UNIVERSIDAD NACIONAL“SANTIAGO ANTUNEZ DE

MAYOLO”

FACULDAD DE CIENCIAS DEL AMBIENTE

INGENIERIA AMBIENTAL 

TEMA: ACCIDENTE RADIOLÓGICO

  ALUMNO: TACARPO ANTIVO ANDERSON

YANANGO, Perú

20/Febrero/1999

¿Qué es radiación?Es la propagación de energía a través del espacio.

Puede ser en forma de radiación electromagnética

O en forma de un flujo de partículas

Radiación Artificial: Creada por el Hombre

Fisión :

U235

Co 59

+

Co 60

U 235

Activación

Radiación Natural : Proviene de la Naturaleza y se encuentra presente en el agua- animales – plantas- suelos – cosmos - Hombre .

Radiaciones Ionizantes

Son radiaciones electromagnéticas o flujos de partículas que tienen la energía suficiente como para romper las uniones moleculares, formando iones.

Están constituidas por los rayos X, rayos gamma, las partículas alfa, beta y los neutrones

Radiaciones en nuestra vida diaria

INDIVIDUO

TRABAJADORES

POBLACIÓN EN GENERAL

Rayos Cósmicos

Materiales Radiactivos en el aire o en la corteza terrestre

Sustancias Radiactivas del interior del organismo

RADIACIÓN DEFONDO O NATURAL

Actividades humanas:

Medicina

Industria

Agricultura

Investigación

FUENTES DERADIACIÓNARTIFICIAL

Radiaciones en nuestra vida diaria

FOTON Rx

e

ION +

ION -

Fenómeno de Ionización

EFECTOS BIOLOGICOS

1. Las radiaciones pueden interacturar en cualquier parte de la célula.

2. Los efectos producidos por las radiaciones no se distinguen de otros producidos por otros agentes externos ( químicos etc).

3. Los efectos no se manifiestan imediatamente pueden pasar dias, meses o años.

4. Existe una relación directa del efecto biológico con respecto a las dosis recibidas.

Efectos Biológicos Directos

e-

p+

e-

p+

HO H2O

EFECTO INDIRECTO

EFECTO DIRECTO

FOTON

FOTON

1 nm

2 nm

A nivel celular, las células pueden: •Inhibición de la reproducción celular•Reparación de la lesión acertada o fallida.•Muerte celular

Daño en las hélices del ADN

Efectos Biológicos Indirectos

H2O

H + OH

OH+OH = Peróxido de Hidrógeno

80% de agua

¿Qué se tiene en el país?

43 Industrias registradas y con PSF.

3 Unidades de Cobalto 60 C.C.S.S.

2 Aceleradores lineales privados

1 Braquiterapia de alta tasa de dosis privada y 1 estatal

370 Equipos de rayos X diagnóstico C.C.S.S. y privados600 Equipos de rayos X odontológico

3000 Personas ocupacionalmente expuestos a radiaciones ionizantes

ACCIDENTES RADIOLOGICOS

ACCIDENTES RADIOLOGICOS

YANANGO, Perú20/Febrero/1999

YANANGO, Perú20/Febrero/1999

• Experiencia de la compañía: 19 años (gammagrafía)

• 1882: un caso de robo de una fuente de gammagrafía

• Fuente radiactiva involucrada: entró al país sin previa notificación a la Autoridad reguladora

Antecedentes

• ¿Donde ocurrió?oEmplazamiento en construcción de

una central hidroeléctrica en Yanango

oDistancia de Lima: 300 km., al esteoDistrito: San Roman, Dpto de Junín

• ¿Qué sucedió? Una persona no autorizada afloja los

tornillos del cierre de seguridad para liberar la fuente radiactiva (2-3 minutos demora esta operación)

No se requiere de la llave para liberar la fuente, solo con un destornillador

Síntesis del accidente

Características del equipoCaracterísticas del equipo

• Marca: SPEC T-2• Actividad. Máx.: 3.7 TBq• Radionúclido: Ir192 • Actividad.:1.37 TBq (en la

fecha del accidente)

Cierre de seguridad

de la fuente

Cierre de seguridad

de la fuente

• Liberación de los tornillos del cierre de seguridad

• La fuente puede quedar libre

• Liberación de los tornillos del cierre de seguridad

• La fuente puede quedar libre

Síntesis del accidente

• 4:00 pm: Un trabajador (soldador) en el emplazamiento, por desconocimiento, recoge una fuente de gammagrafía 192Ir abandonada dentro de una tubería

• La guarda en su bolsillo trasero de su pantalón

Síntesis del accidente (cont.)

• Viaja en Omnibus a su casa• Durante el viaje (30 minutos) estuvo

acompañado por 15 personas (a una distancia entre 0.5 - 2 m).

• El enrojecimiento de la piel lo asocia a una picada de insecto

• Se aplica compresas calientes • La esposa estuvo sentada sobre el

pantalón con la fuente (5 - 10 minutos) mientras lactaba a su bebé (18 meses de edad)

Síntesis del accidente (cont.)

