ENFERMEDAD
HEMORROIDAL EN MUJERES GESTANTES QUE ACUDEN A
CONSULTA EXTERNA EN LA MATERNIDAD MATILDE
HIDALGO DE PROCEL, DESDE 1 DE JUNIO AL 30 DE
NOVIEMBRE DEL 2014
TRABAJO DE TITULACIÓN PRESENTADO COMO REQUISITO
PARA OPTAR POR EL TITULO DE MEDICO
AUTOR(A):
VANESSA CRUZ JORDAN
NOMBRE DEL TUTOR
DR. GUILLERMO PEREZ MATAMOROS
GUAYAQUIL-ECUADOR
Año 2014 – 2015
I
UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
ESCUELA DE MEDICINA
Este Trabajo de Graduación cuya autoría corresponde a Vanessa Cecilia Cruz Jordán ha
sido aprobada, luego de su defensa publica, en la forma presente por el Tribunal
Examinador de Grado Nominado por la Escuela de Medicina como requisito parcial
para optar el Titulo de Medico
PRESIDENTE DEL TRIBUNAL
MIEMBRO DEL TRIBUNAL
MIEMBRO DEL TRIBUNAL
SECRETARIA
II
REPOSITORIO NACIONAL EN CIENCIA Y TECNOLOGIA
FICHA DE REGISTRO DE TESIS
TÍTULO Y SUBTÍTULO: Determinar la frecuencia de la enfermedad hemorroidal en
mujeres gestantes que acuden a consulta externa en la Maternidad Matilde Hidalgo De
Procel, desde 1 de junio al 30 de noviembre del 2014.
AUTOR/ ES:
Vanessa Cecilia Cruz Jordán
REVISORES:
Dr. Guillermo Pérez Matamoros
INSTITUCIÓN: Universidad de Guayaquil FACULTAD: Ciencias Médicas
CARRERA: Medicina
FECHA DE PUBLICACION: 2015 Nª DE PÁGS: 62
ÁREAS TEMÁTICAS:
PALABRAS CLAVE: Hemorroides, Mujeres Gestantes, Grados De Hemorroides
RESUMEN: Este estudio observacional y retrospectivo fue realizado con el fin de
determinar la frecuencia de la enfermedad hemorroidal en 368 mujeres gestantes que
acudieron a consulta externa en el área de ginecología- obstétrica en el consultorio Nº 7
en los turnos de mañana y tarde de la Maternidad Matilde Hidalgo De Procel, desde 1 de
junio al 30 de noviembre del 2014.
En los resultados de la investigación se evidencio que la mayor frecuencia de
presentación de las hemorroides es el 28% (n= 103) dentro de 368 paciente y 72% ( n=
265) no presentaron hemorroides, dentro del estudio se identifico que se presentaron
más frecuentemente la presencia de hemorroides en mujeres embarazadas con edades de
32 a 39 años de edad con 37.9% (n= 39), principalmente en el tercer trimestres de
gestación, siendo el grado I el que más pacientes presentaron esta afección con
36.9%.(n= 38), concordando así con investigaciones previas relacionadas al estudio de
hemorroides durante el embarazo.
Nº DE REGISTRO (en base de datos): Nº DE CLASIFICACIÓN:
DIRECCIÓN URL (tesis en la web):
ADJUNTO PDF: SI X NO
CONTACTO CON
AUTOR/ES:
Teléfono:
0984138978
E-mail:
CONTACTO EN LA
INSTITUCIÓN:
Nombre:
Teléfono:
E-mail:
III
UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
ESCUELA DE MEDICINA
CERTIFICADO DEL TUTOR
En mi calidad de tutor del trabajo de titulación para optar el titulo de medico de la
facultad de ciencias médicas.
CERTIFICO QUE: he dirigido y revisado el trabajo de titulación de grado
presentada por el SRTA. VANESSA CECILIA CRUZ JORDAN CON C.I.#
0916207780.
Cuyo tema de trabajo de titulación es: DETERMINAR LA FRECUENCIA DE LA
ENFERMEDAD HEMORROIDAL EN MUJERES GESTANTES QUE ACUDEN
A CONSULTA EXTERNA EN LA MATERNIDAD MATILDE HIDALGO DE
PROCEL, DESDE 1 DE JUNIO AL 30 DE NOVIEMBRE DEL 2014.
En la ciudad de Guayaquil a los 18 días del mes de Junio de 2015.
REVISADA Y CORREGIDA QUE FUE EL TRABAJO DE TITULACIÓN, SE
APROBÓ EN SU TOTALIDAD, LO CERTIFICO:
-----------------------------------------------------------------------
Dr. Guillermo Pérez Matamoros
MÉDICO CIRUJANO Y COLOPROCTOLOGO
IV
DEDICATORIA
Se la dedico a todas aquellas personas que de alguna manera u otra me ayudaron en
la realización de esta investigación, especialmente a mis compañeras de estudio María
Ganchozo, Michelle Franco, Karla Flores, Lissette Guadalupe; que contribuyeron con
un granito de arena durante todo este periodo de estudio y dedicación que invertí para
lograr mi gran meta.
A ti quien ahora no te encuentras a lado mío, pero sé que tus consejos, argumentos e
ideas llegaron de alguna u otra manera, gracias por todos los años que me acompañaste.
V
AGRADECIMIENTO
Primero a Dios, por estar conmigo en cada paso que doy, por fortalecer mi corazón e
iluminar mi mente y por haber puesto en mi camino a todas aquellas personas que me
brindaron todo el apoyo colaboración , ánimo sobre todo cariño y amistad .
Agradecer hoy y siempre a mi familia quien siempre me ha apoyado en las buenas
y malas, dando todo de ellos para que culmine con mis estudios, aquellas personas que
cambiaron cada parte de mi vida y formar la persona que soy ahora.
Gracias a las enseñanzas impartidas por mis docentes a lo largo de mi carrera, sobre
todo a mi tutor quien fomento la investigación de este estudio.
VI
RESUMEN
Este estudio observacional y retrospectivo fue realizado con el fin de determinar la
frecuencia de la enfermedad hemorroidal en 368 mujeres gestantes que acudieron a
consulta externa, en el área de ginecología- obstétrica en el consultorio Nº 7 en los
turnos de mañana y tarde de la Maternidad Matilde Hidalgo De Procel, desde 1 de junio
al 30 de noviembre del 2014; obteniendo los datos durante el examen físico de 103
mujer embarazada que se les diagnostico hemorroides, teniendo como variables la edad
gestacional, la edad de la paciente y los grados de hemorroides, donde se analizaron los
resultados mediante estudio descriptivo.
En los resultados de la investigación se evidencio que la mayor frecuencia de
presentación de las hemorroides es el 28% (n= 103) dentro de 368 paciente y 72% ( n=
265) no presentaron hemorroides, dentro del estudio se identifico que se presentaron
más frecuentemente la presencia de hemorroides en mujeres embarazadas con edades de
32 a 39 años de edad con 37.9% (n= 39), principalmente en el tercer trimestres de
gestación, siendo el grado I el que más pacientes presentaron esta afección con
36.9%.(n= 38), concordando así con investigaciones previas relacionadas al estudio de
hemorroides durante el embarazo.
Nombres claves: Hemorroides, Mujeres Gestantes, Grados De Hemorroides
VII
SUMMARY
This observational and retrospective study was conducted in order to determine the
frequency of hemorrhoid disease in 368 pregnant women attending outpatient in the
area of gynecology- obstetric in the office No. 7 in the morning and afternoon shifts
Maternity Matilde Hidalgo De Procel, from June 1 to November 30, 2014; Data
obtained during the physical examination of 103 pregnant women who were diagnosed
with hemorrhoids, with the variables gestational age, the age of the patient and the
degree of hemorrhoids, where the results were analyzed using descriptive study.
The results of the research I was shown that the highest frequency of submission of
hemorrhoids is 28% (n = 103) in 368 patients and 72% (n = 265) had no hemorrhoids,
within the study was identified that occurred more often the presence of hemorrhoids in
pregnant women aged 32-39 years with 37.9% (n = 39), mainly in the third trimester of
pregnancy, grade I being the most patients had this condition with 36.9%. (n = 38), thus
agreeing with previous research related to the study of hemorrhoids during pregnancy.
Key names: Hemorrhoids, Pregnant Women, Grades of Hemorrhoids
VIII
ÍNDICE GENERAL
INTRODUCCIÓN……………………………………………………………….…………... 1
CAPÍTULO I…………………………………………………………….………………….. 4
1. EL PROBLEMA…………………………………….…………………………………. 4
1.1. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA…………..………………………………… 4
1.2. JUSTIFICACIÓN……………………………………………………………..……... 5
1.3. DETERMINACIÓN DEL PROBLEMA……………………………………………. 6
1.4. FORMULACIÓN DEL PROBLEMA……………………………………………….. 6
1.4.1. Preguntas de investigación………………………………………………………6
1.5 FORMULACIÓN DE OBJETIVOS…………………………………………………. 7
1.5.1 Objetivos General……………………………………………………………….. 7
1.5.2 Objetivos Específicos…………………………………………………………… 7
1.6. VARIABLES………………………………………………………………………… 7
1.6.1. Independiente……………………………………………………………………7
1.6.2. Dependiente…………………………………………………………………….. 7
1.6.3. Intervinientes…………………………………………………………………….7
CAPÍTULO II………………………………………………………….…………………….. 8
2. MARCO TEÓRICO……………….………………………………………………….... 8
2.1. ETIOLOGÍA…………………………………………………………………………. 9
2.2. EPIDEMIOLOGÍA…………………………………………………………………. 10
2.3. FACTORES PREDISPONENTES…………………………………………………. 10
2.4. CAUSAS DE LAS HEMORROIDES DURANTE EL EMBARAZO……………... 11
2.4.1. ¿Por qué son más comunes durante el embarazo?.................................................... 11
2.5. ANATOMÍA………………………………………………………………………… 12
2.5.1. IRRIGACION…………………………………………………………………. 12
2.5.2. INERVACION………………………………………………………………… 13
2.5.3. LINFATICOS………………………………………………………………….. 13
2.6. FISIOLOGIA………………………………………………………………………… 13
2.7. FISIOPATOLOGÍA………………………………………………………………….. 14
2.7.1 Teoría mecánica………………………………………………………………… 14
2.7.2 Teoría hemodinámica…………………………………………………………… 15
2.8. CLASIFICACION DE HEMORROIDES…………………………………………… 15
2.8.1. Forma Patológicas……………………………………………………………… 15
IX
2.8.2. Forma de presentación……………………………………………………...… 15
2.9. CUADRO CLÍNICO………………………………………………………………. 16
2.10. DIAGNÓSTICO………………………………………………………………….. 16
2.10.1. Historia clínica……………………………………………………………… 17
2.10.1.1. Alteraciones del hábito defecatorio……………………………………. 17
2.10.1.2. Tipo de sangrado……………………………………………………….. 17
2.10.1.3. Prurito anal ……………………………………………………………. 17
2.10.1.4. Continencia…………………………………………………………….. 17
2.10.2. Examen Físico……………………………………………………………….. 17
2.10.2.1. Inspección……………………………………………………………… 18
2.10.2.2. Palpación………………………………………………………………. 18
2.10.2.3. Sigmoidoscopia………………………………………………………... 18
2.10.2.4. Colonoscopia……………………………………………………………18
2.10.2.5. Anoscopia……………………………………………………………… 18
2.11. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL………………………………………………... 19
2.12. COMPLICACIONES…………………………………………………………….. 19
2.12.1. FISURA………………………………………………………………………19
2.12.2. CRIPTITIS Y PAPILITIS…………………………………………………… 20
2.12.3. ABSCESOS Y FÍSTULAS………………………………………………….. 20
2.12.4. FLUXION HEMORROIDAL………………………………………………. 20
2.12.5. TROMBOSIS HEMORROIDAL…………………………………………… 20
2.13. TRATAMIENTO……………………………………………………………….... 20
2.13.1. TRATAMIENTO MEDICO………………………………………………… 20
2.13.1.1. RECOMENDACIONES GENERALES Y DIETÉTICAS………………... 21
2.13.2. TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO……………………………………. 22
2.13.3. TRATAMIENTO TOPICO…………………………………………………. 22
2.13.4. TRATAMIENTO ALTERNATIVO………………………………………… 23
2.13.4.1. INYECCIONES ESCLEROSANTES……………………………….. 24
2.13.4.2. LIGADURAS ELÁSTICAS…………………………………….…… 24
2.13.4.3. FOTOCOAGULACIÓN INFRARROJA……………………….…… 25
2.13.4.4. CRIOTERAPIA……………………………………………….………25
2.13.4.5. Dilatación Anal (Lord)……………………………………………..... 25
2.13.4.6. La Diatermia Bipolar, el Ultroid y la cirugía con Laser…………….. 25
2.13.5. TRATAMIENTO QUIRURGICO………………………………………… 25
2.13.5.1. TÉCNICAS ABIERTAS……………………………………………….. 26
X
2.13.5.2. TÉCNICAS CERRADAS………………………………………….…...26
2.13.5.3. PROCEDIMIENTOS PLÁSTICOS, CON O SIN USO DE AUTOINJERTOS…..….….26
2.13.5.4. TÉCNICAS SEMICERRADAS: REIS NETO……………………..….. 27
2.13.5.5. ANASTOMOSIS MECÁNICA. PROCEDIMIENTO DE LONGO……..…..28
CAPITULO III……………………………………………………………………….…... 29
3. MATERIALES Y MÉTODOS………………………………………………….…...29
3.1 MATERIALES……………………………………………………………….….… 29
3.1.1 LOCALIZACIÓN………………………………………………………….... 29
3.1.2 CARACTERIZACIÓN DE LA ZONA DE TRABAJO………………….…..29
3.2. UNIVERSO Y MUESTRA…………………………………………………….…. 30
3.2.1. UNIVERSO……………………………………………………………….… 30
3.2.2. MUESTRA……………………………………………………………….…. 30
3.3. VIABILIDAD………………………………………………………………….….. 30
3.4. CRITERIOS DE INCLUSIÓN Y EXCLUSIÓN……………………………….….30
3.4.1. CRITERIOS DE INCLUSIÓN………………………………………….…... 30
3.4.2. CRITERIOS DE EXCLUSIÓN………………………………………….….. 31
3.5. OPERACIONALIZACÓN DE EQUIPOS E INSTRUMENTOS…………….….. 31
3.6. OPERALIZACIÓN DE LAS VARIABLES………………………………….…... 31
3.7. TIPO DE INVESTIGACIÓN……………………………………………………... 32
3.7.1 DISEÑO DE LA INVESTIGACIÓN ………………………………………..32
3.8. CONSIDERACIONES BIOÈTICAS……………………………………………… 32
3.9. RECURSOS A EMPLEAR………………………………………………………....32
3.9.1. Recursos Humanos……………………………………………………………32
3.9.2. Recursos Físicos………………………………………………………………32
3.10. INSTRUMENTOS DE EVALUACIÓN O DE RECOLECCIÓN DE LOS DATOS……...32
3.11. METODOLOGIA PARA EL ANÁLISIS DE LOS RESULTADOS……………...33
3.11.1. Técnicas de investigación……………………………………………………33
3.11.2. Recolección y manejo de la información…………………………………….34
3.11.3. Análisis De La Información………………………………………………….34
CAPITULO IV………………………………………………………………………………35
4. RESULTADOS Y DISCUSIÓN………………………………………………………35
4.1RESULTADOS………………………………………………………………………..35
4.1.1. Primer Objetivo……………………………………………………………….. 35
4.1.2. Segundo Objetivo………………………………………………………………36
4.1.3. Tercer Objetivo………………………………………………………………... 37
XI
4.2. DISCUSION…………………………………………………………………44
CAPITULO V………………………………………………………………………45
5. CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES……………………………….45
5.1CONCLUSIONES…………………………………………………………….45
5.2. RECOMENDACIONES…………………………………………………..... 46
CAPITULO VI………………………………………………………………..…......47
6.1 REFERENCIAS……………………………………………………………....47
ANEXOS……………………………………………………………………...…..49
1
INTRODUCCIÓN
Este estudio observacional y retrospectivo se realiza para determinar la frecuencia de la
enfermedad hemorroidal en mujeres gestantes que acuden a consulta externa de la
Maternidad María Hidalgo De Procel, desde 1 de junio al 30 de noviembre del 2014,
mediante la obtención de datos que corresponde al examen físico que se le realiza a las
pacientes, donde se encuentran como hallazgo la presencia de hemorroides en diferentes
etapas del embarazo.
