UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO FACULDADE DE ......À comissão de pós-graduação da Faculdade de Odontologia de Bauru, na pessoa do Presidente, Prof. Dr. Paulo César Rodrigues Conti

UNIVERSIDADE DE SAtildeO PAULO

FACULDADE DE ODONTOLOGIA DE BAURU

BRUNO AIELLO BARBOSA

Eficaacutecia na remoccedilatildeo da necrose oacutessea teacutermica

realizada por implantes osseointegraacuteveis com cacircmaras coletoras

Tese apresentada a Faculdade de Odontologia de Bauru da Universidade de Satildeo Paulo para obtenccedilatildeo do tiacutetulo de Doutor em Ciecircncias no Programa de Ciecircncias Odontoloacutegicas Aplicadas

na aacuterea de concentraccedilatildeo Patologia Bucal Orientador Prof Dr Luis Antonio de Assis Taveira

Autorizo exclusivamente para fins acadecircmicos e cientiacuteficos a reproduccedilatildeo total ou parcial desta tese por processos fotocopiadores e outros meios eletrocircnicos Assinatura Data

Barbosa Bruno Aiello B234e Eficaacutecia na remoccedilatildeo da necrose oacutessea teacutermica

realizada por implantes osseointegraacuteveis com cacircmaras coletoras Bruno Aiello Barbosa -- Bauru 2013

120 p il 30cm Tese (Doutorado) -- Faculdade de Odontologia de

Bauru Orientador Prof Dr Luis Antonio de Assis Taveira

Nascimento 06101982

BebedouroSP

Filiaccedilatildeo Elisabete Maria Aiello Barbosa

Alexandre S Barbosa Neto

2001 - 2005 Graduaccedilatildeo em Odontologia pela Universidade Sagrado

Coraccedilatildeo de Bauru ndash SP

2006 - 2007 Curso de Aperfeiccediloamento em Implantologia pela

Universidade Sagrado Coraccedilatildeo de Bauru ndash SP

2007 - 2009 Mestre em Odontologia aacuterea de concentraccedilatildeo em

Patologia Bucal Faculdade Odontologia de Bauru da

Universidade de Satildeo Paulo FOB ndash USP

2009 - 2013 Doutor em Odontologia aacuterea de concentraccedilatildeo em

DEDICATOacuteRIA

Dedico este trabalho aos meus pais

Alexandre e Elisabete

AGRADECIMENTOS ESPECIAIS

A Deus

por minha vida e pelas oportunidades as quais com coragem e

empenho tenho conseguindo atingir meus objetivos Fazendo-se presente em meus

momentos de afliccedilatildeo

Aos meus pais Alexandre e Elisabete

pela oportunidade que me deram de viver Pelo Amor incondicional

Confianccedila e Apoio nas horas que precisei Pelos Carinhos e Sorrisos em todos os

momentos faacuteceis ou difiacuteceis Obrigado por serem meus Amados pais Tenho muito

orgulho de vocecircs

Agrave minha madrinha Cristina

pela atenccedilatildeo de segunda matildee sempre preocupada com o meu bem

estar sucesso pessoal e profissional Juntamente com seu marido Valdomiro uma

pessoa excepcionalmente inteligente e carismaacutetica Obrigado por estarem presentes

em minha vida

Aos meus irmatildeos Alexandre Andreacutea e Eduardo

pelo Amor e por tudo que vivemos juntos Apesar de nossas diferenccedilas

de idade e distacircncia o carinho quando nos encontramos eacute imenso Orgulho-me

muito de todos vocecircs e sinto muita saudade Obrigado por terem nos dado o

Matheus o Gabriel e a Maria Eduarda meus queridos sobrinhos

AGRADECIMENTOS

Ao Prof Dr Luis Antocircnio de Assis Taveira pela competecircncia e eficiecircncia

com que conduziu a orientaccedilatildeo deste trabalho Pelos momentos de confianccedila

amizade e descontraccedilatildeo tornando o departamento mais alegre

Ao Prof Dr Carlos Eduardo Francischone pelo exemplo profissional e

pessoal Sempre muito iacutentegro correto honesto e prudente Qualidades admiraacuteveis

em um pai professor e excelente avocirc do Lucca Agradeccedilo pelas opiniotildees valiosas

durante a minha qualificaccedilatildeo e por todo apoio para a realizaccedilatildeo deste trabalho A

vocecirc toda admiraccedilatildeo e respeito

Aos professores da Disciplina de Patologia Bucal da Faculdade de

Odontologia de Bauru Profa Dra Vanessa Soares Lara e Profa Dra Denise

Tostes Oliveira pela transmissatildeo de conhecimentos durante os cursos de

graduaccedilatildeo e poacutes-graduaccedilatildeo

Agrave Famiacutelia Francischone que abriram as portas de sua casa e confiam

muito em mim Ado Ana Aninha Carlinhos Fabriacutecio Priscila e Leda obrigado

por serem um exemplo de famiacutelia e amizade Estes princiacutepios para mim satildeo muito

importantes

Aos amigos-irmatildeos ldquobastardosrdquo Carlos Eduardo Francischone Jr e Ana

Carolina Francischone pela Amizade pelos anos de aprendizado e trabalho que

realizamos juntos Obrigado pela confianccedila conselhos e apoio Para mim nossa

amizade eacute algo muito valioso tanto que nos chamamos de irmatildeos

Ao meu eterno amigo Netto pela pura Amizade que nos torna melhores mais

fortes e sempre lutando pelo mesmo objetivo Obrigado pelos conselhos pelo exemplo

de vida e dedicaccedilatildeo que eacute para mim Abriu as portas da sua casa em Satildeo Paulo e a

quantidade de coisas que aprendi neste periacuteodo seratildeo inesqueciacuteveis Vocecirc eacute um

exemplo em muitas qualidades que admiro em pessoas com Princiacutepios tanto que

todos nossos amigos dizem que vocecirc tem um coraccedilatildeo grande E eles estatildeo certos

Aos meus amigos de Araraquara Camile Faacutebio Filipe Marcela Nataacutelia

Rafael e Raquel pela eterna amizade Acredito que Deus nos deixa escolher alguns

irmatildeos e irmatildes Apesar da distacircncia provocada por novos desafios da vida nunca

me esqueccedilo do que passamos juntos Obrigado pelos conselhos pelas risadas e

pela fidelidade E que a Maria Eduarda nossa primeira sobrinha posticcedila venha nos

proporcionar novos encontros

Aos meus amigos que moram em Satildeo Paulo Bruno Jamil Marcelo

Raoni Oghan Henrique Letiacutecia Isa Gabi Camila Janinha Jana Maiacutera

Rafael Cristina Dona Ana por serem minha companhia de momentos tatildeo felizes

pelas lembranccedilas que nunca poderei esquecer Vocecircs seratildeo sempre bem vindos em

minha casa

Aos meus amigos que moram em Bauru Luciano Heloiacutesa Octaacutevio

Ulisses Maacutercio e Isa pela companhia e por ser minha famiacutelia aqui em Bauru Todos

possuem um espaccedilo especial em minha vida Contem comigo para tudo Obrigado

pelas risadas viagens cafeacute da manhatilde almoccedilo e jantar

Aos amigos Renato Savi e Ana Paula Rabello pela amizade de muitos

anos e por sempre me receberem de portas abertas em sua casa Sempre me

ensinam pelo exemplo de como a vida pode ser simples e muito feliz Parabeacutens

pela famiacutelia que formaram e com certeza satildeo um belo exemplo para a Ana Luiza e

para o irmatildeozinho ou irmatildezinha que vem vindo

Ao meu grande amigo Luiacutes Fernando Bichuette pela amizade verdadeira e

por contribuir imensamente com minha carreira Sempre muito dedicado aos amigos

e agrave famiacutelia Um exemplo

Aos colegas de trabalho da Cliacutenica Odontoloacutegica Dr Francischone

Eliani Neacuteia Joseacute Roberto Juliana Claudineacuteia Pamela Regiane Adriane e

Caie Com certeza o sucesso do nosso trabalho depende de vocecircs

Agraves colegas de trabalho da Cliacutenica A1 Fernanda e Renata Tatiana e

Mariana Os sorrisos que proporcionamos agraves pessoas satildeo fruto do aacuterduo trabalho

em grupo Obrigado pelo carinho

Agraves funcionaacuterias da Patologia pela manutenccedilatildeo da organizaccedilatildeo Cristina

pela solicitude amizade risadas e abraccedilos gostosos Agora que se tornou avoacute ficou

ainda mais especial Fatiminha amiga e companheira de laboratoacuterio que me apoiou

em uma fase complexa de meu trabalho aleacutem de ser uma mulher magniacutefica e um

exemplo de vida Obrigado por nossos momentos de conviacutevio

Ao funcionaacuterio da Microbiologia Andreacute Luis da Silva pela atenccedilatildeo

dedicaccedilatildeo comprometimento e disponibilidade durante a confecccedilatildeo de soluccedilotildees e

lacircminas microscoacutepicas para o meu trabalho Obrigado pela educaccedilatildeo e pela

responsabilidade

Ao Prof Dr Vinicius Carvalho Porto por permitir a utilizaccedilatildeo dos

equipamentos do Centro Integrado de Pesquisa (CIP)

Ao Prof Dr Joseacute Roberto Pereira Lauris pela colaboraccedilatildeo na realizaccedilatildeo

e interpretaccedilatildeo das anaacutelises estatiacutesticas

Agrave Ana Ameacutelia da Papel e Arte que colaborou na organizaccedilatildeo deste trabalho

Organizaccedilatildeo dedicaccedilatildeo e responsabilidade profissional que nunca vi igual

Obrigado por ser tatildeo presente no final da tese

Muito Obrigado

AGRADECIMENTOS INSTITUCIONAIS

Agrave Faculdade de Odontologia de Bauru ndash USP na pessoa do excelentiacutessimo

Diretor Prof Dr Joseacute Carlos Pereira

Agrave comissatildeo de poacutes-graduaccedilatildeo da Faculdade de Odontologia de Bauru na

pessoa do Presidente Prof Dr Paulo Ceacutesar Rodrigues Conti

Ao curso de poacutes-graduaccedilatildeo em Patologia Bucal da Faculdade de

Odontologia de Bauru-USP na pessoa da Coordenadora Profa Dra Denise

Tostes Oliveira

Agrave Coordenaccedilatildeo de Aperfeiccediloamento de Pessoal de Niacutevel Superior

(CAPES) pela concessatildeo de minha bolsa de mestrado

Ao Programa de Apoio agrave Poacutes-graduaccedilatildeo (PROAP) pelo incentivo

financeiro

No Outonohellip

ldquoNo Outono quando os frutos abandonam as aacutervores que lhes fizeram

nascer e jogam-se ao chatildeo

No Outono quando as folhas verdes perdem o seu viccedilo e param de

alimentar com seu metabolismo de neacutectar eteacutereo das radiaccedilotildees solares a planta e

a abandonam

No Outono quando os paacutessaros migram para novas paragens colocando o

silecircncio e a tristeza em torno das aacutervores que lhes acolheram durante as boas

estaccedilotildees somente para lhes ouvir o canto alegre e festivo e sem mais nada pedir

No Outono quando a proacutepria terra que se beneficiou de sua sombra

refrescante torna-se seca e aacuterida negando alimentaccedilatildeo

No Outono quando todos aqueles que a admiram e aproveitam sua beleza

tambeacutem a abandonam a aacutervore manteacutem-se viva e serena Natildeo desanima e

aguarda Conhece a sua missatildeo e natildeo se desespera Natildeo odeia e nem se vinga

Sabe que agrave humilhaccedilatildeo sobreviveraacute a exaltaccedilatildeo e por isso aguarda com soberba

Coragem o Inverno que haveraacute de cobri-la com nuvens cinzentas e lamacentas de

humilhaccedilatildeo numa tentativa final de destruiacute-la

Mas na sua seiva corre o Espiacuterito do Eterno e ela disso bem sabe tecircm

consciecircncia E numa atitude passiva e resignada entende a efemeridade dos

tempos

Entatildeo passados estes vecirc nascer em seu mais distante ramo um broto

como que lhe anunciando as recompensas por tamanha Coragem Eacute a Primavera

que surge

E novamente a terra volta a lhe dar alimento as folhas retornam com seu

verde de Esperanccedila os paacutessaros em seus galhos voltam a fazer morada as flores e

os frutos a lhe enfeitar e finalmente as pessoas a lhe admirar Eacute a gloacuteria conquanto

que passageira mas por demais nobre para ser desprezada

Nas estaccedilotildees de Outono saiba imitar a aacutervorerdquo

Dr Celso Charuri

8 de abril de 1981

Texto do livro ldquoComo vai a sua menterdquo ndash Celso Charuri

Associaccedilatildeo Proacute-Vida 2003 p75

RESUMO

Durante a confecccedilatildeo do alveacuteolo promove-se o aumento da temperatura da

broca devido agrave fricccedilatildeo aquecendo o tecido oacutesseo adjacente e seus componentes

celulares podendo provocar a Necrose Oacutessea Teacutermica A necrose oacutessea teacutermica

deteriora a porccedilatildeo orgacircnica do tecido oacutesseo (tanto matriz oacutessea como as ceacutelulas)

bem como as ceacutelulas diferenciadas e indiferenciadas presentes na circulaccedilatildeo

sanguiacutenea e medula oacutessea local Alguns trabalhos demonstraram que o

aquecimento oacutesseo acima de 47ordmC por 1 minuto provoca tal fenocircmeno Atualmente

existem variaccedilotildees na teacutecnica de perfuraccedilatildeo com objetivo de diminuir o grau de

aquecimento e aumentar as taxas de sucesso dos tratamentos reabilitadores

Sabemos que nem todos os profissionais satildeo cautelosos em utilizar materiais de

qualidade e que mesmo os materiais com qualidade apoacutes repetido uso perdem a

eficaacutecia Seria ideal que o implante osseointegraacutevel ldquogerenciasserdquo a remoccedilatildeo destas

aacutereas de necrose oacutessea teacutermica independentemente da execuccedilatildeo correta da

teacutecnica de perfuraccedilatildeo e da qualidade das brocas Com isso garantiriacuteamos que o

tecido oacutesseo poderia se reparar ao redor dos implantes da melhor maneira possiacutevel

Neste trabalho avaliamos a eficaacutecia de 3 modelos de implante com cacircmaras

coletoras funcionais diferentes em tecido oacutesseo de minipig O implante com cacircmara

coletora interna demonstrou-se 3722 mais eficaz que o implante com cacircmaras

externas e 3 arestas cortantes quando os alveacuteolos eram confeccionados sem

irrigaccedilatildeo e com brocas desgastadas O implante com cacircmaras coletoras externas e

4 arestas tambeacutem demonstrou-se eficaz poreacutem manteve 8375 das ceacutelulas viaacuteveis

enquanto que no grupo com cacircmaras internas este resultado foi de 9139

Palavras-chave Implante dentaacuterio osseointegrado Osseointegraccedilatildeo Osteonecrose

Implante de titacircnio Regeneraccedilatildeo Oacutessea Irrigaccedilatildeo externa

ABSTRACT

Removal effectiveness of thermal osteonecrosis performed by

osseointegrated implants with collecting chambers

The manufacture of the alveolus can increase the temperature of the drill due

to friction heating the adjacent bone tissue and its cellular components this

phenomenon is known by thermal osteonecrosis The thermal osteonecrosis

deteriorates the organic portion of bone (bone matrix and cells) as well as

undifferentiated and differentiated cells circulating in the blood and bone marrow

Some studies have demonstrated that bone heating above 47degC for 1 minute causes

this phenomenon Currently there are variations in drilling technique aiming to reduce

the heating degree and increase the success rates of rehabilitation treatments We

know that not all professionals are cautious of using quality materials and even the

materials with quality after repeated use lose their effectiveness Would be ideal that

implants manages and removes these areas with thermal osteonecrosis regardless

of the technique of implementing the drilling and the quality of drills With this we

ensure that bone tissue could possibly repair around implants in the best way In this

study we evaluated the efficacy of 3 implant models with different functional

collecting chambers in minipigrsquos bone tissue The implant with internal collection

chamber proved to be 3722 more effective than the implant with external

chambers and three sharp edges when the alveolus were manufactured without

irrigation and uncut drills The implant with external collecting chambers and four

sharp edges also showed an effective but 8375 of the cells remained viable while

in the group with internal chambers this result was 9139

Keywords Osseointegrated dental implants Osseointegration Osteonecrosis

Titanium implants Bone regeneration External irrigation

LISTA DE FIGURAS

Figura 21 - Tecido oacutesseo de rato Demonstra-se a interligaccedilatildeo entre os

osteoacutecitos nas quais o sistema lacunocanalicular (SLC)

conduz a mecano-transmissatildeo das informaccedilotildees bioloacutegicas

entre as ceacutelulas 33

Figura 22 - Imagem agrave esquerda mostra o tecido oacutesseo justaposto agrave

superfiacutecie do implante (microscopia eletrocircnica) Agrave direita

observa-se por microscopia oacuteptica ceacutelulas aderidas agrave

superfiacutecie do implante Nota-se iacutentima ligaccedilatildeo entre a matriz

oacutessea e os oacutexidos superficiais de titacircnio 37

Figura 23 - Broca utilizada em cirurgias para implantes Esquema para

identificar as regiotildees que compotildeem o design da broca 45

Figura 24 - Desenho demonstrando as variaccedilotildees nos acircngulos de torccedilatildeo e

na quantidade de espiras em diferentes designs de brocas 46

Figura 41 - Implante ciliacutendrico com terccedilo apical cocircnico contendo cacircmara

coletora funcional interna (P-I Braringnemark Philosophy Bauru ndash

Brasil) Imagens cedidas pelo fabricante 61

Figura 42 - Implante ciliacutendrico com cacircmaras coletoras externas e aacutepice

cortante em 4 arestas 62

Figura 44 - A Punccedilatildeo de anesteacutesico local subcutacircneo cloridrato de

mepivacaiacutena 2 e epinefrina 1100000 (Mepiadre - DFL

Brasil) B Incisatildeo cutacircnea com lacircmina 15 64

Figura 45 - Divulsatildeo dos tecidos subcutacircneos musculares e incisatildeo do

perioacutesteo para acesso ao tecido oacutesseo 64

Figura 46 - Protocolo de brocas para confecccedilatildeo dos alveacuteolos para

instalaccedilatildeo dos 3 tipos de implante deste estudo A velocidade

das brocas esfeacuterica e ciliacutendrica de 20mm foi de 1500rpm

Para as brocas piloto e ciliacutendrica de 30mm foi de 1000rpm

Jaacute para a instalaccedilatildeo dos implantes utilizou-se 20rpm 65

Figura 47 - Iniacutecio das perfuraccedilotildees com a broca esfeacuterica a 1500rpm 66

Figura 48 - Em sequecircncia a broca esfeacuterica inicia-se a perfuraccedilatildeo com

broca ciliacutendrica de 20 miliacutemetros de diacircmetro (A)

aprofundando-se ateacute a marcaccedilatildeo de 13 miliacutemetros (B)

1500rpm 67

Figura 49 - Perfuraccedilatildeo com a broca piloto confeccionando-se o guia de

transiccedilatildeo da broca de 20mm para a broca de 30mm de

diacircmetro 1000rpm 67

Figura 410 - Finalizaccedilatildeo das perfuraccedilotildees com a broca de 30mm de

diacircmetro (A) aprofundando-se ateacute 13mm (B) 1000rpm 68

Figura 411 - Instalaccedilatildeo do implante contendo a cacircmara coletora funcional

interna (P-I Braringnemark Philosophy) com auxiacutelio do motor ateacute o

limite de 50Ncm 20rpm 68

Figura 412 - Atingindo-se o limite de 50Ncm do motor termina-se a

instalaccedilatildeo com auxiacutelio de uma catraca manual (A) ateacute que a

plataforma do implante fique no niacutevel oacutesseo (B) 69

Figura 413 - Apoacutes a instalaccedilatildeo do 1ordm implante inicia-se a mesma

sequecircncia de perfuraccedilatildeo do alveacuteolo com 1cm de distacircncia

lateralmente aos outros alveacuteolos (A) Apoacutes confecccedilatildeo

completa do alveacuteolo instala-se o implante com cacircmaras

coletoras externas e 4 arestas cortantes na regiatildeo apical (B) 69

Figura 414 - A instalaccedilatildeo do 2ordm implante foi realizada da mesma maneira

do 1ordm implante finalizando-se a inserccedilatildeo ateacute que a plataforma

alcanccedilasse o niacutevel oacutesseo 70

Figura 415 - Apoacutes a instalaccedilatildeo do 1ordm e 2ordm implante inicia-se a mesma

sequecircncia de perfuraccedilatildeo do alveacuteolo no miacutenimo 1cm de

distacircncia lateralmente ao uacuteltimo alveacuteolo (A) Apoacutes confecccedilatildeo

coletoras externas e 3 arestas cortantes na regiatildeo apical (B)

