Incisiones corneales penetrantes en cirugía de cataratas

CARLOS VEIGA DE LA JARA

DIRECTORES:D R A . C E L I A S Á N C H E Z - R A M O S R O D A

P R O F . J O S É M A N U E L B E N Í T E Z D E L C A S T I L L O

2 9 O C T U B R E , 2 0 1 0

T E S I S D O C T O R A L

Introducción2

• Objetivo de la cirugía de cataratas es recuperar la AV previa y mejorarlas ametropías asociadas.

• El astigmatismo asociado se presenta en un 60% de los casos.

• El tamaño y la posición de las incisiones provocan cambios refractivosque influyen en el estado refractivo final.

La Córnea

Histología

Epitelio Corneal

Endotelio Corneal

Estroma Corneal

Capa de Bowman

Membrana de Descemet

3

Biomecánica corneal

Merayo-Lloves (2009)

FACTORES EXTRACORNEALES• Oftamológicos: PIO, tensión de parpados, músculos extraoculares y músculo ciliar.• Ambientales: Presión atmosférica.• Patológicos.

FACTORES INTRACORNEALES• Espesor• Disposición y composición colágeno

4

I)BASES BIOLÓGICAS

La córnea es un material blando, complejo y heterogéneo, que se comporta como viscoelástico no lineal y anisótropo

Una incisión disminuye el número de fibras colágenas efectivas.

Aumentando la tensión que deben soportar las fibras no cortadas, queresponden estirándose.

La tensión se redistribuye cambiando la curvatura corneal.

Torres (2005), Wang (2000).

imagen

5

II)BASES FÍSICAS:

A-STYGM significa “sin punto” (Whewell, 1817), es decir, en esta anomalía refractiva la luz no se refracta igual en todos los meridianos.

Astigmatismo

6

7

Epidemiología: Gran variabilidad >0,50 Dp 30-60 % de la población.

Causas: Diferencia de curvaturas, descentramiento y diferente índice de

refracción.

Clasificación en función de:

•Regularidad.•Relación entre líneas focales.•Meridiano de mínima refracción.•Simetría

Astigmatismo

Valoración:• Pre y postquirúrgica

QueratómetrosInterferómetros Topógrafos

• IntraquirúrgicaMétodos cualitativos

Queratoscopio de Maloney, de Barret, de Troutman.

Métodos semicuantitativosRegla astigmática de Hyde Queratoscopio de KarickhoffQueratómetro de Ferry o de Nevyas.

8

Abordaje del astigmatismo simultáneo a cirugía de cataratas

ASTIGMATISMO

INCISIONES LIO - Tórica

Ventajas Desventajas Ventajas Desventajas

• Accesible• Sencilla

• < Reproductible• < Predictible

• Rotación • Cálculo

• Procedimientoúnico

9

Cicatrización de las Incisiones Corneales

1.- Cicatrización Epitelial

• 4 a 6 horas.• Eliminación de restos celulares por PMN.

Fase latente

• 24 a 36 horas.• Movilidad celular.

Fase de migración

• 3 a 5 días.• Proliferación de las células madre del limbo.• Epitelio columnar estratificado corneal.

Proliferación celular

10

Cicatrización de las Incisiones Corneales

2.- Cicatrización Estromal• 3 a 6 meses• Migración de queratocitos• Transformación de fibroblastos

3.- Cicatrización Endotelial

11

¿Por qué disminuyen el astigmatismo las incisiones? Efecto acoplamiento.

Al realizar una incisión (transversa) se aplana el meridiano corneale incurvamos su perpendicular.

Incisiones en el meridiano más curvo o donde el eje del cilindro espositivo.

Figura 3 pag 445

Astigmatismo

12 Tomada de Cristóbal, 2009

Factores que influyen sobre el efecto astigmático de las incisiones

•Mayor longitud mayor efecto astigmático, hasta un límite. (Cristóbal y Mínguez, 1993).

Longitud

• A mayor número mayor efecto.

Número

• Las incisiones arcuatas inversas, disminuyen más el astigmatismo que las directas.

