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UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
CARRERA DE MEDICINA
TRABAJO DE TITULACIÓN PREVIO A LA OBTENCIÓN DEL
TÍTULO DE MÉDICO
TEMA:
“VARICES ESOFÁGICAS Y SANGRADO DE TUBO
DIGESTIVO ALTO EN PACIENTES CON DIAGNÓSTICO DE
CIRROSIS HEPÁTICA”
AUTOR: ALDO ABRAHAM HERNANDEZ GAIBOR
TUTOR: NEVARDO DE JESUS LOOR LOOR
GUAYAQUIL, OCTUBRE 2020
II
REPOSITORIO NACIONAL EN CIENCIA Y TECNOLOGÍA
FICHA DE REGISTRO DE TRABAJO DE TITULACIÓN
TÍTULO Y SUBTÍTULO:
VÁRICES ESOFÁGICAS Y SANGRADO DE TUBO
DIGESTIVO ALTO EN PACIENTES CON
DIAGNÓSTICO DE CIRROSIS HEPÁTICA
AUTOR
(apellidos/nombres):
HERNÁNDEZ GAIBOR ALDO ABRAHAM
REVISOR(ES)
(apellidos/nombres): DR. MARCO ANTONIO CALLE GOMEZ
TUTOR(ES)
(apellidos/nombres):
DR. NEVARDO DE JESUS LOOR LOOR
INSTITUCIÓN: UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
UNIDAD/FACULTAD: FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
CARRERA: ESCUELA DE MEDICINA
GRADO OBTENIDO: MÉDICO
FECHA DE PUBLICACIÓN: OCTUBRE No. DE
PÁGINAS:
62
ÁREAS TEMÁTICAS:
Ciencias de la Salud, Medicina
PALABRAS CLAVES/ KEYWORDS:
Várices esofágicas, hipertensión portal, cirrosis
hepática
liver cirrhosis, esophageal varices, portal
hypertension
RESUMEN (150-250 palabras):
La cirrosis hepática es un problema importante en el mundo occidental. Más del
90% de los pacientes con cirrosis, desarrollan hipertensión portal.
La hipertensión portal es una complicación de la cirrosis y puede conducir a una
gran variedad de complicaciones de las cuales el desarrollo de varices esofágicas
es una de las más importantes.
La incidencia de várices va en aumento debido al alcohol y la obesidad. El
sangrado por várices esofágicas se asocia con morbilidad y mortalidad muy
elevadas a pesar del desarrollo de tratamientos médicos y endoscópicos.
El estudio será de naturaleza retrospectiva, observacional, descriptivo,
cuantitativo, no experimental y de corte transversal; basado en historias clínicas
III
x x
de pacientes con sangrado digestivo variceal registradas durante el rango de
tiempo comprendido del 1 de enero del 2018 hasta el 1 de enero del 2019,
atendidos por el servicio de Gastroenterología del Hospital General Martín Icaza,
de la ciudad de Babahoyo. El universo comprende a los individuos cirróticos que
se han atendidos en el servicio de Gastroenterología, con diagnóstico de sangrado
digestivo alto.
Los datos obtenidos serán tabulados en el programa informático Excel versión
2013. Se elaborarán las frecuencias y porcentajes para cada variable. Los datos
obtenidos se graficarán en barras para facilitar su análisis e interpretación,
conclusión, recomendaciones y discusión.
ADJUNTO PDF: SI X
NO
CONTACTO CON AUTORES Teléfono:
CONTACTO CON LA INSTITUCIÓN:
Secretaria Facultad de Ciencias Administrativas
Nombre: UNIVERSIDAD DE
GUAYAQUIL
Teléfono: 042288126
E-mail: www.ug.edu.ec
IV
V
VI
VII
UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
UNIDAD DE TITULACIÓN
LICENCIA GRATUITA INTRANSFERIBLE Y NO EXCLUSIVA
PARA EL USO NO COMERCIAL CON FINES ACADÉMICOS
Yo HERNANDEZ GAIBOR ALDO ABRAHAM, con C.I. 096095936, certifico
que los contenidos desarrollados en este trabajo de titulación, cuyo título es “
Varices esofágicas y sangrado de tubo digestivo alto en pacientes con
diagnóstico de cirrosis hepática ” es de mi absoluta propiedad y responsabilidad
Y SEGÚN EL Art. 114 del CÓDIGO ORGÁNICO DE LA ECONOMÍA SOCIAL DE
LOS CONOCIMIENTOS, CREATIVIDAD E INNOVACIÓN, autorizo el uso de una
licencia gratuita intransferible y no exclusiva para el uso no comercial de la presente
obra con fines académicos, en favor de la Universidad de Guayaquil, para que haga
uso del mismo, como fuera pertinente.
_____________________
HERNANDEZ GAIBOR ALDO ABRAHAM
C.I No 0926095936
VIII
TABLA DE CONTENIDO
REPOSITORIO NACIONAL EN CIENCIA Y TECNOLOGÍA II
LICENCIA GRATUITA INTRANSFERIBLE Y NO EXCLUSIVA PARA EL USO NO
COMERCIAL CON FINES ACADÉMICOS VII
TABLA DE CONTENIDO VIII
ÍNDICE DE FIGURAS XI
ÍNDICE DE TABLAS XII
FRECUENCIA DEL SANGRADO VARICEAL COMO DEBUT O CON DIAGNÓSTICO
DE CIRROSIS HEPÁTICA XII
RESUMEN XIII
ABSTRACT XIV
INTRODUCCIÓN 1
CAPITULO I 6
1. EL PROBLEMA 6
1.1 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA 6
1.1.2 FORMULACIÓN DEL PROBLEMA 7
1.1.3 DELIMITACIÓN DE LA INVESTIGACIÓN 7
1.2 OBJETIVOS DE LA INVESTIGACIÓN 7
1.2.1 OBJETIVO GENERAL 7
1.2.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS 8
1.3 JUSTIFICACIÓN DEL PROYECTO 8
CAPÍTULO II 8
2. MARCO TEÓRICO 8
2.1 ANTECEDENTES/PARADIGMAS 8
2.2 TEORÍA GENERAL 10
2.2.1 CIRROSIS HEPÁTICA 10
2.2.2 VÁRICES ESOFÁGICAS 16
2.3 TEORÍA SUSTENTATIVA. 38
2.4 HIPÓTESIS 39
2.5 VARIABLES 40
2.5.2 VARIABLE INDEPENDIENTE 40
2.5.3 VARIABLE DEPENDIENTE 40
2.5.4 VARIABLE INTERVINIENTE 40
IX
2.6 OPERACIONALIZACIÓN DE LOS INSTRUMENTOS DE
INVESTIGACIÓN. 40
CAPÍTULO III 42
3. MARCO METODOLÓGICO 42
3.1 MÉTODOS DE INVESTIGACIÓN 42
3.1.1 METODOLOGÍA 42
3.1.2 DISEÑO DE LA INVESTIGACIÓN 42
3.1.3 TIPO DE INVESTIGACIÓN 43
3.2 TÉCNICAS DE RECOLECCIÓN DE LA INFORMACIÓN 43
3.3 MATERIALES 43
3.3.1 RECURSOS HUMANOS 43
3.3.2 RECURSOS FÍSICOS 43
3.4 POBLACIÓN QUE SE ESTUDIA. 44
3.4.1 CARACTERIZACIÓN DE LA ZONA DEL TRABAJO 44
3.4.2 POBLACIÓN. 44
3.4.3 MUESTRA 44
3.5 CRITERIOS DE VALIDACIÓN DE LA MUESTRA. 44
3.5.1 CRITERIOS DE INCLUSIÓN: 44
3.5.2 CRITERIOS DE EXCLUSIÓN: 45
3.6 VIABILIDAD 45
3.7 METODOLOGÍA PARA EL ANÁLISIS DE RESULTADOS 45
3.8 TIPO DE INVESTIGACIÓN 46
CAPÍTULO IV 46
4. LA PROPUESTA 46
4.1 RESULTADOS 46
4.1.1 TABLAS Y GRÁFICOS 47
4.1.1.1 ENDOSCOPIA EN EL PACIENTE CON CIRROSIS HEPÁTICA 47
4.1.1.2 HALLAZGOS MÁS FRECUENTES EN LA ENDOSCOPIA 48
4.1.1.3 PREVALENCIA DE VARICES ESOFÁGICAS DE ACUERDO CON SU
TAMAÑO 49
4.1.1.4 FRECUENCIA DE SANGRADO EN EL PACIENTE CON VÁRICES 50
4.1.1.5 MOTIVO DE CONSULTA MÁS FRECUENTE DEL PACIENTE CON
VÁRICES ESOFÁGICAS 51
4.1.1.6 VÁRICES ESOFÁGICAS. DISTRIBUCIÓN POR EDAD 52
4.1.1.7 VÁRICES ESOFÁGICAS. DISTRIBUCIÓN POR SEXO 53
X
4.1.1.8 FRECUENCIA DEL SANGRADO VARICEAL COMO DEBUT O CON
DIAGNÓSTICO DE CIRROSIS HEPÁTICA 54
4.1.1.9 LAPSO ENTRE EL DIAGNOSTICO DE CIRROSIS Y EL PRIMER
EPISODIO DE SANGRADO 55
4.1.1.10 RECURRENCIA DEL SANGRADO VARICEAL A PESAR DEL
TRATAMIENTO PROFILÁCTICO SECUNDARIO 56
4.1.1.11 PRINCIPALES FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS A SANGRADO
VARICEAL 57
4.1.1.12 FRECUENCIA DE SANGRADO EN RELACIÓN CON CLASIFICACIÓN
CHILD- PUGH 58
4.1.1.13 FRECUENCIA DE SANGRADO DE ACUERDO CON LA ETIOLOGÍA
DE LA CIRROSIS HEPÁTICA 59
4.1.1.14 PARÁMETROS NO INVASIVOS COMO PREDICTORES DE
SANGRADO VARICEAL 60
CAPÍTULO V 62
5. DISCUSIÓN, CONCLUSIÓN Y RECOMENDACIONES 62
5.1 DISCUSIÓN 62
5.2 CONCLUSIONES 64
5.3 RECOMENDACIONES 64
6. BIBLIOGRAFÍA 66
XI
ÍNDICE DE FIGURAS
No. Detalle
Pág.
1 Patogénesis de la hipertensión portal. 16
2 Mecanismo de sangrado variceal. 18
3 Grado I; varices que se extienden por encima de la mucosa 20
4 Grado II: Varices que se proyectan en un tercio del diámetro
luminal que no pueden ser comprimidas con insuflación de aire 21
5 Grado III: Varices que se proyectan hasta el 50% del diámetro
luminal y están en contacto entre sí 21
6 Algoritmo para la profilaxis primaria y secundaria de la
hemorragia variceal; CPA: Child Pugh A;CPB: Child Pugh B;
TIPS: Derivación intrahepática transyugular 29
7 Algoritmo para el manejo de la hemorragia variceal aguda 32
8 Endoscopía en el paciente con cirrosis hepática 47
9 Hallazgos más frecuentes en la endoscopia 48
10 Prevalencia de varices esofágicas de acuerdo con su tamaño 49
11 Frecuencia de sangrado en el paciente con varices esofágicas 50
12 Motivo de consulta más común del paciente con varices
esofágicas 51
13 Varices esofágicas. Distribución por edad 52
14 Varices esofágicas. Distribución por sexo 53
15 Frecuencia del sangrado variceal como debut o con diagnóstico
de cirrosis hepática 54
16 Lapso entre el diagnóstico de cirrosis y el primer episodio de
sangrado 55
17 Frecuencia de la recurrencia del sangrado variceal 56
18 Principales factores de riesgo de hemorragia variceal 57
19 Frecuencia de sangrado en relación con clasificación Child-
Pugh 58
20 Frecuencia de sangrado de acuerdo con la etiología de la
cirrosis 59
21 Parámetros no invasivos como predictores de sangrado
variceal 60
XII
ÍNDICE DE TABLAS
No. Detalle Pág.
1 Estadios de la hipertensión portal en la cirrosis, manifestaciones
clínicas y objetivos del tratamiento 13
2 Escala de CHILD-PUGH 19
3 Grado de daño hepático de acuerdo con la valoración por
elastografía de transición 24
4 Indicaciones y recomendaciones para la profilaxis primaria del
sangrado variceal 26
5 Manejo farmacológico de pacientes con várices medianas y
grandes que no han sangrado 27
6 Agentes vasoactivos usados en el manejo de la hemorragia
variceal aguda 33
7 Tratamiento para la prevención de las recurrencias de la
hemorragia variceal 37
8 Endoscopia en el paciente con cirrosis hepática 47
9 Hallazgos más frecuentes en la endoscopia 48
10 Prevalencia de varices esofágicas de acuerdo con su tamaño 49
11 Frecuencia de sangrado en el paciente con varices esofágicas 50
12 Motivo de consulta más frecuente del paciente con varices
esofágicas 51
13 Varices esofágicas. Distribución por edad 52
14 Várices esofágicas. Distribución por sexo 53
15 Frecuencia del sangrado variceal como debut o con diagnóstico de
cirrosis hepática 54
16 Lapso entre el diagnóstico de cirrosis y el primer episodio de
sangrado 55
17
Recurrencia del sangrado variceal a pesar del tratamiento
profiláctico secundario 56
18 Principales factores de riesgo de hemorragia variceal 57
19 Frecuencia de sangrado en relación con clasificación Child- Pugh 58
20 Frecuencia de sangrado de acuerdo con la etiología de la cirrosis
hepática 59
21 Parámetros no invasivos como predictores de sangrado variceal 60
XIII
UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
UNIDAD DE TITULACIÓN
“Varices esofágicas y sangrado de tubo digestivo alto en
pacientes con diagnóstico de cirrosis hepática”
Autor:
ALDO ABRAHAM HERNANDEZ GAIBOR
Tutor:
NEVARDO DE JESUS LOOR LOOR
RESUMEN
La cirrosis hepática es un problema importante en el mundo occidental. Más del
90% de los pacientes con cirrosis desarrollan hipertensión portal . La hipertensión
portal es una complicación de la cirrosis y puede conducir a una gran variedad de
complicaciones de las cuales el desarrollo de varices esofágicas es una de las más
importantes. La incidencia de várices va en aumento debido al alcohol y la obesidad.