Todos os implantes foram instalados a niacutevel oacutesseo 70

Figura 416 - Imediatamente apoacutes a remoccedilatildeo dos implantes dos alveacuteolos (A

e B) demonstrando-se a eficaacutecia das cacircmaras coletoras

funcionais internas e externas O material que ficou

aprisionado na regiatildeo apical foi analisado por microscopia

oacuteptica para observar-se a qualidade oacutessea removida 71

Figura 417 - Alveacuteolos imediatamente apoacutes a remoccedilatildeo dos implantes de cada

grupo 72

Figura 418 - Utilizaccedilatildeo da broca trefina de 8mm de diacircmetro sob irrigaccedilatildeo

constante para posterior processamento histoteacutecnico e

confecccedilatildeo das lacircminas histoloacutegicas 72

Figura 419 - Esquema do cilindro removido com auxiacutelio da broca trefina

Observa-se ao centro a perfuraccedilatildeo realizada pelas brocas do

kit para implantes osseointegraacuteveis A linha tracejada em

vermelho representa o corte do bloco ao meio apoacutes a

desmineralizaccedilatildeo 74

Figura 420 - Demonstraccedilatildeo da seleccedilatildeo dos 10 campos para contagem das

ceacutelulas sendo 4 campos no iniacutecio da perfuraccedilatildeo (lado

esquerdo) e 4 campos imediatamente apoacutes o teacutermino da

medula oacutessea A porccedilatildeo do tecido oacutesseo selecionada

corresponde agrave parte interna onde ocorreram as perfuraccedilotildees

pelas brocas (HE 4X) 77

Figura 421 - Campo com requisito para ser excluiacutedo e substituiacutedo durante a

contagem Neste caso verifica-se a presenccedila de grandes

vasos sanguiacuteneos (setas) (HE 20X) 78

Figura 422 - Campo com requisitos para ser excluiacutedo e substituiacutedo durante

a contagem Neste caso verifica-se a presenccedila de rasgo no

corte (bull) e ausecircncia de estrutura do bloco (seta) (HE 20X) 78

Figura 423 - Lacunas contendo osteoacutecitos normais Observa-se a

proporccedilatildeo entre lacuna e osteoacutecito como aspecto de

normalidade (HE 100X) 80

Figura 424 - Osteoacutecitos com nuacutecleo picnoacutetico Observa-se a proporccedilatildeo

entre lacuna e osteoacutecito com aspecto reduzido e polarizaccedilatildeo

celular (HE 100X) 80

Figura 425 - Lacunas sem osteoacutecito Verifica-se a ausecircncia do osteoacutecito no

interior das lacunas (HE 40X) 80

Figura 426 - Sala com os equipamentos para aquisiccedilatildeo e anaacutelise de

imagens Departamento de Anatomia da Faculdade de

Odontologia de Bauru ndash FOBUSP 81

Figura 51 - Grupo 1 Apoacutes a remoccedilatildeo da camada superficial do tecido

oacutesseo pelas cacircmaras coletoras funcionais internas verifica-se

o predomiacutenio de osteoacutecitos normais e neste caso quase sem

lacunas vazias demonstrando a viabilidade do tecido oacutesseo

(HE 40X) 87

oacutesseo pelas 3 arestas das cacircmaras coletoras externas verifica-

se o predomiacutenio de aacutereas compatiacuteveis com necrose oacutessea

teacutermica Observa-se nas duas imagens alteraccedilatildeo da coloraccedilatildeo

do tecido devido agrave queima friccional da regiatildeo e grande

quantidade de lacunas vazias (HE 40X) 90

Figura 53 - Nota-se perda de fluiacutedos e condensaccedilatildeo das ceacutelulas

principalmente das hemaacutecias Aleacutem da alteraccedilatildeo vascular

onde as ceacutelulas endoteliais encontram-se distanciadas pela

perda de liacutequido e proteiacutenas apoacutes o aquecimento (HE 100X) 91

Figura 54 - A Nota-se que a perfuraccedilatildeo com irrigaccedilatildeo externa e broca

nova permite a manutenccedilatildeo viaacutevel do tecido oacutesseo com

ceacutelulas normais e sem padratildeo de necrose oacutessea teacutermica (HE

40X) B Fresagem realizada com broca desgastada e sem

irrigaccedilatildeo O tecido oacutesseo assume perfil de inviabilidade

praticamente sem osteoacutecitos apenas com lacunas vazias e

com padratildeo de necrose oacutessea teacutermica confirmada pelas

caracteriacutesticas presentes nos vasos sanguiacuteneos e na medula

oacutessea (HE 40X) 92

Figura 55 - Broca nova A Notamos uma imagem lateral que evidencia

as arestas cortantes sem nenhum desgaste (35X) B

Imagem mais aproximada demonstrando detalhes do preparo

da broca onde verificamos pequenos fragmentos de limalha

metaacutelica e arestas levemente arredondadas (200X) C Nesta

imagem apical podemos visualizar que a broca possui 3

estrias com termino em acircngulo apical agudo aleacutem da

qualidade na usinagem do metal de confecccedilatildeo da broca (35X

ampliada) 93

Figura 56 - Broca apoacutes 20 perfuraccedilotildees A Notamos uma imagem lateral

com as arestas arredondadas caracteriacutestico de brocas

desgastadas (35X) B-C Imagem da regiatildeo apical evidencia-

se o desgaste do metal da broca com arredondamento dos

acircngulos das estrias e irregularidade da superfiacutecie de corte

(200X e 35X) 94

Figura 57 - Aacutepice com fragmentos removidos dos alveacuteolos Estes

fragmentos foram removidos e analisados por microscopia

oacuteptica 96

Figura 58 - Fragmentos oacutesseos removidos dos aacutepices dos implantes nos

grupos com fresagem dos alveacuteolos sem irrigaccedilatildeo com brocas

desgastadas Nota-se na regiatildeo central espiacutecula oacutessea com

lacunas vazias sem padrotildees de viabilidade tecidual Ao redor

evidenciam-se fragmentos compatiacuteveis com necrose oacutessea

teacutermica 96

Figura 61 - Bone Managerreg Este dispositivo idealizado e desenvolvido

por nossa equipe ainda estaacute em testes laboratoriais Capaz

de remover preparar e gerenciar a primeira camada oacutessea do

alveacuteolo que receberaacute o implante Tem a finalidade de limpar e

adaptar o alveacuteolo a qualquer tipo de implante e marca

comercial 105

LISTA DE GRAacuteFICOS

Graacutefico 51 - Grupo 1 Implantes com cacircmara coletora funcional interna

Porcentagens de osteoacutecitos normais osteoacutecitos com nuacutecleo

picnoacutetico e lacunas sem osteoacutecitos levando em consideraccedilatildeo

o desgaste nas brocas a presenccedila e ausecircncia da irrigaccedilatildeo

externa 86

Graacutefico 52 - Grupo 2 Implantes com cacircmaras coletoras externas e aacutepice

cortante em 4 arestas Porcentagens de osteoacutecitos normais

osteoacutecitos com nuacutecleo picnoacutetico e lacunas sem osteoacutecitos

levando em consideraccedilatildeo o desgaste nas brocas a presenccedila

e ausecircncia da irrigaccedilatildeo externa 88

Graacutefico 54 - Grupo 4 Grupo controle Porcentagens de osteoacutecitos normais

osteoacutecitos com nuacutecleo picnoacutetico e lacunas sem osteoacutecitos levando

em consideraccedilatildeo o desgaste nas brocas a presenccedila e

ausecircncia da irrigaccedilatildeo externa 92

LISTA DE QUADROS

Quadro 21 - Relaccedilatildeo dos principais paracircmetros observados no aumento da

temperatura durante a confecccedilatildeo de um alveacuteolo ciruacutergico 44

Quadro 41 - Medidas e dimensotildees das principais estruturas do implante

ciliacutendrico com terccedilo apical cocircnico contendo cacircmara coletora

funcional interna (P-I Braringnemark Philosophy Bauru ndash Brasil)

Informaccedilotildees fornecidas pelo fabricante 62

LISTA DE TABELAS

Tabela 51 - Resultados em porcentagens de ceacutelulas encontradas no

Grupo 1 no qual foram utilizados implantes com cacircmaras

coletoras funcionais internas 85

coletoras externas e aacutepice cortante em 4 arestas 87

Grupo 4 no qual apenas realizaram-se as perfuraccedilotildees para

controle 91

SUMAacuteRIO

1 INTRODUCcedilAtildeO 25

2 REVISAtildeO DE LITERATURA 29

21 O TECIDO OacuteSSEO 31

22 O REPARO OacuteSSEO E A OSSEOINTEGRACcedilAtildeO 35

23 A NECROSE OacuteSSEA TEacuteRMICA 39

3 PROPOSICcedilAtildeO 53

4 MATERIAL E MEacuteTODOS 57

41 MODELO ANIMAL 59

42 OS IMPLANTES 61

43 AMOSTRA 63

44 PROTOCOLO DE PERFURACcedilAtildeO 65

45 PROCEDIMENTOS HISTOTEacuteCNICOS PARA PREPARO DAS

LAcircMINAS HISTOLOacuteGICAS 72

46 CONTAGEM DAS CEacuteLULAS 76

47 ANAacuteLISE ESTATIacuteSTICA 81

48 AQUISICcedilAtildeO DAS FOTOMICROGRAFIAS 81

5 RESULTADOS 83

51 IMPLANTES COM CAcircMARA COLETORA INTERNA (GRUPO 1) 85

52 IMPLANTES COM CAcircMARAS COLETORAS EXTERNAS EM 4

ARESTAS (GRUPO 2) 87

53 IMPLANTES COM CAcircMARAS COLETORAS EXTERNAS COM AacutePICE

CORTANTE EM 3 ARESTAS (GRUPO 3) 89

54 GRUPO CONTROLE (GRUPO 4) 91

55 AVALIACcedilAtildeO DO DESGASTE DAS BROCAS 93

56 MATERIAL ENCONTRADO NA CAcircMARA COLETORA FUNCIONAL

INTERNA E NOS AacutePICES CORTANTES COM 3 E 4 ARESTAS DOS

IMPLANTES COM CAcircMARAS EXTERNAS 95

6 DISCUSSAtildeO 97

61 AMOSTRA 99

62 METODOLOGIA 100

63 RESULTADOS OBTIDOS 102

64 APLICACcedilOtildeES CLIacuteNICAS 104

65 BONE MANAGERreg 104

7 CONCLUSOtildeES 107

REFEREcircNCIAS 111

1 INTRODUCcedilAtildeO

1 Introduccedilatildeo 27

O processo de reparaccedilatildeo e regeneraccedilatildeo eacute a resposta dos tecidos vivos a

qualquer injuacuteria que cause a descontinuidade morfoloacutegica eou funcional desses

tecidos e envolve uma seacuterie de eventos A reparaccedilatildeo aplica-se aos tecidos que

apoacutes a agressatildeo iniciam o processo de reparo com formaccedilatildeo de um tecido de

granulaccedilatildeo como por exemplo o tecido oacutesseo e outros tecidos conjuntivos

Apoacutes a descoberta de Per-Ingvar Braringnemark abriu-se caminho para novos

estudos utilizando este material Novas teacutecnicas de reabilitaccedilatildeo surgiram utilizando-

se das fixaccedilotildees de titacircnio como por exemplo proacuteteses totais ou unitaacuterias fixadas por

implante dentaacuterio e proacuteteses faciais - oculares auriculares labiais e nasais

(ALBREKTSSON et al 1981)

A implantologia cresceu como especialidade da odontologia devido ao

sucesso da teacutecnica agrave demanda crescente da reabilitaccedilatildeo proteacutetica A reabilitaccedilatildeo de

pacientes desdentados totais ou parciais tornou-se mais uma opccedilatildeo de tratamento

com prognoacutestico altamente previsiacutevel e favoraacutevel (BRAringNEMARK ZARB

ALBREKTSSON 1987 FRANCISCHONE 2010)

sanguiacutenea e medula oacutessea local Aleacutem disto pode acometer uma pequena parte

cortical ou comprometer todo alveacuteolo ciruacutergico (ALBREKTSSON 1985) incluindo

tecidos moles adjacentes Alguns trabalhos demonstraram que o aquecimento oacutesseo

acima de 47ordmC por 1 minuto provoca tal fenocircmeno (BONFIELD LI 1968

LUNDSKOG 1972 ERIKSSON ALBREKTSSON 1983)

Atualmente existem variaccedilotildees na teacutecnica de perfuraccedilatildeo com objetivo de

diminuir o grau de aquecimento e aumentar as taxas de sucesso dos tratamentos

reabilitadores Pesquisas em busca da teacutecnica mais adequada satildeo direcionadas

variando forma e diacircmetro das fresas (CORDIOLI MAJAZOUB 1997 HARRIS

KOHLES 2001) forccedila de perfuraccedilatildeo (BRISMAN 1996 ABOUZGIA JAMES 1997

BACHUS RONDINA HUTCHINSON 2000) velocidade de rotaccedilatildeo (BRISMAN

1996 IYER WEISS MEHTA 1997 SHARAWY et al 2002) e irrigaccedilatildeo (LAVELL

WEDGWOOD 1980 ERIKSSON ALBREKTSSON ALBREKTSSON 1984

BENINGTON et al 2002)

Apoacutes revisatildeo destes paracircmetros verificou-se que as menores taxas de

necrose oacutessea teacutermica ocorrem quando realizam-se as perfuraccedilotildees graduando o

diacircmetro do alveacuteolo iniciando por diacircmetro de broca reduzido ateacute atingir o diacircmetro

final e quando realiza-se irrigaccedilatildeo constante da fresa com soluccedilatildeo fisioloacutegica

Com o crescimento de especialistas em Implantologia sabe-se que nem

todos os profissionais utilizam materiais de primeira linha com testes e garantia

sobre a qualidade do produto Aleacutem disso o aquecimento friccional do tecido oacutesseo

pode ser provocado durante a execuccedilatildeo incorreta da teacutecnica de perfuraccedilatildeo mesmo

utilizando materiais novos com excelente qualidade

Seria ideal que o implante osseointegraacutevel ldquogerenciasserdquo a remoccedilatildeo destas

2 REVISAtildeO DE LITERATURA

2 Revisatildeo de Literatura 31

21 O TECIDO OacuteSSEO

A capacidade de reparaccedilatildeo e regeneraccedilatildeo das lesotildees causadas por

traumatismos em suas estruturas orgacircnicas eacute inerente ao ser vivo Eacute devido a esta

capacidade de reparaccedilatildeo e regeneraccedilatildeo que podemos fazer uso da terapecircutica

ciruacutergica Fato este que justifica a importacircncia de buscar novas informaccedilotildees que

acompanhem a reparaccedilatildeo oacutessea (GREGORI 1988)

Microestruturalmente o osso pode ser categorizado em trecircs componentes

ceacutelulas matriz orgacircnica e matriz inorgacircnica Estes componentes integram-se em

duas macroestruturas osso cortical e osso medular (BRASILEIRO FILHO 2011)

As ceacutelulas encontradas no tecido oacutesseo satildeo osteoblastos osteoacutecitos e

osteoclastos sendo os dois primeiros tipos celulares derivados das ceacutelulas

mesecircnquimais denominadas ceacutelulas osteoprogenitoras Os osteoblastos satildeo

responsaacuteveis pela siacutentese e secreccedilatildeo do componente orgacircnico da matriz

extracelular e iniciam o processo de mineralizaccedilatildeo Os osteoacutecitos se situam em

cavidades chamadas osteoplastos e desempenham um importante papel no controle

dos niacuteveis plasmaacuteticos de caacutelcio e foacutesforo Jaacute os osteoclastos satildeo ceacutelulas gigantes

multinucleadas que estatildeo relacionadas com a reabsorccedilatildeo do tecido oacutesseo e

participam do processo de remodelaccedilatildeo dos ossos Satildeo derivadas de uma ceacutelula

precursora granuloacutecito-macroacutefago localizada na medula hematopoieacutetica

(ROSEMBERG 1996)

Do ponto de vista bioquiacutemico o osso eacute definido como uma mistura de matriz

orgacircnica (35) e elementos inorgacircnicos (65) O principal componente inorgacircnico eacute

a hidroxiapatita de caacutelcio [Ca10(PO4)6(OH)2] mineral que confere a forccedila e a dureza

ao osso e se constitui no reservatoacuterio de 99 de todo o caacutelcio 80 de todo o

foacutesforo e 65 do soacutedio e magneacutesio do organismo O componente orgacircnico

representado principalmente pelo colaacutegeno tipo I (90) e substacircncias natildeo

colaacutegenas (10) como proteiacutenas morfogeneacuteticas do osso (BMPs) proteoglicanas e

glicoproteiacutenas como osteocalcina osteonectina e osteopontina (ROSEMBERG

O Tecido Oacutesseo eacute ativamente metaboacutelico e no estado adulto

constantemente sofre reabsorccedilatildeo e formaccedilatildeo de novo osso adaptando-se agraves

situaccedilotildees do organismo como por exemplo accedilatildeo dos hormocircnios vitaminas e outros

compostos biologicamente ativos secretados internamente ou externamente

administrados atraveacutes de agentes farmacoloacutegicos Existem caracteriacutesticas proacuteprias

do tecido oacutesseo que nos mostram sua vitalidade remodelaccedilatildeo e inviabilidade e

junto com estas caracteriacutesticas desenvolvem-se respostas bioloacutegicas eou

patoloacutegicas (substituiccedilatildeo do tecido oacutesseo por tecido adiposo ou fibroso) como

resultado de uma agressatildeo externa (HARRIS 1960)

O osso vivo e intacto usualmente responde agraves agressotildees fiacutesicas e quiacutemicas

alterando os niacuteveis de osso formado e osso reabsorvido Deste modo frente a uma

agressatildeo tanto seu volume como a distribuiccedilatildeo celular microscoacutepica tornam-se

alteradas A resposta oacutessea frente a estiacutemulos agressivos pode gerar alteraccedilotildees em

seus componentes estruturais em todos os tipos celulares (osteoblastos

osteoclastos osteoacutecitos) Estas alteraccedilotildees podem seguir dois caminhos o reparo

oacutesseo corrigindo os defeitos provocados atraveacutes da reconstruccedilatildeo da arquitetura preacute-

existente e a necrose que significa a morte do tecido (parcialmente ou totalmente)

Diferentemente do que encontraacutevamos na literatura na deacutecada de 70 onde

as ceacutelulas que comandavam a manutenccedilatildeo da viabilidade do tecido oacutesseo eram os

osteoblastos e os osteoclastos atualmente trabalhos cientiacuteficos ressaltam as

funccedilotildees e a importacircncia dos osteoacutecitos

Os osteoacutecitos satildeo as ceacutelulas mais abundantes encontradas no osso maduro

e enfatizamos sua capacidade de mecano-transmissatildeo ou seja modulaccedilatildeo das

atividades associadas agrave remodelaccedilatildeo e ao turnover oacutesseo Aleacutem disso ressaltamos

a importacircncia da viabilidade dos osteoacutecitos na manutenccedilatildeo deste tecido sendo que

estes comandam onde e quando os osteoblastos e osteclastos devem agir nos

casos de reparo normal (KNOTHE TATE et al 2004)

Os Osteoacutecitos satildeo derivados de ceacutelulas osteoprogenitoras ou osteoblastos

ativos que sintetizam o osteoacuteide (Os) - matriz desmineralizada de osso composta

por colaacutegeno e componentes orgacircnicos Uma fraccedilatildeo dos osteoblastos ativos

incorporam-se com uma camada fina de matriz oacutessea e ficam cobertas tornando-se

osteoacutecitos em espaccedilos denominados lacunas ou osteoplastos (DUDLEY SPIRO

1961 BAUD 1968 PALUMBO 1986 KNOTHE TATE et al 2004)

No osso maduro o corpo dos osteoacutecitos (Figura 21) possui lacunas e canais

que se inter-relacionam e se comunicam sistema conhecido como lacunocanalicular

(SLC) Este sistema conduz um traacutefego de trocas metaboacutelicas e compotildee-se de

ceacutelulas interconectadas por muacuteltiplos processos celulares conhecidos como gaps

juncionais (BAUD 1968 DOTY 1981 KNOTHE TATE et al 2004) O ciclo de vida

para a autotransformaccedilatildeo de um osteoblasto em um osteoacutecito leva em torno de trecircs

dias periacuteodo suficiente para a ceacutelula produzir volume suficiente de matriz

extracelular Ao nascimento de um osteoacutecito este reduz o seu volume em 30 e

apoacutes a maturaccedilatildeo em 70 comparado a um osteoblasto original (PALUMBO

1986) Os osteoacutecitos possuem vida meacutedia de 25 anos entretanto esta expectativa

pode ser altamente variaacutevel (MAROTTI et al 1990)

Fonte KNOTHE TATE et al 2004

Figura 21 - Tecido oacutesseo de rato Demonstra-se a interligaccedilatildeo entre os osteoacutecitos nas quais o sistema lacunocanalicular (SLC) conduz a mecano-transmissatildeo das informaccedilotildees bioloacutegicas entre as ceacutelulas

O tecido oacutesseo eacute um ambiente dinacircmico onde adaptaccedilotildees funcionais satildeo

necessaacuterias para a vitalidade do tecido e do organismo A homeostasia deste tecido

depende da habilidade das ceacutelulas oacutesseas reconhecer e responder a estiacutemulos

mecacircnicos e quiacutemicos processo referido anteriormente como mecano-transmissatildeo

A atividade de remodelaccedilatildeo eacute coordenada pelos osteoacutecitos e executada pelos

osteoblastos e osteoclastos A manutenccedilatildeo da matriz oacutessea estaacute diretamente

envolvida com os osteoacutecitos e a morte destes eacute seguida pela reabsorccedilatildeo da matriz

(JUNQUEIRA CARNEIRO 2004) A transmissatildeo de sinais mecacircnicos ao

citoesqueleto do osteoacutecito ocorre via receptores presentes na superfiacutecie celular e

ocorrem diretamente atraveacutes da estrutura soacutelida do tecido bem como indiretamente

via pressatildeo e movimento de fluiacutedo dentro dos canaliacuteculos

Quando os osteoacutecitos perdem viabilidade seu tamanho e forma nuclear

sofrem alteraccedilotildees Podem assumir a forma de nuacutecleo remanescente picnoacutetico (na

fase de transiccedilatildeo o que normalmente segue para a apoptose) e sua lacuna pode

permanecer por algum tempo vazia demonstrando total inviabilidade celular e

tecidual da regiatildeo Apoacutes a inviabilidade do osteoacutecito inicia-se um ciclo de

remodelaccedilatildeo removendo-se as ceacutelulas oacutesseas nas proximidades afetadas

componentes minerais fibras colaacutegenas ceacutelulas neurais e as lacunas (osteoplastos)

comeccedilam ser mineralizadas e preenchidas e no processo de reparo final formam-se

novas lacunas contendo osteoacutecitos normais Ressalta-se que sempre ocorreraacute perda

oacutessea nesta regiatildeo e o volume de perda dependeraacute da extensatildeo e qualidade do

trauma provocado (FROST 1960 CURREY 1964 FRANSSEN et al 2008)

Verifica-se a dificuldade nas pesquisas em quantificar e qualificar a

inviabilidade oacutessea microscopicamente Teacutecnicas meacutetodos diretos e indiretos para

investigar a viabilidade do tecido oacutesseo satildeo realizados e publicados em todo mundo

Dos meacutetodos diretos cita-se principalmente a observaccedilatildeo da circulaccedilatildeo sanguiacutenea

atraveacutes de micro-cacircmeras de titacircnio instaladas diretamente na medula oacutessea

(ERIKSSON et al 1982 ERIKSSON ALBREKTSSON 1983) Entre os meacutetodos

indiretos encontram-se estudos microscoacutepicos histoloacutegicos (morfologia celular)

(KENZORA et al 1978 FRANSSEN et al 2008 BARBOSA TAVEIRA 2009

BARBOSA et al 2009) e testes histoquiacutemicos observando-se a desnaturaccedilatildeo da

fosfatase alcalina destes tecidos (LUNDSKOG 1972)

O termo necrose refere-se a um estado de morte celular em um determinado

tecidooacutergatildeo ou parte dele causada por agressotildees nas ceacutelulas irreversiacuteveis e sem

origem geneacutetica (apoptose) Tais agressotildees podem ser de origem quiacutemica bioloacutegica

(bacteacuterias fungos e viacuterus) ou fiacutesica (calor ou frio) Baseando-se neste contexto

Kenzora et al (1978) e mais atualmente Franssen et al (2008) Barbosa et al (2009)

descreveram as caracteriacutesticas da morfologia celular e tecidual para avaliar a

viabilidade e a existecircncia de necrose oacutessea

A viabilidade dos osteoacutecitos tem sido atribuiacuteda histologicamente por

microscopia oacuteptica de luz baseando-se principalmente que estas ceacutelulas ou seus

elementos celulares podem ser vistos na lacuna (osteoplasto) Quando observamos

as lacunas vazias podemos interpretar baseando-se nos estudos citados acima que os

osteoacutecitos tornaram-se inviaacuteveis e apoacutes lise celular seus componentes foram removidos

22 O REPARO OacuteSSEO E A OSSEOINTEGRACcedilAtildeO

qualquer injuacuteria que cause a descontinuidade morfoloacutegica eou funcional desses tecidos

e envolve uma seacuterie de eventos A Reparaccedilatildeo aplica-se aos tecidos que apoacutes a agressatildeo

iniciam o processo de reparo com formaccedilatildeo de um tecido de granulaccedilatildeo como por

exemplo o tecido oacutesseo e outros tecidos conjuntivos A Regeneraccedilatildeo indica recuperaccedilatildeo

tecidual agrave custa dos remanescentes celulares sem formaccedilatildeo de tecido de granulaccedilatildeo

como por exemplo nervos perifeacutericos viacutesceras e epiteacutelios

As perfuraccedilotildees realizadas durante a confecccedilatildeo de um alveacuteolo ciruacutergico para

implantes osseointegraacuteveis cirurgias ortopeacutedicas para fixaccedilatildeo de parafusos e placas

provocam a descontinuidade do tecido oacutesseo Em primeiro instante o rompimento

de vasos sanguiacuteneos faz com que o organismo derrame sangue no local formando

um coaacutegulo para preencher as aacutereas a serem reparadas (WALTER 1976) No

mesmo instante em que ocorre a incisatildeo dos tecidos moles e a perfuraccedilatildeo do tecido

oacutesseo os mastoacutecitos presentes na regiatildeo encontram proteiacutenas livres derivadas da

agressatildeo liberando mediadores como a histamina A histamina neuropeptiacutedeos e

outros mediadores liberados apoacutes a intervenccedilatildeo ciruacutergica aumentam a circulaccedilatildeo

sanguiacutenea local e promovem o aumento na permeabilidade vascular iniciando-se

um processo inflamatoacuterio agudo Aproximadamente nos 90 minutos iniciais ocorre a

exsudaccedilatildeo de liacutequidos dos vasos seguido pela saiacuteda de ceacutelulas inflamatoacuterias

(predominantemente neutroacutefilos) que perduram agindo localmente e defendendo o

organismo por 72 horas na tentativa de combater algum agente agressor (HUNT et

al 1984 BERT MISSIKA 1994)