Forma

• Cuanto más profundas, más efecto. (Akura, 2001)

Profundidad

• A mayor proximidad del eje óptico, mayor efecto astigmático.

Distancia a eje óptico

• A mayor edad mayor efecto astigmático de las incisiones (Lindstrom, 1990). La elasticidad corneal es menor (Kerhsner, 1995).

Edad

13

Atendiendo a su disposición corneal: Radiales: Aplanan donde se realizan y en su eje ortogonal. Transversas ( Rectas o Arqueadas): Aplanan en el eje de incisión e incurvan en el perpendicular.

Atendiendo a su profundidad: Penetrantes: Espesor corneal completo. No penetrantes: Espesor corneal parcial.

Tipo de incisiones

14 Tomada de Cristóbal

15

ICCOs + CIRUGÍA DE CATARATAS

• Transversas ( Rectas)

• Penetrantes.

• Opuestas o simétricas.

• Efecto acoplamiento 1.

Cristóbal, 2007

Plan de actuación

Astigmatismo < 1,00 Dp

• Localización de la incisión de la facoemulsificación

Astigmatismo < 1,00 – 2,50 Dp

• Incisiones corneales penetrantes (ICCOs)

Astigmatismo 1,50– 3,00 Dp

• Incisiones periféricas limbares (IRL)

Astigmatismo > 3,00 Dp

• Incisiones transversas rectas y arcuatas

16

17

ANÁLISIS (CÁLCULO) VECTORIAL

Método objetivo de análisis y planificación de losresultados del tratamiento astigmático, el cual permiteoperar matemáticamente con vectores.

Cil. postop. – Cil. preop = Cil. inducido

18

TIA (Objetivo)

SIA (conseguido)DV(desviación)

Tomada de Aramberri, 2008

19

Coordenadas polares

Coordenadas cartesianas

Coordenadas polares

Cálculo del SIA + ANÁLISIS ESTADÍSTICO

Tomada de Aramberri, 2008

Método de Alpins

TIA (Target Induced Astigmatism)

• Astigmatismo objetivo inducido.

SIA (Surgically Induced Astigmatism)

• Astigmatismo inducido por incisiones.

DV (Vector diferencia)

• Cambio del astigmatismo (dioptrías) y eje que haría que la cirugía inicial alcanzara el objetivo.

20

IC (Índice de corrección)

• Cantidad de astigmatismo objetivo que se ha corregido (SIA/TIA )x 100.

ME (Magnitud del error)

• Diferencia entre el astigmatismo objetivo (TIA) y el inducido (SIA).

AE (Ángulo de error)

• Diferencia entre el ángulo del SIA y el ángulo del TIA.

IE (Índice de éxito)

• Cantidad de astigmatismo objetivo que queda por corregir (DV/TIA).

21

Método de Alpins

Justificación

• Intervenciones de cataratas en >60 años tienen una prevalencia deastigmatismo del 60% (Cristóbal, 2006).

• Incisiones principales de 2,8 mm induce astigmatismo 0,50 dioptrías.

• ICCOs corrigen astigmatismos previos a cirugía de cataratas (Lever, 2000).

Premisas

22

La validación del Nomograma ideado por Álvarez-Rementería

Nomogramas que determinan número, tamaño, localización y ejes de las incisiones adicionales normalizan la técnica quirúrgica.

23

SUBGRUPOASTIGMATISMO

PREVIO (D)

NÚMERO DE

INCISIONES

TIPO DE

INCISIÓN (mm)

A < 1 Dp 1 9 mm de z.o.

B 1 Dp y 1,5 Dp 2 9 mm de z.o.

C > 1,5 Dp 2 7 mm de z.o.

Hipótesis

HIPÓTESIS CONCEPTUAL

HIPÓTESIS ESTADÍSTICA

24

Hipótesis Conceptual

La aplicación del nomograma Alvarez-Rementería de incisionescorneales penetrantes es un método eficaz para la correccióndel astigmatismo pre-operatorio en cirugía de cataratas y es unatécnica quirúrgica segura.

