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i
UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
FACULTAD DE ODONTOLOGÍA
TRABAJO DE GRADO PREVIO A LA OBTENCIÓN DEL TÍTULO DE
ODONTÓLOGO/A
TEMA:
“TRATAMIENTO DE LAS RECESIONES GINGIVALES CLASIFICACION II SEGÚN
MILLER MEDIANTE EL USO DE INJERTO CONECTIVO SUBEPITELIAL CON
TECNICA DE TUNELIZACION”
AUTOR/A:
GONZALEZ RODRIGUEZ MARIA JACINTA
TUTOR/A:
DR. RAFAEL ERAZO VACA
Guayaquil, 19 de abril del 2018
ECUADOR.
ii
CERTIFICACION DE APROBACION
Los abajo firmantes certifican que el trabajo de Grado previo a la obtención del Título de
Odontólogo /a, es original y cumple con las exigencias académicas de la Facultad de
Odontología, por consiguiente, se aprueba.
…………………………………..
Esp. Miguel Alvarez Avilés, Msc
Decano
………………………………………
ESP. Julio Rosero Mendoza MSC.
Gestor de Titulación
iii
APROBACIÓN DEL TUTOR/A
Por la presente certifico que he revisado y aprobado el trabajo de titulación cuyo tema es:
“TRATAMIENTO DE LAS RECESIONES GINGIVALES CLASIFICACION II SEGÚN
MILLER MEDIANTE EL USO DE INJERTO CONECTIVO SUBEPITELIAL CON
TECNICA DE TUNELIZACION”, presentado por el Sr/Srta MARIA JACINTA
GONZALEZ RODRIGUEZ, del cual he sido su tutor/a, para su evaluación y sustentación,
como requisito previo para la obtención del título de Odontólogo/a.
Guayaquil, mayo del 2018.
…………………………….
ESP. RAFAEL ERAZO VACA
CC:
iv
DECLARACIÓN DE AUTORÍA DE LA INVESTIGACIÓN
Yo, MARIA JACINTA GONZALEZ RODRIGUEZ, con cédula de identidad
N°1312803974, declaro ante el Consejo Directivo de la Facultad de Odontología de la
Universidad de Guayaquil, que el trabajo realizado es de mi autoría y no contiene material
que haya sido tomado de otros autores sin que este se encuentre referenciado.
Guayaquil, 19 de abril del 2018.
…………………………….
MARIA JACINTA GONZALEZ RODRIGUEZ,
CC:1312803974.
v
DEDICATORIA
.
El presente trabajo está dedicado a Dios en primer lugar, mi madre pilar fundamental y razón
de mi vida, mi padre sin duda alguna ya que enseño a ser fuerte ante las adversidades, mi
hermano Luis Fernando, mi tía Narcisa, Karen y Josefa. Mis abuelos y tíos que están en el
cielo y a los cuales quiero mucho, en especial a mi tía Leyito, de quien me inspire para servir
en el área de la salud. A las señoras Floriza y Chalola Mendoza. Todos ellos personas que
me han acompañado desde mis primeros inicios de formación académica y hasta la presente
fecha.
Mis amigos de aula, con los cuales compartí grandes momentos de estudio y diversión
siempre recordando cuales eran nuestras prioridades, con quienes forme grande lazos de
amistad.
vi
AGRADECIMIENTO
No existen palabras para terminar de agradecer a DIOS por estos años de formación
universitaria los cuales no fueron sencillos, pero siempre me demostró su amor y estuvo ahí
en los momentos difíciles y de debilidad. Mi madre la Sra. Jovita Rodríguez, mi jovi, mujer
paciente, bondadosa, ejemplar, luchadora y sobre todo parte fundamental de mi desempeño
académico, mi motor sin duda alguna, para seguir cada día luchando por ser alguien mejor.
Mi padre el Sr Yoffre González, mi amor más grande y sin defectos, mi hermano Luis
Fernando príncipe de mi mundo; esta es mi familia y a ella le agradezco todo lo que tengo y
todo lo que soy ellos en conjunto con Dios han hecho de mí una persona de bien, responsable,
honesta y tenaz. Mis tías Narcisa, Karen y Josefa quienes me han demostrado su amor de
muchas maneras y las cuales siempre han hecho sentir como una hija más en sus vidas. Me
vieron crecer, caer, aprender, llorar, sufrir, reír y permanecieron a mi lado siempre. Mis
abuelos señores ejemplares los cuales me bendicen cada día desde el cielo, especialmente mi
tía Leyito mujer entregada a servir a su comunidad de la cual aprendí a ayudar a quienes lo
necesiten y por ello siempre quise trabajar a su lado, pero ella se convirtió en mi ángel que
guía mis acciones diarias. Las hermanas Floriza y Chalola Mendoza mujeres que me dieron
su cariño y apoyo desde mi niñez sinceramente les quedo eternamente agradecida por ser
parte de esta etapa de mi vida. Mis docentes durante toda la formación universitaria, porque
no fue fácil emprender el reto de enseñar a los semestres, pero sin embargo dieron lo mejor
de sí para formar odontólogos de la calidad para el país.
Hago especial mención a quienes dudaron alguna ves de mi desempeño, que se pensaron
mejor que todos, que dijeron “lo que tienes es hambre¨, les doy las GRACIAS porque esa
negatividad fue una razón más para dar siempre lo mejor de mí.
vii
No puedo dejar de agradecer a los docentes guías en este proyecto el Psicólogo José Apolo
guía metodológica que siempre tuvo un gesto amable, Dr. Jossue Narváez, mentor del cual
nació la idea del trabajo a realizar, el Dr. Rafael Erazo Vaca tutor académico y quien supo
guiarme paso a paso en la realización del trabajo, y aplicación de la técnica. A la Dra.
Verónica Huacon quien gentilmente nos facilitó el área de trabajo. Seguramente sin su
paciencia y amistad nada de esto sería posible.
Como agradecimiento especial a la Facultad Piloto de Odontología de la Universidad de
Guayaquil, lugar que vio crecer durante 5 años en el transcurso de formación profesional y
de la cual tengo gratos recuerdos, mi gratitud eterna para ella.
Sin más que decir Gracias familia por su entusiasmo, capacitación, apoyo moral y
económico, por su amor incondicional; sin duda alguna hoy no sería nada sin ustedes a mi
lado.
viii
CESIÓN DE DERECHOS DE AUTOR
Dr.
Miguel Álvarez Avilés, MSc.
DECANO DE LA FACULTAD DE ODONTOLOGÍA
Presente.
A través de este medio indico a Ud. que procedo a realizar la entrega de la Cesión de
Derechos de autor en forma libre y voluntaria del trabajo “TRATAMIENTO DE LAS
RECESIONES GINGIVALES CLASIFICACION II SEGÚN MILLER MEDIANTE EL
USO DE INJERTO CONECTIVO SUBEPITELIAL CON TECNICA DE
TUNELIZACION” realizado como requisito previo para la obtención del título de
Odontólogo/a, a la Universidad de Guayaquil.
Guayaquil 19 de abril del 2018.
…………………………….
MARIA JACINTA GONZALEZ RODRIGUEZ,
CC:1312803974.
