UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS ...repositorio.ug.edu.ec/bitstream/redug/45749/1/CD... · De manera especial a la por su guía, por su paciencia y apoyo en

UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL

FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS

CARRERA DE OBSTETRICIA

TÌTULO:

EVALUACIÓN DE LA ECOGRAFÍA DOPPLER PARA LA

DETECCIÓN DE ASFIXIA PERINATAL EN FETOS CON

MALFORMACIONES CONGÉNITAS EN EL HOSPITAL

UNIVERSITARIO DE GUAYAQUIL.

TESIS:

PREVIA A LA OBTENCIÒN DEL TÌTULO DE OBSTETRA

AUTOR:

SUAREZ OTACOMA KASSANDRA YULIANA

TUTOR:

DR. MONTENEGRO MORAN ECUADOR EDMUNDO

GUAYAQUIL, SEPTIEMBRE 2019

ii

REPOSITORIO NACIONAL EN CIENCIA Y TECNOLOGÍA

FICHA DE REGISTRO DE TESIS/TRABAJO DE GRADUACIÓN

TÍTULO Y SUBTÍTULO: Evaluación de la ecografía Doppler para la detección de asfixia perinatal en fetos

con malformaciones congénitas en el Hospital Universitario de Guayaquil.

AUTOR(ES) (apellidos/nombres): Kassandra Yuliana Suarez Otacoma

REVISOR(ES)/TUTOR(ES)

(apellidos/nombres):

Dr. Montenegro Moran Ecuador Edmundo

INSTITUCIÓN: Universidad de Guayaquil

UNIDAD/FACULTAD: Ciencias Médicas

CARRERA: Obstetricia

GRADO OBTENIDO: Tercer nivel

FECHA DE PUBLICACIÓN: No. DE

PÁGINAS:

56

ÁREAS TEMÁTICAS: Salud Materno Perinatal y Neonatal

PALABRAS CLAVES/

KEYWORDS: Asfixia perinatal, ecografía, malformaciones, Apgar.

RESUMEN/ABSTRACT (150-250 palabras): La asfixia perinatal causa alteraciones en el metabolismo celular debido a

un aporte insuficiente de oxígeno. Las malformaciones fetales pueden cursar con sufrimiento fetal debido a que los órganos no

podrán cumplir su función en el organismo por lo que se producirán alteraciones celulares. Este estudio es de tipo descriptivo,

diseño de investigación Retrospectivo y transversal con una muestra de 106 pacientes que cursaban embarazos con fetos con

malformaciones congénitas en el Hospital universitario en el periodo de octubre a febrero del 2019. Se determinó el

diagnóstico de asfixia perinatal mediante ecografía Doppler y se utilizó la Ficha de Recolección de datos como medio de

recopilación de información. El estudio de las malformaciones fetales puede indicarnos signos y complicaciones diferentes

dependiendo del órgano afectado. Malformaciones como microcefalia se presentan con el 7,55%, espina bífida 5,66%,

hidrocefalia 3,77%, paladar hendido 8,49%, labio leporino 13,21%, anencefalia 5,66%, renales 3,77%, cardiovascular 0,94%,

gastrointestinal 24,53%, urogenital 11,32% y esqueléticas 15,09%, cabe destacar que las malformaciones que producen

complicaciones en la salida del feto pueden causar asfixia perinatal al momento del nacimiento y no se le pude atribuir a la

malformación congénitas El estudio Doppler del índice de resistencia de la arteria cerebral media e umbilical puede detectar

sufrimiento fetal agudo en fetos con malformaciones congénitas tempranamente lo que asegura la toma de decisiones

oportunas que beneficien a los fetos con malformaciones.

ADJUNTO PDF: SI NO

CONTACTO CON AUTOR/ES: Teléfono:

0997748781

E-mail:

mail:[email protected]

CONTACTO CON LA INSTITUCIÓN: Nombre: : Universidad de Guayaquil- Facultad de Ciencias Médicas

Teléfono: : (04)2425111

E-mail: http://www.ug.edu.ec

X

iii



UNIDAD DE TITULACION

CERTIFICADO PORCENTAJE DE SIMILITUD

Habiendo sido nombrado el Dr. Montenegro Moran Ecuador Edmundo, tutor del

trabajo de titulación certificó que el presente trabajo de titulación ha sido elaborado

por Kassandra Yuliana Suarez Otacoma CC: 1206957860 con mi respectiva

supervisión como requerimiento parcial para la obtención del título de OBSTETRA.

Se informa que el trabajo de titulación Evaluación de la ecografía Doppler para

detección de asfixia perinatal en fetos con malformaciones congénitas en el hospital

universitario de Guayaquil, ha sido orientado durante todo el periodo de ejecución en

el programa anti plagió (file:///E:/revision%20tesis%20plagio1.html ) quedando el

1,09% de coincidencia.

file:///E:/revision%20tesis%20plagio1.html

iv




v




CERTIFICACIÓN DEL TUTOR

Yo, Montenegro Moran Ecuador Edmundo, tutor del trabajo de titulación “Evaluación

de la ecografía Doppler para la detección de asfixia perinatal en fetos con malformaciones

congénitas en el Hospital Universitario de Guayaquil.” certifico que el presente trabajo de

titulación, elaborado por Suarez Otacoma Kassandra Yuliana con C.I 1206957860 con

mi respectiva asesoría como requerimiento parcial para la obtención del título de Obstetra

en la Carrera de Obstetricia , Facultad de Ciencias Médicas ha sido REVISADO y

APROBADO en todas sus partes, encontrándose acto para su sustentación .

vi




-Sra. Obsta.

Carmen Marín Soria

DIRECTORA DE LA CARRERA DE OBSTETRICIA



Ciudad.-

De mis consideraciones:

Envío a Usted el Informe correspondiente a la REVISIÓN FINAL del Trabajo de Titulación

“Evaluación de la ecografía Doppler para la detección de asfixia perinatal en fetos con

malformaciones congénitas en el Hospital Universitario de Guayaquil.” de la estudiante

Kassandra Yuliana Suarez Otacoma, Las gestiones realizadas me permiten indicar que el trabajo

fue revisado considerando todos los parámetros establecidos en las normativas vigentes, en el

cumplimento de los siguientes aspectos:

Cumplimiento de requisitos de forma:

• El título tiene un máximo de 22 palabras.

• La memoria escrita se ajusta a la estructura establecida.

• El documento se ajusta a las normas de escritura científica seleccionadas por la

Facultad.

• La investigación es pertinente con la línea y sublíneas de investigación de la carrera.

• Los soportes teóricos son de máximo 5 años. La propuesta presentada es pertinente.

Cumplimiento con el Reglamento de Régimen Académico:

• El trabajo es el resultado de una investigación.

• El estudiante demuestra conocimiento profesional integral.

• El trabajo presenta una propuesta en el área de conocimiento.

• El nivel de argumentación es coherente con el campo de conocimiento.

Adicionalmente, se indica que fue revisado, el certificado de porcentaje de similitud, la

valoración del tutor, así como de las páginas preliminares solicitadas, lo cual indica el que el

trabajo de investigación cumple con los requisitos exigidos.

Una vez concluida esta revisión, considero que la estudiante Kassandra Yuliana Suarez

Otacoma, está apta para continuar el proceso de titulación Particular que comunicamos a usted

para los fines pertinentes.

Atentamente,

vii



CARRERA DE OBSTETRI

viii

DEDICATORIA

Dedico este proyecto a Dios que me dio la fuerza necesaria para poder seguir mi

carrera haberme brindado la valentía y ánimo, a todas las personas que con su gran apoyo

y palabras de aliento me han llenado de fuerzas para continuar, no sin antes poder

agradecer a la personas más importante que ha estado presente en toda mi vida a mi

familia porque sin ellos nada podría ser posible, que han hecho un gran sacrificio y me

han dejado la herencia más importante que son los estudios, a mis queridos docentes de la

escuela de obstetricia que me han dotado de conocimientos.

Y quiero dedicar también a mi madre que estuvo siempre en las buenas y en las malas,

aunque no esté presente siempre la tendré en mi mente y en mi corazón sé que me cuida

desde el cielo te amare por siempre gracias por todo.

Kassandra Yuliana Suarez Otacoma

ix

AGRADECIMIENTO

Por medio de la presente tesis doy a conocer mis sinceros agradecimientos a Dios, a mi familia, como

agradecimiento a su esfuerzo, amor y apoyo incondicional, durante mi formación tanto personal como

profesional.

También a mis docentes, que con nobleza y entusiasmo, por brindarme su guía y

sabiduría en el desarrollo de esta tesis, por todos sus conocimientos y valores que

supieron impartirme e inculcarme para ser una mejor persona y profesional.

De manera especial a la por su guía, por su paciencia y apoyo en la realización de la

presente tesis y de esta manera culminar el mismo, ya que prefiere sacrificar tu tiempo

para cumplir con la meta, por su bondad y sacrificio.

A la Escuela de Obstetricia de la Universidad Estatal de Guayaquil, por ser nuestro

segundo hogar. Al Hospital Universitario de Guayaquil, por permitir la realización y

obtención de datos sin los cuales no se hubiera realizado esta Tesis, fue muy grato de su

parte, gracias por abrir sus puertas.

Con todo cariño para mi amor que estuvo conmigo en todo momento y a todas las

personas que hicieron lo necesario para que pudiéramos lograr este objetivo, a ustedes mi

agradecimiento.

