UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL FACULTAD PILOTO DE ODONTOLOGÍArepositorio.ug.edu.ec/.../redug/19375/1/PLAZAkerving.pdf · 2018. 1. 12. · IV AUTORÍA Yo, Kerving Jonathan Plaza Mejía,

I

UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL

FACULTAD PILOTO DE ODONTOLOGÍA

CARATULA

TRABAJO DE GRADO PREVIO A LA OBTENCIÓN DEL

TÍTULO DE ODONTÓLOGO

TEMA:

Rehabilitación de paciente con comunicación buco sinusal post la

exodoncia de la pieza 26

AUTOR:

Plaza Mejía Kerving Jonathan

Tutor:

Dra. Narda Aguilera Molina

Guayaquil, abril de 2016

II

CERTIFICACIÓN DE TUTORES

En calidad de tutor del trabajo de Titulación

Certificamos

Que hemos analizado el Trabajo de Titulación como requisito previo

para optar por el título de tercer nivel de Odontología. Cuyo tema se

refiere a:

Rehabilitación de paciente con comunicación buco sinusal post exodoncia

de la pieza 16.

Presentado por:

Kerving Jonathan Plaza Mejía

CI: 0927462366

Dra. Narda Aguilera Molina

Tutora Académico – Metodológica

Dr. Mario Ortiz San Martin. MSc. Dr. Miguel Álvarez Avilés. MSc.

Decano Subdecano

Dr. Patricio Proaño Yela. MSc.

Director Unidad Titulación

IV

AUTORÍA

Yo, Kerving Jonathan Plaza Mejía, con cédula de identidad N°

092746236-6 declaro ante el Consejo Directivo de la Facultad de

Odontología de la Universidad de Guayaquil, que el trabajo realizado es

de mi autoría y no contiene material que haya sido tomado de otros

autores sin que este se encuentre referenciado.

Guayaquil, 15 de abril de 2016.

____________________________________


Nombre del estudiante

CC: 0902746236-6

V

DEDICATORIA

A la Dra. Narda Aguilera Molina, por compartir

su vasto conocimiento teórico-práctico para mi

formación intelectual y a todos los docentes

involucrados en la rehabilitación de mi paciente

VI

AGRADECIMIENTO

A Dios por brindarme la paciencia y la sabiduría

para mi desarrollo intelectual en esta etapa de

mi vida académica.

A mi madre por ser un pilar fundamental, ya

que ella es la razón de mis esfuerzos por ser

incondicional conmigo, a pesar de no contar

físicamente con mu padre sé que el intercede

por mí en las alturas y guía protege.

Estoy totalmente agradecido a mi hermano por

su apoyo económico y anímico ya que sin él no

podría culminar esta meta y al resto de mis

familiares por su apoyo incondicional.

A mi novia Evelyn Pita Morales le agradezco

por su paciencia y compañía en los momentos

más difíciles y por ser parte de los felices.

A mi tutora Dra. Narda Aguilera Molina, por la

paciencia, el cariño y tiempo brindado para el

desarrollo de este trabajo de investigación,

gracias por ser nuestro mayor ejemplo a seguir

y por convertirse en nuestra inspiración para

continuar aprendiendo cada día y a los

docentes que a más de brindar sus

conocimientos supieron convertirse en grandes

amigos.

.

VII

CESIÓN DE DERECHOS DE AUTOR

Dr.

Mario Ortiz San Martín, MSc.

DECANO DE LA FACULTAD DE ODONTOLOGÍA

Presente.

A través de este medio indico a Ud. que procedo a realizar la entrega de

la Cesión de Derechos de autor en forma libre y voluntaria del trabajo

análisis de caso clínico en la Rehabilitación de paciente con comunicación

buco sinusal post la exodoncia de la pieza 26, realizado como requisito

previo para la obtención del título de Odontóloga, a la Universidad de

Guayaquil.

Guayaquil, 15 de abril del 2016.

…………………………….


Nombre del estudiante

CC: 0902746236-6

VIII

INDICE GENERAL

Contenido Pág.

CARATULA ............................................................................................... I

CERTIFICACIÓN DE TUTORES ...............................................................II

APROBACIÓN DE LA TUTORA ................. ¡Error! Marcador no definido.

AUTORÍA ................................................................................................ IV

DEDICATORIA ......................................................................................... V

AGRADECIMIENTO ................................................................................ VI

CESIÓN DE DERECHOS DE AUTOR .................................................... VII

INDICE GENERAL ................................................................................ VIII

Indice de Ilustraciones ............................................................................. XI

Índice Fotográfico ................................................................................. XII

ABSTRACT ........................................................................................... XIV

1. INTRODUCCION ................................................................................1

Seno Maxilar 1

Mecanismo Mucoso 2

Mecanismo Ciliar 2

Relación del seno maxilar con los ápices de los dientes vecinos 2

Función del seno maxilar 3

Comunicaciones bucosinusales 3

Comunicaciones iatrogénicas 4

Comunicaciones no iatrogénicas 5

Estudios Diagnósticos 6

Maniobra de Valsalva 7

Tratamiento de comunicaciones buco-sinusales 8

IX

Sinusitis 9

Tipos de Sinusitis 9

Signos y síntomas de la Sinusitis Maxilar Odontogénica Crónica 10

La anamnesis 10

Inspección clínica 10

Palpación ..........................................................................................11

Interpretación Radiológica ................................................................11

Técnicas convencionales ..................................................................11

Tratamiento quirúrgico 12

Técnicas quirúrgicas de cierre primario ............................................13

Técnica de Rehrman (Incisión transversal de Wasmund) .................13

Técnicas quirúrgicas de cierre tardío ................................................14

Colgajo Rotacional Palatino ..............................................................14

Colgajo Yugal ...................................................................................14

Colgajo Trapezoidal (Técnica Berger) ..............................................15

Técnica de Kazanjian .......................................................................15

Técnica de Lautenschläger ...............................................................16

Técnica de doble colgajo vestibular y palatino ..................................17

Técnica de Caldwell-Luc ...................................................................18

Técnica de Ries Centeno .......................................................................19

Tratamiento no quirúrgico 20

Sistema adhesivo de fibrina ..............................................................20

Prótesis obturadoras ....................................................................21

Curación por segunda intención .......................................................21

Fracaso en el cierre 22

Indicaciones postoperatorias 23

X

2. OBJETIVO ........................................................................................25

3. DESARROLLO DEL CASO .............................................................26

3.1. HISTORIA CLÍNICA 28

3.1.1 IDENTIFICACION DEL PACIENTE .....................................28

3.1.2 MOTIVO DE LA CONSULTA ...............................................28

3.1.3 ANAMNESIS ........................................................................28

3.2 ODONTOGRAMA 28

3.3 DIAGNÓSTICO 35

4. PLANES DE TRATAMIENTO ..........................................................36

4.1. TRATAMIENTO 36

5. DISCUSIONES .................................................................................37

6. CONCLUSIONES .............................................................................39

7. RECOMENDACIONES ....................................................................40

REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS .........................................................41

ANEXOS .................................................................................................44

ANEXOS .................................................................................................45

XI

INDICE DE ILUSTRACIONES

Ilustración 1 Técnica de Berger ...............................................................15

Ilustración 2 Técnica de Kazanjian. .........................................................16

Ilustración 3 Técnica de Lautenschlager ..................................................17

Ilustración 4 Técnica doble de colgajo .....................................................17

Ilustración 5 técnica alternativa para áreas edentulas..............................18

Ilustración 6 Protesis obturadoras ............................................................21