ix
INDICE
CERTIFICACION DE APROBACION ......................................................................................... ii
APROBACIÓN DEL TUTOR/A .....................................................................................................iii
DECLARACIÓN DE AUTORÍA DE LA INVESTIGACIÓN ..................................................... iv
DEDICATORIA ................................................................................................................................ v
AGRADECIMIENTO ...................................................................................................................... vi
CESIÓN DE DERECHOS DE AUTOR ........................................................................................ viii
INDICE .............................................................................................................................................. ix
RESUMEN ....................................................................................................................................... xiii
ABSTRACT ..................................................................................................................................... xiii
INTRODUCCION. ............................................................................................................................ 1
CAPÍTULO I. .................................................................................................................................... 3
1.1 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA. ......................................................................... 3
1.1.1 Delimitación del problema ........................................................................................ 4
1.1.2 Formulación del problema. ........................................................................................ 5
1.1.3 Preguntas de investigación. ....................................................................................... 5
Justificación. .............................................................................................................................. 6
1.2 Objetivos. ........................................................................................................................ 7
1.2.1 Objetivo general. ........................................................................................................ 7
1.2.2 Objetivos específicos. ................................................................................................. 7
1.3 Hipótesis. ........................................................................................................................ 8
1.3.1 Variables de la Investigación. ..................................................................................... 8
1.3.2 Operacionalización de las variables. .......................................................................... 8
CAPÍTULO II .................................................................................................................................. 10
MARCO TEÓRICO. ...................................................................................................................... 10
2.1 Antecedentes. ..................................................................................................................... 10
2.2 Fundamentación científica o teórica ................................................................................ 11
PERIODONTO........................................................................................................................ 11
Funciones del periodonto. ....................................................................................................... 11
x
Función nutricional. ........................................................................................................... 11
Función de soporte. .......................................................................................................... 11
Función sensitiva. .............................................................................................................. 11
Función de formación. .......................................................................................................... 11
Función suspensoria. ......................................................................................................... 11
Clasificación según su función. .............................................................................................. 12
1. Periodonto de protección. ............................................................................................... 12
2. Periodonto de inserción. .................................................................................................. 12
Encía. ......................................................................................................................................... 12
Regiones de la encía................................................................................................................. 12
Encía libre o marginal. ............................................................................................................ 12
Encía fija o adherida. .............................................................................................................. 13
Papila o encía interdental. ...................................................................................................... 14
Características clínicas. .......................................................................................................... 15
Unión dentinogingival. ............................................................................................................ 15
Cemento. .................................................................................................................................. 16
Propiedades químicas: ............................................................................................................ 16
Tipos de cemento ..................................................................................................................... 16
Ligamento periodontal. ........................................................................................................... 16
Inervación del ligamento ........................................................................................................ 17
Hueso alveolar. ........................................................................................................................ 17
Enfermedades gingivales ................................................................................................................ 18
A. Inducidas por placa bacteriana ......................................................................................... 18
B. No inducidas por placa bacteriana .................................................................................... 19
Recesiones gingivales............................................................................................................... 21
Clasificación de Smith ............................................................................................................. 21
Clasificación de Sullivan y Atkins.................................................................................................. 21
Clasificación de Miller ............................................................................................................ 22
Clase A-. ................................................................................................................................ 22
Factores de la recesión gingival. ............................................................................................. 23
Edad. ......................................................................................................................................... 23
Anatomía. ................................................................................................................................. 23
xi
Fisiológicos ............................................................................................................................... 23
Patológicos. .............................................................................................................................. 23
Trauma. .................................................................................................................................... 23
Higiene. ..................................................................................................................................... 23
Inserción aberrante de frenillo. .............................................................................................. 23
TRATAMIENTO ............................................................................................................................ 23
Técnicas para cubrir recesiones gingivales. .......................................................................... 24
Injerto gingival libre. .............................................................................................................. 24
a) Preparación del lecho receptor ........................................................................................ 24
b) Preparación de la superficie radicular. ............................................................................ 25
c) Obtención del tejido donante. ......................................................................................... 25
d) Suturas. ............................................................................................................................. 25
Injerto de tejido conectivo subepitelial. ................................................................................. 25
Técnicas para la obtención de tejido conectivo. .................................................................... 26
1. Técnica con dos incisiones liberadoras. ............................................................................... 26
2. Técnica de ventana con cuatro incisiones. ...................................................................... 26
3. Técnica de ventana de tres incisiones. ............................................................................ 26
4. Técnica de L invertida ....................................................................................................... 26
5. Técnica con dos incisiones horizontales. ......................................................................... 26
6. Técnica con una incisión horizontal. ................................................................................ 27
TECNICAS SEGÚN EL TIPO DE COLGAJO. (ITC) ............................................................. 27
Colgajos sumergidos. .............................................................................................................. 27
ITC con colgajo parcial reposicionado en sentido coronal. ................................................. 27
ITC en sobre supraperiostico. ................................................................................................ 27
ITC supraperiostico tunelizado. ............................................................................................. 27
Colgajos no sumergidos. ......................................................................................................... 28
ITC asociado a colgajo de espesor parcial desplazado en sentido lateral. ......................... 28
ITC asociado a colgajo de doble papila. ................................................................................ 28
Injerto dérmico acelular ALLODERM. ........................................................................................ 29
MARCO METODOLÓGICO ................................................................................................ 30
3.1 Diseño y tipo de investigación..................................................................................... 30
3.2 Población y muestra ..................................................................................................... 30
xii
3.3 Métodos, técnicas e instrumentos ............................................................................... 31
3.4 Procedimiento de la investigación ............................................................................... 31
3.5 Análisis de Resultados ................................................................................................. 34
3.6 Discusión de los resultados ............................................................................................ 35
CAPÍTULO IV ................................................................................................................................ 36
CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES ........................................................................................... 36
4.1 Conclusiones. ................................................................................................................ 36
4.2 Recomendaciones. .............................................................................................................. 37
Bibliografía ...................................................................................................................................... 38
xiii
RESUMEN La mayoría de los estudios en clínica de recesión han evaluado y comparado las diferentes
técnicas, pero pocos han tenido como objetivo identificar los factores más importantes que
deciden el éxito o el fracaso.
Las recesiones se valoran solamente en milímetros y por porcentaje de cobertura, pero hay
que tener en cuenta que los resultados estéticos disponen también de la colocación túnel y de
la integración del tejido insertado.
Palabras clave: recesión, cobertura, estética e integración.
ABSTRACT Most clinical studies of recession have evaluated and compared the different techniques, but
few of them have had a target to identify the most important factors that determine the
success or failure.
Recessions are measured only in millimeters and coverage percentage, but we have to check
that the aesthetic results also have the tunnel placement and tissue integration inserted.
Keywords: recession, coverage, aesthetics and integration.
1
INTRODUCCION. El periodonto se encuentra conformado por encía, ligamento, cemento y hueso. Así
encontraremos periodonto de inserción y periodonto de protección que son los que revisten
al diente y lo mantienen en su alveolo, es por eso que cuando el periodonto se ve afectado el
diente puede presentar movilidad y en el peor de los casos cuando ya no tiene soporte se da
la avulsión atraumática del alveolo. Antes de esto se puede ver afectado por sangrado, dolor
e inflamación de la encía, a esto se lo conoce como gingivitis o periodontitis según la causa
y avance de la patología
La recesión gingival es el desplazamiento de la encía hacia apical exponiendo la superficie
radicular e incluso en muchos casos existe la pérdida ósea interproximal. La recesiones
poseen diferentes causas como por ejemplo: causas farmacológicas, sistémicas, anatómicas
(frenillo labial), Miller en 1985 nos otorgó la siguiente clasificación: clase I recesión de tejido
marginal que no se extiende hasta la unión mucogingival, clase II, se extiende apical a la
línea mucogingival; sin pérdida del tejido óseo interproximal; clase III se extiende hacia
apical a la unión mucogingival existe perdida de periodonto proximal; clase IV de igual
manera se extiende hacia apical y la pérdida ósea interproximal es severa. Las clases I y II
tienen un mejor pronóstico en cuanto a los tratamientos, la clase III tendrá pronóstico
reservado y la IV tiene un mal pronóstico con los tratamientos más sencillos. Existen
diferentes técnicas en cuanto a los tratamientos de las recesiones gingivales, unos más usados
que otros, por cuanto nosotros hemos querido demostrar con un caso clínico la efectividad
de la técnica de tunelización en el tratamiento de la recesión Clase II.
Vamos a contar con dos tipos de colgajos: de espesor total: mucoperiósticos y de espesor
parcial: mucosos. Para comodidad del paciente se establece un protocolo donde se elimina la
causa y se otorga el tratamiento simplificando el acto quirúrgico, dando mejoras post
operatorias ya que en este caso podríamos decir que es solo una incisión “only one cut”.
El tejido donante se lo extrae del paladar duro del mismo paciente en la mayoría de los casos,
pero, antes de colocar el tejido sobre la recesión se debe prepara la superficie radicular de
manera mecánica o química, ambas tienen casi los mismos beneficios. Se debe eliminar
caries, placa, cálculo, y todo tipo de agente que pueda comprometer el tratamiento.
2
Las recomendaciones post operatorias son parte fundamental en cuando a la medición del
éxito del tratamiento, el paciente debe tener la mejor predisposición a seguir las instrucciones
del odontólogo en cuanto a los cuidados, métodos de aseo, fármacos y comidas
recomendados para el post operatorio, lo cual lo hace más confortable. Se considera un éxito
el tratamiento cuando se ha logrado recuperar el nivel de inserción, el festoneado marginal y
el recubrimiento total de la raíz del diente.
3
CAPÍTULO I.
EL PROBLEMA.
1.1 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA.
Las recesiones gingivales tienen distintas causas, tales como; farmacológicas, de
enfermedades sistémicas, VIH, frenillos labiales, cepillados traumáticos, laceración gingival,
iatrogenia, márgenes subgingivales, diseño inadecuado de aparatología removible y
movimientos ortodonticos no controlados. Existen varias clasificaciones en la literatura de
las recesiones gingivales como por ejemplo la de Sullivan y Atkins y la de Miller.
Sullivan y Atkins clasificaron la recesión gingival en cuatro categorías morfológicas:
superficial-estrecho, superficial-amplio, profundo-estrecho y profundo-amplio (Medina,
2008).
Miller en 1985 determinó la siguiente categorización de las recesiones gingivales: Clase I,
recesión de tejido marginal que no se extiende hasta la unión mucogingival, no hay pérdida
de hueso ni de tejido blando en el área interdentaria. Clase II, consiste en una recesión de
tejido marginal que se extiende apical a la línea mucogingival; no hay pérdida de tejido
interproximal. Clase III, existe una retracción de tejido marginal gingival que se extiende
apical a la unión mucogingival, en dientes con pérdida de altura del periodonto proximal.
Clase IV, es una recesión de tejido marginal que se extiende apical a la línea mucogingival
con pérdida ósea grave y de tejido blando a nivel interdental.
Antes de emplear cualquier tipo de tratamiento en las recesiones se debe identificar la causa
especifica de la misma y solucionar el problema. Los factores de riesgo que no se pueden
modificar es la perdida de hueso interproximal, el tabaco es considerado el mayor factor de
riesgo en el fracaso de los procedimientos quirúrgicos mucogingivales, afectando la
4
cicatrización. La higiene oral es un factor que, si se puede modificar, así como el uso de
palillos dentales, uñas y otros elementos de uso inapropiado.
Dientes con mal posición dental y periodonto delgado pueden ser tratados de manera exitosa
hoy en día.
Las técnicas para cubrir recesiones gingivales son varias y estas dependen según el tipo de
recesión, distintos autores han descrito distintas técnicas a medida que avanzaba la
investigación.
Miller describió un injerto gingival libre predecible para cubrir recesiones gingivales. Langer
y Langer describieron una técnica empleando un injerto de tejido conectivo subepitelial.