Dependendo do tipo de material inserido no tecido oacutesseo poderaacute acarretar

no reparo normal na formaccedilatildeo de um granuloma tipo corpo estranho ou granuloma

imunogecircnico Nas cirurgias de implantes osseointegraacuteveis o parafuso de titacircnio

esteacuteril eacute classificado como um corpo inerte pois este metal natildeo promove resposta

imunoloacutegica muito menos resposta tipo corpo estranho Tais respostas inflamatoacuterias

granulomatosas soacute podem ser descartadas desde que a cirurgia seja realizada em

ambiente asseacuteptico e livre de materiais que possam gerar respostas tipo corpo

estranho como no caso da siacutelica presente em algumas luvas ciruacutergicas

Apoacutes 72 horas da instalaccedilatildeo dos implantes aproximadamente os macroacutefagos

atingem a regiatildeo auxiliando e complementando a resposta inflamatoacuteria contudo sem que

ocorra alguma interaccedilatildeo entre estas ceacutelulas e o titacircnio Com isso o tecido oacutesseo comeccedila

a se organizar para formar o tecido de granulaccedilatildeo e seguir o processo de reparo habitual

O tecido de granulaccedilatildeo eacute formado pela proliferaccedilatildeo e migraccedilatildeo de

elementos sanguiacuteneos e celulares oriundos principalmente do osso medular

adjacente (HARRISON JUROSKY 1992) O perioacutesteo e o endoacutesteo tambeacutem

fornecem esses elementos (BOYNE 1997)

No periacuteodo de cinco a dez dias a presenccedila de ceacutelulas mesenquimais

indiferenciadas eacute grande e aparecem os osteoblastos O tecido de granulaccedilatildeo torna-

se pronto nesta fase e jaacute natildeo se observa o coaacutegulo ou seja todo substrato (rede de

fibrina plaquetas e remanescentes celulares) que serviu de veiacuteculo para o processo

foi substituiacutedo pelo tecido de granulaccedilatildeo (LANG BECKER KARRING 1997)

Na fase seguinte (7 a 10 dias) o tecido de granulaccedilatildeo transforma-se em

tecido osteoacuteide no qual os osteoblastos formam fibras colaacutegenas e osteomucina

embutindo-se nesta estrutura Mais uma vez ressalta-se que micro-movimentos

nutriccedilatildeo sanguiacutenea deficiente contaminaccedilatildeo bacteriana viral fuacutengica eou presenccedila

de corpo estranho podem impedir a diferenciaccedilatildeo das ceacutelulas mesenquimais em

osteoblastos alterando e ateacute anulando o processo de reparo Juntamente neste

processo de reparo osteoclastos invadem o alveacuteolo ciruacutergico para remover

espiacuteculas e esquiacuterolas oacutesseas aleacutem de auxiliar na remodelaccedilatildeo oacutessea adjacente

Apoacutes o 10ordm dia (periacuteodo de osteoacutelise-osteogecircnese) o pH local assume um

estaacutegio alcalino iniciando-se o processo de mineralizaccedilatildeo do osteoacuteide (SCHENK

1987) Nesta fase nas regiotildees adjacentes ao implante osseointegraacutevel ocorre remoccedilatildeo

da zona necroacutetica atraveacutes da substituiccedilatildeo progressiva do osso preacute-existente por osso

neoformado em uma accedilatildeo conjunta osteoclastoosteoblasto por meio das unidades

multicelulares baacutesicas (BMU) No osso compacto a velocidade meacutedia eacute de 50micromdia e

ocorre em torno de um vaso sanguiacuteneo com uma aacuterea anterior de reabsorccedilatildeo (cone de

reabsorccedilatildeo) e uma posterior de neoformaccedilatildeo (cone de osteogecircnese) (SCHENK 1994)

Em seguida ao estaacutegio alcalino e o iniacutecio da mineralizaccedilatildeo o osteoacuteide

transforma-se em osso primaacuterio Os osteoblastos produzem fosfatase alcalina

provocando saturaccedilatildeo do fosfato devido ao efeito desta enzima sobre as fosfato-

hexoses Simultaneamente a reabsorccedilatildeo das espiacuteculas oacutesseas produz supersaturaccedilatildeo

local de iacuteons de caacutelcio (WALTER 1981) Esses minerais satildeo componentes naturais do

osso e apresentam-se em grande quantidade na periferia da regiatildeo a ser reparada

Entre 21 e 28 dias da cirurgia a organizaccedilatildeo vascular se completa

iniciando-se um processo de diminuiccedilatildeo da vascularizaccedilatildeo e formaccedilatildeo de osso

fibrilar O osso fibrilar eacute invadido por osteoclastos repetindo a sequecircncia da

substituiccedilatildeo progressiva Agrave medida que o osso eacute reabsorvido os osteoblastos

depositam osteoacuteide que posteriormente sofre mineralizaccedilatildeo e transformaccedilatildeo em

osso maduro Neste periacuteodo a interaccedilatildeo entre os oacutexidos superficiais de titacircnio e o

osso neoformado torna-se presente iniciando a osseointegraccedilatildeo propriamente dita

Passados 40 dias observa-se iacutentima ligaccedilatildeo entre o tecido vivo e o material

inerte (Figura 22) necessitando apenas de remodelaccedilatildeo oacutessea para adaptaccedilatildeo agraves

cargas mastigatoacuterias (DAVIES 2005)

Fonte DAVIES 2005

Figura 22 - Imagem agrave esquerda mostra o tecido oacutesseo justaposto agrave superfiacutecie do implante (microscopia eletrocircnica) Agrave direita observa-se por microscopia oacuteptica ceacutelulas aderidas agrave superfiacutecie do implante Nota-se iacutentima ligaccedilatildeo entre a matriz oacutessea e os oacutexidos superficiais de titacircnio

Braringnemark et al (1977) criaram o termo osseointegraccedilatildeo e este contato

iacutentimo entre o osso e os oacutexidos superficiais de titacircnio depende do mecanismo de

reparo que envolve os processos bioloacutegicos descritos no capiacutetulo anterior desta

revisatildeo Entre as etapas da osseointegraccedilatildeo a quimiotaxia e o recrutamento celular

satildeo de crucial importacircncia para que todo este processo ocorra Muitas pesquisas

satildeo realizadas no intuito de modificar este mecanismo na tentativa de acelerar o

reparo e aumentar a osseointegraccedilatildeo mas ainda sem algo definido

O termo Osseointegraccedilatildeo eacute definido como aposiccedilatildeo iacutentima de osso

neoformado com o implante natildeo havendo interposiccedilatildeo de tecido fibroso

estabelecendo uma conexatildeo estrutural e funcional direta capaz de suportar cargas

fisioloacutegicas normais sem deformaccedilatildeo excessiva e sem iniciar o mecanismo de

granuloma tipo corpo estranho ou do tipo imunogecircnico Na microscopia oacuteptica e

eletrocircnica os componentes ao redor da superfiacutecie do implante devem ser

identificados como medulares e oacutesseos normais que constituem continuamente uma

estrutura normal ao redor da fixaccedilatildeo (ALBREKTSSON et al 1981 BRAringNEMARK

1998 BRAringNEMARK SKALAK 1998)

Desde o iniacutecio dos anos 80 a superfiacutecie dos implantes tem sido considerada

um dos 6 fatores mais importantes para o sucesso da osseointegraccedilatildeo A

macrogeometria estabilidade inicial densidade oacutessea teacutecnica ciruacutergica e carga

aplicada ao implante tambeacutem assumem grande importacircncia para o sucesso da

teacutecnica

Os termos osteogecircnese agrave distacircncia e osteogecircnese de contato foram definidos

por Osborn e Newesely (1980) e definem o tipo de formaccedilatildeo oacutessea que ocorre a

partir do osso do leito receptor e tipo que ocorre a partir da superfiacutecie do implante

respectivamente Osteogecircnese de contato ou combinaccedilatildeo de contato agrave distacircncia

pode ocorrer em determinadas superfiacutecies com caracteriacutesticas de natureza bioativa

(DAVIES 2005) O termo bioativo indica que algo interageestimula um efeito em

estruturas bioloacutegicas Sugestivamente este termo deveria ser empregado em relaccedilatildeo

ao fenocircmeno e natildeo a um especiacutefico material ou superfiacutecie Outro autor define

bioatividade como ldquofenocircmeno pelo qual um biomaterial estimula ou modula a atividade

bioloacutegicardquo (WILLIANS 1999) Bioatividade pode ser por exemplo a adesatildeo

bioquiacutemica ou a atraccedilatildeo de certas proteiacutenas eou a estimulaccedilatildeo de ceacutelulas oacutesseas

Outro exemplo bioativo eacute discutido por Davies (2005) sobre a importacircncia da ativaccedilatildeo

plaquetaacuteria e a mineralizaccedilatildeo de osteoblastos e preacute-osteoblastos atraveacutes da rede de

fibrina para aderir agrave superfiacutecie e dar iniacutecio agrave formaccedilatildeo da matriz osteoacuteide resultando

na formaccedilatildeo de novo osso o que pode ser chamado de induccedilatildeo oacutessea

As pesquisas atuais estatildeo focadas na expressatildeo gecircnica e nos mecanismos

moleculares das ceacutelulas envolvidas na osteogecircnese ao redor dos implantes O

mecanismo molecular da osseointegraccedilatildeo a importacircncia das ceacutelulas da medula

oacutessea e das ceacutelulas hematopoieacuteticas (plaquetas neutroacutefilos ceacutelulas endoteliais

monoacutecitos linfoacutecitos e osteoclastos) aleacutem dos fatores de crescimento que iniciam

outros eventos celulares todos satildeo discutidos a fundo na tentativa de ldquoacelerarrdquo a

osseointegraccedilatildeo (COOPER et al 2006) O efeito das citocinas ou outros fatores de

transiccedilatildeo variam de acordo com o tipo celular e receptores especiacuteficos que

consequentemente uma substacircncia pode ativar vaacuterias cascatas intercelulares A

multifuncionalidade de diversas moleacuteculas envolvidas na cascata do reparo revela a

complexidade do sistema bioloacutegico na osseointegraccedilatildeo e tambeacutem o fato de ainda

natildeo termos muitas respostas a este mecanismo O mecanismo mais importante que

afeta a osseointegraccedilatildeo tem origem via componentes celulares por meios fiacutesicos e

quiacutemicos (FRIBERG JEMT 2010)

23 A NECROSE OacuteSSEA TEacuteRMICA

ALBREKTSSON 1987 FRANCISCHONE 2010) Na aacuterea meacutedica e odontoloacutegica

vaacuterios tipos de implantes comeccedilaram a ser comercializados e hoje contamos com

centenas empresas nacionais e internacionais no mercado

Os implantes apresentam-se com vaacuterios diacircmetros comprimentos formatos

com tratamento de superfiacutecie realizada atraveacutes da micro e nano tecnologia na forma

de hexaacutegono interno externo cone morse peccedila uacutenica com diferentes indicaccedilotildees e

teacutecnicas (SPIEKERMANN 2005 LINDERBAumlCK et al 2010) Poreacutem para o sucesso

dos implantes osseintegraacuteveis alguns fatores satildeo determinantes como cuidado no

preparo do alveacuteolo ciruacutergico para receber o implante estabilidade primaacuteria ou inicial

assepsia planejamento indicaccedilatildeo correta da teacutecnica seleccedilatildeo dos implantes e

componentes proteacuteticos adequados (BABBUSH 1986 ALBREKTSSON

JACOBSSON 1987 DOUGLAS 2005 FRANCISCHONE 2010)

Para tal a cirurgia deve ser delicada e para minimizar o trauma ciruacutergico

alguns autores especificam que as brocas devem ser afiadas com geometria

adequada fresagem realizada em velocidade lenta e a refrigeraccedilatildeo constante

(AKAGAWA et al 1990 ALLAN WILLIAMS KERAWALA 2005 DRAENERT et al

2007 MISIR et al 2009 AUGUSTIN et al 2012)

Poreacutem sabe-se que nem todos os profissionais satildeo cautelosos e utilizam

materiais de qualidade Aleacutem disso na implantologia nem sempre as teorias satildeo

difundidas em sua totalidade e mecircs a mecircs novas pesquisas e publicaccedilotildees estatildeo

sendo realizadas para elucidar e auxiliar o cirurgiatildeo dentista como minimizar o

trauma ciruacutergico

Todos esses fatores supracitados satildeo importantes e devem ser

considerados durante um tratamento de reabilitaccedilatildeo proteacutetica com implantes

osseointegraacuteveis poreacutem caso o alveacuteolo ciruacutergico natildeo seja cuidadosamente

preparado todas as etapas seguintes para ocorrer a osseointegraccedilatildeo seratildeo em

vatildeo Durante a perfuraccedilatildeo para confecccedilatildeo do alveacuteolo promove-se o aumento da

temperatura da broca devido agrave fricccedilatildeo aquecendo o tecido oacutesseo adjacente e seus

componentes celulares podendo provocar a Necrose Oacutessea Teacutermica A necrose

oacutessea teacutermica deteriora a porccedilatildeo orgacircnica do tecido oacutesseo (tanto matriz oacutessea como

as ceacutelulas) bem como as ceacutelulas diferenciadas e indiferenciadas presentes na

circulaccedilatildeo sanguiacutenea e medula oacutessea local

Foi demonstrado no trabalho de Barbosa e Taveira (2009) e Barbosa et al

(2009) que a necrose oacutessea teacutermica compromete o tecido oacutesseo de diferentes

maneiras dependendo da teacutecnica e da qualidade do material utilizado para as

perfuraccedilotildees Os autores observaram microscopicamente que as melhores condiccedilotildees

para perfuraccedilatildeo do alveacuteolo ciruacutergico acontecem quando se utiliza brocas novas e

irrigaccedilatildeo externa e as piores condiccedilotildees ocorreram pela falta de irrigaccedilatildeo tanto com

brocas novas como desgastadas

Os estudos mais citados e considerados na literatura sobre injurias teacutermicas

no tecido oacutesseo durante a preparaccedilatildeo de alveacuteolos ciruacutergicos satildeo de Eriksson et al

(1982) Eriksson e Albrektsson (1983) Eriksson e Abrektsson (1984)

Nos estudos pioneiros havia muita discussatildeo sobre o pico de temperatura

que poderia ser atingido durante a fresagem do tecido oacutesseo para natildeo interferir na

osseointegraccedilatildeo Relatavam-se temperaturas entre 56oC-60ordmC como deleteacuterias para

desnaturaccedilatildeo de proteiacutenas do tecido duro sendo que este fato natildeo implicava que

temperaturas abaixo de 56ordmC eram seguras Aleacutem disso as evidecircncias presentes na

eacutepoca natildeo eram metodologicamente seguras para evidenciar a morte celular do

tecido oacutesseo caracterizando a necrose oacutessea teacutermica Lundskog (1972) tentou

dominar este problema atraveacutes da marcaccedilatildeo enzimaacutetica como indicaccedilatildeo de vida no

tecido oacutesseo Em seu modelo experimental temperaturas de 50ordmC por 30 segundos

causaram necrose oacutessea teacutermica Apoacutes pesquisas em literatura sem resultados

metodoloacutegicos confiaacuteveis Eriksson et al (1982) propuseram observar o fluxo

sanguiacuteneo no interior da medula oacutessea de coelhos atraveacutes de uma cacircmara oacuteptica

de titacircnio e verificar os danos causados pelo calor de 53ordmC aplicado por um minuto

Apoacutes o aquecimento a 40ordmC grande nuacutemero de capilares tanto vasculares como

arteriais sofreram hiperemia e o fluxo sanguiacuteneo aumentou consideravelmente

entretanto sem estagnaccedilatildeo vascular Alcanccedilando os 53ordmC o fluxo de sangue parou e

retornou normalmente apoacutes uma hora Acompanhou-se apoacutes o aquecimento a

reaccedilatildeo local do tecido oacutesseo observando-se que apoacutes dois dias natildeo havia fluxo nas

veias e placas de sangue hemolisado foram encontradas no tecido Em uma

semana a circulaccedilatildeo preacute-existente natildeo foi observada iniciando-se neoformaccedilatildeo de

pequenos vasos Apenas apoacutes cinco semanas notou-se uma situaccedilatildeo vascular

favoraacutevel indistinguiacutevel da inicial Os autores concluiacuteram que o aquecimento

realizado na pesquisa nem sempre eacute idecircntico ao aplicado durante uma cirurgia

podendo alcanccedilar valores teacutermicos maiores Ressaltaram ainda que durante uma

cirurgia o tecido oacutesseo estaacute isquecircmico pela accedilatildeo do vasoconstritor do anesteacutesico

podendo sofrer danos maiores como mostrado por Lundskog (1972) que comparou

situaccedilotildees de tecido oacutesseo em estado de isquemia vascular

No estudo seguinte Eriksson e Albrektsson (1983) natildeo queriam descobrir

em qual temperatura o osso sofreria necrose oacutessea mas sim ateacute que ponto o tecido

oacutesseo sobreviveria Para tal utilizando da mesma cacircmera de titacircnio para observaccedilatildeo

da medula oacutessea aplicaram calor no tecido oacutesseo de 15 coelhos nas variaccedilotildees de

temperatura de 47-50ordmC por diferentes periacuteodos de tempo O grupo A sofreu

aquecimento a 50ordmC por 1 minuto o grupo B a 47ordmC por 5 minutos e o grupo C 47ordmC

por 1 minuto Com este estudo os autores concluiacuteram que o tecido oacutesseo eacute mais

sensiacutevel ao calor do que eles imaginavam sendo que a 47ordmC o tecido oacutesseo

apresenta hiperemia e aumento do fluxo sanguiacuteneo tanto por 1 minuto como por 5

minutos de aquecimento Passando-se deste ponto de aquecimento a circulaccedilatildeo

sanguiacutenea fica alterada chegando ateacute a parar quando a temperatura atinge os 50ordmC

Nos grupos B e C em todos os periacuteodos poacutes-agressatildeo natildeo se verificou alteraccedilotildees

intensas no tecido oacutesseo Jaacute no grupo A ocorreu uma substituiccedilatildeo dos tecidos

existentes levando ateacute 50 dias para uma nova formaccedilatildeo vascular satisfatoacuteria aleacutem

de que apoacutes 50 dias observou-se reabsorccedilatildeo de cerca de 30 do tecido oacutesseo

afetado pelo calor

Seguindo a mesma linha de estudo e metodologia Eriksson e Albrektsson

(1984) continuaram avaliando o limite para o aquecimento oacutesseo Neste estudo os

animais foram divididos em trecircs grupos (N=10) grupo A sofreram aquecimento

oacutesseo a 50ordmC por 1 minuto grupo B 47ordmC por 1 minuto e grupo C 44ordmC por 1

minuto Todos os grupos possuiacuteam animais controle os quais natildeo sofriam

aquecimento oacutesseo Neste estudo os autores analisaram o torque de remoccedilatildeo das

cacircmaras apoacutes 4 semanas e a resposta bioloacutegica do tecido oacutesseo por microscopia

oacuteptica apoacutes o mesmo periacuteodo Em relaccedilatildeo ao torque de remoccedilatildeo o grupo A que

sofreu aquecimento a 50ordmC por 1 minuto se apresentou na pior situaccedilatildeo onde natildeo

verificou resistecircncia para remoccedilatildeo e total ausecircncia de material neoformado dentro

da cacircmara de ossificaccedilatildeo Nos grupos B e C notaram-se relativa semelhanccedila entre o

torque de remoccedilatildeo e o material neoformado dentro da cacircmara de ossificaccedilatildeo Aleacutem

disso estes espeacutecimes mostraram resistecircncia significante de remoccedilatildeo quando

comparados com os resultados obtidos nos animais controle No grupo C e no grupo

controle algumas cacircmaras de observaccedilatildeo natildeo puderam ser removidas devido agrave

quantidade de tecido oacutesseo encontrado nas cacircmaras de ossificaccedilatildeo Apoacutes a anaacutelise

microscoacutepica o estudo demonstrou que o aquecimento oacutesseo a 50ordmC resultou na

presenccedila de muitos osteoclastos osso trabecular e quase sem nova formaccedilatildeo

vascular Apoacutes os aquecimentos a 44ordmC e 47ordmC nenhuma diferenccedila microscoacutepica

significante foi observada entre os grupos e os animais controle Com esses

resultados os autores concluiacuteram que as temperaturas entre 44Cordm-47ordmC satildeo as mais

indicadas para o reparo oacutesseo

Como supracitado outros autores descrevem que a causa de falha no

tratamento com implantes osseointegraacuteveis eacute o trauma excessivo provocado durante

a cirurgia de instalaccedilatildeo do implante que impede a total maturaccedilatildeo do tecido oacutesseo

na conexatildeo ossoimplante (LUNDSKOG 1972 ALBREKTSSON JACOBSSON

1987 ERCOLI et al 2004) Entre as causas estatildeo fatores que contribuem na

formaccedilatildeo de tecido necroacutetico como por exemplo aquecimento excessivo danos

vasculares e neurais (JONES et al 2004) e mecacircnicos (micro-fraturas) (LI CHIEN

BRAringNEMARK 1999)

Partindo-se do princiacutepio que o aquecimento oacutesseo acima de 47ordmC causa

necrose oacutessea teacutermica irreversiacutevel como comprovado pelo estudo de Eriksson et al

(1982) e reafirmado por Eriksson e Adell (1986) muitas pesquisas neste campo

surgiram

Augustin et al (2008) avaliaram diversos paracircmetros de fresagem oacutessea

relacionada agrave necrose oacutessea teacutermica Dentre os fatores analisados estatildeo diacircmetro e

acircngulo de corte das fresas velocidade de rotaccedilatildeo e perfuraccedilatildeo e influecircncia da

irrigaccedilatildeo externa Para este estudo utilizaram a parte central do fecircmur posterior de

suiacutenos removidos poucas horas apoacutes o sacrifiacutecio Caso natildeo utilizassem os ossos no

mesmo dia estes eram armazenados agrave -10ordmC em sacos plaacutesticos contendo soluccedilatildeo

salina seguindo os criteacuterios de Sedlin e Hirsch (1966) Para avaliarem o

aquecimento oacutesseo durante os diversos paracircmetros de fresagem utilizaram o

termopar ou par termoeleacutetrico (trata de um dispositivo que mede a diferenccedila de

temperatura de dois fios paralelos) sendo registrada a maior temperatura alcanccedilada

O termopar era instalado a 5mm do siacutetio da perfuraccedilatildeo e a 3mm de profundidade da

cortical oacutessea como descrito nos estudos de Matthews e Hirsch (1972) Natali Ingle

e Dowell (1996) Bachus Rondina e Hutchinson (2000) Fresas com 25 32 e 45

miliacutemetros foram utilizadas com acircngulo de corte de 80ordm 100ordm e 120ordm As velocidades

de rotaccedilatildeo adotadas foram 188 462 1440 e 1820 rotaccedilotildees por minuto (RPM) com

aprofundamento de 24 56 84 e 196 miliacutemetros por minuto (mmmin) O

experimento foi dividido em duas partes 1- mensuraccedilatildeo de todas as variantes sem

irrigaccedilatildeo e 2- mensuraccedilatildeo das variantes com irrigaccedilatildeo externa (26ordmC) Ficou

comprovado por este estudo que a irrigaccedilatildeo externa eacute o fator de refrigeraccedilatildeo mais

importante e que em todos os paracircmetros comparados a irrigaccedilatildeo externa manteve

a temperatura oacutessea abaixo dos 47ordmC Aleacutem disso o aumento do diacircmetro das

fresas e da velocidade de rotaccedilatildeo promove aumento na temperatura oacutessea As

diferenccedilas entre os acircngulos de corte adotados natildeo mostraram resultados

significantes

Mais recentemente o mesmo autor Augustin et al (2012) em uma revisatildeo

de literatura sistemaacutetica relacionou alguns aspectos importantes como demonstrado

no Quadro 21 Segundo o autor a perfuraccedilatildeo oacutessea e confecccedilatildeo do alveacuteolo

ciruacutergico tambeacutem eacute um passo comum no tratamento de fraturas oacutesseas e cirurgias

reconstrutivas Durante a perfuraccedilatildeo temperaturas elevadas satildeo geradas e

temperaturas acima de 47ordmC causam necrose oacutessea teacutermica o que contribui para o

afrouxamento e posteriormente falhas dos implantes e parafusos ortopeacutedicos Por

estes motivos os autores analisaram diversas pesquisas avaliando teacutecnicas de

refrigeraccedilatildeo modelo e forma das brocas durante as perfuraccedilotildees e o protocolo de

fresagem utilizado

Quadro 21 - Relaccedilatildeo dos principais paracircmetros observados no aumento da temperatura durante a confecccedilatildeo de um alveacuteolo ciruacutergico