Ilustración 7 Curación de una comunicación por segunda intención ........22

XII

ÍNDICE FOTOGRÁFICO

FOTO 1 Análisis frontal ...........................................................................29

FOTO 2 Perfil lateral izquierdo.................................................................30

FOTO 3 Arcada superior..........................................................................31

FOTO 4 Arcada inferior ...........................................................................31

FOTO 5 Oclusión céntrica .......................................................................32

FOTO 6 Oclusión lateral derecho ............................................................32

FOTO 7 Oclusión lateral izquierda ...........................................................33

FOTO 8 Radiografía panorámica ............................................................33

FOTO 9 Radiografía Periapical ................................................................34

FOTO 10 Tomografía axial computarizada (T.A.C.) .................................34

FOTO 11 Ficha clínica Año 2014 .............................................................45

FOTO 12 Ficha clínica Año 2015 .............................................................49

FOTO 13 Diagnostico de radiografia panoramica ....................................52

FOTO 14 Resultados de T.A.C. ...............................................................52

FOTO 15 Resultado de biopsia................................................................53

FOTO 16 Rx Periapical al año .................................................................54

FOTO 17 Resultado de Rx ......................................................................54

FOTO 18 Rx Panorámica al año ..............................................................55

FOTO 19 Hemograma .............................................................................56

FOTO 20 Pruebas Especiales .................................................................57

FOTO 21 Prueba de Rh ...........................................................................58

FOTO 22 Prueba de glucosa ...................................................................59

FOTO 23 Prueba de VIH .........................................................................60

FOTO 24 Tratamiento periodontal ...........................................................61

FOTO 25 Tratamiento Periodontal ...........................................................61

FOTO 26 Vista Frontal .............................................................................62

FOTO 27 Medida de trabajo ....................................................................62

FOTO 28 Rx de Diagnostico ....................................................................62

FOTO 29 Obturacion ...............................................................................63

FOTO 30 Conometria ..............................................................................63

FOTO 31 Radiografia Panoramica Final ..................................................63

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XIII

RESUMEN

Indudablemente, uno de los accidentes odontológicos en el área de

Cirugía buco-dental de las piezas dentarias del sector póstero-superior,

son las comunicaciones buco-sinusales, las cuales pueden ser dadas por

causa iatrogénica como la impericia o realización de una mala

interpretación radiográfica y esto a su vez repercutirá en su diagnóstico,

por accidentes trans-operatorios lo cual le puede pasar incluso a los

cirujanos más experimentados ya que toda intervención quirúrgica esta

acompañada de cierta complejidad, pues ninguna cirugía es considerada

sencilla dada a las variaciones de los detalles anatómicos de un individuo

a otro. Este estudio fue realizado en un paciente sintomático que llego a

la consulta odontológica con fines protésicos pero con la anamnesis y el

estudio radiográfico se determinó la presencia de una lesión

comprometiendo el seno maxilar causada por una exodoncia iatrogénica

de la pieza 26 realizada meses atrás. Para confirmar la lesión se procedió

a tomar una T.A.C debido a la amplia lesión. La terapéutica elegida fue la

quirúrgica con técnica de Cadwell Luck. De los resultados obtenidos se

observó una evidente mejoría ya que desapareció en su totalidad la

sintomatología luego de intervención quirúrgica. Por lo que llegamos a la

conclusión de que la terapéutica fue la más acertada para este caso en

particular ya que al eliminar el agente causal la salud del paciente se

restituyó en su totalidad e incluso luego del seguimiento por un año con

ocho meses.

PALABRAS CLAVE: Sinusitis, Caldwell-Luc, exodoncia, iatrogenia, seno

maxilar, anamnesis.

XIV

ABSTRACT

Undoubtedly one of the dental accidents in the area of buco-dental

surgery dental parts postero-superior sector are buco-sinus

communications which may be given by iatrogenic causes such as

incompetence or making a bad radiographic interpretation and this in turn

affect their diagnosis, accidents trans-operative which can even pass

surgeons to more experienced since any surgical intervention is

accompanied by a certain complexity, since no surgery is considered

simple due to variations in the anatomical details of one individual to

another. This study was conducted in a symptomatic patient came to the

dental office for prosthetic purposes but with the anamnesis and

radiographic study the presence of a lesion was determined compromising

the maxillary sinus caused by iatrogenic extraction of the piece 26, to

confirm the injury we proceeded to take a TAC due to extensive lesion

was chosen tarapeutica surgicaL with Luck Cadwell technique. From the

results it was observed a clear improvement since disappeared entirely

symptoms after surgery. So we conclude that the therapy was the most

successful for this particular case as to eliminate the causative agent

patient health was restored in full even after follow-up to one year and

eight months

.

KEYWORDS: therapeutic , causal agent , extraction , iatrogenic ,

symptomatic , anam

1

1. INTRODUCCION

Seno Maxilar

Los senos paranasales son cavidades excavadas en varios huesos craneales,

que están en comunicación con las fosas nasales. Están divididos en cuatro:

maxilar, etmoidal, frontal y esfenoidal. De estos, el seno maxilar o antro de

Highmore es el mayor de los senos paranasales su forma es piramidal y está

situado en el cuerpo del hueso maxilar. (Grillo, 1994)

Su base se encuentra en la pared nasoantral y su ápice en la pared del cigoma

(vértice que corresponde a la apófisis cigomática del hueso). La pared superior

está situada debajo de la órbita, donde se encuentra el conducto del nervio

alveolar posterosuperior y los nervios infraorbitarios, el piso del seno es la apófisis

alveolar, que normalmente rebasa el nivel del suelo de la raíz lo que dificulta el

drenaje cuando se encuentra en posición vertical. Las raíces del primer y segundo

premolar, el tercer molar y ocasionalmente la raíz del canino se proyectan dentro

del seno. Frente a la pared de la fosa canina, está la porción facial del maxilar.

La pared posterior o esfeno maxilar, que es la de menor importancia, está

formada por una delgada capa de hueso, que la separa de la fosa infratemporal,

en esta pared se hallan los nervios dentarios posteriores y las ramas de la arteria

molar hasta los molares. La pared nasal separa el seno de la cavidad nasal hacia

la línea media.

La cavidad nasal contiene la salida del seno maxilar, que se encuentra en el hiato

semilunar del meato medio, inmediatamente por debajo del techo del antro. Esta

abertura está parcialmente cerrada por los siguientes huesos: apófisis unciforme

del etmoides, apófisis posterior del cornete inferior, porción vertical del palatino, y

una pequeña parte del lacrimal o ungis. El drenaje del seno maxilar ocurre a

través del ostium, que está situado en la pared media del seno y es variable en su

tamaño, posición y eficacia como drenaje de la cavidad. (Craft, 1991)

2

La mucosa del seno está compuesta por una capa simple de epitelio

seudoestatificado cilíndrico ciliado. (Bascones, 2000)

La lámina propia es muy delgada y está compuesta por una capa superficial de

tejido conectivo y una capa profunda de tejido conectivo muy compacto, el cual se

fusiona con el periostio para formar el mucoperiostio.

