ldquoDISPOSITIVOS INTEROCLUSALES

TIPOS E INDICACIONESrdquo

INVESTIGACIOacuteN BIBLIOGRAacuteFICA DEL PROCESO DE SUFICIENCIA

PROFESIONAL PARA OBTENER EL TIacuteTULO DE CIRUJANO DENTISTA

VANESSA JULISSA GALVEZ AGUumlERO

LIMA - PERUacute

2010

UNIVERSIDAD PERUANA CAYETANO HEREDIA

Facultad de Estomatologiacutea

Roberto Beltraacuten

JURADO EXAMINADOR

PRESIDENTE Dr Luis Piaggio Bravo

SECRETARIO Dra Marisol Castilla Camacho

ASESOR Dr Carlos Matta Morales

FECHA DE SUSTENTACION 08 de Marzo del 2010

CALIFICATIVO APROBADO

A mis padres por apoyarme

incondicionalmente y brindarme su ayuda

durante todos estos antildeos

A mis abuelitos por apoyarme siempre en los

momentos maacutes importantes de mi vida

AGRADECIMIENTOS

A mi asesor Dr Carlos Matta Morales por su comprensioacuten dedicacioacuten y apoyo en la

elaboracioacuten de la presente investigacioacuten

Gracias a su experiencia aprendiacute mucho

RESUMEN

Los desordenes temporomandibulares en la actualidad son muy frecuentes en las

personas debido a que presentan una etiologiacutea multifactorial la cual tiene que ser

evaluada para poder realizar los tratamientos adecuados

Los tratamientos para estos desordenes son muchos dentro de los cuales encontramos los

dispositivos interoclusales los cuales han sido usados desde hace mucho tiempo hasta la

actualidad realizaacutendose algunas modificaciones con el fin de mejorar la salud de los

pacientes

Uno de los dispositivos maacutes usados siguen siendo las feacuterulas las cuales presentan varios

tipos dependiendo del diagnoacutestico y el grado de complejidad que presenta cada paciente

Las feacuterulas interoclusales tienen como objetivo proporcionar temporalmente una posicioacuten

articular ortopeacutedicamente maacutes estable lo cual ayuda al paciente y asiacute evitar un dantildeo

mayor al sistema estomatognaacutetico

El uso de las feacuterulas es importante por que ayuda a prevenir los desgastes y abrasiones

actuacutea como relajante muscular y permite la reposicioacuten mandibular ayuda a eliminar

contactos o interferencias oclusales en los casos de haacutebitos parafuncionales

Es por ello que es muy importante evaluar los factores que pueden estar comprometidos

en cada paciente ya que nos ayuda a llegar a un buen diagnoacutestico y posterior tratamiento

Palabras Claves Feacuterulas Oclusales

LISTA DE ABREVIATURAS

DTM Desordenes temporomandibulares

ATM Articulacioacuten temporomandibular

TCM Trastornos craacuteneomandibulares

TTM Trastornos temporomandibulares

DCM Disfuncioacuten craacuteneomandibulares

SNC Sistema nervioso central

IacuteNDICE DE TABLAS YO CUADROS

Paacuteginas

Cuadro 1 Epidemiologiacutea de los DTM 5

Cuadro 2 Clasificacioacuten de los factores predisponentes de los DTM 7

Cuadro 3 Modelo de evolucioacuten del dolor de los muacutesculos masticatorios 18

Cuadro 4 Modelo de evolucioacuten de los trastornos de la ATM 22

Cuadro 5 Clasificacioacuten de los DTM propuesta por Okeson 25

Cuadro 6 Clasificacioacuten de los DTM 27

Cuadro 7 Fases del tratamiento de los DTM 30

Cuadro 8 Tipos de tratamiento de los DTM 31

Cuadro 9 Tratamientos irreversibles de los DTM 32

Cuadro10 Tratamientos de apoyo de los DTM 33

Cuadro11 Clasificacioacuten de los dispositivos interoclusales 35

Cuadro 12 Diagnoacutesticos y tratamientos en algunos desordenes 48

temporomandibulares

IacuteNDICE DE GRAacuteFICOS

Paacutegina

Graacutefico 1 Signos y siacutentomas de los DTM 14

Graacutefico 2 Dolor a nivel de los muacutesculos 15

Graacutefico 3 Dolor de cabeza (cefalea) 16

Graacutefico 4 Dolor a nivel de la ATM 19

Grafico 5 Diversos estados de alteracioacuten interna de la ATM 21

Graacutefico 6 Causas de la movilidad dentaria 23

Graacutefico 7 Pulpitis de una premolar debido a fuerzas oclusales intensas 24

Graacutefico 8 Desgate dentario debido a una alteracioacuten parafuncional 24

Graacutefico 9 Tratamientos irreversibles de los DTM 31

Graacutefico 10 Feacuterula de estabilizacioacuten 39

Graacutefico 11 Feacuterula de estabilizacioacuten 39

Grafico 12 Colocacioacuten de la feacuterula de estabilizacioacuten 40

Graacutefico 13 Feacuterula de reposicionamiento anterior 41

Graacutefico 14 Placa de mordida anterior 42

Grafico 15 Placa de mordida posterior 43

Graacutefico 16 Feacuterula pivotante 44

Grafico 17 Feacuterula pivotante 45

Graacutefico 18 Feacuterula Blanda 46

IacuteNDICE DE CONTENIDOS

Paacutegina

I INTRODUCCIOacuteN 1

II DESORDENES TEMPOROMANDIBULARES 2

II1 HISTORIA 2

II2 EPIDEMIOLOGIacuteA DE LOS DTM 5

II3 ETIOLOGIacuteA DE LOS DTM 7

II4 SIGNOS Y SIacuteNTOMAS DE LOS DTM 14

II41 Siacutentomas de los desordenes funcionales de los muacutesculos 15

II411 Modelo de evolucioacuten del dolor de los muacutesculos 17

masticatorios

II42 Siacutentomas de los trastornos funcionales de la ATM 19

II421 Modelo de evolucioacuten de los trastornos de la ATM 20

II43 Siacutentomas de los trastornos funcionales de los dientes 23

II5 CLASIFICACIOacuteN DE LOS DTM 25

II6 INDICACIONES PARA EL PACIENTE 29

II5 TRATAMIENTOS PARA LOS DTM 29

III DIPOSITIVOS INTEROCLUSALES 35

III1 DEFINICIOacuteN 35

III2 HISTORIA 35

III3 CLASIFICACIONES 35

IV FERULAS OCLUSALES 36

IV1 DEFINICIOacuteN 36

IV2 HISTORIA 36

IV3 OBJETIVOS 37

IV4 IMPORTANCIA 37

IV5 CLASIFICACIOacuteN 38

IV51 Feacuterulas Estabilizadoras 38

IV52 Feacuterulas de Reposicionamiento Anterior 40

IV53 Placas de Mordida Anterior 41

IV54 Placas de Mordida Posterior 43

IV55 Feacuterulas Pivotantes 44

IV56 Feacuterulas Blandas o Resilentes 45

IV6 OTRA CLASIFICACIOacuteN 46

V CONCLUSIONES 49

VI REFERENCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS 50

1

I INTRODUCCIOacuteN

Los desordenes temporomandibulares tienen sus primeras referencias hace siglos pero

no fue hasta los antildeos 80 que se empezoacute a identificar plenamente y a apreciar su grado

de complejidad es por ello que hasta la actualidad siguen siendo investigados por

presentar una etiologiacutea multifactorial la cual es muy controversial existen muchas

manera de tratar estos tipos de desordenes dependiendo de su etiologiacutea y complejidad

y asiacute poder lograr restablecer una funcioacuten adecuada del sistema estomatognaacutetico el

cual se ve afectado por estos desordenes

Los tratamientos para estos desordenes temporomandibulares vienen siendo

investigados con el fin de mejorar la salud de los pacientes que los presentan

Dentro de los tratamientos tenemos tratamientos irreversibles tratamientos de apoyo

y tratamientos reversibles en donde encontramos a los dispositivos interoclusales los

cuales vienen siendo usados desde hace mucho tiempo como tratamiento de los

desordenes temporomandibulares

Los dispositivos interoclusales tiene como objetivo ubicar o reposicionar los coacutendilos

en su posicioacuten de relacioacuten ceacutentrica modifican el estado oclusal del paciente tan solo

temporalmente proporcionaacutendole una estabilidad ortopeacutedica

Los dispositivos interoclusales maacutes usados son las feacuterulas que son aparatos

ortopeacutedicos removibles elaborados con acriacutelico duro que se ajustan a las piezas

dentarias del maxilar superior

Las feacuterulas oclusales se utilizan para tratar una amplia variedad de desordenes con

dolor facial presumiendo que su efectividad es de praacutecticamente el 100 en algunos

casos

Este trabajo tiene como objetivo reconocer los diferentes dispositivos interoclusales e

indicaciones los cuales son utilizados en los pacientes con alguacuten tipo de desorden

temporomandibular

2

II- DESORDENES TEMPOROMANDIBULARES (DTM)

II1 HISTORIA

Las primeras referencias de la articulacioacuten temporomandibular (ATM) provienen de

Egipto 3 000 antildeos haciendo solamente mencioacuten a los trastornos que produciacutea sin

entrar a considerar su etiologiacutea1

En el siglo V Hipoacutecrates descubrioacute un meacutetodo para reducir la dislocacioacuten de la

mandiacutebula baacutesicamente igual al que se emplea en la actualidad1

Los anatomistas Vesalio (siglo XIV) y Jhon Hunter (siglo XVI) son los precursores

de los meacutetodos quiruacutergicos en la articulacioacuten gracias a los extensos estudios

anatoacutemicos que realizaron1

En 1918 Prentis anatomista en colaboracioacuten con Summa un dentista empezaron a

relacionar los efectos de la falta de dientes con sobrecargas y atrofias de las

estructuras de la articulacioacuten1

En 1920 los dentistas Monson y Wight aplicaron este concepto a la sordera

refiriendo que si se restablecieran las normales relaciones entre los maxilares esta

mejoraba1

Pero no fue hasta 1934 que estos conceptos adquirieron la debida atencioacuten de meacutedicos

y estomatoacutelogos a partir de un artiacuteculo del Dr James Costen otorrinolaringoacutelogo que

basaacutendose en 11 casos sugirioacute por primera vez que las alteraciones del estado dentario

eran responsables de diversos siacutentomas del oiacutedo12

Poco despueacutes del artiacuteculo del Dr Costen los cliacutenicos empezaron a cuestionar la

exactitud de sus conclusiones respecto de la etiologiacutea y el tratamiento2

A finales de la deacutecada de 1930 y durante la deacutecada de 1940 solo algunos dentistas se

interesaron por el tratamiento de estos problemas dolorosos los tratamientos maacutes

frecuentes que en esa eacutepoca se aplicaban eran los dispositivos de elevacioacuten de

mordida que el mismo Dr Costen habiacutea sugerido y desarrollado por primera vez12

A finales de la deacutecada de 1940 y durante la deacutecada de 1950 se empezoacute a cuestionar

estos dispositivos como tratamiento de eleccioacuten para los desordenes mandibular fue

entonces cuando empezaron a examinarse con mayor detenimiento las interferencias

oclusales como el principal factor etioloacutegico de los desordenes temporomandibulares

(DTM)12

3

En 1955 Schwartz denominoacute a estos desordenes como el siacutendrome de dolor-

disfuncioacuten debido a su opinioacuten con respecto al espasmo de la musculatura

masticatoria informoacute que era capaz de delinear a partir de pacientes con supuesto

siacutendrome de articulacioacuten un grupo maacutes definitivo de individuos cuyos problemas

estaban caracterizados por movimientos mandibulares dolorosos y limitados

aplicando el teacutermino de siacutendrome de disfuncioacuten dolorosa de la ATM a estos

trastornos13

Los estudios de este autor produjeron la primera desviacioacuten principal del estrecho

concepto mecaacutenico de una etiologiacutea oclusal hacia una implicacioacuten maacutes amplia del

sistema estomatognaacutetico completo asiacute como hacia las caracteriacutesticas psicoloacutegicas del

paciente1

En el antildeo 1966 Ricketts y Moffett reconociacutean como factor etioloacutegico principal de los

DTM al microtrauma o estreacutes mecaacutenico de baja intensidad sobre los tejidos pero

repetitivo y constante en el tiempo4

Este microtrauma generado por malos haacutebitos parafuncionales como la onicofagia la

interposicioacuten de laacutepices u otros objetos entre los dientes el bruxismo y la succioacuten del

labio o las mejillas seriacutea capaz de producir dantildeo degenerativo en la ATM en pacientes

joacutevenes4

Posteriormente en el antildeo 1969 Laskin denominoacute a estos desordenes como siacutendrome

de disfuncioacuten miofacial incorporoacute al estreacutes emocional fundamentalmente como el

factor etioloacutegico53

Fue asiacute que la oclusioacuten y el estreacutes emocional se aceptaron como los principales

factores etioloacutegicos durante los antildeos 60 y principios de los 701

En esta uacuteltima deacutecada llegoacute nueva informacioacuten relativa que mencionaba tambieacuten a las

estructuras intracapsulares como responsables de los trastornos dolorosos a este

nivel12

Pero no fue hasta los antildeos 80 cuando se empezoacute a identificar plenamente y a apreciar

la complejidad de los DTM2

Seguacuten estudios realizados anteriormente se estima que el nuacutemero de individuos de la

poblacioacuten general que presenta alguacuten tipo de DTM es de un 40 a 602

A partir del teacutermino siacutendrome de Costen esta entidad fue recibiendo distintos

nombres como trastornos craacuteneomandibulares (TCM) desordenes

temporomandibulares (DTM) trastornos temporomandibulares (TTM) y el siacutendrome

de disfuncioacuten craacuteneomandibular (DCM)1

4

En la actualidad se hace innegable el estudio de los DTM ya que a lo largo del tiempo

ha resultado controvertido el tema de su denominacioacuten etiologiacutea diagnoacutestico y

tratamiento2

5

II2 EPIDEMIOLOGIacuteA DE LOS DESORDENES TEMPOROMANDIBULARES

(DTM)

En epidemiologiacutea existen una variedad de estrategias de investigacioacuten que pueden

agruparse en dos grandes categoriacuteas (Cuadro 1)

Cuadro 1 Epidemiologiacutea de los DTM

EPIDEMIOLOGIacuteA DE LOS DTM

OBSERVACIONAL

Descriptiva (ocurrencia de la enfermedad)

Prevalencia (describe el estado de salud)

Analiacutetica (explicacioacuten de los patrones

observados de la enfermedad)

Incidencia (investiga la etiologiacutea de la

enfermedad y planifica necesidades futuras)

EXPERIMENTAL (Se da a

traveacutes de signos y siacutentomas)

Dolor a la palpacioacuten de los muacutesculos yo

ATM

Limitacioacuten de los movimientos

mandibulares

Ruidos en la ATM

Alteraciones oclusales

Tomado de Okeson J Oclusion y alteraciones temporomandibulares 3ordf ed Madrid

Mosby 19956 Alonso A Albertini J Oclusioacuten y Diagnostico en Rehabilitacioacuten Oral

1ordf ed Buenos Aires Meacutedica Panamericana 19997 Missani M A bibliographical

survey of bruxism with special emphasis on non-traditional treatment modalities

Journal of oral science 2001 43(2) 73-838

6

Los signos y siacutentomas se incrementan generalmente en frecuencia y severidad desde la

segunda hasta la cuarta deacutecada Los DTM frecuentemente son autolimitantes o

fluctuacutean con el tiempo sugirieacutendose una declinacioacuten con la edad6-8

En el caso de los adultos joacutevenes las mujeres tienen una alta prevalencia de signos

asociados a DTM6-8

Estudios epidemioloacutegicos han confirmado que la mayor parte de los siacutentomas de DTM

aparecen en las personas de 20 a 40 antildeos2

En un estudio epidemioloacutegico para determinar la gravedad de la disfuncioacuten

craacuteneomandibular confirmaron que el mayor nuacutemero de personas presentaba

disfuncioacuten moderada (566 ) seguida por la leve (281 ) y en tercer lugar por la

severa tambieacuten revelaron que las mujeres fueron las maacutes afectadas y en cuanto a la

severidad del iacutendice de disfuncioacuten era maacutes elevada en personas entre 20-29 antildeos3

Seguacuten Bruno relata que los pacientes con movimientos mandibulares irregulares estaacuten

propensos a presentar disfuncioacuten neuromuscular9

Estos movimientos imprecisos durante el cierre bucal ocurren por la falta de

coordinacioacuten del muacutesculo pterigoideo lateral por los contactos prematuros y o

interferencias oclusales que conducen impulsos nocivos a algunos o todos los

muacutesculos de la masticacioacuten9

A su vez estos impulsos llevariacutean a cambios al sistema neuromuscular que pueden

ser capaces de controlar el movimiento mandibular Cuaacutendo este estiacutemulo nocivo es

aplicado directamente o indirectamente a los muacutesculos traveacutes del sistema nervioso

central producen un aacuterea dolorosa9

De esta forma para el autor la armoniacutea del sistema neuromuscular se consigue por

medio de movimientos mandibulares normales y la oclusioacuten ceacutentrica9

Seguacuten Bataglion y Col relatan que la desaparicioacuten temporal de los contactos

prematuros y el reposicionamiento condilar en una posicioacuten musculo esqueleacutetica maacutes

estable estimulariacutean la relajacioacuten de los muacutesculos masticatorios10

Seguacuten Alencar Junior y Col han visto que los dientes posteriores sin contacto podriacutean

extruirse cuando ocurre la extrusioacuten de los dientes posteriores y la placa es removida

los dientes anteriores no tienen maacutes contacto y resulta en una mordida abierta

anterior11

7

II3 ETIOLOGIacuteA DE LOS DESORDENES TEMPOROMANDIBULARES

Seguacuten Wagner de Oliveira la etiologiacutea de los DTM es uno de los problemas maacutes

controvertidos y estudiados en la odontologiacutea12

Sin embargo actualmente la etiologiacutea de estos desordenes es considerada como

multifactorial debido a que podemos identificar factores predisponentes factores

iniciadores o desencadenantes y los factores perpetuantes3412

FACTORES PREDISPONENTES Procesos que alteran el aparato masticatorio

lo suficiente para incrementar el riesgo para desarrollar DTM (Cuadro 2)6-8

Entre estos encontramos

Cuadro 2 Clasificacioacuten de los factores predisponentes de los DTM

Tomado de Okeson J Oclusion y alteraciones temporomandibulares 3ordf ed Madrid Mosby

19956 Alonso A Albertini J Oclusioacuten y Diagnostico en Rehabilitacioacuten Oral 1ordf ed Buenos

Aires Meacutedica Panamericana 19997 Missani M A bibliographical survey of bruxism with

special emphasis on non-traditional treatment modalities Journal of oral science 2001 43(2)

73-838

CLASIFICACIOacuteN DE LOS FACTORES PREDISPONENTES

FACTORES

FISIOPATOLOacuteGICOS

Neuroloacutegicos

Vasculares

Reumatoloacutegicos

Metaboacutelicos

Hormonales

Nutricionales etc

FACTORES PSICOLOacuteGICOS

Caracteriacutesticas emocionales

Personalidad

Actitud

FACTORES ESTRUCTURALES

Geneacuteticos

De desarrollo

Iatrogeacutenicos

8

Existen evidencias que algunos pacientes con DTM experimentan maacutes ansiedad

que los grupos control6-8

La depresioacuten y la ansiedad pueden tolerar la percepcioacuten y tolerancia del paciente

a los siacutentomas predisponieacutendolos maacutes a buscar alguacuten tratamiento6-8

Moody en 1982 nos mostro que los pacientes con DTM presentaban niveles de

estreacutes mayores que los pacientes con otras dolencias 12

Stein en 1982 y Fearon y Serwatka un antildeo maacutes tarde afirmaban que el nivel de

estreacutes de pacientes con DTM era significativamente mayor que en el grupo de

pacientes control12

Niemi y Le Bell en 1993 mostraron que los pacientes con DTM presentaban

mayores niveles de estreacutes12

Esta establecido que las maloclusiones es el factor predisponente de los DTM los

contactos prematuros e interferencias en el lado de balance son los problemas

oclusales mas relacionados a los DTM Tambieacuten existe una asociacioacuten de que la

oclusioacuten puede ser un factor secundario que puede contribuir en los DTM6-8

La literatura respecto a este campo es extensa y por tanto contradictoria en ciertos

puntos aunque la mayoriacutea apuntan a una relacioacuten entre la presencia de una

maloclusioacuten y la aparicioacuten de un DTM12

Despueacutes de la publicacioacuten del Dr Costen en 1934 otros investigadores han

demostrado los efectos beneficiosos del ajuste oclusal para eliminar esta

sintomatologiacutea12

En 1980 Weinberg y Linn comprobaron que una modificacioacuten suacutebita en la

oclusioacuten puede causar dolor craacuteneomandibular agudo12

Por otra parte se ha encontrado un aumento pequentildeo pero significativo (+5 )

del porcentaje de mordidas abiertas anteriores y mordidas cruzadas posteriores en

los pacientes con DTM12

De hecho parece que estos individuos con problemas verticales y transversales

desde edades tempranas podriacutean ser maacutes propensos a desarrollar patologiacuteas

articulares12

En este sentido Pullinger y Col en 1993 relacionaron las maloclusiones como la

mordida abierta anterior la mordida cruzada unilateral una peacuterdida de cinco o

maacutes dientes posteriores las cuales ayudan a que se presente un mayor riesgo en

los pacientes de padecer DTM12

9

Otras maloclusiones dentoesqueleacuteticas y dentales como las Clases II ya sean

divisioacuten I o II y las Clases III han sido asociadas a trastornos articulares por

Riolo en 1987 y Al Hadi en199312

En lo que se refiere al tratamiento con ortodoncia no representa un factor de

riesgo en el desarrollo de la DTM pero si se ha observado que los individuos que

recibieron tratamientos de ortodoncia en la adolescencia presentan menos

tendencia a padecer trastornos relacionados con la ATM en la edad adulta como

refieren Egermark y Thilander en 199212

Tambieacuten se considera que no hay factor etioloacutegico primario se ha llegado a la

conclusioacuten de que existen factores contribuyentes entre los cuales tenemos

traumatismo bruxismo asociado a un factor de stress etc13

FACTORES INICIADORES Estos factores inducen a la aparicioacuten de siacutentomas

provocan en uacuteltima instancia el comienzo de un trastorno estaacuten muy relacionados

a traumas o sobrecarga en el aparato masticatorio 6-8

Siendo una forma de trauma la actividad parafuncional (bruxismo atricioacuten

abrasioacuten etc) la cual produce sobrecarga en la ATM muacutesculos masticatorios y

dientes6-8

El bruxismo es una actividad parafuncional caracterizada por rechinar apretar los

dientes que afecta entre 10 y 20 de la poblacioacutencuya etiologiacutea se considera una

combinacioacuten de problemas relacionados con la presencia de alguacuten tipo de

desarmoniacutea oclusal y factores psiacutequicos1415

Constituye un factor de riesgo para la aparicioacuten de enfermedades periodontales y

otras del aparato estomatognaacutetico 16

Ha sido difiacutecil definirlo

- Glickman un claacutesico de la periodontologiacutea especificoacute que era un ldquohaacutebitordquo

perjudicial 16

- Drawson en 1991 planteoacute que era un roce abrasivo no funcional de los dientes

inferiores contra los superiores16

- Gaban y Miegimolle en 1993 insistieron en que era un acto de apretar y

rechinar los dientes que ocurriacutea en un nivel inconsciente fuera de los

movimientos de la masticacioacuten y deglucioacuten16

10

- En la actualidad se establece como parafuncioacuten del sistema masticatorio el

cual ocurre enteramente en el nivel subconsciente donde los mecanismos de

proteccioacuten muscular estaacuten ausentes16

Arnol plantea que son tres las causas de esta afeccioacuten los factores de origen

dentales (interferencias) los de origen muscular (aumento del tono) y los factores

psicoloacutegicos (tensioacuten estreacutes entre otros)15

Los factores de riesgo relacionados con el bruxismo son muchos locales

sisteacutemicos psicoloacutegicos y hereditarios entre otros16

En relacioacuten con los locales podemos mencionar las interferencias y desarmoniacuteas

oclusales consideradas como el factor desencadenante16

Cada vez se establece mayor interrelacioacuten entre el estreacutes y el bruxismo algunos

autores consideran que estaacute estrechamente ligado a disfunciones psicoloacutegicas o

que son un siacutentoma de trastornos emocionales y que pueden representar

expresiones de ira frustracioacuten temor ansiedad odio y agresioacuten entre otras

emociones 16

FACTORES PERPETUANTES Son factores que mantienen el DTM

complicando su manejo pueden estar relacionados con el comportamiento

relaciones sociales factores sociales y dificultades cognitivas6-8

Muchos factores predisponentes e iniciadores pueden convertirse en perpetuantes

despueacutes de que aparecen los DTM6-8

Los factores de comportamiento que pueden perpetuar a los DTM incluyen el

rechinamiento apretamiento posturas anormales del cuello y mandibula6-8

Un estudio realizado por Wright con 60 pacientes que presentaban DTM y

disfuncioacuten de los muacutesculos masticatorios cuyos resultados fueron que un 38 de

los pacientes relataron una mejoriacutea (estos pacientes recibieron entrenamiento

postural y orientacioacuten sobre los DTM) Este estudio tuvo como objetivo evaluar la

eficacia del entrenamiento postural en pacientes con DTM15

Los factores sociales afectan la percepcioacuten individual asiacute como influyen en las

respuestas al dolor6-8

Los factores emocionales tales como la depresioacuten y ansiedad son comunes entre

los pacientes6-8

11

Los factores cognitivos son pensamientos o actitudes que pueden hacer que la

resolucioacuten de la enfermedad sea maacutes difiacutecil6-8

El sistema masticatorio es una unidad compleja disentildeada para llevar a cabo las

funciones de masticacioacuten deglucioacuten y fonacioacuten siendo baacutesico para la vida y las

efectuacutea el complejo sistema de control neuromuscular2

El tronco cerebral es el que regula la accioacuten muscular cuando se recibe un impulso

suacutebito e inesperado se activan los mecanismos reflejos de proteccioacuten que originan una

disminucioacuten de la actividad muscular en el aacuterea de estiacutemulo2

Durante el funcionamiento normal del sistema masticatorio pueden producirse

alteraciones que pueden modificar su funcioacuten Estas pueden ser de origen local o

sisteacutemico2

Una alteracioacuten local puede ser cualquier cambio en el estiacutemulo o propioceptivo

como la colocacioacuten de una corona con una oclusioacuten inadecuada el traumatismo

tambieacuten puede darse en una apertura excesiva de la boca episodios perioacutedicos de

bruxismo el cual puede presentar un papel muy importante en los DTM el

estiacutemulo doloroso profundo y constante el cual altera la funcioacuten muscular normal

por los efectos de excitacioacuten central2

En las alteraciones sisteacutemicas se ve alterado todo el cuerpo y el sistema nervioso

central (SNC) uno de los maacutes frecuentes es el incremento del nivel estreacutes

emocional el cual tiene una influencia enorme en los DTM2

Cada paciente es capaz de tolerar determinadas alteraciones sin que se produzca

ninguacuten efecto adverso estas pueden ser locales o sisteacutemicas2

Un factor local puede ser cuando se produce una inestabilidad ortopeacutedica la cual

va a modificar la funcioacuten del sistema la inestabilidad ortopeacutedica puede deberse a

alteraciones relacionadas con la oclusioacuten la articulacioacuten o ambas la falta de

estabilidad oclusal puede asociarse con causas geneacuteticas del desarrollo o

iatrogeacutenicas2

Existen dos factores que marcan la gravedad y repercusioacuten cliacutenica de eacutesta

inestabilidad ortopeacutedica

12

- EL GRADO DE INESTABILIDAD A partir de 2-3 mm el riesgo de

alteraciones intracapsulares aumenta12

- LA MAGNITUD DE LA CARGA Si el paciente asocia la inestabilidad con

episodios de bruxismo o cualquier parafuncioacuten que aumente la carga el riesgo

aumentaraacute12

Por eso es posible encontrarse casos con una gran maloclusioacuten por ejemplo con

mordida abierta pero sin inestabilidad ortopeacutedica o sin bruxismo por lo tanto el

paciente puede vivir sin sintomatologiacutea dolorosa ni alteraciones intracapsulares12

Sin embargo otro paciente con una oclusioacuten aparentemente maacutes correcta pero

que presenta una gran inestabilidad ortopeacutedica y bruxismo en este caso podriacutea

padecer dolor y DTM12

En los factores sisteacutemicos influyen elementos geneacuteticos el sexo y tal vez la dieta

tambieacuten pueden estar influenciados por la presencia de otros trastornos como las

enfermedades agudas o croacutenicas o incluso el estado fiacutesico del paciente2

No hay que olvidar la tolerancia fisioloacutegica y funcional propia de cada paciente

la cual va a condicionar la variabilidad en la aparicioacuten y localizacioacuten del

problema212

Cada estructura individual del sistema masticatorio posee un grado

de tolerancia a la agresioacuten Cuando eacuteste supera un valor criacutetico se desencadena el

DTM212

Es decir el DTM no se manifiesta en todas las personas por igual sino que se

refleja precisamente en esa estructura maacutes deacutebil que cada paciente tiene (menor

tolerancia estructural) y que hace que la variabilidad sea auacuten maacutes marcada entre

unos individuos y otros212

Un traumatismo sufrido por las estructuras faciales puede provocar alteraciones

funcionales en el sistema masticatorio parece que influye en los trastornos

intracapsulares maacutes que en las alteraciones musculares2

El estreacutes emocional puede alterar la funcioacuten masticatoria el aumento de estreacutes

emocional que experimenta el paciente no solo incrementa la tonicidad de los

muacutesculos cervicales y cefaacutelicos sino tambieacuten puede aumentar los niveles de actividad

muscular no funcional como el bruxismo o el apretar los dientes2

Los estiacutemulos dolorosos tambieacuten pueden alterar la funcioacuten muscular debido a una

excitacioacuten sobre el tronco cefaacutelico que produce una respuesta muscular conocida

13

como co-contraccioacuten protectora este es un mecanismo normal de organismo frente a

una lesioacuten o amenaza de lesioacuten2

Las actividades parafuncionales como el bruxismo el cual presenta una etiologiacutea muy

controversial siendo uno de los factores principales el estreacutes emocional pero no el

uacutenico ya que tambieacuten podemos encontrar medicacioacuten que puede aumentar los

episodios de bruxismo en los pacientes2

Actualmente se sigue considerando que la actividad parafuncional puede ser un factor

causal pero en realidad es mucho maacutes complejo la mayoriacutea de personas presenta

alguacuten tipo de actividad parafuncional que nunca tienen consecuencias relevantes pero

en algunas ocasiones pueden desencadenar problemas y es necesario prescribir un

tratamiento para controlarla2

La disfuncioacuten del sistema estomatognaacutetico y las alteraciones posturales son

responsables por la sintomatologiacutea dolorosa que directa o indirectamente afecta a los

individuos17

Herman sentildeala que algunos violinistas y especialmente los inteacuterpretes de viola

debido al mayor tamantildeo y peso de este instrumento pueden sufrir de cefaleas rigidez

en el cuello y dolor en la zona de la ATM derecha si tocan en forma continuada por

tres horas o maacutes4

14

II4 SIGNOS Y SIacuteNTOMAS DE LOS DTM

Cuando una alteracioacuten supera la tolerancia fisioloacutegica de un individuo el

sistema empieza a mostrar algunos trastornos en diferentes partes del sistema

masticatorio como

Pulpitis

Desgaste dentario

Movilidad dentaria

Dolor de los muacutesculos

Dolor de la ATM

Dolor oacutetico

Cefalea

Graacutefico 1 Siacutentomas de los DTM

a) Desgaste dentario b) Pulpitis c) Movilidad dentaria d)

Dolor muscular e) Dolor de la ATM f) Dolor oacutetico g)

Cefalea (Tomado de Okeson J Tratamiento de

oclusioacuten y afecciones temporomandibulares 6ordf ed Barcelona

Elsevier 2008)2

Los signos y siacutentomas de los DTM seraacuten agrupados en 3 categoriacuteas en funcioacuten a las

estructuras que sean afectadas2

15

II41 SIacuteNTOMAS DE LOS DESORDENES FUNCIONALES DE LOS

MUacuteSCULOS

Es el problema maacutes frecuente de los DTM en los pacientes que solicitan tratamiento

en la consulta Entre los signos y siacutentomas tenemos

DOLOR Sin duda es el siacutentoma maacutes frecuente de los pacientes con trastornos de

los muacutesculos masticatorios que puede ir desde una ligera sensibilidad al tacto

hasta las molestias extremas Si se aprecia en el tejido muscular se denomina

mialgia esta se debe a menudo a un aumento del nivel de actividad muscular2

Los siacutentomas se asocian con frecuencia a una sensacioacuten de fatiga o tensioacuten

muscular2

La intensidad de la mialgia esta en relacioacuten directa con la funcioacuten del muacutesculo

afectado es muy probable que el factor etioloacutegico sea alguacuten tipo de actividad del

SNC por esta causa el tratamiento debe ir orientado a reducir la hiperactividad

muscular o los efectos sobre el SNC (Graacutefico 2)2

Graacutefico 2 Dolor a nivel de los muacutesculos

(Tomado de Rubiano Carrentildeo M Tratamiento con placas y correccioacuten oclusal por

tallado selectivo Bogota Amolca 2005)33

16

CEFALEA Varios estudios sugieren que la cefalea es un siacutentoma frecuente

relacionado con los DTM otros estudios ha evidenciado que diversos

tratamientos de los DTM pueden reducir de modo significativo el dolor de la

cefalea (Graacutefico 3)2

Graacutefico 3 Dolor de cabeza (cefalea)

(Tomado de Rubiano Carrentildeo M Tratamiento con placas y correccioacuten oclusal por

tallado selectivo Bogota Amolca 2005)33

DISFUNCIOacuteN Es un siacutentoma frecuente se observa una disminucioacuten en la

amplitud del movimiento mandibular la limitacioacuten puede darse en diversos

grados de apertura seguacuten el lugar donde se sienta la molestia2

17

II411 MODELO DE EVOLUCIOacuteN DEL DOLOR DE LOS MUacuteSCULOS

MASTICATORIOS

La oclusioacuten es el factor determinante del movimiento mandibular pues la forma como

los dientes entran en contacto representa un estiacutemulo que seraacute recogido por los

propioceptores de la membrana periodontal vinculado al sistema nervioso central y

alliacute terminaraacute por dar una respuesta neuromuscular normal o patoloacutegica seguacuten tipo de

estiacutemulo o sea seguacuten el programa oclusal del paciente si la respuesta es normal

existiraacuten patrones de masticacioacuten deglucioacuten y fonacioacuten normales y si patoloacutegica

apareceraacute un DTM3

La funcioacuten normal puede verse interrumpida por ciertas alteraciones Si una de

estas es de importancia se produce una respuesta muscular denominada co-

contraccioacuten protectora si las consecuencias de la alteracioacuten inicial son menores la

co-contraccioacuten se resuelve con rapidez si esta es prolongada puede producirse

alteraciones que crean una situacioacuten denominada dolor muscular local este

trastorno puede remitir espontaacuteneamente con el reposo o requerir tratamiento

adicional si no desaparece las molestias locales dan lugar un dolor prolongado el

cual influye sobre el SNC induciendo a determinadas respuestas musculares como

el dolor miofacial o el mioespasmo los cuales son problemas agudos que una vez

identificados y tratados dan lugar a que el muacutesculo recupere su funcioacuten normal2

Sin embargo si estos desordenes agudos no se identifican o no se tratan de manera

adecuada determinados trastornos persistentes pueden hacer que el problema

evolucione hacia un trastorno regional croacutenico como la mialgia de mediacioacuten

central la cual suele tener difiacutecil solucioacuten y no se pueden utilizar las medidas

terapeacuteuticas utilizadas en los desordenes agudos2

Estos desordenes croacutenicos pueden evolucionar a una fibromialgia que a diferencia

de los desordenes regionales croacutenicos como el dolor miofacial o la mialgia de

mediacioacuten central es un cuadro doloroso musculoesqueleacutetico global siendo su

tratamiento diferente a la de los desordenes agudos como la co-contraccioacuten

protectora el dolor muscular local el mioespasmo (Cuadro 3)2

18

Cuadro 3 Modelo de Evolucioacuten del Dolor de los Muacutesculos Masticatorio

Agudo Tiempo Croacutenico

Tomado de Okeson J Tratamiento de oclusioacuten y afecciones temporomandibulares 6ordf ed Barcelona Elsevier 20082

FUNCIOacuteN

NORMAL Alteracioacuten

Resolucioacuten Co-contraccioacuten

protectora

TRASTORNOS

MIAacuteLGICOS

REGIONALES

Dolor miofacial

Mialgia de mediacioacuten

central

Molestias

musculares

locales

Efectos del SNC sobre el

dolor muscular

DOLOR

MIAacuteLGICO

SISTEacuteMICO

Fibromialgia

Mioespasmo

19

II42 SIacuteNTOMAS DE LOS DESORDENES FUNCIONALES DE LA ATM

Es uno de los maacutes frecuentes que se encuentra en los pacientes Entre ellos tenemos

DOLOR Puede tener su origen en los nociceptores situados en los tejidos blandos

que circundan en la articulacioacuten Este dolor es agudo suacutebito e intenso que se

asocia con el movimiento articular cuando la articulacioacuten se mantiene en reposo

el dolor desaparece con rapidez (Graacutefico 4)2

Graacutefico 4 Dolor a nivel de la ATM

(Tomado de Rubiano Carrentildeo M Tratamiento con placas y correccioacuten oclusal por tallado

selectivo Bogota Amolca 2005)33

DISFUNCIOacuteN Se manifiesta por una alteracioacuten del movimiento normal de

coacutendilo-disco produciendo ruidos articulares denominados clic que pueden ser de

corta duracioacuten Podemos encontrar la crepitacioacuten que es un ruido muacuteltiple2

20

II421 MODELO DE EVOLUCIOacuteN DE LOS DESORDENES DE LA ATM

Como sucede en los desordenes musculares no todas las alteraciones de la articulacioacuten

son iguales siendo necesaria una buena identificacioacuten de los siacutentomas y el

establecimiento de un diagnoacutestico exacto para efectuar un tratamiento2

Estudios contemporaacuteneos recomiendan utilizar 4 factores para establecer el diagnoacutestico y

precisar la evolucioacuten de los desoacuterdenes articulares

Factor 1 Compuesto por la limitacioacuten al movimiento asiacute como dolor en laterotrusioacuten y a

la palpacioacuten capsular3

Factor 2 Desviacioacuten lateral rigidez mandibular chasquido bilateral reproducible en

apertura o cierre y crepitacioacuten bilateral fina3

Factor 3 Chasquido reciacuteproco y bilateral reproducible en lateralidad3

Factor 4 Crepitacioacuten bilateral gruesa3

Debido a una alteracioacuten de la relacioacuten entre el disco y el coacutendilo causada por un

microtraumatiacutesmo o macrotraumatiacutesmo se desencadena una peacuterdida de la funcioacuten del

disco2 Al adelgazarse el borde posterior del disco puede desplazarse este maacutes hacia

el espacio discal con lo que el coacutendilo se situacutea sobre el borde posterior del disco

producieacutendose tambieacuten un estiramiento o alargamiento de los ligamentos a esto se

denomina desplazamiento funcional del disco en donde se puede producir un clic

denominado simple pero si esto persiste el disco produce un elongamiento de la

laacutemina retrodiscal inferior produciendo un adelgazamiento continuo del borde

posterior del disco produciendo de esta manera un clic reciproco2 Un movimiento

anterior prolongado del disco da lugar a una mayor peacuterdida de elasticidad de la

laacutemina retrodiscal superior por lo que va a impedir la traslacioacuten del coacutendilo dejando

una separacioacuten de las superficies articulares a esto se denomina luxacioacuten funcional

del disco que puede ser con reduccioacuten donde el individuo puede resolverlo sin ayuda

y ocurren raras veces o sin reduccioacuten cuando el individuo no puede restablecer la

posicioacuten normal del disco luxado (Cuadro 4)(Graacutefico 5)2

21

Graacutefico 5 Diversos estados de alteracioacuten interna de la ATM

A) Articulacioacuten normal B) Desplazamiento funcional del disco C) Luxacioacuten funcional del disco

D) Afectacioacuten de los tejidos retrodiscales E) Retrodiscitis y ruptura tisular F) Osteoartritis

(Tomado de Okeson J Tratamiento de oclusioacuten y afecciones temporomandibulares 6ordf ed

Barcelona Elsevier 2008)2

22

Cuadro 4 Modelo de Evolucioacuten de los Desordenes de la ATM

Tomado de Okeson J Tratamiento de oclusioacuten y afecciones temporomandibulares 6ordf ed Barcelona Elsevier 20082

ARTICULACIOacuteN

NORMAL

PEacuteRDIDA DE

FUNCIOacuteN

COacuteNDILO-DISCO

MICROTRAUMATIacuteSMO MACROTRAUMATIacuteSMO

ALARGAMIENTO

DE LOS

LIGAMENTOS

DICALES Y

RETRODISCALES

INFERIOR

ADELGAZAMIENTO

DEL BORDE

POSTERIOR DEL

DISCO

MOVIMIENTO

DE TRASLACIOacuteN

DISCO-COacuteNDILO

DESPLAZAMIENTO

FUNCIONAL DEL

DISCO LUXACIOacuteN

FUNCIONAL

DEL DISCO RETRODISCITIS OSTEOARTRITIS

CLIC

RECIacutePROCO

CLIC SIMPLE

LUXACIOacuteN SIN

REDUCCIOacuteN

LUXACIOacuteN CON

REDUCCIOacuteN

23

II43 SIacuteNTOMAS DE LOS DESORDENES FUNCIONALES DE LOS DIENTES

Suele asociarse a alteraciones producidas por fuerzas oclusales intensas aplicadas a los

dientes y a sus estructuras de soporte2

MOVILIDAD Se observa un grado inusual del movimiento de diente dentro de su

alveolo oacuteseo Hay dos factores que lo pueden motivar la enfermedad periodontal

debido a que reduce el soporte oacuteseo del diente independientemente de las fuerzas

oclusales aplicadas el otro factor son las fuerzas oclusales intensas que va a depender

de la duracioacuten y del grado de fuerza que se aplica para aumentar la anchura de los

tejidos de soporte del diente (Graacutefico 6)2

Graacutefico 6 Causas de la movilidad dentaria

A) Peacuterdida de las estructuras de soporte periodontal B) Fuerzas oclusales intensas

(Tomado de Okeson J Tratamiento de oclusioacuten y afecciones temporomandibulares 6ordf

ed Barcelona Elsevier 2008)2

PULPITIS Si se aplican fuerzas intensas de una actividad parafuncional sobre todo

cuando se aplican a pocos dientes puede crear una pulpitis en donde el paciente

puede referir una sensibilidad al calor o al frio el dolor suele ser de corta duracioacuten

24

caracterizaacutendose como una pulpitis reversible en algunos casos puede llegar a un

estado irreversible y producir una necrosis de la pulpa (Graacutefico 7)2

Graacutefico7 Pulpitis de una premolar debido a fuerzas oclusales intensas

(Tomado de Okeson J Tratamiento de oclusioacuten y afecciones temporomandibulares 6ordf

ed Barcelona Elsevier 2008)2

DESGASTE DENTAL Es un signo muy asociado en los pacientes con estas

alteraciones por lo general son asintomaacuteticos su etiologiacutea deriva de una actividad

parafuncional Suele ser un proceso muy destructivo y motivar con el tiempo a

problemas funcionales (Graacutefico 8)2

Graacutefico 8 Desgaste dentario debido a fuerzas excesivas

(Tomado de Presentacioacuten Ajuste OclusalDr David Loza)18

25

II5 CLASIFICACIOacuteN DE LOS DTM

Los desordenes temporomandibulares generalmente aparecen entre la segunda y

cuarta deacutecada de vida son maacutes frecuentes en mujeres que en hombres seguacuten

estudios epidemioloacutegicos sus signos y siacutentomas pueden ser transitorios y auto

limitantes a traveacutes del tiempo (Cuadro 5)(Cuadro 6) 19

Cuadro 5 Clasificacioacuten de los DTM

GRUPOS CLASIFICACIOacuteN SUBCLASIFICACIOacuteN

TRASTORNOS DE LOS

MUacuteSCULOS DE LA

MASTICACIOacuteN

- Co-contraccioacuten

protectora

- Dolor muscular local

- Dolor miofacial

- Mioespasmo

- Mialgia de mediacioacuten

central

TRASTORNOS DE LA

ARTICULACIOacuteN

TEMPOROMANDIBULAR

- Alteracioacuten del

complejo coacutendilo-

disco

- Incompatibilidad

estructural de las

superficies articulares

- Trastornos

inflamatorios de la

articulacioacuten

Desplazamientos

discales

Luxacioacuten discal

con reduccioacuten

Luxacioacuten discal sin

reduccioacuten

Alteracioacuten

morfoloacutegica disco

coacutendilo fosa

Adherencias de

disco a coacutendilo de

disco a fosa

Subluxacioacuten

Luxaciones

espontaneas

SinovitisCapsulitis

Retrodiscitis

Artritis

osteoartritis

osteoartrosis y

polioartritis

Trastornos

inflamatorios de

26

Tomado de Okeson J Tratamiento de oclusioacuten y afecciones temporomandibulares 6ordf ed

Barcelona Elsevier 20082

estructuras

asociadas

tendinitis del

temporal

inflamacioacuten del

ligamento

estilomandibular

HIPOMOVILIDAD

MANDIBULAR

- Anquilosis

- Contractura muscular

- Choque coronoideo

Fibrosa

Oacutesea

Miostaacutetica

Miofibroacutetica

TRASTORNOS DEL

CRECIMIENTO

- Trastornos oacuteseos

congeacutenitos y del

desarrollo

- Trastornos musculares

congeacutenitos y del

desarrollo

Agenesia

Hipoplasia

Hiperplasia

Neoplasia

Hipotrofia

Hipertrofia

Neoplasia

27

Cuadro 6 Clasificacioacuten de los DTM

GRUPOS CLASIFICACIOacuteN SUBCLASIFICACIOacuteN

DESORDEN

FUNCIONAL

MUSCULAR

- Co-contraccioacuten

protectora

- Dolor muscular local

- Dolor miofacial

- Mioespasmo

- Miositis

DESORDEN

FUNCIONAL

ARTICULAR

- Alteracioacuten del complejo

coacutendilo-disco

- Incompatibilidad

estructural de las

superficies articulares

- Trastornos

inflamatorios de la

articulacioacuten

- Hipomovilidad

mandibular croacutenica

- Trastornos del

crecimiento

Desplazamiento discal

anterior

Dislocamiento discal

anterior con reduccioacuten

Dislocamiento

discal anterior sin

reduccioacuten

Alteracioacuten morfoloacutegica

disco coacutendilo fosa

Adherencias de disco a

coacutendilo de disco a fosa

Subluxacioacuten

Luxaciones espontaneas

Sinovitis

Capsulitis

Retrodisquitis

Artritis osteoartritis

osteoartrosis y

polioartritis

Anquilosis fibrosa oacutesea

Contractura muscular

miostaacutetica miofibroacutetica

28

Tomado de Okeson J Oclusion y alteraciones temporomandibulares 3ordf ed Madrid

Mosby 19956 Alonso A Albertini J Oclusioacuten y Diagnostico en Rehabilitacioacuten Oral 1ordf

ed Buenos Aires Meacutedica Panamericana 19997 Missani M A bibliographical survey of

bruxism with special emphasis on non-traditional treatment modalities Journal of oral

science 2001 43(2) 73-838

DESORDEN

FUNCIONAL

OCLUSAL

- Edeacutentulo total

- Edeacutentulo parcial

- Alteracioacuten de la guiacutea

anterior

- Alteracioacuten del plano

oclusal

- Interferencias oclusales

- Alteracioacuten de la

dimensioacuten vertical

- Trauma oclusal

- Oclusioacuten traumaacutetica

- Colapso posterior de

mordida

Superior inferior

Superior inferior

Vertical contacto

prematuro

Horizontal en

lateralidades

Primario o secundario

PARAFUNCIOacuteN

- Haacutebitos

- Ceacutentricos

- Exceacutentricos

Abrasioacuten

Atricioacuten

Africcioacuten

Abfraccioacuten

Bruxismo

29

II6 INDICACIONES PARA LOS PACIENTES

Evitar las aperturas muy amplias de la boca

Evitar adelantar la mandiacutebula

Evitar masticar chicle morderse las untildeas

Debe colocarse poca cantidad de comida en la boca para masticar

Tener una higiene bucal adecuada

Masticar por los 2 lados de la boca (mantener el mismo lado habitual de

masticacioacuten)

Realizar ejercicios de relajacioacuten muscular

Eliminar haacutebitos orales como fumar en pipa

No respirar por la boca no apretar o rechinar los dientes

Evitar posiciones incorrectas del tronco el cuello y la cabeza

Evitar malposicioacuten o peacuterdida de los dientes en este caso rehabilitar lo maacutes pronto

posible 20-21

II7 TRATAMIENTO PARA LOS DTM

Para llegar a un correcto tratamiento es necesario un buen diagnoacutestico basado en un

detallado interrogatorio y examen fiacutesico del paciente que incluya la valoracioacuten de los

factores etioloacutegicos2

La multifactorialidad de la etiologiacutea de los DTM justifica los variados enfoques

terapeacuteuticos existiendo una gran dependencia entre ellos2

La mayoriacutea de las investigaciones realizadas resaltan 3 factores etioloacutegicos

fundamentales las maloclusiones el estreacutes y los haacutebitos parafuncionales2

El tratamiento de los DTM es variado y a un mismo paciente pueden aplicarse varias

terapias Por esta razoacuten se considera que el tratamiento es multimodal dado por la gama

de estos que pueden ser combinados2

En ocasiones con una sola terapia es suficiente pero generalmente va acompantildeada por

maacutes de una modalidad de tratamiento2

30

En la mayoriacutea de los casos los primeros esfuerzos estaacuten encaminados al alivio del dolor

y el restablecimiento de la afeccioacuten Se debe trabajar sobre la base de la rehabilitacioacuten es

decir restaurar la funcioacuten normal de los muacutesculos masticatorios y de la ATM y lograr

una correcta relacioacuten entre la oclusioacuten y articulacioacuten ademaacutes del control de haacutebitos

perniciosos2

Debido a que presenta una etiologiacutea multifactorial los DTM presentan diferentes fases y

los tratamientos que se realizan van a depender de la complejidad de cada caso (Cuadro

7)1

Cuadro 7 Fases del tratamiento de los DTM

Tomado de Garcia I Jimenez Z De los Santos L Saez R Actualizacioacuten terapeacuteutica de

los trastornos temporomandibulares Rev Cubana Estomatol [revista en internet]2007

[acceso 10 de febrero del 2010] 44(3) Disponible en

httpscielosldcuscielophppid=S0034-75072007000300013ampscript=sci_abstract 1

Para los DTM se ha planteado diferentes tipos de tratamiento (Cuadro 8) dependiendo de

la complejidad y de las caracteriacutesticas de cada paciente los cuales son los siguientes

FASES TRATAMIENTO

1deg FASE Alivio del dolor Tratamiento de soporte

2deg FASE Reposicionamiento condilar Tratamiento reversible

3deg FASE Reposicionamiento oclusal Tratamiento irreversible

JURADO EXAMINADOR

PRESIDENTE Dr Luis Piaggio Bravo

SECRETARIO Dra Marisol Castilla Camacho

ASESOR Dr Carlos Matta Morales

FECHA DE SUSTENTACION 08 de Marzo del 2010

CALIFICATIVO APROBADO

A mis padres por apoyarme

incondicionalmente y brindarme su ayuda

durante todos estos antildeos

A mis abuelitos por apoyarme siempre en los

momentos maacutes importantes de mi vida

AGRADECIMIENTOS

A mi asesor Dr Carlos Matta Morales por su comprensioacuten dedicacioacuten y apoyo en la

elaboracioacuten de la presente investigacioacuten

Gracias a su experiencia aprendiacute mucho

RESUMEN

Los desordenes temporomandibulares en la actualidad son muy frecuentes en las

personas debido a que presentan una etiologiacutea multifactorial la cual tiene que ser

evaluada para poder realizar los tratamientos adecuados

Los tratamientos para estos desordenes son muchos dentro de los cuales encontramos los

dispositivos interoclusales los cuales han sido usados desde hace mucho tiempo hasta la

actualidad realizaacutendose algunas modificaciones con el fin de mejorar la salud de los

pacientes

Uno de los dispositivos maacutes usados siguen siendo las feacuterulas las cuales presentan varios

tipos dependiendo del diagnoacutestico y el grado de complejidad que presenta cada paciente

Las feacuterulas interoclusales tienen como objetivo proporcionar temporalmente una posicioacuten

articular ortopeacutedicamente maacutes estable lo cual ayuda al paciente y asiacute evitar un dantildeo

mayor al sistema estomatognaacutetico

El uso de las feacuterulas es importante por que ayuda a prevenir los desgastes y abrasiones

actuacutea como relajante muscular y permite la reposicioacuten mandibular ayuda a eliminar

contactos o interferencias oclusales en los casos de haacutebitos parafuncionales

Es por ello que es muy importante evaluar los factores que pueden estar comprometidos

en cada paciente ya que nos ayuda a llegar a un buen diagnoacutestico y posterior tratamiento

Palabras Claves Feacuterulas Oclusales

LISTA DE ABREVIATURAS

DTM Desordenes temporomandibulares

ATM Articulacioacuten temporomandibular

TCM Trastornos craacuteneomandibulares

TTM Trastornos temporomandibulares

DCM Disfuncioacuten craacuteneomandibulares

SNC Sistema nervioso central

IacuteNDICE DE TABLAS YO CUADROS

Paacuteginas

Cuadro 1 Epidemiologiacutea de los DTM 5

Cuadro 2 Clasificacioacuten de los factores predisponentes de los DTM 7

Cuadro 3 Modelo de evolucioacuten del dolor de los muacutesculos masticatorios 18

Cuadro 4 Modelo de evolucioacuten de los trastornos de la ATM 22

Cuadro 5 Clasificacioacuten de los DTM propuesta por Okeson 25

Cuadro 6 Clasificacioacuten de los DTM 27

Cuadro 7 Fases del tratamiento de los DTM 30

Cuadro 8 Tipos de tratamiento de los DTM 31

Cuadro 9 Tratamientos irreversibles de los DTM 32

Cuadro10 Tratamientos de apoyo de los DTM 33

Cuadro11 Clasificacioacuten de los dispositivos interoclusales 35

Cuadro 12 Diagnoacutesticos y tratamientos en algunos desordenes 48

temporomandibulares

IacuteNDICE DE GRAacuteFICOS

Paacutegina

Graacutefico 1 Signos y siacutentomas de los DTM 14

Graacutefico 2 Dolor a nivel de los muacutesculos 15

Graacutefico 3 Dolor de cabeza (cefalea) 16

Graacutefico 4 Dolor a nivel de la ATM 19

Grafico 5 Diversos estados de alteracioacuten interna de la ATM 21

Graacutefico 6 Causas de la movilidad dentaria 23

Graacutefico 7 Pulpitis de una premolar debido a fuerzas oclusales intensas 24

Graacutefico 8 Desgate dentario debido a una alteracioacuten parafuncional 24

Graacutefico 9 Tratamientos irreversibles de los DTM 31

Graacutefico 10 Feacuterula de estabilizacioacuten 39

Graacutefico 11 Feacuterula de estabilizacioacuten 39

Grafico 12 Colocacioacuten de la feacuterula de estabilizacioacuten 40

Graacutefico 13 Feacuterula de reposicionamiento anterior 41

Graacutefico 14 Placa de mordida anterior 42

Grafico 15 Placa de mordida posterior 43

Graacutefico 16 Feacuterula pivotante 44

Grafico 17 Feacuterula pivotante 45

Graacutefico 18 Feacuterula Blanda 46

IacuteNDICE DE CONTENIDOS

Paacutegina

I INTRODUCCIOacuteN 1

II DESORDENES TEMPOROMANDIBULARES 2

II1 HISTORIA 2

II2 EPIDEMIOLOGIacuteA DE LOS DTM 5

II3 ETIOLOGIacuteA DE LOS DTM 7

II4 SIGNOS Y SIacuteNTOMAS DE LOS DTM 14

II41 Siacutentomas de los desordenes funcionales de los muacutesculos 15

II411 Modelo de evolucioacuten del dolor de los muacutesculos 17

masticatorios

II42 Siacutentomas de los trastornos funcionales de la ATM 19

II421 Modelo de evolucioacuten de los trastornos de la ATM 20

II43 Siacutentomas de los trastornos funcionales de los dientes 23

II5 CLASIFICACIOacuteN DE LOS DTM 25

II6 INDICACIONES PARA EL PACIENTE 29

II5 TRATAMIENTOS PARA LOS DTM 29

III DIPOSITIVOS INTEROCLUSALES 35

III1 DEFINICIOacuteN 35

III2 HISTORIA 35

III3 CLASIFICACIONES 35

IV FERULAS OCLUSALES 36

IV1 DEFINICIOacuteN 36

IV2 HISTORIA 36

IV3 OBJETIVOS 37

IV4 IMPORTANCIA 37

IV5 CLASIFICACIOacuteN 38

IV51 Feacuterulas Estabilizadoras 38

IV52 Feacuterulas de Reposicionamiento Anterior 40

IV53 Placas de Mordida Anterior 41

IV54 Placas de Mordida Posterior 43

IV55 Feacuterulas Pivotantes 44

IV56 Feacuterulas Blandas o Resilentes 45

IV6 OTRA CLASIFICACIOacuteN 46

V CONCLUSIONES 49

VI REFERENCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS 50

1

I INTRODUCCIOacuteN

Los desordenes temporomandibulares tienen sus primeras referencias hace siglos pero

no fue hasta los antildeos 80 que se empezoacute a identificar plenamente y a apreciar su grado

de complejidad es por ello que hasta la actualidad siguen siendo investigados por

presentar una etiologiacutea multifactorial la cual es muy controversial existen muchas

manera de tratar estos tipos de desordenes dependiendo de su etiologiacutea y complejidad

y asiacute poder lograr restablecer una funcioacuten adecuada del sistema estomatognaacutetico el

cual se ve afectado por estos desordenes

Los tratamientos para estos desordenes temporomandibulares vienen siendo

investigados con el fin de mejorar la salud de los pacientes que los presentan

Dentro de los tratamientos tenemos tratamientos irreversibles tratamientos de apoyo

y tratamientos reversibles en donde encontramos a los dispositivos interoclusales los

cuales vienen siendo usados desde hace mucho tiempo como tratamiento de los

desordenes temporomandibulares

Los dispositivos interoclusales tiene como objetivo ubicar o reposicionar los coacutendilos

en su posicioacuten de relacioacuten ceacutentrica modifican el estado oclusal del paciente tan solo

temporalmente proporcionaacutendole una estabilidad ortopeacutedica

Los dispositivos interoclusales maacutes usados son las feacuterulas que son aparatos

ortopeacutedicos removibles elaborados con acriacutelico duro que se ajustan a las piezas

dentarias del maxilar superior

Las feacuterulas oclusales se utilizan para tratar una amplia variedad de desordenes con

dolor facial presumiendo que su efectividad es de praacutecticamente el 100 en algunos

casos

Este trabajo tiene como objetivo reconocer los diferentes dispositivos interoclusales e

indicaciones los cuales son utilizados en los pacientes con alguacuten tipo de desorden

temporomandibular

2

II- DESORDENES TEMPOROMANDIBULARES (DTM)

II1 HISTORIA

Las primeras referencias de la articulacioacuten temporomandibular (ATM) provienen de

Egipto 3 000 antildeos haciendo solamente mencioacuten a los trastornos que produciacutea sin

entrar a considerar su etiologiacutea1

En el siglo V Hipoacutecrates descubrioacute un meacutetodo para reducir la dislocacioacuten de la

mandiacutebula baacutesicamente igual al que se emplea en la actualidad1

Los anatomistas Vesalio (siglo XIV) y Jhon Hunter (siglo XVI) son los precursores

de los meacutetodos quiruacutergicos en la articulacioacuten gracias a los extensos estudios

anatoacutemicos que realizaron1

En 1918 Prentis anatomista en colaboracioacuten con Summa un dentista empezaron a

relacionar los efectos de la falta de dientes con sobrecargas y atrofias de las

estructuras de la articulacioacuten1

En 1920 los dentistas Monson y Wight aplicaron este concepto a la sordera

refiriendo que si se restablecieran las normales relaciones entre los maxilares esta

mejoraba1

Pero no fue hasta 1934 que estos conceptos adquirieron la debida atencioacuten de meacutedicos

y estomatoacutelogos a partir de un artiacuteculo del Dr James Costen otorrinolaringoacutelogo que

basaacutendose en 11 casos sugirioacute por primera vez que las alteraciones del estado dentario

eran responsables de diversos siacutentomas del oiacutedo12

Poco despueacutes del artiacuteculo del Dr Costen los cliacutenicos empezaron a cuestionar la

exactitud de sus conclusiones respecto de la etiologiacutea y el tratamiento2

A finales de la deacutecada de 1930 y durante la deacutecada de 1940 solo algunos dentistas se

interesaron por el tratamiento de estos problemas dolorosos los tratamientos maacutes

frecuentes que en esa eacutepoca se aplicaban eran los dispositivos de elevacioacuten de

mordida que el mismo Dr Costen habiacutea sugerido y desarrollado por primera vez12

A finales de la deacutecada de 1940 y durante la deacutecada de 1950 se empezoacute a cuestionar

estos dispositivos como tratamiento de eleccioacuten para los desordenes mandibular fue

entonces cuando empezaron a examinarse con mayor detenimiento las interferencias

oclusales como el principal factor etioloacutegico de los desordenes temporomandibulares

(DTM)12

3

En 1955 Schwartz denominoacute a estos desordenes como el siacutendrome de dolor-

disfuncioacuten debido a su opinioacuten con respecto al espasmo de la musculatura

masticatoria informoacute que era capaz de delinear a partir de pacientes con supuesto

siacutendrome de articulacioacuten un grupo maacutes definitivo de individuos cuyos problemas

estaban caracterizados por movimientos mandibulares dolorosos y limitados

aplicando el teacutermino de siacutendrome de disfuncioacuten dolorosa de la ATM a estos

trastornos13

Los estudios de este autor produjeron la primera desviacioacuten principal del estrecho

concepto mecaacutenico de una etiologiacutea oclusal hacia una implicacioacuten maacutes amplia del

sistema estomatognaacutetico completo asiacute como hacia las caracteriacutesticas psicoloacutegicas del

paciente1

En el antildeo 1966 Ricketts y Moffett reconociacutean como factor etioloacutegico principal de los

DTM al microtrauma o estreacutes mecaacutenico de baja intensidad sobre los tejidos pero

repetitivo y constante en el tiempo4

Este microtrauma generado por malos haacutebitos parafuncionales como la onicofagia la

interposicioacuten de laacutepices u otros objetos entre los dientes el bruxismo y la succioacuten del

labio o las mejillas seriacutea capaz de producir dantildeo degenerativo en la ATM en pacientes

joacutevenes4

Posteriormente en el antildeo 1969 Laskin denominoacute a estos desordenes como siacutendrome

de disfuncioacuten miofacial incorporoacute al estreacutes emocional fundamentalmente como el

factor etioloacutegico53

Fue asiacute que la oclusioacuten y el estreacutes emocional se aceptaron como los principales

factores etioloacutegicos durante los antildeos 60 y principios de los 701

En esta uacuteltima deacutecada llegoacute nueva informacioacuten relativa que mencionaba tambieacuten a las

estructuras intracapsulares como responsables de los trastornos dolorosos a este

nivel12

Pero no fue hasta los antildeos 80 cuando se empezoacute a identificar plenamente y a apreciar

la complejidad de los DTM2

Seguacuten estudios realizados anteriormente se estima que el nuacutemero de individuos de la

poblacioacuten general que presenta alguacuten tipo de DTM es de un 40 a 602

A partir del teacutermino siacutendrome de Costen esta entidad fue recibiendo distintos

nombres como trastornos craacuteneomandibulares (TCM) desordenes

temporomandibulares (DTM) trastornos temporomandibulares (TTM) y el siacutendrome

de disfuncioacuten craacuteneomandibular (DCM)1

4

En la actualidad se hace innegable el estudio de los DTM ya que a lo largo del tiempo

ha resultado controvertido el tema de su denominacioacuten etiologiacutea diagnoacutestico y

tratamiento2

5

II2 EPIDEMIOLOGIacuteA DE LOS DESORDENES TEMPOROMANDIBULARES

(DTM)

En epidemiologiacutea existen una variedad de estrategias de investigacioacuten que pueden

agruparse en dos grandes categoriacuteas (Cuadro 1)

Cuadro 1 Epidemiologiacutea de los DTM

EPIDEMIOLOGIacuteA DE LOS DTM

OBSERVACIONAL

Descriptiva (ocurrencia de la enfermedad)

Prevalencia (describe el estado de salud)

Analiacutetica (explicacioacuten de los patrones

observados de la enfermedad)

Incidencia (investiga la etiologiacutea de la

enfermedad y planifica necesidades futuras)

EXPERIMENTAL (Se da a

traveacutes de signos y siacutentomas)

Dolor a la palpacioacuten de los muacutesculos yo

ATM

Limitacioacuten de los movimientos

mandibulares

Ruidos en la ATM

Alteraciones oclusales

Tomado de Okeson J Oclusion y alteraciones temporomandibulares 3ordf ed Madrid

Mosby 19956 Alonso A Albertini J Oclusioacuten y Diagnostico en Rehabilitacioacuten Oral

1ordf ed Buenos Aires Meacutedica Panamericana 19997 Missani M A bibliographical

survey of bruxism with special emphasis on non-traditional treatment modalities

Journal of oral science 2001 43(2) 73-838

6

Los signos y siacutentomas se incrementan generalmente en frecuencia y severidad desde la

segunda hasta la cuarta deacutecada Los DTM frecuentemente son autolimitantes o

fluctuacutean con el tiempo sugirieacutendose una declinacioacuten con la edad6-8

En el caso de los adultos joacutevenes las mujeres tienen una alta prevalencia de signos

asociados a DTM6-8

Estudios epidemioloacutegicos han confirmado que la mayor parte de los siacutentomas de DTM

aparecen en las personas de 20 a 40 antildeos2

En un estudio epidemioloacutegico para determinar la gravedad de la disfuncioacuten

craacuteneomandibular confirmaron que el mayor nuacutemero de personas presentaba

disfuncioacuten moderada (566 ) seguida por la leve (281 ) y en tercer lugar por la

severa tambieacuten revelaron que las mujeres fueron las maacutes afectadas y en cuanto a la

severidad del iacutendice de disfuncioacuten era maacutes elevada en personas entre 20-29 antildeos3

Seguacuten Bruno relata que los pacientes con movimientos mandibulares irregulares estaacuten

propensos a presentar disfuncioacuten neuromuscular9

Estos movimientos imprecisos durante el cierre bucal ocurren por la falta de

coordinacioacuten del muacutesculo pterigoideo lateral por los contactos prematuros y o

interferencias oclusales que conducen impulsos nocivos a algunos o todos los

muacutesculos de la masticacioacuten9

A su vez estos impulsos llevariacutean a cambios al sistema neuromuscular que pueden

ser capaces de controlar el movimiento mandibular Cuaacutendo este estiacutemulo nocivo es

aplicado directamente o indirectamente a los muacutesculos traveacutes del sistema nervioso

central producen un aacuterea dolorosa9

De esta forma para el autor la armoniacutea del sistema neuromuscular se consigue por

medio de movimientos mandibulares normales y la oclusioacuten ceacutentrica9

Seguacuten Bataglion y Col relatan que la desaparicioacuten temporal de los contactos

prematuros y el reposicionamiento condilar en una posicioacuten musculo esqueleacutetica maacutes

estable estimulariacutean la relajacioacuten de los muacutesculos masticatorios10

Seguacuten Alencar Junior y Col han visto que los dientes posteriores sin contacto podriacutean

extruirse cuando ocurre la extrusioacuten de los dientes posteriores y la placa es removida

los dientes anteriores no tienen maacutes contacto y resulta en una mordida abierta

anterior11

7

II3 ETIOLOGIacuteA DE LOS DESORDENES TEMPOROMANDIBULARES

Seguacuten Wagner de Oliveira la etiologiacutea de los DTM es uno de los problemas maacutes

controvertidos y estudiados en la odontologiacutea12

Sin embargo actualmente la etiologiacutea de estos desordenes es considerada como

multifactorial debido a que podemos identificar factores predisponentes factores

iniciadores o desencadenantes y los factores perpetuantes3412

FACTORES PREDISPONENTES Procesos que alteran el aparato masticatorio

lo suficiente para incrementar el riesgo para desarrollar DTM (Cuadro 2)6-8

Entre estos encontramos

Cuadro 2 Clasificacioacuten de los factores predisponentes de los DTM

Tomado de Okeson J Oclusion y alteraciones temporomandibulares 3ordf ed Madrid Mosby

19956 Alonso A Albertini J Oclusioacuten y Diagnostico en Rehabilitacioacuten Oral 1ordf ed Buenos

Aires Meacutedica Panamericana 19997 Missani M A bibliographical survey of bruxism with

special emphasis on non-traditional treatment modalities Journal of oral science 2001 43(2)

73-838

CLASIFICACIOacuteN DE LOS FACTORES PREDISPONENTES

FACTORES

FISIOPATOLOacuteGICOS

Neuroloacutegicos

Vasculares

Reumatoloacutegicos

Metaboacutelicos

Hormonales

Nutricionales etc

FACTORES PSICOLOacuteGICOS

Caracteriacutesticas emocionales

Personalidad

Actitud

FACTORES ESTRUCTURALES

Geneacuteticos

De desarrollo

Iatrogeacutenicos

8

Existen evidencias que algunos pacientes con DTM experimentan maacutes ansiedad

que los grupos control6-8

La depresioacuten y la ansiedad pueden tolerar la percepcioacuten y tolerancia del paciente

a los siacutentomas predisponieacutendolos maacutes a buscar alguacuten tratamiento6-8

Moody en 1982 nos mostro que los pacientes con DTM presentaban niveles de

estreacutes mayores que los pacientes con otras dolencias 12

Stein en 1982 y Fearon y Serwatka un antildeo maacutes tarde afirmaban que el nivel de

estreacutes de pacientes con DTM era significativamente mayor que en el grupo de

pacientes control12

Niemi y Le Bell en 1993 mostraron que los pacientes con DTM presentaban

mayores niveles de estreacutes12

Esta establecido que las maloclusiones es el factor predisponente de los DTM los

contactos prematuros e interferencias en el lado de balance son los problemas

oclusales mas relacionados a los DTM Tambieacuten existe una asociacioacuten de que la

oclusioacuten puede ser un factor secundario que puede contribuir en los DTM6-8

La literatura respecto a este campo es extensa y por tanto contradictoria en ciertos

puntos aunque la mayoriacutea apuntan a una relacioacuten entre la presencia de una

maloclusioacuten y la aparicioacuten de un DTM12

Despueacutes de la publicacioacuten del Dr Costen en 1934 otros investigadores han

demostrado los efectos beneficiosos del ajuste oclusal para eliminar esta

sintomatologiacutea12

En 1980 Weinberg y Linn comprobaron que una modificacioacuten suacutebita en la

oclusioacuten puede causar dolor craacuteneomandibular agudo12

Por otra parte se ha encontrado un aumento pequentildeo pero significativo (+5 )

del porcentaje de mordidas abiertas anteriores y mordidas cruzadas posteriores en

los pacientes con DTM12

De hecho parece que estos individuos con problemas verticales y transversales

desde edades tempranas podriacutean ser maacutes propensos a desarrollar patologiacuteas

articulares12

En este sentido Pullinger y Col en 1993 relacionaron las maloclusiones como la

mordida abierta anterior la mordida cruzada unilateral una peacuterdida de cinco o

maacutes dientes posteriores las cuales ayudan a que se presente un mayor riesgo en

los pacientes de padecer DTM12

9

Otras maloclusiones dentoesqueleacuteticas y dentales como las Clases II ya sean

divisioacuten I o II y las Clases III han sido asociadas a trastornos articulares por

Riolo en 1987 y Al Hadi en199312

En lo que se refiere al tratamiento con ortodoncia no representa un factor de

riesgo en el desarrollo de la DTM pero si se ha observado que los individuos que

recibieron tratamientos de ortodoncia en la adolescencia presentan menos

tendencia a padecer trastornos relacionados con la ATM en la edad adulta como

refieren Egermark y Thilander en 199212

Tambieacuten se considera que no hay factor etioloacutegico primario se ha llegado a la

conclusioacuten de que existen factores contribuyentes entre los cuales tenemos

traumatismo bruxismo asociado a un factor de stress etc13

FACTORES INICIADORES Estos factores inducen a la aparicioacuten de siacutentomas

provocan en uacuteltima instancia el comienzo de un trastorno estaacuten muy relacionados

a traumas o sobrecarga en el aparato masticatorio 6-8

Siendo una forma de trauma la actividad parafuncional (bruxismo atricioacuten

abrasioacuten etc) la cual produce sobrecarga en la ATM muacutesculos masticatorios y

dientes6-8

El bruxismo es una actividad parafuncional caracterizada por rechinar apretar los

dientes que afecta entre 10 y 20 de la poblacioacutencuya etiologiacutea se considera una

combinacioacuten de problemas relacionados con la presencia de alguacuten tipo de

desarmoniacutea oclusal y factores psiacutequicos1415

Constituye un factor de riesgo para la aparicioacuten de enfermedades periodontales y

otras del aparato estomatognaacutetico 16

Ha sido difiacutecil definirlo

- Glickman un claacutesico de la periodontologiacutea especificoacute que era un ldquohaacutebitordquo

perjudicial 16

- Drawson en 1991 planteoacute que era un roce abrasivo no funcional de los dientes

inferiores contra los superiores16

- Gaban y Miegimolle en 1993 insistieron en que era un acto de apretar y

rechinar los dientes que ocurriacutea en un nivel inconsciente fuera de los

movimientos de la masticacioacuten y deglucioacuten16

10

- En la actualidad se establece como parafuncioacuten del sistema masticatorio el

cual ocurre enteramente en el nivel subconsciente donde los mecanismos de

proteccioacuten muscular estaacuten ausentes16

Arnol plantea que son tres las causas de esta afeccioacuten los factores de origen

dentales (interferencias) los de origen muscular (aumento del tono) y los factores

psicoloacutegicos (tensioacuten estreacutes entre otros)15

Los factores de riesgo relacionados con el bruxismo son muchos locales

sisteacutemicos psicoloacutegicos y hereditarios entre otros16

En relacioacuten con los locales podemos mencionar las interferencias y desarmoniacuteas

oclusales consideradas como el factor desencadenante16

Cada vez se establece mayor interrelacioacuten entre el estreacutes y el bruxismo algunos

autores consideran que estaacute estrechamente ligado a disfunciones psicoloacutegicas o

que son un siacutentoma de trastornos emocionales y que pueden representar

expresiones de ira frustracioacuten temor ansiedad odio y agresioacuten entre otras

emociones 16

FACTORES PERPETUANTES Son factores que mantienen el DTM

complicando su manejo pueden estar relacionados con el comportamiento

relaciones sociales factores sociales y dificultades cognitivas6-8

Muchos factores predisponentes e iniciadores pueden convertirse en perpetuantes

despueacutes de que aparecen los DTM6-8

Los factores de comportamiento que pueden perpetuar a los DTM incluyen el

rechinamiento apretamiento posturas anormales del cuello y mandibula6-8

Un estudio realizado por Wright con 60 pacientes que presentaban DTM y

disfuncioacuten de los muacutesculos masticatorios cuyos resultados fueron que un 38 de

los pacientes relataron una mejoriacutea (estos pacientes recibieron entrenamiento

postural y orientacioacuten sobre los DTM) Este estudio tuvo como objetivo evaluar la

eficacia del entrenamiento postural en pacientes con DTM15

Los factores sociales afectan la percepcioacuten individual asiacute como influyen en las

respuestas al dolor6-8

Los factores emocionales tales como la depresioacuten y ansiedad son comunes entre

los pacientes6-8

11

Los factores cognitivos son pensamientos o actitudes que pueden hacer que la

resolucioacuten de la enfermedad sea maacutes difiacutecil6-8

El sistema masticatorio es una unidad compleja disentildeada para llevar a cabo las

funciones de masticacioacuten deglucioacuten y fonacioacuten siendo baacutesico para la vida y las

efectuacutea el complejo sistema de control neuromuscular2

El tronco cerebral es el que regula la accioacuten muscular cuando se recibe un impulso

suacutebito e inesperado se activan los mecanismos reflejos de proteccioacuten que originan una

disminucioacuten de la actividad muscular en el aacuterea de estiacutemulo2

Durante el funcionamiento normal del sistema masticatorio pueden producirse

alteraciones que pueden modificar su funcioacuten Estas pueden ser de origen local o

sisteacutemico2

Una alteracioacuten local puede ser cualquier cambio en el estiacutemulo o propioceptivo

como la colocacioacuten de una corona con una oclusioacuten inadecuada el traumatismo

tambieacuten puede darse en una apertura excesiva de la boca episodios perioacutedicos de

bruxismo el cual puede presentar un papel muy importante en los DTM el

estiacutemulo doloroso profundo y constante el cual altera la funcioacuten muscular normal

por los efectos de excitacioacuten central2

En las alteraciones sisteacutemicas se ve alterado todo el cuerpo y el sistema nervioso

central (SNC) uno de los maacutes frecuentes es el incremento del nivel estreacutes

emocional el cual tiene una influencia enorme en los DTM2

Cada paciente es capaz de tolerar determinadas alteraciones sin que se produzca

ninguacuten efecto adverso estas pueden ser locales o sisteacutemicas2

Un factor local puede ser cuando se produce una inestabilidad ortopeacutedica la cual

va a modificar la funcioacuten del sistema la inestabilidad ortopeacutedica puede deberse a

alteraciones relacionadas con la oclusioacuten la articulacioacuten o ambas la falta de

estabilidad oclusal puede asociarse con causas geneacuteticas del desarrollo o

iatrogeacutenicas2

Existen dos factores que marcan la gravedad y repercusioacuten cliacutenica de eacutesta

inestabilidad ortopeacutedica

12

- EL GRADO DE INESTABILIDAD A partir de 2-3 mm el riesgo de

alteraciones intracapsulares aumenta12

- LA MAGNITUD DE LA CARGA Si el paciente asocia la inestabilidad con

episodios de bruxismo o cualquier parafuncioacuten que aumente la carga el riesgo

aumentaraacute12

Por eso es posible encontrarse casos con una gran maloclusioacuten por ejemplo con

mordida abierta pero sin inestabilidad ortopeacutedica o sin bruxismo por lo tanto el

paciente puede vivir sin sintomatologiacutea dolorosa ni alteraciones intracapsulares12

Sin embargo otro paciente con una oclusioacuten aparentemente maacutes correcta pero

que presenta una gran inestabilidad ortopeacutedica y bruxismo en este caso podriacutea

padecer dolor y DTM12

En los factores sisteacutemicos influyen elementos geneacuteticos el sexo y tal vez la dieta

tambieacuten pueden estar influenciados por la presencia de otros trastornos como las

enfermedades agudas o croacutenicas o incluso el estado fiacutesico del paciente2

No hay que olvidar la tolerancia fisioloacutegica y funcional propia de cada paciente

la cual va a condicionar la variabilidad en la aparicioacuten y localizacioacuten del

problema212

Cada estructura individual del sistema masticatorio posee un grado

de tolerancia a la agresioacuten Cuando eacuteste supera un valor criacutetico se desencadena el

DTM212

Es decir el DTM no se manifiesta en todas las personas por igual sino que se

refleja precisamente en esa estructura maacutes deacutebil que cada paciente tiene (menor

tolerancia estructural) y que hace que la variabilidad sea auacuten maacutes marcada entre

unos individuos y otros212

Un traumatismo sufrido por las estructuras faciales puede provocar alteraciones

funcionales en el sistema masticatorio parece que influye en los trastornos

intracapsulares maacutes que en las alteraciones musculares2

El estreacutes emocional puede alterar la funcioacuten masticatoria el aumento de estreacutes

emocional que experimenta el paciente no solo incrementa la tonicidad de los

muacutesculos cervicales y cefaacutelicos sino tambieacuten puede aumentar los niveles de actividad

muscular no funcional como el bruxismo o el apretar los dientes2

Los estiacutemulos dolorosos tambieacuten pueden alterar la funcioacuten muscular debido a una

excitacioacuten sobre el tronco cefaacutelico que produce una respuesta muscular conocida

13

como co-contraccioacuten protectora este es un mecanismo normal de organismo frente a

una lesioacuten o amenaza de lesioacuten2

Las actividades parafuncionales como el bruxismo el cual presenta una etiologiacutea muy

controversial siendo uno de los factores principales el estreacutes emocional pero no el

uacutenico ya que tambieacuten podemos encontrar medicacioacuten que puede aumentar los

episodios de bruxismo en los pacientes2

Actualmente se sigue considerando que la actividad parafuncional puede ser un factor

causal pero en realidad es mucho maacutes complejo la mayoriacutea de personas presenta

alguacuten tipo de actividad parafuncional que nunca tienen consecuencias relevantes pero

en algunas ocasiones pueden desencadenar problemas y es necesario prescribir un

tratamiento para controlarla2

La disfuncioacuten del sistema estomatognaacutetico y las alteraciones posturales son

responsables por la sintomatologiacutea dolorosa que directa o indirectamente afecta a los

individuos17

Herman sentildeala que algunos violinistas y especialmente los inteacuterpretes de viola

debido al mayor tamantildeo y peso de este instrumento pueden sufrir de cefaleas rigidez

en el cuello y dolor en la zona de la ATM derecha si tocan en forma continuada por

tres horas o maacutes4

14

II4 SIGNOS Y SIacuteNTOMAS DE LOS DTM

Cuando una alteracioacuten supera la tolerancia fisioloacutegica de un individuo el

sistema empieza a mostrar algunos trastornos en diferentes partes del sistema

masticatorio como

Pulpitis

Desgaste dentario

Movilidad dentaria

Dolor de los muacutesculos

Dolor de la ATM

Dolor oacutetico

Cefalea

Graacutefico 1 Siacutentomas de los DTM

a) Desgaste dentario b) Pulpitis c) Movilidad dentaria d)

Dolor muscular e) Dolor de la ATM f) Dolor oacutetico g)

Cefalea (Tomado de Okeson J Tratamiento de

oclusioacuten y afecciones temporomandibulares 6ordf ed Barcelona

Elsevier 2008)2

Los signos y siacutentomas de los DTM seraacuten agrupados en 3 categoriacuteas en funcioacuten a las

estructuras que sean afectadas2

15

II41 SIacuteNTOMAS DE LOS DESORDENES FUNCIONALES DE LOS

MUacuteSCULOS

Es el problema maacutes frecuente de los DTM en los pacientes que solicitan tratamiento

en la consulta Entre los signos y siacutentomas tenemos

DOLOR Sin duda es el siacutentoma maacutes frecuente de los pacientes con trastornos de

los muacutesculos masticatorios que puede ir desde una ligera sensibilidad al tacto

hasta las molestias extremas Si se aprecia en el tejido muscular se denomina

mialgia esta se debe a menudo a un aumento del nivel de actividad muscular2

Los siacutentomas se asocian con frecuencia a una sensacioacuten de fatiga o tensioacuten

muscular2

La intensidad de la mialgia esta en relacioacuten directa con la funcioacuten del muacutesculo

afectado es muy probable que el factor etioloacutegico sea alguacuten tipo de actividad del

SNC por esta causa el tratamiento debe ir orientado a reducir la hiperactividad

muscular o los efectos sobre el SNC (Graacutefico 2)2

Graacutefico 2 Dolor a nivel de los muacutesculos

(Tomado de Rubiano Carrentildeo M Tratamiento con placas y correccioacuten oclusal por

tallado selectivo Bogota Amolca 2005)33

16

CEFALEA Varios estudios sugieren que la cefalea es un siacutentoma frecuente

relacionado con los DTM otros estudios ha evidenciado que diversos

tratamientos de los DTM pueden reducir de modo significativo el dolor de la

cefalea (Graacutefico 3)2

Graacutefico 3 Dolor de cabeza (cefalea)

(Tomado de Rubiano Carrentildeo M Tratamiento con placas y correccioacuten oclusal por

tallado selectivo Bogota Amolca 2005)33

DISFUNCIOacuteN Es un siacutentoma frecuente se observa una disminucioacuten en la

amplitud del movimiento mandibular la limitacioacuten puede darse en diversos

grados de apertura seguacuten el lugar donde se sienta la molestia2

17

II411 MODELO DE EVOLUCIOacuteN DEL DOLOR DE LOS MUacuteSCULOS

MASTICATORIOS

La oclusioacuten es el factor determinante del movimiento mandibular pues la forma como

los dientes entran en contacto representa un estiacutemulo que seraacute recogido por los

propioceptores de la membrana periodontal vinculado al sistema nervioso central y

alliacute terminaraacute por dar una respuesta neuromuscular normal o patoloacutegica seguacuten tipo de

estiacutemulo o sea seguacuten el programa oclusal del paciente si la respuesta es normal

existiraacuten patrones de masticacioacuten deglucioacuten y fonacioacuten normales y si patoloacutegica

apareceraacute un DTM3

La funcioacuten normal puede verse interrumpida por ciertas alteraciones Si una de

estas es de importancia se produce una respuesta muscular denominada co-

contraccioacuten protectora si las consecuencias de la alteracioacuten inicial son menores la

co-contraccioacuten se resuelve con rapidez si esta es prolongada puede producirse

alteraciones que crean una situacioacuten denominada dolor muscular local este

trastorno puede remitir espontaacuteneamente con el reposo o requerir tratamiento

adicional si no desaparece las molestias locales dan lugar un dolor prolongado el

cual influye sobre el SNC induciendo a determinadas respuestas musculares como

el dolor miofacial o el mioespasmo los cuales son problemas agudos que una vez

identificados y tratados dan lugar a que el muacutesculo recupere su funcioacuten normal2

Sin embargo si estos desordenes agudos no se identifican o no se tratan de manera

adecuada determinados trastornos persistentes pueden hacer que el problema

evolucione hacia un trastorno regional croacutenico como la mialgia de mediacioacuten

central la cual suele tener difiacutecil solucioacuten y no se pueden utilizar las medidas

terapeacuteuticas utilizadas en los desordenes agudos2

Estos desordenes croacutenicos pueden evolucionar a una fibromialgia que a diferencia

de los desordenes regionales croacutenicos como el dolor miofacial o la mialgia de

mediacioacuten central es un cuadro doloroso musculoesqueleacutetico global siendo su

tratamiento diferente a la de los desordenes agudos como la co-contraccioacuten

protectora el dolor muscular local el mioespasmo (Cuadro 3)2

18

Cuadro 3 Modelo de Evolucioacuten del Dolor de los Muacutesculos Masticatorio

Agudo Tiempo Croacutenico

Tomado de Okeson J Tratamiento de oclusioacuten y afecciones temporomandibulares 6ordf ed Barcelona Elsevier 20082

FUNCIOacuteN

NORMAL Alteracioacuten

Resolucioacuten Co-contraccioacuten

protectora

TRASTORNOS

MIAacuteLGICOS

REGIONALES

Dolor miofacial

Mialgia de mediacioacuten

central

Molestias

musculares

locales

Efectos del SNC sobre el

dolor muscular

DOLOR

MIAacuteLGICO

SISTEacuteMICO

Fibromialgia

Mioespasmo

19

II42 SIacuteNTOMAS DE LOS DESORDENES FUNCIONALES DE LA ATM

Es uno de los maacutes frecuentes que se encuentra en los pacientes Entre ellos tenemos

DOLOR Puede tener su origen en los nociceptores situados en los tejidos blandos

que circundan en la articulacioacuten Este dolor es agudo suacutebito e intenso que se

asocia con el movimiento articular cuando la articulacioacuten se mantiene en reposo

el dolor desaparece con rapidez (Graacutefico 4)2

Graacutefico 4 Dolor a nivel de la ATM

(Tomado de Rubiano Carrentildeo M Tratamiento con placas y correccioacuten oclusal por tallado

selectivo Bogota Amolca 2005)33

DISFUNCIOacuteN Se manifiesta por una alteracioacuten del movimiento normal de

coacutendilo-disco produciendo ruidos articulares denominados clic que pueden ser de

corta duracioacuten Podemos encontrar la crepitacioacuten que es un ruido muacuteltiple2

20

II421 MODELO DE EVOLUCIOacuteN DE LOS DESORDENES DE LA ATM

Como sucede en los desordenes musculares no todas las alteraciones de la articulacioacuten

son iguales siendo necesaria una buena identificacioacuten de los siacutentomas y el

establecimiento de un diagnoacutestico exacto para efectuar un tratamiento2

Estudios contemporaacuteneos recomiendan utilizar 4 factores para establecer el diagnoacutestico y

precisar la evolucioacuten de los desoacuterdenes articulares

Factor 1 Compuesto por la limitacioacuten al movimiento asiacute como dolor en laterotrusioacuten y a

la palpacioacuten capsular3

Factor 2 Desviacioacuten lateral rigidez mandibular chasquido bilateral reproducible en

apertura o cierre y crepitacioacuten bilateral fina3

Factor 3 Chasquido reciacuteproco y bilateral reproducible en lateralidad3

Factor 4 Crepitacioacuten bilateral gruesa3

Debido a una alteracioacuten de la relacioacuten entre el disco y el coacutendilo causada por un

microtraumatiacutesmo o macrotraumatiacutesmo se desencadena una peacuterdida de la funcioacuten del

disco2 Al adelgazarse el borde posterior del disco puede desplazarse este maacutes hacia

el espacio discal con lo que el coacutendilo se situacutea sobre el borde posterior del disco

producieacutendose tambieacuten un estiramiento o alargamiento de los ligamentos a esto se

denomina desplazamiento funcional del disco en donde se puede producir un clic

denominado simple pero si esto persiste el disco produce un elongamiento de la

laacutemina retrodiscal inferior produciendo un adelgazamiento continuo del borde

posterior del disco produciendo de esta manera un clic reciproco2 Un movimiento

anterior prolongado del disco da lugar a una mayor peacuterdida de elasticidad de la

laacutemina retrodiscal superior por lo que va a impedir la traslacioacuten del coacutendilo dejando

una separacioacuten de las superficies articulares a esto se denomina luxacioacuten funcional

del disco que puede ser con reduccioacuten donde el individuo puede resolverlo sin ayuda

y ocurren raras veces o sin reduccioacuten cuando el individuo no puede restablecer la

posicioacuten normal del disco luxado (Cuadro 4)(Graacutefico 5)2

21

Graacutefico 5 Diversos estados de alteracioacuten interna de la ATM

A) Articulacioacuten normal B) Desplazamiento funcional del disco C) Luxacioacuten funcional del disco

D) Afectacioacuten de los tejidos retrodiscales E) Retrodiscitis y ruptura tisular F) Osteoartritis

(Tomado de Okeson J Tratamiento de oclusioacuten y afecciones temporomandibulares 6ordf ed

Barcelona Elsevier 2008)2

22

Cuadro 4 Modelo de Evolucioacuten de los Desordenes de la ATM

Tomado de Okeson J Tratamiento de oclusioacuten y afecciones temporomandibulares 6ordf ed Barcelona Elsevier 20082

ARTICULACIOacuteN

NORMAL

PEacuteRDIDA DE

FUNCIOacuteN

COacuteNDILO-DISCO

MICROTRAUMATIacuteSMO MACROTRAUMATIacuteSMO

ALARGAMIENTO

DE LOS

LIGAMENTOS

DICALES Y

RETRODISCALES

INFERIOR

ADELGAZAMIENTO

DEL BORDE

POSTERIOR DEL

DISCO

MOVIMIENTO

DE TRASLACIOacuteN

DISCO-COacuteNDILO

DESPLAZAMIENTO

FUNCIONAL DEL

DISCO LUXACIOacuteN

FUNCIONAL

DEL DISCO RETRODISCITIS OSTEOARTRITIS

CLIC

RECIacutePROCO

CLIC SIMPLE

LUXACIOacuteN SIN

REDUCCIOacuteN

LUXACIOacuteN CON

REDUCCIOacuteN

23

II43 SIacuteNTOMAS DE LOS DESORDENES FUNCIONALES DE LOS DIENTES

Suele asociarse a alteraciones producidas por fuerzas oclusales intensas aplicadas a los

dientes y a sus estructuras de soporte2

MOVILIDAD Se observa un grado inusual del movimiento de diente dentro de su

alveolo oacuteseo Hay dos factores que lo pueden motivar la enfermedad periodontal

debido a que reduce el soporte oacuteseo del diente independientemente de las fuerzas

oclusales aplicadas el otro factor son las fuerzas oclusales intensas que va a depender

de la duracioacuten y del grado de fuerza que se aplica para aumentar la anchura de los

tejidos de soporte del diente (Graacutefico 6)2

Graacutefico 6 Causas de la movilidad dentaria

A) Peacuterdida de las estructuras de soporte periodontal B) Fuerzas oclusales intensas

(Tomado de Okeson J Tratamiento de oclusioacuten y afecciones temporomandibulares 6ordf

ed Barcelona Elsevier 2008)2

PULPITIS Si se aplican fuerzas intensas de una actividad parafuncional sobre todo

cuando se aplican a pocos dientes puede crear una pulpitis en donde el paciente

puede referir una sensibilidad al calor o al frio el dolor suele ser de corta duracioacuten

24

caracterizaacutendose como una pulpitis reversible en algunos casos puede llegar a un

estado irreversible y producir una necrosis de la pulpa (Graacutefico 7)2

Graacutefico7 Pulpitis de una premolar debido a fuerzas oclusales intensas

(Tomado de Okeson J Tratamiento de oclusioacuten y afecciones temporomandibulares 6ordf

ed Barcelona Elsevier 2008)2

DESGASTE DENTAL Es un signo muy asociado en los pacientes con estas

alteraciones por lo general son asintomaacuteticos su etiologiacutea deriva de una actividad

parafuncional Suele ser un proceso muy destructivo y motivar con el tiempo a

problemas funcionales (Graacutefico 8)2

Graacutefico 8 Desgaste dentario debido a fuerzas excesivas

(Tomado de Presentacioacuten Ajuste OclusalDr David Loza)18

25

II5 CLASIFICACIOacuteN DE LOS DTM

Los desordenes temporomandibulares generalmente aparecen entre la segunda y

cuarta deacutecada de vida son maacutes frecuentes en mujeres que en hombres seguacuten

estudios epidemioloacutegicos sus signos y siacutentomas pueden ser transitorios y auto

limitantes a traveacutes del tiempo (Cuadro 5)(Cuadro 6) 19

Cuadro 5 Clasificacioacuten de los DTM

GRUPOS CLASIFICACIOacuteN SUBCLASIFICACIOacuteN

TRASTORNOS DE LOS

MUacuteSCULOS DE LA

MASTICACIOacuteN

- Co-contraccioacuten

protectora

- Dolor muscular local

- Dolor miofacial

- Mioespasmo

- Mialgia de mediacioacuten

central

TRASTORNOS DE LA

ARTICULACIOacuteN

TEMPOROMANDIBULAR

- Alteracioacuten del

complejo coacutendilo-

disco

- Incompatibilidad

estructural de las

superficies articulares

- Trastornos

inflamatorios de la

articulacioacuten

Desplazamientos

discales

Luxacioacuten discal

con reduccioacuten

Luxacioacuten discal sin

reduccioacuten

Alteracioacuten

morfoloacutegica disco

coacutendilo fosa

Adherencias de

disco a coacutendilo de

disco a fosa

Subluxacioacuten

Luxaciones

espontaneas

SinovitisCapsulitis

Retrodiscitis

Artritis

osteoartritis

osteoartrosis y

polioartritis

Trastornos

inflamatorios de

26

Tomado de Okeson J Tratamiento de oclusioacuten y afecciones temporomandibulares 6ordf ed

Barcelona Elsevier 20082

estructuras

asociadas

tendinitis del

temporal

inflamacioacuten del

ligamento

estilomandibular

HIPOMOVILIDAD

MANDIBULAR

- Anquilosis

- Contractura muscular

- Choque coronoideo

Fibrosa

Oacutesea

Miostaacutetica

Miofibroacutetica

TRASTORNOS DEL

CRECIMIENTO

- Trastornos oacuteseos

congeacutenitos y del

desarrollo

- Trastornos musculares

congeacutenitos y del

desarrollo

Agenesia

Hipoplasia

Hiperplasia

Neoplasia

Hipotrofia

Hipertrofia

Neoplasia

27

Cuadro 6 Clasificacioacuten de los DTM

GRUPOS CLASIFICACIOacuteN SUBCLASIFICACIOacuteN

DESORDEN

FUNCIONAL

MUSCULAR

- Co-contraccioacuten

protectora

- Dolor muscular local

- Dolor miofacial

- Mioespasmo

- Miositis

DESORDEN

FUNCIONAL

ARTICULAR

- Alteracioacuten del complejo

coacutendilo-disco

- Incompatibilidad

estructural de las

superficies articulares

- Trastornos

inflamatorios de la

articulacioacuten

- Hipomovilidad

mandibular croacutenica

- Trastornos del

crecimiento

Desplazamiento discal

anterior

Dislocamiento discal

anterior con reduccioacuten

Dislocamiento

discal anterior sin

reduccioacuten

Alteracioacuten morfoloacutegica

disco coacutendilo fosa

Adherencias de disco a

coacutendilo de disco a fosa

Subluxacioacuten

Luxaciones espontaneas

Sinovitis

Capsulitis

Retrodisquitis

Artritis osteoartritis

osteoartrosis y

polioartritis

Anquilosis fibrosa oacutesea

Contractura muscular

miostaacutetica miofibroacutetica

28

Tomado de Okeson J Oclusion y alteraciones temporomandibulares 3ordf ed Madrid

Mosby 19956 Alonso A Albertini J Oclusioacuten y Diagnostico en Rehabilitacioacuten Oral 1ordf

ed Buenos Aires Meacutedica Panamericana 19997 Missani M A bibliographical survey of

bruxism with special emphasis on non-traditional treatment modalities Journal of oral

science 2001 43(2) 73-838

DESORDEN

FUNCIONAL

OCLUSAL

- Edeacutentulo total

- Edeacutentulo parcial

- Alteracioacuten de la guiacutea

anterior

- Alteracioacuten del plano

oclusal

- Interferencias oclusales

- Alteracioacuten de la

dimensioacuten vertical

- Trauma oclusal

- Oclusioacuten traumaacutetica

- Colapso posterior de

mordida

Superior inferior

Superior inferior

Vertical contacto

prematuro

Horizontal en

lateralidades

Primario o secundario

PARAFUNCIOacuteN

- Haacutebitos

- Ceacutentricos

- Exceacutentricos

Abrasioacuten

Atricioacuten

Africcioacuten

Abfraccioacuten

Bruxismo

29

II6 INDICACIONES PARA LOS PACIENTES

Evitar las aperturas muy amplias de la boca

Evitar adelantar la mandiacutebula

Evitar masticar chicle morderse las untildeas

Debe colocarse poca cantidad de comida en la boca para masticar

Tener una higiene bucal adecuada

Masticar por los 2 lados de la boca (mantener el mismo lado habitual de

masticacioacuten)

Realizar ejercicios de relajacioacuten muscular

Eliminar haacutebitos orales como fumar en pipa

No respirar por la boca no apretar o rechinar los dientes

Evitar posiciones incorrectas del tronco el cuello y la cabeza

Evitar malposicioacuten o peacuterdida de los dientes en este caso rehabilitar lo maacutes pronto

posible 20-21

II7 TRATAMIENTO PARA LOS DTM

Para llegar a un correcto tratamiento es necesario un buen diagnoacutestico basado en un

detallado interrogatorio y examen fiacutesico del paciente que incluya la valoracioacuten de los

factores etioloacutegicos2

La multifactorialidad de la etiologiacutea de los DTM justifica los variados enfoques

terapeacuteuticos existiendo una gran dependencia entre ellos2

La mayoriacutea de las investigaciones realizadas resaltan 3 factores etioloacutegicos

fundamentales las maloclusiones el estreacutes y los haacutebitos parafuncionales2

El tratamiento de los DTM es variado y a un mismo paciente pueden aplicarse varias

terapias Por esta razoacuten se considera que el tratamiento es multimodal dado por la gama

de estos que pueden ser combinados2

En ocasiones con una sola terapia es suficiente pero generalmente va acompantildeada por

maacutes de una modalidad de tratamiento2

30

En la mayoriacutea de los casos los primeros esfuerzos estaacuten encaminados al alivio del dolor

y el restablecimiento de la afeccioacuten Se debe trabajar sobre la base de la rehabilitacioacuten es

decir restaurar la funcioacuten normal de los muacutesculos masticatorios y de la ATM y lograr

una correcta relacioacuten entre la oclusioacuten y articulacioacuten ademaacutes del control de haacutebitos

perniciosos2

Debido a que presenta una etiologiacutea multifactorial los DTM presentan diferentes fases y

los tratamientos que se realizan van a depender de la complejidad de cada caso (Cuadro

7)1

Cuadro 7 Fases del tratamiento de los DTM

Tomado de Garcia I Jimenez Z De los Santos L Saez R Actualizacioacuten terapeacuteutica de

los trastornos temporomandibulares Rev Cubana Estomatol [revista en internet]2007

[acceso 10 de febrero del 2010] 44(3) Disponible en

httpscielosldcuscielophppid=S0034-75072007000300013ampscript=sci_abstract 1

Para los DTM se ha planteado diferentes tipos de tratamiento (Cuadro 8) dependiendo de

la complejidad y de las caracteriacutesticas de cada paciente los cuales son los siguientes

FASES TRATAMIENTO

1deg FASE Alivio del dolor Tratamiento de soporte

2deg FASE Reposicionamiento condilar Tratamiento reversible

3deg FASE Reposicionamiento oclusal Tratamiento irreversible

A mis padres por apoyarme

incondicionalmente y brindarme su ayuda

durante todos estos antildeos

A mis abuelitos por apoyarme siempre en los

momentos maacutes importantes de mi vida

AGRADECIMIENTOS

A mi asesor Dr Carlos Matta Morales por su comprensioacuten dedicacioacuten y apoyo en la

elaboracioacuten de la presente investigacioacuten

Gracias a su experiencia aprendiacute mucho

RESUMEN

Los desordenes temporomandibulares en la actualidad son muy frecuentes en las

personas debido a que presentan una etiologiacutea multifactorial la cual tiene que ser

evaluada para poder realizar los tratamientos adecuados

Los tratamientos para estos desordenes son muchos dentro de los cuales encontramos los

dispositivos interoclusales los cuales han sido usados desde hace mucho tiempo hasta la

actualidad realizaacutendose algunas modificaciones con el fin de mejorar la salud de los

pacientes

Uno de los dispositivos maacutes usados siguen siendo las feacuterulas las cuales presentan varios

tipos dependiendo del diagnoacutestico y el grado de complejidad que presenta cada paciente

Las feacuterulas interoclusales tienen como objetivo proporcionar temporalmente una posicioacuten

articular ortopeacutedicamente maacutes estable lo cual ayuda al paciente y asiacute evitar un dantildeo

mayor al sistema estomatognaacutetico

El uso de las feacuterulas es importante por que ayuda a prevenir los desgastes y abrasiones

actuacutea como relajante muscular y permite la reposicioacuten mandibular ayuda a eliminar

contactos o interferencias oclusales en los casos de haacutebitos parafuncionales

Es por ello que es muy importante evaluar los factores que pueden estar comprometidos

en cada paciente ya que nos ayuda a llegar a un buen diagnoacutestico y posterior tratamiento

Palabras Claves Feacuterulas Oclusales

LISTA DE ABREVIATURAS

DTM Desordenes temporomandibulares

ATM Articulacioacuten temporomandibular

TCM Trastornos craacuteneomandibulares

TTM Trastornos temporomandibulares

DCM Disfuncioacuten craacuteneomandibulares

SNC Sistema nervioso central

IacuteNDICE DE TABLAS YO CUADROS

Paacuteginas

Cuadro 1 Epidemiologiacutea de los DTM 5

Cuadro 2 Clasificacioacuten de los factores predisponentes de los DTM 7

Cuadro 3 Modelo de evolucioacuten del dolor de los muacutesculos masticatorios 18

Cuadro 4 Modelo de evolucioacuten de los trastornos de la ATM 22

Cuadro 5 Clasificacioacuten de los DTM propuesta por Okeson 25

Cuadro 6 Clasificacioacuten de los DTM 27

Cuadro 7 Fases del tratamiento de los DTM 30

Cuadro 8 Tipos de tratamiento de los DTM 31

Cuadro 9 Tratamientos irreversibles de los DTM 32

Cuadro10 Tratamientos de apoyo de los DTM 33

Cuadro11 Clasificacioacuten de los dispositivos interoclusales 35

Cuadro 12 Diagnoacutesticos y tratamientos en algunos desordenes 48

temporomandibulares

IacuteNDICE DE GRAacuteFICOS

Paacutegina

Graacutefico 1 Signos y siacutentomas de los DTM 14

Graacutefico 2 Dolor a nivel de los muacutesculos 15

Graacutefico 3 Dolor de cabeza (cefalea) 16

Graacutefico 4 Dolor a nivel de la ATM 19

Grafico 5 Diversos estados de alteracioacuten interna de la ATM 21

Graacutefico 6 Causas de la movilidad dentaria 23

Graacutefico 7 Pulpitis de una premolar debido a fuerzas oclusales intensas 24

Graacutefico 8 Desgate dentario debido a una alteracioacuten parafuncional 24

Graacutefico 9 Tratamientos irreversibles de los DTM 31

Graacutefico 10 Feacuterula de estabilizacioacuten 39

Graacutefico 11 Feacuterula de estabilizacioacuten 39

Grafico 12 Colocacioacuten de la feacuterula de estabilizacioacuten 40

Graacutefico 13 Feacuterula de reposicionamiento anterior 41

Graacutefico 14 Placa de mordida anterior 42

Grafico 15 Placa de mordida posterior 43

Graacutefico 16 Feacuterula pivotante 44

Grafico 17 Feacuterula pivotante 45

Graacutefico 18 Feacuterula Blanda 46

IacuteNDICE DE CONTENIDOS

Paacutegina

I INTRODUCCIOacuteN 1

II DESORDENES TEMPOROMANDIBULARES 2

II1 HISTORIA 2

II2 EPIDEMIOLOGIacuteA DE LOS DTM 5

II3 ETIOLOGIacuteA DE LOS DTM 7

II4 SIGNOS Y SIacuteNTOMAS DE LOS DTM 14

II41 Siacutentomas de los desordenes funcionales de los muacutesculos 15

II411 Modelo de evolucioacuten del dolor de los muacutesculos 17

masticatorios

II42 Siacutentomas de los trastornos funcionales de la ATM 19

II421 Modelo de evolucioacuten de los trastornos de la ATM 20

II43 Siacutentomas de los trastornos funcionales de los dientes 23

II5 CLASIFICACIOacuteN DE LOS DTM 25

II6 INDICACIONES PARA EL PACIENTE 29

II5 TRATAMIENTOS PARA LOS DTM 29

III DIPOSITIVOS INTEROCLUSALES 35

III1 DEFINICIOacuteN 35

III2 HISTORIA 35

III3 CLASIFICACIONES 35

IV FERULAS OCLUSALES 36

IV1 DEFINICIOacuteN 36

IV2 HISTORIA 36

IV3 OBJETIVOS 37

IV4 IMPORTANCIA 37

IV5 CLASIFICACIOacuteN 38

IV51 Feacuterulas Estabilizadoras 38

IV52 Feacuterulas de Reposicionamiento Anterior 40

IV53 Placas de Mordida Anterior 41

IV54 Placas de Mordida Posterior 43

IV55 Feacuterulas Pivotantes 44

IV56 Feacuterulas Blandas o Resilentes 45

IV6 OTRA CLASIFICACIOacuteN 46

V CONCLUSIONES 49

VI REFERENCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS 50

1

I INTRODUCCIOacuteN

Los desordenes temporomandibulares tienen sus primeras referencias hace siglos pero

no fue hasta los antildeos 80 que se empezoacute a identificar plenamente y a apreciar su grado

de complejidad es por ello que hasta la actualidad siguen siendo investigados por

presentar una etiologiacutea multifactorial la cual es muy controversial existen muchas

manera de tratar estos tipos de desordenes dependiendo de su etiologiacutea y complejidad

y asiacute poder lograr restablecer una funcioacuten adecuada del sistema estomatognaacutetico el

cual se ve afectado por estos desordenes

Los tratamientos para estos desordenes temporomandibulares vienen siendo

investigados con el fin de mejorar la salud de los pacientes que los presentan

Dentro de los tratamientos tenemos tratamientos irreversibles tratamientos de apoyo

y tratamientos reversibles en donde encontramos a los dispositivos interoclusales los

cuales vienen siendo usados desde hace mucho tiempo como tratamiento de los

desordenes temporomandibulares

Los dispositivos interoclusales tiene como objetivo ubicar o reposicionar los coacutendilos

en su posicioacuten de relacioacuten ceacutentrica modifican el estado oclusal del paciente tan solo

temporalmente proporcionaacutendole una estabilidad ortopeacutedica

Los dispositivos interoclusales maacutes usados son las feacuterulas que son aparatos

ortopeacutedicos removibles elaborados con acriacutelico duro que se ajustan a las piezas

dentarias del maxilar superior

Las feacuterulas oclusales se utilizan para tratar una amplia variedad de desordenes con

dolor facial presumiendo que su efectividad es de praacutecticamente el 100 en algunos

casos

Este trabajo tiene como objetivo reconocer los diferentes dispositivos interoclusales e

indicaciones los cuales son utilizados en los pacientes con alguacuten tipo de desorden

temporomandibular

2

II- DESORDENES TEMPOROMANDIBULARES (DTM)

II1 HISTORIA

Las primeras referencias de la articulacioacuten temporomandibular (ATM) provienen de

Egipto 3 000 antildeos haciendo solamente mencioacuten a los trastornos que produciacutea sin

entrar a considerar su etiologiacutea1

En el siglo V Hipoacutecrates descubrioacute un meacutetodo para reducir la dislocacioacuten de la

mandiacutebula baacutesicamente igual al que se emplea en la actualidad1

Los anatomistas Vesalio (siglo XIV) y Jhon Hunter (siglo XVI) son los precursores

de los meacutetodos quiruacutergicos en la articulacioacuten gracias a los extensos estudios

anatoacutemicos que realizaron1

En 1918 Prentis anatomista en colaboracioacuten con Summa un dentista empezaron a

relacionar los efectos de la falta de dientes con sobrecargas y atrofias de las

estructuras de la articulacioacuten1

En 1920 los dentistas Monson y Wight aplicaron este concepto a la sordera

refiriendo que si se restablecieran las normales relaciones entre los maxilares esta

mejoraba1

Pero no fue hasta 1934 que estos conceptos adquirieron la debida atencioacuten de meacutedicos

y estomatoacutelogos a partir de un artiacuteculo del Dr James Costen otorrinolaringoacutelogo que

basaacutendose en 11 casos sugirioacute por primera vez que las alteraciones del estado dentario

eran responsables de diversos siacutentomas del oiacutedo12

Poco despueacutes del artiacuteculo del Dr Costen los cliacutenicos empezaron a cuestionar la

exactitud de sus conclusiones respecto de la etiologiacutea y el tratamiento2

A finales de la deacutecada de 1930 y durante la deacutecada de 1940 solo algunos dentistas se

interesaron por el tratamiento de estos problemas dolorosos los tratamientos maacutes

frecuentes que en esa eacutepoca se aplicaban eran los dispositivos de elevacioacuten de

mordida que el mismo Dr Costen habiacutea sugerido y desarrollado por primera vez12

A finales de la deacutecada de 1940 y durante la deacutecada de 1950 se empezoacute a cuestionar

estos dispositivos como tratamiento de eleccioacuten para los desordenes mandibular fue

entonces cuando empezaron a examinarse con mayor detenimiento las interferencias

oclusales como el principal factor etioloacutegico de los desordenes temporomandibulares

(DTM)12

3

En 1955 Schwartz denominoacute a estos desordenes como el siacutendrome de dolor-

disfuncioacuten debido a su opinioacuten con respecto al espasmo de la musculatura

masticatoria informoacute que era capaz de delinear a partir de pacientes con supuesto

siacutendrome de articulacioacuten un grupo maacutes definitivo de individuos cuyos problemas

estaban caracterizados por movimientos mandibulares dolorosos y limitados

aplicando el teacutermino de siacutendrome de disfuncioacuten dolorosa de la ATM a estos

trastornos13

Los estudios de este autor produjeron la primera desviacioacuten principal del estrecho

concepto mecaacutenico de una etiologiacutea oclusal hacia una implicacioacuten maacutes amplia del

sistema estomatognaacutetico completo asiacute como hacia las caracteriacutesticas psicoloacutegicas del

paciente1

En el antildeo 1966 Ricketts y Moffett reconociacutean como factor etioloacutegico principal de los

DTM al microtrauma o estreacutes mecaacutenico de baja intensidad sobre los tejidos pero

repetitivo y constante en el tiempo4

Este microtrauma generado por malos haacutebitos parafuncionales como la onicofagia la

interposicioacuten de laacutepices u otros objetos entre los dientes el bruxismo y la succioacuten del

labio o las mejillas seriacutea capaz de producir dantildeo degenerativo en la ATM en pacientes

joacutevenes4

Posteriormente en el antildeo 1969 Laskin denominoacute a estos desordenes como siacutendrome

de disfuncioacuten miofacial incorporoacute al estreacutes emocional fundamentalmente como el

factor etioloacutegico53

Fue asiacute que la oclusioacuten y el estreacutes emocional se aceptaron como los principales

factores etioloacutegicos durante los antildeos 60 y principios de los 701

En esta uacuteltima deacutecada llegoacute nueva informacioacuten relativa que mencionaba tambieacuten a las

estructuras intracapsulares como responsables de los trastornos dolorosos a este

nivel12

Pero no fue hasta los antildeos 80 cuando se empezoacute a identificar plenamente y a apreciar

la complejidad de los DTM2

Seguacuten estudios realizados anteriormente se estima que el nuacutemero de individuos de la

poblacioacuten general que presenta alguacuten tipo de DTM es de un 40 a 602

A partir del teacutermino siacutendrome de Costen esta entidad fue recibiendo distintos

nombres como trastornos craacuteneomandibulares (TCM) desordenes

temporomandibulares (DTM) trastornos temporomandibulares (TTM) y el siacutendrome

de disfuncioacuten craacuteneomandibular (DCM)1

4

En la actualidad se hace innegable el estudio de los DTM ya que a lo largo del tiempo

ha resultado controvertido el tema de su denominacioacuten etiologiacutea diagnoacutestico y

tratamiento2

5

II2 EPIDEMIOLOGIacuteA DE LOS DESORDENES TEMPOROMANDIBULARES

(DTM)

En epidemiologiacutea existen una variedad de estrategias de investigacioacuten que pueden

agruparse en dos grandes categoriacuteas (Cuadro 1)

Cuadro 1 Epidemiologiacutea de los DTM

EPIDEMIOLOGIacuteA DE LOS DTM

OBSERVACIONAL

Descriptiva (ocurrencia de la enfermedad)

Prevalencia (describe el estado de salud)

Analiacutetica (explicacioacuten de los patrones

observados de la enfermedad)

Incidencia (investiga la etiologiacutea de la

enfermedad y planifica necesidades futuras)

EXPERIMENTAL (Se da a

traveacutes de signos y siacutentomas)

Dolor a la palpacioacuten de los muacutesculos yo

ATM

Limitacioacuten de los movimientos

mandibulares

Ruidos en la ATM

Alteraciones oclusales

Tomado de Okeson J Oclusion y alteraciones temporomandibulares 3ordf ed Madrid

Mosby 19956 Alonso A Albertini J Oclusioacuten y Diagnostico en Rehabilitacioacuten Oral

1ordf ed Buenos Aires Meacutedica Panamericana 19997 Missani M A bibliographical

survey of bruxism with special emphasis on non-traditional treatment modalities

Journal of oral science 2001 43(2) 73-838

6

Los signos y siacutentomas se incrementan generalmente en frecuencia y severidad desde la

segunda hasta la cuarta deacutecada Los DTM frecuentemente son autolimitantes o

fluctuacutean con el tiempo sugirieacutendose una declinacioacuten con la edad6-8

En el caso de los adultos joacutevenes las mujeres tienen una alta prevalencia de signos

asociados a DTM6-8

Estudios epidemioloacutegicos han confirmado que la mayor parte de los siacutentomas de DTM

aparecen en las personas de 20 a 40 antildeos2

En un estudio epidemioloacutegico para determinar la gravedad de la disfuncioacuten

craacuteneomandibular confirmaron que el mayor nuacutemero de personas presentaba

disfuncioacuten moderada (566 ) seguida por la leve (281 ) y en tercer lugar por la

severa tambieacuten revelaron que las mujeres fueron las maacutes afectadas y en cuanto a la

severidad del iacutendice de disfuncioacuten era maacutes elevada en personas entre 20-29 antildeos3

Seguacuten Bruno relata que los pacientes con movimientos mandibulares irregulares estaacuten

propensos a presentar disfuncioacuten neuromuscular9

Estos movimientos imprecisos durante el cierre bucal ocurren por la falta de

coordinacioacuten del muacutesculo pterigoideo lateral por los contactos prematuros y o

interferencias oclusales que conducen impulsos nocivos a algunos o todos los

muacutesculos de la masticacioacuten9

A su vez estos impulsos llevariacutean a cambios al sistema neuromuscular que pueden

ser capaces de controlar el movimiento mandibular Cuaacutendo este estiacutemulo nocivo es

aplicado directamente o indirectamente a los muacutesculos traveacutes del sistema nervioso

central producen un aacuterea dolorosa9

De esta forma para el autor la armoniacutea del sistema neuromuscular se consigue por

medio de movimientos mandibulares normales y la oclusioacuten ceacutentrica9

Seguacuten Bataglion y Col relatan que la desaparicioacuten temporal de los contactos

prematuros y el reposicionamiento condilar en una posicioacuten musculo esqueleacutetica maacutes

estable estimulariacutean la relajacioacuten de los muacutesculos masticatorios10

Seguacuten Alencar Junior y Col han visto que los dientes posteriores sin contacto podriacutean

extruirse cuando ocurre la extrusioacuten de los dientes posteriores y la placa es removida

los dientes anteriores no tienen maacutes contacto y resulta en una mordida abierta

anterior11

7

II3 ETIOLOGIacuteA DE LOS DESORDENES TEMPOROMANDIBULARES

Seguacuten Wagner de Oliveira la etiologiacutea de los DTM es uno de los problemas maacutes

controvertidos y estudiados en la odontologiacutea12

Sin embargo actualmente la etiologiacutea de estos desordenes es considerada como

multifactorial debido a que podemos identificar factores predisponentes factores

iniciadores o desencadenantes y los factores perpetuantes3412

FACTORES PREDISPONENTES Procesos que alteran el aparato masticatorio

lo suficiente para incrementar el riesgo para desarrollar DTM (Cuadro 2)6-8

Entre estos encontramos

Cuadro 2 Clasificacioacuten de los factores predisponentes de los DTM

Tomado de Okeson J Oclusion y alteraciones temporomandibulares 3ordf ed Madrid Mosby

19956 Alonso A Albertini J Oclusioacuten y Diagnostico en Rehabilitacioacuten Oral 1ordf ed Buenos

Aires Meacutedica Panamericana 19997 Missani M A bibliographical survey of bruxism with

special emphasis on non-traditional treatment modalities Journal of oral science 2001 43(2)

73-838

CLASIFICACIOacuteN DE LOS FACTORES PREDISPONENTES

FACTORES

FISIOPATOLOacuteGICOS

Neuroloacutegicos

Vasculares

Reumatoloacutegicos

Metaboacutelicos

Hormonales

Nutricionales etc

FACTORES PSICOLOacuteGICOS

Caracteriacutesticas emocionales

Personalidad

Actitud

FACTORES ESTRUCTURALES

Geneacuteticos

De desarrollo

Iatrogeacutenicos

8

Existen evidencias que algunos pacientes con DTM experimentan maacutes ansiedad

que los grupos control6-8

La depresioacuten y la ansiedad pueden tolerar la percepcioacuten y tolerancia del paciente

a los siacutentomas predisponieacutendolos maacutes a buscar alguacuten tratamiento6-8

Moody en 1982 nos mostro que los pacientes con DTM presentaban niveles de

estreacutes mayores que los pacientes con otras dolencias 12

Stein en 1982 y Fearon y Serwatka un antildeo maacutes tarde afirmaban que el nivel de

estreacutes de pacientes con DTM era significativamente mayor que en el grupo de

pacientes control12

Niemi y Le Bell en 1993 mostraron que los pacientes con DTM presentaban

mayores niveles de estreacutes12

Esta establecido que las maloclusiones es el factor predisponente de los DTM los

contactos prematuros e interferencias en el lado de balance son los problemas

oclusales mas relacionados a los DTM Tambieacuten existe una asociacioacuten de que la

oclusioacuten puede ser un factor secundario que puede contribuir en los DTM6-8

La literatura respecto a este campo es extensa y por tanto contradictoria en ciertos

puntos aunque la mayoriacutea apuntan a una relacioacuten entre la presencia de una

maloclusioacuten y la aparicioacuten de un DTM12

Despueacutes de la publicacioacuten del Dr Costen en 1934 otros investigadores han

demostrado los efectos beneficiosos del ajuste oclusal para eliminar esta

sintomatologiacutea12

En 1980 Weinberg y Linn comprobaron que una modificacioacuten suacutebita en la

oclusioacuten puede causar dolor craacuteneomandibular agudo12

Por otra parte se ha encontrado un aumento pequentildeo pero significativo (+5 )

del porcentaje de mordidas abiertas anteriores y mordidas cruzadas posteriores en

los pacientes con DTM12

De hecho parece que estos individuos con problemas verticales y transversales

desde edades tempranas podriacutean ser maacutes propensos a desarrollar patologiacuteas

articulares12

En este sentido Pullinger y Col en 1993 relacionaron las maloclusiones como la

mordida abierta anterior la mordida cruzada unilateral una peacuterdida de cinco o

maacutes dientes posteriores las cuales ayudan a que se presente un mayor riesgo en

los pacientes de padecer DTM12

9

Otras maloclusiones dentoesqueleacuteticas y dentales como las Clases II ya sean

divisioacuten I o II y las Clases III han sido asociadas a trastornos articulares por

Riolo en 1987 y Al Hadi en199312

En lo que se refiere al tratamiento con ortodoncia no representa un factor de

riesgo en el desarrollo de la DTM pero si se ha observado que los individuos que

recibieron tratamientos de ortodoncia en la adolescencia presentan menos

tendencia a padecer trastornos relacionados con la ATM en la edad adulta como

refieren Egermark y Thilander en 199212

Tambieacuten se considera que no hay factor etioloacutegico primario se ha llegado a la

conclusioacuten de que existen factores contribuyentes entre los cuales tenemos

traumatismo bruxismo asociado a un factor de stress etc13

FACTORES INICIADORES Estos factores inducen a la aparicioacuten de siacutentomas

provocan en uacuteltima instancia el comienzo de un trastorno estaacuten muy relacionados

a traumas o sobrecarga en el aparato masticatorio 6-8

Siendo una forma de trauma la actividad parafuncional (bruxismo atricioacuten

abrasioacuten etc) la cual produce sobrecarga en la ATM muacutesculos masticatorios y

dientes6-8

El bruxismo es una actividad parafuncional caracterizada por rechinar apretar los

dientes que afecta entre 10 y 20 de la poblacioacutencuya etiologiacutea se considera una

combinacioacuten de problemas relacionados con la presencia de alguacuten tipo de

desarmoniacutea oclusal y factores psiacutequicos1415

Constituye un factor de riesgo para la aparicioacuten de enfermedades periodontales y

otras del aparato estomatognaacutetico 16

Ha sido difiacutecil definirlo

- Glickman un claacutesico de la periodontologiacutea especificoacute que era un ldquohaacutebitordquo

perjudicial 16

- Drawson en 1991 planteoacute que era un roce abrasivo no funcional de los dientes

inferiores contra los superiores16

- Gaban y Miegimolle en 1993 insistieron en que era un acto de apretar y

rechinar los dientes que ocurriacutea en un nivel inconsciente fuera de los

movimientos de la masticacioacuten y deglucioacuten16

10

- En la actualidad se establece como parafuncioacuten del sistema masticatorio el

cual ocurre enteramente en el nivel subconsciente donde los mecanismos de

proteccioacuten muscular estaacuten ausentes16

Arnol plantea que son tres las causas de esta afeccioacuten los factores de origen

dentales (interferencias) los de origen muscular (aumento del tono) y los factores

psicoloacutegicos (tensioacuten estreacutes entre otros)15

Los factores de riesgo relacionados con el bruxismo son muchos locales

sisteacutemicos psicoloacutegicos y hereditarios entre otros16

En relacioacuten con los locales podemos mencionar las interferencias y desarmoniacuteas

oclusales consideradas como el factor desencadenante16

Cada vez se establece mayor interrelacioacuten entre el estreacutes y el bruxismo algunos

autores consideran que estaacute estrechamente ligado a disfunciones psicoloacutegicas o

que son un siacutentoma de trastornos emocionales y que pueden representar

expresiones de ira frustracioacuten temor ansiedad odio y agresioacuten entre otras

emociones 16

FACTORES PERPETUANTES Son factores que mantienen el DTM

complicando su manejo pueden estar relacionados con el comportamiento

relaciones sociales factores sociales y dificultades cognitivas6-8

Muchos factores predisponentes e iniciadores pueden convertirse en perpetuantes

despueacutes de que aparecen los DTM6-8

Los factores de comportamiento que pueden perpetuar a los DTM incluyen el

rechinamiento apretamiento posturas anormales del cuello y mandibula6-8

Un estudio realizado por Wright con 60 pacientes que presentaban DTM y

disfuncioacuten de los muacutesculos masticatorios cuyos resultados fueron que un 38 de

los pacientes relataron una mejoriacutea (estos pacientes recibieron entrenamiento

postural y orientacioacuten sobre los DTM) Este estudio tuvo como objetivo evaluar la

eficacia del entrenamiento postural en pacientes con DTM15

Los factores sociales afectan la percepcioacuten individual asiacute como influyen en las

respuestas al dolor6-8

Los factores emocionales tales como la depresioacuten y ansiedad son comunes entre

los pacientes6-8

11

Los factores cognitivos son pensamientos o actitudes que pueden hacer que la

resolucioacuten de la enfermedad sea maacutes difiacutecil6-8

El sistema masticatorio es una unidad compleja disentildeada para llevar a cabo las

funciones de masticacioacuten deglucioacuten y fonacioacuten siendo baacutesico para la vida y las

efectuacutea el complejo sistema de control neuromuscular2

El tronco cerebral es el que regula la accioacuten muscular cuando se recibe un impulso

suacutebito e inesperado se activan los mecanismos reflejos de proteccioacuten que originan una

disminucioacuten de la actividad muscular en el aacuterea de estiacutemulo2

Durante el funcionamiento normal del sistema masticatorio pueden producirse

alteraciones que pueden modificar su funcioacuten Estas pueden ser de origen local o

sisteacutemico2

Una alteracioacuten local puede ser cualquier cambio en el estiacutemulo o propioceptivo

como la colocacioacuten de una corona con una oclusioacuten inadecuada el traumatismo

tambieacuten puede darse en una apertura excesiva de la boca episodios perioacutedicos de

bruxismo el cual puede presentar un papel muy importante en los DTM el

estiacutemulo doloroso profundo y constante el cual altera la funcioacuten muscular normal

por los efectos de excitacioacuten central2

En las alteraciones sisteacutemicas se ve alterado todo el cuerpo y el sistema nervioso

central (SNC) uno de los maacutes frecuentes es el incremento del nivel estreacutes

emocional el cual tiene una influencia enorme en los DTM2

Cada paciente es capaz de tolerar determinadas alteraciones sin que se produzca

ninguacuten efecto adverso estas pueden ser locales o sisteacutemicas2

Un factor local puede ser cuando se produce una inestabilidad ortopeacutedica la cual

va a modificar la funcioacuten del sistema la inestabilidad ortopeacutedica puede deberse a

alteraciones relacionadas con la oclusioacuten la articulacioacuten o ambas la falta de

estabilidad oclusal puede asociarse con causas geneacuteticas del desarrollo o

iatrogeacutenicas2

Existen dos factores que marcan la gravedad y repercusioacuten cliacutenica de eacutesta

inestabilidad ortopeacutedica

12

- EL GRADO DE INESTABILIDAD A partir de 2-3 mm el riesgo de

alteraciones intracapsulares aumenta12

- LA MAGNITUD DE LA CARGA Si el paciente asocia la inestabilidad con

episodios de bruxismo o cualquier parafuncioacuten que aumente la carga el riesgo

aumentaraacute12

Por eso es posible encontrarse casos con una gran maloclusioacuten por ejemplo con

mordida abierta pero sin inestabilidad ortopeacutedica o sin bruxismo por lo tanto el

paciente puede vivir sin sintomatologiacutea dolorosa ni alteraciones intracapsulares12

Sin embargo otro paciente con una oclusioacuten aparentemente maacutes correcta pero

que presenta una gran inestabilidad ortopeacutedica y bruxismo en este caso podriacutea

padecer dolor y DTM12

En los factores sisteacutemicos influyen elementos geneacuteticos el sexo y tal vez la dieta

tambieacuten pueden estar influenciados por la presencia de otros trastornos como las

enfermedades agudas o croacutenicas o incluso el estado fiacutesico del paciente2

No hay que olvidar la tolerancia fisioloacutegica y funcional propia de cada paciente

la cual va a condicionar la variabilidad en la aparicioacuten y localizacioacuten del

problema212

Cada estructura individual del sistema masticatorio posee un grado

de tolerancia a la agresioacuten Cuando eacuteste supera un valor criacutetico se desencadena el

DTM212

Es decir el DTM no se manifiesta en todas las personas por igual sino que se

refleja precisamente en esa estructura maacutes deacutebil que cada paciente tiene (menor

tolerancia estructural) y que hace que la variabilidad sea auacuten maacutes marcada entre

unos individuos y otros212

Un traumatismo sufrido por las estructuras faciales puede provocar alteraciones

funcionales en el sistema masticatorio parece que influye en los trastornos

intracapsulares maacutes que en las alteraciones musculares2

El estreacutes emocional puede alterar la funcioacuten masticatoria el aumento de estreacutes

emocional que experimenta el paciente no solo incrementa la tonicidad de los

muacutesculos cervicales y cefaacutelicos sino tambieacuten puede aumentar los niveles de actividad

muscular no funcional como el bruxismo o el apretar los dientes2

Los estiacutemulos dolorosos tambieacuten pueden alterar la funcioacuten muscular debido a una

excitacioacuten sobre el tronco cefaacutelico que produce una respuesta muscular conocida

13

como co-contraccioacuten protectora este es un mecanismo normal de organismo frente a

una lesioacuten o amenaza de lesioacuten2

Las actividades parafuncionales como el bruxismo el cual presenta una etiologiacutea muy

controversial siendo uno de los factores principales el estreacutes emocional pero no el

uacutenico ya que tambieacuten podemos encontrar medicacioacuten que puede aumentar los

episodios de bruxismo en los pacientes2

Actualmente se sigue considerando que la actividad parafuncional puede ser un factor

causal pero en realidad es mucho maacutes complejo la mayoriacutea de personas presenta

alguacuten tipo de actividad parafuncional que nunca tienen consecuencias relevantes pero

en algunas ocasiones pueden desencadenar problemas y es necesario prescribir un

tratamiento para controlarla2

La disfuncioacuten del sistema estomatognaacutetico y las alteraciones posturales son

responsables por la sintomatologiacutea dolorosa que directa o indirectamente afecta a los

individuos17

Herman sentildeala que algunos violinistas y especialmente los inteacuterpretes de viola

debido al mayor tamantildeo y peso de este instrumento pueden sufrir de cefaleas rigidez

en el cuello y dolor en la zona de la ATM derecha si tocan en forma continuada por

tres horas o maacutes4

14

II4 SIGNOS Y SIacuteNTOMAS DE LOS DTM

Cuando una alteracioacuten supera la tolerancia fisioloacutegica de un individuo el

sistema empieza a mostrar algunos trastornos en diferentes partes del sistema

masticatorio como

Pulpitis

Desgaste dentario

Movilidad dentaria

Dolor de los muacutesculos

Dolor de la ATM

Dolor oacutetico

Cefalea

Graacutefico 1 Siacutentomas de los DTM

a) Desgaste dentario b) Pulpitis c) Movilidad dentaria d)

Dolor muscular e) Dolor de la ATM f) Dolor oacutetico g)

Cefalea (Tomado de Okeson J Tratamiento de

oclusioacuten y afecciones temporomandibulares 6ordf ed Barcelona

Elsevier 2008)2

Los signos y siacutentomas de los DTM seraacuten agrupados en 3 categoriacuteas en funcioacuten a las

estructuras que sean afectadas2

15

II41 SIacuteNTOMAS DE LOS DESORDENES FUNCIONALES DE LOS

MUacuteSCULOS

Es el problema maacutes frecuente de los DTM en los pacientes que solicitan tratamiento

en la consulta Entre los signos y siacutentomas tenemos

DOLOR Sin duda es el siacutentoma maacutes frecuente de los pacientes con trastornos de

los muacutesculos masticatorios que puede ir desde una ligera sensibilidad al tacto

hasta las molestias extremas Si se aprecia en el tejido muscular se denomina

mialgia esta se debe a menudo a un aumento del nivel de actividad muscular2

Los siacutentomas se asocian con frecuencia a una sensacioacuten de fatiga o tensioacuten

muscular2

La intensidad de la mialgia esta en relacioacuten directa con la funcioacuten del muacutesculo

afectado es muy probable que el factor etioloacutegico sea alguacuten tipo de actividad del

SNC por esta causa el tratamiento debe ir orientado a reducir la hiperactividad

muscular o los efectos sobre el SNC (Graacutefico 2)2

Graacutefico 2 Dolor a nivel de los muacutesculos

(Tomado de Rubiano Carrentildeo M Tratamiento con placas y correccioacuten oclusal por

tallado selectivo Bogota Amolca 2005)33

16

CEFALEA Varios estudios sugieren que la cefalea es un siacutentoma frecuente

relacionado con los DTM otros estudios ha evidenciado que diversos

tratamientos de los DTM pueden reducir de modo significativo el dolor de la

cefalea (Graacutefico 3)2

Graacutefico 3 Dolor de cabeza (cefalea)

(Tomado de Rubiano Carrentildeo M Tratamiento con placas y correccioacuten oclusal por

tallado selectivo Bogota Amolca 2005)33

DISFUNCIOacuteN Es un siacutentoma frecuente se observa una disminucioacuten en la

amplitud del movimiento mandibular la limitacioacuten puede darse en diversos

grados de apertura seguacuten el lugar donde se sienta la molestia2

17

II411 MODELO DE EVOLUCIOacuteN DEL DOLOR DE LOS MUacuteSCULOS

MASTICATORIOS

La oclusioacuten es el factor determinante del movimiento mandibular pues la forma como

los dientes entran en contacto representa un estiacutemulo que seraacute recogido por los

propioceptores de la membrana periodontal vinculado al sistema nervioso central y

alliacute terminaraacute por dar una respuesta neuromuscular normal o patoloacutegica seguacuten tipo de

estiacutemulo o sea seguacuten el programa oclusal del paciente si la respuesta es normal

existiraacuten patrones de masticacioacuten deglucioacuten y fonacioacuten normales y si patoloacutegica

apareceraacute un DTM3

La funcioacuten normal puede verse interrumpida por ciertas alteraciones Si una de

estas es de importancia se produce una respuesta muscular denominada co-

contraccioacuten protectora si las consecuencias de la alteracioacuten inicial son menores la

co-contraccioacuten se resuelve con rapidez si esta es prolongada puede producirse

alteraciones que crean una situacioacuten denominada dolor muscular local este

trastorno puede remitir espontaacuteneamente con el reposo o requerir tratamiento

adicional si no desaparece las molestias locales dan lugar un dolor prolongado el

cual influye sobre el SNC induciendo a determinadas respuestas musculares como

el dolor miofacial o el mioespasmo los cuales son problemas agudos que una vez

identificados y tratados dan lugar a que el muacutesculo recupere su funcioacuten normal2

Sin embargo si estos desordenes agudos no se identifican o no se tratan de manera

adecuada determinados trastornos persistentes pueden hacer que el problema

evolucione hacia un trastorno regional croacutenico como la mialgia de mediacioacuten

central la cual suele tener difiacutecil solucioacuten y no se pueden utilizar las medidas

terapeacuteuticas utilizadas en los desordenes agudos2

Estos desordenes croacutenicos pueden evolucionar a una fibromialgia que a diferencia

de los desordenes regionales croacutenicos como el dolor miofacial o la mialgia de

mediacioacuten central es un cuadro doloroso musculoesqueleacutetico global siendo su

tratamiento diferente a la de los desordenes agudos como la co-contraccioacuten

protectora el dolor muscular local el mioespasmo (Cuadro 3)2

18

Cuadro 3 Modelo de Evolucioacuten del Dolor de los Muacutesculos Masticatorio

Agudo Tiempo Croacutenico

Tomado de Okeson J Tratamiento de oclusioacuten y afecciones temporomandibulares 6ordf ed Barcelona Elsevier 20082

FUNCIOacuteN

NORMAL Alteracioacuten

Resolucioacuten Co-contraccioacuten

protectora

TRASTORNOS

MIAacuteLGICOS

REGIONALES

Dolor miofacial

Mialgia de mediacioacuten

central

Molestias

musculares

locales

Efectos del SNC sobre el

dolor muscular

DOLOR

MIAacuteLGICO

SISTEacuteMICO

Fibromialgia

Mioespasmo

19

II42 SIacuteNTOMAS DE LOS DESORDENES FUNCIONALES DE LA ATM

Es uno de los maacutes frecuentes que se encuentra en los pacientes Entre ellos tenemos

DOLOR Puede tener su origen en los nociceptores situados en los tejidos blandos

que circundan en la articulacioacuten Este dolor es agudo suacutebito e intenso que se

asocia con el movimiento articular cuando la articulacioacuten se mantiene en reposo

el dolor desaparece con rapidez (Graacutefico 4)2

Graacutefico 4 Dolor a nivel de la ATM

(Tomado de Rubiano Carrentildeo M Tratamiento con placas y correccioacuten oclusal por tallado

selectivo Bogota Amolca 2005)33

DISFUNCIOacuteN Se manifiesta por una alteracioacuten del movimiento normal de

coacutendilo-disco produciendo ruidos articulares denominados clic que pueden ser de

corta duracioacuten Podemos encontrar la crepitacioacuten que es un ruido muacuteltiple2

20

II421 MODELO DE EVOLUCIOacuteN DE LOS DESORDENES DE LA ATM

Como sucede en los desordenes musculares no todas las alteraciones de la articulacioacuten

son iguales siendo necesaria una buena identificacioacuten de los siacutentomas y el

establecimiento de un diagnoacutestico exacto para efectuar un tratamiento2

Estudios contemporaacuteneos recomiendan utilizar 4 factores para establecer el diagnoacutestico y

precisar la evolucioacuten de los desoacuterdenes articulares

Factor 1 Compuesto por la limitacioacuten al movimiento asiacute como dolor en laterotrusioacuten y a

la palpacioacuten capsular3

Factor 2 Desviacioacuten lateral rigidez mandibular chasquido bilateral reproducible en

apertura o cierre y crepitacioacuten bilateral fina3

Factor 3 Chasquido reciacuteproco y bilateral reproducible en lateralidad3

Factor 4 Crepitacioacuten bilateral gruesa3

Debido a una alteracioacuten de la relacioacuten entre el disco y el coacutendilo causada por un

microtraumatiacutesmo o macrotraumatiacutesmo se desencadena una peacuterdida de la funcioacuten del

disco2 Al adelgazarse el borde posterior del disco puede desplazarse este maacutes hacia

el espacio discal con lo que el coacutendilo se situacutea sobre el borde posterior del disco

producieacutendose tambieacuten un estiramiento o alargamiento de los ligamentos a esto se

denomina desplazamiento funcional del disco en donde se puede producir un clic

denominado simple pero si esto persiste el disco produce un elongamiento de la

laacutemina retrodiscal inferior produciendo un adelgazamiento continuo del borde

posterior del disco produciendo de esta manera un clic reciproco2 Un movimiento

anterior prolongado del disco da lugar a una mayor peacuterdida de elasticidad de la

laacutemina retrodiscal superior por lo que va a impedir la traslacioacuten del coacutendilo dejando

una separacioacuten de las superficies articulares a esto se denomina luxacioacuten funcional

del disco que puede ser con reduccioacuten donde el individuo puede resolverlo sin ayuda

y ocurren raras veces o sin reduccioacuten cuando el individuo no puede restablecer la

posicioacuten normal del disco luxado (Cuadro 4)(Graacutefico 5)2

21

Graacutefico 5 Diversos estados de alteracioacuten interna de la ATM

A) Articulacioacuten normal B) Desplazamiento funcional del disco C) Luxacioacuten funcional del disco

D) Afectacioacuten de los tejidos retrodiscales E) Retrodiscitis y ruptura tisular F) Osteoartritis

(Tomado de Okeson J Tratamiento de oclusioacuten y afecciones temporomandibulares 6ordf ed

Barcelona Elsevier 2008)2

22

Cuadro 4 Modelo de Evolucioacuten de los Desordenes de la ATM

Tomado de Okeson J Tratamiento de oclusioacuten y afecciones temporomandibulares 6ordf ed Barcelona Elsevier 20082

ARTICULACIOacuteN

NORMAL

PEacuteRDIDA DE

FUNCIOacuteN

COacuteNDILO-DISCO

MICROTRAUMATIacuteSMO MACROTRAUMATIacuteSMO

ALARGAMIENTO

DE LOS

LIGAMENTOS

DICALES Y

RETRODISCALES

INFERIOR

ADELGAZAMIENTO

DEL BORDE

POSTERIOR DEL

DISCO

MOVIMIENTO

DE TRASLACIOacuteN

DISCO-COacuteNDILO

DESPLAZAMIENTO

FUNCIONAL DEL

DISCO LUXACIOacuteN

FUNCIONAL

DEL DISCO RETRODISCITIS OSTEOARTRITIS

CLIC

RECIacutePROCO

CLIC SIMPLE

LUXACIOacuteN SIN

REDUCCIOacuteN

LUXACIOacuteN CON

REDUCCIOacuteN

23

II43 SIacuteNTOMAS DE LOS DESORDENES FUNCIONALES DE LOS DIENTES

Suele asociarse a alteraciones producidas por fuerzas oclusales intensas aplicadas a los

dientes y a sus estructuras de soporte2

MOVILIDAD Se observa un grado inusual del movimiento de diente dentro de su

alveolo oacuteseo Hay dos factores que lo pueden motivar la enfermedad periodontal

debido a que reduce el soporte oacuteseo del diente independientemente de las fuerzas

oclusales aplicadas el otro factor son las fuerzas oclusales intensas que va a depender

de la duracioacuten y del grado de fuerza que se aplica para aumentar la anchura de los

tejidos de soporte del diente (Graacutefico 6)2

Graacutefico 6 Causas de la movilidad dentaria

A) Peacuterdida de las estructuras de soporte periodontal B) Fuerzas oclusales intensas

(Tomado de Okeson J Tratamiento de oclusioacuten y afecciones temporomandibulares 6ordf

ed Barcelona Elsevier 2008)2

PULPITIS Si se aplican fuerzas intensas de una actividad parafuncional sobre todo

cuando se aplican a pocos dientes puede crear una pulpitis en donde el paciente

puede referir una sensibilidad al calor o al frio el dolor suele ser de corta duracioacuten

24

caracterizaacutendose como una pulpitis reversible en algunos casos puede llegar a un

estado irreversible y producir una necrosis de la pulpa (Graacutefico 7)2

Graacutefico7 Pulpitis de una premolar debido a fuerzas oclusales intensas

(Tomado de Okeson J Tratamiento de oclusioacuten y afecciones temporomandibulares 6ordf

ed Barcelona Elsevier 2008)2

DESGASTE DENTAL Es un signo muy asociado en los pacientes con estas

alteraciones por lo general son asintomaacuteticos su etiologiacutea deriva de una actividad

parafuncional Suele ser un proceso muy destructivo y motivar con el tiempo a

problemas funcionales (Graacutefico 8)2

Graacutefico 8 Desgaste dentario debido a fuerzas excesivas

(Tomado de Presentacioacuten Ajuste OclusalDr David Loza)18

25

II5 CLASIFICACIOacuteN DE LOS DTM

Los desordenes temporomandibulares generalmente aparecen entre la segunda y

cuarta deacutecada de vida son maacutes frecuentes en mujeres que en hombres seguacuten

estudios epidemioloacutegicos sus signos y siacutentomas pueden ser transitorios y auto

limitantes a traveacutes del tiempo (Cuadro 5)(Cuadro 6) 19

Cuadro 5 Clasificacioacuten de los DTM

GRUPOS CLASIFICACIOacuteN SUBCLASIFICACIOacuteN

TRASTORNOS DE LOS

MUacuteSCULOS DE LA

MASTICACIOacuteN

- Co-contraccioacuten

protectora

- Dolor muscular local

- Dolor miofacial

- Mioespasmo

- Mialgia de mediacioacuten

central

TRASTORNOS DE LA

ARTICULACIOacuteN

TEMPOROMANDIBULAR

- Alteracioacuten del

complejo coacutendilo-

disco

- Incompatibilidad

estructural de las

superficies articulares

- Trastornos

inflamatorios de la

articulacioacuten

Desplazamientos

discales

Luxacioacuten discal

con reduccioacuten

Luxacioacuten discal sin

reduccioacuten

Alteracioacuten

morfoloacutegica disco

coacutendilo fosa

Adherencias de

disco a coacutendilo de

disco a fosa

Subluxacioacuten

Luxaciones

espontaneas

SinovitisCapsulitis

Retrodiscitis

Artritis

osteoartritis

osteoartrosis y

polioartritis

Trastornos

inflamatorios de

26

Tomado de Okeson J Tratamiento de oclusioacuten y afecciones temporomandibulares 6ordf ed

Barcelona Elsevier 20082

estructuras

asociadas

tendinitis del

temporal

inflamacioacuten del

ligamento

estilomandibular

HIPOMOVILIDAD

MANDIBULAR

- Anquilosis

- Contractura muscular

- Choque coronoideo

Fibrosa

Oacutesea

Miostaacutetica

Miofibroacutetica

TRASTORNOS DEL

CRECIMIENTO

- Trastornos oacuteseos

congeacutenitos y del

desarrollo

- Trastornos musculares

congeacutenitos y del

desarrollo

Agenesia

Hipoplasia

Hiperplasia

Neoplasia

Hipotrofia

Hipertrofia

Neoplasia

27

Cuadro 6 Clasificacioacuten de los DTM

GRUPOS CLASIFICACIOacuteN SUBCLASIFICACIOacuteN

DESORDEN

FUNCIONAL

MUSCULAR

- Co-contraccioacuten

protectora

- Dolor muscular local

- Dolor miofacial

- Mioespasmo

- Miositis

DESORDEN

FUNCIONAL

ARTICULAR

- Alteracioacuten del complejo

coacutendilo-disco

- Incompatibilidad

estructural de las

superficies articulares

- Trastornos

inflamatorios de la

articulacioacuten

- Hipomovilidad

mandibular croacutenica

- Trastornos del

crecimiento

Desplazamiento discal

anterior

Dislocamiento discal

anterior con reduccioacuten

Dislocamiento

discal anterior sin

reduccioacuten

Alteracioacuten morfoloacutegica

disco coacutendilo fosa

Adherencias de disco a

coacutendilo de disco a fosa

Subluxacioacuten

Luxaciones espontaneas

Sinovitis

Capsulitis

Retrodisquitis

Artritis osteoartritis

osteoartrosis y

polioartritis

Anquilosis fibrosa oacutesea

Contractura muscular

miostaacutetica miofibroacutetica

28

Tomado de Okeson J Oclusion y alteraciones temporomandibulares 3ordf ed Madrid

Mosby 19956 Alonso A Albertini J Oclusioacuten y Diagnostico en Rehabilitacioacuten Oral 1ordf

ed Buenos Aires Meacutedica Panamericana 19997 Missani M A bibliographical survey of

bruxism with special emphasis on non-traditional treatment modalities Journal of oral

science 2001 43(2) 73-838

DESORDEN

FUNCIONAL

OCLUSAL

- Edeacutentulo total

- Edeacutentulo parcial

- Alteracioacuten de la guiacutea

anterior

- Alteracioacuten del plano

oclusal

- Interferencias oclusales

- Alteracioacuten de la

dimensioacuten vertical

- Trauma oclusal

- Oclusioacuten traumaacutetica

- Colapso posterior de

mordida

Superior inferior

Superior inferior

Vertical contacto

prematuro

Horizontal en

lateralidades

Primario o secundario

PARAFUNCIOacuteN

- Haacutebitos

- Ceacutentricos

- Exceacutentricos

Abrasioacuten

Atricioacuten

Africcioacuten

Abfraccioacuten

Bruxismo

29

II6 INDICACIONES PARA LOS PACIENTES

Evitar las aperturas muy amplias de la boca

Evitar adelantar la mandiacutebula

Evitar masticar chicle morderse las untildeas

Debe colocarse poca cantidad de comida en la boca para masticar

Tener una higiene bucal adecuada

Masticar por los 2 lados de la boca (mantener el mismo lado habitual de

masticacioacuten)

Realizar ejercicios de relajacioacuten muscular

Eliminar haacutebitos orales como fumar en pipa

No respirar por la boca no apretar o rechinar los dientes

Evitar posiciones incorrectas del tronco el cuello y la cabeza

Evitar malposicioacuten o peacuterdida de los dientes en este caso rehabilitar lo maacutes pronto

posible 20-21

II7 TRATAMIENTO PARA LOS DTM

Para llegar a un correcto tratamiento es necesario un buen diagnoacutestico basado en un

detallado interrogatorio y examen fiacutesico del paciente que incluya la valoracioacuten de los

factores etioloacutegicos2

La multifactorialidad de la etiologiacutea de los DTM justifica los variados enfoques

terapeacuteuticos existiendo una gran dependencia entre ellos2

La mayoriacutea de las investigaciones realizadas resaltan 3 factores etioloacutegicos

fundamentales las maloclusiones el estreacutes y los haacutebitos parafuncionales2

El tratamiento de los DTM es variado y a un mismo paciente pueden aplicarse varias

terapias Por esta razoacuten se considera que el tratamiento es multimodal dado por la gama

de estos que pueden ser combinados2

En ocasiones con una sola terapia es suficiente pero generalmente va acompantildeada por

maacutes de una modalidad de tratamiento2

30

En la mayoriacutea de los casos los primeros esfuerzos estaacuten encaminados al alivio del dolor

y el restablecimiento de la afeccioacuten Se debe trabajar sobre la base de la rehabilitacioacuten es

decir restaurar la funcioacuten normal de los muacutesculos masticatorios y de la ATM y lograr

una correcta relacioacuten entre la oclusioacuten y articulacioacuten ademaacutes del control de haacutebitos

perniciosos2

Debido a que presenta una etiologiacutea multifactorial los DTM presentan diferentes fases y

los tratamientos que se realizan van a depender de la complejidad de cada caso (Cuadro

7)1

Cuadro 7 Fases del tratamiento de los DTM

Tomado de Garcia I Jimenez Z De los Santos L Saez R Actualizacioacuten terapeacuteutica de

los trastornos temporomandibulares Rev Cubana Estomatol [revista en internet]2007

[acceso 10 de febrero del 2010] 44(3) Disponible en

httpscielosldcuscielophppid=S0034-75072007000300013ampscript=sci_abstract 1

Para los DTM se ha planteado diferentes tipos de tratamiento (Cuadro 8) dependiendo de

la complejidad y de las caracteriacutesticas de cada paciente los cuales son los siguientes

FASES TRATAMIENTO

1deg FASE Alivio del dolor Tratamiento de soporte

2deg FASE Reposicionamiento condilar Tratamiento reversible

3deg FASE Reposicionamiento oclusal Tratamiento irreversible

AGRADECIMIENTOS

A mi asesor Dr Carlos Matta Morales por su comprensioacuten dedicacioacuten y apoyo en la

elaboracioacuten de la presente investigacioacuten

Gracias a su experiencia aprendiacute mucho

RESUMEN

Los desordenes temporomandibulares en la actualidad son muy frecuentes en las

personas debido a que presentan una etiologiacutea multifactorial la cual tiene que ser

evaluada para poder realizar los tratamientos adecuados

Los tratamientos para estos desordenes son muchos dentro de los cuales encontramos los

dispositivos interoclusales los cuales han sido usados desde hace mucho tiempo hasta la

actualidad realizaacutendose algunas modificaciones con el fin de mejorar la salud de los

pacientes

Uno de los dispositivos maacutes usados siguen siendo las feacuterulas las cuales presentan varios

tipos dependiendo del diagnoacutestico y el grado de complejidad que presenta cada paciente

Las feacuterulas interoclusales tienen como objetivo proporcionar temporalmente una posicioacuten

articular ortopeacutedicamente maacutes estable lo cual ayuda al paciente y asiacute evitar un dantildeo

mayor al sistema estomatognaacutetico

El uso de las feacuterulas es importante por que ayuda a prevenir los desgastes y abrasiones

actuacutea como relajante muscular y permite la reposicioacuten mandibular ayuda a eliminar

contactos o interferencias oclusales en los casos de haacutebitos parafuncionales

Es por ello que es muy importante evaluar los factores que pueden estar comprometidos

en cada paciente ya que nos ayuda a llegar a un buen diagnoacutestico y posterior tratamiento

Palabras Claves Feacuterulas Oclusales

LISTA DE ABREVIATURAS

DTM Desordenes temporomandibulares

ATM Articulacioacuten temporomandibular

TCM Trastornos craacuteneomandibulares

TTM Trastornos temporomandibulares

DCM Disfuncioacuten craacuteneomandibulares

SNC Sistema nervioso central

IacuteNDICE DE TABLAS YO CUADROS

Paacuteginas

Cuadro 1 Epidemiologiacutea de los DTM 5

Cuadro 2 Clasificacioacuten de los factores predisponentes de los DTM 7

Cuadro 3 Modelo de evolucioacuten del dolor de los muacutesculos masticatorios 18