Raetzke describió la técnica en bolsillo. Nelson, el subpediculado. Harris el doblemente
pediculado. Allen el procedimiento en túnel y Bernimoulin la técnica del colgajo posicionado
coronalmente que actualmente se utiliza para cubrir injertos subepiteliales de tejido conectivo
conocida también como técnica bilaminar. Estos procedimientos tienen diferentes niveles de
éxito cuando se utilizan para ganar cubrimiento de la recesión y encía queratinizada (Medina,
2008).
1.1.1 Delimitación del problema
El presente trabajo se llevó a cabo en la facultad de odontología de la universidad de
Guayaquil en el área de cirugía bucal, con la utilización de una paciente y la colaboración de
los Doctores Josué Narváez periodoncista e implantologo especializado en chile y Rafael
Erazo Vaca tutor académico del área de periodoncia de la Facultad Piloto de Odontología.
Línea de investigación: SALUD ORAL, PREVENCION, TRATAMIENTO Y SERVICIO
DE SALUD.
Sublínea de investigación: TRATAMIENTO DE CIRUGIA MUCOGINGIVAL.
5
1.1.2 Formulación del problema.
¿Cuál es la eficacia de la técnica de tunelización en las recesiones localizadas clase II de
Miller?
1.1.3 Preguntas de investigación.
¿Cómo evoluciona el paciente con la técnica de tunelización?
¿Existen otras investigaciones similares sobre tratamientos para recesiones
localizadas clase II?
¿Cómo se prepara el tejido receptor del colgajo?
¿Cómo se obtiene el tejido donante?
6
Justificación.
El presente trabajo busca comprobar la eficacia de la técnica de tunelizacion en la
recesión gingival localizada Clase II, de manera cautelosa. Decimos que es de una forma
más sencilla ya que no intervienen las papilas dentales puesto que nosotros tenemos
como objetivo ganar encía queratinizada, logrando obtener el cubrimiento total o casi
completo de la raíz expuesta y aumentar el grosor de la encía queratinizada que estaba
perdida por causas anatómicas.
En esta técnica o técnica “only one cut” determina la causa de la recesión por una
tracción de frenillo labial inferior la cual antes de aplicar el tratamiento debe de ser
eliminada, para esto normalmente se realiza una frenillectomia 6 a 8 semanas anteriores
a la cirugía plástica periodontal para tener resultamos óptimos. En el procedimiento se
elimina la inserción del frenillo cuando realizamos nuestro colgajo tunelizado
obteniendo los mismos resultados, pero con menores molestias para el paciente.
Con los resultados obtenidos se podrá comprobar la simplicidad y beneficios que nos
ofrece esta técnica al momento de tratar recesiones gingivales sin mayores molestias
post operatorias para el paciente, convirtiendo el tiempo de recuperación en un hecho
más agradable. Sin embargo, es válido mencionar que el paciente debe de estar
periodontalmente óptimo para poder realizar el tratamiento.
Los resultados son evidentes a los 15 días de empleada la técnica, determinándose como
beneficioso a los 30 días pasada la intervención y titulado como un éxito a los 60 días
de realizada la cirugía, reduciendo a su vez el tiempo determinante de éxito del
tratamiento donde si se hubiese aplicado un método más invasivo se tardaría de 4 a 5
meses lo que serían 120 a 150 días estaríamos determinando una reducción del doble de
tiempo para observar resultados óptimos.
7
1.2 Objetivos.
1.2.1 Objetivo general.
Determinar la eficacia de la técnica de tunelización con injerto subepitelial en las
recesiones clase II de Miller.
1.2.2 Objetivos específicos.
Recuperar encía queratinizada perdida por tensión apical del frenillo labial.
Lograr el respectivo cubrimiento de la raíz expuesta como resultado de la recesión
gingival.
Aumentar el grosor de la encía queratinizada.
8
1.3 Hipótesis.
Si se aplica la técnica de tunelización con injerto de tejido conectivo subepitelial, se
determina su efectividad en el tratamiento de recesiones clase II.
1.3.1 Variables de la Investigación.
1.3.1.1 Variable Independiente:
Aplicación de la técnica de tunelización.
1.3.1.2 Variable Dependiente:
Efectividad en el tratamiento de las recesiones clase II según Miller.
1.3.1.3 Variable Interviniente:
Frenillo labial inferior: signos clínicos y síntomas.
1.3.2 Operacionalización de las variables.
Variables Variables
Intermedias
Indicadores Metodología
Independiente
Aplicación de la
técnica de
tunelizacion
Dolor post
operatorio.
Manejo de la
técnica.
Leve, moderado,
agudo
Simple, complicado.
Cualitativo.
Descriptivo.
Documental.
Dependiente
Efectividad en el
tratamiento de
las recesiones
Agresividad del
tratamiento.
Tiempo
operatorio.
Signos y síntomas
clínicos:
Invasiva. No invasiva.
Corto, medio, largo.
Cualitativo.
Descriptivo.
9
clase II según
Miller
o Dolor
o Inflamació
n.
o Sangrado
o Cicatrizaci
ón.
Leve,moderado, intenso
Aguda, crónica, no
presente.
Hemorragia no
hemorragia.
Avanzado, medio, poco
Documental.
10
CAPÍTULO II
MARCO TEÓRICO.
2.1 Antecedentes.
El doctor Javier García Fernández Medico estomatólogo, doctor en medicina y cirugía,
cirujano oral y maxilofacial, periodoncista e implantologo y director de la clínica Gingiva de
la ciudad de Madrid, en el año 2002 reporto un caso de múltiples recesiones gingivales en el
canino y primer premolar superior del cuadrante derecho. Para su tratamiento el medico
empleo un injerto de tejido conectivo tunelizado. El injerto tunelizado es una variación de la
técnica de Andrés Pérez, propuesta en primer lugar por Allen, esta técnica esta propuesta
para recesiones múltiples, logrando el cubrimiento estético y completo de las recesiones.
Su fundamento consiste en tunelizar la encía adherida y mucosa alveolar, introduciendo un
injerto sin despegar ni levantar las papilas interdentales.
La intervención comienza con dos incisiones en la encía adherida que no llegan a las papilas
interdentarias, luego consumo cuidado se despega toda la zona de tal forma que se pueda
movilizar el colgajo en una posición más coronal, logrando crear el túnel por debajo de las
encías.
Los resultados del caso fueron los deseados por el paciente y el especialista. Obteniendo así
el cubrimiento total y estético de las recesiones. Se tomaron fotos de la evolución de la
cicatrización a los dos días, quince días, el mes y luego 3 meses, apreciándose desde los
primeros 30 días el éxito de la intervención. A los 5 años se pudo apreciar que no existía
11
rastro de las recesiones, concluyendo como exitosa la técnica en el tratamiento de las
recesiones gingivales.
2.2 Fundamentación científica o teórica
PERIODONTO. Conocemos por periodonto al conjunto de tejidos de soporte y protección del diente, los
mismos que se dividen en dos: encía y aparato de inserción. Como otras estructuras del
cuerpo el periodonto es sometido a variaciones funcionales y morfológicas, así como cambios
en la edad.
Funciones del periodonto.
Función nutricional.
Esta es dada gracias a los vasos sanguíneos que se encuentran en la estructura periodontal
Función de soporte.
A demás de dar soporte también brinda protección a los dientes manteniéndolos sujetos al
hueso.
Función sensitiva.
Gracias a los nervios que encontramos en el periodonto podemos percibir las sensaciones de
dolor o presión entorno al diente.
Función de formación.
Una de las más importantes ya que por medio de esta se puede regenerar los tejidos como
cemento, ligamento periodontal y hasta el hueso alveolar, todo gracias a las células que
encontramos en el mismo: cementoblastos, fibroblastos y osteoblastos.
Función suspensoria.
Aquí entran en juego más las fibras periodontales, ellas, son las que evitan el desgaste de la
raíz contra el hueso alveolar evitando así la fricción que se podría dar entre ambos.
Amortiguan y realizan la distribución uniforme de las fuerzas que se ejercen con la
12
masticación. Mantiene una adecuada relación gingivodentaria, protege vasos sanguíneos y
nervios.
Clasificación según su función.
1. Periodonto de protección.
Constituido por la encía y la unión dentinogingival. (Brindan protección y aislamiento del
periodoncio de inserción).
2. Periodonto de inserción.
Constituido por cemento, ligamento y hueso alveolar. (Brindan soporte a las piezas
dentarias).
Encía. De doble origen embriológico del ectodermo del cual se deriva el tejido epitelial de
revestimiento y de la mesénquima cefálica que forma al tejido conectivo subyacente.
Constituyendo así la mucosa que cubre los rebordes alveolares y cuellos de los dientes por
medio de la unión dentogingival.
Regiones de la encía.
Encía libre o marginal.
Como su nombre lo indica es la porción de encía que no se encuentra unida al hueso
subyacente, se extiende del borde gingival libre o surco marginal. La ubicación de este surco
dependerá del límite cemento-adamantino.
El epitelio de esta encía puede ser de dos tipos queratinizado o paraqueratinizado. Está
constituida por los siguientes estratos celulares como el basal o germinativo, espinoso,
granuloso, corneo. En el corion la zona de tejido conectivo es semi denso, aquí podemos
encontrar fibroblastos, que son los más predominantes en un 65%, los mismos que sintetizan
diversos tipos de fibras de tejido conectivo que intervienen en la elaboración de sustancia
fundamental. Células cebadas que poseen abundantes gránulos citoplasmáticos
13
metracromaticos, estudios demostraron que este material interactúa con los fibroblastos.
Macrófagos con su función fagocitaria, el corion posee colágeno tipo I.
Encía fija o adherida.