El epitelio de la mucosa del seno interviene en su defensa mediante dos

mecanismos:

1. Mecanismo mucoso

2. Mecanismo ciliar

Mecanismo Mucoso

Mediante las secreciones derivadas de las glándulas de la mucosa y de las

células caliciformes del epitelio, las bacterias que se depositan en la mucosa del

seno son inactivadas debido en parte a la lisozima, enzima bacteriolítica que se

encuentra en este moco. (Bascones, 2000)

Mecanismo Ciliar

Los cilios del epitelio ciliar impulsan el contenido del seno hacia el ostium maxilar,

a nivel del cornete medio. Un mecanismo ciliar inadecuado o una obstrucción del

orificio de drenaje van a favorecer un acúmulo de secreciones y la infección del

seno. (Bascones, 2000)

Relación del seno maxilar con los ápices de los dientes vecinos

Como hemos señalado los ápices de las raíces de muchos de los dientes están

en estrecha relación con el suelo del seno maxilar. Su número varía de un

paciente a otro dependiendo del tamaño del seno maxilar y de la longitud de las

raíces. Los que se relacionan con mayor frecuencia son los ápices de:

Segundo y primer molar

Tercer molar

3

Segundo y primer premolar

Canino.

Inervación

La inervación del seno maxilar proviene del nervio infraorbitario que es la rama

maxilar del V par craneal.

Drenaje linfático:

El drenaje linfático es llevado a cabo por los ganglios submaxilares. (Craft, 1991)

Función del seno maxilar

Los senos paranasales tienen cuatro funciones:

1. Respiratoria, al mantener una reserva de aire caliente para el funcionamiento

ideal del aparato naso – laríngeo – pulmonar. El aire que hace un remolino al

pasar por los cornetes es calentado. (Montilla, 2007)

2. Vocal, por la presencia de cámaras de resonancia destinadas a sostener y

amplificar la emisión del sonido laríngeo. (Montilla, 2007)

3. Disminuye el peso de los huesos faciales al resultar hueca la arquitectura de

estos.

4. El seno maxilar forma parte de dos pilares de resistencia en la arquitectura

facial. (Montilla, 2007)

Comunicaciones bucosinusales

El seno maxilar ocupa todo el cuerpo del hueso maxilar. Sufre durante toda la vida

un proceso de expansión progresiva. A pesar de la gran variabilidad

interindividual, el seno tiende a desarrollarse hacia abajo en dirección del proceso

alveolar. Esta situación anatómica puede implicar un riesgo, durante las

4

intervenciones quirúrgicas de esta área, crear una comunicación entre la cavidad

oral y el seno maxilar (y en consecuencia con la nariz), situación que puede llevar,

si no es tratada adecuadamente, a la aparición de una serie de signos y síntomas

y a la infección del seno, por el desequilibrio de dos floras bacterianas distintas.

Las comunicaciones bucosinusales pueden ser subdivididas en iatrogénicas y no

iatrogénicas. (Chiapasco, 2009)

Otras causas pueden estar asociadas a patologías como anomalías del

desarrollo, fisuras palatinas con comunicación, enfermedades infecciosas: ya sea

de origen dentario como un granuloma o un absceso periapical; origen sinusal por

una sinusitis aguda o crónica; por osteítis u osteomielitis; o por infecciones

específicas. Patología quística, crecimiento progresivo de quistes sinusales o de

quistes odontogénicos maxilares que pueden destruir estructuras óseas. (Kwon,

Laskin, & Madrid, 2003)

Patología tumoral, el carcinoma epidermoide gingival con extensión sinusal y el

granuloma maligno centrofacial. Enfermedades óseas, producen secuestros

óseos, pueden dar lugar a fístulas bucoantrales residuales al efectuar su exéresis.

Sida y fístulas bucosinusales como complicación de la enfermedad periodontal.

(Kwon, Laskin, & Madrid, 2003)

Cuando una comunicación bucosinusal es reciente sus bordes son edematosos y

tumefactos, por lo que su cicatrización espontánea depende de la existencia de

un coágulo normal, estable y no infectado, de que este pueda recubrirse con el

epitelio ciliado de la mucosa sinusal, del epitelio escamoso de la mucosa bucal y

de la longitud de la comunicación. La comunicación debe ser menor que el

diámetro de la pieza extraída. (Escoda, 1999)

Comunicaciones iatrogénicas

Representan la gran mayoría de las comunicaciones, pueden ser consecuencia

de errores técnicos del operador y representar un evento relacionado con la

especial situación anatómica de contigüidad entre el reparo patológico a ser

5

removido y el seno. Pueden producirse de acuerdo a varios sucesos. (Chiapasco,

2009)

1. Extracción de piezas dentarias erupcionadas en los sectores laterales

posteriores del maxilar superior. Los dientes que pueden tener raíces en

relación con el seno maxilar son sobre todo los primeros y los segundos

molares, siguen los terceros molares, los premolares y por último, los

caninos. La comunicación bucosinusal se produce con mayor frecuencia en

el caso de raíces largas y divergentes.

2. Extracción quirúrgica de dientes incluidos, especialmente terceros

molares.

3. Dislocación de raíces o dientes en el seno maxilar (en este caso, el

evento siempre se relaciona con un error técnico).

4. Remoción de neoformaciones benignas como, odontomas u otros

tumores odontogenos y no odontogenos en relación directa con la mucosa

sinusal.

5. Preparación de zonas implantares en los sectores posterolaterales del

maxilar (también se relaciona con un error técnico, causado por una

evaluación inapropiada del espacio entre el margen alveolar y el piso del

seno). (Chiapasco, 2009)

Comunicaciones no iatrogénicas

Por lo general, son la consecuencia de trauma que ha determinado, por

ejemplo, la extracción traumática de piezas dentarias y del proceso

alveolar. También pueden relacionarse con fenómenos sépticos del seno

maxilar que pueden crear una comunicación después de la fistulización

espontánea del seno. (Chiapasco, 2009)

En base a la zona, las comunicaciones pueden dividirse en,

comunicaciones alveolo – sinusales, comunicaciones palatino – sinusales y

comunicaciones vestíbulo – sinusales. En base a la histología, las

comunicaciones pueden diferenciarse en tres cuadros diferentes,

6

comunicaciones oroantrales, fístulas oroantrales y pseudopólipos

sinusales. (Chiapasco, 2009)

Comunicaciones oroantrales: Se caracterizan por la presencia de una

vía entre cavidad oral y seno sin revestimiento epitelial en la misma.

Representa la fase inicial del proceso patológico y son aun susceptibles a

la cicatrización espontánea. (Chiapasco, 2009)

Fístulas oroantrales: Están representadas por una vía recubierta por

epitelio, que se origina a partir de la mucosa oral y de la mucosa sinusal, y

que impide, si no son tratadas, la cicatrización espontánea. Representan la

fase más avanzada del proceso patológico. (Chiapasco, 2009).

Pseudopólipos sinusales: Se forman después de la extroflexión de la

mucosa sinusal a través de la comunicación. Por lo general, se producen

después de comunicaciones muy amplias acompañadas por una infección

crónica del antro. (Chiapasco, 2009)

Estudios Diagnósticos

Las comunicaciones oroantrales no tratadas quirúrgicamente pueden tener

diferente tipo de desarrollo, que son determinados tanto por las

dimensiones de la comunicación como el grado de infección secundaria del

seno maxilar. Como regla general, las comunicaciones de origen

traumático y de pequeñas dimensiones, pueden también resolverse

espontáneamente. En el caso de comunicaciones más amplias, la

probabilidad de cicatrización espontánea disminuye, por lo tanto dependen

de la extensión, la bacteremia y arquitectura tisular. (Chiapasco, 2009)

Las maniobras a ser efectuadas para diagnosticar una comunicación

oroantral son enumeradas a continuación.

7

1. Inspección: Las comunicaciones limitadas pueden no

serinmediatamente visibles, al contrario de las amplias. La utilización

de un espejo odontológico puede ser de ayuda como también el

sondeo cuidadoso con un instrumento romo.