Kassandra Yuliana Suarez Otacoma

x

ÍNDICE

Portada.……………………………………………………………………….……..…i

Repositorio nacional en ciencia y tecnología………………………………....…...….ii

Certificado de porcentaje de similitud…...……..…………………………....….........iii

Certificado de autoría……………………………………………………….....….….iv

Certificado de Tutor..…………...……………..……………………..……...….…......v

Revisión final………….……………………………………………………...............vi

Certificado del trabajo de titulación...…...……..…………………………....…........vii

Dedicatoria………………………………………………………………..………...viii

Agradecimiento………………………………………………………..……...............ix

Índice General………………………………………………………..……….…....….x

Índice Grafico……………………………………………………..………...............xiii

Índice Tabla………………………………………………………..………..............xiv

Índice Anexos………………………………………………………..…….…….......xv

Resumen…………………………………………………………….……….……...xvi

Abstract………………………………………………………………………..........xvii

Introducción………………………………………………….………...…….…...…...1

Capítulo I………………………………………………………..……………..….......3

El problema………………………………………………………..……………..........3

1.1 Planteamiento del problema de investigación………………….……………........3

1.2 Formulación del problema…………………………………………………..…….3

1.3 Sistematización……………………………………………………........................3

1.4 Objetivos de la investigación……………………………………….…….…….....4

1.4.1 Objetivo General……………………………………….…………….…..........4

1.4.2 Objetivos específicos………………….…………………………....……..…..4

1.5 Justificación e importancia…………………………………………….….............4

xi

1.6 Delimitación del problema……………………………………………..................5

1.7 Premisas de la investigación………………………………………………......…..5

1.8 Operacionalización de las variables…………………………………………….....6

Capítulo II.…………………………………………………………………...………..7

2.1 Antecedentes de la investigación……………………………………………….....7

2.2 Marco teórico……………………………………………………….……..………7

2.2.1 Ecografía Doppler……………………………………………….………..……7

2.2.2 Importancia de la Ecografía Doppler……………………………..………..…..8

2.2.3 Ecografía Doppler en Obstetricia…..…………………………………..……...8

2.2.4 Estudio del índice cerebro placenta……………...………………..……….......8

2.2.5 Historia del estudio del Doppler fetal……..………………………..…..….......8

2.2.6 Fisiopatología de la asfixia fetal……………………………………..………...8

2.2.7 Lesión cerebral por hipoxia-isquemia………………………………..…….…..9

2.2.8 Síndrome de encefalopatía hipoxia-isquemia…………………………..….…..9

2.2.9 Alteraciones orgánicas del sufrimiento fetal……………………………..…….9

2.2.10 Malformaciones fetales…………………………………………………..…10

2.2.11 Influencia de las Malformaciones en la aparición del sufrimiento

Fetal………………………………………………………….……………….…………11

2.2.12Riesgos fetales en la asfixia perinatal……………………………….……….13

2.2.13 Manifestaciones clínicas de anoxia intrauterina sufrimiento fetal……….....13

2.2.14 Test de Apgar…………………………………………………..………..….14

2.3 Marco legal………………………………………………………………...…….15

Capítulo III…………………………………………………………………...………16

3.1 Diseño de la investigación……………………………………………….……....16

3.2 Modalidad de investigación………………………………………….…………..16

3.3 Tipo de investigación…………………………………………………………….16

xii

3.4 Método de investigación……………………………………………………........16

3.5 Técnicas de investigación………………………………………………..……....16

3.6 Instrumentos de investigación…………...………………………….………...…16

3.7 Población y muestra………………………………………………….....….….....17

3.8 Criterios de inclusión y exclusión………………………...………….....….….....18

3.9 Análisis e interpretación de los resultados………………………………….........19

3.10 Conclusiones y recomendaciones de la investigación…...……...……...............30

3.10.1 Conclusiones……………………………………….……………….…........30

3.10.2 Recomendaciones………………….………………………….......……..…31

Capítulo IV……………………………………………………………...………...…32

4.1 Título de la propuesta……………………………………………………............32

4.2 Justificación………………………………………………………………...........32

4.3 Objetivos de la propuesta ………..…………………………………………........32

4.3.1 Objetivos General………………………………….…………………………..32

4.3.2 Objetivos específicos…………………………………...……………………...32

4.4 Aspecto de la propuesta………...…………………………………………….….32

4.5 Descripción de la propuesta………...……………………………………..….….33

4.6 Bibliografía………………………………..……………………………….…….34

xiii

ÍNDICE DE GRAFICOS

Gráfico 1 Malformaciones fetales a evaluar para la detección de asfixia perinatal

mediante ecografía Doppler....……………………...…………….…….…………..………...….…..19

Gráfico 2 Malformaciones fetales en relación con el índice de resistencia de la arteria

cerebral media …………………………………………………………………………..…..………..…20

Gráfico 3 Malformaciones fetales en relación con el índice de resistencia de la arteria

umbilical……………………………………………………………………………………..…………...21

Gráfico 4 Patologías maternas asociadas al embarazo…..………………………………...…...22

Gráfico 5 Edad…………………………………………………………………………………..…...…23

Gráfico 6 Paridad……………………………………………...……………………..………..…...…...24

Gráfico 7 Apgar fetal……………………………………..……………..……………….……….…...25

Gráfico 8 Apgar fetal y su relación con las malformaciones congénitas….…….…….……26

Gráfico 9 Vía de nacimiento……………………………………………………..…………………..27

Gráfico 10 Edad gestacional………………………………………………..……………….…...…..28

Gráfico 11 Peso fetal………………………………………………………...…………..…29

xiv

ÍNDICE DE TABLAS

Tabla 1 Operacionalización de las variables…………..……………………………….....6

Tabla 2 Malformaciones fetales a evaluar para la detección de asfixia perinatal mediante

ecografía Doppler....…………………………………...…………….…….…………..………...….…..19

Tabla 3 Malformaciones fetales en relación con el índice de resistencia de la arteria

cerebral media …………………………………………………………………………..…..………..…20

Tabla 4 Malformaciones fetales en relación con el índice de resistencia de la arteria

umbilical……………………………………………………………………………………..…………...21

Tabla 5 Patologías maternas asociadas al embarazo…..…………………………………...…...22

Tabla 6 Edad……………………………………………………………………………………..…...…23

Tabla 7 Paridad……………………………………………...……………………..…………..…...…...24

Tabla 8 Apgar fetal……………………………………..……………..……………….………….…...25

Tabla 9 Apgar fetal y su relación con las malformaciones congénitas….…………….……26

Tabla 10 Vía de nacimiento……………………………………………………..…………….….….27

Tabla 11 Edad gestacional………………………………………………..………………....…….…28

Tabla 12 Peso fetal………………………………………………………...……………….29

xv

ÍNDICE DE ANEXOS

Formato de evaluación de la propuesta de la propuesta de trabajo de titulación………....37

Instrumentos de investigación...……………………………………………..………...…..…….......38

xvi




EVALUACIÓN DE LA ECOGRAFÍA DOPPLER PARA LA DETECCIÓN DE

ASFIXIA PERINATAL EN FETOS CON MALFORMACIONES CONGÉNITAS EN

EL HOSPITAL UNIVERSITARIO DE GUAYAQUIL

RESUMEN

AUTOR: KASSANDRA SUAREZ

TUTOR: DR MONTENEGRO ECUADOR

La asfixia perinatal causa alteraciones en el metabolismo celular debido a un aporte

insuficiente de oxígeno. Las malformaciones fetales pueden cursar con sufrimiento fetal

debido a que los órganos no podrán cumplir su función en el organismo por lo que se

producirán alteraciones celulares. Este estudio es de tipo descriptivo, diseño de

investigación retrospectivo y transversal con una muestra de 106 pacientes que cursaban

embarazos con fetos con malformaciones congénitas en el Hospital universitario en el

periodo de octubre a febrero del 2019. Se determinó el diagnóstico de asfixia perinatal

mediante ecografía Doppler y se utilizó la ficha de recolección de datos como medio de

recopilación de información. El estudio de las malformaciones fetales puede indicarnos

signos y complicaciones diferentes dependiendo del órgano afectado. Malformaciones

como microcefalia se presentan con el 7,55%, espina bífida 5,66%, hidrocefalia 3,77%,

paladar hendido 8,49%, labio leporino 13,21%, anencefalia 5,66%, renales 3,77%,

cardiovascular 0,94%, gastrointestinal 24,53%, urogenital 11,32% y esqueléticas 15,09%,

cabe destacar que las malformaciones que producen complicaciones en la salida del feto

pueden causar asfixia perinatal al momento del nacimiento y no se le pude atribuir a la

malformación congénitas El estudio Doppler del índice de resistencia de la arteria

cerebral media e umbilical puede detectar sufrimiento fetal agudo en fetos con

malformaciones congénitas tempranamente lo que asegura la toma de decisiones

oportunas que beneficien a los fetos con malformaciones.

Palabras Clave: Asfixia perinatal, ecografía, malformaciones, Apgar.

xvii




EVALUATION OF THE DOPPLER ECOGRAPHY FOR THE DETECTION OF

PERINATAL ASPHYXIA IN FETOS WITH CONGENITAL MALFORMATIONS IN

THE UNIVERSITY HOSPITAL OF GUAYAQUIL

ABSTRACT

AUTOR: KASSANDRA SUAREZ

TUTOR: DR MONTENEGRO ECUADOR

Perinatal asphyxia causes alterations in cellular metabolism due to insufficient oxygen

supply. Fetal malformations can occur with fetal distress because the organs cannot fulfill

their function in the body, so cellular alterations will occur. This study is descriptive,

Retrospective and cross-sectional research design with a sample of 106 patients who were

pregnant with fetuses with congenital malformations at the University Hospital in the

period from October to February 2019. The diagnosis of Perinatal asphyxia using Doppler

ultrasound and the Data Collection Sheet is used as a means of information gathering.

