UNIVERSIDADE DE SAtildeO PAULO
FACULDADE DE ODONTOLOGIA DE BAURU
BRUNO AIELLO BARBOSA
Eficaacutecia na remoccedilatildeo da necrose oacutessea teacutermica
realizada por implantes osseointegraacuteveis com cacircmaras coletoras
BAURU
2013
BRUNO AIELLO BARBOSA
Eficaacutecia na remoccedilatildeo da necrose oacutessea teacutermica
realizada por implantes osseointegraacuteveis com cacircmaras coletoras
Tese apresentada a Faculdade de Odontologia de Bauru da Universidade de Satildeo Paulo para obtenccedilatildeo do tiacutetulo de Doutor em Ciecircncias no Programa de Ciecircncias Odontoloacutegicas Aplicadas
na aacuterea de concentraccedilatildeo Patologia Bucal Orientador Prof Dr Luis Antonio de Assis Taveira
BAURU
2013
Autorizo exclusivamente para fins acadecircmicos e cientiacuteficos a reproduccedilatildeo total ou parcial desta tese por processos fotocopiadores e outros meios eletrocircnicos Assinatura Data
Barbosa Bruno Aiello B234e Eficaacutecia na remoccedilatildeo da necrose oacutessea teacutermica
realizada por implantes osseointegraacuteveis com cacircmaras coletoras Bruno Aiello Barbosa -- Bauru 2013
120 p il 30cm Tese (Doutorado) -- Faculdade de Odontologia de
Bauru Orientador Prof Dr Luis Antonio de Assis Taveira
BRUNO AIELLO BARBOSA
Nascimento 06101982
BebedouroSP
Filiaccedilatildeo Elisabete Maria Aiello Barbosa
Alexandre S Barbosa Neto
2001 - 2005 Graduaccedilatildeo em Odontologia pela Universidade Sagrado
Coraccedilatildeo de Bauru ndash SP
2006 - 2007 Curso de Aperfeiccediloamento em Implantologia pela
Universidade Sagrado Coraccedilatildeo de Bauru ndash SP
2007 - 2009 Mestre em Odontologia aacuterea de concentraccedilatildeo em
Patologia Bucal Faculdade Odontologia de Bauru da
Universidade de Satildeo Paulo FOB ndash USP
2009 - 2013 Doutor em Odontologia aacuterea de concentraccedilatildeo em
Patologia Bucal Faculdade Odontologia de Bauru da
Universidade de Satildeo Paulo FOB ndash USP
DEDICATOacuteRIA
Dedico este trabalho aos meus pais
Alexandre e Elisabete
AGRADECIMENTOS ESPECIAIS
A Deus
por minha vida e pelas oportunidades as quais com coragem e
empenho tenho conseguindo atingir meus objetivos Fazendo-se presente em meus
momentos de afliccedilatildeo
Aos meus pais Alexandre e Elisabete
pela oportunidade que me deram de viver Pelo Amor incondicional
Confianccedila e Apoio nas horas que precisei Pelos Carinhos e Sorrisos em todos os
momentos faacuteceis ou difiacuteceis Obrigado por serem meus Amados pais Tenho muito
orgulho de vocecircs
Agrave minha madrinha Cristina
pela atenccedilatildeo de segunda matildee sempre preocupada com o meu bem
estar sucesso pessoal e profissional Juntamente com seu marido Valdomiro uma
pessoa excepcionalmente inteligente e carismaacutetica Obrigado por estarem presentes
em minha vida
Aos meus irmatildeos Alexandre Andreacutea e Eduardo
pelo Amor e por tudo que vivemos juntos Apesar de nossas diferenccedilas
de idade e distacircncia o carinho quando nos encontramos eacute imenso Orgulho-me
muito de todos vocecircs e sinto muita saudade Obrigado por terem nos dado o
Matheus o Gabriel e a Maria Eduarda meus queridos sobrinhos
AGRADECIMENTOS
Ao Prof Dr Luis Antocircnio de Assis Taveira pela competecircncia e eficiecircncia
com que conduziu a orientaccedilatildeo deste trabalho Pelos momentos de confianccedila
amizade e descontraccedilatildeo tornando o departamento mais alegre
Ao Prof Dr Carlos Eduardo Francischone pelo exemplo profissional e
pessoal Sempre muito iacutentegro correto honesto e prudente Qualidades admiraacuteveis
em um pai professor e excelente avocirc do Lucca Agradeccedilo pelas opiniotildees valiosas
durante a minha qualificaccedilatildeo e por todo apoio para a realizaccedilatildeo deste trabalho A
vocecirc toda admiraccedilatildeo e respeito
Aos professores da Disciplina de Patologia Bucal da Faculdade de
Odontologia de Bauru Profa Dra Vanessa Soares Lara e Profa Dra Denise
Tostes Oliveira pela transmissatildeo de conhecimentos durante os cursos de
graduaccedilatildeo e poacutes-graduaccedilatildeo
Agrave Famiacutelia Francischone que abriram as portas de sua casa e confiam
muito em mim Ado Ana Aninha Carlinhos Fabriacutecio Priscila e Leda obrigado
por serem um exemplo de famiacutelia e amizade Estes princiacutepios para mim satildeo muito
importantes
Aos amigos-irmatildeos ldquobastardosrdquo Carlos Eduardo Francischone Jr e Ana
Carolina Francischone pela Amizade pelos anos de aprendizado e trabalho que
realizamos juntos Obrigado pela confianccedila conselhos e apoio Para mim nossa
amizade eacute algo muito valioso tanto que nos chamamos de irmatildeos
Ao meu eterno amigo Netto pela pura Amizade que nos torna melhores mais
fortes e sempre lutando pelo mesmo objetivo Obrigado pelos conselhos pelo exemplo
de vida e dedicaccedilatildeo que eacute para mim Abriu as portas da sua casa em Satildeo Paulo e a
quantidade de coisas que aprendi neste periacuteodo seratildeo inesqueciacuteveis Vocecirc eacute um
exemplo em muitas qualidades que admiro em pessoas com Princiacutepios tanto que
todos nossos amigos dizem que vocecirc tem um coraccedilatildeo grande E eles estatildeo certos
Aos meus amigos de Araraquara Camile Faacutebio Filipe Marcela Nataacutelia
Rafael e Raquel pela eterna amizade Acredito que Deus nos deixa escolher alguns
irmatildeos e irmatildes Apesar da distacircncia provocada por novos desafios da vida nunca
me esqueccedilo do que passamos juntos Obrigado pelos conselhos pelas risadas e
pela fidelidade E que a Maria Eduarda nossa primeira sobrinha posticcedila venha nos
proporcionar novos encontros
Aos meus amigos que moram em Satildeo Paulo Bruno Jamil Marcelo
Raoni Oghan Henrique Letiacutecia Isa Gabi Camila Janinha Jana Maiacutera
Rafael Cristina Dona Ana por serem minha companhia de momentos tatildeo felizes
pelas lembranccedilas que nunca poderei esquecer Vocecircs seratildeo sempre bem vindos em
minha casa
Aos meus amigos que moram em Bauru Luciano Heloiacutesa Octaacutevio
Ulisses Maacutercio e Isa pela companhia e por ser minha famiacutelia aqui em Bauru Todos
possuem um espaccedilo especial em minha vida Contem comigo para tudo Obrigado
pelas risadas viagens cafeacute da manhatilde almoccedilo e jantar
Aos amigos Renato Savi e Ana Paula Rabello pela amizade de muitos
anos e por sempre me receberem de portas abertas em sua casa Sempre me
ensinam pelo exemplo de como a vida pode ser simples e muito feliz Parabeacutens
pela famiacutelia que formaram e com certeza satildeo um belo exemplo para a Ana Luiza e
para o irmatildeozinho ou irmatildezinha que vem vindo
Ao meu grande amigo Luiacutes Fernando Bichuette pela amizade verdadeira e
por contribuir imensamente com minha carreira Sempre muito dedicado aos amigos
e agrave famiacutelia Um exemplo
Aos colegas de trabalho da Cliacutenica Odontoloacutegica Dr Francischone
Eliani Neacuteia Joseacute Roberto Juliana Claudineacuteia Pamela Regiane Adriane e
Caie Com certeza o sucesso do nosso trabalho depende de vocecircs
Agraves colegas de trabalho da Cliacutenica A1 Fernanda e Renata Tatiana e
Mariana Os sorrisos que proporcionamos agraves pessoas satildeo fruto do aacuterduo trabalho
em grupo Obrigado pelo carinho
Agraves funcionaacuterias da Patologia pela manutenccedilatildeo da organizaccedilatildeo Cristina
pela solicitude amizade risadas e abraccedilos gostosos Agora que se tornou avoacute ficou
ainda mais especial Fatiminha amiga e companheira de laboratoacuterio que me apoiou
em uma fase complexa de meu trabalho aleacutem de ser uma mulher magniacutefica e um
exemplo de vida Obrigado por nossos momentos de conviacutevio
Ao funcionaacuterio da Microbiologia Andreacute Luis da Silva pela atenccedilatildeo
dedicaccedilatildeo comprometimento e disponibilidade durante a confecccedilatildeo de soluccedilotildees e
lacircminas microscoacutepicas para o meu trabalho Obrigado pela educaccedilatildeo e pela
responsabilidade
Ao Prof Dr Vinicius Carvalho Porto por permitir a utilizaccedilatildeo dos
equipamentos do Centro Integrado de Pesquisa (CIP)
Ao Prof Dr Joseacute Roberto Pereira Lauris pela colaboraccedilatildeo na realizaccedilatildeo
e interpretaccedilatildeo das anaacutelises estatiacutesticas
Agrave Ana Ameacutelia da Papel e Arte que colaborou na organizaccedilatildeo deste trabalho
Organizaccedilatildeo dedicaccedilatildeo e responsabilidade profissional que nunca vi igual
Obrigado por ser tatildeo presente no final da tese
Muito Obrigado
AGRADECIMENTOS INSTITUCIONAIS
Agrave Faculdade de Odontologia de Bauru ndash USP na pessoa do excelentiacutessimo
Diretor Prof Dr Joseacute Carlos Pereira
Agrave comissatildeo de poacutes-graduaccedilatildeo da Faculdade de Odontologia de Bauru na
pessoa do Presidente Prof Dr Paulo Ceacutesar Rodrigues Conti
Ao curso de poacutes-graduaccedilatildeo em Patologia Bucal da Faculdade de
Odontologia de Bauru-USP na pessoa da Coordenadora Profa Dra Denise
Tostes Oliveira
Agrave Coordenaccedilatildeo de Aperfeiccediloamento de Pessoal de Niacutevel Superior
(CAPES) pela concessatildeo de minha bolsa de mestrado
Ao Programa de Apoio agrave Poacutes-graduaccedilatildeo (PROAP) pelo incentivo
financeiro
No Outonohellip
ldquoNo Outono quando os frutos abandonam as aacutervores que lhes fizeram
nascer e jogam-se ao chatildeo
No Outono quando as folhas verdes perdem o seu viccedilo e param de
alimentar com seu metabolismo de neacutectar eteacutereo das radiaccedilotildees solares a planta e
a abandonam
No Outono quando os paacutessaros migram para novas paragens colocando o
silecircncio e a tristeza em torno das aacutervores que lhes acolheram durante as boas
estaccedilotildees somente para lhes ouvir o canto alegre e festivo e sem mais nada pedir
No Outono quando a proacutepria terra que se beneficiou de sua sombra
refrescante torna-se seca e aacuterida negando alimentaccedilatildeo
No Outono quando todos aqueles que a admiram e aproveitam sua beleza
tambeacutem a abandonam a aacutervore manteacutem-se viva e serena Natildeo desanima e
aguarda Conhece a sua missatildeo e natildeo se desespera Natildeo odeia e nem se vinga
Sabe que agrave humilhaccedilatildeo sobreviveraacute a exaltaccedilatildeo e por isso aguarda com soberba
Coragem o Inverno que haveraacute de cobri-la com nuvens cinzentas e lamacentas de
humilhaccedilatildeo numa tentativa final de destruiacute-la
Mas na sua seiva corre o Espiacuterito do Eterno e ela disso bem sabe tecircm
consciecircncia E numa atitude passiva e resignada entende a efemeridade dos
tempos
Entatildeo passados estes vecirc nascer em seu mais distante ramo um broto
como que lhe anunciando as recompensas por tamanha Coragem Eacute a Primavera
que surge
E novamente a terra volta a lhe dar alimento as folhas retornam com seu
verde de Esperanccedila os paacutessaros em seus galhos voltam a fazer morada as flores e
os frutos a lhe enfeitar e finalmente as pessoas a lhe admirar Eacute a gloacuteria conquanto
que passageira mas por demais nobre para ser desprezada
Nas estaccedilotildees de Outono saiba imitar a aacutervorerdquo
Dr Celso Charuri
8 de abril de 1981
Texto do livro ldquoComo vai a sua menterdquo ndash Celso Charuri
Associaccedilatildeo Proacute-Vida 2003 p75
RESUMO
Durante a confecccedilatildeo do alveacuteolo promove-se o aumento da temperatura da
broca devido agrave fricccedilatildeo aquecendo o tecido oacutesseo adjacente e seus componentes
celulares podendo provocar a Necrose Oacutessea Teacutermica A necrose oacutessea teacutermica
deteriora a porccedilatildeo orgacircnica do tecido oacutesseo (tanto matriz oacutessea como as ceacutelulas)
bem como as ceacutelulas diferenciadas e indiferenciadas presentes na circulaccedilatildeo
sanguiacutenea e medula oacutessea local Alguns trabalhos demonstraram que o
aquecimento oacutesseo acima de 47ordmC por 1 minuto provoca tal fenocircmeno Atualmente
existem variaccedilotildees na teacutecnica de perfuraccedilatildeo com objetivo de diminuir o grau de
aquecimento e aumentar as taxas de sucesso dos tratamentos reabilitadores
Sabemos que nem todos os profissionais satildeo cautelosos em utilizar materiais de
qualidade e que mesmo os materiais com qualidade apoacutes repetido uso perdem a
eficaacutecia Seria ideal que o implante osseointegraacutevel ldquogerenciasserdquo a remoccedilatildeo destas
aacutereas de necrose oacutessea teacutermica independentemente da execuccedilatildeo correta da
teacutecnica de perfuraccedilatildeo e da qualidade das brocas Com isso garantiriacuteamos que o
tecido oacutesseo poderia se reparar ao redor dos implantes da melhor maneira possiacutevel
Neste trabalho avaliamos a eficaacutecia de 3 modelos de implante com cacircmaras
coletoras funcionais diferentes em tecido oacutesseo de minipig O implante com cacircmara
coletora interna demonstrou-se 3722 mais eficaz que o implante com cacircmaras
externas e 3 arestas cortantes quando os alveacuteolos eram confeccionados sem
irrigaccedilatildeo e com brocas desgastadas O implante com cacircmaras coletoras externas e
4 arestas tambeacutem demonstrou-se eficaz poreacutem manteve 8375 das ceacutelulas viaacuteveis
enquanto que no grupo com cacircmaras internas este resultado foi de 9139
Palavras-chave Implante dentaacuterio osseointegrado Osseointegraccedilatildeo Osteonecrose
Implante de titacircnio Regeneraccedilatildeo Oacutessea Irrigaccedilatildeo externa
ABSTRACT
Removal effectiveness of thermal osteonecrosis performed by
osseointegrated implants with collecting chambers
The manufacture of the alveolus can increase the temperature of the drill due
to friction heating the adjacent bone tissue and its cellular components this
phenomenon is known by thermal osteonecrosis The thermal osteonecrosis
deteriorates the organic portion of bone (bone matrix and cells) as well as
undifferentiated and differentiated cells circulating in the blood and bone marrow
Some studies have demonstrated that bone heating above 47degC for 1 minute causes
this phenomenon Currently there are variations in drilling technique aiming to reduce
the heating degree and increase the success rates of rehabilitation treatments We
know that not all professionals are cautious of using quality materials and even the
materials with quality after repeated use lose their effectiveness Would be ideal that
implants manages and removes these areas with thermal osteonecrosis regardless
of the technique of implementing the drilling and the quality of drills With this we
ensure that bone tissue could possibly repair around implants in the best way In this
study we evaluated the efficacy of 3 implant models with different functional
collecting chambers in minipigrsquos bone tissue The implant with internal collection
chamber proved to be 3722 more effective than the implant with external
chambers and three sharp edges when the alveolus were manufactured without
irrigation and uncut drills The implant with external collecting chambers and four
sharp edges also showed an effective but 8375 of the cells remained viable while
in the group with internal chambers this result was 9139
Keywords Osseointegrated dental implants Osseointegration Osteonecrosis
Titanium implants Bone regeneration External irrigation
LISTA DE FIGURAS
Figura 21 - Tecido oacutesseo de rato Demonstra-se a interligaccedilatildeo entre os
osteoacutecitos nas quais o sistema lacunocanalicular (SLC)
conduz a mecano-transmissatildeo das informaccedilotildees bioloacutegicas
entre as ceacutelulas 33
Figura 22 - Imagem agrave esquerda mostra o tecido oacutesseo justaposto agrave
superfiacutecie do implante (microscopia eletrocircnica) Agrave direita
observa-se por microscopia oacuteptica ceacutelulas aderidas agrave
superfiacutecie do implante Nota-se iacutentima ligaccedilatildeo entre a matriz
oacutessea e os oacutexidos superficiais de titacircnio 37
Figura 23 - Broca utilizada em cirurgias para implantes Esquema para
identificar as regiotildees que compotildeem o design da broca 45
Figura 24 - Desenho demonstrando as variaccedilotildees nos acircngulos de torccedilatildeo e
na quantidade de espiras em diferentes designs de brocas 46
Figura 41 - Implante ciliacutendrico com terccedilo apical cocircnico contendo cacircmara
coletora funcional interna (P-I Braringnemark Philosophy Bauru ndash
Brasil) Imagens cedidas pelo fabricante 61
Figura 42 - Implante ciliacutendrico com cacircmaras coletoras externas e aacutepice
cortante em 4 arestas 62
Figura 43 - Implante ciliacutendrico com cacircmaras coletoras externas e aacutepice
cortante em 3 arestas 63
Figura 44 - A Punccedilatildeo de anesteacutesico local subcutacircneo cloridrato de
mepivacaiacutena 2 e epinefrina 1100000 (Mepiadre - DFL
Brasil) B Incisatildeo cutacircnea com lacircmina 15 64
Figura 45 - Divulsatildeo dos tecidos subcutacircneos musculares e incisatildeo do
perioacutesteo para acesso ao tecido oacutesseo 64
Figura 46 - Protocolo de brocas para confecccedilatildeo dos alveacuteolos para
instalaccedilatildeo dos 3 tipos de implante deste estudo A velocidade
das brocas esfeacuterica e ciliacutendrica de 20mm foi de 1500rpm
Para as brocas piloto e ciliacutendrica de 30mm foi de 1000rpm
Jaacute para a instalaccedilatildeo dos implantes utilizou-se 20rpm 65
Figura 47 - Iniacutecio das perfuraccedilotildees com a broca esfeacuterica a 1500rpm 66
Figura 48 - Em sequecircncia a broca esfeacuterica inicia-se a perfuraccedilatildeo com
broca ciliacutendrica de 20 miliacutemetros de diacircmetro (A)
aprofundando-se ateacute a marcaccedilatildeo de 13 miliacutemetros (B)
1500rpm 67
Figura 49 - Perfuraccedilatildeo com a broca piloto confeccionando-se o guia de
transiccedilatildeo da broca de 20mm para a broca de 30mm de
diacircmetro 1000rpm 67
Figura 410 - Finalizaccedilatildeo das perfuraccedilotildees com a broca de 30mm de
diacircmetro (A) aprofundando-se ateacute 13mm (B) 1000rpm 68
Figura 411 - Instalaccedilatildeo do implante contendo a cacircmara coletora funcional
interna (P-I Braringnemark Philosophy) com auxiacutelio do motor ateacute o
limite de 50Ncm 20rpm 68
Figura 412 - Atingindo-se o limite de 50Ncm do motor termina-se a
instalaccedilatildeo com auxiacutelio de uma catraca manual (A) ateacute que a
plataforma do implante fique no niacutevel oacutesseo (B) 69
Figura 413 - Apoacutes a instalaccedilatildeo do 1ordm implante inicia-se a mesma
sequecircncia de perfuraccedilatildeo do alveacuteolo com 1cm de distacircncia
lateralmente aos outros alveacuteolos (A) Apoacutes confecccedilatildeo
completa do alveacuteolo instala-se o implante com cacircmaras
coletoras externas e 4 arestas cortantes na regiatildeo apical (B) 69
Figura 414 - A instalaccedilatildeo do 2ordm implante foi realizada da mesma maneira
do 1ordm implante finalizando-se a inserccedilatildeo ateacute que a plataforma
alcanccedilasse o niacutevel oacutesseo 70
Figura 415 - Apoacutes a instalaccedilatildeo do 1ordm e 2ordm implante inicia-se a mesma
sequecircncia de perfuraccedilatildeo do alveacuteolo no miacutenimo 1cm de
distacircncia lateralmente ao uacuteltimo alveacuteolo (A) Apoacutes confecccedilatildeo
completa do alveacuteolo instala-se o implante com cacircmaras
coletoras externas e 3 arestas cortantes na regiatildeo apical (B)
Todos os implantes foram instalados a niacutevel oacutesseo 70
Figura 416 - Imediatamente apoacutes a remoccedilatildeo dos implantes dos alveacuteolos (A
e B) demonstrando-se a eficaacutecia das cacircmaras coletoras
funcionais internas e externas O material que ficou
aprisionado na regiatildeo apical foi analisado por microscopia
oacuteptica para observar-se a qualidade oacutessea removida 71
Figura 417 - Alveacuteolos imediatamente apoacutes a remoccedilatildeo dos implantes de cada
grupo 72
Figura 418 - Utilizaccedilatildeo da broca trefina de 8mm de diacircmetro sob irrigaccedilatildeo
constante para posterior processamento histoteacutecnico e
confecccedilatildeo das lacircminas histoloacutegicas 72
Figura 419 - Esquema do cilindro removido com auxiacutelio da broca trefina
Observa-se ao centro a perfuraccedilatildeo realizada pelas brocas do
kit para implantes osseointegraacuteveis A linha tracejada em
vermelho representa o corte do bloco ao meio apoacutes a
desmineralizaccedilatildeo 74
Figura 420 - Demonstraccedilatildeo da seleccedilatildeo dos 10 campos para contagem das
ceacutelulas sendo 4 campos no iniacutecio da perfuraccedilatildeo (lado
esquerdo) e 4 campos imediatamente apoacutes o teacutermino da
medula oacutessea A porccedilatildeo do tecido oacutesseo selecionada
corresponde agrave parte interna onde ocorreram as perfuraccedilotildees
pelas brocas (HE 4X) 77
Figura 421 - Campo com requisito para ser excluiacutedo e substituiacutedo durante a
contagem Neste caso verifica-se a presenccedila de grandes
vasos sanguiacuteneos (setas) (HE 20X) 78
Figura 422 - Campo com requisitos para ser excluiacutedo e substituiacutedo durante
a contagem Neste caso verifica-se a presenccedila de rasgo no
corte (bull) e ausecircncia de estrutura do bloco (seta) (HE 20X) 78
Figura 423 - Lacunas contendo osteoacutecitos normais Observa-se a
proporccedilatildeo entre lacuna e osteoacutecito como aspecto de
normalidade (HE 100X) 80
Figura 424 - Osteoacutecitos com nuacutecleo picnoacutetico Observa-se a proporccedilatildeo
entre lacuna e osteoacutecito com aspecto reduzido e polarizaccedilatildeo
celular (HE 100X) 80
Figura 425 - Lacunas sem osteoacutecito Verifica-se a ausecircncia do osteoacutecito no
interior das lacunas (HE 40X) 80
Figura 426 - Sala com os equipamentos para aquisiccedilatildeo e anaacutelise de
imagens Departamento de Anatomia da Faculdade de
Odontologia de Bauru ndash FOBUSP 81
Figura 51 - Grupo 1 Apoacutes a remoccedilatildeo da camada superficial do tecido
oacutesseo pelas cacircmaras coletoras funcionais internas verifica-se
o predomiacutenio de osteoacutecitos normais e neste caso quase sem
lacunas vazias demonstrando a viabilidade do tecido oacutesseo
(HE 40X) 87
Figura 52 - Grupo 3 Apoacutes a remoccedilatildeo da camada superficial do tecido
oacutesseo pelas 3 arestas das cacircmaras coletoras externas verifica-
se o predomiacutenio de aacutereas compatiacuteveis com necrose oacutessea
teacutermica Observa-se nas duas imagens alteraccedilatildeo da coloraccedilatildeo
do tecido devido agrave queima friccional da regiatildeo e grande
quantidade de lacunas vazias (HE 40X) 90
Figura 53 - Nota-se perda de fluiacutedos e condensaccedilatildeo das ceacutelulas
principalmente das hemaacutecias Aleacutem da alteraccedilatildeo vascular
onde as ceacutelulas endoteliais encontram-se distanciadas pela
perda de liacutequido e proteiacutenas apoacutes o aquecimento (HE 100X) 91
Figura 54 - A Nota-se que a perfuraccedilatildeo com irrigaccedilatildeo externa e broca
nova permite a manutenccedilatildeo viaacutevel do tecido oacutesseo com
ceacutelulas normais e sem padratildeo de necrose oacutessea teacutermica (HE
40X) B Fresagem realizada com broca desgastada e sem
irrigaccedilatildeo O tecido oacutesseo assume perfil de inviabilidade
praticamente sem osteoacutecitos apenas com lacunas vazias e
com padratildeo de necrose oacutessea teacutermica confirmada pelas
caracteriacutesticas presentes nos vasos sanguiacuteneos e na medula
oacutessea (HE 40X) 92
Figura 55 - Broca nova A Notamos uma imagem lateral que evidencia
as arestas cortantes sem nenhum desgaste (35X) B
Imagem mais aproximada demonstrando detalhes do preparo
da broca onde verificamos pequenos fragmentos de limalha
metaacutelica e arestas levemente arredondadas (200X) C Nesta
imagem apical podemos visualizar que a broca possui 3
estrias com termino em acircngulo apical agudo aleacutem da
qualidade na usinagem do metal de confecccedilatildeo da broca (35X
ampliada) 93
Figura 56 - Broca apoacutes 20 perfuraccedilotildees A Notamos uma imagem lateral
com as arestas arredondadas caracteriacutestico de brocas
desgastadas (35X) B-C Imagem da regiatildeo apical evidencia-
se o desgaste do metal da broca com arredondamento dos
acircngulos das estrias e irregularidade da superfiacutecie de corte
(200X e 35X) 94
Figura 57 - Aacutepice com fragmentos removidos dos alveacuteolos Estes
fragmentos foram removidos e analisados por microscopia
oacuteptica 96
Figura 58 - Fragmentos oacutesseos removidos dos aacutepices dos implantes nos
grupos com fresagem dos alveacuteolos sem irrigaccedilatildeo com brocas
desgastadas Nota-se na regiatildeo central espiacutecula oacutessea com
lacunas vazias sem padrotildees de viabilidade tecidual Ao redor
evidenciam-se fragmentos compatiacuteveis com necrose oacutessea
teacutermica 96
Figura 61 - Bone Managerreg Este dispositivo idealizado e desenvolvido
por nossa equipe ainda estaacute em testes laboratoriais Capaz
de remover preparar e gerenciar a primeira camada oacutessea do
alveacuteolo que receberaacute o implante Tem a finalidade de limpar e
adaptar o alveacuteolo a qualquer tipo de implante e marca
comercial 105
LISTA DE GRAacuteFICOS
Graacutefico 51 - Grupo 1 Implantes com cacircmara coletora funcional interna
Porcentagens de osteoacutecitos normais osteoacutecitos com nuacutecleo
picnoacutetico e lacunas sem osteoacutecitos levando em consideraccedilatildeo
o desgaste nas brocas a presenccedila e ausecircncia da irrigaccedilatildeo
externa 86
Graacutefico 52 - Grupo 2 Implantes com cacircmaras coletoras externas e aacutepice
cortante em 4 arestas Porcentagens de osteoacutecitos normais
osteoacutecitos com nuacutecleo picnoacutetico e lacunas sem osteoacutecitos
levando em consideraccedilatildeo o desgaste nas brocas a presenccedila
e ausecircncia da irrigaccedilatildeo externa 88
Graacutefico 53 - Grupo 3 Implantes com cacircmaras coletoras externas e aacutepice
cortante em 3 arestas Porcentagens de osteoacutecitos normais
osteoacutecitos com nuacutecleo picnoacutetico e lacunas sem osteoacutecitos
levando em consideraccedilatildeo o desgaste nas brocas a presenccedila
e ausecircncia da irrigaccedilatildeo externa 89
Graacutefico 54 - Grupo 4 Grupo controle Porcentagens de osteoacutecitos normais
osteoacutecitos com nuacutecleo picnoacutetico e lacunas sem osteoacutecitos levando
em consideraccedilatildeo o desgaste nas brocas a presenccedila e
ausecircncia da irrigaccedilatildeo externa 92
LISTA DE QUADROS
Quadro 21 - Relaccedilatildeo dos principais paracircmetros observados no aumento da
temperatura durante a confecccedilatildeo de um alveacuteolo ciruacutergico 44
Quadro 41 - Medidas e dimensotildees das principais estruturas do implante
ciliacutendrico com terccedilo apical cocircnico contendo cacircmara coletora
funcional interna (P-I Braringnemark Philosophy Bauru ndash Brasil)
Informaccedilotildees fornecidas pelo fabricante 62
LISTA DE TABELAS
Tabela 51 - Resultados em porcentagens de ceacutelulas encontradas no
Grupo 1 no qual foram utilizados implantes com cacircmaras
coletoras funcionais internas 85
Tabela 52 - Resultados em porcentagens de ceacutelulas encontradas no
Grupo 2 no qual foram utilizados implantes com cacircmaras
coletoras externas e aacutepice cortante em 4 arestas 87
Tabela 53 - Resultados em porcentagens de ceacutelulas encontradas no
Grupo 3 no qual foram utilizados implantes com cacircmaras
coletoras externas e aacutepice cortante em 3 arestas 89
Tabela 54 - Resultados em porcentagens de ceacutelulas encontradas no
Grupo 4 no qual apenas realizaram-se as perfuraccedilotildees para
controle 91
SUMAacuteRIO
1 INTRODUCcedilAtildeO 25
2 REVISAtildeO DE LITERATURA 29
21 O TECIDO OacuteSSEO 31
22 O REPARO OacuteSSEO E A OSSEOINTEGRACcedilAtildeO 35
23 A NECROSE OacuteSSEA TEacuteRMICA 39
3 PROPOSICcedilAtildeO 53
4 MATERIAL E MEacuteTODOS 57
41 MODELO ANIMAL 59
42 OS IMPLANTES 61
43 AMOSTRA 63
44 PROTOCOLO DE PERFURACcedilAtildeO 65
45 PROCEDIMENTOS HISTOTEacuteCNICOS PARA PREPARO DAS
LAcircMINAS HISTOLOacuteGICAS 72
46 CONTAGEM DAS CEacuteLULAS 76
47 ANAacuteLISE ESTATIacuteSTICA 81
48 AQUISICcedilAtildeO DAS FOTOMICROGRAFIAS 81
5 RESULTADOS 83
51 IMPLANTES COM CAcircMARA COLETORA INTERNA (GRUPO 1) 85
52 IMPLANTES COM CAcircMARAS COLETORAS EXTERNAS EM 4
ARESTAS (GRUPO 2) 87
53 IMPLANTES COM CAcircMARAS COLETORAS EXTERNAS COM AacutePICE
CORTANTE EM 3 ARESTAS (GRUPO 3) 89
54 GRUPO CONTROLE (GRUPO 4) 91
55 AVALIACcedilAtildeO DO DESGASTE DAS BROCAS 93
56 MATERIAL ENCONTRADO NA CAcircMARA COLETORA FUNCIONAL
INTERNA E NOS AacutePICES CORTANTES COM 3 E 4 ARESTAS DOS
IMPLANTES COM CAcircMARAS EXTERNAS 95
6 DISCUSSAtildeO 97
61 AMOSTRA 99
62 METODOLOGIA 100
63 RESULTADOS OBTIDOS 102
64 APLICACcedilOtildeES CLIacuteNICAS 104
65 BONE MANAGERreg 104
7 CONCLUSOtildeES 107
REFEREcircNCIAS 111
1 INTRODUCcedilAtildeO
1 Introduccedilatildeo 27
1 INTRODUCcedilAtildeO
O processo de reparaccedilatildeo e regeneraccedilatildeo eacute a resposta dos tecidos vivos a
qualquer injuacuteria que cause a descontinuidade morfoloacutegica eou funcional desses
tecidos e envolve uma seacuterie de eventos A reparaccedilatildeo aplica-se aos tecidos que
apoacutes a agressatildeo iniciam o processo de reparo com formaccedilatildeo de um tecido de
granulaccedilatildeo como por exemplo o tecido oacutesseo e outros tecidos conjuntivos
Apoacutes a descoberta de Per-Ingvar Braringnemark abriu-se caminho para novos
estudos utilizando este material Novas teacutecnicas de reabilitaccedilatildeo surgiram utilizando-
se das fixaccedilotildees de titacircnio como por exemplo proacuteteses totais ou unitaacuterias fixadas por
implante dentaacuterio e proacuteteses faciais - oculares auriculares labiais e nasais
(ALBREKTSSON et al 1981)
A implantologia cresceu como especialidade da odontologia devido ao
sucesso da teacutecnica agrave demanda crescente da reabilitaccedilatildeo proteacutetica A reabilitaccedilatildeo de
pacientes desdentados totais ou parciais tornou-se mais uma opccedilatildeo de tratamento
com prognoacutestico altamente previsiacutevel e favoraacutevel (BRAringNEMARK ZARB
ALBREKTSSON 1987 FRANCISCHONE 2010)
Durante a confecccedilatildeo do alveacuteolo promove-se o aumento da temperatura da
broca devido agrave fricccedilatildeo aquecendo o tecido oacutesseo adjacente e seus componentes
celulares podendo provocar a Necrose Oacutessea Teacutermica A necrose oacutessea teacutermica
deteriora a porccedilatildeo orgacircnica do tecido oacutesseo (tanto matriz oacutessea como as ceacutelulas)
bem como as ceacutelulas diferenciadas e indiferenciadas presentes na circulaccedilatildeo
sanguiacutenea e medula oacutessea local Aleacutem disto pode acometer uma pequena parte
cortical ou comprometer todo alveacuteolo ciruacutergico (ALBREKTSSON 1985) incluindo
tecidos moles adjacentes Alguns trabalhos demonstraram que o aquecimento oacutesseo
acima de 47ordmC por 1 minuto provoca tal fenocircmeno (BONFIELD LI 1968
LUNDSKOG 1972 ERIKSSON ALBREKTSSON 1983)
Atualmente existem variaccedilotildees na teacutecnica de perfuraccedilatildeo com objetivo de
diminuir o grau de aquecimento e aumentar as taxas de sucesso dos tratamentos
reabilitadores Pesquisas em busca da teacutecnica mais adequada satildeo direcionadas
variando forma e diacircmetro das fresas (CORDIOLI MAJAZOUB 1997 HARRIS
KOHLES 2001) forccedila de perfuraccedilatildeo (BRISMAN 1996 ABOUZGIA JAMES 1997
1 Introduccedilatildeo 28
BACHUS RONDINA HUTCHINSON 2000) velocidade de rotaccedilatildeo (BRISMAN
1996 IYER WEISS MEHTA 1997 SHARAWY et al 2002) e irrigaccedilatildeo (LAVELL
WEDGWOOD 1980 ERIKSSON ALBREKTSSON ALBREKTSSON 1984
BENINGTON et al 2002)
Apoacutes revisatildeo destes paracircmetros verificou-se que as menores taxas de
necrose oacutessea teacutermica ocorrem quando realizam-se as perfuraccedilotildees graduando o
diacircmetro do alveacuteolo iniciando por diacircmetro de broca reduzido ateacute atingir o diacircmetro
final e quando realiza-se irrigaccedilatildeo constante da fresa com soluccedilatildeo fisioloacutegica
Com o crescimento de especialistas em Implantologia sabe-se que nem
todos os profissionais utilizam materiais de primeira linha com testes e garantia
sobre a qualidade do produto Aleacutem disso o aquecimento friccional do tecido oacutesseo
pode ser provocado durante a execuccedilatildeo incorreta da teacutecnica de perfuraccedilatildeo mesmo
utilizando materiais novos com excelente qualidade
Seria ideal que o implante osseointegraacutevel ldquogerenciasserdquo a remoccedilatildeo destas
aacutereas de necrose oacutessea teacutermica independentemente da execuccedilatildeo correta da
teacutecnica de perfuraccedilatildeo e da qualidade das brocas Com isso garantiriacuteamos que o
tecido oacutesseo poderia se reparar ao redor dos implantes da melhor maneira possiacutevel
2 REVISAtildeO DE LITERATURA
2 Revisatildeo de Literatura 31
2 REVISAtildeO DE LITERATURA
21 O TECIDO OacuteSSEO
A capacidade de reparaccedilatildeo e regeneraccedilatildeo das lesotildees causadas por
traumatismos em suas estruturas orgacircnicas eacute inerente ao ser vivo Eacute devido a esta
capacidade de reparaccedilatildeo e regeneraccedilatildeo que podemos fazer uso da terapecircutica
ciruacutergica Fato este que justifica a importacircncia de buscar novas informaccedilotildees que
acompanhem a reparaccedilatildeo oacutessea (GREGORI 1988)
Microestruturalmente o osso pode ser categorizado em trecircs componentes
ceacutelulas matriz orgacircnica e matriz inorgacircnica Estes componentes integram-se em
duas macroestruturas osso cortical e osso medular (BRASILEIRO FILHO 2011)
As ceacutelulas encontradas no tecido oacutesseo satildeo osteoblastos osteoacutecitos e
osteoclastos sendo os dois primeiros tipos celulares derivados das ceacutelulas
mesecircnquimais denominadas ceacutelulas osteoprogenitoras Os osteoblastos satildeo
responsaacuteveis pela siacutentese e secreccedilatildeo do componente orgacircnico da matriz
extracelular e iniciam o processo de mineralizaccedilatildeo Os osteoacutecitos se situam em
cavidades chamadas osteoplastos e desempenham um importante papel no controle
dos niacuteveis plasmaacuteticos de caacutelcio e foacutesforo Jaacute os osteoclastos satildeo ceacutelulas gigantes
multinucleadas que estatildeo relacionadas com a reabsorccedilatildeo do tecido oacutesseo e
participam do processo de remodelaccedilatildeo dos ossos Satildeo derivadas de uma ceacutelula
precursora granuloacutecito-macroacutefago localizada na medula hematopoieacutetica
(ROSEMBERG 1996)
Do ponto de vista bioquiacutemico o osso eacute definido como uma mistura de matriz
orgacircnica (35) e elementos inorgacircnicos (65) O principal componente inorgacircnico eacute
a hidroxiapatita de caacutelcio [Ca10(PO4)6(OH)2] mineral que confere a forccedila e a dureza
ao osso e se constitui no reservatoacuterio de 99 de todo o caacutelcio 80 de todo o
foacutesforo e 65 do soacutedio e magneacutesio do organismo O componente orgacircnico
representado principalmente pelo colaacutegeno tipo I (90) e substacircncias natildeo
colaacutegenas (10) como proteiacutenas morfogeneacuteticas do osso (BMPs) proteoglicanas e
glicoproteiacutenas como osteocalcina osteonectina e osteopontina (ROSEMBERG
1996)
2 Revisatildeo de Literatura 32
O Tecido Oacutesseo eacute ativamente metaboacutelico e no estado adulto
constantemente sofre reabsorccedilatildeo e formaccedilatildeo de novo osso adaptando-se agraves
situaccedilotildees do organismo como por exemplo accedilatildeo dos hormocircnios vitaminas e outros
compostos biologicamente ativos secretados internamente ou externamente
administrados atraveacutes de agentes farmacoloacutegicos Existem caracteriacutesticas proacuteprias
do tecido oacutesseo que nos mostram sua vitalidade remodelaccedilatildeo e inviabilidade e
junto com estas caracteriacutesticas desenvolvem-se respostas bioloacutegicas eou
patoloacutegicas (substituiccedilatildeo do tecido oacutesseo por tecido adiposo ou fibroso) como
resultado de uma agressatildeo externa (HARRIS 1960)
O osso vivo e intacto usualmente responde agraves agressotildees fiacutesicas e quiacutemicas
alterando os niacuteveis de osso formado e osso reabsorvido Deste modo frente a uma
agressatildeo tanto seu volume como a distribuiccedilatildeo celular microscoacutepica tornam-se
alteradas A resposta oacutessea frente a estiacutemulos agressivos pode gerar alteraccedilotildees em
seus componentes estruturais em todos os tipos celulares (osteoblastos
osteoclastos osteoacutecitos) Estas alteraccedilotildees podem seguir dois caminhos o reparo
oacutesseo corrigindo os defeitos provocados atraveacutes da reconstruccedilatildeo da arquitetura preacute-
existente e a necrose que significa a morte do tecido (parcialmente ou totalmente)
Diferentemente do que encontraacutevamos na literatura na deacutecada de 70 onde
as ceacutelulas que comandavam a manutenccedilatildeo da viabilidade do tecido oacutesseo eram os
osteoblastos e os osteoclastos atualmente trabalhos cientiacuteficos ressaltam as
funccedilotildees e a importacircncia dos osteoacutecitos
Os osteoacutecitos satildeo as ceacutelulas mais abundantes encontradas no osso maduro
e enfatizamos sua capacidade de mecano-transmissatildeo ou seja modulaccedilatildeo das
atividades associadas agrave remodelaccedilatildeo e ao turnover oacutesseo Aleacutem disso ressaltamos
a importacircncia da viabilidade dos osteoacutecitos na manutenccedilatildeo deste tecido sendo que
estes comandam onde e quando os osteoblastos e osteclastos devem agir nos
casos de reparo normal (KNOTHE TATE et al 2004)
Os Osteoacutecitos satildeo derivados de ceacutelulas osteoprogenitoras ou osteoblastos
ativos que sintetizam o osteoacuteide (Os) - matriz desmineralizada de osso composta
por colaacutegeno e componentes orgacircnicos Uma fraccedilatildeo dos osteoblastos ativos
incorporam-se com uma camada fina de matriz oacutessea e ficam cobertas tornando-se
osteoacutecitos em espaccedilos denominados lacunas ou osteoplastos (DUDLEY SPIRO
1961 BAUD 1968 PALUMBO 1986 KNOTHE TATE et al 2004)
2 Revisatildeo de Literatura 33
No osso maduro o corpo dos osteoacutecitos (Figura 21) possui lacunas e canais
que se inter-relacionam e se comunicam sistema conhecido como lacunocanalicular
(SLC) Este sistema conduz um traacutefego de trocas metaboacutelicas e compotildee-se de
ceacutelulas interconectadas por muacuteltiplos processos celulares conhecidos como gaps
juncionais (BAUD 1968 DOTY 1981 KNOTHE TATE et al 2004) O ciclo de vida
para a autotransformaccedilatildeo de um osteoblasto em um osteoacutecito leva em torno de trecircs
dias periacuteodo suficiente para a ceacutelula produzir volume suficiente de matriz
extracelular Ao nascimento de um osteoacutecito este reduz o seu volume em 30 e
apoacutes a maturaccedilatildeo em 70 comparado a um osteoblasto original (PALUMBO
1986) Os osteoacutecitos possuem vida meacutedia de 25 anos entretanto esta expectativa
pode ser altamente variaacutevel (MAROTTI et al 1990)
Fonte KNOTHE TATE et al 2004
Figura 21 - Tecido oacutesseo de rato Demonstra-se a interligaccedilatildeo entre os osteoacutecitos nas quais o sistema lacunocanalicular (SLC) conduz a mecano-transmissatildeo das informaccedilotildees bioloacutegicas entre as ceacutelulas
O tecido oacutesseo eacute um ambiente dinacircmico onde adaptaccedilotildees funcionais satildeo
necessaacuterias para a vitalidade do tecido e do organismo A homeostasia deste tecido
depende da habilidade das ceacutelulas oacutesseas reconhecer e responder a estiacutemulos
mecacircnicos e quiacutemicos processo referido anteriormente como mecano-transmissatildeo
A atividade de remodelaccedilatildeo eacute coordenada pelos osteoacutecitos e executada pelos
osteoblastos e osteoclastos A manutenccedilatildeo da matriz oacutessea estaacute diretamente
envolvida com os osteoacutecitos e a morte destes eacute seguida pela reabsorccedilatildeo da matriz
(JUNQUEIRA CARNEIRO 2004) A transmissatildeo de sinais mecacircnicos ao
citoesqueleto do osteoacutecito ocorre via receptores presentes na superfiacutecie celular e
2 Revisatildeo de Literatura 34
ocorrem diretamente atraveacutes da estrutura soacutelida do tecido bem como indiretamente
via pressatildeo e movimento de fluiacutedo dentro dos canaliacuteculos
Quando os osteoacutecitos perdem viabilidade seu tamanho e forma nuclear
sofrem alteraccedilotildees Podem assumir a forma de nuacutecleo remanescente picnoacutetico (na
fase de transiccedilatildeo o que normalmente segue para a apoptose) e sua lacuna pode
permanecer por algum tempo vazia demonstrando total inviabilidade celular e
tecidual da regiatildeo Apoacutes a inviabilidade do osteoacutecito inicia-se um ciclo de
remodelaccedilatildeo removendo-se as ceacutelulas oacutesseas nas proximidades afetadas
componentes minerais fibras colaacutegenas ceacutelulas neurais e as lacunas (osteoplastos)
comeccedilam ser mineralizadas e preenchidas e no processo de reparo final formam-se
novas lacunas contendo osteoacutecitos normais Ressalta-se que sempre ocorreraacute perda
oacutessea nesta regiatildeo e o volume de perda dependeraacute da extensatildeo e qualidade do
trauma provocado (FROST 1960 CURREY 1964 FRANSSEN et al 2008)
Verifica-se a dificuldade nas pesquisas em quantificar e qualificar a
inviabilidade oacutessea microscopicamente Teacutecnicas meacutetodos diretos e indiretos para
investigar a viabilidade do tecido oacutesseo satildeo realizados e publicados em todo mundo
Dos meacutetodos diretos cita-se principalmente a observaccedilatildeo da circulaccedilatildeo sanguiacutenea
atraveacutes de micro-cacircmeras de titacircnio instaladas diretamente na medula oacutessea
(ERIKSSON et al 1982 ERIKSSON ALBREKTSSON 1983) Entre os meacutetodos
indiretos encontram-se estudos microscoacutepicos histoloacutegicos (morfologia celular)
(KENZORA et al 1978 FRANSSEN et al 2008 BARBOSA TAVEIRA 2009
BARBOSA et al 2009) e testes histoquiacutemicos observando-se a desnaturaccedilatildeo da
fosfatase alcalina destes tecidos (LUNDSKOG 1972)
O termo necrose refere-se a um estado de morte celular em um determinado
tecidooacutergatildeo ou parte dele causada por agressotildees nas ceacutelulas irreversiacuteveis e sem
origem geneacutetica (apoptose) Tais agressotildees podem ser de origem quiacutemica bioloacutegica
(bacteacuterias fungos e viacuterus) ou fiacutesica (calor ou frio) Baseando-se neste contexto
Kenzora et al (1978) e mais atualmente Franssen et al (2008) Barbosa et al (2009)
descreveram as caracteriacutesticas da morfologia celular e tecidual para avaliar a
viabilidade e a existecircncia de necrose oacutessea
A viabilidade dos osteoacutecitos tem sido atribuiacuteda histologicamente por
microscopia oacuteptica de luz baseando-se principalmente que estas ceacutelulas ou seus
elementos celulares podem ser vistos na lacuna (osteoplasto) Quando observamos
2 Revisatildeo de Literatura 35
as lacunas vazias podemos interpretar baseando-se nos estudos citados acima que os
osteoacutecitos tornaram-se inviaacuteveis e apoacutes lise celular seus componentes foram removidos
22 O REPARO OacuteSSEO E A OSSEOINTEGRACcedilAtildeO
O processo de reparaccedilatildeo e regeneraccedilatildeo eacute a resposta dos tecidos vivos a
qualquer injuacuteria que cause a descontinuidade morfoloacutegica eou funcional desses tecidos
e envolve uma seacuterie de eventos A Reparaccedilatildeo aplica-se aos tecidos que apoacutes a agressatildeo
iniciam o processo de reparo com formaccedilatildeo de um tecido de granulaccedilatildeo como por
exemplo o tecido oacutesseo e outros tecidos conjuntivos A Regeneraccedilatildeo indica recuperaccedilatildeo
tecidual agrave custa dos remanescentes celulares sem formaccedilatildeo de tecido de granulaccedilatildeo
como por exemplo nervos perifeacutericos viacutesceras e epiteacutelios
As perfuraccedilotildees realizadas durante a confecccedilatildeo de um alveacuteolo ciruacutergico para
implantes osseointegraacuteveis cirurgias ortopeacutedicas para fixaccedilatildeo de parafusos e placas
provocam a descontinuidade do tecido oacutesseo Em primeiro instante o rompimento
de vasos sanguiacuteneos faz com que o organismo derrame sangue no local formando
um coaacutegulo para preencher as aacutereas a serem reparadas (WALTER 1976) No
mesmo instante em que ocorre a incisatildeo dos tecidos moles e a perfuraccedilatildeo do tecido
oacutesseo os mastoacutecitos presentes na regiatildeo encontram proteiacutenas livres derivadas da
agressatildeo liberando mediadores como a histamina A histamina neuropeptiacutedeos e
outros mediadores liberados apoacutes a intervenccedilatildeo ciruacutergica aumentam a circulaccedilatildeo
sanguiacutenea local e promovem o aumento na permeabilidade vascular iniciando-se
um processo inflamatoacuterio agudo Aproximadamente nos 90 minutos iniciais ocorre a
exsudaccedilatildeo de liacutequidos dos vasos seguido pela saiacuteda de ceacutelulas inflamatoacuterias
(predominantemente neutroacutefilos) que perduram agindo localmente e defendendo o
organismo por 72 horas na tentativa de combater algum agente agressor (HUNT et
al 1984 BERT MISSIKA 1994)
Dependendo do tipo de material inserido no tecido oacutesseo poderaacute acarretar
no reparo normal na formaccedilatildeo de um granuloma tipo corpo estranho ou granuloma
imunogecircnico Nas cirurgias de implantes osseointegraacuteveis o parafuso de titacircnio
esteacuteril eacute classificado como um corpo inerte pois este metal natildeo promove resposta
imunoloacutegica muito menos resposta tipo corpo estranho Tais respostas inflamatoacuterias
2 Revisatildeo de Literatura 36
granulomatosas soacute podem ser descartadas desde que a cirurgia seja realizada em
ambiente asseacuteptico e livre de materiais que possam gerar respostas tipo corpo
estranho como no caso da siacutelica presente em algumas luvas ciruacutergicas
Apoacutes 72 horas da instalaccedilatildeo dos implantes aproximadamente os macroacutefagos
atingem a regiatildeo auxiliando e complementando a resposta inflamatoacuteria contudo sem que
ocorra alguma interaccedilatildeo entre estas ceacutelulas e o titacircnio Com isso o tecido oacutesseo comeccedila
a se organizar para formar o tecido de granulaccedilatildeo e seguir o processo de reparo habitual
O tecido de granulaccedilatildeo eacute formado pela proliferaccedilatildeo e migraccedilatildeo de
elementos sanguiacuteneos e celulares oriundos principalmente do osso medular
adjacente (HARRISON JUROSKY 1992) O perioacutesteo e o endoacutesteo tambeacutem
fornecem esses elementos (BOYNE 1997)
No periacuteodo de cinco a dez dias a presenccedila de ceacutelulas mesenquimais
indiferenciadas eacute grande e aparecem os osteoblastos O tecido de granulaccedilatildeo torna-
se pronto nesta fase e jaacute natildeo se observa o coaacutegulo ou seja todo substrato (rede de
fibrina plaquetas e remanescentes celulares) que serviu de veiacuteculo para o processo
foi substituiacutedo pelo tecido de granulaccedilatildeo (LANG BECKER KARRING 1997)
Na fase seguinte (7 a 10 dias) o tecido de granulaccedilatildeo transforma-se em
tecido osteoacuteide no qual os osteoblastos formam fibras colaacutegenas e osteomucina
embutindo-se nesta estrutura Mais uma vez ressalta-se que micro-movimentos
nutriccedilatildeo sanguiacutenea deficiente contaminaccedilatildeo bacteriana viral fuacutengica eou presenccedila
de corpo estranho podem impedir a diferenciaccedilatildeo das ceacutelulas mesenquimais em
osteoblastos alterando e ateacute anulando o processo de reparo Juntamente neste
processo de reparo osteoclastos invadem o alveacuteolo ciruacutergico para remover
espiacuteculas e esquiacuterolas oacutesseas aleacutem de auxiliar na remodelaccedilatildeo oacutessea adjacente
Apoacutes o 10ordm dia (periacuteodo de osteoacutelise-osteogecircnese) o pH local assume um
estaacutegio alcalino iniciando-se o processo de mineralizaccedilatildeo do osteoacuteide (SCHENK
1987) Nesta fase nas regiotildees adjacentes ao implante osseointegraacutevel ocorre remoccedilatildeo
da zona necroacutetica atraveacutes da substituiccedilatildeo progressiva do osso preacute-existente por osso
neoformado em uma accedilatildeo conjunta osteoclastoosteoblasto por meio das unidades
multicelulares baacutesicas (BMU) No osso compacto a velocidade meacutedia eacute de 50micromdia e
ocorre em torno de um vaso sanguiacuteneo com uma aacuterea anterior de reabsorccedilatildeo (cone de
reabsorccedilatildeo) e uma posterior de neoformaccedilatildeo (cone de osteogecircnese) (SCHENK 1994)
2 Revisatildeo de Literatura 37
Em seguida ao estaacutegio alcalino e o iniacutecio da mineralizaccedilatildeo o osteoacuteide
transforma-se em osso primaacuterio Os osteoblastos produzem fosfatase alcalina
provocando saturaccedilatildeo do fosfato devido ao efeito desta enzima sobre as fosfato-
hexoses Simultaneamente a reabsorccedilatildeo das espiacuteculas oacutesseas produz supersaturaccedilatildeo
local de iacuteons de caacutelcio (WALTER 1981) Esses minerais satildeo componentes naturais do
osso e apresentam-se em grande quantidade na periferia da regiatildeo a ser reparada
Entre 21 e 28 dias da cirurgia a organizaccedilatildeo vascular se completa
iniciando-se um processo de diminuiccedilatildeo da vascularizaccedilatildeo e formaccedilatildeo de osso
fibrilar O osso fibrilar eacute invadido por osteoclastos repetindo a sequecircncia da
substituiccedilatildeo progressiva Agrave medida que o osso eacute reabsorvido os osteoblastos
depositam osteoacuteide que posteriormente sofre mineralizaccedilatildeo e transformaccedilatildeo em
osso maduro Neste periacuteodo a interaccedilatildeo entre os oacutexidos superficiais de titacircnio e o
osso neoformado torna-se presente iniciando a osseointegraccedilatildeo propriamente dita
Passados 40 dias observa-se iacutentima ligaccedilatildeo entre o tecido vivo e o material
inerte (Figura 22) necessitando apenas de remodelaccedilatildeo oacutessea para adaptaccedilatildeo agraves
cargas mastigatoacuterias (DAVIES 2005)
Fonte DAVIES 2005
Figura 22 - Imagem agrave esquerda mostra o tecido oacutesseo justaposto agrave superfiacutecie do implante (microscopia eletrocircnica) Agrave direita observa-se por microscopia oacuteptica ceacutelulas aderidas agrave superfiacutecie do implante Nota-se iacutentima ligaccedilatildeo entre a matriz oacutessea e os oacutexidos superficiais de titacircnio
2 Revisatildeo de Literatura 38
Braringnemark et al (1977) criaram o termo osseointegraccedilatildeo e este contato
iacutentimo entre o osso e os oacutexidos superficiais de titacircnio depende do mecanismo de
reparo que envolve os processos bioloacutegicos descritos no capiacutetulo anterior desta
revisatildeo Entre as etapas da osseointegraccedilatildeo a quimiotaxia e o recrutamento celular
satildeo de crucial importacircncia para que todo este processo ocorra Muitas pesquisas
satildeo realizadas no intuito de modificar este mecanismo na tentativa de acelerar o
reparo e aumentar a osseointegraccedilatildeo mas ainda sem algo definido
Apoacutes a descoberta de Per-Ingvar Braringnemark abriu-se caminho para novos
estudos utilizando este material Novas teacutecnicas de reabilitaccedilatildeo surgiram utilizando-
se das fixaccedilotildees de titacircnio como por exemplo proacuteteses totais ou unitaacuterias fixadas por
implante dentaacuterio e proacuteteses faciais - oculares auriculares labiais e nasais
(ALBREKTSSON et al 1981)
O termo Osseointegraccedilatildeo eacute definido como aposiccedilatildeo iacutentima de osso
neoformado com o implante natildeo havendo interposiccedilatildeo de tecido fibroso
estabelecendo uma conexatildeo estrutural e funcional direta capaz de suportar cargas
fisioloacutegicas normais sem deformaccedilatildeo excessiva e sem iniciar o mecanismo de
granuloma tipo corpo estranho ou do tipo imunogecircnico Na microscopia oacuteptica e
eletrocircnica os componentes ao redor da superfiacutecie do implante devem ser
identificados como medulares e oacutesseos normais que constituem continuamente uma
estrutura normal ao redor da fixaccedilatildeo (ALBREKTSSON et al 1981 BRAringNEMARK
1998 BRAringNEMARK SKALAK 1998)
Desde o iniacutecio dos anos 80 a superfiacutecie dos implantes tem sido considerada
um dos 6 fatores mais importantes para o sucesso da osseointegraccedilatildeo A
macrogeometria estabilidade inicial densidade oacutessea teacutecnica ciruacutergica e carga
aplicada ao implante tambeacutem assumem grande importacircncia para o sucesso da
teacutecnica
Os termos osteogecircnese agrave distacircncia e osteogecircnese de contato foram definidos
por Osborn e Newesely (1980) e definem o tipo de formaccedilatildeo oacutessea que ocorre a
partir do osso do leito receptor e tipo que ocorre a partir da superfiacutecie do implante
respectivamente Osteogecircnese de contato ou combinaccedilatildeo de contato agrave distacircncia
pode ocorrer em determinadas superfiacutecies com caracteriacutesticas de natureza bioativa
(DAVIES 2005) O termo bioativo indica que algo interageestimula um efeito em
estruturas bioloacutegicas Sugestivamente este termo deveria ser empregado em relaccedilatildeo
2 Revisatildeo de Literatura 39
ao fenocircmeno e natildeo a um especiacutefico material ou superfiacutecie Outro autor define
bioatividade como ldquofenocircmeno pelo qual um biomaterial estimula ou modula a atividade
bioloacutegicardquo (WILLIANS 1999) Bioatividade pode ser por exemplo a adesatildeo
bioquiacutemica ou a atraccedilatildeo de certas proteiacutenas eou a estimulaccedilatildeo de ceacutelulas oacutesseas
Outro exemplo bioativo eacute discutido por Davies (2005) sobre a importacircncia da ativaccedilatildeo
plaquetaacuteria e a mineralizaccedilatildeo de osteoblastos e preacute-osteoblastos atraveacutes da rede de
fibrina para aderir agrave superfiacutecie e dar iniacutecio agrave formaccedilatildeo da matriz osteoacuteide resultando
na formaccedilatildeo de novo osso o que pode ser chamado de induccedilatildeo oacutessea
As pesquisas atuais estatildeo focadas na expressatildeo gecircnica e nos mecanismos
moleculares das ceacutelulas envolvidas na osteogecircnese ao redor dos implantes O
mecanismo molecular da osseointegraccedilatildeo a importacircncia das ceacutelulas da medula
oacutessea e das ceacutelulas hematopoieacuteticas (plaquetas neutroacutefilos ceacutelulas endoteliais
monoacutecitos linfoacutecitos e osteoclastos) aleacutem dos fatores de crescimento que iniciam
outros eventos celulares todos satildeo discutidos a fundo na tentativa de ldquoacelerarrdquo a
osseointegraccedilatildeo (COOPER et al 2006) O efeito das citocinas ou outros fatores de
transiccedilatildeo variam de acordo com o tipo celular e receptores especiacuteficos que
consequentemente uma substacircncia pode ativar vaacuterias cascatas intercelulares A
multifuncionalidade de diversas moleacuteculas envolvidas na cascata do reparo revela a
complexidade do sistema bioloacutegico na osseointegraccedilatildeo e tambeacutem o fato de ainda
natildeo termos muitas respostas a este mecanismo O mecanismo mais importante que
afeta a osseointegraccedilatildeo tem origem via componentes celulares por meios fiacutesicos e
quiacutemicos (FRIBERG JEMT 2010)
23 A NECROSE OacuteSSEA TEacuteRMICA
A implantologia cresceu como especialidade da odontologia devido ao
sucesso da teacutecnica agrave demanda crescente da reabilitaccedilatildeo proteacutetica A reabilitaccedilatildeo de
pacientes desdentados totais ou parciais tornou-se mais uma opccedilatildeo de tratamento
com prognoacutestico altamente previsiacutevel e favoraacutevel (BRAringNEMARK ZARB
ALBREKTSSON 1987 FRANCISCHONE 2010) Na aacuterea meacutedica e odontoloacutegica
vaacuterios tipos de implantes comeccedilaram a ser comercializados e hoje contamos com
centenas empresas nacionais e internacionais no mercado
2 Revisatildeo de Literatura 40
Os implantes apresentam-se com vaacuterios diacircmetros comprimentos formatos
com tratamento de superfiacutecie realizada atraveacutes da micro e nano tecnologia na forma
de hexaacutegono interno externo cone morse peccedila uacutenica com diferentes indicaccedilotildees e
teacutecnicas (SPIEKERMANN 2005 LINDERBAumlCK et al 2010) Poreacutem para o sucesso
dos implantes osseintegraacuteveis alguns fatores satildeo determinantes como cuidado no
preparo do alveacuteolo ciruacutergico para receber o implante estabilidade primaacuteria ou inicial
assepsia planejamento indicaccedilatildeo correta da teacutecnica seleccedilatildeo dos implantes e
componentes proteacuteticos adequados (BABBUSH 1986 ALBREKTSSON
JACOBSSON 1987 DOUGLAS 2005 FRANCISCHONE 2010)
Para tal a cirurgia deve ser delicada e para minimizar o trauma ciruacutergico
alguns autores especificam que as brocas devem ser afiadas com geometria
adequada fresagem realizada em velocidade lenta e a refrigeraccedilatildeo constante
(AKAGAWA et al 1990 ALLAN WILLIAMS KERAWALA 2005 DRAENERT et al
2007 MISIR et al 2009 AUGUSTIN et al 2012)
Poreacutem sabe-se que nem todos os profissionais satildeo cautelosos e utilizam
materiais de qualidade Aleacutem disso na implantologia nem sempre as teorias satildeo
difundidas em sua totalidade e mecircs a mecircs novas pesquisas e publicaccedilotildees estatildeo
sendo realizadas para elucidar e auxiliar o cirurgiatildeo dentista como minimizar o
trauma ciruacutergico
Todos esses fatores supracitados satildeo importantes e devem ser
considerados durante um tratamento de reabilitaccedilatildeo proteacutetica com implantes
osseointegraacuteveis poreacutem caso o alveacuteolo ciruacutergico natildeo seja cuidadosamente
preparado todas as etapas seguintes para ocorrer a osseointegraccedilatildeo seratildeo em
vatildeo Durante a perfuraccedilatildeo para confecccedilatildeo do alveacuteolo promove-se o aumento da
temperatura da broca devido agrave fricccedilatildeo aquecendo o tecido oacutesseo adjacente e seus
componentes celulares podendo provocar a Necrose Oacutessea Teacutermica A necrose
oacutessea teacutermica deteriora a porccedilatildeo orgacircnica do tecido oacutesseo (tanto matriz oacutessea como
as ceacutelulas) bem como as ceacutelulas diferenciadas e indiferenciadas presentes na
circulaccedilatildeo sanguiacutenea e medula oacutessea local
Foi demonstrado no trabalho de Barbosa e Taveira (2009) e Barbosa et al
(2009) que a necrose oacutessea teacutermica compromete o tecido oacutesseo de diferentes
maneiras dependendo da teacutecnica e da qualidade do material utilizado para as
perfuraccedilotildees Os autores observaram microscopicamente que as melhores condiccedilotildees
2 Revisatildeo de Literatura 41
para perfuraccedilatildeo do alveacuteolo ciruacutergico acontecem quando se utiliza brocas novas e
irrigaccedilatildeo externa e as piores condiccedilotildees ocorreram pela falta de irrigaccedilatildeo tanto com
brocas novas como desgastadas
Os estudos mais citados e considerados na literatura sobre injurias teacutermicas
no tecido oacutesseo durante a preparaccedilatildeo de alveacuteolos ciruacutergicos satildeo de Eriksson et al
(1982) Eriksson e Albrektsson (1983) Eriksson e Abrektsson (1984)
Nos estudos pioneiros havia muita discussatildeo sobre o pico de temperatura
que poderia ser atingido durante a fresagem do tecido oacutesseo para natildeo interferir na
osseointegraccedilatildeo Relatavam-se temperaturas entre 56oC-60ordmC como deleteacuterias para
desnaturaccedilatildeo de proteiacutenas do tecido duro sendo que este fato natildeo implicava que
temperaturas abaixo de 56ordmC eram seguras Aleacutem disso as evidecircncias presentes na
eacutepoca natildeo eram metodologicamente seguras para evidenciar a morte celular do
tecido oacutesseo caracterizando a necrose oacutessea teacutermica Lundskog (1972) tentou
dominar este problema atraveacutes da marcaccedilatildeo enzimaacutetica como indicaccedilatildeo de vida no
tecido oacutesseo Em seu modelo experimental temperaturas de 50ordmC por 30 segundos
causaram necrose oacutessea teacutermica Apoacutes pesquisas em literatura sem resultados
metodoloacutegicos confiaacuteveis Eriksson et al (1982) propuseram observar o fluxo
sanguiacuteneo no interior da medula oacutessea de coelhos atraveacutes de uma cacircmara oacuteptica
de titacircnio e verificar os danos causados pelo calor de 53ordmC aplicado por um minuto
Apoacutes o aquecimento a 40ordmC grande nuacutemero de capilares tanto vasculares como
arteriais sofreram hiperemia e o fluxo sanguiacuteneo aumentou consideravelmente
entretanto sem estagnaccedilatildeo vascular Alcanccedilando os 53ordmC o fluxo de sangue parou e
retornou normalmente apoacutes uma hora Acompanhou-se apoacutes o aquecimento a
reaccedilatildeo local do tecido oacutesseo observando-se que apoacutes dois dias natildeo havia fluxo nas
veias e placas de sangue hemolisado foram encontradas no tecido Em uma
semana a circulaccedilatildeo preacute-existente natildeo foi observada iniciando-se neoformaccedilatildeo de
pequenos vasos Apenas apoacutes cinco semanas notou-se uma situaccedilatildeo vascular
favoraacutevel indistinguiacutevel da inicial Os autores concluiacuteram que o aquecimento
realizado na pesquisa nem sempre eacute idecircntico ao aplicado durante uma cirurgia
podendo alcanccedilar valores teacutermicos maiores Ressaltaram ainda que durante uma
cirurgia o tecido oacutesseo estaacute isquecircmico pela accedilatildeo do vasoconstritor do anesteacutesico
podendo sofrer danos maiores como mostrado por Lundskog (1972) que comparou
situaccedilotildees de tecido oacutesseo em estado de isquemia vascular
2 Revisatildeo de Literatura 42
No estudo seguinte Eriksson e Albrektsson (1983) natildeo queriam descobrir
em qual temperatura o osso sofreria necrose oacutessea mas sim ateacute que ponto o tecido
oacutesseo sobreviveria Para tal utilizando da mesma cacircmera de titacircnio para observaccedilatildeo
da medula oacutessea aplicaram calor no tecido oacutesseo de 15 coelhos nas variaccedilotildees de
temperatura de 47-50ordmC por diferentes periacuteodos de tempo O grupo A sofreu
aquecimento a 50ordmC por 1 minuto o grupo B a 47ordmC por 5 minutos e o grupo C 47ordmC
por 1 minuto Com este estudo os autores concluiacuteram que o tecido oacutesseo eacute mais
sensiacutevel ao calor do que eles imaginavam sendo que a 47ordmC o tecido oacutesseo
apresenta hiperemia e aumento do fluxo sanguiacuteneo tanto por 1 minuto como por 5
minutos de aquecimento Passando-se deste ponto de aquecimento a circulaccedilatildeo
sanguiacutenea fica alterada chegando ateacute a parar quando a temperatura atinge os 50ordmC
Nos grupos B e C em todos os periacuteodos poacutes-agressatildeo natildeo se verificou alteraccedilotildees
intensas no tecido oacutesseo Jaacute no grupo A ocorreu uma substituiccedilatildeo dos tecidos
existentes levando ateacute 50 dias para uma nova formaccedilatildeo vascular satisfatoacuteria aleacutem
de que apoacutes 50 dias observou-se reabsorccedilatildeo de cerca de 30 do tecido oacutesseo
afetado pelo calor
Seguindo a mesma linha de estudo e metodologia Eriksson e Albrektsson
(1984) continuaram avaliando o limite para o aquecimento oacutesseo Neste estudo os
animais foram divididos em trecircs grupos (N=10) grupo A sofreram aquecimento
oacutesseo a 50ordmC por 1 minuto grupo B 47ordmC por 1 minuto e grupo C 44ordmC por 1
minuto Todos os grupos possuiacuteam animais controle os quais natildeo sofriam
aquecimento oacutesseo Neste estudo os autores analisaram o torque de remoccedilatildeo das
cacircmaras apoacutes 4 semanas e a resposta bioloacutegica do tecido oacutesseo por microscopia
oacuteptica apoacutes o mesmo periacuteodo Em relaccedilatildeo ao torque de remoccedilatildeo o grupo A que
sofreu aquecimento a 50ordmC por 1 minuto se apresentou na pior situaccedilatildeo onde natildeo
verificou resistecircncia para remoccedilatildeo e total ausecircncia de material neoformado dentro
da cacircmara de ossificaccedilatildeo Nos grupos B e C notaram-se relativa semelhanccedila entre o
torque de remoccedilatildeo e o material neoformado dentro da cacircmara de ossificaccedilatildeo Aleacutem
disso estes espeacutecimes mostraram resistecircncia significante de remoccedilatildeo quando
comparados com os resultados obtidos nos animais controle No grupo C e no grupo
controle algumas cacircmaras de observaccedilatildeo natildeo puderam ser removidas devido agrave
quantidade de tecido oacutesseo encontrado nas cacircmaras de ossificaccedilatildeo Apoacutes a anaacutelise
microscoacutepica o estudo demonstrou que o aquecimento oacutesseo a 50ordmC resultou na
2 Revisatildeo de Literatura 43
presenccedila de muitos osteoclastos osso trabecular e quase sem nova formaccedilatildeo
vascular Apoacutes os aquecimentos a 44ordmC e 47ordmC nenhuma diferenccedila microscoacutepica
significante foi observada entre os grupos e os animais controle Com esses
resultados os autores concluiacuteram que as temperaturas entre 44Cordm-47ordmC satildeo as mais
indicadas para o reparo oacutesseo
Como supracitado outros autores descrevem que a causa de falha no
tratamento com implantes osseointegraacuteveis eacute o trauma excessivo provocado durante
a cirurgia de instalaccedilatildeo do implante que impede a total maturaccedilatildeo do tecido oacutesseo
na conexatildeo ossoimplante (LUNDSKOG 1972 ALBREKTSSON JACOBSSON
1987 ERCOLI et al 2004) Entre as causas estatildeo fatores que contribuem na
formaccedilatildeo de tecido necroacutetico como por exemplo aquecimento excessivo danos
vasculares e neurais (JONES et al 2004) e mecacircnicos (micro-fraturas) (LI CHIEN
BRAringNEMARK 1999)
Partindo-se do princiacutepio que o aquecimento oacutesseo acima de 47ordmC causa
necrose oacutessea teacutermica irreversiacutevel como comprovado pelo estudo de Eriksson et al
(1982) e reafirmado por Eriksson e Adell (1986) muitas pesquisas neste campo
surgiram
Augustin et al (2008) avaliaram diversos paracircmetros de fresagem oacutessea
relacionada agrave necrose oacutessea teacutermica Dentre os fatores analisados estatildeo diacircmetro e
acircngulo de corte das fresas velocidade de rotaccedilatildeo e perfuraccedilatildeo e influecircncia da
irrigaccedilatildeo externa Para este estudo utilizaram a parte central do fecircmur posterior de
suiacutenos removidos poucas horas apoacutes o sacrifiacutecio Caso natildeo utilizassem os ossos no
mesmo dia estes eram armazenados agrave -10ordmC em sacos plaacutesticos contendo soluccedilatildeo
salina seguindo os criteacuterios de Sedlin e Hirsch (1966) Para avaliarem o
aquecimento oacutesseo durante os diversos paracircmetros de fresagem utilizaram o
termopar ou par termoeleacutetrico (trata de um dispositivo que mede a diferenccedila de
temperatura de dois fios paralelos) sendo registrada a maior temperatura alcanccedilada
O termopar era instalado a 5mm do siacutetio da perfuraccedilatildeo e a 3mm de profundidade da
cortical oacutessea como descrito nos estudos de Matthews e Hirsch (1972) Natali Ingle
e Dowell (1996) Bachus Rondina e Hutchinson (2000) Fresas com 25 32 e 45
miliacutemetros foram utilizadas com acircngulo de corte de 80ordm 100ordm e 120ordm As velocidades
de rotaccedilatildeo adotadas foram 188 462 1440 e 1820 rotaccedilotildees por minuto (RPM) com
aprofundamento de 24 56 84 e 196 miliacutemetros por minuto (mmmin) O
2 Revisatildeo de Literatura 44
experimento foi dividido em duas partes 1- mensuraccedilatildeo de todas as variantes sem
irrigaccedilatildeo e 2- mensuraccedilatildeo das variantes com irrigaccedilatildeo externa (26ordmC) Ficou
comprovado por este estudo que a irrigaccedilatildeo externa eacute o fator de refrigeraccedilatildeo mais
importante e que em todos os paracircmetros comparados a irrigaccedilatildeo externa manteve
a temperatura oacutessea abaixo dos 47ordmC Aleacutem disso o aumento do diacircmetro das
fresas e da velocidade de rotaccedilatildeo promove aumento na temperatura oacutessea As
diferenccedilas entre os acircngulos de corte adotados natildeo mostraram resultados
significantes
Mais recentemente o mesmo autor Augustin et al (2012) em uma revisatildeo
de literatura sistemaacutetica relacionou alguns aspectos importantes como demonstrado
no Quadro 21 Segundo o autor a perfuraccedilatildeo oacutessea e confecccedilatildeo do alveacuteolo
ciruacutergico tambeacutem eacute um passo comum no tratamento de fraturas oacutesseas e cirurgias
reconstrutivas Durante a perfuraccedilatildeo temperaturas elevadas satildeo geradas e
temperaturas acima de 47ordmC causam necrose oacutessea teacutermica o que contribui para o
afrouxamento e posteriormente falhas dos implantes e parafusos ortopeacutedicos Por
estes motivos os autores analisaram diversas pesquisas avaliando teacutecnicas de
refrigeraccedilatildeo modelo e forma das brocas durante as perfuraccedilotildees e o protocolo de
fresagem utilizado
Quadro 21 - Relaccedilatildeo dos principais paracircmetros observados no aumento da temperatura durante a confecccedilatildeo de um alveacuteolo ciruacutergico
Paracircmetros nas brocas Paracircmetros no processo de fresagem
Design e formato Velocidade de fresagem
- Estrias - Baixa velocidade
- Desenho da ponta - Alta velocidade
- Acircngulo da ponta Rapidez em alcanccedilar a profundidade
Diacircmetro TorqueForccedila na perfuraccedilatildeo
Material de confecccedilatildeo Irrigaccedilatildeo
Tratamento de superfiacutecie - Irrigaccedilatildeo interna
- Irrigaccedilatildeo externa
Preacute-instrumentaccedilatildeoPreacute-fresagem
Espessura das corticais
2 Revisatildeo de Literatura 45
Baseando-nos nas consideraccedilotildees acima analisamos que o modelo e a
forma da broca tecircm vaacuterios elementos estruturais importantes que inter-relacionados
contribuem para a eficaacutecia da perfuraccedilatildeo do osso Poreacutem torna a anaacutelise de um
paracircmetro separadamente difiacutecil Relataremos por partes os principais pontos de
anaacutelise segundo trabalhos selecionados da literatura atual
Primeiramente devemos saber que a broca consiste-se de haste corpo
(parte com as estrias) e ponta de perfuraccedilatildeo As porccedilotildees internas do corpo entre
estrias adjacentes satildeo chamadas de terras O diacircmetro da broca eacute o maior diacircmetro
medido ao longo corpo na parte externa das estrias Ponta de perfuraccedilatildeo eacute a
extremidade de corte de uma broca composta pelas extremidades das terras e a
formaccedilatildeo deste acircngulo apical pode variar dependendo do desenho da broca (Figura
23) Tem a forma que se assemelha a um cone mas diferente de um cone
verdadeiro pois a ponta eacute cocircnica e o corpo subsequente eacute ciliacutendrico (AUGUSTIN et
al 2012)
Figura 23 - Broca utilizada em cirurgias para implantes Esquema para identificar as regiotildees que compotildeem o design da broca
A maioria das brocas eram feitas com apenas 2 estrias ou seja com
intervalos helicoidais mais distantes Pesquisas realizadas por Bertollo Gothelf e
Walsh (2008) Bertollo et al (2010) demonstraram resultados significantes na
eficaacutecia da broca com a inclusatildeo de uma face adicional de corte no design
passando a ter 3 estrias Esta mudanccedila promoveu a remoccedilatildeo adicional de osso
durante cada rotaccedilatildeo da broca auxiliando e reduzindo o tempo de perfuraccedilatildeo Os
autores notaram ainda que a broca com 2 estrias tinha ponto de perfuraccedilatildeo com
2 Revisatildeo de Literatura 46
acircngulo de 97ordm e de 3 estrias com 44ordm Apesar destes resultados o aumento
observado na eficiecircncia de corte das brocas de 3 estrias natildeo traduz reduccedilatildeo na
geraccedilatildeo de calor ou melhoria no reparo oacutesseo diretamente
O osso seco utilizado em pesquisas laboratoriais de desgaste gera
pequenos fragmentos ou esquiacuterolas e como os detritos gerados satildeo partiacuteculas
pequenas estes podem ser facilmente limpos por qualquer formato de estria da
broca Jaacute na cirurgia de implantes osseointegraacuteveis o osso gera detritos que satildeo
misturados ao sangue e agrave gordura da medula oacutessea neste estado uacutemido a mistura
flui de forma diferente e tende a obstruir as estrias da broca Nesta situaccedilatildeo estrias
helicoidais com intervalos raacutepidos satildeo mais adequados como demonstramos na
Figura 24 abaixo (NATALI INGLE DOWELL 1996) Estas alteraccedilotildees na forma das
estrias foram confirmadas como beneacuteficas pelas pesquisas destes autores e
demonstraram diminuiccedilatildeo uniforme de temperatura quando o acircngulo da heacutelice
aumenta ou seja com intervalos helicoidais raacutepidos Resultados semelhantes nas
pesquisas de Wiggins e Malkin (1976) identificaram que o entupimento das estrias
da broca promove um efeito prejudicial sobre o desempenho da perfuraccedilatildeo Este
entupimento provoca aumento substancial do torque de perfuraccedilatildeo que eacute
proporcional agrave profundidade do alveacuteolo diminuindo assim o torque de perfuraccedilatildeo
Fonte NATALI INGLE DOWELL 1996
Figura 24 - Desenho demonstrando as variaccedilotildees nos acircngulos de torccedilatildeo e na quantidade de espiras em diferentes designs de brocas
2 Revisatildeo de Literatura 47
Analisando ainda as caracteriacutesticas das borcas Jacob et al (1976)
analisaram a geometria da ponta da broca em cirurgia oacutessea Ele propocircs um acircngulo
de inclinaccedilatildeo positivo entre 25-30ordm Saha Pal e Albright (1982) sugeriram que o
acircngulo ideal deveria ser de 15ordm-18ordm Poreacutem em outras pesquisas que compararam
acircngulos da ponta da broca verificaram-se que natildeo existe significacircncia observando
apenas este fator e que o acircngulo de corte intervalo entre as heacutelices torque e
velocidade de perfuraccedilatildeo estatildeo mais relacionados ao aumento da temperatura da
broca (NATALI INGLE DOWELL 1996)
A influecircncia do diacircmetro da broca durante a perfuraccedilatildeo do alveacuteolo eacute um fator
a ser considerado ou seja dependendo do diacircmetro observa-se transferecircncia de
energia friccional o que promove aumento significativo na temperatura (KARACA
AKSAKAL KOM 2011) Analisaram brocas de 2mm-6mm de diacircmetro e mostraram
que o aumento do diacircmetro aumenta exponencialmente da temperatura Este
mesmo estudo mostrou que os diacircmetros de 4mm-45mm causam aumento da
temperatura do osso acima de 47ordmC em comparaccedilatildeo com os diacircmetros menores
(2mm-35mm)
Por outro lado as brocas de maior diacircmetro possuem estrias maiores o que
contribui para eliminaccedilatildeo mais eficiente dos fragmentos oacutesseos aquecidos
resultando na melhor perfuraccedilatildeo com pouco aumento na temperatura do osso
Apesar deste fenocircmeno o aumento no diacircmetro da broca provoca aumento de
temperatura no tecido oacutesseo
Outro fator importante a ser considerado eacute a quantidade de vezes que a
broca pode ser reutilizada As brocas sofrem desgaste durante repetidas
perfuraccedilotildees e processos de esterilizaccedilatildeo Este processo leva agrave reduccedilatildeo da nitidez
dos bordos de corte da broca aumentando a produccedilatildeo de calor (MATTHEWS
HIRSCH 1972) Os fatores que contribuem para o desgaste das brocas durante a
perfuraccedilatildeo satildeo densidade oacutessea detritos presos entre as heacutelices geometria que
impeccedila o arrefecimento da broca material confeccionado e superfiacutecie tratamento O
desgaste da broca pode ser detectado por macro fotografia de luz ou microscopia
eletrocircnica Chacon et al (2006) analisou a produccedilatildeo de calor por trecircs sistemas da
broca com diferentes dimensotildees distacircncias entre as heacutelices e acircngulos de corte
Foram realizadas repetidas perfuraccedilotildees agrave velocidade profundidade e forccedila de
perfuraccedilatildeo constantes utilizando irrigaccedilatildeo externa A macro fotografia de luz foi
2 Revisatildeo de Literatura 48
utilizada para avaliar o desgaste da broca O aumento na temperatura acima dos
47ordmC estava presente desde 4 ateacute 25 utilizaccedilotildees e foi significativamente diferente
nos trecircs sistemas Observaccedilatildeo semelhante a esta foi encontrada durante a fresagem
do osso sem a utilizaccedilatildeo da teacutecnica de dilataccedilatildeo progressiva do alveacuteolo (GARCIacuteA et
al 2004)
Apoacutes revisarmos sobre as caracteriacutesticas geomeacutetricas das brocas e sua
influecircncia no aumento da temperatura relacionaremos o fator velocidade utilizada
(em rotaccedilotildees por minuto ndash rpm) agrave necrose oacutessea teacutermica
Brisman (1996) concluiu que a perfuraccedilatildeo do osso cortical bovino em baixa
velocidade (1800rpm) com carga miacutenima de 12kg produz o mesmo calor que em
maiores velocidade (2400rpm) e carga de 24kg De forma independente aumentar
velocidade ou carga causa aumento na temperatura durante a fresagem do osso No
entanto aumentar velocidade e carga juntamente permite corte mais eficiente sem
aumento significativo da temperatura Demonstrado em estudo semelhante
conduzido Sharawy quanto maior a velocidade menor era o calor gerado
(velocidades 1225rpm-2500rpm) (SHARAWY et al 2002)
Iyer Weiss e Mehta (1997) realizaram um estudo dividido em duas partes
na primeira investigaram o aquecimento produzido durante fresagem em trecircs
diferentes velocidades - 400000rpm (alta) 30000rpm (intermediaacuteria) e 2000rpm
(baixa) na segunda parte por anaacutelise microscoacutepica avaliaram a qualidade do
reparo oacutesseo nos periacuteodos de duas quatro e seis semanas Para este experimento
utilizaram de 18 mandiacutebulas de coelho nas quais apoacutes realizaccedilatildeo de retalho muco-
periosteal canaletas de 60 miliacutemetros de comprimento por 30 miliacutemetros de
profundidade foram confeccionadas sob irrigaccedilatildeo externa Apoacutes a mensuraccedilatildeo das
temperaturas observaram apenas o aumento de 43ordmC-53ordmC entre os grupos
demonstrando uma relaccedilatildeo inversa entre temperatura e velocidade de rotaccedilatildeo ou
seja quanto maior a velocidade menor a temperatura alcanccedilada
Microscopicamente verificou-se que em duas semanas o grupo de alta velocidade
(400000rpm) mostrava menor quantidade de osso inviaacutevel (necroacutetico) jaacute nos outros
grupos a quantidade era maior Apoacutes quatro semanas de reparo os grupos natildeo
apresentaram diferenccedilas significantes sendo que em todos os grupos o grau de
maturaccedilatildeo do osso neoformado aumentou Ao fim de seis semanas o grupo da
fresagem em alta velocidade se mostrou com melhor grau de maturaccedilatildeo oacutessea
2 Revisatildeo de Literatura 49
comparado com os demais grupos que ainda apresentavam aacutereas vazias ou sem
maturaccedilatildeo Portanto perfuraccedilotildees em alta velocidade pode proporcionar melhores
resultados relacionados agrave temperatura como demonstrado pelo autor poreacutem a
precisatildeo de corte torna-se um problema em cirurgias que necessitam de cuidados
maiores
Com o objetivo de evitar injurias irreversiacuteveis ao osso meacutetodos de irrigaccedilatildeo
foram propostos Entre os meacutetodos encontramos irrigaccedilatildeo por meio externo e
irrigaccedilatildeo interna nas brocas A irrigaccedilatildeo externa das brocas eacute um meacutetodo adotado
desde os primoacuterdios da osteotomia em cirurgias ortopeacutedicas e buco-maxilo-faciais
Jaacute a irrigaccedilatildeo interna soacute foi possiacutevel com o advento de brocas proacuteprias e tem se
demonstrado como uma teacutecnica favoraacutevel
Incumbindo-se de comparar a eficaacutecia dos meios de irrigaccedilatildeo Lavelle e
Wedgwood (1980) compararam a irrigaccedilatildeo externa agrave interna durante o preparo de
alveacuteolos ciruacutergicos em baixa rotaccedilatildeo (350rpm) Para o estudo utilizou-se osso de
fecircmur humano obtido apoacutes necropsia de cadaacuteveres entre 45 e 65 anos de idade
com oacutebito recente Cada peccedila foi radiografada descartando-se quaisquer lesotildees
patoloacutegicas Seguindo o meacutetodo de Matthews e Hirsch (1972) as temperaturas
oacutesseas foram mensuradas por termopares Para o preparo dos alveacuteolos utilizou-se
de duas brocas em accedilo com designs diferentes sendo uma esfeacuterica e a outra semi-
eliacuteptica ambas com um canal central para irrigaccedilatildeo interna As cavidades foram
realizadas ateacute profundidades de 5 10 20 e 30 miliacutemetros sob pressatildeo de
perfuraccedilatildeo de 2kg Para a irrigaccedilatildeo utilizou-se de 10 amostras em cada grupo
sendo o grupo I sem irrigaccedilatildeo grupo II com irrigaccedilatildeo externa (500mlminuto em
temperatura ambiente) e grupo III com irrigaccedilatildeo interna (500mlminuto em
temperatura ambiente) O estudo mostrou que a irrigaccedilatildeo interna apresenta-se mais
favoraacutevel ao resfriamento quando comparada com as outras variantes Jaacute a irrigaccedilatildeo
por meio externo tambeacutem se apresentou com resultados satisfatoacuterios poreacutem perde
sua eficaacutecia em profundidades maiores Tanto sob irrigaccedilatildeo interna como externa
as temperaturas natildeo atingiram niacuteveis de necrose oacutessea teacutermica jaacute a ausecircncia de
irrigaccedilatildeo comprova um dano irreversiacutevel
Por outro lado Benington et al (2002) avaliaram em metodologia diferente
as temperaturas geradas pelos sistemas de irrigaccedilatildeo interna e externa Para o
estudo utilizaram pedaccedilos de mandiacutebula bovina cortados em 6x6 centiacutemetros Para
2 Revisatildeo de Literatura 50
a confecccedilatildeo das perfuraccedilotildees utilizou-se contra-acircngulo apropriado para implantes
com rotaccedilatildeo de 2500rpm e aplicou-se 17kg sobre o sistema Dispensou-se soluccedilatildeo
fisioloacutegica atraveacutes de uma bomba peristaacuteltica durante todas as perfuraccedilotildees Os picos
de temperatura foram registrados termograficamente a cada 4 segundos Os
resultados obtidos natildeo demonstraram diferenccedilas estatiacutesticas entre a irrigaccedilatildeo
interna e externa tanto com a broca de 2 miliacutemetros de diacircmetro como com a de 35
miliacutemetros sendo que as mudanccedilas na temperatura foram de 32ordmC e 31ordmC
respectivamente Com isso os autores concluiacuteram que natildeo existiam vantagens em
utilizar o sistema de irrigaccedilatildeo interna jaacute que o sistema tradicional eacute mais
recomendado aleacutem de ser mais barato e as brocas mais resistentes agraves fraturas
Sabe-se que a funccedilatildeo da irrigaccedilatildeo interna eacute evitar o aquecimento oacutesseo
friccional na regiatildeo apical durante perfuraccedilotildees com brocas longas Yacker e Klein
(1996) analisaram a contribuiccedilatildeo da irrigaccedilatildeo externa em manter temperaturas
aceitaacuteveis durante a perfuraccedilatildeo com brocas de 85 105 135 155 185 205
miliacutemetros de comprimento Utilizaram como modelo experimental osso bovino e
avaliaram a densidade oacutessea atraveacutes de tomografia axial computadorizada (TC)
obtendo resultados de 1400 unidades Hounsfield (UH)1 no osso cortical e 470UH no
osso medular Segundo os autores a mandiacutebula humana possui entre 1400-
1600UH de densidade no osso cortical e entre 400-600UH no osso medular
mostrando-se similar ao modelo utilizado As brocas adotadas para os testes
possuiacuteam 2 e 3 miliacutemetros de diacircmetro e entre elas utilizava-se uma broca piloto
2mm-3mm As perfuraccedilotildees foram realizadas a 2000rpm e a irrigaccedilatildeo externa foi
realizada manualmente (40mm3minuto) aplicando-se o jato de soluccedilatildeo salina
diretamente na entrada da broca no osso Apoacutes anaacutelise dos resultados os autores
concluiacuteram que a densidade oacutessea interfere muito no aquecimento friccional ou
seja nas perfuraccedilotildees com irrigaccedilatildeo utilizando-se das brocas de 85 e 105mm as
temperaturas atingidas foram 519ordmC e 540ordmC respectivamente Quando
profundidades maiores (205mm) eram alcanccediladas no inicio da perfuraccedilatildeo da
cortical inferior do bloco oacutesseo as temperaturas subiam chegando agrave 1158ordmC No
caso das perfuraccedilotildees sem irrigaccedilatildeo externa as temperaturas atingidas em todas as
profundidades ficaram acima do aceitaacutevel (47ordmC) Portanto a irrigaccedilatildeo externa
1 Uma escala de cinzas foi criada especialmente para a tomografia computadorizada e sua unidade foi chamada de unidade Hounsfield (UH) em homenagem ao cientista que desenvolveu a tomografia computadorizada Godfrey Hounsfield em 1972
2 Revisatildeo de Literatura 51
influencia na manutenccedilatildeo da temperatura oacutessea apenas em perfuraccedilotildees com ateacute
105 miliacutemetros de profundidade mesmo assim deve-se levar em consideraccedilatildeo a
qualidade oacutessea
A preocupaccedilatildeo com a fixaccedilatildeo de placas e parafusos tambeacutem eacute evidente na
aacuterea de Ortopedia Meacutedica principalmente pela necessidade da estabilizaccedilatildeo de
fraturas sem movimentaccedilatildeo dos cotos oacutesseos por longos periacuteodos Esta estabilidade
apenas pode ser mantida se o tecido oacutesseo ao redor das placas e parafusos natildeo for
excessivamente reabsorvido Esta correlaccedilatildeo entre aacuterea meacutedica e odontoloacutegica
torna-se muito importante no meio cientiacutefico pois estudos na medicina podem
elucidar muitos fatos da odontologia
Baseados em estudos que correlacionaram a necrose oacutessea teacutermica agrave
velocidade de fresagem (ANDERSON ROGER FINLAYSON 1943 PETERSON
1952 THOMPSON 1958) agrave presenccedila de irrigaccedilatildeo (COSTICH YOUNGBLOOD
WALDEN 1964) e ao poder de corte das fresas (ANDERSON ROGER
FINLAYSON 1943 PETERSON 1952 COSTICH YOUNGBLOOD WALDEN
1964) Matthews e Hisrch (1972) realizaram uma pesquisa para avaliar o aumento
de temperatura e a duraccedilatildeo deste aumento durante a perfuraccedilatildeo da cortical de
fecircmur humano em diversas situaccedilotildees Para o trabalho os autores utilizaram de 22
blocos da diaacutefise femoral removidos 2-3 dias apoacutes a morte A mensuraccedilatildeo das
temperaturas foi realizada por termopares instalados no bloco oacutesseo atraveacutes de
guias mantendo a padronizaccedilatildeo na localizaccedilatildeo dos termopares Brocas novas
foram utilizadas no maacuteximo por 40 perfuraccedilotildees brocas velhas foram confeccionadas
com aproximadamente 200 perfuraccedilotildees antes dos testes Os espeacutecimes foram
separados em grupos combinando nos testes presenccedila ou natildeo de irrigaccedilatildeo
externa broca nova e velha velocidade de perfuraccedilatildeo (345 885 e 2900rpm) e
pressatildeo para perfuraccedilatildeo (2 6 e 12kg) Os testes demonstraram temperatura meacutedia
de 100ordmC em 23 dos espeacutecimes e pico de 140ordmC nos testes sem irrigaccedilatildeo externa
A temperatura maacutexima alcanccedilada nos grupos com irrigaccedilatildeo externa foi de 931ordmC
durante a perfuraccedilatildeo a 2900rpm e pressatildeo de 2kg Aleacutem disto os autores
observaram que em todos os casos o aumento da pressatildeo para perfuraccedilatildeo
promove a diminuiccedilatildeo na temperatura e em todos os testes natildeo foi verificado
resultado significante com relaccedilatildeo agrave duraccedilatildeo do aumento da temperatura Os
autores concluiacuteram que as causas da necrose oacutessea teacutermica estatildeo diretamente
2 Revisatildeo de Literatura 52
relacionadas agrave ausecircncia de irrigaccedilatildeo externa velocidade alta de perfuraccedilatildeo que
promove aquecimento friccional e brocas velhas Aleacutem disso ressaltaram que a
qualidade da broca e o nuacutemero de utilizaccedilatildeo das mesmas satildeo fundamentais para se
evitar dano no tecido oacutesseo tornando-se necessaacuteria e obrigatoacuteria a troca regular
deste instrumento
Um estudo amplo comparando sete diferentes marcas comerciais (Nobel
Biocare 3iImplant Innovations Steri-Oss Paragon Implantmed Lifecore e ITI)
realizado por Ercoli et al (2004) analisaram a influecircncia do desgaste pelo uso da
broca na eficaacutecia de corte e a relaccedilatildeo deste fator com o aquecimento oacutesseo
Costelas bovinas cortadas transversalmente com oito a dez centiacutemetros de
comprimento mantidas refrigeradas a -20ordmC foram utilizadas como modelo
experimental pois a densidade oacutessea e as relaccedilotildees entre cortical e osso medular
satildeo similares ao osso da mandiacutebula humana e fecircmur de porco (ERIKSSON ADELL
1986 YACKER KLEIN 1996) Para o experimento as costelas foram
descongeladas ateacute atingirem temperatura ambiente e preparadas com dois
termopares instalados um agrave 15mm de profundidade e outro agrave 5mm ambos
paralelos ao eixo de perfuraccedilatildeo da broca e distantes um centiacutemetro da perfuraccedilatildeo
Para todas as perfuraccedilotildees e sistemas de implantes foi adotada irrigaccedilatildeo local com
soluccedilatildeo fisioloacutegica em temperatura ambiente sendo mantida constante a 90mlmin
velocidade de rotaccedilatildeo a 1500rpm e torque de 37Ncm Apoacutes adaptaccedilatildeo do bloco
oacutesseo em um aparelho iniciavam-se as perfuraccedilotildees com temperatura de 29ordmCplusmn2ordmC
realizando-se movimentos de vai e vecircm coordenados por um sistema
computadorizado Para o teste de resistecircncia foram executadas 100 perfuraccedilotildees
com a mesma broca e estas eram substituiacutedas por brocas novas caso fraturassem
perdessem o corte ou atingissem temperaturas acima de 47ordmC em trecircs osteotomias
consecutivas Apoacutes anaacutelise dos resultados concluiacuteram que a durabilidade e a
eficiecircncia de corte da broca estatildeo diretamente relacionadas agrave forma e ao material de
fabricaccedilatildeo Aleacutem disso observaram que o fator refrigeraccedilatildeo (sendo externa ou
interna) eacute fundamental e determinante para que ocorra o aquecimento oacutesseo
perfuraccedilatildeo contiacutenua sem movimentos intermitentes gera temperaturas danosas ao
osso Por outro lado os autores natildeo observaram resultados significantes
comparando as diferentes marcas comerciais
3 PROPOSICcedilAtildeO
3 Proposiccedilatildeo 55
3 PROPOSICcedilAtildeO
O aquecimento friccional do tecido oacutesseo com aparecimento de aacutereas de
necrose pode ser provocado durante a execuccedilatildeo incorreta da teacutecnica de perfuraccedilatildeo
mesmo utilizando materiais novos com excelente qualidade
Baseando neste fato este trabalho tem por proposiccedilatildeo
- Avaliar e comparar a eficaacutecia da cacircmara coletora na remoccedilatildeo da
necrose oacutessea teacutermica utilizando-se de 3 modelos de implantes
osseointegraacuteveis jaacute conhecidos no mercado
- Observar microscopicamente a qualidade do tecido oacutesseo removido
pelas cacircmaras coletoras
- Demonstrar por microscopia eletrocircnica de varredura o desgaste que as
brocas sofrem durante as perfuraccedilotildees
- Relatar situaccedilotildees cliacutenicas relacionadas agraves cacircmaras coletoras
funcionais
4 MATERIAL E MEacuteTODOS
4 Material e Meacutetodos 59
4 MATERIAL E MEacuteTODOS
41 MODELO ANIMAL
A composiccedilatildeo densidade e qualidade do tecido oacutesseo podem variar entre
diferentes espeacutecies Estes fatores satildeo importantes a serem avaliados
principalmente na utilizaccedilatildeo de testes com animais Para esta pesquisa o modelo
animal selecionado apoacutes revisatildeo de literatura foi o fecircmur de minipig receacutem-abatido
Estudos sobre aquecimento oacutesseo satildeo realizados em diferentes espeacutecies e
regiotildees do corpo do animal como por exemplo Mandiacutebula de rato (IYER WEISS
MEHTA 1997) mandiacutebula e maxila de porco (SHARAWY et al 2002) bloco cortical
e medular bovino (YACKER KLEIN 1996) fecircmur suiacuteno (WATANABE et al 1992) e
costelas bovinas (AERSSENS et al 1998 ERCOLI et al 2004)
A preocupaccedilatildeo com a qualidade das brocas utilizadas para perfuraccedilatildeo dos
alveacuteolos ciruacutergicos eacute alvo muitas de pesquisas que tem por objetivo provar o nuacutemero
de perfuraccedilotildees possiacuteveis com o mesmo material antes da sua substituiccedilatildeo Por isto
a maioria das pesquisas que avaliam necrose oacutessea teacutermica provocada por brocas
de implante ou para cirurgias ortopeacutedicas utilizam como modelos animais costela
bovina ou fecircmur de porco
Encontramos na literatura o trabalho de Aerssens et al (1998) que nos
orientou frente agrave esta escolha de modelo animal pois nosso objetivo era simular os
testes com maior similaridade possiacutevel ao tecido oacutesseo humano
Durante sua pesquisa Aerssens et al (1998) verificaram a composiccedilatildeo
densidade e qualidade oacutessea das espeacutecies mais utilizadas em pesquisas sobre
tecido oacutesseo O objetivo do estudo foi orientar os pesquisadores a escolher o modelo
ideal e para tal selecionaram ossos humanos de catildeo carneiro rato porco boi e
galinha Verificaram que a quantidade de medula oacutessea e osso cortical eacute similar
entre humanos catildees e porcos intermediados pela espeacutecie bovina As menores
concentraccedilotildees de colaacutegeno encontradas foram nas espeacutecies humana e bovina A
quantidade de colaacutegeno eacute um fator indicativo importante no estudo de fraturas e
micro-fraturas Por outro lado no osso medular todos os fatores avaliados
4 Material e Meacutetodos 60
demonstraram resultados distante do ideal (humano) sendo que os mais proacuteximos
deste foram das espeacutecies canina suiacutena e bovina Aleacutem disso os autores
ressaltaram estar cientes de que o acesso agrave espeacutecie humana como modelo de
estudo nem sempre eacute possiacutevel por isso procuram-se alternativas para tal execuccedilatildeo
Considerando-se que
- a densidade oacutessea eacute muito semelhante ao osso mandibular humano ou
seja a dureza promovida pelo osso do fecircmur suiacuteno gera calor friccional
semelhante ao provocado no tecido oacutesseo humano durante a confecccedilatildeo
de alveacuteolos ciruacutergicos
- a proporccedilatildeo medula oacutesseacortical eacute semelhante e suficiente para
avaliaccedilatildeo da necrose oacutessea teacutermica
- a facilidade na obtenccedilatildeo dos espeacutecimes com espessuras ideais eacute
suficiente para o estudo
Verificamos que o fecircmur de origem suiacutena eacute uma boa indicaccedilatildeo para avaliar a
necrose oacutessea teacutermica e a eficaacutecia de remoccedilatildeo pelas cacircmaras coletoras funcionais
internas presente nos implantes da empresa P-I Braringnemark Philosophy
Nos trabalhos de Barbosa e Taveira (2009) e Barbosa et al (2009) os
experimentos foram realizados em costelas bovinas removidas de animais abatidos
refrigerados por 6 horas e entatildeo os experimentos foram realizados agrave 37oC em
soluccedilatildeo salina Com isto os autores ressaltaram a importacircncia da manutenccedilatildeo dos
espeacutecimes em condiccedilotildees vitais de armazenamento (37ordmC em soro fisioloacutegico)
durante os experimentos e da fixaccedilatildeo correta das peccedilas considerando a natureza e
o pH do material fixador Nestes trabalhos de 2009 os autores justificaram que as
ceacutelulas satildeo mantidas viaacuteveis nestas condiccedilotildees de experimento por um periacuteodo de
tempo suficiente para a realizaccedilatildeo dos testes As bases para estas justificativas
estatildeo nas teacutecnicas reconstrutivas utilizando-se blocos de enxertos oacutesseos
autoacutegenos Nestas cirurgias os blocos satildeo mantidos viaacuteveis em soluccedilatildeo de soro
fisioloacutegico ou ringer lactato por algumas horas Outra justificativa que os autores
utilizaram refere-se ao transplante de oacutergatildeos onde as ceacutelulas principais natildeo sofrem
necrose pela manutenccedilatildeo dos oacutergatildeos em baixa temperatura durante o menor
periacuteodo de tempo possiacutevel
4 Material e Meacutetodos 61
42 OS IMPLANTES
Os 3 implantes selecionados para esta pesquisa satildeo do tipo hexaacutegono
externo com 375 miliacutemetros de diacircmetro e 13 miliacutemetros de comprimento
ciliacutendricos com aacutepice cocircnico Confeccionados em titacircnio grau 4 (ASTM f67
segundo informaccedilotildees do fabricante) usinados e preparados com meacutetodos de
limpeza descontaminaccedilatildeo e esterilizaccedilatildeo recomendados pelas agecircncias
reguladoras de sauacutede Os implantes possuem plataforma de 41 miliacutemetros de
diacircmetro e grip interno o que dispensa o uso de montadores durante a inserccedilatildeo
deste no alveacuteolo
A diferenccedila entre os 3 implante estaacute apenas no design do terccedilo apical O
objetivo principal deste trabalho foi avaliar a eficaacutecia da cacircmara coletora funcional
interna que possui desenho ciliacutendrico e 3 aberturas cortantes As dimensotildees e
medidas exatas da macrogeometria deste implante encontram-se na Figura 41 e no
Quadro 41
Figura 41 - Implante ciliacutendrico com terccedilo apical cocircnico contendo cacircmara coletora funcional interna (P-I Braringnemark Philosophy Bauru ndash Brasil) Imagens cedidas pelo fabricante
4 Material e Meacutetodos 62
Quadro 41 - Medidas e dimensotildees das principais estruturas do implante ciliacutendrico com terccedilo apical cocircnico contendo cacircmara coletora funcional interna (P-I Braringnemark Philosophy Bauru ndash Brasil) Informaccedilotildees fornecidas pelo fabricante
Plataforma
Hexaacutegono
Externo
Grip Interno
Indexador
Altura Hexaacutegono
Coronal Cocircnica
41 27 21 07
Corpo
Interno
Distacircncia Roscas
Coronal Cocircnica
Lateral Plataforma
375 31 06 13 03
Torque Balance
Entradas de Rosca
Aacutepice Cocircnico
Aacutepice
Cacircmara Corte
1 26 3
Os outros 2 modelos de implante deste pesquisa seguem as mesmas
medidas de corpo plataforma e material de confecccedilatildeo Apenas no terccedilo apical
apresentam-se as diferenccedilas onde um dos implantes possui aacutepice com 3 arestas
cortante (Figura 42) e o outro com 4 arestas cortantes (Figura 43) ambos com
cacircmaras coletoras externas
Figura 42 - Implante ciliacutendrico com cacircmaras coletoras externas e aacutepice cortante em 4 arestas