Las mujeres suelen ser felices cuando se enteran de que están embarazadas,
lamentablemente, algunas mujeres también se enfrentan a la presencia de enfermedades
hemorroidales en especial durante el tercer trimestre, tienen hemorroides (también
llamadas "almorranas"), aunque algunas de ellas sufren este problema por primera vez y
otras ya presentan hemorroides antes de quedar embarazada, así que no es inusual que
se presenten de nuevo. (3)
Las hemorroides afligen a un porcentaje de mujeres embarazadas que oscilan entre el
20% al 50%. La presencia de hemorroides en mujeres son muy comunes durante el
embarazo, se producen cuando las venas del recto se hinchan y agrandan al hacer fuerza
o ejercer presión, pues resultan del aumento de presión abdominal producida por el feto;
son venas varicosas (venas hinchadas) que aparecen en el recto; en ocasiones salen del
orificio anal, suelen producir comezón o dolor y hasta pueden reventarse y sangra. (12)
Los reportes estadísticos del pasado Consenso Nacional de Enfermedad Hemorroidal, se
calcula una prevalencia del 4,4% en Estados Unidos, ellos asiste a consulta más de 1/3
de los afectados, con más de 1.5 millones de prescripciones médicas y una tasa de
intervenciones de más o menos 12.9 por millón de habitantes y hasta más de un 30% en
Londres, y en Francia encontraron una tasa de prevalencia de la enfermedad
hemorroidal, entre un 25% y un 40% de la población general. (1)
2
La gestación y el parto determinan en la pelvis, periné y el segmento anorrectal, que
pueden favorecer afecciones proctológicas o agravar las preexistentes. Durante el
embarazo existe un aumento de la tasa de estrógenos, progesterona, gonadotrofinas,
corticoides, tiroxina y elevación del metabolismo proteico, que llevan a un aumento de
la elasticidad de las estructuras perineales y ano-recto-pélvicas así también como a una
dilatación y aumento del flujo de los vasos sanguíneos de la región. (2)
La frecuencia del estreñimiento se mantiene constante a lo largo de toda la gestación, en
torno al 20%, y disminuye durante el puerperio hasta un 10%, la prevalencia de las
hemorroides es mínima y se mantiene constante a lo largo de la misma. En la revisión
efectuada por Eugene se hace mención a dos estudios de los años 70, en los que la
prevalencia oscilaba entre el 11 y el 38%.;en otro estudio realizado por Marshall con
7.771 puérperas, el 37,5% refirieron haberlo tenido en algún momento del embarazo.
Único estudio encontrado con porcentajes referidos a los tres trimestres de gestación es
el de Meyer, en el que la evolución del estreñimiento baja del 39% en el primer
trimestre al 30% durante el segundo y al 20% durante el tercero. (18)
De acuerdo al estudio realizado de la evolución de los signos y síntomas
gastrointestinales durante el embarazo y Puerperio con un universo de 963 Mujeres
embarazadas, elegidas de modo accidental, entrevistadas entre las 8-12 semanas de
gestación (n = 198), entre las 18- 22 (n = 255) y las 37 - 42 (n = 292); procedentes de
centros de salud de la ciudad de Esmeraldas (Ecuador), se obtuvieron en los resultados
que durante el primer trimestre hay un 4,5%, de descenso en su aparición y en el
segundo y tercer trimestre en torno al 2%. Aun cuando las hemorroides se relacionan
con la paridad, en este caso, no se observo dicha relación, pues los grupos de mujeres de
los diferentes momentos de medida eran iguales en cuanto a la paridad. (18)
Cuando se hace una revisión de la bibliografía sobre enfermedades asociadas con el
embarazo normal, se observa que en los manuales de obstetricia, se describe la
etiología, donde se señala los momentos de más frecuente aparición. En cambio, no
aparecen registrados los datos de prevalencia o las cifras son muy variables de uno a
otro. Dentro de los síntomas gastrointestinales se incluyeron las hemorroides porque,
aunque son un signo vascular, se relacionan frecuentemente con el estreñimiento. (18)
3
También es frecuente que algunos de los síntomas se estudien sólo en un momento de la
gestación o durante el parto; mientras que otros, como la sialorrea o el estreñimiento,
casi no aparecen en la bibliografía. En muchos casos, dichos trabajos no son realizados
por especialistas en obstetricia. Por esta asimetría en el estudio de los diferentes signos
y síntomas, de algunos se conocen, con bastante precisión, su prevalencia y distribución
a lo largo del embarazo; mientras que otros son conocidos sólo a través de vagas
referencias. (18)
Lamentablemente dentro de nuestra Iberoamérica no tenemos cifras reales que puedan
cotejarse con las antes descritas, pero podríamos inferir cifras muy similares a las de los
Estados Unidos; sin embargo, hay otros factores que pueden incidir como son: durante
las citas medicas muchas veces la presencia de las enfermedades hemorroidales no son
anotadas, ni tomadas en cuenta dentro de la historia clínica ginecológica del paciente,
porque no es considerada una enfermedad relevante durante el periodo de embarazo. (1)
Es difícil precisar con exactitud la cuantía, ya que se dispone de escasas
investigaciones específicas sobre esta afección dentro del embarazo. Los resultados a
obtenerse se basaran en la identificación de la frecuencia y prevalencia de la
enfermedad hemorroidal en mujeres gestantes dentro de cualquier etapa del embarazo,
donde se analizaran estudios anteriores sobre dicha enfermedad. (1)
4
CAPITULO I
1. EL PROBLEMA
1.1. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA:
En la actualidad hay pocos estudios que informan sobre la presencia de la enfermedad
hemorroidal en mujeres embarazadas, la patología hemorroidal constituye la afección
anorrectal más frecuente durante la gestación y el puerperio; su tratamiento debe ser
un tema, que amerita del conocimiento público. Algunas pacientes, por no decir, la
gran mayoría no tienen conocimiento sobre su definición, etiopatogenia, tratamiento y
complicaciones, que llevan a que mantengan los signos y síntomas durante todo el
periodo de gestación si darle la importancia del caso.
Al momento de realizar el examen físico para obtener los datos muchos médicos no
inspeccionan a nivel del ano, ya que muchos de ellos consideran que no amerita la
importancia de esta observación en la historia clínica ginecológica, esto con lleva a
que no presenten muchos datos estadísticos para realizar estudios enfocados en la
aparición de las hemorroides durante el embarazo.
El embarazo es uno de los factores más frecuentemente asociado a enfermedad
hemorroidal en mujeres jóvenes, presentándose principalmente en el tercer trimestre de
gestación, con mayor frecuencia mientras aumenta la edad de las pacientes, ya que la
edad es una de las principales causas de pérdida del tejido conectivo que fija los
cojinetes, lo que lleva a que se produzca las hemorroides.
Se consideran que las hemorroides se forman por el deslizamiento del recubrimiento de
la porción del canal anal; durante el tercer trimestre existe hipertrofia de los músculos
anales y distensión de la fascia pélvica. Los niveles altos de progesterona y la
disminución de la motilidad, retardan el tránsito intestinal, provocando estreñimiento,
que es otro factor predisponentes a la aparición de hemorroides durante el embarazo.
5
1.2 JUSTIFICACIÓN
En los manuales de estudios y dentro de varias investigaciones no suelen informar
sobre la prevalencia de los signos y síntomas gastrointestinales asociados al embarazo
normal, limitándose en la mayoría de los casos a señalar los momentos de más frecuente
presentación; sin embargo cuando señalan valores concretos, éstos son variables.(3)
Después de revisar varios estudios ya preexistente sobre la presencia de hemorroides
durante las etapas del embarazo nos podemos dar cuenta, que no hay muchos datos
acerca de dicha afección. En los manuales de obstetricia se encuentran referencias entre
el marcado aumento de la presencia de estreñimiento con el progreso de la gestación,
debido a la acción de la progesterona y al enlentecimiento del tránsito intestinal, pero se
encuentran pocos estudios en los que se muestren datos de prevalencia. (18)
Las hemorroides constituyen la afección ano rectal más frecuente durante la gestación y
el puerperio. La aparición o el agravamiento de las hemorroides durante el embarazo se
debe a la herencia, el estreñimiento (11% al 38%); el sedentarismo, la posición sentada
prolongada, el estasis pelviano y el útero gestante, que provoca un aumento progresivo
de la presión intraabdominal. (2)
Los únicos estudios encontrados con porcentajes referidos a los tres trimestres de
gestación son: el de Meyer, en el que la evolución del estreñimiento desciende del 39%
en el primer trimestre al 30% durante el segundo y al 20% durante el tercero, y el de
Tosal, en el que los porcentajes son de un 23,7%, un 21,2% y un 18,8%,
respectivamente. En ambos casos la tendencia del estreñimiento durante la gestación es
claramente descendente. (18)
Dado la complejidad de este problema, se debe tomar en cuenta la identificación de las
características, causas, factores de riesgo, y consecuencias de la presencia de
hemorroides durante el embarazo, dentro de las personas que trabajan en el área de
salud, para poder realizar correctamente el análisis de las repercusiones y ayudar a las
mujeres gestantes que no tienen conocimiento de esta afección. (12)
6
1.3 DETERMINACIÓN DEL PROBLEMA
Por distintas razones, el embarazo produce que en las mujeres gestantes se vuelvan
más propensa a la presencia de hemorroides, algunas veces, comenzando con signos y
síntomas gastrointestinales como: estreñimiento, presencia de sangrado durante la
defecación. (18)
Sobretodo, es producto que el útero que se encuentra en crecimiento durante el
embarazo ejerce presión sobre las venas de la pelvis y la vena cava inferior; dicha vena
se caracteriza por ser grande y se localiza en el lado derecho del cuerpo que lleva la
sangre desde las extremidades inferiores hacia el corazón.(1) Como consecuencia, el
regreso de la sangre desde la mitad inferior de sus cuerpos puede ser más lento, lo cual
aumenta la presión sobre las venas debajo del útero y hace que se dilaten o ensanchen
más de lo normal.(12)
Respecto, a que no presentan muchos estudios sobre la incidencia y prevalencia de
enfermedades hemorroidales en mujeres gestantes, donde no se pueden tener cifras
reales y actuales de la presencia de dicha patología durante el embarazo, dando asi
pocos datos locales, nacionales e internacionales; ya que no se puede realizar una
proyección correcta realizando comparaciones descriptivas de otras investigaciones, que
incluyen el análisis de datos sobre los factores de riesgo, causas, incidencia, de la
presencia de hemorroides durante el embarazo. (1)
1.4 FORMULACIÓN DEL PROBLEMA
1.4.1Preguntas de investigación:
1. ¿Cual es la frecuencia de enfermedades hemorroidales en mujeres gestantes que
acuden a consulta externa en la Maternidad Maria Hidaldo De Procel?
2. ¿En que periodos de la gestación hay la presencia de hemorroides en las mujeres
gestante que acuden a consulta externa en la Maternidad Maria Hidaldo De Procel ?
3. ¿Cuales son los factores de riesgo de la enfermedad hemorroidal en mujeres
gestante?
7
1.5 Formulación de Objetivos
1.5.1 Objetivos General:
Determinar la frecuencia de la enfermedad hemorroidal en mujeres gestante que
acuden a consulta externa mediante la obtención de datos durante el examen físico,
para identificar la presencia de hemorroides en el periodo de gestación de la
Maternidad María Hidalgo De Procel.
1.5.2 Objetivos Específicos
Identificar la frecuencia de acuerdo a la edad de las mujeres gestantes que acudieron
a consulta externa en el área de ginecología- obstetricia, en el consultorio nº 7 en la
Maternidad Matilde Hidalgo De Procel.
Determinar la frecuencia de acuerdo a la edad de las mujeres gestantes que acudieron
a consulta externa, en el área de ginecología-obstetricia, que presentaron hemorroides
durante el examen físico, en la Maternidad Matilde Hidalgo De Procel.
Analizar la frecuencia del tipo de hemorroides de acuerdo a los periodos de gestación
en las mujeres gestantes, que presentaron hemorroides durante el examen físico, que
acudieron a consulta externa de la Maternidad Matilde Hidalgo De Procel.
Identificar las causas, factores de riesgo para realizar un oportuno tratamiento de acuerdo a la
aparición de hemorroides durante el embarazo.
.
1.6Variables
1.6.1Independiente: Enfermedades hemorroidales en mujeres gestante que acuden a
consulta externa, donde se obtiene datos durante el examen físico, en la Maternidad
María Hidalgo De Procel
1.6.2Dependiente:
Factores de riesgo
1.6.3 Intervinientes:
Edad
Semana de gestación
Grado de hemorroides
8
CAPITULO II
2. MARCO TEORICO
Se estima que entre un 25-35% de las mujeres embarazadas se verán afectadas
alcanzando cifras, en algunas poblaciones, de hasta un 85% en el último trimestre.
Algunas mujeres pueden presentar hemorroides internas previas al embarazo siendo
asintomáticas, durante el periodo del embarazo hay varios mecanismos que pueden
llevar a su manifestación. (9)
De acuerdo a estudios previos realizados en Europa en la Comunidad de Valenciana y
Murcia con un total de 583 mujeres embarazadas entrevistadas en los diferentes
periodos de gestación, se determino la prevalencia de hemorroides al inicio de la
gestación se encuentra en torno al 8% para situarse en el puerperio en un 53,3%. (18)
Los reportes estadísticos de investigaciones previamente realizadas dieron como
resultado en Estados Unidos una prevalencia del 4,4% en pacientes que presentaban
hemorroides; también se pudo constatar que en Londres presenta una prevalencia del
30% y en Francia encontraron una tasa de prevalencia de la enfermedad hemorroidal,
entre un 25% y un 40% de la población general. (1)
La enfermedad hemorroidal es un conjunto de síntomas y signos como: dolor, prurito,
prolapso, sangrado, atribuibles al tejido hemorroidal, secundario a alteraciones
estructurales de esta dilatación e ingurgitación. Las hemorroides son venas que se han
inflamado de una manera poco usual en la zona rectal. Éstas por lo general varían en su
tamaño. (5)
Las hemorroides son bastante comunes durante el embarazo, especialmente durante el
tercer trimestre; pueden aparecer durante la segunda etapa del parto, durante el
transcurso de la defecación. Es un padecimiento del que comúnmente se quejan las
mujeres tras el parto, donde la mayoría de los casos, las hemorroides hacen remisión
poco después del parto. (5) El concepto tradicional de enfermedad hemorroidal como
«Dilataciones venosas» ubicadas en el canal anal, ha sido muy difícil de cambiar a pesar
del sinnúmero de estudios que ha demostrado lo errado de este concepto. (1)
9
Las hemorroides están constituidas por arteriolas y venas con comunicaciones
arteriovenosas, musculo liso y tejido conectivo. Las hemorroides son estructuras
anatómicas normales (cojinetes vasculares), que están presentes desde la etapa
embrionaria, se ubican principalmente en el cuadrante anterior derecho, posterior
derecho y lateral izquierdo del canal anal, que no corresponden a ramas terminales de la
arteria hemorroidal superior, estos plexos dependen primordialmente de la circulación
sistémica. (1)
2.1. ETIOLOGÍA
No se ha podido definir de manera exacta la etiopatogenia de esta patología. (1) Pueden
mencionarse, desde el punto de vista etiológico, tres factores que son:
Herencia
Trastornos del tránsito intestinal: estreñimiento, como la diarrea han sido sugeridas
como causales
Ciclo genital en la mujer: el premenstruo, embarazo, parto y puerperio tienen una
influencia sobre las manifestaciones clínicas. Han sido puestos en evidencia a nivel del
tejido hemorroidal receptores de estradiol similares a los de la mamá, lo que explicaría
las manifestaciones hemorroidales durante el embarazo y la presencia de los síntomas
durante los ciclos menstruales. (16)
El embarazo, por la congestión pelviana provocada por el útero grávido al comprimir
principalmente las ilíacas, induce a la aparición de hemorroides externas y congestivas.
Una vez terminada la compresión durante el puerperio, las hemorroides pueden
desaparecer totalmente siendo habitual que así ocurra. (16)
Por lo tanto, todo elemento que provoque alteración del tejido conectivo y la pérdida de
fijación de los cojinetes es agente causal de la enfermedad hemorroidal; los hallazgos de
Thomson «La presencia de cojines anales sumamente vascularizados, consistentes en
masas específicas de submucosa compacta, que contienen vasos sanguíneos, músculo
liso y tejido conectivo» plantean que las hemorroides no son más que «El deslizamiento
del recubrimiento de esta porción del canal anal». (16)
10
2.2. EPIDEMIOLOGIA
Se calcula una prevalencia del 4,4% en Estados Unidos y hasta más de un 30% en
Londres, y en Francia encontraron una tasa de prevalencia de la enfermedad
hemorroidal, entre un 25% y un 40% de la población general. Teniendo en cuenta estas
cifras se puede inferir que algunos pacientes en el curso de la enfermedad, puedan haber
desarrollado esta complicación. Es difícil precisar con exactitud la cuantía, ya que se
dispone de escasos estudios específicos sobre esta afección. (3)
Sobre las hemorroides, asociadas tanto en el estreñimiento como a la gestación, nuestros
datos muestran la misma tendencia que los de Meyer, en el primer trimestre se observan
cambios dentro de ambos estudio, los valores son algo superiores: 8% frente a 13%, en
el segundo trimestre de 20% frente a 14% y en el tercer trimestre de 36% frente a 17%.