Paracircmetros nas brocas Paracircmetros no processo de fresagem

Design e formato Velocidade de fresagem

- Estrias - Baixa velocidade

- Desenho da ponta - Alta velocidade

- Acircngulo da ponta Rapidez em alcanccedilar a profundidade

Diacircmetro TorqueForccedila na perfuraccedilatildeo

Material de confecccedilatildeo Irrigaccedilatildeo

Tratamento de superfiacutecie - Irrigaccedilatildeo interna

- Irrigaccedilatildeo externa

Preacute-instrumentaccedilatildeoPreacute-fresagem

Espessura das corticais

Baseando-nos nas consideraccedilotildees acima analisamos que o modelo e a

forma da broca tecircm vaacuterios elementos estruturais importantes que inter-relacionados

contribuem para a eficaacutecia da perfuraccedilatildeo do osso Poreacutem torna a anaacutelise de um

paracircmetro separadamente difiacutecil Relataremos por partes os principais pontos de

anaacutelise segundo trabalhos selecionados da literatura atual

Primeiramente devemos saber que a broca consiste-se de haste corpo

(parte com as estrias) e ponta de perfuraccedilatildeo As porccedilotildees internas do corpo entre

estrias adjacentes satildeo chamadas de terras O diacircmetro da broca eacute o maior diacircmetro

medido ao longo corpo na parte externa das estrias Ponta de perfuraccedilatildeo eacute a

extremidade de corte de uma broca composta pelas extremidades das terras e a

formaccedilatildeo deste acircngulo apical pode variar dependendo do desenho da broca (Figura

23) Tem a forma que se assemelha a um cone mas diferente de um cone

verdadeiro pois a ponta eacute cocircnica e o corpo subsequente eacute ciliacutendrico (AUGUSTIN et

al 2012)

Figura 23 - Broca utilizada em cirurgias para implantes Esquema para identificar as regiotildees que compotildeem o design da broca

A maioria das brocas eram feitas com apenas 2 estrias ou seja com

intervalos helicoidais mais distantes Pesquisas realizadas por Bertollo Gothelf e

Walsh (2008) Bertollo et al (2010) demonstraram resultados significantes na

eficaacutecia da broca com a inclusatildeo de uma face adicional de corte no design

passando a ter 3 estrias Esta mudanccedila promoveu a remoccedilatildeo adicional de osso

durante cada rotaccedilatildeo da broca auxiliando e reduzindo o tempo de perfuraccedilatildeo Os

autores notaram ainda que a broca com 2 estrias tinha ponto de perfuraccedilatildeo com

acircngulo de 97ordm e de 3 estrias com 44ordm Apesar destes resultados o aumento

observado na eficiecircncia de corte das brocas de 3 estrias natildeo traduz reduccedilatildeo na

geraccedilatildeo de calor ou melhoria no reparo oacutesseo diretamente

O osso seco utilizado em pesquisas laboratoriais de desgaste gera

pequenos fragmentos ou esquiacuterolas e como os detritos gerados satildeo partiacuteculas

pequenas estes podem ser facilmente limpos por qualquer formato de estria da

broca Jaacute na cirurgia de implantes osseointegraacuteveis o osso gera detritos que satildeo

misturados ao sangue e agrave gordura da medula oacutessea neste estado uacutemido a mistura

flui de forma diferente e tende a obstruir as estrias da broca Nesta situaccedilatildeo estrias

helicoidais com intervalos raacutepidos satildeo mais adequados como demonstramos na

Figura 24 abaixo (NATALI INGLE DOWELL 1996) Estas alteraccedilotildees na forma das

estrias foram confirmadas como beneacuteficas pelas pesquisas destes autores e

demonstraram diminuiccedilatildeo uniforme de temperatura quando o acircngulo da heacutelice

aumenta ou seja com intervalos helicoidais raacutepidos Resultados semelhantes nas

pesquisas de Wiggins e Malkin (1976) identificaram que o entupimento das estrias

da broca promove um efeito prejudicial sobre o desempenho da perfuraccedilatildeo Este

entupimento provoca aumento substancial do torque de perfuraccedilatildeo que eacute

proporcional agrave profundidade do alveacuteolo diminuindo assim o torque de perfuraccedilatildeo

Fonte NATALI INGLE DOWELL 1996

Figura 24 - Desenho demonstrando as variaccedilotildees nos acircngulos de torccedilatildeo e na quantidade de espiras em diferentes designs de brocas

Analisando ainda as caracteriacutesticas das borcas Jacob et al (1976)

analisaram a geometria da ponta da broca em cirurgia oacutessea Ele propocircs um acircngulo

de inclinaccedilatildeo positivo entre 25-30ordm Saha Pal e Albright (1982) sugeriram que o

acircngulo ideal deveria ser de 15ordm-18ordm Poreacutem em outras pesquisas que compararam

acircngulos da ponta da broca verificaram-se que natildeo existe significacircncia observando

apenas este fator e que o acircngulo de corte intervalo entre as heacutelices torque e

velocidade de perfuraccedilatildeo estatildeo mais relacionados ao aumento da temperatura da

broca (NATALI INGLE DOWELL 1996)

A influecircncia do diacircmetro da broca durante a perfuraccedilatildeo do alveacuteolo eacute um fator

a ser considerado ou seja dependendo do diacircmetro observa-se transferecircncia de

energia friccional o que promove aumento significativo na temperatura (KARACA

AKSAKAL KOM 2011) Analisaram brocas de 2mm-6mm de diacircmetro e mostraram

que o aumento do diacircmetro aumenta exponencialmente da temperatura Este

mesmo estudo mostrou que os diacircmetros de 4mm-45mm causam aumento da

temperatura do osso acima de 47ordmC em comparaccedilatildeo com os diacircmetros menores

(2mm-35mm)

Por outro lado as brocas de maior diacircmetro possuem estrias maiores o que

contribui para eliminaccedilatildeo mais eficiente dos fragmentos oacutesseos aquecidos

resultando na melhor perfuraccedilatildeo com pouco aumento na temperatura do osso

Apesar deste fenocircmeno o aumento no diacircmetro da broca provoca aumento de

temperatura no tecido oacutesseo

Outro fator importante a ser considerado eacute a quantidade de vezes que a

broca pode ser reutilizada As brocas sofrem desgaste durante repetidas

perfuraccedilotildees e processos de esterilizaccedilatildeo Este processo leva agrave reduccedilatildeo da nitidez

dos bordos de corte da broca aumentando a produccedilatildeo de calor (MATTHEWS

HIRSCH 1972) Os fatores que contribuem para o desgaste das brocas durante a

perfuraccedilatildeo satildeo densidade oacutessea detritos presos entre as heacutelices geometria que

impeccedila o arrefecimento da broca material confeccionado e superfiacutecie tratamento O

desgaste da broca pode ser detectado por macro fotografia de luz ou microscopia

eletrocircnica Chacon et al (2006) analisou a produccedilatildeo de calor por trecircs sistemas da

broca com diferentes dimensotildees distacircncias entre as heacutelices e acircngulos de corte

Foram realizadas repetidas perfuraccedilotildees agrave velocidade profundidade e forccedila de

perfuraccedilatildeo constantes utilizando irrigaccedilatildeo externa A macro fotografia de luz foi

utilizada para avaliar o desgaste da broca O aumento na temperatura acima dos

47ordmC estava presente desde 4 ateacute 25 utilizaccedilotildees e foi significativamente diferente

nos trecircs sistemas Observaccedilatildeo semelhante a esta foi encontrada durante a fresagem

do osso sem a utilizaccedilatildeo da teacutecnica de dilataccedilatildeo progressiva do alveacuteolo (GARCIacuteA et

al 2004)

Apoacutes revisarmos sobre as caracteriacutesticas geomeacutetricas das brocas e sua

influecircncia no aumento da temperatura relacionaremos o fator velocidade utilizada

(em rotaccedilotildees por minuto ndash rpm) agrave necrose oacutessea teacutermica

Brisman (1996) concluiu que a perfuraccedilatildeo do osso cortical bovino em baixa

velocidade (1800rpm) com carga miacutenima de 12kg produz o mesmo calor que em

maiores velocidade (2400rpm) e carga de 24kg De forma independente aumentar

velocidade ou carga causa aumento na temperatura durante a fresagem do osso No

entanto aumentar velocidade e carga juntamente permite corte mais eficiente sem

aumento significativo da temperatura Demonstrado em estudo semelhante

conduzido Sharawy quanto maior a velocidade menor era o calor gerado

(velocidades 1225rpm-2500rpm) (SHARAWY et al 2002)

Iyer Weiss e Mehta (1997) realizaram um estudo dividido em duas partes

na primeira investigaram o aquecimento produzido durante fresagem em trecircs

diferentes velocidades - 400000rpm (alta) 30000rpm (intermediaacuteria) e 2000rpm

(baixa) na segunda parte por anaacutelise microscoacutepica avaliaram a qualidade do

reparo oacutesseo nos periacuteodos de duas quatro e seis semanas Para este experimento

utilizaram de 18 mandiacutebulas de coelho nas quais apoacutes realizaccedilatildeo de retalho muco-

periosteal canaletas de 60 miliacutemetros de comprimento por 30 miliacutemetros de

profundidade foram confeccionadas sob irrigaccedilatildeo externa Apoacutes a mensuraccedilatildeo das

temperaturas observaram apenas o aumento de 43ordmC-53ordmC entre os grupos

demonstrando uma relaccedilatildeo inversa entre temperatura e velocidade de rotaccedilatildeo ou

seja quanto maior a velocidade menor a temperatura alcanccedilada

Microscopicamente verificou-se que em duas semanas o grupo de alta velocidade

(400000rpm) mostrava menor quantidade de osso inviaacutevel (necroacutetico) jaacute nos outros

grupos a quantidade era maior Apoacutes quatro semanas de reparo os grupos natildeo

apresentaram diferenccedilas significantes sendo que em todos os grupos o grau de

maturaccedilatildeo do osso neoformado aumentou Ao fim de seis semanas o grupo da

fresagem em alta velocidade se mostrou com melhor grau de maturaccedilatildeo oacutessea

comparado com os demais grupos que ainda apresentavam aacutereas vazias ou sem

maturaccedilatildeo Portanto perfuraccedilotildees em alta velocidade pode proporcionar melhores

resultados relacionados agrave temperatura como demonstrado pelo autor poreacutem a

precisatildeo de corte torna-se um problema em cirurgias que necessitam de cuidados

maiores

Com o objetivo de evitar injurias irreversiacuteveis ao osso meacutetodos de irrigaccedilatildeo

foram propostos Entre os meacutetodos encontramos irrigaccedilatildeo por meio externo e

irrigaccedilatildeo interna nas brocas A irrigaccedilatildeo externa das brocas eacute um meacutetodo adotado

desde os primoacuterdios da osteotomia em cirurgias ortopeacutedicas e buco-maxilo-faciais

Jaacute a irrigaccedilatildeo interna soacute foi possiacutevel com o advento de brocas proacuteprias e tem se

demonstrado como uma teacutecnica favoraacutevel

Incumbindo-se de comparar a eficaacutecia dos meios de irrigaccedilatildeo Lavelle e

Wedgwood (1980) compararam a irrigaccedilatildeo externa agrave interna durante o preparo de

alveacuteolos ciruacutergicos em baixa rotaccedilatildeo (350rpm) Para o estudo utilizou-se osso de

fecircmur humano obtido apoacutes necropsia de cadaacuteveres entre 45 e 65 anos de idade

com oacutebito recente Cada peccedila foi radiografada descartando-se quaisquer lesotildees

patoloacutegicas Seguindo o meacutetodo de Matthews e Hirsch (1972) as temperaturas

oacutesseas foram mensuradas por termopares Para o preparo dos alveacuteolos utilizou-se

de duas brocas em accedilo com designs diferentes sendo uma esfeacuterica e a outra semi-

eliacuteptica ambas com um canal central para irrigaccedilatildeo interna As cavidades foram

realizadas ateacute profundidades de 5 10 20 e 30 miliacutemetros sob pressatildeo de

perfuraccedilatildeo de 2kg Para a irrigaccedilatildeo utilizou-se de 10 amostras em cada grupo

sendo o grupo I sem irrigaccedilatildeo grupo II com irrigaccedilatildeo externa (500mlminuto em

temperatura ambiente) e grupo III com irrigaccedilatildeo interna (500mlminuto em

temperatura ambiente) O estudo mostrou que a irrigaccedilatildeo interna apresenta-se mais

favoraacutevel ao resfriamento quando comparada com as outras variantes Jaacute a irrigaccedilatildeo

por meio externo tambeacutem se apresentou com resultados satisfatoacuterios poreacutem perde

sua eficaacutecia em profundidades maiores Tanto sob irrigaccedilatildeo interna como externa

as temperaturas natildeo atingiram niacuteveis de necrose oacutessea teacutermica jaacute a ausecircncia de

irrigaccedilatildeo comprova um dano irreversiacutevel

Por outro lado Benington et al (2002) avaliaram em metodologia diferente

as temperaturas geradas pelos sistemas de irrigaccedilatildeo interna e externa Para o

estudo utilizaram pedaccedilos de mandiacutebula bovina cortados em 6x6 centiacutemetros Para

a confecccedilatildeo das perfuraccedilotildees utilizou-se contra-acircngulo apropriado para implantes

com rotaccedilatildeo de 2500rpm e aplicou-se 17kg sobre o sistema Dispensou-se soluccedilatildeo

fisioloacutegica atraveacutes de uma bomba peristaacuteltica durante todas as perfuraccedilotildees Os picos

de temperatura foram registrados termograficamente a cada 4 segundos Os

resultados obtidos natildeo demonstraram diferenccedilas estatiacutesticas entre a irrigaccedilatildeo

interna e externa tanto com a broca de 2 miliacutemetros de diacircmetro como com a de 35

miliacutemetros sendo que as mudanccedilas na temperatura foram de 32ordmC e 31ordmC

respectivamente Com isso os autores concluiacuteram que natildeo existiam vantagens em

utilizar o sistema de irrigaccedilatildeo interna jaacute que o sistema tradicional eacute mais

recomendado aleacutem de ser mais barato e as brocas mais resistentes agraves fraturas

Sabe-se que a funccedilatildeo da irrigaccedilatildeo interna eacute evitar o aquecimento oacutesseo

friccional na regiatildeo apical durante perfuraccedilotildees com brocas longas Yacker e Klein

(1996) analisaram a contribuiccedilatildeo da irrigaccedilatildeo externa em manter temperaturas

aceitaacuteveis durante a perfuraccedilatildeo com brocas de 85 105 135 155 185 205

miliacutemetros de comprimento Utilizaram como modelo experimental osso bovino e

avaliaram a densidade oacutessea atraveacutes de tomografia axial computadorizada (TC)

obtendo resultados de 1400 unidades Hounsfield (UH)1 no osso cortical e 470UH no

osso medular Segundo os autores a mandiacutebula humana possui entre 1400-

1600UH de densidade no osso cortical e entre 400-600UH no osso medular

mostrando-se similar ao modelo utilizado As brocas adotadas para os testes

possuiacuteam 2 e 3 miliacutemetros de diacircmetro e entre elas utilizava-se uma broca piloto

2mm-3mm As perfuraccedilotildees foram realizadas a 2000rpm e a irrigaccedilatildeo externa foi

realizada manualmente (40mm3minuto) aplicando-se o jato de soluccedilatildeo salina

diretamente na entrada da broca no osso Apoacutes anaacutelise dos resultados os autores

concluiacuteram que a densidade oacutessea interfere muito no aquecimento friccional ou

seja nas perfuraccedilotildees com irrigaccedilatildeo utilizando-se das brocas de 85 e 105mm as

temperaturas atingidas foram 519ordmC e 540ordmC respectivamente Quando

profundidades maiores (205mm) eram alcanccediladas no inicio da perfuraccedilatildeo da

cortical inferior do bloco oacutesseo as temperaturas subiam chegando agrave 1158ordmC No

caso das perfuraccedilotildees sem irrigaccedilatildeo externa as temperaturas atingidas em todas as

profundidades ficaram acima do aceitaacutevel (47ordmC) Portanto a irrigaccedilatildeo externa

1 Uma escala de cinzas foi criada especialmente para a tomografia computadorizada e sua unidade foi chamada de unidade Hounsfield (UH) em homenagem ao cientista que desenvolveu a tomografia computadorizada Godfrey Hounsfield em 1972

influencia na manutenccedilatildeo da temperatura oacutessea apenas em perfuraccedilotildees com ateacute

105 miliacutemetros de profundidade mesmo assim deve-se levar em consideraccedilatildeo a

qualidade oacutessea

A preocupaccedilatildeo com a fixaccedilatildeo de placas e parafusos tambeacutem eacute evidente na

aacuterea de Ortopedia Meacutedica principalmente pela necessidade da estabilizaccedilatildeo de

fraturas sem movimentaccedilatildeo dos cotos oacutesseos por longos periacuteodos Esta estabilidade

apenas pode ser mantida se o tecido oacutesseo ao redor das placas e parafusos natildeo for

excessivamente reabsorvido Esta correlaccedilatildeo entre aacuterea meacutedica e odontoloacutegica

torna-se muito importante no meio cientiacutefico pois estudos na medicina podem

elucidar muitos fatos da odontologia

Baseados em estudos que correlacionaram a necrose oacutessea teacutermica agrave

velocidade de fresagem (ANDERSON ROGER FINLAYSON 1943 PETERSON

1952 THOMPSON 1958) agrave presenccedila de irrigaccedilatildeo (COSTICH YOUNGBLOOD

WALDEN 1964) e ao poder de corte das fresas (ANDERSON ROGER

FINLAYSON 1943 PETERSON 1952 COSTICH YOUNGBLOOD WALDEN

1964) Matthews e Hisrch (1972) realizaram uma pesquisa para avaliar o aumento

de temperatura e a duraccedilatildeo deste aumento durante a perfuraccedilatildeo da cortical de

fecircmur humano em diversas situaccedilotildees Para o trabalho os autores utilizaram de 22

blocos da diaacutefise femoral removidos 2-3 dias apoacutes a morte A mensuraccedilatildeo das

temperaturas foi realizada por termopares instalados no bloco oacutesseo atraveacutes de

guias mantendo a padronizaccedilatildeo na localizaccedilatildeo dos termopares Brocas novas

foram utilizadas no maacuteximo por 40 perfuraccedilotildees brocas velhas foram confeccionadas

com aproximadamente 200 perfuraccedilotildees antes dos testes Os espeacutecimes foram

separados em grupos combinando nos testes presenccedila ou natildeo de irrigaccedilatildeo

externa broca nova e velha velocidade de perfuraccedilatildeo (345 885 e 2900rpm) e

pressatildeo para perfuraccedilatildeo (2 6 e 12kg) Os testes demonstraram temperatura meacutedia

de 100ordmC em 23 dos espeacutecimes e pico de 140ordmC nos testes sem irrigaccedilatildeo externa

A temperatura maacutexima alcanccedilada nos grupos com irrigaccedilatildeo externa foi de 931ordmC

durante a perfuraccedilatildeo a 2900rpm e pressatildeo de 2kg Aleacutem disto os autores

observaram que em todos os casos o aumento da pressatildeo para perfuraccedilatildeo

promove a diminuiccedilatildeo na temperatura e em todos os testes natildeo foi verificado

resultado significante com relaccedilatildeo agrave duraccedilatildeo do aumento da temperatura Os

autores concluiacuteram que as causas da necrose oacutessea teacutermica estatildeo diretamente

relacionadas agrave ausecircncia de irrigaccedilatildeo externa velocidade alta de perfuraccedilatildeo que

promove aquecimento friccional e brocas velhas Aleacutem disso ressaltaram que a

qualidade da broca e o nuacutemero de utilizaccedilatildeo das mesmas satildeo fundamentais para se

evitar dano no tecido oacutesseo tornando-se necessaacuteria e obrigatoacuteria a troca regular

deste instrumento

Um estudo amplo comparando sete diferentes marcas comerciais (Nobel

Biocare 3iImplant Innovations Steri-Oss Paragon Implantmed Lifecore e ITI)

realizado por Ercoli et al (2004) analisaram a influecircncia do desgaste pelo uso da

broca na eficaacutecia de corte e a relaccedilatildeo deste fator com o aquecimento oacutesseo

Costelas bovinas cortadas transversalmente com oito a dez centiacutemetros de

comprimento mantidas refrigeradas a -20ordmC foram utilizadas como modelo

experimental pois a densidade oacutessea e as relaccedilotildees entre cortical e osso medular

satildeo similares ao osso da mandiacutebula humana e fecircmur de porco (ERIKSSON ADELL

1986 YACKER KLEIN 1996) Para o experimento as costelas foram

descongeladas ateacute atingirem temperatura ambiente e preparadas com dois

termopares instalados um agrave 15mm de profundidade e outro agrave 5mm ambos

paralelos ao eixo de perfuraccedilatildeo da broca e distantes um centiacutemetro da perfuraccedilatildeo

Para todas as perfuraccedilotildees e sistemas de implantes foi adotada irrigaccedilatildeo local com

soluccedilatildeo fisioloacutegica em temperatura ambiente sendo mantida constante a 90mlmin

velocidade de rotaccedilatildeo a 1500rpm e torque de 37Ncm Apoacutes adaptaccedilatildeo do bloco

oacutesseo em um aparelho iniciavam-se as perfuraccedilotildees com temperatura de 29ordmCplusmn2ordmC

realizando-se movimentos de vai e vecircm coordenados por um sistema

computadorizado Para o teste de resistecircncia foram executadas 100 perfuraccedilotildees

com a mesma broca e estas eram substituiacutedas por brocas novas caso fraturassem

perdessem o corte ou atingissem temperaturas acima de 47ordmC em trecircs osteotomias

consecutivas Apoacutes anaacutelise dos resultados concluiacuteram que a durabilidade e a

eficiecircncia de corte da broca estatildeo diretamente relacionadas agrave forma e ao material de

fabricaccedilatildeo Aleacutem disso observaram que o fator refrigeraccedilatildeo (sendo externa ou

interna) eacute fundamental e determinante para que ocorra o aquecimento oacutesseo

perfuraccedilatildeo contiacutenua sem movimentos intermitentes gera temperaturas danosas ao

osso Por outro lado os autores natildeo observaram resultados significantes

comparando as diferentes marcas comerciais

3 PROPOSICcedilAtildeO

3 Proposiccedilatildeo 55

O aquecimento friccional do tecido oacutesseo com aparecimento de aacutereas de

necrose pode ser provocado durante a execuccedilatildeo incorreta da teacutecnica de perfuraccedilatildeo

mesmo utilizando materiais novos com excelente qualidade

Baseando neste fato este trabalho tem por proposiccedilatildeo

- Avaliar e comparar a eficaacutecia da cacircmara coletora na remoccedilatildeo da

necrose oacutessea teacutermica utilizando-se de 3 modelos de implantes

osseointegraacuteveis jaacute conhecidos no mercado

- Observar microscopicamente a qualidade do tecido oacutesseo removido

pelas cacircmaras coletoras

- Demonstrar por microscopia eletrocircnica de varredura o desgaste que as

brocas sofrem durante as perfuraccedilotildees

- Relatar situaccedilotildees cliacutenicas relacionadas agraves cacircmaras coletoras

funcionais

4 MATERIAL E MEacuteTODOS

4 Material e Meacutetodos 59

41 MODELO ANIMAL

A composiccedilatildeo densidade e qualidade do tecido oacutesseo podem variar entre

diferentes espeacutecies Estes fatores satildeo importantes a serem avaliados

principalmente na utilizaccedilatildeo de testes com animais Para esta pesquisa o modelo

animal selecionado apoacutes revisatildeo de literatura foi o fecircmur de minipig receacutem-abatido