4 Material e Meacutetodos 63
Figura 43 - Implante ciliacutendrico com cacircmaras coletoras externas e aacutepice cortante em 3 arestas
43 AMOSTRA
Foi utilizado um minipig receacutem-abatido proveniente de um frigoriacutefico local e
mantido refrigerado agrave -5ordmC ateacute o momento de utilizaccedilatildeo para a pesquisa (no mesmo
periacuteodo do abate) No momento da pesquisa mantinha-se a temperatura do animal agrave
37oC controlada por um termocircmetro digital agrave laser (IP-550 ndash Impac Brasil)
Realizou-se a tricotomia e anti-sepsia das pernas traseiras do animal com
digluconato de clorexidina 2 e em seguida puncionou-se anesteacutesico local
subcutacircneo cloridrato de mepivacaiacutena 2 e epinefrina 1100000 (Mepiadre - DFL
Brasil) teacutecnica infiltrativa com o objetivo de simular a isquemia local causada em
uma cirurgia de implantes osseointegraacuteveis (Figura 44 A)
Em seguida realizou-se a incisatildeo cutacircnea (Figura 44 B) e subcutacircnea da
regiatildeo a ser operada ateacute o plano muscular No plano muscular divulsionou-se o
plano muscular com auxiacutelio de uma tesoura com ponta romba com isto obteve-se o
acesso o perioacutesteo que foi incisado com uma lacircmina 15C Com a obtenccedilatildeo de
acesso ao tecido oacutesseo pode-se iniciar as perfuraccedilotildees (Figura 45)
4 Material e Meacutetodos 64
Figura 44 - A Punccedilatildeo de anesteacutesico local subcutacircneo cloridrato de mepivacaiacutena 2 e epinefrina 1100000 (Mepiadre - DFL Brasil) B Incisatildeo cutacircnea com lacircmina 15
Figura 45 - Divulsatildeo dos tecidos subcutacircneos musculares e
incisatildeo do perioacutesteo para acesso ao tecido oacutesseo
Os testes foram divididos em 4 grupos (N=4 por grupo) sendo 2 perfuraccedilotildees
em cada condiccedilatildeo por perna traseira do animal
GRUPO 1 ndash Utilizaccedilatildeo de implantes com cacircmara coletora funcional interna
- Variante A Alveacuteolo ciruacutergico realizado sob irrigaccedilatildeo externa e brocas novas
- Variante B Alveacuteolo ciruacutergico realizado sem irrigaccedilatildeo e brocas desgastadas
GRUPO 2 ndash Utilizaccedilatildeo de implantes com cacircmaras coletoras externas e aacutepice
cortante em 4 arestas
- Variante A Alveacuteolo ciruacutergico realizado sob irrigaccedilatildeo externa e brocas novas
- Variante B Alveacuteolo ciruacutergico realizado sem irrigaccedilatildeo e brocas desgastadas
A B
4 Material e Meacutetodos 65
GRUPO 3 ndash Utilizaccedilatildeo de implantes com cacircmaras coletoras externas e aacutepice
cortante em 3 arestas
- Variante A Alveacuteolo ciruacutergico realizado sob irrigaccedilatildeo externa e brocas novas
- Variante B Alveacuteolo ciruacutergico realizado sem irrigaccedilatildeo e brocas desgastadas
GRUPO 4 ndash Grupo controle
- Variante A Alveacuteolo ciruacutergico realizado sob irrigaccedilatildeo externa e brocas novas
- Variante B Alveacuteolo ciruacutergico realizado sem irrigaccedilatildeo e brocas desgastadas
44 PROTOCOLO DE PERFURACcedilAtildeO
As perfuraccedilotildees foram executadas seguindo-se o protocolo de dilataccedilatildeo
progressiva do alveacuteolo ciruacutergico com objetivo de diminuir o aquecimento friccional e
simular condiccedilotildees cliacutenicas de instalaccedilatildeo de implantes osseointegraacuteveis
(BRAringNEMARK 1969) Seguiu-se o protocolo da sequecircncia de brocas e as
velocidades recomendadas pela empresa que fabricou os materiais (P-I Braringnemark
Philosophy Bauru - Brasil) de acordo com a Figura 46 abaixo
Figura 46 - Protocolo de brocas para confecccedilatildeo dos alveacuteolos para instalaccedilatildeo dos 3 tipos de implante deste estudo A velocidade das brocas esfeacuterica e ciliacutendrica de 20mm foi de 1500rpm Para as brocas piloto e ciliacutendrica de 30mm foi de 1000rpm Jaacute para a instalaccedilatildeo dos implantes utilizou-se 20rpm
4 Material e Meacutetodos 66
Utilizou-se motor (Kavo Santa Catarina ndash Brasil) e contra acircngulo 120 para
implantes (Montblanc Anthogyr ndash Franccedila) As brocas foram adquiridas da P-I
Braringnemark Philosophy (Bauru Satildeo Paulo ndash Brasil) sendo uma broca esfeacuterica uma
broca ciliacutendrica de 20 miliacutemetros de diacircmetro uma broca piloto 2-3 miliacutemetros uma
broca ciliacutendrica de 30 miliacutemetros de diacircmetro (Figuras 47 agrave 415)
Iniciou-se a perfuraccedilatildeo com broca esfeacuterica para romper a cortical (Figura
47) seguindo-se com a broca ciliacutendrica de 20mm de diacircmetro (Figura 48 A)
aprofundando-se ateacute 13 miliacutemetros (Figura 48 B) broca piloto realizando-se a
dilataccedilatildeo do alveacuteolo de 2 para 3 miliacutemetros (Figura 49) finalizando-se as
perfuraccedilotildees com broca ciliacutendrica de 30mm de diacircmetro (Figura 410 A) ateacute a
profundidade de 13 miliacutemetros (Figura 410 B) O aprofundamento das brocas foi
contiacutenuo respeitando a densidade oacutessea As velocidades utilizadas foram de
1500rpm para as brocas esfeacuterica e ciliacutendrica de 20mm de diacircmetro e de 1000rpm
para as brocas piloto e de 30mm de diacircmetro Ao teacutermino da perfuraccedilatildeo foram
instalados 3 os implantes com 13 miliacutemetros de comprimento por 375 miliacutemetros de
diacircmetro nos respectivos alveacuteolos a 20rpm e removidos em seguida No mesmo
animal foram realizadas todas as variaacuteveis lado a lado com distacircncia miacutenima de
1cm entre cada implante
Figura 47 - Iniacutecio das perfuraccedilotildees com a broca esfeacuterica a 1500rpm
4 Material e Meacutetodos 67
Figura 48 - Em sequecircncia a broca esfeacuterica inicia-se a perfuraccedilatildeo com broca ciliacutendrica de 20 miliacutemetros de diacircmetro (A) aprofundando-se ateacute a marcaccedilatildeo de 13 miliacutemetros (B) 1500rpm
Figura 49 - Perfuraccedilatildeo com a broca piloto confeccionando-se o guia de transiccedilatildeo da broca de 20mm para a broca de 30mm de diacircmetro 1000rpm
A B
4 Material e Meacutetodos 68
Figura 410 - Finalizaccedilatildeo das perfuraccedilotildees com a broca de 30mm de diacircmetro (A) aprofundando-se ateacute 13mm (B) 1000rpm
Figura 411 - Instalaccedilatildeo do implante contendo a cacircmara coletora funcional interna (P-I Braringnemark Philosophy) com auxiacutelio do motor ateacute o limite de 50Ncm 20rpm
A B
4 Material e Meacutetodos 69
Figura 412 - Atingindo-se o limite de 50Ncm do motor termina-se a instalaccedilatildeo com auxiacutelio de uma catraca manual (A) ateacute que a plataforma do implante fique no niacutevel oacutesseo (B)
Figura 413 - Apoacutes a instalaccedilatildeo do 1ordm implante inicia-se a mesma sequecircncia de perfuraccedilatildeo do alveacuteolo com 1cm de distacircncia lateralmente aos outros alveacuteolos (A) Apoacutes confecccedilatildeo completa do alveacuteolo instala-se o implante com cacircmaras coletoras externas e 4 arestas cortantes na regiatildeo apical (B)
A B
A B
4 Material e Meacutetodos 70
Figura 414 - A instalaccedilatildeo do 2ordm implante foi realizada da mesma maneira do 1
o implante finalizando-se a inserccedilatildeo ateacute que a
plataforma alcanccedilasse o niacutevel oacutesseo
Figura 415 - Apoacutes a instalaccedilatildeo do 1ordm e 2ordm implante inicia-se a mesma
sequecircncia de perfuraccedilatildeo do alveacuteolo no miacutenimo 1cm de distacircncia lateralmente ao uacuteltimo alveacuteolo (A) Apoacutes confecccedilatildeo completa do alveacuteolo instala-se o implante com cacircmaras coletoras externas e 3 arestas cortantes na regiatildeo apical (B) Todos os implantes foram instalados a niacutevel
oacutesseo
A B
4 Material e Meacutetodos 71
Nos grupos onde utilizou-se irrigaccedilatildeo externa com soro fisioloacutegico 09 em
temperatura ambiente o volume de liacutequido utilizado foi de 50 mililitros por minuto
Nos grupos das brocas desgastadas para padronizaccedilatildeo da quantidade de
desgaste executou-se 20 perfuraccedilotildees com cada broca em um pedaccedilo da costela
bovina separado para esta finalidade Os desgastes foram confeccionados sob
irrigaccedilatildeo constante (50mlminuto) a 1500rpm de forma manual e movimentos de
vai-e-vem
Para a remoccedilatildeo do bloco oacutesseo utilizaremos uma broca trefina de 8
miliacutemetros de diacircmetro sob irrigaccedilatildeo externa constante agrave 1000rpm Na sequecircncia
os blocos oacutesseos foram fixados em soluccedilatildeo de formol tamponado por 48 horas
Figura 416 - Imediatamente apoacutes a remoccedilatildeo dos implantes dos alveacuteolos (A e B) demonstrando-se a eficaacutecia das cacircmaras coletoras funcionais internas e externas O material que ficou aprisionado na regiatildeo apical foi analisado por microscopia oacuteptica para observar-se a qualidade oacutessea removida
A
B
4 Material e Meacutetodos 72
Figura 417 - Alveacuteolos imediatamente apoacutes a remoccedilatildeo dos implantes de cada grupo
45 PROCEDIMENTOS HISTOTEacuteCNICOS PARA PREPARO DAS LAcircMINAS
HISTOLOacuteGICAS
Apoacutes a confecccedilatildeo das perfuraccedilotildees instalaccedilatildeo e remoccedilatildeo dos implantes em
todos os grupos realizou-se a remoccedilatildeo de blocos oacutesseos individuais com o auxilio
de brocas trefinas de 80 miliacutemetros de diacircmetro (ref 103028 ndash Neodent Brasil) sob
irrigaccedilatildeo constante de soro fisioloacutegico 09 (Figura 418) Imediatamente apoacutes a
remoccedilatildeo os blocos foram imersos em soluccedilatildeo de formol tamponado por 48 horas
para fixaccedilatildeo das peccedilas Passado o periacuteodo de fixaccedilatildeo as peccedilas foram lavadas em
aacutegua corrente e iniciamos o processo para desmineralizaccedilatildeo de tecidos duros com
soluccedilatildeo de Morse (Quadro 42)
Figura 418 - Utilizaccedilatildeo da broca trefina de 8mm de diacircmetro sob irrigaccedilatildeo constante para posterior processamento histoteacutecnico e confecccedilatildeo das lacircminas histoloacutegicas
4 Material e Meacutetodos 73
Soluccedilatildeo A
Citrato de soacutedio _____________________________________1000g
Aacutegua destilada ______________________________________5000ml
Soluccedilatildeo B
Aacutecido foacutermico _______________________________________2500ml
Aacutegua destilada ______________________________________2500ml
Misturar no momento da utilizaccedilatildeo as soluccedilotildees em proporccedilatildeo de 11 A troca da soluccedilatildeo deve ser feita a cada 2 ou 3 dias ateacute a desmineralizaccedilatildeo desejada
Quadro 42 - Soluccedilatildeo de Morse utilizada para desmineralizaccedilatildeo dos espeacutecimes
A desmineralizaccedilatildeo representa a retirada quiacutemica de sais de caacutelcio e outros
minerais insoluacuteveis pela accedilatildeo de um aacutecido ou de um agente quelante Qualquer
aacutecido ou substacircncia quelante capaz de remover os sais minerais sem alterar a
estrutura celular destes tecidos pode ser usado como aacutecido niacutetrico foacutermico
tricloroaceacutetico cloriacutedrico piacutecrico sulfossaliciacutelico EDTA entre outros Os tecidos
duros ossos ou dentes necessitam depois de fixados adequadamente sofrer o
processo de desmineralizaccedilatildeo antes de serem processados pois estes possuem
como principais componentes a hidroxiapatita e sais insoluacuteveis A hidroxiapatita -
Ca10(PO4)6(OH)2 - eacute composta por caacutelcio fosfato e iacuteons de hidroacutexido e a
desmineralizaccedilatildeo ocorre pela remoccedilatildeo destas substacircncias de tais tecidos A
desmineralizaccedilatildeo por aacutecidos ocorre atraveacutes de uma reaccedilatildeo quiacutemica promovida pelos
iacuteons de hidrogecircnio (H+) que desestabilizam as moleacuteculas de hidroxiapatita tornando
soluacuteveis os sais de caacutelcio fosfato e iacuteons de hidroacutexido Com o objetivo de acelerar
eou refinar a teacutecnica de desmineralizaccedilatildeo misturas satildeo formuladas com aacutecidos e
outras substacircncias como aacutelcool e aacutegua destilada alterando o tempo e a execuccedilatildeo
da teacutecnica
Apoacutes a desmineralizaccedilatildeo as peccedilas foram cortadas ao meio no sentido do
longo eixo (Figura 419) lavadas em aacutegua corrente por quatro horas e novamente
imersas em formol tamponado ateacute iniciarmos o processo histoteacutecnico de confecccedilatildeo
de lacircminas para exame em microscopia oacuteptica de luz
4 Material e Meacutetodos 74
Perfuraccedilatildeo central realizadas pelas brocas do kit ciruacutergico
Bloco oacutesseo removido com a trefina
Figura 419 - Esquema do cilindro removido com auxiacutelio da broca trefina Observa-se ao centro a perfuraccedilatildeo realizada pelas brocas do kit para implantes osseointegraacuteveis A linha tracejada em vermelho representa o corte do bloco ao meio apoacutes a desmineralizaccedilatildeo
O processo histoteacutecnico consistiu em
1- Desidrataccedilatildeo Processo atraveacutes do qual se retira a aacutegua do tecido
Utilizamos neste processo substacircncias que tinham apetecircncia para
realizar misturas em todas as proporccedilotildees com a aacutegua A
desidrataccedilatildeo baseou-se portanto no tratamento das peccedilas
passando-as por uma seacuterie de aacutelcoois de concentraccedilatildeo crescente
70 (1 hora) 80 (1 hora) 95 (2 horas) e 100 (2 horas) Este
processo fundamentou-se no fato de que quando entram em
contato soluccedilotildees de aacutelcool e aacutegua ocorre uma seacuterie de conflitos
interfaacutesicos podendo causar modificaccedilotildees de posiccedilatildeo e relaccedilotildees
de elementos integrantes das ceacutelulas e matriz oacutessea Para evitar
isso aacutelcoois de concentraccedilatildeo crescente foram utilizados
diminuindo a violecircncia destes conflitos
2- Diafanizaccedilatildeo Como o aacutelcool natildeo eacute misciacutevel a parafina utilizou o
Xilol com funccedilatildeo de ponte entre o aacutelcool e a parafina por ser
misciacutevel com ambos em todas as proporccedilotildees Quando ocorre a
substituiccedilatildeo total do aacutelcool as substacircncias empregadas comunicam
agrave peccedila o seu alto iacutendice de refraccedilatildeo tornando-a transluacutecida
4 Material e Meacutetodos 75
3- Parafinizaccedilatildeo Para este processo foi utilizada parafina impregnado
os tecidos completamente Consistiu em passar a peccedila por dois
banhos de parafina em tempos de 1 hora cada a fim de retirar
todos os vestiacutegios do xilol
4- Inclusatildeo em parafina e corte das peccedilas Depois do uacuteltimo banho de
parafina a peccedila foi incluiacuteda definitivamente em moldes apropriados
no qual se despejou a parafina fundida e com o auxiacutelio de uma
pinccedila foi colocada a peccedila no sentido desejado deixamos
posteriormente solidificar Retirou-se do molde e identificaram-se
com etiqueta todos os dados Os blocos de parafina contendo as
peccedilas foram mantidos em geladeira Em seguida os cortes foram
realizados com espessura de 3 micrometros atraveacutes de um
microacutetomo eletrocircnico digital seguindo todos os passos da teacutecnica
para confecccedilatildeo de lacircminas para microscopia oacuteptica
5- Coloraccedilatildeo A maioria dos tecidos eacute incolor o que torna difiacutecil sua
observaccedilatildeo ao microscoacutepio oacuteptico de luz Devido a este fato foram
introduzidos meacutetodos para a coloraccedilatildeo dos tecidos de modo a
tornar seus componentes visiacuteveis e destacados uns dos outros A
coloraccedilatildeo eacute feita utilizando geralmente misturas de substacircncias
quiacutemicas denominadas corantes A maioria dos corantes usados
em histologia comporta-se como aacutecidos ou bases e tendem a
formar ligaccedilotildees salinas com radicais ionizaacuteveis presentes nos
tecidos Os componentes dos tecidos que se coram facilmente com
corantes baacutesicos satildeo chamados basoacutefilos sendo chamados de
acidoacutefilos os que se ligam a corantes aacutecidos Os corantes baacutesicos
principais satildeo azul de toluidina azul de metileno e hematoxilina
os corantes aacutecidos satildeo orange G eosina e a fucsina aacutecida A
coloraccedilatildeo dupla pela hematoxilina e eosina (HE) eacute a mais utilizada
na rotina de laboratoacuterio e indicada para avaliaccedilatildeo da necrose
oacutessea teacutermica
4 Material e Meacutetodos 76
A teacutecnica de coloraccedilatildeo por hematoxilina e eosina consiste em
1- Desparafinizar em dois banhos de xilol por 15 minutos
2- Re-hidrataccedilatildeo do tecido em banhos de um minuto em aacutelcoois com
concentraccedilotildees crescentes (100 - 95 - 70)
3- Lavar por cinco minutos em aacutegua corrente
4- Corar em hematoxilina por seis minutos
5- Lavar em aacutegua corrente ateacute remover o excesso do corante
6- Diferenciar os tecidos em soluccedilatildeo diferenciadora
7- Lavar em aacutegua corrente por cinco minutos
8- Corar em eosina por 4 minutos
9- Remover o excesso da eosina em banhos de aacutelcoois com
concentraccedilotildees crescentes (70 - 95 - 100)
10- Remover a oxidaccedilatildeo das lacircminas em trecircs banhos de xilol
11- Montar com lamiacutenula e resina copal
Passadas todas estas etapas as lacircminas histoloacutegicas foram avaliadas
atraveacutes de microscopia oacuteptica de luz para quantificaccedilatildeo celular
46 CONTAGEM DAS CEacuteLULAS
Com a contagem das ceacutelulas (osteoacutecitos normais e osteoacutecitos com nuacutecleo
picnoacutetico) e das lacunas (osteoplastos) quantificou-se a viabilidade oacutessea de acordo
com a necrose oacutessea teacutermica provocada durante o aquecimento friccional
(KENZORA et al 1978 BARBOSA TAVEIRA 2009) A contagem foi realizada por
dois observadores separadamente em teste ldquocegordquo ou seja sem saber a
numeraccedilatildeo aplicada a cada grupo
4 Material e Meacutetodos 77
Para a contagem confeccionaram-se duas lacircminas de cada bloco oacutesseo
sendo uma lacircmina de cada metade Em cada lado foi realizada a contagem das
ceacutelulas oacutesseas com aumento de 40x em microscoacutepio oacuteptico (BX 51 - Olympus
Brasil) atraveacutes de uma cacircmera digital (DP72 ndash Olympus Brasil) para registro das
imagens (campos) em quatro telas de LED de 19 polegadas Fotografaram-se 8
campos com aacuterea de 425microm x 100microm selecionados aleatoriamente e sem repeticcedilatildeo
sendo 4 campos para contagem no inicio da perfuraccedilatildeo e 4 campos imediatamente
apoacutes o teacutermino da medula oacutessea intermediaacuteria (Figura 420)
Figura 420 - Demonstraccedilatildeo da seleccedilatildeo dos 10 campos para contagem das ceacutelulas sendo 4 campos no iniacutecio da perfuraccedilatildeo (lado esquerdo) e 4 campos imediatamente apoacutes o teacutermino da medula oacutessea A porccedilatildeo do tecido oacutesseo selecionada corresponde agrave parte interna onde ocorreram as perfuraccedilotildees pelas brocas (HE 4X)
Em algumas lacircminas criteacuterios de exclusatildeo e substituiccedilatildeo de campos foram
realizados sendo que os campos apenas seriam considerados se
- Natildeo possuiacutessem estruturas anatocircmicas (vasos sanguiacuteneos e feixes de
fibras nervosas) grandes e estas natildeo interferissem na contagem das
ceacutelulas (Figura 421)
- Natildeo apresentassem rasgos na lacircmina eou defeitos de corte como por
exemplo dobras e porccedilotildees ausentes do bloco (Figura 422)
4 Material e Meacutetodos 78
Figura 421 - Campo com requisito para ser excluiacutedo e substituiacutedo durante a contagem Neste caso verifica-se a presenccedila de grandes vasos sanguiacuteneos (setas) (HE 20X)
Figura 422 - Campo com requisitos para ser excluiacutedo e substituiacutedo durante a contagem Neste caso verifica-se a presenccedila de rasgo no corte (bull) e ausecircncia de estrutura do bloco (seta) (HE 20X)
4 Material e Meacutetodos 79
Os requisitos para contagem das ceacutelulas foi baseado em caracteriacutesticas
normais de um tecido oacutesseo sadio sendo que este possui os osteoacutecitos com
dimensotildees compatiacuteveis a da lacuna Quando o nuacutemero de lacunas apresenta-se
vazia em maior quantidade indica-se que o tecido oacutesseo estaacute parcialmente ou
totalmente inviaacutevel
De acordo com a pesquisa e metodologia dos autores Kenzora et al (1978)
James e Steijn-Myagkaya (1986) Barbosa e Taveira (2009) classificamos as ceacutelulas
e as lacunas em
Osteoacutecitos normais (ON)
- apresentam a lacuna contendo o osteoacutecito em proporccedilotildees compatiacuteveis
(Figura 423)
Osteoacutecitos com nuacutecleo picnoacutetico (OP)
- a proporccedilatildeo osteoacutecitolacuna encontra-se diminuiacuteda ou seja uma
lacuna muito grande com o osteoacutecito reduzido Nesta fase a ceacutelula
oacutessea encontra-se em fase degenerativa a caminho da morte celular
(Figura 424)
Lacunas sem osteoacutecitos (V)
- A lacuna encontra-se sem o osteoacutecito (Figura 425)
4 Material e Meacutetodos 80
Figura 423 - Lacunas contendo osteoacutecitos normais Observa-se a proporccedilatildeo entre lacuna e osteoacutecito como aspecto de normalidade (HE 100X)
Figura 424 - Osteoacutecitos com nuacutecleo picnoacutetico Observa-se a proporccedilatildeo entre lacuna e osteoacutecito com aspecto reduzido e polarizaccedilatildeo celular (HE 100X)
Figura 425 - Lacunas sem osteoacutecito Verifica-se a ausecircncia do osteoacutecito no interior das lacunas (HE 40X)
4 Material e Meacutetodos 81
47 ANAacuteLISE ESTATIacuteSTICA
Apoacutes a contagem das ceacutelulas os resultados foram inseridos em uma tabela
contendo todos os campos dos quatro grupos
Apoacutes a soma dos resultados de cada lacircmina realizou-se a transformaccedilatildeo
dos resultados em porcentagens individuais Utilizou-se o teste KAPPA para medir a
concordacircncia entre os resultados dos dois observadores Adotaram-se os criteacuterios
de le040 para baixa concordacircncia entre 040 e 075 para concordacircncia razoaacutevel e ge
a 075 para excelente concordacircncia Nos resultados de baixa e razoaacutevel
concordacircncia as contagens deveriam ser repetidas ateacute obtermos o criteacuterio de
excelente concordacircncia entre os nuacutemeros
48 AQUISICcedilAtildeO DAS FOTOMICROGRAFIAS
As fotomicrografias apresentadas neste trabalho foram obtidas por meio do
mesmo sistema de aquisiccedilatildeo e anaacutelise de imagens (Axiovision 45 - ZEISS) (Figura
426)
Figura 426 - Sala com os equipamentos para aquisiccedilatildeo e anaacutelise de imagens Departamento de Anatomia da Faculdade de Odontologia de Bauru ndash FOBUSP
5 RESULTADOS
5 Resultados 85
5 RESULTADOS
Apoacutes a confecccedilatildeo das lacircminas histoloacutegicas contagem das ceacutelulas e anaacutelises
estatiacutesticas os resultados seratildeo apresentados separadamente de acordo com cada
tipo de implante e suas variantes Em seguida demonstraremos em tabelas a
comparaccedilatildeo dos resultados entre os grupos avaliados No final deste capiacutetulo
demonstraremos as anaacutelises do desgaste das brocas e do material encontrado no
aacutepice dos implantes
51 IMPLANTES COM CAcircMARA COLETORA INTERNA (GRUPO 1)
Pelo iacutendice KAPPA observou-se excelente concordacircncia entre todos os
dados coletados pelos dois examinadores obtendo-se o valor de 089 ou seja 89
de concordacircncia neste grupo
A Tabela 51 e o Graacutefico 51 demonstram os resultados obtidos e separados
por lacunas sem osteoacutecito (V) osteoacutecitos picnoacuteticos (OP) e osteoacutecitos normais
(ON) apenas do grupo que utilizou os implantes com cacircmara coletora interna
Tabela 51 - Resultados em porcentagens de ceacutelulas encontradas no Grupo 1 no qual foram utilizados implantes com cacircmaras coletoras funcionais internas
Variantes Viabilidade Celular Desvio Padratildeo
BN + CI Osteoacutecitos Normais (ON) 9139 348
BV + SI Osteoacutecitos Normais (ON) 8754 432
BN + CI Osteoacutecitos Picnoacuteticos (OP) 592 122
BV + SI Osteoacutecitos Picnoacuteticos (OP) 937 234
BN + CI Lacunas sem osteoacutecitos (V) 269 096
BV + SI Lacunas sem osteoacutecitos (V) 309 118
BN= broca nova BV= broca com desgaste CI= com irrigaccedilatildeo externa SI= sem irrigaccedilatildeo
5 Resultados 86
BN= broca nova BV= broca com desgaste CI= com irrigaccedilatildeo externa SI= sem irrigaccedilatildeo
Graacutefico 51 - Grupo 1 Implantes com cacircmara coletora funcional interna Porcentagens de osteoacutecitos normais osteoacutecitos com nuacutecleo picnoacutetico e lacunas sem osteoacutecitos levando em consideraccedilatildeo o desgaste nas brocas a presenccedila e ausecircncia da irrigaccedilatildeo externa
Verificou-se que nas perfuraccedilotildees realizadas utilizando-se brocas novas e
irrigaccedilatildeo externa 9139 dos osteoacutecitos apresentavam-se normais (viaacuteveis) 592
com nuacutecleos picnoacuteticos e 269 das lacunas vazias (inviaacuteveis) Nos grupos que
utilizou-se brocas desgastadas e sem irrigaccedilatildeo 8754 dos osteoacutecitos
apresentavam-se normais (viaacuteveis) 937 com nuacutecleos picnoacuteticos e 309 das
lacunas encontravam-se vazias
Observa-se por esta anaacutelise que mesmo nos grupos onde a fresagem foi
realizada com brocas desgastadas e sem irrigaccedilatildeo a remoccedilatildeo da camada de
necrose oacutessea teacutermica pelas cacircmaras coletoras foi eficiente Este resultado pode ser
confirmado pois nos grupos onde utilizou-se brocas novas e irrigaccedilatildeo 9139 dos
osteoacutecitos apresentavam-se normais e nos grupos com brocas desgastadas e sem
irrigaccedilatildeo apoacutes a remoccedilatildeo da camada superficial de necrose oacutessea teacutermica 8754
tambeacutem estavam normais
Microscopicamente nota-se presenccedila de ceacutelulas oacutesseas viaacuteveis na maioria
das regiotildees (Figura 51) principalmente no local onde o implante foi instalado e
removido Poucas ceacutelulas com padratildeo de nuacutecleo picnoacutetico satildeo encontradas e todos
os achados estatildeo proacuteximos agrave regiotildees de vasos sanguiacuteneos ou medula oacutessea
caracterizando-se um padratildeo natural do animal Este padratildeo celular de viabilidade
tecidual se repete em ambas variaacuteveis do Grupo 1
5 Resultados 87
Figura 51 - Grupo 1 Apoacutes a remoccedilatildeo da camada superficial do tecido oacutesseo pelas cacircmaras coletoras funcionais internas verifica-se o predomiacutenio de osteoacutecitos normais e neste caso quase sem lacunas vazias demonstrando a viabilidade do tecido oacutesseo (HE 40X)
52 IMPLANTES COM CAcircMARAS COLETORAS EXTERNAS EM 4 ARESTAS
(GRUPO 2)
Pelo iacutendice KAPPA observou-se excelente concordacircncia entre todos os
dados coletados pelos dois examinadores obtendo-se o valor de 086 (86) A
Tabela 52 e o Graacutefico 52 demonstram os resultados obtidos e organizados da
mesma maneira que no grupo anterior poreacutem avaliando-se apenas o grupo com
implantes com cacircmaras coletoras externas com aacutepice cortante em 4 arestas
Tabela 52 - Resultados em porcentagens de ceacutelulas encontradas no Grupo 2 no qual foram utilizados implantes com cacircmaras coletoras externas e aacutepice cortante em 4 arestas
Variantes Viabilidade Celular Desvio Padratildeo
BN + CI Osteoacutecitos Normais (ON) 8375 482
BV + SI Osteoacutecitos Normais (ON) 6248 347
BN + CI Osteoacutecitos Picnoacuteticos (OP) 1158 378
BV + SI Osteoacutecitos Picnoacuteticos (OP) 1476 243
BN + CI Lacunas sem osteoacutecitos (V) 467 198
BV + SI Lacunas sem osteoacutecitos (V) 2276 487
BN= broca nova BV= broca com desgaste CI= com irrigaccedilatildeo externa SI= sem irrigaccedilatildeo
5 Resultados 88
BN= broca nova BV= broca com desgaste CI= com irrigaccedilatildeo externa SI= sem irrigaccedilatildeo
Graacutefico 52 - Grupo 2 Implantes com cacircmaras coletoras externas e aacutepice cortante em 4 arestas Porcentagens de osteoacutecitos normais osteoacutecitos com nuacutecleo picnoacutetico e lacunas sem osteoacutecitos levando em consideraccedilatildeo o desgaste nas brocas a presenccedila e ausecircncia da irrigaccedilatildeo externa
Neste grupo com implantes com cacircmaras coletoras funcionais e aacutepice
cortante em 4 arestas observou-se que na fresagem com brocas novas e irrigaccedilatildeo
externa 8375 dos osteoacutecitos apresentavam-se viaacuteveis e 467 das lacunas
estavam vazias (inviaacuteveis) Jaacute nos grupos que as brocas estavam desgastadas e
sem irrigaccedilatildeo a porcentagem de ceacutelulas viaacuteveis diminuiu de forma consideraacutevel
(6248) resultando no aumento de lacunas vazias (2276)
Estes resultados sugerem que o aacutepice cortante em 4 arestas natildeo foi tatildeo
eficaz quanto as cacircmaras coletoras funcionais internas na remoccedilatildeo da camada de
necrose oacutessea teacutermica visto que as porcentagens de ceacutelulas viaacuteveis satildeo bem
diferentes
Microscopicamente nota-se padratildeo semelhante ao Grupo 1 onde a maioria
de ceacutelulas viaacuteveis prevalece Notam-se diferenccedilas microscoacutepicas quantitativas neste
grupo principalmente nos testes realizados com brocas desgastadas e sem
irrigaccedilatildeo A imagem microscoacutepica deste Grupo 2 assemelha-se ao Grupo 1
observar-se-aacute grandes aacutereas de necrose oacutessea teacutermica sem remoccedilatildeo no Grupo 3
analisado a seguir
5 Resultados 89
53 IMPLANTES COM CAcircMARAS COLETORAS EXTERNAS COM AacutePICE
CORTANTE EM 3 ARESTAS (GRUPO 3)
A Tabela 53 e o Graacutefico 53 demonstram os resultados obtidos e
organizados por lacunas sem osteoacutecito (V) osteoacutecitos picnoacuteticos (OP) e osteoacutecitos
normais (ON) apenas do grupo que foram instalados e removidos implantes com
cacircmaras coletoras com aacutepice cortante em 3 arestas Iacutendice KAPPA com excelente
concordacircncia (85)
Tabela 53 - Resultados em porcentagens de ceacutelulas encontradas no Grupo 3 no qual foram utilizados implantes com cacircmaras coletoras externas e aacutepice cortante em 3 arestas
Variantes Viabilidade Celular Desvio Padratildeo
BN + CI Osteoacutecitos Normais (ON) 7913 948
BV + SI Osteoacutecitos Normais (ON) 5032 1062
BN + CI Osteoacutecitos Picnoacuteticos (OP) 1308 487
BV + SI Osteoacutecitos Picnoacuteticos (OP) 1992 583
BN + CI Lacunas sem osteoacutecitos (V) 779 125
BV + SI Lacunas sem osteoacutecitos (V) 2976 763
BN= broca nova BV= broca com desgaste CI= com irrigaccedilatildeo externa SI= sem irrigaccedilatildeo
BN= broca nova BV= broca com desgaste CI= com irrigaccedilatildeo externa SI= sem irrigaccedilatildeo
Graacutefico 53 - Grupo 3 Implantes com cacircmaras coletoras externas e aacutepice cortante em 3 arestas Porcentagens de osteoacutecitos normais osteoacutecitos com nuacutecleo picnoacutetico e lacunas sem osteoacutecitos levando em consideraccedilatildeo o desgaste nas brocas a presenccedila e ausecircncia da irrigaccedilatildeo externa
5 Resultados 90
Nestes grupos observa-se ainda a prevalecircncia de ceacutelulas viaacuteveis em todas
as variantes (irrigaccedilatildeo e desgaste da broca) No teste com brocas novas e irrigaccedilatildeo
externa notou-se 7913 dos osteoacutecitos normais e 1308 das lacunas estavam
vazias Um fato importante foi a presenccedila de 1992 das ceacutelulas com nuacutecleo
picnoacutetico Fator a ser considerado pois demonstra fase de transiccedilatildeo destas ceacutelulas
quais foram agredidas pelo aquecimento friccional e poderatildeo seguir para o processo
de necrose Jaacute nos testes realizados com brocas desgastadas e sem irrigaccedilatildeo
5032 dos osteoacutecitos estavam normais e uma porcentagem significante estava
vazia (2976) comparada aos Grupos 1 e 2
Microscopicamente notou-se frequentemente aacutereas compatiacuteveis com necrose
oacutessea teacutermica pois apresentavam tecido com coloraccedilatildeo diferente do padratildeo de
normalidade e nestas regiotildees muitas lacunas estavam vazias (Figura 52) Observou-se
diversos vasos sanguiacuteneos intraoacutesseos com perda de fluiacutedos condensaccedilatildeo das ceacutelulas
(principalmente as hemaacutecias) e alteraccedilatildeo do endoteacutelio (Figura 53) Tais alteraccedilotildees
devem-se ao fato de que o calor friccional gerado pelas brocas remove fluidos sanguiacuteneos
e proteiacutenas aleacutem de alterar a parte orgacircnica do tecido oacutesseo sucessivamente
alterando a coloraccedilatildeo de algumas regiotildees Esta agressatildeo promove uma estagnaccedilatildeo
da circulaccedilatildeo sanguiacutenea local impedindo que o coaacutegulo se forme apoacutes a instalaccedilatildeo
do implante osseointegraacutevel e em seguida natildeo ocorre a migraccedilatildeo e diferenciaccedilatildeo
das ceacutelulas em osso neoformado resultando na ausecircncia de osseointegraccedilatildeo
Figura 52 - Grupo 3 Apoacutes a remoccedilatildeo da camada superficial do tecido oacutesseo pelas 3 arestas das cacircmaras coletoras externas verifica-se o predomiacutenio de aacutereas compatiacuteveis com necrose oacutessea teacutermica Observa-se nas duas imagens alteraccedilatildeo da coloraccedilatildeo do tecido devido agrave queima friccional da regiatildeo e grande quantidade de lacunas vazias (HE 40X)
5 Resultados 91
Figura 53 - Nota-se perda de fluiacutedos e condensaccedilatildeo das ceacutelulas principalmente das hemaacutecias Aleacutem da alteraccedilatildeo vascular onde as ceacutelulas endoteliais encontram-se distanciadas pela perda de liacutequido e proteiacutenas apoacutes o aquecimento (HE 100X)
54 GRUPO CONTROLE (GRUPO 4)
Demonstra-se os resultados da viabilidade celular no grupo controle onde
os testes foram realizados no mesmo tecido oacutesseo dos outros grupos Neste grupo
realizaram-se todas as perfuraccedilotildees utilizando como variantes a irrigaccedilatildeo e o
desgaste das brocas Aplicou-se o iacutendice KAPPA com 92 de concordacircncia A
Tabela 54 e o Graacutefico 54 demonstram as porcentagens de ceacutelulas encontradas no
tecido oacutesseo com isto podemos quantificar a viabilidade tecidual frente agrave necrose
oacutessea teacutermica
Tabela 54 - Resultados em porcentagens de ceacutelulas encontradas no Grupo 4 no qual apenas realizaram-se as perfuraccedilotildees para controle
Variantes Viabilidade Celular Desvio Padratildeo
BN + CI Osteoacutecitos Normais (ON) 9046 212
BV + SI Osteoacutecitos Normais (ON) 4069 344
BN + CI Osteoacutecitos Picnoacuteticos (OP) 456 18
BV + SI Osteoacutecitos Picnoacuteticos (OP) 2231 457
BN + CI Lacunas sem osteoacutecitos (V) 498 123
BV + SI Lacunas sem osteoacutecitos (V) 37 497
BN= broca nova BV= broca com desgaste CI= com irrigaccedilatildeo externa SI= sem irrigaccedilatildeo
5 Resultados 92
BN= broca nova BV= broca com desgaste CI= com irrigaccedilatildeo externa SI= sem irrigaccedilatildeo
Graacutefico 54 - Grupo 4 Grupo controle Porcentagens de osteoacutecitos normais osteoacutecitos com nuacutecleo picnoacutetico e lacunas sem osteoacutecitos levando em consideraccedilatildeo o desgaste nas brocas a presenccedila e ausecircncia da irrigaccedilatildeo externa
Na Figura 54 A podemos notar microscopicamente a presenccedila de ceacutelulas
em maior parte do tecido viaacuteveis com padratildeo de normalidade oacutessea aceitaacutevel Os
vasos sanguiacuteneos e a medula oacutessea apresentam-se em boas condiccedilotildees na maioria
dos cortes histoloacutegicos Jaacute na Figura 54 B o panorama demonstra-se bem diferente
onde as ceacutelulas estatildeo em maior quantidade com nuacutecleos picnoacuteticos e as lacunas
vazias Grande nuacutemero de vasos sanguiacuteneos intraoacutesseos com desnaturaccedilatildeo do fluiacutedo
interno das hemaacutecias e ceacutelulas endoteliais com padrotildees de agressatildeo e estresse
O grupo controle serve de base para elucidarmos os resultados Com este
grupo na sequecircncia deste resultado poderemos comparar os dados organizados de
todos os grupos
Figura 54 - A Nota-se que a perfuraccedilatildeo com irrigaccedilatildeo externa e broca nova permite a manutenccedilatildeo viaacutevel do tecido oacutesseo com ceacutelulas normais e sem padratildeo de necrose oacutessea teacutermica (HE 40X) B Fresagem realizada com broca desgastada e sem irrigaccedilatildeo O tecido oacutesseo assume perfil de inviabilidade praticamente sem osteoacutecitos apenas com lacunas vazias e com padratildeo de necrose oacutessea teacutermica confirmada pelas caracteriacutesticas presentes nos vasos sanguiacuteneos e na medula oacutessea (HE 40X)
A B
5 Resultados 93
55 AVALIACcedilAtildeO DO DESGASTE DAS BROCAS
Nesta etapa do trabalho realizaremos uma analise subjetiva do desgaste que
foi provocado nas brocas pela microscopia eletrocircnica de varredura Inicialmente
demonstraremos padrotildees de brocas novas (Figuras 55 A-C) que nunca haviam sido
utilizadas em seguida brocas que foram desgastadas (Figuras 56 A-C) por 20 vezes
em tecido oacutesseo de costela bovina com irrigaccedilatildeo externa As brocas que foram
utilizadas neste teste satildeo da empresa P-I Braringnemark Philosophy (Bauru - Brasil)
Figura 55 - Broca nova A Notamos uma imagem lateral que evidencia as arestas cortantes sem nenhum desgaste (35X) B Imagem mais aproximada demonstrando detalhes do preparo da broca onde verificamos pequenos fragmentos de limalha metaacutelica e arestas levemente arredondadas (200X) C Nesta imagem apical podemos visualizar que a broca possui 3 estrias com termino em acircngulo apical agudo aleacutem da qualidade na usinagem do metal de confecccedilatildeo da broca (35X ampliada)
A B
C
5 Resultados 94
Nas imagens acima (Figuras 5 A-C) podemos identificar os padrotildees de corte
com excelecircncia na confecccedilatildeo dos acircngulos agudos das brocas Aleacutem disto a
qualidade com que o material de confecccedilatildeo das brocas foi realizado Natildeo podemos
quantificar por este estudo a durabilidade e nem a dureza deste metal nem concluir
a qualidade da broca pois os testes natildeo foram feitos de forma a comparar marcas
comerciais eou modelos de brocas para implantologia
Figura 56 - Broca apoacutes 20 perfuraccedilotildees A Notamos uma imagem lateral com as arestas arredondadas caracteriacutestico de brocas desgastadas (35X) B-C Imagem da regiatildeo apical evidencia-se o desgaste do metal da broca com arredondamento dos acircngulos das estrias e irregularidade da superfiacutecie de corte (200X e 35X)
Estas uacuteltimas imagens (Figuras 56 A-C) demonstram as mesmas brocas
apoacutes 20 perfuraccedilotildees realizadas em costela bovina com isto pudemos comparar que
estas sofreram desgastes severos A forma arredondada que as arestas assumem
apoacutes o desgaste gera calor friccional ao tecido oacutesseo pois o poder de corte esta
A B
C
5 Resultados 95
reduzido Por este estudo natildeo podemos quantificar o desgaste das brocas nem
qualificar as brocas como adequadas ou natildeo agrave implantologia
56 MATERIAL ENCONTRADO NA CAcircMARA COLETORA FUNCIONAL INTERNA
E NOS AacutePICES CORTANTES COM 3 E 4 ARESTAS DOS IMPLANTES COM
CAcircMARAS EXTERNAS
Apoacutes instalaccedilatildeo dos implantes nos alveacuteolos ciruacutergicos estes foram
removidos para avaliaccedilatildeo do tecido oacutesseo como descrito anteriormente Nestes
implantes em todos os grupos ficaram aderidos fragmentos oacutesseos nas cacircmaras
coletoras funcionais internas (Figura 57) e nos aacutepices cortantes dos implantes com
cacircmaras externas Removeu-se tais fragmentos e apoacutes processamento histoloacutegico
analisamos os achados
Microscopicamente observaram-se fragmentos caracteriacutesticos de tecido
oacutesseo alguns com aspecto de normalidade Em aacutereas focalizadas foi possiacutevel
identificar osteoacutecitos normais ora picnoacuteticos ora lacunas vazias Nos grupos que as
fresagens foram feitas com brocas novas e irrigaccedilatildeo notou-se maior quantidade de
espiacuteculas oacutesseas com caracteriacutesticas de viabilidade independentemente do tipo de
implante analisado Jaacute nos alveacuteolos confeccionados com brocas desgastadas e sem
irrigaccedilatildeo (Figura 58) evidenciou-se grande quantidade de fragmentos sem
osteoacutecitos coloraccedilatildeo alterada sem caracteriacutesticas de viabilidade tecidual
principalmente no grupo que possuiacutea cacircmaras coletoras funcionais
Natildeo foi possiacutevel quantificar nem qualificar os fragmentos encontrados Por
estes resultados natildeo podemos afirmar qual tipo de implantes eacute mais eficaz na
remoccedilatildeo da necrose oacutessea teacutermica Apenas podemos afirmar que a quantidade de
necrose oacutessea teacutermica removida dos alveacuteolos preparados nas piores condiccedilotildees de
fresagem sem irrigaccedilatildeo e brocas desgastadas foi maior que nos grupos com as
outras variaacuteveis
5 Resultados 96
Figura 57 - Aacutepice com fragmentos removidos dos alveacuteolos Estes fragmentos foram removidos e analisados por microscopia oacuteptica
Figura 58 - Fragmentos oacutesseos removidos dos aacutepices dos implantes nos grupos com fresagem dos alveacuteolos sem irrigaccedilatildeo com brocas desgastadas Nota-se na regiatildeo central espiacutecula oacutessea com lacunas vazias sem padrotildees de viabilidade tecidual Ao redor evidenciam-se fragmentos compatiacuteveis com necrose oacutessea teacutermica
6 DISCUSSAtildeO
6 Discussatildeo 99
6 DISCUSSAtildeO
Com objetivo de proporcionar melhor entendimento ao leitor na
interpretaccedilatildeo dos resultados obtidos neste trabalho abordaremos sequencialmente
os aspectos concernentes agrave amostra metodologia resultados aplicaccedilotildees cliacutenicas
com sugestotildees para futuros trabalhos e finalmente apresentar o Bone Managerreg
61 AMOSTRA
Utilizamos neste trabalho tecido oacutesseo de fecircmur suiacuteno (minipig) e optamos
por este animal apoacutes analise de vaacuterios trabalhos que demonstraram confiabilidade
bioloacutegica considerando que composiccedilatildeo densidade e qualidade do osso podem
variar entre diferentes espeacutecies Estes fatores satildeo importantes e devem ser
avaliados principalmente em testes que utilizam a necrose oacutessea teacutermica como fator
determinante Provavelmente se tiveacutessemos optado por tecidos oacutesseos com menor
densidade e proporccedilatildeo medularcortical diminuiacuteda (comparados aos ossos da maxila
e mandiacutebula de humanos) os resultados natildeo seriam confiaacuteveis Podemos verificar
nas publicaccedilotildees de Watanabe et al (1992) Sharawy et al (2002) onde utilizaram
tecido oacutesseo suiacuteno que este modelo experimental eacute adequado Natildeo encontramos
nestas publicaccedilotildees a idade e a raccedila dos animais utilizados jaacute em nosso trabalho
selecionamos animais adultos pois acreditamos que a densidade e o padratildeo oacutesseo
podem sofrer alteraccedilatildeo de maturaccedilatildeo frente a estas variaccedilotildees
Em 2009 desenvolvemos um modelo experimental ideal para necrose oacutessea
teacutermica utilizando costelas bovinas de animais receacutem-abatidos As costelas bovinas
tambeacutem apresentaram excelentes resultados para este tipo de estudo poreacutem
tornam-se inviaacuteveis para trabalhos que necessitam de acompanhamento frente agraves
respostas bioloacutegicas de inflamaccedilatildeo e reparo No animal de origem bovina torna-se
quase impossiacutevel manejo e acesso ciruacutergico para pesquisas que objetivam avaliar
osseointegraccedilatildeo reparo de alveacuteolos ou outros tipos de reparo oacutesseo ainda mais nas
regiotildees das costelas Portanto neste trabalho selecionamos o minipig pelo manejo
facilitado e semelhante resposta bioloacutegica ao ser humano A partir disto poderemos
6 Discussatildeo 100
dar sequecircncia a novos trabalhos utilizando necrose oacutessea teacutermica como modelo
experimental Aleacutem disto poderemos desenvolver e testar protocolos e dispositivos
que removam eou evitem a formaccedilatildeo desta camada de necrose Recomendamos
como alicerce para futuros trabalhos em minipigs a tese de doutorado de Oltramari-
Navarro (2008) na qual demonstraram a facilidade do manejo e as teacutecnicas
ciruacutergicas adequadas para pesquisas em osseointegraccedilatildeo e reparo oacutesseo
62 METODOLOGIA
O protocolo de confecccedilatildeo dos alveacuteolos ciruacutergicos foi realizado de acordo
com a recomendaccedilatildeo do fabricante das brocas e a escolha pela dilataccedilatildeo
progressiva foi baseada na teacutecnica de Braringnemark (1969) que demonstrou excelentes
resultados em outros estudos sobre aquecimento oacutesseo Aleacutem disso consideramos
os resultados de Garciacutea et al (2004) que durante a fresagem do osso sem a
utilizaccedilatildeo da teacutecnica de dilataccedilatildeo progressiva observou precocemente o aumento
da temperatura acima de 47oC
Seguimos as velocidades de perfuraccedilatildeo recomendadas pelo fabricante
poreacutem analisamos diversos trabalhos antes desta decisatildeo De acordo com as
pesquisas de Iyer Weiss e Mehta (1997) Benington et al (2002) Ercoli et al (2004)
notamos a importacircncia na escolha das brocas conferindo qualidade de corte e
durabilidade Apoacutes profunda analise decidimos seguir as recomendaccedilotildees do
fabricante
Optamos neste trabalho apenas pelas ldquomelhoresrdquo e ldquopioresrdquo condiccedilotildees de
fresagem pois anteriormente jaacute haviacuteamos verificado que natildeo existe diferenccedila
estatiacutestica significante quando inter-relacionaacutevamos todas as variantes Portanto
temos como variantes apenas fresagem com irrigaccedilatildeo e broca nova e fresagem
sem irrigaccedilatildeo com brocas desgastadas (BARBOSA TAVEIRA 2009)
Anteriormente agrave este estudo realizamos testes piloto nos quais avaliamos o
desgaste necessaacuterio que a broca deveria sofrer ateacute promover a necrose oacutessea
teacutermica Para a broca da empresa P-I Braringnemark Philosophytrade verificamos que apoacutes
20 perfuraccedilotildees em costela bovina conseguiacuteamos um padratildeo de necrose oacutessea
teacutermica ideal Observamos por microscopia oacuteptica que apoacutes este desgaste
6 Discussatildeo 101
conseguiacuteamos uma faixa de necrose oacutessea teacutermica de aproximadamente 100microm-
150microm Aleacutem disto nestes testes piloto analisaacutevamos o arredondamento das arestas
das brocas por microscopia oacuteptica de varredura e com isto conseguimos comparar
os padrotildees iniciais e final correspondente agrave perda de corte das brocas A partir deste
ponto tornamos possiacutevel agraves futuras pesquisas preparar brocas sem necessidade de
avaliaccedilatildeo microscoacutepica celular perfuraccedilatildeo a perfuraccedilatildeo Realizaremos numa
proacutexima anaacutelise a aacuterea total de desgaste da broca ou seja a quantidade de material
que foi removido ou arredondado e a diferenccedila entre o acircngulo de corte inicial e final
Com isto teremos dados suficientes para concluirmos uma metodologia aliada agraves
pesquisas com necrose oacutessea teacutermica
Corroborando com o que foi observado em nosso estudo Eriksson e
Albrektsson (1983) jaacute haviam demonstrado que o aquecimento oacutesseo agrave 47ordmC por 1
minuto natildeo provoca alteraccedilotildees graves no tecido oacutesseo poreacutem o aquecimento agrave 50ordmC
por 1 minuto promove a substituiccedilatildeo dos tecidos preacute-existentes levando ateacute 50 dias
para nova formaccedilatildeo vascular aleacutem de que apoacutes 50 dias observou-se reabsorccedilatildeo de
cerca de 30 do tecido oacutesseo afetado pelo calor Natildeo mensuramos as temperaturas
durante as perfuraccedilotildees pois encontramos literatura suficiente que demonstraram
resultados satisfatoacuterios sobre o assunto Com isto apresentamos resultados
baseados em caracteriacutesticas microscoacutepicas celulares que elucidam o que realmente
acontece no tecido oacutesseo tornando-se uma base agraves anaacutelises por mensuraccedilatildeo de
temperaturas Neste contexto selecionamos criteacuterios para avaliaccedilatildeo da viabilidade
oacutessea por microscopia oacuteptica Natildeo foram encontrados estudos idecircnticos ao nosso
para correlacionarmos e discutirmos os achados diretamente com isso reunimos
trabalhos com metodologias pertinentes e confiaacuteveis para podermos comparar os
resultados
Os implantes selecionados para esta pesquisa deveriam ter cacircmaras
apicais O implante que possui cacircmara coletora funcional interna eacute uacutenico no mercado
com esta funccedilatildeo Jaacute os outros implantes com cacircmaras coletoras externas existem haacute
alguns anos e diversas empresas seguem estes modelos de arestas apicais Aleacutem
de coletar o tecido necrosado estas arestas apicais tecircm como funccedilatildeo auxiliar na
inserccedilatildeo do implante promovendo abertura de espaccedilo para o corpo da fixaccedilatildeo Os
implantes deveriam possuir mesmo diacircmetro de corpo e design das roscas para que
natildeo alterassem os resultados O fato dos implantes possuiacuterem hexaacutegono externo
6 Discussatildeo 102
natildeo influenciou nestes resultados podendo futuramente ser desenvolvidas cacircmaras
coletoras funcionais para implantes com hexaacutegono interno ou conexatildeo tipo cone
morse
Em nenhum momento neste trabalho tivemos apoio comercial das
empresas adquirimos os materiais Apenas citamos a empresa dos implantes com
cacircmara coletora funcional interna para facilitar futuras pesquisas que necessitem de
referecircncia
63 RESULTADOS OBTIDOS
Apoacutes anaacutelise microscoacutepica e contagem das ceacutelulas notamos equivalecircncia
entre os resultados obtidos no grupo 1 tanto apoacutes utilizaccedilatildeo de brocas novas com
irrigaccedilatildeo como brocas velhas sem irrigaccedilatildeo Obtivemos resultado de 9139 de
ceacutelulas viaacuteveis para a melhor condiccedilatildeo de fresagem e mesmo apoacutes utilizarmos as
piores condiccedilotildees o implante com cacircmaras coletoras funcionais internas foi eficaz e
manteve a porcentagem de viabilidade em 8754 Comparando estes resultados
ao grupo controle observa-se que na perfuraccedilatildeo feita com brocas novas e irrigaccedilatildeo a
viabilidade foi de 9046 e com brocas desgastadas sem irrigaccedilatildeo a viabilidade cai
significantemente para 4069 Estes dados comprovam com diferenccedilas estatiacutesticas
significantes a eficaacutecia na remoccedilatildeo das cacircmaras internas presentes no grupo 1 O
fato do resultado de viabilidade celular (9139) do grupo 1 apresentar-se maior que
no grupo controle (9046) nas mesmas condiccedilotildees de fresagem deve-se agraves
caracteriacutesticas locais do tecido oacutesseo que pode ter maior nuacutemero de osteoacutecitos e
este padratildeo foi notado em todas as lacircminas histoloacutegicas destes grupos
Na comparaccedilatildeo entre os grupos com cacircmaras coletoras funcionais externas
o grupo 2 (4 arestas cortantes) demonstrou melhor resultado frente agrave viabilidade
tecidual quando comparado ao grupo 3 (3 arestas cortantes) No grupo 2 8375
das ceacutelulas estavam normais e no grupo 3 esta condiccedilatildeo diminuiu para 7913 (sem
irrigaccedilatildeo e broca desgastada) A diferenccedila entre estas porcentagens se
comparadas ao grupo controle tornam-se mais evidentes quando as fresagens foram
realizadas com brocas desgastadas e sem irrigaccedilatildeo No grupo 2 6248 dos
osteoacutecitos estavam normais e no grupo 3 apenas 5032 Se traccedilarmos um
6 Discussatildeo 103
paralelo entre os resultados do grupo controle nestas mesmas condiccedilotildees de
fresagem (4069) podemos dizer que os grupos 2 e 3 removeram parte da
camada de necrose oacutessea teacutermica mas a eficaacutecia destes eacute bem distante da
alcanccedilada pelo grupo 1 (cacircmara interna) Comprovamos estes resultados tambeacutem
nas lacircminas histoloacutegicas onde vaacuterias regiotildees apresentavam aacutereas de necrose
residual principalmente proacuteximas agraves regiotildees das perfuraccedilotildees do alveacuteolo
A partir destes dados podemos dizer que os implantes com cacircmaras
coletoras internas possuem uma eficaacutecia de 1226 maior que os implantes com
cacircmara coletora externa com 3 arestas cortantes em condiccedilotildees adequadas de
fresagem ou seja com brocas novas e irrigaccedilatildeo externa Quando as condiccedilotildees
passam a serem inadequadas sem irrigaccedilatildeo e brocas desgastadas o implante com
cacircmara coletora funcional interna foi 3722 mais eficaz que os implantes com
cacircmara externa e 3 arestas cortantes Acreditamos que estes fatos devem-se ao
design da regiatildeo apical que promove contato direto entre as arestas laterais da
cacircmara interna e a parede do alveacuteolo Aleacutem disto a cacircmara coletora funcional
interna possui um espaccedilo vazio na regiatildeo apical favorecendo a entrada da camada
necroacutetica removida Jaacute nos outros implantes tambeacutem ocorre agrave remoccedilatildeo mas
provavelmente proacuteximo agrave regiatildeo apical do alveacuteolo estas cacircmaras perdem a funccedilatildeo
parcial ou total pois estatildeo preenchidas completamente pelo material coletado Estas
observaccedilotildees estatildeo diretamente correlacionadas aos resultados encontrados na
eficaacutecia das cacircmaras coletoras funcionais
Em todos os grupos o padratildeo de porcentagem foi compatiacutevel com a anaacutelise
microscoacutepica geral ou seja quando o implante foi eficaz na remoccedilatildeo da camada
necroacutetica os valores apresentaram-se semelhantes em ambas condiccedilotildees de
fresagem Tal fato demonstra fidelidade das amostras e do modelo de estudo
apresentado Para isto o grupo controle foi fundamental demonstrando
perfeitamente como o tecido oacutesseo animal respondeu frente agraves fresagens
O tecido oacutesseo suiacuteno apresenta aacutereas significantes de medula oacutessea
adiposa e este fato deve ser considerado em pesquisas posteriores pois
dependendo da anaacutelise a ser feita tais aacutereas devem ser descontadas dos valores
finais e muitas vezes podem atrapalhar na fidelidade dos resultados Neste trabalho
natildeo tivemos problemas pois estas aacutereas jaacute estavam previstas e pudemos descontaacute-
las sem interferir nos resultados estatiacutesticos
6 Discussatildeo 104
Na avaliaccedilatildeo do arredondamento das arestas das brocas natildeo podemos
confirmar o total de desgaste que a broca sofreu apenas podemos demonstrar que
este desgaste ocorreu de forma severa Sugerimos novas pesquisas com
metodologia adequada para que estes resultados apareccedilam de forma mais clara
como citado anteriormente Sem duacutevidas poderemos demonstrar em estudos
futuros com mais fidelidade agrave aacuterea desgastada das brocas com um padratildeo de
anaacutelise mais uniforme
64 APLICACcedilOtildeES CLIacuteNICAS
Este trabalho possui aplicaccedilotildees cliacutenicas importantes que colaboram com o
sucesso da teacutecnica com implantes osseointegraacuteveis Alguns profissionais natildeo
consideram o fato de aquecer o tecido oacutesseo como fator deleteacuterio agrave
osseointegraccedilatildeo Conseguimos demonstrar de forma microscoacutepica (BARBOSA
TAVEIRA 2009) que os osteoacutecitos realmente sofrem danos irreversiacuteveis quando
submetidos a condiccedilotildees ruins de fresagem Aleacutem disto sabemos que nem todos os
profissionais satildeo cautelosos em utilizar materiais de qualidade e que mesmo os
materiais com qualidade apoacutes repetido uso perdem a eficaacutecia
Mesmo que em algumas aacutereas do alveacuteolo aconteccedila a necrose oacutessea
teacutermica por falta de cuidado ou informaccedilatildeo do implantodontista demonstramos por
esta pesquisa que eacute possiacutevel promover melhor qualidade de contato entre o osso
fresado e a superfiacutecie do implante Sem duacutevidas a partir deste ponto tornam-se
necessaacuterias pesquisas complementares para avaliar o reparo oacutesseo frente a estes
resultados
65 BONE MANAGERreg
Idealizamos e desenvolvemos um dispositivo capaz de remover preparar e
gerenciar a primeira camada oacutessea do alveacuteolo que receberaacute o implante Este
dispositivo denominado de Bone Managerreg ou Gerenciador do Tecido Oacutesseo (Figura
6 Discussatildeo 105
61) tem a finalidade de limpar e adaptar o alveacuteolo a qualquer tipo de implante e
marca comercial
Este dispositivo por princiacutepio possui caracteriacutesticas baseadas na cacircmara
coletora funcional interna poreacutem as dimensotildees acircngulos de corte diacircmetros
inclinaccedilatildeo das arestas e teacutecnicas para utilizaccedilatildeo ainda estatildeo em desenvolvimento
O Bone Managerreg eacute indicado a todos implantodontistas que queiram
preparar da melhor maneira possiacutevel os alveacuteolos independentemente da teacutecnica de
perfuraccedilatildeo e do tipo de implante a ser utilizado Este dispositivo natildeo interfere na
estabilidade inicial dos implantes e estaacute indicado a todos os tipos oacutesseos e
comprimentos de implantes disponiacuteveis no mercado inicialmente a partir de 35mm
de diacircmetro
Figura 61 - Bone Managerreg Este dispositivo idealizado e desenvolvido
por nossa equipe ainda estaacute em testes laboratoriais Capaz de remover preparar e gerenciar a primeira camada oacutessea do alveacuteolo que receberaacute o implante Tem a finalidade de limpar e adaptar o alveacuteolo a qualquer tipo de implante e marca comercial
7 CONCLUSOtildeES
7 Conclusotildees 109
7 CONCLUSOtildeES
Diante dos resultados obtidos podemos concluir que
- Os implantes com cacircmara coletora funcional interna apresentaram-se
mais eficazes que os implantes com cacircmaras coletoras funcionais
externas
- Os implantes com cacircmara coletora funcional interna foram eficazes
tanto nas perfuraccedilotildees com irrigaccedilatildeo e brocas novas quanto sem
irrigaccedilatildeo e brocas desgastadas
- Os implantes com cacircmaras coletoras funcionais externas de 4 arestas
foram mais eficazes que o de 3 arestas em todas as condiccedilotildees de
fresagem
- A irrigaccedilatildeo externa eacute indispensaacutevel na confecccedilatildeo de alveacuteolos
ciruacutergicos para implantes osseointegraacuteveis bem como o uso de brocas
novas pois os desgastes que as mesmas sofrem com o uso
influenciam negativamente no preparo dos referidos alveacuteolos
- Clinicamente os implantes que possuem cacircmara coletora funcional
interna podem ser aliados em promover a osseointegraccedilatildeo Poreacutem
estas cacircmaras natildeo estatildeo presentes em todos os tipos de implante do
mercado com isto o Bone Managerreg pode ser um forte colaborador a
todos os implantologistas independentemente da marca comercial
escolhida
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BRUNO AIELLO BARBOSA
Eficaacutecia na remoccedilatildeo da necrose oacutessea teacutermica
realizada por implantes osseointegraacuteveis com cacircmaras coletoras
Tese apresentada a Faculdade de Odontologia de Bauru da Universidade de Satildeo Paulo para obtenccedilatildeo do tiacutetulo de Doutor em Ciecircncias no Programa de Ciecircncias Odontoloacutegicas Aplicadas
na aacuterea de concentraccedilatildeo Patologia Bucal Orientador Prof Dr Luis Antonio de Assis Taveira
BAURU
2013
Autorizo exclusivamente para fins acadecircmicos e cientiacuteficos a reproduccedilatildeo total ou parcial desta tese por processos fotocopiadores e outros meios eletrocircnicos Assinatura Data
Barbosa Bruno Aiello B234e Eficaacutecia na remoccedilatildeo da necrose oacutessea teacutermica
realizada por implantes osseointegraacuteveis com cacircmaras coletoras Bruno Aiello Barbosa -- Bauru 2013
120 p il 30cm Tese (Doutorado) -- Faculdade de Odontologia de
Bauru Orientador Prof Dr Luis Antonio de Assis Taveira
BRUNO AIELLO BARBOSA
Nascimento 06101982
BebedouroSP
Filiaccedilatildeo Elisabete Maria Aiello Barbosa
Alexandre S Barbosa Neto
2001 - 2005 Graduaccedilatildeo em Odontologia pela Universidade Sagrado
Coraccedilatildeo de Bauru ndash SP
2006 - 2007 Curso de Aperfeiccediloamento em Implantologia pela
Universidade Sagrado Coraccedilatildeo de Bauru ndash SP
2007 - 2009 Mestre em Odontologia aacuterea de concentraccedilatildeo em
Patologia Bucal Faculdade Odontologia de Bauru da
Universidade de Satildeo Paulo FOB ndash USP
2009 - 2013 Doutor em Odontologia aacuterea de concentraccedilatildeo em
Patologia Bucal Faculdade Odontologia de Bauru da
Universidade de Satildeo Paulo FOB ndash USP
DEDICATOacuteRIA
Dedico este trabalho aos meus pais
Alexandre e Elisabete
AGRADECIMENTOS ESPECIAIS
A Deus
por minha vida e pelas oportunidades as quais com coragem e
empenho tenho conseguindo atingir meus objetivos Fazendo-se presente em meus
momentos de afliccedilatildeo
Aos meus pais Alexandre e Elisabete
pela oportunidade que me deram de viver Pelo Amor incondicional
Confianccedila e Apoio nas horas que precisei Pelos Carinhos e Sorrisos em todos os
momentos faacuteceis ou difiacuteceis Obrigado por serem meus Amados pais Tenho muito
orgulho de vocecircs
Agrave minha madrinha Cristina
pela atenccedilatildeo de segunda matildee sempre preocupada com o meu bem
estar sucesso pessoal e profissional Juntamente com seu marido Valdomiro uma
pessoa excepcionalmente inteligente e carismaacutetica Obrigado por estarem presentes
em minha vida
Aos meus irmatildeos Alexandre Andreacutea e Eduardo
pelo Amor e por tudo que vivemos juntos Apesar de nossas diferenccedilas
de idade e distacircncia o carinho quando nos encontramos eacute imenso Orgulho-me
muito de todos vocecircs e sinto muita saudade Obrigado por terem nos dado o
Matheus o Gabriel e a Maria Eduarda meus queridos sobrinhos
AGRADECIMENTOS
Ao Prof Dr Luis Antocircnio de Assis Taveira pela competecircncia e eficiecircncia
com que conduziu a orientaccedilatildeo deste trabalho Pelos momentos de confianccedila
amizade e descontraccedilatildeo tornando o departamento mais alegre
Ao Prof Dr Carlos Eduardo Francischone pelo exemplo profissional e
pessoal Sempre muito iacutentegro correto honesto e prudente Qualidades admiraacuteveis
em um pai professor e excelente avocirc do Lucca Agradeccedilo pelas opiniotildees valiosas
durante a minha qualificaccedilatildeo e por todo apoio para a realizaccedilatildeo deste trabalho A
vocecirc toda admiraccedilatildeo e respeito
Aos professores da Disciplina de Patologia Bucal da Faculdade de
Odontologia de Bauru Profa Dra Vanessa Soares Lara e Profa Dra Denise
Tostes Oliveira pela transmissatildeo de conhecimentos durante os cursos de
graduaccedilatildeo e poacutes-graduaccedilatildeo
Agrave Famiacutelia Francischone que abriram as portas de sua casa e confiam
muito em mim Ado Ana Aninha Carlinhos Fabriacutecio Priscila e Leda obrigado
por serem um exemplo de famiacutelia e amizade Estes princiacutepios para mim satildeo muito
importantes
Aos amigos-irmatildeos ldquobastardosrdquo Carlos Eduardo Francischone Jr e Ana
Carolina Francischone pela Amizade pelos anos de aprendizado e trabalho que
realizamos juntos Obrigado pela confianccedila conselhos e apoio Para mim nossa
amizade eacute algo muito valioso tanto que nos chamamos de irmatildeos
Ao meu eterno amigo Netto pela pura Amizade que nos torna melhores mais
fortes e sempre lutando pelo mesmo objetivo Obrigado pelos conselhos pelo exemplo
de vida e dedicaccedilatildeo que eacute para mim Abriu as portas da sua casa em Satildeo Paulo e a
quantidade de coisas que aprendi neste periacuteodo seratildeo inesqueciacuteveis Vocecirc eacute um
exemplo em muitas qualidades que admiro em pessoas com Princiacutepios tanto que
todos nossos amigos dizem que vocecirc tem um coraccedilatildeo grande E eles estatildeo certos
Aos meus amigos de Araraquara Camile Faacutebio Filipe Marcela Nataacutelia
Rafael e Raquel pela eterna amizade Acredito que Deus nos deixa escolher alguns
irmatildeos e irmatildes Apesar da distacircncia provocada por novos desafios da vida nunca
me esqueccedilo do que passamos juntos Obrigado pelos conselhos pelas risadas e
pela fidelidade E que a Maria Eduarda nossa primeira sobrinha posticcedila venha nos
proporcionar novos encontros
Aos meus amigos que moram em Satildeo Paulo Bruno Jamil Marcelo
Raoni Oghan Henrique Letiacutecia Isa Gabi Camila Janinha Jana Maiacutera
Rafael Cristina Dona Ana por serem minha companhia de momentos tatildeo felizes
pelas lembranccedilas que nunca poderei esquecer Vocecircs seratildeo sempre bem vindos em
minha casa
Aos meus amigos que moram em Bauru Luciano Heloiacutesa Octaacutevio
Ulisses Maacutercio e Isa pela companhia e por ser minha famiacutelia aqui em Bauru Todos
possuem um espaccedilo especial em minha vida Contem comigo para tudo Obrigado
pelas risadas viagens cafeacute da manhatilde almoccedilo e jantar
Aos amigos Renato Savi e Ana Paula Rabello pela amizade de muitos
anos e por sempre me receberem de portas abertas em sua casa Sempre me
ensinam pelo exemplo de como a vida pode ser simples e muito feliz Parabeacutens
pela famiacutelia que formaram e com certeza satildeo um belo exemplo para a Ana Luiza e
para o irmatildeozinho ou irmatildezinha que vem vindo
Ao meu grande amigo Luiacutes Fernando Bichuette pela amizade verdadeira e
por contribuir imensamente com minha carreira Sempre muito dedicado aos amigos
e agrave famiacutelia Um exemplo
Aos colegas de trabalho da Cliacutenica Odontoloacutegica Dr Francischone
Eliani Neacuteia Joseacute Roberto Juliana Claudineacuteia Pamela Regiane Adriane e
Caie Com certeza o sucesso do nosso trabalho depende de vocecircs
Agraves colegas de trabalho da Cliacutenica A1 Fernanda e Renata Tatiana e
Mariana Os sorrisos que proporcionamos agraves pessoas satildeo fruto do aacuterduo trabalho
em grupo Obrigado pelo carinho
Agraves funcionaacuterias da Patologia pela manutenccedilatildeo da organizaccedilatildeo Cristina
pela solicitude amizade risadas e abraccedilos gostosos Agora que se tornou avoacute ficou
ainda mais especial Fatiminha amiga e companheira de laboratoacuterio que me apoiou
em uma fase complexa de meu trabalho aleacutem de ser uma mulher magniacutefica e um
exemplo de vida Obrigado por nossos momentos de conviacutevio
Ao funcionaacuterio da Microbiologia Andreacute Luis da Silva pela atenccedilatildeo
dedicaccedilatildeo comprometimento e disponibilidade durante a confecccedilatildeo de soluccedilotildees e
lacircminas microscoacutepicas para o meu trabalho Obrigado pela educaccedilatildeo e pela
responsabilidade
Ao Prof Dr Vinicius Carvalho Porto por permitir a utilizaccedilatildeo dos
equipamentos do Centro Integrado de Pesquisa (CIP)
Ao Prof Dr Joseacute Roberto Pereira Lauris pela colaboraccedilatildeo na realizaccedilatildeo
e interpretaccedilatildeo das anaacutelises estatiacutesticas
Agrave Ana Ameacutelia da Papel e Arte que colaborou na organizaccedilatildeo deste trabalho
Organizaccedilatildeo dedicaccedilatildeo e responsabilidade profissional que nunca vi igual
Obrigado por ser tatildeo presente no final da tese
Muito Obrigado
AGRADECIMENTOS INSTITUCIONAIS
Agrave Faculdade de Odontologia de Bauru ndash USP na pessoa do excelentiacutessimo
Diretor Prof Dr Joseacute Carlos Pereira
Agrave comissatildeo de poacutes-graduaccedilatildeo da Faculdade de Odontologia de Bauru na
pessoa do Presidente Prof Dr Paulo Ceacutesar Rodrigues Conti
Ao curso de poacutes-graduaccedilatildeo em Patologia Bucal da Faculdade de
Odontologia de Bauru-USP na pessoa da Coordenadora Profa Dra Denise
Tostes Oliveira
Agrave Coordenaccedilatildeo de Aperfeiccediloamento de Pessoal de Niacutevel Superior
(CAPES) pela concessatildeo de minha bolsa de mestrado
Ao Programa de Apoio agrave Poacutes-graduaccedilatildeo (PROAP) pelo incentivo
financeiro
No Outonohellip
ldquoNo Outono quando os frutos abandonam as aacutervores que lhes fizeram
nascer e jogam-se ao chatildeo
No Outono quando as folhas verdes perdem o seu viccedilo e param de
alimentar com seu metabolismo de neacutectar eteacutereo das radiaccedilotildees solares a planta e
a abandonam
No Outono quando os paacutessaros migram para novas paragens colocando o
silecircncio e a tristeza em torno das aacutervores que lhes acolheram durante as boas
estaccedilotildees somente para lhes ouvir o canto alegre e festivo e sem mais nada pedir
No Outono quando a proacutepria terra que se beneficiou de sua sombra
refrescante torna-se seca e aacuterida negando alimentaccedilatildeo
No Outono quando todos aqueles que a admiram e aproveitam sua beleza
tambeacutem a abandonam a aacutervore manteacutem-se viva e serena Natildeo desanima e
aguarda Conhece a sua missatildeo e natildeo se desespera Natildeo odeia e nem se vinga
Sabe que agrave humilhaccedilatildeo sobreviveraacute a exaltaccedilatildeo e por isso aguarda com soberba
Coragem o Inverno que haveraacute de cobri-la com nuvens cinzentas e lamacentas de
humilhaccedilatildeo numa tentativa final de destruiacute-la
Mas na sua seiva corre o Espiacuterito do Eterno e ela disso bem sabe tecircm
consciecircncia E numa atitude passiva e resignada entende a efemeridade dos
tempos
Entatildeo passados estes vecirc nascer em seu mais distante ramo um broto
como que lhe anunciando as recompensas por tamanha Coragem Eacute a Primavera
que surge
E novamente a terra volta a lhe dar alimento as folhas retornam com seu
verde de Esperanccedila os paacutessaros em seus galhos voltam a fazer morada as flores e
os frutos a lhe enfeitar e finalmente as pessoas a lhe admirar Eacute a gloacuteria conquanto
que passageira mas por demais nobre para ser desprezada
Nas estaccedilotildees de Outono saiba imitar a aacutervorerdquo
Dr Celso Charuri
8 de abril de 1981
Texto do livro ldquoComo vai a sua menterdquo ndash Celso Charuri
Associaccedilatildeo Proacute-Vida 2003 p75
RESUMO
Durante a confecccedilatildeo do alveacuteolo promove-se o aumento da temperatura da
broca devido agrave fricccedilatildeo aquecendo o tecido oacutesseo adjacente e seus componentes
celulares podendo provocar a Necrose Oacutessea Teacutermica A necrose oacutessea teacutermica
deteriora a porccedilatildeo orgacircnica do tecido oacutesseo (tanto matriz oacutessea como as ceacutelulas)
bem como as ceacutelulas diferenciadas e indiferenciadas presentes na circulaccedilatildeo
sanguiacutenea e medula oacutessea local Alguns trabalhos demonstraram que o
aquecimento oacutesseo acima de 47ordmC por 1 minuto provoca tal fenocircmeno Atualmente
existem variaccedilotildees na teacutecnica de perfuraccedilatildeo com objetivo de diminuir o grau de
aquecimento e aumentar as taxas de sucesso dos tratamentos reabilitadores
Sabemos que nem todos os profissionais satildeo cautelosos em utilizar materiais de
qualidade e que mesmo os materiais com qualidade apoacutes repetido uso perdem a
eficaacutecia Seria ideal que o implante osseointegraacutevel ldquogerenciasserdquo a remoccedilatildeo destas
aacutereas de necrose oacutessea teacutermica independentemente da execuccedilatildeo correta da
teacutecnica de perfuraccedilatildeo e da qualidade das brocas Com isso garantiriacuteamos que o
tecido oacutesseo poderia se reparar ao redor dos implantes da melhor maneira possiacutevel
Neste trabalho avaliamos a eficaacutecia de 3 modelos de implante com cacircmaras
coletoras funcionais diferentes em tecido oacutesseo de minipig O implante com cacircmara
coletora interna demonstrou-se 3722 mais eficaz que o implante com cacircmaras
externas e 3 arestas cortantes quando os alveacuteolos eram confeccionados sem
irrigaccedilatildeo e com brocas desgastadas O implante com cacircmaras coletoras externas e
4 arestas tambeacutem demonstrou-se eficaz poreacutem manteve 8375 das ceacutelulas viaacuteveis
enquanto que no grupo com cacircmaras internas este resultado foi de 9139
Palavras-chave Implante dentaacuterio osseointegrado Osseointegraccedilatildeo Osteonecrose
Implante de titacircnio Regeneraccedilatildeo Oacutessea Irrigaccedilatildeo externa
ABSTRACT
Removal effectiveness of thermal osteonecrosis performed by
osseointegrated implants with collecting chambers
The manufacture of the alveolus can increase the temperature of the drill due
to friction heating the adjacent bone tissue and its cellular components this
phenomenon is known by thermal osteonecrosis The thermal osteonecrosis
deteriorates the organic portion of bone (bone matrix and cells) as well as
undifferentiated and differentiated cells circulating in the blood and bone marrow
Some studies have demonstrated that bone heating above 47degC for 1 minute causes
this phenomenon Currently there are variations in drilling technique aiming to reduce
the heating degree and increase the success rates of rehabilitation treatments We
know that not all professionals are cautious of using quality materials and even the
materials with quality after repeated use lose their effectiveness Would be ideal that
implants manages and removes these areas with thermal osteonecrosis regardless
of the technique of implementing the drilling and the quality of drills With this we
ensure that bone tissue could possibly repair around implants in the best way In this
study we evaluated the efficacy of 3 implant models with different functional
collecting chambers in minipigrsquos bone tissue The implant with internal collection
chamber proved to be 3722 more effective than the implant with external
chambers and three sharp edges when the alveolus were manufactured without
irrigation and uncut drills The implant with external collecting chambers and four
sharp edges also showed an effective but 8375 of the cells remained viable while
in the group with internal chambers this result was 9139
Keywords Osseointegrated dental implants Osseointegration Osteonecrosis
Titanium implants Bone regeneration External irrigation
LISTA DE FIGURAS
Figura 21 - Tecido oacutesseo de rato Demonstra-se a interligaccedilatildeo entre os
osteoacutecitos nas quais o sistema lacunocanalicular (SLC)
conduz a mecano-transmissatildeo das informaccedilotildees bioloacutegicas
entre as ceacutelulas 33
Figura 22 - Imagem agrave esquerda mostra o tecido oacutesseo justaposto agrave
superfiacutecie do implante (microscopia eletrocircnica) Agrave direita
observa-se por microscopia oacuteptica ceacutelulas aderidas agrave
superfiacutecie do implante Nota-se iacutentima ligaccedilatildeo entre a matriz
oacutessea e os oacutexidos superficiais de titacircnio 37
Figura 23 - Broca utilizada em cirurgias para implantes Esquema para
identificar as regiotildees que compotildeem o design da broca 45
Figura 24 - Desenho demonstrando as variaccedilotildees nos acircngulos de torccedilatildeo e
na quantidade de espiras em diferentes designs de brocas 46
Figura 41 - Implante ciliacutendrico com terccedilo apical cocircnico contendo cacircmara
coletora funcional interna (P-I Braringnemark Philosophy Bauru ndash
Brasil) Imagens cedidas pelo fabricante 61
Figura 42 - Implante ciliacutendrico com cacircmaras coletoras externas e aacutepice
cortante em 4 arestas 62
Figura 43 - Implante ciliacutendrico com cacircmaras coletoras externas e aacutepice
cortante em 3 arestas 63
Figura 44 - A Punccedilatildeo de anesteacutesico local subcutacircneo cloridrato de
mepivacaiacutena 2 e epinefrina 1100000 (Mepiadre - DFL
Brasil) B Incisatildeo cutacircnea com lacircmina 15 64
Figura 45 - Divulsatildeo dos tecidos subcutacircneos musculares e incisatildeo do
perioacutesteo para acesso ao tecido oacutesseo 64
Figura 46 - Protocolo de brocas para confecccedilatildeo dos alveacuteolos para
instalaccedilatildeo dos 3 tipos de implante deste estudo A velocidade
das brocas esfeacuterica e ciliacutendrica de 20mm foi de 1500rpm
Para as brocas piloto e ciliacutendrica de 30mm foi de 1000rpm
Jaacute para a instalaccedilatildeo dos implantes utilizou-se 20rpm 65
Figura 47 - Iniacutecio das perfuraccedilotildees com a broca esfeacuterica a 1500rpm 66
Figura 48 - Em sequecircncia a broca esfeacuterica inicia-se a perfuraccedilatildeo com
broca ciliacutendrica de 20 miliacutemetros de diacircmetro (A)
aprofundando-se ateacute a marcaccedilatildeo de 13 miliacutemetros (B)
1500rpm 67
Figura 49 - Perfuraccedilatildeo com a broca piloto confeccionando-se o guia de
transiccedilatildeo da broca de 20mm para a broca de 30mm de
diacircmetro 1000rpm 67
Figura 410 - Finalizaccedilatildeo das perfuraccedilotildees com a broca de 30mm de
diacircmetro (A) aprofundando-se ateacute 13mm (B) 1000rpm 68
Figura 411 - Instalaccedilatildeo do implante contendo a cacircmara coletora funcional
interna (P-I Braringnemark Philosophy) com auxiacutelio do motor ateacute o
limite de 50Ncm 20rpm 68
Figura 412 - Atingindo-se o limite de 50Ncm do motor termina-se a
instalaccedilatildeo com auxiacutelio de uma catraca manual (A) ateacute que a
plataforma do implante fique no niacutevel oacutesseo (B) 69
Figura 413 - Apoacutes a instalaccedilatildeo do 1ordm implante inicia-se a mesma
sequecircncia de perfuraccedilatildeo do alveacuteolo com 1cm de distacircncia
lateralmente aos outros alveacuteolos (A) Apoacutes confecccedilatildeo
completa do alveacuteolo instala-se o implante com cacircmaras
coletoras externas e 4 arestas cortantes na regiatildeo apical (B) 69
Figura 414 - A instalaccedilatildeo do 2ordm implante foi realizada da mesma maneira
do 1ordm implante finalizando-se a inserccedilatildeo ateacute que a plataforma
alcanccedilasse o niacutevel oacutesseo 70
Figura 415 - Apoacutes a instalaccedilatildeo do 1ordm e 2ordm implante inicia-se a mesma
sequecircncia de perfuraccedilatildeo do alveacuteolo no miacutenimo 1cm de
distacircncia lateralmente ao uacuteltimo alveacuteolo (A) Apoacutes confecccedilatildeo
completa do alveacuteolo instala-se o implante com cacircmaras
coletoras externas e 3 arestas cortantes na regiatildeo apical (B)
Todos os implantes foram instalados a niacutevel oacutesseo 70
Figura 416 - Imediatamente apoacutes a remoccedilatildeo dos implantes dos alveacuteolos (A
e B) demonstrando-se a eficaacutecia das cacircmaras coletoras
funcionais internas e externas O material que ficou
aprisionado na regiatildeo apical foi analisado por microscopia
oacuteptica para observar-se a qualidade oacutessea removida 71
Figura 417 - Alveacuteolos imediatamente apoacutes a remoccedilatildeo dos implantes de cada
grupo 72
Figura 418 - Utilizaccedilatildeo da broca trefina de 8mm de diacircmetro sob irrigaccedilatildeo
constante para posterior processamento histoteacutecnico e
confecccedilatildeo das lacircminas histoloacutegicas 72
Figura 419 - Esquema do cilindro removido com auxiacutelio da broca trefina
Observa-se ao centro a perfuraccedilatildeo realizada pelas brocas do
kit para implantes osseointegraacuteveis A linha tracejada em
vermelho representa o corte do bloco ao meio apoacutes a
desmineralizaccedilatildeo 74
Figura 420 - Demonstraccedilatildeo da seleccedilatildeo dos 10 campos para contagem das
ceacutelulas sendo 4 campos no iniacutecio da perfuraccedilatildeo (lado
esquerdo) e 4 campos imediatamente apoacutes o teacutermino da
medula oacutessea A porccedilatildeo do tecido oacutesseo selecionada
corresponde agrave parte interna onde ocorreram as perfuraccedilotildees
pelas brocas (HE 4X) 77
Figura 421 - Campo com requisito para ser excluiacutedo e substituiacutedo durante a
contagem Neste caso verifica-se a presenccedila de grandes
vasos sanguiacuteneos (setas) (HE 20X) 78
Figura 422 - Campo com requisitos para ser excluiacutedo e substituiacutedo durante
a contagem Neste caso verifica-se a presenccedila de rasgo no
corte (bull) e ausecircncia de estrutura do bloco (seta) (HE 20X) 78
Figura 423 - Lacunas contendo osteoacutecitos normais Observa-se a
proporccedilatildeo entre lacuna e osteoacutecito como aspecto de
normalidade (HE 100X) 80
Figura 424 - Osteoacutecitos com nuacutecleo picnoacutetico Observa-se a proporccedilatildeo
entre lacuna e osteoacutecito com aspecto reduzido e polarizaccedilatildeo
celular (HE 100X) 80
Figura 425 - Lacunas sem osteoacutecito Verifica-se a ausecircncia do osteoacutecito no
interior das lacunas (HE 40X) 80
Figura 426 - Sala com os equipamentos para aquisiccedilatildeo e anaacutelise de
imagens Departamento de Anatomia da Faculdade de
Odontologia de Bauru ndash FOBUSP 81
Figura 51 - Grupo 1 Apoacutes a remoccedilatildeo da camada superficial do tecido
oacutesseo pelas cacircmaras coletoras funcionais internas verifica-se
o predomiacutenio de osteoacutecitos normais e neste caso quase sem
lacunas vazias demonstrando a viabilidade do tecido oacutesseo
(HE 40X) 87
Figura 52 - Grupo 3 Apoacutes a remoccedilatildeo da camada superficial do tecido
oacutesseo pelas 3 arestas das cacircmaras coletoras externas verifica-
se o predomiacutenio de aacutereas compatiacuteveis com necrose oacutessea
teacutermica Observa-se nas duas imagens alteraccedilatildeo da coloraccedilatildeo
do tecido devido agrave queima friccional da regiatildeo e grande
quantidade de lacunas vazias (HE 40X) 90
Figura 53 - Nota-se perda de fluiacutedos e condensaccedilatildeo das ceacutelulas
principalmente das hemaacutecias Aleacutem da alteraccedilatildeo vascular
onde as ceacutelulas endoteliais encontram-se distanciadas pela
perda de liacutequido e proteiacutenas apoacutes o aquecimento (HE 100X) 91
Figura 54 - A Nota-se que a perfuraccedilatildeo com irrigaccedilatildeo externa e broca
nova permite a manutenccedilatildeo viaacutevel do tecido oacutesseo com
ceacutelulas normais e sem padratildeo de necrose oacutessea teacutermica (HE
40X) B Fresagem realizada com broca desgastada e sem
irrigaccedilatildeo O tecido oacutesseo assume perfil de inviabilidade
praticamente sem osteoacutecitos apenas com lacunas vazias e
com padratildeo de necrose oacutessea teacutermica confirmada pelas
caracteriacutesticas presentes nos vasos sanguiacuteneos e na medula
oacutessea (HE 40X) 92
Figura 55 - Broca nova A Notamos uma imagem lateral que evidencia
as arestas cortantes sem nenhum desgaste (35X) B
Imagem mais aproximada demonstrando detalhes do preparo
da broca onde verificamos pequenos fragmentos de limalha
metaacutelica e arestas levemente arredondadas (200X) C Nesta
imagem apical podemos visualizar que a broca possui 3
estrias com termino em acircngulo apical agudo aleacutem da
qualidade na usinagem do metal de confecccedilatildeo da broca (35X
ampliada) 93
Figura 56 - Broca apoacutes 20 perfuraccedilotildees A Notamos uma imagem lateral
com as arestas arredondadas caracteriacutestico de brocas
desgastadas (35X) B-C Imagem da regiatildeo apical evidencia-
se o desgaste do metal da broca com arredondamento dos
acircngulos das estrias e irregularidade da superfiacutecie de corte
(200X e 35X) 94
Figura 57 - Aacutepice com fragmentos removidos dos alveacuteolos Estes
fragmentos foram removidos e analisados por microscopia
oacuteptica 96
Figura 58 - Fragmentos oacutesseos removidos dos aacutepices dos implantes nos
grupos com fresagem dos alveacuteolos sem irrigaccedilatildeo com brocas
desgastadas Nota-se na regiatildeo central espiacutecula oacutessea com
lacunas vazias sem padrotildees de viabilidade tecidual Ao redor
evidenciam-se fragmentos compatiacuteveis com necrose oacutessea
teacutermica 96
Figura 61 - Bone Managerreg Este dispositivo idealizado e desenvolvido
por nossa equipe ainda estaacute em testes laboratoriais Capaz
de remover preparar e gerenciar a primeira camada oacutessea do
alveacuteolo que receberaacute o implante Tem a finalidade de limpar e
adaptar o alveacuteolo a qualquer tipo de implante e marca
comercial 105
LISTA DE GRAacuteFICOS
Graacutefico 51 - Grupo 1 Implantes com cacircmara coletora funcional interna
Porcentagens de osteoacutecitos normais osteoacutecitos com nuacutecleo
picnoacutetico e lacunas sem osteoacutecitos levando em consideraccedilatildeo
o desgaste nas brocas a presenccedila e ausecircncia da irrigaccedilatildeo
externa 86
Graacutefico 52 - Grupo 2 Implantes com cacircmaras coletoras externas e aacutepice
cortante em 4 arestas Porcentagens de osteoacutecitos normais
osteoacutecitos com nuacutecleo picnoacutetico e lacunas sem osteoacutecitos
levando em consideraccedilatildeo o desgaste nas brocas a presenccedila
e ausecircncia da irrigaccedilatildeo externa 88
Graacutefico 53 - Grupo 3 Implantes com cacircmaras coletoras externas e aacutepice
cortante em 3 arestas Porcentagens de osteoacutecitos normais
osteoacutecitos com nuacutecleo picnoacutetico e lacunas sem osteoacutecitos
levando em consideraccedilatildeo o desgaste nas brocas a presenccedila
e ausecircncia da irrigaccedilatildeo externa 89
Graacutefico 54 - Grupo 4 Grupo controle Porcentagens de osteoacutecitos normais
osteoacutecitos com nuacutecleo picnoacutetico e lacunas sem osteoacutecitos levando
em consideraccedilatildeo o desgaste nas brocas a presenccedila e
ausecircncia da irrigaccedilatildeo externa 92
LISTA DE QUADROS
Quadro 21 - Relaccedilatildeo dos principais paracircmetros observados no aumento da
temperatura durante a confecccedilatildeo de um alveacuteolo ciruacutergico 44
Quadro 41 - Medidas e dimensotildees das principais estruturas do implante
ciliacutendrico com terccedilo apical cocircnico contendo cacircmara coletora
funcional interna (P-I Braringnemark Philosophy Bauru ndash Brasil)
Informaccedilotildees fornecidas pelo fabricante 62
LISTA DE TABELAS
Tabela 51 - Resultados em porcentagens de ceacutelulas encontradas no
Grupo 1 no qual foram utilizados implantes com cacircmaras
coletoras funcionais internas 85
Tabela 52 - Resultados em porcentagens de ceacutelulas encontradas no
Grupo 2 no qual foram utilizados implantes com cacircmaras
coletoras externas e aacutepice cortante em 4 arestas 87
Tabela 53 - Resultados em porcentagens de ceacutelulas encontradas no
Grupo 3 no qual foram utilizados implantes com cacircmaras
coletoras externas e aacutepice cortante em 3 arestas 89
Tabela 54 - Resultados em porcentagens de ceacutelulas encontradas no
Grupo 4 no qual apenas realizaram-se as perfuraccedilotildees para
controle 91
SUMAacuteRIO
1 INTRODUCcedilAtildeO 25
2 REVISAtildeO DE LITERATURA 29
21 O TECIDO OacuteSSEO 31
22 O REPARO OacuteSSEO E A OSSEOINTEGRACcedilAtildeO 35
23 A NECROSE OacuteSSEA TEacuteRMICA 39
3 PROPOSICcedilAtildeO 53
4 MATERIAL E MEacuteTODOS 57
41 MODELO ANIMAL 59
42 OS IMPLANTES 61
43 AMOSTRA 63
44 PROTOCOLO DE PERFURACcedilAtildeO 65
45 PROCEDIMENTOS HISTOTEacuteCNICOS PARA PREPARO DAS
LAcircMINAS HISTOLOacuteGICAS 72
46 CONTAGEM DAS CEacuteLULAS 76
47 ANAacuteLISE ESTATIacuteSTICA 81
48 AQUISICcedilAtildeO DAS FOTOMICROGRAFIAS 81
5 RESULTADOS 83
51 IMPLANTES COM CAcircMARA COLETORA INTERNA (GRUPO 1) 85
52 IMPLANTES COM CAcircMARAS COLETORAS EXTERNAS EM 4
ARESTAS (GRUPO 2) 87
53 IMPLANTES COM CAcircMARAS COLETORAS EXTERNAS COM AacutePICE
CORTANTE EM 3 ARESTAS (GRUPO 3) 89
54 GRUPO CONTROLE (GRUPO 4) 91
55 AVALIACcedilAtildeO DO DESGASTE DAS BROCAS 93
56 MATERIAL ENCONTRADO NA CAcircMARA COLETORA FUNCIONAL
INTERNA E NOS AacutePICES CORTANTES COM 3 E 4 ARESTAS DOS
IMPLANTES COM CAcircMARAS EXTERNAS 95
6 DISCUSSAtildeO 97
61 AMOSTRA 99
62 METODOLOGIA 100
63 RESULTADOS OBTIDOS 102
64 APLICACcedilOtildeES CLIacuteNICAS 104
65 BONE MANAGERreg 104
7 CONCLUSOtildeES 107
REFEREcircNCIAS 111
1 INTRODUCcedilAtildeO
1 Introduccedilatildeo 27
1 INTRODUCcedilAtildeO
O processo de reparaccedilatildeo e regeneraccedilatildeo eacute a resposta dos tecidos vivos a
qualquer injuacuteria que cause a descontinuidade morfoloacutegica eou funcional desses
tecidos e envolve uma seacuterie de eventos A reparaccedilatildeo aplica-se aos tecidos que
apoacutes a agressatildeo iniciam o processo de reparo com formaccedilatildeo de um tecido de
granulaccedilatildeo como por exemplo o tecido oacutesseo e outros tecidos conjuntivos
Apoacutes a descoberta de Per-Ingvar Braringnemark abriu-se caminho para novos
estudos utilizando este material Novas teacutecnicas de reabilitaccedilatildeo surgiram utilizando-
se das fixaccedilotildees de titacircnio como por exemplo proacuteteses totais ou unitaacuterias fixadas por
implante dentaacuterio e proacuteteses faciais - oculares auriculares labiais e nasais
(ALBREKTSSON et al 1981)
A implantologia cresceu como especialidade da odontologia devido ao
sucesso da teacutecnica agrave demanda crescente da reabilitaccedilatildeo proteacutetica A reabilitaccedilatildeo de
pacientes desdentados totais ou parciais tornou-se mais uma opccedilatildeo de tratamento
com prognoacutestico altamente previsiacutevel e favoraacutevel (BRAringNEMARK ZARB
ALBREKTSSON 1987 FRANCISCHONE 2010)
Durante a confecccedilatildeo do alveacuteolo promove-se o aumento da temperatura da
broca devido agrave fricccedilatildeo aquecendo o tecido oacutesseo adjacente e seus componentes
celulares podendo provocar a Necrose Oacutessea Teacutermica A necrose oacutessea teacutermica
deteriora a porccedilatildeo orgacircnica do tecido oacutesseo (tanto matriz oacutessea como as ceacutelulas)
bem como as ceacutelulas diferenciadas e indiferenciadas presentes na circulaccedilatildeo
sanguiacutenea e medula oacutessea local Aleacutem disto pode acometer uma pequena parte
cortical ou comprometer todo alveacuteolo ciruacutergico (ALBREKTSSON 1985) incluindo
tecidos moles adjacentes Alguns trabalhos demonstraram que o aquecimento oacutesseo
acima de 47ordmC por 1 minuto provoca tal fenocircmeno (BONFIELD LI 1968
LUNDSKOG 1972 ERIKSSON ALBREKTSSON 1983)
Atualmente existem variaccedilotildees na teacutecnica de perfuraccedilatildeo com objetivo de
diminuir o grau de aquecimento e aumentar as taxas de sucesso dos tratamentos
reabilitadores Pesquisas em busca da teacutecnica mais adequada satildeo direcionadas
variando forma e diacircmetro das fresas (CORDIOLI MAJAZOUB 1997 HARRIS
KOHLES 2001) forccedila de perfuraccedilatildeo (BRISMAN 1996 ABOUZGIA JAMES 1997
1 Introduccedilatildeo 28
BACHUS RONDINA HUTCHINSON 2000) velocidade de rotaccedilatildeo (BRISMAN
1996 IYER WEISS MEHTA 1997 SHARAWY et al 2002) e irrigaccedilatildeo (LAVELL
WEDGWOOD 1980 ERIKSSON ALBREKTSSON ALBREKTSSON 1984
BENINGTON et al 2002)
Apoacutes revisatildeo destes paracircmetros verificou-se que as menores taxas de
necrose oacutessea teacutermica ocorrem quando realizam-se as perfuraccedilotildees graduando o
diacircmetro do alveacuteolo iniciando por diacircmetro de broca reduzido ateacute atingir o diacircmetro
final e quando realiza-se irrigaccedilatildeo constante da fresa com soluccedilatildeo fisioloacutegica
Com o crescimento de especialistas em Implantologia sabe-se que nem
todos os profissionais utilizam materiais de primeira linha com testes e garantia
sobre a qualidade do produto Aleacutem disso o aquecimento friccional do tecido oacutesseo
pode ser provocado durante a execuccedilatildeo incorreta da teacutecnica de perfuraccedilatildeo mesmo
utilizando materiais novos com excelente qualidade
Seria ideal que o implante osseointegraacutevel ldquogerenciasserdquo a remoccedilatildeo destas
aacutereas de necrose oacutessea teacutermica independentemente da execuccedilatildeo correta da
teacutecnica de perfuraccedilatildeo e da qualidade das brocas Com isso garantiriacuteamos que o
tecido oacutesseo poderia se reparar ao redor dos implantes da melhor maneira possiacutevel
2 REVISAtildeO DE LITERATURA
2 Revisatildeo de Literatura 31
2 REVISAtildeO DE LITERATURA
21 O TECIDO OacuteSSEO
A capacidade de reparaccedilatildeo e regeneraccedilatildeo das lesotildees causadas por
traumatismos em suas estruturas orgacircnicas eacute inerente ao ser vivo Eacute devido a esta
capacidade de reparaccedilatildeo e regeneraccedilatildeo que podemos fazer uso da terapecircutica
ciruacutergica Fato este que justifica a importacircncia de buscar novas informaccedilotildees que
acompanhem a reparaccedilatildeo oacutessea (GREGORI 1988)
Microestruturalmente o osso pode ser categorizado em trecircs componentes
ceacutelulas matriz orgacircnica e matriz inorgacircnica Estes componentes integram-se em
duas macroestruturas osso cortical e osso medular (BRASILEIRO FILHO 2011)
As ceacutelulas encontradas no tecido oacutesseo satildeo osteoblastos osteoacutecitos e
osteoclastos sendo os dois primeiros tipos celulares derivados das ceacutelulas
mesecircnquimais denominadas ceacutelulas osteoprogenitoras Os osteoblastos satildeo
responsaacuteveis pela siacutentese e secreccedilatildeo do componente orgacircnico da matriz
extracelular e iniciam o processo de mineralizaccedilatildeo Os osteoacutecitos se situam em
cavidades chamadas osteoplastos e desempenham um importante papel no controle
dos niacuteveis plasmaacuteticos de caacutelcio e foacutesforo Jaacute os osteoclastos satildeo ceacutelulas gigantes
multinucleadas que estatildeo relacionadas com a reabsorccedilatildeo do tecido oacutesseo e
participam do processo de remodelaccedilatildeo dos ossos Satildeo derivadas de uma ceacutelula
precursora granuloacutecito-macroacutefago localizada na medula hematopoieacutetica
(ROSEMBERG 1996)
Do ponto de vista bioquiacutemico o osso eacute definido como uma mistura de matriz
orgacircnica (35) e elementos inorgacircnicos (65) O principal componente inorgacircnico eacute
a hidroxiapatita de caacutelcio [Ca10(PO4)6(OH)2] mineral que confere a forccedila e a dureza
ao osso e se constitui no reservatoacuterio de 99 de todo o caacutelcio 80 de todo o
foacutesforo e 65 do soacutedio e magneacutesio do organismo O componente orgacircnico
representado principalmente pelo colaacutegeno tipo I (90) e substacircncias natildeo
colaacutegenas (10) como proteiacutenas morfogeneacuteticas do osso (BMPs) proteoglicanas e
glicoproteiacutenas como osteocalcina osteonectina e osteopontina (ROSEMBERG
1996)
2 Revisatildeo de Literatura 32
O Tecido Oacutesseo eacute ativamente metaboacutelico e no estado adulto
constantemente sofre reabsorccedilatildeo e formaccedilatildeo de novo osso adaptando-se agraves
situaccedilotildees do organismo como por exemplo accedilatildeo dos hormocircnios vitaminas e outros
compostos biologicamente ativos secretados internamente ou externamente
administrados atraveacutes de agentes farmacoloacutegicos Existem caracteriacutesticas proacuteprias
do tecido oacutesseo que nos mostram sua vitalidade remodelaccedilatildeo e inviabilidade e
junto com estas caracteriacutesticas desenvolvem-se respostas bioloacutegicas eou
patoloacutegicas (substituiccedilatildeo do tecido oacutesseo por tecido adiposo ou fibroso) como
resultado de uma agressatildeo externa (HARRIS 1960)
O osso vivo e intacto usualmente responde agraves agressotildees fiacutesicas e quiacutemicas
alterando os niacuteveis de osso formado e osso reabsorvido Deste modo frente a uma
agressatildeo tanto seu volume como a distribuiccedilatildeo celular microscoacutepica tornam-se
alteradas A resposta oacutessea frente a estiacutemulos agressivos pode gerar alteraccedilotildees em
seus componentes estruturais em todos os tipos celulares (osteoblastos
osteoclastos osteoacutecitos) Estas alteraccedilotildees podem seguir dois caminhos o reparo
oacutesseo corrigindo os defeitos provocados atraveacutes da reconstruccedilatildeo da arquitetura preacute-
existente e a necrose que significa a morte do tecido (parcialmente ou totalmente)
Diferentemente do que encontraacutevamos na literatura na deacutecada de 70 onde
as ceacutelulas que comandavam a manutenccedilatildeo da viabilidade do tecido oacutesseo eram os
osteoblastos e os osteoclastos atualmente trabalhos cientiacuteficos ressaltam as
funccedilotildees e a importacircncia dos osteoacutecitos
Os osteoacutecitos satildeo as ceacutelulas mais abundantes encontradas no osso maduro
e enfatizamos sua capacidade de mecano-transmissatildeo ou seja modulaccedilatildeo das
atividades associadas agrave remodelaccedilatildeo e ao turnover oacutesseo Aleacutem disso ressaltamos
a importacircncia da viabilidade dos osteoacutecitos na manutenccedilatildeo deste tecido sendo que
estes comandam onde e quando os osteoblastos e osteclastos devem agir nos
casos de reparo normal (KNOTHE TATE et al 2004)
Os Osteoacutecitos satildeo derivados de ceacutelulas osteoprogenitoras ou osteoblastos
ativos que sintetizam o osteoacuteide (Os) - matriz desmineralizada de osso composta
por colaacutegeno e componentes orgacircnicos Uma fraccedilatildeo dos osteoblastos ativos
incorporam-se com uma camada fina de matriz oacutessea e ficam cobertas tornando-se
osteoacutecitos em espaccedilos denominados lacunas ou osteoplastos (DUDLEY SPIRO
1961 BAUD 1968 PALUMBO 1986 KNOTHE TATE et al 2004)
2 Revisatildeo de Literatura 33
No osso maduro o corpo dos osteoacutecitos (Figura 21) possui lacunas e canais
que se inter-relacionam e se comunicam sistema conhecido como lacunocanalicular
(SLC) Este sistema conduz um traacutefego de trocas metaboacutelicas e compotildee-se de
ceacutelulas interconectadas por muacuteltiplos processos celulares conhecidos como gaps
juncionais (BAUD 1968 DOTY 1981 KNOTHE TATE et al 2004) O ciclo de vida
para a autotransformaccedilatildeo de um osteoblasto em um osteoacutecito leva em torno de trecircs
dias periacuteodo suficiente para a ceacutelula produzir volume suficiente de matriz
extracelular Ao nascimento de um osteoacutecito este reduz o seu volume em 30 e
apoacutes a maturaccedilatildeo em 70 comparado a um osteoblasto original (PALUMBO
1986) Os osteoacutecitos possuem vida meacutedia de 25 anos entretanto esta expectativa
pode ser altamente variaacutevel (MAROTTI et al 1990)
Fonte KNOTHE TATE et al 2004
Figura 21 - Tecido oacutesseo de rato Demonstra-se a interligaccedilatildeo entre os osteoacutecitos nas quais o sistema lacunocanalicular (SLC) conduz a mecano-transmissatildeo das informaccedilotildees bioloacutegicas entre as ceacutelulas
O tecido oacutesseo eacute um ambiente dinacircmico onde adaptaccedilotildees funcionais satildeo
necessaacuterias para a vitalidade do tecido e do organismo A homeostasia deste tecido
depende da habilidade das ceacutelulas oacutesseas reconhecer e responder a estiacutemulos
mecacircnicos e quiacutemicos processo referido anteriormente como mecano-transmissatildeo
A atividade de remodelaccedilatildeo eacute coordenada pelos osteoacutecitos e executada pelos
osteoblastos e osteoclastos A manutenccedilatildeo da matriz oacutessea estaacute diretamente
envolvida com os osteoacutecitos e a morte destes eacute seguida pela reabsorccedilatildeo da matriz