2. Aspiración: Colocando la punta de una cánula de aspiración en la

comunicación es posible advertir un ruido sordo y amplificado debido

al flujo de aire creado en el interior del seno maxilar.

3. Irrigación: La irrigación de la zona operatoria al finalizar la

intervención es advertida por el paciente con el paso de líquido

hacia la nariz.

Maniobra de Valsalva

Esta maniobra, determinando un aumento de la presión aérea intrasinusal,

en el caso de comunicación se manifiesta bajo la forma de pequeñas

burbujas a nivel de la solución de continuación entre cavidad oral y seno.

(Chiapasco, 2009)

En ausencia de infección declarada, el estudio extraoral puede no

evidenciar nada anómalo. Solo en el caso de sinusitis puede aparecer

tumefacción de la región paranasal o de la mejilla asociada con dolor,

enrojecimiento, etc. (Chiapasco, 2009)

Las comunicaciones orosinusales presentan una sintomatología muy

variable, en relación con la duración del proceso y las dimensiones de la

comunicación. Los síntomas pueden ser inmediatos o se pueden

manifestar después de cierto tiempo de la producción de la lesión. Los

síntomas típicos consisten en la sensación de paso de aire o liquido entre

cavidad oral y nasal. Normalmente, el dolor está ausente a menos que

estén presentes patologías inflamatorias agudas de la mucosa del seno.

(Chiapasco, 2009).

8

Radiológicamente, la comunicación luce como una discontinuidad del piso

del antro (signo no siempre presente), acompañada de una menor

radiolucidez del mismo cuando está presente una reacción inflamatoria de

la mucosa o una recolección purulenta. Existen diferentes tipos de

radiografías para determinar si existe o no una comunicación. (Chiapasco,

2009)

Radiografía intraoral es la radiografía más utilizada para las

comunicaciones postextractivas, pero ofrece un campo limitado. Una

imagen en conjunto puede ser mejor suministrada por la Radiografía

panorámica. Por último, para una evaluación detallada y tridimensional, la

Tomografía computarizada es el instrumento ideal, especialmente en los

casos complejos con infección sinusal. (Chiapasco, 2009).

Tratamiento de comunicaciones buco-sinusales

Según (Chiapasco, 2009) el tratamiento se diversifica de acuerdo con:

Amplitud de la comunicación. Epitelizacion o no de la comunicación.

Presencia o ausencia de infección sinusal.

Como ya se mencionó, las comunicaciones de dimensiones limitadas,

pueden presentar una cicatrización espontánea en la mayoría de los casos.

(Chiapasco, 2009)

En presencia de comunicaciones amplias, se debe proceder con el cierre

quirúrgico de la lesión mediante colgajos locales de rotación o de

desplazamiento.

Los colgajos más utilizados son:

Colgajo vestibular.

Colgajo palatino (No en la actualidad).

9

Colgajo vestibular junto con un colgajo palatino.

(Chiapasco, 2009)

Sinusitis

La inflamación del seno maxilar se denomina Sinusitis Maxilar. Puede

presentarse como una sinusitis aguda supurada o como una inflamación crónica

con un marcado engrosamiento epitelial o con formaciones poliposas. (Sailer &

Pajarola, 1997)

La sinusitis odontogena, se presenta en un tercio de los casos de inflamación de

esta cavidad. Esta inflamación proviene generalmente del primer molar, le sigue

en frecuencia el segundo molar, luego el segundo premolar, primer premolar y por

último el canino y tercer molar. Las aperturas accidentales del seno maxilar,

durante una exodoncia o un acto quirúrgico si no es atendida correctamente van a

ser causa indiscutible de una sinusitis por la penetración de detritus alimenticios y

microorganismos de la cavidad bucal. Igualmente, se puede producir si durante la

exodoncia ha penetrado un ápice dentario no detectado, en el seno (Montilla,

2007)

Tipos de Sinusitis

Las sinusitis maxilares pueden ser agudas o crónicas. Las odontógenas son,

prácticamente siempre crónicas. En ellas, la mucosa sinusal, puede sufrir diversos

cambios, englobados bajo dos denominaciones:

1. Sinusitis crónica hiperplásica

2. Sinusitis crónica fibrosa o atrópica

Sinusitis crónica hiperplásica:

Caracterizada por una hiperplasia de las células calciformes, con una producción

incrementada de mucina; y una metaplasia mucoide combinada con una

metaplasia seudoescamosa, siendo frecuente la formación de pólipos.

10

Sinusitis crónica fibrosa o atrófica:

En ella se asiste a una atrofia epitelial, acompañada de una desaparición de las

glándulas de la lámina propia, que adopta entonces un aspecto fibroso, cicatrizal.

(López, 1991)

Signos y síntomas de la Sinusitis Maxilar Odontogénica Crónica

La Sinusitis Maxilar Odontogénica Crónica, se caracteriza por rinorrea purulenta

unilateral, cacosmia, dolor sinusal discreto o sustituído por algias mal

sistematizadas, con ausencia de malestar general, aunque en casos de larga

evolución puede aparecer astenia. (Bascones, 2000)

La anamnesis

Empieza por la realización de una breve historia clínica, en donde es de

extraordinaria importancia los procedimientos terapéuticos que refiera el paciente

que se haya realizado recientemente, en la arcada afectada como son

tratamientos de conducto, la cirugía periapical, los tratamientos radiculares, las

exodoncias simples o complejas, etc. Así como la posibilidad de que hayan

existido maniobras intempestivas o procesos infecciosos de evolución de la

misma manera, se investigará la existencia de procesos agudos o crónicos de

carácter infeccioso en los premolares y molares del sector en estudio. Una

correcta anamnesis nos permitirá discernir sobre la posibilidad de los agentes

etiológicos de carácter infeccioso Iatrogenia y conocer donde cómo, y desde

cuando aparecen los síntomas que el paciente nos refiere relacionándonos con

los procesos mencionado. (Cosme Gay Escoda 1991.p.836)

Inspección clínica

Durante la inspección clínica debe efectuarse un detallado examen local y

regional de los tejidos blandos bucales y de los dientes presentes en la

hemiarcada afectada. Cuando la perforación se establece en el momento de

realizar la exodoncia, podemos realizar el diagnóstico intraoperatorio mediante la

maniobra de Valsalva. Es importante recordar que los defectos que se observen

en los tejidos blandos no aportan ninguna indicación del tamaño y de la forma del

11

defecto del hueso, ya que este suele ser generalmente más grande. Los bordes

de la comunicación estarán edematosos y tumefactos si la lesión es reciente, o

lisos y cicatriciales si la lesión es antigua. Las comunicaciones bucosinusales

presentan una sintomatología muy variada, en relación con la duración del

proceso. (Cosme Gay Escoda 1991.p.836)

Palpación

Se propone sondear con cuidado el alveolo o el trayecto de la posible

comunicación; sin embargo la mayoría recomendamos no realizar ningún tipo de

sondaje. Para las aberturas pequeñas en el seno maxilar, se inicia el tratamiento

sin tratar de confirmar el diagnóstico, ya que los procedimientos como el de pedir

al paciente que sople con las fosas nasales ocluidas, los sondajes y las

irrigaciones para demostrar el paso de los fluidos, solo sirven para agrandar más

la perforación y además pueden provocar una infección en un seno maxilar que

antes era normal. (Cosme Gay Escoda 1991.p.837)

Interpretación Radiológica

El seno maxilar normal se observa como una zona radio lúcida, debido a que se

encuentra lleno de aire, rodeada de una delgada capa de hueso cortical

radiopaco; a diferencia de cuando se produce una comunicación bucosinusal,

esta imagen se altera observándose discontinuo la cortical del hueso. (Cosme

Gay Escoda 1991.p.837)

Técnicas convencionales

Una comunicación bucoantral puede provocar cambios rápidos dentro de la

cavidad sinusal. Por ello en muchos casos en vez de la típica imagen nítida radio

transparente se suelen observar borramientos y niveles en la radiografía, debido a

la acumulación de secreciones sangre, moco o pus. A pesar de ello se pueden

utilizar radiografías intrabucales, como las periapicales y las oclusales, pero estas

no suelen revelar todos los aspectos de la membrana de recubrimiento o del

septo óseo, además no ofrecen una imagen de ambos senos maxilares en la

12

misma radiografía, por lo que no se puede establecer comparaciones entre ellos.