The study of fetal malformations may indicate different signs and complications

depending on the organ affected. Malformations such as microcephaly occur with 7.55%,

spina bifida 5.66%, hydrocephalus 3.77%, cleft palate 8.49%, cleft lip 13.21%,

anencephaly 5.66%, renal 3.77 %, cardiovascular 0.94%, gastrointestinal 24.53%,

urogenital 11.32% and skeletal 15.09%, in addition it should be noted that malformations

that cause complications in the fetal outflow can cause perinatal asphyxiation at birth and

cannot be attributed to it to congenital malformation. The Doppler study of the resistance

index of the middle and umbilical cerebral artery can detect acute fetal damage in fetuses

with early congenital malformations, which ensures timely decisions that benefit fetuses

with malformations.

Keywords: Perinatal asphyxia, Doppler, malformations, Apgar.

1

INTRODUCCIÓN

La detección temprana de sufrimiento fetal en fetos con malformaciones congénitas en

el sistema nervioso central, riñón, corazón, sistema digestivo y otros órganos necesarios

para la supervivencia del feto nos indicara tempranamente que el feto no se adaptará al

ambiente externo por lo cual los médicos y obstetras tendrán que tomar medidas

terapéuticas para salvar la vida del feto y luego corregir quirúrgicamente las

malformaciones para que tenga un desarrollo normal y así disminuir la morbimortalidad

neonatal. La valoración del estado fetal en malformaciones fetales como hidrocefalia,

meningoceles, hidronefrosis, riñones poliquísticos, agenesia renal, atresia duodenal,

onfalocele y gastroquisis, hace necesario saber los mecanismos que el feto hace para

adaptarse a los cambios producidos por la malformación ya que dependiendo del sistema

afectado tendrá mayores repercusiones al momento del nacer.

Las malformaciones del sistema nervioso central se asociaran al aumento del líquido

amniótico lo que producirá amenaza de parto pretérmino o el peligro de que se rompan

las membranas con la salida del cordón umbilical delante de la presentación fetal.

Las malformaciones cardiacas pueden presentarse con anomalías auriculares,

ventriculares, hipoplasias de cavidades, tumores cardiacos lo que repercutirá en la

hemodinámica del feto llevando al sufrimiento fetal. Los factores que llevan a la asfixia

perinatal en fetos con malformaciones congénitas son las complicaciones que tienen al

momento de nacer ya que dentro del útero la gestante le aporta los nutrientes necesarios

para su supervivencia.

El estudio de la arteria cerebral media e umbilical es importante para saber si se está

presentando sufrimiento fetal ya que en algunos casos es necesario retíralo antes de

tiempo para corregir la malformación.

El estudio a las pacientes gestantes con fetos con malformaciones nos dará la

oportunidad de tener más información sobre la valoración ecográfica en malformaciones

fetales y saber si tiene eficacia en detectar asfixia perinatal para que al momento de nacer

los médicos tomen las medidas necesarias para disminuir la morbimortalidad en este

grupo de fetos.

2

Esta investigación está conformada por los siguientes capítulos:

Capítulo I: En este capítulo se van a identificar las principales causas y

consecuencias que determinan la utilidad de la Ecografía Doppler en la detección de

Asfixia perinatal en fetos con malformaciones congénitas en el Hospital Universitario de

Guayaquil. De igual manera, se establece una adecuada justificación para que se realice

la investigación, resaltando su contribución al nuevo conocimiento dentro del tema

abordado.

Capítulo II: En este capítulo se evidencian las investigaciones realizadas sobre la

detección de asfixia perinatal en fetos con malformaciones congénita en diferentes

localidades donde se muestran que el uso de la ecografía Doppler en obstetricia ha

permitido detectar alteraciones con anticipación. La valoración del flujo Doppler puede

detectar patologías antes que otros métodos de tamizaje de sufrimiento fetal lo que le

confiere a la ecografía Doppler amplios beneficios y utilidades para reducir el índice de

morbilidad y mortalidad neonatal.

Capítulo III: : Este capítulo va a detallar la metodología aplicada para la obtención

de los objetivos planteados inicialmente; se evidencian los diferentes resultados obtenidos

a partir de los datos recolectados acorde a los planteamientos iniciales, se van a generan

conclusiones y recomendaciones específicas que contribuyan a la detección de asfixia

perinatal mediante ecografía Doppler en fetos con malformaciones congénitas en el

Hospital Universitario de Guayaquil.

Capítulo IV: Este capítulo se basa en los resultados obtenidos en la propuesta, la

Utilidad de la ecografía Doppler en la detección de asfixia perinatal en fetos con

malformaciones congénitas, la cual de ser aplicada para permite detectar alteraciones de

la frecuencia cardiaca fetal y cambios en la dinamia circulatoria antes que otros métodos

de tamizaje de asfixia perinatal.

3

CAPÍTULO I

EL PROBLEMA

1.1 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA.

La asfixia perinatal es una complicación causada por alteraciones en el metabolismo

celular debido a un aporte insuficiente de oxígeno.

Las malformaciones fetales pueden alterar el bienestar fetal debido a una complicación

del aporte de oxígeno hacia los tejidos fetales. Las alteraciones orgánicas estarán

relacionadas de acuerdo a los órganos afectados que mostraran una sintomatología

diferente en cada caso.

Las anomalías congénitas pueden ser estructurales, funcionales o trastornos

metabólicos, que ocurren durante la vida intrauterina y se detectan durante el embarazo,

en el parto o en un momento posterior de la vida.

A nivel mundial, se ha estimado que las malformaciones congénitas son responsables

del 7% de la mortalidad neonatal la mayoría de las muertes neonatales ocurren en la

primera semana de vida extrauterina y la mayor parte de éstas en las primeras 24 horas de

vida extrauterina.

Mediante la ecografía Doppler de la arteria cerebral media e umbilical podemos

evaluar la circulación fetal y su adaptación debido al sufrimiento fetal, estos cambios

tendrán como objetivo suministrar oxígeno a órganos importantes como son corazón

cerebro y suprarrenales disminuyendo así el aporte de sangre a los menos importantes

preservando la vida del feto.

1.2 FORMULACIÓN DEL PROBLEMA

De qué manera influye el uso de la ecografía Doppler en la detección de asfixia

perinatal en fetos con malformaciones congénitas en el Hospital universitario en el

periodo de octubre a febrero del 2019.

1.3 SISTEMATIZACION:

1.- ¿Cuál es la importancia de la ecografía Doppler de la arteria cerebral media e

umbilical en la detección de asfixia perinatal en fetos con malformaciones?

4

2.- ¿Cuáles son los factores de riesgo de las gestantes que presentaron fetos con

malformaciones congénitas?

3.- ¿Cuál es la puntuación Apgar en fetos con malformaciones congénitas?

1.4 OBJETIVOS DE LA INVESTIGACIÓN

1.4.1OBJETIVO GENERAL:

Determinar la utilidad de la Ecografía Doppler en la detección de Asfixia perinatal en

fetos con malformaciones congénitas en el Hospital Universitario de Guayaquil.

1.4.2 OBJETIVO ESPECIFICO:

1.-Evaluar la ecografía Doppler de la arteria cerebral media e umbilical en la detección de

asfixia perinatal en fetos con malformaciones.

2.- Determinar los factores de riesgo de las madres que presentaron fetos con

malformaciones congénitas.

3.- Determinar la puntuación Apgar en fetos con malformaciones congénitas.

1.5 JUSTIFICACION E IMPORTANCIA

La asfixia perinatal es la disminución del aporte de oxígeno que ocasiona daños

multiorgánicos que si no se corrige llevara a la muerte del feto. En las malformaciones

congénitas se hace necesario valorar el bienestar fetal ya que las malformaciones de

origen del sistema nervioso central, sistema respiratorio, sistema digestivo, sistema

urinario, llevaran a alteraciones clínicas como aumento o disminución del líquido

amniótico, alteraciones de la frecuencia cardiaca, alteraciones en la homeostasis fetal,

aumentando el riesgo de muerte fetal y alteraciones en la etapa posnatal que pueden ser

parálisis cerebral y alteraciones en el aprendizaje así como consecuencias en los órganos

afectados en las malformaciones congénitas. El presente estudio nos ayudara a saber cuál

es el estado del feto con malformaciones para tratar a tiempo las alteraciones y disminuir

la morbimortalidad fetal.

5

1.6 DELIMITACIÓN DEL PROBLEMA

Campo: Salud

Área: Salud Materno Neonatal

Aspectos: Evaluar a los fetos con malformaciones congénitas utilizando ecografía

Doppler con el objetivo de detectar asfixia perinatal.

Título: Evaluación de la ecografía Doppler para la detección de asfixia perinatal en fetos

con malformaciones congénitas en el hospital universitario de Guayaquil.

Propuesta: Beneficios de la ecografía Doppler para la detección temprana de asfixia

perinatal en fetos con malformaciones congénitas.

Contexto: Hospital Universitario de Guayaquil.