Cuadro 4 Modelo de evolucioacuten de los trastornos de la ATM 22

Cuadro 5 Clasificacioacuten de los DTM propuesta por Okeson 25

Cuadro 6 Clasificacioacuten de los DTM 27

Cuadro 7 Fases del tratamiento de los DTM 30

Cuadro 8 Tipos de tratamiento de los DTM 31

Cuadro 9 Tratamientos irreversibles de los DTM 32

Cuadro10 Tratamientos de apoyo de los DTM 33

Cuadro11 Clasificacioacuten de los dispositivos interoclusales 35

Cuadro 12 Diagnoacutesticos y tratamientos en algunos desordenes 48

temporomandibulares

IacuteNDICE DE GRAacuteFICOS

Paacutegina

Graacutefico 1 Signos y siacutentomas de los DTM 14

Graacutefico 2 Dolor a nivel de los muacutesculos 15

Graacutefico 3 Dolor de cabeza (cefalea) 16

Graacutefico 4 Dolor a nivel de la ATM 19

Grafico 5 Diversos estados de alteracioacuten interna de la ATM 21

Graacutefico 6 Causas de la movilidad dentaria 23

Graacutefico 7 Pulpitis de una premolar debido a fuerzas oclusales intensas 24

Graacutefico 8 Desgate dentario debido a una alteracioacuten parafuncional 24

Graacutefico 9 Tratamientos irreversibles de los DTM 31

Graacutefico 10 Feacuterula de estabilizacioacuten 39

Graacutefico 11 Feacuterula de estabilizacioacuten 39

Grafico 12 Colocacioacuten de la feacuterula de estabilizacioacuten 40

Graacutefico 13 Feacuterula de reposicionamiento anterior 41

Graacutefico 14 Placa de mordida anterior 42

Grafico 15 Placa de mordida posterior 43

Graacutefico 16 Feacuterula pivotante 44

Grafico 17 Feacuterula pivotante 45

Graacutefico 18 Feacuterula Blanda 46

IacuteNDICE DE CONTENIDOS

Paacutegina

I INTRODUCCIOacuteN 1

II DESORDENES TEMPOROMANDIBULARES 2

II1 HISTORIA 2

II2 EPIDEMIOLOGIacuteA DE LOS DTM 5

II3 ETIOLOGIacuteA DE LOS DTM 7

II4 SIGNOS Y SIacuteNTOMAS DE LOS DTM 14

II41 Siacutentomas de los desordenes funcionales de los muacutesculos 15

II411 Modelo de evolucioacuten del dolor de los muacutesculos 17

masticatorios

II42 Siacutentomas de los trastornos funcionales de la ATM 19

II421 Modelo de evolucioacuten de los trastornos de la ATM 20

II43 Siacutentomas de los trastornos funcionales de los dientes 23

II5 CLASIFICACIOacuteN DE LOS DTM 25

II6 INDICACIONES PARA EL PACIENTE 29

II5 TRATAMIENTOS PARA LOS DTM 29

III DIPOSITIVOS INTEROCLUSALES 35

III1 DEFINICIOacuteN 35

III2 HISTORIA 35

III3 CLASIFICACIONES 35

IV FERULAS OCLUSALES 36

IV1 DEFINICIOacuteN 36

IV2 HISTORIA 36

IV3 OBJETIVOS 37

IV4 IMPORTANCIA 37

IV5 CLASIFICACIOacuteN 38

IV51 Feacuterulas Estabilizadoras 38

IV52 Feacuterulas de Reposicionamiento Anterior 40

IV53 Placas de Mordida Anterior 41

IV54 Placas de Mordida Posterior 43

IV55 Feacuterulas Pivotantes 44

IV56 Feacuterulas Blandas o Resilentes 45

IV6 OTRA CLASIFICACIOacuteN 46

V CONCLUSIONES 49

VI REFERENCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS 50

1

I INTRODUCCIOacuteN

Los desordenes temporomandibulares tienen sus primeras referencias hace siglos pero

no fue hasta los antildeos 80 que se empezoacute a identificar plenamente y a apreciar su grado

de complejidad es por ello que hasta la actualidad siguen siendo investigados por

presentar una etiologiacutea multifactorial la cual es muy controversial existen muchas

manera de tratar estos tipos de desordenes dependiendo de su etiologiacutea y complejidad

y asiacute poder lograr restablecer una funcioacuten adecuada del sistema estomatognaacutetico el

cual se ve afectado por estos desordenes

Los tratamientos para estos desordenes temporomandibulares vienen siendo

investigados con el fin de mejorar la salud de los pacientes que los presentan

Dentro de los tratamientos tenemos tratamientos irreversibles tratamientos de apoyo

y tratamientos reversibles en donde encontramos a los dispositivos interoclusales los

cuales vienen siendo usados desde hace mucho tiempo como tratamiento de los

desordenes temporomandibulares

Los dispositivos interoclusales tiene como objetivo ubicar o reposicionar los coacutendilos

en su posicioacuten de relacioacuten ceacutentrica modifican el estado oclusal del paciente tan solo

temporalmente proporcionaacutendole una estabilidad ortopeacutedica

Los dispositivos interoclusales maacutes usados son las feacuterulas que son aparatos

ortopeacutedicos removibles elaborados con acriacutelico duro que se ajustan a las piezas

dentarias del maxilar superior

Las feacuterulas oclusales se utilizan para tratar una amplia variedad de desordenes con

dolor facial presumiendo que su efectividad es de praacutecticamente el 100 en algunos

casos

Este trabajo tiene como objetivo reconocer los diferentes dispositivos interoclusales e

indicaciones los cuales son utilizados en los pacientes con alguacuten tipo de desorden

temporomandibular

2

II- DESORDENES TEMPOROMANDIBULARES (DTM)

II1 HISTORIA

Las primeras referencias de la articulacioacuten temporomandibular (ATM) provienen de

Egipto 3 000 antildeos haciendo solamente mencioacuten a los trastornos que produciacutea sin

entrar a considerar su etiologiacutea1

En el siglo V Hipoacutecrates descubrioacute un meacutetodo para reducir la dislocacioacuten de la

mandiacutebula baacutesicamente igual al que se emplea en la actualidad1

Los anatomistas Vesalio (siglo XIV) y Jhon Hunter (siglo XVI) son los precursores

de los meacutetodos quiruacutergicos en la articulacioacuten gracias a los extensos estudios

anatoacutemicos que realizaron1

En 1918 Prentis anatomista en colaboracioacuten con Summa un dentista empezaron a

relacionar los efectos de la falta de dientes con sobrecargas y atrofias de las

estructuras de la articulacioacuten1

En 1920 los dentistas Monson y Wight aplicaron este concepto a la sordera

refiriendo que si se restablecieran las normales relaciones entre los maxilares esta

mejoraba1

Pero no fue hasta 1934 que estos conceptos adquirieron la debida atencioacuten de meacutedicos

y estomatoacutelogos a partir de un artiacuteculo del Dr James Costen otorrinolaringoacutelogo que

basaacutendose en 11 casos sugirioacute por primera vez que las alteraciones del estado dentario

eran responsables de diversos siacutentomas del oiacutedo12

Poco despueacutes del artiacuteculo del Dr Costen los cliacutenicos empezaron a cuestionar la

exactitud de sus conclusiones respecto de la etiologiacutea y el tratamiento2

A finales de la deacutecada de 1930 y durante la deacutecada de 1940 solo algunos dentistas se

interesaron por el tratamiento de estos problemas dolorosos los tratamientos maacutes

frecuentes que en esa eacutepoca se aplicaban eran los dispositivos de elevacioacuten de

mordida que el mismo Dr Costen habiacutea sugerido y desarrollado por primera vez12

A finales de la deacutecada de 1940 y durante la deacutecada de 1950 se empezoacute a cuestionar

estos dispositivos como tratamiento de eleccioacuten para los desordenes mandibular fue

entonces cuando empezaron a examinarse con mayor detenimiento las interferencias

oclusales como el principal factor etioloacutegico de los desordenes temporomandibulares

(DTM)12

3

En 1955 Schwartz denominoacute a estos desordenes como el siacutendrome de dolor-

disfuncioacuten debido a su opinioacuten con respecto al espasmo de la musculatura

masticatoria informoacute que era capaz de delinear a partir de pacientes con supuesto

siacutendrome de articulacioacuten un grupo maacutes definitivo de individuos cuyos problemas

estaban caracterizados por movimientos mandibulares dolorosos y limitados

aplicando el teacutermino de siacutendrome de disfuncioacuten dolorosa de la ATM a estos

trastornos13

Los estudios de este autor produjeron la primera desviacioacuten principal del estrecho

concepto mecaacutenico de una etiologiacutea oclusal hacia una implicacioacuten maacutes amplia del

sistema estomatognaacutetico completo asiacute como hacia las caracteriacutesticas psicoloacutegicas del

paciente1

En el antildeo 1966 Ricketts y Moffett reconociacutean como factor etioloacutegico principal de los

DTM al microtrauma o estreacutes mecaacutenico de baja intensidad sobre los tejidos pero

repetitivo y constante en el tiempo4

Este microtrauma generado por malos haacutebitos parafuncionales como la onicofagia la

interposicioacuten de laacutepices u otros objetos entre los dientes el bruxismo y la succioacuten del

labio o las mejillas seriacutea capaz de producir dantildeo degenerativo en la ATM en pacientes

joacutevenes4

Posteriormente en el antildeo 1969 Laskin denominoacute a estos desordenes como siacutendrome

de disfuncioacuten miofacial incorporoacute al estreacutes emocional fundamentalmente como el

factor etioloacutegico53

Fue asiacute que la oclusioacuten y el estreacutes emocional se aceptaron como los principales

factores etioloacutegicos durante los antildeos 60 y principios de los 701

En esta uacuteltima deacutecada llegoacute nueva informacioacuten relativa que mencionaba tambieacuten a las

estructuras intracapsulares como responsables de los trastornos dolorosos a este

nivel12

Pero no fue hasta los antildeos 80 cuando se empezoacute a identificar plenamente y a apreciar

la complejidad de los DTM2

Seguacuten estudios realizados anteriormente se estima que el nuacutemero de individuos de la

poblacioacuten general que presenta alguacuten tipo de DTM es de un 40 a 602

A partir del teacutermino siacutendrome de Costen esta entidad fue recibiendo distintos

nombres como trastornos craacuteneomandibulares (TCM) desordenes

temporomandibulares (DTM) trastornos temporomandibulares (TTM) y el siacutendrome

de disfuncioacuten craacuteneomandibular (DCM)1

4

En la actualidad se hace innegable el estudio de los DTM ya que a lo largo del tiempo

ha resultado controvertido el tema de su denominacioacuten etiologiacutea diagnoacutestico y

tratamiento2

5

II2 EPIDEMIOLOGIacuteA DE LOS DESORDENES TEMPOROMANDIBULARES

(DTM)

En epidemiologiacutea existen una variedad de estrategias de investigacioacuten que pueden

agruparse en dos grandes categoriacuteas (Cuadro 1)

Cuadro 1 Epidemiologiacutea de los DTM

EPIDEMIOLOGIacuteA DE LOS DTM

OBSERVACIONAL

Descriptiva (ocurrencia de la enfermedad)

Prevalencia (describe el estado de salud)

Analiacutetica (explicacioacuten de los patrones

observados de la enfermedad)

Incidencia (investiga la etiologiacutea de la

enfermedad y planifica necesidades futuras)

EXPERIMENTAL (Se da a

traveacutes de signos y siacutentomas)

Dolor a la palpacioacuten de los muacutesculos yo

ATM

Limitacioacuten de los movimientos

mandibulares

Ruidos en la ATM

Alteraciones oclusales

Tomado de Okeson J Oclusion y alteraciones temporomandibulares 3ordf ed Madrid

Mosby 19956 Alonso A Albertini J Oclusioacuten y Diagnostico en Rehabilitacioacuten Oral

1ordf ed Buenos Aires Meacutedica Panamericana 19997 Missani M A bibliographical

survey of bruxism with special emphasis on non-traditional treatment modalities

Journal of oral science 2001 43(2) 73-838

6

Los signos y siacutentomas se incrementan generalmente en frecuencia y severidad desde la

segunda hasta la cuarta deacutecada Los DTM frecuentemente son autolimitantes o

fluctuacutean con el tiempo sugirieacutendose una declinacioacuten con la edad6-8

En el caso de los adultos joacutevenes las mujeres tienen una alta prevalencia de signos

asociados a DTM6-8

Estudios epidemioloacutegicos han confirmado que la mayor parte de los siacutentomas de DTM

aparecen en las personas de 20 a 40 antildeos2

En un estudio epidemioloacutegico para determinar la gravedad de la disfuncioacuten

craacuteneomandibular confirmaron que el mayor nuacutemero de personas presentaba

disfuncioacuten moderada (566 ) seguida por la leve (281 ) y en tercer lugar por la

severa tambieacuten revelaron que las mujeres fueron las maacutes afectadas y en cuanto a la

severidad del iacutendice de disfuncioacuten era maacutes elevada en personas entre 20-29 antildeos3

Seguacuten Bruno relata que los pacientes con movimientos mandibulares irregulares estaacuten

propensos a presentar disfuncioacuten neuromuscular9

Estos movimientos imprecisos durante el cierre bucal ocurren por la falta de

coordinacioacuten del muacutesculo pterigoideo lateral por los contactos prematuros y o

interferencias oclusales que conducen impulsos nocivos a algunos o todos los

muacutesculos de la masticacioacuten9

A su vez estos impulsos llevariacutean a cambios al sistema neuromuscular que pueden

ser capaces de controlar el movimiento mandibular Cuaacutendo este estiacutemulo nocivo es

aplicado directamente o indirectamente a los muacutesculos traveacutes del sistema nervioso

central producen un aacuterea dolorosa9

De esta forma para el autor la armoniacutea del sistema neuromuscular se consigue por

medio de movimientos mandibulares normales y la oclusioacuten ceacutentrica9

Seguacuten Bataglion y Col relatan que la desaparicioacuten temporal de los contactos

prematuros y el reposicionamiento condilar en una posicioacuten musculo esqueleacutetica maacutes

estable estimulariacutean la relajacioacuten de los muacutesculos masticatorios10

Seguacuten Alencar Junior y Col han visto que los dientes posteriores sin contacto podriacutean

extruirse cuando ocurre la extrusioacuten de los dientes posteriores y la placa es removida

los dientes anteriores no tienen maacutes contacto y resulta en una mordida abierta

anterior11

7

II3 ETIOLOGIacuteA DE LOS DESORDENES TEMPOROMANDIBULARES

Seguacuten Wagner de Oliveira la etiologiacutea de los DTM es uno de los problemas maacutes

controvertidos y estudiados en la odontologiacutea12

Sin embargo actualmente la etiologiacutea de estos desordenes es considerada como

multifactorial debido a que podemos identificar factores predisponentes factores

iniciadores o desencadenantes y los factores perpetuantes3412

FACTORES PREDISPONENTES Procesos que alteran el aparato masticatorio

lo suficiente para incrementar el riesgo para desarrollar DTM (Cuadro 2)6-8

Entre estos encontramos

Cuadro 2 Clasificacioacuten de los factores predisponentes de los DTM

Tomado de Okeson J Oclusion y alteraciones temporomandibulares 3ordf ed Madrid Mosby

19956 Alonso A Albertini J Oclusioacuten y Diagnostico en Rehabilitacioacuten Oral 1ordf ed Buenos

Aires Meacutedica Panamericana 19997 Missani M A bibliographical survey of bruxism with

special emphasis on non-traditional treatment modalities Journal of oral science 2001 43(2)

73-838

CLASIFICACIOacuteN DE LOS FACTORES PREDISPONENTES

FACTORES

FISIOPATOLOacuteGICOS

Neuroloacutegicos

Vasculares

Reumatoloacutegicos

Metaboacutelicos

Hormonales

Nutricionales etc

FACTORES PSICOLOacuteGICOS

Caracteriacutesticas emocionales

Personalidad

Actitud

FACTORES ESTRUCTURALES

Geneacuteticos

De desarrollo

Iatrogeacutenicos

8

Existen evidencias que algunos pacientes con DTM experimentan maacutes ansiedad

que los grupos control6-8

La depresioacuten y la ansiedad pueden tolerar la percepcioacuten y tolerancia del paciente

a los siacutentomas predisponieacutendolos maacutes a buscar alguacuten tratamiento6-8

Moody en 1982 nos mostro que los pacientes con DTM presentaban niveles de

estreacutes mayores que los pacientes con otras dolencias 12

Stein en 1982 y Fearon y Serwatka un antildeo maacutes tarde afirmaban que el nivel de

estreacutes de pacientes con DTM era significativamente mayor que en el grupo de

pacientes control12

Niemi y Le Bell en 1993 mostraron que los pacientes con DTM presentaban

mayores niveles de estreacutes12

Esta establecido que las maloclusiones es el factor predisponente de los DTM los

contactos prematuros e interferencias en el lado de balance son los problemas

oclusales mas relacionados a los DTM Tambieacuten existe una asociacioacuten de que la

oclusioacuten puede ser un factor secundario que puede contribuir en los DTM6-8

La literatura respecto a este campo es extensa y por tanto contradictoria en ciertos

puntos aunque la mayoriacutea apuntan a una relacioacuten entre la presencia de una

maloclusioacuten y la aparicioacuten de un DTM12

Despueacutes de la publicacioacuten del Dr Costen en 1934 otros investigadores han

demostrado los efectos beneficiosos del ajuste oclusal para eliminar esta

sintomatologiacutea12

En 1980 Weinberg y Linn comprobaron que una modificacioacuten suacutebita en la

oclusioacuten puede causar dolor craacuteneomandibular agudo12

Por otra parte se ha encontrado un aumento pequentildeo pero significativo (+5 )

del porcentaje de mordidas abiertas anteriores y mordidas cruzadas posteriores en

los pacientes con DTM12

De hecho parece que estos individuos con problemas verticales y transversales

desde edades tempranas podriacutean ser maacutes propensos a desarrollar patologiacuteas

articulares12

En este sentido Pullinger y Col en 1993 relacionaron las maloclusiones como la

mordida abierta anterior la mordida cruzada unilateral una peacuterdida de cinco o

maacutes dientes posteriores las cuales ayudan a que se presente un mayor riesgo en

los pacientes de padecer DTM12

9

Otras maloclusiones dentoesqueleacuteticas y dentales como las Clases II ya sean

divisioacuten I o II y las Clases III han sido asociadas a trastornos articulares por

Riolo en 1987 y Al Hadi en199312

En lo que se refiere al tratamiento con ortodoncia no representa un factor de

riesgo en el desarrollo de la DTM pero si se ha observado que los individuos que

recibieron tratamientos de ortodoncia en la adolescencia presentan menos

tendencia a padecer trastornos relacionados con la ATM en la edad adulta como

refieren Egermark y Thilander en 199212

Tambieacuten se considera que no hay factor etioloacutegico primario se ha llegado a la

conclusioacuten de que existen factores contribuyentes entre los cuales tenemos

traumatismo bruxismo asociado a un factor de stress etc13

FACTORES INICIADORES Estos factores inducen a la aparicioacuten de siacutentomas

provocan en uacuteltima instancia el comienzo de un trastorno estaacuten muy relacionados

a traumas o sobrecarga en el aparato masticatorio 6-8

Siendo una forma de trauma la actividad parafuncional (bruxismo atricioacuten

abrasioacuten etc) la cual produce sobrecarga en la ATM muacutesculos masticatorios y

dientes6-8

El bruxismo es una actividad parafuncional caracterizada por rechinar apretar los

dientes que afecta entre 10 y 20 de la poblacioacutencuya etiologiacutea se considera una

combinacioacuten de problemas relacionados con la presencia de alguacuten tipo de

desarmoniacutea oclusal y factores psiacutequicos1415

Constituye un factor de riesgo para la aparicioacuten de enfermedades periodontales y

otras del aparato estomatognaacutetico 16

Ha sido difiacutecil definirlo

- Glickman un claacutesico de la periodontologiacutea especificoacute que era un ldquohaacutebitordquo

perjudicial 16

- Drawson en 1991 planteoacute que era un roce abrasivo no funcional de los dientes

inferiores contra los superiores16

- Gaban y Miegimolle en 1993 insistieron en que era un acto de apretar y

rechinar los dientes que ocurriacutea en un nivel inconsciente fuera de los

movimientos de la masticacioacuten y deglucioacuten16

10

- En la actualidad se establece como parafuncioacuten del sistema masticatorio el

cual ocurre enteramente en el nivel subconsciente donde los mecanismos de

proteccioacuten muscular estaacuten ausentes16

Arnol plantea que son tres las causas de esta afeccioacuten los factores de origen

dentales (interferencias) los de origen muscular (aumento del tono) y los factores

psicoloacutegicos (tensioacuten estreacutes entre otros)15

Los factores de riesgo relacionados con el bruxismo son muchos locales

sisteacutemicos psicoloacutegicos y hereditarios entre otros16

En relacioacuten con los locales podemos mencionar las interferencias y desarmoniacuteas

oclusales consideradas como el factor desencadenante16

Cada vez se establece mayor interrelacioacuten entre el estreacutes y el bruxismo algunos

autores consideran que estaacute estrechamente ligado a disfunciones psicoloacutegicas o

que son un siacutentoma de trastornos emocionales y que pueden representar

expresiones de ira frustracioacuten temor ansiedad odio y agresioacuten entre otras

emociones 16

FACTORES PERPETUANTES Son factores que mantienen el DTM

complicando su manejo pueden estar relacionados con el comportamiento

relaciones sociales factores sociales y dificultades cognitivas6-8

Muchos factores predisponentes e iniciadores pueden convertirse en perpetuantes

despueacutes de que aparecen los DTM6-8

Los factores de comportamiento que pueden perpetuar a los DTM incluyen el

rechinamiento apretamiento posturas anormales del cuello y mandibula6-8

Un estudio realizado por Wright con 60 pacientes que presentaban DTM y

disfuncioacuten de los muacutesculos masticatorios cuyos resultados fueron que un 38 de

los pacientes relataron una mejoriacutea (estos pacientes recibieron entrenamiento

postural y orientacioacuten sobre los DTM) Este estudio tuvo como objetivo evaluar la

eficacia del entrenamiento postural en pacientes con DTM15

Los factores sociales afectan la percepcioacuten individual asiacute como influyen en las

respuestas al dolor6-8

Los factores emocionales tales como la depresioacuten y ansiedad son comunes entre

los pacientes6-8

11

Los factores cognitivos son pensamientos o actitudes que pueden hacer que la

resolucioacuten de la enfermedad sea maacutes difiacutecil6-8

El sistema masticatorio es una unidad compleja disentildeada para llevar a cabo las

funciones de masticacioacuten deglucioacuten y fonacioacuten siendo baacutesico para la vida y las

efectuacutea el complejo sistema de control neuromuscular2

El tronco cerebral es el que regula la accioacuten muscular cuando se recibe un impulso

suacutebito e inesperado se activan los mecanismos reflejos de proteccioacuten que originan una

disminucioacuten de la actividad muscular en el aacuterea de estiacutemulo2

Durante el funcionamiento normal del sistema masticatorio pueden producirse

alteraciones que pueden modificar su funcioacuten Estas pueden ser de origen local o

sisteacutemico2

Una alteracioacuten local puede ser cualquier cambio en el estiacutemulo o propioceptivo

como la colocacioacuten de una corona con una oclusioacuten inadecuada el traumatismo

tambieacuten puede darse en una apertura excesiva de la boca episodios perioacutedicos de

bruxismo el cual puede presentar un papel muy importante en los DTM el

estiacutemulo doloroso profundo y constante el cual altera la funcioacuten muscular normal

por los efectos de excitacioacuten central2

En las alteraciones sisteacutemicas se ve alterado todo el cuerpo y el sistema nervioso

central (SNC) uno de los maacutes frecuentes es el incremento del nivel estreacutes

emocional el cual tiene una influencia enorme en los DTM2

Cada paciente es capaz de tolerar determinadas alteraciones sin que se produzca

ninguacuten efecto adverso estas pueden ser locales o sisteacutemicas2

Un factor local puede ser cuando se produce una inestabilidad ortopeacutedica la cual

va a modificar la funcioacuten del sistema la inestabilidad ortopeacutedica puede deberse a

alteraciones relacionadas con la oclusioacuten la articulacioacuten o ambas la falta de

estabilidad oclusal puede asociarse con causas geneacuteticas del desarrollo o

iatrogeacutenicas2

Existen dos factores que marcan la gravedad y repercusioacuten cliacutenica de eacutesta

inestabilidad ortopeacutedica

12

- EL GRADO DE INESTABILIDAD A partir de 2-3 mm el riesgo de

alteraciones intracapsulares aumenta12

- LA MAGNITUD DE LA CARGA Si el paciente asocia la inestabilidad con

episodios de bruxismo o cualquier parafuncioacuten que aumente la carga el riesgo

aumentaraacute12

Por eso es posible encontrarse casos con una gran maloclusioacuten por ejemplo con

mordida abierta pero sin inestabilidad ortopeacutedica o sin bruxismo por lo tanto el

paciente puede vivir sin sintomatologiacutea dolorosa ni alteraciones intracapsulares12

Sin embargo otro paciente con una oclusioacuten aparentemente maacutes correcta pero

que presenta una gran inestabilidad ortopeacutedica y bruxismo en este caso podriacutea

padecer dolor y DTM12

En los factores sisteacutemicos influyen elementos geneacuteticos el sexo y tal vez la dieta

tambieacuten pueden estar influenciados por la presencia de otros trastornos como las

enfermedades agudas o croacutenicas o incluso el estado fiacutesico del paciente2

No hay que olvidar la tolerancia fisioloacutegica y funcional propia de cada paciente

la cual va a condicionar la variabilidad en la aparicioacuten y localizacioacuten del

problema212

Cada estructura individual del sistema masticatorio posee un grado

de tolerancia a la agresioacuten Cuando eacuteste supera un valor criacutetico se desencadena el

DTM212

Es decir el DTM no se manifiesta en todas las personas por igual sino que se

refleja precisamente en esa estructura maacutes deacutebil que cada paciente tiene (menor

tolerancia estructural) y que hace que la variabilidad sea auacuten maacutes marcada entre

unos individuos y otros212

Un traumatismo sufrido por las estructuras faciales puede provocar alteraciones

funcionales en el sistema masticatorio parece que influye en los trastornos

intracapsulares maacutes que en las alteraciones musculares2

El estreacutes emocional puede alterar la funcioacuten masticatoria el aumento de estreacutes

emocional que experimenta el paciente no solo incrementa la tonicidad de los

muacutesculos cervicales y cefaacutelicos sino tambieacuten puede aumentar los niveles de actividad

muscular no funcional como el bruxismo o el apretar los dientes2

Los estiacutemulos dolorosos tambieacuten pueden alterar la funcioacuten muscular debido a una

excitacioacuten sobre el tronco cefaacutelico que produce una respuesta muscular conocida

13

como co-contraccioacuten protectora este es un mecanismo normal de organismo frente a

una lesioacuten o amenaza de lesioacuten2

Las actividades parafuncionales como el bruxismo el cual presenta una etiologiacutea muy

controversial siendo uno de los factores principales el estreacutes emocional pero no el

uacutenico ya que tambieacuten podemos encontrar medicacioacuten que puede aumentar los

episodios de bruxismo en los pacientes2

Actualmente se sigue considerando que la actividad parafuncional puede ser un factor

causal pero en realidad es mucho maacutes complejo la mayoriacutea de personas presenta

alguacuten tipo de actividad parafuncional que nunca tienen consecuencias relevantes pero

en algunas ocasiones pueden desencadenar problemas y es necesario prescribir un

tratamiento para controlarla2

La disfuncioacuten del sistema estomatognaacutetico y las alteraciones posturales son

responsables por la sintomatologiacutea dolorosa que directa o indirectamente afecta a los

individuos17

Herman sentildeala que algunos violinistas y especialmente los inteacuterpretes de viola

debido al mayor tamantildeo y peso de este instrumento pueden sufrir de cefaleas rigidez

en el cuello y dolor en la zona de la ATM derecha si tocan en forma continuada por

tres horas o maacutes4

14

II4 SIGNOS Y SIacuteNTOMAS DE LOS DTM

Cuando una alteracioacuten supera la tolerancia fisioloacutegica de un individuo el

sistema empieza a mostrar algunos trastornos en diferentes partes del sistema

masticatorio como

Pulpitis

Desgaste dentario

Movilidad dentaria

Dolor de los muacutesculos

Dolor de la ATM

Dolor oacutetico

Cefalea

Graacutefico 1 Siacutentomas de los DTM

a) Desgaste dentario b) Pulpitis c) Movilidad dentaria d)

Dolor muscular e) Dolor de la ATM f) Dolor oacutetico g)

Cefalea (Tomado de Okeson J Tratamiento de

oclusioacuten y afecciones temporomandibulares 6ordf ed Barcelona

Elsevier 2008)2

Los signos y siacutentomas de los DTM seraacuten agrupados en 3 categoriacuteas en funcioacuten a las

estructuras que sean afectadas2

15

II41 SIacuteNTOMAS DE LOS DESORDENES FUNCIONALES DE LOS

MUacuteSCULOS

Es el problema maacutes frecuente de los DTM en los pacientes que solicitan tratamiento

en la consulta Entre los signos y siacutentomas tenemos

DOLOR Sin duda es el siacutentoma maacutes frecuente de los pacientes con trastornos de

los muacutesculos masticatorios que puede ir desde una ligera sensibilidad al tacto

hasta las molestias extremas Si se aprecia en el tejido muscular se denomina

mialgia esta se debe a menudo a un aumento del nivel de actividad muscular2

Los siacutentomas se asocian con frecuencia a una sensacioacuten de fatiga o tensioacuten

muscular2

La intensidad de la mialgia esta en relacioacuten directa con la funcioacuten del muacutesculo

afectado es muy probable que el factor etioloacutegico sea alguacuten tipo de actividad del

SNC por esta causa el tratamiento debe ir orientado a reducir la hiperactividad

muscular o los efectos sobre el SNC (Graacutefico 2)2

Graacutefico 2 Dolor a nivel de los muacutesculos

(Tomado de Rubiano Carrentildeo M Tratamiento con placas y correccioacuten oclusal por

tallado selectivo Bogota Amolca 2005)33

16

CEFALEA Varios estudios sugieren que la cefalea es un siacutentoma frecuente

relacionado con los DTM otros estudios ha evidenciado que diversos

tratamientos de los DTM pueden reducir de modo significativo el dolor de la

cefalea (Graacutefico 3)2

Graacutefico 3 Dolor de cabeza (cefalea)

(Tomado de Rubiano Carrentildeo M Tratamiento con placas y correccioacuten oclusal por

tallado selectivo Bogota Amolca 2005)33

DISFUNCIOacuteN Es un siacutentoma frecuente se observa una disminucioacuten en la

amplitud del movimiento mandibular la limitacioacuten puede darse en diversos

grados de apertura seguacuten el lugar donde se sienta la molestia2

17

II411 MODELO DE EVOLUCIOacuteN DEL DOLOR DE LOS MUacuteSCULOS

MASTICATORIOS

La oclusioacuten es el factor determinante del movimiento mandibular pues la forma como

los dientes entran en contacto representa un estiacutemulo que seraacute recogido por los

propioceptores de la membrana periodontal vinculado al sistema nervioso central y

alliacute terminaraacute por dar una respuesta neuromuscular normal o patoloacutegica seguacuten tipo de

estiacutemulo o sea seguacuten el programa oclusal del paciente si la respuesta es normal

existiraacuten patrones de masticacioacuten deglucioacuten y fonacioacuten normales y si patoloacutegica

apareceraacute un DTM3

La funcioacuten normal puede verse interrumpida por ciertas alteraciones Si una de

estas es de importancia se produce una respuesta muscular denominada co-

contraccioacuten protectora si las consecuencias de la alteracioacuten inicial son menores la

co-contraccioacuten se resuelve con rapidez si esta es prolongada puede producirse

alteraciones que crean una situacioacuten denominada dolor muscular local este

trastorno puede remitir espontaacuteneamente con el reposo o requerir tratamiento

adicional si no desaparece las molestias locales dan lugar un dolor prolongado el

cual influye sobre el SNC induciendo a determinadas respuestas musculares como

el dolor miofacial o el mioespasmo los cuales son problemas agudos que una vez

identificados y tratados dan lugar a que el muacutesculo recupere su funcioacuten normal2

Sin embargo si estos desordenes agudos no se identifican o no se tratan de manera

adecuada determinados trastornos persistentes pueden hacer que el problema

evolucione hacia un trastorno regional croacutenico como la mialgia de mediacioacuten

central la cual suele tener difiacutecil solucioacuten y no se pueden utilizar las medidas

terapeacuteuticas utilizadas en los desordenes agudos2

Estos desordenes croacutenicos pueden evolucionar a una fibromialgia que a diferencia

de los desordenes regionales croacutenicos como el dolor miofacial o la mialgia de

mediacioacuten central es un cuadro doloroso musculoesqueleacutetico global siendo su

tratamiento diferente a la de los desordenes agudos como la co-contraccioacuten

protectora el dolor muscular local el mioespasmo (Cuadro 3)2

18

Cuadro 3 Modelo de Evolucioacuten del Dolor de los Muacutesculos Masticatorio

Agudo Tiempo Croacutenico

Tomado de Okeson J Tratamiento de oclusioacuten y afecciones temporomandibulares 6ordf ed Barcelona Elsevier 20082

FUNCIOacuteN

NORMAL Alteracioacuten

Resolucioacuten Co-contraccioacuten

protectora

TRASTORNOS

MIAacuteLGICOS

REGIONALES

Dolor miofacial

Mialgia de mediacioacuten

central

Molestias

musculares

locales

Efectos del SNC sobre el

dolor muscular

DOLOR

MIAacuteLGICO

SISTEacuteMICO

Fibromialgia

Mioespasmo

19

II42 SIacuteNTOMAS DE LOS DESORDENES FUNCIONALES DE LA ATM

Es uno de los maacutes frecuentes que se encuentra en los pacientes Entre ellos tenemos

DOLOR Puede tener su origen en los nociceptores situados en los tejidos blandos

que circundan en la articulacioacuten Este dolor es agudo suacutebito e intenso que se

asocia con el movimiento articular cuando la articulacioacuten se mantiene en reposo

el dolor desaparece con rapidez (Graacutefico 4)2

Graacutefico 4 Dolor a nivel de la ATM

(Tomado de Rubiano Carrentildeo M Tratamiento con placas y correccioacuten oclusal por tallado

selectivo Bogota Amolca 2005)33

DISFUNCIOacuteN Se manifiesta por una alteracioacuten del movimiento normal de

coacutendilo-disco produciendo ruidos articulares denominados clic que pueden ser de

corta duracioacuten Podemos encontrar la crepitacioacuten que es un ruido muacuteltiple2

20

II421 MODELO DE EVOLUCIOacuteN DE LOS DESORDENES DE LA ATM

Como sucede en los desordenes musculares no todas las alteraciones de la articulacioacuten

son iguales siendo necesaria una buena identificacioacuten de los siacutentomas y el

establecimiento de un diagnoacutestico exacto para efectuar un tratamiento2

Estudios contemporaacuteneos recomiendan utilizar 4 factores para establecer el diagnoacutestico y

precisar la evolucioacuten de los desoacuterdenes articulares

Factor 1 Compuesto por la limitacioacuten al movimiento asiacute como dolor en laterotrusioacuten y a

la palpacioacuten capsular3

Factor 2 Desviacioacuten lateral rigidez mandibular chasquido bilateral reproducible en

apertura o cierre y crepitacioacuten bilateral fina3

Factor 3 Chasquido reciacuteproco y bilateral reproducible en lateralidad3

Factor 4 Crepitacioacuten bilateral gruesa3

Debido a una alteracioacuten de la relacioacuten entre el disco y el coacutendilo causada por un

microtraumatiacutesmo o macrotraumatiacutesmo se desencadena una peacuterdida de la funcioacuten del

disco2 Al adelgazarse el borde posterior del disco puede desplazarse este maacutes hacia

el espacio discal con lo que el coacutendilo se situacutea sobre el borde posterior del disco

producieacutendose tambieacuten un estiramiento o alargamiento de los ligamentos a esto se

denomina desplazamiento funcional del disco en donde se puede producir un clic

denominado simple pero si esto persiste el disco produce un elongamiento de la

laacutemina retrodiscal inferior produciendo un adelgazamiento continuo del borde

posterior del disco produciendo de esta manera un clic reciproco2 Un movimiento

anterior prolongado del disco da lugar a una mayor peacuterdida de elasticidad de la

laacutemina retrodiscal superior por lo que va a impedir la traslacioacuten del coacutendilo dejando

una separacioacuten de las superficies articulares a esto se denomina luxacioacuten funcional

del disco que puede ser con reduccioacuten donde el individuo puede resolverlo sin ayuda

y ocurren raras veces o sin reduccioacuten cuando el individuo no puede restablecer la

posicioacuten normal del disco luxado (Cuadro 4)(Graacutefico 5)2

21

Graacutefico 5 Diversos estados de alteracioacuten interna de la ATM

A) Articulacioacuten normal B) Desplazamiento funcional del disco C) Luxacioacuten funcional del disco

D) Afectacioacuten de los tejidos retrodiscales E) Retrodiscitis y ruptura tisular F) Osteoartritis

(Tomado de Okeson J Tratamiento de oclusioacuten y afecciones temporomandibulares 6ordf ed

Barcelona Elsevier 2008)2

22

Cuadro 4 Modelo de Evolucioacuten de los Desordenes de la ATM

Tomado de Okeson J Tratamiento de oclusioacuten y afecciones temporomandibulares 6ordf ed Barcelona Elsevier 20082

ARTICULACIOacuteN

NORMAL

PEacuteRDIDA DE

FUNCIOacuteN

COacuteNDILO-DISCO

MICROTRAUMATIacuteSMO MACROTRAUMATIacuteSMO

ALARGAMIENTO

DE LOS

LIGAMENTOS

DICALES Y

RETRODISCALES

INFERIOR

ADELGAZAMIENTO

DEL BORDE

POSTERIOR DEL

DISCO

MOVIMIENTO

DE TRASLACIOacuteN

DISCO-COacuteNDILO

DESPLAZAMIENTO

FUNCIONAL DEL

DISCO LUXACIOacuteN

FUNCIONAL

DEL DISCO RETRODISCITIS OSTEOARTRITIS

CLIC

RECIacutePROCO

CLIC SIMPLE

LUXACIOacuteN SIN

REDUCCIOacuteN

LUXACIOacuteN CON

REDUCCIOacuteN

23

II43 SIacuteNTOMAS DE LOS DESORDENES FUNCIONALES DE LOS DIENTES

Suele asociarse a alteraciones producidas por fuerzas oclusales intensas aplicadas a los

dientes y a sus estructuras de soporte2

MOVILIDAD Se observa un grado inusual del movimiento de diente dentro de su

alveolo oacuteseo Hay dos factores que lo pueden motivar la enfermedad periodontal

debido a que reduce el soporte oacuteseo del diente independientemente de las fuerzas

oclusales aplicadas el otro factor son las fuerzas oclusales intensas que va a depender

de la duracioacuten y del grado de fuerza que se aplica para aumentar la anchura de los

tejidos de soporte del diente (Graacutefico 6)2

Graacutefico 6 Causas de la movilidad dentaria

A) Peacuterdida de las estructuras de soporte periodontal B) Fuerzas oclusales intensas

(Tomado de Okeson J Tratamiento de oclusioacuten y afecciones temporomandibulares 6ordf

ed Barcelona Elsevier 2008)2

PULPITIS Si se aplican fuerzas intensas de una actividad parafuncional sobre todo

cuando se aplican a pocos dientes puede crear una pulpitis en donde el paciente

puede referir una sensibilidad al calor o al frio el dolor suele ser de corta duracioacuten

24

caracterizaacutendose como una pulpitis reversible en algunos casos puede llegar a un

estado irreversible y producir una necrosis de la pulpa (Graacutefico 7)2

Graacutefico7 Pulpitis de una premolar debido a fuerzas oclusales intensas

(Tomado de Okeson J Tratamiento de oclusioacuten y afecciones temporomandibulares 6ordf

ed Barcelona Elsevier 2008)2

DESGASTE DENTAL Es un signo muy asociado en los pacientes con estas

alteraciones por lo general son asintomaacuteticos su etiologiacutea deriva de una actividad

parafuncional Suele ser un proceso muy destructivo y motivar con el tiempo a

problemas funcionales (Graacutefico 8)2

Graacutefico 8 Desgaste dentario debido a fuerzas excesivas

(Tomado de Presentacioacuten Ajuste OclusalDr David Loza)18

25

II5 CLASIFICACIOacuteN DE LOS DTM

Los desordenes temporomandibulares generalmente aparecen entre la segunda y

cuarta deacutecada de vida son maacutes frecuentes en mujeres que en hombres seguacuten

estudios epidemioloacutegicos sus signos y siacutentomas pueden ser transitorios y auto

limitantes a traveacutes del tiempo (Cuadro 5)(Cuadro 6) 19

Cuadro 5 Clasificacioacuten de los DTM

GRUPOS CLASIFICACIOacuteN SUBCLASIFICACIOacuteN

TRASTORNOS DE LOS

MUacuteSCULOS DE LA

MASTICACIOacuteN

- Co-contraccioacuten

protectora

- Dolor muscular local

- Dolor miofacial

- Mioespasmo

- Mialgia de mediacioacuten

central

TRASTORNOS DE LA

ARTICULACIOacuteN

TEMPOROMANDIBULAR

- Alteracioacuten del

complejo coacutendilo-

disco

- Incompatibilidad

estructural de las

superficies articulares

- Trastornos

inflamatorios de la

articulacioacuten

Desplazamientos

discales

Luxacioacuten discal

con reduccioacuten

Luxacioacuten discal sin

reduccioacuten

Alteracioacuten

morfoloacutegica disco

coacutendilo fosa

Adherencias de

disco a coacutendilo de

disco a fosa

Subluxacioacuten

Luxaciones

espontaneas

SinovitisCapsulitis

Retrodiscitis

Artritis

osteoartritis

osteoartrosis y

polioartritis

Trastornos

inflamatorios de

26

Tomado de Okeson J Tratamiento de oclusioacuten y afecciones temporomandibulares 6ordf ed

Barcelona Elsevier 20082

estructuras

asociadas

tendinitis del

temporal

inflamacioacuten del

ligamento

estilomandibular

HIPOMOVILIDAD

MANDIBULAR

- Anquilosis

- Contractura muscular

- Choque coronoideo

Fibrosa

Oacutesea

Miostaacutetica

Miofibroacutetica

TRASTORNOS DEL

CRECIMIENTO

- Trastornos oacuteseos

congeacutenitos y del

desarrollo

- Trastornos musculares

congeacutenitos y del

desarrollo

Agenesia

Hipoplasia

Hiperplasia

Neoplasia

Hipotrofia

Hipertrofia

Neoplasia

27

Cuadro 6 Clasificacioacuten de los DTM

GRUPOS CLASIFICACIOacuteN SUBCLASIFICACIOacuteN

DESORDEN

FUNCIONAL

MUSCULAR

- Co-contraccioacuten

protectora

- Dolor muscular local

- Dolor miofacial

- Mioespasmo

- Miositis

DESORDEN

FUNCIONAL

ARTICULAR

- Alteracioacuten del complejo

coacutendilo-disco

- Incompatibilidad

estructural de las

superficies articulares

- Trastornos

inflamatorios de la

articulacioacuten

- Hipomovilidad

mandibular croacutenica

- Trastornos del

crecimiento

Desplazamiento discal

anterior

Dislocamiento discal

anterior con reduccioacuten

Dislocamiento

discal anterior sin

reduccioacuten

Alteracioacuten morfoloacutegica

disco coacutendilo fosa

Adherencias de disco a

coacutendilo de disco a fosa

Subluxacioacuten

Luxaciones espontaneas

Sinovitis

Capsulitis

Retrodisquitis

Artritis osteoartritis

osteoartrosis y

polioartritis

Anquilosis fibrosa oacutesea

Contractura muscular

miostaacutetica miofibroacutetica

28

Tomado de Okeson J Oclusion y alteraciones temporomandibulares 3ordf ed Madrid

Mosby 19956 Alonso A Albertini J Oclusioacuten y Diagnostico en Rehabilitacioacuten Oral 1ordf

ed Buenos Aires Meacutedica Panamericana 19997 Missani M A bibliographical survey of

bruxism with special emphasis on non-traditional treatment modalities Journal of oral

science 2001 43(2) 73-838

DESORDEN

FUNCIONAL

OCLUSAL

- Edeacutentulo total

- Edeacutentulo parcial

- Alteracioacuten de la guiacutea

anterior

- Alteracioacuten del plano

oclusal

- Interferencias oclusales

- Alteracioacuten de la

dimensioacuten vertical

- Trauma oclusal

- Oclusioacuten traumaacutetica

- Colapso posterior de

mordida

Superior inferior

Superior inferior

Vertical contacto

prematuro

Horizontal en

lateralidades

Primario o secundario

PARAFUNCIOacuteN

- Haacutebitos

- Ceacutentricos

- Exceacutentricos

Abrasioacuten

Atricioacuten

Africcioacuten

Abfraccioacuten

Bruxismo

29

II6 INDICACIONES PARA LOS PACIENTES

Evitar las aperturas muy amplias de la boca

Evitar adelantar la mandiacutebula

Evitar masticar chicle morderse las untildeas

Debe colocarse poca cantidad de comida en la boca para masticar

Tener una higiene bucal adecuada

Masticar por los 2 lados de la boca (mantener el mismo lado habitual de

masticacioacuten)

Realizar ejercicios de relajacioacuten muscular

Eliminar haacutebitos orales como fumar en pipa

No respirar por la boca no apretar o rechinar los dientes

Evitar posiciones incorrectas del tronco el cuello y la cabeza

Evitar malposicioacuten o peacuterdida de los dientes en este caso rehabilitar lo maacutes pronto

posible 20-21

II7 TRATAMIENTO PARA LOS DTM

Para llegar a un correcto tratamiento es necesario un buen diagnoacutestico basado en un

detallado interrogatorio y examen fiacutesico del paciente que incluya la valoracioacuten de los

factores etioloacutegicos2

La multifactorialidad de la etiologiacutea de los DTM justifica los variados enfoques

terapeacuteuticos existiendo una gran dependencia entre ellos2

La mayoriacutea de las investigaciones realizadas resaltan 3 factores etioloacutegicos

fundamentales las maloclusiones el estreacutes y los haacutebitos parafuncionales2

El tratamiento de los DTM es variado y a un mismo paciente pueden aplicarse varias

terapias Por esta razoacuten se considera que el tratamiento es multimodal dado por la gama

de estos que pueden ser combinados2

En ocasiones con una sola terapia es suficiente pero generalmente va acompantildeada por

maacutes de una modalidad de tratamiento2

30

En la mayoriacutea de los casos los primeros esfuerzos estaacuten encaminados al alivio del dolor

y el restablecimiento de la afeccioacuten Se debe trabajar sobre la base de la rehabilitacioacuten es

decir restaurar la funcioacuten normal de los muacutesculos masticatorios y de la ATM y lograr

una correcta relacioacuten entre la oclusioacuten y articulacioacuten ademaacutes del control de haacutebitos

perniciosos2

Debido a que presenta una etiologiacutea multifactorial los DTM presentan diferentes fases y

los tratamientos que se realizan van a depender de la complejidad de cada caso (Cuadro

7)1

Cuadro 7 Fases del tratamiento de los DTM

Tomado de Garcia I Jimenez Z De los Santos L Saez R Actualizacioacuten terapeacuteutica de

los trastornos temporomandibulares Rev Cubana Estomatol [revista en internet]2007

[acceso 10 de febrero del 2010] 44(3) Disponible en

httpscielosldcuscielophppid=S0034-75072007000300013ampscript=sci_abstract 1

Para los DTM se ha planteado diferentes tipos de tratamiento (Cuadro 8) dependiendo de

la complejidad y de las caracteriacutesticas de cada paciente los cuales son los siguientes

FASES TRATAMIENTO

1deg FASE Alivio del dolor Tratamiento de soporte

2deg FASE Reposicionamiento condilar Tratamiento reversible

3deg FASE Reposicionamiento oclusal Tratamiento irreversible

RESUMEN

Los desordenes temporomandibulares en la actualidad son muy frecuentes en las

personas debido a que presentan una etiologiacutea multifactorial la cual tiene que ser

evaluada para poder realizar los tratamientos adecuados

Los tratamientos para estos desordenes son muchos dentro de los cuales encontramos los

dispositivos interoclusales los cuales han sido usados desde hace mucho tiempo hasta la

actualidad realizaacutendose algunas modificaciones con el fin de mejorar la salud de los

pacientes

Uno de los dispositivos maacutes usados siguen siendo las feacuterulas las cuales presentan varios

tipos dependiendo del diagnoacutestico y el grado de complejidad que presenta cada paciente

Las feacuterulas interoclusales tienen como objetivo proporcionar temporalmente una posicioacuten

articular ortopeacutedicamente maacutes estable lo cual ayuda al paciente y asiacute evitar un dantildeo

mayor al sistema estomatognaacutetico

El uso de las feacuterulas es importante por que ayuda a prevenir los desgastes y abrasiones

actuacutea como relajante muscular y permite la reposicioacuten mandibular ayuda a eliminar

contactos o interferencias oclusales en los casos de haacutebitos parafuncionales

Es por ello que es muy importante evaluar los factores que pueden estar comprometidos

en cada paciente ya que nos ayuda a llegar a un buen diagnoacutestico y posterior tratamiento

Palabras Claves Feacuterulas Oclusales

LISTA DE ABREVIATURAS

DTM Desordenes temporomandibulares

ATM Articulacioacuten temporomandibular

TCM Trastornos craacuteneomandibulares

TTM Trastornos temporomandibulares

DCM Disfuncioacuten craacuteneomandibulares

SNC Sistema nervioso central

IacuteNDICE DE TABLAS YO CUADROS

Paacuteginas

Cuadro 1 Epidemiologiacutea de los DTM 5

Cuadro 2 Clasificacioacuten de los factores predisponentes de los DTM 7

Cuadro 3 Modelo de evolucioacuten del dolor de los muacutesculos masticatorios 18

Cuadro 4 Modelo de evolucioacuten de los trastornos de la ATM 22

Cuadro 5 Clasificacioacuten de los DTM propuesta por Okeson 25

Cuadro 6 Clasificacioacuten de los DTM 27

Cuadro 7 Fases del tratamiento de los DTM 30

Cuadro 8 Tipos de tratamiento de los DTM 31

Cuadro 9 Tratamientos irreversibles de los DTM 32

Cuadro10 Tratamientos de apoyo de los DTM 33

Cuadro11 Clasificacioacuten de los dispositivos interoclusales 35

Cuadro 12 Diagnoacutesticos y tratamientos en algunos desordenes 48

temporomandibulares

IacuteNDICE DE GRAacuteFICOS

Paacutegina

Graacutefico 1 Signos y siacutentomas de los DTM 14

Graacutefico 2 Dolor a nivel de los muacutesculos 15

Graacutefico 3 Dolor de cabeza (cefalea) 16

Graacutefico 4 Dolor a nivel de la ATM 19

Grafico 5 Diversos estados de alteracioacuten interna de la ATM 21

Graacutefico 6 Causas de la movilidad dentaria 23

Graacutefico 7 Pulpitis de una premolar debido a fuerzas oclusales intensas 24

Graacutefico 8 Desgate dentario debido a una alteracioacuten parafuncional 24

Graacutefico 9 Tratamientos irreversibles de los DTM 31

Graacutefico 10 Feacuterula de estabilizacioacuten 39

Graacutefico 11 Feacuterula de estabilizacioacuten 39

Grafico 12 Colocacioacuten de la feacuterula de estabilizacioacuten 40

Graacutefico 13 Feacuterula de reposicionamiento anterior 41

Graacutefico 14 Placa de mordida anterior 42

Grafico 15 Placa de mordida posterior 43

Graacutefico 16 Feacuterula pivotante 44

Grafico 17 Feacuterula pivotante 45

Graacutefico 18 Feacuterula Blanda 46

IacuteNDICE DE CONTENIDOS

Paacutegina

I INTRODUCCIOacuteN 1

II DESORDENES TEMPOROMANDIBULARES 2

II1 HISTORIA 2

II2 EPIDEMIOLOGIacuteA DE LOS DTM 5

II3 ETIOLOGIacuteA DE LOS DTM 7

II4 SIGNOS Y SIacuteNTOMAS DE LOS DTM 14

II41 Siacutentomas de los desordenes funcionales de los muacutesculos 15

II411 Modelo de evolucioacuten del dolor de los muacutesculos 17

masticatorios

II42 Siacutentomas de los trastornos funcionales de la ATM 19

II421 Modelo de evolucioacuten de los trastornos de la ATM 20

II43 Siacutentomas de los trastornos funcionales de los dientes 23

II5 CLASIFICACIOacuteN DE LOS DTM 25

II6 INDICACIONES PARA EL PACIENTE 29

II5 TRATAMIENTOS PARA LOS DTM 29

III DIPOSITIVOS INTEROCLUSALES 35

III1 DEFINICIOacuteN 35

III2 HISTORIA 35

III3 CLASIFICACIONES 35

IV FERULAS OCLUSALES 36

IV1 DEFINICIOacuteN 36

IV2 HISTORIA 36

IV3 OBJETIVOS 37

IV4 IMPORTANCIA 37

IV5 CLASIFICACIOacuteN 38

IV51 Feacuterulas Estabilizadoras 38

IV52 Feacuterulas de Reposicionamiento Anterior 40

IV53 Placas de Mordida Anterior 41

IV54 Placas de Mordida Posterior 43

IV55 Feacuterulas Pivotantes 44

IV56 Feacuterulas Blandas o Resilentes 45

IV6 OTRA CLASIFICACIOacuteN 46

V CONCLUSIONES 49

VI REFERENCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS 50

1

I INTRODUCCIOacuteN

Los desordenes temporomandibulares tienen sus primeras referencias hace siglos pero

no fue hasta los antildeos 80 que se empezoacute a identificar plenamente y a apreciar su grado

de complejidad es por ello que hasta la actualidad siguen siendo investigados por

presentar una etiologiacutea multifactorial la cual es muy controversial existen muchas

manera de tratar estos tipos de desordenes dependiendo de su etiologiacutea y complejidad

y asiacute poder lograr restablecer una funcioacuten adecuada del sistema estomatognaacutetico el

cual se ve afectado por estos desordenes

Los tratamientos para estos desordenes temporomandibulares vienen siendo

investigados con el fin de mejorar la salud de los pacientes que los presentan

Dentro de los tratamientos tenemos tratamientos irreversibles tratamientos de apoyo

y tratamientos reversibles en donde encontramos a los dispositivos interoclusales los

cuales vienen siendo usados desde hace mucho tiempo como tratamiento de los

desordenes temporomandibulares

Los dispositivos interoclusales tiene como objetivo ubicar o reposicionar los coacutendilos

en su posicioacuten de relacioacuten ceacutentrica modifican el estado oclusal del paciente tan solo

temporalmente proporcionaacutendole una estabilidad ortopeacutedica

Los dispositivos interoclusales maacutes usados son las feacuterulas que son aparatos

ortopeacutedicos removibles elaborados con acriacutelico duro que se ajustan a las piezas

dentarias del maxilar superior

Las feacuterulas oclusales se utilizan para tratar una amplia variedad de desordenes con

dolor facial presumiendo que su efectividad es de praacutecticamente el 100 en algunos

casos

Este trabajo tiene como objetivo reconocer los diferentes dispositivos interoclusales e

indicaciones los cuales son utilizados en los pacientes con alguacuten tipo de desorden

temporomandibular

2

II- DESORDENES TEMPOROMANDIBULARES (DTM)

II1 HISTORIA

Las primeras referencias de la articulacioacuten temporomandibular (ATM) provienen de

Egipto 3 000 antildeos haciendo solamente mencioacuten a los trastornos que produciacutea sin

entrar a considerar su etiologiacutea1

En el siglo V Hipoacutecrates descubrioacute un meacutetodo para reducir la dislocacioacuten de la

mandiacutebula baacutesicamente igual al que se emplea en la actualidad1

Los anatomistas Vesalio (siglo XIV) y Jhon Hunter (siglo XVI) son los precursores

de los meacutetodos quiruacutergicos en la articulacioacuten gracias a los extensos estudios

anatoacutemicos que realizaron1

En 1918 Prentis anatomista en colaboracioacuten con Summa un dentista empezaron a

relacionar los efectos de la falta de dientes con sobrecargas y atrofias de las

estructuras de la articulacioacuten1

En 1920 los dentistas Monson y Wight aplicaron este concepto a la sordera

refiriendo que si se restablecieran las normales relaciones entre los maxilares esta

mejoraba1

Pero no fue hasta 1934 que estos conceptos adquirieron la debida atencioacuten de meacutedicos

y estomatoacutelogos a partir de un artiacuteculo del Dr James Costen otorrinolaringoacutelogo que

basaacutendose en 11 casos sugirioacute por primera vez que las alteraciones del estado dentario

eran responsables de diversos siacutentomas del oiacutedo12

Poco despueacutes del artiacuteculo del Dr Costen los cliacutenicos empezaron a cuestionar la

exactitud de sus conclusiones respecto de la etiologiacutea y el tratamiento2

A finales de la deacutecada de 1930 y durante la deacutecada de 1940 solo algunos dentistas se

interesaron por el tratamiento de estos problemas dolorosos los tratamientos maacutes

frecuentes que en esa eacutepoca se aplicaban eran los dispositivos de elevacioacuten de

mordida que el mismo Dr Costen habiacutea sugerido y desarrollado por primera vez12

A finales de la deacutecada de 1940 y durante la deacutecada de 1950 se empezoacute a cuestionar

estos dispositivos como tratamiento de eleccioacuten para los desordenes mandibular fue

entonces cuando empezaron a examinarse con mayor detenimiento las interferencias

oclusales como el principal factor etioloacutegico de los desordenes temporomandibulares

(DTM)12

3

En 1955 Schwartz denominoacute a estos desordenes como el siacutendrome de dolor-

disfuncioacuten debido a su opinioacuten con respecto al espasmo de la musculatura

masticatoria informoacute que era capaz de delinear a partir de pacientes con supuesto

siacutendrome de articulacioacuten un grupo maacutes definitivo de individuos cuyos problemas

estaban caracterizados por movimientos mandibulares dolorosos y limitados

aplicando el teacutermino de siacutendrome de disfuncioacuten dolorosa de la ATM a estos

trastornos13

Los estudios de este autor produjeron la primera desviacioacuten principal del estrecho

concepto mecaacutenico de una etiologiacutea oclusal hacia una implicacioacuten maacutes amplia del

sistema estomatognaacutetico completo asiacute como hacia las caracteriacutesticas psicoloacutegicas del

paciente1

En el antildeo 1966 Ricketts y Moffett reconociacutean como factor etioloacutegico principal de los

DTM al microtrauma o estreacutes mecaacutenico de baja intensidad sobre los tejidos pero

repetitivo y constante en el tiempo4

Este microtrauma generado por malos haacutebitos parafuncionales como la onicofagia la

interposicioacuten de laacutepices u otros objetos entre los dientes el bruxismo y la succioacuten del

labio o las mejillas seriacutea capaz de producir dantildeo degenerativo en la ATM en pacientes

joacutevenes4

Posteriormente en el antildeo 1969 Laskin denominoacute a estos desordenes como siacutendrome

de disfuncioacuten miofacial incorporoacute al estreacutes emocional fundamentalmente como el

factor etioloacutegico53

Fue asiacute que la oclusioacuten y el estreacutes emocional se aceptaron como los principales

factores etioloacutegicos durante los antildeos 60 y principios de los 701

En esta uacuteltima deacutecada llegoacute nueva informacioacuten relativa que mencionaba tambieacuten a las

estructuras intracapsulares como responsables de los trastornos dolorosos a este

nivel12

Pero no fue hasta los antildeos 80 cuando se empezoacute a identificar plenamente y a apreciar

la complejidad de los DTM2

Seguacuten estudios realizados anteriormente se estima que el nuacutemero de individuos de la

poblacioacuten general que presenta alguacuten tipo de DTM es de un 40 a 602

A partir del teacutermino siacutendrome de Costen esta entidad fue recibiendo distintos

nombres como trastornos craacuteneomandibulares (TCM) desordenes

temporomandibulares (DTM) trastornos temporomandibulares (TTM) y el siacutendrome

de disfuncioacuten craacuteneomandibular (DCM)1

4

En la actualidad se hace innegable el estudio de los DTM ya que a lo largo del tiempo

ha resultado controvertido el tema de su denominacioacuten etiologiacutea diagnoacutestico y

tratamiento2

5

II2 EPIDEMIOLOGIacuteA DE LOS DESORDENES TEMPOROMANDIBULARES

(DTM)

En epidemiologiacutea existen una variedad de estrategias de investigacioacuten que pueden

agruparse en dos grandes categoriacuteas (Cuadro 1)

Cuadro 1 Epidemiologiacutea de los DTM

EPIDEMIOLOGIacuteA DE LOS DTM

OBSERVACIONAL

Descriptiva (ocurrencia de la enfermedad)

Prevalencia (describe el estado de salud)

Analiacutetica (explicacioacuten de los patrones

observados de la enfermedad)

Incidencia (investiga la etiologiacutea de la

enfermedad y planifica necesidades futuras)

EXPERIMENTAL (Se da a

traveacutes de signos y siacutentomas)

Dolor a la palpacioacuten de los muacutesculos yo

ATM

Limitacioacuten de los movimientos

mandibulares

Ruidos en la ATM

Alteraciones oclusales

Tomado de Okeson J Oclusion y alteraciones temporomandibulares 3ordf ed Madrid

Mosby 19956 Alonso A Albertini J Oclusioacuten y Diagnostico en Rehabilitacioacuten Oral

1ordf ed Buenos Aires Meacutedica Panamericana 19997 Missani M A bibliographical

survey of bruxism with special emphasis on non-traditional treatment modalities

Journal of oral science 2001 43(2) 73-838

6

Los signos y siacutentomas se incrementan generalmente en frecuencia y severidad desde la

segunda hasta la cuarta deacutecada Los DTM frecuentemente son autolimitantes o

fluctuacutean con el tiempo sugirieacutendose una declinacioacuten con la edad6-8

En el caso de los adultos joacutevenes las mujeres tienen una alta prevalencia de signos

asociados a DTM6-8

Estudios epidemioloacutegicos han confirmado que la mayor parte de los siacutentomas de DTM

aparecen en las personas de 20 a 40 antildeos2

En un estudio epidemioloacutegico para determinar la gravedad de la disfuncioacuten

craacuteneomandibular confirmaron que el mayor nuacutemero de personas presentaba

disfuncioacuten moderada (566 ) seguida por la leve (281 ) y en tercer lugar por la

severa tambieacuten revelaron que las mujeres fueron las maacutes afectadas y en cuanto a la

severidad del iacutendice de disfuncioacuten era maacutes elevada en personas entre 20-29 antildeos3

Seguacuten Bruno relata que los pacientes con movimientos mandibulares irregulares estaacuten

propensos a presentar disfuncioacuten neuromuscular9

Estos movimientos imprecisos durante el cierre bucal ocurren por la falta de

coordinacioacuten del muacutesculo pterigoideo lateral por los contactos prematuros y o

interferencias oclusales que conducen impulsos nocivos a algunos o todos los

muacutesculos de la masticacioacuten9

A su vez estos impulsos llevariacutean a cambios al sistema neuromuscular que pueden

ser capaces de controlar el movimiento mandibular Cuaacutendo este estiacutemulo nocivo es

aplicado directamente o indirectamente a los muacutesculos traveacutes del sistema nervioso

central producen un aacuterea dolorosa9

De esta forma para el autor la armoniacutea del sistema neuromuscular se consigue por

medio de movimientos mandibulares normales y la oclusioacuten ceacutentrica9

Seguacuten Bataglion y Col relatan que la desaparicioacuten temporal de los contactos

prematuros y el reposicionamiento condilar en una posicioacuten musculo esqueleacutetica maacutes

estable estimulariacutean la relajacioacuten de los muacutesculos masticatorios10

Seguacuten Alencar Junior y Col han visto que los dientes posteriores sin contacto podriacutean

extruirse cuando ocurre la extrusioacuten de los dientes posteriores y la placa es removida

los dientes anteriores no tienen maacutes contacto y resulta en una mordida abierta

anterior11

7

II3 ETIOLOGIacuteA DE LOS DESORDENES TEMPOROMANDIBULARES

Seguacuten Wagner de Oliveira la etiologiacutea de los DTM es uno de los problemas maacutes

controvertidos y estudiados en la odontologiacutea12

Sin embargo actualmente la etiologiacutea de estos desordenes es considerada como

multifactorial debido a que podemos identificar factores predisponentes factores

iniciadores o desencadenantes y los factores perpetuantes3412

FACTORES PREDISPONENTES Procesos que alteran el aparato masticatorio

lo suficiente para incrementar el riesgo para desarrollar DTM (Cuadro 2)6-8

Entre estos encontramos

Cuadro 2 Clasificacioacuten de los factores predisponentes de los DTM

Tomado de Okeson J Oclusion y alteraciones temporomandibulares 3ordf ed Madrid Mosby

19956 Alonso A Albertini J Oclusioacuten y Diagnostico en Rehabilitacioacuten Oral 1ordf ed Buenos

Aires Meacutedica Panamericana 19997 Missani M A bibliographical survey of bruxism with

special emphasis on non-traditional treatment modalities Journal of oral science 2001 43(2)

73-838

CLASIFICACIOacuteN DE LOS FACTORES PREDISPONENTES

FACTORES

FISIOPATOLOacuteGICOS

Neuroloacutegicos

Vasculares

Reumatoloacutegicos

Metaboacutelicos

Hormonales

Nutricionales etc

FACTORES PSICOLOacuteGICOS

Caracteriacutesticas emocionales

Personalidad

Actitud

FACTORES ESTRUCTURALES

Geneacuteticos

De desarrollo

Iatrogeacutenicos

8

Existen evidencias que algunos pacientes con DTM experimentan maacutes ansiedad

que los grupos control6-8

La depresioacuten y la ansiedad pueden tolerar la percepcioacuten y tolerancia del paciente

a los siacutentomas predisponieacutendolos maacutes a buscar alguacuten tratamiento6-8

Moody en 1982 nos mostro que los pacientes con DTM presentaban niveles de

estreacutes mayores que los pacientes con otras dolencias 12

Stein en 1982 y Fearon y Serwatka un antildeo maacutes tarde afirmaban que el nivel de

estreacutes de pacientes con DTM era significativamente mayor que en el grupo de

pacientes control12

Niemi y Le Bell en 1993 mostraron que los pacientes con DTM presentaban

mayores niveles de estreacutes12

Esta establecido que las maloclusiones es el factor predisponente de los DTM los

contactos prematuros e interferencias en el lado de balance son los problemas

oclusales mas relacionados a los DTM Tambieacuten existe una asociacioacuten de que la

oclusioacuten puede ser un factor secundario que puede contribuir en los DTM6-8

La literatura respecto a este campo es extensa y por tanto contradictoria en ciertos

puntos aunque la mayoriacutea apuntan a una relacioacuten entre la presencia de una

maloclusioacuten y la aparicioacuten de un DTM12

Despueacutes de la publicacioacuten del Dr Costen en 1934 otros investigadores han

demostrado los efectos beneficiosos del ajuste oclusal para eliminar esta

sintomatologiacutea12

En 1980 Weinberg y Linn comprobaron que una modificacioacuten suacutebita en la

oclusioacuten puede causar dolor craacuteneomandibular agudo12

Por otra parte se ha encontrado un aumento pequentildeo pero significativo (+5 )

del porcentaje de mordidas abiertas anteriores y mordidas cruzadas posteriores en

los pacientes con DTM12

De hecho parece que estos individuos con problemas verticales y transversales

desde edades tempranas podriacutean ser maacutes propensos a desarrollar patologiacuteas

articulares12

En este sentido Pullinger y Col en 1993 relacionaron las maloclusiones como la

mordida abierta anterior la mordida cruzada unilateral una peacuterdida de cinco o

maacutes dientes posteriores las cuales ayudan a que se presente un mayor riesgo en

los pacientes de padecer DTM12

9

Otras maloclusiones dentoesqueleacuteticas y dentales como las Clases II ya sean

divisioacuten I o II y las Clases III han sido asociadas a trastornos articulares por

Riolo en 1987 y Al Hadi en199312

En lo que se refiere al tratamiento con ortodoncia no representa un factor de

riesgo en el desarrollo de la DTM pero si se ha observado que los individuos que

recibieron tratamientos de ortodoncia en la adolescencia presentan menos

tendencia a padecer trastornos relacionados con la ATM en la edad adulta como

refieren Egermark y Thilander en 199212

Tambieacuten se considera que no hay factor etioloacutegico primario se ha llegado a la

conclusioacuten de que existen factores contribuyentes entre los cuales tenemos

traumatismo bruxismo asociado a un factor de stress etc13

FACTORES INICIADORES Estos factores inducen a la aparicioacuten de siacutentomas

provocan en uacuteltima instancia el comienzo de un trastorno estaacuten muy relacionados

a traumas o sobrecarga en el aparato masticatorio 6-8

Siendo una forma de trauma la actividad parafuncional (bruxismo atricioacuten

abrasioacuten etc) la cual produce sobrecarga en la ATM muacutesculos masticatorios y

dientes6-8

El bruxismo es una actividad parafuncional caracterizada por rechinar apretar los

dientes que afecta entre 10 y 20 de la poblacioacutencuya etiologiacutea se considera una

combinacioacuten de problemas relacionados con la presencia de alguacuten tipo de

desarmoniacutea oclusal y factores psiacutequicos1415

Constituye un factor de riesgo para la aparicioacuten de enfermedades periodontales y

otras del aparato estomatognaacutetico 16

Ha sido difiacutecil definirlo

- Glickman un claacutesico de la periodontologiacutea especificoacute que era un ldquohaacutebitordquo

perjudicial 16

- Drawson en 1991 planteoacute que era un roce abrasivo no funcional de los dientes

inferiores contra los superiores16

- Gaban y Miegimolle en 1993 insistieron en que era un acto de apretar y

rechinar los dientes que ocurriacutea en un nivel inconsciente fuera de los

movimientos de la masticacioacuten y deglucioacuten16

10

- En la actualidad se establece como parafuncioacuten del sistema masticatorio el

cual ocurre enteramente en el nivel subconsciente donde los mecanismos de

proteccioacuten muscular estaacuten ausentes16

Arnol plantea que son tres las causas de esta afeccioacuten los factores de origen

dentales (interferencias) los de origen muscular (aumento del tono) y los factores

psicoloacutegicos (tensioacuten estreacutes entre otros)15

Los factores de riesgo relacionados con el bruxismo son muchos locales

sisteacutemicos psicoloacutegicos y hereditarios entre otros16

En relacioacuten con los locales podemos mencionar las interferencias y desarmoniacuteas

oclusales consideradas como el factor desencadenante16

Cada vez se establece mayor interrelacioacuten entre el estreacutes y el bruxismo algunos

autores consideran que estaacute estrechamente ligado a disfunciones psicoloacutegicas o

que son un siacutentoma de trastornos emocionales y que pueden representar

expresiones de ira frustracioacuten temor ansiedad odio y agresioacuten entre otras

emociones 16

FACTORES PERPETUANTES Son factores que mantienen el DTM

complicando su manejo pueden estar relacionados con el comportamiento

relaciones sociales factores sociales y dificultades cognitivas6-8

Muchos factores predisponentes e iniciadores pueden convertirse en perpetuantes

despueacutes de que aparecen los DTM6-8

Los factores de comportamiento que pueden perpetuar a los DTM incluyen el

rechinamiento apretamiento posturas anormales del cuello y mandibula6-8

Un estudio realizado por Wright con 60 pacientes que presentaban DTM y

disfuncioacuten de los muacutesculos masticatorios cuyos resultados fueron que un 38 de

los pacientes relataron una mejoriacutea (estos pacientes recibieron entrenamiento

postural y orientacioacuten sobre los DTM) Este estudio tuvo como objetivo evaluar la

eficacia del entrenamiento postural en pacientes con DTM15

Los factores sociales afectan la percepcioacuten individual asiacute como influyen en las

respuestas al dolor6-8

Los factores emocionales tales como la depresioacuten y ansiedad son comunes entre

los pacientes6-8

11

Los factores cognitivos son pensamientos o actitudes que pueden hacer que la

resolucioacuten de la enfermedad sea maacutes difiacutecil6-8

El sistema masticatorio es una unidad compleja disentildeada para llevar a cabo las

funciones de masticacioacuten deglucioacuten y fonacioacuten siendo baacutesico para la vida y las

efectuacutea el complejo sistema de control neuromuscular2

El tronco cerebral es el que regula la accioacuten muscular cuando se recibe un impulso

suacutebito e inesperado se activan los mecanismos reflejos de proteccioacuten que originan una

disminucioacuten de la actividad muscular en el aacuterea de estiacutemulo2

Durante el funcionamiento normal del sistema masticatorio pueden producirse

alteraciones que pueden modificar su funcioacuten Estas pueden ser de origen local o

sisteacutemico2

Una alteracioacuten local puede ser cualquier cambio en el estiacutemulo o propioceptivo

como la colocacioacuten de una corona con una oclusioacuten inadecuada el traumatismo

tambieacuten puede darse en una apertura excesiva de la boca episodios perioacutedicos de

bruxismo el cual puede presentar un papel muy importante en los DTM el

estiacutemulo doloroso profundo y constante el cual altera la funcioacuten muscular normal

por los efectos de excitacioacuten central2

En las alteraciones sisteacutemicas se ve alterado todo el cuerpo y el sistema nervioso

central (SNC) uno de los maacutes frecuentes es el incremento del nivel estreacutes

emocional el cual tiene una influencia enorme en los DTM2

Cada paciente es capaz de tolerar determinadas alteraciones sin que se produzca

ninguacuten efecto adverso estas pueden ser locales o sisteacutemicas2

Un factor local puede ser cuando se produce una inestabilidad ortopeacutedica la cual

va a modificar la funcioacuten del sistema la inestabilidad ortopeacutedica puede deberse a

alteraciones relacionadas con la oclusioacuten la articulacioacuten o ambas la falta de

estabilidad oclusal puede asociarse con causas geneacuteticas del desarrollo o

iatrogeacutenicas2

Existen dos factores que marcan la gravedad y repercusioacuten cliacutenica de eacutesta

inestabilidad ortopeacutedica

12

- EL GRADO DE INESTABILIDAD A partir de 2-3 mm el riesgo de

alteraciones intracapsulares aumenta12

- LA MAGNITUD DE LA CARGA Si el paciente asocia la inestabilidad con

episodios de bruxismo o cualquier parafuncioacuten que aumente la carga el riesgo

aumentaraacute12

Por eso es posible encontrarse casos con una gran maloclusioacuten por ejemplo con

mordida abierta pero sin inestabilidad ortopeacutedica o sin bruxismo por lo tanto el

paciente puede vivir sin sintomatologiacutea dolorosa ni alteraciones intracapsulares12

Sin embargo otro paciente con una oclusioacuten aparentemente maacutes correcta pero

que presenta una gran inestabilidad ortopeacutedica y bruxismo en este caso podriacutea

padecer dolor y DTM12

En los factores sisteacutemicos influyen elementos geneacuteticos el sexo y tal vez la dieta

tambieacuten pueden estar influenciados por la presencia de otros trastornos como las

enfermedades agudas o croacutenicas o incluso el estado fiacutesico del paciente2

No hay que olvidar la tolerancia fisioloacutegica y funcional propia de cada paciente

la cual va a condicionar la variabilidad en la aparicioacuten y localizacioacuten del

problema212

Cada estructura individual del sistema masticatorio posee un grado

de tolerancia a la agresioacuten Cuando eacuteste supera un valor criacutetico se desencadena el

DTM212

Es decir el DTM no se manifiesta en todas las personas por igual sino que se

refleja precisamente en esa estructura maacutes deacutebil que cada paciente tiene (menor

tolerancia estructural) y que hace que la variabilidad sea auacuten maacutes marcada entre

unos individuos y otros212

Un traumatismo sufrido por las estructuras faciales puede provocar alteraciones

funcionales en el sistema masticatorio parece que influye en los trastornos

intracapsulares maacutes que en las alteraciones musculares2

El estreacutes emocional puede alterar la funcioacuten masticatoria el aumento de estreacutes

emocional que experimenta el paciente no solo incrementa la tonicidad de los

muacutesculos cervicales y cefaacutelicos sino tambieacuten puede aumentar los niveles de actividad

muscular no funcional como el bruxismo o el apretar los dientes2

Los estiacutemulos dolorosos tambieacuten pueden alterar la funcioacuten muscular debido a una

excitacioacuten sobre el tronco cefaacutelico que produce una respuesta muscular conocida

13

como co-contraccioacuten protectora este es un mecanismo normal de organismo frente a

una lesioacuten o amenaza de lesioacuten2

Las actividades parafuncionales como el bruxismo el cual presenta una etiologiacutea muy

controversial siendo uno de los factores principales el estreacutes emocional pero no el

uacutenico ya que tambieacuten podemos encontrar medicacioacuten que puede aumentar los

episodios de bruxismo en los pacientes2

Actualmente se sigue considerando que la actividad parafuncional puede ser un factor

causal pero en realidad es mucho maacutes complejo la mayoriacutea de personas presenta

alguacuten tipo de actividad parafuncional que nunca tienen consecuencias relevantes pero

en algunas ocasiones pueden desencadenar problemas y es necesario prescribir un

tratamiento para controlarla2

La disfuncioacuten del sistema estomatognaacutetico y las alteraciones posturales son

responsables por la sintomatologiacutea dolorosa que directa o indirectamente afecta a los

individuos17

Herman sentildeala que algunos violinistas y especialmente los inteacuterpretes de viola

debido al mayor tamantildeo y peso de este instrumento pueden sufrir de cefaleas rigidez

en el cuello y dolor en la zona de la ATM derecha si tocan en forma continuada por

tres horas o maacutes4

14

II4 SIGNOS Y SIacuteNTOMAS DE LOS DTM

Cuando una alteracioacuten supera la tolerancia fisioloacutegica de un individuo el

sistema empieza a mostrar algunos trastornos en diferentes partes del sistema

masticatorio como

Pulpitis

Desgaste dentario

Movilidad dentaria

Dolor de los muacutesculos

Dolor de la ATM

Dolor oacutetico

Cefalea

Graacutefico 1 Siacutentomas de los DTM

a) Desgaste dentario b) Pulpitis c) Movilidad dentaria d)

Dolor muscular e) Dolor de la ATM f) Dolor oacutetico g)

Cefalea (Tomado de Okeson J Tratamiento de

oclusioacuten y afecciones temporomandibulares 6ordf ed Barcelona

Elsevier 2008)2

Los signos y siacutentomas de los DTM seraacuten agrupados en 3 categoriacuteas en funcioacuten a las

estructuras que sean afectadas2

15

II41 SIacuteNTOMAS DE LOS DESORDENES FUNCIONALES DE LOS

MUacuteSCULOS

Es el problema maacutes frecuente de los DTM en los pacientes que solicitan tratamiento

en la consulta Entre los signos y siacutentomas tenemos

DOLOR Sin duda es el siacutentoma maacutes frecuente de los pacientes con trastornos de

los muacutesculos masticatorios que puede ir desde una ligera sensibilidad al tacto

hasta las molestias extremas Si se aprecia en el tejido muscular se denomina

mialgia esta se debe a menudo a un aumento del nivel de actividad muscular2

Los siacutentomas se asocian con frecuencia a una sensacioacuten de fatiga o tensioacuten

muscular2

La intensidad de la mialgia esta en relacioacuten directa con la funcioacuten del muacutesculo

afectado es muy probable que el factor etioloacutegico sea alguacuten tipo de actividad del

SNC por esta causa el tratamiento debe ir orientado a reducir la hiperactividad

muscular o los efectos sobre el SNC (Graacutefico 2)2

Graacutefico 2 Dolor a nivel de los muacutesculos

(Tomado de Rubiano Carrentildeo M Tratamiento con placas y correccioacuten oclusal por

tallado selectivo Bogota Amolca 2005)33

16

CEFALEA Varios estudios sugieren que la cefalea es un siacutentoma frecuente

relacionado con los DTM otros estudios ha evidenciado que diversos

tratamientos de los DTM pueden reducir de modo significativo el dolor de la

cefalea (Graacutefico 3)2

Graacutefico 3 Dolor de cabeza (cefalea)

(Tomado de Rubiano Carrentildeo M Tratamiento con placas y correccioacuten oclusal por

tallado selectivo Bogota Amolca 2005)33

DISFUNCIOacuteN Es un siacutentoma frecuente se observa una disminucioacuten en la

amplitud del movimiento mandibular la limitacioacuten puede darse en diversos

grados de apertura seguacuten el lugar donde se sienta la molestia2

17

II411 MODELO DE EVOLUCIOacuteN DEL DOLOR DE LOS MUacuteSCULOS

MASTICATORIOS

La oclusioacuten es el factor determinante del movimiento mandibular pues la forma como

los dientes entran en contacto representa un estiacutemulo que seraacute recogido por los

propioceptores de la membrana periodontal vinculado al sistema nervioso central y

alliacute terminaraacute por dar una respuesta neuromuscular normal o patoloacutegica seguacuten tipo de

estiacutemulo o sea seguacuten el programa oclusal del paciente si la respuesta es normal

existiraacuten patrones de masticacioacuten deglucioacuten y fonacioacuten normales y si patoloacutegica

apareceraacute un DTM3

La funcioacuten normal puede verse interrumpida por ciertas alteraciones Si una de

estas es de importancia se produce una respuesta muscular denominada co-

contraccioacuten protectora si las consecuencias de la alteracioacuten inicial son menores la

co-contraccioacuten se resuelve con rapidez si esta es prolongada puede producirse

alteraciones que crean una situacioacuten denominada dolor muscular local este

trastorno puede remitir espontaacuteneamente con el reposo o requerir tratamiento

adicional si no desaparece las molestias locales dan lugar un dolor prolongado el

cual influye sobre el SNC induciendo a determinadas respuestas musculares como

el dolor miofacial o el mioespasmo los cuales son problemas agudos que una vez

identificados y tratados dan lugar a que el muacutesculo recupere su funcioacuten normal2

Sin embargo si estos desordenes agudos no se identifican o no se tratan de manera

adecuada determinados trastornos persistentes pueden hacer que el problema

evolucione hacia un trastorno regional croacutenico como la mialgia de mediacioacuten

central la cual suele tener difiacutecil solucioacuten y no se pueden utilizar las medidas

terapeacuteuticas utilizadas en los desordenes agudos2

Estos desordenes croacutenicos pueden evolucionar a una fibromialgia que a diferencia

de los desordenes regionales croacutenicos como el dolor miofacial o la mialgia de

mediacioacuten central es un cuadro doloroso musculoesqueleacutetico global siendo su

tratamiento diferente a la de los desordenes agudos como la co-contraccioacuten

protectora el dolor muscular local el mioespasmo (Cuadro 3)2

18

Cuadro 3 Modelo de Evolucioacuten del Dolor de los Muacutesculos Masticatorio

Agudo Tiempo Croacutenico

Tomado de Okeson J Tratamiento de oclusioacuten y afecciones temporomandibulares 6ordf ed Barcelona Elsevier 20082

FUNCIOacuteN

NORMAL Alteracioacuten

Resolucioacuten Co-contraccioacuten

protectora

TRASTORNOS

MIAacuteLGICOS

REGIONALES

Dolor miofacial

Mialgia de mediacioacuten

central

Molestias

musculares

locales

Efectos del SNC sobre el

dolor muscular

DOLOR

MIAacuteLGICO

SISTEacuteMICO

Fibromialgia

Mioespasmo

19

II42 SIacuteNTOMAS DE LOS DESORDENES FUNCIONALES DE LA ATM

Es uno de los maacutes frecuentes que se encuentra en los pacientes Entre ellos tenemos

DOLOR Puede tener su origen en los nociceptores situados en los tejidos blandos

que circundan en la articulacioacuten Este dolor es agudo suacutebito e intenso que se

asocia con el movimiento articular cuando la articulacioacuten se mantiene en reposo

el dolor desaparece con rapidez (Graacutefico 4)2

Graacutefico 4 Dolor a nivel de la ATM

(Tomado de Rubiano Carrentildeo M Tratamiento con placas y correccioacuten oclusal por tallado

selectivo Bogota Amolca 2005)33

DISFUNCIOacuteN Se manifiesta por una alteracioacuten del movimiento normal de

coacutendilo-disco produciendo ruidos articulares denominados clic que pueden ser de

corta duracioacuten Podemos encontrar la crepitacioacuten que es un ruido muacuteltiple2

20

II421 MODELO DE EVOLUCIOacuteN DE LOS DESORDENES DE LA ATM

Como sucede en los desordenes musculares no todas las alteraciones de la articulacioacuten

son iguales siendo necesaria una buena identificacioacuten de los siacutentomas y el

establecimiento de un diagnoacutestico exacto para efectuar un tratamiento2

Estudios contemporaacuteneos recomiendan utilizar 4 factores para establecer el diagnoacutestico y

precisar la evolucioacuten de los desoacuterdenes articulares

Factor 1 Compuesto por la limitacioacuten al movimiento asiacute como dolor en laterotrusioacuten y a

la palpacioacuten capsular3

Factor 2 Desviacioacuten lateral rigidez mandibular chasquido bilateral reproducible en

apertura o cierre y crepitacioacuten bilateral fina3

Factor 3 Chasquido reciacuteproco y bilateral reproducible en lateralidad3

Factor 4 Crepitacioacuten bilateral gruesa3

Debido a una alteracioacuten de la relacioacuten entre el disco y el coacutendilo causada por un

microtraumatiacutesmo o macrotraumatiacutesmo se desencadena una peacuterdida de la funcioacuten del

disco2 Al adelgazarse el borde posterior del disco puede desplazarse este maacutes hacia

el espacio discal con lo que el coacutendilo se situacutea sobre el borde posterior del disco

producieacutendose tambieacuten un estiramiento o alargamiento de los ligamentos a esto se

denomina desplazamiento funcional del disco en donde se puede producir un clic

denominado simple pero si esto persiste el disco produce un elongamiento de la

laacutemina retrodiscal inferior produciendo un adelgazamiento continuo del borde

posterior del disco produciendo de esta manera un clic reciproco2 Un movimiento

anterior prolongado del disco da lugar a una mayor peacuterdida de elasticidad de la

laacutemina retrodiscal superior por lo que va a impedir la traslacioacuten del coacutendilo dejando

una separacioacuten de las superficies articulares a esto se denomina luxacioacuten funcional

del disco que puede ser con reduccioacuten donde el individuo puede resolverlo sin ayuda

y ocurren raras veces o sin reduccioacuten cuando el individuo no puede restablecer la

posicioacuten normal del disco luxado (Cuadro 4)(Graacutefico 5)2

21

Graacutefico 5 Diversos estados de alteracioacuten interna de la ATM

A) Articulacioacuten normal B) Desplazamiento funcional del disco C) Luxacioacuten funcional del disco

D) Afectacioacuten de los tejidos retrodiscales E) Retrodiscitis y ruptura tisular F) Osteoartritis

(Tomado de Okeson J Tratamiento de oclusioacuten y afecciones temporomandibulares 6ordf ed

Barcelona Elsevier 2008)2

22

Cuadro 4 Modelo de Evolucioacuten de los Desordenes de la ATM

Tomado de Okeson J Tratamiento de oclusioacuten y afecciones temporomandibulares 6ordf ed Barcelona Elsevier 20082

ARTICULACIOacuteN

NORMAL

PEacuteRDIDA DE

FUNCIOacuteN

COacuteNDILO-DISCO

MICROTRAUMATIacuteSMO MACROTRAUMATIacuteSMO

ALARGAMIENTO

DE LOS

LIGAMENTOS

DICALES Y

RETRODISCALES

INFERIOR

ADELGAZAMIENTO

DEL BORDE

POSTERIOR DEL

DISCO

MOVIMIENTO

DE TRASLACIOacuteN

DISCO-COacuteNDILO

DESPLAZAMIENTO

FUNCIONAL DEL

DISCO LUXACIOacuteN

FUNCIONAL

DEL DISCO RETRODISCITIS OSTEOARTRITIS

CLIC

RECIacutePROCO

CLIC SIMPLE

LUXACIOacuteN SIN

REDUCCIOacuteN

LUXACIOacuteN CON

REDUCCIOacuteN

23

II43 SIacuteNTOMAS DE LOS DESORDENES FUNCIONALES DE LOS DIENTES

Suele asociarse a alteraciones producidas por fuerzas oclusales intensas aplicadas a los

dientes y a sus estructuras de soporte2

MOVILIDAD Se observa un grado inusual del movimiento de diente dentro de su

alveolo oacuteseo Hay dos factores que lo pueden motivar la enfermedad periodontal

debido a que reduce el soporte oacuteseo del diente independientemente de las fuerzas

oclusales aplicadas el otro factor son las fuerzas oclusales intensas que va a depender

de la duracioacuten y del grado de fuerza que se aplica para aumentar la anchura de los

tejidos de soporte del diente (Graacutefico 6)2

Graacutefico 6 Causas de la movilidad dentaria

A) Peacuterdida de las estructuras de soporte periodontal B) Fuerzas oclusales intensas

(Tomado de Okeson J Tratamiento de oclusioacuten y afecciones temporomandibulares 6ordf

ed Barcelona Elsevier 2008)2

PULPITIS Si se aplican fuerzas intensas de una actividad parafuncional sobre todo

cuando se aplican a pocos dientes puede crear una pulpitis en donde el paciente

puede referir una sensibilidad al calor o al frio el dolor suele ser de corta duracioacuten

24

caracterizaacutendose como una pulpitis reversible en algunos casos puede llegar a un

estado irreversible y producir una necrosis de la pulpa (Graacutefico 7)2

Graacutefico7 Pulpitis de una premolar debido a fuerzas oclusales intensas

(Tomado de Okeson J Tratamiento de oclusioacuten y afecciones temporomandibulares 6ordf

ed Barcelona Elsevier 2008)2

DESGASTE DENTAL Es un signo muy asociado en los pacientes con estas

alteraciones por lo general son asintomaacuteticos su etiologiacutea deriva de una actividad

parafuncional Suele ser un proceso muy destructivo y motivar con el tiempo a

problemas funcionales (Graacutefico 8)2

Graacutefico 8 Desgaste dentario debido a fuerzas excesivas

(Tomado de Presentacioacuten Ajuste OclusalDr David Loza)18

25

II5 CLASIFICACIOacuteN DE LOS DTM

Los desordenes temporomandibulares generalmente aparecen entre la segunda y

cuarta deacutecada de vida son maacutes frecuentes en mujeres que en hombres seguacuten

estudios epidemioloacutegicos sus signos y siacutentomas pueden ser transitorios y auto

limitantes a traveacutes del tiempo (Cuadro 5)(Cuadro 6) 19

Cuadro 5 Clasificacioacuten de los DTM

GRUPOS CLASIFICACIOacuteN SUBCLASIFICACIOacuteN

TRASTORNOS DE LOS

MUacuteSCULOS DE LA

MASTICACIOacuteN

- Co-contraccioacuten

protectora

- Dolor muscular local

- Dolor miofacial

- Mioespasmo

- Mialgia de mediacioacuten

central

TRASTORNOS DE LA

ARTICULACIOacuteN

TEMPOROMANDIBULAR

- Alteracioacuten del

complejo coacutendilo-

disco

- Incompatibilidad

estructural de las

superficies articulares

- Trastornos

inflamatorios de la

articulacioacuten

Desplazamientos

discales

Luxacioacuten discal

con reduccioacuten

Luxacioacuten discal sin

reduccioacuten

Alteracioacuten

morfoloacutegica disco

coacutendilo fosa

Adherencias de

disco a coacutendilo de

disco a fosa

Subluxacioacuten

Luxaciones

espontaneas

SinovitisCapsulitis

Retrodiscitis

Artritis

osteoartritis

osteoartrosis y

polioartritis

Trastornos

inflamatorios de

26

Tomado de Okeson J Tratamiento de oclusioacuten y afecciones temporomandibulares 6ordf ed

Barcelona Elsevier 20082

estructuras

asociadas

tendinitis del

temporal

inflamacioacuten del

ligamento

estilomandibular

HIPOMOVILIDAD

MANDIBULAR

- Anquilosis

- Contractura muscular

- Choque coronoideo

Fibrosa

Oacutesea

Miostaacutetica

Miofibroacutetica

TRASTORNOS DEL

CRECIMIENTO

- Trastornos oacuteseos

congeacutenitos y del

desarrollo

- Trastornos musculares

congeacutenitos y del

desarrollo

Agenesia

Hipoplasia

Hiperplasia

Neoplasia

Hipotrofia

Hipertrofia

Neoplasia

27

Cuadro 6 Clasificacioacuten de los DTM

GRUPOS CLASIFICACIOacuteN SUBCLASIFICACIOacuteN

DESORDEN

FUNCIONAL

MUSCULAR

- Co-contraccioacuten

protectora

- Dolor muscular local

- Dolor miofacial

- Mioespasmo

- Miositis

DESORDEN

FUNCIONAL

ARTICULAR

- Alteracioacuten del complejo

coacutendilo-disco

- Incompatibilidad

estructural de las

superficies articulares

- Trastornos

inflamatorios de la

articulacioacuten

- Hipomovilidad

mandibular croacutenica

- Trastornos del

crecimiento

Desplazamiento discal

anterior

Dislocamiento discal

anterior con reduccioacuten

Dislocamiento

discal anterior sin

reduccioacuten

Alteracioacuten morfoloacutegica

disco coacutendilo fosa

Adherencias de disco a

coacutendilo de disco a fosa

Subluxacioacuten

Luxaciones espontaneas

Sinovitis

Capsulitis

Retrodisquitis

Artritis osteoartritis

osteoartrosis y

polioartritis

Anquilosis fibrosa oacutesea

Contractura muscular

miostaacutetica miofibroacutetica

28

Tomado de Okeson J Oclusion y alteraciones temporomandibulares 3ordf ed Madrid

Mosby 19956 Alonso A Albertini J Oclusioacuten y Diagnostico en Rehabilitacioacuten Oral 1ordf

ed Buenos Aires Meacutedica Panamericana 19997 Missani M A bibliographical survey of

bruxism with special emphasis on non-traditional treatment modalities Journal of oral

science 2001 43(2) 73-838

DESORDEN

FUNCIONAL

OCLUSAL

- Edeacutentulo total

- Edeacutentulo parcial

- Alteracioacuten de la guiacutea

anterior

- Alteracioacuten del plano

oclusal

- Interferencias oclusales

- Alteracioacuten de la

dimensioacuten vertical

- Trauma oclusal

- Oclusioacuten traumaacutetica

- Colapso posterior de

mordida

Superior inferior

Superior inferior

Vertical contacto

prematuro

Horizontal en

lateralidades

Primario o secundario

PARAFUNCIOacuteN

- Haacutebitos

- Ceacutentricos

- Exceacutentricos

Abrasioacuten

Atricioacuten

Africcioacuten

Abfraccioacuten

Bruxismo

29

II6 INDICACIONES PARA LOS PACIENTES

Evitar las aperturas muy amplias de la boca

Evitar adelantar la mandiacutebula

Evitar masticar chicle morderse las untildeas

Debe colocarse poca cantidad de comida en la boca para masticar

Tener una higiene bucal adecuada

Masticar por los 2 lados de la boca (mantener el mismo lado habitual de

masticacioacuten)

Realizar ejercicios de relajacioacuten muscular

Eliminar haacutebitos orales como fumar en pipa

No respirar por la boca no apretar o rechinar los dientes

Evitar posiciones incorrectas del tronco el cuello y la cabeza

Evitar malposicioacuten o peacuterdida de los dientes en este caso rehabilitar lo maacutes pronto

posible 20-21

II7 TRATAMIENTO PARA LOS DTM

Para llegar a un correcto tratamiento es necesario un buen diagnoacutestico basado en un

detallado interrogatorio y examen fiacutesico del paciente que incluya la valoracioacuten de los

factores etioloacutegicos2

La multifactorialidad de la etiologiacutea de los DTM justifica los variados enfoques

terapeacuteuticos existiendo una gran dependencia entre ellos2

La mayoriacutea de las investigaciones realizadas resaltan 3 factores etioloacutegicos

fundamentales las maloclusiones el estreacutes y los haacutebitos parafuncionales2

El tratamiento de los DTM es variado y a un mismo paciente pueden aplicarse varias

terapias Por esta razoacuten se considera que el tratamiento es multimodal dado por la gama

de estos que pueden ser combinados2

En ocasiones con una sola terapia es suficiente pero generalmente va acompantildeada por

maacutes de una modalidad de tratamiento2

30

En la mayoriacutea de los casos los primeros esfuerzos estaacuten encaminados al alivio del dolor

y el restablecimiento de la afeccioacuten Se debe trabajar sobre la base de la rehabilitacioacuten es

decir restaurar la funcioacuten normal de los muacutesculos masticatorios y de la ATM y lograr

una correcta relacioacuten entre la oclusioacuten y articulacioacuten ademaacutes del control de haacutebitos

perniciosos2

Debido a que presenta una etiologiacutea multifactorial los DTM presentan diferentes fases y

los tratamientos que se realizan van a depender de la complejidad de cada caso (Cuadro

7)1

Cuadro 7 Fases del tratamiento de los DTM

Tomado de Garcia I Jimenez Z De los Santos L Saez R Actualizacioacuten terapeacuteutica de

los trastornos temporomandibulares Rev Cubana Estomatol [revista en internet]2007

[acceso 10 de febrero del 2010] 44(3) Disponible en

httpscielosldcuscielophppid=S0034-75072007000300013ampscript=sci_abstract 1

Para los DTM se ha planteado diferentes tipos de tratamiento (Cuadro 8) dependiendo de

la complejidad y de las caracteriacutesticas de cada paciente los cuales son los siguientes

FASES TRATAMIENTO

1deg FASE Alivio del dolor Tratamiento de soporte

2deg FASE Reposicionamiento condilar Tratamiento reversible

3deg FASE Reposicionamiento oclusal Tratamiento irreversible

LISTA DE ABREVIATURAS

DTM Desordenes temporomandibulares

ATM Articulacioacuten temporomandibular

TCM Trastornos craacuteneomandibulares

TTM Trastornos temporomandibulares

DCM Disfuncioacuten craacuteneomandibulares

SNC Sistema nervioso central

IacuteNDICE DE TABLAS YO CUADROS

Paacuteginas

Cuadro 1 Epidemiologiacutea de los DTM 5

Cuadro 2 Clasificacioacuten de los factores predisponentes de los DTM 7

Cuadro 3 Modelo de evolucioacuten del dolor de los muacutesculos masticatorios 18

Cuadro 4 Modelo de evolucioacuten de los trastornos de la ATM 22

Cuadro 5 Clasificacioacuten de los DTM propuesta por Okeson 25

Cuadro 6 Clasificacioacuten de los DTM 27

Cuadro 7 Fases del tratamiento de los DTM 30

Cuadro 8 Tipos de tratamiento de los DTM 31

Cuadro 9 Tratamientos irreversibles de los DTM 32

Cuadro10 Tratamientos de apoyo de los DTM 33

Cuadro11 Clasificacioacuten de los dispositivos interoclusales 35

Cuadro 12 Diagnoacutesticos y tratamientos en algunos desordenes 48

temporomandibulares

IacuteNDICE DE GRAacuteFICOS

Paacutegina

Graacutefico 1 Signos y siacutentomas de los DTM 14

Graacutefico 2 Dolor a nivel de los muacutesculos 15

Graacutefico 3 Dolor de cabeza (cefalea) 16

Graacutefico 4 Dolor a nivel de la ATM 19

Grafico 5 Diversos estados de alteracioacuten interna de la ATM 21

Graacutefico 6 Causas de la movilidad dentaria 23

Graacutefico 7 Pulpitis de una premolar debido a fuerzas oclusales intensas 24

Graacutefico 8 Desgate dentario debido a una alteracioacuten parafuncional 24

Graacutefico 9 Tratamientos irreversibles de los DTM 31

Graacutefico 10 Feacuterula de estabilizacioacuten 39

Graacutefico 11 Feacuterula de estabilizacioacuten 39

Grafico 12 Colocacioacuten de la feacuterula de estabilizacioacuten 40

Graacutefico 13 Feacuterula de reposicionamiento anterior 41

Graacutefico 14 Placa de mordida anterior 42

Grafico 15 Placa de mordida posterior 43

Graacutefico 16 Feacuterula pivotante 44

Grafico 17 Feacuterula pivotante 45

Graacutefico 18 Feacuterula Blanda 46

IacuteNDICE DE CONTENIDOS

Paacutegina

I INTRODUCCIOacuteN 1

II DESORDENES TEMPOROMANDIBULARES 2

II1 HISTORIA 2

II2 EPIDEMIOLOGIacuteA DE LOS DTM 5

II3 ETIOLOGIacuteA DE LOS DTM 7

II4 SIGNOS Y SIacuteNTOMAS DE LOS DTM 14

II41 Siacutentomas de los desordenes funcionales de los muacutesculos 15

II411 Modelo de evolucioacuten del dolor de los muacutesculos 17

masticatorios

II42 Siacutentomas de los trastornos funcionales de la ATM 19

II421 Modelo de evolucioacuten de los trastornos de la ATM 20

II43 Siacutentomas de los trastornos funcionales de los dientes 23

II5 CLASIFICACIOacuteN DE LOS DTM 25

II6 INDICACIONES PARA EL PACIENTE 29

II5 TRATAMIENTOS PARA LOS DTM 29

III DIPOSITIVOS INTEROCLUSALES 35

III1 DEFINICIOacuteN 35

III2 HISTORIA 35

III3 CLASIFICACIONES 35

IV FERULAS OCLUSALES 36

IV1 DEFINICIOacuteN 36

IV2 HISTORIA 36

IV3 OBJETIVOS 37

IV4 IMPORTANCIA 37

IV5 CLASIFICACIOacuteN 38

IV51 Feacuterulas Estabilizadoras 38

IV52 Feacuterulas de Reposicionamiento Anterior 40

IV53 Placas de Mordida Anterior 41

IV54 Placas de Mordida Posterior 43

IV55 Feacuterulas Pivotantes 44

IV56 Feacuterulas Blandas o Resilentes 45

IV6 OTRA CLASIFICACIOacuteN 46

V CONCLUSIONES 49

VI REFERENCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS 50

1

I INTRODUCCIOacuteN

Los desordenes temporomandibulares tienen sus primeras referencias hace siglos pero

no fue hasta los antildeos 80 que se empezoacute a identificar plenamente y a apreciar su grado

de complejidad es por ello que hasta la actualidad siguen siendo investigados por

presentar una etiologiacutea multifactorial la cual es muy controversial existen muchas

manera de tratar estos tipos de desordenes dependiendo de su etiologiacutea y complejidad

y asiacute poder lograr restablecer una funcioacuten adecuada del sistema estomatognaacutetico el

cual se ve afectado por estos desordenes

Los tratamientos para estos desordenes temporomandibulares vienen siendo

investigados con el fin de mejorar la salud de los pacientes que los presentan

Dentro de los tratamientos tenemos tratamientos irreversibles tratamientos de apoyo

y tratamientos reversibles en donde encontramos a los dispositivos interoclusales los

cuales vienen siendo usados desde hace mucho tiempo como tratamiento de los

desordenes temporomandibulares

Los dispositivos interoclusales tiene como objetivo ubicar o reposicionar los coacutendilos

en su posicioacuten de relacioacuten ceacutentrica modifican el estado oclusal del paciente tan solo

temporalmente proporcionaacutendole una estabilidad ortopeacutedica

Los dispositivos interoclusales maacutes usados son las feacuterulas que son aparatos

ortopeacutedicos removibles elaborados con acriacutelico duro que se ajustan a las piezas

dentarias del maxilar superior

Las feacuterulas oclusales se utilizan para tratar una amplia variedad de desordenes con

dolor facial presumiendo que su efectividad es de praacutecticamente el 100 en algunos

casos

Este trabajo tiene como objetivo reconocer los diferentes dispositivos interoclusales e

indicaciones los cuales son utilizados en los pacientes con alguacuten tipo de desorden

temporomandibular

2

II- DESORDENES TEMPOROMANDIBULARES (DTM)

II1 HISTORIA

Las primeras referencias de la articulacioacuten temporomandibular (ATM) provienen de

Egipto 3 000 antildeos haciendo solamente mencioacuten a los trastornos que produciacutea sin

entrar a considerar su etiologiacutea1

En el siglo V Hipoacutecrates descubrioacute un meacutetodo para reducir la dislocacioacuten de la

mandiacutebula baacutesicamente igual al que se emplea en la actualidad1

Los anatomistas Vesalio (siglo XIV) y Jhon Hunter (siglo XVI) son los precursores

de los meacutetodos quiruacutergicos en la articulacioacuten gracias a los extensos estudios

anatoacutemicos que realizaron1

En 1918 Prentis anatomista en colaboracioacuten con Summa un dentista empezaron a

relacionar los efectos de la falta de dientes con sobrecargas y atrofias de las

estructuras de la articulacioacuten1

En 1920 los dentistas Monson y Wight aplicaron este concepto a la sordera

refiriendo que si se restablecieran las normales relaciones entre los maxilares esta

mejoraba1

Pero no fue hasta 1934 que estos conceptos adquirieron la debida atencioacuten de meacutedicos

y estomatoacutelogos a partir de un artiacuteculo del Dr James Costen otorrinolaringoacutelogo que

basaacutendose en 11 casos sugirioacute por primera vez que las alteraciones del estado dentario

eran responsables de diversos siacutentomas del oiacutedo12

Poco despueacutes del artiacuteculo del Dr Costen los cliacutenicos empezaron a cuestionar la

exactitud de sus conclusiones respecto de la etiologiacutea y el tratamiento2

A finales de la deacutecada de 1930 y durante la deacutecada de 1940 solo algunos dentistas se

interesaron por el tratamiento de estos problemas dolorosos los tratamientos maacutes

frecuentes que en esa eacutepoca se aplicaban eran los dispositivos de elevacioacuten de

mordida que el mismo Dr Costen habiacutea sugerido y desarrollado por primera vez12

A finales de la deacutecada de 1940 y durante la deacutecada de 1950 se empezoacute a cuestionar

estos dispositivos como tratamiento de eleccioacuten para los desordenes mandibular fue

entonces cuando empezaron a examinarse con mayor detenimiento las interferencias

oclusales como el principal factor etioloacutegico de los desordenes temporomandibulares

(DTM)12

3

En 1955 Schwartz denominoacute a estos desordenes como el siacutendrome de dolor-

disfuncioacuten debido a su opinioacuten con respecto al espasmo de la musculatura

masticatoria informoacute que era capaz de delinear a partir de pacientes con supuesto

siacutendrome de articulacioacuten un grupo maacutes definitivo de individuos cuyos problemas

estaban caracterizados por movimientos mandibulares dolorosos y limitados

aplicando el teacutermino de siacutendrome de disfuncioacuten dolorosa de la ATM a estos

trastornos13

Los estudios de este autor produjeron la primera desviacioacuten principal del estrecho

concepto mecaacutenico de una etiologiacutea oclusal hacia una implicacioacuten maacutes amplia del

sistema estomatognaacutetico completo asiacute como hacia las caracteriacutesticas psicoloacutegicas del

paciente1

En el antildeo 1966 Ricketts y Moffett reconociacutean como factor etioloacutegico principal de los

DTM al microtrauma o estreacutes mecaacutenico de baja intensidad sobre los tejidos pero

repetitivo y constante en el tiempo4

Este microtrauma generado por malos haacutebitos parafuncionales como la onicofagia la

interposicioacuten de laacutepices u otros objetos entre los dientes el bruxismo y la succioacuten del

labio o las mejillas seriacutea capaz de producir dantildeo degenerativo en la ATM en pacientes

joacutevenes4

Posteriormente en el antildeo 1969 Laskin denominoacute a estos desordenes como siacutendrome

de disfuncioacuten miofacial incorporoacute al estreacutes emocional fundamentalmente como el

factor etioloacutegico53

Fue asiacute que la oclusioacuten y el estreacutes emocional se aceptaron como los principales

factores etioloacutegicos durante los antildeos 60 y principios de los 701

En esta uacuteltima deacutecada llegoacute nueva informacioacuten relativa que mencionaba tambieacuten a las

estructuras intracapsulares como responsables de los trastornos dolorosos a este

nivel12

Pero no fue hasta los antildeos 80 cuando se empezoacute a identificar plenamente y a apreciar

la complejidad de los DTM2

Seguacuten estudios realizados anteriormente se estima que el nuacutemero de individuos de la

poblacioacuten general que presenta alguacuten tipo de DTM es de un 40 a 602

A partir del teacutermino siacutendrome de Costen esta entidad fue recibiendo distintos

nombres como trastornos craacuteneomandibulares (TCM) desordenes

temporomandibulares (DTM) trastornos temporomandibulares (TTM) y el siacutendrome

de disfuncioacuten craacuteneomandibular (DCM)1

4

En la actualidad se hace innegable el estudio de los DTM ya que a lo largo del tiempo

ha resultado controvertido el tema de su denominacioacuten etiologiacutea diagnoacutestico y

tratamiento2

5

II2 EPIDEMIOLOGIacuteA DE LOS DESORDENES TEMPOROMANDIBULARES

(DTM)

En epidemiologiacutea existen una variedad de estrategias de investigacioacuten que pueden

agruparse en dos grandes categoriacuteas (Cuadro 1)

Cuadro 1 Epidemiologiacutea de los DTM

EPIDEMIOLOGIacuteA DE LOS DTM

OBSERVACIONAL

Descriptiva (ocurrencia de la enfermedad)

Prevalencia (describe el estado de salud)

Analiacutetica (explicacioacuten de los patrones

observados de la enfermedad)

Incidencia (investiga la etiologiacutea de la

enfermedad y planifica necesidades futuras)

EXPERIMENTAL (Se da a

traveacutes de signos y siacutentomas)

Dolor a la palpacioacuten de los muacutesculos yo

ATM

Limitacioacuten de los movimientos

mandibulares

Ruidos en la ATM

Alteraciones oclusales

Tomado de Okeson J Oclusion y alteraciones temporomandibulares 3ordf ed Madrid

Mosby 19956 Alonso A Albertini J Oclusioacuten y Diagnostico en Rehabilitacioacuten Oral

1ordf ed Buenos Aires Meacutedica Panamericana 19997 Missani M A bibliographical

survey of bruxism with special emphasis on non-traditional treatment modalities

Journal of oral science 2001 43(2) 73-838

6

Los signos y siacutentomas se incrementan generalmente en frecuencia y severidad desde la

segunda hasta la cuarta deacutecada Los DTM frecuentemente son autolimitantes o

fluctuacutean con el tiempo sugirieacutendose una declinacioacuten con la edad6-8

En el caso de los adultos joacutevenes las mujeres tienen una alta prevalencia de signos

asociados a DTM6-8

Estudios epidemioloacutegicos han confirmado que la mayor parte de los siacutentomas de DTM

aparecen en las personas de 20 a 40 antildeos2

En un estudio epidemioloacutegico para determinar la gravedad de la disfuncioacuten

craacuteneomandibular confirmaron que el mayor nuacutemero de personas presentaba

disfuncioacuten moderada (566 ) seguida por la leve (281 ) y en tercer lugar por la

severa tambieacuten revelaron que las mujeres fueron las maacutes afectadas y en cuanto a la

severidad del iacutendice de disfuncioacuten era maacutes elevada en personas entre 20-29 antildeos3

Seguacuten Bruno relata que los pacientes con movimientos mandibulares irregulares estaacuten

propensos a presentar disfuncioacuten neuromuscular9

Estos movimientos imprecisos durante el cierre bucal ocurren por la falta de

coordinacioacuten del muacutesculo pterigoideo lateral por los contactos prematuros y o

interferencias oclusales que conducen impulsos nocivos a algunos o todos los

muacutesculos de la masticacioacuten9

A su vez estos impulsos llevariacutean a cambios al sistema neuromuscular que pueden

ser capaces de controlar el movimiento mandibular Cuaacutendo este estiacutemulo nocivo es

aplicado directamente o indirectamente a los muacutesculos traveacutes del sistema nervioso

central producen un aacuterea dolorosa9

De esta forma para el autor la armoniacutea del sistema neuromuscular se consigue por

medio de movimientos mandibulares normales y la oclusioacuten ceacutentrica9

Seguacuten Bataglion y Col relatan que la desaparicioacuten temporal de los contactos

prematuros y el reposicionamiento condilar en una posicioacuten musculo esqueleacutetica maacutes

estable estimulariacutean la relajacioacuten de los muacutesculos masticatorios10

Seguacuten Alencar Junior y Col han visto que los dientes posteriores sin contacto podriacutean

extruirse cuando ocurre la extrusioacuten de los dientes posteriores y la placa es removida

los dientes anteriores no tienen maacutes contacto y resulta en una mordida abierta

anterior11

7

II3 ETIOLOGIacuteA DE LOS DESORDENES TEMPOROMANDIBULARES

Seguacuten Wagner de Oliveira la etiologiacutea de los DTM es uno de los problemas maacutes

controvertidos y estudiados en la odontologiacutea12

Sin embargo actualmente la etiologiacutea de estos desordenes es considerada como

multifactorial debido a que podemos identificar factores predisponentes factores

iniciadores o desencadenantes y los factores perpetuantes3412

FACTORES PREDISPONENTES Procesos que alteran el aparato masticatorio

lo suficiente para incrementar el riesgo para desarrollar DTM (Cuadro 2)6-8

Entre estos encontramos

Cuadro 2 Clasificacioacuten de los factores predisponentes de los DTM

Tomado de Okeson J Oclusion y alteraciones temporomandibulares 3ordf ed Madrid Mosby

19956 Alonso A Albertini J Oclusioacuten y Diagnostico en Rehabilitacioacuten Oral 1ordf ed Buenos

Aires Meacutedica Panamericana 19997 Missani M A bibliographical survey of bruxism with

special emphasis on non-traditional treatment modalities Journal of oral science 2001 43(2)

73-838

CLASIFICACIOacuteN DE LOS FACTORES PREDISPONENTES

FACTORES

FISIOPATOLOacuteGICOS

Neuroloacutegicos

Vasculares

Reumatoloacutegicos

Metaboacutelicos

Hormonales

Nutricionales etc

FACTORES PSICOLOacuteGICOS

Caracteriacutesticas emocionales

Personalidad

Actitud

FACTORES ESTRUCTURALES

Geneacuteticos

De desarrollo

Iatrogeacutenicos

8

Existen evidencias que algunos pacientes con DTM experimentan maacutes ansiedad

que los grupos control6-8

La depresioacuten y la ansiedad pueden tolerar la percepcioacuten y tolerancia del paciente

a los siacutentomas predisponieacutendolos maacutes a buscar alguacuten tratamiento6-8

Moody en 1982 nos mostro que los pacientes con DTM presentaban niveles de

estreacutes mayores que los pacientes con otras dolencias 12

Stein en 1982 y Fearon y Serwatka un antildeo maacutes tarde afirmaban que el nivel de

estreacutes de pacientes con DTM era significativamente mayor que en el grupo de

pacientes control12

Niemi y Le Bell en 1993 mostraron que los pacientes con DTM presentaban

mayores niveles de estreacutes12

Esta establecido que las maloclusiones es el factor predisponente de los DTM los

contactos prematuros e interferencias en el lado de balance son los problemas

oclusales mas relacionados a los DTM Tambieacuten existe una asociacioacuten de que la

oclusioacuten puede ser un factor secundario que puede contribuir en los DTM6-8

La literatura respecto a este campo es extensa y por tanto contradictoria en ciertos

puntos aunque la mayoriacutea apuntan a una relacioacuten entre la presencia de una

maloclusioacuten y la aparicioacuten de un DTM12

Despueacutes de la publicacioacuten del Dr Costen en 1934 otros investigadores han

demostrado los efectos beneficiosos del ajuste oclusal para eliminar esta

sintomatologiacutea12

En 1980 Weinberg y Linn comprobaron que una modificacioacuten suacutebita en la

oclusioacuten puede causar dolor craacuteneomandibular agudo12

Por otra parte se ha encontrado un aumento pequentildeo pero significativo (+5 )

del porcentaje de mordidas abiertas anteriores y mordidas cruzadas posteriores en

los pacientes con DTM12

De hecho parece que estos individuos con problemas verticales y transversales

desde edades tempranas podriacutean ser maacutes propensos a desarrollar patologiacuteas

articulares12

En este sentido Pullinger y Col en 1993 relacionaron las maloclusiones como la

mordida abierta anterior la mordida cruzada unilateral una peacuterdida de cinco o

maacutes dientes posteriores las cuales ayudan a que se presente un mayor riesgo en

los pacientes de padecer DTM12

9

Otras maloclusiones dentoesqueleacuteticas y dentales como las Clases II ya sean

divisioacuten I o II y las Clases III han sido asociadas a trastornos articulares por

Riolo en 1987 y Al Hadi en199312

En lo que se refiere al tratamiento con ortodoncia no representa un factor de

riesgo en el desarrollo de la DTM pero si se ha observado que los individuos que

recibieron tratamientos de ortodoncia en la adolescencia presentan menos

tendencia a padecer trastornos relacionados con la ATM en la edad adulta como

refieren Egermark y Thilander en 199212

Tambieacuten se considera que no hay factor etioloacutegico primario se ha llegado a la

conclusioacuten de que existen factores contribuyentes entre los cuales tenemos

traumatismo bruxismo asociado a un factor de stress etc13

FACTORES INICIADORES Estos factores inducen a la aparicioacuten de siacutentomas

provocan en uacuteltima instancia el comienzo de un trastorno estaacuten muy relacionados

a traumas o sobrecarga en el aparato masticatorio 6-8

Siendo una forma de trauma la actividad parafuncional (bruxismo atricioacuten

abrasioacuten etc) la cual produce sobrecarga en la ATM muacutesculos masticatorios y

dientes6-8

El bruxismo es una actividad parafuncional caracterizada por rechinar apretar los

dientes que afecta entre 10 y 20 de la poblacioacutencuya etiologiacutea se considera una

combinacioacuten de problemas relacionados con la presencia de alguacuten tipo de

desarmoniacutea oclusal y factores psiacutequicos1415

Constituye un factor de riesgo para la aparicioacuten de enfermedades periodontales y

otras del aparato estomatognaacutetico 16

Ha sido difiacutecil definirlo

- Glickman un claacutesico de la periodontologiacutea especificoacute que era un ldquohaacutebitordquo

perjudicial 16

- Drawson en 1991 planteoacute que era un roce abrasivo no funcional de los dientes

inferiores contra los superiores16

- Gaban y Miegimolle en 1993 insistieron en que era un acto de apretar y

rechinar los dientes que ocurriacutea en un nivel inconsciente fuera de los

movimientos de la masticacioacuten y deglucioacuten16

10

- En la actualidad se establece como parafuncioacuten del sistema masticatorio el

cual ocurre enteramente en el nivel subconsciente donde los mecanismos de

proteccioacuten muscular estaacuten ausentes16

Arnol plantea que son tres las causas de esta afeccioacuten los factores de origen

dentales (interferencias) los de origen muscular (aumento del tono) y los factores

psicoloacutegicos (tensioacuten estreacutes entre otros)15

Los factores de riesgo relacionados con el bruxismo son muchos locales

sisteacutemicos psicoloacutegicos y hereditarios entre otros16

En relacioacuten con los locales podemos mencionar las interferencias y desarmoniacuteas

oclusales consideradas como el factor desencadenante16

Cada vez se establece mayor interrelacioacuten entre el estreacutes y el bruxismo algunos

autores consideran que estaacute estrechamente ligado a disfunciones psicoloacutegicas o

que son un siacutentoma de trastornos emocionales y que pueden representar

expresiones de ira frustracioacuten temor ansiedad odio y agresioacuten entre otras

emociones 16

FACTORES PERPETUANTES Son factores que mantienen el DTM

complicando su manejo pueden estar relacionados con el comportamiento

relaciones sociales factores sociales y dificultades cognitivas6-8

Muchos factores predisponentes e iniciadores pueden convertirse en perpetuantes

despueacutes de que aparecen los DTM6-8

Los factores de comportamiento que pueden perpetuar a los DTM incluyen el

rechinamiento apretamiento posturas anormales del cuello y mandibula6-8

Un estudio realizado por Wright con 60 pacientes que presentaban DTM y

disfuncioacuten de los muacutesculos masticatorios cuyos resultados fueron que un 38 de

los pacientes relataron una mejoriacutea (estos pacientes recibieron entrenamiento

postural y orientacioacuten sobre los DTM) Este estudio tuvo como objetivo evaluar la

eficacia del entrenamiento postural en pacientes con DTM15

Los factores sociales afectan la percepcioacuten individual asiacute como influyen en las

respuestas al dolor6-8

Los factores emocionales tales como la depresioacuten y ansiedad son comunes entre

los pacientes6-8

11

Los factores cognitivos son pensamientos o actitudes que pueden hacer que la

resolucioacuten de la enfermedad sea maacutes difiacutecil6-8

El sistema masticatorio es una unidad compleja disentildeada para llevar a cabo las

funciones de masticacioacuten deglucioacuten y fonacioacuten siendo baacutesico para la vida y las

efectuacutea el complejo sistema de control neuromuscular2

El tronco cerebral es el que regula la accioacuten muscular cuando se recibe un impulso

suacutebito e inesperado se activan los mecanismos reflejos de proteccioacuten que originan una

disminucioacuten de la actividad muscular en el aacuterea de estiacutemulo2

Durante el funcionamiento normal del sistema masticatorio pueden producirse

alteraciones que pueden modificar su funcioacuten Estas pueden ser de origen local o

sisteacutemico2

Una alteracioacuten local puede ser cualquier cambio en el estiacutemulo o propioceptivo

como la colocacioacuten de una corona con una oclusioacuten inadecuada el traumatismo

tambieacuten puede darse en una apertura excesiva de la boca episodios perioacutedicos de

bruxismo el cual puede presentar un papel muy importante en los DTM el

estiacutemulo doloroso profundo y constante el cual altera la funcioacuten muscular normal

por los efectos de excitacioacuten central2

En las alteraciones sisteacutemicas se ve alterado todo el cuerpo y el sistema nervioso

central (SNC) uno de los maacutes frecuentes es el incremento del nivel estreacutes

emocional el cual tiene una influencia enorme en los DTM2

Cada paciente es capaz de tolerar determinadas alteraciones sin que se produzca

ninguacuten efecto adverso estas pueden ser locales o sisteacutemicas2

Un factor local puede ser cuando se produce una inestabilidad ortopeacutedica la cual

va a modificar la funcioacuten del sistema la inestabilidad ortopeacutedica puede deberse a

alteraciones relacionadas con la oclusioacuten la articulacioacuten o ambas la falta de

estabilidad oclusal puede asociarse con causas geneacuteticas del desarrollo o

iatrogeacutenicas2

Existen dos factores que marcan la gravedad y repercusioacuten cliacutenica de eacutesta

inestabilidad ortopeacutedica

12

- EL GRADO DE INESTABILIDAD A partir de 2-3 mm el riesgo de

alteraciones intracapsulares aumenta12

- LA MAGNITUD DE LA CARGA Si el paciente asocia la inestabilidad con

episodios de bruxismo o cualquier parafuncioacuten que aumente la carga el riesgo

aumentaraacute12

Por eso es posible encontrarse casos con una gran maloclusioacuten por ejemplo con

mordida abierta pero sin inestabilidad ortopeacutedica o sin bruxismo por lo tanto el

paciente puede vivir sin sintomatologiacutea dolorosa ni alteraciones intracapsulares12

Sin embargo otro paciente con una oclusioacuten aparentemente maacutes correcta pero

que presenta una gran inestabilidad ortopeacutedica y bruxismo en este caso podriacutea

padecer dolor y DTM12

En los factores sisteacutemicos influyen elementos geneacuteticos el sexo y tal vez la dieta

tambieacuten pueden estar influenciados por la presencia de otros trastornos como las

enfermedades agudas o croacutenicas o incluso el estado fiacutesico del paciente2

No hay que olvidar la tolerancia fisioloacutegica y funcional propia de cada paciente

la cual va a condicionar la variabilidad en la aparicioacuten y localizacioacuten del

problema212

Cada estructura individual del sistema masticatorio posee un grado

de tolerancia a la agresioacuten Cuando eacuteste supera un valor criacutetico se desencadena el

DTM212

Es decir el DTM no se manifiesta en todas las personas por igual sino que se

refleja precisamente en esa estructura maacutes deacutebil que cada paciente tiene (menor

tolerancia estructural) y que hace que la variabilidad sea auacuten maacutes marcada entre

unos individuos y otros212

Un traumatismo sufrido por las estructuras faciales puede provocar alteraciones

funcionales en el sistema masticatorio parece que influye en los trastornos

intracapsulares maacutes que en las alteraciones musculares2

El estreacutes emocional puede alterar la funcioacuten masticatoria el aumento de estreacutes

emocional que experimenta el paciente no solo incrementa la tonicidad de los

muacutesculos cervicales y cefaacutelicos sino tambieacuten puede aumentar los niveles de actividad

muscular no funcional como el bruxismo o el apretar los dientes2

Los estiacutemulos dolorosos tambieacuten pueden alterar la funcioacuten muscular debido a una

excitacioacuten sobre el tronco cefaacutelico que produce una respuesta muscular conocida

13

como co-contraccioacuten protectora este es un mecanismo normal de organismo frente a

una lesioacuten o amenaza de lesioacuten2

Las actividades parafuncionales como el bruxismo el cual presenta una etiologiacutea muy

controversial siendo uno de los factores principales el estreacutes emocional pero no el

uacutenico ya que tambieacuten podemos encontrar medicacioacuten que puede aumentar los

episodios de bruxismo en los pacientes2

Actualmente se sigue considerando que la actividad parafuncional puede ser un factor

causal pero en realidad es mucho maacutes complejo la mayoriacutea de personas presenta

alguacuten tipo de actividad parafuncional que nunca tienen consecuencias relevantes pero

en algunas ocasiones pueden desencadenar problemas y es necesario prescribir un

tratamiento para controlarla2

La disfuncioacuten del sistema estomatognaacutetico y las alteraciones posturales son

responsables por la sintomatologiacutea dolorosa que directa o indirectamente afecta a los

individuos17

Herman sentildeala que algunos violinistas y especialmente los inteacuterpretes de viola

debido al mayor tamantildeo y peso de este instrumento pueden sufrir de cefaleas rigidez

en el cuello y dolor en la zona de la ATM derecha si tocan en forma continuada por

tres horas o maacutes4

14

II4 SIGNOS Y SIacuteNTOMAS DE LOS DTM

Cuando una alteracioacuten supera la tolerancia fisioloacutegica de un individuo el

sistema empieza a mostrar algunos trastornos en diferentes partes del sistema

masticatorio como

Pulpitis

Desgaste dentario

Movilidad dentaria

Dolor de los muacutesculos

Dolor de la ATM

Dolor oacutetico

Cefalea

Graacutefico 1 Siacutentomas de los DTM

a) Desgaste dentario b) Pulpitis c) Movilidad dentaria d)

Dolor muscular e) Dolor de la ATM f) Dolor oacutetico g)

Cefalea (Tomado de Okeson J Tratamiento de

oclusioacuten y afecciones temporomandibulares 6ordf ed Barcelona

Elsevier 2008)2

Los signos y siacutentomas de los DTM seraacuten agrupados en 3 categoriacuteas en funcioacuten a las

estructuras que sean afectadas2

15

II41 SIacuteNTOMAS DE LOS DESORDENES FUNCIONALES DE LOS

MUacuteSCULOS

Es el problema maacutes frecuente de los DTM en los pacientes que solicitan tratamiento

en la consulta Entre los signos y siacutentomas tenemos

DOLOR Sin duda es el siacutentoma maacutes frecuente de los pacientes con trastornos de

los muacutesculos masticatorios que puede ir desde una ligera sensibilidad al tacto

hasta las molestias extremas Si se aprecia en el tejido muscular se denomina

mialgia esta se debe a menudo a un aumento del nivel de actividad muscular2

Los siacutentomas se asocian con frecuencia a una sensacioacuten de fatiga o tensioacuten

muscular2

La intensidad de la mialgia esta en relacioacuten directa con la funcioacuten del muacutesculo

afectado es muy probable que el factor etioloacutegico sea alguacuten tipo de actividad del

SNC por esta causa el tratamiento debe ir orientado a reducir la hiperactividad

muscular o los efectos sobre el SNC (Graacutefico 2)2

Graacutefico 2 Dolor a nivel de los muacutesculos

(Tomado de Rubiano Carrentildeo M Tratamiento con placas y correccioacuten oclusal por

tallado selectivo Bogota Amolca 2005)33

16

CEFALEA Varios estudios sugieren que la cefalea es un siacutentoma frecuente

relacionado con los DTM otros estudios ha evidenciado que diversos

tratamientos de los DTM pueden reducir de modo significativo el dolor de la

cefalea (Graacutefico 3)2

Graacutefico 3 Dolor de cabeza (cefalea)

(Tomado de Rubiano Carrentildeo M Tratamiento con placas y correccioacuten oclusal por

tallado selectivo Bogota Amolca 2005)33

DISFUNCIOacuteN Es un siacutentoma frecuente se observa una disminucioacuten en la

amplitud del movimiento mandibular la limitacioacuten puede darse en diversos

grados de apertura seguacuten el lugar donde se sienta la molestia2

17

II411 MODELO DE EVOLUCIOacuteN DEL DOLOR DE LOS MUacuteSCULOS

MASTICATORIOS

La oclusioacuten es el factor determinante del movimiento mandibular pues la forma como

los dientes entran en contacto representa un estiacutemulo que seraacute recogido por los

propioceptores de la membrana periodontal vinculado al sistema nervioso central y

alliacute terminaraacute por dar una respuesta neuromuscular normal o patoloacutegica seguacuten tipo de

estiacutemulo o sea seguacuten el programa oclusal del paciente si la respuesta es normal

existiraacuten patrones de masticacioacuten deglucioacuten y fonacioacuten normales y si patoloacutegica

apareceraacute un DTM3

La funcioacuten normal puede verse interrumpida por ciertas alteraciones Si una de

estas es de importancia se produce una respuesta muscular denominada co-

contraccioacuten protectora si las consecuencias de la alteracioacuten inicial son menores la

co-contraccioacuten se resuelve con rapidez si esta es prolongada puede producirse

alteraciones que crean una situacioacuten denominada dolor muscular local este

trastorno puede remitir espontaacuteneamente con el reposo o requerir tratamiento

adicional si no desaparece las molestias locales dan lugar un dolor prolongado el

cual influye sobre el SNC induciendo a determinadas respuestas musculares como

el dolor miofacial o el mioespasmo los cuales son problemas agudos que una vez

identificados y tratados dan lugar a que el muacutesculo recupere su funcioacuten normal2

Sin embargo si estos desordenes agudos no se identifican o no se tratan de manera

adecuada determinados trastornos persistentes pueden hacer que el problema

evolucione hacia un trastorno regional croacutenico como la mialgia de mediacioacuten

central la cual suele tener difiacutecil solucioacuten y no se pueden utilizar las medidas

terapeacuteuticas utilizadas en los desordenes agudos2

Estos desordenes croacutenicos pueden evolucionar a una fibromialgia que a diferencia

de los desordenes regionales croacutenicos como el dolor miofacial o la mialgia de

mediacioacuten central es un cuadro doloroso musculoesqueleacutetico global siendo su

tratamiento diferente a la de los desordenes agudos como la co-contraccioacuten

protectora el dolor muscular local el mioespasmo (Cuadro 3)2

18

Cuadro 3 Modelo de Evolucioacuten del Dolor de los Muacutesculos Masticatorio

Agudo Tiempo Croacutenico

Tomado de Okeson J Tratamiento de oclusioacuten y afecciones temporomandibulares 6ordf ed Barcelona Elsevier 20082

FUNCIOacuteN

NORMAL Alteracioacuten

Resolucioacuten Co-contraccioacuten

protectora

TRASTORNOS

MIAacuteLGICOS

REGIONALES

Dolor miofacial

Mialgia de mediacioacuten

central

Molestias

musculares

locales

Efectos del SNC sobre el

dolor muscular

DOLOR

MIAacuteLGICO

SISTEacuteMICO

Fibromialgia

Mioespasmo

19

II42 SIacuteNTOMAS DE LOS DESORDENES FUNCIONALES DE LA ATM

Es uno de los maacutes frecuentes que se encuentra en los pacientes Entre ellos tenemos

DOLOR Puede tener su origen en los nociceptores situados en los tejidos blandos

que circundan en la articulacioacuten Este dolor es agudo suacutebito e intenso que se

asocia con el movimiento articular cuando la articulacioacuten se mantiene en reposo

el dolor desaparece con rapidez (Graacutefico 4)2

Graacutefico 4 Dolor a nivel de la ATM

(Tomado de Rubiano Carrentildeo M Tratamiento con placas y correccioacuten oclusal por tallado

selectivo Bogota Amolca 2005)33

DISFUNCIOacuteN Se manifiesta por una alteracioacuten del movimiento normal de

coacutendilo-disco produciendo ruidos articulares denominados clic que pueden ser de

corta duracioacuten Podemos encontrar la crepitacioacuten que es un ruido muacuteltiple2

20

II421 MODELO DE EVOLUCIOacuteN DE LOS DESORDENES DE LA ATM

Como sucede en los desordenes musculares no todas las alteraciones de la articulacioacuten

son iguales siendo necesaria una buena identificacioacuten de los siacutentomas y el

establecimiento de un diagnoacutestico exacto para efectuar un tratamiento2

Estudios contemporaacuteneos recomiendan utilizar 4 factores para establecer el diagnoacutestico y

precisar la evolucioacuten de los desoacuterdenes articulares

Factor 1 Compuesto por la limitacioacuten al movimiento asiacute como dolor en laterotrusioacuten y a

la palpacioacuten capsular3

Factor 2 Desviacioacuten lateral rigidez mandibular chasquido bilateral reproducible en

apertura o cierre y crepitacioacuten bilateral fina3

Factor 3 Chasquido reciacuteproco y bilateral reproducible en lateralidad3

Factor 4 Crepitacioacuten bilateral gruesa3

Debido a una alteracioacuten de la relacioacuten entre el disco y el coacutendilo causada por un

microtraumatiacutesmo o macrotraumatiacutesmo se desencadena una peacuterdida de la funcioacuten del

disco2 Al adelgazarse el borde posterior del disco puede desplazarse este maacutes hacia

el espacio discal con lo que el coacutendilo se situacutea sobre el borde posterior del disco

producieacutendose tambieacuten un estiramiento o alargamiento de los ligamentos a esto se

denomina desplazamiento funcional del disco en donde se puede producir un clic

denominado simple pero si esto persiste el disco produce un elongamiento de la

laacutemina retrodiscal inferior produciendo un adelgazamiento continuo del borde

posterior del disco produciendo de esta manera un clic reciproco2 Un movimiento

anterior prolongado del disco da lugar a una mayor peacuterdida de elasticidad de la

laacutemina retrodiscal superior por lo que va a impedir la traslacioacuten del coacutendilo dejando

una separacioacuten de las superficies articulares a esto se denomina luxacioacuten funcional

del disco que puede ser con reduccioacuten donde el individuo puede resolverlo sin ayuda

y ocurren raras veces o sin reduccioacuten cuando el individuo no puede restablecer la

posicioacuten normal del disco luxado (Cuadro 4)(Graacutefico 5)2

21

Graacutefico 5 Diversos estados de alteracioacuten interna de la ATM

A) Articulacioacuten normal B) Desplazamiento funcional del disco C) Luxacioacuten funcional del disco

D) Afectacioacuten de los tejidos retrodiscales E) Retrodiscitis y ruptura tisular F) Osteoartritis

(Tomado de Okeson J Tratamiento de oclusioacuten y afecciones temporomandibulares 6ordf ed

Barcelona Elsevier 2008)2

22

Cuadro 4 Modelo de Evolucioacuten de los Desordenes de la ATM

Tomado de Okeson J Tratamiento de oclusioacuten y afecciones temporomandibulares 6ordf ed Barcelona Elsevier 20082

ARTICULACIOacuteN

NORMAL

PEacuteRDIDA DE

FUNCIOacuteN

COacuteNDILO-DISCO

MICROTRAUMATIacuteSMO MACROTRAUMATIacuteSMO

ALARGAMIENTO

DE LOS

LIGAMENTOS

DICALES Y

RETRODISCALES

INFERIOR

ADELGAZAMIENTO

DEL BORDE

POSTERIOR DEL

DISCO

MOVIMIENTO

DE TRASLACIOacuteN

DISCO-COacuteNDILO

DESPLAZAMIENTO

FUNCIONAL DEL

DISCO LUXACIOacuteN

FUNCIONAL

DEL DISCO RETRODISCITIS OSTEOARTRITIS

CLIC

RECIacutePROCO

CLIC SIMPLE

LUXACIOacuteN SIN

REDUCCIOacuteN

LUXACIOacuteN CON

REDUCCIOacuteN

23

II43 SIacuteNTOMAS DE LOS DESORDENES FUNCIONALES DE LOS DIENTES

Suele asociarse a alteraciones producidas por fuerzas oclusales intensas aplicadas a los

dientes y a sus estructuras de soporte2

MOVILIDAD Se observa un grado inusual del movimiento de diente dentro de su

alveolo oacuteseo Hay dos factores que lo pueden motivar la enfermedad periodontal

debido a que reduce el soporte oacuteseo del diente independientemente de las fuerzas

oclusales aplicadas el otro factor son las fuerzas oclusales intensas que va a depender

de la duracioacuten y del grado de fuerza que se aplica para aumentar la anchura de los

tejidos de soporte del diente (Graacutefico 6)2

Graacutefico 6 Causas de la movilidad dentaria

A) Peacuterdida de las estructuras de soporte periodontal B) Fuerzas oclusales intensas

(Tomado de Okeson J Tratamiento de oclusioacuten y afecciones temporomandibulares 6ordf

ed Barcelona Elsevier 2008)2

PULPITIS Si se aplican fuerzas intensas de una actividad parafuncional sobre todo

cuando se aplican a pocos dientes puede crear una pulpitis en donde el paciente

puede referir una sensibilidad al calor o al frio el dolor suele ser de corta duracioacuten

24

caracterizaacutendose como una pulpitis reversible en algunos casos puede llegar a un

estado irreversible y producir una necrosis de la pulpa (Graacutefico 7)2

Graacutefico7 Pulpitis de una premolar debido a fuerzas oclusales intensas

(Tomado de Okeson J Tratamiento de oclusioacuten y afecciones temporomandibulares 6ordf

ed Barcelona Elsevier 2008)2

DESGASTE DENTAL Es un signo muy asociado en los pacientes con estas

alteraciones por lo general son asintomaacuteticos su etiologiacutea deriva de una actividad

parafuncional Suele ser un proceso muy destructivo y motivar con el tiempo a

problemas funcionales (Graacutefico 8)2

Graacutefico 8 Desgaste dentario debido a fuerzas excesivas

(Tomado de Presentacioacuten Ajuste OclusalDr David Loza)18

25

II5 CLASIFICACIOacuteN DE LOS DTM

Los desordenes temporomandibulares generalmente aparecen entre la segunda y

cuarta deacutecada de vida son maacutes frecuentes en mujeres que en hombres seguacuten

estudios epidemioloacutegicos sus signos y siacutentomas pueden ser transitorios y auto

limitantes a traveacutes del tiempo (Cuadro 5)(Cuadro 6) 19

Cuadro 5 Clasificacioacuten de los DTM

GRUPOS CLASIFICACIOacuteN SUBCLASIFICACIOacuteN

TRASTORNOS DE LOS

MUacuteSCULOS DE LA

MASTICACIOacuteN

- Co-contraccioacuten

protectora

- Dolor muscular local

- Dolor miofacial

- Mioespasmo

- Mialgia de mediacioacuten

central

TRASTORNOS DE LA

ARTICULACIOacuteN

TEMPOROMANDIBULAR

- Alteracioacuten del

complejo coacutendilo-

disco

- Incompatibilidad

estructural de las

superficies articulares

- Trastornos

inflamatorios de la

articulacioacuten

Desplazamientos

discales

Luxacioacuten discal

con reduccioacuten

Luxacioacuten discal sin

reduccioacuten

Alteracioacuten

morfoloacutegica disco

coacutendilo fosa

Adherencias de

disco a coacutendilo de

disco a fosa

Subluxacioacuten

Luxaciones

espontaneas

SinovitisCapsulitis

Retrodiscitis

Artritis

osteoartritis

osteoartrosis y

polioartritis

Trastornos

inflamatorios de

26

Tomado de Okeson J Tratamiento de oclusioacuten y afecciones temporomandibulares 6ordf ed

Barcelona Elsevier 20082

estructuras

asociadas

tendinitis del

temporal

inflamacioacuten del

ligamento

estilomandibular

HIPOMOVILIDAD

MANDIBULAR

- Anquilosis

- Contractura muscular

- Choque coronoideo

Fibrosa

Oacutesea

Miostaacutetica

Miofibroacutetica

TRASTORNOS DEL

CRECIMIENTO

- Trastornos oacuteseos

congeacutenitos y del

desarrollo

- Trastornos musculares

congeacutenitos y del

desarrollo

Agenesia

Hipoplasia

Hiperplasia

Neoplasia

Hipotrofia

Hipertrofia

Neoplasia

27

Cuadro 6 Clasificacioacuten de los DTM

GRUPOS CLASIFICACIOacuteN SUBCLASIFICACIOacuteN

DESORDEN

FUNCIONAL

MUSCULAR

- Co-contraccioacuten

protectora

- Dolor muscular local

- Dolor miofacial

- Mioespasmo

- Miositis

DESORDEN

FUNCIONAL

ARTICULAR

- Alteracioacuten del complejo

coacutendilo-disco

- Incompatibilidad

estructural de las

superficies articulares

- Trastornos

inflamatorios de la

articulacioacuten

- Hipomovilidad

mandibular croacutenica

- Trastornos del

crecimiento

Desplazamiento discal

anterior

Dislocamiento discal

anterior con reduccioacuten

Dislocamiento

discal anterior sin

reduccioacuten

Alteracioacuten morfoloacutegica

disco coacutendilo fosa

Adherencias de disco a

coacutendilo de disco a fosa

Subluxacioacuten

Luxaciones espontaneas

Sinovitis

Capsulitis

Retrodisquitis

Artritis osteoartritis

osteoartrosis y

polioartritis

Anquilosis fibrosa oacutesea

Contractura muscular

miostaacutetica miofibroacutetica

28

Tomado de Okeson J Oclusion y alteraciones temporomandibulares 3ordf ed Madrid

Mosby 19956 Alonso A Albertini J Oclusioacuten y Diagnostico en Rehabilitacioacuten Oral 1ordf

ed Buenos Aires Meacutedica Panamericana 19997 Missani M A bibliographical survey of

bruxism with special emphasis on non-traditional treatment modalities Journal of oral

science 2001 43(2) 73-838

DESORDEN

FUNCIONAL

OCLUSAL

- Edeacutentulo total

- Edeacutentulo parcial

- Alteracioacuten de la guiacutea

anterior

- Alteracioacuten del plano

oclusal

- Interferencias oclusales

- Alteracioacuten de la

dimensioacuten vertical

- Trauma oclusal

- Oclusioacuten traumaacutetica

- Colapso posterior de

mordida

Superior inferior

Superior inferior

Vertical contacto

prematuro

Horizontal en

lateralidades

Primario o secundario

PARAFUNCIOacuteN

- Haacutebitos

- Ceacutentricos

- Exceacutentricos

Abrasioacuten

Atricioacuten

Africcioacuten

Abfraccioacuten

Bruxismo

29

II6 INDICACIONES PARA LOS PACIENTES

Evitar las aperturas muy amplias de la boca

Evitar adelantar la mandiacutebula

Evitar masticar chicle morderse las untildeas

Debe colocarse poca cantidad de comida en la boca para masticar

Tener una higiene bucal adecuada

Masticar por los 2 lados de la boca (mantener el mismo lado habitual de

masticacioacuten)

Realizar ejercicios de relajacioacuten muscular

Eliminar haacutebitos orales como fumar en pipa

No respirar por la boca no apretar o rechinar los dientes

Evitar posiciones incorrectas del tronco el cuello y la cabeza

Evitar malposicioacuten o peacuterdida de los dientes en este caso rehabilitar lo maacutes pronto

posible 20-21

II7 TRATAMIENTO PARA LOS DTM

Para llegar a un correcto tratamiento es necesario un buen diagnoacutestico basado en un

detallado interrogatorio y examen fiacutesico del paciente que incluya la valoracioacuten de los

factores etioloacutegicos2

La multifactorialidad de la etiologiacutea de los DTM justifica los variados enfoques

terapeacuteuticos existiendo una gran dependencia entre ellos2

La mayoriacutea de las investigaciones realizadas resaltan 3 factores etioloacutegicos

fundamentales las maloclusiones el estreacutes y los haacutebitos parafuncionales2

El tratamiento de los DTM es variado y a un mismo paciente pueden aplicarse varias

terapias Por esta razoacuten se considera que el tratamiento es multimodal dado por la gama

de estos que pueden ser combinados2

En ocasiones con una sola terapia es suficiente pero generalmente va acompantildeada por

maacutes de una modalidad de tratamiento2

30

En la mayoriacutea de los casos los primeros esfuerzos estaacuten encaminados al alivio del dolor

y el restablecimiento de la afeccioacuten Se debe trabajar sobre la base de la rehabilitacioacuten es

decir restaurar la funcioacuten normal de los muacutesculos masticatorios y de la ATM y lograr

una correcta relacioacuten entre la oclusioacuten y articulacioacuten ademaacutes del control de haacutebitos

perniciosos2

Debido a que presenta una etiologiacutea multifactorial los DTM presentan diferentes fases y

los tratamientos que se realizan van a depender de la complejidad de cada caso (Cuadro

7)1

Cuadro 7 Fases del tratamiento de los DTM

Tomado de Garcia I Jimenez Z De los Santos L Saez R Actualizacioacuten terapeacuteutica de

los trastornos temporomandibulares Rev Cubana Estomatol [revista en internet]2007

[acceso 10 de febrero del 2010] 44(3) Disponible en

httpscielosldcuscielophppid=S0034-75072007000300013ampscript=sci_abstract 1

Para los DTM se ha planteado diferentes tipos de tratamiento (Cuadro 8) dependiendo de

la complejidad y de las caracteriacutesticas de cada paciente los cuales son los siguientes

FASES TRATAMIENTO

1deg FASE Alivio del dolor Tratamiento de soporte

2deg FASE Reposicionamiento condilar Tratamiento reversible

3deg FASE Reposicionamiento oclusal Tratamiento irreversible

IacuteNDICE DE TABLAS YO CUADROS

Paacuteginas

Cuadro 1 Epidemiologiacutea de los DTM 5

Cuadro 2 Clasificacioacuten de los factores predisponentes de los DTM 7

Cuadro 3 Modelo de evolucioacuten del dolor de los muacutesculos masticatorios 18

Cuadro 4 Modelo de evolucioacuten de los trastornos de la ATM 22

Cuadro 5 Clasificacioacuten de los DTM propuesta por Okeson 25

Cuadro 6 Clasificacioacuten de los DTM 27

Cuadro 7 Fases del tratamiento de los DTM 30

Cuadro 8 Tipos de tratamiento de los DTM 31

Cuadro 9 Tratamientos irreversibles de los DTM 32

Cuadro10 Tratamientos de apoyo de los DTM 33

Cuadro11 Clasificacioacuten de los dispositivos interoclusales 35

Cuadro 12 Diagnoacutesticos y tratamientos en algunos desordenes 48

temporomandibulares

IacuteNDICE DE GRAacuteFICOS

Paacutegina

Graacutefico 1 Signos y siacutentomas de los DTM 14

Graacutefico 2 Dolor a nivel de los muacutesculos 15

Graacutefico 3 Dolor de cabeza (cefalea) 16

Graacutefico 4 Dolor a nivel de la ATM 19

Grafico 5 Diversos estados de alteracioacuten interna de la ATM 21

Graacutefico 6 Causas de la movilidad dentaria 23

Graacutefico 7 Pulpitis de una premolar debido a fuerzas oclusales intensas 24

Graacutefico 8 Desgate dentario debido a una alteracioacuten parafuncional 24

Graacutefico 9 Tratamientos irreversibles de los DTM 31

Graacutefico 10 Feacuterula de estabilizacioacuten 39

Graacutefico 11 Feacuterula de estabilizacioacuten 39

Grafico 12 Colocacioacuten de la feacuterula de estabilizacioacuten 40

Graacutefico 13 Feacuterula de reposicionamiento anterior 41

Graacutefico 14 Placa de mordida anterior 42

Grafico 15 Placa de mordida posterior 43

Graacutefico 16 Feacuterula pivotante 44

Grafico 17 Feacuterula pivotante 45

Graacutefico 18 Feacuterula Blanda 46

IacuteNDICE DE CONTENIDOS

Paacutegina

I INTRODUCCIOacuteN 1

II DESORDENES TEMPOROMANDIBULARES 2

II1 HISTORIA 2

II2 EPIDEMIOLOGIacuteA DE LOS DTM 5

II3 ETIOLOGIacuteA DE LOS DTM 7

II4 SIGNOS Y SIacuteNTOMAS DE LOS DTM 14

II41 Siacutentomas de los desordenes funcionales de los muacutesculos 15

II411 Modelo de evolucioacuten del dolor de los muacutesculos 17

masticatorios

II42 Siacutentomas de los trastornos funcionales de la ATM 19

II421 Modelo de evolucioacuten de los trastornos de la ATM 20

II43 Siacutentomas de los trastornos funcionales de los dientes 23

II5 CLASIFICACIOacuteN DE LOS DTM 25

II6 INDICACIONES PARA EL PACIENTE 29

II5 TRATAMIENTOS PARA LOS DTM 29

III DIPOSITIVOS INTEROCLUSALES 35

III1 DEFINICIOacuteN 35

III2 HISTORIA 35

III3 CLASIFICACIONES 35

IV FERULAS OCLUSALES 36

IV1 DEFINICIOacuteN 36

IV2 HISTORIA 36

IV3 OBJETIVOS 37

IV4 IMPORTANCIA 37

IV5 CLASIFICACIOacuteN 38

IV51 Feacuterulas Estabilizadoras 38

IV52 Feacuterulas de Reposicionamiento Anterior 40

IV53 Placas de Mordida Anterior 41

IV54 Placas de Mordida Posterior 43

IV55 Feacuterulas Pivotantes 44

IV56 Feacuterulas Blandas o Resilentes 45

IV6 OTRA CLASIFICACIOacuteN 46

V CONCLUSIONES 49

VI REFERENCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS 50

1

I INTRODUCCIOacuteN

Los desordenes temporomandibulares tienen sus primeras referencias hace siglos pero

no fue hasta los antildeos 80 que se empezoacute a identificar plenamente y a apreciar su grado

de complejidad es por ello que hasta la actualidad siguen siendo investigados por

presentar una etiologiacutea multifactorial la cual es muy controversial existen muchas

manera de tratar estos tipos de desordenes dependiendo de su etiologiacutea y complejidad

y asiacute poder lograr restablecer una funcioacuten adecuada del sistema estomatognaacutetico el

cual se ve afectado por estos desordenes

Los tratamientos para estos desordenes temporomandibulares vienen siendo

investigados con el fin de mejorar la salud de los pacientes que los presentan

Dentro de los tratamientos tenemos tratamientos irreversibles tratamientos de apoyo

y tratamientos reversibles en donde encontramos a los dispositivos interoclusales los

cuales vienen siendo usados desde hace mucho tiempo como tratamiento de los

desordenes temporomandibulares

Los dispositivos interoclusales tiene como objetivo ubicar o reposicionar los coacutendilos

en su posicioacuten de relacioacuten ceacutentrica modifican el estado oclusal del paciente tan solo

temporalmente proporcionaacutendole una estabilidad ortopeacutedica

Los dispositivos interoclusales maacutes usados son las feacuterulas que son aparatos

ortopeacutedicos removibles elaborados con acriacutelico duro que se ajustan a las piezas

dentarias del maxilar superior

Las feacuterulas oclusales se utilizan para tratar una amplia variedad de desordenes con

dolor facial presumiendo que su efectividad es de praacutecticamente el 100 en algunos

casos

Este trabajo tiene como objetivo reconocer los diferentes dispositivos interoclusales e

indicaciones los cuales son utilizados en los pacientes con alguacuten tipo de desorden

temporomandibular

2

II- DESORDENES TEMPOROMANDIBULARES (DTM)

II1 HISTORIA

Las primeras referencias de la articulacioacuten temporomandibular (ATM) provienen de

Egipto 3 000 antildeos haciendo solamente mencioacuten a los trastornos que produciacutea sin

entrar a considerar su etiologiacutea1

En el siglo V Hipoacutecrates descubrioacute un meacutetodo para reducir la dislocacioacuten de la

mandiacutebula baacutesicamente igual al que se emplea en la actualidad1

Los anatomistas Vesalio (siglo XIV) y Jhon Hunter (siglo XVI) son los precursores

de los meacutetodos quiruacutergicos en la articulacioacuten gracias a los extensos estudios

anatoacutemicos que realizaron1

En 1918 Prentis anatomista en colaboracioacuten con Summa un dentista empezaron a

relacionar los efectos de la falta de dientes con sobrecargas y atrofias de las

estructuras de la articulacioacuten1

En 1920 los dentistas Monson y Wight aplicaron este concepto a la sordera

refiriendo que si se restablecieran las normales relaciones entre los maxilares esta

mejoraba1

Pero no fue hasta 1934 que estos conceptos adquirieron la debida atencioacuten de meacutedicos

y estomatoacutelogos a partir de un artiacuteculo del Dr James Costen otorrinolaringoacutelogo que

basaacutendose en 11 casos sugirioacute por primera vez que las alteraciones del estado dentario

eran responsables de diversos siacutentomas del oiacutedo12

Poco despueacutes del artiacuteculo del Dr Costen los cliacutenicos empezaron a cuestionar la

exactitud de sus conclusiones respecto de la etiologiacutea y el tratamiento2

A finales de la deacutecada de 1930 y durante la deacutecada de 1940 solo algunos dentistas se

interesaron por el tratamiento de estos problemas dolorosos los tratamientos maacutes

frecuentes que en esa eacutepoca se aplicaban eran los dispositivos de elevacioacuten de

mordida que el mismo Dr Costen habiacutea sugerido y desarrollado por primera vez12