Contrario a la anterior esta se encuentra unida al periostio alveolar, es la continuación hacia
apical de la encía libre. Esta dada desde el surco marginal hasta la unión mucogingival (cabe
mencionar que también se le conoce como línea o unión mucogingival). ¿Cómo
identificamos este surco? Simplemente por el cambio de color que se da entre la encía y la
mucosa.
Histológicamente encontramos un epitelio plano estratificado queratinizado; dentro de este
podemos observar epitelio ortoqueratinizado de un 20 a 30%, paraqueratinizado de 50 a 70%
y no queratinizado en un 7 a 10%, células de Langerhans y melanocitos, como marcación de
diferencia predominante tenemos la presencia de queratinocitos superficiales de patrón III Y
IV. Un corion denso fibroso caracterizado por tener papilas delomorfas, presentando un
aspecto puntiforme.
Para detallar más la encía insertada, fija o adherida diremos que esta se encuentra unida al
hueso y al cemento por medio de las denominadas fibras de Sharpey. Para conocer la
amplitud de esta encía debemos medir con una sonda periodontal, desde, el margen gingival
a la unión mucogingival y luego se le resta la profundidad del surco gingival o de la bolsa
periodontal. La encía adherida no es sinónimo de encía queratinizada. Es importante
mencionar también el grosor de la encía, ya que es un factor básico para determinar los
efectos de la placa, los métodos de cepillado, tracciones musculares y los frenillos. Aun no
se logra un método que nos dé una medida exacta, lo cual es un infortunio.
Generalmente la encía adherida tiene una amplitud de 0 a 9mm en vestibular. Que decrece a
medida que avanza hacia posterior. Caso contrario es en la cara lingual donde la amplitud es
de 3 o 4 mm y va aumentando de anterior a posterior. Las funciones de esta encía es servir
de amortiguador entre la encía libre y el margen gingival.
Citando la revista odontológica de la Universidad de Antioquia donde el doctor Norman
Oltavaro, expresa que las fibras musculares presentes en el surco yugal, así como frenillos,
14
ejercen tracción sobre la encía insertada, la cual normalmente las debe disipar; pero
contrario a eso, la tensión llevara a que se dé un movimiento, blanquecino y separación de
la encía, abriendo el surco gingival, facilitando el daño de la unión dentogingival por el
ingreso de sustancias y elementos que la alteran (Otalvaro, 1995).
Dado esto es posible que se dé el desplazamiento hacia apical de la encía marginal, aparato
de inserción, exposición radicular, la cual puede o no tener una bolsa periodontal, causando
así una patología de las cual conoceremos más a medida que avancemos.
Papila o encía interdental.
Algunos autores la consideran parte de la encía libre y otros prefieren describirla de manera
independiente. En este caso para mejor entendimiento lo haremos de manera individual.
Se extiende a manera de lengüeta entre los dientes, obtiene una forma piramidal en el sector
anterior y aplanada en sentido vestibulolingual.
Histológicamente tienen la misma estructura que la encía libre.
Entre el tejido conectivo de la zona de conexión de la encía libre y la adherida se puede
encontrar o mejor dicho se encuentran gruesos haces de fibras colágenas que se entre mezclan
con los que vienen o provienen del periostio y el ligamento periodontal, si queremos observar
estas fibras lo podemos hacer en un corte vestibuloinguinal, donde las fibras se van a ordenar
de la siguiente manera:
1. Grupo gingivo-dental: fibras de colágeno que van desde la encía al cemento.
2. Grupo gingivo-alveolar: fibras de colágeno que unen la encía el periostio de la
cresta alveolar.
3. Grupo circular: fibras de colágeno se entrecruzan con las anteriores formando un
anillo alrededor del cuello del diente.
4. Grupo periostio-dental: fibras de colágeno van del periostio de la vertiente externa
de la cresta hacia el cemento.
5. Grupo transeptal: fibras de colágeno que van del cemento cervical pasan por el
tejido conectivo y se insertan en el cemento cervical del diente adyacente, por
encima de la cresta alveolar.
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Características clínicas.
El color depende principalmente de:
Espesor del epitelio: que estará dado con el grado de queratinización. El espesor promedio
es de 1mm a la altura de las crestas epiteliales y 0.25mm por encima de las papilas conectivas.
Población de melanocitots y síntesis de melanina: responsables como ya conocemos de la
pigmentación.
En la encía “sana” las características normalmente generales son:
Encía libre: color rosa coral, superficie brillante y consistencia blanda o móvil.
Encía adherida: color rosa pálido, consistencia firma y aspecto rugoso.
Unión dentinogingival. Une la encía al diente, constituida por el epitelio del surco, el epitelio de unión y el corion
subyacente a ambos epitelios. Este epitelio reviste al surco gingival que es una depresión
poco profunda que se extiende desde la superficie libre del epitelio de unión hasta el borde
libre de la encía. Este epitelio une, porque su nombre lo dice de unión, la encía con el diente
por medio de una membrana basal que va desde la región de la unión cemento-esmalte hasta
el fondo del surco gingival.
Histológicamente el epitelio del surco es de tipo plano no queratinizado, no se encuentra el
estrato granuloso. El epitelio del surco va a actuar como una membrana semipermeable que
filtra los productos tóxicos de las bacterias hacia el tejido conectivo laxo, y este a su vez las
sigue filtrando al surco.
El epitelio de unión o adherencia epitelial, tiene como función esencia la protección
biológica, pues hablamos de una cinta de epitelio que se fija en torno a la corona clínica,
conecta la encía a la superficie del esmalte y sella así el periodonto de inserción, ya queda
este protegido por el epitelio de unión.
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Cemento. Constituido por tejido conectivo mineralizado, derivado de las células ectomesenquimatica
del folículo dentario. Como lo hace el esmalte el cemento cubre la dentina radicular, su
función primordial es anclar las fibras del ligamento periodontal a la raíz dentaria.
Compuesto por hidroxiapatita cálcica y agua (55% y 45% correspondientemente), posee
características similares al hueso como, por ejemplo: dureza similar, su crecimiento es
parecido ya que ambos lo hacen por aposición. También poseen diferencias con el hueso
como la vascularización, el cemento carece de inervación y vascularización propia, no posee
la capacidad de ser remodelado, y es más resistente a la reabsorción del hueso.
Funciones del cemento: protege a la dentina, estimula la formación de hueso alveolar,
mantiene la anchura del ligamento periodontal, sella agujeros periapicales, entre otras.
Propiedades químicas:
Posee cristales de hidroxiapatita, es 46% inorgánico, encontramos minerales como calcio
(Ca), magnesio (Mg), fosforo (P), cobre (Cu), hierro (Fe), plomo (Pb), potasio (K), sodio
(Na), zinc (Zn).es un 22% orgánico por ende posee colágeno, mucopeptidos y sustancia
fundamental. Un 32% de agua y su tonalidad es más clara que la dentina.
Tipos de cemento
Cemento acelular o primario: es el que se forma antes que el diente erupcione.
Cemento celular o secundario: se deposita cuando el diente está ya en oclusión y se forma
rápidamente.
Cemento afibrilar: depende de la variedad de la cual carecen las fibras de colágenos por lo
que es normal encontrarlo en el cuello.
Ligamento periodontal. Corresponde a tejido conectivo fibroso, que une por medio de sus fibras el tejido dentario al
hueso que se aloja. Las fibras principales se insertan, por un lado, en el cemento y por el otro
en la placa cribosa del hueso alveolar, el ligamento presenta las siguientes funciones:
Soporte
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Adhesión
Sensoriales
Amortiguación hidrostática
Las células que encontramos en el ligamento periodontal son:
Fibroblastos.
Restos epiteliales de Malassez.
Macrófagos.
Células mesenquimatosas indiferenciadas.
Cementoblastos. (superficie radicular)
Células endoteliales.
Elementos neuronales.
Su ancho varía entre 0.15 a 0.38mm, aunque el ancho promedio es de 0.21mm. Que va
dismuyendo con la edad.
Inervación del ligamento
Esta depende de los nervios maxilares superior o dentario inferior cuyas ramas inervan el
ligamento, y lo hacen de dos maneras. La primera forma de hacerlo es por medio de los
pequeños haces de fibras nerviosas que van a la región apical y de ahí se dirigen al margen
gingival, las cuales están unidas por unas segundas fibras nerviosas que penetran el ligamento
a través de los forámenes de los alveolos.
Hueso alveolar.
El hueso alveolar se encuentra en los huesos maxilares y son las porciones que rodean los
alveolos dentarios donde se alojan las raíces dentarias. Este se forma en conjunto con el
diente y así mismo desaparece con él. Constituido por células y matriz celular, un 90% de la
matriz orgánica es colágeno tipo I. también se encuentra colágeno tipo II y IV. El 8% es de
glicoproteínas y el 2% de enzimas.
El 60% es sustancia mineral que otorgan dureza con las sales minerales que son un 5%, un
15% de carbonato de calcio, 20% agua y 20% componente orgánico que le dan la elasticidad
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necesaria. La irrigación del hueso viene de los procesos maxilares superior e inferior. Un
alveolo consta de tablas alveolares libres (vestibular, palatina o lingual), tabiques alveolares.
Enfermedades gingivales En lo que cabe mencionar sobre las enfermedades gingivales encontraremos a las inducidas
por la placa bacteriana y las que no son inducidas por la placa.
A. Inducidas por placa bacteriana
- Sin otros factores locales asociados.
- Con otros factores locales asociados
Factores anatómicos
Obturaciones desbordantes
Fracturas radiculares
Reabsorciones cervicales y perlas del esmalte
Enfermedades gingivales modificadas por factores sistémicos.