(Cosme Gay Escoda 1991.p.837)

Tratamiento quirúrgico

Las comunicaciones bucoantrales pueden cerrarse espontáneamente siempre

que la solución de continuidad sea pequeña y no exista patología sinusal.

Por el contrario cuando el tamaño es importante, el tiempo trascurrido es largo y

existe patología sinusal asociada, es necesario instaurar un tratamiento no sólo

orientado al cierre del orificio sino además tratar la sinusitis asociada.

Criterio clínico con respecto al tamaño de la comunicación

1. Comunicación pequeña (menor 2mm.). Instrucciones al paciente.

2. Comunicación moderada ( 2 – 7 mm ). Prevenir el desalojamiento del

coágulo alveolar con sutura .

3. Comunicación grande ( mayor 7mm). Cierre quirúrgico.

Fuente: Raspall,G. Cirugía Oral. Editorial Médica Panamericana. España. 1994.

Pp. 175.

En los casos en que exista una colección purulenta sinusal, es recomendable

practicar el lavado del antro, lo que nos permite evacuar el contenido sinusal e

instilar en el interior de la cavidad soluciones antibióticas. (López, 1991)

13

Técnicas quirúrgicas de cierre primario

Este nos permite reducir la posibilidad de contaminación del seno por fluidos

orales, evita las complicaciones patológicas del seno que pueden persistir durante

algún tiempo y que requieren mayores esfuerzos terapéuticos, además evita la

formación de una fístula buco-antral que exigirá una cirugía posterior más

extensa.

Técnica de Rehrman (Incisión transversal de Wasmund)

Para esta técnica, primero se incide la mucosa alrededor del borde de la

comunicación (debridación) para suturar sus bordes entre sí y conseguir así la

continuidad de la mucosa sinusal. Posteriormente, se realizan varias incisiones a

nivel del periostio del colgajo para que éste se estire y su borde alcance el

extremo palatino. El socavamiento de los bordes se realizará una plastía para

conseguir el plano bucal. (Peterson, 1988)

Algunas veces es necesario colocar una membrana, o bien una lámina metálica

entre el defecto y el colgajo suturado para que haya un mejor cierre tisular. Para

tal efecto, también se realiza una osteotomía de la pared vestibular del hueso

alveolar, permitiéndole al colgajo vestibular alcanzar el borde palatino. (Peterson,

1988)

Es importante prescribir gotas nasales para contraer la mucosa de la nariz y

proveer el drenaje. La presencia de raíces desplazadas en el seno, puede

producir situaciones en las cuales debemos de dejarlas incluidas dentro del

espacio antral, ya que podrían presentarse patologías quie impidan su remoción,

desplazándose causando una infección aguda. Si la herida es grande se debe

realizar un cierre primario, explicándole al paciente la presencia de un fragmento

desplazado dentro del seno maxilar y que su remoción no puede hacerse

accesado por el alvéolo. Para este tipo de problemas lo indicado es una incisión

Caldwell-Luc. Si se intenta remover una pieza con patología periapical, puede que

haya una perforación, producto de que el proceso inflamatorio crónico haya

destruido el hueso comprendido entre la raíz y el seno. (Peterson, 1988)

14

Técnicas quirúrgicas de cierre tardío

El cierre tardío es utilizado a la hora de corregir una falla producida por un cierre

primario o para la resolución de una fístula bucoantral, por medio de colgajos de

desplazamiento o mediante colgajos de rotación. Los cuales se dividen de la

siguiente manera:

Colgajo Rotacional Palatino

Colgajo yugal

Colgajo trapezoidal (Técnica Berger)

Colgajo Rotacional Palatino

El cierre de una fístula bucoantral especialmente si es grande, puede, realizarse

utilizando el colgajo palatino, pediculado, grueso y con un suministro sanguíneo,

aumentando las posibilidades de éxito. Con una hoja Nº 15 de bisturí se realiza

una incisión en tejido blando y se levanta el colgajo. Se levanta el pedículo con el

periostio, el cual debe contener una, rama de la arteria palatina, para proporcionar

un adecuado suministro sanguíneo de los tejidos bandos desplazados. Se avivan

los márgenes del defecto fistular y se socavan los bordes. Luego se lleva el

colgajo por debajo del borde socavado del colgajo vestibular. Se sutura con seda

3-0 con puntos interrumpidos o separados y se espera 5 o 7 días para la remoción

de éstos. Además el hueso expuesto del paladar puede ser cubierto con cemento

quirúrgico y cicatriza por segunda intención. (Peterson, 1988)

Si por alguna razón, al operar el colgajo con la arteria completa ésta es pinchada

con un instrumento, lo mejor sería abortar el procedimiento y esperar un tiempo

prudencial (algunos meses) para volver a realizar esta técnica.

Colgajo Yugal

Este colgajo es de forma cuadrangular y la técnica consiste en realizar dos

incisiones transversales al periostio que llegan hasta el vestíbulo, de forma que

permiten levantar un colgajo mucoperiostio y avanzarlo para después cubrir el

defecto óseo. La zona del tracto fistuloso es excisionada y el colgajo es suturado

sin tensión con el borde palatino de la preparación. (López, 1991)

15

Colgajo Trapezoidal (Técnica Berger)

Esta técnica se basa en la obtención de un colgajo trapezoidal a expensas de la

mucosa alveolar y vestibular vecina. Para lo cual se realizan dos incisiones

oblicuas a partir de los bordes extremos de la comunicación y en sentido

divergente hasta el fondo del vestíbulo. Se levanta el colgajo y se realizan

pequeños cortes transversales que afectan solo al periostio con lo que permiten

alargar el colgajo para que pueda deslizarse sobre la abertura. El cierre se realiza

con seda 3-0, con puntos separados y se retiran a los 5 o 7 días. (López, 1991)

Ilustración 1 Técnica de Berger

Esta técnica puede combinarse con la de Caldwell-Luc. La sinusitis crónica que

está presente en pacientes con fístula persistente, debe ser erradicada y

extirparse los pólipos antrales antes de que se pueda producir el proceso de

cicatrización, para poder tener un buen acceso al seno con la técnica combinada,

el extremo anterior del colgajo utilizado en la técnica de Berger se extiende hacia

delante al interior del surco vestibular desde su extremo superior haciendo

innecesaria una incisión de Caldwell-Luc por separado. (López, 1991)

Técnica de Kazanjian

Esta técnica se basa en el uso de un colgajo “en puente” en el maxilar

desdentado con defectos de la cresta alveolar. (López, 1991)

El colgajo se toma del lado mesial al defecto, uno de sus pedículos se talla en la

mejilla y el otro en el paladar duro, medial respecto a la cresta alveolar. Sin

16

dificultad, cabe hacer el colgajo doble de ancho que lo que representa el diámetro

mesio-distal del defecto, por el deslizamiento dorsal del colgajo queda cubierta

con seguridad la perforación, originándose tan solo un pequeño defecto en la

cresta del proceso maxilar. Las ventajas de esta plastía consisten en que no se

disminuye la altura del vestíbulo y en que en ella no se produce ninguna cicatriz

que pueda perturbar el asiento de la prótesis. (López, 1991)

Ilustración 2 Técnica de Kazanjian.