1.7 PREMISAS DE LA INVESTIGACIÓN

El estudio de las malformaciones fetales mediante ecografía Doppler puede indicarnos

tempranamente signos de deterioro del bienestar fetal impuestas por la malformación lo

que será de ayuda para tomar decisiones que eviten daños graves al neonato.

6

1.8 OPERACIONALIZACIÓN DE LAS VARIABLES.

VARIABLES DEFINICION DIMENSION INDICADOR

Edad Edad de la gestante. Años de edad. Edad.

Enfermedades

Obstétricas.

Enfermedad que tiene

la paciente que son

diagnosticadas en el

embarazo.

Enfermedades

maternas.

Valoración Obstétrica.

Malformaciones

congénitas

Alteraciones de

órganos.

-Alteraciones

cardiovasculares.

-Alteraciones

digestivas.

-Alteraciones del

sistema nervioso

central.

-Alteraciones

esqueléticas.

Alteraciones congénitas.

Ecografía

Doppler

Valoración de flujos

sanguíneos

-Arteria cerebral

media.

-Arteria umbilical.

Índice de resistencia de la

arteria cerebral media e

umbilical

Manifestaciones

clínicas.

Manifestaciones

clínicas de asfixia

perinatal.

Signos de

adaptación fetal. Signos y síntomas.

Edad Gestacional Semanas contadas

desde la fecha de

última menstruación.

Semanas totales del

embarazo. Semanas de gestación.

Apgar en fetos con

malformaciones

congénitas.

Estado del feto. Apgar. Esfuerzo respiratorio,

Frecuencia cardiaca,

Reflejos,

Tono muscular,

Color de la piel Fuente: Hospital Universitario de Guayaquil Elaborado por: Kassandra Yuliana Suarez Otacoma

7

CAPITULO II

MARCO TEORICO

2.1 ANTECEDENTES DE LA INVESTIGACIÓN.

Johann Christian Doppler físico, matemático Austriaco en 1846, aparece con su teoría de

cambios de frecuencia se da cuando una onda de sonido se desplazan uno respecto al otro

observador.

Virginia Apgar en 1950 al 1952 elaboro una técnica de valoración de salud para los

recién nacidos. Consiste en valorar seis parámetros los cuales son: Esfuerzo respiratorio,

Frecuencia cardiaca, Reflejos, Tono muscular y Color de la piel se evalúa un minuto

después del nacimiento.

Las malformaciones fetales pueden alterar el transcurso del trabajo de parto, parto o el

bienestar del feto, el test de Apgar ayuda a evaluar el estado del feto al momento del

nacimiento para asegurar un correcto manejo de las complicaciones que pueden

presentarse.

Así las malformaciones del sistema nervioso central como la anencefalia causada para

una alteración cerebral puede llevar a depresión moderada siendo las manifestaciones más

características según lo mencionado por Ekmekci (2019) pueden ser polihidramnios,

discapacidad intelectual y pérdida del lenguaje en la etapa posterior a la neonatal.

2.2 MARCO TEÓRICO

2.2.1 ECOGRAFIA DOPPLER

La ecografía Doppler ha permitido detectar alteraciones del flujo arterio-venoso que se

asocian a complicaciones médicas. El uso de la ecografía Doppler en obstetricia ha

permitido detectar alteraciones con anticipación ya que otros métodos pueden ya mostrar

una alteración significativa y avanzada. La valoración del flujo Doppler puede detectar

patologías antes que otros métodos de tamizaje de sufrimiento fetal lo que le confiere a la

ecografía Doppler amplios beneficios y utilidades para reducir el índice de morbilidad y

mortalidad neonatal (Ramos, 2015).

8

2.2.2 IMPORTANCIA DE LA ECOGRAFÍA DOPPLER.

Es importante una correcta interpretación de los resultados en diferentes áreas

vasculares que se exploran ya que la valoración de cada arteria puede brindar una ayuda

diagnostica distinta y nos ayudara en el tamizaje de patologías que se presentan en el

embarazo tales como desprendimiento de placenta, restricción de crecimiento intrauterino

y muerte fetal (Barnnet et al., 2018).

2.2.3 ECOGRAFÍA DOPPLER EN OBSTETRICIA.

En embarazos de alto riesgo es necesario el estudio de la forma de la onda de flujo de

la arteria umbilical ya que es muy importante su tamizaje para valorar fetos con anemia e

insuficiencia placentaria. La ecografía Doppler actúa detectando un cambio de la

viscosidad sanguínea llevando a un diagnóstico certero y oportuno (Barnnet et al., 2018).

2.2.4 ESTUDIO DEL ÍNDICE CEREBRO PLACENTA

El índice cerebro placenta es la relación que existe entre el flujo de la arteria cerebral

media e umbilical y ayuda al obstetra a realizar una valoración del estado fetal mediante

dos variables que se tienen que tener en consideración.

1.- ESTADO NORMAL: El índice de resistencia de la arteria cerebral media siempre

será mayor al de la arteria umbilical.

2.-ESTADO PATOLÓGICO: Al instaurarse el sufrimiento fetal el feto adopta

mecanismos para suministrar oxígeno a órganos muy importantes como cerebro, corazón

y suprarrenales invirtiéndose la resistencia y formándose el fenómeno conocido como

brain sparing effect o mecanismo compensatorio (Boddy et al., 2019).

2.2.5 HISTORIA DEL ESTUDIO DEL DOPPLER FETAL.

La evaluación por primera vez de la circulación cerebral, fueron en recién nacidos donde

se ingresó a la fontanela anterior para lograr medir la onda del flujo de la arteria cerebral

media en neonatos normales con asfixia perinatal y los que presentaban hemorragia

cerebrales (Sosa et al., 2019).

2.2.6 FISIOPATOLOGÍA DE LA ASFIXIA FETAL.

La lesión hipóxico isquémica produce una serie de mecanismos compensatorios de

redistribución que frente a la presencia de hipoxia e isquemia produce la distribución de

9

sangre hacia cerebro, corazón y glándulas suprarrenales, disminuyendo el flujo de sangre

a los pulmones, piel, músculos e intestino (Dmitrovic, 2016).

En la hipoxia se evidencia disminución de la frecuencia cardiaca, aumento de la presión

arterial y aumento de la presión venosa para asegurar una perfusión cerebral adecuada, al

seguir la hipoxia se produce una disminución en el gasto cardiaco y luego la caída de la

presión arterial (Sosa et al., 2019).

2.2.7 LESIÓN CEREBRAL POR HIPOXIA-ISQUEMIA.

La alteración del suministro de oxígeno al cerebro produce una alteración del

metabolismo oxidativo, aumento del lactato y caída del pH con la repercusión de la

disminución de producción de ATP que cumple la función de suministrar energía a las

células (Boddy et al., 2019).

2.2.8 SÍNDROME DE ENCEFALOPATÍA HIPÓXICO-ISQUÉMICA.

Después de 12 horas producida la asfixia perinatal, se observan signos de disfunción

neuronal, respiración irregular, escases de reflejos, movimientos de los ojos de forma

difusa y reflejos pupilares normales (Boddy et al., 2019).

2.2.9 ALTERACIONES ORGANICAS DEL SUFRIMIENTO FETAL.

EFECTOS CARDIACOS.

Se puede presentar isquemia miocárdica poco después del nacimiento, donde se puede

encontrar signos de dificultad respiratoria, cianosis y signos de insuficiencia cardiaca,

taquipnea, taquicardia y hepatomegalia (Galindo et al., 2017).

EFECTOS RENALES.

La isquemia renal predispone el riesgo de necrosis tubular que tiene como efecto la

disminución de la diuresis (Sosa et al., 2019).

EFECTOS GASTROINTESTINALES.

La disminución del flujo intestinal predispone a un mayor riesgo de enterocolitis

necrotizante, además la instauración del sufrimiento causa relajación de esfínteres con la

consecutiva salida de meconio al líquido amniótico (Kaluzynskia, 2015).

10

EFECTOS HEMATOLÓGICOS.

La hipoxia isquemia a nivel sanguíneo produce alteración en la producción de los

factores de coagulación, disfunción plaquetaria y patologías como coagulación

intravascular diseminada (García, M. 2018).

EFECTOS HEPÁTICOS.

Puede haber daños hepáticos encontrándose alteradas las transaminasas, factores de

coagulación, albuminemia, bilirrubinemia (Sosa et al., 2019).

2.2.10 MALFORMACIONES FETALES

ATRESIA DUODENAL

Es una malformación congénita que se produce en una etapa precoz de la gestación

que se da debido a la obstrucción de la segunda porción del duodeno. Esta patología se

asocia a los polihidramnios (Dolk et al., 2018).

ATRESIA YEYUNO ILEAL

Se define como la obstrucción del lumen intestinal. Es causado por una lesión

isquémica del intestino delgado que se produce en la etapa de embriogénesis (Galindo et

al., 2017).

PERITONITIS MECONIAL

La salida del meconio hacia la cavidad peritoneal durante el desarrollo de peritonitis

meconial, es causada por una obstrucción intestinal intrauterina (Sadler et al., 2019).

ANENCEFALIA

Es la ausencia total o parcial del cráneo, cerebro, cuero cabelludo, es causada por un

defecto en el cierre del tubo neural durante la embriogénesis por lo general entre el 23º y

el 26º día del embarazo (Dolk et al., 2018).

MICROCEFALIA

Es una malformación congénita es la falta desarrollo de la craneal así como el

crecimiento cerebral unas de las causa más frecuentes se ocasionan por infecciones

11

intrauterina como la rubeola, toxoplasmosis, citomegalovirus, mal nutrición, exposición

materna a productos químicos nocivos (Galindo et al., 2017).

