TRATAMIENTO DEL VIRUS C EN HEMODIÁLISIS DE LOS ENSAYOS CLÍNICOS A LA VIDA REAL

Caso clínico

Lida María Rodas Marín Hospital Clinic, Barcelona

Febrero 16, 2017

INTRODUCCIÓN La infección crónica por el virus de la hepatitis C (VHC), es la

principal causa de enfermedad hepática, en los pacientes con insuficiencia renal crónica (IRC) en hemodiálisis

Peor pronóstico global del paciente en hemodiálisis

Desde la aparición de nuevos fármacos antivirales de acción directa sobre la replicación (AAD), el tratamiento ha dado un giro esencial, alcanzando una respuesta viral sostenida (RVS) cercana al 90% en la población general

CASO CLÍNICO

1987 Infección por VIH

1988 Infección por VHC

2000 Carcinoma papilar renal

Nefrectomía

2013 Crioglobulinemia asociada a VHC

2014 Inicio de Hemodiálisis

Control virológico CV : Indetectable

CD4: 110 TARV

Lopinavir / Ritonavir Dolutegravir

Genotipo 3. CV : VHC 4773 Child C - MELD 22 Fibroscan: 12 kPa

GHP grave Varices esofágicas grado II

No descompensaciones ascíticas ALT/AST :43/48

Libre de enfermedad Afectación Renal, Nervio periférico,

piel, no crisis desde 2013. Crioglobulinas : Negativas

HDFOL 3 Sesiones/Semana

5 Horas FAVIn

Estabilidad clínica

SELECCIÓN DE TRATAMIENTO

La eficacia de los AAD en pacientes coinfectados con VIH / VHC, parece ser comparable a la de los pacientes monoinfectados

Genotipo : 3 Historia previa del tratamiento del VHC: Ninguna Fibrosis hepática subyacente: F3 ( Fibrosis Severa)

Guidelines for the Use of Antiretroviral Agents in HIV-1-Infected Adults and Adolescents Developed by the DHHS 2015

GUIA -EASL VHC/VIH INTERACCIONES

EASL clinical practice guidelines.

No interacción clínicamente significativa

Potencial interacción , requiere ajuste de dosis, y control cercano

No administrar

SMV SOF LDV/ SOF

OMV/PTV/ RTV

+ DSV

NRT

Is

NN

RTIs

Pr

otea

se

Inhi

bito

rs

Entr

y/

Inte

gras

e In

hibi

tors

Abacavir Didanosine Emtricitabine Lamivudine Stavudine Tenofovir DF Zidovudine

Efavirenz Etravirine Nevirapine Rilpivirine

ATV; ATV/RTV DRV/RTV; DRV/COBI Fosamprenavir Lopinavir Saquinavir

Dolutegravir Elvitegravir/cobicistat Maraviroc Raltegravir

DCV

OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO

Normalizar las aminotransferasas Mejoría histológica Disminuir la actividad de la enfermedad Desaparición de la carga viral C Prevenir la evolución de la cirrosis Prevenir la aparición de cáncer hepático

Macías J, Márquez M, Téllez F, et al. Risk of liver decompensation among HIV/hepatitis C virus-coinfected individuals with advanced fibrosis: implications for the timing of therapy. Clin Infect Dis 2013; 57:1401

TRATAMIENTO

Coinfección por VIH Inicio Julio de 2016 Sofosbuvir-Daclastavir por 24 semanas

Manejo de las hepatitis virales en pacientes infectados por el VIH.DOCUMENTO ANEXO (ACTUALIZACIÓN JUNIO 2015). Grupo GESIDA

Genotipo 3. CV : VHC 4773 Child C - MELD 22 Fibroscan: 12 kPa

GHP grave Varices esofágicas grado II

No descompensaciones ascíticas ALT/AST :43/48

SOFOSVUBIR

SOFOSVUBIR

DACLATASVIR

DACLATASVIR

DACLATASVIR

SOF/DCV

Fatiga, cefalea y náuseas

Fuente: ficha técnica. AEMPS. Seguridad

SOFOSVUBIR - DACLATASVIR

SOF/DCV + CYP3A4 y la Gp-P

EVOLUCIÓN TRATAMIENTO

0

500

1000

1500

2000

2500

3000

3500

4000

4500

5000

Julio Agosto Septiembre Octubre Noviembre Diciembre

Carga viral

Julio Agosto Septiembre Octubre Noviembre DiciembreAST 43 42 26 15 8 7ALT 48 23 16 17 13 9GGT 43 39 31 16 18 15

0

10

20

30

40

50

60

EVOLUCIÓN TRATAMIENTO

Muerte o Trasplante hepático

5-20%

Infección aguda

Infección crónica

55-85%

Progresión rápida (5-10 años)

Progresión media (11-30 años)

Progresión lenta (>30 años)

Cirrosis 15-30%

Cirrosis descompensada

Carcinoma hepatocelular

2-4% anual

Enfermedad extrahepática

Curación espontánea

15-40%

VHC: PROBLEMA DE SALUD

“WHO Guidelines for the screening. Care and treatment of persons with hepatitis C infection”, April 2014.

ELEGIBILIDAD DE TRATAMIENTO

HISTORIA DEL TRATAMIENTO

NUEVAS PERSPECTIVAS

CONCLUSIONES

Debe ser considerado el coste-beneficio a largo plazo del tratamiento de la Infección por VHC en los pacientes en hemodiálisis, teniendo en cuenta ingresos, descompensaciones ascíticas, tratamientos complementarios y el efecto potencial sobre el desarrollo de cirrosis y sobre la mortalidad. Se requieren mas estudios del tratamiento del VHC en Hemodiálisis, para garantizar uniformidad en las pautas de tratamiento. La fortaleza de las series de pacientes reportados en España, que han recibido AAD permite concluir que el resultado obtenido en el tiempo de seguimiento es excelente. El empleo de los nuevos AAD en el tratamiento del VHC en pacientes en hemodiálisis ofrece una gran eficacia, con mínimos efectos secundarios, y constituye un avance muy importante en el tratamiento de estos pacientes.

BIBLIOGRAFIA

• Desnoyer, A., Pospai, D., Lê, M. P., Gervais, A., Heurgué-Berlot, A., Laradi, A.,Peytavin, G. (2016). Pharmacokinetics, safety and efficacy of a full dose sofosbuvir-based regimen given daily in hemodialysis patients with chronic hepatitis C. Journal of Hepatology, 65(1), 40–47.

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