Estudos sobre aquecimento oacutesseo satildeo realizados em diferentes espeacutecies e

regiotildees do corpo do animal como por exemplo Mandiacutebula de rato (IYER WEISS

MEHTA 1997) mandiacutebula e maxila de porco (SHARAWY et al 2002) bloco cortical

e medular bovino (YACKER KLEIN 1996) fecircmur suiacuteno (WATANABE et al 1992) e

costelas bovinas (AERSSENS et al 1998 ERCOLI et al 2004)

A preocupaccedilatildeo com a qualidade das brocas utilizadas para perfuraccedilatildeo dos

alveacuteolos ciruacutergicos eacute alvo muitas de pesquisas que tem por objetivo provar o nuacutemero

de perfuraccedilotildees possiacuteveis com o mesmo material antes da sua substituiccedilatildeo Por isto

a maioria das pesquisas que avaliam necrose oacutessea teacutermica provocada por brocas

de implante ou para cirurgias ortopeacutedicas utilizam como modelos animais costela

bovina ou fecircmur de porco

Encontramos na literatura o trabalho de Aerssens et al (1998) que nos

orientou frente agrave esta escolha de modelo animal pois nosso objetivo era simular os

testes com maior similaridade possiacutevel ao tecido oacutesseo humano

Durante sua pesquisa Aerssens et al (1998) verificaram a composiccedilatildeo

densidade e qualidade oacutessea das espeacutecies mais utilizadas em pesquisas sobre

tecido oacutesseo O objetivo do estudo foi orientar os pesquisadores a escolher o modelo

ideal e para tal selecionaram ossos humanos de catildeo carneiro rato porco boi e

galinha Verificaram que a quantidade de medula oacutessea e osso cortical eacute similar

entre humanos catildees e porcos intermediados pela espeacutecie bovina As menores

concentraccedilotildees de colaacutegeno encontradas foram nas espeacutecies humana e bovina A

quantidade de colaacutegeno eacute um fator indicativo importante no estudo de fraturas e

micro-fraturas Por outro lado no osso medular todos os fatores avaliados

demonstraram resultados distante do ideal (humano) sendo que os mais proacuteximos

deste foram das espeacutecies canina suiacutena e bovina Aleacutem disso os autores

ressaltaram estar cientes de que o acesso agrave espeacutecie humana como modelo de

estudo nem sempre eacute possiacutevel por isso procuram-se alternativas para tal execuccedilatildeo

Considerando-se que

- a densidade oacutessea eacute muito semelhante ao osso mandibular humano ou

seja a dureza promovida pelo osso do fecircmur suiacuteno gera calor friccional

semelhante ao provocado no tecido oacutesseo humano durante a confecccedilatildeo

de alveacuteolos ciruacutergicos

- a proporccedilatildeo medula oacutesseacortical eacute semelhante e suficiente para

avaliaccedilatildeo da necrose oacutessea teacutermica

- a facilidade na obtenccedilatildeo dos espeacutecimes com espessuras ideais eacute

suficiente para o estudo

Verificamos que o fecircmur de origem suiacutena eacute uma boa indicaccedilatildeo para avaliar a

necrose oacutessea teacutermica e a eficaacutecia de remoccedilatildeo pelas cacircmaras coletoras funcionais

internas presente nos implantes da empresa P-I Braringnemark Philosophy

Nos trabalhos de Barbosa e Taveira (2009) e Barbosa et al (2009) os

experimentos foram realizados em costelas bovinas removidas de animais abatidos

refrigerados por 6 horas e entatildeo os experimentos foram realizados agrave 37oC em

soluccedilatildeo salina Com isto os autores ressaltaram a importacircncia da manutenccedilatildeo dos

espeacutecimes em condiccedilotildees vitais de armazenamento (37ordmC em soro fisioloacutegico)

durante os experimentos e da fixaccedilatildeo correta das peccedilas considerando a natureza e

o pH do material fixador Nestes trabalhos de 2009 os autores justificaram que as

ceacutelulas satildeo mantidas viaacuteveis nestas condiccedilotildees de experimento por um periacuteodo de

tempo suficiente para a realizaccedilatildeo dos testes As bases para estas justificativas

estatildeo nas teacutecnicas reconstrutivas utilizando-se blocos de enxertos oacutesseos

autoacutegenos Nestas cirurgias os blocos satildeo mantidos viaacuteveis em soluccedilatildeo de soro

fisioloacutegico ou ringer lactato por algumas horas Outra justificativa que os autores

utilizaram refere-se ao transplante de oacutergatildeos onde as ceacutelulas principais natildeo sofrem

necrose pela manutenccedilatildeo dos oacutergatildeos em baixa temperatura durante o menor

periacuteodo de tempo possiacutevel

42 OS IMPLANTES

Os 3 implantes selecionados para esta pesquisa satildeo do tipo hexaacutegono

externo com 375 miliacutemetros de diacircmetro e 13 miliacutemetros de comprimento

ciliacutendricos com aacutepice cocircnico Confeccionados em titacircnio grau 4 (ASTM f67

segundo informaccedilotildees do fabricante) usinados e preparados com meacutetodos de

limpeza descontaminaccedilatildeo e esterilizaccedilatildeo recomendados pelas agecircncias

reguladoras de sauacutede Os implantes possuem plataforma de 41 miliacutemetros de

diacircmetro e grip interno o que dispensa o uso de montadores durante a inserccedilatildeo

deste no alveacuteolo

A diferenccedila entre os 3 implante estaacute apenas no design do terccedilo apical O

objetivo principal deste trabalho foi avaliar a eficaacutecia da cacircmara coletora funcional

interna que possui desenho ciliacutendrico e 3 aberturas cortantes As dimensotildees e

medidas exatas da macrogeometria deste implante encontram-se na Figura 41 e no

Quadro 41

Figura 41 - Implante ciliacutendrico com terccedilo apical cocircnico contendo cacircmara coletora funcional interna (P-I Braringnemark Philosophy Bauru ndash Brasil) Imagens cedidas pelo fabricante

Quadro 41 - Medidas e dimensotildees das principais estruturas do implante ciliacutendrico com terccedilo apical cocircnico contendo cacircmara coletora funcional interna (P-I Braringnemark Philosophy Bauru ndash Brasil) Informaccedilotildees fornecidas pelo fabricante

Plataforma

Hexaacutegono

Externo

Grip Interno

Indexador

Altura Hexaacutegono

Coronal Cocircnica

41 27 21 07

Interno

Distacircncia Roscas

Coronal Cocircnica

Lateral Plataforma

375 31 06 13 03

Torque Balance

Entradas de Rosca

Aacutepice Cocircnico

Aacutepice

Cacircmara Corte

1 26 3

Os outros 2 modelos de implante deste pesquisa seguem as mesmas

medidas de corpo plataforma e material de confecccedilatildeo Apenas no terccedilo apical

apresentam-se as diferenccedilas onde um dos implantes possui aacutepice com 3 arestas

cortante (Figura 42) e o outro com 4 arestas cortantes (Figura 43) ambos com

cacircmaras coletoras externas

Figura 42 - Implante ciliacutendrico com cacircmaras coletoras externas e aacutepice cortante em 4 arestas

43 AMOSTRA

Foi utilizado um minipig receacutem-abatido proveniente de um frigoriacutefico local e

mantido refrigerado agrave -5ordmC ateacute o momento de utilizaccedilatildeo para a pesquisa (no mesmo

periacuteodo do abate) No momento da pesquisa mantinha-se a temperatura do animal agrave

37oC controlada por um termocircmetro digital agrave laser (IP-550 ndash Impac Brasil)

Realizou-se a tricotomia e anti-sepsia das pernas traseiras do animal com

digluconato de clorexidina 2 e em seguida puncionou-se anesteacutesico local

subcutacircneo cloridrato de mepivacaiacutena 2 e epinefrina 1100000 (Mepiadre - DFL

Brasil) teacutecnica infiltrativa com o objetivo de simular a isquemia local causada em

uma cirurgia de implantes osseointegraacuteveis (Figura 44 A)

Em seguida realizou-se a incisatildeo cutacircnea (Figura 44 B) e subcutacircnea da

regiatildeo a ser operada ateacute o plano muscular No plano muscular divulsionou-se o

plano muscular com auxiacutelio de uma tesoura com ponta romba com isto obteve-se o

acesso o perioacutesteo que foi incisado com uma lacircmina 15C Com a obtenccedilatildeo de

acesso ao tecido oacutesseo pode-se iniciar as perfuraccedilotildees (Figura 45)

Figura 44 - A Punccedilatildeo de anesteacutesico local subcutacircneo cloridrato de mepivacaiacutena 2 e epinefrina 1100000 (Mepiadre - DFL Brasil) B Incisatildeo cutacircnea com lacircmina 15

Figura 45 - Divulsatildeo dos tecidos subcutacircneos musculares e

incisatildeo do perioacutesteo para acesso ao tecido oacutesseo

Os testes foram divididos em 4 grupos (N=4 por grupo) sendo 2 perfuraccedilotildees

em cada condiccedilatildeo por perna traseira do animal

GRUPO 1 ndash Utilizaccedilatildeo de implantes com cacircmara coletora funcional interna

- Variante A Alveacuteolo ciruacutergico realizado sob irrigaccedilatildeo externa e brocas novas

- Variante B Alveacuteolo ciruacutergico realizado sem irrigaccedilatildeo e brocas desgastadas

GRUPO 2 ndash Utilizaccedilatildeo de implantes com cacircmaras coletoras externas e aacutepice

cortante em 4 arestas

GRUPO 4 ndash Grupo controle

44 PROTOCOLO DE PERFURACcedilAtildeO

As perfuraccedilotildees foram executadas seguindo-se o protocolo de dilataccedilatildeo

progressiva do alveacuteolo ciruacutergico com objetivo de diminuir o aquecimento friccional e

simular condiccedilotildees cliacutenicas de instalaccedilatildeo de implantes osseointegraacuteveis

(BRAringNEMARK 1969) Seguiu-se o protocolo da sequecircncia de brocas e as

velocidades recomendadas pela empresa que fabricou os materiais (P-I Braringnemark

Philosophy Bauru - Brasil) de acordo com a Figura 46 abaixo

Figura 46 - Protocolo de brocas para confecccedilatildeo dos alveacuteolos para instalaccedilatildeo dos 3 tipos de implante deste estudo A velocidade das brocas esfeacuterica e ciliacutendrica de 20mm foi de 1500rpm Para as brocas piloto e ciliacutendrica de 30mm foi de 1000rpm Jaacute para a instalaccedilatildeo dos implantes utilizou-se 20rpm

Utilizou-se motor (Kavo Santa Catarina ndash Brasil) e contra acircngulo 120 para

implantes (Montblanc Anthogyr ndash Franccedila) As brocas foram adquiridas da P-I

Braringnemark Philosophy (Bauru Satildeo Paulo ndash Brasil) sendo uma broca esfeacuterica uma

broca ciliacutendrica de 20 miliacutemetros de diacircmetro uma broca piloto 2-3 miliacutemetros uma

broca ciliacutendrica de 30 miliacutemetros de diacircmetro (Figuras 47 agrave 415)

Iniciou-se a perfuraccedilatildeo com broca esfeacuterica para romper a cortical (Figura

47) seguindo-se com a broca ciliacutendrica de 20mm de diacircmetro (Figura 48 A)

aprofundando-se ateacute 13 miliacutemetros (Figura 48 B) broca piloto realizando-se a

dilataccedilatildeo do alveacuteolo de 2 para 3 miliacutemetros (Figura 49) finalizando-se as

perfuraccedilotildees com broca ciliacutendrica de 30mm de diacircmetro (Figura 410 A) ateacute a

profundidade de 13 miliacutemetros (Figura 410 B) O aprofundamento das brocas foi

contiacutenuo respeitando a densidade oacutessea As velocidades utilizadas foram de

1500rpm para as brocas esfeacuterica e ciliacutendrica de 20mm de diacircmetro e de 1000rpm

para as brocas piloto e de 30mm de diacircmetro Ao teacutermino da perfuraccedilatildeo foram

instalados 3 os implantes com 13 miliacutemetros de comprimento por 375 miliacutemetros de

diacircmetro nos respectivos alveacuteolos a 20rpm e removidos em seguida No mesmo

animal foram realizadas todas as variaacuteveis lado a lado com distacircncia miacutenima de

1cm entre cada implante

Figura 47 - Iniacutecio das perfuraccedilotildees com a broca esfeacuterica a 1500rpm

Figura 48 - Em sequecircncia a broca esfeacuterica inicia-se a perfuraccedilatildeo com broca ciliacutendrica de 20 miliacutemetros de diacircmetro (A) aprofundando-se ateacute a marcaccedilatildeo de 13 miliacutemetros (B) 1500rpm

Figura 49 - Perfuraccedilatildeo com a broca piloto confeccionando-se o guia de transiccedilatildeo da broca de 20mm para a broca de 30mm de diacircmetro 1000rpm

Figura 410 - Finalizaccedilatildeo das perfuraccedilotildees com a broca de 30mm de diacircmetro (A) aprofundando-se ateacute 13mm (B) 1000rpm

Figura 411 - Instalaccedilatildeo do implante contendo a cacircmara coletora funcional interna (P-I Braringnemark Philosophy) com auxiacutelio do motor ateacute o limite de 50Ncm 20rpm

Figura 412 - Atingindo-se o limite de 50Ncm do motor termina-se a instalaccedilatildeo com auxiacutelio de uma catraca manual (A) ateacute que a plataforma do implante fique no niacutevel oacutesseo (B)

Figura 413 - Apoacutes a instalaccedilatildeo do 1ordm implante inicia-se a mesma sequecircncia de perfuraccedilatildeo do alveacuteolo com 1cm de distacircncia lateralmente aos outros alveacuteolos (A) Apoacutes confecccedilatildeo completa do alveacuteolo instala-se o implante com cacircmaras coletoras externas e 4 arestas cortantes na regiatildeo apical (B)

Figura 414 - A instalaccedilatildeo do 2ordm implante foi realizada da mesma maneira do 1

o implante finalizando-se a inserccedilatildeo ateacute que a

plataforma alcanccedilasse o niacutevel oacutesseo

sequecircncia de perfuraccedilatildeo do alveacuteolo no miacutenimo 1cm de distacircncia lateralmente ao uacuteltimo alveacuteolo (A) Apoacutes confecccedilatildeo completa do alveacuteolo instala-se o implante com cacircmaras coletoras externas e 3 arestas cortantes na regiatildeo apical (B) Todos os implantes foram instalados a niacutevel

oacutesseo

Nos grupos onde utilizou-se irrigaccedilatildeo externa com soro fisioloacutegico 09 em

temperatura ambiente o volume de liacutequido utilizado foi de 50 mililitros por minuto

Nos grupos das brocas desgastadas para padronizaccedilatildeo da quantidade de

desgaste executou-se 20 perfuraccedilotildees com cada broca em um pedaccedilo da costela

bovina separado para esta finalidade Os desgastes foram confeccionados sob

irrigaccedilatildeo constante (50mlminuto) a 1500rpm de forma manual e movimentos de

vai-e-vem

Para a remoccedilatildeo do bloco oacutesseo utilizaremos uma broca trefina de 8

miliacutemetros de diacircmetro sob irrigaccedilatildeo externa constante agrave 1000rpm Na sequecircncia

os blocos oacutesseos foram fixados em soluccedilatildeo de formol tamponado por 48 horas

Figura 416 - Imediatamente apoacutes a remoccedilatildeo dos implantes dos alveacuteolos (A e B) demonstrando-se a eficaacutecia das cacircmaras coletoras funcionais internas e externas O material que ficou aprisionado na regiatildeo apical foi analisado por microscopia oacuteptica para observar-se a qualidade oacutessea removida

Figura 417 - Alveacuteolos imediatamente apoacutes a remoccedilatildeo dos implantes de cada grupo

45 PROCEDIMENTOS HISTOTEacuteCNICOS PARA PREPARO DAS LAcircMINAS

HISTOLOacuteGICAS

Apoacutes a confecccedilatildeo das perfuraccedilotildees instalaccedilatildeo e remoccedilatildeo dos implantes em

todos os grupos realizou-se a remoccedilatildeo de blocos oacutesseos individuais com o auxilio

de brocas trefinas de 80 miliacutemetros de diacircmetro (ref 103028 ndash Neodent Brasil) sob

irrigaccedilatildeo constante de soro fisioloacutegico 09 (Figura 418) Imediatamente apoacutes a

remoccedilatildeo os blocos foram imersos em soluccedilatildeo de formol tamponado por 48 horas

para fixaccedilatildeo das peccedilas Passado o periacuteodo de fixaccedilatildeo as peccedilas foram lavadas em

aacutegua corrente e iniciamos o processo para desmineralizaccedilatildeo de tecidos duros com

soluccedilatildeo de Morse (Quadro 42)

Figura 418 - Utilizaccedilatildeo da broca trefina de 8mm de diacircmetro sob irrigaccedilatildeo constante para posterior processamento histoteacutecnico e confecccedilatildeo das lacircminas histoloacutegicas

Soluccedilatildeo A

Citrato de soacutedio _____________________________________1000g

Aacutegua destilada ______________________________________5000ml

Soluccedilatildeo B

Aacutecido foacutermico _______________________________________2500ml

Misturar no momento da utilizaccedilatildeo as soluccedilotildees em proporccedilatildeo de 11 A troca da soluccedilatildeo deve ser feita a cada 2 ou 3 dias ateacute a desmineralizaccedilatildeo desejada

Quadro 42 - Soluccedilatildeo de Morse utilizada para desmineralizaccedilatildeo dos espeacutecimes

A desmineralizaccedilatildeo representa a retirada quiacutemica de sais de caacutelcio e outros

minerais insoluacuteveis pela accedilatildeo de um aacutecido ou de um agente quelante Qualquer

aacutecido ou substacircncia quelante capaz de remover os sais minerais sem alterar a

estrutura celular destes tecidos pode ser usado como aacutecido niacutetrico foacutermico

tricloroaceacutetico cloriacutedrico piacutecrico sulfossaliciacutelico EDTA entre outros Os tecidos

duros ossos ou dentes necessitam depois de fixados adequadamente sofrer o

processo de desmineralizaccedilatildeo antes de serem processados pois estes possuem

como principais componentes a hidroxiapatita e sais insoluacuteveis A hidroxiapatita -

Ca10(PO4)6(OH)2 - eacute composta por caacutelcio fosfato e iacuteons de hidroacutexido e a

desmineralizaccedilatildeo ocorre pela remoccedilatildeo destas substacircncias de tais tecidos A

desmineralizaccedilatildeo por aacutecidos ocorre atraveacutes de uma reaccedilatildeo quiacutemica promovida pelos

iacuteons de hidrogecircnio (H+) que desestabilizam as moleacuteculas de hidroxiapatita tornando

soluacuteveis os sais de caacutelcio fosfato e iacuteons de hidroacutexido Com o objetivo de acelerar

eou refinar a teacutecnica de desmineralizaccedilatildeo misturas satildeo formuladas com aacutecidos e

outras substacircncias como aacutelcool e aacutegua destilada alterando o tempo e a execuccedilatildeo

da teacutecnica

Apoacutes a desmineralizaccedilatildeo as peccedilas foram cortadas ao meio no sentido do

longo eixo (Figura 419) lavadas em aacutegua corrente por quatro horas e novamente

imersas em formol tamponado ateacute iniciarmos o processo histoteacutecnico de confecccedilatildeo

de lacircminas para exame em microscopia oacuteptica de luz

Perfuraccedilatildeo central realizadas pelas brocas do kit ciruacutergico

Bloco oacutesseo removido com a trefina

Figura 419 - Esquema do cilindro removido com auxiacutelio da broca trefina Observa-se ao centro a perfuraccedilatildeo realizada pelas brocas do kit para implantes osseointegraacuteveis A linha tracejada em vermelho representa o corte do bloco ao meio apoacutes a desmineralizaccedilatildeo

O processo histoteacutecnico consistiu em

1- Desidrataccedilatildeo Processo atraveacutes do qual se retira a aacutegua do tecido

Utilizamos neste processo substacircncias que tinham apetecircncia para

realizar misturas em todas as proporccedilotildees com a aacutegua A

desidrataccedilatildeo baseou-se portanto no tratamento das peccedilas

passando-as por uma seacuterie de aacutelcoois de concentraccedilatildeo crescente

70 (1 hora) 80 (1 hora) 95 (2 horas) e 100 (2 horas) Este

processo fundamentou-se no fato de que quando entram em

contato soluccedilotildees de aacutelcool e aacutegua ocorre uma seacuterie de conflitos

interfaacutesicos podendo causar modificaccedilotildees de posiccedilatildeo e relaccedilotildees

de elementos integrantes das ceacutelulas e matriz oacutessea Para evitar

isso aacutelcoois de concentraccedilatildeo crescente foram utilizados

diminuindo a violecircncia destes conflitos

2- Diafanizaccedilatildeo Como o aacutelcool natildeo eacute misciacutevel a parafina utilizou o

Xilol com funccedilatildeo de ponte entre o aacutelcool e a parafina por ser

misciacutevel com ambos em todas as proporccedilotildees Quando ocorre a

substituiccedilatildeo total do aacutelcool as substacircncias empregadas comunicam

agrave peccedila o seu alto iacutendice de refraccedilatildeo tornando-a transluacutecida

3- Parafinizaccedilatildeo Para este processo foi utilizada parafina impregnado

os tecidos completamente Consistiu em passar a peccedila por dois

banhos de parafina em tempos de 1 hora cada a fim de retirar

todos os vestiacutegios do xilol

4- Inclusatildeo em parafina e corte das peccedilas Depois do uacuteltimo banho de

parafina a peccedila foi incluiacuteda definitivamente em moldes apropriados

no qual se despejou a parafina fundida e com o auxiacutelio de uma

pinccedila foi colocada a peccedila no sentido desejado deixamos

posteriormente solidificar Retirou-se do molde e identificaram-se

com etiqueta todos os dados Os blocos de parafina contendo as

peccedilas foram mantidos em geladeira Em seguida os cortes foram

realizados com espessura de 3 micrometros atraveacutes de um

microacutetomo eletrocircnico digital seguindo todos os passos da teacutecnica

para confecccedilatildeo de lacircminas para microscopia oacuteptica

5- Coloraccedilatildeo A maioria dos tecidos eacute incolor o que torna difiacutecil sua

observaccedilatildeo ao microscoacutepio oacuteptico de luz Devido a este fato foram

introduzidos meacutetodos para a coloraccedilatildeo dos tecidos de modo a

tornar seus componentes visiacuteveis e destacados uns dos outros A

coloraccedilatildeo eacute feita utilizando geralmente misturas de substacircncias

quiacutemicas denominadas corantes A maioria dos corantes usados

em histologia comporta-se como aacutecidos ou bases e tendem a

formar ligaccedilotildees salinas com radicais ionizaacuteveis presentes nos

tecidos Os componentes dos tecidos que se coram facilmente com

corantes baacutesicos satildeo chamados basoacutefilos sendo chamados de

acidoacutefilos os que se ligam a corantes aacutecidos Os corantes baacutesicos

principais satildeo azul de toluidina azul de metileno e hematoxilina

os corantes aacutecidos satildeo orange G eosina e a fucsina aacutecida A

coloraccedilatildeo dupla pela hematoxilina e eosina (HE) eacute a mais utilizada

na rotina de laboratoacuterio e indicada para avaliaccedilatildeo da necrose

oacutessea teacutermica

A teacutecnica de coloraccedilatildeo por hematoxilina e eosina consiste em

1- Desparafinizar em dois banhos de xilol por 15 minutos

2- Re-hidrataccedilatildeo do tecido em banhos de um minuto em aacutelcoois com

concentraccedilotildees crescentes (100 - 95 - 70)