Tosal et al observan que la prevalencia no supera el 4% en ningún momento de la
gestación. (18)
2.3. FACTORES PREDISPONENTES
En los tratados de proctología de Bacon se describen una inmensa lista de
predisponentes para la enfermedad hemorroidal, tales como, el embarazo, la
hipertensión portal, etc. Todo elemento que provoque la alteración del tejido conectivo
y la pérdida de la fijación de los cojinetes es agente causal de la enfermedad. (1)
Actualmente se reconocen como factores que deterioran el tejido conectivo: la edad, la
herencia, el estreñimiento y dentro del embarazo hay factores predisponentes como:
El esfuerzo prolongado durante el parto espontáneo y partos asistidos vía vaginal
predispone al desarrollo de hemorroides.
Un parto traumático es un factor de riesgo para hemorroides externas trombosadas.
En la segunda fase de parto prolongado es un factor de riesgo para su formación.
Los antecedentes familiares que presentan problemas hemorroidales son frecuentes en
pacientes con esta patología. La edad es una de las principales causas de pérdida del
tejido conectivo que fija los cojinetes produciendo comúnmente esta enfermedad.(17)
Dentro de los factores podemos dividirlos en mecánico, el cual se produce por:
Estasis venoso en venas hemorroidales , porta, cava por compresión del útero
aumento de la presión intraabdominal: distensión progresiva del útero
aumento del volumen circulante
11
Estasis venoso en extremidades inferiores
Y Hormonales el cual se produce por:
Aumento de los niveles de progesterona
Disminución de los niveles plasmáticos de motilina
Estreñimiento
En embarazo es uno de los factores más frecuentemente asociado a enfermedad
hemorroidal en mujeres jóvenes; la congestión pelviana provocada por el útero grávido
al comprimir las venas iliacas. (1)
2.4. CAUSAS DE LAS HEMORROIDES DURANTE EL EMBARAZO
Las hemorroides se producen cuando las venas del recto se hinchan y agrandan, que se
pueden producir por esfuerzo evacuatorio excesivo, aumento de la presión, dificultad
en el retorno venoso y otras con menos frecuencia como son: estreñimiento, diarrea,
alcohol, posición sentado prolongado. (10) Las tres causas comunes de las hemorroides
durante el embarazo son las siguientes:
Hacer fuerza al mover el vientre
La presión del exceso de peso
La presión al estar sentada o de pie durante mucho tiempo
2.4.1. ¿Por qué son más comunes durante el embarazo?
Por distintas razones, el embarazo te vuelve más propenso a las hemorroides y a las
várices en las piernas e incluso, algunas veces, en la vulva. Esto se debe a que el útero
en crecimiento ejerce presión sobre las venas en la parte inferior del cuerpo a nivel de la
pelvis y la vena cava inferior, una vena grande en el lado derecho del cuerpo que lleva
la sangre desde las extremidades inferiores hacia el corazón. (3)
Como consecuencia, el regreso de la sangre desde la mitad inferior de tu cuerpo puede
ser más lento, lo cual aumenta la presión sobre las venas debajo del útero y hace que se
dilaten o ensanchen más; si se hace fuerza al mover el vientre con dificultad, queda más
sangre atrapada en las venas hinchadas y las hemorroides causan gran dolor. Al hacer
fuerza es posible que las hemorroides salgan del orificio anal. (3)
12
El estreñimiento, puede producir o agravar las hemorroides. Esto se debe a que cuando
tienes dificultades para mover el vientre es normal que intentes hacer fuerza y cuando
haces fuerza es más fácil que te salgan hemorroides. Asimismo, Las hormonas del
embarazo realizan un incremento de la hormona progesterona durante el embarazo hace
que se relajen las paredes de las venas y es por eso que se hinchan con mayor facilidad.
La progesterona también contribuye al estreñimiento al hacer más lento el movimiento
en el conducto intestinal. (3)
2.5. ANATOMÍA
En el canal anal existen tres paquetes hemorroidales distribuidos de la siguiente manera:
los vasos sanguíneos situados por encima de la línea dentada conforman el plexo
hemorroidal interno, mientras que los situados distales a la línea dentada conforman el
plexo hemorroidal externa. (1)
A nivel del musculo elevador del ano, el recto cambia bruscamente de dirección hacia
atrás, luego forma una angulacion de 90º; se extiende desde la unión mucocutanea hasta
la línea pectinea. El ano comprende 3 grupos musculares que son: el esfínter interno es
un músculo involuntario, el esfínter externo es voluntario y el elevador del ano: Forma
un embudo insertado en la pelvis. (15)
2.5.1. IRRIGACION
Hemorroidal superior: Rama terminal de la mesentérica inferior.
Hemorroidal media: Rama de la hipogástrica.
Hemorroidal inferior: Rama de la pudenda interna.
Sacra media rama inferior de la aorta y la vesical inferior.
La sangre venosa recogida por la hemorroidal inferior desagota en el sistema porta, los
otros pedículos van a tributarias de la vena cava inferior. Los paquetes hemorroidarios
primarios se distribuyen siguiendo el patrón impuesto por la hemorroidal superior, de
modo que se ubican en horas 3, 7 y 11. (15)
13
2.5.2. INERVACION
Simpática: Plexo presacro o nervio hipogástrico, que a su vez da origen a los plexos
pelvianos y que acompañan en su trayecto inicial a la hemorroidal superior, pero luego
se separan. (15)
Parasimpática: Plexo sacro, proviene del parasimpático sacro y sus ramas se unen a
los plexos pelvianos, que llevan el simpático, pudiendo lesionarse (nervios erectores)
en la resección abdómino-perineal de recto. (15)
2.5.3. LINFATICOS
El drenaje linfático es hacia arriba mediante los ganglios que acompañan a los vasos
hemorroidales superiores y mesentéricos inferiores como los ganglios aórticos.
Lateralmente: A lo largo de los vasos hemorroidales medios, en cada lado hacia los
ganglios ilíacos internos, en la pared lateral de la pelvis puede haber algunos ganglios
en la superficie superior de los músculos elevadores del ano y en los ligamentos
laterales del recto.(15)
Hacia abajo: A través de los ganglios linfáticos para-rectales, en el dorso del recto y a
lo largo de los plexos linfáticos, en la piel anal y perianal, los esfínteres anales y la grasa
isquiorectal, para alcanzar eventualmente a los ganglios inguinales, o a los ganglios a lo
largo de los vasos ilíacos internos. /15)
Vías cortas: Ganglios de Gerota, en la concavidad del sacro.
2.6. FISIOLOGIA
En el canal anal se observa la diferencia de la motilidad entre la parte proximal y distal;
esto lleva a un flujo antiperistaltico de sangre entre los plexos venosos y la disfunción
del esfínter anal interno que contribuye a dificultar el vaciamiento del plexo
hemorroidal interno, lo que favorecería la formación de la enfermedad hemorroidal. (5)
El mecanismo de la defecación depende especialmente de la actividad motora del colon,
que presenta varias etapas: contracciones segmentarias, no propulsivas del contenido
intestinal, contracciones peristálticas propulsivas, para el traslado del bolo fecal hacia el
colon izquierdo, contracciones segmentaria, no propulsivas, que facilitan la reabsorción
del contenido intestinal. (5)
14
Los vasos sanguíneos situados por encima de la línea dentada conforman el plexo
hemorroidal interno, mientras que los situados distales a la línea dentada conforman el
plexo hemorroidal externo. Encontramos que en el canal anal existen tres paquetes
hemorroidales distribuidos de la siguiente manera: un paquete lateral izquierdo, uno
derecho anterolateral y uno derecho posterolateral. Entre estos paquetes se encuentran
los plexos accesorios. (1)
2.7. FISIOPATOLOGÍA
Cuando hay presencia de menor motilidad intestinal, estreñimiento, existe una
disminución en la frecuencia habitual de las deposiciones (3 veces por día a 3 veces
por semana); aumenta su consistencia y la dificultad del paso de las deposiciones por
el canal anal, produce que el tiempo del tránsito intestinal este aumentado como
resultado de un efecto inhibitorio de la progesterona sobre la musculatura lisa
intestinal; esta motilidad disminuida retorna a valores normales en el puerperio.(18)
Hasta los trabajos de Thomson y Haas presentan dos teorías para explicar la
enfermedad hemorroidal:
2.7.1 Teoría mecánica: desplazamiento del plexo hemorroidal debido a la degeneración
progresiva del muscular y fibroelástico de los medios de sostén de la mucosa y
submucosa del canal anal.
2.7.2 Teoría hemodinámica: Alteraciones estructurales del plexo hemorroidal interno
debido al reflujo y estasis provocados por aumento de la presión intraabdominal.
Por efecto mecánico el útero gravídico comprime progresivamente el colon recto
sigmoideo, aumentando el estreñimiento, especialmente durante el tercer trimestre y
permitiendo una mayor absorción de agua y electrolitos, lo que lleva a un
endurecimiento mayor de las deposiciones. (18)
El peso fetal está relacionado con la tasa de hemorroides externas trombosadas,
especial durante el tercer trimestre principalmente son más comunes si la mujer tiene
estreñimiento. En ocasiones salen del orificio anal, suelen producir comezón o dolor y
hasta pueden reventarse y sangrar. (3)
15
Durante el embarazo presentan cambios hormonales que aumenta la vascularidad de la
piel, músculos y tejido conectivo del periné. Los plexos hemorroidales contienen
receptores estrogénicos que pueden favorecer la congestión venosa y el edema. Durante
el tercer trimestre existe hipertrofia de los músculos anales y distensión de la fascia
pélvica. Los niveles altos de progesterona y la disminución de la motilidad, retardan el
tránsito intestinal, provocando estreñimiento. (5)
2.8. CLASIFICACION DE HEMORROIDES
2.8.1 Forma Patológicas
Hemorroides externas. Situadas por debajo de la línea dentada, cubierta por
anodermo y con epitelio escamoso.
Hemorroides internas. Situadas por encima de la línea pectínea, cubierta con
mucosa rectal y con epitelio de transición y columnar. Éstas de acuerdo al grado de
prolapso podemos clasificarlas en:
Grado I: Sobresalen únicamente a la luz del canal anal.
Grado II: Sobresalen durante la defecación por fuera del canal anal, pero reducen
espontáneamente.
Grado III: Sobresalen durante la defecación por fuera del canal anal, pero
requieren de maniobras manuales para su reducción.
Grado IV: Permanecen prolapsadas por fuera del canal anal y son irreductibles.
Hemorroides mixtas: Son las hemorroides que reúnen clínica y anatómicamente
elementos de los dos grupos: externos e internos. Los plicomas (mariscos
hemorroidales, colgajos, apéndices cutáneos, etc.) no guardan relación con vasos
hemorroidales aunque se encuentren en la región perianal. (1)
2.8.2 Forma de presentación
Única (Sólo un paquete hemorroidal afectado).
Múltiple o masiva. (Es la trombosis de dos o más paquetes hemorroidales).
Asociada a edema (Además del dolor, es importante el edema marcado de los
paquetes hemorroidales externos. Frecuentemente asociado al embarazo).
Sin edema
16
2.9. CUADRO CLÍNICO
La sintomatología de la enfermedad hemorroidal, es parecida a las patologías benignas
o malignas de esta área, no debemos pensar que la mayoría de cuadro clínico que se
presente a este nivel siempre son hemorroides y muchos llegan tardíamente a las
consultas con otro tipo de patología. (1) Los síntomas más frecuentes de la enfermedad
hemorroidal son:
Sangramiento: Rojo rutilante, indoloro, que se produce al finalizar el acto de
defecación. Observar si presenta Sangre líquida o coágulos, sangre mezclada en la
materia fecal, estrías en la materia fecal o tiñe de rojo el agua que sobrenada. (1)
Prolapso o aumento de volumen: Produce una sensación de cuerpo extraño dentro
del canal anal, con sensación de tenesmo y en múltiples oportunidades se asocia a
masa que protruye por el ano al terminar la defecación. (1)
Secreción: Esta asociada a enfermedad hemorroidal de grado III y IV, producto de la
secreción producida por la mucosa del prolapso que acompaña esta patología.(1)
Prurito: Después de la persistencia de la secreción producida por el prolapso mucoso.
Dolor: Horario del dolor en relación a la defecación: si es antes, durante o después de
la defecación, si es permanente, Diurno o nocturno y si cambia con las posiciones.
Dolor que aparece o se exagera durante la defecación: Criptitis, papilitis,
ulceraciones, crisis hemorroidal, cáncer ulcerado de ano.
Dolor que aparece una vez terminada la defecación, incluso a veces después de un
intervalo libre: Fisura anal
Dolor continuo: Prolapso anal, Trombosis hemorroidal, Abscesos anorectales,
Abscesos isquiorectales y Cáncer avanzado de recto
Dolor que aumenta con la menstruación: Endometrosis rectal o rectovaginal.
Dolor anal: el dolor puede ser punzante, pulsátil, transdefecatorio; el paciente nos
indica la duración del mismo y si se agrava con el estreñimiento o no.
2.10. DIAGNÓSTICO
Es fundamental realizar un diagnóstico correcto y oportuno; para realizar un diagnóstico
adecuado es indispensable realizar con detalle cada fase tanto de la anamnesis como del
examen físico.
17
2.10.1. Historia clínica. Se debe recabar de manera muy clara los datos del paciente en
cuanto al tiempo de evolución, los síntomas de inicio, la recurrencia de los mismos, los
cambios del hábito defecatorio, sus antecedentes personales y familiares patológicos,
especialmente problemas abdominales y rectales. (17)
2.10.1.1. Alteraciones del hábito defecatorio: es importante la frecuencia defecatoria
del paciente y la consistencia de sus heces; si tiene diarreas sin causa aparente o
periodos en los cuales alternen estreñimiento y diarrea y si nota la presencia de moco,
sangre o disminución del calibre de sus heces fecales, debemos averiguar si el paciente
toma rutinariamente laxantes. (1)
2.10.1.2. Tipo de sangrado: las características del sangrado son de gran ayuda, la
sangre roja rutilante proviene generalmente del tercio inferior del recto o canal anal.
Sangrado de coloración vinosa o más oscura tiene origen más alto. Se debe conocer si
se manifiesta como una franca hemorragia, estrías o goteo constante; si la sangre está
en las heces o fuera de ellas. (1)
2.10.1.3. Prurito anal: Puede ser permanente o presentarse por periodos y puede ser
más intenso en la noche sobre todo si se asocia a parasitosis. Suele acompañarse de
una sensación de humedad en la zona anal, notándose la presencia de secreción serosa
o purulenta (en caso de fístulas), provocando el escozor y la irritación. Situación
conocida como: ano húmedo. (1)
2.10.1.4. Continencia: Es importante conocer si el paciente es capaz de controlar los
gases, las heces sólidas o líquidas y si presenta algún tipo de escurrimiento que
provoque manchado de la ropa interior. Si presenta evacuación incompleta donde No
existe una satisfacción fisiológicamente luego de la defecación y mantiene una
sensación de evacuación incompleta. (1)
2.10.2. Examen Físico: La exploración proctológica es una experiencia algo
embarazosa para la mayoría de los pacientes y con mayor razón si se suman el dolor o la
angustia que el individuo puede percibir; de manera que es conveniente explicar al
paciente lo que se le va a realizar y proporcionarle una atmósfera confortable para
conseguir que se relaje, colabore (1)
18
2.10.2.1. Inspección: en los casos de trombosis externa se puede observar una masa
tumoral de color violáceo, acompañada en ocasiones de edema en la región anal. En
fases avanzadas puede apreciarse erosión o ulceración de la misma, por donde se
insinúa el coágulo (trombosis fisurada). (1)
Tumefacción: Una tumefacción se evidencia con facilidad y puede ser dolorosa o no,
impidiendo al paciente realizar su actividad normal o sentarse; puede acompañarse de
fiebre o malestar general; son datos claros que nos ayudan en el diagnóstico. (1)
2.10.2.2. Palpación: palpar la trombosis hemorroidal es muy dolorosa, en las primeras
72 horas y al tacto rectal superficial valoramos tonicidad de esfínter y presencia de
dolor, y a nivel profundo que nos permite valorar la presencia de masas tumorales,
duras, mamelonadas o ulceradas inconfundibles de un cáncer de recto, así como papilas
hipertróficas o pólipos rectales pediculados. Es importante recalcar que las hemorroides
no se diagnostican con el tacto rectal, ya que son formaciones vasculares depresibles;
únicamente son palpables si se tientan trombos en su interior. (1)
2.10.2.3. Sigmoidoscopia: es un procedimiento de diagnóstico que permite al médico
examinar el tercio inferior del intestino grueso. Es útil para identificar las causas de
diarrea, dolor abdominal, estreñimiento, crecimientos anormales y sangrado. También
puede utilizarse para obtener biopsias y realizar procedimientos como la extirpación de
pólipos o hemorroides. No induce parto prematuro ni malformaciones y no está
contraindicada durante el embarazo. (11)
2.10.2.4. Colonoscopia: Es un examen en el que se visualiza el interior del colon
(intestino grueso) y el recto, mediante un instrumento llamado colonoscopio; tiene una
pequeña cámara fijada a una sonda flexible que puede alcanzar toda la longitud del
colon. Se utilizará si la única alternativa es la cirugía y el embarazo es una
contraindicación relativa. (17)
2.10.2.5. Anoscopia: Es la exploración fundamental para establecer el diagnóstico de
las hemorroides, así como su grado de prolapso. La anoscopia es una endoscopia del
canal anal que no requiere ninguna preparación especial. Está indicada si el paciente no
tiene patología dolorosa externa (trombosis hemorroidal) o una hipertonía marcada,
además de dolor al tacto rectal. (1)
19
2.11. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Prolapso rectal total: Es confundido con hemorroides internas prolapsadas o
trombosis hemorroidal externa; su característica mucosa brillante distribuida en
círculos, la presencia de luz central, el espesor de la pared rectal y la presencia de un
surco que lo separa de la piel anal lo diferencian claramente de las hemorroides. Éstas
se presentan como formaciones individuales, cubiertas unas de mucosa rectal
(hemorroides internas) y otras de anodermo con coloración violácea y que tienen
continuidad con la piel anal (hemorroidesexternas). (15)
Prolapso de papilas anales hipertróficas: Son formaciones duras, móviles que
pueden prolapsarse por el orificio anal y confundir al paciente con hemorroides.