Hipótesis Estadística

Aplicando el nomograma, la proporción de ojos que mejora en suastigmatismo tras la cirugía es, al menos, de un 70%. Laintervención quirúrgica permite un incremento en agudezavisual sin compensación óptica de al menos un 25%.

25

Objetivos

OBJETIVO GENERAL

OBJETIVOS ESPECÍFICOS

26

Objetivo General

Evaluar la eficacia del nomograma propuesto en laintervención de cataratas asociada a astigmatismo y estudiar suseguridad como técnica quirúrgica.

27

Objetivos Específicos

1.- Conocer las principales características personales de lamuestra para valorar si es representativa de la población.

2.- Valorar la agudeza visual pre y post-quirúrgica comoindicador de la efectividad del tratamiento.

3.- Evaluar la cantidad y posición del astigmatismo pre y post-quirúrgico mediante queratometría, topografía y valoración subjetiva.

4.- Conocer la frecuencia relativa de los ojos hipocorregidos ehipercorregidos post-quirúrgicos.

5.- Comparar entre los subgrupos los resultados personales,los antecedentes clínicos y del conjunto de los datos refractivospre, intra y post-quirúrgicos

28

6.- Conocer la asociación entre el resultado del tratamientoquirúrgico y las características personales y optométricas porcirugía de los pacientes.

7.- Conocer el valor de los coeficientes del análisis vectorialde Alpins y evaluar la asociación entre estos coeficientes y losdatos pre-quirúrgicos.

8.- Comparar el grado de coincidencia del análisis deresultados mediante estadística tradicional o por medio delanálisis vectorial de Alpins.

Objetivos Específicos

29

Muestra, Material y Método30

Población:

Pacientes con cataratas y astigmatismo preoperatorio.

Muestra:

72 casos, ambos géneros, edad media de 73 ± 9 años.

Grupos CilindroTopográfico

Nº de casos

A < 1.00 Dp 25

B 1.00 Dp - 1.50 Dp 24

C >1.50 Dp 23

Muestra

31

Muestra

Criterios de inclusión

• Astigmatismo regular y cualquier equivalente esférico.

• Cualquier tipo de cataratas.

• Astigmatismo ( hasta 3.00 Dp).

Criterios de exclusión• Enfermedades del colágeno o autoinmunes.

• Cirugía ocular previa.

• Patología corneal.

32

Material

Material de exploración (optométrica y oftalmológica)

Material quirúrgico(facoemulsificación e incisiones)

Fármacos

Material estadístico(Statgraphics 5.1, STATA v.9 y VectraK)

33

Metodología

• Prospectivo• Sin grupo control• Variables pareadas

Diseño metodológico

• Entre abril 2008 y diciembre de 2009 • Clínica Cirugía Ocular de Madrid• Equipo médico habitual (3 cirujanos)

Marco temporal y ámbito

• Pre-quirúrgica (variables de persona y datos refractivos)• Intra-quirúrgico (tipo de incisión y complicaciones)• Post-quirúrgica (variables refractivas y complicaciones)

Recogida de datos

Tratamientos pre-operatorio

34

Metodología quirúrgica

Fases de la cirugía

1.- Marcado incisional

Determinación de eje y zona óptica

35



1.- Marcado incisional

Zona óptica y puntos de marcado

36



2.- Facoemulsificación:

37

Posicionamiento incisional y contrapresión digital


3.- Proceso incisional


Superposición de la topografía

38




Posicionamiento incisional (a las 6 hs) y contrapresión digital

39

Características de la incisión

Incisión no-valvulada

Incisión valvulada

40

Incisión muy

valvulada

Longitud 2 mm

Anchura 2,5 mm

Inclinación 45º

Arquitectura 1 sólo plano




Posicionamiento incisional (a las 6 y a las 12hs) y contrapresión digital

41

Resumen de incisiones


42

Evolución topográfica


43

Metodología

Variables obtenidas en situación basal (pre-quirúrgica)

• Antecedentes clínicos del paciente

• Medicación actual

• Datos de la exploración ocular

Variables de clasificación (técnica quirúrgica)

Datos del momento quirúrgico

Variables obtenidas a las cuatro semanas (post-quirúrgica)

Variables de resultado. Efectividad

Variables de resultado. Seguridad

Plan de análisis de los datos

44

Resultados45

Análisis de normalidad

Las variables continuas no cumplían el supuesto de normalidadpor lo que se utilizaron para el análisis estadístico: Test noparamétrico para los contrastes de hipótesis.