A finales de la deacutecada de 1940 y durante la deacutecada de 1950 se empezoacute a cuestionar

estos dispositivos como tratamiento de eleccioacuten para los desordenes mandibular fue

entonces cuando empezaron a examinarse con mayor detenimiento las interferencias

oclusales como el principal factor etioloacutegico de los desordenes temporomandibulares

(DTM)12

3

En 1955 Schwartz denominoacute a estos desordenes como el siacutendrome de dolor-

disfuncioacuten debido a su opinioacuten con respecto al espasmo de la musculatura

masticatoria informoacute que era capaz de delinear a partir de pacientes con supuesto

siacutendrome de articulacioacuten un grupo maacutes definitivo de individuos cuyos problemas

estaban caracterizados por movimientos mandibulares dolorosos y limitados

aplicando el teacutermino de siacutendrome de disfuncioacuten dolorosa de la ATM a estos

trastornos13

Los estudios de este autor produjeron la primera desviacioacuten principal del estrecho

concepto mecaacutenico de una etiologiacutea oclusal hacia una implicacioacuten maacutes amplia del

sistema estomatognaacutetico completo asiacute como hacia las caracteriacutesticas psicoloacutegicas del

paciente1

En el antildeo 1966 Ricketts y Moffett reconociacutean como factor etioloacutegico principal de los

DTM al microtrauma o estreacutes mecaacutenico de baja intensidad sobre los tejidos pero

repetitivo y constante en el tiempo4

Este microtrauma generado por malos haacutebitos parafuncionales como la onicofagia la

interposicioacuten de laacutepices u otros objetos entre los dientes el bruxismo y la succioacuten del

labio o las mejillas seriacutea capaz de producir dantildeo degenerativo en la ATM en pacientes

joacutevenes4

Posteriormente en el antildeo 1969 Laskin denominoacute a estos desordenes como siacutendrome

de disfuncioacuten miofacial incorporoacute al estreacutes emocional fundamentalmente como el

factor etioloacutegico53

Fue asiacute que la oclusioacuten y el estreacutes emocional se aceptaron como los principales

factores etioloacutegicos durante los antildeos 60 y principios de los 701

En esta uacuteltima deacutecada llegoacute nueva informacioacuten relativa que mencionaba tambieacuten a las

estructuras intracapsulares como responsables de los trastornos dolorosos a este

nivel12

Pero no fue hasta los antildeos 80 cuando se empezoacute a identificar plenamente y a apreciar

la complejidad de los DTM2

Seguacuten estudios realizados anteriormente se estima que el nuacutemero de individuos de la

poblacioacuten general que presenta alguacuten tipo de DTM es de un 40 a 602

A partir del teacutermino siacutendrome de Costen esta entidad fue recibiendo distintos

nombres como trastornos craacuteneomandibulares (TCM) desordenes

temporomandibulares (DTM) trastornos temporomandibulares (TTM) y el siacutendrome

de disfuncioacuten craacuteneomandibular (DCM)1

4

En la actualidad se hace innegable el estudio de los DTM ya que a lo largo del tiempo

ha resultado controvertido el tema de su denominacioacuten etiologiacutea diagnoacutestico y

tratamiento2

5

II2 EPIDEMIOLOGIacuteA DE LOS DESORDENES TEMPOROMANDIBULARES

(DTM)

En epidemiologiacutea existen una variedad de estrategias de investigacioacuten que pueden

agruparse en dos grandes categoriacuteas (Cuadro 1)

Cuadro 1 Epidemiologiacutea de los DTM

EPIDEMIOLOGIacuteA DE LOS DTM

OBSERVACIONAL

Descriptiva (ocurrencia de la enfermedad)

Prevalencia (describe el estado de salud)

Analiacutetica (explicacioacuten de los patrones

observados de la enfermedad)

Incidencia (investiga la etiologiacutea de la

enfermedad y planifica necesidades futuras)

EXPERIMENTAL (Se da a

traveacutes de signos y siacutentomas)

Dolor a la palpacioacuten de los muacutesculos yo

ATM

Limitacioacuten de los movimientos

mandibulares

Ruidos en la ATM

Alteraciones oclusales

Tomado de Okeson J Oclusion y alteraciones temporomandibulares 3ordf ed Madrid

Mosby 19956 Alonso A Albertini J Oclusioacuten y Diagnostico en Rehabilitacioacuten Oral

1ordf ed Buenos Aires Meacutedica Panamericana 19997 Missani M A bibliographical

survey of bruxism with special emphasis on non-traditional treatment modalities

Journal of oral science 2001 43(2) 73-838

6

Los signos y siacutentomas se incrementan generalmente en frecuencia y severidad desde la

segunda hasta la cuarta deacutecada Los DTM frecuentemente son autolimitantes o

fluctuacutean con el tiempo sugirieacutendose una declinacioacuten con la edad6-8

En el caso de los adultos joacutevenes las mujeres tienen una alta prevalencia de signos

asociados a DTM6-8

Estudios epidemioloacutegicos han confirmado que la mayor parte de los siacutentomas de DTM

aparecen en las personas de 20 a 40 antildeos2

En un estudio epidemioloacutegico para determinar la gravedad de la disfuncioacuten

craacuteneomandibular confirmaron que el mayor nuacutemero de personas presentaba

disfuncioacuten moderada (566 ) seguida por la leve (281 ) y en tercer lugar por la

severa tambieacuten revelaron que las mujeres fueron las maacutes afectadas y en cuanto a la

severidad del iacutendice de disfuncioacuten era maacutes elevada en personas entre 20-29 antildeos3

Seguacuten Bruno relata que los pacientes con movimientos mandibulares irregulares estaacuten

propensos a presentar disfuncioacuten neuromuscular9

Estos movimientos imprecisos durante el cierre bucal ocurren por la falta de

coordinacioacuten del muacutesculo pterigoideo lateral por los contactos prematuros y o

interferencias oclusales que conducen impulsos nocivos a algunos o todos los

muacutesculos de la masticacioacuten9

A su vez estos impulsos llevariacutean a cambios al sistema neuromuscular que pueden

ser capaces de controlar el movimiento mandibular Cuaacutendo este estiacutemulo nocivo es

aplicado directamente o indirectamente a los muacutesculos traveacutes del sistema nervioso

central producen un aacuterea dolorosa9

De esta forma para el autor la armoniacutea del sistema neuromuscular se consigue por

medio de movimientos mandibulares normales y la oclusioacuten ceacutentrica9

Seguacuten Bataglion y Col relatan que la desaparicioacuten temporal de los contactos

prematuros y el reposicionamiento condilar en una posicioacuten musculo esqueleacutetica maacutes

estable estimulariacutean la relajacioacuten de los muacutesculos masticatorios10

Seguacuten Alencar Junior y Col han visto que los dientes posteriores sin contacto podriacutean

extruirse cuando ocurre la extrusioacuten de los dientes posteriores y la placa es removida

los dientes anteriores no tienen maacutes contacto y resulta en una mordida abierta

anterior11

7

II3 ETIOLOGIacuteA DE LOS DESORDENES TEMPOROMANDIBULARES

Seguacuten Wagner de Oliveira la etiologiacutea de los DTM es uno de los problemas maacutes

controvertidos y estudiados en la odontologiacutea12

Sin embargo actualmente la etiologiacutea de estos desordenes es considerada como

multifactorial debido a que podemos identificar factores predisponentes factores

iniciadores o desencadenantes y los factores perpetuantes3412

FACTORES PREDISPONENTES Procesos que alteran el aparato masticatorio

lo suficiente para incrementar el riesgo para desarrollar DTM (Cuadro 2)6-8

Entre estos encontramos

Cuadro 2 Clasificacioacuten de los factores predisponentes de los DTM

Tomado de Okeson J Oclusion y alteraciones temporomandibulares 3ordf ed Madrid Mosby

19956 Alonso A Albertini J Oclusioacuten y Diagnostico en Rehabilitacioacuten Oral 1ordf ed Buenos

Aires Meacutedica Panamericana 19997 Missani M A bibliographical survey of bruxism with

special emphasis on non-traditional treatment modalities Journal of oral science 2001 43(2)

73-838

CLASIFICACIOacuteN DE LOS FACTORES PREDISPONENTES

FACTORES

FISIOPATOLOacuteGICOS

Neuroloacutegicos

Vasculares

Reumatoloacutegicos

Metaboacutelicos

Hormonales

Nutricionales etc

FACTORES PSICOLOacuteGICOS

Caracteriacutesticas emocionales

Personalidad

Actitud

FACTORES ESTRUCTURALES

Geneacuteticos

De desarrollo

Iatrogeacutenicos

8

Existen evidencias que algunos pacientes con DTM experimentan maacutes ansiedad

que los grupos control6-8

La depresioacuten y la ansiedad pueden tolerar la percepcioacuten y tolerancia del paciente

a los siacutentomas predisponieacutendolos maacutes a buscar alguacuten tratamiento6-8

Moody en 1982 nos mostro que los pacientes con DTM presentaban niveles de

estreacutes mayores que los pacientes con otras dolencias 12

Stein en 1982 y Fearon y Serwatka un antildeo maacutes tarde afirmaban que el nivel de

estreacutes de pacientes con DTM era significativamente mayor que en el grupo de

pacientes control12

Niemi y Le Bell en 1993 mostraron que los pacientes con DTM presentaban

mayores niveles de estreacutes12

Esta establecido que las maloclusiones es el factor predisponente de los DTM los

contactos prematuros e interferencias en el lado de balance son los problemas

oclusales mas relacionados a los DTM Tambieacuten existe una asociacioacuten de que la

oclusioacuten puede ser un factor secundario que puede contribuir en los DTM6-8

La literatura respecto a este campo es extensa y por tanto contradictoria en ciertos

puntos aunque la mayoriacutea apuntan a una relacioacuten entre la presencia de una

maloclusioacuten y la aparicioacuten de un DTM12

Despueacutes de la publicacioacuten del Dr Costen en 1934 otros investigadores han

demostrado los efectos beneficiosos del ajuste oclusal para eliminar esta

sintomatologiacutea12

En 1980 Weinberg y Linn comprobaron que una modificacioacuten suacutebita en la

oclusioacuten puede causar dolor craacuteneomandibular agudo12

Por otra parte se ha encontrado un aumento pequentildeo pero significativo (+5 )

del porcentaje de mordidas abiertas anteriores y mordidas cruzadas posteriores en

los pacientes con DTM12

De hecho parece que estos individuos con problemas verticales y transversales

desde edades tempranas podriacutean ser maacutes propensos a desarrollar patologiacuteas

articulares12

En este sentido Pullinger y Col en 1993 relacionaron las maloclusiones como la

mordida abierta anterior la mordida cruzada unilateral una peacuterdida de cinco o

maacutes dientes posteriores las cuales ayudan a que se presente un mayor riesgo en

los pacientes de padecer DTM12

9

Otras maloclusiones dentoesqueleacuteticas y dentales como las Clases II ya sean

divisioacuten I o II y las Clases III han sido asociadas a trastornos articulares por

Riolo en 1987 y Al Hadi en199312

En lo que se refiere al tratamiento con ortodoncia no representa un factor de

riesgo en el desarrollo de la DTM pero si se ha observado que los individuos que

recibieron tratamientos de ortodoncia en la adolescencia presentan menos

tendencia a padecer trastornos relacionados con la ATM en la edad adulta como

refieren Egermark y Thilander en 199212

Tambieacuten se considera que no hay factor etioloacutegico primario se ha llegado a la

conclusioacuten de que existen factores contribuyentes entre los cuales tenemos

traumatismo bruxismo asociado a un factor de stress etc13

FACTORES INICIADORES Estos factores inducen a la aparicioacuten de siacutentomas

provocan en uacuteltima instancia el comienzo de un trastorno estaacuten muy relacionados

a traumas o sobrecarga en el aparato masticatorio 6-8

Siendo una forma de trauma la actividad parafuncional (bruxismo atricioacuten

abrasioacuten etc) la cual produce sobrecarga en la ATM muacutesculos masticatorios y

dientes6-8

El bruxismo es una actividad parafuncional caracterizada por rechinar apretar los

dientes que afecta entre 10 y 20 de la poblacioacutencuya etiologiacutea se considera una

combinacioacuten de problemas relacionados con la presencia de alguacuten tipo de

desarmoniacutea oclusal y factores psiacutequicos1415

Constituye un factor de riesgo para la aparicioacuten de enfermedades periodontales y

otras del aparato estomatognaacutetico 16

Ha sido difiacutecil definirlo

- Glickman un claacutesico de la periodontologiacutea especificoacute que era un ldquohaacutebitordquo

perjudicial 16

- Drawson en 1991 planteoacute que era un roce abrasivo no funcional de los dientes

inferiores contra los superiores16

- Gaban y Miegimolle en 1993 insistieron en que era un acto de apretar y

rechinar los dientes que ocurriacutea en un nivel inconsciente fuera de los

movimientos de la masticacioacuten y deglucioacuten16

10

- En la actualidad se establece como parafuncioacuten del sistema masticatorio el

cual ocurre enteramente en el nivel subconsciente donde los mecanismos de

proteccioacuten muscular estaacuten ausentes16

Arnol plantea que son tres las causas de esta afeccioacuten los factores de origen

dentales (interferencias) los de origen muscular (aumento del tono) y los factores

psicoloacutegicos (tensioacuten estreacutes entre otros)15

Los factores de riesgo relacionados con el bruxismo son muchos locales

sisteacutemicos psicoloacutegicos y hereditarios entre otros16

En relacioacuten con los locales podemos mencionar las interferencias y desarmoniacuteas

oclusales consideradas como el factor desencadenante16

Cada vez se establece mayor interrelacioacuten entre el estreacutes y el bruxismo algunos

autores consideran que estaacute estrechamente ligado a disfunciones psicoloacutegicas o

que son un siacutentoma de trastornos emocionales y que pueden representar

expresiones de ira frustracioacuten temor ansiedad odio y agresioacuten entre otras

emociones 16

FACTORES PERPETUANTES Son factores que mantienen el DTM

complicando su manejo pueden estar relacionados con el comportamiento

relaciones sociales factores sociales y dificultades cognitivas6-8

Muchos factores predisponentes e iniciadores pueden convertirse en perpetuantes

despueacutes de que aparecen los DTM6-8

Los factores de comportamiento que pueden perpetuar a los DTM incluyen el

rechinamiento apretamiento posturas anormales del cuello y mandibula6-8

Un estudio realizado por Wright con 60 pacientes que presentaban DTM y

disfuncioacuten de los muacutesculos masticatorios cuyos resultados fueron que un 38 de

los pacientes relataron una mejoriacutea (estos pacientes recibieron entrenamiento

postural y orientacioacuten sobre los DTM) Este estudio tuvo como objetivo evaluar la

eficacia del entrenamiento postural en pacientes con DTM15

Los factores sociales afectan la percepcioacuten individual asiacute como influyen en las

respuestas al dolor6-8

Los factores emocionales tales como la depresioacuten y ansiedad son comunes entre

los pacientes6-8

11

Los factores cognitivos son pensamientos o actitudes que pueden hacer que la

resolucioacuten de la enfermedad sea maacutes difiacutecil6-8

El sistema masticatorio es una unidad compleja disentildeada para llevar a cabo las

funciones de masticacioacuten deglucioacuten y fonacioacuten siendo baacutesico para la vida y las

efectuacutea el complejo sistema de control neuromuscular2

El tronco cerebral es el que regula la accioacuten muscular cuando se recibe un impulso

suacutebito e inesperado se activan los mecanismos reflejos de proteccioacuten que originan una

disminucioacuten de la actividad muscular en el aacuterea de estiacutemulo2

Durante el funcionamiento normal del sistema masticatorio pueden producirse

alteraciones que pueden modificar su funcioacuten Estas pueden ser de origen local o

sisteacutemico2

Una alteracioacuten local puede ser cualquier cambio en el estiacutemulo o propioceptivo

como la colocacioacuten de una corona con una oclusioacuten inadecuada el traumatismo

tambieacuten puede darse en una apertura excesiva de la boca episodios perioacutedicos de

bruxismo el cual puede presentar un papel muy importante en los DTM el

estiacutemulo doloroso profundo y constante el cual altera la funcioacuten muscular normal

por los efectos de excitacioacuten central2

En las alteraciones sisteacutemicas se ve alterado todo el cuerpo y el sistema nervioso

central (SNC) uno de los maacutes frecuentes es el incremento del nivel estreacutes

emocional el cual tiene una influencia enorme en los DTM2

Cada paciente es capaz de tolerar determinadas alteraciones sin que se produzca

ninguacuten efecto adverso estas pueden ser locales o sisteacutemicas2

Un factor local puede ser cuando se produce una inestabilidad ortopeacutedica la cual

va a modificar la funcioacuten del sistema la inestabilidad ortopeacutedica puede deberse a

alteraciones relacionadas con la oclusioacuten la articulacioacuten o ambas la falta de

estabilidad oclusal puede asociarse con causas geneacuteticas del desarrollo o

iatrogeacutenicas2

Existen dos factores que marcan la gravedad y repercusioacuten cliacutenica de eacutesta

inestabilidad ortopeacutedica

12

- EL GRADO DE INESTABILIDAD A partir de 2-3 mm el riesgo de

alteraciones intracapsulares aumenta12

- LA MAGNITUD DE LA CARGA Si el paciente asocia la inestabilidad con

episodios de bruxismo o cualquier parafuncioacuten que aumente la carga el riesgo

aumentaraacute12

Por eso es posible encontrarse casos con una gran maloclusioacuten por ejemplo con

mordida abierta pero sin inestabilidad ortopeacutedica o sin bruxismo por lo tanto el

paciente puede vivir sin sintomatologiacutea dolorosa ni alteraciones intracapsulares12

Sin embargo otro paciente con una oclusioacuten aparentemente maacutes correcta pero

que presenta una gran inestabilidad ortopeacutedica y bruxismo en este caso podriacutea

padecer dolor y DTM12

En los factores sisteacutemicos influyen elementos geneacuteticos el sexo y tal vez la dieta

tambieacuten pueden estar influenciados por la presencia de otros trastornos como las

enfermedades agudas o croacutenicas o incluso el estado fiacutesico del paciente2

No hay que olvidar la tolerancia fisioloacutegica y funcional propia de cada paciente

la cual va a condicionar la variabilidad en la aparicioacuten y localizacioacuten del

problema212

Cada estructura individual del sistema masticatorio posee un grado

de tolerancia a la agresioacuten Cuando eacuteste supera un valor criacutetico se desencadena el

DTM212

Es decir el DTM no se manifiesta en todas las personas por igual sino que se

refleja precisamente en esa estructura maacutes deacutebil que cada paciente tiene (menor

tolerancia estructural) y que hace que la variabilidad sea auacuten maacutes marcada entre

unos individuos y otros212

Un traumatismo sufrido por las estructuras faciales puede provocar alteraciones

funcionales en el sistema masticatorio parece que influye en los trastornos

intracapsulares maacutes que en las alteraciones musculares2

El estreacutes emocional puede alterar la funcioacuten masticatoria el aumento de estreacutes

emocional que experimenta el paciente no solo incrementa la tonicidad de los

muacutesculos cervicales y cefaacutelicos sino tambieacuten puede aumentar los niveles de actividad

muscular no funcional como el bruxismo o el apretar los dientes2

Los estiacutemulos dolorosos tambieacuten pueden alterar la funcioacuten muscular debido a una

excitacioacuten sobre el tronco cefaacutelico que produce una respuesta muscular conocida

13

como co-contraccioacuten protectora este es un mecanismo normal de organismo frente a

una lesioacuten o amenaza de lesioacuten2

Las actividades parafuncionales como el bruxismo el cual presenta una etiologiacutea muy

controversial siendo uno de los factores principales el estreacutes emocional pero no el

uacutenico ya que tambieacuten podemos encontrar medicacioacuten que puede aumentar los

episodios de bruxismo en los pacientes2

Actualmente se sigue considerando que la actividad parafuncional puede ser un factor

causal pero en realidad es mucho maacutes complejo la mayoriacutea de personas presenta

alguacuten tipo de actividad parafuncional que nunca tienen consecuencias relevantes pero

en algunas ocasiones pueden desencadenar problemas y es necesario prescribir un

tratamiento para controlarla2

La disfuncioacuten del sistema estomatognaacutetico y las alteraciones posturales son

responsables por la sintomatologiacutea dolorosa que directa o indirectamente afecta a los

individuos17

Herman sentildeala que algunos violinistas y especialmente los inteacuterpretes de viola

debido al mayor tamantildeo y peso de este instrumento pueden sufrir de cefaleas rigidez

en el cuello y dolor en la zona de la ATM derecha si tocan en forma continuada por

tres horas o maacutes4

14

II4 SIGNOS Y SIacuteNTOMAS DE LOS DTM

Cuando una alteracioacuten supera la tolerancia fisioloacutegica de un individuo el

sistema empieza a mostrar algunos trastornos en diferentes partes del sistema

masticatorio como

Pulpitis

Desgaste dentario

Movilidad dentaria

Dolor de los muacutesculos

Dolor de la ATM

Dolor oacutetico

Cefalea

Graacutefico 1 Siacutentomas de los DTM

a) Desgaste dentario b) Pulpitis c) Movilidad dentaria d)

Dolor muscular e) Dolor de la ATM f) Dolor oacutetico g)

Cefalea (Tomado de Okeson J Tratamiento de

oclusioacuten y afecciones temporomandibulares 6ordf ed Barcelona

Elsevier 2008)2

Los signos y siacutentomas de los DTM seraacuten agrupados en 3 categoriacuteas en funcioacuten a las

estructuras que sean afectadas2

15

II41 SIacuteNTOMAS DE LOS DESORDENES FUNCIONALES DE LOS

MUacuteSCULOS

Es el problema maacutes frecuente de los DTM en los pacientes que solicitan tratamiento

en la consulta Entre los signos y siacutentomas tenemos

DOLOR Sin duda es el siacutentoma maacutes frecuente de los pacientes con trastornos de

los muacutesculos masticatorios que puede ir desde una ligera sensibilidad al tacto

hasta las molestias extremas Si se aprecia en el tejido muscular se denomina

mialgia esta se debe a menudo a un aumento del nivel de actividad muscular2

Los siacutentomas se asocian con frecuencia a una sensacioacuten de fatiga o tensioacuten

muscular2

La intensidad de la mialgia esta en relacioacuten directa con la funcioacuten del muacutesculo

afectado es muy probable que el factor etioloacutegico sea alguacuten tipo de actividad del

SNC por esta causa el tratamiento debe ir orientado a reducir la hiperactividad

muscular o los efectos sobre el SNC (Graacutefico 2)2

Graacutefico 2 Dolor a nivel de los muacutesculos

(Tomado de Rubiano Carrentildeo M Tratamiento con placas y correccioacuten oclusal por

tallado selectivo Bogota Amolca 2005)33

16

CEFALEA Varios estudios sugieren que la cefalea es un siacutentoma frecuente

relacionado con los DTM otros estudios ha evidenciado que diversos

tratamientos de los DTM pueden reducir de modo significativo el dolor de la

cefalea (Graacutefico 3)2

Graacutefico 3 Dolor de cabeza (cefalea)

(Tomado de Rubiano Carrentildeo M Tratamiento con placas y correccioacuten oclusal por

tallado selectivo Bogota Amolca 2005)33

DISFUNCIOacuteN Es un siacutentoma frecuente se observa una disminucioacuten en la

amplitud del movimiento mandibular la limitacioacuten puede darse en diversos

grados de apertura seguacuten el lugar donde se sienta la molestia2

17

II411 MODELO DE EVOLUCIOacuteN DEL DOLOR DE LOS MUacuteSCULOS

MASTICATORIOS

La oclusioacuten es el factor determinante del movimiento mandibular pues la forma como

los dientes entran en contacto representa un estiacutemulo que seraacute recogido por los

propioceptores de la membrana periodontal vinculado al sistema nervioso central y

alliacute terminaraacute por dar una respuesta neuromuscular normal o patoloacutegica seguacuten tipo de

estiacutemulo o sea seguacuten el programa oclusal del paciente si la respuesta es normal

existiraacuten patrones de masticacioacuten deglucioacuten y fonacioacuten normales y si patoloacutegica

apareceraacute un DTM3

La funcioacuten normal puede verse interrumpida por ciertas alteraciones Si una de

estas es de importancia se produce una respuesta muscular denominada co-

contraccioacuten protectora si las consecuencias de la alteracioacuten inicial son menores la

co-contraccioacuten se resuelve con rapidez si esta es prolongada puede producirse

alteraciones que crean una situacioacuten denominada dolor muscular local este

trastorno puede remitir espontaacuteneamente con el reposo o requerir tratamiento

adicional si no desaparece las molestias locales dan lugar un dolor prolongado el

cual influye sobre el SNC induciendo a determinadas respuestas musculares como

el dolor miofacial o el mioespasmo los cuales son problemas agudos que una vez

identificados y tratados dan lugar a que el muacutesculo recupere su funcioacuten normal2

Sin embargo si estos desordenes agudos no se identifican o no se tratan de manera

adecuada determinados trastornos persistentes pueden hacer que el problema

evolucione hacia un trastorno regional croacutenico como la mialgia de mediacioacuten

central la cual suele tener difiacutecil solucioacuten y no se pueden utilizar las medidas

terapeacuteuticas utilizadas en los desordenes agudos2

Estos desordenes croacutenicos pueden evolucionar a una fibromialgia que a diferencia

de los desordenes regionales croacutenicos como el dolor miofacial o la mialgia de

mediacioacuten central es un cuadro doloroso musculoesqueleacutetico global siendo su

tratamiento diferente a la de los desordenes agudos como la co-contraccioacuten

protectora el dolor muscular local el mioespasmo (Cuadro 3)2

18

Cuadro 3 Modelo de Evolucioacuten del Dolor de los Muacutesculos Masticatorio

Agudo Tiempo Croacutenico

Tomado de Okeson J Tratamiento de oclusioacuten y afecciones temporomandibulares 6ordf ed Barcelona Elsevier 20082

FUNCIOacuteN

NORMAL Alteracioacuten

Resolucioacuten Co-contraccioacuten

protectora

TRASTORNOS

MIAacuteLGICOS

REGIONALES

Dolor miofacial

Mialgia de mediacioacuten

central

Molestias

musculares

locales

Efectos del SNC sobre el

dolor muscular

DOLOR

MIAacuteLGICO

SISTEacuteMICO

Fibromialgia

Mioespasmo

19

II42 SIacuteNTOMAS DE LOS DESORDENES FUNCIONALES DE LA ATM

Es uno de los maacutes frecuentes que se encuentra en los pacientes Entre ellos tenemos

DOLOR Puede tener su origen en los nociceptores situados en los tejidos blandos

que circundan en la articulacioacuten Este dolor es agudo suacutebito e intenso que se

asocia con el movimiento articular cuando la articulacioacuten se mantiene en reposo

el dolor desaparece con rapidez (Graacutefico 4)2

Graacutefico 4 Dolor a nivel de la ATM

(Tomado de Rubiano Carrentildeo M Tratamiento con placas y correccioacuten oclusal por tallado

selectivo Bogota Amolca 2005)33

DISFUNCIOacuteN Se manifiesta por una alteracioacuten del movimiento normal de

coacutendilo-disco produciendo ruidos articulares denominados clic que pueden ser de

corta duracioacuten Podemos encontrar la crepitacioacuten que es un ruido muacuteltiple2

20

II421 MODELO DE EVOLUCIOacuteN DE LOS DESORDENES DE LA ATM

Como sucede en los desordenes musculares no todas las alteraciones de la articulacioacuten

son iguales siendo necesaria una buena identificacioacuten de los siacutentomas y el

establecimiento de un diagnoacutestico exacto para efectuar un tratamiento2

Estudios contemporaacuteneos recomiendan utilizar 4 factores para establecer el diagnoacutestico y

precisar la evolucioacuten de los desoacuterdenes articulares

Factor 1 Compuesto por la limitacioacuten al movimiento asiacute como dolor en laterotrusioacuten y a

la palpacioacuten capsular3

Factor 2 Desviacioacuten lateral rigidez mandibular chasquido bilateral reproducible en

apertura o cierre y crepitacioacuten bilateral fina3

Factor 3 Chasquido reciacuteproco y bilateral reproducible en lateralidad3

Factor 4 Crepitacioacuten bilateral gruesa3

Debido a una alteracioacuten de la relacioacuten entre el disco y el coacutendilo causada por un

microtraumatiacutesmo o macrotraumatiacutesmo se desencadena una peacuterdida de la funcioacuten del

disco2 Al adelgazarse el borde posterior del disco puede desplazarse este maacutes hacia

el espacio discal con lo que el coacutendilo se situacutea sobre el borde posterior del disco

producieacutendose tambieacuten un estiramiento o alargamiento de los ligamentos a esto se

denomina desplazamiento funcional del disco en donde se puede producir un clic

denominado simple pero si esto persiste el disco produce un elongamiento de la

laacutemina retrodiscal inferior produciendo un adelgazamiento continuo del borde

posterior del disco produciendo de esta manera un clic reciproco2 Un movimiento

anterior prolongado del disco da lugar a una mayor peacuterdida de elasticidad de la

laacutemina retrodiscal superior por lo que va a impedir la traslacioacuten del coacutendilo dejando

una separacioacuten de las superficies articulares a esto se denomina luxacioacuten funcional

del disco que puede ser con reduccioacuten donde el individuo puede resolverlo sin ayuda

y ocurren raras veces o sin reduccioacuten cuando el individuo no puede restablecer la

posicioacuten normal del disco luxado (Cuadro 4)(Graacutefico 5)2

21

Graacutefico 5 Diversos estados de alteracioacuten interna de la ATM

A) Articulacioacuten normal B) Desplazamiento funcional del disco C) Luxacioacuten funcional del disco

D) Afectacioacuten de los tejidos retrodiscales E) Retrodiscitis y ruptura tisular F) Osteoartritis

(Tomado de Okeson J Tratamiento de oclusioacuten y afecciones temporomandibulares 6ordf ed

Barcelona Elsevier 2008)2

22

Cuadro 4 Modelo de Evolucioacuten de los Desordenes de la ATM

Tomado de Okeson J Tratamiento de oclusioacuten y afecciones temporomandibulares 6ordf ed Barcelona Elsevier 20082

ARTICULACIOacuteN

NORMAL

PEacuteRDIDA DE

FUNCIOacuteN

COacuteNDILO-DISCO

MICROTRAUMATIacuteSMO MACROTRAUMATIacuteSMO

ALARGAMIENTO

DE LOS

LIGAMENTOS

DICALES Y

RETRODISCALES

INFERIOR

ADELGAZAMIENTO

DEL BORDE

POSTERIOR DEL

DISCO

MOVIMIENTO

DE TRASLACIOacuteN

DISCO-COacuteNDILO

DESPLAZAMIENTO

FUNCIONAL DEL

DISCO LUXACIOacuteN

FUNCIONAL

DEL DISCO RETRODISCITIS OSTEOARTRITIS

CLIC

RECIacutePROCO

CLIC SIMPLE

LUXACIOacuteN SIN

REDUCCIOacuteN

LUXACIOacuteN CON

REDUCCIOacuteN

23

II43 SIacuteNTOMAS DE LOS DESORDENES FUNCIONALES DE LOS DIENTES

Suele asociarse a alteraciones producidas por fuerzas oclusales intensas aplicadas a los

dientes y a sus estructuras de soporte2

MOVILIDAD Se observa un grado inusual del movimiento de diente dentro de su

alveolo oacuteseo Hay dos factores que lo pueden motivar la enfermedad periodontal

debido a que reduce el soporte oacuteseo del diente independientemente de las fuerzas

oclusales aplicadas el otro factor son las fuerzas oclusales intensas que va a depender

de la duracioacuten y del grado de fuerza que se aplica para aumentar la anchura de los

tejidos de soporte del diente (Graacutefico 6)2

Graacutefico 6 Causas de la movilidad dentaria

A) Peacuterdida de las estructuras de soporte periodontal B) Fuerzas oclusales intensas

(Tomado de Okeson J Tratamiento de oclusioacuten y afecciones temporomandibulares 6ordf

ed Barcelona Elsevier 2008)2

PULPITIS Si se aplican fuerzas intensas de una actividad parafuncional sobre todo

cuando se aplican a pocos dientes puede crear una pulpitis en donde el paciente

puede referir una sensibilidad al calor o al frio el dolor suele ser de corta duracioacuten

24

caracterizaacutendose como una pulpitis reversible en algunos casos puede llegar a un

estado irreversible y producir una necrosis de la pulpa (Graacutefico 7)2

Graacutefico7 Pulpitis de una premolar debido a fuerzas oclusales intensas

(Tomado de Okeson J Tratamiento de oclusioacuten y afecciones temporomandibulares 6ordf

ed Barcelona Elsevier 2008)2

DESGASTE DENTAL Es un signo muy asociado en los pacientes con estas

alteraciones por lo general son asintomaacuteticos su etiologiacutea deriva de una actividad

parafuncional Suele ser un proceso muy destructivo y motivar con el tiempo a

problemas funcionales (Graacutefico 8)2

Graacutefico 8 Desgaste dentario debido a fuerzas excesivas

(Tomado de Presentacioacuten Ajuste OclusalDr David Loza)18

25

II5 CLASIFICACIOacuteN DE LOS DTM

Los desordenes temporomandibulares generalmente aparecen entre la segunda y

cuarta deacutecada de vida son maacutes frecuentes en mujeres que en hombres seguacuten

estudios epidemioloacutegicos sus signos y siacutentomas pueden ser transitorios y auto

limitantes a traveacutes del tiempo (Cuadro 5)(Cuadro 6) 19

Cuadro 5 Clasificacioacuten de los DTM

GRUPOS CLASIFICACIOacuteN SUBCLASIFICACIOacuteN

TRASTORNOS DE LOS

MUacuteSCULOS DE LA

MASTICACIOacuteN

- Co-contraccioacuten

protectora

- Dolor muscular local

- Dolor miofacial

- Mioespasmo

- Mialgia de mediacioacuten

central

TRASTORNOS DE LA

ARTICULACIOacuteN

TEMPOROMANDIBULAR

- Alteracioacuten del

complejo coacutendilo-

disco

- Incompatibilidad

estructural de las

superficies articulares

- Trastornos

inflamatorios de la

articulacioacuten

Desplazamientos

discales

Luxacioacuten discal

con reduccioacuten

Luxacioacuten discal sin

reduccioacuten

Alteracioacuten

morfoloacutegica disco

coacutendilo fosa

Adherencias de

disco a coacutendilo de

disco a fosa

Subluxacioacuten

Luxaciones

espontaneas

SinovitisCapsulitis

Retrodiscitis

Artritis

osteoartritis

osteoartrosis y

polioartritis

Trastornos

inflamatorios de

26

Tomado de Okeson J Tratamiento de oclusioacuten y afecciones temporomandibulares 6ordf ed

Barcelona Elsevier 20082

estructuras

asociadas

tendinitis del

temporal

inflamacioacuten del

ligamento

estilomandibular

HIPOMOVILIDAD

MANDIBULAR

- Anquilosis

- Contractura muscular

- Choque coronoideo

Fibrosa

Oacutesea

Miostaacutetica

Miofibroacutetica

TRASTORNOS DEL

CRECIMIENTO

- Trastornos oacuteseos

congeacutenitos y del

desarrollo

- Trastornos musculares

congeacutenitos y del

desarrollo

Agenesia

Hipoplasia

Hiperplasia

Neoplasia

Hipotrofia

Hipertrofia

Neoplasia

27

Cuadro 6 Clasificacioacuten de los DTM

GRUPOS CLASIFICACIOacuteN SUBCLASIFICACIOacuteN

DESORDEN

FUNCIONAL

MUSCULAR

- Co-contraccioacuten

protectora

- Dolor muscular local

- Dolor miofacial

- Mioespasmo

- Miositis

DESORDEN

FUNCIONAL

ARTICULAR

- Alteracioacuten del complejo

coacutendilo-disco

- Incompatibilidad

estructural de las

superficies articulares

- Trastornos

inflamatorios de la

articulacioacuten

- Hipomovilidad

mandibular croacutenica

- Trastornos del

crecimiento

Desplazamiento discal

anterior

Dislocamiento discal

anterior con reduccioacuten

Dislocamiento

discal anterior sin

reduccioacuten

Alteracioacuten morfoloacutegica

disco coacutendilo fosa

Adherencias de disco a

coacutendilo de disco a fosa

Subluxacioacuten

Luxaciones espontaneas

Sinovitis

Capsulitis

Retrodisquitis

Artritis osteoartritis

osteoartrosis y

polioartritis

Anquilosis fibrosa oacutesea

Contractura muscular

miostaacutetica miofibroacutetica

28

Tomado de Okeson J Oclusion y alteraciones temporomandibulares 3ordf ed Madrid

Mosby 19956 Alonso A Albertini J Oclusioacuten y Diagnostico en Rehabilitacioacuten Oral 1ordf

ed Buenos Aires Meacutedica Panamericana 19997 Missani M A bibliographical survey of

bruxism with special emphasis on non-traditional treatment modalities Journal of oral

science 2001 43(2) 73-838

DESORDEN

FUNCIONAL

OCLUSAL

- Edeacutentulo total

- Edeacutentulo parcial

- Alteracioacuten de la guiacutea

anterior

- Alteracioacuten del plano

oclusal

- Interferencias oclusales

- Alteracioacuten de la

dimensioacuten vertical

- Trauma oclusal

- Oclusioacuten traumaacutetica

- Colapso posterior de

mordida

Superior inferior

Superior inferior

Vertical contacto

prematuro

Horizontal en

lateralidades

Primario o secundario

PARAFUNCIOacuteN

- Haacutebitos

- Ceacutentricos

- Exceacutentricos

Abrasioacuten

Atricioacuten

Africcioacuten

Abfraccioacuten

Bruxismo

29

II6 INDICACIONES PARA LOS PACIENTES

Evitar las aperturas muy amplias de la boca

Evitar adelantar la mandiacutebula

Evitar masticar chicle morderse las untildeas

Debe colocarse poca cantidad de comida en la boca para masticar

Tener una higiene bucal adecuada

Masticar por los 2 lados de la boca (mantener el mismo lado habitual de

masticacioacuten)

Realizar ejercicios de relajacioacuten muscular

Eliminar haacutebitos orales como fumar en pipa

No respirar por la boca no apretar o rechinar los dientes

Evitar posiciones incorrectas del tronco el cuello y la cabeza

Evitar malposicioacuten o peacuterdida de los dientes en este caso rehabilitar lo maacutes pronto

posible 20-21

II7 TRATAMIENTO PARA LOS DTM

Para llegar a un correcto tratamiento es necesario un buen diagnoacutestico basado en un

detallado interrogatorio y examen fiacutesico del paciente que incluya la valoracioacuten de los

factores etioloacutegicos2

La multifactorialidad de la etiologiacutea de los DTM justifica los variados enfoques

terapeacuteuticos existiendo una gran dependencia entre ellos2

La mayoriacutea de las investigaciones realizadas resaltan 3 factores etioloacutegicos

fundamentales las maloclusiones el estreacutes y los haacutebitos parafuncionales2

El tratamiento de los DTM es variado y a un mismo paciente pueden aplicarse varias

terapias Por esta razoacuten se considera que el tratamiento es multimodal dado por la gama

de estos que pueden ser combinados2

En ocasiones con una sola terapia es suficiente pero generalmente va acompantildeada por

maacutes de una modalidad de tratamiento2

30

En la mayoriacutea de los casos los primeros esfuerzos estaacuten encaminados al alivio del dolor

y el restablecimiento de la afeccioacuten Se debe trabajar sobre la base de la rehabilitacioacuten es

decir restaurar la funcioacuten normal de los muacutesculos masticatorios y de la ATM y lograr

una correcta relacioacuten entre la oclusioacuten y articulacioacuten ademaacutes del control de haacutebitos

perniciosos2

Debido a que presenta una etiologiacutea multifactorial los DTM presentan diferentes fases y

los tratamientos que se realizan van a depender de la complejidad de cada caso (Cuadro

7)1

Cuadro 7 Fases del tratamiento de los DTM

Tomado de Garcia I Jimenez Z De los Santos L Saez R Actualizacioacuten terapeacuteutica de

los trastornos temporomandibulares Rev Cubana Estomatol [revista en internet]2007

[acceso 10 de febrero del 2010] 44(3) Disponible en

httpscielosldcuscielophppid=S0034-75072007000300013ampscript=sci_abstract 1

Para los DTM se ha planteado diferentes tipos de tratamiento (Cuadro 8) dependiendo de

la complejidad y de las caracteriacutesticas de cada paciente los cuales son los siguientes

FASES TRATAMIENTO

1deg FASE Alivio del dolor Tratamiento de soporte

2deg FASE Reposicionamiento condilar Tratamiento reversible

3deg FASE Reposicionamiento oclusal Tratamiento irreversible

IacuteNDICE DE GRAacuteFICOS

Paacutegina

Graacutefico 1 Signos y siacutentomas de los DTM 14

Graacutefico 2 Dolor a nivel de los muacutesculos 15

Graacutefico 3 Dolor de cabeza (cefalea) 16

Graacutefico 4 Dolor a nivel de la ATM 19

Grafico 5 Diversos estados de alteracioacuten interna de la ATM 21

Graacutefico 6 Causas de la movilidad dentaria 23

Graacutefico 7 Pulpitis de una premolar debido a fuerzas oclusales intensas 24

Graacutefico 8 Desgate dentario debido a una alteracioacuten parafuncional 24

Graacutefico 9 Tratamientos irreversibles de los DTM 31

Graacutefico 10 Feacuterula de estabilizacioacuten 39

Graacutefico 11 Feacuterula de estabilizacioacuten 39

Grafico 12 Colocacioacuten de la feacuterula de estabilizacioacuten 40

Graacutefico 13 Feacuterula de reposicionamiento anterior 41

Graacutefico 14 Placa de mordida anterior 42

Grafico 15 Placa de mordida posterior 43

Graacutefico 16 Feacuterula pivotante 44

Grafico 17 Feacuterula pivotante 45

Graacutefico 18 Feacuterula Blanda 46

IacuteNDICE DE CONTENIDOS

Paacutegina

I INTRODUCCIOacuteN 1

II DESORDENES TEMPOROMANDIBULARES 2

II1 HISTORIA 2

II2 EPIDEMIOLOGIacuteA DE LOS DTM 5

II3 ETIOLOGIacuteA DE LOS DTM 7

II4 SIGNOS Y SIacuteNTOMAS DE LOS DTM 14

II41 Siacutentomas de los desordenes funcionales de los muacutesculos 15

II411 Modelo de evolucioacuten del dolor de los muacutesculos 17

masticatorios

II42 Siacutentomas de los trastornos funcionales de la ATM 19

II421 Modelo de evolucioacuten de los trastornos de la ATM 20

II43 Siacutentomas de los trastornos funcionales de los dientes 23

II5 CLASIFICACIOacuteN DE LOS DTM 25

II6 INDICACIONES PARA EL PACIENTE 29

II5 TRATAMIENTOS PARA LOS DTM 29

III DIPOSITIVOS INTEROCLUSALES 35

III1 DEFINICIOacuteN 35

III2 HISTORIA 35

III3 CLASIFICACIONES 35

IV FERULAS OCLUSALES 36

IV1 DEFINICIOacuteN 36

IV2 HISTORIA 36

IV3 OBJETIVOS 37

IV4 IMPORTANCIA 37

IV5 CLASIFICACIOacuteN 38

IV51 Feacuterulas Estabilizadoras 38

IV52 Feacuterulas de Reposicionamiento Anterior 40

IV53 Placas de Mordida Anterior 41

IV54 Placas de Mordida Posterior 43

IV55 Feacuterulas Pivotantes 44

IV56 Feacuterulas Blandas o Resilentes 45

IV6 OTRA CLASIFICACIOacuteN 46

V CONCLUSIONES 49

VI REFERENCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS 50

1

I INTRODUCCIOacuteN

Los desordenes temporomandibulares tienen sus primeras referencias hace siglos pero

no fue hasta los antildeos 80 que se empezoacute a identificar plenamente y a apreciar su grado

de complejidad es por ello que hasta la actualidad siguen siendo investigados por

presentar una etiologiacutea multifactorial la cual es muy controversial existen muchas

manera de tratar estos tipos de desordenes dependiendo de su etiologiacutea y complejidad

y asiacute poder lograr restablecer una funcioacuten adecuada del sistema estomatognaacutetico el

cual se ve afectado por estos desordenes

Los tratamientos para estos desordenes temporomandibulares vienen siendo

investigados con el fin de mejorar la salud de los pacientes que los presentan

Dentro de los tratamientos tenemos tratamientos irreversibles tratamientos de apoyo

y tratamientos reversibles en donde encontramos a los dispositivos interoclusales los

cuales vienen siendo usados desde hace mucho tiempo como tratamiento de los

desordenes temporomandibulares

Los dispositivos interoclusales tiene como objetivo ubicar o reposicionar los coacutendilos

en su posicioacuten de relacioacuten ceacutentrica modifican el estado oclusal del paciente tan solo

temporalmente proporcionaacutendole una estabilidad ortopeacutedica

Los dispositivos interoclusales maacutes usados son las feacuterulas que son aparatos

ortopeacutedicos removibles elaborados con acriacutelico duro que se ajustan a las piezas

dentarias del maxilar superior

Las feacuterulas oclusales se utilizan para tratar una amplia variedad de desordenes con

dolor facial presumiendo que su efectividad es de praacutecticamente el 100 en algunos

casos

Este trabajo tiene como objetivo reconocer los diferentes dispositivos interoclusales e

indicaciones los cuales son utilizados en los pacientes con alguacuten tipo de desorden

temporomandibular

2

II- DESORDENES TEMPOROMANDIBULARES (DTM)

II1 HISTORIA

Las primeras referencias de la articulacioacuten temporomandibular (ATM) provienen de

Egipto 3 000 antildeos haciendo solamente mencioacuten a los trastornos que produciacutea sin

entrar a considerar su etiologiacutea1

En el siglo V Hipoacutecrates descubrioacute un meacutetodo para reducir la dislocacioacuten de la

mandiacutebula baacutesicamente igual al que se emplea en la actualidad1

Los anatomistas Vesalio (siglo XIV) y Jhon Hunter (siglo XVI) son los precursores

de los meacutetodos quiruacutergicos en la articulacioacuten gracias a los extensos estudios

anatoacutemicos que realizaron1

En 1918 Prentis anatomista en colaboracioacuten con Summa un dentista empezaron a

relacionar los efectos de la falta de dientes con sobrecargas y atrofias de las

estructuras de la articulacioacuten1

En 1920 los dentistas Monson y Wight aplicaron este concepto a la sordera

refiriendo que si se restablecieran las normales relaciones entre los maxilares esta

mejoraba1

Pero no fue hasta 1934 que estos conceptos adquirieron la debida atencioacuten de meacutedicos

y estomatoacutelogos a partir de un artiacuteculo del Dr James Costen otorrinolaringoacutelogo que

basaacutendose en 11 casos sugirioacute por primera vez que las alteraciones del estado dentario

eran responsables de diversos siacutentomas del oiacutedo12

Poco despueacutes del artiacuteculo del Dr Costen los cliacutenicos empezaron a cuestionar la

exactitud de sus conclusiones respecto de la etiologiacutea y el tratamiento2

A finales de la deacutecada de 1930 y durante la deacutecada de 1940 solo algunos dentistas se

interesaron por el tratamiento de estos problemas dolorosos los tratamientos maacutes

frecuentes que en esa eacutepoca se aplicaban eran los dispositivos de elevacioacuten de

mordida que el mismo Dr Costen habiacutea sugerido y desarrollado por primera vez12

A finales de la deacutecada de 1940 y durante la deacutecada de 1950 se empezoacute a cuestionar

estos dispositivos como tratamiento de eleccioacuten para los desordenes mandibular fue

entonces cuando empezaron a examinarse con mayor detenimiento las interferencias

oclusales como el principal factor etioloacutegico de los desordenes temporomandibulares

(DTM)12

3

En 1955 Schwartz denominoacute a estos desordenes como el siacutendrome de dolor-

disfuncioacuten debido a su opinioacuten con respecto al espasmo de la musculatura

masticatoria informoacute que era capaz de delinear a partir de pacientes con supuesto

siacutendrome de articulacioacuten un grupo maacutes definitivo de individuos cuyos problemas

estaban caracterizados por movimientos mandibulares dolorosos y limitados

aplicando el teacutermino de siacutendrome de disfuncioacuten dolorosa de la ATM a estos

trastornos13

Los estudios de este autor produjeron la primera desviacioacuten principal del estrecho

concepto mecaacutenico de una etiologiacutea oclusal hacia una implicacioacuten maacutes amplia del

sistema estomatognaacutetico completo asiacute como hacia las caracteriacutesticas psicoloacutegicas del

paciente1

En el antildeo 1966 Ricketts y Moffett reconociacutean como factor etioloacutegico principal de los

DTM al microtrauma o estreacutes mecaacutenico de baja intensidad sobre los tejidos pero

repetitivo y constante en el tiempo4

Este microtrauma generado por malos haacutebitos parafuncionales como la onicofagia la

interposicioacuten de laacutepices u otros objetos entre los dientes el bruxismo y la succioacuten del

labio o las mejillas seriacutea capaz de producir dantildeo degenerativo en la ATM en pacientes

joacutevenes4

Posteriormente en el antildeo 1969 Laskin denominoacute a estos desordenes como siacutendrome

de disfuncioacuten miofacial incorporoacute al estreacutes emocional fundamentalmente como el

factor etioloacutegico53

Fue asiacute que la oclusioacuten y el estreacutes emocional se aceptaron como los principales

factores etioloacutegicos durante los antildeos 60 y principios de los 701

En esta uacuteltima deacutecada llegoacute nueva informacioacuten relativa que mencionaba tambieacuten a las

estructuras intracapsulares como responsables de los trastornos dolorosos a este

nivel12

Pero no fue hasta los antildeos 80 cuando se empezoacute a identificar plenamente y a apreciar

la complejidad de los DTM2

Seguacuten estudios realizados anteriormente se estima que el nuacutemero de individuos de la

poblacioacuten general que presenta alguacuten tipo de DTM es de un 40 a 602

A partir del teacutermino siacutendrome de Costen esta entidad fue recibiendo distintos

nombres como trastornos craacuteneomandibulares (TCM) desordenes

temporomandibulares (DTM) trastornos temporomandibulares (TTM) y el siacutendrome

de disfuncioacuten craacuteneomandibular (DCM)1

4

En la actualidad se hace innegable el estudio de los DTM ya que a lo largo del tiempo

ha resultado controvertido el tema de su denominacioacuten etiologiacutea diagnoacutestico y

tratamiento2

5

II2 EPIDEMIOLOGIacuteA DE LOS DESORDENES TEMPOROMANDIBULARES

(DTM)

En epidemiologiacutea existen una variedad de estrategias de investigacioacuten que pueden

agruparse en dos grandes categoriacuteas (Cuadro 1)

Cuadro 1 Epidemiologiacutea de los DTM

EPIDEMIOLOGIacuteA DE LOS DTM

OBSERVACIONAL

Descriptiva (ocurrencia de la enfermedad)

Prevalencia (describe el estado de salud)

Analiacutetica (explicacioacuten de los patrones

observados de la enfermedad)

Incidencia (investiga la etiologiacutea de la

enfermedad y planifica necesidades futuras)

EXPERIMENTAL (Se da a

traveacutes de signos y siacutentomas)

Dolor a la palpacioacuten de los muacutesculos yo

ATM

Limitacioacuten de los movimientos

mandibulares

Ruidos en la ATM

Alteraciones oclusales

Tomado de Okeson J Oclusion y alteraciones temporomandibulares 3ordf ed Madrid

Mosby 19956 Alonso A Albertini J Oclusioacuten y Diagnostico en Rehabilitacioacuten Oral

1ordf ed Buenos Aires Meacutedica Panamericana 19997 Missani M A bibliographical

survey of bruxism with special emphasis on non-traditional treatment modalities

Journal of oral science 2001 43(2) 73-838

6

Los signos y siacutentomas se incrementan generalmente en frecuencia y severidad desde la

segunda hasta la cuarta deacutecada Los DTM frecuentemente son autolimitantes o

fluctuacutean con el tiempo sugirieacutendose una declinacioacuten con la edad6-8

En el caso de los adultos joacutevenes las mujeres tienen una alta prevalencia de signos

asociados a DTM6-8

Estudios epidemioloacutegicos han confirmado que la mayor parte de los siacutentomas de DTM

aparecen en las personas de 20 a 40 antildeos2

En un estudio epidemioloacutegico para determinar la gravedad de la disfuncioacuten

craacuteneomandibular confirmaron que el mayor nuacutemero de personas presentaba

disfuncioacuten moderada (566 ) seguida por la leve (281 ) y en tercer lugar por la

severa tambieacuten revelaron que las mujeres fueron las maacutes afectadas y en cuanto a la

severidad del iacutendice de disfuncioacuten era maacutes elevada en personas entre 20-29 antildeos3

Seguacuten Bruno relata que los pacientes con movimientos mandibulares irregulares estaacuten

propensos a presentar disfuncioacuten neuromuscular9

Estos movimientos imprecisos durante el cierre bucal ocurren por la falta de

coordinacioacuten del muacutesculo pterigoideo lateral por los contactos prematuros y o

interferencias oclusales que conducen impulsos nocivos a algunos o todos los

muacutesculos de la masticacioacuten9

A su vez estos impulsos llevariacutean a cambios al sistema neuromuscular que pueden

ser capaces de controlar el movimiento mandibular Cuaacutendo este estiacutemulo nocivo es

aplicado directamente o indirectamente a los muacutesculos traveacutes del sistema nervioso

central producen un aacuterea dolorosa9

De esta forma para el autor la armoniacutea del sistema neuromuscular se consigue por

medio de movimientos mandibulares normales y la oclusioacuten ceacutentrica9

Seguacuten Bataglion y Col relatan que la desaparicioacuten temporal de los contactos

prematuros y el reposicionamiento condilar en una posicioacuten musculo esqueleacutetica maacutes

estable estimulariacutean la relajacioacuten de los muacutesculos masticatorios10

Seguacuten Alencar Junior y Col han visto que los dientes posteriores sin contacto podriacutean

extruirse cuando ocurre la extrusioacuten de los dientes posteriores y la placa es removida

los dientes anteriores no tienen maacutes contacto y resulta en una mordida abierta

anterior11

7

II3 ETIOLOGIacuteA DE LOS DESORDENES TEMPOROMANDIBULARES

Seguacuten Wagner de Oliveira la etiologiacutea de los DTM es uno de los problemas maacutes

controvertidos y estudiados en la odontologiacutea12

Sin embargo actualmente la etiologiacutea de estos desordenes es considerada como

multifactorial debido a que podemos identificar factores predisponentes factores

iniciadores o desencadenantes y los factores perpetuantes3412

FACTORES PREDISPONENTES Procesos que alteran el aparato masticatorio

lo suficiente para incrementar el riesgo para desarrollar DTM (Cuadro 2)6-8

Entre estos encontramos

Cuadro 2 Clasificacioacuten de los factores predisponentes de los DTM

Tomado de Okeson J Oclusion y alteraciones temporomandibulares 3ordf ed Madrid Mosby

19956 Alonso A Albertini J Oclusioacuten y Diagnostico en Rehabilitacioacuten Oral 1ordf ed Buenos

Aires Meacutedica Panamericana 19997 Missani M A bibliographical survey of bruxism with

special emphasis on non-traditional treatment modalities Journal of oral science 2001 43(2)

73-838

CLASIFICACIOacuteN DE LOS FACTORES PREDISPONENTES

FACTORES

FISIOPATOLOacuteGICOS

Neuroloacutegicos

Vasculares

Reumatoloacutegicos

Metaboacutelicos

Hormonales

Nutricionales etc

FACTORES PSICOLOacuteGICOS

Caracteriacutesticas emocionales

Personalidad

Actitud

FACTORES ESTRUCTURALES

Geneacuteticos

De desarrollo

Iatrogeacutenicos

8

Existen evidencias que algunos pacientes con DTM experimentan maacutes ansiedad

que los grupos control6-8

La depresioacuten y la ansiedad pueden tolerar la percepcioacuten y tolerancia del paciente

a los siacutentomas predisponieacutendolos maacutes a buscar alguacuten tratamiento6-8

Moody en 1982 nos mostro que los pacientes con DTM presentaban niveles de

estreacutes mayores que los pacientes con otras dolencias 12

Stein en 1982 y Fearon y Serwatka un antildeo maacutes tarde afirmaban que el nivel de

estreacutes de pacientes con DTM era significativamente mayor que en el grupo de

pacientes control12

Niemi y Le Bell en 1993 mostraron que los pacientes con DTM presentaban

mayores niveles de estreacutes12

Esta establecido que las maloclusiones es el factor predisponente de los DTM los

contactos prematuros e interferencias en el lado de balance son los problemas

oclusales mas relacionados a los DTM Tambieacuten existe una asociacioacuten de que la

oclusioacuten puede ser un factor secundario que puede contribuir en los DTM6-8

La literatura respecto a este campo es extensa y por tanto contradictoria en ciertos

puntos aunque la mayoriacutea apuntan a una relacioacuten entre la presencia de una

maloclusioacuten y la aparicioacuten de un DTM12

Despueacutes de la publicacioacuten del Dr Costen en 1934 otros investigadores han

demostrado los efectos beneficiosos del ajuste oclusal para eliminar esta

sintomatologiacutea12

En 1980 Weinberg y Linn comprobaron que una modificacioacuten suacutebita en la

oclusioacuten puede causar dolor craacuteneomandibular agudo12

Por otra parte se ha encontrado un aumento pequentildeo pero significativo (+5 )

del porcentaje de mordidas abiertas anteriores y mordidas cruzadas posteriores en

los pacientes con DTM12

De hecho parece que estos individuos con problemas verticales y transversales

desde edades tempranas podriacutean ser maacutes propensos a desarrollar patologiacuteas

articulares12

En este sentido Pullinger y Col en 1993 relacionaron las maloclusiones como la

mordida abierta anterior la mordida cruzada unilateral una peacuterdida de cinco o

maacutes dientes posteriores las cuales ayudan a que se presente un mayor riesgo en

los pacientes de padecer DTM12

9

Otras maloclusiones dentoesqueleacuteticas y dentales como las Clases II ya sean

divisioacuten I o II y las Clases III han sido asociadas a trastornos articulares por

Riolo en 1987 y Al Hadi en199312

En lo que se refiere al tratamiento con ortodoncia no representa un factor de

riesgo en el desarrollo de la DTM pero si se ha observado que los individuos que

recibieron tratamientos de ortodoncia en la adolescencia presentan menos

tendencia a padecer trastornos relacionados con la ATM en la edad adulta como

refieren Egermark y Thilander en 199212

Tambieacuten se considera que no hay factor etioloacutegico primario se ha llegado a la

conclusioacuten de que existen factores contribuyentes entre los cuales tenemos

traumatismo bruxismo asociado a un factor de stress etc13

FACTORES INICIADORES Estos factores inducen a la aparicioacuten de siacutentomas

provocan en uacuteltima instancia el comienzo de un trastorno estaacuten muy relacionados

a traumas o sobrecarga en el aparato masticatorio 6-8

Siendo una forma de trauma la actividad parafuncional (bruxismo atricioacuten

abrasioacuten etc) la cual produce sobrecarga en la ATM muacutesculos masticatorios y

dientes6-8

El bruxismo es una actividad parafuncional caracterizada por rechinar apretar los

dientes que afecta entre 10 y 20 de la poblacioacutencuya etiologiacutea se considera una

combinacioacuten de problemas relacionados con la presencia de alguacuten tipo de

desarmoniacutea oclusal y factores psiacutequicos1415

Constituye un factor de riesgo para la aparicioacuten de enfermedades periodontales y

otras del aparato estomatognaacutetico 16

Ha sido difiacutecil definirlo

- Glickman un claacutesico de la periodontologiacutea especificoacute que era un ldquohaacutebitordquo

perjudicial 16

- Drawson en 1991 planteoacute que era un roce abrasivo no funcional de los dientes

inferiores contra los superiores16

- Gaban y Miegimolle en 1993 insistieron en que era un acto de apretar y

rechinar los dientes que ocurriacutea en un nivel inconsciente fuera de los

movimientos de la masticacioacuten y deglucioacuten16

10

- En la actualidad se establece como parafuncioacuten del sistema masticatorio el

cual ocurre enteramente en el nivel subconsciente donde los mecanismos de

proteccioacuten muscular estaacuten ausentes16

Arnol plantea que son tres las causas de esta afeccioacuten los factores de origen

dentales (interferencias) los de origen muscular (aumento del tono) y los factores

psicoloacutegicos (tensioacuten estreacutes entre otros)15

Los factores de riesgo relacionados con el bruxismo son muchos locales

sisteacutemicos psicoloacutegicos y hereditarios entre otros16

En relacioacuten con los locales podemos mencionar las interferencias y desarmoniacuteas

oclusales consideradas como el factor desencadenante16

Cada vez se establece mayor interrelacioacuten entre el estreacutes y el bruxismo algunos

autores consideran que estaacute estrechamente ligado a disfunciones psicoloacutegicas o

que son un siacutentoma de trastornos emocionales y que pueden representar

expresiones de ira frustracioacuten temor ansiedad odio y agresioacuten entre otras

emociones 16

FACTORES PERPETUANTES Son factores que mantienen el DTM

complicando su manejo pueden estar relacionados con el comportamiento

relaciones sociales factores sociales y dificultades cognitivas6-8

Muchos factores predisponentes e iniciadores pueden convertirse en perpetuantes

despueacutes de que aparecen los DTM6-8

Los factores de comportamiento que pueden perpetuar a los DTM incluyen el

rechinamiento apretamiento posturas anormales del cuello y mandibula6-8

Un estudio realizado por Wright con 60 pacientes que presentaban DTM y

disfuncioacuten de los muacutesculos masticatorios cuyos resultados fueron que un 38 de

los pacientes relataron una mejoriacutea (estos pacientes recibieron entrenamiento

postural y orientacioacuten sobre los DTM) Este estudio tuvo como objetivo evaluar la

eficacia del entrenamiento postural en pacientes con DTM15

Los factores sociales afectan la percepcioacuten individual asiacute como influyen en las

respuestas al dolor6-8

Los factores emocionales tales como la depresioacuten y ansiedad son comunes entre

los pacientes6-8

11

Los factores cognitivos son pensamientos o actitudes que pueden hacer que la

resolucioacuten de la enfermedad sea maacutes difiacutecil6-8

El sistema masticatorio es una unidad compleja disentildeada para llevar a cabo las

funciones de masticacioacuten deglucioacuten y fonacioacuten siendo baacutesico para la vida y las

efectuacutea el complejo sistema de control neuromuscular2

El tronco cerebral es el que regula la accioacuten muscular cuando se recibe un impulso

suacutebito e inesperado se activan los mecanismos reflejos de proteccioacuten que originan una

disminucioacuten de la actividad muscular en el aacuterea de estiacutemulo2

Durante el funcionamiento normal del sistema masticatorio pueden producirse

alteraciones que pueden modificar su funcioacuten Estas pueden ser de origen local o

sisteacutemico2

Una alteracioacuten local puede ser cualquier cambio en el estiacutemulo o propioceptivo

como la colocacioacuten de una corona con una oclusioacuten inadecuada el traumatismo

tambieacuten puede darse en una apertura excesiva de la boca episodios perioacutedicos de

bruxismo el cual puede presentar un papel muy importante en los DTM el

estiacutemulo doloroso profundo y constante el cual altera la funcioacuten muscular normal

por los efectos de excitacioacuten central2

En las alteraciones sisteacutemicas se ve alterado todo el cuerpo y el sistema nervioso

central (SNC) uno de los maacutes frecuentes es el incremento del nivel estreacutes

emocional el cual tiene una influencia enorme en los DTM2

Cada paciente es capaz de tolerar determinadas alteraciones sin que se produzca

ninguacuten efecto adverso estas pueden ser locales o sisteacutemicas2

Un factor local puede ser cuando se produce una inestabilidad ortopeacutedica la cual

va a modificar la funcioacuten del sistema la inestabilidad ortopeacutedica puede deberse a

alteraciones relacionadas con la oclusioacuten la articulacioacuten o ambas la falta de

estabilidad oclusal puede asociarse con causas geneacuteticas del desarrollo o

iatrogeacutenicas2

Existen dos factores que marcan la gravedad y repercusioacuten cliacutenica de eacutesta

inestabilidad ortopeacutedica

12

- EL GRADO DE INESTABILIDAD A partir de 2-3 mm el riesgo de

alteraciones intracapsulares aumenta12

- LA MAGNITUD DE LA CARGA Si el paciente asocia la inestabilidad con

episodios de bruxismo o cualquier parafuncioacuten que aumente la carga el riesgo

aumentaraacute12

Por eso es posible encontrarse casos con una gran maloclusioacuten por ejemplo con

mordida abierta pero sin inestabilidad ortopeacutedica o sin bruxismo por lo tanto el

paciente puede vivir sin sintomatologiacutea dolorosa ni alteraciones intracapsulares12

Sin embargo otro paciente con una oclusioacuten aparentemente maacutes correcta pero

que presenta una gran inestabilidad ortopeacutedica y bruxismo en este caso podriacutea

padecer dolor y DTM12

En los factores sisteacutemicos influyen elementos geneacuteticos el sexo y tal vez la dieta

tambieacuten pueden estar influenciados por la presencia de otros trastornos como las

enfermedades agudas o croacutenicas o incluso el estado fiacutesico del paciente2

No hay que olvidar la tolerancia fisioloacutegica y funcional propia de cada paciente

la cual va a condicionar la variabilidad en la aparicioacuten y localizacioacuten del

problema212

Cada estructura individual del sistema masticatorio posee un grado

de tolerancia a la agresioacuten Cuando eacuteste supera un valor criacutetico se desencadena el

DTM212

Es decir el DTM no se manifiesta en todas las personas por igual sino que se

refleja precisamente en esa estructura maacutes deacutebil que cada paciente tiene (menor

tolerancia estructural) y que hace que la variabilidad sea auacuten maacutes marcada entre

unos individuos y otros212

Un traumatismo sufrido por las estructuras faciales puede provocar alteraciones

funcionales en el sistema masticatorio parece que influye en los trastornos

intracapsulares maacutes que en las alteraciones musculares2

El estreacutes emocional puede alterar la funcioacuten masticatoria el aumento de estreacutes

emocional que experimenta el paciente no solo incrementa la tonicidad de los

muacutesculos cervicales y cefaacutelicos sino tambieacuten puede aumentar los niveles de actividad

muscular no funcional como el bruxismo o el apretar los dientes2

Los estiacutemulos dolorosos tambieacuten pueden alterar la funcioacuten muscular debido a una

excitacioacuten sobre el tronco cefaacutelico que produce una respuesta muscular conocida

13

como co-contraccioacuten protectora este es un mecanismo normal de organismo frente a

una lesioacuten o amenaza de lesioacuten2

Las actividades parafuncionales como el bruxismo el cual presenta una etiologiacutea muy

controversial siendo uno de los factores principales el estreacutes emocional pero no el

uacutenico ya que tambieacuten podemos encontrar medicacioacuten que puede aumentar los

episodios de bruxismo en los pacientes2

Actualmente se sigue considerando que la actividad parafuncional puede ser un factor

causal pero en realidad es mucho maacutes complejo la mayoriacutea de personas presenta

alguacuten tipo de actividad parafuncional que nunca tienen consecuencias relevantes pero

en algunas ocasiones pueden desencadenar problemas y es necesario prescribir un

tratamiento para controlarla2

La disfuncioacuten del sistema estomatognaacutetico y las alteraciones posturales son

responsables por la sintomatologiacutea dolorosa que directa o indirectamente afecta a los

individuos17

Herman sentildeala que algunos violinistas y especialmente los inteacuterpretes de viola

debido al mayor tamantildeo y peso de este instrumento pueden sufrir de cefaleas rigidez

en el cuello y dolor en la zona de la ATM derecha si tocan en forma continuada por

tres horas o maacutes4

14

II4 SIGNOS Y SIacuteNTOMAS DE LOS DTM

Cuando una alteracioacuten supera la tolerancia fisioloacutegica de un individuo el

sistema empieza a mostrar algunos trastornos en diferentes partes del sistema

masticatorio como

Pulpitis

Desgaste dentario

Movilidad dentaria

Dolor de los muacutesculos

Dolor de la ATM

Dolor oacutetico

Cefalea

Graacutefico 1 Siacutentomas de los DTM

a) Desgaste dentario b) Pulpitis c) Movilidad dentaria d)

Dolor muscular e) Dolor de la ATM f) Dolor oacutetico g)

Cefalea (Tomado de Okeson J Tratamiento de

oclusioacuten y afecciones temporomandibulares 6ordf ed Barcelona

Elsevier 2008)2

Los signos y siacutentomas de los DTM seraacuten agrupados en 3 categoriacuteas en funcioacuten a las

estructuras que sean afectadas2

15

II41 SIacuteNTOMAS DE LOS DESORDENES FUNCIONALES DE LOS

MUacuteSCULOS

Es el problema maacutes frecuente de los DTM en los pacientes que solicitan tratamiento

en la consulta Entre los signos y siacutentomas tenemos

DOLOR Sin duda es el siacutentoma maacutes frecuente de los pacientes con trastornos de

los muacutesculos masticatorios que puede ir desde una ligera sensibilidad al tacto

hasta las molestias extremas Si se aprecia en el tejido muscular se denomina

mialgia esta se debe a menudo a un aumento del nivel de actividad muscular2

Los siacutentomas se asocian con frecuencia a una sensacioacuten de fatiga o tensioacuten

muscular2

La intensidad de la mialgia esta en relacioacuten directa con la funcioacuten del muacutesculo

afectado es muy probable que el factor etioloacutegico sea alguacuten tipo de actividad del

SNC por esta causa el tratamiento debe ir orientado a reducir la hiperactividad

muscular o los efectos sobre el SNC (Graacutefico 2)2

Graacutefico 2 Dolor a nivel de los muacutesculos

(Tomado de Rubiano Carrentildeo M Tratamiento con placas y correccioacuten oclusal por

tallado selectivo Bogota Amolca 2005)33

16

CEFALEA Varios estudios sugieren que la cefalea es un siacutentoma frecuente

relacionado con los DTM otros estudios ha evidenciado que diversos

tratamientos de los DTM pueden reducir de modo significativo el dolor de la

cefalea (Graacutefico 3)2

Graacutefico 3 Dolor de cabeza (cefalea)

(Tomado de Rubiano Carrentildeo M Tratamiento con placas y correccioacuten oclusal por

tallado selectivo Bogota Amolca 2005)33

DISFUNCIOacuteN Es un siacutentoma frecuente se observa una disminucioacuten en la

amplitud del movimiento mandibular la limitacioacuten puede darse en diversos

grados de apertura seguacuten el lugar donde se sienta la molestia2

17

II411 MODELO DE EVOLUCIOacuteN DEL DOLOR DE LOS MUacuteSCULOS

MASTICATORIOS

La oclusioacuten es el factor determinante del movimiento mandibular pues la forma como

los dientes entran en contacto representa un estiacutemulo que seraacute recogido por los

propioceptores de la membrana periodontal vinculado al sistema nervioso central y

alliacute terminaraacute por dar una respuesta neuromuscular normal o patoloacutegica seguacuten tipo de

estiacutemulo o sea seguacuten el programa oclusal del paciente si la respuesta es normal

existiraacuten patrones de masticacioacuten deglucioacuten y fonacioacuten normales y si patoloacutegica

apareceraacute un DTM3

La funcioacuten normal puede verse interrumpida por ciertas alteraciones Si una de

estas es de importancia se produce una respuesta muscular denominada co-

contraccioacuten protectora si las consecuencias de la alteracioacuten inicial son menores la

co-contraccioacuten se resuelve con rapidez si esta es prolongada puede producirse

alteraciones que crean una situacioacuten denominada dolor muscular local este

trastorno puede remitir espontaacuteneamente con el reposo o requerir tratamiento

adicional si no desaparece las molestias locales dan lugar un dolor prolongado el

cual influye sobre el SNC induciendo a determinadas respuestas musculares como

el dolor miofacial o el mioespasmo los cuales son problemas agudos que una vez

identificados y tratados dan lugar a que el muacutesculo recupere su funcioacuten normal2

Sin embargo si estos desordenes agudos no se identifican o no se tratan de manera

adecuada determinados trastornos persistentes pueden hacer que el problema

evolucione hacia un trastorno regional croacutenico como la mialgia de mediacioacuten

central la cual suele tener difiacutecil solucioacuten y no se pueden utilizar las medidas

terapeacuteuticas utilizadas en los desordenes agudos2

Estos desordenes croacutenicos pueden evolucionar a una fibromialgia que a diferencia

de los desordenes regionales croacutenicos como el dolor miofacial o la mialgia de

mediacioacuten central es un cuadro doloroso musculoesqueleacutetico global siendo su

tratamiento diferente a la de los desordenes agudos como la co-contraccioacuten

protectora el dolor muscular local el mioespasmo (Cuadro 3)2

18

Cuadro 3 Modelo de Evolucioacuten del Dolor de los Muacutesculos Masticatorio

Agudo Tiempo Croacutenico

Tomado de Okeson J Tratamiento de oclusioacuten y afecciones temporomandibulares 6ordf ed Barcelona Elsevier 20082

FUNCIOacuteN

NORMAL Alteracioacuten

Resolucioacuten Co-contraccioacuten

protectora

TRASTORNOS

MIAacuteLGICOS

REGIONALES

Dolor miofacial

Mialgia de mediacioacuten

central

Molestias

musculares

locales

Efectos del SNC sobre el

dolor muscular

DOLOR

MIAacuteLGICO

SISTEacuteMICO

Fibromialgia

Mioespasmo

19

II42 SIacuteNTOMAS DE LOS DESORDENES FUNCIONALES DE LA ATM

Es uno de los maacutes frecuentes que se encuentra en los pacientes Entre ellos tenemos

DOLOR Puede tener su origen en los nociceptores situados en los tejidos blandos

que circundan en la articulacioacuten Este dolor es agudo suacutebito e intenso que se

asocia con el movimiento articular cuando la articulacioacuten se mantiene en reposo

el dolor desaparece con rapidez (Graacutefico 4)2

Graacutefico 4 Dolor a nivel de la ATM

(Tomado de Rubiano Carrentildeo M Tratamiento con placas y correccioacuten oclusal por tallado

selectivo Bogota Amolca 2005)33

DISFUNCIOacuteN Se manifiesta por una alteracioacuten del movimiento normal de

coacutendilo-disco produciendo ruidos articulares denominados clic que pueden ser de

corta duracioacuten Podemos encontrar la crepitacioacuten que es un ruido muacuteltiple2

20

II421 MODELO DE EVOLUCIOacuteN DE LOS DESORDENES DE LA ATM

Como sucede en los desordenes musculares no todas las alteraciones de la articulacioacuten

son iguales siendo necesaria una buena identificacioacuten de los siacutentomas y el

establecimiento de un diagnoacutestico exacto para efectuar un tratamiento2

Estudios contemporaacuteneos recomiendan utilizar 4 factores para establecer el diagnoacutestico y

precisar la evolucioacuten de los desoacuterdenes articulares

Factor 1 Compuesto por la limitacioacuten al movimiento asiacute como dolor en laterotrusioacuten y a

la palpacioacuten capsular3

Factor 2 Desviacioacuten lateral rigidez mandibular chasquido bilateral reproducible en

apertura o cierre y crepitacioacuten bilateral fina3

Factor 3 Chasquido reciacuteproco y bilateral reproducible en lateralidad3

Factor 4 Crepitacioacuten bilateral gruesa3

Debido a una alteracioacuten de la relacioacuten entre el disco y el coacutendilo causada por un

microtraumatiacutesmo o macrotraumatiacutesmo se desencadena una peacuterdida de la funcioacuten del

disco2 Al adelgazarse el borde posterior del disco puede desplazarse este maacutes hacia

el espacio discal con lo que el coacutendilo se situacutea sobre el borde posterior del disco

producieacutendose tambieacuten un estiramiento o alargamiento de los ligamentos a esto se

denomina desplazamiento funcional del disco en donde se puede producir un clic

denominado simple pero si esto persiste el disco produce un elongamiento de la

laacutemina retrodiscal inferior produciendo un adelgazamiento continuo del borde

posterior del disco produciendo de esta manera un clic reciproco2 Un movimiento

anterior prolongado del disco da lugar a una mayor peacuterdida de elasticidad de la

laacutemina retrodiscal superior por lo que va a impedir la traslacioacuten del coacutendilo dejando

una separacioacuten de las superficies articulares a esto se denomina luxacioacuten funcional

del disco que puede ser con reduccioacuten donde el individuo puede resolverlo sin ayuda

y ocurren raras veces o sin reduccioacuten cuando el individuo no puede restablecer la

posicioacuten normal del disco luxado (Cuadro 4)(Graacutefico 5)2

21

Graacutefico 5 Diversos estados de alteracioacuten interna de la ATM

A) Articulacioacuten normal B) Desplazamiento funcional del disco C) Luxacioacuten funcional del disco

D) Afectacioacuten de los tejidos retrodiscales E) Retrodiscitis y ruptura tisular F) Osteoartritis

(Tomado de Okeson J Tratamiento de oclusioacuten y afecciones temporomandibulares 6ordf ed

Barcelona Elsevier 2008)2

22

Cuadro 4 Modelo de Evolucioacuten de los Desordenes de la ATM

Tomado de Okeson J Tratamiento de oclusioacuten y afecciones temporomandibulares 6ordf ed Barcelona Elsevier 20082

ARTICULACIOacuteN

NORMAL

PEacuteRDIDA DE

FUNCIOacuteN

COacuteNDILO-DISCO

MICROTRAUMATIacuteSMO MACROTRAUMATIacuteSMO

ALARGAMIENTO

DE LOS

LIGAMENTOS

DICALES Y

RETRODISCALES

INFERIOR

ADELGAZAMIENTO

DEL BORDE

POSTERIOR DEL

DISCO

MOVIMIENTO

DE TRASLACIOacuteN

DISCO-COacuteNDILO

DESPLAZAMIENTO

FUNCIONAL DEL

DISCO LUXACIOacuteN

FUNCIONAL

DEL DISCO RETRODISCITIS OSTEOARTRITIS

CLIC

RECIacutePROCO

CLIC SIMPLE

LUXACIOacuteN SIN

REDUCCIOacuteN

LUXACIOacuteN CON

REDUCCIOacuteN

23

II43 SIacuteNTOMAS DE LOS DESORDENES FUNCIONALES DE LOS DIENTES

Suele asociarse a alteraciones producidas por fuerzas oclusales intensas aplicadas a los

dientes y a sus estructuras de soporte2

MOVILIDAD Se observa un grado inusual del movimiento de diente dentro de su

alveolo oacuteseo Hay dos factores que lo pueden motivar la enfermedad periodontal

debido a que reduce el soporte oacuteseo del diente independientemente de las fuerzas

oclusales aplicadas el otro factor son las fuerzas oclusales intensas que va a depender

de la duracioacuten y del grado de fuerza que se aplica para aumentar la anchura de los

tejidos de soporte del diente (Graacutefico 6)2

Graacutefico 6 Causas de la movilidad dentaria

A) Peacuterdida de las estructuras de soporte periodontal B) Fuerzas oclusales intensas

(Tomado de Okeson J Tratamiento de oclusioacuten y afecciones temporomandibulares 6ordf

ed Barcelona Elsevier 2008)2

PULPITIS Si se aplican fuerzas intensas de una actividad parafuncional sobre todo

cuando se aplican a pocos dientes puede crear una pulpitis en donde el paciente

puede referir una sensibilidad al calor o al frio el dolor suele ser de corta duracioacuten

24

caracterizaacutendose como una pulpitis reversible en algunos casos puede llegar a un

estado irreversible y producir una necrosis de la pulpa (Graacutefico 7)2

Graacutefico7 Pulpitis de una premolar debido a fuerzas oclusales intensas

(Tomado de Okeson J Tratamiento de oclusioacuten y afecciones temporomandibulares 6ordf

ed Barcelona Elsevier 2008)2

DESGASTE DENTAL Es un signo muy asociado en los pacientes con estas

alteraciones por lo general son asintomaacuteticos su etiologiacutea deriva de una actividad

parafuncional Suele ser un proceso muy destructivo y motivar con el tiempo a

problemas funcionales (Graacutefico 8)2

Graacutefico 8 Desgaste dentario debido a fuerzas excesivas

(Tomado de Presentacioacuten Ajuste OclusalDr David Loza)18

25

II5 CLASIFICACIOacuteN DE LOS DTM

Los desordenes temporomandibulares generalmente aparecen entre la segunda y

cuarta deacutecada de vida son maacutes frecuentes en mujeres que en hombres seguacuten

estudios epidemioloacutegicos sus signos y siacutentomas pueden ser transitorios y auto

limitantes a traveacutes del tiempo (Cuadro 5)(Cuadro 6) 19

Cuadro 5 Clasificacioacuten de los DTM

GRUPOS CLASIFICACIOacuteN SUBCLASIFICACIOacuteN

TRASTORNOS DE LOS

MUacuteSCULOS DE LA

MASTICACIOacuteN

- Co-contraccioacuten

protectora

- Dolor muscular local

- Dolor miofacial

- Mioespasmo

- Mialgia de mediacioacuten

central

TRASTORNOS DE LA

ARTICULACIOacuteN

TEMPOROMANDIBULAR

- Alteracioacuten del

complejo coacutendilo-

disco

- Incompatibilidad

estructural de las

superficies articulares

- Trastornos

inflamatorios de la

articulacioacuten

Desplazamientos

discales

Luxacioacuten discal

con reduccioacuten

Luxacioacuten discal sin

reduccioacuten

Alteracioacuten

morfoloacutegica disco

coacutendilo fosa

Adherencias de

disco a coacutendilo de

disco a fosa

Subluxacioacuten

Luxaciones

espontaneas

SinovitisCapsulitis

Retrodiscitis

Artritis

osteoartritis

osteoartrosis y

polioartritis

Trastornos

inflamatorios de

26

Tomado de Okeson J Tratamiento de oclusioacuten y afecciones temporomandibulares 6ordf ed

Barcelona Elsevier 20082

estructuras

asociadas

tendinitis del

temporal

inflamacioacuten del

ligamento

estilomandibular

HIPOMOVILIDAD

MANDIBULAR

- Anquilosis

- Contractura muscular

- Choque coronoideo

Fibrosa

Oacutesea

Miostaacutetica

Miofibroacutetica

TRASTORNOS DEL

CRECIMIENTO

- Trastornos oacuteseos

congeacutenitos y del

desarrollo

- Trastornos musculares

congeacutenitos y del

desarrollo

Agenesia

Hipoplasia

Hiperplasia

Neoplasia

Hipotrofia

Hipertrofia

Neoplasia

27

Cuadro 6 Clasificacioacuten de los DTM

GRUPOS CLASIFICACIOacuteN SUBCLASIFICACIOacuteN

DESORDEN

FUNCIONAL

MUSCULAR

- Co-contraccioacuten

protectora

- Dolor muscular local

- Dolor miofacial

- Mioespasmo

- Miositis

DESORDEN

FUNCIONAL

ARTICULAR

- Alteracioacuten del complejo

coacutendilo-disco

- Incompatibilidad

estructural de las

superficies articulares

- Trastornos

inflamatorios de la

articulacioacuten

- Hipomovilidad

mandibular croacutenica

- Trastornos del

crecimiento

Desplazamiento discal

anterior

Dislocamiento discal

anterior con reduccioacuten

Dislocamiento

discal anterior sin

reduccioacuten

Alteracioacuten morfoloacutegica

disco coacutendilo fosa

Adherencias de disco a

coacutendilo de disco a fosa

Subluxacioacuten

Luxaciones espontaneas

Sinovitis

Capsulitis

Retrodisquitis

Artritis osteoartritis

osteoartrosis y

polioartritis

Anquilosis fibrosa oacutesea

Contractura muscular

miostaacutetica miofibroacutetica

28

Tomado de Okeson J Oclusion y alteraciones temporomandibulares 3ordf ed Madrid

Mosby 19956 Alonso A Albertini J Oclusioacuten y Diagnostico en Rehabilitacioacuten Oral 1ordf

ed Buenos Aires Meacutedica Panamericana 19997 Missani M A bibliographical survey of

bruxism with special emphasis on non-traditional treatment modalities Journal of oral

science 2001 43(2) 73-838

DESORDEN

FUNCIONAL

OCLUSAL

- Edeacutentulo total

- Edeacutentulo parcial

- Alteracioacuten de la guiacutea

anterior

- Alteracioacuten del plano

oclusal

- Interferencias oclusales

- Alteracioacuten de la

dimensioacuten vertical

- Trauma oclusal

- Oclusioacuten traumaacutetica

- Colapso posterior de

mordida

Superior inferior

Superior inferior

Vertical contacto

prematuro

Horizontal en

lateralidades

Primario o secundario

PARAFUNCIOacuteN

- Haacutebitos

- Ceacutentricos

- Exceacutentricos

Abrasioacuten

Atricioacuten

Africcioacuten

Abfraccioacuten

Bruxismo

29

II6 INDICACIONES PARA LOS PACIENTES

Evitar las aperturas muy amplias de la boca

Evitar adelantar la mandiacutebula

Evitar masticar chicle morderse las untildeas

Debe colocarse poca cantidad de comida en la boca para masticar

Tener una higiene bucal adecuada

Masticar por los 2 lados de la boca (mantener el mismo lado habitual de

masticacioacuten)

Realizar ejercicios de relajacioacuten muscular

Eliminar haacutebitos orales como fumar en pipa

No respirar por la boca no apretar o rechinar los dientes

Evitar posiciones incorrectas del tronco el cuello y la cabeza

Evitar malposicioacuten o peacuterdida de los dientes en este caso rehabilitar lo maacutes pronto

posible 20-21

II7 TRATAMIENTO PARA LOS DTM

Para llegar a un correcto tratamiento es necesario un buen diagnoacutestico basado en un

detallado interrogatorio y examen fiacutesico del paciente que incluya la valoracioacuten de los

factores etioloacutegicos2

La multifactorialidad de la etiologiacutea de los DTM justifica los variados enfoques

terapeacuteuticos existiendo una gran dependencia entre ellos2

La mayoriacutea de las investigaciones realizadas resaltan 3 factores etioloacutegicos

fundamentales las maloclusiones el estreacutes y los haacutebitos parafuncionales2

El tratamiento de los DTM es variado y a un mismo paciente pueden aplicarse varias

terapias Por esta razoacuten se considera que el tratamiento es multimodal dado por la gama

de estos que pueden ser combinados2

En ocasiones con una sola terapia es suficiente pero generalmente va acompantildeada por

maacutes de una modalidad de tratamiento2

30

En la mayoriacutea de los casos los primeros esfuerzos estaacuten encaminados al alivio del dolor

y el restablecimiento de la afeccioacuten Se debe trabajar sobre la base de la rehabilitacioacuten es

decir restaurar la funcioacuten normal de los muacutesculos masticatorios y de la ATM y lograr

una correcta relacioacuten entre la oclusioacuten y articulacioacuten ademaacutes del control de haacutebitos

perniciosos2

Debido a que presenta una etiologiacutea multifactorial los DTM presentan diferentes fases y

los tratamientos que se realizan van a depender de la complejidad de cada caso (Cuadro

7)1

Cuadro 7 Fases del tratamiento de los DTM

Tomado de Garcia I Jimenez Z De los Santos L Saez R Actualizacioacuten terapeacuteutica de

los trastornos temporomandibulares Rev Cubana Estomatol [revista en internet]2007

[acceso 10 de febrero del 2010] 44(3) Disponible en

httpscielosldcuscielophppid=S0034-75072007000300013ampscript=sci_abstract 1

Para los DTM se ha planteado diferentes tipos de tratamiento (Cuadro 8) dependiendo de

la complejidad y de las caracteriacutesticas de cada paciente los cuales son los siguientes

FASES TRATAMIENTO

1deg FASE Alivio del dolor Tratamiento de soporte

2deg FASE Reposicionamiento condilar Tratamiento reversible

3deg FASE Reposicionamiento oclusal Tratamiento irreversible

IacuteNDICE DE CONTENIDOS

Paacutegina

I INTRODUCCIOacuteN 1

II DESORDENES TEMPOROMANDIBULARES 2

II1 HISTORIA 2

II2 EPIDEMIOLOGIacuteA DE LOS DTM 5

II3 ETIOLOGIacuteA DE LOS DTM 7

II4 SIGNOS Y SIacuteNTOMAS DE LOS DTM 14

II41 Siacutentomas de los desordenes funcionales de los muacutesculos 15

II411 Modelo de evolucioacuten del dolor de los muacutesculos 17

masticatorios

II42 Siacutentomas de los trastornos funcionales de la ATM 19

II421 Modelo de evolucioacuten de los trastornos de la ATM 20

II43 Siacutentomas de los trastornos funcionales de los dientes 23

II5 CLASIFICACIOacuteN DE LOS DTM 25

II6 INDICACIONES PARA EL PACIENTE 29

II5 TRATAMIENTOS PARA LOS DTM 29

III DIPOSITIVOS INTEROCLUSALES 35

III1 DEFINICIOacuteN 35

III2 HISTORIA 35

III3 CLASIFICACIONES 35

IV FERULAS OCLUSALES 36

IV1 DEFINICIOacuteN 36

IV2 HISTORIA 36

IV3 OBJETIVOS 37

IV4 IMPORTANCIA 37

IV5 CLASIFICACIOacuteN 38

IV51 Feacuterulas Estabilizadoras 38

IV52 Feacuterulas de Reposicionamiento Anterior 40

IV53 Placas de Mordida Anterior 41

IV54 Placas de Mordida Posterior 43

IV55 Feacuterulas Pivotantes 44

IV56 Feacuterulas Blandas o Resilentes 45

IV6 OTRA CLASIFICACIOacuteN 46

V CONCLUSIONES 49

VI REFERENCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS 50

1

I INTRODUCCIOacuteN

Los desordenes temporomandibulares tienen sus primeras referencias hace siglos pero

no fue hasta los antildeos 80 que se empezoacute a identificar plenamente y a apreciar su grado

de complejidad es por ello que hasta la actualidad siguen siendo investigados por

presentar una etiologiacutea multifactorial la cual es muy controversial existen muchas

manera de tratar estos tipos de desordenes dependiendo de su etiologiacutea y complejidad

y asiacute poder lograr restablecer una funcioacuten adecuada del sistema estomatognaacutetico el

cual se ve afectado por estos desordenes

Los tratamientos para estos desordenes temporomandibulares vienen siendo

investigados con el fin de mejorar la salud de los pacientes que los presentan

Dentro de los tratamientos tenemos tratamientos irreversibles tratamientos de apoyo

y tratamientos reversibles en donde encontramos a los dispositivos interoclusales los

cuales vienen siendo usados desde hace mucho tiempo como tratamiento de los

desordenes temporomandibulares

Los dispositivos interoclusales tiene como objetivo ubicar o reposicionar los coacutendilos

en su posicioacuten de relacioacuten ceacutentrica modifican el estado oclusal del paciente tan solo

temporalmente proporcionaacutendole una estabilidad ortopeacutedica

Los dispositivos interoclusales maacutes usados son las feacuterulas que son aparatos

ortopeacutedicos removibles elaborados con acriacutelico duro que se ajustan a las piezas

dentarias del maxilar superior

Las feacuterulas oclusales se utilizan para tratar una amplia variedad de desordenes con

dolor facial presumiendo que su efectividad es de praacutecticamente el 100 en algunos

casos

Este trabajo tiene como objetivo reconocer los diferentes dispositivos interoclusales e

indicaciones los cuales son utilizados en los pacientes con alguacuten tipo de desorden

temporomandibular

2

II- DESORDENES TEMPOROMANDIBULARES (DTM)

II1 HISTORIA

Las primeras referencias de la articulacioacuten temporomandibular (ATM) provienen de

Egipto 3 000 antildeos haciendo solamente mencioacuten a los trastornos que produciacutea sin

entrar a considerar su etiologiacutea1

En el siglo V Hipoacutecrates descubrioacute un meacutetodo para reducir la dislocacioacuten de la

mandiacutebula baacutesicamente igual al que se emplea en la actualidad1

Los anatomistas Vesalio (siglo XIV) y Jhon Hunter (siglo XVI) son los precursores

de los meacutetodos quiruacutergicos en la articulacioacuten gracias a los extensos estudios

anatoacutemicos que realizaron1

En 1918 Prentis anatomista en colaboracioacuten con Summa un dentista empezaron a

relacionar los efectos de la falta de dientes con sobrecargas y atrofias de las

estructuras de la articulacioacuten1

En 1920 los dentistas Monson y Wight aplicaron este concepto a la sordera

refiriendo que si se restablecieran las normales relaciones entre los maxilares esta

mejoraba1

Pero no fue hasta 1934 que estos conceptos adquirieron la debida atencioacuten de meacutedicos

y estomatoacutelogos a partir de un artiacuteculo del Dr James Costen otorrinolaringoacutelogo que

basaacutendose en 11 casos sugirioacute por primera vez que las alteraciones del estado dentario

eran responsables de diversos siacutentomas del oiacutedo12

Poco despueacutes del artiacuteculo del Dr Costen los cliacutenicos empezaron a cuestionar la

exactitud de sus conclusiones respecto de la etiologiacutea y el tratamiento2

A finales de la deacutecada de 1930 y durante la deacutecada de 1940 solo algunos dentistas se

interesaron por el tratamiento de estos problemas dolorosos los tratamientos maacutes

frecuentes que en esa eacutepoca se aplicaban eran los dispositivos de elevacioacuten de

mordida que el mismo Dr Costen habiacutea sugerido y desarrollado por primera vez12

A finales de la deacutecada de 1940 y durante la deacutecada de 1950 se empezoacute a cuestionar

estos dispositivos como tratamiento de eleccioacuten para los desordenes mandibular fue

entonces cuando empezaron a examinarse con mayor detenimiento las interferencias

oclusales como el principal factor etioloacutegico de los desordenes temporomandibulares

(DTM)12

3

En 1955 Schwartz denominoacute a estos desordenes como el siacutendrome de dolor-

disfuncioacuten debido a su opinioacuten con respecto al espasmo de la musculatura

masticatoria informoacute que era capaz de delinear a partir de pacientes con supuesto

siacutendrome de articulacioacuten un grupo maacutes definitivo de individuos cuyos problemas

estaban caracterizados por movimientos mandibulares dolorosos y limitados

aplicando el teacutermino de siacutendrome de disfuncioacuten dolorosa de la ATM a estos

trastornos13

Los estudios de este autor produjeron la primera desviacioacuten principal del estrecho

concepto mecaacutenico de una etiologiacutea oclusal hacia una implicacioacuten maacutes amplia del

sistema estomatognaacutetico completo asiacute como hacia las caracteriacutesticas psicoloacutegicas del

paciente1

En el antildeo 1966 Ricketts y Moffett reconociacutean como factor etioloacutegico principal de los

DTM al microtrauma o estreacutes mecaacutenico de baja intensidad sobre los tejidos pero

repetitivo y constante en el tiempo4

Este microtrauma generado por malos haacutebitos parafuncionales como la onicofagia la

interposicioacuten de laacutepices u otros objetos entre los dientes el bruxismo y la succioacuten del

labio o las mejillas seriacutea capaz de producir dantildeo degenerativo en la ATM en pacientes

joacutevenes4

Posteriormente en el antildeo 1969 Laskin denominoacute a estos desordenes como siacutendrome

de disfuncioacuten miofacial incorporoacute al estreacutes emocional fundamentalmente como el

factor etioloacutegico53

Fue asiacute que la oclusioacuten y el estreacutes emocional se aceptaron como los principales

factores etioloacutegicos durante los antildeos 60 y principios de los 701

En esta uacuteltima deacutecada llegoacute nueva informacioacuten relativa que mencionaba tambieacuten a las

estructuras intracapsulares como responsables de los trastornos dolorosos a este

nivel12

Pero no fue hasta los antildeos 80 cuando se empezoacute a identificar plenamente y a apreciar

la complejidad de los DTM2

Seguacuten estudios realizados anteriormente se estima que el nuacutemero de individuos de la

poblacioacuten general que presenta alguacuten tipo de DTM es de un 40 a 602

A partir del teacutermino siacutendrome de Costen esta entidad fue recibiendo distintos

nombres como trastornos craacuteneomandibulares (TCM) desordenes

temporomandibulares (DTM) trastornos temporomandibulares (TTM) y el siacutendrome

de disfuncioacuten craacuteneomandibular (DCM)1

4

En la actualidad se hace innegable el estudio de los DTM ya que a lo largo del tiempo

ha resultado controvertido el tema de su denominacioacuten etiologiacutea diagnoacutestico y

tratamiento2

5

II2 EPIDEMIOLOGIacuteA DE LOS DESORDENES TEMPOROMANDIBULARES

(DTM)

En epidemiologiacutea existen una variedad de estrategias de investigacioacuten que pueden

agruparse en dos grandes categoriacuteas (Cuadro 1)

Cuadro 1 Epidemiologiacutea de los DTM

EPIDEMIOLOGIacuteA DE LOS DTM

OBSERVACIONAL

Descriptiva (ocurrencia de la enfermedad)

Prevalencia (describe el estado de salud)

Analiacutetica (explicacioacuten de los patrones

observados de la enfermedad)

Incidencia (investiga la etiologiacutea de la

enfermedad y planifica necesidades futuras)

EXPERIMENTAL (Se da a

traveacutes de signos y siacutentomas)

Dolor a la palpacioacuten de los muacutesculos yo

ATM

Limitacioacuten de los movimientos

mandibulares

Ruidos en la ATM

Alteraciones oclusales

Tomado de Okeson J Oclusion y alteraciones temporomandibulares 3ordf ed Madrid

Mosby 19956 Alonso A Albertini J Oclusioacuten y Diagnostico en Rehabilitacioacuten Oral

1ordf ed Buenos Aires Meacutedica Panamericana 19997 Missani M A bibliographical

survey of bruxism with special emphasis on non-traditional treatment modalities

Journal of oral science 2001 43(2) 73-838

6

Los signos y siacutentomas se incrementan generalmente en frecuencia y severidad desde la

segunda hasta la cuarta deacutecada Los DTM frecuentemente son autolimitantes o

fluctuacutean con el tiempo sugirieacutendose una declinacioacuten con la edad6-8

En el caso de los adultos joacutevenes las mujeres tienen una alta prevalencia de signos

asociados a DTM6-8

Estudios epidemioloacutegicos han confirmado que la mayor parte de los siacutentomas de DTM

aparecen en las personas de 20 a 40 antildeos2

En un estudio epidemioloacutegico para determinar la gravedad de la disfuncioacuten

craacuteneomandibular confirmaron que el mayor nuacutemero de personas presentaba

disfuncioacuten moderada (566 ) seguida por la leve (281 ) y en tercer lugar por la

severa tambieacuten revelaron que las mujeres fueron las maacutes afectadas y en cuanto a la

severidad del iacutendice de disfuncioacuten era maacutes elevada en personas entre 20-29 antildeos3

Seguacuten Bruno relata que los pacientes con movimientos mandibulares irregulares estaacuten

propensos a presentar disfuncioacuten neuromuscular9

Estos movimientos imprecisos durante el cierre bucal ocurren por la falta de

coordinacioacuten del muacutesculo pterigoideo lateral por los contactos prematuros y o

interferencias oclusales que conducen impulsos nocivos a algunos o todos los

muacutesculos de la masticacioacuten9

A su vez estos impulsos llevariacutean a cambios al sistema neuromuscular que pueden

ser capaces de controlar el movimiento mandibular Cuaacutendo este estiacutemulo nocivo es

aplicado directamente o indirectamente a los muacutesculos traveacutes del sistema nervioso

central producen un aacuterea dolorosa9

De esta forma para el autor la armoniacutea del sistema neuromuscular se consigue por

medio de movimientos mandibulares normales y la oclusioacuten ceacutentrica9

Seguacuten Bataglion y Col relatan que la desaparicioacuten temporal de los contactos

prematuros y el reposicionamiento condilar en una posicioacuten musculo esqueleacutetica maacutes

estable estimulariacutean la relajacioacuten de los muacutesculos masticatorios10

Seguacuten Alencar Junior y Col han visto que los dientes posteriores sin contacto podriacutean

extruirse cuando ocurre la extrusioacuten de los dientes posteriores y la placa es removida

los dientes anteriores no tienen maacutes contacto y resulta en una mordida abierta

anterior11

7

II3 ETIOLOGIacuteA DE LOS DESORDENES TEMPOROMANDIBULARES

Seguacuten Wagner de Oliveira la etiologiacutea de los DTM es uno de los problemas maacutes

controvertidos y estudiados en la odontologiacutea12

Sin embargo actualmente la etiologiacutea de estos desordenes es considerada como

multifactorial debido a que podemos identificar factores predisponentes factores

iniciadores o desencadenantes y los factores perpetuantes3412

FACTORES PREDISPONENTES Procesos que alteran el aparato masticatorio

lo suficiente para incrementar el riesgo para desarrollar DTM (Cuadro 2)6-8

Entre estos encontramos

Cuadro 2 Clasificacioacuten de los factores predisponentes de los DTM

Tomado de Okeson J Oclusion y alteraciones temporomandibulares 3ordf ed Madrid Mosby

19956 Alonso A Albertini J Oclusioacuten y Diagnostico en Rehabilitacioacuten Oral 1ordf ed Buenos

Aires Meacutedica Panamericana 19997 Missani M A bibliographical survey of bruxism with

special emphasis on non-traditional treatment modalities Journal of oral science 2001 43(2)

73-838

CLASIFICACIOacuteN DE LOS FACTORES PREDISPONENTES

FACTORES

FISIOPATOLOacuteGICOS

Neuroloacutegicos

Vasculares

Reumatoloacutegicos

Metaboacutelicos

Hormonales

Nutricionales etc

FACTORES PSICOLOacuteGICOS

Caracteriacutesticas emocionales

Personalidad

Actitud

FACTORES ESTRUCTURALES

Geneacuteticos

De desarrollo

Iatrogeacutenicos

8

Existen evidencias que algunos pacientes con DTM experimentan maacutes ansiedad

que los grupos control6-8

La depresioacuten y la ansiedad pueden tolerar la percepcioacuten y tolerancia del paciente

a los siacutentomas predisponieacutendolos maacutes a buscar alguacuten tratamiento6-8

Moody en 1982 nos mostro que los pacientes con DTM presentaban niveles de

estreacutes mayores que los pacientes con otras dolencias 12

Stein en 1982 y Fearon y Serwatka un antildeo maacutes tarde afirmaban que el nivel de

estreacutes de pacientes con DTM era significativamente mayor que en el grupo de

pacientes control12

Niemi y Le Bell en 1993 mostraron que los pacientes con DTM presentaban

mayores niveles de estreacutes12

Esta establecido que las maloclusiones es el factor predisponente de los DTM los

contactos prematuros e interferencias en el lado de balance son los problemas

oclusales mas relacionados a los DTM Tambieacuten existe una asociacioacuten de que la

oclusioacuten puede ser un factor secundario que puede contribuir en los DTM6-8

La literatura respecto a este campo es extensa y por tanto contradictoria en ciertos

puntos aunque la mayoriacutea apuntan a una relacioacuten entre la presencia de una

maloclusioacuten y la aparicioacuten de un DTM12

Despueacutes de la publicacioacuten del Dr Costen en 1934 otros investigadores han

demostrado los efectos beneficiosos del ajuste oclusal para eliminar esta

sintomatologiacutea12

En 1980 Weinberg y Linn comprobaron que una modificacioacuten suacutebita en la

oclusioacuten puede causar dolor craacuteneomandibular agudo12

Por otra parte se ha encontrado un aumento pequentildeo pero significativo (+5 )

del porcentaje de mordidas abiertas anteriores y mordidas cruzadas posteriores en

los pacientes con DTM12

De hecho parece que estos individuos con problemas verticales y transversales

desde edades tempranas podriacutean ser maacutes propensos a desarrollar patologiacuteas

articulares12

En este sentido Pullinger y Col en 1993 relacionaron las maloclusiones como la

mordida abierta anterior la mordida cruzada unilateral una peacuterdida de cinco o

maacutes dientes posteriores las cuales ayudan a que se presente un mayor riesgo en

los pacientes de padecer DTM12

9

Otras maloclusiones dentoesqueleacuteticas y dentales como las Clases II ya sean

divisioacuten I o II y las Clases III han sido asociadas a trastornos articulares por

Riolo en 1987 y Al Hadi en199312

En lo que se refiere al tratamiento con ortodoncia no representa un factor de

riesgo en el desarrollo de la DTM pero si se ha observado que los individuos que

recibieron tratamientos de ortodoncia en la adolescencia presentan menos

tendencia a padecer trastornos relacionados con la ATM en la edad adulta como

refieren Egermark y Thilander en 199212

Tambieacuten se considera que no hay factor etioloacutegico primario se ha llegado a la

conclusioacuten de que existen factores contribuyentes entre los cuales tenemos

traumatismo bruxismo asociado a un factor de stress etc13

FACTORES INICIADORES Estos factores inducen a la aparicioacuten de siacutentomas

provocan en uacuteltima instancia el comienzo de un trastorno estaacuten muy relacionados

a traumas o sobrecarga en el aparato masticatorio 6-8

Siendo una forma de trauma la actividad parafuncional (bruxismo atricioacuten

abrasioacuten etc) la cual produce sobrecarga en la ATM muacutesculos masticatorios y

dientes6-8

El bruxismo es una actividad parafuncional caracterizada por rechinar apretar los

dientes que afecta entre 10 y 20 de la poblacioacutencuya etiologiacutea se considera una

combinacioacuten de problemas relacionados con la presencia de alguacuten tipo de

desarmoniacutea oclusal y factores psiacutequicos1415

Constituye un factor de riesgo para la aparicioacuten de enfermedades periodontales y

otras del aparato estomatognaacutetico 16

Ha sido difiacutecil definirlo

- Glickman un claacutesico de la periodontologiacutea especificoacute que era un ldquohaacutebitordquo

perjudicial 16

- Drawson en 1991 planteoacute que era un roce abrasivo no funcional de los dientes

inferiores contra los superiores16

- Gaban y Miegimolle en 1993 insistieron en que era un acto de apretar y

rechinar los dientes que ocurriacutea en un nivel inconsciente fuera de los

movimientos de la masticacioacuten y deglucioacuten16

10

- En la actualidad se establece como parafuncioacuten del sistema masticatorio el

cual ocurre enteramente en el nivel subconsciente donde los mecanismos de

proteccioacuten muscular estaacuten ausentes16

Arnol plantea que son tres las causas de esta afeccioacuten los factores de origen

dentales (interferencias) los de origen muscular (aumento del tono) y los factores

psicoloacutegicos (tensioacuten estreacutes entre otros)15

Los factores de riesgo relacionados con el bruxismo son muchos locales

sisteacutemicos psicoloacutegicos y hereditarios entre otros16

En relacioacuten con los locales podemos mencionar las interferencias y desarmoniacuteas

oclusales consideradas como el factor desencadenante16

Cada vez se establece mayor interrelacioacuten entre el estreacutes y el bruxismo algunos

autores consideran que estaacute estrechamente ligado a disfunciones psicoloacutegicas o

que son un siacutentoma de trastornos emocionales y que pueden representar

expresiones de ira frustracioacuten temor ansiedad odio y agresioacuten entre otras

emociones 16

FACTORES PERPETUANTES Son factores que mantienen el DTM

complicando su manejo pueden estar relacionados con el comportamiento

relaciones sociales factores sociales y dificultades cognitivas6-8

Muchos factores predisponentes e iniciadores pueden convertirse en perpetuantes

despueacutes de que aparecen los DTM6-8

Los factores de comportamiento que pueden perpetuar a los DTM incluyen el

rechinamiento apretamiento posturas anormales del cuello y mandibula6-8

Un estudio realizado por Wright con 60 pacientes que presentaban DTM y

disfuncioacuten de los muacutesculos masticatorios cuyos resultados fueron que un 38 de

los pacientes relataron una mejoriacutea (estos pacientes recibieron entrenamiento

postural y orientacioacuten sobre los DTM) Este estudio tuvo como objetivo evaluar la

eficacia del entrenamiento postural en pacientes con DTM15

Los factores sociales afectan la percepcioacuten individual asiacute como influyen en las

respuestas al dolor6-8

Los factores emocionales tales como la depresioacuten y ansiedad son comunes entre

los pacientes6-8

11

Los factores cognitivos son pensamientos o actitudes que pueden hacer que la

resolucioacuten de la enfermedad sea maacutes difiacutecil6-8

El sistema masticatorio es una unidad compleja disentildeada para llevar a cabo las

funciones de masticacioacuten deglucioacuten y fonacioacuten siendo baacutesico para la vida y las

efectuacutea el complejo sistema de control neuromuscular2

El tronco cerebral es el que regula la accioacuten muscular cuando se recibe un impulso

suacutebito e inesperado se activan los mecanismos reflejos de proteccioacuten que originan una

disminucioacuten de la actividad muscular en el aacuterea de estiacutemulo2

Durante el funcionamiento normal del sistema masticatorio pueden producirse

alteraciones que pueden modificar su funcioacuten Estas pueden ser de origen local o

sisteacutemico2

Una alteracioacuten local puede ser cualquier cambio en el estiacutemulo o propioceptivo

como la colocacioacuten de una corona con una oclusioacuten inadecuada el traumatismo

tambieacuten puede darse en una apertura excesiva de la boca episodios perioacutedicos de

bruxismo el cual puede presentar un papel muy importante en los DTM el

estiacutemulo doloroso profundo y constante el cual altera la funcioacuten muscular normal

por los efectos de excitacioacuten central2

En las alteraciones sisteacutemicas se ve alterado todo el cuerpo y el sistema nervioso

central (SNC) uno de los maacutes frecuentes es el incremento del nivel estreacutes

emocional el cual tiene una influencia enorme en los DTM2

Cada paciente es capaz de tolerar determinadas alteraciones sin que se produzca

ninguacuten efecto adverso estas pueden ser locales o sisteacutemicas2

Un factor local puede ser cuando se produce una inestabilidad ortopeacutedica la cual

va a modificar la funcioacuten del sistema la inestabilidad ortopeacutedica puede deberse a

alteraciones relacionadas con la oclusioacuten la articulacioacuten o ambas la falta de

estabilidad oclusal puede asociarse con causas geneacuteticas del desarrollo o

iatrogeacutenicas2

Existen dos factores que marcan la gravedad y repercusioacuten cliacutenica de eacutesta

inestabilidad ortopeacutedica

12

- EL GRADO DE INESTABILIDAD A partir de 2-3 mm el riesgo de

alteraciones intracapsulares aumenta12

- LA MAGNITUD DE LA CARGA Si el paciente asocia la inestabilidad con

episodios de bruxismo o cualquier parafuncioacuten que aumente la carga el riesgo

aumentaraacute12

Por eso es posible encontrarse casos con una gran maloclusioacuten por ejemplo con

mordida abierta pero sin inestabilidad ortopeacutedica o sin bruxismo por lo tanto el

paciente puede vivir sin sintomatologiacutea dolorosa ni alteraciones intracapsulares12

Sin embargo otro paciente con una oclusioacuten aparentemente maacutes correcta pero

que presenta una gran inestabilidad ortopeacutedica y bruxismo en este caso podriacutea

padecer dolor y DTM12

En los factores sisteacutemicos influyen elementos geneacuteticos el sexo y tal vez la dieta

tambieacuten pueden estar influenciados por la presencia de otros trastornos como las

enfermedades agudas o croacutenicas o incluso el estado fiacutesico del paciente2

No hay que olvidar la tolerancia fisioloacutegica y funcional propia de cada paciente

la cual va a condicionar la variabilidad en la aparicioacuten y localizacioacuten del

problema212

Cada estructura individual del sistema masticatorio posee un grado

de tolerancia a la agresioacuten Cuando eacuteste supera un valor criacutetico se desencadena el

DTM212

Es decir el DTM no se manifiesta en todas las personas por igual sino que se

refleja precisamente en esa estructura maacutes deacutebil que cada paciente tiene (menor

tolerancia estructural) y que hace que la variabilidad sea auacuten maacutes marcada entre

unos individuos y otros212

Un traumatismo sufrido por las estructuras faciales puede provocar alteraciones

funcionales en el sistema masticatorio parece que influye en los trastornos

intracapsulares maacutes que en las alteraciones musculares2

El estreacutes emocional puede alterar la funcioacuten masticatoria el aumento de estreacutes

emocional que experimenta el paciente no solo incrementa la tonicidad de los

muacutesculos cervicales y cefaacutelicos sino tambieacuten puede aumentar los niveles de actividad

muscular no funcional como el bruxismo o el apretar los dientes2

Los estiacutemulos dolorosos tambieacuten pueden alterar la funcioacuten muscular debido a una

excitacioacuten sobre el tronco cefaacutelico que produce una respuesta muscular conocida

13

como co-contraccioacuten protectora este es un mecanismo normal de organismo frente a

una lesioacuten o amenaza de lesioacuten2

Las actividades parafuncionales como el bruxismo el cual presenta una etiologiacutea muy

controversial siendo uno de los factores principales el estreacutes emocional pero no el

uacutenico ya que tambieacuten podemos encontrar medicacioacuten que puede aumentar los

episodios de bruxismo en los pacientes2

Actualmente se sigue considerando que la actividad parafuncional puede ser un factor

causal pero en realidad es mucho maacutes complejo la mayoriacutea de personas presenta

alguacuten tipo de actividad parafuncional que nunca tienen consecuencias relevantes pero

en algunas ocasiones pueden desencadenar problemas y es necesario prescribir un

tratamiento para controlarla2

La disfuncioacuten del sistema estomatognaacutetico y las alteraciones posturales son

responsables por la sintomatologiacutea dolorosa que directa o indirectamente afecta a los

individuos17

Herman sentildeala que algunos violinistas y especialmente los inteacuterpretes de viola

debido al mayor tamantildeo y peso de este instrumento pueden sufrir de cefaleas rigidez

en el cuello y dolor en la zona de la ATM derecha si tocan en forma continuada por

tres horas o maacutes4

14

II4 SIGNOS Y SIacuteNTOMAS DE LOS DTM

Cuando una alteracioacuten supera la tolerancia fisioloacutegica de un individuo el

sistema empieza a mostrar algunos trastornos en diferentes partes del sistema

masticatorio como

Pulpitis

Desgaste dentario

Movilidad dentaria

Dolor de los muacutesculos

Dolor de la ATM

Dolor oacutetico

Cefalea

Graacutefico 1 Siacutentomas de los DTM

a) Desgaste dentario b) Pulpitis c) Movilidad dentaria d)

Dolor muscular e) Dolor de la ATM f) Dolor oacutetico g)

Cefalea (Tomado de Okeson J Tratamiento de

oclusioacuten y afecciones temporomandibulares 6ordf ed Barcelona

Elsevier 2008)2

Los signos y siacutentomas de los DTM seraacuten agrupados en 3 categoriacuteas en funcioacuten a las

estructuras que sean afectadas2

15

II41 SIacuteNTOMAS DE LOS DESORDENES FUNCIONALES DE LOS

MUacuteSCULOS

Es el problema maacutes frecuente de los DTM en los pacientes que solicitan tratamiento

en la consulta Entre los signos y siacutentomas tenemos

DOLOR Sin duda es el siacutentoma maacutes frecuente de los pacientes con trastornos de

los muacutesculos masticatorios que puede ir desde una ligera sensibilidad al tacto

hasta las molestias extremas Si se aprecia en el tejido muscular se denomina

mialgia esta se debe a menudo a un aumento del nivel de actividad muscular2

Los siacutentomas se asocian con frecuencia a una sensacioacuten de fatiga o tensioacuten

muscular2

La intensidad de la mialgia esta en relacioacuten directa con la funcioacuten del muacutesculo

afectado es muy probable que el factor etioloacutegico sea alguacuten tipo de actividad del

SNC por esta causa el tratamiento debe ir orientado a reducir la hiperactividad

muscular o los efectos sobre el SNC (Graacutefico 2)2

Graacutefico 2 Dolor a nivel de los muacutesculos

(Tomado de Rubiano Carrentildeo M Tratamiento con placas y correccioacuten oclusal por

tallado selectivo Bogota Amolca 2005)33

16

CEFALEA Varios estudios sugieren que la cefalea es un siacutentoma frecuente

relacionado con los DTM otros estudios ha evidenciado que diversos

tratamientos de los DTM pueden reducir de modo significativo el dolor de la

cefalea (Graacutefico 3)2

Graacutefico 3 Dolor de cabeza (cefalea)

(Tomado de Rubiano Carrentildeo M Tratamiento con placas y correccioacuten oclusal por

tallado selectivo Bogota Amolca 2005)33

DISFUNCIOacuteN Es un siacutentoma frecuente se observa una disminucioacuten en la

amplitud del movimiento mandibular la limitacioacuten puede darse en diversos

grados de apertura seguacuten el lugar donde se sienta la molestia2

17

II411 MODELO DE EVOLUCIOacuteN DEL DOLOR DE LOS MUacuteSCULOS

MASTICATORIOS

La oclusioacuten es el factor determinante del movimiento mandibular pues la forma como

los dientes entran en contacto representa un estiacutemulo que seraacute recogido por los

propioceptores de la membrana periodontal vinculado al sistema nervioso central y

alliacute terminaraacute por dar una respuesta neuromuscular normal o patoloacutegica seguacuten tipo de

estiacutemulo o sea seguacuten el programa oclusal del paciente si la respuesta es normal

existiraacuten patrones de masticacioacuten deglucioacuten y fonacioacuten normales y si patoloacutegica

apareceraacute un DTM3

La funcioacuten normal puede verse interrumpida por ciertas alteraciones Si una de

estas es de importancia se produce una respuesta muscular denominada co-

contraccioacuten protectora si las consecuencias de la alteracioacuten inicial son menores la

co-contraccioacuten se resuelve con rapidez si esta es prolongada puede producirse

alteraciones que crean una situacioacuten denominada dolor muscular local este

trastorno puede remitir espontaacuteneamente con el reposo o requerir tratamiento

adicional si no desaparece las molestias locales dan lugar un dolor prolongado el

cual influye sobre el SNC induciendo a determinadas respuestas musculares como

el dolor miofacial o el mioespasmo los cuales son problemas agudos que una vez

identificados y tratados dan lugar a que el muacutesculo recupere su funcioacuten normal2

Sin embargo si estos desordenes agudos no se identifican o no se tratan de manera

adecuada determinados trastornos persistentes pueden hacer que el problema

evolucione hacia un trastorno regional croacutenico como la mialgia de mediacioacuten

central la cual suele tener difiacutecil solucioacuten y no se pueden utilizar las medidas

terapeacuteuticas utilizadas en los desordenes agudos2

Estos desordenes croacutenicos pueden evolucionar a una fibromialgia que a diferencia

de los desordenes regionales croacutenicos como el dolor miofacial o la mialgia de

mediacioacuten central es un cuadro doloroso musculoesqueleacutetico global siendo su

tratamiento diferente a la de los desordenes agudos como la co-contraccioacuten

protectora el dolor muscular local el mioespasmo (Cuadro 3)2

18

Cuadro 3 Modelo de Evolucioacuten del Dolor de los Muacutesculos Masticatorio

Agudo Tiempo Croacutenico

Tomado de Okeson J Tratamiento de oclusioacuten y afecciones temporomandibulares 6ordf ed Barcelona Elsevier 20082

FUNCIOacuteN

NORMAL Alteracioacuten

Resolucioacuten Co-contraccioacuten

protectora

TRASTORNOS

MIAacuteLGICOS

REGIONALES

Dolor miofacial

Mialgia de mediacioacuten

central

Molestias

musculares

locales

Efectos del SNC sobre el

dolor muscular

DOLOR

MIAacuteLGICO

SISTEacuteMICO

Fibromialgia

Mioespasmo

19

II42 SIacuteNTOMAS DE LOS DESORDENES FUNCIONALES DE LA ATM

Es uno de los maacutes frecuentes que se encuentra en los pacientes Entre ellos tenemos

DOLOR Puede tener su origen en los nociceptores situados en los tejidos blandos

que circundan en la articulacioacuten Este dolor es agudo suacutebito e intenso que se

asocia con el movimiento articular cuando la articulacioacuten se mantiene en reposo

el dolor desaparece con rapidez (Graacutefico 4)2

Graacutefico 4 Dolor a nivel de la ATM

(Tomado de Rubiano Carrentildeo M Tratamiento con placas y correccioacuten oclusal por tallado

selectivo Bogota Amolca 2005)33

DISFUNCIOacuteN Se manifiesta por una alteracioacuten del movimiento normal de

coacutendilo-disco produciendo ruidos articulares denominados clic que pueden ser de

corta duracioacuten Podemos encontrar la crepitacioacuten que es un ruido muacuteltiple2

20

II421 MODELO DE EVOLUCIOacuteN DE LOS DESORDENES DE LA ATM

Como sucede en los desordenes musculares no todas las alteraciones de la articulacioacuten

son iguales siendo necesaria una buena identificacioacuten de los siacutentomas y el

establecimiento de un diagnoacutestico exacto para efectuar un tratamiento2

Estudios contemporaacuteneos recomiendan utilizar 4 factores para establecer el diagnoacutestico y

precisar la evolucioacuten de los desoacuterdenes articulares

Factor 1 Compuesto por la limitacioacuten al movimiento asiacute como dolor en laterotrusioacuten y a

la palpacioacuten capsular3

Factor 2 Desviacioacuten lateral rigidez mandibular chasquido bilateral reproducible en

apertura o cierre y crepitacioacuten bilateral fina3

Factor 3 Chasquido reciacuteproco y bilateral reproducible en lateralidad3

Factor 4 Crepitacioacuten bilateral gruesa3

Debido a una alteracioacuten de la relacioacuten entre el disco y el coacutendilo causada por un

microtraumatiacutesmo o macrotraumatiacutesmo se desencadena una peacuterdida de la funcioacuten del

disco2 Al adelgazarse el borde posterior del disco puede desplazarse este maacutes hacia

el espacio discal con lo que el coacutendilo se situacutea sobre el borde posterior del disco

producieacutendose tambieacuten un estiramiento o alargamiento de los ligamentos a esto se

denomina desplazamiento funcional del disco en donde se puede producir un clic

denominado simple pero si esto persiste el disco produce un elongamiento de la

laacutemina retrodiscal inferior produciendo un adelgazamiento continuo del borde

posterior del disco produciendo de esta manera un clic reciproco2 Un movimiento

anterior prolongado del disco da lugar a una mayor peacuterdida de elasticidad de la

laacutemina retrodiscal superior por lo que va a impedir la traslacioacuten del coacutendilo dejando

una separacioacuten de las superficies articulares a esto se denomina luxacioacuten funcional

del disco que puede ser con reduccioacuten donde el individuo puede resolverlo sin ayuda

y ocurren raras veces o sin reduccioacuten cuando el individuo no puede restablecer la

posicioacuten normal del disco luxado (Cuadro 4)(Graacutefico 5)2

21

Graacutefico 5 Diversos estados de alteracioacuten interna de la ATM

A) Articulacioacuten normal B) Desplazamiento funcional del disco C) Luxacioacuten funcional del disco

D) Afectacioacuten de los tejidos retrodiscales E) Retrodiscitis y ruptura tisular F) Osteoartritis

(Tomado de Okeson J Tratamiento de oclusioacuten y afecciones temporomandibulares 6ordf ed

Barcelona Elsevier 2008)2

22

Cuadro 4 Modelo de Evolucioacuten de los Desordenes de la ATM

Tomado de Okeson J Tratamiento de oclusioacuten y afecciones temporomandibulares 6ordf ed Barcelona Elsevier 20082

ARTICULACIOacuteN

NORMAL

PEacuteRDIDA DE

FUNCIOacuteN

COacuteNDILO-DISCO

MICROTRAUMATIacuteSMO MACROTRAUMATIacuteSMO

ALARGAMIENTO

DE LOS

LIGAMENTOS

DICALES Y

RETRODISCALES

INFERIOR

ADELGAZAMIENTO

DEL BORDE

POSTERIOR DEL

DISCO

MOVIMIENTO

DE TRASLACIOacuteN

DISCO-COacuteNDILO

DESPLAZAMIENTO

FUNCIONAL DEL

DISCO LUXACIOacuteN

FUNCIONAL

DEL DISCO RETRODISCITIS OSTEOARTRITIS

CLIC

RECIacutePROCO

CLIC SIMPLE

LUXACIOacuteN SIN

REDUCCIOacuteN

LUXACIOacuteN CON

REDUCCIOacuteN

23

II43 SIacuteNTOMAS DE LOS DESORDENES FUNCIONALES DE LOS DIENTES

Suele asociarse a alteraciones producidas por fuerzas oclusales intensas aplicadas a los

dientes y a sus estructuras de soporte2

MOVILIDAD Se observa un grado inusual del movimiento de diente dentro de su

alveolo oacuteseo Hay dos factores que lo pueden motivar la enfermedad periodontal

debido a que reduce el soporte oacuteseo del diente independientemente de las fuerzas

oclusales aplicadas el otro factor son las fuerzas oclusales intensas que va a depender

de la duracioacuten y del grado de fuerza que se aplica para aumentar la anchura de los

tejidos de soporte del diente (Graacutefico 6)2

Graacutefico 6 Causas de la movilidad dentaria

A) Peacuterdida de las estructuras de soporte periodontal B) Fuerzas oclusales intensas

(Tomado de Okeson J Tratamiento de oclusioacuten y afecciones temporomandibulares 6ordf

ed Barcelona Elsevier 2008)2

PULPITIS Si se aplican fuerzas intensas de una actividad parafuncional sobre todo

cuando se aplican a pocos dientes puede crear una pulpitis en donde el paciente

puede referir una sensibilidad al calor o al frio el dolor suele ser de corta duracioacuten

24

caracterizaacutendose como una pulpitis reversible en algunos casos puede llegar a un

estado irreversible y producir una necrosis de la pulpa (Graacutefico 7)2

Graacutefico7 Pulpitis de una premolar debido a fuerzas oclusales intensas

(Tomado de Okeson J Tratamiento de oclusioacuten y afecciones temporomandibulares 6ordf

ed Barcelona Elsevier 2008)2

DESGASTE DENTAL Es un signo muy asociado en los pacientes con estas

alteraciones por lo general son asintomaacuteticos su etiologiacutea deriva de una actividad

parafuncional Suele ser un proceso muy destructivo y motivar con el tiempo a

problemas funcionales (Graacutefico 8)2

Graacutefico 8 Desgaste dentario debido a fuerzas excesivas

(Tomado de Presentacioacuten Ajuste OclusalDr David Loza)18

25

II5 CLASIFICACIOacuteN DE LOS DTM

Los desordenes temporomandibulares generalmente aparecen entre la segunda y

cuarta deacutecada de vida son maacutes frecuentes en mujeres que en hombres seguacuten

estudios epidemioloacutegicos sus signos y siacutentomas pueden ser transitorios y auto

limitantes a traveacutes del tiempo (Cuadro 5)(Cuadro 6) 19

Cuadro 5 Clasificacioacuten de los DTM

GRUPOS CLASIFICACIOacuteN SUBCLASIFICACIOacuteN

TRASTORNOS DE LOS

MUacuteSCULOS DE LA

MASTICACIOacuteN

- Co-contraccioacuten

protectora

- Dolor muscular local

- Dolor miofacial

- Mioespasmo

- Mialgia de mediacioacuten

central

TRASTORNOS DE LA

ARTICULACIOacuteN

TEMPOROMANDIBULAR

- Alteracioacuten del

complejo coacutendilo-

disco

- Incompatibilidad

estructural de las

superficies articulares

- Trastornos

inflamatorios de la

articulacioacuten

Desplazamientos

discales

Luxacioacuten discal

con reduccioacuten

Luxacioacuten discal sin

reduccioacuten

Alteracioacuten

morfoloacutegica disco

coacutendilo fosa

Adherencias de

disco a coacutendilo de

disco a fosa

Subluxacioacuten

Luxaciones

espontaneas

SinovitisCapsulitis

Retrodiscitis

Artritis

osteoartritis

osteoartrosis y

polioartritis

Trastornos

inflamatorios de

26

Tomado de Okeson J Tratamiento de oclusioacuten y afecciones temporomandibulares 6ordf ed

Barcelona Elsevier 20082

estructuras

asociadas

tendinitis del

temporal

inflamacioacuten del

ligamento

estilomandibular

HIPOMOVILIDAD

MANDIBULAR

- Anquilosis

- Contractura muscular

- Choque coronoideo

Fibrosa

Oacutesea

Miostaacutetica

Miofibroacutetica

TRASTORNOS DEL

CRECIMIENTO

- Trastornos oacuteseos

congeacutenitos y del

desarrollo

- Trastornos musculares

congeacutenitos y del

desarrollo

Agenesia

Hipoplasia

Hiperplasia

Neoplasia

Hipotrofia

Hipertrofia

Neoplasia

27

Cuadro 6 Clasificacioacuten de los DTM

GRUPOS CLASIFICACIOacuteN SUBCLASIFICACIOacuteN

DESORDEN

FUNCIONAL

MUSCULAR

- Co-contraccioacuten

protectora

- Dolor muscular local

- Dolor miofacial

- Mioespasmo

- Miositis

DESORDEN

FUNCIONAL

ARTICULAR

- Alteracioacuten del complejo

coacutendilo-disco

- Incompatibilidad

estructural de las

superficies articulares

- Trastornos

inflamatorios de la

articulacioacuten

- Hipomovilidad

mandibular croacutenica

- Trastornos del

crecimiento

Desplazamiento discal

anterior

Dislocamiento discal

anterior con reduccioacuten

Dislocamiento

discal anterior sin

reduccioacuten

Alteracioacuten morfoloacutegica

disco coacutendilo fosa

Adherencias de disco a

coacutendilo de disco a fosa

Subluxacioacuten

Luxaciones espontaneas

Sinovitis

Capsulitis

Retrodisquitis

Artritis osteoartritis

osteoartrosis y

polioartritis

Anquilosis fibrosa oacutesea

Contractura muscular

miostaacutetica miofibroacutetica

28

Tomado de Okeson J Oclusion y alteraciones temporomandibulares 3ordf ed Madrid

Mosby 19956 Alonso A Albertini J Oclusioacuten y Diagnostico en Rehabilitacioacuten Oral 1ordf

ed Buenos Aires Meacutedica Panamericana 19997 Missani M A bibliographical survey of

bruxism with special emphasis on non-traditional treatment modalities Journal of oral

science 2001 43(2) 73-838

DESORDEN

FUNCIONAL

OCLUSAL

- Edeacutentulo total

- Edeacutentulo parcial

- Alteracioacuten de la guiacutea

anterior

- Alteracioacuten del plano

oclusal

- Interferencias oclusales

- Alteracioacuten de la

dimensioacuten vertical

- Trauma oclusal

- Oclusioacuten traumaacutetica

- Colapso posterior de

mordida

Superior inferior

Superior inferior

Vertical contacto

prematuro

Horizontal en

lateralidades

Primario o secundario

PARAFUNCIOacuteN

- Haacutebitos

- Ceacutentricos

- Exceacutentricos

Abrasioacuten

Atricioacuten

Africcioacuten

Abfraccioacuten

Bruxismo

29

II6 INDICACIONES PARA LOS PACIENTES

Evitar las aperturas muy amplias de la boca

Evitar adelantar la mandiacutebula

Evitar masticar chicle morderse las untildeas

Debe colocarse poca cantidad de comida en la boca para masticar

Tener una higiene bucal adecuada

Masticar por los 2 lados de la boca (mantener el mismo lado habitual de

masticacioacuten)

Realizar ejercicios de relajacioacuten muscular

Eliminar haacutebitos orales como fumar en pipa

No respirar por la boca no apretar o rechinar los dientes

Evitar posiciones incorrectas del tronco el cuello y la cabeza

Evitar malposicioacuten o peacuterdida de los dientes en este caso rehabilitar lo maacutes pronto

posible 20-21

II7 TRATAMIENTO PARA LOS DTM

Para llegar a un correcto tratamiento es necesario un buen diagnoacutestico basado en un

detallado interrogatorio y examen fiacutesico del paciente que incluya la valoracioacuten de los

factores etioloacutegicos2

La multifactorialidad de la etiologiacutea de los DTM justifica los variados enfoques

terapeacuteuticos existiendo una gran dependencia entre ellos2

La mayoriacutea de las investigaciones realizadas resaltan 3 factores etioloacutegicos

fundamentales las maloclusiones el estreacutes y los haacutebitos parafuncionales2

El tratamiento de los DTM es variado y a un mismo paciente pueden aplicarse varias

terapias Por esta razoacuten se considera que el tratamiento es multimodal dado por la gama

de estos que pueden ser combinados2

En ocasiones con una sola terapia es suficiente pero generalmente va acompantildeada por

maacutes de una modalidad de tratamiento2

30

En la mayoriacutea de los casos los primeros esfuerzos estaacuten encaminados al alivio del dolor

y el restablecimiento de la afeccioacuten Se debe trabajar sobre la base de la rehabilitacioacuten es

decir restaurar la funcioacuten normal de los muacutesculos masticatorios y de la ATM y lograr

una correcta relacioacuten entre la oclusioacuten y articulacioacuten ademaacutes del control de haacutebitos

perniciosos2

Debido a que presenta una etiologiacutea multifactorial los DTM presentan diferentes fases y

los tratamientos que se realizan van a depender de la complejidad de cada caso (Cuadro

7)1

Cuadro 7 Fases del tratamiento de los DTM

Tomado de Garcia I Jimenez Z De los Santos L Saez R Actualizacioacuten terapeacuteutica de

los trastornos temporomandibulares Rev Cubana Estomatol [revista en internet]2007

[acceso 10 de febrero del 2010] 44(3) Disponible en

httpscielosldcuscielophppid=S0034-75072007000300013ampscript=sci_abstract 1

Para los DTM se ha planteado diferentes tipos de tratamiento (Cuadro 8) dependiendo de

la complejidad y de las caracteriacutesticas de cada paciente los cuales son los siguientes

FASES TRATAMIENTO

1deg FASE Alivio del dolor Tratamiento de soporte

2deg FASE Reposicionamiento condilar Tratamiento reversible

3deg FASE Reposicionamiento oclusal Tratamiento irreversible

IV53 Placas de Mordida Anterior 41

IV54 Placas de Mordida Posterior 43

IV55 Feacuterulas Pivotantes 44

IV56 Feacuterulas Blandas o Resilentes 45

IV6 OTRA CLASIFICACIOacuteN 46

V CONCLUSIONES 49

VI REFERENCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS 50

1

I INTRODUCCIOacuteN

Los desordenes temporomandibulares tienen sus primeras referencias hace siglos pero

no fue hasta los antildeos 80 que se empezoacute a identificar plenamente y a apreciar su grado

de complejidad es por ello que hasta la actualidad siguen siendo investigados por

presentar una etiologiacutea multifactorial la cual es muy controversial existen muchas

manera de tratar estos tipos de desordenes dependiendo de su etiologiacutea y complejidad

y asiacute poder lograr restablecer una funcioacuten adecuada del sistema estomatognaacutetico el

cual se ve afectado por estos desordenes

Los tratamientos para estos desordenes temporomandibulares vienen siendo

investigados con el fin de mejorar la salud de los pacientes que los presentan

Dentro de los tratamientos tenemos tratamientos irreversibles tratamientos de apoyo

y tratamientos reversibles en donde encontramos a los dispositivos interoclusales los

cuales vienen siendo usados desde hace mucho tiempo como tratamiento de los

desordenes temporomandibulares

Los dispositivos interoclusales tiene como objetivo ubicar o reposicionar los coacutendilos

en su posicioacuten de relacioacuten ceacutentrica modifican el estado oclusal del paciente tan solo

temporalmente proporcionaacutendole una estabilidad ortopeacutedica

Los dispositivos interoclusales maacutes usados son las feacuterulas que son aparatos

ortopeacutedicos removibles elaborados con acriacutelico duro que se ajustan a las piezas

dentarias del maxilar superior

Las feacuterulas oclusales se utilizan para tratar una amplia variedad de desordenes con

dolor facial presumiendo que su efectividad es de praacutecticamente el 100 en algunos

casos

Este trabajo tiene como objetivo reconocer los diferentes dispositivos interoclusales e

indicaciones los cuales son utilizados en los pacientes con alguacuten tipo de desorden

temporomandibular

2

II- DESORDENES TEMPOROMANDIBULARES (DTM)

II1 HISTORIA

Las primeras referencias de la articulacioacuten temporomandibular (ATM) provienen de

Egipto 3 000 antildeos haciendo solamente mencioacuten a los trastornos que produciacutea sin

entrar a considerar su etiologiacutea1

En el siglo V Hipoacutecrates descubrioacute un meacutetodo para reducir la dislocacioacuten de la

mandiacutebula baacutesicamente igual al que se emplea en la actualidad1

Los anatomistas Vesalio (siglo XIV) y Jhon Hunter (siglo XVI) son los precursores

de los meacutetodos quiruacutergicos en la articulacioacuten gracias a los extensos estudios

anatoacutemicos que realizaron1

En 1918 Prentis anatomista en colaboracioacuten con Summa un dentista empezaron a

relacionar los efectos de la falta de dientes con sobrecargas y atrofias de las

estructuras de la articulacioacuten1

En 1920 los dentistas Monson y Wight aplicaron este concepto a la sordera

refiriendo que si se restablecieran las normales relaciones entre los maxilares esta

mejoraba1

Pero no fue hasta 1934 que estos conceptos adquirieron la debida atencioacuten de meacutedicos

y estomatoacutelogos a partir de un artiacuteculo del Dr James Costen otorrinolaringoacutelogo que

basaacutendose en 11 casos sugirioacute por primera vez que las alteraciones del estado dentario

eran responsables de diversos siacutentomas del oiacutedo12

Poco despueacutes del artiacuteculo del Dr Costen los cliacutenicos empezaron a cuestionar la

exactitud de sus conclusiones respecto de la etiologiacutea y el tratamiento2

A finales de la deacutecada de 1930 y durante la deacutecada de 1940 solo algunos dentistas se

interesaron por el tratamiento de estos problemas dolorosos los tratamientos maacutes

frecuentes que en esa eacutepoca se aplicaban eran los dispositivos de elevacioacuten de

mordida que el mismo Dr Costen habiacutea sugerido y desarrollado por primera vez12

A finales de la deacutecada de 1940 y durante la deacutecada de 1950 se empezoacute a cuestionar

estos dispositivos como tratamiento de eleccioacuten para los desordenes mandibular fue

entonces cuando empezaron a examinarse con mayor detenimiento las interferencias

oclusales como el principal factor etioloacutegico de los desordenes temporomandibulares

(DTM)12

3

En 1955 Schwartz denominoacute a estos desordenes como el siacutendrome de dolor-

disfuncioacuten debido a su opinioacuten con respecto al espasmo de la musculatura

masticatoria informoacute que era capaz de delinear a partir de pacientes con supuesto

siacutendrome de articulacioacuten un grupo maacutes definitivo de individuos cuyos problemas

estaban caracterizados por movimientos mandibulares dolorosos y limitados

aplicando el teacutermino de siacutendrome de disfuncioacuten dolorosa de la ATM a estos

trastornos13

Los estudios de este autor produjeron la primera desviacioacuten principal del estrecho

concepto mecaacutenico de una etiologiacutea oclusal hacia una implicacioacuten maacutes amplia del

sistema estomatognaacutetico completo asiacute como hacia las caracteriacutesticas psicoloacutegicas del

paciente1

En el antildeo 1966 Ricketts y Moffett reconociacutean como factor etioloacutegico principal de los

DTM al microtrauma o estreacutes mecaacutenico de baja intensidad sobre los tejidos pero

repetitivo y constante en el tiempo4

Este microtrauma generado por malos haacutebitos parafuncionales como la onicofagia la

interposicioacuten de laacutepices u otros objetos entre los dientes el bruxismo y la succioacuten del

labio o las mejillas seriacutea capaz de producir dantildeo degenerativo en la ATM en pacientes

joacutevenes4

Posteriormente en el antildeo 1969 Laskin denominoacute a estos desordenes como siacutendrome

de disfuncioacuten miofacial incorporoacute al estreacutes emocional fundamentalmente como el

factor etioloacutegico53

Fue asiacute que la oclusioacuten y el estreacutes emocional se aceptaron como los principales

factores etioloacutegicos durante los antildeos 60 y principios de los 701

En esta uacuteltima deacutecada llegoacute nueva informacioacuten relativa que mencionaba tambieacuten a las

estructuras intracapsulares como responsables de los trastornos dolorosos a este

nivel12

Pero no fue hasta los antildeos 80 cuando se empezoacute a identificar plenamente y a apreciar

la complejidad de los DTM2

Seguacuten estudios realizados anteriormente se estima que el nuacutemero de individuos de la

poblacioacuten general que presenta alguacuten tipo de DTM es de un 40 a 602

A partir del teacutermino siacutendrome de Costen esta entidad fue recibiendo distintos

nombres como trastornos craacuteneomandibulares (TCM) desordenes

temporomandibulares (DTM) trastornos temporomandibulares (TTM) y el siacutendrome

de disfuncioacuten craacuteneomandibular (DCM)1

4

En la actualidad se hace innegable el estudio de los DTM ya que a lo largo del tiempo

ha resultado controvertido el tema de su denominacioacuten etiologiacutea diagnoacutestico y

tratamiento2

5

II2 EPIDEMIOLOGIacuteA DE LOS DESORDENES TEMPOROMANDIBULARES

(DTM)

En epidemiologiacutea existen una variedad de estrategias de investigacioacuten que pueden

agruparse en dos grandes categoriacuteas (Cuadro 1)

Cuadro 1 Epidemiologiacutea de los DTM

EPIDEMIOLOGIacuteA DE LOS DTM

OBSERVACIONAL

Descriptiva (ocurrencia de la enfermedad)

Prevalencia (describe el estado de salud)

Analiacutetica (explicacioacuten de los patrones

observados de la enfermedad)

Incidencia (investiga la etiologiacutea de la

enfermedad y planifica necesidades futuras)

EXPERIMENTAL (Se da a

traveacutes de signos y siacutentomas)

Dolor a la palpacioacuten de los muacutesculos yo

ATM

Limitacioacuten de los movimientos

mandibulares

Ruidos en la ATM

Alteraciones oclusales

Tomado de Okeson J Oclusion y alteraciones temporomandibulares 3ordf ed Madrid

Mosby 19956 Alonso A Albertini J Oclusioacuten y Diagnostico en Rehabilitacioacuten Oral

1ordf ed Buenos Aires Meacutedica Panamericana 19997 Missani M A bibliographical

survey of bruxism with special emphasis on non-traditional treatment modalities

Journal of oral science 2001 43(2) 73-838

6

Los signos y siacutentomas se incrementan generalmente en frecuencia y severidad desde la

segunda hasta la cuarta deacutecada Los DTM frecuentemente son autolimitantes o

fluctuacutean con el tiempo sugirieacutendose una declinacioacuten con la edad6-8

En el caso de los adultos joacutevenes las mujeres tienen una alta prevalencia de signos

asociados a DTM6-8

Estudios epidemioloacutegicos han confirmado que la mayor parte de los siacutentomas de DTM

aparecen en las personas de 20 a 40 antildeos2

En un estudio epidemioloacutegico para determinar la gravedad de la disfuncioacuten

craacuteneomandibular confirmaron que el mayor nuacutemero de personas presentaba

disfuncioacuten moderada (566 ) seguida por la leve (281 ) y en tercer lugar por la

severa tambieacuten revelaron que las mujeres fueron las maacutes afectadas y en cuanto a la

severidad del iacutendice de disfuncioacuten era maacutes elevada en personas entre 20-29 antildeos3

Seguacuten Bruno relata que los pacientes con movimientos mandibulares irregulares estaacuten

propensos a presentar disfuncioacuten neuromuscular9

Estos movimientos imprecisos durante el cierre bucal ocurren por la falta de

coordinacioacuten del muacutesculo pterigoideo lateral por los contactos prematuros y o

interferencias oclusales que conducen impulsos nocivos a algunos o todos los

muacutesculos de la masticacioacuten9

A su vez estos impulsos llevariacutean a cambios al sistema neuromuscular que pueden

ser capaces de controlar el movimiento mandibular Cuaacutendo este estiacutemulo nocivo es

aplicado directamente o indirectamente a los muacutesculos traveacutes del sistema nervioso

central producen un aacuterea dolorosa9

De esta forma para el autor la armoniacutea del sistema neuromuscular se consigue por

medio de movimientos mandibulares normales y la oclusioacuten ceacutentrica9

Seguacuten Bataglion y Col relatan que la desaparicioacuten temporal de los contactos

prematuros y el reposicionamiento condilar en una posicioacuten musculo esqueleacutetica maacutes

estable estimulariacutean la relajacioacuten de los muacutesculos masticatorios10

Seguacuten Alencar Junior y Col han visto que los dientes posteriores sin contacto podriacutean

extruirse cuando ocurre la extrusioacuten de los dientes posteriores y la placa es removida

los dientes anteriores no tienen maacutes contacto y resulta en una mordida abierta

anterior11

7

II3 ETIOLOGIacuteA DE LOS DESORDENES TEMPOROMANDIBULARES

Seguacuten Wagner de Oliveira la etiologiacutea de los DTM es uno de los problemas maacutes

controvertidos y estudiados en la odontologiacutea12

Sin embargo actualmente la etiologiacutea de estos desordenes es considerada como

multifactorial debido a que podemos identificar factores predisponentes factores

iniciadores o desencadenantes y los factores perpetuantes3412

FACTORES PREDISPONENTES Procesos que alteran el aparato masticatorio

lo suficiente para incrementar el riesgo para desarrollar DTM (Cuadro 2)6-8

Entre estos encontramos

Cuadro 2 Clasificacioacuten de los factores predisponentes de los DTM

Tomado de Okeson J Oclusion y alteraciones temporomandibulares 3ordf ed Madrid Mosby

19956 Alonso A Albertini J Oclusioacuten y Diagnostico en Rehabilitacioacuten Oral 1ordf ed Buenos

Aires Meacutedica Panamericana 19997 Missani M A bibliographical survey of bruxism with

special emphasis on non-traditional treatment modalities Journal of oral science 2001 43(2)

73-838

CLASIFICACIOacuteN DE LOS FACTORES PREDISPONENTES

FACTORES

FISIOPATOLOacuteGICOS

Neuroloacutegicos

Vasculares

Reumatoloacutegicos

Metaboacutelicos

Hormonales

Nutricionales etc

FACTORES PSICOLOacuteGICOS

Caracteriacutesticas emocionales

Personalidad

Actitud

FACTORES ESTRUCTURALES

Geneacuteticos

De desarrollo

Iatrogeacutenicos

8

Existen evidencias que algunos pacientes con DTM experimentan maacutes ansiedad

que los grupos control6-8

La depresioacuten y la ansiedad pueden tolerar la percepcioacuten y tolerancia del paciente

a los siacutentomas predisponieacutendolos maacutes a buscar alguacuten tratamiento6-8

Moody en 1982 nos mostro que los pacientes con DTM presentaban niveles de

estreacutes mayores que los pacientes con otras dolencias 12

Stein en 1982 y Fearon y Serwatka un antildeo maacutes tarde afirmaban que el nivel de

estreacutes de pacientes con DTM era significativamente mayor que en el grupo de

pacientes control12

Niemi y Le Bell en 1993 mostraron que los pacientes con DTM presentaban

mayores niveles de estreacutes12

Esta establecido que las maloclusiones es el factor predisponente de los DTM los

contactos prematuros e interferencias en el lado de balance son los problemas

oclusales mas relacionados a los DTM Tambieacuten existe una asociacioacuten de que la

oclusioacuten puede ser un factor secundario que puede contribuir en los DTM6-8

La literatura respecto a este campo es extensa y por tanto contradictoria en ciertos

puntos aunque la mayoriacutea apuntan a una relacioacuten entre la presencia de una

maloclusioacuten y la aparicioacuten de un DTM12

Despueacutes de la publicacioacuten del Dr Costen en 1934 otros investigadores han

demostrado los efectos beneficiosos del ajuste oclusal para eliminar esta

sintomatologiacutea12

En 1980 Weinberg y Linn comprobaron que una modificacioacuten suacutebita en la

oclusioacuten puede causar dolor craacuteneomandibular agudo12

Por otra parte se ha encontrado un aumento pequentildeo pero significativo (+5 )

del porcentaje de mordidas abiertas anteriores y mordidas cruzadas posteriores en

los pacientes con DTM12

De hecho parece que estos individuos con problemas verticales y transversales

desde edades tempranas podriacutean ser maacutes propensos a desarrollar patologiacuteas

articulares12

En este sentido Pullinger y Col en 1993 relacionaron las maloclusiones como la

mordida abierta anterior la mordida cruzada unilateral una peacuterdida de cinco o

maacutes dientes posteriores las cuales ayudan a que se presente un mayor riesgo en

los pacientes de padecer DTM12

9

Otras maloclusiones dentoesqueleacuteticas y dentales como las Clases II ya sean

divisioacuten I o II y las Clases III han sido asociadas a trastornos articulares por

Riolo en 1987 y Al Hadi en199312

En lo que se refiere al tratamiento con ortodoncia no representa un factor de

riesgo en el desarrollo de la DTM pero si se ha observado que los individuos que

recibieron tratamientos de ortodoncia en la adolescencia presentan menos

tendencia a padecer trastornos relacionados con la ATM en la edad adulta como

refieren Egermark y Thilander en 199212

Tambieacuten se considera que no hay factor etioloacutegico primario se ha llegado a la

conclusioacuten de que existen factores contribuyentes entre los cuales tenemos

traumatismo bruxismo asociado a un factor de stress etc13

FACTORES INICIADORES Estos factores inducen a la aparicioacuten de siacutentomas

provocan en uacuteltima instancia el comienzo de un trastorno estaacuten muy relacionados

a traumas o sobrecarga en el aparato masticatorio 6-8

Siendo una forma de trauma la actividad parafuncional (bruxismo atricioacuten

abrasioacuten etc) la cual produce sobrecarga en la ATM muacutesculos masticatorios y

dientes6-8

El bruxismo es una actividad parafuncional caracterizada por rechinar apretar los

dientes que afecta entre 10 y 20 de la poblacioacutencuya etiologiacutea se considera una

combinacioacuten de problemas relacionados con la presencia de alguacuten tipo de

desarmoniacutea oclusal y factores psiacutequicos1415

Constituye un factor de riesgo para la aparicioacuten de enfermedades periodontales y

otras del aparato estomatognaacutetico 16

Ha sido difiacutecil definirlo

- Glickman un claacutesico de la periodontologiacutea especificoacute que era un ldquohaacutebitordquo

perjudicial 16

- Drawson en 1991 planteoacute que era un roce abrasivo no funcional de los dientes

inferiores contra los superiores16

- Gaban y Miegimolle en 1993 insistieron en que era un acto de apretar y

rechinar los dientes que ocurriacutea en un nivel inconsciente fuera de los

movimientos de la masticacioacuten y deglucioacuten16

10

- En la actualidad se establece como parafuncioacuten del sistema masticatorio el

cual ocurre enteramente en el nivel subconsciente donde los mecanismos de

proteccioacuten muscular estaacuten ausentes16

Arnol plantea que son tres las causas de esta afeccioacuten los factores de origen

dentales (interferencias) los de origen muscular (aumento del tono) y los factores

psicoloacutegicos (tensioacuten estreacutes entre otros)15

Los factores de riesgo relacionados con el bruxismo son muchos locales

sisteacutemicos psicoloacutegicos y hereditarios entre otros16

En relacioacuten con los locales podemos mencionar las interferencias y desarmoniacuteas

oclusales consideradas como el factor desencadenante16

Cada vez se establece mayor interrelacioacuten entre el estreacutes y el bruxismo algunos

autores consideran que estaacute estrechamente ligado a disfunciones psicoloacutegicas o

que son un siacutentoma de trastornos emocionales y que pueden representar

expresiones de ira frustracioacuten temor ansiedad odio y agresioacuten entre otras

emociones 16

FACTORES PERPETUANTES Son factores que mantienen el DTM

complicando su manejo pueden estar relacionados con el comportamiento

relaciones sociales factores sociales y dificultades cognitivas6-8

Muchos factores predisponentes e iniciadores pueden convertirse en perpetuantes

despueacutes de que aparecen los DTM6-8

Los factores de comportamiento que pueden perpetuar a los DTM incluyen el

rechinamiento apretamiento posturas anormales del cuello y mandibula6-8

Un estudio realizado por Wright con 60 pacientes que presentaban DTM y

disfuncioacuten de los muacutesculos masticatorios cuyos resultados fueron que un 38 de

los pacientes relataron una mejoriacutea (estos pacientes recibieron entrenamiento

postural y orientacioacuten sobre los DTM) Este estudio tuvo como objetivo evaluar la

eficacia del entrenamiento postural en pacientes con DTM15

Los factores sociales afectan la percepcioacuten individual asiacute como influyen en las

respuestas al dolor6-8

Los factores emocionales tales como la depresioacuten y ansiedad son comunes entre

los pacientes6-8

11

Los factores cognitivos son pensamientos o actitudes que pueden hacer que la

resolucioacuten de la enfermedad sea maacutes difiacutecil6-8

El sistema masticatorio es una unidad compleja disentildeada para llevar a cabo las

funciones de masticacioacuten deglucioacuten y fonacioacuten siendo baacutesico para la vida y las

efectuacutea el complejo sistema de control neuromuscular2

El tronco cerebral es el que regula la accioacuten muscular cuando se recibe un impulso

suacutebito e inesperado se activan los mecanismos reflejos de proteccioacuten que originan una

disminucioacuten de la actividad muscular en el aacuterea de estiacutemulo2

Durante el funcionamiento normal del sistema masticatorio pueden producirse

alteraciones que pueden modificar su funcioacuten Estas pueden ser de origen local o

sisteacutemico2

Una alteracioacuten local puede ser cualquier cambio en el estiacutemulo o propioceptivo

como la colocacioacuten de una corona con una oclusioacuten inadecuada el traumatismo

tambieacuten puede darse en una apertura excesiva de la boca episodios perioacutedicos de

bruxismo el cual puede presentar un papel muy importante en los DTM el

estiacutemulo doloroso profundo y constante el cual altera la funcioacuten muscular normal

por los efectos de excitacioacuten central2

En las alteraciones sisteacutemicas se ve alterado todo el cuerpo y el sistema nervioso

central (SNC) uno de los maacutes frecuentes es el incremento del nivel estreacutes

emocional el cual tiene una influencia enorme en los DTM2

Cada paciente es capaz de tolerar determinadas alteraciones sin que se produzca

ninguacuten efecto adverso estas pueden ser locales o sisteacutemicas2

Un factor local puede ser cuando se produce una inestabilidad ortopeacutedica la cual

va a modificar la funcioacuten del sistema la inestabilidad ortopeacutedica puede deberse a

alteraciones relacionadas con la oclusioacuten la articulacioacuten o ambas la falta de

estabilidad oclusal puede asociarse con causas geneacuteticas del desarrollo o

iatrogeacutenicas2

Existen dos factores que marcan la gravedad y repercusioacuten cliacutenica de eacutesta

inestabilidad ortopeacutedica

12

- EL GRADO DE INESTABILIDAD A partir de 2-3 mm el riesgo de

alteraciones intracapsulares aumenta12

- LA MAGNITUD DE LA CARGA Si el paciente asocia la inestabilidad con

episodios de bruxismo o cualquier parafuncioacuten que aumente la carga el riesgo

aumentaraacute12

Por eso es posible encontrarse casos con una gran maloclusioacuten por ejemplo con

mordida abierta pero sin inestabilidad ortopeacutedica o sin bruxismo por lo tanto el

paciente puede vivir sin sintomatologiacutea dolorosa ni alteraciones intracapsulares12