- Asociadas con el sistema endocrino
Gingivitis asociada a la pubertad.
Gingivitis asociada al ciclo menstrual.
Asociada al embarazo
Gingivitis asociada a la diabetes millitus
- Asociadas a discrasias sanguíneas.
Gingivitis asociada a la leucemia.
Otros.
Enfermedades gingivales modificadas por medicamentos
- Inducidas por drogas.
Agrandamientos gingivales influidos por drogas.
Gingivitis influidas por drogas.
- Gingivitis asociadas a contraceptivos orales
- Otras
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Enfermedades gingivales modificadas por malnutrición
- Déficit de ácido ascórbico
- Otras (Bascones-Martinez, 2008).
B. No inducidas por placa bacteriana
Enfermedades gingivales de origen bacteriano específico.
- Lesiones asociadas a Neisseria gonorrhea
- Lesiones asociadas a Treponema pallidum
- Lesiones asociadas a streptococos
- Otras
Enfermedades gingivales de origen viral.
- Infecciones por herpesvirus
Gingivoestomatitis herpética primaria.
Herpes oral recidivante.
Infecciones por varicela-zoster.
Otras.
Enfermedades gingivales de origen fúngico
- Infecciones por Cándida
- Eritema Gingival Lineal
- Histoplasmosis
- Otras
Lesiones gingivales de origen genético
- Fibromatosis gingival hereditaria
- Otras
Manifestaciones gingivales de condiciones sistémicas.
- Reacciones alérgicas atribuibles a materiales dentales: Hg, Ni, acrílico…
- Desórdenes mucocutáneos
Liquen Plano
Penfigoide
Pénfigo Vulgar
Eritema Multiforme
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Lupus Eritematoso
Inducidos por medicamentos
Dentífricos, colutorios, aditivos de alimentos
Lesiones traumáticas (autolesiones, Iatrogenias, accidentales)
- Lesión química
- Lesión física
- Lesión térmica.
Características clínicas de las enfermedades gingivales.
Placa bacteriana presente que da inicio o exacerba la lesión de la lesión.
Cuando se elimina la causa, se revierte la enfermedad.
Perdida de inserción alrededor del diente.
El contorno gingival se encuentra alargado debido a edema o fibrosis, cambio de color rojo
o azulado, temperatura surcular elevada, sangrado al sondaje y aumento del sangrado
gingival. La inflamación puede apreciarse a simple vista (Bascones-Martinez, 2008).
(Bascones-Martinez, 2008).
Como podemos apreciar las enfermedades de los tejidos periodontales tienen distintas
etiopatogenias. A continuación, hablaremos y detallaremos las causas y clasificación de las
recesiones gingivales. Que hoy en día forma un problema clínico y estético entre la sociedad
actual.
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Recesiones gingivales.
La recesión gingival es el desplazamiento de la encía en dirección apical, que tiene como
consecuencia la exposición de la raíz del diente causando un efecto antiestético, que puede
producir sensibilidad dental, en algunos casos con mayor predisposición a la abrasión y caries
radicular. Normalmente la recesión gingival afecta a personas de edad adulta un 88%
personas de 60 años en adelante y 50% de la población de los 18 y 60 años.
Estudios realizados con el pasar de los años demostraron que las recesiones aumentan en
torno la edad. Los factores relacionados con la recesión podemos identificar al sexo, el
trauma, mal posición dentaria, la inflamación y el consumo de tabaco. Las recesiones
gingivales no distinguen específicamente sobre el nivel socio económico de las personas,
pero, sin embargo, tiene una etiología multifactorial en la que se describen factores
anatómicos, fisiológicos y patológicos. La recesión puede estar en presente en uno o más
dientes, para identificar las recesiones se ha establecido sistemas de clasificación como el
índice de recesión introducido por Smith y el de Miller.
Clasificación de Smith En el cual la codificación es con dos dígitos separados por un guion, y la letra F o L indica
que la recesión afecta en facial (vestibular) o lingual del diente, el asterisco indica que hay
implicación de la unión mucogingival. Normalmente esta clasificación es más usada en
estudios epidemiológicos cruzados y longitudinales para descubrir prevalencia, incidencia,
severidad y etiología de las recesiones.
Clasificación de Sullivan y Atkins. Clasificaron la recesión gingival en cuatro categorías morfológicas:
Superficial-estrecho,
Superficial-amplio,
Profundo-estrecho y
Profundo-amplio (Medina, 2008).
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Clasificación de Miller
Clase I.
Recesiones de los tejidos marginales que no alcanzan la línea mucogingival.
Clase II.
Recesión de los tejidos marginales que se extiende o va más allá de la unión
mucogingival sin pérdida de inserción periodontal, hueso o tejidos blandos en el área
interdental (Garcia-Rubio, AL, & A, 2014).
Clase III.
Recesión de los tejidos marginales que se extiende o va más allá de la unión
mucogingival con pérdida de la inserción periodontal en el área interdental o mal
posición dentaria (Garcia-Rubio, AL, & A, 2014).
Clase IV.
Recesión de los tejidos marginales que se extiende o va más allá de la unión
mucogingival con perdida severa de hueso o tejido blando en el área interdental y/o
severa mal posición dental (Garcia-Rubio, AL, & A, 2014).
Las personas pueden padecer recesión gingival generalizada sin percatarse de su presencia,
como hay casos en los que estas recesiones les causa ansiedad por la posible pérdida dental
e hipersensibilidad dentinal.
Clasificación de Pini Prato. En 2010 Pini Prato nos refiere la siguiente clasificación:
Clase A-. Esta clase el limite amelocementario es visible y se observan superficies lisas sin
abrasión.
Clase A+. El limite amelocementario es visible y se observa abrasión sobre el cemento.
Clase B-. Sobrepasa el limite mucogingival, pero se aprecia una superficie lisa sin abrasión.
Clase B+. Sobrepasa el limite mucogingival y se observa abrasión sobre cemento y esmalte
(Moyano Mellert, 2012).
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Factores de la recesión gingival.
Edad.
Se ha demostrado mediante estudios que al menos que un 23,8 millón de la población
padecen recesión gingival mínima de 1 milímetro aproximadamente sin darse cuenta. Esto
se pudo establecer gracias a las investigaciones de Albandar y Kingman en una muestra de
9.689 (Garcia-Rubio, AL, & A, 2014).
Anatomía.
Aquí encontraremos a la fenestacion y dehiscencia del hueso alveolar, la posición del diente,
forma del diente y su patrón de erupción. Todos estos factores podrían dar como resultado
un hueso alveolar más susceptible a la reabsorción
Fisiológicos
Se pude incluir las posiciones de los dientes fuera del hueso alveolar labial o lingual dando
origen a una dehiscencia.
Patológicos.
La pérdida de inserción se demostró que es por procesos inflamatorios localizados en el tejido
conectivo, se sugirió que la inflamación podría persistir subclínicamente.
Trauma.
El cepillado enérgico, inserción aberrante del frenillo, daño oclusal, procedimientos
operatorios y tabaco de mascar. Hay un caso inusual de recesión secundaria inducida por un
pircing labial inferior.
Higiene.
Estudios demostraron que la recesión es más frecuente en pacientes con una higiene dental
optima, ya que esta co-relacionada con el cepillado dental y esta aumenta justo después de
las instrucciones de higiene oral.
Inserción aberrante de frenillo.
Está más bien es una causa de recesión localizada, cuando el frenillo tiene una inserción
aberrante tiende a traccionar en sentido apical a la encía, ocasionando la recesión localizada.
TRATAMIENTO Antes de empezar algún tipo de tratamiento, el profesional debe identificar el factor causante
de la misma, los factores como ya los mencionamos algunos son posibles modificarlos y
otros no. Los factores no modificables se pueden tomar en cuenta como una contraindicación
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en las medidas de tratamiento. Por ejemplo, una contraindicación seria la perdida de hueso
interproximal, como lo describe la clasificación III Y IV de Miller.
Es bien conocido en el entorno periodontal que el tabaco es uno de los principales enemigos
en lo que es enfermedades gingivales y procedimientos quirúrgicos mucogingivales, la razón
es la intervención de las toxinas del tabaco en la cicatrización por lo que se lo considera el
principal enemigo de la misma. En tanto la higiene oral también es un factor modificable
donde la reeducación del paciente es lo primordial, los palillos dentales y el uso de las “uñas”
deben ser eliminados para la posible corrección quirúrgica exitosa. En menor medida La
anatomía contribuye en algunos casos a la recesión gingival, en especial en los periodontos
delgados y dientes con mal posición no son significativamente relevantes.
Técnicas para cubrir recesiones gingivales.
1. Autoinjertos pediculados: colgajos rotacionales o desplazados coronalmente.
2. Autoinjertos de tejido blandos libres: gingival libre y tejido conectivo subepitelial.
3. Técnicas quirúrgicas basadas en regeneración tisular guiada (RTG), con membranas
reabsorbibles o no reabsorbibles.
4. Injerto dérmico acelular, alloderm.
Injerto gingival libre.
Descrita en 1968 por Sullivan y Atkins, con el único objetivo de aumentar el grosor de encía
queratinizada. En 1982 Miller la modifica para el recubrimiento de las recesiones gingivales.
Los pasos son los siguientes:
a) Preparación del lecho receptor
Para esto separamos el colgajo de espesor parcial que se extiende 5mm más allá de
la dehiscencia ósea y en sentido mesiodistal alcanza un diente más a cada lado de la
zona. La incisión es horizontal con el bisturí perpendicularmente a las bases de las
papilas, a nivel de la línea amelocementaria o coronal a esta. La incisión coronal
busca una buena adaptación entre el injerto y la base de las papilas más una correcta
vascularización del tejido donante (Vicario-Juan, 2006).