Cáncer de recto: Es frecuente que el paciente sea sometido a un tratamiento
antihemorroidal de larga duración y pierda tiempo en recibir un tratamiento
oncológico adecuado. El 90% de los cánceres de recto bajo se diagnostican con un
tacto rectal bien realizado. El síntoma que más confunde es el sangrado sin dolor que
se atribuye a las hemorroides internas. (1)
Condilomas planos: Protrusiones redondeadas irregulares que sobresalen en la piel
algunos mm, color de piel clara, bordes verticales, superficie lisa, a veces cubiertos
de membrana necróticas. (15)
Condilomas acuminados: Excrecencias papiliformes como coliflor o cresta de
gallo. (humedad y suciedad). (15)
Absceso perianal: Se observa como una Masa inflamatoria, roja, fluctuante,
superficial, otras veces puede ser profundo y no hay cambio de color en la piel.(15)
2.12. COMPLICACIONES
2.12.1 FISURA
Es una rotura o grieta de la piel del ano que se hace crónica. Aparece en el rafe
anterior o posterior. Al irse rasgando llega al músculo, justo donde está el nervio
sensitivo y por ello es tan dolorosa; más aún en las personas musculosas. Suele
evolucionar en cada deposición en tres tiempos: Deposición más o menos dolorosa,
un período de 1 o 2 horas con escasas o nulas molestias Y luego un dolor más o
menos intenso que puede durar horas. Si la fisura se infecta se produce un Absceso
que al abrirse provoca una Fístula. (4)
20
2.12.2. CRIPTITIS Y PAPILITIS
Es la inflamación de las criptas y/o papilas por un bolo fecal irritante, por heces
duras (estreñimiento), diarreas, algunos medicamentos, etc. y pueden ser la puerta a
los Abscesos y Fístulas anorrectales, más o menos complejos pero siempre muy
importantes. (4)
2.12.3. ABSCESOS Y FÍSTULAS
Causados por un agente infeccioso que se introduce por una cripta y así se ocasiona
el segmento interno de la fistula, que al quedar englobada forma un absceso y éste al
abrirse al exterior crea la porción externa de la fístula, saliendo el pus por este
orificio perianal. Las enfermedades infecciosas del intestino, en especial la
enfermendad de Crohn, ocasionan fístulas complejas. (4)
2.12.4. FLUXION HEMORROIDAL
Es una tromboflebitis de las hemorroides internas y externas, pudiendo abarcar toda
la circunferencia anal o parte de ella; del mismo modo puede afectar uno o varios
paquetes. Se pueden observar zonas de necrosis, y edema desde intenso a moderado
de los paquetes hemorroidales involucrados tanto los externos como internos. (5)
2.12.5. TROMBOSIS HEMORROIDAL
Es la aparición de coágulos sanguíneos (trombos), en número y tamaño variables, en
los plexos hemorroidales interno o externo, o bien en ambos, pudiendo asociarse
además, edema debido a una alteración en los procesos locales de la coagulación.
Suele ser la primera manifestación de la enfermedad hemorroidal. (5)
2.13. TRATAMIENTO
2.13.1. TRATAMIENTO MEDICO
El tratamiento no debe causar daño ni a la madre ni al feto y debe aliviar a la paciente
hasta el final del puerperio. El tratamiento de la enfermedad hemorroidal ha sido muy
controversial y variado, por este motivo se han experimentado innumerables técnicas.
Por eso trataremos de unificar nuestros criterios dependiendo del tipo y grado de la
patología. Cuando se presenta el paciente en fase de remisión se da:
21
2.13.1.1. RECOMENDACIONES GENERALES Y DIETÉTICAS:
Beba líquidos en abundancia.
Beba por lo menos de 8 a 10 vasos de agua por día.
También ayuda tomar uno o dos vasos de jugos de fruta, como el de ciruela.
Coma alimentos ricos en fibra.
Coma frutas y verduras crudas, cereales de salvado y alimentos ricos en fibra.
Si siente un aumento de gas, incorpore gradualmente la fibra en su dieta.
El salvado de trigo es un buen suplemento de fibra porque produce menos gas
que otros alimentos con gran contenido de fibra.
Haga ejercicio regularmente.
Con la aprobación de su profesional de la salud, el caminar y realizar otras
actividades seguras durante por lo menos 30 minutos por día ayuda al sistema
digestivo a funcionar adecuadamente.
Asegúrese siempre de averiguar con el profesional de la salud qué ejercicios
puede hacer y cuánto tiempo puede mantener el programa de ejercicios.
No se demore.
Vaya siempre al baño en cuanto sienta ganas.
Si se demora, le costará más mover el vientre.
No aumente mucho de peso.
Aumente una cantidad adecuada de peso.
No se pase de los límites de aumento de peso que le indique el profesional de la
salud.
El exceso de peso pone más presión sobre el abdomen.
Evite estar de pie o sentada durante períodos largos.
Si debe permanecer sentada durante mucho tiempo, levántese y camine unos
minutos cada hora o poco más.
Cuando esté acostada, descanse sobre el lado izquierdo para aliviar la presión.
22
Normalmente las hemorroides mejoran solas, pero puede seguir estos consejos para
aliviar el dolor, hinchazón y picazón:
Elija papel higiénico blanco y no perfumado. Algunas mujeres prefieren limpiarse
con toallitas húmedas desechables, papel higiénico mojado o toallitas medicadas en
lugar de papel higiénico.
Mantenga limpia el área del ano. No es necesario limpiar con jabón ya que puede
agravar el problema. Procure secarse suavemente después del baño porque la
humedad causa irritación.
Aplique compresas de hielo o frías durante 10 minutos hasta cuatro veces al día.
Si la hemorroide sale por el orificio anal, empújela suavemente hacia adentro.
2.13.2. TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
Flavonoides: Es el término genérico con que se identifica a una serie de productos
naturales, obtenidos de las plantas, que produce un aumenta del tono venoso,
suprimen mediadores inflamatorios y aumenta el drenaje linfático.(17)
Flebotónicos : Presenta efecto beneficioso en el tratamiento de los signos y síntomas
de la enfermedad hemorroidal así como en el alivio de síntomas
poshemorroidectomía(17)
Daflon: Diosmina 90%/hesperidina 10% Seguro, aceptable y efectivo. El tratamiento
de mantenimiento aumenta la frecuencia y duración de los síntomas en el periodo
antenatal y no disminuye si existe trombosis o prolapso. (17)
Venatón: 20 gotas diluidas en agua cada 8 horas ó Rutascorbín: 1 tableta cada 8
horas. Tintura de naranja: 20 gotas diluidas en agua cada 8 horas.
·Analgésicos: Paracetamol (500mg) 1 tableta cada 8 horas, si presenta dolor.
2.13.3. TRATAMIENTO TOPICO
Los baños de Sitz, el hielo o los ungüentos que contiene anestésicos, flebotónicos o
glucocorticoides solos o en combinación, son utilizados ampliamente y prescritos en
la atención primaria, sin embargo, no existen ensayos clínicos publicados que avalen
su uso debido a las dosis tan bajas que se utilizan y a su limitada absorción sistémica,
pueden ser usados por mujeres gestantes; sin embargo, su seguridad no ha sido
documentada. (17)
23
Cremas Hemorroidales: Venatón, Crema de Sábila, Proctocaína.
Tópico anal: evitar en el primer trimestre Beclometasona, Fluocinolona,
Hidrocortisona, Abrasone rectal (Fluocinónida + hexetidina + ruscugenina), Anso
(triamcinolona + lidocaína), Antihemorroidal Cinfa (hidrocortisona+neomicina +
lidocaína), Hepro (hidrocortisona, lidocaína), Ruscus Llorens
(prednisolona+cincocaína+ruscogenina+mentol), Synalar rectal (fluocinolona +
lidocaína + mentol). (17)
Las hemorroides externas no complicadas, son tratadas de manera conservadora, si
presenta una severa hipertonía del esfínter se anexaran pomadas de dinitrato de
isorbide, calcioantagonistas, nitroglicerina, nifedipino, etc. Las cuales disminuirán la
contracción del esfínter y por ende mejorarán la sintomatología. A esto tendremos
que adjuntar: analgésicos locales y orales, ablandadores de la materia fecal, una dieta
adecuada alta en residuos y abundantes líquidos orales. (1)
2.13.4. TRATAMIENTO ALTERNATIVO
Los tratamientos alternativos tienen como objetivo primordial reducir el exceso de
tejido hemorroidal y brindar a la mucosa un soporte para que se mantenga en el canal
anal evitando su prolapso. Por lo tanto es necesario realizar una meticulosa
evaluación clínica de la enfermedad, determinar la ubicación, tamaño y grado de los
paquetes hemorroidales, descartar la presencia de lesiones asociadas (fisuras, fístulas,
pólipos, papilas hipertróficas, etc). (2)
Debe reunir los siguientes requisitos: ser de ejecución simple y eliminar todo el
tejido enfermo, ocasionar mínimo dolor, dejar mínima cicatrización en el canal anal,
debe tener una baja morbilidad postoperatoria y nula mortalidad, restablecer
precozmente la defecación, tener rápido reintegro laboral, ser de bajo costo y
ambulatorio en lo posible toda la patología anal benigna de los pacientes. (2)
Mecanismos de acción de los tratamientos alternativos:
Por fijación: Inyecciones esclerosantes, Fotocoagulación infrarroja y Diatermia
bipolar
Por destrucción y fijación: Ligaduras elásticas, Crio-terapia y Vaporización láser
Por disminución de la presión esfinteriana: Dilatación anal (Lord).
24
Indicaciones
Grado I. Asintomáticas: Régimen higiénico-dietético preventivo
Grado II. Sangrantes: Fotocoagulación infrarroja
Grado II. Sangrantes con prolapso: .Ligaduras elásticas
Grado III. Sangrantes con prolapso y hemorroides externas : Ligaduras elásticas
Grado III y IV. Con prolapso y hemorroides externas grandes: Cirugía
2.13.4.1. INYECCIONES ESCLEROSANTES
La inyección de una sustancia irritante en la submucosa del recto por encima del
paquete hemorroidal produce una fibrosis que comprime los vasos y fija la mucosa
anal al esfínter interno impidiendo su prolapso, es indoloro y se realiza en forma
ambulatoria.
Indicaciones: hemorroides de primer grado sangrantes.
Contraindicaciones: diabetes, cirrosis, insuficiencia renal y SIDA.
Complicaciones: dolor luego de la aplicación, reacciones alérgicas a los agentes
esclerosantes, hemorragias, hematurias, abscesos (submucosos, prostáticos y
retroperitoneales), sepsis, trombosis hemorroidal externa y fluxión hemorroidal,
trombosis mesentéricas, abscesos hepáticos y celulitis perineal necrotizante. (2)
2.13.4.2. LIGADURAS ELÁSTICAS
Se basa en llevar las almohadillas hemorroidales a su posición normal, a veces parte
o todo el paquete vascular prolapsado se necrosa por isquemia; al caer éste, lo que
ocurre entre el 7 y 10 día, queda una escara rodeada por una pequeña área de
inflamación que al curar se fija a la submucosa al anillo muscular del canal anal.
Indicaciones: hemorroides grado II y III con poco componente externo.
Contraindicaciones: Con grandes plicomas o a la papilitis hipertrófica, en pequeños
plicomas, cuando existe fluxión hemorroidal, enfermedad inflamatoria intestinal,
inmunodeprimidos y procesos infecciosos perianales.
Complicaciones: dolor por aplicación incorrecta, recurrencias, trombosis
hemorroidal externa, abscesos perineales, fascitis perineal necrotizante y la sepsis
perineal por: dolor, fiebre y retención de orina; edema y/o crepitación perirrectal. (2)
25
2.13.4.3. FOTOCOAGULACIÓN INFRARROJA
Los rayos infrarrojos para coagular paquetes hemorroidales. La fotocoagulación
infrarroja actúa fijando la mucosa y submucosa debido al tejido cicatricial que se
forma en la zona coagulada, lo que impide el prolapso hemorroidal.
Indicaciones: Es el método de elección en las hemorroides grado I sangrantes.
Contraindicaciones: Son las mismas que para los otros tratamientos alternativos.
Complicaciones: dolor después de realizar la fotocoagulación cerca de la línea
pectínea, hemorragias y trombosis hemorroidal externa. (2)
2.13.4.3. CRIOTERAPIA
Dado no extirpa los paquetes hemorroidales sino que intenta su destrucción por el
frío, consideramos inadecuado designarlo “criocirugía” sino que más bien debería
llamarse criodestrucción o crioterapia hemorroidal.
Indicaciones: realizarse con presencia de ligaduras elásticas ( crioligadura)
Complicaciones: una lenta recuperación, demorando hasta ocho semanas. (2)
2.13.4.4. Dilatación Anal (Lord)
Este método tiene un alto índice de incontinencias por lo que la ASCRS (American
Society of Colon Rectal Surgery) preescribe el uso de la dilatación anal para el
tratamiento de la enfermedad. (2)
2.13.4.5. La Diatermia Bipolar, el Ultroid y la cirugía con Laser
Son métodos poco empleados en el tratamiento de la enfermedad hemorroidal debido
a los resultados poco satisfactorios en los dos primeros ó al alto costo en el último.
2.13.5. TRATAMIENTO QUIRURGICO
El tratamiento quirúrgico sólo está indicado cuando se presentan trombosis a
repetición, prurito anal incontrolable debido a la dificultad del aseo, por la presencia
de plicomas y por último por condiciones estéticas las cuales se las realizan después
del embarazo. Si la trombosis hemorroidal es simple, con poco edema el tratamiento
es la hemorroidectomía externa simple, con anestesia local y de forma ambulatoria.