(JUNQUEIRA CARNEIRO 2004) A transmissatildeo de sinais mecacircnicos ao
citoesqueleto do osteoacutecito ocorre via receptores presentes na superfiacutecie celular e
2 Revisatildeo de Literatura 34
ocorrem diretamente atraveacutes da estrutura soacutelida do tecido bem como indiretamente
via pressatildeo e movimento de fluiacutedo dentro dos canaliacuteculos
Quando os osteoacutecitos perdem viabilidade seu tamanho e forma nuclear
sofrem alteraccedilotildees Podem assumir a forma de nuacutecleo remanescente picnoacutetico (na
fase de transiccedilatildeo o que normalmente segue para a apoptose) e sua lacuna pode
permanecer por algum tempo vazia demonstrando total inviabilidade celular e
tecidual da regiatildeo Apoacutes a inviabilidade do osteoacutecito inicia-se um ciclo de
remodelaccedilatildeo removendo-se as ceacutelulas oacutesseas nas proximidades afetadas
componentes minerais fibras colaacutegenas ceacutelulas neurais e as lacunas (osteoplastos)
comeccedilam ser mineralizadas e preenchidas e no processo de reparo final formam-se
novas lacunas contendo osteoacutecitos normais Ressalta-se que sempre ocorreraacute perda
oacutessea nesta regiatildeo e o volume de perda dependeraacute da extensatildeo e qualidade do
trauma provocado (FROST 1960 CURREY 1964 FRANSSEN et al 2008)
Verifica-se a dificuldade nas pesquisas em quantificar e qualificar a
inviabilidade oacutessea microscopicamente Teacutecnicas meacutetodos diretos e indiretos para
investigar a viabilidade do tecido oacutesseo satildeo realizados e publicados em todo mundo
Dos meacutetodos diretos cita-se principalmente a observaccedilatildeo da circulaccedilatildeo sanguiacutenea
atraveacutes de micro-cacircmeras de titacircnio instaladas diretamente na medula oacutessea
(ERIKSSON et al 1982 ERIKSSON ALBREKTSSON 1983) Entre os meacutetodos
indiretos encontram-se estudos microscoacutepicos histoloacutegicos (morfologia celular)
(KENZORA et al 1978 FRANSSEN et al 2008 BARBOSA TAVEIRA 2009
BARBOSA et al 2009) e testes histoquiacutemicos observando-se a desnaturaccedilatildeo da
fosfatase alcalina destes tecidos (LUNDSKOG 1972)
O termo necrose refere-se a um estado de morte celular em um determinado
tecidooacutergatildeo ou parte dele causada por agressotildees nas ceacutelulas irreversiacuteveis e sem
origem geneacutetica (apoptose) Tais agressotildees podem ser de origem quiacutemica bioloacutegica
(bacteacuterias fungos e viacuterus) ou fiacutesica (calor ou frio) Baseando-se neste contexto
Kenzora et al (1978) e mais atualmente Franssen et al (2008) Barbosa et al (2009)
descreveram as caracteriacutesticas da morfologia celular e tecidual para avaliar a
viabilidade e a existecircncia de necrose oacutessea
A viabilidade dos osteoacutecitos tem sido atribuiacuteda histologicamente por
microscopia oacuteptica de luz baseando-se principalmente que estas ceacutelulas ou seus
elementos celulares podem ser vistos na lacuna (osteoplasto) Quando observamos
2 Revisatildeo de Literatura 35
as lacunas vazias podemos interpretar baseando-se nos estudos citados acima que os
osteoacutecitos tornaram-se inviaacuteveis e apoacutes lise celular seus componentes foram removidos
22 O REPARO OacuteSSEO E A OSSEOINTEGRACcedilAtildeO
O processo de reparaccedilatildeo e regeneraccedilatildeo eacute a resposta dos tecidos vivos a
qualquer injuacuteria que cause a descontinuidade morfoloacutegica eou funcional desses tecidos
e envolve uma seacuterie de eventos A Reparaccedilatildeo aplica-se aos tecidos que apoacutes a agressatildeo
iniciam o processo de reparo com formaccedilatildeo de um tecido de granulaccedilatildeo como por
exemplo o tecido oacutesseo e outros tecidos conjuntivos A Regeneraccedilatildeo indica recuperaccedilatildeo
tecidual agrave custa dos remanescentes celulares sem formaccedilatildeo de tecido de granulaccedilatildeo
como por exemplo nervos perifeacutericos viacutesceras e epiteacutelios
As perfuraccedilotildees realizadas durante a confecccedilatildeo de um alveacuteolo ciruacutergico para
implantes osseointegraacuteveis cirurgias ortopeacutedicas para fixaccedilatildeo de parafusos e placas
provocam a descontinuidade do tecido oacutesseo Em primeiro instante o rompimento
de vasos sanguiacuteneos faz com que o organismo derrame sangue no local formando
um coaacutegulo para preencher as aacutereas a serem reparadas (WALTER 1976) No
mesmo instante em que ocorre a incisatildeo dos tecidos moles e a perfuraccedilatildeo do tecido
oacutesseo os mastoacutecitos presentes na regiatildeo encontram proteiacutenas livres derivadas da
agressatildeo liberando mediadores como a histamina A histamina neuropeptiacutedeos e
outros mediadores liberados apoacutes a intervenccedilatildeo ciruacutergica aumentam a circulaccedilatildeo
sanguiacutenea local e promovem o aumento na permeabilidade vascular iniciando-se
um processo inflamatoacuterio agudo Aproximadamente nos 90 minutos iniciais ocorre a
exsudaccedilatildeo de liacutequidos dos vasos seguido pela saiacuteda de ceacutelulas inflamatoacuterias
(predominantemente neutroacutefilos) que perduram agindo localmente e defendendo o
organismo por 72 horas na tentativa de combater algum agente agressor (HUNT et
al 1984 BERT MISSIKA 1994)
Dependendo do tipo de material inserido no tecido oacutesseo poderaacute acarretar
no reparo normal na formaccedilatildeo de um granuloma tipo corpo estranho ou granuloma
imunogecircnico Nas cirurgias de implantes osseointegraacuteveis o parafuso de titacircnio
esteacuteril eacute classificado como um corpo inerte pois este metal natildeo promove resposta
imunoloacutegica muito menos resposta tipo corpo estranho Tais respostas inflamatoacuterias
2 Revisatildeo de Literatura 36
granulomatosas soacute podem ser descartadas desde que a cirurgia seja realizada em
ambiente asseacuteptico e livre de materiais que possam gerar respostas tipo corpo
estranho como no caso da siacutelica presente em algumas luvas ciruacutergicas
Apoacutes 72 horas da instalaccedilatildeo dos implantes aproximadamente os macroacutefagos
atingem a regiatildeo auxiliando e complementando a resposta inflamatoacuteria contudo sem que
ocorra alguma interaccedilatildeo entre estas ceacutelulas e o titacircnio Com isso o tecido oacutesseo comeccedila
a se organizar para formar o tecido de granulaccedilatildeo e seguir o processo de reparo habitual
O tecido de granulaccedilatildeo eacute formado pela proliferaccedilatildeo e migraccedilatildeo de
elementos sanguiacuteneos e celulares oriundos principalmente do osso medular
adjacente (HARRISON JUROSKY 1992) O perioacutesteo e o endoacutesteo tambeacutem
fornecem esses elementos (BOYNE 1997)
No periacuteodo de cinco a dez dias a presenccedila de ceacutelulas mesenquimais
indiferenciadas eacute grande e aparecem os osteoblastos O tecido de granulaccedilatildeo torna-
se pronto nesta fase e jaacute natildeo se observa o coaacutegulo ou seja todo substrato (rede de
fibrina plaquetas e remanescentes celulares) que serviu de veiacuteculo para o processo
foi substituiacutedo pelo tecido de granulaccedilatildeo (LANG BECKER KARRING 1997)
Na fase seguinte (7 a 10 dias) o tecido de granulaccedilatildeo transforma-se em
tecido osteoacuteide no qual os osteoblastos formam fibras colaacutegenas e osteomucina
embutindo-se nesta estrutura Mais uma vez ressalta-se que micro-movimentos
nutriccedilatildeo sanguiacutenea deficiente contaminaccedilatildeo bacteriana viral fuacutengica eou presenccedila
de corpo estranho podem impedir a diferenciaccedilatildeo das ceacutelulas mesenquimais em
osteoblastos alterando e ateacute anulando o processo de reparo Juntamente neste
processo de reparo osteoclastos invadem o alveacuteolo ciruacutergico para remover
espiacuteculas e esquiacuterolas oacutesseas aleacutem de auxiliar na remodelaccedilatildeo oacutessea adjacente
Apoacutes o 10ordm dia (periacuteodo de osteoacutelise-osteogecircnese) o pH local assume um
estaacutegio alcalino iniciando-se o processo de mineralizaccedilatildeo do osteoacuteide (SCHENK
1987) Nesta fase nas regiotildees adjacentes ao implante osseointegraacutevel ocorre remoccedilatildeo
da zona necroacutetica atraveacutes da substituiccedilatildeo progressiva do osso preacute-existente por osso
neoformado em uma accedilatildeo conjunta osteoclastoosteoblasto por meio das unidades
multicelulares baacutesicas (BMU) No osso compacto a velocidade meacutedia eacute de 50micromdia e
ocorre em torno de um vaso sanguiacuteneo com uma aacuterea anterior de reabsorccedilatildeo (cone de
reabsorccedilatildeo) e uma posterior de neoformaccedilatildeo (cone de osteogecircnese) (SCHENK 1994)
2 Revisatildeo de Literatura 37
Em seguida ao estaacutegio alcalino e o iniacutecio da mineralizaccedilatildeo o osteoacuteide
transforma-se em osso primaacuterio Os osteoblastos produzem fosfatase alcalina
provocando saturaccedilatildeo do fosfato devido ao efeito desta enzima sobre as fosfato-
hexoses Simultaneamente a reabsorccedilatildeo das espiacuteculas oacutesseas produz supersaturaccedilatildeo
local de iacuteons de caacutelcio (WALTER 1981) Esses minerais satildeo componentes naturais do
osso e apresentam-se em grande quantidade na periferia da regiatildeo a ser reparada
Entre 21 e 28 dias da cirurgia a organizaccedilatildeo vascular se completa
iniciando-se um processo de diminuiccedilatildeo da vascularizaccedilatildeo e formaccedilatildeo de osso
fibrilar O osso fibrilar eacute invadido por osteoclastos repetindo a sequecircncia da
substituiccedilatildeo progressiva Agrave medida que o osso eacute reabsorvido os osteoblastos
depositam osteoacuteide que posteriormente sofre mineralizaccedilatildeo e transformaccedilatildeo em
osso maduro Neste periacuteodo a interaccedilatildeo entre os oacutexidos superficiais de titacircnio e o
osso neoformado torna-se presente iniciando a osseointegraccedilatildeo propriamente dita
Passados 40 dias observa-se iacutentima ligaccedilatildeo entre o tecido vivo e o material
inerte (Figura 22) necessitando apenas de remodelaccedilatildeo oacutessea para adaptaccedilatildeo agraves
cargas mastigatoacuterias (DAVIES 2005)
Fonte DAVIES 2005
Figura 22 - Imagem agrave esquerda mostra o tecido oacutesseo justaposto agrave superfiacutecie do implante (microscopia eletrocircnica) Agrave direita observa-se por microscopia oacuteptica ceacutelulas aderidas agrave superfiacutecie do implante Nota-se iacutentima ligaccedilatildeo entre a matriz oacutessea e os oacutexidos superficiais de titacircnio
2 Revisatildeo de Literatura 38
Braringnemark et al (1977) criaram o termo osseointegraccedilatildeo e este contato
iacutentimo entre o osso e os oacutexidos superficiais de titacircnio depende do mecanismo de
reparo que envolve os processos bioloacutegicos descritos no capiacutetulo anterior desta
revisatildeo Entre as etapas da osseointegraccedilatildeo a quimiotaxia e o recrutamento celular
satildeo de crucial importacircncia para que todo este processo ocorra Muitas pesquisas
satildeo realizadas no intuito de modificar este mecanismo na tentativa de acelerar o
reparo e aumentar a osseointegraccedilatildeo mas ainda sem algo definido
Apoacutes a descoberta de Per-Ingvar Braringnemark abriu-se caminho para novos
estudos utilizando este material Novas teacutecnicas de reabilitaccedilatildeo surgiram utilizando-
se das fixaccedilotildees de titacircnio como por exemplo proacuteteses totais ou unitaacuterias fixadas por
implante dentaacuterio e proacuteteses faciais - oculares auriculares labiais e nasais
(ALBREKTSSON et al 1981)
O termo Osseointegraccedilatildeo eacute definido como aposiccedilatildeo iacutentima de osso
neoformado com o implante natildeo havendo interposiccedilatildeo de tecido fibroso
estabelecendo uma conexatildeo estrutural e funcional direta capaz de suportar cargas
fisioloacutegicas normais sem deformaccedilatildeo excessiva e sem iniciar o mecanismo de
granuloma tipo corpo estranho ou do tipo imunogecircnico Na microscopia oacuteptica e
eletrocircnica os componentes ao redor da superfiacutecie do implante devem ser
identificados como medulares e oacutesseos normais que constituem continuamente uma
estrutura normal ao redor da fixaccedilatildeo (ALBREKTSSON et al 1981 BRAringNEMARK
1998 BRAringNEMARK SKALAK 1998)
Desde o iniacutecio dos anos 80 a superfiacutecie dos implantes tem sido considerada
um dos 6 fatores mais importantes para o sucesso da osseointegraccedilatildeo A
macrogeometria estabilidade inicial densidade oacutessea teacutecnica ciruacutergica e carga
aplicada ao implante tambeacutem assumem grande importacircncia para o sucesso da
teacutecnica
Os termos osteogecircnese agrave distacircncia e osteogecircnese de contato foram definidos
por Osborn e Newesely (1980) e definem o tipo de formaccedilatildeo oacutessea que ocorre a
partir do osso do leito receptor e tipo que ocorre a partir da superfiacutecie do implante
respectivamente Osteogecircnese de contato ou combinaccedilatildeo de contato agrave distacircncia
pode ocorrer em determinadas superfiacutecies com caracteriacutesticas de natureza bioativa
(DAVIES 2005) O termo bioativo indica que algo interageestimula um efeito em
estruturas bioloacutegicas Sugestivamente este termo deveria ser empregado em relaccedilatildeo
2 Revisatildeo de Literatura 39
ao fenocircmeno e natildeo a um especiacutefico material ou superfiacutecie Outro autor define
bioatividade como ldquofenocircmeno pelo qual um biomaterial estimula ou modula a atividade
bioloacutegicardquo (WILLIANS 1999) Bioatividade pode ser por exemplo a adesatildeo
bioquiacutemica ou a atraccedilatildeo de certas proteiacutenas eou a estimulaccedilatildeo de ceacutelulas oacutesseas
Outro exemplo bioativo eacute discutido por Davies (2005) sobre a importacircncia da ativaccedilatildeo
plaquetaacuteria e a mineralizaccedilatildeo de osteoblastos e preacute-osteoblastos atraveacutes da rede de
fibrina para aderir agrave superfiacutecie e dar iniacutecio agrave formaccedilatildeo da matriz osteoacuteide resultando
na formaccedilatildeo de novo osso o que pode ser chamado de induccedilatildeo oacutessea
As pesquisas atuais estatildeo focadas na expressatildeo gecircnica e nos mecanismos
moleculares das ceacutelulas envolvidas na osteogecircnese ao redor dos implantes O
mecanismo molecular da osseointegraccedilatildeo a importacircncia das ceacutelulas da medula
oacutessea e das ceacutelulas hematopoieacuteticas (plaquetas neutroacutefilos ceacutelulas endoteliais
monoacutecitos linfoacutecitos e osteoclastos) aleacutem dos fatores de crescimento que iniciam
outros eventos celulares todos satildeo discutidos a fundo na tentativa de ldquoacelerarrdquo a
osseointegraccedilatildeo (COOPER et al 2006) O efeito das citocinas ou outros fatores de
transiccedilatildeo variam de acordo com o tipo celular e receptores especiacuteficos que
consequentemente uma substacircncia pode ativar vaacuterias cascatas intercelulares A
multifuncionalidade de diversas moleacuteculas envolvidas na cascata do reparo revela a
complexidade do sistema bioloacutegico na osseointegraccedilatildeo e tambeacutem o fato de ainda
natildeo termos muitas respostas a este mecanismo O mecanismo mais importante que
afeta a osseointegraccedilatildeo tem origem via componentes celulares por meios fiacutesicos e
quiacutemicos (FRIBERG JEMT 2010)
23 A NECROSE OacuteSSEA TEacuteRMICA
A implantologia cresceu como especialidade da odontologia devido ao
sucesso da teacutecnica agrave demanda crescente da reabilitaccedilatildeo proteacutetica A reabilitaccedilatildeo de
pacientes desdentados totais ou parciais tornou-se mais uma opccedilatildeo de tratamento
com prognoacutestico altamente previsiacutevel e favoraacutevel (BRAringNEMARK ZARB
ALBREKTSSON 1987 FRANCISCHONE 2010) Na aacuterea meacutedica e odontoloacutegica
vaacuterios tipos de implantes comeccedilaram a ser comercializados e hoje contamos com
centenas empresas nacionais e internacionais no mercado
2 Revisatildeo de Literatura 40
Os implantes apresentam-se com vaacuterios diacircmetros comprimentos formatos
com tratamento de superfiacutecie realizada atraveacutes da micro e nano tecnologia na forma
de hexaacutegono interno externo cone morse peccedila uacutenica com diferentes indicaccedilotildees e
teacutecnicas (SPIEKERMANN 2005 LINDERBAumlCK et al 2010) Poreacutem para o sucesso
dos implantes osseintegraacuteveis alguns fatores satildeo determinantes como cuidado no
preparo do alveacuteolo ciruacutergico para receber o implante estabilidade primaacuteria ou inicial
assepsia planejamento indicaccedilatildeo correta da teacutecnica seleccedilatildeo dos implantes e
componentes proteacuteticos adequados (BABBUSH 1986 ALBREKTSSON
JACOBSSON 1987 DOUGLAS 2005 FRANCISCHONE 2010)
Para tal a cirurgia deve ser delicada e para minimizar o trauma ciruacutergico
alguns autores especificam que as brocas devem ser afiadas com geometria
adequada fresagem realizada em velocidade lenta e a refrigeraccedilatildeo constante
(AKAGAWA et al 1990 ALLAN WILLIAMS KERAWALA 2005 DRAENERT et al
2007 MISIR et al 2009 AUGUSTIN et al 2012)
Poreacutem sabe-se que nem todos os profissionais satildeo cautelosos e utilizam
materiais de qualidade Aleacutem disso na implantologia nem sempre as teorias satildeo
difundidas em sua totalidade e mecircs a mecircs novas pesquisas e publicaccedilotildees estatildeo
sendo realizadas para elucidar e auxiliar o cirurgiatildeo dentista como minimizar o
trauma ciruacutergico
Todos esses fatores supracitados satildeo importantes e devem ser
considerados durante um tratamento de reabilitaccedilatildeo proteacutetica com implantes
osseointegraacuteveis poreacutem caso o alveacuteolo ciruacutergico natildeo seja cuidadosamente
preparado todas as etapas seguintes para ocorrer a osseointegraccedilatildeo seratildeo em
vatildeo Durante a perfuraccedilatildeo para confecccedilatildeo do alveacuteolo promove-se o aumento da
temperatura da broca devido agrave fricccedilatildeo aquecendo o tecido oacutesseo adjacente e seus
componentes celulares podendo provocar a Necrose Oacutessea Teacutermica A necrose
oacutessea teacutermica deteriora a porccedilatildeo orgacircnica do tecido oacutesseo (tanto matriz oacutessea como
as ceacutelulas) bem como as ceacutelulas diferenciadas e indiferenciadas presentes na
circulaccedilatildeo sanguiacutenea e medula oacutessea local
Foi demonstrado no trabalho de Barbosa e Taveira (2009) e Barbosa et al
(2009) que a necrose oacutessea teacutermica compromete o tecido oacutesseo de diferentes
maneiras dependendo da teacutecnica e da qualidade do material utilizado para as
perfuraccedilotildees Os autores observaram microscopicamente que as melhores condiccedilotildees
2 Revisatildeo de Literatura 41
para perfuraccedilatildeo do alveacuteolo ciruacutergico acontecem quando se utiliza brocas novas e
irrigaccedilatildeo externa e as piores condiccedilotildees ocorreram pela falta de irrigaccedilatildeo tanto com
brocas novas como desgastadas
Os estudos mais citados e considerados na literatura sobre injurias teacutermicas
no tecido oacutesseo durante a preparaccedilatildeo de alveacuteolos ciruacutergicos satildeo de Eriksson et al
(1982) Eriksson e Albrektsson (1983) Eriksson e Abrektsson (1984)
Nos estudos pioneiros havia muita discussatildeo sobre o pico de temperatura
que poderia ser atingido durante a fresagem do tecido oacutesseo para natildeo interferir na
osseointegraccedilatildeo Relatavam-se temperaturas entre 56oC-60ordmC como deleteacuterias para
desnaturaccedilatildeo de proteiacutenas do tecido duro sendo que este fato natildeo implicava que
temperaturas abaixo de 56ordmC eram seguras Aleacutem disso as evidecircncias presentes na
eacutepoca natildeo eram metodologicamente seguras para evidenciar a morte celular do
tecido oacutesseo caracterizando a necrose oacutessea teacutermica Lundskog (1972) tentou
dominar este problema atraveacutes da marcaccedilatildeo enzimaacutetica como indicaccedilatildeo de vida no
tecido oacutesseo Em seu modelo experimental temperaturas de 50ordmC por 30 segundos
causaram necrose oacutessea teacutermica Apoacutes pesquisas em literatura sem resultados
metodoloacutegicos confiaacuteveis Eriksson et al (1982) propuseram observar o fluxo
sanguiacuteneo no interior da medula oacutessea de coelhos atraveacutes de uma cacircmara oacuteptica
de titacircnio e verificar os danos causados pelo calor de 53ordmC aplicado por um minuto
Apoacutes o aquecimento a 40ordmC grande nuacutemero de capilares tanto vasculares como
arteriais sofreram hiperemia e o fluxo sanguiacuteneo aumentou consideravelmente
entretanto sem estagnaccedilatildeo vascular Alcanccedilando os 53ordmC o fluxo de sangue parou e
retornou normalmente apoacutes uma hora Acompanhou-se apoacutes o aquecimento a
reaccedilatildeo local do tecido oacutesseo observando-se que apoacutes dois dias natildeo havia fluxo nas
veias e placas de sangue hemolisado foram encontradas no tecido Em uma
semana a circulaccedilatildeo preacute-existente natildeo foi observada iniciando-se neoformaccedilatildeo de
pequenos vasos Apenas apoacutes cinco semanas notou-se uma situaccedilatildeo vascular
favoraacutevel indistinguiacutevel da inicial Os autores concluiacuteram que o aquecimento
realizado na pesquisa nem sempre eacute idecircntico ao aplicado durante uma cirurgia
podendo alcanccedilar valores teacutermicos maiores Ressaltaram ainda que durante uma
cirurgia o tecido oacutesseo estaacute isquecircmico pela accedilatildeo do vasoconstritor do anesteacutesico
podendo sofrer danos maiores como mostrado por Lundskog (1972) que comparou
situaccedilotildees de tecido oacutesseo em estado de isquemia vascular
2 Revisatildeo de Literatura 42
No estudo seguinte Eriksson e Albrektsson (1983) natildeo queriam descobrir
em qual temperatura o osso sofreria necrose oacutessea mas sim ateacute que ponto o tecido
oacutesseo sobreviveria Para tal utilizando da mesma cacircmera de titacircnio para observaccedilatildeo
da medula oacutessea aplicaram calor no tecido oacutesseo de 15 coelhos nas variaccedilotildees de
temperatura de 47-50ordmC por diferentes periacuteodos de tempo O grupo A sofreu
aquecimento a 50ordmC por 1 minuto o grupo B a 47ordmC por 5 minutos e o grupo C 47ordmC
por 1 minuto Com este estudo os autores concluiacuteram que o tecido oacutesseo eacute mais
sensiacutevel ao calor do que eles imaginavam sendo que a 47ordmC o tecido oacutesseo
apresenta hiperemia e aumento do fluxo sanguiacuteneo tanto por 1 minuto como por 5
minutos de aquecimento Passando-se deste ponto de aquecimento a circulaccedilatildeo
sanguiacutenea fica alterada chegando ateacute a parar quando a temperatura atinge os 50ordmC
Nos grupos B e C em todos os periacuteodos poacutes-agressatildeo natildeo se verificou alteraccedilotildees
intensas no tecido oacutesseo Jaacute no grupo A ocorreu uma substituiccedilatildeo dos tecidos
existentes levando ateacute 50 dias para uma nova formaccedilatildeo vascular satisfatoacuteria aleacutem
de que apoacutes 50 dias observou-se reabsorccedilatildeo de cerca de 30 do tecido oacutesseo
afetado pelo calor
Seguindo a mesma linha de estudo e metodologia Eriksson e Albrektsson
(1984) continuaram avaliando o limite para o aquecimento oacutesseo Neste estudo os
animais foram divididos em trecircs grupos (N=10) grupo A sofreram aquecimento
oacutesseo a 50ordmC por 1 minuto grupo B 47ordmC por 1 minuto e grupo C 44ordmC por 1
minuto Todos os grupos possuiacuteam animais controle os quais natildeo sofriam
aquecimento oacutesseo Neste estudo os autores analisaram o torque de remoccedilatildeo das
cacircmaras apoacutes 4 semanas e a resposta bioloacutegica do tecido oacutesseo por microscopia
oacuteptica apoacutes o mesmo periacuteodo Em relaccedilatildeo ao torque de remoccedilatildeo o grupo A que
sofreu aquecimento a 50ordmC por 1 minuto se apresentou na pior situaccedilatildeo onde natildeo
verificou resistecircncia para remoccedilatildeo e total ausecircncia de material neoformado dentro
da cacircmara de ossificaccedilatildeo Nos grupos B e C notaram-se relativa semelhanccedila entre o
torque de remoccedilatildeo e o material neoformado dentro da cacircmara de ossificaccedilatildeo Aleacutem
disso estes espeacutecimes mostraram resistecircncia significante de remoccedilatildeo quando
comparados com os resultados obtidos nos animais controle No grupo C e no grupo
controle algumas cacircmaras de observaccedilatildeo natildeo puderam ser removidas devido agrave
quantidade de tecido oacutesseo encontrado nas cacircmaras de ossificaccedilatildeo Apoacutes a anaacutelise
microscoacutepica o estudo demonstrou que o aquecimento oacutesseo a 50ordmC resultou na
2 Revisatildeo de Literatura 43
presenccedila de muitos osteoclastos osso trabecular e quase sem nova formaccedilatildeo
vascular Apoacutes os aquecimentos a 44ordmC e 47ordmC nenhuma diferenccedila microscoacutepica
significante foi observada entre os grupos e os animais controle Com esses
resultados os autores concluiacuteram que as temperaturas entre 44Cordm-47ordmC satildeo as mais
indicadas para o reparo oacutesseo
Como supracitado outros autores descrevem que a causa de falha no
tratamento com implantes osseointegraacuteveis eacute o trauma excessivo provocado durante
a cirurgia de instalaccedilatildeo do implante que impede a total maturaccedilatildeo do tecido oacutesseo
na conexatildeo ossoimplante (LUNDSKOG 1972 ALBREKTSSON JACOBSSON
1987 ERCOLI et al 2004) Entre as causas estatildeo fatores que contribuem na
formaccedilatildeo de tecido necroacutetico como por exemplo aquecimento excessivo danos
vasculares e neurais (JONES et al 2004) e mecacircnicos (micro-fraturas) (LI CHIEN
BRAringNEMARK 1999)
Partindo-se do princiacutepio que o aquecimento oacutesseo acima de 47ordmC causa
necrose oacutessea teacutermica irreversiacutevel como comprovado pelo estudo de Eriksson et al
(1982) e reafirmado por Eriksson e Adell (1986) muitas pesquisas neste campo
surgiram
Augustin et al (2008) avaliaram diversos paracircmetros de fresagem oacutessea
relacionada agrave necrose oacutessea teacutermica Dentre os fatores analisados estatildeo diacircmetro e
acircngulo de corte das fresas velocidade de rotaccedilatildeo e perfuraccedilatildeo e influecircncia da
irrigaccedilatildeo externa Para este estudo utilizaram a parte central do fecircmur posterior de
suiacutenos removidos poucas horas apoacutes o sacrifiacutecio Caso natildeo utilizassem os ossos no
mesmo dia estes eram armazenados agrave -10ordmC em sacos plaacutesticos contendo soluccedilatildeo
salina seguindo os criteacuterios de Sedlin e Hirsch (1966) Para avaliarem o
aquecimento oacutesseo durante os diversos paracircmetros de fresagem utilizaram o
termopar ou par termoeleacutetrico (trata de um dispositivo que mede a diferenccedila de
temperatura de dois fios paralelos) sendo registrada a maior temperatura alcanccedilada
O termopar era instalado a 5mm do siacutetio da perfuraccedilatildeo e a 3mm de profundidade da
cortical oacutessea como descrito nos estudos de Matthews e Hirsch (1972) Natali Ingle
e Dowell (1996) Bachus Rondina e Hutchinson (2000) Fresas com 25 32 e 45
miliacutemetros foram utilizadas com acircngulo de corte de 80ordm 100ordm e 120ordm As velocidades
de rotaccedilatildeo adotadas foram 188 462 1440 e 1820 rotaccedilotildees por minuto (RPM) com
aprofundamento de 24 56 84 e 196 miliacutemetros por minuto (mmmin) O
2 Revisatildeo de Literatura 44
experimento foi dividido em duas partes 1- mensuraccedilatildeo de todas as variantes sem
irrigaccedilatildeo e 2- mensuraccedilatildeo das variantes com irrigaccedilatildeo externa (26ordmC) Ficou
comprovado por este estudo que a irrigaccedilatildeo externa eacute o fator de refrigeraccedilatildeo mais
importante e que em todos os paracircmetros comparados a irrigaccedilatildeo externa manteve
a temperatura oacutessea abaixo dos 47ordmC Aleacutem disso o aumento do diacircmetro das
fresas e da velocidade de rotaccedilatildeo promove aumento na temperatura oacutessea As
diferenccedilas entre os acircngulos de corte adotados natildeo mostraram resultados
significantes
Mais recentemente o mesmo autor Augustin et al (2012) em uma revisatildeo
de literatura sistemaacutetica relacionou alguns aspectos importantes como demonstrado
no Quadro 21 Segundo o autor a perfuraccedilatildeo oacutessea e confecccedilatildeo do alveacuteolo
ciruacutergico tambeacutem eacute um passo comum no tratamento de fraturas oacutesseas e cirurgias
reconstrutivas Durante a perfuraccedilatildeo temperaturas elevadas satildeo geradas e
temperaturas acima de 47ordmC causam necrose oacutessea teacutermica o que contribui para o
afrouxamento e posteriormente falhas dos implantes e parafusos ortopeacutedicos Por
estes motivos os autores analisaram diversas pesquisas avaliando teacutecnicas de
refrigeraccedilatildeo modelo e forma das brocas durante as perfuraccedilotildees e o protocolo de
fresagem utilizado
Quadro 21 - Relaccedilatildeo dos principais paracircmetros observados no aumento da temperatura durante a confecccedilatildeo de um alveacuteolo ciruacutergico
Paracircmetros nas brocas Paracircmetros no processo de fresagem
Design e formato Velocidade de fresagem
- Estrias - Baixa velocidade
- Desenho da ponta - Alta velocidade
- Acircngulo da ponta Rapidez em alcanccedilar a profundidade
Diacircmetro TorqueForccedila na perfuraccedilatildeo
Material de confecccedilatildeo Irrigaccedilatildeo
Tratamento de superfiacutecie - Irrigaccedilatildeo interna
- Irrigaccedilatildeo externa
Preacute-instrumentaccedilatildeoPreacute-fresagem
Espessura das corticais
2 Revisatildeo de Literatura 45
Baseando-nos nas consideraccedilotildees acima analisamos que o modelo e a
forma da broca tecircm vaacuterios elementos estruturais importantes que inter-relacionados
contribuem para a eficaacutecia da perfuraccedilatildeo do osso Poreacutem torna a anaacutelise de um
paracircmetro separadamente difiacutecil Relataremos por partes os principais pontos de
anaacutelise segundo trabalhos selecionados da literatura atual
Primeiramente devemos saber que a broca consiste-se de haste corpo
(parte com as estrias) e ponta de perfuraccedilatildeo As porccedilotildees internas do corpo entre
estrias adjacentes satildeo chamadas de terras O diacircmetro da broca eacute o maior diacircmetro
medido ao longo corpo na parte externa das estrias Ponta de perfuraccedilatildeo eacute a
extremidade de corte de uma broca composta pelas extremidades das terras e a
formaccedilatildeo deste acircngulo apical pode variar dependendo do desenho da broca (Figura
23) Tem a forma que se assemelha a um cone mas diferente de um cone
verdadeiro pois a ponta eacute cocircnica e o corpo subsequente eacute ciliacutendrico (AUGUSTIN et
al 2012)
Figura 23 - Broca utilizada em cirurgias para implantes Esquema para identificar as regiotildees que compotildeem o design da broca
A maioria das brocas eram feitas com apenas 2 estrias ou seja com
intervalos helicoidais mais distantes Pesquisas realizadas por Bertollo Gothelf e
Walsh (2008) Bertollo et al (2010) demonstraram resultados significantes na
eficaacutecia da broca com a inclusatildeo de uma face adicional de corte no design
passando a ter 3 estrias Esta mudanccedila promoveu a remoccedilatildeo adicional de osso
durante cada rotaccedilatildeo da broca auxiliando e reduzindo o tempo de perfuraccedilatildeo Os
autores notaram ainda que a broca com 2 estrias tinha ponto de perfuraccedilatildeo com
2 Revisatildeo de Literatura 46
acircngulo de 97ordm e de 3 estrias com 44ordm Apesar destes resultados o aumento
observado na eficiecircncia de corte das brocas de 3 estrias natildeo traduz reduccedilatildeo na
geraccedilatildeo de calor ou melhoria no reparo oacutesseo diretamente
O osso seco utilizado em pesquisas laboratoriais de desgaste gera
pequenos fragmentos ou esquiacuterolas e como os detritos gerados satildeo partiacuteculas
pequenas estes podem ser facilmente limpos por qualquer formato de estria da
broca Jaacute na cirurgia de implantes osseointegraacuteveis o osso gera detritos que satildeo
misturados ao sangue e agrave gordura da medula oacutessea neste estado uacutemido a mistura
flui de forma diferente e tende a obstruir as estrias da broca Nesta situaccedilatildeo estrias
helicoidais com intervalos raacutepidos satildeo mais adequados como demonstramos na
Figura 24 abaixo (NATALI INGLE DOWELL 1996) Estas alteraccedilotildees na forma das
estrias foram confirmadas como beneacuteficas pelas pesquisas destes autores e
demonstraram diminuiccedilatildeo uniforme de temperatura quando o acircngulo da heacutelice
aumenta ou seja com intervalos helicoidais raacutepidos Resultados semelhantes nas
pesquisas de Wiggins e Malkin (1976) identificaram que o entupimento das estrias
da broca promove um efeito prejudicial sobre o desempenho da perfuraccedilatildeo Este
entupimento provoca aumento substancial do torque de perfuraccedilatildeo que eacute
proporcional agrave profundidade do alveacuteolo diminuindo assim o torque de perfuraccedilatildeo
Fonte NATALI INGLE DOWELL 1996
Figura 24 - Desenho demonstrando as variaccedilotildees nos acircngulos de torccedilatildeo e na quantidade de espiras em diferentes designs de brocas
2 Revisatildeo de Literatura 47
Analisando ainda as caracteriacutesticas das borcas Jacob et al (1976)
analisaram a geometria da ponta da broca em cirurgia oacutessea Ele propocircs um acircngulo
de inclinaccedilatildeo positivo entre 25-30ordm Saha Pal e Albright (1982) sugeriram que o
acircngulo ideal deveria ser de 15ordm-18ordm Poreacutem em outras pesquisas que compararam
acircngulos da ponta da broca verificaram-se que natildeo existe significacircncia observando
apenas este fator e que o acircngulo de corte intervalo entre as heacutelices torque e
velocidade de perfuraccedilatildeo estatildeo mais relacionados ao aumento da temperatura da
broca (NATALI INGLE DOWELL 1996)
A influecircncia do diacircmetro da broca durante a perfuraccedilatildeo do alveacuteolo eacute um fator
a ser considerado ou seja dependendo do diacircmetro observa-se transferecircncia de
energia friccional o que promove aumento significativo na temperatura (KARACA
AKSAKAL KOM 2011) Analisaram brocas de 2mm-6mm de diacircmetro e mostraram
que o aumento do diacircmetro aumenta exponencialmente da temperatura Este
mesmo estudo mostrou que os diacircmetros de 4mm-45mm causam aumento da
temperatura do osso acima de 47ordmC em comparaccedilatildeo com os diacircmetros menores
(2mm-35mm)
Por outro lado as brocas de maior diacircmetro possuem estrias maiores o que
contribui para eliminaccedilatildeo mais eficiente dos fragmentos oacutesseos aquecidos
resultando na melhor perfuraccedilatildeo com pouco aumento na temperatura do osso
Apesar deste fenocircmeno o aumento no diacircmetro da broca provoca aumento de
temperatura no tecido oacutesseo
Outro fator importante a ser considerado eacute a quantidade de vezes que a
broca pode ser reutilizada As brocas sofrem desgaste durante repetidas
perfuraccedilotildees e processos de esterilizaccedilatildeo Este processo leva agrave reduccedilatildeo da nitidez
dos bordos de corte da broca aumentando a produccedilatildeo de calor (MATTHEWS
HIRSCH 1972) Os fatores que contribuem para o desgaste das brocas durante a
perfuraccedilatildeo satildeo densidade oacutessea detritos presos entre as heacutelices geometria que
impeccedila o arrefecimento da broca material confeccionado e superfiacutecie tratamento O
desgaste da broca pode ser detectado por macro fotografia de luz ou microscopia
eletrocircnica Chacon et al (2006) analisou a produccedilatildeo de calor por trecircs sistemas da
broca com diferentes dimensotildees distacircncias entre as heacutelices e acircngulos de corte
Foram realizadas repetidas perfuraccedilotildees agrave velocidade profundidade e forccedila de
perfuraccedilatildeo constantes utilizando irrigaccedilatildeo externa A macro fotografia de luz foi
2 Revisatildeo de Literatura 48
utilizada para avaliar o desgaste da broca O aumento na temperatura acima dos
47ordmC estava presente desde 4 ateacute 25 utilizaccedilotildees e foi significativamente diferente
nos trecircs sistemas Observaccedilatildeo semelhante a esta foi encontrada durante a fresagem
do osso sem a utilizaccedilatildeo da teacutecnica de dilataccedilatildeo progressiva do alveacuteolo (GARCIacuteA et
al 2004)
Apoacutes revisarmos sobre as caracteriacutesticas geomeacutetricas das brocas e sua
influecircncia no aumento da temperatura relacionaremos o fator velocidade utilizada
(em rotaccedilotildees por minuto ndash rpm) agrave necrose oacutessea teacutermica
Brisman (1996) concluiu que a perfuraccedilatildeo do osso cortical bovino em baixa
velocidade (1800rpm) com carga miacutenima de 12kg produz o mesmo calor que em
maiores velocidade (2400rpm) e carga de 24kg De forma independente aumentar
velocidade ou carga causa aumento na temperatura durante a fresagem do osso No
entanto aumentar velocidade e carga juntamente permite corte mais eficiente sem
aumento significativo da temperatura Demonstrado em estudo semelhante
conduzido Sharawy quanto maior a velocidade menor era o calor gerado
(velocidades 1225rpm-2500rpm) (SHARAWY et al 2002)
Iyer Weiss e Mehta (1997) realizaram um estudo dividido em duas partes
na primeira investigaram o aquecimento produzido durante fresagem em trecircs
diferentes velocidades - 400000rpm (alta) 30000rpm (intermediaacuteria) e 2000rpm
(baixa) na segunda parte por anaacutelise microscoacutepica avaliaram a qualidade do
reparo oacutesseo nos periacuteodos de duas quatro e seis semanas Para este experimento
utilizaram de 18 mandiacutebulas de coelho nas quais apoacutes realizaccedilatildeo de retalho muco-
periosteal canaletas de 60 miliacutemetros de comprimento por 30 miliacutemetros de
profundidade foram confeccionadas sob irrigaccedilatildeo externa Apoacutes a mensuraccedilatildeo das
temperaturas observaram apenas o aumento de 43ordmC-53ordmC entre os grupos
demonstrando uma relaccedilatildeo inversa entre temperatura e velocidade de rotaccedilatildeo ou
seja quanto maior a velocidade menor a temperatura alcanccedilada
Microscopicamente verificou-se que em duas semanas o grupo de alta velocidade
(400000rpm) mostrava menor quantidade de osso inviaacutevel (necroacutetico) jaacute nos outros
grupos a quantidade era maior Apoacutes quatro semanas de reparo os grupos natildeo
apresentaram diferenccedilas significantes sendo que em todos os grupos o grau de
maturaccedilatildeo do osso neoformado aumentou Ao fim de seis semanas o grupo da
fresagem em alta velocidade se mostrou com melhor grau de maturaccedilatildeo oacutessea
2 Revisatildeo de Literatura 49
comparado com os demais grupos que ainda apresentavam aacutereas vazias ou sem
maturaccedilatildeo Portanto perfuraccedilotildees em alta velocidade pode proporcionar melhores
resultados relacionados agrave temperatura como demonstrado pelo autor poreacutem a
precisatildeo de corte torna-se um problema em cirurgias que necessitam de cuidados
maiores
Com o objetivo de evitar injurias irreversiacuteveis ao osso meacutetodos de irrigaccedilatildeo
foram propostos Entre os meacutetodos encontramos irrigaccedilatildeo por meio externo e
irrigaccedilatildeo interna nas brocas A irrigaccedilatildeo externa das brocas eacute um meacutetodo adotado
desde os primoacuterdios da osteotomia em cirurgias ortopeacutedicas e buco-maxilo-faciais
Jaacute a irrigaccedilatildeo interna soacute foi possiacutevel com o advento de brocas proacuteprias e tem se
demonstrado como uma teacutecnica favoraacutevel
Incumbindo-se de comparar a eficaacutecia dos meios de irrigaccedilatildeo Lavelle e
Wedgwood (1980) compararam a irrigaccedilatildeo externa agrave interna durante o preparo de
alveacuteolos ciruacutergicos em baixa rotaccedilatildeo (350rpm) Para o estudo utilizou-se osso de
fecircmur humano obtido apoacutes necropsia de cadaacuteveres entre 45 e 65 anos de idade
com oacutebito recente Cada peccedila foi radiografada descartando-se quaisquer lesotildees
patoloacutegicas Seguindo o meacutetodo de Matthews e Hirsch (1972) as temperaturas
oacutesseas foram mensuradas por termopares Para o preparo dos alveacuteolos utilizou-se
de duas brocas em accedilo com designs diferentes sendo uma esfeacuterica e a outra semi-
eliacuteptica ambas com um canal central para irrigaccedilatildeo interna As cavidades foram
realizadas ateacute profundidades de 5 10 20 e 30 miliacutemetros sob pressatildeo de
perfuraccedilatildeo de 2kg Para a irrigaccedilatildeo utilizou-se de 10 amostras em cada grupo
sendo o grupo I sem irrigaccedilatildeo grupo II com irrigaccedilatildeo externa (500mlminuto em
temperatura ambiente) e grupo III com irrigaccedilatildeo interna (500mlminuto em
temperatura ambiente) O estudo mostrou que a irrigaccedilatildeo interna apresenta-se mais
favoraacutevel ao resfriamento quando comparada com as outras variantes Jaacute a irrigaccedilatildeo
por meio externo tambeacutem se apresentou com resultados satisfatoacuterios poreacutem perde
sua eficaacutecia em profundidades maiores Tanto sob irrigaccedilatildeo interna como externa
as temperaturas natildeo atingiram niacuteveis de necrose oacutessea teacutermica jaacute a ausecircncia de
irrigaccedilatildeo comprova um dano irreversiacutevel
Por outro lado Benington et al (2002) avaliaram em metodologia diferente
as temperaturas geradas pelos sistemas de irrigaccedilatildeo interna e externa Para o
estudo utilizaram pedaccedilos de mandiacutebula bovina cortados em 6x6 centiacutemetros Para
2 Revisatildeo de Literatura 50
a confecccedilatildeo das perfuraccedilotildees utilizou-se contra-acircngulo apropriado para implantes
com rotaccedilatildeo de 2500rpm e aplicou-se 17kg sobre o sistema Dispensou-se soluccedilatildeo
fisioloacutegica atraveacutes de uma bomba peristaacuteltica durante todas as perfuraccedilotildees Os picos
de temperatura foram registrados termograficamente a cada 4 segundos Os
resultados obtidos natildeo demonstraram diferenccedilas estatiacutesticas entre a irrigaccedilatildeo
interna e externa tanto com a broca de 2 miliacutemetros de diacircmetro como com a de 35
miliacutemetros sendo que as mudanccedilas na temperatura foram de 32ordmC e 31ordmC
respectivamente Com isso os autores concluiacuteram que natildeo existiam vantagens em
utilizar o sistema de irrigaccedilatildeo interna jaacute que o sistema tradicional eacute mais
recomendado aleacutem de ser mais barato e as brocas mais resistentes agraves fraturas
Sabe-se que a funccedilatildeo da irrigaccedilatildeo interna eacute evitar o aquecimento oacutesseo
friccional na regiatildeo apical durante perfuraccedilotildees com brocas longas Yacker e Klein
(1996) analisaram a contribuiccedilatildeo da irrigaccedilatildeo externa em manter temperaturas
aceitaacuteveis durante a perfuraccedilatildeo com brocas de 85 105 135 155 185 205
miliacutemetros de comprimento Utilizaram como modelo experimental osso bovino e
avaliaram a densidade oacutessea atraveacutes de tomografia axial computadorizada (TC)
obtendo resultados de 1400 unidades Hounsfield (UH)1 no osso cortical e 470UH no
osso medular Segundo os autores a mandiacutebula humana possui entre 1400-
1600UH de densidade no osso cortical e entre 400-600UH no osso medular
mostrando-se similar ao modelo utilizado As brocas adotadas para os testes
possuiacuteam 2 e 3 miliacutemetros de diacircmetro e entre elas utilizava-se uma broca piloto
2mm-3mm As perfuraccedilotildees foram realizadas a 2000rpm e a irrigaccedilatildeo externa foi
realizada manualmente (40mm3minuto) aplicando-se o jato de soluccedilatildeo salina
diretamente na entrada da broca no osso Apoacutes anaacutelise dos resultados os autores
concluiacuteram que a densidade oacutessea interfere muito no aquecimento friccional ou
seja nas perfuraccedilotildees com irrigaccedilatildeo utilizando-se das brocas de 85 e 105mm as
temperaturas atingidas foram 519ordmC e 540ordmC respectivamente Quando
profundidades maiores (205mm) eram alcanccediladas no inicio da perfuraccedilatildeo da
cortical inferior do bloco oacutesseo as temperaturas subiam chegando agrave 1158ordmC No
caso das perfuraccedilotildees sem irrigaccedilatildeo externa as temperaturas atingidas em todas as
profundidades ficaram acima do aceitaacutevel (47ordmC) Portanto a irrigaccedilatildeo externa
1 Uma escala de cinzas foi criada especialmente para a tomografia computadorizada e sua unidade foi chamada de unidade Hounsfield (UH) em homenagem ao cientista que desenvolveu a tomografia computadorizada Godfrey Hounsfield em 1972
2 Revisatildeo de Literatura 51
influencia na manutenccedilatildeo da temperatura oacutessea apenas em perfuraccedilotildees com ateacute
105 miliacutemetros de profundidade mesmo assim deve-se levar em consideraccedilatildeo a
qualidade oacutessea
A preocupaccedilatildeo com a fixaccedilatildeo de placas e parafusos tambeacutem eacute evidente na
aacuterea de Ortopedia Meacutedica principalmente pela necessidade da estabilizaccedilatildeo de
fraturas sem movimentaccedilatildeo dos cotos oacutesseos por longos periacuteodos Esta estabilidade
apenas pode ser mantida se o tecido oacutesseo ao redor das placas e parafusos natildeo for
excessivamente reabsorvido Esta correlaccedilatildeo entre aacuterea meacutedica e odontoloacutegica
torna-se muito importante no meio cientiacutefico pois estudos na medicina podem
elucidar muitos fatos da odontologia
Baseados em estudos que correlacionaram a necrose oacutessea teacutermica agrave
velocidade de fresagem (ANDERSON ROGER FINLAYSON 1943 PETERSON
1952 THOMPSON 1958) agrave presenccedila de irrigaccedilatildeo (COSTICH YOUNGBLOOD
WALDEN 1964) e ao poder de corte das fresas (ANDERSON ROGER
FINLAYSON 1943 PETERSON 1952 COSTICH YOUNGBLOOD WALDEN
1964) Matthews e Hisrch (1972) realizaram uma pesquisa para avaliar o aumento
de temperatura e a duraccedilatildeo deste aumento durante a perfuraccedilatildeo da cortical de
fecircmur humano em diversas situaccedilotildees Para o trabalho os autores utilizaram de 22
blocos da diaacutefise femoral removidos 2-3 dias apoacutes a morte A mensuraccedilatildeo das
temperaturas foi realizada por termopares instalados no bloco oacutesseo atraveacutes de
guias mantendo a padronizaccedilatildeo na localizaccedilatildeo dos termopares Brocas novas
foram utilizadas no maacuteximo por 40 perfuraccedilotildees brocas velhas foram confeccionadas
com aproximadamente 200 perfuraccedilotildees antes dos testes Os espeacutecimes foram
separados em grupos combinando nos testes presenccedila ou natildeo de irrigaccedilatildeo
externa broca nova e velha velocidade de perfuraccedilatildeo (345 885 e 2900rpm) e
pressatildeo para perfuraccedilatildeo (2 6 e 12kg) Os testes demonstraram temperatura meacutedia
de 100ordmC em 23 dos espeacutecimes e pico de 140ordmC nos testes sem irrigaccedilatildeo externa
A temperatura maacutexima alcanccedilada nos grupos com irrigaccedilatildeo externa foi de 931ordmC
durante a perfuraccedilatildeo a 2900rpm e pressatildeo de 2kg Aleacutem disto os autores
observaram que em todos os casos o aumento da pressatildeo para perfuraccedilatildeo
promove a diminuiccedilatildeo na temperatura e em todos os testes natildeo foi verificado
resultado significante com relaccedilatildeo agrave duraccedilatildeo do aumento da temperatura Os
autores concluiacuteram que as causas da necrose oacutessea teacutermica estatildeo diretamente
2 Revisatildeo de Literatura 52
relacionadas agrave ausecircncia de irrigaccedilatildeo externa velocidade alta de perfuraccedilatildeo que
promove aquecimento friccional e brocas velhas Aleacutem disso ressaltaram que a
qualidade da broca e o nuacutemero de utilizaccedilatildeo das mesmas satildeo fundamentais para se
evitar dano no tecido oacutesseo tornando-se necessaacuteria e obrigatoacuteria a troca regular
deste instrumento
Um estudo amplo comparando sete diferentes marcas comerciais (Nobel
Biocare 3iImplant Innovations Steri-Oss Paragon Implantmed Lifecore e ITI)
realizado por Ercoli et al (2004) analisaram a influecircncia do desgaste pelo uso da
broca na eficaacutecia de corte e a relaccedilatildeo deste fator com o aquecimento oacutesseo
Costelas bovinas cortadas transversalmente com oito a dez centiacutemetros de
comprimento mantidas refrigeradas a -20ordmC foram utilizadas como modelo
experimental pois a densidade oacutessea e as relaccedilotildees entre cortical e osso medular
satildeo similares ao osso da mandiacutebula humana e fecircmur de porco (ERIKSSON ADELL
1986 YACKER KLEIN 1996) Para o experimento as costelas foram
descongeladas ateacute atingirem temperatura ambiente e preparadas com dois
termopares instalados um agrave 15mm de profundidade e outro agrave 5mm ambos
paralelos ao eixo de perfuraccedilatildeo da broca e distantes um centiacutemetro da perfuraccedilatildeo
Para todas as perfuraccedilotildees e sistemas de implantes foi adotada irrigaccedilatildeo local com
soluccedilatildeo fisioloacutegica em temperatura ambiente sendo mantida constante a 90mlmin
velocidade de rotaccedilatildeo a 1500rpm e torque de 37Ncm Apoacutes adaptaccedilatildeo do bloco
oacutesseo em um aparelho iniciavam-se as perfuraccedilotildees com temperatura de 29ordmCplusmn2ordmC
realizando-se movimentos de vai e vecircm coordenados por um sistema
computadorizado Para o teste de resistecircncia foram executadas 100 perfuraccedilotildees
com a mesma broca e estas eram substituiacutedas por brocas novas caso fraturassem
perdessem o corte ou atingissem temperaturas acima de 47ordmC em trecircs osteotomias
consecutivas Apoacutes anaacutelise dos resultados concluiacuteram que a durabilidade e a
eficiecircncia de corte da broca estatildeo diretamente relacionadas agrave forma e ao material de
fabricaccedilatildeo Aleacutem disso observaram que o fator refrigeraccedilatildeo (sendo externa ou
interna) eacute fundamental e determinante para que ocorra o aquecimento oacutesseo
perfuraccedilatildeo contiacutenua sem movimentos intermitentes gera temperaturas danosas ao
osso Por outro lado os autores natildeo observaram resultados significantes
comparando as diferentes marcas comerciais
3 PROPOSICcedilAtildeO
3 Proposiccedilatildeo 55
3 PROPOSICcedilAtildeO
O aquecimento friccional do tecido oacutesseo com aparecimento de aacutereas de
necrose pode ser provocado durante a execuccedilatildeo incorreta da teacutecnica de perfuraccedilatildeo
mesmo utilizando materiais novos com excelente qualidade
Baseando neste fato este trabalho tem por proposiccedilatildeo
- Avaliar e comparar a eficaacutecia da cacircmara coletora na remoccedilatildeo da
necrose oacutessea teacutermica utilizando-se de 3 modelos de implantes
osseointegraacuteveis jaacute conhecidos no mercado
- Observar microscopicamente a qualidade do tecido oacutesseo removido
pelas cacircmaras coletoras
- Demonstrar por microscopia eletrocircnica de varredura o desgaste que as
brocas sofrem durante as perfuraccedilotildees
- Relatar situaccedilotildees cliacutenicas relacionadas agraves cacircmaras coletoras
funcionais
4 MATERIAL E MEacuteTODOS
4 Material e Meacutetodos 59
4 MATERIAL E MEacuteTODOS
41 MODELO ANIMAL
A composiccedilatildeo densidade e qualidade do tecido oacutesseo podem variar entre
diferentes espeacutecies Estes fatores satildeo importantes a serem avaliados
principalmente na utilizaccedilatildeo de testes com animais Para esta pesquisa o modelo
animal selecionado apoacutes revisatildeo de literatura foi o fecircmur de minipig receacutem-abatido
Estudos sobre aquecimento oacutesseo satildeo realizados em diferentes espeacutecies e
regiotildees do corpo do animal como por exemplo Mandiacutebula de rato (IYER WEISS
MEHTA 1997) mandiacutebula e maxila de porco (SHARAWY et al 2002) bloco cortical
e medular bovino (YACKER KLEIN 1996) fecircmur suiacuteno (WATANABE et al 1992) e
costelas bovinas (AERSSENS et al 1998 ERCOLI et al 2004)
A preocupaccedilatildeo com a qualidade das brocas utilizadas para perfuraccedilatildeo dos
alveacuteolos ciruacutergicos eacute alvo muitas de pesquisas que tem por objetivo provar o nuacutemero
de perfuraccedilotildees possiacuteveis com o mesmo material antes da sua substituiccedilatildeo Por isto
a maioria das pesquisas que avaliam necrose oacutessea teacutermica provocada por brocas
de implante ou para cirurgias ortopeacutedicas utilizam como modelos animais costela
bovina ou fecircmur de porco
Encontramos na literatura o trabalho de Aerssens et al (1998) que nos
orientou frente agrave esta escolha de modelo animal pois nosso objetivo era simular os
testes com maior similaridade possiacutevel ao tecido oacutesseo humano
Durante sua pesquisa Aerssens et al (1998) verificaram a composiccedilatildeo
densidade e qualidade oacutessea das espeacutecies mais utilizadas em pesquisas sobre
tecido oacutesseo O objetivo do estudo foi orientar os pesquisadores a escolher o modelo
ideal e para tal selecionaram ossos humanos de catildeo carneiro rato porco boi e
galinha Verificaram que a quantidade de medula oacutessea e osso cortical eacute similar
entre humanos catildees e porcos intermediados pela espeacutecie bovina As menores
concentraccedilotildees de colaacutegeno encontradas foram nas espeacutecies humana e bovina A
quantidade de colaacutegeno eacute um fator indicativo importante no estudo de fraturas e
micro-fraturas Por outro lado no osso medular todos os fatores avaliados
4 Material e Meacutetodos 60
demonstraram resultados distante do ideal (humano) sendo que os mais proacuteximos
deste foram das espeacutecies canina suiacutena e bovina Aleacutem disso os autores
ressaltaram estar cientes de que o acesso agrave espeacutecie humana como modelo de
estudo nem sempre eacute possiacutevel por isso procuram-se alternativas para tal execuccedilatildeo
Considerando-se que
- a densidade oacutessea eacute muito semelhante ao osso mandibular humano ou
seja a dureza promovida pelo osso do fecircmur suiacuteno gera calor friccional
semelhante ao provocado no tecido oacutesseo humano durante a confecccedilatildeo
de alveacuteolos ciruacutergicos
- a proporccedilatildeo medula oacutesseacortical eacute semelhante e suficiente para
avaliaccedilatildeo da necrose oacutessea teacutermica
- a facilidade na obtenccedilatildeo dos espeacutecimes com espessuras ideais eacute
suficiente para o estudo
Verificamos que o fecircmur de origem suiacutena eacute uma boa indicaccedilatildeo para avaliar a
necrose oacutessea teacutermica e a eficaacutecia de remoccedilatildeo pelas cacircmaras coletoras funcionais
internas presente nos implantes da empresa P-I Braringnemark Philosophy
Nos trabalhos de Barbosa e Taveira (2009) e Barbosa et al (2009) os
experimentos foram realizados em costelas bovinas removidas de animais abatidos
refrigerados por 6 horas e entatildeo os experimentos foram realizados agrave 37oC em
soluccedilatildeo salina Com isto os autores ressaltaram a importacircncia da manutenccedilatildeo dos
espeacutecimes em condiccedilotildees vitais de armazenamento (37ordmC em soro fisioloacutegico)
durante os experimentos e da fixaccedilatildeo correta das peccedilas considerando a natureza e
o pH do material fixador Nestes trabalhos de 2009 os autores justificaram que as
ceacutelulas satildeo mantidas viaacuteveis nestas condiccedilotildees de experimento por um periacuteodo de
tempo suficiente para a realizaccedilatildeo dos testes As bases para estas justificativas
estatildeo nas teacutecnicas reconstrutivas utilizando-se blocos de enxertos oacutesseos
autoacutegenos Nestas cirurgias os blocos satildeo mantidos viaacuteveis em soluccedilatildeo de soro
fisioloacutegico ou ringer lactato por algumas horas Outra justificativa que os autores
utilizaram refere-se ao transplante de oacutergatildeos onde as ceacutelulas principais natildeo sofrem
necrose pela manutenccedilatildeo dos oacutergatildeos em baixa temperatura durante o menor
periacuteodo de tempo possiacutevel
4 Material e Meacutetodos 61
42 OS IMPLANTES
Os 3 implantes selecionados para esta pesquisa satildeo do tipo hexaacutegono
externo com 375 miliacutemetros de diacircmetro e 13 miliacutemetros de comprimento
ciliacutendricos com aacutepice cocircnico Confeccionados em titacircnio grau 4 (ASTM f67
segundo informaccedilotildees do fabricante) usinados e preparados com meacutetodos de
limpeza descontaminaccedilatildeo e esterilizaccedilatildeo recomendados pelas agecircncias
reguladoras de sauacutede Os implantes possuem plataforma de 41 miliacutemetros de
diacircmetro e grip interno o que dispensa o uso de montadores durante a inserccedilatildeo
deste no alveacuteolo
A diferenccedila entre os 3 implante estaacute apenas no design do terccedilo apical O
objetivo principal deste trabalho foi avaliar a eficaacutecia da cacircmara coletora funcional
interna que possui desenho ciliacutendrico e 3 aberturas cortantes As dimensotildees e
medidas exatas da macrogeometria deste implante encontram-se na Figura 41 e no
Quadro 41
Figura 41 - Implante ciliacutendrico com terccedilo apical cocircnico contendo cacircmara coletora funcional interna (P-I Braringnemark Philosophy Bauru ndash Brasil) Imagens cedidas pelo fabricante
4 Material e Meacutetodos 62
Quadro 41 - Medidas e dimensotildees das principais estruturas do implante ciliacutendrico com terccedilo apical cocircnico contendo cacircmara coletora funcional interna (P-I Braringnemark Philosophy Bauru ndash Brasil) Informaccedilotildees fornecidas pelo fabricante
Plataforma
Hexaacutegono
Externo
Grip Interno
Indexador
Altura Hexaacutegono
Coronal Cocircnica
41 27 21 07
Corpo
Interno
Distacircncia Roscas
Coronal Cocircnica
Lateral Plataforma
375 31 06 13 03
Torque Balance
Entradas de Rosca
Aacutepice Cocircnico
Aacutepice
Cacircmara Corte
1 26 3
Os outros 2 modelos de implante deste pesquisa seguem as mesmas
medidas de corpo plataforma e material de confecccedilatildeo Apenas no terccedilo apical
apresentam-se as diferenccedilas onde um dos implantes possui aacutepice com 3 arestas
cortante (Figura 42) e o outro com 4 arestas cortantes (Figura 43) ambos com
cacircmaras coletoras externas
Figura 42 - Implante ciliacutendrico com cacircmaras coletoras externas e aacutepice cortante em 4 arestas
4 Material e Meacutetodos 63
Figura 43 - Implante ciliacutendrico com cacircmaras coletoras externas e aacutepice cortante em 3 arestas
43 AMOSTRA
Foi utilizado um minipig receacutem-abatido proveniente de um frigoriacutefico local e
mantido refrigerado agrave -5ordmC ateacute o momento de utilizaccedilatildeo para a pesquisa (no mesmo
periacuteodo do abate) No momento da pesquisa mantinha-se a temperatura do animal agrave
37oC controlada por um termocircmetro digital agrave laser (IP-550 ndash Impac Brasil)
Realizou-se a tricotomia e anti-sepsia das pernas traseiras do animal com
digluconato de clorexidina 2 e em seguida puncionou-se anesteacutesico local
subcutacircneo cloridrato de mepivacaiacutena 2 e epinefrina 1100000 (Mepiadre - DFL
Brasil) teacutecnica infiltrativa com o objetivo de simular a isquemia local causada em
uma cirurgia de implantes osseointegraacuteveis (Figura 44 A)
Em seguida realizou-se a incisatildeo cutacircnea (Figura 44 B) e subcutacircnea da
regiatildeo a ser operada ateacute o plano muscular No plano muscular divulsionou-se o
plano muscular com auxiacutelio de uma tesoura com ponta romba com isto obteve-se o
acesso o perioacutesteo que foi incisado com uma lacircmina 15C Com a obtenccedilatildeo de
acesso ao tecido oacutesseo pode-se iniciar as perfuraccedilotildees (Figura 45)
4 Material e Meacutetodos 64
Figura 44 - A Punccedilatildeo de anesteacutesico local subcutacircneo cloridrato de mepivacaiacutena 2 e epinefrina 1100000 (Mepiadre - DFL Brasil) B Incisatildeo cutacircnea com lacircmina 15
Figura 45 - Divulsatildeo dos tecidos subcutacircneos musculares e
incisatildeo do perioacutesteo para acesso ao tecido oacutesseo
Os testes foram divididos em 4 grupos (N=4 por grupo) sendo 2 perfuraccedilotildees
em cada condiccedilatildeo por perna traseira do animal
GRUPO 1 ndash Utilizaccedilatildeo de implantes com cacircmara coletora funcional interna
- Variante A Alveacuteolo ciruacutergico realizado sob irrigaccedilatildeo externa e brocas novas
- Variante B Alveacuteolo ciruacutergico realizado sem irrigaccedilatildeo e brocas desgastadas
GRUPO 2 ndash Utilizaccedilatildeo de implantes com cacircmaras coletoras externas e aacutepice
cortante em 4 arestas
- Variante A Alveacuteolo ciruacutergico realizado sob irrigaccedilatildeo externa e brocas novas
- Variante B Alveacuteolo ciruacutergico realizado sem irrigaccedilatildeo e brocas desgastadas
A B
4 Material e Meacutetodos 65
GRUPO 3 ndash Utilizaccedilatildeo de implantes com cacircmaras coletoras externas e aacutepice
cortante em 3 arestas
- Variante A Alveacuteolo ciruacutergico realizado sob irrigaccedilatildeo externa e brocas novas
- Variante B Alveacuteolo ciruacutergico realizado sem irrigaccedilatildeo e brocas desgastadas
GRUPO 4 ndash Grupo controle
- Variante A Alveacuteolo ciruacutergico realizado sob irrigaccedilatildeo externa e brocas novas
- Variante B Alveacuteolo ciruacutergico realizado sem irrigaccedilatildeo e brocas desgastadas
44 PROTOCOLO DE PERFURACcedilAtildeO
As perfuraccedilotildees foram executadas seguindo-se o protocolo de dilataccedilatildeo
progressiva do alveacuteolo ciruacutergico com objetivo de diminuir o aquecimento friccional e
simular condiccedilotildees cliacutenicas de instalaccedilatildeo de implantes osseointegraacuteveis
(BRAringNEMARK 1969) Seguiu-se o protocolo da sequecircncia de brocas e as
velocidades recomendadas pela empresa que fabricou os materiais (P-I Braringnemark
Philosophy Bauru - Brasil) de acordo com a Figura 46 abaixo
Figura 46 - Protocolo de brocas para confecccedilatildeo dos alveacuteolos para instalaccedilatildeo dos 3 tipos de implante deste estudo A velocidade das brocas esfeacuterica e ciliacutendrica de 20mm foi de 1500rpm Para as brocas piloto e ciliacutendrica de 30mm foi de 1000rpm Jaacute para a instalaccedilatildeo dos implantes utilizou-se 20rpm
4 Material e Meacutetodos 66
Utilizou-se motor (Kavo Santa Catarina ndash Brasil) e contra acircngulo 120 para
implantes (Montblanc Anthogyr ndash Franccedila) As brocas foram adquiridas da P-I
Braringnemark Philosophy (Bauru Satildeo Paulo ndash Brasil) sendo uma broca esfeacuterica uma
broca ciliacutendrica de 20 miliacutemetros de diacircmetro uma broca piloto 2-3 miliacutemetros uma
broca ciliacutendrica de 30 miliacutemetros de diacircmetro (Figuras 47 agrave 415)
Iniciou-se a perfuraccedilatildeo com broca esfeacuterica para romper a cortical (Figura
47) seguindo-se com a broca ciliacutendrica de 20mm de diacircmetro (Figura 48 A)
aprofundando-se ateacute 13 miliacutemetros (Figura 48 B) broca piloto realizando-se a
dilataccedilatildeo do alveacuteolo de 2 para 3 miliacutemetros (Figura 49) finalizando-se as
perfuraccedilotildees com broca ciliacutendrica de 30mm de diacircmetro (Figura 410 A) ateacute a
profundidade de 13 miliacutemetros (Figura 410 B) O aprofundamento das brocas foi
contiacutenuo respeitando a densidade oacutessea As velocidades utilizadas foram de
1500rpm para as brocas esfeacuterica e ciliacutendrica de 20mm de diacircmetro e de 1000rpm
para as brocas piloto e de 30mm de diacircmetro Ao teacutermino da perfuraccedilatildeo foram
instalados 3 os implantes com 13 miliacutemetros de comprimento por 375 miliacutemetros de
diacircmetro nos respectivos alveacuteolos a 20rpm e removidos em seguida No mesmo
animal foram realizadas todas as variaacuteveis lado a lado com distacircncia miacutenima de
1cm entre cada implante
Figura 47 - Iniacutecio das perfuraccedilotildees com a broca esfeacuterica a 1500rpm
4 Material e Meacutetodos 67
Figura 48 - Em sequecircncia a broca esfeacuterica inicia-se a perfuraccedilatildeo com broca ciliacutendrica de 20 miliacutemetros de diacircmetro (A) aprofundando-se ateacute a marcaccedilatildeo de 13 miliacutemetros (B) 1500rpm
Figura 49 - Perfuraccedilatildeo com a broca piloto confeccionando-se o guia de transiccedilatildeo da broca de 20mm para a broca de 30mm de diacircmetro 1000rpm
A B
4 Material e Meacutetodos 68
Figura 410 - Finalizaccedilatildeo das perfuraccedilotildees com a broca de 30mm de diacircmetro (A) aprofundando-se ateacute 13mm (B) 1000rpm
Figura 411 - Instalaccedilatildeo do implante contendo a cacircmara coletora funcional interna (P-I Braringnemark Philosophy) com auxiacutelio do motor ateacute o limite de 50Ncm 20rpm
A B
4 Material e Meacutetodos 69
Figura 412 - Atingindo-se o limite de 50Ncm do motor termina-se a instalaccedilatildeo com auxiacutelio de uma catraca manual (A) ateacute que a plataforma do implante fique no niacutevel oacutesseo (B)
Figura 413 - Apoacutes a instalaccedilatildeo do 1ordm implante inicia-se a mesma sequecircncia de perfuraccedilatildeo do alveacuteolo com 1cm de distacircncia lateralmente aos outros alveacuteolos (A) Apoacutes confecccedilatildeo completa do alveacuteolo instala-se o implante com cacircmaras coletoras externas e 4 arestas cortantes na regiatildeo apical (B)
A B
A B
4 Material e Meacutetodos 70
Figura 414 - A instalaccedilatildeo do 2ordm implante foi realizada da mesma maneira do 1
o implante finalizando-se a inserccedilatildeo ateacute que a
plataforma alcanccedilasse o niacutevel oacutesseo
Figura 415 - Apoacutes a instalaccedilatildeo do 1ordm e 2ordm implante inicia-se a mesma
sequecircncia de perfuraccedilatildeo do alveacuteolo no miacutenimo 1cm de distacircncia lateralmente ao uacuteltimo alveacuteolo (A) Apoacutes confecccedilatildeo completa do alveacuteolo instala-se o implante com cacircmaras coletoras externas e 3 arestas cortantes na regiatildeo apical (B) Todos os implantes foram instalados a niacutevel
oacutesseo
A B
4 Material e Meacutetodos 71
Nos grupos onde utilizou-se irrigaccedilatildeo externa com soro fisioloacutegico 09 em
temperatura ambiente o volume de liacutequido utilizado foi de 50 mililitros por minuto
Nos grupos das brocas desgastadas para padronizaccedilatildeo da quantidade de
desgaste executou-se 20 perfuraccedilotildees com cada broca em um pedaccedilo da costela
bovina separado para esta finalidade Os desgastes foram confeccionados sob
irrigaccedilatildeo constante (50mlminuto) a 1500rpm de forma manual e movimentos de
vai-e-vem
Para a remoccedilatildeo do bloco oacutesseo utilizaremos uma broca trefina de 8
miliacutemetros de diacircmetro sob irrigaccedilatildeo externa constante agrave 1000rpm Na sequecircncia
os blocos oacutesseos foram fixados em soluccedilatildeo de formol tamponado por 48 horas
Figura 416 - Imediatamente apoacutes a remoccedilatildeo dos implantes dos alveacuteolos (A e B) demonstrando-se a eficaacutecia das cacircmaras coletoras funcionais internas e externas O material que ficou aprisionado na regiatildeo apical foi analisado por microscopia oacuteptica para observar-se a qualidade oacutessea removida
A
B
4 Material e Meacutetodos 72
Figura 417 - Alveacuteolos imediatamente apoacutes a remoccedilatildeo dos implantes de cada grupo
45 PROCEDIMENTOS HISTOTEacuteCNICOS PARA PREPARO DAS LAcircMINAS
HISTOLOacuteGICAS
Apoacutes a confecccedilatildeo das perfuraccedilotildees instalaccedilatildeo e remoccedilatildeo dos implantes em
todos os grupos realizou-se a remoccedilatildeo de blocos oacutesseos individuais com o auxilio
de brocas trefinas de 80 miliacutemetros de diacircmetro (ref 103028 ndash Neodent Brasil) sob
irrigaccedilatildeo constante de soro fisioloacutegico 09 (Figura 418) Imediatamente apoacutes a
remoccedilatildeo os blocos foram imersos em soluccedilatildeo de formol tamponado por 48 horas
para fixaccedilatildeo das peccedilas Passado o periacuteodo de fixaccedilatildeo as peccedilas foram lavadas em
aacutegua corrente e iniciamos o processo para desmineralizaccedilatildeo de tecidos duros com
soluccedilatildeo de Morse (Quadro 42)
Figura 418 - Utilizaccedilatildeo da broca trefina de 8mm de diacircmetro sob irrigaccedilatildeo constante para posterior processamento histoteacutecnico e confecccedilatildeo das lacircminas histoloacutegicas
4 Material e Meacutetodos 73
Soluccedilatildeo A
Citrato de soacutedio _____________________________________1000g
Aacutegua destilada ______________________________________5000ml
Soluccedilatildeo B
Aacutecido foacutermico _______________________________________2500ml
Aacutegua destilada ______________________________________2500ml
Misturar no momento da utilizaccedilatildeo as soluccedilotildees em proporccedilatildeo de 11 A troca da soluccedilatildeo deve ser feita a cada 2 ou 3 dias ateacute a desmineralizaccedilatildeo desejada
Quadro 42 - Soluccedilatildeo de Morse utilizada para desmineralizaccedilatildeo dos espeacutecimes
A desmineralizaccedilatildeo representa a retirada quiacutemica de sais de caacutelcio e outros
minerais insoluacuteveis pela accedilatildeo de um aacutecido ou de um agente quelante Qualquer
aacutecido ou substacircncia quelante capaz de remover os sais minerais sem alterar a
estrutura celular destes tecidos pode ser usado como aacutecido niacutetrico foacutermico
tricloroaceacutetico cloriacutedrico piacutecrico sulfossaliciacutelico EDTA entre outros Os tecidos
duros ossos ou dentes necessitam depois de fixados adequadamente sofrer o
processo de desmineralizaccedilatildeo antes de serem processados pois estes possuem
como principais componentes a hidroxiapatita e sais insoluacuteveis A hidroxiapatita -
Ca10(PO4)6(OH)2 - eacute composta por caacutelcio fosfato e iacuteons de hidroacutexido e a
desmineralizaccedilatildeo ocorre pela remoccedilatildeo destas substacircncias de tais tecidos A
desmineralizaccedilatildeo por aacutecidos ocorre atraveacutes de uma reaccedilatildeo quiacutemica promovida pelos
iacuteons de hidrogecircnio (H+) que desestabilizam as moleacuteculas de hidroxiapatita tornando
soluacuteveis os sais de caacutelcio fosfato e iacuteons de hidroacutexido Com o objetivo de acelerar
eou refinar a teacutecnica de desmineralizaccedilatildeo misturas satildeo formuladas com aacutecidos e
outras substacircncias como aacutelcool e aacutegua destilada alterando o tempo e a execuccedilatildeo
da teacutecnica
Apoacutes a desmineralizaccedilatildeo as peccedilas foram cortadas ao meio no sentido do
longo eixo (Figura 419) lavadas em aacutegua corrente por quatro horas e novamente
imersas em formol tamponado ateacute iniciarmos o processo histoteacutecnico de confecccedilatildeo
de lacircminas para exame em microscopia oacuteptica de luz
4 Material e Meacutetodos 74
Perfuraccedilatildeo central realizadas pelas brocas do kit ciruacutergico
Bloco oacutesseo removido com a trefina
Figura 419 - Esquema do cilindro removido com auxiacutelio da broca trefina Observa-se ao centro a perfuraccedilatildeo realizada pelas brocas do kit para implantes osseointegraacuteveis A linha tracejada em vermelho representa o corte do bloco ao meio apoacutes a desmineralizaccedilatildeo
O processo histoteacutecnico consistiu em
1- Desidrataccedilatildeo Processo atraveacutes do qual se retira a aacutegua do tecido
Utilizamos neste processo substacircncias que tinham apetecircncia para
realizar misturas em todas as proporccedilotildees com a aacutegua A
desidrataccedilatildeo baseou-se portanto no tratamento das peccedilas
passando-as por uma seacuterie de aacutelcoois de concentraccedilatildeo crescente
70 (1 hora) 80 (1 hora) 95 (2 horas) e 100 (2 horas) Este
processo fundamentou-se no fato de que quando entram em
contato soluccedilotildees de aacutelcool e aacutegua ocorre uma seacuterie de conflitos
interfaacutesicos podendo causar modificaccedilotildees de posiccedilatildeo e relaccedilotildees
de elementos integrantes das ceacutelulas e matriz oacutessea Para evitar
isso aacutelcoois de concentraccedilatildeo crescente foram utilizados
diminuindo a violecircncia destes conflitos
2- Diafanizaccedilatildeo Como o aacutelcool natildeo eacute misciacutevel a parafina utilizou o
Xilol com funccedilatildeo de ponte entre o aacutelcool e a parafina por ser
misciacutevel com ambos em todas as proporccedilotildees Quando ocorre a
substituiccedilatildeo total do aacutelcool as substacircncias empregadas comunicam
agrave peccedila o seu alto iacutendice de refraccedilatildeo tornando-a transluacutecida
4 Material e Meacutetodos 75
3- Parafinizaccedilatildeo Para este processo foi utilizada parafina impregnado
os tecidos completamente Consistiu em passar a peccedila por dois
banhos de parafina em tempos de 1 hora cada a fim de retirar
todos os vestiacutegios do xilol
4- Inclusatildeo em parafina e corte das peccedilas Depois do uacuteltimo banho de
parafina a peccedila foi incluiacuteda definitivamente em moldes apropriados
no qual se despejou a parafina fundida e com o auxiacutelio de uma
pinccedila foi colocada a peccedila no sentido desejado deixamos
posteriormente solidificar Retirou-se do molde e identificaram-se
com etiqueta todos os dados Os blocos de parafina contendo as
peccedilas foram mantidos em geladeira Em seguida os cortes foram
realizados com espessura de 3 micrometros atraveacutes de um
microacutetomo eletrocircnico digital seguindo todos os passos da teacutecnica
para confecccedilatildeo de lacircminas para microscopia oacuteptica
5- Coloraccedilatildeo A maioria dos tecidos eacute incolor o que torna difiacutecil sua
observaccedilatildeo ao microscoacutepio oacuteptico de luz Devido a este fato foram
introduzidos meacutetodos para a coloraccedilatildeo dos tecidos de modo a
tornar seus componentes visiacuteveis e destacados uns dos outros A
coloraccedilatildeo eacute feita utilizando geralmente misturas de substacircncias
quiacutemicas denominadas corantes A maioria dos corantes usados
em histologia comporta-se como aacutecidos ou bases e tendem a
formar ligaccedilotildees salinas com radicais ionizaacuteveis presentes nos
tecidos Os componentes dos tecidos que se coram facilmente com
corantes baacutesicos satildeo chamados basoacutefilos sendo chamados de
acidoacutefilos os que se ligam a corantes aacutecidos Os corantes baacutesicos
principais satildeo azul de toluidina azul de metileno e hematoxilina
os corantes aacutecidos satildeo orange G eosina e a fucsina aacutecida A
coloraccedilatildeo dupla pela hematoxilina e eosina (HE) eacute a mais utilizada
na rotina de laboratoacuterio e indicada para avaliaccedilatildeo da necrose
oacutessea teacutermica
4 Material e Meacutetodos 76
A teacutecnica de coloraccedilatildeo por hematoxilina e eosina consiste em
1- Desparafinizar em dois banhos de xilol por 15 minutos
2- Re-hidrataccedilatildeo do tecido em banhos de um minuto em aacutelcoois com
concentraccedilotildees crescentes (100 - 95 - 70)
3- Lavar por cinco minutos em aacutegua corrente
4- Corar em hematoxilina por seis minutos
5- Lavar em aacutegua corrente ateacute remover o excesso do corante
6- Diferenciar os tecidos em soluccedilatildeo diferenciadora
7- Lavar em aacutegua corrente por cinco minutos
8- Corar em eosina por 4 minutos
9- Remover o excesso da eosina em banhos de aacutelcoois com
concentraccedilotildees crescentes (70 - 95 - 100)
10- Remover a oxidaccedilatildeo das lacircminas em trecircs banhos de xilol
11- Montar com lamiacutenula e resina copal
Passadas todas estas etapas as lacircminas histoloacutegicas foram avaliadas
atraveacutes de microscopia oacuteptica de luz para quantificaccedilatildeo celular
46 CONTAGEM DAS CEacuteLULAS
Com a contagem das ceacutelulas (osteoacutecitos normais e osteoacutecitos com nuacutecleo
picnoacutetico) e das lacunas (osteoplastos) quantificou-se a viabilidade oacutessea de acordo
com a necrose oacutessea teacutermica provocada durante o aquecimento friccional
(KENZORA et al 1978 BARBOSA TAVEIRA 2009) A contagem foi realizada por
dois observadores separadamente em teste ldquocegordquo ou seja sem saber a
numeraccedilatildeo aplicada a cada grupo
4 Material e Meacutetodos 77
Para a contagem confeccionaram-se duas lacircminas de cada bloco oacutesseo
sendo uma lacircmina de cada metade Em cada lado foi realizada a contagem das
ceacutelulas oacutesseas com aumento de 40x em microscoacutepio oacuteptico (BX 51 - Olympus
Brasil) atraveacutes de uma cacircmera digital (DP72 ndash Olympus Brasil) para registro das
imagens (campos) em quatro telas de LED de 19 polegadas Fotografaram-se 8
campos com aacuterea de 425microm x 100microm selecionados aleatoriamente e sem repeticcedilatildeo
sendo 4 campos para contagem no inicio da perfuraccedilatildeo e 4 campos imediatamente
apoacutes o teacutermino da medula oacutessea intermediaacuteria (Figura 420)
Figura 420 - Demonstraccedilatildeo da seleccedilatildeo dos 10 campos para contagem das ceacutelulas sendo 4 campos no iniacutecio da perfuraccedilatildeo (lado esquerdo) e 4 campos imediatamente apoacutes o teacutermino da medula oacutessea A porccedilatildeo do tecido oacutesseo selecionada corresponde agrave parte interna onde ocorreram as perfuraccedilotildees pelas brocas (HE 4X)
Em algumas lacircminas criteacuterios de exclusatildeo e substituiccedilatildeo de campos foram
realizados sendo que os campos apenas seriam considerados se
- Natildeo possuiacutessem estruturas anatocircmicas (vasos sanguiacuteneos e feixes de
fibras nervosas) grandes e estas natildeo interferissem na contagem das
ceacutelulas (Figura 421)
- Natildeo apresentassem rasgos na lacircmina eou defeitos de corte como por
exemplo dobras e porccedilotildees ausentes do bloco (Figura 422)
4 Material e Meacutetodos 78
Figura 421 - Campo com requisito para ser excluiacutedo e substituiacutedo durante a contagem Neste caso verifica-se a presenccedila de grandes vasos sanguiacuteneos (setas) (HE 20X)
Figura 422 - Campo com requisitos para ser excluiacutedo e substituiacutedo durante a contagem Neste caso verifica-se a presenccedila de rasgo no corte (bull) e ausecircncia de estrutura do bloco (seta) (HE 20X)
4 Material e Meacutetodos 79
Os requisitos para contagem das ceacutelulas foi baseado em caracteriacutesticas
normais de um tecido oacutesseo sadio sendo que este possui os osteoacutecitos com
dimensotildees compatiacuteveis a da lacuna Quando o nuacutemero de lacunas apresenta-se
vazia em maior quantidade indica-se que o tecido oacutesseo estaacute parcialmente ou
totalmente inviaacutevel
De acordo com a pesquisa e metodologia dos autores Kenzora et al (1978)
James e Steijn-Myagkaya (1986) Barbosa e Taveira (2009) classificamos as ceacutelulas
e as lacunas em
Osteoacutecitos normais (ON)
- apresentam a lacuna contendo o osteoacutecito em proporccedilotildees compatiacuteveis
(Figura 423)
Osteoacutecitos com nuacutecleo picnoacutetico (OP)
- a proporccedilatildeo osteoacutecitolacuna encontra-se diminuiacuteda ou seja uma
lacuna muito grande com o osteoacutecito reduzido Nesta fase a ceacutelula
oacutessea encontra-se em fase degenerativa a caminho da morte celular
(Figura 424)
Lacunas sem osteoacutecitos (V)
- A lacuna encontra-se sem o osteoacutecito (Figura 425)
4 Material e Meacutetodos 80
Figura 423 - Lacunas contendo osteoacutecitos normais Observa-se a proporccedilatildeo entre lacuna e osteoacutecito como aspecto de normalidade (HE 100X)
Figura 424 - Osteoacutecitos com nuacutecleo picnoacutetico Observa-se a proporccedilatildeo entre lacuna e osteoacutecito com aspecto reduzido e polarizaccedilatildeo celular (HE 100X)
Figura 425 - Lacunas sem osteoacutecito Verifica-se a ausecircncia do osteoacutecito no interior das lacunas (HE 40X)
4 Material e Meacutetodos 81
47 ANAacuteLISE ESTATIacuteSTICA
Apoacutes a contagem das ceacutelulas os resultados foram inseridos em uma tabela
contendo todos os campos dos quatro grupos
Apoacutes a soma dos resultados de cada lacircmina realizou-se a transformaccedilatildeo
dos resultados em porcentagens individuais Utilizou-se o teste KAPPA para medir a
concordacircncia entre os resultados dos dois observadores Adotaram-se os criteacuterios
de le040 para baixa concordacircncia entre 040 e 075 para concordacircncia razoaacutevel e ge
a 075 para excelente concordacircncia Nos resultados de baixa e razoaacutevel
concordacircncia as contagens deveriam ser repetidas ateacute obtermos o criteacuterio de
excelente concordacircncia entre os nuacutemeros
48 AQUISICcedilAtildeO DAS FOTOMICROGRAFIAS
As fotomicrografias apresentadas neste trabalho foram obtidas por meio do
mesmo sistema de aquisiccedilatildeo e anaacutelise de imagens (Axiovision 45 - ZEISS) (Figura
426)
Figura 426 - Sala com os equipamentos para aquisiccedilatildeo e anaacutelise de imagens Departamento de Anatomia da Faculdade de Odontologia de Bauru ndash FOBUSP
5 RESULTADOS
5 Resultados 85
5 RESULTADOS
Apoacutes a confecccedilatildeo das lacircminas histoloacutegicas contagem das ceacutelulas e anaacutelises
estatiacutesticas os resultados seratildeo apresentados separadamente de acordo com cada
tipo de implante e suas variantes Em seguida demonstraremos em tabelas a
comparaccedilatildeo dos resultados entre os grupos avaliados No final deste capiacutetulo
demonstraremos as anaacutelises do desgaste das brocas e do material encontrado no
aacutepice dos implantes
51 IMPLANTES COM CAcircMARA COLETORA INTERNA (GRUPO 1)
Pelo iacutendice KAPPA observou-se excelente concordacircncia entre todos os
dados coletados pelos dois examinadores obtendo-se o valor de 089 ou seja 89
de concordacircncia neste grupo
A Tabela 51 e o Graacutefico 51 demonstram os resultados obtidos e separados
por lacunas sem osteoacutecito (V) osteoacutecitos picnoacuteticos (OP) e osteoacutecitos normais
(ON) apenas do grupo que utilizou os implantes com cacircmara coletora interna
Tabela 51 - Resultados em porcentagens de ceacutelulas encontradas no Grupo 1 no qual foram utilizados implantes com cacircmaras coletoras funcionais internas
Variantes Viabilidade Celular Desvio Padratildeo
BN + CI Osteoacutecitos Normais (ON) 9139 348
BV + SI Osteoacutecitos Normais (ON) 8754 432
BN + CI Osteoacutecitos Picnoacuteticos (OP) 592 122
BV + SI Osteoacutecitos Picnoacuteticos (OP) 937 234
BN + CI Lacunas sem osteoacutecitos (V) 269 096
BV + SI Lacunas sem osteoacutecitos (V) 309 118
BN= broca nova BV= broca com desgaste CI= com irrigaccedilatildeo externa SI= sem irrigaccedilatildeo
5 Resultados 86
BN= broca nova BV= broca com desgaste CI= com irrigaccedilatildeo externa SI= sem irrigaccedilatildeo
Graacutefico 51 - Grupo 1 Implantes com cacircmara coletora funcional interna Porcentagens de osteoacutecitos normais osteoacutecitos com nuacutecleo picnoacutetico e lacunas sem osteoacutecitos levando em consideraccedilatildeo o desgaste nas brocas a presenccedila e ausecircncia da irrigaccedilatildeo externa
Verificou-se que nas perfuraccedilotildees realizadas utilizando-se brocas novas e
irrigaccedilatildeo externa 9139 dos osteoacutecitos apresentavam-se normais (viaacuteveis) 592
com nuacutecleos picnoacuteticos e 269 das lacunas vazias (inviaacuteveis) Nos grupos que
utilizou-se brocas desgastadas e sem irrigaccedilatildeo 8754 dos osteoacutecitos
apresentavam-se normais (viaacuteveis) 937 com nuacutecleos picnoacuteticos e 309 das
lacunas encontravam-se vazias
Observa-se por esta anaacutelise que mesmo nos grupos onde a fresagem foi
realizada com brocas desgastadas e sem irrigaccedilatildeo a remoccedilatildeo da camada de
necrose oacutessea teacutermica pelas cacircmaras coletoras foi eficiente Este resultado pode ser
confirmado pois nos grupos onde utilizou-se brocas novas e irrigaccedilatildeo 9139 dos
osteoacutecitos apresentavam-se normais e nos grupos com brocas desgastadas e sem
irrigaccedilatildeo apoacutes a remoccedilatildeo da camada superficial de necrose oacutessea teacutermica 8754
tambeacutem estavam normais
Microscopicamente nota-se presenccedila de ceacutelulas oacutesseas viaacuteveis na maioria
das regiotildees (Figura 51) principalmente no local onde o implante foi instalado e
removido Poucas ceacutelulas com padratildeo de nuacutecleo picnoacutetico satildeo encontradas e todos
os achados estatildeo proacuteximos agrave regiotildees de vasos sanguiacuteneos ou medula oacutessea
caracterizando-se um padratildeo natural do animal Este padratildeo celular de viabilidade
tecidual se repete em ambas variaacuteveis do Grupo 1
5 Resultados 87
Figura 51 - Grupo 1 Apoacutes a remoccedilatildeo da camada superficial do tecido oacutesseo pelas cacircmaras coletoras funcionais internas verifica-se o predomiacutenio de osteoacutecitos normais e neste caso quase sem lacunas vazias demonstrando a viabilidade do tecido oacutesseo (HE 40X)
52 IMPLANTES COM CAcircMARAS COLETORAS EXTERNAS EM 4 ARESTAS
(GRUPO 2)
Pelo iacutendice KAPPA observou-se excelente concordacircncia entre todos os
dados coletados pelos dois examinadores obtendo-se o valor de 086 (86) A
Tabela 52 e o Graacutefico 52 demonstram os resultados obtidos e organizados da
mesma maneira que no grupo anterior poreacutem avaliando-se apenas o grupo com
implantes com cacircmaras coletoras externas com aacutepice cortante em 4 arestas
Tabela 52 - Resultados em porcentagens de ceacutelulas encontradas no Grupo 2 no qual foram utilizados implantes com cacircmaras coletoras externas e aacutepice cortante em 4 arestas
Variantes Viabilidade Celular Desvio Padratildeo
BN + CI Osteoacutecitos Normais (ON) 8375 482
BV + SI Osteoacutecitos Normais (ON) 6248 347
BN + CI Osteoacutecitos Picnoacuteticos (OP) 1158 378
BV + SI Osteoacutecitos Picnoacuteticos (OP) 1476 243
BN + CI Lacunas sem osteoacutecitos (V) 467 198
BV + SI Lacunas sem osteoacutecitos (V) 2276 487
BN= broca nova BV= broca com desgaste CI= com irrigaccedilatildeo externa SI= sem irrigaccedilatildeo
5 Resultados 88
BN= broca nova BV= broca com desgaste CI= com irrigaccedilatildeo externa SI= sem irrigaccedilatildeo
Graacutefico 52 - Grupo 2 Implantes com cacircmaras coletoras externas e aacutepice cortante em 4 arestas Porcentagens de osteoacutecitos normais osteoacutecitos com nuacutecleo picnoacutetico e lacunas sem osteoacutecitos levando em consideraccedilatildeo o desgaste nas brocas a presenccedila e ausecircncia da irrigaccedilatildeo externa
Neste grupo com implantes com cacircmaras coletoras funcionais e aacutepice
cortante em 4 arestas observou-se que na fresagem com brocas novas e irrigaccedilatildeo
externa 8375 dos osteoacutecitos apresentavam-se viaacuteveis e 467 das lacunas
estavam vazias (inviaacuteveis) Jaacute nos grupos que as brocas estavam desgastadas e
sem irrigaccedilatildeo a porcentagem de ceacutelulas viaacuteveis diminuiu de forma consideraacutevel
(6248) resultando no aumento de lacunas vazias (2276)
Estes resultados sugerem que o aacutepice cortante em 4 arestas natildeo foi tatildeo
eficaz quanto as cacircmaras coletoras funcionais internas na remoccedilatildeo da camada de
necrose oacutessea teacutermica visto que as porcentagens de ceacutelulas viaacuteveis satildeo bem
diferentes
Microscopicamente nota-se padratildeo semelhante ao Grupo 1 onde a maioria
de ceacutelulas viaacuteveis prevalece Notam-se diferenccedilas microscoacutepicas quantitativas neste
grupo principalmente nos testes realizados com brocas desgastadas e sem
irrigaccedilatildeo A imagem microscoacutepica deste Grupo 2 assemelha-se ao Grupo 1
observar-se-aacute grandes aacutereas de necrose oacutessea teacutermica sem remoccedilatildeo no Grupo 3
analisado a seguir
5 Resultados 89
53 IMPLANTES COM CAcircMARAS COLETORAS EXTERNAS COM AacutePICE
CORTANTE EM 3 ARESTAS (GRUPO 3)
A Tabela 53 e o Graacutefico 53 demonstram os resultados obtidos e
organizados por lacunas sem osteoacutecito (V) osteoacutecitos picnoacuteticos (OP) e osteoacutecitos
normais (ON) apenas do grupo que foram instalados e removidos implantes com
cacircmaras coletoras com aacutepice cortante em 3 arestas Iacutendice KAPPA com excelente
concordacircncia (85)
Tabela 53 - Resultados em porcentagens de ceacutelulas encontradas no Grupo 3 no qual foram utilizados implantes com cacircmaras coletoras externas e aacutepice cortante em 3 arestas
Variantes Viabilidade Celular Desvio Padratildeo
BN + CI Osteoacutecitos Normais (ON) 7913 948
BV + SI Osteoacutecitos Normais (ON) 5032 1062
BN + CI Osteoacutecitos Picnoacuteticos (OP) 1308 487
BV + SI Osteoacutecitos Picnoacuteticos (OP) 1992 583
BN + CI Lacunas sem osteoacutecitos (V) 779 125
BV + SI Lacunas sem osteoacutecitos (V) 2976 763
BN= broca nova BV= broca com desgaste CI= com irrigaccedilatildeo externa SI= sem irrigaccedilatildeo
BN= broca nova BV= broca com desgaste CI= com irrigaccedilatildeo externa SI= sem irrigaccedilatildeo
Graacutefico 53 - Grupo 3 Implantes com cacircmaras coletoras externas e aacutepice cortante em 3 arestas Porcentagens de osteoacutecitos normais osteoacutecitos com nuacutecleo picnoacutetico e lacunas sem osteoacutecitos levando em consideraccedilatildeo o desgaste nas brocas a presenccedila e ausecircncia da irrigaccedilatildeo externa
5 Resultados 90
Nestes grupos observa-se ainda a prevalecircncia de ceacutelulas viaacuteveis em todas
as variantes (irrigaccedilatildeo e desgaste da broca) No teste com brocas novas e irrigaccedilatildeo
externa notou-se 7913 dos osteoacutecitos normais e 1308 das lacunas estavam
vazias Um fato importante foi a presenccedila de 1992 das ceacutelulas com nuacutecleo
picnoacutetico Fator a ser considerado pois demonstra fase de transiccedilatildeo destas ceacutelulas
quais foram agredidas pelo aquecimento friccional e poderatildeo seguir para o processo
de necrose Jaacute nos testes realizados com brocas desgastadas e sem irrigaccedilatildeo
5032 dos osteoacutecitos estavam normais e uma porcentagem significante estava
vazia (2976) comparada aos Grupos 1 e 2
Microscopicamente notou-se frequentemente aacutereas compatiacuteveis com necrose
oacutessea teacutermica pois apresentavam tecido com coloraccedilatildeo diferente do padratildeo de
normalidade e nestas regiotildees muitas lacunas estavam vazias (Figura 52) Observou-se
diversos vasos sanguiacuteneos intraoacutesseos com perda de fluiacutedos condensaccedilatildeo das ceacutelulas
(principalmente as hemaacutecias) e alteraccedilatildeo do endoteacutelio (Figura 53) Tais alteraccedilotildees
devem-se ao fato de que o calor friccional gerado pelas brocas remove fluidos sanguiacuteneos
e proteiacutenas aleacutem de alterar a parte orgacircnica do tecido oacutesseo sucessivamente
alterando a coloraccedilatildeo de algumas regiotildees Esta agressatildeo promove uma estagnaccedilatildeo
da circulaccedilatildeo sanguiacutenea local impedindo que o coaacutegulo se forme apoacutes a instalaccedilatildeo
do implante osseointegraacutevel e em seguida natildeo ocorre a migraccedilatildeo e diferenciaccedilatildeo
das ceacutelulas em osso neoformado resultando na ausecircncia de osseointegraccedilatildeo
Figura 52 - Grupo 3 Apoacutes a remoccedilatildeo da camada superficial do tecido oacutesseo pelas 3 arestas das cacircmaras coletoras externas verifica-se o predomiacutenio de aacutereas compatiacuteveis com necrose oacutessea teacutermica Observa-se nas duas imagens alteraccedilatildeo da coloraccedilatildeo do tecido devido agrave queima friccional da regiatildeo e grande quantidade de lacunas vazias (HE 40X)
5 Resultados 91
Figura 53 - Nota-se perda de fluiacutedos e condensaccedilatildeo das ceacutelulas principalmente das hemaacutecias Aleacutem da alteraccedilatildeo vascular onde as ceacutelulas endoteliais encontram-se distanciadas pela perda de liacutequido e proteiacutenas apoacutes o aquecimento (HE 100X)
54 GRUPO CONTROLE (GRUPO 4)
Demonstra-se os resultados da viabilidade celular no grupo controle onde
os testes foram realizados no mesmo tecido oacutesseo dos outros grupos Neste grupo
realizaram-se todas as perfuraccedilotildees utilizando como variantes a irrigaccedilatildeo e o
desgaste das brocas Aplicou-se o iacutendice KAPPA com 92 de concordacircncia A
Tabela 54 e o Graacutefico 54 demonstram as porcentagens de ceacutelulas encontradas no
tecido oacutesseo com isto podemos quantificar a viabilidade tecidual frente agrave necrose
oacutessea teacutermica
Tabela 54 - Resultados em porcentagens de ceacutelulas encontradas no Grupo 4 no qual apenas realizaram-se as perfuraccedilotildees para controle
Variantes Viabilidade Celular Desvio Padratildeo
BN + CI Osteoacutecitos Normais (ON) 9046 212
BV + SI Osteoacutecitos Normais (ON) 4069 344
BN + CI Osteoacutecitos Picnoacuteticos (OP) 456 18
BV + SI Osteoacutecitos Picnoacuteticos (OP) 2231 457
BN + CI Lacunas sem osteoacutecitos (V) 498 123
BV + SI Lacunas sem osteoacutecitos (V) 37 497
BN= broca nova BV= broca com desgaste CI= com irrigaccedilatildeo externa SI= sem irrigaccedilatildeo
5 Resultados 92
BN= broca nova BV= broca com desgaste CI= com irrigaccedilatildeo externa SI= sem irrigaccedilatildeo
Graacutefico 54 - Grupo 4 Grupo controle Porcentagens de osteoacutecitos normais osteoacutecitos com nuacutecleo picnoacutetico e lacunas sem osteoacutecitos levando em consideraccedilatildeo o desgaste nas brocas a presenccedila e ausecircncia da irrigaccedilatildeo externa
Na Figura 54 A podemos notar microscopicamente a presenccedila de ceacutelulas
em maior parte do tecido viaacuteveis com padratildeo de normalidade oacutessea aceitaacutevel Os
vasos sanguiacuteneos e a medula oacutessea apresentam-se em boas condiccedilotildees na maioria
dos cortes histoloacutegicos Jaacute na Figura 54 B o panorama demonstra-se bem diferente
onde as ceacutelulas estatildeo em maior quantidade com nuacutecleos picnoacuteticos e as lacunas
vazias Grande nuacutemero de vasos sanguiacuteneos intraoacutesseos com desnaturaccedilatildeo do fluiacutedo
interno das hemaacutecias e ceacutelulas endoteliais com padrotildees de agressatildeo e estresse
O grupo controle serve de base para elucidarmos os resultados Com este
grupo na sequecircncia deste resultado poderemos comparar os dados organizados de
todos os grupos
Figura 54 - A Nota-se que a perfuraccedilatildeo com irrigaccedilatildeo externa e broca nova permite a manutenccedilatildeo viaacutevel do tecido oacutesseo com ceacutelulas normais e sem padratildeo de necrose oacutessea teacutermica (HE 40X) B Fresagem realizada com broca desgastada e sem irrigaccedilatildeo O tecido oacutesseo assume perfil de inviabilidade praticamente sem osteoacutecitos apenas com lacunas vazias e com padratildeo de necrose oacutessea teacutermica confirmada pelas caracteriacutesticas presentes nos vasos sanguiacuteneos e na medula oacutessea (HE 40X)
A B
5 Resultados 93
55 AVALIACcedilAtildeO DO DESGASTE DAS BROCAS
Nesta etapa do trabalho realizaremos uma analise subjetiva do desgaste que
foi provocado nas brocas pela microscopia eletrocircnica de varredura Inicialmente
demonstraremos padrotildees de brocas novas (Figuras 55 A-C) que nunca haviam sido
utilizadas em seguida brocas que foram desgastadas (Figuras 56 A-C) por 20 vezes
em tecido oacutesseo de costela bovina com irrigaccedilatildeo externa As brocas que foram
utilizadas neste teste satildeo da empresa P-I Braringnemark Philosophy (Bauru - Brasil)
Figura 55 - Broca nova A Notamos uma imagem lateral que evidencia as arestas cortantes sem nenhum desgaste (35X) B Imagem mais aproximada demonstrando detalhes do preparo da broca onde verificamos pequenos fragmentos de limalha metaacutelica e arestas levemente arredondadas (200X) C Nesta imagem apical podemos visualizar que a broca possui 3 estrias com termino em acircngulo apical agudo aleacutem da qualidade na usinagem do metal de confecccedilatildeo da broca (35X ampliada)
A B
C
5 Resultados 94
Nas imagens acima (Figuras 5 A-C) podemos identificar os padrotildees de corte
com excelecircncia na confecccedilatildeo dos acircngulos agudos das brocas Aleacutem disto a
qualidade com que o material de confecccedilatildeo das brocas foi realizado Natildeo podemos
quantificar por este estudo a durabilidade e nem a dureza deste metal nem concluir
a qualidade da broca pois os testes natildeo foram feitos de forma a comparar marcas
comerciais eou modelos de brocas para implantologia
Figura 56 - Broca apoacutes 20 perfuraccedilotildees A Notamos uma imagem lateral com as arestas arredondadas caracteriacutestico de brocas desgastadas (35X) B-C Imagem da regiatildeo apical evidencia-se o desgaste do metal da broca com arredondamento dos acircngulos das estrias e irregularidade da superfiacutecie de corte (200X e 35X)
Estas uacuteltimas imagens (Figuras 56 A-C) demonstram as mesmas brocas
apoacutes 20 perfuraccedilotildees realizadas em costela bovina com isto pudemos comparar que
estas sofreram desgastes severos A forma arredondada que as arestas assumem
apoacutes o desgaste gera calor friccional ao tecido oacutesseo pois o poder de corte esta
A B
C
5 Resultados 95
reduzido Por este estudo natildeo podemos quantificar o desgaste das brocas nem
qualificar as brocas como adequadas ou natildeo agrave implantologia
56 MATERIAL ENCONTRADO NA CAcircMARA COLETORA FUNCIONAL INTERNA
E NOS AacutePICES CORTANTES COM 3 E 4 ARESTAS DOS IMPLANTES COM
CAcircMARAS EXTERNAS
Apoacutes instalaccedilatildeo dos implantes nos alveacuteolos ciruacutergicos estes foram
removidos para avaliaccedilatildeo do tecido oacutesseo como descrito anteriormente Nestes
implantes em todos os grupos ficaram aderidos fragmentos oacutesseos nas cacircmaras
coletoras funcionais internas (Figura 57) e nos aacutepices cortantes dos implantes com
cacircmaras externas Removeu-se tais fragmentos e apoacutes processamento histoloacutegico
analisamos os achados
Microscopicamente observaram-se fragmentos caracteriacutesticos de tecido
oacutesseo alguns com aspecto de normalidade Em aacutereas focalizadas foi possiacutevel
identificar osteoacutecitos normais ora picnoacuteticos ora lacunas vazias Nos grupos que as
fresagens foram feitas com brocas novas e irrigaccedilatildeo notou-se maior quantidade de
espiacuteculas oacutesseas com caracteriacutesticas de viabilidade independentemente do tipo de