Técnica de Lautenschläger

En comunicaciones situadas en vestíbulo y que no tengan un gran tamaño es útil

la técnica de Lautenschläger que consiste en una incisión circular entorno al

defecto, a unos milímetros de este y sobre hueso firme, se despega con cuidado y

obteniéndose un colgajo marginal, que se invagina para que su cara epitelial

quede dirigida hacia la cavidad del seno maxilar, se sutura con material

reabsorbible. Luego se hace un colgajo de deslizamiento yugal desde el borde

superior de la herida, de tal modo que socavándola puede ser trasladado hasta el

otro extremo de la herida como un delantal y se sutura el borde inferior de la

herida.

17

Ilustración 3 Técnica de Lautenschlager

Técnica de doble colgajo vestibular y palatino

El mayor propósito de esta técnica es el de cubrir defectos mayores, realizándose

dos incisiones, una por mesial y otra por distal de la abertura, que se prolongan

hacia vestibular y hacia palatino formando dos colgajos trapezoidales. En la base

se puede realizar una relajante (siempre y cuando se respete la vascularización

del colgajo), luego se aproximan los bordes para suturarlo. De igual manera se

puede suturar en dos planos, sólo que la sutura del plano profundo debe

realizarse con material reabsorbible. (López, 1991)

Imagen 4

Ilustración 4 Técnica doble de colgajo

18

Técnica de Caldwell-Luc

Ilustración 5 técnica alternativa para áreas edentulas

Esta técnica fue descrita por primera vez por George Caldwell en Nueva York

(1893) y por Henri Luc en Peris (1897). (Bascones, 2000)

Se realiza un colgajo mucoperióstico trapezoidal de pedículo superior, con una

incisión extendida entre el canino y el segundo molar y con sendas incisiones de

descarga, divergentes, en sus extremos, procediendo al levantamiento

mucoperióstico cuidadoso, evitando lesionar el nervio infraorbitario e irrigando

submucosamente suero fisiológico. (López, 1991).

Luego se emplea fresas de acero para completar la osteotomía por encima de los

ápices de los premolares, obteniendo un orificio en la pared anterior maxilar,

hasta permitir la exploración digital de la cavidad antral. (López, 1991).

Cuando existan lesiones extensas de la mucosa sinusal, debemos resecarla en su

totalidad, utilizando para ello periostótomos, curetas y pinzas Luc. Ante lesiones

de extensión limitada, se debe resecar la mucosa afectada, respetando la

restante, siendo éstas últimas lesiones las más frecuentes. (López, 1991)

La sutura intrabucal se realiza con seda negra de 2/0 ó 3/0. Tras una intervención

de Caldwel-Luc, puede presentarse las siguientes complicaciones:

19

Transtornos sensitivos en el territorio del nervio infraorbitario, debido a una

lesión del mismo durante el despegamiento del colgajo

Mucoperióstico oral.

Insensibilidad incisivo- canino, ocasionada por una lesión del nervio

Alveolodentario anterior, durante la ostectomía de acceso al seno maxilar.

Odontalgias y necrosis pulpares, causadas por la lesión de los ápices

dentarios.

La persistencia de una comunicación bucoantral vestibular, producida por

una dehiscencia de la sutura del colgajo mucoperióstico bucal.

Una fibrosis intrasinusal que suele seguir a una denudación completa de la

mucosa sinusal y como consecuencia de la misma, pueden aparecer

cuadros infecciosos. (López, 1991)

Técnica de Ries Centeno

Cuando antes de realizar una exodoncia se prevé, con el estudio radiológico que

se va a establecer una comunicación buco-sinusal, Ries Centeno propone

levantar un pequeño colgajo vestibular para facilitar la extracción

dentaria y al mismo tiempo favorecer el cierre posterior de la comunicación.

Según el autor, esta técnica da muy buenos resultados.

Descripción de la técnica

Se realiza una incisión desde el cuello del diente a extraer y de su

contiguo lateral hasta mesial del diente problema y en este punto se hace una

descarga hacia vestibular, que termina con una pequeña curvatura hacia

distal. Seguidamente levantamos el colgajo y una vez hecha la

exodoncia, lo rotamos hacia el defecto y lo suturaremos. (Cosme Gay &

Berini, 1991)

20

Tratamiento no quirúrgico

Existen dos maneras de entender el concepto de tratamiento no quirúrgico, de las

cuales la primera representa un intento por parte del profesional de cerrar la

comunicación utilizando métodos no cruentos y se corresponde con el uso de la

prótesis obturadora y de los selladores de fibrina. La segunda opción se identifica

con la capacidad de regeneración propia de los tejidos, a través de la formación

de un coágulo sanguíneo a nivel de abertura. (Bascones, 2000)

Sistema adhesivo de fibrina

Existen numerosas referencias en la literatura acerca del uso del

sistema adhesivo de fibrina (Tissucol®) como hemostático local después de la

cirugía en pacientes con alteraciones de la hemostasia o tratamientos

anticoagulantes. Stajcic ha descrito su uso como método para conseguir

el cierre de las comunicaciones bucosinusales.

El sistema adhesivo de fibrina se basa en la aplicación de un sellador

cuyo principal componente es la fibrina liofilizada de origen humano. Este

material forma un coágulo gelatinoso, elástico, de color blanquecino al

reaccionar con una solución de trombina, cloruro cálcico y aprotinina

(antifibrinolítico) y se adhiere con firmeza a la pared del defecto. Para

su aplicación en las comunicaciones bucosinusales se utiliza una

jeringa especial, gracias a la cual se introducen simultáneamente todos los

componentes dentro del defecto; la única precaución que tomaremos al utilizar este

sistema es que la aguja de la jeringa debe introducirse unos milímetros

por encima del suelo del seno, con el objeto de proteger el coágulo del paso

del aire.

La efectividad del sistema adhesivo de fibrina es muy alto y se

cons igue la c icat r i zac ión comp le ta de l defec to a l cabo de un

mes, pero es necesaria la cooperación del paciente para mejorar los

resultados. (Cosme Gay & Berini, 1991)

21

Prótesis obturadoras

Están indicadas en aquellas perforaciones en las que no podemos realizar el

tratamiento quirúrgico, debido al diámetro de las mismas, al estado de

los tejidos circundantes o al estado general del paciente, sin olvidar su

aplicación en aquellos casos en los que ha fracasado el citado tratamiento.

El cierre de la comunicación sólo se consigue mientras está aplicado el

aparato; por lo tanto, no es un tratamiento definitivo, pero aporta una

solución válida en algunos casos. (Cosme Gay & Berini, 1991)

Ilustración 6 Protesis obturadoras

Autor: Kerving Plaza Mejía

Fuente: (Cosme Gay & Berini, 1991)

Curación por segunda intención

Para la mayoría de autores, el cierre por segunda intención es precisamente el

método que consigue los mejores resultados cuando se produce una pequeña

comunicación bucosinusal accidental después de una exodoncia, siempre y

cuando no realicemos maniobras que puedan interferir en la organización del

coágulo, como hacer enjuagues violentos, estornudar sin tener la boca abierta o

sonarse la nariz.