Sin embargo otro paciente con una oclusioacuten aparentemente maacutes correcta pero

que presenta una gran inestabilidad ortopeacutedica y bruxismo en este caso podriacutea

padecer dolor y DTM12

En los factores sisteacutemicos influyen elementos geneacuteticos el sexo y tal vez la dieta

tambieacuten pueden estar influenciados por la presencia de otros trastornos como las

enfermedades agudas o croacutenicas o incluso el estado fiacutesico del paciente2

No hay que olvidar la tolerancia fisioloacutegica y funcional propia de cada paciente

la cual va a condicionar la variabilidad en la aparicioacuten y localizacioacuten del

problema212

Cada estructura individual del sistema masticatorio posee un grado

de tolerancia a la agresioacuten Cuando eacuteste supera un valor criacutetico se desencadena el

DTM212

Es decir el DTM no se manifiesta en todas las personas por igual sino que se

refleja precisamente en esa estructura maacutes deacutebil que cada paciente tiene (menor

tolerancia estructural) y que hace que la variabilidad sea auacuten maacutes marcada entre

unos individuos y otros212

Un traumatismo sufrido por las estructuras faciales puede provocar alteraciones

funcionales en el sistema masticatorio parece que influye en los trastornos

intracapsulares maacutes que en las alteraciones musculares2

El estreacutes emocional puede alterar la funcioacuten masticatoria el aumento de estreacutes

emocional que experimenta el paciente no solo incrementa la tonicidad de los

muacutesculos cervicales y cefaacutelicos sino tambieacuten puede aumentar los niveles de actividad

muscular no funcional como el bruxismo o el apretar los dientes2

Los estiacutemulos dolorosos tambieacuten pueden alterar la funcioacuten muscular debido a una

excitacioacuten sobre el tronco cefaacutelico que produce una respuesta muscular conocida

13

como co-contraccioacuten protectora este es un mecanismo normal de organismo frente a

una lesioacuten o amenaza de lesioacuten2

Las actividades parafuncionales como el bruxismo el cual presenta una etiologiacutea muy

controversial siendo uno de los factores principales el estreacutes emocional pero no el

uacutenico ya que tambieacuten podemos encontrar medicacioacuten que puede aumentar los

episodios de bruxismo en los pacientes2

Actualmente se sigue considerando que la actividad parafuncional puede ser un factor

causal pero en realidad es mucho maacutes complejo la mayoriacutea de personas presenta

alguacuten tipo de actividad parafuncional que nunca tienen consecuencias relevantes pero

en algunas ocasiones pueden desencadenar problemas y es necesario prescribir un

tratamiento para controlarla2

La disfuncioacuten del sistema estomatognaacutetico y las alteraciones posturales son

responsables por la sintomatologiacutea dolorosa que directa o indirectamente afecta a los

individuos17

Herman sentildeala que algunos violinistas y especialmente los inteacuterpretes de viola

debido al mayor tamantildeo y peso de este instrumento pueden sufrir de cefaleas rigidez

en el cuello y dolor en la zona de la ATM derecha si tocan en forma continuada por

tres horas o maacutes4

14

II4 SIGNOS Y SIacuteNTOMAS DE LOS DTM

Cuando una alteracioacuten supera la tolerancia fisioloacutegica de un individuo el

sistema empieza a mostrar algunos trastornos en diferentes partes del sistema

masticatorio como

Pulpitis

Desgaste dentario

Movilidad dentaria

Dolor de los muacutesculos

Dolor de la ATM

Dolor oacutetico

Cefalea

Graacutefico 1 Siacutentomas de los DTM

a) Desgaste dentario b) Pulpitis c) Movilidad dentaria d)

Dolor muscular e) Dolor de la ATM f) Dolor oacutetico g)

Cefalea (Tomado de Okeson J Tratamiento de

oclusioacuten y afecciones temporomandibulares 6ordf ed Barcelona

Elsevier 2008)2

Los signos y siacutentomas de los DTM seraacuten agrupados en 3 categoriacuteas en funcioacuten a las

estructuras que sean afectadas2

15

II41 SIacuteNTOMAS DE LOS DESORDENES FUNCIONALES DE LOS

MUacuteSCULOS

Es el problema maacutes frecuente de los DTM en los pacientes que solicitan tratamiento

en la consulta Entre los signos y siacutentomas tenemos

DOLOR Sin duda es el siacutentoma maacutes frecuente de los pacientes con trastornos de

los muacutesculos masticatorios que puede ir desde una ligera sensibilidad al tacto

hasta las molestias extremas Si se aprecia en el tejido muscular se denomina

mialgia esta se debe a menudo a un aumento del nivel de actividad muscular2

Los siacutentomas se asocian con frecuencia a una sensacioacuten de fatiga o tensioacuten

muscular2

La intensidad de la mialgia esta en relacioacuten directa con la funcioacuten del muacutesculo

afectado es muy probable que el factor etioloacutegico sea alguacuten tipo de actividad del

SNC por esta causa el tratamiento debe ir orientado a reducir la hiperactividad

muscular o los efectos sobre el SNC (Graacutefico 2)2

Graacutefico 2 Dolor a nivel de los muacutesculos

(Tomado de Rubiano Carrentildeo M Tratamiento con placas y correccioacuten oclusal por

tallado selectivo Bogota Amolca 2005)33

16

CEFALEA Varios estudios sugieren que la cefalea es un siacutentoma frecuente

relacionado con los DTM otros estudios ha evidenciado que diversos

tratamientos de los DTM pueden reducir de modo significativo el dolor de la

cefalea (Graacutefico 3)2

Graacutefico 3 Dolor de cabeza (cefalea)

(Tomado de Rubiano Carrentildeo M Tratamiento con placas y correccioacuten oclusal por

tallado selectivo Bogota Amolca 2005)33

DISFUNCIOacuteN Es un siacutentoma frecuente se observa una disminucioacuten en la

amplitud del movimiento mandibular la limitacioacuten puede darse en diversos

grados de apertura seguacuten el lugar donde se sienta la molestia2

17

II411 MODELO DE EVOLUCIOacuteN DEL DOLOR DE LOS MUacuteSCULOS

MASTICATORIOS

La oclusioacuten es el factor determinante del movimiento mandibular pues la forma como

los dientes entran en contacto representa un estiacutemulo que seraacute recogido por los

propioceptores de la membrana periodontal vinculado al sistema nervioso central y

alliacute terminaraacute por dar una respuesta neuromuscular normal o patoloacutegica seguacuten tipo de

estiacutemulo o sea seguacuten el programa oclusal del paciente si la respuesta es normal

existiraacuten patrones de masticacioacuten deglucioacuten y fonacioacuten normales y si patoloacutegica

apareceraacute un DTM3

La funcioacuten normal puede verse interrumpida por ciertas alteraciones Si una de

estas es de importancia se produce una respuesta muscular denominada co-

contraccioacuten protectora si las consecuencias de la alteracioacuten inicial son menores la

co-contraccioacuten se resuelve con rapidez si esta es prolongada puede producirse

alteraciones que crean una situacioacuten denominada dolor muscular local este

trastorno puede remitir espontaacuteneamente con el reposo o requerir tratamiento

adicional si no desaparece las molestias locales dan lugar un dolor prolongado el

cual influye sobre el SNC induciendo a determinadas respuestas musculares como

el dolor miofacial o el mioespasmo los cuales son problemas agudos que una vez

identificados y tratados dan lugar a que el muacutesculo recupere su funcioacuten normal2

Sin embargo si estos desordenes agudos no se identifican o no se tratan de manera

adecuada determinados trastornos persistentes pueden hacer que el problema

evolucione hacia un trastorno regional croacutenico como la mialgia de mediacioacuten

central la cual suele tener difiacutecil solucioacuten y no se pueden utilizar las medidas

terapeacuteuticas utilizadas en los desordenes agudos2

Estos desordenes croacutenicos pueden evolucionar a una fibromialgia que a diferencia

de los desordenes regionales croacutenicos como el dolor miofacial o la mialgia de

mediacioacuten central es un cuadro doloroso musculoesqueleacutetico global siendo su

tratamiento diferente a la de los desordenes agudos como la co-contraccioacuten

protectora el dolor muscular local el mioespasmo (Cuadro 3)2

18

Cuadro 3 Modelo de Evolucioacuten del Dolor de los Muacutesculos Masticatorio

Agudo Tiempo Croacutenico

Tomado de Okeson J Tratamiento de oclusioacuten y afecciones temporomandibulares 6ordf ed Barcelona Elsevier 20082

FUNCIOacuteN

NORMAL Alteracioacuten

Resolucioacuten Co-contraccioacuten

protectora

TRASTORNOS

MIAacuteLGICOS

REGIONALES

Dolor miofacial

Mialgia de mediacioacuten

central

Molestias

musculares

locales

Efectos del SNC sobre el

dolor muscular

DOLOR

MIAacuteLGICO

SISTEacuteMICO

Fibromialgia

Mioespasmo

19

II42 SIacuteNTOMAS DE LOS DESORDENES FUNCIONALES DE LA ATM

Es uno de los maacutes frecuentes que se encuentra en los pacientes Entre ellos tenemos

DOLOR Puede tener su origen en los nociceptores situados en los tejidos blandos

que circundan en la articulacioacuten Este dolor es agudo suacutebito e intenso que se

asocia con el movimiento articular cuando la articulacioacuten se mantiene en reposo

el dolor desaparece con rapidez (Graacutefico 4)2

Graacutefico 4 Dolor a nivel de la ATM

(Tomado de Rubiano Carrentildeo M Tratamiento con placas y correccioacuten oclusal por tallado

selectivo Bogota Amolca 2005)33

DISFUNCIOacuteN Se manifiesta por una alteracioacuten del movimiento normal de

coacutendilo-disco produciendo ruidos articulares denominados clic que pueden ser de

corta duracioacuten Podemos encontrar la crepitacioacuten que es un ruido muacuteltiple2

20

II421 MODELO DE EVOLUCIOacuteN DE LOS DESORDENES DE LA ATM

Como sucede en los desordenes musculares no todas las alteraciones de la articulacioacuten

son iguales siendo necesaria una buena identificacioacuten de los siacutentomas y el

establecimiento de un diagnoacutestico exacto para efectuar un tratamiento2

Estudios contemporaacuteneos recomiendan utilizar 4 factores para establecer el diagnoacutestico y

precisar la evolucioacuten de los desoacuterdenes articulares

Factor 1 Compuesto por la limitacioacuten al movimiento asiacute como dolor en laterotrusioacuten y a

la palpacioacuten capsular3

Factor 2 Desviacioacuten lateral rigidez mandibular chasquido bilateral reproducible en

apertura o cierre y crepitacioacuten bilateral fina3

Factor 3 Chasquido reciacuteproco y bilateral reproducible en lateralidad3

Factor 4 Crepitacioacuten bilateral gruesa3

Debido a una alteracioacuten de la relacioacuten entre el disco y el coacutendilo causada por un

microtraumatiacutesmo o macrotraumatiacutesmo se desencadena una peacuterdida de la funcioacuten del

disco2 Al adelgazarse el borde posterior del disco puede desplazarse este maacutes hacia

el espacio discal con lo que el coacutendilo se situacutea sobre el borde posterior del disco

producieacutendose tambieacuten un estiramiento o alargamiento de los ligamentos a esto se

denomina desplazamiento funcional del disco en donde se puede producir un clic

denominado simple pero si esto persiste el disco produce un elongamiento de la

laacutemina retrodiscal inferior produciendo un adelgazamiento continuo del borde

posterior del disco produciendo de esta manera un clic reciproco2 Un movimiento

anterior prolongado del disco da lugar a una mayor peacuterdida de elasticidad de la

laacutemina retrodiscal superior por lo que va a impedir la traslacioacuten del coacutendilo dejando

una separacioacuten de las superficies articulares a esto se denomina luxacioacuten funcional

del disco que puede ser con reduccioacuten donde el individuo puede resolverlo sin ayuda

y ocurren raras veces o sin reduccioacuten cuando el individuo no puede restablecer la

posicioacuten normal del disco luxado (Cuadro 4)(Graacutefico 5)2

21

Graacutefico 5 Diversos estados de alteracioacuten interna de la ATM

A) Articulacioacuten normal B) Desplazamiento funcional del disco C) Luxacioacuten funcional del disco

D) Afectacioacuten de los tejidos retrodiscales E) Retrodiscitis y ruptura tisular F) Osteoartritis

(Tomado de Okeson J Tratamiento de oclusioacuten y afecciones temporomandibulares 6ordf ed

Barcelona Elsevier 2008)2

22

Cuadro 4 Modelo de Evolucioacuten de los Desordenes de la ATM

Tomado de Okeson J Tratamiento de oclusioacuten y afecciones temporomandibulares 6ordf ed Barcelona Elsevier 20082

ARTICULACIOacuteN

NORMAL

PEacuteRDIDA DE

FUNCIOacuteN

COacuteNDILO-DISCO

MICROTRAUMATIacuteSMO MACROTRAUMATIacuteSMO

ALARGAMIENTO

DE LOS

LIGAMENTOS

DICALES Y

RETRODISCALES

INFERIOR

ADELGAZAMIENTO

DEL BORDE

POSTERIOR DEL

DISCO

MOVIMIENTO

DE TRASLACIOacuteN

DISCO-COacuteNDILO

DESPLAZAMIENTO

FUNCIONAL DEL

DISCO LUXACIOacuteN

FUNCIONAL

DEL DISCO RETRODISCITIS OSTEOARTRITIS

CLIC

RECIacutePROCO

CLIC SIMPLE

LUXACIOacuteN SIN

REDUCCIOacuteN

LUXACIOacuteN CON

REDUCCIOacuteN

23

II43 SIacuteNTOMAS DE LOS DESORDENES FUNCIONALES DE LOS DIENTES

Suele asociarse a alteraciones producidas por fuerzas oclusales intensas aplicadas a los

dientes y a sus estructuras de soporte2

MOVILIDAD Se observa un grado inusual del movimiento de diente dentro de su

alveolo oacuteseo Hay dos factores que lo pueden motivar la enfermedad periodontal

debido a que reduce el soporte oacuteseo del diente independientemente de las fuerzas

oclusales aplicadas el otro factor son las fuerzas oclusales intensas que va a depender

de la duracioacuten y del grado de fuerza que se aplica para aumentar la anchura de los

tejidos de soporte del diente (Graacutefico 6)2

Graacutefico 6 Causas de la movilidad dentaria

A) Peacuterdida de las estructuras de soporte periodontal B) Fuerzas oclusales intensas

(Tomado de Okeson J Tratamiento de oclusioacuten y afecciones temporomandibulares 6ordf

ed Barcelona Elsevier 2008)2

PULPITIS Si se aplican fuerzas intensas de una actividad parafuncional sobre todo

cuando se aplican a pocos dientes puede crear una pulpitis en donde el paciente

puede referir una sensibilidad al calor o al frio el dolor suele ser de corta duracioacuten

24

caracterizaacutendose como una pulpitis reversible en algunos casos puede llegar a un

estado irreversible y producir una necrosis de la pulpa (Graacutefico 7)2

Graacutefico7 Pulpitis de una premolar debido a fuerzas oclusales intensas

(Tomado de Okeson J Tratamiento de oclusioacuten y afecciones temporomandibulares 6ordf

ed Barcelona Elsevier 2008)2

DESGASTE DENTAL Es un signo muy asociado en los pacientes con estas

alteraciones por lo general son asintomaacuteticos su etiologiacutea deriva de una actividad

parafuncional Suele ser un proceso muy destructivo y motivar con el tiempo a

problemas funcionales (Graacutefico 8)2

Graacutefico 8 Desgaste dentario debido a fuerzas excesivas

(Tomado de Presentacioacuten Ajuste OclusalDr David Loza)18

25

II5 CLASIFICACIOacuteN DE LOS DTM

Los desordenes temporomandibulares generalmente aparecen entre la segunda y

cuarta deacutecada de vida son maacutes frecuentes en mujeres que en hombres seguacuten

estudios epidemioloacutegicos sus signos y siacutentomas pueden ser transitorios y auto

limitantes a traveacutes del tiempo (Cuadro 5)(Cuadro 6) 19

Cuadro 5 Clasificacioacuten de los DTM

GRUPOS CLASIFICACIOacuteN SUBCLASIFICACIOacuteN

TRASTORNOS DE LOS

MUacuteSCULOS DE LA

MASTICACIOacuteN

- Co-contraccioacuten

protectora

- Dolor muscular local

- Dolor miofacial

- Mioespasmo

- Mialgia de mediacioacuten

central

TRASTORNOS DE LA

ARTICULACIOacuteN

TEMPOROMANDIBULAR

- Alteracioacuten del

complejo coacutendilo-

disco

- Incompatibilidad

estructural de las

superficies articulares

- Trastornos

inflamatorios de la

articulacioacuten

Desplazamientos

discales

Luxacioacuten discal

con reduccioacuten

Luxacioacuten discal sin

reduccioacuten

Alteracioacuten

morfoloacutegica disco

coacutendilo fosa

Adherencias de

disco a coacutendilo de

disco a fosa

Subluxacioacuten

Luxaciones

espontaneas

SinovitisCapsulitis

Retrodiscitis

Artritis

osteoartritis

osteoartrosis y

polioartritis

Trastornos

inflamatorios de

26

Tomado de Okeson J Tratamiento de oclusioacuten y afecciones temporomandibulares 6ordf ed

Barcelona Elsevier 20082

estructuras

asociadas

tendinitis del

temporal

inflamacioacuten del

ligamento

estilomandibular

HIPOMOVILIDAD

MANDIBULAR

- Anquilosis

- Contractura muscular

- Choque coronoideo

Fibrosa

Oacutesea

Miostaacutetica

Miofibroacutetica

TRASTORNOS DEL

CRECIMIENTO

- Trastornos oacuteseos

congeacutenitos y del

desarrollo

- Trastornos musculares

congeacutenitos y del

desarrollo

Agenesia

Hipoplasia

Hiperplasia

Neoplasia

Hipotrofia

Hipertrofia

Neoplasia

27

Cuadro 6 Clasificacioacuten de los DTM

GRUPOS CLASIFICACIOacuteN SUBCLASIFICACIOacuteN

DESORDEN

FUNCIONAL

MUSCULAR

- Co-contraccioacuten

protectora

- Dolor muscular local

- Dolor miofacial

- Mioespasmo

- Miositis

DESORDEN

FUNCIONAL

ARTICULAR

- Alteracioacuten del complejo

coacutendilo-disco

- Incompatibilidad

estructural de las

superficies articulares

- Trastornos

inflamatorios de la

articulacioacuten

- Hipomovilidad

mandibular croacutenica

- Trastornos del

crecimiento

Desplazamiento discal

anterior

Dislocamiento discal

anterior con reduccioacuten

Dislocamiento

discal anterior sin

reduccioacuten

Alteracioacuten morfoloacutegica

disco coacutendilo fosa

Adherencias de disco a

coacutendilo de disco a fosa

Subluxacioacuten

Luxaciones espontaneas

Sinovitis

Capsulitis

Retrodisquitis

Artritis osteoartritis

osteoartrosis y

polioartritis

Anquilosis fibrosa oacutesea

Contractura muscular

miostaacutetica miofibroacutetica

28

Tomado de Okeson J Oclusion y alteraciones temporomandibulares 3ordf ed Madrid

Mosby 19956 Alonso A Albertini J Oclusioacuten y Diagnostico en Rehabilitacioacuten Oral 1ordf

ed Buenos Aires Meacutedica Panamericana 19997 Missani M A bibliographical survey of

bruxism with special emphasis on non-traditional treatment modalities Journal of oral

science 2001 43(2) 73-838

DESORDEN

FUNCIONAL

OCLUSAL

- Edeacutentulo total

- Edeacutentulo parcial

- Alteracioacuten de la guiacutea

anterior

- Alteracioacuten del plano

oclusal

- Interferencias oclusales

- Alteracioacuten de la

dimensioacuten vertical

- Trauma oclusal

- Oclusioacuten traumaacutetica

- Colapso posterior de

mordida

Superior inferior

Superior inferior

Vertical contacto

prematuro

Horizontal en

lateralidades

Primario o secundario

PARAFUNCIOacuteN

- Haacutebitos

- Ceacutentricos

- Exceacutentricos

Abrasioacuten

Atricioacuten

Africcioacuten

Abfraccioacuten

Bruxismo

29

II6 INDICACIONES PARA LOS PACIENTES

Evitar las aperturas muy amplias de la boca

Evitar adelantar la mandiacutebula

Evitar masticar chicle morderse las untildeas

Debe colocarse poca cantidad de comida en la boca para masticar

Tener una higiene bucal adecuada

Masticar por los 2 lados de la boca (mantener el mismo lado habitual de

masticacioacuten)

Realizar ejercicios de relajacioacuten muscular

Eliminar haacutebitos orales como fumar en pipa

No respirar por la boca no apretar o rechinar los dientes

Evitar posiciones incorrectas del tronco el cuello y la cabeza

Evitar malposicioacuten o peacuterdida de los dientes en este caso rehabilitar lo maacutes pronto

posible 20-21

II7 TRATAMIENTO PARA LOS DTM

Para llegar a un correcto tratamiento es necesario un buen diagnoacutestico basado en un

detallado interrogatorio y examen fiacutesico del paciente que incluya la valoracioacuten de los

factores etioloacutegicos2

La multifactorialidad de la etiologiacutea de los DTM justifica los variados enfoques

terapeacuteuticos existiendo una gran dependencia entre ellos2

La mayoriacutea de las investigaciones realizadas resaltan 3 factores etioloacutegicos

fundamentales las maloclusiones el estreacutes y los haacutebitos parafuncionales2

El tratamiento de los DTM es variado y a un mismo paciente pueden aplicarse varias

terapias Por esta razoacuten se considera que el tratamiento es multimodal dado por la gama

de estos que pueden ser combinados2

En ocasiones con una sola terapia es suficiente pero generalmente va acompantildeada por

maacutes de una modalidad de tratamiento2

30

En la mayoriacutea de los casos los primeros esfuerzos estaacuten encaminados al alivio del dolor

y el restablecimiento de la afeccioacuten Se debe trabajar sobre la base de la rehabilitacioacuten es

decir restaurar la funcioacuten normal de los muacutesculos masticatorios y de la ATM y lograr

una correcta relacioacuten entre la oclusioacuten y articulacioacuten ademaacutes del control de haacutebitos

perniciosos2

Debido a que presenta una etiologiacutea multifactorial los DTM presentan diferentes fases y

los tratamientos que se realizan van a depender de la complejidad de cada caso (Cuadro

7)1

Cuadro 7 Fases del tratamiento de los DTM

Tomado de Garcia I Jimenez Z De los Santos L Saez R Actualizacioacuten terapeacuteutica de

los trastornos temporomandibulares Rev Cubana Estomatol [revista en internet]2007

[acceso 10 de febrero del 2010] 44(3) Disponible en

httpscielosldcuscielophppid=S0034-75072007000300013ampscript=sci_abstract 1

Para los DTM se ha planteado diferentes tipos de tratamiento (Cuadro 8) dependiendo de

la complejidad y de las caracteriacutesticas de cada paciente los cuales son los siguientes

FASES TRATAMIENTO

1deg FASE Alivio del dolor Tratamiento de soporte

2deg FASE Reposicionamiento condilar Tratamiento reversible

3deg FASE Reposicionamiento oclusal Tratamiento irreversible

1

I INTRODUCCIOacuteN

Los desordenes temporomandibulares tienen sus primeras referencias hace siglos pero

no fue hasta los antildeos 80 que se empezoacute a identificar plenamente y a apreciar su grado

de complejidad es por ello que hasta la actualidad siguen siendo investigados por

presentar una etiologiacutea multifactorial la cual es muy controversial existen muchas

manera de tratar estos tipos de desordenes dependiendo de su etiologiacutea y complejidad

y asiacute poder lograr restablecer una funcioacuten adecuada del sistema estomatognaacutetico el

cual se ve afectado por estos desordenes

Los tratamientos para estos desordenes temporomandibulares vienen siendo

investigados con el fin de mejorar la salud de los pacientes que los presentan

Dentro de los tratamientos tenemos tratamientos irreversibles tratamientos de apoyo

y tratamientos reversibles en donde encontramos a los dispositivos interoclusales los

cuales vienen siendo usados desde hace mucho tiempo como tratamiento de los

desordenes temporomandibulares

Los dispositivos interoclusales tiene como objetivo ubicar o reposicionar los coacutendilos

en su posicioacuten de relacioacuten ceacutentrica modifican el estado oclusal del paciente tan solo

temporalmente proporcionaacutendole una estabilidad ortopeacutedica

Los dispositivos interoclusales maacutes usados son las feacuterulas que son aparatos

ortopeacutedicos removibles elaborados con acriacutelico duro que se ajustan a las piezas

dentarias del maxilar superior

Las feacuterulas oclusales se utilizan para tratar una amplia variedad de desordenes con

dolor facial presumiendo que su efectividad es de praacutecticamente el 100 en algunos

casos

Este trabajo tiene como objetivo reconocer los diferentes dispositivos interoclusales e

indicaciones los cuales son utilizados en los pacientes con alguacuten tipo de desorden

temporomandibular

2

II- DESORDENES TEMPOROMANDIBULARES (DTM)

II1 HISTORIA

Las primeras referencias de la articulacioacuten temporomandibular (ATM) provienen de

Egipto 3 000 antildeos haciendo solamente mencioacuten a los trastornos que produciacutea sin

entrar a considerar su etiologiacutea1

En el siglo V Hipoacutecrates descubrioacute un meacutetodo para reducir la dislocacioacuten de la

mandiacutebula baacutesicamente igual al que se emplea en la actualidad1

Los anatomistas Vesalio (siglo XIV) y Jhon Hunter (siglo XVI) son los precursores

de los meacutetodos quiruacutergicos en la articulacioacuten gracias a los extensos estudios

anatoacutemicos que realizaron1

En 1918 Prentis anatomista en colaboracioacuten con Summa un dentista empezaron a

relacionar los efectos de la falta de dientes con sobrecargas y atrofias de las

estructuras de la articulacioacuten1

En 1920 los dentistas Monson y Wight aplicaron este concepto a la sordera

refiriendo que si se restablecieran las normales relaciones entre los maxilares esta

mejoraba1

Pero no fue hasta 1934 que estos conceptos adquirieron la debida atencioacuten de meacutedicos

y estomatoacutelogos a partir de un artiacuteculo del Dr James Costen otorrinolaringoacutelogo que

basaacutendose en 11 casos sugirioacute por primera vez que las alteraciones del estado dentario

eran responsables de diversos siacutentomas del oiacutedo12

Poco despueacutes del artiacuteculo del Dr Costen los cliacutenicos empezaron a cuestionar la

exactitud de sus conclusiones respecto de la etiologiacutea y el tratamiento2

A finales de la deacutecada de 1930 y durante la deacutecada de 1940 solo algunos dentistas se

interesaron por el tratamiento de estos problemas dolorosos los tratamientos maacutes

frecuentes que en esa eacutepoca se aplicaban eran los dispositivos de elevacioacuten de

mordida que el mismo Dr Costen habiacutea sugerido y desarrollado por primera vez12

A finales de la deacutecada de 1940 y durante la deacutecada de 1950 se empezoacute a cuestionar

estos dispositivos como tratamiento de eleccioacuten para los desordenes mandibular fue

entonces cuando empezaron a examinarse con mayor detenimiento las interferencias

oclusales como el principal factor etioloacutegico de los desordenes temporomandibulares

(DTM)12

3

En 1955 Schwartz denominoacute a estos desordenes como el siacutendrome de dolor-

disfuncioacuten debido a su opinioacuten con respecto al espasmo de la musculatura

masticatoria informoacute que era capaz de delinear a partir de pacientes con supuesto

siacutendrome de articulacioacuten un grupo maacutes definitivo de individuos cuyos problemas

estaban caracterizados por movimientos mandibulares dolorosos y limitados

aplicando el teacutermino de siacutendrome de disfuncioacuten dolorosa de la ATM a estos

trastornos13

Los estudios de este autor produjeron la primera desviacioacuten principal del estrecho

concepto mecaacutenico de una etiologiacutea oclusal hacia una implicacioacuten maacutes amplia del

sistema estomatognaacutetico completo asiacute como hacia las caracteriacutesticas psicoloacutegicas del

paciente1

En el antildeo 1966 Ricketts y Moffett reconociacutean como factor etioloacutegico principal de los

DTM al microtrauma o estreacutes mecaacutenico de baja intensidad sobre los tejidos pero

repetitivo y constante en el tiempo4

Este microtrauma generado por malos haacutebitos parafuncionales como la onicofagia la

interposicioacuten de laacutepices u otros objetos entre los dientes el bruxismo y la succioacuten del

labio o las mejillas seriacutea capaz de producir dantildeo degenerativo en la ATM en pacientes

joacutevenes4

Posteriormente en el antildeo 1969 Laskin denominoacute a estos desordenes como siacutendrome

de disfuncioacuten miofacial incorporoacute al estreacutes emocional fundamentalmente como el

factor etioloacutegico53

Fue asiacute que la oclusioacuten y el estreacutes emocional se aceptaron como los principales

factores etioloacutegicos durante los antildeos 60 y principios de los 701

En esta uacuteltima deacutecada llegoacute nueva informacioacuten relativa que mencionaba tambieacuten a las

estructuras intracapsulares como responsables de los trastornos dolorosos a este

nivel12

Pero no fue hasta los antildeos 80 cuando se empezoacute a identificar plenamente y a apreciar

la complejidad de los DTM2

Seguacuten estudios realizados anteriormente se estima que el nuacutemero de individuos de la

poblacioacuten general que presenta alguacuten tipo de DTM es de un 40 a 602

A partir del teacutermino siacutendrome de Costen esta entidad fue recibiendo distintos

nombres como trastornos craacuteneomandibulares (TCM) desordenes

temporomandibulares (DTM) trastornos temporomandibulares (TTM) y el siacutendrome

de disfuncioacuten craacuteneomandibular (DCM)1

4

En la actualidad se hace innegable el estudio de los DTM ya que a lo largo del tiempo

ha resultado controvertido el tema de su denominacioacuten etiologiacutea diagnoacutestico y

tratamiento2

5

II2 EPIDEMIOLOGIacuteA DE LOS DESORDENES TEMPOROMANDIBULARES

(DTM)

En epidemiologiacutea existen una variedad de estrategias de investigacioacuten que pueden

agruparse en dos grandes categoriacuteas (Cuadro 1)

Cuadro 1 Epidemiologiacutea de los DTM

EPIDEMIOLOGIacuteA DE LOS DTM

OBSERVACIONAL

Descriptiva (ocurrencia de la enfermedad)

Prevalencia (describe el estado de salud)

Analiacutetica (explicacioacuten de los patrones

observados de la enfermedad)

Incidencia (investiga la etiologiacutea de la

enfermedad y planifica necesidades futuras)

EXPERIMENTAL (Se da a

traveacutes de signos y siacutentomas)

Dolor a la palpacioacuten de los muacutesculos yo

ATM

Limitacioacuten de los movimientos

mandibulares

Ruidos en la ATM

Alteraciones oclusales

Tomado de Okeson J Oclusion y alteraciones temporomandibulares 3ordf ed Madrid

Mosby 19956 Alonso A Albertini J Oclusioacuten y Diagnostico en Rehabilitacioacuten Oral

1ordf ed Buenos Aires Meacutedica Panamericana 19997 Missani M A bibliographical

survey of bruxism with special emphasis on non-traditional treatment modalities

Journal of oral science 2001 43(2) 73-838

6

Los signos y siacutentomas se incrementan generalmente en frecuencia y severidad desde la

segunda hasta la cuarta deacutecada Los DTM frecuentemente son autolimitantes o

fluctuacutean con el tiempo sugirieacutendose una declinacioacuten con la edad6-8

En el caso de los adultos joacutevenes las mujeres tienen una alta prevalencia de signos

asociados a DTM6-8

Estudios epidemioloacutegicos han confirmado que la mayor parte de los siacutentomas de DTM

aparecen en las personas de 20 a 40 antildeos2

En un estudio epidemioloacutegico para determinar la gravedad de la disfuncioacuten

craacuteneomandibular confirmaron que el mayor nuacutemero de personas presentaba

disfuncioacuten moderada (566 ) seguida por la leve (281 ) y en tercer lugar por la

severa tambieacuten revelaron que las mujeres fueron las maacutes afectadas y en cuanto a la

severidad del iacutendice de disfuncioacuten era maacutes elevada en personas entre 20-29 antildeos3

Seguacuten Bruno relata que los pacientes con movimientos mandibulares irregulares estaacuten

propensos a presentar disfuncioacuten neuromuscular9

Estos movimientos imprecisos durante el cierre bucal ocurren por la falta de

coordinacioacuten del muacutesculo pterigoideo lateral por los contactos prematuros y o

interferencias oclusales que conducen impulsos nocivos a algunos o todos los

muacutesculos de la masticacioacuten9

A su vez estos impulsos llevariacutean a cambios al sistema neuromuscular que pueden

ser capaces de controlar el movimiento mandibular Cuaacutendo este estiacutemulo nocivo es

aplicado directamente o indirectamente a los muacutesculos traveacutes del sistema nervioso

central producen un aacuterea dolorosa9

De esta forma para el autor la armoniacutea del sistema neuromuscular se consigue por

medio de movimientos mandibulares normales y la oclusioacuten ceacutentrica9

Seguacuten Bataglion y Col relatan que la desaparicioacuten temporal de los contactos

prematuros y el reposicionamiento condilar en una posicioacuten musculo esqueleacutetica maacutes

estable estimulariacutean la relajacioacuten de los muacutesculos masticatorios10

Seguacuten Alencar Junior y Col han visto que los dientes posteriores sin contacto podriacutean

extruirse cuando ocurre la extrusioacuten de los dientes posteriores y la placa es removida

los dientes anteriores no tienen maacutes contacto y resulta en una mordida abierta

anterior11

7

II3 ETIOLOGIacuteA DE LOS DESORDENES TEMPOROMANDIBULARES

Seguacuten Wagner de Oliveira la etiologiacutea de los DTM es uno de los problemas maacutes

controvertidos y estudiados en la odontologiacutea12

Sin embargo actualmente la etiologiacutea de estos desordenes es considerada como

multifactorial debido a que podemos identificar factores predisponentes factores

iniciadores o desencadenantes y los factores perpetuantes3412

FACTORES PREDISPONENTES Procesos que alteran el aparato masticatorio

lo suficiente para incrementar el riesgo para desarrollar DTM (Cuadro 2)6-8

Entre estos encontramos

Cuadro 2 Clasificacioacuten de los factores predisponentes de los DTM

Tomado de Okeson J Oclusion y alteraciones temporomandibulares 3ordf ed Madrid Mosby

19956 Alonso A Albertini J Oclusioacuten y Diagnostico en Rehabilitacioacuten Oral 1ordf ed Buenos

Aires Meacutedica Panamericana 19997 Missani M A bibliographical survey of bruxism with

special emphasis on non-traditional treatment modalities Journal of oral science 2001 43(2)

73-838

CLASIFICACIOacuteN DE LOS FACTORES PREDISPONENTES

FACTORES

FISIOPATOLOacuteGICOS

Neuroloacutegicos

Vasculares

Reumatoloacutegicos

Metaboacutelicos

Hormonales

Nutricionales etc

FACTORES PSICOLOacuteGICOS

Caracteriacutesticas emocionales

Personalidad

Actitud

FACTORES ESTRUCTURALES

Geneacuteticos

De desarrollo

Iatrogeacutenicos

8

Existen evidencias que algunos pacientes con DTM experimentan maacutes ansiedad

que los grupos control6-8

La depresioacuten y la ansiedad pueden tolerar la percepcioacuten y tolerancia del paciente

a los siacutentomas predisponieacutendolos maacutes a buscar alguacuten tratamiento6-8

Moody en 1982 nos mostro que los pacientes con DTM presentaban niveles de

estreacutes mayores que los pacientes con otras dolencias 12

Stein en 1982 y Fearon y Serwatka un antildeo maacutes tarde afirmaban que el nivel de

estreacutes de pacientes con DTM era significativamente mayor que en el grupo de

pacientes control12

Niemi y Le Bell en 1993 mostraron que los pacientes con DTM presentaban

mayores niveles de estreacutes12

Esta establecido que las maloclusiones es el factor predisponente de los DTM los

contactos prematuros e interferencias en el lado de balance son los problemas

oclusales mas relacionados a los DTM Tambieacuten existe una asociacioacuten de que la

oclusioacuten puede ser un factor secundario que puede contribuir en los DTM6-8

La literatura respecto a este campo es extensa y por tanto contradictoria en ciertos

puntos aunque la mayoriacutea apuntan a una relacioacuten entre la presencia de una

maloclusioacuten y la aparicioacuten de un DTM12

Despueacutes de la publicacioacuten del Dr Costen en 1934 otros investigadores han

demostrado los efectos beneficiosos del ajuste oclusal para eliminar esta

sintomatologiacutea12

En 1980 Weinberg y Linn comprobaron que una modificacioacuten suacutebita en la

oclusioacuten puede causar dolor craacuteneomandibular agudo12

Por otra parte se ha encontrado un aumento pequentildeo pero significativo (+5 )

del porcentaje de mordidas abiertas anteriores y mordidas cruzadas posteriores en

los pacientes con DTM12

De hecho parece que estos individuos con problemas verticales y transversales

desde edades tempranas podriacutean ser maacutes propensos a desarrollar patologiacuteas

articulares12

En este sentido Pullinger y Col en 1993 relacionaron las maloclusiones como la

mordida abierta anterior la mordida cruzada unilateral una peacuterdida de cinco o

maacutes dientes posteriores las cuales ayudan a que se presente un mayor riesgo en

los pacientes de padecer DTM12

9

Otras maloclusiones dentoesqueleacuteticas y dentales como las Clases II ya sean

divisioacuten I o II y las Clases III han sido asociadas a trastornos articulares por

Riolo en 1987 y Al Hadi en199312

En lo que se refiere al tratamiento con ortodoncia no representa un factor de

riesgo en el desarrollo de la DTM pero si se ha observado que los individuos que

recibieron tratamientos de ortodoncia en la adolescencia presentan menos

tendencia a padecer trastornos relacionados con la ATM en la edad adulta como

refieren Egermark y Thilander en 199212

Tambieacuten se considera que no hay factor etioloacutegico primario se ha llegado a la

conclusioacuten de que existen factores contribuyentes entre los cuales tenemos

traumatismo bruxismo asociado a un factor de stress etc13

FACTORES INICIADORES Estos factores inducen a la aparicioacuten de siacutentomas

provocan en uacuteltima instancia el comienzo de un trastorno estaacuten muy relacionados

a traumas o sobrecarga en el aparato masticatorio 6-8

Siendo una forma de trauma la actividad parafuncional (bruxismo atricioacuten

abrasioacuten etc) la cual produce sobrecarga en la ATM muacutesculos masticatorios y

dientes6-8

El bruxismo es una actividad parafuncional caracterizada por rechinar apretar los

dientes que afecta entre 10 y 20 de la poblacioacutencuya etiologiacutea se considera una

combinacioacuten de problemas relacionados con la presencia de alguacuten tipo de

desarmoniacutea oclusal y factores psiacutequicos1415

Constituye un factor de riesgo para la aparicioacuten de enfermedades periodontales y

otras del aparato estomatognaacutetico 16

Ha sido difiacutecil definirlo

- Glickman un claacutesico de la periodontologiacutea especificoacute que era un ldquohaacutebitordquo

perjudicial 16

- Drawson en 1991 planteoacute que era un roce abrasivo no funcional de los dientes

inferiores contra los superiores16

- Gaban y Miegimolle en 1993 insistieron en que era un acto de apretar y

rechinar los dientes que ocurriacutea en un nivel inconsciente fuera de los

movimientos de la masticacioacuten y deglucioacuten16

10

- En la actualidad se establece como parafuncioacuten del sistema masticatorio el

cual ocurre enteramente en el nivel subconsciente donde los mecanismos de

proteccioacuten muscular estaacuten ausentes16

Arnol plantea que son tres las causas de esta afeccioacuten los factores de origen

dentales (interferencias) los de origen muscular (aumento del tono) y los factores

psicoloacutegicos (tensioacuten estreacutes entre otros)15

Los factores de riesgo relacionados con el bruxismo son muchos locales

sisteacutemicos psicoloacutegicos y hereditarios entre otros16

En relacioacuten con los locales podemos mencionar las interferencias y desarmoniacuteas

oclusales consideradas como el factor desencadenante16

Cada vez se establece mayor interrelacioacuten entre el estreacutes y el bruxismo algunos

autores consideran que estaacute estrechamente ligado a disfunciones psicoloacutegicas o

que son un siacutentoma de trastornos emocionales y que pueden representar

expresiones de ira frustracioacuten temor ansiedad odio y agresioacuten entre otras

emociones 16

FACTORES PERPETUANTES Son factores que mantienen el DTM

complicando su manejo pueden estar relacionados con el comportamiento

relaciones sociales factores sociales y dificultades cognitivas6-8

Muchos factores predisponentes e iniciadores pueden convertirse en perpetuantes

despueacutes de que aparecen los DTM6-8

Los factores de comportamiento que pueden perpetuar a los DTM incluyen el

rechinamiento apretamiento posturas anormales del cuello y mandibula6-8

Un estudio realizado por Wright con 60 pacientes que presentaban DTM y

disfuncioacuten de los muacutesculos masticatorios cuyos resultados fueron que un 38 de

los pacientes relataron una mejoriacutea (estos pacientes recibieron entrenamiento

postural y orientacioacuten sobre los DTM) Este estudio tuvo como objetivo evaluar la

eficacia del entrenamiento postural en pacientes con DTM15

Los factores sociales afectan la percepcioacuten individual asiacute como influyen en las

respuestas al dolor6-8

Los factores emocionales tales como la depresioacuten y ansiedad son comunes entre

los pacientes6-8

11

Los factores cognitivos son pensamientos o actitudes que pueden hacer que la

resolucioacuten de la enfermedad sea maacutes difiacutecil6-8

El sistema masticatorio es una unidad compleja disentildeada para llevar a cabo las

funciones de masticacioacuten deglucioacuten y fonacioacuten siendo baacutesico para la vida y las

efectuacutea el complejo sistema de control neuromuscular2

El tronco cerebral es el que regula la accioacuten muscular cuando se recibe un impulso

suacutebito e inesperado se activan los mecanismos reflejos de proteccioacuten que originan una

disminucioacuten de la actividad muscular en el aacuterea de estiacutemulo2

Durante el funcionamiento normal del sistema masticatorio pueden producirse

alteraciones que pueden modificar su funcioacuten Estas pueden ser de origen local o

sisteacutemico2

Una alteracioacuten local puede ser cualquier cambio en el estiacutemulo o propioceptivo

como la colocacioacuten de una corona con una oclusioacuten inadecuada el traumatismo

tambieacuten puede darse en una apertura excesiva de la boca episodios perioacutedicos de

bruxismo el cual puede presentar un papel muy importante en los DTM el

estiacutemulo doloroso profundo y constante el cual altera la funcioacuten muscular normal

por los efectos de excitacioacuten central2

En las alteraciones sisteacutemicas se ve alterado todo el cuerpo y el sistema nervioso

central (SNC) uno de los maacutes frecuentes es el incremento del nivel estreacutes

emocional el cual tiene una influencia enorme en los DTM2

Cada paciente es capaz de tolerar determinadas alteraciones sin que se produzca

ninguacuten efecto adverso estas pueden ser locales o sisteacutemicas2

Un factor local puede ser cuando se produce una inestabilidad ortopeacutedica la cual

va a modificar la funcioacuten del sistema la inestabilidad ortopeacutedica puede deberse a

alteraciones relacionadas con la oclusioacuten la articulacioacuten o ambas la falta de

estabilidad oclusal puede asociarse con causas geneacuteticas del desarrollo o

iatrogeacutenicas2

Existen dos factores que marcan la gravedad y repercusioacuten cliacutenica de eacutesta

inestabilidad ortopeacutedica

12

- EL GRADO DE INESTABILIDAD A partir de 2-3 mm el riesgo de

alteraciones intracapsulares aumenta12

- LA MAGNITUD DE LA CARGA Si el paciente asocia la inestabilidad con

episodios de bruxismo o cualquier parafuncioacuten que aumente la carga el riesgo

aumentaraacute12

Por eso es posible encontrarse casos con una gran maloclusioacuten por ejemplo con

mordida abierta pero sin inestabilidad ortopeacutedica o sin bruxismo por lo tanto el

paciente puede vivir sin sintomatologiacutea dolorosa ni alteraciones intracapsulares12

Sin embargo otro paciente con una oclusioacuten aparentemente maacutes correcta pero

que presenta una gran inestabilidad ortopeacutedica y bruxismo en este caso podriacutea

padecer dolor y DTM12

En los factores sisteacutemicos influyen elementos geneacuteticos el sexo y tal vez la dieta

tambieacuten pueden estar influenciados por la presencia de otros trastornos como las

enfermedades agudas o croacutenicas o incluso el estado fiacutesico del paciente2

No hay que olvidar la tolerancia fisioloacutegica y funcional propia de cada paciente

la cual va a condicionar la variabilidad en la aparicioacuten y localizacioacuten del

problema212

Cada estructura individual del sistema masticatorio posee un grado

de tolerancia a la agresioacuten Cuando eacuteste supera un valor criacutetico se desencadena el

DTM212

Es decir el DTM no se manifiesta en todas las personas por igual sino que se

refleja precisamente en esa estructura maacutes deacutebil que cada paciente tiene (menor

tolerancia estructural) y que hace que la variabilidad sea auacuten maacutes marcada entre

unos individuos y otros212

Un traumatismo sufrido por las estructuras faciales puede provocar alteraciones

funcionales en el sistema masticatorio parece que influye en los trastornos

intracapsulares maacutes que en las alteraciones musculares2

El estreacutes emocional puede alterar la funcioacuten masticatoria el aumento de estreacutes

emocional que experimenta el paciente no solo incrementa la tonicidad de los

muacutesculos cervicales y cefaacutelicos sino tambieacuten puede aumentar los niveles de actividad

muscular no funcional como el bruxismo o el apretar los dientes2

Los estiacutemulos dolorosos tambieacuten pueden alterar la funcioacuten muscular debido a una

excitacioacuten sobre el tronco cefaacutelico que produce una respuesta muscular conocida

13

como co-contraccioacuten protectora este es un mecanismo normal de organismo frente a

una lesioacuten o amenaza de lesioacuten2

Las actividades parafuncionales como el bruxismo el cual presenta una etiologiacutea muy

controversial siendo uno de los factores principales el estreacutes emocional pero no el

uacutenico ya que tambieacuten podemos encontrar medicacioacuten que puede aumentar los

episodios de bruxismo en los pacientes2

Actualmente se sigue considerando que la actividad parafuncional puede ser un factor

causal pero en realidad es mucho maacutes complejo la mayoriacutea de personas presenta

alguacuten tipo de actividad parafuncional que nunca tienen consecuencias relevantes pero

en algunas ocasiones pueden desencadenar problemas y es necesario prescribir un

tratamiento para controlarla2

La disfuncioacuten del sistema estomatognaacutetico y las alteraciones posturales son

responsables por la sintomatologiacutea dolorosa que directa o indirectamente afecta a los

individuos17

Herman sentildeala que algunos violinistas y especialmente los inteacuterpretes de viola

debido al mayor tamantildeo y peso de este instrumento pueden sufrir de cefaleas rigidez

en el cuello y dolor en la zona de la ATM derecha si tocan en forma continuada por

tres horas o maacutes4

14

II4 SIGNOS Y SIacuteNTOMAS DE LOS DTM

Cuando una alteracioacuten supera la tolerancia fisioloacutegica de un individuo el

sistema empieza a mostrar algunos trastornos en diferentes partes del sistema

masticatorio como

Pulpitis

Desgaste dentario

Movilidad dentaria

Dolor de los muacutesculos

Dolor de la ATM

Dolor oacutetico

Cefalea

Graacutefico 1 Siacutentomas de los DTM

a) Desgaste dentario b) Pulpitis c) Movilidad dentaria d)

Dolor muscular e) Dolor de la ATM f) Dolor oacutetico g)

Cefalea (Tomado de Okeson J Tratamiento de

oclusioacuten y afecciones temporomandibulares 6ordf ed Barcelona

Elsevier 2008)2

Los signos y siacutentomas de los DTM seraacuten agrupados en 3 categoriacuteas en funcioacuten a las

estructuras que sean afectadas2

15

II41 SIacuteNTOMAS DE LOS DESORDENES FUNCIONALES DE LOS

MUacuteSCULOS

Es el problema maacutes frecuente de los DTM en los pacientes que solicitan tratamiento

en la consulta Entre los signos y siacutentomas tenemos

DOLOR Sin duda es el siacutentoma maacutes frecuente de los pacientes con trastornos de

los muacutesculos masticatorios que puede ir desde una ligera sensibilidad al tacto

hasta las molestias extremas Si se aprecia en el tejido muscular se denomina

mialgia esta se debe a menudo a un aumento del nivel de actividad muscular2

Los siacutentomas se asocian con frecuencia a una sensacioacuten de fatiga o tensioacuten

muscular2

La intensidad de la mialgia esta en relacioacuten directa con la funcioacuten del muacutesculo

afectado es muy probable que el factor etioloacutegico sea alguacuten tipo de actividad del

SNC por esta causa el tratamiento debe ir orientado a reducir la hiperactividad

muscular o los efectos sobre el SNC (Graacutefico 2)2

Graacutefico 2 Dolor a nivel de los muacutesculos

(Tomado de Rubiano Carrentildeo M Tratamiento con placas y correccioacuten oclusal por

tallado selectivo Bogota Amolca 2005)33

16

CEFALEA Varios estudios sugieren que la cefalea es un siacutentoma frecuente

relacionado con los DTM otros estudios ha evidenciado que diversos

tratamientos de los DTM pueden reducir de modo significativo el dolor de la

cefalea (Graacutefico 3)2

Graacutefico 3 Dolor de cabeza (cefalea)

(Tomado de Rubiano Carrentildeo M Tratamiento con placas y correccioacuten oclusal por

tallado selectivo Bogota Amolca 2005)33

DISFUNCIOacuteN Es un siacutentoma frecuente se observa una disminucioacuten en la

amplitud del movimiento mandibular la limitacioacuten puede darse en diversos

grados de apertura seguacuten el lugar donde se sienta la molestia2

17

II411 MODELO DE EVOLUCIOacuteN DEL DOLOR DE LOS MUacuteSCULOS

MASTICATORIOS

La oclusioacuten es el factor determinante del movimiento mandibular pues la forma como

los dientes entran en contacto representa un estiacutemulo que seraacute recogido por los

propioceptores de la membrana periodontal vinculado al sistema nervioso central y

alliacute terminaraacute por dar una respuesta neuromuscular normal o patoloacutegica seguacuten tipo de

estiacutemulo o sea seguacuten el programa oclusal del paciente si la respuesta es normal

existiraacuten patrones de masticacioacuten deglucioacuten y fonacioacuten normales y si patoloacutegica

apareceraacute un DTM3

La funcioacuten normal puede verse interrumpida por ciertas alteraciones Si una de

estas es de importancia se produce una respuesta muscular denominada co-

contraccioacuten protectora si las consecuencias de la alteracioacuten inicial son menores la

co-contraccioacuten se resuelve con rapidez si esta es prolongada puede producirse

alteraciones que crean una situacioacuten denominada dolor muscular local este

trastorno puede remitir espontaacuteneamente con el reposo o requerir tratamiento

adicional si no desaparece las molestias locales dan lugar un dolor prolongado el

cual influye sobre el SNC induciendo a determinadas respuestas musculares como

el dolor miofacial o el mioespasmo los cuales son problemas agudos que una vez

identificados y tratados dan lugar a que el muacutesculo recupere su funcioacuten normal2

Sin embargo si estos desordenes agudos no se identifican o no se tratan de manera

adecuada determinados trastornos persistentes pueden hacer que el problema

evolucione hacia un trastorno regional croacutenico como la mialgia de mediacioacuten

central la cual suele tener difiacutecil solucioacuten y no se pueden utilizar las medidas

terapeacuteuticas utilizadas en los desordenes agudos2

Estos desordenes croacutenicos pueden evolucionar a una fibromialgia que a diferencia

de los desordenes regionales croacutenicos como el dolor miofacial o la mialgia de

mediacioacuten central es un cuadro doloroso musculoesqueleacutetico global siendo su

tratamiento diferente a la de los desordenes agudos como la co-contraccioacuten

protectora el dolor muscular local el mioespasmo (Cuadro 3)2

18

Cuadro 3 Modelo de Evolucioacuten del Dolor de los Muacutesculos Masticatorio

Agudo Tiempo Croacutenico

Tomado de Okeson J Tratamiento de oclusioacuten y afecciones temporomandibulares 6ordf ed Barcelona Elsevier 20082

FUNCIOacuteN

NORMAL Alteracioacuten

Resolucioacuten Co-contraccioacuten

protectora

TRASTORNOS

MIAacuteLGICOS

REGIONALES

Dolor miofacial

Mialgia de mediacioacuten

central

Molestias

musculares

locales

Efectos del SNC sobre el

dolor muscular

DOLOR

MIAacuteLGICO

SISTEacuteMICO

Fibromialgia

Mioespasmo

19

II42 SIacuteNTOMAS DE LOS DESORDENES FUNCIONALES DE LA ATM

Es uno de los maacutes frecuentes que se encuentra en los pacientes Entre ellos tenemos

DOLOR Puede tener su origen en los nociceptores situados en los tejidos blandos

que circundan en la articulacioacuten Este dolor es agudo suacutebito e intenso que se

asocia con el movimiento articular cuando la articulacioacuten se mantiene en reposo

el dolor desaparece con rapidez (Graacutefico 4)2

Graacutefico 4 Dolor a nivel de la ATM

(Tomado de Rubiano Carrentildeo M Tratamiento con placas y correccioacuten oclusal por tallado

selectivo Bogota Amolca 2005)33

DISFUNCIOacuteN Se manifiesta por una alteracioacuten del movimiento normal de

coacutendilo-disco produciendo ruidos articulares denominados clic que pueden ser de

corta duracioacuten Podemos encontrar la crepitacioacuten que es un ruido muacuteltiple2

20

II421 MODELO DE EVOLUCIOacuteN DE LOS DESORDENES DE LA ATM

Como sucede en los desordenes musculares no todas las alteraciones de la articulacioacuten

son iguales siendo necesaria una buena identificacioacuten de los siacutentomas y el

establecimiento de un diagnoacutestico exacto para efectuar un tratamiento2

Estudios contemporaacuteneos recomiendan utilizar 4 factores para establecer el diagnoacutestico y

precisar la evolucioacuten de los desoacuterdenes articulares

Factor 1 Compuesto por la limitacioacuten al movimiento asiacute como dolor en laterotrusioacuten y a

la palpacioacuten capsular3

Factor 2 Desviacioacuten lateral rigidez mandibular chasquido bilateral reproducible en

apertura o cierre y crepitacioacuten bilateral fina3

Factor 3 Chasquido reciacuteproco y bilateral reproducible en lateralidad3

Factor 4 Crepitacioacuten bilateral gruesa3

Debido a una alteracioacuten de la relacioacuten entre el disco y el coacutendilo causada por un

microtraumatiacutesmo o macrotraumatiacutesmo se desencadena una peacuterdida de la funcioacuten del

disco2 Al adelgazarse el borde posterior del disco puede desplazarse este maacutes hacia

el espacio discal con lo que el coacutendilo se situacutea sobre el borde posterior del disco

producieacutendose tambieacuten un estiramiento o alargamiento de los ligamentos a esto se

denomina desplazamiento funcional del disco en donde se puede producir un clic

denominado simple pero si esto persiste el disco produce un elongamiento de la

laacutemina retrodiscal inferior produciendo un adelgazamiento continuo del borde

posterior del disco produciendo de esta manera un clic reciproco2 Un movimiento

anterior prolongado del disco da lugar a una mayor peacuterdida de elasticidad de la

laacutemina retrodiscal superior por lo que va a impedir la traslacioacuten del coacutendilo dejando

una separacioacuten de las superficies articulares a esto se denomina luxacioacuten funcional

del disco que puede ser con reduccioacuten donde el individuo puede resolverlo sin ayuda

y ocurren raras veces o sin reduccioacuten cuando el individuo no puede restablecer la

posicioacuten normal del disco luxado (Cuadro 4)(Graacutefico 5)2

21

Graacutefico 5 Diversos estados de alteracioacuten interna de la ATM

A) Articulacioacuten normal B) Desplazamiento funcional del disco C) Luxacioacuten funcional del disco

D) Afectacioacuten de los tejidos retrodiscales E) Retrodiscitis y ruptura tisular F) Osteoartritis

(Tomado de Okeson J Tratamiento de oclusioacuten y afecciones temporomandibulares 6ordf ed

Barcelona Elsevier 2008)2

22

Cuadro 4 Modelo de Evolucioacuten de los Desordenes de la ATM

Tomado de Okeson J Tratamiento de oclusioacuten y afecciones temporomandibulares 6ordf ed Barcelona Elsevier 20082

ARTICULACIOacuteN

NORMAL

PEacuteRDIDA DE

FUNCIOacuteN

COacuteNDILO-DISCO

MICROTRAUMATIacuteSMO MACROTRAUMATIacuteSMO

ALARGAMIENTO

DE LOS

LIGAMENTOS

DICALES Y

RETRODISCALES

INFERIOR

ADELGAZAMIENTO

DEL BORDE

POSTERIOR DEL

DISCO

MOVIMIENTO

DE TRASLACIOacuteN

DISCO-COacuteNDILO

DESPLAZAMIENTO

FUNCIONAL DEL

DISCO LUXACIOacuteN

FUNCIONAL

DEL DISCO RETRODISCITIS OSTEOARTRITIS

CLIC

RECIacutePROCO

CLIC SIMPLE

LUXACIOacuteN SIN

REDUCCIOacuteN

LUXACIOacuteN CON

REDUCCIOacuteN

23

II43 SIacuteNTOMAS DE LOS DESORDENES FUNCIONALES DE LOS DIENTES

Suele asociarse a alteraciones producidas por fuerzas oclusales intensas aplicadas a los

dientes y a sus estructuras de soporte2

MOVILIDAD Se observa un grado inusual del movimiento de diente dentro de su

alveolo oacuteseo Hay dos factores que lo pueden motivar la enfermedad periodontal

debido a que reduce el soporte oacuteseo del diente independientemente de las fuerzas

oclusales aplicadas el otro factor son las fuerzas oclusales intensas que va a depender

de la duracioacuten y del grado de fuerza que se aplica para aumentar la anchura de los

tejidos de soporte del diente (Graacutefico 6)2

Graacutefico 6 Causas de la movilidad dentaria

A) Peacuterdida de las estructuras de soporte periodontal B) Fuerzas oclusales intensas

(Tomado de Okeson J Tratamiento de oclusioacuten y afecciones temporomandibulares 6ordf

ed Barcelona Elsevier 2008)2

PULPITIS Si se aplican fuerzas intensas de una actividad parafuncional sobre todo

cuando se aplican a pocos dientes puede crear una pulpitis en donde el paciente

puede referir una sensibilidad al calor o al frio el dolor suele ser de corta duracioacuten

24

caracterizaacutendose como una pulpitis reversible en algunos casos puede llegar a un

estado irreversible y producir una necrosis de la pulpa (Graacutefico 7)2

Graacutefico7 Pulpitis de una premolar debido a fuerzas oclusales intensas

(Tomado de Okeson J Tratamiento de oclusioacuten y afecciones temporomandibulares 6ordf

ed Barcelona Elsevier 2008)2

DESGASTE DENTAL Es un signo muy asociado en los pacientes con estas

alteraciones por lo general son asintomaacuteticos su etiologiacutea deriva de una actividad

parafuncional Suele ser un proceso muy destructivo y motivar con el tiempo a

problemas funcionales (Graacutefico 8)2

Graacutefico 8 Desgaste dentario debido a fuerzas excesivas

(Tomado de Presentacioacuten Ajuste OclusalDr David Loza)18

25

II5 CLASIFICACIOacuteN DE LOS DTM

Los desordenes temporomandibulares generalmente aparecen entre la segunda y

cuarta deacutecada de vida son maacutes frecuentes en mujeres que en hombres seguacuten

estudios epidemioloacutegicos sus signos y siacutentomas pueden ser transitorios y auto

limitantes a traveacutes del tiempo (Cuadro 5)(Cuadro 6) 19

Cuadro 5 Clasificacioacuten de los DTM

GRUPOS CLASIFICACIOacuteN SUBCLASIFICACIOacuteN

TRASTORNOS DE LOS

MUacuteSCULOS DE LA

MASTICACIOacuteN

- Co-contraccioacuten

protectora

- Dolor muscular local

- Dolor miofacial

- Mioespasmo

- Mialgia de mediacioacuten

central

TRASTORNOS DE LA

ARTICULACIOacuteN

TEMPOROMANDIBULAR

- Alteracioacuten del

complejo coacutendilo-

disco

- Incompatibilidad

estructural de las

superficies articulares

- Trastornos

inflamatorios de la

articulacioacuten

Desplazamientos

discales

Luxacioacuten discal

con reduccioacuten

Luxacioacuten discal sin

reduccioacuten

Alteracioacuten

morfoloacutegica disco

coacutendilo fosa

Adherencias de

disco a coacutendilo de

disco a fosa

Subluxacioacuten

Luxaciones

espontaneas

SinovitisCapsulitis

Retrodiscitis

Artritis

osteoartritis

osteoartrosis y

polioartritis

Trastornos

inflamatorios de

26

Tomado de Okeson J Tratamiento de oclusioacuten y afecciones temporomandibulares 6ordf ed

Barcelona Elsevier 20082

estructuras

asociadas

tendinitis del

temporal

inflamacioacuten del

ligamento

estilomandibular

HIPOMOVILIDAD

MANDIBULAR

- Anquilosis

- Contractura muscular

- Choque coronoideo

Fibrosa

Oacutesea

Miostaacutetica

Miofibroacutetica

TRASTORNOS DEL

CRECIMIENTO

- Trastornos oacuteseos

congeacutenitos y del

desarrollo

- Trastornos musculares

congeacutenitos y del

desarrollo

Agenesia

Hipoplasia

Hiperplasia

Neoplasia

Hipotrofia

Hipertrofia

Neoplasia

27

Cuadro 6 Clasificacioacuten de los DTM

GRUPOS CLASIFICACIOacuteN SUBCLASIFICACIOacuteN

DESORDEN

FUNCIONAL

MUSCULAR

- Co-contraccioacuten

protectora

- Dolor muscular local

- Dolor miofacial

- Mioespasmo

- Miositis

DESORDEN

FUNCIONAL

ARTICULAR

- Alteracioacuten del complejo

coacutendilo-disco

- Incompatibilidad

estructural de las

superficies articulares

- Trastornos

inflamatorios de la

articulacioacuten

- Hipomovilidad

mandibular croacutenica

- Trastornos del

crecimiento

Desplazamiento discal

anterior

Dislocamiento discal

anterior con reduccioacuten

Dislocamiento

discal anterior sin

reduccioacuten

Alteracioacuten morfoloacutegica

disco coacutendilo fosa

Adherencias de disco a

coacutendilo de disco a fosa

Subluxacioacuten

Luxaciones espontaneas

Sinovitis

Capsulitis

Retrodisquitis

Artritis osteoartritis

osteoartrosis y

polioartritis

Anquilosis fibrosa oacutesea

Contractura muscular

miostaacutetica miofibroacutetica

28

Tomado de Okeson J Oclusion y alteraciones temporomandibulares 3ordf ed Madrid

Mosby 19956 Alonso A Albertini J Oclusioacuten y Diagnostico en Rehabilitacioacuten Oral 1ordf

ed Buenos Aires Meacutedica Panamericana 19997 Missani M A bibliographical survey of

bruxism with special emphasis on non-traditional treatment modalities Journal of oral

science 2001 43(2) 73-838

DESORDEN

FUNCIONAL

OCLUSAL

- Edeacutentulo total

- Edeacutentulo parcial

- Alteracioacuten de la guiacutea

anterior

- Alteracioacuten del plano

oclusal

- Interferencias oclusales

- Alteracioacuten de la

dimensioacuten vertical

- Trauma oclusal

- Oclusioacuten traumaacutetica

- Colapso posterior de

mordida

Superior inferior

Superior inferior

Vertical contacto

prematuro

Horizontal en

lateralidades

Primario o secundario

PARAFUNCIOacuteN

- Haacutebitos

- Ceacutentricos

- Exceacutentricos

Abrasioacuten

Atricioacuten

Africcioacuten

Abfraccioacuten

Bruxismo

29

II6 INDICACIONES PARA LOS PACIENTES

Evitar las aperturas muy amplias de la boca

Evitar adelantar la mandiacutebula

Evitar masticar chicle morderse las untildeas

Debe colocarse poca cantidad de comida en la boca para masticar

Tener una higiene bucal adecuada

Masticar por los 2 lados de la boca (mantener el mismo lado habitual de

masticacioacuten)

Realizar ejercicios de relajacioacuten muscular

Eliminar haacutebitos orales como fumar en pipa

No respirar por la boca no apretar o rechinar los dientes

Evitar posiciones incorrectas del tronco el cuello y la cabeza

Evitar malposicioacuten o peacuterdida de los dientes en este caso rehabilitar lo maacutes pronto

posible 20-21

II7 TRATAMIENTO PARA LOS DTM

Para llegar a un correcto tratamiento es necesario un buen diagnoacutestico basado en un

detallado interrogatorio y examen fiacutesico del paciente que incluya la valoracioacuten de los

factores etioloacutegicos2

La multifactorialidad de la etiologiacutea de los DTM justifica los variados enfoques

terapeacuteuticos existiendo una gran dependencia entre ellos2

La mayoriacutea de las investigaciones realizadas resaltan 3 factores etioloacutegicos

fundamentales las maloclusiones el estreacutes y los haacutebitos parafuncionales2

El tratamiento de los DTM es variado y a un mismo paciente pueden aplicarse varias

terapias Por esta razoacuten se considera que el tratamiento es multimodal dado por la gama

de estos que pueden ser combinados2

En ocasiones con una sola terapia es suficiente pero generalmente va acompantildeada por

maacutes de una modalidad de tratamiento2

30

En la mayoriacutea de los casos los primeros esfuerzos estaacuten encaminados al alivio del dolor

y el restablecimiento de la afeccioacuten Se debe trabajar sobre la base de la rehabilitacioacuten es

decir restaurar la funcioacuten normal de los muacutesculos masticatorios y de la ATM y lograr

una correcta relacioacuten entre la oclusioacuten y articulacioacuten ademaacutes del control de haacutebitos

perniciosos2

Debido a que presenta una etiologiacutea multifactorial los DTM presentan diferentes fases y

los tratamientos que se realizan van a depender de la complejidad de cada caso (Cuadro

7)1

Cuadro 7 Fases del tratamiento de los DTM

Tomado de Garcia I Jimenez Z De los Santos L Saez R Actualizacioacuten terapeacuteutica de

los trastornos temporomandibulares Rev Cubana Estomatol [revista en internet]2007

[acceso 10 de febrero del 2010] 44(3) Disponible en

httpscielosldcuscielophppid=S0034-75072007000300013ampscript=sci_abstract 1

Para los DTM se ha planteado diferentes tipos de tratamiento (Cuadro 8) dependiendo de

la complejidad y de las caracteriacutesticas de cada paciente los cuales son los siguientes

FASES TRATAMIENTO

1deg FASE Alivio del dolor Tratamiento de soporte

2deg FASE Reposicionamiento condilar Tratamiento reversible

3deg FASE Reposicionamiento oclusal Tratamiento irreversible

2

II- DESORDENES TEMPOROMANDIBULARES (DTM)

II1 HISTORIA

Las primeras referencias de la articulacioacuten temporomandibular (ATM) provienen de

Egipto 3 000 antildeos haciendo solamente mencioacuten a los trastornos que produciacutea sin

entrar a considerar su etiologiacutea1

En el siglo V Hipoacutecrates descubrioacute un meacutetodo para reducir la dislocacioacuten de la

mandiacutebula baacutesicamente igual al que se emplea en la actualidad1

Los anatomistas Vesalio (siglo XIV) y Jhon Hunter (siglo XVI) son los precursores

de los meacutetodos quiruacutergicos en la articulacioacuten gracias a los extensos estudios

anatoacutemicos que realizaron1

En 1918 Prentis anatomista en colaboracioacuten con Summa un dentista empezaron a

relacionar los efectos de la falta de dientes con sobrecargas y atrofias de las

estructuras de la articulacioacuten1

En 1920 los dentistas Monson y Wight aplicaron este concepto a la sordera

refiriendo que si se restablecieran las normales relaciones entre los maxilares esta

mejoraba1

Pero no fue hasta 1934 que estos conceptos adquirieron la debida atencioacuten de meacutedicos

y estomatoacutelogos a partir de un artiacuteculo del Dr James Costen otorrinolaringoacutelogo que

basaacutendose en 11 casos sugirioacute por primera vez que las alteraciones del estado dentario

eran responsables de diversos siacutentomas del oiacutedo12

Poco despueacutes del artiacuteculo del Dr Costen los cliacutenicos empezaron a cuestionar la

exactitud de sus conclusiones respecto de la etiologiacutea y el tratamiento2

A finales de la deacutecada de 1930 y durante la deacutecada de 1940 solo algunos dentistas se

interesaron por el tratamiento de estos problemas dolorosos los tratamientos maacutes

frecuentes que en esa eacutepoca se aplicaban eran los dispositivos de elevacioacuten de

mordida que el mismo Dr Costen habiacutea sugerido y desarrollado por primera vez12

A finales de la deacutecada de 1940 y durante la deacutecada de 1950 se empezoacute a cuestionar

estos dispositivos como tratamiento de eleccioacuten para los desordenes mandibular fue

entonces cuando empezaron a examinarse con mayor detenimiento las interferencias

oclusales como el principal factor etioloacutegico de los desordenes temporomandibulares

(DTM)12

3

En 1955 Schwartz denominoacute a estos desordenes como el siacutendrome de dolor-

disfuncioacuten debido a su opinioacuten con respecto al espasmo de la musculatura

masticatoria informoacute que era capaz de delinear a partir de pacientes con supuesto

siacutendrome de articulacioacuten un grupo maacutes definitivo de individuos cuyos problemas

estaban caracterizados por movimientos mandibulares dolorosos y limitados

aplicando el teacutermino de siacutendrome de disfuncioacuten dolorosa de la ATM a estos

trastornos13

Los estudios de este autor produjeron la primera desviacioacuten principal del estrecho

concepto mecaacutenico de una etiologiacutea oclusal hacia una implicacioacuten maacutes amplia del

sistema estomatognaacutetico completo asiacute como hacia las caracteriacutesticas psicoloacutegicas del

paciente1

En el antildeo 1966 Ricketts y Moffett reconociacutean como factor etioloacutegico principal de los

DTM al microtrauma o estreacutes mecaacutenico de baja intensidad sobre los tejidos pero

repetitivo y constante en el tiempo4

Este microtrauma generado por malos haacutebitos parafuncionales como la onicofagia la

interposicioacuten de laacutepices u otros objetos entre los dientes el bruxismo y la succioacuten del

labio o las mejillas seriacutea capaz de producir dantildeo degenerativo en la ATM en pacientes

joacutevenes4

Posteriormente en el antildeo 1969 Laskin denominoacute a estos desordenes como siacutendrome

de disfuncioacuten miofacial incorporoacute al estreacutes emocional fundamentalmente como el

factor etioloacutegico53

Fue asiacute que la oclusioacuten y el estreacutes emocional se aceptaron como los principales

factores etioloacutegicos durante los antildeos 60 y principios de los 701

En esta uacuteltima deacutecada llegoacute nueva informacioacuten relativa que mencionaba tambieacuten a las

estructuras intracapsulares como responsables de los trastornos dolorosos a este

nivel12

Pero no fue hasta los antildeos 80 cuando se empezoacute a identificar plenamente y a apreciar

la complejidad de los DTM2

Seguacuten estudios realizados anteriormente se estima que el nuacutemero de individuos de la

poblacioacuten general que presenta alguacuten tipo de DTM es de un 40 a 602

A partir del teacutermino siacutendrome de Costen esta entidad fue recibiendo distintos

nombres como trastornos craacuteneomandibulares (TCM) desordenes

temporomandibulares (DTM) trastornos temporomandibulares (TTM) y el siacutendrome

de disfuncioacuten craacuteneomandibular (DCM)1

4

En la actualidad se hace innegable el estudio de los DTM ya que a lo largo del tiempo

ha resultado controvertido el tema de su denominacioacuten etiologiacutea diagnoacutestico y

tratamiento2

5

II2 EPIDEMIOLOGIacuteA DE LOS DESORDENES TEMPOROMANDIBULARES

(DTM)

En epidemiologiacutea existen una variedad de estrategias de investigacioacuten que pueden

agruparse en dos grandes categoriacuteas (Cuadro 1)

Cuadro 1 Epidemiologiacutea de los DTM

EPIDEMIOLOGIacuteA DE LOS DTM

OBSERVACIONAL

Descriptiva (ocurrencia de la enfermedad)

Prevalencia (describe el estado de salud)

Analiacutetica (explicacioacuten de los patrones

observados de la enfermedad)

Incidencia (investiga la etiologiacutea de la

enfermedad y planifica necesidades futuras)

EXPERIMENTAL (Se da a

traveacutes de signos y siacutentomas)

Dolor a la palpacioacuten de los muacutesculos yo

ATM

Limitacioacuten de los movimientos

mandibulares

Ruidos en la ATM

Alteraciones oclusales

Tomado de Okeson J Oclusion y alteraciones temporomandibulares 3ordf ed Madrid

Mosby 19956 Alonso A Albertini J Oclusioacuten y Diagnostico en Rehabilitacioacuten Oral

1ordf ed Buenos Aires Meacutedica Panamericana 19997 Missani M A bibliographical

survey of bruxism with special emphasis on non-traditional treatment modalities

Journal of oral science 2001 43(2) 73-838

6

Los signos y siacutentomas se incrementan generalmente en frecuencia y severidad desde la

segunda hasta la cuarta deacutecada Los DTM frecuentemente son autolimitantes o

fluctuacutean con el tiempo sugirieacutendose una declinacioacuten con la edad6-8

En el caso de los adultos joacutevenes las mujeres tienen una alta prevalencia de signos

asociados a DTM6-8

Estudios epidemioloacutegicos han confirmado que la mayor parte de los siacutentomas de DTM

aparecen en las personas de 20 a 40 antildeos2

En un estudio epidemioloacutegico para determinar la gravedad de la disfuncioacuten

craacuteneomandibular confirmaron que el mayor nuacutemero de personas presentaba

disfuncioacuten moderada (566 ) seguida por la leve (281 ) y en tercer lugar por la

severa tambieacuten revelaron que las mujeres fueron las maacutes afectadas y en cuanto a la

severidad del iacutendice de disfuncioacuten era maacutes elevada en personas entre 20-29 antildeos3

Seguacuten Bruno relata que los pacientes con movimientos mandibulares irregulares estaacuten

propensos a presentar disfuncioacuten neuromuscular9

Estos movimientos imprecisos durante el cierre bucal ocurren por la falta de

coordinacioacuten del muacutesculo pterigoideo lateral por los contactos prematuros y o

interferencias oclusales que conducen impulsos nocivos a algunos o todos los

muacutesculos de la masticacioacuten9

A su vez estos impulsos llevariacutean a cambios al sistema neuromuscular que pueden

ser capaces de controlar el movimiento mandibular Cuaacutendo este estiacutemulo nocivo es

aplicado directamente o indirectamente a los muacutesculos traveacutes del sistema nervioso

central producen un aacuterea dolorosa9

De esta forma para el autor la armoniacutea del sistema neuromuscular se consigue por

medio de movimientos mandibulares normales y la oclusioacuten ceacutentrica9

Seguacuten Bataglion y Col relatan que la desaparicioacuten temporal de los contactos

prematuros y el reposicionamiento condilar en una posicioacuten musculo esqueleacutetica maacutes

estable estimulariacutean la relajacioacuten de los muacutesculos masticatorios10

Seguacuten Alencar Junior y Col han visto que los dientes posteriores sin contacto podriacutean

extruirse cuando ocurre la extrusioacuten de los dientes posteriores y la placa es removida

los dientes anteriores no tienen maacutes contacto y resulta en una mordida abierta

anterior11

7

II3 ETIOLOGIacuteA DE LOS DESORDENES TEMPOROMANDIBULARES

Seguacuten Wagner de Oliveira la etiologiacutea de los DTM es uno de los problemas maacutes

controvertidos y estudiados en la odontologiacutea12

Sin embargo actualmente la etiologiacutea de estos desordenes es considerada como

multifactorial debido a que podemos identificar factores predisponentes factores

iniciadores o desencadenantes y los factores perpetuantes3412

FACTORES PREDISPONENTES Procesos que alteran el aparato masticatorio

lo suficiente para incrementar el riesgo para desarrollar DTM (Cuadro 2)6-8

Entre estos encontramos

Cuadro 2 Clasificacioacuten de los factores predisponentes de los DTM

Tomado de Okeson J Oclusion y alteraciones temporomandibulares 3ordf ed Madrid Mosby

19956 Alonso A Albertini J Oclusioacuten y Diagnostico en Rehabilitacioacuten Oral 1ordf ed Buenos

Aires Meacutedica Panamericana 19997 Missani M A bibliographical survey of bruxism with

special emphasis on non-traditional treatment modalities Journal of oral science 2001 43(2)

73-838

CLASIFICACIOacuteN DE LOS FACTORES PREDISPONENTES

FACTORES

FISIOPATOLOacuteGICOS

Neuroloacutegicos

Vasculares

Reumatoloacutegicos

Metaboacutelicos

Hormonales

Nutricionales etc

FACTORES PSICOLOacuteGICOS

Caracteriacutesticas emocionales

Personalidad

Actitud

FACTORES ESTRUCTURALES

Geneacuteticos

De desarrollo

Iatrogeacutenicos

8

Existen evidencias que algunos pacientes con DTM experimentan maacutes ansiedad

que los grupos control6-8

La depresioacuten y la ansiedad pueden tolerar la percepcioacuten y tolerancia del paciente

a los siacutentomas predisponieacutendolos maacutes a buscar alguacuten tratamiento6-8

Moody en 1982 nos mostro que los pacientes con DTM presentaban niveles de

estreacutes mayores que los pacientes con otras dolencias 12

Stein en 1982 y Fearon y Serwatka un antildeo maacutes tarde afirmaban que el nivel de

estreacutes de pacientes con DTM era significativamente mayor que en el grupo de

pacientes control12

Niemi y Le Bell en 1993 mostraron que los pacientes con DTM presentaban

mayores niveles de estreacutes12

Esta establecido que las maloclusiones es el factor predisponente de los DTM los

contactos prematuros e interferencias en el lado de balance son los problemas

oclusales mas relacionados a los DTM Tambieacuten existe una asociacioacuten de que la

oclusioacuten puede ser un factor secundario que puede contribuir en los DTM6-8

La literatura respecto a este campo es extensa y por tanto contradictoria en ciertos

puntos aunque la mayoriacutea apuntan a una relacioacuten entre la presencia de una

maloclusioacuten y la aparicioacuten de un DTM12

Despueacutes de la publicacioacuten del Dr Costen en 1934 otros investigadores han

demostrado los efectos beneficiosos del ajuste oclusal para eliminar esta

sintomatologiacutea12

En 1980 Weinberg y Linn comprobaron que una modificacioacuten suacutebita en la

oclusioacuten puede causar dolor craacuteneomandibular agudo12

Por otra parte se ha encontrado un aumento pequentildeo pero significativo (+5 )

del porcentaje de mordidas abiertas anteriores y mordidas cruzadas posteriores en

los pacientes con DTM12

De hecho parece que estos individuos con problemas verticales y transversales

desde edades tempranas podriacutean ser maacutes propensos a desarrollar patologiacuteas

articulares12

En este sentido Pullinger y Col en 1993 relacionaron las maloclusiones como la

mordida abierta anterior la mordida cruzada unilateral una peacuterdida de cinco o

maacutes dientes posteriores las cuales ayudan a que se presente un mayor riesgo en

los pacientes de padecer DTM12

9

Otras maloclusiones dentoesqueleacuteticas y dentales como las Clases II ya sean

divisioacuten I o II y las Clases III han sido asociadas a trastornos articulares por

Riolo en 1987 y Al Hadi en199312

En lo que se refiere al tratamiento con ortodoncia no representa un factor de

riesgo en el desarrollo de la DTM pero si se ha observado que los individuos que

recibieron tratamientos de ortodoncia en la adolescencia presentan menos

tendencia a padecer trastornos relacionados con la ATM en la edad adulta como

refieren Egermark y Thilander en 199212

Tambieacuten se considera que no hay factor etioloacutegico primario se ha llegado a la

conclusioacuten de que existen factores contribuyentes entre los cuales tenemos

traumatismo bruxismo asociado a un factor de stress etc13

FACTORES INICIADORES Estos factores inducen a la aparicioacuten de siacutentomas

provocan en uacuteltima instancia el comienzo de un trastorno estaacuten muy relacionados

a traumas o sobrecarga en el aparato masticatorio 6-8

Siendo una forma de trauma la actividad parafuncional (bruxismo atricioacuten

abrasioacuten etc) la cual produce sobrecarga en la ATM muacutesculos masticatorios y

dientes6-8

El bruxismo es una actividad parafuncional caracterizada por rechinar apretar los

dientes que afecta entre 10 y 20 de la poblacioacutencuya etiologiacutea se considera una

combinacioacuten de problemas relacionados con la presencia de alguacuten tipo de

desarmoniacutea oclusal y factores psiacutequicos1415

Constituye un factor de riesgo para la aparicioacuten de enfermedades periodontales y

otras del aparato estomatognaacutetico 16

Ha sido difiacutecil definirlo

- Glickman un claacutesico de la periodontologiacutea especificoacute que era un ldquohaacutebitordquo

perjudicial 16

- Drawson en 1991 planteoacute que era un roce abrasivo no funcional de los dientes

inferiores contra los superiores16

- Gaban y Miegimolle en 1993 insistieron en que era un acto de apretar y

rechinar los dientes que ocurriacutea en un nivel inconsciente fuera de los

movimientos de la masticacioacuten y deglucioacuten16

10

- En la actualidad se establece como parafuncioacuten del sistema masticatorio el

cual ocurre enteramente en el nivel subconsciente donde los mecanismos de

proteccioacuten muscular estaacuten ausentes16

Arnol plantea que son tres las causas de esta afeccioacuten los factores de origen

dentales (interferencias) los de origen muscular (aumento del tono) y los factores

psicoloacutegicos (tensioacuten estreacutes entre otros)15

Los factores de riesgo relacionados con el bruxismo son muchos locales

sisteacutemicos psicoloacutegicos y hereditarios entre otros16

En relacioacuten con los locales podemos mencionar las interferencias y desarmoniacuteas

oclusales consideradas como el factor desencadenante16

Cada vez se establece mayor interrelacioacuten entre el estreacutes y el bruxismo algunos

autores consideran que estaacute estrechamente ligado a disfunciones psicoloacutegicas o

que son un siacutentoma de trastornos emocionales y que pueden representar

expresiones de ira frustracioacuten temor ansiedad odio y agresioacuten entre otras

emociones 16

FACTORES PERPETUANTES Son factores que mantienen el DTM

complicando su manejo pueden estar relacionados con el comportamiento

relaciones sociales factores sociales y dificultades cognitivas6-8

Muchos factores predisponentes e iniciadores pueden convertirse en perpetuantes

despueacutes de que aparecen los DTM6-8

Los factores de comportamiento que pueden perpetuar a los DTM incluyen el

rechinamiento apretamiento posturas anormales del cuello y mandibula6-8

Un estudio realizado por Wright con 60 pacientes que presentaban DTM y

disfuncioacuten de los muacutesculos masticatorios cuyos resultados fueron que un 38 de

los pacientes relataron una mejoriacutea (estos pacientes recibieron entrenamiento

postural y orientacioacuten sobre los DTM) Este estudio tuvo como objetivo evaluar la

eficacia del entrenamiento postural en pacientes con DTM15

Los factores sociales afectan la percepcioacuten individual asiacute como influyen en las

respuestas al dolor6-8

Los factores emocionales tales como la depresioacuten y ansiedad son comunes entre

los pacientes6-8

11

Los factores cognitivos son pensamientos o actitudes que pueden hacer que la

resolucioacuten de la enfermedad sea maacutes difiacutecil6-8

El sistema masticatorio es una unidad compleja disentildeada para llevar a cabo las

funciones de masticacioacuten deglucioacuten y fonacioacuten siendo baacutesico para la vida y las

efectuacutea el complejo sistema de control neuromuscular2

El tronco cerebral es el que regula la accioacuten muscular cuando se recibe un impulso

suacutebito e inesperado se activan los mecanismos reflejos de proteccioacuten que originan una

disminucioacuten de la actividad muscular en el aacuterea de estiacutemulo2

Durante el funcionamiento normal del sistema masticatorio pueden producirse

alteraciones que pueden modificar su funcioacuten Estas pueden ser de origen local o

sisteacutemico2

Una alteracioacuten local puede ser cualquier cambio en el estiacutemulo o propioceptivo

como la colocacioacuten de una corona con una oclusioacuten inadecuada el traumatismo

tambieacuten puede darse en una apertura excesiva de la boca episodios perioacutedicos de

bruxismo el cual puede presentar un papel muy importante en los DTM el

estiacutemulo doloroso profundo y constante el cual altera la funcioacuten muscular normal

por los efectos de excitacioacuten central2

En las alteraciones sisteacutemicas se ve alterado todo el cuerpo y el sistema nervioso

central (SNC) uno de los maacutes frecuentes es el incremento del nivel estreacutes

emocional el cual tiene una influencia enorme en los DTM2

Cada paciente es capaz de tolerar determinadas alteraciones sin que se produzca

ninguacuten efecto adverso estas pueden ser locales o sisteacutemicas2

Un factor local puede ser cuando se produce una inestabilidad ortopeacutedica la cual

va a modificar la funcioacuten del sistema la inestabilidad ortopeacutedica puede deberse a

alteraciones relacionadas con la oclusioacuten la articulacioacuten o ambas la falta de

estabilidad oclusal puede asociarse con causas geneacuteticas del desarrollo o

iatrogeacutenicas2

Existen dos factores que marcan la gravedad y repercusioacuten cliacutenica de eacutesta

inestabilidad ortopeacutedica

12

- EL GRADO DE INESTABILIDAD A partir de 2-3 mm el riesgo de

alteraciones intracapsulares aumenta12

- LA MAGNITUD DE LA CARGA Si el paciente asocia la inestabilidad con

episodios de bruxismo o cualquier parafuncioacuten que aumente la carga el riesgo

aumentaraacute12

Por eso es posible encontrarse casos con una gran maloclusioacuten por ejemplo con

mordida abierta pero sin inestabilidad ortopeacutedica o sin bruxismo por lo tanto el

paciente puede vivir sin sintomatologiacutea dolorosa ni alteraciones intracapsulares12

Sin embargo otro paciente con una oclusioacuten aparentemente maacutes correcta pero

que presenta una gran inestabilidad ortopeacutedica y bruxismo en este caso podriacutea

padecer dolor y DTM12

En los factores sisteacutemicos influyen elementos geneacuteticos el sexo y tal vez la dieta

tambieacuten pueden estar influenciados por la presencia de otros trastornos como las

enfermedades agudas o croacutenicas o incluso el estado fiacutesico del paciente2

No hay que olvidar la tolerancia fisioloacutegica y funcional propia de cada paciente

la cual va a condicionar la variabilidad en la aparicioacuten y localizacioacuten del

problema212

Cada estructura individual del sistema masticatorio posee un grado

de tolerancia a la agresioacuten Cuando eacuteste supera un valor criacutetico se desencadena el

DTM212

Es decir el DTM no se manifiesta en todas las personas por igual sino que se

refleja precisamente en esa estructura maacutes deacutebil que cada paciente tiene (menor

tolerancia estructural) y que hace que la variabilidad sea auacuten maacutes marcada entre

unos individuos y otros212

Un traumatismo sufrido por las estructuras faciales puede provocar alteraciones

funcionales en el sistema masticatorio parece que influye en los trastornos

intracapsulares maacutes que en las alteraciones musculares2

El estreacutes emocional puede alterar la funcioacuten masticatoria el aumento de estreacutes

emocional que experimenta el paciente no solo incrementa la tonicidad de los

muacutesculos cervicales y cefaacutelicos sino tambieacuten puede aumentar los niveles de actividad

muscular no funcional como el bruxismo o el apretar los dientes2

Los estiacutemulos dolorosos tambieacuten pueden alterar la funcioacuten muscular debido a una

excitacioacuten sobre el tronco cefaacutelico que produce una respuesta muscular conocida

13

como co-contraccioacuten protectora este es un mecanismo normal de organismo frente a

una lesioacuten o amenaza de lesioacuten2

Las actividades parafuncionales como el bruxismo el cual presenta una etiologiacutea muy

controversial siendo uno de los factores principales el estreacutes emocional pero no el

uacutenico ya que tambieacuten podemos encontrar medicacioacuten que puede aumentar los

episodios de bruxismo en los pacientes2

Actualmente se sigue considerando que la actividad parafuncional puede ser un factor

causal pero en realidad es mucho maacutes complejo la mayoriacutea de personas presenta

alguacuten tipo de actividad parafuncional que nunca tienen consecuencias relevantes pero

en algunas ocasiones pueden desencadenar problemas y es necesario prescribir un

tratamiento para controlarla2

La disfuncioacuten del sistema estomatognaacutetico y las alteraciones posturales son

responsables por la sintomatologiacutea dolorosa que directa o indirectamente afecta a los

individuos17

Herman sentildeala que algunos violinistas y especialmente los inteacuterpretes de viola

debido al mayor tamantildeo y peso de este instrumento pueden sufrir de cefaleas rigidez

en el cuello y dolor en la zona de la ATM derecha si tocan en forma continuada por

tres horas o maacutes4

14

II4 SIGNOS Y SIacuteNTOMAS DE LOS DTM

Cuando una alteracioacuten supera la tolerancia fisioloacutegica de un individuo el

sistema empieza a mostrar algunos trastornos en diferentes partes del sistema

masticatorio como

Pulpitis

Desgaste dentario

Movilidad dentaria

Dolor de los muacutesculos

Dolor de la ATM

Dolor oacutetico

Cefalea

Graacutefico 1 Siacutentomas de los DTM

a) Desgaste dentario b) Pulpitis c) Movilidad dentaria d)

Dolor muscular e) Dolor de la ATM f) Dolor oacutetico g)

Cefalea (Tomado de Okeson J Tratamiento de

oclusioacuten y afecciones temporomandibulares 6ordf ed Barcelona

Elsevier 2008)2

Los signos y siacutentomas de los DTM seraacuten agrupados en 3 categoriacuteas en funcioacuten a las

estructuras que sean afectadas2

15

II41 SIacuteNTOMAS DE LOS DESORDENES FUNCIONALES DE LOS

MUacuteSCULOS

Es el problema maacutes frecuente de los DTM en los pacientes que solicitan tratamiento

en la consulta Entre los signos y siacutentomas tenemos

DOLOR Sin duda es el siacutentoma maacutes frecuente de los pacientes con trastornos de

los muacutesculos masticatorios que puede ir desde una ligera sensibilidad al tacto

hasta las molestias extremas Si se aprecia en el tejido muscular se denomina

mialgia esta se debe a menudo a un aumento del nivel de actividad muscular2

Los siacutentomas se asocian con frecuencia a una sensacioacuten de fatiga o tensioacuten

muscular2

La intensidad de la mialgia esta en relacioacuten directa con la funcioacuten del muacutesculo

afectado es muy probable que el factor etioloacutegico sea alguacuten tipo de actividad del

SNC por esta causa el tratamiento debe ir orientado a reducir la hiperactividad

muscular o los efectos sobre el SNC (Graacutefico 2)2

Graacutefico 2 Dolor a nivel de los muacutesculos

(Tomado de Rubiano Carrentildeo M Tratamiento con placas y correccioacuten oclusal por

tallado selectivo Bogota Amolca 2005)33

16

CEFALEA Varios estudios sugieren que la cefalea es un siacutentoma frecuente

relacionado con los DTM otros estudios ha evidenciado que diversos

tratamientos de los DTM pueden reducir de modo significativo el dolor de la

cefalea (Graacutefico 3)2

Graacutefico 3 Dolor de cabeza (cefalea)

(Tomado de Rubiano Carrentildeo M Tratamiento con placas y correccioacuten oclusal por

tallado selectivo Bogota Amolca 2005)33

DISFUNCIOacuteN Es un siacutentoma frecuente se observa una disminucioacuten en la

amplitud del movimiento mandibular la limitacioacuten puede darse en diversos

grados de apertura seguacuten el lugar donde se sienta la molestia2

17

II411 MODELO DE EVOLUCIOacuteN DEL DOLOR DE LOS MUacuteSCULOS

MASTICATORIOS

La oclusioacuten es el factor determinante del movimiento mandibular pues la forma como

los dientes entran en contacto representa un estiacutemulo que seraacute recogido por los

propioceptores de la membrana periodontal vinculado al sistema nervioso central y

alliacute terminaraacute por dar una respuesta neuromuscular normal o patoloacutegica seguacuten tipo de

estiacutemulo o sea seguacuten el programa oclusal del paciente si la respuesta es normal

existiraacuten patrones de masticacioacuten deglucioacuten y fonacioacuten normales y si patoloacutegica

apareceraacute un DTM3

La funcioacuten normal puede verse interrumpida por ciertas alteraciones Si una de

estas es de importancia se produce una respuesta muscular denominada co-

contraccioacuten protectora si las consecuencias de la alteracioacuten inicial son menores la

co-contraccioacuten se resuelve con rapidez si esta es prolongada puede producirse

alteraciones que crean una situacioacuten denominada dolor muscular local este

trastorno puede remitir espontaacuteneamente con el reposo o requerir tratamiento

adicional si no desaparece las molestias locales dan lugar un dolor prolongado el

cual influye sobre el SNC induciendo a determinadas respuestas musculares como

el dolor miofacial o el mioespasmo los cuales son problemas agudos que una vez

identificados y tratados dan lugar a que el muacutesculo recupere su funcioacuten normal2

Sin embargo si estos desordenes agudos no se identifican o no se tratan de manera

adecuada determinados trastornos persistentes pueden hacer que el problema

evolucione hacia un trastorno regional croacutenico como la mialgia de mediacioacuten

central la cual suele tener difiacutecil solucioacuten y no se pueden utilizar las medidas

terapeacuteuticas utilizadas en los desordenes agudos2

Estos desordenes croacutenicos pueden evolucionar a una fibromialgia que a diferencia

de los desordenes regionales croacutenicos como el dolor miofacial o la mialgia de

mediacioacuten central es un cuadro doloroso musculoesqueleacutetico global siendo su

tratamiento diferente a la de los desordenes agudos como la co-contraccioacuten

protectora el dolor muscular local el mioespasmo (Cuadro 3)2

18

Cuadro 3 Modelo de Evolucioacuten del Dolor de los Muacutesculos Masticatorio

Agudo Tiempo Croacutenico

Tomado de Okeson J Tratamiento de oclusioacuten y afecciones temporomandibulares 6ordf ed Barcelona Elsevier 20082

FUNCIOacuteN

NORMAL Alteracioacuten

Resolucioacuten Co-contraccioacuten

protectora

TRASTORNOS

MIAacuteLGICOS

REGIONALES

Dolor miofacial

Mialgia de mediacioacuten

central

Molestias

musculares

locales

Efectos del SNC sobre el

dolor muscular

DOLOR

MIAacuteLGICO

SISTEacuteMICO

Fibromialgia

Mioespasmo

19

II42 SIacuteNTOMAS DE LOS DESORDENES FUNCIONALES DE LA ATM

Es uno de los maacutes frecuentes que se encuentra en los pacientes Entre ellos tenemos

DOLOR Puede tener su origen en los nociceptores situados en los tejidos blandos

que circundan en la articulacioacuten Este dolor es agudo suacutebito e intenso que se

asocia con el movimiento articular cuando la articulacioacuten se mantiene en reposo

el dolor desaparece con rapidez (Graacutefico 4)2

Graacutefico 4 Dolor a nivel de la ATM

(Tomado de Rubiano Carrentildeo M Tratamiento con placas y correccioacuten oclusal por tallado

selectivo Bogota Amolca 2005)33

DISFUNCIOacuteN Se manifiesta por una alteracioacuten del movimiento normal de

coacutendilo-disco produciendo ruidos articulares denominados clic que pueden ser de

corta duracioacuten Podemos encontrar la crepitacioacuten que es un ruido muacuteltiple2

20

II421 MODELO DE EVOLUCIOacuteN DE LOS DESORDENES DE LA ATM

Como sucede en los desordenes musculares no todas las alteraciones de la articulacioacuten

son iguales siendo necesaria una buena identificacioacuten de los siacutentomas y el

establecimiento de un diagnoacutestico exacto para efectuar un tratamiento2

Estudios contemporaacuteneos recomiendan utilizar 4 factores para establecer el diagnoacutestico y

precisar la evolucioacuten de los desoacuterdenes articulares

Factor 1 Compuesto por la limitacioacuten al movimiento asiacute como dolor en laterotrusioacuten y a

la palpacioacuten capsular3

Factor 2 Desviacioacuten lateral rigidez mandibular chasquido bilateral reproducible en

apertura o cierre y crepitacioacuten bilateral fina3

Factor 3 Chasquido reciacuteproco y bilateral reproducible en lateralidad3

Factor 4 Crepitacioacuten bilateral gruesa3

Debido a una alteracioacuten de la relacioacuten entre el disco y el coacutendilo causada por un

microtraumatiacutesmo o macrotraumatiacutesmo se desencadena una peacuterdida de la funcioacuten del

disco2 Al adelgazarse el borde posterior del disco puede desplazarse este maacutes hacia

el espacio discal con lo que el coacutendilo se situacutea sobre el borde posterior del disco

producieacutendose tambieacuten un estiramiento o alargamiento de los ligamentos a esto se

denomina desplazamiento funcional del disco en donde se puede producir un clic

denominado simple pero si esto persiste el disco produce un elongamiento de la

laacutemina retrodiscal inferior produciendo un adelgazamiento continuo del borde

posterior del disco produciendo de esta manera un clic reciproco2 Un movimiento

anterior prolongado del disco da lugar a una mayor peacuterdida de elasticidad de la

laacutemina retrodiscal superior por lo que va a impedir la traslacioacuten del coacutendilo dejando

una separacioacuten de las superficies articulares a esto se denomina luxacioacuten funcional

del disco que puede ser con reduccioacuten donde el individuo puede resolverlo sin ayuda

y ocurren raras veces o sin reduccioacuten cuando el individuo no puede restablecer la

posicioacuten normal del disco luxado (Cuadro 4)(Graacutefico 5)2

21

Graacutefico 5 Diversos estados de alteracioacuten interna de la ATM

A) Articulacioacuten normal B) Desplazamiento funcional del disco C) Luxacioacuten funcional del disco

D) Afectacioacuten de los tejidos retrodiscales E) Retrodiscitis y ruptura tisular F) Osteoartritis

(Tomado de Okeson J Tratamiento de oclusioacuten y afecciones temporomandibulares 6ordf ed

Barcelona Elsevier 2008)2

22

Cuadro 4 Modelo de Evolucioacuten de los Desordenes de la ATM

Tomado de Okeson J Tratamiento de oclusioacuten y afecciones temporomandibulares 6ordf ed Barcelona Elsevier 20082

ARTICULACIOacuteN

NORMAL

PEacuteRDIDA DE

FUNCIOacuteN

COacuteNDILO-DISCO

MICROTRAUMATIacuteSMO MACROTRAUMATIacuteSMO

ALARGAMIENTO

DE LOS

LIGAMENTOS

DICALES Y

RETRODISCALES

INFERIOR

ADELGAZAMIENTO

DEL BORDE

POSTERIOR DEL

DISCO

MOVIMIENTO

DE TRASLACIOacuteN

DISCO-COacuteNDILO

DESPLAZAMIENTO

FUNCIONAL DEL

DISCO LUXACIOacuteN

FUNCIONAL

DEL DISCO RETRODISCITIS OSTEOARTRITIS

CLIC

RECIacutePROCO

CLIC SIMPLE

LUXACIOacuteN SIN

REDUCCIOacuteN

LUXACIOacuteN CON

REDUCCIOacuteN

23

II43 SIacuteNTOMAS DE LOS DESORDENES FUNCIONALES DE LOS DIENTES

Suele asociarse a alteraciones producidas por fuerzas oclusales intensas aplicadas a los

dientes y a sus estructuras de soporte2

MOVILIDAD Se observa un grado inusual del movimiento de diente dentro de su

alveolo oacuteseo Hay dos factores que lo pueden motivar la enfermedad periodontal

debido a que reduce el soporte oacuteseo del diente independientemente de las fuerzas

oclusales aplicadas el otro factor son las fuerzas oclusales intensas que va a depender

de la duracioacuten y del grado de fuerza que se aplica para aumentar la anchura de los

tejidos de soporte del diente (Graacutefico 6)2

Graacutefico 6 Causas de la movilidad dentaria

A) Peacuterdida de las estructuras de soporte periodontal B) Fuerzas oclusales intensas

(Tomado de Okeson J Tratamiento de oclusioacuten y afecciones temporomandibulares 6ordf

ed Barcelona Elsevier 2008)2

PULPITIS Si se aplican fuerzas intensas de una actividad parafuncional sobre todo

cuando se aplican a pocos dientes puede crear una pulpitis en donde el paciente

puede referir una sensibilidad al calor o al frio el dolor suele ser de corta duracioacuten

24

caracterizaacutendose como una pulpitis reversible en algunos casos puede llegar a un

estado irreversible y producir una necrosis de la pulpa (Graacutefico 7)2

Graacutefico7 Pulpitis de una premolar debido a fuerzas oclusales intensas

(Tomado de Okeson J Tratamiento de oclusioacuten y afecciones temporomandibulares 6ordf

ed Barcelona Elsevier 2008)2

DESGASTE DENTAL Es un signo muy asociado en los pacientes con estas

alteraciones por lo general son asintomaacuteticos su etiologiacutea deriva de una actividad

parafuncional Suele ser un proceso muy destructivo y motivar con el tiempo a

problemas funcionales (Graacutefico 8)2

Graacutefico 8 Desgaste dentario debido a fuerzas excesivas

(Tomado de Presentacioacuten Ajuste OclusalDr David Loza)18

25

II5 CLASIFICACIOacuteN DE LOS DTM

Los desordenes temporomandibulares generalmente aparecen entre la segunda y

cuarta deacutecada de vida son maacutes frecuentes en mujeres que en hombres seguacuten

estudios epidemioloacutegicos sus signos y siacutentomas pueden ser transitorios y auto

limitantes a traveacutes del tiempo (Cuadro 5)(Cuadro 6) 19

Cuadro 5 Clasificacioacuten de los DTM

GRUPOS CLASIFICACIOacuteN SUBCLASIFICACIOacuteN

TRASTORNOS DE LOS

MUacuteSCULOS DE LA

MASTICACIOacuteN

- Co-contraccioacuten

protectora

- Dolor muscular local

- Dolor miofacial

- Mioespasmo

- Mialgia de mediacioacuten

central

TRASTORNOS DE LA

ARTICULACIOacuteN

TEMPOROMANDIBULAR

- Alteracioacuten del

complejo coacutendilo-

disco

- Incompatibilidad

estructural de las

superficies articulares

- Trastornos

inflamatorios de la

articulacioacuten

Desplazamientos

discales

Luxacioacuten discal

con reduccioacuten

Luxacioacuten discal sin

reduccioacuten

Alteracioacuten

morfoloacutegica disco

coacutendilo fosa

Adherencias de

disco a coacutendilo de

disco a fosa

Subluxacioacuten

Luxaciones

espontaneas

SinovitisCapsulitis

Retrodiscitis

Artritis

osteoartritis

osteoartrosis y

polioartritis

Trastornos

inflamatorios de

26

Tomado de Okeson J Tratamiento de oclusioacuten y afecciones temporomandibulares 6ordf ed

Barcelona Elsevier 20082

estructuras

asociadas

tendinitis del

temporal

inflamacioacuten del

ligamento

estilomandibular

HIPOMOVILIDAD

MANDIBULAR

- Anquilosis

- Contractura muscular

- Choque coronoideo

Fibrosa

Oacutesea

Miostaacutetica

Miofibroacutetica

TRASTORNOS DEL

CRECIMIENTO

- Trastornos oacuteseos

congeacutenitos y del

desarrollo

- Trastornos musculares

congeacutenitos y del

desarrollo

Agenesia

Hipoplasia

Hiperplasia

Neoplasia

Hipotrofia

Hipertrofia

Neoplasia

27

Cuadro 6 Clasificacioacuten de los DTM

GRUPOS CLASIFICACIOacuteN SUBCLASIFICACIOacuteN

DESORDEN

FUNCIONAL

MUSCULAR

- Co-contraccioacuten

protectora

- Dolor muscular local

- Dolor miofacial

- Mioespasmo

- Miositis

DESORDEN

FUNCIONAL

ARTICULAR

- Alteracioacuten del complejo

coacutendilo-disco

- Incompatibilidad

estructural de las

superficies articulares

- Trastornos

inflamatorios de la

articulacioacuten

- Hipomovilidad

mandibular croacutenica

- Trastornos del

crecimiento

Desplazamiento discal

anterior

Dislocamiento discal

anterior con reduccioacuten

Dislocamiento

discal anterior sin

reduccioacuten

Alteracioacuten morfoloacutegica

disco coacutendilo fosa

Adherencias de disco a

coacutendilo de disco a fosa

Subluxacioacuten

Luxaciones espontaneas

Sinovitis

Capsulitis

Retrodisquitis

Artritis osteoartritis

osteoartrosis y

polioartritis

Anquilosis fibrosa oacutesea

Contractura muscular

miostaacutetica miofibroacutetica

28

Tomado de Okeson J Oclusion y alteraciones temporomandibulares 3ordf ed Madrid

Mosby 19956 Alonso A Albertini J Oclusioacuten y Diagnostico en Rehabilitacioacuten Oral 1ordf

ed Buenos Aires Meacutedica Panamericana 19997 Missani M A bibliographical survey of

bruxism with special emphasis on non-traditional treatment modalities Journal of oral

science 2001 43(2) 73-838

DESORDEN

FUNCIONAL

OCLUSAL

- Edeacutentulo total

- Edeacutentulo parcial

- Alteracioacuten de la guiacutea

anterior

- Alteracioacuten del plano

oclusal

- Interferencias oclusales

- Alteracioacuten de la

dimensioacuten vertical

- Trauma oclusal

- Oclusioacuten traumaacutetica

- Colapso posterior de

mordida

Superior inferior

Superior inferior

Vertical contacto

prematuro

Horizontal en

lateralidades

Primario o secundario

PARAFUNCIOacuteN

- Haacutebitos

- Ceacutentricos

- Exceacutentricos

Abrasioacuten

Atricioacuten

Africcioacuten

Abfraccioacuten

Bruxismo

29

II6 INDICACIONES PARA LOS PACIENTES

Evitar las aperturas muy amplias de la boca

Evitar adelantar la mandiacutebula

Evitar masticar chicle morderse las untildeas

Debe colocarse poca cantidad de comida en la boca para masticar

Tener una higiene bucal adecuada

Masticar por los 2 lados de la boca (mantener el mismo lado habitual de

masticacioacuten)

Realizar ejercicios de relajacioacuten muscular

Eliminar haacutebitos orales como fumar en pipa

No respirar por la boca no apretar o rechinar los dientes

Evitar posiciones incorrectas del tronco el cuello y la cabeza

Evitar malposicioacuten o peacuterdida de los dientes en este caso rehabilitar lo maacutes pronto

posible 20-21

II7 TRATAMIENTO PARA LOS DTM

Para llegar a un correcto tratamiento es necesario un buen diagnoacutestico basado en un

detallado interrogatorio y examen fiacutesico del paciente que incluya la valoracioacuten de los

factores etioloacutegicos2

La multifactorialidad de la etiologiacutea de los DTM justifica los variados enfoques

terapeacuteuticos existiendo una gran dependencia entre ellos2

La mayoriacutea de las investigaciones realizadas resaltan 3 factores etioloacutegicos

fundamentales las maloclusiones el estreacutes y los haacutebitos parafuncionales2

El tratamiento de los DTM es variado y a un mismo paciente pueden aplicarse varias

terapias Por esta razoacuten se considera que el tratamiento es multimodal dado por la gama

de estos que pueden ser combinados2

En ocasiones con una sola terapia es suficiente pero generalmente va acompantildeada por

maacutes de una modalidad de tratamiento2

30

En la mayoriacutea de los casos los primeros esfuerzos estaacuten encaminados al alivio del dolor

y el restablecimiento de la afeccioacuten Se debe trabajar sobre la base de la rehabilitacioacuten es

decir restaurar la funcioacuten normal de los muacutesculos masticatorios y de la ATM y lograr

una correcta relacioacuten entre la oclusioacuten y articulacioacuten ademaacutes del control de haacutebitos

perniciosos2

Debido a que presenta una etiologiacutea multifactorial los DTM presentan diferentes fases y

los tratamientos que se realizan van a depender de la complejidad de cada caso (Cuadro

7)1

Cuadro 7 Fases del tratamiento de los DTM

Tomado de Garcia I Jimenez Z De los Santos L Saez R Actualizacioacuten terapeacuteutica de

los trastornos temporomandibulares Rev Cubana Estomatol [revista en internet]2007

[acceso 10 de febrero del 2010] 44(3) Disponible en

httpscielosldcuscielophppid=S0034-75072007000300013ampscript=sci_abstract 1

Para los DTM se ha planteado diferentes tipos de tratamiento (Cuadro 8) dependiendo de

la complejidad y de las caracteriacutesticas de cada paciente los cuales son los siguientes

FASES TRATAMIENTO

1deg FASE Alivio del dolor Tratamiento de soporte

2deg FASE Reposicionamiento condilar Tratamiento reversible

3deg FASE Reposicionamiento oclusal Tratamiento irreversible

3

En 1955 Schwartz denominoacute a estos desordenes como el siacutendrome de dolor-

disfuncioacuten debido a su opinioacuten con respecto al espasmo de la musculatura

masticatoria informoacute que era capaz de delinear a partir de pacientes con supuesto

siacutendrome de articulacioacuten un grupo maacutes definitivo de individuos cuyos problemas

estaban caracterizados por movimientos mandibulares dolorosos y limitados

aplicando el teacutermino de siacutendrome de disfuncioacuten dolorosa de la ATM a estos

trastornos13

Los estudios de este autor produjeron la primera desviacioacuten principal del estrecho

concepto mecaacutenico de una etiologiacutea oclusal hacia una implicacioacuten maacutes amplia del

sistema estomatognaacutetico completo asiacute como hacia las caracteriacutesticas psicoloacutegicas del

paciente1

En el antildeo 1966 Ricketts y Moffett reconociacutean como factor etioloacutegico principal de los

DTM al microtrauma o estreacutes mecaacutenico de baja intensidad sobre los tejidos pero

repetitivo y constante en el tiempo4

Este microtrauma generado por malos haacutebitos parafuncionales como la onicofagia la

interposicioacuten de laacutepices u otros objetos entre los dientes el bruxismo y la succioacuten del

labio o las mejillas seriacutea capaz de producir dantildeo degenerativo en la ATM en pacientes

joacutevenes4

Posteriormente en el antildeo 1969 Laskin denominoacute a estos desordenes como siacutendrome

de disfuncioacuten miofacial incorporoacute al estreacutes emocional fundamentalmente como el

factor etioloacutegico53

Fue asiacute que la oclusioacuten y el estreacutes emocional se aceptaron como los principales

factores etioloacutegicos durante los antildeos 60 y principios de los 701

En esta uacuteltima deacutecada llegoacute nueva informacioacuten relativa que mencionaba tambieacuten a las

estructuras intracapsulares como responsables de los trastornos dolorosos a este

nivel12

Pero no fue hasta los antildeos 80 cuando se empezoacute a identificar plenamente y a apreciar

la complejidad de los DTM2

Seguacuten estudios realizados anteriormente se estima que el nuacutemero de individuos de la

poblacioacuten general que presenta alguacuten tipo de DTM es de un 40 a 602

A partir del teacutermino siacutendrome de Costen esta entidad fue recibiendo distintos

nombres como trastornos craacuteneomandibulares (TCM) desordenes

temporomandibulares (DTM) trastornos temporomandibulares (TTM) y el siacutendrome

de disfuncioacuten craacuteneomandibular (DCM)1

4

En la actualidad se hace innegable el estudio de los DTM ya que a lo largo del tiempo

ha resultado controvertido el tema de su denominacioacuten etiologiacutea diagnoacutestico y

tratamiento2

5

II2 EPIDEMIOLOGIacuteA DE LOS DESORDENES TEMPOROMANDIBULARES

(DTM)

En epidemiologiacutea existen una variedad de estrategias de investigacioacuten que pueden

agruparse en dos grandes categoriacuteas (Cuadro 1)

Cuadro 1 Epidemiologiacutea de los DTM

EPIDEMIOLOGIacuteA DE LOS DTM

OBSERVACIONAL

Descriptiva (ocurrencia de la enfermedad)

Prevalencia (describe el estado de salud)

Analiacutetica (explicacioacuten de los patrones

observados de la enfermedad)

Incidencia (investiga la etiologiacutea de la

enfermedad y planifica necesidades futuras)

EXPERIMENTAL (Se da a

traveacutes de signos y siacutentomas)

Dolor a la palpacioacuten de los muacutesculos yo

ATM

Limitacioacuten de los movimientos

mandibulares

Ruidos en la ATM

Alteraciones oclusales

Tomado de Okeson J Oclusion y alteraciones temporomandibulares 3ordf ed Madrid

Mosby 19956 Alonso A Albertini J Oclusioacuten y Diagnostico en Rehabilitacioacuten Oral

1ordf ed Buenos Aires Meacutedica Panamericana 19997 Missani M A bibliographical

survey of bruxism with special emphasis on non-traditional treatment modalities

Journal of oral science 2001 43(2) 73-838

6

Los signos y siacutentomas se incrementan generalmente en frecuencia y severidad desde la

segunda hasta la cuarta deacutecada Los DTM frecuentemente son autolimitantes o

fluctuacutean con el tiempo sugirieacutendose una declinacioacuten con la edad6-8

En el caso de los adultos joacutevenes las mujeres tienen una alta prevalencia de signos

asociados a DTM6-8

Estudios epidemioloacutegicos han confirmado que la mayor parte de los siacutentomas de DTM

aparecen en las personas de 20 a 40 antildeos2

En un estudio epidemioloacutegico para determinar la gravedad de la disfuncioacuten

craacuteneomandibular confirmaron que el mayor nuacutemero de personas presentaba

disfuncioacuten moderada (566 ) seguida por la leve (281 ) y en tercer lugar por la

severa tambieacuten revelaron que las mujeres fueron las maacutes afectadas y en cuanto a la

severidad del iacutendice de disfuncioacuten era maacutes elevada en personas entre 20-29 antildeos3

Seguacuten Bruno relata que los pacientes con movimientos mandibulares irregulares estaacuten

propensos a presentar disfuncioacuten neuromuscular9

Estos movimientos imprecisos durante el cierre bucal ocurren por la falta de

coordinacioacuten del muacutesculo pterigoideo lateral por los contactos prematuros y o

interferencias oclusales que conducen impulsos nocivos a algunos o todos los

muacutesculos de la masticacioacuten9

A su vez estos impulsos llevariacutean a cambios al sistema neuromuscular que pueden

ser capaces de controlar el movimiento mandibular Cuaacutendo este estiacutemulo nocivo es

aplicado directamente o indirectamente a los muacutesculos traveacutes del sistema nervioso

central producen un aacuterea dolorosa9

De esta forma para el autor la armoniacutea del sistema neuromuscular se consigue por

medio de movimientos mandibulares normales y la oclusioacuten ceacutentrica9

Seguacuten Bataglion y Col relatan que la desaparicioacuten temporal de los contactos

prematuros y el reposicionamiento condilar en una posicioacuten musculo esqueleacutetica maacutes

estable estimulariacutean la relajacioacuten de los muacutesculos masticatorios10

Seguacuten Alencar Junior y Col han visto que los dientes posteriores sin contacto podriacutean

extruirse cuando ocurre la extrusioacuten de los dientes posteriores y la placa es removida

los dientes anteriores no tienen maacutes contacto y resulta en una mordida abierta

anterior11

7

II3 ETIOLOGIacuteA DE LOS DESORDENES TEMPOROMANDIBULARES

Seguacuten Wagner de Oliveira la etiologiacutea de los DTM es uno de los problemas maacutes

controvertidos y estudiados en la odontologiacutea12

Sin embargo actualmente la etiologiacutea de estos desordenes es considerada como

multifactorial debido a que podemos identificar factores predisponentes factores

iniciadores o desencadenantes y los factores perpetuantes3412

FACTORES PREDISPONENTES Procesos que alteran el aparato masticatorio

lo suficiente para incrementar el riesgo para desarrollar DTM (Cuadro 2)6-8

Entre estos encontramos

Cuadro 2 Clasificacioacuten de los factores predisponentes de los DTM

Tomado de Okeson J Oclusion y alteraciones temporomandibulares 3ordf ed Madrid Mosby

19956 Alonso A Albertini J Oclusioacuten y Diagnostico en Rehabilitacioacuten Oral 1ordf ed Buenos

Aires Meacutedica Panamericana 19997 Missani M A bibliographical survey of bruxism with

special emphasis on non-traditional treatment modalities Journal of oral science 2001 43(2)

73-838

CLASIFICACIOacuteN DE LOS FACTORES PREDISPONENTES

FACTORES

FISIOPATOLOacuteGICOS

Neuroloacutegicos

Vasculares

Reumatoloacutegicos

Metaboacutelicos

Hormonales

Nutricionales etc

FACTORES PSICOLOacuteGICOS

Caracteriacutesticas emocionales

Personalidad

Actitud

FACTORES ESTRUCTURALES

Geneacuteticos

De desarrollo

Iatrogeacutenicos

8

Existen evidencias que algunos pacientes con DTM experimentan maacutes ansiedad

que los grupos control6-8

La depresioacuten y la ansiedad pueden tolerar la percepcioacuten y tolerancia del paciente

a los siacutentomas predisponieacutendolos maacutes a buscar alguacuten tratamiento6-8

Moody en 1982 nos mostro que los pacientes con DTM presentaban niveles de

estreacutes mayores que los pacientes con otras dolencias 12

Stein en 1982 y Fearon y Serwatka un antildeo maacutes tarde afirmaban que el nivel de

estreacutes de pacientes con DTM era significativamente mayor que en el grupo de

pacientes control12

Niemi y Le Bell en 1993 mostraron que los pacientes con DTM presentaban

mayores niveles de estreacutes12

Esta establecido que las maloclusiones es el factor predisponente de los DTM los

contactos prematuros e interferencias en el lado de balance son los problemas

oclusales mas relacionados a los DTM Tambieacuten existe una asociacioacuten de que la

oclusioacuten puede ser un factor secundario que puede contribuir en los DTM6-8

La literatura respecto a este campo es extensa y por tanto contradictoria en ciertos

puntos aunque la mayoriacutea apuntan a una relacioacuten entre la presencia de una

maloclusioacuten y la aparicioacuten de un DTM12

Despueacutes de la publicacioacuten del Dr Costen en 1934 otros investigadores han

demostrado los efectos beneficiosos del ajuste oclusal para eliminar esta

sintomatologiacutea12

En 1980 Weinberg y Linn comprobaron que una modificacioacuten suacutebita en la

oclusioacuten puede causar dolor craacuteneomandibular agudo12

Por otra parte se ha encontrado un aumento pequentildeo pero significativo (+5 )

del porcentaje de mordidas abiertas anteriores y mordidas cruzadas posteriores en

los pacientes con DTM12

De hecho parece que estos individuos con problemas verticales y transversales

desde edades tempranas podriacutean ser maacutes propensos a desarrollar patologiacuteas

articulares12

En este sentido Pullinger y Col en 1993 relacionaron las maloclusiones como la

mordida abierta anterior la mordida cruzada unilateral una peacuterdida de cinco o

maacutes dientes posteriores las cuales ayudan a que se presente un mayor riesgo en

los pacientes de padecer DTM12

9

Otras maloclusiones dentoesqueleacuteticas y dentales como las Clases II ya sean

divisioacuten I o II y las Clases III han sido asociadas a trastornos articulares por

Riolo en 1987 y Al Hadi en199312

En lo que se refiere al tratamiento con ortodoncia no representa un factor de

riesgo en el desarrollo de la DTM pero si se ha observado que los individuos que

recibieron tratamientos de ortodoncia en la adolescencia presentan menos

tendencia a padecer trastornos relacionados con la ATM en la edad adulta como

refieren Egermark y Thilander en 199212

Tambieacuten se considera que no hay factor etioloacutegico primario se ha llegado a la

conclusioacuten de que existen factores contribuyentes entre los cuales tenemos

traumatismo bruxismo asociado a un factor de stress etc13

FACTORES INICIADORES Estos factores inducen a la aparicioacuten de siacutentomas

provocan en uacuteltima instancia el comienzo de un trastorno estaacuten muy relacionados

a traumas o sobrecarga en el aparato masticatorio 6-8

Siendo una forma de trauma la actividad parafuncional (bruxismo atricioacuten

abrasioacuten etc) la cual produce sobrecarga en la ATM muacutesculos masticatorios y

dientes6-8

El bruxismo es una actividad parafuncional caracterizada por rechinar apretar los

dientes que afecta entre 10 y 20 de la poblacioacutencuya etiologiacutea se considera una

combinacioacuten de problemas relacionados con la presencia de alguacuten tipo de

desarmoniacutea oclusal y factores psiacutequicos1415

Constituye un factor de riesgo para la aparicioacuten de enfermedades periodontales y

otras del aparato estomatognaacutetico 16

Ha sido difiacutecil definirlo

- Glickman un claacutesico de la periodontologiacutea especificoacute que era un ldquohaacutebitordquo

perjudicial 16

- Drawson en 1991 planteoacute que era un roce abrasivo no funcional de los dientes

inferiores contra los superiores16

- Gaban y Miegimolle en 1993 insistieron en que era un acto de apretar y

rechinar los dientes que ocurriacutea en un nivel inconsciente fuera de los

movimientos de la masticacioacuten y deglucioacuten16

10

- En la actualidad se establece como parafuncioacuten del sistema masticatorio el

cual ocurre enteramente en el nivel subconsciente donde los mecanismos de

proteccioacuten muscular estaacuten ausentes16

Arnol plantea que son tres las causas de esta afeccioacuten los factores de origen

dentales (interferencias) los de origen muscular (aumento del tono) y los factores

psicoloacutegicos (tensioacuten estreacutes entre otros)15

Los factores de riesgo relacionados con el bruxismo son muchos locales

sisteacutemicos psicoloacutegicos y hereditarios entre otros16

En relacioacuten con los locales podemos mencionar las interferencias y desarmoniacuteas

oclusales consideradas como el factor desencadenante16

Cada vez se establece mayor interrelacioacuten entre el estreacutes y el bruxismo algunos

autores consideran que estaacute estrechamente ligado a disfunciones psicoloacutegicas o

que son un siacutentoma de trastornos emocionales y que pueden representar

expresiones de ira frustracioacuten temor ansiedad odio y agresioacuten entre otras

emociones 16

FACTORES PERPETUANTES Son factores que mantienen el DTM

complicando su manejo pueden estar relacionados con el comportamiento

relaciones sociales factores sociales y dificultades cognitivas6-8

Muchos factores predisponentes e iniciadores pueden convertirse en perpetuantes

despueacutes de que aparecen los DTM6-8

Los factores de comportamiento que pueden perpetuar a los DTM incluyen el

rechinamiento apretamiento posturas anormales del cuello y mandibula6-8

Un estudio realizado por Wright con 60 pacientes que presentaban DTM y

disfuncioacuten de los muacutesculos masticatorios cuyos resultados fueron que un 38 de

los pacientes relataron una mejoriacutea (estos pacientes recibieron entrenamiento

postural y orientacioacuten sobre los DTM) Este estudio tuvo como objetivo evaluar la

eficacia del entrenamiento postural en pacientes con DTM15

Los factores sociales afectan la percepcioacuten individual asiacute como influyen en las

respuestas al dolor6-8

Los factores emocionales tales como la depresioacuten y ansiedad son comunes entre

los pacientes6-8

11

Los factores cognitivos son pensamientos o actitudes que pueden hacer que la

resolucioacuten de la enfermedad sea maacutes difiacutecil6-8

El sistema masticatorio es una unidad compleja disentildeada para llevar a cabo las

funciones de masticacioacuten deglucioacuten y fonacioacuten siendo baacutesico para la vida y las

efectuacutea el complejo sistema de control neuromuscular2

El tronco cerebral es el que regula la accioacuten muscular cuando se recibe un impulso

suacutebito e inesperado se activan los mecanismos reflejos de proteccioacuten que originan una

disminucioacuten de la actividad muscular en el aacuterea de estiacutemulo2

Durante el funcionamiento normal del sistema masticatorio pueden producirse

alteraciones que pueden modificar su funcioacuten Estas pueden ser de origen local o

sisteacutemico2

Una alteracioacuten local puede ser cualquier cambio en el estiacutemulo o propioceptivo

como la colocacioacuten de una corona con una oclusioacuten inadecuada el traumatismo

tambieacuten puede darse en una apertura excesiva de la boca episodios perioacutedicos de

bruxismo el cual puede presentar un papel muy importante en los DTM el

estiacutemulo doloroso profundo y constante el cual altera la funcioacuten muscular normal

por los efectos de excitacioacuten central2

En las alteraciones sisteacutemicas se ve alterado todo el cuerpo y el sistema nervioso

central (SNC) uno de los maacutes frecuentes es el incremento del nivel estreacutes

emocional el cual tiene una influencia enorme en los DTM2

Cada paciente es capaz de tolerar determinadas alteraciones sin que se produzca

ninguacuten efecto adverso estas pueden ser locales o sisteacutemicas2

Un factor local puede ser cuando se produce una inestabilidad ortopeacutedica la cual

va a modificar la funcioacuten del sistema la inestabilidad ortopeacutedica puede deberse a

alteraciones relacionadas con la oclusioacuten la articulacioacuten o ambas la falta de

estabilidad oclusal puede asociarse con causas geneacuteticas del desarrollo o

iatrogeacutenicas2

Existen dos factores que marcan la gravedad y repercusioacuten cliacutenica de eacutesta

inestabilidad ortopeacutedica

12

- EL GRADO DE INESTABILIDAD A partir de 2-3 mm el riesgo de

alteraciones intracapsulares aumenta12

- LA MAGNITUD DE LA CARGA Si el paciente asocia la inestabilidad con

episodios de bruxismo o cualquier parafuncioacuten que aumente la carga el riesgo

aumentaraacute12

Por eso es posible encontrarse casos con una gran maloclusioacuten por ejemplo con

mordida abierta pero sin inestabilidad ortopeacutedica o sin bruxismo por lo tanto el

paciente puede vivir sin sintomatologiacutea dolorosa ni alteraciones intracapsulares12

Sin embargo otro paciente con una oclusioacuten aparentemente maacutes correcta pero

que presenta una gran inestabilidad ortopeacutedica y bruxismo en este caso podriacutea

padecer dolor y DTM12

En los factores sisteacutemicos influyen elementos geneacuteticos el sexo y tal vez la dieta

tambieacuten pueden estar influenciados por la presencia de otros trastornos como las

enfermedades agudas o croacutenicas o incluso el estado fiacutesico del paciente2

No hay que olvidar la tolerancia fisioloacutegica y funcional propia de cada paciente

la cual va a condicionar la variabilidad en la aparicioacuten y localizacioacuten del

problema212

Cada estructura individual del sistema masticatorio posee un grado

de tolerancia a la agresioacuten Cuando eacuteste supera un valor criacutetico se desencadena el

DTM212

Es decir el DTM no se manifiesta en todas las personas por igual sino que se

refleja precisamente en esa estructura maacutes deacutebil que cada paciente tiene (menor

tolerancia estructural) y que hace que la variabilidad sea auacuten maacutes marcada entre

unos individuos y otros212

Un traumatismo sufrido por las estructuras faciales puede provocar alteraciones

funcionales en el sistema masticatorio parece que influye en los trastornos

intracapsulares maacutes que en las alteraciones musculares2

El estreacutes emocional puede alterar la funcioacuten masticatoria el aumento de estreacutes

emocional que experimenta el paciente no solo incrementa la tonicidad de los

muacutesculos cervicales y cefaacutelicos sino tambieacuten puede aumentar los niveles de actividad

muscular no funcional como el bruxismo o el apretar los dientes2

Los estiacutemulos dolorosos tambieacuten pueden alterar la funcioacuten muscular debido a una

excitacioacuten sobre el tronco cefaacutelico que produce una respuesta muscular conocida

13

como co-contraccioacuten protectora este es un mecanismo normal de organismo frente a

una lesioacuten o amenaza de lesioacuten2

Las actividades parafuncionales como el bruxismo el cual presenta una etiologiacutea muy

controversial siendo uno de los factores principales el estreacutes emocional pero no el

uacutenico ya que tambieacuten podemos encontrar medicacioacuten que puede aumentar los

episodios de bruxismo en los pacientes2

Actualmente se sigue considerando que la actividad parafuncional puede ser un factor

causal pero en realidad es mucho maacutes complejo la mayoriacutea de personas presenta

alguacuten tipo de actividad parafuncional que nunca tienen consecuencias relevantes pero

en algunas ocasiones pueden desencadenar problemas y es necesario prescribir un

tratamiento para controlarla2

La disfuncioacuten del sistema estomatognaacutetico y las alteraciones posturales son

responsables por la sintomatologiacutea dolorosa que directa o indirectamente afecta a los

individuos17

Herman sentildeala que algunos violinistas y especialmente los inteacuterpretes de viola

debido al mayor tamantildeo y peso de este instrumento pueden sufrir de cefaleas rigidez

en el cuello y dolor en la zona de la ATM derecha si tocan en forma continuada por

tres horas o maacutes4

14

II4 SIGNOS Y SIacuteNTOMAS DE LOS DTM

Cuando una alteracioacuten supera la tolerancia fisioloacutegica de un individuo el

sistema empieza a mostrar algunos trastornos en diferentes partes del sistema

masticatorio como

Pulpitis

Desgaste dentario

Movilidad dentaria

Dolor de los muacutesculos

Dolor de la ATM

Dolor oacutetico

Cefalea

Graacutefico 1 Siacutentomas de los DTM

a) Desgaste dentario b) Pulpitis c) Movilidad dentaria d)

Dolor muscular e) Dolor de la ATM f) Dolor oacutetico g)

Cefalea (Tomado de Okeson J Tratamiento de

oclusioacuten y afecciones temporomandibulares 6ordf ed Barcelona

Elsevier 2008)2

Los signos y siacutentomas de los DTM seraacuten agrupados en 3 categoriacuteas en funcioacuten a las

estructuras que sean afectadas2

15

II41 SIacuteNTOMAS DE LOS DESORDENES FUNCIONALES DE LOS

MUacuteSCULOS

Es el problema maacutes frecuente de los DTM en los pacientes que solicitan tratamiento

en la consulta Entre los signos y siacutentomas tenemos

DOLOR Sin duda es el siacutentoma maacutes frecuente de los pacientes con trastornos de

los muacutesculos masticatorios que puede ir desde una ligera sensibilidad al tacto

hasta las molestias extremas Si se aprecia en el tejido muscular se denomina

mialgia esta se debe a menudo a un aumento del nivel de actividad muscular2

Los siacutentomas se asocian con frecuencia a una sensacioacuten de fatiga o tensioacuten

muscular2

La intensidad de la mialgia esta en relacioacuten directa con la funcioacuten del muacutesculo

afectado es muy probable que el factor etioloacutegico sea alguacuten tipo de actividad del

SNC por esta causa el tratamiento debe ir orientado a reducir la hiperactividad

muscular o los efectos sobre el SNC (Graacutefico 2)2

Graacutefico 2 Dolor a nivel de los muacutesculos

(Tomado de Rubiano Carrentildeo M Tratamiento con placas y correccioacuten oclusal por

tallado selectivo Bogota Amolca 2005)33

16

CEFALEA Varios estudios sugieren que la cefalea es un siacutentoma frecuente

relacionado con los DTM otros estudios ha evidenciado que diversos

tratamientos de los DTM pueden reducir de modo significativo el dolor de la

cefalea (Graacutefico 3)2

Graacutefico 3 Dolor de cabeza (cefalea)

(Tomado de Rubiano Carrentildeo M Tratamiento con placas y correccioacuten oclusal por

tallado selectivo Bogota Amolca 2005)33

DISFUNCIOacuteN Es un siacutentoma frecuente se observa una disminucioacuten en la

amplitud del movimiento mandibular la limitacioacuten puede darse en diversos

grados de apertura seguacuten el lugar donde se sienta la molestia2

17

II411 MODELO DE EVOLUCIOacuteN DEL DOLOR DE LOS MUacuteSCULOS

MASTICATORIOS

La oclusioacuten es el factor determinante del movimiento mandibular pues la forma como

los dientes entran en contacto representa un estiacutemulo que seraacute recogido por los

propioceptores de la membrana periodontal vinculado al sistema nervioso central y

alliacute terminaraacute por dar una respuesta neuromuscular normal o patoloacutegica seguacuten tipo de

estiacutemulo o sea seguacuten el programa oclusal del paciente si la respuesta es normal

existiraacuten patrones de masticacioacuten deglucioacuten y fonacioacuten normales y si patoloacutegica

apareceraacute un DTM3

La funcioacuten normal puede verse interrumpida por ciertas alteraciones Si una de

estas es de importancia se produce una respuesta muscular denominada co-

contraccioacuten protectora si las consecuencias de la alteracioacuten inicial son menores la

co-contraccioacuten se resuelve con rapidez si esta es prolongada puede producirse

alteraciones que crean una situacioacuten denominada dolor muscular local este

trastorno puede remitir espontaacuteneamente con el reposo o requerir tratamiento

adicional si no desaparece las molestias locales dan lugar un dolor prolongado el

cual influye sobre el SNC induciendo a determinadas respuestas musculares como

el dolor miofacial o el mioespasmo los cuales son problemas agudos que una vez

identificados y tratados dan lugar a que el muacutesculo recupere su funcioacuten normal2

Sin embargo si estos desordenes agudos no se identifican o no se tratan de manera

adecuada determinados trastornos persistentes pueden hacer que el problema

evolucione hacia un trastorno regional croacutenico como la mialgia de mediacioacuten

central la cual suele tener difiacutecil solucioacuten y no se pueden utilizar las medidas

terapeacuteuticas utilizadas en los desordenes agudos2

Estos desordenes croacutenicos pueden evolucionar a una fibromialgia que a diferencia

de los desordenes regionales croacutenicos como el dolor miofacial o la mialgia de

mediacioacuten central es un cuadro doloroso musculoesqueleacutetico global siendo su

tratamiento diferente a la de los desordenes agudos como la co-contraccioacuten

protectora el dolor muscular local el mioespasmo (Cuadro 3)2

18

Cuadro 3 Modelo de Evolucioacuten del Dolor de los Muacutesculos Masticatorio

Agudo Tiempo Croacutenico

Tomado de Okeson J Tratamiento de oclusioacuten y afecciones temporomandibulares 6ordf ed Barcelona Elsevier 20082

FUNCIOacuteN

NORMAL Alteracioacuten

Resolucioacuten Co-contraccioacuten

protectora

TRASTORNOS

MIAacuteLGICOS

REGIONALES

Dolor miofacial

Mialgia de mediacioacuten

central

Molestias

musculares

locales

Efectos del SNC sobre el

dolor muscular

DOLOR

MIAacuteLGICO

SISTEacuteMICO

Fibromialgia

Mioespasmo

19

II42 SIacuteNTOMAS DE LOS DESORDENES FUNCIONALES DE LA ATM

Es uno de los maacutes frecuentes que se encuentra en los pacientes Entre ellos tenemos

DOLOR Puede tener su origen en los nociceptores situados en los tejidos blandos

que circundan en la articulacioacuten Este dolor es agudo suacutebito e intenso que se

asocia con el movimiento articular cuando la articulacioacuten se mantiene en reposo

el dolor desaparece con rapidez (Graacutefico 4)2

Graacutefico 4 Dolor a nivel de la ATM

(Tomado de Rubiano Carrentildeo M Tratamiento con placas y correccioacuten oclusal por tallado

selectivo Bogota Amolca 2005)33

DISFUNCIOacuteN Se manifiesta por una alteracioacuten del movimiento normal de

coacutendilo-disco produciendo ruidos articulares denominados clic que pueden ser de

corta duracioacuten Podemos encontrar la crepitacioacuten que es un ruido muacuteltiple2

20

II421 MODELO DE EVOLUCIOacuteN DE LOS DESORDENES DE LA ATM

Como sucede en los desordenes musculares no todas las alteraciones de la articulacioacuten

son iguales siendo necesaria una buena identificacioacuten de los siacutentomas y el

establecimiento de un diagnoacutestico exacto para efectuar un tratamiento2

Estudios contemporaacuteneos recomiendan utilizar 4 factores para establecer el diagnoacutestico y

precisar la evolucioacuten de los desoacuterdenes articulares

Factor 1 Compuesto por la limitacioacuten al movimiento asiacute como dolor en laterotrusioacuten y a

la palpacioacuten capsular3

Factor 2 Desviacioacuten lateral rigidez mandibular chasquido bilateral reproducible en

apertura o cierre y crepitacioacuten bilateral fina3

Factor 3 Chasquido reciacuteproco y bilateral reproducible en lateralidad3

Factor 4 Crepitacioacuten bilateral gruesa3

Debido a una alteracioacuten de la relacioacuten entre el disco y el coacutendilo causada por un

microtraumatiacutesmo o macrotraumatiacutesmo se desencadena una peacuterdida de la funcioacuten del

disco2 Al adelgazarse el borde posterior del disco puede desplazarse este maacutes hacia

el espacio discal con lo que el coacutendilo se situacutea sobre el borde posterior del disco

producieacutendose tambieacuten un estiramiento o alargamiento de los ligamentos a esto se

denomina desplazamiento funcional del disco en donde se puede producir un clic

denominado simple pero si esto persiste el disco produce un elongamiento de la

laacutemina retrodiscal inferior produciendo un adelgazamiento continuo del borde

posterior del disco produciendo de esta manera un clic reciproco2 Un movimiento

anterior prolongado del disco da lugar a una mayor peacuterdida de elasticidad de la

laacutemina retrodiscal superior por lo que va a impedir la traslacioacuten del coacutendilo dejando

una separacioacuten de las superficies articulares a esto se denomina luxacioacuten funcional

del disco que puede ser con reduccioacuten donde el individuo puede resolverlo sin ayuda

y ocurren raras veces o sin reduccioacuten cuando el individuo no puede restablecer la

posicioacuten normal del disco luxado (Cuadro 4)(Graacutefico 5)2

21

Graacutefico 5 Diversos estados de alteracioacuten interna de la ATM

A) Articulacioacuten normal B) Desplazamiento funcional del disco C) Luxacioacuten funcional del disco

D) Afectacioacuten de los tejidos retrodiscales E) Retrodiscitis y ruptura tisular F) Osteoartritis

(Tomado de Okeson J Tratamiento de oclusioacuten y afecciones temporomandibulares 6ordf ed

Barcelona Elsevier 2008)2

22

Cuadro 4 Modelo de Evolucioacuten de los Desordenes de la ATM

Tomado de Okeson J Tratamiento de oclusioacuten y afecciones temporomandibulares 6ordf ed Barcelona Elsevier 20082

ARTICULACIOacuteN

NORMAL

PEacuteRDIDA DE

FUNCIOacuteN

COacuteNDILO-DISCO

MICROTRAUMATIacuteSMO MACROTRAUMATIacuteSMO

ALARGAMIENTO

DE LOS

LIGAMENTOS

DICALES Y

RETRODISCALES

INFERIOR

ADELGAZAMIENTO

DEL BORDE

POSTERIOR DEL

DISCO

MOVIMIENTO

DE TRASLACIOacuteN

DISCO-COacuteNDILO

DESPLAZAMIENTO

FUNCIONAL DEL

DISCO LUXACIOacuteN

FUNCIONAL

DEL DISCO RETRODISCITIS OSTEOARTRITIS

CLIC

RECIacutePROCO

CLIC SIMPLE

LUXACIOacuteN SIN

REDUCCIOacuteN

LUXACIOacuteN CON

REDUCCIOacuteN

23

II43 SIacuteNTOMAS DE LOS DESORDENES FUNCIONALES DE LOS DIENTES

Suele asociarse a alteraciones producidas por fuerzas oclusales intensas aplicadas a los

dientes y a sus estructuras de soporte2

MOVILIDAD Se observa un grado inusual del movimiento de diente dentro de su

alveolo oacuteseo Hay dos factores que lo pueden motivar la enfermedad periodontal

debido a que reduce el soporte oacuteseo del diente independientemente de las fuerzas

oclusales aplicadas el otro factor son las fuerzas oclusales intensas que va a depender

de la duracioacuten y del grado de fuerza que se aplica para aumentar la anchura de los

tejidos de soporte del diente (Graacutefico 6)2

Graacutefico 6 Causas de la movilidad dentaria

A) Peacuterdida de las estructuras de soporte periodontal B) Fuerzas oclusales intensas

(Tomado de Okeson J Tratamiento de oclusioacuten y afecciones temporomandibulares 6ordf

ed Barcelona Elsevier 2008)2

PULPITIS Si se aplican fuerzas intensas de una actividad parafuncional sobre todo

cuando se aplican a pocos dientes puede crear una pulpitis en donde el paciente

puede referir una sensibilidad al calor o al frio el dolor suele ser de corta duracioacuten

24

caracterizaacutendose como una pulpitis reversible en algunos casos puede llegar a un

estado irreversible y producir una necrosis de la pulpa (Graacutefico 7)2

Graacutefico7 Pulpitis de una premolar debido a fuerzas oclusales intensas

(Tomado de Okeson J Tratamiento de oclusioacuten y afecciones temporomandibulares 6ordf

ed Barcelona Elsevier 2008)2

DESGASTE DENTAL Es un signo muy asociado en los pacientes con estas

alteraciones por lo general son asintomaacuteticos su etiologiacutea deriva de una actividad

parafuncional Suele ser un proceso muy destructivo y motivar con el tiempo a

problemas funcionales (Graacutefico 8)2

Graacutefico 8 Desgaste dentario debido a fuerzas excesivas

(Tomado de Presentacioacuten Ajuste OclusalDr David Loza)18

25

II5 CLASIFICACIOacuteN DE LOS DTM

Los desordenes temporomandibulares generalmente aparecen entre la segunda y

cuarta deacutecada de vida son maacutes frecuentes en mujeres que en hombres seguacuten

estudios epidemioloacutegicos sus signos y siacutentomas pueden ser transitorios y auto

limitantes a traveacutes del tiempo (Cuadro 5)(Cuadro 6) 19

Cuadro 5 Clasificacioacuten de los DTM

GRUPOS CLASIFICACIOacuteN SUBCLASIFICACIOacuteN

TRASTORNOS DE LOS

MUacuteSCULOS DE LA

MASTICACIOacuteN

- Co-contraccioacuten

protectora

- Dolor muscular local

- Dolor miofacial

- Mioespasmo

- Mialgia de mediacioacuten

central

TRASTORNOS DE LA

ARTICULACIOacuteN

TEMPOROMANDIBULAR

- Alteracioacuten del

complejo coacutendilo-

disco

- Incompatibilidad

estructural de las

superficies articulares

- Trastornos

inflamatorios de la

articulacioacuten

Desplazamientos

discales

Luxacioacuten discal

con reduccioacuten

Luxacioacuten discal sin

reduccioacuten

Alteracioacuten

morfoloacutegica disco

coacutendilo fosa

Adherencias de

disco a coacutendilo de

disco a fosa

Subluxacioacuten

Luxaciones

espontaneas

SinovitisCapsulitis

Retrodiscitis

Artritis

osteoartritis

osteoartrosis y

polioartritis

Trastornos

inflamatorios de

26

Tomado de Okeson J Tratamiento de oclusioacuten y afecciones temporomandibulares 6ordf ed

Barcelona Elsevier 20082

estructuras

asociadas

tendinitis del

temporal

inflamacioacuten del

ligamento

estilomandibular

HIPOMOVILIDAD

MANDIBULAR

- Anquilosis

- Contractura muscular

- Choque coronoideo

Fibrosa

Oacutesea

Miostaacutetica

Miofibroacutetica

TRASTORNOS DEL

CRECIMIENTO

- Trastornos oacuteseos

congeacutenitos y del

desarrollo

- Trastornos musculares

congeacutenitos y del

desarrollo

Agenesia

Hipoplasia

Hiperplasia

Neoplasia

Hipotrofia

Hipertrofia

Neoplasia

27

Cuadro 6 Clasificacioacuten de los DTM

GRUPOS CLASIFICACIOacuteN SUBCLASIFICACIOacuteN

DESORDEN

FUNCIONAL

MUSCULAR

- Co-contraccioacuten

protectora

- Dolor muscular local

- Dolor miofacial

- Mioespasmo

- Miositis

DESORDEN

FUNCIONAL

ARTICULAR

- Alteracioacuten del complejo

coacutendilo-disco

- Incompatibilidad

estructural de las

superficies articulares

- Trastornos

inflamatorios de la

articulacioacuten

- Hipomovilidad

mandibular croacutenica

- Trastornos del

crecimiento

Desplazamiento discal

anterior

Dislocamiento discal

anterior con reduccioacuten

Dislocamiento

discal anterior sin

reduccioacuten

Alteracioacuten morfoloacutegica

disco coacutendilo fosa

Adherencias de disco a

coacutendilo de disco a fosa

Subluxacioacuten

Luxaciones espontaneas

Sinovitis

Capsulitis

Retrodisquitis

Artritis osteoartritis

osteoartrosis y

polioartritis

Anquilosis fibrosa oacutesea

Contractura muscular

miostaacutetica miofibroacutetica

28

Tomado de Okeson J Oclusion y alteraciones temporomandibulares 3ordf ed Madrid

Mosby 19956 Alonso A Albertini J Oclusioacuten y Diagnostico en Rehabilitacioacuten Oral 1ordf

ed Buenos Aires Meacutedica Panamericana 19997 Missani M A bibliographical survey of

bruxism with special emphasis on non-traditional treatment modalities Journal of oral

science 2001 43(2) 73-838

DESORDEN

FUNCIONAL

OCLUSAL

- Edeacutentulo total

- Edeacutentulo parcial

- Alteracioacuten de la guiacutea

anterior

- Alteracioacuten del plano

oclusal

- Interferencias oclusales

- Alteracioacuten de la

dimensioacuten vertical

- Trauma oclusal

- Oclusioacuten traumaacutetica

- Colapso posterior de

mordida

Superior inferior

Superior inferior

Vertical contacto

prematuro

Horizontal en

lateralidades

Primario o secundario

PARAFUNCIOacuteN

- Haacutebitos

- Ceacutentricos

- Exceacutentricos

Abrasioacuten

Atricioacuten

Africcioacuten

Abfraccioacuten

Bruxismo

29

II6 INDICACIONES PARA LOS PACIENTES

Evitar las aperturas muy amplias de la boca

Evitar adelantar la mandiacutebula

Evitar masticar chicle morderse las untildeas

Debe colocarse poca cantidad de comida en la boca para masticar

Tener una higiene bucal adecuada

Masticar por los 2 lados de la boca (mantener el mismo lado habitual de

masticacioacuten)

Realizar ejercicios de relajacioacuten muscular

Eliminar haacutebitos orales como fumar en pipa

No respirar por la boca no apretar o rechinar los dientes

Evitar posiciones incorrectas del tronco el cuello y la cabeza

Evitar malposicioacuten o peacuterdida de los dientes en este caso rehabilitar lo maacutes pronto

posible 20-21

II7 TRATAMIENTO PARA LOS DTM

Para llegar a un correcto tratamiento es necesario un buen diagnoacutestico basado en un

detallado interrogatorio y examen fiacutesico del paciente que incluya la valoracioacuten de los

factores etioloacutegicos2

La multifactorialidad de la etiologiacutea de los DTM justifica los variados enfoques

terapeacuteuticos existiendo una gran dependencia entre ellos2

La mayoriacutea de las investigaciones realizadas resaltan 3 factores etioloacutegicos

fundamentales las maloclusiones el estreacutes y los haacutebitos parafuncionales2

El tratamiento de los DTM es variado y a un mismo paciente pueden aplicarse varias

terapias Por esta razoacuten se considera que el tratamiento es multimodal dado por la gama

de estos que pueden ser combinados2

En ocasiones con una sola terapia es suficiente pero generalmente va acompantildeada por

maacutes de una modalidad de tratamiento2

30

En la mayoriacutea de los casos los primeros esfuerzos estaacuten encaminados al alivio del dolor

y el restablecimiento de la afeccioacuten Se debe trabajar sobre la base de la rehabilitacioacuten es

decir restaurar la funcioacuten normal de los muacutesculos masticatorios y de la ATM y lograr

una correcta relacioacuten entre la oclusioacuten y articulacioacuten ademaacutes del control de haacutebitos

perniciosos2

Debido a que presenta una etiologiacutea multifactorial los DTM presentan diferentes fases y

los tratamientos que se realizan van a depender de la complejidad de cada caso (Cuadro

7)1

Cuadro 7 Fases del tratamiento de los DTM

Tomado de Garcia I Jimenez Z De los Santos L Saez R Actualizacioacuten terapeacuteutica de

los trastornos temporomandibulares Rev Cubana Estomatol [revista en internet]2007

[acceso 10 de febrero del 2010] 44(3) Disponible en

httpscielosldcuscielophppid=S0034-75072007000300013ampscript=sci_abstract 1

Para los DTM se ha planteado diferentes tipos de tratamiento (Cuadro 8) dependiendo de

la complejidad y de las caracteriacutesticas de cada paciente los cuales son los siguientes

FASES TRATAMIENTO

1deg FASE Alivio del dolor Tratamiento de soporte

2deg FASE Reposicionamiento condilar Tratamiento reversible

3deg FASE Reposicionamiento oclusal Tratamiento irreversible

4

En la actualidad se hace innegable el estudio de los DTM ya que a lo largo del tiempo

ha resultado controvertido el tema de su denominacioacuten etiologiacutea diagnoacutestico y

tratamiento2

5

II2 EPIDEMIOLOGIacuteA DE LOS DESORDENES TEMPOROMANDIBULARES

(DTM)

En epidemiologiacutea existen una variedad de estrategias de investigacioacuten que pueden

agruparse en dos grandes categoriacuteas (Cuadro 1)

Cuadro 1 Epidemiologiacutea de los DTM

EPIDEMIOLOGIacuteA DE LOS DTM

OBSERVACIONAL

Descriptiva (ocurrencia de la enfermedad)

Prevalencia (describe el estado de salud)

Analiacutetica (explicacioacuten de los patrones

observados de la enfermedad)

Incidencia (investiga la etiologiacutea de la

enfermedad y planifica necesidades futuras)

EXPERIMENTAL (Se da a

traveacutes de signos y siacutentomas)

Dolor a la palpacioacuten de los muacutesculos yo

ATM

Limitacioacuten de los movimientos

mandibulares

Ruidos en la ATM

Alteraciones oclusales

Tomado de Okeson J Oclusion y alteraciones temporomandibulares 3ordf ed Madrid

Mosby 19956 Alonso A Albertini J Oclusioacuten y Diagnostico en Rehabilitacioacuten Oral

1ordf ed Buenos Aires Meacutedica Panamericana 19997 Missani M A bibliographical

survey of bruxism with special emphasis on non-traditional treatment modalities

Journal of oral science 2001 43(2) 73-838

6

Los signos y siacutentomas se incrementan generalmente en frecuencia y severidad desde la

segunda hasta la cuarta deacutecada Los DTM frecuentemente son autolimitantes o

fluctuacutean con el tiempo sugirieacutendose una declinacioacuten con la edad6-8

En el caso de los adultos joacutevenes las mujeres tienen una alta prevalencia de signos

asociados a DTM6-8

Estudios epidemioloacutegicos han confirmado que la mayor parte de los siacutentomas de DTM

aparecen en las personas de 20 a 40 antildeos2

En un estudio epidemioloacutegico para determinar la gravedad de la disfuncioacuten

craacuteneomandibular confirmaron que el mayor nuacutemero de personas presentaba

disfuncioacuten moderada (566 ) seguida por la leve (281 ) y en tercer lugar por la

severa tambieacuten revelaron que las mujeres fueron las maacutes afectadas y en cuanto a la

severidad del iacutendice de disfuncioacuten era maacutes elevada en personas entre 20-29 antildeos3

Seguacuten Bruno relata que los pacientes con movimientos mandibulares irregulares estaacuten

propensos a presentar disfuncioacuten neuromuscular9

Estos movimientos imprecisos durante el cierre bucal ocurren por la falta de

coordinacioacuten del muacutesculo pterigoideo lateral por los contactos prematuros y o

interferencias oclusales que conducen impulsos nocivos a algunos o todos los

muacutesculos de la masticacioacuten9

A su vez estos impulsos llevariacutean a cambios al sistema neuromuscular que pueden

ser capaces de controlar el movimiento mandibular Cuaacutendo este estiacutemulo nocivo es

aplicado directamente o indirectamente a los muacutesculos traveacutes del sistema nervioso

central producen un aacuterea dolorosa9

De esta forma para el autor la armoniacutea del sistema neuromuscular se consigue por

medio de movimientos mandibulares normales y la oclusioacuten ceacutentrica9

Seguacuten Bataglion y Col relatan que la desaparicioacuten temporal de los contactos

prematuros y el reposicionamiento condilar en una posicioacuten musculo esqueleacutetica maacutes

estable estimulariacutean la relajacioacuten de los muacutesculos masticatorios10