25
b) Preparación de la superficie radicular.
Para esto se emplea el uso de curetas y/o fresas eliminando el cálculo y cemento
enfermo, en casos de raíces con curvaturas exageradas se puede intentar reducir la
convexidad. El acondicionamiento también se puede realizar mediante métodos
químicos como el ácido cítrico o clorhidrato de tetraciclina.
c) Obtención del tejido donante.
Se analizan las consideraciones anatómicas; como grosor de la fibromucosa palatina
o la altura de la bóveda palatina. Lo critico de bóvedas palatinas planas es cortar la
arteria palatina, por lo cual se aconsejable que se eviten las zonas cercanas al segundo
molar.
Sullivan y Atkins, señalan que el aspecto más importante es la obtención de un tejido
donante de manera atraumática, evitando lesionar vasos que comprometan la
vascularización el injerto debe de ser de 1,5 mm de grosor.
Para reducir molestias de la zona donante se puede realizar una férula de acrílico que
proteje la herida.
d) Suturas.
Se recomienda el uso de suturas de 4-0 o 5-0 reabsorbibles o no. El injerto se une a
las papilas mediante puntos simples. Se realizan puntos de sutura en cruz que
compriman el tejido donante contra la raíz del lecho receptor.
Las suturas suspensorias, no perforan el tejido donante, se anclan en el periostio,
mantener el injerto inmóvil es fundamental para su supervivencia, se aconseja
presionar durante 5 minutos sobre el injerto para desplazar la sangre por debajo del
mismo y conseguir aproximar el lecho al injerto.
Injerto de tejido conectivo subepitelial.
1985 Langer y Langer fueron los primeros en describir el uso de injertos de tejido conectivo
subepitelial, procedimiento que permite aumentar la cantidad de encía queratinizada y
recuperara el cubrimiento radicular. El tejido donante es obtenido de la fibromucosa palatina.
Posteriormente es colocado sobre el lecho receptor en la zona de inserción del tejido a través
de un sobre, mientras Allen lo consigue con la técnica de túnel.
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Técnicas para la obtención de tejido conectivo.
Se valora el grosor del paladar, el cual se recomienda que sea de 4mm en el paladar, el espesor
mínimo es de 1,5mm y de 2mm.
1. Técnica con dos incisiones liberadoras.
Aquel que consiste en dos incisiones liberadoras, las cuales son dos verticales y una
incisión horizontal que las une. Se recomienda que esta incisión sea mayor que la
vertical para evitar comprometer la vascularización del paladar (Vicario-Juan,
2006).En general esta técnica es sencilla y un acceso fácil, pero tiene una desventaja
y es el riesgo de necrosis del colgajo palatino.
2. Técnica de ventana con cuatro incisiones.
Esta comprende dos incisiones horizontales y paralelas al plano oclusal y separadas
de 1,5 mm a 2 mm y dos incisiones verticales formando un ángulo de 90°. Con un
ángulo de 135° respecto al eje del diente realizamos la disecación del tejido
conectivo, con el periostotomo de desinserta el tejido donante, es recomendable hacer
esto desde la incisión más cercana al margen gingival. Luego suturamos la ventana,
dejando una cicatriz que sanará en segunda intensión, el resultado será un injerto con
un ribete de epitelio (Vicario-Juan, 2006).
3. Técnica de ventana de tres incisiones.
En este caso se realiza una incisión paralela al plano oclusal como en los anteriores y
dos pequeñas incisiones liberadoras perpendiculares a la anterior. La obtención del
tejido donante es similar a la descrita anteriormente en este caso se secciona todo el
contorno del injerto, y se procede a despegarlo con un periostotomo, con esta técnica
logramos un cierre primario de la herida palatina (Vicario-Juan, 2006).
4. Técnica de L invertida
Se efectúa una primera incisión horizontal al hueso, y del extremo anterior se realiza
una pequeña incisión vertical perpendicular a la anterior. Posterior a eso separamos
el colgajo y accedemos con el bisturí a delimitar el tamaño del injerto y se procede a
actuar con el periostotomo dando como resultado un tejido conectivo sin ribete de
epitelio (Vicario-Juan, 2006).
5. Técnica con dos incisiones horizontales.
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La primera incisión es horizontal aproximadamente a 2 o 3mm desde el margen
gingival al hueso; la segunda la realizamos a 1,5 o 2mm respecto a la primera y
paralela a ella a partir de ese se realiza la disección del tamaño deseado, aquí se
obtiene un tejido conectivo con ribete epitelial y una herida que cicatrizara en segunda
intención (Vicario-Juan, 2006).
6. Técnica con una incisión horizontal.
Como en todas se realiza una incisión horizontal hasta llegar al hueso con un ángulo
de 135° del bisturí al eje del diente se lleva a cabo una disección de 1,5 mm hacia la
línea media. Luego se traza con el bisturí todo el perímetro del injerto que se
despegara con la ayuda del periostotomo, y como resultado se obtiene un tejido sin
ribete epitelial (Vicario-Juan, 2006).
TECNICAS SEGÚN EL TIPO DE COLGAJO. (ITC)
Colgajos sumergidos.
ITC con colgajo parcial reposicionado en sentido coronal.
Esta técnica nos permite aumentar el cubrimiento radicular de zonas muy amplias, la incisión
se hace a nivel de la unión amelocementaria en el espacio interpapilar y con una incisión
intrasurcular conectamos las anteriores. Se permite levantar un colgajo de espesor parcial, el
acondicionamiento de las raíces es mecánico; es decir raspado y alisado sin la aplicación de
acondicionadores. Se fija el lecho receptor con hilos de sutura 5-0 o 6-0 reabsorbibles. Aquí
el injerto está provisto de una doble vascularización del tejido conectivo del lecho y del
colgajo.
ITC en sobre supraperiostico.
Esta técnica es para las recesiones localizadas, la preparación es mecánica en la superficie
radicular, luego desde el margen de la recesión parte la incisión y se crea un lecho receptor
tres veces más ancho de la estructura a cubrir, formando así un bolsillo o sobre, aquí no
vamos a suturar solo se aplica un apósito de cianocrilato. El trauma quirúrgico es mínimo.
ITC supraperiostico tunelizado.
Modificada por Allen en 1994, originalmente es de Raetzke, en esta técnica se realiza
incisiones intrasulculares a bisel interno, mediante una cureta afilada u otros instrumentos.
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Se crea una bolsa supraperiostica y se diseca el colgajo, la bolsa se extiende hacia apical más
allá de la línea mucogingival, y lateralmente con un mínimo de entre 3 a 5 mm, es primordial
no despegar las papilas. Es importante saber que el ITC debe ser 1 o 2 mm más corto que la
longitud del lecho receptor y un grosor mínimo de 1,5mm. Aquí emplearemos punto
colchonero en el tejido donante que será introducido en las papilas y tejidos interproximales
a manera de túnel. Se fija con puntos colchonero cuando alcance el extremo opuesto y los
espacios interproximales se suturan con puntos simples.
La técnica es recomendada en zonas de mínima profundidad de sondaje, recesiones I y II de
Miller, insuficiente cantidad y calidad te tejido, grietas gingivales o márgenes gingivales
irregulares. Como contraindicaciones tenemos a los pacientes fumadores, el tabaco y factores
que comprometan la vascularización del tejido. En casos de frenillos aberrantes esta técnica
nos permite disecarlo al mismo sin la necesidad de realizar la frenectomía semanas antes
(Vicario-Juan, 2006).
Colgajos no sumergidos.
ITC asociado a colgajo de espesor parcial desplazado en sentido lateral.
Solo en casos donde se presente suficiente tejido queratinizado subyacente a la recesión, aquí
se realizan 6 incisiones: 2 horizontales, 3 verticales y una oblicua. Se diseca el colgajo sobre
la superficie radicular a tratar y se fija mediante puntos interrumpidos en las papilas, se fija
la parte coronal con sutura suspensoria y se realizan puntos simples en las zonas laterales,
todo esto con hilo reabsorbible.
ITC asociado a colgajo de doble papila.
Estos casos se dan cuando la encía, las papilas y la recesión son adecuadas, aquí se puede
desplazar las papilas de ambos lados para cubrir el defecto. Solo está indicado en zonas que
no presentan perdida de soporte interproximal, pero como mencionamos se da en casos muy
especiales y cuando las condiciones lo presenten, cosa que rara vez pasa ya que la recesión
a esos niveles “no es de preocupación para los pacientes”, por lo que no acuden a la consulta
para el correcto diagnóstico. (Vicario-Juan, 2006)
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Injerto dérmico acelular ALLODERM. Elimina la opción de una zona donante, limitaciones de la cantidad de tejido, posibles
complicaciones de una segunda herida quirúrgica, como quien diría facilita el proceso.
Los tejidos son previamente seleccionados y tratados con solución salina hasta que se elimina
la epidermis y componente celular de la dermis, preservando solo el tejido conectivo que será
revascularizado por el receptor. Al eliminar todas las células y sus componentes se elimina
fuente de infección y recepción inmunológica. Beneficios de estos injertos: aumento de encía
queratinizada alrededor de dientes e implantes, efectivos en cubrimientos de recesiones
localizadas o generalizadas, aumento de grosor gingival en áreas desdentadas o eliminación
de pigmentación por metales (Vicario-Juan, 2006).