22

Para favorecer la curación por segunda intención, recomendamos

rellenar el alvéolo con material hemostático reabsorbible (apósito

texturado de colágeno) y colocar puntos de sutura (tipo colchonero) que

afronten del bordes gingivales de la herida (figura27.18). (Cosme Gay & Berini,

1991)

La reparación espontánea vendrá condicionada por el tamaño y la

localización de la comunicación, y por la cantidad y calidad de los

tejidos locales que van a intervenir en la regeneración tisular. Este cierre

primario con sutura inmediata reduce la posibilidad de contaminación del seno

maxilar, evita los cambios patológicos del seno y muchas veces impide la

formación de una comunicación bucosinusal. (Cosme Gay & Berini, 1991)

Imagen 8

Ilustración 7 Curación de una comunicación por segunda intención


Fuente: (Cosme Gay & Berini, 1991)

Fracaso en el cierre

Las causas más frecuentes de fracaso en el cierre de una comunicación

bucosinusal, independientemente de la técnica utilizada, son las

siguientes:. (Cosme Gay & Berini, 1991)

23

- Alteraciones del estado físico general del paciente o preparación

inadecuada antes de la intervención.

- Por minimizar los riesgos de la anestesia regional

- La manipulación incorrecta de los colgajos.

- La eliminación incompleta de la infección dentro de la cavidad

sinusal antes del cierre.

- El colgajo debe ser suturado sobre apoyo óseo para que cicatrice

adecuadamente.

Wasmund da también tres normas para que los colgajos pediculados

(vestibulares, palatinos o mixtos) tengan éxito en el cierre de las

comunicaciones bucosinusales:. (Cosme Gay & Berini, 1991)

El ancho del colgajo debe tener las dos terceras partes (por lo

menos la mitad) de su largo. Colgajos de longitud

desproporcionada respecto a la anchura se necrosan en su

extremo libre.

E l espesor de l co lga jo debe a lcanzar t odo e l espesor de la

fibromucosa palatina y de la mucosa vestibular; los colgajos de

mucosa yugal, labial, etc. deben tener un espesor mínimo de 4 a 5mm.

La base del colgajo debe ser mayor que su vértice

Indicaciones postoperatorias

El paciente sometido al cierre quirúrgico de una comunicación an t robuca l

debe observ ar unas normas espec ia les de conducta. El profesional

debe transmitir la información de manera verbal o mejor de forma escrita, a

través de unas hojas informativas preparadas para tal eventualidad,

para garantizar así una correcta comprensión de las

recomendaciones. (Cosme Gay & Berini, 1991)

Deben darse las siguientes instrucciones:

24

Prohibición absoluta de fumar en los diez días siguientes a la

intervención.

En el caso de que aparezca una hemorragia nasal leve en los días

posteriores al cierre, el paciente no debe sonarse la nariz.

En la semana siguiente a la intervención, deben ingerirse, únicamente,

a l imen tos l í qu idos o t r i t urados .

Aplicarse un descongestionante nasal tres veces al día, en la fosa

nasal correspondiente.

A partir del tercer día, se recomienda hacer vahos con manzanilla todas

las noches.

25

2. OBJETIVO

El objetivo de este trabajo es identificar la técnica quirúrgica de Caldwell-Luc

como una maniobra efectiva de abordaje en cirugías buco-sinusales y de esta

manera realizar la extirpación de cuerpos extraños o crecimientos patológicos en

el antro de Highmore, logrando la recuperación del paciente en poco tiempo.

26

3. DESARROLLO DEL CASO

A la consulta odontológica (Facultad Piloto de Odontología - Universidad de

Guayaquil). Llega paciente con deseos de realizarse exodoncias con fines

protésicos.

Mediante la anamnesis se estimó una posible sinusitis maxilar postexodoncia de

la pieza 26 que fue realizada particularmente la cual tardo en cicatrizar alrededor

de 7 meses.

El paciente nos relata que acudió a consultas privadas y públicas médicas y

odontológicas de las cuales no le ofrecieron un diagnóstico definitivo, para lo que

se consideró un estudio radiográfico para aseverar o descartar una lesión sinusal

post-exodoncia.

Examen radiográfico (radiografia panorámica) revela que hay pérdida de varias

piezas dentales, atrofia ósea horizontal y pérdida de densidad ósea en la zona del

maxilar superior izquierdo compatible con quiste. Al confirmar la patología se

procedió la toma de exámenes complementarios incluyendo una T.AC.

(Tomografía axial computarizada) con finalidad de valorar el área afectada y la

mejor puerta de entrada quirúrgica al resultar favorables los exámenes se decidió

ser un paciente acto para una intervención quirúrgica.

Durante el preoperatorio preparamos al paciente para la intervención y le damos

las indicaciones realizamos la asepsia intra y extra-oral y colocamos el campo

quirúrgico para proceder con la cirugía. En el trans-operatorio realizamos un

bloqueo anestésico del palatino anterior para realizar la técnica de Carrea para

evitar molestia también se procedió a infiltrar el nervio dentario posterior con fines

hemostáticos por la presencia de epinefrina del anestésico. La incisión utilizada

fue la lineal combinada con festoneada y colgajo triangular luego se procedió a

ser el legrado separando el colgajo muco-periostico, se procedió a la osteotomía

para formar la ventana quirúrgica para abordar el seno maxilar, se extrajo en su

totalidad el quiste con ayuda de curetas y gasas para no dejar residuos

capsulares ya que esos son los causantes dela recidiva quística. En la síntesis se

27

reposicionó el colgajo y se procedió a suturar; a los 8 días se retiraron las suturas

y se evaluó al paciente que nos refirió una gran mejoría de la sintomatología del

cuadro de sinusitis, ya no presentaba dolor, calor ni halitosis. Se le recomedó que

continúe con la medicación y las indicaciones dadas.

Al año se tomó una radiografía de seguimiento para valorar la evolución del

paciente, en la que se observó una lesión radiolúcida compatible con absceso

periapical de la pieza 25 que estaba continua al área quirúrgica. Se llegó a la

conclusión de la exodoncia de dicha pieza dental para disminuir el riesgo de una

reinfección del seno maxilar, en la extracción de la pieza 25 no se presentó

complicación alguna el tratamiento quirúrgico se complementó con terapias

periodontales y endodónticas y operatorias dentales y finalmente prostodoncia

para así restablecer en su totalidad la salud del paciente.

Luego de trascurrir 1 año y ocho meses se tomó nuevamente una radiografía

para continuar con el seguimiento en la cual se evidenció la mejoría ya que no se

presentó ninguna alteración en el seno maxilar, por lo que concluimos que el

tratamiento de elección fue la más idónea para nuestro caso por la evidente

mejoría del paciente.

28

3.1. HISTORIA CLÍNICA

3.1.1 IDENTIFICACION DEL PACIENTE

Nombre del Paciente: Cristóbal Luis Morales Freire

Edad: 48 Años

Sexo: Masculino

Teléfono:

Fecha: 12 de abril de 2016

3.1.2 MOTIVO DE LA CONSULTA

Paciente llega a consulta odontológica por exodoncias con fines protésicos

3.1.3 ANAMNESIS

Durante la anamnesis refiere presentar dolor en la zona sinusal del lado izquierdo

el cual se intensifica al inclinarse hacia adelante y a la palpación empeora con las

altas de temperaturas, mal sabor, dolor dental rinorea y halitosis

3.2 ODONTOGRAMA

29

Paciente parcialmente edéntulo, presencia de caries en varias piezas dentales

(13, 12, 25, 37, 45, 47) y enfermedad periodontal moderada.