implante analisado Jaacute nos alveacuteolos confeccionados com brocas desgastadas e sem
irrigaccedilatildeo (Figura 58) evidenciou-se grande quantidade de fragmentos sem
osteoacutecitos coloraccedilatildeo alterada sem caracteriacutesticas de viabilidade tecidual
principalmente no grupo que possuiacutea cacircmaras coletoras funcionais
Natildeo foi possiacutevel quantificar nem qualificar os fragmentos encontrados Por
estes resultados natildeo podemos afirmar qual tipo de implantes eacute mais eficaz na
remoccedilatildeo da necrose oacutessea teacutermica Apenas podemos afirmar que a quantidade de
necrose oacutessea teacutermica removida dos alveacuteolos preparados nas piores condiccedilotildees de
fresagem sem irrigaccedilatildeo e brocas desgastadas foi maior que nos grupos com as
outras variaacuteveis
5 Resultados 96
Figura 57 - Aacutepice com fragmentos removidos dos alveacuteolos Estes fragmentos foram removidos e analisados por microscopia oacuteptica
Figura 58 - Fragmentos oacutesseos removidos dos aacutepices dos implantes nos grupos com fresagem dos alveacuteolos sem irrigaccedilatildeo com brocas desgastadas Nota-se na regiatildeo central espiacutecula oacutessea com lacunas vazias sem padrotildees de viabilidade tecidual Ao redor evidenciam-se fragmentos compatiacuteveis com necrose oacutessea teacutermica
6 DISCUSSAtildeO
6 Discussatildeo 99
6 DISCUSSAtildeO
Com objetivo de proporcionar melhor entendimento ao leitor na
interpretaccedilatildeo dos resultados obtidos neste trabalho abordaremos sequencialmente
os aspectos concernentes agrave amostra metodologia resultados aplicaccedilotildees cliacutenicas
com sugestotildees para futuros trabalhos e finalmente apresentar o Bone Managerreg
61 AMOSTRA
Utilizamos neste trabalho tecido oacutesseo de fecircmur suiacuteno (minipig) e optamos
por este animal apoacutes analise de vaacuterios trabalhos que demonstraram confiabilidade
bioloacutegica considerando que composiccedilatildeo densidade e qualidade do osso podem
variar entre diferentes espeacutecies Estes fatores satildeo importantes e devem ser
avaliados principalmente em testes que utilizam a necrose oacutessea teacutermica como fator
determinante Provavelmente se tiveacutessemos optado por tecidos oacutesseos com menor
densidade e proporccedilatildeo medularcortical diminuiacuteda (comparados aos ossos da maxila
e mandiacutebula de humanos) os resultados natildeo seriam confiaacuteveis Podemos verificar
nas publicaccedilotildees de Watanabe et al (1992) Sharawy et al (2002) onde utilizaram
tecido oacutesseo suiacuteno que este modelo experimental eacute adequado Natildeo encontramos
nestas publicaccedilotildees a idade e a raccedila dos animais utilizados jaacute em nosso trabalho
selecionamos animais adultos pois acreditamos que a densidade e o padratildeo oacutesseo
podem sofrer alteraccedilatildeo de maturaccedilatildeo frente a estas variaccedilotildees
Em 2009 desenvolvemos um modelo experimental ideal para necrose oacutessea
teacutermica utilizando costelas bovinas de animais receacutem-abatidos As costelas bovinas
tambeacutem apresentaram excelentes resultados para este tipo de estudo poreacutem
tornam-se inviaacuteveis para trabalhos que necessitam de acompanhamento frente agraves
respostas bioloacutegicas de inflamaccedilatildeo e reparo No animal de origem bovina torna-se
quase impossiacutevel manejo e acesso ciruacutergico para pesquisas que objetivam avaliar
osseointegraccedilatildeo reparo de alveacuteolos ou outros tipos de reparo oacutesseo ainda mais nas
regiotildees das costelas Portanto neste trabalho selecionamos o minipig pelo manejo
facilitado e semelhante resposta bioloacutegica ao ser humano A partir disto poderemos
6 Discussatildeo 100
dar sequecircncia a novos trabalhos utilizando necrose oacutessea teacutermica como modelo
experimental Aleacutem disto poderemos desenvolver e testar protocolos e dispositivos
que removam eou evitem a formaccedilatildeo desta camada de necrose Recomendamos
como alicerce para futuros trabalhos em minipigs a tese de doutorado de Oltramari-
Navarro (2008) na qual demonstraram a facilidade do manejo e as teacutecnicas
ciruacutergicas adequadas para pesquisas em osseointegraccedilatildeo e reparo oacutesseo
62 METODOLOGIA
O protocolo de confecccedilatildeo dos alveacuteolos ciruacutergicos foi realizado de acordo
com a recomendaccedilatildeo do fabricante das brocas e a escolha pela dilataccedilatildeo
progressiva foi baseada na teacutecnica de Braringnemark (1969) que demonstrou excelentes
resultados em outros estudos sobre aquecimento oacutesseo Aleacutem disso consideramos
os resultados de Garciacutea et al (2004) que durante a fresagem do osso sem a
utilizaccedilatildeo da teacutecnica de dilataccedilatildeo progressiva observou precocemente o aumento
da temperatura acima de 47oC
Seguimos as velocidades de perfuraccedilatildeo recomendadas pelo fabricante
poreacutem analisamos diversos trabalhos antes desta decisatildeo De acordo com as
pesquisas de Iyer Weiss e Mehta (1997) Benington et al (2002) Ercoli et al (2004)
notamos a importacircncia na escolha das brocas conferindo qualidade de corte e
durabilidade Apoacutes profunda analise decidimos seguir as recomendaccedilotildees do
fabricante
Optamos neste trabalho apenas pelas ldquomelhoresrdquo e ldquopioresrdquo condiccedilotildees de
fresagem pois anteriormente jaacute haviacuteamos verificado que natildeo existe diferenccedila
estatiacutestica significante quando inter-relacionaacutevamos todas as variantes Portanto
temos como variantes apenas fresagem com irrigaccedilatildeo e broca nova e fresagem
sem irrigaccedilatildeo com brocas desgastadas (BARBOSA TAVEIRA 2009)
Anteriormente agrave este estudo realizamos testes piloto nos quais avaliamos o
desgaste necessaacuterio que a broca deveria sofrer ateacute promover a necrose oacutessea
teacutermica Para a broca da empresa P-I Braringnemark Philosophytrade verificamos que apoacutes
20 perfuraccedilotildees em costela bovina conseguiacuteamos um padratildeo de necrose oacutessea
teacutermica ideal Observamos por microscopia oacuteptica que apoacutes este desgaste
6 Discussatildeo 101
conseguiacuteamos uma faixa de necrose oacutessea teacutermica de aproximadamente 100microm-
150microm Aleacutem disto nestes testes piloto analisaacutevamos o arredondamento das arestas
das brocas por microscopia oacuteptica de varredura e com isto conseguimos comparar
os padrotildees iniciais e final correspondente agrave perda de corte das brocas A partir deste
ponto tornamos possiacutevel agraves futuras pesquisas preparar brocas sem necessidade de
avaliaccedilatildeo microscoacutepica celular perfuraccedilatildeo a perfuraccedilatildeo Realizaremos numa
proacutexima anaacutelise a aacuterea total de desgaste da broca ou seja a quantidade de material
que foi removido ou arredondado e a diferenccedila entre o acircngulo de corte inicial e final
Com isto teremos dados suficientes para concluirmos uma metodologia aliada agraves
pesquisas com necrose oacutessea teacutermica
Corroborando com o que foi observado em nosso estudo Eriksson e
Albrektsson (1983) jaacute haviam demonstrado que o aquecimento oacutesseo agrave 47ordmC por 1
minuto natildeo provoca alteraccedilotildees graves no tecido oacutesseo poreacutem o aquecimento agrave 50ordmC
por 1 minuto promove a substituiccedilatildeo dos tecidos preacute-existentes levando ateacute 50 dias
para nova formaccedilatildeo vascular aleacutem de que apoacutes 50 dias observou-se reabsorccedilatildeo de
cerca de 30 do tecido oacutesseo afetado pelo calor Natildeo mensuramos as temperaturas
durante as perfuraccedilotildees pois encontramos literatura suficiente que demonstraram
resultados satisfatoacuterios sobre o assunto Com isto apresentamos resultados
baseados em caracteriacutesticas microscoacutepicas celulares que elucidam o que realmente
acontece no tecido oacutesseo tornando-se uma base agraves anaacutelises por mensuraccedilatildeo de
temperaturas Neste contexto selecionamos criteacuterios para avaliaccedilatildeo da viabilidade
oacutessea por microscopia oacuteptica Natildeo foram encontrados estudos idecircnticos ao nosso
para correlacionarmos e discutirmos os achados diretamente com isso reunimos
trabalhos com metodologias pertinentes e confiaacuteveis para podermos comparar os
resultados
Os implantes selecionados para esta pesquisa deveriam ter cacircmaras
apicais O implante que possui cacircmara coletora funcional interna eacute uacutenico no mercado
com esta funccedilatildeo Jaacute os outros implantes com cacircmaras coletoras externas existem haacute
alguns anos e diversas empresas seguem estes modelos de arestas apicais Aleacutem
de coletar o tecido necrosado estas arestas apicais tecircm como funccedilatildeo auxiliar na
inserccedilatildeo do implante promovendo abertura de espaccedilo para o corpo da fixaccedilatildeo Os
implantes deveriam possuir mesmo diacircmetro de corpo e design das roscas para que
natildeo alterassem os resultados O fato dos implantes possuiacuterem hexaacutegono externo
6 Discussatildeo 102
natildeo influenciou nestes resultados podendo futuramente ser desenvolvidas cacircmaras
coletoras funcionais para implantes com hexaacutegono interno ou conexatildeo tipo cone
morse
Em nenhum momento neste trabalho tivemos apoio comercial das
empresas adquirimos os materiais Apenas citamos a empresa dos implantes com
cacircmara coletora funcional interna para facilitar futuras pesquisas que necessitem de
referecircncia
63 RESULTADOS OBTIDOS
Apoacutes anaacutelise microscoacutepica e contagem das ceacutelulas notamos equivalecircncia
entre os resultados obtidos no grupo 1 tanto apoacutes utilizaccedilatildeo de brocas novas com
irrigaccedilatildeo como brocas velhas sem irrigaccedilatildeo Obtivemos resultado de 9139 de
ceacutelulas viaacuteveis para a melhor condiccedilatildeo de fresagem e mesmo apoacutes utilizarmos as
piores condiccedilotildees o implante com cacircmaras coletoras funcionais internas foi eficaz e
manteve a porcentagem de viabilidade em 8754 Comparando estes resultados
ao grupo controle observa-se que na perfuraccedilatildeo feita com brocas novas e irrigaccedilatildeo a
viabilidade foi de 9046 e com brocas desgastadas sem irrigaccedilatildeo a viabilidade cai
significantemente para 4069 Estes dados comprovam com diferenccedilas estatiacutesticas
significantes a eficaacutecia na remoccedilatildeo das cacircmaras internas presentes no grupo 1 O
fato do resultado de viabilidade celular (9139) do grupo 1 apresentar-se maior que
no grupo controle (9046) nas mesmas condiccedilotildees de fresagem deve-se agraves
caracteriacutesticas locais do tecido oacutesseo que pode ter maior nuacutemero de osteoacutecitos e
este padratildeo foi notado em todas as lacircminas histoloacutegicas destes grupos
Na comparaccedilatildeo entre os grupos com cacircmaras coletoras funcionais externas
o grupo 2 (4 arestas cortantes) demonstrou melhor resultado frente agrave viabilidade
tecidual quando comparado ao grupo 3 (3 arestas cortantes) No grupo 2 8375
das ceacutelulas estavam normais e no grupo 3 esta condiccedilatildeo diminuiu para 7913 (sem
irrigaccedilatildeo e broca desgastada) A diferenccedila entre estas porcentagens se
comparadas ao grupo controle tornam-se mais evidentes quando as fresagens foram
realizadas com brocas desgastadas e sem irrigaccedilatildeo No grupo 2 6248 dos
osteoacutecitos estavam normais e no grupo 3 apenas 5032 Se traccedilarmos um
6 Discussatildeo 103
paralelo entre os resultados do grupo controle nestas mesmas condiccedilotildees de
fresagem (4069) podemos dizer que os grupos 2 e 3 removeram parte da
camada de necrose oacutessea teacutermica mas a eficaacutecia destes eacute bem distante da
alcanccedilada pelo grupo 1 (cacircmara interna) Comprovamos estes resultados tambeacutem
nas lacircminas histoloacutegicas onde vaacuterias regiotildees apresentavam aacutereas de necrose
residual principalmente proacuteximas agraves regiotildees das perfuraccedilotildees do alveacuteolo
A partir destes dados podemos dizer que os implantes com cacircmaras
coletoras internas possuem uma eficaacutecia de 1226 maior que os implantes com
cacircmara coletora externa com 3 arestas cortantes em condiccedilotildees adequadas de
fresagem ou seja com brocas novas e irrigaccedilatildeo externa Quando as condiccedilotildees
passam a serem inadequadas sem irrigaccedilatildeo e brocas desgastadas o implante com
cacircmara coletora funcional interna foi 3722 mais eficaz que os implantes com
cacircmara externa e 3 arestas cortantes Acreditamos que estes fatos devem-se ao
design da regiatildeo apical que promove contato direto entre as arestas laterais da
cacircmara interna e a parede do alveacuteolo Aleacutem disto a cacircmara coletora funcional
interna possui um espaccedilo vazio na regiatildeo apical favorecendo a entrada da camada
necroacutetica removida Jaacute nos outros implantes tambeacutem ocorre agrave remoccedilatildeo mas
provavelmente proacuteximo agrave regiatildeo apical do alveacuteolo estas cacircmaras perdem a funccedilatildeo
parcial ou total pois estatildeo preenchidas completamente pelo material coletado Estas
observaccedilotildees estatildeo diretamente correlacionadas aos resultados encontrados na
eficaacutecia das cacircmaras coletoras funcionais
Em todos os grupos o padratildeo de porcentagem foi compatiacutevel com a anaacutelise
microscoacutepica geral ou seja quando o implante foi eficaz na remoccedilatildeo da camada
necroacutetica os valores apresentaram-se semelhantes em ambas condiccedilotildees de
fresagem Tal fato demonstra fidelidade das amostras e do modelo de estudo
apresentado Para isto o grupo controle foi fundamental demonstrando
perfeitamente como o tecido oacutesseo animal respondeu frente agraves fresagens
O tecido oacutesseo suiacuteno apresenta aacutereas significantes de medula oacutessea
adiposa e este fato deve ser considerado em pesquisas posteriores pois
dependendo da anaacutelise a ser feita tais aacutereas devem ser descontadas dos valores
finais e muitas vezes podem atrapalhar na fidelidade dos resultados Neste trabalho
natildeo tivemos problemas pois estas aacutereas jaacute estavam previstas e pudemos descontaacute-
las sem interferir nos resultados estatiacutesticos
6 Discussatildeo 104
Na avaliaccedilatildeo do arredondamento das arestas das brocas natildeo podemos
confirmar o total de desgaste que a broca sofreu apenas podemos demonstrar que
este desgaste ocorreu de forma severa Sugerimos novas pesquisas com
metodologia adequada para que estes resultados apareccedilam de forma mais clara
como citado anteriormente Sem duacutevidas poderemos demonstrar em estudos
futuros com mais fidelidade agrave aacuterea desgastada das brocas com um padratildeo de
anaacutelise mais uniforme
64 APLICACcedilOtildeES CLIacuteNICAS
Este trabalho possui aplicaccedilotildees cliacutenicas importantes que colaboram com o
sucesso da teacutecnica com implantes osseointegraacuteveis Alguns profissionais natildeo
consideram o fato de aquecer o tecido oacutesseo como fator deleteacuterio agrave
osseointegraccedilatildeo Conseguimos demonstrar de forma microscoacutepica (BARBOSA
TAVEIRA 2009) que os osteoacutecitos realmente sofrem danos irreversiacuteveis quando
submetidos a condiccedilotildees ruins de fresagem Aleacutem disto sabemos que nem todos os
profissionais satildeo cautelosos em utilizar materiais de qualidade e que mesmo os
materiais com qualidade apoacutes repetido uso perdem a eficaacutecia
Mesmo que em algumas aacutereas do alveacuteolo aconteccedila a necrose oacutessea
teacutermica por falta de cuidado ou informaccedilatildeo do implantodontista demonstramos por
esta pesquisa que eacute possiacutevel promover melhor qualidade de contato entre o osso
fresado e a superfiacutecie do implante Sem duacutevidas a partir deste ponto tornam-se
necessaacuterias pesquisas complementares para avaliar o reparo oacutesseo frente a estes
resultados
65 BONE MANAGERreg
Idealizamos e desenvolvemos um dispositivo capaz de remover preparar e
gerenciar a primeira camada oacutessea do alveacuteolo que receberaacute o implante Este
dispositivo denominado de Bone Managerreg ou Gerenciador do Tecido Oacutesseo (Figura
6 Discussatildeo 105
61) tem a finalidade de limpar e adaptar o alveacuteolo a qualquer tipo de implante e
marca comercial
Este dispositivo por princiacutepio possui caracteriacutesticas baseadas na cacircmara
coletora funcional interna poreacutem as dimensotildees acircngulos de corte diacircmetros
inclinaccedilatildeo das arestas e teacutecnicas para utilizaccedilatildeo ainda estatildeo em desenvolvimento
O Bone Managerreg eacute indicado a todos implantodontistas que queiram
preparar da melhor maneira possiacutevel os alveacuteolos independentemente da teacutecnica de
perfuraccedilatildeo e do tipo de implante a ser utilizado Este dispositivo natildeo interfere na
estabilidade inicial dos implantes e estaacute indicado a todos os tipos oacutesseos e
comprimentos de implantes disponiacuteveis no mercado inicialmente a partir de 35mm
de diacircmetro
Figura 61 - Bone Managerreg Este dispositivo idealizado e desenvolvido
por nossa equipe ainda estaacute em testes laboratoriais Capaz de remover preparar e gerenciar a primeira camada oacutessea do alveacuteolo que receberaacute o implante Tem a finalidade de limpar e adaptar o alveacuteolo a qualquer tipo de implante e marca comercial
7 CONCLUSOtildeES
7 Conclusotildees 109
7 CONCLUSOtildeES
Diante dos resultados obtidos podemos concluir que
- Os implantes com cacircmara coletora funcional interna apresentaram-se
mais eficazes que os implantes com cacircmaras coletoras funcionais
externas
- Os implantes com cacircmara coletora funcional interna foram eficazes
tanto nas perfuraccedilotildees com irrigaccedilatildeo e brocas novas quanto sem
irrigaccedilatildeo e brocas desgastadas
- Os implantes com cacircmaras coletoras funcionais externas de 4 arestas
foram mais eficazes que o de 3 arestas em todas as condiccedilotildees de
fresagem
- A irrigaccedilatildeo externa eacute indispensaacutevel na confecccedilatildeo de alveacuteolos
ciruacutergicos para implantes osseointegraacuteveis bem como o uso de brocas
novas pois os desgastes que as mesmas sofrem com o uso
influenciam negativamente no preparo dos referidos alveacuteolos
- Clinicamente os implantes que possuem cacircmara coletora funcional
interna podem ser aliados em promover a osseointegraccedilatildeo Poreacutem
estas cacircmaras natildeo estatildeo presentes em todos os tipos de implante do
mercado com isto o Bone Managerreg pode ser um forte colaborador a
todos os implantologistas independentemente da marca comercial
escolhida
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ancoragem ortodocircntica estudo em minipigs [tese] Bauru (SP) Faculdade de
Odontologia de Bauru Universidade de Satildeo Paulo 2008
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Autorizo exclusivamente para fins acadecircmicos e cientiacuteficos a reproduccedilatildeo total ou parcial desta tese por processos fotocopiadores e outros meios eletrocircnicos Assinatura Data
Barbosa Bruno Aiello B234e Eficaacutecia na remoccedilatildeo da necrose oacutessea teacutermica
realizada por implantes osseointegraacuteveis com cacircmaras coletoras Bruno Aiello Barbosa -- Bauru 2013
120 p il 30cm Tese (Doutorado) -- Faculdade de Odontologia de
Bauru Orientador Prof Dr Luis Antonio de Assis Taveira
BRUNO AIELLO BARBOSA
Nascimento 06101982
BebedouroSP
Filiaccedilatildeo Elisabete Maria Aiello Barbosa
Alexandre S Barbosa Neto
2001 - 2005 Graduaccedilatildeo em Odontologia pela Universidade Sagrado
Coraccedilatildeo de Bauru ndash SP
2006 - 2007 Curso de Aperfeiccediloamento em Implantologia pela
Universidade Sagrado Coraccedilatildeo de Bauru ndash SP
2007 - 2009 Mestre em Odontologia aacuterea de concentraccedilatildeo em
Patologia Bucal Faculdade Odontologia de Bauru da
Universidade de Satildeo Paulo FOB ndash USP
2009 - 2013 Doutor em Odontologia aacuterea de concentraccedilatildeo em
Patologia Bucal Faculdade Odontologia de Bauru da
Universidade de Satildeo Paulo FOB ndash USP
DEDICATOacuteRIA
Dedico este trabalho aos meus pais
Alexandre e Elisabete
AGRADECIMENTOS ESPECIAIS
A Deus
por minha vida e pelas oportunidades as quais com coragem e
empenho tenho conseguindo atingir meus objetivos Fazendo-se presente em meus
momentos de afliccedilatildeo
Aos meus pais Alexandre e Elisabete
pela oportunidade que me deram de viver Pelo Amor incondicional
Confianccedila e Apoio nas horas que precisei Pelos Carinhos e Sorrisos em todos os
momentos faacuteceis ou difiacuteceis Obrigado por serem meus Amados pais Tenho muito
orgulho de vocecircs
Agrave minha madrinha Cristina
pela atenccedilatildeo de segunda matildee sempre preocupada com o meu bem
estar sucesso pessoal e profissional Juntamente com seu marido Valdomiro uma
pessoa excepcionalmente inteligente e carismaacutetica Obrigado por estarem presentes
em minha vida
Aos meus irmatildeos Alexandre Andreacutea e Eduardo
pelo Amor e por tudo que vivemos juntos Apesar de nossas diferenccedilas
de idade e distacircncia o carinho quando nos encontramos eacute imenso Orgulho-me
muito de todos vocecircs e sinto muita saudade Obrigado por terem nos dado o
Matheus o Gabriel e a Maria Eduarda meus queridos sobrinhos
AGRADECIMENTOS
Ao Prof Dr Luis Antocircnio de Assis Taveira pela competecircncia e eficiecircncia
com que conduziu a orientaccedilatildeo deste trabalho Pelos momentos de confianccedila
amizade e descontraccedilatildeo tornando o departamento mais alegre
Ao Prof Dr Carlos Eduardo Francischone pelo exemplo profissional e
pessoal Sempre muito iacutentegro correto honesto e prudente Qualidades admiraacuteveis
em um pai professor e excelente avocirc do Lucca Agradeccedilo pelas opiniotildees valiosas
durante a minha qualificaccedilatildeo e por todo apoio para a realizaccedilatildeo deste trabalho A
vocecirc toda admiraccedilatildeo e respeito
Aos professores da Disciplina de Patologia Bucal da Faculdade de
Odontologia de Bauru Profa Dra Vanessa Soares Lara e Profa Dra Denise
Tostes Oliveira pela transmissatildeo de conhecimentos durante os cursos de
graduaccedilatildeo e poacutes-graduaccedilatildeo
Agrave Famiacutelia Francischone que abriram as portas de sua casa e confiam
muito em mim Ado Ana Aninha Carlinhos Fabriacutecio Priscila e Leda obrigado
por serem um exemplo de famiacutelia e amizade Estes princiacutepios para mim satildeo muito
importantes
Aos amigos-irmatildeos ldquobastardosrdquo Carlos Eduardo Francischone Jr e Ana
Carolina Francischone pela Amizade pelos anos de aprendizado e trabalho que
realizamos juntos Obrigado pela confianccedila conselhos e apoio Para mim nossa
amizade eacute algo muito valioso tanto que nos chamamos de irmatildeos
Ao meu eterno amigo Netto pela pura Amizade que nos torna melhores mais
fortes e sempre lutando pelo mesmo objetivo Obrigado pelos conselhos pelo exemplo
de vida e dedicaccedilatildeo que eacute para mim Abriu as portas da sua casa em Satildeo Paulo e a
quantidade de coisas que aprendi neste periacuteodo seratildeo inesqueciacuteveis Vocecirc eacute um
exemplo em muitas qualidades que admiro em pessoas com Princiacutepios tanto que
todos nossos amigos dizem que vocecirc tem um coraccedilatildeo grande E eles estatildeo certos
Aos meus amigos de Araraquara Camile Faacutebio Filipe Marcela Nataacutelia
Rafael e Raquel pela eterna amizade Acredito que Deus nos deixa escolher alguns
irmatildeos e irmatildes Apesar da distacircncia provocada por novos desafios da vida nunca
me esqueccedilo do que passamos juntos Obrigado pelos conselhos pelas risadas e
pela fidelidade E que a Maria Eduarda nossa primeira sobrinha posticcedila venha nos
proporcionar novos encontros
Aos meus amigos que moram em Satildeo Paulo Bruno Jamil Marcelo
Raoni Oghan Henrique Letiacutecia Isa Gabi Camila Janinha Jana Maiacutera
Rafael Cristina Dona Ana por serem minha companhia de momentos tatildeo felizes
pelas lembranccedilas que nunca poderei esquecer Vocecircs seratildeo sempre bem vindos em
minha casa
Aos meus amigos que moram em Bauru Luciano Heloiacutesa Octaacutevio
Ulisses Maacutercio e Isa pela companhia e por ser minha famiacutelia aqui em Bauru Todos
possuem um espaccedilo especial em minha vida Contem comigo para tudo Obrigado
pelas risadas viagens cafeacute da manhatilde almoccedilo e jantar
Aos amigos Renato Savi e Ana Paula Rabello pela amizade de muitos
anos e por sempre me receberem de portas abertas em sua casa Sempre me
ensinam pelo exemplo de como a vida pode ser simples e muito feliz Parabeacutens
pela famiacutelia que formaram e com certeza satildeo um belo exemplo para a Ana Luiza e
para o irmatildeozinho ou irmatildezinha que vem vindo
Ao meu grande amigo Luiacutes Fernando Bichuette pela amizade verdadeira e
por contribuir imensamente com minha carreira Sempre muito dedicado aos amigos
e agrave famiacutelia Um exemplo
Aos colegas de trabalho da Cliacutenica Odontoloacutegica Dr Francischone
Eliani Neacuteia Joseacute Roberto Juliana Claudineacuteia Pamela Regiane Adriane e
Caie Com certeza o sucesso do nosso trabalho depende de vocecircs
Agraves colegas de trabalho da Cliacutenica A1 Fernanda e Renata Tatiana e
Mariana Os sorrisos que proporcionamos agraves pessoas satildeo fruto do aacuterduo trabalho
em grupo Obrigado pelo carinho
Agraves funcionaacuterias da Patologia pela manutenccedilatildeo da organizaccedilatildeo Cristina
pela solicitude amizade risadas e abraccedilos gostosos Agora que se tornou avoacute ficou
ainda mais especial Fatiminha amiga e companheira de laboratoacuterio que me apoiou
em uma fase complexa de meu trabalho aleacutem de ser uma mulher magniacutefica e um
exemplo de vida Obrigado por nossos momentos de conviacutevio
Ao funcionaacuterio da Microbiologia Andreacute Luis da Silva pela atenccedilatildeo
dedicaccedilatildeo comprometimento e disponibilidade durante a confecccedilatildeo de soluccedilotildees e
lacircminas microscoacutepicas para o meu trabalho Obrigado pela educaccedilatildeo e pela
responsabilidade
Ao Prof Dr Vinicius Carvalho Porto por permitir a utilizaccedilatildeo dos
equipamentos do Centro Integrado de Pesquisa (CIP)
Ao Prof Dr Joseacute Roberto Pereira Lauris pela colaboraccedilatildeo na realizaccedilatildeo
e interpretaccedilatildeo das anaacutelises estatiacutesticas
Agrave Ana Ameacutelia da Papel e Arte que colaborou na organizaccedilatildeo deste trabalho
Organizaccedilatildeo dedicaccedilatildeo e responsabilidade profissional que nunca vi igual
Obrigado por ser tatildeo presente no final da tese
Muito Obrigado
AGRADECIMENTOS INSTITUCIONAIS
Agrave Faculdade de Odontologia de Bauru ndash USP na pessoa do excelentiacutessimo
Diretor Prof Dr Joseacute Carlos Pereira
Agrave comissatildeo de poacutes-graduaccedilatildeo da Faculdade de Odontologia de Bauru na
pessoa do Presidente Prof Dr Paulo Ceacutesar Rodrigues Conti
Ao curso de poacutes-graduaccedilatildeo em Patologia Bucal da Faculdade de
Odontologia de Bauru-USP na pessoa da Coordenadora Profa Dra Denise
Tostes Oliveira
Agrave Coordenaccedilatildeo de Aperfeiccediloamento de Pessoal de Niacutevel Superior
(CAPES) pela concessatildeo de minha bolsa de mestrado
Ao Programa de Apoio agrave Poacutes-graduaccedilatildeo (PROAP) pelo incentivo
financeiro
No Outonohellip
ldquoNo Outono quando os frutos abandonam as aacutervores que lhes fizeram
nascer e jogam-se ao chatildeo
No Outono quando as folhas verdes perdem o seu viccedilo e param de
alimentar com seu metabolismo de neacutectar eteacutereo das radiaccedilotildees solares a planta e
a abandonam
No Outono quando os paacutessaros migram para novas paragens colocando o
silecircncio e a tristeza em torno das aacutervores que lhes acolheram durante as boas
estaccedilotildees somente para lhes ouvir o canto alegre e festivo e sem mais nada pedir
No Outono quando a proacutepria terra que se beneficiou de sua sombra
refrescante torna-se seca e aacuterida negando alimentaccedilatildeo
No Outono quando todos aqueles que a admiram e aproveitam sua beleza
tambeacutem a abandonam a aacutervore manteacutem-se viva e serena Natildeo desanima e
aguarda Conhece a sua missatildeo e natildeo se desespera Natildeo odeia e nem se vinga
Sabe que agrave humilhaccedilatildeo sobreviveraacute a exaltaccedilatildeo e por isso aguarda com soberba
Coragem o Inverno que haveraacute de cobri-la com nuvens cinzentas e lamacentas de
humilhaccedilatildeo numa tentativa final de destruiacute-la
Mas na sua seiva corre o Espiacuterito do Eterno e ela disso bem sabe tecircm
consciecircncia E numa atitude passiva e resignada entende a efemeridade dos
tempos
Entatildeo passados estes vecirc nascer em seu mais distante ramo um broto
como que lhe anunciando as recompensas por tamanha Coragem Eacute a Primavera
que surge
E novamente a terra volta a lhe dar alimento as folhas retornam com seu
verde de Esperanccedila os paacutessaros em seus galhos voltam a fazer morada as flores e
os frutos a lhe enfeitar e finalmente as pessoas a lhe admirar Eacute a gloacuteria conquanto
que passageira mas por demais nobre para ser desprezada
Nas estaccedilotildees de Outono saiba imitar a aacutervorerdquo
Dr Celso Charuri
8 de abril de 1981
Texto do livro ldquoComo vai a sua menterdquo ndash Celso Charuri
Associaccedilatildeo Proacute-Vida 2003 p75
RESUMO
Durante a confecccedilatildeo do alveacuteolo promove-se o aumento da temperatura da
broca devido agrave fricccedilatildeo aquecendo o tecido oacutesseo adjacente e seus componentes
celulares podendo provocar a Necrose Oacutessea Teacutermica A necrose oacutessea teacutermica
deteriora a porccedilatildeo orgacircnica do tecido oacutesseo (tanto matriz oacutessea como as ceacutelulas)
bem como as ceacutelulas diferenciadas e indiferenciadas presentes na circulaccedilatildeo
sanguiacutenea e medula oacutessea local Alguns trabalhos demonstraram que o
aquecimento oacutesseo acima de 47ordmC por 1 minuto provoca tal fenocircmeno Atualmente
existem variaccedilotildees na teacutecnica de perfuraccedilatildeo com objetivo de diminuir o grau de
aquecimento e aumentar as taxas de sucesso dos tratamentos reabilitadores
Sabemos que nem todos os profissionais satildeo cautelosos em utilizar materiais de
qualidade e que mesmo os materiais com qualidade apoacutes repetido uso perdem a
eficaacutecia Seria ideal que o implante osseointegraacutevel ldquogerenciasserdquo a remoccedilatildeo destas
aacutereas de necrose oacutessea teacutermica independentemente da execuccedilatildeo correta da
teacutecnica de perfuraccedilatildeo e da qualidade das brocas Com isso garantiriacuteamos que o
tecido oacutesseo poderia se reparar ao redor dos implantes da melhor maneira possiacutevel
Neste trabalho avaliamos a eficaacutecia de 3 modelos de implante com cacircmaras
coletoras funcionais diferentes em tecido oacutesseo de minipig O implante com cacircmara
coletora interna demonstrou-se 3722 mais eficaz que o implante com cacircmaras
externas e 3 arestas cortantes quando os alveacuteolos eram confeccionados sem
irrigaccedilatildeo e com brocas desgastadas O implante com cacircmaras coletoras externas e
4 arestas tambeacutem demonstrou-se eficaz poreacutem manteve 8375 das ceacutelulas viaacuteveis
enquanto que no grupo com cacircmaras internas este resultado foi de 9139
Palavras-chave Implante dentaacuterio osseointegrado Osseointegraccedilatildeo Osteonecrose
Implante de titacircnio Regeneraccedilatildeo Oacutessea Irrigaccedilatildeo externa
ABSTRACT
Removal effectiveness of thermal osteonecrosis performed by
osseointegrated implants with collecting chambers
The manufacture of the alveolus can increase the temperature of the drill due
to friction heating the adjacent bone tissue and its cellular components this
phenomenon is known by thermal osteonecrosis The thermal osteonecrosis
deteriorates the organic portion of bone (bone matrix and cells) as well as
undifferentiated and differentiated cells circulating in the blood and bone marrow
Some studies have demonstrated that bone heating above 47degC for 1 minute causes
this phenomenon Currently there are variations in drilling technique aiming to reduce
the heating degree and increase the success rates of rehabilitation treatments We
know that not all professionals are cautious of using quality materials and even the
materials with quality after repeated use lose their effectiveness Would be ideal that
implants manages and removes these areas with thermal osteonecrosis regardless
of the technique of implementing the drilling and the quality of drills With this we
ensure that bone tissue could possibly repair around implants in the best way In this
study we evaluated the efficacy of 3 implant models with different functional
collecting chambers in minipigrsquos bone tissue The implant with internal collection
chamber proved to be 3722 more effective than the implant with external
chambers and three sharp edges when the alveolus were manufactured without
irrigation and uncut drills The implant with external collecting chambers and four
sharp edges also showed an effective but 8375 of the cells remained viable while
in the group with internal chambers this result was 9139
Keywords Osseointegrated dental implants Osseointegration Osteonecrosis
Titanium implants Bone regeneration External irrigation
LISTA DE FIGURAS
Figura 21 - Tecido oacutesseo de rato Demonstra-se a interligaccedilatildeo entre os
osteoacutecitos nas quais o sistema lacunocanalicular (SLC)
conduz a mecano-transmissatildeo das informaccedilotildees bioloacutegicas
entre as ceacutelulas 33
Figura 22 - Imagem agrave esquerda mostra o tecido oacutesseo justaposto agrave
superfiacutecie do implante (microscopia eletrocircnica) Agrave direita
observa-se por microscopia oacuteptica ceacutelulas aderidas agrave
superfiacutecie do implante Nota-se iacutentima ligaccedilatildeo entre a matriz
oacutessea e os oacutexidos superficiais de titacircnio 37
Figura 23 - Broca utilizada em cirurgias para implantes Esquema para
identificar as regiotildees que compotildeem o design da broca 45
Figura 24 - Desenho demonstrando as variaccedilotildees nos acircngulos de torccedilatildeo e
na quantidade de espiras em diferentes designs de brocas 46
Figura 41 - Implante ciliacutendrico com terccedilo apical cocircnico contendo cacircmara
coletora funcional interna (P-I Braringnemark Philosophy Bauru ndash
Brasil) Imagens cedidas pelo fabricante 61
Figura 42 - Implante ciliacutendrico com cacircmaras coletoras externas e aacutepice
cortante em 4 arestas 62
Figura 43 - Implante ciliacutendrico com cacircmaras coletoras externas e aacutepice
cortante em 3 arestas 63
Figura 44 - A Punccedilatildeo de anesteacutesico local subcutacircneo cloridrato de
mepivacaiacutena 2 e epinefrina 1100000 (Mepiadre - DFL
Brasil) B Incisatildeo cutacircnea com lacircmina 15 64
Figura 45 - Divulsatildeo dos tecidos subcutacircneos musculares e incisatildeo do
perioacutesteo para acesso ao tecido oacutesseo 64
Figura 46 - Protocolo de brocas para confecccedilatildeo dos alveacuteolos para
instalaccedilatildeo dos 3 tipos de implante deste estudo A velocidade
das brocas esfeacuterica e ciliacutendrica de 20mm foi de 1500rpm
Para as brocas piloto e ciliacutendrica de 30mm foi de 1000rpm
Jaacute para a instalaccedilatildeo dos implantes utilizou-se 20rpm 65
Figura 47 - Iniacutecio das perfuraccedilotildees com a broca esfeacuterica a 1500rpm 66
Figura 48 - Em sequecircncia a broca esfeacuterica inicia-se a perfuraccedilatildeo com
broca ciliacutendrica de 20 miliacutemetros de diacircmetro (A)
aprofundando-se ateacute a marcaccedilatildeo de 13 miliacutemetros (B)
1500rpm 67
Figura 49 - Perfuraccedilatildeo com a broca piloto confeccionando-se o guia de
transiccedilatildeo da broca de 20mm para a broca de 30mm de
diacircmetro 1000rpm 67
Figura 410 - Finalizaccedilatildeo das perfuraccedilotildees com a broca de 30mm de
diacircmetro (A) aprofundando-se ateacute 13mm (B) 1000rpm 68
Figura 411 - Instalaccedilatildeo do implante contendo a cacircmara coletora funcional
interna (P-I Braringnemark Philosophy) com auxiacutelio do motor ateacute o
limite de 50Ncm 20rpm 68
Figura 412 - Atingindo-se o limite de 50Ncm do motor termina-se a
instalaccedilatildeo com auxiacutelio de uma catraca manual (A) ateacute que a
plataforma do implante fique no niacutevel oacutesseo (B) 69
Figura 413 - Apoacutes a instalaccedilatildeo do 1ordm implante inicia-se a mesma
sequecircncia de perfuraccedilatildeo do alveacuteolo com 1cm de distacircncia
lateralmente aos outros alveacuteolos (A) Apoacutes confecccedilatildeo
completa do alveacuteolo instala-se o implante com cacircmaras
coletoras externas e 4 arestas cortantes na regiatildeo apical (B) 69
Figura 414 - A instalaccedilatildeo do 2ordm implante foi realizada da mesma maneira
do 1ordm implante finalizando-se a inserccedilatildeo ateacute que a plataforma
alcanccedilasse o niacutevel oacutesseo 70
Figura 415 - Apoacutes a instalaccedilatildeo do 1ordm e 2ordm implante inicia-se a mesma
sequecircncia de perfuraccedilatildeo do alveacuteolo no miacutenimo 1cm de
distacircncia lateralmente ao uacuteltimo alveacuteolo (A) Apoacutes confecccedilatildeo
completa do alveacuteolo instala-se o implante com cacircmaras
coletoras externas e 3 arestas cortantes na regiatildeo apical (B)
Todos os implantes foram instalados a niacutevel oacutesseo 70
Figura 416 - Imediatamente apoacutes a remoccedilatildeo dos implantes dos alveacuteolos (A
e B) demonstrando-se a eficaacutecia das cacircmaras coletoras
funcionais internas e externas O material que ficou
aprisionado na regiatildeo apical foi analisado por microscopia
oacuteptica para observar-se a qualidade oacutessea removida 71
Figura 417 - Alveacuteolos imediatamente apoacutes a remoccedilatildeo dos implantes de cada
grupo 72
Figura 418 - Utilizaccedilatildeo da broca trefina de 8mm de diacircmetro sob irrigaccedilatildeo
constante para posterior processamento histoteacutecnico e
confecccedilatildeo das lacircminas histoloacutegicas 72
Figura 419 - Esquema do cilindro removido com auxiacutelio da broca trefina
Observa-se ao centro a perfuraccedilatildeo realizada pelas brocas do
kit para implantes osseointegraacuteveis A linha tracejada em
vermelho representa o corte do bloco ao meio apoacutes a
desmineralizaccedilatildeo 74
Figura 420 - Demonstraccedilatildeo da seleccedilatildeo dos 10 campos para contagem das
ceacutelulas sendo 4 campos no iniacutecio da perfuraccedilatildeo (lado
esquerdo) e 4 campos imediatamente apoacutes o teacutermino da
medula oacutessea A porccedilatildeo do tecido oacutesseo selecionada
corresponde agrave parte interna onde ocorreram as perfuraccedilotildees
pelas brocas (HE 4X) 77
Figura 421 - Campo com requisito para ser excluiacutedo e substituiacutedo durante a
contagem Neste caso verifica-se a presenccedila de grandes
vasos sanguiacuteneos (setas) (HE 20X) 78
Figura 422 - Campo com requisitos para ser excluiacutedo e substituiacutedo durante
a contagem Neste caso verifica-se a presenccedila de rasgo no
corte (bull) e ausecircncia de estrutura do bloco (seta) (HE 20X) 78
Figura 423 - Lacunas contendo osteoacutecitos normais Observa-se a
proporccedilatildeo entre lacuna e osteoacutecito como aspecto de
normalidade (HE 100X) 80
Figura 424 - Osteoacutecitos com nuacutecleo picnoacutetico Observa-se a proporccedilatildeo
entre lacuna e osteoacutecito com aspecto reduzido e polarizaccedilatildeo
celular (HE 100X) 80
Figura 425 - Lacunas sem osteoacutecito Verifica-se a ausecircncia do osteoacutecito no
interior das lacunas (HE 40X) 80
Figura 426 - Sala com os equipamentos para aquisiccedilatildeo e anaacutelise de
imagens Departamento de Anatomia da Faculdade de
Odontologia de Bauru ndash FOBUSP 81
Figura 51 - Grupo 1 Apoacutes a remoccedilatildeo da camada superficial do tecido
oacutesseo pelas cacircmaras coletoras funcionais internas verifica-se
o predomiacutenio de osteoacutecitos normais e neste caso quase sem
lacunas vazias demonstrando a viabilidade do tecido oacutesseo
(HE 40X) 87
Figura 52 - Grupo 3 Apoacutes a remoccedilatildeo da camada superficial do tecido
oacutesseo pelas 3 arestas das cacircmaras coletoras externas verifica-
se o predomiacutenio de aacutereas compatiacuteveis com necrose oacutessea
teacutermica Observa-se nas duas imagens alteraccedilatildeo da coloraccedilatildeo
do tecido devido agrave queima friccional da regiatildeo e grande
quantidade de lacunas vazias (HE 40X) 90
Figura 53 - Nota-se perda de fluiacutedos e condensaccedilatildeo das ceacutelulas
principalmente das hemaacutecias Aleacutem da alteraccedilatildeo vascular
onde as ceacutelulas endoteliais encontram-se distanciadas pela
perda de liacutequido e proteiacutenas apoacutes o aquecimento (HE 100X) 91
Figura 54 - A Nota-se que a perfuraccedilatildeo com irrigaccedilatildeo externa e broca
nova permite a manutenccedilatildeo viaacutevel do tecido oacutesseo com
ceacutelulas normais e sem padratildeo de necrose oacutessea teacutermica (HE
40X) B Fresagem realizada com broca desgastada e sem
irrigaccedilatildeo O tecido oacutesseo assume perfil de inviabilidade
praticamente sem osteoacutecitos apenas com lacunas vazias e
com padratildeo de necrose oacutessea teacutermica confirmada pelas
caracteriacutesticas presentes nos vasos sanguiacuteneos e na medula
oacutessea (HE 40X) 92
Figura 55 - Broca nova A Notamos uma imagem lateral que evidencia
as arestas cortantes sem nenhum desgaste (35X) B
Imagem mais aproximada demonstrando detalhes do preparo
da broca onde verificamos pequenos fragmentos de limalha
metaacutelica e arestas levemente arredondadas (200X) C Nesta
imagem apical podemos visualizar que a broca possui 3
estrias com termino em acircngulo apical agudo aleacutem da
qualidade na usinagem do metal de confecccedilatildeo da broca (35X
ampliada) 93
Figura 56 - Broca apoacutes 20 perfuraccedilotildees A Notamos uma imagem lateral
com as arestas arredondadas caracteriacutestico de brocas
desgastadas (35X) B-C Imagem da regiatildeo apical evidencia-
se o desgaste do metal da broca com arredondamento dos
acircngulos das estrias e irregularidade da superfiacutecie de corte
(200X e 35X) 94
Figura 57 - Aacutepice com fragmentos removidos dos alveacuteolos Estes
fragmentos foram removidos e analisados por microscopia
oacuteptica 96
Figura 58 - Fragmentos oacutesseos removidos dos aacutepices dos implantes nos
grupos com fresagem dos alveacuteolos sem irrigaccedilatildeo com brocas
desgastadas Nota-se na regiatildeo central espiacutecula oacutessea com
lacunas vazias sem padrotildees de viabilidade tecidual Ao redor
evidenciam-se fragmentos compatiacuteveis com necrose oacutessea
teacutermica 96
Figura 61 - Bone Managerreg Este dispositivo idealizado e desenvolvido
por nossa equipe ainda estaacute em testes laboratoriais Capaz
de remover preparar e gerenciar a primeira camada oacutessea do
alveacuteolo que receberaacute o implante Tem a finalidade de limpar e
adaptar o alveacuteolo a qualquer tipo de implante e marca
comercial 105
LISTA DE GRAacuteFICOS
Graacutefico 51 - Grupo 1 Implantes com cacircmara coletora funcional interna
Porcentagens de osteoacutecitos normais osteoacutecitos com nuacutecleo
picnoacutetico e lacunas sem osteoacutecitos levando em consideraccedilatildeo
o desgaste nas brocas a presenccedila e ausecircncia da irrigaccedilatildeo
externa 86
Graacutefico 52 - Grupo 2 Implantes com cacircmaras coletoras externas e aacutepice
cortante em 4 arestas Porcentagens de osteoacutecitos normais
osteoacutecitos com nuacutecleo picnoacutetico e lacunas sem osteoacutecitos
levando em consideraccedilatildeo o desgaste nas brocas a presenccedila
e ausecircncia da irrigaccedilatildeo externa 88
Graacutefico 53 - Grupo 3 Implantes com cacircmaras coletoras externas e aacutepice
cortante em 3 arestas Porcentagens de osteoacutecitos normais
osteoacutecitos com nuacutecleo picnoacutetico e lacunas sem osteoacutecitos
levando em consideraccedilatildeo o desgaste nas brocas a presenccedila
e ausecircncia da irrigaccedilatildeo externa 89
Graacutefico 54 - Grupo 4 Grupo controle Porcentagens de osteoacutecitos normais
osteoacutecitos com nuacutecleo picnoacutetico e lacunas sem osteoacutecitos levando
em consideraccedilatildeo o desgaste nas brocas a presenccedila e
ausecircncia da irrigaccedilatildeo externa 92
LISTA DE QUADROS
Quadro 21 - Relaccedilatildeo dos principais paracircmetros observados no aumento da
temperatura durante a confecccedilatildeo de um alveacuteolo ciruacutergico 44
Quadro 41 - Medidas e dimensotildees das principais estruturas do implante
ciliacutendrico com terccedilo apical cocircnico contendo cacircmara coletora
funcional interna (P-I Braringnemark Philosophy Bauru ndash Brasil)
Informaccedilotildees fornecidas pelo fabricante 62
LISTA DE TABELAS
Tabela 51 - Resultados em porcentagens de ceacutelulas encontradas no
Grupo 1 no qual foram utilizados implantes com cacircmaras
coletoras funcionais internas 85
Tabela 52 - Resultados em porcentagens de ceacutelulas encontradas no
Grupo 2 no qual foram utilizados implantes com cacircmaras
coletoras externas e aacutepice cortante em 4 arestas 87
Tabela 53 - Resultados em porcentagens de ceacutelulas encontradas no
Grupo 3 no qual foram utilizados implantes com cacircmaras
coletoras externas e aacutepice cortante em 3 arestas 89
Tabela 54 - Resultados em porcentagens de ceacutelulas encontradas no
Grupo 4 no qual apenas realizaram-se as perfuraccedilotildees para
controle 91
SUMAacuteRIO
1 INTRODUCcedilAtildeO 25
2 REVISAtildeO DE LITERATURA 29
21 O TECIDO OacuteSSEO 31
22 O REPARO OacuteSSEO E A OSSEOINTEGRACcedilAtildeO 35
23 A NECROSE OacuteSSEA TEacuteRMICA 39
3 PROPOSICcedilAtildeO 53
4 MATERIAL E MEacuteTODOS 57
41 MODELO ANIMAL 59
42 OS IMPLANTES 61
43 AMOSTRA 63
44 PROTOCOLO DE PERFURACcedilAtildeO 65
45 PROCEDIMENTOS HISTOTEacuteCNICOS PARA PREPARO DAS
LAcircMINAS HISTOLOacuteGICAS 72
46 CONTAGEM DAS CEacuteLULAS 76
47 ANAacuteLISE ESTATIacuteSTICA 81
48 AQUISICcedilAtildeO DAS FOTOMICROGRAFIAS 81
5 RESULTADOS 83
51 IMPLANTES COM CAcircMARA COLETORA INTERNA (GRUPO 1) 85
52 IMPLANTES COM CAcircMARAS COLETORAS EXTERNAS EM 4
ARESTAS (GRUPO 2) 87
53 IMPLANTES COM CAcircMARAS COLETORAS EXTERNAS COM AacutePICE
CORTANTE EM 3 ARESTAS (GRUPO 3) 89
54 GRUPO CONTROLE (GRUPO 4) 91
55 AVALIACcedilAtildeO DO DESGASTE DAS BROCAS 93
56 MATERIAL ENCONTRADO NA CAcircMARA COLETORA FUNCIONAL
INTERNA E NOS AacutePICES CORTANTES COM 3 E 4 ARESTAS DOS
IMPLANTES COM CAcircMARAS EXTERNAS 95
6 DISCUSSAtildeO 97
61 AMOSTRA 99
62 METODOLOGIA 100
63 RESULTADOS OBTIDOS 102
64 APLICACcedilOtildeES CLIacuteNICAS 104
65 BONE MANAGERreg 104
7 CONCLUSOtildeES 107
REFEREcircNCIAS 111
1 INTRODUCcedilAtildeO
1 Introduccedilatildeo 27
1 INTRODUCcedilAtildeO
O processo de reparaccedilatildeo e regeneraccedilatildeo eacute a resposta dos tecidos vivos a
qualquer injuacuteria que cause a descontinuidade morfoloacutegica eou funcional desses
tecidos e envolve uma seacuterie de eventos A reparaccedilatildeo aplica-se aos tecidos que
apoacutes a agressatildeo iniciam o processo de reparo com formaccedilatildeo de um tecido de
granulaccedilatildeo como por exemplo o tecido oacutesseo e outros tecidos conjuntivos
Apoacutes a descoberta de Per-Ingvar Braringnemark abriu-se caminho para novos
estudos utilizando este material Novas teacutecnicas de reabilitaccedilatildeo surgiram utilizando-
se das fixaccedilotildees de titacircnio como por exemplo proacuteteses totais ou unitaacuterias fixadas por
implante dentaacuterio e proacuteteses faciais - oculares auriculares labiais e nasais
(ALBREKTSSON et al 1981)
A implantologia cresceu como especialidade da odontologia devido ao
sucesso da teacutecnica agrave demanda crescente da reabilitaccedilatildeo proteacutetica A reabilitaccedilatildeo de
pacientes desdentados totais ou parciais tornou-se mais uma opccedilatildeo de tratamento
com prognoacutestico altamente previsiacutevel e favoraacutevel (BRAringNEMARK ZARB
ALBREKTSSON 1987 FRANCISCHONE 2010)
Durante a confecccedilatildeo do alveacuteolo promove-se o aumento da temperatura da
broca devido agrave fricccedilatildeo aquecendo o tecido oacutesseo adjacente e seus componentes
celulares podendo provocar a Necrose Oacutessea Teacutermica A necrose oacutessea teacutermica
deteriora a porccedilatildeo orgacircnica do tecido oacutesseo (tanto matriz oacutessea como as ceacutelulas)
bem como as ceacutelulas diferenciadas e indiferenciadas presentes na circulaccedilatildeo
sanguiacutenea e medula oacutessea local Aleacutem disto pode acometer uma pequena parte
cortical ou comprometer todo alveacuteolo ciruacutergico (ALBREKTSSON 1985) incluindo
tecidos moles adjacentes Alguns trabalhos demonstraram que o aquecimento oacutesseo
acima de 47ordmC por 1 minuto provoca tal fenocircmeno (BONFIELD LI 1968
LUNDSKOG 1972 ERIKSSON ALBREKTSSON 1983)
Atualmente existem variaccedilotildees na teacutecnica de perfuraccedilatildeo com objetivo de
diminuir o grau de aquecimento e aumentar as taxas de sucesso dos tratamentos
reabilitadores Pesquisas em busca da teacutecnica mais adequada satildeo direcionadas
variando forma e diacircmetro das fresas (CORDIOLI MAJAZOUB 1997 HARRIS
KOHLES 2001) forccedila de perfuraccedilatildeo (BRISMAN 1996 ABOUZGIA JAMES 1997
1 Introduccedilatildeo 28
BACHUS RONDINA HUTCHINSON 2000) velocidade de rotaccedilatildeo (BRISMAN
1996 IYER WEISS MEHTA 1997 SHARAWY et al 2002) e irrigaccedilatildeo (LAVELL
WEDGWOOD 1980 ERIKSSON ALBREKTSSON ALBREKTSSON 1984
BENINGTON et al 2002)
Apoacutes revisatildeo destes paracircmetros verificou-se que as menores taxas de
necrose oacutessea teacutermica ocorrem quando realizam-se as perfuraccedilotildees graduando o
diacircmetro do alveacuteolo iniciando por diacircmetro de broca reduzido ateacute atingir o diacircmetro
final e quando realiza-se irrigaccedilatildeo constante da fresa com soluccedilatildeo fisioloacutegica
Com o crescimento de especialistas em Implantologia sabe-se que nem
todos os profissionais utilizam materiais de primeira linha com testes e garantia
sobre a qualidade do produto Aleacutem disso o aquecimento friccional do tecido oacutesseo
pode ser provocado durante a execuccedilatildeo incorreta da teacutecnica de perfuraccedilatildeo mesmo
utilizando materiais novos com excelente qualidade
Seria ideal que o implante osseointegraacutevel ldquogerenciasserdquo a remoccedilatildeo destas
aacutereas de necrose oacutessea teacutermica independentemente da execuccedilatildeo correta da
teacutecnica de perfuraccedilatildeo e da qualidade das brocas Com isso garantiriacuteamos que o
tecido oacutesseo poderia se reparar ao redor dos implantes da melhor maneira possiacutevel
2 REVISAtildeO DE LITERATURA
2 Revisatildeo de Literatura 31
2 REVISAtildeO DE LITERATURA
21 O TECIDO OacuteSSEO
A capacidade de reparaccedilatildeo e regeneraccedilatildeo das lesotildees causadas por
traumatismos em suas estruturas orgacircnicas eacute inerente ao ser vivo Eacute devido a esta
capacidade de reparaccedilatildeo e regeneraccedilatildeo que podemos fazer uso da terapecircutica
ciruacutergica Fato este que justifica a importacircncia de buscar novas informaccedilotildees que
acompanhem a reparaccedilatildeo oacutessea (GREGORI 1988)
Microestruturalmente o osso pode ser categorizado em trecircs componentes
ceacutelulas matriz orgacircnica e matriz inorgacircnica Estes componentes integram-se em
duas macroestruturas osso cortical e osso medular (BRASILEIRO FILHO 2011)
As ceacutelulas encontradas no tecido oacutesseo satildeo osteoblastos osteoacutecitos e
osteoclastos sendo os dois primeiros tipos celulares derivados das ceacutelulas
mesecircnquimais denominadas ceacutelulas osteoprogenitoras Os osteoblastos satildeo
responsaacuteveis pela siacutentese e secreccedilatildeo do componente orgacircnico da matriz
extracelular e iniciam o processo de mineralizaccedilatildeo Os osteoacutecitos se situam em
cavidades chamadas osteoplastos e desempenham um importante papel no controle
dos niacuteveis plasmaacuteticos de caacutelcio e foacutesforo Jaacute os osteoclastos satildeo ceacutelulas gigantes
multinucleadas que estatildeo relacionadas com a reabsorccedilatildeo do tecido oacutesseo e
participam do processo de remodelaccedilatildeo dos ossos Satildeo derivadas de uma ceacutelula
precursora granuloacutecito-macroacutefago localizada na medula hematopoieacutetica
(ROSEMBERG 1996)
Do ponto de vista bioquiacutemico o osso eacute definido como uma mistura de matriz
orgacircnica (35) e elementos inorgacircnicos (65) O principal componente inorgacircnico eacute
a hidroxiapatita de caacutelcio [Ca10(PO4)6(OH)2] mineral que confere a forccedila e a dureza
ao osso e se constitui no reservatoacuterio de 99 de todo o caacutelcio 80 de todo o
foacutesforo e 65 do soacutedio e magneacutesio do organismo O componente orgacircnico
representado principalmente pelo colaacutegeno tipo I (90) e substacircncias natildeo
colaacutegenas (10) como proteiacutenas morfogeneacuteticas do osso (BMPs) proteoglicanas e
glicoproteiacutenas como osteocalcina osteonectina e osteopontina (ROSEMBERG
1996)
2 Revisatildeo de Literatura 32
O Tecido Oacutesseo eacute ativamente metaboacutelico e no estado adulto
constantemente sofre reabsorccedilatildeo e formaccedilatildeo de novo osso adaptando-se agraves
situaccedilotildees do organismo como por exemplo accedilatildeo dos hormocircnios vitaminas e outros
compostos biologicamente ativos secretados internamente ou externamente
administrados atraveacutes de agentes farmacoloacutegicos Existem caracteriacutesticas proacuteprias
do tecido oacutesseo que nos mostram sua vitalidade remodelaccedilatildeo e inviabilidade e
junto com estas caracteriacutesticas desenvolvem-se respostas bioloacutegicas eou
patoloacutegicas (substituiccedilatildeo do tecido oacutesseo por tecido adiposo ou fibroso) como
resultado de uma agressatildeo externa (HARRIS 1960)
O osso vivo e intacto usualmente responde agraves agressotildees fiacutesicas e quiacutemicas
alterando os niacuteveis de osso formado e osso reabsorvido Deste modo frente a uma
agressatildeo tanto seu volume como a distribuiccedilatildeo celular microscoacutepica tornam-se
alteradas A resposta oacutessea frente a estiacutemulos agressivos pode gerar alteraccedilotildees em
seus componentes estruturais em todos os tipos celulares (osteoblastos
osteoclastos osteoacutecitos) Estas alteraccedilotildees podem seguir dois caminhos o reparo
oacutesseo corrigindo os defeitos provocados atraveacutes da reconstruccedilatildeo da arquitetura preacute-
existente e a necrose que significa a morte do tecido (parcialmente ou totalmente)
Diferentemente do que encontraacutevamos na literatura na deacutecada de 70 onde
as ceacutelulas que comandavam a manutenccedilatildeo da viabilidade do tecido oacutesseo eram os
osteoblastos e os osteoclastos atualmente trabalhos cientiacuteficos ressaltam as
funccedilotildees e a importacircncia dos osteoacutecitos
Os osteoacutecitos satildeo as ceacutelulas mais abundantes encontradas no osso maduro
e enfatizamos sua capacidade de mecano-transmissatildeo ou seja modulaccedilatildeo das
atividades associadas agrave remodelaccedilatildeo e ao turnover oacutesseo Aleacutem disso ressaltamos
a importacircncia da viabilidade dos osteoacutecitos na manutenccedilatildeo deste tecido sendo que
estes comandam onde e quando os osteoblastos e osteclastos devem agir nos
casos de reparo normal (KNOTHE TATE et al 2004)
Os Osteoacutecitos satildeo derivados de ceacutelulas osteoprogenitoras ou osteoblastos
ativos que sintetizam o osteoacuteide (Os) - matriz desmineralizada de osso composta
por colaacutegeno e componentes orgacircnicos Uma fraccedilatildeo dos osteoblastos ativos
incorporam-se com uma camada fina de matriz oacutessea e ficam cobertas tornando-se
osteoacutecitos em espaccedilos denominados lacunas ou osteoplastos (DUDLEY SPIRO
1961 BAUD 1968 PALUMBO 1986 KNOTHE TATE et al 2004)
2 Revisatildeo de Literatura 33
No osso maduro o corpo dos osteoacutecitos (Figura 21) possui lacunas e canais
que se inter-relacionam e se comunicam sistema conhecido como lacunocanalicular
(SLC) Este sistema conduz um traacutefego de trocas metaboacutelicas e compotildee-se de
ceacutelulas interconectadas por muacuteltiplos processos celulares conhecidos como gaps
juncionais (BAUD 1968 DOTY 1981 KNOTHE TATE et al 2004) O ciclo de vida
para a autotransformaccedilatildeo de um osteoblasto em um osteoacutecito leva em torno de trecircs
dias periacuteodo suficiente para a ceacutelula produzir volume suficiente de matriz
extracelular Ao nascimento de um osteoacutecito este reduz o seu volume em 30 e
apoacutes a maturaccedilatildeo em 70 comparado a um osteoblasto original (PALUMBO
1986) Os osteoacutecitos possuem vida meacutedia de 25 anos entretanto esta expectativa
pode ser altamente variaacutevel (MAROTTI et al 1990)
Fonte KNOTHE TATE et al 2004
Figura 21 - Tecido oacutesseo de rato Demonstra-se a interligaccedilatildeo entre os osteoacutecitos nas quais o sistema lacunocanalicular (SLC) conduz a mecano-transmissatildeo das informaccedilotildees bioloacutegicas entre as ceacutelulas
O tecido oacutesseo eacute um ambiente dinacircmico onde adaptaccedilotildees funcionais satildeo
necessaacuterias para a vitalidade do tecido e do organismo A homeostasia deste tecido
depende da habilidade das ceacutelulas oacutesseas reconhecer e responder a estiacutemulos
mecacircnicos e quiacutemicos processo referido anteriormente como mecano-transmissatildeo
A atividade de remodelaccedilatildeo eacute coordenada pelos osteoacutecitos e executada pelos
osteoblastos e osteoclastos A manutenccedilatildeo da matriz oacutessea estaacute diretamente
envolvida com os osteoacutecitos e a morte destes eacute seguida pela reabsorccedilatildeo da matriz
(JUNQUEIRA CARNEIRO 2004) A transmissatildeo de sinais mecacircnicos ao
citoesqueleto do osteoacutecito ocorre via receptores presentes na superfiacutecie celular e
2 Revisatildeo de Literatura 34
ocorrem diretamente atraveacutes da estrutura soacutelida do tecido bem como indiretamente
via pressatildeo e movimento de fluiacutedo dentro dos canaliacuteculos
Quando os osteoacutecitos perdem viabilidade seu tamanho e forma nuclear
sofrem alteraccedilotildees Podem assumir a forma de nuacutecleo remanescente picnoacutetico (na
fase de transiccedilatildeo o que normalmente segue para a apoptose) e sua lacuna pode
permanecer por algum tempo vazia demonstrando total inviabilidade celular e
tecidual da regiatildeo Apoacutes a inviabilidade do osteoacutecito inicia-se um ciclo de
remodelaccedilatildeo removendo-se as ceacutelulas oacutesseas nas proximidades afetadas
componentes minerais fibras colaacutegenas ceacutelulas neurais e as lacunas (osteoplastos)
comeccedilam ser mineralizadas e preenchidas e no processo de reparo final formam-se
novas lacunas contendo osteoacutecitos normais Ressalta-se que sempre ocorreraacute perda
oacutessea nesta regiatildeo e o volume de perda dependeraacute da extensatildeo e qualidade do
trauma provocado (FROST 1960 CURREY 1964 FRANSSEN et al 2008)
Verifica-se a dificuldade nas pesquisas em quantificar e qualificar a
inviabilidade oacutessea microscopicamente Teacutecnicas meacutetodos diretos e indiretos para
investigar a viabilidade do tecido oacutesseo satildeo realizados e publicados em todo mundo
Dos meacutetodos diretos cita-se principalmente a observaccedilatildeo da circulaccedilatildeo sanguiacutenea
atraveacutes de micro-cacircmeras de titacircnio instaladas diretamente na medula oacutessea
(ERIKSSON et al 1982 ERIKSSON ALBREKTSSON 1983) Entre os meacutetodos
indiretos encontram-se estudos microscoacutepicos histoloacutegicos (morfologia celular)
(KENZORA et al 1978 FRANSSEN et al 2008 BARBOSA TAVEIRA 2009
BARBOSA et al 2009) e testes histoquiacutemicos observando-se a desnaturaccedilatildeo da
fosfatase alcalina destes tecidos (LUNDSKOG 1972)
O termo necrose refere-se a um estado de morte celular em um determinado
tecidooacutergatildeo ou parte dele causada por agressotildees nas ceacutelulas irreversiacuteveis e sem
origem geneacutetica (apoptose) Tais agressotildees podem ser de origem quiacutemica bioloacutegica
(bacteacuterias fungos e viacuterus) ou fiacutesica (calor ou frio) Baseando-se neste contexto
Kenzora et al (1978) e mais atualmente Franssen et al (2008) Barbosa et al (2009)
descreveram as caracteriacutesticas da morfologia celular e tecidual para avaliar a
viabilidade e a existecircncia de necrose oacutessea
A viabilidade dos osteoacutecitos tem sido atribuiacuteda histologicamente por
microscopia oacuteptica de luz baseando-se principalmente que estas ceacutelulas ou seus
elementos celulares podem ser vistos na lacuna (osteoplasto) Quando observamos
2 Revisatildeo de Literatura 35
as lacunas vazias podemos interpretar baseando-se nos estudos citados acima que os
osteoacutecitos tornaram-se inviaacuteveis e apoacutes lise celular seus componentes foram removidos
22 O REPARO OacuteSSEO E A OSSEOINTEGRACcedilAtildeO
O processo de reparaccedilatildeo e regeneraccedilatildeo eacute a resposta dos tecidos vivos a
qualquer injuacuteria que cause a descontinuidade morfoloacutegica eou funcional desses tecidos
e envolve uma seacuterie de eventos A Reparaccedilatildeo aplica-se aos tecidos que apoacutes a agressatildeo
iniciam o processo de reparo com formaccedilatildeo de um tecido de granulaccedilatildeo como por
exemplo o tecido oacutesseo e outros tecidos conjuntivos A Regeneraccedilatildeo indica recuperaccedilatildeo
tecidual agrave custa dos remanescentes celulares sem formaccedilatildeo de tecido de granulaccedilatildeo
como por exemplo nervos perifeacutericos viacutesceras e epiteacutelios
As perfuraccedilotildees realizadas durante a confecccedilatildeo de um alveacuteolo ciruacutergico para
implantes osseointegraacuteveis cirurgias ortopeacutedicas para fixaccedilatildeo de parafusos e placas
provocam a descontinuidade do tecido oacutesseo Em primeiro instante o rompimento
de vasos sanguiacuteneos faz com que o organismo derrame sangue no local formando
um coaacutegulo para preencher as aacutereas a serem reparadas (WALTER 1976) No
mesmo instante em que ocorre a incisatildeo dos tecidos moles e a perfuraccedilatildeo do tecido
oacutesseo os mastoacutecitos presentes na regiatildeo encontram proteiacutenas livres derivadas da
agressatildeo liberando mediadores como a histamina A histamina neuropeptiacutedeos e
outros mediadores liberados apoacutes a intervenccedilatildeo ciruacutergica aumentam a circulaccedilatildeo
sanguiacutenea local e promovem o aumento na permeabilidade vascular iniciando-se
um processo inflamatoacuterio agudo Aproximadamente nos 90 minutos iniciais ocorre a
exsudaccedilatildeo de liacutequidos dos vasos seguido pela saiacuteda de ceacutelulas inflamatoacuterias
(predominantemente neutroacutefilos) que perduram agindo localmente e defendendo o
organismo por 72 horas na tentativa de combater algum agente agressor (HUNT et
al 1984 BERT MISSIKA 1994)
Dependendo do tipo de material inserido no tecido oacutesseo poderaacute acarretar
no reparo normal na formaccedilatildeo de um granuloma tipo corpo estranho ou granuloma
imunogecircnico Nas cirurgias de implantes osseointegraacuteveis o parafuso de titacircnio
esteacuteril eacute classificado como um corpo inerte pois este metal natildeo promove resposta
imunoloacutegica muito menos resposta tipo corpo estranho Tais respostas inflamatoacuterias
2 Revisatildeo de Literatura 36
granulomatosas soacute podem ser descartadas desde que a cirurgia seja realizada em
ambiente asseacuteptico e livre de materiais que possam gerar respostas tipo corpo
estranho como no caso da siacutelica presente em algumas luvas ciruacutergicas
Apoacutes 72 horas da instalaccedilatildeo dos implantes aproximadamente os macroacutefagos
atingem a regiatildeo auxiliando e complementando a resposta inflamatoacuteria contudo sem que
ocorra alguma interaccedilatildeo entre estas ceacutelulas e o titacircnio Com isso o tecido oacutesseo comeccedila
a se organizar para formar o tecido de granulaccedilatildeo e seguir o processo de reparo habitual
O tecido de granulaccedilatildeo eacute formado pela proliferaccedilatildeo e migraccedilatildeo de
elementos sanguiacuteneos e celulares oriundos principalmente do osso medular
adjacente (HARRISON JUROSKY 1992) O perioacutesteo e o endoacutesteo tambeacutem
fornecem esses elementos (BOYNE 1997)
No periacuteodo de cinco a dez dias a presenccedila de ceacutelulas mesenquimais
indiferenciadas eacute grande e aparecem os osteoblastos O tecido de granulaccedilatildeo torna-
se pronto nesta fase e jaacute natildeo se observa o coaacutegulo ou seja todo substrato (rede de
fibrina plaquetas e remanescentes celulares) que serviu de veiacuteculo para o processo
foi substituiacutedo pelo tecido de granulaccedilatildeo (LANG BECKER KARRING 1997)
Na fase seguinte (7 a 10 dias) o tecido de granulaccedilatildeo transforma-se em
tecido osteoacuteide no qual os osteoblastos formam fibras colaacutegenas e osteomucina
embutindo-se nesta estrutura Mais uma vez ressalta-se que micro-movimentos
nutriccedilatildeo sanguiacutenea deficiente contaminaccedilatildeo bacteriana viral fuacutengica eou presenccedila
de corpo estranho podem impedir a diferenciaccedilatildeo das ceacutelulas mesenquimais em
osteoblastos alterando e ateacute anulando o processo de reparo Juntamente neste
processo de reparo osteoclastos invadem o alveacuteolo ciruacutergico para remover
espiacuteculas e esquiacuterolas oacutesseas aleacutem de auxiliar na remodelaccedilatildeo oacutessea adjacente
Apoacutes o 10ordm dia (periacuteodo de osteoacutelise-osteogecircnese) o pH local assume um
estaacutegio alcalino iniciando-se o processo de mineralizaccedilatildeo do osteoacuteide (SCHENK
1987) Nesta fase nas regiotildees adjacentes ao implante osseointegraacutevel ocorre remoccedilatildeo
da zona necroacutetica atraveacutes da substituiccedilatildeo progressiva do osso preacute-existente por osso
neoformado em uma accedilatildeo conjunta osteoclastoosteoblasto por meio das unidades
multicelulares baacutesicas (BMU) No osso compacto a velocidade meacutedia eacute de 50micromdia e
ocorre em torno de um vaso sanguiacuteneo com uma aacuterea anterior de reabsorccedilatildeo (cone de
reabsorccedilatildeo) e uma posterior de neoformaccedilatildeo (cone de osteogecircnese) (SCHENK 1994)
2 Revisatildeo de Literatura 37
Em seguida ao estaacutegio alcalino e o iniacutecio da mineralizaccedilatildeo o osteoacuteide
transforma-se em osso primaacuterio Os osteoblastos produzem fosfatase alcalina
provocando saturaccedilatildeo do fosfato devido ao efeito desta enzima sobre as fosfato-
hexoses Simultaneamente a reabsorccedilatildeo das espiacuteculas oacutesseas produz supersaturaccedilatildeo
local de iacuteons de caacutelcio (WALTER 1981) Esses minerais satildeo componentes naturais do
osso e apresentam-se em grande quantidade na periferia da regiatildeo a ser reparada
Entre 21 e 28 dias da cirurgia a organizaccedilatildeo vascular se completa
iniciando-se um processo de diminuiccedilatildeo da vascularizaccedilatildeo e formaccedilatildeo de osso
fibrilar O osso fibrilar eacute invadido por osteoclastos repetindo a sequecircncia da
substituiccedilatildeo progressiva Agrave medida que o osso eacute reabsorvido os osteoblastos
depositam osteoacuteide que posteriormente sofre mineralizaccedilatildeo e transformaccedilatildeo em
osso maduro Neste periacuteodo a interaccedilatildeo entre os oacutexidos superficiais de titacircnio e o
osso neoformado torna-se presente iniciando a osseointegraccedilatildeo propriamente dita
Passados 40 dias observa-se iacutentima ligaccedilatildeo entre o tecido vivo e o material
inerte (Figura 22) necessitando apenas de remodelaccedilatildeo oacutessea para adaptaccedilatildeo agraves
cargas mastigatoacuterias (DAVIES 2005)
Fonte DAVIES 2005
Figura 22 - Imagem agrave esquerda mostra o tecido oacutesseo justaposto agrave superfiacutecie do implante (microscopia eletrocircnica) Agrave direita observa-se por microscopia oacuteptica ceacutelulas aderidas agrave superfiacutecie do implante Nota-se iacutentima ligaccedilatildeo entre a matriz oacutessea e os oacutexidos superficiais de titacircnio
2 Revisatildeo de Literatura 38
Braringnemark et al (1977) criaram o termo osseointegraccedilatildeo e este contato
iacutentimo entre o osso e os oacutexidos superficiais de titacircnio depende do mecanismo de
reparo que envolve os processos bioloacutegicos descritos no capiacutetulo anterior desta
revisatildeo Entre as etapas da osseointegraccedilatildeo a quimiotaxia e o recrutamento celular
satildeo de crucial importacircncia para que todo este processo ocorra Muitas pesquisas
satildeo realizadas no intuito de modificar este mecanismo na tentativa de acelerar o
reparo e aumentar a osseointegraccedilatildeo mas ainda sem algo definido
Apoacutes a descoberta de Per-Ingvar Braringnemark abriu-se caminho para novos
estudos utilizando este material Novas teacutecnicas de reabilitaccedilatildeo surgiram utilizando-
se das fixaccedilotildees de titacircnio como por exemplo proacuteteses totais ou unitaacuterias fixadas por
implante dentaacuterio e proacuteteses faciais - oculares auriculares labiais e nasais
(ALBREKTSSON et al 1981)
O termo Osseointegraccedilatildeo eacute definido como aposiccedilatildeo iacutentima de osso
neoformado com o implante natildeo havendo interposiccedilatildeo de tecido fibroso
estabelecendo uma conexatildeo estrutural e funcional direta capaz de suportar cargas
fisioloacutegicas normais sem deformaccedilatildeo excessiva e sem iniciar o mecanismo de
granuloma tipo corpo estranho ou do tipo imunogecircnico Na microscopia oacuteptica e
eletrocircnica os componentes ao redor da superfiacutecie do implante devem ser
identificados como medulares e oacutesseos normais que constituem continuamente uma
estrutura normal ao redor da fixaccedilatildeo (ALBREKTSSON et al 1981 BRAringNEMARK
1998 BRAringNEMARK SKALAK 1998)
Desde o iniacutecio dos anos 80 a superfiacutecie dos implantes tem sido considerada
um dos 6 fatores mais importantes para o sucesso da osseointegraccedilatildeo A
macrogeometria estabilidade inicial densidade oacutessea teacutecnica ciruacutergica e carga
aplicada ao implante tambeacutem assumem grande importacircncia para o sucesso da
teacutecnica
Os termos osteogecircnese agrave distacircncia e osteogecircnese de contato foram definidos
por Osborn e Newesely (1980) e definem o tipo de formaccedilatildeo oacutessea que ocorre a
partir do osso do leito receptor e tipo que ocorre a partir da superfiacutecie do implante
respectivamente Osteogecircnese de contato ou combinaccedilatildeo de contato agrave distacircncia
pode ocorrer em determinadas superfiacutecies com caracteriacutesticas de natureza bioativa
(DAVIES 2005) O termo bioativo indica que algo interageestimula um efeito em
estruturas bioloacutegicas Sugestivamente este termo deveria ser empregado em relaccedilatildeo
2 Revisatildeo de Literatura 39
ao fenocircmeno e natildeo a um especiacutefico material ou superfiacutecie Outro autor define
bioatividade como ldquofenocircmeno pelo qual um biomaterial estimula ou modula a atividade
bioloacutegicardquo (WILLIANS 1999) Bioatividade pode ser por exemplo a adesatildeo
bioquiacutemica ou a atraccedilatildeo de certas proteiacutenas eou a estimulaccedilatildeo de ceacutelulas oacutesseas
Outro exemplo bioativo eacute discutido por Davies (2005) sobre a importacircncia da ativaccedilatildeo
plaquetaacuteria e a mineralizaccedilatildeo de osteoblastos e preacute-osteoblastos atraveacutes da rede de
fibrina para aderir agrave superfiacutecie e dar iniacutecio agrave formaccedilatildeo da matriz osteoacuteide resultando
na formaccedilatildeo de novo osso o que pode ser chamado de induccedilatildeo oacutessea
As pesquisas atuais estatildeo focadas na expressatildeo gecircnica e nos mecanismos
moleculares das ceacutelulas envolvidas na osteogecircnese ao redor dos implantes O
mecanismo molecular da osseointegraccedilatildeo a importacircncia das ceacutelulas da medula
oacutessea e das ceacutelulas hematopoieacuteticas (plaquetas neutroacutefilos ceacutelulas endoteliais
monoacutecitos linfoacutecitos e osteoclastos) aleacutem dos fatores de crescimento que iniciam
outros eventos celulares todos satildeo discutidos a fundo na tentativa de ldquoacelerarrdquo a
osseointegraccedilatildeo (COOPER et al 2006) O efeito das citocinas ou outros fatores de
transiccedilatildeo variam de acordo com o tipo celular e receptores especiacuteficos que
consequentemente uma substacircncia pode ativar vaacuterias cascatas intercelulares A
multifuncionalidade de diversas moleacuteculas envolvidas na cascata do reparo revela a
complexidade do sistema bioloacutegico na osseointegraccedilatildeo e tambeacutem o fato de ainda
natildeo termos muitas respostas a este mecanismo O mecanismo mais importante que
afeta a osseointegraccedilatildeo tem origem via componentes celulares por meios fiacutesicos e
quiacutemicos (FRIBERG JEMT 2010)
23 A NECROSE OacuteSSEA TEacuteRMICA
A implantologia cresceu como especialidade da odontologia devido ao
sucesso da teacutecnica agrave demanda crescente da reabilitaccedilatildeo proteacutetica A reabilitaccedilatildeo de
pacientes desdentados totais ou parciais tornou-se mais uma opccedilatildeo de tratamento
com prognoacutestico altamente previsiacutevel e favoraacutevel (BRAringNEMARK ZARB
ALBREKTSSON 1987 FRANCISCHONE 2010) Na aacuterea meacutedica e odontoloacutegica
vaacuterios tipos de implantes comeccedilaram a ser comercializados e hoje contamos com
centenas empresas nacionais e internacionais no mercado
2 Revisatildeo de Literatura 40
Os implantes apresentam-se com vaacuterios diacircmetros comprimentos formatos
com tratamento de superfiacutecie realizada atraveacutes da micro e nano tecnologia na forma
de hexaacutegono interno externo cone morse peccedila uacutenica com diferentes indicaccedilotildees e
teacutecnicas (SPIEKERMANN 2005 LINDERBAumlCK et al 2010) Poreacutem para o sucesso
dos implantes osseintegraacuteveis alguns fatores satildeo determinantes como cuidado no
preparo do alveacuteolo ciruacutergico para receber o implante estabilidade primaacuteria ou inicial
assepsia planejamento indicaccedilatildeo correta da teacutecnica seleccedilatildeo dos implantes e
componentes proteacuteticos adequados (BABBUSH 1986 ALBREKTSSON
JACOBSSON 1987 DOUGLAS 2005 FRANCISCHONE 2010)
Para tal a cirurgia deve ser delicada e para minimizar o trauma ciruacutergico
alguns autores especificam que as brocas devem ser afiadas com geometria
adequada fresagem realizada em velocidade lenta e a refrigeraccedilatildeo constante
(AKAGAWA et al 1990 ALLAN WILLIAMS KERAWALA 2005 DRAENERT et al
2007 MISIR et al 2009 AUGUSTIN et al 2012)
Poreacutem sabe-se que nem todos os profissionais satildeo cautelosos e utilizam
materiais de qualidade Aleacutem disso na implantologia nem sempre as teorias satildeo
difundidas em sua totalidade e mecircs a mecircs novas pesquisas e publicaccedilotildees estatildeo
sendo realizadas para elucidar e auxiliar o cirurgiatildeo dentista como minimizar o
trauma ciruacutergico
Todos esses fatores supracitados satildeo importantes e devem ser
considerados durante um tratamento de reabilitaccedilatildeo proteacutetica com implantes
osseointegraacuteveis poreacutem caso o alveacuteolo ciruacutergico natildeo seja cuidadosamente
preparado todas as etapas seguintes para ocorrer a osseointegraccedilatildeo seratildeo em
vatildeo Durante a perfuraccedilatildeo para confecccedilatildeo do alveacuteolo promove-se o aumento da
temperatura da broca devido agrave fricccedilatildeo aquecendo o tecido oacutesseo adjacente e seus
componentes celulares podendo provocar a Necrose Oacutessea Teacutermica A necrose
oacutessea teacutermica deteriora a porccedilatildeo orgacircnica do tecido oacutesseo (tanto matriz oacutessea como
as ceacutelulas) bem como as ceacutelulas diferenciadas e indiferenciadas presentes na
circulaccedilatildeo sanguiacutenea e medula oacutessea local
Foi demonstrado no trabalho de Barbosa e Taveira (2009) e Barbosa et al
(2009) que a necrose oacutessea teacutermica compromete o tecido oacutesseo de diferentes
maneiras dependendo da teacutecnica e da qualidade do material utilizado para as
perfuraccedilotildees Os autores observaram microscopicamente que as melhores condiccedilotildees
2 Revisatildeo de Literatura 41
para perfuraccedilatildeo do alveacuteolo ciruacutergico acontecem quando se utiliza brocas novas e
irrigaccedilatildeo externa e as piores condiccedilotildees ocorreram pela falta de irrigaccedilatildeo tanto com
brocas novas como desgastadas
Os estudos mais citados e considerados na literatura sobre injurias teacutermicas
no tecido oacutesseo durante a preparaccedilatildeo de alveacuteolos ciruacutergicos satildeo de Eriksson et al
(1982) Eriksson e Albrektsson (1983) Eriksson e Abrektsson (1984)
Nos estudos pioneiros havia muita discussatildeo sobre o pico de temperatura
que poderia ser atingido durante a fresagem do tecido oacutesseo para natildeo interferir na
osseointegraccedilatildeo Relatavam-se temperaturas entre 56oC-60ordmC como deleteacuterias para
desnaturaccedilatildeo de proteiacutenas do tecido duro sendo que este fato natildeo implicava que
temperaturas abaixo de 56ordmC eram seguras Aleacutem disso as evidecircncias presentes na
eacutepoca natildeo eram metodologicamente seguras para evidenciar a morte celular do
tecido oacutesseo caracterizando a necrose oacutessea teacutermica Lundskog (1972) tentou
dominar este problema atraveacutes da marcaccedilatildeo enzimaacutetica como indicaccedilatildeo de vida no
tecido oacutesseo Em seu modelo experimental temperaturas de 50ordmC por 30 segundos
causaram necrose oacutessea teacutermica Apoacutes pesquisas em literatura sem resultados
metodoloacutegicos confiaacuteveis Eriksson et al (1982) propuseram observar o fluxo
sanguiacuteneo no interior da medula oacutessea de coelhos atraveacutes de uma cacircmara oacuteptica
de titacircnio e verificar os danos causados pelo calor de 53ordmC aplicado por um minuto
Apoacutes o aquecimento a 40ordmC grande nuacutemero de capilares tanto vasculares como
arteriais sofreram hiperemia e o fluxo sanguiacuteneo aumentou consideravelmente
entretanto sem estagnaccedilatildeo vascular Alcanccedilando os 53ordmC o fluxo de sangue parou e
retornou normalmente apoacutes uma hora Acompanhou-se apoacutes o aquecimento a
reaccedilatildeo local do tecido oacutesseo observando-se que apoacutes dois dias natildeo havia fluxo nas
veias e placas de sangue hemolisado foram encontradas no tecido Em uma
semana a circulaccedilatildeo preacute-existente natildeo foi observada iniciando-se neoformaccedilatildeo de
pequenos vasos Apenas apoacutes cinco semanas notou-se uma situaccedilatildeo vascular
favoraacutevel indistinguiacutevel da inicial Os autores concluiacuteram que o aquecimento
realizado na pesquisa nem sempre eacute idecircntico ao aplicado durante uma cirurgia
podendo alcanccedilar valores teacutermicos maiores Ressaltaram ainda que durante uma
cirurgia o tecido oacutesseo estaacute isquecircmico pela accedilatildeo do vasoconstritor do anesteacutesico
podendo sofrer danos maiores como mostrado por Lundskog (1972) que comparou
situaccedilotildees de tecido oacutesseo em estado de isquemia vascular
2 Revisatildeo de Literatura 42
No estudo seguinte Eriksson e Albrektsson (1983) natildeo queriam descobrir
em qual temperatura o osso sofreria necrose oacutessea mas sim ateacute que ponto o tecido
oacutesseo sobreviveria Para tal utilizando da mesma cacircmera de titacircnio para observaccedilatildeo
da medula oacutessea aplicaram calor no tecido oacutesseo de 15 coelhos nas variaccedilotildees de
temperatura de 47-50ordmC por diferentes periacuteodos de tempo O grupo A sofreu
aquecimento a 50ordmC por 1 minuto o grupo B a 47ordmC por 5 minutos e o grupo C 47ordmC
por 1 minuto Com este estudo os autores concluiacuteram que o tecido oacutesseo eacute mais
sensiacutevel ao calor do que eles imaginavam sendo que a 47ordmC o tecido oacutesseo
apresenta hiperemia e aumento do fluxo sanguiacuteneo tanto por 1 minuto como por 5
minutos de aquecimento Passando-se deste ponto de aquecimento a circulaccedilatildeo
sanguiacutenea fica alterada chegando ateacute a parar quando a temperatura atinge os 50ordmC
Nos grupos B e C em todos os periacuteodos poacutes-agressatildeo natildeo se verificou alteraccedilotildees
intensas no tecido oacutesseo Jaacute no grupo A ocorreu uma substituiccedilatildeo dos tecidos
existentes levando ateacute 50 dias para uma nova formaccedilatildeo vascular satisfatoacuteria aleacutem
de que apoacutes 50 dias observou-se reabsorccedilatildeo de cerca de 30 do tecido oacutesseo
afetado pelo calor
Seguindo a mesma linha de estudo e metodologia Eriksson e Albrektsson
(1984) continuaram avaliando o limite para o aquecimento oacutesseo Neste estudo os
animais foram divididos em trecircs grupos (N=10) grupo A sofreram aquecimento
oacutesseo a 50ordmC por 1 minuto grupo B 47ordmC por 1 minuto e grupo C 44ordmC por 1
minuto Todos os grupos possuiacuteam animais controle os quais natildeo sofriam
aquecimento oacutesseo Neste estudo os autores analisaram o torque de remoccedilatildeo das
cacircmaras apoacutes 4 semanas e a resposta bioloacutegica do tecido oacutesseo por microscopia
oacuteptica apoacutes o mesmo periacuteodo Em relaccedilatildeo ao torque de remoccedilatildeo o grupo A que
sofreu aquecimento a 50ordmC por 1 minuto se apresentou na pior situaccedilatildeo onde natildeo
verificou resistecircncia para remoccedilatildeo e total ausecircncia de material neoformado dentro
da cacircmara de ossificaccedilatildeo Nos grupos B e C notaram-se relativa semelhanccedila entre o
torque de remoccedilatildeo e o material neoformado dentro da cacircmara de ossificaccedilatildeo Aleacutem
disso estes espeacutecimes mostraram resistecircncia significante de remoccedilatildeo quando
comparados com os resultados obtidos nos animais controle No grupo C e no grupo
controle algumas cacircmaras de observaccedilatildeo natildeo puderam ser removidas devido agrave
quantidade de tecido oacutesseo encontrado nas cacircmaras de ossificaccedilatildeo Apoacutes a anaacutelise
microscoacutepica o estudo demonstrou que o aquecimento oacutesseo a 50ordmC resultou na
2 Revisatildeo de Literatura 43
presenccedila de muitos osteoclastos osso trabecular e quase sem nova formaccedilatildeo
vascular Apoacutes os aquecimentos a 44ordmC e 47ordmC nenhuma diferenccedila microscoacutepica
significante foi observada entre os grupos e os animais controle Com esses
resultados os autores concluiacuteram que as temperaturas entre 44Cordm-47ordmC satildeo as mais
indicadas para o reparo oacutesseo
Como supracitado outros autores descrevem que a causa de falha no
tratamento com implantes osseointegraacuteveis eacute o trauma excessivo provocado durante
a cirurgia de instalaccedilatildeo do implante que impede a total maturaccedilatildeo do tecido oacutesseo
na conexatildeo ossoimplante (LUNDSKOG 1972 ALBREKTSSON JACOBSSON
1987 ERCOLI et al 2004) Entre as causas estatildeo fatores que contribuem na
formaccedilatildeo de tecido necroacutetico como por exemplo aquecimento excessivo danos
vasculares e neurais (JONES et al 2004) e mecacircnicos (micro-fraturas) (LI CHIEN
BRAringNEMARK 1999)
Partindo-se do princiacutepio que o aquecimento oacutesseo acima de 47ordmC causa
necrose oacutessea teacutermica irreversiacutevel como comprovado pelo estudo de Eriksson et al
(1982) e reafirmado por Eriksson e Adell (1986) muitas pesquisas neste campo
surgiram
Augustin et al (2008) avaliaram diversos paracircmetros de fresagem oacutessea
relacionada agrave necrose oacutessea teacutermica Dentre os fatores analisados estatildeo diacircmetro e
acircngulo de corte das fresas velocidade de rotaccedilatildeo e perfuraccedilatildeo e influecircncia da
irrigaccedilatildeo externa Para este estudo utilizaram a parte central do fecircmur posterior de
suiacutenos removidos poucas horas apoacutes o sacrifiacutecio Caso natildeo utilizassem os ossos no
mesmo dia estes eram armazenados agrave -10ordmC em sacos plaacutesticos contendo soluccedilatildeo
salina seguindo os criteacuterios de Sedlin e Hirsch (1966) Para avaliarem o
aquecimento oacutesseo durante os diversos paracircmetros de fresagem utilizaram o
termopar ou par termoeleacutetrico (trata de um dispositivo que mede a diferenccedila de
temperatura de dois fios paralelos) sendo registrada a maior temperatura alcanccedilada
O termopar era instalado a 5mm do siacutetio da perfuraccedilatildeo e a 3mm de profundidade da
cortical oacutessea como descrito nos estudos de Matthews e Hirsch (1972) Natali Ingle
e Dowell (1996) Bachus Rondina e Hutchinson (2000) Fresas com 25 32 e 45
miliacutemetros foram utilizadas com acircngulo de corte de 80ordm 100ordm e 120ordm As velocidades
de rotaccedilatildeo adotadas foram 188 462 1440 e 1820 rotaccedilotildees por minuto (RPM) com
aprofundamento de 24 56 84 e 196 miliacutemetros por minuto (mmmin) O
2 Revisatildeo de Literatura 44
experimento foi dividido em duas partes 1- mensuraccedilatildeo de todas as variantes sem
irrigaccedilatildeo e 2- mensuraccedilatildeo das variantes com irrigaccedilatildeo externa (26ordmC) Ficou
comprovado por este estudo que a irrigaccedilatildeo externa eacute o fator de refrigeraccedilatildeo mais
importante e que em todos os paracircmetros comparados a irrigaccedilatildeo externa manteve
a temperatura oacutessea abaixo dos 47ordmC Aleacutem disso o aumento do diacircmetro das
fresas e da velocidade de rotaccedilatildeo promove aumento na temperatura oacutessea As
diferenccedilas entre os acircngulos de corte adotados natildeo mostraram resultados
significantes
Mais recentemente o mesmo autor Augustin et al (2012) em uma revisatildeo
de literatura sistemaacutetica relacionou alguns aspectos importantes como demonstrado
no Quadro 21 Segundo o autor a perfuraccedilatildeo oacutessea e confecccedilatildeo do alveacuteolo
ciruacutergico tambeacutem eacute um passo comum no tratamento de fraturas oacutesseas e cirurgias
reconstrutivas Durante a perfuraccedilatildeo temperaturas elevadas satildeo geradas e
temperaturas acima de 47ordmC causam necrose oacutessea teacutermica o que contribui para o
afrouxamento e posteriormente falhas dos implantes e parafusos ortopeacutedicos Por
estes motivos os autores analisaram diversas pesquisas avaliando teacutecnicas de
refrigeraccedilatildeo modelo e forma das brocas durante as perfuraccedilotildees e o protocolo de
fresagem utilizado
Quadro 21 - Relaccedilatildeo dos principais paracircmetros observados no aumento da temperatura durante a confecccedilatildeo de um alveacuteolo ciruacutergico
Paracircmetros nas brocas Paracircmetros no processo de fresagem
Design e formato Velocidade de fresagem
- Estrias - Baixa velocidade
- Desenho da ponta - Alta velocidade
- Acircngulo da ponta Rapidez em alcanccedilar a profundidade
Diacircmetro TorqueForccedila na perfuraccedilatildeo
Material de confecccedilatildeo Irrigaccedilatildeo
Tratamento de superfiacutecie - Irrigaccedilatildeo interna
- Irrigaccedilatildeo externa
Preacute-instrumentaccedilatildeoPreacute-fresagem
Espessura das corticais
2 Revisatildeo de Literatura 45
Baseando-nos nas consideraccedilotildees acima analisamos que o modelo e a
forma da broca tecircm vaacuterios elementos estruturais importantes que inter-relacionados
contribuem para a eficaacutecia da perfuraccedilatildeo do osso Poreacutem torna a anaacutelise de um
paracircmetro separadamente difiacutecil Relataremos por partes os principais pontos de
anaacutelise segundo trabalhos selecionados da literatura atual
Primeiramente devemos saber que a broca consiste-se de haste corpo
(parte com as estrias) e ponta de perfuraccedilatildeo As porccedilotildees internas do corpo entre
estrias adjacentes satildeo chamadas de terras O diacircmetro da broca eacute o maior diacircmetro
medido ao longo corpo na parte externa das estrias Ponta de perfuraccedilatildeo eacute a
extremidade de corte de uma broca composta pelas extremidades das terras e a
formaccedilatildeo deste acircngulo apical pode variar dependendo do desenho da broca (Figura
23) Tem a forma que se assemelha a um cone mas diferente de um cone
verdadeiro pois a ponta eacute cocircnica e o corpo subsequente eacute ciliacutendrico (AUGUSTIN et
al 2012)
Figura 23 - Broca utilizada em cirurgias para implantes Esquema para identificar as regiotildees que compotildeem o design da broca
A maioria das brocas eram feitas com apenas 2 estrias ou seja com
intervalos helicoidais mais distantes Pesquisas realizadas por Bertollo Gothelf e
Walsh (2008) Bertollo et al (2010) demonstraram resultados significantes na
eficaacutecia da broca com a inclusatildeo de uma face adicional de corte no design
passando a ter 3 estrias Esta mudanccedila promoveu a remoccedilatildeo adicional de osso
durante cada rotaccedilatildeo da broca auxiliando e reduzindo o tempo de perfuraccedilatildeo Os
autores notaram ainda que a broca com 2 estrias tinha ponto de perfuraccedilatildeo com
2 Revisatildeo de Literatura 46
acircngulo de 97ordm e de 3 estrias com 44ordm Apesar destes resultados o aumento
observado na eficiecircncia de corte das brocas de 3 estrias natildeo traduz reduccedilatildeo na
geraccedilatildeo de calor ou melhoria no reparo oacutesseo diretamente
O osso seco utilizado em pesquisas laboratoriais de desgaste gera
pequenos fragmentos ou esquiacuterolas e como os detritos gerados satildeo partiacuteculas
pequenas estes podem ser facilmente limpos por qualquer formato de estria da
broca Jaacute na cirurgia de implantes osseointegraacuteveis o osso gera detritos que satildeo
misturados ao sangue e agrave gordura da medula oacutessea neste estado uacutemido a mistura
flui de forma diferente e tende a obstruir as estrias da broca Nesta situaccedilatildeo estrias
helicoidais com intervalos raacutepidos satildeo mais adequados como demonstramos na
Figura 24 abaixo (NATALI INGLE DOWELL 1996) Estas alteraccedilotildees na forma das
estrias foram confirmadas como beneacuteficas pelas pesquisas destes autores e
demonstraram diminuiccedilatildeo uniforme de temperatura quando o acircngulo da heacutelice
aumenta ou seja com intervalos helicoidais raacutepidos Resultados semelhantes nas
pesquisas de Wiggins e Malkin (1976) identificaram que o entupimento das estrias
da broca promove um efeito prejudicial sobre o desempenho da perfuraccedilatildeo Este
entupimento provoca aumento substancial do torque de perfuraccedilatildeo que eacute
proporcional agrave profundidade do alveacuteolo diminuindo assim o torque de perfuraccedilatildeo
Fonte NATALI INGLE DOWELL 1996
Figura 24 - Desenho demonstrando as variaccedilotildees nos acircngulos de torccedilatildeo e na quantidade de espiras em diferentes designs de brocas
2 Revisatildeo de Literatura 47
Analisando ainda as caracteriacutesticas das borcas Jacob et al (1976)
analisaram a geometria da ponta da broca em cirurgia oacutessea Ele propocircs um acircngulo
de inclinaccedilatildeo positivo entre 25-30ordm Saha Pal e Albright (1982) sugeriram que o
acircngulo ideal deveria ser de 15ordm-18ordm Poreacutem em outras pesquisas que compararam
acircngulos da ponta da broca verificaram-se que natildeo existe significacircncia observando
apenas este fator e que o acircngulo de corte intervalo entre as heacutelices torque e
velocidade de perfuraccedilatildeo estatildeo mais relacionados ao aumento da temperatura da
broca (NATALI INGLE DOWELL 1996)
A influecircncia do diacircmetro da broca durante a perfuraccedilatildeo do alveacuteolo eacute um fator
a ser considerado ou seja dependendo do diacircmetro observa-se transferecircncia de
energia friccional o que promove aumento significativo na temperatura (KARACA
AKSAKAL KOM 2011) Analisaram brocas de 2mm-6mm de diacircmetro e mostraram
que o aumento do diacircmetro aumenta exponencialmente da temperatura Este
mesmo estudo mostrou que os diacircmetros de 4mm-45mm causam aumento da
temperatura do osso acima de 47ordmC em comparaccedilatildeo com os diacircmetros menores
(2mm-35mm)
Por outro lado as brocas de maior diacircmetro possuem estrias maiores o que
contribui para eliminaccedilatildeo mais eficiente dos fragmentos oacutesseos aquecidos
resultando na melhor perfuraccedilatildeo com pouco aumento na temperatura do osso
Apesar deste fenocircmeno o aumento no diacircmetro da broca provoca aumento de
temperatura no tecido oacutesseo
Outro fator importante a ser considerado eacute a quantidade de vezes que a
broca pode ser reutilizada As brocas sofrem desgaste durante repetidas
perfuraccedilotildees e processos de esterilizaccedilatildeo Este processo leva agrave reduccedilatildeo da nitidez
dos bordos de corte da broca aumentando a produccedilatildeo de calor (MATTHEWS
HIRSCH 1972) Os fatores que contribuem para o desgaste das brocas durante a
perfuraccedilatildeo satildeo densidade oacutessea detritos presos entre as heacutelices geometria que
impeccedila o arrefecimento da broca material confeccionado e superfiacutecie tratamento O
desgaste da broca pode ser detectado por macro fotografia de luz ou microscopia
eletrocircnica Chacon et al (2006) analisou a produccedilatildeo de calor por trecircs sistemas da
broca com diferentes dimensotildees distacircncias entre as heacutelices e acircngulos de corte
Foram realizadas repetidas perfuraccedilotildees agrave velocidade profundidade e forccedila de
perfuraccedilatildeo constantes utilizando irrigaccedilatildeo externa A macro fotografia de luz foi
2 Revisatildeo de Literatura 48
utilizada para avaliar o desgaste da broca O aumento na temperatura acima dos
47ordmC estava presente desde 4 ateacute 25 utilizaccedilotildees e foi significativamente diferente
nos trecircs sistemas Observaccedilatildeo semelhante a esta foi encontrada durante a fresagem
do osso sem a utilizaccedilatildeo da teacutecnica de dilataccedilatildeo progressiva do alveacuteolo (GARCIacuteA et
al 2004)
Apoacutes revisarmos sobre as caracteriacutesticas geomeacutetricas das brocas e sua
influecircncia no aumento da temperatura relacionaremos o fator velocidade utilizada
(em rotaccedilotildees por minuto ndash rpm) agrave necrose oacutessea teacutermica
Brisman (1996) concluiu que a perfuraccedilatildeo do osso cortical bovino em baixa
velocidade (1800rpm) com carga miacutenima de 12kg produz o mesmo calor que em
maiores velocidade (2400rpm) e carga de 24kg De forma independente aumentar
velocidade ou carga causa aumento na temperatura durante a fresagem do osso No
entanto aumentar velocidade e carga juntamente permite corte mais eficiente sem
aumento significativo da temperatura Demonstrado em estudo semelhante
conduzido Sharawy quanto maior a velocidade menor era o calor gerado
(velocidades 1225rpm-2500rpm) (SHARAWY et al 2002)
Iyer Weiss e Mehta (1997) realizaram um estudo dividido em duas partes
na primeira investigaram o aquecimento produzido durante fresagem em trecircs
diferentes velocidades - 400000rpm (alta) 30000rpm (intermediaacuteria) e 2000rpm
(baixa) na segunda parte por anaacutelise microscoacutepica avaliaram a qualidade do
reparo oacutesseo nos periacuteodos de duas quatro e seis semanas Para este experimento
utilizaram de 18 mandiacutebulas de coelho nas quais apoacutes realizaccedilatildeo de retalho muco-
periosteal canaletas de 60 miliacutemetros de comprimento por 30 miliacutemetros de
profundidade foram confeccionadas sob irrigaccedilatildeo externa Apoacutes a mensuraccedilatildeo das
temperaturas observaram apenas o aumento de 43ordmC-53ordmC entre os grupos
demonstrando uma relaccedilatildeo inversa entre temperatura e velocidade de rotaccedilatildeo ou
seja quanto maior a velocidade menor a temperatura alcanccedilada
Microscopicamente verificou-se que em duas semanas o grupo de alta velocidade
(400000rpm) mostrava menor quantidade de osso inviaacutevel (necroacutetico) jaacute nos outros
grupos a quantidade era maior Apoacutes quatro semanas de reparo os grupos natildeo
apresentaram diferenccedilas significantes sendo que em todos os grupos o grau de
maturaccedilatildeo do osso neoformado aumentou Ao fim de seis semanas o grupo da
fresagem em alta velocidade se mostrou com melhor grau de maturaccedilatildeo oacutessea
2 Revisatildeo de Literatura 49
comparado com os demais grupos que ainda apresentavam aacutereas vazias ou sem
maturaccedilatildeo Portanto perfuraccedilotildees em alta velocidade pode proporcionar melhores
resultados relacionados agrave temperatura como demonstrado pelo autor poreacutem a
precisatildeo de corte torna-se um problema em cirurgias que necessitam de cuidados
maiores
Com o objetivo de evitar injurias irreversiacuteveis ao osso meacutetodos de irrigaccedilatildeo
foram propostos Entre os meacutetodos encontramos irrigaccedilatildeo por meio externo e
irrigaccedilatildeo interna nas brocas A irrigaccedilatildeo externa das brocas eacute um meacutetodo adotado
desde os primoacuterdios da osteotomia em cirurgias ortopeacutedicas e buco-maxilo-faciais
Jaacute a irrigaccedilatildeo interna soacute foi possiacutevel com o advento de brocas proacuteprias e tem se
demonstrado como uma teacutecnica favoraacutevel
Incumbindo-se de comparar a eficaacutecia dos meios de irrigaccedilatildeo Lavelle e
Wedgwood (1980) compararam a irrigaccedilatildeo externa agrave interna durante o preparo de
alveacuteolos ciruacutergicos em baixa rotaccedilatildeo (350rpm) Para o estudo utilizou-se osso de
fecircmur humano obtido apoacutes necropsia de cadaacuteveres entre 45 e 65 anos de idade