Para emplear los injertos primero debemos de rehidratarlo con solución salina, realizando
baños consecutivos por 10 minutos, se prepara el receptor con un colgajo de espesor parcial
o total. Se hacen decorticaciones en la superficie ósea para garantizar la revascularización
del injerto, se puede hacer con incisiones liberadoras o de sobre. Se coloca la cara que
corresponde a la membrana basal hacia el colgajo y el tejido conectivo hacia el receptor,
aunque no existe diferencia si se lo hace de manera invertida, se fija el injerto con sutura
reabsorbible, se protege con cemento quirúrgico el injerto.
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CAPÍTULO III
MARCO METODOLÓGICO
3.1 Diseño y tipo de investigación
El presente trabajo de investigación es de diseño cualitativo, ya que se analizó la
calidad de la técnica de tunelización de Allen con injerto de tejido conectivo
subepitelial en las recesiones gingivales clase II según Miller.
El trabajo realizado es de tipo descriptivo y documental, ya que se evalúa el proceso
de curación en sus diferentes etapas en un tiempo establecido y el cual es
documentado.
3.2 Población y muestra Este trabajo es de tipo documental por lo cual no necesita una población o muestra sin
embargo para evidenciar resultados se presenta un caso clínico con la utilización de la técnica
de tunelización con injerto subepitelial como alternativa de tratamiento de la recesión clase
II de Miller.
31
3.3 Métodos, técnicas e instrumentos
El presente trabajo es de tipo científico, se basa en la obtención de resultados
obtenidos a partir del tratamiento realizado en un caso clínico, su metodología se
desarrolla por la aplicación de la técnica de tunelización con injerto subepitelial en
recesiones clase II de Miller.
La técnica a emplear es la realización de un colgajo tunelizado para insertar el epitelio
y tejido conectivo obteniendo la recuperación de encía queratinizada perdida por la
recesión clase II de Miller causada por tracción del frenillo labial inferior
La recolección de datos se dio mediante el registro de la historia clínica, citas
periódicas post la cirugía en tiempos establecidos, un día después de la cirugía, 4 días
después de la cirugía, 8 días después de la cirugía, 15 días después de la cirugía, al
mes, dos meses y fotografías.
3.4 Procedimiento de la investigación
El procedimiento realizado para obtener los resultados del tratamiento fue el siguiente:
Obtención de la historia clínica para conocer el estado inicial de paciente y registro
de atención, posteriormente se realizan radiografías periapicales para determinar la
perdida de hueso interproximal, sondaje de la pieza con sonda periodontal y toma de
fotografías para establecer el tipo de recesión que afecta a la pieza dental. Una vez
establecido el tipo de recesión se procede a tratar este tipo de recesión.
Como primera acción se inicia con la asepsia extra e intra oral de la paciente y por
consiguiente de la zona a tratar, se coloca anestesia infiltrativa a nivel de las piezas 31
y 41 con lidocaína al 2% con epinefrina como vaso constrictor.
Se realiza la medición del largo y ancho de la recesión con la sonda carolina del norte,
la cual nos otorga medidas de 4mm de largo y 3mm de ancho de encía perdida. Este
32
proceso se lleva a cabo con el fin de determinar el tamaño de injerto que necesitaremos
para cubrir la recesión.
El siguiente paso es la incisión crevicular con un bisturí 15 conservando intacta
la papila interdental, se des insertó el frenillo lingual de manera interna una vez
realizado el túnel con el mismo túnelizador, aquí con este mismo corte nos
evitamos la realización de una frenillectomia reduciendo el tiempo
postoperatorio que tiene el proceso por sí solo.
Se procedemos a realizar el acondicionamiento mecánico con una fresa
troncocónica punta redonda de diamante, ejerciendo una ligera presión casi
nula sobre el cemento radicular, se complementa con el acondicionamiento
químico con tetraciclina de 500mg que se disuelve en 5cc de suero fisiológico
y dejamos activarse durante 5 minutos, para eliminar cualquier tipo de residuo
bacteriano, aumentar los canalículos de los túbulos dentinarios, eliminación de
detritus bacteriano favoreciendo a la reinserción de las fibras al colocar el
injerto. Lavamos la zona con abundante agua muy cuidadosamente.
La zona donante es escogida determinando la profundidad del paladar la misma
que es de 4mm, en este caso tenemos un paladar profundo óptimo para la toma
del injerto la cual se realiza a nivel de premolares, tomando en cuenta no
lesionar la arteria palatina mayor, hecho que es más riesgoso en paladares
menos profundos. Se realiza la aplicación de la anestesia infiltrativa a nivel de
premolares con un refuerzo nasopalatino utilizando lidocaína al 2% con
epinefrina como vasoconstrictor. Se mide y delimita la zona de obtención del
injerto y se aplica la técnica de ventana con 4 incisiones para la obtención del
injerto de 1.5mm de grosor como máximo para no dañar algún detalle
anatómico y evitar la necrosis del mismo, esto lo realizamos con la ayuda del
bisturí 15c. Se aplica presión con gasas hasta parar el sangrado en la zona donde
se extrajo el injerto.
33
El injerto se debe mantener irrigado con suero fisiológico en una loseta de
vidrio estéril, donde se procede a medir el tamaño del tejido y se evidencia la
obtención de 6mm de largo y 9 mm de ancho, se comprueba en la zona
receptora que el injerto sea del tamaño idóneo y procedemos a quitar el epitelio
3mm a cada lado del injerto por motivo de una mejor convergencia del tejido
conectivo receptor con el tejido conectivo donante, lo cual nos deja solo epitelio
en la parte media que va en la franja acelular de la raíz se mantiene las
características del epitelio para aumentar el tejido queratinizado.
De una forma muy sutil y delicada colocamos el injerto con ayuda del PPEL
dentro de la tunelizacion, adaptamos muy cuidadosamente el injerto en el túnel
y comprobamos su correcta posición. Con el tejido posicionado dentro del túnel
procedemos a realizar suturas discontinuas de un solo lup con hilo de sutura
reabsorbible CATGUT 4.0, y reforzamos con una sutura suspensoria en X
rodeando la pieza.
Se realiza un punto de sutura en X con ceda 3.0 una vez que ha dejado de
sangrar la zona donante en el paladar para favorecer la cicatrización en segunda
intención, protegemos la herida con cemento quirúrgico el cual evita el dolor y
favorece la cicatrización.
Se realiza un control a las 24 horas para analizar el estado general de la paciente
y se aprecia la zona edematizada, pero nada fuero de lo normal.
Cuatro días posteriores a la cirugía realizamos un nuevo control donde se
aprecia la zona con una reducción significativa del edema y una buena primera
cicatrización de la zona del paladar. Aun no es posible determinar el éxito del
tratamiento en esta etapa aún es posible el riesgo de necrosis.
Ocho días pasada la cirugía se realiza un nuevo control, donde se observa una
excelente cicatrización y buena adaptación de los tejidos en esta etapa se
evidencia un diagnostico favorable, en la zona donante del paladar la
34
cicatrización es más que buena. Se puede observar que el injerto si recibe una
vascularización correcta. Se retiran los puntos de sutura.
Control de 15 días después de la cirugía se corroboro que el injerto de tejido
conectivo subepitelial no fue rechazado y se aprecia la ganancia de encía
queratinizada, en esta etapa se descarta el riesgo de necrosis del tejido. La zona
donante del paladar presenta una cicatrización completa.
A los 30 días apreciamos una ganancia de encía queratinizada muy buena y un
cubrimiento radicular de un aproximado 98% determinante de éxito en el
tratamiento.
Ya transcurridos los 60 días después de la cirugía se determina que la encía
queratinizada ganada es buena, existe una integridad de los tejidos acorde al
procedimiento, se cumplen los objetivos planteados.
3.5 Análisis de Resultados Al tratar la recesión clase II de Miller con un injerto de tejido conectivo subepitelial con
colgajo tunelizado consigue el recubrimiento radicular deseado, se restaura y aumenta el
grosor la encía queratinizada perdida, sin embargo, esta el dolor adicional al tomar el injerto
autógeno y la recuperación del mismo. Lo que das da una veracidad en la efectividad del
tratamiento para este tipo de recesión.
En este caso el paciente evoluciono de forma satisfactoria, con pocas molestias post
operatorias, con mínimo dolor en las zonas intervenidas por ende no fue necesaria la ayuda
de algún medicamento.
Para la recepción del injerto en la zona afectada fue necesario la preparación mecánica
complementada con una preparación química en la cual se prefirió a la tetraciclina por su
amplia inhibición ante las bacterias anaerobias y aerobias. Existen tratamientos similares
donde se realiza solamente una preparación mecánica con curetas donde los resultados
también son bastante buenos.
35
El injerto de tejido conectivo se lo obtuvo de la hemiarcada derecha en la zona del paladar a
nivel de premolares con una incisión de ventana la cual cicatrizo en segunda intención.
Conseguimos eliminar un dolor y tiempo de recuperación extra de la cirugía del frenillo
realizándola en un solo paso con la recepción del injerto de tejido conectivo y epitelial.
El resultado en dos meses nos evidencia que existió mejoras en los tiempos post operatorios,
donde se comprueba que existe una reducción significativa al momento de la recuperación
del paciente. El color de la encía sufrió una variable no relevante en los objetivos de la cirugía
pero que puede ser reversible en una segunda intervención menos invasiva.
3.6 Discusión de los resultados
Los injertos autógenos nos permiten excelentes resultados y un cierto grado de
predictibilidad, sin embargo, existe un inconveniente el cual denota su escasa cantidad en
casos de recesiones generalizadas, característica que es totalmente diferente con los injertos
acelulares, donde no existen limitaciones con motivos de la cantidad, ni tampoco las molestias
de la cicatrización del paladar el cual correspondería a la zona donante.