Si existe un edema marcado, lo ideal es tratar de reducir manualmente este edema
con maniobras digitales muy delicadas, si se mantiene el dolor estaría indicada la
trombectomía o una hemorroidectomía simple, donde se mantengan adecuadamente
los puentes mucosos. (5)
26
2.13.5.1. TÉCNICAS ABIERTAS
Método de Milligan y Morgan con sus variantes: La incisión a ambos lados del
paquete, debe seguir una curva de concavidad externa donde al traccionar el paquete
la curva se rectifica y los bordes mucocutáneos quedan paralelos. De no realizar la
técnica puede quedar una superficie cruenta, luego se diseca la hemorroide externa
del esfínter quedando hacia afuera por sección parcial del ligamento de Parks, se
diseca la hemorroide interna, donde la ligadura del pedículo se realice sobre la
mucosa, hemostasia con electrobisturí sobre pinzamientos. (2)
Se coloca un punto por transfixión dejando los cabos largos; este punto cae a los
pocos días, luego se secciona la hemorroide 4 a 5 mm por debajo de la ligadura. Se
fijan ambos bordes mucosos del muñón al lecho cruento tratando de cubrir la mayor
extensión del esfínter interno. Se procede de igual manera con los otros paquetes
hemorroidales dejando amplios puentes cutáneos-mucosos. En las hemorroides
llamadas circunferenciales, delimitar los tres paquetes principales, completar la
intervención destruyendo suavemente con tijeras los vasos situados debajo de los
puentes de tal modo que éstos queden totalmente “limpios” de venas dilatadas. (2)
Se finaliza la operación colocando en el recto 10 cm3 de una jalea anestésica por su
acción analgésica y lubricante; se puede colocar pomadas a base de nitroglicerina al
2% para reducir el dolor postoperatorio temprano; se completa con un apósito que
comprima suavemente la zona operatoria. (2)
2.13.5.2. TÉCNICAS CERRADAS
Método de Parks O hemorroidectomía submucosa: Consiste en la disección y
sutura submucosa. Esta técnica extirpa todo el tejido hemorroidal sin lesionar la
cubierta epitelial columnar y escamosa, donde las heridas curan con menor
induración cicatrizal, secreción y formación de estenosis. (2)
Método De Ferguson O Hemorroidectomía Cerrada De Ferguson: La resección
del paquete se realiza el cierre de la herida con una sutura continua con hilos
reabsorbibles. Es más confortable por ser menos doloroso y las heridas cicatrizan
más rápidamente; requiere mayor tiempo para su ejecución y deja mayor cantidad de
plicoma. (2)
27
El procedimiento amputativo de Whitehead: Consiste en la extirpación
circunferencial de las hemorroides seguida de sutura de la piel perianal con la
mucosa a la altura de la línea pectínea. Es de lenta ejecución, de complicaciones
postoperatorias y tiene mayor período de convalecencia. (2)
2.13.5.3. PROCEDIMIENTOS PLÁSTICOS, CON O SIN USO DE AUTOINJERTOS
Sus principales indicaciones son las hemorroides grado IV que comprometen y
deforman anatómicamente toda la circunferencia del canal anal. (2)
a. Hemorroidectomía radical posterior con plástica de deslizamiento O Método
de Laurence: Consiste en la resección de hemorroides en el hemiano posterior,
incluyendo los paquetes de horas 5 y 7, la mayoría de los pacientes con
hemorroides de grado IV este segmento es el más afectado. Una vez extirpada la
mucosa correspondiente al sector se sutura a la piel deslizada a lo Sarner. (2)
b. Autoinjerto en la reconstrucción posthemorroidectomía: Para cubrir la falta de
anodermo, luego de la hemorroidectomía, dejando puentes cutáneo-mucosos.
c. Métodos combinados: Bosisio y col combinan dos descensos mucosos laterales a
lo Buie con un único colgajo posterior deslizado a lo Sarner, dejando un puente
cutáneo mucoso sano a horas 12. Se reseca totalmente el tejido patológico,
previene la estenosis postoperatoria al dejar un puente cutáneo mucoso natural
anterior sin enfermedad y otro amplio posterior artificial, previene el ectropion
mucoso y logra una anatomía anal. (2)
2.13.5.4. TÉCNICAS SEMICERRADAS: REIS NETO
En las hemorroides internas se colocan tres puntos por transfixión por arriba de la
línea pectínea tomando sólo mucosa y submucosa respetando la masa muscular
esfinteriana. El plexo externo es resecado por la incisión elíptica que lo rodea y se
extirpa todo el tejido vascular debajo de la piel, luego se realiza el cierre parcial de la
herida por medio de una sutura continúa que tracciona los bordes de ésta sin tensión
fijándola al tejido celular subcutáneo; esta sutura debe reducir entre un 70 a un 80%
la superficie de la herida. (2)
28
2.13.5.5. ANASTOMOSIS MECÁNICA. PROCEDIMIENTO DE LONGO
Es el tratamiento de las hemorroides grado IV y el prolapso mucoso avanzado por
medio de un stapler circular se reseca un anillo mucoso de 4 a 6 cm. por arriba del
margen anal ó más bien a 4 cm. de la línea pectínea; además interrumpe el flujo
sanguíneo a los mismos dejándolos en su lugar, luego ascienden dentro del canal anal
restituyéndose a su posición anatómica normal (anopexia). (2)
Normalmente las hemorroides mejoran solas, pero puede seguir estos consejos para
aliviar el dolor, hinchazón y picazón: Hágase baños de asiento con agua caliente
durante 10 a 20 minutos varias veces por día. Consulte con el profesional de la salud
qué pomadas antihemorroidales de venta libre puede usar, Elija papel higiénico
blanco y no perfumado. Algunas mujeres prefieren limpiarse el ano con toallitas
húmedas desechables, papel higiénico mojado o toallitas medicadas en lugar de papel
higiénico, Mantenga limpia el área del ano. (2)
29
CAPITULO III
3. MATERIALES Y MÉTODOS
3.1 MATERIALES
3.1.1 LOCALIZACIÓN
Se realiza Estudio de mujeres gestante con presencia de hemorroides en el Hospital
Matilde Hidalgo De Procel ubicado en la ciudad de Guayaquil, ubicado en Olfa De
Bucarán y la calle 29 de Mayo
3.1.2 CARACTERIZACIÓN DE LA ZONA DE TRABAJO
La Maternidad Matilde Hidalgo de Procel se encuentra ubicada en la provincia del
Guayas en la ciudad de Guayaquil, Brindando desde 1990 un servicio de salud a las
mujeres de nuestro país. La maternidad cuenta con varias instalaciones para brindar
salud a todas los habitantes de nuestro país como por ejemplo: Medicina General,
Pediatría y Ginecología. (20)
La nueva maternidad que se inauguró el 8 de Noviembre del 2010, tendrá capacidad
para atender el doble de pacientes, pues antes había un promedio de 12 partos
diarios, entre cesáreas y normales; ahora serán 25, según el director de esta casa de
salud, José Marazita. Esta área de salud, además de incrementar el número de sus
consultorios, también lo hizo con los quirófanos, que pasaron de 2 a 4; las
termocunas, de 8 a 18; y 9 salas con 82 camas, donde antes había 41. (20)
Los lactarios fueron implementados en la Maternidad Matilde Hidalgo de Prócel y
en el Hospital Pediátrico Francisco Ycaza Bustamante en el mes de octubre de 2013,
a un costo para su equipamiento, asistencia técnica y recursos humanos, de
aproximadamente $15 mil dólares; valor por los dos lactarios. El principal objetivo
de los lactarios es fomentar el bienestar de la madre y de su recién nacido, brindando
todas las condiciones para que pueda amamantarlo, cuando se encuentre ingresado en
el servicio de Neonatología. (13)
30
3.2. UNIVERSO Y MUESTRA
3.2.1. UNIVERSO
Mujeres gestantes atendidas en el periodo comprendido desde el 1 de junio al 30
de Noviembre del año 2014, en el área de ginecología- obstetricia, en el consultorio
nº 7 en los turnos de la mañana y tarde, por consulta externa en la Maternidad
María Hidalgo De Procel con un total de 368 pacientes
3.2.2. MUESTRA
Mujeres gestantes que al examen físico se visualiza la presencia de hemorroides,
considerando los criterios de inclusión y exclusión, donde se determino 103
pacientes como muestra.
3.3. VIABILIDAD
En este proyecto si se puede realizar la investigación de acuerdo a todas las facilidades
que obtuvimos por parte de la Maternidad María Hidalgo De Procel, sobre todo a la
buena predisposición del personal encargado del área de estadísticas y los doctores;
donde encontramos:
Los cuadros estadísticos en base a nuestro estudio
Accesibilidad a las áreas, donde se pudo realizar la investigación
Ayuda de los docentes que trabajan en el área de ginecología- obstetricia
Rápido acceso a la historia clínica del paciente
3.4. CRITERIOS DE INCLUSIÓN Y EXCLUSIÓN
3.4.1. CRITERIOS DE INCLUSIÓN
Mujeres gestantes
Ser atendidas por consulta externa en la Maternidad María Hidalgo De Procel
Tener diagnostico de hemorroides
Ser atendidas en el consultorio Nº 7 en los turnos de la mañana y tarde
31
3.4.2. CRITERIOS DE EXCLUSIÓN
Mujeres no gestantes
Pacientes atendidos por emergencias
Pacientes con patologías ginecológicas
Pacientes que no sean atendidas en la Maternidad María Hidalgo De Procel
Mujeres gestantes atendidas en otro consultorio que no sea Nº 7
3.5. OPERACIONALIZACÓN DE EQUIPOS E INSTRUMENTOS
Se elaboró un cronograma para poder tener sistematizado el tiempo de la realización del estudio,
donde se ingresaron los datos obtenidos durante el examen físico de las pacientes que acudieron
a consulta externa, en una hoja de cálculo de Excel, que fue desarrollada por el investigador,
colocando los datos como: apellidos y nombres de la paciente numero de historia clínica, edad
en años de la paciente, semana de gestación que presento la enfermedad, presencia o no de
hemorroides y grados de las hemorroides, para su tabulación y análisis.
3.6. OPERALIZACIÓN DE LAS VARIABLES
VARIABLE
DEFINICIÓN
DEFINICION
OPERACIONAL
INDICADOR
INSTRUMENTOS
Edad
Cantidad de años
cumplidos
El número de años
cumplidos
15 a 54 años
Observación
Indirecta(H.C)
Edad
gestacional
Se toma la fecha de la
última menstruación para
estimar aproximadamente
la gestación
El número de semanas
de gestación cuando
presento la enfermedad
Primer trimestre
( 1 a 12 Semanas )
Segundo trimestre
(13 a 28 Semanas)
Tercer trimestre
( 29 a 40 Semanas)
Observación
Indirecta(H.C)
Hemorroides
El deslizamiento del
recubrimiento de la
porción del canal anal
Examen físico Si = 1
No = 2
Observación
Directa
Grados de
hemorroides
De acuerdo al grado de
prolapso
El número de mujeres
gestantes que
presentaron los
diferentes tipos de
hemorroides
Grado I: Sobresalen únicamente a
la luz del canal anal.
Grado II: Sobresalen en la
defecación por fuera del canal anal.
Grado III: Sobresalen en la
defecación por fuera del canal anal.
Grado IV: Permanecen
prolapsadas por fuera del canal
anal y son irreductibles.
Observación
Directa
32
3.7. TIPO DE INVESTIGACIÓN
Es un estudio observacional, descriptivo, donde se analizó todos las mujeres
embarazadas, que acudieron a consulta externa en el área de ginecología- obstétrica en
el consultorio Nº 7 en los turnos de mañana y tarde en la Maternidad Matilde Hidalgo
de Procel, desde 1 de junio al 30 de noviembre del 2014.
Se analizó la frecuencia de presentación de la enfermedad hemorroidal en mujeres
gestante y su relación de acuerdo a la edad gestacional, la edad de la paciente y los
grados de hemorroides, donde se analizaron los resultados mediante estudio descriptivo.
3.7.1 DISEÑO DE LA INVESTIGACIÓN
La investigación es de tipo no experimental y estadística. La evaluación se llevo a
cabo a través de un estudio retrospectivo de la frecuencia de la presencia de la
enfermedad hemorroidal y el análisis de las historias clínicas de los mismos.
3.8. CONSIDERACIONES BIOÈTICAS
De acuerdo a los principios establecidos en las pautas de la CIOMS presenta los
aspectos éticos involucrados en las investigaciones científicas donde participan seres
humanos como sujetos de estudio, donde se observan los criterios o requerimientos que
una investigación debe satisfacer para que sea considerada ética. Este estudio no afecta,
ni viola la privacidad de ningún paciente, respeta plenamente la dignidad humana igual
que sus derechos.
3.9. RECURSOS A EMPLEAR
3.9.1. Recursos Humanos: Mujeres gestante que van a consulta externa de la
Maternidad María Hidalgo De Procel.
3.9.2. Recursos Físicos:
Historia Clínica: que consta de datos como: nombres, apellidos, edad, edad
gestacional, número de historia clínica.
Recolección de datos durante el examen físico: presencia o no de hemorroides,
grado de hemorroides
3.10. INSTRUMENTOS DE EVALUACIÓN O DE RECOLECCIÓN DE LOS DATOS
Historia clínica
Examen físico
33
3.11. METODOLOGIA PARA EL ANÁLISIS DE LOS RESULTADOS
3.11.1. Técnicas de investigación
Identificar a las mujeres embarazadas con presencia de enfermedad hemorroidal
mediante la obtención de datos durante el examen físico.
Realizar la investigación en el periodo comprendido desde el 1 de junio al 30 de
Noviembre del año 2014
Se atendieron 368 pacientes en el área de ginecología- obstetricia, en el consultorio
Nº 7 en los turnos de la mañana y tarde por consulta externa dentro de este periodo.
Para el proyecto se usaron 103 pacientes que se les detecto por medio de los datos
obtenidos en el examen físico, presencia de hemorroides
Se realizo observación:
Instrumentos:
Registro visual de historias clínicas de las mujeres embarazadas
que presentaba dicha enfermedad.
Registro visual de los datos obtenidos en el examen físico.
Procesamiento de la información
La información e investigación será elaborada, procesada y sistematizada
considerando los siguientes pasos:
Recopilación bibliográfica
Formación del marco legal y teórico de la investigación
Definición del diseño metodológico de la investigación
Aplicación de instrumento del estudio
Tabulación y procesamiento de datos
Representación de los resultados por medio de tablas, gráficos
utilizando el programa de Excel.
Estimar la frecuencia y el porcentaje mediante la siguiente formula.
Frecuencia= Nº de pacientes que presentaron la misma enfermedad en
un periodo de tiempo.
Porcentaje= Nº exacto de la muestra dividiendo con el Nº total del
universo estudiado * 100
Elaboración de las conclusiones y recomendaciones
34
3.11.2. Recolección y manejo de la información
Revisión bibliográfica, que nos permitió identificar los factores de predisponentes
de la formación de hemorroides en mujeres embarazadas y establecer un plan de
atención primaria para dicha enfermedad.
Revisión de historias clínicas para obtener la información personal de las pacientes,
ya que dentro de los expedientes clínicos como el examen físico no se encontraron
datos sobre la presencia o no de hemorroides.
3.11.3. Análisis De La Información
Se basó en el análisis de cada uno de los datos obtenidos en la revisión de la ficha
clínica, registro y entrevista según criterios de inclusión y exclusión establecidos y con
la participación voluntaria de las mismas, lo que nos permitió obtener la información
solicitada para nuestro estudio. Se analizaron los datos en base a estadísticas
descriptivas y su tabulación fue realizada en una hoja de cálculos de Excel. La
información esta presentada en forma de tablas y gráficos para una mejor comprensión,
de acuerdo a las variables del estudio.
35
CAPITULO IV
4. RESULTADOS Y DISCUSIÓN
4.1RESULTADOS
4.1.1Primer Objetivo: Determinar la frecuencia de la enfermedad hemorroidal en
mujeres gestantes que acuden a consulta externa, en el área de ginecología- obstetricia, en
el consultorio Nº 7 en los turnos de la mañana y tarde, en la Maternidad Matilde Hidalgo De
Procel, desde 1 de junio al 30 de noviembre del 2014
TABLA. 1
MUJERES GESTANTES QUE ACUDEN A CONSULTA EXTERNA
PRESENCIADE
HEMORROIDES
Nº DE GESTANTES PORCENTAJE
SI 103 28.0%
NO 265 72.0%
Fuente: autora
GRAFICO.1
En este estudio se observa que 103 mujeres embarazadas durante la realización del
examen físico presentaron hemorroides siendo el 28% dentro de 368 pacientes que
acudieron a consulta externa en la Maternidad Matilde Hidalgo De Procel y 265 no
presentaron hemorroides presentando un 72%
103
28%
265
72% SI
NO
PRESENCIA DE
HEMORROIDES
36
4.1.2. Segundo Objetivo: Determinar la frecuencia de acuerdo a la edad de las mujeres
gestantes que acudieron a consulta externa, en el área de ginecología- obstetricia, en el
consultorio nº 7 en los turnos de la mañana y tarde, en la Maternidad Matilde Hidalgo De
Procel, desde 1 de junio al 30 de noviembre del 2014.
TABLA.2
FRECUENCIA DE ACUERDO A LA EDAD
EDAD Nº DE GESTANTES PORCENTAJE
15 -23 108 29.4%
24-31 158 42.9%
32-39 94 25.5%
40-47 8 2.2%
Fuente: autora
GRAFICO.2
En el estudio se pudo observar que de acuerdo a la edad de las embarazadas que
acudieron a consulta externa la edad más frecuente es entre 24 a 31 años de edad con
158 pacientes (42.9%), el siguiente rango de acuerdo a la edad es entre 15 a 23 años
con 108 pacientes (29.4%), luego entre 32 a 39 años con 94 pacientes( 25.5%) y
finalmente de 40 a 47 años que presenta 8 pacientes (2.2%).
108
29%
158
43%
94
26%
8
2%
15 -23
24-31
32-39
40-47
EDAD
37
4.1.3. Tercer Objetivo: Determinar la frecuencia de acuerdo a la edad de las mujeres
gestantes que acudieron a consulta externa, en el área de ginecología- obstetricia, en el
consultorio nº 7 en los turnos de la mañana y tarde, que presentaron hemorroides durante el
examen físico, en la Maternidad Matilde Hidalgo De Procel, desde 1 de junio al 30 de
noviembre del 2014.
TABLA 3.