RESULTADOS DE LOS ANÁLISIS

CITOGENÉTICOS

En la siguiente página se presenta la Tabla con los

resultados obtenidos del análisis de las muestras

de los pacientes. Las causas de esto no parecen

estar relacionadas con el procesamiento de las

muestras de laboratorio sino más bien con el daño

biológico producido en los linfocitos de la sangre

del afectado por la radiación. Los bajos contajes de

linfocitos observados en los hemogramas hechos en

el INEN apoyan esta apreciación (Ver Figura 1). En

los demás pacientes el crecimiento de las muestras

fue aceptable. En total se procesaron 54 cultivos

(14 de ellos fueron del accidentado 1).

Sobreirradiación: 1 persona Exposición: 18 personas

• Lesión 16 días después del accidente (8/marzo/99)

• Lesión 16 días después del accidente (8/marzo/99)

• Efectos en la pierna

(70 días después del accidente; 3/mayo/99 )

• Efectos en la pierna

(70 días después del accidente; 3/mayo/99 )

• Efectos en la pierna (13:00 h, 21/02/99 )

• Efectos en la pierna (13:00 h, 21/02/99 )

Consecuencias

• Amputación de la pierna (18/octubre/99)

• Amputación de la pierna (18/octubre/99)

• Infección severa (14/diciembre/99 )

• Infección severa (14/diciembre/99 )

Consecuencias

¿Qué salió mal?Organización Los procedimientos no se

llevaron a cabo. Falta de cultura de la

seguridad en la gestión de la Compañía.

Fuente de inspección y las medidas eran insuficientes.

La falta de formación y cualificación de los operadores.

Autoridades NacionalesLa evaluación de las autorizaciones y las inspecciones deben ser desarrolladas por un equipo experimentado y capacitado.

Fabricantes de Equipos / ProveedoresRadiografía cámaras deben ser diseñados y construidos de una manera que impide el acceso no autorizado a la fuente radiactiva.

Médico de la ComunidadAmputado del tejido de las personas altamente expuestas pueden proporcionar una fuente adicional de información sobre la dosis que podrían ayudar en el tratamiento posterior del paciente. El cuidado necesita ser tomado para garantizar que tales muestras se mantienen hasta que esté seguro de que ya no son necesarios.

DISCUSIÓN • En la publicación del accidente de Yanango hecha por el

OIEA en el año 2000 [3], un escueto párrafo dice, equivocadamente, que la estimación de las aberraciones cromosómicas inestables fue realizada en el día 106 y que por eso no se obtuvo ninguna estimación de dosis biológica. No consideran para nada el informe generado por nuestro Laboratorio el 11 de marzo de 1999 [4] cuando explicamos que no había habido crecimiento celular probablemente debido a factores de daño biológico excesivo en la sangre del afectado principal por lo que la dosimetría biológica, en este caso, no era posible. Nadie parece haber considerado seriamente que la sangre es un tejido que está en constante movimiento en el cuerpo y que por la magnitud y el modo de la irradiación pudo haber provocado la exposición casi completa del volumen sanguíneo circulante en el cuerpo del afectado en cada pasada de la sangre por los vasos femorales (vasos de grueso calibre por donde pasa todo nuestro volumen sanguíneo varias veces al día).

Hay que recordar que el límite de detección de la dosimetría biológica está entre 0,1 y 8 Gy para exposiciones de cuerpo entero con radiaciones de bajo LET. El cálculo de la dosis biológica para el ayudante del soldador y para los tres niños se hizo considerando una geometría de exposición de cuerpo entero. Para la esposa se hizo la estimación considerando una exposición localizada por cuanto ella estuvo sentada sobre la fuente. Lo afirmado arriba se ve apoyado por los datos sobre la presencia de linfocitos durante los primeros 34 días después del accidente (Figura 1), tiempo durante el cual se observaron contajes muy bajos (ver los valores de los días 4, 10 y 14).

CULTURA DE SEGURIDAD El factor humano y la cultura de seguridad, es considerada la causa raíz de la mayoría de los incidentes y sucesos radiológicos Reporte del OIEA sobre 8 accidentes en instalaciones de irradiación industrial: – “Las prácticas o actitudes de la dirección dieron lugar a una degradación de los sistemas de seguridad y los procedimientos operacionales. Al parecer, los costos del producto y la producción a veces primaron sobre la seguridad”

CULTURA DE LA SEGURIDAD Puntos clave:

Actuar con precaución,

Tener una actitud vigilante,

• Obrar con SENTIDO COMÚN,

• Tener pleno conocimiento,

• Realizar el diagnóstico del problema,

• Tener total sentido de la responsabilidad,

• Mantenerse alerta a los cambios no previstos,

• Tomarse tiempo y pensar frente a un problema,

• Actuar ATENTO A LOS CAMBIOS DEL ENTORNO,

• Elegir el método de corrección,

• Realizar las tareas de seguimiento.

GRACIAS