HIDROCEFALIA

Es el incremento de tamaño de los ventrículos espacios subaracnoideo y sisternas de la

base causado por el aumento del líquido cefalorraquídeo (Puche A. Mira S. 2017).

ESPINA BÍFIDA

Es causada por defecto del tubo neural es una alteración neurológica en el desarrollo

de la columna vertebral, la medula espinal, la bolsa que rodea el líquido y los nervios

circundantes se van a presentar tres clases de espina bífida, las cuales son espina bífida

oculta esta se presenta en manera leve las estructuras que rodean a la medula espinal se

encuentran en su interior no se forma de manera normal las vértebras de la parte baja de

la espalda, meningocele se presenta de una manera moderada fuera de la espalda va a

sobresalir una bolsa llena de líquido que no contiene nervios ni medula espinal,

Mielomeningocele, esta se presenta de manera grave van a estar expuesta la medula

espinal y los nervios en el exterior de la espalda va hacer visible una bolsa de líquido

(Aparicio J. 2015).

LABIO LEOPORINO Y PALADAR HENDIDO

Esta alteración se produce durante el desarrollo embrionario por la fusión anormal de

los tejidos que van a formar el labio superior y el paladar esta alteración puede

presentarse unilateral o bilateral en 4 estructuras diferentes como el labio el proceso

alveolar, paladar blando, paladar duro (Dolk et al., 2018).

2.2.11 INFLUENCIA DE LAS MALFORMACIONES EN LA APARICIÓN DE

SUFRIMIENTO FETAL.

La edad correcta para llevar un embarazo sin complicaciones va desde los 19 años hasta

los 35 años, una de las complicaciones de tener un embarazo a una edad mayor de los 35

años es la probabilidad de tener un neonato con cierto tipo de malformación o alteración

cromosómica (Donoso, 2014).

Las patologías asociadas al embarazo pueden conllevar a un deterioro de la salud

materna y fetal, así las complicaciones renales pueden llevar a anemias complicadas por

falta de producción de eritropoyetina, bajo peso al nacer y amenazas de parto pretermino,

12

las complicaciones cardiacas pueden llevar al sufrimiento fetal y restricción del

crecimiento intrauterino por complicaciones de riego sanguíneo y mal funcionamiento

cardiaco (Schwarcz, 2014). Las complicaciones neurológicas pueden llevar a

complicaciones maternas de origen psiquiátrico con repercusiones en el estado de salud

materno, las complicaciones pulmonares pueden llevar a alteraciones como acidosis

metabólica con repercusión en el transporte de oxígeno y dióxido de carbono alternado el

metabolismo celular llevando rápidamente a un deterioro de la salud materno fetal, las

complicaciones dermatológicas se asocian a sufrimiento fetal y amenaza de parto

prétermino dependiendo de los mediadores inflamatorios que se producen en la respuesta

inmunitaria pudiendo actuar como un estimulante de las contracciones. Las

complicaciones hepáticas, digestivas y metabólicas pueden llevar a colestasis

intrahepatica diseminada, anemia, diabetes gestacional, preeclampsia y sindrome de

Hellp.

El estudio de las malformaciones fetales pueden indicarnos signos y complicaciones

diferentes dependiendo del órgano afectado como las malformaciones fetales de origen

cerebral tales como microcefalia, espina bífida, hidrocefalia, paladar hendido, labio

leporino que debido a su naturaleza son compatibles con la vida y que no le confiere un

daño grave al neonato, no así a la anencefalia que es incompatible con la vida (Ekmekci

et al., 2019).

Las características de las malformaciones del sistema nervioso central pueden ser desde

problemas para deglutir el líquido amniótico hasta llevar a un deterioro del bienestar fetal,

las malformaciones renales pueden llegar a producir oligohidramnios con la consecuencia

de la alteración del latido cardiaco fetal y su homeostasis, las malformaciones

cardiovasculares cursan con problemas en la adaptación del neonato a la vida fuera del

útero llevando a la muerte (Urriola et al., 2018).

Las malformaciones gastrointestinal pueden llevar a la acumulación de líquido

amniótico por la falta de deglución del feto, así como complicaciones en el parto o

cesárea a causa de gastroquisis o onfalocele (García et al., 2014).

Las malformaciones urogenital como agenesia de riñón, síndrome de potter, agenesia de

las vías urinarias llevan a la alteración del líquido amniótico en la vida intrauterina hasta

llegar a complicaciones metabólicas en la vida del neonato fuera del útero, las

complicaciones esqueléticas no causan serias complicaciones pero pueden llevar a mala

adaptación en la vida extrauterina (Anicama Elias,2017).

13

El estudio Doppler del índice de resistencia de la arteria cerebral media e umbilical es

importante para detectar precozmente el sufrimiento fetal agudo ya que este método

puede detectar adaptaciones fetales que aseguran el aporte de oxígeno a órganos vitales

como el cerebro, corazón, suprarrenales deprivando a otros órganos menos importantes

pero si vitales para el funcionamiento correcto de los sistemas fetales.

2.2.12 RIESGOS FETALES EN LA ASFIXIA PERINATAL.

El sufrimiento fetal evidencia varias alteraciones que son manifestados por diferentes

signos y síntomas (Voicu et al., 2018).

El análisis de todas estas manifestaciones se hacen de una forma rutinaria de manera

clínica en las consultas además se hace necesario una integración de varios factores los

cuales abarcan edad de la gestante, enfermedades maternas, gestaciones anteriores y

exposición a teratógenos una vez establecidos los factores de riesgo se procederá a una

análisis minucioso que corresponderá a medir el crecimiento fetal debido a que algunas

patologías pueden ocasionar de una manera crónica la disminución de nutrientes y

oxígeno, así también se deberá medir la frecuencia cardiaca fetal que es el parámetro

idóneo para valorarlo en la consulta obstétrica, aunque esta valoración aporte solo un

signo se hace muy importante valorar al feto de una forma más específica y esto se

lograra con el uso de la ecografía Doppler que debido a sus ventajas nos dará una visión

más detallada y un diagnóstico más certero al detectar el sufrimiento fetal antes de que se

presenten signos que son valorados en la consulta obstétrica (Schwarcz, 2014).

2.2.13 MANIFESTACIONES CLÍNICAS DE ANOXIA INTRAUTERINA.

SUFRIMIENTO FETAL.

1. – Alteración de los latidos del corazón fetal.

Los valores normales del LCF están entre 120-160 LxM, latidos superiores a 160 latidos

por minuto se denominan taquicardia e inferiores a 120 latidos por minuto se denomina

bradicardia. La taquicardia se produce como mecanismo compensatorio frente al

sufrimiento fetal y se da debido a la detección de la disminución del oxígeno por el

cuerpo carotideo. La bradicardia se produce como mecanismo de ahorro energético o

como signo previo a la muerte fetal.

Expulsión de meconio.

14

La expulsión de meconio es debido a la deprivación de oxígeno y nutrientes a los

intestinos lo que causara una relajación y perdida del tono del esfínter anal con la

consecuente salida de meconio al líquido amniótico, es por este signo se puede valorar

como un parámetro importante para detectar sufrimiento fetal.

Aunque se ha evidenciado que la expulsión de meconio también se puede ver en fetos

normales es claro que la deprivación de oxigeno puede causar alteraciones en las

funciones del organismo pero se hace necesario contar con otras pruebas que sustenten y

fortalezcan el diagnostico de sufrimiento fetal (Nassif & Keklikián, 2015).

TEST DE APGAR

Este método de evaluación es muy usado en la práctica clínica y consiste en revisar la

respuesta neurológica, respiratoria y cardiaca del neonato con el objetivo de tener una

idea sobre la adaptación que tiene al medio extrauterino (Cabanyes et al., 2014).

La evaluación consiste en colocar una puntuación que va desde 0 puntos hasta los 2

puntos dependiendo mucho de la alteración de los signos que se evalúan o un estado de

normalidad. La evaluación neonatal mediante el Apgar consiste en evaluar la frecuencia

cardiaca, esfuerzo respiratorio, tono muscular, irritabilidad refleja y la coloración de la

piel, esta evaluación se realizara al primer minuto luego a los 5 minutos o hasta que se

consiga un valor mayor a 7 ya que se espera que mediante este test se proponga las pautas

necesarias para la reanimación (Carballo, 2014).

2.3 MARCO LEGAL

DECRETO SUPREMO 55, CÓDIGO PENAL

El artículo 477 del Código Penal establece que el aborto no será punible, cuando es

practicado por un médico, con el consentimiento de la mujer o de su marido o familiares

íntimos, cuando ella no estuviera en posibilidad de prestarlos, en los casos que esté en

peligro para la vida o salud de la madre y si el embarazo proviene de una violación o

estupro cometido en una mujer idiota o demente.

En los artículos 441 a 446 se establecen los casos en que el aborto está penado y en las

penas que se incurren. Se penaliza con 3 a 6 años de reclusión menor a quién

intencionalmente haya hecho abortar a una mujer que no ha consentido en ello, en caso de

15

que la mujer lo haya consentido con prisión de 2 a 5años y con prisión de 6 meses a 2

años o de 1 a 5 años al producirlo con violencia. Se penaliza con prisión de 1 a 5 años en

el caso que la mujer consienta voluntariamente el aborto o se lo cause. En el caso que el

aborto cause la muerte de la mujer se penaliza con 3 a 6 años de reclusión menor, si la

mujer ha consentido en el aborto y con reclusión mayor de 8 a 12 años, si la mujer no ha

consentido, en caso de que la muerte sea causada por un facultativo de la salud la pena

aumenta con reclusión mayor de 4 a 8 años; y la de reclusión mayor ordinaria con la

extraordinaria de 12 a 16 años.