FRECUENCIA DE ACUERDO A LA EDAD
EDAD Nº DE GESTANTES PORCENTAJE
15 -23 25 24.3%
24-31 34 33.0%
32-39 39 37.9%
40-47 5 4.9%
Fuente: autora
GRAFICO 3.
De acuerdo al estudio se pudo observar que la frecuencia de presentación de las
hemorroides están comprendidas entre 32 a 39 años de edad con 39 pacientes ( 37.9%),
el siguiente rango de acuerdo a la edad es entre 24 a 31 años con 34 pacientes (33.0%),
luego entre 15 a 23 años con 25 pacientes( 24.3%) y finalmente de 40 a 47 años que
presenta 5 pacientes (4.9%).
25
24%
34
33%
39
38%
5
5%
15 -23
24-31
32-39
40-47
EDAD
38
Determinar la frecuencia de acuerdo a la edad gestacional de las mujeres gestantes que
acudieron a consulta externa, en el área de ginecología- obstetricia, en el consultorio Nº 7 en
los turnos de la mañana y tarde, en la Maternidad Matilde Hidalgo De Procel, desde 1 de
junio al 30 de noviembre del 2014.
TABLA.4
FRECUENCIA DE ACUERDO A LA EDAD GESTACIONAL
EDAD GESTACIONAL Nº DE GESTANTES PORCENTAJE
PRIMER TRIMESTRE
( 1 A 12 SEMANAS )
22 6,0 %
SEGUNDO TRIMESTRE
(13 A 28 SEMANAS)
67 18,2 %
TERCER TRIMESTRE
( 29 A 40 SEMANAS)
279 75,8 %
Fuente: autora
GRAFICO.4
En este estudio se pudo observar que de acuerdo a la edad gestacional de las mujeres
embarazadas que acudieron a consulta externa; el periodo gestacional más frecuente es
el tercer trimestre con 279 pacientes (75.8%), el siguiente periodo de acuerdo a la edad
gestacional es el segundo trimestre con 67 pacientes (18.2%) y finalmente el primer
trimestre presenta 22 pacientes (6.0%).
22
6% 67
18%
279
76%
Primer Trimestre
( 1 A 12 semanas )
Segundo Trimestre
(13 A 28 semanas)
Tercer Trimestre
( 29 A 40 semanas)
EDAD
39
Determinar la frecuencia de acuerdo a la edad gestacional de las embarazadas, que
acudieron a consulta externa, en el área de ginecología- obstetricia, en el consultorio Nº
7, que presentaron hemorroides durante el examen físico, en la Maternidad Matilde
Hidalgo De Procel, desde 1 de junio al 30 de noviembre del 2014.
TABLA.5
FRECUENCIA DE ACUERDO A LA EDAD GESTACIONAL
EDAD GESTACIONAL Nº DE GESTANTES PORCENTAJE
PRIMER TRIMESTRE
( 1 A 12 SEMANAS )
8 7,8 %
SEGUNDO TRIMESTRE
(13 A 28 SEMANAS)
25 24,3 %
TERCER TRIMESTRE
( 29 A 40 SEMANAS) 70 67,9 %
Fuente: autora
GRAFICO.5
En la investigación se observo que de acuerdo a la edad gestacional de las mujeres
embarazadas que acudieron a consulta externa; el periodo gestacional más frecuente es
el tercer trimestre con 70 pacientes (68.9%), el siguiente periodo de acuerdo a la edad
gestacional es el segundo trimestre con 25 pacientes (24.3%) y finalmente el primer
trimestre presenta 8 pacientes (7.8%).
8
8%
25
24% 70
68%
Primer Trimestre
( 1 A 12 semanas )
Segundo Trimestre
(13 A 28 semanas)
Tercer Trimestre
( 29 A 40 semanas)
EDAD
40
Determinar la frecuencia de la edad de las mujeres gestantes de acuerdo a los periodos
de gestación que acudieron a consulta externa, en el área de ginecología- obstetricia, en el
consultorio Nº 7 en los turnos de la mañana y tarde, en la Maternidad Matilde Hidalgo De
Procel, desde 1 de junio al 30 de noviembre del 2014.
TABLA.6
EDAD GESTACIONAL
EDAD 1er trimestre 2do trimestre 3er trimestre
15 -23 5 20 83
24-31 12 29 117
32-39 3 16 75
40-47 2 2 4
Fuente: autora
GRAFICO.6
Se observa en los resultados obtenidos que la mayor frecuencia dentro de la relación
entre la edad de las mujeres gestantes y el periodo de gestación está comprendidas en el
tercer trimestre de gestación teniendo en cuenta que la edad más frecuente es de 24 a 31
años de edad con 117 pacientes (41.9%), el siguiente rango de acuerdo a la edad es entre
15 a 23 años con 83 pacientes (29.8%), luego entre 32 a 39 años con 75 pacientes(
26.9%) y finalmente de 40 a 47 años presenta 4 pacientes (1.4%).
0
20
40
60
80
100
120
PRIMER TRIMESTRE SEGUNDO TRIMESTRE TERCER TRIMESTRE
5
20
83
12
29
117
3
16
75
2 2 4
15 -23
24-31
32-39
40-47
EDAD
41
Determinar la frecuencia de la edad de las mujeres gestantes de acuerdo a los periodos
de gestación que acudieron a consulta externa, en el área de ginecología- obstetricia, en
el consultorio Nº 7, que presentaron hemorroides durante el examen físico, en la
Maternidad Matilde Hidalgo De Procel, desde 1 de junio al 30 de noviembre del 2014.
TABLA.7
EDAD GESTACIONAL
EDAD 1er trimestre 2do trimestre 3er trimestre
15 -23 0 7 18 24-31 3 8 23 32-39 3 10 26 40-47 2 0 3
Fuente: autora
GRAFICO.7
En los resultados obtenidos que la mayor frecuencia de presentación de las hemorroides
con la relación entre la edad de las mujeres gestantes y el periodo de gestación está
comprendida en el tercer trimestre, teniendo en cuenta que la edad más frecuente es de
32 a 39 años de edad con 26 pacientes ( 37.1%), el siguiente rango de acuerdo a la edad
es entre 24 a 31 años con 23 pacientes (32.9%), luego entre 15 a 23 años con 18
pacientes( 25.7%) y finalmente de 40 a 47 años presenta 3 pacientes (4.3%).
0
5
10
15
20
25
30
PRIMER TRIMESTRE SEGUNDO TRIMESTRE TERCER TRIMESTRE
0
7
18
3
8
23
3
10
26
12
0
3
15 -23
24-31
32-39
40-47
EDAD
42
Determinar la frecuencia del tipo de hemorroides en las mujeres gestantes que acudieron
a consulta externa, en el área de ginecología- obstetricia, en el consultorio Nº 7, que
presentaron hemorroides durante el examen físico, en la Maternidad Matilde Hidalgo
De Procel, desde 1 de junio al 30 de noviembre del 2014
TABLA. 8
FRECUENCIA DE ACUERDO AL GRADO DE HEMORROIDES
GRADO DE HEMORROIDES Nº DE GESTANTES PORCENTAJE
I 38 36,9 %
II 23 22,3 %
III 16 15.5 %
IV 26 25.2%
Fuente: autora
GRAFICO. 8
Durante el estudio se observo la frecuencia del tipo de hemorroides dentro del grupo de
mujeres embarazadas que acudieron a consulta externa; dando el I grado como mayor
frecuencia con 38 pacientes (36.9%), el siguiente grado con mayor frecuencia es el IV
con 26 paciente (25.2%), luego el grado II con 23 pacientes (22.3%) y finalmente el que
presenta menos frecuencia es el grado III con 16 pacientes (15.5%).
38
37%
23
22%
16
16%
26
25% Grado I
Grado II
Grado III
Grado IV
43
Determinar la frecuencia del tipo de hemorroides de acuerdo a los periodos de gestación
en las mujeres gestantes que acudieron a consulta externa, en el área de ginecología-
obstetricia, en el consultorio Nº 7, en la Maternidad Matilde Hidalgo De Procel, desde
1 de junio al 30 de noviembre del 2014
TABLA. 9
FRECUENCIA DE ACUERDO AL GRADO DE HEMORROIDES
GRADO DE
HEMORROIDES 1er trimestre 2do trimestre 3er trimestre
I 3 10 25
II 1 7 15
III 2 4 10
IV 2 4 20
Fuente: autora
GRAFICO. 9
Se observo dentro del grupo de mujeres embarazadas que acudieron a consulta externa;
la relación de la frecuencia entre el tipo de grado de hemorroides y el periodo de
gestación; presentándose frecuentemente en el tercer trimestre, con mayor frecuencia
dando el I grado con 25 pacientes (35.7%), el siguiente grado es el IV con 20 paciente
(28.6%), luego el grado II con 15 pacientes (21.4%) y finalmente el que presenta menos
frecuencia es el grado III con 10 pacientes (14.3%).
0
5
10
15
20
25
PRIMER TRIMESTRE SEGUNDO TRIMESTRE TERCER TRIMESTRE
3
10
25
1
7
15
2 4
10
2 4
20
I
II
III
IV
GRADO
44
4.2. DISCUSION
Realizando la comparación de nuestros resultados con los reportados en la literatura
internacional encontramos los siguientes datos, donde se estima que entre un 25-35% de
las mujeres embarazadas se verán afectadas por la presencia de hemorroides durante el
embarazo, en nuestro estudio se observó una frecuencia de presentación del 28%
alcanzando los datos propuesto por investigaciones previas, en algunas poblaciones se
presentan hasta un 85% de frecuencia en el último trimestre, comparando así con
nuestra investigación, que se obtuvo una frecuencia de 67.9% en el tercer trimestre.
De acuerdo a estudios previos realizados en Europa en la Comunidad de Valenciana y
Murcia con un total de 583 mujeres embarazadas entrevistadas en los diferentes
periodos de gestación, se determinó la prevalencia de hemorroides al inicio de la
gestación se encuentra en torno al 8%, en nuestro estudio con 368 pacientes se obtuvo
como resultado un 7.8% al inicio de la gestación, presentando una relación en ambos
estudios.
Algunas mujeres pueden presentar hemorroides internas previas al embarazo siendo
asintomáticas, durante el periodo del embarazo hay varios mecanismos que pueden
llevar a su manifestación. El embarazo es una de las causas más frecuentes de la
aparición de hemorroides debido a los cambios corporales y de estilo de vida que sufren
las mujeres, por lo general, se presentan durante el último trimestre o en la etapa del
parto.
El embarazo juega un rol importante, cuando existe enfermedad hemorroidal previa. En
cuanto al estreñimiento, aun cuando los manuales de obstetricia no encuentran factores
fisiológicos para su presentación, se explica por la elevada incidencia de hemorroides
durante el embarazo y el dolor ocasionado por las cicatrices perineales
45
CAPITULO V
5. CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
5.1. CONCLUSIONES
Después de haber realizado la investigación se pudo evidenciar que 103 mujeres
embarazada (28%) diagnosticadas durante el examen físico presentaron
hemorroides en un total de 268 pacientes que acudieron a consulta externa, en el
área de ginecología- obstetricia, en el consultorio Nº 7, en la Maternidad
Matilde Hidalgo De Procel, desde 1 de junio al 30 de noviembre del 2014, se
concluye que el estudio que se realizo se encuentra dentro de los rango de
frecuencia de reseñas previas donde la presencia de hemorroides en mujeres
gestantes es entre el 20 al 50%,
De esta manera concluyo que el conocimiento oportuno de esta enfermedad
dentro de las mujeres embarazadas permitiría de manera precoz prevenir posible
complicación y más que nada para aliviar los signos y síntomas que produce las
hemorroides en las pacientes hasta el final del puerperio.
De acuerdo a dicha investigación realizada se aprecio que no hay suficientes
datos para realizar estudios sobre la presencia de la enfermedad hemorroidal, ya
que muchos médicos consideran que no se amerita la colocación de dichos datos
dentro del examen fisco de la historia clínica.
46
5.2. RECOMENDACIONES
Existen algunas recomendaciones para evitar lo máximo posible las hemorroides
durante la gestación y el parto, en primer lugar, debes evitar el estreñimiento
llevando una dieta rica en fibras, basada en cereales, frutas y algunas hortalizas, es
muy importante que se mantengan hidratadas y eviten llevar una vida sedentaria en
esos meses.
Cuando descanses o vayas a dormir, procura apoyarte sobre el lado izquierdo para
reducir la presión del útero. Una dieta saludable y un correcto estilo de vida es el
factor más importante en la prevención de hemorroides.
Dentro del examen físico debe presentar todos los hallazgos que se observen
mientras se realiza la historia clínica, esto ayuda a tener conocimiento de
antecedentes de enfermedades que son más propensas que aparezcan durante el
embarazo.