El injerto acelular comenzó para tratar pacientes con quemaduras, en el año 1994 se lo
involucro en el área de cirugía mucogingival con más de 20 años de uso no se han encontrado
diferencias significativas en cuanto a recubrimiento, grosor y recuperación de tejido nos
referimos.
Para el empleo delos injertos acelulares es necesario la rehidratación con solución salina por
2 ocasiones durante 10 minutos, tiempo que no es requerido en un injerto autógeno. La
vascularización tampoco es un problema en este tipo de injerto autógenos, caso contrario es
con los injertos acelulares los cuales deberán incluir decortaciones óseas en la zona receptora,
por lo cual no son la primera opción en el caso de las recesiones localizadas y conservadoras.
Los injertos autógenos como el empleado en este caso poseen un menor riesgo de rechazo
que un injerto acelular, el cual sino se adecua la zona receptora de manera correcta aumenta
el riesgo de necrosis y por ende el fracaso del tratamiento. Ambos tipos de injertos poseen
buenos resultados según el requerimiento del caso.
36
CAPÍTULO IV
CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
4.1 Conclusiones.
La técnica de tunelizacion con injerto subepitelial en las recesiones clase II de Miller, da una
mejora de relevancia para el paciente, además, de que el injerto otorga la recuperación y
aumento de grosor de encía queratinizada y el recubrimiento radicular total de la pieza
afectada. Lo que nos demuestra la efectividad de la técnica ante este tipo de recesiones, donde
no se ven afectadas las papilas interdentales ni existe una pérdida ósea relevante que amerite
un tipo de colgajo y procedimiento diferente.
En el proceso también se eliminó la causa de la recesión sin la necesidad de una primera
intervención, lo que dio una reducción en tiempos post operatorios, simplificando todo a una
sola intervención quirúrgica.
La técnica una es una alternativa muy viable al tratar recesiones localizadas, donde los
resultados son los más óptimos para para reestructuración de los tejidos.
La variable de color dada en el injerto no afecta a ninguna de las características anatómicas
de los resultados del tratamiento, dada la ubicación de la zona tratada no resta efectividad a
la técnica para la realización de próximos tratamientos similares o de la misma índole.
37
4.2 Recomendaciones.
Al momento de emplear esta técnica es de suma importancia el manejo delicado de los tejidos
ya que una tracción muy brusca podría causar el desgarre del injerto invalidándolo para su
aplicación.
Es importante el desarrollo correcto del protocolo quirúrgico, y de la misma manera es
importante las indicaciones post operatorias y cuidados del paciente en casa, por lo que
sugerimos el cepillado de toda la boca excepto el cuadrante tratado por un periodo de 8 días,
luego se le indica a paciente que se cepille con la técnica de Stillman hasta los 30 días, donde
el especialista ya valora si puede cepillarse de manera uniforme la cavidad bucal.
El tabaco es totalmente perjudicial para este tipo de tratamiento por lo cual si el paciente es
fumador tendrá que evitar fumar durante el tiempo que el injerto tarde en integrarse a los
tejidos receptores.
Los esfuerzos físicos también son influyentes en la integración del injerto por ello se indica,
que no se realice esfuerzos de ningún tipo para evitar la necrosis del tejido.
Se recomienda el empleo de enjuagues de clorhexidina las dos primeras semanas de la
intervención para evitar la formación de placa sobre la zona tratada y mantener limpia el área
de cicatrización.
38
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40
Figura 1. Recesión de Miller clase II, se
observa la presencia de un frenillo
aberrante labial inferior y la falta de
encía queratinizada.
Figura 2. Fotografía de la zona
donante. se parecía paladar profundo
de forma ovoide
Figura 3. Radiografía periapical con
técnica de paralelismo. Pérdida ósea
interproximal en sextante 5.
ANTES DE LA CIRUGIA
41
Figura 4. Instrumentales necesarios para la cirugía plástica periodontal
Figura 5. Bisturí 15 y 15c. agujas cortas. Anestésico lidocaína al 2%
INSTRUMENTAL Y MATERIALES PARA LA CIRUGIA.
42
Figura 6. Cemento quirurgico.
Figura 7. Hilos de sutura de vicryl 3-0, sutura
de catgut 4-0 y ceda de 4-0
Figura 8. Tetraciclina de
500mg.
43
Figura 9. Asepsia del paciente.
Figura 10. Colocación de campo fantasma.
PROCEDIMIENTO QUIRURGICO.
44
Figura 12. Anestecia de la zona receptora.
Figura 13. Medición del largo de la recesión.
45
Figura 14. Medición de ancho de la recesión.
Figura 15. Incisión intracrevicular sin tocar papila.
46
Figura 16.
Acondicionamiento
mecánico de la raíz.
papila.
Figura 17. Acondicionamiento
químico de tetraciclina
Figura 18. Anestesia de la zona donde de origen del
injerto.
47
Figura 19. Refuerzo de anestésico en el agujero
nasopalatino.
Figura 20. Medición vertical para la obtención del
injerto.
48
Figura 21. Medición horizontal para la obtención del
injerto libre en zona donante
Figura 22. Incisión vertical y delimitación del
injerto libre en zona donante.
49
Figura 23. Incisión biselada y desprendimiento
del injerto de la zona donante.
Figura 24. Zona de extirpación del injerto, se
aprecia la forma de ventana de la incisión.
50
Figura 25. Medición horizontal del injerto.
Figura 26. Medición de vertical del injerto.
51
Figura 27. Se comprueba el tamaño exacto del tejido en la
zona receptora.
Figura 28. Despitelizacion de los
extremos del injerto.
Figura 29. Injerto con zonas
despitalizadas en sus extremos y
epitelio solo en su porcion media.
receptora.
52
Figura 30. Adaptación del injerto en el
colgajo.
receptora.
Figura 31. Injerto posicionando
en la zona receptora.
Figura 32. Sutura del injerto en
su correcta posición.
Figura 33. Suturas simples del
injerto.
53
Figura 34. Suturas finales del
injerto.
Figura 35. Suturas en zona
donante.
Figura 36. Aplicación de cemento
quirúrgico para cicatrización por
segunda intención.
54
Figura 37. Veinticuatro horas post
cirugía.
Figura 38. Evaluación de cuatro días
posteriores a la cirugía.
Figura 39. Evaluación de
cicatrización por segunda intención a
los cuatro días post operatorios.
CONTROLES POST OPERATORIOS.
55
Figura 40. Evaluación del injerto 8
días post operatorios.
Figura 41. Zona donante 8 días post
operatorios.
Figura 42. Evaluación del injerto 15
días post operatorios.
Figura 43. Zona donanante 15 días
post operatorios.
56
Figura 44. Zona receptora 30 días post
operatorios.
Figura 45. Zona receptora del injerto 60 días
postoperatorios.
Figura 46. Zona donante
del paladar 60 días post
operatorios.
57
Figura 47. Medición del largo
del cubrimiento radicular.
Figura 48. Medición del ancho
del cubrimiento radicular.
Figura 49. Apreciación del color en reposo
58
CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES.
FEHA DE ACTIVIDAD ACTIVIDAD
15-02-2018 EVALUACION CLINICA DE LA
PACIENTE
19-02-2018 FOTOS INTRA ORALES Y
APLICACIÓN DE LA TECNICA
QUIRURGICA
20-02-2018 EVALUACION DE 24 HORAS POST
OPERATORIAS
23-02-2018 EVALUACION 72 HORAS POST
OPERATORIAS
27-02-2018 EVALUACION 8 DIAS POST
OPERATORIOS
03-03-2018 EVALUACION 15 DIAS POST
OPERATORIOS.
20-03-2018 EVALUACION 30 DIAS POST
OPERATORIOS.
19-04-2018 EVALUACION 60 DIAS POST
OPERATORIOS. SE EVIDENCIA
INTEGREDIDAD DE LOS TEJIDOS.
59
PRESUPUESTO Y FINANCIAMIENTO.
MATERIAL COSTO
CLORHEXIDINA $ 4.00
YODO POVIDONA $ 2.70
SUERO FISIOLOGICO $ 1.10
JERINGUILLAS $ 0.40
GASAS ESTERILES $ 0.90
ANESTESICOS $ 4.00
BISTURI 15C $ 1.00
BISTURI 15 $ 1.00
HILO DE SUTURA REABSORVIBLE
4-0
$ 2.70
TETRACICLINA $ 0.50
CEMENTO QUIRURGICO $ 48.00
LOCETA DE VIDRIO $ 2.00
INSTRUMENTOS: COSTO
ESPEJO $ 1.30
PINZA ALGODONERA $ 1.30
RIÑONERA $ 3.30
SONDA CAROLINA DEL NORTE $ 18.90
CARPELLE $ 12.00
MANGO DE BISTURI $ 4.20
CURETA 1-2 O 3-4 $ 32.00
PPEL $ 32.00
PPELA $ 32.00
KNFE CORTE INTRASULCULAR $ 32.00
PINZA ADSON $ 14.00
TIJERA GOLMAN FOX $ 3.20
BUSER $ 32.00
TIJERA MAYO $ 3.20
CASTRO VIEJO $ 32.00
PINZA DE SUTURA $ 23.00
ESPATULA DE CEMENTO $ 2.00
VASO DAPEN $ 1.00
VALOR TOTAL: $347.70
El costo total de la cirugía periodontal esta alrededor de los $400 dólares solo en materiales
e instrumentales. Para financiar este caso contamos con la colaboración del doctor Jossue
Narváez quien facilito la mayoría del instrumental, la doctora Verónica Huacon quien nos
ayudó con el consultorio. ¡Gracias!