16

CAPITULO III

METODOLOGIA

3.1 DISEÑO DE INVESTIGACION.

Diseño no experimental retrospectivo Transversal.

3.2 MODALIDAD DE LA INVESTIGACIÓN

El estudio de investigación se realizó utilizando la información obtenida del área de

estadística con gestantes con fetos con malformaciones congénitas y fetos con asfixia

perinatal. Una vez obtenida la información requerida se tabulo en cuadros estadísticos

para su correcta interpretación y análisis.

3.3 TIPOS DE INVESTIGACIÓN

Descriptivo: ya que se desea analizar aquellas áreas donde se recibe atención a las

pacientes con fetos con malformaciones congénitas y así obtener la información

necesaria para cumplimiento de los objetivos de este proyecto.

3.4 MÉTODOS DE INVESTIGACIÓN

Este proyecto utiliza como método: inductivo-deductivo debido que a través de bases

teóricas seguido de un análisis de los resultados se obtendrá la información necesaria para

llegar a una conclusión y así poder establecer algunas recomendaciones en caso de que lo

requiera.

3.5. TÉCNICAS DE INVESTIGACIÓN

La recolección de datos se la obtuvo de las historias clínicas del departamento de

estadística del Hospital Universitario desde octubre del 2018 a febrero del 2019.

3.6 INSTRUMENTOS DE INVESTIGACIÓN

Ficha de recolección de datos.

17

3.7 POBLACIÓN Y MUESTRA

La población corresponde a las gestantes que fueron atendidas en el área de

obstetricia del Hospital Universitario durante el período de octubre a febrero 2019

dando un total de 146 pacientes, siendo este el universo de la investigación y la

muestra de 106 pacientes. Se estima que hay un índice de confiabilidad del 95% y un

margen de error de un 0.5% en la elaboración de esta investigación, para establecer el

número de muestra de este proyecto se ejecuta la siguiente fórmula de población

finita:

n= Z2 (p) (q) (N)

e2 (N-1) + Z2 (p) (q)

N=universo de gestantes=146 pacientes

n= tamaño de la muestra.

z= nivel de confianza elegido igual a 1.96

p= proporción positiva = 50%=0.5

q= proporción negativa = 50%=0.5

e= error máximo permitido (5%=0.05)

n= 1,96 (0.5) (0.5) (146)

0.05 (146-1) + 1.96 (0.5) (0.5)

n= 140.2184 = 106 pacientes.

1.3229

18

3.8.- CRITERIOS DE INCLUSIÓN Y EXCLUSIÓN.

3.8.1 CRITERIOS DE INCLUSIÓN.

-Pacientes con controles prenatales completos.

-Pacientes gestantes con fetos con malformaciones.

-Pacientes gestantes con ecografía Doppler.

-Fetos con asfixia perinatal.

3.8.2 CRITERIOS DE EXCLUSIÓN.

-Pacientes gestantes con fetos normales.

-Paciente gestante sin ecografía Doppler.

-Paciente gestante sin valoración del bienestar fetal.

-Paciente gestante con historia clínica incompleta.

-Paciente gestante con discapacidad intelectual.

19

3.9 ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN DE LOS RESULTADOS

1.- MALFORMACIONES FETALES EVALUADAS PARA DETECTAR

ASFIXIA PERINATAL MEDIANTE ECOGRAFIA DOPPLER.

MALFORMACIONES FETALES FRECUENCIA PORCENTAJE

MICROCEFALIA 8 7,55%

ESPINA BIFIDA 6 5,66%

HIDROCEFALIA 4 3,77%

PALADAR HENDIDO 9 8,49%

LABIO LEPORINO 14 13,21%

ANENCEFALIA 6 5,66%

RENALES 4 3,77%

CARDIOVASCULAR 1 0,94%

GASTROINTESTINAL 26 24,53%

UROGENITAL 12 11,32%

ESQUELETICAS 16 15,09%

TOTAL 106 100% Fuente: Datos estadisticos del Hospital Universitario de Guayaquill. Elaborado por: Kassandra Yuliana Suarez Otacoma

Grafico 1 malformaciones congenitas Fuente: Datos estadisticos del Hospital Universitario de Guayaquill. Elaborado por: Kassandra Yuliana Suarez Otacoma

ANALISIS:

Las malformaciones fetales evaluadas para la detección de asfixia perinatal mediante

ecografía Doppler pueden estar implicadas en el deterioro del feto dependiendo del

órgano afectado y si la patología es compatible con la vida manifestaran complicaciones

que pueden llevar a la muerte. Las malformaciones como microcefalia se presentan con el

7,55%, espina bífida 5,66%, hidrocefalia 3,77%, paladar hendido 8,49%, labio leporino

13,21%, anencefalia 5,66%, renales 3,77%, cardiovascular 0,94%, gastrointestinal

24,53%, urogenital 11,32%, esqueléticas 15,09%.

05

1015202530

malformaciones fetales

FRECUENCIA

20

2.- MALFORMACIONES FETALES EN RELACIÓN CON EL ÍNDICE DE

RESISTENCIA DE LA ARTERIA CEREBRAL MEDIA

IR:A.CEREBRAL MEDIA NORMAL PATOLOGICA

MICROCEFALIA 7 1

ESPINA BIFIDA 4 2

HIDROCEFALIA 3 1

PALADAR HENDIDO 8 1

LABIO LEPORINO 14 0

ANENCEFALIA 0 6

RENALES 3 1

CARDIOVASCULAR 1 0

GASTROINTESTINAL 25 1

UROGENITAL 11 1

ESQUELETICAS 14 2

TOTAL 90 16 Fuente: Datos estadisticos del Hospital Universitario de Guayaquill. Elaborado por: Kassandra Yuliana Suarez Otacoma

Grafico 2 Malformaciones congenitas en relacion con el indice de la arteria cerebral media

Fuente: Datos estadisticos del Hospital Universitario de Guayaquill. Elaborado por: Kassandra Yuliana Suarez Otacoma

ANALISIS:

El estudio Doppler del índice de resistencia de la arteria cerebral media es importante

para detectar precozmente el sufrimiento fetal agudo este método detecta adaptaciones

fetales para asegurar el aporte de oxígeno a órganos vitales. Los fetos con ecografía

Doppler normal fueron 90 y patológicos fueron 16 fetos.

05

1015202530

I.R:ARTERIA CEREBRAL MEDIA-MALFORMACIONES FETALES

NORMAL PATOLOGICA

21

3.- MALFORMACIONES FETALES EN RELACIÓN CON EL ÍNDICE DE

RESISTENCIA DE LA ARTERIA UMBILICAL.

IR:A.UMBILICAL NORMAL PATOLOGICA

MICROCEFALIA 7 1

ESPINA BIFIDA 4 2

HIDROCEFALIA 3 1

PALADAR HENDIDO 8 1

LABIO LEPORINO 14 0

ANENCEFALIA 0 6

RENALES 3 1

CARDIOVASCULAR 1 0

GASTROINTESTINAL 25 1

UROGENITAL 11 1

ESQUELETICAS 14 2


Grafico n:3 Malformaciones congenitas en relacion con el indice de la arteria umbilical


ANALISIS:

El estudio Doppler del índice de resistencia de la arteria umbilical es importante para

detectar precozmente el sufrimiento fetal agudo ya que este método puede detectar

adaptaciones fetales para asegurar el aporte de oxígeno a órganos vitales como cerebro,

corazón y glándulas suprarrenales deprivando a otros órganos que son menos vitales para

la vida del feto. Los fetos con ecografía Doppler normal fueron 90 y patológicos fueron

16 fetos.

0

10

20

30

IR:ARTERIA UMBILICAL-MALFORMACIONES CONGENITAS

NORMAL PATOLOGICA

22

4.-PATOLOGIAS MATERNAS ASOCIADAS AL EMBARAZO

PATOLOGÍAS FRECUENCIA PORCENTAJE

LITIASIS RENAL 3 3%

T-HIPERTENSIVOS 14 13%

NEUROLOGICAS 6 6%

ASMA 2 2%

DERMATOSIS 22 20%

HIGADO GRASO 9 8%

ANEMIA 21 20%

DIABETES GESTACIONAL 5 5%

SIN PATOLOGIA 24 22%


Grafico No 4: Patologias Maternas

Fuente: Datos estadisticos del Hospital Universitario de Guayaquill.

Elaborado por: Kassandra Yuliana Suarez Otacoma

ANALISIS:

Las patologías asociadas al embarazo pueden llevan a un deterioro de la salud materna

y fetal, cada patología puede llevar a alteraciones especificadas del órgano que afecta. Las

complicaciones en este estudio son litiasis con el 2%, trastornos hipertensivos con el

13%, patologías neurológicas con el 6%, asma se presenta con el 2%, dermatosis con el

20%, hígado graso con el 8%, anemia con el 20%, diabetes gestacional con el 5% y las

pacientes que no presentaron ninguna patología con el 22%.