46

Supervisado por el Dr. Antonio MurcianoDpto. de Matemática Aplicada (Bioestadística)Universidad Complutense de Madrid

Análisis de descriptivo

Esquema de la frecuencia absoluta de ojos intervenidos clasificados según el astigmatismo pre-quirúrgico.

Análisis descriptivo de resultados pre-quirúrgicos

47

35%

33%

32%

GRUPO A GRUPO B GRUPO C


Qammar y Mullaney, 2005; Ben Simon y Desatnik, 2005; Mendicute, 2009; Beltrame, 2001

48

15%

60%

25%

Edad (años)< 65

65 -80

> 80



Mendicute , 2009 (0,49±0,21)

49

AGUDEZA VISUAL DEL TOTAL DE LA MUESTRA

SIN CORRECCIÓN CON CORRECCIÓN

AG

UD

EZ

A V

ISU

AL

0,0

0,2

0,4

0,6

0,8

1,0

SIN CORRECCIÓN

CON CORRECCIÓN

AGUDEZA VISUAL POR GRUPOS

GRUPOS

A B C

AG

UD

EZ

A V

ISU

AL

0,0

0,2

0,4

0,6

0,8

1,0

SIN CORRECCIÓN

CON CORRECCIÓN

AGUDEZA VISUAL PREQUIR.

Sin corrección 0,17 ± 0,18

Con corrección 0,51 ± 0,27


50


PRESIÓN INTRAOCULAR

GRUPOS

A B C

PIO

(m

m H

g)

6

8

10

12

14

16

18

20

GRUPO A

GRUPO B

GRUPO C

BLANCO - BLANCO (WTW)

GRUPOS

A B C

WT

W (

mm

)

10,0

10,5

11,0

11,5

12,0

12,5GRUPO A

GRUPO B

GRUPO C

PAQUIMETRÍA

GRUPOS

A B C

ES

PE

SO

R C

OR

NE

AL

(m

icra

s)

400

450

500

550

600

650

GRUPO A

GRUPO B

GRUPO C

Muestra total (n=72)

PIO (mmHg) 14,4 ± 3,6

B-B (mm) 11,8 ± 0,4

Paquimetría (µ) 548 ± 43



ASTIGMATISMO (medio) 1,6±1,00 Dp

51

ASTIGMATISMO PRE-QUIRÚRGICO

INSTRUMENTO

QUERATOMÉTRICO SUBJETIVO TOPOGRÁFICO

AS

TIG

MA

TIS

MO

(D

)

0,0

0,5

1,0

1,5

2,0

2,5

3,0

3,5

QUERATOMÉTRICO

SUBJETIVO

TOPOGRÁFICO

EJE DEL CILINDRO

INSTRUMENTOS

QUERATOMÉTRICO SUBJETIVO TOPOGRÁFICO

EJE

DE

L C

ILIN

DR

O (

º)

0

20

40

60

80

100

120

140

160

QUERATOMÉTRICO

SUBJETIVO

TOPOGRÁFICO



Análisis descriptivo de resultados intra-quirúrgicos

18,5±4,5 dioptrías fue ligeramente <Mendicute (20,22±2,72 dioptrías).

52


Agudeza visual postquirúrgica con y sin compensación óptica.