El sangrado por varices esofágicas se asocia con morbilidad y mortalidad muy
elevadas a pesar del desarrollo de tratamientos médicos y endoscópicos.
La mortalidad estimada al episodio hemorrágico es de aproximadamente 13-19%
en cirrosis hepática. El sangrado recurrente por varices es común y en algunos
casos, la hemorragia varicosa es refractaria. Las recomendaciones actuales para el
tratamiento de la hemorragia aguda por várices son el uso de una terapia
combinada: fármacos vasoactivos, taponamiento con balón, ligadura elástica y
DIPT, cuya estadificación se realiza en diversos algoritmos de diagnóstico y
tratamiento.
.
Palabras Claves: cirrosis hepática, varices esofágicas, hipertensión portal
XIV
UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
UNIDAD DE TITULACIÓN
“Esophageal varices and upper gastrointestinal bleeding in
patients diagnosed with liver cirrhosis”
Authors:
ALDO ABRAHAM HERNANDEZ GAIBOR
Advisor:
NEVARDO DE JESUS LOOR LORR
Abstract
Liver cirrhosis is a major problem in the Western world. More than 90% of
patients with cirrhosis develop portal hypertension. Portal hypertension is a
complication of cirrhosis and can lead to a wide variety of complications of which the
development of esophageal varices is one of the most important. The incidence of
varicose veins is increasing due to alcohol and obesity. Bleeding due to esophageal
varices is associated with very high morbidity and mortality despite the development
of medical and endoscopic treatments.
The estimated mortality to the hemorrhagic episode is approximately 13-19% in
liver cirrhosis. Recurrent bleeding from varicose veins is common and, in some
cases, variceal bleeding is refractory. Current recommendations for the treatment of
acute variceal bleeding are the use of a combination therapy: vasoactive drugs,
balloon tamponade, elastic ligation, and DIPT, the staging of which is performed in
various diagnostic and treatment algorithms.
Keywords: liver cirrhosis, esophageal varices, portal hypertension
1
INTRODUCCIÓN
El sangrado de tubo digestivo alto se ha convertido en uno de los
problemas más importantes para la salud pública a nivel mundial , se ha
calculado que su prevalencia alcanza los 150 a 200 casos por cada 100 mil
habitantes al año. Se considera a la hemorragia digestiva como la causa de
ingreso por emergencia más común para el área de gastroenterología, con una
mortalidad intrahospitalaria de hasta el 10%, cifra que se ha mantenido intacta
durante las últimas 3 décadas a pesar de todos los avances en el diagnóstico
y tratamiento. (1)
En el año 2017, la enfermedad hepática crónica y sus complicaciones
causaron más de 35 mil muertes en el año con una tasa de mortalidad de
acuerdo con la edad de 9,5 por cada 100.000 habitantes. De acuerdo con
estudios realizados en Estados Unidos, en los cuales se cuantificó la
prevalencia de la enfermedad hepática crónica entre los años 1990 y 2010, se
le atribuyen casi 50 mil muertes a la cirrosis hepática, convirtiéndose, según
datos de la OMS en la octava causa de muerte prematura a nivel mundial. La
media de supervivencia de los pacientes con enfermedad hepática
compensada se calcula entre 6 a 7 años, mientras que la de los individuos con
enfermedad descompensada es de apenas 2,5 años debido principalmente a
la aparición de complicaciones potencialmente mortales. (1)
Una de las complicaciones más comunes del paciente con hepatopatía
crónica es el sangrado digestivo secundario a várices esofágicas. El sangrado
varicoso representa el 70% de los episodios de hemorragia gastrointestinal en
el paciente cirrótico, produciéndose sangrado grave en un 40% de los casos,
lo que se traduce en una morbilidad y mortalidad significativas.(2)
Alrededor de la mitad de los individuos con enfermedad hepática ya
presentan varices esofágicas en el momento que se diagnostica su
enfermedad, y en aquellos que no las presentan se estima que, el 90% de ellos
desarrollaran várices en el periodo de 1 año. Una vez que se han desarrollado
2
las várices, estas tienden a aumentar de tamaño y eventualmente pueden
romperse y sangrar. (2) (3)
La hemorragia por várices esofágicas es una auténtica emergencia médica
y una de las complicaciones más mortales de la cirrosis, sobre todo cuando
esta se presenta en pacientes con hepatopatía crónica descompensada, por
ejemplo, pacientes con ascitis, encefalopatía, ictericia o un episodio previo de
sangrado, en estos pacientes se calcula que el sangrado solo cesa de manera
espontánea en el 50% de los casos. (4)
En las últimas décadas se han hecho importantes avances en el manejo
de estos pacientes, principalmente por la introducción de terapias
endoscópicas (inicialmente escleroterapia y posteriormente ligadura
endoscópica de varices e inyección de pegamento), terapias farmacológicas
(vasopresina, somatostatina y sus análogos) y derivación sistémica portal
intrahepática transyugular. (4)
Hoy en día la mayoría de las muertes están relacionadas con el
deterioro del hígado o de la función renal, o producto de infecciones. Por lo
tanto, la terapia necesita centrarse no solo en manejo del sangrado agudo ,
sino también en proteger el hígado, prevenir la lesión renal aguda y prevenir
infecciones mediante la profilaxis antibiótica. La tasa de letalidad de la
hemorragia variceal en pacientes con cirrosis actualmente está entre el
10% y el 20% ,estas cifras han disminuido paulatinamente desde la década
de 1980, cuando la mortalidad general era de alrededor del 40%, esto
debido a una reanimación agresiva en cuidados intensivos, aumento del uso
de fármacos vasoactivos, endoscopia terapéutica y profilaxis antibiótica, sin
embargo, la mortalidad temprana (primeras 6 semanas) es todavía muy alta
(alrededor del 40%) en pacientes Child-Pugh C. (5)
Este estudio fue realizado en el Hospital General Martin Icaza ,
perteneciente al segundo nivel de atención de salud, el cual recibe una
cantidad importante de población, proveniente no solo de la ciudad de
Babahoyo, sino de todos los cantones de la provincia de Los Ríos.
3
A pesar de la gratuidad del sistema y el libre acceso a la atención y a
los medicamentos, muchos pacientes no realizan un adecuado seguimiento
de su enfermedad hepática, de hecho, la falta de controles rutinarios de
salud hace que una cantidad importante de pacientes desconozcan su
enfermedad, hasta que esta se manifiesta clínicamente mediante sus
complicaciones ( ascitis, encefalopatía, sangrado por várices), lo cual se
traduce en grados muy avanzados de la enfermedad.
Este trabajo tiene como propósito determinar la importancia del
seguimiento y la vigilancia del paciente cirrótico para evitar futuras
complicaciones y mejorar su calidad y esperanza de vida, en el periodo
comprendido entre enero 2018 y enero 2019 en el Hospital General Martin
Icaza de Babahoyo, además se identificarán los factores de riesgo
asociados con mayor frecuencia , los motivos de consulta más comunes ,
así como la frecuencia de sangrado y resangrado variceal.
4
El presente trabajo está estructurado con 5 capítulos detallados de la
siguiente manera:
CAPÍTULO I:
1.1 EL PROBLEMA
1.1.1. Planteamiento del problema.
1.1.2. Formulación y sistematización del problema.
1.1.3. Delimitación de la investigación.
1.2. OBJETIVOS DE LA INVESTIGACIÓN.
1.2.1. Objetivo General.
1.2.2. Objetivo Específico.
CAPÍTULO II:
MARCO TEÓRICO:
2.1. Antecedentes y Paradigmas.
2.2. Teoría general.
2.3. Teoría sustentativa.
2.4. Hipótesis.
2.5. Variables.
CAPÍTULO III:
MARCO METODOLÓGICO.
3.1. Método de Investigación.
3.1.1. Metodología.
3.1.2. Diseño de Investigación.
3.1.3. Tipo de Investigación.
3.2. Técnica de recolección de información.
3.3. Materiales.
3.3.1. Recursos humanos.
3.3.2. Recursos físicos.
5
3.4. Población de estudio.
3.4.1. Característica de la zona de trabajo.
3.4.2. Población.
3.4.3. Muestra.
3.5. Criterio de Validación de la muestra.
3.5.1. Criterio de inclusión.
3.5.2. Criterio de exclusión.
3.6. Viabilidad.
3.7. Metodología para el análisis de resultado.
3.8. Tipo de Investigación.
CAPÍTULO IV
LA PROPUESTA
4.1. RESULTADOS.
CAPÍTULO V
DISCUSIÓN
5.1 . Conclusiones.
5.2 . Recomendaciones.
5.3 . Referencias Bibliográficas.
5.4 . Apéndice o Anexos.
6
CAPITULO I
1. EL PROBLEMA
1.1 Planteamiento del problema
La cirrosis hepática y sus complicaciones se han convertido de una de las
principales causas de mortalidad en el Ecuador.
De acuerdo con el instituto nacional de censos y estadísticas INEC en el
Ecuador la cirrosis fue la 7ma causa de mortalidad general en el año 2019, y
la 5ta causa de muerte en pacientes entre los 30 y 65 años, año en el cual las
enfermedades coronarias isquémicas ocuparon la primera posición , seguido
por la diabetes mellitus, enfermedad cerebrovascular, enfermedad
hipertensiva, neumonía y accidentes de tránsito; en orden descendente . En el
2019 se reportaron 2400 fallecidos por enfermedad hepática dejando una tasa
de mortalidad del 3.3%, que, al compararla de acuerdo con el género afectado,
muestra una mayor prevalencia en el género masculino (3.6%) que en el
femenino (2.8%). Esta alta tasa de mortalidad se debe en gran medida a un
diagnóstico tardío y al desarrollo de complicaciones como las várices
esofágicas. (4)
En el Ecuador, en muchas zonas rurales del país , en donde se encuentran
los estratos socioeconómicos más bajos de la sociedad , caracterizados en
gran medida por hábitos alimenticios inadecuados y el alto consumo de
bebidas alcohólicas , los índices de cirrosis hepática cada día son más
elevados, en estos lugares al existir una carencia de centros de atención
médica, tanto la promoción de la enfermedad, como la prevención del
sangrado variceal a través del tratamiento profiláctico primario es escaso.
Debido al limitado registro estadístico que se lleva de esta complicación,
es importante detallar el comportamiento de estos pacientes mediante un
estudio, el cual, nos permita evaluar la frecuencia del sangrado variceal, el
tiempo de evolución de la enfermedad, y los principales factores de riesgo
asociados, y que este a su vez sirva de base estadística para futuros estudios
7
de mayor complejidad, como también para la elaboración de guías que
permitan un mejor manejo y control de estos casos.
1.1.2 Formulación del problema
● ¿Cuál es la prevalencia de hemorragia digestiva variceal en pacientes
con diagnóstico de cirrosis que acuden al área de consulta externa del
Hospital General Martin Icaza?
1.1.3 Delimitación de la investigación
Naturaleza: Estudio de tipo observacional, transversal, descriptico.
Campo: Ministerio de Salud Pública
Área: Consulta externa
Problema: Varices esofágicas y sangrado de tubo digestivo alto en
pacientes con diagnóstico de cirrosis hepática
Delimitación espacial: Hospital General Martín Icaza de Babahoyo.
Delimitación temporal: Período comprendido entre septiembre del
2018- septiembre 2019.
1.2 Objetivos de la investigación
1.2.1 Objetivo general
Determinar la prevalencia de la hemorragia digestiva alta varicosa
en pacientes diagnosticados con cirrosis hepática , mediante el
análisis de datos estadísticos en el Hospital Martin Icaza de la
ciudad de Babahoyo, provincia de Los Ríos durante el periodo
comprendido entre los años 2018- 2019.
8
1.2.2 Objetivos específicos
Determinar el perfil epidemiológico del paciente con sangrado
variceal atendido en la consulta externa del hospital
Establecer la frecuencia de sangrado variceal en relación con el
grado de disfunción hepática establecido por la escala Child-Pugh
Determinar los parámetros clínicos e imagenológicos no invasivos,
como predictores de sangrado variceal.
Establecer la frecuencia de recurrencias al primer año, a pesar del
tratamiento médico con betabloqueantes.
1.3 Justificación del proyecto
Se ha desarrollado este tema de tesis, debido a que, en el Hospital General
Martin Icaza de la ciudad de Babahoyo, no existen antecedentes de estudios
previos realizados, acerca de la incidencia de hemorragia digestiva alta
variceal en el paciente con hepatopatía crónica. Representa un tema
importante de estudio, ya que es un motivo frecuente de consulta y
hospitalización y que demanda una gran inversión de talento humano,
recursos económicos, tiempo para su manejo y control y por la alta mortalidad
que se le atribuye.