3%13%

6%2%

21%

8%20%

5%

22%

PATOLOGIAS MATERNAS

LITIASIS RENAL T-HIPERTENSIVOS NEUROLOGICAS

ASMA DERMATOSIS HIGADO GRASO

ANEMIA DIABETES GESTACIONAL SIN PATOLOGIA

23

5.- EDAD

EDAD FRECUENCIA PORCENTAJE

11-19 40 38%

20-35 48 45%

36-48 18 17%


Grafico No 5: Edad



ANÁLISIS:

El estudio muestra que el 38% de embarazos son en la adolescencia grupo vulnerable a

contraer complicaciones propias de la edad ya sea por falta de desarrollo o estado

nutricional. Las adolescentes pueden cursar con anemia, infección de vías urinarias y

vaginales a repetición con la repercusión de presentar amenaza de parto pretérmino y

ruptura prematura de membranas. La edad correcta para llevar un embarazo sin

complicaciones va desde los 19 años hasta los 35 años que en este estudio corresponde al

45 % de los embarazos, las edades mayores a 35 años con un 17 % pueden ser un factor

de riesgo debido a la existencia de enfermedades como Diabetes e Hipertensión arterial.

11-1938%

20-3545%

36-4817%

EDAD DE LAS GESTANTES.

24

6.- PARIDAD

PARIDAD FRECUENCIA PORCENTAJE

PRIMIGESTA 38 36%

MULTIGESTA 68 64%

TOTAL 106 100% Fuente: Datos estadisticos del Hospital Universitario de Guayaquill.


Grafico No 6: Paridad



ANÁLISIS:

El estudio indica que el 38 % de las gestantes son primigestas asociándose a un

elevado índice de problemas de implantación, preeclampsia, restricción del crecimiento

intrauterino y amenaza de parto pretermino. Las multigestas con el 64% pueden presentar

amenaza de parto pretermino, enfermedades crónicas y acretismo placentario con

problemas de hemorragias posparto en pacientes con cesáreas previas.

PRIMIGESTA36%

MULTIGESTA64%

PARIDAD

25

7.-APGAR FETAL.

APGAR FETAL AL MINUTO FRECUENCIA PORCENTAJE

NORMAL 68 64%

DEPRESION MODERADA 23 23%

DEPRESION SEVERA 15 13%


Grafico No. 7 Apgar fetal


ANALISIS:

Los neonatos con malformaciones evaluados con el test de Apgar presentaron depresión

moderada en el 23% de los neonatos, el 23 % de los neonatos presentaron Apgar normal y

el 13% de los neonatos presentaron depresión severa, esta valoración es necesaria para la

adecuada intervención médica que entre más baja se encuentre, más complicaciones y

daños orgánicos tendrá el neonato.

64%

23%

13%

APGAR FETAL

NORMAL

DEPRESION MODERADA

DEPRESION SEVERA

26

8.- APGAR FETAL Y SU RELACION CON LAS MALFORMACIONES

CONGENITAS.

APGAR FETAL -

MALFORMACIONES FETALES NORMAL

DEPRESION

MODERADA

DEPRESION

SEVERA

MICROCEFALIA 2 5 1

ESPINA BIFIDA 1 3 2

HIDROCEFALIA 2 2 0

PALADAR HENDIDO 9 0 0

LABIO LEPORINO 11 2 1

ANENCEFALIA 0 0 6

RENALES 3 1 0

CARDIOVASCULAR 0 1 0

GASTROINTESTINAL 19 4 3

UROGENITAL 8 2 2

ESQUELETICAS 13 3 0

TOTAL 68 23 15 Fuente: Datos estadisticos del Hospital Universitario de Guayaquill. Elaborado por: Kassandra Yuliana Suarez Otacoma

Grafico No. 8 Apgar fetal malformaciones fetales

Fuente: Datos estadisticos del Hospital Universitario de Guayaquil.


ANALISIS:

Las malformaciones fetales pueden manifestarse con complicaciones dependiendo del

órgano afectado alterando el transcurso del trabajo de parto, parto o el bienestar del feto.

El test de Apgar ayuda a evaluar el estado del feto al momento del nacimiento para

asegurar un correcto manejo de las complicaciones que pueden presentarse, 68 neonatos

presentaron Apgar normal, 23 neonatos presentaron depresión moderada y 15 neonatos

presentaron depresión severa, debido a las malformaciones que no son compatibles con la

vida la nueva valoración del Apgar puede demostrar un descenso.

05

101520

APGAR FETAL-MALFORMACIONES FETALES

NORMAL DEPRESION MODERADA DEPRESION SEVERA

27

9.- VIA DE NACIMIENTO.

VIA DE NACIMIENTO FRECUENCIA PORCENTAJE

VAGINAL 44 42%

CESAREA 62 58%


Grafico No. 9 Via de nacimiento


ANALISIS:

La vía de nacimiento que predomina en el estudio es la cesárea con el 58% a causa de

las malformaciones que causan sufrimiento fetal y debido a este problema es necesario

una vía rápida para sacar al feto del útero para reanimarlo hasta corregir la complicación

de la malformación dependiendo si es compatible con la vida extrauterina. La vía vaginal

con el 42 % se optó debido a que no hubo contraindicaciones para esta.

42%

58%

VIA DE NACIMIENTO

VAGINAL

CESAREA

28

10.- EDAD GESTACIONAL.

EDAD GESTACIONAL FRECUENCIA PORCENTAJE

PRETERMINO 26 24%

TERMINO 76 72%

POSTERMINO 4 4%


Grafico No. 10 Edad gestacional


ANALISIS:

Los embarazos que llegaron a término fueron el 72% este porcentaje es alto ya que

algunas malformaciones pueden llegar a término sin complicaciones intrauterina. Los

fetos pretérmino con el 24% pueden estar relacionados con las malformaciones

congénitas que hacen que el embarazo finalice antes de tiempo, los fetos postérmino con

el 4% se pueden asociar a complicaciones como madurez de la placenta, peso excesivo y

muerte intrauterina.

24%

72%

4%

EDAD GESTACIONAL

PRETERMINO

TERMINO

POSTERMINO

29

11.-PESO FETAL.

PESO FETAL FRECUENCIA PORCENTAJE

PEQUEÑO EDAD GESTACIONAL 20 17%

ADECUADO EDAD GESTACIONAL 74 72%

GRANDE EDAD GESTACIONAL 12 11%


Grafico No. 11 Peso fetal


ANALISIS:

El peso fetal al momento de nacer depende de las malformaciones fetales que afectan a

los órganos lo que conducirá a mala perfusión sanguínea, complicaciones metabólicas y

anemia en el embarazo.

El 72 % de los fetos tienen un peso adecuado para la edad gestacional, el 17 % tiene un

peso pequeño para la edad gestacional a causa de las alteraciones metabólicas impuestas

por las malformaciones y un 12 % tiene un peso grande para la edad gestacional que está

asociado a malformaciones congénitas.

19%

70%

11%

PESO FETAL

PEQUEÑO EDAD GESTACIONAL

ADECUADO EDAD GESTACIONAL

GRANDE EDAD GESTACIONAL

30

3.10 CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES

3.10.1 CONCLUSIONES.

1.- Los fetos con malformaciones congénitas del sistema cardiovascular,

gastrointestinal, renal, esquelético, no mostraron alteración en el índice de resistencia de

la arteria cerebral media e umbilical, por el contrario las malformaciones del sistema

nervioso central tuvieron mayor índice de la alteración en la ecográfica Doppler.

2.- El estudio de la ecografía Doppler del índice de resistencia de la arteria cerebral

media e umbilical es importante para detectar precozmente el sufrimiento fetal agudo ya

que este método puede detectar adaptaciones fetales que aseguran el aporte de oxígeno a

órganos vitales como el cerebro, corazón, suprarrenales deprivando a otros órganos

menos importantes, pudiendo detectar hasta 72 horas antes de que se produzca cambios

en el registro cardiotocograficos, lo que ayudara a la toma de decisiones rápidas que

beneficien a los fetos con malformaciones.

3.- Las patologías asociadas a embarazos con fetos con malformaciones congénitas

puede conllevar al deterioro de la salud materno y fetal, .si no se llega a tratar a tiempo.

4.- Los neonatos con malformaciones que fueron evaluados con el test de Apgar

mostraron beneficios debido a la intervención médica oportuna que asegura la corrección

de la casusa de la asfixia perinatal.

3.10.2 RECOMENDACIONES.

1.-Se recomienda realizar ecografía Doppler en fetos con malformaciones congénitas

para determinar si el feto tiene sufrimiento fetal, para asegurar oportunas decisiones, que

protejan a la madre y al feto. Los fetos con malformaciones del sistema nervioso central

como la anencefalia deben tener un manejo adecuado ya que esta malformación no es

compatible con la vida extrauterina.

31

2.- La ecografía Doppler tiene el beneficio de detectar hasta 3 días antes que otros

métodos diagnósticos el sufrimiento fetal por lo que es una herramienta diagnostica

importante para detectar tempranamente la asfixia perinatal, lo que dará mucho tiempo y

oportunidades para corregir quirúrgicamente las malformaciones que aseguran un

desarrollo normal del feto disminuyendo la mortalidad neonatal.

3.- Las patologías que se presentan en el embarazo puede llevar a alteraciones

especificadas del órgano que afecta pero distinguir los signos y síntomas es necesario

para un correcto abordaje médico y así salvaguardar la vida tanto de la madre como del

feto.

4.- Se debe evaluar el bienestar fetal de los fetos con malformaciones mediante del

test del Apgar al momento del nacimiento para asegurar un correcto manejo medico de

las complicaciones que pueden presentar.