AGUDEZ VISUAL (AV) POSTQUIRÚRGICA

SIN COMPENSACIÓN CON COMPENSACIÓN

AV

0,0

0,2

0,4

0,6

0,8

1,0

1,2

SIN COMPENSACIÓN

CON COMPENSACION

AGUDEZA VISUAL (AV)

GRUPOS

A B C

AV

0,0

0,2

0,4

0,6

0,8

1,0

1,2

SIN COMPENSACIÓN

CON COMPENSACIÓN

53

AGUDEZA VISUAL

Sin corrección 0,71 ± 0,2

Con corrección 0,87 ± 0,1

ns entre grupos

Análisis descriptivo de resultados post-quirúrgicos


PRESIÓN INTRAOCULAR (PIO)

GRUPOS

A B C

PIO

(m

m H

g)

0

2

4

6

8

10

12

14

16

18GRUPO A

GRUPO B

GRUPO C

BLANCO-BLANCO (WTW)

GRUPOS

A B C

WT

W (

mm

)

0

2

4

6

8

10

12

14GRUPO A

GRUPO B

GRUPO C

PAQUIMETRÍA

GRUPOS

A B C

PA

QU

IME

TR

ÍA (

mic

ras)

0

100

200

300

400

500

600

700 GRUPO A

GRUPO B

GRUPO C

54


PIO (mmHg) 11,8 ± 3,8

B-B (mm) 11,8 ± 0,4

Paquimetría (µ) 552 ± 44



Distribución según el tipo de astigmatismo (%).

ASTIGMATISMO POSTQUIRÚRGICO

TIPO DE ASTIGMATISMO

DIRECTO INVERSO OBLICUO

Nº

PA

CIE

NT

ES

(%

)

0

10

20

30

40

50

DIRECTO

INVERSO

OBLICUO

ASTIGMATISMO POSTQUIRÚRGICO POR GRUPOS

GRUPOS

A B C

Nº

PA

CIE

NT

ES

(%

)

0

10

20

30

40

50

60

DIRECTO

INVERSO

OBLICUO

55


Directo 26%

Inverso 34%

Oblicuo 40%



VALORES CILÍNDRICOS POST-QUIRÚRGICOS

INSTRUMENTOS

AUTORREFRACTÓMETROSUBJETIVO TOPÓGRAFO

PO

TE

NC

IA C

ILÍN

DR

ICA

(D

)

0,0

0,5

1,0

1,5

2,0

AUTORREFRACTÓMETRO

SUBJETIVO

TOPÓGRAFO

VALORES CILÍNDRICOS POST-QUIRÚRGICOS POR GRUPOS

GRUPOS

A B C

PO

TE

NC

IA C

ILÍN

DR

ICA

(D

)

0,0

0,5

1,0

1,5

2,0

2,5

3,0

AUTORREFRACTÓMETRO

SUBJETIVO

TOPÓGRAFO

56


ASTIGMATISMO ( medio) 1,00±0.8 Dp.

Hipocorrección mejor que hipercorrección -modificación del eje astigmático. (Cristóbal, 2006).

57

0

10

20

30

40

50

60

70

80

GRUPO A GRUPO B GRUPO C

Corrección n %

Hipocorrección 47 65

Hipercorrección 25 35



Hipocorrección

Hipercorrección

Análisis comparativo de variables

Total Grupo A Grupo B Grupo C

p*Media DE Media DE Media DE Media DE

AV Sin corrección (Dp) 0,17 0,18 0,16 0,17 0,21 0,17 0,14 0,20 0,034

AV Con corrección (Dp) 0,51 0,27 0,56 0,27 0,58 0,28 0,37 0,21 0,010

Paquimetría (μ) 548,1 43,3 547,8 35,6 564,5 31,4 531,3 55,1 0,045

No hay diferencias significativas entre los grupos en relación al: Género Edad Antecedentes personales clínicos

Tadrod (2004) o Lever y Dahan (2000) efecto negativo de la edad sobre el éxito de la intervención

Medicación PIO B-B

% mujeres > hombres (Ben Simon y Desatnik, 2005; Leal-Rodríguez, 2004)

Situación pre-quirúrgica

Total Grupo A Grupo B Grupo C

p*N % col. N % col. N % col. N % col.