com oacutebito recente Cada peccedila foi radiografada descartando-se quaisquer lesotildees
patoloacutegicas Seguindo o meacutetodo de Matthews e Hirsch (1972) as temperaturas
oacutesseas foram mensuradas por termopares Para o preparo dos alveacuteolos utilizou-se
de duas brocas em accedilo com designs diferentes sendo uma esfeacuterica e a outra semi-
eliacuteptica ambas com um canal central para irrigaccedilatildeo interna As cavidades foram
realizadas ateacute profundidades de 5 10 20 e 30 miliacutemetros sob pressatildeo de
perfuraccedilatildeo de 2kg Para a irrigaccedilatildeo utilizou-se de 10 amostras em cada grupo
sendo o grupo I sem irrigaccedilatildeo grupo II com irrigaccedilatildeo externa (500mlminuto em
temperatura ambiente) e grupo III com irrigaccedilatildeo interna (500mlminuto em
temperatura ambiente) O estudo mostrou que a irrigaccedilatildeo interna apresenta-se mais
favoraacutevel ao resfriamento quando comparada com as outras variantes Jaacute a irrigaccedilatildeo
por meio externo tambeacutem se apresentou com resultados satisfatoacuterios poreacutem perde
sua eficaacutecia em profundidades maiores Tanto sob irrigaccedilatildeo interna como externa
as temperaturas natildeo atingiram niacuteveis de necrose oacutessea teacutermica jaacute a ausecircncia de
irrigaccedilatildeo comprova um dano irreversiacutevel
Por outro lado Benington et al (2002) avaliaram em metodologia diferente
as temperaturas geradas pelos sistemas de irrigaccedilatildeo interna e externa Para o
estudo utilizaram pedaccedilos de mandiacutebula bovina cortados em 6x6 centiacutemetros Para
2 Revisatildeo de Literatura 50
a confecccedilatildeo das perfuraccedilotildees utilizou-se contra-acircngulo apropriado para implantes
com rotaccedilatildeo de 2500rpm e aplicou-se 17kg sobre o sistema Dispensou-se soluccedilatildeo
fisioloacutegica atraveacutes de uma bomba peristaacuteltica durante todas as perfuraccedilotildees Os picos
de temperatura foram registrados termograficamente a cada 4 segundos Os
resultados obtidos natildeo demonstraram diferenccedilas estatiacutesticas entre a irrigaccedilatildeo
interna e externa tanto com a broca de 2 miliacutemetros de diacircmetro como com a de 35
miliacutemetros sendo que as mudanccedilas na temperatura foram de 32ordmC e 31ordmC
respectivamente Com isso os autores concluiacuteram que natildeo existiam vantagens em
utilizar o sistema de irrigaccedilatildeo interna jaacute que o sistema tradicional eacute mais
recomendado aleacutem de ser mais barato e as brocas mais resistentes agraves fraturas
Sabe-se que a funccedilatildeo da irrigaccedilatildeo interna eacute evitar o aquecimento oacutesseo
friccional na regiatildeo apical durante perfuraccedilotildees com brocas longas Yacker e Klein
(1996) analisaram a contribuiccedilatildeo da irrigaccedilatildeo externa em manter temperaturas
aceitaacuteveis durante a perfuraccedilatildeo com brocas de 85 105 135 155 185 205
miliacutemetros de comprimento Utilizaram como modelo experimental osso bovino e
avaliaram a densidade oacutessea atraveacutes de tomografia axial computadorizada (TC)
obtendo resultados de 1400 unidades Hounsfield (UH)1 no osso cortical e 470UH no
osso medular Segundo os autores a mandiacutebula humana possui entre 1400-
1600UH de densidade no osso cortical e entre 400-600UH no osso medular
mostrando-se similar ao modelo utilizado As brocas adotadas para os testes
possuiacuteam 2 e 3 miliacutemetros de diacircmetro e entre elas utilizava-se uma broca piloto
2mm-3mm As perfuraccedilotildees foram realizadas a 2000rpm e a irrigaccedilatildeo externa foi
realizada manualmente (40mm3minuto) aplicando-se o jato de soluccedilatildeo salina
diretamente na entrada da broca no osso Apoacutes anaacutelise dos resultados os autores
concluiacuteram que a densidade oacutessea interfere muito no aquecimento friccional ou
seja nas perfuraccedilotildees com irrigaccedilatildeo utilizando-se das brocas de 85 e 105mm as
temperaturas atingidas foram 519ordmC e 540ordmC respectivamente Quando
profundidades maiores (205mm) eram alcanccediladas no inicio da perfuraccedilatildeo da
cortical inferior do bloco oacutesseo as temperaturas subiam chegando agrave 1158ordmC No
caso das perfuraccedilotildees sem irrigaccedilatildeo externa as temperaturas atingidas em todas as
profundidades ficaram acima do aceitaacutevel (47ordmC) Portanto a irrigaccedilatildeo externa
1 Uma escala de cinzas foi criada especialmente para a tomografia computadorizada e sua unidade foi chamada de unidade Hounsfield (UH) em homenagem ao cientista que desenvolveu a tomografia computadorizada Godfrey Hounsfield em 1972
2 Revisatildeo de Literatura 51
influencia na manutenccedilatildeo da temperatura oacutessea apenas em perfuraccedilotildees com ateacute
105 miliacutemetros de profundidade mesmo assim deve-se levar em consideraccedilatildeo a
qualidade oacutessea
A preocupaccedilatildeo com a fixaccedilatildeo de placas e parafusos tambeacutem eacute evidente na
aacuterea de Ortopedia Meacutedica principalmente pela necessidade da estabilizaccedilatildeo de
fraturas sem movimentaccedilatildeo dos cotos oacutesseos por longos periacuteodos Esta estabilidade
apenas pode ser mantida se o tecido oacutesseo ao redor das placas e parafusos natildeo for
excessivamente reabsorvido Esta correlaccedilatildeo entre aacuterea meacutedica e odontoloacutegica
torna-se muito importante no meio cientiacutefico pois estudos na medicina podem
elucidar muitos fatos da odontologia
Baseados em estudos que correlacionaram a necrose oacutessea teacutermica agrave
velocidade de fresagem (ANDERSON ROGER FINLAYSON 1943 PETERSON
1952 THOMPSON 1958) agrave presenccedila de irrigaccedilatildeo (COSTICH YOUNGBLOOD
WALDEN 1964) e ao poder de corte das fresas (ANDERSON ROGER
FINLAYSON 1943 PETERSON 1952 COSTICH YOUNGBLOOD WALDEN
1964) Matthews e Hisrch (1972) realizaram uma pesquisa para avaliar o aumento
de temperatura e a duraccedilatildeo deste aumento durante a perfuraccedilatildeo da cortical de
fecircmur humano em diversas situaccedilotildees Para o trabalho os autores utilizaram de 22
blocos da diaacutefise femoral removidos 2-3 dias apoacutes a morte A mensuraccedilatildeo das
temperaturas foi realizada por termopares instalados no bloco oacutesseo atraveacutes de
guias mantendo a padronizaccedilatildeo na localizaccedilatildeo dos termopares Brocas novas
foram utilizadas no maacuteximo por 40 perfuraccedilotildees brocas velhas foram confeccionadas
com aproximadamente 200 perfuraccedilotildees antes dos testes Os espeacutecimes foram
separados em grupos combinando nos testes presenccedila ou natildeo de irrigaccedilatildeo
externa broca nova e velha velocidade de perfuraccedilatildeo (345 885 e 2900rpm) e
pressatildeo para perfuraccedilatildeo (2 6 e 12kg) Os testes demonstraram temperatura meacutedia
de 100ordmC em 23 dos espeacutecimes e pico de 140ordmC nos testes sem irrigaccedilatildeo externa
A temperatura maacutexima alcanccedilada nos grupos com irrigaccedilatildeo externa foi de 931ordmC
durante a perfuraccedilatildeo a 2900rpm e pressatildeo de 2kg Aleacutem disto os autores
observaram que em todos os casos o aumento da pressatildeo para perfuraccedilatildeo
promove a diminuiccedilatildeo na temperatura e em todos os testes natildeo foi verificado
resultado significante com relaccedilatildeo agrave duraccedilatildeo do aumento da temperatura Os
autores concluiacuteram que as causas da necrose oacutessea teacutermica estatildeo diretamente
2 Revisatildeo de Literatura 52
relacionadas agrave ausecircncia de irrigaccedilatildeo externa velocidade alta de perfuraccedilatildeo que
promove aquecimento friccional e brocas velhas Aleacutem disso ressaltaram que a
qualidade da broca e o nuacutemero de utilizaccedilatildeo das mesmas satildeo fundamentais para se
evitar dano no tecido oacutesseo tornando-se necessaacuteria e obrigatoacuteria a troca regular
deste instrumento
Um estudo amplo comparando sete diferentes marcas comerciais (Nobel
Biocare 3iImplant Innovations Steri-Oss Paragon Implantmed Lifecore e ITI)
realizado por Ercoli et al (2004) analisaram a influecircncia do desgaste pelo uso da
broca na eficaacutecia de corte e a relaccedilatildeo deste fator com o aquecimento oacutesseo
Costelas bovinas cortadas transversalmente com oito a dez centiacutemetros de
comprimento mantidas refrigeradas a -20ordmC foram utilizadas como modelo
experimental pois a densidade oacutessea e as relaccedilotildees entre cortical e osso medular
satildeo similares ao osso da mandiacutebula humana e fecircmur de porco (ERIKSSON ADELL
1986 YACKER KLEIN 1996) Para o experimento as costelas foram
descongeladas ateacute atingirem temperatura ambiente e preparadas com dois
termopares instalados um agrave 15mm de profundidade e outro agrave 5mm ambos
paralelos ao eixo de perfuraccedilatildeo da broca e distantes um centiacutemetro da perfuraccedilatildeo
Para todas as perfuraccedilotildees e sistemas de implantes foi adotada irrigaccedilatildeo local com
soluccedilatildeo fisioloacutegica em temperatura ambiente sendo mantida constante a 90mlmin
velocidade de rotaccedilatildeo a 1500rpm e torque de 37Ncm Apoacutes adaptaccedilatildeo do bloco
oacutesseo em um aparelho iniciavam-se as perfuraccedilotildees com temperatura de 29ordmCplusmn2ordmC
realizando-se movimentos de vai e vecircm coordenados por um sistema
computadorizado Para o teste de resistecircncia foram executadas 100 perfuraccedilotildees
com a mesma broca e estas eram substituiacutedas por brocas novas caso fraturassem
perdessem o corte ou atingissem temperaturas acima de 47ordmC em trecircs osteotomias
consecutivas Apoacutes anaacutelise dos resultados concluiacuteram que a durabilidade e a
eficiecircncia de corte da broca estatildeo diretamente relacionadas agrave forma e ao material de
fabricaccedilatildeo Aleacutem disso observaram que o fator refrigeraccedilatildeo (sendo externa ou
interna) eacute fundamental e determinante para que ocorra o aquecimento oacutesseo
perfuraccedilatildeo contiacutenua sem movimentos intermitentes gera temperaturas danosas ao
osso Por outro lado os autores natildeo observaram resultados significantes
comparando as diferentes marcas comerciais
3 PROPOSICcedilAtildeO
3 Proposiccedilatildeo 55
3 PROPOSICcedilAtildeO
O aquecimento friccional do tecido oacutesseo com aparecimento de aacutereas de
necrose pode ser provocado durante a execuccedilatildeo incorreta da teacutecnica de perfuraccedilatildeo
mesmo utilizando materiais novos com excelente qualidade
Baseando neste fato este trabalho tem por proposiccedilatildeo
- Avaliar e comparar a eficaacutecia da cacircmara coletora na remoccedilatildeo da
necrose oacutessea teacutermica utilizando-se de 3 modelos de implantes
osseointegraacuteveis jaacute conhecidos no mercado
- Observar microscopicamente a qualidade do tecido oacutesseo removido
pelas cacircmaras coletoras
- Demonstrar por microscopia eletrocircnica de varredura o desgaste que as
brocas sofrem durante as perfuraccedilotildees
- Relatar situaccedilotildees cliacutenicas relacionadas agraves cacircmaras coletoras
funcionais
4 MATERIAL E MEacuteTODOS
4 Material e Meacutetodos 59
4 MATERIAL E MEacuteTODOS
41 MODELO ANIMAL
A composiccedilatildeo densidade e qualidade do tecido oacutesseo podem variar entre
diferentes espeacutecies Estes fatores satildeo importantes a serem avaliados
principalmente na utilizaccedilatildeo de testes com animais Para esta pesquisa o modelo
animal selecionado apoacutes revisatildeo de literatura foi o fecircmur de minipig receacutem-abatido
Estudos sobre aquecimento oacutesseo satildeo realizados em diferentes espeacutecies e
regiotildees do corpo do animal como por exemplo Mandiacutebula de rato (IYER WEISS
MEHTA 1997) mandiacutebula e maxila de porco (SHARAWY et al 2002) bloco cortical
e medular bovino (YACKER KLEIN 1996) fecircmur suiacuteno (WATANABE et al 1992) e
costelas bovinas (AERSSENS et al 1998 ERCOLI et al 2004)
A preocupaccedilatildeo com a qualidade das brocas utilizadas para perfuraccedilatildeo dos
alveacuteolos ciruacutergicos eacute alvo muitas de pesquisas que tem por objetivo provar o nuacutemero
de perfuraccedilotildees possiacuteveis com o mesmo material antes da sua substituiccedilatildeo Por isto
a maioria das pesquisas que avaliam necrose oacutessea teacutermica provocada por brocas
de implante ou para cirurgias ortopeacutedicas utilizam como modelos animais costela
bovina ou fecircmur de porco
Encontramos na literatura o trabalho de Aerssens et al (1998) que nos
orientou frente agrave esta escolha de modelo animal pois nosso objetivo era simular os
testes com maior similaridade possiacutevel ao tecido oacutesseo humano
Durante sua pesquisa Aerssens et al (1998) verificaram a composiccedilatildeo
densidade e qualidade oacutessea das espeacutecies mais utilizadas em pesquisas sobre
tecido oacutesseo O objetivo do estudo foi orientar os pesquisadores a escolher o modelo
ideal e para tal selecionaram ossos humanos de catildeo carneiro rato porco boi e
galinha Verificaram que a quantidade de medula oacutessea e osso cortical eacute similar
entre humanos catildees e porcos intermediados pela espeacutecie bovina As menores
concentraccedilotildees de colaacutegeno encontradas foram nas espeacutecies humana e bovina A
quantidade de colaacutegeno eacute um fator indicativo importante no estudo de fraturas e
micro-fraturas Por outro lado no osso medular todos os fatores avaliados
4 Material e Meacutetodos 60
demonstraram resultados distante do ideal (humano) sendo que os mais proacuteximos
deste foram das espeacutecies canina suiacutena e bovina Aleacutem disso os autores
ressaltaram estar cientes de que o acesso agrave espeacutecie humana como modelo de
estudo nem sempre eacute possiacutevel por isso procuram-se alternativas para tal execuccedilatildeo
Considerando-se que
- a densidade oacutessea eacute muito semelhante ao osso mandibular humano ou
seja a dureza promovida pelo osso do fecircmur suiacuteno gera calor friccional
semelhante ao provocado no tecido oacutesseo humano durante a confecccedilatildeo
de alveacuteolos ciruacutergicos
- a proporccedilatildeo medula oacutesseacortical eacute semelhante e suficiente para
avaliaccedilatildeo da necrose oacutessea teacutermica
- a facilidade na obtenccedilatildeo dos espeacutecimes com espessuras ideais eacute
suficiente para o estudo
Verificamos que o fecircmur de origem suiacutena eacute uma boa indicaccedilatildeo para avaliar a
necrose oacutessea teacutermica e a eficaacutecia de remoccedilatildeo pelas cacircmaras coletoras funcionais
internas presente nos implantes da empresa P-I Braringnemark Philosophy
Nos trabalhos de Barbosa e Taveira (2009) e Barbosa et al (2009) os
experimentos foram realizados em costelas bovinas removidas de animais abatidos
refrigerados por 6 horas e entatildeo os experimentos foram realizados agrave 37oC em
soluccedilatildeo salina Com isto os autores ressaltaram a importacircncia da manutenccedilatildeo dos
espeacutecimes em condiccedilotildees vitais de armazenamento (37ordmC em soro fisioloacutegico)
durante os experimentos e da fixaccedilatildeo correta das peccedilas considerando a natureza e
o pH do material fixador Nestes trabalhos de 2009 os autores justificaram que as
ceacutelulas satildeo mantidas viaacuteveis nestas condiccedilotildees de experimento por um periacuteodo de
tempo suficiente para a realizaccedilatildeo dos testes As bases para estas justificativas
estatildeo nas teacutecnicas reconstrutivas utilizando-se blocos de enxertos oacutesseos
autoacutegenos Nestas cirurgias os blocos satildeo mantidos viaacuteveis em soluccedilatildeo de soro
fisioloacutegico ou ringer lactato por algumas horas Outra justificativa que os autores
utilizaram refere-se ao transplante de oacutergatildeos onde as ceacutelulas principais natildeo sofrem
necrose pela manutenccedilatildeo dos oacutergatildeos em baixa temperatura durante o menor
periacuteodo de tempo possiacutevel
4 Material e Meacutetodos 61
42 OS IMPLANTES
Os 3 implantes selecionados para esta pesquisa satildeo do tipo hexaacutegono
externo com 375 miliacutemetros de diacircmetro e 13 miliacutemetros de comprimento
ciliacutendricos com aacutepice cocircnico Confeccionados em titacircnio grau 4 (ASTM f67
segundo informaccedilotildees do fabricante) usinados e preparados com meacutetodos de
limpeza descontaminaccedilatildeo e esterilizaccedilatildeo recomendados pelas agecircncias
reguladoras de sauacutede Os implantes possuem plataforma de 41 miliacutemetros de
diacircmetro e grip interno o que dispensa o uso de montadores durante a inserccedilatildeo
deste no alveacuteolo
A diferenccedila entre os 3 implante estaacute apenas no design do terccedilo apical O
objetivo principal deste trabalho foi avaliar a eficaacutecia da cacircmara coletora funcional
interna que possui desenho ciliacutendrico e 3 aberturas cortantes As dimensotildees e
medidas exatas da macrogeometria deste implante encontram-se na Figura 41 e no
Quadro 41
Figura 41 - Implante ciliacutendrico com terccedilo apical cocircnico contendo cacircmara coletora funcional interna (P-I Braringnemark Philosophy Bauru ndash Brasil) Imagens cedidas pelo fabricante
4 Material e Meacutetodos 62
Quadro 41 - Medidas e dimensotildees das principais estruturas do implante ciliacutendrico com terccedilo apical cocircnico contendo cacircmara coletora funcional interna (P-I Braringnemark Philosophy Bauru ndash Brasil) Informaccedilotildees fornecidas pelo fabricante
Plataforma
Hexaacutegono
Externo
Grip Interno
Indexador
Altura Hexaacutegono
Coronal Cocircnica
41 27 21 07
Corpo
Interno
Distacircncia Roscas
Coronal Cocircnica
Lateral Plataforma
375 31 06 13 03
Torque Balance
Entradas de Rosca
Aacutepice Cocircnico
Aacutepice
Cacircmara Corte
1 26 3
Os outros 2 modelos de implante deste pesquisa seguem as mesmas
medidas de corpo plataforma e material de confecccedilatildeo Apenas no terccedilo apical
apresentam-se as diferenccedilas onde um dos implantes possui aacutepice com 3 arestas
cortante (Figura 42) e o outro com 4 arestas cortantes (Figura 43) ambos com
cacircmaras coletoras externas
Figura 42 - Implante ciliacutendrico com cacircmaras coletoras externas e aacutepice cortante em 4 arestas
4 Material e Meacutetodos 63
Figura 43 - Implante ciliacutendrico com cacircmaras coletoras externas e aacutepice cortante em 3 arestas
43 AMOSTRA
Foi utilizado um minipig receacutem-abatido proveniente de um frigoriacutefico local e
mantido refrigerado agrave -5ordmC ateacute o momento de utilizaccedilatildeo para a pesquisa (no mesmo
periacuteodo do abate) No momento da pesquisa mantinha-se a temperatura do animal agrave
37oC controlada por um termocircmetro digital agrave laser (IP-550 ndash Impac Brasil)
Realizou-se a tricotomia e anti-sepsia das pernas traseiras do animal com
digluconato de clorexidina 2 e em seguida puncionou-se anesteacutesico local
subcutacircneo cloridrato de mepivacaiacutena 2 e epinefrina 1100000 (Mepiadre - DFL
Brasil) teacutecnica infiltrativa com o objetivo de simular a isquemia local causada em
uma cirurgia de implantes osseointegraacuteveis (Figura 44 A)
Em seguida realizou-se a incisatildeo cutacircnea (Figura 44 B) e subcutacircnea da
regiatildeo a ser operada ateacute o plano muscular No plano muscular divulsionou-se o
plano muscular com auxiacutelio de uma tesoura com ponta romba com isto obteve-se o
acesso o perioacutesteo que foi incisado com uma lacircmina 15C Com a obtenccedilatildeo de
acesso ao tecido oacutesseo pode-se iniciar as perfuraccedilotildees (Figura 45)
4 Material e Meacutetodos 64
Figura 44 - A Punccedilatildeo de anesteacutesico local subcutacircneo cloridrato de mepivacaiacutena 2 e epinefrina 1100000 (Mepiadre - DFL Brasil) B Incisatildeo cutacircnea com lacircmina 15
Figura 45 - Divulsatildeo dos tecidos subcutacircneos musculares e
incisatildeo do perioacutesteo para acesso ao tecido oacutesseo
Os testes foram divididos em 4 grupos (N=4 por grupo) sendo 2 perfuraccedilotildees
em cada condiccedilatildeo por perna traseira do animal
GRUPO 1 ndash Utilizaccedilatildeo de implantes com cacircmara coletora funcional interna
- Variante A Alveacuteolo ciruacutergico realizado sob irrigaccedilatildeo externa e brocas novas
- Variante B Alveacuteolo ciruacutergico realizado sem irrigaccedilatildeo e brocas desgastadas
GRUPO 2 ndash Utilizaccedilatildeo de implantes com cacircmaras coletoras externas e aacutepice
cortante em 4 arestas
- Variante A Alveacuteolo ciruacutergico realizado sob irrigaccedilatildeo externa e brocas novas
- Variante B Alveacuteolo ciruacutergico realizado sem irrigaccedilatildeo e brocas desgastadas
A B
4 Material e Meacutetodos 65
GRUPO 3 ndash Utilizaccedilatildeo de implantes com cacircmaras coletoras externas e aacutepice
cortante em 3 arestas
- Variante A Alveacuteolo ciruacutergico realizado sob irrigaccedilatildeo externa e brocas novas
- Variante B Alveacuteolo ciruacutergico realizado sem irrigaccedilatildeo e brocas desgastadas
GRUPO 4 ndash Grupo controle
- Variante A Alveacuteolo ciruacutergico realizado sob irrigaccedilatildeo externa e brocas novas
- Variante B Alveacuteolo ciruacutergico realizado sem irrigaccedilatildeo e brocas desgastadas
44 PROTOCOLO DE PERFURACcedilAtildeO
As perfuraccedilotildees foram executadas seguindo-se o protocolo de dilataccedilatildeo
progressiva do alveacuteolo ciruacutergico com objetivo de diminuir o aquecimento friccional e
simular condiccedilotildees cliacutenicas de instalaccedilatildeo de implantes osseointegraacuteveis
(BRAringNEMARK 1969) Seguiu-se o protocolo da sequecircncia de brocas e as
velocidades recomendadas pela empresa que fabricou os materiais (P-I Braringnemark
Philosophy Bauru - Brasil) de acordo com a Figura 46 abaixo
Figura 46 - Protocolo de brocas para confecccedilatildeo dos alveacuteolos para instalaccedilatildeo dos 3 tipos de implante deste estudo A velocidade das brocas esfeacuterica e ciliacutendrica de 20mm foi de 1500rpm Para as brocas piloto e ciliacutendrica de 30mm foi de 1000rpm Jaacute para a instalaccedilatildeo dos implantes utilizou-se 20rpm
4 Material e Meacutetodos 66
Utilizou-se motor (Kavo Santa Catarina ndash Brasil) e contra acircngulo 120 para
implantes (Montblanc Anthogyr ndash Franccedila) As brocas foram adquiridas da P-I
Braringnemark Philosophy (Bauru Satildeo Paulo ndash Brasil) sendo uma broca esfeacuterica uma
broca ciliacutendrica de 20 miliacutemetros de diacircmetro uma broca piloto 2-3 miliacutemetros uma
broca ciliacutendrica de 30 miliacutemetros de diacircmetro (Figuras 47 agrave 415)
Iniciou-se a perfuraccedilatildeo com broca esfeacuterica para romper a cortical (Figura
47) seguindo-se com a broca ciliacutendrica de 20mm de diacircmetro (Figura 48 A)
aprofundando-se ateacute 13 miliacutemetros (Figura 48 B) broca piloto realizando-se a
dilataccedilatildeo do alveacuteolo de 2 para 3 miliacutemetros (Figura 49) finalizando-se as
perfuraccedilotildees com broca ciliacutendrica de 30mm de diacircmetro (Figura 410 A) ateacute a
profundidade de 13 miliacutemetros (Figura 410 B) O aprofundamento das brocas foi
contiacutenuo respeitando a densidade oacutessea As velocidades utilizadas foram de
1500rpm para as brocas esfeacuterica e ciliacutendrica de 20mm de diacircmetro e de 1000rpm
para as brocas piloto e de 30mm de diacircmetro Ao teacutermino da perfuraccedilatildeo foram
instalados 3 os implantes com 13 miliacutemetros de comprimento por 375 miliacutemetros de
diacircmetro nos respectivos alveacuteolos a 20rpm e removidos em seguida No mesmo
animal foram realizadas todas as variaacuteveis lado a lado com distacircncia miacutenima de
1cm entre cada implante
Figura 47 - Iniacutecio das perfuraccedilotildees com a broca esfeacuterica a 1500rpm
4 Material e Meacutetodos 67
Figura 48 - Em sequecircncia a broca esfeacuterica inicia-se a perfuraccedilatildeo com broca ciliacutendrica de 20 miliacutemetros de diacircmetro (A) aprofundando-se ateacute a marcaccedilatildeo de 13 miliacutemetros (B) 1500rpm
Figura 49 - Perfuraccedilatildeo com a broca piloto confeccionando-se o guia de transiccedilatildeo da broca de 20mm para a broca de 30mm de diacircmetro 1000rpm
A B
4 Material e Meacutetodos 68
Figura 410 - Finalizaccedilatildeo das perfuraccedilotildees com a broca de 30mm de diacircmetro (A) aprofundando-se ateacute 13mm (B) 1000rpm
Figura 411 - Instalaccedilatildeo do implante contendo a cacircmara coletora funcional interna (P-I Braringnemark Philosophy) com auxiacutelio do motor ateacute o limite de 50Ncm 20rpm
A B
4 Material e Meacutetodos 69
Figura 412 - Atingindo-se o limite de 50Ncm do motor termina-se a instalaccedilatildeo com auxiacutelio de uma catraca manual (A) ateacute que a plataforma do implante fique no niacutevel oacutesseo (B)
Figura 413 - Apoacutes a instalaccedilatildeo do 1ordm implante inicia-se a mesma sequecircncia de perfuraccedilatildeo do alveacuteolo com 1cm de distacircncia lateralmente aos outros alveacuteolos (A) Apoacutes confecccedilatildeo completa do alveacuteolo instala-se o implante com cacircmaras coletoras externas e 4 arestas cortantes na regiatildeo apical (B)
A B
A B
4 Material e Meacutetodos 70
Figura 414 - A instalaccedilatildeo do 2ordm implante foi realizada da mesma maneira do 1
o implante finalizando-se a inserccedilatildeo ateacute que a
plataforma alcanccedilasse o niacutevel oacutesseo
Figura 415 - Apoacutes a instalaccedilatildeo do 1ordm e 2ordm implante inicia-se a mesma
sequecircncia de perfuraccedilatildeo do alveacuteolo no miacutenimo 1cm de distacircncia lateralmente ao uacuteltimo alveacuteolo (A) Apoacutes confecccedilatildeo completa do alveacuteolo instala-se o implante com cacircmaras coletoras externas e 3 arestas cortantes na regiatildeo apical (B) Todos os implantes foram instalados a niacutevel
oacutesseo
A B
4 Material e Meacutetodos 71
Nos grupos onde utilizou-se irrigaccedilatildeo externa com soro fisioloacutegico 09 em
temperatura ambiente o volume de liacutequido utilizado foi de 50 mililitros por minuto
Nos grupos das brocas desgastadas para padronizaccedilatildeo da quantidade de
desgaste executou-se 20 perfuraccedilotildees com cada broca em um pedaccedilo da costela
bovina separado para esta finalidade Os desgastes foram confeccionados sob
irrigaccedilatildeo constante (50mlminuto) a 1500rpm de forma manual e movimentos de
vai-e-vem
Para a remoccedilatildeo do bloco oacutesseo utilizaremos uma broca trefina de 8
miliacutemetros de diacircmetro sob irrigaccedilatildeo externa constante agrave 1000rpm Na sequecircncia
os blocos oacutesseos foram fixados em soluccedilatildeo de formol tamponado por 48 horas
Figura 416 - Imediatamente apoacutes a remoccedilatildeo dos implantes dos alveacuteolos (A e B) demonstrando-se a eficaacutecia das cacircmaras coletoras funcionais internas e externas O material que ficou aprisionado na regiatildeo apical foi analisado por microscopia oacuteptica para observar-se a qualidade oacutessea removida
A
B
4 Material e Meacutetodos 72
Figura 417 - Alveacuteolos imediatamente apoacutes a remoccedilatildeo dos implantes de cada grupo
45 PROCEDIMENTOS HISTOTEacuteCNICOS PARA PREPARO DAS LAcircMINAS
HISTOLOacuteGICAS
Apoacutes a confecccedilatildeo das perfuraccedilotildees instalaccedilatildeo e remoccedilatildeo dos implantes em
todos os grupos realizou-se a remoccedilatildeo de blocos oacutesseos individuais com o auxilio
de brocas trefinas de 80 miliacutemetros de diacircmetro (ref 103028 ndash Neodent Brasil) sob
irrigaccedilatildeo constante de soro fisioloacutegico 09 (Figura 418) Imediatamente apoacutes a
remoccedilatildeo os blocos foram imersos em soluccedilatildeo de formol tamponado por 48 horas
para fixaccedilatildeo das peccedilas Passado o periacuteodo de fixaccedilatildeo as peccedilas foram lavadas em
aacutegua corrente e iniciamos o processo para desmineralizaccedilatildeo de tecidos duros com
soluccedilatildeo de Morse (Quadro 42)
Figura 418 - Utilizaccedilatildeo da broca trefina de 8mm de diacircmetro sob irrigaccedilatildeo constante para posterior processamento histoteacutecnico e confecccedilatildeo das lacircminas histoloacutegicas
4 Material e Meacutetodos 73
Soluccedilatildeo A
Citrato de soacutedio _____________________________________1000g
Aacutegua destilada ______________________________________5000ml
Soluccedilatildeo B
Aacutecido foacutermico _______________________________________2500ml
Aacutegua destilada ______________________________________2500ml
Misturar no momento da utilizaccedilatildeo as soluccedilotildees em proporccedilatildeo de 11 A troca da soluccedilatildeo deve ser feita a cada 2 ou 3 dias ateacute a desmineralizaccedilatildeo desejada
Quadro 42 - Soluccedilatildeo de Morse utilizada para desmineralizaccedilatildeo dos espeacutecimes
A desmineralizaccedilatildeo representa a retirada quiacutemica de sais de caacutelcio e outros
minerais insoluacuteveis pela accedilatildeo de um aacutecido ou de um agente quelante Qualquer
aacutecido ou substacircncia quelante capaz de remover os sais minerais sem alterar a
estrutura celular destes tecidos pode ser usado como aacutecido niacutetrico foacutermico
tricloroaceacutetico cloriacutedrico piacutecrico sulfossaliciacutelico EDTA entre outros Os tecidos
duros ossos ou dentes necessitam depois de fixados adequadamente sofrer o
processo de desmineralizaccedilatildeo antes de serem processados pois estes possuem
como principais componentes a hidroxiapatita e sais insoluacuteveis A hidroxiapatita -
Ca10(PO4)6(OH)2 - eacute composta por caacutelcio fosfato e iacuteons de hidroacutexido e a
desmineralizaccedilatildeo ocorre pela remoccedilatildeo destas substacircncias de tais tecidos A
desmineralizaccedilatildeo por aacutecidos ocorre atraveacutes de uma reaccedilatildeo quiacutemica promovida pelos
iacuteons de hidrogecircnio (H+) que desestabilizam as moleacuteculas de hidroxiapatita tornando
soluacuteveis os sais de caacutelcio fosfato e iacuteons de hidroacutexido Com o objetivo de acelerar
eou refinar a teacutecnica de desmineralizaccedilatildeo misturas satildeo formuladas com aacutecidos e
outras substacircncias como aacutelcool e aacutegua destilada alterando o tempo e a execuccedilatildeo
da teacutecnica
Apoacutes a desmineralizaccedilatildeo as peccedilas foram cortadas ao meio no sentido do
longo eixo (Figura 419) lavadas em aacutegua corrente por quatro horas e novamente
imersas em formol tamponado ateacute iniciarmos o processo histoteacutecnico de confecccedilatildeo
de lacircminas para exame em microscopia oacuteptica de luz
4 Material e Meacutetodos 74
Perfuraccedilatildeo central realizadas pelas brocas do kit ciruacutergico
Bloco oacutesseo removido com a trefina
Figura 419 - Esquema do cilindro removido com auxiacutelio da broca trefina Observa-se ao centro a perfuraccedilatildeo realizada pelas brocas do kit para implantes osseointegraacuteveis A linha tracejada em vermelho representa o corte do bloco ao meio apoacutes a desmineralizaccedilatildeo
O processo histoteacutecnico consistiu em
1- Desidrataccedilatildeo Processo atraveacutes do qual se retira a aacutegua do tecido
Utilizamos neste processo substacircncias que tinham apetecircncia para
realizar misturas em todas as proporccedilotildees com a aacutegua A
desidrataccedilatildeo baseou-se portanto no tratamento das peccedilas
passando-as por uma seacuterie de aacutelcoois de concentraccedilatildeo crescente
70 (1 hora) 80 (1 hora) 95 (2 horas) e 100 (2 horas) Este
processo fundamentou-se no fato de que quando entram em
contato soluccedilotildees de aacutelcool e aacutegua ocorre uma seacuterie de conflitos
interfaacutesicos podendo causar modificaccedilotildees de posiccedilatildeo e relaccedilotildees
de elementos integrantes das ceacutelulas e matriz oacutessea Para evitar
isso aacutelcoois de concentraccedilatildeo crescente foram utilizados
diminuindo a violecircncia destes conflitos
2- Diafanizaccedilatildeo Como o aacutelcool natildeo eacute misciacutevel a parafina utilizou o
Xilol com funccedilatildeo de ponte entre o aacutelcool e a parafina por ser
misciacutevel com ambos em todas as proporccedilotildees Quando ocorre a
substituiccedilatildeo total do aacutelcool as substacircncias empregadas comunicam
agrave peccedila o seu alto iacutendice de refraccedilatildeo tornando-a transluacutecida
4 Material e Meacutetodos 75
3- Parafinizaccedilatildeo Para este processo foi utilizada parafina impregnado
os tecidos completamente Consistiu em passar a peccedila por dois
banhos de parafina em tempos de 1 hora cada a fim de retirar
todos os vestiacutegios do xilol
4- Inclusatildeo em parafina e corte das peccedilas Depois do uacuteltimo banho de
parafina a peccedila foi incluiacuteda definitivamente em moldes apropriados
no qual se despejou a parafina fundida e com o auxiacutelio de uma
pinccedila foi colocada a peccedila no sentido desejado deixamos
posteriormente solidificar Retirou-se do molde e identificaram-se
com etiqueta todos os dados Os blocos de parafina contendo as
peccedilas foram mantidos em geladeira Em seguida os cortes foram
realizados com espessura de 3 micrometros atraveacutes de um
microacutetomo eletrocircnico digital seguindo todos os passos da teacutecnica
para confecccedilatildeo de lacircminas para microscopia oacuteptica
5- Coloraccedilatildeo A maioria dos tecidos eacute incolor o que torna difiacutecil sua
observaccedilatildeo ao microscoacutepio oacuteptico de luz Devido a este fato foram
introduzidos meacutetodos para a coloraccedilatildeo dos tecidos de modo a
tornar seus componentes visiacuteveis e destacados uns dos outros A
coloraccedilatildeo eacute feita utilizando geralmente misturas de substacircncias
quiacutemicas denominadas corantes A maioria dos corantes usados
em histologia comporta-se como aacutecidos ou bases e tendem a
formar ligaccedilotildees salinas com radicais ionizaacuteveis presentes nos
tecidos Os componentes dos tecidos que se coram facilmente com
corantes baacutesicos satildeo chamados basoacutefilos sendo chamados de
acidoacutefilos os que se ligam a corantes aacutecidos Os corantes baacutesicos
principais satildeo azul de toluidina azul de metileno e hematoxilina
os corantes aacutecidos satildeo orange G eosina e a fucsina aacutecida A
coloraccedilatildeo dupla pela hematoxilina e eosina (HE) eacute a mais utilizada
na rotina de laboratoacuterio e indicada para avaliaccedilatildeo da necrose
oacutessea teacutermica
4 Material e Meacutetodos 76
A teacutecnica de coloraccedilatildeo por hematoxilina e eosina consiste em
1- Desparafinizar em dois banhos de xilol por 15 minutos
2- Re-hidrataccedilatildeo do tecido em banhos de um minuto em aacutelcoois com
concentraccedilotildees crescentes (100 - 95 - 70)
3- Lavar por cinco minutos em aacutegua corrente
4- Corar em hematoxilina por seis minutos
5- Lavar em aacutegua corrente ateacute remover o excesso do corante
6- Diferenciar os tecidos em soluccedilatildeo diferenciadora
7- Lavar em aacutegua corrente por cinco minutos
8- Corar em eosina por 4 minutos
9- Remover o excesso da eosina em banhos de aacutelcoois com
concentraccedilotildees crescentes (70 - 95 - 100)
10- Remover a oxidaccedilatildeo das lacircminas em trecircs banhos de xilol
11- Montar com lamiacutenula e resina copal
Passadas todas estas etapas as lacircminas histoloacutegicas foram avaliadas
atraveacutes de microscopia oacuteptica de luz para quantificaccedilatildeo celular
46 CONTAGEM DAS CEacuteLULAS
Com a contagem das ceacutelulas (osteoacutecitos normais e osteoacutecitos com nuacutecleo
picnoacutetico) e das lacunas (osteoplastos) quantificou-se a viabilidade oacutessea de acordo
com a necrose oacutessea teacutermica provocada durante o aquecimento friccional
(KENZORA et al 1978 BARBOSA TAVEIRA 2009) A contagem foi realizada por
dois observadores separadamente em teste ldquocegordquo ou seja sem saber a
numeraccedilatildeo aplicada a cada grupo
4 Material e Meacutetodos 77
Para a contagem confeccionaram-se duas lacircminas de cada bloco oacutesseo
sendo uma lacircmina de cada metade Em cada lado foi realizada a contagem das
ceacutelulas oacutesseas com aumento de 40x em microscoacutepio oacuteptico (BX 51 - Olympus
Brasil) atraveacutes de uma cacircmera digital (DP72 ndash Olympus Brasil) para registro das
imagens (campos) em quatro telas de LED de 19 polegadas Fotografaram-se 8
campos com aacuterea de 425microm x 100microm selecionados aleatoriamente e sem repeticcedilatildeo
sendo 4 campos para contagem no inicio da perfuraccedilatildeo e 4 campos imediatamente
apoacutes o teacutermino da medula oacutessea intermediaacuteria (Figura 420)
Figura 420 - Demonstraccedilatildeo da seleccedilatildeo dos 10 campos para contagem das ceacutelulas sendo 4 campos no iniacutecio da perfuraccedilatildeo (lado esquerdo) e 4 campos imediatamente apoacutes o teacutermino da medula oacutessea A porccedilatildeo do tecido oacutesseo selecionada corresponde agrave parte interna onde ocorreram as perfuraccedilotildees pelas brocas (HE 4X)
Em algumas lacircminas criteacuterios de exclusatildeo e substituiccedilatildeo de campos foram
realizados sendo que os campos apenas seriam considerados se
- Natildeo possuiacutessem estruturas anatocircmicas (vasos sanguiacuteneos e feixes de
fibras nervosas) grandes e estas natildeo interferissem na contagem das
ceacutelulas (Figura 421)
- Natildeo apresentassem rasgos na lacircmina eou defeitos de corte como por
exemplo dobras e porccedilotildees ausentes do bloco (Figura 422)
4 Material e Meacutetodos 78
Figura 421 - Campo com requisito para ser excluiacutedo e substituiacutedo durante a contagem Neste caso verifica-se a presenccedila de grandes vasos sanguiacuteneos (setas) (HE 20X)
Figura 422 - Campo com requisitos para ser excluiacutedo e substituiacutedo durante a contagem Neste caso verifica-se a presenccedila de rasgo no corte (bull) e ausecircncia de estrutura do bloco (seta) (HE 20X)
4 Material e Meacutetodos 79
Os requisitos para contagem das ceacutelulas foi baseado em caracteriacutesticas
normais de um tecido oacutesseo sadio sendo que este possui os osteoacutecitos com
dimensotildees compatiacuteveis a da lacuna Quando o nuacutemero de lacunas apresenta-se
vazia em maior quantidade indica-se que o tecido oacutesseo estaacute parcialmente ou
totalmente inviaacutevel
De acordo com a pesquisa e metodologia dos autores Kenzora et al (1978)
James e Steijn-Myagkaya (1986) Barbosa e Taveira (2009) classificamos as ceacutelulas
e as lacunas em
Osteoacutecitos normais (ON)
- apresentam a lacuna contendo o osteoacutecito em proporccedilotildees compatiacuteveis
(Figura 423)
Osteoacutecitos com nuacutecleo picnoacutetico (OP)
- a proporccedilatildeo osteoacutecitolacuna encontra-se diminuiacuteda ou seja uma
lacuna muito grande com o osteoacutecito reduzido Nesta fase a ceacutelula
oacutessea encontra-se em fase degenerativa a caminho da morte celular
(Figura 424)
Lacunas sem osteoacutecitos (V)
- A lacuna encontra-se sem o osteoacutecito (Figura 425)
4 Material e Meacutetodos 80
Figura 423 - Lacunas contendo osteoacutecitos normais Observa-se a proporccedilatildeo entre lacuna e osteoacutecito como aspecto de normalidade (HE 100X)
Figura 424 - Osteoacutecitos com nuacutecleo picnoacutetico Observa-se a proporccedilatildeo entre lacuna e osteoacutecito com aspecto reduzido e polarizaccedilatildeo celular (HE 100X)
Figura 425 - Lacunas sem osteoacutecito Verifica-se a ausecircncia do osteoacutecito no interior das lacunas (HE 40X)
4 Material e Meacutetodos 81
47 ANAacuteLISE ESTATIacuteSTICA
Apoacutes a contagem das ceacutelulas os resultados foram inseridos em uma tabela
contendo todos os campos dos quatro grupos
Apoacutes a soma dos resultados de cada lacircmina realizou-se a transformaccedilatildeo
dos resultados em porcentagens individuais Utilizou-se o teste KAPPA para medir a
concordacircncia entre os resultados dos dois observadores Adotaram-se os criteacuterios
de le040 para baixa concordacircncia entre 040 e 075 para concordacircncia razoaacutevel e ge
a 075 para excelente concordacircncia Nos resultados de baixa e razoaacutevel
concordacircncia as contagens deveriam ser repetidas ateacute obtermos o criteacuterio de
excelente concordacircncia entre os nuacutemeros
48 AQUISICcedilAtildeO DAS FOTOMICROGRAFIAS
As fotomicrografias apresentadas neste trabalho foram obtidas por meio do
mesmo sistema de aquisiccedilatildeo e anaacutelise de imagens (Axiovision 45 - ZEISS) (Figura
426)
Figura 426 - Sala com os equipamentos para aquisiccedilatildeo e anaacutelise de imagens Departamento de Anatomia da Faculdade de Odontologia de Bauru ndash FOBUSP
5 RESULTADOS
5 Resultados 85
5 RESULTADOS
Apoacutes a confecccedilatildeo das lacircminas histoloacutegicas contagem das ceacutelulas e anaacutelises
estatiacutesticas os resultados seratildeo apresentados separadamente de acordo com cada
tipo de implante e suas variantes Em seguida demonstraremos em tabelas a
comparaccedilatildeo dos resultados entre os grupos avaliados No final deste capiacutetulo
demonstraremos as anaacutelises do desgaste das brocas e do material encontrado no
aacutepice dos implantes
51 IMPLANTES COM CAcircMARA COLETORA INTERNA (GRUPO 1)
Pelo iacutendice KAPPA observou-se excelente concordacircncia entre todos os
dados coletados pelos dois examinadores obtendo-se o valor de 089 ou seja 89
de concordacircncia neste grupo
A Tabela 51 e o Graacutefico 51 demonstram os resultados obtidos e separados
por lacunas sem osteoacutecito (V) osteoacutecitos picnoacuteticos (OP) e osteoacutecitos normais
(ON) apenas do grupo que utilizou os implantes com cacircmara coletora interna
Tabela 51 - Resultados em porcentagens de ceacutelulas encontradas no Grupo 1 no qual foram utilizados implantes com cacircmaras coletoras funcionais internas
Variantes Viabilidade Celular Desvio Padratildeo
BN + CI Osteoacutecitos Normais (ON) 9139 348
BV + SI Osteoacutecitos Normais (ON) 8754 432
BN + CI Osteoacutecitos Picnoacuteticos (OP) 592 122
BV + SI Osteoacutecitos Picnoacuteticos (OP) 937 234
BN + CI Lacunas sem osteoacutecitos (V) 269 096
BV + SI Lacunas sem osteoacutecitos (V) 309 118
BN= broca nova BV= broca com desgaste CI= com irrigaccedilatildeo externa SI= sem irrigaccedilatildeo
5 Resultados 86
BN= broca nova BV= broca com desgaste CI= com irrigaccedilatildeo externa SI= sem irrigaccedilatildeo
Graacutefico 51 - Grupo 1 Implantes com cacircmara coletora funcional interna Porcentagens de osteoacutecitos normais osteoacutecitos com nuacutecleo picnoacutetico e lacunas sem osteoacutecitos levando em consideraccedilatildeo o desgaste nas brocas a presenccedila e ausecircncia da irrigaccedilatildeo externa
Verificou-se que nas perfuraccedilotildees realizadas utilizando-se brocas novas e
irrigaccedilatildeo externa 9139 dos osteoacutecitos apresentavam-se normais (viaacuteveis) 592
com nuacutecleos picnoacuteticos e 269 das lacunas vazias (inviaacuteveis) Nos grupos que
utilizou-se brocas desgastadas e sem irrigaccedilatildeo 8754 dos osteoacutecitos
apresentavam-se normais (viaacuteveis) 937 com nuacutecleos picnoacuteticos e 309 das
lacunas encontravam-se vazias
Observa-se por esta anaacutelise que mesmo nos grupos onde a fresagem foi
realizada com brocas desgastadas e sem irrigaccedilatildeo a remoccedilatildeo da camada de
necrose oacutessea teacutermica pelas cacircmaras coletoras foi eficiente Este resultado pode ser
confirmado pois nos grupos onde utilizou-se brocas novas e irrigaccedilatildeo 9139 dos
osteoacutecitos apresentavam-se normais e nos grupos com brocas desgastadas e sem
irrigaccedilatildeo apoacutes a remoccedilatildeo da camada superficial de necrose oacutessea teacutermica 8754
tambeacutem estavam normais
Microscopicamente nota-se presenccedila de ceacutelulas oacutesseas viaacuteveis na maioria
das regiotildees (Figura 51) principalmente no local onde o implante foi instalado e
removido Poucas ceacutelulas com padratildeo de nuacutecleo picnoacutetico satildeo encontradas e todos
os achados estatildeo proacuteximos agrave regiotildees de vasos sanguiacuteneos ou medula oacutessea
caracterizando-se um padratildeo natural do animal Este padratildeo celular de viabilidade
tecidual se repete em ambas variaacuteveis do Grupo 1
5 Resultados 87
Figura 51 - Grupo 1 Apoacutes a remoccedilatildeo da camada superficial do tecido oacutesseo pelas cacircmaras coletoras funcionais internas verifica-se o predomiacutenio de osteoacutecitos normais e neste caso quase sem lacunas vazias demonstrando a viabilidade do tecido oacutesseo (HE 40X)
52 IMPLANTES COM CAcircMARAS COLETORAS EXTERNAS EM 4 ARESTAS
(GRUPO 2)
Pelo iacutendice KAPPA observou-se excelente concordacircncia entre todos os
dados coletados pelos dois examinadores obtendo-se o valor de 086 (86) A
Tabela 52 e o Graacutefico 52 demonstram os resultados obtidos e organizados da
mesma maneira que no grupo anterior poreacutem avaliando-se apenas o grupo com
implantes com cacircmaras coletoras externas com aacutepice cortante em 4 arestas
Tabela 52 - Resultados em porcentagens de ceacutelulas encontradas no Grupo 2 no qual foram utilizados implantes com cacircmaras coletoras externas e aacutepice cortante em 4 arestas
Variantes Viabilidade Celular Desvio Padratildeo
BN + CI Osteoacutecitos Normais (ON) 8375 482
BV + SI Osteoacutecitos Normais (ON) 6248 347
BN + CI Osteoacutecitos Picnoacuteticos (OP) 1158 378
BV + SI Osteoacutecitos Picnoacuteticos (OP) 1476 243
BN + CI Lacunas sem osteoacutecitos (V) 467 198
BV + SI Lacunas sem osteoacutecitos (V) 2276 487
BN= broca nova BV= broca com desgaste CI= com irrigaccedilatildeo externa SI= sem irrigaccedilatildeo
5 Resultados 88
BN= broca nova BV= broca com desgaste CI= com irrigaccedilatildeo externa SI= sem irrigaccedilatildeo
Graacutefico 52 - Grupo 2 Implantes com cacircmaras coletoras externas e aacutepice cortante em 4 arestas Porcentagens de osteoacutecitos normais osteoacutecitos com nuacutecleo picnoacutetico e lacunas sem osteoacutecitos levando em consideraccedilatildeo o desgaste nas brocas a presenccedila e ausecircncia da irrigaccedilatildeo externa
Neste grupo com implantes com cacircmaras coletoras funcionais e aacutepice
cortante em 4 arestas observou-se que na fresagem com brocas novas e irrigaccedilatildeo
externa 8375 dos osteoacutecitos apresentavam-se viaacuteveis e 467 das lacunas
estavam vazias (inviaacuteveis) Jaacute nos grupos que as brocas estavam desgastadas e
sem irrigaccedilatildeo a porcentagem de ceacutelulas viaacuteveis diminuiu de forma consideraacutevel
(6248) resultando no aumento de lacunas vazias (2276)
Estes resultados sugerem que o aacutepice cortante em 4 arestas natildeo foi tatildeo
eficaz quanto as cacircmaras coletoras funcionais internas na remoccedilatildeo da camada de
necrose oacutessea teacutermica visto que as porcentagens de ceacutelulas viaacuteveis satildeo bem
diferentes
Microscopicamente nota-se padratildeo semelhante ao Grupo 1 onde a maioria
de ceacutelulas viaacuteveis prevalece Notam-se diferenccedilas microscoacutepicas quantitativas neste
grupo principalmente nos testes realizados com brocas desgastadas e sem
irrigaccedilatildeo A imagem microscoacutepica deste Grupo 2 assemelha-se ao Grupo 1
observar-se-aacute grandes aacutereas de necrose oacutessea teacutermica sem remoccedilatildeo no Grupo 3
analisado a seguir
5 Resultados 89
53 IMPLANTES COM CAcircMARAS COLETORAS EXTERNAS COM AacutePICE
CORTANTE EM 3 ARESTAS (GRUPO 3)
A Tabela 53 e o Graacutefico 53 demonstram os resultados obtidos e
organizados por lacunas sem osteoacutecito (V) osteoacutecitos picnoacuteticos (OP) e osteoacutecitos
normais (ON) apenas do grupo que foram instalados e removidos implantes com
cacircmaras coletoras com aacutepice cortante em 3 arestas Iacutendice KAPPA com excelente
concordacircncia (85)
Tabela 53 - Resultados em porcentagens de ceacutelulas encontradas no Grupo 3 no qual foram utilizados implantes com cacircmaras coletoras externas e aacutepice cortante em 3 arestas
Variantes Viabilidade Celular Desvio Padratildeo
BN + CI Osteoacutecitos Normais (ON) 7913 948
BV + SI Osteoacutecitos Normais (ON) 5032 1062
BN + CI Osteoacutecitos Picnoacuteticos (OP) 1308 487
BV + SI Osteoacutecitos Picnoacuteticos (OP) 1992 583
BN + CI Lacunas sem osteoacutecitos (V) 779 125
BV + SI Lacunas sem osteoacutecitos (V) 2976 763
BN= broca nova BV= broca com desgaste CI= com irrigaccedilatildeo externa SI= sem irrigaccedilatildeo
BN= broca nova BV= broca com desgaste CI= com irrigaccedilatildeo externa SI= sem irrigaccedilatildeo
Graacutefico 53 - Grupo 3 Implantes com cacircmaras coletoras externas e aacutepice cortante em 3 arestas Porcentagens de osteoacutecitos normais osteoacutecitos com nuacutecleo picnoacutetico e lacunas sem osteoacutecitos levando em consideraccedilatildeo o desgaste nas brocas a presenccedila e ausecircncia da irrigaccedilatildeo externa
5 Resultados 90
Nestes grupos observa-se ainda a prevalecircncia de ceacutelulas viaacuteveis em todas
as variantes (irrigaccedilatildeo e desgaste da broca) No teste com brocas novas e irrigaccedilatildeo
externa notou-se 7913 dos osteoacutecitos normais e 1308 das lacunas estavam
vazias Um fato importante foi a presenccedila de 1992 das ceacutelulas com nuacutecleo
picnoacutetico Fator a ser considerado pois demonstra fase de transiccedilatildeo destas ceacutelulas
quais foram agredidas pelo aquecimento friccional e poderatildeo seguir para o processo
de necrose Jaacute nos testes realizados com brocas desgastadas e sem irrigaccedilatildeo
5032 dos osteoacutecitos estavam normais e uma porcentagem significante estava
vazia (2976) comparada aos Grupos 1 e 2
Microscopicamente notou-se frequentemente aacutereas compatiacuteveis com necrose
oacutessea teacutermica pois apresentavam tecido com coloraccedilatildeo diferente do padratildeo de
normalidade e nestas regiotildees muitas lacunas estavam vazias (Figura 52) Observou-se
diversos vasos sanguiacuteneos intraoacutesseos com perda de fluiacutedos condensaccedilatildeo das ceacutelulas
(principalmente as hemaacutecias) e alteraccedilatildeo do endoteacutelio (Figura 53) Tais alteraccedilotildees
devem-se ao fato de que o calor friccional gerado pelas brocas remove fluidos sanguiacuteneos
e proteiacutenas aleacutem de alterar a parte orgacircnica do tecido oacutesseo sucessivamente
alterando a coloraccedilatildeo de algumas regiotildees Esta agressatildeo promove uma estagnaccedilatildeo
da circulaccedilatildeo sanguiacutenea local impedindo que o coaacutegulo se forme apoacutes a instalaccedilatildeo
do implante osseointegraacutevel e em seguida natildeo ocorre a migraccedilatildeo e diferenciaccedilatildeo
das ceacutelulas em osso neoformado resultando na ausecircncia de osseointegraccedilatildeo
Figura 52 - Grupo 3 Apoacutes a remoccedilatildeo da camada superficial do tecido oacutesseo pelas 3 arestas das cacircmaras coletoras externas verifica-se o predomiacutenio de aacutereas compatiacuteveis com necrose oacutessea teacutermica Observa-se nas duas imagens alteraccedilatildeo da coloraccedilatildeo do tecido devido agrave queima friccional da regiatildeo e grande quantidade de lacunas vazias (HE 40X)
5 Resultados 91
Figura 53 - Nota-se perda de fluiacutedos e condensaccedilatildeo das ceacutelulas principalmente das hemaacutecias Aleacutem da alteraccedilatildeo vascular onde as ceacutelulas endoteliais encontram-se distanciadas pela perda de liacutequido e proteiacutenas apoacutes o aquecimento (HE 100X)
54 GRUPO CONTROLE (GRUPO 4)
Demonstra-se os resultados da viabilidade celular no grupo controle onde
os testes foram realizados no mesmo tecido oacutesseo dos outros grupos Neste grupo
realizaram-se todas as perfuraccedilotildees utilizando como variantes a irrigaccedilatildeo e o
desgaste das brocas Aplicou-se o iacutendice KAPPA com 92 de concordacircncia A
Tabela 54 e o Graacutefico 54 demonstram as porcentagens de ceacutelulas encontradas no
tecido oacutesseo com isto podemos quantificar a viabilidade tecidual frente agrave necrose
oacutessea teacutermica
Tabela 54 - Resultados em porcentagens de ceacutelulas encontradas no Grupo 4 no qual apenas realizaram-se as perfuraccedilotildees para controle
Variantes Viabilidade Celular Desvio Padratildeo
BN + CI Osteoacutecitos Normais (ON) 9046 212
BV + SI Osteoacutecitos Normais (ON) 4069 344
BN + CI Osteoacutecitos Picnoacuteticos (OP) 456 18
BV + SI Osteoacutecitos Picnoacuteticos (OP) 2231 457
BN + CI Lacunas sem osteoacutecitos (V) 498 123
BV + SI Lacunas sem osteoacutecitos (V) 37 497
BN= broca nova BV= broca com desgaste CI= com irrigaccedilatildeo externa SI= sem irrigaccedilatildeo
5 Resultados 92
BN= broca nova BV= broca com desgaste CI= com irrigaccedilatildeo externa SI= sem irrigaccedilatildeo
Graacutefico 54 - Grupo 4 Grupo controle Porcentagens de osteoacutecitos normais osteoacutecitos com nuacutecleo picnoacutetico e lacunas sem osteoacutecitos levando em consideraccedilatildeo o desgaste nas brocas a presenccedila e ausecircncia da irrigaccedilatildeo externa
Na Figura 54 A podemos notar microscopicamente a presenccedila de ceacutelulas
em maior parte do tecido viaacuteveis com padratildeo de normalidade oacutessea aceitaacutevel Os
vasos sanguiacuteneos e a medula oacutessea apresentam-se em boas condiccedilotildees na maioria
dos cortes histoloacutegicos Jaacute na Figura 54 B o panorama demonstra-se bem diferente
onde as ceacutelulas estatildeo em maior quantidade com nuacutecleos picnoacuteticos e as lacunas
vazias Grande nuacutemero de vasos sanguiacuteneos intraoacutesseos com desnaturaccedilatildeo do fluiacutedo
interno das hemaacutecias e ceacutelulas endoteliais com padrotildees de agressatildeo e estresse
O grupo controle serve de base para elucidarmos os resultados Com este
grupo na sequecircncia deste resultado poderemos comparar os dados organizados de
todos os grupos
Figura 54 - A Nota-se que a perfuraccedilatildeo com irrigaccedilatildeo externa e broca nova permite a manutenccedilatildeo viaacutevel do tecido oacutesseo com ceacutelulas normais e sem padratildeo de necrose oacutessea teacutermica (HE 40X) B Fresagem realizada com broca desgastada e sem irrigaccedilatildeo O tecido oacutesseo assume perfil de inviabilidade praticamente sem osteoacutecitos apenas com lacunas vazias e com padratildeo de necrose oacutessea teacutermica confirmada pelas caracteriacutesticas presentes nos vasos sanguiacuteneos e na medula oacutessea (HE 40X)
A B
5 Resultados 93
55 AVALIACcedilAtildeO DO DESGASTE DAS BROCAS
Nesta etapa do trabalho realizaremos uma analise subjetiva do desgaste que
foi provocado nas brocas pela microscopia eletrocircnica de varredura Inicialmente
demonstraremos padrotildees de brocas novas (Figuras 55 A-C) que nunca haviam sido
utilizadas em seguida brocas que foram desgastadas (Figuras 56 A-C) por 20 vezes
em tecido oacutesseo de costela bovina com irrigaccedilatildeo externa As brocas que foram
utilizadas neste teste satildeo da empresa P-I Braringnemark Philosophy (Bauru - Brasil)
Figura 55 - Broca nova A Notamos uma imagem lateral que evidencia as arestas cortantes sem nenhum desgaste (35X) B Imagem mais aproximada demonstrando detalhes do preparo da broca onde verificamos pequenos fragmentos de limalha metaacutelica e arestas levemente arredondadas (200X) C Nesta imagem apical podemos visualizar que a broca possui 3 estrias com termino em acircngulo apical agudo aleacutem da qualidade na usinagem do metal de confecccedilatildeo da broca (35X ampliada)
A B
C
5 Resultados 94
Nas imagens acima (Figuras 5 A-C) podemos identificar os padrotildees de corte
com excelecircncia na confecccedilatildeo dos acircngulos agudos das brocas Aleacutem disto a
qualidade com que o material de confecccedilatildeo das brocas foi realizado Natildeo podemos
quantificar por este estudo a durabilidade e nem a dureza deste metal nem concluir
a qualidade da broca pois os testes natildeo foram feitos de forma a comparar marcas
comerciais eou modelos de brocas para implantologia
Figura 56 - Broca apoacutes 20 perfuraccedilotildees A Notamos uma imagem lateral com as arestas arredondadas caracteriacutestico de brocas desgastadas (35X) B-C Imagem da regiatildeo apical evidencia-se o desgaste do metal da broca com arredondamento dos acircngulos das estrias e irregularidade da superfiacutecie de corte (200X e 35X)
Estas uacuteltimas imagens (Figuras 56 A-C) demonstram as mesmas brocas
apoacutes 20 perfuraccedilotildees realizadas em costela bovina com isto pudemos comparar que
estas sofreram desgastes severos A forma arredondada que as arestas assumem
apoacutes o desgaste gera calor friccional ao tecido oacutesseo pois o poder de corte esta
A B
C
5 Resultados 95
reduzido Por este estudo natildeo podemos quantificar o desgaste das brocas nem
qualificar as brocas como adequadas ou natildeo agrave implantologia
56 MATERIAL ENCONTRADO NA CAcircMARA COLETORA FUNCIONAL INTERNA
E NOS AacutePICES CORTANTES COM 3 E 4 ARESTAS DOS IMPLANTES COM
CAcircMARAS EXTERNAS
Apoacutes instalaccedilatildeo dos implantes nos alveacuteolos ciruacutergicos estes foram
removidos para avaliaccedilatildeo do tecido oacutesseo como descrito anteriormente Nestes
implantes em todos os grupos ficaram aderidos fragmentos oacutesseos nas cacircmaras
coletoras funcionais internas (Figura 57) e nos aacutepices cortantes dos implantes com
cacircmaras externas Removeu-se tais fragmentos e apoacutes processamento histoloacutegico
analisamos os achados
Microscopicamente observaram-se fragmentos caracteriacutesticos de tecido
oacutesseo alguns com aspecto de normalidade Em aacutereas focalizadas foi possiacutevel
identificar osteoacutecitos normais ora picnoacuteticos ora lacunas vazias Nos grupos que as
fresagens foram feitas com brocas novas e irrigaccedilatildeo notou-se maior quantidade de
espiacuteculas oacutesseas com caracteriacutesticas de viabilidade independentemente do tipo de
implante analisado Jaacute nos alveacuteolos confeccionados com brocas desgastadas e sem
irrigaccedilatildeo (Figura 58) evidenciou-se grande quantidade de fragmentos sem
osteoacutecitos coloraccedilatildeo alterada sem caracteriacutesticas de viabilidade tecidual
principalmente no grupo que possuiacutea cacircmaras coletoras funcionais
Natildeo foi possiacutevel quantificar nem qualificar os fragmentos encontrados Por
estes resultados natildeo podemos afirmar qual tipo de implantes eacute mais eficaz na
remoccedilatildeo da necrose oacutessea teacutermica Apenas podemos afirmar que a quantidade de
necrose oacutessea teacutermica removida dos alveacuteolos preparados nas piores condiccedilotildees de
fresagem sem irrigaccedilatildeo e brocas desgastadas foi maior que nos grupos com as
outras variaacuteveis
5 Resultados 96
Figura 57 - Aacutepice com fragmentos removidos dos alveacuteolos Estes fragmentos foram removidos e analisados por microscopia oacuteptica
Figura 58 - Fragmentos oacutesseos removidos dos aacutepices dos implantes nos grupos com fresagem dos alveacuteolos sem irrigaccedilatildeo com brocas desgastadas Nota-se na regiatildeo central espiacutecula oacutessea com lacunas vazias sem padrotildees de viabilidade tecidual Ao redor evidenciam-se fragmentos compatiacuteveis com necrose oacutessea teacutermica
6 DISCUSSAtildeO
6 Discussatildeo 99
6 DISCUSSAtildeO
Com objetivo de proporcionar melhor entendimento ao leitor na
interpretaccedilatildeo dos resultados obtidos neste trabalho abordaremos sequencialmente
os aspectos concernentes agrave amostra metodologia resultados aplicaccedilotildees cliacutenicas
com sugestotildees para futuros trabalhos e finalmente apresentar o Bone Managerreg
61 AMOSTRA
Utilizamos neste trabalho tecido oacutesseo de fecircmur suiacuteno (minipig) e optamos
por este animal apoacutes analise de vaacuterios trabalhos que demonstraram confiabilidade
bioloacutegica considerando que composiccedilatildeo densidade e qualidade do osso podem
variar entre diferentes espeacutecies Estes fatores satildeo importantes e devem ser
avaliados principalmente em testes que utilizam a necrose oacutessea teacutermica como fator
determinante Provavelmente se tiveacutessemos optado por tecidos oacutesseos com menor
densidade e proporccedilatildeo medularcortical diminuiacuteda (comparados aos ossos da maxila
e mandiacutebula de humanos) os resultados natildeo seriam confiaacuteveis Podemos verificar
nas publicaccedilotildees de Watanabe et al (1992) Sharawy et al (2002) onde utilizaram
tecido oacutesseo suiacuteno que este modelo experimental eacute adequado Natildeo encontramos
nestas publicaccedilotildees a idade e a raccedila dos animais utilizados jaacute em nosso trabalho
selecionamos animais adultos pois acreditamos que a densidade e o padratildeo oacutesseo
podem sofrer alteraccedilatildeo de maturaccedilatildeo frente a estas variaccedilotildees
Em 2009 desenvolvemos um modelo experimental ideal para necrose oacutessea
teacutermica utilizando costelas bovinas de animais receacutem-abatidos As costelas bovinas
tambeacutem apresentaram excelentes resultados para este tipo de estudo poreacutem
tornam-se inviaacuteveis para trabalhos que necessitam de acompanhamento frente agraves
respostas bioloacutegicas de inflamaccedilatildeo e reparo No animal de origem bovina torna-se
quase impossiacutevel manejo e acesso ciruacutergico para pesquisas que objetivam avaliar
osseointegraccedilatildeo reparo de alveacuteolos ou outros tipos de reparo oacutesseo ainda mais nas
regiotildees das costelas Portanto neste trabalho selecionamos o minipig pelo manejo
facilitado e semelhante resposta bioloacutegica ao ser humano A partir disto poderemos
6 Discussatildeo 100
dar sequecircncia a novos trabalhos utilizando necrose oacutessea teacutermica como modelo
experimental Aleacutem disto poderemos desenvolver e testar protocolos e dispositivos
que removam eou evitem a formaccedilatildeo desta camada de necrose Recomendamos
como alicerce para futuros trabalhos em minipigs a tese de doutorado de Oltramari-
Navarro (2008) na qual demonstraram a facilidade do manejo e as teacutecnicas
ciruacutergicas adequadas para pesquisas em osseointegraccedilatildeo e reparo oacutesseo
62 METODOLOGIA
O protocolo de confecccedilatildeo dos alveacuteolos ciruacutergicos foi realizado de acordo
com a recomendaccedilatildeo do fabricante das brocas e a escolha pela dilataccedilatildeo
progressiva foi baseada na teacutecnica de Braringnemark (1969) que demonstrou excelentes
resultados em outros estudos sobre aquecimento oacutesseo Aleacutem disso consideramos
os resultados de Garciacutea et al (2004) que durante a fresagem do osso sem a
utilizaccedilatildeo da teacutecnica de dilataccedilatildeo progressiva observou precocemente o aumento
da temperatura acima de 47oC
Seguimos as velocidades de perfuraccedilatildeo recomendadas pelo fabricante
poreacutem analisamos diversos trabalhos antes desta decisatildeo De acordo com as
pesquisas de Iyer Weiss e Mehta (1997) Benington et al (2002) Ercoli et al (2004)
notamos a importacircncia na escolha das brocas conferindo qualidade de corte e
durabilidade Apoacutes profunda analise decidimos seguir as recomendaccedilotildees do
fabricante
Optamos neste trabalho apenas pelas ldquomelhoresrdquo e ldquopioresrdquo condiccedilotildees de
fresagem pois anteriormente jaacute haviacuteamos verificado que natildeo existe diferenccedila
estatiacutestica significante quando inter-relacionaacutevamos todas as variantes Portanto
temos como variantes apenas fresagem com irrigaccedilatildeo e broca nova e fresagem
sem irrigaccedilatildeo com brocas desgastadas (BARBOSA TAVEIRA 2009)
Anteriormente agrave este estudo realizamos testes piloto nos quais avaliamos o
desgaste necessaacuterio que a broca deveria sofrer ateacute promover a necrose oacutessea
teacutermica Para a broca da empresa P-I Braringnemark Philosophytrade verificamos que apoacutes
20 perfuraccedilotildees em costela bovina conseguiacuteamos um padratildeo de necrose oacutessea
teacutermica ideal Observamos por microscopia oacuteptica que apoacutes este desgaste
6 Discussatildeo 101
conseguiacuteamos uma faixa de necrose oacutessea teacutermica de aproximadamente 100microm-
150microm Aleacutem disto nestes testes piloto analisaacutevamos o arredondamento das arestas
das brocas por microscopia oacuteptica de varredura e com isto conseguimos comparar
os padrotildees iniciais e final correspondente agrave perda de corte das brocas A partir deste
ponto tornamos possiacutevel agraves futuras pesquisas preparar brocas sem necessidade de
avaliaccedilatildeo microscoacutepica celular perfuraccedilatildeo a perfuraccedilatildeo Realizaremos numa
proacutexima anaacutelise a aacuterea total de desgaste da broca ou seja a quantidade de material
que foi removido ou arredondado e a diferenccedila entre o acircngulo de corte inicial e final
Com isto teremos dados suficientes para concluirmos uma metodologia aliada agraves
pesquisas com necrose oacutessea teacutermica
Corroborando com o que foi observado em nosso estudo Eriksson e
Albrektsson (1983) jaacute haviam demonstrado que o aquecimento oacutesseo agrave 47ordmC por 1
minuto natildeo provoca alteraccedilotildees graves no tecido oacutesseo poreacutem o aquecimento agrave 50ordmC
por 1 minuto promove a substituiccedilatildeo dos tecidos preacute-existentes levando ateacute 50 dias
para nova formaccedilatildeo vascular aleacutem de que apoacutes 50 dias observou-se reabsorccedilatildeo de
cerca de 30 do tecido oacutesseo afetado pelo calor Natildeo mensuramos as temperaturas
durante as perfuraccedilotildees pois encontramos literatura suficiente que demonstraram
resultados satisfatoacuterios sobre o assunto Com isto apresentamos resultados
baseados em caracteriacutesticas microscoacutepicas celulares que elucidam o que realmente
acontece no tecido oacutesseo tornando-se uma base agraves anaacutelises por mensuraccedilatildeo de
temperaturas Neste contexto selecionamos criteacuterios para avaliaccedilatildeo da viabilidade
oacutessea por microscopia oacuteptica Natildeo foram encontrados estudos idecircnticos ao nosso
para correlacionarmos e discutirmos os achados diretamente com isso reunimos
trabalhos com metodologias pertinentes e confiaacuteveis para podermos comparar os
resultados
Os implantes selecionados para esta pesquisa deveriam ter cacircmaras
apicais O implante que possui cacircmara coletora funcional interna eacute uacutenico no mercado
com esta funccedilatildeo Jaacute os outros implantes com cacircmaras coletoras externas existem haacute
alguns anos e diversas empresas seguem estes modelos de arestas apicais Aleacutem
de coletar o tecido necrosado estas arestas apicais tecircm como funccedilatildeo auxiliar na
inserccedilatildeo do implante promovendo abertura de espaccedilo para o corpo da fixaccedilatildeo Os
implantes deveriam possuir mesmo diacircmetro de corpo e design das roscas para que
natildeo alterassem os resultados O fato dos implantes possuiacuterem hexaacutegono externo
6 Discussatildeo 102
natildeo influenciou nestes resultados podendo futuramente ser desenvolvidas cacircmaras
coletoras funcionais para implantes com hexaacutegono interno ou conexatildeo tipo cone
morse
Em nenhum momento neste trabalho tivemos apoio comercial das
empresas adquirimos os materiais Apenas citamos a empresa dos implantes com
cacircmara coletora funcional interna para facilitar futuras pesquisas que necessitem de
referecircncia
63 RESULTADOS OBTIDOS
Apoacutes anaacutelise microscoacutepica e contagem das ceacutelulas notamos equivalecircncia
entre os resultados obtidos no grupo 1 tanto apoacutes utilizaccedilatildeo de brocas novas com
irrigaccedilatildeo como brocas velhas sem irrigaccedilatildeo Obtivemos resultado de 9139 de
ceacutelulas viaacuteveis para a melhor condiccedilatildeo de fresagem e mesmo apoacutes utilizarmos as
piores condiccedilotildees o implante com cacircmaras coletoras funcionais internas foi eficaz e
manteve a porcentagem de viabilidade em 8754 Comparando estes resultados
ao grupo controle observa-se que na perfuraccedilatildeo feita com brocas novas e irrigaccedilatildeo a
viabilidade foi de 9046 e com brocas desgastadas sem irrigaccedilatildeo a viabilidade cai
significantemente para 4069 Estes dados comprovam com diferenccedilas estatiacutesticas
significantes a eficaacutecia na remoccedilatildeo das cacircmaras internas presentes no grupo 1 O
fato do resultado de viabilidade celular (9139) do grupo 1 apresentar-se maior que
no grupo controle (9046) nas mesmas condiccedilotildees de fresagem deve-se agraves
caracteriacutesticas locais do tecido oacutesseo que pode ter maior nuacutemero de osteoacutecitos e
este padratildeo foi notado em todas as lacircminas histoloacutegicas destes grupos
Na comparaccedilatildeo entre os grupos com cacircmaras coletoras funcionais externas
o grupo 2 (4 arestas cortantes) demonstrou melhor resultado frente agrave viabilidade
tecidual quando comparado ao grupo 3 (3 arestas cortantes) No grupo 2 8375
das ceacutelulas estavam normais e no grupo 3 esta condiccedilatildeo diminuiu para 7913 (sem
irrigaccedilatildeo e broca desgastada) A diferenccedila entre estas porcentagens se
comparadas ao grupo controle tornam-se mais evidentes quando as fresagens foram
realizadas com brocas desgastadas e sem irrigaccedilatildeo No grupo 2 6248 dos
osteoacutecitos estavam normais e no grupo 3 apenas 5032 Se traccedilarmos um
6 Discussatildeo 103
paralelo entre os resultados do grupo controle nestas mesmas condiccedilotildees de
fresagem (4069) podemos dizer que os grupos 2 e 3 removeram parte da
camada de necrose oacutessea teacutermica mas a eficaacutecia destes eacute bem distante da
alcanccedilada pelo grupo 1 (cacircmara interna) Comprovamos estes resultados tambeacutem
nas lacircminas histoloacutegicas onde vaacuterias regiotildees apresentavam aacutereas de necrose
residual principalmente proacuteximas agraves regiotildees das perfuraccedilotildees do alveacuteolo
A partir destes dados podemos dizer que os implantes com cacircmaras
coletoras internas possuem uma eficaacutecia de 1226 maior que os implantes com
cacircmara coletora externa com 3 arestas cortantes em condiccedilotildees adequadas de
fresagem ou seja com brocas novas e irrigaccedilatildeo externa Quando as condiccedilotildees
passam a serem inadequadas sem irrigaccedilatildeo e brocas desgastadas o implante com
cacircmara coletora funcional interna foi 3722 mais eficaz que os implantes com
cacircmara externa e 3 arestas cortantes Acreditamos que estes fatos devem-se ao
design da regiatildeo apical que promove contato direto entre as arestas laterais da
cacircmara interna e a parede do alveacuteolo Aleacutem disto a cacircmara coletora funcional
interna possui um espaccedilo vazio na regiatildeo apical favorecendo a entrada da camada
necroacutetica removida Jaacute nos outros implantes tambeacutem ocorre agrave remoccedilatildeo mas
provavelmente proacuteximo agrave regiatildeo apical do alveacuteolo estas cacircmaras perdem a funccedilatildeo
parcial ou total pois estatildeo preenchidas completamente pelo material coletado Estas
observaccedilotildees estatildeo diretamente correlacionadas aos resultados encontrados na
eficaacutecia das cacircmaras coletoras funcionais
Em todos os grupos o padratildeo de porcentagem foi compatiacutevel com a anaacutelise
microscoacutepica geral ou seja quando o implante foi eficaz na remoccedilatildeo da camada
necroacutetica os valores apresentaram-se semelhantes em ambas condiccedilotildees de
fresagem Tal fato demonstra fidelidade das amostras e do modelo de estudo
apresentado Para isto o grupo controle foi fundamental demonstrando
perfeitamente como o tecido oacutesseo animal respondeu frente agraves fresagens
O tecido oacutesseo suiacuteno apresenta aacutereas significantes de medula oacutessea
adiposa e este fato deve ser considerado em pesquisas posteriores pois
dependendo da anaacutelise a ser feita tais aacutereas devem ser descontadas dos valores
finais e muitas vezes podem atrapalhar na fidelidade dos resultados Neste trabalho
natildeo tivemos problemas pois estas aacutereas jaacute estavam previstas e pudemos descontaacute-
las sem interferir nos resultados estatiacutesticos
6 Discussatildeo 104
Na avaliaccedilatildeo do arredondamento das arestas das brocas natildeo podemos
confirmar o total de desgaste que a broca sofreu apenas podemos demonstrar que
este desgaste ocorreu de forma severa Sugerimos novas pesquisas com
metodologia adequada para que estes resultados apareccedilam de forma mais clara
como citado anteriormente Sem duacutevidas poderemos demonstrar em estudos
futuros com mais fidelidade agrave aacuterea desgastada das brocas com um padratildeo de
anaacutelise mais uniforme
64 APLICACcedilOtildeES CLIacuteNICAS
Este trabalho possui aplicaccedilotildees cliacutenicas importantes que colaboram com o
sucesso da teacutecnica com implantes osseointegraacuteveis Alguns profissionais natildeo
consideram o fato de aquecer o tecido oacutesseo como fator deleteacuterio agrave
osseointegraccedilatildeo Conseguimos demonstrar de forma microscoacutepica (BARBOSA
TAVEIRA 2009) que os osteoacutecitos realmente sofrem danos irreversiacuteveis quando
submetidos a condiccedilotildees ruins de fresagem Aleacutem disto sabemos que nem todos os
profissionais satildeo cautelosos em utilizar materiais de qualidade e que mesmo os
materiais com qualidade apoacutes repetido uso perdem a eficaacutecia
Mesmo que em algumas aacutereas do alveacuteolo aconteccedila a necrose oacutessea
teacutermica por falta de cuidado ou informaccedilatildeo do implantodontista demonstramos por
esta pesquisa que eacute possiacutevel promover melhor qualidade de contato entre o osso
fresado e a superfiacutecie do implante Sem duacutevidas a partir deste ponto tornam-se
necessaacuterias pesquisas complementares para avaliar o reparo oacutesseo frente a estes
resultados
65 BONE MANAGERreg
Idealizamos e desenvolvemos um dispositivo capaz de remover preparar e
gerenciar a primeira camada oacutessea do alveacuteolo que receberaacute o implante Este
dispositivo denominado de Bone Managerreg ou Gerenciador do Tecido Oacutesseo (Figura
6 Discussatildeo 105
61) tem a finalidade de limpar e adaptar o alveacuteolo a qualquer tipo de implante e
marca comercial
Este dispositivo por princiacutepio possui caracteriacutesticas baseadas na cacircmara
coletora funcional interna poreacutem as dimensotildees acircngulos de corte diacircmetros
inclinaccedilatildeo das arestas e teacutecnicas para utilizaccedilatildeo ainda estatildeo em desenvolvimento
O Bone Managerreg eacute indicado a todos implantodontistas que queiram
preparar da melhor maneira possiacutevel os alveacuteolos independentemente da teacutecnica de
perfuraccedilatildeo e do tipo de implante a ser utilizado Este dispositivo natildeo interfere na
estabilidade inicial dos implantes e estaacute indicado a todos os tipos oacutesseos e
comprimentos de implantes disponiacuteveis no mercado inicialmente a partir de 35mm
de diacircmetro
Figura 61 - Bone Managerreg Este dispositivo idealizado e desenvolvido
por nossa equipe ainda estaacute em testes laboratoriais Capaz de remover preparar e gerenciar a primeira camada oacutessea do alveacuteolo que receberaacute o implante Tem a finalidade de limpar e adaptar o alveacuteolo a qualquer tipo de implante e marca comercial
7 CONCLUSOtildeES
7 Conclusotildees 109
7 CONCLUSOtildeES
Diante dos resultados obtidos podemos concluir que
- Os implantes com cacircmara coletora funcional interna apresentaram-se
mais eficazes que os implantes com cacircmaras coletoras funcionais
externas
- Os implantes com cacircmara coletora funcional interna foram eficazes
tanto nas perfuraccedilotildees com irrigaccedilatildeo e brocas novas quanto sem
irrigaccedilatildeo e brocas desgastadas
- Os implantes com cacircmaras coletoras funcionais externas de 4 arestas
foram mais eficazes que o de 3 arestas em todas as condiccedilotildees de
fresagem
- A irrigaccedilatildeo externa eacute indispensaacutevel na confecccedilatildeo de alveacuteolos
ciruacutergicos para implantes osseointegraacuteveis bem como o uso de brocas
novas pois os desgastes que as mesmas sofrem com o uso
influenciam negativamente no preparo dos referidos alveacuteolos
- Clinicamente os implantes que possuem cacircmara coletora funcional
interna podem ser aliados em promover a osseointegraccedilatildeo Poreacutem
estas cacircmaras natildeo estatildeo presentes em todos os tipos de implante do
mercado com isto o Bone Managerreg pode ser um forte colaborador a
todos os implantologistas independentemente da marca comercial
escolhida
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BRUNO AIELLO BARBOSA
Nascimento 06101982
BebedouroSP
Filiaccedilatildeo Elisabete Maria Aiello Barbosa
Alexandre S Barbosa Neto
2001 - 2005 Graduaccedilatildeo em Odontologia pela Universidade Sagrado
Coraccedilatildeo de Bauru ndash SP
2006 - 2007 Curso de Aperfeiccediloamento em Implantologia pela
Universidade Sagrado Coraccedilatildeo de Bauru ndash SP
2007 - 2009 Mestre em Odontologia aacuterea de concentraccedilatildeo em
Patologia Bucal Faculdade Odontologia de Bauru da
Universidade de Satildeo Paulo FOB ndash USP
2009 - 2013 Doutor em Odontologia aacuterea de concentraccedilatildeo em
Patologia Bucal Faculdade Odontologia de Bauru da
Universidade de Satildeo Paulo FOB ndash USP
DEDICATOacuteRIA
Dedico este trabalho aos meus pais
Alexandre e Elisabete
AGRADECIMENTOS ESPECIAIS
A Deus
por minha vida e pelas oportunidades as quais com coragem e
empenho tenho conseguindo atingir meus objetivos Fazendo-se presente em meus
momentos de afliccedilatildeo
Aos meus pais Alexandre e Elisabete
pela oportunidade que me deram de viver Pelo Amor incondicional
Confianccedila e Apoio nas horas que precisei Pelos Carinhos e Sorrisos em todos os
momentos faacuteceis ou difiacuteceis Obrigado por serem meus Amados pais Tenho muito
orgulho de vocecircs
Agrave minha madrinha Cristina
pela atenccedilatildeo de segunda matildee sempre preocupada com o meu bem
estar sucesso pessoal e profissional Juntamente com seu marido Valdomiro uma
pessoa excepcionalmente inteligente e carismaacutetica Obrigado por estarem presentes
em minha vida
Aos meus irmatildeos Alexandre Andreacutea e Eduardo
pelo Amor e por tudo que vivemos juntos Apesar de nossas diferenccedilas
de idade e distacircncia o carinho quando nos encontramos eacute imenso Orgulho-me
muito de todos vocecircs e sinto muita saudade Obrigado por terem nos dado o
Matheus o Gabriel e a Maria Eduarda meus queridos sobrinhos
AGRADECIMENTOS
Ao Prof Dr Luis Antocircnio de Assis Taveira pela competecircncia e eficiecircncia
com que conduziu a orientaccedilatildeo deste trabalho Pelos momentos de confianccedila
amizade e descontraccedilatildeo tornando o departamento mais alegre
Ao Prof Dr Carlos Eduardo Francischone pelo exemplo profissional e
pessoal Sempre muito iacutentegro correto honesto e prudente Qualidades admiraacuteveis
em um pai professor e excelente avocirc do Lucca Agradeccedilo pelas opiniotildees valiosas
durante a minha qualificaccedilatildeo e por todo apoio para a realizaccedilatildeo deste trabalho A
vocecirc toda admiraccedilatildeo e respeito
Aos professores da Disciplina de Patologia Bucal da Faculdade de
Odontologia de Bauru Profa Dra Vanessa Soares Lara e Profa Dra Denise
Tostes Oliveira pela transmissatildeo de conhecimentos durante os cursos de
graduaccedilatildeo e poacutes-graduaccedilatildeo
Agrave Famiacutelia Francischone que abriram as portas de sua casa e confiam
muito em mim Ado Ana Aninha Carlinhos Fabriacutecio Priscila e Leda obrigado
por serem um exemplo de famiacutelia e amizade Estes princiacutepios para mim satildeo muito
importantes
Aos amigos-irmatildeos ldquobastardosrdquo Carlos Eduardo Francischone Jr e Ana
Carolina Francischone pela Amizade pelos anos de aprendizado e trabalho que
realizamos juntos Obrigado pela confianccedila conselhos e apoio Para mim nossa
amizade eacute algo muito valioso tanto que nos chamamos de irmatildeos
Ao meu eterno amigo Netto pela pura Amizade que nos torna melhores mais
fortes e sempre lutando pelo mesmo objetivo Obrigado pelos conselhos pelo exemplo
de vida e dedicaccedilatildeo que eacute para mim Abriu as portas da sua casa em Satildeo Paulo e a
quantidade de coisas que aprendi neste periacuteodo seratildeo inesqueciacuteveis Vocecirc eacute um
exemplo em muitas qualidades que admiro em pessoas com Princiacutepios tanto que
todos nossos amigos dizem que vocecirc tem um coraccedilatildeo grande E eles estatildeo certos
Aos meus amigos de Araraquara Camile Faacutebio Filipe Marcela Nataacutelia
Rafael e Raquel pela eterna amizade Acredito que Deus nos deixa escolher alguns
irmatildeos e irmatildes Apesar da distacircncia provocada por novos desafios da vida nunca
me esqueccedilo do que passamos juntos Obrigado pelos conselhos pelas risadas e
pela fidelidade E que a Maria Eduarda nossa primeira sobrinha posticcedila venha nos
proporcionar novos encontros
Aos meus amigos que moram em Satildeo Paulo Bruno Jamil Marcelo
Raoni Oghan Henrique Letiacutecia Isa Gabi Camila Janinha Jana Maiacutera
Rafael Cristina Dona Ana por serem minha companhia de momentos tatildeo felizes
pelas lembranccedilas que nunca poderei esquecer Vocecircs seratildeo sempre bem vindos em
minha casa
Aos meus amigos que moram em Bauru Luciano Heloiacutesa Octaacutevio
Ulisses Maacutercio e Isa pela companhia e por ser minha famiacutelia aqui em Bauru Todos
possuem um espaccedilo especial em minha vida Contem comigo para tudo Obrigado
pelas risadas viagens cafeacute da manhatilde almoccedilo e jantar
Aos amigos Renato Savi e Ana Paula Rabello pela amizade de muitos
anos e por sempre me receberem de portas abertas em sua casa Sempre me
ensinam pelo exemplo de como a vida pode ser simples e muito feliz Parabeacutens
pela famiacutelia que formaram e com certeza satildeo um belo exemplo para a Ana Luiza e
para o irmatildeozinho ou irmatildezinha que vem vindo
Ao meu grande amigo Luiacutes Fernando Bichuette pela amizade verdadeira e
por contribuir imensamente com minha carreira Sempre muito dedicado aos amigos
e agrave famiacutelia Um exemplo
Aos colegas de trabalho da Cliacutenica Odontoloacutegica Dr Francischone
Eliani Neacuteia Joseacute Roberto Juliana Claudineacuteia Pamela Regiane Adriane e
Caie Com certeza o sucesso do nosso trabalho depende de vocecircs
Agraves colegas de trabalho da Cliacutenica A1 Fernanda e Renata Tatiana e
Mariana Os sorrisos que proporcionamos agraves pessoas satildeo fruto do aacuterduo trabalho
em grupo Obrigado pelo carinho
Agraves funcionaacuterias da Patologia pela manutenccedilatildeo da organizaccedilatildeo Cristina
pela solicitude amizade risadas e abraccedilos gostosos Agora que se tornou avoacute ficou
ainda mais especial Fatiminha amiga e companheira de laboratoacuterio que me apoiou
em uma fase complexa de meu trabalho aleacutem de ser uma mulher magniacutefica e um
exemplo de vida Obrigado por nossos momentos de conviacutevio
Ao funcionaacuterio da Microbiologia Andreacute Luis da Silva pela atenccedilatildeo
dedicaccedilatildeo comprometimento e disponibilidade durante a confecccedilatildeo de soluccedilotildees e
lacircminas microscoacutepicas para o meu trabalho Obrigado pela educaccedilatildeo e pela
responsabilidade
Ao Prof Dr Vinicius Carvalho Porto por permitir a utilizaccedilatildeo dos
equipamentos do Centro Integrado de Pesquisa (CIP)
Ao Prof Dr Joseacute Roberto Pereira Lauris pela colaboraccedilatildeo na realizaccedilatildeo
e interpretaccedilatildeo das anaacutelises estatiacutesticas
Agrave Ana Ameacutelia da Papel e Arte que colaborou na organizaccedilatildeo deste trabalho
Organizaccedilatildeo dedicaccedilatildeo e responsabilidade profissional que nunca vi igual
Obrigado por ser tatildeo presente no final da tese
Muito Obrigado
AGRADECIMENTOS INSTITUCIONAIS
Agrave Faculdade de Odontologia de Bauru ndash USP na pessoa do excelentiacutessimo
Diretor Prof Dr Joseacute Carlos Pereira
Agrave comissatildeo de poacutes-graduaccedilatildeo da Faculdade de Odontologia de Bauru na
pessoa do Presidente Prof Dr Paulo Ceacutesar Rodrigues Conti
Ao curso de poacutes-graduaccedilatildeo em Patologia Bucal da Faculdade de
Odontologia de Bauru-USP na pessoa da Coordenadora Profa Dra Denise
Tostes Oliveira
Agrave Coordenaccedilatildeo de Aperfeiccediloamento de Pessoal de Niacutevel Superior
(CAPES) pela concessatildeo de minha bolsa de mestrado
Ao Programa de Apoio agrave Poacutes-graduaccedilatildeo (PROAP) pelo incentivo
financeiro
No Outonohellip
ldquoNo Outono quando os frutos abandonam as aacutervores que lhes fizeram
nascer e jogam-se ao chatildeo
No Outono quando as folhas verdes perdem o seu viccedilo e param de
alimentar com seu metabolismo de neacutectar eteacutereo das radiaccedilotildees solares a planta e
a abandonam
No Outono quando os paacutessaros migram para novas paragens colocando o
silecircncio e a tristeza em torno das aacutervores que lhes acolheram durante as boas
estaccedilotildees somente para lhes ouvir o canto alegre e festivo e sem mais nada pedir
No Outono quando a proacutepria terra que se beneficiou de sua sombra
refrescante torna-se seca e aacuterida negando alimentaccedilatildeo
No Outono quando todos aqueles que a admiram e aproveitam sua beleza
tambeacutem a abandonam a aacutervore manteacutem-se viva e serena Natildeo desanima e
aguarda Conhece a sua missatildeo e natildeo se desespera Natildeo odeia e nem se vinga
Sabe que agrave humilhaccedilatildeo sobreviveraacute a exaltaccedilatildeo e por isso aguarda com soberba
Coragem o Inverno que haveraacute de cobri-la com nuvens cinzentas e lamacentas de
humilhaccedilatildeo numa tentativa final de destruiacute-la
Mas na sua seiva corre o Espiacuterito do Eterno e ela disso bem sabe tecircm
consciecircncia E numa atitude passiva e resignada entende a efemeridade dos
tempos
Entatildeo passados estes vecirc nascer em seu mais distante ramo um broto
como que lhe anunciando as recompensas por tamanha Coragem Eacute a Primavera
que surge
E novamente a terra volta a lhe dar alimento as folhas retornam com seu
verde de Esperanccedila os paacutessaros em seus galhos voltam a fazer morada as flores e
os frutos a lhe enfeitar e finalmente as pessoas a lhe admirar Eacute a gloacuteria conquanto
que passageira mas por demais nobre para ser desprezada
Nas estaccedilotildees de Outono saiba imitar a aacutervorerdquo
Dr Celso Charuri
8 de abril de 1981
Texto do livro ldquoComo vai a sua menterdquo ndash Celso Charuri
Associaccedilatildeo Proacute-Vida 2003 p75
RESUMO
Durante a confecccedilatildeo do alveacuteolo promove-se o aumento da temperatura da
broca devido agrave fricccedilatildeo aquecendo o tecido oacutesseo adjacente e seus componentes
celulares podendo provocar a Necrose Oacutessea Teacutermica A necrose oacutessea teacutermica
deteriora a porccedilatildeo orgacircnica do tecido oacutesseo (tanto matriz oacutessea como as ceacutelulas)
bem como as ceacutelulas diferenciadas e indiferenciadas presentes na circulaccedilatildeo
sanguiacutenea e medula oacutessea local Alguns trabalhos demonstraram que o
aquecimento oacutesseo acima de 47ordmC por 1 minuto provoca tal fenocircmeno Atualmente
existem variaccedilotildees na teacutecnica de perfuraccedilatildeo com objetivo de diminuir o grau de
aquecimento e aumentar as taxas de sucesso dos tratamentos reabilitadores
Sabemos que nem todos os profissionais satildeo cautelosos em utilizar materiais de
qualidade e que mesmo os materiais com qualidade apoacutes repetido uso perdem a
eficaacutecia Seria ideal que o implante osseointegraacutevel ldquogerenciasserdquo a remoccedilatildeo destas
aacutereas de necrose oacutessea teacutermica independentemente da execuccedilatildeo correta da
teacutecnica de perfuraccedilatildeo e da qualidade das brocas Com isso garantiriacuteamos que o
tecido oacutesseo poderia se reparar ao redor dos implantes da melhor maneira possiacutevel
Neste trabalho avaliamos a eficaacutecia de 3 modelos de implante com cacircmaras
coletoras funcionais diferentes em tecido oacutesseo de minipig O implante com cacircmara
coletora interna demonstrou-se 3722 mais eficaz que o implante com cacircmaras
externas e 3 arestas cortantes quando os alveacuteolos eram confeccionados sem
irrigaccedilatildeo e com brocas desgastadas O implante com cacircmaras coletoras externas e
4 arestas tambeacutem demonstrou-se eficaz poreacutem manteve 8375 das ceacutelulas viaacuteveis
enquanto que no grupo com cacircmaras internas este resultado foi de 9139
Palavras-chave Implante dentaacuterio osseointegrado Osseointegraccedilatildeo Osteonecrose
Implante de titacircnio Regeneraccedilatildeo Oacutessea Irrigaccedilatildeo externa
ABSTRACT
Removal effectiveness of thermal osteonecrosis performed by
osseointegrated implants with collecting chambers
The manufacture of the alveolus can increase the temperature of the drill due
to friction heating the adjacent bone tissue and its cellular components this
phenomenon is known by thermal osteonecrosis The thermal osteonecrosis
deteriorates the organic portion of bone (bone matrix and cells) as well as
undifferentiated and differentiated cells circulating in the blood and bone marrow
Some studies have demonstrated that bone heating above 47degC for 1 minute causes
this phenomenon Currently there are variations in drilling technique aiming to reduce
the heating degree and increase the success rates of rehabilitation treatments We
know that not all professionals are cautious of using quality materials and even the
materials with quality after repeated use lose their effectiveness Would be ideal that
implants manages and removes these areas with thermal osteonecrosis regardless
of the technique of implementing the drilling and the quality of drills With this we
ensure that bone tissue could possibly repair around implants in the best way In this
study we evaluated the efficacy of 3 implant models with different functional
collecting chambers in minipigrsquos bone tissue The implant with internal collection
chamber proved to be 3722 more effective than the implant with external
chambers and three sharp edges when the alveolus were manufactured without
irrigation and uncut drills The implant with external collecting chambers and four
sharp edges also showed an effective but 8375 of the cells remained viable while
in the group with internal chambers this result was 9139
Keywords Osseointegrated dental implants Osseointegration Osteonecrosis
Titanium implants Bone regeneration External irrigation
LISTA DE FIGURAS
Figura 21 - Tecido oacutesseo de rato Demonstra-se a interligaccedilatildeo entre os
osteoacutecitos nas quais o sistema lacunocanalicular (SLC)
conduz a mecano-transmissatildeo das informaccedilotildees bioloacutegicas
entre as ceacutelulas 33
Figura 22 - Imagem agrave esquerda mostra o tecido oacutesseo justaposto agrave
superfiacutecie do implante (microscopia eletrocircnica) Agrave direita
observa-se por microscopia oacuteptica ceacutelulas aderidas agrave
superfiacutecie do implante Nota-se iacutentima ligaccedilatildeo entre a matriz
oacutessea e os oacutexidos superficiais de titacircnio 37
Figura 23 - Broca utilizada em cirurgias para implantes Esquema para
identificar as regiotildees que compotildeem o design da broca 45
Figura 24 - Desenho demonstrando as variaccedilotildees nos acircngulos de torccedilatildeo e
na quantidade de espiras em diferentes designs de brocas 46
Figura 41 - Implante ciliacutendrico com terccedilo apical cocircnico contendo cacircmara
coletora funcional interna (P-I Braringnemark Philosophy Bauru ndash
Brasil) Imagens cedidas pelo fabricante 61
Figura 42 - Implante ciliacutendrico com cacircmaras coletoras externas e aacutepice
cortante em 4 arestas 62
Figura 43 - Implante ciliacutendrico com cacircmaras coletoras externas e aacutepice
cortante em 3 arestas 63
Figura 44 - A Punccedilatildeo de anesteacutesico local subcutacircneo cloridrato de
mepivacaiacutena 2 e epinefrina 1100000 (Mepiadre - DFL
Brasil) B Incisatildeo cutacircnea com lacircmina 15 64
Figura 45 - Divulsatildeo dos tecidos subcutacircneos musculares e incisatildeo do
perioacutesteo para acesso ao tecido oacutesseo 64
Figura 46 - Protocolo de brocas para confecccedilatildeo dos alveacuteolos para
instalaccedilatildeo dos 3 tipos de implante deste estudo A velocidade
das brocas esfeacuterica e ciliacutendrica de 20mm foi de 1500rpm
Para as brocas piloto e ciliacutendrica de 30mm foi de 1000rpm
Jaacute para a instalaccedilatildeo dos implantes utilizou-se 20rpm 65
Figura 47 - Iniacutecio das perfuraccedilotildees com a broca esfeacuterica a 1500rpm 66
Figura 48 - Em sequecircncia a broca esfeacuterica inicia-se a perfuraccedilatildeo com
broca ciliacutendrica de 20 miliacutemetros de diacircmetro (A)
aprofundando-se ateacute a marcaccedilatildeo de 13 miliacutemetros (B)
1500rpm 67
Figura 49 - Perfuraccedilatildeo com a broca piloto confeccionando-se o guia de
transiccedilatildeo da broca de 20mm para a broca de 30mm de
diacircmetro 1000rpm 67
Figura 410 - Finalizaccedilatildeo das perfuraccedilotildees com a broca de 30mm de
diacircmetro (A) aprofundando-se ateacute 13mm (B) 1000rpm 68
Figura 411 - Instalaccedilatildeo do implante contendo a cacircmara coletora funcional
interna (P-I Braringnemark Philosophy) com auxiacutelio do motor ateacute o
limite de 50Ncm 20rpm 68
Figura 412 - Atingindo-se o limite de 50Ncm do motor termina-se a
instalaccedilatildeo com auxiacutelio de uma catraca manual (A) ateacute que a
plataforma do implante fique no niacutevel oacutesseo (B) 69
Figura 413 - Apoacutes a instalaccedilatildeo do 1ordm implante inicia-se a mesma
sequecircncia de perfuraccedilatildeo do alveacuteolo com 1cm de distacircncia
lateralmente aos outros alveacuteolos (A) Apoacutes confecccedilatildeo
completa do alveacuteolo instala-se o implante com cacircmaras
coletoras externas e 4 arestas cortantes na regiatildeo apical (B) 69
Figura 414 - A instalaccedilatildeo do 2ordm implante foi realizada da mesma maneira
do 1ordm implante finalizando-se a inserccedilatildeo ateacute que a plataforma
alcanccedilasse o niacutevel oacutesseo 70
Figura 415 - Apoacutes a instalaccedilatildeo do 1ordm e 2ordm implante inicia-se a mesma
sequecircncia de perfuraccedilatildeo do alveacuteolo no miacutenimo 1cm de
distacircncia lateralmente ao uacuteltimo alveacuteolo (A) Apoacutes confecccedilatildeo
completa do alveacuteolo instala-se o implante com cacircmaras
coletoras externas e 3 arestas cortantes na regiatildeo apical (B)
Todos os implantes foram instalados a niacutevel oacutesseo 70
Figura 416 - Imediatamente apoacutes a remoccedilatildeo dos implantes dos alveacuteolos (A
e B) demonstrando-se a eficaacutecia das cacircmaras coletoras
funcionais internas e externas O material que ficou
aprisionado na regiatildeo apical foi analisado por microscopia
oacuteptica para observar-se a qualidade oacutessea removida 71
Figura 417 - Alveacuteolos imediatamente apoacutes a remoccedilatildeo dos implantes de cada
grupo 72
Figura 418 - Utilizaccedilatildeo da broca trefina de 8mm de diacircmetro sob irrigaccedilatildeo
constante para posterior processamento histoteacutecnico e
confecccedilatildeo das lacircminas histoloacutegicas 72
Figura 419 - Esquema do cilindro removido com auxiacutelio da broca trefina
Observa-se ao centro a perfuraccedilatildeo realizada pelas brocas do
kit para implantes osseointegraacuteveis A linha tracejada em
vermelho representa o corte do bloco ao meio apoacutes a
desmineralizaccedilatildeo 74
Figura 420 - Demonstraccedilatildeo da seleccedilatildeo dos 10 campos para contagem das
ceacutelulas sendo 4 campos no iniacutecio da perfuraccedilatildeo (lado
esquerdo) e 4 campos imediatamente apoacutes o teacutermino da
medula oacutessea A porccedilatildeo do tecido oacutesseo selecionada
corresponde agrave parte interna onde ocorreram as perfuraccedilotildees
pelas brocas (HE 4X) 77
Figura 421 - Campo com requisito para ser excluiacutedo e substituiacutedo durante a
contagem Neste caso verifica-se a presenccedila de grandes
vasos sanguiacuteneos (setas) (HE 20X) 78
Figura 422 - Campo com requisitos para ser excluiacutedo e substituiacutedo durante
a contagem Neste caso verifica-se a presenccedila de rasgo no
corte (bull) e ausecircncia de estrutura do bloco (seta) (HE 20X) 78
Figura 423 - Lacunas contendo osteoacutecitos normais Observa-se a
proporccedilatildeo entre lacuna e osteoacutecito como aspecto de
normalidade (HE 100X) 80
Figura 424 - Osteoacutecitos com nuacutecleo picnoacutetico Observa-se a proporccedilatildeo
entre lacuna e osteoacutecito com aspecto reduzido e polarizaccedilatildeo
celular (HE 100X) 80
Figura 425 - Lacunas sem osteoacutecito Verifica-se a ausecircncia do osteoacutecito no
interior das lacunas (HE 40X) 80
Figura 426 - Sala com os equipamentos para aquisiccedilatildeo e anaacutelise de
imagens Departamento de Anatomia da Faculdade de
Odontologia de Bauru ndash FOBUSP 81
Figura 51 - Grupo 1 Apoacutes a remoccedilatildeo da camada superficial do tecido
oacutesseo pelas cacircmaras coletoras funcionais internas verifica-se
o predomiacutenio de osteoacutecitos normais e neste caso quase sem
lacunas vazias demonstrando a viabilidade do tecido oacutesseo
(HE 40X) 87
Figura 52 - Grupo 3 Apoacutes a remoccedilatildeo da camada superficial do tecido
oacutesseo pelas 3 arestas das cacircmaras coletoras externas verifica-
se o predomiacutenio de aacutereas compatiacuteveis com necrose oacutessea
teacutermica Observa-se nas duas imagens alteraccedilatildeo da coloraccedilatildeo
do tecido devido agrave queima friccional da regiatildeo e grande
quantidade de lacunas vazias (HE 40X) 90
Figura 53 - Nota-se perda de fluiacutedos e condensaccedilatildeo das ceacutelulas