32

CAPÍTULO IV

LA PROPUESTA

4.1 TÍTULO DE LA PROPUESTA

Beneficios de la ecografía Doppler para la detección temprana de asfixia perinatal en

fetos con malformaciones congénitas.

4.2 JUSTIFICACIÓN

El desconocimiento de los beneficios que aporta la valoración de los fetos con

malformaciones con ecografía Doppler y la escases de información que avalen los

mecanismos compensatorios que se dan en los fetos con los diferentes tipos de

malformaciones conjunto con la necesidad de saber en qué momento del embarazo se

presenta la asfixia perinatal hacen que el uso de la ecografía sea un método muy práctico

para detectar a los fetos que presentan sufrimiento fetal.

4.3 OBJETIVOS DE LA PROPUESTA

Objetivo general:

Analizar los beneficios de la ecografía Doppler en la evaluación de asfixia perinatal.

Objetivo específicos:

1.-Evaluar el uso de la ecografía Doppler como medio diagnóstico de asfixia perinatal

en fetos con malformaciones congénitas.

2.-Evaluar el uso de la ecografía Doppler como medio diagnóstico de asfixia perinatal

en fetos normales.

3.-Determinar la eficacia que tiene la evaluación de la ecografía Doppler para

diagnosticar asfixia perinatal en fetos normales y fetos con malformaciones.

4.4 ASPECTOS TEÓRICOS DE LA PROPUESTA

La ecografía Doppler permite detectar alteraciones del flujo arterial mediante el paso

de los glóbulos rojos por las arterias lo que permitirá detectar un cambio en el índice de

resistencia que tiene vaso sanguíneo y debido a valores ya establecidos se puede

33

identificar que órganos tienen un aumento de llegada de sangre debido a fenómenos

compensatorios producidos en la asfixia perinatal.

Así el uso de la ecografía Doppler permite detectar alteraciones de la frecuencia

cardiaca fetal y cambios en la dinamia circulatoria antes que otros métodos de tamizaje de

asfixia perinatal.

4.5 DESCRIPCIÓN DE LA PROPUESTA

La valoración ecográfica en fetos con malformaciones congénitas puede ayudar a la

interpretación de lo que está sucediendo intrautero permitiendo así una detección

oportuna de sufrimiento fetal con el objetivo de tener evidencia que permita el correcto

manejo de las patologías que se presentan en fetos con malformaciones congénitas. La

arteria cerebral media e umbilical son muy importantes en el organismo por lo que se

convierten en los más idóneos para la evaluación ecográfica debido a los cambios

compensatorios que se pueden detectar en estos vasos sanguíneos al momento de

instaurarse el sufrimiento fetal, por lo que en el momento de producirse una falla en el

aporte de oxigeno el organismo del feto llevara un mayor suministro de sangre a los

órganos más importantes y con mayor predisposición al daño celular, en este momento

los vasos sanguíneos que tenían una resistencia vascular aumentada pasan a disminuir y

es debido a estos cambios que son fácilmente detectables por ecografía Doppler es que se

puede detectar asfixia perinatal en fetos con malformaciones.

34

4.6. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1.- Aparicio J. (2015). Sección de Neuropediatría. Hospital Ramón y Cajal, Madrid

Protocolos Diagnóstico Terapéuticos de la AEP: Neurología Pediátrica de Espina Bífida.

2.- Cafici. C. (2018) Ultrasonografía en obstetricia y diagnóstico prenatal

Ultrasonografía Doppler en obstetricia.

3. - Carol M, . Wilson , J, Charboneau, J, Marbán. (2014) Diagnóstico por ecografía.

4.- Carvajal, C, Troncoso, A. (2017). Manual Obstetricia y Ginecología. 8va Edición.

5.- Cunningham FG, Gant NF, Leveno HJ, Giltrap III LC, Aut JC, Wenstrom KD,

(2015). Williams Obstetricia. 24ª edición. México: Editorial McGraw-Hill

Interamericana.

6. - Ekmekci, E, Gencdal, S (2019). What’s Happening When the Pregnancies Are

Not Terminated in Case of Anencephalic Fetuses. Journal of Clinical Medicine

Research, (5), 332–336.

7.- Ferrer, R. González, V. (2015) Especialista de Primer Grado en Pediatría.

Especialista de Segundo Grado en Neonatología. Máster en Enfermedades Infecciosas.

Profesor Auxiliar. Hospital Provincial Carlos Manuel de Céspedes Bayamo Granma.

8.-García B. LG. (2016);38(2). Factores de riesgo asociado al bajo peso al nacer.

Revista Cubana Salud Pública.

9.-García, F. Fernández. R., & Rodríguez, M. (2017). Incidencia de las

malformaciones congénitas mayores en el recién nacido. Revista Cubana de Pediatría,

78(4).

10.-Jatin M. Vyas, P. A. (Ed.). (2017). SmartEngage, de Atresia Esofágica.

11.- Lerma D, (2015). Ecografía Obstétrica. Guía práctica de consulta Publicado

por Médica Panamericana.

12.- Nazer, H. J. Karachon, L, Cifuentes, Lucía. Assar, R; (2016) Revista Chilena de

Pediatria, Volumen 87, Issue 5, 2018, Pages 380-386.

http://biblio.uleam.edu.ec/cgi-bin/koha/opac-search.pl?q=pb:Marb%C3%A1n,%20

https://www-ncbi-nlm-nih-gov.ezproxy.usach.cl/pubmed/?term=Gencdal%20S%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=31019627

https://www.iberlibro.com/servlet/BookDetailsPL?bi=30039114376&searchurl=pt%3Dbook%26sortby%3D20%26tn%3Decografia%2Bobstetrica&cm_sp=snippet-_-srp1-_-title17

35

13.- Puche, A Mira S. (2017) Neuropediatría. Hospital U. Virgen de la Arrixaca El

Palmar (Murcia).

14.- Schwarcz, R,- Deverges, Fescina C. Editorial: El ateneo, (2014). Genetics in

Primary Care Institute American Academy of Pediatrics) Obstetricia 7ma. Edición.

15.- Symonds, I. Sir Sabaratnam, A. (2014). Ginecología y obstetricia esencial

Stymods 5 Edición.

16.- Vinícius, M. Martins, F. Cabral, M. (2015). Universidad de Navarra. Diccionario

médico. Asa intestinal.

.

https://www.iberlibro.com/servlet/SearchResults?an=ricardo%20schwarcz%20deverges%20carlos%20fescina&cm_sp=det-_-bdp-_-author

36

A

N

E

X

O

S

37



FORMATO DE EVALUACIÓN DE LA PROPUESTA DE LA PROPUESTA DE TRABAJO DE

TITULACIÓN

Nombre de la propuesta

de trabajo de la titulación

Evaluación de la ecografía Doppler para detección de asfixia perinatal en fetos con

malformaciones congénitas en el Hospital Universitario de Guayaquil

Nombre del estudiante (s) Kassandra Yuliana Suarez Otacoma

Facultad De Ciencias Médicas Carrera Obstetricia

Línea de

Investigación Salud Materno Perinatal y Neonatal

Sub-línea de

investigación

Complicaciones y

secuelas

Fecha de presentación de

la propuesta del trabajo

de titulación

Fecha de evaluación

de la propuesta del

trabajo de titulación

x APROBADO

APROBADO CON

OBSERVACIONES

NO APROBADO

ASPECTO A CONSIDERAR CUMPLIMIENTO

OBSERVACIONES SÍ NO

Título de la propuesta de trabajo de titulación X NINGUNA

Línea de Investigación / Sublíneas de Investigación x

Planteamiento del Problema X

Justificación e importancia X

Objetivos de la Investigación X

Metodología a emplearse X

Cronograma de actividades X

Presupuesto y financiamiento X

ANEXO 1

38



FICHA DE RECOLECCIÓN DE DATOS

DATOS DEL PACIENTE:

HISTORIA CLINICA_____________________________________________

EDAD________________________________________________________

ANTECEDENTES PATOLÓGICOS FAMILIARES:

MADRE: ______________________________________________________

PADRE: _______________________________________________________

ANTECEDENTES PATOLÓGICOS PERSONALES:

______________________________________________________________

ANTECEDENTES OBSTÉTRICOS

PARTOS_____________________________________________________

CESAREAS___________________________________________________

ABORTOS____________________________________________________

TRASTORNOS MEDICOS EXISTENTE O ENFERMEDAD DE ALTO

RIESGO OBSTETRICO:

________________________________________________________________________

______________________________________________________

MALFORMACION CONGENITA FETAL

________________________________________________________________________

______________________________________________________

RESULTADOS DOPPLER DE ARTERIA CEREBRAL MEDIA Y ARTERIA

UMBILICAL:

_____________________________________________________________________

________________________________________________________________________

ANEXO 2

39



FICHA DE RECOLECCIÓN DE DATOS

DATOS DEL RECIEN NACIDO:

SEMANAS DE GESTACION_______________________________________

VIA DE NACIMIENTO: PARTO VAGINAL ( ) PARTO POR CESAREA ( )

SUFRIMIENTO FETAL: SI ( ) NO ( )

PREMATUREZ: SI ( ) NO ( )

PESO______________________________________________________________

APGAR____________________________________________________________

COMPLICACIONES_________________________________________________

____________________________________________________________

ANEXO 2

Documents

UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS ...repositorio.ug.edu.ec/bitstream/redug/45749/1/CD... · De manera especial a la por su guía, por su paciencia y apoyo en