Seguacuten Alencar Junior y Col han visto que los dientes posteriores sin contacto podriacutean

extruirse cuando ocurre la extrusioacuten de los dientes posteriores y la placa es removida

los dientes anteriores no tienen maacutes contacto y resulta en una mordida abierta

anterior11

7

II3 ETIOLOGIacuteA DE LOS DESORDENES TEMPOROMANDIBULARES

Seguacuten Wagner de Oliveira la etiologiacutea de los DTM es uno de los problemas maacutes

controvertidos y estudiados en la odontologiacutea12

Sin embargo actualmente la etiologiacutea de estos desordenes es considerada como

multifactorial debido a que podemos identificar factores predisponentes factores

iniciadores o desencadenantes y los factores perpetuantes3412

FACTORES PREDISPONENTES Procesos que alteran el aparato masticatorio

lo suficiente para incrementar el riesgo para desarrollar DTM (Cuadro 2)6-8

Entre estos encontramos

Cuadro 2 Clasificacioacuten de los factores predisponentes de los DTM

Tomado de Okeson J Oclusion y alteraciones temporomandibulares 3ordf ed Madrid Mosby

19956 Alonso A Albertini J Oclusioacuten y Diagnostico en Rehabilitacioacuten Oral 1ordf ed Buenos

Aires Meacutedica Panamericana 19997 Missani M A bibliographical survey of bruxism with

special emphasis on non-traditional treatment modalities Journal of oral science 2001 43(2)

73-838

CLASIFICACIOacuteN DE LOS FACTORES PREDISPONENTES

FACTORES

FISIOPATOLOacuteGICOS

Neuroloacutegicos

Vasculares

Reumatoloacutegicos

Metaboacutelicos

Hormonales

Nutricionales etc

FACTORES PSICOLOacuteGICOS

Caracteriacutesticas emocionales

Personalidad

Actitud

FACTORES ESTRUCTURALES

Geneacuteticos

De desarrollo

Iatrogeacutenicos

8

Existen evidencias que algunos pacientes con DTM experimentan maacutes ansiedad

que los grupos control6-8

La depresioacuten y la ansiedad pueden tolerar la percepcioacuten y tolerancia del paciente

a los siacutentomas predisponieacutendolos maacutes a buscar alguacuten tratamiento6-8

Moody en 1982 nos mostro que los pacientes con DTM presentaban niveles de

estreacutes mayores que los pacientes con otras dolencias 12

Stein en 1982 y Fearon y Serwatka un antildeo maacutes tarde afirmaban que el nivel de

estreacutes de pacientes con DTM era significativamente mayor que en el grupo de

pacientes control12

Niemi y Le Bell en 1993 mostraron que los pacientes con DTM presentaban

mayores niveles de estreacutes12

Esta establecido que las maloclusiones es el factor predisponente de los DTM los

contactos prematuros e interferencias en el lado de balance son los problemas

oclusales mas relacionados a los DTM Tambieacuten existe una asociacioacuten de que la

oclusioacuten puede ser un factor secundario que puede contribuir en los DTM6-8

La literatura respecto a este campo es extensa y por tanto contradictoria en ciertos

puntos aunque la mayoriacutea apuntan a una relacioacuten entre la presencia de una

maloclusioacuten y la aparicioacuten de un DTM12

Despueacutes de la publicacioacuten del Dr Costen en 1934 otros investigadores han

demostrado los efectos beneficiosos del ajuste oclusal para eliminar esta

sintomatologiacutea12

En 1980 Weinberg y Linn comprobaron que una modificacioacuten suacutebita en la

oclusioacuten puede causar dolor craacuteneomandibular agudo12

Por otra parte se ha encontrado un aumento pequentildeo pero significativo (+5 )

del porcentaje de mordidas abiertas anteriores y mordidas cruzadas posteriores en

los pacientes con DTM12

De hecho parece que estos individuos con problemas verticales y transversales

desde edades tempranas podriacutean ser maacutes propensos a desarrollar patologiacuteas

articulares12

En este sentido Pullinger y Col en 1993 relacionaron las maloclusiones como la

mordida abierta anterior la mordida cruzada unilateral una peacuterdida de cinco o

maacutes dientes posteriores las cuales ayudan a que se presente un mayor riesgo en

los pacientes de padecer DTM12

9

Otras maloclusiones dentoesqueleacuteticas y dentales como las Clases II ya sean

divisioacuten I o II y las Clases III han sido asociadas a trastornos articulares por

Riolo en 1987 y Al Hadi en199312

En lo que se refiere al tratamiento con ortodoncia no representa un factor de

riesgo en el desarrollo de la DTM pero si se ha observado que los individuos que

recibieron tratamientos de ortodoncia en la adolescencia presentan menos

tendencia a padecer trastornos relacionados con la ATM en la edad adulta como

refieren Egermark y Thilander en 199212

Tambieacuten se considera que no hay factor etioloacutegico primario se ha llegado a la

conclusioacuten de que existen factores contribuyentes entre los cuales tenemos

traumatismo bruxismo asociado a un factor de stress etc13

FACTORES INICIADORES Estos factores inducen a la aparicioacuten de siacutentomas

provocan en uacuteltima instancia el comienzo de un trastorno estaacuten muy relacionados

a traumas o sobrecarga en el aparato masticatorio 6-8

Siendo una forma de trauma la actividad parafuncional (bruxismo atricioacuten

abrasioacuten etc) la cual produce sobrecarga en la ATM muacutesculos masticatorios y

dientes6-8

El bruxismo es una actividad parafuncional caracterizada por rechinar apretar los

dientes que afecta entre 10 y 20 de la poblacioacutencuya etiologiacutea se considera una

combinacioacuten de problemas relacionados con la presencia de alguacuten tipo de

desarmoniacutea oclusal y factores psiacutequicos1415

Constituye un factor de riesgo para la aparicioacuten de enfermedades periodontales y

otras del aparato estomatognaacutetico 16

Ha sido difiacutecil definirlo

- Glickman un claacutesico de la periodontologiacutea especificoacute que era un ldquohaacutebitordquo

perjudicial 16

- Drawson en 1991 planteoacute que era un roce abrasivo no funcional de los dientes

inferiores contra los superiores16

- Gaban y Miegimolle en 1993 insistieron en que era un acto de apretar y

rechinar los dientes que ocurriacutea en un nivel inconsciente fuera de los

movimientos de la masticacioacuten y deglucioacuten16

10

- En la actualidad se establece como parafuncioacuten del sistema masticatorio el

cual ocurre enteramente en el nivel subconsciente donde los mecanismos de

proteccioacuten muscular estaacuten ausentes16

Arnol plantea que son tres las causas de esta afeccioacuten los factores de origen

dentales (interferencias) los de origen muscular (aumento del tono) y los factores

psicoloacutegicos (tensioacuten estreacutes entre otros)15

Los factores de riesgo relacionados con el bruxismo son muchos locales

sisteacutemicos psicoloacutegicos y hereditarios entre otros16

En relacioacuten con los locales podemos mencionar las interferencias y desarmoniacuteas

oclusales consideradas como el factor desencadenante16

Cada vez se establece mayor interrelacioacuten entre el estreacutes y el bruxismo algunos

autores consideran que estaacute estrechamente ligado a disfunciones psicoloacutegicas o

que son un siacutentoma de trastornos emocionales y que pueden representar

expresiones de ira frustracioacuten temor ansiedad odio y agresioacuten entre otras

emociones 16

FACTORES PERPETUANTES Son factores que mantienen el DTM

complicando su manejo pueden estar relacionados con el comportamiento

relaciones sociales factores sociales y dificultades cognitivas6-8

Muchos factores predisponentes e iniciadores pueden convertirse en perpetuantes

despueacutes de que aparecen los DTM6-8

Los factores de comportamiento que pueden perpetuar a los DTM incluyen el

rechinamiento apretamiento posturas anormales del cuello y mandibula6-8

Un estudio realizado por Wright con 60 pacientes que presentaban DTM y

disfuncioacuten de los muacutesculos masticatorios cuyos resultados fueron que un 38 de

los pacientes relataron una mejoriacutea (estos pacientes recibieron entrenamiento

postural y orientacioacuten sobre los DTM) Este estudio tuvo como objetivo evaluar la

eficacia del entrenamiento postural en pacientes con DTM15

Los factores sociales afectan la percepcioacuten individual asiacute como influyen en las

respuestas al dolor6-8

Los factores emocionales tales como la depresioacuten y ansiedad son comunes entre

los pacientes6-8

11

Los factores cognitivos son pensamientos o actitudes que pueden hacer que la

resolucioacuten de la enfermedad sea maacutes difiacutecil6-8

El sistema masticatorio es una unidad compleja disentildeada para llevar a cabo las

funciones de masticacioacuten deglucioacuten y fonacioacuten siendo baacutesico para la vida y las

efectuacutea el complejo sistema de control neuromuscular2

El tronco cerebral es el que regula la accioacuten muscular cuando se recibe un impulso

suacutebito e inesperado se activan los mecanismos reflejos de proteccioacuten que originan una

disminucioacuten de la actividad muscular en el aacuterea de estiacutemulo2

Durante el funcionamiento normal del sistema masticatorio pueden producirse

alteraciones que pueden modificar su funcioacuten Estas pueden ser de origen local o

sisteacutemico2

Una alteracioacuten local puede ser cualquier cambio en el estiacutemulo o propioceptivo

como la colocacioacuten de una corona con una oclusioacuten inadecuada el traumatismo

tambieacuten puede darse en una apertura excesiva de la boca episodios perioacutedicos de

bruxismo el cual puede presentar un papel muy importante en los DTM el

estiacutemulo doloroso profundo y constante el cual altera la funcioacuten muscular normal

por los efectos de excitacioacuten central2

En las alteraciones sisteacutemicas se ve alterado todo el cuerpo y el sistema nervioso

central (SNC) uno de los maacutes frecuentes es el incremento del nivel estreacutes

emocional el cual tiene una influencia enorme en los DTM2

Cada paciente es capaz de tolerar determinadas alteraciones sin que se produzca

ninguacuten efecto adverso estas pueden ser locales o sisteacutemicas2

Un factor local puede ser cuando se produce una inestabilidad ortopeacutedica la cual

va a modificar la funcioacuten del sistema la inestabilidad ortopeacutedica puede deberse a

alteraciones relacionadas con la oclusioacuten la articulacioacuten o ambas la falta de

estabilidad oclusal puede asociarse con causas geneacuteticas del desarrollo o

iatrogeacutenicas2

Existen dos factores que marcan la gravedad y repercusioacuten cliacutenica de eacutesta

inestabilidad ortopeacutedica

12

- EL GRADO DE INESTABILIDAD A partir de 2-3 mm el riesgo de

alteraciones intracapsulares aumenta12

- LA MAGNITUD DE LA CARGA Si el paciente asocia la inestabilidad con

episodios de bruxismo o cualquier parafuncioacuten que aumente la carga el riesgo

aumentaraacute12

Por eso es posible encontrarse casos con una gran maloclusioacuten por ejemplo con

mordida abierta pero sin inestabilidad ortopeacutedica o sin bruxismo por lo tanto el

paciente puede vivir sin sintomatologiacutea dolorosa ni alteraciones intracapsulares12

Sin embargo otro paciente con una oclusioacuten aparentemente maacutes correcta pero

que presenta una gran inestabilidad ortopeacutedica y bruxismo en este caso podriacutea

padecer dolor y DTM12

En los factores sisteacutemicos influyen elementos geneacuteticos el sexo y tal vez la dieta

tambieacuten pueden estar influenciados por la presencia de otros trastornos como las

enfermedades agudas o croacutenicas o incluso el estado fiacutesico del paciente2

No hay que olvidar la tolerancia fisioloacutegica y funcional propia de cada paciente

la cual va a condicionar la variabilidad en la aparicioacuten y localizacioacuten del

problema212

Cada estructura individual del sistema masticatorio posee un grado

de tolerancia a la agresioacuten Cuando eacuteste supera un valor criacutetico se desencadena el

DTM212

Es decir el DTM no se manifiesta en todas las personas por igual sino que se

refleja precisamente en esa estructura maacutes deacutebil que cada paciente tiene (menor

tolerancia estructural) y que hace que la variabilidad sea auacuten maacutes marcada entre

unos individuos y otros212

Un traumatismo sufrido por las estructuras faciales puede provocar alteraciones

funcionales en el sistema masticatorio parece que influye en los trastornos

intracapsulares maacutes que en las alteraciones musculares2

El estreacutes emocional puede alterar la funcioacuten masticatoria el aumento de estreacutes

emocional que experimenta el paciente no solo incrementa la tonicidad de los

muacutesculos cervicales y cefaacutelicos sino tambieacuten puede aumentar los niveles de actividad

muscular no funcional como el bruxismo o el apretar los dientes2

Los estiacutemulos dolorosos tambieacuten pueden alterar la funcioacuten muscular debido a una

excitacioacuten sobre el tronco cefaacutelico que produce una respuesta muscular conocida

13

como co-contraccioacuten protectora este es un mecanismo normal de organismo frente a

una lesioacuten o amenaza de lesioacuten2

Las actividades parafuncionales como el bruxismo el cual presenta una etiologiacutea muy

controversial siendo uno de los factores principales el estreacutes emocional pero no el

uacutenico ya que tambieacuten podemos encontrar medicacioacuten que puede aumentar los

episodios de bruxismo en los pacientes2

Actualmente se sigue considerando que la actividad parafuncional puede ser un factor

causal pero en realidad es mucho maacutes complejo la mayoriacutea de personas presenta

alguacuten tipo de actividad parafuncional que nunca tienen consecuencias relevantes pero

en algunas ocasiones pueden desencadenar problemas y es necesario prescribir un

tratamiento para controlarla2

La disfuncioacuten del sistema estomatognaacutetico y las alteraciones posturales son

responsables por la sintomatologiacutea dolorosa que directa o indirectamente afecta a los

individuos17

Herman sentildeala que algunos violinistas y especialmente los inteacuterpretes de viola

debido al mayor tamantildeo y peso de este instrumento pueden sufrir de cefaleas rigidez

en el cuello y dolor en la zona de la ATM derecha si tocan en forma continuada por

tres horas o maacutes4

14

II4 SIGNOS Y SIacuteNTOMAS DE LOS DTM

Cuando una alteracioacuten supera la tolerancia fisioloacutegica de un individuo el

sistema empieza a mostrar algunos trastornos en diferentes partes del sistema

masticatorio como

Pulpitis

Desgaste dentario

Movilidad dentaria

Dolor de los muacutesculos

Dolor de la ATM

Dolor oacutetico

Cefalea

Graacutefico 1 Siacutentomas de los DTM

a) Desgaste dentario b) Pulpitis c) Movilidad dentaria d)

Dolor muscular e) Dolor de la ATM f) Dolor oacutetico g)

Cefalea (Tomado de Okeson J Tratamiento de

oclusioacuten y afecciones temporomandibulares 6ordf ed Barcelona

Elsevier 2008)2

Los signos y siacutentomas de los DTM seraacuten agrupados en 3 categoriacuteas en funcioacuten a las

estructuras que sean afectadas2

15

II41 SIacuteNTOMAS DE LOS DESORDENES FUNCIONALES DE LOS

MUacuteSCULOS

Es el problema maacutes frecuente de los DTM en los pacientes que solicitan tratamiento

en la consulta Entre los signos y siacutentomas tenemos

DOLOR Sin duda es el siacutentoma maacutes frecuente de los pacientes con trastornos de

los muacutesculos masticatorios que puede ir desde una ligera sensibilidad al tacto

hasta las molestias extremas Si se aprecia en el tejido muscular se denomina

mialgia esta se debe a menudo a un aumento del nivel de actividad muscular2

Los siacutentomas se asocian con frecuencia a una sensacioacuten de fatiga o tensioacuten

muscular2

La intensidad de la mialgia esta en relacioacuten directa con la funcioacuten del muacutesculo

afectado es muy probable que el factor etioloacutegico sea alguacuten tipo de actividad del

SNC por esta causa el tratamiento debe ir orientado a reducir la hiperactividad

muscular o los efectos sobre el SNC (Graacutefico 2)2

Graacutefico 2 Dolor a nivel de los muacutesculos

(Tomado de Rubiano Carrentildeo M Tratamiento con placas y correccioacuten oclusal por

tallado selectivo Bogota Amolca 2005)33

16

CEFALEA Varios estudios sugieren que la cefalea es un siacutentoma frecuente

relacionado con los DTM otros estudios ha evidenciado que diversos

tratamientos de los DTM pueden reducir de modo significativo el dolor de la

cefalea (Graacutefico 3)2

Graacutefico 3 Dolor de cabeza (cefalea)

(Tomado de Rubiano Carrentildeo M Tratamiento con placas y correccioacuten oclusal por

tallado selectivo Bogota Amolca 2005)33

DISFUNCIOacuteN Es un siacutentoma frecuente se observa una disminucioacuten en la

amplitud del movimiento mandibular la limitacioacuten puede darse en diversos

grados de apertura seguacuten el lugar donde se sienta la molestia2

17

II411 MODELO DE EVOLUCIOacuteN DEL DOLOR DE LOS MUacuteSCULOS

MASTICATORIOS

La oclusioacuten es el factor determinante del movimiento mandibular pues la forma como

los dientes entran en contacto representa un estiacutemulo que seraacute recogido por los

propioceptores de la membrana periodontal vinculado al sistema nervioso central y

alliacute terminaraacute por dar una respuesta neuromuscular normal o patoloacutegica seguacuten tipo de

estiacutemulo o sea seguacuten el programa oclusal del paciente si la respuesta es normal

existiraacuten patrones de masticacioacuten deglucioacuten y fonacioacuten normales y si patoloacutegica

apareceraacute un DTM3

La funcioacuten normal puede verse interrumpida por ciertas alteraciones Si una de

estas es de importancia se produce una respuesta muscular denominada co-

contraccioacuten protectora si las consecuencias de la alteracioacuten inicial son menores la

co-contraccioacuten se resuelve con rapidez si esta es prolongada puede producirse

alteraciones que crean una situacioacuten denominada dolor muscular local este

trastorno puede remitir espontaacuteneamente con el reposo o requerir tratamiento

adicional si no desaparece las molestias locales dan lugar un dolor prolongado el

cual influye sobre el SNC induciendo a determinadas respuestas musculares como

el dolor miofacial o el mioespasmo los cuales son problemas agudos que una vez

identificados y tratados dan lugar a que el muacutesculo recupere su funcioacuten normal2

Sin embargo si estos desordenes agudos no se identifican o no se tratan de manera

adecuada determinados trastornos persistentes pueden hacer que el problema

evolucione hacia un trastorno regional croacutenico como la mialgia de mediacioacuten

central la cual suele tener difiacutecil solucioacuten y no se pueden utilizar las medidas

terapeacuteuticas utilizadas en los desordenes agudos2

Estos desordenes croacutenicos pueden evolucionar a una fibromialgia que a diferencia

de los desordenes regionales croacutenicos como el dolor miofacial o la mialgia de

mediacioacuten central es un cuadro doloroso musculoesqueleacutetico global siendo su

tratamiento diferente a la de los desordenes agudos como la co-contraccioacuten

protectora el dolor muscular local el mioespasmo (Cuadro 3)2

18

Cuadro 3 Modelo de Evolucioacuten del Dolor de los Muacutesculos Masticatorio

Agudo Tiempo Croacutenico

Tomado de Okeson J Tratamiento de oclusioacuten y afecciones temporomandibulares 6ordf ed Barcelona Elsevier 20082

FUNCIOacuteN

NORMAL Alteracioacuten

Resolucioacuten Co-contraccioacuten

protectora

TRASTORNOS

MIAacuteLGICOS

REGIONALES

Dolor miofacial

Mialgia de mediacioacuten

central

Molestias

musculares

locales

Efectos del SNC sobre el

dolor muscular

DOLOR

MIAacuteLGICO

SISTEacuteMICO

Fibromialgia

Mioespasmo

19

II42 SIacuteNTOMAS DE LOS DESORDENES FUNCIONALES DE LA ATM

Es uno de los maacutes frecuentes que se encuentra en los pacientes Entre ellos tenemos

DOLOR Puede tener su origen en los nociceptores situados en los tejidos blandos

que circundan en la articulacioacuten Este dolor es agudo suacutebito e intenso que se

asocia con el movimiento articular cuando la articulacioacuten se mantiene en reposo

el dolor desaparece con rapidez (Graacutefico 4)2

Graacutefico 4 Dolor a nivel de la ATM

(Tomado de Rubiano Carrentildeo M Tratamiento con placas y correccioacuten oclusal por tallado

selectivo Bogota Amolca 2005)33

DISFUNCIOacuteN Se manifiesta por una alteracioacuten del movimiento normal de

coacutendilo-disco produciendo ruidos articulares denominados clic que pueden ser de

corta duracioacuten Podemos encontrar la crepitacioacuten que es un ruido muacuteltiple2

20

II421 MODELO DE EVOLUCIOacuteN DE LOS DESORDENES DE LA ATM

Como sucede en los desordenes musculares no todas las alteraciones de la articulacioacuten

son iguales siendo necesaria una buena identificacioacuten de los siacutentomas y el

establecimiento de un diagnoacutestico exacto para efectuar un tratamiento2

Estudios contemporaacuteneos recomiendan utilizar 4 factores para establecer el diagnoacutestico y

precisar la evolucioacuten de los desoacuterdenes articulares

Factor 1 Compuesto por la limitacioacuten al movimiento asiacute como dolor en laterotrusioacuten y a

la palpacioacuten capsular3

Factor 2 Desviacioacuten lateral rigidez mandibular chasquido bilateral reproducible en

apertura o cierre y crepitacioacuten bilateral fina3

Factor 3 Chasquido reciacuteproco y bilateral reproducible en lateralidad3

Factor 4 Crepitacioacuten bilateral gruesa3

Debido a una alteracioacuten de la relacioacuten entre el disco y el coacutendilo causada por un

microtraumatiacutesmo o macrotraumatiacutesmo se desencadena una peacuterdida de la funcioacuten del

disco2 Al adelgazarse el borde posterior del disco puede desplazarse este maacutes hacia

el espacio discal con lo que el coacutendilo se situacutea sobre el borde posterior del disco

producieacutendose tambieacuten un estiramiento o alargamiento de los ligamentos a esto se

denomina desplazamiento funcional del disco en donde se puede producir un clic

denominado simple pero si esto persiste el disco produce un elongamiento de la

laacutemina retrodiscal inferior produciendo un adelgazamiento continuo del borde

posterior del disco produciendo de esta manera un clic reciproco2 Un movimiento

anterior prolongado del disco da lugar a una mayor peacuterdida de elasticidad de la

laacutemina retrodiscal superior por lo que va a impedir la traslacioacuten del coacutendilo dejando

una separacioacuten de las superficies articulares a esto se denomina luxacioacuten funcional

del disco que puede ser con reduccioacuten donde el individuo puede resolverlo sin ayuda

y ocurren raras veces o sin reduccioacuten cuando el individuo no puede restablecer la

posicioacuten normal del disco luxado (Cuadro 4)(Graacutefico 5)2

21

Graacutefico 5 Diversos estados de alteracioacuten interna de la ATM

A) Articulacioacuten normal B) Desplazamiento funcional del disco C) Luxacioacuten funcional del disco

D) Afectacioacuten de los tejidos retrodiscales E) Retrodiscitis y ruptura tisular F) Osteoartritis

(Tomado de Okeson J Tratamiento de oclusioacuten y afecciones temporomandibulares 6ordf ed

Barcelona Elsevier 2008)2

22

Cuadro 4 Modelo de Evolucioacuten de los Desordenes de la ATM

Tomado de Okeson J Tratamiento de oclusioacuten y afecciones temporomandibulares 6ordf ed Barcelona Elsevier 20082

ARTICULACIOacuteN

NORMAL

PEacuteRDIDA DE

FUNCIOacuteN

COacuteNDILO-DISCO

MICROTRAUMATIacuteSMO MACROTRAUMATIacuteSMO

ALARGAMIENTO

DE LOS

LIGAMENTOS

DICALES Y

RETRODISCALES

INFERIOR

ADELGAZAMIENTO

DEL BORDE

POSTERIOR DEL

DISCO

MOVIMIENTO

DE TRASLACIOacuteN

DISCO-COacuteNDILO

DESPLAZAMIENTO

FUNCIONAL DEL

DISCO LUXACIOacuteN

FUNCIONAL

DEL DISCO RETRODISCITIS OSTEOARTRITIS

CLIC

RECIacutePROCO

CLIC SIMPLE

LUXACIOacuteN SIN

REDUCCIOacuteN

LUXACIOacuteN CON

REDUCCIOacuteN

23

II43 SIacuteNTOMAS DE LOS DESORDENES FUNCIONALES DE LOS DIENTES

Suele asociarse a alteraciones producidas por fuerzas oclusales intensas aplicadas a los

dientes y a sus estructuras de soporte2

MOVILIDAD Se observa un grado inusual del movimiento de diente dentro de su

alveolo oacuteseo Hay dos factores que lo pueden motivar la enfermedad periodontal

debido a que reduce el soporte oacuteseo del diente independientemente de las fuerzas

oclusales aplicadas el otro factor son las fuerzas oclusales intensas que va a depender

de la duracioacuten y del grado de fuerza que se aplica para aumentar la anchura de los

tejidos de soporte del diente (Graacutefico 6)2

Graacutefico 6 Causas de la movilidad dentaria

A) Peacuterdida de las estructuras de soporte periodontal B) Fuerzas oclusales intensas

(Tomado de Okeson J Tratamiento de oclusioacuten y afecciones temporomandibulares 6ordf

ed Barcelona Elsevier 2008)2

PULPITIS Si se aplican fuerzas intensas de una actividad parafuncional sobre todo

cuando se aplican a pocos dientes puede crear una pulpitis en donde el paciente

puede referir una sensibilidad al calor o al frio el dolor suele ser de corta duracioacuten

24

caracterizaacutendose como una pulpitis reversible en algunos casos puede llegar a un

estado irreversible y producir una necrosis de la pulpa (Graacutefico 7)2

Graacutefico7 Pulpitis de una premolar debido a fuerzas oclusales intensas

(Tomado de Okeson J Tratamiento de oclusioacuten y afecciones temporomandibulares 6ordf

ed Barcelona Elsevier 2008)2

DESGASTE DENTAL Es un signo muy asociado en los pacientes con estas

alteraciones por lo general son asintomaacuteticos su etiologiacutea deriva de una actividad

parafuncional Suele ser un proceso muy destructivo y motivar con el tiempo a

problemas funcionales (Graacutefico 8)2

Graacutefico 8 Desgaste dentario debido a fuerzas excesivas

(Tomado de Presentacioacuten Ajuste OclusalDr David Loza)18

25

II5 CLASIFICACIOacuteN DE LOS DTM

Los desordenes temporomandibulares generalmente aparecen entre la segunda y

cuarta deacutecada de vida son maacutes frecuentes en mujeres que en hombres seguacuten

estudios epidemioloacutegicos sus signos y siacutentomas pueden ser transitorios y auto

limitantes a traveacutes del tiempo (Cuadro 5)(Cuadro 6) 19

Cuadro 5 Clasificacioacuten de los DTM

GRUPOS CLASIFICACIOacuteN SUBCLASIFICACIOacuteN

TRASTORNOS DE LOS

MUacuteSCULOS DE LA

MASTICACIOacuteN

- Co-contraccioacuten

protectora

- Dolor muscular local

- Dolor miofacial

- Mioespasmo

- Mialgia de mediacioacuten

central

TRASTORNOS DE LA

ARTICULACIOacuteN

TEMPOROMANDIBULAR

- Alteracioacuten del

complejo coacutendilo-

disco

- Incompatibilidad

estructural de las

superficies articulares

- Trastornos

inflamatorios de la

articulacioacuten

Desplazamientos

discales

Luxacioacuten discal

con reduccioacuten

Luxacioacuten discal sin

reduccioacuten

Alteracioacuten

morfoloacutegica disco

coacutendilo fosa

Adherencias de

disco a coacutendilo de

disco a fosa

Subluxacioacuten

Luxaciones

espontaneas

SinovitisCapsulitis

Retrodiscitis

Artritis

osteoartritis

osteoartrosis y

polioartritis

Trastornos

inflamatorios de

26

Tomado de Okeson J Tratamiento de oclusioacuten y afecciones temporomandibulares 6ordf ed

Barcelona Elsevier 20082

estructuras

asociadas

tendinitis del

temporal

inflamacioacuten del

ligamento

estilomandibular

HIPOMOVILIDAD

MANDIBULAR

- Anquilosis

- Contractura muscular

- Choque coronoideo

Fibrosa

Oacutesea

Miostaacutetica

Miofibroacutetica

TRASTORNOS DEL

CRECIMIENTO

- Trastornos oacuteseos

congeacutenitos y del

desarrollo

- Trastornos musculares

congeacutenitos y del

desarrollo

Agenesia

Hipoplasia

Hiperplasia

Neoplasia

Hipotrofia

Hipertrofia

Neoplasia

27

Cuadro 6 Clasificacioacuten de los DTM

GRUPOS CLASIFICACIOacuteN SUBCLASIFICACIOacuteN

DESORDEN

FUNCIONAL

MUSCULAR

- Co-contraccioacuten

protectora

- Dolor muscular local

- Dolor miofacial

- Mioespasmo

- Miositis

DESORDEN

FUNCIONAL

ARTICULAR

- Alteracioacuten del complejo

coacutendilo-disco

- Incompatibilidad

estructural de las

superficies articulares

- Trastornos

inflamatorios de la

articulacioacuten

- Hipomovilidad

mandibular croacutenica

- Trastornos del

crecimiento

Desplazamiento discal

anterior

Dislocamiento discal

anterior con reduccioacuten

Dislocamiento

discal anterior sin

reduccioacuten

Alteracioacuten morfoloacutegica

disco coacutendilo fosa

Adherencias de disco a

coacutendilo de disco a fosa

Subluxacioacuten

Luxaciones espontaneas

Sinovitis

Capsulitis

Retrodisquitis

Artritis osteoartritis

osteoartrosis y

polioartritis

Anquilosis fibrosa oacutesea

Contractura muscular

miostaacutetica miofibroacutetica

28

Tomado de Okeson J Oclusion y alteraciones temporomandibulares 3ordf ed Madrid

Mosby 19956 Alonso A Albertini J Oclusioacuten y Diagnostico en Rehabilitacioacuten Oral 1ordf

ed Buenos Aires Meacutedica Panamericana 19997 Missani M A bibliographical survey of

bruxism with special emphasis on non-traditional treatment modalities Journal of oral

science 2001 43(2) 73-838

DESORDEN

FUNCIONAL

OCLUSAL

- Edeacutentulo total

- Edeacutentulo parcial

- Alteracioacuten de la guiacutea

anterior

- Alteracioacuten del plano

oclusal

- Interferencias oclusales

- Alteracioacuten de la

dimensioacuten vertical

- Trauma oclusal

- Oclusioacuten traumaacutetica

- Colapso posterior de

mordida

Superior inferior

Superior inferior

Vertical contacto

prematuro

Horizontal en

lateralidades

Primario o secundario

PARAFUNCIOacuteN

- Haacutebitos

- Ceacutentricos

- Exceacutentricos

Abrasioacuten

Atricioacuten

Africcioacuten

Abfraccioacuten

Bruxismo

29

II6 INDICACIONES PARA LOS PACIENTES

Evitar las aperturas muy amplias de la boca

Evitar adelantar la mandiacutebula

Evitar masticar chicle morderse las untildeas

Debe colocarse poca cantidad de comida en la boca para masticar

Tener una higiene bucal adecuada

Masticar por los 2 lados de la boca (mantener el mismo lado habitual de

masticacioacuten)

Realizar ejercicios de relajacioacuten muscular

Eliminar haacutebitos orales como fumar en pipa

No respirar por la boca no apretar o rechinar los dientes

Evitar posiciones incorrectas del tronco el cuello y la cabeza

Evitar malposicioacuten o peacuterdida de los dientes en este caso rehabilitar lo maacutes pronto

posible 20-21

II7 TRATAMIENTO PARA LOS DTM

Para llegar a un correcto tratamiento es necesario un buen diagnoacutestico basado en un

detallado interrogatorio y examen fiacutesico del paciente que incluya la valoracioacuten de los

factores etioloacutegicos2

La multifactorialidad de la etiologiacutea de los DTM justifica los variados enfoques

terapeacuteuticos existiendo una gran dependencia entre ellos2

La mayoriacutea de las investigaciones realizadas resaltan 3 factores etioloacutegicos

fundamentales las maloclusiones el estreacutes y los haacutebitos parafuncionales2

El tratamiento de los DTM es variado y a un mismo paciente pueden aplicarse varias

terapias Por esta razoacuten se considera que el tratamiento es multimodal dado por la gama

de estos que pueden ser combinados2

En ocasiones con una sola terapia es suficiente pero generalmente va acompantildeada por

maacutes de una modalidad de tratamiento2

30

En la mayoriacutea de los casos los primeros esfuerzos estaacuten encaminados al alivio del dolor

y el restablecimiento de la afeccioacuten Se debe trabajar sobre la base de la rehabilitacioacuten es

decir restaurar la funcioacuten normal de los muacutesculos masticatorios y de la ATM y lograr

una correcta relacioacuten entre la oclusioacuten y articulacioacuten ademaacutes del control de haacutebitos

perniciosos2

Debido a que presenta una etiologiacutea multifactorial los DTM presentan diferentes fases y

los tratamientos que se realizan van a depender de la complejidad de cada caso (Cuadro

7)1

Cuadro 7 Fases del tratamiento de los DTM

Tomado de Garcia I Jimenez Z De los Santos L Saez R Actualizacioacuten terapeacuteutica de

los trastornos temporomandibulares Rev Cubana Estomatol [revista en internet]2007

[acceso 10 de febrero del 2010] 44(3) Disponible en

httpscielosldcuscielophppid=S0034-75072007000300013ampscript=sci_abstract 1

Para los DTM se ha planteado diferentes tipos de tratamiento (Cuadro 8) dependiendo de

la complejidad y de las caracteriacutesticas de cada paciente los cuales son los siguientes

FASES TRATAMIENTO

1deg FASE Alivio del dolor Tratamiento de soporte

2deg FASE Reposicionamiento condilar Tratamiento reversible

3deg FASE Reposicionamiento oclusal Tratamiento irreversible

5

II2 EPIDEMIOLOGIacuteA DE LOS DESORDENES TEMPOROMANDIBULARES

(DTM)

En epidemiologiacutea existen una variedad de estrategias de investigacioacuten que pueden

agruparse en dos grandes categoriacuteas (Cuadro 1)

Cuadro 1 Epidemiologiacutea de los DTM

EPIDEMIOLOGIacuteA DE LOS DTM

OBSERVACIONAL

Descriptiva (ocurrencia de la enfermedad)

Prevalencia (describe el estado de salud)

Analiacutetica (explicacioacuten de los patrones

observados de la enfermedad)

Incidencia (investiga la etiologiacutea de la

enfermedad y planifica necesidades futuras)

EXPERIMENTAL (Se da a

traveacutes de signos y siacutentomas)

Dolor a la palpacioacuten de los muacutesculos yo

ATM

Limitacioacuten de los movimientos

mandibulares

Ruidos en la ATM

Alteraciones oclusales

Tomado de Okeson J Oclusion y alteraciones temporomandibulares 3ordf ed Madrid

Mosby 19956 Alonso A Albertini J Oclusioacuten y Diagnostico en Rehabilitacioacuten Oral

1ordf ed Buenos Aires Meacutedica Panamericana 19997 Missani M A bibliographical

survey of bruxism with special emphasis on non-traditional treatment modalities

Journal of oral science 2001 43(2) 73-838

6

Los signos y siacutentomas se incrementan generalmente en frecuencia y severidad desde la

segunda hasta la cuarta deacutecada Los DTM frecuentemente son autolimitantes o

fluctuacutean con el tiempo sugirieacutendose una declinacioacuten con la edad6-8

En el caso de los adultos joacutevenes las mujeres tienen una alta prevalencia de signos

asociados a DTM6-8

Estudios epidemioloacutegicos han confirmado que la mayor parte de los siacutentomas de DTM

aparecen en las personas de 20 a 40 antildeos2

En un estudio epidemioloacutegico para determinar la gravedad de la disfuncioacuten

craacuteneomandibular confirmaron que el mayor nuacutemero de personas presentaba

disfuncioacuten moderada (566 ) seguida por la leve (281 ) y en tercer lugar por la

severa tambieacuten revelaron que las mujeres fueron las maacutes afectadas y en cuanto a la

severidad del iacutendice de disfuncioacuten era maacutes elevada en personas entre 20-29 antildeos3

Seguacuten Bruno relata que los pacientes con movimientos mandibulares irregulares estaacuten

propensos a presentar disfuncioacuten neuromuscular9

Estos movimientos imprecisos durante el cierre bucal ocurren por la falta de

coordinacioacuten del muacutesculo pterigoideo lateral por los contactos prematuros y o

interferencias oclusales que conducen impulsos nocivos a algunos o todos los

muacutesculos de la masticacioacuten9

A su vez estos impulsos llevariacutean a cambios al sistema neuromuscular que pueden

ser capaces de controlar el movimiento mandibular Cuaacutendo este estiacutemulo nocivo es

aplicado directamente o indirectamente a los muacutesculos traveacutes del sistema nervioso

central producen un aacuterea dolorosa9

De esta forma para el autor la armoniacutea del sistema neuromuscular se consigue por

medio de movimientos mandibulares normales y la oclusioacuten ceacutentrica9

Seguacuten Bataglion y Col relatan que la desaparicioacuten temporal de los contactos

prematuros y el reposicionamiento condilar en una posicioacuten musculo esqueleacutetica maacutes

estable estimulariacutean la relajacioacuten de los muacutesculos masticatorios10

Seguacuten Alencar Junior y Col han visto que los dientes posteriores sin contacto podriacutean

extruirse cuando ocurre la extrusioacuten de los dientes posteriores y la placa es removida

los dientes anteriores no tienen maacutes contacto y resulta en una mordida abierta

anterior11

7

II3 ETIOLOGIacuteA DE LOS DESORDENES TEMPOROMANDIBULARES

Seguacuten Wagner de Oliveira la etiologiacutea de los DTM es uno de los problemas maacutes

controvertidos y estudiados en la odontologiacutea12

Sin embargo actualmente la etiologiacutea de estos desordenes es considerada como

multifactorial debido a que podemos identificar factores predisponentes factores

iniciadores o desencadenantes y los factores perpetuantes3412

FACTORES PREDISPONENTES Procesos que alteran el aparato masticatorio

lo suficiente para incrementar el riesgo para desarrollar DTM (Cuadro 2)6-8

Entre estos encontramos

Cuadro 2 Clasificacioacuten de los factores predisponentes de los DTM

Tomado de Okeson J Oclusion y alteraciones temporomandibulares 3ordf ed Madrid Mosby

19956 Alonso A Albertini J Oclusioacuten y Diagnostico en Rehabilitacioacuten Oral 1ordf ed Buenos

Aires Meacutedica Panamericana 19997 Missani M A bibliographical survey of bruxism with

special emphasis on non-traditional treatment modalities Journal of oral science 2001 43(2)

73-838

CLASIFICACIOacuteN DE LOS FACTORES PREDISPONENTES

FACTORES

FISIOPATOLOacuteGICOS

Neuroloacutegicos

Vasculares

Reumatoloacutegicos

Metaboacutelicos

Hormonales

Nutricionales etc

FACTORES PSICOLOacuteGICOS

Caracteriacutesticas emocionales

Personalidad

Actitud

FACTORES ESTRUCTURALES

Geneacuteticos

De desarrollo

Iatrogeacutenicos

8

Existen evidencias que algunos pacientes con DTM experimentan maacutes ansiedad

que los grupos control6-8

La depresioacuten y la ansiedad pueden tolerar la percepcioacuten y tolerancia del paciente

a los siacutentomas predisponieacutendolos maacutes a buscar alguacuten tratamiento6-8

Moody en 1982 nos mostro que los pacientes con DTM presentaban niveles de

estreacutes mayores que los pacientes con otras dolencias 12

Stein en 1982 y Fearon y Serwatka un antildeo maacutes tarde afirmaban que el nivel de

estreacutes de pacientes con DTM era significativamente mayor que en el grupo de

pacientes control12

Niemi y Le Bell en 1993 mostraron que los pacientes con DTM presentaban

mayores niveles de estreacutes12

Esta establecido que las maloclusiones es el factor predisponente de los DTM los

contactos prematuros e interferencias en el lado de balance son los problemas

oclusales mas relacionados a los DTM Tambieacuten existe una asociacioacuten de que la

oclusioacuten puede ser un factor secundario que puede contribuir en los DTM6-8

La literatura respecto a este campo es extensa y por tanto contradictoria en ciertos

puntos aunque la mayoriacutea apuntan a una relacioacuten entre la presencia de una

maloclusioacuten y la aparicioacuten de un DTM12

Despueacutes de la publicacioacuten del Dr Costen en 1934 otros investigadores han

demostrado los efectos beneficiosos del ajuste oclusal para eliminar esta

sintomatologiacutea12

En 1980 Weinberg y Linn comprobaron que una modificacioacuten suacutebita en la

oclusioacuten puede causar dolor craacuteneomandibular agudo12

Por otra parte se ha encontrado un aumento pequentildeo pero significativo (+5 )

del porcentaje de mordidas abiertas anteriores y mordidas cruzadas posteriores en

los pacientes con DTM12

De hecho parece que estos individuos con problemas verticales y transversales

desde edades tempranas podriacutean ser maacutes propensos a desarrollar patologiacuteas

articulares12

En este sentido Pullinger y Col en 1993 relacionaron las maloclusiones como la

mordida abierta anterior la mordida cruzada unilateral una peacuterdida de cinco o

maacutes dientes posteriores las cuales ayudan a que se presente un mayor riesgo en

los pacientes de padecer DTM12

9

Otras maloclusiones dentoesqueleacuteticas y dentales como las Clases II ya sean

divisioacuten I o II y las Clases III han sido asociadas a trastornos articulares por

Riolo en 1987 y Al Hadi en199312

En lo que se refiere al tratamiento con ortodoncia no representa un factor de

riesgo en el desarrollo de la DTM pero si se ha observado que los individuos que

recibieron tratamientos de ortodoncia en la adolescencia presentan menos

tendencia a padecer trastornos relacionados con la ATM en la edad adulta como

refieren Egermark y Thilander en 199212

Tambieacuten se considera que no hay factor etioloacutegico primario se ha llegado a la

conclusioacuten de que existen factores contribuyentes entre los cuales tenemos

traumatismo bruxismo asociado a un factor de stress etc13

FACTORES INICIADORES Estos factores inducen a la aparicioacuten de siacutentomas

provocan en uacuteltima instancia el comienzo de un trastorno estaacuten muy relacionados

a traumas o sobrecarga en el aparato masticatorio 6-8

Siendo una forma de trauma la actividad parafuncional (bruxismo atricioacuten

abrasioacuten etc) la cual produce sobrecarga en la ATM muacutesculos masticatorios y

dientes6-8

El bruxismo es una actividad parafuncional caracterizada por rechinar apretar los

dientes que afecta entre 10 y 20 de la poblacioacutencuya etiologiacutea se considera una

combinacioacuten de problemas relacionados con la presencia de alguacuten tipo de

desarmoniacutea oclusal y factores psiacutequicos1415

Constituye un factor de riesgo para la aparicioacuten de enfermedades periodontales y

otras del aparato estomatognaacutetico 16

Ha sido difiacutecil definirlo

- Glickman un claacutesico de la periodontologiacutea especificoacute que era un ldquohaacutebitordquo

perjudicial 16

- Drawson en 1991 planteoacute que era un roce abrasivo no funcional de los dientes

inferiores contra los superiores16

- Gaban y Miegimolle en 1993 insistieron en que era un acto de apretar y

rechinar los dientes que ocurriacutea en un nivel inconsciente fuera de los

movimientos de la masticacioacuten y deglucioacuten16

10

- En la actualidad se establece como parafuncioacuten del sistema masticatorio el

cual ocurre enteramente en el nivel subconsciente donde los mecanismos de

proteccioacuten muscular estaacuten ausentes16

Arnol plantea que son tres las causas de esta afeccioacuten los factores de origen

dentales (interferencias) los de origen muscular (aumento del tono) y los factores

psicoloacutegicos (tensioacuten estreacutes entre otros)15

Los factores de riesgo relacionados con el bruxismo son muchos locales

sisteacutemicos psicoloacutegicos y hereditarios entre otros16

En relacioacuten con los locales podemos mencionar las interferencias y desarmoniacuteas

oclusales consideradas como el factor desencadenante16

Cada vez se establece mayor interrelacioacuten entre el estreacutes y el bruxismo algunos

autores consideran que estaacute estrechamente ligado a disfunciones psicoloacutegicas o

que son un siacutentoma de trastornos emocionales y que pueden representar

expresiones de ira frustracioacuten temor ansiedad odio y agresioacuten entre otras

emociones 16

FACTORES PERPETUANTES Son factores que mantienen el DTM

complicando su manejo pueden estar relacionados con el comportamiento

relaciones sociales factores sociales y dificultades cognitivas6-8

Muchos factores predisponentes e iniciadores pueden convertirse en perpetuantes

despueacutes de que aparecen los DTM6-8

Los factores de comportamiento que pueden perpetuar a los DTM incluyen el

rechinamiento apretamiento posturas anormales del cuello y mandibula6-8

Un estudio realizado por Wright con 60 pacientes que presentaban DTM y

disfuncioacuten de los muacutesculos masticatorios cuyos resultados fueron que un 38 de

los pacientes relataron una mejoriacutea (estos pacientes recibieron entrenamiento

postural y orientacioacuten sobre los DTM) Este estudio tuvo como objetivo evaluar la

eficacia del entrenamiento postural en pacientes con DTM15

Los factores sociales afectan la percepcioacuten individual asiacute como influyen en las

respuestas al dolor6-8

Los factores emocionales tales como la depresioacuten y ansiedad son comunes entre

los pacientes6-8

11

Los factores cognitivos son pensamientos o actitudes que pueden hacer que la

resolucioacuten de la enfermedad sea maacutes difiacutecil6-8

El sistema masticatorio es una unidad compleja disentildeada para llevar a cabo las

funciones de masticacioacuten deglucioacuten y fonacioacuten siendo baacutesico para la vida y las

efectuacutea el complejo sistema de control neuromuscular2

El tronco cerebral es el que regula la accioacuten muscular cuando se recibe un impulso

suacutebito e inesperado se activan los mecanismos reflejos de proteccioacuten que originan una

disminucioacuten de la actividad muscular en el aacuterea de estiacutemulo2

Durante el funcionamiento normal del sistema masticatorio pueden producirse

alteraciones que pueden modificar su funcioacuten Estas pueden ser de origen local o

sisteacutemico2

Una alteracioacuten local puede ser cualquier cambio en el estiacutemulo o propioceptivo

como la colocacioacuten de una corona con una oclusioacuten inadecuada el traumatismo

tambieacuten puede darse en una apertura excesiva de la boca episodios perioacutedicos de

bruxismo el cual puede presentar un papel muy importante en los DTM el

estiacutemulo doloroso profundo y constante el cual altera la funcioacuten muscular normal

por los efectos de excitacioacuten central2

En las alteraciones sisteacutemicas se ve alterado todo el cuerpo y el sistema nervioso

central (SNC) uno de los maacutes frecuentes es el incremento del nivel estreacutes

emocional el cual tiene una influencia enorme en los DTM2

Cada paciente es capaz de tolerar determinadas alteraciones sin que se produzca

ninguacuten efecto adverso estas pueden ser locales o sisteacutemicas2

Un factor local puede ser cuando se produce una inestabilidad ortopeacutedica la cual

va a modificar la funcioacuten del sistema la inestabilidad ortopeacutedica puede deberse a

alteraciones relacionadas con la oclusioacuten la articulacioacuten o ambas la falta de

estabilidad oclusal puede asociarse con causas geneacuteticas del desarrollo o

iatrogeacutenicas2

Existen dos factores que marcan la gravedad y repercusioacuten cliacutenica de eacutesta

inestabilidad ortopeacutedica

12

- EL GRADO DE INESTABILIDAD A partir de 2-3 mm el riesgo de

alteraciones intracapsulares aumenta12

- LA MAGNITUD DE LA CARGA Si el paciente asocia la inestabilidad con

episodios de bruxismo o cualquier parafuncioacuten que aumente la carga el riesgo

aumentaraacute12

Por eso es posible encontrarse casos con una gran maloclusioacuten por ejemplo con

mordida abierta pero sin inestabilidad ortopeacutedica o sin bruxismo por lo tanto el

paciente puede vivir sin sintomatologiacutea dolorosa ni alteraciones intracapsulares12

Sin embargo otro paciente con una oclusioacuten aparentemente maacutes correcta pero

que presenta una gran inestabilidad ortopeacutedica y bruxismo en este caso podriacutea

padecer dolor y DTM12

En los factores sisteacutemicos influyen elementos geneacuteticos el sexo y tal vez la dieta

tambieacuten pueden estar influenciados por la presencia de otros trastornos como las

enfermedades agudas o croacutenicas o incluso el estado fiacutesico del paciente2

No hay que olvidar la tolerancia fisioloacutegica y funcional propia de cada paciente

la cual va a condicionar la variabilidad en la aparicioacuten y localizacioacuten del

problema212

Cada estructura individual del sistema masticatorio posee un grado

de tolerancia a la agresioacuten Cuando eacuteste supera un valor criacutetico se desencadena el

DTM212

Es decir el DTM no se manifiesta en todas las personas por igual sino que se

refleja precisamente en esa estructura maacutes deacutebil que cada paciente tiene (menor

tolerancia estructural) y que hace que la variabilidad sea auacuten maacutes marcada entre

unos individuos y otros212

Un traumatismo sufrido por las estructuras faciales puede provocar alteraciones

funcionales en el sistema masticatorio parece que influye en los trastornos

intracapsulares maacutes que en las alteraciones musculares2

El estreacutes emocional puede alterar la funcioacuten masticatoria el aumento de estreacutes

emocional que experimenta el paciente no solo incrementa la tonicidad de los

muacutesculos cervicales y cefaacutelicos sino tambieacuten puede aumentar los niveles de actividad

muscular no funcional como el bruxismo o el apretar los dientes2

Los estiacutemulos dolorosos tambieacuten pueden alterar la funcioacuten muscular debido a una

excitacioacuten sobre el tronco cefaacutelico que produce una respuesta muscular conocida

13

como co-contraccioacuten protectora este es un mecanismo normal de organismo frente a

una lesioacuten o amenaza de lesioacuten2

Las actividades parafuncionales como el bruxismo el cual presenta una etiologiacutea muy

controversial siendo uno de los factores principales el estreacutes emocional pero no el

uacutenico ya que tambieacuten podemos encontrar medicacioacuten que puede aumentar los

episodios de bruxismo en los pacientes2

Actualmente se sigue considerando que la actividad parafuncional puede ser un factor

causal pero en realidad es mucho maacutes complejo la mayoriacutea de personas presenta

alguacuten tipo de actividad parafuncional que nunca tienen consecuencias relevantes pero

en algunas ocasiones pueden desencadenar problemas y es necesario prescribir un

tratamiento para controlarla2

La disfuncioacuten del sistema estomatognaacutetico y las alteraciones posturales son

responsables por la sintomatologiacutea dolorosa que directa o indirectamente afecta a los

individuos17

Herman sentildeala que algunos violinistas y especialmente los inteacuterpretes de viola

debido al mayor tamantildeo y peso de este instrumento pueden sufrir de cefaleas rigidez

en el cuello y dolor en la zona de la ATM derecha si tocan en forma continuada por

tres horas o maacutes4

14

II4 SIGNOS Y SIacuteNTOMAS DE LOS DTM

Cuando una alteracioacuten supera la tolerancia fisioloacutegica de un individuo el

sistema empieza a mostrar algunos trastornos en diferentes partes del sistema

masticatorio como

Pulpitis

Desgaste dentario

Movilidad dentaria

Dolor de los muacutesculos

Dolor de la ATM

Dolor oacutetico

Cefalea

Graacutefico 1 Siacutentomas de los DTM

a) Desgaste dentario b) Pulpitis c) Movilidad dentaria d)

Dolor muscular e) Dolor de la ATM f) Dolor oacutetico g)

Cefalea (Tomado de Okeson J Tratamiento de

oclusioacuten y afecciones temporomandibulares 6ordf ed Barcelona

Elsevier 2008)2

Los signos y siacutentomas de los DTM seraacuten agrupados en 3 categoriacuteas en funcioacuten a las

estructuras que sean afectadas2

15

II41 SIacuteNTOMAS DE LOS DESORDENES FUNCIONALES DE LOS

MUacuteSCULOS

Es el problema maacutes frecuente de los DTM en los pacientes que solicitan tratamiento

en la consulta Entre los signos y siacutentomas tenemos

DOLOR Sin duda es el siacutentoma maacutes frecuente de los pacientes con trastornos de

los muacutesculos masticatorios que puede ir desde una ligera sensibilidad al tacto

hasta las molestias extremas Si se aprecia en el tejido muscular se denomina

mialgia esta se debe a menudo a un aumento del nivel de actividad muscular2

Los siacutentomas se asocian con frecuencia a una sensacioacuten de fatiga o tensioacuten

muscular2

La intensidad de la mialgia esta en relacioacuten directa con la funcioacuten del muacutesculo

afectado es muy probable que el factor etioloacutegico sea alguacuten tipo de actividad del

SNC por esta causa el tratamiento debe ir orientado a reducir la hiperactividad

muscular o los efectos sobre el SNC (Graacutefico 2)2

Graacutefico 2 Dolor a nivel de los muacutesculos

(Tomado de Rubiano Carrentildeo M Tratamiento con placas y correccioacuten oclusal por

tallado selectivo Bogota Amolca 2005)33

16

CEFALEA Varios estudios sugieren que la cefalea es un siacutentoma frecuente

relacionado con los DTM otros estudios ha evidenciado que diversos

tratamientos de los DTM pueden reducir de modo significativo el dolor de la

cefalea (Graacutefico 3)2

Graacutefico 3 Dolor de cabeza (cefalea)

(Tomado de Rubiano Carrentildeo M Tratamiento con placas y correccioacuten oclusal por

tallado selectivo Bogota Amolca 2005)33

DISFUNCIOacuteN Es un siacutentoma frecuente se observa una disminucioacuten en la

amplitud del movimiento mandibular la limitacioacuten puede darse en diversos

grados de apertura seguacuten el lugar donde se sienta la molestia2

17

II411 MODELO DE EVOLUCIOacuteN DEL DOLOR DE LOS MUacuteSCULOS

MASTICATORIOS

La oclusioacuten es el factor determinante del movimiento mandibular pues la forma como

los dientes entran en contacto representa un estiacutemulo que seraacute recogido por los

propioceptores de la membrana periodontal vinculado al sistema nervioso central y

alliacute terminaraacute por dar una respuesta neuromuscular normal o patoloacutegica seguacuten tipo de

estiacutemulo o sea seguacuten el programa oclusal del paciente si la respuesta es normal

existiraacuten patrones de masticacioacuten deglucioacuten y fonacioacuten normales y si patoloacutegica

apareceraacute un DTM3

La funcioacuten normal puede verse interrumpida por ciertas alteraciones Si una de

estas es de importancia se produce una respuesta muscular denominada co-

contraccioacuten protectora si las consecuencias de la alteracioacuten inicial son menores la

co-contraccioacuten se resuelve con rapidez si esta es prolongada puede producirse

alteraciones que crean una situacioacuten denominada dolor muscular local este

trastorno puede remitir espontaacuteneamente con el reposo o requerir tratamiento

adicional si no desaparece las molestias locales dan lugar un dolor prolongado el

cual influye sobre el SNC induciendo a determinadas respuestas musculares como

el dolor miofacial o el mioespasmo los cuales son problemas agudos que una vez

identificados y tratados dan lugar a que el muacutesculo recupere su funcioacuten normal2

Sin embargo si estos desordenes agudos no se identifican o no se tratan de manera

adecuada determinados trastornos persistentes pueden hacer que el problema

evolucione hacia un trastorno regional croacutenico como la mialgia de mediacioacuten

central la cual suele tener difiacutecil solucioacuten y no se pueden utilizar las medidas

terapeacuteuticas utilizadas en los desordenes agudos2

Estos desordenes croacutenicos pueden evolucionar a una fibromialgia que a diferencia

de los desordenes regionales croacutenicos como el dolor miofacial o la mialgia de

mediacioacuten central es un cuadro doloroso musculoesqueleacutetico global siendo su

tratamiento diferente a la de los desordenes agudos como la co-contraccioacuten

protectora el dolor muscular local el mioespasmo (Cuadro 3)2

18

Cuadro 3 Modelo de Evolucioacuten del Dolor de los Muacutesculos Masticatorio

Agudo Tiempo Croacutenico

Tomado de Okeson J Tratamiento de oclusioacuten y afecciones temporomandibulares 6ordf ed Barcelona Elsevier 20082

FUNCIOacuteN

NORMAL Alteracioacuten

Resolucioacuten Co-contraccioacuten

protectora

TRASTORNOS

MIAacuteLGICOS

REGIONALES

Dolor miofacial

Mialgia de mediacioacuten

central

Molestias

musculares

locales

Efectos del SNC sobre el

dolor muscular

DOLOR

MIAacuteLGICO

SISTEacuteMICO

Fibromialgia

Mioespasmo

19

II42 SIacuteNTOMAS DE LOS DESORDENES FUNCIONALES DE LA ATM

Es uno de los maacutes frecuentes que se encuentra en los pacientes Entre ellos tenemos

DOLOR Puede tener su origen en los nociceptores situados en los tejidos blandos

que circundan en la articulacioacuten Este dolor es agudo suacutebito e intenso que se

asocia con el movimiento articular cuando la articulacioacuten se mantiene en reposo

el dolor desaparece con rapidez (Graacutefico 4)2

Graacutefico 4 Dolor a nivel de la ATM

(Tomado de Rubiano Carrentildeo M Tratamiento con placas y correccioacuten oclusal por tallado

selectivo Bogota Amolca 2005)33

DISFUNCIOacuteN Se manifiesta por una alteracioacuten del movimiento normal de

coacutendilo-disco produciendo ruidos articulares denominados clic que pueden ser de

corta duracioacuten Podemos encontrar la crepitacioacuten que es un ruido muacuteltiple2

20

II421 MODELO DE EVOLUCIOacuteN DE LOS DESORDENES DE LA ATM

Como sucede en los desordenes musculares no todas las alteraciones de la articulacioacuten

son iguales siendo necesaria una buena identificacioacuten de los siacutentomas y el

establecimiento de un diagnoacutestico exacto para efectuar un tratamiento2

Estudios contemporaacuteneos recomiendan utilizar 4 factores para establecer el diagnoacutestico y

precisar la evolucioacuten de los desoacuterdenes articulares

Factor 1 Compuesto por la limitacioacuten al movimiento asiacute como dolor en laterotrusioacuten y a

la palpacioacuten capsular3

Factor 2 Desviacioacuten lateral rigidez mandibular chasquido bilateral reproducible en

apertura o cierre y crepitacioacuten bilateral fina3

Factor 3 Chasquido reciacuteproco y bilateral reproducible en lateralidad3

Factor 4 Crepitacioacuten bilateral gruesa3

Debido a una alteracioacuten de la relacioacuten entre el disco y el coacutendilo causada por un

microtraumatiacutesmo o macrotraumatiacutesmo se desencadena una peacuterdida de la funcioacuten del

disco2 Al adelgazarse el borde posterior del disco puede desplazarse este maacutes hacia

el espacio discal con lo que el coacutendilo se situacutea sobre el borde posterior del disco

producieacutendose tambieacuten un estiramiento o alargamiento de los ligamentos a esto se

denomina desplazamiento funcional del disco en donde se puede producir un clic

denominado simple pero si esto persiste el disco produce un elongamiento de la

laacutemina retrodiscal inferior produciendo un adelgazamiento continuo del borde

posterior del disco produciendo de esta manera un clic reciproco2 Un movimiento

anterior prolongado del disco da lugar a una mayor peacuterdida de elasticidad de la

laacutemina retrodiscal superior por lo que va a impedir la traslacioacuten del coacutendilo dejando

una separacioacuten de las superficies articulares a esto se denomina luxacioacuten funcional

del disco que puede ser con reduccioacuten donde el individuo puede resolverlo sin ayuda

y ocurren raras veces o sin reduccioacuten cuando el individuo no puede restablecer la

posicioacuten normal del disco luxado (Cuadro 4)(Graacutefico 5)2

21

Graacutefico 5 Diversos estados de alteracioacuten interna de la ATM

A) Articulacioacuten normal B) Desplazamiento funcional del disco C) Luxacioacuten funcional del disco

D) Afectacioacuten de los tejidos retrodiscales E) Retrodiscitis y ruptura tisular F) Osteoartritis

(Tomado de Okeson J Tratamiento de oclusioacuten y afecciones temporomandibulares 6ordf ed

Barcelona Elsevier 2008)2

22

Cuadro 4 Modelo de Evolucioacuten de los Desordenes de la ATM

Tomado de Okeson J Tratamiento de oclusioacuten y afecciones temporomandibulares 6ordf ed Barcelona Elsevier 20082

ARTICULACIOacuteN

NORMAL

PEacuteRDIDA DE

FUNCIOacuteN

COacuteNDILO-DISCO

MICROTRAUMATIacuteSMO MACROTRAUMATIacuteSMO

ALARGAMIENTO

DE LOS

LIGAMENTOS

DICALES Y

RETRODISCALES

INFERIOR

ADELGAZAMIENTO

DEL BORDE

POSTERIOR DEL

DISCO

MOVIMIENTO

DE TRASLACIOacuteN

DISCO-COacuteNDILO

DESPLAZAMIENTO

FUNCIONAL DEL

DISCO LUXACIOacuteN

FUNCIONAL

DEL DISCO RETRODISCITIS OSTEOARTRITIS

CLIC

RECIacutePROCO

CLIC SIMPLE

LUXACIOacuteN SIN

REDUCCIOacuteN

LUXACIOacuteN CON

REDUCCIOacuteN

23

II43 SIacuteNTOMAS DE LOS DESORDENES FUNCIONALES DE LOS DIENTES

Suele asociarse a alteraciones producidas por fuerzas oclusales intensas aplicadas a los

dientes y a sus estructuras de soporte2

MOVILIDAD Se observa un grado inusual del movimiento de diente dentro de su

alveolo oacuteseo Hay dos factores que lo pueden motivar la enfermedad periodontal

debido a que reduce el soporte oacuteseo del diente independientemente de las fuerzas

oclusales aplicadas el otro factor son las fuerzas oclusales intensas que va a depender

de la duracioacuten y del grado de fuerza que se aplica para aumentar la anchura de los

tejidos de soporte del diente (Graacutefico 6)2

Graacutefico 6 Causas de la movilidad dentaria

A) Peacuterdida de las estructuras de soporte periodontal B) Fuerzas oclusales intensas

(Tomado de Okeson J Tratamiento de oclusioacuten y afecciones temporomandibulares 6ordf

ed Barcelona Elsevier 2008)2

PULPITIS Si se aplican fuerzas intensas de una actividad parafuncional sobre todo

cuando se aplican a pocos dientes puede crear una pulpitis en donde el paciente

puede referir una sensibilidad al calor o al frio el dolor suele ser de corta duracioacuten

24

caracterizaacutendose como una pulpitis reversible en algunos casos puede llegar a un

estado irreversible y producir una necrosis de la pulpa (Graacutefico 7)2

Graacutefico7 Pulpitis de una premolar debido a fuerzas oclusales intensas

(Tomado de Okeson J Tratamiento de oclusioacuten y afecciones temporomandibulares 6ordf

ed Barcelona Elsevier 2008)2

DESGASTE DENTAL Es un signo muy asociado en los pacientes con estas

alteraciones por lo general son asintomaacuteticos su etiologiacutea deriva de una actividad

parafuncional Suele ser un proceso muy destructivo y motivar con el tiempo a

problemas funcionales (Graacutefico 8)2

Graacutefico 8 Desgaste dentario debido a fuerzas excesivas

(Tomado de Presentacioacuten Ajuste OclusalDr David Loza)18

25

II5 CLASIFICACIOacuteN DE LOS DTM

Los desordenes temporomandibulares generalmente aparecen entre la segunda y

cuarta deacutecada de vida son maacutes frecuentes en mujeres que en hombres seguacuten

estudios epidemioloacutegicos sus signos y siacutentomas pueden ser transitorios y auto

limitantes a traveacutes del tiempo (Cuadro 5)(Cuadro 6) 19

Cuadro 5 Clasificacioacuten de los DTM

GRUPOS CLASIFICACIOacuteN SUBCLASIFICACIOacuteN

TRASTORNOS DE LOS

MUacuteSCULOS DE LA

MASTICACIOacuteN

- Co-contraccioacuten

protectora

- Dolor muscular local

- Dolor miofacial

- Mioespasmo

- Mialgia de mediacioacuten

central

TRASTORNOS DE LA

ARTICULACIOacuteN

TEMPOROMANDIBULAR

- Alteracioacuten del

complejo coacutendilo-

disco

- Incompatibilidad

estructural de las

superficies articulares

- Trastornos

inflamatorios de la

articulacioacuten

Desplazamientos

discales

Luxacioacuten discal

con reduccioacuten

Luxacioacuten discal sin

reduccioacuten

Alteracioacuten

morfoloacutegica disco

coacutendilo fosa

Adherencias de

disco a coacutendilo de

disco a fosa

Subluxacioacuten

Luxaciones

espontaneas

SinovitisCapsulitis

Retrodiscitis

Artritis

osteoartritis

osteoartrosis y

polioartritis

Trastornos

inflamatorios de

26

Tomado de Okeson J Tratamiento de oclusioacuten y afecciones temporomandibulares 6ordf ed

Barcelona Elsevier 20082

estructuras

asociadas

tendinitis del

temporal

inflamacioacuten del

ligamento

estilomandibular

HIPOMOVILIDAD

MANDIBULAR

- Anquilosis

- Contractura muscular

- Choque coronoideo

Fibrosa

Oacutesea

Miostaacutetica

Miofibroacutetica

TRASTORNOS DEL

CRECIMIENTO

- Trastornos oacuteseos

congeacutenitos y del

desarrollo

- Trastornos musculares

congeacutenitos y del

desarrollo

Agenesia

Hipoplasia

Hiperplasia

Neoplasia

Hipotrofia

Hipertrofia

Neoplasia

27

Cuadro 6 Clasificacioacuten de los DTM

GRUPOS CLASIFICACIOacuteN SUBCLASIFICACIOacuteN

DESORDEN

FUNCIONAL

MUSCULAR

- Co-contraccioacuten

protectora

- Dolor muscular local

- Dolor miofacial

- Mioespasmo

- Miositis

DESORDEN

FUNCIONAL

ARTICULAR

- Alteracioacuten del complejo

coacutendilo-disco

- Incompatibilidad

estructural de las

superficies articulares

- Trastornos

inflamatorios de la

articulacioacuten

- Hipomovilidad

mandibular croacutenica

- Trastornos del

crecimiento

Desplazamiento discal

anterior

Dislocamiento discal

anterior con reduccioacuten

Dislocamiento

discal anterior sin

reduccioacuten

Alteracioacuten morfoloacutegica

disco coacutendilo fosa

Adherencias de disco a

coacutendilo de disco a fosa

Subluxacioacuten

Luxaciones espontaneas

Sinovitis

Capsulitis

Retrodisquitis

Artritis osteoartritis

osteoartrosis y

polioartritis

Anquilosis fibrosa oacutesea

Contractura muscular

miostaacutetica miofibroacutetica

28

Tomado de Okeson J Oclusion y alteraciones temporomandibulares 3ordf ed Madrid

Mosby 19956 Alonso A Albertini J Oclusioacuten y Diagnostico en Rehabilitacioacuten Oral 1ordf

ed Buenos Aires Meacutedica Panamericana 19997 Missani M A bibliographical survey of

bruxism with special emphasis on non-traditional treatment modalities Journal of oral

science 2001 43(2) 73-838

DESORDEN

FUNCIONAL

OCLUSAL

- Edeacutentulo total

- Edeacutentulo parcial

- Alteracioacuten de la guiacutea

anterior

- Alteracioacuten del plano

oclusal

- Interferencias oclusales

- Alteracioacuten de la

dimensioacuten vertical

- Trauma oclusal

- Oclusioacuten traumaacutetica

- Colapso posterior de

mordida

Superior inferior

Superior inferior

Vertical contacto

prematuro

Horizontal en

lateralidades

Primario o secundario

PARAFUNCIOacuteN

- Haacutebitos

- Ceacutentricos

- Exceacutentricos

Abrasioacuten

Atricioacuten

Africcioacuten

Abfraccioacuten

Bruxismo

29

II6 INDICACIONES PARA LOS PACIENTES

Evitar las aperturas muy amplias de la boca

Evitar adelantar la mandiacutebula

Evitar masticar chicle morderse las untildeas

Debe colocarse poca cantidad de comida en la boca para masticar

Tener una higiene bucal adecuada

Masticar por los 2 lados de la boca (mantener el mismo lado habitual de

masticacioacuten)

Realizar ejercicios de relajacioacuten muscular

Eliminar haacutebitos orales como fumar en pipa

No respirar por la boca no apretar o rechinar los dientes

Evitar posiciones incorrectas del tronco el cuello y la cabeza

Evitar malposicioacuten o peacuterdida de los dientes en este caso rehabilitar lo maacutes pronto

posible 20-21

II7 TRATAMIENTO PARA LOS DTM

Para llegar a un correcto tratamiento es necesario un buen diagnoacutestico basado en un

detallado interrogatorio y examen fiacutesico del paciente que incluya la valoracioacuten de los

factores etioloacutegicos2

La multifactorialidad de la etiologiacutea de los DTM justifica los variados enfoques

terapeacuteuticos existiendo una gran dependencia entre ellos2

La mayoriacutea de las investigaciones realizadas resaltan 3 factores etioloacutegicos

fundamentales las maloclusiones el estreacutes y los haacutebitos parafuncionales2

El tratamiento de los DTM es variado y a un mismo paciente pueden aplicarse varias

terapias Por esta razoacuten se considera que el tratamiento es multimodal dado por la gama

de estos que pueden ser combinados2

En ocasiones con una sola terapia es suficiente pero generalmente va acompantildeada por

maacutes de una modalidad de tratamiento2

30

En la mayoriacutea de los casos los primeros esfuerzos estaacuten encaminados al alivio del dolor

y el restablecimiento de la afeccioacuten Se debe trabajar sobre la base de la rehabilitacioacuten es

decir restaurar la funcioacuten normal de los muacutesculos masticatorios y de la ATM y lograr

una correcta relacioacuten entre la oclusioacuten y articulacioacuten ademaacutes del control de haacutebitos

perniciosos2

Debido a que presenta una etiologiacutea multifactorial los DTM presentan diferentes fases y

los tratamientos que se realizan van a depender de la complejidad de cada caso (Cuadro

7)1

Cuadro 7 Fases del tratamiento de los DTM

Tomado de Garcia I Jimenez Z De los Santos L Saez R Actualizacioacuten terapeacuteutica de

los trastornos temporomandibulares Rev Cubana Estomatol [revista en internet]2007

[acceso 10 de febrero del 2010] 44(3) Disponible en

httpscielosldcuscielophppid=S0034-75072007000300013ampscript=sci_abstract 1

Para los DTM se ha planteado diferentes tipos de tratamiento (Cuadro 8) dependiendo de

la complejidad y de las caracteriacutesticas de cada paciente los cuales son los siguientes

FASES TRATAMIENTO

1deg FASE Alivio del dolor Tratamiento de soporte

2deg FASE Reposicionamiento condilar Tratamiento reversible

3deg FASE Reposicionamiento oclusal Tratamiento irreversible

6

Los signos y siacutentomas se incrementan generalmente en frecuencia y severidad desde la

segunda hasta la cuarta deacutecada Los DTM frecuentemente son autolimitantes o

fluctuacutean con el tiempo sugirieacutendose una declinacioacuten con la edad6-8

En el caso de los adultos joacutevenes las mujeres tienen una alta prevalencia de signos

asociados a DTM6-8

Estudios epidemioloacutegicos han confirmado que la mayor parte de los siacutentomas de DTM

aparecen en las personas de 20 a 40 antildeos2

En un estudio epidemioloacutegico para determinar la gravedad de la disfuncioacuten

craacuteneomandibular confirmaron que el mayor nuacutemero de personas presentaba

disfuncioacuten moderada (566 ) seguida por la leve (281 ) y en tercer lugar por la

severa tambieacuten revelaron que las mujeres fueron las maacutes afectadas y en cuanto a la

severidad del iacutendice de disfuncioacuten era maacutes elevada en personas entre 20-29 antildeos3

Seguacuten Bruno relata que los pacientes con movimientos mandibulares irregulares estaacuten

propensos a presentar disfuncioacuten neuromuscular9

Estos movimientos imprecisos durante el cierre bucal ocurren por la falta de

coordinacioacuten del muacutesculo pterigoideo lateral por los contactos prematuros y o

interferencias oclusales que conducen impulsos nocivos a algunos o todos los

muacutesculos de la masticacioacuten9

A su vez estos impulsos llevariacutean a cambios al sistema neuromuscular que pueden

ser capaces de controlar el movimiento mandibular Cuaacutendo este estiacutemulo nocivo es

aplicado directamente o indirectamente a los muacutesculos traveacutes del sistema nervioso

central producen un aacuterea dolorosa9

De esta forma para el autor la armoniacutea del sistema neuromuscular se consigue por

medio de movimientos mandibulares normales y la oclusioacuten ceacutentrica9

Seguacuten Bataglion y Col relatan que la desaparicioacuten temporal de los contactos

prematuros y el reposicionamiento condilar en una posicioacuten musculo esqueleacutetica maacutes

estable estimulariacutean la relajacioacuten de los muacutesculos masticatorios10

Seguacuten Alencar Junior y Col han visto que los dientes posteriores sin contacto podriacutean

extruirse cuando ocurre la extrusioacuten de los dientes posteriores y la placa es removida

los dientes anteriores no tienen maacutes contacto y resulta en una mordida abierta

anterior11

7

II3 ETIOLOGIacuteA DE LOS DESORDENES TEMPOROMANDIBULARES

Seguacuten Wagner de Oliveira la etiologiacutea de los DTM es uno de los problemas maacutes

controvertidos y estudiados en la odontologiacutea12

Sin embargo actualmente la etiologiacutea de estos desordenes es considerada como

multifactorial debido a que podemos identificar factores predisponentes factores

iniciadores o desencadenantes y los factores perpetuantes3412

FACTORES PREDISPONENTES Procesos que alteran el aparato masticatorio

lo suficiente para incrementar el riesgo para desarrollar DTM (Cuadro 2)6-8

Entre estos encontramos

Cuadro 2 Clasificacioacuten de los factores predisponentes de los DTM

Tomado de Okeson J Oclusion y alteraciones temporomandibulares 3ordf ed Madrid Mosby

19956 Alonso A Albertini J Oclusioacuten y Diagnostico en Rehabilitacioacuten Oral 1ordf ed Buenos

Aires Meacutedica Panamericana 19997 Missani M A bibliographical survey of bruxism with

special emphasis on non-traditional treatment modalities Journal of oral science 2001 43(2)

73-838

CLASIFICACIOacuteN DE LOS FACTORES PREDISPONENTES

FACTORES

FISIOPATOLOacuteGICOS

Neuroloacutegicos

Vasculares

Reumatoloacutegicos

Metaboacutelicos

Hormonales

Nutricionales etc

FACTORES PSICOLOacuteGICOS

Caracteriacutesticas emocionales

Personalidad

Actitud

FACTORES ESTRUCTURALES

Geneacuteticos

De desarrollo

Iatrogeacutenicos

8

Existen evidencias que algunos pacientes con DTM experimentan maacutes ansiedad

que los grupos control6-8

La depresioacuten y la ansiedad pueden tolerar la percepcioacuten y tolerancia del paciente

a los siacutentomas predisponieacutendolos maacutes a buscar alguacuten tratamiento6-8

Moody en 1982 nos mostro que los pacientes con DTM presentaban niveles de

estreacutes mayores que los pacientes con otras dolencias 12

Stein en 1982 y Fearon y Serwatka un antildeo maacutes tarde afirmaban que el nivel de

estreacutes de pacientes con DTM era significativamente mayor que en el grupo de

pacientes control12

Niemi y Le Bell en 1993 mostraron que los pacientes con DTM presentaban

mayores niveles de estreacutes12

Esta establecido que las maloclusiones es el factor predisponente de los DTM los

contactos prematuros e interferencias en el lado de balance son los problemas

oclusales mas relacionados a los DTM Tambieacuten existe una asociacioacuten de que la

oclusioacuten puede ser un factor secundario que puede contribuir en los DTM6-8

La literatura respecto a este campo es extensa y por tanto contradictoria en ciertos

puntos aunque la mayoriacutea apuntan a una relacioacuten entre la presencia de una

maloclusioacuten y la aparicioacuten de un DTM12

Despueacutes de la publicacioacuten del Dr Costen en 1934 otros investigadores han

demostrado los efectos beneficiosos del ajuste oclusal para eliminar esta

sintomatologiacutea12

En 1980 Weinberg y Linn comprobaron que una modificacioacuten suacutebita en la

oclusioacuten puede causar dolor craacuteneomandibular agudo12

Por otra parte se ha encontrado un aumento pequentildeo pero significativo (+5 )

del porcentaje de mordidas abiertas anteriores y mordidas cruzadas posteriores en

los pacientes con DTM12

De hecho parece que estos individuos con problemas verticales y transversales

desde edades tempranas podriacutean ser maacutes propensos a desarrollar patologiacuteas

articulares12

En este sentido Pullinger y Col en 1993 relacionaron las maloclusiones como la

mordida abierta anterior la mordida cruzada unilateral una peacuterdida de cinco o

maacutes dientes posteriores las cuales ayudan a que se presente un mayor riesgo en

los pacientes de padecer DTM12

9

Otras maloclusiones dentoesqueleacuteticas y dentales como las Clases II ya sean

divisioacuten I o II y las Clases III han sido asociadas a trastornos articulares por

Riolo en 1987 y Al Hadi en199312

En lo que se refiere al tratamiento con ortodoncia no representa un factor de

riesgo en el desarrollo de la DTM pero si se ha observado que los individuos que

recibieron tratamientos de ortodoncia en la adolescencia presentan menos

tendencia a padecer trastornos relacionados con la ATM en la edad adulta como

refieren Egermark y Thilander en 199212

Tambieacuten se considera que no hay factor etioloacutegico primario se ha llegado a la

conclusioacuten de que existen factores contribuyentes entre los cuales tenemos

traumatismo bruxismo asociado a un factor de stress etc13

FACTORES INICIADORES Estos factores inducen a la aparicioacuten de siacutentomas

provocan en uacuteltima instancia el comienzo de un trastorno estaacuten muy relacionados

a traumas o sobrecarga en el aparato masticatorio 6-8

Siendo una forma de trauma la actividad parafuncional (bruxismo atricioacuten

abrasioacuten etc) la cual produce sobrecarga en la ATM muacutesculos masticatorios y

dientes6-8

El bruxismo es una actividad parafuncional caracterizada por rechinar apretar los

dientes que afecta entre 10 y 20 de la poblacioacutencuya etiologiacutea se considera una

combinacioacuten de problemas relacionados con la presencia de alguacuten tipo de

desarmoniacutea oclusal y factores psiacutequicos1415

Constituye un factor de riesgo para la aparicioacuten de enfermedades periodontales y

otras del aparato estomatognaacutetico 16

Ha sido difiacutecil definirlo

- Glickman un claacutesico de la periodontologiacutea especificoacute que era un ldquohaacutebitordquo

perjudicial 16

- Drawson en 1991 planteoacute que era un roce abrasivo no funcional de los dientes

inferiores contra los superiores16

- Gaban y Miegimolle en 1993 insistieron en que era un acto de apretar y

rechinar los dientes que ocurriacutea en un nivel inconsciente fuera de los

movimientos de la masticacioacuten y deglucioacuten16

10

- En la actualidad se establece como parafuncioacuten del sistema masticatorio el

cual ocurre enteramente en el nivel subconsciente donde los mecanismos de

proteccioacuten muscular estaacuten ausentes16

Arnol plantea que son tres las causas de esta afeccioacuten los factores de origen

dentales (interferencias) los de origen muscular (aumento del tono) y los factores

psicoloacutegicos (tensioacuten estreacutes entre otros)15

Los factores de riesgo relacionados con el bruxismo son muchos locales

sisteacutemicos psicoloacutegicos y hereditarios entre otros16

En relacioacuten con los locales podemos mencionar las interferencias y desarmoniacuteas

oclusales consideradas como el factor desencadenante16

Cada vez se establece mayor interrelacioacuten entre el estreacutes y el bruxismo algunos

autores consideran que estaacute estrechamente ligado a disfunciones psicoloacutegicas o

que son un siacutentoma de trastornos emocionales y que pueden representar

expresiones de ira frustracioacuten temor ansiedad odio y agresioacuten entre otras

emociones 16

FACTORES PERPETUANTES Son factores que mantienen el DTM

complicando su manejo pueden estar relacionados con el comportamiento

relaciones sociales factores sociales y dificultades cognitivas6-8

Muchos factores predisponentes e iniciadores pueden convertirse en perpetuantes

despueacutes de que aparecen los DTM6-8

Los factores de comportamiento que pueden perpetuar a los DTM incluyen el

rechinamiento apretamiento posturas anormales del cuello y mandibula6-8

Un estudio realizado por Wright con 60 pacientes que presentaban DTM y

disfuncioacuten de los muacutesculos masticatorios cuyos resultados fueron que un 38 de

los pacientes relataron una mejoriacutea (estos pacientes recibieron entrenamiento

postural y orientacioacuten sobre los DTM) Este estudio tuvo como objetivo evaluar la

eficacia del entrenamiento postural en pacientes con DTM15

Los factores sociales afectan la percepcioacuten individual asiacute como influyen en las

respuestas al dolor6-8

Los factores emocionales tales como la depresioacuten y ansiedad son comunes entre

los pacientes6-8

11

Los factores cognitivos son pensamientos o actitudes que pueden hacer que la

resolucioacuten de la enfermedad sea maacutes difiacutecil6-8

El sistema masticatorio es una unidad compleja disentildeada para llevar a cabo las

funciones de masticacioacuten deglucioacuten y fonacioacuten siendo baacutesico para la vida y las

efectuacutea el complejo sistema de control neuromuscular2

El tronco cerebral es el que regula la accioacuten muscular cuando se recibe un impulso

suacutebito e inesperado se activan los mecanismos reflejos de proteccioacuten que originan una

disminucioacuten de la actividad muscular en el aacuterea de estiacutemulo2

Durante el funcionamiento normal del sistema masticatorio pueden producirse

alteraciones que pueden modificar su funcioacuten Estas pueden ser de origen local o

sisteacutemico2

Una alteracioacuten local puede ser cualquier cambio en el estiacutemulo o propioceptivo

como la colocacioacuten de una corona con una oclusioacuten inadecuada el traumatismo

tambieacuten puede darse en una apertura excesiva de la boca episodios perioacutedicos de

bruxismo el cual puede presentar un papel muy importante en los DTM el

estiacutemulo doloroso profundo y constante el cual altera la funcioacuten muscular normal

por los efectos de excitacioacuten central2

En las alteraciones sisteacutemicas se ve alterado todo el cuerpo y el sistema nervioso

central (SNC) uno de los maacutes frecuentes es el incremento del nivel estreacutes

emocional el cual tiene una influencia enorme en los DTM2

Cada paciente es capaz de tolerar determinadas alteraciones sin que se produzca

ninguacuten efecto adverso estas pueden ser locales o sisteacutemicas2

Un factor local puede ser cuando se produce una inestabilidad ortopeacutedica la cual

va a modificar la funcioacuten del sistema la inestabilidad ortopeacutedica puede deberse a

alteraciones relacionadas con la oclusioacuten la articulacioacuten o ambas la falta de

estabilidad oclusal puede asociarse con causas geneacuteticas del desarrollo o

iatrogeacutenicas2

Existen dos factores que marcan la gravedad y repercusioacuten cliacutenica de eacutesta

inestabilidad ortopeacutedica

12

- EL GRADO DE INESTABILIDAD A partir de 2-3 mm el riesgo de

alteraciones intracapsulares aumenta12

- LA MAGNITUD DE LA CARGA Si el paciente asocia la inestabilidad con

episodios de bruxismo o cualquier parafuncioacuten que aumente la carga el riesgo

aumentaraacute12

Por eso es posible encontrarse casos con una gran maloclusioacuten por ejemplo con

mordida abierta pero sin inestabilidad ortopeacutedica o sin bruxismo por lo tanto el

paciente puede vivir sin sintomatologiacutea dolorosa ni alteraciones intracapsulares12

Sin embargo otro paciente con una oclusioacuten aparentemente maacutes correcta pero

que presenta una gran inestabilidad ortopeacutedica y bruxismo en este caso podriacutea

padecer dolor y DTM12

En los factores sisteacutemicos influyen elementos geneacuteticos el sexo y tal vez la dieta

tambieacuten pueden estar influenciados por la presencia de otros trastornos como las

enfermedades agudas o croacutenicas o incluso el estado fiacutesico del paciente2

No hay que olvidar la tolerancia fisioloacutegica y funcional propia de cada paciente

la cual va a condicionar la variabilidad en la aparicioacuten y localizacioacuten del

problema212

Cada estructura individual del sistema masticatorio posee un grado

de tolerancia a la agresioacuten Cuando eacuteste supera un valor criacutetico se desencadena el

DTM212

Es decir el DTM no se manifiesta en todas las personas por igual sino que se

refleja precisamente en esa estructura maacutes deacutebil que cada paciente tiene (menor

tolerancia estructural) y que hace que la variabilidad sea auacuten maacutes marcada entre

unos individuos y otros212

Un traumatismo sufrido por las estructuras faciales puede provocar alteraciones

funcionales en el sistema masticatorio parece que influye en los trastornos

intracapsulares maacutes que en las alteraciones musculares2

El estreacutes emocional puede alterar la funcioacuten masticatoria el aumento de estreacutes

emocional que experimenta el paciente no solo incrementa la tonicidad de los

muacutesculos cervicales y cefaacutelicos sino tambieacuten puede aumentar los niveles de actividad

muscular no funcional como el bruxismo o el apretar los dientes2

Los estiacutemulos dolorosos tambieacuten pueden alterar la funcioacuten muscular debido a una

excitacioacuten sobre el tronco cefaacutelico que produce una respuesta muscular conocida

13

como co-contraccioacuten protectora este es un mecanismo normal de organismo frente a

una lesioacuten o amenaza de lesioacuten2

Las actividades parafuncionales como el bruxismo el cual presenta una etiologiacutea muy

controversial siendo uno de los factores principales el estreacutes emocional pero no el

uacutenico ya que tambieacuten podemos encontrar medicacioacuten que puede aumentar los

episodios de bruxismo en los pacientes2

Actualmente se sigue considerando que la actividad parafuncional puede ser un factor

causal pero en realidad es mucho maacutes complejo la mayoriacutea de personas presenta

alguacuten tipo de actividad parafuncional que nunca tienen consecuencias relevantes pero

en algunas ocasiones pueden desencadenar problemas y es necesario prescribir un

tratamiento para controlarla2

La disfuncioacuten del sistema estomatognaacutetico y las alteraciones posturales son

responsables por la sintomatologiacutea dolorosa que directa o indirectamente afecta a los

individuos17

Herman sentildeala que algunos violinistas y especialmente los inteacuterpretes de viola

debido al mayor tamantildeo y peso de este instrumento pueden sufrir de cefaleas rigidez

en el cuello y dolor en la zona de la ATM derecha si tocan en forma continuada por

tres horas o maacutes4

14

II4 SIGNOS Y SIacuteNTOMAS DE LOS DTM

Cuando una alteracioacuten supera la tolerancia fisioloacutegica de un individuo el

sistema empieza a mostrar algunos trastornos en diferentes partes del sistema

masticatorio como

Pulpitis

Desgaste dentario

Movilidad dentaria

Dolor de los muacutesculos

Dolor de la ATM

Dolor oacutetico

Cefalea

Graacutefico 1 Siacutentomas de los DTM

a) Desgaste dentario b) Pulpitis c) Movilidad dentaria d)

Dolor muscular e) Dolor de la ATM f) Dolor oacutetico g)

Cefalea (Tomado de Okeson J Tratamiento de

oclusioacuten y afecciones temporomandibulares 6ordf ed Barcelona

Elsevier 2008)2

Los signos y siacutentomas de los DTM seraacuten agrupados en 3 categoriacuteas en funcioacuten a las

estructuras que sean afectadas2

15

II41 SIacuteNTOMAS DE LOS DESORDENES FUNCIONALES DE LOS

MUacuteSCULOS

Es el problema maacutes frecuente de los DTM en los pacientes que solicitan tratamiento

en la consulta Entre los signos y siacutentomas tenemos

DOLOR Sin duda es el siacutentoma maacutes frecuente de los pacientes con trastornos de

los muacutesculos masticatorios que puede ir desde una ligera sensibilidad al tacto

hasta las molestias extremas Si se aprecia en el tejido muscular se denomina

mialgia esta se debe a menudo a un aumento del nivel de actividad muscular2

Los siacutentomas se asocian con frecuencia a una sensacioacuten de fatiga o tensioacuten

muscular2

La intensidad de la mialgia esta en relacioacuten directa con la funcioacuten del muacutesculo

afectado es muy probable que el factor etioloacutegico sea alguacuten tipo de actividad del

SNC por esta causa el tratamiento debe ir orientado a reducir la hiperactividad

muscular o los efectos sobre el SNC (Graacutefico 2)2

Graacutefico 2 Dolor a nivel de los muacutesculos

(Tomado de Rubiano Carrentildeo M Tratamiento con placas y correccioacuten oclusal por

tallado selectivo Bogota Amolca 2005)33

16

CEFALEA Varios estudios sugieren que la cefalea es un siacutentoma frecuente

relacionado con los DTM otros estudios ha evidenciado que diversos

tratamientos de los DTM pueden reducir de modo significativo el dolor de la

cefalea (Graacutefico 3)2

Graacutefico 3 Dolor de cabeza (cefalea)

(Tomado de Rubiano Carrentildeo M Tratamiento con placas y correccioacuten oclusal por

tallado selectivo Bogota Amolca 2005)33

DISFUNCIOacuteN Es un siacutentoma frecuente se observa una disminucioacuten en la

amplitud del movimiento mandibular la limitacioacuten puede darse en diversos

grados de apertura seguacuten el lugar donde se sienta la molestia2

17

II411 MODELO DE EVOLUCIOacuteN DEL DOLOR DE LOS MUacuteSCULOS

MASTICATORIOS

La oclusioacuten es el factor determinante del movimiento mandibular pues la forma como

los dientes entran en contacto representa un estiacutemulo que seraacute recogido por los

propioceptores de la membrana periodontal vinculado al sistema nervioso central y

alliacute terminaraacute por dar una respuesta neuromuscular normal o patoloacutegica seguacuten tipo de

estiacutemulo o sea seguacuten el programa oclusal del paciente si la respuesta es normal

existiraacuten patrones de masticacioacuten deglucioacuten y fonacioacuten normales y si patoloacutegica

apareceraacute un DTM3

La funcioacuten normal puede verse interrumpida por ciertas alteraciones Si una de

estas es de importancia se produce una respuesta muscular denominada co-

contraccioacuten protectora si las consecuencias de la alteracioacuten inicial son menores la

co-contraccioacuten se resuelve con rapidez si esta es prolongada puede producirse

alteraciones que crean una situacioacuten denominada dolor muscular local este

trastorno puede remitir espontaacuteneamente con el reposo o requerir tratamiento

adicional si no desaparece las molestias locales dan lugar un dolor prolongado el

cual influye sobre el SNC induciendo a determinadas respuestas musculares como

el dolor miofacial o el mioespasmo los cuales son problemas agudos que una vez

identificados y tratados dan lugar a que el muacutesculo recupere su funcioacuten normal2

Sin embargo si estos desordenes agudos no se identifican o no se tratan de manera

adecuada determinados trastornos persistentes pueden hacer que el problema

evolucione hacia un trastorno regional croacutenico como la mialgia de mediacioacuten

central la cual suele tener difiacutecil solucioacuten y no se pueden utilizar las medidas

terapeacuteuticas utilizadas en los desordenes agudos2

Estos desordenes croacutenicos pueden evolucionar a una fibromialgia que a diferencia

de los desordenes regionales croacutenicos como el dolor miofacial o la mialgia de

mediacioacuten central es un cuadro doloroso musculoesqueleacutetico global siendo su

tratamiento diferente a la de los desordenes agudos como la co-contraccioacuten

protectora el dolor muscular local el mioespasmo (Cuadro 3)2

18

Cuadro 3 Modelo de Evolucioacuten del Dolor de los Muacutesculos Masticatorio

Agudo Tiempo Croacutenico

Tomado de Okeson J Tratamiento de oclusioacuten y afecciones temporomandibulares 6ordf ed Barcelona Elsevier 20082

FUNCIOacuteN

NORMAL Alteracioacuten

Resolucioacuten Co-contraccioacuten

protectora

TRASTORNOS

MIAacuteLGICOS

REGIONALES

Dolor miofacial

Mialgia de mediacioacuten

central

Molestias

musculares

locales

Efectos del SNC sobre el

dolor muscular

DOLOR

MIAacuteLGICO

SISTEacuteMICO

Fibromialgia

Mioespasmo

19

II42 SIacuteNTOMAS DE LOS DESORDENES FUNCIONALES DE LA ATM

Es uno de los maacutes frecuentes que se encuentra en los pacientes Entre ellos tenemos

DOLOR Puede tener su origen en los nociceptores situados en los tejidos blandos

que circundan en la articulacioacuten Este dolor es agudo suacutebito e intenso que se

asocia con el movimiento articular cuando la articulacioacuten se mantiene en reposo

el dolor desaparece con rapidez (Graacutefico 4)2

Graacutefico 4 Dolor a nivel de la ATM

(Tomado de Rubiano Carrentildeo M Tratamiento con placas y correccioacuten oclusal por tallado

selectivo Bogota Amolca 2005)33

DISFUNCIOacuteN Se manifiesta por una alteracioacuten del movimiento normal de

coacutendilo-disco produciendo ruidos articulares denominados clic que pueden ser de

corta duracioacuten Podemos encontrar la crepitacioacuten que es un ruido muacuteltiple2

20

II421 MODELO DE EVOLUCIOacuteN DE LOS DESORDENES DE LA ATM

Como sucede en los desordenes musculares no todas las alteraciones de la articulacioacuten

son iguales siendo necesaria una buena identificacioacuten de los siacutentomas y el

establecimiento de un diagnoacutestico exacto para efectuar un tratamiento2

Estudios contemporaacuteneos recomiendan utilizar 4 factores para establecer el diagnoacutestico y

precisar la evolucioacuten de los desoacuterdenes articulares

Factor 1 Compuesto por la limitacioacuten al movimiento asiacute como dolor en laterotrusioacuten y a

la palpacioacuten capsular3

Factor 2 Desviacioacuten lateral rigidez mandibular chasquido bilateral reproducible en

apertura o cierre y crepitacioacuten bilateral fina3

Factor 3 Chasquido reciacuteproco y bilateral reproducible en lateralidad3

Factor 4 Crepitacioacuten bilateral gruesa3

Debido a una alteracioacuten de la relacioacuten entre el disco y el coacutendilo causada por un

microtraumatiacutesmo o macrotraumatiacutesmo se desencadena una peacuterdida de la funcioacuten del

disco2 Al adelgazarse el borde posterior del disco puede desplazarse este maacutes hacia

el espacio discal con lo que el coacutendilo se situacutea sobre el borde posterior del disco

producieacutendose tambieacuten un estiramiento o alargamiento de los ligamentos a esto se

denomina desplazamiento funcional del disco en donde se puede producir un clic

denominado simple pero si esto persiste el disco produce un elongamiento de la

laacutemina retrodiscal inferior produciendo un adelgazamiento continuo del borde

posterior del disco produciendo de esta manera un clic reciproco2 Un movimiento

anterior prolongado del disco da lugar a una mayor peacuterdida de elasticidad de la

laacutemina retrodiscal superior por lo que va a impedir la traslacioacuten del coacutendilo dejando

una separacioacuten de las superficies articulares a esto se denomina luxacioacuten funcional

del disco que puede ser con reduccioacuten donde el individuo puede resolverlo sin ayuda

y ocurren raras veces o sin reduccioacuten cuando el individuo no puede restablecer la

posicioacuten normal del disco luxado (Cuadro 4)(Graacutefico 5)2

21

Graacutefico 5 Diversos estados de alteracioacuten interna de la ATM

A) Articulacioacuten normal B) Desplazamiento funcional del disco C) Luxacioacuten funcional del disco

D) Afectacioacuten de los tejidos retrodiscales E) Retrodiscitis y ruptura tisular F) Osteoartritis

(Tomado de Okeson J Tratamiento de oclusioacuten y afecciones temporomandibulares 6ordf ed

Barcelona Elsevier 2008)2

22

Cuadro 4 Modelo de Evolucioacuten de los Desordenes de la ATM

Tomado de Okeson J Tratamiento de oclusioacuten y afecciones temporomandibulares 6ordf ed Barcelona Elsevier 20082

ARTICULACIOacuteN

NORMAL

PEacuteRDIDA DE

FUNCIOacuteN

COacuteNDILO-DISCO

MICROTRAUMATIacuteSMO MACROTRAUMATIacuteSMO

ALARGAMIENTO

DE LOS

LIGAMENTOS

DICALES Y

RETRODISCALES

INFERIOR

ADELGAZAMIENTO

DEL BORDE

POSTERIOR DEL

DISCO

MOVIMIENTO

DE TRASLACIOacuteN

DISCO-COacuteNDILO

DESPLAZAMIENTO

FUNCIONAL DEL

DISCO LUXACIOacuteN

FUNCIONAL

DEL DISCO RETRODISCITIS OSTEOARTRITIS

CLIC

RECIacutePROCO

CLIC SIMPLE

LUXACIOacuteN SIN

REDUCCIOacuteN

LUXACIOacuteN CON

REDUCCIOacuteN

23

II43 SIacuteNTOMAS DE LOS DESORDENES FUNCIONALES DE LOS DIENTES

Suele asociarse a alteraciones producidas por fuerzas oclusales intensas aplicadas a los

dientes y a sus estructuras de soporte2

MOVILIDAD Se observa un grado inusual del movimiento de diente dentro de su

alveolo oacuteseo Hay dos factores que lo pueden motivar la enfermedad periodontal

debido a que reduce el soporte oacuteseo del diente independientemente de las fuerzas

oclusales aplicadas el otro factor son las fuerzas oclusales intensas que va a depender

de la duracioacuten y del grado de fuerza que se aplica para aumentar la anchura de los

tejidos de soporte del diente (Graacutefico 6)2

Graacutefico 6 Causas de la movilidad dentaria

A) Peacuterdida de las estructuras de soporte periodontal B) Fuerzas oclusales intensas

(Tomado de Okeson J Tratamiento de oclusioacuten y afecciones temporomandibulares 6ordf

ed Barcelona Elsevier 2008)2

PULPITIS Si se aplican fuerzas intensas de una actividad parafuncional sobre todo

cuando se aplican a pocos dientes puede crear una pulpitis en donde el paciente

puede referir una sensibilidad al calor o al frio el dolor suele ser de corta duracioacuten

24

caracterizaacutendose como una pulpitis reversible en algunos casos puede llegar a un

estado irreversible y producir una necrosis de la pulpa (Graacutefico 7)2

Graacutefico7 Pulpitis de una premolar debido a fuerzas oclusales intensas

(Tomado de Okeson J Tratamiento de oclusioacuten y afecciones temporomandibulares 6ordf

ed Barcelona Elsevier 2008)2

DESGASTE DENTAL Es un signo muy asociado en los pacientes con estas

alteraciones por lo general son asintomaacuteticos su etiologiacutea deriva de una actividad

parafuncional Suele ser un proceso muy destructivo y motivar con el tiempo a

problemas funcionales (Graacutefico 8)2

Graacutefico 8 Desgaste dentario debido a fuerzas excesivas

(Tomado de Presentacioacuten Ajuste OclusalDr David Loza)18

25

II5 CLASIFICACIOacuteN DE LOS DTM

Los desordenes temporomandibulares generalmente aparecen entre la segunda y

cuarta deacutecada de vida son maacutes frecuentes en mujeres que en hombres seguacuten

estudios epidemioloacutegicos sus signos y siacutentomas pueden ser transitorios y auto

limitantes a traveacutes del tiempo (Cuadro 5)(Cuadro 6) 19

Cuadro 5 Clasificacioacuten de los DTM

GRUPOS CLASIFICACIOacuteN SUBCLASIFICACIOacuteN

TRASTORNOS DE LOS

MUacuteSCULOS DE LA

MASTICACIOacuteN

- Co-contraccioacuten

protectora

- Dolor muscular local

- Dolor miofacial

- Mioespasmo

- Mialgia de mediacioacuten

central

TRASTORNOS DE LA

ARTICULACIOacuteN

TEMPOROMANDIBULAR

- Alteracioacuten del

complejo coacutendilo-

disco

- Incompatibilidad

estructural de las

superficies articulares

- Trastornos

inflamatorios de la

articulacioacuten

Desplazamientos

discales

Luxacioacuten discal

con reduccioacuten

Luxacioacuten discal sin

reduccioacuten

Alteracioacuten

morfoloacutegica disco

coacutendilo fosa

Adherencias de

disco a coacutendilo de

disco a fosa

Subluxacioacuten

Luxaciones

espontaneas

SinovitisCapsulitis

Retrodiscitis

Artritis

osteoartritis

osteoartrosis y

polioartritis

Trastornos

inflamatorios de

26

Tomado de Okeson J Tratamiento de oclusioacuten y afecciones temporomandibulares 6ordf ed

Barcelona Elsevier 20082

estructuras

asociadas

tendinitis del

temporal

inflamacioacuten del

ligamento

estilomandibular

HIPOMOVILIDAD

MANDIBULAR

- Anquilosis

- Contractura muscular

- Choque coronoideo

Fibrosa

Oacutesea

Miostaacutetica

Miofibroacutetica

TRASTORNOS DEL

CRECIMIENTO

- Trastornos oacuteseos

congeacutenitos y del

desarrollo

- Trastornos musculares

congeacutenitos y del

desarrollo

Agenesia

Hipoplasia

Hiperplasia

Neoplasia

Hipotrofia

Hipertrofia

Neoplasia

27

Cuadro 6 Clasificacioacuten de los DTM

GRUPOS CLASIFICACIOacuteN SUBCLASIFICACIOacuteN

DESORDEN

FUNCIONAL

MUSCULAR

- Co-contraccioacuten

protectora

- Dolor muscular local

- Dolor miofacial

- Mioespasmo

- Miositis

DESORDEN

FUNCIONAL

ARTICULAR

- Alteracioacuten del complejo

coacutendilo-disco

- Incompatibilidad

estructural de las

superficies articulares

- Trastornos

inflamatorios de la

articulacioacuten

- Hipomovilidad

mandibular croacutenica

- Trastornos del

crecimiento

Desplazamiento discal

anterior

Dislocamiento discal

anterior con reduccioacuten

Dislocamiento

discal anterior sin

reduccioacuten

Alteracioacuten morfoloacutegica

disco coacutendilo fosa

Adherencias de disco a

coacutendilo de disco a fosa

Subluxacioacuten

Luxaciones espontaneas

Sinovitis

Capsulitis

Retrodisquitis

Artritis osteoartritis

osteoartrosis y

polioartritis

Anquilosis fibrosa oacutesea

Contractura muscular

miostaacutetica miofibroacutetica

28

Tomado de Okeson J Oclusion y alteraciones temporomandibulares 3ordf ed Madrid

Mosby 19956 Alonso A Albertini J Oclusioacuten y Diagnostico en Rehabilitacioacuten Oral 1ordf

ed Buenos Aires Meacutedica Panamericana 19997 Missani M A bibliographical survey of

bruxism with special emphasis on non-traditional treatment modalities Journal of oral

science 2001 43(2) 73-838

DESORDEN

FUNCIONAL

OCLUSAL

- Edeacutentulo total

- Edeacutentulo parcial

- Alteracioacuten de la guiacutea

anterior

- Alteracioacuten del plano

oclusal

- Interferencias oclusales

- Alteracioacuten de la

dimensioacuten vertical

- Trauma oclusal

- Oclusioacuten traumaacutetica

- Colapso posterior de

mordida

Superior inferior

Superior inferior

Vertical contacto

prematuro

Horizontal en

lateralidades

Primario o secundario

PARAFUNCIOacuteN

- Haacutebitos

- Ceacutentricos

- Exceacutentricos

Abrasioacuten

Atricioacuten

Africcioacuten

Abfraccioacuten

Bruxismo

29

II6 INDICACIONES PARA LOS PACIENTES

Evitar las aperturas muy amplias de la boca

Evitar adelantar la mandiacutebula

Evitar masticar chicle morderse las untildeas

Debe colocarse poca cantidad de comida en la boca para masticar

Tener una higiene bucal adecuada

Masticar por los 2 lados de la boca (mantener el mismo lado habitual de

masticacioacuten)

Realizar ejercicios de relajacioacuten muscular

Eliminar haacutebitos orales como fumar en pipa

No respirar por la boca no apretar o rechinar los dientes

Evitar posiciones incorrectas del tronco el cuello y la cabeza

Evitar malposicioacuten o peacuterdida de los dientes en este caso rehabilitar lo maacutes pronto

posible 20-21

II7 TRATAMIENTO PARA LOS DTM

Para llegar a un correcto tratamiento es necesario un buen diagnoacutestico basado en un

detallado interrogatorio y examen fiacutesico del paciente que incluya la valoracioacuten de los

factores etioloacutegicos2

La multifactorialidad de la etiologiacutea de los DTM justifica los variados enfoques

terapeacuteuticos existiendo una gran dependencia entre ellos2

La mayoriacutea de las investigaciones realizadas resaltan 3 factores etioloacutegicos

fundamentales las maloclusiones el estreacutes y los haacutebitos parafuncionales2

El tratamiento de los DTM es variado y a un mismo paciente pueden aplicarse varias

terapias Por esta razoacuten se considera que el tratamiento es multimodal dado por la gama

de estos que pueden ser combinados2

En ocasiones con una sola terapia es suficiente pero generalmente va acompantildeada por

maacutes de una modalidad de tratamiento2

30

En la mayoriacutea de los casos los primeros esfuerzos estaacuten encaminados al alivio del dolor

y el restablecimiento de la afeccioacuten Se debe trabajar sobre la base de la rehabilitacioacuten es

decir restaurar la funcioacuten normal de los muacutesculos masticatorios y de la ATM y lograr

una correcta relacioacuten entre la oclusioacuten y articulacioacuten ademaacutes del control de haacutebitos

perniciosos2

Debido a que presenta una etiologiacutea multifactorial los DTM presentan diferentes fases y

los tratamientos que se realizan van a depender de la complejidad de cada caso (Cuadro

7)1

Cuadro 7 Fases del tratamiento de los DTM

Tomado de Garcia I Jimenez Z De los Santos L Saez R Actualizacioacuten terapeacuteutica de

los trastornos temporomandibulares Rev Cubana Estomatol [revista en internet]2007

[acceso 10 de febrero del 2010] 44(3) Disponible en

httpscielosldcuscielophppid=S0034-75072007000300013ampscript=sci_abstract 1

Para los DTM se ha planteado diferentes tipos de tratamiento (Cuadro 8) dependiendo de

la complejidad y de las caracteriacutesticas de cada paciente los cuales son los siguientes

FASES TRATAMIENTO

1deg FASE Alivio del dolor Tratamiento de soporte

2deg FASE Reposicionamiento condilar Tratamiento reversible

3deg FASE Reposicionamiento oclusal Tratamiento irreversible

7

II3 ETIOLOGIacuteA DE LOS DESORDENES TEMPOROMANDIBULARES

Seguacuten Wagner de Oliveira la etiologiacutea de los DTM es uno de los problemas maacutes

controvertidos y estudiados en la odontologiacutea12

Sin embargo actualmente la etiologiacutea de estos desordenes es considerada como

multifactorial debido a que podemos identificar factores predisponentes factores

iniciadores o desencadenantes y los factores perpetuantes3412

FACTORES PREDISPONENTES Procesos que alteran el aparato masticatorio

lo suficiente para incrementar el riesgo para desarrollar DTM (Cuadro 2)6-8

Entre estos encontramos

Cuadro 2 Clasificacioacuten de los factores predisponentes de los DTM

Tomado de Okeson J Oclusion y alteraciones temporomandibulares 3ordf ed Madrid Mosby

19956 Alonso A Albertini J Oclusioacuten y Diagnostico en Rehabilitacioacuten Oral 1ordf ed Buenos

Aires Meacutedica Panamericana 19997 Missani M A bibliographical survey of bruxism with

special emphasis on non-traditional treatment modalities Journal of oral science 2001 43(2)

73-838

CLASIFICACIOacuteN DE LOS FACTORES PREDISPONENTES

FACTORES

FISIOPATOLOacuteGICOS

Neuroloacutegicos

Vasculares

Reumatoloacutegicos

Metaboacutelicos

Hormonales

Nutricionales etc

FACTORES PSICOLOacuteGICOS

Caracteriacutesticas emocionales

Personalidad

Actitud

FACTORES ESTRUCTURALES

Geneacuteticos

De desarrollo

Iatrogeacutenicos

8

Existen evidencias que algunos pacientes con DTM experimentan maacutes ansiedad

que los grupos control6-8

La depresioacuten y la ansiedad pueden tolerar la percepcioacuten y tolerancia del paciente

a los siacutentomas predisponieacutendolos maacutes a buscar alguacuten tratamiento6-8

Moody en 1982 nos mostro que los pacientes con DTM presentaban niveles de

estreacutes mayores que los pacientes con otras dolencias 12

Stein en 1982 y Fearon y Serwatka un antildeo maacutes tarde afirmaban que el nivel de

estreacutes de pacientes con DTM era significativamente mayor que en el grupo de

pacientes control12

Niemi y Le Bell en 1993 mostraron que los pacientes con DTM presentaban

mayores niveles de estreacutes12

Esta establecido que las maloclusiones es el factor predisponente de los DTM los

contactos prematuros e interferencias en el lado de balance son los problemas

oclusales mas relacionados a los DTM Tambieacuten existe una asociacioacuten de que la

oclusioacuten puede ser un factor secundario que puede contribuir en los DTM6-8

La literatura respecto a este campo es extensa y por tanto contradictoria en ciertos

puntos aunque la mayoriacutea apuntan a una relacioacuten entre la presencia de una

maloclusioacuten y la aparicioacuten de un DTM12

Despueacutes de la publicacioacuten del Dr Costen en 1934 otros investigadores han

demostrado los efectos beneficiosos del ajuste oclusal para eliminar esta

sintomatologiacutea12

En 1980 Weinberg y Linn comprobaron que una modificacioacuten suacutebita en la

oclusioacuten puede causar dolor craacuteneomandibular agudo12

Por otra parte se ha encontrado un aumento pequentildeo pero significativo (+5 )

del porcentaje de mordidas abiertas anteriores y mordidas cruzadas posteriores en

los pacientes con DTM12

De hecho parece que estos individuos con problemas verticales y transversales

desde edades tempranas podriacutean ser maacutes propensos a desarrollar patologiacuteas

articulares12

En este sentido Pullinger y Col en 1993 relacionaron las maloclusiones como la

mordida abierta anterior la mordida cruzada unilateral una peacuterdida de cinco o

maacutes dientes posteriores las cuales ayudan a que se presente un mayor riesgo en

los pacientes de padecer DTM12

9

Otras maloclusiones dentoesqueleacuteticas y dentales como las Clases II ya sean

divisioacuten I o II y las Clases III han sido asociadas a trastornos articulares por

Riolo en 1987 y Al Hadi en199312

En lo que se refiere al tratamiento con ortodoncia no representa un factor de

riesgo en el desarrollo de la DTM pero si se ha observado que los individuos que

recibieron tratamientos de ortodoncia en la adolescencia presentan menos

tendencia a padecer trastornos relacionados con la ATM en la edad adulta como

refieren Egermark y Thilander en 199212

Tambieacuten se considera que no hay factor etioloacutegico primario se ha llegado a la

conclusioacuten de que existen factores contribuyentes entre los cuales tenemos

traumatismo bruxismo asociado a un factor de stress etc13

FACTORES INICIADORES Estos factores inducen a la aparicioacuten de siacutentomas

provocan en uacuteltima instancia el comienzo de un trastorno estaacuten muy relacionados

a traumas o sobrecarga en el aparato masticatorio 6-8

Siendo una forma de trauma la actividad parafuncional (bruxismo atricioacuten

abrasioacuten etc) la cual produce sobrecarga en la ATM muacutesculos masticatorios y

dientes6-8

El bruxismo es una actividad parafuncional caracterizada por rechinar apretar los

dientes que afecta entre 10 y 20 de la poblacioacutencuya etiologiacutea se considera una

combinacioacuten de problemas relacionados con la presencia de alguacuten tipo de

desarmoniacutea oclusal y factores psiacutequicos1415

Constituye un factor de riesgo para la aparicioacuten de enfermedades periodontales y

otras del aparato estomatognaacutetico 16

Ha sido difiacutecil definirlo

- Glickman un claacutesico de la periodontologiacutea especificoacute que era un ldquohaacutebitordquo

perjudicial 16

- Drawson en 1991 planteoacute que era un roce abrasivo no funcional de los dientes

inferiores contra los superiores16

- Gaban y Miegimolle en 1993 insistieron en que era un acto de apretar y

rechinar los dientes que ocurriacutea en un nivel inconsciente fuera de los

movimientos de la masticacioacuten y deglucioacuten16

10

- En la actualidad se establece como parafuncioacuten del sistema masticatorio el

cual ocurre enteramente en el nivel subconsciente donde los mecanismos de

proteccioacuten muscular estaacuten ausentes16

Arnol plantea que son tres las causas de esta afeccioacuten los factores de origen

dentales (interferencias) los de origen muscular (aumento del tono) y los factores

psicoloacutegicos (tensioacuten estreacutes entre otros)15

Los factores de riesgo relacionados con el bruxismo son muchos locales

sisteacutemicos psicoloacutegicos y hereditarios entre otros16

En relacioacuten con los locales podemos mencionar las interferencias y desarmoniacuteas

oclusales consideradas como el factor desencadenante16

Cada vez se establece mayor interrelacioacuten entre el estreacutes y el bruxismo algunos

autores consideran que estaacute estrechamente ligado a disfunciones psicoloacutegicas o

que son un siacutentoma de trastornos emocionales y que pueden representar

expresiones de ira frustracioacuten temor ansiedad odio y agresioacuten entre otras

emociones 16

FACTORES PERPETUANTES Son factores que mantienen el DTM

complicando su manejo pueden estar relacionados con el comportamiento

relaciones sociales factores sociales y dificultades cognitivas6-8

Muchos factores predisponentes e iniciadores pueden convertirse en perpetuantes

despueacutes de que aparecen los DTM6-8

Los factores de comportamiento que pueden perpetuar a los DTM incluyen el

rechinamiento apretamiento posturas anormales del cuello y mandibula6-8

Un estudio realizado por Wright con 60 pacientes que presentaban DTM y

disfuncioacuten de los muacutesculos masticatorios cuyos resultados fueron que un 38 de

los pacientes relataron una mejoriacutea (estos pacientes recibieron entrenamiento

postural y orientacioacuten sobre los DTM) Este estudio tuvo como objetivo evaluar la

eficacia del entrenamiento postural en pacientes con DTM15

Los factores sociales afectan la percepcioacuten individual asiacute como influyen en las

respuestas al dolor6-8

Los factores emocionales tales como la depresioacuten y ansiedad son comunes entre

los pacientes6-8

11

Los factores cognitivos son pensamientos o actitudes que pueden hacer que la

resolucioacuten de la enfermedad sea maacutes difiacutecil6-8

El sistema masticatorio es una unidad compleja disentildeada para llevar a cabo las

funciones de masticacioacuten deglucioacuten y fonacioacuten siendo baacutesico para la vida y las

efectuacutea el complejo sistema de control neuromuscular2

El tronco cerebral es el que regula la accioacuten muscular cuando se recibe un impulso

suacutebito e inesperado se activan los mecanismos reflejos de proteccioacuten que originan una

disminucioacuten de la actividad muscular en el aacuterea de estiacutemulo2

Durante el funcionamiento normal del sistema masticatorio pueden producirse

alteraciones que pueden modificar su funcioacuten Estas pueden ser de origen local o

sisteacutemico2

Una alteracioacuten local puede ser cualquier cambio en el estiacutemulo o propioceptivo

como la colocacioacuten de una corona con una oclusioacuten inadecuada el traumatismo

tambieacuten puede darse en una apertura excesiva de la boca episodios perioacutedicos de

bruxismo el cual puede presentar un papel muy importante en los DTM el

estiacutemulo doloroso profundo y constante el cual altera la funcioacuten muscular normal

por los efectos de excitacioacuten central2

En las alteraciones sisteacutemicas se ve alterado todo el cuerpo y el sistema nervioso

central (SNC) uno de los maacutes frecuentes es el incremento del nivel estreacutes

emocional el cual tiene una influencia enorme en los DTM2

Cada paciente es capaz de tolerar determinadas alteraciones sin que se produzca

ninguacuten efecto adverso estas pueden ser locales o sisteacutemicas2

Un factor local puede ser cuando se produce una inestabilidad ortopeacutedica la cual

va a modificar la funcioacuten del sistema la inestabilidad ortopeacutedica puede deberse a

alteraciones relacionadas con la oclusioacuten la articulacioacuten o ambas la falta de

estabilidad oclusal puede asociarse con causas geneacuteticas del desarrollo o

iatrogeacutenicas2

Existen dos factores que marcan la gravedad y repercusioacuten cliacutenica de eacutesta

inestabilidad ortopeacutedica

12

- EL GRADO DE INESTABILIDAD A partir de 2-3 mm el riesgo de

alteraciones intracapsulares aumenta12

- LA MAGNITUD DE LA CARGA Si el paciente asocia la inestabilidad con

episodios de bruxismo o cualquier parafuncioacuten que aumente la carga el riesgo

aumentaraacute12

Por eso es posible encontrarse casos con una gran maloclusioacuten por ejemplo con

mordida abierta pero sin inestabilidad ortopeacutedica o sin bruxismo por lo tanto el

paciente puede vivir sin sintomatologiacutea dolorosa ni alteraciones intracapsulares12

Sin embargo otro paciente con una oclusioacuten aparentemente maacutes correcta pero

que presenta una gran inestabilidad ortopeacutedica y bruxismo en este caso podriacutea

padecer dolor y DTM12

En los factores sisteacutemicos influyen elementos geneacuteticos el sexo y tal vez la dieta

tambieacuten pueden estar influenciados por la presencia de otros trastornos como las

enfermedades agudas o croacutenicas o incluso el estado fiacutesico del paciente2

No hay que olvidar la tolerancia fisioloacutegica y funcional propia de cada paciente

la cual va a condicionar la variabilidad en la aparicioacuten y localizacioacuten del

problema212

Cada estructura individual del sistema masticatorio posee un grado

de tolerancia a la agresioacuten Cuando eacuteste supera un valor criacutetico se desencadena el

DTM212

Es decir el DTM no se manifiesta en todas las personas por igual sino que se

refleja precisamente en esa estructura maacutes deacutebil que cada paciente tiene (menor

tolerancia estructural) y que hace que la variabilidad sea auacuten maacutes marcada entre

unos individuos y otros212

Un traumatismo sufrido por las estructuras faciales puede provocar alteraciones

funcionales en el sistema masticatorio parece que influye en los trastornos

intracapsulares maacutes que en las alteraciones musculares2

El estreacutes emocional puede alterar la funcioacuten masticatoria el aumento de estreacutes

emocional que experimenta el paciente no solo incrementa la tonicidad de los

muacutesculos cervicales y cefaacutelicos sino tambieacuten puede aumentar los niveles de actividad

muscular no funcional como el bruxismo o el apretar los dientes2

Los estiacutemulos dolorosos tambieacuten pueden alterar la funcioacuten muscular debido a una

excitacioacuten sobre el tronco cefaacutelico que produce una respuesta muscular conocida

13

como co-contraccioacuten protectora este es un mecanismo normal de organismo frente a

una lesioacuten o amenaza de lesioacuten2

Las actividades parafuncionales como el bruxismo el cual presenta una etiologiacutea muy

controversial siendo uno de los factores principales el estreacutes emocional pero no el

uacutenico ya que tambieacuten podemos encontrar medicacioacuten que puede aumentar los

episodios de bruxismo en los pacientes2

Actualmente se sigue considerando que la actividad parafuncional puede ser un factor

causal pero en realidad es mucho maacutes complejo la mayoriacutea de personas presenta

alguacuten tipo de actividad parafuncional que nunca tienen consecuencias relevantes pero

en algunas ocasiones pueden desencadenar problemas y es necesario prescribir un

tratamiento para controlarla2

La disfuncioacuten del sistema estomatognaacutetico y las alteraciones posturales son

responsables por la sintomatologiacutea dolorosa que directa o indirectamente afecta a los

individuos17

Herman sentildeala que algunos violinistas y especialmente los inteacuterpretes de viola

debido al mayor tamantildeo y peso de este instrumento pueden sufrir de cefaleas rigidez

en el cuello y dolor en la zona de la ATM derecha si tocan en forma continuada por

tres horas o maacutes4

14

II4 SIGNOS Y SIacuteNTOMAS DE LOS DTM

Cuando una alteracioacuten supera la tolerancia fisioloacutegica de un individuo el

sistema empieza a mostrar algunos trastornos en diferentes partes del sistema

masticatorio como

Pulpitis

Desgaste dentario

Movilidad dentaria

Dolor de los muacutesculos

Dolor de la ATM

Dolor oacutetico

Cefalea

Graacutefico 1 Siacutentomas de los DTM

a) Desgaste dentario b) Pulpitis c) Movilidad dentaria d)

Dolor muscular e) Dolor de la ATM f) Dolor oacutetico g)

Cefalea (Tomado de Okeson J Tratamiento de

oclusioacuten y afecciones temporomandibulares 6ordf ed Barcelona

Elsevier 2008)2

Los signos y siacutentomas de los DTM seraacuten agrupados en 3 categoriacuteas en funcioacuten a las

estructuras que sean afectadas2

15

II41 SIacuteNTOMAS DE LOS DESORDENES FUNCIONALES DE LOS

MUacuteSCULOS

Es el problema maacutes frecuente de los DTM en los pacientes que solicitan tratamiento

en la consulta Entre los signos y siacutentomas tenemos

DOLOR Sin duda es el siacutentoma maacutes frecuente de los pacientes con trastornos de

los muacutesculos masticatorios que puede ir desde una ligera sensibilidad al tacto

hasta las molestias extremas Si se aprecia en el tejido muscular se denomina

mialgia esta se debe a menudo a un aumento del nivel de actividad muscular2

Los siacutentomas se asocian con frecuencia a una sensacioacuten de fatiga o tensioacuten

muscular2

La intensidad de la mialgia esta en relacioacuten directa con la funcioacuten del muacutesculo

afectado es muy probable que el factor etioloacutegico sea alguacuten tipo de actividad del

SNC por esta causa el tratamiento debe ir orientado a reducir la hiperactividad

muscular o los efectos sobre el SNC (Graacutefico 2)2

Graacutefico 2 Dolor a nivel de los muacutesculos

(Tomado de Rubiano Carrentildeo M Tratamiento con placas y correccioacuten oclusal por

tallado selectivo Bogota Amolca 2005)33

16

CEFALEA Varios estudios sugieren que la cefalea es un siacutentoma frecuente

relacionado con los DTM otros estudios ha evidenciado que diversos

tratamientos de los DTM pueden reducir de modo significativo el dolor de la

cefalea (Graacutefico 3)2

Graacutefico 3 Dolor de cabeza (cefalea)

(Tomado de Rubiano Carrentildeo M Tratamiento con placas y correccioacuten oclusal por

tallado selectivo Bogota Amolca 2005)33

DISFUNCIOacuteN Es un siacutentoma frecuente se observa una disminucioacuten en la

amplitud del movimiento mandibular la limitacioacuten puede darse en diversos

grados de apertura seguacuten el lugar donde se sienta la molestia2

17

II411 MODELO DE EVOLUCIOacuteN DEL DOLOR DE LOS MUacuteSCULOS

MASTICATORIOS

La oclusioacuten es el factor determinante del movimiento mandibular pues la forma como

los dientes entran en contacto representa un estiacutemulo que seraacute recogido por los

propioceptores de la membrana periodontal vinculado al sistema nervioso central y

alliacute terminaraacute por dar una respuesta neuromuscular normal o patoloacutegica seguacuten tipo de

estiacutemulo o sea seguacuten el programa oclusal del paciente si la respuesta es normal

existiraacuten patrones de masticacioacuten deglucioacuten y fonacioacuten normales y si patoloacutegica

apareceraacute un DTM3

La funcioacuten normal puede verse interrumpida por ciertas alteraciones Si una de

estas es de importancia se produce una respuesta muscular denominada co-

contraccioacuten protectora si las consecuencias de la alteracioacuten inicial son menores la

co-contraccioacuten se resuelve con rapidez si esta es prolongada puede producirse

alteraciones que crean una situacioacuten denominada dolor muscular local este

trastorno puede remitir espontaacuteneamente con el reposo o requerir tratamiento

adicional si no desaparece las molestias locales dan lugar un dolor prolongado el

cual influye sobre el SNC induciendo a determinadas respuestas musculares como

el dolor miofacial o el mioespasmo los cuales son problemas agudos que una vez

identificados y tratados dan lugar a que el muacutesculo recupere su funcioacuten normal2

Sin embargo si estos desordenes agudos no se identifican o no se tratan de manera

adecuada determinados trastornos persistentes pueden hacer que el problema

evolucione hacia un trastorno regional croacutenico como la mialgia de mediacioacuten

central la cual suele tener difiacutecil solucioacuten y no se pueden utilizar las medidas

terapeacuteuticas utilizadas en los desordenes agudos2

Estos desordenes croacutenicos pueden evolucionar a una fibromialgia que a diferencia

de los desordenes regionales croacutenicos como el dolor miofacial o la mialgia de

mediacioacuten central es un cuadro doloroso musculoesqueleacutetico global siendo su

tratamiento diferente a la de los desordenes agudos como la co-contraccioacuten

protectora el dolor muscular local el mioespasmo (Cuadro 3)2

18

Cuadro 3 Modelo de Evolucioacuten del Dolor de los Muacutesculos Masticatorio

Agudo Tiempo Croacutenico

Tomado de Okeson J Tratamiento de oclusioacuten y afecciones temporomandibulares 6ordf ed Barcelona Elsevier 20082

FUNCIOacuteN

NORMAL Alteracioacuten

Resolucioacuten Co-contraccioacuten

protectora

TRASTORNOS

MIAacuteLGICOS

REGIONALES

Dolor miofacial

Mialgia de mediacioacuten

central

Molestias

musculares

locales

Efectos del SNC sobre el

dolor muscular

DOLOR

MIAacuteLGICO

SISTEacuteMICO

Fibromialgia

Mioespasmo

19

II42 SIacuteNTOMAS DE LOS DESORDENES FUNCIONALES DE LA ATM

Es uno de los maacutes frecuentes que se encuentra en los pacientes Entre ellos tenemos

DOLOR Puede tener su origen en los nociceptores situados en los tejidos blandos

que circundan en la articulacioacuten Este dolor es agudo suacutebito e intenso que se

asocia con el movimiento articular cuando la articulacioacuten se mantiene en reposo

el dolor desaparece con rapidez (Graacutefico 4)2

Graacutefico 4 Dolor a nivel de la ATM

(Tomado de Rubiano Carrentildeo M Tratamiento con placas y correccioacuten oclusal por tallado

selectivo Bogota Amolca 2005)33

DISFUNCIOacuteN Se manifiesta por una alteracioacuten del movimiento normal de

coacutendilo-disco produciendo ruidos articulares denominados clic que pueden ser de

corta duracioacuten Podemos encontrar la crepitacioacuten que es un ruido muacuteltiple2

20

II421 MODELO DE EVOLUCIOacuteN DE LOS DESORDENES DE LA ATM

Como sucede en los desordenes musculares no todas las alteraciones de la articulacioacuten

son iguales siendo necesaria una buena identificacioacuten de los siacutentomas y el

establecimiento de un diagnoacutestico exacto para efectuar un tratamiento2

Estudios contemporaacuteneos recomiendan utilizar 4 factores para establecer el diagnoacutestico y

precisar la evolucioacuten de los desoacuterdenes articulares

Factor 1 Compuesto por la limitacioacuten al movimiento asiacute como dolor en laterotrusioacuten y a

la palpacioacuten capsular3

Factor 2 Desviacioacuten lateral rigidez mandibular chasquido bilateral reproducible en

apertura o cierre y crepitacioacuten bilateral fina3

Factor 3 Chasquido reciacuteproco y bilateral reproducible en lateralidad3

Factor 4 Crepitacioacuten bilateral gruesa3

Debido a una alteracioacuten de la relacioacuten entre el disco y el coacutendilo causada por un

microtraumatiacutesmo o macrotraumatiacutesmo se desencadena una peacuterdida de la funcioacuten del

disco2 Al adelgazarse el borde posterior del disco puede desplazarse este maacutes hacia

el espacio discal con lo que el coacutendilo se situacutea sobre el borde posterior del disco

producieacutendose tambieacuten un estiramiento o alargamiento de los ligamentos a esto se

denomina desplazamiento funcional del disco en donde se puede producir un clic

denominado simple pero si esto persiste el disco produce un elongamiento de la

laacutemina retrodiscal inferior produciendo un adelgazamiento continuo del borde

posterior del disco produciendo de esta manera un clic reciproco2 Un movimiento

anterior prolongado del disco da lugar a una mayor peacuterdida de elasticidad de la

laacutemina retrodiscal superior por lo que va a impedir la traslacioacuten del coacutendilo dejando

una separacioacuten de las superficies articulares a esto se denomina luxacioacuten funcional

del disco que puede ser con reduccioacuten donde el individuo puede resolverlo sin ayuda

y ocurren raras veces o sin reduccioacuten cuando el individuo no puede restablecer la

posicioacuten normal del disco luxado (Cuadro 4)(Graacutefico 5)2

21

Graacutefico 5 Diversos estados de alteracioacuten interna de la ATM

A) Articulacioacuten normal B) Desplazamiento funcional del disco C) Luxacioacuten funcional del disco

D) Afectacioacuten de los tejidos retrodiscales E) Retrodiscitis y ruptura tisular F) Osteoartritis

(Tomado de Okeson J Tratamiento de oclusioacuten y afecciones temporomandibulares 6ordf ed

Barcelona Elsevier 2008)2

22

Cuadro 4 Modelo de Evolucioacuten de los Desordenes de la ATM

Tomado de Okeson J Tratamiento de oclusioacuten y afecciones temporomandibulares 6ordf ed Barcelona Elsevier 20082

ARTICULACIOacuteN

NORMAL

PEacuteRDIDA DE

FUNCIOacuteN

COacuteNDILO-DISCO

MICROTRAUMATIacuteSMO MACROTRAUMATIacuteSMO

ALARGAMIENTO

DE LOS

LIGAMENTOS

DICALES Y

RETRODISCALES

INFERIOR

ADELGAZAMIENTO

DEL BORDE

POSTERIOR DEL

DISCO

MOVIMIENTO

DE TRASLACIOacuteN

DISCO-COacuteNDILO

DESPLAZAMIENTO

FUNCIONAL DEL

DISCO LUXACIOacuteN

FUNCIONAL

DEL DISCO RETRODISCITIS OSTEOARTRITIS

CLIC

RECIacutePROCO

CLIC SIMPLE

LUXACIOacuteN SIN

REDUCCIOacuteN

LUXACIOacuteN CON

REDUCCIOacuteN

23

II43 SIacuteNTOMAS DE LOS DESORDENES FUNCIONALES DE LOS DIENTES

Suele asociarse a alteraciones producidas por fuerzas oclusales intensas aplicadas a los

dientes y a sus estructuras de soporte2

MOVILIDAD Se observa un grado inusual del movimiento de diente dentro de su

alveolo oacuteseo Hay dos factores que lo pueden motivar la enfermedad periodontal

debido a que reduce el soporte oacuteseo del diente independientemente de las fuerzas

oclusales aplicadas el otro factor son las fuerzas oclusales intensas que va a depender

de la duracioacuten y del grado de fuerza que se aplica para aumentar la anchura de los

tejidos de soporte del diente (Graacutefico 6)2

Graacutefico 6 Causas de la movilidad dentaria

A) Peacuterdida de las estructuras de soporte periodontal B) Fuerzas oclusales intensas

(Tomado de Okeson J Tratamiento de oclusioacuten y afecciones temporomandibulares 6ordf

ed Barcelona Elsevier 2008)2

PULPITIS Si se aplican fuerzas intensas de una actividad parafuncional sobre todo

cuando se aplican a pocos dientes puede crear una pulpitis en donde el paciente

puede referir una sensibilidad al calor o al frio el dolor suele ser de corta duracioacuten

24

caracterizaacutendose como una pulpitis reversible en algunos casos puede llegar a un

estado irreversible y producir una necrosis de la pulpa (Graacutefico 7)2

Graacutefico7 Pulpitis de una premolar debido a fuerzas oclusales intensas

(Tomado de Okeson J Tratamiento de oclusioacuten y afecciones temporomandibulares 6ordf

ed Barcelona Elsevier 2008)2

DESGASTE DENTAL Es un signo muy asociado en los pacientes con estas

alteraciones por lo general son asintomaacuteticos su etiologiacutea deriva de una actividad

parafuncional Suele ser un proceso muy destructivo y motivar con el tiempo a

problemas funcionales (Graacutefico 8)2

Graacutefico 8 Desgaste dentario debido a fuerzas excesivas

(Tomado de Presentacioacuten Ajuste OclusalDr David Loza)18

25

II5 CLASIFICACIOacuteN DE LOS DTM

Los desordenes temporomandibulares generalmente aparecen entre la segunda y

cuarta deacutecada de vida son maacutes frecuentes en mujeres que en hombres seguacuten

estudios epidemioloacutegicos sus signos y siacutentomas pueden ser transitorios y auto

limitantes a traveacutes del tiempo (Cuadro 5)(Cuadro 6) 19

Cuadro 5 Clasificacioacuten de los DTM

GRUPOS CLASIFICACIOacuteN SUBCLASIFICACIOacuteN

TRASTORNOS DE LOS

MUacuteSCULOS DE LA

MASTICACIOacuteN

- Co-contraccioacuten

protectora

- Dolor muscular local

- Dolor miofacial

- Mioespasmo

- Mialgia de mediacioacuten

central

TRASTORNOS DE LA

ARTICULACIOacuteN

TEMPOROMANDIBULAR

- Alteracioacuten del

complejo coacutendilo-

disco

- Incompatibilidad

estructural de las

superficies articulares

- Trastornos

inflamatorios de la

articulacioacuten

Desplazamientos

discales

Luxacioacuten discal

con reduccioacuten

Luxacioacuten discal sin

reduccioacuten

Alteracioacuten

morfoloacutegica disco

coacutendilo fosa

Adherencias de

disco a coacutendilo de

disco a fosa

Subluxacioacuten

Luxaciones

espontaneas

SinovitisCapsulitis

Retrodiscitis

Artritis

osteoartritis

osteoartrosis y

polioartritis

Trastornos

inflamatorios de

26

Tomado de Okeson J Tratamiento de oclusioacuten y afecciones temporomandibulares 6ordf ed

Barcelona Elsevier 20082

estructuras

asociadas

tendinitis del

temporal

inflamacioacuten del

ligamento

estilomandibular

HIPOMOVILIDAD

MANDIBULAR

- Anquilosis

- Contractura muscular

- Choque coronoideo

Fibrosa

Oacutesea

Miostaacutetica

Miofibroacutetica

TRASTORNOS DEL

CRECIMIENTO

- Trastornos oacuteseos

congeacutenitos y del

desarrollo

- Trastornos musculares

congeacutenitos y del

desarrollo

Agenesia

Hipoplasia

Hiperplasia

Neoplasia

Hipotrofia

Hipertrofia

Neoplasia

27

Cuadro 6 Clasificacioacuten de los DTM

GRUPOS CLASIFICACIOacuteN SUBCLASIFICACIOacuteN

DESORDEN

FUNCIONAL

MUSCULAR

- Co-contraccioacuten

protectora

- Dolor muscular local

- Dolor miofacial

- Mioespasmo

- Miositis

DESORDEN

FUNCIONAL

ARTICULAR

- Alteracioacuten del complejo

coacutendilo-disco

- Incompatibilidad

estructural de las

superficies articulares

- Trastornos

inflamatorios de la

articulacioacuten

- Hipomovilidad

mandibular croacutenica

- Trastornos del

crecimiento

Desplazamiento discal

anterior

Dislocamiento discal

anterior con reduccioacuten

Dislocamiento

discal anterior sin

reduccioacuten

Alteracioacuten morfoloacutegica

disco coacutendilo fosa

Adherencias de disco a

coacutendilo de disco a fosa

Subluxacioacuten

Luxaciones espontaneas

Sinovitis

Capsulitis

Retrodisquitis

Artritis osteoartritis

osteoartrosis y

polioartritis

Anquilosis fibrosa oacutesea

Contractura muscular

miostaacutetica miofibroacutetica

28

Tomado de Okeson J Oclusion y alteraciones temporomandibulares 3ordf ed Madrid

Mosby 19956 Alonso A Albertini J Oclusioacuten y Diagnostico en Rehabilitacioacuten Oral 1ordf

ed Buenos Aires Meacutedica Panamericana 19997 Missani M A bibliographical survey of

bruxism with special emphasis on non-traditional treatment modalities Journal of oral

science 2001 43(2) 73-838

DESORDEN

FUNCIONAL

OCLUSAL

- Edeacutentulo total

- Edeacutentulo parcial

- Alteracioacuten de la guiacutea

anterior

- Alteracioacuten del plano

oclusal

- Interferencias oclusales

- Alteracioacuten de la

dimensioacuten vertical

- Trauma oclusal

- Oclusioacuten traumaacutetica

- Colapso posterior de

mordida

Superior inferior

Superior inferior

Vertical contacto

prematuro

Horizontal en

lateralidades

Primario o secundario

PARAFUNCIOacuteN

- Haacutebitos

- Ceacutentricos

- Exceacutentricos

Abrasioacuten

Atricioacuten

Africcioacuten

Abfraccioacuten

Bruxismo

29

II6 INDICACIONES PARA LOS PACIENTES

Evitar las aperturas muy amplias de la boca

Evitar adelantar la mandiacutebula

Evitar masticar chicle morderse las untildeas

Debe colocarse poca cantidad de comida en la boca para masticar

Tener una higiene bucal adecuada

Masticar por los 2 lados de la boca (mantener el mismo lado habitual de

masticacioacuten)

Realizar ejercicios de relajacioacuten muscular

Eliminar haacutebitos orales como fumar en pipa

No respirar por la boca no apretar o rechinar los dientes

Evitar posiciones incorrectas del tronco el cuello y la cabeza

Evitar malposicioacuten o peacuterdida de los dientes en este caso rehabilitar lo maacutes pronto

posible 20-21

II7 TRATAMIENTO PARA LOS DTM

Para llegar a un correcto tratamiento es necesario un buen diagnoacutestico basado en un

detallado interrogatorio y examen fiacutesico del paciente que incluya la valoracioacuten de los

factores etioloacutegicos2

La multifactorialidad de la etiologiacutea de los DTM justifica los variados enfoques

terapeacuteuticos existiendo una gran dependencia entre ellos2

La mayoriacutea de las investigaciones realizadas resaltan 3 factores etioloacutegicos

fundamentales las maloclusiones el estreacutes y los haacutebitos parafuncionales2

El tratamiento de los DTM es variado y a un mismo paciente pueden aplicarse varias

terapias Por esta razoacuten se considera que el tratamiento es multimodal dado por la gama

de estos que pueden ser combinados2

En ocasiones con una sola terapia es suficiente pero generalmente va acompantildeada por

maacutes de una modalidad de tratamiento2

30

En la mayoriacutea de los casos los primeros esfuerzos estaacuten encaminados al alivio del dolor

y el restablecimiento de la afeccioacuten Se debe trabajar sobre la base de la rehabilitacioacuten es

decir restaurar la funcioacuten normal de los muacutesculos masticatorios y de la ATM y lograr

una correcta relacioacuten entre la oclusioacuten y articulacioacuten ademaacutes del control de haacutebitos

perniciosos2

Debido a que presenta una etiologiacutea multifactorial los DTM presentan diferentes fases y

los tratamientos que se realizan van a depender de la complejidad de cada caso (Cuadro

7)1

Cuadro 7 Fases del tratamiento de los DTM

Tomado de Garcia I Jimenez Z De los Santos L Saez R Actualizacioacuten terapeacuteutica de

los trastornos temporomandibulares Rev Cubana Estomatol [revista en internet]2007

[acceso 10 de febrero del 2010] 44(3) Disponible en

httpscielosldcuscielophppid=S0034-75072007000300013ampscript=sci_abstract 1

Para los DTM se ha planteado diferentes tipos de tratamiento (Cuadro 8) dependiendo de

la complejidad y de las caracteriacutesticas de cada paciente los cuales son los siguientes

FASES TRATAMIENTO

1deg FASE Alivio del dolor Tratamiento de soporte

2deg FASE Reposicionamiento condilar Tratamiento reversible

3deg FASE Reposicionamiento oclusal Tratamiento irreversible

8

Existen evidencias que algunos pacientes con DTM experimentan maacutes ansiedad

que los grupos control6-8

La depresioacuten y la ansiedad pueden tolerar la percepcioacuten y tolerancia del paciente

a los siacutentomas predisponieacutendolos maacutes a buscar alguacuten tratamiento6-8

Moody en 1982 nos mostro que los pacientes con DTM presentaban niveles de

estreacutes mayores que los pacientes con otras dolencias 12

Stein en 1982 y Fearon y Serwatka un antildeo maacutes tarde afirmaban que el nivel de

estreacutes de pacientes con DTM era significativamente mayor que en el grupo de

pacientes control12

Niemi y Le Bell en 1993 mostraron que los pacientes con DTM presentaban

mayores niveles de estreacutes12

Esta establecido que las maloclusiones es el factor predisponente de los DTM los

contactos prematuros e interferencias en el lado de balance son los problemas

oclusales mas relacionados a los DTM Tambieacuten existe una asociacioacuten de que la

oclusioacuten puede ser un factor secundario que puede contribuir en los DTM6-8

La literatura respecto a este campo es extensa y por tanto contradictoria en ciertos

puntos aunque la mayoriacutea apuntan a una relacioacuten entre la presencia de una

maloclusioacuten y la aparicioacuten de un DTM12

Despueacutes de la publicacioacuten del Dr Costen en 1934 otros investigadores han

demostrado los efectos beneficiosos del ajuste oclusal para eliminar esta

sintomatologiacutea12

En 1980 Weinberg y Linn comprobaron que una modificacioacuten suacutebita en la

oclusioacuten puede causar dolor craacuteneomandibular agudo12

Por otra parte se ha encontrado un aumento pequentildeo pero significativo (+5 )

del porcentaje de mordidas abiertas anteriores y mordidas cruzadas posteriores en

los pacientes con DTM12

De hecho parece que estos individuos con problemas verticales y transversales

desde edades tempranas podriacutean ser maacutes propensos a desarrollar patologiacuteas

articulares12

En este sentido Pullinger y Col en 1993 relacionaron las maloclusiones como la

mordida abierta anterior la mordida cruzada unilateral una peacuterdida de cinco o

maacutes dientes posteriores las cuales ayudan a que se presente un mayor riesgo en

los pacientes de padecer DTM12

9

Otras maloclusiones dentoesqueleacuteticas y dentales como las Clases II ya sean

divisioacuten I o II y las Clases III han sido asociadas a trastornos articulares por

Riolo en 1987 y Al Hadi en199312

En lo que se refiere al tratamiento con ortodoncia no representa un factor de

riesgo en el desarrollo de la DTM pero si se ha observado que los individuos que

recibieron tratamientos de ortodoncia en la adolescencia presentan menos

tendencia a padecer trastornos relacionados con la ATM en la edad adulta como

refieren Egermark y Thilander en 199212

Tambieacuten se considera que no hay factor etioloacutegico primario se ha llegado a la

conclusioacuten de que existen factores contribuyentes entre los cuales tenemos

traumatismo bruxismo asociado a un factor de stress etc13

FACTORES INICIADORES Estos factores inducen a la aparicioacuten de siacutentomas

provocan en uacuteltima instancia el comienzo de un trastorno estaacuten muy relacionados

a traumas o sobrecarga en el aparato masticatorio 6-8

Siendo una forma de trauma la actividad parafuncional (bruxismo atricioacuten

abrasioacuten etc) la cual produce sobrecarga en la ATM muacutesculos masticatorios y

dientes6-8

El bruxismo es una actividad parafuncional caracterizada por rechinar apretar los

dientes que afecta entre 10 y 20 de la poblacioacutencuya etiologiacutea se considera una

combinacioacuten de problemas relacionados con la presencia de alguacuten tipo de

desarmoniacutea oclusal y factores psiacutequicos1415

Constituye un factor de riesgo para la aparicioacuten de enfermedades periodontales y

otras del aparato estomatognaacutetico 16

Ha sido difiacutecil definirlo

- Glickman un claacutesico de la periodontologiacutea especificoacute que era un ldquohaacutebitordquo

perjudicial 16

- Drawson en 1991 planteoacute que era un roce abrasivo no funcional de los dientes

inferiores contra los superiores16

- Gaban y Miegimolle en 1993 insistieron en que era un acto de apretar y

rechinar los dientes que ocurriacutea en un nivel inconsciente fuera de los

movimientos de la masticacioacuten y deglucioacuten16

10

- En la actualidad se establece como parafuncioacuten del sistema masticatorio el

cual ocurre enteramente en el nivel subconsciente donde los mecanismos de

proteccioacuten muscular estaacuten ausentes16

Arnol plantea que son tres las causas de esta afeccioacuten los factores de origen

dentales (interferencias) los de origen muscular (aumento del tono) y los factores

psicoloacutegicos (tensioacuten estreacutes entre otros)15

Los factores de riesgo relacionados con el bruxismo son muchos locales

sisteacutemicos psicoloacutegicos y hereditarios entre otros16

En relacioacuten con los locales podemos mencionar las interferencias y desarmoniacuteas

oclusales consideradas como el factor desencadenante16

Cada vez se establece mayor interrelacioacuten entre el estreacutes y el bruxismo algunos

autores consideran que estaacute estrechamente ligado a disfunciones psicoloacutegicas o

que son un siacutentoma de trastornos emocionales y que pueden representar

expresiones de ira frustracioacuten temor ansiedad odio y agresioacuten entre otras

emociones 16

FACTORES PERPETUANTES Son factores que mantienen el DTM

complicando su manejo pueden estar relacionados con el comportamiento

relaciones sociales factores sociales y dificultades cognitivas6-8

Muchos factores predisponentes e iniciadores pueden convertirse en perpetuantes

despueacutes de que aparecen los DTM6-8

Los factores de comportamiento que pueden perpetuar a los DTM incluyen el

rechinamiento apretamiento posturas anormales del cuello y mandibula6-8

Un estudio realizado por Wright con 60 pacientes que presentaban DTM y

disfuncioacuten de los muacutesculos masticatorios cuyos resultados fueron que un 38 de

los pacientes relataron una mejoriacutea (estos pacientes recibieron entrenamiento

postural y orientacioacuten sobre los DTM) Este estudio tuvo como objetivo evaluar la

eficacia del entrenamiento postural en pacientes con DTM15

Los factores sociales afectan la percepcioacuten individual asiacute como influyen en las

respuestas al dolor6-8

Los factores emocionales tales como la depresioacuten y ansiedad son comunes entre

los pacientes6-8

11

Los factores cognitivos son pensamientos o actitudes que pueden hacer que la

resolucioacuten de la enfermedad sea maacutes difiacutecil6-8

El sistema masticatorio es una unidad compleja disentildeada para llevar a cabo las

funciones de masticacioacuten deglucioacuten y fonacioacuten siendo baacutesico para la vida y las

efectuacutea el complejo sistema de control neuromuscular2

El tronco cerebral es el que regula la accioacuten muscular cuando se recibe un impulso

suacutebito e inesperado se activan los mecanismos reflejos de proteccioacuten que originan una

disminucioacuten de la actividad muscular en el aacuterea de estiacutemulo2

Durante el funcionamiento normal del sistema masticatorio pueden producirse

alteraciones que pueden modificar su funcioacuten Estas pueden ser de origen local o

sisteacutemico2

Una alteracioacuten local puede ser cualquier cambio en el estiacutemulo o propioceptivo

como la colocacioacuten de una corona con una oclusioacuten inadecuada el traumatismo

tambieacuten puede darse en una apertura excesiva de la boca episodios perioacutedicos de

bruxismo el cual puede presentar un papel muy importante en los DTM el

estiacutemulo doloroso profundo y constante el cual altera la funcioacuten muscular normal

por los efectos de excitacioacuten central2

En las alteraciones sisteacutemicas se ve alterado todo el cuerpo y el sistema nervioso

central (SNC) uno de los maacutes frecuentes es el incremento del nivel estreacutes

emocional el cual tiene una influencia enorme en los DTM2

Cada paciente es capaz de tolerar determinadas alteraciones sin que se produzca

ninguacuten efecto adverso estas pueden ser locales o sisteacutemicas2

Un factor local puede ser cuando se produce una inestabilidad ortopeacutedica la cual

va a modificar la funcioacuten del sistema la inestabilidad ortopeacutedica puede deberse a

alteraciones relacionadas con la oclusioacuten la articulacioacuten o ambas la falta de

estabilidad oclusal puede asociarse con causas geneacuteticas del desarrollo o

iatrogeacutenicas2

Existen dos factores que marcan la gravedad y repercusioacuten cliacutenica de eacutesta

inestabilidad ortopeacutedica

12

- EL GRADO DE INESTABILIDAD A partir de 2-3 mm el riesgo de

alteraciones intracapsulares aumenta12

- LA MAGNITUD DE LA CARGA Si el paciente asocia la inestabilidad con

episodios de bruxismo o cualquier parafuncioacuten que aumente la carga el riesgo

aumentaraacute12

Por eso es posible encontrarse casos con una gran maloclusioacuten por ejemplo con

mordida abierta pero sin inestabilidad ortopeacutedica o sin bruxismo por lo tanto el

paciente puede vivir sin sintomatologiacutea dolorosa ni alteraciones intracapsulares12

Sin embargo otro paciente con una oclusioacuten aparentemente maacutes correcta pero

que presenta una gran inestabilidad ortopeacutedica y bruxismo en este caso podriacutea

padecer dolor y DTM12

En los factores sisteacutemicos influyen elementos geneacuteticos el sexo y tal vez la dieta

tambieacuten pueden estar influenciados por la presencia de otros trastornos como las

enfermedades agudas o croacutenicas o incluso el estado fiacutesico del paciente2

No hay que olvidar la tolerancia fisioloacutegica y funcional propia de cada paciente

la cual va a condicionar la variabilidad en la aparicioacuten y localizacioacuten del

problema212

Cada estructura individual del sistema masticatorio posee un grado

de tolerancia a la agresioacuten Cuando eacuteste supera un valor criacutetico se desencadena el

DTM212

Es decir el DTM no se manifiesta en todas las personas por igual sino que se

refleja precisamente en esa estructura maacutes deacutebil que cada paciente tiene (menor

tolerancia estructural) y que hace que la variabilidad sea auacuten maacutes marcada entre

unos individuos y otros212

Un traumatismo sufrido por las estructuras faciales puede provocar alteraciones

funcionales en el sistema masticatorio parece que influye en los trastornos

intracapsulares maacutes que en las alteraciones musculares2

El estreacutes emocional puede alterar la funcioacuten masticatoria el aumento de estreacutes

emocional que experimenta el paciente no solo incrementa la tonicidad de los

muacutesculos cervicales y cefaacutelicos sino tambieacuten puede aumentar los niveles de actividad

muscular no funcional como el bruxismo o el apretar los dientes2

Los estiacutemulos dolorosos tambieacuten pueden alterar la funcioacuten muscular debido a una

excitacioacuten sobre el tronco cefaacutelico que produce una respuesta muscular conocida

13

como co-contraccioacuten protectora este es un mecanismo normal de organismo frente a

una lesioacuten o amenaza de lesioacuten2

Las actividades parafuncionales como el bruxismo el cual presenta una etiologiacutea muy

controversial siendo uno de los factores principales el estreacutes emocional pero no el

uacutenico ya que tambieacuten podemos encontrar medicacioacuten que puede aumentar los

episodios de bruxismo en los pacientes2

Actualmente se sigue considerando que la actividad parafuncional puede ser un factor

causal pero en realidad es mucho maacutes complejo la mayoriacutea de personas presenta

alguacuten tipo de actividad parafuncional que nunca tienen consecuencias relevantes pero

en algunas ocasiones pueden desencadenar problemas y es necesario prescribir un

tratamiento para controlarla2

La disfuncioacuten del sistema estomatognaacutetico y las alteraciones posturales son

responsables por la sintomatologiacutea dolorosa que directa o indirectamente afecta a los

individuos17

Herman sentildeala que algunos violinistas y especialmente los inteacuterpretes de viola

debido al mayor tamantildeo y peso de este instrumento pueden sufrir de cefaleas rigidez

en el cuello y dolor en la zona de la ATM derecha si tocan en forma continuada por

tres horas o maacutes4

14

II4 SIGNOS Y SIacuteNTOMAS DE LOS DTM

Cuando una alteracioacuten supera la tolerancia fisioloacutegica de un individuo el

sistema empieza a mostrar algunos trastornos en diferentes partes del sistema

masticatorio como

Pulpitis

Desgaste dentario

Movilidad dentaria

Dolor de los muacutesculos

Dolor de la ATM

Dolor oacutetico

Cefalea

Graacutefico 1 Siacutentomas de los DTM

a) Desgaste dentario b) Pulpitis c) Movilidad dentaria d)