principalmente das hemaacutecias Aleacutem da alteraccedilatildeo vascular
onde as ceacutelulas endoteliais encontram-se distanciadas pela
perda de liacutequido e proteiacutenas apoacutes o aquecimento (HE 100X) 91
Figura 54 - A Nota-se que a perfuraccedilatildeo com irrigaccedilatildeo externa e broca
nova permite a manutenccedilatildeo viaacutevel do tecido oacutesseo com
ceacutelulas normais e sem padratildeo de necrose oacutessea teacutermica (HE
40X) B Fresagem realizada com broca desgastada e sem
irrigaccedilatildeo O tecido oacutesseo assume perfil de inviabilidade
praticamente sem osteoacutecitos apenas com lacunas vazias e
com padratildeo de necrose oacutessea teacutermica confirmada pelas
caracteriacutesticas presentes nos vasos sanguiacuteneos e na medula
oacutessea (HE 40X) 92
Figura 55 - Broca nova A Notamos uma imagem lateral que evidencia
as arestas cortantes sem nenhum desgaste (35X) B
Imagem mais aproximada demonstrando detalhes do preparo
da broca onde verificamos pequenos fragmentos de limalha
metaacutelica e arestas levemente arredondadas (200X) C Nesta
imagem apical podemos visualizar que a broca possui 3
estrias com termino em acircngulo apical agudo aleacutem da
qualidade na usinagem do metal de confecccedilatildeo da broca (35X
ampliada) 93
Figura 56 - Broca apoacutes 20 perfuraccedilotildees A Notamos uma imagem lateral
com as arestas arredondadas caracteriacutestico de brocas
desgastadas (35X) B-C Imagem da regiatildeo apical evidencia-
se o desgaste do metal da broca com arredondamento dos
acircngulos das estrias e irregularidade da superfiacutecie de corte
(200X e 35X) 94
Figura 57 - Aacutepice com fragmentos removidos dos alveacuteolos Estes
fragmentos foram removidos e analisados por microscopia
oacuteptica 96
Figura 58 - Fragmentos oacutesseos removidos dos aacutepices dos implantes nos
grupos com fresagem dos alveacuteolos sem irrigaccedilatildeo com brocas
desgastadas Nota-se na regiatildeo central espiacutecula oacutessea com
lacunas vazias sem padrotildees de viabilidade tecidual Ao redor
evidenciam-se fragmentos compatiacuteveis com necrose oacutessea
teacutermica 96
Figura 61 - Bone Managerreg Este dispositivo idealizado e desenvolvido
por nossa equipe ainda estaacute em testes laboratoriais Capaz
de remover preparar e gerenciar a primeira camada oacutessea do
alveacuteolo que receberaacute o implante Tem a finalidade de limpar e
adaptar o alveacuteolo a qualquer tipo de implante e marca
comercial 105
LISTA DE GRAacuteFICOS
Graacutefico 51 - Grupo 1 Implantes com cacircmara coletora funcional interna
Porcentagens de osteoacutecitos normais osteoacutecitos com nuacutecleo
picnoacutetico e lacunas sem osteoacutecitos levando em consideraccedilatildeo
o desgaste nas brocas a presenccedila e ausecircncia da irrigaccedilatildeo
externa 86
Graacutefico 52 - Grupo 2 Implantes com cacircmaras coletoras externas e aacutepice
cortante em 4 arestas Porcentagens de osteoacutecitos normais
osteoacutecitos com nuacutecleo picnoacutetico e lacunas sem osteoacutecitos
levando em consideraccedilatildeo o desgaste nas brocas a presenccedila
e ausecircncia da irrigaccedilatildeo externa 88
Graacutefico 53 - Grupo 3 Implantes com cacircmaras coletoras externas e aacutepice
cortante em 3 arestas Porcentagens de osteoacutecitos normais
osteoacutecitos com nuacutecleo picnoacutetico e lacunas sem osteoacutecitos
levando em consideraccedilatildeo o desgaste nas brocas a presenccedila
e ausecircncia da irrigaccedilatildeo externa 89
Graacutefico 54 - Grupo 4 Grupo controle Porcentagens de osteoacutecitos normais
osteoacutecitos com nuacutecleo picnoacutetico e lacunas sem osteoacutecitos levando
em consideraccedilatildeo o desgaste nas brocas a presenccedila e
ausecircncia da irrigaccedilatildeo externa 92
LISTA DE QUADROS
Quadro 21 - Relaccedilatildeo dos principais paracircmetros observados no aumento da
temperatura durante a confecccedilatildeo de um alveacuteolo ciruacutergico 44
Quadro 41 - Medidas e dimensotildees das principais estruturas do implante
ciliacutendrico com terccedilo apical cocircnico contendo cacircmara coletora
funcional interna (P-I Braringnemark Philosophy Bauru ndash Brasil)
Informaccedilotildees fornecidas pelo fabricante 62
LISTA DE TABELAS
Tabela 51 - Resultados em porcentagens de ceacutelulas encontradas no
Grupo 1 no qual foram utilizados implantes com cacircmaras
coletoras funcionais internas 85
Tabela 52 - Resultados em porcentagens de ceacutelulas encontradas no
Grupo 2 no qual foram utilizados implantes com cacircmaras
coletoras externas e aacutepice cortante em 4 arestas 87
Tabela 53 - Resultados em porcentagens de ceacutelulas encontradas no
Grupo 3 no qual foram utilizados implantes com cacircmaras
coletoras externas e aacutepice cortante em 3 arestas 89
Tabela 54 - Resultados em porcentagens de ceacutelulas encontradas no
Grupo 4 no qual apenas realizaram-se as perfuraccedilotildees para
controle 91
SUMAacuteRIO
1 INTRODUCcedilAtildeO 25
2 REVISAtildeO DE LITERATURA 29
21 O TECIDO OacuteSSEO 31
22 O REPARO OacuteSSEO E A OSSEOINTEGRACcedilAtildeO 35
23 A NECROSE OacuteSSEA TEacuteRMICA 39
3 PROPOSICcedilAtildeO 53
4 MATERIAL E MEacuteTODOS 57
41 MODELO ANIMAL 59
42 OS IMPLANTES 61
43 AMOSTRA 63
44 PROTOCOLO DE PERFURACcedilAtildeO 65
45 PROCEDIMENTOS HISTOTEacuteCNICOS PARA PREPARO DAS
LAcircMINAS HISTOLOacuteGICAS 72
46 CONTAGEM DAS CEacuteLULAS 76
47 ANAacuteLISE ESTATIacuteSTICA 81
48 AQUISICcedilAtildeO DAS FOTOMICROGRAFIAS 81
5 RESULTADOS 83
51 IMPLANTES COM CAcircMARA COLETORA INTERNA (GRUPO 1) 85
52 IMPLANTES COM CAcircMARAS COLETORAS EXTERNAS EM 4
ARESTAS (GRUPO 2) 87
53 IMPLANTES COM CAcircMARAS COLETORAS EXTERNAS COM AacutePICE
CORTANTE EM 3 ARESTAS (GRUPO 3) 89
54 GRUPO CONTROLE (GRUPO 4) 91
55 AVALIACcedilAtildeO DO DESGASTE DAS BROCAS 93
56 MATERIAL ENCONTRADO NA CAcircMARA COLETORA FUNCIONAL
INTERNA E NOS AacutePICES CORTANTES COM 3 E 4 ARESTAS DOS
IMPLANTES COM CAcircMARAS EXTERNAS 95
6 DISCUSSAtildeO 97
61 AMOSTRA 99
62 METODOLOGIA 100
63 RESULTADOS OBTIDOS 102
64 APLICACcedilOtildeES CLIacuteNICAS 104
65 BONE MANAGERreg 104
7 CONCLUSOtildeES 107
REFEREcircNCIAS 111
1 INTRODUCcedilAtildeO
1 Introduccedilatildeo 27
1 INTRODUCcedilAtildeO
O processo de reparaccedilatildeo e regeneraccedilatildeo eacute a resposta dos tecidos vivos a
qualquer injuacuteria que cause a descontinuidade morfoloacutegica eou funcional desses
tecidos e envolve uma seacuterie de eventos A reparaccedilatildeo aplica-se aos tecidos que
apoacutes a agressatildeo iniciam o processo de reparo com formaccedilatildeo de um tecido de
granulaccedilatildeo como por exemplo o tecido oacutesseo e outros tecidos conjuntivos
Apoacutes a descoberta de Per-Ingvar Braringnemark abriu-se caminho para novos
estudos utilizando este material Novas teacutecnicas de reabilitaccedilatildeo surgiram utilizando-
se das fixaccedilotildees de titacircnio como por exemplo proacuteteses totais ou unitaacuterias fixadas por
implante dentaacuterio e proacuteteses faciais - oculares auriculares labiais e nasais
(ALBREKTSSON et al 1981)
A implantologia cresceu como especialidade da odontologia devido ao
sucesso da teacutecnica agrave demanda crescente da reabilitaccedilatildeo proteacutetica A reabilitaccedilatildeo de
pacientes desdentados totais ou parciais tornou-se mais uma opccedilatildeo de tratamento
com prognoacutestico altamente previsiacutevel e favoraacutevel (BRAringNEMARK ZARB
ALBREKTSSON 1987 FRANCISCHONE 2010)
Durante a confecccedilatildeo do alveacuteolo promove-se o aumento da temperatura da
broca devido agrave fricccedilatildeo aquecendo o tecido oacutesseo adjacente e seus componentes
celulares podendo provocar a Necrose Oacutessea Teacutermica A necrose oacutessea teacutermica
deteriora a porccedilatildeo orgacircnica do tecido oacutesseo (tanto matriz oacutessea como as ceacutelulas)
bem como as ceacutelulas diferenciadas e indiferenciadas presentes na circulaccedilatildeo
sanguiacutenea e medula oacutessea local Aleacutem disto pode acometer uma pequena parte
cortical ou comprometer todo alveacuteolo ciruacutergico (ALBREKTSSON 1985) incluindo
tecidos moles adjacentes Alguns trabalhos demonstraram que o aquecimento oacutesseo
acima de 47ordmC por 1 minuto provoca tal fenocircmeno (BONFIELD LI 1968
LUNDSKOG 1972 ERIKSSON ALBREKTSSON 1983)
Atualmente existem variaccedilotildees na teacutecnica de perfuraccedilatildeo com objetivo de
diminuir o grau de aquecimento e aumentar as taxas de sucesso dos tratamentos
reabilitadores Pesquisas em busca da teacutecnica mais adequada satildeo direcionadas
variando forma e diacircmetro das fresas (CORDIOLI MAJAZOUB 1997 HARRIS
KOHLES 2001) forccedila de perfuraccedilatildeo (BRISMAN 1996 ABOUZGIA JAMES 1997
1 Introduccedilatildeo 28
BACHUS RONDINA HUTCHINSON 2000) velocidade de rotaccedilatildeo (BRISMAN
1996 IYER WEISS MEHTA 1997 SHARAWY et al 2002) e irrigaccedilatildeo (LAVELL
WEDGWOOD 1980 ERIKSSON ALBREKTSSON ALBREKTSSON 1984
BENINGTON et al 2002)
Apoacutes revisatildeo destes paracircmetros verificou-se que as menores taxas de
necrose oacutessea teacutermica ocorrem quando realizam-se as perfuraccedilotildees graduando o
diacircmetro do alveacuteolo iniciando por diacircmetro de broca reduzido ateacute atingir o diacircmetro
final e quando realiza-se irrigaccedilatildeo constante da fresa com soluccedilatildeo fisioloacutegica
Com o crescimento de especialistas em Implantologia sabe-se que nem
todos os profissionais utilizam materiais de primeira linha com testes e garantia
sobre a qualidade do produto Aleacutem disso o aquecimento friccional do tecido oacutesseo
pode ser provocado durante a execuccedilatildeo incorreta da teacutecnica de perfuraccedilatildeo mesmo
utilizando materiais novos com excelente qualidade
Seria ideal que o implante osseointegraacutevel ldquogerenciasserdquo a remoccedilatildeo destas
aacutereas de necrose oacutessea teacutermica independentemente da execuccedilatildeo correta da
teacutecnica de perfuraccedilatildeo e da qualidade das brocas Com isso garantiriacuteamos que o
tecido oacutesseo poderia se reparar ao redor dos implantes da melhor maneira possiacutevel
2 REVISAtildeO DE LITERATURA
2 Revisatildeo de Literatura 31
2 REVISAtildeO DE LITERATURA
21 O TECIDO OacuteSSEO
A capacidade de reparaccedilatildeo e regeneraccedilatildeo das lesotildees causadas por
traumatismos em suas estruturas orgacircnicas eacute inerente ao ser vivo Eacute devido a esta
capacidade de reparaccedilatildeo e regeneraccedilatildeo que podemos fazer uso da terapecircutica
ciruacutergica Fato este que justifica a importacircncia de buscar novas informaccedilotildees que
acompanhem a reparaccedilatildeo oacutessea (GREGORI 1988)
Microestruturalmente o osso pode ser categorizado em trecircs componentes
ceacutelulas matriz orgacircnica e matriz inorgacircnica Estes componentes integram-se em
duas macroestruturas osso cortical e osso medular (BRASILEIRO FILHO 2011)
As ceacutelulas encontradas no tecido oacutesseo satildeo osteoblastos osteoacutecitos e
osteoclastos sendo os dois primeiros tipos celulares derivados das ceacutelulas
mesecircnquimais denominadas ceacutelulas osteoprogenitoras Os osteoblastos satildeo
responsaacuteveis pela siacutentese e secreccedilatildeo do componente orgacircnico da matriz
extracelular e iniciam o processo de mineralizaccedilatildeo Os osteoacutecitos se situam em
cavidades chamadas osteoplastos e desempenham um importante papel no controle
dos niacuteveis plasmaacuteticos de caacutelcio e foacutesforo Jaacute os osteoclastos satildeo ceacutelulas gigantes
multinucleadas que estatildeo relacionadas com a reabsorccedilatildeo do tecido oacutesseo e
participam do processo de remodelaccedilatildeo dos ossos Satildeo derivadas de uma ceacutelula
precursora granuloacutecito-macroacutefago localizada na medula hematopoieacutetica
(ROSEMBERG 1996)
Do ponto de vista bioquiacutemico o osso eacute definido como uma mistura de matriz
orgacircnica (35) e elementos inorgacircnicos (65) O principal componente inorgacircnico eacute
a hidroxiapatita de caacutelcio [Ca10(PO4)6(OH)2] mineral que confere a forccedila e a dureza
ao osso e se constitui no reservatoacuterio de 99 de todo o caacutelcio 80 de todo o
foacutesforo e 65 do soacutedio e magneacutesio do organismo O componente orgacircnico
representado principalmente pelo colaacutegeno tipo I (90) e substacircncias natildeo
colaacutegenas (10) como proteiacutenas morfogeneacuteticas do osso (BMPs) proteoglicanas e
glicoproteiacutenas como osteocalcina osteonectina e osteopontina (ROSEMBERG
1996)
2 Revisatildeo de Literatura 32
O Tecido Oacutesseo eacute ativamente metaboacutelico e no estado adulto
constantemente sofre reabsorccedilatildeo e formaccedilatildeo de novo osso adaptando-se agraves
situaccedilotildees do organismo como por exemplo accedilatildeo dos hormocircnios vitaminas e outros
compostos biologicamente ativos secretados internamente ou externamente
administrados atraveacutes de agentes farmacoloacutegicos Existem caracteriacutesticas proacuteprias
do tecido oacutesseo que nos mostram sua vitalidade remodelaccedilatildeo e inviabilidade e
junto com estas caracteriacutesticas desenvolvem-se respostas bioloacutegicas eou
patoloacutegicas (substituiccedilatildeo do tecido oacutesseo por tecido adiposo ou fibroso) como
resultado de uma agressatildeo externa (HARRIS 1960)
O osso vivo e intacto usualmente responde agraves agressotildees fiacutesicas e quiacutemicas
alterando os niacuteveis de osso formado e osso reabsorvido Deste modo frente a uma
agressatildeo tanto seu volume como a distribuiccedilatildeo celular microscoacutepica tornam-se
alteradas A resposta oacutessea frente a estiacutemulos agressivos pode gerar alteraccedilotildees em
seus componentes estruturais em todos os tipos celulares (osteoblastos
osteoclastos osteoacutecitos) Estas alteraccedilotildees podem seguir dois caminhos o reparo
oacutesseo corrigindo os defeitos provocados atraveacutes da reconstruccedilatildeo da arquitetura preacute-
existente e a necrose que significa a morte do tecido (parcialmente ou totalmente)
Diferentemente do que encontraacutevamos na literatura na deacutecada de 70 onde
as ceacutelulas que comandavam a manutenccedilatildeo da viabilidade do tecido oacutesseo eram os
osteoblastos e os osteoclastos atualmente trabalhos cientiacuteficos ressaltam as
funccedilotildees e a importacircncia dos osteoacutecitos
Os osteoacutecitos satildeo as ceacutelulas mais abundantes encontradas no osso maduro
e enfatizamos sua capacidade de mecano-transmissatildeo ou seja modulaccedilatildeo das
atividades associadas agrave remodelaccedilatildeo e ao turnover oacutesseo Aleacutem disso ressaltamos
a importacircncia da viabilidade dos osteoacutecitos na manutenccedilatildeo deste tecido sendo que
estes comandam onde e quando os osteoblastos e osteclastos devem agir nos
casos de reparo normal (KNOTHE TATE et al 2004)
Os Osteoacutecitos satildeo derivados de ceacutelulas osteoprogenitoras ou osteoblastos
ativos que sintetizam o osteoacuteide (Os) - matriz desmineralizada de osso composta
por colaacutegeno e componentes orgacircnicos Uma fraccedilatildeo dos osteoblastos ativos
incorporam-se com uma camada fina de matriz oacutessea e ficam cobertas tornando-se
osteoacutecitos em espaccedilos denominados lacunas ou osteoplastos (DUDLEY SPIRO
1961 BAUD 1968 PALUMBO 1986 KNOTHE TATE et al 2004)
2 Revisatildeo de Literatura 33
No osso maduro o corpo dos osteoacutecitos (Figura 21) possui lacunas e canais
que se inter-relacionam e se comunicam sistema conhecido como lacunocanalicular
(SLC) Este sistema conduz um traacutefego de trocas metaboacutelicas e compotildee-se de
ceacutelulas interconectadas por muacuteltiplos processos celulares conhecidos como gaps
juncionais (BAUD 1968 DOTY 1981 KNOTHE TATE et al 2004) O ciclo de vida
para a autotransformaccedilatildeo de um osteoblasto em um osteoacutecito leva em torno de trecircs
dias periacuteodo suficiente para a ceacutelula produzir volume suficiente de matriz
extracelular Ao nascimento de um osteoacutecito este reduz o seu volume em 30 e
apoacutes a maturaccedilatildeo em 70 comparado a um osteoblasto original (PALUMBO
1986) Os osteoacutecitos possuem vida meacutedia de 25 anos entretanto esta expectativa
pode ser altamente variaacutevel (MAROTTI et al 1990)
Fonte KNOTHE TATE et al 2004
Figura 21 - Tecido oacutesseo de rato Demonstra-se a interligaccedilatildeo entre os osteoacutecitos nas quais o sistema lacunocanalicular (SLC) conduz a mecano-transmissatildeo das informaccedilotildees bioloacutegicas entre as ceacutelulas
O tecido oacutesseo eacute um ambiente dinacircmico onde adaptaccedilotildees funcionais satildeo
necessaacuterias para a vitalidade do tecido e do organismo A homeostasia deste tecido
depende da habilidade das ceacutelulas oacutesseas reconhecer e responder a estiacutemulos
mecacircnicos e quiacutemicos processo referido anteriormente como mecano-transmissatildeo
A atividade de remodelaccedilatildeo eacute coordenada pelos osteoacutecitos e executada pelos
osteoblastos e osteoclastos A manutenccedilatildeo da matriz oacutessea estaacute diretamente
envolvida com os osteoacutecitos e a morte destes eacute seguida pela reabsorccedilatildeo da matriz
(JUNQUEIRA CARNEIRO 2004) A transmissatildeo de sinais mecacircnicos ao
citoesqueleto do osteoacutecito ocorre via receptores presentes na superfiacutecie celular e
2 Revisatildeo de Literatura 34
ocorrem diretamente atraveacutes da estrutura soacutelida do tecido bem como indiretamente
via pressatildeo e movimento de fluiacutedo dentro dos canaliacuteculos
Quando os osteoacutecitos perdem viabilidade seu tamanho e forma nuclear
sofrem alteraccedilotildees Podem assumir a forma de nuacutecleo remanescente picnoacutetico (na
fase de transiccedilatildeo o que normalmente segue para a apoptose) e sua lacuna pode
permanecer por algum tempo vazia demonstrando total inviabilidade celular e
tecidual da regiatildeo Apoacutes a inviabilidade do osteoacutecito inicia-se um ciclo de
remodelaccedilatildeo removendo-se as ceacutelulas oacutesseas nas proximidades afetadas
componentes minerais fibras colaacutegenas ceacutelulas neurais e as lacunas (osteoplastos)
comeccedilam ser mineralizadas e preenchidas e no processo de reparo final formam-se
novas lacunas contendo osteoacutecitos normais Ressalta-se que sempre ocorreraacute perda
oacutessea nesta regiatildeo e o volume de perda dependeraacute da extensatildeo e qualidade do
trauma provocado (FROST 1960 CURREY 1964 FRANSSEN et al 2008)
Verifica-se a dificuldade nas pesquisas em quantificar e qualificar a
inviabilidade oacutessea microscopicamente Teacutecnicas meacutetodos diretos e indiretos para
investigar a viabilidade do tecido oacutesseo satildeo realizados e publicados em todo mundo
Dos meacutetodos diretos cita-se principalmente a observaccedilatildeo da circulaccedilatildeo sanguiacutenea
atraveacutes de micro-cacircmeras de titacircnio instaladas diretamente na medula oacutessea
(ERIKSSON et al 1982 ERIKSSON ALBREKTSSON 1983) Entre os meacutetodos
indiretos encontram-se estudos microscoacutepicos histoloacutegicos (morfologia celular)
(KENZORA et al 1978 FRANSSEN et al 2008 BARBOSA TAVEIRA 2009
BARBOSA et al 2009) e testes histoquiacutemicos observando-se a desnaturaccedilatildeo da
fosfatase alcalina destes tecidos (LUNDSKOG 1972)
O termo necrose refere-se a um estado de morte celular em um determinado
tecidooacutergatildeo ou parte dele causada por agressotildees nas ceacutelulas irreversiacuteveis e sem
origem geneacutetica (apoptose) Tais agressotildees podem ser de origem quiacutemica bioloacutegica
(bacteacuterias fungos e viacuterus) ou fiacutesica (calor ou frio) Baseando-se neste contexto
Kenzora et al (1978) e mais atualmente Franssen et al (2008) Barbosa et al (2009)
descreveram as caracteriacutesticas da morfologia celular e tecidual para avaliar a
viabilidade e a existecircncia de necrose oacutessea
A viabilidade dos osteoacutecitos tem sido atribuiacuteda histologicamente por
microscopia oacuteptica de luz baseando-se principalmente que estas ceacutelulas ou seus
elementos celulares podem ser vistos na lacuna (osteoplasto) Quando observamos
2 Revisatildeo de Literatura 35
as lacunas vazias podemos interpretar baseando-se nos estudos citados acima que os
osteoacutecitos tornaram-se inviaacuteveis e apoacutes lise celular seus componentes foram removidos
22 O REPARO OacuteSSEO E A OSSEOINTEGRACcedilAtildeO
O processo de reparaccedilatildeo e regeneraccedilatildeo eacute a resposta dos tecidos vivos a
qualquer injuacuteria que cause a descontinuidade morfoloacutegica eou funcional desses tecidos
e envolve uma seacuterie de eventos A Reparaccedilatildeo aplica-se aos tecidos que apoacutes a agressatildeo
iniciam o processo de reparo com formaccedilatildeo de um tecido de granulaccedilatildeo como por
exemplo o tecido oacutesseo e outros tecidos conjuntivos A Regeneraccedilatildeo indica recuperaccedilatildeo
tecidual agrave custa dos remanescentes celulares sem formaccedilatildeo de tecido de granulaccedilatildeo
como por exemplo nervos perifeacutericos viacutesceras e epiteacutelios
As perfuraccedilotildees realizadas durante a confecccedilatildeo de um alveacuteolo ciruacutergico para
implantes osseointegraacuteveis cirurgias ortopeacutedicas para fixaccedilatildeo de parafusos e placas
provocam a descontinuidade do tecido oacutesseo Em primeiro instante o rompimento
de vasos sanguiacuteneos faz com que o organismo derrame sangue no local formando
um coaacutegulo para preencher as aacutereas a serem reparadas (WALTER 1976) No
mesmo instante em que ocorre a incisatildeo dos tecidos moles e a perfuraccedilatildeo do tecido
oacutesseo os mastoacutecitos presentes na regiatildeo encontram proteiacutenas livres derivadas da
agressatildeo liberando mediadores como a histamina A histamina neuropeptiacutedeos e
outros mediadores liberados apoacutes a intervenccedilatildeo ciruacutergica aumentam a circulaccedilatildeo
sanguiacutenea local e promovem o aumento na permeabilidade vascular iniciando-se
um processo inflamatoacuterio agudo Aproximadamente nos 90 minutos iniciais ocorre a
exsudaccedilatildeo de liacutequidos dos vasos seguido pela saiacuteda de ceacutelulas inflamatoacuterias
(predominantemente neutroacutefilos) que perduram agindo localmente e defendendo o
organismo por 72 horas na tentativa de combater algum agente agressor (HUNT et
al 1984 BERT MISSIKA 1994)
Dependendo do tipo de material inserido no tecido oacutesseo poderaacute acarretar
no reparo normal na formaccedilatildeo de um granuloma tipo corpo estranho ou granuloma
imunogecircnico Nas cirurgias de implantes osseointegraacuteveis o parafuso de titacircnio
esteacuteril eacute classificado como um corpo inerte pois este metal natildeo promove resposta
imunoloacutegica muito menos resposta tipo corpo estranho Tais respostas inflamatoacuterias
2 Revisatildeo de Literatura 36
granulomatosas soacute podem ser descartadas desde que a cirurgia seja realizada em
ambiente asseacuteptico e livre de materiais que possam gerar respostas tipo corpo
estranho como no caso da siacutelica presente em algumas luvas ciruacutergicas
Apoacutes 72 horas da instalaccedilatildeo dos implantes aproximadamente os macroacutefagos
atingem a regiatildeo auxiliando e complementando a resposta inflamatoacuteria contudo sem que
ocorra alguma interaccedilatildeo entre estas ceacutelulas e o titacircnio Com isso o tecido oacutesseo comeccedila
a se organizar para formar o tecido de granulaccedilatildeo e seguir o processo de reparo habitual
O tecido de granulaccedilatildeo eacute formado pela proliferaccedilatildeo e migraccedilatildeo de
elementos sanguiacuteneos e celulares oriundos principalmente do osso medular
adjacente (HARRISON JUROSKY 1992) O perioacutesteo e o endoacutesteo tambeacutem
fornecem esses elementos (BOYNE 1997)
No periacuteodo de cinco a dez dias a presenccedila de ceacutelulas mesenquimais
indiferenciadas eacute grande e aparecem os osteoblastos O tecido de granulaccedilatildeo torna-
se pronto nesta fase e jaacute natildeo se observa o coaacutegulo ou seja todo substrato (rede de
fibrina plaquetas e remanescentes celulares) que serviu de veiacuteculo para o processo
foi substituiacutedo pelo tecido de granulaccedilatildeo (LANG BECKER KARRING 1997)
Na fase seguinte (7 a 10 dias) o tecido de granulaccedilatildeo transforma-se em
tecido osteoacuteide no qual os osteoblastos formam fibras colaacutegenas e osteomucina
embutindo-se nesta estrutura Mais uma vez ressalta-se que micro-movimentos
nutriccedilatildeo sanguiacutenea deficiente contaminaccedilatildeo bacteriana viral fuacutengica eou presenccedila
de corpo estranho podem impedir a diferenciaccedilatildeo das ceacutelulas mesenquimais em
osteoblastos alterando e ateacute anulando o processo de reparo Juntamente neste
processo de reparo osteoclastos invadem o alveacuteolo ciruacutergico para remover
espiacuteculas e esquiacuterolas oacutesseas aleacutem de auxiliar na remodelaccedilatildeo oacutessea adjacente
Apoacutes o 10ordm dia (periacuteodo de osteoacutelise-osteogecircnese) o pH local assume um
estaacutegio alcalino iniciando-se o processo de mineralizaccedilatildeo do osteoacuteide (SCHENK
1987) Nesta fase nas regiotildees adjacentes ao implante osseointegraacutevel ocorre remoccedilatildeo
da zona necroacutetica atraveacutes da substituiccedilatildeo progressiva do osso preacute-existente por osso
neoformado em uma accedilatildeo conjunta osteoclastoosteoblasto por meio das unidades
multicelulares baacutesicas (BMU) No osso compacto a velocidade meacutedia eacute de 50micromdia e
ocorre em torno de um vaso sanguiacuteneo com uma aacuterea anterior de reabsorccedilatildeo (cone de
reabsorccedilatildeo) e uma posterior de neoformaccedilatildeo (cone de osteogecircnese) (SCHENK 1994)
2 Revisatildeo de Literatura 37
Em seguida ao estaacutegio alcalino e o iniacutecio da mineralizaccedilatildeo o osteoacuteide
transforma-se em osso primaacuterio Os osteoblastos produzem fosfatase alcalina
provocando saturaccedilatildeo do fosfato devido ao efeito desta enzima sobre as fosfato-
hexoses Simultaneamente a reabsorccedilatildeo das espiacuteculas oacutesseas produz supersaturaccedilatildeo
local de iacuteons de caacutelcio (WALTER 1981) Esses minerais satildeo componentes naturais do
osso e apresentam-se em grande quantidade na periferia da regiatildeo a ser reparada
Entre 21 e 28 dias da cirurgia a organizaccedilatildeo vascular se completa
iniciando-se um processo de diminuiccedilatildeo da vascularizaccedilatildeo e formaccedilatildeo de osso
fibrilar O osso fibrilar eacute invadido por osteoclastos repetindo a sequecircncia da
substituiccedilatildeo progressiva Agrave medida que o osso eacute reabsorvido os osteoblastos
depositam osteoacuteide que posteriormente sofre mineralizaccedilatildeo e transformaccedilatildeo em
osso maduro Neste periacuteodo a interaccedilatildeo entre os oacutexidos superficiais de titacircnio e o
osso neoformado torna-se presente iniciando a osseointegraccedilatildeo propriamente dita
Passados 40 dias observa-se iacutentima ligaccedilatildeo entre o tecido vivo e o material
inerte (Figura 22) necessitando apenas de remodelaccedilatildeo oacutessea para adaptaccedilatildeo agraves
cargas mastigatoacuterias (DAVIES 2005)
Fonte DAVIES 2005
Figura 22 - Imagem agrave esquerda mostra o tecido oacutesseo justaposto agrave superfiacutecie do implante (microscopia eletrocircnica) Agrave direita observa-se por microscopia oacuteptica ceacutelulas aderidas agrave superfiacutecie do implante Nota-se iacutentima ligaccedilatildeo entre a matriz oacutessea e os oacutexidos superficiais de titacircnio
2 Revisatildeo de Literatura 38
Braringnemark et al (1977) criaram o termo osseointegraccedilatildeo e este contato
iacutentimo entre o osso e os oacutexidos superficiais de titacircnio depende do mecanismo de
reparo que envolve os processos bioloacutegicos descritos no capiacutetulo anterior desta
revisatildeo Entre as etapas da osseointegraccedilatildeo a quimiotaxia e o recrutamento celular
satildeo de crucial importacircncia para que todo este processo ocorra Muitas pesquisas
satildeo realizadas no intuito de modificar este mecanismo na tentativa de acelerar o
reparo e aumentar a osseointegraccedilatildeo mas ainda sem algo definido
Apoacutes a descoberta de Per-Ingvar Braringnemark abriu-se caminho para novos
estudos utilizando este material Novas teacutecnicas de reabilitaccedilatildeo surgiram utilizando-
se das fixaccedilotildees de titacircnio como por exemplo proacuteteses totais ou unitaacuterias fixadas por
implante dentaacuterio e proacuteteses faciais - oculares auriculares labiais e nasais
(ALBREKTSSON et al 1981)
O termo Osseointegraccedilatildeo eacute definido como aposiccedilatildeo iacutentima de osso
neoformado com o implante natildeo havendo interposiccedilatildeo de tecido fibroso
estabelecendo uma conexatildeo estrutural e funcional direta capaz de suportar cargas
fisioloacutegicas normais sem deformaccedilatildeo excessiva e sem iniciar o mecanismo de
granuloma tipo corpo estranho ou do tipo imunogecircnico Na microscopia oacuteptica e
eletrocircnica os componentes ao redor da superfiacutecie do implante devem ser
identificados como medulares e oacutesseos normais que constituem continuamente uma
estrutura normal ao redor da fixaccedilatildeo (ALBREKTSSON et al 1981 BRAringNEMARK
1998 BRAringNEMARK SKALAK 1998)
Desde o iniacutecio dos anos 80 a superfiacutecie dos implantes tem sido considerada
um dos 6 fatores mais importantes para o sucesso da osseointegraccedilatildeo A
macrogeometria estabilidade inicial densidade oacutessea teacutecnica ciruacutergica e carga
aplicada ao implante tambeacutem assumem grande importacircncia para o sucesso da
teacutecnica
Os termos osteogecircnese agrave distacircncia e osteogecircnese de contato foram definidos
por Osborn e Newesely (1980) e definem o tipo de formaccedilatildeo oacutessea que ocorre a
partir do osso do leito receptor e tipo que ocorre a partir da superfiacutecie do implante
respectivamente Osteogecircnese de contato ou combinaccedilatildeo de contato agrave distacircncia
pode ocorrer em determinadas superfiacutecies com caracteriacutesticas de natureza bioativa
(DAVIES 2005) O termo bioativo indica que algo interageestimula um efeito em
estruturas bioloacutegicas Sugestivamente este termo deveria ser empregado em relaccedilatildeo
2 Revisatildeo de Literatura 39
ao fenocircmeno e natildeo a um especiacutefico material ou superfiacutecie Outro autor define
bioatividade como ldquofenocircmeno pelo qual um biomaterial estimula ou modula a atividade
bioloacutegicardquo (WILLIANS 1999) Bioatividade pode ser por exemplo a adesatildeo
bioquiacutemica ou a atraccedilatildeo de certas proteiacutenas eou a estimulaccedilatildeo de ceacutelulas oacutesseas
Outro exemplo bioativo eacute discutido por Davies (2005) sobre a importacircncia da ativaccedilatildeo
plaquetaacuteria e a mineralizaccedilatildeo de osteoblastos e preacute-osteoblastos atraveacutes da rede de
fibrina para aderir agrave superfiacutecie e dar iniacutecio agrave formaccedilatildeo da matriz osteoacuteide resultando
na formaccedilatildeo de novo osso o que pode ser chamado de induccedilatildeo oacutessea
As pesquisas atuais estatildeo focadas na expressatildeo gecircnica e nos mecanismos
moleculares das ceacutelulas envolvidas na osteogecircnese ao redor dos implantes O
mecanismo molecular da osseointegraccedilatildeo a importacircncia das ceacutelulas da medula
oacutessea e das ceacutelulas hematopoieacuteticas (plaquetas neutroacutefilos ceacutelulas endoteliais
monoacutecitos linfoacutecitos e osteoclastos) aleacutem dos fatores de crescimento que iniciam
outros eventos celulares todos satildeo discutidos a fundo na tentativa de ldquoacelerarrdquo a
osseointegraccedilatildeo (COOPER et al 2006) O efeito das citocinas ou outros fatores de
transiccedilatildeo variam de acordo com o tipo celular e receptores especiacuteficos que
consequentemente uma substacircncia pode ativar vaacuterias cascatas intercelulares A
multifuncionalidade de diversas moleacuteculas envolvidas na cascata do reparo revela a
complexidade do sistema bioloacutegico na osseointegraccedilatildeo e tambeacutem o fato de ainda
natildeo termos muitas respostas a este mecanismo O mecanismo mais importante que
afeta a osseointegraccedilatildeo tem origem via componentes celulares por meios fiacutesicos e
quiacutemicos (FRIBERG JEMT 2010)
23 A NECROSE OacuteSSEA TEacuteRMICA
A implantologia cresceu como especialidade da odontologia devido ao
sucesso da teacutecnica agrave demanda crescente da reabilitaccedilatildeo proteacutetica A reabilitaccedilatildeo de
pacientes desdentados totais ou parciais tornou-se mais uma opccedilatildeo de tratamento
com prognoacutestico altamente previsiacutevel e favoraacutevel (BRAringNEMARK ZARB
ALBREKTSSON 1987 FRANCISCHONE 2010) Na aacuterea meacutedica e odontoloacutegica
vaacuterios tipos de implantes comeccedilaram a ser comercializados e hoje contamos com
centenas empresas nacionais e internacionais no mercado
2 Revisatildeo de Literatura 40
Os implantes apresentam-se com vaacuterios diacircmetros comprimentos formatos
com tratamento de superfiacutecie realizada atraveacutes da micro e nano tecnologia na forma
de hexaacutegono interno externo cone morse peccedila uacutenica com diferentes indicaccedilotildees e
teacutecnicas (SPIEKERMANN 2005 LINDERBAumlCK et al 2010) Poreacutem para o sucesso
dos implantes osseintegraacuteveis alguns fatores satildeo determinantes como cuidado no
preparo do alveacuteolo ciruacutergico para receber o implante estabilidade primaacuteria ou inicial
assepsia planejamento indicaccedilatildeo correta da teacutecnica seleccedilatildeo dos implantes e
componentes proteacuteticos adequados (BABBUSH 1986 ALBREKTSSON
JACOBSSON 1987 DOUGLAS 2005 FRANCISCHONE 2010)
Para tal a cirurgia deve ser delicada e para minimizar o trauma ciruacutergico
alguns autores especificam que as brocas devem ser afiadas com geometria
adequada fresagem realizada em velocidade lenta e a refrigeraccedilatildeo constante
(AKAGAWA et al 1990 ALLAN WILLIAMS KERAWALA 2005 DRAENERT et al
2007 MISIR et al 2009 AUGUSTIN et al 2012)
Poreacutem sabe-se que nem todos os profissionais satildeo cautelosos e utilizam
materiais de qualidade Aleacutem disso na implantologia nem sempre as teorias satildeo
difundidas em sua totalidade e mecircs a mecircs novas pesquisas e publicaccedilotildees estatildeo
sendo realizadas para elucidar e auxiliar o cirurgiatildeo dentista como minimizar o
trauma ciruacutergico
Todos esses fatores supracitados satildeo importantes e devem ser
considerados durante um tratamento de reabilitaccedilatildeo proteacutetica com implantes
osseointegraacuteveis poreacutem caso o alveacuteolo ciruacutergico natildeo seja cuidadosamente
preparado todas as etapas seguintes para ocorrer a osseointegraccedilatildeo seratildeo em
vatildeo Durante a perfuraccedilatildeo para confecccedilatildeo do alveacuteolo promove-se o aumento da
temperatura da broca devido agrave fricccedilatildeo aquecendo o tecido oacutesseo adjacente e seus
componentes celulares podendo provocar a Necrose Oacutessea Teacutermica A necrose
oacutessea teacutermica deteriora a porccedilatildeo orgacircnica do tecido oacutesseo (tanto matriz oacutessea como
as ceacutelulas) bem como as ceacutelulas diferenciadas e indiferenciadas presentes na
circulaccedilatildeo sanguiacutenea e medula oacutessea local
Foi demonstrado no trabalho de Barbosa e Taveira (2009) e Barbosa et al
(2009) que a necrose oacutessea teacutermica compromete o tecido oacutesseo de diferentes
maneiras dependendo da teacutecnica e da qualidade do material utilizado para as
perfuraccedilotildees Os autores observaram microscopicamente que as melhores condiccedilotildees
2 Revisatildeo de Literatura 41
para perfuraccedilatildeo do alveacuteolo ciruacutergico acontecem quando se utiliza brocas novas e
irrigaccedilatildeo externa e as piores condiccedilotildees ocorreram pela falta de irrigaccedilatildeo tanto com
brocas novas como desgastadas
Os estudos mais citados e considerados na literatura sobre injurias teacutermicas
no tecido oacutesseo durante a preparaccedilatildeo de alveacuteolos ciruacutergicos satildeo de Eriksson et al
(1982) Eriksson e Albrektsson (1983) Eriksson e Abrektsson (1984)
Nos estudos pioneiros havia muita discussatildeo sobre o pico de temperatura
que poderia ser atingido durante a fresagem do tecido oacutesseo para natildeo interferir na
osseointegraccedilatildeo Relatavam-se temperaturas entre 56oC-60ordmC como deleteacuterias para
desnaturaccedilatildeo de proteiacutenas do tecido duro sendo que este fato natildeo implicava que
temperaturas abaixo de 56ordmC eram seguras Aleacutem disso as evidecircncias presentes na
eacutepoca natildeo eram metodologicamente seguras para evidenciar a morte celular do
tecido oacutesseo caracterizando a necrose oacutessea teacutermica Lundskog (1972) tentou
dominar este problema atraveacutes da marcaccedilatildeo enzimaacutetica como indicaccedilatildeo de vida no
tecido oacutesseo Em seu modelo experimental temperaturas de 50ordmC por 30 segundos
causaram necrose oacutessea teacutermica Apoacutes pesquisas em literatura sem resultados
metodoloacutegicos confiaacuteveis Eriksson et al (1982) propuseram observar o fluxo
sanguiacuteneo no interior da medula oacutessea de coelhos atraveacutes de uma cacircmara oacuteptica
de titacircnio e verificar os danos causados pelo calor de 53ordmC aplicado por um minuto
Apoacutes o aquecimento a 40ordmC grande nuacutemero de capilares tanto vasculares como
arteriais sofreram hiperemia e o fluxo sanguiacuteneo aumentou consideravelmente
entretanto sem estagnaccedilatildeo vascular Alcanccedilando os 53ordmC o fluxo de sangue parou e
retornou normalmente apoacutes uma hora Acompanhou-se apoacutes o aquecimento a
reaccedilatildeo local do tecido oacutesseo observando-se que apoacutes dois dias natildeo havia fluxo nas
veias e placas de sangue hemolisado foram encontradas no tecido Em uma
semana a circulaccedilatildeo preacute-existente natildeo foi observada iniciando-se neoformaccedilatildeo de
pequenos vasos Apenas apoacutes cinco semanas notou-se uma situaccedilatildeo vascular
favoraacutevel indistinguiacutevel da inicial Os autores concluiacuteram que o aquecimento
realizado na pesquisa nem sempre eacute idecircntico ao aplicado durante uma cirurgia
podendo alcanccedilar valores teacutermicos maiores Ressaltaram ainda que durante uma
cirurgia o tecido oacutesseo estaacute isquecircmico pela accedilatildeo do vasoconstritor do anesteacutesico
podendo sofrer danos maiores como mostrado por Lundskog (1972) que comparou
situaccedilotildees de tecido oacutesseo em estado de isquemia vascular
2 Revisatildeo de Literatura 42
No estudo seguinte Eriksson e Albrektsson (1983) natildeo queriam descobrir
em qual temperatura o osso sofreria necrose oacutessea mas sim ateacute que ponto o tecido
oacutesseo sobreviveria Para tal utilizando da mesma cacircmera de titacircnio para observaccedilatildeo
da medula oacutessea aplicaram calor no tecido oacutesseo de 15 coelhos nas variaccedilotildees de
temperatura de 47-50ordmC por diferentes periacuteodos de tempo O grupo A sofreu
aquecimento a 50ordmC por 1 minuto o grupo B a 47ordmC por 5 minutos e o grupo C 47ordmC
por 1 minuto Com este estudo os autores concluiacuteram que o tecido oacutesseo eacute mais
sensiacutevel ao calor do que eles imaginavam sendo que a 47ordmC o tecido oacutesseo
apresenta hiperemia e aumento do fluxo sanguiacuteneo tanto por 1 minuto como por 5
minutos de aquecimento Passando-se deste ponto de aquecimento a circulaccedilatildeo
sanguiacutenea fica alterada chegando ateacute a parar quando a temperatura atinge os 50ordmC
Nos grupos B e C em todos os periacuteodos poacutes-agressatildeo natildeo se verificou alteraccedilotildees
intensas no tecido oacutesseo Jaacute no grupo A ocorreu uma substituiccedilatildeo dos tecidos
existentes levando ateacute 50 dias para uma nova formaccedilatildeo vascular satisfatoacuteria aleacutem
de que apoacutes 50 dias observou-se reabsorccedilatildeo de cerca de 30 do tecido oacutesseo
afetado pelo calor
Seguindo a mesma linha de estudo e metodologia Eriksson e Albrektsson
(1984) continuaram avaliando o limite para o aquecimento oacutesseo Neste estudo os
animais foram divididos em trecircs grupos (N=10) grupo A sofreram aquecimento
oacutesseo a 50ordmC por 1 minuto grupo B 47ordmC por 1 minuto e grupo C 44ordmC por 1
minuto Todos os grupos possuiacuteam animais controle os quais natildeo sofriam
aquecimento oacutesseo Neste estudo os autores analisaram o torque de remoccedilatildeo das
cacircmaras apoacutes 4 semanas e a resposta bioloacutegica do tecido oacutesseo por microscopia
oacuteptica apoacutes o mesmo periacuteodo Em relaccedilatildeo ao torque de remoccedilatildeo o grupo A que
sofreu aquecimento a 50ordmC por 1 minuto se apresentou na pior situaccedilatildeo onde natildeo
verificou resistecircncia para remoccedilatildeo e total ausecircncia de material neoformado dentro
da cacircmara de ossificaccedilatildeo Nos grupos B e C notaram-se relativa semelhanccedila entre o
torque de remoccedilatildeo e o material neoformado dentro da cacircmara de ossificaccedilatildeo Aleacutem
disso estes espeacutecimes mostraram resistecircncia significante de remoccedilatildeo quando
comparados com os resultados obtidos nos animais controle No grupo C e no grupo
controle algumas cacircmaras de observaccedilatildeo natildeo puderam ser removidas devido agrave
quantidade de tecido oacutesseo encontrado nas cacircmaras de ossificaccedilatildeo Apoacutes a anaacutelise
microscoacutepica o estudo demonstrou que o aquecimento oacutesseo a 50ordmC resultou na
2 Revisatildeo de Literatura 43
presenccedila de muitos osteoclastos osso trabecular e quase sem nova formaccedilatildeo
vascular Apoacutes os aquecimentos a 44ordmC e 47ordmC nenhuma diferenccedila microscoacutepica
significante foi observada entre os grupos e os animais controle Com esses
resultados os autores concluiacuteram que as temperaturas entre 44Cordm-47ordmC satildeo as mais
indicadas para o reparo oacutesseo
Como supracitado outros autores descrevem que a causa de falha no
tratamento com implantes osseointegraacuteveis eacute o trauma excessivo provocado durante
a cirurgia de instalaccedilatildeo do implante que impede a total maturaccedilatildeo do tecido oacutesseo
na conexatildeo ossoimplante (LUNDSKOG 1972 ALBREKTSSON JACOBSSON
1987 ERCOLI et al 2004) Entre as causas estatildeo fatores que contribuem na
formaccedilatildeo de tecido necroacutetico como por exemplo aquecimento excessivo danos
vasculares e neurais (JONES et al 2004) e mecacircnicos (micro-fraturas) (LI CHIEN
BRAringNEMARK 1999)
Partindo-se do princiacutepio que o aquecimento oacutesseo acima de 47ordmC causa
necrose oacutessea teacutermica irreversiacutevel como comprovado pelo estudo de Eriksson et al
(1982) e reafirmado por Eriksson e Adell (1986) muitas pesquisas neste campo
surgiram
Augustin et al (2008) avaliaram diversos paracircmetros de fresagem oacutessea
relacionada agrave necrose oacutessea teacutermica Dentre os fatores analisados estatildeo diacircmetro e
acircngulo de corte das fresas velocidade de rotaccedilatildeo e perfuraccedilatildeo e influecircncia da
irrigaccedilatildeo externa Para este estudo utilizaram a parte central do fecircmur posterior de
suiacutenos removidos poucas horas apoacutes o sacrifiacutecio Caso natildeo utilizassem os ossos no
mesmo dia estes eram armazenados agrave -10ordmC em sacos plaacutesticos contendo soluccedilatildeo
salina seguindo os criteacuterios de Sedlin e Hirsch (1966) Para avaliarem o
aquecimento oacutesseo durante os diversos paracircmetros de fresagem utilizaram o
termopar ou par termoeleacutetrico (trata de um dispositivo que mede a diferenccedila de
temperatura de dois fios paralelos) sendo registrada a maior temperatura alcanccedilada
O termopar era instalado a 5mm do siacutetio da perfuraccedilatildeo e a 3mm de profundidade da
cortical oacutessea como descrito nos estudos de Matthews e Hirsch (1972) Natali Ingle
e Dowell (1996) Bachus Rondina e Hutchinson (2000) Fresas com 25 32 e 45
miliacutemetros foram utilizadas com acircngulo de corte de 80ordm 100ordm e 120ordm As velocidades
de rotaccedilatildeo adotadas foram 188 462 1440 e 1820 rotaccedilotildees por minuto (RPM) com
aprofundamento de 24 56 84 e 196 miliacutemetros por minuto (mmmin) O
2 Revisatildeo de Literatura 44
experimento foi dividido em duas partes 1- mensuraccedilatildeo de todas as variantes sem
irrigaccedilatildeo e 2- mensuraccedilatildeo das variantes com irrigaccedilatildeo externa (26ordmC) Ficou
comprovado por este estudo que a irrigaccedilatildeo externa eacute o fator de refrigeraccedilatildeo mais
importante e que em todos os paracircmetros comparados a irrigaccedilatildeo externa manteve
a temperatura oacutessea abaixo dos 47ordmC Aleacutem disso o aumento do diacircmetro das
fresas e da velocidade de rotaccedilatildeo promove aumento na temperatura oacutessea As
diferenccedilas entre os acircngulos de corte adotados natildeo mostraram resultados
significantes
Mais recentemente o mesmo autor Augustin et al (2012) em uma revisatildeo
de literatura sistemaacutetica relacionou alguns aspectos importantes como demonstrado
no Quadro 21 Segundo o autor a perfuraccedilatildeo oacutessea e confecccedilatildeo do alveacuteolo
ciruacutergico tambeacutem eacute um passo comum no tratamento de fraturas oacutesseas e cirurgias
reconstrutivas Durante a perfuraccedilatildeo temperaturas elevadas satildeo geradas e
temperaturas acima de 47ordmC causam necrose oacutessea teacutermica o que contribui para o
afrouxamento e posteriormente falhas dos implantes e parafusos ortopeacutedicos Por
estes motivos os autores analisaram diversas pesquisas avaliando teacutecnicas de
refrigeraccedilatildeo modelo e forma das brocas durante as perfuraccedilotildees e o protocolo de
fresagem utilizado
Quadro 21 - Relaccedilatildeo dos principais paracircmetros observados no aumento da temperatura durante a confecccedilatildeo de um alveacuteolo ciruacutergico
Paracircmetros nas brocas Paracircmetros no processo de fresagem
Design e formato Velocidade de fresagem
- Estrias - Baixa velocidade
- Desenho da ponta - Alta velocidade
- Acircngulo da ponta Rapidez em alcanccedilar a profundidade
Diacircmetro TorqueForccedila na perfuraccedilatildeo
Material de confecccedilatildeo Irrigaccedilatildeo
Tratamento de superfiacutecie - Irrigaccedilatildeo interna
- Irrigaccedilatildeo externa
Preacute-instrumentaccedilatildeoPreacute-fresagem
Espessura das corticais
2 Revisatildeo de Literatura 45
Baseando-nos nas consideraccedilotildees acima analisamos que o modelo e a
forma da broca tecircm vaacuterios elementos estruturais importantes que inter-relacionados
contribuem para a eficaacutecia da perfuraccedilatildeo do osso Poreacutem torna a anaacutelise de um
paracircmetro separadamente difiacutecil Relataremos por partes os principais pontos de
anaacutelise segundo trabalhos selecionados da literatura atual
Primeiramente devemos saber que a broca consiste-se de haste corpo
(parte com as estrias) e ponta de perfuraccedilatildeo As porccedilotildees internas do corpo entre
estrias adjacentes satildeo chamadas de terras O diacircmetro da broca eacute o maior diacircmetro
medido ao longo corpo na parte externa das estrias Ponta de perfuraccedilatildeo eacute a
extremidade de corte de uma broca composta pelas extremidades das terras e a
formaccedilatildeo deste acircngulo apical pode variar dependendo do desenho da broca (Figura
23) Tem a forma que se assemelha a um cone mas diferente de um cone
verdadeiro pois a ponta eacute cocircnica e o corpo subsequente eacute ciliacutendrico (AUGUSTIN et
al 2012)
Figura 23 - Broca utilizada em cirurgias para implantes Esquema para identificar as regiotildees que compotildeem o design da broca
A maioria das brocas eram feitas com apenas 2 estrias ou seja com
intervalos helicoidais mais distantes Pesquisas realizadas por Bertollo Gothelf e
Walsh (2008) Bertollo et al (2010) demonstraram resultados significantes na
eficaacutecia da broca com a inclusatildeo de uma face adicional de corte no design
passando a ter 3 estrias Esta mudanccedila promoveu a remoccedilatildeo adicional de osso
durante cada rotaccedilatildeo da broca auxiliando e reduzindo o tempo de perfuraccedilatildeo Os
autores notaram ainda que a broca com 2 estrias tinha ponto de perfuraccedilatildeo com
2 Revisatildeo de Literatura 46
acircngulo de 97ordm e de 3 estrias com 44ordm Apesar destes resultados o aumento
observado na eficiecircncia de corte das brocas de 3 estrias natildeo traduz reduccedilatildeo na
geraccedilatildeo de calor ou melhoria no reparo oacutesseo diretamente
O osso seco utilizado em pesquisas laboratoriais de desgaste gera
pequenos fragmentos ou esquiacuterolas e como os detritos gerados satildeo partiacuteculas
pequenas estes podem ser facilmente limpos por qualquer formato de estria da
broca Jaacute na cirurgia de implantes osseointegraacuteveis o osso gera detritos que satildeo
misturados ao sangue e agrave gordura da medula oacutessea neste estado uacutemido a mistura
flui de forma diferente e tende a obstruir as estrias da broca Nesta situaccedilatildeo estrias
helicoidais com intervalos raacutepidos satildeo mais adequados como demonstramos na
Figura 24 abaixo (NATALI INGLE DOWELL 1996) Estas alteraccedilotildees na forma das
estrias foram confirmadas como beneacuteficas pelas pesquisas destes autores e
demonstraram diminuiccedilatildeo uniforme de temperatura quando o acircngulo da heacutelice
aumenta ou seja com intervalos helicoidais raacutepidos Resultados semelhantes nas
pesquisas de Wiggins e Malkin (1976) identificaram que o entupimento das estrias
da broca promove um efeito prejudicial sobre o desempenho da perfuraccedilatildeo Este
entupimento provoca aumento substancial do torque de perfuraccedilatildeo que eacute
proporcional agrave profundidade do alveacuteolo diminuindo assim o torque de perfuraccedilatildeo
Fonte NATALI INGLE DOWELL 1996
Figura 24 - Desenho demonstrando as variaccedilotildees nos acircngulos de torccedilatildeo e na quantidade de espiras em diferentes designs de brocas
2 Revisatildeo de Literatura 47
Analisando ainda as caracteriacutesticas das borcas Jacob et al (1976)
analisaram a geometria da ponta da broca em cirurgia oacutessea Ele propocircs um acircngulo
de inclinaccedilatildeo positivo entre 25-30ordm Saha Pal e Albright (1982) sugeriram que o
acircngulo ideal deveria ser de 15ordm-18ordm Poreacutem em outras pesquisas que compararam
acircngulos da ponta da broca verificaram-se que natildeo existe significacircncia observando
apenas este fator e que o acircngulo de corte intervalo entre as heacutelices torque e
velocidade de perfuraccedilatildeo estatildeo mais relacionados ao aumento da temperatura da
broca (NATALI INGLE DOWELL 1996)
A influecircncia do diacircmetro da broca durante a perfuraccedilatildeo do alveacuteolo eacute um fator
a ser considerado ou seja dependendo do diacircmetro observa-se transferecircncia de
energia friccional o que promove aumento significativo na temperatura (KARACA
AKSAKAL KOM 2011) Analisaram brocas de 2mm-6mm de diacircmetro e mostraram
que o aumento do diacircmetro aumenta exponencialmente da temperatura Este
mesmo estudo mostrou que os diacircmetros de 4mm-45mm causam aumento da
temperatura do osso acima de 47ordmC em comparaccedilatildeo com os diacircmetros menores
(2mm-35mm)
Por outro lado as brocas de maior diacircmetro possuem estrias maiores o que
contribui para eliminaccedilatildeo mais eficiente dos fragmentos oacutesseos aquecidos
resultando na melhor perfuraccedilatildeo com pouco aumento na temperatura do osso
Apesar deste fenocircmeno o aumento no diacircmetro da broca provoca aumento de
temperatura no tecido oacutesseo
Outro fator importante a ser considerado eacute a quantidade de vezes que a
broca pode ser reutilizada As brocas sofrem desgaste durante repetidas
perfuraccedilotildees e processos de esterilizaccedilatildeo Este processo leva agrave reduccedilatildeo da nitidez
dos bordos de corte da broca aumentando a produccedilatildeo de calor (MATTHEWS
HIRSCH 1972) Os fatores que contribuem para o desgaste das brocas durante a
perfuraccedilatildeo satildeo densidade oacutessea detritos presos entre as heacutelices geometria que
impeccedila o arrefecimento da broca material confeccionado e superfiacutecie tratamento O
desgaste da broca pode ser detectado por macro fotografia de luz ou microscopia
eletrocircnica Chacon et al (2006) analisou a produccedilatildeo de calor por trecircs sistemas da
broca com diferentes dimensotildees distacircncias entre as heacutelices e acircngulos de corte
Foram realizadas repetidas perfuraccedilotildees agrave velocidade profundidade e forccedila de
perfuraccedilatildeo constantes utilizando irrigaccedilatildeo externa A macro fotografia de luz foi
2 Revisatildeo de Literatura 48
utilizada para avaliar o desgaste da broca O aumento na temperatura acima dos
47ordmC estava presente desde 4 ateacute 25 utilizaccedilotildees e foi significativamente diferente
nos trecircs sistemas Observaccedilatildeo semelhante a esta foi encontrada durante a fresagem
do osso sem a utilizaccedilatildeo da teacutecnica de dilataccedilatildeo progressiva do alveacuteolo (GARCIacuteA et
al 2004)
Apoacutes revisarmos sobre as caracteriacutesticas geomeacutetricas das brocas e sua
influecircncia no aumento da temperatura relacionaremos o fator velocidade utilizada
(em rotaccedilotildees por minuto ndash rpm) agrave necrose oacutessea teacutermica
Brisman (1996) concluiu que a perfuraccedilatildeo do osso cortical bovino em baixa
velocidade (1800rpm) com carga miacutenima de 12kg produz o mesmo calor que em
maiores velocidade (2400rpm) e carga de 24kg De forma independente aumentar
velocidade ou carga causa aumento na temperatura durante a fresagem do osso No
entanto aumentar velocidade e carga juntamente permite corte mais eficiente sem
aumento significativo da temperatura Demonstrado em estudo semelhante
conduzido Sharawy quanto maior a velocidade menor era o calor gerado
(velocidades 1225rpm-2500rpm) (SHARAWY et al 2002)
Iyer Weiss e Mehta (1997) realizaram um estudo dividido em duas partes
na primeira investigaram o aquecimento produzido durante fresagem em trecircs
diferentes velocidades - 400000rpm (alta) 30000rpm (intermediaacuteria) e 2000rpm
(baixa) na segunda parte por anaacutelise microscoacutepica avaliaram a qualidade do
reparo oacutesseo nos periacuteodos de duas quatro e seis semanas Para este experimento
utilizaram de 18 mandiacutebulas de coelho nas quais apoacutes realizaccedilatildeo de retalho muco-
periosteal canaletas de 60 miliacutemetros de comprimento por 30 miliacutemetros de
profundidade foram confeccionadas sob irrigaccedilatildeo externa Apoacutes a mensuraccedilatildeo das
temperaturas observaram apenas o aumento de 43ordmC-53ordmC entre os grupos
demonstrando uma relaccedilatildeo inversa entre temperatura e velocidade de rotaccedilatildeo ou
seja quanto maior a velocidade menor a temperatura alcanccedilada
Microscopicamente verificou-se que em duas semanas o grupo de alta velocidade
(400000rpm) mostrava menor quantidade de osso inviaacutevel (necroacutetico) jaacute nos outros
grupos a quantidade era maior Apoacutes quatro semanas de reparo os grupos natildeo
apresentaram diferenccedilas significantes sendo que em todos os grupos o grau de
maturaccedilatildeo do osso neoformado aumentou Ao fim de seis semanas o grupo da
fresagem em alta velocidade se mostrou com melhor grau de maturaccedilatildeo oacutessea
2 Revisatildeo de Literatura 49
comparado com os demais grupos que ainda apresentavam aacutereas vazias ou sem
maturaccedilatildeo Portanto perfuraccedilotildees em alta velocidade pode proporcionar melhores
resultados relacionados agrave temperatura como demonstrado pelo autor poreacutem a
precisatildeo de corte torna-se um problema em cirurgias que necessitam de cuidados
maiores
Com o objetivo de evitar injurias irreversiacuteveis ao osso meacutetodos de irrigaccedilatildeo
foram propostos Entre os meacutetodos encontramos irrigaccedilatildeo por meio externo e
irrigaccedilatildeo interna nas brocas A irrigaccedilatildeo externa das brocas eacute um meacutetodo adotado
desde os primoacuterdios da osteotomia em cirurgias ortopeacutedicas e buco-maxilo-faciais
Jaacute a irrigaccedilatildeo interna soacute foi possiacutevel com o advento de brocas proacuteprias e tem se
demonstrado como uma teacutecnica favoraacutevel
Incumbindo-se de comparar a eficaacutecia dos meios de irrigaccedilatildeo Lavelle e
Wedgwood (1980) compararam a irrigaccedilatildeo externa agrave interna durante o preparo de
alveacuteolos ciruacutergicos em baixa rotaccedilatildeo (350rpm) Para o estudo utilizou-se osso de
fecircmur humano obtido apoacutes necropsia de cadaacuteveres entre 45 e 65 anos de idade
com oacutebito recente Cada peccedila foi radiografada descartando-se quaisquer lesotildees
patoloacutegicas Seguindo o meacutetodo de Matthews e Hirsch (1972) as temperaturas
oacutesseas foram mensuradas por termopares Para o preparo dos alveacuteolos utilizou-se
de duas brocas em accedilo com designs diferentes sendo uma esfeacuterica e a outra semi-
eliacuteptica ambas com um canal central para irrigaccedilatildeo interna As cavidades foram
realizadas ateacute profundidades de 5 10 20 e 30 miliacutemetros sob pressatildeo de
perfuraccedilatildeo de 2kg Para a irrigaccedilatildeo utilizou-se de 10 amostras em cada grupo
sendo o grupo I sem irrigaccedilatildeo grupo II com irrigaccedilatildeo externa (500mlminuto em
temperatura ambiente) e grupo III com irrigaccedilatildeo interna (500mlminuto em
temperatura ambiente) O estudo mostrou que a irrigaccedilatildeo interna apresenta-se mais
favoraacutevel ao resfriamento quando comparada com as outras variantes Jaacute a irrigaccedilatildeo
por meio externo tambeacutem se apresentou com resultados satisfatoacuterios poreacutem perde
sua eficaacutecia em profundidades maiores Tanto sob irrigaccedilatildeo interna como externa
as temperaturas natildeo atingiram niacuteveis de necrose oacutessea teacutermica jaacute a ausecircncia de
irrigaccedilatildeo comprova um dano irreversiacutevel
Por outro lado Benington et al (2002) avaliaram em metodologia diferente
as temperaturas geradas pelos sistemas de irrigaccedilatildeo interna e externa Para o
estudo utilizaram pedaccedilos de mandiacutebula bovina cortados em 6x6 centiacutemetros Para
2 Revisatildeo de Literatura 50
a confecccedilatildeo das perfuraccedilotildees utilizou-se contra-acircngulo apropriado para implantes
com rotaccedilatildeo de 2500rpm e aplicou-se 17kg sobre o sistema Dispensou-se soluccedilatildeo
fisioloacutegica atraveacutes de uma bomba peristaacuteltica durante todas as perfuraccedilotildees Os picos
de temperatura foram registrados termograficamente a cada 4 segundos Os
resultados obtidos natildeo demonstraram diferenccedilas estatiacutesticas entre a irrigaccedilatildeo
interna e externa tanto com a broca de 2 miliacutemetros de diacircmetro como com a de 35
miliacutemetros sendo que as mudanccedilas na temperatura foram de 32ordmC e 31ordmC
respectivamente Com isso os autores concluiacuteram que natildeo existiam vantagens em
utilizar o sistema de irrigaccedilatildeo interna jaacute que o sistema tradicional eacute mais
recomendado aleacutem de ser mais barato e as brocas mais resistentes agraves fraturas
Sabe-se que a funccedilatildeo da irrigaccedilatildeo interna eacute evitar o aquecimento oacutesseo
friccional na regiatildeo apical durante perfuraccedilotildees com brocas longas Yacker e Klein
(1996) analisaram a contribuiccedilatildeo da irrigaccedilatildeo externa em manter temperaturas
aceitaacuteveis durante a perfuraccedilatildeo com brocas de 85 105 135 155 185 205
miliacutemetros de comprimento Utilizaram como modelo experimental osso bovino e
avaliaram a densidade oacutessea atraveacutes de tomografia axial computadorizada (TC)
obtendo resultados de 1400 unidades Hounsfield (UH)1 no osso cortical e 470UH no
osso medular Segundo os autores a mandiacutebula humana possui entre 1400-
1600UH de densidade no osso cortical e entre 400-600UH no osso medular
mostrando-se similar ao modelo utilizado As brocas adotadas para os testes
possuiacuteam 2 e 3 miliacutemetros de diacircmetro e entre elas utilizava-se uma broca piloto
2mm-3mm As perfuraccedilotildees foram realizadas a 2000rpm e a irrigaccedilatildeo externa foi
realizada manualmente (40mm3minuto) aplicando-se o jato de soluccedilatildeo salina
diretamente na entrada da broca no osso Apoacutes anaacutelise dos resultados os autores
concluiacuteram que a densidade oacutessea interfere muito no aquecimento friccional ou
seja nas perfuraccedilotildees com irrigaccedilatildeo utilizando-se das brocas de 85 e 105mm as
temperaturas atingidas foram 519ordmC e 540ordmC respectivamente Quando
profundidades maiores (205mm) eram alcanccediladas no inicio da perfuraccedilatildeo da
cortical inferior do bloco oacutesseo as temperaturas subiam chegando agrave 1158ordmC No
caso das perfuraccedilotildees sem irrigaccedilatildeo externa as temperaturas atingidas em todas as
profundidades ficaram acima do aceitaacutevel (47ordmC) Portanto a irrigaccedilatildeo externa
1 Uma escala de cinzas foi criada especialmente para a tomografia computadorizada e sua unidade foi chamada de unidade Hounsfield (UH) em homenagem ao cientista que desenvolveu a tomografia computadorizada Godfrey Hounsfield em 1972
2 Revisatildeo de Literatura 51
influencia na manutenccedilatildeo da temperatura oacutessea apenas em perfuraccedilotildees com ateacute
105 miliacutemetros de profundidade mesmo assim deve-se levar em consideraccedilatildeo a
qualidade oacutessea
A preocupaccedilatildeo com a fixaccedilatildeo de placas e parafusos tambeacutem eacute evidente na
aacuterea de Ortopedia Meacutedica principalmente pela necessidade da estabilizaccedilatildeo de
fraturas sem movimentaccedilatildeo dos cotos oacutesseos por longos periacuteodos Esta estabilidade
apenas pode ser mantida se o tecido oacutesseo ao redor das placas e parafusos natildeo for
excessivamente reabsorvido Esta correlaccedilatildeo entre aacuterea meacutedica e odontoloacutegica
torna-se muito importante no meio cientiacutefico pois estudos na medicina podem
elucidar muitos fatos da odontologia
Baseados em estudos que correlacionaram a necrose oacutessea teacutermica agrave
velocidade de fresagem (ANDERSON ROGER FINLAYSON 1943 PETERSON
1952 THOMPSON 1958) agrave presenccedila de irrigaccedilatildeo (COSTICH YOUNGBLOOD
WALDEN 1964) e ao poder de corte das fresas (ANDERSON ROGER
FINLAYSON 1943 PETERSON 1952 COSTICH YOUNGBLOOD WALDEN
1964) Matthews e Hisrch (1972) realizaram uma pesquisa para avaliar o aumento
de temperatura e a duraccedilatildeo deste aumento durante a perfuraccedilatildeo da cortical de
fecircmur humano em diversas situaccedilotildees Para o trabalho os autores utilizaram de 22
blocos da diaacutefise femoral removidos 2-3 dias apoacutes a morte A mensuraccedilatildeo das
temperaturas foi realizada por termopares instalados no bloco oacutesseo atraveacutes de
guias mantendo a padronizaccedilatildeo na localizaccedilatildeo dos termopares Brocas novas
foram utilizadas no maacuteximo por 40 perfuraccedilotildees brocas velhas foram confeccionadas
com aproximadamente 200 perfuraccedilotildees antes dos testes Os espeacutecimes foram
separados em grupos combinando nos testes presenccedila ou natildeo de irrigaccedilatildeo
externa broca nova e velha velocidade de perfuraccedilatildeo (345 885 e 2900rpm) e
pressatildeo para perfuraccedilatildeo (2 6 e 12kg) Os testes demonstraram temperatura meacutedia
de 100ordmC em 23 dos espeacutecimes e pico de 140ordmC nos testes sem irrigaccedilatildeo externa
A temperatura maacutexima alcanccedilada nos grupos com irrigaccedilatildeo externa foi de 931ordmC
durante a perfuraccedilatildeo a 2900rpm e pressatildeo de 2kg Aleacutem disto os autores
observaram que em todos os casos o aumento da pressatildeo para perfuraccedilatildeo
promove a diminuiccedilatildeo na temperatura e em todos os testes natildeo foi verificado
resultado significante com relaccedilatildeo agrave duraccedilatildeo do aumento da temperatura Os
autores concluiacuteram que as causas da necrose oacutessea teacutermica estatildeo diretamente
2 Revisatildeo de Literatura 52
relacionadas agrave ausecircncia de irrigaccedilatildeo externa velocidade alta de perfuraccedilatildeo que
promove aquecimento friccional e brocas velhas Aleacutem disso ressaltaram que a
qualidade da broca e o nuacutemero de utilizaccedilatildeo das mesmas satildeo fundamentais para se
evitar dano no tecido oacutesseo tornando-se necessaacuteria e obrigatoacuteria a troca regular
deste instrumento
Um estudo amplo comparando sete diferentes marcas comerciais (Nobel
Biocare 3iImplant Innovations Steri-Oss Paragon Implantmed Lifecore e ITI)
realizado por Ercoli et al (2004) analisaram a influecircncia do desgaste pelo uso da
broca na eficaacutecia de corte e a relaccedilatildeo deste fator com o aquecimento oacutesseo
Costelas bovinas cortadas transversalmente com oito a dez centiacutemetros de
comprimento mantidas refrigeradas a -20ordmC foram utilizadas como modelo
experimental pois a densidade oacutessea e as relaccedilotildees entre cortical e osso medular
satildeo similares ao osso da mandiacutebula humana e fecircmur de porco (ERIKSSON ADELL
1986 YACKER KLEIN 1996) Para o experimento as costelas foram
descongeladas ateacute atingirem temperatura ambiente e preparadas com dois
termopares instalados um agrave 15mm de profundidade e outro agrave 5mm ambos
paralelos ao eixo de perfuraccedilatildeo da broca e distantes um centiacutemetro da perfuraccedilatildeo
Para todas as perfuraccedilotildees e sistemas de implantes foi adotada irrigaccedilatildeo local com
soluccedilatildeo fisioloacutegica em temperatura ambiente sendo mantida constante a 90mlmin
velocidade de rotaccedilatildeo a 1500rpm e torque de 37Ncm Apoacutes adaptaccedilatildeo do bloco
oacutesseo em um aparelho iniciavam-se as perfuraccedilotildees com temperatura de 29ordmCplusmn2ordmC
realizando-se movimentos de vai e vecircm coordenados por um sistema
computadorizado Para o teste de resistecircncia foram executadas 100 perfuraccedilotildees
com a mesma broca e estas eram substituiacutedas por brocas novas caso fraturassem
perdessem o corte ou atingissem temperaturas acima de 47ordmC em trecircs osteotomias
consecutivas Apoacutes anaacutelise dos resultados concluiacuteram que a durabilidade e a
eficiecircncia de corte da broca estatildeo diretamente relacionadas agrave forma e ao material de
fabricaccedilatildeo Aleacutem disso observaram que o fator refrigeraccedilatildeo (sendo externa ou
interna) eacute fundamental e determinante para que ocorra o aquecimento oacutesseo
perfuraccedilatildeo contiacutenua sem movimentos intermitentes gera temperaturas danosas ao
osso Por outro lado os autores natildeo observaram resultados significantes
comparando as diferentes marcas comerciais
3 PROPOSICcedilAtildeO
3 Proposiccedilatildeo 55
3 PROPOSICcedilAtildeO
O aquecimento friccional do tecido oacutesseo com aparecimento de aacutereas de
necrose pode ser provocado durante a execuccedilatildeo incorreta da teacutecnica de perfuraccedilatildeo
mesmo utilizando materiais novos com excelente qualidade
Baseando neste fato este trabalho tem por proposiccedilatildeo
- Avaliar e comparar a eficaacutecia da cacircmara coletora na remoccedilatildeo da
necrose oacutessea teacutermica utilizando-se de 3 modelos de implantes
osseointegraacuteveis jaacute conhecidos no mercado
- Observar microscopicamente a qualidade do tecido oacutesseo removido
pelas cacircmaras coletoras
- Demonstrar por microscopia eletrocircnica de varredura o desgaste que as
brocas sofrem durante as perfuraccedilotildees
- Relatar situaccedilotildees cliacutenicas relacionadas agraves cacircmaras coletoras
funcionais
4 MATERIAL E MEacuteTODOS
4 Material e Meacutetodos 59
4 MATERIAL E MEacuteTODOS
41 MODELO ANIMAL
A composiccedilatildeo densidade e qualidade do tecido oacutesseo podem variar entre
diferentes espeacutecies Estes fatores satildeo importantes a serem avaliados
principalmente na utilizaccedilatildeo de testes com animais Para esta pesquisa o modelo
animal selecionado apoacutes revisatildeo de literatura foi o fecircmur de minipig receacutem-abatido
Estudos sobre aquecimento oacutesseo satildeo realizados em diferentes espeacutecies e
regiotildees do corpo do animal como por exemplo Mandiacutebula de rato (IYER WEISS
MEHTA 1997) mandiacutebula e maxila de porco (SHARAWY et al 2002) bloco cortical
e medular bovino (YACKER KLEIN 1996) fecircmur suiacuteno (WATANABE et al 1992) e
costelas bovinas (AERSSENS et al 1998 ERCOLI et al 2004)
A preocupaccedilatildeo com a qualidade das brocas utilizadas para perfuraccedilatildeo dos
alveacuteolos ciruacutergicos eacute alvo muitas de pesquisas que tem por objetivo provar o nuacutemero
de perfuraccedilotildees possiacuteveis com o mesmo material antes da sua substituiccedilatildeo Por isto
a maioria das pesquisas que avaliam necrose oacutessea teacutermica provocada por brocas
de implante ou para cirurgias ortopeacutedicas utilizam como modelos animais costela
bovina ou fecircmur de porco
Encontramos na literatura o trabalho de Aerssens et al (1998) que nos
orientou frente agrave esta escolha de modelo animal pois nosso objetivo era simular os
testes com maior similaridade possiacutevel ao tecido oacutesseo humano
Durante sua pesquisa Aerssens et al (1998) verificaram a composiccedilatildeo
densidade e qualidade oacutessea das espeacutecies mais utilizadas em pesquisas sobre
tecido oacutesseo O objetivo do estudo foi orientar os pesquisadores a escolher o modelo
ideal e para tal selecionaram ossos humanos de catildeo carneiro rato porco boi e
galinha Verificaram que a quantidade de medula oacutessea e osso cortical eacute similar
entre humanos catildees e porcos intermediados pela espeacutecie bovina As menores
concentraccedilotildees de colaacutegeno encontradas foram nas espeacutecies humana e bovina A
quantidade de colaacutegeno eacute um fator indicativo importante no estudo de fraturas e
micro-fraturas Por outro lado no osso medular todos os fatores avaliados
4 Material e Meacutetodos 60
demonstraram resultados distante do ideal (humano) sendo que os mais proacuteximos
deste foram das espeacutecies canina suiacutena e bovina Aleacutem disso os autores
ressaltaram estar cientes de que o acesso agrave espeacutecie humana como modelo de
estudo nem sempre eacute possiacutevel por isso procuram-se alternativas para tal execuccedilatildeo
Considerando-se que
- a densidade oacutessea eacute muito semelhante ao osso mandibular humano ou
seja a dureza promovida pelo osso do fecircmur suiacuteno gera calor friccional
semelhante ao provocado no tecido oacutesseo humano durante a confecccedilatildeo
de alveacuteolos ciruacutergicos
- a proporccedilatildeo medula oacutesseacortical eacute semelhante e suficiente para
avaliaccedilatildeo da necrose oacutessea teacutermica
- a facilidade na obtenccedilatildeo dos espeacutecimes com espessuras ideais eacute
suficiente para o estudo
Verificamos que o fecircmur de origem suiacutena eacute uma boa indicaccedilatildeo para avaliar a
necrose oacutessea teacutermica e a eficaacutecia de remoccedilatildeo pelas cacircmaras coletoras funcionais
internas presente nos implantes da empresa P-I Braringnemark Philosophy
Nos trabalhos de Barbosa e Taveira (2009) e Barbosa et al (2009) os
experimentos foram realizados em costelas bovinas removidas de animais abatidos
refrigerados por 6 horas e entatildeo os experimentos foram realizados agrave 37oC em
soluccedilatildeo salina Com isto os autores ressaltaram a importacircncia da manutenccedilatildeo dos
espeacutecimes em condiccedilotildees vitais de armazenamento (37ordmC em soro fisioloacutegico)
durante os experimentos e da fixaccedilatildeo correta das peccedilas considerando a natureza e
o pH do material fixador Nestes trabalhos de 2009 os autores justificaram que as
ceacutelulas satildeo mantidas viaacuteveis nestas condiccedilotildees de experimento por um periacuteodo de
tempo suficiente para a realizaccedilatildeo dos testes As bases para estas justificativas
estatildeo nas teacutecnicas reconstrutivas utilizando-se blocos de enxertos oacutesseos
autoacutegenos Nestas cirurgias os blocos satildeo mantidos viaacuteveis em soluccedilatildeo de soro
fisioloacutegico ou ringer lactato por algumas horas Outra justificativa que os autores
utilizaram refere-se ao transplante de oacutergatildeos onde as ceacutelulas principais natildeo sofrem
necrose pela manutenccedilatildeo dos oacutergatildeos em baixa temperatura durante o menor
periacuteodo de tempo possiacutevel
4 Material e Meacutetodos 61
42 OS IMPLANTES
Os 3 implantes selecionados para esta pesquisa satildeo do tipo hexaacutegono
externo com 375 miliacutemetros de diacircmetro e 13 miliacutemetros de comprimento
ciliacutendricos com aacutepice cocircnico Confeccionados em titacircnio grau 4 (ASTM f67
segundo informaccedilotildees do fabricante) usinados e preparados com meacutetodos de
limpeza descontaminaccedilatildeo e esterilizaccedilatildeo recomendados pelas agecircncias
reguladoras de sauacutede Os implantes possuem plataforma de 41 miliacutemetros de
diacircmetro e grip interno o que dispensa o uso de montadores durante a inserccedilatildeo
deste no alveacuteolo
A diferenccedila entre os 3 implante estaacute apenas no design do terccedilo apical O
objetivo principal deste trabalho foi avaliar a eficaacutecia da cacircmara coletora funcional
interna que possui desenho ciliacutendrico e 3 aberturas cortantes As dimensotildees e
medidas exatas da macrogeometria deste implante encontram-se na Figura 41 e no
Quadro 41
Figura 41 - Implante ciliacutendrico com terccedilo apical cocircnico contendo cacircmara coletora funcional interna (P-I Braringnemark Philosophy Bauru ndash Brasil) Imagens cedidas pelo fabricante
4 Material e Meacutetodos 62
Quadro 41 - Medidas e dimensotildees das principais estruturas do implante ciliacutendrico com terccedilo apical cocircnico contendo cacircmara coletora funcional interna (P-I Braringnemark Philosophy Bauru ndash Brasil) Informaccedilotildees fornecidas pelo fabricante
Plataforma
Hexaacutegono
Externo
Grip Interno
Indexador
Altura Hexaacutegono
Coronal Cocircnica
41 27 21 07
Corpo
Interno
Distacircncia Roscas
Coronal Cocircnica
Lateral Plataforma
375 31 06 13 03
Torque Balance
Entradas de Rosca
Aacutepice Cocircnico
Aacutepice
Cacircmara Corte
1 26 3
Os outros 2 modelos de implante deste pesquisa seguem as mesmas
medidas de corpo plataforma e material de confecccedilatildeo Apenas no terccedilo apical
apresentam-se as diferenccedilas onde um dos implantes possui aacutepice com 3 arestas
cortante (Figura 42) e o outro com 4 arestas cortantes (Figura 43) ambos com
cacircmaras coletoras externas
Figura 42 - Implante ciliacutendrico com cacircmaras coletoras externas e aacutepice cortante em 4 arestas
4 Material e Meacutetodos 63
Figura 43 - Implante ciliacutendrico com cacircmaras coletoras externas e aacutepice cortante em 3 arestas
43 AMOSTRA
Foi utilizado um minipig receacutem-abatido proveniente de um frigoriacutefico local e
mantido refrigerado agrave -5ordmC ateacute o momento de utilizaccedilatildeo para a pesquisa (no mesmo
periacuteodo do abate) No momento da pesquisa mantinha-se a temperatura do animal agrave
37oC controlada por um termocircmetro digital agrave laser (IP-550 ndash Impac Brasil)
Realizou-se a tricotomia e anti-sepsia das pernas traseiras do animal com
digluconato de clorexidina 2 e em seguida puncionou-se anesteacutesico local
subcutacircneo cloridrato de mepivacaiacutena 2 e epinefrina 1100000 (Mepiadre - DFL
Brasil) teacutecnica infiltrativa com o objetivo de simular a isquemia local causada em
uma cirurgia de implantes osseointegraacuteveis (Figura 44 A)
Em seguida realizou-se a incisatildeo cutacircnea (Figura 44 B) e subcutacircnea da
regiatildeo a ser operada ateacute o plano muscular No plano muscular divulsionou-se o
plano muscular com auxiacutelio de uma tesoura com ponta romba com isto obteve-se o
acesso o perioacutesteo que foi incisado com uma lacircmina 15C Com a obtenccedilatildeo de
acesso ao tecido oacutesseo pode-se iniciar as perfuraccedilotildees (Figura 45)
4 Material e Meacutetodos 64
Figura 44 - A Punccedilatildeo de anesteacutesico local subcutacircneo cloridrato de mepivacaiacutena 2 e epinefrina 1100000 (Mepiadre - DFL Brasil) B Incisatildeo cutacircnea com lacircmina 15
Figura 45 - Divulsatildeo dos tecidos subcutacircneos musculares e
incisatildeo do perioacutesteo para acesso ao tecido oacutesseo
Os testes foram divididos em 4 grupos (N=4 por grupo) sendo 2 perfuraccedilotildees
em cada condiccedilatildeo por perna traseira do animal
GRUPO 1 ndash Utilizaccedilatildeo de implantes com cacircmara coletora funcional interna
- Variante A Alveacuteolo ciruacutergico realizado sob irrigaccedilatildeo externa e brocas novas
- Variante B Alveacuteolo ciruacutergico realizado sem irrigaccedilatildeo e brocas desgastadas
GRUPO 2 ndash Utilizaccedilatildeo de implantes com cacircmaras coletoras externas e aacutepice
cortante em 4 arestas
- Variante A Alveacuteolo ciruacutergico realizado sob irrigaccedilatildeo externa e brocas novas
- Variante B Alveacuteolo ciruacutergico realizado sem irrigaccedilatildeo e brocas desgastadas
A B
4 Material e Meacutetodos 65
GRUPO 3 ndash Utilizaccedilatildeo de implantes com cacircmaras coletoras externas e aacutepice
cortante em 3 arestas
- Variante A Alveacuteolo ciruacutergico realizado sob irrigaccedilatildeo externa e brocas novas
- Variante B Alveacuteolo ciruacutergico realizado sem irrigaccedilatildeo e brocas desgastadas
GRUPO 4 ndash Grupo controle
- Variante A Alveacuteolo ciruacutergico realizado sob irrigaccedilatildeo externa e brocas novas
- Variante B Alveacuteolo ciruacutergico realizado sem irrigaccedilatildeo e brocas desgastadas
44 PROTOCOLO DE PERFURACcedilAtildeO
As perfuraccedilotildees foram executadas seguindo-se o protocolo de dilataccedilatildeo
progressiva do alveacuteolo ciruacutergico com objetivo de diminuir o aquecimento friccional e
simular condiccedilotildees cliacutenicas de instalaccedilatildeo de implantes osseointegraacuteveis
(BRAringNEMARK 1969) Seguiu-se o protocolo da sequecircncia de brocas e as
velocidades recomendadas pela empresa que fabricou os materiais (P-I Braringnemark
Philosophy Bauru - Brasil) de acordo com a Figura 46 abaixo
Figura 46 - Protocolo de brocas para confecccedilatildeo dos alveacuteolos para instalaccedilatildeo dos 3 tipos de implante deste estudo A velocidade das brocas esfeacuterica e ciliacutendrica de 20mm foi de 1500rpm Para as brocas piloto e ciliacutendrica de 30mm foi de 1000rpm Jaacute para a instalaccedilatildeo dos implantes utilizou-se 20rpm
4 Material e Meacutetodos 66
Utilizou-se motor (Kavo Santa Catarina ndash Brasil) e contra acircngulo 120 para
implantes (Montblanc Anthogyr ndash Franccedila) As brocas foram adquiridas da P-I
Braringnemark Philosophy (Bauru Satildeo Paulo ndash Brasil) sendo uma broca esfeacuterica uma
broca ciliacutendrica de 20 miliacutemetros de diacircmetro uma broca piloto 2-3 miliacutemetros uma
broca ciliacutendrica de 30 miliacutemetros de diacircmetro (Figuras 47 agrave 415)
Iniciou-se a perfuraccedilatildeo com broca esfeacuterica para romper a cortical (Figura
47) seguindo-se com a broca ciliacutendrica de 20mm de diacircmetro (Figura 48 A)
aprofundando-se ateacute 13 miliacutemetros (Figura 48 B) broca piloto realizando-se a
dilataccedilatildeo do alveacuteolo de 2 para 3 miliacutemetros (Figura 49) finalizando-se as
perfuraccedilotildees com broca ciliacutendrica de 30mm de diacircmetro (Figura 410 A) ateacute a
profundidade de 13 miliacutemetros (Figura 410 B) O aprofundamento das brocas foi
contiacutenuo respeitando a densidade oacutessea As velocidades utilizadas foram de
1500rpm para as brocas esfeacuterica e ciliacutendrica de 20mm de diacircmetro e de 1000rpm
para as brocas piloto e de 30mm de diacircmetro Ao teacutermino da perfuraccedilatildeo foram
instalados 3 os implantes com 13 miliacutemetros de comprimento por 375 miliacutemetros de
diacircmetro nos respectivos alveacuteolos a 20rpm e removidos em seguida No mesmo
animal foram realizadas todas as variaacuteveis lado a lado com distacircncia miacutenima de
1cm entre cada implante
Figura 47 - Iniacutecio das perfuraccedilotildees com a broca esfeacuterica a 1500rpm
4 Material e Meacutetodos 67
Figura 48 - Em sequecircncia a broca esfeacuterica inicia-se a perfuraccedilatildeo com broca ciliacutendrica de 20 miliacutemetros de diacircmetro (A) aprofundando-se ateacute a marcaccedilatildeo de 13 miliacutemetros (B) 1500rpm
Figura 49 - Perfuraccedilatildeo com a broca piloto confeccionando-se o guia de transiccedilatildeo da broca de 20mm para a broca de 30mm de diacircmetro 1000rpm
A B
4 Material e Meacutetodos 68
Figura 410 - Finalizaccedilatildeo das perfuraccedilotildees com a broca de 30mm de diacircmetro (A) aprofundando-se ateacute 13mm (B) 1000rpm
Figura 411 - Instalaccedilatildeo do implante contendo a cacircmara coletora funcional interna (P-I Braringnemark Philosophy) com auxiacutelio do motor ateacute o limite de 50Ncm 20rpm
A B
4 Material e Meacutetodos 69
Figura 412 - Atingindo-se o limite de 50Ncm do motor termina-se a instalaccedilatildeo com auxiacutelio de uma catraca manual (A) ateacute que a plataforma do implante fique no niacutevel oacutesseo (B)
Figura 413 - Apoacutes a instalaccedilatildeo do 1ordm implante inicia-se a mesma sequecircncia de perfuraccedilatildeo do alveacuteolo com 1cm de distacircncia lateralmente aos outros alveacuteolos (A) Apoacutes confecccedilatildeo completa do alveacuteolo instala-se o implante com cacircmaras coletoras externas e 4 arestas cortantes na regiatildeo apical (B)
A B
A B
4 Material e Meacutetodos 70
Figura 414 - A instalaccedilatildeo do 2ordm implante foi realizada da mesma maneira do 1
o implante finalizando-se a inserccedilatildeo ateacute que a
plataforma alcanccedilasse o niacutevel oacutesseo
Figura 415 - Apoacutes a instalaccedilatildeo do 1ordm e 2ordm implante inicia-se a mesma
sequecircncia de perfuraccedilatildeo do alveacuteolo no miacutenimo 1cm de distacircncia lateralmente ao uacuteltimo alveacuteolo (A) Apoacutes confecccedilatildeo completa do alveacuteolo instala-se o implante com cacircmaras coletoras externas e 3 arestas cortantes na regiatildeo apical (B) Todos os implantes foram instalados a niacutevel
oacutesseo
A B
4 Material e Meacutetodos 71
Nos grupos onde utilizou-se irrigaccedilatildeo externa com soro fisioloacutegico 09 em
temperatura ambiente o volume de liacutequido utilizado foi de 50 mililitros por minuto
Nos grupos das brocas desgastadas para padronizaccedilatildeo da quantidade de
desgaste executou-se 20 perfuraccedilotildees com cada broca em um pedaccedilo da costela
bovina separado para esta finalidade Os desgastes foram confeccionados sob
irrigaccedilatildeo constante (50mlminuto) a 1500rpm de forma manual e movimentos de
vai-e-vem
Para a remoccedilatildeo do bloco oacutesseo utilizaremos uma broca trefina de 8
miliacutemetros de diacircmetro sob irrigaccedilatildeo externa constante agrave 1000rpm Na sequecircncia
os blocos oacutesseos foram fixados em soluccedilatildeo de formol tamponado por 48 horas
Figura 416 - Imediatamente apoacutes a remoccedilatildeo dos implantes dos alveacuteolos (A e B) demonstrando-se a eficaacutecia das cacircmaras coletoras funcionais internas e externas O material que ficou aprisionado na regiatildeo apical foi analisado por microscopia oacuteptica para observar-se a qualidade oacutessea removida
A
B
4 Material e Meacutetodos 72
Figura 417 - Alveacuteolos imediatamente apoacutes a remoccedilatildeo dos implantes de cada grupo
45 PROCEDIMENTOS HISTOTEacuteCNICOS PARA PREPARO DAS LAcircMINAS
HISTOLOacuteGICAS
Apoacutes a confecccedilatildeo das perfuraccedilotildees instalaccedilatildeo e remoccedilatildeo dos implantes em
todos os grupos realizou-se a remoccedilatildeo de blocos oacutesseos individuais com o auxilio
de brocas trefinas de 80 miliacutemetros de diacircmetro (ref 103028 ndash Neodent Brasil) sob
irrigaccedilatildeo constante de soro fisioloacutegico 09 (Figura 418) Imediatamente apoacutes a
remoccedilatildeo os blocos foram imersos em soluccedilatildeo de formol tamponado por 48 horas
para fixaccedilatildeo das peccedilas Passado o periacuteodo de fixaccedilatildeo as peccedilas foram lavadas em
aacutegua corrente e iniciamos o processo para desmineralizaccedilatildeo de tecidos duros com
soluccedilatildeo de Morse (Quadro 42)
Figura 418 - Utilizaccedilatildeo da broca trefina de 8mm de diacircmetro sob irrigaccedilatildeo constante para posterior processamento histoteacutecnico e confecccedilatildeo das lacircminas histoloacutegicas
4 Material e Meacutetodos 73
Soluccedilatildeo A
Citrato de soacutedio _____________________________________1000g
Aacutegua destilada ______________________________________5000ml
Soluccedilatildeo B
Aacutecido foacutermico _______________________________________2500ml
Aacutegua destilada ______________________________________2500ml
Misturar no momento da utilizaccedilatildeo as soluccedilotildees em proporccedilatildeo de 11 A troca da soluccedilatildeo deve ser feita a cada 2 ou 3 dias ateacute a desmineralizaccedilatildeo desejada
Quadro 42 - Soluccedilatildeo de Morse utilizada para desmineralizaccedilatildeo dos espeacutecimes
A desmineralizaccedilatildeo representa a retirada quiacutemica de sais de caacutelcio e outros
minerais insoluacuteveis pela accedilatildeo de um aacutecido ou de um agente quelante Qualquer
aacutecido ou substacircncia quelante capaz de remover os sais minerais sem alterar a
estrutura celular destes tecidos pode ser usado como aacutecido niacutetrico foacutermico
tricloroaceacutetico cloriacutedrico piacutecrico sulfossaliciacutelico EDTA entre outros Os tecidos
duros ossos ou dentes necessitam depois de fixados adequadamente sofrer o
processo de desmineralizaccedilatildeo antes de serem processados pois estes possuem
como principais componentes a hidroxiapatita e sais insoluacuteveis A hidroxiapatita -
Ca10(PO4)6(OH)2 - eacute composta por caacutelcio fosfato e iacuteons de hidroacutexido e a
desmineralizaccedilatildeo ocorre pela remoccedilatildeo destas substacircncias de tais tecidos A
desmineralizaccedilatildeo por aacutecidos ocorre atraveacutes de uma reaccedilatildeo quiacutemica promovida pelos
iacuteons de hidrogecircnio (H+) que desestabilizam as moleacuteculas de hidroxiapatita tornando
soluacuteveis os sais de caacutelcio fosfato e iacuteons de hidroacutexido Com o objetivo de acelerar
eou refinar a teacutecnica de desmineralizaccedilatildeo misturas satildeo formuladas com aacutecidos e
outras substacircncias como aacutelcool e aacutegua destilada alterando o tempo e a execuccedilatildeo
da teacutecnica
Apoacutes a desmineralizaccedilatildeo as peccedilas foram cortadas ao meio no sentido do
longo eixo (Figura 419) lavadas em aacutegua corrente por quatro horas e novamente
imersas em formol tamponado ateacute iniciarmos o processo histoteacutecnico de confecccedilatildeo
de lacircminas para exame em microscopia oacuteptica de luz
4 Material e Meacutetodos 74
Perfuraccedilatildeo central realizadas pelas brocas do kit ciruacutergico
Bloco oacutesseo removido com a trefina
Figura 419 - Esquema do cilindro removido com auxiacutelio da broca trefina Observa-se ao centro a perfuraccedilatildeo realizada pelas brocas do kit para implantes osseointegraacuteveis A linha tracejada em vermelho representa o corte do bloco ao meio apoacutes a desmineralizaccedilatildeo
O processo histoteacutecnico consistiu em
1- Desidrataccedilatildeo Processo atraveacutes do qual se retira a aacutegua do tecido
Utilizamos neste processo substacircncias que tinham apetecircncia para
realizar misturas em todas as proporccedilotildees com a aacutegua A
desidrataccedilatildeo baseou-se portanto no tratamento das peccedilas
passando-as por uma seacuterie de aacutelcoois de concentraccedilatildeo crescente
70 (1 hora) 80 (1 hora) 95 (2 horas) e 100 (2 horas) Este
processo fundamentou-se no fato de que quando entram em
contato soluccedilotildees de aacutelcool e aacutegua ocorre uma seacuterie de conflitos
interfaacutesicos podendo causar modificaccedilotildees de posiccedilatildeo e relaccedilotildees
de elementos integrantes das ceacutelulas e matriz oacutessea Para evitar
isso aacutelcoois de concentraccedilatildeo crescente foram utilizados
diminuindo a violecircncia destes conflitos
2- Diafanizaccedilatildeo Como o aacutelcool natildeo eacute misciacutevel a parafina utilizou o
Xilol com funccedilatildeo de ponte entre o aacutelcool e a parafina por ser
misciacutevel com ambos em todas as proporccedilotildees Quando ocorre a
substituiccedilatildeo total do aacutelcool as substacircncias empregadas comunicam
agrave peccedila o seu alto iacutendice de refraccedilatildeo tornando-a transluacutecida
4 Material e Meacutetodos 75
3- Parafinizaccedilatildeo Para este processo foi utilizada parafina impregnado
os tecidos completamente Consistiu em passar a peccedila por dois
banhos de parafina em tempos de 1 hora cada a fim de retirar
todos os vestiacutegios do xilol
4- Inclusatildeo em parafina e corte das peccedilas Depois do uacuteltimo banho de
parafina a peccedila foi incluiacuteda definitivamente em moldes apropriados
no qual se despejou a parafina fundida e com o auxiacutelio de uma
pinccedila foi colocada a peccedila no sentido desejado deixamos
posteriormente solidificar Retirou-se do molde e identificaram-se
com etiqueta todos os dados Os blocos de parafina contendo as
peccedilas foram mantidos em geladeira Em seguida os cortes foram
realizados com espessura de 3 micrometros atraveacutes de um
microacutetomo eletrocircnico digital seguindo todos os passos da teacutecnica
para confecccedilatildeo de lacircminas para microscopia oacuteptica
5- Coloraccedilatildeo A maioria dos tecidos eacute incolor o que torna difiacutecil sua
observaccedilatildeo ao microscoacutepio oacuteptico de luz Devido a este fato foram
introduzidos meacutetodos para a coloraccedilatildeo dos tecidos de modo a
tornar seus componentes visiacuteveis e destacados uns dos outros A
coloraccedilatildeo eacute feita utilizando geralmente misturas de substacircncias
quiacutemicas denominadas corantes A maioria dos corantes usados
em histologia comporta-se como aacutecidos ou bases e tendem a
formar ligaccedilotildees salinas com radicais ionizaacuteveis presentes nos
tecidos Os componentes dos tecidos que se coram facilmente com
corantes baacutesicos satildeo chamados basoacutefilos sendo chamados de
acidoacutefilos os que se ligam a corantes aacutecidos Os corantes baacutesicos
principais satildeo azul de toluidina azul de metileno e hematoxilina
os corantes aacutecidos satildeo orange G eosina e a fucsina aacutecida A
coloraccedilatildeo dupla pela hematoxilina e eosina (HE) eacute a mais utilizada
na rotina de laboratoacuterio e indicada para avaliaccedilatildeo da necrose
oacutessea teacutermica
4 Material e Meacutetodos 76
A teacutecnica de coloraccedilatildeo por hematoxilina e eosina consiste em
1- Desparafinizar em dois banhos de xilol por 15 minutos
2- Re-hidrataccedilatildeo do tecido em banhos de um minuto em aacutelcoois com
concentraccedilotildees crescentes (100 - 95 - 70)
3- Lavar por cinco minutos em aacutegua corrente
4- Corar em hematoxilina por seis minutos
5- Lavar em aacutegua corrente ateacute remover o excesso do corante
6- Diferenciar os tecidos em soluccedilatildeo diferenciadora
7- Lavar em aacutegua corrente por cinco minutos
8- Corar em eosina por 4 minutos
9- Remover o excesso da eosina em banhos de aacutelcoois com
concentraccedilotildees crescentes (70 - 95 - 100)
10- Remover a oxidaccedilatildeo das lacircminas em trecircs banhos de xilol
11- Montar com lamiacutenula e resina copal
Passadas todas estas etapas as lacircminas histoloacutegicas foram avaliadas
atraveacutes de microscopia oacuteptica de luz para quantificaccedilatildeo celular
46 CONTAGEM DAS CEacuteLULAS
Com a contagem das ceacutelulas (osteoacutecitos normais e osteoacutecitos com nuacutecleo
picnoacutetico) e das lacunas (osteoplastos) quantificou-se a viabilidade oacutessea de acordo
com a necrose oacutessea teacutermica provocada durante o aquecimento friccional
(KENZORA et al 1978 BARBOSA TAVEIRA 2009) A contagem foi realizada por
dois observadores separadamente em teste ldquocegordquo ou seja sem saber a
numeraccedilatildeo aplicada a cada grupo
4 Material e Meacutetodos 77
Para a contagem confeccionaram-se duas lacircminas de cada bloco oacutesseo
sendo uma lacircmina de cada metade Em cada lado foi realizada a contagem das
ceacutelulas oacutesseas com aumento de 40x em microscoacutepio oacuteptico (BX 51 - Olympus
Brasil) atraveacutes de uma cacircmera digital (DP72 ndash Olympus Brasil) para registro das
imagens (campos) em quatro telas de LED de 19 polegadas Fotografaram-se 8
campos com aacuterea de 425microm x 100microm selecionados aleatoriamente e sem repeticcedilatildeo
sendo 4 campos para contagem no inicio da perfuraccedilatildeo e 4 campos imediatamente
apoacutes o teacutermino da medula oacutessea intermediaacuteria (Figura 420)
Figura 420 - Demonstraccedilatildeo da seleccedilatildeo dos 10 campos para contagem das ceacutelulas sendo 4 campos no iniacutecio da perfuraccedilatildeo (lado esquerdo) e 4 campos imediatamente apoacutes o teacutermino da medula oacutessea A porccedilatildeo do tecido oacutesseo selecionada corresponde agrave parte interna onde ocorreram as perfuraccedilotildees pelas brocas (HE 4X)
Em algumas lacircminas criteacuterios de exclusatildeo e substituiccedilatildeo de campos foram
realizados sendo que os campos apenas seriam considerados se
- Natildeo possuiacutessem estruturas anatocircmicas (vasos sanguiacuteneos e feixes de
fibras nervosas) grandes e estas natildeo interferissem na contagem das
ceacutelulas (Figura 421)
- Natildeo apresentassem rasgos na lacircmina eou defeitos de corte como por
exemplo dobras e porccedilotildees ausentes do bloco (Figura 422)
4 Material e Meacutetodos 78
Figura 421 - Campo com requisito para ser excluiacutedo e substituiacutedo durante a contagem Neste caso verifica-se a presenccedila de grandes vasos sanguiacuteneos (setas) (HE 20X)
Figura 422 - Campo com requisitos para ser excluiacutedo e substituiacutedo durante a contagem Neste caso verifica-se a presenccedila de rasgo no corte (bull) e ausecircncia de estrutura do bloco (seta) (HE 20X)
4 Material e Meacutetodos 79
Os requisitos para contagem das ceacutelulas foi baseado em caracteriacutesticas
normais de um tecido oacutesseo sadio sendo que este possui os osteoacutecitos com
dimensotildees compatiacuteveis a da lacuna Quando o nuacutemero de lacunas apresenta-se
vazia em maior quantidade indica-se que o tecido oacutesseo estaacute parcialmente ou
totalmente inviaacutevel
De acordo com a pesquisa e metodologia dos autores Kenzora et al (1978)
James e Steijn-Myagkaya (1986) Barbosa e Taveira (2009) classificamos as ceacutelulas
e as lacunas em
Osteoacutecitos normais (ON)
- apresentam a lacuna contendo o osteoacutecito em proporccedilotildees compatiacuteveis
(Figura 423)
Osteoacutecitos com nuacutecleo picnoacutetico (OP)
- a proporccedilatildeo osteoacutecitolacuna encontra-se diminuiacuteda ou seja uma
lacuna muito grande com o osteoacutecito reduzido Nesta fase a ceacutelula
oacutessea encontra-se em fase degenerativa a caminho da morte celular
(Figura 424)
Lacunas sem osteoacutecitos (V)
- A lacuna encontra-se sem o osteoacutecito (Figura 425)
4 Material e Meacutetodos 80
Figura 423 - Lacunas contendo osteoacutecitos normais Observa-se a proporccedilatildeo entre lacuna e osteoacutecito como aspecto de normalidade (HE 100X)
Figura 424 - Osteoacutecitos com nuacutecleo picnoacutetico Observa-se a proporccedilatildeo entre lacuna e osteoacutecito com aspecto reduzido e polarizaccedilatildeo celular (HE 100X)
Figura 425 - Lacunas sem osteoacutecito Verifica-se a ausecircncia do osteoacutecito no interior das lacunas (HE 40X)
4 Material e Meacutetodos 81
47 ANAacuteLISE ESTATIacuteSTICA
Apoacutes a contagem das ceacutelulas os resultados foram inseridos em uma tabela
contendo todos os campos dos quatro grupos
Apoacutes a soma dos resultados de cada lacircmina realizou-se a transformaccedilatildeo
dos resultados em porcentagens individuais Utilizou-se o teste KAPPA para medir a
concordacircncia entre os resultados dos dois observadores Adotaram-se os criteacuterios
de le040 para baixa concordacircncia entre 040 e 075 para concordacircncia razoaacutevel e ge
a 075 para excelente concordacircncia Nos resultados de baixa e razoaacutevel
concordacircncia as contagens deveriam ser repetidas ateacute obtermos o criteacuterio de
excelente concordacircncia entre os nuacutemeros
48 AQUISICcedilAtildeO DAS FOTOMICROGRAFIAS
As fotomicrografias apresentadas neste trabalho foram obtidas por meio do
mesmo sistema de aquisiccedilatildeo e anaacutelise de imagens (Axiovision 45 - ZEISS) (Figura
426)
Figura 426 - Sala com os equipamentos para aquisiccedilatildeo e anaacutelise de imagens Departamento de Anatomia da Faculdade de Odontologia de Bauru ndash FOBUSP