El propósito de este tema de investigación es recopilar datos sobre su
incidencia como: relación con la edad, hábitos tóxicos, comorbilidades,
evolución y pronóstico. Con el fin de obtener información que mejore la
sobrevida de los pacientes con cirrosis hepática. Pretende dar a conocer la
afectación social que tiene esta patología y así implementar métodos efectivos
para su prevención en la población de pacientes con diagnóstico de cirrosis y
concientizar acerca de la importancia del tratamiento profiláctico para la
prevención de las várices esofágicas.
Este trabajo servirá como base para estudios de mayor profundidad y
complejidad que permitan elaborar pautas diagnósticas y terapéuticas para
optimizar el manejo de estos pacientes.
8
CAPÍTULO II
2. MARCO TEÓRICO
2.1 ANTECEDENTES/PARADIGMAS
Rizzo (2018) en su estudio “Sangrado digestivo alto a los tres años de
diagnóstico de cirrosis hepática en el Hospital Eugenio Espejo” cuyo objetivo
fue determinar la prevalencia de sangrado variceal en los 3 años posteriores
al diagnóstico de cirrosis hepática, con una muestra estudiada de 72 pacientes
que cumplieron con los criterios de inclusión del Universo total que comprendía
125 pacientes llego a la conclusión que, la prevalencia de sangrado varicoso
a los 3 años posterior al diagnóstico fue de 33%, siendo el 31% sangrado
primario y 61% como recurrencias. La mayor cantidad de sangrados se
produjo dentro de los primeros 7 a 12 meses, el 25% de estos pacientes
recibieron el diagnostico de su enfermedad hepática tras la investigación de la
causa. Finalmente se determinó que las recurrencias fueron más frecuentes
(59%) en pacientes Clase C de Child-Pugh.
Costa et al (2018) en su trabajo acerca de “Factores predictivos de
mortalidad en hemorragia digestiva variceal en el Hospital Teodoro Maldonado
Carbo en el periodo 2015-2017” buscó determinar los factores predictivos de
mortalidad en pacientes con hemorragia digestiva variceal, el universo
escogido fueron pacientes atendidos en el área de Gastroenterología del
Hospital Teodoro Maldonado Carbo, el tamaño de la muestra fueron 180
pacientes que presentaron complicaciones en su evolución de enfermedad, de
acuerdo a esta revisión, la media de edad de pacientes atendidos por
hemorragia varicosa en el hospital fue de 65 años, con respecto al sexo de
pacientes, se presentaron 50% de pacientes masculinos y 50% de pacientes
femeninos, presentando igual incidencia en ambos sexos, el 46,7% de
pacientes presentaron Cirrosis Hepatoalcoholica, se observa que el 56,11%
de pacientes presentaron Child Pugh B.
9
Maldonado y colaboradores en un estudio realizado en el año 2019 sobre
“Frecuencia de ruptura de várices esofágicas en pacientes diagnosticados con
cirrosis hepática” que tuvo como finalidad, determinar la frecuencia de ruptura
de varices esofágicas en pacientes cirróticos en el Hospital de Especialidades
Dr. Abel Gilbert Pontón, y cuyo universo incluyó a los pacientes atendidos por
el servicio de gastroenterología en el área de hospitalización del Hospital de
Especialidades Guayaquil Dr. Abel Gilbert Pontón, diagnosticados con cirrosis
hepática y ruptura de varices esofágicas, de acuerdo con los resultados, se
llegó a la conclusión que el 80% de pacientes ya presentaban un evento de
sangrado variceal antes del diagnóstico de su enfermedad de ellos más de la
mitad eran del sexo masculino con un predominio de edad entre 40 y 60 años.
Entre los factores de riesgo de ruptura de varices esofágicas, se obtuvo que el
más frecuente fue el alcoholismo con 27% finalmente el 49% de los pacientes
con dicho diagnóstico, se encontraban en el grado A, el 32% pertenecían al
grado B, y la minoría (19%), fueron ingresados por obtener un grado C,
correspondiente a un mal pronóstico.
Blandon (2017) en su estudio acerca de Hemorragia digestiva alta por
várices esofágicas en pacientes ingresados en el Hospital Escuela Oscar
Danilo Rosales Argüello, León, Nicaragua, de septiembre 2015 a Julio 2016
cuyo propósito fue describir el perfil clínico-epidemiológico de la hemorragia
digestiva alta por várices esofágicas en pacientes ingresados, cuya muestra
fue un total de 21 pacientes, los cuales cumplieron con los criterios de
inclusión, se llegó a la conclusión que el sangrado digestivo alto por várices
esofágicas tuvo una media de edad de 58.8 ± 14.1 y predominó en el sexo
masculino. Dentro de los antecedentes personales y posibles causas de
cirrosis hepática, hipertensión portal y várices esofágicas destacó el
alcoholismo, se encontró a la hematemesis como la primera y la más frecuente
manifestación de la hemorragia variceal, el tamaño de la vena porta como
factor predictivo no invasivo de aparición de várices esofágicas fue mayor de
13 mm, lo cual coincide con la literatura en cuanto a la especificidad del
diagnóstico de la cirrosis (≥ 13mm).
10
Pol (2017) en su investigación de título “Caracterización de los pacientes
con hemorragia digestiva alta de origen variceal” un estudio descriptivo
retrospectivo analítico realizado en el Hospital Regional de Occidente durante
los años 2012 y 2013, tomando en cuenta a pacientes con
diagnóstico de hemorragia gastrointestinal de origen variceal sometidos a
endoscopia con el fin de caracterizar a los pacientes con hemorragia
gastrointestinal superior de origen variceal, obtuvo los siguientes resultados;
de los pacientes con HDA incluidos en el presente estudio, se determinó
mediante endoscopia digestiva, la presencia de varices esofágicas como el
origen de la hemorragia (38%), Los pacientes con hemorragia varicosa el 95%
presentaban afección hepática, en su gran mayoría asociada a alcoholismo
89%, al estadificarlos mediante la escala de Child-Pugh el 42% se encontraba
en categoría B, no se encontró diferencia significativa relacionada entre sexo
y várices esofágicas.
2.2 TEORÍA GENERAL
2.2.1 CIRROSIS HEPÁTICA
2.2.1.1 Características epidemiológicas
La cirrosis hepática se ha convertido en una gran carga para el sistema
sanitario a nivel mundial. Es una causa importante de morbilidad y mortalidad
en el mundo. (1)
De acuerdo con recientes estudios , representa la decimotercera causa de
muerte en el mundo, y se le atribuyen aproximadamente 800.000 muertes al
año con una tasa de mortalidad que cada día va en aumento (2).
Las investigaciones actuales han demostrado que tanto la morbilidad como
la mortalidad relacionadas con la cirrosis hepática han venido creciendo a lo
largo de los últimos años y se espera que alcancen su punto máximo en las
próximas dos décadas debido a la epidemia de hígado grado no alcohólico
(EHNA) (1). Según esta tendencia se espera que la enfermedad del hígado
graso no alcohólico supere al alcoholismo y al virus de la hepatitis C como la
11
causa más común de cirrosis hepática y como la principal causa de trasplante
de hígado en los países occidentales para el año 2030. (3)
La cirrosis hepática en Europa y USA presenta una prevalencia de
alrededor de 250 casos anuales por cada 100.000 personas siendo en los
hombres la prevalencia dos veces mayor que en las mujeres. De acuerdo con
las estimaciones de los expertos, la prevalencia de la cirrosis en España es de
entre 1 y 2% de la población, siendo esta más frecuente en los hombres a
partir de los 50 años. En algunos países de Latinoamérica, como Chile y
México, la cirrosis hepática ocupa, entre el 5° y 6° lugar como causa de muerte
general. (8)
La cirrosis hepática se caracteriza por presentar un periodo asintomático
que puede durar décadas en las cuales no existe ningún indicio manifiesto de
la enfermedad. Incluso luego de la aparición de la enfermedad esta puede
permanecer “compensada” durante mucho tiempo. No obstante, durante este
tiempo la enfermedad se desarrolla lenta y progresivamente provocando una
disminución de la función hepatocelular. (5)
En el mundo occidental, actualmente se considera al consumo excesivo de
alcohol y a la hepatitis viral crónica como las causas más comunes de cirrosis
en el mundo seguido en menor frecuencia de la esteatosis hepática no
alcohólica (EHNA).Una de las principales complicaciones del paciente cirrótico
es del desarrollo de hipertensión portal, esta representa una consecuencia
directa de la progresión de la enfermedad y juega un papel crucial en las
manifestaciones clínicas de la cirrosis.(2) (3)
La hipertensión portal se define como el aumento patológico de la presión
venosa portal, la cual conduce a un incremento de la resistencia vascular
hepática y a la congestión de la sangre en el sistema venoso portal. Se
considera a la hipertensión portal como la complicación más grave y frecuente
de la cirrosis y la causa de la mayoría de sus síntomas clínicos . A pesar de
que la etiología de la hipertensión portal es variada. Esta revisión solo se
centrará en aquella asociada a la enfermedad hepática crónica, que es su
etiología principal. (6)
12
Una de las consecuencias más graves de la hipertensión portal , siendo
este el tema principal de esta revisión es el desarrollo de varices esofágicas
que son producto del incremento de la resistencia vascular hepática asociada
a la fibrosis. El sangrado secundario a la rotura de las varices sigue siendo la
complicación letal más frecuente de la cirrosis teniendo una altísima mortalidad
sobre todo en estados avanzados de disfunción hepática. La importancia de la
detección temprana de la hipertensión portal, en el paciente cirrótico, radica
principalmente y, por lo tanto , en la prevención del sangrado variceal. (2)
2.2.1.2 Complicaciones de las cirrosis asociadas a la
hipertensión portal
La hipertensión portal es un síndrome clínico relativamente frecuente que
se caracteriza por el aumento de la presión venosa portal, lo cual se traduce
en un aumento del gradiente de presión entre la vena cava inferior y la vena
porta por encima de los valores normales (1-5 mmHg). (9)
Representa la consecuencia inicial y principal de la cirrosis y es la
responsable de la mayor parte de sus complicaciones. Recientes estudios han
demostrado que la determinación de la presión portal es mejor que la biopsia
de hígado como predictor de futuras complicaciones de la cirrosis en pacientes
con hepatopatía crónica. (10)
Para que las complicaciones de la hipertensión portal se presenten la
presión portal debe aumentar por encima de un valor umbral critico de 10
mmHg, esto se conoce como hipertensión portal clínicamente significativa.
Esto implica que si podemos evitar que el gradiente de presión portal exceda
este valor podríamos prevenir todas o la mayoría de las complicaciones de la
hipertensión portal y la descompensación de la cirrosis (11).
La hipertensión portal es el principal factor de impulso para la transición de
la etapa compensada de la cirrosis a la descompensada, esta última está
definida por la presencia complicaciones clínicas como ascitis, hemorragia por
varices gastroesofágicas, peritonitis bacteriana espontanea síndrome
hepatorrenal y encefalopatía hepática. (12)
13
Tabla 1.- Estadios de la hipertensión portal en la cirrosis,
manifestaciones clínicas y objetivos del tratamiento
2.2.1.3 Características anatómicas de la circulación hepática
El hígado recibe alrededor del 15 al 25% del gasto cardiaco a través de
dos fuentes de suministro de sangre, la arteria hepática la cual proporciona del
25- 30% del volumen sanguíneo hepático y la vena portal . El sistema venoso
portal se encarga de la mayor parte del suministro de sangre al hígado y se
encarga de drenar la sangre proveniente de las venas mesentéricas y
esplénica. Los vasos sanguíneos que conectan los capilares del tracto
gastrointestinal con el hígado son venas o vénulas que no drenan directamente
en el corazón, a diferencia de lo que sucede con la mayoría de los capilares,
este tipo de asa vascular se denomina sistema venoso portal. La vena porta
está formada por la unión de las venas mesentéricas superiores y venas
esplácnicas, que son los dos principales afluentes de la vena porta. (13)
La vena porta hepática también recibe otros afluentes como la vena gástrica
izquierda , la vena gástrica derecha y las venas quísticas. Antes de llegar al
hígado, la vena porta entra en el margen libre del epiplón menor en la porta
hepática. Luego, se divide en ramas terminales derecha e izquierda que se
14
ramifican aún más en vasos más pequeños y posteriormente en vénulas
portales que delimitan los segmentos funcionales del hígado.
La alta distensibilidad de la vena hepática portal es otro rasgo que caracteriza
la circulación intrahepática en hígados normales. La circulación hepática y
portal constituye un sistema de baja resistencia capaz de acomodar un gran
volumen de sangre sin alterar sustancialmente los valores de la presión portal.
En contraste, la enfermedad hepática se asocia con un aumento resistencia
intrahepática al flujo sanguíneo portal y la hipertensión portal. (14)
2.2.1.4 Fisiopatología de la Hipertensión Portal
Los cambios que se producen en la circulación intra y extrahepática son
fundamentales para explicar la fisiopatología de la hipertensión portal, estos
cambios incluyen no solo cambios estructurales sino también cambios en la
dinámica del flujo sanguíneo hepático. (15)
2.2.1.5 Hemodinámica intrahepática
La presión portal aumenta inicialmente como consecuencia de una mayor
resistencia intrahepática al flujo portal atribuida generalmente a mecanismo
estructurales (p.ej., tejido fibroso, distorsión vascular por nódulos
regenerativos y micro trombos). Este componente estructural explica alrededor
del 70% del aumento de la resistencia intrahepática.