Índice de caries

C P O TOTAL

6 11 0 17

c e o total

0 0 0 0

FOTOS EXTRAORALES

FOTO 1 Análisis frontal


Fuente Propia de la investigación.

30

En reposo si no en sonrisa si no

Simetría Facial x armonía facial x

Contacto Labial x

Incompetencia X estética x

FOTO 2 Perfil lateral izquierdo



Análisis de perfil: Convexo

Ganglios: normal

31

Examen Intrabucal Arcada superior

FOTO 3 Arcada superior



En el exámen intraoral; mucosa normal, encías de color rosada pálido sin

patología gingival, edéntulo parcial, obturación en la pieza 12-27

FOTO 4 Arcada inferior



32

Piso de la boca normal, glándulas salivales normal, edéntulo parcial

FOTO 5 Oclusión céntrica



FOTO 6 Oclusión lateral derecho


Fuente Propia de la investigación

33

FOTO 7 Oclusión lateral izquierda



FOTO 8 Radiografía panorámica

Autor: kerving Plaza Mejía


34

FOTO 9 Radiografía Periapical



FOTO 10 Tomografía axial computarizada (T.A.C.)



35

3.3 DIAGNÓSTICO

Sinusitis séptica

PRONÓSTICO

Ante el tratamiento quirúrgico acompañado de tratamiento farmacológico el

pronóstico es favorable

36

4. PLANES DE TRATAMIENTO

o Tratamiento farmacológico (antibioterapia)

o Tratamiento quirúrgico con técnica Caldwell-Luc

o Tratamiento quirúrgico con técnica cuadrangular

o Cirugía endoscópica nasosinusal

o Lavados sinusales

4.1. TRATAMIENTO

Tratamiento quirúrgico con técnica Caldwell-Luc

37

5. DISCUSIONES

Debido a la interrelación e íntima proximidad de diversas estructuras

anatómicas puede llegar invadir o agravar el cuadro de la sinusitis. Los

mecanismos patogénicos más comunes encontrados en estas complicaciones

son las infecciones a través de la vía del hueso y la vascular. Entre las

complicaciones características y comunes de los procesos sinusales se

encuentran el mucocele, osteomielitis de los huesos del cráneo, meningitis,

tromboflebitis del seno cavernoso, empiema epidural y subdural y el absceso

cerebral. (Brook, 2005)

Las complicaciones orbitales corresponden al edema inflamatorio, celulitis,

absceso orbitario, dacriocistitis purulenta (que es una supuración aguda del

saco lagrimal y que puede ser secundaria a etmoiditis, sinusitis frontal o

incluso maxilares) la y tromboflebitis de vena oftálmica. (Bomeli & Branstetter,

2009)

La correcta diferenciación de las sinusitis odontogénica según la etiliología

permite la elección del mejor tratamiento a seguir. Las sinusitis odontogénicas

se pueden clasificar como traumáticas (casos en que se vulnera de manera

directa del suelo del seno maxilar como resultado de la extracción mal

sucedida o accidentes traumáticos) y no traumática (causada por el avance de

secreción de pus de origen dental al interior del seno maxilar). (Mehra,

Caiazzo, & Bestgen, 1999)

Siguiendo esta clasificación, el caso presentado se trata de una sinusitis

odontogénica atraumática, pues se observó que la etiología del proceso

infeccioso del seno maxilar (que podría causar más complicaciones), tuvo su

origen en una lesión de caries en el cíngulo profundo de la cara palatina del

incisivo lateral maxilar sin tratar, desde la cual se desarrolló una lesión pulpar

que progresó hasta llegar a la cortical del suelo del seno maxilar derecho.

El tratamiento de la sinusitis de origen odontológico por lo general requiere de

una intercalación de tratamiento farmacológico y quirúrgico. Eliminar la causa

38

(el resto de raíz dentro en el interior del seno o terapia endodóntica) es

importante para prevenir la recurrencia de esta condición. El tratamiento

clínico incluye 7-28 días de tratamiento antibiótico específico para la microflora

del seno maxilar. (Brook I. , 2006)

Aunque el tratamiento dental y drenaje quirúrgico son de suma importancia, la

administración de la terapia antimicrobiana es esencial para ayudar a tratar o

incluso prevenir las complicaciones. (Brook I. , 2006)

Basándose en estos informes, fue apropiado el abordaje quirúrgico para el

caso descrito, ya que el paciente había recibido tratamiento médico sin

obtener el resultado esperado, fue sometido a nuevo diagnóstico y tratamiento,

eliminándose de este tiempo el foco inicial del periápice dental y cureteando la

lesión, inclusive del interior del seno maxilar. La técnica de Caldwell-Luc se

define como una técnica para remover el tejido infectado del seno maxilar con

acceso desde la pared lateral del seno maxilar sobre las raíces de los dientes

restantes. Este procedimiento quirúrgico ofrece un buen postoperatorio y tiene

pocas complicaciones. En los casos de sinusitis odontogénica, esta técnica es

de elección debido a la facilidad de acceso al interior del seno maxilar. (Huang

& Chen, 2012)

39

6. CONCLUSIONES

El tratamiento de elección para nuestro paciente fue el tratamiento quirúrgico

según Caldwell-Luc ya que la lesión presentaba una gran dimensión previo a

la intervención se hizo necesaria una profilaxis antibiótica con la finalidad de

bajar la carga bacteriana del seno maxilar.

El paciente luego de 7 días presento una gran mejoría la sintomatología

desapareció en su totalidad y la lesión desaparición aun después de la toma

radiográfica de seguimiento luego de un año.

Viendo la buena respuesta de nuestro tratamiento se procedió a su

rehabilitación total con prostodoncias tratamiento periodontal, endodóntico y

operatorias dental.

40

7. RECOMENDACIONES

De acuerdo a las conclusiones, se recomienda:

No consumir lácteos luego de dos horas a la intervención. No fumar. No

ingerir bebidas alcohólicas. No ingerir alimentos muy condimentados.

41

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ANEXOS

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ANEXOS

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FOTO 11 Ficha clínica Año 2014



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48



49

FOTO 12 Ficha clínica Año 2015



50



51



52

FOTO 13 Diagnostico de radiografia panoramica



FOTO 14 Resultados de T.A.C.



53

FOTO 15 Resultado de biopsia



54

SEGUIMIENTO RADIGRAFICO AL AÑO

FOTO 16 Rx Periapical al año



FOTO 17 Resultado de Rx



55

FOTO 18 Rx Panorámica al año



56

BIOMETRÍA AL AÑO CON FINES DE EXODONCIA DE LA PIEZA 25

FOTO 19 Hemograma



57

FOTO 20 Pruebas Especiales



58

FOTO 21 Prueba de Rh



59

FOTO 22 Prueba de glucosa



60

FOTO 23 Prueba de VIH



61

REABILITACION DEL PACIENTE:





FOTO 24 Tratamiento periodontal

FOTO 25 Tratamiento Periodontal

Después

62

PROSTODONCIA

FOTO 26 Vista Frontal



ENDODONCIA

FOTO 28 Rx de Diagnostico

FOTO 27 Medida de trabajo

63

.



FOTO 31 Radiografia Panoramica Final


Fuente Propia de la investigació

FOTO 30 Conometria FOTO 29 Obturacion