Dolor muscular e) Dolor de la ATM f) Dolor oacutetico g)

Cefalea (Tomado de Okeson J Tratamiento de

oclusioacuten y afecciones temporomandibulares 6ordf ed Barcelona

Elsevier 2008)2

Los signos y siacutentomas de los DTM seraacuten agrupados en 3 categoriacuteas en funcioacuten a las

estructuras que sean afectadas2

15

II41 SIacuteNTOMAS DE LOS DESORDENES FUNCIONALES DE LOS

MUacuteSCULOS

Es el problema maacutes frecuente de los DTM en los pacientes que solicitan tratamiento

en la consulta Entre los signos y siacutentomas tenemos

DOLOR Sin duda es el siacutentoma maacutes frecuente de los pacientes con trastornos de

los muacutesculos masticatorios que puede ir desde una ligera sensibilidad al tacto

hasta las molestias extremas Si se aprecia en el tejido muscular se denomina

mialgia esta se debe a menudo a un aumento del nivel de actividad muscular2

Los siacutentomas se asocian con frecuencia a una sensacioacuten de fatiga o tensioacuten

muscular2

La intensidad de la mialgia esta en relacioacuten directa con la funcioacuten del muacutesculo

afectado es muy probable que el factor etioloacutegico sea alguacuten tipo de actividad del

SNC por esta causa el tratamiento debe ir orientado a reducir la hiperactividad

muscular o los efectos sobre el SNC (Graacutefico 2)2

Graacutefico 2 Dolor a nivel de los muacutesculos

(Tomado de Rubiano Carrentildeo M Tratamiento con placas y correccioacuten oclusal por

tallado selectivo Bogota Amolca 2005)33

16

CEFALEA Varios estudios sugieren que la cefalea es un siacutentoma frecuente

relacionado con los DTM otros estudios ha evidenciado que diversos

tratamientos de los DTM pueden reducir de modo significativo el dolor de la

cefalea (Graacutefico 3)2

Graacutefico 3 Dolor de cabeza (cefalea)

(Tomado de Rubiano Carrentildeo M Tratamiento con placas y correccioacuten oclusal por

tallado selectivo Bogota Amolca 2005)33

DISFUNCIOacuteN Es un siacutentoma frecuente se observa una disminucioacuten en la

amplitud del movimiento mandibular la limitacioacuten puede darse en diversos

grados de apertura seguacuten el lugar donde se sienta la molestia2

17

II411 MODELO DE EVOLUCIOacuteN DEL DOLOR DE LOS MUacuteSCULOS

MASTICATORIOS

La oclusioacuten es el factor determinante del movimiento mandibular pues la forma como

los dientes entran en contacto representa un estiacutemulo que seraacute recogido por los

propioceptores de la membrana periodontal vinculado al sistema nervioso central y

alliacute terminaraacute por dar una respuesta neuromuscular normal o patoloacutegica seguacuten tipo de

estiacutemulo o sea seguacuten el programa oclusal del paciente si la respuesta es normal

existiraacuten patrones de masticacioacuten deglucioacuten y fonacioacuten normales y si patoloacutegica

apareceraacute un DTM3

La funcioacuten normal puede verse interrumpida por ciertas alteraciones Si una de

estas es de importancia se produce una respuesta muscular denominada co-

contraccioacuten protectora si las consecuencias de la alteracioacuten inicial son menores la

co-contraccioacuten se resuelve con rapidez si esta es prolongada puede producirse

alteraciones que crean una situacioacuten denominada dolor muscular local este

trastorno puede remitir espontaacuteneamente con el reposo o requerir tratamiento

adicional si no desaparece las molestias locales dan lugar un dolor prolongado el

cual influye sobre el SNC induciendo a determinadas respuestas musculares como

el dolor miofacial o el mioespasmo los cuales son problemas agudos que una vez

identificados y tratados dan lugar a que el muacutesculo recupere su funcioacuten normal2

Sin embargo si estos desordenes agudos no se identifican o no se tratan de manera

adecuada determinados trastornos persistentes pueden hacer que el problema

evolucione hacia un trastorno regional croacutenico como la mialgia de mediacioacuten

central la cual suele tener difiacutecil solucioacuten y no se pueden utilizar las medidas

terapeacuteuticas utilizadas en los desordenes agudos2

Estos desordenes croacutenicos pueden evolucionar a una fibromialgia que a diferencia

de los desordenes regionales croacutenicos como el dolor miofacial o la mialgia de

mediacioacuten central es un cuadro doloroso musculoesqueleacutetico global siendo su

tratamiento diferente a la de los desordenes agudos como la co-contraccioacuten

protectora el dolor muscular local el mioespasmo (Cuadro 3)2

18

Cuadro 3 Modelo de Evolucioacuten del Dolor de los Muacutesculos Masticatorio

Agudo Tiempo Croacutenico

Tomado de Okeson J Tratamiento de oclusioacuten y afecciones temporomandibulares 6ordf ed Barcelona Elsevier 20082

FUNCIOacuteN

NORMAL Alteracioacuten

Resolucioacuten Co-contraccioacuten

protectora

TRASTORNOS

MIAacuteLGICOS

REGIONALES

Dolor miofacial

Mialgia de mediacioacuten

central

Molestias

musculares

locales

Efectos del SNC sobre el

dolor muscular

DOLOR

MIAacuteLGICO

SISTEacuteMICO

Fibromialgia

Mioespasmo

19

II42 SIacuteNTOMAS DE LOS DESORDENES FUNCIONALES DE LA ATM

Es uno de los maacutes frecuentes que se encuentra en los pacientes Entre ellos tenemos

DOLOR Puede tener su origen en los nociceptores situados en los tejidos blandos

que circundan en la articulacioacuten Este dolor es agudo suacutebito e intenso que se

asocia con el movimiento articular cuando la articulacioacuten se mantiene en reposo

el dolor desaparece con rapidez (Graacutefico 4)2

Graacutefico 4 Dolor a nivel de la ATM

(Tomado de Rubiano Carrentildeo M Tratamiento con placas y correccioacuten oclusal por tallado

selectivo Bogota Amolca 2005)33

DISFUNCIOacuteN Se manifiesta por una alteracioacuten del movimiento normal de

coacutendilo-disco produciendo ruidos articulares denominados clic que pueden ser de

corta duracioacuten Podemos encontrar la crepitacioacuten que es un ruido muacuteltiple2

20

II421 MODELO DE EVOLUCIOacuteN DE LOS DESORDENES DE LA ATM

Como sucede en los desordenes musculares no todas las alteraciones de la articulacioacuten

son iguales siendo necesaria una buena identificacioacuten de los siacutentomas y el

establecimiento de un diagnoacutestico exacto para efectuar un tratamiento2

Estudios contemporaacuteneos recomiendan utilizar 4 factores para establecer el diagnoacutestico y

precisar la evolucioacuten de los desoacuterdenes articulares

Factor 1 Compuesto por la limitacioacuten al movimiento asiacute como dolor en laterotrusioacuten y a

la palpacioacuten capsular3

Factor 2 Desviacioacuten lateral rigidez mandibular chasquido bilateral reproducible en

apertura o cierre y crepitacioacuten bilateral fina3

Factor 3 Chasquido reciacuteproco y bilateral reproducible en lateralidad3

Factor 4 Crepitacioacuten bilateral gruesa3

Debido a una alteracioacuten de la relacioacuten entre el disco y el coacutendilo causada por un

microtraumatiacutesmo o macrotraumatiacutesmo se desencadena una peacuterdida de la funcioacuten del

disco2 Al adelgazarse el borde posterior del disco puede desplazarse este maacutes hacia

el espacio discal con lo que el coacutendilo se situacutea sobre el borde posterior del disco

producieacutendose tambieacuten un estiramiento o alargamiento de los ligamentos a esto se

denomina desplazamiento funcional del disco en donde se puede producir un clic

denominado simple pero si esto persiste el disco produce un elongamiento de la

laacutemina retrodiscal inferior produciendo un adelgazamiento continuo del borde

posterior del disco produciendo de esta manera un clic reciproco2 Un movimiento

anterior prolongado del disco da lugar a una mayor peacuterdida de elasticidad de la

laacutemina retrodiscal superior por lo que va a impedir la traslacioacuten del coacutendilo dejando

una separacioacuten de las superficies articulares a esto se denomina luxacioacuten funcional

del disco que puede ser con reduccioacuten donde el individuo puede resolverlo sin ayuda

y ocurren raras veces o sin reduccioacuten cuando el individuo no puede restablecer la

posicioacuten normal del disco luxado (Cuadro 4)(Graacutefico 5)2

21

Graacutefico 5 Diversos estados de alteracioacuten interna de la ATM

A) Articulacioacuten normal B) Desplazamiento funcional del disco C) Luxacioacuten funcional del disco

D) Afectacioacuten de los tejidos retrodiscales E) Retrodiscitis y ruptura tisular F) Osteoartritis

(Tomado de Okeson J Tratamiento de oclusioacuten y afecciones temporomandibulares 6ordf ed

Barcelona Elsevier 2008)2

22

Cuadro 4 Modelo de Evolucioacuten de los Desordenes de la ATM

Tomado de Okeson J Tratamiento de oclusioacuten y afecciones temporomandibulares 6ordf ed Barcelona Elsevier 20082

ARTICULACIOacuteN

NORMAL

PEacuteRDIDA DE

FUNCIOacuteN

COacuteNDILO-DISCO

MICROTRAUMATIacuteSMO MACROTRAUMATIacuteSMO

ALARGAMIENTO

DE LOS

LIGAMENTOS

DICALES Y

RETRODISCALES

INFERIOR

ADELGAZAMIENTO

DEL BORDE

POSTERIOR DEL

DISCO

MOVIMIENTO

DE TRASLACIOacuteN

DISCO-COacuteNDILO

DESPLAZAMIENTO

FUNCIONAL DEL

DISCO LUXACIOacuteN

FUNCIONAL

DEL DISCO RETRODISCITIS OSTEOARTRITIS

CLIC

RECIacutePROCO

CLIC SIMPLE

LUXACIOacuteN SIN

REDUCCIOacuteN

LUXACIOacuteN CON

REDUCCIOacuteN

23

II43 SIacuteNTOMAS DE LOS DESORDENES FUNCIONALES DE LOS DIENTES

Suele asociarse a alteraciones producidas por fuerzas oclusales intensas aplicadas a los

dientes y a sus estructuras de soporte2

MOVILIDAD Se observa un grado inusual del movimiento de diente dentro de su

alveolo oacuteseo Hay dos factores que lo pueden motivar la enfermedad periodontal

debido a que reduce el soporte oacuteseo del diente independientemente de las fuerzas

oclusales aplicadas el otro factor son las fuerzas oclusales intensas que va a depender

de la duracioacuten y del grado de fuerza que se aplica para aumentar la anchura de los

tejidos de soporte del diente (Graacutefico 6)2

Graacutefico 6 Causas de la movilidad dentaria

A) Peacuterdida de las estructuras de soporte periodontal B) Fuerzas oclusales intensas

(Tomado de Okeson J Tratamiento de oclusioacuten y afecciones temporomandibulares 6ordf

ed Barcelona Elsevier 2008)2

PULPITIS Si se aplican fuerzas intensas de una actividad parafuncional sobre todo

cuando se aplican a pocos dientes puede crear una pulpitis en donde el paciente

puede referir una sensibilidad al calor o al frio el dolor suele ser de corta duracioacuten

24

caracterizaacutendose como una pulpitis reversible en algunos casos puede llegar a un

estado irreversible y producir una necrosis de la pulpa (Graacutefico 7)2

Graacutefico7 Pulpitis de una premolar debido a fuerzas oclusales intensas

(Tomado de Okeson J Tratamiento de oclusioacuten y afecciones temporomandibulares 6ordf

ed Barcelona Elsevier 2008)2

DESGASTE DENTAL Es un signo muy asociado en los pacientes con estas

alteraciones por lo general son asintomaacuteticos su etiologiacutea deriva de una actividad

parafuncional Suele ser un proceso muy destructivo y motivar con el tiempo a

problemas funcionales (Graacutefico 8)2

Graacutefico 8 Desgaste dentario debido a fuerzas excesivas

(Tomado de Presentacioacuten Ajuste OclusalDr David Loza)18

25

II5 CLASIFICACIOacuteN DE LOS DTM

Los desordenes temporomandibulares generalmente aparecen entre la segunda y

cuarta deacutecada de vida son maacutes frecuentes en mujeres que en hombres seguacuten

estudios epidemioloacutegicos sus signos y siacutentomas pueden ser transitorios y auto

limitantes a traveacutes del tiempo (Cuadro 5)(Cuadro 6) 19

Cuadro 5 Clasificacioacuten de los DTM

GRUPOS CLASIFICACIOacuteN SUBCLASIFICACIOacuteN

TRASTORNOS DE LOS

MUacuteSCULOS DE LA

MASTICACIOacuteN

- Co-contraccioacuten

protectora

- Dolor muscular local

- Dolor miofacial

- Mioespasmo

- Mialgia de mediacioacuten

central

TRASTORNOS DE LA

ARTICULACIOacuteN

TEMPOROMANDIBULAR

- Alteracioacuten del

complejo coacutendilo-

disco

- Incompatibilidad

estructural de las

superficies articulares

- Trastornos

inflamatorios de la

articulacioacuten

Desplazamientos

discales

Luxacioacuten discal

con reduccioacuten

Luxacioacuten discal sin

reduccioacuten

Alteracioacuten

morfoloacutegica disco

coacutendilo fosa

Adherencias de

disco a coacutendilo de

disco a fosa

Subluxacioacuten

Luxaciones

espontaneas

SinovitisCapsulitis

Retrodiscitis

Artritis

osteoartritis

osteoartrosis y

polioartritis

Trastornos

inflamatorios de

26

Tomado de Okeson J Tratamiento de oclusioacuten y afecciones temporomandibulares 6ordf ed

Barcelona Elsevier 20082

estructuras

asociadas

tendinitis del

temporal

inflamacioacuten del

ligamento

estilomandibular

HIPOMOVILIDAD

MANDIBULAR

- Anquilosis

- Contractura muscular

- Choque coronoideo

Fibrosa

Oacutesea

Miostaacutetica

Miofibroacutetica

TRASTORNOS DEL

CRECIMIENTO

- Trastornos oacuteseos

congeacutenitos y del

desarrollo

- Trastornos musculares

congeacutenitos y del

desarrollo

Agenesia

Hipoplasia

Hiperplasia

Neoplasia

Hipotrofia

Hipertrofia

Neoplasia

27

Cuadro 6 Clasificacioacuten de los DTM

GRUPOS CLASIFICACIOacuteN SUBCLASIFICACIOacuteN

DESORDEN

FUNCIONAL

MUSCULAR

- Co-contraccioacuten

protectora

- Dolor muscular local

- Dolor miofacial

- Mioespasmo

- Miositis

DESORDEN

FUNCIONAL

ARTICULAR

- Alteracioacuten del complejo

coacutendilo-disco

- Incompatibilidad

estructural de las

superficies articulares

- Trastornos

inflamatorios de la

articulacioacuten

- Hipomovilidad

mandibular croacutenica

- Trastornos del

crecimiento

Desplazamiento discal

anterior

Dislocamiento discal

anterior con reduccioacuten

Dislocamiento

discal anterior sin

reduccioacuten

Alteracioacuten morfoloacutegica

disco coacutendilo fosa

Adherencias de disco a

coacutendilo de disco a fosa

Subluxacioacuten

Luxaciones espontaneas

Sinovitis

Capsulitis

Retrodisquitis

Artritis osteoartritis

osteoartrosis y

polioartritis

Anquilosis fibrosa oacutesea

Contractura muscular

miostaacutetica miofibroacutetica

28

Tomado de Okeson J Oclusion y alteraciones temporomandibulares 3ordf ed Madrid

Mosby 19956 Alonso A Albertini J Oclusioacuten y Diagnostico en Rehabilitacioacuten Oral 1ordf

ed Buenos Aires Meacutedica Panamericana 19997 Missani M A bibliographical survey of

bruxism with special emphasis on non-traditional treatment modalities Journal of oral

science 2001 43(2) 73-838

DESORDEN

FUNCIONAL

OCLUSAL

- Edeacutentulo total

- Edeacutentulo parcial

- Alteracioacuten de la guiacutea

anterior

- Alteracioacuten del plano

oclusal

- Interferencias oclusales

- Alteracioacuten de la

dimensioacuten vertical

- Trauma oclusal

- Oclusioacuten traumaacutetica

- Colapso posterior de

mordida

Superior inferior

Superior inferior

Vertical contacto

prematuro

Horizontal en

lateralidades

Primario o secundario

PARAFUNCIOacuteN

- Haacutebitos

- Ceacutentricos

- Exceacutentricos

Abrasioacuten

Atricioacuten

Africcioacuten

Abfraccioacuten

Bruxismo

29

II6 INDICACIONES PARA LOS PACIENTES

Evitar las aperturas muy amplias de la boca

Evitar adelantar la mandiacutebula

Evitar masticar chicle morderse las untildeas

Debe colocarse poca cantidad de comida en la boca para masticar

Tener una higiene bucal adecuada

Masticar por los 2 lados de la boca (mantener el mismo lado habitual de

masticacioacuten)

Realizar ejercicios de relajacioacuten muscular

Eliminar haacutebitos orales como fumar en pipa

No respirar por la boca no apretar o rechinar los dientes

Evitar posiciones incorrectas del tronco el cuello y la cabeza

Evitar malposicioacuten o peacuterdida de los dientes en este caso rehabilitar lo maacutes pronto

posible 20-21

II7 TRATAMIENTO PARA LOS DTM

Para llegar a un correcto tratamiento es necesario un buen diagnoacutestico basado en un

detallado interrogatorio y examen fiacutesico del paciente que incluya la valoracioacuten de los

factores etioloacutegicos2

La multifactorialidad de la etiologiacutea de los DTM justifica los variados enfoques

terapeacuteuticos existiendo una gran dependencia entre ellos2

La mayoriacutea de las investigaciones realizadas resaltan 3 factores etioloacutegicos

fundamentales las maloclusiones el estreacutes y los haacutebitos parafuncionales2

El tratamiento de los DTM es variado y a un mismo paciente pueden aplicarse varias

terapias Por esta razoacuten se considera que el tratamiento es multimodal dado por la gama

de estos que pueden ser combinados2

En ocasiones con una sola terapia es suficiente pero generalmente va acompantildeada por

maacutes de una modalidad de tratamiento2

30

En la mayoriacutea de los casos los primeros esfuerzos estaacuten encaminados al alivio del dolor

y el restablecimiento de la afeccioacuten Se debe trabajar sobre la base de la rehabilitacioacuten es

decir restaurar la funcioacuten normal de los muacutesculos masticatorios y de la ATM y lograr

una correcta relacioacuten entre la oclusioacuten y articulacioacuten ademaacutes del control de haacutebitos

perniciosos2

Debido a que presenta una etiologiacutea multifactorial los DTM presentan diferentes fases y

los tratamientos que se realizan van a depender de la complejidad de cada caso (Cuadro

7)1

Cuadro 7 Fases del tratamiento de los DTM

Tomado de Garcia I Jimenez Z De los Santos L Saez R Actualizacioacuten terapeacuteutica de

los trastornos temporomandibulares Rev Cubana Estomatol [revista en internet]2007

[acceso 10 de febrero del 2010] 44(3) Disponible en

httpscielosldcuscielophppid=S0034-75072007000300013ampscript=sci_abstract 1

Para los DTM se ha planteado diferentes tipos de tratamiento (Cuadro 8) dependiendo de

la complejidad y de las caracteriacutesticas de cada paciente los cuales son los siguientes

FASES TRATAMIENTO

1deg FASE Alivio del dolor Tratamiento de soporte

2deg FASE Reposicionamiento condilar Tratamiento reversible

3deg FASE Reposicionamiento oclusal Tratamiento irreversible

9

Otras maloclusiones dentoesqueleacuteticas y dentales como las Clases II ya sean

divisioacuten I o II y las Clases III han sido asociadas a trastornos articulares por

Riolo en 1987 y Al Hadi en199312

En lo que se refiere al tratamiento con ortodoncia no representa un factor de

riesgo en el desarrollo de la DTM pero si se ha observado que los individuos que

recibieron tratamientos de ortodoncia en la adolescencia presentan menos

tendencia a padecer trastornos relacionados con la ATM en la edad adulta como

refieren Egermark y Thilander en 199212

Tambieacuten se considera que no hay factor etioloacutegico primario se ha llegado a la

conclusioacuten de que existen factores contribuyentes entre los cuales tenemos

traumatismo bruxismo asociado a un factor de stress etc13

FACTORES INICIADORES Estos factores inducen a la aparicioacuten de siacutentomas

provocan en uacuteltima instancia el comienzo de un trastorno estaacuten muy relacionados

a traumas o sobrecarga en el aparato masticatorio 6-8

Siendo una forma de trauma la actividad parafuncional (bruxismo atricioacuten

abrasioacuten etc) la cual produce sobrecarga en la ATM muacutesculos masticatorios y

dientes6-8

El bruxismo es una actividad parafuncional caracterizada por rechinar apretar los

dientes que afecta entre 10 y 20 de la poblacioacutencuya etiologiacutea se considera una

combinacioacuten de problemas relacionados con la presencia de alguacuten tipo de

desarmoniacutea oclusal y factores psiacutequicos1415

Constituye un factor de riesgo para la aparicioacuten de enfermedades periodontales y

otras del aparato estomatognaacutetico 16

Ha sido difiacutecil definirlo

- Glickman un claacutesico de la periodontologiacutea especificoacute que era un ldquohaacutebitordquo

perjudicial 16

- Drawson en 1991 planteoacute que era un roce abrasivo no funcional de los dientes

inferiores contra los superiores16

- Gaban y Miegimolle en 1993 insistieron en que era un acto de apretar y

rechinar los dientes que ocurriacutea en un nivel inconsciente fuera de los

movimientos de la masticacioacuten y deglucioacuten16

10

- En la actualidad se establece como parafuncioacuten del sistema masticatorio el

cual ocurre enteramente en el nivel subconsciente donde los mecanismos de

proteccioacuten muscular estaacuten ausentes16

Arnol plantea que son tres las causas de esta afeccioacuten los factores de origen

dentales (interferencias) los de origen muscular (aumento del tono) y los factores

psicoloacutegicos (tensioacuten estreacutes entre otros)15

Los factores de riesgo relacionados con el bruxismo son muchos locales

sisteacutemicos psicoloacutegicos y hereditarios entre otros16

En relacioacuten con los locales podemos mencionar las interferencias y desarmoniacuteas

oclusales consideradas como el factor desencadenante16

Cada vez se establece mayor interrelacioacuten entre el estreacutes y el bruxismo algunos

autores consideran que estaacute estrechamente ligado a disfunciones psicoloacutegicas o

que son un siacutentoma de trastornos emocionales y que pueden representar

expresiones de ira frustracioacuten temor ansiedad odio y agresioacuten entre otras

emociones 16

FACTORES PERPETUANTES Son factores que mantienen el DTM

complicando su manejo pueden estar relacionados con el comportamiento

relaciones sociales factores sociales y dificultades cognitivas6-8

Muchos factores predisponentes e iniciadores pueden convertirse en perpetuantes

despueacutes de que aparecen los DTM6-8

Los factores de comportamiento que pueden perpetuar a los DTM incluyen el

rechinamiento apretamiento posturas anormales del cuello y mandibula6-8

Un estudio realizado por Wright con 60 pacientes que presentaban DTM y

disfuncioacuten de los muacutesculos masticatorios cuyos resultados fueron que un 38 de

los pacientes relataron una mejoriacutea (estos pacientes recibieron entrenamiento

postural y orientacioacuten sobre los DTM) Este estudio tuvo como objetivo evaluar la

eficacia del entrenamiento postural en pacientes con DTM15

Los factores sociales afectan la percepcioacuten individual asiacute como influyen en las

respuestas al dolor6-8

Los factores emocionales tales como la depresioacuten y ansiedad son comunes entre

los pacientes6-8

11

Los factores cognitivos son pensamientos o actitudes que pueden hacer que la

resolucioacuten de la enfermedad sea maacutes difiacutecil6-8

El sistema masticatorio es una unidad compleja disentildeada para llevar a cabo las

funciones de masticacioacuten deglucioacuten y fonacioacuten siendo baacutesico para la vida y las

efectuacutea el complejo sistema de control neuromuscular2

El tronco cerebral es el que regula la accioacuten muscular cuando se recibe un impulso

suacutebito e inesperado se activan los mecanismos reflejos de proteccioacuten que originan una

disminucioacuten de la actividad muscular en el aacuterea de estiacutemulo2

Durante el funcionamiento normal del sistema masticatorio pueden producirse

alteraciones que pueden modificar su funcioacuten Estas pueden ser de origen local o

sisteacutemico2

Una alteracioacuten local puede ser cualquier cambio en el estiacutemulo o propioceptivo

como la colocacioacuten de una corona con una oclusioacuten inadecuada el traumatismo

tambieacuten puede darse en una apertura excesiva de la boca episodios perioacutedicos de

bruxismo el cual puede presentar un papel muy importante en los DTM el

estiacutemulo doloroso profundo y constante el cual altera la funcioacuten muscular normal

por los efectos de excitacioacuten central2

En las alteraciones sisteacutemicas se ve alterado todo el cuerpo y el sistema nervioso

central (SNC) uno de los maacutes frecuentes es el incremento del nivel estreacutes

emocional el cual tiene una influencia enorme en los DTM2

Cada paciente es capaz de tolerar determinadas alteraciones sin que se produzca

ninguacuten efecto adverso estas pueden ser locales o sisteacutemicas2

Un factor local puede ser cuando se produce una inestabilidad ortopeacutedica la cual

va a modificar la funcioacuten del sistema la inestabilidad ortopeacutedica puede deberse a

alteraciones relacionadas con la oclusioacuten la articulacioacuten o ambas la falta de

estabilidad oclusal puede asociarse con causas geneacuteticas del desarrollo o

iatrogeacutenicas2

Existen dos factores que marcan la gravedad y repercusioacuten cliacutenica de eacutesta

inestabilidad ortopeacutedica

12

- EL GRADO DE INESTABILIDAD A partir de 2-3 mm el riesgo de

alteraciones intracapsulares aumenta12

- LA MAGNITUD DE LA CARGA Si el paciente asocia la inestabilidad con

episodios de bruxismo o cualquier parafuncioacuten que aumente la carga el riesgo

aumentaraacute12

Por eso es posible encontrarse casos con una gran maloclusioacuten por ejemplo con

mordida abierta pero sin inestabilidad ortopeacutedica o sin bruxismo por lo tanto el

paciente puede vivir sin sintomatologiacutea dolorosa ni alteraciones intracapsulares12

Sin embargo otro paciente con una oclusioacuten aparentemente maacutes correcta pero

que presenta una gran inestabilidad ortopeacutedica y bruxismo en este caso podriacutea

padecer dolor y DTM12

En los factores sisteacutemicos influyen elementos geneacuteticos el sexo y tal vez la dieta

tambieacuten pueden estar influenciados por la presencia de otros trastornos como las

enfermedades agudas o croacutenicas o incluso el estado fiacutesico del paciente2

No hay que olvidar la tolerancia fisioloacutegica y funcional propia de cada paciente

la cual va a condicionar la variabilidad en la aparicioacuten y localizacioacuten del

problema212

Cada estructura individual del sistema masticatorio posee un grado

de tolerancia a la agresioacuten Cuando eacuteste supera un valor criacutetico se desencadena el

DTM212

Es decir el DTM no se manifiesta en todas las personas por igual sino que se

refleja precisamente en esa estructura maacutes deacutebil que cada paciente tiene (menor

tolerancia estructural) y que hace que la variabilidad sea auacuten maacutes marcada entre

unos individuos y otros212

Un traumatismo sufrido por las estructuras faciales puede provocar alteraciones

funcionales en el sistema masticatorio parece que influye en los trastornos

intracapsulares maacutes que en las alteraciones musculares2

El estreacutes emocional puede alterar la funcioacuten masticatoria el aumento de estreacutes

emocional que experimenta el paciente no solo incrementa la tonicidad de los

muacutesculos cervicales y cefaacutelicos sino tambieacuten puede aumentar los niveles de actividad

muscular no funcional como el bruxismo o el apretar los dientes2

Los estiacutemulos dolorosos tambieacuten pueden alterar la funcioacuten muscular debido a una

excitacioacuten sobre el tronco cefaacutelico que produce una respuesta muscular conocida

13

como co-contraccioacuten protectora este es un mecanismo normal de organismo frente a

una lesioacuten o amenaza de lesioacuten2

Las actividades parafuncionales como el bruxismo el cual presenta una etiologiacutea muy

controversial siendo uno de los factores principales el estreacutes emocional pero no el

uacutenico ya que tambieacuten podemos encontrar medicacioacuten que puede aumentar los

episodios de bruxismo en los pacientes2

Actualmente se sigue considerando que la actividad parafuncional puede ser un factor

causal pero en realidad es mucho maacutes complejo la mayoriacutea de personas presenta

alguacuten tipo de actividad parafuncional que nunca tienen consecuencias relevantes pero

en algunas ocasiones pueden desencadenar problemas y es necesario prescribir un

tratamiento para controlarla2

La disfuncioacuten del sistema estomatognaacutetico y las alteraciones posturales son

responsables por la sintomatologiacutea dolorosa que directa o indirectamente afecta a los

individuos17

Herman sentildeala que algunos violinistas y especialmente los inteacuterpretes de viola

debido al mayor tamantildeo y peso de este instrumento pueden sufrir de cefaleas rigidez

en el cuello y dolor en la zona de la ATM derecha si tocan en forma continuada por

tres horas o maacutes4

14

II4 SIGNOS Y SIacuteNTOMAS DE LOS DTM

Cuando una alteracioacuten supera la tolerancia fisioloacutegica de un individuo el

sistema empieza a mostrar algunos trastornos en diferentes partes del sistema

masticatorio como

Pulpitis

Desgaste dentario

Movilidad dentaria

Dolor de los muacutesculos

Dolor de la ATM

Dolor oacutetico

Cefalea

Graacutefico 1 Siacutentomas de los DTM

a) Desgaste dentario b) Pulpitis c) Movilidad dentaria d)

Dolor muscular e) Dolor de la ATM f) Dolor oacutetico g)

Cefalea (Tomado de Okeson J Tratamiento de

oclusioacuten y afecciones temporomandibulares 6ordf ed Barcelona

Elsevier 2008)2

Los signos y siacutentomas de los DTM seraacuten agrupados en 3 categoriacuteas en funcioacuten a las

estructuras que sean afectadas2

15

II41 SIacuteNTOMAS DE LOS DESORDENES FUNCIONALES DE LOS

MUacuteSCULOS

Es el problema maacutes frecuente de los DTM en los pacientes que solicitan tratamiento

en la consulta Entre los signos y siacutentomas tenemos

DOLOR Sin duda es el siacutentoma maacutes frecuente de los pacientes con trastornos de

los muacutesculos masticatorios que puede ir desde una ligera sensibilidad al tacto

hasta las molestias extremas Si se aprecia en el tejido muscular se denomina

mialgia esta se debe a menudo a un aumento del nivel de actividad muscular2

Los siacutentomas se asocian con frecuencia a una sensacioacuten de fatiga o tensioacuten

muscular2

La intensidad de la mialgia esta en relacioacuten directa con la funcioacuten del muacutesculo

afectado es muy probable que el factor etioloacutegico sea alguacuten tipo de actividad del

SNC por esta causa el tratamiento debe ir orientado a reducir la hiperactividad

muscular o los efectos sobre el SNC (Graacutefico 2)2

Graacutefico 2 Dolor a nivel de los muacutesculos

(Tomado de Rubiano Carrentildeo M Tratamiento con placas y correccioacuten oclusal por

tallado selectivo Bogota Amolca 2005)33

16

CEFALEA Varios estudios sugieren que la cefalea es un siacutentoma frecuente

relacionado con los DTM otros estudios ha evidenciado que diversos

tratamientos de los DTM pueden reducir de modo significativo el dolor de la

cefalea (Graacutefico 3)2

Graacutefico 3 Dolor de cabeza (cefalea)

(Tomado de Rubiano Carrentildeo M Tratamiento con placas y correccioacuten oclusal por

tallado selectivo Bogota Amolca 2005)33

DISFUNCIOacuteN Es un siacutentoma frecuente se observa una disminucioacuten en la

amplitud del movimiento mandibular la limitacioacuten puede darse en diversos

grados de apertura seguacuten el lugar donde se sienta la molestia2

17

II411 MODELO DE EVOLUCIOacuteN DEL DOLOR DE LOS MUacuteSCULOS

MASTICATORIOS

La oclusioacuten es el factor determinante del movimiento mandibular pues la forma como

los dientes entran en contacto representa un estiacutemulo que seraacute recogido por los

propioceptores de la membrana periodontal vinculado al sistema nervioso central y

alliacute terminaraacute por dar una respuesta neuromuscular normal o patoloacutegica seguacuten tipo de

estiacutemulo o sea seguacuten el programa oclusal del paciente si la respuesta es normal

existiraacuten patrones de masticacioacuten deglucioacuten y fonacioacuten normales y si patoloacutegica

apareceraacute un DTM3

La funcioacuten normal puede verse interrumpida por ciertas alteraciones Si una de

estas es de importancia se produce una respuesta muscular denominada co-

contraccioacuten protectora si las consecuencias de la alteracioacuten inicial son menores la

co-contraccioacuten se resuelve con rapidez si esta es prolongada puede producirse

alteraciones que crean una situacioacuten denominada dolor muscular local este

trastorno puede remitir espontaacuteneamente con el reposo o requerir tratamiento

adicional si no desaparece las molestias locales dan lugar un dolor prolongado el

cual influye sobre el SNC induciendo a determinadas respuestas musculares como

el dolor miofacial o el mioespasmo los cuales son problemas agudos que una vez

identificados y tratados dan lugar a que el muacutesculo recupere su funcioacuten normal2

Sin embargo si estos desordenes agudos no se identifican o no se tratan de manera

adecuada determinados trastornos persistentes pueden hacer que el problema

evolucione hacia un trastorno regional croacutenico como la mialgia de mediacioacuten

central la cual suele tener difiacutecil solucioacuten y no se pueden utilizar las medidas

terapeacuteuticas utilizadas en los desordenes agudos2

Estos desordenes croacutenicos pueden evolucionar a una fibromialgia que a diferencia

de los desordenes regionales croacutenicos como el dolor miofacial o la mialgia de

mediacioacuten central es un cuadro doloroso musculoesqueleacutetico global siendo su

tratamiento diferente a la de los desordenes agudos como la co-contraccioacuten

protectora el dolor muscular local el mioespasmo (Cuadro 3)2

18

Cuadro 3 Modelo de Evolucioacuten del Dolor de los Muacutesculos Masticatorio

Agudo Tiempo Croacutenico

Tomado de Okeson J Tratamiento de oclusioacuten y afecciones temporomandibulares 6ordf ed Barcelona Elsevier 20082

FUNCIOacuteN

NORMAL Alteracioacuten

Resolucioacuten Co-contraccioacuten

protectora

TRASTORNOS

MIAacuteLGICOS

REGIONALES

Dolor miofacial

Mialgia de mediacioacuten

central

Molestias

musculares

locales

Efectos del SNC sobre el

dolor muscular

DOLOR

MIAacuteLGICO

SISTEacuteMICO

Fibromialgia

Mioespasmo

19

II42 SIacuteNTOMAS DE LOS DESORDENES FUNCIONALES DE LA ATM

Es uno de los maacutes frecuentes que se encuentra en los pacientes Entre ellos tenemos

DOLOR Puede tener su origen en los nociceptores situados en los tejidos blandos

que circundan en la articulacioacuten Este dolor es agudo suacutebito e intenso que se

asocia con el movimiento articular cuando la articulacioacuten se mantiene en reposo

el dolor desaparece con rapidez (Graacutefico 4)2

Graacutefico 4 Dolor a nivel de la ATM

(Tomado de Rubiano Carrentildeo M Tratamiento con placas y correccioacuten oclusal por tallado

selectivo Bogota Amolca 2005)33

DISFUNCIOacuteN Se manifiesta por una alteracioacuten del movimiento normal de

coacutendilo-disco produciendo ruidos articulares denominados clic que pueden ser de

corta duracioacuten Podemos encontrar la crepitacioacuten que es un ruido muacuteltiple2

20

II421 MODELO DE EVOLUCIOacuteN DE LOS DESORDENES DE LA ATM

Como sucede en los desordenes musculares no todas las alteraciones de la articulacioacuten

son iguales siendo necesaria una buena identificacioacuten de los siacutentomas y el

establecimiento de un diagnoacutestico exacto para efectuar un tratamiento2

Estudios contemporaacuteneos recomiendan utilizar 4 factores para establecer el diagnoacutestico y

precisar la evolucioacuten de los desoacuterdenes articulares

Factor 1 Compuesto por la limitacioacuten al movimiento asiacute como dolor en laterotrusioacuten y a

la palpacioacuten capsular3

Factor 2 Desviacioacuten lateral rigidez mandibular chasquido bilateral reproducible en

apertura o cierre y crepitacioacuten bilateral fina3

Factor 3 Chasquido reciacuteproco y bilateral reproducible en lateralidad3

Factor 4 Crepitacioacuten bilateral gruesa3

Debido a una alteracioacuten de la relacioacuten entre el disco y el coacutendilo causada por un

microtraumatiacutesmo o macrotraumatiacutesmo se desencadena una peacuterdida de la funcioacuten del

disco2 Al adelgazarse el borde posterior del disco puede desplazarse este maacutes hacia

el espacio discal con lo que el coacutendilo se situacutea sobre el borde posterior del disco

producieacutendose tambieacuten un estiramiento o alargamiento de los ligamentos a esto se

denomina desplazamiento funcional del disco en donde se puede producir un clic

denominado simple pero si esto persiste el disco produce un elongamiento de la

laacutemina retrodiscal inferior produciendo un adelgazamiento continuo del borde

posterior del disco produciendo de esta manera un clic reciproco2 Un movimiento

anterior prolongado del disco da lugar a una mayor peacuterdida de elasticidad de la

laacutemina retrodiscal superior por lo que va a impedir la traslacioacuten del coacutendilo dejando

una separacioacuten de las superficies articulares a esto se denomina luxacioacuten funcional

del disco que puede ser con reduccioacuten donde el individuo puede resolverlo sin ayuda

y ocurren raras veces o sin reduccioacuten cuando el individuo no puede restablecer la

posicioacuten normal del disco luxado (Cuadro 4)(Graacutefico 5)2

21

Graacutefico 5 Diversos estados de alteracioacuten interna de la ATM

A) Articulacioacuten normal B) Desplazamiento funcional del disco C) Luxacioacuten funcional del disco

D) Afectacioacuten de los tejidos retrodiscales E) Retrodiscitis y ruptura tisular F) Osteoartritis

(Tomado de Okeson J Tratamiento de oclusioacuten y afecciones temporomandibulares 6ordf ed

Barcelona Elsevier 2008)2

22

Cuadro 4 Modelo de Evolucioacuten de los Desordenes de la ATM

Tomado de Okeson J Tratamiento de oclusioacuten y afecciones temporomandibulares 6ordf ed Barcelona Elsevier 20082

ARTICULACIOacuteN

NORMAL

PEacuteRDIDA DE

FUNCIOacuteN

COacuteNDILO-DISCO

MICROTRAUMATIacuteSMO MACROTRAUMATIacuteSMO

ALARGAMIENTO

DE LOS

LIGAMENTOS

DICALES Y

RETRODISCALES

INFERIOR

ADELGAZAMIENTO

DEL BORDE

POSTERIOR DEL

DISCO

MOVIMIENTO

DE TRASLACIOacuteN

DISCO-COacuteNDILO

DESPLAZAMIENTO

FUNCIONAL DEL

DISCO LUXACIOacuteN

FUNCIONAL

DEL DISCO RETRODISCITIS OSTEOARTRITIS

CLIC

RECIacutePROCO

CLIC SIMPLE

LUXACIOacuteN SIN

REDUCCIOacuteN

LUXACIOacuteN CON

REDUCCIOacuteN

23

II43 SIacuteNTOMAS DE LOS DESORDENES FUNCIONALES DE LOS DIENTES

Suele asociarse a alteraciones producidas por fuerzas oclusales intensas aplicadas a los

dientes y a sus estructuras de soporte2

MOVILIDAD Se observa un grado inusual del movimiento de diente dentro de su

alveolo oacuteseo Hay dos factores que lo pueden motivar la enfermedad periodontal

debido a que reduce el soporte oacuteseo del diente independientemente de las fuerzas

oclusales aplicadas el otro factor son las fuerzas oclusales intensas que va a depender

de la duracioacuten y del grado de fuerza que se aplica para aumentar la anchura de los

tejidos de soporte del diente (Graacutefico 6)2

Graacutefico 6 Causas de la movilidad dentaria

A) Peacuterdida de las estructuras de soporte periodontal B) Fuerzas oclusales intensas

(Tomado de Okeson J Tratamiento de oclusioacuten y afecciones temporomandibulares 6ordf

ed Barcelona Elsevier 2008)2

PULPITIS Si se aplican fuerzas intensas de una actividad parafuncional sobre todo

cuando se aplican a pocos dientes puede crear una pulpitis en donde el paciente

puede referir una sensibilidad al calor o al frio el dolor suele ser de corta duracioacuten

24

caracterizaacutendose como una pulpitis reversible en algunos casos puede llegar a un

estado irreversible y producir una necrosis de la pulpa (Graacutefico 7)2

Graacutefico7 Pulpitis de una premolar debido a fuerzas oclusales intensas

(Tomado de Okeson J Tratamiento de oclusioacuten y afecciones temporomandibulares 6ordf

ed Barcelona Elsevier 2008)2

DESGASTE DENTAL Es un signo muy asociado en los pacientes con estas

alteraciones por lo general son asintomaacuteticos su etiologiacutea deriva de una actividad

parafuncional Suele ser un proceso muy destructivo y motivar con el tiempo a

problemas funcionales (Graacutefico 8)2

Graacutefico 8 Desgaste dentario debido a fuerzas excesivas

(Tomado de Presentacioacuten Ajuste OclusalDr David Loza)18

25

II5 CLASIFICACIOacuteN DE LOS DTM

Los desordenes temporomandibulares generalmente aparecen entre la segunda y

cuarta deacutecada de vida son maacutes frecuentes en mujeres que en hombres seguacuten

estudios epidemioloacutegicos sus signos y siacutentomas pueden ser transitorios y auto

limitantes a traveacutes del tiempo (Cuadro 5)(Cuadro 6) 19

Cuadro 5 Clasificacioacuten de los DTM

GRUPOS CLASIFICACIOacuteN SUBCLASIFICACIOacuteN

TRASTORNOS DE LOS

MUacuteSCULOS DE LA

MASTICACIOacuteN

- Co-contraccioacuten

protectora

- Dolor muscular local

- Dolor miofacial

- Mioespasmo

- Mialgia de mediacioacuten

central

TRASTORNOS DE LA

ARTICULACIOacuteN

TEMPOROMANDIBULAR

- Alteracioacuten del

complejo coacutendilo-

disco

- Incompatibilidad

estructural de las

superficies articulares

- Trastornos

inflamatorios de la

articulacioacuten

Desplazamientos

discales

Luxacioacuten discal

con reduccioacuten

Luxacioacuten discal sin

reduccioacuten

Alteracioacuten

morfoloacutegica disco

coacutendilo fosa

Adherencias de

disco a coacutendilo de

disco a fosa

Subluxacioacuten

Luxaciones

espontaneas

SinovitisCapsulitis

Retrodiscitis

Artritis

osteoartritis

osteoartrosis y

polioartritis

Trastornos

inflamatorios de

26

Tomado de Okeson J Tratamiento de oclusioacuten y afecciones temporomandibulares 6ordf ed

Barcelona Elsevier 20082

estructuras

asociadas

tendinitis del

temporal

inflamacioacuten del

ligamento

estilomandibular

HIPOMOVILIDAD

MANDIBULAR

- Anquilosis

- Contractura muscular

- Choque coronoideo

Fibrosa

Oacutesea

Miostaacutetica

Miofibroacutetica

TRASTORNOS DEL

CRECIMIENTO

- Trastornos oacuteseos

congeacutenitos y del

desarrollo

- Trastornos musculares

congeacutenitos y del

desarrollo

Agenesia

Hipoplasia

Hiperplasia

Neoplasia

Hipotrofia

Hipertrofia

Neoplasia

27

Cuadro 6 Clasificacioacuten de los DTM

GRUPOS CLASIFICACIOacuteN SUBCLASIFICACIOacuteN

DESORDEN

FUNCIONAL

MUSCULAR

- Co-contraccioacuten

protectora

- Dolor muscular local

- Dolor miofacial

- Mioespasmo

- Miositis

DESORDEN

FUNCIONAL

ARTICULAR

- Alteracioacuten del complejo

coacutendilo-disco

- Incompatibilidad

estructural de las

superficies articulares

- Trastornos

inflamatorios de la

articulacioacuten

- Hipomovilidad

mandibular croacutenica

- Trastornos del

crecimiento

Desplazamiento discal

anterior

Dislocamiento discal

anterior con reduccioacuten

Dislocamiento

discal anterior sin

reduccioacuten

Alteracioacuten morfoloacutegica

disco coacutendilo fosa

Adherencias de disco a

coacutendilo de disco a fosa

Subluxacioacuten

Luxaciones espontaneas

Sinovitis

Capsulitis

Retrodisquitis

Artritis osteoartritis

osteoartrosis y

polioartritis

Anquilosis fibrosa oacutesea

Contractura muscular

miostaacutetica miofibroacutetica

28

Tomado de Okeson J Oclusion y alteraciones temporomandibulares 3ordf ed Madrid

Mosby 19956 Alonso A Albertini J Oclusioacuten y Diagnostico en Rehabilitacioacuten Oral 1ordf

ed Buenos Aires Meacutedica Panamericana 19997 Missani M A bibliographical survey of

bruxism with special emphasis on non-traditional treatment modalities Journal of oral

science 2001 43(2) 73-838

DESORDEN

FUNCIONAL

OCLUSAL

- Edeacutentulo total

- Edeacutentulo parcial

- Alteracioacuten de la guiacutea

anterior

- Alteracioacuten del plano

oclusal

- Interferencias oclusales

- Alteracioacuten de la

dimensioacuten vertical

- Trauma oclusal

- Oclusioacuten traumaacutetica

- Colapso posterior de

mordida

Superior inferior

Superior inferior

Vertical contacto

prematuro

Horizontal en

lateralidades

Primario o secundario

PARAFUNCIOacuteN

- Haacutebitos

- Ceacutentricos

- Exceacutentricos

Abrasioacuten

Atricioacuten

Africcioacuten

Abfraccioacuten

Bruxismo

29

II6 INDICACIONES PARA LOS PACIENTES

Evitar las aperturas muy amplias de la boca

Evitar adelantar la mandiacutebula

Evitar masticar chicle morderse las untildeas

Debe colocarse poca cantidad de comida en la boca para masticar

Tener una higiene bucal adecuada

Masticar por los 2 lados de la boca (mantener el mismo lado habitual de

masticacioacuten)

Realizar ejercicios de relajacioacuten muscular

Eliminar haacutebitos orales como fumar en pipa

No respirar por la boca no apretar o rechinar los dientes

Evitar posiciones incorrectas del tronco el cuello y la cabeza

Evitar malposicioacuten o peacuterdida de los dientes en este caso rehabilitar lo maacutes pronto

posible 20-21

II7 TRATAMIENTO PARA LOS DTM

Para llegar a un correcto tratamiento es necesario un buen diagnoacutestico basado en un

detallado interrogatorio y examen fiacutesico del paciente que incluya la valoracioacuten de los

factores etioloacutegicos2

La multifactorialidad de la etiologiacutea de los DTM justifica los variados enfoques

terapeacuteuticos existiendo una gran dependencia entre ellos2

La mayoriacutea de las investigaciones realizadas resaltan 3 factores etioloacutegicos

fundamentales las maloclusiones el estreacutes y los haacutebitos parafuncionales2

El tratamiento de los DTM es variado y a un mismo paciente pueden aplicarse varias

terapias Por esta razoacuten se considera que el tratamiento es multimodal dado por la gama

de estos que pueden ser combinados2

En ocasiones con una sola terapia es suficiente pero generalmente va acompantildeada por

maacutes de una modalidad de tratamiento2

30

En la mayoriacutea de los casos los primeros esfuerzos estaacuten encaminados al alivio del dolor

y el restablecimiento de la afeccioacuten Se debe trabajar sobre la base de la rehabilitacioacuten es

decir restaurar la funcioacuten normal de los muacutesculos masticatorios y de la ATM y lograr

una correcta relacioacuten entre la oclusioacuten y articulacioacuten ademaacutes del control de haacutebitos

perniciosos2

Debido a que presenta una etiologiacutea multifactorial los DTM presentan diferentes fases y

los tratamientos que se realizan van a depender de la complejidad de cada caso (Cuadro

7)1

Cuadro 7 Fases del tratamiento de los DTM

Tomado de Garcia I Jimenez Z De los Santos L Saez R Actualizacioacuten terapeacuteutica de

los trastornos temporomandibulares Rev Cubana Estomatol [revista en internet]2007

[acceso 10 de febrero del 2010] 44(3) Disponible en

httpscielosldcuscielophppid=S0034-75072007000300013ampscript=sci_abstract 1

Para los DTM se ha planteado diferentes tipos de tratamiento (Cuadro 8) dependiendo de

la complejidad y de las caracteriacutesticas de cada paciente los cuales son los siguientes

FASES TRATAMIENTO

1deg FASE Alivio del dolor Tratamiento de soporte

2deg FASE Reposicionamiento condilar Tratamiento reversible

3deg FASE Reposicionamiento oclusal Tratamiento irreversible

10

- En la actualidad se establece como parafuncioacuten del sistema masticatorio el

cual ocurre enteramente en el nivel subconsciente donde los mecanismos de

proteccioacuten muscular estaacuten ausentes16

Arnol plantea que son tres las causas de esta afeccioacuten los factores de origen

dentales (interferencias) los de origen muscular (aumento del tono) y los factores

psicoloacutegicos (tensioacuten estreacutes entre otros)15

Los factores de riesgo relacionados con el bruxismo son muchos locales

sisteacutemicos psicoloacutegicos y hereditarios entre otros16

En relacioacuten con los locales podemos mencionar las interferencias y desarmoniacuteas

oclusales consideradas como el factor desencadenante16

Cada vez se establece mayor interrelacioacuten entre el estreacutes y el bruxismo algunos

autores consideran que estaacute estrechamente ligado a disfunciones psicoloacutegicas o

que son un siacutentoma de trastornos emocionales y que pueden representar

expresiones de ira frustracioacuten temor ansiedad odio y agresioacuten entre otras

emociones 16

FACTORES PERPETUANTES Son factores que mantienen el DTM

complicando su manejo pueden estar relacionados con el comportamiento

relaciones sociales factores sociales y dificultades cognitivas6-8

Muchos factores predisponentes e iniciadores pueden convertirse en perpetuantes

despueacutes de que aparecen los DTM6-8

Los factores de comportamiento que pueden perpetuar a los DTM incluyen el

rechinamiento apretamiento posturas anormales del cuello y mandibula6-8

Un estudio realizado por Wright con 60 pacientes que presentaban DTM y

disfuncioacuten de los muacutesculos masticatorios cuyos resultados fueron que un 38 de

los pacientes relataron una mejoriacutea (estos pacientes recibieron entrenamiento

postural y orientacioacuten sobre los DTM) Este estudio tuvo como objetivo evaluar la

eficacia del entrenamiento postural en pacientes con DTM15

Los factores sociales afectan la percepcioacuten individual asiacute como influyen en las

respuestas al dolor6-8

Los factores emocionales tales como la depresioacuten y ansiedad son comunes entre

los pacientes6-8

11

Los factores cognitivos son pensamientos o actitudes que pueden hacer que la

resolucioacuten de la enfermedad sea maacutes difiacutecil6-8

El sistema masticatorio es una unidad compleja disentildeada para llevar a cabo las

funciones de masticacioacuten deglucioacuten y fonacioacuten siendo baacutesico para la vida y las

efectuacutea el complejo sistema de control neuromuscular2

El tronco cerebral es el que regula la accioacuten muscular cuando se recibe un impulso

suacutebito e inesperado se activan los mecanismos reflejos de proteccioacuten que originan una

disminucioacuten de la actividad muscular en el aacuterea de estiacutemulo2

Durante el funcionamiento normal del sistema masticatorio pueden producirse

alteraciones que pueden modificar su funcioacuten Estas pueden ser de origen local o

sisteacutemico2

Una alteracioacuten local puede ser cualquier cambio en el estiacutemulo o propioceptivo

como la colocacioacuten de una corona con una oclusioacuten inadecuada el traumatismo

tambieacuten puede darse en una apertura excesiva de la boca episodios perioacutedicos de

bruxismo el cual puede presentar un papel muy importante en los DTM el

estiacutemulo doloroso profundo y constante el cual altera la funcioacuten muscular normal

por los efectos de excitacioacuten central2

En las alteraciones sisteacutemicas se ve alterado todo el cuerpo y el sistema nervioso

central (SNC) uno de los maacutes frecuentes es el incremento del nivel estreacutes

emocional el cual tiene una influencia enorme en los DTM2

Cada paciente es capaz de tolerar determinadas alteraciones sin que se produzca

ninguacuten efecto adverso estas pueden ser locales o sisteacutemicas2

Un factor local puede ser cuando se produce una inestabilidad ortopeacutedica la cual

va a modificar la funcioacuten del sistema la inestabilidad ortopeacutedica puede deberse a

alteraciones relacionadas con la oclusioacuten la articulacioacuten o ambas la falta de

estabilidad oclusal puede asociarse con causas geneacuteticas del desarrollo o

iatrogeacutenicas2

Existen dos factores que marcan la gravedad y repercusioacuten cliacutenica de eacutesta

inestabilidad ortopeacutedica

12

- EL GRADO DE INESTABILIDAD A partir de 2-3 mm el riesgo de

alteraciones intracapsulares aumenta12

- LA MAGNITUD DE LA CARGA Si el paciente asocia la inestabilidad con

episodios de bruxismo o cualquier parafuncioacuten que aumente la carga el riesgo

aumentaraacute12

Por eso es posible encontrarse casos con una gran maloclusioacuten por ejemplo con

mordida abierta pero sin inestabilidad ortopeacutedica o sin bruxismo por lo tanto el

paciente puede vivir sin sintomatologiacutea dolorosa ni alteraciones intracapsulares12

Sin embargo otro paciente con una oclusioacuten aparentemente maacutes correcta pero

que presenta una gran inestabilidad ortopeacutedica y bruxismo en este caso podriacutea

padecer dolor y DTM12

En los factores sisteacutemicos influyen elementos geneacuteticos el sexo y tal vez la dieta

tambieacuten pueden estar influenciados por la presencia de otros trastornos como las

enfermedades agudas o croacutenicas o incluso el estado fiacutesico del paciente2

No hay que olvidar la tolerancia fisioloacutegica y funcional propia de cada paciente

la cual va a condicionar la variabilidad en la aparicioacuten y localizacioacuten del

problema212

Cada estructura individual del sistema masticatorio posee un grado

de tolerancia a la agresioacuten Cuando eacuteste supera un valor criacutetico se desencadena el

DTM212

Es decir el DTM no se manifiesta en todas las personas por igual sino que se

refleja precisamente en esa estructura maacutes deacutebil que cada paciente tiene (menor

tolerancia estructural) y que hace que la variabilidad sea auacuten maacutes marcada entre

unos individuos y otros212

Un traumatismo sufrido por las estructuras faciales puede provocar alteraciones

funcionales en el sistema masticatorio parece que influye en los trastornos

intracapsulares maacutes que en las alteraciones musculares2

El estreacutes emocional puede alterar la funcioacuten masticatoria el aumento de estreacutes

emocional que experimenta el paciente no solo incrementa la tonicidad de los

muacutesculos cervicales y cefaacutelicos sino tambieacuten puede aumentar los niveles de actividad

muscular no funcional como el bruxismo o el apretar los dientes2

Los estiacutemulos dolorosos tambieacuten pueden alterar la funcioacuten muscular debido a una

excitacioacuten sobre el tronco cefaacutelico que produce una respuesta muscular conocida

13

como co-contraccioacuten protectora este es un mecanismo normal de organismo frente a

una lesioacuten o amenaza de lesioacuten2

Las actividades parafuncionales como el bruxismo el cual presenta una etiologiacutea muy

controversial siendo uno de los factores principales el estreacutes emocional pero no el

uacutenico ya que tambieacuten podemos encontrar medicacioacuten que puede aumentar los

episodios de bruxismo en los pacientes2

Actualmente se sigue considerando que la actividad parafuncional puede ser un factor

causal pero en realidad es mucho maacutes complejo la mayoriacutea de personas presenta

alguacuten tipo de actividad parafuncional que nunca tienen consecuencias relevantes pero

en algunas ocasiones pueden desencadenar problemas y es necesario prescribir un

tratamiento para controlarla2

La disfuncioacuten del sistema estomatognaacutetico y las alteraciones posturales son

responsables por la sintomatologiacutea dolorosa que directa o indirectamente afecta a los

individuos17

Herman sentildeala que algunos violinistas y especialmente los inteacuterpretes de viola

debido al mayor tamantildeo y peso de este instrumento pueden sufrir de cefaleas rigidez

en el cuello y dolor en la zona de la ATM derecha si tocan en forma continuada por

tres horas o maacutes4

14

II4 SIGNOS Y SIacuteNTOMAS DE LOS DTM

Cuando una alteracioacuten supera la tolerancia fisioloacutegica de un individuo el

sistema empieza a mostrar algunos trastornos en diferentes partes del sistema

masticatorio como

Pulpitis

Desgaste dentario

Movilidad dentaria

Dolor de los muacutesculos

Dolor de la ATM

Dolor oacutetico

Cefalea

Graacutefico 1 Siacutentomas de los DTM

a) Desgaste dentario b) Pulpitis c) Movilidad dentaria d)

Dolor muscular e) Dolor de la ATM f) Dolor oacutetico g)

Cefalea (Tomado de Okeson J Tratamiento de

oclusioacuten y afecciones temporomandibulares 6ordf ed Barcelona

Elsevier 2008)2

Los signos y siacutentomas de los DTM seraacuten agrupados en 3 categoriacuteas en funcioacuten a las

estructuras que sean afectadas2

15

II41 SIacuteNTOMAS DE LOS DESORDENES FUNCIONALES DE LOS

MUacuteSCULOS

Es el problema maacutes frecuente de los DTM en los pacientes que solicitan tratamiento

en la consulta Entre los signos y siacutentomas tenemos

DOLOR Sin duda es el siacutentoma maacutes frecuente de los pacientes con trastornos de

los muacutesculos masticatorios que puede ir desde una ligera sensibilidad al tacto

hasta las molestias extremas Si se aprecia en el tejido muscular se denomina

mialgia esta se debe a menudo a un aumento del nivel de actividad muscular2

Los siacutentomas se asocian con frecuencia a una sensacioacuten de fatiga o tensioacuten

muscular2

La intensidad de la mialgia esta en relacioacuten directa con la funcioacuten del muacutesculo

afectado es muy probable que el factor etioloacutegico sea alguacuten tipo de actividad del

SNC por esta causa el tratamiento debe ir orientado a reducir la hiperactividad

muscular o los efectos sobre el SNC (Graacutefico 2)2

Graacutefico 2 Dolor a nivel de los muacutesculos

(Tomado de Rubiano Carrentildeo M Tratamiento con placas y correccioacuten oclusal por

tallado selectivo Bogota Amolca 2005)33

16

CEFALEA Varios estudios sugieren que la cefalea es un siacutentoma frecuente

relacionado con los DTM otros estudios ha evidenciado que diversos

tratamientos de los DTM pueden reducir de modo significativo el dolor de la

cefalea (Graacutefico 3)2

Graacutefico 3 Dolor de cabeza (cefalea)

(Tomado de Rubiano Carrentildeo M Tratamiento con placas y correccioacuten oclusal por

tallado selectivo Bogota Amolca 2005)33

DISFUNCIOacuteN Es un siacutentoma frecuente se observa una disminucioacuten en la

amplitud del movimiento mandibular la limitacioacuten puede darse en diversos

grados de apertura seguacuten el lugar donde se sienta la molestia2

17

II411 MODELO DE EVOLUCIOacuteN DEL DOLOR DE LOS MUacuteSCULOS

MASTICATORIOS

La oclusioacuten es el factor determinante del movimiento mandibular pues la forma como

los dientes entran en contacto representa un estiacutemulo que seraacute recogido por los

propioceptores de la membrana periodontal vinculado al sistema nervioso central y

alliacute terminaraacute por dar una respuesta neuromuscular normal o patoloacutegica seguacuten tipo de

estiacutemulo o sea seguacuten el programa oclusal del paciente si la respuesta es normal

existiraacuten patrones de masticacioacuten deglucioacuten y fonacioacuten normales y si patoloacutegica

apareceraacute un DTM3

La funcioacuten normal puede verse interrumpida por ciertas alteraciones Si una de

estas es de importancia se produce una respuesta muscular denominada co-

contraccioacuten protectora si las consecuencias de la alteracioacuten inicial son menores la

co-contraccioacuten se resuelve con rapidez si esta es prolongada puede producirse

alteraciones que crean una situacioacuten denominada dolor muscular local este

trastorno puede remitir espontaacuteneamente con el reposo o requerir tratamiento

adicional si no desaparece las molestias locales dan lugar un dolor prolongado el

cual influye sobre el SNC induciendo a determinadas respuestas musculares como

el dolor miofacial o el mioespasmo los cuales son problemas agudos que una vez

identificados y tratados dan lugar a que el muacutesculo recupere su funcioacuten normal2

Sin embargo si estos desordenes agudos no se identifican o no se tratan de manera

adecuada determinados trastornos persistentes pueden hacer que el problema

evolucione hacia un trastorno regional croacutenico como la mialgia de mediacioacuten

central la cual suele tener difiacutecil solucioacuten y no se pueden utilizar las medidas

terapeacuteuticas utilizadas en los desordenes agudos2

Estos desordenes croacutenicos pueden evolucionar a una fibromialgia que a diferencia

de los desordenes regionales croacutenicos como el dolor miofacial o la mialgia de

mediacioacuten central es un cuadro doloroso musculoesqueleacutetico global siendo su

tratamiento diferente a la de los desordenes agudos como la co-contraccioacuten

protectora el dolor muscular local el mioespasmo (Cuadro 3)2

18

Cuadro 3 Modelo de Evolucioacuten del Dolor de los Muacutesculos Masticatorio

Agudo Tiempo Croacutenico

Tomado de Okeson J Tratamiento de oclusioacuten y afecciones temporomandibulares 6ordf ed Barcelona Elsevier 20082

FUNCIOacuteN

NORMAL Alteracioacuten

Resolucioacuten Co-contraccioacuten

protectora

TRASTORNOS

MIAacuteLGICOS

REGIONALES

Dolor miofacial

Mialgia de mediacioacuten

central

Molestias

musculares

locales

Efectos del SNC sobre el

dolor muscular

DOLOR

MIAacuteLGICO

SISTEacuteMICO

Fibromialgia

Mioespasmo

19

II42 SIacuteNTOMAS DE LOS DESORDENES FUNCIONALES DE LA ATM

Es uno de los maacutes frecuentes que se encuentra en los pacientes Entre ellos tenemos

DOLOR Puede tener su origen en los nociceptores situados en los tejidos blandos

que circundan en la articulacioacuten Este dolor es agudo suacutebito e intenso que se

asocia con el movimiento articular cuando la articulacioacuten se mantiene en reposo

el dolor desaparece con rapidez (Graacutefico 4)2

Graacutefico 4 Dolor a nivel de la ATM

(Tomado de Rubiano Carrentildeo M Tratamiento con placas y correccioacuten oclusal por tallado

selectivo Bogota Amolca 2005)33

DISFUNCIOacuteN Se manifiesta por una alteracioacuten del movimiento normal de

coacutendilo-disco produciendo ruidos articulares denominados clic que pueden ser de

corta duracioacuten Podemos encontrar la crepitacioacuten que es un ruido muacuteltiple2

20

II421 MODELO DE EVOLUCIOacuteN DE LOS DESORDENES DE LA ATM

Como sucede en los desordenes musculares no todas las alteraciones de la articulacioacuten

son iguales siendo necesaria una buena identificacioacuten de los siacutentomas y el

establecimiento de un diagnoacutestico exacto para efectuar un tratamiento2

Estudios contemporaacuteneos recomiendan utilizar 4 factores para establecer el diagnoacutestico y

precisar la evolucioacuten de los desoacuterdenes articulares

Factor 1 Compuesto por la limitacioacuten al movimiento asiacute como dolor en laterotrusioacuten y a

la palpacioacuten capsular3

Factor 2 Desviacioacuten lateral rigidez mandibular chasquido bilateral reproducible en

apertura o cierre y crepitacioacuten bilateral fina3

Factor 3 Chasquido reciacuteproco y bilateral reproducible en lateralidad3

Factor 4 Crepitacioacuten bilateral gruesa3

Debido a una alteracioacuten de la relacioacuten entre el disco y el coacutendilo causada por un

microtraumatiacutesmo o macrotraumatiacutesmo se desencadena una peacuterdida de la funcioacuten del

disco2 Al adelgazarse el borde posterior del disco puede desplazarse este maacutes hacia

el espacio discal con lo que el coacutendilo se situacutea sobre el borde posterior del disco

producieacutendose tambieacuten un estiramiento o alargamiento de los ligamentos a esto se

denomina desplazamiento funcional del disco en donde se puede producir un clic

denominado simple pero si esto persiste el disco produce un elongamiento de la

laacutemina retrodiscal inferior produciendo un adelgazamiento continuo del borde

posterior del disco produciendo de esta manera un clic reciproco2 Un movimiento

anterior prolongado del disco da lugar a una mayor peacuterdida de elasticidad de la

laacutemina retrodiscal superior por lo que va a impedir la traslacioacuten del coacutendilo dejando

una separacioacuten de las superficies articulares a esto se denomina luxacioacuten funcional

del disco que puede ser con reduccioacuten donde el individuo puede resolverlo sin ayuda

y ocurren raras veces o sin reduccioacuten cuando el individuo no puede restablecer la

posicioacuten normal del disco luxado (Cuadro 4)(Graacutefico 5)2

21

Graacutefico 5 Diversos estados de alteracioacuten interna de la ATM

A) Articulacioacuten normal B) Desplazamiento funcional del disco C) Luxacioacuten funcional del disco

D) Afectacioacuten de los tejidos retrodiscales E) Retrodiscitis y ruptura tisular F) Osteoartritis

(Tomado de Okeson J Tratamiento de oclusioacuten y afecciones temporomandibulares 6ordf ed

Barcelona Elsevier 2008)2

22

Cuadro 4 Modelo de Evolucioacuten de los Desordenes de la ATM

Tomado de Okeson J Tratamiento de oclusioacuten y afecciones temporomandibulares 6ordf ed Barcelona Elsevier 20082

ARTICULACIOacuteN

NORMAL

PEacuteRDIDA DE

FUNCIOacuteN

COacuteNDILO-DISCO

MICROTRAUMATIacuteSMO MACROTRAUMATIacuteSMO

ALARGAMIENTO

DE LOS

LIGAMENTOS

DICALES Y

RETRODISCALES

INFERIOR

ADELGAZAMIENTO

DEL BORDE

POSTERIOR DEL

DISCO

MOVIMIENTO

DE TRASLACIOacuteN

DISCO-COacuteNDILO

DESPLAZAMIENTO

FUNCIONAL DEL

DISCO LUXACIOacuteN

FUNCIONAL

DEL DISCO RETRODISCITIS OSTEOARTRITIS

CLIC

RECIacutePROCO

CLIC SIMPLE

LUXACIOacuteN SIN

REDUCCIOacuteN

LUXACIOacuteN CON

REDUCCIOacuteN

23

II43 SIacuteNTOMAS DE LOS DESORDENES FUNCIONALES DE LOS DIENTES

Suele asociarse a alteraciones producidas por fuerzas oclusales intensas aplicadas a los

dientes y a sus estructuras de soporte2

MOVILIDAD Se observa un grado inusual del movimiento de diente dentro de su

alveolo oacuteseo Hay dos factores que lo pueden motivar la enfermedad periodontal

debido a que reduce el soporte oacuteseo del diente independientemente de las fuerzas

oclusales aplicadas el otro factor son las fuerzas oclusales intensas que va a depender

de la duracioacuten y del grado de fuerza que se aplica para aumentar la anchura de los

tejidos de soporte del diente (Graacutefico 6)2

Graacutefico 6 Causas de la movilidad dentaria

A) Peacuterdida de las estructuras de soporte periodontal B) Fuerzas oclusales intensas

(Tomado de Okeson J Tratamiento de oclusioacuten y afecciones temporomandibulares 6ordf

ed Barcelona Elsevier 2008)2

PULPITIS Si se aplican fuerzas intensas de una actividad parafuncional sobre todo

cuando se aplican a pocos dientes puede crear una pulpitis en donde el paciente

puede referir una sensibilidad al calor o al frio el dolor suele ser de corta duracioacuten

24

caracterizaacutendose como una pulpitis reversible en algunos casos puede llegar a un

estado irreversible y producir una necrosis de la pulpa (Graacutefico 7)2

Graacutefico7 Pulpitis de una premolar debido a fuerzas oclusales intensas

(Tomado de Okeson J Tratamiento de oclusioacuten y afecciones temporomandibulares 6ordf

ed Barcelona Elsevier 2008)2

DESGASTE DENTAL Es un signo muy asociado en los pacientes con estas

alteraciones por lo general son asintomaacuteticos su etiologiacutea deriva de una actividad

parafuncional Suele ser un proceso muy destructivo y motivar con el tiempo a

problemas funcionales (Graacutefico 8)2

Graacutefico 8 Desgaste dentario debido a fuerzas excesivas

(Tomado de Presentacioacuten Ajuste OclusalDr David Loza)18

25

II5 CLASIFICACIOacuteN DE LOS DTM

Los desordenes temporomandibulares generalmente aparecen entre la segunda y

cuarta deacutecada de vida son maacutes frecuentes en mujeres que en hombres seguacuten

estudios epidemioloacutegicos sus signos y siacutentomas pueden ser transitorios y auto

limitantes a traveacutes del tiempo (Cuadro 5)(Cuadro 6) 19

Cuadro 5 Clasificacioacuten de los DTM

GRUPOS CLASIFICACIOacuteN SUBCLASIFICACIOacuteN

TRASTORNOS DE LOS

MUacuteSCULOS DE LA

MASTICACIOacuteN

- Co-contraccioacuten

protectora

- Dolor muscular local

- Dolor miofacial

- Mioespasmo

- Mialgia de mediacioacuten

central

TRASTORNOS DE LA

ARTICULACIOacuteN

TEMPOROMANDIBULAR

- Alteracioacuten del

complejo coacutendilo-

disco

- Incompatibilidad

estructural de las

superficies articulares

- Trastornos

inflamatorios de la

articulacioacuten

Desplazamientos

discales

Luxacioacuten discal

con reduccioacuten

Luxacioacuten discal sin

reduccioacuten

Alteracioacuten

morfoloacutegica disco

coacutendilo fosa

Adherencias de

disco a coacutendilo de

disco a fosa

Subluxacioacuten

Luxaciones

espontaneas

SinovitisCapsulitis

Retrodiscitis

Artritis

osteoartritis

osteoartrosis y

polioartritis

Trastornos

inflamatorios de

26

Tomado de Okeson J Tratamiento de oclusioacuten y afecciones temporomandibulares 6ordf ed

Barcelona Elsevier 20082

estructuras

asociadas

tendinitis del

temporal

inflamacioacuten del

ligamento

estilomandibular

HIPOMOVILIDAD

MANDIBULAR

- Anquilosis

- Contractura muscular

- Choque coronoideo

Fibrosa

Oacutesea

Miostaacutetica

Miofibroacutetica

TRASTORNOS DEL

CRECIMIENTO

- Trastornos oacuteseos

congeacutenitos y del

desarrollo

- Trastornos musculares

congeacutenitos y del

desarrollo

Agenesia

Hipoplasia

Hiperplasia

Neoplasia

Hipotrofia

Hipertrofia

Neoplasia

27

Cuadro 6 Clasificacioacuten de los DTM

GRUPOS CLASIFICACIOacuteN SUBCLASIFICACIOacuteN

DESORDEN

FUNCIONAL

MUSCULAR

- Co-contraccioacuten

protectora

- Dolor muscular local

- Dolor miofacial

- Mioespasmo

- Miositis

DESORDEN

FUNCIONAL

ARTICULAR

- Alteracioacuten del complejo

coacutendilo-disco

- Incompatibilidad

estructural de las

superficies articulares

- Trastornos

inflamatorios de la

articulacioacuten

- Hipomovilidad

mandibular croacutenica

- Trastornos del

crecimiento

Desplazamiento discal

anterior

Dislocamiento discal

anterior con reduccioacuten

Dislocamiento

discal anterior sin

reduccioacuten

Alteracioacuten morfoloacutegica

disco coacutendilo fosa

Adherencias de disco a

coacutendilo de disco a fosa

Subluxacioacuten

Luxaciones espontaneas

Sinovitis

Capsulitis

Retrodisquitis

Artritis osteoartritis

osteoartrosis y

polioartritis

Anquilosis fibrosa oacutesea

Contractura muscular

miostaacutetica miofibroacutetica

28

Tomado de Okeson J Oclusion y alteraciones temporomandibulares 3ordf ed Madrid

Mosby 19956 Alonso A Albertini J Oclusioacuten y Diagnostico en Rehabilitacioacuten Oral 1ordf

ed Buenos Aires Meacutedica Panamericana 19997 Missani M A bibliographical survey of

bruxism with special emphasis on non-traditional treatment modalities Journal of oral

science 2001 43(2) 73-838

DESORDEN

FUNCIONAL

OCLUSAL

- Edeacutentulo total

- Edeacutentulo parcial

- Alteracioacuten de la guiacutea

anterior

- Alteracioacuten del plano

oclusal

- Interferencias oclusales

- Alteracioacuten de la

dimensioacuten vertical

- Trauma oclusal

- Oclusioacuten traumaacutetica

- Colapso posterior de

mordida

Superior inferior

Superior inferior

Vertical contacto

prematuro

Horizontal en

lateralidades

Primario o secundario

PARAFUNCIOacuteN

- Haacutebitos

- Ceacutentricos

- Exceacutentricos

Abrasioacuten

Atricioacuten

Africcioacuten

Abfraccioacuten

Bruxismo

29

II6 INDICACIONES PARA LOS PACIENTES

Evitar las aperturas muy amplias de la boca

Evitar adelantar la mandiacutebula

Evitar masticar chicle morderse las untildeas

Debe colocarse poca cantidad de comida en la boca para masticar

Tener una higiene bucal adecuada

Masticar por los 2 lados de la boca (mantener el mismo lado habitual de

masticacioacuten)

Realizar ejercicios de relajacioacuten muscular

Eliminar haacutebitos orales como fumar en pipa

No respirar por la boca no apretar o rechinar los dientes

Evitar posiciones incorrectas del tronco el cuello y la cabeza

Evitar malposicioacuten o peacuterdida de los dientes en este caso rehabilitar lo maacutes pronto

posible 20-21

II7 TRATAMIENTO PARA LOS DTM

Para llegar a un correcto tratamiento es necesario un buen diagnoacutestico basado en un

detallado interrogatorio y examen fiacutesico del paciente que incluya la valoracioacuten de los

factores etioloacutegicos2

La multifactorialidad de la etiologiacutea de los DTM justifica los variados enfoques

terapeacuteuticos existiendo una gran dependencia entre ellos2

La mayoriacutea de las investigaciones realizadas resaltan 3 factores etioloacutegicos

fundamentales las maloclusiones el estreacutes y los haacutebitos parafuncionales2

El tratamiento de los DTM es variado y a un mismo paciente pueden aplicarse varias

terapias Por esta razoacuten se considera que el tratamiento es multimodal dado por la gama

de estos que pueden ser combinados2

En ocasiones con una sola terapia es suficiente pero generalmente va acompantildeada por

maacutes de una modalidad de tratamiento2

30

En la mayoriacutea de los casos los primeros esfuerzos estaacuten encaminados al alivio del dolor

y el restablecimiento de la afeccioacuten Se debe trabajar sobre la base de la rehabilitacioacuten es

decir restaurar la funcioacuten normal de los muacutesculos masticatorios y de la ATM y lograr

una correcta relacioacuten entre la oclusioacuten y articulacioacuten ademaacutes del control de haacutebitos

perniciosos2

Debido a que presenta una etiologiacutea multifactorial los DTM presentan diferentes fases y

los tratamientos que se realizan van a depender de la complejidad de cada caso (Cuadro

7)1

Cuadro 7 Fases del tratamiento de los DTM

Tomado de Garcia I Jimenez Z De los Santos L Saez R Actualizacioacuten terapeacuteutica de

los trastornos temporomandibulares Rev Cubana Estomatol [revista en internet]2007

[acceso 10 de febrero del 2010] 44(3) Disponible en

httpscielosldcuscielophppid=S0034-75072007000300013ampscript=sci_abstract 1

Para los DTM se ha planteado diferentes tipos de tratamiento (Cuadro 8) dependiendo de

la complejidad y de las caracteriacutesticas de cada paciente los cuales son los siguientes

FASES TRATAMIENTO

1deg FASE Alivio del dolor Tratamiento de soporte

2deg FASE Reposicionamiento condilar Tratamiento reversible

3deg FASE Reposicionamiento oclusal Tratamiento irreversible

11

Los factores cognitivos son pensamientos o actitudes que pueden hacer que la

resolucioacuten de la enfermedad sea maacutes difiacutecil6-8

El sistema masticatorio es una unidad compleja disentildeada para llevar a cabo las

funciones de masticacioacuten deglucioacuten y fonacioacuten siendo baacutesico para la vida y las

efectuacutea el complejo sistema de control neuromuscular2

El tronco cerebral es el que regula la accioacuten muscular cuando se recibe un impulso

suacutebito e inesperado se activan los mecanismos reflejos de proteccioacuten que originan una

disminucioacuten de la actividad muscular en el aacuterea de estiacutemulo2

Durante el funcionamiento normal del sistema masticatorio pueden producirse

alteraciones que pueden modificar su funcioacuten Estas pueden ser de origen local o

sisteacutemico2

Una alteracioacuten local puede ser cualquier cambio en el estiacutemulo o propioceptivo

como la colocacioacuten de una corona con una oclusioacuten inadecuada el traumatismo

tambieacuten puede darse en una apertura excesiva de la boca episodios perioacutedicos de

bruxismo el cual puede presentar un papel muy importante en los DTM el

estiacutemulo doloroso profundo y constante el cual altera la funcioacuten muscular normal

por los efectos de excitacioacuten central2

En las alteraciones sisteacutemicas se ve alterado todo el cuerpo y el sistema nervioso

central (SNC) uno de los maacutes frecuentes es el incremento del nivel estreacutes

emocional el cual tiene una influencia enorme en los DTM2

Cada paciente es capaz de tolerar determinadas alteraciones sin que se produzca

ninguacuten efecto adverso estas pueden ser locales o sisteacutemicas2

Un factor local puede ser cuando se produce una inestabilidad ortopeacutedica la cual

va a modificar la funcioacuten del sistema la inestabilidad ortopeacutedica puede deberse a

alteraciones relacionadas con la oclusioacuten la articulacioacuten o ambas la falta de

estabilidad oclusal puede asociarse con causas geneacuteticas del desarrollo o

iatrogeacutenicas2

Existen dos factores que marcan la gravedad y repercusioacuten cliacutenica de eacutesta

inestabilidad ortopeacutedica

12

- EL GRADO DE INESTABILIDAD A partir de 2-3 mm el riesgo de

alteraciones intracapsulares aumenta12

- LA MAGNITUD DE LA CARGA Si el paciente asocia la inestabilidad con

episodios de bruxismo o cualquier parafuncioacuten que aumente la carga el riesgo

aumentaraacute12

Por eso es posible encontrarse casos con una gran maloclusioacuten por ejemplo con

mordida abierta pero sin inestabilidad ortopeacutedica o sin bruxismo por lo tanto el

paciente puede vivir sin sintomatologiacutea dolorosa ni alteraciones intracapsulares12

Sin embargo otro paciente con una oclusioacuten aparentemente maacutes correcta pero

que presenta una gran inestabilidad ortopeacutedica y bruxismo en este caso podriacutea

padecer dolor y DTM12

En los factores sisteacutemicos influyen elementos geneacuteticos el sexo y tal vez la dieta

tambieacuten pueden estar influenciados por la presencia de otros trastornos como las

enfermedades agudas o croacutenicas o incluso el estado fiacutesico del paciente2

No hay que olvidar la tolerancia fisioloacutegica y funcional propia de cada paciente

la cual va a condicionar la variabilidad en la aparicioacuten y localizacioacuten del

problema212

Cada estructura individual del sistema masticatorio posee un grado

de tolerancia a la agresioacuten Cuando eacuteste supera un valor criacutetico se desencadena el

DTM212

Es decir el DTM no se manifiesta en todas las personas por igual sino que se

refleja precisamente en esa estructura maacutes deacutebil que cada paciente tiene (menor

tolerancia estructural) y que hace que la variabilidad sea auacuten maacutes marcada entre

unos individuos y otros212

Un traumatismo sufrido por las estructuras faciales puede provocar alteraciones

funcionales en el sistema masticatorio parece que influye en los trastornos

intracapsulares maacutes que en las alteraciones musculares2

El estreacutes emocional puede alterar la funcioacuten masticatoria el aumento de estreacutes

emocional que experimenta el paciente no solo incrementa la tonicidad de los

muacutesculos cervicales y cefaacutelicos sino tambieacuten puede aumentar los niveles de actividad

muscular no funcional como el bruxismo o el apretar los dientes2

Los estiacutemulos dolorosos tambieacuten pueden alterar la funcioacuten muscular debido a una

excitacioacuten sobre el tronco cefaacutelico que produce una respuesta muscular conocida

13

como co-contraccioacuten protectora este es un mecanismo normal de organismo frente a

una lesioacuten o amenaza de lesioacuten2

Las actividades parafuncionales como el bruxismo el cual presenta una etiologiacutea muy

controversial siendo uno de los factores principales el estreacutes emocional pero no el

uacutenico ya que tambieacuten podemos encontrar medicacioacuten que puede aumentar los

episodios de bruxismo en los pacientes2

Actualmente se sigue considerando que la actividad parafuncional puede ser un factor

causal pero en realidad es mucho maacutes complejo la mayoriacutea de personas presenta

alguacuten tipo de actividad parafuncional que nunca tienen consecuencias relevantes pero

en algunas ocasiones pueden desencadenar problemas y es necesario prescribir un

tratamiento para controlarla2

La disfuncioacuten del sistema estomatognaacutetico y las alteraciones posturales son

responsables por la sintomatologiacutea dolorosa que directa o indirectamente afecta a los

individuos17

Herman sentildeala que algunos violinistas y especialmente los inteacuterpretes de viola

debido al mayor tamantildeo y peso de este instrumento pueden sufrir de cefaleas rigidez

en el cuello y dolor en la zona de la ATM derecha si tocan en forma continuada por

tres horas o maacutes4

14

II4 SIGNOS Y SIacuteNTOMAS DE LOS DTM

Cuando una alteracioacuten supera la tolerancia fisioloacutegica de un individuo el

sistema empieza a mostrar algunos trastornos en diferentes partes del sistema

masticatorio como

Pulpitis

Desgaste dentario

Movilidad dentaria

Dolor de los muacutesculos

Dolor de la ATM

Dolor oacutetico

Cefalea

Graacutefico 1 Siacutentomas de los DTM

a) Desgaste dentario b) Pulpitis c) Movilidad dentaria d)

Dolor muscular e) Dolor de la ATM f) Dolor oacutetico g)

Cefalea (Tomado de Okeson J Tratamiento de

oclusioacuten y afecciones temporomandibulares 6ordf ed Barcelona

Elsevier 2008)2

Los signos y siacutentomas de los DTM seraacuten agrupados en 3 categoriacuteas en funcioacuten a las

estructuras que sean afectadas2

15

II41 SIacuteNTOMAS DE LOS DESORDENES FUNCIONALES DE LOS

MUacuteSCULOS

Es el problema maacutes frecuente de los DTM en los pacientes que solicitan tratamiento

en la consulta Entre los signos y siacutentomas tenemos

DOLOR Sin duda es el siacutentoma maacutes frecuente de los pacientes con trastornos de

los muacutesculos masticatorios que puede ir desde una ligera sensibilidad al tacto

hasta las molestias extremas Si se aprecia en el tejido muscular se denomina

mialgia esta se debe a menudo a un aumento del nivel de actividad muscular2

Los siacutentomas se asocian con frecuencia a una sensacioacuten de fatiga o tensioacuten

muscular2

La intensidad de la mialgia esta en relacioacuten directa con la funcioacuten del muacutesculo

afectado es muy probable que el factor etioloacutegico sea alguacuten tipo de actividad del

SNC por esta causa el tratamiento debe ir orientado a reducir la hiperactividad

muscular o los efectos sobre el SNC (Graacutefico 2)2

Graacutefico 2 Dolor a nivel de los muacutesculos

(Tomado de Rubiano Carrentildeo M Tratamiento con placas y correccioacuten oclusal por

tallado selectivo Bogota Amolca 2005)33

16

CEFALEA Varios estudios sugieren que la cefalea es un siacutentoma frecuente

relacionado con los DTM otros estudios ha evidenciado que diversos

tratamientos de los DTM pueden reducir de modo significativo el dolor de la

cefalea (Graacutefico 3)2

Graacutefico 3 Dolor de cabeza (cefalea)

(Tomado de Rubiano Carrentildeo M Tratamiento con placas y correccioacuten oclusal por

tallado selectivo Bogota Amolca 2005)33

DISFUNCIOacuteN Es un siacutentoma frecuente se observa una disminucioacuten en la

amplitud del movimiento mandibular la limitacioacuten puede darse en diversos

grados de apertura seguacuten el lugar donde se sienta la molestia2

17

II411 MODELO DE EVOLUCIOacuteN DEL DOLOR DE LOS MUacuteSCULOS

MASTICATORIOS

La oclusioacuten es el factor determinante del movimiento mandibular pues la forma como

los dientes entran en contacto representa un estiacutemulo que seraacute recogido por los

propioceptores de la membrana periodontal vinculado al sistema nervioso central y

alliacute terminaraacute por dar una respuesta neuromuscular normal o patoloacutegica seguacuten tipo de

estiacutemulo o sea seguacuten el programa oclusal del paciente si la respuesta es normal

existiraacuten patrones de masticacioacuten deglucioacuten y fonacioacuten normales y si patoloacutegica

apareceraacute un DTM3

La funcioacuten normal puede verse interrumpida por ciertas alteraciones Si una de

estas es de importancia se produce una respuesta muscular denominada co-

contraccioacuten protectora si las consecuencias de la alteracioacuten inicial son menores la

co-contraccioacuten se resuelve con rapidez si esta es prolongada puede producirse

alteraciones que crean una situacioacuten denominada dolor muscular local este

trastorno puede remitir espontaacuteneamente con el reposo o requerir tratamiento

adicional si no desaparece las molestias locales dan lugar un dolor prolongado el

cual influye sobre el SNC induciendo a determinadas respuestas musculares como

el dolor miofacial o el mioespasmo los cuales son problemas agudos que una vez

identificados y tratados dan lugar a que el muacutesculo recupere su funcioacuten normal2

Sin embargo si estos desordenes agudos no se identifican o no se tratan de manera

adecuada determinados trastornos persistentes pueden hacer que el problema

evolucione hacia un trastorno regional croacutenico como la mialgia de mediacioacuten

central la cual suele tener difiacutecil solucioacuten y no se pueden utilizar las medidas

terapeacuteuticas utilizadas en los desordenes agudos2

Estos desordenes croacutenicos pueden evolucionar a una fibromialgia que a diferencia

de los desordenes regionales croacutenicos como el dolor miofacial o la mialgia de

mediacioacuten central es un cuadro doloroso musculoesqueleacutetico global siendo su

tratamiento diferente a la de los desordenes agudos como la co-contraccioacuten

protectora el dolor muscular local el mioespasmo (Cuadro 3)2

18

Cuadro 3 Modelo de Evolucioacuten del Dolor de los Muacutesculos Masticatorio

Agudo Tiempo Croacutenico

Tomado de Okeson J Tratamiento de oclusioacuten y afecciones temporomandibulares 6ordf ed Barcelona Elsevier 20082

FUNCIOacuteN

NORMAL Alteracioacuten

Resolucioacuten Co-contraccioacuten

protectora

TRASTORNOS

MIAacuteLGICOS

REGIONALES

Dolor miofacial

Mialgia de mediacioacuten

central

Molestias

musculares

locales

Efectos del SNC sobre el

dolor muscular

DOLOR

MIAacuteLGICO

SISTEacuteMICO

Fibromialgia

Mioespasmo

19

II42 SIacuteNTOMAS DE LOS DESORDENES FUNCIONALES DE LA ATM

Es uno de los maacutes frecuentes que se encuentra en los pacientes Entre ellos tenemos

DOLOR Puede tener su origen en los nociceptores situados en los tejidos blandos

que circundan en la articulacioacuten Este dolor es agudo suacutebito e intenso que se

asocia con el movimiento articular cuando la articulacioacuten se mantiene en reposo

el dolor desaparece con rapidez (Graacutefico 4)2

Graacutefico 4 Dolor a nivel de la ATM

(Tomado de Rubiano Carrentildeo M Tratamiento con placas y correccioacuten oclusal por tallado

selectivo Bogota Amolca 2005)33

DISFUNCIOacuteN Se manifiesta por una alteracioacuten del movimiento normal de

coacutendilo-disco produciendo ruidos articulares denominados clic que pueden ser de

corta duracioacuten Podemos encontrar la crepitacioacuten que es un ruido muacuteltiple2

20

II421 MODELO DE EVOLUCIOacuteN DE LOS DESORDENES DE LA ATM

Como sucede en los desordenes musculares no todas las alteraciones de la articulacioacuten

son iguales siendo necesaria una buena identificacioacuten de los siacutentomas y el

establecimiento de un diagnoacutestico exacto para efectuar un tratamiento2

Estudios contemporaacuteneos recomiendan utilizar 4 factores para establecer el diagnoacutestico y

precisar la evolucioacuten de los desoacuterdenes articulares

Factor 1 Compuesto por la limitacioacuten al movimiento asiacute como dolor en laterotrusioacuten y a

la palpacioacuten capsular3

Factor 2 Desviacioacuten lateral rigidez mandibular chasquido bilateral reproducible en

apertura o cierre y crepitacioacuten bilateral fina3

Factor 3 Chasquido reciacuteproco y bilateral reproducible en lateralidad3

Factor 4 Crepitacioacuten bilateral gruesa3

Debido a una alteracioacuten de la relacioacuten entre el disco y el coacutendilo causada por un

microtraumatiacutesmo o macrotraumatiacutesmo se desencadena una peacuterdida de la funcioacuten del

disco2 Al adelgazarse el borde posterior del disco puede desplazarse este maacutes hacia

el espacio discal con lo que el coacutendilo se situacutea sobre el borde posterior del disco

producieacutendose tambieacuten un estiramiento o alargamiento de los ligamentos a esto se

denomina desplazamiento funcional del disco en donde se puede producir un clic

denominado simple pero si esto persiste el disco produce un elongamiento de la

laacutemina retrodiscal inferior produciendo un adelgazamiento continuo del borde

posterior del disco produciendo de esta manera un clic reciproco2 Un movimiento

anterior prolongado del disco da lugar a una mayor peacuterdida de elasticidad de la

laacutemina retrodiscal superior por lo que va a impedir la traslacioacuten del coacutendilo dejando

una separacioacuten de las superficies articulares a esto se denomina luxacioacuten funcional

del disco que puede ser con reduccioacuten donde el individuo puede resolverlo sin ayuda

y ocurren raras veces o sin reduccioacuten cuando el individuo no puede restablecer la

posicioacuten normal del disco luxado (Cuadro 4)(Graacutefico 5)2

21

Graacutefico 5 Diversos estados de alteracioacuten interna de la ATM

A) Articulacioacuten normal B) Desplazamiento funcional del disco C) Luxacioacuten funcional del disco

D) Afectacioacuten de los tejidos retrodiscales E) Retrodiscitis y ruptura tisular F) Osteoartritis

(Tomado de Okeson J Tratamiento de oclusioacuten y afecciones temporomandibulares 6ordf ed

Barcelona Elsevier 2008)2

22

Cuadro 4 Modelo de Evolucioacuten de los Desordenes de la ATM

Tomado de Okeson J Tratamiento de oclusioacuten y afecciones temporomandibulares 6ordf ed Barcelona Elsevier 20082

ARTICULACIOacuteN

NORMAL

PEacuteRDIDA DE

FUNCIOacuteN

COacuteNDILO-DISCO

MICROTRAUMATIacuteSMO MACROTRAUMATIacuteSMO

ALARGAMIENTO

DE LOS

LIGAMENTOS

DICALES Y

RETRODISCALES

INFERIOR

ADELGAZAMIENTO

DEL BORDE

POSTERIOR DEL

DISCO

MOVIMIENTO

DE TRASLACIOacuteN

DISCO-COacuteNDILO

DESPLAZAMIENTO

FUNCIONAL DEL

DISCO LUXACIOacuteN

FUNCIONAL

DEL DISCO RETRODISCITIS OSTEOARTRITIS

CLIC

RECIacutePROCO

CLIC SIMPLE

LUXACIOacuteN SIN

REDUCCIOacuteN

LUXACIOacuteN CON

REDUCCIOacuteN

23

II43 SIacuteNTOMAS DE LOS DESORDENES FUNCIONALES DE LOS DIENTES

Suele asociarse a alteraciones producidas por fuerzas oclusales intensas aplicadas a los

dientes y a sus estructuras de soporte2

MOVILIDAD Se observa un grado inusual del movimiento de diente dentro de su

alveolo oacuteseo Hay dos factores que lo pueden motivar la enfermedad periodontal

debido a que reduce el soporte oacuteseo del diente independientemente de las fuerzas

oclusales aplicadas el otro factor son las fuerzas oclusales intensas que va a depender

de la duracioacuten y del grado de fuerza que se aplica para aumentar la anchura de los

tejidos de soporte del diente (Graacutefico 6)2

Graacutefico 6 Causas de la movilidad dentaria

A) Peacuterdida de las estructuras de soporte periodontal B) Fuerzas oclusales intensas

(Tomado de Okeson J Tratamiento de oclusioacuten y afecciones temporomandibulares 6ordf

ed Barcelona Elsevier 2008)2

PULPITIS Si se aplican fuerzas intensas de una actividad parafuncional sobre todo

cuando se aplican a pocos dientes puede crear una pulpitis en donde el paciente

puede referir una sensibilidad al calor o al frio el dolor suele ser de corta duracioacuten

24

caracterizaacutendose como una pulpitis reversible en algunos casos puede llegar a un

estado irreversible y producir una necrosis de la pulpa (Graacutefico 7)2

Graacutefico7 Pulpitis de una premolar debido a fuerzas oclusales intensas

(Tomado de Okeson J Tratamiento de oclusioacuten y afecciones temporomandibulares 6ordf

ed Barcelona Elsevier 2008)2

DESGASTE DENTAL Es un signo muy asociado en los pacientes con estas

alteraciones por lo general son asintomaacuteticos su etiologiacutea deriva de una actividad

parafuncional Suele ser un proceso muy destructivo y motivar con el tiempo a

problemas funcionales (Graacutefico 8)2

Graacutefico 8 Desgaste dentario debido a fuerzas excesivas

(Tomado de Presentacioacuten Ajuste OclusalDr David Loza)18

25

II5 CLASIFICACIOacuteN DE LOS DTM

Los desordenes temporomandibulares generalmente aparecen entre la segunda y

cuarta deacutecada de vida son maacutes frecuentes en mujeres que en hombres seguacuten

estudios epidemioloacutegicos sus signos y siacutentomas pueden ser transitorios y auto

limitantes a traveacutes del tiempo (Cuadro 5)(Cuadro 6) 19

Cuadro 5 Clasificacioacuten de los DTM

GRUPOS CLASIFICACIOacuteN SUBCLASIFICACIOacuteN

TRASTORNOS DE LOS

MUacuteSCULOS DE LA

MASTICACIOacuteN

- Co-contraccioacuten

protectora

- Dolor muscular local

- Dolor miofacial

- Mioespasmo

- Mialgia de mediacioacuten

central

TRASTORNOS DE LA

ARTICULACIOacuteN

TEMPOROMANDIBULAR

- Alteracioacuten del

complejo coacutendilo-

disco

- Incompatibilidad

estructural de las

superficies articulares

- Trastornos

inflamatorios de la

articulacioacuten

Desplazamientos

discales

Luxacioacuten discal

con reduccioacuten

Luxacioacuten discal sin

reduccioacuten

Alteracioacuten

morfoloacutegica disco

coacutendilo fosa

Adherencias de

disco a coacutendilo de

disco a fosa

Subluxacioacuten

Luxaciones

espontaneas

SinovitisCapsulitis

Retrodiscitis

Artritis

osteoartritis

osteoartrosis y

polioartritis

Trastornos

inflamatorios de

26

Tomado de Okeson J Tratamiento de oclusioacuten y afecciones temporomandibulares 6ordf ed

Barcelona Elsevier 20082

estructuras

asociadas

tendinitis del

temporal

inflamacioacuten del

ligamento

estilomandibular

HIPOMOVILIDAD

MANDIBULAR

- Anquilosis

- Contractura muscular

- Choque coronoideo

Fibrosa

Oacutesea

Miostaacutetica

Miofibroacutetica

TRASTORNOS DEL

CRECIMIENTO

- Trastornos oacuteseos

congeacutenitos y del

desarrollo

- Trastornos musculares

congeacutenitos y del

desarrollo

Agenesia

Hipoplasia

Hiperplasia

Neoplasia

Hipotrofia

Hipertrofia

Neoplasia

27

Cuadro 6 Clasificacioacuten de los DTM

GRUPOS CLASIFICACIOacuteN SUBCLASIFICACIOacuteN

DESORDEN

FUNCIONAL

MUSCULAR

- Co-contraccioacuten

protectora

- Dolor muscular local

- Dolor miofacial

- Mioespasmo

- Miositis

DESORDEN

FUNCIONAL

ARTICULAR

- Alteracioacuten del complejo

coacutendilo-disco

- Incompatibilidad

estructural de las

superficies articulares

- Trastornos

inflamatorios de la

articulacioacuten

- Hipomovilidad

mandibular croacutenica

- Trastornos del

crecimiento

Desplazamiento discal

anterior

Dislocamiento discal

anterior con reduccioacuten

Dislocamiento

discal anterior sin

reduccioacuten

Alteracioacuten morfoloacutegica

disco coacutendilo fosa

Adherencias de disco a

coacutendilo de disco a fosa

Subluxacioacuten

Luxaciones espontaneas

Sinovitis

Capsulitis

Retrodisquitis

Artritis osteoartritis

osteoartrosis y

polioartritis

Anquilosis fibrosa oacutesea

Contractura muscular

miostaacutetica miofibroacutetica

28

Tomado de Okeson J Oclusion y alteraciones temporomandibulares 3ordf ed Madrid

Mosby 19956 Alonso A Albertini J Oclusioacuten y Diagnostico en Rehabilitacioacuten Oral 1ordf

ed Buenos Aires Meacutedica Panamericana 19997 Missani M A bibliographical survey of

bruxism with special emphasis on non-traditional treatment modalities Journal of oral

science 2001 43(2) 73-838

DESORDEN

FUNCIONAL

OCLUSAL

- Edeacutentulo total

- Edeacutentulo parcial

- Alteracioacuten de la guiacutea

anterior

- Alteracioacuten del plano

oclusal

- Interferencias oclusales

- Alteracioacuten de la

dimensioacuten vertical

- Trauma oclusal

- Oclusioacuten traumaacutetica

- Colapso posterior de

mordida

Superior inferior

Superior inferior

Vertical contacto

prematuro

Horizontal en

lateralidades

Primario o secundario

PARAFUNCIOacuteN

- Haacutebitos

- Ceacutentricos

- Exceacutentricos

Abrasioacuten

Atricioacuten

Africcioacuten

Abfraccioacuten

Bruxismo

29

II6 INDICACIONES PARA LOS PACIENTES

Evitar las aperturas muy amplias de la boca

Evitar adelantar la mandiacutebula

Evitar masticar chicle morderse las untildeas

Debe colocarse poca cantidad de comida en la boca para masticar

Tener una higiene bucal adecuada

Masticar por los 2 lados de la boca (mantener el mismo lado habitual de

masticacioacuten)

Realizar ejercicios de relajacioacuten muscular

Eliminar haacutebitos orales como fumar en pipa

No respirar por la boca no apretar o rechinar los dientes

Evitar posiciones incorrectas del tronco el cuello y la cabeza

Evitar malposicioacuten o peacuterdida de los dientes en este caso rehabilitar lo maacutes pronto

posible 20-21

II7 TRATAMIENTO PARA LOS DTM

Para llegar a un correcto tratamiento es necesario un buen diagnoacutestico basado en un

detallado interrogatorio y examen fiacutesico del paciente que incluya la valoracioacuten de los

factores etioloacutegicos2

La multifactorialidad de la etiologiacutea de los DTM justifica los variados enfoques

terapeacuteuticos existiendo una gran dependencia entre ellos2

La mayoriacutea de las investigaciones realizadas resaltan 3 factores etioloacutegicos

fundamentales las maloclusiones el estreacutes y los haacutebitos parafuncionales2

El tratamiento de los DTM es variado y a un mismo paciente pueden aplicarse varias

terapias Por esta razoacuten se considera que el tratamiento es multimodal dado por la gama

de estos que pueden ser combinados2

En ocasiones con una sola terapia es suficiente pero generalmente va acompantildeada por

maacutes de una modalidad de tratamiento2

30

En la mayoriacutea de los casos los primeros esfuerzos estaacuten encaminados al alivio del dolor

y el restablecimiento de la afeccioacuten Se debe trabajar sobre la base de la rehabilitacioacuten es

decir restaurar la funcioacuten normal de los muacutesculos masticatorios y de la ATM y lograr

una correcta relacioacuten entre la oclusioacuten y articulacioacuten ademaacutes del control de haacutebitos

perniciosos2

Debido a que presenta una etiologiacutea multifactorial los DTM presentan diferentes fases y

los tratamientos que se realizan van a depender de la complejidad de cada caso (Cuadro

7)1

Cuadro 7 Fases del tratamiento de los DTM

Tomado de Garcia I Jimenez Z De los Santos L Saez R Actualizacioacuten terapeacuteutica de

los trastornos temporomandibulares Rev Cubana Estomatol [revista en internet]2007

[acceso 10 de febrero del 2010] 44(3) Disponible en

httpscielosldcuscielophppid=S0034-75072007000300013ampscript=sci_abstract 1

Para los DTM se ha planteado diferentes tipos de tratamiento (Cuadro 8) dependiendo de

la complejidad y de las caracteriacutesticas de cada paciente los cuales son los siguientes

FASES TRATAMIENTO

1deg FASE Alivio del dolor Tratamiento de soporte

2deg FASE Reposicionamiento condilar Tratamiento reversible

3deg FASE Reposicionamiento oclusal Tratamiento irreversible

12

- EL GRADO DE INESTABILIDAD A partir de 2-3 mm el riesgo de

alteraciones intracapsulares aumenta12

- LA MAGNITUD DE LA CARGA Si el paciente asocia la inestabilidad con

episodios de bruxismo o cualquier parafuncioacuten que aumente la carga el riesgo

aumentaraacute12

Por eso es posible encontrarse casos con una gran maloclusioacuten por ejemplo con

mordida abierta pero sin inestabilidad ortopeacutedica o sin bruxismo por lo tanto el

paciente puede vivir sin sintomatologiacutea dolorosa ni alteraciones intracapsulares12

Sin embargo otro paciente con una oclusioacuten aparentemente maacutes correcta pero

que presenta una gran inestabilidad ortopeacutedica y bruxismo en este caso podriacutea

padecer dolor y DTM12

En los factores sisteacutemicos influyen elementos geneacuteticos el sexo y tal vez la dieta

tambieacuten pueden estar influenciados por la presencia de otros trastornos como las

enfermedades agudas o croacutenicas o incluso el estado fiacutesico del paciente2

No hay que olvidar la tolerancia fisioloacutegica y funcional propia de cada paciente

la cual va a condicionar la variabilidad en la aparicioacuten y localizacioacuten del

problema212

Cada estructura individual del sistema masticatorio posee un grado

de tolerancia a la agresioacuten Cuando eacuteste supera un valor criacutetico se desencadena el

DTM212

Es decir el DTM no se manifiesta en todas las personas por igual sino que se

refleja precisamente en esa estructura maacutes deacutebil que cada paciente tiene (menor

tolerancia estructural) y que hace que la variabilidad sea auacuten maacutes marcada entre

unos individuos y otros212

Un traumatismo sufrido por las estructuras faciales puede provocar alteraciones

funcionales en el sistema masticatorio parece que influye en los trastornos

intracapsulares maacutes que en las alteraciones musculares2

El estreacutes emocional puede alterar la funcioacuten masticatoria el aumento de estreacutes

emocional que experimenta el paciente no solo incrementa la tonicidad de los

muacutesculos cervicales y cefaacutelicos sino tambieacuten puede aumentar los niveles de actividad

muscular no funcional como el bruxismo o el apretar los dientes2

Los estiacutemulos dolorosos tambieacuten pueden alterar la funcioacuten muscular debido a una

excitacioacuten sobre el tronco cefaacutelico que produce una respuesta muscular conocida

13

como co-contraccioacuten protectora este es un mecanismo normal de organismo frente a

una lesioacuten o amenaza de lesioacuten2

Las actividades parafuncionales como el bruxismo el cual presenta una etiologiacutea muy

controversial siendo uno de los factores principales el estreacutes emocional pero no el

uacutenico ya que tambieacuten podemos encontrar medicacioacuten que puede aumentar los

episodios de bruxismo en los pacientes2

Actualmente se sigue considerando que la actividad parafuncional puede ser un factor

causal pero en realidad es mucho maacutes complejo la mayoriacutea de personas presenta

alguacuten tipo de actividad parafuncional que nunca tienen consecuencias relevantes pero

en algunas ocasiones pueden desencadenar problemas y es necesario prescribir un

tratamiento para controlarla2

La disfuncioacuten del sistema estomatognaacutetico y las alteraciones posturales son

responsables por la sintomatologiacutea dolorosa que directa o indirectamente afecta a los

individuos17

Herman sentildeala que algunos violinistas y especialmente los inteacuterpretes de viola

debido al mayor tamantildeo y peso de este instrumento pueden sufrir de cefaleas rigidez

en el cuello y dolor en la zona de la ATM derecha si tocan en forma continuada por

tres horas o maacutes4

14

II4 SIGNOS Y SIacuteNTOMAS DE LOS DTM

Cuando una alteracioacuten supera la tolerancia fisioloacutegica de un individuo el

sistema empieza a mostrar algunos trastornos en diferentes partes del sistema

masticatorio como

Pulpitis

Desgaste dentario

Movilidad dentaria

Dolor de los muacutesculos

Dolor de la ATM

Dolor oacutetico

Cefalea

Graacutefico 1 Siacutentomas de los DTM

a) Desgaste dentario b) Pulpitis c) Movilidad dentaria d)

Dolor muscular e) Dolor de la ATM f) Dolor oacutetico g)

Cefalea (Tomado de Okeson J Tratamiento de

oclusioacuten y afecciones temporomandibulares 6ordf ed Barcelona

Elsevier 2008)2

Los signos y siacutentomas de los DTM seraacuten agrupados en 3 categoriacuteas en funcioacuten a las

estructuras que sean afectadas2

15

II41 SIacuteNTOMAS DE LOS DESORDENES FUNCIONALES DE LOS

MUacuteSCULOS

Es el problema maacutes frecuente de los DTM en los pacientes que solicitan tratamiento

en la consulta Entre los signos y siacutentomas tenemos

DOLOR Sin duda es el siacutentoma maacutes frecuente de los pacientes con trastornos de

los muacutesculos masticatorios que puede ir desde una ligera sensibilidad al tacto

hasta las molestias extremas Si se aprecia en el tejido muscular se denomina

mialgia esta se debe a menudo a un aumento del nivel de actividad muscular2

Los siacutentomas se asocian con frecuencia a una sensacioacuten de fatiga o tensioacuten

muscular2

La intensidad de la mialgia esta en relacioacuten directa con la funcioacuten del muacutesculo

afectado es muy probable que el factor etioloacutegico sea alguacuten tipo de actividad del

SNC por esta causa el tratamiento debe ir orientado a reducir la hiperactividad

muscular o los efectos sobre el SNC (Graacutefico 2)2

Graacutefico 2 Dolor a nivel de los muacutesculos

(Tomado de Rubiano Carrentildeo M Tratamiento con placas y correccioacuten oclusal por

tallado selectivo Bogota Amolca 2005)33

16

CEFALEA Varios estudios sugieren que la cefalea es un siacutentoma frecuente

relacionado con los DTM otros estudios ha evidenciado que diversos

tratamientos de los DTM pueden reducir de modo significativo el dolor de la

cefalea (Graacutefico 3)2

Graacutefico 3 Dolor de cabeza (cefalea)

(Tomado de Rubiano Carrentildeo M Tratamiento con placas y correccioacuten oclusal por

tallado selectivo Bogota Amolca 2005)33

DISFUNCIOacuteN Es un siacutentoma frecuente se observa una disminucioacuten en la

amplitud del movimiento mandibular la limitacioacuten puede darse en diversos

grados de apertura seguacuten el lugar donde se sienta la molestia2

17

II411 MODELO DE EVOLUCIOacuteN DEL DOLOR DE LOS MUacuteSCULOS

MASTICATORIOS

La oclusioacuten es el factor determinante del movimiento mandibular pues la forma como

los dientes entran en contacto representa un estiacutemulo que seraacute recogido por los

propioceptores de la membrana periodontal vinculado al sistema nervioso central y

alliacute terminaraacute por dar una respuesta neuromuscular normal o patoloacutegica seguacuten tipo de

estiacutemulo o sea seguacuten el programa oclusal del paciente si la respuesta es normal

existiraacuten patrones de masticacioacuten deglucioacuten y fonacioacuten normales y si patoloacutegica

apareceraacute un DTM3

La funcioacuten normal puede verse interrumpida por ciertas alteraciones Si una de

estas es de importancia se produce una respuesta muscular denominada co-

contraccioacuten protectora si las consecuencias de la alteracioacuten inicial son menores la

co-contraccioacuten se resuelve con rapidez si esta es prolongada puede producirse

alteraciones que crean una situacioacuten denominada dolor muscular local este

trastorno puede remitir espontaacuteneamente con el reposo o requerir tratamiento

adicional si no desaparece las molestias locales dan lugar un dolor prolongado el

cual influye sobre el SNC induciendo a determinadas respuestas musculares como

el dolor miofacial o el mioespasmo los cuales son problemas agudos que una vez

identificados y tratados dan lugar a que el muacutesculo recupere su funcioacuten normal2

Sin embargo si estos desordenes agudos no se identifican o no se tratan de manera

adecuada determinados trastornos persistentes pueden hacer que el problema

evolucione hacia un trastorno regional croacutenico como la mialgia de mediacioacuten

central la cual suele tener difiacutecil solucioacuten y no se pueden utilizar las medidas

terapeacuteuticas utilizadas en los desordenes agudos2

Estos desordenes croacutenicos pueden evolucionar a una fibromialgia que a diferencia

de los desordenes regionales croacutenicos como el dolor miofacial o la mialgia de

mediacioacuten central es un cuadro doloroso musculoesqueleacutetico global siendo su

tratamiento diferente a la de los desordenes agudos como la co-contraccioacuten

protectora el dolor muscular local el mioespasmo (Cuadro 3)2

18

Cuadro 3 Modelo de Evolucioacuten del Dolor de los Muacutesculos Masticatorio

Agudo Tiempo Croacutenico

Tomado de Okeson J Tratamiento de oclusioacuten y afecciones temporomandibulares 6ordf ed Barcelona Elsevier 20082

FUNCIOacuteN

NORMAL Alteracioacuten

Resolucioacuten Co-contraccioacuten

protectora

TRASTORNOS

MIAacuteLGICOS

REGIONALES

Dolor miofacial

Mialgia de mediacioacuten

central

Molestias

musculares

locales

Efectos del SNC sobre el

dolor muscular

DOLOR

MIAacuteLGICO

SISTEacuteMICO

Fibromialgia

Mioespasmo

19

II42 SIacuteNTOMAS DE LOS DESORDENES FUNCIONALES DE LA ATM

Es uno de los maacutes frecuentes que se encuentra en los pacientes Entre ellos tenemos

DOLOR Puede tener su origen en los nociceptores situados en los tejidos blandos

que circundan en la articulacioacuten Este dolor es agudo suacutebito e intenso que se

asocia con el movimiento articular cuando la articulacioacuten se mantiene en reposo

el dolor desaparece con rapidez (Graacutefico 4)2

Graacutefico 4 Dolor a nivel de la ATM

(Tomado de Rubiano Carrentildeo M Tratamiento con placas y correccioacuten oclusal por tallado

selectivo Bogota Amolca 2005)33

DISFUNCIOacuteN Se manifiesta por una alteracioacuten del movimiento normal de

coacutendilo-disco produciendo ruidos articulares denominados clic que pueden ser de

corta duracioacuten Podemos encontrar la crepitacioacuten que es un ruido muacuteltiple2

20

II421 MODELO DE EVOLUCIOacuteN DE LOS DESORDENES DE LA ATM

Como sucede en los desordenes musculares no todas las alteraciones de la articulacioacuten

son iguales siendo necesaria una buena identificacioacuten de los siacutentomas y el

establecimiento de un diagnoacutestico exacto para efectuar un tratamiento2

Estudios contemporaacuteneos recomiendan utilizar 4 factores para establecer el diagnoacutestico y

precisar la evolucioacuten de los desoacuterdenes articulares

Factor 1 Compuesto por la limitacioacuten al movimiento asiacute como dolor en laterotrusioacuten y a

la palpacioacuten capsular3

Factor 2 Desviacioacuten lateral rigidez mandibular chasquido bilateral reproducible en

apertura o cierre y crepitacioacuten bilateral fina3

Factor 3 Chasquido reciacuteproco y bilateral reproducible en lateralidad3

Factor 4 Crepitacioacuten bilateral gruesa3

Debido a una alteracioacuten de la relacioacuten entre el disco y el coacutendilo causada por un

microtraumatiacutesmo o macrotraumatiacutesmo se desencadena una peacuterdida de la funcioacuten del

disco2 Al adelgazarse el borde posterior del disco puede desplazarse este maacutes hacia

el espacio discal con lo que el coacutendilo se situacutea sobre el borde posterior del disco

producieacutendose tambieacuten un estiramiento o alargamiento de los ligamentos a esto se

denomina desplazamiento funcional del disco en donde se puede producir un clic

denominado simple pero si esto persiste el disco produce un elongamiento de la

laacutemina retrodiscal inferior produciendo un adelgazamiento continuo del borde

posterior del disco produciendo de esta manera un clic reciproco2 Un movimiento

anterior prolongado del disco da lugar a una mayor peacuterdida de elasticidad de la

laacutemina retrodiscal superior por lo que va a impedir la traslacioacuten del coacutendilo dejando

una separacioacuten de las superficies articulares a esto se denomina luxacioacuten funcional

del disco que puede ser con reduccioacuten donde el individuo puede resolverlo sin ayuda

y ocurren raras veces o sin reduccioacuten cuando el individuo no puede restablecer la

posicioacuten normal del disco luxado (Cuadro 4)(Graacutefico 5)2

21

Graacutefico 5 Diversos estados de alteracioacuten interna de la ATM

A) Articulacioacuten normal B) Desplazamiento funcional del disco C) Luxacioacuten funcional del disco

D) Afectacioacuten de los tejidos retrodiscales E) Retrodiscitis y ruptura tisular F) Osteoartritis

(Tomado de Okeson J Tratamiento de oclusioacuten y afecciones temporomandibulares 6ordf ed

Barcelona Elsevier 2008)2

22

Cuadro 4 Modelo de Evolucioacuten de los Desordenes de la ATM

Tomado de Okeson J Tratamiento de oclusioacuten y afecciones temporomandibulares 6ordf ed Barcelona Elsevier 20082

ARTICULACIOacuteN

NORMAL

PEacuteRDIDA DE

FUNCIOacuteN

COacuteNDILO-DISCO

MICROTRAUMATIacuteSMO MACROTRAUMATIacuteSMO

ALARGAMIENTO

DE LOS

LIGAMENTOS

DICALES Y

RETRODISCALES

INFERIOR

ADELGAZAMIENTO

DEL BORDE

POSTERIOR DEL

DISCO

MOVIMIENTO

DE TRASLACIOacuteN

DISCO-COacuteNDILO

DESPLAZAMIENTO

FUNCIONAL DEL

DISCO LUXACIOacuteN

FUNCIONAL

DEL DISCO RETRODISCITIS OSTEOARTRITIS

CLIC

RECIacutePROCO

CLIC SIMPLE

LUXACIOacuteN SIN

REDUCCIOacuteN

LUXACIOacuteN CON

REDUCCIOacuteN

23

II43 SIacuteNTOMAS DE LOS DESORDENES FUNCIONALES DE LOS DIENTES

Suele asociarse a alteraciones producidas por fuerzas oclusales intensas aplicadas a los

dientes y a sus estructuras de soporte2

MOVILIDAD Se observa un grado inusual del movimiento de diente dentro de su

alveolo oacuteseo Hay dos factores que lo pueden motivar la enfermedad periodontal

debido a que reduce el soporte oacuteseo del diente independientemente de las fuerzas

oclusales aplicadas el otro factor son las fuerzas oclusales intensas que va a depender

de la duracioacuten y del grado de fuerza que se aplica para aumentar la anchura de los

tejidos de soporte del diente (Graacutefico 6)2

Graacutefico 6 Causas de la movilidad dentaria

A) Peacuterdida de las estructuras de soporte periodontal B) Fuerzas oclusales intensas

(Tomado de Okeson J Tratamiento de oclusioacuten y afecciones temporomandibulares 6ordf

ed Barcelona Elsevier 2008)2

PULPITIS Si se aplican fuerzas intensas de una actividad parafuncional sobre todo

cuando se aplican a pocos dientes puede crear una pulpitis en donde el paciente

puede referir una sensibilidad al calor o al frio el dolor suele ser de corta duracioacuten

24

caracterizaacutendose como una pulpitis reversible en algunos casos puede llegar a un

estado irreversible y producir una necrosis de la pulpa (Graacutefico 7)2

Graacutefico7 Pulpitis de una premolar debido a fuerzas oclusales intensas

(Tomado de Okeson J Tratamiento de oclusioacuten y afecciones temporomandibulares 6ordf

ed Barcelona Elsevier 2008)2

DESGASTE DENTAL Es un signo muy asociado en los pacientes con estas

alteraciones por lo general son asintomaacuteticos su etiologiacutea deriva de una actividad

parafuncional Suele ser un proceso muy destructivo y motivar con el tiempo a

problemas funcionales (Graacutefico 8)2

Graacutefico 8 Desgaste dentario debido a fuerzas excesivas

(Tomado de Presentacioacuten Ajuste OclusalDr David Loza)18

25

II5 CLASIFICACIOacuteN DE LOS DTM

Los desordenes temporomandibulares generalmente aparecen entre la segunda y

cuarta deacutecada de vida son maacutes frecuentes en mujeres que en hombres seguacuten

estudios epidemioloacutegicos sus signos y siacutentomas pueden ser transitorios y auto

limitantes a traveacutes del tiempo (Cuadro 5)(Cuadro 6) 19

Cuadro 5 Clasificacioacuten de los DTM

GRUPOS CLASIFICACIOacuteN SUBCLASIFICACIOacuteN

TRASTORNOS DE LOS

MUacuteSCULOS DE LA

MASTICACIOacuteN

- Co-contraccioacuten

protectora

- Dolor muscular local

- Dolor miofacial

- Mioespasmo

- Mialgia de mediacioacuten

central

TRASTORNOS DE LA

ARTICULACIOacuteN

TEMPOROMANDIBULAR

- Alteracioacuten del

complejo coacutendilo-

disco

- Incompatibilidad

estructural de las

superficies articulares

- Trastornos

inflamatorios de la

articulacioacuten

Desplazamientos

discales

Luxacioacuten discal

con reduccioacuten

Luxacioacuten discal sin

reduccioacuten

Alteracioacuten

morfoloacutegica disco

coacutendilo fosa

Adherencias de

disco a coacutendilo de

disco a fosa

Subluxacioacuten

Luxaciones

espontaneas

SinovitisCapsulitis

Retrodiscitis

Artritis

osteoartritis

osteoartrosis y

polioartritis

Trastornos

inflamatorios de

26

Tomado de Okeson J Tratamiento de oclusioacuten y afecciones temporomandibulares 6ordf ed

Barcelona Elsevier 20082

estructuras

asociadas

tendinitis del

temporal

inflamacioacuten del

ligamento

estilomandibular

HIPOMOVILIDAD

MANDIBULAR

- Anquilosis

- Contractura muscular

- Choque coronoideo

Fibrosa

Oacutesea

Miostaacutetica

Miofibroacutetica

TRASTORNOS DEL

CRECIMIENTO

- Trastornos oacuteseos

congeacutenitos y del

desarrollo

- Trastornos musculares

congeacutenitos y del

desarrollo

Agenesia

Hipoplasia

Hiperplasia

Neoplasia

Hipotrofia

Hipertrofia

Neoplasia

27

Cuadro 6 Clasificacioacuten de los DTM

GRUPOS CLASIFICACIOacuteN SUBCLASIFICACIOacuteN

DESORDEN

FUNCIONAL

MUSCULAR

- Co-contraccioacuten

protectora

- Dolor muscular local

- Dolor miofacial

- Mioespasmo

- Miositis

DESORDEN

FUNCIONAL

ARTICULAR

- Alteracioacuten del complejo

coacutendilo-disco

- Incompatibilidad

estructural de las

superficies articulares

- Trastornos

inflamatorios de la

articulacioacuten

- Hipomovilidad

mandibular croacutenica

- Trastornos del

crecimiento

Desplazamiento discal

anterior

Dislocamiento discal

anterior con reduccioacuten

Dislocamiento

discal anterior sin

reduccioacuten

Alteracioacuten morfoloacutegica

disco coacutendilo fosa

Adherencias de disco a

coacutendilo de disco a fosa

Subluxacioacuten

Luxaciones espontaneas

Sinovitis

Capsulitis

Retrodisquitis

Artritis osteoartritis

osteoartrosis y

polioartritis

Anquilosis fibrosa oacutesea

Contractura muscular

miostaacutetica miofibroacutetica

28

Tomado de Okeson J Oclusion y alteraciones temporomandibulares 3ordf ed Madrid

Mosby 19956 Alonso A Albertini J Oclusioacuten y Diagnostico en Rehabilitacioacuten Oral 1ordf

ed Buenos Aires Meacutedica Panamericana 19997 Missani M A bibliographical survey of

bruxism with special emphasis on non-traditional treatment modalities Journal of oral

science 2001 43(2) 73-838

DESORDEN

FUNCIONAL

OCLUSAL

- Edeacutentulo total

- Edeacutentulo parcial

- Alteracioacuten de la guiacutea

anterior

- Alteracioacuten del plano

oclusal

- Interferencias oclusales

- Alteracioacuten de la

dimensioacuten vertical

- Trauma oclusal

- Oclusioacuten traumaacutetica

- Colapso posterior de

mordida

Superior inferior

Superior inferior

Vertical contacto

prematuro

Horizontal en

lateralidades

Primario o secundario

PARAFUNCIOacuteN

- Haacutebitos

- Ceacutentricos

- Exceacutentricos

Abrasioacuten

Atricioacuten

Africcioacuten

Abfraccioacuten

Bruxismo

29

II6 INDICACIONES PARA LOS PACIENTES

Evitar las aperturas muy amplias de la boca

Evitar adelantar la mandiacutebula

Evitar masticar chicle morderse las untildeas

Debe colocarse poca cantidad de comida en la boca para masticar

Tener una higiene bucal adecuada

Masticar por los 2 lados de la boca (mantener el mismo lado habitual de

masticacioacuten)

Realizar ejercicios de relajacioacuten muscular

Eliminar haacutebitos orales como fumar en pipa

No respirar por la boca no apretar o rechinar los dientes

Evitar posiciones incorrectas del tronco el cuello y la cabeza

Evitar malposicioacuten o peacuterdida de los dientes en este caso rehabilitar lo maacutes pronto

posible 20-21

II7 TRATAMIENTO PARA LOS DTM

Para llegar a un correcto tratamiento es necesario un buen diagnoacutestico basado en un

detallado interrogatorio y examen fiacutesico del paciente que incluya la valoracioacuten de los

factores etioloacutegicos2

La multifactorialidad de la etiologiacutea de los DTM justifica los variados enfoques

terapeacuteuticos existiendo una gran dependencia entre ellos2

La mayoriacutea de las investigaciones realizadas resaltan 3 factores etioloacutegicos

fundamentales las maloclusiones el estreacutes y los haacutebitos parafuncionales2

El tratamiento de los DTM es variado y a un mismo paciente pueden aplicarse varias

terapias Por esta razoacuten se considera que el tratamiento es multimodal dado por la gama

de estos que pueden ser combinados2

En ocasiones con una sola terapia es suficiente pero generalmente va acompantildeada por

maacutes de una modalidad de tratamiento2

30

En la mayoriacutea de los casos los primeros esfuerzos estaacuten encaminados al alivio del dolor

y el restablecimiento de la afeccioacuten Se debe trabajar sobre la base de la rehabilitacioacuten es

decir restaurar la funcioacuten normal de los muacutesculos masticatorios y de la ATM y lograr

una correcta relacioacuten entre la oclusioacuten y articulacioacuten ademaacutes del control de haacutebitos

perniciosos2

Debido a que presenta una etiologiacutea multifactorial los DTM presentan diferentes fases y

los tratamientos que se realizan van a depender de la complejidad de cada caso (Cuadro

7)1

Cuadro 7 Fases del tratamiento de los DTM

Tomado de Garcia I Jimenez Z De los Santos L Saez R Actualizacioacuten terapeacuteutica de

los trastornos temporomandibulares Rev Cubana Estomatol [revista en internet]2007

[acceso 10 de febrero del 2010] 44(3) Disponible en

httpscielosldcuscielophppid=S0034-75072007000300013ampscript=sci_abstract 1

Para los DTM se ha planteado diferentes tipos de tratamiento (Cuadro 8) dependiendo de

la complejidad y de las caracteriacutesticas de cada paciente los cuales son los siguientes

FASES TRATAMIENTO

1deg FASE Alivio del dolor Tratamiento de soporte

2deg FASE Reposicionamiento condilar Tratamiento reversible

3deg FASE Reposicionamiento oclusal Tratamiento irreversible

13

como co-contraccioacuten protectora este es un mecanismo normal de organismo frente a

una lesioacuten o amenaza de lesioacuten2

Las actividades parafuncionales como el bruxismo el cual presenta una etiologiacutea muy

controversial siendo uno de los factores principales el estreacutes emocional pero no el

uacutenico ya que tambieacuten podemos encontrar medicacioacuten que puede aumentar los

episodios de bruxismo en los pacientes2

Actualmente se sigue considerando que la actividad parafuncional puede ser un factor

causal pero en realidad es mucho maacutes complejo la mayoriacutea de personas presenta

alguacuten tipo de actividad parafuncional que nunca tienen consecuencias relevantes pero

en algunas ocasiones pueden desencadenar problemas y es necesario prescribir un

tratamiento para controlarla2

La disfuncioacuten del sistema estomatognaacutetico y las alteraciones posturales son

responsables por la sintomatologiacutea dolorosa que directa o indirectamente afecta a los

individuos17

Herman sentildeala que algunos violinistas y especialmente los inteacuterpretes de viola

debido al mayor tamantildeo y peso de este instrumento pueden sufrir de cefaleas rigidez

en el cuello y dolor en la zona de la ATM derecha si tocan en forma continuada por

tres horas o maacutes4

14

II4 SIGNOS Y SIacuteNTOMAS DE LOS DTM

Cuando una alteracioacuten supera la tolerancia fisioloacutegica de un individuo el

sistema empieza a mostrar algunos trastornos en diferentes partes del sistema

masticatorio como

Pulpitis

Desgaste dentario

Movilidad dentaria

Dolor de los muacutesculos

Dolor de la ATM

Dolor oacutetico

Cefalea

Graacutefico 1 Siacutentomas de los DTM

a) Desgaste dentario b) Pulpitis c) Movilidad dentaria d)

Dolor muscular e) Dolor de la ATM f) Dolor oacutetico g)

Cefalea (Tomado de Okeson J Tratamiento de

oclusioacuten y afecciones temporomandibulares 6ordf ed Barcelona

Elsevier 2008)2

Los signos y siacutentomas de los DTM seraacuten agrupados en 3 categoriacuteas en funcioacuten a las

estructuras que sean afectadas2

15

II41 SIacuteNTOMAS DE LOS DESORDENES FUNCIONALES DE LOS

MUacuteSCULOS

Es el problema maacutes frecuente de los DTM en los pacientes que solicitan tratamiento

en la consulta Entre los signos y siacutentomas tenemos

DOLOR Sin duda es el siacutentoma maacutes frecuente de los pacientes con trastornos de

los muacutesculos masticatorios que puede ir desde una ligera sensibilidad al tacto

hasta las molestias extremas Si se aprecia en el tejido muscular se denomina

mialgia esta se debe a menudo a un aumento del nivel de actividad muscular2

Los siacutentomas se asocian con frecuencia a una sensacioacuten de fatiga o tensioacuten

muscular2

La intensidad de la mialgia esta en relacioacuten directa con la funcioacuten del muacutesculo

afectado es muy probable que el factor etioloacutegico sea alguacuten tipo de actividad del

SNC por esta causa el tratamiento debe ir orientado a reducir la hiperactividad

muscular o los efectos sobre el SNC (Graacutefico 2)2

Graacutefico 2 Dolor a nivel de los muacutesculos

(Tomado de Rubiano Carrentildeo M Tratamiento con placas y correccioacuten oclusal por

tallado selectivo Bogota Amolca 2005)33

16

CEFALEA Varios estudios sugieren que la cefalea es un siacutentoma frecuente

relacionado con los DTM otros estudios ha evidenciado que diversos

tratamientos de los DTM pueden reducir de modo significativo el dolor de la

cefalea (Graacutefico 3)2

Graacutefico 3 Dolor de cabeza (cefalea)

(Tomado de Rubiano Carrentildeo M Tratamiento con placas y correccioacuten oclusal por

tallado selectivo Bogota Amolca 2005)33

DISFUNCIOacuteN Es un siacutentoma frecuente se observa una disminucioacuten en la

amplitud del movimiento mandibular la limitacioacuten puede darse en diversos

grados de apertura seguacuten el lugar donde se sienta la molestia2

17

II411 MODELO DE EVOLUCIOacuteN DEL DOLOR DE LOS MUacuteSCULOS

MASTICATORIOS

La oclusioacuten es el factor determinante del movimiento mandibular pues la forma como

los dientes entran en contacto representa un estiacutemulo que seraacute recogido por los

propioceptores de la membrana periodontal vinculado al sistema nervioso central y

alliacute terminaraacute por dar una respuesta neuromuscular normal o patoloacutegica seguacuten tipo de

estiacutemulo o sea seguacuten el programa oclusal del paciente si la respuesta es normal

existiraacuten patrones de masticacioacuten deglucioacuten y fonacioacuten normales y si patoloacutegica

apareceraacute un DTM3

La funcioacuten normal puede verse interrumpida por ciertas alteraciones Si una de

estas es de importancia se produce una respuesta muscular denominada co-

contraccioacuten protectora si las consecuencias de la alteracioacuten inicial son menores la

co-contraccioacuten se resuelve con rapidez si esta es prolongada puede producirse

alteraciones que crean una situacioacuten denominada dolor muscular local este

trastorno puede remitir espontaacuteneamente con el reposo o requerir tratamiento

adicional si no desaparece las molestias locales dan lugar un dolor prolongado el

cual influye sobre el SNC induciendo a determinadas respuestas musculares como

el dolor miofacial o el mioespasmo los cuales son problemas agudos que una vez

identificados y tratados dan lugar a que el muacutesculo recupere su funcioacuten normal2

Sin embargo si estos desordenes agudos no se identifican o no se tratan de manera

adecuada determinados trastornos persistentes pueden hacer que el problema

evolucione hacia un trastorno regional croacutenico como la mialgia de mediacioacuten

central la cual suele tener difiacutecil solucioacuten y no se pueden utilizar las medidas

terapeacuteuticas utilizadas en los desordenes agudos2

Estos desordenes croacutenicos pueden evolucionar a una fibromialgia que a diferencia

de los desordenes regionales croacutenicos como el dolor miofacial o la mialgia de

mediacioacuten central es un cuadro doloroso musculoesqueleacutetico global siendo su

tratamiento diferente a la de los desordenes agudos como la co-contraccioacuten

protectora el dolor muscular local el mioespasmo (Cuadro 3)2

18

Cuadro 3 Modelo de Evolucioacuten del Dolor de los Muacutesculos Masticatorio

Agudo Tiempo Croacutenico

Tomado de Okeson J Tratamiento de oclusioacuten y afecciones temporomandibulares 6ordf ed Barcelona Elsevier 20082

FUNCIOacuteN

NORMAL Alteracioacuten

Resolucioacuten Co-contraccioacuten

protectora

TRASTORNOS

MIAacuteLGICOS

REGIONALES

Dolor miofacial

Mialgia de mediacioacuten

central

Molestias

musculares

locales

Efectos del SNC sobre el

dolor muscular

DOLOR

MIAacuteLGICO

SISTEacuteMICO

Fibromialgia

Mioespasmo

19

II42 SIacuteNTOMAS DE LOS DESORDENES FUNCIONALES DE LA ATM

Es uno de los maacutes frecuentes que se encuentra en los pacientes Entre ellos tenemos

DOLOR Puede tener su origen en los nociceptores situados en los tejidos blandos

que circundan en la articulacioacuten Este dolor es agudo suacutebito e intenso que se

asocia con el movimiento articular cuando la articulacioacuten se mantiene en reposo

el dolor desaparece con rapidez (Graacutefico 4)2

Graacutefico 4 Dolor a nivel de la ATM

(Tomado de Rubiano Carrentildeo M Tratamiento con placas y correccioacuten oclusal por tallado

selectivo Bogota Amolca 2005)33

DISFUNCIOacuteN Se manifiesta por una alteracioacuten del movimiento normal de

coacutendilo-disco produciendo ruidos articulares denominados clic que pueden ser de

corta duracioacuten Podemos encontrar la crepitacioacuten que es un ruido muacuteltiple2

20

II421 MODELO DE EVOLUCIOacuteN DE LOS DESORDENES DE LA ATM

Como sucede en los desordenes musculares no todas las alteraciones de la articulacioacuten

son iguales siendo necesaria una buena identificacioacuten de los siacutentomas y el

establecimiento de un diagnoacutestico exacto para efectuar un tratamiento2

Estudios contemporaacuteneos recomiendan utilizar 4 factores para establecer el diagnoacutestico y

precisar la evolucioacuten de los desoacuterdenes articulares

Factor 1 Compuesto por la limitacioacuten al movimiento asiacute como dolor en laterotrusioacuten y a

la palpacioacuten capsular3

Factor 2 Desviacioacuten lateral rigidez mandibular chasquido bilateral reproducible en

apertura o cierre y crepitacioacuten bilateral fina3

Factor 3 Chasquido reciacuteproco y bilateral reproducible en lateralidad3

Factor 4 Crepitacioacuten bilateral gruesa3

Debido a una alteracioacuten de la relacioacuten entre el disco y el coacutendilo causada por un

microtraumatiacutesmo o macrotraumatiacutesmo se desencadena una peacuterdida de la funcioacuten del

disco2 Al adelgazarse el borde posterior del disco puede desplazarse este maacutes hacia

el espacio discal con lo que el coacutendilo se situacutea sobre el borde posterior del disco

producieacutendose tambieacuten un estiramiento o alargamiento de los ligamentos a esto se

denomina desplazamiento funcional del disco en donde se puede producir un clic

denominado simple pero si esto persiste el disco produce un elongamiento de la

laacutemina retrodiscal inferior produciendo un adelgazamiento continuo del borde

posterior del disco produciendo de esta manera un clic reciproco2 Un movimiento

anterior prolongado del disco da lugar a una mayor peacuterdida de elasticidad de la

laacutemina retrodiscal superior por lo que va a impedir la traslacioacuten del coacutendilo dejando

una separacioacuten de las superficies articulares a esto se denomina luxacioacuten funcional

del disco que puede ser con reduccioacuten donde el individuo puede resolverlo sin ayuda

y ocurren raras veces o sin reduccioacuten cuando el individuo no puede restablecer la

posicioacuten normal del disco luxado (Cuadro 4)(Graacutefico 5)2

21

Graacutefico 5 Diversos estados de alteracioacuten interna de la ATM

A) Articulacioacuten normal B) Desplazamiento funcional del disco C) Luxacioacuten funcional del disco

D) Afectacioacuten de los tejidos retrodiscales E) Retrodiscitis y ruptura tisular F) Osteoartritis

(Tomado de Okeson J Tratamiento de oclusioacuten y afecciones temporomandibulares 6ordf ed

Barcelona Elsevier 2008)2

22

Cuadro 4 Modelo de Evolucioacuten de los Desordenes de la ATM

Tomado de Okeson J Tratamiento de oclusioacuten y afecciones temporomandibulares 6ordf ed Barcelona Elsevier 20082

ARTICULACIOacuteN

NORMAL

PEacuteRDIDA DE

FUNCIOacuteN

COacuteNDILO-DISCO

MICROTRAUMATIacuteSMO MACROTRAUMATIacuteSMO

ALARGAMIENTO

DE LOS

LIGAMENTOS

DICALES Y

RETRODISCALES

INFERIOR

ADELGAZAMIENTO

DEL BORDE

POSTERIOR DEL

DISCO

MOVIMIENTO

DE TRASLACIOacuteN

DISCO-COacuteNDILO

DESPLAZAMIENTO

FUNCIONAL DEL

DISCO LUXACIOacuteN

FUNCIONAL

DEL DISCO RETRODISCITIS OSTEOARTRITIS

CLIC

RECIacutePROCO

CLIC SIMPLE

LUXACIOacuteN SIN

REDUCCIOacuteN

LUXACIOacuteN CON

REDUCCIOacuteN

23

II43 SIacuteNTOMAS DE LOS DESORDENES FUNCIONALES DE LOS DIENTES

Suele asociarse a alteraciones producidas por fuerzas oclusales intensas aplicadas a los

dientes y a sus estructuras de soporte2

MOVILIDAD Se observa un grado inusual del movimiento de diente dentro de su

alveolo oacuteseo Hay dos factores que lo pueden motivar la enfermedad periodontal

debido a que reduce el soporte oacuteseo del diente independientemente de las fuerzas

oclusales aplicadas el otro factor son las fuerzas oclusales intensas que va a depender

de la duracioacuten y del grado de fuerza que se aplica para aumentar la anchura de los

tejidos de soporte del diente (Graacutefico 6)2

Graacutefico 6 Causas de la movilidad dentaria

A) Peacuterdida de las estructuras de soporte periodontal B) Fuerzas oclusales intensas

(Tomado de Okeson J Tratamiento de oclusioacuten y afecciones temporomandibulares 6ordf

ed Barcelona Elsevier 2008)2

PULPITIS Si se aplican fuerzas intensas de una actividad parafuncional sobre todo

cuando se aplican a pocos dientes puede crear una pulpitis en donde el paciente

puede referir una sensibilidad al calor o al frio el dolor suele ser de corta duracioacuten

24

caracterizaacutendose como una pulpitis reversible en algunos casos puede llegar a un

estado irreversible y producir una necrosis de la pulpa (Graacutefico 7)2

Graacutefico7 Pulpitis de una premolar debido a fuerzas oclusales intensas

(Tomado de Okeson J Tratamiento de oclusioacuten y afecciones temporomandibulares 6ordf

ed Barcelona Elsevier 2008)2

DESGASTE DENTAL Es un signo muy asociado en los pacientes con estas

alteraciones por lo general son asintomaacuteticos su etiologiacutea deriva de una actividad

parafuncional Suele ser un proceso muy destructivo y motivar con el tiempo a

problemas funcionales (Graacutefico 8)2

Graacutefico 8 Desgaste dentario debido a fuerzas excesivas

(Tomado de Presentacioacuten Ajuste OclusalDr David Loza)18

25

II5 CLASIFICACIOacuteN DE LOS DTM

Los desordenes temporomandibulares generalmente aparecen entre la segunda y

cuarta deacutecada de vida son maacutes frecuentes en mujeres que en hombres seguacuten

estudios epidemioloacutegicos sus signos y siacutentomas pueden ser transitorios y auto

limitantes a traveacutes del tiempo (Cuadro 5)(Cuadro 6) 19

Cuadro 5 Clasificacioacuten de los DTM

GRUPOS CLASIFICACIOacuteN SUBCLASIFICACIOacuteN

TRASTORNOS DE LOS

MUacuteSCULOS DE LA

MASTICACIOacuteN

- Co-contraccioacuten

protectora

- Dolor muscular local

- Dolor miofacial

- Mioespasmo

- Mialgia de mediacioacuten

central

TRASTORNOS DE LA

ARTICULACIOacuteN

TEMPOROMANDIBULAR

- Alteracioacuten del

complejo coacutendilo-

disco

- Incompatibilidad

estructural de las

superficies articulares

- Trastornos

inflamatorios de la

articulacioacuten

Desplazamientos

discales

Luxacioacuten discal

con reduccioacuten

Luxacioacuten discal sin

reduccioacuten

Alteracioacuten

morfoloacutegica disco

coacutendilo fosa

Adherencias de

disco a coacutendilo de

disco a fosa

Subluxacioacuten

Luxaciones

espontaneas

SinovitisCapsulitis

Retrodiscitis

Artritis

osteoartritis

osteoartrosis y

polioartritis

Trastornos

inflamatorios de

26

Tomado de Okeson J Tratamiento de oclusioacuten y afecciones temporomandibulares 6ordf ed

Barcelona Elsevier 20082

estructuras

asociadas

tendinitis del

temporal

inflamacioacuten del

ligamento

estilomandibular

HIPOMOVILIDAD

MANDIBULAR

- Anquilosis

- Contractura muscular

- Choque coronoideo

Fibrosa

Oacutesea

Miostaacutetica

Miofibroacutetica

TRASTORNOS DEL

CRECIMIENTO

- Trastornos oacuteseos

congeacutenitos y del

desarrollo

- Trastornos musculares

congeacutenitos y del

desarrollo

Agenesia

Hipoplasia

Hiperplasia

Neoplasia

Hipotrofia

Hipertrofia

Neoplasia

27

Cuadro 6 Clasificacioacuten de los DTM

GRUPOS CLASIFICACIOacuteN SUBCLASIFICACIOacuteN

DESORDEN

FUNCIONAL

MUSCULAR

- Co-contraccioacuten

protectora

- Dolor muscular local

- Dolor miofacial

- Mioespasmo

- Miositis

DESORDEN

FUNCIONAL

ARTICULAR

- Alteracioacuten del complejo

coacutendilo-disco

- Incompatibilidad

estructural de las

superficies articulares

- Trastornos

inflamatorios de la

articulacioacuten

- Hipomovilidad

mandibular croacutenica

- Trastornos del

crecimiento

Desplazamiento discal

anterior

Dislocamiento discal

anterior con reduccioacuten

Dislocamiento

discal anterior sin

reduccioacuten

Alteracioacuten morfoloacutegica

disco coacutendilo fosa

Adherencias de disco a

coacutendilo de disco a fosa

Subluxacioacuten

Luxaciones espontaneas

Sinovitis

Capsulitis

Retrodisquitis

Artritis osteoartritis

osteoartrosis y

polioartritis

Anquilosis fibrosa oacutesea

Contractura muscular

miostaacutetica miofibroacutetica

28

Tomado de Okeson J Oclusion y alteraciones temporomandibulares 3ordf ed Madrid

Mosby 19956 Alonso A Albertini J Oclusioacuten y Diagnostico en Rehabilitacioacuten Oral 1ordf

ed Buenos Aires Meacutedica Panamericana 19997 Missani M A bibliographical survey of

bruxism with special emphasis on non-traditional treatment modalities Journal of oral

science 2001 43(2) 73-838

DESORDEN

FUNCIONAL

OCLUSAL

- Edeacutentulo total

- Edeacutentulo parcial

- Alteracioacuten de la guiacutea

anterior

- Alteracioacuten del plano

oclusal

- Interferencias oclusales

- Alteracioacuten de la

dimensioacuten vertical

- Trauma oclusal

- Oclusioacuten traumaacutetica

- Colapso posterior de

mordida

Superior inferior

Superior inferior

Vertical contacto

prematuro

Horizontal en

lateralidades

Primario o secundario

PARAFUNCIOacuteN

- Haacutebitos

- Ceacutentricos

- Exceacutentricos

Abrasioacuten

Atricioacuten

Africcioacuten

Abfraccioacuten

Bruxismo

29

II6 INDICACIONES PARA LOS PACIENTES

Evitar las aperturas muy amplias de la boca

Evitar adelantar la mandiacutebula

Evitar masticar chicle morderse las untildeas

Debe colocarse poca cantidad de comida en la boca para masticar

Tener una higiene bucal adecuada

Masticar por los 2 lados de la boca (mantener el mismo lado habitual de

masticacioacuten)

Realizar ejercicios de relajacioacuten muscular

Eliminar haacutebitos orales como fumar en pipa

No respirar por la boca no apretar o rechinar los dientes

Evitar posiciones incorrectas del tronco el cuello y la cabeza

Evitar malposicioacuten o peacuterdida de los dientes en este caso rehabilitar lo maacutes pronto

posible 20-21

II7 TRATAMIENTO PARA LOS DTM

Para llegar a un correcto tratamiento es necesario un buen diagnoacutestico basado en un

detallado interrogatorio y examen fiacutesico del paciente que incluya la valoracioacuten de los

factores etioloacutegicos2

La multifactorialidad de la etiologiacutea de los DTM justifica los variados enfoques

terapeacuteuticos existiendo una gran dependencia entre ellos2

La mayoriacutea de las investigaciones realizadas resaltan 3 factores etioloacutegicos

fundamentales las maloclusiones el estreacutes y los haacutebitos parafuncionales2

El tratamiento de los DTM es variado y a un mismo paciente pueden aplicarse varias

terapias Por esta razoacuten se considera que el tratamiento es multimodal dado por la gama

de estos que pueden ser combinados2

En ocasiones con una sola terapia es suficiente pero generalmente va acompantildeada por

maacutes de una modalidad de tratamiento2

30

En la mayoriacutea de los casos los primeros esfuerzos estaacuten encaminados al alivio del dolor

y el restablecimiento de la afeccioacuten Se debe trabajar sobre la base de la rehabilitacioacuten es

decir restaurar la funcioacuten normal de los muacutesculos masticatorios y de la ATM y lograr

una correcta relacioacuten entre la oclusioacuten y articulacioacuten ademaacutes del control de haacutebitos

perniciosos2

Debido a que presenta una etiologiacutea multifactorial los DTM presentan diferentes fases y

los tratamientos que se realizan van a depender de la complejidad de cada caso (Cuadro

7)1

Cuadro 7 Fases del tratamiento de los DTM

Tomado de Garcia I Jimenez Z De los Santos L Saez R Actualizacioacuten terapeacuteutica de

los trastornos temporomandibulares Rev Cubana Estomatol [revista en internet]2007

[acceso 10 de febrero del 2010] 44(3) Disponible en

httpscielosldcuscielophppid=S0034-75072007000300013ampscript=sci_abstract 1

Para los DTM se ha planteado diferentes tipos de tratamiento (Cuadro 8) dependiendo de

la complejidad y de las caracteriacutesticas de cada paciente los cuales son los siguientes

FASES TRATAMIENTO

1deg FASE Alivio del dolor Tratamiento de soporte

2deg FASE Reposicionamiento condilar Tratamiento reversible

3deg FASE Reposicionamiento oclusal Tratamiento irreversible

14

II4 SIGNOS Y SIacuteNTOMAS DE LOS DTM

Cuando una alteracioacuten supera la tolerancia fisioloacutegica de un individuo el

sistema empieza a mostrar algunos trastornos en diferentes partes del sistema

masticatorio como

Pulpitis

Desgaste dentario

Movilidad dentaria

Dolor de los muacutesculos

Dolor de la ATM

Dolor oacutetico

Cefalea

Graacutefico 1 Siacutentomas de los DTM

a) Desgaste dentario b) Pulpitis c) Movilidad dentaria d)

Dolor muscular e) Dolor de la ATM f) Dolor oacutetico g)

Cefalea (Tomado de Okeson J Tratamiento de

oclusioacuten y afecciones temporomandibulares 6ordf ed Barcelona

Elsevier 2008)2

Los signos y siacutentomas de los DTM seraacuten agrupados en 3 categoriacuteas en funcioacuten a las

estructuras que sean afectadas2

15

II41 SIacuteNTOMAS DE LOS DESORDENES FUNCIONALES DE LOS

MUacuteSCULOS

Es el problema maacutes frecuente de los DTM en los pacientes que solicitan tratamiento

en la consulta Entre los signos y siacutentomas tenemos

DOLOR Sin duda es el siacutentoma maacutes frecuente de los pacientes con trastornos de

los muacutesculos masticatorios que puede ir desde una ligera sensibilidad al tacto

hasta las molestias extremas Si se aprecia en el tejido muscular se denomina

mialgia esta se debe a menudo a un aumento del nivel de actividad muscular2

Los siacutentomas se asocian con frecuencia a una sensacioacuten de fatiga o tensioacuten

muscular2

La intensidad de la mialgia esta en relacioacuten directa con la funcioacuten del muacutesculo

afectado es muy probable que el factor etioloacutegico sea alguacuten tipo de actividad del

SNC por esta causa el tratamiento debe ir orientado a reducir la hiperactividad

muscular o los efectos sobre el SNC (Graacutefico 2)2

Graacutefico 2 Dolor a nivel de los muacutesculos

(Tomado de Rubiano Carrentildeo M Tratamiento con placas y correccioacuten oclusal por

tallado selectivo Bogota Amolca 2005)33

16

CEFALEA Varios estudios sugieren que la cefalea es un siacutentoma frecuente

relacionado con los DTM otros estudios ha evidenciado que diversos

tratamientos de los DTM pueden reducir de modo significativo el dolor de la

cefalea (Graacutefico 3)2

Graacutefico 3 Dolor de cabeza (cefalea)

(Tomado de Rubiano Carrentildeo M Tratamiento con placas y correccioacuten oclusal por

tallado selectivo Bogota Amolca 2005)33

DISFUNCIOacuteN Es un siacutentoma frecuente se observa una disminucioacuten en la

amplitud del movimiento mandibular la limitacioacuten puede darse en diversos

grados de apertura seguacuten el lugar donde se sienta la molestia2

17

II411 MODELO DE EVOLUCIOacuteN DEL DOLOR DE LOS MUacuteSCULOS

MASTICATORIOS

La oclusioacuten es el factor determinante del movimiento mandibular pues la forma como

los dientes entran en contacto representa un estiacutemulo que seraacute recogido por los

propioceptores de la membrana periodontal vinculado al sistema nervioso central y

alliacute terminaraacute por dar una respuesta neuromuscular normal o patoloacutegica seguacuten tipo de

estiacutemulo o sea seguacuten el programa oclusal del paciente si la respuesta es normal

existiraacuten patrones de masticacioacuten deglucioacuten y fonacioacuten normales y si patoloacutegica

apareceraacute un DTM3

La funcioacuten normal puede verse interrumpida por ciertas alteraciones Si una de

estas es de importancia se produce una respuesta muscular denominada co-

contraccioacuten protectora si las consecuencias de la alteracioacuten inicial son menores la

co-contraccioacuten se resuelve con rapidez si esta es prolongada puede producirse

alteraciones que crean una situacioacuten denominada dolor muscular local este

trastorno puede remitir espontaacuteneamente con el reposo o requerir tratamiento

adicional si no desaparece las molestias locales dan lugar un dolor prolongado el

cual influye sobre el SNC induciendo a determinadas respuestas musculares como

el dolor miofacial o el mioespasmo los cuales son problemas agudos que una vez

identificados y tratados dan lugar a que el muacutesculo recupere su funcioacuten normal2

Sin embargo si estos desordenes agudos no se identifican o no se tratan de manera

adecuada determinados trastornos persistentes pueden hacer que el problema

evolucione hacia un trastorno regional croacutenico como la mialgia de mediacioacuten

central la cual suele tener difiacutecil solucioacuten y no se pueden utilizar las medidas

terapeacuteuticas utilizadas en los desordenes agudos2

Estos desordenes croacutenicos pueden evolucionar a una fibromialgia que a diferencia

de los desordenes regionales croacutenicos como el dolor miofacial o la mialgia de

mediacioacuten central es un cuadro doloroso musculoesqueleacutetico global siendo su

tratamiento diferente a la de los desordenes agudos como la co-contraccioacuten

protectora el dolor muscular local el mioespasmo (Cuadro 3)2

18

Cuadro 3 Modelo de Evolucioacuten del Dolor de los Muacutesculos Masticatorio

Agudo Tiempo Croacutenico

Tomado de Okeson J Tratamiento de oclusioacuten y afecciones temporomandibulares 6ordf ed Barcelona Elsevier 20082

FUNCIOacuteN

NORMAL Alteracioacuten

Resolucioacuten Co-contraccioacuten

protectora

TRASTORNOS

MIAacuteLGICOS

REGIONALES

Dolor miofacial

Mialgia de mediacioacuten

central

Molestias

musculares

locales

Efectos del SNC sobre el

dolor muscular

DOLOR

MIAacuteLGICO

SISTEacuteMICO

Fibromialgia

Mioespasmo

19

II42 SIacuteNTOMAS DE LOS DESORDENES FUNCIONALES DE LA ATM

Es uno de los maacutes frecuentes que se encuentra en los pacientes Entre ellos tenemos