El otro 30% se le atribuye a un aumento de tono vascular intrahepático que
a su vez es atribuido a la disfunción endotelial que resulta principalmente de
la disponibilidad del óxido nítrico. La lesión hepática causa un aumento de la
producción de vasoconstrictores como la endotelina y el tromboxano A2 y
reducción en la síntesis de óxido nítrico debido principalmente a la disfunción
endotelial sinusoidal . El desequilibro en la producción de vasoconstrictores y
vasodilatadores causa un control vasomotor deficiente que conduce a un
mayor aumento de la resistencia vascular intrahepática. (15)
2.2.1.6 Hemodinámica extrahepática.
Los mecanismos extrahepáticos que contribuyen al aumento de la
hipertensión portal son semejantes a los vistos en la circulación intrahepática.
Es así como, en consecuencia, de la aparición de circulación colateral, se
15
produce un aumento del flujo sanguíneo esplácnico como mecanismo de
compensación de la disminución del flujo sanguíneo hepático, esto finalmente
se encargará de empeorar la hipertensión portal. Este aumento del flujo como
medio compensatorio de la circulación colateral es secundario a la respuesta
endotelial inducida en respuesta al incremento de la presión portal que
estimulara la acción del óxido nítrico sintetasa y posteriormente los niveles de
óxido nítrico en el sistema porta. (16)
Normalmente el sistema venoso abdominal cuenta con colaterales
sistémicas, que no generan un gran cambio sobre la hemodinámica corporal.
Sin embargo, luego de establecerse la hipertensión portal, el flujo en estos
vasos sanguíneos aumenta de forma anormal por mecanismos
compensatorios. La presencia de estos vasos colaterales y su detección
mediante métodos ecográficas es un signo clave para el diagnóstico de
hipertensión portal con una sensibilidad del 70-80%.
Otros mecanismos que intervienen en la vasodilatación esplácnica y
sistémica que empeora la hipertensión portal son la hipo contractilidad arterial
y el adelgazamiento de las paredes arteriales. Siendo esto consecuencia de la
disminución en la liberación de sustancias vasoconstrictoras y de los cambios
en la actividad neural. (17)
Gráfico 1.- Patogénesis de la hipertensión portal. Na, sodio, sistema neuro-
humoral, sistema renina angiotensina aldosterona
16
De esta manera se entiende a la hipertensión portal como el resultado final
de la interacción de numerosos mecanismos, muchos de ellos descritos y otros
tantos aún desconocidos , y que tienen como causa principal la cirrosis
hepática y como consecuencia una serie de complicaciones de las cuales la
más importante por su alta mortalidad es el sangrado por varices esofágicas.
2.2.2 VÁRICES ESOFÁGICAS
2.2.2.1 Definición
Las várices esofágicas son colaterales portosistémicas, es decir, canales
vasculares que unen la circulación venosa portal con la sistémica. Se forman
preferentemente en la submucosa del esófago inferior como consecuencia de
la hipertensión portal (una complicación progresiva de la cirrosis). (18)
2.2.2.2 Epidemiologia
La hemorragia de origen variceal es una de las complicaciones más frecuentes
y letales de los pacientes con hepatopatía crónica que progresan a fibrosis e
hipertensión portal. Se calcula que aproximadamente el 40-50% de pacientes
con cirrosis presentan varices en el momento que se diagnostica la
enfermedad alcanzando hasta el 90% en un periodo de 10 años. (19)
En el paciente cirrótico, las várices esofágicas aparecen a una tasa anual
de 5–8%, pero solo presentan un tamaño suficiente como para significar riesgo
de sangrado en 1–2% de los casos. Se calcula que 4–30% de los pacientes
con várices pequeñas llegarán a tener várices de gran tamaño cada año, por
lo que estarán en riesgo de rotura y sangrado.
Antes de la llegada de los procedimientos endoscópicos se calcula que
fallecían aproximadamente el 50% de los pacientes después de la primera
hemorragia y el 70% en el periodo de un año. La hemorragia digestiva alta por
varices esofágicas suele manifestarse como una hemorragia violenta que en
casos de disfunción hepática avanzada solo cesa por si sola en 50% de los
casos. La primera hemorragia variceal suele indicar la descompensación de la
cirrosis que se había mantenido compensada o su aparición ser el motivo de
17
consulta que permita el diagnostico de una cirrosis hasta ese momento
desconocida. (18)
2.2.2.3 Anatomía
El drenaje venoso del plexo venoso submucoso del esófago desemboca en
las venas colaterales alrededor del esófago. El esófago cervical desemboca
en la vena tiroidea inferior , el esófago torácico desemboca en la vena ácigos,
hemiácigos , intercostales y bronquiales, mientras que la porción abdominal
del esófago drena hacia la vena gástrica izquierda, que a su vez desemboca
en la vena porta.
La hipertensión portal conduce a la derivación de sangre desde la circulación
portal hacia estas venas sistémicas submucosas de paredes delgadas y de
baja presión. (20)
2.2.2.4 Mecanismo de rotura variceal.
Se conoce que el principal mecanismo que genera la rotura de las várices
esofágicas y su posterior sangrado es la elevación de la presión intravaricial y
el aumento de la tensión de la pared, ambas secundarias a la hipertensión
portal. Los últimos 5 cm del esófago son el área de predilección de la ruptura
y como en este segmento las várices también tienden a ser más grandes, la
hemorragia es más abundante y severa. (19)
El mecanismo de ruptura de las várices puede explicarse por la Ley de Laplace
modificada de Frank:
Tensión de la pared (T) = [Presión transmural (Pvarices-Plumen) × radio de
varices (R)] / [Espesor de la pared varicosa (WT)
Esta ecuación nos indica que el aumento del tamaño de la varice, así como
adelgazamiento de su pared multiplican el efecto nocivo del incremento de la
presión al acercar la tensión de la pared al punto de ruptura. Los valores
normales de presión portal se encuentran entre 2 a 5 mm/Hg. Para que la
18
hemorragia se produzca el gradiente de presión portal debe ser superior a los
12 mm/Hg.
Cuando el incremento de la presión de la variz sobrepasa un punto crítico
en la pared del vaso sanguíneo, se produce la rotura. La importancia de estos
valores de referencia es su utilidad en el manejo terapéutico de las varices ya
que este se basa en obtener valores inferiores a 12 mmHg para disminuir el
riesgo de rotura de varices esofágicas. (20) (21)
Figura 2.- Mecanismo de sangrado variceal. P: presión; R: radio; WT:
grosor de la pared (Boregowda 2019)
2.2.2.5 Factores de riesgo de sangrado variceal
2.2.2.5.1 Gradiente de presión portal mayor a 12 mmHg
En estudios realizados recientemente se identificó que los pacientes con
presión portal menor a 12 mmHg no desarrollaron sangrado por varices,
mientras que la presencia de una presión portal mayor a 20 mmHg fue
asociado con un alto riesgo de muerte.
2.2.2.5.2 Tamaño variceal
Como se había mencionado anteriormente en esta revisión el tamaño de
las varices representa uno de los factores de riesgo más importante para su
rotura. Las varices de gran tamaño, es decir aquellas mayores a 5mm
19
presentan una mayor tendencia a sangrar debido al incremento de la tensión
en la pared.
2.2.2.5.3 Tensión de la pared
El incremento de la tensión sobre la pared y la presencia de los puntos rojos
que comprenden capilares dilatados en la pared varicosa presentan un alto
riesgo de sangrado.
2.2.2.5.4 Disfunción hepática
El grado de insuficiencia hepatocelular, de acuerdo con el score Child Pugh
se correlaciona no solo con el riesgo de hemorragia sino también con la
severidad del sangrado. A mayor puntaje , mayor riesgo.
La clasificación modificada Child-Pugh de severidad de enfermedad
hepática se realiza de acuerdo con el grado de ascitis, el nivel de albúmina,
las concentraciones plasmáticas de bilirrubina el tiempo de protrombina, y el
grado de encefalopatía.
Una puntuación total de 5-6 es considerada grado A (enfermedad bien
compensada); 7-9 es grado B (compromiso funcional significativo); y 10-15 es
grado C (enfermedad descompensada). (20) (21) (22)
Tabla 2.- Escala de CHILD-PUGH
20
2.2.2.6 Clasificación
Las varices esofágicas se pueden clasificar como: (23)
De bajo riesgo: <5 mm, sin factores de riesgo endoscópico y pacientes
con Child-Pugh A / B)
Alto riesgo: ≥ 5 mm de diámetro, puntos rojos en la pared y pacientes
con clasificación Child-Pugh C
Otra manera de clasificar las varices esofágicas es mediante la
clasificación endoscópica modificada de Paquet, según esta, las varices
esofágicas pueden ser: (23)
Grado I: Varices que se extienden apenas por encima del nivel de la
mucosa.
Grado II: Varices que se proyectan en un tercio del diámetro luminal
que no pueden ser comprimidas con insuflación de aire.
Grado III: Varices que se proyectan hasta el 50% del diámetro luminal
y están en contacto entre sí.
Figura 3.- Grado I; várices que se extienden por encima de la mucosa
21
Figura 4.- Grado II: Varices que se proyectan en un tercio del diámetro
luminal que no pueden ser comprimidas con insuflación de aire
Figura 5.- Grado III: Varices que se proyectan hasta el 50% del diámetro
luminal y están en contacto entre sí
2.2.2.7 Evaluación clínica del paciente con sagrado varicoso.
Los pacientes con sangrado variceal presentan hematemesis ,
hematoquecia o melena. La pérdida constante de sangre es la forma de
presentación más común de la gastropatía hipertensiva portal, siendo la
hematemesis indolora, recurrente y sin esfuerzo la presentación clásica del
sangrado por varices. El vómito puede ser de color rojo oscuro.
Se debe sospechar hipertensión portal en todos los pacientes con
hemorragia digestiva y estigmas periféricos de hepatopatía ( como ictericia,
22
telangiectasias en araña , eritema palmar, contractura de Dupuytren,
hipertrofia parotídea, atrofia testicular, ascitis y encefalopatía. Sin embargo,
muchos pacientes pueden no tener estigmas de hepatopatía crónica, e incluso
muchos ni siquiera son conscientes de que presentan una enfermedad del
hígado. Además, el sangrado gastrointestinal en los pacientes cirróticos puede
tener otras etiologías, como ulcera péptica y desgarros de Mallory-Weiss,
especialmente si están consumiendo alcohol activamente. (20)
El signo de cabeza de medusa o Caput medusae sugiere una
recanalización de la vena umbilical y, por lo tanto, sugiere una causa
intrahepática de hipertensión portal. Cuando un presenta hemorragia
gastrointestinal y se sospecha que la hipertensión portal es la causa, el paso
inicial es establecer la ubicación, la gravedad y la naturaleza de la hemorragia.
Es importante recalcar que la hemorragia digestiva de origen superior debe
ser considerada incluso en presencia de hematoquecia, ya que en ciertos
pacientes con tránsito intestinal rápido la sangre puede no sufrir modificación
en los intestinos. El método más preciso de diagnosticar varices
gastroesofágicas hemorrágicas y de excluir otras lesiones es la endoscopia
alta. (20) (22).
2.2.2.8 Diagnóstico de varices esofágicas
2.2.2.8.1 Pruebas invasivas
Endoscopia: Es el procedimiento “gold estándar” para el diagnóstico de
varices esofágicas. Basado en la evaluación endoscópica las varices
esofágicas pueden ser pequeñas (<5 mm) y grandes (> 5 mm). Las
desventajas de la endoscopia incluyen el riesgo de sedación, mayor costo,
riesgo de sangrado y de aspiración. (24)
Cápsula endoscópica: La cápsula endoscópica es un procedimiento que
se basa en la utilización de un dispositivo en forma de píldora de 26 mm que
transmite secuencias de video que se almacenan y luego se analizan. Un
reciente metaanálisis revisó el uso de la capsula endoscópica como método
de diagnóstico de varices esofágicas y observo una precisión diagnóstica del
23
90% con una combinación de sensibilidad y especificidad de 83% y 85%,
respectivamente.
Los pacientes no están sedados, pero la cooperación del paciente es
fundamental. La cápsula endoscópica no puede considerarse una alternativa
a la endoscopia estándar, aunque puede tener un papel en el paciente que
rechaza la gastroscopia tradicional. (24)
2.2.2.8.2 Pruebas no invasivas:
En el reciente consenso de Baveno se recomienda la endoscopia de
cribado para todos los pacientes cirróticos en el momento de su diagnóstico y
examen endoscópico periódico en pacientes con varices esofágicas, sin
embargo, la endoscopia de rutina puede no ser rentable, cuando se toma en
cuenta que menos del 50% de los pacientes con cirrosis presentan varices. (25)
Además, la endoscopia es un procedimiento invasivo y que puede llegar a
resultar incómodo para muchos pacientes , por lo tanto, en la actualidad el uso
de métodos no invasivos para predecir la presencia de varices esofágicas ha
ganado terreno, el uso adecuado de estos marcadores puede reducir
considerablemente el número de endoscopias y el coste para el sistema de
salud.
Se han identificado algunos indicadores que permiten predecir la presencia de
hipertensión portal clínicamente significativa ( mayor a 10mmHg) y la aparición
de varices esofágicas. Los más utilizados son : (25)
a) Elastografía de transición y grado de fibrosis hepática
b) Recuento de plaquetas.
c) Tamaño del bazo.
d) Resonancia magnética
e) Rigidez esplénica.