47
CAPITULO VI
6. REFERENCIAS
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sus-funciones.html
49
6.2 ANEXOS
ACTIVIDADES ENERO FEBRERO MARZO ABRIL
1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4
ANALISIS DE LA
BIBLIOGRAFIA
X X X X
RECOLECCION DE
DATOS ESTADISTICOS
X X X X
DIGITALIZACION DE
LA INFORMACION
X X
ANALISIS DE LA
INFORMACION
X X
ELABORACION DE
CUADROS
ESTADISTICOS
X X
REALIZACION DE
TESIS
X X
Apellidos_pacienteNombres_pacientehistoria clinicaEdad_años_pacienteGrupo_prioritario_1Semana_de_gestaciónEnfermedad Grado de hemorroides
TORRES REYESCINDY PAMELA 180231 27 1| - EMBARAZADAS 8 1 I
PEÑA MERO SONIA CECIBEL 180579 30 1| - EMBARAZADAS 8 1 I
OCAMPO GIRALDOLADY GISSELLE 178265 32 1| - EMBARAZADAS 11 1 I
CHACA QUINDEJOSELYN 20818 17 1| - EMBARAZADAS 13 1 I
OCAMPO GIRALDOLADY GISSELLE 178265 32 1| - EMBARAZADAS 14 1 I
SUAREZ VACA YOMIRA YAMILET 20603 19 1| - EMBARAZADAS 15 1 I
DAVILA ESCUDEROMARIA CAROLINA 180479 18 1| - EMBARAZADAS 16 1 I
CONDE LLERENAKARINA ISABEL 179239 35 1| - EMBARAZADAS 18 1 I
PONCE MIRANDAJENNIFER 142545 25 1| - EMBARAZADAS 20 1 I
LOOR LOOR ILIANA ELIZABEHT 176872 23 1| - EMBARAZADAS 22 1 I
VELEZ ZAMBRANONATHALY 180727 34 1| - EMBARAZADAS 22 1 I
ESTACIO PALMAKIMBERLYN ROCIO 179166 20 1| - EMBARAZADAS 27 1 I
MORAN PANCHANAVICTORIA MERCEDES181623 21 1| - EMBARAZADAS 28 1 I
FERNANDEZ ZAMBRANOANGIE MICHELLE 181370 20 1| - EMBARAZADAS 29 1 I
CONTRERAS VASCONCELOSMARIA 184038 22 1| - EMBARAZADAS 29 1 I
TORRES MINAGRACE MICHELLE 21109 16 1| - EMBARAZADAS 31 1 I
CARBO CARBODORIS JESSENIA 180522 21 1| - EMBARAZADAS 31 1 I
ZAMBRANO DELGADOKAREN LSSETE 179689 20 1| - EMBARAZADAS 34 1 I
DUCHE AYALASTEFANIE 180040 24 1| - EMBARAZADAS 34 1 I
VERA RODRIGUEZROSSANA VILMANIA180481 33 1| - EMBARAZADAS 34 1 I
TORRES BUSTOSJESSICA VIOLETA 180258 37 1| - EMBARAZADAS 34 1 I
PLUAS VILLACRECESERIKA 180613 22 1| - EMBARAZADAS 35 1 I
CASTILLO LARAMIRIAN 179491 23 1| - EMBARAZADAS 35 1 I
CHASI RUIZ MIRIAN JANETH 180830 33 1| - EMBARAZADAS 35 1 I
CERVANTES HERNANDEZLUISA 180130 24 1| - EMBARAZADAS 36 1 I
YAGUAL YAGUALERIKA 178926 33 1| - EMBARAZADAS 36 1 I
AYOVI CABEZASDARLIS TATIANA 159593 34 1| - EMBARAZADAS 36 1 I
AULLA PINARGOTEADRIANA 178962 22 1| - EMBARAZADAS 37 1 I
DIA PERALTA KARLA ESTEFANIA 179201 22 1| - EMBARAZADAS 37 1 I
REYES SALDAÑAMAYRA INDAURA 180001 23 1| - EMBARAZADAS 37 1 I
DEFAZ COELLOKARINA ELIZABETH 177647 33 1| - EMBARAZADAS 37 1 I
BAQUE SANCHEZYURI VERONICA 177211 20 1| - EMBARAZADAS 38 1 I
ANGULO ROBLEDOEVELYN 178675 21 1| - EMBARAZADAS 39 1 I
PILLIGUA HERRERACARMEN JOHANNA 180427 22 1| - EMBARAZADAS 39 1 I
FLORES DELGADOSHIRLEY LORENA 172440 23 1| - EMBARAZADAS 39 1 I
MEJIA ESPAÑAELIZABEHT 180985 30 1| - EMBARAZADAS 39 1 I
LEON MACIAS ISABEL ALEXANDRA 178250 34 1| - EMBARAZADAS 37 1 I
ALEJANDRO ESCALANTENANCY 139218 25 1| - EMBARAZADAS 32 1 I
BENNET PAREDESBAY 178803 21 1| - EMBARAZADAS 38 1 II
GUALPA SANCHEZFABIOLA 178969 24 1| - EMBARAZADAS 38 1 II
LLANOS RIVERAJESSICA 131785 31 1| - EMBARAZADAS 7 1 II
MOLINA ZAMBRANOKEYLA LISBETH 179526 24 1| - EMBARAZADAS 24 1 II
QUIROZ CEDEÑOVERONICA 178923 24 1| - EMBARAZADAS 25 1 II
CARPIO PRIETOGENESIS ANDREA 182501 28 1| - EMBARAZADAS 26 1 II
TORRES HIDALGOMARIA AUXILIADORA180455 34 1| - EMBARAZADAS 26 1 II
ROGRIGUEZ MOSQUERAANDREA 171117 23 1| - EMBARAZADAS 28 1 II
CASTRO MUÑOZMARIA DE LOS ANGELES117814 31 1| - EMBARAZADAS 28 1 II
RAMIREZ RODRIGUEZANA 169097 32 1| - EMBARAZADAS 28 1 II
REYES QUIÑONEZTANIA 179395 34 1| - EMBARAZADAS 32 1 II
TOMALA VARGASMARIA 106793 26 1| - EMBARAZADAS 34 1 II
FEBRES SALTOSFANNY GABRIELA 178240 29 1| - EMBARAZADAS 34 1 II
LUIS VILLAVICENCIOSANDRA ELIZABETH 177966 31 1| - EMBARAZADAS 34 1 II
BARRE CRUZ MARIA 179442 22 1| - EMBARAZADAS 36 1 II
ALTAMIRANO LARRETAGINGER NATHALY 134440 24 1| - EMBARAZADAS 36 1 II
HERAS GOROTIZABRIGGITTE MARIUXI177766 24 1| - EMBARAZADAS 36 1 II
LARROSA MITEMARIA ROXANA 180351 22 1| - EMBARAZADAS 38 1 II
OLIVO REVELOMELANIE ADRIANA 174620 23 1| - EMBARAZADAS 38 1 II
TAMAYO VELIZANA JOHANNA 180270 35 1| - EMBARAZADAS 38 1 II
ARIAS CORTEZROSA 183365 26 1| - EMBARAZADAS 39 1 II
SEVILLA TOAPANTAROCIO 179407 32 1| - EMBARAZADAS 33 1 II
OROBIO QUIÑONEZMARIA GABRIELA 179421 25 1| - EMBARAZADAS 37 1 II
MORALES CHALENVANESSA YOMAYRA161925 27 1| - EMBARAZADAS 33 1 III
ACOSTA SEGURAADELA 179467 25 1| - EMBARAZADAS 36 1 III
LOZANO RISCOMANUELA 181068 39 1| - EMBARAZADAS 8 1 III
ROMAN IRRAZABALROSA 184696 34 1| - EMBARAZADAS 12 1 III
RONQUILLO CATUTOGINA JACQUELINE 178895 29 1| - EMBARAZADAS 26 1 III
PANTA CETRE JENNIFER 131337 29 1| - EMBARAZADAS 28 1 III
PEREDO CUEROERIKA 124583 35 1| - EMBARAZADAS 28 1 III
BRAVO MENDOZAESTRELLA 183258 36 1| - EMBARAZADAS 28 1 III
BAQUE FUENTESVANESSA 177167 32 1| - EMBARAZADAS 35 1 III
CANGA AYOVILUPE YAJAIRA 152576 25 1| - EMBARAZADAS 36 1 III
NAVARRETE ESCOBARMARJORIE 178995 31 1| - EMBARAZADAS 36 1 III
YAGUAL REYESRITA 178128 27 1| - EMBARAZADAS 37 1 III
PEREA ANGULONORA 180564 30 1| - EMBARAZADAS 37 1 III
COELLO ROMEROFABIOLA SULEICA 166342 37 1| - EMBARAZADAS 32 1 III
VEGA SANCHEZDIANA 180688 37 1| - EMBARAZADAS 36 1 III
CHICA INTRIAGOGRACIA PAOLA 177887 37 1| - EMBARAZADAS 35 1 III
SANCHEZ MENDOZAANA ADELA 178380 32 1| - EMBARAZADAS 28 1 IV
MEDINA CARRANZALORENA 179686 32 1| - EMBARAZADAS 37 1 IV
SUAREZ CHIRIGUAYOBLANCA MARIA 4646 42 1| - EMBARAZADAS 6 1 IV
SANCHEZ VALDEZFANNY PAULINA 180582 44 1| - EMBARAZADAS 8 1 IV
HUAYAMABE MOSQUERAROSAURA PATRICIA 178390 33 1| - EMBARAZADAS 24 1 IV
CASTRO REINOSOBLANCA LOURDES 178778 27 1| - EMBARAZADAS 28 1 IV
MARMOLEGO RAMBAYJESSICA 184683 37 1| - EMBARAZADAS 28 1 IV
SAVEDRA SANCHEZREBECA 92908 36 1| - EMBARAZADAS 30 1 IV
VALVERDE DIAZSILVIA MARISOL 161649 38 1| - EMBARAZADAS 31 1 IV
PALMA TROYAYANINA 159896 36 1| - EMBARAZADAS 32 1 IV
AQUINO SALTOSGUISELLA MARITZA 178888 38 1| - EMBARAZADAS 32 1 IV
JIMENEZ IBARRAALICIA CARLOTA 179830 40 1| - EMBARAZADAS 32 1 IV
AVILA CORREAALBA 184350 38 1| - EMBARAZADAS 33 1 IV
LINDAO JIMENEZMAYRA 179447 30 1| - EMBARAZADAS 34 1 IV
CACAO CHOCAMAYRA KATHERINE 174546 25 1| - EMBARAZADAS 36 1 IV
ZAMBRANO FARIASMERCY 142032 39 1| - EMBARAZADAS 36 1 IV
OBANDO SAAVEDRALILIAN LORENA 179784 28 1| - EMBARAZADAS 37 1 IV
MORENO ARROYOGRACE 180007 29 1| - EMBARAZADAS 37 1 IV
LOOR MORANROSA ALEXANDRA 179840 39 1| - EMBARAZADAS 37 1 IV
ZURITA RIVERALOUDES ELIZABETH 178598 40 1| - EMBARAZADAS 38 1 IV
JIMENEZ MARTINEZKATHERINE 181330 41 1| - EMBARAZADAS 38 1 IV
QUIÑONEZ GASPARMAYRA ALEJANDRA 99088 28 1| - EMBARAZADAS 39 1 IV
CAICEDO BRAVONOEMI 177970 36 1| - EMBARAZADAS 39 1 IV
VARAS ESPINOZAMARIA VERONICA 179158 36 1| - EMBARAZADAS 39 1 IV
TORRES ESPINOZAMARJORIE CECILIA 118219 36 1| - EMBARAZADAS 39 1 IV
VILLON ANDRADEISAURA 178975 38 1| - EMBARAZADAS 39 1 IV
ZAMORA VALENCIAROSA MARIA 135241 21 1| - EMBARAZADAS 6 2
OBREGON AVILESKATTY LILIA NA 143334 24 1| - EMBARAZADAS 6 2
MALDONADO ASTUDILLOMARIA ESTHER 93843 26 1| - EMBARAZADAS 6 2
LIMONES PEREZMARJORIE 183017 21 1| - EMBARAZADAS 7 2
VERAS GOYA GIOVANNA STEPHANIE152283 22 1| - EMBARAZADAS 7 2
PILOSO BALONJOHANNA 155350 29 1| - EMBARAZADAS 7 2
CASTRO ITURRALDEJENNIFER 183869 25 1| - EMBARAZADAS 8 2
GUTIERREZ BAQUEVERONICA 118825 27 1| - EMBARAZADAS 8 2
FIGUEROA TUMBACOANGELA 183879 28 1| - EMBARAZADAS 8 2
MORAN AVILESNORMA 182602 29 1| - EMBARAZADAS 8 2
LLANOS RIVERAJESSICA 131785 31 1| - EMBARAZADAS 10 2
LARA GOYA GIOVANNA STEPHANIE152283 22 1| - EMBARAZADAS 11 2
PEREZ GONZALEZPAOLA 180841 23 1| - EMBARAZADAS 12 2
ESPINOZA BRAVOJESUS VICTORIA 183279 27 1| - EMBARAZADAS 12 2
VALENCIA ORTEGAANGELA 9789 19 1| - EMBARAZADAS 13 2
VERA VILLLONSILVIA 183388 28 1| - EMBARAZADAS 13 2
ESPINOZA CORELLAJESSICA 165948 30 1| - EMBARAZADAS 13 2
MUÑOZ NAULALILIANA VICTORIA 182527 30 1| - EMBARAZADAS 13 2
MORAN ESPINOZACINTHIA MARISOL 182929 30 1| - EMBARAZADAS 14 2
TIGSI VEGA DIANA STEFANIA 151658 24 1| - EMBARAZADAS 15 2
JAEN NICOLALDEGEOGINA DEL ROCIO181175 33 1| - EMBARAZADAS 15 2
CASTRO PIN BLANCA JAZMIN 180278 24 1| - EMBARAZADAS 16 2
ZAMBRANO ALBIAFANY 182462 31 1| - EMBARAZADAS 16 2
CEREZO ESPAÑAMARTIZA 182078 22 1| - EMBARAZADAS 17 2
GARCIA CEDEÑOELENA 181030 27 1| - EMBARAZADAS 17 2
GUAPI QUICHEVILMA 181459 27 1| - EMBARAZADAS 18 2
SOLORZANO DELGADOINES LORENA 167693 31 1| - EMBARAZADAS 20 2
REYES CHAMAYDANCECILIA 133226 45 1| - EMBARAZADAS 20 2
ROSALES QUIROZMARIA 180966 20 1| - EMBARAZADAS 21 2
RODRIGUEZ VILLAGANROXANA 183597 24 1| - EMBARAZADAS 21 2
DELGADO VELEZCARMEN 179414 25 1| - EMBARAZADAS 21 2
RUIZ LOOR DAYANNA JENNIFER179163 20 1| - EMBARAZADAS 22 2
NIVELA SALAS KAYLA ESTEFANIA 134499 23 1| - EMBARAZADAS 22 2
MEZA PURIZAGADENISSE 183803 28 1| - EMBARAZADAS 22 2
SUAREZ MITE LIDIA 168358 24 1| - EMBARAZADAS 23 2
TENORIO ARROYOANA 182783 27 1| - EMBARAZADAS 23 2
YANCHALUISA CHAVEZEVELYN 179659 22 1| - EMBARAZADAS 24 2
CANALES CANDOFATIMA 162362 23 1| - EMBARAZADAS 24 2
BATIOJAS ORTIZNORMA 183370 29 1| - EMBARAZADAS 24 2
RIVERA GARCIACINTHIA 182539 31 1| - EMBARAZADAS 24 2
RIVERA ESPINOZAANA 182809 35 1| - EMBARAZADAS 24 2
VEINTIMILLA AUCANCELAROSA AMADA 172653 31 1| - EMBARAZADAS 25 2
FLORES BERMEOANA 183089 32 1| - EMBARAZADAS 25 2
RENTERIA ALEGIACARMEN 184072 40 1| - EMBARAZADAS 25 2
MANZABA LEALMARUIXY LISBEBT 183765 20 1| - EMBARAZADAS 26 2
OBREGON HERRERIAEVELYN 17859 21 1| - EMBARAZADAS 26 2
RIZZO LAIÑO SIRIA CONCEPCION 178619 28 1| - EMBARAZADAS 26 2
MIRANDA MENDEZMICHAEL 182766 36 1| - EMBARAZADAS 26 2
CAICEDO ARBOLEDAMARIA ALEJANDRA 181167 20 1| - EMBARAZADAS 27 2
PARRALES SAMBONINOCINTIA 178766 27 1| - EMBARAZADAS 27 2
QUINTERO RAMIREZGUISELLA LADY 159333 33 1| - EMBARAZADAS 27 2
ESTUPIÑAN GONZALEZMADELINE ALEXANDRA150492 22 1| - EMBARAZADAS 28 2
OBREGON REASCOTANIA 177699 22 1| - EMBARAZADAS 28 2
VILLACIS HIDALGOSTEJANIE NOEMI 180574 23 1| - EMBARAZADAS 28 2
VALDEZ MAZZINICLARA CECILIA 174916 28 1| - EMBARAZADAS 28 2
GUERRERO CUCALONJESSICA 181136 39 1| - EMBARAZADAS 28 2
TORRES FIGUEROAGENESIS CAROLINA 145649 23 1| - EMBARAZADAS 29 2
LOPEZ ZAMBRANODEYSI MARGARITA 180717 28 1| - EMBARAZADAS 29 2
FARIÑO MONTECELJOSELYN 183822 20 1| - EMBARAZADAS 30 2
AULLA ANGULOPAOLA ESTHER 178378 22 1| - EMBARAZADAS 30 2
LOPEZ DUQUEDIANA 179259 24 1| - EMBARAZADAS 30 2
ROSALES LUNACRISTINA 147755 25 1| - EMBARAZADAS 30 2
VILLAFUERTE REINANELLY 180477 25 1| - EMBARAZADAS 30 2
MAUTE TAPIA ERIKA 179786 32 1| - EMBARAZADAS 30 2
FIGUEROA QUINDESUSANA JOVA 177725 34 1| - EMBARAZADAS 30 2
TOMALA MARTINEZMARIA DEL CARMEN180430 34 1| - EMBARAZADAS 30 2
JACOME PAREDESROXANA ELIZABETH 181385 34 1| - EMBARAZADAS 30 2
LOPEZ JIMENEZLUISA LISSETTE 176839 23 1| - EMBARAZADAS 31 2
YUQUILEMA CRUZROSA TERESA 182224 24 1| - EMBARAZADAS 31 2
CARRANZA RIZZODOLLY 184139 24 1| - EMBARAZADAS 31 2
ZAMBRANO BAILONERIKA KATHERINE 104803 25 1| - EMBARAZADAS 31 2
ROMERO JARAKATHERINE 179812 28 1| - EMBARAZADAS 31 2