3- Lavar por cinco minutos em aacutegua corrente

4- Corar em hematoxilina por seis minutos

5- Lavar em aacutegua corrente ateacute remover o excesso do corante

6- Diferenciar os tecidos em soluccedilatildeo diferenciadora

7- Lavar em aacutegua corrente por cinco minutos

8- Corar em eosina por 4 minutos

9- Remover o excesso da eosina em banhos de aacutelcoois com

10- Remover a oxidaccedilatildeo das lacircminas em trecircs banhos de xilol

11- Montar com lamiacutenula e resina copal

Passadas todas estas etapas as lacircminas histoloacutegicas foram avaliadas

atraveacutes de microscopia oacuteptica de luz para quantificaccedilatildeo celular

46 CONTAGEM DAS CEacuteLULAS

Com a contagem das ceacutelulas (osteoacutecitos normais e osteoacutecitos com nuacutecleo

picnoacutetico) e das lacunas (osteoplastos) quantificou-se a viabilidade oacutessea de acordo

com a necrose oacutessea teacutermica provocada durante o aquecimento friccional

(KENZORA et al 1978 BARBOSA TAVEIRA 2009) A contagem foi realizada por

dois observadores separadamente em teste ldquocegordquo ou seja sem saber a

numeraccedilatildeo aplicada a cada grupo

Para a contagem confeccionaram-se duas lacircminas de cada bloco oacutesseo

sendo uma lacircmina de cada metade Em cada lado foi realizada a contagem das

ceacutelulas oacutesseas com aumento de 40x em microscoacutepio oacuteptico (BX 51 - Olympus

Brasil) atraveacutes de uma cacircmera digital (DP72 ndash Olympus Brasil) para registro das

imagens (campos) em quatro telas de LED de 19 polegadas Fotografaram-se 8

campos com aacuterea de 425microm x 100microm selecionados aleatoriamente e sem repeticcedilatildeo

sendo 4 campos para contagem no inicio da perfuraccedilatildeo e 4 campos imediatamente

apoacutes o teacutermino da medula oacutessea intermediaacuteria (Figura 420)

Figura 420 - Demonstraccedilatildeo da seleccedilatildeo dos 10 campos para contagem das ceacutelulas sendo 4 campos no iniacutecio da perfuraccedilatildeo (lado esquerdo) e 4 campos imediatamente apoacutes o teacutermino da medula oacutessea A porccedilatildeo do tecido oacutesseo selecionada corresponde agrave parte interna onde ocorreram as perfuraccedilotildees pelas brocas (HE 4X)

Em algumas lacircminas criteacuterios de exclusatildeo e substituiccedilatildeo de campos foram

realizados sendo que os campos apenas seriam considerados se

- Natildeo possuiacutessem estruturas anatocircmicas (vasos sanguiacuteneos e feixes de

fibras nervosas) grandes e estas natildeo interferissem na contagem das

ceacutelulas (Figura 421)

- Natildeo apresentassem rasgos na lacircmina eou defeitos de corte como por

exemplo dobras e porccedilotildees ausentes do bloco (Figura 422)

Figura 421 - Campo com requisito para ser excluiacutedo e substituiacutedo durante a contagem Neste caso verifica-se a presenccedila de grandes vasos sanguiacuteneos (setas) (HE 20X)

Figura 422 - Campo com requisitos para ser excluiacutedo e substituiacutedo durante a contagem Neste caso verifica-se a presenccedila de rasgo no corte (bull) e ausecircncia de estrutura do bloco (seta) (HE 20X)

Os requisitos para contagem das ceacutelulas foi baseado em caracteriacutesticas

normais de um tecido oacutesseo sadio sendo que este possui os osteoacutecitos com

dimensotildees compatiacuteveis a da lacuna Quando o nuacutemero de lacunas apresenta-se

vazia em maior quantidade indica-se que o tecido oacutesseo estaacute parcialmente ou

totalmente inviaacutevel

De acordo com a pesquisa e metodologia dos autores Kenzora et al (1978)

James e Steijn-Myagkaya (1986) Barbosa e Taveira (2009) classificamos as ceacutelulas

e as lacunas em

Osteoacutecitos normais (ON)

- apresentam a lacuna contendo o osteoacutecito em proporccedilotildees compatiacuteveis

(Figura 423)

Osteoacutecitos com nuacutecleo picnoacutetico (OP)

- a proporccedilatildeo osteoacutecitolacuna encontra-se diminuiacuteda ou seja uma

lacuna muito grande com o osteoacutecito reduzido Nesta fase a ceacutelula

oacutessea encontra-se em fase degenerativa a caminho da morte celular

(Figura 424)

Lacunas sem osteoacutecitos (V)

- A lacuna encontra-se sem o osteoacutecito (Figura 425)

Figura 423 - Lacunas contendo osteoacutecitos normais Observa-se a proporccedilatildeo entre lacuna e osteoacutecito como aspecto de normalidade (HE 100X)

Figura 424 - Osteoacutecitos com nuacutecleo picnoacutetico Observa-se a proporccedilatildeo entre lacuna e osteoacutecito com aspecto reduzido e polarizaccedilatildeo celular (HE 100X)

Figura 425 - Lacunas sem osteoacutecito Verifica-se a ausecircncia do osteoacutecito no interior das lacunas (HE 40X)

47 ANAacuteLISE ESTATIacuteSTICA

Apoacutes a contagem das ceacutelulas os resultados foram inseridos em uma tabela

contendo todos os campos dos quatro grupos

Apoacutes a soma dos resultados de cada lacircmina realizou-se a transformaccedilatildeo

dos resultados em porcentagens individuais Utilizou-se o teste KAPPA para medir a

concordacircncia entre os resultados dos dois observadores Adotaram-se os criteacuterios

de le040 para baixa concordacircncia entre 040 e 075 para concordacircncia razoaacutevel e ge

a 075 para excelente concordacircncia Nos resultados de baixa e razoaacutevel

concordacircncia as contagens deveriam ser repetidas ateacute obtermos o criteacuterio de

excelente concordacircncia entre os nuacutemeros

48 AQUISICcedilAtildeO DAS FOTOMICROGRAFIAS

As fotomicrografias apresentadas neste trabalho foram obtidas por meio do

mesmo sistema de aquisiccedilatildeo e anaacutelise de imagens (Axiovision 45 - ZEISS) (Figura

Figura 426 - Sala com os equipamentos para aquisiccedilatildeo e anaacutelise de imagens Departamento de Anatomia da Faculdade de Odontologia de Bauru ndash FOBUSP

5 RESULTADOS

5 Resultados 85

5 RESULTADOS

Apoacutes a confecccedilatildeo das lacircminas histoloacutegicas contagem das ceacutelulas e anaacutelises

estatiacutesticas os resultados seratildeo apresentados separadamente de acordo com cada

tipo de implante e suas variantes Em seguida demonstraremos em tabelas a

comparaccedilatildeo dos resultados entre os grupos avaliados No final deste capiacutetulo

demonstraremos as anaacutelises do desgaste das brocas e do material encontrado no

aacutepice dos implantes

51 IMPLANTES COM CAcircMARA COLETORA INTERNA (GRUPO 1)

Pelo iacutendice KAPPA observou-se excelente concordacircncia entre todos os

dados coletados pelos dois examinadores obtendo-se o valor de 089 ou seja 89

de concordacircncia neste grupo

A Tabela 51 e o Graacutefico 51 demonstram os resultados obtidos e separados

por lacunas sem osteoacutecito (V) osteoacutecitos picnoacuteticos (OP) e osteoacutecitos normais

(ON) apenas do grupo que utilizou os implantes com cacircmara coletora interna

Tabela 51 - Resultados em porcentagens de ceacutelulas encontradas no Grupo 1 no qual foram utilizados implantes com cacircmaras coletoras funcionais internas

Variantes Viabilidade Celular Desvio Padratildeo

BN + CI Osteoacutecitos Normais (ON) 9139 348

BV + SI Osteoacutecitos Normais (ON) 8754 432

BN + CI Osteoacutecitos Picnoacuteticos (OP) 592 122

BV + SI Osteoacutecitos Picnoacuteticos (OP) 937 234

BN + CI Lacunas sem osteoacutecitos (V) 269 096

BV + SI Lacunas sem osteoacutecitos (V) 309 118

BN= broca nova BV= broca com desgaste CI= com irrigaccedilatildeo externa SI= sem irrigaccedilatildeo

5 Resultados 86

Graacutefico 51 - Grupo 1 Implantes com cacircmara coletora funcional interna Porcentagens de osteoacutecitos normais osteoacutecitos com nuacutecleo picnoacutetico e lacunas sem osteoacutecitos levando em consideraccedilatildeo o desgaste nas brocas a presenccedila e ausecircncia da irrigaccedilatildeo externa

Verificou-se que nas perfuraccedilotildees realizadas utilizando-se brocas novas e

irrigaccedilatildeo externa 9139 dos osteoacutecitos apresentavam-se normais (viaacuteveis) 592

com nuacutecleos picnoacuteticos e 269 das lacunas vazias (inviaacuteveis) Nos grupos que

utilizou-se brocas desgastadas e sem irrigaccedilatildeo 8754 dos osteoacutecitos

apresentavam-se normais (viaacuteveis) 937 com nuacutecleos picnoacuteticos e 309 das

lacunas encontravam-se vazias

Observa-se por esta anaacutelise que mesmo nos grupos onde a fresagem foi

realizada com brocas desgastadas e sem irrigaccedilatildeo a remoccedilatildeo da camada de

necrose oacutessea teacutermica pelas cacircmaras coletoras foi eficiente Este resultado pode ser

confirmado pois nos grupos onde utilizou-se brocas novas e irrigaccedilatildeo 9139 dos

osteoacutecitos apresentavam-se normais e nos grupos com brocas desgastadas e sem

irrigaccedilatildeo apoacutes a remoccedilatildeo da camada superficial de necrose oacutessea teacutermica 8754

tambeacutem estavam normais

Microscopicamente nota-se presenccedila de ceacutelulas oacutesseas viaacuteveis na maioria

das regiotildees (Figura 51) principalmente no local onde o implante foi instalado e

removido Poucas ceacutelulas com padratildeo de nuacutecleo picnoacutetico satildeo encontradas e todos

os achados estatildeo proacuteximos agrave regiotildees de vasos sanguiacuteneos ou medula oacutessea

caracterizando-se um padratildeo natural do animal Este padratildeo celular de viabilidade

tecidual se repete em ambas variaacuteveis do Grupo 1

5 Resultados 87

Figura 51 - Grupo 1 Apoacutes a remoccedilatildeo da camada superficial do tecido oacutesseo pelas cacircmaras coletoras funcionais internas verifica-se o predomiacutenio de osteoacutecitos normais e neste caso quase sem lacunas vazias demonstrando a viabilidade do tecido oacutesseo (HE 40X)

52 IMPLANTES COM CAcircMARAS COLETORAS EXTERNAS EM 4 ARESTAS

(GRUPO 2)

dados coletados pelos dois examinadores obtendo-se o valor de 086 (86) A

Tabela 52 e o Graacutefico 52 demonstram os resultados obtidos e organizados da

mesma maneira que no grupo anterior poreacutem avaliando-se apenas o grupo com

implantes com cacircmaras coletoras externas com aacutepice cortante em 4 arestas

Tabela 52 - Resultados em porcentagens de ceacutelulas encontradas no Grupo 2 no qual foram utilizados implantes com cacircmaras coletoras externas e aacutepice cortante em 4 arestas

5 Resultados 88

Graacutefico 52 - Grupo 2 Implantes com cacircmaras coletoras externas e aacutepice cortante em 4 arestas Porcentagens de osteoacutecitos normais osteoacutecitos com nuacutecleo picnoacutetico e lacunas sem osteoacutecitos levando em consideraccedilatildeo o desgaste nas brocas a presenccedila e ausecircncia da irrigaccedilatildeo externa

Neste grupo com implantes com cacircmaras coletoras funcionais e aacutepice

cortante em 4 arestas observou-se que na fresagem com brocas novas e irrigaccedilatildeo

externa 8375 dos osteoacutecitos apresentavam-se viaacuteveis e 467 das lacunas

estavam vazias (inviaacuteveis) Jaacute nos grupos que as brocas estavam desgastadas e

sem irrigaccedilatildeo a porcentagem de ceacutelulas viaacuteveis diminuiu de forma consideraacutevel

(6248) resultando no aumento de lacunas vazias (2276)

Estes resultados sugerem que o aacutepice cortante em 4 arestas natildeo foi tatildeo

eficaz quanto as cacircmaras coletoras funcionais internas na remoccedilatildeo da camada de

necrose oacutessea teacutermica visto que as porcentagens de ceacutelulas viaacuteveis satildeo bem

diferentes

Microscopicamente nota-se padratildeo semelhante ao Grupo 1 onde a maioria

de ceacutelulas viaacuteveis prevalece Notam-se diferenccedilas microscoacutepicas quantitativas neste

grupo principalmente nos testes realizados com brocas desgastadas e sem

irrigaccedilatildeo A imagem microscoacutepica deste Grupo 2 assemelha-se ao Grupo 1

observar-se-aacute grandes aacutereas de necrose oacutessea teacutermica sem remoccedilatildeo no Grupo 3

analisado a seguir

5 Resultados 89

CORTANTE EM 3 ARESTAS (GRUPO 3)

A Tabela 53 e o Graacutefico 53 demonstram os resultados obtidos e

organizados por lacunas sem osteoacutecito (V) osteoacutecitos picnoacuteticos (OP) e osteoacutecitos

normais (ON) apenas do grupo que foram instalados e removidos implantes com

cacircmaras coletoras com aacutepice cortante em 3 arestas Iacutendice KAPPA com excelente

concordacircncia (85)

5 Resultados 90

Nestes grupos observa-se ainda a prevalecircncia de ceacutelulas viaacuteveis em todas

as variantes (irrigaccedilatildeo e desgaste da broca) No teste com brocas novas e irrigaccedilatildeo

externa notou-se 7913 dos osteoacutecitos normais e 1308 das lacunas estavam

vazias Um fato importante foi a presenccedila de 1992 das ceacutelulas com nuacutecleo

picnoacutetico Fator a ser considerado pois demonstra fase de transiccedilatildeo destas ceacutelulas

quais foram agredidas pelo aquecimento friccional e poderatildeo seguir para o processo

de necrose Jaacute nos testes realizados com brocas desgastadas e sem irrigaccedilatildeo

5032 dos osteoacutecitos estavam normais e uma porcentagem significante estava

vazia (2976) comparada aos Grupos 1 e 2

Microscopicamente notou-se frequentemente aacutereas compatiacuteveis com necrose

oacutessea teacutermica pois apresentavam tecido com coloraccedilatildeo diferente do padratildeo de

normalidade e nestas regiotildees muitas lacunas estavam vazias (Figura 52) Observou-se

diversos vasos sanguiacuteneos intraoacutesseos com perda de fluiacutedos condensaccedilatildeo das ceacutelulas

(principalmente as hemaacutecias) e alteraccedilatildeo do endoteacutelio (Figura 53) Tais alteraccedilotildees

devem-se ao fato de que o calor friccional gerado pelas brocas remove fluidos sanguiacuteneos

e proteiacutenas aleacutem de alterar a parte orgacircnica do tecido oacutesseo sucessivamente

alterando a coloraccedilatildeo de algumas regiotildees Esta agressatildeo promove uma estagnaccedilatildeo

da circulaccedilatildeo sanguiacutenea local impedindo que o coaacutegulo se forme apoacutes a instalaccedilatildeo

do implante osseointegraacutevel e em seguida natildeo ocorre a migraccedilatildeo e diferenciaccedilatildeo

das ceacutelulas em osso neoformado resultando na ausecircncia de osseointegraccedilatildeo

Figura 52 - Grupo 3 Apoacutes a remoccedilatildeo da camada superficial do tecido oacutesseo pelas 3 arestas das cacircmaras coletoras externas verifica-se o predomiacutenio de aacutereas compatiacuteveis com necrose oacutessea teacutermica Observa-se nas duas imagens alteraccedilatildeo da coloraccedilatildeo do tecido devido agrave queima friccional da regiatildeo e grande quantidade de lacunas vazias (HE 40X)

5 Resultados 91

Figura 53 - Nota-se perda de fluiacutedos e condensaccedilatildeo das ceacutelulas principalmente das hemaacutecias Aleacutem da alteraccedilatildeo vascular onde as ceacutelulas endoteliais encontram-se distanciadas pela perda de liacutequido e proteiacutenas apoacutes o aquecimento (HE 100X)

54 GRUPO CONTROLE (GRUPO 4)

Demonstra-se os resultados da viabilidade celular no grupo controle onde

os testes foram realizados no mesmo tecido oacutesseo dos outros grupos Neste grupo

realizaram-se todas as perfuraccedilotildees utilizando como variantes a irrigaccedilatildeo e o

desgaste das brocas Aplicou-se o iacutendice KAPPA com 92 de concordacircncia A

Tabela 54 e o Graacutefico 54 demonstram as porcentagens de ceacutelulas encontradas no

tecido oacutesseo com isto podemos quantificar a viabilidade tecidual frente agrave necrose

Tabela 54 - Resultados em porcentagens de ceacutelulas encontradas no Grupo 4 no qual apenas realizaram-se as perfuraccedilotildees para controle

5 Resultados 92

Graacutefico 54 - Grupo 4 Grupo controle Porcentagens de osteoacutecitos normais osteoacutecitos com nuacutecleo picnoacutetico e lacunas sem osteoacutecitos levando em consideraccedilatildeo o desgaste nas brocas a presenccedila e ausecircncia da irrigaccedilatildeo externa

Na Figura 54 A podemos notar microscopicamente a presenccedila de ceacutelulas

em maior parte do tecido viaacuteveis com padratildeo de normalidade oacutessea aceitaacutevel Os

vasos sanguiacuteneos e a medula oacutessea apresentam-se em boas condiccedilotildees na maioria

dos cortes histoloacutegicos Jaacute na Figura 54 B o panorama demonstra-se bem diferente

onde as ceacutelulas estatildeo em maior quantidade com nuacutecleos picnoacuteticos e as lacunas

vazias Grande nuacutemero de vasos sanguiacuteneos intraoacutesseos com desnaturaccedilatildeo do fluiacutedo

interno das hemaacutecias e ceacutelulas endoteliais com padrotildees de agressatildeo e estresse

O grupo controle serve de base para elucidarmos os resultados Com este

grupo na sequecircncia deste resultado poderemos comparar os dados organizados de

todos os grupos

Figura 54 - A Nota-se que a perfuraccedilatildeo com irrigaccedilatildeo externa e broca nova permite a manutenccedilatildeo viaacutevel do tecido oacutesseo com ceacutelulas normais e sem padratildeo de necrose oacutessea teacutermica (HE 40X) B Fresagem realizada com broca desgastada e sem irrigaccedilatildeo O tecido oacutesseo assume perfil de inviabilidade praticamente sem osteoacutecitos apenas com lacunas vazias e com padratildeo de necrose oacutessea teacutermica confirmada pelas caracteriacutesticas presentes nos vasos sanguiacuteneos e na medula oacutessea (HE 40X)

5 Resultados 93

55 AVALIACcedilAtildeO DO DESGASTE DAS BROCAS

Nesta etapa do trabalho realizaremos uma analise subjetiva do desgaste que

foi provocado nas brocas pela microscopia eletrocircnica de varredura Inicialmente

demonstraremos padrotildees de brocas novas (Figuras 55 A-C) que nunca haviam sido

utilizadas em seguida brocas que foram desgastadas (Figuras 56 A-C) por 20 vezes

em tecido oacutesseo de costela bovina com irrigaccedilatildeo externa As brocas que foram

utilizadas neste teste satildeo da empresa P-I Braringnemark Philosophy (Bauru - Brasil)

Figura 55 - Broca nova A Notamos uma imagem lateral que evidencia as arestas cortantes sem nenhum desgaste (35X) B Imagem mais aproximada demonstrando detalhes do preparo da broca onde verificamos pequenos fragmentos de limalha metaacutelica e arestas levemente arredondadas (200X) C Nesta imagem apical podemos visualizar que a broca possui 3 estrias com termino em acircngulo apical agudo aleacutem da qualidade na usinagem do metal de confecccedilatildeo da broca (35X ampliada)

5 Resultados 94

Nas imagens acima (Figuras 5 A-C) podemos identificar os padrotildees de corte

com excelecircncia na confecccedilatildeo dos acircngulos agudos das brocas Aleacutem disto a

qualidade com que o material de confecccedilatildeo das brocas foi realizado Natildeo podemos

quantificar por este estudo a durabilidade e nem a dureza deste metal nem concluir

a qualidade da broca pois os testes natildeo foram feitos de forma a comparar marcas

comerciais eou modelos de brocas para implantologia

Figura 56 - Broca apoacutes 20 perfuraccedilotildees A Notamos uma imagem lateral com as arestas arredondadas caracteriacutestico de brocas desgastadas (35X) B-C Imagem da regiatildeo apical evidencia-se o desgaste do metal da broca com arredondamento dos acircngulos das estrias e irregularidade da superfiacutecie de corte (200X e 35X)

Estas uacuteltimas imagens (Figuras 56 A-C) demonstram as mesmas brocas

apoacutes 20 perfuraccedilotildees realizadas em costela bovina com isto pudemos comparar que

estas sofreram desgastes severos A forma arredondada que as arestas assumem

apoacutes o desgaste gera calor friccional ao tecido oacutesseo pois o poder de corte esta

5 Resultados 95

reduzido Por este estudo natildeo podemos quantificar o desgaste das brocas nem

qualificar as brocas como adequadas ou natildeo agrave implantologia

56 MATERIAL ENCONTRADO NA CAcircMARA COLETORA FUNCIONAL INTERNA

E NOS AacutePICES CORTANTES COM 3 E 4 ARESTAS DOS IMPLANTES COM

CAcircMARAS EXTERNAS

Apoacutes instalaccedilatildeo dos implantes nos alveacuteolos ciruacutergicos estes foram

removidos para avaliaccedilatildeo do tecido oacutesseo como descrito anteriormente Nestes

implantes em todos os grupos ficaram aderidos fragmentos oacutesseos nas cacircmaras

coletoras funcionais internas (Figura 57) e nos aacutepices cortantes dos implantes com

cacircmaras externas Removeu-se tais fragmentos e apoacutes processamento histoloacutegico

analisamos os achados

Microscopicamente observaram-se fragmentos caracteriacutesticos de tecido

oacutesseo alguns com aspecto de normalidade Em aacutereas focalizadas foi possiacutevel

identificar osteoacutecitos normais ora picnoacuteticos ora lacunas vazias Nos grupos que as

fresagens foram feitas com brocas novas e irrigaccedilatildeo notou-se maior quantidade de

espiacuteculas oacutesseas com caracteriacutesticas de viabilidade independentemente do tipo de

implante analisado Jaacute nos alveacuteolos confeccionados com brocas desgastadas e sem

irrigaccedilatildeo (Figura 58) evidenciou-se grande quantidade de fragmentos sem

osteoacutecitos coloraccedilatildeo alterada sem caracteriacutesticas de viabilidade tecidual

principalmente no grupo que possuiacutea cacircmaras coletoras funcionais

Natildeo foi possiacutevel quantificar nem qualificar os fragmentos encontrados Por

estes resultados natildeo podemos afirmar qual tipo de implantes eacute mais eficaz na

remoccedilatildeo da necrose oacutessea teacutermica Apenas podemos afirmar que a quantidade de

necrose oacutessea teacutermica removida dos alveacuteolos preparados nas piores condiccedilotildees de

fresagem sem irrigaccedilatildeo e brocas desgastadas foi maior que nos grupos com as

outras variaacuteveis

5 Resultados 96

Figura 57 - Aacutepice com fragmentos removidos dos alveacuteolos Estes fragmentos foram removidos e analisados por microscopia oacuteptica

Figura 58 - Fragmentos oacutesseos removidos dos aacutepices dos implantes nos grupos com fresagem dos alveacuteolos sem irrigaccedilatildeo com brocas desgastadas Nota-se na regiatildeo central espiacutecula oacutessea com lacunas vazias sem padrotildees de viabilidade tecidual Ao redor evidenciam-se fragmentos compatiacuteveis com necrose oacutessea teacutermica