24
Hace ya varios años los métodos de imagen como la ecografía Doppler, la
tomografía y la resonancia magnética, ayudan al diagnóstico de hipertensión
portal al valorar la presencia de elementos indirectos como el desarrollo de
circulación portosistémica colateral, esplenomegalia, recanalización del
ligamento redondo, permitiendo de esta manera determinar las características
anatómicas de la vena porta, sin embargo, no son de mucha utilidad para
cuantificar la HTP subclínica ni su extensión. (26)
Es por esta razón que surge la elastografía de transición como un método
no invasivo, que facilite el diagnóstico de la hipertensión portal. Se trata de una
técnica que tiene como objetivo valorar el grado de rigidez hepática,
correlacionando el mismo al grado de fibrosis. El rango de valores de 17,6 kPa
y 21 kPa tienen un 90% de sensibilidad para detectar Gradiente de Presión
portal (GPP) superior a 10-12 mmHg
Tabla 3.- Grado de daño hepático de acuerdo con la valoración por
elastografía de transición.
Las principales ventajas de este procedimiento son que puede realizarse
en forma ambulatoria, en pocos minutos, es indoloro , los resultados se
obtienen al instante, no necesita de mano de obra cualificada y se puede
realizar tantas veces como se desee.
Según el consenso de Baveno VI , de acuerdo con los resultados de
estudios recientes , la rigidez hepática medida por elastografía transitoria en
combinación con un recuento de plaquetas puede descartar la presencia de
varices esofágicas de alto riesgo. Una rigidez hepática de <20 kPa y un
recuento de plaquetas > 150000 /μL representan menos del 5% de
25
probabilidad de poseer varices de alto riesgo, en estos pacientes la
endoscopia de detección se puede aplazar de manera segura siempre que se
pueda realizar un seguimiento clínico continuo del paciente. (26)
A pesar de todo el avance tecnológico, aun en la actualidad no se pueden
diagnosticar ni descartar varices esofágicas utilizando métodos no invasivos
con la suficiente seguridad. De manera global se acepta que la endoscopia
sigue siendo el método de oro para el diagnóstico de varices esofágicas
2.2.2.9 Cribado y vigilancia del paciente con varices esofágicas
Se recomienda que todos los pacientes con diagnostico reciente de cirrosis
deben realizarse una endoscopia de vigilancia. Los pacientes con cirrosis
compensada que no presenten varices y sin otros factores de riesgo de lesión
hepática deben realizarse una endoscopia de control cada tres años. Aquellos
con cirrosis compensada que no presenten varices, pero tengan un proceso
de lesión hepática en curso ya sea por abuso de alcohol o hepatitis crónica u
otras comorbilidades como obesidad, la endoscopia debe repetirse cada dos
años. Los pacientes con varices pequeñas, sin lesión hepática en progreso o
comorbilidades, se recomienda una endoscopia cada 2 años y cada año si
presenta injuria hepática en curso o comorbilidades. En los pacientes con
varices de tamaño mediano y grande debe iniciarse la profilaxis con
bloqueadores beta no selectivos o considerar la ligadura endoscópica.(26)
2.2.2.10 Profilaxis primaria del sangrado variceal
Según el Consenso de Baveno VI , así como la Asociación Europea para el
Estudio de la Directriz del hígado (EASL) y de la Asociación Estadounidense
para el Guía del estudio de enfermedades hepáticas (AASLD) ,la profilaxis
primaria debe recomendarse para pacientes con EV mediano o grande.
Además, los pacientes con varices pequeñas también deberán ser sometidos
a profilaxis primaria si están clasificados como ChildPug C o si sus varices
presentan los signos de puntos rojos. (26)
26
2.2.2.10.2 Betabloqueadores B no selectivos
Pueden emplearse betabloqueantes beta como profilaxis primaria del
sangrado, en pacientes con varices esofágicas de mediano y gran tamaño .
Solo han sido aprobados los betabloqueantes no selectivos propanolol, nadolol
y carvedilol. La elección de cualquiera de estos medicamentos debe basarse
en su precio, las contraindicaciones, la disponibilidad y la preferencia de los
usuarios. La ventaja de los betabloqueantes no selectivos frente a la ligadura
endoscópica es su amplia disponibilidad, su costo reducido y su capacidad
para disminuir el gradiente de presión portal. (27)
Tabla 4.- Indicaciones y recomendaciones para la profilaxis primaria del
sangrado variceal (GARCIA-TSAO ET AL 2017)
27
Tabla 5.- Manejo farmacológico de pacientes con varices medianas y
grandes que no han sangrado (GARCIA-TSAO ET AL 2017)
28
Además, los betabloqueantes disminuyen el riesgo de hemorragia y otras
complicaciones (ascitis, encefalopatía y muerte) de la cirrosis. Según los
últimos estudios el uso de betabloqueantes no previene el desarrollo de
varices ni su progresión de varices pequeñas a grandes, sin embargo, existe
beneficios reportados en la disminución del riesgo de sangrado.(27)
2.2.2.11 Abordaje del paciente con hemorragia variceal aguda.
2.2.2.11.2 Manejo general
Todos los pacientes con sangrado activo por varices esofágicas deben ser
reanimados, lo más pronto posible con el objetivo de proteger la vía aérea y la
estabilidad hemodinámica , esto debe realizarse preferentemente en la unidad
de cuidados intensivos.
Las medidas de reanimación deben seguir el ABC clásico (vía aérea,
respiración, circulación). La protección de las vías respiratorias con intubación
orotraqueal es mandatoria en pacientes con alteración del estado de
conciencia o en aquellos con hemorragia grave previa a la endoscopia, con la
finalidad de prevenir la aspiración de las vías respiratorias. (27)
2.2.2.11.3 Transfusión restrictiva.
Todos los pacientes con valores de hemoglobina inferiores a 7g/ dl deben
recibir glóbulos rojos empaquetados para mantener una hemoglobina objetivo
de 7-8 g /dl, ya que hemoglobinas mayores a 9 g/dl pueden aumentar la
mortalidad. Esta restricción no se aplica a pacientes clasificados como Child
C, sangrado masivo agudo o pacientes con antecedentes de cardiopatía
isquémica.
Las directrices actuales no recomiendan el uso rutinario de productos de
plasma y transfusión de plaquetas debido a la falta de consistencia del uso de
productos plasmáticos y a la poca confiabilidad del tiempo de
29
protrombina/cociente internacional normalizado (INR) en pacientes con
enfermedad hepatica. (28)
Figura 6.- Algoritmo para la profilaxis primaria y secundaria de la hemorragia
variceal; CPA: Child Pugh A;CPB: Child Pugh B; TIPS: Derivación intrahepática
transyugular (Bloom et al 2015)
30
2.2.2.11.4 Agentes vasoactivos.
El uso de agentes vasoactivos como octreotide, terlipresina, somatostatina y
vasopresina provocan vasoconstricción esplácnica y por tanto reducen la
presión portal. Los pacientes con hemorragia variceal sospechada o
confirmada deben recibir agentes vasoactivos lo más pronto posible,
prologando su uso durante 2 a 5 días. Se ha demostrado que el uso de estos
fármacos reduce el sangrado agudo, la necesidad de transfusión y la
mortalidad por todas las causas a los siete días. No hubo diferencias
significativas en su eficacia o beneficios observados entre estos fármacos. (27)
(28)
2.2.2.11.5 Antibióticos.
El uso de terapia antibiótica debe realizarse de manera precoz en todos
los pacientes con sospecha o confirmación de sangrado varicoso , para
disminuir el riesgo de infecciones, recurrencias y mortalidad. De acuerdo con
la última conferencia realizada en la ciudad de Baveno, se recomienda la
administración de ceftriaxona IV en dosis de 1g diario en pacientes con cirrosis
hepática avanzada, sobre todo en áreas con alta prevalencia de infecciones
bacterianas resistentes a quinolonas. La elección de la profilaxis con
antibióticos debe hacerse en función de las resistencias locales, además se
debe tener en cuenta los factores de riesgo individuales de cada paciente
(cirrosis avanzada, infecciones recientes).(27) (28)
2.2.2.11.6 Prevención de encefalopatía hepática.
Para prevenir el desarrollo de encefalopatía hepática se recomienda la
administración oral de lactulosa a través de una sonda nasogástrica o
rectalmente. La rifaximina también puede ser eficaz, pero aún no se ha
investigado específicamente en estos casos. (28)
31
2.2.2.11.7 Tratamiento y ligadura endoscópica de varices.
Según las nuevas guías de la sociedad americana de gastroenterología, el
tratamiento endoscópico de las varices debe realizarse lo más pronto posible,
esta debe llevarse a cabo durante las primeras doce horas desde el momento
en que se presenta el paciente a la emergencia.
El diagnóstico de hemorragia digestiva alta varicosa puede realizarse si en
la endoscopia se detecta de cualquiera de los siguientes: (29).
1. Sangrado activo o incipiente
2. Signos de hemorragia reciente
3. Estigmas de alto riesgo como telangiectasia
4. Puntos de color rojo
5. Tapón plaquetario y de fibrina
6. Hallazgo de sangre en el estómago con varices como la única causa
probable de sangrado
En la actualidad se considera a la ligadura endoscópica como el
tratamiento de primera elección para sangrado varicoso agudo. La ligadura de
varices presenta una mayor capacidad de hemostasia , menor probabilidad de
desarrollo de efectos secundarios como ulceraciones y estenosis, una menor
probabilidad de recurrencias y una tasa de mortalidad temprana mucho menor
si la comparamos con el uso de escleroterapia. (29)
Con el uso combinado de agentes vasoactivos, ligadura endoscópica y
profilaxis antibiótica se ha podido evidenciar un control a los 6 días del 80 al
90% de los casos de sangrado. A partir de este periodo se recomienda el inicio
de la profilaxis secundaria mediante el uso de betabloqueadores no selectivos.
(29) (30)
32
Figura 7.- Algoritmo para el manejo del sangrado varicoso agudo (Bloom ET
AL 2015)
33
Tabla 6.- Agentes vasoactivos usados en el manejo de la hemorragia
variceal aguda (GARCIA-TSAO et al 2017)
34
2.2.2.12 Fracaso de la Terapia estándar
2.2.2.12.2 Sonda de Sengstaken-Blakemore
En los casos en los que la ligadura no controle el sangrado, las medidas
hemostáticas temporales deben usarse como medidas temporales, hasta la
ejecución de terapias más definitivas, como stents o cirugía de derivación de
varices.
El tubo Sengstaken-Blakemore se inserta a través de la boca o la nariz y
luego se expande para lograr la hemostasia a través del taponamiento de la
varice sangrante. La tasa de hemostasia con el tubo Sengstaken-Blakemore
varía entre (40% -80%) sin embargo se encuentra asociado con una alta tasa
de complicaciones y efectos adversos de gravedad como ulceración y ruptura
esofágica. (30)
2.2.2.12.3 Derivación Portosistémica Intrahepática Transyugular
(DPIT).
En aquellos pacientes en los cuales, incluso con el uso combinado de
tratamiento médico y endoscópico no se haya logrado un control exitoso del
sangrado, se deberá considerar la realización de derivación portosistémica
intrahepática transyugular (DPIT) dentro de las primeras 24 horas. (31)
DPIT es una derivación creada al colocar un stent entre la vena porta y la vena
hepática para disminuir la presión en la vena porta y, por lo tanto, hipertensión
portal. Se puede iniciar con DPIT incluso antes de que se haya declarado el
fracaso del tratamiento estándar, en aquellos individuos que presenten
determinados factores de riesgo como : insuficiencia hepática avanzada
(ChildPugh C), sangrado activo en la endoscopia a pesar de la infusión de
agentes vasoactivos y presión portal muy alta (HVPG ≥ 20 mm Hg). En un
estudio multicéntrico se reportó que realizar un DPIT precoz (dentro de las
35
primeras 48 horas del ingreso) resulto en un mayor control del sangrado, una
disminución de incidencia de resangrado y una menor mortalidad en pacientes
de alto riesgo (31)
2.2.2.12.4 Cirugía de derivación porto-cava.
Se deben considerar las medidas quirúrgicas cuando fallan todas las
demás modalidades de tratamiento. La cirugía porto-cava tiene una tasa muy
alta de encefalopatía, pero tiene un buen control del sangrado. La mayoría de
los pacientes que se someten a una cirugía de derivación porto-cava ya tienen
una alta morbilidad y la cirugía empeora el cuadro.(32)
En un estudio reciente, se realizó una comparación entre el procedimiento
DPIT de emergencia con la cirugía de derivación porto-cava de emergencia, y
se observó que la cirugía de derivación tiene un control de hemorragia
superior, y una supervivencia a largo plazo (10 años frente a 1,99 años) y una
baja tasa de encefalopatía. Sin embargo, estos resultados no se han replicado
y se necesita más evidencia antes de utilizar la cirugía de derivación porto-
cava como un procedimiento de rescate después del fracaso de tratamiento
de primera línea con terapia médica y ligadura endoscópica. (32)
2.2.2.13 Recurrencias y profilaxis secundaria después del primer
sangrado varicoso
La profilaxis secundaria tiene como finalidad principal prevenir la
recurrencia del sangrado, tras un primer episodio de hemorragia activa y luego
de haber logrado un control de por lo menos 5 días, esto debido a que durante
ese periodo de tiempo la probabilidad de resangrado es particularmente
elevada y se asocia con una alta tasa de mortalidad de hasta el 30%. (32)
El uso combinado de betabloqueadores no selectivos como el propanolol
administrados de manera permanente, asociados a ligadura endoscópica es
el tratamiento de elección como profilaxis secundaria para lograr la
36
erradicación de las varices y evitar la recurrencia. En un reciente metaanálisis
se constató que esta conjugación es mejor que la monoterapia con ligadura
endoscópica para prevenir el sangrado, pero solo ligeramente superior que la
terapia farmacológica aislada y tiene poco efecto sobre la supervivencia a
largo plazo. (32)
Se debe considerar la derivación portosistémica en pacientes en los que
estén contraindicados los betabloqueantes en lugar de la monoterapia con
ligadura endoscópica sobre todo en pacientes que presenten complicaciones
como el desarrollo de un síndrome ascítico o trombosis de la vena porta. El
uso de estatinas ha demostrado un beneficio adicional en la mortalidad de
estos pacientes de acuerdo con estudios multicéntricos y deberían ser
considerados en pacientes con enfermedad hepática avanzada (32) (33)