PINTO MITE JANETH ADELAIDA 131347 29 1| - EMBARAZADAS 31 2
CUERO ANGULOJAZMIN ILIANA 179262 34 1| - EMBARAZADAS 31 2
ZAMBRANO PERALTANORALMA 184318 34 1| - EMBARAZADAS 31 2
LINO NAVARRETESTEFANIA RAQUEL 176810 21 1| - EMBARAZADAS 32 2
CHUIQUITO MUNIZGINA 178649 22 1| - EMBARAZADAS 32 2
VASQUEZ CORDOVAJOSELIN XIOMARA 183273 22 1| - EMBARAZADAS 32 2
GUERRERO SUAREZSUSANA 183804 23 1| - EMBARAZADAS 32 2
VALENCIA ULLOAANABEL SOLANGE 128492 24 1| - EMBARAZADAS 32 2
CEDEÑO REAL NANCY 181710 24 1| - EMBARAZADAS 32 2
VILLAMAR BENITEZCANDY ELIZABETH 96931 28 1| - EMBARAZADAS 32 2
GUAMAN BALDEONKATTYA DEL JESUS 183805 28 1| - EMBARAZADAS 32 2
HERNANDEZ MORAMIRIAN 179499 33 1| - EMBARAZADAS 32 2
LOPEZ CORREABLANCA OLGA 181331 33 1| - EMBARAZADAS 32 2
OLVERA ACOSTABELGICA MARINA 178928 35 1| - EMBARAZADAS 32 2
FARRO ROCAFUERTEKARINA ROSA 180375 21 1| - EMBARAZADAS 33 2
GARCES POVEDAGABRIELA 180471 21 1| - EMBARAZADAS 33 2
BARRERA MORISGENESIS LEANDRA 178567 23 1| - EMBARAZADAS 33 2
SAMANIEGO ZAMBRANOCINDY LISBETH 181935 23 1| - EMBARAZADAS 33 2
FLORES ALVARADOMARICELA DIVIANA 177663 25 1| - EMBARAZADAS 33 2
VERA AREAGALADY 183497 25 1| - EMBARAZADAS 33 2
RUGEL MURILLOMARIELA 183863 26 1| - EMBARAZADAS 33 2
OCHOA ACOSTAMARIA 182927 27 1| - EMBARAZADAS 33 2
LOOR SELLAN JENNIFER 178393 28 1| - EMBARAZADAS 33 2
JIMENEZ ZAMBRANOSONIA 123107 30 1| - EMBARAZADAS 33 2
ORRALA YAGUALMERCY 183048 30 1| - EMBARAZADAS 33 2
SAAVEDRA CAMPUSANOYADIRA 177584 32 1| - EMBARAZADAS 33 2
VELEZ FAJARDOMELIDA 179408 32 1| - EMBARAZADAS 33 2
SATAN ALLAUCAMARIA 182353 32 1| - EMBARAZADAS 33 2
CONDE ROJASJOHANNA RAQUEL 180144 32 1| - EMBARAZADAS 33 2
SANTANA ARANAFATIMA ROSA 118290 33 1| - EMBARAZADAS 33 2
YEPEZ LEMA MARIA NATIVIDAD 184739 34 1| - EMBARAZADAS 33 2
VILLAMAR QUINTOMARIA 176508 20 1| - EMBARAZADAS 34 2
ALEJANDRO CARDENASSHIRLEY 179986 20 1| - EMBARAZADAS 34 2
MARQUEZ COROZOJULY LASTENIA 178992 21 1| - EMBARAZADAS 34 2
YAGUAL CORTEZGLORIA JAZMIN 173864 22 1| - EMBARAZADAS 34 2
RODRIGUEZ CONFORMEMARIA 179984 22 1| - EMBARAZADAS 34 2
CUERO MERO CLAUDIA 161079 23 1| - EMBARAZADAS 34 2
RUIZ TOLEDO JAZMIN JAHANA 180260 23 1| - EMBARAZADAS 34 2
ESPINOZA ANDRADEESTEFANIA 183599 23 1| - EMBARAZADAS 34 2
ALVARADO VILLACISERIKA ESTEFANIA 183921 23 1| - EMBARAZADAS 34 2
ANGULO MOSQUERAGISSELLA KATHERINE179522 24 1| - EMBARAZADAS 34 2
MIDEROS VERAERIKA LISSETTE 182477 26 1| - EMBARAZADAS 34 2
DOMINGUEZ PARRALESMARIUXI 184146 26 1| - EMBARAZADAS 34 2
VERA VILLON ILIANA 128838 27 1| - EMBARAZADAS 34 2
NAVARRO SIERRAPAOLA MERCEDES 183922 27 1| - EMBARAZADAS 34 2
ARANA MEZA OLGA 178902 28 1| - EMBARAZADAS 34 2
LOZANO ZAMBRANOLORENA 180146 28 1| - EMBARAZADAS 34 2
RIVERA CEDEÑOSANTA 184400 28 1| - EMBARAZADAS 34 2
REBOYEDO DIAZMAURA 176618 30 1| - EMBARAZADAS 34 2
ZAMORA VARGASROSA OLINDA 181401 30 1| - EMBARAZADAS 34 2
VARGAS MORAROSA 184698 30 1| - EMBARAZADAS 34 2
MERA FRANCOPATRICIA YESSENIA 165092 31 1| - EMBARAZADAS 34 2
PAYAN MINA ELIBETH 178382 31 1| - EMBARAZADAS 34 2
ARREAGA PACHECOJESSICA ROXANA 181444 33 1| - EMBARAZADAS 34 2
COROZO HURTADOJUDITH LEONOR 181844 35 1| - EMBARAZADAS 34 2
PAREDES VERAANGELA 113519 36 1| - EMBARAZADAS 34 2
BAZANTES DAVILAIRMA 181685 36 1| - EMBARAZADAS 34 2
CETRE SAAVEDRAEDITH 178392 15 1| - EMBARAZADAS 35 2
SOLORZANO COELLOJOSELYN LISSETE 178231 21 1| - EMBARAZADAS 35 2
MORALES REYESMARILYN COROLINA179766 22 1| - EMBARAZADAS 35 2
OROBIO QUIÑONEZADIANA 131730 23 1| - EMBARAZADAS 35 2
MENENDEZ MERAROSA 181067 23 1| - EMBARAZADAS 35 2
JURADO PALERMOANGUI 182812 23 1| - EMBARAZADAS 35 2
SALAZAR MENDOZAESTEFANIA RAFAELA179842 24 1| - EMBARAZADAS 35 2
RAMIREZ MARQUEZANA 177615 25 1| - EMBARAZADAS 35 2
PEREZ RONQUILLODIANA 3300 25 1| - EMBARAZADAS 35 2
BAQUE GOMEZDIANA MARIUXI 137220 25 1| - EMBARAZADAS 35 2
PARRA MIRANDAJENNIFER 142343 25 1| - EMBARAZADAS 35 2
CUERO CAMACHONANCY 180847 25 1| - EMBARAZADAS 35 2
QUIROZ CHUNGAESTEFANIA 183068 25 1| - EMBARAZADAS 35 2
JURADO MORAJANETH 184605 25 1| - EMBARAZADAS 35 2
INTRIAGO MENENDEZJENNIFER JOSEFINA 179413 26 1| - EMBARAZADAS 35 2
OLIVARES ROMEROMARILU 180462 27 1| - EMBARAZADAS 35 2
MOREIRA TOALALISSETTE MERCEDES114539 29 1| - EMBARAZADAS 35 2
BRAVO TENESACADENISSE 127217 29 1| - EMBARAZADAS 35 2
TARIRA COROZOMARIA 182871 36 1| - EMBARAZADAS 35 2
COROZO AYOVILUZ ALBA 178679 20 1| - EMBARAZADAS 36 2
MORANTES VILLAMARLINDA CANDY 177265 20 1| - EMBARAZADAS 36 2
RAMIREZ ERAZOGINA 178916 20 1| - EMBARAZADAS 36 2
GAMARRA PILOSOGRACIELA 184025 20 1| - EMBARAZADAS 36 2
BARAHONA MIRANDAEVELYN MARITZA 180504 21 1| - EMBARAZADAS 36 2
PADILLA PINELADORIS BELEN 179758 22 1| - EMBARAZADAS 36 2
SALAZARANCHUNDIAVALARIA 183518 22 1| - EMBARAZADAS 36 2
MOSQUERA JIMENEZJAHANA VANNESSA 178313 23 1| - EMBARAZADAS 36 2
IRAZABAL AREVALOMARIANA 13179 24 1| - EMBARAZADAS 36 2
GUAYASAMIN VELIZCARMEN ELIZABETH177350 24 1| - EMBARAZADAS 36 2
BARROS ORTIZANDREA 128807 25 1| - EMBARAZADAS 36 2
ZAMBRANO LASSOLISSETE DEL ROCIO 129337 25 1| - EMBARAZADAS 36 2
ZALDUMBIDE QUIÑONEZVANESSA 180843 25 1| - EMBARAZADAS 36 2
CHICA LOOR ROSA MARIANA 183815 25 1| - EMBARAZADAS 36 2
BRAVO RUIZ CLAUDIA 184684 25 1| - EMBARAZADAS 36 2
MACIAS VERA AMPARO 138819 27 1| - EMBARAZADAS 36 2
RAMIREZ RAMIREZMARIELA ISABEL 179832 27 1| - EMBARAZADAS 36 2
CHAVEZ PICO YENNY 155368 28 1| - EMBARAZADAS 36 2
MACIAS LOPEZBIRMANIA JAZMIN 180006 28 1| - EMBARAZADAS 36 2
PUPUCHE TUMEKATIA 162711 29 1| - EMBARAZADAS 36 2
OCHOA NAZARENOJESSICA 179493 29 1| - EMBARAZADAS 36 2
IBARRA DURANMARIA 177973 31 1| - EMBARAZADAS 36 2
BAQUE JACOMEMARIA AUXILIADORA165911 32 1| - EMBARAZADAS 36 2
SALINAS MUÑOZJOANNA 183066 32 1| - EMBARAZADAS 36 2
QUIÑONEZ PAÑAERIKA FERNANDA 175341 34 1| - EMBARAZADAS 36 2
BAIDAL BARRERAERIKA ELIZABETH 178234 34 1| - EMBARAZADAS 36 2
SUAREZ VELEZMARJORIE 179415 38 1| - EMBARAZADAS 36 2
BARAHONA CONZALEZIRMA ELIZABETH 166090 39 1| - EMBARAZADAS 36 2
CAICEDO NAZARENOANDREA 184316 40 1| - EMBARAZADAS 36 2
ZAMBRANO MACIASKELENNE 181697 20 1| - EMBARAZADAS 37 2
ACOSTA ZUÑIGAANGELICA MARIA 183007 20 1| - EMBARAZADAS 37 2
FAJARDO SANCHEZLISSETTE 184391 20 1| - EMBARAZADAS 37 2
HERRERA MENDOZACAROLINA 22150 22 1| - EMBARAZADAS 37 2
PINCAY GUCHICHULCAROSITA 183155 22 1| - EMBARAZADAS 37 2
BRITO BARREIROBLANCA 183346 22 1| - EMBARAZADAS 37 2
MORA PEÑA FABIOLA 179188 23 1| - EMBARAZADAS 37 2
GUADAMUD CLEMENTECARMEN SOLANGE 181943 23 1| - EMBARAZADAS 37 2
MACIAS CASTROANDREA 181932 23 1| - EMBARAZADAS 37 2
NAZARENO RODRIGUEZARIANA 183683 23 1| - EMBARAZADAS 37 2
MONTALVAN RONQUILLOKAREN 183697 23 1| - EMBARAZADAS 37 2
MURILLO PACHECOMICHELLE 183799 23 1| - EMBARAZADAS 37 2
SOLANO AVILESEDITA 170805 24 1| - EMBARAZADAS 37 2
ANDRADES CHUQUIRIMACRISTINA 181271 24 1| - EMBARAZADAS 37 2
MACIAS BARZOLAALBA 177961 25 1| - EMBARAZADAS 37 2
LOZANO PESANTESVERONICA 178104 25 1| - EMBARAZADAS 37 2
SELLAN VERA RAISA KATHERENI 508 26 1| - EMBARAZADAS 37 2
ADRIAN CASTROKARLA 177024 26 1| - EMBARAZADAS 37 2
ALVARADO TAFUREVELYN CECILIA 178232 27 1| - EMBARAZADAS 37 2
PONGUILLO MARQUEZLISSTTE VANNESSA 180711 27 1| - EMBARAZADAS 37 2
MACIAS CHOEZMARIA 183047 27 1| - EMBARAZADAS 37 2
CEPEDA CAMACHOALEXANDRA 183617 27 1| - EMBARAZADAS 37 2
BERMEO VELEZPAMELA CAROLINA 108489 28 1| - EMBARAZADAS 37 2
PAREJA ESTRELLAEVA 182604 28 1| - EMBARAZADAS 37 2
ROBALINO SANCANDEBORA 115099 29 1| - EMBARAZADAS 37 2
BALCAZAR TUAREZMERCY 151906 29 1| - EMBARAZADAS 37 2
NARANJO POSLIGUAMARTHA JAZMIN 181545 29 1| - EMBARAZADAS 37 2
VALENCIA NAZARENODAIRA 182818 29 1| - EMBARAZADAS 37 2
SAQUICELA PINCAYSILVIA 156190 30 1| - EMBARAZADAS 37 2
LEON ARGUELLALILIANA LUCRECIA 177203 30 1| - EMBARAZADAS 37 2
ARBOLEDA ARANACARMEN 183583 30 1| - EMBARAZADAS 37 2
COELLO OLIVOSGABIELA 87162 31 1| - EMBARAZADAS 37 2
HERNANDEZ BERNARDCRISITINA 179503 33 1| - EMBARAZADAS 37 2
ESPINOZA RIVERAALEXANDRA ELIZABETH181554 33 1| - EMBARAZADAS 37 2
QUIÑOÑEZ CONTRERASMARCELA 184152 33 1| - EMBARAZADAS 37 2
ORELLANA ECHENIQUEGRACE 182585 36 1| - EMBARAZADAS 37 2
BAQUE BAQUELOURDES 179992 37 1| - EMBARAZADAS 37 2
BARRETO PEREZZULEICA 15397 21 1| - EMBARAZADAS 38 2
PIN ESPINOZA MARIA JOSE 163008 21 1| - EMBARAZADAS 38 2
MOSQUERE MOREIRAGENESIS 182844 21 1| - EMBARAZADAS 38 2
MENDOZA MONTESMARIA 25992 22 1| - EMBARAZADAS 38 2
AVALO SOTO ARIANA MICHELLE 181403 22 1| - EMBARAZADAS 38 2
DONOSO SANCHEZMARIA 181560 22 1| - EMBARAZADAS 38 2
CRUZ JARA KATIUSKA 182856 22 1| - EMBARAZADAS 38 2
BARZOLA RAMIREZCAROLA 182914 22 1| - EMBARAZADAS 38 2
NAJERA SALASKARLA 182991 22 1| - EMBARAZADAS 38 2
SALAZAR ARICHAVALAEMILIA 183318 22 1| - EMBARAZADAS 38 2
SIGUENCIA MALDONADOMARIANA 134593 23 1| - EMBARAZADAS 38 2
POROZO ERAZOJESSICA 181663 23 1| - EMBARAZADAS 38 2
AVEIGA PARRAGACARMEN 181833 23 1| - EMBARAZADAS 38 2
MANTUANO MORENOLISETH 110254 24 1| - EMBARAZADAS 38 2
QUINDE BELTRANGABRIELA 146331 24 1| - EMBARAZADAS 38 2
DIAZ OCHOA SHIRLEY 151984 24 1| - EMBARAZADAS 38 2
MENDOZA BRIONESCARMEN 178956 24 1| - EMBARAZADAS 38 2
TOBAR VEINTIMILLALORENA SABRINA 179465 25 1| - EMBARAZADAS 38 2
QUIÑONEZ MARTINEZHILDA LUCIA 179966 28 1| - EMBARAZADAS 38 2
BAILON MASACHECOROLINA 178946 28 1| - EMBARAZADAS 38 2
LINDAO SANTILLANJOMAYRA 178122 28 1| - EMBARAZADAS 38 2
SOTOMAYOR H IGUERAMARIA 183110 28 1| - EMBARAZADAS 38 2
PIGUAVE PLUASBLANCA 179691 29 1| - EMBARAZADAS 38 2
ZAMBRANO IZQUIERDOINGRID 178901 32 1| - EMBARAZADAS 38 2
SANCHEZ VERAWENDY 180454 32 1| - EMBARAZADAS 38 2
LEON RAMIREZWENDY PAOLA 180584 32 1| - EMBARAZADAS 38 2
MUÑOZ RONQUILLONOEMI 181371 32 1| - EMBARAZADAS 38 2
QUINVERLY REYESZORAYA 183165 32 1| - EMBARAZADAS 38 2
GUALOTA GUDALMARIA 183503 32 1| - EMBARAZADAS 38 2
GUALATUÑA PROAÑOLIDIA ESPERANZA 98532 33 1| - EMBARAZADAS 38 2
MOLINA CARRANZALORENA 179688 33 1| - EMBARAZADAS 38 2
TIRCIO SAILEMAKEYLA 182444 33 1| - EMBARAZADAS 38 2
LEON GUAMANPAOLA 179443 34 1| - EMBARAZADAS 38 2
ALVARADO ROBLEDOCINTYA 183588 34 1| - EMBARAZADAS 38 2
CRUZ ROJAS NILDA 182448 36 1| - EMBARAZADAS 38 2
ZAMBRANO AGUILARMERCY 182631 36 1| - EMBARAZADAS 38 2
TIRCIO AGUIRREMARIA JOSE 179217 20 1| - EMBARAZADAS 39 2
RUIZ ASTUDILLORUDDY RUTH 181561 20 1| - EMBARAZADAS 39 2
MUENTES MARTILLOANGELA JESSENIA 181893 21 1| - EMBARAZADAS 39 2
ZAMBRANO SAENZJOSSELYN 180468 22 1| - EMBARAZADAS 39 2
SOLORZANO BRIONESKATHERINE LISSETE 184436 23 1| - EMBARAZADAS 39 2
SOTO CRUZ KAREN 181613 25 1| - EMBARAZADAS 39 2
GUAMAN PAGUAYCARMEN 183533 28 1| - EMBARAZADAS 39 2
MENESES GARCIA 6890 30 1| - EMBARAZADAS 39 2
RODRIGUEZ CAICEDOJOALMYS 181653 30 1| - EMBARAZADAS 39 2
BONI VALLADOLIDJESSENIA 184211 31 1| - EMBARAZADAS 39 2
RUIZ SANCHEZDORIS 181898 32 1| - EMBARAZADAS 39 2
COELLO TRIVIÑODIANA 183345 32 1| - EMBARAZADAS 39 2
ESPINOZA ARREAGAJESSICA 74421 33 1| - EMBARAZADAS 39 2
VARGAS LUNAKARINA 179888 37 1| - EMBARAZADAS 39 2
VASQUEZ CABEZASEDITH 182138 39 1| - EMBARAZADAS 39 2