5 RESULTADOS
5 Resultados 85
5 RESULTADOS
Apoacutes a confecccedilatildeo das lacircminas histoloacutegicas contagem das ceacutelulas e anaacutelises
estatiacutesticas os resultados seratildeo apresentados separadamente de acordo com cada
tipo de implante e suas variantes Em seguida demonstraremos em tabelas a
comparaccedilatildeo dos resultados entre os grupos avaliados No final deste capiacutetulo
demonstraremos as anaacutelises do desgaste das brocas e do material encontrado no
aacutepice dos implantes
51 IMPLANTES COM CAcircMARA COLETORA INTERNA (GRUPO 1)
Pelo iacutendice KAPPA observou-se excelente concordacircncia entre todos os
dados coletados pelos dois examinadores obtendo-se o valor de 089 ou seja 89
de concordacircncia neste grupo
A Tabela 51 e o Graacutefico 51 demonstram os resultados obtidos e separados
por lacunas sem osteoacutecito (V) osteoacutecitos picnoacuteticos (OP) e osteoacutecitos normais
(ON) apenas do grupo que utilizou os implantes com cacircmara coletora interna
Tabela 51 - Resultados em porcentagens de ceacutelulas encontradas no Grupo 1 no qual foram utilizados implantes com cacircmaras coletoras funcionais internas
Variantes Viabilidade Celular Desvio Padratildeo
BN + CI Osteoacutecitos Normais (ON) 9139 348
BV + SI Osteoacutecitos Normais (ON) 8754 432
BN + CI Osteoacutecitos Picnoacuteticos (OP) 592 122
BV + SI Osteoacutecitos Picnoacuteticos (OP) 937 234
BN + CI Lacunas sem osteoacutecitos (V) 269 096
BV + SI Lacunas sem osteoacutecitos (V) 309 118
BN= broca nova BV= broca com desgaste CI= com irrigaccedilatildeo externa SI= sem irrigaccedilatildeo
5 Resultados 86
BN= broca nova BV= broca com desgaste CI= com irrigaccedilatildeo externa SI= sem irrigaccedilatildeo
Graacutefico 51 - Grupo 1 Implantes com cacircmara coletora funcional interna Porcentagens de osteoacutecitos normais osteoacutecitos com nuacutecleo picnoacutetico e lacunas sem osteoacutecitos levando em consideraccedilatildeo o desgaste nas brocas a presenccedila e ausecircncia da irrigaccedilatildeo externa
Verificou-se que nas perfuraccedilotildees realizadas utilizando-se brocas novas e
irrigaccedilatildeo externa 9139 dos osteoacutecitos apresentavam-se normais (viaacuteveis) 592
com nuacutecleos picnoacuteticos e 269 das lacunas vazias (inviaacuteveis) Nos grupos que
utilizou-se brocas desgastadas e sem irrigaccedilatildeo 8754 dos osteoacutecitos
apresentavam-se normais (viaacuteveis) 937 com nuacutecleos picnoacuteticos e 309 das
lacunas encontravam-se vazias
Observa-se por esta anaacutelise que mesmo nos grupos onde a fresagem foi
realizada com brocas desgastadas e sem irrigaccedilatildeo a remoccedilatildeo da camada de
necrose oacutessea teacutermica pelas cacircmaras coletoras foi eficiente Este resultado pode ser
confirmado pois nos grupos onde utilizou-se brocas novas e irrigaccedilatildeo 9139 dos
osteoacutecitos apresentavam-se normais e nos grupos com brocas desgastadas e sem
irrigaccedilatildeo apoacutes a remoccedilatildeo da camada superficial de necrose oacutessea teacutermica 8754
tambeacutem estavam normais
Microscopicamente nota-se presenccedila de ceacutelulas oacutesseas viaacuteveis na maioria
das regiotildees (Figura 51) principalmente no local onde o implante foi instalado e
removido Poucas ceacutelulas com padratildeo de nuacutecleo picnoacutetico satildeo encontradas e todos
os achados estatildeo proacuteximos agrave regiotildees de vasos sanguiacuteneos ou medula oacutessea
caracterizando-se um padratildeo natural do animal Este padratildeo celular de viabilidade
tecidual se repete em ambas variaacuteveis do Grupo 1
5 Resultados 87
Figura 51 - Grupo 1 Apoacutes a remoccedilatildeo da camada superficial do tecido oacutesseo pelas cacircmaras coletoras funcionais internas verifica-se o predomiacutenio de osteoacutecitos normais e neste caso quase sem lacunas vazias demonstrando a viabilidade do tecido oacutesseo (HE 40X)
52 IMPLANTES COM CAcircMARAS COLETORAS EXTERNAS EM 4 ARESTAS
(GRUPO 2)
Pelo iacutendice KAPPA observou-se excelente concordacircncia entre todos os
dados coletados pelos dois examinadores obtendo-se o valor de 086 (86) A
Tabela 52 e o Graacutefico 52 demonstram os resultados obtidos e organizados da
mesma maneira que no grupo anterior poreacutem avaliando-se apenas o grupo com
implantes com cacircmaras coletoras externas com aacutepice cortante em 4 arestas
Tabela 52 - Resultados em porcentagens de ceacutelulas encontradas no Grupo 2 no qual foram utilizados implantes com cacircmaras coletoras externas e aacutepice cortante em 4 arestas
Variantes Viabilidade Celular Desvio Padratildeo
BN + CI Osteoacutecitos Normais (ON) 8375 482
BV + SI Osteoacutecitos Normais (ON) 6248 347
BN + CI Osteoacutecitos Picnoacuteticos (OP) 1158 378
BV + SI Osteoacutecitos Picnoacuteticos (OP) 1476 243
BN + CI Lacunas sem osteoacutecitos (V) 467 198
BV + SI Lacunas sem osteoacutecitos (V) 2276 487
BN= broca nova BV= broca com desgaste CI= com irrigaccedilatildeo externa SI= sem irrigaccedilatildeo
5 Resultados 88
BN= broca nova BV= broca com desgaste CI= com irrigaccedilatildeo externa SI= sem irrigaccedilatildeo
Graacutefico 52 - Grupo 2 Implantes com cacircmaras coletoras externas e aacutepice cortante em 4 arestas Porcentagens de osteoacutecitos normais osteoacutecitos com nuacutecleo picnoacutetico e lacunas sem osteoacutecitos levando em consideraccedilatildeo o desgaste nas brocas a presenccedila e ausecircncia da irrigaccedilatildeo externa
Neste grupo com implantes com cacircmaras coletoras funcionais e aacutepice
cortante em 4 arestas observou-se que na fresagem com brocas novas e irrigaccedilatildeo
externa 8375 dos osteoacutecitos apresentavam-se viaacuteveis e 467 das lacunas
estavam vazias (inviaacuteveis) Jaacute nos grupos que as brocas estavam desgastadas e
sem irrigaccedilatildeo a porcentagem de ceacutelulas viaacuteveis diminuiu de forma consideraacutevel
(6248) resultando no aumento de lacunas vazias (2276)
Estes resultados sugerem que o aacutepice cortante em 4 arestas natildeo foi tatildeo
eficaz quanto as cacircmaras coletoras funcionais internas na remoccedilatildeo da camada de
necrose oacutessea teacutermica visto que as porcentagens de ceacutelulas viaacuteveis satildeo bem
diferentes
Microscopicamente nota-se padratildeo semelhante ao Grupo 1 onde a maioria
de ceacutelulas viaacuteveis prevalece Notam-se diferenccedilas microscoacutepicas quantitativas neste
grupo principalmente nos testes realizados com brocas desgastadas e sem
irrigaccedilatildeo A imagem microscoacutepica deste Grupo 2 assemelha-se ao Grupo 1
observar-se-aacute grandes aacutereas de necrose oacutessea teacutermica sem remoccedilatildeo no Grupo 3
analisado a seguir
5 Resultados 89
53 IMPLANTES COM CAcircMARAS COLETORAS EXTERNAS COM AacutePICE
CORTANTE EM 3 ARESTAS (GRUPO 3)
A Tabela 53 e o Graacutefico 53 demonstram os resultados obtidos e
organizados por lacunas sem osteoacutecito (V) osteoacutecitos picnoacuteticos (OP) e osteoacutecitos
normais (ON) apenas do grupo que foram instalados e removidos implantes com
cacircmaras coletoras com aacutepice cortante em 3 arestas Iacutendice KAPPA com excelente
concordacircncia (85)
Tabela 53 - Resultados em porcentagens de ceacutelulas encontradas no Grupo 3 no qual foram utilizados implantes com cacircmaras coletoras externas e aacutepice cortante em 3 arestas
Variantes Viabilidade Celular Desvio Padratildeo
BN + CI Osteoacutecitos Normais (ON) 7913 948
BV + SI Osteoacutecitos Normais (ON) 5032 1062
BN + CI Osteoacutecitos Picnoacuteticos (OP) 1308 487
BV + SI Osteoacutecitos Picnoacuteticos (OP) 1992 583
BN + CI Lacunas sem osteoacutecitos (V) 779 125
BV + SI Lacunas sem osteoacutecitos (V) 2976 763
BN= broca nova BV= broca com desgaste CI= com irrigaccedilatildeo externa SI= sem irrigaccedilatildeo
BN= broca nova BV= broca com desgaste CI= com irrigaccedilatildeo externa SI= sem irrigaccedilatildeo
Graacutefico 53 - Grupo 3 Implantes com cacircmaras coletoras externas e aacutepice cortante em 3 arestas Porcentagens de osteoacutecitos normais osteoacutecitos com nuacutecleo picnoacutetico e lacunas sem osteoacutecitos levando em consideraccedilatildeo o desgaste nas brocas a presenccedila e ausecircncia da irrigaccedilatildeo externa
5 Resultados 90
Nestes grupos observa-se ainda a prevalecircncia de ceacutelulas viaacuteveis em todas
as variantes (irrigaccedilatildeo e desgaste da broca) No teste com brocas novas e irrigaccedilatildeo
externa notou-se 7913 dos osteoacutecitos normais e 1308 das lacunas estavam
vazias Um fato importante foi a presenccedila de 1992 das ceacutelulas com nuacutecleo
picnoacutetico Fator a ser considerado pois demonstra fase de transiccedilatildeo destas ceacutelulas
quais foram agredidas pelo aquecimento friccional e poderatildeo seguir para o processo
de necrose Jaacute nos testes realizados com brocas desgastadas e sem irrigaccedilatildeo
5032 dos osteoacutecitos estavam normais e uma porcentagem significante estava
vazia (2976) comparada aos Grupos 1 e 2
Microscopicamente notou-se frequentemente aacutereas compatiacuteveis com necrose
oacutessea teacutermica pois apresentavam tecido com coloraccedilatildeo diferente do padratildeo de
normalidade e nestas regiotildees muitas lacunas estavam vazias (Figura 52) Observou-se
diversos vasos sanguiacuteneos intraoacutesseos com perda de fluiacutedos condensaccedilatildeo das ceacutelulas
(principalmente as hemaacutecias) e alteraccedilatildeo do endoteacutelio (Figura 53) Tais alteraccedilotildees
devem-se ao fato de que o calor friccional gerado pelas brocas remove fluidos sanguiacuteneos
e proteiacutenas aleacutem de alterar a parte orgacircnica do tecido oacutesseo sucessivamente
alterando a coloraccedilatildeo de algumas regiotildees Esta agressatildeo promove uma estagnaccedilatildeo
da circulaccedilatildeo sanguiacutenea local impedindo que o coaacutegulo se forme apoacutes a instalaccedilatildeo
do implante osseointegraacutevel e em seguida natildeo ocorre a migraccedilatildeo e diferenciaccedilatildeo
das ceacutelulas em osso neoformado resultando na ausecircncia de osseointegraccedilatildeo
Figura 52 - Grupo 3 Apoacutes a remoccedilatildeo da camada superficial do tecido oacutesseo pelas 3 arestas das cacircmaras coletoras externas verifica-se o predomiacutenio de aacutereas compatiacuteveis com necrose oacutessea teacutermica Observa-se nas duas imagens alteraccedilatildeo da coloraccedilatildeo do tecido devido agrave queima friccional da regiatildeo e grande quantidade de lacunas vazias (HE 40X)
5 Resultados 91
Figura 53 - Nota-se perda de fluiacutedos e condensaccedilatildeo das ceacutelulas principalmente das hemaacutecias Aleacutem da alteraccedilatildeo vascular onde as ceacutelulas endoteliais encontram-se distanciadas pela perda de liacutequido e proteiacutenas apoacutes o aquecimento (HE 100X)
54 GRUPO CONTROLE (GRUPO 4)
Demonstra-se os resultados da viabilidade celular no grupo controle onde
os testes foram realizados no mesmo tecido oacutesseo dos outros grupos Neste grupo
realizaram-se todas as perfuraccedilotildees utilizando como variantes a irrigaccedilatildeo e o
desgaste das brocas Aplicou-se o iacutendice KAPPA com 92 de concordacircncia A
Tabela 54 e o Graacutefico 54 demonstram as porcentagens de ceacutelulas encontradas no
tecido oacutesseo com isto podemos quantificar a viabilidade tecidual frente agrave necrose
oacutessea teacutermica
Tabela 54 - Resultados em porcentagens de ceacutelulas encontradas no Grupo 4 no qual apenas realizaram-se as perfuraccedilotildees para controle
Variantes Viabilidade Celular Desvio Padratildeo
BN + CI Osteoacutecitos Normais (ON) 9046 212
BV + SI Osteoacutecitos Normais (ON) 4069 344
BN + CI Osteoacutecitos Picnoacuteticos (OP) 456 18
BV + SI Osteoacutecitos Picnoacuteticos (OP) 2231 457
BN + CI Lacunas sem osteoacutecitos (V) 498 123
BV + SI Lacunas sem osteoacutecitos (V) 37 497
BN= broca nova BV= broca com desgaste CI= com irrigaccedilatildeo externa SI= sem irrigaccedilatildeo
5 Resultados 92
BN= broca nova BV= broca com desgaste CI= com irrigaccedilatildeo externa SI= sem irrigaccedilatildeo
Graacutefico 54 - Grupo 4 Grupo controle Porcentagens de osteoacutecitos normais osteoacutecitos com nuacutecleo picnoacutetico e lacunas sem osteoacutecitos levando em consideraccedilatildeo o desgaste nas brocas a presenccedila e ausecircncia da irrigaccedilatildeo externa
Na Figura 54 A podemos notar microscopicamente a presenccedila de ceacutelulas
em maior parte do tecido viaacuteveis com padratildeo de normalidade oacutessea aceitaacutevel Os
vasos sanguiacuteneos e a medula oacutessea apresentam-se em boas condiccedilotildees na maioria
dos cortes histoloacutegicos Jaacute na Figura 54 B o panorama demonstra-se bem diferente
onde as ceacutelulas estatildeo em maior quantidade com nuacutecleos picnoacuteticos e as lacunas
vazias Grande nuacutemero de vasos sanguiacuteneos intraoacutesseos com desnaturaccedilatildeo do fluiacutedo
interno das hemaacutecias e ceacutelulas endoteliais com padrotildees de agressatildeo e estresse
O grupo controle serve de base para elucidarmos os resultados Com este
grupo na sequecircncia deste resultado poderemos comparar os dados organizados de
todos os grupos
Figura 54 - A Nota-se que a perfuraccedilatildeo com irrigaccedilatildeo externa e broca nova permite a manutenccedilatildeo viaacutevel do tecido oacutesseo com ceacutelulas normais e sem padratildeo de necrose oacutessea teacutermica (HE 40X) B Fresagem realizada com broca desgastada e sem irrigaccedilatildeo O tecido oacutesseo assume perfil de inviabilidade praticamente sem osteoacutecitos apenas com lacunas vazias e com padratildeo de necrose oacutessea teacutermica confirmada pelas caracteriacutesticas presentes nos vasos sanguiacuteneos e na medula oacutessea (HE 40X)
A B
5 Resultados 93
55 AVALIACcedilAtildeO DO DESGASTE DAS BROCAS
Nesta etapa do trabalho realizaremos uma analise subjetiva do desgaste que
foi provocado nas brocas pela microscopia eletrocircnica de varredura Inicialmente
demonstraremos padrotildees de brocas novas (Figuras 55 A-C) que nunca haviam sido
utilizadas em seguida brocas que foram desgastadas (Figuras 56 A-C) por 20 vezes
em tecido oacutesseo de costela bovina com irrigaccedilatildeo externa As brocas que foram
utilizadas neste teste satildeo da empresa P-I Braringnemark Philosophy (Bauru - Brasil)
Figura 55 - Broca nova A Notamos uma imagem lateral que evidencia as arestas cortantes sem nenhum desgaste (35X) B Imagem mais aproximada demonstrando detalhes do preparo da broca onde verificamos pequenos fragmentos de limalha metaacutelica e arestas levemente arredondadas (200X) C Nesta imagem apical podemos visualizar que a broca possui 3 estrias com termino em acircngulo apical agudo aleacutem da qualidade na usinagem do metal de confecccedilatildeo da broca (35X ampliada)
A B
C
5 Resultados 94
Nas imagens acima (Figuras 5 A-C) podemos identificar os padrotildees de corte
com excelecircncia na confecccedilatildeo dos acircngulos agudos das brocas Aleacutem disto a
qualidade com que o material de confecccedilatildeo das brocas foi realizado Natildeo podemos
quantificar por este estudo a durabilidade e nem a dureza deste metal nem concluir
a qualidade da broca pois os testes natildeo foram feitos de forma a comparar marcas
comerciais eou modelos de brocas para implantologia
Figura 56 - Broca apoacutes 20 perfuraccedilotildees A Notamos uma imagem lateral com as arestas arredondadas caracteriacutestico de brocas desgastadas (35X) B-C Imagem da regiatildeo apical evidencia-se o desgaste do metal da broca com arredondamento dos acircngulos das estrias e irregularidade da superfiacutecie de corte (200X e 35X)
Estas uacuteltimas imagens (Figuras 56 A-C) demonstram as mesmas brocas
apoacutes 20 perfuraccedilotildees realizadas em costela bovina com isto pudemos comparar que
estas sofreram desgastes severos A forma arredondada que as arestas assumem
apoacutes o desgaste gera calor friccional ao tecido oacutesseo pois o poder de corte esta
A B
C
5 Resultados 95
reduzido Por este estudo natildeo podemos quantificar o desgaste das brocas nem
qualificar as brocas como adequadas ou natildeo agrave implantologia
56 MATERIAL ENCONTRADO NA CAcircMARA COLETORA FUNCIONAL INTERNA
E NOS AacutePICES CORTANTES COM 3 E 4 ARESTAS DOS IMPLANTES COM
CAcircMARAS EXTERNAS
Apoacutes instalaccedilatildeo dos implantes nos alveacuteolos ciruacutergicos estes foram
removidos para avaliaccedilatildeo do tecido oacutesseo como descrito anteriormente Nestes
implantes em todos os grupos ficaram aderidos fragmentos oacutesseos nas cacircmaras
coletoras funcionais internas (Figura 57) e nos aacutepices cortantes dos implantes com
cacircmaras externas Removeu-se tais fragmentos e apoacutes processamento histoloacutegico
analisamos os achados
Microscopicamente observaram-se fragmentos caracteriacutesticos de tecido
oacutesseo alguns com aspecto de normalidade Em aacutereas focalizadas foi possiacutevel
identificar osteoacutecitos normais ora picnoacuteticos ora lacunas vazias Nos grupos que as
fresagens foram feitas com brocas novas e irrigaccedilatildeo notou-se maior quantidade de
espiacuteculas oacutesseas com caracteriacutesticas de viabilidade independentemente do tipo de
implante analisado Jaacute nos alveacuteolos confeccionados com brocas desgastadas e sem
irrigaccedilatildeo (Figura 58) evidenciou-se grande quantidade de fragmentos sem
osteoacutecitos coloraccedilatildeo alterada sem caracteriacutesticas de viabilidade tecidual
principalmente no grupo que possuiacutea cacircmaras coletoras funcionais
Natildeo foi possiacutevel quantificar nem qualificar os fragmentos encontrados Por
estes resultados natildeo podemos afirmar qual tipo de implantes eacute mais eficaz na
remoccedilatildeo da necrose oacutessea teacutermica Apenas podemos afirmar que a quantidade de
necrose oacutessea teacutermica removida dos alveacuteolos preparados nas piores condiccedilotildees de
fresagem sem irrigaccedilatildeo e brocas desgastadas foi maior que nos grupos com as
outras variaacuteveis
5 Resultados 96
Figura 57 - Aacutepice com fragmentos removidos dos alveacuteolos Estes fragmentos foram removidos e analisados por microscopia oacuteptica
Figura 58 - Fragmentos oacutesseos removidos dos aacutepices dos implantes nos grupos com fresagem dos alveacuteolos sem irrigaccedilatildeo com brocas desgastadas Nota-se na regiatildeo central espiacutecula oacutessea com lacunas vazias sem padrotildees de viabilidade tecidual Ao redor evidenciam-se fragmentos compatiacuteveis com necrose oacutessea teacutermica
6 DISCUSSAtildeO
6 Discussatildeo 99
6 DISCUSSAtildeO
Com objetivo de proporcionar melhor entendimento ao leitor na
interpretaccedilatildeo dos resultados obtidos neste trabalho abordaremos sequencialmente
os aspectos concernentes agrave amostra metodologia resultados aplicaccedilotildees cliacutenicas
com sugestotildees para futuros trabalhos e finalmente apresentar o Bone Managerreg
61 AMOSTRA
Utilizamos neste trabalho tecido oacutesseo de fecircmur suiacuteno (minipig) e optamos
por este animal apoacutes analise de vaacuterios trabalhos que demonstraram confiabilidade
bioloacutegica considerando que composiccedilatildeo densidade e qualidade do osso podem
variar entre diferentes espeacutecies Estes fatores satildeo importantes e devem ser
avaliados principalmente em testes que utilizam a necrose oacutessea teacutermica como fator
determinante Provavelmente se tiveacutessemos optado por tecidos oacutesseos com menor
densidade e proporccedilatildeo medularcortical diminuiacuteda (comparados aos ossos da maxila
e mandiacutebula de humanos) os resultados natildeo seriam confiaacuteveis Podemos verificar
nas publicaccedilotildees de Watanabe et al (1992) Sharawy et al (2002) onde utilizaram
tecido oacutesseo suiacuteno que este modelo experimental eacute adequado Natildeo encontramos
nestas publicaccedilotildees a idade e a raccedila dos animais utilizados jaacute em nosso trabalho
selecionamos animais adultos pois acreditamos que a densidade e o padratildeo oacutesseo
podem sofrer alteraccedilatildeo de maturaccedilatildeo frente a estas variaccedilotildees
Em 2009 desenvolvemos um modelo experimental ideal para necrose oacutessea
teacutermica utilizando costelas bovinas de animais receacutem-abatidos As costelas bovinas
tambeacutem apresentaram excelentes resultados para este tipo de estudo poreacutem
tornam-se inviaacuteveis para trabalhos que necessitam de acompanhamento frente agraves
respostas bioloacutegicas de inflamaccedilatildeo e reparo No animal de origem bovina torna-se
quase impossiacutevel manejo e acesso ciruacutergico para pesquisas que objetivam avaliar
osseointegraccedilatildeo reparo de alveacuteolos ou outros tipos de reparo oacutesseo ainda mais nas
regiotildees das costelas Portanto neste trabalho selecionamos o minipig pelo manejo
facilitado e semelhante resposta bioloacutegica ao ser humano A partir disto poderemos
6 Discussatildeo 100
dar sequecircncia a novos trabalhos utilizando necrose oacutessea teacutermica como modelo
experimental Aleacutem disto poderemos desenvolver e testar protocolos e dispositivos
que removam eou evitem a formaccedilatildeo desta camada de necrose Recomendamos
como alicerce para futuros trabalhos em minipigs a tese de doutorado de Oltramari-
Navarro (2008) na qual demonstraram a facilidade do manejo e as teacutecnicas
ciruacutergicas adequadas para pesquisas em osseointegraccedilatildeo e reparo oacutesseo
62 METODOLOGIA
O protocolo de confecccedilatildeo dos alveacuteolos ciruacutergicos foi realizado de acordo
com a recomendaccedilatildeo do fabricante das brocas e a escolha pela dilataccedilatildeo
progressiva foi baseada na teacutecnica de Braringnemark (1969) que demonstrou excelentes
resultados em outros estudos sobre aquecimento oacutesseo Aleacutem disso consideramos
os resultados de Garciacutea et al (2004) que durante a fresagem do osso sem a
utilizaccedilatildeo da teacutecnica de dilataccedilatildeo progressiva observou precocemente o aumento
da temperatura acima de 47oC
Seguimos as velocidades de perfuraccedilatildeo recomendadas pelo fabricante
poreacutem analisamos diversos trabalhos antes desta decisatildeo De acordo com as
pesquisas de Iyer Weiss e Mehta (1997) Benington et al (2002) Ercoli et al (2004)
notamos a importacircncia na escolha das brocas conferindo qualidade de corte e
durabilidade Apoacutes profunda analise decidimos seguir as recomendaccedilotildees do
fabricante
Optamos neste trabalho apenas pelas ldquomelhoresrdquo e ldquopioresrdquo condiccedilotildees de
fresagem pois anteriormente jaacute haviacuteamos verificado que natildeo existe diferenccedila
estatiacutestica significante quando inter-relacionaacutevamos todas as variantes Portanto
temos como variantes apenas fresagem com irrigaccedilatildeo e broca nova e fresagem
sem irrigaccedilatildeo com brocas desgastadas (BARBOSA TAVEIRA 2009)
Anteriormente agrave este estudo realizamos testes piloto nos quais avaliamos o
desgaste necessaacuterio que a broca deveria sofrer ateacute promover a necrose oacutessea
teacutermica Para a broca da empresa P-I Braringnemark Philosophytrade verificamos que apoacutes
20 perfuraccedilotildees em costela bovina conseguiacuteamos um padratildeo de necrose oacutessea
teacutermica ideal Observamos por microscopia oacuteptica que apoacutes este desgaste
6 Discussatildeo 101
conseguiacuteamos uma faixa de necrose oacutessea teacutermica de aproximadamente 100microm-
150microm Aleacutem disto nestes testes piloto analisaacutevamos o arredondamento das arestas
das brocas por microscopia oacuteptica de varredura e com isto conseguimos comparar
os padrotildees iniciais e final correspondente agrave perda de corte das brocas A partir deste
ponto tornamos possiacutevel agraves futuras pesquisas preparar brocas sem necessidade de
avaliaccedilatildeo microscoacutepica celular perfuraccedilatildeo a perfuraccedilatildeo Realizaremos numa
proacutexima anaacutelise a aacuterea total de desgaste da broca ou seja a quantidade de material
que foi removido ou arredondado e a diferenccedila entre o acircngulo de corte inicial e final
Com isto teremos dados suficientes para concluirmos uma metodologia aliada agraves
pesquisas com necrose oacutessea teacutermica
Corroborando com o que foi observado em nosso estudo Eriksson e
Albrektsson (1983) jaacute haviam demonstrado que o aquecimento oacutesseo agrave 47ordmC por 1
minuto natildeo provoca alteraccedilotildees graves no tecido oacutesseo poreacutem o aquecimento agrave 50ordmC
por 1 minuto promove a substituiccedilatildeo dos tecidos preacute-existentes levando ateacute 50 dias
para nova formaccedilatildeo vascular aleacutem de que apoacutes 50 dias observou-se reabsorccedilatildeo de
cerca de 30 do tecido oacutesseo afetado pelo calor Natildeo mensuramos as temperaturas
durante as perfuraccedilotildees pois encontramos literatura suficiente que demonstraram
resultados satisfatoacuterios sobre o assunto Com isto apresentamos resultados
baseados em caracteriacutesticas microscoacutepicas celulares que elucidam o que realmente
acontece no tecido oacutesseo tornando-se uma base agraves anaacutelises por mensuraccedilatildeo de
temperaturas Neste contexto selecionamos criteacuterios para avaliaccedilatildeo da viabilidade
oacutessea por microscopia oacuteptica Natildeo foram encontrados estudos idecircnticos ao nosso
para correlacionarmos e discutirmos os achados diretamente com isso reunimos
trabalhos com metodologias pertinentes e confiaacuteveis para podermos comparar os
resultados
Os implantes selecionados para esta pesquisa deveriam ter cacircmaras
apicais O implante que possui cacircmara coletora funcional interna eacute uacutenico no mercado
com esta funccedilatildeo Jaacute os outros implantes com cacircmaras coletoras externas existem haacute
alguns anos e diversas empresas seguem estes modelos de arestas apicais Aleacutem
de coletar o tecido necrosado estas arestas apicais tecircm como funccedilatildeo auxiliar na
inserccedilatildeo do implante promovendo abertura de espaccedilo para o corpo da fixaccedilatildeo Os
implantes deveriam possuir mesmo diacircmetro de corpo e design das roscas para que
natildeo alterassem os resultados O fato dos implantes possuiacuterem hexaacutegono externo
6 Discussatildeo 102
natildeo influenciou nestes resultados podendo futuramente ser desenvolvidas cacircmaras
coletoras funcionais para implantes com hexaacutegono interno ou conexatildeo tipo cone
morse
Em nenhum momento neste trabalho tivemos apoio comercial das
empresas adquirimos os materiais Apenas citamos a empresa dos implantes com
cacircmara coletora funcional interna para facilitar futuras pesquisas que necessitem de
referecircncia
63 RESULTADOS OBTIDOS
Apoacutes anaacutelise microscoacutepica e contagem das ceacutelulas notamos equivalecircncia
entre os resultados obtidos no grupo 1 tanto apoacutes utilizaccedilatildeo de brocas novas com
irrigaccedilatildeo como brocas velhas sem irrigaccedilatildeo Obtivemos resultado de 9139 de
ceacutelulas viaacuteveis para a melhor condiccedilatildeo de fresagem e mesmo apoacutes utilizarmos as
piores condiccedilotildees o implante com cacircmaras coletoras funcionais internas foi eficaz e
manteve a porcentagem de viabilidade em 8754 Comparando estes resultados
ao grupo controle observa-se que na perfuraccedilatildeo feita com brocas novas e irrigaccedilatildeo a
viabilidade foi de 9046 e com brocas desgastadas sem irrigaccedilatildeo a viabilidade cai
significantemente para 4069 Estes dados comprovam com diferenccedilas estatiacutesticas
significantes a eficaacutecia na remoccedilatildeo das cacircmaras internas presentes no grupo 1 O
fato do resultado de viabilidade celular (9139) do grupo 1 apresentar-se maior que
no grupo controle (9046) nas mesmas condiccedilotildees de fresagem deve-se agraves
caracteriacutesticas locais do tecido oacutesseo que pode ter maior nuacutemero de osteoacutecitos e
este padratildeo foi notado em todas as lacircminas histoloacutegicas destes grupos
Na comparaccedilatildeo entre os grupos com cacircmaras coletoras funcionais externas
o grupo 2 (4 arestas cortantes) demonstrou melhor resultado frente agrave viabilidade
tecidual quando comparado ao grupo 3 (3 arestas cortantes) No grupo 2 8375
das ceacutelulas estavam normais e no grupo 3 esta condiccedilatildeo diminuiu para 7913 (sem
irrigaccedilatildeo e broca desgastada) A diferenccedila entre estas porcentagens se
comparadas ao grupo controle tornam-se mais evidentes quando as fresagens foram
realizadas com brocas desgastadas e sem irrigaccedilatildeo No grupo 2 6248 dos
osteoacutecitos estavam normais e no grupo 3 apenas 5032 Se traccedilarmos um
6 Discussatildeo 103
paralelo entre os resultados do grupo controle nestas mesmas condiccedilotildees de
fresagem (4069) podemos dizer que os grupos 2 e 3 removeram parte da
camada de necrose oacutessea teacutermica mas a eficaacutecia destes eacute bem distante da
alcanccedilada pelo grupo 1 (cacircmara interna) Comprovamos estes resultados tambeacutem
nas lacircminas histoloacutegicas onde vaacuterias regiotildees apresentavam aacutereas de necrose
residual principalmente proacuteximas agraves regiotildees das perfuraccedilotildees do alveacuteolo
A partir destes dados podemos dizer que os implantes com cacircmaras
coletoras internas possuem uma eficaacutecia de 1226 maior que os implantes com
cacircmara coletora externa com 3 arestas cortantes em condiccedilotildees adequadas de
fresagem ou seja com brocas novas e irrigaccedilatildeo externa Quando as condiccedilotildees
passam a serem inadequadas sem irrigaccedilatildeo e brocas desgastadas o implante com
cacircmara coletora funcional interna foi 3722 mais eficaz que os implantes com
cacircmara externa e 3 arestas cortantes Acreditamos que estes fatos devem-se ao
design da regiatildeo apical que promove contato direto entre as arestas laterais da
cacircmara interna e a parede do alveacuteolo Aleacutem disto a cacircmara coletora funcional
interna possui um espaccedilo vazio na regiatildeo apical favorecendo a entrada da camada
necroacutetica removida Jaacute nos outros implantes tambeacutem ocorre agrave remoccedilatildeo mas
provavelmente proacuteximo agrave regiatildeo apical do alveacuteolo estas cacircmaras perdem a funccedilatildeo
parcial ou total pois estatildeo preenchidas completamente pelo material coletado Estas
observaccedilotildees estatildeo diretamente correlacionadas aos resultados encontrados na
eficaacutecia das cacircmaras coletoras funcionais
Em todos os grupos o padratildeo de porcentagem foi compatiacutevel com a anaacutelise
microscoacutepica geral ou seja quando o implante foi eficaz na remoccedilatildeo da camada
necroacutetica os valores apresentaram-se semelhantes em ambas condiccedilotildees de
fresagem Tal fato demonstra fidelidade das amostras e do modelo de estudo
apresentado Para isto o grupo controle foi fundamental demonstrando
perfeitamente como o tecido oacutesseo animal respondeu frente agraves fresagens
O tecido oacutesseo suiacuteno apresenta aacutereas significantes de medula oacutessea
adiposa e este fato deve ser considerado em pesquisas posteriores pois
dependendo da anaacutelise a ser feita tais aacutereas devem ser descontadas dos valores
finais e muitas vezes podem atrapalhar na fidelidade dos resultados Neste trabalho
natildeo tivemos problemas pois estas aacutereas jaacute estavam previstas e pudemos descontaacute-
las sem interferir nos resultados estatiacutesticos
6 Discussatildeo 104
Na avaliaccedilatildeo do arredondamento das arestas das brocas natildeo podemos
confirmar o total de desgaste que a broca sofreu apenas podemos demonstrar que
este desgaste ocorreu de forma severa Sugerimos novas pesquisas com
metodologia adequada para que estes resultados apareccedilam de forma mais clara
como citado anteriormente Sem duacutevidas poderemos demonstrar em estudos
futuros com mais fidelidade agrave aacuterea desgastada das brocas com um padratildeo de
anaacutelise mais uniforme
64 APLICACcedilOtildeES CLIacuteNICAS
Este trabalho possui aplicaccedilotildees cliacutenicas importantes que colaboram com o
sucesso da teacutecnica com implantes osseointegraacuteveis Alguns profissionais natildeo
consideram o fato de aquecer o tecido oacutesseo como fator deleteacuterio agrave
osseointegraccedilatildeo Conseguimos demonstrar de forma microscoacutepica (BARBOSA
TAVEIRA 2009) que os osteoacutecitos realmente sofrem danos irreversiacuteveis quando
submetidos a condiccedilotildees ruins de fresagem Aleacutem disto sabemos que nem todos os
profissionais satildeo cautelosos em utilizar materiais de qualidade e que mesmo os
materiais com qualidade apoacutes repetido uso perdem a eficaacutecia
Mesmo que em algumas aacutereas do alveacuteolo aconteccedila a necrose oacutessea
teacutermica por falta de cuidado ou informaccedilatildeo do implantodontista demonstramos por
esta pesquisa que eacute possiacutevel promover melhor qualidade de contato entre o osso
fresado e a superfiacutecie do implante Sem duacutevidas a partir deste ponto tornam-se
necessaacuterias pesquisas complementares para avaliar o reparo oacutesseo frente a estes
resultados
65 BONE MANAGERreg
Idealizamos e desenvolvemos um dispositivo capaz de remover preparar e
gerenciar a primeira camada oacutessea do alveacuteolo que receberaacute o implante Este
dispositivo denominado de Bone Managerreg ou Gerenciador do Tecido Oacutesseo (Figura
6 Discussatildeo 105
61) tem a finalidade de limpar e adaptar o alveacuteolo a qualquer tipo de implante e
marca comercial
Este dispositivo por princiacutepio possui caracteriacutesticas baseadas na cacircmara
coletora funcional interna poreacutem as dimensotildees acircngulos de corte diacircmetros
inclinaccedilatildeo das arestas e teacutecnicas para utilizaccedilatildeo ainda estatildeo em desenvolvimento
O Bone Managerreg eacute indicado a todos implantodontistas que queiram
preparar da melhor maneira possiacutevel os alveacuteolos independentemente da teacutecnica de
perfuraccedilatildeo e do tipo de implante a ser utilizado Este dispositivo natildeo interfere na
estabilidade inicial dos implantes e estaacute indicado a todos os tipos oacutesseos e
comprimentos de implantes disponiacuteveis no mercado inicialmente a partir de 35mm
de diacircmetro
Figura 61 - Bone Managerreg Este dispositivo idealizado e desenvolvido
por nossa equipe ainda estaacute em testes laboratoriais Capaz de remover preparar e gerenciar a primeira camada oacutessea do alveacuteolo que receberaacute o implante Tem a finalidade de limpar e adaptar o alveacuteolo a qualquer tipo de implante e marca comercial
7 CONCLUSOtildeES
7 Conclusotildees 109
7 CONCLUSOtildeES
Diante dos resultados obtidos podemos concluir que
- Os implantes com cacircmara coletora funcional interna apresentaram-se
mais eficazes que os implantes com cacircmaras coletoras funcionais
externas
- Os implantes com cacircmara coletora funcional interna foram eficazes
tanto nas perfuraccedilotildees com irrigaccedilatildeo e brocas novas quanto sem
irrigaccedilatildeo e brocas desgastadas
- Os implantes com cacircmaras coletoras funcionais externas de 4 arestas
foram mais eficazes que o de 3 arestas em todas as condiccedilotildees de
fresagem
- A irrigaccedilatildeo externa eacute indispensaacutevel na confecccedilatildeo de alveacuteolos
ciruacutergicos para implantes osseointegraacuteveis bem como o uso de brocas
novas pois os desgastes que as mesmas sofrem com o uso
influenciam negativamente no preparo dos referidos alveacuteolos
- Clinicamente os implantes que possuem cacircmara coletora funcional
interna podem ser aliados em promover a osseointegraccedilatildeo Poreacutem
estas cacircmaras natildeo estatildeo presentes em todos os tipos de implante do
mercado com isto o Bone Managerreg pode ser um forte colaborador a
todos os implantologistas independentemente da marca comercial
escolhida
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DEDICATOacuteRIA
Dedico este trabalho aos meus pais
Alexandre e Elisabete
AGRADECIMENTOS ESPECIAIS
A Deus
por minha vida e pelas oportunidades as quais com coragem e
empenho tenho conseguindo atingir meus objetivos Fazendo-se presente em meus
momentos de afliccedilatildeo
Aos meus pais Alexandre e Elisabete
pela oportunidade que me deram de viver Pelo Amor incondicional
Confianccedila e Apoio nas horas que precisei Pelos Carinhos e Sorrisos em todos os
momentos faacuteceis ou difiacuteceis Obrigado por serem meus Amados pais Tenho muito
orgulho de vocecircs
Agrave minha madrinha Cristina
pela atenccedilatildeo de segunda matildee sempre preocupada com o meu bem
estar sucesso pessoal e profissional Juntamente com seu marido Valdomiro uma
pessoa excepcionalmente inteligente e carismaacutetica Obrigado por estarem presentes
em minha vida
Aos meus irmatildeos Alexandre Andreacutea e Eduardo
pelo Amor e por tudo que vivemos juntos Apesar de nossas diferenccedilas
de idade e distacircncia o carinho quando nos encontramos eacute imenso Orgulho-me
muito de todos vocecircs e sinto muita saudade Obrigado por terem nos dado o
Matheus o Gabriel e a Maria Eduarda meus queridos sobrinhos
AGRADECIMENTOS
Ao Prof Dr Luis Antocircnio de Assis Taveira pela competecircncia e eficiecircncia
com que conduziu a orientaccedilatildeo deste trabalho Pelos momentos de confianccedila
amizade e descontraccedilatildeo tornando o departamento mais alegre
Ao Prof Dr Carlos Eduardo Francischone pelo exemplo profissional e
pessoal Sempre muito iacutentegro correto honesto e prudente Qualidades admiraacuteveis
em um pai professor e excelente avocirc do Lucca Agradeccedilo pelas opiniotildees valiosas
durante a minha qualificaccedilatildeo e por todo apoio para a realizaccedilatildeo deste trabalho A
vocecirc toda admiraccedilatildeo e respeito
Aos professores da Disciplina de Patologia Bucal da Faculdade de
Odontologia de Bauru Profa Dra Vanessa Soares Lara e Profa Dra Denise
Tostes Oliveira pela transmissatildeo de conhecimentos durante os cursos de
graduaccedilatildeo e poacutes-graduaccedilatildeo
Agrave Famiacutelia Francischone que abriram as portas de sua casa e confiam
muito em mim Ado Ana Aninha Carlinhos Fabriacutecio Priscila e Leda obrigado
por serem um exemplo de famiacutelia e amizade Estes princiacutepios para mim satildeo muito
importantes
Aos amigos-irmatildeos ldquobastardosrdquo Carlos Eduardo Francischone Jr e Ana
Carolina Francischone pela Amizade pelos anos de aprendizado e trabalho que
realizamos juntos Obrigado pela confianccedila conselhos e apoio Para mim nossa
amizade eacute algo muito valioso tanto que nos chamamos de irmatildeos
Ao meu eterno amigo Netto pela pura Amizade que nos torna melhores mais
fortes e sempre lutando pelo mesmo objetivo Obrigado pelos conselhos pelo exemplo
de vida e dedicaccedilatildeo que eacute para mim Abriu as portas da sua casa em Satildeo Paulo e a
quantidade de coisas que aprendi neste periacuteodo seratildeo inesqueciacuteveis Vocecirc eacute um
exemplo em muitas qualidades que admiro em pessoas com Princiacutepios tanto que
todos nossos amigos dizem que vocecirc tem um coraccedilatildeo grande E eles estatildeo certos
Aos meus amigos de Araraquara Camile Faacutebio Filipe Marcela Nataacutelia
Rafael e Raquel pela eterna amizade Acredito que Deus nos deixa escolher alguns
irmatildeos e irmatildes Apesar da distacircncia provocada por novos desafios da vida nunca
me esqueccedilo do que passamos juntos Obrigado pelos conselhos pelas risadas e
pela fidelidade E que a Maria Eduarda nossa primeira sobrinha posticcedila venha nos
proporcionar novos encontros
Aos meus amigos que moram em Satildeo Paulo Bruno Jamil Marcelo
Raoni Oghan Henrique Letiacutecia Isa Gabi Camila Janinha Jana Maiacutera
Rafael Cristina Dona Ana por serem minha companhia de momentos tatildeo felizes
pelas lembranccedilas que nunca poderei esquecer Vocecircs seratildeo sempre bem vindos em
minha casa
Aos meus amigos que moram em Bauru Luciano Heloiacutesa Octaacutevio
Ulisses Maacutercio e Isa pela companhia e por ser minha famiacutelia aqui em Bauru Todos
possuem um espaccedilo especial em minha vida Contem comigo para tudo Obrigado
pelas risadas viagens cafeacute da manhatilde almoccedilo e jantar
Aos amigos Renato Savi e Ana Paula Rabello pela amizade de muitos
anos e por sempre me receberem de portas abertas em sua casa Sempre me
ensinam pelo exemplo de como a vida pode ser simples e muito feliz Parabeacutens
pela famiacutelia que formaram e com certeza satildeo um belo exemplo para a Ana Luiza e
para o irmatildeozinho ou irmatildezinha que vem vindo
Ao meu grande amigo Luiacutes Fernando Bichuette pela amizade verdadeira e
por contribuir imensamente com minha carreira Sempre muito dedicado aos amigos
e agrave famiacutelia Um exemplo
Aos colegas de trabalho da Cliacutenica Odontoloacutegica Dr Francischone
Eliani Neacuteia Joseacute Roberto Juliana Claudineacuteia Pamela Regiane Adriane e
Caie Com certeza o sucesso do nosso trabalho depende de vocecircs
Agraves colegas de trabalho da Cliacutenica A1 Fernanda e Renata Tatiana e
Mariana Os sorrisos que proporcionamos agraves pessoas satildeo fruto do aacuterduo trabalho
em grupo Obrigado pelo carinho
Agraves funcionaacuterias da Patologia pela manutenccedilatildeo da organizaccedilatildeo Cristina
pela solicitude amizade risadas e abraccedilos gostosos Agora que se tornou avoacute ficou
ainda mais especial Fatiminha amiga e companheira de laboratoacuterio que me apoiou
em uma fase complexa de meu trabalho aleacutem de ser uma mulher magniacutefica e um
exemplo de vida Obrigado por nossos momentos de conviacutevio
Ao funcionaacuterio da Microbiologia Andreacute Luis da Silva pela atenccedilatildeo
dedicaccedilatildeo comprometimento e disponibilidade durante a confecccedilatildeo de soluccedilotildees e
lacircminas microscoacutepicas para o meu trabalho Obrigado pela educaccedilatildeo e pela
responsabilidade
Ao Prof Dr Vinicius Carvalho Porto por permitir a utilizaccedilatildeo dos
equipamentos do Centro Integrado de Pesquisa (CIP)
Ao Prof Dr Joseacute Roberto Pereira Lauris pela colaboraccedilatildeo na realizaccedilatildeo
e interpretaccedilatildeo das anaacutelises estatiacutesticas
Agrave Ana Ameacutelia da Papel e Arte que colaborou na organizaccedilatildeo deste trabalho
Organizaccedilatildeo dedicaccedilatildeo e responsabilidade profissional que nunca vi igual
Obrigado por ser tatildeo presente no final da tese
Muito Obrigado
AGRADECIMENTOS INSTITUCIONAIS
Agrave Faculdade de Odontologia de Bauru ndash USP na pessoa do excelentiacutessimo
Diretor Prof Dr Joseacute Carlos Pereira
Agrave comissatildeo de poacutes-graduaccedilatildeo da Faculdade de Odontologia de Bauru na
pessoa do Presidente Prof Dr Paulo Ceacutesar Rodrigues Conti
Ao curso de poacutes-graduaccedilatildeo em Patologia Bucal da Faculdade de
Odontologia de Bauru-USP na pessoa da Coordenadora Profa Dra Denise
Tostes Oliveira
Agrave Coordenaccedilatildeo de Aperfeiccediloamento de Pessoal de Niacutevel Superior
(CAPES) pela concessatildeo de minha bolsa de mestrado
Ao Programa de Apoio agrave Poacutes-graduaccedilatildeo (PROAP) pelo incentivo
financeiro
No Outonohellip
ldquoNo Outono quando os frutos abandonam as aacutervores que lhes fizeram
nascer e jogam-se ao chatildeo
No Outono quando as folhas verdes perdem o seu viccedilo e param de
alimentar com seu metabolismo de neacutectar eteacutereo das radiaccedilotildees solares a planta e
a abandonam
No Outono quando os paacutessaros migram para novas paragens colocando o
silecircncio e a tristeza em torno das aacutervores que lhes acolheram durante as boas
estaccedilotildees somente para lhes ouvir o canto alegre e festivo e sem mais nada pedir
No Outono quando a proacutepria terra que se beneficiou de sua sombra
refrescante torna-se seca e aacuterida negando alimentaccedilatildeo
No Outono quando todos aqueles que a admiram e aproveitam sua beleza
tambeacutem a abandonam a aacutervore manteacutem-se viva e serena Natildeo desanima e
aguarda Conhece a sua missatildeo e natildeo se desespera Natildeo odeia e nem se vinga
Sabe que agrave humilhaccedilatildeo sobreviveraacute a exaltaccedilatildeo e por isso aguarda com soberba
Coragem o Inverno que haveraacute de cobri-la com nuvens cinzentas e lamacentas de
humilhaccedilatildeo numa tentativa final de destruiacute-la
Mas na sua seiva corre o Espiacuterito do Eterno e ela disso bem sabe tecircm
consciecircncia E numa atitude passiva e resignada entende a efemeridade dos
tempos
Entatildeo passados estes vecirc nascer em seu mais distante ramo um broto
como que lhe anunciando as recompensas por tamanha Coragem Eacute a Primavera
que surge
E novamente a terra volta a lhe dar alimento as folhas retornam com seu
verde de Esperanccedila os paacutessaros em seus galhos voltam a fazer morada as flores e
os frutos a lhe enfeitar e finalmente as pessoas a lhe admirar Eacute a gloacuteria conquanto
que passageira mas por demais nobre para ser desprezada
Nas estaccedilotildees de Outono saiba imitar a aacutervorerdquo
Dr Celso Charuri
8 de abril de 1981
Texto do livro ldquoComo vai a sua menterdquo ndash Celso Charuri
Associaccedilatildeo Proacute-Vida 2003 p75
RESUMO
Durante a confecccedilatildeo do alveacuteolo promove-se o aumento da temperatura da
broca devido agrave fricccedilatildeo aquecendo o tecido oacutesseo adjacente e seus componentes
celulares podendo provocar a Necrose Oacutessea Teacutermica A necrose oacutessea teacutermica
deteriora a porccedilatildeo orgacircnica do tecido oacutesseo (tanto matriz oacutessea como as ceacutelulas)
bem como as ceacutelulas diferenciadas e indiferenciadas presentes na circulaccedilatildeo
sanguiacutenea e medula oacutessea local Alguns trabalhos demonstraram que o
aquecimento oacutesseo acima de 47ordmC por 1 minuto provoca tal fenocircmeno Atualmente
existem variaccedilotildees na teacutecnica de perfuraccedilatildeo com objetivo de diminuir o grau de
aquecimento e aumentar as taxas de sucesso dos tratamentos reabilitadores
Sabemos que nem todos os profissionais satildeo cautelosos em utilizar materiais de
qualidade e que mesmo os materiais com qualidade apoacutes repetido uso perdem a
eficaacutecia Seria ideal que o implante osseointegraacutevel ldquogerenciasserdquo a remoccedilatildeo destas
aacutereas de necrose oacutessea teacutermica independentemente da execuccedilatildeo correta da
teacutecnica de perfuraccedilatildeo e da qualidade das brocas Com isso garantiriacuteamos que o
tecido oacutesseo poderia se reparar ao redor dos implantes da melhor maneira possiacutevel
Neste trabalho avaliamos a eficaacutecia de 3 modelos de implante com cacircmaras
coletoras funcionais diferentes em tecido oacutesseo de minipig O implante com cacircmara
coletora interna demonstrou-se 3722 mais eficaz que o implante com cacircmaras
externas e 3 arestas cortantes quando os alveacuteolos eram confeccionados sem
irrigaccedilatildeo e com brocas desgastadas O implante com cacircmaras coletoras externas e
4 arestas tambeacutem demonstrou-se eficaz poreacutem manteve 8375 das ceacutelulas viaacuteveis
enquanto que no grupo com cacircmaras internas este resultado foi de 9139
Palavras-chave Implante dentaacuterio osseointegrado Osseointegraccedilatildeo Osteonecrose
Implante de titacircnio Regeneraccedilatildeo Oacutessea Irrigaccedilatildeo externa
ABSTRACT
Removal effectiveness of thermal osteonecrosis performed by
osseointegrated implants with collecting chambers
The manufacture of the alveolus can increase the temperature of the drill due
to friction heating the adjacent bone tissue and its cellular components this
phenomenon is known by thermal osteonecrosis The thermal osteonecrosis
deteriorates the organic portion of bone (bone matrix and cells) as well as
undifferentiated and differentiated cells circulating in the blood and bone marrow
Some studies have demonstrated that bone heating above 47degC for 1 minute causes
this phenomenon Currently there are variations in drilling technique aiming to reduce
the heating degree and increase the success rates of rehabilitation treatments We
know that not all professionals are cautious of using quality materials and even the
materials with quality after repeated use lose their effectiveness Would be ideal that
implants manages and removes these areas with thermal osteonecrosis regardless
of the technique of implementing the drilling and the quality of drills With this we
ensure that bone tissue could possibly repair around implants in the best way In this
study we evaluated the efficacy of 3 implant models with different functional
collecting chambers in minipigrsquos bone tissue The implant with internal collection
chamber proved to be 3722 more effective than the implant with external
chambers and three sharp edges when the alveolus were manufactured without
irrigation and uncut drills The implant with external collecting chambers and four
sharp edges also showed an effective but 8375 of the cells remained viable while
in the group with internal chambers this result was 9139
Keywords Osseointegrated dental implants Osseointegration Osteonecrosis
Titanium implants Bone regeneration External irrigation
LISTA DE FIGURAS
Figura 21 - Tecido oacutesseo de rato Demonstra-se a interligaccedilatildeo entre os
osteoacutecitos nas quais o sistema lacunocanalicular (SLC)
conduz a mecano-transmissatildeo das informaccedilotildees bioloacutegicas
entre as ceacutelulas 33
Figura 22 - Imagem agrave esquerda mostra o tecido oacutesseo justaposto agrave
superfiacutecie do implante (microscopia eletrocircnica) Agrave direita
observa-se por microscopia oacuteptica ceacutelulas aderidas agrave
superfiacutecie do implante Nota-se iacutentima ligaccedilatildeo entre a matriz
oacutessea e os oacutexidos superficiais de titacircnio 37
Figura 23 - Broca utilizada em cirurgias para implantes Esquema para
identificar as regiotildees que compotildeem o design da broca 45
Figura 24 - Desenho demonstrando as variaccedilotildees nos acircngulos de torccedilatildeo e
na quantidade de espiras em diferentes designs de brocas 46
Figura 41 - Implante ciliacutendrico com terccedilo apical cocircnico contendo cacircmara
coletora funcional interna (P-I Braringnemark Philosophy Bauru ndash
Brasil) Imagens cedidas pelo fabricante 61
Figura 42 - Implante ciliacutendrico com cacircmaras coletoras externas e aacutepice
cortante em 4 arestas 62
Figura 43 - Implante ciliacutendrico com cacircmaras coletoras externas e aacutepice
cortante em 3 arestas 63
Figura 44 - A Punccedilatildeo de anesteacutesico local subcutacircneo cloridrato de
mepivacaiacutena 2 e epinefrina 1100000 (Mepiadre - DFL
Brasil) B Incisatildeo cutacircnea com lacircmina 15 64
Figura 45 - Divulsatildeo dos tecidos subcutacircneos musculares e incisatildeo do
perioacutesteo para acesso ao tecido oacutesseo 64
Figura 46 - Protocolo de brocas para confecccedilatildeo dos alveacuteolos para
instalaccedilatildeo dos 3 tipos de implante deste estudo A velocidade
das brocas esfeacuterica e ciliacutendrica de 20mm foi de 1500rpm
Para as brocas piloto e ciliacutendrica de 30mm foi de 1000rpm
Jaacute para a instalaccedilatildeo dos implantes utilizou-se 20rpm 65
Figura 47 - Iniacutecio das perfuraccedilotildees com a broca esfeacuterica a 1500rpm 66
Figura 48 - Em sequecircncia a broca esfeacuterica inicia-se a perfuraccedilatildeo com
broca ciliacutendrica de 20 miliacutemetros de diacircmetro (A)
aprofundando-se ateacute a marcaccedilatildeo de 13 miliacutemetros (B)
1500rpm 67
Figura 49 - Perfuraccedilatildeo com a broca piloto confeccionando-se o guia de
transiccedilatildeo da broca de 20mm para a broca de 30mm de
diacircmetro 1000rpm 67
Figura 410 - Finalizaccedilatildeo das perfuraccedilotildees com a broca de 30mm de
diacircmetro (A) aprofundando-se ateacute 13mm (B) 1000rpm 68
Figura 411 - Instalaccedilatildeo do implante contendo a cacircmara coletora funcional
interna (P-I Braringnemark Philosophy) com auxiacutelio do motor ateacute o
limite de 50Ncm 20rpm 68
Figura 412 - Atingindo-se o limite de 50Ncm do motor termina-se a
instalaccedilatildeo com auxiacutelio de uma catraca manual (A) ateacute que a
plataforma do implante fique no niacutevel oacutesseo (B) 69
Figura 413 - Apoacutes a instalaccedilatildeo do 1ordm implante inicia-se a mesma
sequecircncia de perfuraccedilatildeo do alveacuteolo com 1cm de distacircncia
lateralmente aos outros alveacuteolos (A) Apoacutes confecccedilatildeo
completa do alveacuteolo instala-se o implante com cacircmaras
coletoras externas e 4 arestas cortantes na regiatildeo apical (B) 69
Figura 414 - A instalaccedilatildeo do 2ordm implante foi realizada da mesma maneira
do 1ordm implante finalizando-se a inserccedilatildeo ateacute que a plataforma
alcanccedilasse o niacutevel oacutesseo 70
Figura 415 - Apoacutes a instalaccedilatildeo do 1ordm e 2ordm implante inicia-se a mesma
sequecircncia de perfuraccedilatildeo do alveacuteolo no miacutenimo 1cm de
distacircncia lateralmente ao uacuteltimo alveacuteolo (A) Apoacutes confecccedilatildeo
completa do alveacuteolo instala-se o implante com cacircmaras
coletoras externas e 3 arestas cortantes na regiatildeo apical (B)
Todos os implantes foram instalados a niacutevel oacutesseo 70
Figura 416 - Imediatamente apoacutes a remoccedilatildeo dos implantes dos alveacuteolos (A
e B) demonstrando-se a eficaacutecia das cacircmaras coletoras
funcionais internas e externas O material que ficou
aprisionado na regiatildeo apical foi analisado por microscopia
oacuteptica para observar-se a qualidade oacutessea removida 71
Figura 417 - Alveacuteolos imediatamente apoacutes a remoccedilatildeo dos implantes de cada
grupo 72
Figura 418 - Utilizaccedilatildeo da broca trefina de 8mm de diacircmetro sob irrigaccedilatildeo
constante para posterior processamento histoteacutecnico e
confecccedilatildeo das lacircminas histoloacutegicas 72
Figura 419 - Esquema do cilindro removido com auxiacutelio da broca trefina
Observa-se ao centro a perfuraccedilatildeo realizada pelas brocas do
kit para implantes osseointegraacuteveis A linha tracejada em
vermelho representa o corte do bloco ao meio apoacutes a
desmineralizaccedilatildeo 74
Figura 420 - Demonstraccedilatildeo da seleccedilatildeo dos 10 campos para contagem das
ceacutelulas sendo 4 campos no iniacutecio da perfuraccedilatildeo (lado
esquerdo) e 4 campos imediatamente apoacutes o teacutermino da
medula oacutessea A porccedilatildeo do tecido oacutesseo selecionada
corresponde agrave parte interna onde ocorreram as perfuraccedilotildees
pelas brocas (HE 4X) 77
Figura 421 - Campo com requisito para ser excluiacutedo e substituiacutedo durante a
contagem Neste caso verifica-se a presenccedila de grandes
vasos sanguiacuteneos (setas) (HE 20X) 78
Figura 422 - Campo com requisitos para ser excluiacutedo e substituiacutedo durante
a contagem Neste caso verifica-se a presenccedila de rasgo no
corte (bull) e ausecircncia de estrutura do bloco (seta) (HE 20X) 78
Figura 423 - Lacunas contendo osteoacutecitos normais Observa-se a
proporccedilatildeo entre lacuna e osteoacutecito como aspecto de
normalidade (HE 100X) 80
Figura 424 - Osteoacutecitos com nuacutecleo picnoacutetico Observa-se a proporccedilatildeo
entre lacuna e osteoacutecito com aspecto reduzido e polarizaccedilatildeo
celular (HE 100X) 80
Figura 425 - Lacunas sem osteoacutecito Verifica-se a ausecircncia do osteoacutecito no
interior das lacunas (HE 40X) 80
Figura 426 - Sala com os equipamentos para aquisiccedilatildeo e anaacutelise de
imagens Departamento de Anatomia da Faculdade de
Odontologia de Bauru ndash FOBUSP 81
Figura 51 - Grupo 1 Apoacutes a remoccedilatildeo da camada superficial do tecido
oacutesseo pelas cacircmaras coletoras funcionais internas verifica-se
o predomiacutenio de osteoacutecitos normais e neste caso quase sem
lacunas vazias demonstrando a viabilidade do tecido oacutesseo
(HE 40X) 87
Figura 52 - Grupo 3 Apoacutes a remoccedilatildeo da camada superficial do tecido
oacutesseo pelas 3 arestas das cacircmaras coletoras externas verifica-
se o predomiacutenio de aacutereas compatiacuteveis com necrose oacutessea
teacutermica Observa-se nas duas imagens alteraccedilatildeo da coloraccedilatildeo
do tecido devido agrave queima friccional da regiatildeo e grande
quantidade de lacunas vazias (HE 40X) 90
Figura 53 - Nota-se perda de fluiacutedos e condensaccedilatildeo das ceacutelulas
principalmente das hemaacutecias Aleacutem da alteraccedilatildeo vascular
onde as ceacutelulas endoteliais encontram-se distanciadas pela
perda de liacutequido e proteiacutenas apoacutes o aquecimento (HE 100X) 91
Figura 54 - A Nota-se que a perfuraccedilatildeo com irrigaccedilatildeo externa e broca
nova permite a manutenccedilatildeo viaacutevel do tecido oacutesseo com
ceacutelulas normais e sem padratildeo de necrose oacutessea teacutermica (HE
40X) B Fresagem realizada com broca desgastada e sem
irrigaccedilatildeo O tecido oacutesseo assume perfil de inviabilidade
praticamente sem osteoacutecitos apenas com lacunas vazias e
com padratildeo de necrose oacutessea teacutermica confirmada pelas
caracteriacutesticas presentes nos vasos sanguiacuteneos e na medula
oacutessea (HE 40X) 92
Figura 55 - Broca nova A Notamos uma imagem lateral que evidencia
as arestas cortantes sem nenhum desgaste (35X) B
Imagem mais aproximada demonstrando detalhes do preparo
da broca onde verificamos pequenos fragmentos de limalha
metaacutelica e arestas levemente arredondadas (200X) C Nesta
imagem apical podemos visualizar que a broca possui 3
estrias com termino em acircngulo apical agudo aleacutem da
qualidade na usinagem do metal de confecccedilatildeo da broca (35X
ampliada) 93
Figura 56 - Broca apoacutes 20 perfuraccedilotildees A Notamos uma imagem lateral
com as arestas arredondadas caracteriacutestico de brocas
desgastadas (35X) B-C Imagem da regiatildeo apical evidencia-
se o desgaste do metal da broca com arredondamento dos
acircngulos das estrias e irregularidade da superfiacutecie de corte
(200X e 35X) 94
Figura 57 - Aacutepice com fragmentos removidos dos alveacuteolos Estes
fragmentos foram removidos e analisados por microscopia
oacuteptica 96
Figura 58 - Fragmentos oacutesseos removidos dos aacutepices dos implantes nos
grupos com fresagem dos alveacuteolos sem irrigaccedilatildeo com brocas
desgastadas Nota-se na regiatildeo central espiacutecula oacutessea com
lacunas vazias sem padrotildees de viabilidade tecidual Ao redor
evidenciam-se fragmentos compatiacuteveis com necrose oacutessea
teacutermica 96
Figura 61 - Bone Managerreg Este dispositivo idealizado e desenvolvido
por nossa equipe ainda estaacute em testes laboratoriais Capaz
de remover preparar e gerenciar a primeira camada oacutessea do
alveacuteolo que receberaacute o implante Tem a finalidade de limpar e
adaptar o alveacuteolo a qualquer tipo de implante e marca
comercial 105
LISTA DE GRAacuteFICOS
Graacutefico 51 - Grupo 1 Implantes com cacircmara coletora funcional interna
Porcentagens de osteoacutecitos normais osteoacutecitos com nuacutecleo
picnoacutetico e lacunas sem osteoacutecitos levando em consideraccedilatildeo
o desgaste nas brocas a presenccedila e ausecircncia da irrigaccedilatildeo
externa 86
Graacutefico 52 - Grupo 2 Implantes com cacircmaras coletoras externas e aacutepice
cortante em 4 arestas Porcentagens de osteoacutecitos normais
osteoacutecitos com nuacutecleo picnoacutetico e lacunas sem osteoacutecitos
levando em consideraccedilatildeo o desgaste nas brocas a presenccedila
e ausecircncia da irrigaccedilatildeo externa 88
Graacutefico 53 - Grupo 3 Implantes com cacircmaras coletoras externas e aacutepice
cortante em 3 arestas Porcentagens de osteoacutecitos normais
osteoacutecitos com nuacutecleo picnoacutetico e lacunas sem osteoacutecitos
levando em consideraccedilatildeo o desgaste nas brocas a presenccedila
e ausecircncia da irrigaccedilatildeo externa 89
Graacutefico 54 - Grupo 4 Grupo controle Porcentagens de osteoacutecitos normais
osteoacutecitos com nuacutecleo picnoacutetico e lacunas sem osteoacutecitos levando
em consideraccedilatildeo o desgaste nas brocas a presenccedila e
ausecircncia da irrigaccedilatildeo externa 92
LISTA DE QUADROS
Quadro 21 - Relaccedilatildeo dos principais paracircmetros observados no aumento da
temperatura durante a confecccedilatildeo de um alveacuteolo ciruacutergico 44
Quadro 41 - Medidas e dimensotildees das principais estruturas do implante
ciliacutendrico com terccedilo apical cocircnico contendo cacircmara coletora
funcional interna (P-I Braringnemark Philosophy Bauru ndash Brasil)
Informaccedilotildees fornecidas pelo fabricante 62
LISTA DE TABELAS
Tabela 51 - Resultados em porcentagens de ceacutelulas encontradas no
Grupo 1 no qual foram utilizados implantes com cacircmaras
coletoras funcionais internas 85
Tabela 52 - Resultados em porcentagens de ceacutelulas encontradas no
Grupo 2 no qual foram utilizados implantes com cacircmaras
coletoras externas e aacutepice cortante em 4 arestas 87
Tabela 53 - Resultados em porcentagens de ceacutelulas encontradas no
Grupo 3 no qual foram utilizados implantes com cacircmaras
coletoras externas e aacutepice cortante em 3 arestas 89
Tabela 54 - Resultados em porcentagens de ceacutelulas encontradas no
Grupo 4 no qual apenas realizaram-se as perfuraccedilotildees para
controle 91
SUMAacuteRIO
1 INTRODUCcedilAtildeO 25
2 REVISAtildeO DE LITERATURA 29
21 O TECIDO OacuteSSEO 31
22 O REPARO OacuteSSEO E A OSSEOINTEGRACcedilAtildeO 35
23 A NECROSE OacuteSSEA TEacuteRMICA 39
3 PROPOSICcedilAtildeO 53
4 MATERIAL E MEacuteTODOS 57
41 MODELO ANIMAL 59
42 OS IMPLANTES 61
43 AMOSTRA 63
44 PROTOCOLO DE PERFURACcedilAtildeO 65
45 PROCEDIMENTOS HISTOTEacuteCNICOS PARA PREPARO DAS
LAcircMINAS HISTOLOacuteGICAS 72
46 CONTAGEM DAS CEacuteLULAS 76
47 ANAacuteLISE ESTATIacuteSTICA 81
48 AQUISICcedilAtildeO DAS FOTOMICROGRAFIAS 81
5 RESULTADOS 83
51 IMPLANTES COM CAcircMARA COLETORA INTERNA (GRUPO 1) 85
52 IMPLANTES COM CAcircMARAS COLETORAS EXTERNAS EM 4
ARESTAS (GRUPO 2) 87
53 IMPLANTES COM CAcircMARAS COLETORAS EXTERNAS COM AacutePICE
CORTANTE EM 3 ARESTAS (GRUPO 3) 89
54 GRUPO CONTROLE (GRUPO 4) 91
55 AVALIACcedilAtildeO DO DESGASTE DAS BROCAS 93
56 MATERIAL ENCONTRADO NA CAcircMARA COLETORA FUNCIONAL
INTERNA E NOS AacutePICES CORTANTES COM 3 E 4 ARESTAS DOS
IMPLANTES COM CAcircMARAS EXTERNAS 95
6 DISCUSSAtildeO 97
61 AMOSTRA 99
62 METODOLOGIA 100
63 RESULTADOS OBTIDOS 102
64 APLICACcedilOtildeES CLIacuteNICAS 104
65 BONE MANAGERreg 104
7 CONCLUSOtildeES 107
REFEREcircNCIAS 111
1 INTRODUCcedilAtildeO
1 Introduccedilatildeo 27
1 INTRODUCcedilAtildeO
O processo de reparaccedilatildeo e regeneraccedilatildeo eacute a resposta dos tecidos vivos a
qualquer injuacuteria que cause a descontinuidade morfoloacutegica eou funcional desses
tecidos e envolve uma seacuterie de eventos A reparaccedilatildeo aplica-se aos tecidos que
apoacutes a agressatildeo iniciam o processo de reparo com formaccedilatildeo de um tecido de
granulaccedilatildeo como por exemplo o tecido oacutesseo e outros tecidos conjuntivos
Apoacutes a descoberta de Per-Ingvar Braringnemark abriu-se caminho para novos
estudos utilizando este material Novas teacutecnicas de reabilitaccedilatildeo surgiram utilizando-
se das fixaccedilotildees de titacircnio como por exemplo proacuteteses totais ou unitaacuterias fixadas por
implante dentaacuterio e proacuteteses faciais - oculares auriculares labiais e nasais
(ALBREKTSSON et al 1981)
A implantologia cresceu como especialidade da odontologia devido ao
sucesso da teacutecnica agrave demanda crescente da reabilitaccedilatildeo proteacutetica A reabilitaccedilatildeo de
pacientes desdentados totais ou parciais tornou-se mais uma opccedilatildeo de tratamento
com prognoacutestico altamente previsiacutevel e favoraacutevel (BRAringNEMARK ZARB
ALBREKTSSON 1987 FRANCISCHONE 2010)
Durante a confecccedilatildeo do alveacuteolo promove-se o aumento da temperatura da
broca devido agrave fricccedilatildeo aquecendo o tecido oacutesseo adjacente e seus componentes
celulares podendo provocar a Necrose Oacutessea Teacutermica A necrose oacutessea teacutermica
deteriora a porccedilatildeo orgacircnica do tecido oacutesseo (tanto matriz oacutessea como as ceacutelulas)
bem como as ceacutelulas diferenciadas e indiferenciadas presentes na circulaccedilatildeo
sanguiacutenea e medula oacutessea local Aleacutem disto pode acometer uma pequena parte
cortical ou comprometer todo alveacuteolo ciruacutergico (ALBREKTSSON 1985) incluindo
tecidos moles adjacentes Alguns trabalhos demonstraram que o aquecimento oacutesseo
acima de 47ordmC por 1 minuto provoca tal fenocircmeno (BONFIELD LI 1968
LUNDSKOG 1972 ERIKSSON ALBREKTSSON 1983)
Atualmente existem variaccedilotildees na teacutecnica de perfuraccedilatildeo com objetivo de
diminuir o grau de aquecimento e aumentar as taxas de sucesso dos tratamentos
reabilitadores Pesquisas em busca da teacutecnica mais adequada satildeo direcionadas
variando forma e diacircmetro das fresas (CORDIOLI MAJAZOUB 1997 HARRIS
KOHLES 2001) forccedila de perfuraccedilatildeo (BRISMAN 1996 ABOUZGIA JAMES 1997
1 Introduccedilatildeo 28
BACHUS RONDINA HUTCHINSON 2000) velocidade de rotaccedilatildeo (BRISMAN
1996 IYER WEISS MEHTA 1997 SHARAWY et al 2002) e irrigaccedilatildeo (LAVELL
WEDGWOOD 1980 ERIKSSON ALBREKTSSON ALBREKTSSON 1984
BENINGTON et al 2002)
Apoacutes revisatildeo destes paracircmetros verificou-se que as menores taxas de
necrose oacutessea teacutermica ocorrem quando realizam-se as perfuraccedilotildees graduando o
diacircmetro do alveacuteolo iniciando por diacircmetro de broca reduzido ateacute atingir o diacircmetro
final e quando realiza-se irrigaccedilatildeo constante da fresa com soluccedilatildeo fisioloacutegica
Com o crescimento de especialistas em Implantologia sabe-se que nem
todos os profissionais utilizam materiais de primeira linha com testes e garantia
sobre a qualidade do produto Aleacutem disso o aquecimento friccional do tecido oacutesseo
pode ser provocado durante a execuccedilatildeo incorreta da teacutecnica de perfuraccedilatildeo mesmo
utilizando materiais novos com excelente qualidade
Seria ideal que o implante osseointegraacutevel ldquogerenciasserdquo a remoccedilatildeo destas
aacutereas de necrose oacutessea teacutermica independentemente da execuccedilatildeo correta da
teacutecnica de perfuraccedilatildeo e da qualidade das brocas Com isso garantiriacuteamos que o
tecido oacutesseo poderia se reparar ao redor dos implantes da melhor maneira possiacutevel
2 REVISAtildeO DE LITERATURA
2 Revisatildeo de Literatura 31
2 REVISAtildeO DE LITERATURA
21 O TECIDO OacuteSSEO
A capacidade de reparaccedilatildeo e regeneraccedilatildeo das lesotildees causadas por
traumatismos em suas estruturas orgacircnicas eacute inerente ao ser vivo Eacute devido a esta
capacidade de reparaccedilatildeo e regeneraccedilatildeo que podemos fazer uso da terapecircutica
ciruacutergica Fato este que justifica a importacircncia de buscar novas informaccedilotildees que
acompanhem a reparaccedilatildeo oacutessea (GREGORI 1988)
Microestruturalmente o osso pode ser categorizado em trecircs componentes
ceacutelulas matriz orgacircnica e matriz inorgacircnica Estes componentes integram-se em
duas macroestruturas osso cortical e osso medular (BRASILEIRO FILHO 2011)
As ceacutelulas encontradas no tecido oacutesseo satildeo osteoblastos osteoacutecitos e
osteoclastos sendo os dois primeiros tipos celulares derivados das ceacutelulas
mesecircnquimais denominadas ceacutelulas osteoprogenitoras Os osteoblastos satildeo
responsaacuteveis pela siacutentese e secreccedilatildeo do componente orgacircnico da matriz
extracelular e iniciam o processo de mineralizaccedilatildeo Os osteoacutecitos se situam em
cavidades chamadas osteoplastos e desempenham um importante papel no controle
dos niacuteveis plasmaacuteticos de caacutelcio e foacutesforo Jaacute os osteoclastos satildeo ceacutelulas gigantes
multinucleadas que estatildeo relacionadas com a reabsorccedilatildeo do tecido oacutesseo e
participam do processo de remodelaccedilatildeo dos ossos Satildeo derivadas de uma ceacutelula
precursora granuloacutecito-macroacutefago localizada na medula hematopoieacutetica
(ROSEMBERG 1996)
Do ponto de vista bioquiacutemico o osso eacute definido como uma mistura de matriz
orgacircnica (35) e elementos inorgacircnicos (65) O principal componente inorgacircnico eacute
a hidroxiapatita de caacutelcio [Ca10(PO4)6(OH)2] mineral que confere a forccedila e a dureza
ao osso e se constitui no reservatoacuterio de 99 de todo o caacutelcio 80 de todo o
foacutesforo e 65 do soacutedio e magneacutesio do organismo O componente orgacircnico
representado principalmente pelo colaacutegeno tipo I (90) e substacircncias natildeo
colaacutegenas (10) como proteiacutenas morfogeneacuteticas do osso (BMPs) proteoglicanas e
glicoproteiacutenas como osteocalcina osteonectina e osteopontina (ROSEMBERG
1996)
2 Revisatildeo de Literatura 32
O Tecido Oacutesseo eacute ativamente metaboacutelico e no estado adulto
constantemente sofre reabsorccedilatildeo e formaccedilatildeo de novo osso adaptando-se agraves
situaccedilotildees do organismo como por exemplo accedilatildeo dos hormocircnios vitaminas e outros
compostos biologicamente ativos secretados internamente ou externamente
administrados atraveacutes de agentes farmacoloacutegicos Existem caracteriacutesticas proacuteprias
do tecido oacutesseo que nos mostram sua vitalidade remodelaccedilatildeo e inviabilidade e
junto com estas caracteriacutesticas desenvolvem-se respostas bioloacutegicas eou
patoloacutegicas (substituiccedilatildeo do tecido oacutesseo por tecido adiposo ou fibroso) como
resultado de uma agressatildeo externa (HARRIS 1960)
O osso vivo e intacto usualmente responde agraves agressotildees fiacutesicas e quiacutemicas
alterando os niacuteveis de osso formado e osso reabsorvido Deste modo frente a uma
agressatildeo tanto seu volume como a distribuiccedilatildeo celular microscoacutepica tornam-se
alteradas A resposta oacutessea frente a estiacutemulos agressivos pode gerar alteraccedilotildees em
seus componentes estruturais em todos os tipos celulares (osteoblastos
osteoclastos osteoacutecitos) Estas alteraccedilotildees podem seguir dois caminhos o reparo
oacutesseo corrigindo os defeitos provocados atraveacutes da reconstruccedilatildeo da arquitetura preacute-
existente e a necrose que significa a morte do tecido (parcialmente ou totalmente)
Diferentemente do que encontraacutevamos na literatura na deacutecada de 70 onde
as ceacutelulas que comandavam a manutenccedilatildeo da viabilidade do tecido oacutesseo eram os
osteoblastos e os osteoclastos atualmente trabalhos cientiacuteficos ressaltam as
funccedilotildees e a importacircncia dos osteoacutecitos
Os osteoacutecitos satildeo as ceacutelulas mais abundantes encontradas no osso maduro
e enfatizamos sua capacidade de mecano-transmissatildeo ou seja modulaccedilatildeo das
atividades associadas agrave remodelaccedilatildeo e ao turnover oacutesseo Aleacutem disso ressaltamos
a importacircncia da viabilidade dos osteoacutecitos na manutenccedilatildeo deste tecido sendo que
estes comandam onde e quando os osteoblastos e osteclastos devem agir nos
casos de reparo normal (KNOTHE TATE et al 2004)
Os Osteoacutecitos satildeo derivados de ceacutelulas osteoprogenitoras ou osteoblastos
ativos que sintetizam o osteoacuteide (Os) - matriz desmineralizada de osso composta
por colaacutegeno e componentes orgacircnicos Uma fraccedilatildeo dos osteoblastos ativos
incorporam-se com uma camada fina de matriz oacutessea e ficam cobertas tornando-se
osteoacutecitos em espaccedilos denominados lacunas ou osteoplastos (DUDLEY SPIRO
1961 BAUD 1968 PALUMBO 1986 KNOTHE TATE et al 2004)
2 Revisatildeo de Literatura 33
No osso maduro o corpo dos osteoacutecitos (Figura 21) possui lacunas e canais
que se inter-relacionam e se comunicam sistema conhecido como lacunocanalicular
(SLC) Este sistema conduz um traacutefego de trocas metaboacutelicas e compotildee-se de
ceacutelulas interconectadas por muacuteltiplos processos celulares conhecidos como gaps
juncionais (BAUD 1968 DOTY 1981 KNOTHE TATE et al 2004) O ciclo de vida
para a autotransformaccedilatildeo de um osteoblasto em um osteoacutecito leva em torno de trecircs
dias periacuteodo suficiente para a ceacutelula produzir volume suficiente de matriz
extracelular Ao nascimento de um osteoacutecito este reduz o seu volume em 30 e
apoacutes a maturaccedilatildeo em 70 comparado a um osteoblasto original (PALUMBO
1986) Os osteoacutecitos possuem vida meacutedia de 25 anos entretanto esta expectativa
pode ser altamente variaacutevel (MAROTTI et al 1990)
Fonte KNOTHE TATE et al 2004
Figura 21 - Tecido oacutesseo de rato Demonstra-se a interligaccedilatildeo entre os osteoacutecitos nas quais o sistema lacunocanalicular (SLC) conduz a mecano-transmissatildeo das informaccedilotildees bioloacutegicas entre as ceacutelulas
O tecido oacutesseo eacute um ambiente dinacircmico onde adaptaccedilotildees funcionais satildeo
necessaacuterias para a vitalidade do tecido e do organismo A homeostasia deste tecido
depende da habilidade das ceacutelulas oacutesseas reconhecer e responder a estiacutemulos
mecacircnicos e quiacutemicos processo referido anteriormente como mecano-transmissatildeo
A atividade de remodelaccedilatildeo eacute coordenada pelos osteoacutecitos e executada pelos
osteoblastos e osteoclastos A manutenccedilatildeo da matriz oacutessea estaacute diretamente
envolvida com os osteoacutecitos e a morte destes eacute seguida pela reabsorccedilatildeo da matriz
(JUNQUEIRA CARNEIRO 2004) A transmissatildeo de sinais mecacircnicos ao
citoesqueleto do osteoacutecito ocorre via receptores presentes na superfiacutecie celular e
2 Revisatildeo de Literatura 34
ocorrem diretamente atraveacutes da estrutura soacutelida do tecido bem como indiretamente
via pressatildeo e movimento de fluiacutedo dentro dos canaliacuteculos
Quando os osteoacutecitos perdem viabilidade seu tamanho e forma nuclear
sofrem alteraccedilotildees Podem assumir a forma de nuacutecleo remanescente picnoacutetico (na
fase de transiccedilatildeo o que normalmente segue para a apoptose) e sua lacuna pode
permanecer por algum tempo vazia demonstrando total inviabilidade celular e
tecidual da regiatildeo Apoacutes a inviabilidade do osteoacutecito inicia-se um ciclo de
remodelaccedilatildeo removendo-se as ceacutelulas oacutesseas nas proximidades afetadas
componentes minerais fibras colaacutegenas ceacutelulas neurais e as lacunas (osteoplastos)
comeccedilam ser mineralizadas e preenchidas e no processo de reparo final formam-se
novas lacunas contendo osteoacutecitos normais Ressalta-se que sempre ocorreraacute perda
oacutessea nesta regiatildeo e o volume de perda dependeraacute da extensatildeo e qualidade do
trauma provocado (FROST 1960 CURREY 1964 FRANSSEN et al 2008)
Verifica-se a dificuldade nas pesquisas em quantificar e qualificar a
inviabilidade oacutessea microscopicamente Teacutecnicas meacutetodos diretos e indiretos para
investigar a viabilidade do tecido oacutesseo satildeo realizados e publicados em todo mundo
Dos meacutetodos diretos cita-se principalmente a observaccedilatildeo da circulaccedilatildeo sanguiacutenea
atraveacutes de micro-cacircmeras de titacircnio instaladas diretamente na medula oacutessea
(ERIKSSON et al 1982 ERIKSSON ALBREKTSSON 1983) Entre os meacutetodos
indiretos encontram-se estudos microscoacutepicos histoloacutegicos (morfologia celular)
(KENZORA et al 1978 FRANSSEN et al 2008 BARBOSA TAVEIRA 2009
BARBOSA et al 2009) e testes histoquiacutemicos observando-se a desnaturaccedilatildeo da
fosfatase alcalina destes tecidos (LUNDSKOG 1972)
O termo necrose refere-se a um estado de morte celular em um determinado
tecidooacutergatildeo ou parte dele causada por agressotildees nas ceacutelulas irreversiacuteveis e sem
origem geneacutetica (apoptose) Tais agressotildees podem ser de origem quiacutemica bioloacutegica
(bacteacuterias fungos e viacuterus) ou fiacutesica (calor ou frio) Baseando-se neste contexto
Kenzora et al (1978) e mais atualmente Franssen et al (2008) Barbosa et al (2009)
descreveram as caracteriacutesticas da morfologia celular e tecidual para avaliar a
viabilidade e a existecircncia de necrose oacutessea
A viabilidade dos osteoacutecitos tem sido atribuiacuteda histologicamente por
microscopia oacuteptica de luz baseando-se principalmente que estas ceacutelulas ou seus
elementos celulares podem ser vistos na lacuna (osteoplasto) Quando observamos
2 Revisatildeo de Literatura 35
as lacunas vazias podemos interpretar baseando-se nos estudos citados acima que os
osteoacutecitos tornaram-se inviaacuteveis e apoacutes lise celular seus componentes foram removidos
22 O REPARO OacuteSSEO E A OSSEOINTEGRACcedilAtildeO
O processo de reparaccedilatildeo e regeneraccedilatildeo eacute a resposta dos tecidos vivos a
qualquer injuacuteria que cause a descontinuidade morfoloacutegica eou funcional desses tecidos
e envolve uma seacuterie de eventos A Reparaccedilatildeo aplica-se aos tecidos que apoacutes a agressatildeo
iniciam o processo de reparo com formaccedilatildeo de um tecido de granulaccedilatildeo como por
exemplo o tecido oacutesseo e outros tecidos conjuntivos A Regeneraccedilatildeo indica recuperaccedilatildeo
tecidual agrave custa dos remanescentes celulares sem formaccedilatildeo de tecido de granulaccedilatildeo
como por exemplo nervos perifeacutericos viacutesceras e epiteacutelios
As perfuraccedilotildees realizadas durante a confecccedilatildeo de um alveacuteolo ciruacutergico para
implantes osseointegraacuteveis cirurgias ortopeacutedicas para fixaccedilatildeo de parafusos e placas
provocam a descontinuidade do tecido oacutesseo Em primeiro instante o rompimento
de vasos sanguiacuteneos faz com que o organismo derrame sangue no local formando
um coaacutegulo para preencher as aacutereas a serem reparadas (WALTER 1976) No
mesmo instante em que ocorre a incisatildeo dos tecidos moles e a perfuraccedilatildeo do tecido
oacutesseo os mastoacutecitos presentes na regiatildeo encontram proteiacutenas livres derivadas da
agressatildeo liberando mediadores como a histamina A histamina neuropeptiacutedeos e
outros mediadores liberados apoacutes a intervenccedilatildeo ciruacutergica aumentam a circulaccedilatildeo
sanguiacutenea local e promovem o aumento na permeabilidade vascular iniciando-se
um processo inflamatoacuterio agudo Aproximadamente nos 90 minutos iniciais ocorre a
exsudaccedilatildeo de liacutequidos dos vasos seguido pela saiacuteda de ceacutelulas inflamatoacuterias
(predominantemente neutroacutefilos) que perduram agindo localmente e defendendo o
organismo por 72 horas na tentativa de combater algum agente agressor (HUNT et
al 1984 BERT MISSIKA 1994)
Dependendo do tipo de material inserido no tecido oacutesseo poderaacute acarretar
no reparo normal na formaccedilatildeo de um granuloma tipo corpo estranho ou granuloma
imunogecircnico Nas cirurgias de implantes osseointegraacuteveis o parafuso de titacircnio
esteacuteril eacute classificado como um corpo inerte pois este metal natildeo promove resposta
imunoloacutegica muito menos resposta tipo corpo estranho Tais respostas inflamatoacuterias
2 Revisatildeo de Literatura 36
granulomatosas soacute podem ser descartadas desde que a cirurgia seja realizada em
ambiente asseacuteptico e livre de materiais que possam gerar respostas tipo corpo
estranho como no caso da siacutelica presente em algumas luvas ciruacutergicas
Apoacutes 72 horas da instalaccedilatildeo dos implantes aproximadamente os macroacutefagos
atingem a regiatildeo auxiliando e complementando a resposta inflamatoacuteria contudo sem que
ocorra alguma interaccedilatildeo entre estas ceacutelulas e o titacircnio Com isso o tecido oacutesseo comeccedila
a se organizar para formar o tecido de granulaccedilatildeo e seguir o processo de reparo habitual
O tecido de granulaccedilatildeo eacute formado pela proliferaccedilatildeo e migraccedilatildeo de
elementos sanguiacuteneos e celulares oriundos principalmente do osso medular
adjacente (HARRISON JUROSKY 1992) O perioacutesteo e o endoacutesteo tambeacutem
fornecem esses elementos (BOYNE 1997)
No periacuteodo de cinco a dez dias a presenccedila de ceacutelulas mesenquimais
indiferenciadas eacute grande e aparecem os osteoblastos O tecido de granulaccedilatildeo torna-
se pronto nesta fase e jaacute natildeo se observa o coaacutegulo ou seja todo substrato (rede de
fibrina plaquetas e remanescentes celulares) que serviu de veiacuteculo para o processo
foi substituiacutedo pelo tecido de granulaccedilatildeo (LANG BECKER KARRING 1997)
Na fase seguinte (7 a 10 dias) o tecido de granulaccedilatildeo transforma-se em
tecido osteoacuteide no qual os osteoblastos formam fibras colaacutegenas e osteomucina
embutindo-se nesta estrutura Mais uma vez ressalta-se que micro-movimentos
nutriccedilatildeo sanguiacutenea deficiente contaminaccedilatildeo bacteriana viral fuacutengica eou presenccedila
de corpo estranho podem impedir a diferenciaccedilatildeo das ceacutelulas mesenquimais em
osteoblastos alterando e ateacute anulando o processo de reparo Juntamente neste
processo de reparo osteoclastos invadem o alveacuteolo ciruacutergico para remover
espiacuteculas e esquiacuterolas oacutesseas aleacutem de auxiliar na remodelaccedilatildeo oacutessea adjacente
Apoacutes o 10ordm dia (periacuteodo de osteoacutelise-osteogecircnese) o pH local assume um
estaacutegio alcalino iniciando-se o processo de mineralizaccedilatildeo do osteoacuteide (SCHENK
1987) Nesta fase nas regiotildees adjacentes ao implante osseointegraacutevel ocorre remoccedilatildeo
da zona necroacutetica atraveacutes da substituiccedilatildeo progressiva do osso preacute-existente por osso
neoformado em uma accedilatildeo conjunta osteoclastoosteoblasto por meio das unidades
multicelulares baacutesicas (BMU) No osso compacto a velocidade meacutedia eacute de 50micromdia e
ocorre em torno de um vaso sanguiacuteneo com uma aacuterea anterior de reabsorccedilatildeo (cone de
reabsorccedilatildeo) e uma posterior de neoformaccedilatildeo (cone de osteogecircnese) (SCHENK 1994)
2 Revisatildeo de Literatura 37
Em seguida ao estaacutegio alcalino e o iniacutecio da mineralizaccedilatildeo o osteoacuteide
transforma-se em osso primaacuterio Os osteoblastos produzem fosfatase alcalina
provocando saturaccedilatildeo do fosfato devido ao efeito desta enzima sobre as fosfato-
hexoses Simultaneamente a reabsorccedilatildeo das espiacuteculas oacutesseas produz supersaturaccedilatildeo
local de iacuteons de caacutelcio (WALTER 1981) Esses minerais satildeo componentes naturais do
osso e apresentam-se em grande quantidade na periferia da regiatildeo a ser reparada
Entre 21 e 28 dias da cirurgia a organizaccedilatildeo vascular se completa
iniciando-se um processo de diminuiccedilatildeo da vascularizaccedilatildeo e formaccedilatildeo de osso
fibrilar O osso fibrilar eacute invadido por osteoclastos repetindo a sequecircncia da
substituiccedilatildeo progressiva Agrave medida que o osso eacute reabsorvido os osteoblastos
depositam osteoacuteide que posteriormente sofre mineralizaccedilatildeo e transformaccedilatildeo em
osso maduro Neste periacuteodo a interaccedilatildeo entre os oacutexidos superficiais de titacircnio e o
osso neoformado torna-se presente iniciando a osseointegraccedilatildeo propriamente dita
Passados 40 dias observa-se iacutentima ligaccedilatildeo entre o tecido vivo e o material
inerte (Figura 22) necessitando apenas de remodelaccedilatildeo oacutessea para adaptaccedilatildeo agraves
cargas mastigatoacuterias (DAVIES 2005)
Fonte DAVIES 2005
Figura 22 - Imagem agrave esquerda mostra o tecido oacutesseo justaposto agrave superfiacutecie do implante (microscopia eletrocircnica) Agrave direita observa-se por microscopia oacuteptica ceacutelulas aderidas agrave superfiacutecie do implante Nota-se iacutentima ligaccedilatildeo entre a matriz oacutessea e os oacutexidos superficiais de titacircnio
2 Revisatildeo de Literatura 38
Braringnemark et al (1977) criaram o termo osseointegraccedilatildeo e este contato
iacutentimo entre o osso e os oacutexidos superficiais de titacircnio depende do mecanismo de
reparo que envolve os processos bioloacutegicos descritos no capiacutetulo anterior desta
revisatildeo Entre as etapas da osseointegraccedilatildeo a quimiotaxia e o recrutamento celular
satildeo de crucial importacircncia para que todo este processo ocorra Muitas pesquisas
satildeo realizadas no intuito de modificar este mecanismo na tentativa de acelerar o
reparo e aumentar a osseointegraccedilatildeo mas ainda sem algo definido
Apoacutes a descoberta de Per-Ingvar Braringnemark abriu-se caminho para novos
estudos utilizando este material Novas teacutecnicas de reabilitaccedilatildeo surgiram utilizando-
se das fixaccedilotildees de titacircnio como por exemplo proacuteteses totais ou unitaacuterias fixadas por
implante dentaacuterio e proacuteteses faciais - oculares auriculares labiais e nasais
(ALBREKTSSON et al 1981)
O termo Osseointegraccedilatildeo eacute definido como aposiccedilatildeo iacutentima de osso
neoformado com o implante natildeo havendo interposiccedilatildeo de tecido fibroso
estabelecendo uma conexatildeo estrutural e funcional direta capaz de suportar cargas
fisioloacutegicas normais sem deformaccedilatildeo excessiva e sem iniciar o mecanismo de
granuloma tipo corpo estranho ou do tipo imunogecircnico Na microscopia oacuteptica e
eletrocircnica os componentes ao redor da superfiacutecie do implante devem ser
identificados como medulares e oacutesseos normais que constituem continuamente uma
estrutura normal ao redor da fixaccedilatildeo (ALBREKTSSON et al 1981 BRAringNEMARK
1998 BRAringNEMARK SKALAK 1998)
Desde o iniacutecio dos anos 80 a superfiacutecie dos implantes tem sido considerada
um dos 6 fatores mais importantes para o sucesso da osseointegraccedilatildeo A
macrogeometria estabilidade inicial densidade oacutessea teacutecnica ciruacutergica e carga
aplicada ao implante tambeacutem assumem grande importacircncia para o sucesso da
teacutecnica
Os termos osteogecircnese agrave distacircncia e osteogecircnese de contato foram definidos
por Osborn e Newesely (1980) e definem o tipo de formaccedilatildeo oacutessea que ocorre a
partir do osso do leito receptor e tipo que ocorre a partir da superfiacutecie do implante
respectivamente Osteogecircnese de contato ou combinaccedilatildeo de contato agrave distacircncia
pode ocorrer em determinadas superfiacutecies com caracteriacutesticas de natureza bioativa
(DAVIES 2005) O termo bioativo indica que algo interageestimula um efeito em
estruturas bioloacutegicas Sugestivamente este termo deveria ser empregado em relaccedilatildeo
2 Revisatildeo de Literatura 39
ao fenocircmeno e natildeo a um especiacutefico material ou superfiacutecie Outro autor define
bioatividade como ldquofenocircmeno pelo qual um biomaterial estimula ou modula a atividade
bioloacutegicardquo (WILLIANS 1999) Bioatividade pode ser por exemplo a adesatildeo
bioquiacutemica ou a atraccedilatildeo de certas proteiacutenas eou a estimulaccedilatildeo de ceacutelulas oacutesseas
Outro exemplo bioativo eacute discutido por Davies (2005) sobre a importacircncia da ativaccedilatildeo
plaquetaacuteria e a mineralizaccedilatildeo de osteoblastos e preacute-osteoblastos atraveacutes da rede de
fibrina para aderir agrave superfiacutecie e dar iniacutecio agrave formaccedilatildeo da matriz osteoacuteide resultando
na formaccedilatildeo de novo osso o que pode ser chamado de induccedilatildeo oacutessea
As pesquisas atuais estatildeo focadas na expressatildeo gecircnica e nos mecanismos
moleculares das ceacutelulas envolvidas na osteogecircnese ao redor dos implantes O
mecanismo molecular da osseointegraccedilatildeo a importacircncia das ceacutelulas da medula
oacutessea e das ceacutelulas hematopoieacuteticas (plaquetas neutroacutefilos ceacutelulas endoteliais
monoacutecitos linfoacutecitos e osteoclastos) aleacutem dos fatores de crescimento que iniciam
outros eventos celulares todos satildeo discutidos a fundo na tentativa de ldquoacelerarrdquo a
osseointegraccedilatildeo (COOPER et al 2006) O efeito das citocinas ou outros fatores de
transiccedilatildeo variam de acordo com o tipo celular e receptores especiacuteficos que
consequentemente uma substacircncia pode ativar vaacuterias cascatas intercelulares A
multifuncionalidade de diversas moleacuteculas envolvidas na cascata do reparo revela a
complexidade do sistema bioloacutegico na osseointegraccedilatildeo e tambeacutem o fato de ainda
natildeo termos muitas respostas a este mecanismo O mecanismo mais importante que
afeta a osseointegraccedilatildeo tem origem via componentes celulares por meios fiacutesicos e
quiacutemicos (FRIBERG JEMT 2010)
23 A NECROSE OacuteSSEA TEacuteRMICA
A implantologia cresceu como especialidade da odontologia devido ao
sucesso da teacutecnica agrave demanda crescente da reabilitaccedilatildeo proteacutetica A reabilitaccedilatildeo de
pacientes desdentados totais ou parciais tornou-se mais uma opccedilatildeo de tratamento
com prognoacutestico altamente previsiacutevel e favoraacutevel (BRAringNEMARK ZARB
ALBREKTSSON 1987 FRANCISCHONE 2010) Na aacuterea meacutedica e odontoloacutegica
vaacuterios tipos de implantes comeccedilaram a ser comercializados e hoje contamos com
centenas empresas nacionais e internacionais no mercado
2 Revisatildeo de Literatura 40
Os implantes apresentam-se com vaacuterios diacircmetros comprimentos formatos
com tratamento de superfiacutecie realizada atraveacutes da micro e nano tecnologia na forma
de hexaacutegono interno externo cone morse peccedila uacutenica com diferentes indicaccedilotildees e
teacutecnicas (SPIEKERMANN 2005 LINDERBAumlCK et al 2010) Poreacutem para o sucesso
dos implantes osseintegraacuteveis alguns fatores satildeo determinantes como cuidado no
preparo do alveacuteolo ciruacutergico para receber o implante estabilidade primaacuteria ou inicial
assepsia planejamento indicaccedilatildeo correta da teacutecnica seleccedilatildeo dos implantes e
componentes proteacuteticos adequados (BABBUSH 1986 ALBREKTSSON
JACOBSSON 1987 DOUGLAS 2005 FRANCISCHONE 2010)
Para tal a cirurgia deve ser delicada e para minimizar o trauma ciruacutergico
alguns autores especificam que as brocas devem ser afiadas com geometria
adequada fresagem realizada em velocidade lenta e a refrigeraccedilatildeo constante
(AKAGAWA et al 1990 ALLAN WILLIAMS KERAWALA 2005 DRAENERT et al
2007 MISIR et al 2009 AUGUSTIN et al 2012)
Poreacutem sabe-se que nem todos os profissionais satildeo cautelosos e utilizam
materiais de qualidade Aleacutem disso na implantologia nem sempre as teorias satildeo
difundidas em sua totalidade e mecircs a mecircs novas pesquisas e publicaccedilotildees estatildeo
sendo realizadas para elucidar e auxiliar o cirurgiatildeo dentista como minimizar o
trauma ciruacutergico
Todos esses fatores supracitados satildeo importantes e devem ser
considerados durante um tratamento de reabilitaccedilatildeo proteacutetica com implantes
osseointegraacuteveis poreacutem caso o alveacuteolo ciruacutergico natildeo seja cuidadosamente
preparado todas as etapas seguintes para ocorrer a osseointegraccedilatildeo seratildeo em
vatildeo Durante a perfuraccedilatildeo para confecccedilatildeo do alveacuteolo promove-se o aumento da
temperatura da broca devido agrave fricccedilatildeo aquecendo o tecido oacutesseo adjacente e seus
componentes celulares podendo provocar a Necrose Oacutessea Teacutermica A necrose
oacutessea teacutermica deteriora a porccedilatildeo orgacircnica do tecido oacutesseo (tanto matriz oacutessea como
as ceacutelulas) bem como as ceacutelulas diferenciadas e indiferenciadas presentes na
circulaccedilatildeo sanguiacutenea e medula oacutessea local
Foi demonstrado no trabalho de Barbosa e Taveira (2009) e Barbosa et al
(2009) que a necrose oacutessea teacutermica compromete o tecido oacutesseo de diferentes
maneiras dependendo da teacutecnica e da qualidade do material utilizado para as
perfuraccedilotildees Os autores observaram microscopicamente que as melhores condiccedilotildees
2 Revisatildeo de Literatura 41
para perfuraccedilatildeo do alveacuteolo ciruacutergico acontecem quando se utiliza brocas novas e
irrigaccedilatildeo externa e as piores condiccedilotildees ocorreram pela falta de irrigaccedilatildeo tanto com
brocas novas como desgastadas
Os estudos mais citados e considerados na literatura sobre injurias teacutermicas
no tecido oacutesseo durante a preparaccedilatildeo de alveacuteolos ciruacutergicos satildeo de Eriksson et al
(1982) Eriksson e Albrektsson (1983) Eriksson e Abrektsson (1984)
Nos estudos pioneiros havia muita discussatildeo sobre o pico de temperatura
que poderia ser atingido durante a fresagem do tecido oacutesseo para natildeo interferir na
osseointegraccedilatildeo Relatavam-se temperaturas entre 56oC-60ordmC como deleteacuterias para
desnaturaccedilatildeo de proteiacutenas do tecido duro sendo que este fato natildeo implicava que
temperaturas abaixo de 56ordmC eram seguras Aleacutem disso as evidecircncias presentes na
eacutepoca natildeo eram metodologicamente seguras para evidenciar a morte celular do
tecido oacutesseo caracterizando a necrose oacutessea teacutermica Lundskog (1972) tentou
dominar este problema atraveacutes da marcaccedilatildeo enzimaacutetica como indicaccedilatildeo de vida no
tecido oacutesseo Em seu modelo experimental temperaturas de 50ordmC por 30 segundos
causaram necrose oacutessea teacutermica Apoacutes pesquisas em literatura sem resultados
metodoloacutegicos confiaacuteveis Eriksson et al (1982) propuseram observar o fluxo
sanguiacuteneo no interior da medula oacutessea de coelhos atraveacutes de uma cacircmara oacuteptica
de titacircnio e verificar os danos causados pelo calor de 53ordmC aplicado por um minuto
Apoacutes o aquecimento a 40ordmC grande nuacutemero de capilares tanto vasculares como
arteriais sofreram hiperemia e o fluxo sanguiacuteneo aumentou consideravelmente
entretanto sem estagnaccedilatildeo vascular Alcanccedilando os 53ordmC o fluxo de sangue parou e
retornou normalmente apoacutes uma hora Acompanhou-se apoacutes o aquecimento a
reaccedilatildeo local do tecido oacutesseo observando-se que apoacutes dois dias natildeo havia fluxo nas
veias e placas de sangue hemolisado foram encontradas no tecido Em uma
semana a circulaccedilatildeo preacute-existente natildeo foi observada iniciando-se neoformaccedilatildeo de
pequenos vasos Apenas apoacutes cinco semanas notou-se uma situaccedilatildeo vascular
favoraacutevel indistinguiacutevel da inicial Os autores concluiacuteram que o aquecimento
realizado na pesquisa nem sempre eacute idecircntico ao aplicado durante uma cirurgia
podendo alcanccedilar valores teacutermicos maiores Ressaltaram ainda que durante uma
cirurgia o tecido oacutesseo estaacute isquecircmico pela accedilatildeo do vasoconstritor do anesteacutesico
podendo sofrer danos maiores como mostrado por Lundskog (1972) que comparou
situaccedilotildees de tecido oacutesseo em estado de isquemia vascular
2 Revisatildeo de Literatura 42
No estudo seguinte Eriksson e Albrektsson (1983) natildeo queriam descobrir
em qual temperatura o osso sofreria necrose oacutessea mas sim ateacute que ponto o tecido
oacutesseo sobreviveria Para tal utilizando da mesma cacircmera de titacircnio para observaccedilatildeo
da medula oacutessea aplicaram calor no tecido oacutesseo de 15 coelhos nas variaccedilotildees de
temperatura de 47-50ordmC por diferentes periacuteodos de tempo O grupo A sofreu
aquecimento a 50ordmC por 1 minuto o grupo B a 47ordmC por 5 minutos e o grupo C 47ordmC
por 1 minuto Com este estudo os autores concluiacuteram que o tecido oacutesseo eacute mais
sensiacutevel ao calor do que eles imaginavam sendo que a 47ordmC o tecido oacutesseo
apresenta hiperemia e aumento do fluxo sanguiacuteneo tanto por 1 minuto como por 5
minutos de aquecimento Passando-se deste ponto de aquecimento a circulaccedilatildeo
sanguiacutenea fica alterada chegando ateacute a parar quando a temperatura atinge os 50ordmC
Nos grupos B e C em todos os periacuteodos poacutes-agressatildeo natildeo se verificou alteraccedilotildees
intensas no tecido oacutesseo Jaacute no grupo A ocorreu uma substituiccedilatildeo dos tecidos
existentes levando ateacute 50 dias para uma nova formaccedilatildeo vascular satisfatoacuteria aleacutem
de que apoacutes 50 dias observou-se reabsorccedilatildeo de cerca de 30 do tecido oacutesseo
afetado pelo calor
Seguindo a mesma linha de estudo e metodologia Eriksson e Albrektsson
(1984) continuaram avaliando o limite para o aquecimento oacutesseo Neste estudo os
animais foram divididos em trecircs grupos (N=10) grupo A sofreram aquecimento
oacutesseo a 50ordmC por 1 minuto grupo B 47ordmC por 1 minuto e grupo C 44ordmC por 1
minuto Todos os grupos possuiacuteam animais controle os quais natildeo sofriam
aquecimento oacutesseo Neste estudo os autores analisaram o torque de remoccedilatildeo das
cacircmaras apoacutes 4 semanas e a resposta bioloacutegica do tecido oacutesseo por microscopia
oacuteptica apoacutes o mesmo periacuteodo Em relaccedilatildeo ao torque de remoccedilatildeo o grupo A que
sofreu aquecimento a 50ordmC por 1 minuto se apresentou na pior situaccedilatildeo onde natildeo
verificou resistecircncia para remoccedilatildeo e total ausecircncia de material neoformado dentro
da cacircmara de ossificaccedilatildeo Nos grupos B e C notaram-se relativa semelhanccedila entre o