2.2.2.14 Pronóstico y mortalidad.
Se ha calculado, según la mayoría de los estudios realizados que la
mortalidad a las seis semanas de ocurrido el primer evento de sangrado
varicoso es de aproximadamente 20%. No obstante, se ha logrado una
importante mejoría en relación con la supervivencia desde principios de la
década de 1980 cuando la mortalidad hospitalaria era del 45 al 60%
comparado con el 15% de un reciente ensayo clínico realizado en el Reino
Unido. Este avance es tan evidente que se puede decir, que la probabilidad
de que un paciente con enfermedad hepática clasificado como como Child-
Pugh A, fallezca por sangrado variceal es muy pequeña. (35)
De acuerdo con los últimos estudios realizados se ha podido evidenciar que la
puntuación Child-Pugh, la puntuación MELD y el HVPG son los mejores
predictores de la mortalidad temprana en estos pacientes. Una puntuación
MELD mayor o igual a 19 predijo una tasa de mortalidad mayor al 20%
mientras que puntuaciones <11 predijeron una tasa de mortalidad de <5%
cuando se mide dentro de las primeras 24 horas posteriores al sangrado. (36)
37
Tabla 7.- Tratamiento para la prevención de las recurrencias de la
hemorragia variceal (GARCIA-TSAO ET AL 2017)
EVL: Ligadura endoscópica variceal.
38
Valores de HVPG> 20 mmHg se traducen en un alto riesgo de resangrado
temprano y muerte cuando se mide dentro de las primeras 48 h. La puntuación
de Child-Pugh y sus componentes, la infección bacteriana y la insuficiencia
renal son predictores importantes de mortalidad a corto plazo en pacientes con
hemorragia aguda por várices. Se considera que la mortalidad secundaria al
sangrado varicoso puede ir desde < 10% en pacientes cirróticos bien
compensados con un grado A de Child–Pugh hasta > 70% en pacientes con
enfermedad hepática avanzada Child–Pugh C. Existen otras puntuaciones
pronósticas para evaluar el sangrado gastrointestinal, como la puntuación de
Glasgow-Blatchford (GBS), puntuación Rockall y puntuación AIMS65. Sin
embargo, la mayoría de los estudios que han validado estos sistemas de
puntuación se han centrado en pacientes con sangrados gastrointestinales no
variceales. (35)
Todos estos puntajes brindan información sobre el pronóstico y ayudan al
médico en la toma de decisiones médicas. La piedra angular de los puntajes
predictivos para sangrado gastrointestinales comprende utilizar datos clínicos
y analíticos simples y precisos en la sala de emergencias para estratificar a
esos pacientes con alto riesgo de mortalidad, de resangrado y la necesidad de
que sean transferidos a centros especializados para intervenciones
tempranas. (34) (35) (36)
2.3 TEORÍA SUSTENTATIVA.
En el Hospital General Martin Icaza de la ciudad de Babahoyo la hemorragia
variceal representa la segunda causa de ingreso por HDA en el área de
emergencia, después de la asociada a ulcera péptica gastroduodenal, la cual
abarca casi la mitad de los casos. A pesar de que, de manera general , el
sangrado asociado a varices esofágicas es una causa poco común de HDA ,
en el paciente cirrótico, representa la segunda complicación más importante
después de la ascitis y uno de los principales motivos de atención y
seguimiento en el área de consulta externa. En el hospital debido a la falta de
insumos médicos, así como de servicio de endoscopia tanto el manejo de la
39
hemorragia aguda por varices esofágicas, así como el diagnóstico inicial y su
posterior tamizaje necesita de la colaboración de servidores externos.
En el área de gastroenterología de la consulta externa del hospital , la ausencia
de métodos endoscópicos, retrasan el hallazgo de las varices y por lo tanto el
tratamiento médico preventivo de su agrandamiento y posterior sangrado. Si
bien en el momento del diagnóstico solo 1 al 2% de las varices son lo
suficientemente grandes para que exista riesgo de rotura , los establecimientos
que poseen estos procedimientos avanzados , necesarios para determinar la
presencia de las varices, requieren de turnos prefijados , esto se traduce en
largos tiempos de espera que pueden llegar incluso a meses hasta el inicio del
tratamiento profiláctico primario.
Por otro lado, en el área de emergencia, el abordaje y manejo de la hemorragia
aguda varicosa, se limita únicamente a la resucitación inicial del paciente, la
falta de medicamentos costosos como el octreotide y la terlipresina, sondas de
balones y otros implementos, impiden el tratamiento definitivo de la hemorragia
y hace mandatorio el traslado del paciente a centros de mayor complejidad.
2.4 HIPÓTESIS
La falta de cribado y vigilancia endoscópica en el paciente con cirrosis
hepática es un factor determinante en el riesgo de hemorragia digestiva alta
por varices esofágicas esto se encuentra estrechamente relacionado con la
escases de centros especializados en zonas rurales del país, la carencia de
personal médico entrenado y experimentado que realicen estos
procedimientos y la ausencia de conocimiento del paciente acerca de la
evolución natural de su enfermedad y la importancia de un adecuado
seguimiento.
40
2.5 VARIABLES
2.5.2 Variable Independiente
Cirrosis hepática
Hipertensión Portal
2.5.3 Variable Dependiente
Varices esofágicas
Hemorragia digestiva alta
2.5.4 Variable interviniente
Escala de Child-Pugh
Hipertensión portal
Edad
Alcoholismo
Plaquetopenia
Fuente: Hospital Martin Icaza enero 2018 – enero 2019
2.6 Operacionalización de los instrumentos de investigación.
Variable Definición Concepto Indicador Fuentes
Dependiente
Cirrosis
Hepática
Cicatrización del
hígado que da como
resultado una función
anormal
Diagnostico
registrado en
historial medico
Historia
Clínica
Independiente
Várices
esofágicas
Venas
longitudinales y
tortuosas situadas
preferentemente en
el tercio inferior
del esófago
Reporte de
endoscopia
Historia
Clínica
41
Independiente
Hemorragia
Digestiva Alta
Sangrado
proveniente de la
porción superior del
tracto digestivo
Hematemesis,
Melena,
Hematoquecia,
Disminución de
Hemoglobina y
hematocrito
aguda,
Signos de
compromiso
hemodinámico
Historia
Clínica
Interviniente Escala de
Child-Pugh
Escala de valor
pronóstico para la
enfermedad hepática
crónica
A
B
C
Historia
Clínica
Interviniente Hipertensión
Portal
Gradiente
de presión
venosa hepática
mayor a 5 mmHg,
Cateterismo
de la vena
porta.
Fibroscan
Historia
Clínica
Interviniente Edad Tiempo que ha
vivido una persona
Grupo
etario
Historia
Clínica
Interviniente Plaquetopenia Cantidad
anormalmente baja
de plaquetas
sanguíneas
Menos de
150.000
Historia
Clínica
Interviniente Alcoholismo Consumo
excesivo de bebidas
alcohólicas
Antecedente
referido por el
paciente
Historia
Clínica
42
CAPÍTULO III
3. MARCO METODOLÓGICO
3.1 MÉTODOS DE INVESTIGACIÓN
El siguiente trabajo de titulación, se enfocará en pacientes del Hospital
General Martin Icaza de Babahoyo, que fueron atendidos en el área de
consulta externa por presentar cuadros de hemorragia digestiva alta
varicosa con diagnóstico previo de cirrosis hepática, se evaluará la
prevalencia y diversos factores poblacionales.
Los métodos de investigación son las herramientas que los investigadores
utilizan para obtener y analizar los datos. En este estudio se usará el muestreo,
en lo estudios de casos clínicos.
3.1.1 METODOLOGÍA
El presente trabajo de investigación tiene un enfoque cuantitativo, que
consta con un tipo de estudio transversal, de prevalencia o estudio
vertical que es un estudio estadístico ,demográfico y epidemiológico que
fue realizado en Hospital Martin Icaza que se encuentra a cargo del
Ministerio de Salud Pública de la zona 5 del Ecuador. El estudio abarca
el periodo comprendido entre enero 2018 a enero 2019, dirigido al campo
de hemorragia digestiva alta varicosa en pacientes diagnosticados con
cirrosis hepática.
3.1.2 DISEÑO DE LA INVESTIGACIÓN
Este trabajo se fundamenta en pilares exploratorios, llegando a revisar
diversas bases bibliográficas como guías, estudios aleatorios, artículos
de revisión; y observacional tomando muestras de pacientes cirróticos en
el HGMI en el cual han sido atendidos por consulta externa de esta casa
de salud. Para poder estimar la magnitud y distribución de la hemorragia
digestiva variceal, en el paciente cirrótico por incumplimiento de
tratamiento profiláctico, mal control y seguimiento de la enfermedad de
base.
43
3.1.3 TIPO DE INVESTIGACIÓN
El tipo de investigación es transversal, ya que consta de una población
de 128 pacientes, en el periodo que comprende desde 2018 al 2019
aplicando investigación observacional en los pacientes con hemorragia
digestiva variceal, diagnosticados con cirrosis hepática del Hospital
Martin Icaza.
3.2 TÉCNICAS DE RECOLECCIÓN DE LA INFORMACIÓN
La información fue obtenida del departamento de estadísticas, un listado
de pacientes que presentaron hemorragia digestiva variceal diagnosticados
con cirrosis hepática, atendidos en el área de consulta externa del Hospital
General Martin Icaza de Babahoyo en el año 2018 -2019. Los datos
estadísticos fueron sometidos análisis y tabulaciones para una buena
interpretación del estudio.
3.3 MATERIALES
3.3.1 RECURSOS HUMANOS
● Tutor
● Secretaría de estadística
● Pacientes estudiados del área de consulta externa del Hospital
Martin
Icaza.
● Internos rotativos de medicina
● Médicos residentes
3.3.2 RECURSOS FÍSICOS
● Computadora
● Programa estadístico (Excel)
● Material de papelería y oficina (carpetas, marcadores, separadores
papel bond, bolígrafos, grapas)
● Libros, historias clínicas
44
3.4 POBLACIÓN QUE SE ESTUDIA.
El estudio se realizará tomando como referencia datos obtenidos del
servicio de estadísticas del área de gastroenterología de la consulta
externa del Hospital General Martin de la ciudad de Babahoyo, provincia
de Los Ríos, en un periodo comprendido entre enero del año 2018 hasta
enero de 2019.
3.4.1 Caracterización de la zona del trabajo
El presente estudio fue realizado en el Hospital Martin Icaza, ubicado en
Babahoyo, Provincia de los Ríos zona 5 del Ecuador, en el área de
emergencia donde se encuentra pacientes que presentan hemorragia
digestiva alta varicosa con diagnóstico previo de cirrosis hepática y que
requieren atención del personal de salud de forma continua por
gastroenterología.
3.4.2 Población.
El universo de este estudio está constituido por todos los pacientes
atendidos en el área de gastroenterología de la consulta externa del
Hospital Martin Icaza con diagnóstico de cirrosis hepática., constituyendo
128 casos clínicos.
3.4.3 Muestra
Todos los pacientes con hallazgo endoscópico de varices esofágicas,
antecedente de cirrosis hepática y al menos un episodio de hemorragia
digestiva alta que fueron atendidos en emergencia del HGMI, y
cumplieron los criterios de inclusión y exclusión dando 75 pacientes para
el estudio.
3.5 CRITERIOS DE VALIDACIÓN DE LA MUESTRA.
3.5.1 CRITERIOS DE INCLUSIÓN:
Sexo masculino y femenino
Pacientes atendidos en consulta externa del HGMI
Pacientes con diagnóstico previo de cirrosis hepática
Pacientes con diagnóstico de sangrado de tubo digestivo alto
variceal.
45
Pacientes con sangrado varicoso diagnosticados con cirrosis
hepática.
Pacientes de 40 a 80 años.
3.5.2 CRITERIOS DE EXCLUSIÓN:
Pacientes menores de 40 años
Pacientes con diagnóstico de hipertensión portal no asociada a
cirrosis
Pacientes con sangrado digestivo alto no variceal.
Diagnósticos no realizados por gastroenterólogos o especialistas en
medicina interna
Historias clínicas poco detalladas o inconclusas
3.6 VIABILIDAD
El presente trabajo teórico e investigativo es viable porque contamos
con el apoyo de las autoridades de la Universidad de Guayaquil a la cual
acudimos, a la biblioteca en búsqueda de datos bibliográficas al igual que
del HOSPITAL GENERAL MARTIN ICAZA, en el cual se realizó esta
investigación en base de datos que fueron recolectados del
departamento de estadística cumpliendo con las normas de privacidad
necesarias y los debidos permisos requeridos.