6 DISCUSSAtildeO

6 Discussatildeo 99

6 DISCUSSAtildeO

Com objetivo de proporcionar melhor entendimento ao leitor na

interpretaccedilatildeo dos resultados obtidos neste trabalho abordaremos sequencialmente

os aspectos concernentes agrave amostra metodologia resultados aplicaccedilotildees cliacutenicas

com sugestotildees para futuros trabalhos e finalmente apresentar o Bone Managerreg

61 AMOSTRA

Utilizamos neste trabalho tecido oacutesseo de fecircmur suiacuteno (minipig) e optamos

por este animal apoacutes analise de vaacuterios trabalhos que demonstraram confiabilidade

bioloacutegica considerando que composiccedilatildeo densidade e qualidade do osso podem

variar entre diferentes espeacutecies Estes fatores satildeo importantes e devem ser

avaliados principalmente em testes que utilizam a necrose oacutessea teacutermica como fator

determinante Provavelmente se tiveacutessemos optado por tecidos oacutesseos com menor

densidade e proporccedilatildeo medularcortical diminuiacuteda (comparados aos ossos da maxila

e mandiacutebula de humanos) os resultados natildeo seriam confiaacuteveis Podemos verificar

nas publicaccedilotildees de Watanabe et al (1992) Sharawy et al (2002) onde utilizaram

tecido oacutesseo suiacuteno que este modelo experimental eacute adequado Natildeo encontramos

nestas publicaccedilotildees a idade e a raccedila dos animais utilizados jaacute em nosso trabalho

selecionamos animais adultos pois acreditamos que a densidade e o padratildeo oacutesseo

podem sofrer alteraccedilatildeo de maturaccedilatildeo frente a estas variaccedilotildees

Em 2009 desenvolvemos um modelo experimental ideal para necrose oacutessea

teacutermica utilizando costelas bovinas de animais receacutem-abatidos As costelas bovinas

tambeacutem apresentaram excelentes resultados para este tipo de estudo poreacutem

tornam-se inviaacuteveis para trabalhos que necessitam de acompanhamento frente agraves

respostas bioloacutegicas de inflamaccedilatildeo e reparo No animal de origem bovina torna-se

quase impossiacutevel manejo e acesso ciruacutergico para pesquisas que objetivam avaliar

osseointegraccedilatildeo reparo de alveacuteolos ou outros tipos de reparo oacutesseo ainda mais nas

regiotildees das costelas Portanto neste trabalho selecionamos o minipig pelo manejo

facilitado e semelhante resposta bioloacutegica ao ser humano A partir disto poderemos

6 Discussatildeo 100

dar sequecircncia a novos trabalhos utilizando necrose oacutessea teacutermica como modelo

experimental Aleacutem disto poderemos desenvolver e testar protocolos e dispositivos

que removam eou evitem a formaccedilatildeo desta camada de necrose Recomendamos

como alicerce para futuros trabalhos em minipigs a tese de doutorado de Oltramari-

Navarro (2008) na qual demonstraram a facilidade do manejo e as teacutecnicas

ciruacutergicas adequadas para pesquisas em osseointegraccedilatildeo e reparo oacutesseo

62 METODOLOGIA

O protocolo de confecccedilatildeo dos alveacuteolos ciruacutergicos foi realizado de acordo

com a recomendaccedilatildeo do fabricante das brocas e a escolha pela dilataccedilatildeo

progressiva foi baseada na teacutecnica de Braringnemark (1969) que demonstrou excelentes

resultados em outros estudos sobre aquecimento oacutesseo Aleacutem disso consideramos

os resultados de Garciacutea et al (2004) que durante a fresagem do osso sem a

utilizaccedilatildeo da teacutecnica de dilataccedilatildeo progressiva observou precocemente o aumento

da temperatura acima de 47oC

Seguimos as velocidades de perfuraccedilatildeo recomendadas pelo fabricante

poreacutem analisamos diversos trabalhos antes desta decisatildeo De acordo com as

pesquisas de Iyer Weiss e Mehta (1997) Benington et al (2002) Ercoli et al (2004)

notamos a importacircncia na escolha das brocas conferindo qualidade de corte e

durabilidade Apoacutes profunda analise decidimos seguir as recomendaccedilotildees do

fabricante

Optamos neste trabalho apenas pelas ldquomelhoresrdquo e ldquopioresrdquo condiccedilotildees de

fresagem pois anteriormente jaacute haviacuteamos verificado que natildeo existe diferenccedila

estatiacutestica significante quando inter-relacionaacutevamos todas as variantes Portanto

temos como variantes apenas fresagem com irrigaccedilatildeo e broca nova e fresagem

sem irrigaccedilatildeo com brocas desgastadas (BARBOSA TAVEIRA 2009)

Anteriormente agrave este estudo realizamos testes piloto nos quais avaliamos o

desgaste necessaacuterio que a broca deveria sofrer ateacute promover a necrose oacutessea

teacutermica Para a broca da empresa P-I Braringnemark Philosophytrade verificamos que apoacutes

20 perfuraccedilotildees em costela bovina conseguiacuteamos um padratildeo de necrose oacutessea

teacutermica ideal Observamos por microscopia oacuteptica que apoacutes este desgaste

conseguiacuteamos uma faixa de necrose oacutessea teacutermica de aproximadamente 100microm-

150microm Aleacutem disto nestes testes piloto analisaacutevamos o arredondamento das arestas

das brocas por microscopia oacuteptica de varredura e com isto conseguimos comparar

os padrotildees iniciais e final correspondente agrave perda de corte das brocas A partir deste

ponto tornamos possiacutevel agraves futuras pesquisas preparar brocas sem necessidade de

avaliaccedilatildeo microscoacutepica celular perfuraccedilatildeo a perfuraccedilatildeo Realizaremos numa

proacutexima anaacutelise a aacuterea total de desgaste da broca ou seja a quantidade de material

que foi removido ou arredondado e a diferenccedila entre o acircngulo de corte inicial e final

Com isto teremos dados suficientes para concluirmos uma metodologia aliada agraves

pesquisas com necrose oacutessea teacutermica

Corroborando com o que foi observado em nosso estudo Eriksson e

Albrektsson (1983) jaacute haviam demonstrado que o aquecimento oacutesseo agrave 47ordmC por 1

minuto natildeo provoca alteraccedilotildees graves no tecido oacutesseo poreacutem o aquecimento agrave 50ordmC

por 1 minuto promove a substituiccedilatildeo dos tecidos preacute-existentes levando ateacute 50 dias

para nova formaccedilatildeo vascular aleacutem de que apoacutes 50 dias observou-se reabsorccedilatildeo de

cerca de 30 do tecido oacutesseo afetado pelo calor Natildeo mensuramos as temperaturas

durante as perfuraccedilotildees pois encontramos literatura suficiente que demonstraram

resultados satisfatoacuterios sobre o assunto Com isto apresentamos resultados

baseados em caracteriacutesticas microscoacutepicas celulares que elucidam o que realmente

acontece no tecido oacutesseo tornando-se uma base agraves anaacutelises por mensuraccedilatildeo de

temperaturas Neste contexto selecionamos criteacuterios para avaliaccedilatildeo da viabilidade

oacutessea por microscopia oacuteptica Natildeo foram encontrados estudos idecircnticos ao nosso

para correlacionarmos e discutirmos os achados diretamente com isso reunimos

trabalhos com metodologias pertinentes e confiaacuteveis para podermos comparar os

resultados

Os implantes selecionados para esta pesquisa deveriam ter cacircmaras

apicais O implante que possui cacircmara coletora funcional interna eacute uacutenico no mercado

com esta funccedilatildeo Jaacute os outros implantes com cacircmaras coletoras externas existem haacute

alguns anos e diversas empresas seguem estes modelos de arestas apicais Aleacutem

de coletar o tecido necrosado estas arestas apicais tecircm como funccedilatildeo auxiliar na

inserccedilatildeo do implante promovendo abertura de espaccedilo para o corpo da fixaccedilatildeo Os

implantes deveriam possuir mesmo diacircmetro de corpo e design das roscas para que

natildeo alterassem os resultados O fato dos implantes possuiacuterem hexaacutegono externo

natildeo influenciou nestes resultados podendo futuramente ser desenvolvidas cacircmaras

coletoras funcionais para implantes com hexaacutegono interno ou conexatildeo tipo cone

Em nenhum momento neste trabalho tivemos apoio comercial das

empresas adquirimos os materiais Apenas citamos a empresa dos implantes com

cacircmara coletora funcional interna para facilitar futuras pesquisas que necessitem de

referecircncia

63 RESULTADOS OBTIDOS

Apoacutes anaacutelise microscoacutepica e contagem das ceacutelulas notamos equivalecircncia

entre os resultados obtidos no grupo 1 tanto apoacutes utilizaccedilatildeo de brocas novas com

irrigaccedilatildeo como brocas velhas sem irrigaccedilatildeo Obtivemos resultado de 9139 de

ceacutelulas viaacuteveis para a melhor condiccedilatildeo de fresagem e mesmo apoacutes utilizarmos as

piores condiccedilotildees o implante com cacircmaras coletoras funcionais internas foi eficaz e

manteve a porcentagem de viabilidade em 8754 Comparando estes resultados

ao grupo controle observa-se que na perfuraccedilatildeo feita com brocas novas e irrigaccedilatildeo a

viabilidade foi de 9046 e com brocas desgastadas sem irrigaccedilatildeo a viabilidade cai

significantemente para 4069 Estes dados comprovam com diferenccedilas estatiacutesticas

significantes a eficaacutecia na remoccedilatildeo das cacircmaras internas presentes no grupo 1 O

fato do resultado de viabilidade celular (9139) do grupo 1 apresentar-se maior que

no grupo controle (9046) nas mesmas condiccedilotildees de fresagem deve-se agraves

caracteriacutesticas locais do tecido oacutesseo que pode ter maior nuacutemero de osteoacutecitos e

este padratildeo foi notado em todas as lacircminas histoloacutegicas destes grupos

Na comparaccedilatildeo entre os grupos com cacircmaras coletoras funcionais externas

o grupo 2 (4 arestas cortantes) demonstrou melhor resultado frente agrave viabilidade

tecidual quando comparado ao grupo 3 (3 arestas cortantes) No grupo 2 8375

das ceacutelulas estavam normais e no grupo 3 esta condiccedilatildeo diminuiu para 7913 (sem

irrigaccedilatildeo e broca desgastada) A diferenccedila entre estas porcentagens se

comparadas ao grupo controle tornam-se mais evidentes quando as fresagens foram

realizadas com brocas desgastadas e sem irrigaccedilatildeo No grupo 2 6248 dos

osteoacutecitos estavam normais e no grupo 3 apenas 5032 Se traccedilarmos um

paralelo entre os resultados do grupo controle nestas mesmas condiccedilotildees de

fresagem (4069) podemos dizer que os grupos 2 e 3 removeram parte da

camada de necrose oacutessea teacutermica mas a eficaacutecia destes eacute bem distante da

alcanccedilada pelo grupo 1 (cacircmara interna) Comprovamos estes resultados tambeacutem

nas lacircminas histoloacutegicas onde vaacuterias regiotildees apresentavam aacutereas de necrose

residual principalmente proacuteximas agraves regiotildees das perfuraccedilotildees do alveacuteolo

A partir destes dados podemos dizer que os implantes com cacircmaras

coletoras internas possuem uma eficaacutecia de 1226 maior que os implantes com

cacircmara coletora externa com 3 arestas cortantes em condiccedilotildees adequadas de

fresagem ou seja com brocas novas e irrigaccedilatildeo externa Quando as condiccedilotildees

passam a serem inadequadas sem irrigaccedilatildeo e brocas desgastadas o implante com

cacircmara coletora funcional interna foi 3722 mais eficaz que os implantes com

cacircmara externa e 3 arestas cortantes Acreditamos que estes fatos devem-se ao

design da regiatildeo apical que promove contato direto entre as arestas laterais da

cacircmara interna e a parede do alveacuteolo Aleacutem disto a cacircmara coletora funcional

interna possui um espaccedilo vazio na regiatildeo apical favorecendo a entrada da camada

necroacutetica removida Jaacute nos outros implantes tambeacutem ocorre agrave remoccedilatildeo mas

provavelmente proacuteximo agrave regiatildeo apical do alveacuteolo estas cacircmaras perdem a funccedilatildeo

parcial ou total pois estatildeo preenchidas completamente pelo material coletado Estas

observaccedilotildees estatildeo diretamente correlacionadas aos resultados encontrados na

eficaacutecia das cacircmaras coletoras funcionais

Em todos os grupos o padratildeo de porcentagem foi compatiacutevel com a anaacutelise

microscoacutepica geral ou seja quando o implante foi eficaz na remoccedilatildeo da camada

necroacutetica os valores apresentaram-se semelhantes em ambas condiccedilotildees de

fresagem Tal fato demonstra fidelidade das amostras e do modelo de estudo

apresentado Para isto o grupo controle foi fundamental demonstrando

perfeitamente como o tecido oacutesseo animal respondeu frente agraves fresagens

O tecido oacutesseo suiacuteno apresenta aacutereas significantes de medula oacutessea

adiposa e este fato deve ser considerado em pesquisas posteriores pois

dependendo da anaacutelise a ser feita tais aacutereas devem ser descontadas dos valores

finais e muitas vezes podem atrapalhar na fidelidade dos resultados Neste trabalho

natildeo tivemos problemas pois estas aacutereas jaacute estavam previstas e pudemos descontaacute-

las sem interferir nos resultados estatiacutesticos

Na avaliaccedilatildeo do arredondamento das arestas das brocas natildeo podemos

confirmar o total de desgaste que a broca sofreu apenas podemos demonstrar que

este desgaste ocorreu de forma severa Sugerimos novas pesquisas com

metodologia adequada para que estes resultados apareccedilam de forma mais clara

como citado anteriormente Sem duacutevidas poderemos demonstrar em estudos

futuros com mais fidelidade agrave aacuterea desgastada das brocas com um padratildeo de

anaacutelise mais uniforme

64 APLICACcedilOtildeES CLIacuteNICAS

Este trabalho possui aplicaccedilotildees cliacutenicas importantes que colaboram com o

sucesso da teacutecnica com implantes osseointegraacuteveis Alguns profissionais natildeo

consideram o fato de aquecer o tecido oacutesseo como fator deleteacuterio agrave

osseointegraccedilatildeo Conseguimos demonstrar de forma microscoacutepica (BARBOSA

TAVEIRA 2009) que os osteoacutecitos realmente sofrem danos irreversiacuteveis quando

submetidos a condiccedilotildees ruins de fresagem Aleacutem disto sabemos que nem todos os

profissionais satildeo cautelosos em utilizar materiais de qualidade e que mesmo os

materiais com qualidade apoacutes repetido uso perdem a eficaacutecia

Mesmo que em algumas aacutereas do alveacuteolo aconteccedila a necrose oacutessea

teacutermica por falta de cuidado ou informaccedilatildeo do implantodontista demonstramos por

esta pesquisa que eacute possiacutevel promover melhor qualidade de contato entre o osso

fresado e a superfiacutecie do implante Sem duacutevidas a partir deste ponto tornam-se

necessaacuterias pesquisas complementares para avaliar o reparo oacutesseo frente a estes

resultados

65 BONE MANAGERreg

Idealizamos e desenvolvemos um dispositivo capaz de remover preparar e

gerenciar a primeira camada oacutessea do alveacuteolo que receberaacute o implante Este

dispositivo denominado de Bone Managerreg ou Gerenciador do Tecido Oacutesseo (Figura

61) tem a finalidade de limpar e adaptar o alveacuteolo a qualquer tipo de implante e

marca comercial

Este dispositivo por princiacutepio possui caracteriacutesticas baseadas na cacircmara

coletora funcional interna poreacutem as dimensotildees acircngulos de corte diacircmetros

inclinaccedilatildeo das arestas e teacutecnicas para utilizaccedilatildeo ainda estatildeo em desenvolvimento

O Bone Managerreg eacute indicado a todos implantodontistas que queiram

preparar da melhor maneira possiacutevel os alveacuteolos independentemente da teacutecnica de

perfuraccedilatildeo e do tipo de implante a ser utilizado Este dispositivo natildeo interfere na

estabilidade inicial dos implantes e estaacute indicado a todos os tipos oacutesseos e

comprimentos de implantes disponiacuteveis no mercado inicialmente a partir de 35mm

de diacircmetro

por nossa equipe ainda estaacute em testes laboratoriais Capaz de remover preparar e gerenciar a primeira camada oacutessea do alveacuteolo que receberaacute o implante Tem a finalidade de limpar e adaptar o alveacuteolo a qualquer tipo de implante e marca comercial

7 CONCLUSOtildeES

7 Conclusotildees 109

7 CONCLUSOtildeES

Diante dos resultados obtidos podemos concluir que

- Os implantes com cacircmara coletora funcional interna apresentaram-se

mais eficazes que os implantes com cacircmaras coletoras funcionais

externas

- Os implantes com cacircmara coletora funcional interna foram eficazes

tanto nas perfuraccedilotildees com irrigaccedilatildeo e brocas novas quanto sem

irrigaccedilatildeo e brocas desgastadas

- Os implantes com cacircmaras coletoras funcionais externas de 4 arestas

foram mais eficazes que o de 3 arestas em todas as condiccedilotildees de

fresagem

- A irrigaccedilatildeo externa eacute indispensaacutevel na confecccedilatildeo de alveacuteolos

ciruacutergicos para implantes osseointegraacuteveis bem como o uso de brocas

novas pois os desgastes que as mesmas sofrem com o uso

influenciam negativamente no preparo dos referidos alveacuteolos

- Clinicamente os implantes que possuem cacircmara coletora funcional

interna podem ser aliados em promover a osseointegraccedilatildeo Poreacutem

estas cacircmaras natildeo estatildeo presentes em todos os tipos de implante do

mercado com isto o Bone Managerreg pode ser um forte colaborador a

todos os implantologistas independentemente da marca comercial

escolhida

REFEREcircNCIAS

Referecircncias 113

REFEREcircNCIAS

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CAPA13

DADOS CURRICULARES13

DEDICATOacuteRIA E AGRADECIMENTOS13

RESUMO

ABSTRACT

LISTA DE FIGURAS

LISTA DE QUADROS

LISTA DE TABELAS

SUMAacuteRIO

5 RESULTADOS

6 DISCUSSAtildeO

7 CONCLUSOtildeES

REFEREcircNCIAS

Tese apresentada a Faculdade de Odontologia de Bauru da Universidade de Satildeo Paulo para obtenccedilatildeo do tiacutetulo de Doutor em Ciecircncias no Programa de Ciecircncias Odontoloacutegicas Aplicadas

na aacuterea de concentraccedilatildeo Patologia Bucal Orientador Prof Dr Luis Antonio de Assis Taveira

Nascimento 06101982

BebedouroSP

DEDICATOacuteRIA

A Deus

em minha vida

AGRADECIMENTOS

importantes

minha casa

responsabilidade

Muito Obrigado

Tostes Oliveira

financeiro

No Outonohellip

a abandonam

tempos

que surge

Dr Celso Charuri

8 de abril de 1981

RESUMO

ABSTRACT

LISTA DE FIGURAS

1500rpm 67

grupo 72

(HE 40X) 87

ampliada) 93

(200X e 35X) 94

oacuteptica 96

teacutermica 96

comercial 105

externa 86

LISTA DE QUADROS

LISTA DE TABELAS

controle 91

SUMAacuteRIO

41 MODELO ANIMAL 59

42 OS IMPLANTES 61

43 AMOSTRA 63

5 RESULTADOS 83

6 DISCUSSAtildeO 97

61 AMOSTRA 99

62 METODOLOGIA 100

REFEREcircNCIAS 111

(ROSEMBERG 1996)

Fonte DAVIES 2005

teacutecnica

afetado pelo calor

BRAringNEMARK 1999)

surgiram

significantes

fresagem utilizado

al 2012)

(2mm-35mm)

al 2004)

maiores

deste instrumento

funcionais

41 MODELO ANIMAL

Considerando-se que

42 OS IMPLANTES

Quadro 41

Plataforma

Hexaacutegono

Externo

Grip Interno

Indexador

Coronal Cocircnica

41 27 21 07

Interno

Coronal Cocircnica

Lateral Plataforma

375 31 06 13 03

Torque Balance

Entradas de Rosca

Aacutepice

Cacircmara Corte

1 26 3

43 AMOSTRA

oacutesseo

vai-e-vem

HISTOLOacuteGICAS

Soluccedilatildeo A

Soluccedilatildeo B

da teacutecnica

e as lacunas em

(Figura 423)

(Figura 424)

5 RESULTADOS

5 Resultados 85

5 RESULTADOS

5 Resultados 86

5 Resultados 87

(GRUPO 2)

5 Resultados 88

diferentes

analisado a seguir

5 Resultados 89

5 Resultados 90

5 Resultados 91

5 Resultados 92

todos os grupos

5 Resultados 93

5 Resultados 94

5 Resultados 95

5 Resultados 96

6 DISCUSSAtildeO

6 Discussatildeo 99

6 DISCUSSAtildeO

61 AMOSTRA

62 METODOLOGIA

fabricante

resultados

referecircncia

resultados

65 BONE MANAGERreg

marca comercial

de diacircmetro

7 CONCLUSOtildeES

externas

fresagem

escolhida

REFEREcircNCIAS

Referecircncias 113

REFEREcircNCIAS

Referecircncias 114

Referecircncias 115

Referecircncias 116

Referecircncias 117

Referecircncias 118

Referecircncias 119

Referecircncias 120

CAPA13

RESUMO

ABSTRACT

LISTA DE FIGURAS

LISTA DE QUADROS

LISTA DE TABELAS

SUMAacuteRIO

5 RESULTADOS

6 DISCUSSAtildeO

7 CONCLUSOtildeES

REFEREcircNCIAS

Nascimento 06101982

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DEDICATOacuteRIA

A Deus

em minha vida

AGRADECIMENTOS

importantes

minha casa

responsabilidade

Muito Obrigado

Tostes Oliveira

financeiro

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tempos

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Dr Celso Charuri

8 de abril de 1981

RESUMO

ABSTRACT

LISTA DE FIGURAS

1500rpm 67

grupo 72

(HE 40X) 87

ampliada) 93

(200X e 35X) 94

oacuteptica 96

teacutermica 96

comercial 105

externa 86

LISTA DE QUADROS

LISTA DE TABELAS

controle 91

SUMAacuteRIO

41 MODELO ANIMAL 59

42 OS IMPLANTES 61

43 AMOSTRA 63

5 RESULTADOS 83

6 DISCUSSAtildeO 97

61 AMOSTRA 99

62 METODOLOGIA 100

REFEREcircNCIAS 111

(ROSEMBERG 1996)

Fonte DAVIES 2005

teacutecnica

afetado pelo calor

BRAringNEMARK 1999)

surgiram

significantes

fresagem utilizado

al 2012)

(2mm-35mm)

al 2004)

maiores

deste instrumento

funcionais

41 MODELO ANIMAL

Considerando-se que

42 OS IMPLANTES

Quadro 41

Plataforma

Hexaacutegono

Externo

Grip Interno

Indexador

Coronal Cocircnica

41 27 21 07

Interno

Coronal Cocircnica

Lateral Plataforma

375 31 06 13 03

Torque Balance

Entradas de Rosca

Aacutepice

Cacircmara Corte

1 26 3

43 AMOSTRA

oacutesseo

vai-e-vem

HISTOLOacuteGICAS

Soluccedilatildeo A

Soluccedilatildeo B

da teacutecnica

e as lacunas em

(Figura 423)

(Figura 424)

5 RESULTADOS

5 Resultados 85

5 RESULTADOS

5 Resultados 86

5 Resultados 87

(GRUPO 2)