DOLOR Puede tener su origen en los nociceptores situados en los tejidos blandos

que circundan en la articulacioacuten Este dolor es agudo suacutebito e intenso que se

asocia con el movimiento articular cuando la articulacioacuten se mantiene en reposo

el dolor desaparece con rapidez (Graacutefico 4)2

Graacutefico 4 Dolor a nivel de la ATM

(Tomado de Rubiano Carrentildeo M Tratamiento con placas y correccioacuten oclusal por tallado

selectivo Bogota Amolca 2005)33

DISFUNCIOacuteN Se manifiesta por una alteracioacuten del movimiento normal de

coacutendilo-disco produciendo ruidos articulares denominados clic que pueden ser de

corta duracioacuten Podemos encontrar la crepitacioacuten que es un ruido muacuteltiple2

20

II421 MODELO DE EVOLUCIOacuteN DE LOS DESORDENES DE LA ATM

Como sucede en los desordenes musculares no todas las alteraciones de la articulacioacuten

son iguales siendo necesaria una buena identificacioacuten de los siacutentomas y el

establecimiento de un diagnoacutestico exacto para efectuar un tratamiento2

Estudios contemporaacuteneos recomiendan utilizar 4 factores para establecer el diagnoacutestico y

precisar la evolucioacuten de los desoacuterdenes articulares

Factor 1 Compuesto por la limitacioacuten al movimiento asiacute como dolor en laterotrusioacuten y a

la palpacioacuten capsular3

Factor 2 Desviacioacuten lateral rigidez mandibular chasquido bilateral reproducible en

apertura o cierre y crepitacioacuten bilateral fina3

Factor 3 Chasquido reciacuteproco y bilateral reproducible en lateralidad3

Factor 4 Crepitacioacuten bilateral gruesa3

Debido a una alteracioacuten de la relacioacuten entre el disco y el coacutendilo causada por un

microtraumatiacutesmo o macrotraumatiacutesmo se desencadena una peacuterdida de la funcioacuten del

disco2 Al adelgazarse el borde posterior del disco puede desplazarse este maacutes hacia

el espacio discal con lo que el coacutendilo se situacutea sobre el borde posterior del disco

producieacutendose tambieacuten un estiramiento o alargamiento de los ligamentos a esto se

denomina desplazamiento funcional del disco en donde se puede producir un clic

denominado simple pero si esto persiste el disco produce un elongamiento de la

laacutemina retrodiscal inferior produciendo un adelgazamiento continuo del borde

posterior del disco produciendo de esta manera un clic reciproco2 Un movimiento

anterior prolongado del disco da lugar a una mayor peacuterdida de elasticidad de la

laacutemina retrodiscal superior por lo que va a impedir la traslacioacuten del coacutendilo dejando

una separacioacuten de las superficies articulares a esto se denomina luxacioacuten funcional

del disco que puede ser con reduccioacuten donde el individuo puede resolverlo sin ayuda

y ocurren raras veces o sin reduccioacuten cuando el individuo no puede restablecer la

posicioacuten normal del disco luxado (Cuadro 4)(Graacutefico 5)2

21

Graacutefico 5 Diversos estados de alteracioacuten interna de la ATM

A) Articulacioacuten normal B) Desplazamiento funcional del disco C) Luxacioacuten funcional del disco

D) Afectacioacuten de los tejidos retrodiscales E) Retrodiscitis y ruptura tisular F) Osteoartritis

(Tomado de Okeson J Tratamiento de oclusioacuten y afecciones temporomandibulares 6ordf ed

Barcelona Elsevier 2008)2

22

Cuadro 4 Modelo de Evolucioacuten de los Desordenes de la ATM

Tomado de Okeson J Tratamiento de oclusioacuten y afecciones temporomandibulares 6ordf ed Barcelona Elsevier 20082

ARTICULACIOacuteN

NORMAL

PEacuteRDIDA DE

FUNCIOacuteN

COacuteNDILO-DISCO

MICROTRAUMATIacuteSMO MACROTRAUMATIacuteSMO

ALARGAMIENTO

DE LOS

LIGAMENTOS

DICALES Y

RETRODISCALES

INFERIOR

ADELGAZAMIENTO

DEL BORDE

POSTERIOR DEL

DISCO

MOVIMIENTO

DE TRASLACIOacuteN

DISCO-COacuteNDILO

DESPLAZAMIENTO

FUNCIONAL DEL

DISCO LUXACIOacuteN

FUNCIONAL

DEL DISCO RETRODISCITIS OSTEOARTRITIS

CLIC

RECIacutePROCO

CLIC SIMPLE

LUXACIOacuteN SIN

REDUCCIOacuteN

LUXACIOacuteN CON

REDUCCIOacuteN

23

II43 SIacuteNTOMAS DE LOS DESORDENES FUNCIONALES DE LOS DIENTES

Suele asociarse a alteraciones producidas por fuerzas oclusales intensas aplicadas a los

dientes y a sus estructuras de soporte2

MOVILIDAD Se observa un grado inusual del movimiento de diente dentro de su

alveolo oacuteseo Hay dos factores que lo pueden motivar la enfermedad periodontal

debido a que reduce el soporte oacuteseo del diente independientemente de las fuerzas

oclusales aplicadas el otro factor son las fuerzas oclusales intensas que va a depender

de la duracioacuten y del grado de fuerza que se aplica para aumentar la anchura de los

tejidos de soporte del diente (Graacutefico 6)2

Graacutefico 6 Causas de la movilidad dentaria

A) Peacuterdida de las estructuras de soporte periodontal B) Fuerzas oclusales intensas

(Tomado de Okeson J Tratamiento de oclusioacuten y afecciones temporomandibulares 6ordf

ed Barcelona Elsevier 2008)2

PULPITIS Si se aplican fuerzas intensas de una actividad parafuncional sobre todo

cuando se aplican a pocos dientes puede crear una pulpitis en donde el paciente

puede referir una sensibilidad al calor o al frio el dolor suele ser de corta duracioacuten

24

caracterizaacutendose como una pulpitis reversible en algunos casos puede llegar a un

estado irreversible y producir una necrosis de la pulpa (Graacutefico 7)2

Graacutefico7 Pulpitis de una premolar debido a fuerzas oclusales intensas

(Tomado de Okeson J Tratamiento de oclusioacuten y afecciones temporomandibulares 6ordf

ed Barcelona Elsevier 2008)2

DESGASTE DENTAL Es un signo muy asociado en los pacientes con estas

alteraciones por lo general son asintomaacuteticos su etiologiacutea deriva de una actividad

parafuncional Suele ser un proceso muy destructivo y motivar con el tiempo a

problemas funcionales (Graacutefico 8)2

Graacutefico 8 Desgaste dentario debido a fuerzas excesivas

(Tomado de Presentacioacuten Ajuste OclusalDr David Loza)18

25

II5 CLASIFICACIOacuteN DE LOS DTM

Los desordenes temporomandibulares generalmente aparecen entre la segunda y

cuarta deacutecada de vida son maacutes frecuentes en mujeres que en hombres seguacuten

estudios epidemioloacutegicos sus signos y siacutentomas pueden ser transitorios y auto

limitantes a traveacutes del tiempo (Cuadro 5)(Cuadro 6) 19

Cuadro 5 Clasificacioacuten de los DTM

GRUPOS CLASIFICACIOacuteN SUBCLASIFICACIOacuteN

TRASTORNOS DE LOS

MUacuteSCULOS DE LA

MASTICACIOacuteN

- Co-contraccioacuten

protectora

- Dolor muscular local

- Dolor miofacial

- Mioespasmo

- Mialgia de mediacioacuten

central

TRASTORNOS DE LA

ARTICULACIOacuteN

TEMPOROMANDIBULAR

- Alteracioacuten del

complejo coacutendilo-

disco

- Incompatibilidad

estructural de las

superficies articulares

- Trastornos

inflamatorios de la

articulacioacuten

Desplazamientos

discales

Luxacioacuten discal

con reduccioacuten

Luxacioacuten discal sin

reduccioacuten

Alteracioacuten

morfoloacutegica disco

coacutendilo fosa

Adherencias de

disco a coacutendilo de

disco a fosa

Subluxacioacuten

Luxaciones

espontaneas

SinovitisCapsulitis

Retrodiscitis

Artritis

osteoartritis

osteoartrosis y

polioartritis

Trastornos

inflamatorios de

26

Tomado de Okeson J Tratamiento de oclusioacuten y afecciones temporomandibulares 6ordf ed

Barcelona Elsevier 20082

estructuras

asociadas

tendinitis del

temporal

inflamacioacuten del

ligamento

estilomandibular

HIPOMOVILIDAD

MANDIBULAR

- Anquilosis

- Contractura muscular

- Choque coronoideo

Fibrosa

Oacutesea

Miostaacutetica

Miofibroacutetica

TRASTORNOS DEL

CRECIMIENTO

- Trastornos oacuteseos

congeacutenitos y del

desarrollo

- Trastornos musculares

congeacutenitos y del

desarrollo

Agenesia

Hipoplasia

Hiperplasia

Neoplasia

Hipotrofia

Hipertrofia

Neoplasia

27

Cuadro 6 Clasificacioacuten de los DTM

GRUPOS CLASIFICACIOacuteN SUBCLASIFICACIOacuteN

DESORDEN

FUNCIONAL

MUSCULAR

- Co-contraccioacuten

protectora

- Dolor muscular local

- Dolor miofacial

- Mioespasmo

- Miositis

DESORDEN

FUNCIONAL

ARTICULAR

- Alteracioacuten del complejo

coacutendilo-disco

- Incompatibilidad

estructural de las

superficies articulares

- Trastornos

inflamatorios de la

articulacioacuten

- Hipomovilidad

mandibular croacutenica

- Trastornos del

crecimiento

Desplazamiento discal

anterior

Dislocamiento discal

anterior con reduccioacuten

Dislocamiento

discal anterior sin

reduccioacuten

Alteracioacuten morfoloacutegica

disco coacutendilo fosa

Adherencias de disco a

coacutendilo de disco a fosa

Subluxacioacuten

Luxaciones espontaneas

Sinovitis

Capsulitis

Retrodisquitis

Artritis osteoartritis

osteoartrosis y

polioartritis

Anquilosis fibrosa oacutesea

Contractura muscular

miostaacutetica miofibroacutetica

28

Tomado de Okeson J Oclusion y alteraciones temporomandibulares 3ordf ed Madrid

Mosby 19956 Alonso A Albertini J Oclusioacuten y Diagnostico en Rehabilitacioacuten Oral 1ordf

ed Buenos Aires Meacutedica Panamericana 19997 Missani M A bibliographical survey of

bruxism with special emphasis on non-traditional treatment modalities Journal of oral

science 2001 43(2) 73-838

DESORDEN

FUNCIONAL

OCLUSAL

- Edeacutentulo total

- Edeacutentulo parcial

- Alteracioacuten de la guiacutea

anterior

- Alteracioacuten del plano

oclusal

- Interferencias oclusales

- Alteracioacuten de la

dimensioacuten vertical

- Trauma oclusal

- Oclusioacuten traumaacutetica

- Colapso posterior de

mordida

Superior inferior

Superior inferior

Vertical contacto

prematuro

Horizontal en

lateralidades

Primario o secundario

PARAFUNCIOacuteN

- Haacutebitos

- Ceacutentricos

- Exceacutentricos

Abrasioacuten

Atricioacuten

Africcioacuten

Abfraccioacuten

Bruxismo

29

II6 INDICACIONES PARA LOS PACIENTES

Evitar las aperturas muy amplias de la boca

Evitar adelantar la mandiacutebula

Evitar masticar chicle morderse las untildeas

Debe colocarse poca cantidad de comida en la boca para masticar

Tener una higiene bucal adecuada

Masticar por los 2 lados de la boca (mantener el mismo lado habitual de

masticacioacuten)

Realizar ejercicios de relajacioacuten muscular

Eliminar haacutebitos orales como fumar en pipa

No respirar por la boca no apretar o rechinar los dientes

Evitar posiciones incorrectas del tronco el cuello y la cabeza

Evitar malposicioacuten o peacuterdida de los dientes en este caso rehabilitar lo maacutes pronto

posible 20-21

II7 TRATAMIENTO PARA LOS DTM

Para llegar a un correcto tratamiento es necesario un buen diagnoacutestico basado en un

detallado interrogatorio y examen fiacutesico del paciente que incluya la valoracioacuten de los

factores etioloacutegicos2

La multifactorialidad de la etiologiacutea de los DTM justifica los variados enfoques

terapeacuteuticos existiendo una gran dependencia entre ellos2

La mayoriacutea de las investigaciones realizadas resaltan 3 factores etioloacutegicos

fundamentales las maloclusiones el estreacutes y los haacutebitos parafuncionales2

El tratamiento de los DTM es variado y a un mismo paciente pueden aplicarse varias

terapias Por esta razoacuten se considera que el tratamiento es multimodal dado por la gama

de estos que pueden ser combinados2

En ocasiones con una sola terapia es suficiente pero generalmente va acompantildeada por

maacutes de una modalidad de tratamiento2

30

En la mayoriacutea de los casos los primeros esfuerzos estaacuten encaminados al alivio del dolor

y el restablecimiento de la afeccioacuten Se debe trabajar sobre la base de la rehabilitacioacuten es

decir restaurar la funcioacuten normal de los muacutesculos masticatorios y de la ATM y lograr

una correcta relacioacuten entre la oclusioacuten y articulacioacuten ademaacutes del control de haacutebitos

perniciosos2

Debido a que presenta una etiologiacutea multifactorial los DTM presentan diferentes fases y

los tratamientos que se realizan van a depender de la complejidad de cada caso (Cuadro

7)1

Cuadro 7 Fases del tratamiento de los DTM

Tomado de Garcia I Jimenez Z De los Santos L Saez R Actualizacioacuten terapeacuteutica de

los trastornos temporomandibulares Rev Cubana Estomatol [revista en internet]2007

[acceso 10 de febrero del 2010] 44(3) Disponible en

httpscielosldcuscielophppid=S0034-75072007000300013ampscript=sci_abstract 1

Para los DTM se ha planteado diferentes tipos de tratamiento (Cuadro 8) dependiendo de

la complejidad y de las caracteriacutesticas de cada paciente los cuales son los siguientes

FASES TRATAMIENTO

1deg FASE Alivio del dolor Tratamiento de soporte

2deg FASE Reposicionamiento condilar Tratamiento reversible

3deg FASE Reposicionamiento oclusal Tratamiento irreversible

15

II41 SIacuteNTOMAS DE LOS DESORDENES FUNCIONALES DE LOS

MUacuteSCULOS

Es el problema maacutes frecuente de los DTM en los pacientes que solicitan tratamiento

en la consulta Entre los signos y siacutentomas tenemos

DOLOR Sin duda es el siacutentoma maacutes frecuente de los pacientes con trastornos de

los muacutesculos masticatorios que puede ir desde una ligera sensibilidad al tacto

hasta las molestias extremas Si se aprecia en el tejido muscular se denomina

mialgia esta se debe a menudo a un aumento del nivel de actividad muscular2

Los siacutentomas se asocian con frecuencia a una sensacioacuten de fatiga o tensioacuten

muscular2

La intensidad de la mialgia esta en relacioacuten directa con la funcioacuten del muacutesculo

afectado es muy probable que el factor etioloacutegico sea alguacuten tipo de actividad del

SNC por esta causa el tratamiento debe ir orientado a reducir la hiperactividad

muscular o los efectos sobre el SNC (Graacutefico 2)2

Graacutefico 2 Dolor a nivel de los muacutesculos

(Tomado de Rubiano Carrentildeo M Tratamiento con placas y correccioacuten oclusal por

tallado selectivo Bogota Amolca 2005)33

16

CEFALEA Varios estudios sugieren que la cefalea es un siacutentoma frecuente

relacionado con los DTM otros estudios ha evidenciado que diversos

tratamientos de los DTM pueden reducir de modo significativo el dolor de la

cefalea (Graacutefico 3)2

Graacutefico 3 Dolor de cabeza (cefalea)

(Tomado de Rubiano Carrentildeo M Tratamiento con placas y correccioacuten oclusal por

tallado selectivo Bogota Amolca 2005)33

DISFUNCIOacuteN Es un siacutentoma frecuente se observa una disminucioacuten en la

amplitud del movimiento mandibular la limitacioacuten puede darse en diversos

grados de apertura seguacuten el lugar donde se sienta la molestia2

17

II411 MODELO DE EVOLUCIOacuteN DEL DOLOR DE LOS MUacuteSCULOS

MASTICATORIOS

La oclusioacuten es el factor determinante del movimiento mandibular pues la forma como

los dientes entran en contacto representa un estiacutemulo que seraacute recogido por los

propioceptores de la membrana periodontal vinculado al sistema nervioso central y

alliacute terminaraacute por dar una respuesta neuromuscular normal o patoloacutegica seguacuten tipo de

estiacutemulo o sea seguacuten el programa oclusal del paciente si la respuesta es normal

existiraacuten patrones de masticacioacuten deglucioacuten y fonacioacuten normales y si patoloacutegica

apareceraacute un DTM3

La funcioacuten normal puede verse interrumpida por ciertas alteraciones Si una de

estas es de importancia se produce una respuesta muscular denominada co-

contraccioacuten protectora si las consecuencias de la alteracioacuten inicial son menores la

co-contraccioacuten se resuelve con rapidez si esta es prolongada puede producirse

alteraciones que crean una situacioacuten denominada dolor muscular local este

trastorno puede remitir espontaacuteneamente con el reposo o requerir tratamiento

adicional si no desaparece las molestias locales dan lugar un dolor prolongado el

cual influye sobre el SNC induciendo a determinadas respuestas musculares como

el dolor miofacial o el mioespasmo los cuales son problemas agudos que una vez

identificados y tratados dan lugar a que el muacutesculo recupere su funcioacuten normal2

Sin embargo si estos desordenes agudos no se identifican o no se tratan de manera

adecuada determinados trastornos persistentes pueden hacer que el problema

evolucione hacia un trastorno regional croacutenico como la mialgia de mediacioacuten

central la cual suele tener difiacutecil solucioacuten y no se pueden utilizar las medidas

terapeacuteuticas utilizadas en los desordenes agudos2

Estos desordenes croacutenicos pueden evolucionar a una fibromialgia que a diferencia

de los desordenes regionales croacutenicos como el dolor miofacial o la mialgia de

mediacioacuten central es un cuadro doloroso musculoesqueleacutetico global siendo su

tratamiento diferente a la de los desordenes agudos como la co-contraccioacuten

protectora el dolor muscular local el mioespasmo (Cuadro 3)2

18

Cuadro 3 Modelo de Evolucioacuten del Dolor de los Muacutesculos Masticatorio

Agudo Tiempo Croacutenico

Tomado de Okeson J Tratamiento de oclusioacuten y afecciones temporomandibulares 6ordf ed Barcelona Elsevier 20082

FUNCIOacuteN

NORMAL Alteracioacuten

Resolucioacuten Co-contraccioacuten

protectora

TRASTORNOS

MIAacuteLGICOS

REGIONALES

Dolor miofacial

Mialgia de mediacioacuten

central

Molestias

musculares

locales

Efectos del SNC sobre el

dolor muscular

DOLOR

MIAacuteLGICO

SISTEacuteMICO

Fibromialgia

Mioespasmo

19

II42 SIacuteNTOMAS DE LOS DESORDENES FUNCIONALES DE LA ATM

Es uno de los maacutes frecuentes que se encuentra en los pacientes Entre ellos tenemos

DOLOR Puede tener su origen en los nociceptores situados en los tejidos blandos

que circundan en la articulacioacuten Este dolor es agudo suacutebito e intenso que se

asocia con el movimiento articular cuando la articulacioacuten se mantiene en reposo

el dolor desaparece con rapidez (Graacutefico 4)2

Graacutefico 4 Dolor a nivel de la ATM

(Tomado de Rubiano Carrentildeo M Tratamiento con placas y correccioacuten oclusal por tallado

selectivo Bogota Amolca 2005)33

DISFUNCIOacuteN Se manifiesta por una alteracioacuten del movimiento normal de

coacutendilo-disco produciendo ruidos articulares denominados clic que pueden ser de

corta duracioacuten Podemos encontrar la crepitacioacuten que es un ruido muacuteltiple2

20

II421 MODELO DE EVOLUCIOacuteN DE LOS DESORDENES DE LA ATM

Como sucede en los desordenes musculares no todas las alteraciones de la articulacioacuten

son iguales siendo necesaria una buena identificacioacuten de los siacutentomas y el

establecimiento de un diagnoacutestico exacto para efectuar un tratamiento2

Estudios contemporaacuteneos recomiendan utilizar 4 factores para establecer el diagnoacutestico y

precisar la evolucioacuten de los desoacuterdenes articulares

Factor 1 Compuesto por la limitacioacuten al movimiento asiacute como dolor en laterotrusioacuten y a

la palpacioacuten capsular3

Factor 2 Desviacioacuten lateral rigidez mandibular chasquido bilateral reproducible en

apertura o cierre y crepitacioacuten bilateral fina3

Factor 3 Chasquido reciacuteproco y bilateral reproducible en lateralidad3

Factor 4 Crepitacioacuten bilateral gruesa3

Debido a una alteracioacuten de la relacioacuten entre el disco y el coacutendilo causada por un

microtraumatiacutesmo o macrotraumatiacutesmo se desencadena una peacuterdida de la funcioacuten del

disco2 Al adelgazarse el borde posterior del disco puede desplazarse este maacutes hacia

el espacio discal con lo que el coacutendilo se situacutea sobre el borde posterior del disco

producieacutendose tambieacuten un estiramiento o alargamiento de los ligamentos a esto se

denomina desplazamiento funcional del disco en donde se puede producir un clic

denominado simple pero si esto persiste el disco produce un elongamiento de la

laacutemina retrodiscal inferior produciendo un adelgazamiento continuo del borde

posterior del disco produciendo de esta manera un clic reciproco2 Un movimiento

anterior prolongado del disco da lugar a una mayor peacuterdida de elasticidad de la

laacutemina retrodiscal superior por lo que va a impedir la traslacioacuten del coacutendilo dejando

una separacioacuten de las superficies articulares a esto se denomina luxacioacuten funcional

del disco que puede ser con reduccioacuten donde el individuo puede resolverlo sin ayuda

y ocurren raras veces o sin reduccioacuten cuando el individuo no puede restablecer la

posicioacuten normal del disco luxado (Cuadro 4)(Graacutefico 5)2

21

Graacutefico 5 Diversos estados de alteracioacuten interna de la ATM

A) Articulacioacuten normal B) Desplazamiento funcional del disco C) Luxacioacuten funcional del disco

D) Afectacioacuten de los tejidos retrodiscales E) Retrodiscitis y ruptura tisular F) Osteoartritis

(Tomado de Okeson J Tratamiento de oclusioacuten y afecciones temporomandibulares 6ordf ed

Barcelona Elsevier 2008)2

22

Cuadro 4 Modelo de Evolucioacuten de los Desordenes de la ATM

Tomado de Okeson J Tratamiento de oclusioacuten y afecciones temporomandibulares 6ordf ed Barcelona Elsevier 20082

ARTICULACIOacuteN

NORMAL

PEacuteRDIDA DE

FUNCIOacuteN

COacuteNDILO-DISCO

MICROTRAUMATIacuteSMO MACROTRAUMATIacuteSMO

ALARGAMIENTO

DE LOS

LIGAMENTOS

DICALES Y

RETRODISCALES

INFERIOR

ADELGAZAMIENTO

DEL BORDE

POSTERIOR DEL

DISCO

MOVIMIENTO

DE TRASLACIOacuteN

DISCO-COacuteNDILO

DESPLAZAMIENTO

FUNCIONAL DEL

DISCO LUXACIOacuteN

FUNCIONAL

DEL DISCO RETRODISCITIS OSTEOARTRITIS

CLIC

RECIacutePROCO

CLIC SIMPLE

LUXACIOacuteN SIN

REDUCCIOacuteN

LUXACIOacuteN CON

REDUCCIOacuteN

23

II43 SIacuteNTOMAS DE LOS DESORDENES FUNCIONALES DE LOS DIENTES

Suele asociarse a alteraciones producidas por fuerzas oclusales intensas aplicadas a los

dientes y a sus estructuras de soporte2

MOVILIDAD Se observa un grado inusual del movimiento de diente dentro de su

alveolo oacuteseo Hay dos factores que lo pueden motivar la enfermedad periodontal

debido a que reduce el soporte oacuteseo del diente independientemente de las fuerzas

oclusales aplicadas el otro factor son las fuerzas oclusales intensas que va a depender

de la duracioacuten y del grado de fuerza que se aplica para aumentar la anchura de los

tejidos de soporte del diente (Graacutefico 6)2

Graacutefico 6 Causas de la movilidad dentaria

A) Peacuterdida de las estructuras de soporte periodontal B) Fuerzas oclusales intensas

(Tomado de Okeson J Tratamiento de oclusioacuten y afecciones temporomandibulares 6ordf

ed Barcelona Elsevier 2008)2

PULPITIS Si se aplican fuerzas intensas de una actividad parafuncional sobre todo

cuando se aplican a pocos dientes puede crear una pulpitis en donde el paciente

puede referir una sensibilidad al calor o al frio el dolor suele ser de corta duracioacuten

24

caracterizaacutendose como una pulpitis reversible en algunos casos puede llegar a un

estado irreversible y producir una necrosis de la pulpa (Graacutefico 7)2

Graacutefico7 Pulpitis de una premolar debido a fuerzas oclusales intensas

(Tomado de Okeson J Tratamiento de oclusioacuten y afecciones temporomandibulares 6ordf

ed Barcelona Elsevier 2008)2

DESGASTE DENTAL Es un signo muy asociado en los pacientes con estas

alteraciones por lo general son asintomaacuteticos su etiologiacutea deriva de una actividad

parafuncional Suele ser un proceso muy destructivo y motivar con el tiempo a

problemas funcionales (Graacutefico 8)2

Graacutefico 8 Desgaste dentario debido a fuerzas excesivas

(Tomado de Presentacioacuten Ajuste OclusalDr David Loza)18

25

II5 CLASIFICACIOacuteN DE LOS DTM

Los desordenes temporomandibulares generalmente aparecen entre la segunda y

cuarta deacutecada de vida son maacutes frecuentes en mujeres que en hombres seguacuten

estudios epidemioloacutegicos sus signos y siacutentomas pueden ser transitorios y auto

limitantes a traveacutes del tiempo (Cuadro 5)(Cuadro 6) 19

Cuadro 5 Clasificacioacuten de los DTM

GRUPOS CLASIFICACIOacuteN SUBCLASIFICACIOacuteN

TRASTORNOS DE LOS

MUacuteSCULOS DE LA

MASTICACIOacuteN

- Co-contraccioacuten

protectora

- Dolor muscular local

- Dolor miofacial

- Mioespasmo

- Mialgia de mediacioacuten

central

TRASTORNOS DE LA

ARTICULACIOacuteN

TEMPOROMANDIBULAR

- Alteracioacuten del

complejo coacutendilo-

disco

- Incompatibilidad

estructural de las

superficies articulares

- Trastornos

inflamatorios de la

articulacioacuten

Desplazamientos

discales

Luxacioacuten discal

con reduccioacuten

Luxacioacuten discal sin

reduccioacuten

Alteracioacuten

morfoloacutegica disco

coacutendilo fosa

Adherencias de

disco a coacutendilo de

disco a fosa

Subluxacioacuten

Luxaciones

espontaneas

SinovitisCapsulitis

Retrodiscitis

Artritis

osteoartritis

osteoartrosis y

polioartritis

Trastornos

inflamatorios de

26

Tomado de Okeson J Tratamiento de oclusioacuten y afecciones temporomandibulares 6ordf ed

Barcelona Elsevier 20082

estructuras

asociadas

tendinitis del

temporal

inflamacioacuten del

ligamento

estilomandibular

HIPOMOVILIDAD

MANDIBULAR

- Anquilosis

- Contractura muscular

- Choque coronoideo

Fibrosa

Oacutesea

Miostaacutetica

Miofibroacutetica

TRASTORNOS DEL

CRECIMIENTO

- Trastornos oacuteseos

congeacutenitos y del

desarrollo

- Trastornos musculares

congeacutenitos y del

desarrollo

Agenesia

Hipoplasia

Hiperplasia

Neoplasia

Hipotrofia

Hipertrofia

Neoplasia

27

Cuadro 6 Clasificacioacuten de los DTM

GRUPOS CLASIFICACIOacuteN SUBCLASIFICACIOacuteN

DESORDEN

FUNCIONAL

MUSCULAR

- Co-contraccioacuten

protectora

- Dolor muscular local

- Dolor miofacial

- Mioespasmo

- Miositis

DESORDEN

FUNCIONAL

ARTICULAR

- Alteracioacuten del complejo

coacutendilo-disco

- Incompatibilidad

estructural de las

superficies articulares

- Trastornos

inflamatorios de la

articulacioacuten

- Hipomovilidad

mandibular croacutenica

- Trastornos del

crecimiento

Desplazamiento discal

anterior

Dislocamiento discal

anterior con reduccioacuten

Dislocamiento

discal anterior sin

reduccioacuten

Alteracioacuten morfoloacutegica

disco coacutendilo fosa

Adherencias de disco a

coacutendilo de disco a fosa

Subluxacioacuten

Luxaciones espontaneas

Sinovitis

Capsulitis

Retrodisquitis

Artritis osteoartritis

osteoartrosis y

polioartritis

Anquilosis fibrosa oacutesea

Contractura muscular

miostaacutetica miofibroacutetica

28

Tomado de Okeson J Oclusion y alteraciones temporomandibulares 3ordf ed Madrid

Mosby 19956 Alonso A Albertini J Oclusioacuten y Diagnostico en Rehabilitacioacuten Oral 1ordf

ed Buenos Aires Meacutedica Panamericana 19997 Missani M A bibliographical survey of

bruxism with special emphasis on non-traditional treatment modalities Journal of oral

science 2001 43(2) 73-838

DESORDEN

FUNCIONAL

OCLUSAL

- Edeacutentulo total

- Edeacutentulo parcial

- Alteracioacuten de la guiacutea

anterior

- Alteracioacuten del plano

oclusal

- Interferencias oclusales

- Alteracioacuten de la

dimensioacuten vertical

- Trauma oclusal

- Oclusioacuten traumaacutetica

- Colapso posterior de

mordida

Superior inferior

Superior inferior

Vertical contacto

prematuro

Horizontal en

lateralidades

Primario o secundario

PARAFUNCIOacuteN

- Haacutebitos

- Ceacutentricos

- Exceacutentricos

Abrasioacuten

Atricioacuten

Africcioacuten

Abfraccioacuten

Bruxismo

29

II6 INDICACIONES PARA LOS PACIENTES

Evitar las aperturas muy amplias de la boca

Evitar adelantar la mandiacutebula

Evitar masticar chicle morderse las untildeas

Debe colocarse poca cantidad de comida en la boca para masticar

Tener una higiene bucal adecuada

Masticar por los 2 lados de la boca (mantener el mismo lado habitual de

masticacioacuten)

Realizar ejercicios de relajacioacuten muscular

Eliminar haacutebitos orales como fumar en pipa

No respirar por la boca no apretar o rechinar los dientes

Evitar posiciones incorrectas del tronco el cuello y la cabeza

Evitar malposicioacuten o peacuterdida de los dientes en este caso rehabilitar lo maacutes pronto

posible 20-21

II7 TRATAMIENTO PARA LOS DTM

Para llegar a un correcto tratamiento es necesario un buen diagnoacutestico basado en un

detallado interrogatorio y examen fiacutesico del paciente que incluya la valoracioacuten de los

factores etioloacutegicos2

La multifactorialidad de la etiologiacutea de los DTM justifica los variados enfoques

terapeacuteuticos existiendo una gran dependencia entre ellos2

La mayoriacutea de las investigaciones realizadas resaltan 3 factores etioloacutegicos

fundamentales las maloclusiones el estreacutes y los haacutebitos parafuncionales2

El tratamiento de los DTM es variado y a un mismo paciente pueden aplicarse varias

terapias Por esta razoacuten se considera que el tratamiento es multimodal dado por la gama

de estos que pueden ser combinados2

En ocasiones con una sola terapia es suficiente pero generalmente va acompantildeada por

maacutes de una modalidad de tratamiento2

30

En la mayoriacutea de los casos los primeros esfuerzos estaacuten encaminados al alivio del dolor

y el restablecimiento de la afeccioacuten Se debe trabajar sobre la base de la rehabilitacioacuten es

decir restaurar la funcioacuten normal de los muacutesculos masticatorios y de la ATM y lograr

una correcta relacioacuten entre la oclusioacuten y articulacioacuten ademaacutes del control de haacutebitos

perniciosos2

Debido a que presenta una etiologiacutea multifactorial los DTM presentan diferentes fases y

los tratamientos que se realizan van a depender de la complejidad de cada caso (Cuadro

7)1

Cuadro 7 Fases del tratamiento de los DTM

Tomado de Garcia I Jimenez Z De los Santos L Saez R Actualizacioacuten terapeacuteutica de

los trastornos temporomandibulares Rev Cubana Estomatol [revista en internet]2007

[acceso 10 de febrero del 2010] 44(3) Disponible en

httpscielosldcuscielophppid=S0034-75072007000300013ampscript=sci_abstract 1

Para los DTM se ha planteado diferentes tipos de tratamiento (Cuadro 8) dependiendo de

la complejidad y de las caracteriacutesticas de cada paciente los cuales son los siguientes

FASES TRATAMIENTO

1deg FASE Alivio del dolor Tratamiento de soporte

2deg FASE Reposicionamiento condilar Tratamiento reversible

3deg FASE Reposicionamiento oclusal Tratamiento irreversible

16

CEFALEA Varios estudios sugieren que la cefalea es un siacutentoma frecuente

relacionado con los DTM otros estudios ha evidenciado que diversos

tratamientos de los DTM pueden reducir de modo significativo el dolor de la

cefalea (Graacutefico 3)2

Graacutefico 3 Dolor de cabeza (cefalea)

(Tomado de Rubiano Carrentildeo M Tratamiento con placas y correccioacuten oclusal por

tallado selectivo Bogota Amolca 2005)33

DISFUNCIOacuteN Es un siacutentoma frecuente se observa una disminucioacuten en la

amplitud del movimiento mandibular la limitacioacuten puede darse en diversos

grados de apertura seguacuten el lugar donde se sienta la molestia2

17

II411 MODELO DE EVOLUCIOacuteN DEL DOLOR DE LOS MUacuteSCULOS

MASTICATORIOS

La oclusioacuten es el factor determinante del movimiento mandibular pues la forma como

los dientes entran en contacto representa un estiacutemulo que seraacute recogido por los

propioceptores de la membrana periodontal vinculado al sistema nervioso central y

alliacute terminaraacute por dar una respuesta neuromuscular normal o patoloacutegica seguacuten tipo de

estiacutemulo o sea seguacuten el programa oclusal del paciente si la respuesta es normal

existiraacuten patrones de masticacioacuten deglucioacuten y fonacioacuten normales y si patoloacutegica

apareceraacute un DTM3

La funcioacuten normal puede verse interrumpida por ciertas alteraciones Si una de

estas es de importancia se produce una respuesta muscular denominada co-

contraccioacuten protectora si las consecuencias de la alteracioacuten inicial son menores la

co-contraccioacuten se resuelve con rapidez si esta es prolongada puede producirse

alteraciones que crean una situacioacuten denominada dolor muscular local este

trastorno puede remitir espontaacuteneamente con el reposo o requerir tratamiento

adicional si no desaparece las molestias locales dan lugar un dolor prolongado el

cual influye sobre el SNC induciendo a determinadas respuestas musculares como

el dolor miofacial o el mioespasmo los cuales son problemas agudos que una vez

identificados y tratados dan lugar a que el muacutesculo recupere su funcioacuten normal2

Sin embargo si estos desordenes agudos no se identifican o no se tratan de manera

adecuada determinados trastornos persistentes pueden hacer que el problema

evolucione hacia un trastorno regional croacutenico como la mialgia de mediacioacuten

central la cual suele tener difiacutecil solucioacuten y no se pueden utilizar las medidas

terapeacuteuticas utilizadas en los desordenes agudos2

Estos desordenes croacutenicos pueden evolucionar a una fibromialgia que a diferencia

de los desordenes regionales croacutenicos como el dolor miofacial o la mialgia de

mediacioacuten central es un cuadro doloroso musculoesqueleacutetico global siendo su

tratamiento diferente a la de los desordenes agudos como la co-contraccioacuten

protectora el dolor muscular local el mioespasmo (Cuadro 3)2

18

Cuadro 3 Modelo de Evolucioacuten del Dolor de los Muacutesculos Masticatorio

Agudo Tiempo Croacutenico

Tomado de Okeson J Tratamiento de oclusioacuten y afecciones temporomandibulares 6ordf ed Barcelona Elsevier 20082

FUNCIOacuteN

NORMAL Alteracioacuten

Resolucioacuten Co-contraccioacuten

protectora

TRASTORNOS

MIAacuteLGICOS

REGIONALES

Dolor miofacial

Mialgia de mediacioacuten

central

Molestias

musculares

locales

Efectos del SNC sobre el

dolor muscular

DOLOR

MIAacuteLGICO

SISTEacuteMICO

Fibromialgia

Mioespasmo

19

II42 SIacuteNTOMAS DE LOS DESORDENES FUNCIONALES DE LA ATM

Es uno de los maacutes frecuentes que se encuentra en los pacientes Entre ellos tenemos

DOLOR Puede tener su origen en los nociceptores situados en los tejidos blandos

que circundan en la articulacioacuten Este dolor es agudo suacutebito e intenso que se

asocia con el movimiento articular cuando la articulacioacuten se mantiene en reposo

el dolor desaparece con rapidez (Graacutefico 4)2

Graacutefico 4 Dolor a nivel de la ATM

(Tomado de Rubiano Carrentildeo M Tratamiento con placas y correccioacuten oclusal por tallado

selectivo Bogota Amolca 2005)33

DISFUNCIOacuteN Se manifiesta por una alteracioacuten del movimiento normal de

coacutendilo-disco produciendo ruidos articulares denominados clic que pueden ser de

corta duracioacuten Podemos encontrar la crepitacioacuten que es un ruido muacuteltiple2

20

II421 MODELO DE EVOLUCIOacuteN DE LOS DESORDENES DE LA ATM

Como sucede en los desordenes musculares no todas las alteraciones de la articulacioacuten

son iguales siendo necesaria una buena identificacioacuten de los siacutentomas y el

establecimiento de un diagnoacutestico exacto para efectuar un tratamiento2

Estudios contemporaacuteneos recomiendan utilizar 4 factores para establecer el diagnoacutestico y

precisar la evolucioacuten de los desoacuterdenes articulares

Factor 1 Compuesto por la limitacioacuten al movimiento asiacute como dolor en laterotrusioacuten y a

la palpacioacuten capsular3

Factor 2 Desviacioacuten lateral rigidez mandibular chasquido bilateral reproducible en

apertura o cierre y crepitacioacuten bilateral fina3

Factor 3 Chasquido reciacuteproco y bilateral reproducible en lateralidad3

Factor 4 Crepitacioacuten bilateral gruesa3

Debido a una alteracioacuten de la relacioacuten entre el disco y el coacutendilo causada por un

microtraumatiacutesmo o macrotraumatiacutesmo se desencadena una peacuterdida de la funcioacuten del

disco2 Al adelgazarse el borde posterior del disco puede desplazarse este maacutes hacia

el espacio discal con lo que el coacutendilo se situacutea sobre el borde posterior del disco

producieacutendose tambieacuten un estiramiento o alargamiento de los ligamentos a esto se

denomina desplazamiento funcional del disco en donde se puede producir un clic

denominado simple pero si esto persiste el disco produce un elongamiento de la

laacutemina retrodiscal inferior produciendo un adelgazamiento continuo del borde

posterior del disco produciendo de esta manera un clic reciproco2 Un movimiento

anterior prolongado del disco da lugar a una mayor peacuterdida de elasticidad de la

laacutemina retrodiscal superior por lo que va a impedir la traslacioacuten del coacutendilo dejando

una separacioacuten de las superficies articulares a esto se denomina luxacioacuten funcional

del disco que puede ser con reduccioacuten donde el individuo puede resolverlo sin ayuda

y ocurren raras veces o sin reduccioacuten cuando el individuo no puede restablecer la

posicioacuten normal del disco luxado (Cuadro 4)(Graacutefico 5)2

21

Graacutefico 5 Diversos estados de alteracioacuten interna de la ATM

A) Articulacioacuten normal B) Desplazamiento funcional del disco C) Luxacioacuten funcional del disco

D) Afectacioacuten de los tejidos retrodiscales E) Retrodiscitis y ruptura tisular F) Osteoartritis

(Tomado de Okeson J Tratamiento de oclusioacuten y afecciones temporomandibulares 6ordf ed

Barcelona Elsevier 2008)2

22

Cuadro 4 Modelo de Evolucioacuten de los Desordenes de la ATM

Tomado de Okeson J Tratamiento de oclusioacuten y afecciones temporomandibulares 6ordf ed Barcelona Elsevier 20082

ARTICULACIOacuteN

NORMAL

PEacuteRDIDA DE

FUNCIOacuteN

COacuteNDILO-DISCO

MICROTRAUMATIacuteSMO MACROTRAUMATIacuteSMO

ALARGAMIENTO

DE LOS

LIGAMENTOS

DICALES Y

RETRODISCALES

INFERIOR

ADELGAZAMIENTO

DEL BORDE

POSTERIOR DEL

DISCO

MOVIMIENTO

DE TRASLACIOacuteN

DISCO-COacuteNDILO

DESPLAZAMIENTO

FUNCIONAL DEL

DISCO LUXACIOacuteN

FUNCIONAL

DEL DISCO RETRODISCITIS OSTEOARTRITIS

CLIC

RECIacutePROCO

CLIC SIMPLE

LUXACIOacuteN SIN

REDUCCIOacuteN

LUXACIOacuteN CON

REDUCCIOacuteN

23

II43 SIacuteNTOMAS DE LOS DESORDENES FUNCIONALES DE LOS DIENTES

Suele asociarse a alteraciones producidas por fuerzas oclusales intensas aplicadas a los

dientes y a sus estructuras de soporte2

MOVILIDAD Se observa un grado inusual del movimiento de diente dentro de su

alveolo oacuteseo Hay dos factores que lo pueden motivar la enfermedad periodontal

debido a que reduce el soporte oacuteseo del diente independientemente de las fuerzas

oclusales aplicadas el otro factor son las fuerzas oclusales intensas que va a depender

de la duracioacuten y del grado de fuerza que se aplica para aumentar la anchura de los

tejidos de soporte del diente (Graacutefico 6)2

Graacutefico 6 Causas de la movilidad dentaria

A) Peacuterdida de las estructuras de soporte periodontal B) Fuerzas oclusales intensas

(Tomado de Okeson J Tratamiento de oclusioacuten y afecciones temporomandibulares 6ordf

ed Barcelona Elsevier 2008)2

PULPITIS Si se aplican fuerzas intensas de una actividad parafuncional sobre todo

cuando se aplican a pocos dientes puede crear una pulpitis en donde el paciente

puede referir una sensibilidad al calor o al frio el dolor suele ser de corta duracioacuten

24

caracterizaacutendose como una pulpitis reversible en algunos casos puede llegar a un

estado irreversible y producir una necrosis de la pulpa (Graacutefico 7)2

Graacutefico7 Pulpitis de una premolar debido a fuerzas oclusales intensas

(Tomado de Okeson J Tratamiento de oclusioacuten y afecciones temporomandibulares 6ordf

ed Barcelona Elsevier 2008)2

DESGASTE DENTAL Es un signo muy asociado en los pacientes con estas

alteraciones por lo general son asintomaacuteticos su etiologiacutea deriva de una actividad

parafuncional Suele ser un proceso muy destructivo y motivar con el tiempo a

problemas funcionales (Graacutefico 8)2

Graacutefico 8 Desgaste dentario debido a fuerzas excesivas

(Tomado de Presentacioacuten Ajuste OclusalDr David Loza)18

25

II5 CLASIFICACIOacuteN DE LOS DTM

Los desordenes temporomandibulares generalmente aparecen entre la segunda y

cuarta deacutecada de vida son maacutes frecuentes en mujeres que en hombres seguacuten

estudios epidemioloacutegicos sus signos y siacutentomas pueden ser transitorios y auto

limitantes a traveacutes del tiempo (Cuadro 5)(Cuadro 6) 19

Cuadro 5 Clasificacioacuten de los DTM

GRUPOS CLASIFICACIOacuteN SUBCLASIFICACIOacuteN

TRASTORNOS DE LOS

MUacuteSCULOS DE LA

MASTICACIOacuteN

- Co-contraccioacuten

protectora

- Dolor muscular local

- Dolor miofacial

- Mioespasmo

- Mialgia de mediacioacuten

central

TRASTORNOS DE LA

ARTICULACIOacuteN

TEMPOROMANDIBULAR

- Alteracioacuten del

complejo coacutendilo-

disco

- Incompatibilidad

estructural de las

superficies articulares

- Trastornos

inflamatorios de la

articulacioacuten

Desplazamientos

discales

Luxacioacuten discal

con reduccioacuten

Luxacioacuten discal sin

reduccioacuten

Alteracioacuten

morfoloacutegica disco

coacutendilo fosa

Adherencias de

disco a coacutendilo de

disco a fosa

Subluxacioacuten

Luxaciones

espontaneas

SinovitisCapsulitis

Retrodiscitis

Artritis

osteoartritis

osteoartrosis y

polioartritis

Trastornos

inflamatorios de

26

Tomado de Okeson J Tratamiento de oclusioacuten y afecciones temporomandibulares 6ordf ed

Barcelona Elsevier 20082

estructuras

asociadas

tendinitis del

temporal

inflamacioacuten del

ligamento

estilomandibular

HIPOMOVILIDAD

MANDIBULAR

- Anquilosis

- Contractura muscular

- Choque coronoideo

Fibrosa

Oacutesea

Miostaacutetica

Miofibroacutetica

TRASTORNOS DEL

CRECIMIENTO

- Trastornos oacuteseos

congeacutenitos y del

desarrollo

- Trastornos musculares

congeacutenitos y del

desarrollo

Agenesia

Hipoplasia

Hiperplasia

Neoplasia

Hipotrofia

Hipertrofia

Neoplasia

27

Cuadro 6 Clasificacioacuten de los DTM

GRUPOS CLASIFICACIOacuteN SUBCLASIFICACIOacuteN

DESORDEN

FUNCIONAL

MUSCULAR

- Co-contraccioacuten

protectora

- Dolor muscular local

- Dolor miofacial

- Mioespasmo

- Miositis

DESORDEN

FUNCIONAL

ARTICULAR

- Alteracioacuten del complejo

coacutendilo-disco

- Incompatibilidad

estructural de las

superficies articulares

- Trastornos

inflamatorios de la

articulacioacuten

- Hipomovilidad

mandibular croacutenica

- Trastornos del

crecimiento

Desplazamiento discal

anterior

Dislocamiento discal

anterior con reduccioacuten

Dislocamiento

discal anterior sin

reduccioacuten

Alteracioacuten morfoloacutegica

disco coacutendilo fosa

Adherencias de disco a

coacutendilo de disco a fosa

Subluxacioacuten

Luxaciones espontaneas

Sinovitis

Capsulitis

Retrodisquitis

Artritis osteoartritis

osteoartrosis y

polioartritis

Anquilosis fibrosa oacutesea

Contractura muscular

miostaacutetica miofibroacutetica

28

Tomado de Okeson J Oclusion y alteraciones temporomandibulares 3ordf ed Madrid

Mosby 19956 Alonso A Albertini J Oclusioacuten y Diagnostico en Rehabilitacioacuten Oral 1ordf

ed Buenos Aires Meacutedica Panamericana 19997 Missani M A bibliographical survey of

bruxism with special emphasis on non-traditional treatment modalities Journal of oral

science 2001 43(2) 73-838

DESORDEN

FUNCIONAL

OCLUSAL

- Edeacutentulo total

- Edeacutentulo parcial

- Alteracioacuten de la guiacutea

anterior

- Alteracioacuten del plano

oclusal

- Interferencias oclusales

- Alteracioacuten de la

dimensioacuten vertical

- Trauma oclusal

- Oclusioacuten traumaacutetica

- Colapso posterior de

mordida

Superior inferior

Superior inferior

Vertical contacto

prematuro

Horizontal en

lateralidades

Primario o secundario

PARAFUNCIOacuteN

- Haacutebitos

- Ceacutentricos

- Exceacutentricos

Abrasioacuten

Atricioacuten

Africcioacuten

Abfraccioacuten

Bruxismo

29

II6 INDICACIONES PARA LOS PACIENTES

Evitar las aperturas muy amplias de la boca

Evitar adelantar la mandiacutebula

Evitar masticar chicle morderse las untildeas

Debe colocarse poca cantidad de comida en la boca para masticar

Tener una higiene bucal adecuada

Masticar por los 2 lados de la boca (mantener el mismo lado habitual de

masticacioacuten)

Realizar ejercicios de relajacioacuten muscular

Eliminar haacutebitos orales como fumar en pipa

No respirar por la boca no apretar o rechinar los dientes

Evitar posiciones incorrectas del tronco el cuello y la cabeza

Evitar malposicioacuten o peacuterdida de los dientes en este caso rehabilitar lo maacutes pronto

posible 20-21

II7 TRATAMIENTO PARA LOS DTM

Para llegar a un correcto tratamiento es necesario un buen diagnoacutestico basado en un

detallado interrogatorio y examen fiacutesico del paciente que incluya la valoracioacuten de los

factores etioloacutegicos2

La multifactorialidad de la etiologiacutea de los DTM justifica los variados enfoques

terapeacuteuticos existiendo una gran dependencia entre ellos2

La mayoriacutea de las investigaciones realizadas resaltan 3 factores etioloacutegicos

fundamentales las maloclusiones el estreacutes y los haacutebitos parafuncionales2

El tratamiento de los DTM es variado y a un mismo paciente pueden aplicarse varias

terapias Por esta razoacuten se considera que el tratamiento es multimodal dado por la gama

de estos que pueden ser combinados2

En ocasiones con una sola terapia es suficiente pero generalmente va acompantildeada por

maacutes de una modalidad de tratamiento2

30

En la mayoriacutea de los casos los primeros esfuerzos estaacuten encaminados al alivio del dolor

y el restablecimiento de la afeccioacuten Se debe trabajar sobre la base de la rehabilitacioacuten es

decir restaurar la funcioacuten normal de los muacutesculos masticatorios y de la ATM y lograr

una correcta relacioacuten entre la oclusioacuten y articulacioacuten ademaacutes del control de haacutebitos

perniciosos2

Debido a que presenta una etiologiacutea multifactorial los DTM presentan diferentes fases y

los tratamientos que se realizan van a depender de la complejidad de cada caso (Cuadro

7)1

Cuadro 7 Fases del tratamiento de los DTM

Tomado de Garcia I Jimenez Z De los Santos L Saez R Actualizacioacuten terapeacuteutica de

los trastornos temporomandibulares Rev Cubana Estomatol [revista en internet]2007

[acceso 10 de febrero del 2010] 44(3) Disponible en

httpscielosldcuscielophppid=S0034-75072007000300013ampscript=sci_abstract 1

Para los DTM se ha planteado diferentes tipos de tratamiento (Cuadro 8) dependiendo de

la complejidad y de las caracteriacutesticas de cada paciente los cuales son los siguientes

FASES TRATAMIENTO

1deg FASE Alivio del dolor Tratamiento de soporte

2deg FASE Reposicionamiento condilar Tratamiento reversible

3deg FASE Reposicionamiento oclusal Tratamiento irreversible

17

II411 MODELO DE EVOLUCIOacuteN DEL DOLOR DE LOS MUacuteSCULOS

MASTICATORIOS

La oclusioacuten es el factor determinante del movimiento mandibular pues la forma como

los dientes entran en contacto representa un estiacutemulo que seraacute recogido por los

propioceptores de la membrana periodontal vinculado al sistema nervioso central y

alliacute terminaraacute por dar una respuesta neuromuscular normal o patoloacutegica seguacuten tipo de

estiacutemulo o sea seguacuten el programa oclusal del paciente si la respuesta es normal

existiraacuten patrones de masticacioacuten deglucioacuten y fonacioacuten normales y si patoloacutegica

apareceraacute un DTM3

La funcioacuten normal puede verse interrumpida por ciertas alteraciones Si una de

estas es de importancia se produce una respuesta muscular denominada co-

contraccioacuten protectora si las consecuencias de la alteracioacuten inicial son menores la

co-contraccioacuten se resuelve con rapidez si esta es prolongada puede producirse

alteraciones que crean una situacioacuten denominada dolor muscular local este

trastorno puede remitir espontaacuteneamente con el reposo o requerir tratamiento

adicional si no desaparece las molestias locales dan lugar un dolor prolongado el

cual influye sobre el SNC induciendo a determinadas respuestas musculares como

el dolor miofacial o el mioespasmo los cuales son problemas agudos que una vez

identificados y tratados dan lugar a que el muacutesculo recupere su funcioacuten normal2

Sin embargo si estos desordenes agudos no se identifican o no se tratan de manera

adecuada determinados trastornos persistentes pueden hacer que el problema

evolucione hacia un trastorno regional croacutenico como la mialgia de mediacioacuten

central la cual suele tener difiacutecil solucioacuten y no se pueden utilizar las medidas

terapeacuteuticas utilizadas en los desordenes agudos2

Estos desordenes croacutenicos pueden evolucionar a una fibromialgia que a diferencia

de los desordenes regionales croacutenicos como el dolor miofacial o la mialgia de

mediacioacuten central es un cuadro doloroso musculoesqueleacutetico global siendo su

tratamiento diferente a la de los desordenes agudos como la co-contraccioacuten

protectora el dolor muscular local el mioespasmo (Cuadro 3)2

18

Cuadro 3 Modelo de Evolucioacuten del Dolor de los Muacutesculos Masticatorio

Agudo Tiempo Croacutenico

Tomado de Okeson J Tratamiento de oclusioacuten y afecciones temporomandibulares 6ordf ed Barcelona Elsevier 20082

FUNCIOacuteN

NORMAL Alteracioacuten

Resolucioacuten Co-contraccioacuten

protectora

TRASTORNOS

MIAacuteLGICOS

REGIONALES

Dolor miofacial

Mialgia de mediacioacuten

central

Molestias

musculares

locales

Efectos del SNC sobre el

dolor muscular

DOLOR

MIAacuteLGICO

SISTEacuteMICO

Fibromialgia

Mioespasmo

19

II42 SIacuteNTOMAS DE LOS DESORDENES FUNCIONALES DE LA ATM

Es uno de los maacutes frecuentes que se encuentra en los pacientes Entre ellos tenemos

DOLOR Puede tener su origen en los nociceptores situados en los tejidos blandos

que circundan en la articulacioacuten Este dolor es agudo suacutebito e intenso que se

asocia con el movimiento articular cuando la articulacioacuten se mantiene en reposo

el dolor desaparece con rapidez (Graacutefico 4)2

Graacutefico 4 Dolor a nivel de la ATM

(Tomado de Rubiano Carrentildeo M Tratamiento con placas y correccioacuten oclusal por tallado

selectivo Bogota Amolca 2005)33

DISFUNCIOacuteN Se manifiesta por una alteracioacuten del movimiento normal de

coacutendilo-disco produciendo ruidos articulares denominados clic que pueden ser de

corta duracioacuten Podemos encontrar la crepitacioacuten que es un ruido muacuteltiple2

20

II421 MODELO DE EVOLUCIOacuteN DE LOS DESORDENES DE LA ATM

Como sucede en los desordenes musculares no todas las alteraciones de la articulacioacuten

son iguales siendo necesaria una buena identificacioacuten de los siacutentomas y el

establecimiento de un diagnoacutestico exacto para efectuar un tratamiento2

Estudios contemporaacuteneos recomiendan utilizar 4 factores para establecer el diagnoacutestico y

precisar la evolucioacuten de los desoacuterdenes articulares

Factor 1 Compuesto por la limitacioacuten al movimiento asiacute como dolor en laterotrusioacuten y a

la palpacioacuten capsular3

Factor 2 Desviacioacuten lateral rigidez mandibular chasquido bilateral reproducible en

apertura o cierre y crepitacioacuten bilateral fina3

Factor 3 Chasquido reciacuteproco y bilateral reproducible en lateralidad3

Factor 4 Crepitacioacuten bilateral gruesa3

Debido a una alteracioacuten de la relacioacuten entre el disco y el coacutendilo causada por un

microtraumatiacutesmo o macrotraumatiacutesmo se desencadena una peacuterdida de la funcioacuten del

disco2 Al adelgazarse el borde posterior del disco puede desplazarse este maacutes hacia

el espacio discal con lo que el coacutendilo se situacutea sobre el borde posterior del disco

producieacutendose tambieacuten un estiramiento o alargamiento de los ligamentos a esto se

denomina desplazamiento funcional del disco en donde se puede producir un clic

denominado simple pero si esto persiste el disco produce un elongamiento de la

laacutemina retrodiscal inferior produciendo un adelgazamiento continuo del borde

posterior del disco produciendo de esta manera un clic reciproco2 Un movimiento

anterior prolongado del disco da lugar a una mayor peacuterdida de elasticidad de la

laacutemina retrodiscal superior por lo que va a impedir la traslacioacuten del coacutendilo dejando

una separacioacuten de las superficies articulares a esto se denomina luxacioacuten funcional

del disco que puede ser con reduccioacuten donde el individuo puede resolverlo sin ayuda

y ocurren raras veces o sin reduccioacuten cuando el individuo no puede restablecer la

posicioacuten normal del disco luxado (Cuadro 4)(Graacutefico 5)2

21

Graacutefico 5 Diversos estados de alteracioacuten interna de la ATM

A) Articulacioacuten normal B) Desplazamiento funcional del disco C) Luxacioacuten funcional del disco

D) Afectacioacuten de los tejidos retrodiscales E) Retrodiscitis y ruptura tisular F) Osteoartritis

(Tomado de Okeson J Tratamiento de oclusioacuten y afecciones temporomandibulares 6ordf ed

Barcelona Elsevier 2008)2

22

Cuadro 4 Modelo de Evolucioacuten de los Desordenes de la ATM

Tomado de Okeson J Tratamiento de oclusioacuten y afecciones temporomandibulares 6ordf ed Barcelona Elsevier 20082

ARTICULACIOacuteN

NORMAL

PEacuteRDIDA DE

FUNCIOacuteN

COacuteNDILO-DISCO

MICROTRAUMATIacuteSMO MACROTRAUMATIacuteSMO

ALARGAMIENTO

DE LOS

LIGAMENTOS

DICALES Y

RETRODISCALES

INFERIOR

ADELGAZAMIENTO

DEL BORDE

POSTERIOR DEL

DISCO

MOVIMIENTO

DE TRASLACIOacuteN

DISCO-COacuteNDILO

DESPLAZAMIENTO

FUNCIONAL DEL

DISCO LUXACIOacuteN

FUNCIONAL

DEL DISCO RETRODISCITIS OSTEOARTRITIS

CLIC

RECIacutePROCO

CLIC SIMPLE

LUXACIOacuteN SIN

REDUCCIOacuteN

LUXACIOacuteN CON

REDUCCIOacuteN

23

II43 SIacuteNTOMAS DE LOS DESORDENES FUNCIONALES DE LOS DIENTES

Suele asociarse a alteraciones producidas por fuerzas oclusales intensas aplicadas a los

dientes y a sus estructuras de soporte2

MOVILIDAD Se observa un grado inusual del movimiento de diente dentro de su

alveolo oacuteseo Hay dos factores que lo pueden motivar la enfermedad periodontal

debido a que reduce el soporte oacuteseo del diente independientemente de las fuerzas

oclusales aplicadas el otro factor son las fuerzas oclusales intensas que va a depender

de la duracioacuten y del grado de fuerza que se aplica para aumentar la anchura de los

tejidos de soporte del diente (Graacutefico 6)2

Graacutefico 6 Causas de la movilidad dentaria

A) Peacuterdida de las estructuras de soporte periodontal B) Fuerzas oclusales intensas

(Tomado de Okeson J Tratamiento de oclusioacuten y afecciones temporomandibulares 6ordf

ed Barcelona Elsevier 2008)2

PULPITIS Si se aplican fuerzas intensas de una actividad parafuncional sobre todo

cuando se aplican a pocos dientes puede crear una pulpitis en donde el paciente

puede referir una sensibilidad al calor o al frio el dolor suele ser de corta duracioacuten

24

caracterizaacutendose como una pulpitis reversible en algunos casos puede llegar a un

estado irreversible y producir una necrosis de la pulpa (Graacutefico 7)2

Graacutefico7 Pulpitis de una premolar debido a fuerzas oclusales intensas

(Tomado de Okeson J Tratamiento de oclusioacuten y afecciones temporomandibulares 6ordf

ed Barcelona Elsevier 2008)2

DESGASTE DENTAL Es un signo muy asociado en los pacientes con estas

alteraciones por lo general son asintomaacuteticos su etiologiacutea deriva de una actividad

parafuncional Suele ser un proceso muy destructivo y motivar con el tiempo a

problemas funcionales (Graacutefico 8)2

Graacutefico 8 Desgaste dentario debido a fuerzas excesivas

(Tomado de Presentacioacuten Ajuste OclusalDr David Loza)18

25

II5 CLASIFICACIOacuteN DE LOS DTM

Los desordenes temporomandibulares generalmente aparecen entre la segunda y

cuarta deacutecada de vida son maacutes frecuentes en mujeres que en hombres seguacuten

estudios epidemioloacutegicos sus signos y siacutentomas pueden ser transitorios y auto

limitantes a traveacutes del tiempo (Cuadro 5)(Cuadro 6) 19

Cuadro 5 Clasificacioacuten de los DTM

GRUPOS CLASIFICACIOacuteN SUBCLASIFICACIOacuteN

TRASTORNOS DE LOS

MUacuteSCULOS DE LA

MASTICACIOacuteN

- Co-contraccioacuten

protectora

- Dolor muscular local

- Dolor miofacial

- Mioespasmo

- Mialgia de mediacioacuten

central

TRASTORNOS DE LA

ARTICULACIOacuteN

TEMPOROMANDIBULAR

- Alteracioacuten del

complejo coacutendilo-

disco

- Incompatibilidad

estructural de las

superficies articulares

- Trastornos

inflamatorios de la

articulacioacuten

Desplazamientos

discales

Luxacioacuten discal

con reduccioacuten

Luxacioacuten discal sin

reduccioacuten

Alteracioacuten

morfoloacutegica disco

coacutendilo fosa

Adherencias de

disco a coacutendilo de

disco a fosa

Subluxacioacuten

Luxaciones

espontaneas

SinovitisCapsulitis

Retrodiscitis

Artritis

osteoartritis

osteoartrosis y

polioartritis

Trastornos

inflamatorios de

26

Tomado de Okeson J Tratamiento de oclusioacuten y afecciones temporomandibulares 6ordf ed

Barcelona Elsevier 20082

estructuras

asociadas

tendinitis del

temporal

inflamacioacuten del

ligamento

estilomandibular

HIPOMOVILIDAD

MANDIBULAR

- Anquilosis

- Contractura muscular

- Choque coronoideo

Fibrosa

Oacutesea

Miostaacutetica

Miofibroacutetica

TRASTORNOS DEL

CRECIMIENTO

- Trastornos oacuteseos

congeacutenitos y del

desarrollo

- Trastornos musculares

congeacutenitos y del

desarrollo

Agenesia

Hipoplasia

Hiperplasia

Neoplasia

Hipotrofia

Hipertrofia

Neoplasia

27

Cuadro 6 Clasificacioacuten de los DTM

GRUPOS CLASIFICACIOacuteN SUBCLASIFICACIOacuteN

DESORDEN

FUNCIONAL

MUSCULAR

- Co-contraccioacuten

protectora

- Dolor muscular local

- Dolor miofacial

- Mioespasmo

- Miositis

DESORDEN

FUNCIONAL

ARTICULAR

- Alteracioacuten del complejo

coacutendilo-disco

- Incompatibilidad

estructural de las

superficies articulares

- Trastornos

inflamatorios de la

articulacioacuten

- Hipomovilidad

mandibular croacutenica

- Trastornos del

crecimiento

Desplazamiento discal

anterior

Dislocamiento discal

anterior con reduccioacuten

Dislocamiento

discal anterior sin

reduccioacuten

Alteracioacuten morfoloacutegica

disco coacutendilo fosa

Adherencias de disco a

coacutendilo de disco a fosa

Subluxacioacuten

Luxaciones espontaneas

Sinovitis

Capsulitis

Retrodisquitis

Artritis osteoartritis

osteoartrosis y

polioartritis

Anquilosis fibrosa oacutesea

Contractura muscular

miostaacutetica miofibroacutetica

28

Tomado de Okeson J Oclusion y alteraciones temporomandibulares 3ordf ed Madrid

Mosby 19956 Alonso A Albertini J Oclusioacuten y Diagnostico en Rehabilitacioacuten Oral 1ordf

ed Buenos Aires Meacutedica Panamericana 19997 Missani M A bibliographical survey of

bruxism with special emphasis on non-traditional treatment modalities Journal of oral

science 2001 43(2) 73-838

DESORDEN

FUNCIONAL

OCLUSAL

- Edeacutentulo total

- Edeacutentulo parcial

- Alteracioacuten de la guiacutea

anterior

- Alteracioacuten del plano

oclusal

- Interferencias oclusales

- Alteracioacuten de la

dimensioacuten vertical

- Trauma oclusal

- Oclusioacuten traumaacutetica

- Colapso posterior de

mordida

Superior inferior

Superior inferior

Vertical contacto

prematuro

Horizontal en

lateralidades

Primario o secundario

PARAFUNCIOacuteN

- Haacutebitos

- Ceacutentricos

- Exceacutentricos

Abrasioacuten

Atricioacuten

Africcioacuten

Abfraccioacuten

Bruxismo

29

II6 INDICACIONES PARA LOS PACIENTES

Evitar las aperturas muy amplias de la boca

Evitar adelantar la mandiacutebula

Evitar masticar chicle morderse las untildeas

Debe colocarse poca cantidad de comida en la boca para masticar

Tener una higiene bucal adecuada

Masticar por los 2 lados de la boca (mantener el mismo lado habitual de

masticacioacuten)

Realizar ejercicios de relajacioacuten muscular

Eliminar haacutebitos orales como fumar en pipa

No respirar por la boca no apretar o rechinar los dientes

Evitar posiciones incorrectas del tronco el cuello y la cabeza

Evitar malposicioacuten o peacuterdida de los dientes en este caso rehabilitar lo maacutes pronto

posible 20-21

II7 TRATAMIENTO PARA LOS DTM

Para llegar a un correcto tratamiento es necesario un buen diagnoacutestico basado en un

detallado interrogatorio y examen fiacutesico del paciente que incluya la valoracioacuten de los

factores etioloacutegicos2

La multifactorialidad de la etiologiacutea de los DTM justifica los variados enfoques

terapeacuteuticos existiendo una gran dependencia entre ellos2

La mayoriacutea de las investigaciones realizadas resaltan 3 factores etioloacutegicos

fundamentales las maloclusiones el estreacutes y los haacutebitos parafuncionales2

El tratamiento de los DTM es variado y a un mismo paciente pueden aplicarse varias

terapias Por esta razoacuten se considera que el tratamiento es multimodal dado por la gama

de estos que pueden ser combinados2

En ocasiones con una sola terapia es suficiente pero generalmente va acompantildeada por

maacutes de una modalidad de tratamiento2

30

En la mayoriacutea de los casos los primeros esfuerzos estaacuten encaminados al alivio del dolor

y el restablecimiento de la afeccioacuten Se debe trabajar sobre la base de la rehabilitacioacuten es

decir restaurar la funcioacuten normal de los muacutesculos masticatorios y de la ATM y lograr

una correcta relacioacuten entre la oclusioacuten y articulacioacuten ademaacutes del control de haacutebitos

perniciosos2

Debido a que presenta una etiologiacutea multifactorial los DTM presentan diferentes fases y

los tratamientos que se realizan van a depender de la complejidad de cada caso (Cuadro

7)1

Cuadro 7 Fases del tratamiento de los DTM

Tomado de Garcia I Jimenez Z De los Santos L Saez R Actualizacioacuten terapeacuteutica de

los trastornos temporomandibulares Rev Cubana Estomatol [revista en internet]2007

[acceso 10 de febrero del 2010] 44(3) Disponible en

httpscielosldcuscielophppid=S0034-75072007000300013ampscript=sci_abstract 1

Para los DTM se ha planteado diferentes tipos de tratamiento (Cuadro 8) dependiendo de

la complejidad y de las caracteriacutesticas de cada paciente los cuales son los siguientes

FASES TRATAMIENTO

1deg FASE Alivio del dolor Tratamiento de soporte

2deg FASE Reposicionamiento condilar Tratamiento reversible

3deg FASE Reposicionamiento oclusal Tratamiento irreversible

18

Cuadro 3 Modelo de Evolucioacuten del Dolor de los Muacutesculos Masticatorio

Agudo Tiempo Croacutenico

Tomado de Okeson J Tratamiento de oclusioacuten y afecciones temporomandibulares 6ordf ed Barcelona Elsevier 20082

FUNCIOacuteN

NORMAL Alteracioacuten

Resolucioacuten Co-contraccioacuten

protectora

TRASTORNOS

MIAacuteLGICOS

REGIONALES

Dolor miofacial

Mialgia de mediacioacuten

central

Molestias

musculares

locales

Efectos del SNC sobre el

dolor muscular

DOLOR

MIAacuteLGICO

SISTEacuteMICO

Fibromialgia

Mioespasmo

19

II42 SIacuteNTOMAS DE LOS DESORDENES FUNCIONALES DE LA ATM

Es uno de los maacutes frecuentes que se encuentra en los pacientes Entre ellos tenemos

DOLOR Puede tener su origen en los nociceptores situados en los tejidos blandos

que circundan en la articulacioacuten Este dolor es agudo suacutebito e intenso que se

asocia con el movimiento articular cuando la articulacioacuten se mantiene en reposo

el dolor desaparece con rapidez (Graacutefico 4)2

Graacutefico 4 Dolor a nivel de la ATM

(Tomado de Rubiano Carrentildeo M Tratamiento con placas y correccioacuten oclusal por tallado

selectivo Bogota Amolca 2005)33

DISFUNCIOacuteN Se manifiesta por una alteracioacuten del movimiento normal de

coacutendilo-disco produciendo ruidos articulares denominados clic que pueden ser de

corta duracioacuten Podemos encontrar la crepitacioacuten que es un ruido muacuteltiple2

20

II421 MODELO DE EVOLUCIOacuteN DE LOS DESORDENES DE LA ATM

Como sucede en los desordenes musculares no todas las alteraciones de la articulacioacuten

son iguales siendo necesaria una buena identificacioacuten de los siacutentomas y el

establecimiento de un diagnoacutestico exacto para efectuar un tratamiento2

Estudios contemporaacuteneos recomiendan utilizar 4 factores para establecer el diagnoacutestico y

precisar la evolucioacuten de los desoacuterdenes articulares

Factor 1 Compuesto por la limitacioacuten al movimiento asiacute como dolor en laterotrusioacuten y a

la palpacioacuten capsular3

Factor 2 Desviacioacuten lateral rigidez mandibular chasquido bilateral reproducible en

apertura o cierre y crepitacioacuten bilateral fina3

Factor 3 Chasquido reciacuteproco y bilateral reproducible en lateralidad3

Factor 4 Crepitacioacuten bilateral gruesa3

Debido a una alteracioacuten de la relacioacuten entre el disco y el coacutendilo causada por un

microtraumatiacutesmo o macrotraumatiacutesmo se desencadena una peacuterdida de la funcioacuten del

disco2 Al adelgazarse el borde posterior del disco puede desplazarse este maacutes hacia

el espacio discal con lo que el coacutendilo se situacutea sobre el borde posterior del disco

producieacutendose tambieacuten un estiramiento o alargamiento de los ligamentos a esto se

denomina desplazamiento funcional del disco en donde se puede producir un clic

denominado simple pero si esto persiste el disco produce un elongamiento de la

laacutemina retrodiscal inferior produciendo un adelgazamiento continuo del borde

posterior del disco produciendo de esta manera un clic reciproco2 Un movimiento

anterior prolongado del disco da lugar a una mayor peacuterdida de elasticidad de la

laacutemina retrodiscal superior por lo que va a impedir la traslacioacuten del coacutendilo dejando

una separacioacuten de las superficies articulares a esto se denomina luxacioacuten funcional

del disco que puede ser con reduccioacuten donde el individuo puede resolverlo sin ayuda

y ocurren raras veces o sin reduccioacuten cuando el individuo no puede restablecer la

posicioacuten normal del disco luxado (Cuadro 4)(Graacutefico 5)2

21

Graacutefico 5 Diversos estados de alteracioacuten interna de la ATM

A) Articulacioacuten normal B) Desplazamiento funcional del disco C) Luxacioacuten funcional del disco

D) Afectacioacuten de los tejidos retrodiscales E) Retrodiscitis y ruptura tisular F) Osteoartritis

(Tomado de Okeson J Tratamiento de oclusioacuten y afecciones temporomandibulares 6ordf ed

Barcelona Elsevier 2008)2

22

Cuadro 4 Modelo de Evolucioacuten de los Desordenes de la ATM

Tomado de Okeson J Tratamiento de oclusioacuten y afecciones temporomandibulares 6ordf ed Barcelona Elsevier 20082

ARTICULACIOacuteN

NORMAL

PEacuteRDIDA DE

FUNCIOacuteN

COacuteNDILO-DISCO

MICROTRAUMATIacuteSMO MACROTRAUMATIacuteSMO

ALARGAMIENTO

DE LOS

LIGAMENTOS

DICALES Y

RETRODISCALES

INFERIOR

ADELGAZAMIENTO

DEL BORDE

POSTERIOR DEL

DISCO

MOVIMIENTO

DE TRASLACIOacuteN

DISCO-COacuteNDILO

DESPLAZAMIENTO

FUNCIONAL DEL

DISCO LUXACIOacuteN

FUNCIONAL

DEL DISCO RETRODISCITIS OSTEOARTRITIS

CLIC

RECIacutePROCO

CLIC SIMPLE

LUXACIOacuteN SIN

REDUCCIOacuteN

LUXACIOacuteN CON

REDUCCIOacuteN

23

II43 SIacuteNTOMAS DE LOS DESORDENES FUNCIONALES DE LOS DIENTES

Suele asociarse a alteraciones producidas por fuerzas oclusales intensas aplicadas a los

dientes y a sus estructuras de soporte2

MOVILIDAD Se observa un grado inusual del movimiento de diente dentro de su

alveolo oacuteseo Hay dos factores que lo pueden motivar la enfermedad periodontal

debido a que reduce el soporte oacuteseo del diente independientemente de las fuerzas

oclusales aplicadas el otro factor son las fuerzas oclusales intensas que va a depender

de la duracioacuten y del grado de fuerza que se aplica para aumentar la anchura de los

tejidos de soporte del diente (Graacutefico 6)2

Graacutefico 6 Causas de la movilidad dentaria

A) Peacuterdida de las estructuras de soporte periodontal B) Fuerzas oclusales intensas

(Tomado de Okeson J Tratamiento de oclusioacuten y afecciones temporomandibulares 6ordf

ed Barcelona Elsevier 2008)2

PULPITIS Si se aplican fuerzas intensas de una actividad parafuncional sobre todo

cuando se aplican a pocos dientes puede crear una pulpitis en donde el paciente

puede referir una sensibilidad al calor o al frio el dolor suele ser de corta duracioacuten

24

caracterizaacutendose como una pulpitis reversible en algunos casos puede llegar a un

estado irreversible y producir una necrosis de la pulpa (Graacutefico 7)2

Graacutefico7 Pulpitis de una premolar debido a fuerzas oclusales intensas

(Tomado de Okeson J Tratamiento de oclusioacuten y afecciones temporomandibulares 6ordf

ed Barcelona Elsevier 2008)2

DESGASTE DENTAL Es un signo muy asociado en los pacientes con estas

alteraciones por lo general son asintomaacuteticos su etiologiacutea deriva de una actividad

parafuncional Suele ser un proceso muy destructivo y motivar con el tiempo a

problemas funcionales (Graacutefico 8)2

Graacutefico 8 Desgaste dentario debido a fuerzas excesivas

(Tomado de Presentacioacuten Ajuste OclusalDr David Loza)18

25

II5 CLASIFICACIOacuteN DE LOS DTM

Los desordenes temporomandibulares generalmente aparecen entre la segunda y

cuarta deacutecada de vida son maacutes frecuentes en mujeres que en hombres seguacuten

estudios epidemioloacutegicos sus signos y siacutentomas pueden ser transitorios y auto

limitantes a traveacutes del tiempo (Cuadro 5)(Cuadro 6) 19

Cuadro 5 Clasificacioacuten de los DTM

GRUPOS CLASIFICACIOacuteN SUBCLASIFICACIOacuteN

TRASTORNOS DE LOS

MUacuteSCULOS DE LA

MASTICACIOacuteN

- Co-contraccioacuten

protectora

- Dolor muscular local

- Dolor miofacial

- Mioespasmo

- Mialgia de mediacioacuten

central

TRASTORNOS DE LA

ARTICULACIOacuteN

TEMPOROMANDIBULAR

- Alteracioacuten del

complejo coacutendilo-

disco

- Incompatibilidad

estructural de las

superficies articulares

- Trastornos

inflamatorios de la

articulacioacuten

Desplazamientos

discales

Luxacioacuten discal

con reduccioacuten

Luxacioacuten discal sin

reduccioacuten

Alteracioacuten

morfoloacutegica disco

coacutendilo fosa

Adherencias de

disco a coacutendilo de

disco a fosa

Subluxacioacuten

Luxaciones

espontaneas

SinovitisCapsulitis

Retrodiscitis

Artritis

osteoartritis

osteoartrosis y

polioartritis

Trastornos

inflamatorios de

26

Tomado de Okeson J Tratamiento de oclusioacuten y afecciones temporomandibulares 6ordf ed

Barcelona Elsevier 20082

estructuras

asociadas

tendinitis del

temporal

inflamacioacuten del

ligamento

estilomandibular

HIPOMOVILIDAD

MANDIBULAR

- Anquilosis

- Contractura muscular

- Choque coronoideo

Fibrosa

Oacutesea

Miostaacutetica

Miofibroacutetica

TRASTORNOS DEL

CRECIMIENTO

- Trastornos oacuteseos

congeacutenitos y del

desarrollo

- Trastornos musculares

congeacutenitos y del

desarrollo

Agenesia

Hipoplasia

Hiperplasia

Neoplasia

Hipotrofia

Hipertrofia

Neoplasia

27

Cuadro 6 Clasificacioacuten de los DTM

GRUPOS CLASIFICACIOacuteN SUBCLASIFICACIOacuteN

DESORDEN

FUNCIONAL

MUSCULAR

- Co-contraccioacuten

protectora

- Dolor muscular local

- Dolor miofacial

- Mioespasmo

- Miositis

DESORDEN

FUNCIONAL

ARTICULAR

- Alteracioacuten del complejo

coacutendilo-disco

- Incompatibilidad

estructural de las

superficies articulares

- Trastornos

inflamatorios de la

articulacioacuten

- Hipomovilidad

mandibular croacutenica

- Trastornos del

crecimiento

Desplazamiento discal

anterior

Dislocamiento discal

anterior con reduccioacuten

Dislocamiento

discal anterior sin

reduccioacuten

Alteracioacuten morfoloacutegica

disco coacutendilo fosa

Adherencias de disco a

coacutendilo de disco a fosa

Subluxacioacuten

Luxaciones espontaneas

Sinovitis

Capsulitis

Retrodisquitis

Artritis osteoartritis

osteoartrosis y

polioartritis

Anquilosis fibrosa oacutesea

Contractura muscular

miostaacutetica miofibroacutetica

28

Tomado de Okeson J Oclusion y alteraciones temporomandibulares 3ordf ed Madrid

Mosby 19956 Alonso A Albertini J Oclusioacuten y Diagnostico en Rehabilitacioacuten Oral 1ordf

ed Buenos Aires Meacutedica Panamericana 19997 Missani M A bibliographical survey of

bruxism with special emphasis on non-traditional treatment modalities Journal of oral

science 2001 43(2) 73-838

DESORDEN

FUNCIONAL

OCLUSAL

- Edeacutentulo total

- Edeacutentulo parcial

- Alteracioacuten de la guiacutea

anterior

- Alteracioacuten del plano

oclusal

- Interferencias oclusales

- Alteracioacuten de la

dimensioacuten vertical

- Trauma oclusal

- Oclusioacuten traumaacutetica

- Colapso posterior de

mordida

Superior inferior

Superior inferior

Vertical contacto

prematuro

Horizontal en

lateralidades

Primario o secundario

PARAFUNCIOacuteN

- Haacutebitos

- Ceacutentricos

- Exceacutentricos

Abrasioacuten

Atricioacuten

Africcioacuten

Abfraccioacuten

Bruxismo

29

II6 INDICACIONES PARA LOS PACIENTES

Evitar las aperturas muy amplias de la boca

Evitar adelantar la mandiacutebula

Evitar masticar chicle morderse las untildeas

Debe colocarse poca cantidad de comida en la boca para masticar

Tener una higiene bucal adecuada

Masticar por los 2 lados de la boca (mantener el mismo lado habitual de

masticacioacuten)

Realizar ejercicios de relajacioacuten muscular

Eliminar haacutebitos orales como fumar en pipa

No respirar por la boca no apretar o rechinar los dientes

Evitar posiciones incorrectas del tronco el cuello y la cabeza

Evitar malposicioacuten o peacuterdida de los dientes en este caso rehabilitar lo maacutes pronto

posible 20-21

II7 TRATAMIENTO PARA LOS DTM

Para llegar a un correcto tratamiento es necesario un buen diagnoacutestico basado en un

detallado interrogatorio y examen fiacutesico del paciente que incluya la valoracioacuten de los

factores etioloacutegicos2

La multifactorialidad de la etiologiacutea de los DTM justifica los variados enfoques

terapeacuteuticos existiendo una gran dependencia entre ellos2

La mayoriacutea de las investigaciones realizadas resaltan 3 factores etioloacutegicos

fundamentales las maloclusiones el estreacutes y los haacutebitos parafuncionales2

El tratamiento de los DTM es variado y a un mismo paciente pueden aplicarse varias

terapias Por esta razoacuten se considera que el tratamiento es multimodal dado por la gama

de estos que pueden ser combinados2

En ocasiones con una sola terapia es suficiente pero generalmente va acompantildeada por

maacutes de una modalidad de tratamiento2

30

En la mayoriacutea de los casos los primeros esfuerzos estaacuten encaminados al alivio del dolor

y el restablecimiento de la afeccioacuten Se debe trabajar sobre la base de la rehabilitacioacuten es

decir restaurar la funcioacuten normal de los muacutesculos masticatorios y de la ATM y lograr

una correcta relacioacuten entre la oclusioacuten y articulacioacuten ademaacutes del control de haacutebitos

perniciosos2

Debido a que presenta una etiologiacutea multifactorial los DTM presentan diferentes fases y

los tratamientos que se realizan van a depender de la complejidad de cada caso (Cuadro

7)1

Cuadro 7 Fases del tratamiento de los DTM

Tomado de Garcia I Jimenez Z De los Santos L Saez R Actualizacioacuten terapeacuteutica de

los trastornos temporomandibulares Rev Cubana Estomatol [revista en internet]2007

[acceso 10 de febrero del 2010] 44(3) Disponible en

httpscielosldcuscielophppid=S0034-75072007000300013ampscript=sci_abstract 1

Para los DTM se ha planteado diferentes tipos de tratamiento (Cuadro 8) dependiendo de

la complejidad y de las caracteriacutesticas de cada paciente los cuales son los siguientes

FASES TRATAMIENTO

1deg FASE Alivio del dolor Tratamiento de soporte

2deg FASE Reposicionamiento condilar Tratamiento reversible

3deg FASE Reposicionamiento oclusal Tratamiento irreversible

19

II42 SIacuteNTOMAS DE LOS DESORDENES FUNCIONALES DE LA ATM

Es uno de los maacutes frecuentes que se encuentra en los pacientes Entre ellos tenemos

DOLOR Puede tener su origen en los nociceptores situados en los tejidos blandos

que circundan en la articulacioacuten Este dolor es agudo suacutebito e intenso que se

asocia con el movimiento articular cuando la articulacioacuten se mantiene en reposo

el dolor desaparece con rapidez (Graacutefico 4)2

Graacutefico 4 Dolor a nivel de la ATM

(Tomado de Rubiano Carrentildeo M Tratamiento con placas y correccioacuten oclusal por tallado

selectivo Bogota Amolca 2005)33

DISFUNCIOacuteN Se manifiesta por una alteracioacuten del movimiento normal de

coacutendilo-disco produciendo ruidos articulares denominados clic que pueden ser de

corta duracioacuten Podemos encontrar la crepitacioacuten que es un ruido muacuteltiple2

20

II421 MODELO DE EVOLUCIOacuteN DE LOS DESORDENES DE LA ATM

Como sucede en los desordenes musculares no todas las alteraciones de la articulacioacuten

son iguales siendo necesaria una buena identificacioacuten de los siacutentomas y el

establecimiento de un diagnoacutestico exacto para efectuar un tratamiento2

Estudios contemporaacuteneos recomiendan utilizar 4 factores para establecer el diagnoacutestico y

precisar la evolucioacuten de los desoacuterdenes articulares

Factor 1 Compuesto por la limitacioacuten al movimiento asiacute como dolor en laterotrusioacuten y a

la palpacioacuten capsular3

Factor 2 Desviacioacuten lateral rigidez mandibular chasquido bilateral reproducible en

apertura o cierre y crepitacioacuten bilateral fina3

Factor 3 Chasquido reciacuteproco y bilateral reproducible en lateralidad3

Factor 4 Crepitacioacuten bilateral gruesa3

Debido a una alteracioacuten de la relacioacuten entre el disco y el coacutendilo causada por un

microtraumatiacutesmo o macrotraumatiacutesmo se desencadena una peacuterdida de la funcioacuten del

disco2 Al adelgazarse el borde posterior del disco puede desplazarse este maacutes hacia

el espacio discal con lo que el coacutendilo se situacutea sobre el borde posterior del disco

producieacutendose tambieacuten un estiramiento o alargamiento de los ligamentos a esto se

denomina desplazamiento funcional del disco en donde se puede producir un clic

denominado simple pero si esto persiste el disco produce un elongamiento de la

laacutemina retrodiscal inferior produciendo un adelgazamiento continuo del borde

posterior del disco produciendo de esta manera un clic reciproco2 Un movimiento

anterior prolongado del disco da lugar a una mayor peacuterdida de elasticidad de la

laacutemina retrodiscal superior por lo que va a impedir la traslacioacuten del coacutendilo dejando

una separacioacuten de las superficies articulares a esto se denomina luxacioacuten funcional

del disco que puede ser con reduccioacuten donde el individuo puede resolverlo sin ayuda

y ocurren raras veces o sin reduccioacuten cuando el individuo no puede restablecer la

posicioacuten normal del disco luxado (Cuadro 4)(Graacutefico 5)2

21

Graacutefico 5 Diversos estados de alteracioacuten interna de la ATM

A) Articulacioacuten normal B) Desplazamiento funcional del disco C) Luxacioacuten funcional del disco

D) Afectacioacuten de los tejidos retrodiscales E) Retrodiscitis y ruptura tisular F) Osteoartritis

(Tomado de Okeson J Tratamiento de oclusioacuten y afecciones temporomandibulares 6ordf ed

Barcelona Elsevier 2008)2

22

Cuadro 4 Modelo de Evolucioacuten de los Desordenes de la ATM

Tomado de Okeson J Tratamiento de oclusioacuten y afecciones temporomandibulares 6ordf ed Barcelona Elsevier 20082

ARTICULACIOacuteN

NORMAL

PEacuteRDIDA DE

FUNCIOacuteN

COacuteNDILO-DISCO

MICROTRAUMATIacuteSMO MACROTRAUMATIacuteSMO

ALARGAMIENTO

DE LOS

LIGAMENTOS

DICALES Y

RETRODISCALES

INFERIOR

ADELGAZAMIENTO

DEL BORDE

POSTERIOR DEL

DISCO

MOVIMIENTO

DE TRASLACIOacuteN

DISCO-COacuteNDILO

DESPLAZAMIENTO

FUNCIONAL DEL

DISCO LUXACIOacuteN

FUNCIONAL

DEL DISCO RETRODISCITIS OSTEOARTRITIS

CLIC

RECIacutePROCO

CLIC SIMPLE

LUXACIOacuteN SIN

REDUCCIOacuteN

LUXACIOacuteN CON

REDUCCIOacuteN

23

II43 SIacuteNTOMAS DE LOS DESORDENES FUNCIONALES DE LOS DIENTES

Suele asociarse a alteraciones producidas por fuerzas oclusales intensas aplicadas a los

dientes y a sus estructuras de soporte2

MOVILIDAD Se observa un grado inusual del movimiento de diente dentro de su

alveolo oacuteseo Hay dos factores que lo pueden motivar la enfermedad periodontal

debido a que reduce el soporte oacuteseo del diente independientemente de las fuerzas

oclusales aplicadas el otro factor son las fuerzas oclusales intensas que va a depender

de la duracioacuten y del grado de fuerza que se aplica para aumentar la anchura de los

tejidos de soporte del diente (Graacutefico 6)2

Graacutefico 6 Causas de la movilidad dentaria

A) Peacuterdida de las estructuras de soporte periodontal B) Fuerzas oclusales intensas

(Tomado de Okeson J Tratamiento de oclusioacuten y afecciones temporomandibulares 6ordf

ed Barcelona Elsevier 2008)2

PULPITIS Si se aplican fuerzas intensas de una actividad parafuncional sobre todo

cuando se aplican a pocos dientes puede crear una pulpitis en donde el paciente

puede referir una sensibilidad al calor o al frio el dolor suele ser de corta duracioacuten

24

caracterizaacutendose como una pulpitis reversible en algunos casos puede llegar a un

estado irreversible y producir una necrosis de la pulpa (Graacutefico 7)2

Graacutefico7 Pulpitis de una premolar debido a fuerzas oclusales intensas

(Tomado de Okeson J Tratamiento de oclusioacuten y afecciones temporomandibulares 6ordf

ed Barcelona Elsevier 2008)2

DESGASTE DENTAL Es un signo muy asociado en los pacientes con estas

alteraciones por lo general son asintomaacuteticos su etiologiacutea deriva de una actividad

parafuncional Suele ser un proceso muy destructivo y motivar con el tiempo a

problemas funcionales (Graacutefico 8)2

Graacutefico 8 Desgaste dentario debido a fuerzas excesivas

(Tomado de Presentacioacuten Ajuste OclusalDr David Loza)18

25

II5 CLASIFICACIOacuteN DE LOS DTM

Los desordenes temporomandibulares generalmente aparecen entre la segunda y

cuarta deacutecada de vida son maacutes frecuentes en mujeres que en hombres seguacuten

estudios epidemioloacutegicos sus signos y siacutentomas pueden ser transitorios y auto

limitantes a traveacutes del tiempo (Cuadro 5)(Cuadro 6) 19

Cuadro 5 Clasificacioacuten de los DTM

GRUPOS CLASIFICACIOacuteN SUBCLASIFICACIOacuteN

TRASTORNOS DE LOS

MUacuteSCULOS DE LA

MASTICACIOacuteN

- Co-contraccioacuten

protectora

- Dolor muscular local

- Dolor miofacial

- Mioespasmo

- Mialgia de mediacioacuten

central

TRASTORNOS DE LA

ARTICULACIOacuteN

TEMPOROMANDIBULAR

- Alteracioacuten del

complejo coacutendilo-

disco

- Incompatibilidad

estructural de las

superficies articulares

- Trastornos

inflamatorios de la

articulacioacuten

Desplazamientos

discales

Luxacioacuten discal

con reduccioacuten

Luxacioacuten discal sin

reduccioacuten

Alteracioacuten

morfoloacutegica disco

coacutendilo fosa

Adherencias de

disco a coacutendilo de

disco a fosa

Subluxacioacuten

Luxaciones

espontaneas

SinovitisCapsulitis

Retrodiscitis

Artritis

osteoartritis

osteoartrosis y

polioartritis

Trastornos

inflamatorios de

26

Tomado de Okeson J Tratamiento de oclusioacuten y afecciones temporomandibulares 6ordf ed

Barcelona Elsevier 20082

estructuras

asociadas

tendinitis del

temporal

inflamacioacuten del

ligamento

estilomandibular

HIPOMOVILIDAD

MANDIBULAR

- Anquilosis

- Contractura muscular

- Choque coronoideo

Fibrosa

Oacutesea

Miostaacutetica

Miofibroacutetica

TRASTORNOS DEL

CRECIMIENTO

- Trastornos oacuteseos

congeacutenitos y del

desarrollo

- Trastornos musculares

congeacutenitos y del

desarrollo

Agenesia

Hipoplasia

Hiperplasia

Neoplasia

Hipotrofia

Hipertrofia

Neoplasia

27

Cuadro 6 Clasificacioacuten de los DTM

GRUPOS CLASIFICACIOacuteN SUBCLASIFICACIOacuteN

DESORDEN

FUNCIONAL

MUSCULAR

- Co-contraccioacuten

protectora

- Dolor muscular local

- Dolor miofacial

- Mioespasmo

- Miositis

DESORDEN

FUNCIONAL

ARTICULAR

- Alteracioacuten del complejo

coacutendilo-disco

- Incompatibilidad

estructural de las

superficies articulares

- Trastornos

inflamatorios de la

articulacioacuten

- Hipomovilidad

mandibular croacutenica

- Trastornos del

crecimiento

Desplazamiento discal

anterior

Dislocamiento discal

anterior con reduccioacuten

Dislocamiento

discal anterior sin

reduccioacuten

Alteracioacuten morfoloacutegica

disco coacutendilo fosa

Adherencias de disco a

coacutendilo de disco a fosa

Subluxacioacuten

Luxaciones espontaneas

Sinovitis

Capsulitis

Retrodisquitis

Artritis osteoartritis

osteoartrosis y

polioartritis

Anquilosis fibrosa oacutesea

Contractura muscular

miostaacutetica miofibroacutetica

28

Tomado de Okeson J Oclusion y alteraciones temporomandibulares 3ordf ed Madrid

Mosby 19956 Alonso A Albertini J Oclusioacuten y Diagnostico en Rehabilitacioacuten Oral 1ordf

ed Buenos Aires Meacutedica Panamericana 19997 Missani M A bibliographical survey of

bruxism with special emphasis on non-traditional treatment modalities Journal of oral

science 2001 43(2) 73-838

DESORDEN

FUNCIONAL

OCLUSAL

- Edeacutentulo total

- Edeacutentulo parcial

- Alteracioacuten de la guiacutea

anterior

- Alteracioacuten del plano

oclusal

- Interferencias oclusales

- Alteracioacuten de la

dimensioacuten vertical

- Trauma oclusal

- Oclusioacuten traumaacutetica

- Colapso posterior de

mordida

Superior inferior

Superior inferior

Vertical contacto

prematuro

Horizontal en

lateralidades

Primario o secundario

PARAFUNCIOacuteN

- Haacutebitos

- Ceacutentricos

- Exceacutentricos

Abrasioacuten

Atricioacuten

Africcioacuten

Abfraccioacuten

Bruxismo

29

II6 INDICACIONES PARA LOS PACIENTES

Evitar las aperturas muy amplias de la boca

Evitar adelantar la mandiacutebula

Evitar masticar chicle morderse las untildeas

Debe colocarse poca cantidad de comida en la boca para masticar

Tener una higiene bucal adecuada

Masticar por los 2 lados de la boca (mantener el mismo lado habitual de

masticacioacuten)

Realizar ejercicios de relajacioacuten muscular

Eliminar haacutebitos orales como fumar en pipa

No respirar por la boca no apretar o rechinar los dientes

Evitar posiciones incorrectas del tronco el cuello y la cabeza

Evitar malposicioacuten o peacuterdida de los dientes en este caso rehabilitar lo maacutes pronto

posible 20-21

II7 TRATAMIENTO PARA LOS DTM

Para llegar a un correcto tratamiento es necesario un buen diagnoacutestico basado en un

detallado interrogatorio y examen fiacutesico del paciente que incluya la valoracioacuten de los

factores etioloacutegicos2

La multifactorialidad de la etiologiacutea de los DTM justifica los variados enfoques

terapeacuteuticos existiendo una gran dependencia entre ellos2

La mayoriacutea de las investigaciones realizadas resaltan 3 factores etioloacutegicos

fundamentales las maloclusiones el estreacutes y los haacutebitos parafuncionales2

El tratamiento de los DTM es variado y a un mismo paciente pueden aplicarse varias

terapias Por esta razoacuten se considera que el tratamiento es multimodal dado por la gama

de estos que pueden ser combinados2

En ocasiones con una sola terapia es suficiente pero generalmente va acompantildeada por

maacutes de una modalidad de tratamiento2

30

En la mayoriacutea de los casos los primeros esfuerzos estaacuten encaminados al alivio del dolor

y el restablecimiento de la afeccioacuten Se debe trabajar sobre la base de la rehabilitacioacuten es

decir restaurar la funcioacuten normal de los muacutesculos masticatorios y de la ATM y lograr

una correcta relacioacuten entre la oclusioacuten y articulacioacuten ademaacutes del control de haacutebitos

perniciosos2

Debido a que presenta una etiologiacutea multifactorial los DTM presentan diferentes fases y

los tratamientos que se realizan van a depender de la complejidad de cada caso (Cuadro

7)1

Cuadro 7 Fases del tratamiento de los DTM

Tomado de Garcia I Jimenez Z De los Santos L Saez R Actualizacioacuten terapeacuteutica de

los trastornos temporomandibulares Rev Cubana Estomatol [revista en internet]2007

[acceso 10 de febrero del 2010] 44(3) Disponible en

httpscielosldcuscielophppid=S0034-75072007000300013ampscript=sci_abstract 1

Para los DTM se ha planteado diferentes tipos de tratamiento (Cuadro 8) dependiendo de

la complejidad y de las caracteriacutesticas de cada paciente los cuales son los siguientes

FASES TRATAMIENTO

1deg FASE Alivio del dolor Tratamiento de soporte

2deg FASE Reposicionamiento condilar Tratamiento reversible

3deg FASE Reposicionamiento oclusal Tratamiento irreversible

20

II421 MODELO DE EVOLUCIOacuteN DE LOS DESORDENES DE LA ATM

Como sucede en los desordenes musculares no todas las alteraciones de la articulacioacuten

son iguales siendo necesaria una buena identificacioacuten de los siacutentomas y el

establecimiento de un diagnoacutestico exacto para efectuar un tratamiento2

Estudios contemporaacuteneos recomiendan utilizar 4 factores para establecer el diagnoacutestico y

precisar la evolucioacuten de los desoacuterdenes articulares

Factor 1 Compuesto por la limitacioacuten al movimiento asiacute como dolor en laterotrusioacuten y a

la palpacioacuten capsular3

Factor 2 Desviacioacuten lateral rigidez mandibular chasquido bilateral reproducible en

apertura o cierre y crepitacioacuten bilateral fina3

Factor 3 Chasquido reciacuteproco y bilateral reproducible en lateralidad3

Factor 4 Crepitacioacuten bilateral gruesa3

Debido a una alteracioacuten de la relacioacuten entre el disco y el coacutendilo causada por un

microtraumatiacutesmo o macrotraumatiacutesmo se desencadena una peacuterdida de la funcioacuten del

disco2 Al adelgazarse el borde posterior del disco puede desplazarse este maacutes hacia

el espacio discal con lo que el coacutendilo se situacutea sobre el borde posterior del disco

producieacutendose tambieacuten un estiramiento o alargamiento de los ligamentos a esto se

denomina desplazamiento funcional del disco en donde se puede producir un clic

denominado simple pero si esto persiste el disco produce un elongamiento de la

laacutemina retrodiscal inferior produciendo un adelgazamiento continuo del borde

posterior del disco produciendo de esta manera un clic reciproco2 Un movimiento

anterior prolongado del disco da lugar a una mayor peacuterdida de elasticidad de la

laacutemina retrodiscal superior por lo que va a impedir la traslacioacuten del coacutendilo dejando

una separacioacuten de las superficies articulares a esto se denomina luxacioacuten funcional

del disco que puede ser con reduccioacuten donde el individuo puede resolverlo sin ayuda

y ocurren raras veces o sin reduccioacuten cuando el individuo no puede restablecer la

posicioacuten normal del disco luxado (Cuadro 4)(Graacutefico 5)2

21

Graacutefico 5 Diversos estados de alteracioacuten interna de la ATM

A) Articulacioacuten normal B) Desplazamiento funcional del disco C) Luxacioacuten funcional del disco

D) Afectacioacuten de los tejidos retrodiscales E) Retrodiscitis y ruptura tisular F) Osteoartritis

(Tomado de Okeson J Tratamiento de oclusioacuten y afecciones temporomandibulares 6ordf ed

Barcelona Elsevier 2008)2

22

Cuadro 4 Modelo de Evolucioacuten de los Desordenes de la ATM

Tomado de Okeson J Tratamiento de oclusioacuten y afecciones temporomandibulares 6ordf ed Barcelona Elsevier 20082

ARTICULACIOacuteN

NORMAL

PEacuteRDIDA DE

FUNCIOacuteN

COacuteNDILO-DISCO

MICROTRAUMATIacuteSMO MACROTRAUMATIacuteSMO

ALARGAMIENTO

DE LOS

LIGAMENTOS

DICALES Y

RETRODISCALES

INFERIOR

ADELGAZAMIENTO

DEL BORDE

POSTERIOR DEL

DISCO

MOVIMIENTO

DE TRASLACIOacuteN

DISCO-COacuteNDILO

DESPLAZAMIENTO

FUNCIONAL DEL

DISCO LUXACIOacuteN

FUNCIONAL

DEL DISCO RETRODISCITIS OSTEOARTRITIS

CLIC

RECIacutePROCO

CLIC SIMPLE

LUXACIOacuteN SIN

REDUCCIOacuteN

LUXACIOacuteN CON

REDUCCIOacuteN

23

II43 SIacuteNTOMAS DE LOS DESORDENES FUNCIONALES DE LOS DIENTES

Suele asociarse a alteraciones producidas por fuerzas oclusales intensas aplicadas a los

dientes y a sus estructuras de soporte2

MOVILIDAD Se observa un grado inusual del movimiento de diente dentro de su

alveolo oacuteseo Hay dos factores que lo pueden motivar la enfermedad periodontal

debido a que reduce el soporte oacuteseo del diente independientemente de las fuerzas

oclusales aplicadas el otro factor son las fuerzas oclusales intensas que va a depender

de la duracioacuten y del grado de fuerza que se aplica para aumentar la anchura de los

tejidos de soporte del diente (Graacutefico 6)2

Graacutefico 6 Causas de la movilidad dentaria

A) Peacuterdida de las estructuras de soporte periodontal B) Fuerzas oclusales intensas

(Tomado de Okeson J Tratamiento de oclusioacuten y afecciones temporomandibulares 6ordf

ed Barcelona Elsevier 2008)2

PULPITIS Si se aplican fuerzas intensas de una actividad parafuncional sobre todo

cuando se aplican a pocos dientes puede crear una pulpitis en donde el paciente

puede referir una sensibilidad al calor o al frio el dolor suele ser de corta duracioacuten

24

caracterizaacutendose como una pulpitis reversible en algunos casos puede llegar a un

estado irreversible y producir una necrosis de la pulpa (Graacutefico 7)2

Graacutefico7 Pulpitis de una premolar debido a fuerzas oclusales intensas

(Tomado de Okeson J Tratamiento de oclusioacuten y afecciones temporomandibulares 6ordf

ed Barcelona Elsevier 2008)2

DESGASTE DENTAL Es un signo muy asociado en los pacientes con estas

alteraciones por lo general son asintomaacuteticos su etiologiacutea deriva de una actividad

parafuncional Suele ser un proceso muy destructivo y motivar con el tiempo a

problemas funcionales (Graacutefico 8)2

Graacutefico 8 Desgaste dentario debido a fuerzas excesivas

(Tomado de Presentacioacuten Ajuste OclusalDr David Loza)18

25

II5 CLASIFICACIOacuteN DE LOS DTM

Los desordenes temporomandibulares generalmente aparecen entre la segunda y

cuarta deacutecada de vida son maacutes frecuentes en mujeres que en hombres seguacuten

estudios epidemioloacutegicos sus signos y siacutentomas pueden ser transitorios y auto

limitantes a traveacutes del tiempo (Cuadro 5)(Cuadro 6) 19

Cuadro 5 Clasificacioacuten de los DTM

GRUPOS CLASIFICACIOacuteN SUBCLASIFICACIOacuteN

TRASTORNOS DE LOS

MUacuteSCULOS DE LA

MASTICACIOacuteN

- Co-contraccioacuten

protectora

- Dolor muscular local

- Dolor miofacial

- Mioespasmo

- Mialgia de mediacioacuten

central

TRASTORNOS DE LA

ARTICULACIOacuteN

TEMPOROMANDIBULAR

- Alteracioacuten del

complejo coacutendilo-

disco

- Incompatibilidad

estructural de las

superficies articulares

- Trastornos

inflamatorios de la

articulacioacuten

Desplazamientos

discales

Luxacioacuten discal

con reduccioacuten

Luxacioacuten discal sin

reduccioacuten

Alteracioacuten

morfoloacutegica disco

coacutendilo fosa

Adherencias de

disco a coacutendilo de

disco a fosa

Subluxacioacuten

Luxaciones

espontaneas

SinovitisCapsulitis

Retrodiscitis

Artritis

osteoartritis

osteoartrosis y

polioartritis

Trastornos

inflamatorios de

26

Tomado de Okeson J Tratamiento de oclusioacuten y afecciones temporomandibulares 6ordf ed

Barcelona Elsevier 20082

estructuras

asociadas

tendinitis del

temporal

inflamacioacuten del

ligamento

estilomandibular

HIPOMOVILIDAD

MANDIBULAR

- Anquilosis

- Contractura muscular

- Choque coronoideo

Fibrosa

Oacutesea

Miostaacutetica

Miofibroacutetica

TRASTORNOS DEL

CRECIMIENTO

- Trastornos oacuteseos

congeacutenitos y del

desarrollo

- Trastornos musculares

congeacutenitos y del

desarrollo

Agenesia

Hipoplasia

Hiperplasia

Neoplasia

Hipotrofia

Hipertrofia

Neoplasia

27

Cuadro 6 Clasificacioacuten de los DTM

GRUPOS CLASIFICACIOacuteN SUBCLASIFICACIOacuteN

DESORDEN

FUNCIONAL

MUSCULAR

- Co-contraccioacuten

protectora

- Dolor muscular local

- Dolor miofacial

- Mioespasmo

- Miositis

DESORDEN

FUNCIONAL

ARTICULAR

- Alteracioacuten del complejo

coacutendilo-disco

- Incompatibilidad

estructural de las

superficies articulares

- Trastornos

inflamatorios de la

articulacioacuten

- Hipomovilidad

mandibular croacutenica

- Trastornos del

crecimiento

Desplazamiento discal

anterior

Dislocamiento discal

anterior con reduccioacuten

Dislocamiento

discal anterior sin

reduccioacuten

Alteracioacuten morfoloacutegica

disco coacutendilo fosa

Adherencias de disco a

coacutendilo de disco a fosa

Subluxacioacuten

Luxaciones espontaneas

Sinovitis

Capsulitis

Retrodisquitis

Artritis osteoartritis

osteoartrosis y

polioartritis

Anquilosis fibrosa oacutesea

Contractura muscular

miostaacutetica miofibroacutetica

28

Tomado de Okeson J Oclusion y alteraciones temporomandibulares 3ordf ed Madrid

Mosby 19956 Alonso A Albertini J Oclusioacuten y Diagnostico en Rehabilitacioacuten Oral 1ordf

ed Buenos Aires Meacutedica Panamericana 19997 Missani M A bibliographical survey of

bruxism with special emphasis on non-traditional treatment modalities Journal of oral

science 2001 43(2) 73-838

DESORDEN

FUNCIONAL

OCLUSAL

- Edeacutentulo total

- Edeacutentulo parcial

- Alteracioacuten de la guiacutea

anterior

- Alteracioacuten del plano

oclusal

- Interferencias oclusales

- Alteracioacuten de la

dimensioacuten vertical

- Trauma oclusal

- Oclusioacuten traumaacutetica

- Colapso posterior de

mordida

Superior inferior

Superior inferior

Vertical contacto

prematuro

Horizontal en

lateralidades

Primario o secundario

PARAFUNCIOacuteN

- Haacutebitos

- Ceacutentricos

- Exceacutentricos

Abrasioacuten

Atricioacuten

Africcioacuten

Abfraccioacuten

Bruxismo

29

II6 INDICACIONES PARA LOS PACIENTES

Evitar las aperturas muy amplias de la boca

Evitar adelantar la mandiacutebula

Evitar masticar chicle morderse las untildeas

Debe colocarse poca cantidad de comida en la boca para masticar

Tener una higiene bucal adecuada

Masticar por los 2 lados de la boca (mantener el mismo lado habitual de

masticacioacuten)

Realizar ejercicios de relajacioacuten muscular

Eliminar haacutebitos orales como fumar en pipa

No respirar por la boca no apretar o rechinar los dientes

Evitar posiciones incorrectas del tronco el cuello y la cabeza

Evitar malposicioacuten o peacuterdida de los dientes en este caso rehabilitar lo maacutes pronto

posible 20-21

II7 TRATAMIENTO PARA LOS DTM

Para llegar a un correcto tratamiento es necesario un buen diagnoacutestico basado en un

detallado interrogatorio y examen fiacutesico del paciente que incluya la valoracioacuten de los

factores etioloacutegicos2

La multifactorialidad de la etiologiacutea de los DTM justifica los variados enfoques

terapeacuteuticos existiendo una gran dependencia entre ellos2

La mayoriacutea de las investigaciones realizadas resaltan 3 factores etioloacutegicos

fundamentales las maloclusiones el estreacutes y los haacutebitos parafuncionales2

El tratamiento de los DTM es variado y a un mismo paciente pueden aplicarse varias

terapias Por esta razoacuten se considera que el tratamiento es multimodal dado por la gama

de estos que pueden ser combinados2

En ocasiones con una sola terapia es suficiente pero generalmente va acompantildeada por

maacutes de una modalidad de tratamiento2

30

En la mayoriacutea de los casos los primeros esfuerzos estaacuten encaminados al alivio del dolor

y el restablecimiento de la afeccioacuten Se debe trabajar sobre la base de la rehabilitacioacuten es

decir restaurar la funcioacuten normal de los muacutesculos masticatorios y de la ATM y lograr

una correcta relacioacuten entre la oclusioacuten y articulacioacuten ademaacutes del control de haacutebitos

perniciosos2

Debido a que presenta una etiologiacutea multifactorial los DTM presentan diferentes fases y

los tratamientos que se realizan van a depender de la complejidad de cada caso (Cuadro

7)1

Cuadro 7 Fases del tratamiento de los DTM

Tomado de Garcia I Jimenez Z De los Santos L Saez R Actualizacioacuten terapeacuteutica de

los trastornos temporomandibulares Rev Cubana Estomatol [revista en internet]2007

[acceso 10 de febrero del 2010] 44(3) Disponible en

httpscielosldcuscielophppid=S0034-75072007000300013ampscript=sci_abstract 1

Para los DTM se ha planteado diferentes tipos de tratamiento (Cuadro 8) dependiendo de

la complejidad y de las caracteriacutesticas de cada paciente los cuales son los siguientes

FASES TRATAMIENTO

1deg FASE Alivio del dolor Tratamiento de soporte

2deg FASE Reposicionamiento condilar Tratamiento reversible

3deg FASE Reposicionamiento oclusal Tratamiento irreversible

21

Graacutefico 5 Diversos estados de alteracioacuten interna de la ATM

A) Articulacioacuten normal B) Desplazamiento funcional del disco C) Luxacioacuten funcional del disco

D) Afectacioacuten de los tejidos retrodiscales E) Retrodiscitis y ruptura tisular F) Osteoartritis

(Tomado de Okeson J Tratamiento de oclusioacuten y afecciones temporomandibulares 6ordf ed

Barcelona Elsevier 2008)2

22

Cuadro 4 Modelo de Evolucioacuten de los Desordenes de la ATM

Tomado de Okeson J Tratamiento de oclusioacuten y afecciones temporomandibulares 6ordf ed Barcelona Elsevier 20082

ARTICULACIOacuteN

NORMAL

PEacuteRDIDA DE

FUNCIOacuteN

COacuteNDILO-DISCO

MICROTRAUMATIacuteSMO MACROTRAUMATIacuteSMO

ALARGAMIENTO

DE LOS

LIGAMENTOS

DICALES Y

RETRODISCALES

INFERIOR

ADELGAZAMIENTO

DEL BORDE

POSTERIOR DEL

DISCO

MOVIMIENTO

DE TRASLACIOacuteN

DISCO-COacuteNDILO

DESPLAZAMIENTO

FUNCIONAL DEL

DISCO LUXACIOacuteN

FUNCIONAL

DEL DISCO RETRODISCITIS OSTEOARTRITIS

CLIC

RECIacutePROCO

CLIC SIMPLE

LUXACIOacuteN SIN

REDUCCIOacuteN

LUXACIOacuteN CON

REDUCCIOacuteN

23

II43 SIacuteNTOMAS DE LOS DESORDENES FUNCIONALES DE LOS DIENTES

Suele asociarse a alteraciones producidas por fuerzas oclusales intensas aplicadas a los

dientes y a sus estructuras de soporte2

MOVILIDAD Se observa un grado inusual del movimiento de diente dentro de su

alveolo oacuteseo Hay dos factores que lo pueden motivar la enfermedad periodontal

debido a que reduce el soporte oacuteseo del diente independientemente de las fuerzas

oclusales aplicadas el otro factor son las fuerzas oclusales intensas que va a depender

de la duracioacuten y del grado de fuerza que se aplica para aumentar la anchura de los

tejidos de soporte del diente (Graacutefico 6)2

Graacutefico 6 Causas de la movilidad dentaria

A) Peacuterdida de las estructuras de soporte periodontal B) Fuerzas oclusales intensas

(Tomado de Okeson J Tratamiento de oclusioacuten y afecciones temporomandibulares 6ordf

ed Barcelona Elsevier 2008)2

PULPITIS Si se aplican fuerzas intensas de una actividad parafuncional sobre todo

cuando se aplican a pocos dientes puede crear una pulpitis en donde el paciente

puede referir una sensibilidad al calor o al frio el dolor suele ser de corta duracioacuten

24

caracterizaacutendose como una pulpitis reversible en algunos casos puede llegar a un

estado irreversible y producir una necrosis de la pulpa (Graacutefico 7)2

Graacutefico7 Pulpitis de una premolar debido a fuerzas oclusales intensas

(Tomado de Okeson J Tratamiento de oclusioacuten y afecciones temporomandibulares 6ordf

ed Barcelona Elsevier 2008)2

DESGASTE DENTAL Es un signo muy asociado en los pacientes con estas

alteraciones por lo general son asintomaacuteticos su etiologiacutea deriva de una actividad

parafuncional Suele ser un proceso muy destructivo y motivar con el tiempo a

problemas funcionales (Graacutefico 8)2

Graacutefico 8 Desgaste dentario debido a fuerzas excesivas

(Tomado de Presentacioacuten Ajuste OclusalDr David Loza)18

25

II5 CLASIFICACIOacuteN DE LOS DTM

Los desordenes temporomandibulares generalmente aparecen entre la segunda y

cuarta deacutecada de vida son maacutes frecuentes en mujeres que en hombres seguacuten

estudios epidemioloacutegicos sus signos y siacutentomas pueden ser transitorios y auto

limitantes a traveacutes del tiempo (Cuadro 5)(Cuadro 6) 19

Cuadro 5 Clasificacioacuten de los DTM

GRUPOS CLASIFICACIOacuteN SUBCLASIFICACIOacuteN

TRASTORNOS DE LOS

MUacuteSCULOS DE LA

MASTICACIOacuteN

- Co-contraccioacuten

protectora

- Dolor muscular local

- Dolor miofacial

- Mioespasmo

- Mialgia de mediacioacuten

central

TRASTORNOS DE LA

ARTICULACIOacuteN

TEMPOROMANDIBULAR

- Alteracioacuten del

complejo coacutendilo-

disco

- Incompatibilidad

estructural de las

superficies articulares

- Trastornos

inflamatorios de la

articulacioacuten

Desplazamientos

discales

Luxacioacuten discal

con reduccioacuten

Luxacioacuten discal sin

reduccioacuten

Alteracioacuten

morfoloacutegica disco

coacutendilo fosa

Adherencias de

disco a coacutendilo de

disco a fosa

Subluxacioacuten

Luxaciones

espontaneas

SinovitisCapsulitis

Retrodiscitis

Artritis

osteoartritis

osteoartrosis y

polioartritis

Trastornos

inflamatorios de

26

Tomado de Okeson J Tratamiento de oclusioacuten y afecciones temporomandibulares 6ordf ed

Barcelona Elsevier 20082

estructuras

asociadas

tendinitis del

temporal

inflamacioacuten del

ligamento

estilomandibular

HIPOMOVILIDAD

MANDIBULAR

- Anquilosis

- Contractura muscular

- Choque coronoideo

Fibrosa

Oacutesea

Miostaacutetica

Miofibroacutetica

TRASTORNOS DEL

CRECIMIENTO

- Trastornos oacuteseos

congeacutenitos y del

desarrollo

- Trastornos musculares

congeacutenitos y del

desarrollo

Agenesia

Hipoplasia

Hiperplasia

Neoplasia

Hipotrofia

Hipertrofia

Neoplasia

27

Cuadro 6 Clasificacioacuten de los DTM

GRUPOS CLASIFICACIOacuteN SUBCLASIFICACIOacuteN

DESORDEN

FUNCIONAL

MUSCULAR

- Co-contraccioacuten

protectora

- Dolor muscular local

- Dolor miofacial

- Mioespasmo

- Miositis

DESORDEN

FUNCIONAL

ARTICULAR

- Alteracioacuten del complejo

coacutendilo-disco

- Incompatibilidad

estructural de las

superficies articulares

- Trastornos

inflamatorios de la

articulacioacuten

- Hipomovilidad

mandibular croacutenica

- Trastornos del

crecimiento

Desplazamiento discal

anterior

Dislocamiento discal

anterior con reduccioacuten

Dislocamiento

discal anterior sin

reduccioacuten

Alteracioacuten morfoloacutegica

disco coacutendilo fosa

Adherencias de disco a

coacutendilo de disco a fosa

Subluxacioacuten

Luxaciones espontaneas

Sinovitis

Capsulitis

Retrodisquitis

Artritis osteoartritis

osteoartrosis y

polioartritis

Anquilosis fibrosa oacutesea

Contractura muscular

miostaacutetica miofibroacutetica

28

Tomado de Okeson J Oclusion y alteraciones temporomandibulares 3ordf ed Madrid

Mosby 19956 Alonso A Albertini J Oclusioacuten y Diagnostico en Rehabilitacioacuten Oral 1ordf

ed Buenos Aires Meacutedica Panamericana 19997 Missani M A bibliographical survey of

bruxism with special emphasis on non-traditional treatment modalities Journal of oral

science 2001 43(2) 73-838

DESORDEN

FUNCIONAL

OCLUSAL

- Edeacutentulo total

- Edeacutentulo parcial

- Alteracioacuten de la guiacutea

anterior

- Alteracioacuten del plano

oclusal

- Interferencias oclusales

- Alteracioacuten de la

dimensioacuten vertical

- Trauma oclusal

- Oclusioacuten traumaacutetica

- Colapso posterior de

mordida

Superior inferior

Superior inferior

Vertical contacto

prematuro

Horizontal en

lateralidades

Primario o secundario

PARAFUNCIOacuteN

- Haacutebitos

- Ceacutentricos

- Exceacutentricos

Abrasioacuten

Atricioacuten

Africcioacuten

Abfraccioacuten

Bruxismo

29

II6 INDICACIONES PARA LOS PACIENTES

Evitar las aperturas muy amplias de la boca

Evitar adelantar la mandiacutebula

Evitar masticar chicle morderse las untildeas

Debe colocarse poca cantidad de comida en la boca para masticar

Tener una higiene bucal adecuada

Masticar por los 2 lados de la boca (mantener el mismo lado habitual de

masticacioacuten)

Realizar ejercicios de relajacioacuten muscular

Eliminar haacutebitos orales como fumar en pipa

No respirar por la boca no apretar o rechinar los dientes

Evitar posiciones incorrectas del tronco el cuello y la cabeza

Evitar malposicioacuten o peacuterdida de los dientes en este caso rehabilitar lo maacutes pronto

posible 20-21

II7 TRATAMIENTO PARA LOS DTM

Para llegar a un correcto tratamiento es necesario un buen diagnoacutestico basado en un

detallado interrogatorio y examen fiacutesico del paciente que incluya la valoracioacuten de los

factores etioloacutegicos2

La multifactorialidad de la etiologiacutea de los DTM justifica los variados enfoques

terapeacuteuticos existiendo una gran dependencia entre ellos2

La mayoriacutea de las investigaciones realizadas resaltan 3 factores etioloacutegicos

fundamentales las maloclusiones el estreacutes y los haacutebitos parafuncionales2

El tratamiento de los DTM es variado y a un mismo paciente pueden aplicarse varias

terapias Por esta razoacuten se considera que el tratamiento es multimodal dado por la gama

de estos que pueden ser combinados2

En ocasiones con una sola terapia es suficiente pero generalmente va acompantildeada por

maacutes de una modalidad de tratamiento2

30

En la mayoriacutea de los casos los primeros esfuerzos estaacuten encaminados al alivio del dolor

y el restablecimiento de la afeccioacuten Se debe trabajar sobre la base de la rehabilitacioacuten es

decir restaurar la funcioacuten normal de los muacutesculos masticatorios y de la ATM y lograr

una correcta relacioacuten entre la oclusioacuten y articulacioacuten ademaacutes del control de haacutebitos

perniciosos2

Debido a que presenta una etiologiacutea multifactorial los DTM presentan diferentes fases y

los tratamientos que se realizan van a depender de la complejidad de cada caso (Cuadro

7)1

Cuadro 7 Fases del tratamiento de los DTM

Tomado de Garcia I Jimenez Z De los Santos L Saez R Actualizacioacuten terapeacuteutica de

los trastornos temporomandibulares Rev Cubana Estomatol [revista en internet]2007

[acceso 10 de febrero del 2010] 44(3) Disponible en

httpscielosldcuscielophppid=S0034-75072007000300013ampscript=sci_abstract 1

Para los DTM se ha planteado diferentes tipos de tratamiento (Cuadro 8) dependiendo de

la complejidad y de las caracteriacutesticas de cada paciente los cuales son los siguientes

FASES TRATAMIENTO

1deg FASE Alivio del dolor Tratamiento de soporte

2deg FASE Reposicionamiento condilar Tratamiento reversible

3deg FASE Reposicionamiento oclusal Tratamiento irreversible

22

Cuadro 4 Modelo de Evolucioacuten de los Desordenes de la ATM

Tomado de Okeson J Tratamiento de oclusioacuten y afecciones temporomandibulares 6ordf ed Barcelona Elsevier 20082

ARTICULACIOacuteN

NORMAL

PEacuteRDIDA DE

FUNCIOacuteN

COacuteNDILO-DISCO

MICROTRAUMATIacuteSMO MACROTRAUMATIacuteSMO

ALARGAMIENTO

DE LOS

LIGAMENTOS

DICALES Y

RETRODISCALES

INFERIOR

ADELGAZAMIENTO

DEL BORDE

POSTERIOR DEL

DISCO

MOVIMIENTO

DE TRASLACIOacuteN

DISCO-COacuteNDILO

DESPLAZAMIENTO

FUNCIONAL DEL

DISCO LUXACIOacuteN

FUNCIONAL

DEL DISCO RETRODISCITIS OSTEOARTRITIS

CLIC

RECIacutePROCO

CLIC SIMPLE

LUXACIOacuteN SIN

REDUCCIOacuteN

LUXACIOacuteN CON

REDUCCIOacuteN

23

II43 SIacuteNTOMAS DE LOS DESORDENES FUNCIONALES DE LOS DIENTES

Suele asociarse a alteraciones producidas por fuerzas oclusales intensas aplicadas a los

dientes y a sus estructuras de soporte2

MOVILIDAD Se observa un grado inusual del movimiento de diente dentro de su

alveolo oacuteseo Hay dos factores que lo pueden motivar la enfermedad periodontal

debido a que reduce el soporte oacuteseo del diente independientemente de las fuerzas

oclusales aplicadas el otro factor son las fuerzas oclusales intensas que va a depender

de la duracioacuten y del grado de fuerza que se aplica para aumentar la anchura de los

tejidos de soporte del diente (Graacutefico 6)2

Graacutefico 6 Causas de la movilidad dentaria

A) Peacuterdida de las estructuras de soporte periodontal B) Fuerzas oclusales intensas

(Tomado de Okeson J Tratamiento de oclusioacuten y afecciones temporomandibulares 6ordf

ed Barcelona Elsevier 2008)2

PULPITIS Si se aplican fuerzas intensas de una actividad parafuncional sobre todo

cuando se aplican a pocos dientes puede crear una pulpitis en donde el paciente

puede referir una sensibilidad al calor o al frio el dolor suele ser de corta duracioacuten

24

caracterizaacutendose como una pulpitis reversible en algunos casos puede llegar a un

estado irreversible y producir una necrosis de la pulpa (Graacutefico 7)2

Graacutefico7 Pulpitis de una premolar debido a fuerzas oclusales intensas

(Tomado de Okeson J Tratamiento de oclusioacuten y afecciones temporomandibulares 6ordf

ed Barcelona Elsevier 2008)2

DESGASTE DENTAL Es un signo muy asociado en los pacientes con estas

alteraciones por lo general son asintomaacuteticos su etiologiacutea deriva de una actividad

parafuncional Suele ser un proceso muy destructivo y motivar con el tiempo a

problemas funcionales (Graacutefico 8)2

Graacutefico 8 Desgaste dentario debido a fuerzas excesivas

(Tomado de Presentacioacuten Ajuste OclusalDr David Loza)18

25

II5 CLASIFICACIOacuteN DE LOS DTM

Los desordenes temporomandibulares generalmente aparecen entre la segunda y

cuarta deacutecada de vida son maacutes frecuentes en mujeres que en hombres seguacuten

estudios epidemioloacutegicos sus signos y siacutentomas pueden ser transitorios y auto

limitantes a traveacutes del tiempo (Cuadro 5)(Cuadro 6) 19

Cuadro 5 Clasificacioacuten de los DTM

GRUPOS CLASIFICACIOacuteN SUBCLASIFICACIOacuteN

TRASTORNOS DE LOS

MUacuteSCULOS DE LA

MASTICACIOacuteN

- Co-contraccioacuten

protectora

- Dolor muscular local

- Dolor miofacial

- Mioespasmo

- Mialgia de mediacioacuten

central

TRASTORNOS DE LA

ARTICULACIOacuteN

TEMPOROMANDIBULAR

- Alteracioacuten del

complejo coacutendilo-

disco

- Incompatibilidad

estructural de las

superficies articulares

- Trastornos

inflamatorios de la

articulacioacuten

Desplazamientos

discales

Luxacioacuten discal

con reduccioacuten

Luxacioacuten discal sin

reduccioacuten

Alteracioacuten

morfoloacutegica disco

coacutendilo fosa

Adherencias de

disco a coacutendilo de

disco a fosa

Subluxacioacuten

Luxaciones

espontaneas

SinovitisCapsulitis

Retrodiscitis

Artritis

osteoartritis

osteoartrosis y

polioartritis

Trastornos

inflamatorios de

26

Tomado de Okeson J Tratamiento de oclusioacuten y afecciones temporomandibulares 6ordf ed

Barcelona Elsevier 20082

estructuras

asociadas

tendinitis del

temporal

inflamacioacuten del

ligamento

estilomandibular

HIPOMOVILIDAD

MANDIBULAR

- Anquilosis

- Contractura muscular

- Choque coronoideo

Fibrosa

Oacutesea

Miostaacutetica

Miofibroacutetica

TRASTORNOS DEL

CRECIMIENTO

- Trastornos oacuteseos

congeacutenitos y del

desarrollo

- Trastornos musculares

congeacutenitos y del

desarrollo

Agenesia

Hipoplasia

Hiperplasia

Neoplasia

Hipotrofia

Hipertrofia

Neoplasia

27

Cuadro 6 Clasificacioacuten de los DTM

GRUPOS CLASIFICACIOacuteN SUBCLASIFICACIOacuteN

DESORDEN

FUNCIONAL

MUSCULAR

- Co-contraccioacuten

protectora

- Dolor muscular local

- Dolor miofacial

- Mioespasmo

- Miositis

DESORDEN

FUNCIONAL

ARTICULAR

- Alteracioacuten del complejo

coacutendilo-disco

- Incompatibilidad

estructural de las

superficies articulares

- Trastornos

inflamatorios de la

articulacioacuten

- Hipomovilidad

mandibular croacutenica

- Trastornos del

crecimiento

Desplazamiento discal

anterior

Dislocamiento discal

anterior con reduccioacuten

Dislocamiento

discal anterior sin

reduccioacuten

Alteracioacuten morfoloacutegica

disco coacutendilo fosa

Adherencias de disco a

coacutendilo de disco a fosa

Subluxacioacuten

Luxaciones espontaneas

Sinovitis

Capsulitis

Retrodisquitis

Artritis osteoartritis

osteoartrosis y

polioartritis

Anquilosis fibrosa oacutesea

Contractura muscular

miostaacutetica miofibroacutetica

28

Tomado de Okeson J Oclusion y alteraciones temporomandibulares 3ordf ed Madrid

Mosby 19956 Alonso A Albertini J Oclusioacuten y Diagnostico en Rehabilitacioacuten Oral 1ordf

ed Buenos Aires Meacutedica Panamericana 19997 Missani M A bibliographical survey of

bruxism with special emphasis on non-traditional treatment modalities Journal of oral

science 2001 43(2) 73-838

DESORDEN

FUNCIONAL

OCLUSAL

- Edeacutentulo total

- Edeacutentulo parcial

- Alteracioacuten de la guiacutea

anterior

- Alteracioacuten del plano

oclusal

- Interferencias oclusales

- Alteracioacuten de la

dimensioacuten vertical

- Trauma oclusal

- Oclusioacuten traumaacutetica

- Colapso posterior de

mordida

Superior inferior

Superior inferior

Vertical contacto

prematuro

Horizontal en

lateralidades

Primario o secundario

PARAFUNCIOacuteN

- Haacutebitos

- Ceacutentricos

- Exceacutentricos

Abrasioacuten

Atricioacuten

Africcioacuten

Abfraccioacuten

Bruxismo

29

II6 INDICACIONES PARA LOS PACIENTES

Evitar las aperturas muy amplias de la boca

Evitar adelantar la mandiacutebula

Evitar masticar chicle morderse las untildeas

Debe colocarse poca cantidad de comida en la boca para masticar

Tener una higiene bucal adecuada

Masticar por los 2 lados de la boca (mantener el mismo lado habitual de

masticacioacuten)

Realizar ejercicios de relajacioacuten muscular

Eliminar haacutebitos orales como fumar en pipa

No respirar por la boca no apretar o rechinar los dientes

Evitar posiciones incorrectas del tronco el cuello y la cabeza

Evitar malposicioacuten o peacuterdida de los dientes en este caso rehabilitar lo maacutes pronto

posible 20-21

II7 TRATAMIENTO PARA LOS DTM

Para llegar a un correcto tratamiento es necesario un buen diagnoacutestico basado en un

detallado interrogatorio y examen fiacutesico del paciente que incluya la valoracioacuten de los

factores etioloacutegicos2

La multifactorialidad de la etiologiacutea de los DTM justifica los variados enfoques

terapeacuteuticos existiendo una gran dependencia entre ellos2

La mayoriacutea de las investigaciones realizadas resaltan 3 factores etioloacutegicos

fundamentales las maloclusiones el estreacutes y los haacutebitos parafuncionales2

El tratamiento de los DTM es variado y a un mismo paciente pueden aplicarse varias

terapias Por esta razoacuten se considera que el tratamiento es multimodal dado por la gama

de estos que pueden ser combinados2

En ocasiones con una sola terapia es suficiente pero generalmente va acompantildeada por

maacutes de una modalidad de tratamiento2

30

En la mayoriacutea de los casos los primeros esfuerzos estaacuten encaminados al alivio del dolor

y el restablecimiento de la afeccioacuten Se debe trabajar sobre la base de la rehabilitacioacuten es

decir restaurar la funcioacuten normal de los muacutesculos masticatorios y de la ATM y lograr

una correcta relacioacuten entre la oclusioacuten y articulacioacuten ademaacutes del control de haacutebitos

perniciosos2

Debido a que presenta una etiologiacutea multifactorial los DTM presentan diferentes fases y

los tratamientos que se realizan van a depender de la complejidad de cada caso (Cuadro

7)1

Cuadro 7 Fases del tratamiento de los DTM

Tomado de Garcia I Jimenez Z De los Santos L Saez R Actualizacioacuten terapeacuteutica de

los trastornos temporomandibulares Rev Cubana Estomatol [revista en internet]2007

[acceso 10 de febrero del 2010] 44(3) Disponible en

httpscielosldcuscielophppid=S0034-75072007000300013ampscript=sci_abstract 1

Para los DTM se ha planteado diferentes tipos de tratamiento (Cuadro 8) dependiendo de

la complejidad y de las caracteriacutesticas de cada paciente los cuales son los siguientes

FASES TRATAMIENTO

1deg FASE Alivio del dolor Tratamiento de soporte

2deg FASE Reposicionamiento condilar Tratamiento reversible

3deg FASE Reposicionamiento oclusal Tratamiento irreversible

23

II43 SIacuteNTOMAS DE LOS DESORDENES FUNCIONALES DE LOS DIENTES

Suele asociarse a alteraciones producidas por fuerzas oclusales intensas aplicadas a los

dientes y a sus estructuras de soporte2

MOVILIDAD Se observa un grado inusual del movimiento de diente dentro de su

alveolo oacuteseo Hay dos factores que lo pueden motivar la enfermedad periodontal

debido a que reduce el soporte oacuteseo del diente independientemente de las fuerzas

oclusales aplicadas el otro factor son las fuerzas oclusales intensas que va a depender

de la duracioacuten y del grado de fuerza que se aplica para aumentar la anchura de los

tejidos de soporte del diente (Graacutefico 6)2

Graacutefico 6 Causas de la movilidad dentaria

A) Peacuterdida de las estructuras de soporte periodontal B) Fuerzas oclusales intensas

(Tomado de Okeson J Tratamiento de oclusioacuten y afecciones temporomandibulares 6ordf

ed Barcelona Elsevier 2008)2

PULPITIS Si se aplican fuerzas intensas de una actividad parafuncional sobre todo

cuando se aplican a pocos dientes puede crear una pulpitis en donde el paciente

puede referir una sensibilidad al calor o al frio el dolor suele ser de corta duracioacuten

24

caracterizaacutendose como una pulpitis reversible en algunos casos puede llegar a un

estado irreversible y producir una necrosis de la pulpa (Graacutefico 7)2

Graacutefico7 Pulpitis de una premolar debido a fuerzas oclusales intensas

(Tomado de Okeson J Tratamiento de oclusioacuten y afecciones temporomandibulares 6ordf

ed Barcelona Elsevier 2008)2

DESGASTE DENTAL Es un signo muy asociado en los pacientes con estas

alteraciones por lo general son asintomaacuteticos su etiologiacutea deriva de una actividad

parafuncional Suele ser un proceso muy destructivo y motivar con el tiempo a

problemas funcionales (Graacutefico 8)2

Graacutefico 8 Desgaste dentario debido a fuerzas excesivas

(Tomado de Presentacioacuten Ajuste OclusalDr David Loza)18

25

II5 CLASIFICACIOacuteN DE LOS DTM

Los desordenes temporomandibulares generalmente aparecen entre la segunda y

cuarta deacutecada de vida son maacutes frecuentes en mujeres que en hombres seguacuten

estudios epidemioloacutegicos sus signos y siacutentomas pueden ser transitorios y auto

limitantes a traveacutes del tiempo (Cuadro 5)(Cuadro 6) 19

Cuadro 5 Clasificacioacuten de los DTM

GRUPOS CLASIFICACIOacuteN SUBCLASIFICACIOacuteN

TRASTORNOS DE LOS

MUacuteSCULOS DE LA

MASTICACIOacuteN

- Co-contraccioacuten

protectora

- Dolor muscular local

- Dolor miofacial

- Mioespasmo

- Mialgia de mediacioacuten

central

TRASTORNOS DE LA

ARTICULACIOacuteN

TEMPOROMANDIBULAR

- Alteracioacuten del

complejo coacutendilo-

disco

- Incompatibilidad

estructural de las

superficies articulares

- Trastornos

inflamatorios de la

articulacioacuten

Desplazamientos

discales

Luxacioacuten discal

con reduccioacuten

Luxacioacuten discal sin

reduccioacuten

Alteracioacuten

morfoloacutegica disco

coacutendilo fosa

Adherencias de

disco a coacutendilo de

disco a fosa

Subluxacioacuten

Luxaciones

espontaneas

SinovitisCapsulitis

Retrodiscitis

Artritis

osteoartritis

osteoartrosis y

polioartritis

Trastornos

inflamatorios de

26

Tomado de Okeson J Tratamiento de oclusioacuten y afecciones temporomandibulares 6ordf ed

Barcelona Elsevier 20082

estructuras

asociadas

tendinitis del

temporal

inflamacioacuten del

ligamento

estilomandibular

HIPOMOVILIDAD

MANDIBULAR

- Anquilosis

- Contractura muscular

- Choque coronoideo

Fibrosa

Oacutesea

Miostaacutetica

Miofibroacutetica

TRASTORNOS DEL

CRECIMIENTO

- Trastornos oacuteseos

congeacutenitos y del

desarrollo

- Trastornos musculares

congeacutenitos y del

desarrollo

Agenesia

Hipoplasia

Hiperplasia

Neoplasia

Hipotrofia

Hipertrofia

Neoplasia

27

Cuadro 6 Clasificacioacuten de los DTM

GRUPOS CLASIFICACIOacuteN SUBCLASIFICACIOacuteN

DESORDEN

FUNCIONAL

MUSCULAR

- Co-contraccioacuten

protectora

- Dolor muscular local

- Dolor miofacial

- Mioespasmo

- Miositis

DESORDEN

FUNCIONAL

ARTICULAR

- Alteracioacuten del complejo

coacutendilo-disco

- Incompatibilidad

estructural de las

superficies articulares

- Trastornos

inflamatorios de la

articulacioacuten

- Hipomovilidad

mandibular croacutenica

- Trastornos del

crecimiento

Desplazamiento discal

anterior

Dislocamiento discal

anterior con reduccioacuten

Dislocamiento

discal anterior sin

reduccioacuten

Alteracioacuten morfoloacutegica

disco coacutendilo fosa

Adherencias de disco a

coacutendilo de disco a fosa

Subluxacioacuten

Luxaciones espontaneas

Sinovitis

Capsulitis

Retrodisquitis

Artritis osteoartritis

osteoartrosis y

polioartritis

Anquilosis fibrosa oacutesea

Contractura muscular

miostaacutetica miofibroacutetica

28

Tomado de Okeson J Oclusion y alteraciones temporomandibulares 3ordf ed Madrid

Mosby 19956 Alonso A Albertini J Oclusioacuten y Diagnostico en Rehabilitacioacuten Oral 1ordf

ed Buenos Aires Meacutedica Panamericana 19997 Missani M A bibliographical survey of

bruxism with special emphasis on non-traditional treatment modalities Journal of oral

science 2001 43(2) 73-838

DESORDEN

FUNCIONAL

OCLUSAL

- Edeacutentulo total

- Edeacutentulo parcial

- Alteracioacuten de la guiacutea

anterior

- Alteracioacuten del plano

oclusal

- Interferencias oclusales

- Alteracioacuten de la

dimensioacuten vertical

- Trauma oclusal

- Oclusioacuten traumaacutetica

- Colapso posterior de

mordida

Superior inferior

Superior inferior

Vertical contacto

prematuro

Horizontal en

lateralidades

Primario o secundario

PARAFUNCIOacuteN

- Haacutebitos

- Ceacutentricos

- Exceacutentricos

Abrasioacuten

Atricioacuten

Africcioacuten

Abfraccioacuten

Bruxismo

29

II6 INDICACIONES PARA LOS PACIENTES

Evitar las aperturas muy amplias de la boca

Evitar adelantar la mandiacutebula

Evitar masticar chicle morderse las untildeas

Debe colocarse poca cantidad de comida en la boca para masticar

Tener una higiene bucal adecuada

Masticar por los 2 lados de la boca (mantener el mismo lado habitual de

masticacioacuten)

Realizar ejercicios de relajacioacuten muscular

Eliminar haacutebitos orales como fumar en pipa

No respirar por la boca no apretar o rechinar los dientes

Evitar posiciones incorrectas del tronco el cuello y la cabeza

Evitar malposicioacuten o peacuterdida de los dientes en este caso rehabilitar lo maacutes pronto

posible 20-21

II7 TRATAMIENTO PARA LOS DTM

Para llegar a un correcto tratamiento es necesario un buen diagnoacutestico basado en un

detallado interrogatorio y examen fiacutesico del paciente que incluya la valoracioacuten de los

factores etioloacutegicos2

La multifactorialidad de la etiologiacutea de los DTM justifica los variados enfoques

terapeacuteuticos existiendo una gran dependencia entre ellos2

La mayoriacutea de las investigaciones realizadas resaltan 3 factores etioloacutegicos

fundamentales las maloclusiones el estreacutes y los haacutebitos parafuncionales2

El tratamiento de los DTM es variado y a un mismo paciente pueden aplicarse varias

terapias Por esta razoacuten se considera que el tratamiento es multimodal dado por la gama

de estos que pueden ser combinados2

En ocasiones con una sola terapia es suficiente pero generalmente va acompantildeada por

maacutes de una modalidad de tratamiento2

30

En la mayoriacutea de los casos los primeros esfuerzos estaacuten encaminados al alivio del dolor

y el restablecimiento de la afeccioacuten Se debe trabajar sobre la base de la rehabilitacioacuten es

decir restaurar la funcioacuten normal de los muacutesculos masticatorios y de la ATM y lograr

una correcta relacioacuten entre la oclusioacuten y articulacioacuten ademaacutes del control de haacutebitos

perniciosos2

Debido a que presenta una etiologiacutea multifactorial los DTM presentan diferentes fases y

los tratamientos que se realizan van a depender de la complejidad de cada caso (Cuadro

7)1

Cuadro 7 Fases del tratamiento de los DTM

Tomado de Garcia I Jimenez Z De los Santos L Saez R Actualizacioacuten terapeacuteutica de

los trastornos temporomandibulares Rev Cubana Estomatol [revista en internet]2007

[acceso 10 de febrero del 2010] 44(3) Disponible en

httpscielosldcuscielophppid=S0034-75072007000300013ampscript=sci_abstract 1

Para los DTM se ha planteado diferentes tipos de tratamiento (Cuadro 8) dependiendo de

la complejidad y de las caracteriacutesticas de cada paciente los cuales son los siguientes

FASES TRATAMIENTO

1deg FASE Alivio del dolor Tratamiento de soporte

2deg FASE Reposicionamiento condilar Tratamiento reversible

3deg FASE Reposicionamiento oclusal Tratamiento irreversible

24

caracterizaacutendose como una pulpitis reversible en algunos casos puede llegar a un

estado irreversible y producir una necrosis de la pulpa (Graacutefico 7)2

Graacutefico7 Pulpitis de una premolar debido a fuerzas oclusales intensas

(Tomado de Okeson J Tratamiento de oclusioacuten y afecciones temporomandibulares 6ordf

ed Barcelona Elsevier 2008)2

DESGASTE DENTAL Es un signo muy asociado en los pacientes con estas

alteraciones por lo general son asintomaacuteticos su etiologiacutea deriva de una actividad

parafuncional Suele ser un proceso muy destructivo y motivar con el tiempo a

problemas funcionales (Graacutefico 8)2

Graacutefico 8 Desgaste dentario debido a fuerzas excesivas

(Tomado de Presentacioacuten Ajuste OclusalDr David Loza)18

25

II5 CLASIFICACIOacuteN DE LOS DTM

Los desordenes temporomandibulares generalmente aparecen entre la segunda y

cuarta deacutecada de vida son maacutes frecuentes en mujeres que en hombres seguacuten

estudios epidemioloacutegicos sus signos y siacutentomas pueden ser transitorios y auto

limitantes a traveacutes del tiempo (Cuadro 5)(Cuadro 6) 19

Cuadro 5 Clasificacioacuten de los DTM

GRUPOS CLASIFICACIOacuteN SUBCLASIFICACIOacuteN

TRASTORNOS DE LOS

MUacuteSCULOS DE LA

MASTICACIOacuteN

- Co-contraccioacuten

protectora

- Dolor muscular local

- Dolor miofacial

- Mioespasmo

- Mialgia de mediacioacuten

central

TRASTORNOS DE LA

ARTICULACIOacuteN

TEMPOROMANDIBULAR

- Alteracioacuten del

complejo coacutendilo-

disco

- Incompatibilidad

estructural de las

superficies articulares

- Trastornos

inflamatorios de la

articulacioacuten

Desplazamientos

discales

Luxacioacuten discal

con reduccioacuten

Luxacioacuten discal sin

reduccioacuten

Alteracioacuten

morfoloacutegica disco

coacutendilo fosa

Adherencias de

disco a coacutendilo de

disco a fosa

Subluxacioacuten

Luxaciones

espontaneas

SinovitisCapsulitis

Retrodiscitis

Artritis

osteoartritis

osteoartrosis y

polioartritis

Trastornos

inflamatorios de

26

Tomado de Okeson J Tratamiento de oclusioacuten y afecciones temporomandibulares 6ordf ed

Barcelona Elsevier 20082

estructuras

asociadas

tendinitis del

temporal

inflamacioacuten del

ligamento

estilomandibular

HIPOMOVILIDAD

MANDIBULAR

- Anquilosis

- Contractura muscular

- Choque coronoideo

Fibrosa

Oacutesea

Miostaacutetica

Miofibroacutetica

TRASTORNOS DEL

CRECIMIENTO

- Trastornos oacuteseos

congeacutenitos y del

desarrollo

- Trastornos musculares

congeacutenitos y del

desarrollo

Agenesia

Hipoplasia

Hiperplasia

Neoplasia

Hipotrofia

Hipertrofia

Neoplasia

27

Cuadro 6 Clasificacioacuten de los DTM

GRUPOS CLASIFICACIOacuteN SUBCLASIFICACIOacuteN

DESORDEN

FUNCIONAL

MUSCULAR

- Co-contraccioacuten

protectora

- Dolor muscular local

- Dolor miofacial

- Mioespasmo

- Miositis

DESORDEN

FUNCIONAL

ARTICULAR

- Alteracioacuten del complejo

coacutendilo-disco

- Incompatibilidad

estructural de las

superficies articulares

- Trastornos

inflamatorios de la

articulacioacuten

- Hipomovilidad

mandibular croacutenica

- Trastornos del

crecimiento

Desplazamiento discal

anterior

Dislocamiento discal

anterior con reduccioacuten

Dislocamiento

discal anterior sin

reduccioacuten

Alteracioacuten morfoloacutegica

disco coacutendilo fosa

Adherencias de disco a

coacutendilo de disco a fosa

Subluxacioacuten

Luxaciones espontaneas

Sinovitis

Capsulitis

Retrodisquitis

Artritis osteoartritis

osteoartrosis y

polioartritis

Anquilosis fibrosa oacutesea

Contractura muscular

miostaacutetica miofibroacutetica

28

Tomado de Okeson J Oclusion y alteraciones temporomandibulares 3ordf ed Madrid

Mosby 19956 Alonso A Albertini J Oclusioacuten y Diagnostico en Rehabilitacioacuten Oral 1ordf

ed Buenos Aires Meacutedica Panamericana 19997 Missani M A bibliographical survey of

bruxism with special emphasis on non-traditional treatment modalities Journal of oral

science 2001 43(2) 73-838

DESORDEN

FUNCIONAL

OCLUSAL

- Edeacutentulo total

- Edeacutentulo parcial

- Alteracioacuten de la guiacutea

anterior

- Alteracioacuten del plano

oclusal

- Interferencias oclusales

- Alteracioacuten de la

dimensioacuten vertical

- Trauma oclusal

- Oclusioacuten traumaacutetica

- Colapso posterior de

mordida

Superior inferior

Superior inferior

Vertical contacto

prematuro

Horizontal en

lateralidades

Primario o secundario

PARAFUNCIOacuteN

- Haacutebitos

- Ceacutentricos

- Exceacutentricos

Abrasioacuten

Atricioacuten

Africcioacuten

Abfraccioacuten

Bruxismo

29

II6 INDICACIONES PARA LOS PACIENTES

Evitar las aperturas muy amplias de la boca

Evitar adelantar la mandiacutebula

Evitar masticar chicle morderse las untildeas

Debe colocarse poca cantidad de comida en la boca para masticar

Tener una higiene bucal adecuada

Masticar por los 2 lados de la boca (mantener el mismo lado habitual de

masticacioacuten)

Realizar ejercicios de relajacioacuten muscular

Eliminar haacutebitos orales como fumar en pipa

No respirar por la boca no apretar o rechinar los dientes

Evitar posiciones incorrectas del tronco el cuello y la cabeza

Evitar malposicioacuten o peacuterdida de los dientes en este caso rehabilitar lo maacutes pronto

posible 20-21

II7 TRATAMIENTO PARA LOS DTM

Para llegar a un correcto tratamiento es necesario un buen diagnoacutestico basado en un

detallado interrogatorio y examen fiacutesico del paciente que incluya la valoracioacuten de los

factores etioloacutegicos2

La multifactorialidad de la etiologiacutea de los DTM justifica los variados enfoques

terapeacuteuticos existiendo una gran dependencia entre ellos2

La mayoriacutea de las investigaciones realizadas resaltan 3 factores etioloacutegicos

fundamentales las maloclusiones el estreacutes y los haacutebitos parafuncionales2

El tratamiento de los DTM es variado y a un mismo paciente pueden aplicarse varias

terapias Por esta razoacuten se considera que el tratamiento es multimodal dado por la gama

de estos que pueden ser combinados2

En ocasiones con una sola terapia es suficiente pero generalmente va acompantildeada por

maacutes de una modalidad de tratamiento2

30

En la mayoriacutea de los casos los primeros esfuerzos estaacuten encaminados al alivio del dolor

y el restablecimiento de la afeccioacuten Se debe trabajar sobre la base de la rehabilitacioacuten es

decir restaurar la funcioacuten normal de los muacutesculos masticatorios y de la ATM y lograr

una correcta relacioacuten entre la oclusioacuten y articulacioacuten ademaacutes del control de haacutebitos

perniciosos2

Debido a que presenta una etiologiacutea multifactorial los DTM presentan diferentes fases y

los tratamientos que se realizan van a depender de la complejidad de cada caso (Cuadro

7)1

Cuadro 7 Fases del tratamiento de los DTM

Tomado de Garcia I Jimenez Z De los Santos L Saez R Actualizacioacuten terapeacuteutica de

los trastornos temporomandibulares Rev Cubana Estomatol [revista en internet]2007

[acceso 10 de febrero del 2010] 44(3) Disponible en

httpscielosldcuscielophppid=S0034-75072007000300013ampscript=sci_abstract 1

Para los DTM se ha planteado diferentes tipos de tratamiento (Cuadro 8) dependiendo de

la complejidad y de las caracteriacutesticas de cada paciente los cuales son los siguientes

FASES TRATAMIENTO

1deg FASE Alivio del dolor Tratamiento de soporte

2deg FASE Reposicionamiento condilar Tratamiento reversible

3deg FASE Reposicionamiento oclusal Tratamiento irreversible

25

II5 CLASIFICACIOacuteN DE LOS DTM

Los desordenes temporomandibulares generalmente aparecen entre la segunda y

cuarta deacutecada de vida son maacutes frecuentes en mujeres que en hombres seguacuten

estudios epidemioloacutegicos sus signos y siacutentomas pueden ser transitorios y auto

limitantes a traveacutes del tiempo (Cuadro 5)(Cuadro 6) 19

Cuadro 5 Clasificacioacuten de los DTM

GRUPOS CLASIFICACIOacuteN SUBCLASIFICACIOacuteN

TRASTORNOS DE LOS

MUacuteSCULOS DE LA

MASTICACIOacuteN

- Co-contraccioacuten

protectora

- Dolor muscular local

- Dolor miofacial

- Mioespasmo

- Mialgia de mediacioacuten

central

TRASTORNOS DE LA

ARTICULACIOacuteN

TEMPOROMANDIBULAR

- Alteracioacuten del

complejo coacutendilo-

disco

- Incompatibilidad

estructural de las

superficies articulares

- Trastornos

inflamatorios de la

articulacioacuten

Desplazamientos

discales

Luxacioacuten discal

con reduccioacuten

Luxacioacuten discal sin

reduccioacuten

Alteracioacuten

morfoloacutegica disco

coacutendilo fosa

Adherencias de

disco a coacutendilo de

disco a fosa

Subluxacioacuten

Luxaciones

espontaneas

SinovitisCapsulitis

Retrodiscitis

Artritis

osteoartritis

osteoartrosis y

polioartritis

Trastornos

inflamatorios de

26

Tomado de Okeson J Tratamiento de oclusioacuten y afecciones temporomandibulares 6ordf ed