El presente proyecto es factible realizarlo porque me encuentro
realizando en el Hospital General Martin Icaza mi internado rotativo, y
mediante el uso del método observacional se pudo constatar la incidencia
de hemorragia digestiva alta varicosa diagnosticada en pacientes con
cirrosis hepática, aparte de contar con el apoyo médico de tratantes y
residentes del área; también con el departamento de estadística de la
institución, que me facilitaron la información.
3.7 METODOLOGÍA PARA EL ANÁLISIS DE RESULTADOS
El procesamiento y análisis de datos proporcionados por el
departamento de estadística área de consulta externa del Hospital
General Martín Icaza, fueron organizados, tabulados y procesados,
mediante la utilización de Estadística descriptiva. Para graficar los
46
diferentes resultados a través de frecuencias y porcentajes se utilizaron
hojas de cálculo electrónicas de Microsoft Excel, para colocar los
resultados cuantitativos y cualitativos de la investigación.
3.8 TIPO DE INVESTIGACIÓN
Se realizó un estudio de tipo transversal para identificar los factores
asociados a sangrado varicoso diagnosticada en pacientes con cirrosis
hepática atendidos en el área de Consulta Externa del Hospital General
Martín Icaza. Para la realización de este proyecto se hará una
investigación cuantitativa. Cualitativa porque utilizaremos datos
obtenidos de las historias clínicas que nos ayudaran a correlacionar los
factores de riesgo con la prevalencia de hemorragia digestiva alta
varicosa en pacientes diagnosticados con cirrosis hepática etarios de 40
a 80 años, y cuantitativa porque por medio de ella mediremos el número
de pacientes a estudiar.
CAPÍTULO IV
4. LA PROPUESTA
4.1 RESULTADOS
Durante el periodo enero 2018 a enero 2019 en el área de
gastroenterología de la consulta externa del Hospital General Martin Icaza, se
atendieron un total de 128 pacientes con antecedente de diagnóstico de
cirrosis hepática. Las cuales se practicaron en hombres y mujeres desde los
40 hasta los 80 años.
Se determinó la incidencia de la hemorragia variceal y su estadificación
en sistemas universales, se realizaron tablas de frecuencia, cuadros y
diagramas para establecer correlaciones importantes con significancia
estadística descriptiva que se mostraran a continuación.
47
91%
9%
Pacientes con Cirrosis
CON ENDOSCOPIA
SIN ENDOSCOPIA
4.1.1 TABLAS Y GRÁFICOS
4.1.1.1 Endoscopia en el paciente con cirrosis hepática
Tabla N°8 Endoscopia en el paciente con cirrosis hepática
PACIENTES NUMERO FRECUENCIA
Con endoscopia 116 91%
Sin endoscopia 12 9%
TOTAL 128 100%
Fuente: Departamento de estadística del Hospital General Martin Icaza; enero 2018 -
enero 2019 . Autor: IRM Aldo Abraham Hernández Gaibor
Figura N°8.- Endoscopía en el paciente con cirrosis hepática
Fuente: Hospital General Martin Icaza; enero 2018 - enero 2019. Autor: IRM Aldo
Abraham Hernandez Gaibor
Análisis: Los pacientes previamente diagnosticados con cirrosis hepática en
la consulta externa del Hospital General Martin Icaza fueron 128 , de esta
muestra se establecieron dos grupos, aquellos que se realizaron endoscopia
para el cribado de varices esofágicas y aquellos que no. Los pacientes que se
realizaron endoscopia fueron 116 que corresponde al 91% de la muestra y
aquellos que no fueron en total 12 que corresponde al 9%.
48
75
11
19
5
3
3
0 20 40 60 80
Varicesesofágicas
GastropatÍaerosiva
Ulcera gastrica
Ulceraduodenal
Esofagitiserosiva
otros
Varicesesofágicas
GastropatÍaerosiva
Ulceragastrica
Ulceraduodenal
Esofagitiserosiva
otros
Número de Número de…
4.1.1.2 Hallazgos más frecuentes en la endoscopia
TABLA N°9 Hallazgos más frecuentes en la endoscopia
Hallazgo en la Endoscopia Casos %
Varices esofágicas 75 65%
Ulcera gástrica 11 9%
Ulcera duodenal 5 4%
Gastropatía erosiva 19 16%
Esofagitis erosiva 3 3%
Otros 3 3%
Total 116 100%
Figura N°9.- Hallazgos más frecuentes en la endoscopia
Fuente: Departamento de estadística del Hospital General Martin Icaza; enero 2018 -
enero 2019. Autor: IRM Aldo Abraham Hernandez Gaibor
Análisis: De aquellos pacientes previamente diagnosticados con cirrosis
hepática que se realizaron endoscopia, los hallazgos más comunes en la
misma fueron, en orden decreciente, varices esofágicas (65%), gastropatía
erosiva (16%) ulcera gástrica (9%) ulcera duodenal (4%) esofagitis erosiva
(3%) y otras patologías que incluyen enfermedades como cáncer de
49
Pequeña (<5mm)
37%Grande (>5mm)
63%
Pequeña (<5mm)
Grande (>5mm)
estómago, cáncer de esófago y síndrome de Mallory-Weiss representaron un
(3%) de la muestra.
4.1.1.3 Prevalencia de várices esofágicas de acuerdo con su tamaño
Tabla N°10 Prevalencia de varices esofágicas de acuerdo con su tamaño
VARICES CANTIDAD PORCENTAJE
Pequeñas (<5mm)
28 37%
Grandes (>5mm)
47 63%
Total 75 100%
Fuente: Departamento de estadística del Hospital General Martin Icaza; enero 2018 -
enero 2019. Autor: IRM Aldo Abraham Hernandez Gaibor
Figura N°10.- Prevalencia de várices esofágicas de acuerdo con su tamaño
Fuente: Hospital General Martin Icaza; enero 2018 - enero 2019. Autor: IRM Aldo
Abraham Hernandez Gaibor
Análisis: De la muestra de 75 pacientes que se realizaron endoscopia y
en la cual se encontraron varices esofágicas, la clasificamos en dos grupos de
acuerdo con su tamaño, un primer grupo de varices pequeñas aquellas que
miden menos de 5 mm de diámetro y un segundo grupo de varices grandes
aquellas que miden igual o más de 5 mm de diámetro. El primer grupo
representó el 37% con un total de 28 pacientes y el segundo grupo el 64% con
una cantidad de 47 pacientes de la muestra total.
50
27%
73%
Sin sangrado
Con sangrado
4.1.1.4 Frecuencia de sangrado en el paciente con várices
Tabla N°11 Frecuencia de sangrado en el paciente con varices
Fuente: Departamento de estadística del Hospital General Martin Icaza; enero 2018 -
enero 2019 . Autor: IRM Aldo Abraham Hernandez Gaibor
Figura N°11.- Prevalencia de sangrado en el paciente con várices esofágicas
Fuente: Hospital General Martin Icaza; enero 2018 - enero 2019. Autor: IRM Aldo
Abraham Hernandez Gaibor
Análisis: De acuerdo con este análisis de los pacientes con diagnóstico
de varices esofágicas mediante endoscopia, 27% no han tenido episodios de
sangrado digestivo frente al 73% que si han tenido en el transcurso de su
enfermedad al menos 1 evento de sangrado digestivo.
PACIENTE CON VÁRICES CANTIDAD %
Sin sangrado 20 27%
Con sangrado 55 73%
Total 75 100%
51
4.1.1.5 Motivo de consulta más frecuente del paciente con várices
esofágicas
Tabla N°12 Motivo de consulta más frecuente del paciente con varices esofágicas
CLINICA CANTIDAD %
Hematemesis 32 58%
Hematoquecia 5 9%
Melena 14 25%
Otro 5 9%
Total 55 100%
Fuente: Departamento de estadística del Hospital General Martin Icaza; enero 2018 -
enero 2019. Autor: IRM Aldo Abraham Hernandez Gaibor
Figura N°12.- Motivo de consulta más común del paciente con várices esofágicas
Fuente: Departamento de estadística del Hospital General Martin Icaza; enero 2018 -
enero 2019. Autor: IRM Aldo Abraham Hernandez Gaibor
Análisis: Según los datos obtenidos en el servicio de estadística de la
consulta externa del área de gastroenterología, el motivo de consulta más
frecuente de los pacientes con diagnóstico de varices esofágicas fue la
hematemesis (58%) seguida de la melena (25%) y finalmente la hematoquecia
(9%)
32
14
5 5
HEMATEMESIS MELENA HEMATOQUECIA OTRO
Signos y Sintomas mas frecuentes
52
4.1.1.6 Várices esofágicas. Distribución por edad
Tabla N°13 Várices esofágicas. Distribución por edad
EDAD CANTIDAD %
40-50 6 11%
51-60 35 47%
61-70 27 31%
71-80 9 16%
Total 75 100%
Fuente: Departamento de estadística del Hospital General Martin Icaza; enero 2018 -
enero 2019. Autor: IRM Aldo Abraham Hernandez Gaibor
Figura N°13.- Várices esofágicas. Distribución por edad
Fuente: Departamento de estadística del Hospital General Martin Icaza; enero 2018 -
enero 2019. Autor: IRM Aldo Abraham Hernandez Gaibor
Análisis: Mediante esta tabla de frecuencia se logró determinar que la
presencia de várices esofágicas fue más prevalente en ciertas edades. Se
identificó que las várices fueron más frecuentes en aquellos pacientes de una
edad entre los 51 a 60 años representando este grupo el 46% del total de la
40-5010%
51-6044%
61-7030%
71-8016%
53
muestra, seguido de los pacientes con edades comprendidas entre los 51 a 70
años (31%), 70-80 años (16%) y finalmente los pacientes con edades entre los
30 a 40 años. (6%)
4.1.1.7 Várices esofágicas. Distribución por sexo
Tabla N°14 Várices esofágicas. Distribución por sexo
SEXO CANTIDAD PORCENTAJE
Masculino 49 71%
Femenino 26 29%
Total 75 100%
Fuente: Departamento de estadística del Hospital General Martin Icaza; enero 2018 -
enero 2019. Autor: IRM Aldo Abraham Hernandez Gaibor
Figura N°14.- Várices esofágicas. Distribución por sexo
Fuente: Departamento de estadística del Hospital General Martin Icaza; enero 2018 -
enero 2019. Autor: IRM Aldo Abraham Hernández Gaibor
Análisis: En esta tabla de frecuencia podemos observar una mayor
incidencia de sangrado variceal en hombres , lo cual coincide o es muy similar
a lo reportado por la literatura especializada. De los 75 pacientes con
diagnóstico de varices esofágicas el 71% fueron masculinos y 29% femeninos.
M A S C U L I N O F E M E N I N O
39
16
54
4.1.1.8 Frecuencia del sangrado variceal como debut o con
diagnóstico de cirrosis hepática
Tabla N°15 Frecuencia del sangrado variceal como debut o con diagnóstico de
cirrosis hepática
CANTIDAD PORCENTAJE
Sangrado como debut 25 45%
Con antecedente de
cirrosis
30 55%
Total 55 100%
Fuente: Departamento de estadística del Hospital General Martin Icaza; enero 2018 -
enero 2019. Autor: IRM Aldo Abraham Hernández Gaibor
Figura N°15.- Frecuencia del sangrado variceal como debut o con diagnóstico de
cirrosis hepática
Fuente: Departamento de estadística del Hospital General Martin Icaza; enero 2018 -
enero 2019. Autor: IRM Aldo Abraham Hernández Gaibor
Análisis: De acuerdo con este estudio el 55% de los pacientes con
diagnóstico de sangrado varicoso tenía como diagnóstico previo cirrosis
hepática, el otro 45% ignoraba la presencia de la enfermedad y fue el primer
sangrado digestivo lo que motivo su consulta a gastroenterología.
Sangrado como debut45%
Con diagnostico de cirrosis
55%
55
4.1.1.9 Lapso entre el diagnostico de cirrosis y el primer episodio de
sangrado
Tabla N°16 Lapso entre el diagnostico de cirrosis y el primer episodio de sangrado
Fuente: Departamento de estadística del Hospital General Martin Icaza; enero 2018 -
enero 2019. Autor: IRM Aldo Abraham Hernández Gaibor
Figura N°16.- Lapso entre el diagnostico de cirrosis y el primer episodio de sangrado
Fuente: Departamento de estadística del Hospital General Martin Icaza; enero 2018 -
enero 2019. Autor: IRM Aldo Abraham Hernández Gaibor
Análisis: Esta tabla permite determinar el periodo de tiempo promedio
entre el diagnostico de cirrosis y la aparición del primer sangrado. De acuerdo
con este estudio el sangrado inicial se presentó con mayor frecuencia antes
de los 3 meses del diagnóstico de la enfermedad hepática con un porcentaje
50%
30%
17%3%
Menos de 3 meses
Entre 3 a 6 meses
Entre 6 A 12 meses
Despues del primer año
PRIMER
SANGRADO CANTIDAD PORCENTAJE
Menos de 3
meses 15 50%
Entre 3 a 6
meses 9 30%
Entre 6 a 12
meses 5 17%
Después del
primer año 1 3%
Total 30 100%
56
del 50%, seguido del 30% que corresponde al sangrado presentado entre los
6 a 12 meses, el 17% entre los 3 a 6 meses y con el 3% aquellos que se
presentaron luego del primer año.