Complicaciones intraoperatorias (multirespuesta)

Incisionales 0 0,0 0 0,0 0 0,0 0 0,0 ns

Rotura de cápsula posterior/

desinserción capsular 0 0,0 0 0,0 0 0,0 0 0,0 ns

Atalamia 0 0,0 0 0,0 0 0,0 0 0,0 ns

Reposición o recambio de LIO 0 0,0 0 0,0 0 0,0 0 0,0 ns

Análisis comparativo de variables

Seguridad de los procedimientos

59

Resultados intra-quirúrgicos

Complicaciones post-quirúrgicas p*

Seidel 0 0,0 0 0,0 0 0,0 0 0,0 ns

Endoftalmitis aguda 0 0,0 0 0,0 0 0,0 0 0,0 ns

Uveítis facoanafiláctica 0 0,0 0 0,0 0 0,0 0 0,0 ns

S. Tóxico de S.A. 0 0,0 0 0,0 0 0 0 0,0 ns

Tadrod, 2004, Qammar y Mullaney 2005, Masket, 2004; Lever y Dahan, 2000; Mendicute, 2009 o Khokar, 2006.

Un hemovitreo en retinopatía diabética proliferativa (Simon ,2005 ) y una endoftalmitis (Sáenz-Francés F, 2004)

Situación post-quirúrgica

Efectos secundarios p*

Sensación de cuerpo extraño 5 6,9 2 8,0 1 4,2 2 8,7 ns

Fotofobia 5 6,9 1 4,0 3 12,5 1 4,3 ns

Seguridad de los procedimientos

Análisis de resultados del tratamiento.

En el 85% de los ojos disminuyo el astigmatismo pre-quirúrgico.

Total (n=72)

n % col.

Resultados astigmatismo

Disminución 61 85

Aumento ± sin cambios 11 15,3

Resultados del astigmatismo post-quirúrgico

61


0

20

40

60

80

100

120

< 1,00 >1,00

No mejoran

Mejoran

Total (n=72) Grupo A (n=25) Grupo B (n=24) Grupo C (n=23) Contraste sobre la

igualdad de las 3

medias**Media DE Media DE Media DE Media DE

Comparación

Post-Pre0,54 0,57 0,21 0,33 0,40 0,37 1,03 0,64 0,0001

***AC; BC

Valor p * <0,0001 0,006 <0,001 <0,0001

Mejoría media del astigmatismo en Dp.

0,54±0,5

62


63


igualdad de las 3


Comparación

Post-Pre0,36 0,28 0,35 0,31 0,32 0,32 0,40 0,19

ns


igualdad de las 3


Comparación

Post-Pre0,54 0,27 0,62 0,24 0,57 0,23 0,41 0,31

0,0195

***AC


AV sin compensación óptica

AV con compensación óptica

Análisis descriptivo de las variables de resultado del tratamiento.

Resultados del análisis vectorial de Alpins

= que Simon y Desatnik (2005) Khokhar (2006) y Lever y Dahan (2000)

TIA: ≠ entre grupos

SIA: ≠ entre el grupo C- A y B.

≠ entre el grupo C- A y B.

≠ entre A - C.

≠ entre A - B y entre A - C.

No ≠.

DV

I.E

M.E

I.C

Análisis comparativo de las variables de resultado

• ASTIGMATISMO: Disminución en 3 G, > en C.

• AGUDEZA VISUAL: Mejoría en los 3 G, > diferencia entre A-C.

• ANALISIS VECTORIAL:

Diferencias: TIA,SIA,IC,ME y VDNo diferencias: I.E

65

66

Mejora el 85 %

Total muestra n=72

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

Sin compensación Con compensación

Mejora AV

No mejora AV

Sin efectossecundarios

Sensación cuerpoextraño

71%

87%

Sin efectossecundarios

Fotofobia

93%Sin efectos

secundarios

Seidel

Endoftalmitis

Uveitis

S. Tóxico de S.A.

0%

Complicaciones post-quirúrgicas

Conclusiones67

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