Barcelona Elsevier 20082

estructuras

asociadas

tendinitis del

temporal

inflamacioacuten del

ligamento

estilomandibular

HIPOMOVILIDAD

MANDIBULAR

- Anquilosis

- Contractura muscular

- Choque coronoideo

Fibrosa

Oacutesea

Miostaacutetica

Miofibroacutetica

TRASTORNOS DEL

CRECIMIENTO

- Trastornos oacuteseos

congeacutenitos y del

desarrollo

- Trastornos musculares

congeacutenitos y del

desarrollo

Agenesia

Hipoplasia

Hiperplasia

Neoplasia

Hipotrofia

Hipertrofia

Neoplasia

27

Cuadro 6 Clasificacioacuten de los DTM

GRUPOS CLASIFICACIOacuteN SUBCLASIFICACIOacuteN

DESORDEN

FUNCIONAL

MUSCULAR

- Co-contraccioacuten

protectora

- Dolor muscular local

- Dolor miofacial

- Mioespasmo

- Miositis

DESORDEN

FUNCIONAL

ARTICULAR

- Alteracioacuten del complejo

coacutendilo-disco

- Incompatibilidad

estructural de las

superficies articulares

- Trastornos

inflamatorios de la

articulacioacuten

- Hipomovilidad

mandibular croacutenica

- Trastornos del

crecimiento

Desplazamiento discal

anterior

Dislocamiento discal

anterior con reduccioacuten

Dislocamiento

discal anterior sin

reduccioacuten

Alteracioacuten morfoloacutegica

disco coacutendilo fosa

Adherencias de disco a

coacutendilo de disco a fosa

Subluxacioacuten

Luxaciones espontaneas

Sinovitis

Capsulitis

Retrodisquitis

Artritis osteoartritis

osteoartrosis y

polioartritis

Anquilosis fibrosa oacutesea

Contractura muscular

miostaacutetica miofibroacutetica

28

Tomado de Okeson J Oclusion y alteraciones temporomandibulares 3ordf ed Madrid

Mosby 19956 Alonso A Albertini J Oclusioacuten y Diagnostico en Rehabilitacioacuten Oral 1ordf

ed Buenos Aires Meacutedica Panamericana 19997 Missani M A bibliographical survey of

bruxism with special emphasis on non-traditional treatment modalities Journal of oral

science 2001 43(2) 73-838

DESORDEN

FUNCIONAL

OCLUSAL

- Edeacutentulo total

- Edeacutentulo parcial

- Alteracioacuten de la guiacutea

anterior

- Alteracioacuten del plano

oclusal

- Interferencias oclusales

- Alteracioacuten de la

dimensioacuten vertical

- Trauma oclusal

- Oclusioacuten traumaacutetica

- Colapso posterior de

mordida

Superior inferior

Superior inferior

Vertical contacto

prematuro

Horizontal en

lateralidades

Primario o secundario

PARAFUNCIOacuteN

- Haacutebitos

- Ceacutentricos

- Exceacutentricos

Abrasioacuten

Atricioacuten

Africcioacuten

Abfraccioacuten

Bruxismo

29

II6 INDICACIONES PARA LOS PACIENTES

Evitar las aperturas muy amplias de la boca

Evitar adelantar la mandiacutebula

Evitar masticar chicle morderse las untildeas

Debe colocarse poca cantidad de comida en la boca para masticar

Tener una higiene bucal adecuada

Masticar por los 2 lados de la boca (mantener el mismo lado habitual de

masticacioacuten)

Realizar ejercicios de relajacioacuten muscular

Eliminar haacutebitos orales como fumar en pipa

No respirar por la boca no apretar o rechinar los dientes

Evitar posiciones incorrectas del tronco el cuello y la cabeza

Evitar malposicioacuten o peacuterdida de los dientes en este caso rehabilitar lo maacutes pronto

posible 20-21

II7 TRATAMIENTO PARA LOS DTM

Para llegar a un correcto tratamiento es necesario un buen diagnoacutestico basado en un

detallado interrogatorio y examen fiacutesico del paciente que incluya la valoracioacuten de los

factores etioloacutegicos2

La multifactorialidad de la etiologiacutea de los DTM justifica los variados enfoques

terapeacuteuticos existiendo una gran dependencia entre ellos2

La mayoriacutea de las investigaciones realizadas resaltan 3 factores etioloacutegicos

fundamentales las maloclusiones el estreacutes y los haacutebitos parafuncionales2

El tratamiento de los DTM es variado y a un mismo paciente pueden aplicarse varias

terapias Por esta razoacuten se considera que el tratamiento es multimodal dado por la gama

de estos que pueden ser combinados2

En ocasiones con una sola terapia es suficiente pero generalmente va acompantildeada por

maacutes de una modalidad de tratamiento2

30

En la mayoriacutea de los casos los primeros esfuerzos estaacuten encaminados al alivio del dolor

y el restablecimiento de la afeccioacuten Se debe trabajar sobre la base de la rehabilitacioacuten es

decir restaurar la funcioacuten normal de los muacutesculos masticatorios y de la ATM y lograr

una correcta relacioacuten entre la oclusioacuten y articulacioacuten ademaacutes del control de haacutebitos

perniciosos2

Debido a que presenta una etiologiacutea multifactorial los DTM presentan diferentes fases y

los tratamientos que se realizan van a depender de la complejidad de cada caso (Cuadro

7)1

Cuadro 7 Fases del tratamiento de los DTM

Tomado de Garcia I Jimenez Z De los Santos L Saez R Actualizacioacuten terapeacuteutica de

los trastornos temporomandibulares Rev Cubana Estomatol [revista en internet]2007

[acceso 10 de febrero del 2010] 44(3) Disponible en

httpscielosldcuscielophppid=S0034-75072007000300013ampscript=sci_abstract 1

Para los DTM se ha planteado diferentes tipos de tratamiento (Cuadro 8) dependiendo de

la complejidad y de las caracteriacutesticas de cada paciente los cuales son los siguientes

FASES TRATAMIENTO

1deg FASE Alivio del dolor Tratamiento de soporte

2deg FASE Reposicionamiento condilar Tratamiento reversible

3deg FASE Reposicionamiento oclusal Tratamiento irreversible

26

Tomado de Okeson J Tratamiento de oclusioacuten y afecciones temporomandibulares 6ordf ed

Barcelona Elsevier 20082

estructuras

asociadas

tendinitis del

temporal

inflamacioacuten del

ligamento

estilomandibular

HIPOMOVILIDAD

MANDIBULAR

- Anquilosis

- Contractura muscular

- Choque coronoideo

Fibrosa

Oacutesea

Miostaacutetica

Miofibroacutetica

TRASTORNOS DEL

CRECIMIENTO

- Trastornos oacuteseos

congeacutenitos y del

desarrollo

- Trastornos musculares

congeacutenitos y del

desarrollo

Agenesia

Hipoplasia

Hiperplasia

Neoplasia

Hipotrofia

Hipertrofia

Neoplasia

27

Cuadro 6 Clasificacioacuten de los DTM

GRUPOS CLASIFICACIOacuteN SUBCLASIFICACIOacuteN

DESORDEN

FUNCIONAL

MUSCULAR

- Co-contraccioacuten

protectora

- Dolor muscular local

- Dolor miofacial

- Mioespasmo

- Miositis

DESORDEN

FUNCIONAL

ARTICULAR

- Alteracioacuten del complejo

coacutendilo-disco

- Incompatibilidad

estructural de las

superficies articulares

- Trastornos

inflamatorios de la

articulacioacuten

- Hipomovilidad

mandibular croacutenica

- Trastornos del

crecimiento

Desplazamiento discal

anterior

Dislocamiento discal

anterior con reduccioacuten

Dislocamiento

discal anterior sin

reduccioacuten

Alteracioacuten morfoloacutegica

disco coacutendilo fosa

Adherencias de disco a

coacutendilo de disco a fosa

Subluxacioacuten

Luxaciones espontaneas

Sinovitis

Capsulitis

Retrodisquitis

Artritis osteoartritis

osteoartrosis y

polioartritis

Anquilosis fibrosa oacutesea

Contractura muscular

miostaacutetica miofibroacutetica

28

Tomado de Okeson J Oclusion y alteraciones temporomandibulares 3ordf ed Madrid

Mosby 19956 Alonso A Albertini J Oclusioacuten y Diagnostico en Rehabilitacioacuten Oral 1ordf

ed Buenos Aires Meacutedica Panamericana 19997 Missani M A bibliographical survey of

bruxism with special emphasis on non-traditional treatment modalities Journal of oral

science 2001 43(2) 73-838

DESORDEN

FUNCIONAL

OCLUSAL

- Edeacutentulo total

- Edeacutentulo parcial

- Alteracioacuten de la guiacutea

anterior

- Alteracioacuten del plano

oclusal

- Interferencias oclusales

- Alteracioacuten de la

dimensioacuten vertical

- Trauma oclusal

- Oclusioacuten traumaacutetica

- Colapso posterior de

mordida

Superior inferior

Superior inferior

Vertical contacto

prematuro

Horizontal en

lateralidades

Primario o secundario

PARAFUNCIOacuteN

- Haacutebitos

- Ceacutentricos

- Exceacutentricos

Abrasioacuten

Atricioacuten

Africcioacuten

Abfraccioacuten

Bruxismo

29

II6 INDICACIONES PARA LOS PACIENTES

Evitar las aperturas muy amplias de la boca

Evitar adelantar la mandiacutebula

Evitar masticar chicle morderse las untildeas

Debe colocarse poca cantidad de comida en la boca para masticar

Tener una higiene bucal adecuada

Masticar por los 2 lados de la boca (mantener el mismo lado habitual de

masticacioacuten)

Realizar ejercicios de relajacioacuten muscular

Eliminar haacutebitos orales como fumar en pipa

No respirar por la boca no apretar o rechinar los dientes

Evitar posiciones incorrectas del tronco el cuello y la cabeza

Evitar malposicioacuten o peacuterdida de los dientes en este caso rehabilitar lo maacutes pronto

posible 20-21

II7 TRATAMIENTO PARA LOS DTM

Para llegar a un correcto tratamiento es necesario un buen diagnoacutestico basado en un

detallado interrogatorio y examen fiacutesico del paciente que incluya la valoracioacuten de los

factores etioloacutegicos2

La multifactorialidad de la etiologiacutea de los DTM justifica los variados enfoques

terapeacuteuticos existiendo una gran dependencia entre ellos2

La mayoriacutea de las investigaciones realizadas resaltan 3 factores etioloacutegicos

fundamentales las maloclusiones el estreacutes y los haacutebitos parafuncionales2

El tratamiento de los DTM es variado y a un mismo paciente pueden aplicarse varias

terapias Por esta razoacuten se considera que el tratamiento es multimodal dado por la gama

de estos que pueden ser combinados2

En ocasiones con una sola terapia es suficiente pero generalmente va acompantildeada por

maacutes de una modalidad de tratamiento2

30

En la mayoriacutea de los casos los primeros esfuerzos estaacuten encaminados al alivio del dolor

y el restablecimiento de la afeccioacuten Se debe trabajar sobre la base de la rehabilitacioacuten es

decir restaurar la funcioacuten normal de los muacutesculos masticatorios y de la ATM y lograr

una correcta relacioacuten entre la oclusioacuten y articulacioacuten ademaacutes del control de haacutebitos

perniciosos2

Debido a que presenta una etiologiacutea multifactorial los DTM presentan diferentes fases y

los tratamientos que se realizan van a depender de la complejidad de cada caso (Cuadro

7)1

Cuadro 7 Fases del tratamiento de los DTM

Tomado de Garcia I Jimenez Z De los Santos L Saez R Actualizacioacuten terapeacuteutica de

los trastornos temporomandibulares Rev Cubana Estomatol [revista en internet]2007

[acceso 10 de febrero del 2010] 44(3) Disponible en

httpscielosldcuscielophppid=S0034-75072007000300013ampscript=sci_abstract 1

Para los DTM se ha planteado diferentes tipos de tratamiento (Cuadro 8) dependiendo de

la complejidad y de las caracteriacutesticas de cada paciente los cuales son los siguientes

FASES TRATAMIENTO

1deg FASE Alivio del dolor Tratamiento de soporte

2deg FASE Reposicionamiento condilar Tratamiento reversible

3deg FASE Reposicionamiento oclusal Tratamiento irreversible

27

Cuadro 6 Clasificacioacuten de los DTM

GRUPOS CLASIFICACIOacuteN SUBCLASIFICACIOacuteN

DESORDEN

FUNCIONAL

MUSCULAR

- Co-contraccioacuten

protectora

- Dolor muscular local

- Dolor miofacial

- Mioespasmo

- Miositis

DESORDEN

FUNCIONAL

ARTICULAR

- Alteracioacuten del complejo

coacutendilo-disco

- Incompatibilidad

estructural de las

superficies articulares

- Trastornos

inflamatorios de la

articulacioacuten

- Hipomovilidad

mandibular croacutenica

- Trastornos del

crecimiento

Desplazamiento discal

anterior

Dislocamiento discal

anterior con reduccioacuten

Dislocamiento

discal anterior sin

reduccioacuten

Alteracioacuten morfoloacutegica

disco coacutendilo fosa

Adherencias de disco a

coacutendilo de disco a fosa

Subluxacioacuten

Luxaciones espontaneas

Sinovitis

Capsulitis

Retrodisquitis

Artritis osteoartritis

osteoartrosis y

polioartritis

Anquilosis fibrosa oacutesea

Contractura muscular

miostaacutetica miofibroacutetica

28

Tomado de Okeson J Oclusion y alteraciones temporomandibulares 3ordf ed Madrid

Mosby 19956 Alonso A Albertini J Oclusioacuten y Diagnostico en Rehabilitacioacuten Oral 1ordf

ed Buenos Aires Meacutedica Panamericana 19997 Missani M A bibliographical survey of

bruxism with special emphasis on non-traditional treatment modalities Journal of oral

science 2001 43(2) 73-838

DESORDEN

FUNCIONAL

OCLUSAL

- Edeacutentulo total

- Edeacutentulo parcial

- Alteracioacuten de la guiacutea

anterior

- Alteracioacuten del plano

oclusal

- Interferencias oclusales

- Alteracioacuten de la

dimensioacuten vertical

- Trauma oclusal

- Oclusioacuten traumaacutetica

- Colapso posterior de

mordida

Superior inferior

Superior inferior

Vertical contacto

prematuro

Horizontal en

lateralidades

Primario o secundario

PARAFUNCIOacuteN

- Haacutebitos

- Ceacutentricos

- Exceacutentricos

Abrasioacuten

Atricioacuten

Africcioacuten

Abfraccioacuten

Bruxismo

29

II6 INDICACIONES PARA LOS PACIENTES

Evitar las aperturas muy amplias de la boca

Evitar adelantar la mandiacutebula

Evitar masticar chicle morderse las untildeas

Debe colocarse poca cantidad de comida en la boca para masticar

Tener una higiene bucal adecuada

Masticar por los 2 lados de la boca (mantener el mismo lado habitual de

masticacioacuten)

Realizar ejercicios de relajacioacuten muscular

Eliminar haacutebitos orales como fumar en pipa

No respirar por la boca no apretar o rechinar los dientes

Evitar posiciones incorrectas del tronco el cuello y la cabeza

Evitar malposicioacuten o peacuterdida de los dientes en este caso rehabilitar lo maacutes pronto

posible 20-21

II7 TRATAMIENTO PARA LOS DTM

Para llegar a un correcto tratamiento es necesario un buen diagnoacutestico basado en un

detallado interrogatorio y examen fiacutesico del paciente que incluya la valoracioacuten de los

factores etioloacutegicos2

La multifactorialidad de la etiologiacutea de los DTM justifica los variados enfoques

terapeacuteuticos existiendo una gran dependencia entre ellos2

La mayoriacutea de las investigaciones realizadas resaltan 3 factores etioloacutegicos

fundamentales las maloclusiones el estreacutes y los haacutebitos parafuncionales2

El tratamiento de los DTM es variado y a un mismo paciente pueden aplicarse varias

terapias Por esta razoacuten se considera que el tratamiento es multimodal dado por la gama

de estos que pueden ser combinados2

En ocasiones con una sola terapia es suficiente pero generalmente va acompantildeada por

maacutes de una modalidad de tratamiento2

30

En la mayoriacutea de los casos los primeros esfuerzos estaacuten encaminados al alivio del dolor

y el restablecimiento de la afeccioacuten Se debe trabajar sobre la base de la rehabilitacioacuten es

decir restaurar la funcioacuten normal de los muacutesculos masticatorios y de la ATM y lograr

una correcta relacioacuten entre la oclusioacuten y articulacioacuten ademaacutes del control de haacutebitos

perniciosos2

Debido a que presenta una etiologiacutea multifactorial los DTM presentan diferentes fases y

los tratamientos que se realizan van a depender de la complejidad de cada caso (Cuadro

7)1

Cuadro 7 Fases del tratamiento de los DTM

Tomado de Garcia I Jimenez Z De los Santos L Saez R Actualizacioacuten terapeacuteutica de

los trastornos temporomandibulares Rev Cubana Estomatol [revista en internet]2007

[acceso 10 de febrero del 2010] 44(3) Disponible en

httpscielosldcuscielophppid=S0034-75072007000300013ampscript=sci_abstract 1

Para los DTM se ha planteado diferentes tipos de tratamiento (Cuadro 8) dependiendo de

la complejidad y de las caracteriacutesticas de cada paciente los cuales son los siguientes

FASES TRATAMIENTO

1deg FASE Alivio del dolor Tratamiento de soporte

2deg FASE Reposicionamiento condilar Tratamiento reversible

3deg FASE Reposicionamiento oclusal Tratamiento irreversible

28

Tomado de Okeson J Oclusion y alteraciones temporomandibulares 3ordf ed Madrid

Mosby 19956 Alonso A Albertini J Oclusioacuten y Diagnostico en Rehabilitacioacuten Oral 1ordf

ed Buenos Aires Meacutedica Panamericana 19997 Missani M A bibliographical survey of

bruxism with special emphasis on non-traditional treatment modalities Journal of oral

science 2001 43(2) 73-838

DESORDEN

FUNCIONAL

OCLUSAL

- Edeacutentulo total

- Edeacutentulo parcial

- Alteracioacuten de la guiacutea

anterior

- Alteracioacuten del plano

oclusal

- Interferencias oclusales

- Alteracioacuten de la

dimensioacuten vertical

- Trauma oclusal

- Oclusioacuten traumaacutetica

- Colapso posterior de

mordida

Superior inferior

Superior inferior

Vertical contacto

prematuro

Horizontal en

lateralidades

Primario o secundario

PARAFUNCIOacuteN

- Haacutebitos

- Ceacutentricos

- Exceacutentricos

Abrasioacuten

Atricioacuten

Africcioacuten

Abfraccioacuten

Bruxismo

29

II6 INDICACIONES PARA LOS PACIENTES

Evitar las aperturas muy amplias de la boca

Evitar adelantar la mandiacutebula

Evitar masticar chicle morderse las untildeas

Debe colocarse poca cantidad de comida en la boca para masticar

Tener una higiene bucal adecuada

Masticar por los 2 lados de la boca (mantener el mismo lado habitual de

masticacioacuten)

Realizar ejercicios de relajacioacuten muscular

Eliminar haacutebitos orales como fumar en pipa

No respirar por la boca no apretar o rechinar los dientes

Evitar posiciones incorrectas del tronco el cuello y la cabeza

Evitar malposicioacuten o peacuterdida de los dientes en este caso rehabilitar lo maacutes pronto

posible 20-21

II7 TRATAMIENTO PARA LOS DTM

Para llegar a un correcto tratamiento es necesario un buen diagnoacutestico basado en un

detallado interrogatorio y examen fiacutesico del paciente que incluya la valoracioacuten de los

factores etioloacutegicos2

La multifactorialidad de la etiologiacutea de los DTM justifica los variados enfoques

terapeacuteuticos existiendo una gran dependencia entre ellos2

La mayoriacutea de las investigaciones realizadas resaltan 3 factores etioloacutegicos

fundamentales las maloclusiones el estreacutes y los haacutebitos parafuncionales2

El tratamiento de los DTM es variado y a un mismo paciente pueden aplicarse varias

terapias Por esta razoacuten se considera que el tratamiento es multimodal dado por la gama

de estos que pueden ser combinados2

En ocasiones con una sola terapia es suficiente pero generalmente va acompantildeada por

maacutes de una modalidad de tratamiento2

30

En la mayoriacutea de los casos los primeros esfuerzos estaacuten encaminados al alivio del dolor

y el restablecimiento de la afeccioacuten Se debe trabajar sobre la base de la rehabilitacioacuten es

decir restaurar la funcioacuten normal de los muacutesculos masticatorios y de la ATM y lograr

una correcta relacioacuten entre la oclusioacuten y articulacioacuten ademaacutes del control de haacutebitos

perniciosos2

Debido a que presenta una etiologiacutea multifactorial los DTM presentan diferentes fases y

los tratamientos que se realizan van a depender de la complejidad de cada caso (Cuadro

7)1

Cuadro 7 Fases del tratamiento de los DTM

Tomado de Garcia I Jimenez Z De los Santos L Saez R Actualizacioacuten terapeacuteutica de

los trastornos temporomandibulares Rev Cubana Estomatol [revista en internet]2007

[acceso 10 de febrero del 2010] 44(3) Disponible en

httpscielosldcuscielophppid=S0034-75072007000300013ampscript=sci_abstract 1

Para los DTM se ha planteado diferentes tipos de tratamiento (Cuadro 8) dependiendo de

la complejidad y de las caracteriacutesticas de cada paciente los cuales son los siguientes

FASES TRATAMIENTO

1deg FASE Alivio del dolor Tratamiento de soporte

2deg FASE Reposicionamiento condilar Tratamiento reversible

3deg FASE Reposicionamiento oclusal Tratamiento irreversible

29

II6 INDICACIONES PARA LOS PACIENTES

Evitar las aperturas muy amplias de la boca

Evitar adelantar la mandiacutebula

Evitar masticar chicle morderse las untildeas

Debe colocarse poca cantidad de comida en la boca para masticar

Tener una higiene bucal adecuada

Masticar por los 2 lados de la boca (mantener el mismo lado habitual de

masticacioacuten)

Realizar ejercicios de relajacioacuten muscular

Eliminar haacutebitos orales como fumar en pipa

No respirar por la boca no apretar o rechinar los dientes

Evitar posiciones incorrectas del tronco el cuello y la cabeza

Evitar malposicioacuten o peacuterdida de los dientes en este caso rehabilitar lo maacutes pronto

posible 20-21

II7 TRATAMIENTO PARA LOS DTM

Para llegar a un correcto tratamiento es necesario un buen diagnoacutestico basado en un

detallado interrogatorio y examen fiacutesico del paciente que incluya la valoracioacuten de los

factores etioloacutegicos2

La multifactorialidad de la etiologiacutea de los DTM justifica los variados enfoques

terapeacuteuticos existiendo una gran dependencia entre ellos2

La mayoriacutea de las investigaciones realizadas resaltan 3 factores etioloacutegicos

fundamentales las maloclusiones el estreacutes y los haacutebitos parafuncionales2

El tratamiento de los DTM es variado y a un mismo paciente pueden aplicarse varias

terapias Por esta razoacuten se considera que el tratamiento es multimodal dado por la gama

de estos que pueden ser combinados2

En ocasiones con una sola terapia es suficiente pero generalmente va acompantildeada por

maacutes de una modalidad de tratamiento2

30

En la mayoriacutea de los casos los primeros esfuerzos estaacuten encaminados al alivio del dolor

y el restablecimiento de la afeccioacuten Se debe trabajar sobre la base de la rehabilitacioacuten es

decir restaurar la funcioacuten normal de los muacutesculos masticatorios y de la ATM y lograr

una correcta relacioacuten entre la oclusioacuten y articulacioacuten ademaacutes del control de haacutebitos

perniciosos2

Debido a que presenta una etiologiacutea multifactorial los DTM presentan diferentes fases y

los tratamientos que se realizan van a depender de la complejidad de cada caso (Cuadro

7)1

Cuadro 7 Fases del tratamiento de los DTM

Tomado de Garcia I Jimenez Z De los Santos L Saez R Actualizacioacuten terapeacuteutica de

los trastornos temporomandibulares Rev Cubana Estomatol [revista en internet]2007

[acceso 10 de febrero del 2010] 44(3) Disponible en

httpscielosldcuscielophppid=S0034-75072007000300013ampscript=sci_abstract 1

Para los DTM se ha planteado diferentes tipos de tratamiento (Cuadro 8) dependiendo de

la complejidad y de las caracteriacutesticas de cada paciente los cuales son los siguientes

FASES TRATAMIENTO

1deg FASE Alivio del dolor Tratamiento de soporte

2deg FASE Reposicionamiento condilar Tratamiento reversible

3deg FASE Reposicionamiento oclusal Tratamiento irreversible

30

En la mayoriacutea de los casos los primeros esfuerzos estaacuten encaminados al alivio del dolor

y el restablecimiento de la afeccioacuten Se debe trabajar sobre la base de la rehabilitacioacuten es

decir restaurar la funcioacuten normal de los muacutesculos masticatorios y de la ATM y lograr

una correcta relacioacuten entre la oclusioacuten y articulacioacuten ademaacutes del control de haacutebitos

perniciosos2

Debido a que presenta una etiologiacutea multifactorial los DTM presentan diferentes fases y

los tratamientos que se realizan van a depender de la complejidad de cada caso (Cuadro

7)1

Cuadro 7 Fases del tratamiento de los DTM

Tomado de Garcia I Jimenez Z De los Santos L Saez R Actualizacioacuten terapeacuteutica de

los trastornos temporomandibulares Rev Cubana Estomatol [revista en internet]2007

[acceso 10 de febrero del 2010] 44(3) Disponible en

httpscielosldcuscielophppid=S0034-75072007000300013ampscript=sci_abstract 1

Para los DTM se ha planteado diferentes tipos de tratamiento (Cuadro 8) dependiendo de

la complejidad y de las caracteriacutesticas de cada paciente los cuales son los siguientes

FASES TRATAMIENTO

1deg FASE Alivio del dolor Tratamiento de soporte

2deg FASE Reposicionamiento condilar Tratamiento reversible

3deg FASE Reposicionamiento oclusal Tratamiento irreversible

31

Cuadro 8 Tipos de tratamiento de los DTM

Tomado de Dos Santos J Diagnoacutestico y tratamiento de la sintomatologiacutea

craacuteneomandibular Caracas Actualidades Medico Odontoloacutegicas

Latinoamericana199521

Graacutefico 9 Tratamientos irreversibles de los DTM A) Correccioacuten B) Adicioacuten C)

Sustraccioacuten (Tomado de Dos Santos J Diagnoacutestico y tratamiento de la sintomatologiacutea

craacuteneomandibular Caracas Actualidades Medico Odontoloacutegicas Latinoamericana1995)2

TIPOS DE TRATAMIENTO PARA LOS DTM

IRREVESIBLES

- Correccioacuten

- Adicioacuten

- Sustraccioacuten

REVERSIBLES - Dispositivos interoclusales

SOPORTE - Tratamientos de apoyo

32

TRATAMIENTOS IRREVERSIBLES

Cuadro 9 Tratamientos irreversibles de los DTM

CORRECCIOacuteN

ADICIOacuteN

SUSTRACCION

Tomado de Dos Santos J Diagnoacutestico y tratamiento de la sintomatologiacutea

craacuteneomandibular Caracas Actualidades Medico Odontoloacutegicas

Latinoamericana199521

TRATAMIENTO DE SOPORTE

TRATAMIENTOS DE APOYO Los tratamientos de apoyo para los DCM (Cuadro

10) tienen las siguientes funciones

Alivio inmediato de los siacutentomas

Reduccioacuten del dolor

Reduccioacuten de la disfuncioacuten22

ORTODONCIA

OPERATORIA PROacuteTESIS

CIRUGIacuteA

A traveacutes de ellos se realiza

las correcciones pertinentes

para obtener la armoniacutea del

sistema estomatognaacutetico

DESGASTE SELECTIVO

33

Cuadro 10 Tratamientos de apoyo de los DTM

Tomado de Presentacioacuten Tratamientos de apoyo Dr Waldo Ronquillo22

Histoacutericamente el tratamiento cliacutenico del dolor se ha hecho mediante faacutermacos Tambieacuten

es comuacuten el uso de otros tratamientos para los DTM entre las modalidades maacutes usadas

tenemos el calor huacutemedo la estimulacioacuten eleacutectrica transcutaacutenea la acupuntura la

reflexologiacutea las corrientes galvaacutenicas y la radiacioacuten laacuteser entre otros23

El ultrasonido no es maacutes que ondas sonoras de alta frecuencia que promueven el

calentamiento profundo de los tejidos afectados Por su efecto aumenta el riesgo

sanguiacuteneo y en consecuencia existe una reduccioacuten subsecuente en el edema de tejidos

blandos asiacute como una disminucioacuten del dolor tambieacuten se sabe que incrementa la

capacidad de extensioacuten del colaacutegeno23

TRATAMIENTOS DE APOYO

FARMACOLOacuteGICO

Medicacioacuten - Analgeacutesicos

- Ansioliacuteticos

- Antiinflamatorios

- Relajantes musculares

- Anesteacutesicos locales

FIacuteSICO

Modalidades

Teacutecnicas manuales

- Termoterapia

- Crioterapia

- Acupuntura

- Ultrasonidos

- Laser

- TENS

- Movilizacioacuten tejido blando

(masaje superficial o

profundo)

- Acondicionamiento

muscular (tratamiento de

relajacioacuten ejercicios de

resistencia ejercicios

posturales etc

34

El ultrasonido y las corrientes diadinaacutemicas producen una accioacuten estimulante sobre los

nervios sensitivos lo que trae como consecuencia una vasodilatacioacuten y aumento del flujo

sanguiacuteneo en tejidos subyacentes estimula tambieacuten los nervios motores y produce

contracciones riacutetmicas de los muacutesculos inervados por ellos23

Esta contraccioacuten hace que aumente la potencia muscular ademaacutes incrementa el

metabolismo el retorno venoso linfaacutetico y evita la aparicioacuten de adherencias

manteniendo las estructuras con movimientos relativos entre siacute Tambieacuten se sentildeala una

accioacuten antidolor por un aumento del umbral a los estiacutemulos dolorosos 23

En un estudio realizado para evaluar la eficacia del ultrasonido como tratamiento en

pacientes con DTM se observo que el tratamiento con las corrientes diadinaacutemicas y el

ultrasonido resultaron ser efectivo para el alivio total y parcial del dolor muscular yo

articular en los pacientes con DTM23

TRATAMIENTOS REVERSTIBLE

DISPOSITIVOS INTEROCLUSALES Entre los cuales tenemos

Feacuterulas oclusales

OTROS DISPOSITIVOS Tenemos los siguientes

JIG de Lucia

Dispositivos sonoros

Dispositivos de agua salada

35

III DISPOSITIVOS INTEROCLUSALES

III1 DEFINICIOacuteN

Los dispositivos interoclusales tiene como objetivo ubicar o reposicionar los coacutendilos en

su posicioacuten de relacioacuten ceacutentrica1 Modifica el estado oclusal del paciente tan solo

temporalmente estos dispositivos proporcionan estabilidad ortopeacutedica2

III2 HISTORIA

En 1803 Joseph Fox hablaba de un bloque de mordida colocado sobre los dientes para

disminuir las fuerzas oclusales hechas en vulcanita24

En 1926 Weinberger en una revisioacuten histoacuterica menciona que en 1771 un dentista

llamado John Hunter habiacutea propuesto la utilizacioacuten de un plano inclinado de plata

colocado en los incisivos inferiores para corregir una mordida cruzada anterior24

III3 CLASIFICACIOacuteN DE LOS DISPOSITIVOS INTEROCLUSALES

Cuadro 11 Clasificacioacuten de los dispositivos interoclusales

Tomado de Garcia I Jimenez Z De los Santos L Saez R Actualizacioacuten terapeacuteutica de

los trastornos temporomandibulares Rev Cubana Estomatol [revista en internet]2007

[acceso 10 de febrero del 2010] 44(3) Disponible en

httpscielosldcuscielophppid=S0034-75072007000300013ampscript=sci_abstract 1

DISPOSITIVOS INTEROCLUSALES

Feacuterulas oclusales

JIG de Lucia o deprogramador anterior

Otros dispositivos

32

TRATAMIENTOS IRREVERSIBLES

Cuadro 9 Tratamientos irreversibles de los DTM

CORRECCIOacuteN

ADICIOacuteN

SUSTRACCION

Tomado de Dos Santos J Diagnoacutestico y tratamiento de la sintomatologiacutea

craacuteneomandibular Caracas Actualidades Medico Odontoloacutegicas

Latinoamericana199521

TRATAMIENTO DE SOPORTE

TRATAMIENTOS DE APOYO Los tratamientos de apoyo para los DCM (Cuadro

10) tienen las siguientes funciones

Alivio inmediato de los siacutentomas

Reduccioacuten del dolor

Reduccioacuten de la disfuncioacuten22

ORTODONCIA

OPERATORIA PROacuteTESIS

CIRUGIacuteA

A traveacutes de ellos se realiza

las correcciones pertinentes

para obtener la armoniacutea del

sistema estomatognaacutetico

DESGASTE SELECTIVO

33

Cuadro 10 Tratamientos de apoyo de los DTM

Tomado de Presentacioacuten Tratamientos de apoyo Dr Waldo Ronquillo22

Histoacutericamente el tratamiento cliacutenico del dolor se ha hecho mediante faacutermacos Tambieacuten

es comuacuten el uso de otros tratamientos para los DTM entre las modalidades maacutes usadas

tenemos el calor huacutemedo la estimulacioacuten eleacutectrica transcutaacutenea la acupuntura la

reflexologiacutea las corrientes galvaacutenicas y la radiacioacuten laacuteser entre otros23

El ultrasonido no es maacutes que ondas sonoras de alta frecuencia que promueven el

calentamiento profundo de los tejidos afectados Por su efecto aumenta el riesgo

sanguiacuteneo y en consecuencia existe una reduccioacuten subsecuente en el edema de tejidos

blandos asiacute como una disminucioacuten del dolor tambieacuten se sabe que incrementa la

capacidad de extensioacuten del colaacutegeno23

TRATAMIENTOS DE APOYO

FARMACOLOacuteGICO

Medicacioacuten - Analgeacutesicos

- Ansioliacuteticos

- Antiinflamatorios

- Relajantes musculares

- Anesteacutesicos locales

FIacuteSICO

Modalidades

Teacutecnicas manuales

- Termoterapia

- Crioterapia

- Acupuntura

- Ultrasonidos

- Laser

- TENS

- Movilizacioacuten tejido blando

(masaje superficial o

profundo)

- Acondicionamiento

muscular (tratamiento de

relajacioacuten ejercicios de

resistencia ejercicios

posturales etc

34

El ultrasonido y las corrientes diadinaacutemicas producen una accioacuten estimulante sobre los

nervios sensitivos lo que trae como consecuencia una vasodilatacioacuten y aumento del flujo

sanguiacuteneo en tejidos subyacentes estimula tambieacuten los nervios motores y produce

contracciones riacutetmicas de los muacutesculos inervados por ellos23

Esta contraccioacuten hace que aumente la potencia muscular ademaacutes incrementa el

metabolismo el retorno venoso linfaacutetico y evita la aparicioacuten de adherencias

manteniendo las estructuras con movimientos relativos entre siacute Tambieacuten se sentildeala una

accioacuten antidolor por un aumento del umbral a los estiacutemulos dolorosos 23

En un estudio realizado para evaluar la eficacia del ultrasonido como tratamiento en

pacientes con DTM se observo que el tratamiento con las corrientes diadinaacutemicas y el

ultrasonido resultaron ser efectivo para el alivio total y parcial del dolor muscular yo

articular en los pacientes con DTM23

TRATAMIENTOS REVERSTIBLE

DISPOSITIVOS INTEROCLUSALES Entre los cuales tenemos

Feacuterulas oclusales

OTROS DISPOSITIVOS Tenemos los siguientes

JIG de Lucia

Dispositivos sonoros

Dispositivos de agua salada

35

III DISPOSITIVOS INTEROCLUSALES

III1 DEFINICIOacuteN

Los dispositivos interoclusales tiene como objetivo ubicar o reposicionar los coacutendilos en

su posicioacuten de relacioacuten ceacutentrica1 Modifica el estado oclusal del paciente tan solo

temporalmente estos dispositivos proporcionan estabilidad ortopeacutedica2

III2 HISTORIA

En 1803 Joseph Fox hablaba de un bloque de mordida colocado sobre los dientes para

disminuir las fuerzas oclusales hechas en vulcanita24

En 1926 Weinberger en una revisioacuten histoacuterica menciona que en 1771 un dentista

llamado John Hunter habiacutea propuesto la utilizacioacuten de un plano inclinado de plata

colocado en los incisivos inferiores para corregir una mordida cruzada anterior24

III3 CLASIFICACIOacuteN DE LOS DISPOSITIVOS INTEROCLUSALES

Cuadro 11 Clasificacioacuten de los dispositivos interoclusales

Tomado de Garcia I Jimenez Z De los Santos L Saez R Actualizacioacuten terapeacuteutica de

los trastornos temporomandibulares Rev Cubana Estomatol [revista en internet]2007

[acceso 10 de febrero del 2010] 44(3) Disponible en

httpscielosldcuscielophppid=S0034-75072007000300013ampscript=sci_abstract 1

DISPOSITIVOS INTEROCLUSALES

Feacuterulas oclusales

JIG de Lucia o deprogramador anterior

Otros dispositivos

33

Cuadro 10 Tratamientos de apoyo de los DTM

Tomado de Presentacioacuten Tratamientos de apoyo Dr Waldo Ronquillo22

Histoacutericamente el tratamiento cliacutenico del dolor se ha hecho mediante faacutermacos Tambieacuten

es comuacuten el uso de otros tratamientos para los DTM entre las modalidades maacutes usadas

tenemos el calor huacutemedo la estimulacioacuten eleacutectrica transcutaacutenea la acupuntura la

reflexologiacutea las corrientes galvaacutenicas y la radiacioacuten laacuteser entre otros23

El ultrasonido no es maacutes que ondas sonoras de alta frecuencia que promueven el

calentamiento profundo de los tejidos afectados Por su efecto aumenta el riesgo

sanguiacuteneo y en consecuencia existe una reduccioacuten subsecuente en el edema de tejidos

blandos asiacute como una disminucioacuten del dolor tambieacuten se sabe que incrementa la

capacidad de extensioacuten del colaacutegeno23

TRATAMIENTOS DE APOYO

FARMACOLOacuteGICO

Medicacioacuten - Analgeacutesicos

- Ansioliacuteticos

- Antiinflamatorios

- Relajantes musculares

- Anesteacutesicos locales

FIacuteSICO

Modalidades

Teacutecnicas manuales

- Termoterapia

- Crioterapia

- Acupuntura

- Ultrasonidos

- Laser

- TENS

- Movilizacioacuten tejido blando

(masaje superficial o

profundo)

- Acondicionamiento

muscular (tratamiento de

relajacioacuten ejercicios de

resistencia ejercicios

posturales etc

34

El ultrasonido y las corrientes diadinaacutemicas producen una accioacuten estimulante sobre los

nervios sensitivos lo que trae como consecuencia una vasodilatacioacuten y aumento del flujo

sanguiacuteneo en tejidos subyacentes estimula tambieacuten los nervios motores y produce

contracciones riacutetmicas de los muacutesculos inervados por ellos23

Esta contraccioacuten hace que aumente la potencia muscular ademaacutes incrementa el

metabolismo el retorno venoso linfaacutetico y evita la aparicioacuten de adherencias

manteniendo las estructuras con movimientos relativos entre siacute Tambieacuten se sentildeala una

accioacuten antidolor por un aumento del umbral a los estiacutemulos dolorosos 23

En un estudio realizado para evaluar la eficacia del ultrasonido como tratamiento en

pacientes con DTM se observo que el tratamiento con las corrientes diadinaacutemicas y el

ultrasonido resultaron ser efectivo para el alivio total y parcial del dolor muscular yo

articular en los pacientes con DTM23

TRATAMIENTOS REVERSTIBLE

DISPOSITIVOS INTEROCLUSALES Entre los cuales tenemos

Feacuterulas oclusales

OTROS DISPOSITIVOS Tenemos los siguientes

JIG de Lucia

Dispositivos sonoros

Dispositivos de agua salada

35

III DISPOSITIVOS INTEROCLUSALES

III1 DEFINICIOacuteN

Los dispositivos interoclusales tiene como objetivo ubicar o reposicionar los coacutendilos en

su posicioacuten de relacioacuten ceacutentrica1 Modifica el estado oclusal del paciente tan solo

temporalmente estos dispositivos proporcionan estabilidad ortopeacutedica2

III2 HISTORIA

En 1803 Joseph Fox hablaba de un bloque de mordida colocado sobre los dientes para

disminuir las fuerzas oclusales hechas en vulcanita24

En 1926 Weinberger en una revisioacuten histoacuterica menciona que en 1771 un dentista

llamado John Hunter habiacutea propuesto la utilizacioacuten de un plano inclinado de plata

colocado en los incisivos inferiores para corregir una mordida cruzada anterior24

III3 CLASIFICACIOacuteN DE LOS DISPOSITIVOS INTEROCLUSALES

Cuadro 11 Clasificacioacuten de los dispositivos interoclusales

Tomado de Garcia I Jimenez Z De los Santos L Saez R Actualizacioacuten terapeacuteutica de

los trastornos temporomandibulares Rev Cubana Estomatol [revista en internet]2007

[acceso 10 de febrero del 2010] 44(3) Disponible en

httpscielosldcuscielophppid=S0034-75072007000300013ampscript=sci_abstract 1

DISPOSITIVOS INTEROCLUSALES

Feacuterulas oclusales

JIG de Lucia o deprogramador anterior

Otros dispositivos

34

El ultrasonido y las corrientes diadinaacutemicas producen una accioacuten estimulante sobre los

nervios sensitivos lo que trae como consecuencia una vasodilatacioacuten y aumento del flujo

sanguiacuteneo en tejidos subyacentes estimula tambieacuten los nervios motores y produce

contracciones riacutetmicas de los muacutesculos inervados por ellos23

Esta contraccioacuten hace que aumente la potencia muscular ademaacutes incrementa el

metabolismo el retorno venoso linfaacutetico y evita la aparicioacuten de adherencias

manteniendo las estructuras con movimientos relativos entre siacute Tambieacuten se sentildeala una

accioacuten antidolor por un aumento del umbral a los estiacutemulos dolorosos 23

En un estudio realizado para evaluar la eficacia del ultrasonido como tratamiento en

pacientes con DTM se observo que el tratamiento con las corrientes diadinaacutemicas y el

ultrasonido resultaron ser efectivo para el alivio total y parcial del dolor muscular yo

articular en los pacientes con DTM23

TRATAMIENTOS REVERSTIBLE

DISPOSITIVOS INTEROCLUSALES Entre los cuales tenemos

Feacuterulas oclusales

OTROS DISPOSITIVOS Tenemos los siguientes

JIG de Lucia

Dispositivos sonoros

Dispositivos de agua salada

35

III DISPOSITIVOS INTEROCLUSALES

III1 DEFINICIOacuteN

Los dispositivos interoclusales tiene como objetivo ubicar o reposicionar los coacutendilos en

su posicioacuten de relacioacuten ceacutentrica1 Modifica el estado oclusal del paciente tan solo

temporalmente estos dispositivos proporcionan estabilidad ortopeacutedica2

III2 HISTORIA

En 1803 Joseph Fox hablaba de un bloque de mordida colocado sobre los dientes para

disminuir las fuerzas oclusales hechas en vulcanita24

En 1926 Weinberger en una revisioacuten histoacuterica menciona que en 1771 un dentista

llamado John Hunter habiacutea propuesto la utilizacioacuten de un plano inclinado de plata

colocado en los incisivos inferiores para corregir una mordida cruzada anterior24

III3 CLASIFICACIOacuteN DE LOS DISPOSITIVOS INTEROCLUSALES

Cuadro 11 Clasificacioacuten de los dispositivos interoclusales

Tomado de Garcia I Jimenez Z De los Santos L Saez R Actualizacioacuten terapeacuteutica de

los trastornos temporomandibulares Rev Cubana Estomatol [revista en internet]2007

[acceso 10 de febrero del 2010] 44(3) Disponible en

httpscielosldcuscielophppid=S0034-75072007000300013ampscript=sci_abstract 1

DISPOSITIVOS INTEROCLUSALES

Feacuterulas oclusales

JIG de Lucia o deprogramador anterior

Otros dispositivos

35

III DISPOSITIVOS INTEROCLUSALES

III1 DEFINICIOacuteN

Los dispositivos interoclusales tiene como objetivo ubicar o reposicionar los coacutendilos en

su posicioacuten de relacioacuten ceacutentrica1 Modifica el estado oclusal del paciente tan solo

temporalmente estos dispositivos proporcionan estabilidad ortopeacutedica2

III2 HISTORIA

En 1803 Joseph Fox hablaba de un bloque de mordida colocado sobre los dientes para

disminuir las fuerzas oclusales hechas en vulcanita24

En 1926 Weinberger en una revisioacuten histoacuterica menciona que en 1771 un dentista

llamado John Hunter habiacutea propuesto la utilizacioacuten de un plano inclinado de plata

colocado en los incisivos inferiores para corregir una mordida cruzada anterior24

III3 CLASIFICACIOacuteN DE LOS DISPOSITIVOS INTEROCLUSALES

Cuadro 11 Clasificacioacuten de los dispositivos interoclusales

Tomado de Garcia I Jimenez Z De los Santos L Saez R Actualizacioacuten terapeacuteutica de

los trastornos temporomandibulares Rev Cubana Estomatol [revista en internet]2007

[acceso 10 de febrero del 2010] 44(3) Disponible en

httpscielosldcuscielophppid=S0034-75072007000300013ampscript=sci_abstract 1

DISPOSITIVOS INTEROCLUSALES

Feacuterulas oclusales

JIG de Lucia o deprogramador anterior

Otros dispositivos

36

IV FEacuteRULAS OCLUSALES

IV1 DEFINICIOacuteN

En el campo de los DTM los aparatos ortopeacutedicos maacutes utilizados son las feacuterulas

oclusales aparatos removibles elaborados normalmente con resina de acriacutelico duro que

se ajustan sobre las piezas dentarias del maxilar superior la mayoriacutea de las veces

estableciendo un determinado esquema oclusal su utilizacioacuten histoacuterica junto con su

efecto beneficioso reparador y relajante sobre las estructuras del sistema

estomatognaacutetico han valido su uso entre la comunidad odontoloacutegica2425

Las feacuterulas tratan el siacutentoma y no la causa Es el tratamiento por tradicioacuten y maacutes

comuacutenmente implementado por los odontoacutelogos generales El paciente la utiliza de diacutea

de noche o todo el diacutea en algunos casos 25

Las feacuterulas oclusales se utiliza para tratar una amplia variedad de trastornos con dolor

facial presumiendo que su efectividad es de praacutecticamente el 10020

IV2 HISTORIA

Las placas interoclusales se vienen utilizando desde 1881 aunque su mecanismo de

accioacuten no se ha estudiado de forma rigurosa hay por los menos 5 teoriacuteas que intentan

explicar la reduccioacuten de los siacutentomas que se observa con su uso

- Desacoplamiento oclusal aumento de la dimensioacuten vertical realineamiento

mandibular reposicionamiento articular concienciacioacuten cognitiva20

Okeson evaluoacute el efecto cliacutenico de la feacuterula oclusal dura y blanda a traveacutes del uso de

electrodos que registraban la duracioacuten y amplitud de la actividad mioeleacutectrica los

resultados de eacutese estudio sugieren que la feacuterula dura de acriacutelico reduce significativamente

la actividad muscular en la mayoriacutea de los pacientes y la feacuterula oclusal blanda por el

contrario incrementa la actividad muscular nocturna13

Nevarro y Cols evaluaron los efectos cliacutenicos de la feacuterula oclusal dura y blanda en los

siacutentomas de los desordenes mandibular los resultados obtenidos concluyeron que la

feacuterula oclusal dura es maacutes efectiva en la reduccioacuten de siacutentomas musculares y

articulares13

37

Seguacuten Bruno es importante la confeccioacuten de una placa de mordida anterior porque

impide los contactos de los dientes posteriores permite una posicioacuten maacutes posterior de la

mandiacutebula y tambieacuten restaurar todo el muacutesculo pterigoideo lateral9

Para Bataglion la desprogramacioacuten propioceptiva promovida por la placa de mordida

anterior permite eliminar la contraccioacuten y el estiramiento prolongado cuando hay

contactos prematuros 10

IV3 OBJETIVOS

Proporcionar temporalmente una posicioacuten articular maacutes estable ortopeacutedicamente

(relacioacuten maacutexilo-mandibular centrada ndash Dos Santos)

Introducir un estado oclusal oacuteptimo que reorganice la actividad refleja

neuromuscular reduce la actividad muscular anormal y fomenta la funcioacuten

muscular

Desprogramador para el montaje21

IV4 IMPORTANCIA DE LOS DISPOSITIVOS INTEROCLUSALES

Para prevenir el desgastes y abrasiones

Relajante muscular y reposicioacuten mandibular

Ayuda a eliminar contactos o interferencias oclusales obteniendo una relacioacuten

armoacutenica entre oclusioacuten articulaciones temporomandibular y el sistema

neuromuscular

En casos de pacientes haacutebitos parafuncionales2

Para el tratamiento ortodoacutentico durante o despueacutes de Haber conseguido una

oclusioacuten estable No obstante en algunos casos la discrepancia lateral entre

relacioacuten ceacutentrica y oclusioacuten ceacutentrica es tan grande que ni la cirugiacutea ortognaacutetica

logra corregirla Para esto se puede utilizar un tratamiento con una feacuterula

terapeacuteutica24

Tratamiento de dolores de cabeza

Proteccioacuten de las estructuras de las ATM26

38

IV5 CLASIFICACIOacuteN DE LAS FEacuteRULAS

Se ha sugerido muchos tipos de feacuterulas oclusales las dos maacutes frecuentes son la feacuterula de

relajacioacuten muscular o de estabilizacioacuten y las feacuterulas de reposicionamiento anterior213

FEacuteRULA DE ESTABILIZACIOacuteN Se preparan generalmente para el arco superior y

proporciona una relajacioacuten oclusal considerada oacuteptima para el paciente Cuando

estaacuten colocadas el paciente se encuentra en una posicioacuten musculoesqueleacutetica maacutes

estable al mismo tiempo que los dientes presentan un contacto uniforme

proporciona una desoclusioacuten canina de los dientes posteriores durante los

movimientos exceacutentricos (Graacutefico 10) (Graacutefico 11) (Graacutefico 12)2

Esta feacuterula tiene como objetivo eliminar toda inestabilidad ortopeacutedica entre la

posicioacuten oclusal y la articular para que esta inestabilidad deje de actuar como un

factor etioloacutegico en el DTM2

En un estudio realizado durante un antildeo para evaluar las feacuterulas de estabilizacioacuten

como tratamiento de los DTM se observo una buena respuesta ya que cada 4 de 5

pacientes que usaban feacuterulas en su tratamiento obtuvieron buenos y excelentes

resultados Sin embargo de los pacientes que aun presentaban clic se observo una

reduccioacuten del dolor se recomienda al dentista controlar el uso feacuterula a largo plazo en

sus pacientes26

En un estudio realizado en 40 pacientes que presentaban signos y siacutentomas de DTM

fueron tratados con feacuterulas de estabilizacioacuten por un periodo de 1 antildeo controlados

perioacutedicamente cada 15 diacuteas para la realizacioacuten de ajuste tambieacuten se les realizo

pruebas de resonancia magneacutetica27

Se llego a la conclusioacuten de que un 70 tuvo una

mejoriacutea total y un 225 una mejoriacutea parcial de la sintomatologiacutea y del

funcionamiento del complejo craacuteneo mandibular la resonancia magneacutetica permitioacute

evaluar y concluir que las feacuterulas posibilitan condiciones para que el organismo

pueda crear medios resistentes para la disfuncioacuten de la ATM por medio de la

eliminacioacuten de varios factores etioloacutegicos27

Indicaciones

o Pacientes con dolor muscular local

39

o Pacientes bruxistas ya que hay estudios que han demostrado que puede

reducir la actividad parafuncional que a menudo acompantildea a los periodos

de estreacutes

o Pacientes con mialgia de mediacioacuten central

o Pacientes con retrodiscitis secundaria a un traumatismo2

Graacutefico 10 Feacuterula de estabilizacioacuten

(Tomado de Feacuterula dental Enciclopedia libre Wikipedia [acceso 20 de febrero del

2010] Disponible en httpeswikipediaorgwikiFC3A9rula_dental)28

Graacutefico 11 Feacuterula de estabilizacioacuten

(Tomado de Balboa J Disfuncioacuten de la articulacioacuten teacutemporo-mandibular ATM [acceso

20 de febrero del 2010] Disponible en httpwwwjuanbalboacomblogdolor-de-la-

articulacion-de-la-mandibula-atm) 29

37

Seguacuten Bruno es importante la confeccioacuten de una placa de mordida anterior porque

impide los contactos de los dientes posteriores permite una posicioacuten maacutes posterior de la

mandiacutebula y tambieacuten restaurar todo el muacutesculo pterigoideo lateral9

Para Bataglion la desprogramacioacuten propioceptiva promovida por la placa de mordida

anterior permite eliminar la contraccioacuten y el estiramiento prolongado cuando hay

contactos prematuros 10

IV3 OBJETIVOS

Proporcionar temporalmente una posicioacuten articular maacutes estable ortopeacutedicamente

(relacioacuten maacutexilo-mandibular centrada ndash Dos Santos)

Introducir un estado oclusal oacuteptimo que reorganice la actividad refleja

neuromuscular reduce la actividad muscular anormal y fomenta la funcioacuten

muscular

Desprogramador para el montaje21

IV4 IMPORTANCIA DE LOS DISPOSITIVOS INTEROCLUSALES

Para prevenir el desgastes y abrasiones

Relajante muscular y reposicioacuten mandibular

Ayuda a eliminar contactos o interferencias oclusales obteniendo una relacioacuten

armoacutenica entre oclusioacuten articulaciones temporomandibular y el sistema

neuromuscular

En casos de pacientes haacutebitos parafuncionales2

Para el tratamiento ortodoacutentico durante o despueacutes de Haber conseguido una

oclusioacuten estable No obstante en algunos casos la discrepancia lateral entre

relacioacuten ceacutentrica y oclusioacuten ceacutentrica es tan grande que ni la cirugiacutea ortognaacutetica

logra corregirla Para esto se puede utilizar un tratamiento con una feacuterula

terapeacuteutica24

Tratamiento de dolores de cabeza

Proteccioacuten de las estructuras de las ATM26

38

IV5 CLASIFICACIOacuteN DE LAS FEacuteRULAS

Se ha sugerido muchos tipos de feacuterulas oclusales las dos maacutes frecuentes son la feacuterula de

relajacioacuten muscular o de estabilizacioacuten y las feacuterulas de reposicionamiento anterior213

FEacuteRULA DE ESTABILIZACIOacuteN Se preparan generalmente para el arco superior y

proporciona una relajacioacuten oclusal considerada oacuteptima para el paciente Cuando

estaacuten colocadas el paciente se encuentra en una posicioacuten musculoesqueleacutetica maacutes

estable al mismo tiempo que los dientes presentan un contacto uniforme

proporciona una desoclusioacuten canina de los dientes posteriores durante los

movimientos exceacutentricos (Graacutefico 10) (Graacutefico 11) (Graacutefico 12)2

Esta feacuterula tiene como objetivo eliminar toda inestabilidad ortopeacutedica entre la

posicioacuten oclusal y la articular para que esta inestabilidad deje de actuar como un

factor etioloacutegico en el DTM2

En un estudio realizado durante un antildeo para evaluar las feacuterulas de estabilizacioacuten

como tratamiento de los DTM se observo una buena respuesta ya que cada 4 de 5

pacientes que usaban feacuterulas en su tratamiento obtuvieron buenos y excelentes

resultados Sin embargo de los pacientes que aun presentaban clic se observo una

reduccioacuten del dolor se recomienda al dentista controlar el uso feacuterula a largo plazo en

sus pacientes26

En un estudio realizado en 40 pacientes que presentaban signos y siacutentomas de DTM

fueron tratados con feacuterulas de estabilizacioacuten por un periodo de 1 antildeo controlados

perioacutedicamente cada 15 diacuteas para la realizacioacuten de ajuste tambieacuten se les realizo

pruebas de resonancia magneacutetica27

Se llego a la conclusioacuten de que un 70 tuvo una

mejoriacutea total y un 225 una mejoriacutea parcial de la sintomatologiacutea y del

funcionamiento del complejo craacuteneo mandibular la resonancia magneacutetica permitioacute

evaluar y concluir que las feacuterulas posibilitan condiciones para que el organismo

pueda crear medios resistentes para la disfuncioacuten de la ATM por medio de la

eliminacioacuten de varios factores etioloacutegicos27

Indicaciones

o Pacientes con dolor muscular local

39

o Pacientes bruxistas ya que hay estudios que han demostrado que puede

reducir la actividad parafuncional que a menudo acompantildea a los periodos

de estreacutes

o Pacientes con mialgia de mediacioacuten central

o Pacientes con retrodiscitis secundaria a un traumatismo2

Graacutefico 10 Feacuterula de estabilizacioacuten

(Tomado de Feacuterula dental Enciclopedia libre Wikipedia [acceso 20 de febrero del

2010] Disponible en httpeswikipediaorgwikiFC3A9rula_dental)28

Graacutefico 11 Feacuterula de estabilizacioacuten

(Tomado de Balboa J Disfuncioacuten de la articulacioacuten teacutemporo-mandibular ATM [acceso

20 de febrero del 2010] Disponible en httpwwwjuanbalboacomblogdolor-de-la-

articulacion-de-la-mandibula-atm) 29

38

IV5 CLASIFICACIOacuteN DE LAS FEacuteRULAS

Se ha sugerido muchos tipos de feacuterulas oclusales las dos maacutes frecuentes son la feacuterula de

relajacioacuten muscular o de estabilizacioacuten y las feacuterulas de reposicionamiento anterior213

FEacuteRULA DE ESTABILIZACIOacuteN Se preparan generalmente para el arco superior y

proporciona una relajacioacuten oclusal considerada oacuteptima para el paciente Cuando

estaacuten colocadas el paciente se encuentra en una posicioacuten musculoesqueleacutetica maacutes

estable al mismo tiempo que los dientes presentan un contacto uniforme

proporciona una desoclusioacuten canina de los dientes posteriores durante los

movimientos exceacutentricos (Graacutefico 10) (Graacutefico 11) (Graacutefico 12)2

Esta feacuterula tiene como objetivo eliminar toda inestabilidad ortopeacutedica entre la

posicioacuten oclusal y la articular para que esta inestabilidad deje de actuar como un

factor etioloacutegico en el DTM2

En un estudio realizado durante un antildeo para evaluar las feacuterulas de estabilizacioacuten

como tratamiento de los DTM se observo una buena respuesta ya que cada 4 de 5

pacientes que usaban feacuterulas en su tratamiento obtuvieron buenos y excelentes

resultados Sin embargo de los pacientes que aun presentaban clic se observo una

reduccioacuten del dolor se recomienda al dentista controlar el uso feacuterula a largo plazo en

sus pacientes26

En un estudio realizado en 40 pacientes que presentaban signos y siacutentomas de DTM

fueron tratados con feacuterulas de estabilizacioacuten por un periodo de 1 antildeo controlados

perioacutedicamente cada 15 diacuteas para la realizacioacuten de ajuste tambieacuten se les realizo

pruebas de resonancia magneacutetica27

Se llego a la conclusioacuten de que un 70 tuvo una

mejoriacutea total y un 225 una mejoriacutea parcial de la sintomatologiacutea y del

funcionamiento del complejo craacuteneo mandibular la resonancia magneacutetica permitioacute

evaluar y concluir que las feacuterulas posibilitan condiciones para que el organismo

pueda crear medios resistentes para la disfuncioacuten de la ATM por medio de la

eliminacioacuten de varios factores etioloacutegicos27

Indicaciones

o Pacientes con dolor muscular local

39

o Pacientes bruxistas ya que hay estudios que han demostrado que puede

reducir la actividad parafuncional que a menudo acompantildea a los periodos

de estreacutes

o Pacientes con mialgia de mediacioacuten central

o Pacientes con retrodiscitis secundaria a un traumatismo2

Graacutefico 10 Feacuterula de estabilizacioacuten

(Tomado de Feacuterula dental Enciclopedia libre Wikipedia [acceso 20 de febrero del

2010] Disponible en httpeswikipediaorgwikiFC3A9rula_dental)28

Graacutefico 11 Feacuterula de estabilizacioacuten

(Tomado de Balboa J Disfuncioacuten de la articulacioacuten teacutemporo-mandibular ATM [acceso

20 de febrero del 2010] Disponible en httpwwwjuanbalboacomblogdolor-de-la-

articulacion-de-la-mandibula-atm) 29

39

o Pacientes bruxistas ya que hay estudios que han demostrado que puede

reducir la actividad parafuncional que a menudo acompantildea a los periodos

de estreacutes

o Pacientes con mialgia de mediacioacuten central

o Pacientes con retrodiscitis secundaria a un traumatismo2

Graacutefico 10 Feacuterula de estabilizacioacuten

(Tomado de Feacuterula dental Enciclopedia libre Wikipedia [acceso 20 de febrero del

2010] Disponible en httpeswikipediaorgwikiFC3A9rula_dental)28

Graacutefico 11 Feacuterula de estabilizacioacuten

(Tomado de Balboa J Disfuncioacuten de la articulacioacuten teacutemporo-mandibular ATM [acceso

20 de febrero del 2010] Disponible en httpwwwjuanbalboacomblogdolor-de-la-

articulacion-de-la-mandibula-atm) 29

40

Graacutefico 12 Colocacioacuten de la fegraverula de estabilizacioacuten

(Tomado de Balboa J Disfuncioacuten de la articulacioacuten teacutemporo-mandibular ATM [acceso

20 de febrero del 2010] Disponible en httpwwwjuanbalboacomblogdolor-de-la-

articulacion-de-la-mandibula-atm)29

FEacuteRULAS DE REPOSICIONAMIENTO ANTERIOR Es un aparato interoclusal

que hace que la mandiacutebula adopte una posicioacuten maacutes anterior que la de

intercuspidacioacuten Esta feacuterula tiene como objetivo proporcionar una mejor relacioacuten

coacutendilo-disco en las fosas con el objeto de establecer una funcioacuten normal2

El objetivo de este tratamiento no es alterar permanentemente la posicioacuten de la

mandiacutebula sino modificarla temporalmente con el objeto de facilitar la adaptacioacuten

de los tejidos retrodiscales una vez producida la adaptacioacuten se elimina la feacuterula

permitiendo que el coacutendilo asuma la posicioacuten de estabilidad musculoesqueleacutetica y

funcione sobre los tejidos fibrosos sin provocar ninguacuten dolor (Graacutefico 13)2

Indicaciones

Estas feacuterulas estaacuten indicadas en

o Pacientes que presentan alteracioacuten discal

o Pacientes con ruidos articulares (simple o reciproco)

o En algunos pacientes con trastornos inflamatorios (como la retrodiscitis)

o Para bloqueo intermitente o croacutenico de la articulacioacuten2

41

Graacutefico 13 Feacuterula de reposicionamiento anterior

A) Posicioacuten adelantada de la mandiacutebula creando una relacioacuten coacutendilo disco

favorable B) Durante el cierre los dientes anteriores contactan en la guiacutea de

protrusioacuten C) Al elevarse la mandiacutebula la rampa hace que se desplace hacia adelante

(Tomado de Okeson J Tratamiento de oclusioacuten y afecciones temporomandibulares 6ordf

ed Barcelona Elsevier 2008)2

PLACA O PLANO DE MORDIDA ANTERIOR La placa de mordida anterior es

un aparato de acriacutelico duro incoloro autopolimerizable que cuacutebrelos bordes incisales

de canino a caninos de los dientes superiores y presenta contacto solamente con los

dientes antero inferiores producieacutendose una desoclusioacuten de los dientes posteriores y

asimismo eliminan los contactos prematuros y las interferencias oclusales que

pueden estar perjudicando la funcioacuten normal del sistema masticatorio232

42

Para Molina la placa puede reposicionar el coacutendilo eliminar el contacto de los

dientes posteriores y como consecuencia eliminar el deslizamiento en ceacutentrica los

contactos prematuros y las interferencias oclusales (Graacutefico 14)32

Indicaciones

Estas feacuterulas estaacuten indicadas en

o En caso de desordenes musculares que esteacuten relacionados con una

inestabilidad ortopeacutedica o con un cambio agudo del estado oclusal232

o Para tratar la actividad parafuncional (solo en periodos cortos)2

Debido a que se puede presentar complicaciones cuando se utiliza el dispositivo de

mordida anterior o cualquier dispositivo que cubra solo una parte del arco dentario

se debe tener una estrecha vigilancia y solo usarse en periodos cortos2

Alencar Junior cols ha visto que los dientes posteriores sin contacto podriacutea

extruirse cuando ocurre la extrusioacuten de los dientes posteriores y la placa es

removida los dientes anteriores no tienen maacutes contacto y resulta en una mordida

abierta anterior32

Graacutefico 14 Placa de mordida anterior

(Tomado de Okeson J Tratamiento de oclusioacuten y afecciones temporomandibulares 6ordf

ed Barcelona Elsevier 2008)2

43

PLACA O PLANO DE MORDIDA POSTERIOR Estaacute disentildeado para ser colocado

en los dientes posteriores que son los uacutenicos que entran en contacto estaacute

confeccionado de material acriacutelico duro y conectados mediante una barra lingual

metaacutelica Los objetivos de este tratamiento son producir modificaciones importantes

en la dimensioacuten vertical y el reposicionamiento de la mandiacutebula2

Una de las desventajas es que debido a que presentan contactos posteriores estos

pueden desalojar al coacutendilo de su lugar anatoacutemico normal (Graacutefico 15)33

Indicaciones

Esta placa estaacute indicada en

o En casos de perdida grave de la dimensioacuten vertical

o Para producir cambios importantes en el reposicionamiento anterior de la

mandiacutebula

o En ciertos trastornos de alteracioacuten discal2

o En pacientes con sinovitis grave o capsulitis con el fin de aliviar la

presioacuten intercapsular33

o En casos de desplazamiento anteromedial del disco33

Debido a que puede presentar algunas complicaciones su uso no debe ser constante

ni a largo plazo2

Graacutefico 15 Placa de mordida posterior

(Tomado de Atlas de teacutecnicas de ortodoncia y ortopedia orofacial [acceso 20 de febrero

del 2010] Disponible en httpwwwoatlasdeespkapitel8_216php)30

44

FEacuteRULA PIVOTANTE Esta placa fue elaborada por el Dr William H McHorris

en 1989 estaacute confeccionado de material acriacutelico duro que cubre un arco dentario y

suele proporcionar un uacutenico contacto posterior en cada uno de los cuadrantes el

contacto posterior por lo general es lo maacutes atraacutes posible (Graacutefico 16) (Graacutefico 17)233

Indicaciones

Esta feacuterula estaacute indicada en

o Para los siacutentomas de la osteoartritis

o Para reducir las fuerzas aplicadas en la articulacioacuten2

o Para aliviar los siacutentomas dolorosos de la ATM33

o Para corregir la disminucioacuten de la altura vertical33

o Cuando hay una intrusioacuten del coacutendilo en la cavidad glenoidea33

Estas feacuterulas no deben ser utilizadas por maacutes de 1 semana puesto que puede causar

una intrusioacuten sobre la pieza utilizada como pivote2

Graacutefico 16 Feacuterula pivotante

(Tomado de Okeson J Tratamiento de oclusioacuten y afecciones temporomandibulares 6ordf

ed Barcelona Elsevier 2008)2

45

Graacutefico 17 Feacuterula pivotante

(Tomado de Feacuterulas Oclusales [acceso 20 de febrero

del 2010] Disponible en httpwwwodontounammxposgradofisiologiaferulashtm )

31

FEacuteRULA BLANDA O RESILENTE Es un aparato construido con material elaacutestico

que suele adaptarse a los dientes maxilares que consiste en obtener un contacto

uniforme y simultaneo con los dientes opuestos en muchos casos esto es difiacutecil de

conseguir con exactitud puesto que la mayoriacutea de los materiales blandos no se

ajustan con facilidad a las exigencias exactas del sistema neuromuscular2

Estudios realizados demuestran que el uso de feacuterulas blandas como tratamiento de

los DTM no resulta oacuteptimo en casos de dolor moderado a severo sino como

terapeacuteutica de emergencia mientras se confecciona como tratamiento definitivo una

feacuterula oclusal de acriacutelico13

Debemos tener en cuenta que en determinados casos el resultado del uso de las

feacuterulas oclusales blandas puede estar influenciado por factores extriacutensecos

ambientales y psicoloacutegicos que inciden de una forma beneficiosa o no en la

evolucioacuten del tratamiento13

Indicaciones

Debido a que hay pocas pruebas que respalden su uso las indicaciones maacutes

frecuentes son

46

o Como dispositivo protector para las personas que puedan sufrir

traumatismos en los arcos dentarios como los deportistas2

o En pacientes con dolor leve13

o En fases iniacuteciales de bruxismo13

o Presencia de contactos oclusales suaves13

Graacutefico 18 Feacuterula Blanda

(Tomada de Cuevas E Di Muccio K Hernandez P Efectividad de las feacuterulas blandas en

pacientes con trastornos temporo-mandibulares Acta odontol Venez2005 43(1))13

IV 6 OTRA CLASIFICACIOacuteN

a) Por su funcioacuten

1 Feacuterula Permisiva Permite el libre movimiento de la mandiacutebula en

relacioacuten al contacto con los dientes antagonistas22

Tienen disentildeos muy heterogeacuteneos y tienen como misioacuten dirigir a los

coacutendilos a una posicioacuten muacutesculo esqueleacutetica maacutes estable (relacioacuten

ceacutentrica) Sus diferentes tipos son

Feacuterulas blandas

Feacuterulas de dimensioacuten vertical

Feacuterula neuromiorelajante

Feacuterula miacuteo relajante o tipo Michigan22

47

2 Feacuterulas directrices Se usa fundamentalmente para tratar trastornos de

alteracioacuten discal fundamentalmente cuando el menisco se encuentra

adelantado o luxado lo cual provoca clicks de apertura o incluso bloqueos

Su misioacuten es posicionar la mandiacutebula en una posicioacuten de protusiva para

que el coacutendilo pueda relacionarse con el disco en vez de quedarse situado

en una posicioacuten posterior a eacutel22

Este se fabrica en acriacutelico transparente claro se puede situar en la arcada

maxilar o mandibular pero su posicionamiento en la arcada maxilar

puede ser maacutes coacutemoda para el paciente y mas esteacutetica Algunos tipos son

Feacuterula de mordida anterior

Plano de mordida posterior (GELB o MORA)

b) Por su constitucioacuten fiacutesica

1 Feacuterulas riacutegidas Son confeccionadas de resinas auto y

termopolimerizables se encuentran tambieacuten como laacuteminas de acetato de

celulosa que pueden ser de diferentes calibres1

2 Feacuterulas blandas Los materiales para su confeccioacuten son el acetato blanco y

caucho12224

Las feacuterulas tienen diferentes disentildeos y estaacuten indicadas para situaciones especiacuteficas Se

distinguen dos causas principales

Los que mantienen la relacioacuten mandibular existente estas se conocen con el

nombre de placas de estabilizacioacuten son uacutetiles en el manejo del dolor originado en

la ATM o en la musculatura masticatoria20

Las que modifican la mordida preexistente con un fin terapeacuteutico concreto estas

se conocen como placas reposicionadoras ortopeacutedicas mandibulares estas

tambieacuten se han usado en el tratamiento de la DTM con la premisa de que para que

desaparezcan los siacutentomas es necesario establecer una relacioacuten maxilomandibular

diferente20

48

Cuadro 12 Diagnoacutesticos y tratamientos en algunos desordenes temporomandibulares

Tomado de Okeson J Tratamiento de oclusioacuten y afecciones temporomandibulares 6ordf ed

Barcelona Elsevier 2008)2

Explicacioacuten del trastorno al paciente

Educacioacuten del paciente respecto a los efectos

de las alteraciones locales y sisteacutemicas

Diagnoacutestico Dolor muscular local

Tratamiento

Dirigido a resolver

otros trastornos

Valorar continuacioacuten

de autocontrol fiacutesico y

feacuterula estabilizadora

cuando demuestre

cierta utilidad

Pasos apropiados para

confirmar los factores

principales de la feacuterula

Tratamiento

Eliminar el factor precipitante

Iniciar autocontrol fisico

Valorar feacuterula estabilizadora

nocturna (bruxismo)

Iniciar terapia de apoyo

Etiologiacutea secundaria

a otro trastorno

Tratamiento

Ninguacuten tratamiento

indicado

Resultados (-)

Tratamiento

Eliminar el factor precipitante

Iniciar terapia de apoyo

Diagnoacutestico Co-contracioacuten protectora

Resultados (+)

Resultados (+)

Resultados (-)

Tratamiento

Iniciar psicoterapia

seguacuten el trastorno

del paciente (ej

ansiedad

depresioacuten estreacutes

Etiologiacutea

estreacutes emocional

Volver a valorar

la etiologiacutea

Tratamiento

Continuar con feacuterulas

y tratamiento de

apoyo en caso

necesario

Continuar con

autocontrol fiacutesico

Valorar psicoterapia

en caso necesario

Ajuste oclusal

Factores de tipo

Conciencia cognitiva

efecto placebo

bruxismo inducido

por el SNC y asociado

a estreacutes emocional

regresioacuten a la media

Trat Restaurador

Trat de ortodoncia

Cirugiacutea ortognaacutetica

Mantenimiento del

trat con la feacuterula

Factores de tipo

estado oclusal

posicioacuten condiacutelea

dimensioacuten vertical

Tratamiento Aplicar

tratamiento oclusal

en una posicioacuten

estable

49

V CONCLUSIONES

1 Los desordenes temporomandibulares presentan una etiologiacutea multifactorial debido

a ello es que los tratamientos que se plantean en cada caso siempre van

acompantildeados de otros como complemento del tratamiento

2 Los tratamientos para los desordenes tempormandiculares deben realizarse

teniendo en consideracioacuten su factor etioloacutegico y su diagnoacutestico

3- Los dispositivos inter-oclusales son los maacutes usados para tratar los trastornos

temporomandibualres

50

VI REFERENCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS

1 Garcia I Jimenez Z De los Santos L Saez R Actualizacioacuten terapeacuteutica de los

trastornos temporomandibulares Rev Cubana Estomatol [revista en

internet]2007 [acceso 10 de febrero del 2010] 44(3) Disponible en

httpscielosldcuscielophppid=S003475072007000300013ampscript=sci_abstr

act

2 Okeson J Tratamiento de oclusioacuten y afecciones temporomandibulares 6ordf ed

Barcelona Elsevier 2008

3 La O Salas N Corona M Rey B Arias Z Perdomo X Gravedad de la

disfuncioacuten temporomandibular MEDISAN [revista en internet] 2006 [acceso

10 de febrero del 2010]10(2) Disponible en

httpbvssldcurevistassanvol10_2_06san09206htm

4 Salinas J Patologiacutea Funcional del Sistema Estomatognaacutetico en Muacutesicos

Instrumentistas Rev Univ Chile 200213(3)171-8

5 Laskin D Etiology of the pain-dysfunction syndrome J Am Dent Assoc 1969

79 147-53

6 Okeson J Oclusion y alteraciones temporomandibulares 3ordf ed Madrid Mosby

1995

7 Alonso A Albertini J Oclusioacuten y Diagnostico en Rehabilitacioacuten Oral 1ordf ed

Buenos Aires Meacutedica Panamericana 1999

8 Missani M A bibliographical survey of bruxism with special emphasis on non-

traditional treatment modalities Journal of oral science 2001 43(2) 73-83

9 Bruno S Neuromuscular disturbances causing temporomandibular dysfunction

and pain J Prosthet Dent 1971 26(4)387-95

10 Bataglion C Hotta TH Souza EA Placa de mordida anterior Odontol Mod

1993 20(4) 18-20

11 Alencar J Aizawa A Camparis C Placas oclusais e suas indicaccedilotildees no

tratamento de pacientes com disfunccedilatildeo craniomandibular J Bras Odontol Clin

2004 2(11) 56-62

41

Graacutefico 13 Feacuterula de reposicionamiento anterior

A) Posicioacuten adelantada de la mandiacutebula creando una relacioacuten coacutendilo disco

favorable B) Durante el cierre los dientes anteriores contactan en la guiacutea de

protrusioacuten C) Al elevarse la mandiacutebula la rampa hace que se desplace hacia adelante

(Tomado de Okeson J Tratamiento de oclusioacuten y afecciones temporomandibulares 6ordf

ed Barcelona Elsevier 2008)2

PLACA O PLANO DE MORDIDA ANTERIOR La placa de mordida anterior es

un aparato de acriacutelico duro incoloro autopolimerizable que cuacutebrelos bordes incisales

de canino a caninos de los dientes superiores y presenta contacto solamente con los

dientes antero inferiores producieacutendose una desoclusioacuten de los dientes posteriores y

asimismo eliminan los contactos prematuros y las interferencias oclusales que

pueden estar perjudicando la funcioacuten normal del sistema masticatorio232

42

Para Molina la placa puede reposicionar el coacutendilo eliminar el contacto de los

dientes posteriores y como consecuencia eliminar el deslizamiento en ceacutentrica los

contactos prematuros y las interferencias oclusales (Graacutefico 14)32

Indicaciones

Estas feacuterulas estaacuten indicadas en

o En caso de desordenes musculares que esteacuten relacionados con una

inestabilidad ortopeacutedica o con un cambio agudo del estado oclusal232

o Para tratar la actividad parafuncional (solo en periodos cortos)2

Debido a que se puede presentar complicaciones cuando se utiliza el dispositivo de

mordida anterior o cualquier dispositivo que cubra solo una parte del arco dentario

se debe tener una estrecha vigilancia y solo usarse en periodos cortos2

Alencar Junior cols ha visto que los dientes posteriores sin contacto podriacutea

extruirse cuando ocurre la extrusioacuten de los dientes posteriores y la placa es

removida los dientes anteriores no tienen maacutes contacto y resulta en una mordida

abierta anterior32

Graacutefico 14 Placa de mordida anterior

(Tomado de Okeson J Tratamiento de oclusioacuten y afecciones temporomandibulares 6ordf

ed Barcelona Elsevier 2008)2

43

PLACA O PLANO DE MORDIDA POSTERIOR Estaacute disentildeado para ser colocado

en los dientes posteriores que son los uacutenicos que entran en contacto estaacute

confeccionado de material acriacutelico duro y conectados mediante una barra lingual

metaacutelica Los objetivos de este tratamiento son producir modificaciones importantes

en la dimensioacuten vertical y el reposicionamiento de la mandiacutebula2

Una de las desventajas es que debido a que presentan contactos posteriores estos

pueden desalojar al coacutendilo de su lugar anatoacutemico normal (Graacutefico 15)33

Indicaciones

Esta placa estaacute indicada en

o En casos de perdida grave de la dimensioacuten vertical

o Para producir cambios importantes en el reposicionamiento anterior de la

mandiacutebula

o En ciertos trastornos de alteracioacuten discal2

o En pacientes con sinovitis grave o capsulitis con el fin de aliviar la

presioacuten intercapsular33

o En casos de desplazamiento anteromedial del disco33

Debido a que puede presentar algunas complicaciones su uso no debe ser constante

ni a largo plazo2

Graacutefico 15 Placa de mordida posterior

(Tomado de Atlas de teacutecnicas de ortodoncia y ortopedia orofacial [acceso 20 de febrero

del 2010] Disponible en httpwwwoatlasdeespkapitel8_216php)30

44

FEacuteRULA PIVOTANTE Esta placa fue elaborada por el Dr William H McHorris

en 1989 estaacute confeccionado de material acriacutelico duro que cubre un arco dentario y

suele proporcionar un uacutenico contacto posterior en cada uno de los cuadrantes el

contacto posterior por lo general es lo maacutes atraacutes posible (Graacutefico 16) (Graacutefico 17)233

Indicaciones

Esta feacuterula estaacute indicada en

o Para los siacutentomas de la osteoartritis

o Para reducir las fuerzas aplicadas en la articulacioacuten2

o Para aliviar los siacutentomas dolorosos de la ATM33

o Para corregir la disminucioacuten de la altura vertical33

o Cuando hay una intrusioacuten del coacutendilo en la cavidad glenoidea33

Estas feacuterulas no deben ser utilizadas por maacutes de 1 semana puesto que puede causar

una intrusioacuten sobre la pieza utilizada como pivote2

Graacutefico 16 Feacuterula pivotante

(Tomado de Okeson J Tratamiento de oclusioacuten y afecciones temporomandibulares 6ordf

ed Barcelona Elsevier 2008)2

45

Graacutefico 17 Feacuterula pivotante

(Tomado de Feacuterulas Oclusales [acceso 20 de febrero

del 2010] Disponible en httpwwwodontounammxposgradofisiologiaferulashtm )

31

FEacuteRULA BLANDA O RESILENTE Es un aparato construido con material elaacutestico

que suele adaptarse a los dientes maxilares que consiste en obtener un contacto

uniforme y simultaneo con los dientes opuestos en muchos casos esto es difiacutecil de

conseguir con exactitud puesto que la mayoriacutea de los materiales blandos no se

ajustan con facilidad a las exigencias exactas del sistema neuromuscular2

Estudios realizados demuestran que el uso de feacuterulas blandas como tratamiento de

los DTM no resulta oacuteptimo en casos de dolor moderado a severo sino como

terapeacuteutica de emergencia mientras se confecciona como tratamiento definitivo una

feacuterula oclusal de acriacutelico13

Debemos tener en cuenta que en determinados casos el resultado del uso de las

feacuterulas oclusales blandas puede estar influenciado por factores extriacutensecos

ambientales y psicoloacutegicos que inciden de una forma beneficiosa o no en la

evolucioacuten del tratamiento13

Indicaciones

Debido a que hay pocas pruebas que respalden su uso las indicaciones maacutes

frecuentes son

46

o Como dispositivo protector para las personas que puedan sufrir

traumatismos en los arcos dentarios como los deportistas2

o En pacientes con dolor leve13

o En fases iniacuteciales de bruxismo13

o Presencia de contactos oclusales suaves13

Graacutefico 18 Feacuterula Blanda

(Tomada de Cuevas E Di Muccio K Hernandez P Efectividad de las feacuterulas blandas en

pacientes con trastornos temporo-mandibulares Acta odontol Venez2005 43(1))13

IV 6 OTRA CLASIFICACIOacuteN

a) Por su funcioacuten

1 Feacuterula Permisiva Permite el libre movimiento de la mandiacutebula en

relacioacuten al contacto con los dientes antagonistas22

Tienen disentildeos muy heterogeacuteneos y tienen como misioacuten dirigir a los

coacutendilos a una posicioacuten muacutesculo esqueleacutetica maacutes estable (relacioacuten

ceacutentrica) Sus diferentes tipos son

Feacuterulas blandas

Feacuterulas de dimensioacuten vertical

Feacuterula neuromiorelajante

Feacuterula miacuteo relajante o tipo Michigan22

47

2 Feacuterulas directrices Se usa fundamentalmente para tratar trastornos de

alteracioacuten discal fundamentalmente cuando el menisco se encuentra

adelantado o luxado lo cual provoca clicks de apertura o incluso bloqueos

Su misioacuten es posicionar la mandiacutebula en una posicioacuten de protusiva para

que el coacutendilo pueda relacionarse con el disco en vez de quedarse situado

en una posicioacuten posterior a eacutel22

Este se fabrica en acriacutelico transparente claro se puede situar en la arcada

maxilar o mandibular pero su posicionamiento en la arcada maxilar

puede ser maacutes coacutemoda para el paciente y mas esteacutetica Algunos tipos son

Feacuterula de mordida anterior

Plano de mordida posterior (GELB o MORA)

b) Por su constitucioacuten fiacutesica

1 Feacuterulas riacutegidas Son confeccionadas de resinas auto y

termopolimerizables se encuentran tambieacuten como laacuteminas de acetato de

celulosa que pueden ser de diferentes calibres1

2 Feacuterulas blandas Los materiales para su confeccioacuten son el acetato blanco y

caucho12224

Las feacuterulas tienen diferentes disentildeos y estaacuten indicadas para situaciones especiacuteficas Se

distinguen dos causas principales

Los que mantienen la relacioacuten mandibular existente estas se conocen con el

nombre de placas de estabilizacioacuten son uacutetiles en el manejo del dolor originado en

la ATM o en la musculatura masticatoria20

Las que modifican la mordida preexistente con un fin terapeacuteutico concreto estas

se conocen como placas reposicionadoras ortopeacutedicas mandibulares estas

tambieacuten se han usado en el tratamiento de la DTM con la premisa de que para que

desaparezcan los siacutentomas es necesario establecer una relacioacuten maxilomandibular

diferente20

48

Cuadro 12 Diagnoacutesticos y tratamientos en algunos desordenes temporomandibulares

Tomado de Okeson J Tratamiento de oclusioacuten y afecciones temporomandibulares 6ordf ed

Barcelona Elsevier 2008)2

Explicacioacuten del trastorno al paciente

Educacioacuten del paciente respecto a los efectos

de las alteraciones locales y sisteacutemicas

Diagnoacutestico Dolor muscular local

Tratamiento

Dirigido a resolver

otros trastornos

Valorar continuacioacuten

de autocontrol fiacutesico y

feacuterula estabilizadora

cuando demuestre

cierta utilidad

Pasos apropiados para

confirmar los factores

principales de la feacuterula

Tratamiento

Eliminar el factor precipitante

Iniciar autocontrol fisico

Valorar feacuterula estabilizadora

nocturna (bruxismo)

Iniciar terapia de apoyo

Etiologiacutea secundaria

a otro trastorno

Tratamiento

Ninguacuten tratamiento

indicado

Resultados (-)

Tratamiento

Eliminar el factor precipitante

Iniciar terapia de apoyo

Diagnoacutestico Co-contracioacuten protectora

Resultados (+)

Resultados (+)

Resultados (-)

Tratamiento

Iniciar psicoterapia

seguacuten el trastorno

del paciente (ej

ansiedad

depresioacuten estreacutes

Etiologiacutea

estreacutes emocional

Volver a valorar

la etiologiacutea

Tratamiento

Continuar con feacuterulas

y tratamiento de

apoyo en caso

necesario

Continuar con

autocontrol fiacutesico

Valorar psicoterapia

en caso necesario

Ajuste oclusal

Factores de tipo

Conciencia cognitiva

efecto placebo

bruxismo inducido

por el SNC y asociado

a estreacutes emocional

regresioacuten a la media

Trat Restaurador

Trat de ortodoncia

Cirugiacutea ortognaacutetica

Mantenimiento del

trat con la feacuterula

Factores de tipo

estado oclusal

posicioacuten condiacutelea

dimensioacuten vertical

Tratamiento Aplicar

tratamiento oclusal

en una posicioacuten

estable

49

V CONCLUSIONES

1 Los desordenes temporomandibulares presentan una etiologiacutea multifactorial debido

a ello es que los tratamientos que se plantean en cada caso siempre van

acompantildeados de otros como complemento del tratamiento

2 Los tratamientos para los desordenes tempormandiculares deben realizarse

teniendo en consideracioacuten su factor etioloacutegico y su diagnoacutestico

3- Los dispositivos inter-oclusales son los maacutes usados para tratar los trastornos

temporomandibualres

50

VI REFERENCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS

1 Garcia I Jimenez Z De los Santos L Saez R Actualizacioacuten terapeacuteutica de los

trastornos temporomandibulares Rev Cubana Estomatol [revista en

internet]2007 [acceso 10 de febrero del 2010] 44(3) Disponible en

httpscielosldcuscielophppid=S003475072007000300013ampscript=sci_abstr

act

2 Okeson J Tratamiento de oclusioacuten y afecciones temporomandibulares 6ordf ed

Barcelona Elsevier 2008

3 La O Salas N Corona M Rey B Arias Z Perdomo X Gravedad de la

disfuncioacuten temporomandibular MEDISAN [revista en internet] 2006 [acceso

10 de febrero del 2010]10(2) Disponible en

httpbvssldcurevistassanvol10_2_06san09206htm

4 Salinas J Patologiacutea Funcional del Sistema Estomatognaacutetico en Muacutesicos

Instrumentistas Rev Univ Chile 200213(3)171-8

5 Laskin D Etiology of the pain-dysfunction syndrome J Am Dent Assoc 1969

79 147-53

6 Okeson J Oclusion y alteraciones temporomandibulares 3ordf ed Madrid Mosby

1995

7 Alonso A Albertini J Oclusioacuten y Diagnostico en Rehabilitacioacuten Oral 1ordf ed

Buenos Aires Meacutedica Panamericana 1999

8 Missani M A bibliographical survey of bruxism with special emphasis on non-

traditional treatment modalities Journal of oral science 2001 43(2) 73-83

9 Bruno S Neuromuscular disturbances causing temporomandibular dysfunction

and pain J Prosthet Dent 1971 26(4)387-95

10 Bataglion C Hotta TH Souza EA Placa de mordida anterior Odontol Mod

1993 20(4) 18-20

11 Alencar J Aizawa A Camparis C Placas oclusais e suas indicaccedilotildees no

tratamento de pacientes com disfunccedilatildeo craniomandibular J Bras Odontol Clin

2004 2(11) 56-62

42

Para Molina la placa puede reposicionar el coacutendilo eliminar el contacto de los

dientes posteriores y como consecuencia eliminar el deslizamiento en ceacutentrica los

contactos prematuros y las interferencias oclusales (Graacutefico 14)32

Indicaciones

Estas feacuterulas estaacuten indicadas en

o En caso de desordenes musculares que esteacuten relacionados con una

inestabilidad ortopeacutedica o con un cambio agudo del estado oclusal232

o Para tratar la actividad parafuncional (solo en periodos cortos)2

Debido a que se puede presentar complicaciones cuando se utiliza el dispositivo de

mordida anterior o cualquier dispositivo que cubra solo una parte del arco dentario

se debe tener una estrecha vigilancia y solo usarse en periodos cortos2

Alencar Junior cols ha visto que los dientes posteriores sin contacto podriacutea

extruirse cuando ocurre la extrusioacuten de los dientes posteriores y la placa es

removida los dientes anteriores no tienen maacutes contacto y resulta en una mordida

abierta anterior32

Graacutefico 14 Placa de mordida anterior

(Tomado de Okeson J Tratamiento de oclusioacuten y afecciones temporomandibulares 6ordf

ed Barcelona Elsevier 2008)2

43

PLACA O PLANO DE MORDIDA POSTERIOR Estaacute disentildeado para ser colocado

en los dientes posteriores que son los uacutenicos que entran en contacto estaacute

confeccionado de material acriacutelico duro y conectados mediante una barra lingual

metaacutelica Los objetivos de este tratamiento son producir modificaciones importantes

en la dimensioacuten vertical y el reposicionamiento de la mandiacutebula2

Una de las desventajas es que debido a que presentan contactos posteriores estos

pueden desalojar al coacutendilo de su lugar anatoacutemico normal (Graacutefico 15)33

Indicaciones

Esta placa estaacute indicada en

o En casos de perdida grave de la dimensioacuten vertical

o Para producir cambios importantes en el reposicionamiento anterior de la

mandiacutebula

o En ciertos trastornos de alteracioacuten discal2

o En pacientes con sinovitis grave o capsulitis con el fin de aliviar la

presioacuten intercapsular33

o En casos de desplazamiento anteromedial del disco33

Debido a que puede presentar algunas complicaciones su uso no debe ser constante

ni a largo plazo2

Graacutefico 15 Placa de mordida posterior

(Tomado de Atlas de teacutecnicas de ortodoncia y ortopedia orofacial [acceso 20 de febrero

del 2010] Disponible en httpwwwoatlasdeespkapitel8_216php)30

44

FEacuteRULA PIVOTANTE Esta placa fue elaborada por el Dr William H McHorris

en 1989 estaacute confeccionado de material acriacutelico duro que cubre un arco dentario y

suele proporcionar un uacutenico contacto posterior en cada uno de los cuadrantes el

contacto posterior por lo general es lo maacutes atraacutes posible (Graacutefico 16) (Graacutefico 17)233

Indicaciones

Esta feacuterula estaacute indicada en

o Para los siacutentomas de la osteoartritis

o Para reducir las fuerzas aplicadas en la articulacioacuten2

o Para aliviar los siacutentomas dolorosos de la ATM33

o Para corregir la disminucioacuten de la altura vertical33

o Cuando hay una intrusioacuten del coacutendilo en la cavidad glenoidea33

Estas feacuterulas no deben ser utilizadas por maacutes de 1 semana puesto que puede causar

una intrusioacuten sobre la pieza utilizada como pivote2

Graacutefico 16 Feacuterula pivotante

(Tomado de Okeson J Tratamiento de oclusioacuten y afecciones temporomandibulares 6ordf

ed Barcelona Elsevier 2008)2

45

Graacutefico 17 Feacuterula pivotante

(Tomado de Feacuterulas Oclusales [acceso 20 de febrero

del 2010] Disponible en httpwwwodontounammxposgradofisiologiaferulashtm )

31

FEacuteRULA BLANDA O RESILENTE Es un aparato construido con material elaacutestico

que suele adaptarse a los dientes maxilares que consiste en obtener un contacto

uniforme y simultaneo con los dientes opuestos en muchos casos esto es difiacutecil de

conseguir con exactitud puesto que la mayoriacutea de los materiales blandos no se

ajustan con facilidad a las exigencias exactas del sistema neuromuscular2

Estudios realizados demuestran que el uso de feacuterulas blandas como tratamiento de

los DTM no resulta oacuteptimo en casos de dolor moderado a severo sino como

terapeacuteutica de emergencia mientras se confecciona como tratamiento definitivo una

feacuterula oclusal de acriacutelico13

Debemos tener en cuenta que en determinados casos el resultado del uso de las

feacuterulas oclusales blandas puede estar influenciado por factores extriacutensecos

ambientales y psicoloacutegicos que inciden de una forma beneficiosa o no en la

evolucioacuten del tratamiento13

Indicaciones

Debido a que hay pocas pruebas que respalden su uso las indicaciones maacutes

frecuentes son

46

o Como dispositivo protector para las personas que puedan sufrir

traumatismos en los arcos dentarios como los deportistas2

o En pacientes con dolor leve13

o En fases iniacuteciales de bruxismo13

o Presencia de contactos oclusales suaves13

Graacutefico 18 Feacuterula Blanda

(Tomada de Cuevas E Di Muccio K Hernandez P Efectividad de las feacuterulas blandas en

pacientes con trastornos temporo-mandibulares Acta odontol Venez2005 43(1))13

IV 6 OTRA CLASIFICACIOacuteN

a) Por su funcioacuten

1 Feacuterula Permisiva Permite el libre movimiento de la mandiacutebula en

relacioacuten al contacto con los dientes antagonistas22

Tienen disentildeos muy heterogeacuteneos y tienen como misioacuten dirigir a los

coacutendilos a una posicioacuten muacutesculo esqueleacutetica maacutes estable (relacioacuten

ceacutentrica) Sus diferentes tipos son

Feacuterulas blandas

Feacuterulas de dimensioacuten vertical

Feacuterula neuromiorelajante

Feacuterula miacuteo relajante o tipo Michigan22

47

2 Feacuterulas directrices Se usa fundamentalmente para tratar trastornos de

alteracioacuten discal fundamentalmente cuando el menisco se encuentra

adelantado o luxado lo cual provoca clicks de apertura o incluso bloqueos

Su misioacuten es posicionar la mandiacutebula en una posicioacuten de protusiva para

que el coacutendilo pueda relacionarse con el disco en vez de quedarse situado

en una posicioacuten posterior a eacutel22

Este se fabrica en acriacutelico transparente claro se puede situar en la arcada

maxilar o mandibular pero su posicionamiento en la arcada maxilar

puede ser maacutes coacutemoda para el paciente y mas esteacutetica Algunos tipos son

Feacuterula de mordida anterior

Plano de mordida posterior (GELB o MORA)

b) Por su constitucioacuten fiacutesica

1 Feacuterulas riacutegidas Son confeccionadas de resinas auto y

termopolimerizables se encuentran tambieacuten como laacuteminas de acetato de

celulosa que pueden ser de diferentes calibres1

2 Feacuterulas blandas Los materiales para su confeccioacuten son el acetato blanco y

caucho12224

Las feacuterulas tienen diferentes disentildeos y estaacuten indicadas para situaciones especiacuteficas Se

distinguen dos causas principales

Los que mantienen la relacioacuten mandibular existente estas se conocen con el

nombre de placas de estabilizacioacuten son uacutetiles en el manejo del dolor originado en

la ATM o en la musculatura masticatoria20

Las que modifican la mordida preexistente con un fin terapeacuteutico concreto estas

se conocen como placas reposicionadoras ortopeacutedicas mandibulares estas

tambieacuten se han usado en el tratamiento de la DTM con la premisa de que para que

desaparezcan los siacutentomas es necesario establecer una relacioacuten maxilomandibular

diferente20

48

Cuadro 12 Diagnoacutesticos y tratamientos en algunos desordenes temporomandibulares

Tomado de Okeson J Tratamiento de oclusioacuten y afecciones temporomandibulares 6ordf ed

Barcelona Elsevier 2008)2

Explicacioacuten del trastorno al paciente

Educacioacuten del paciente respecto a los efectos

de las alteraciones locales y sisteacutemicas

Diagnoacutestico Dolor muscular local

Tratamiento

Dirigido a resolver

otros trastornos

Valorar continuacioacuten

de autocontrol fiacutesico y

feacuterula estabilizadora

cuando demuestre

cierta utilidad

Pasos apropiados para

confirmar los factores

principales de la feacuterula

Tratamiento

Eliminar el factor precipitante

Iniciar autocontrol fisico

Valorar feacuterula estabilizadora

nocturna (bruxismo)

Iniciar terapia de apoyo

Etiologiacutea secundaria

a otro trastorno

Tratamiento

Ninguacuten tratamiento

indicado

Resultados (-)

Tratamiento

Eliminar el factor precipitante

Iniciar terapia de apoyo

Diagnoacutestico Co-contracioacuten protectora

Resultados (+)

Resultados (+)

Resultados (-)

Tratamiento

Iniciar psicoterapia

seguacuten el trastorno

del paciente (ej

ansiedad

depresioacuten estreacutes

Etiologiacutea

estreacutes emocional

Volver a valorar

la etiologiacutea

Tratamiento

Continuar con feacuterulas

y tratamiento de

apoyo en caso

necesario

Continuar con

autocontrol fiacutesico

Valorar psicoterapia

en caso necesario

Ajuste oclusal

Factores de tipo

Conciencia cognitiva

efecto placebo

bruxismo inducido

por el SNC y asociado

a estreacutes emocional

regresioacuten a la media

Trat Restaurador

Trat de ortodoncia

Cirugiacutea ortognaacutetica

Mantenimiento del

trat con la feacuterula

Factores de tipo

estado oclusal

posicioacuten condiacutelea

dimensioacuten vertical

Tratamiento Aplicar

tratamiento oclusal

en una posicioacuten

estable

49

V CONCLUSIONES

1 Los desordenes temporomandibulares presentan una etiologiacutea multifactorial debido

a ello es que los tratamientos que se plantean en cada caso siempre van

acompantildeados de otros como complemento del tratamiento

2 Los tratamientos para los desordenes tempormandiculares deben realizarse

teniendo en consideracioacuten su factor etioloacutegico y su diagnoacutestico

3- Los dispositivos inter-oclusales son los maacutes usados para tratar los trastornos

temporomandibualres

50

VI REFERENCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS

1 Garcia I Jimenez Z De los Santos L Saez R Actualizacioacuten terapeacuteutica de los

trastornos temporomandibulares Rev Cubana Estomatol [revista en

internet]2007 [acceso 10 de febrero del 2010] 44(3) Disponible en

httpscielosldcuscielophppid=S003475072007000300013ampscript=sci_abstr

act

2 Okeson J Tratamiento de oclusioacuten y afecciones temporomandibulares 6ordf ed

Barcelona Elsevier 2008

3 La O Salas N Corona M Rey B Arias Z Perdomo X Gravedad de la

disfuncioacuten temporomandibular MEDISAN [revista en internet] 2006 [acceso

10 de febrero del 2010]10(2) Disponible en

httpbvssldcurevistassanvol10_2_06san09206htm

4 Salinas J Patologiacutea Funcional del Sistema Estomatognaacutetico en Muacutesicos

Instrumentistas Rev Univ Chile 200213(3)171-8

5 Laskin D Etiology of the pain-dysfunction syndrome J Am Dent Assoc 1969

79 147-53

6 Okeson J Oclusion y alteraciones temporomandibulares 3ordf ed Madrid Mosby

1995

7 Alonso A Albertini J Oclusioacuten y Diagnostico en Rehabilitacioacuten Oral 1ordf ed

Buenos Aires Meacutedica Panamericana 1999

8 Missani M A bibliographical survey of bruxism with special emphasis on non-

traditional treatment modalities Journal of oral science 2001 43(2) 73-83

9 Bruno S Neuromuscular disturbances causing temporomandibular dysfunction

and pain J Prosthet Dent 1971 26(4)387-95

10 Bataglion C Hotta TH Souza EA Placa de mordida anterior Odontol Mod

1993 20(4) 18-20

11 Alencar J Aizawa A Camparis C Placas oclusais e suas indicaccedilotildees no

tratamento de pacientes com disfunccedilatildeo craniomandibular J Bras Odontol Clin

2004 2(11) 56-62

43

PLACA O PLANO DE MORDIDA POSTERIOR Estaacute disentildeado para ser colocado

en los dientes posteriores que son los uacutenicos que entran en contacto estaacute

confeccionado de material acriacutelico duro y conectados mediante una barra lingual

metaacutelica Los objetivos de este tratamiento son producir modificaciones importantes

en la dimensioacuten vertical y el reposicionamiento de la mandiacutebula2

Una de las desventajas es que debido a que presentan contactos posteriores estos

pueden desalojar al coacutendilo de su lugar anatoacutemico normal (Graacutefico 15)33

Indicaciones

Esta placa estaacute indicada en

o En casos de perdida grave de la dimensioacuten vertical

o Para producir cambios importantes en el reposicionamiento anterior de la

mandiacutebula

o En ciertos trastornos de alteracioacuten discal2

o En pacientes con sinovitis grave o capsulitis con el fin de aliviar la

presioacuten intercapsular33

o En casos de desplazamiento anteromedial del disco33

Debido a que puede presentar algunas complicaciones su uso no debe ser constante

ni a largo plazo2

Graacutefico 15 Placa de mordida posterior

(Tomado de Atlas de teacutecnicas de ortodoncia y ortopedia orofacial [acceso 20 de febrero

del 2010] Disponible en httpwwwoatlasdeespkapitel8_216php)30

44

FEacuteRULA PIVOTANTE Esta placa fue elaborada por el Dr William H McHorris

en 1989 estaacute confeccionado de material acriacutelico duro que cubre un arco dentario y

suele proporcionar un uacutenico contacto posterior en cada uno de los cuadrantes el

contacto posterior por lo general es lo maacutes atraacutes posible (Graacutefico 16) (Graacutefico 17)233

Indicaciones

Esta feacuterula estaacute indicada en

o Para los siacutentomas de la osteoartritis

o Para reducir las fuerzas aplicadas en la articulacioacuten2

o Para aliviar los siacutentomas dolorosos de la ATM33

o Para corregir la disminucioacuten de la altura vertical33

o Cuando hay una intrusioacuten del coacutendilo en la cavidad glenoidea33

Estas feacuterulas no deben ser utilizadas por maacutes de 1 semana puesto que puede causar

una intrusioacuten sobre la pieza utilizada como pivote2

Graacutefico 16 Feacuterula pivotante

(Tomado de Okeson J Tratamiento de oclusioacuten y afecciones temporomandibulares 6ordf

ed Barcelona Elsevier 2008)2

45

Graacutefico 17 Feacuterula pivotante

(Tomado de Feacuterulas Oclusales [acceso 20 de febrero

del 2010] Disponible en httpwwwodontounammxposgradofisiologiaferulashtm )

31

FEacuteRULA BLANDA O RESILENTE Es un aparato construido con material elaacutestico

que suele adaptarse a los dientes maxilares que consiste en obtener un contacto

uniforme y simultaneo con los dientes opuestos en muchos casos esto es difiacutecil de

conseguir con exactitud puesto que la mayoriacutea de los materiales blandos no se

ajustan con facilidad a las exigencias exactas del sistema neuromuscular2

Estudios realizados demuestran que el uso de feacuterulas blandas como tratamiento de

los DTM no resulta oacuteptimo en casos de dolor moderado a severo sino como

terapeacuteutica de emergencia mientras se confecciona como tratamiento definitivo una

feacuterula oclusal de acriacutelico13

Debemos tener en cuenta que en determinados casos el resultado del uso de las

feacuterulas oclusales blandas puede estar influenciado por factores extriacutensecos

ambientales y psicoloacutegicos que inciden de una forma beneficiosa o no en la

evolucioacuten del tratamiento13

Indicaciones

Debido a que hay pocas pruebas que respalden su uso las indicaciones maacutes

frecuentes son

46

o Como dispositivo protector para las personas que puedan sufrir

traumatismos en los arcos dentarios como los deportistas2

o En pacientes con dolor leve13

o En fases iniacuteciales de bruxismo13

o Presencia de contactos oclusales suaves13

Graacutefico 18 Feacuterula Blanda

(Tomada de Cuevas E Di Muccio K Hernandez P Efectividad de las feacuterulas blandas en

pacientes con trastornos temporo-mandibulares Acta odontol Venez2005 43(1))13

IV 6 OTRA CLASIFICACIOacuteN

a) Por su funcioacuten

1 Feacuterula Permisiva Permite el libre movimiento de la mandiacutebula en

relacioacuten al contacto con los dientes antagonistas22

Tienen disentildeos muy heterogeacuteneos y tienen como misioacuten dirigir a los

coacutendilos a una posicioacuten muacutesculo esqueleacutetica maacutes estable (relacioacuten

ceacutentrica) Sus diferentes tipos son

Feacuterulas blandas

Feacuterulas de dimensioacuten vertical

Feacuterula neuromiorelajante

Feacuterula miacuteo relajante o tipo Michigan22

47

2 Feacuterulas directrices Se usa fundamentalmente para tratar trastornos de

alteracioacuten discal fundamentalmente cuando el menisco se encuentra

adelantado o luxado lo cual provoca clicks de apertura o incluso bloqueos

Su misioacuten es posicionar la mandiacutebula en una posicioacuten de protusiva para

que el coacutendilo pueda relacionarse con el disco en vez de quedarse situado

en una posicioacuten posterior a eacutel22

Este se fabrica en acriacutelico transparente claro se puede situar en la arcada

maxilar o mandibular pero su posicionamiento en la arcada maxilar

puede ser maacutes coacutemoda para el paciente y mas esteacutetica Algunos tipos son

Feacuterula de mordida anterior

Plano de mordida posterior (GELB o MORA)

b) Por su constitucioacuten fiacutesica

1 Feacuterulas riacutegidas Son confeccionadas de resinas auto y

termopolimerizables se encuentran tambieacuten como laacuteminas de acetato de

celulosa que pueden ser de diferentes calibres1

2 Feacuterulas blandas Los materiales para su confeccioacuten son el acetato blanco y

caucho12224

Las feacuterulas tienen diferentes disentildeos y estaacuten indicadas para situaciones especiacuteficas Se

distinguen dos causas principales

Los que mantienen la relacioacuten mandibular existente estas se conocen con el

nombre de placas de estabilizacioacuten son uacutetiles en el manejo del dolor originado en

la ATM o en la musculatura masticatoria20

Las que modifican la mordida preexistente con un fin terapeacuteutico concreto estas

se conocen como placas reposicionadoras ortopeacutedicas mandibulares estas

tambieacuten se han usado en el tratamiento de la DTM con la premisa de que para que

desaparezcan los siacutentomas es necesario establecer una relacioacuten maxilomandibular

diferente20

48

Cuadro 12 Diagnoacutesticos y tratamientos en algunos desordenes temporomandibulares

Tomado de Okeson J Tratamiento de oclusioacuten y afecciones temporomandibulares 6ordf ed

Barcelona Elsevier 2008)2

Explicacioacuten del trastorno al paciente

Educacioacuten del paciente respecto a los efectos

de las alteraciones locales y sisteacutemicas

Diagnoacutestico Dolor muscular local

Tratamiento

Dirigido a resolver

otros trastornos

Valorar continuacioacuten

de autocontrol fiacutesico y

feacuterula estabilizadora

cuando demuestre

cierta utilidad

Pasos apropiados para

confirmar los factores

principales de la feacuterula

Tratamiento

Eliminar el factor precipitante

Iniciar autocontrol fisico

Valorar feacuterula estabilizadora

nocturna (bruxismo)

Iniciar terapia de apoyo

Etiologiacutea secundaria

a otro trastorno

Tratamiento

Ninguacuten tratamiento

indicado

Resultados (-)

Tratamiento

Eliminar el factor precipitante

Iniciar terapia de apoyo

Diagnoacutestico Co-contracioacuten protectora

Resultados (+)

Resultados (+)

Resultados (-)

Tratamiento

Iniciar psicoterapia

seguacuten el trastorno

del paciente (ej

ansiedad

depresioacuten estreacutes

Etiologiacutea

estreacutes emocional

Volver a valorar

la etiologiacutea

Tratamiento

Continuar con feacuterulas

y tratamiento de

apoyo en caso

necesario

Continuar con

autocontrol fiacutesico

Valorar psicoterapia

en caso necesario

Ajuste oclusal

Factores de tipo

Conciencia cognitiva

efecto placebo

bruxismo inducido

por el SNC y asociado

a estreacutes emocional

regresioacuten a la media

Trat Restaurador

Trat de ortodoncia

Cirugiacutea ortognaacutetica

Mantenimiento del

trat con la feacuterula

Factores de tipo

estado oclusal

posicioacuten condiacutelea

dimensioacuten vertical

Tratamiento Aplicar

tratamiento oclusal

en una posicioacuten

estable

49

V CONCLUSIONES

1 Los desordenes temporomandibulares presentan una etiologiacutea multifactorial debido

a ello es que los tratamientos que se plantean en cada caso siempre van

acompantildeados de otros como complemento del tratamiento

2 Los tratamientos para los desordenes tempormandiculares deben realizarse

teniendo en consideracioacuten su factor etioloacutegico y su diagnoacutestico

3- Los dispositivos inter-oclusales son los maacutes usados para tratar los trastornos

temporomandibualres

50

VI REFERENCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS

1 Garcia I Jimenez Z De los Santos L Saez R Actualizacioacuten terapeacuteutica de los

trastornos temporomandibulares Rev Cubana Estomatol [revista en

internet]2007 [acceso 10 de febrero del 2010] 44(3) Disponible en

httpscielosldcuscielophppid=S003475072007000300013ampscript=sci_abstr

act

2 Okeson J Tratamiento de oclusioacuten y afecciones temporomandibulares 6ordf ed

Barcelona Elsevier 2008

3 La O Salas N Corona M Rey B Arias Z Perdomo X Gravedad de la

disfuncioacuten temporomandibular MEDISAN [revista en internet] 2006 [acceso

10 de febrero del 2010]10(2) Disponible en

httpbvssldcurevistassanvol10_2_06san09206htm

4 Salinas J Patologiacutea Funcional del Sistema Estomatognaacutetico en Muacutesicos

Instrumentistas Rev Univ Chile 200213(3)171-8

5 Laskin D Etiology of the pain-dysfunction syndrome J Am Dent Assoc 1969

79 147-53

6 Okeson J Oclusion y alteraciones temporomandibulares 3ordf ed Madrid Mosby

1995

7 Alonso A Albertini J Oclusioacuten y Diagnostico en Rehabilitacioacuten Oral 1ordf ed

Buenos Aires Meacutedica Panamericana 1999

8 Missani M A bibliographical survey of bruxism with special emphasis on non-

traditional treatment modalities Journal of oral science 2001 43(2) 73-83

9 Bruno S Neuromuscular disturbances causing temporomandibular dysfunction

and pain J Prosthet Dent 1971 26(4)387-95

10 Bataglion C Hotta TH Souza EA Placa de mordida anterior Odontol Mod

1993 20(4) 18-20

11 Alencar J Aizawa A Camparis C Placas oclusais e suas indicaccedilotildees no

tratamento de pacientes com disfunccedilatildeo craniomandibular J Bras Odontol Clin

2004 2(11) 56-62

44

FEacuteRULA PIVOTANTE Esta placa fue elaborada por el Dr William H McHorris

en 1989 estaacute confeccionado de material acriacutelico duro que cubre un arco dentario y

suele proporcionar un uacutenico contacto posterior en cada uno de los cuadrantes el

contacto posterior por lo general es lo maacutes atraacutes posible (Graacutefico 16) (Graacutefico 17)233

Indicaciones

Esta feacuterula estaacute indicada en

o Para los siacutentomas de la osteoartritis

o Para reducir las fuerzas aplicadas en la articulacioacuten2

o Para aliviar los siacutentomas dolorosos de la ATM33

o Para corregir la disminucioacuten de la altura vertical33

o Cuando hay una intrusioacuten del coacutendilo en la cavidad glenoidea33

Estas feacuterulas no deben ser utilizadas por maacutes de 1 semana puesto que puede causar

una intrusioacuten sobre la pieza utilizada como pivote2

Graacutefico 16 Feacuterula pivotante

(Tomado de Okeson J Tratamiento de oclusioacuten y afecciones temporomandibulares 6ordf

ed Barcelona Elsevier 2008)2

45

Graacutefico 17 Feacuterula pivotante

(Tomado de Feacuterulas Oclusales [acceso 20 de febrero

del 2010] Disponible en httpwwwodontounammxposgradofisiologiaferulashtm )

31

FEacuteRULA BLANDA O RESILENTE Es un aparato construido con material elaacutestico

que suele adaptarse a los dientes maxilares que consiste en obtener un contacto

uniforme y simultaneo con los dientes opuestos en muchos casos esto es difiacutecil de

conseguir con exactitud puesto que la mayoriacutea de los materiales blandos no se

ajustan con facilidad a las exigencias exactas del sistema neuromuscular2

Estudios realizados demuestran que el uso de feacuterulas blandas como tratamiento de

los DTM no resulta oacuteptimo en casos de dolor moderado a severo sino como

terapeacuteutica de emergencia mientras se confecciona como tratamiento definitivo una

feacuterula oclusal de acriacutelico13

Debemos tener en cuenta que en determinados casos el resultado del uso de las

feacuterulas oclusales blandas puede estar influenciado por factores extriacutensecos

ambientales y psicoloacutegicos que inciden de una forma beneficiosa o no en la

evolucioacuten del tratamiento13

Indicaciones

Debido a que hay pocas pruebas que respalden su uso las indicaciones maacutes

frecuentes son

46

o Como dispositivo protector para las personas que puedan sufrir

traumatismos en los arcos dentarios como los deportistas2

o En pacientes con dolor leve13

o En fases iniacuteciales de bruxismo13

o Presencia de contactos oclusales suaves13

Graacutefico 18 Feacuterula Blanda

(Tomada de Cuevas E Di Muccio K Hernandez P Efectividad de las feacuterulas blandas en

pacientes con trastornos temporo-mandibulares Acta odontol Venez2005 43(1))13

IV 6 OTRA CLASIFICACIOacuteN

a) Por su funcioacuten

1 Feacuterula Permisiva Permite el libre movimiento de la mandiacutebula en

relacioacuten al contacto con los dientes antagonistas22

Tienen disentildeos muy heterogeacuteneos y tienen como misioacuten dirigir a los

coacutendilos a una posicioacuten muacutesculo esqueleacutetica maacutes estable (relacioacuten

ceacutentrica) Sus diferentes tipos son

Feacuterulas blandas

Feacuterulas de dimensioacuten vertical

Feacuterula neuromiorelajante

Feacuterula miacuteo relajante o tipo Michigan22

47

2 Feacuterulas directrices Se usa fundamentalmente para tratar trastornos de

alteracioacuten discal fundamentalmente cuando el menisco se encuentra

adelantado o luxado lo cual provoca clicks de apertura o incluso bloqueos

Su misioacuten es posicionar la mandiacutebula en una posicioacuten de protusiva para

que el coacutendilo pueda relacionarse con el disco en vez de quedarse situado

en una posicioacuten posterior a eacutel22

Este se fabrica en acriacutelico transparente claro se puede situar en la arcada

maxilar o mandibular pero su posicionamiento en la arcada maxilar

puede ser maacutes coacutemoda para el paciente y mas esteacutetica Algunos tipos son

Feacuterula de mordida anterior

Plano de mordida posterior (GELB o MORA)

b) Por su constitucioacuten fiacutesica

1 Feacuterulas riacutegidas Son confeccionadas de resinas auto y

termopolimerizables se encuentran tambieacuten como laacuteminas de acetato de

celulosa que pueden ser de diferentes calibres1

2 Feacuterulas blandas Los materiales para su confeccioacuten son el acetato blanco y

caucho12224

Las feacuterulas tienen diferentes disentildeos y estaacuten indicadas para situaciones especiacuteficas Se

distinguen dos causas principales

Los que mantienen la relacioacuten mandibular existente estas se conocen con el

nombre de placas de estabilizacioacuten son uacutetiles en el manejo del dolor originado en

la ATM o en la musculatura masticatoria20

Las que modifican la mordida preexistente con un fin terapeacuteutico concreto estas

se conocen como placas reposicionadoras ortopeacutedicas mandibulares estas

tambieacuten se han usado en el tratamiento de la DTM con la premisa de que para que

desaparezcan los siacutentomas es necesario establecer una relacioacuten maxilomandibular

diferente20

48

Cuadro 12 Diagnoacutesticos y tratamientos en algunos desordenes temporomandibulares

Tomado de Okeson J Tratamiento de oclusioacuten y afecciones temporomandibulares 6ordf ed

Barcelona Elsevier 2008)2

Explicacioacuten del trastorno al paciente

Educacioacuten del paciente respecto a los efectos

de las alteraciones locales y sisteacutemicas

Diagnoacutestico Dolor muscular local

Tratamiento

Dirigido a resolver

otros trastornos

Valorar continuacioacuten

de autocontrol fiacutesico y

feacuterula estabilizadora

cuando demuestre

cierta utilidad

Pasos apropiados para

confirmar los factores

principales de la feacuterula

Tratamiento

Eliminar el factor precipitante

Iniciar autocontrol fisico

Valorar feacuterula estabilizadora

nocturna (bruxismo)

Iniciar terapia de apoyo

Etiologiacutea secundaria

a otro trastorno

Tratamiento

Ninguacuten tratamiento

indicado

Resultados (-)

Tratamiento

Eliminar el factor precipitante

Iniciar terapia de apoyo

Diagnoacutestico Co-contracioacuten protectora

Resultados (+)

Resultados (+)

Resultados (-)

Tratamiento

Iniciar psicoterapia

seguacuten el trastorno

del paciente (ej

ansiedad

depresioacuten estreacutes

Etiologiacutea

estreacutes emocional

Volver a valorar

la etiologiacutea

Tratamiento

Continuar con feacuterulas

y tratamiento de

apoyo en caso

necesario

Continuar con

autocontrol fiacutesico

Valorar psicoterapia

en caso necesario

Ajuste oclusal

Factores de tipo

Conciencia cognitiva

efecto placebo

bruxismo inducido

por el SNC y asociado

a estreacutes emocional

regresioacuten a la media

Trat Restaurador

Trat de ortodoncia

Cirugiacutea ortognaacutetica

Mantenimiento del

trat con la feacuterula

Factores de tipo

estado oclusal

posicioacuten condiacutelea

dimensioacuten vertical

Tratamiento Aplicar

tratamiento oclusal

en una posicioacuten

estable

49

V CONCLUSIONES

1 Los desordenes temporomandibulares presentan una etiologiacutea multifactorial debido

a ello es que los tratamientos que se plantean en cada caso siempre van

acompantildeados de otros como complemento del tratamiento

2 Los tratamientos para los desordenes tempormandiculares deben realizarse

teniendo en consideracioacuten su factor etioloacutegico y su diagnoacutestico

3- Los dispositivos inter-oclusales son los maacutes usados para tratar los trastornos

temporomandibualres

50

VI REFERENCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS

1 Garcia I Jimenez Z De los Santos L Saez R Actualizacioacuten terapeacuteutica de los

trastornos temporomandibulares Rev Cubana Estomatol [revista en

internet]2007 [acceso 10 de febrero del 2010] 44(3) Disponible en

httpscielosldcuscielophppid=S003475072007000300013ampscript=sci_abstr

act

2 Okeson J Tratamiento de oclusioacuten y afecciones temporomandibulares 6ordf ed

Barcelona Elsevier 2008

3 La O Salas N Corona M Rey B Arias Z Perdomo X Gravedad de la

disfuncioacuten temporomandibular MEDISAN [revista en internet] 2006 [acceso

10 de febrero del 2010]10(2) Disponible en

httpbvssldcurevistassanvol10_2_06san09206htm

4 Salinas J Patologiacutea Funcional del Sistema Estomatognaacutetico en Muacutesicos

Instrumentistas Rev Univ Chile 200213(3)171-8

5 Laskin D Etiology of the pain-dysfunction syndrome J Am Dent Assoc 1969

79 147-53

6 Okeson J Oclusion y alteraciones temporomandibulares 3ordf ed Madrid Mosby

1995

7 Alonso A Albertini J Oclusioacuten y Diagnostico en Rehabilitacioacuten Oral 1ordf ed

Buenos Aires Meacutedica Panamericana 1999

8 Missani M A bibliographical survey of bruxism with special emphasis on non-

traditional treatment modalities Journal of oral science 2001 43(2) 73-83

9 Bruno S Neuromuscular disturbances causing temporomandibular dysfunction

and pain J Prosthet Dent 1971 26(4)387-95

10 Bataglion C Hotta TH Souza EA Placa de mordida anterior Odontol Mod

1993 20(4) 18-20

11 Alencar J Aizawa A Camparis C Placas oclusais e suas indicaccedilotildees no

tratamento de pacientes com disfunccedilatildeo craniomandibular J Bras Odontol Clin

2004 2(11) 56-62

45

Graacutefico 17 Feacuterula pivotante

(Tomado de Feacuterulas Oclusales [acceso 20 de febrero

del 2010] Disponible en httpwwwodontounammxposgradofisiologiaferulashtm )

31

FEacuteRULA BLANDA O RESILENTE Es un aparato construido con material elaacutestico

que suele adaptarse a los dientes maxilares que consiste en obtener un contacto

uniforme y simultaneo con los dientes opuestos en muchos casos esto es difiacutecil de

conseguir con exactitud puesto que la mayoriacutea de los materiales blandos no se

ajustan con facilidad a las exigencias exactas del sistema neuromuscular2

Estudios realizados demuestran que el uso de feacuterulas blandas como tratamiento de

los DTM no resulta oacuteptimo en casos de dolor moderado a severo sino como

terapeacuteutica de emergencia mientras se confecciona como tratamiento definitivo una

feacuterula oclusal de acriacutelico13

Debemos tener en cuenta que en determinados casos el resultado del uso de las

feacuterulas oclusales blandas puede estar influenciado por factores extriacutensecos

ambientales y psicoloacutegicos que inciden de una forma beneficiosa o no en la

evolucioacuten del tratamiento13

Indicaciones

Debido a que hay pocas pruebas que respalden su uso las indicaciones maacutes

frecuentes son

46

o Como dispositivo protector para las personas que puedan sufrir

traumatismos en los arcos dentarios como los deportistas2

o En pacientes con dolor leve13

o En fases iniacuteciales de bruxismo13

o Presencia de contactos oclusales suaves13

Graacutefico 18 Feacuterula Blanda

(Tomada de Cuevas E Di Muccio K Hernandez P Efectividad de las feacuterulas blandas en

pacientes con trastornos temporo-mandibulares Acta odontol Venez2005 43(1))13

IV 6 OTRA CLASIFICACIOacuteN

a) Por su funcioacuten

1 Feacuterula Permisiva Permite el libre movimiento de la mandiacutebula en

relacioacuten al contacto con los dientes antagonistas22

Tienen disentildeos muy heterogeacuteneos y tienen como misioacuten dirigir a los

coacutendilos a una posicioacuten muacutesculo esqueleacutetica maacutes estable (relacioacuten

ceacutentrica) Sus diferentes tipos son

Feacuterulas blandas

Feacuterulas de dimensioacuten vertical

Feacuterula neuromiorelajante

Feacuterula miacuteo relajante o tipo Michigan22

47

2 Feacuterulas directrices Se usa fundamentalmente para tratar trastornos de

alteracioacuten discal fundamentalmente cuando el menisco se encuentra

adelantado o luxado lo cual provoca clicks de apertura o incluso bloqueos

Su misioacuten es posicionar la mandiacutebula en una posicioacuten de protusiva para

que el coacutendilo pueda relacionarse con el disco en vez de quedarse situado

en una posicioacuten posterior a eacutel22

Este se fabrica en acriacutelico transparente claro se puede situar en la arcada

maxilar o mandibular pero su posicionamiento en la arcada maxilar

puede ser maacutes coacutemoda para el paciente y mas esteacutetica Algunos tipos son

Feacuterula de mordida anterior

Plano de mordida posterior (GELB o MORA)

b) Por su constitucioacuten fiacutesica

1 Feacuterulas riacutegidas Son confeccionadas de resinas auto y

termopolimerizables se encuentran tambieacuten como laacuteminas de acetato de

celulosa que pueden ser de diferentes calibres1

2 Feacuterulas blandas Los materiales para su confeccioacuten son el acetato blanco y

caucho12224

Las feacuterulas tienen diferentes disentildeos y estaacuten indicadas para situaciones especiacuteficas Se

distinguen dos causas principales

Los que mantienen la relacioacuten mandibular existente estas se conocen con el

nombre de placas de estabilizacioacuten son uacutetiles en el manejo del dolor originado en

la ATM o en la musculatura masticatoria20

Las que modifican la mordida preexistente con un fin terapeacuteutico concreto estas

se conocen como placas reposicionadoras ortopeacutedicas mandibulares estas

tambieacuten se han usado en el tratamiento de la DTM con la premisa de que para que

desaparezcan los siacutentomas es necesario establecer una relacioacuten maxilomandibular

diferente20

48

Cuadro 12 Diagnoacutesticos y tratamientos en algunos desordenes temporomandibulares

Tomado de Okeson J Tratamiento de oclusioacuten y afecciones temporomandibulares 6ordf ed

Barcelona Elsevier 2008)2

Explicacioacuten del trastorno al paciente

Educacioacuten del paciente respecto a los efectos

de las alteraciones locales y sisteacutemicas

Diagnoacutestico Dolor muscular local

Tratamiento

Dirigido a resolver

otros trastornos

Valorar continuacioacuten

de autocontrol fiacutesico y

feacuterula estabilizadora

cuando demuestre

cierta utilidad

Pasos apropiados para

confirmar los factores

principales de la feacuterula

Tratamiento

Eliminar el factor precipitante

Iniciar autocontrol fisico

Valorar feacuterula estabilizadora

nocturna (bruxismo)

Iniciar terapia de apoyo

Etiologiacutea secundaria

a otro trastorno

Tratamiento

Ninguacuten tratamiento

indicado

Resultados (-)

Tratamiento

Eliminar el factor precipitante

Iniciar terapia de apoyo

Diagnoacutestico Co-contracioacuten protectora

Resultados (+)

Resultados (+)

Resultados (-)

Tratamiento

Iniciar psicoterapia

seguacuten el trastorno

del paciente (ej

ansiedad

depresioacuten estreacutes

Etiologiacutea

estreacutes emocional

Volver a valorar

la etiologiacutea

Tratamiento

Continuar con feacuterulas

y tratamiento de

apoyo en caso

necesario

Continuar con

autocontrol fiacutesico

Valorar psicoterapia

en caso necesario

Ajuste oclusal

Factores de tipo

Conciencia cognitiva

efecto placebo

bruxismo inducido

por el SNC y asociado

a estreacutes emocional

regresioacuten a la media

Trat Restaurador

Trat de ortodoncia

Cirugiacutea ortognaacutetica

Mantenimiento del

trat con la feacuterula

Factores de tipo

estado oclusal

posicioacuten condiacutelea

dimensioacuten vertical

Tratamiento Aplicar

tratamiento oclusal

en una posicioacuten

estable

49

V CONCLUSIONES

1 Los desordenes temporomandibulares presentan una etiologiacutea multifactorial debido

a ello es que los tratamientos que se plantean en cada caso siempre van

acompantildeados de otros como complemento del tratamiento

2 Los tratamientos para los desordenes tempormandiculares deben realizarse

teniendo en consideracioacuten su factor etioloacutegico y su diagnoacutestico

3- Los dispositivos inter-oclusales son los maacutes usados para tratar los trastornos

temporomandibualres

50

VI REFERENCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS

1 Garcia I Jimenez Z De los Santos L Saez R Actualizacioacuten terapeacuteutica de los

trastornos temporomandibulares Rev Cubana Estomatol [revista en

internet]2007 [acceso 10 de febrero del 2010] 44(3) Disponible en

httpscielosldcuscielophppid=S003475072007000300013ampscript=sci_abstr

act

2 Okeson J Tratamiento de oclusioacuten y afecciones temporomandibulares 6ordf ed

Barcelona Elsevier 2008

3 La O Salas N Corona M Rey B Arias Z Perdomo X Gravedad de la

disfuncioacuten temporomandibular MEDISAN [revista en internet] 2006 [acceso

10 de febrero del 2010]10(2) Disponible en

httpbvssldcurevistassanvol10_2_06san09206htm

4 Salinas J Patologiacutea Funcional del Sistema Estomatognaacutetico en Muacutesicos

Instrumentistas Rev Univ Chile 200213(3)171-8

5 Laskin D Etiology of the pain-dysfunction syndrome J Am Dent Assoc 1969

79 147-53

6 Okeson J Oclusion y alteraciones temporomandibulares 3ordf ed Madrid Mosby

1995

7 Alonso A Albertini J Oclusioacuten y Diagnostico en Rehabilitacioacuten Oral 1ordf ed

Buenos Aires Meacutedica Panamericana 1999

8 Missani M A bibliographical survey of bruxism with special emphasis on non-

traditional treatment modalities Journal of oral science 2001 43(2) 73-83

9 Bruno S Neuromuscular disturbances causing temporomandibular dysfunction

and pain J Prosthet Dent 1971 26(4)387-95

10 Bataglion C Hotta TH Souza EA Placa de mordida anterior Odontol Mod

1993 20(4) 18-20

11 Alencar J Aizawa A Camparis C Placas oclusais e suas indicaccedilotildees no

tratamento de pacientes com disfunccedilatildeo craniomandibular J Bras Odontol Clin

2004 2(11) 56-62

46

o Como dispositivo protector para las personas que puedan sufrir

traumatismos en los arcos dentarios como los deportistas2

o En pacientes con dolor leve13

o En fases iniacuteciales de bruxismo13

o Presencia de contactos oclusales suaves13

Graacutefico 18 Feacuterula Blanda

(Tomada de Cuevas E Di Muccio K Hernandez P Efectividad de las feacuterulas blandas en

pacientes con trastornos temporo-mandibulares Acta odontol Venez2005 43(1))13

IV 6 OTRA CLASIFICACIOacuteN

a) Por su funcioacuten

1 Feacuterula Permisiva Permite el libre movimiento de la mandiacutebula en

relacioacuten al contacto con los dientes antagonistas22

Tienen disentildeos muy heterogeacuteneos y tienen como misioacuten dirigir a los

coacutendilos a una posicioacuten muacutesculo esqueleacutetica maacutes estable (relacioacuten

ceacutentrica) Sus diferentes tipos son

Feacuterulas blandas

Feacuterulas de dimensioacuten vertical

Feacuterula neuromiorelajante

Feacuterula miacuteo relajante o tipo Michigan22

47

2 Feacuterulas directrices Se usa fundamentalmente para tratar trastornos de

alteracioacuten discal fundamentalmente cuando el menisco se encuentra

adelantado o luxado lo cual provoca clicks de apertura o incluso bloqueos

Su misioacuten es posicionar la mandiacutebula en una posicioacuten de protusiva para

que el coacutendilo pueda relacionarse con el disco en vez de quedarse situado

en una posicioacuten posterior a eacutel22

Este se fabrica en acriacutelico transparente claro se puede situar en la arcada

maxilar o mandibular pero su posicionamiento en la arcada maxilar

puede ser maacutes coacutemoda para el paciente y mas esteacutetica Algunos tipos son

Feacuterula de mordida anterior

Plano de mordida posterior (GELB o MORA)

b) Por su constitucioacuten fiacutesica

1 Feacuterulas riacutegidas Son confeccionadas de resinas auto y

termopolimerizables se encuentran tambieacuten como laacuteminas de acetato de

celulosa que pueden ser de diferentes calibres1

2 Feacuterulas blandas Los materiales para su confeccioacuten son el acetato blanco y

caucho12224

Las feacuterulas tienen diferentes disentildeos y estaacuten indicadas para situaciones especiacuteficas Se

distinguen dos causas principales

Los que mantienen la relacioacuten mandibular existente estas se conocen con el

nombre de placas de estabilizacioacuten son uacutetiles en el manejo del dolor originado en

la ATM o en la musculatura masticatoria20

Las que modifican la mordida preexistente con un fin terapeacuteutico concreto estas

se conocen como placas reposicionadoras ortopeacutedicas mandibulares estas

tambieacuten se han usado en el tratamiento de la DTM con la premisa de que para que

desaparezcan los siacutentomas es necesario establecer una relacioacuten maxilomandibular

diferente20

48

Cuadro 12 Diagnoacutesticos y tratamientos en algunos desordenes temporomandibulares

Tomado de Okeson J Tratamiento de oclusioacuten y afecciones temporomandibulares 6ordf ed

Barcelona Elsevier 2008)2

Explicacioacuten del trastorno al paciente

Educacioacuten del paciente respecto a los efectos

de las alteraciones locales y sisteacutemicas

Diagnoacutestico Dolor muscular local

Tratamiento

Dirigido a resolver

otros trastornos

Valorar continuacioacuten

de autocontrol fiacutesico y

feacuterula estabilizadora

cuando demuestre

cierta utilidad

Pasos apropiados para

confirmar los factores

principales de la feacuterula

Tratamiento

Eliminar el factor precipitante

Iniciar autocontrol fisico

Valorar feacuterula estabilizadora

nocturna (bruxismo)

Iniciar terapia de apoyo

Etiologiacutea secundaria

a otro trastorno

Tratamiento

Ninguacuten tratamiento

indicado

Resultados (-)

Tratamiento

Eliminar el factor precipitante

Iniciar terapia de apoyo

Diagnoacutestico Co-contracioacuten protectora

Resultados (+)

Resultados (+)

Resultados (-)

Tratamiento

Iniciar psicoterapia

seguacuten el trastorno

del paciente (ej

ansiedad

depresioacuten estreacutes

Etiologiacutea

estreacutes emocional

Volver a valorar

la etiologiacutea

Tratamiento

Continuar con feacuterulas

y tratamiento de

apoyo en caso

necesario

Continuar con

autocontrol fiacutesico

Valorar psicoterapia

en caso necesario

Ajuste oclusal

Factores de tipo

Conciencia cognitiva

efecto placebo

bruxismo inducido

por el SNC y asociado

a estreacutes emocional

regresioacuten a la media

Trat Restaurador

Trat de ortodoncia

Cirugiacutea ortognaacutetica

Mantenimiento del

trat con la feacuterula

Factores de tipo

estado oclusal

posicioacuten condiacutelea

dimensioacuten vertical

Tratamiento Aplicar

tratamiento oclusal

en una posicioacuten

estable

49

V CONCLUSIONES

1 Los desordenes temporomandibulares presentan una etiologiacutea multifactorial debido

a ello es que los tratamientos que se plantean en cada caso siempre van

acompantildeados de otros como complemento del tratamiento

2 Los tratamientos para los desordenes tempormandiculares deben realizarse

teniendo en consideracioacuten su factor etioloacutegico y su diagnoacutestico

3- Los dispositivos inter-oclusales son los maacutes usados para tratar los trastornos

temporomandibualres

50

VI REFERENCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS

1 Garcia I Jimenez Z De los Santos L Saez R Actualizacioacuten terapeacuteutica de los

trastornos temporomandibulares Rev Cubana Estomatol [revista en

internet]2007 [acceso 10 de febrero del 2010] 44(3) Disponible en

httpscielosldcuscielophppid=S003475072007000300013ampscript=sci_abstr

act

2 Okeson J Tratamiento de oclusioacuten y afecciones temporomandibulares 6ordf ed

Barcelona Elsevier 2008

3 La O Salas N Corona M Rey B Arias Z Perdomo X Gravedad de la

disfuncioacuten temporomandibular MEDISAN [revista en internet] 2006 [acceso

10 de febrero del 2010]10(2) Disponible en

httpbvssldcurevistassanvol10_2_06san09206htm

4 Salinas J Patologiacutea Funcional del Sistema Estomatognaacutetico en Muacutesicos

Instrumentistas Rev Univ Chile 200213(3)171-8

5 Laskin D Etiology of the pain-dysfunction syndrome J Am Dent Assoc 1969

79 147-53

6 Okeson J Oclusion y alteraciones temporomandibulares 3ordf ed Madrid Mosby

1995

7 Alonso A Albertini J Oclusioacuten y Diagnostico en Rehabilitacioacuten Oral 1ordf ed

Buenos Aires Meacutedica Panamericana 1999

8 Missani M A bibliographical survey of bruxism with special emphasis on non-

traditional treatment modalities Journal of oral science 2001 43(2) 73-83

9 Bruno S Neuromuscular disturbances causing temporomandibular dysfunction

and pain J Prosthet Dent 1971 26(4)387-95

10 Bataglion C Hotta TH Souza EA Placa de mordida anterior Odontol Mod

1993 20(4) 18-20

11 Alencar J Aizawa A Camparis C Placas oclusais e suas indicaccedilotildees no

tratamento de pacientes com disfunccedilatildeo craniomandibular J Bras Odontol Clin

2004 2(11) 56-62

47

2 Feacuterulas directrices Se usa fundamentalmente para tratar trastornos de

alteracioacuten discal fundamentalmente cuando el menisco se encuentra

adelantado o luxado lo cual provoca clicks de apertura o incluso bloqueos

Su misioacuten es posicionar la mandiacutebula en una posicioacuten de protusiva para

que el coacutendilo pueda relacionarse con el disco en vez de quedarse situado

en una posicioacuten posterior a eacutel22

Este se fabrica en acriacutelico transparente claro se puede situar en la arcada

maxilar o mandibular pero su posicionamiento en la arcada maxilar

puede ser maacutes coacutemoda para el paciente y mas esteacutetica Algunos tipos son

Feacuterula de mordida anterior

Plano de mordida posterior (GELB o MORA)

b) Por su constitucioacuten fiacutesica

1 Feacuterulas riacutegidas Son confeccionadas de resinas auto y

termopolimerizables se encuentran tambieacuten como laacuteminas de acetato de

celulosa que pueden ser de diferentes calibres1

2 Feacuterulas blandas Los materiales para su confeccioacuten son el acetato blanco y

caucho12224

Las feacuterulas tienen diferentes disentildeos y estaacuten indicadas para situaciones especiacuteficas Se

distinguen dos causas principales

Los que mantienen la relacioacuten mandibular existente estas se conocen con el

nombre de placas de estabilizacioacuten son uacutetiles en el manejo del dolor originado en

la ATM o en la musculatura masticatoria20

Las que modifican la mordida preexistente con un fin terapeacuteutico concreto estas

se conocen como placas reposicionadoras ortopeacutedicas mandibulares estas

tambieacuten se han usado en el tratamiento de la DTM con la premisa de que para que

desaparezcan los siacutentomas es necesario establecer una relacioacuten maxilomandibular

diferente20

48

Cuadro 12 Diagnoacutesticos y tratamientos en algunos desordenes temporomandibulares

Tomado de Okeson J Tratamiento de oclusioacuten y afecciones temporomandibulares 6ordf ed

Barcelona Elsevier 2008)2

Explicacioacuten del trastorno al paciente

Educacioacuten del paciente respecto a los efectos

de las alteraciones locales y sisteacutemicas

Diagnoacutestico Dolor muscular local

Tratamiento

Dirigido a resolver

otros trastornos

Valorar continuacioacuten

de autocontrol fiacutesico y

feacuterula estabilizadora

cuando demuestre

cierta utilidad

Pasos apropiados para

confirmar los factores

principales de la feacuterula

Tratamiento

Eliminar el factor precipitante

Iniciar autocontrol fisico

Valorar feacuterula estabilizadora

nocturna (bruxismo)

Iniciar terapia de apoyo

Etiologiacutea secundaria

a otro trastorno

Tratamiento

Ninguacuten tratamiento

indicado

Resultados (-)

Tratamiento

Eliminar el factor precipitante

Iniciar terapia de apoyo

Diagnoacutestico Co-contracioacuten protectora

Resultados (+)

Resultados (+)

Resultados (-)

Tratamiento

Iniciar psicoterapia

seguacuten el trastorno

del paciente (ej

ansiedad

depresioacuten estreacutes

Etiologiacutea

estreacutes emocional

Volver a valorar

la etiologiacutea

Tratamiento

Continuar con feacuterulas

y tratamiento de

apoyo en caso

necesario

Continuar con

autocontrol fiacutesico

Valorar psicoterapia

en caso necesario

Ajuste oclusal

Factores de tipo

Conciencia cognitiva

efecto placebo

bruxismo inducido

por el SNC y asociado

a estreacutes emocional

regresioacuten a la media

Trat Restaurador

Trat de ortodoncia

Cirugiacutea ortognaacutetica

Mantenimiento del

trat con la feacuterula

Factores de tipo

estado oclusal

posicioacuten condiacutelea

dimensioacuten vertical

Tratamiento Aplicar

tratamiento oclusal

en una posicioacuten

estable

49

V CONCLUSIONES

1 Los desordenes temporomandibulares presentan una etiologiacutea multifactorial debido

a ello es que los tratamientos que se plantean en cada caso siempre van

acompantildeados de otros como complemento del tratamiento

2 Los tratamientos para los desordenes tempormandiculares deben realizarse

teniendo en consideracioacuten su factor etioloacutegico y su diagnoacutestico

3- Los dispositivos inter-oclusales son los maacutes usados para tratar los trastornos

temporomandibualres

50

VI REFERENCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS

1 Garcia I Jimenez Z De los Santos L Saez R Actualizacioacuten terapeacuteutica de los

trastornos temporomandibulares Rev Cubana Estomatol [revista en

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httpscielosldcuscielophppid=S003475072007000300013ampscript=sci_abstr

act

2 Okeson J Tratamiento de oclusioacuten y afecciones temporomandibulares 6ordf ed

Barcelona Elsevier 2008

3 La O Salas N Corona M Rey B Arias Z Perdomo X Gravedad de la

disfuncioacuten temporomandibular MEDISAN [revista en internet] 2006 [acceso

10 de febrero del 2010]10(2) Disponible en

httpbvssldcurevistassanvol10_2_06san09206htm

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7 Alonso A Albertini J Oclusioacuten y Diagnostico en Rehabilitacioacuten Oral 1ordf ed

Buenos Aires Meacutedica Panamericana 1999

8 Missani M A bibliographical survey of bruxism with special emphasis on non-

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9 Bruno S Neuromuscular disturbances causing temporomandibular dysfunction

and pain J Prosthet Dent 1971 26(4)387-95

10 Bataglion C Hotta TH Souza EA Placa de mordida anterior Odontol Mod

1993 20(4) 18-20

11 Alencar J Aizawa A Camparis C Placas oclusais e suas indicaccedilotildees no

tratamento de pacientes com disfunccedilatildeo craniomandibular J Bras Odontol Clin

2004 2(11) 56-62

48

Cuadro 12 Diagnoacutesticos y tratamientos en algunos desordenes temporomandibulares

Tomado de Okeson J Tratamiento de oclusioacuten y afecciones temporomandibulares 6ordf ed

Barcelona Elsevier 2008)2

Explicacioacuten del trastorno al paciente

Educacioacuten del paciente respecto a los efectos

de las alteraciones locales y sisteacutemicas

Diagnoacutestico Dolor muscular local

Tratamiento

Dirigido a resolver

otros trastornos

Valorar continuacioacuten

de autocontrol fiacutesico y

feacuterula estabilizadora

cuando demuestre

cierta utilidad

Pasos apropiados para

confirmar los factores

principales de la feacuterula

Tratamiento

Eliminar el factor precipitante

Iniciar autocontrol fisico

Valorar feacuterula estabilizadora

nocturna (bruxismo)

Iniciar terapia de apoyo

Etiologiacutea secundaria

a otro trastorno

Tratamiento

Ninguacuten tratamiento

indicado

Resultados (-)

Tratamiento

Eliminar el factor precipitante

Iniciar terapia de apoyo

Diagnoacutestico Co-contracioacuten protectora

Resultados (+)

Resultados (+)

Resultados (-)

Tratamiento

Iniciar psicoterapia

seguacuten el trastorno

del paciente (ej

ansiedad

depresioacuten estreacutes

Etiologiacutea

estreacutes emocional

Volver a valorar

la etiologiacutea

Tratamiento

Continuar con feacuterulas

y tratamiento de

apoyo en caso

necesario

Continuar con

autocontrol fiacutesico

Valorar psicoterapia

en caso necesario

Ajuste oclusal

Factores de tipo

Conciencia cognitiva

efecto placebo

bruxismo inducido

por el SNC y asociado

a estreacutes emocional

regresioacuten a la media

Trat Restaurador

Trat de ortodoncia

Cirugiacutea ortognaacutetica

Mantenimiento del

trat con la feacuterula

Factores de tipo

estado oclusal

posicioacuten condiacutelea

dimensioacuten vertical

Tratamiento Aplicar

tratamiento oclusal

en una posicioacuten

estable

49

V CONCLUSIONES

1 Los desordenes temporomandibulares presentan una etiologiacutea multifactorial debido

a ello es que los tratamientos que se plantean en cada caso siempre van

acompantildeados de otros como complemento del tratamiento

2 Los tratamientos para los desordenes tempormandiculares deben realizarse

teniendo en consideracioacuten su factor etioloacutegico y su diagnoacutestico

3- Los dispositivos inter-oclusales son los maacutes usados para tratar los trastornos

temporomandibualres

50

VI REFERENCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS

1 Garcia I Jimenez Z De los Santos L Saez R Actualizacioacuten terapeacuteutica de los

trastornos temporomandibulares Rev Cubana Estomatol [revista en

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httpscielosldcuscielophppid=S003475072007000300013ampscript=sci_abstr

act

2 Okeson J Tratamiento de oclusioacuten y afecciones temporomandibulares 6ordf ed

Barcelona Elsevier 2008

3 La O Salas N Corona M Rey B Arias Z Perdomo X Gravedad de la

disfuncioacuten temporomandibular MEDISAN [revista en internet] 2006 [acceso

10 de febrero del 2010]10(2) Disponible en

httpbvssldcurevistassanvol10_2_06san09206htm

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Instrumentistas Rev Univ Chile 200213(3)171-8

5 Laskin D Etiology of the pain-dysfunction syndrome J Am Dent Assoc 1969

79 147-53

6 Okeson J Oclusion y alteraciones temporomandibulares 3ordf ed Madrid Mosby

1995

7 Alonso A Albertini J Oclusioacuten y Diagnostico en Rehabilitacioacuten Oral 1ordf ed

Buenos Aires Meacutedica Panamericana 1999

8 Missani M A bibliographical survey of bruxism with special emphasis on non-

traditional treatment modalities Journal of oral science 2001 43(2) 73-83

9 Bruno S Neuromuscular disturbances causing temporomandibular dysfunction

and pain J Prosthet Dent 1971 26(4)387-95

10 Bataglion C Hotta TH Souza EA Placa de mordida anterior Odontol Mod

1993 20(4) 18-20

11 Alencar J Aizawa A Camparis C Placas oclusais e suas indicaccedilotildees no

tratamento de pacientes com disfunccedilatildeo craniomandibular J Bras Odontol Clin

2004 2(11) 56-62

49

V CONCLUSIONES

1 Los desordenes temporomandibulares presentan una etiologiacutea multifactorial debido

a ello es que los tratamientos que se plantean en cada caso siempre van

acompantildeados de otros como complemento del tratamiento

2 Los tratamientos para los desordenes tempormandiculares deben realizarse

teniendo en consideracioacuten su factor etioloacutegico y su diagnoacutestico

3- Los dispositivos inter-oclusales son los maacutes usados para tratar los trastornos

temporomandibualres

50

VI REFERENCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS

1 Garcia I Jimenez Z De los Santos L Saez R Actualizacioacuten terapeacuteutica de los

trastornos temporomandibulares Rev Cubana Estomatol [revista en

internet]2007 [acceso 10 de febrero del 2010] 44(3) Disponible en

httpscielosldcuscielophppid=S003475072007000300013ampscript=sci_abstr

act

2 Okeson J Tratamiento de oclusioacuten y afecciones temporomandibulares 6ordf ed

Barcelona Elsevier 2008

3 La O Salas N Corona M Rey B Arias Z Perdomo X Gravedad de la

disfuncioacuten temporomandibular MEDISAN [revista en internet] 2006 [acceso

10 de febrero del 2010]10(2) Disponible en

httpbvssldcurevistassanvol10_2_06san09206htm

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Instrumentistas Rev Univ Chile 200213(3)171-8

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79 147-53

6 Okeson J Oclusion y alteraciones temporomandibulares 3ordf ed Madrid Mosby

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7 Alonso A Albertini J Oclusioacuten y Diagnostico en Rehabilitacioacuten Oral 1ordf ed

Buenos Aires Meacutedica Panamericana 1999

8 Missani M A bibliographical survey of bruxism with special emphasis on non-

traditional treatment modalities Journal of oral science 2001 43(2) 73-83

9 Bruno S Neuromuscular disturbances causing temporomandibular dysfunction

and pain J Prosthet Dent 1971 26(4)387-95

10 Bataglion C Hotta TH Souza EA Placa de mordida anterior Odontol Mod

1993 20(4) 18-20

11 Alencar J Aizawa A Camparis C Placas oclusais e suas indicaccedilotildees no

tratamento de pacientes com disfunccedilatildeo craniomandibular J Bras Odontol Clin

2004 2(11) 56-62

50

VI REFERENCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS

1 Garcia I Jimenez Z De los Santos L Saez R Actualizacioacuten terapeacuteutica de los

trastornos temporomandibulares Rev Cubana Estomatol [revista en

internet]2007 [acceso 10 de febrero del 2010] 44(3) Disponible en

httpscielosldcuscielophppid=S003475072007000300013ampscript=sci_abstr

act

2 Okeson J Tratamiento de oclusioacuten y afecciones temporomandibulares 6ordf ed

Barcelona Elsevier 2008

3 La O Salas N Corona M Rey B Arias Z Perdomo X Gravedad de la

disfuncioacuten temporomandibular MEDISAN [revista en internet] 2006 [acceso

10 de febrero del 2010]10(2) Disponible en

httpbvssldcurevistassanvol10_2_06san09206htm

4 Salinas J Patologiacutea Funcional del Sistema Estomatognaacutetico en Muacutesicos

Instrumentistas Rev Univ Chile 200213(3)171-8

5 Laskin D Etiology of the pain-dysfunction syndrome J Am Dent Assoc 1969

79 147-53

6 Okeson J Oclusion y alteraciones temporomandibulares 3ordf ed Madrid Mosby

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7 Alonso A Albertini J Oclusioacuten y Diagnostico en Rehabilitacioacuten Oral 1ordf ed

Buenos Aires Meacutedica Panamericana 1999

8 Missani M A bibliographical survey of bruxism with special emphasis on non-

traditional treatment modalities Journal of oral science 2001 43(2) 73-83

9 Bruno S Neuromuscular disturbances causing temporomandibular dysfunction

and pain J Prosthet Dent 1971 26(4)387-95

10 Bataglion C Hotta TH Souza EA Placa de mordida anterior Odontol Mod

1993 20(4) 18-20

11 Alencar J Aizawa A Camparis C Placas oclusais e suas indicaccedilotildees no

tratamento de pacientes com disfunccedilatildeo craniomandibular J Bras Odontol Clin

2004 2(11) 56-62

51

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13 Cuevas EDra Di Muccio K Hernaacutendez P Efectividad de las feacuterulas blandas en

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on-line] 2005 [acceso 20 de enero del 2010] 43(1) Disponible en

wwwscieloorgveaovv43n1art06img01jpg

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parafunctional habits of the stomatognathic system Minerva Stomatol 2003

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15 Garcia F Mussolino A Diaz-Serrano K Alteraciones posturales y su

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internet] 2008 [acceso 24 de enero del 2010] 46(4) Disponible en

httpwwwscieloorgve

16 Vara A Goacutemez M Maacutes M Marrero A Un enfoque holiacutestico en el diagnoacutestico

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17 Yi L Guedes Z Pignatari S Weckx L Relaccedilatildeo da postura corporal com a

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mastigaccedilatildeo Fisioter Bras 20034341-7

18 Presentacioacuten Ajuste Oclusal Dr David Loza2008

19 Greene C Laskin D Long term evaluation of treatment for myofascial pain-

dysfunction syndrome A comparative analysis J Am Dent Assoc

1983107235-8

20 McNeill Ch Fundamentos cientiacuteficos y aplicaciones praacutecticas de la oclusioacuten

Barcelona Quintessence 2005

21 Dos Santos J Diagnoacutestico y tratamiento de la sintomatologiacutea

craacuteneomandibular Caracas Actualidades Medico Odontoloacutegicas

Latinoamericana1995

22 Presentacioacuten Tratamientos de apoyo de los DCM Dr Waldo Ronquillo2008

52

23 Grau I De los Santos L Garciacutea J Corrientes diadinaacutemicas y ultrasonido en el

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199835(3)80-5

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wwwmonografiascomferulas-oclusalesferulas-oclusalesshtml

25 Torres P Claveriacutea F Fuentes M Torres L Crespo M Uso de feacuterula de

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httpbvssldcurevistassanvol13_1_09san15109htm

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2010] Disponible en httpwwwo-atlasdeespkapitel8_216php

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httpwwwodontounammxposgradofisiologiaferulashtm

32 Dekon S Zavanelli A Baleeiro R Placa de mordida anterior consideraccedilotildees

cliacutenicas RGO 200755(3)11-16

33 Rubiano Carrentildeo M Tratamiento con placas y correccioacuten oclusal por tallado

selectivo Bogota Amolca 2005

34 Mazzetto M Hotta T Massetto R Analysis of TMJ Vibration Sounds Before

and After Use of Two Types of Occlusal Splints Braz Dent J 2009 20(4) 325-

30

53

35 Chiada V Saueressig A Chaves S Teseo E Sadami R Lima M Bite force and

sleep quality in patients with bruxism before and after using a mandibular

advancement device ROC 200823(3)229-33

36 Hamata M Zuim P Garcia A Comparative evaluation of the efficacy of

occusal splints frabricated in centric relation or maximum intercuspation in

temporomandibular disorders patients J Appl Oral Sci 200917(1)32-8