4.1.1.10 Recurrencia del sangrado variceal a pesar del tratamiento
profiláctico secundario
Tabla N°17 Recurrencia del sangrado variceal a pesar del tratamiento profiláctico
secundario
RECURRENCIA DEL
SANGRADO
CANTIDAD PORCENTAJE
Con recurrencias 39 75%
Sin recurrencias 16 25%
Total 55 100%
Fuente: Departamento de estadística del Hospital General Martin Icaza; enero 2018 -
enero 2019- Autor: IRM Aldo Abraham Hernández Gaibor
Figura N°17.- Frecuencia de la recurrencia del sangrado variceal
Fuente: Departamento de estadística del Hospital General Martin Icaza; enero 2018 -
enero 2019. Autor: IRM Aldo Abraham Hernández Gaibor
Análisis: De acuerdo con este estudio se demostró que las recurrencias
del sangrado son elevadas , con un porcentaje del 75% del total de pacientes
Con recurrencias
75%
Sin recurrencias
25%
Con recurrencias
Sin recurrencias
57
de la muestra. Los pacientes que no habían manifestado ninguna recurrencia
correspondían a un total del 25% del porcentaje total.
4.1.1.11 Principales Factores de riesgo asociados a sangrado variceal
Tabla N°18 Principales factores de riesgo de hemorragia variceal
Número %
Enfermedad hepática avanzada
31 49%
Varices grandes (mayor a 5 mm) 49 82%
Edad mayor a 60 años 27 45%
Total 55 100%
Fuente: Departamento de estadística del Hospital General Martin Icaza; enero 2018 -
enero 2019- Autor: IRM Aldo Abraham Hernández Gaibor
Figura N°18.- Principales factores de riesgo de hemorragia variceal
Fuente: Departamento de estadística del Hospital General Martin Icaza; enero 2018 -
enero 2019. Autor: IRM Aldo Abraham Hernández Gaibor
Análisis: Según los datos obtenidos mediante el análisis de historias
clínicas los factores de riesgo más importantes para el desarrollo del sangrado
variceal fueron; varices grandes (82%), enfermedad hepática avanzada (49%)
y edad mayor a 60 años (45 %)
0
10
20
30
40
50
Enfermedadhepaticaavanzada
Váricesgrandes
Edad mayor a60
Series 1 Column1 Column2
58
4.1.1.12 Frecuencia de sangrado en relación con clasificación
Child- Pugh
Tabla N°19 Frecuencia de sangrado en relación con clasificación Child- Pugh
CHILD-PUGH Número %
A 1 2%
B 23 42%
C 31 56%
Total 55 100%
Fuente: Departamento de estadística del Hospital General Martin Icaza Autor:
IRM Aldo Abraham Hernández Gaibor
Figura N°19.- Frecuencia de sangrado en relación con clasificación Child- Pugh
Fuente: Departamento de estadística del Hospital General Martin Icaza; enero 2018 -
enero 2019. Autor: IRM Aldo Abraham Hernández Gaibor
Análisis: De acuerdo con los datos obtenidos mediante el análisis y revisión de
historias clínicas, en relación con la frecuencia del sangrado según la clasificación
Child Pugh de severidad de la enfermedad hepática, se observó que la mayoría de
las pacientes (56%) se clasifico como Child Pugh C, seguido del 42% como Child
Pugh B , finalmente el 2% de pacientes se clasificaron como Child Pugh A.
2%
42%
56%
A
B
C
59
4.1.1.13 Frecuencia de sangrado de acuerdo con la etiología de la
cirrosis hepática
Tabla N°20 Frecuencia de sangrado de acuerdo con la etiología de la cirrosis hepática
Etiología Número %
Alcohol 30 55%
EHGNA 5 9%
Hepatitis viral 17 31%
Desconocida 3 5%
Total 55 100%
Fuente: Departamento de estadística del Hospital General Martin Icaza; enero 2018 -
enero 2019- Autor: IRM Aldo Abraham Hernández Gaibor
Figura N°20.- Frecuencia de sangrado de acuerdo con la etiología de la cirrosis
Fuente: Departamento de estadística del Hospital General Martin Icaza; enero 2018 -
enero 2019. Autor: IRM Aldo Abraham Hernández Gaibor
Análisis: Según los datos recogidos se obtuvo que el 55% de los casos de sangrado
fueron en pacientes con cirrosis alcohólica, el 31% cirrosis secundarias a hepatitis
virales, 9% relacionadas a enfermedad de hígado grado y 5% de origen desconocido.
55%
9%
31%
5%
Alcohol EHGNA Hepatitis viral Desconocida
60
4.1.1.14 Parámetros no invasivos como predictores de sangrado variceal
Tabla N°21 Parámetros no invasivos como predictores de sangrado variceal
Parámetros Número %
Plaquetopenia 49 89%
Esplenomegalia 41 75%
Diámetro de la
vena porta
(mayor a 13 mm)
2 4%
Fibrosis
Hepática
1 2%
Fuente: Departamento de estadística del Hospital General Martin Icaza; en 2018
- enero 2019- Autor: IRM Aldo Abraham Hernández Gaibor
Figura N°21.- Parámetros no invasivos como predictores de sangrado variceal
Fuente: Departamento de estadística del Hospital General Martin Icaza; enero 2018 -
enero 2019. Autor: IRM Aldo Abraham Hernández Gaibor
Análisis: Según la revisión de historias clínicas se llegó a la conclusión que: el
89% de los pacientes reportaba en sus exámenes de laboratorio plaquetopenia, el
75% tenía reportes de esplenomegalias en la ecografía, pero solo el 4 y el 2% de los
pacientes presentaban en sus historias clínicas reportes de haberse realizado
medición del calibre portal mediante eco doppler o de la determinación de fibrosis
hepática a través de elastografía de transición.
Plaquetopenia
53%
Esplenomegalia
44%
Calibre de la vena porta
2%
Fibrosis Hepatica
1%
Plaquetopenia
Esplenomegalia
Calibre de la vena porta
Fibrosis Hepatica
61
Tabla N°22 Várices esofágicas. Distribución por ocupación
Ocupación Número %
Jubilado 17 23%
Agricultor 29 38%
Profesional 5 7%
Ama de casa 11 15%
Comerciante 13 17%
Total 75 100%
Fuente: Departamento de estadística del Hospital General Martin Icaza; enero 2018 -
enero 2019- Autor: IRM Aldo Abraham Hernández Gaibor
Figura N°22.- Várices esofágicas. Distribución por ocupación
Departamento de estadística del Hospital General Martin Icaza; enero 2018 - enero
2019. Autor: IRM Aldo Abraham Hernández Gaibor
Análisis: De acuerdo con este estudio la mayor prevalencia de varices
esofágicas se presento en pacientes que se dedicaban a la agricultura con un
porcentaje de 38% (29 pacientes) en segundo lugar
23%
7%
38%
15%
17%
Jubilado
Profesional
Agricultor
Ama de casa
Comerciante
62
CAPÍTULO V
5. DISCUSIÓN, CONCLUSIÓN Y RECOMENDACIONES
5.1 DISCUSIÓN
Mediante la recolección de datos obtenidos del servicio de estadística del
Hospital General Martin Icaza durante el periodo enero 2018 a enero 2019,
se obtuvo un total de 128 casos en los cuales el diagnóstico fue el de cirrosis
Hepática. Una vez que se han establecido los rangos de edad y se realizó el
respectivo proceso de exclusión, dejando únicamente a pacientes con
enfermedad hepática crónica que hayan presentado varices esofágicas y
pacientes que se les haya practicado Video Endoscopia Digestiva Alta, la
muestra se redujo a un total de 75 pacientes para nuestro estudio.
Los resultados de la presente serie fueron similares a los encontrados por
Poveda y colaboradores en su estudio acerca de “Cirrosis hepática: perfil
epidemiológico y calidad de vida en el Hospital Teodoro Maldonado Carbo”
realizado en el 2019, (8) así como con Estes et al, en su estudio: “Epidemiologia
de la enfermedad del hígado grado no alcohólico” (12) en relación a la
frecuencia de presentación de varices esofágicas de acuerdo al sexo se llegó
a la conclusión que las varices esofágicas fueron más frecuentes en pacientes
del sexo masculino mayores de 55 años con antecedentes de alcoholismo.
Los resultados de este estudio difieren con la mayoría de los ensayos en
relación con los hallazgos endoscópicos de varices esofágicas, de acuerdo
con la mayoría de la literatura especializada menos del 5% de las varices
esofágicas en la primera endoscopia son de gran tamaño ( mayores a 5mm).
Sin embargo, de la muestra obtenida en este estudio , según los análisis de
datos, se reportó que más de la mitad de los casos de los pacientes (63%) que
se realizaron esofagoscopia presentaron varices grandes.
De los 75 pacientes con hallazgo de varices esofágicas el 75% refería
antecedentes de al menos 1 episodio de hemorragia digestiva alta, el otro 24%
no manifestaba antecedentes de sangrado. Se determinó que el motivo de
consulta más frecuente fue la hematemesis (58%) seguido de melena (25%) y
hematoquecia (9%) otros síntomas referidos en la consulta fueron
epigastralgia, disfagia, pirosis , astenia y anemia .
63
Se encontró que, de acuerdo con el registro de las historias clínicas, que
al menos 45% de la muestra ignoraba de su enfermedad hepática hasta el
momento de la endoscopia y el hallazgo de las varices, el otro 55% presentaba
diagnóstico previo de cirrosis.
Los resultados de este estudio coinciden con los de Thabut et al en su
estudio acerca del “cribado y vigilancia de varices esofágicas en pacientes con
cirrosis” (29), siendo el sangrado muy recurrente dentro del primer año . Según
los resultados este análisis aproximadamente el 75% de los pacientes ,
presento algún sangrado recurrente después del sangrado varicoso primario.
En este estudio se demostró que los principales factores de riesgo para el
sangrado varicoso fueron: la presencia de varices de gran tamaño,
lenfermedad hepática avanzada con score Child Pug B o C, , y edad
avanzada, en orden descendente, estos resultados coinciden con los
realizados por Procopet et al, en su estudio “Serum tests, liver stiffness and
artificial neural networks for diagnosing cirrhosis and portal hypertension” del
2015 (16), y por Holster et al en su ensayo titulado “Covered Transjugular
Intrahepatic Portosystemic Shunt Versus Endoscopic Therapy 1 b-blocker for
Prevention of Variceal Rebleeding” del 2016, de acuerdo con estos estudios,
la enfermedad hepática avanzada, como la cirrosis alcohólica fueron los
principales factores de riesgo de aparición de varices esofágicas y de riesgo
de sangrado .
Se mantienen las controversias referentes al diagnóstico de la enfermedad
y el tratamiento quirúrgico por diversas razones, entre las que resaltan la
necesidad de una unidad de sangrado en los hospitales, la disponibilidad de
la endoscopía digestiva superior a tiempo completo para cubrir todas las
demandas diagnósticas y terapéuticas, así como la de un equipo
multidisciplinario a fin de brindar una atención médica y/o quirúrgica
integradora a estos pacientes. La elevada tasa de varices esofágicas en
nuestro medio responde principalmente a la falta de centros de salud de tercer
nivel en donde se pueda realizar el diagnóstico precoz de la enfermedad y la
vigilancia adecuada de la misma.
64
5.2 CONCLUSIONES
El perfil epidemiológico del paciente con varices esofágicas fue el de
un hombre de entre 50 a 60 años, agricultor, con antecedente de
consumo de bebidas alcohólicas desde temprana edad, que acude por
primera vez a consulta por hacer vómitos sanguinolentos y que
ignoraba su enfermedad hasta ese momento.
El sangrado variceal se presentó con mayor frecuencia en pacientes
clasificados como C o enfermedad hepática descompensada según la
escala de Child Pugh.
Los parámetros clínicos e imagenológicos no invasivos más utilizados
en la consulta externa fueron la plaquetopenia evidenciada mediante el
hemograma y el hallazgo de esplenomegalia en la ecografía.
La frecuencia de resangrado a pesar del tratamiento profiláctico
secundario con betabloqueantes fue elevada , presentándose en 39
pacientes, lo que representó el 75% de la muestra.
5.3 RECOMENDACIONES
Garantizar endoscopías tanto diagnósticas como terapéutica a los
pacientes con sangrado variceal que las necesiten, dentro de las 24
horas de iniciado el sangrado.
Diseñar estrategias y guías por parte del ministerio de salud pública
encaminados a lograr una atención rápida y eficiente del paciente
con sangrado variceal esofágico en la unidad de cuidados
intensivos.
Garantizar los fármacos vasoactivos (somatostatina, octeótride o
terlipresina) a todos los pacientes con hemorragia digestiva alta
variceal por parte de la unidad hospitalaria.
65
Garantizar fármacos betabloqueantes (propanolol , caverdilol o
nadolol) a todo paciente que haya presentado un episodio de
sangrado variceal o que presente factores de riesgo para
presentarlo en el futuro como parte de la estrategia de prevención
primaria y secundaria.
Realizar estudios de mayor complejidad y profundidad para
determinar la significancia estadística entre los eventos estudiados
y las variables presentes, además de elaborar pautas diagnósticas
y terapéuticas para optimizar el manejo de estos pacientes.
66
6. BIBLIOGRAFÍA
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San Carlos de Guatemala Facultad de Ciencias Médicas
71
7.-APÉNDICES O ANEXOS.
Anexo 1.- Hospital General Martin Icaza. Los Ríos, Babahoyo. Fuente: Google imágenes
Anexo 2.- Hospital General Martin Icaza. Ubicación Satelital. Fuente: Google
Maps