5 Resultados 88

diferentes

analisado a seguir

5 Resultados 89

5 Resultados 90

5 Resultados 91

5 Resultados 92

todos os grupos

5 Resultados 93

5 Resultados 94

5 Resultados 95

5 Resultados 96

6 DISCUSSAtildeO

6 Discussatildeo 99

6 DISCUSSAtildeO

61 AMOSTRA

62 METODOLOGIA

fabricante

resultados

referecircncia

resultados

65 BONE MANAGERreg

marca comercial

de diacircmetro

7 CONCLUSOtildeES

externas

fresagem

escolhida

REFEREcircNCIAS

Referecircncias 113

REFEREcircNCIAS

Referecircncias 114

Referecircncias 115

Referecircncias 116

Referecircncias 117

Referecircncias 118

Referecircncias 119

Referecircncias 120

CAPA13

RESUMO

ABSTRACT

LISTA DE FIGURAS

LISTA DE QUADROS

LISTA DE TABELAS

SUMAacuteRIO

5 RESULTADOS

6 DISCUSSAtildeO

7 CONCLUSOtildeES

REFEREcircNCIAS

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Muito Obrigado

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financeiro

No Outonohellip

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tempos

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Dr Celso Charuri

8 de abril de 1981

RESUMO

ABSTRACT

LISTA DE FIGURAS

1500rpm 67

grupo 72

(HE 40X) 87

ampliada) 93

(200X e 35X) 94

oacuteptica 96

teacutermica 96

comercial 105

externa 86

LISTA DE QUADROS

LISTA DE TABELAS

controle 91

SUMAacuteRIO

41 MODELO ANIMAL 59

42 OS IMPLANTES 61

43 AMOSTRA 63

5 RESULTADOS 83

6 DISCUSSAtildeO 97

61 AMOSTRA 99

62 METODOLOGIA 100

REFEREcircNCIAS 111

(ROSEMBERG 1996)

Fonte DAVIES 2005

teacutecnica

afetado pelo calor

BRAringNEMARK 1999)

surgiram

significantes

fresagem utilizado

al 2012)

(2mm-35mm)

al 2004)

maiores

deste instrumento

funcionais

41 MODELO ANIMAL

Considerando-se que

42 OS IMPLANTES

Quadro 41

Plataforma

Hexaacutegono

Externo

Grip Interno

Indexador

Coronal Cocircnica

41 27 21 07

Interno

Coronal Cocircnica

Lateral Plataforma

375 31 06 13 03

Torque Balance

Entradas de Rosca

Aacutepice

Cacircmara Corte

1 26 3

43 AMOSTRA

oacutesseo

vai-e-vem

HISTOLOacuteGICAS

Soluccedilatildeo A

Soluccedilatildeo B

da teacutecnica

e as lacunas em

(Figura 423)

(Figura 424)

5 RESULTADOS

5 Resultados 85

5 RESULTADOS

5 Resultados 86

5 Resultados 87

(GRUPO 2)

5 Resultados 88

diferentes

analisado a seguir

5 Resultados 89

5 Resultados 90

5 Resultados 91

5 Resultados 92

todos os grupos

5 Resultados 93

5 Resultados 94

5 Resultados 95

5 Resultados 96

6 DISCUSSAtildeO

6 Discussatildeo 99

6 DISCUSSAtildeO

61 AMOSTRA

62 METODOLOGIA

fabricante

resultados

referecircncia

resultados

65 BONE MANAGERreg

marca comercial

de diacircmetro

7 CONCLUSOtildeES

externas

fresagem

escolhida

REFEREcircNCIAS

Referecircncias 113

REFEREcircNCIAS

Referecircncias 114

Referecircncias 115

Referecircncias 116

Referecircncias 117

Referecircncias 118

Referecircncias 119

Referecircncias 120

CAPA13

RESUMO

ABSTRACT

LISTA DE FIGURAS

LISTA DE QUADROS

LISTA DE TABELAS

SUMAacuteRIO

5 RESULTADOS

6 DISCUSSAtildeO

7 CONCLUSOtildeES

REFEREcircNCIAS

DEDICATOacuteRIA

A Deus

em minha vida

AGRADECIMENTOS

importantes

minha casa

responsabilidade

Muito Obrigado

Tostes Oliveira

financeiro

No Outonohellip

a abandonam

tempos

que surge

Dr Celso Charuri

8 de abril de 1981

RESUMO

ABSTRACT

LISTA DE FIGURAS

1500rpm 67

grupo 72

(HE 40X) 87

ampliada) 93

(200X e 35X) 94

oacuteptica 96

teacutermica 96

comercial 105

externa 86

LISTA DE QUADROS

LISTA DE TABELAS

controle 91

SUMAacuteRIO

41 MODELO ANIMAL 59

42 OS IMPLANTES 61

43 AMOSTRA 63

5 RESULTADOS 83

6 DISCUSSAtildeO 97

61 AMOSTRA 99

62 METODOLOGIA 100

REFEREcircNCIAS 111

(ROSEMBERG 1996)

Fonte DAVIES 2005

teacutecnica

afetado pelo calor

BRAringNEMARK 1999)

surgiram

significantes

fresagem utilizado

al 2012)

(2mm-35mm)

al 2004)

maiores

deste instrumento

funcionais

41 MODELO ANIMAL

Considerando-se que

42 OS IMPLANTES

Quadro 41

Plataforma

Hexaacutegono

Externo

Grip Interno

Indexador

Coronal Cocircnica

41 27 21 07

Interno

Coronal Cocircnica

Lateral Plataforma

375 31 06 13 03

Torque Balance

Entradas de Rosca

Aacutepice

Cacircmara Corte

1 26 3

43 AMOSTRA

oacutesseo

vai-e-vem

HISTOLOacuteGICAS

Soluccedilatildeo A

Soluccedilatildeo B

da teacutecnica

e as lacunas em

(Figura 423)

(Figura 424)

5 RESULTADOS

5 Resultados 85

5 RESULTADOS

5 Resultados 86

5 Resultados 87

(GRUPO 2)

5 Resultados 88

diferentes

analisado a seguir

5 Resultados 89

5 Resultados 90

5 Resultados 91

5 Resultados 92

todos os grupos

5 Resultados 93

5 Resultados 94

5 Resultados 95

5 Resultados 96

6 DISCUSSAtildeO

6 Discussatildeo 99

6 DISCUSSAtildeO

61 AMOSTRA

62 METODOLOGIA

fabricante

resultados

referecircncia

resultados

65 BONE MANAGERreg

marca comercial

de diacircmetro

7 CONCLUSOtildeES

externas

fresagem

escolhida

REFEREcircNCIAS

Referecircncias 113

REFEREcircNCIAS

Referecircncias 114

Referecircncias 115

Referecircncias 116

Referecircncias 117

Referecircncias 118

Referecircncias 119

Referecircncias 120

CAPA13

RESUMO

ABSTRACT

LISTA DE FIGURAS

LISTA DE QUADROS

LISTA DE TABELAS

SUMAacuteRIO

5 RESULTADOS

6 DISCUSSAtildeO

7 CONCLUSOtildeES

REFEREcircNCIAS

A Deus

em minha vida

AGRADECIMENTOS

importantes

minha casa

responsabilidade

Muito Obrigado

Tostes Oliveira

financeiro

No Outonohellip

a abandonam

tempos

que surge

Dr Celso Charuri

8 de abril de 1981

RESUMO

ABSTRACT

LISTA DE FIGURAS

1500rpm 67

grupo 72

(HE 40X) 87

ampliada) 93

(200X e 35X) 94

oacuteptica 96

teacutermica 96

comercial 105

externa 86

LISTA DE QUADROS

LISTA DE TABELAS

controle 91

SUMAacuteRIO

41 MODELO ANIMAL 59

42 OS IMPLANTES 61

43 AMOSTRA 63

5 RESULTADOS 83

6 DISCUSSAtildeO 97

61 AMOSTRA 99

62 METODOLOGIA 100

REFEREcircNCIAS 111

(ROSEMBERG 1996)

Fonte DAVIES 2005

teacutecnica

afetado pelo calor

BRAringNEMARK 1999)

surgiram

significantes

fresagem utilizado

al 2012)

(2mm-35mm)

al 2004)

maiores

deste instrumento

funcionais

41 MODELO ANIMAL

Considerando-se que

42 OS IMPLANTES

Quadro 41

Plataforma

Hexaacutegono

Externo

Grip Interno

Indexador

Coronal Cocircnica

41 27 21 07

Interno

Coronal Cocircnica

Lateral Plataforma

375 31 06 13 03

Torque Balance

Entradas de Rosca

Aacutepice

Cacircmara Corte

1 26 3

43 AMOSTRA

oacutesseo

vai-e-vem

HISTOLOacuteGICAS

Soluccedilatildeo A

Soluccedilatildeo B

da teacutecnica

e as lacunas em

(Figura 423)

(Figura 424)

5 RESULTADOS

5 Resultados 85

5 RESULTADOS

5 Resultados 86

5 Resultados 87

(GRUPO 2)

5 Resultados 88

diferentes

analisado a seguir

5 Resultados 89

5 Resultados 90

5 Resultados 91

5 Resultados 92

todos os grupos

5 Resultados 93

5 Resultados 94

5 Resultados 95

5 Resultados 96

6 DISCUSSAtildeO

6 Discussatildeo 99

6 DISCUSSAtildeO

61 AMOSTRA

62 METODOLOGIA

fabricante

resultados

referecircncia

resultados

65 BONE MANAGERreg

marca comercial

de diacircmetro

7 CONCLUSOtildeES

externas

fresagem

escolhida

REFEREcircNCIAS

Referecircncias 113

REFEREcircNCIAS

Referecircncias 114

Referecircncias 115

Referecircncias 116

Referecircncias 117

Referecircncias 118

Referecircncias 119

Referecircncias 120

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RESUMO

ABSTRACT

LISTA DE FIGURAS

LISTA DE QUADROS

LISTA DE TABELAS

SUMAacuteRIO

5 RESULTADOS

6 DISCUSSAtildeO

7 CONCLUSOtildeES

REFEREcircNCIAS

AGRADECIMENTOS

importantes

minha casa

responsabilidade

Muito Obrigado

Tostes Oliveira

financeiro

No Outonohellip

a abandonam

tempos

que surge

Dr Celso Charuri

8 de abril de 1981

RESUMO

ABSTRACT

LISTA DE FIGURAS

1500rpm 67

grupo 72

(HE 40X) 87

ampliada) 93

(200X e 35X) 94

oacuteptica 96

teacutermica 96

comercial 105

externa 86

LISTA DE QUADROS

LISTA DE TABELAS

controle 91

SUMAacuteRIO

41 MODELO ANIMAL 59

42 OS IMPLANTES 61

43 AMOSTRA 63

5 RESULTADOS 83

6 DISCUSSAtildeO 97

61 AMOSTRA 99

62 METODOLOGIA 100

REFEREcircNCIAS 111

(ROSEMBERG 1996)

Fonte DAVIES 2005

teacutecnica

afetado pelo calor

BRAringNEMARK 1999)

surgiram

significantes

fresagem utilizado

al 2012)

(2mm-35mm)

al 2004)

maiores

deste instrumento

funcionais

41 MODELO ANIMAL

Considerando-se que

42 OS IMPLANTES

Quadro 41

Plataforma

Hexaacutegono

Externo

Grip Interno

Indexador

Coronal Cocircnica

41 27 21 07

Interno

Coronal Cocircnica

Lateral Plataforma

375 31 06 13 03

Torque Balance

Entradas de Rosca

Aacutepice

Cacircmara Corte

1 26 3

43 AMOSTRA

oacutesseo

vai-e-vem

HISTOLOacuteGICAS

Soluccedilatildeo A

Soluccedilatildeo B

da teacutecnica

e as lacunas em

(Figura 423)

(Figura 424)

5 RESULTADOS

5 Resultados 85

5 RESULTADOS

5 Resultados 86

5 Resultados 87

(GRUPO 2)

5 Resultados 88

diferentes

analisado a seguir

5 Resultados 89

5 Resultados 90

5 Resultados 91

5 Resultados 92

todos os grupos

5 Resultados 93

5 Resultados 94

5 Resultados 95

5 Resultados 96

6 DISCUSSAtildeO

6 Discussatildeo 99

6 DISCUSSAtildeO

61 AMOSTRA

62 METODOLOGIA

fabricante

resultados

referecircncia

resultados

65 BONE MANAGERreg

marca comercial

de diacircmetro

7 CONCLUSOtildeES

externas

fresagem

escolhida

REFEREcircNCIAS

Referecircncias 113

REFEREcircNCIAS

Referecircncias 114

Referecircncias 115

Referecircncias 116

Referecircncias 117

Referecircncias 118

Referecircncias 119

Referecircncias 120

CAPA13

RESUMO

ABSTRACT

LISTA DE FIGURAS

LISTA DE QUADROS

LISTA DE TABELAS

SUMAacuteRIO

5 RESULTADOS

6 DISCUSSAtildeO

7 CONCLUSOtildeES

REFEREcircNCIAS

minha casa

responsabilidade

Muito Obrigado

Tostes Oliveira

financeiro

No Outonohellip

a abandonam

tempos

que surge

Dr Celso Charuri

8 de abril de 1981

RESUMO

ABSTRACT

LISTA DE FIGURAS

1500rpm 67

grupo 72

(HE 40X) 87

ampliada) 93

(200X e 35X) 94

oacuteptica 96

teacutermica 96

comercial 105

externa 86

LISTA DE QUADROS

LISTA DE TABELAS

controle 91

SUMAacuteRIO

41 MODELO ANIMAL 59

42 OS IMPLANTES 61

43 AMOSTRA 63

5 RESULTADOS 83

6 DISCUSSAtildeO 97

61 AMOSTRA 99

62 METODOLOGIA 100

REFEREcircNCIAS 111

(ROSEMBERG 1996)

Fonte DAVIES 2005

teacutecnica

afetado pelo calor

BRAringNEMARK 1999)

surgiram

significantes

fresagem utilizado

al 2012)

(2mm-35mm)

al 2004)

maiores

deste instrumento

funcionais

41 MODELO ANIMAL

Considerando-se que

42 OS IMPLANTES

Quadro 41

Plataforma

Hexaacutegono

Externo

Grip Interno

Indexador

Coronal Cocircnica

41 27 21 07

Interno

Coronal Cocircnica

Lateral Plataforma

375 31 06 13 03

Torque Balance

Entradas de Rosca

Aacutepice

Cacircmara Corte

1 26 3

43 AMOSTRA

oacutesseo

vai-e-vem

HISTOLOacuteGICAS

Soluccedilatildeo A

Soluccedilatildeo B

da teacutecnica

e as lacunas em

(Figura 423)

(Figura 424)

5 RESULTADOS

5 Resultados 85

5 RESULTADOS

5 Resultados 86

5 Resultados 87

(GRUPO 2)

5 Resultados 88

diferentes

analisado a seguir

5 Resultados 89

5 Resultados 90

5 Resultados 91

5 Resultados 92

todos os grupos

5 Resultados 93

5 Resultados 94

5 Resultados 95

5 Resultados 96

6 DISCUSSAtildeO

6 Discussatildeo 99

6 DISCUSSAtildeO

61 AMOSTRA

62 METODOLOGIA

fabricante

resultados

referecircncia

resultados

65 BONE MANAGERreg

marca comercial

de diacircmetro

7 CONCLUSOtildeES

externas

fresagem

escolhida

REFEREcircNCIAS

Referecircncias 113

REFEREcircNCIAS

Referecircncias 114

Referecircncias 115

Referecircncias 116

Referecircncias 117

Referecircncias 118

Referecircncias 119

Referecircncias 120

CAPA13

RESUMO

ABSTRACT

LISTA DE FIGURAS

LISTA DE QUADROS

LISTA DE TABELAS

SUMAacuteRIO

5 RESULTADOS

6 DISCUSSAtildeO

7 CONCLUSOtildeES

REFEREcircNCIAS

responsabilidade

Muito Obrigado

Tostes Oliveira

financeiro

No Outonohellip

a abandonam

tempos

que surge

Dr Celso Charuri

8 de abril de 1981

RESUMO

ABSTRACT

LISTA DE FIGURAS

1500rpm 67

grupo 72

(HE 40X) 87

ampliada) 93

(200X e 35X) 94

oacuteptica 96

teacutermica 96

comercial 105

externa 86

LISTA DE QUADROS

LISTA DE TABELAS

controle 91

SUMAacuteRIO

41 MODELO ANIMAL 59

42 OS IMPLANTES 61

43 AMOSTRA 63

5 RESULTADOS 83

6 DISCUSSAtildeO 97

61 AMOSTRA 99

62 METODOLOGIA 100

REFEREcircNCIAS 111

(ROSEMBERG 1996)

Fonte DAVIES 2005

teacutecnica

afetado pelo calor

BRAringNEMARK 1999)

surgiram

significantes

fresagem utilizado

al 2012)

(2mm-35mm)

al 2004)

maiores

deste instrumento

funcionais

41 MODELO ANIMAL

Considerando-se que

42 OS IMPLANTES

Quadro 41

Plataforma

Hexaacutegono

Externo

Grip Interno

Indexador

Coronal Cocircnica

41 27 21 07

Interno

Coronal Cocircnica

Lateral Plataforma

375 31 06 13 03

Torque Balance

Entradas de Rosca

Aacutepice

Cacircmara Corte

1 26 3

43 AMOSTRA

oacutesseo

vai-e-vem

HISTOLOacuteGICAS

Soluccedilatildeo A

Soluccedilatildeo B

da teacutecnica

e as lacunas em

(Figura 423)

(Figura 424)

5 RESULTADOS

5 Resultados 85

5 RESULTADOS

5 Resultados 86

5 Resultados 87

(GRUPO 2)

5 Resultados 88

diferentes

analisado a seguir

5 Resultados 89

5 Resultados 90

5 Resultados 91

5 Resultados 92

todos os grupos

5 Resultados 93

5 Resultados 94

5 Resultados 95

5 Resultados 96

6 DISCUSSAtildeO

6 Discussatildeo 99

6 DISCUSSAtildeO

61 AMOSTRA

62 METODOLOGIA

fabricante

resultados

referecircncia

resultados

65 BONE MANAGERreg

marca comercial

de diacircmetro

7 CONCLUSOtildeES

externas

fresagem

escolhida

REFEREcircNCIAS

Referecircncias 113

REFEREcircNCIAS

Referecircncias 114

Referecircncias 115

Referecircncias 116

Referecircncias 117

Referecircncias 118

Referecircncias 119

Referecircncias 120

CAPA13

RESUMO

ABSTRACT

LISTA DE FIGURAS

LISTA DE QUADROS

LISTA DE TABELAS

SUMAacuteRIO

5 RESULTADOS

6 DISCUSSAtildeO

7 CONCLUSOtildeES

REFEREcircNCIAS

Tostes Oliveira

financeiro

No Outonohellip

a abandonam

tempos

que surge

Dr Celso Charuri

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RESUMO

ABSTRACT

LISTA DE FIGURAS

1500rpm 67

grupo 72

(HE 40X) 87

ampliada) 93

(200X e 35X) 94

oacuteptica 96

teacutermica 96

comercial 105

externa 86

LISTA DE QUADROS

LISTA DE TABELAS

controle 91

SUMAacuteRIO

41 MODELO ANIMAL 59

42 OS IMPLANTES 61

43 AMOSTRA 63

5 RESULTADOS 83

6 DISCUSSAtildeO 97

61 AMOSTRA 99

62 METODOLOGIA 100

REFEREcircNCIAS 111

(ROSEMBERG 1996)

Fonte DAVIES 2005

teacutecnica

afetado pelo calor

BRAringNEMARK 1999)

surgiram

significantes

fresagem utilizado

al 2012)

(2mm-35mm)

al 2004)

maiores

deste instrumento

funcionais

41 MODELO ANIMAL

Considerando-se que

42 OS IMPLANTES

Quadro 41

Plataforma

Hexaacutegono

Externo

Grip Interno

Indexador

Coronal Cocircnica

41 27 21 07

Interno

Coronal Cocircnica

Lateral Plataforma

375 31 06 13 03

Torque Balance

Entradas de Rosca

Aacutepice

Cacircmara Corte

1 26 3

43 AMOSTRA

oacutesseo

vai-e-vem

HISTOLOacuteGICAS

Soluccedilatildeo A

Soluccedilatildeo B

da teacutecnica

e as lacunas em

(Figura 423)

(Figura 424)

5 RESULTADOS

5 Resultados 85

5 RESULTADOS

5 Resultados 86

5 Resultados 87

(GRUPO 2)

5 Resultados 88

diferentes

analisado a seguir

5 Resultados 89

5 Resultados 90

5 Resultados 91

5 Resultados 92

todos os grupos

5 Resultados 93

5 Resultados 94

5 Resultados 95

5 Resultados 96

6 DISCUSSAtildeO

6 Discussatildeo 99

6 DISCUSSAtildeO

61 AMOSTRA

62 METODOLOGIA

fabricante

resultados

referecircncia

resultados

65 BONE MANAGERreg

marca comercial

de diacircmetro

7 CONCLUSOtildeES

externas

fresagem

escolhida

REFEREcircNCIAS

Referecircncias 113

REFEREcircNCIAS

Referecircncias 114

Referecircncias 115

Referecircncias 116

Referecircncias 117

Referecircncias 118

Referecircncias 119

Referecircncias 120

CAPA13

RESUMO

ABSTRACT

LISTA DE FIGURAS

LISTA DE QUADROS

LISTA DE TABELAS

SUMAacuteRIO

5 RESULTADOS

6 DISCUSSAtildeO

7 CONCLUSOtildeES

REFEREcircNCIAS

No Outonohellip

a abandonam

tempos

que surge

Dr Celso Charuri

8 de abril de 1981

RESUMO

ABSTRACT

LISTA DE FIGURAS

1500rpm 67

grupo 72

(HE 40X) 87

ampliada) 93

(200X e 35X) 94

oacuteptica 96

teacutermica 96

comercial 105

externa 86

LISTA DE QUADROS

LISTA DE TABELAS

controle 91

SUMAacuteRIO

41 MODELO ANIMAL 59

42 OS IMPLANTES 61

43 AMOSTRA 63

5 RESULTADOS 83

6 DISCUSSAtildeO 97

61 AMOSTRA 99

62 METODOLOGIA 100

REFEREcircNCIAS 111

(ROSEMBERG 1996)

Fonte DAVIES 2005

teacutecnica

afetado pelo calor

BRAringNEMARK 1999)

surgiram

significantes

fresagem utilizado

al 2012)

(2mm-35mm)

al 2004)

maiores

deste instrumento

funcionais

41 MODELO ANIMAL

Considerando-se que

42 OS IMPLANTES

Quadro 41

Plataforma

Hexaacutegono

Externo

Grip Interno

Indexador

Coronal Cocircnica

41 27 21 07

Interno

Coronal Cocircnica

Lateral Plataforma

375 31 06 13 03

Torque Balance

Entradas de Rosca

Aacutepice

Cacircmara Corte

1 26 3

43 AMOSTRA

oacutesseo

vai-e-vem

HISTOLOacuteGICAS

Soluccedilatildeo A

Soluccedilatildeo B

da teacutecnica

e as lacunas em

(Figura 423)

(Figura 424)

5 RESULTADOS

5 Resultados 85

5 RESULTADOS

5 Resultados 86

5 Resultados 87

(GRUPO 2)

5 Resultados 88

diferentes

analisado a seguir

5 Resultados 89

5 Resultados 90

5 Resultados 91

5 Resultados 92

todos os grupos

5 Resultados 93

5 Resultados 94

5 Resultados 95

5 Resultados 96

6 DISCUSSAtildeO

6 Discussatildeo 99

6 DISCUSSAtildeO

61 AMOSTRA

62 METODOLOGIA

fabricante

resultados

referecircncia

resultados

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7 CONCLUSOtildeES

externas

fresagem

escolhida

REFEREcircNCIAS

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REFEREcircNCIAS

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Referecircncias 116

Referecircncias 117

Referecircncias 118

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CAPA13

RESUMO

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SUMAacuteRIO

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6 DISCUSSAtildeO

7 CONCLUSOtildeES

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UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO FACULDADE DE ......À comissão de pós-graduação da Faculdade de Odontologia de Bauru, na pessoa do Presidente, Prof. Dr. Paulo César Rodrigues Conti