torque de remoccedilatildeo e o material neoformado dentro da cacircmara de ossificaccedilatildeo Aleacutem
disso estes espeacutecimes mostraram resistecircncia significante de remoccedilatildeo quando
comparados com os resultados obtidos nos animais controle No grupo C e no grupo
controle algumas cacircmaras de observaccedilatildeo natildeo puderam ser removidas devido agrave
quantidade de tecido oacutesseo encontrado nas cacircmaras de ossificaccedilatildeo Apoacutes a anaacutelise
microscoacutepica o estudo demonstrou que o aquecimento oacutesseo a 50ordmC resultou na
2 Revisatildeo de Literatura 43
presenccedila de muitos osteoclastos osso trabecular e quase sem nova formaccedilatildeo
vascular Apoacutes os aquecimentos a 44ordmC e 47ordmC nenhuma diferenccedila microscoacutepica
significante foi observada entre os grupos e os animais controle Com esses
resultados os autores concluiacuteram que as temperaturas entre 44Cordm-47ordmC satildeo as mais
indicadas para o reparo oacutesseo
Como supracitado outros autores descrevem que a causa de falha no
tratamento com implantes osseointegraacuteveis eacute o trauma excessivo provocado durante
a cirurgia de instalaccedilatildeo do implante que impede a total maturaccedilatildeo do tecido oacutesseo
na conexatildeo ossoimplante (LUNDSKOG 1972 ALBREKTSSON JACOBSSON
1987 ERCOLI et al 2004) Entre as causas estatildeo fatores que contribuem na
formaccedilatildeo de tecido necroacutetico como por exemplo aquecimento excessivo danos
vasculares e neurais (JONES et al 2004) e mecacircnicos (micro-fraturas) (LI CHIEN
BRAringNEMARK 1999)
Partindo-se do princiacutepio que o aquecimento oacutesseo acima de 47ordmC causa
necrose oacutessea teacutermica irreversiacutevel como comprovado pelo estudo de Eriksson et al
(1982) e reafirmado por Eriksson e Adell (1986) muitas pesquisas neste campo
surgiram
Augustin et al (2008) avaliaram diversos paracircmetros de fresagem oacutessea
relacionada agrave necrose oacutessea teacutermica Dentre os fatores analisados estatildeo diacircmetro e
acircngulo de corte das fresas velocidade de rotaccedilatildeo e perfuraccedilatildeo e influecircncia da
irrigaccedilatildeo externa Para este estudo utilizaram a parte central do fecircmur posterior de
suiacutenos removidos poucas horas apoacutes o sacrifiacutecio Caso natildeo utilizassem os ossos no
mesmo dia estes eram armazenados agrave -10ordmC em sacos plaacutesticos contendo soluccedilatildeo
salina seguindo os criteacuterios de Sedlin e Hirsch (1966) Para avaliarem o
aquecimento oacutesseo durante os diversos paracircmetros de fresagem utilizaram o
termopar ou par termoeleacutetrico (trata de um dispositivo que mede a diferenccedila de
temperatura de dois fios paralelos) sendo registrada a maior temperatura alcanccedilada
O termopar era instalado a 5mm do siacutetio da perfuraccedilatildeo e a 3mm de profundidade da
cortical oacutessea como descrito nos estudos de Matthews e Hirsch (1972) Natali Ingle
e Dowell (1996) Bachus Rondina e Hutchinson (2000) Fresas com 25 32 e 45
miliacutemetros foram utilizadas com acircngulo de corte de 80ordm 100ordm e 120ordm As velocidades
de rotaccedilatildeo adotadas foram 188 462 1440 e 1820 rotaccedilotildees por minuto (RPM) com
aprofundamento de 24 56 84 e 196 miliacutemetros por minuto (mmmin) O
2 Revisatildeo de Literatura 44
experimento foi dividido em duas partes 1- mensuraccedilatildeo de todas as variantes sem
irrigaccedilatildeo e 2- mensuraccedilatildeo das variantes com irrigaccedilatildeo externa (26ordmC) Ficou
comprovado por este estudo que a irrigaccedilatildeo externa eacute o fator de refrigeraccedilatildeo mais
importante e que em todos os paracircmetros comparados a irrigaccedilatildeo externa manteve
a temperatura oacutessea abaixo dos 47ordmC Aleacutem disso o aumento do diacircmetro das
fresas e da velocidade de rotaccedilatildeo promove aumento na temperatura oacutessea As
diferenccedilas entre os acircngulos de corte adotados natildeo mostraram resultados
significantes
Mais recentemente o mesmo autor Augustin et al (2012) em uma revisatildeo
de literatura sistemaacutetica relacionou alguns aspectos importantes como demonstrado
no Quadro 21 Segundo o autor a perfuraccedilatildeo oacutessea e confecccedilatildeo do alveacuteolo
ciruacutergico tambeacutem eacute um passo comum no tratamento de fraturas oacutesseas e cirurgias
reconstrutivas Durante a perfuraccedilatildeo temperaturas elevadas satildeo geradas e
temperaturas acima de 47ordmC causam necrose oacutessea teacutermica o que contribui para o
afrouxamento e posteriormente falhas dos implantes e parafusos ortopeacutedicos Por
estes motivos os autores analisaram diversas pesquisas avaliando teacutecnicas de
refrigeraccedilatildeo modelo e forma das brocas durante as perfuraccedilotildees e o protocolo de
fresagem utilizado
Quadro 21 - Relaccedilatildeo dos principais paracircmetros observados no aumento da temperatura durante a confecccedilatildeo de um alveacuteolo ciruacutergico
Paracircmetros nas brocas Paracircmetros no processo de fresagem
Design e formato Velocidade de fresagem
- Estrias - Baixa velocidade
- Desenho da ponta - Alta velocidade
- Acircngulo da ponta Rapidez em alcanccedilar a profundidade
Diacircmetro TorqueForccedila na perfuraccedilatildeo
Material de confecccedilatildeo Irrigaccedilatildeo
Tratamento de superfiacutecie - Irrigaccedilatildeo interna
- Irrigaccedilatildeo externa
Preacute-instrumentaccedilatildeoPreacute-fresagem
Espessura das corticais
2 Revisatildeo de Literatura 45
Baseando-nos nas consideraccedilotildees acima analisamos que o modelo e a
forma da broca tecircm vaacuterios elementos estruturais importantes que inter-relacionados
contribuem para a eficaacutecia da perfuraccedilatildeo do osso Poreacutem torna a anaacutelise de um
paracircmetro separadamente difiacutecil Relataremos por partes os principais pontos de
anaacutelise segundo trabalhos selecionados da literatura atual
Primeiramente devemos saber que a broca consiste-se de haste corpo
(parte com as estrias) e ponta de perfuraccedilatildeo As porccedilotildees internas do corpo entre
estrias adjacentes satildeo chamadas de terras O diacircmetro da broca eacute o maior diacircmetro
medido ao longo corpo na parte externa das estrias Ponta de perfuraccedilatildeo eacute a
extremidade de corte de uma broca composta pelas extremidades das terras e a
formaccedilatildeo deste acircngulo apical pode variar dependendo do desenho da broca (Figura
23) Tem a forma que se assemelha a um cone mas diferente de um cone
verdadeiro pois a ponta eacute cocircnica e o corpo subsequente eacute ciliacutendrico (AUGUSTIN et
al 2012)
Figura 23 - Broca utilizada em cirurgias para implantes Esquema para identificar as regiotildees que compotildeem o design da broca
A maioria das brocas eram feitas com apenas 2 estrias ou seja com
intervalos helicoidais mais distantes Pesquisas realizadas por Bertollo Gothelf e
Walsh (2008) Bertollo et al (2010) demonstraram resultados significantes na
eficaacutecia da broca com a inclusatildeo de uma face adicional de corte no design
passando a ter 3 estrias Esta mudanccedila promoveu a remoccedilatildeo adicional de osso
durante cada rotaccedilatildeo da broca auxiliando e reduzindo o tempo de perfuraccedilatildeo Os
autores notaram ainda que a broca com 2 estrias tinha ponto de perfuraccedilatildeo com
2 Revisatildeo de Literatura 46
acircngulo de 97ordm e de 3 estrias com 44ordm Apesar destes resultados o aumento
observado na eficiecircncia de corte das brocas de 3 estrias natildeo traduz reduccedilatildeo na
geraccedilatildeo de calor ou melhoria no reparo oacutesseo diretamente
O osso seco utilizado em pesquisas laboratoriais de desgaste gera
pequenos fragmentos ou esquiacuterolas e como os detritos gerados satildeo partiacuteculas
pequenas estes podem ser facilmente limpos por qualquer formato de estria da
broca Jaacute na cirurgia de implantes osseointegraacuteveis o osso gera detritos que satildeo
misturados ao sangue e agrave gordura da medula oacutessea neste estado uacutemido a mistura
flui de forma diferente e tende a obstruir as estrias da broca Nesta situaccedilatildeo estrias
helicoidais com intervalos raacutepidos satildeo mais adequados como demonstramos na
Figura 24 abaixo (NATALI INGLE DOWELL 1996) Estas alteraccedilotildees na forma das
estrias foram confirmadas como beneacuteficas pelas pesquisas destes autores e
demonstraram diminuiccedilatildeo uniforme de temperatura quando o acircngulo da heacutelice
aumenta ou seja com intervalos helicoidais raacutepidos Resultados semelhantes nas
pesquisas de Wiggins e Malkin (1976) identificaram que o entupimento das estrias
da broca promove um efeito prejudicial sobre o desempenho da perfuraccedilatildeo Este
entupimento provoca aumento substancial do torque de perfuraccedilatildeo que eacute
proporcional agrave profundidade do alveacuteolo diminuindo assim o torque de perfuraccedilatildeo
Fonte NATALI INGLE DOWELL 1996
Figura 24 - Desenho demonstrando as variaccedilotildees nos acircngulos de torccedilatildeo e na quantidade de espiras em diferentes designs de brocas
2 Revisatildeo de Literatura 47
Analisando ainda as caracteriacutesticas das borcas Jacob et al (1976)
analisaram a geometria da ponta da broca em cirurgia oacutessea Ele propocircs um acircngulo
de inclinaccedilatildeo positivo entre 25-30ordm Saha Pal e Albright (1982) sugeriram que o
acircngulo ideal deveria ser de 15ordm-18ordm Poreacutem em outras pesquisas que compararam
acircngulos da ponta da broca verificaram-se que natildeo existe significacircncia observando
apenas este fator e que o acircngulo de corte intervalo entre as heacutelices torque e
velocidade de perfuraccedilatildeo estatildeo mais relacionados ao aumento da temperatura da
broca (NATALI INGLE DOWELL 1996)
A influecircncia do diacircmetro da broca durante a perfuraccedilatildeo do alveacuteolo eacute um fator
a ser considerado ou seja dependendo do diacircmetro observa-se transferecircncia de
energia friccional o que promove aumento significativo na temperatura (KARACA
AKSAKAL KOM 2011) Analisaram brocas de 2mm-6mm de diacircmetro e mostraram
que o aumento do diacircmetro aumenta exponencialmente da temperatura Este
mesmo estudo mostrou que os diacircmetros de 4mm-45mm causam aumento da
temperatura do osso acima de 47ordmC em comparaccedilatildeo com os diacircmetros menores
(2mm-35mm)
Por outro lado as brocas de maior diacircmetro possuem estrias maiores o que
contribui para eliminaccedilatildeo mais eficiente dos fragmentos oacutesseos aquecidos
resultando na melhor perfuraccedilatildeo com pouco aumento na temperatura do osso
Apesar deste fenocircmeno o aumento no diacircmetro da broca provoca aumento de
temperatura no tecido oacutesseo
Outro fator importante a ser considerado eacute a quantidade de vezes que a
broca pode ser reutilizada As brocas sofrem desgaste durante repetidas
perfuraccedilotildees e processos de esterilizaccedilatildeo Este processo leva agrave reduccedilatildeo da nitidez
dos bordos de corte da broca aumentando a produccedilatildeo de calor (MATTHEWS
HIRSCH 1972) Os fatores que contribuem para o desgaste das brocas durante a
perfuraccedilatildeo satildeo densidade oacutessea detritos presos entre as heacutelices geometria que
impeccedila o arrefecimento da broca material confeccionado e superfiacutecie tratamento O
desgaste da broca pode ser detectado por macro fotografia de luz ou microscopia
eletrocircnica Chacon et al (2006) analisou a produccedilatildeo de calor por trecircs sistemas da
broca com diferentes dimensotildees distacircncias entre as heacutelices e acircngulos de corte
Foram realizadas repetidas perfuraccedilotildees agrave velocidade profundidade e forccedila de
perfuraccedilatildeo constantes utilizando irrigaccedilatildeo externa A macro fotografia de luz foi
2 Revisatildeo de Literatura 48
utilizada para avaliar o desgaste da broca O aumento na temperatura acima dos
47ordmC estava presente desde 4 ateacute 25 utilizaccedilotildees e foi significativamente diferente
nos trecircs sistemas Observaccedilatildeo semelhante a esta foi encontrada durante a fresagem
do osso sem a utilizaccedilatildeo da teacutecnica de dilataccedilatildeo progressiva do alveacuteolo (GARCIacuteA et
al 2004)
Apoacutes revisarmos sobre as caracteriacutesticas geomeacutetricas das brocas e sua
influecircncia no aumento da temperatura relacionaremos o fator velocidade utilizada
(em rotaccedilotildees por minuto ndash rpm) agrave necrose oacutessea teacutermica
Brisman (1996) concluiu que a perfuraccedilatildeo do osso cortical bovino em baixa
velocidade (1800rpm) com carga miacutenima de 12kg produz o mesmo calor que em
maiores velocidade (2400rpm) e carga de 24kg De forma independente aumentar
velocidade ou carga causa aumento na temperatura durante a fresagem do osso No
entanto aumentar velocidade e carga juntamente permite corte mais eficiente sem
aumento significativo da temperatura Demonstrado em estudo semelhante
conduzido Sharawy quanto maior a velocidade menor era o calor gerado
(velocidades 1225rpm-2500rpm) (SHARAWY et al 2002)
Iyer Weiss e Mehta (1997) realizaram um estudo dividido em duas partes
na primeira investigaram o aquecimento produzido durante fresagem em trecircs
diferentes velocidades - 400000rpm (alta) 30000rpm (intermediaacuteria) e 2000rpm
(baixa) na segunda parte por anaacutelise microscoacutepica avaliaram a qualidade do
reparo oacutesseo nos periacuteodos de duas quatro e seis semanas Para este experimento
utilizaram de 18 mandiacutebulas de coelho nas quais apoacutes realizaccedilatildeo de retalho muco-
periosteal canaletas de 60 miliacutemetros de comprimento por 30 miliacutemetros de
profundidade foram confeccionadas sob irrigaccedilatildeo externa Apoacutes a mensuraccedilatildeo das
temperaturas observaram apenas o aumento de 43ordmC-53ordmC entre os grupos
demonstrando uma relaccedilatildeo inversa entre temperatura e velocidade de rotaccedilatildeo ou
seja quanto maior a velocidade menor a temperatura alcanccedilada
Microscopicamente verificou-se que em duas semanas o grupo de alta velocidade
(400000rpm) mostrava menor quantidade de osso inviaacutevel (necroacutetico) jaacute nos outros
grupos a quantidade era maior Apoacutes quatro semanas de reparo os grupos natildeo
apresentaram diferenccedilas significantes sendo que em todos os grupos o grau de
maturaccedilatildeo do osso neoformado aumentou Ao fim de seis semanas o grupo da
fresagem em alta velocidade se mostrou com melhor grau de maturaccedilatildeo oacutessea
2 Revisatildeo de Literatura 49
comparado com os demais grupos que ainda apresentavam aacutereas vazias ou sem
maturaccedilatildeo Portanto perfuraccedilotildees em alta velocidade pode proporcionar melhores
resultados relacionados agrave temperatura como demonstrado pelo autor poreacutem a
precisatildeo de corte torna-se um problema em cirurgias que necessitam de cuidados
maiores
Com o objetivo de evitar injurias irreversiacuteveis ao osso meacutetodos de irrigaccedilatildeo
foram propostos Entre os meacutetodos encontramos irrigaccedilatildeo por meio externo e
irrigaccedilatildeo interna nas brocas A irrigaccedilatildeo externa das brocas eacute um meacutetodo adotado
desde os primoacuterdios da osteotomia em cirurgias ortopeacutedicas e buco-maxilo-faciais
Jaacute a irrigaccedilatildeo interna soacute foi possiacutevel com o advento de brocas proacuteprias e tem se
demonstrado como uma teacutecnica favoraacutevel
Incumbindo-se de comparar a eficaacutecia dos meios de irrigaccedilatildeo Lavelle e
Wedgwood (1980) compararam a irrigaccedilatildeo externa agrave interna durante o preparo de
alveacuteolos ciruacutergicos em baixa rotaccedilatildeo (350rpm) Para o estudo utilizou-se osso de
fecircmur humano obtido apoacutes necropsia de cadaacuteveres entre 45 e 65 anos de idade
com oacutebito recente Cada peccedila foi radiografada descartando-se quaisquer lesotildees
patoloacutegicas Seguindo o meacutetodo de Matthews e Hirsch (1972) as temperaturas
oacutesseas foram mensuradas por termopares Para o preparo dos alveacuteolos utilizou-se
de duas brocas em accedilo com designs diferentes sendo uma esfeacuterica e a outra semi-
eliacuteptica ambas com um canal central para irrigaccedilatildeo interna As cavidades foram
realizadas ateacute profundidades de 5 10 20 e 30 miliacutemetros sob pressatildeo de
perfuraccedilatildeo de 2kg Para a irrigaccedilatildeo utilizou-se de 10 amostras em cada grupo
sendo o grupo I sem irrigaccedilatildeo grupo II com irrigaccedilatildeo externa (500mlminuto em
temperatura ambiente) e grupo III com irrigaccedilatildeo interna (500mlminuto em
temperatura ambiente) O estudo mostrou que a irrigaccedilatildeo interna apresenta-se mais
favoraacutevel ao resfriamento quando comparada com as outras variantes Jaacute a irrigaccedilatildeo
por meio externo tambeacutem se apresentou com resultados satisfatoacuterios poreacutem perde
sua eficaacutecia em profundidades maiores Tanto sob irrigaccedilatildeo interna como externa
as temperaturas natildeo atingiram niacuteveis de necrose oacutessea teacutermica jaacute a ausecircncia de
irrigaccedilatildeo comprova um dano irreversiacutevel
Por outro lado Benington et al (2002) avaliaram em metodologia diferente
as temperaturas geradas pelos sistemas de irrigaccedilatildeo interna e externa Para o
estudo utilizaram pedaccedilos de mandiacutebula bovina cortados em 6x6 centiacutemetros Para
2 Revisatildeo de Literatura 50
a confecccedilatildeo das perfuraccedilotildees utilizou-se contra-acircngulo apropriado para implantes
com rotaccedilatildeo de 2500rpm e aplicou-se 17kg sobre o sistema Dispensou-se soluccedilatildeo
fisioloacutegica atraveacutes de uma bomba peristaacuteltica durante todas as perfuraccedilotildees Os picos
de temperatura foram registrados termograficamente a cada 4 segundos Os
resultados obtidos natildeo demonstraram diferenccedilas estatiacutesticas entre a irrigaccedilatildeo
interna e externa tanto com a broca de 2 miliacutemetros de diacircmetro como com a de 35
miliacutemetros sendo que as mudanccedilas na temperatura foram de 32ordmC e 31ordmC
respectivamente Com isso os autores concluiacuteram que natildeo existiam vantagens em
utilizar o sistema de irrigaccedilatildeo interna jaacute que o sistema tradicional eacute mais
recomendado aleacutem de ser mais barato e as brocas mais resistentes agraves fraturas
Sabe-se que a funccedilatildeo da irrigaccedilatildeo interna eacute evitar o aquecimento oacutesseo
friccional na regiatildeo apical durante perfuraccedilotildees com brocas longas Yacker e Klein
(1996) analisaram a contribuiccedilatildeo da irrigaccedilatildeo externa em manter temperaturas
aceitaacuteveis durante a perfuraccedilatildeo com brocas de 85 105 135 155 185 205
miliacutemetros de comprimento Utilizaram como modelo experimental osso bovino e
avaliaram a densidade oacutessea atraveacutes de tomografia axial computadorizada (TC)
obtendo resultados de 1400 unidades Hounsfield (UH)1 no osso cortical e 470UH no
osso medular Segundo os autores a mandiacutebula humana possui entre 1400-
1600UH de densidade no osso cortical e entre 400-600UH no osso medular
mostrando-se similar ao modelo utilizado As brocas adotadas para os testes
possuiacuteam 2 e 3 miliacutemetros de diacircmetro e entre elas utilizava-se uma broca piloto
2mm-3mm As perfuraccedilotildees foram realizadas a 2000rpm e a irrigaccedilatildeo externa foi
realizada manualmente (40mm3minuto) aplicando-se o jato de soluccedilatildeo salina
diretamente na entrada da broca no osso Apoacutes anaacutelise dos resultados os autores
concluiacuteram que a densidade oacutessea interfere muito no aquecimento friccional ou
seja nas perfuraccedilotildees com irrigaccedilatildeo utilizando-se das brocas de 85 e 105mm as
temperaturas atingidas foram 519ordmC e 540ordmC respectivamente Quando
profundidades maiores (205mm) eram alcanccediladas no inicio da perfuraccedilatildeo da
cortical inferior do bloco oacutesseo as temperaturas subiam chegando agrave 1158ordmC No
caso das perfuraccedilotildees sem irrigaccedilatildeo externa as temperaturas atingidas em todas as
profundidades ficaram acima do aceitaacutevel (47ordmC) Portanto a irrigaccedilatildeo externa
1 Uma escala de cinzas foi criada especialmente para a tomografia computadorizada e sua unidade foi chamada de unidade Hounsfield (UH) em homenagem ao cientista que desenvolveu a tomografia computadorizada Godfrey Hounsfield em 1972
2 Revisatildeo de Literatura 51
influencia na manutenccedilatildeo da temperatura oacutessea apenas em perfuraccedilotildees com ateacute
105 miliacutemetros de profundidade mesmo assim deve-se levar em consideraccedilatildeo a
qualidade oacutessea
A preocupaccedilatildeo com a fixaccedilatildeo de placas e parafusos tambeacutem eacute evidente na
aacuterea de Ortopedia Meacutedica principalmente pela necessidade da estabilizaccedilatildeo de
fraturas sem movimentaccedilatildeo dos cotos oacutesseos por longos periacuteodos Esta estabilidade
apenas pode ser mantida se o tecido oacutesseo ao redor das placas e parafusos natildeo for
excessivamente reabsorvido Esta correlaccedilatildeo entre aacuterea meacutedica e odontoloacutegica
torna-se muito importante no meio cientiacutefico pois estudos na medicina podem
elucidar muitos fatos da odontologia
Baseados em estudos que correlacionaram a necrose oacutessea teacutermica agrave
velocidade de fresagem (ANDERSON ROGER FINLAYSON 1943 PETERSON
1952 THOMPSON 1958) agrave presenccedila de irrigaccedilatildeo (COSTICH YOUNGBLOOD
WALDEN 1964) e ao poder de corte das fresas (ANDERSON ROGER
FINLAYSON 1943 PETERSON 1952 COSTICH YOUNGBLOOD WALDEN
1964) Matthews e Hisrch (1972) realizaram uma pesquisa para avaliar o aumento
de temperatura e a duraccedilatildeo deste aumento durante a perfuraccedilatildeo da cortical de
fecircmur humano em diversas situaccedilotildees Para o trabalho os autores utilizaram de 22
blocos da diaacutefise femoral removidos 2-3 dias apoacutes a morte A mensuraccedilatildeo das
temperaturas foi realizada por termopares instalados no bloco oacutesseo atraveacutes de
guias mantendo a padronizaccedilatildeo na localizaccedilatildeo dos termopares Brocas novas
foram utilizadas no maacuteximo por 40 perfuraccedilotildees brocas velhas foram confeccionadas
com aproximadamente 200 perfuraccedilotildees antes dos testes Os espeacutecimes foram
separados em grupos combinando nos testes presenccedila ou natildeo de irrigaccedilatildeo
externa broca nova e velha velocidade de perfuraccedilatildeo (345 885 e 2900rpm) e
pressatildeo para perfuraccedilatildeo (2 6 e 12kg) Os testes demonstraram temperatura meacutedia
de 100ordmC em 23 dos espeacutecimes e pico de 140ordmC nos testes sem irrigaccedilatildeo externa
A temperatura maacutexima alcanccedilada nos grupos com irrigaccedilatildeo externa foi de 931ordmC
durante a perfuraccedilatildeo a 2900rpm e pressatildeo de 2kg Aleacutem disto os autores
observaram que em todos os casos o aumento da pressatildeo para perfuraccedilatildeo
promove a diminuiccedilatildeo na temperatura e em todos os testes natildeo foi verificado
resultado significante com relaccedilatildeo agrave duraccedilatildeo do aumento da temperatura Os
autores concluiacuteram que as causas da necrose oacutessea teacutermica estatildeo diretamente
2 Revisatildeo de Literatura 52
relacionadas agrave ausecircncia de irrigaccedilatildeo externa velocidade alta de perfuraccedilatildeo que
promove aquecimento friccional e brocas velhas Aleacutem disso ressaltaram que a
qualidade da broca e o nuacutemero de utilizaccedilatildeo das mesmas satildeo fundamentais para se
evitar dano no tecido oacutesseo tornando-se necessaacuteria e obrigatoacuteria a troca regular
deste instrumento
Um estudo amplo comparando sete diferentes marcas comerciais (Nobel
Biocare 3iImplant Innovations Steri-Oss Paragon Implantmed Lifecore e ITI)
realizado por Ercoli et al (2004) analisaram a influecircncia do desgaste pelo uso da
broca na eficaacutecia de corte e a relaccedilatildeo deste fator com o aquecimento oacutesseo
Costelas bovinas cortadas transversalmente com oito a dez centiacutemetros de
comprimento mantidas refrigeradas a -20ordmC foram utilizadas como modelo
experimental pois a densidade oacutessea e as relaccedilotildees entre cortical e osso medular
satildeo similares ao osso da mandiacutebula humana e fecircmur de porco (ERIKSSON ADELL
1986 YACKER KLEIN 1996) Para o experimento as costelas foram
descongeladas ateacute atingirem temperatura ambiente e preparadas com dois
termopares instalados um agrave 15mm de profundidade e outro agrave 5mm ambos
paralelos ao eixo de perfuraccedilatildeo da broca e distantes um centiacutemetro da perfuraccedilatildeo
Para todas as perfuraccedilotildees e sistemas de implantes foi adotada irrigaccedilatildeo local com
soluccedilatildeo fisioloacutegica em temperatura ambiente sendo mantida constante a 90mlmin
velocidade de rotaccedilatildeo a 1500rpm e torque de 37Ncm Apoacutes adaptaccedilatildeo do bloco
oacutesseo em um aparelho iniciavam-se as perfuraccedilotildees com temperatura de 29ordmCplusmn2ordmC
realizando-se movimentos de vai e vecircm coordenados por um sistema
computadorizado Para o teste de resistecircncia foram executadas 100 perfuraccedilotildees
com a mesma broca e estas eram substituiacutedas por brocas novas caso fraturassem
perdessem o corte ou atingissem temperaturas acima de 47ordmC em trecircs osteotomias
consecutivas Apoacutes anaacutelise dos resultados concluiacuteram que a durabilidade e a
eficiecircncia de corte da broca estatildeo diretamente relacionadas agrave forma e ao material de
fabricaccedilatildeo Aleacutem disso observaram que o fator refrigeraccedilatildeo (sendo externa ou
interna) eacute fundamental e determinante para que ocorra o aquecimento oacutesseo
perfuraccedilatildeo contiacutenua sem movimentos intermitentes gera temperaturas danosas ao
osso Por outro lado os autores natildeo observaram resultados significantes
comparando as diferentes marcas comerciais
3 PROPOSICcedilAtildeO
3 Proposiccedilatildeo 55
3 PROPOSICcedilAtildeO
O aquecimento friccional do tecido oacutesseo com aparecimento de aacutereas de
necrose pode ser provocado durante a execuccedilatildeo incorreta da teacutecnica de perfuraccedilatildeo
mesmo utilizando materiais novos com excelente qualidade
Baseando neste fato este trabalho tem por proposiccedilatildeo
- Avaliar e comparar a eficaacutecia da cacircmara coletora na remoccedilatildeo da
necrose oacutessea teacutermica utilizando-se de 3 modelos de implantes
osseointegraacuteveis jaacute conhecidos no mercado
- Observar microscopicamente a qualidade do tecido oacutesseo removido
pelas cacircmaras coletoras
- Demonstrar por microscopia eletrocircnica de varredura o desgaste que as
brocas sofrem durante as perfuraccedilotildees
- Relatar situaccedilotildees cliacutenicas relacionadas agraves cacircmaras coletoras
funcionais
4 MATERIAL E MEacuteTODOS
4 Material e Meacutetodos 59
4 MATERIAL E MEacuteTODOS
41 MODELO ANIMAL
A composiccedilatildeo densidade e qualidade do tecido oacutesseo podem variar entre
diferentes espeacutecies Estes fatores satildeo importantes a serem avaliados
principalmente na utilizaccedilatildeo de testes com animais Para esta pesquisa o modelo
animal selecionado apoacutes revisatildeo de literatura foi o fecircmur de minipig receacutem-abatido
Estudos sobre aquecimento oacutesseo satildeo realizados em diferentes espeacutecies e
regiotildees do corpo do animal como por exemplo Mandiacutebula de rato (IYER WEISS
MEHTA 1997) mandiacutebula e maxila de porco (SHARAWY et al 2002) bloco cortical
e medular bovino (YACKER KLEIN 1996) fecircmur suiacuteno (WATANABE et al 1992) e
costelas bovinas (AERSSENS et al 1998 ERCOLI et al 2004)
A preocupaccedilatildeo com a qualidade das brocas utilizadas para perfuraccedilatildeo dos
alveacuteolos ciruacutergicos eacute alvo muitas de pesquisas que tem por objetivo provar o nuacutemero
de perfuraccedilotildees possiacuteveis com o mesmo material antes da sua substituiccedilatildeo Por isto
a maioria das pesquisas que avaliam necrose oacutessea teacutermica provocada por brocas
de implante ou para cirurgias ortopeacutedicas utilizam como modelos animais costela
bovina ou fecircmur de porco
Encontramos na literatura o trabalho de Aerssens et al (1998) que nos
orientou frente agrave esta escolha de modelo animal pois nosso objetivo era simular os
testes com maior similaridade possiacutevel ao tecido oacutesseo humano
Durante sua pesquisa Aerssens et al (1998) verificaram a composiccedilatildeo
densidade e qualidade oacutessea das espeacutecies mais utilizadas em pesquisas sobre
tecido oacutesseo O objetivo do estudo foi orientar os pesquisadores a escolher o modelo
ideal e para tal selecionaram ossos humanos de catildeo carneiro rato porco boi e
galinha Verificaram que a quantidade de medula oacutessea e osso cortical eacute similar
entre humanos catildees e porcos intermediados pela espeacutecie bovina As menores
concentraccedilotildees de colaacutegeno encontradas foram nas espeacutecies humana e bovina A
quantidade de colaacutegeno eacute um fator indicativo importante no estudo de fraturas e
micro-fraturas Por outro lado no osso medular todos os fatores avaliados
4 Material e Meacutetodos 60
demonstraram resultados distante do ideal (humano) sendo que os mais proacuteximos
deste foram das espeacutecies canina suiacutena e bovina Aleacutem disso os autores
ressaltaram estar cientes de que o acesso agrave espeacutecie humana como modelo de
estudo nem sempre eacute possiacutevel por isso procuram-se alternativas para tal execuccedilatildeo
Considerando-se que
- a densidade oacutessea eacute muito semelhante ao osso mandibular humano ou
seja a dureza promovida pelo osso do fecircmur suiacuteno gera calor friccional
semelhante ao provocado no tecido oacutesseo humano durante a confecccedilatildeo
de alveacuteolos ciruacutergicos
- a proporccedilatildeo medula oacutesseacortical eacute semelhante e suficiente para
avaliaccedilatildeo da necrose oacutessea teacutermica
- a facilidade na obtenccedilatildeo dos espeacutecimes com espessuras ideais eacute
suficiente para o estudo
Verificamos que o fecircmur de origem suiacutena eacute uma boa indicaccedilatildeo para avaliar a
necrose oacutessea teacutermica e a eficaacutecia de remoccedilatildeo pelas cacircmaras coletoras funcionais
internas presente nos implantes da empresa P-I Braringnemark Philosophy
Nos trabalhos de Barbosa e Taveira (2009) e Barbosa et al (2009) os
experimentos foram realizados em costelas bovinas removidas de animais abatidos
refrigerados por 6 horas e entatildeo os experimentos foram realizados agrave 37oC em
soluccedilatildeo salina Com isto os autores ressaltaram a importacircncia da manutenccedilatildeo dos
espeacutecimes em condiccedilotildees vitais de armazenamento (37ordmC em soro fisioloacutegico)
durante os experimentos e da fixaccedilatildeo correta das peccedilas considerando a natureza e
o pH do material fixador Nestes trabalhos de 2009 os autores justificaram que as
ceacutelulas satildeo mantidas viaacuteveis nestas condiccedilotildees de experimento por um periacuteodo de
tempo suficiente para a realizaccedilatildeo dos testes As bases para estas justificativas
estatildeo nas teacutecnicas reconstrutivas utilizando-se blocos de enxertos oacutesseos
autoacutegenos Nestas cirurgias os blocos satildeo mantidos viaacuteveis em soluccedilatildeo de soro
fisioloacutegico ou ringer lactato por algumas horas Outra justificativa que os autores
utilizaram refere-se ao transplante de oacutergatildeos onde as ceacutelulas principais natildeo sofrem
necrose pela manutenccedilatildeo dos oacutergatildeos em baixa temperatura durante o menor
periacuteodo de tempo possiacutevel
4 Material e Meacutetodos 61
42 OS IMPLANTES
Os 3 implantes selecionados para esta pesquisa satildeo do tipo hexaacutegono
externo com 375 miliacutemetros de diacircmetro e 13 miliacutemetros de comprimento
ciliacutendricos com aacutepice cocircnico Confeccionados em titacircnio grau 4 (ASTM f67
segundo informaccedilotildees do fabricante) usinados e preparados com meacutetodos de
limpeza descontaminaccedilatildeo e esterilizaccedilatildeo recomendados pelas agecircncias
reguladoras de sauacutede Os implantes possuem plataforma de 41 miliacutemetros de
diacircmetro e grip interno o que dispensa o uso de montadores durante a inserccedilatildeo
deste no alveacuteolo
A diferenccedila entre os 3 implante estaacute apenas no design do terccedilo apical O
objetivo principal deste trabalho foi avaliar a eficaacutecia da cacircmara coletora funcional
interna que possui desenho ciliacutendrico e 3 aberturas cortantes As dimensotildees e
medidas exatas da macrogeometria deste implante encontram-se na Figura 41 e no
Quadro 41
Figura 41 - Implante ciliacutendrico com terccedilo apical cocircnico contendo cacircmara coletora funcional interna (P-I Braringnemark Philosophy Bauru ndash Brasil) Imagens cedidas pelo fabricante
4 Material e Meacutetodos 62
Quadro 41 - Medidas e dimensotildees das principais estruturas do implante ciliacutendrico com terccedilo apical cocircnico contendo cacircmara coletora funcional interna (P-I Braringnemark Philosophy Bauru ndash Brasil) Informaccedilotildees fornecidas pelo fabricante
Plataforma
Hexaacutegono
Externo
Grip Interno
Indexador
Altura Hexaacutegono
Coronal Cocircnica
41 27 21 07
Corpo
Interno
Distacircncia Roscas
Coronal Cocircnica
Lateral Plataforma
375 31 06 13 03
Torque Balance
Entradas de Rosca
Aacutepice Cocircnico
Aacutepice
Cacircmara Corte
1 26 3
Os outros 2 modelos de implante deste pesquisa seguem as mesmas
medidas de corpo plataforma e material de confecccedilatildeo Apenas no terccedilo apical
apresentam-se as diferenccedilas onde um dos implantes possui aacutepice com 3 arestas
cortante (Figura 42) e o outro com 4 arestas cortantes (Figura 43) ambos com
cacircmaras coletoras externas
Figura 42 - Implante ciliacutendrico com cacircmaras coletoras externas e aacutepice cortante em 4 arestas
4 Material e Meacutetodos 63
Figura 43 - Implante ciliacutendrico com cacircmaras coletoras externas e aacutepice cortante em 3 arestas
43 AMOSTRA
Foi utilizado um minipig receacutem-abatido proveniente de um frigoriacutefico local e
mantido refrigerado agrave -5ordmC ateacute o momento de utilizaccedilatildeo para a pesquisa (no mesmo
periacuteodo do abate) No momento da pesquisa mantinha-se a temperatura do animal agrave
37oC controlada por um termocircmetro digital agrave laser (IP-550 ndash Impac Brasil)
Realizou-se a tricotomia e anti-sepsia das pernas traseiras do animal com
digluconato de clorexidina 2 e em seguida puncionou-se anesteacutesico local
subcutacircneo cloridrato de mepivacaiacutena 2 e epinefrina 1100000 (Mepiadre - DFL
Brasil) teacutecnica infiltrativa com o objetivo de simular a isquemia local causada em
uma cirurgia de implantes osseointegraacuteveis (Figura 44 A)
Em seguida realizou-se a incisatildeo cutacircnea (Figura 44 B) e subcutacircnea da
regiatildeo a ser operada ateacute o plano muscular No plano muscular divulsionou-se o
plano muscular com auxiacutelio de uma tesoura com ponta romba com isto obteve-se o
acesso o perioacutesteo que foi incisado com uma lacircmina 15C Com a obtenccedilatildeo de
acesso ao tecido oacutesseo pode-se iniciar as perfuraccedilotildees (Figura 45)
4 Material e Meacutetodos 64
Figura 44 - A Punccedilatildeo de anesteacutesico local subcutacircneo cloridrato de mepivacaiacutena 2 e epinefrina 1100000 (Mepiadre - DFL Brasil) B Incisatildeo cutacircnea com lacircmina 15
Figura 45 - Divulsatildeo dos tecidos subcutacircneos musculares e
incisatildeo do perioacutesteo para acesso ao tecido oacutesseo
Os testes foram divididos em 4 grupos (N=4 por grupo) sendo 2 perfuraccedilotildees
em cada condiccedilatildeo por perna traseira do animal
GRUPO 1 ndash Utilizaccedilatildeo de implantes com cacircmara coletora funcional interna
- Variante A Alveacuteolo ciruacutergico realizado sob irrigaccedilatildeo externa e brocas novas
- Variante B Alveacuteolo ciruacutergico realizado sem irrigaccedilatildeo e brocas desgastadas
GRUPO 2 ndash Utilizaccedilatildeo de implantes com cacircmaras coletoras externas e aacutepice
cortante em 4 arestas
- Variante A Alveacuteolo ciruacutergico realizado sob irrigaccedilatildeo externa e brocas novas
- Variante B Alveacuteolo ciruacutergico realizado sem irrigaccedilatildeo e brocas desgastadas
A B
4 Material e Meacutetodos 65
GRUPO 3 ndash Utilizaccedilatildeo de implantes com cacircmaras coletoras externas e aacutepice
cortante em 3 arestas
- Variante A Alveacuteolo ciruacutergico realizado sob irrigaccedilatildeo externa e brocas novas
- Variante B Alveacuteolo ciruacutergico realizado sem irrigaccedilatildeo e brocas desgastadas
GRUPO 4 ndash Grupo controle
- Variante A Alveacuteolo ciruacutergico realizado sob irrigaccedilatildeo externa e brocas novas
- Variante B Alveacuteolo ciruacutergico realizado sem irrigaccedilatildeo e brocas desgastadas
44 PROTOCOLO DE PERFURACcedilAtildeO
As perfuraccedilotildees foram executadas seguindo-se o protocolo de dilataccedilatildeo
progressiva do alveacuteolo ciruacutergico com objetivo de diminuir o aquecimento friccional e
simular condiccedilotildees cliacutenicas de instalaccedilatildeo de implantes osseointegraacuteveis
(BRAringNEMARK 1969) Seguiu-se o protocolo da sequecircncia de brocas e as
velocidades recomendadas pela empresa que fabricou os materiais (P-I Braringnemark
Philosophy Bauru - Brasil) de acordo com a Figura 46 abaixo
Figura 46 - Protocolo de brocas para confecccedilatildeo dos alveacuteolos para instalaccedilatildeo dos 3 tipos de implante deste estudo A velocidade das brocas esfeacuterica e ciliacutendrica de 20mm foi de 1500rpm Para as brocas piloto e ciliacutendrica de 30mm foi de 1000rpm Jaacute para a instalaccedilatildeo dos implantes utilizou-se 20rpm
4 Material e Meacutetodos 66
Utilizou-se motor (Kavo Santa Catarina ndash Brasil) e contra acircngulo 120 para
implantes (Montblanc Anthogyr ndash Franccedila) As brocas foram adquiridas da P-I
Braringnemark Philosophy (Bauru Satildeo Paulo ndash Brasil) sendo uma broca esfeacuterica uma
broca ciliacutendrica de 20 miliacutemetros de diacircmetro uma broca piloto 2-3 miliacutemetros uma
broca ciliacutendrica de 30 miliacutemetros de diacircmetro (Figuras 47 agrave 415)
Iniciou-se a perfuraccedilatildeo com broca esfeacuterica para romper a cortical (Figura
47) seguindo-se com a broca ciliacutendrica de 20mm de diacircmetro (Figura 48 A)
aprofundando-se ateacute 13 miliacutemetros (Figura 48 B) broca piloto realizando-se a
dilataccedilatildeo do alveacuteolo de 2 para 3 miliacutemetros (Figura 49) finalizando-se as
perfuraccedilotildees com broca ciliacutendrica de 30mm de diacircmetro (Figura 410 A) ateacute a
profundidade de 13 miliacutemetros (Figura 410 B) O aprofundamento das brocas foi
contiacutenuo respeitando a densidade oacutessea As velocidades utilizadas foram de
1500rpm para as brocas esfeacuterica e ciliacutendrica de 20mm de diacircmetro e de 1000rpm
para as brocas piloto e de 30mm de diacircmetro Ao teacutermino da perfuraccedilatildeo foram
instalados 3 os implantes com 13 miliacutemetros de comprimento por 375 miliacutemetros de
diacircmetro nos respectivos alveacuteolos a 20rpm e removidos em seguida No mesmo
animal foram realizadas todas as variaacuteveis lado a lado com distacircncia miacutenima de
1cm entre cada implante
Figura 47 - Iniacutecio das perfuraccedilotildees com a broca esfeacuterica a 1500rpm
4 Material e Meacutetodos 67
Figura 48 - Em sequecircncia a broca esfeacuterica inicia-se a perfuraccedilatildeo com broca ciliacutendrica de 20 miliacutemetros de diacircmetro (A) aprofundando-se ateacute a marcaccedilatildeo de 13 miliacutemetros (B) 1500rpm
Figura 49 - Perfuraccedilatildeo com a broca piloto confeccionando-se o guia de transiccedilatildeo da broca de 20mm para a broca de 30mm de diacircmetro 1000rpm
A B
4 Material e Meacutetodos 68
Figura 410 - Finalizaccedilatildeo das perfuraccedilotildees com a broca de 30mm de diacircmetro (A) aprofundando-se ateacute 13mm (B) 1000rpm
Figura 411 - Instalaccedilatildeo do implante contendo a cacircmara coletora funcional interna (P-I Braringnemark Philosophy) com auxiacutelio do motor ateacute o limite de 50Ncm 20rpm
A B
4 Material e Meacutetodos 69
Figura 412 - Atingindo-se o limite de 50Ncm do motor termina-se a instalaccedilatildeo com auxiacutelio de uma catraca manual (A) ateacute que a plataforma do implante fique no niacutevel oacutesseo (B)
Figura 413 - Apoacutes a instalaccedilatildeo do 1ordm implante inicia-se a mesma sequecircncia de perfuraccedilatildeo do alveacuteolo com 1cm de distacircncia lateralmente aos outros alveacuteolos (A) Apoacutes confecccedilatildeo completa do alveacuteolo instala-se o implante com cacircmaras coletoras externas e 4 arestas cortantes na regiatildeo apical (B)
A B
A B
4 Material e Meacutetodos 70
Figura 414 - A instalaccedilatildeo do 2ordm implante foi realizada da mesma maneira do 1
o implante finalizando-se a inserccedilatildeo ateacute que a
plataforma alcanccedilasse o niacutevel oacutesseo
Figura 415 - Apoacutes a instalaccedilatildeo do 1ordm e 2ordm implante inicia-se a mesma
sequecircncia de perfuraccedilatildeo do alveacuteolo no miacutenimo 1cm de distacircncia lateralmente ao uacuteltimo alveacuteolo (A) Apoacutes confecccedilatildeo completa do alveacuteolo instala-se o implante com cacircmaras coletoras externas e 3 arestas cortantes na regiatildeo apical (B) Todos os implantes foram instalados a niacutevel
oacutesseo
A B
4 Material e Meacutetodos 71
Nos grupos onde utilizou-se irrigaccedilatildeo externa com soro fisioloacutegico 09 em
temperatura ambiente o volume de liacutequido utilizado foi de 50 mililitros por minuto
Nos grupos das brocas desgastadas para padronizaccedilatildeo da quantidade de
desgaste executou-se 20 perfuraccedilotildees com cada broca em um pedaccedilo da costela
bovina separado para esta finalidade Os desgastes foram confeccionados sob
irrigaccedilatildeo constante (50mlminuto) a 1500rpm de forma manual e movimentos de
vai-e-vem
Para a remoccedilatildeo do bloco oacutesseo utilizaremos uma broca trefina de 8
miliacutemetros de diacircmetro sob irrigaccedilatildeo externa constante agrave 1000rpm Na sequecircncia
os blocos oacutesseos foram fixados em soluccedilatildeo de formol tamponado por 48 horas
Figura 416 - Imediatamente apoacutes a remoccedilatildeo dos implantes dos alveacuteolos (A e B) demonstrando-se a eficaacutecia das cacircmaras coletoras funcionais internas e externas O material que ficou aprisionado na regiatildeo apical foi analisado por microscopia oacuteptica para observar-se a qualidade oacutessea removida
A
B
4 Material e Meacutetodos 72
Figura 417 - Alveacuteolos imediatamente apoacutes a remoccedilatildeo dos implantes de cada grupo
45 PROCEDIMENTOS HISTOTEacuteCNICOS PARA PREPARO DAS LAcircMINAS
HISTOLOacuteGICAS
Apoacutes a confecccedilatildeo das perfuraccedilotildees instalaccedilatildeo e remoccedilatildeo dos implantes em
todos os grupos realizou-se a remoccedilatildeo de blocos oacutesseos individuais com o auxilio
de brocas trefinas de 80 miliacutemetros de diacircmetro (ref 103028 ndash Neodent Brasil) sob
irrigaccedilatildeo constante de soro fisioloacutegico 09 (Figura 418) Imediatamente apoacutes a
remoccedilatildeo os blocos foram imersos em soluccedilatildeo de formol tamponado por 48 horas
para fixaccedilatildeo das peccedilas Passado o periacuteodo de fixaccedilatildeo as peccedilas foram lavadas em
aacutegua corrente e iniciamos o processo para desmineralizaccedilatildeo de tecidos duros com
soluccedilatildeo de Morse (Quadro 42)
Figura 418 - Utilizaccedilatildeo da broca trefina de 8mm de diacircmetro sob irrigaccedilatildeo constante para posterior processamento histoteacutecnico e confecccedilatildeo das lacircminas histoloacutegicas
4 Material e Meacutetodos 73
Soluccedilatildeo A
Citrato de soacutedio _____________________________________1000g
Aacutegua destilada ______________________________________5000ml
Soluccedilatildeo B
Aacutecido foacutermico _______________________________________2500ml
Aacutegua destilada ______________________________________2500ml
Misturar no momento da utilizaccedilatildeo as soluccedilotildees em proporccedilatildeo de 11 A troca da soluccedilatildeo deve ser feita a cada 2 ou 3 dias ateacute a desmineralizaccedilatildeo desejada
Quadro 42 - Soluccedilatildeo de Morse utilizada para desmineralizaccedilatildeo dos espeacutecimes
A desmineralizaccedilatildeo representa a retirada quiacutemica de sais de caacutelcio e outros
minerais insoluacuteveis pela accedilatildeo de um aacutecido ou de um agente quelante Qualquer
aacutecido ou substacircncia quelante capaz de remover os sais minerais sem alterar a
estrutura celular destes tecidos pode ser usado como aacutecido niacutetrico foacutermico
tricloroaceacutetico cloriacutedrico piacutecrico sulfossaliciacutelico EDTA entre outros Os tecidos
duros ossos ou dentes necessitam depois de fixados adequadamente sofrer o
processo de desmineralizaccedilatildeo antes de serem processados pois estes possuem
como principais componentes a hidroxiapatita e sais insoluacuteveis A hidroxiapatita -
Ca10(PO4)6(OH)2 - eacute composta por caacutelcio fosfato e iacuteons de hidroacutexido e a
desmineralizaccedilatildeo ocorre pela remoccedilatildeo destas substacircncias de tais tecidos A
desmineralizaccedilatildeo por aacutecidos ocorre atraveacutes de uma reaccedilatildeo quiacutemica promovida pelos
iacuteons de hidrogecircnio (H+) que desestabilizam as moleacuteculas de hidroxiapatita tornando
soluacuteveis os sais de caacutelcio fosfato e iacuteons de hidroacutexido Com o objetivo de acelerar
eou refinar a teacutecnica de desmineralizaccedilatildeo misturas satildeo formuladas com aacutecidos e
outras substacircncias como aacutelcool e aacutegua destilada alterando o tempo e a execuccedilatildeo
da teacutecnica
Apoacutes a desmineralizaccedilatildeo as peccedilas foram cortadas ao meio no sentido do
longo eixo (Figura 419) lavadas em aacutegua corrente por quatro horas e novamente
imersas em formol tamponado ateacute iniciarmos o processo histoteacutecnico de confecccedilatildeo
de lacircminas para exame em microscopia oacuteptica de luz
4 Material e Meacutetodos 74
Perfuraccedilatildeo central realizadas pelas brocas do kit ciruacutergico
Bloco oacutesseo removido com a trefina
Figura 419 - Esquema do cilindro removido com auxiacutelio da broca trefina Observa-se ao centro a perfuraccedilatildeo realizada pelas brocas do kit para implantes osseointegraacuteveis A linha tracejada em vermelho representa o corte do bloco ao meio apoacutes a desmineralizaccedilatildeo
O processo histoteacutecnico consistiu em
1- Desidrataccedilatildeo Processo atraveacutes do qual se retira a aacutegua do tecido
Utilizamos neste processo substacircncias que tinham apetecircncia para
realizar misturas em todas as proporccedilotildees com a aacutegua A
desidrataccedilatildeo baseou-se portanto no tratamento das peccedilas
passando-as por uma seacuterie de aacutelcoois de concentraccedilatildeo crescente
70 (1 hora) 80 (1 hora) 95 (2 horas) e 100 (2 horas) Este
processo fundamentou-se no fato de que quando entram em
contato soluccedilotildees de aacutelcool e aacutegua ocorre uma seacuterie de conflitos
interfaacutesicos podendo causar modificaccedilotildees de posiccedilatildeo e relaccedilotildees
de elementos integrantes das ceacutelulas e matriz oacutessea Para evitar
isso aacutelcoois de concentraccedilatildeo crescente foram utilizados
diminuindo a violecircncia destes conflitos
2- Diafanizaccedilatildeo Como o aacutelcool natildeo eacute misciacutevel a parafina utilizou o
Xilol com funccedilatildeo de ponte entre o aacutelcool e a parafina por ser
misciacutevel com ambos em todas as proporccedilotildees Quando ocorre a
substituiccedilatildeo total do aacutelcool as substacircncias empregadas comunicam
agrave peccedila o seu alto iacutendice de refraccedilatildeo tornando-a transluacutecida
4 Material e Meacutetodos 75
3- Parafinizaccedilatildeo Para este processo foi utilizada parafina impregnado
os tecidos completamente Consistiu em passar a peccedila por dois
banhos de parafina em tempos de 1 hora cada a fim de retirar
todos os vestiacutegios do xilol
4- Inclusatildeo em parafina e corte das peccedilas Depois do uacuteltimo banho de
parafina a peccedila foi incluiacuteda definitivamente em moldes apropriados
no qual se despejou a parafina fundida e com o auxiacutelio de uma
pinccedila foi colocada a peccedila no sentido desejado deixamos
posteriormente solidificar Retirou-se do molde e identificaram-se
com etiqueta todos os dados Os blocos de parafina contendo as
peccedilas foram mantidos em geladeira Em seguida os cortes foram
realizados com espessura de 3 micrometros atraveacutes de um
microacutetomo eletrocircnico digital seguindo todos os passos da teacutecnica
para confecccedilatildeo de lacircminas para microscopia oacuteptica
5- Coloraccedilatildeo A maioria dos tecidos eacute incolor o que torna difiacutecil sua
observaccedilatildeo ao microscoacutepio oacuteptico de luz Devido a este fato foram
introduzidos meacutetodos para a coloraccedilatildeo dos tecidos de modo a
tornar seus componentes visiacuteveis e destacados uns dos outros A
coloraccedilatildeo eacute feita utilizando geralmente misturas de substacircncias
quiacutemicas denominadas corantes A maioria dos corantes usados
em histologia comporta-se como aacutecidos ou bases e tendem a
formar ligaccedilotildees salinas com radicais ionizaacuteveis presentes nos
tecidos Os componentes dos tecidos que se coram facilmente com
corantes baacutesicos satildeo chamados basoacutefilos sendo chamados de
acidoacutefilos os que se ligam a corantes aacutecidos Os corantes baacutesicos
principais satildeo azul de toluidina azul de metileno e hematoxilina
os corantes aacutecidos satildeo orange G eosina e a fucsina aacutecida A
coloraccedilatildeo dupla pela hematoxilina e eosina (HE) eacute a mais utilizada
na rotina de laboratoacuterio e indicada para avaliaccedilatildeo da necrose
oacutessea teacutermica
4 Material e Meacutetodos 76
A teacutecnica de coloraccedilatildeo por hematoxilina e eosina consiste em
1- Desparafinizar em dois banhos de xilol por 15 minutos
2- Re-hidrataccedilatildeo do tecido em banhos de um minuto em aacutelcoois com
concentraccedilotildees crescentes (100 - 95 - 70)
3- Lavar por cinco minutos em aacutegua corrente
4- Corar em hematoxilina por seis minutos
5- Lavar em aacutegua corrente ateacute remover o excesso do corante
6- Diferenciar os tecidos em soluccedilatildeo diferenciadora
7- Lavar em aacutegua corrente por cinco minutos
8- Corar em eosina por 4 minutos
9- Remover o excesso da eosina em banhos de aacutelcoois com
concentraccedilotildees crescentes (70 - 95 - 100)
10- Remover a oxidaccedilatildeo das lacircminas em trecircs banhos de xilol
11- Montar com lamiacutenula e resina copal
Passadas todas estas etapas as lacircminas histoloacutegicas foram avaliadas
atraveacutes de microscopia oacuteptica de luz para quantificaccedilatildeo celular
46 CONTAGEM DAS CEacuteLULAS
Com a contagem das ceacutelulas (osteoacutecitos normais e osteoacutecitos com nuacutecleo
picnoacutetico) e das lacunas (osteoplastos) quantificou-se a viabilidade oacutessea de acordo
com a necrose oacutessea teacutermica provocada durante o aquecimento friccional
(KENZORA et al 1978 BARBOSA TAVEIRA 2009) A contagem foi realizada por
dois observadores separadamente em teste ldquocegordquo ou seja sem saber a
numeraccedilatildeo aplicada a cada grupo
4 Material e Meacutetodos 77
Para a contagem confeccionaram-se duas lacircminas de cada bloco oacutesseo
sendo uma lacircmina de cada metade Em cada lado foi realizada a contagem das
ceacutelulas oacutesseas com aumento de 40x em microscoacutepio oacuteptico (BX 51 - Olympus
Brasil) atraveacutes de uma cacircmera digital (DP72 ndash Olympus Brasil) para registro das
imagens (campos) em quatro telas de LED de 19 polegadas Fotografaram-se 8
campos com aacuterea de 425microm x 100microm selecionados aleatoriamente e sem repeticcedilatildeo
sendo 4 campos para contagem no inicio da perfuraccedilatildeo e 4 campos imediatamente
apoacutes o teacutermino da medula oacutessea intermediaacuteria (Figura 420)
Figura 420 - Demonstraccedilatildeo da seleccedilatildeo dos 10 campos para contagem das ceacutelulas sendo 4 campos no iniacutecio da perfuraccedilatildeo (lado esquerdo) e 4 campos imediatamente apoacutes o teacutermino da medula oacutessea A porccedilatildeo do tecido oacutesseo selecionada corresponde agrave parte interna onde ocorreram as perfuraccedilotildees pelas brocas (HE 4X)
Em algumas lacircminas criteacuterios de exclusatildeo e substituiccedilatildeo de campos foram
realizados sendo que os campos apenas seriam considerados se
- Natildeo possuiacutessem estruturas anatocircmicas (vasos sanguiacuteneos e feixes de
fibras nervosas) grandes e estas natildeo interferissem na contagem das
ceacutelulas (Figura 421)
- Natildeo apresentassem rasgos na lacircmina eou defeitos de corte como por
exemplo dobras e porccedilotildees ausentes do bloco (Figura 422)
4 Material e Meacutetodos 78
Figura 421 - Campo com requisito para ser excluiacutedo e substituiacutedo durante a contagem Neste caso verifica-se a presenccedila de grandes vasos sanguiacuteneos (setas) (HE 20X)
Figura 422 - Campo com requisitos para ser excluiacutedo e substituiacutedo durante a contagem Neste caso verifica-se a presenccedila de rasgo no corte (bull) e ausecircncia de estrutura do bloco (seta) (HE 20X)
4 Material e Meacutetodos 79
Os requisitos para contagem das ceacutelulas foi baseado em caracteriacutesticas
normais de um tecido oacutesseo sadio sendo que este possui os osteoacutecitos com
dimensotildees compatiacuteveis a da lacuna Quando o nuacutemero de lacunas apresenta-se
vazia em maior quantidade indica-se que o tecido oacutesseo estaacute parcialmente ou
totalmente inviaacutevel
De acordo com a pesquisa e metodologia dos autores Kenzora et al (1978)
James e Steijn-Myagkaya (1986) Barbosa e Taveira (2009) classificamos as ceacutelulas
e as lacunas em
Osteoacutecitos normais (ON)
- apresentam a lacuna contendo o osteoacutecito em proporccedilotildees compatiacuteveis
(Figura 423)
Osteoacutecitos com nuacutecleo picnoacutetico (OP)
- a proporccedilatildeo osteoacutecitolacuna encontra-se diminuiacuteda ou seja uma
lacuna muito grande com o osteoacutecito reduzido Nesta fase a ceacutelula
oacutessea encontra-se em fase degenerativa a caminho da morte celular
(Figura 424)
Lacunas sem osteoacutecitos (V)
- A lacuna encontra-se sem o osteoacutecito (Figura 425)
4 Material e Meacutetodos 80
Figura 423 - Lacunas contendo osteoacutecitos normais Observa-se a proporccedilatildeo entre lacuna e osteoacutecito como aspecto de normalidade (HE 100X)
Figura 424 - Osteoacutecitos com nuacutecleo picnoacutetico Observa-se a proporccedilatildeo entre lacuna e osteoacutecito com aspecto reduzido e polarizaccedilatildeo celular (HE 100X)
Figura 425 - Lacunas sem osteoacutecito Verifica-se a ausecircncia do osteoacutecito no interior das lacunas (HE 40X)
4 Material e Meacutetodos 81
47 ANAacuteLISE ESTATIacuteSTICA
Apoacutes a contagem das ceacutelulas os resultados foram inseridos em uma tabela
contendo todos os campos dos quatro grupos
Apoacutes a soma dos resultados de cada lacircmina realizou-se a transformaccedilatildeo
dos resultados em porcentagens individuais Utilizou-se o teste KAPPA para medir a
concordacircncia entre os resultados dos dois observadores Adotaram-se os criteacuterios
de le040 para baixa concordacircncia entre 040 e 075 para concordacircncia razoaacutevel e ge
a 075 para excelente concordacircncia Nos resultados de baixa e razoaacutevel
concordacircncia as contagens deveriam ser repetidas ateacute obtermos o criteacuterio de
excelente concordacircncia entre os nuacutemeros
48 AQUISICcedilAtildeO DAS FOTOMICROGRAFIAS
As fotomicrografias apresentadas neste trabalho foram obtidas por meio do
mesmo sistema de aquisiccedilatildeo e anaacutelise de imagens (Axiovision 45 - ZEISS) (Figura
426)
Figura 426 - Sala com os equipamentos para aquisiccedilatildeo e anaacutelise de imagens Departamento de Anatomia da Faculdade de Odontologia de Bauru ndash FOBUSP
5 RESULTADOS
5 Resultados 85
5 RESULTADOS
Apoacutes a confecccedilatildeo das lacircminas histoloacutegicas contagem das ceacutelulas e anaacutelises
estatiacutesticas os resultados seratildeo apresentados separadamente de acordo com cada
tipo de implante e suas variantes Em seguida demonstraremos em tabelas a
comparaccedilatildeo dos resultados entre os grupos avaliados No final deste capiacutetulo
demonstraremos as anaacutelises do desgaste das brocas e do material encontrado no
aacutepice dos implantes
51 IMPLANTES COM CAcircMARA COLETORA INTERNA (GRUPO 1)
Pelo iacutendice KAPPA observou-se excelente concordacircncia entre todos os
dados coletados pelos dois examinadores obtendo-se o valor de 089 ou seja 89
de concordacircncia neste grupo
A Tabela 51 e o Graacutefico 51 demonstram os resultados obtidos e separados
por lacunas sem osteoacutecito (V) osteoacutecitos picnoacuteticos (OP) e osteoacutecitos normais
(ON) apenas do grupo que utilizou os implantes com cacircmara coletora interna
Tabela 51 - Resultados em porcentagens de ceacutelulas encontradas no Grupo 1 no qual foram utilizados implantes com cacircmaras coletoras funcionais internas
Variantes Viabilidade Celular Desvio Padratildeo
BN + CI Osteoacutecitos Normais (ON) 9139 348
BV + SI Osteoacutecitos Normais (ON) 8754 432
BN + CI Osteoacutecitos Picnoacuteticos (OP) 592 122
BV + SI Osteoacutecitos Picnoacuteticos (OP) 937 234
BN + CI Lacunas sem osteoacutecitos (V) 269 096
BV + SI Lacunas sem osteoacutecitos (V) 309 118
BN= broca nova BV= broca com desgaste CI= com irrigaccedilatildeo externa SI= sem irrigaccedilatildeo
5 Resultados 86
BN= broca nova BV= broca com desgaste CI= com irrigaccedilatildeo externa SI= sem irrigaccedilatildeo
Graacutefico 51 - Grupo 1 Implantes com cacircmara coletora funcional interna Porcentagens de osteoacutecitos normais osteoacutecitos com nuacutecleo picnoacutetico e lacunas sem osteoacutecitos levando em consideraccedilatildeo o desgaste nas brocas a presenccedila e ausecircncia da irrigaccedilatildeo externa
Verificou-se que nas perfuraccedilotildees realizadas utilizando-se brocas novas e
irrigaccedilatildeo externa 9139 dos osteoacutecitos apresentavam-se normais (viaacuteveis) 592
com nuacutecleos picnoacuteticos e 269 das lacunas vazias (inviaacuteveis) Nos grupos que
utilizou-se brocas desgastadas e sem irrigaccedilatildeo 8754 dos osteoacutecitos
apresentavam-se normais (viaacuteveis) 937 com nuacutecleos picnoacuteticos e 309 das
lacunas encontravam-se vazias
Observa-se por esta anaacutelise que mesmo nos grupos onde a fresagem foi
realizada com brocas desgastadas e sem irrigaccedilatildeo a remoccedilatildeo da camada de
necrose oacutessea teacutermica pelas cacircmaras coletoras foi eficiente Este resultado pode ser
confirmado pois nos grupos onde utilizou-se brocas novas e irrigaccedilatildeo 9139 dos
osteoacutecitos apresentavam-se normais e nos grupos com brocas desgastadas e sem
irrigaccedilatildeo apoacutes a remoccedilatildeo da camada superficial de necrose oacutessea teacutermica 8754
tambeacutem estavam normais
Microscopicamente nota-se presenccedila de ceacutelulas oacutesseas viaacuteveis na maioria
das regiotildees (Figura 51) principalmente no local onde o implante foi instalado e
removido Poucas ceacutelulas com padratildeo de nuacutecleo picnoacutetico satildeo encontradas e todos
os achados estatildeo proacuteximos agrave regiotildees de vasos sanguiacuteneos ou medula oacutessea
caracterizando-se um padratildeo natural do animal Este padratildeo celular de viabilidade
tecidual se repete em ambas variaacuteveis do Grupo 1
5 Resultados 87
Figura 51 - Grupo 1 Apoacutes a remoccedilatildeo da camada superficial do tecido oacutesseo pelas cacircmaras coletoras funcionais internas verifica-se o predomiacutenio de osteoacutecitos normais e neste caso quase sem lacunas vazias demonstrando a viabilidade do tecido oacutesseo (HE 40X)
52 IMPLANTES COM CAcircMARAS COLETORAS EXTERNAS EM 4 ARESTAS
(GRUPO 2)
Pelo iacutendice KAPPA observou-se excelente concordacircncia entre todos os
dados coletados pelos dois examinadores obtendo-se o valor de 086 (86) A
Tabela 52 e o Graacutefico 52 demonstram os resultados obtidos e organizados da
mesma maneira que no grupo anterior poreacutem avaliando-se apenas o grupo com
implantes com cacircmaras coletoras externas com aacutepice cortante em 4 arestas
Tabela 52 - Resultados em porcentagens de ceacutelulas encontradas no Grupo 2 no qual foram utilizados implantes com cacircmaras coletoras externas e aacutepice cortante em 4 arestas
Variantes Viabilidade Celular Desvio Padratildeo
BN + CI Osteoacutecitos Normais (ON) 8375 482
BV + SI Osteoacutecitos Normais (ON) 6248 347
BN + CI Osteoacutecitos Picnoacuteticos (OP) 1158 378
BV + SI Osteoacutecitos Picnoacuteticos (OP) 1476 243
BN + CI Lacunas sem osteoacutecitos (V) 467 198
BV + SI Lacunas sem osteoacutecitos (V) 2276 487
BN= broca nova BV= broca com desgaste CI= com irrigaccedilatildeo externa SI= sem irrigaccedilatildeo
5 Resultados 88
BN= broca nova BV= broca com desgaste CI= com irrigaccedilatildeo externa SI= sem irrigaccedilatildeo
Graacutefico 52 - Grupo 2 Implantes com cacircmaras coletoras externas e aacutepice cortante em 4 arestas Porcentagens de osteoacutecitos normais osteoacutecitos com nuacutecleo picnoacutetico e lacunas sem osteoacutecitos levando em consideraccedilatildeo o desgaste nas brocas a presenccedila e ausecircncia da irrigaccedilatildeo externa
Neste grupo com implantes com cacircmaras coletoras funcionais e aacutepice
cortante em 4 arestas observou-se que na fresagem com brocas novas e irrigaccedilatildeo
externa 8375 dos osteoacutecitos apresentavam-se viaacuteveis e 467 das lacunas
estavam vazias (inviaacuteveis) Jaacute nos grupos que as brocas estavam desgastadas e
sem irrigaccedilatildeo a porcentagem de ceacutelulas viaacuteveis diminuiu de forma consideraacutevel
(6248) resultando no aumento de lacunas vazias (2276)
Estes resultados sugerem que o aacutepice cortante em 4 arestas natildeo foi tatildeo
eficaz quanto as cacircmaras coletoras funcionais internas na remoccedilatildeo da camada de
necrose oacutessea teacutermica visto que as porcentagens de ceacutelulas viaacuteveis satildeo bem
diferentes
Microscopicamente nota-se padratildeo semelhante ao Grupo 1 onde a maioria
de ceacutelulas viaacuteveis prevalece Notam-se diferenccedilas microscoacutepicas quantitativas neste
grupo principalmente nos testes realizados com brocas desgastadas e sem
irrigaccedilatildeo A imagem microscoacutepica deste Grupo 2 assemelha-se ao Grupo 1
observar-se-aacute grandes aacutereas de necrose oacutessea teacutermica sem remoccedilatildeo no Grupo 3
analisado a seguir
5 Resultados 89
53 IMPLANTES COM CAcircMARAS COLETORAS EXTERNAS COM AacutePICE
CORTANTE EM 3 ARESTAS (GRUPO 3)
A Tabela 53 e o Graacutefico 53 demonstram os resultados obtidos e
organizados por lacunas sem osteoacutecito (V) osteoacutecitos picnoacuteticos (OP) e osteoacutecitos
normais (ON) apenas do grupo que foram instalados e removidos implantes com
cacircmaras coletoras com aacutepice cortante em 3 arestas Iacutendice KAPPA com excelente
concordacircncia (85)
Tabela 53 - Resultados em porcentagens de ceacutelulas encontradas no Grupo 3 no qual foram utilizados implantes com cacircmaras coletoras externas e aacutepice cortante em 3 arestas
Variantes Viabilidade Celular Desvio Padratildeo
BN + CI Osteoacutecitos Normais (ON) 7913 948
BV + SI Osteoacutecitos Normais (ON) 5032 1062
BN + CI Osteoacutecitos Picnoacuteticos (OP) 1308 487
BV + SI Osteoacutecitos Picnoacuteticos (OP) 1992 583
BN + CI Lacunas sem osteoacutecitos (V) 779 125
BV + SI Lacunas sem osteoacutecitos (V) 2976 763
BN= broca nova BV= broca com desgaste CI= com irrigaccedilatildeo externa SI= sem irrigaccedilatildeo
BN= broca nova BV= broca com desgaste CI= com irrigaccedilatildeo externa SI= sem irrigaccedilatildeo
Graacutefico 53 - Grupo 3 Implantes com cacircmaras coletoras externas e aacutepice cortante em 3 arestas Porcentagens de osteoacutecitos normais osteoacutecitos com nuacutecleo picnoacutetico e lacunas sem osteoacutecitos levando em consideraccedilatildeo o desgaste nas brocas a presenccedila e ausecircncia da irrigaccedilatildeo externa
5 Resultados 90
Nestes grupos observa-se ainda a prevalecircncia de ceacutelulas viaacuteveis em todas
as variantes (irrigaccedilatildeo e desgaste da broca) No teste com brocas novas e irrigaccedilatildeo
externa notou-se 7913 dos osteoacutecitos normais e 1308 das lacunas estavam
vazias Um fato importante foi a presenccedila de 1992 das ceacutelulas com nuacutecleo
picnoacutetico Fator a ser considerado pois demonstra fase de transiccedilatildeo destas ceacutelulas
quais foram agredidas pelo aquecimento friccional e poderatildeo seguir para o processo
de necrose Jaacute nos testes realizados com brocas desgastadas e sem irrigaccedilatildeo
5032 dos osteoacutecitos estavam normais e uma porcentagem significante estava
vazia (2976) comparada aos Grupos 1 e 2
Microscopicamente notou-se frequentemente aacutereas compatiacuteveis com necrose
oacutessea teacutermica pois apresentavam tecido com coloraccedilatildeo diferente do padratildeo de
normalidade e nestas regiotildees muitas lacunas estavam vazias (Figura 52) Observou-se
diversos vasos sanguiacuteneos intraoacutesseos com perda de fluiacutedos condensaccedilatildeo das ceacutelulas
(principalmente as hemaacutecias) e alteraccedilatildeo do endoteacutelio (Figura 53) Tais alteraccedilotildees
devem-se ao fato de que o calor friccional gerado pelas brocas remove fluidos sanguiacuteneos
e proteiacutenas aleacutem de alterar a parte orgacircnica do tecido oacutesseo sucessivamente
alterando a coloraccedilatildeo de algumas regiotildees Esta agressatildeo promove uma estagnaccedilatildeo
da circulaccedilatildeo sanguiacutenea local impedindo que o coaacutegulo se forme apoacutes a instalaccedilatildeo
do implante osseointegraacutevel e em seguida natildeo ocorre a migraccedilatildeo e diferenciaccedilatildeo
das ceacutelulas em osso neoformado resultando na ausecircncia de osseointegraccedilatildeo
Figura 52 - Grupo 3 Apoacutes a remoccedilatildeo da camada superficial do tecido oacutesseo pelas 3 arestas das cacircmaras coletoras externas verifica-se o predomiacutenio de aacutereas compatiacuteveis com necrose oacutessea teacutermica Observa-se nas duas imagens alteraccedilatildeo da coloraccedilatildeo do tecido devido agrave queima friccional da regiatildeo e grande quantidade de lacunas vazias (HE 40X)
5 Resultados 91
Figura 53 - Nota-se perda de fluiacutedos e condensaccedilatildeo das ceacutelulas principalmente das hemaacutecias Aleacutem da alteraccedilatildeo vascular onde as ceacutelulas endoteliais encontram-se distanciadas pela perda de liacutequido e proteiacutenas apoacutes o aquecimento (HE 100X)
54 GRUPO CONTROLE (GRUPO 4)
Demonstra-se os resultados da viabilidade celular no grupo controle onde
os testes foram realizados no mesmo tecido oacutesseo dos outros grupos Neste grupo
realizaram-se todas as perfuraccedilotildees utilizando como variantes a irrigaccedilatildeo e o
desgaste das brocas Aplicou-se o iacutendice KAPPA com 92 de concordacircncia A
Tabela 54 e o Graacutefico 54 demonstram as porcentagens de ceacutelulas encontradas no
tecido oacutesseo com isto podemos quantificar a viabilidade tecidual frente agrave necrose
oacutessea teacutermica
Tabela 54 - Resultados em porcentagens de ceacutelulas encontradas no Grupo 4 no qual apenas realizaram-se as perfuraccedilotildees para controle
Variantes Viabilidade Celular Desvio Padratildeo
BN + CI Osteoacutecitos Normais (ON) 9046 212
BV + SI Osteoacutecitos Normais (ON) 4069 344
BN + CI Osteoacutecitos Picnoacuteticos (OP) 456 18
BV + SI Osteoacutecitos Picnoacuteticos (OP) 2231 457
BN + CI Lacunas sem osteoacutecitos (V) 498 123
BV + SI Lacunas sem osteoacutecitos (V) 37 497
BN= broca nova BV= broca com desgaste CI= com irrigaccedilatildeo externa SI= sem irrigaccedilatildeo
5 Resultados 92
BN= broca nova BV= broca com desgaste CI= com irrigaccedilatildeo externa SI= sem irrigaccedilatildeo
Graacutefico 54 - Grupo 4 Grupo controle Porcentagens de osteoacutecitos normais osteoacutecitos com nuacutecleo picnoacutetico e lacunas sem osteoacutecitos levando em consideraccedilatildeo o desgaste nas brocas a presenccedila e ausecircncia da irrigaccedilatildeo externa
Na Figura 54 A podemos notar microscopicamente a presenccedila de ceacutelulas
em maior parte do tecido viaacuteveis com padratildeo de normalidade oacutessea aceitaacutevel Os
vasos sanguiacuteneos e a medula oacutessea apresentam-se em boas condiccedilotildees na maioria
dos cortes histoloacutegicos Jaacute na Figura 54 B o panorama demonstra-se bem diferente
onde as ceacutelulas estatildeo em maior quantidade com nuacutecleos picnoacuteticos e as lacunas
vazias Grande nuacutemero de vasos sanguiacuteneos intraoacutesseos com desnaturaccedilatildeo do fluiacutedo
interno das hemaacutecias e ceacutelulas endoteliais com padrotildees de agressatildeo e estresse
O grupo controle serve de base para elucidarmos os resultados Com este
grupo na sequecircncia deste resultado poderemos comparar os dados organizados de
todos os grupos
Figura 54 - A Nota-se que a perfuraccedilatildeo com irrigaccedilatildeo externa e broca nova permite a manutenccedilatildeo viaacutevel do tecido oacutesseo com ceacutelulas normais e sem padratildeo de necrose oacutessea teacutermica (HE 40X) B Fresagem realizada com broca desgastada e sem irrigaccedilatildeo O tecido oacutesseo assume perfil de inviabilidade praticamente sem osteoacutecitos apenas com lacunas vazias e com padratildeo de necrose oacutessea teacutermica confirmada pelas caracteriacutesticas presentes nos vasos sanguiacuteneos e na medula oacutessea (HE 40X)
A B
5 Resultados 93
55 AVALIACcedilAtildeO DO DESGASTE DAS BROCAS
Nesta etapa do trabalho realizaremos uma analise subjetiva do desgaste que
foi provocado nas brocas pela microscopia eletrocircnica de varredura Inicialmente
demonstraremos padrotildees de brocas novas (Figuras 55 A-C) que nunca haviam sido
utilizadas em seguida brocas que foram desgastadas (Figuras 56 A-C) por 20 vezes
em tecido oacutesseo de costela bovina com irrigaccedilatildeo externa As brocas que foram
utilizadas neste teste satildeo da empresa P-I Braringnemark Philosophy (Bauru - Brasil)
Figura 55 - Broca nova A Notamos uma imagem lateral que evidencia as arestas cortantes sem nenhum desgaste (35X) B Imagem mais aproximada demonstrando detalhes do preparo da broca onde verificamos pequenos fragmentos de limalha metaacutelica e arestas levemente arredondadas (200X) C Nesta imagem apical podemos visualizar que a broca possui 3 estrias com termino em acircngulo apical agudo aleacutem da qualidade na usinagem do metal de confecccedilatildeo da broca (35X ampliada)
A B
C
5 Resultados 94
Nas imagens acima (Figuras 5 A-C) podemos identificar os padrotildees de corte
com excelecircncia na confecccedilatildeo dos acircngulos agudos das brocas Aleacutem disto a
qualidade com que o material de confecccedilatildeo das brocas foi realizado Natildeo podemos
quantificar por este estudo a durabilidade e nem a dureza deste metal nem concluir
a qualidade da broca pois os testes natildeo foram feitos de forma a comparar marcas
comerciais eou modelos de brocas para implantologia
Figura 56 - Broca apoacutes 20 perfuraccedilotildees A Notamos uma imagem lateral com as arestas arredondadas caracteriacutestico de brocas desgastadas (35X) B-C Imagem da regiatildeo apical evidencia-se o desgaste do metal da broca com arredondamento dos acircngulos das estrias e irregularidade da superfiacutecie de corte (200X e 35X)
Estas uacuteltimas imagens (Figuras 56 A-C) demonstram as mesmas brocas
apoacutes 20 perfuraccedilotildees realizadas em costela bovina com isto pudemos comparar que
estas sofreram desgastes severos A forma arredondada que as arestas assumem
apoacutes o desgaste gera calor friccional ao tecido oacutesseo pois o poder de corte esta
A B
C
5 Resultados 95
reduzido Por este estudo natildeo podemos quantificar o desgaste das brocas nem
qualificar as brocas como adequadas ou natildeo agrave implantologia
56 MATERIAL ENCONTRADO NA CAcircMARA COLETORA FUNCIONAL INTERNA
E NOS AacutePICES CORTANTES COM 3 E 4 ARESTAS DOS IMPLANTES COM
CAcircMARAS EXTERNAS
Apoacutes instalaccedilatildeo dos implantes nos alveacuteolos ciruacutergicos estes foram
removidos para avaliaccedilatildeo do tecido oacutesseo como descrito anteriormente Nestes
implantes em todos os grupos ficaram aderidos fragmentos oacutesseos nas cacircmaras
coletoras funcionais internas (Figura 57) e nos aacutepices cortantes dos implantes com
cacircmaras externas Removeu-se tais fragmentos e apoacutes processamento histoloacutegico
analisamos os achados
Microscopicamente observaram-se fragmentos caracteriacutesticos de tecido
oacutesseo alguns com aspecto de normalidade Em aacutereas focalizadas foi possiacutevel
identificar osteoacutecitos normais ora picnoacuteticos ora lacunas vazias Nos grupos que as
fresagens foram feitas com brocas novas e irrigaccedilatildeo notou-se maior quantidade de
espiacuteculas oacutesseas com caracteriacutesticas de viabilidade independentemente do tipo de
implante analisado Jaacute nos alveacuteolos confeccionados com brocas desgastadas e sem
irrigaccedilatildeo (Figura 58) evidenciou-se grande quantidade de fragmentos sem
osteoacutecitos coloraccedilatildeo alterada sem caracteriacutesticas de viabilidade tecidual
principalmente no grupo que possuiacutea cacircmaras coletoras funcionais
Natildeo foi possiacutevel quantificar nem qualificar os fragmentos encontrados Por
estes resultados natildeo podemos afirmar qual tipo de implantes eacute mais eficaz na
remoccedilatildeo da necrose oacutessea teacutermica Apenas podemos afirmar que a quantidade de
necrose oacutessea teacutermica removida dos alveacuteolos preparados nas piores condiccedilotildees de
fresagem sem irrigaccedilatildeo e brocas desgastadas foi maior que nos grupos com as
outras variaacuteveis
5 Resultados 96
Figura 57 - Aacutepice com fragmentos removidos dos alveacuteolos Estes fragmentos foram removidos e analisados por microscopia oacuteptica
Figura 58 - Fragmentos oacutesseos removidos dos aacutepices dos implantes nos grupos com fresagem dos alveacuteolos sem irrigaccedilatildeo com brocas desgastadas Nota-se na regiatildeo central espiacutecula oacutessea com lacunas vazias sem padrotildees de viabilidade tecidual Ao redor evidenciam-se fragmentos compatiacuteveis com necrose oacutessea teacutermica
6 DISCUSSAtildeO
6 Discussatildeo 99
6 DISCUSSAtildeO
Com objetivo de proporcionar melhor entendimento ao leitor na
interpretaccedilatildeo dos resultados obtidos neste trabalho abordaremos sequencialmente
os aspectos concernentes agrave amostra metodologia resultados aplicaccedilotildees cliacutenicas
com sugestotildees para futuros trabalhos e finalmente apresentar o Bone Managerreg
61 AMOSTRA
Utilizamos neste trabalho tecido oacutesseo de fecircmur suiacuteno (minipig) e optamos
por este animal apoacutes analise de vaacuterios trabalhos que demonstraram confiabilidade
bioloacutegica considerando que composiccedilatildeo densidade e qualidade do osso podem
variar entre diferentes espeacutecies Estes fatores satildeo importantes e devem ser
avaliados principalmente em testes que utilizam a necrose oacutessea teacutermica como fator
determinante Provavelmente se tiveacutessemos optado por tecidos oacutesseos com menor
densidade e proporccedilatildeo medularcortical diminuiacuteda (comparados aos ossos da maxila
e mandiacutebula de humanos) os resultados natildeo seriam confiaacuteveis Podemos verificar
nas publicaccedilotildees de Watanabe et al (1992) Sharawy et al (2002) onde utilizaram
tecido oacutesseo suiacuteno que este modelo experimental eacute adequado Natildeo encontramos
nestas publicaccedilotildees a idade e a raccedila dos animais utilizados jaacute em nosso trabalho
selecionamos animais adultos pois acreditamos que a densidade e o padratildeo oacutesseo
podem sofrer alteraccedilatildeo de maturaccedilatildeo frente a estas variaccedilotildees
Em 2009 desenvolvemos um modelo experimental ideal para necrose oacutessea
teacutermica utilizando costelas bovinas de animais receacutem-abatidos As costelas bovinas
tambeacutem apresentaram excelentes resultados para este tipo de estudo poreacutem
tornam-se inviaacuteveis para trabalhos que necessitam de acompanhamento frente agraves
respostas bioloacutegicas de inflamaccedilatildeo e reparo No animal de origem bovina torna-se
quase impossiacutevel manejo e acesso ciruacutergico para pesquisas que objetivam avaliar
osseointegraccedilatildeo reparo de alveacuteolos ou outros tipos de reparo oacutesseo ainda mais nas
regiotildees das costelas Portanto neste trabalho selecionamos o minipig pelo manejo
facilitado e semelhante resposta bioloacutegica ao ser humano A partir disto poderemos
6 Discussatildeo 100
dar sequecircncia a novos trabalhos utilizando necrose oacutessea teacutermica como modelo
experimental Aleacutem disto poderemos desenvolver e testar protocolos e dispositivos
que removam eou evitem a formaccedilatildeo desta camada de necrose Recomendamos
como alicerce para futuros trabalhos em minipigs a tese de doutorado de Oltramari-
Navarro (2008) na qual demonstraram a facilidade do manejo e as teacutecnicas
ciruacutergicas adequadas para pesquisas em osseointegraccedilatildeo e reparo oacutesseo
62 METODOLOGIA
O protocolo de confecccedilatildeo dos alveacuteolos ciruacutergicos foi realizado de acordo
com a recomendaccedilatildeo do fabricante das brocas e a escolha pela dilataccedilatildeo
progressiva foi baseada na teacutecnica de Braringnemark (1969) que demonstrou excelentes
resultados em outros estudos sobre aquecimento oacutesseo Aleacutem disso consideramos
os resultados de Garciacutea et al (2004) que durante a fresagem do osso sem a
utilizaccedilatildeo da teacutecnica de dilataccedilatildeo progressiva observou precocemente o aumento
da temperatura acima de 47oC
Seguimos as velocidades de perfuraccedilatildeo recomendadas pelo fabricante
poreacutem analisamos diversos trabalhos antes desta decisatildeo De acordo com as
pesquisas de Iyer Weiss e Mehta (1997) Benington et al (2002) Ercoli et al (2004)
notamos a importacircncia na escolha das brocas conferindo qualidade de corte e
durabilidade Apoacutes profunda analise decidimos seguir as recomendaccedilotildees do
fabricante
Optamos neste trabalho apenas pelas ldquomelhoresrdquo e ldquopioresrdquo condiccedilotildees de
fresagem pois anteriormente jaacute haviacuteamos verificado que natildeo existe diferenccedila
estatiacutestica significante quando inter-relacionaacutevamos todas as variantes Portanto
temos como variantes apenas fresagem com irrigaccedilatildeo e broca nova e fresagem
sem irrigaccedilatildeo com brocas desgastadas (BARBOSA TAVEIRA 2009)
Anteriormente agrave este estudo realizamos testes piloto nos quais avaliamos o
desgaste necessaacuterio que a broca deveria sofrer ateacute promover a necrose oacutessea
teacutermica Para a broca da empresa P-I Braringnemark Philosophytrade verificamos que apoacutes
20 perfuraccedilotildees em costela bovina conseguiacuteamos um padratildeo de necrose oacutessea
teacutermica ideal Observamos por microscopia oacuteptica que apoacutes este desgaste
6 Discussatildeo 101
conseguiacuteamos uma faixa de necrose oacutessea teacutermica de aproximadamente 100microm-
150microm Aleacutem disto nestes testes piloto analisaacutevamos o arredondamento das arestas
das brocas por microscopia oacuteptica de varredura e com isto conseguimos comparar
os padrotildees iniciais e final correspondente agrave perda de corte das brocas A partir deste
ponto tornamos possiacutevel agraves futuras pesquisas preparar brocas sem necessidade de
avaliaccedilatildeo microscoacutepica celular perfuraccedilatildeo a perfuraccedilatildeo Realizaremos numa
proacutexima anaacutelise a aacuterea total de desgaste da broca ou seja a quantidade de material
que foi removido ou arredondado e a diferenccedila entre o acircngulo de corte inicial e final
Com isto teremos dados suficientes para concluirmos uma metodologia aliada agraves
pesquisas com necrose oacutessea teacutermica
Corroborando com o que foi observado em nosso estudo Eriksson e
Albrektsson (1983) jaacute haviam demonstrado que o aquecimento oacutesseo agrave 47ordmC por 1
minuto natildeo provoca alteraccedilotildees graves no tecido oacutesseo poreacutem o aquecimento agrave 50ordmC
por 1 minuto promove a substituiccedilatildeo dos tecidos preacute-existentes levando ateacute 50 dias
para nova formaccedilatildeo vascular aleacutem de que apoacutes 50 dias observou-se reabsorccedilatildeo de
cerca de 30 do tecido oacutesseo afetado pelo calor Natildeo mensuramos as temperaturas
durante as perfuraccedilotildees pois encontramos literatura suficiente que demonstraram
resultados satisfatoacuterios sobre o assunto Com isto apresentamos resultados
baseados em caracteriacutesticas microscoacutepicas celulares que elucidam o que realmente
acontece no tecido oacutesseo tornando-se uma base agraves anaacutelises por mensuraccedilatildeo de
temperaturas Neste contexto selecionamos criteacuterios para avaliaccedilatildeo da viabilidade
oacutessea por microscopia oacuteptica Natildeo foram encontrados estudos idecircnticos ao nosso
para correlacionarmos e discutirmos os achados diretamente com isso reunimos
trabalhos com metodologias pertinentes e confiaacuteveis para podermos comparar os
resultados
Os implantes selecionados para esta pesquisa deveriam ter cacircmaras
apicais O implante que possui cacircmara coletora funcional interna eacute uacutenico no mercado
com esta funccedilatildeo Jaacute os outros implantes com cacircmaras coletoras externas existem haacute
alguns anos e diversas empresas seguem estes modelos de arestas apicais Aleacutem
de coletar o tecido necrosado estas arestas apicais tecircm como funccedilatildeo auxiliar na
inserccedilatildeo do implante promovendo abertura de espaccedilo para o corpo da fixaccedilatildeo Os
implantes deveriam possuir mesmo diacircmetro de corpo e design das roscas para que
natildeo alterassem os resultados O fato dos implantes possuiacuterem hexaacutegono externo
6 Discussatildeo 102
natildeo influenciou nestes resultados podendo futuramente ser desenvolvidas cacircmaras
coletoras funcionais para implantes com hexaacutegono interno ou conexatildeo tipo cone
morse
Em nenhum momento neste trabalho tivemos apoio comercial das
empresas adquirimos os materiais Apenas citamos a empresa dos implantes com
cacircmara coletora funcional interna para facilitar futuras pesquisas que necessitem de
referecircncia
63 RESULTADOS OBTIDOS
Apoacutes anaacutelise microscoacutepica e contagem das ceacutelulas notamos equivalecircncia
entre os resultados obtidos no grupo 1 tanto apoacutes utilizaccedilatildeo de brocas novas com
irrigaccedilatildeo como brocas velhas sem irrigaccedilatildeo Obtivemos resultado de 9139 de
ceacutelulas viaacuteveis para a melhor condiccedilatildeo de fresagem e mesmo apoacutes utilizarmos as
piores condiccedilotildees o implante com cacircmaras coletoras funcionais internas foi eficaz e
manteve a porcentagem de viabilidade em 8754 Comparando estes resultados
ao grupo controle observa-se que na perfuraccedilatildeo feita com brocas novas e irrigaccedilatildeo a
viabilidade foi de 9046 e com brocas desgastadas sem irrigaccedilatildeo a viabilidade cai
significantemente para 4069 Estes dados comprovam com diferenccedilas estatiacutesticas
significantes a eficaacutecia na remoccedilatildeo das cacircmaras internas presentes no grupo 1 O
fato do resultado de viabilidade celular (9139) do grupo 1 apresentar-se maior que
no grupo controle (9046) nas mesmas condiccedilotildees de fresagem deve-se agraves
caracteriacutesticas locais do tecido oacutesseo que pode ter maior nuacutemero de osteoacutecitos e
este padratildeo foi notado em todas as lacircminas histoloacutegicas destes grupos
Na comparaccedilatildeo entre os grupos com cacircmaras coletoras funcionais externas
o grupo 2 (4 arestas cortantes) demonstrou melhor resultado frente agrave viabilidade
tecidual quando comparado ao grupo 3 (3 arestas cortantes) No grupo 2 8375
das ceacutelulas estavam normais e no grupo 3 esta condiccedilatildeo diminuiu para 7913 (sem
irrigaccedilatildeo e broca desgastada) A diferenccedila entre estas porcentagens se
comparadas ao grupo controle tornam-se mais evidentes quando as fresagens foram
realizadas com brocas desgastadas e sem irrigaccedilatildeo No grupo 2 6248 dos
osteoacutecitos estavam normais e no grupo 3 apenas 5032 Se traccedilarmos um
6 Discussatildeo 103
paralelo entre os resultados do grupo controle nestas mesmas condiccedilotildees de
fresagem (4069) podemos dizer que os grupos 2 e 3 removeram parte da
camada de necrose oacutessea teacutermica mas a eficaacutecia destes eacute bem distante da
alcanccedilada pelo grupo 1 (cacircmara interna) Comprovamos estes resultados tambeacutem
nas lacircminas histoloacutegicas onde vaacuterias regiotildees apresentavam aacutereas de necrose
residual principalmente proacuteximas agraves regiotildees das perfuraccedilotildees do alveacuteolo
A partir destes dados podemos dizer que os implantes com cacircmaras
coletoras internas possuem uma eficaacutecia de 1226 maior que os implantes com
cacircmara coletora externa com 3 arestas cortantes em condiccedilotildees adequadas de
fresagem ou seja com brocas novas e irrigaccedilatildeo externa Quando as condiccedilotildees
passam a serem inadequadas sem irrigaccedilatildeo e brocas desgastadas o implante com
cacircmara coletora funcional interna foi 3722 mais eficaz que os implantes com
cacircmara externa e 3 arestas cortantes Acreditamos que estes fatos devem-se ao
design da regiatildeo apical que promove contato direto entre as arestas laterais da
cacircmara interna e a parede do alveacuteolo Aleacutem disto a cacircmara coletora funcional
interna possui um espaccedilo vazio na regiatildeo apical favorecendo a entrada da camada
necroacutetica removida Jaacute nos outros implantes tambeacutem ocorre agrave remoccedilatildeo mas
provavelmente proacuteximo agrave regiatildeo apical do alveacuteolo estas cacircmaras perdem a funccedilatildeo
parcial ou total pois estatildeo preenchidas completamente pelo material coletado Estas
observaccedilotildees estatildeo diretamente correlacionadas aos resultados encontrados na
eficaacutecia das cacircmaras coletoras funcionais
Em todos os grupos o padratildeo de porcentagem foi compatiacutevel com a anaacutelise
microscoacutepica geral ou seja quando o implante foi eficaz na remoccedilatildeo da camada
necroacutetica os valores apresentaram-se semelhantes em ambas condiccedilotildees de
fresagem Tal fato demonstra fidelidade das amostras e do modelo de estudo
apresentado Para isto o grupo controle foi fundamental demonstrando
perfeitamente como o tecido oacutesseo animal respondeu frente agraves fresagens
O tecido oacutesseo suiacuteno apresenta aacutereas significantes de medula oacutessea
adiposa e este fato deve ser considerado em pesquisas posteriores pois
dependendo da anaacutelise a ser feita tais aacutereas devem ser descontadas dos valores
finais e muitas vezes podem atrapalhar na fidelidade dos resultados Neste trabalho
natildeo tivemos problemas pois estas aacutereas jaacute estavam previstas e pudemos descontaacute-
las sem interferir nos resultados estatiacutesticos
6 Discussatildeo 104
Na avaliaccedilatildeo do arredondamento das arestas das brocas natildeo podemos
confirmar o total de desgaste que a broca sofreu apenas podemos demonstrar que
este desgaste ocorreu de forma severa Sugerimos novas pesquisas com
metodologia adequada para que estes resultados apareccedilam de forma mais clara
como citado anteriormente Sem duacutevidas poderemos demonstrar em estudos
futuros com mais fidelidade agrave aacuterea desgastada das brocas com um padratildeo de
anaacutelise mais uniforme
64 APLICACcedilOtildeES CLIacuteNICAS
Este trabalho possui aplicaccedilotildees cliacutenicas importantes que colaboram com o
sucesso da teacutecnica com implantes osseointegraacuteveis Alguns profissionais natildeo
consideram o fato de aquecer o tecido oacutesseo como fator deleteacuterio agrave
osseointegraccedilatildeo Conseguimos demonstrar de forma microscoacutepica (BARBOSA
TAVEIRA 2009) que os osteoacutecitos realmente sofrem danos irreversiacuteveis quando
submetidos a condiccedilotildees ruins de fresagem Aleacutem disto sabemos que nem todos os
profissionais satildeo cautelosos em utilizar materiais de qualidade e que mesmo os
materiais com qualidade apoacutes repetido uso perdem a eficaacutecia
Mesmo que em algumas aacutereas do alveacuteolo aconteccedila a necrose oacutessea
teacutermica por falta de cuidado ou informaccedilatildeo do implantodontista demonstramos por
esta pesquisa que eacute possiacutevel promover melhor qualidade de contato entre o osso
fresado e a superfiacutecie do implante Sem duacutevidas a partir deste ponto tornam-se
necessaacuterias pesquisas complementares para avaliar o reparo oacutesseo frente a estes
resultados
65 BONE MANAGERreg
Idealizamos e desenvolvemos um dispositivo capaz de remover preparar e
gerenciar a primeira camada oacutessea do alveacuteolo que receberaacute o implante Este
dispositivo denominado de Bone Managerreg ou Gerenciador do Tecido Oacutesseo (Figura
6 Discussatildeo 105
61) tem a finalidade de limpar e adaptar o alveacuteolo a qualquer tipo de implante e
marca comercial
Este dispositivo por princiacutepio possui caracteriacutesticas baseadas na cacircmara
coletora funcional interna poreacutem as dimensotildees acircngulos de corte diacircmetros
inclinaccedilatildeo das arestas e teacutecnicas para utilizaccedilatildeo ainda estatildeo em desenvolvimento
O Bone Managerreg eacute indicado a todos implantodontistas que queiram
preparar da melhor maneira possiacutevel os alveacuteolos independentemente da teacutecnica de
perfuraccedilatildeo e do tipo de implante a ser utilizado Este dispositivo natildeo interfere na
estabilidade inicial dos implantes e estaacute indicado a todos os tipos oacutesseos e
comprimentos de implantes disponiacuteveis no mercado inicialmente a partir de 35mm
de diacircmetro
Figura 61 - Bone Managerreg Este dispositivo idealizado e desenvolvido
por nossa equipe ainda estaacute em testes laboratoriais Capaz de remover preparar e gerenciar a primeira camada oacutessea do alveacuteolo que receberaacute o implante Tem a finalidade de limpar e adaptar o alveacuteolo a qualquer tipo de implante e marca comercial
7 CONCLUSOtildeES
7 Conclusotildees 109
7 CONCLUSOtildeES
Diante dos resultados obtidos podemos concluir que
- Os implantes com cacircmara coletora funcional interna apresentaram-se
mais eficazes que os implantes com cacircmaras coletoras funcionais
externas
- Os implantes com cacircmara coletora funcional interna foram eficazes
tanto nas perfuraccedilotildees com irrigaccedilatildeo e brocas novas quanto sem
irrigaccedilatildeo e brocas desgastadas
- Os implantes com cacircmaras coletoras funcionais externas de 4 arestas
foram mais eficazes que o de 3 arestas em todas as condiccedilotildees de
fresagem
- A irrigaccedilatildeo externa eacute indispensaacutevel na confecccedilatildeo de alveacuteolos
ciruacutergicos para implantes osseointegraacuteveis bem como o uso de brocas
novas pois os desgastes que as mesmas sofrem com o uso
influenciam negativamente no preparo dos referidos alveacuteolos
- Clinicamente os implantes que possuem cacircmara coletora funcional
interna podem ser aliados em promover a osseointegraccedilatildeo Poreacutem
estas cacircmaras natildeo estatildeo presentes em todos os tipos de implante do
mercado com isto o Bone Managerreg pode ser um forte colaborador a
todos os implantologistas independentemente da marca comercial
escolhida
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Yacker MJ Klein M The effect of irrigation on osteotomy depth and bur diameter Int J Oral Maxillofac Implants 199611(5)634-8
AGRADECIMENTOS ESPECIAIS
A Deus
por minha vida e pelas oportunidades as quais com coragem e
empenho tenho conseguindo atingir meus objetivos Fazendo-se presente em meus
momentos de afliccedilatildeo
Aos meus pais Alexandre e Elisabete
pela oportunidade que me deram de viver Pelo Amor incondicional
Confianccedila e Apoio nas horas que precisei Pelos Carinhos e Sorrisos em todos os
momentos faacuteceis ou difiacuteceis Obrigado por serem meus Amados pais Tenho muito
orgulho de vocecircs
Agrave minha madrinha Cristina
pela atenccedilatildeo de segunda matildee sempre preocupada com o meu bem
estar sucesso pessoal e profissional Juntamente com seu marido Valdomiro uma
pessoa excepcionalmente inteligente e carismaacutetica Obrigado por estarem presentes
em minha vida
Aos meus irmatildeos Alexandre Andreacutea e Eduardo
pelo Amor e por tudo que vivemos juntos Apesar de nossas diferenccedilas
de idade e distacircncia o carinho quando nos encontramos eacute imenso Orgulho-me
muito de todos vocecircs e sinto muita saudade Obrigado por terem nos dado o
Matheus o Gabriel e a Maria Eduarda meus queridos sobrinhos
AGRADECIMENTOS
Ao Prof Dr Luis Antocircnio de Assis Taveira pela competecircncia e eficiecircncia
com que conduziu a orientaccedilatildeo deste trabalho Pelos momentos de confianccedila
amizade e descontraccedilatildeo tornando o departamento mais alegre
Ao Prof Dr Carlos Eduardo Francischone pelo exemplo profissional e
pessoal Sempre muito iacutentegro correto honesto e prudente Qualidades admiraacuteveis
em um pai professor e excelente avocirc do Lucca Agradeccedilo pelas opiniotildees valiosas
durante a minha qualificaccedilatildeo e por todo apoio para a realizaccedilatildeo deste trabalho A
vocecirc toda admiraccedilatildeo e respeito
Aos professores da Disciplina de Patologia Bucal da Faculdade de
Odontologia de Bauru Profa Dra Vanessa Soares Lara e Profa Dra Denise
Tostes Oliveira pela transmissatildeo de conhecimentos durante os cursos de
graduaccedilatildeo e poacutes-graduaccedilatildeo
Agrave Famiacutelia Francischone que abriram as portas de sua casa e confiam
muito em mim Ado Ana Aninha Carlinhos Fabriacutecio Priscila e Leda obrigado
por serem um exemplo de famiacutelia e amizade Estes princiacutepios para mim satildeo muito
importantes
Aos amigos-irmatildeos ldquobastardosrdquo Carlos Eduardo Francischone Jr e Ana
Carolina Francischone pela Amizade pelos anos de aprendizado e trabalho que
realizamos juntos Obrigado pela confianccedila conselhos e apoio Para mim nossa
amizade eacute algo muito valioso tanto que nos chamamos de irmatildeos
Ao meu eterno amigo Netto pela pura Amizade que nos torna melhores mais
fortes e sempre lutando pelo mesmo objetivo Obrigado pelos conselhos pelo exemplo
de vida e dedicaccedilatildeo que eacute para mim Abriu as portas da sua casa em Satildeo Paulo e a
quantidade de coisas que aprendi neste periacuteodo seratildeo inesqueciacuteveis Vocecirc eacute um
exemplo em muitas qualidades que admiro em pessoas com Princiacutepios tanto que
todos nossos amigos dizem que vocecirc tem um coraccedilatildeo grande E eles estatildeo certos
Aos meus amigos de Araraquara Camile Faacutebio Filipe Marcela Nataacutelia
Rafael e Raquel pela eterna amizade Acredito que Deus nos deixa escolher alguns
irmatildeos e irmatildes Apesar da distacircncia provocada por novos desafios da vida nunca
me esqueccedilo do que passamos juntos Obrigado pelos conselhos pelas risadas e
pela fidelidade E que a Maria Eduarda nossa primeira sobrinha posticcedila venha nos
proporcionar novos encontros
Aos meus amigos que moram em Satildeo Paulo Bruno Jamil Marcelo
Raoni Oghan Henrique Letiacutecia Isa Gabi Camila Janinha Jana Maiacutera
Rafael Cristina Dona Ana por serem minha companhia de momentos tatildeo felizes
pelas lembranccedilas que nunca poderei esquecer Vocecircs seratildeo sempre bem vindos em
minha casa
Aos meus amigos que moram em Bauru Luciano Heloiacutesa Octaacutevio
Ulisses Maacutercio e Isa pela companhia e por ser minha famiacutelia aqui em Bauru Todos
possuem um espaccedilo especial em minha vida Contem comigo para tudo Obrigado
pelas risadas viagens cafeacute da manhatilde almoccedilo e jantar
Aos amigos Renato Savi e Ana Paula Rabello pela amizade de muitos
anos e por sempre me receberem de portas abertas em sua casa Sempre me
ensinam pelo exemplo de como a vida pode ser simples e muito feliz Parabeacutens
pela famiacutelia que formaram e com certeza satildeo um belo exemplo para a Ana Luiza e
para o irmatildeozinho ou irmatildezinha que vem vindo
Ao meu grande amigo Luiacutes Fernando Bichuette pela amizade verdadeira e
por contribuir imensamente com minha carreira Sempre muito dedicado aos amigos
e agrave famiacutelia Um exemplo
Aos colegas de trabalho da Cliacutenica Odontoloacutegica Dr Francischone
Eliani Neacuteia Joseacute Roberto Juliana Claudineacuteia Pamela Regiane Adriane e
Caie Com certeza o sucesso do nosso trabalho depende de vocecircs
Agraves colegas de trabalho da Cliacutenica A1 Fernanda e Renata Tatiana e
Mariana Os sorrisos que proporcionamos agraves pessoas satildeo fruto do aacuterduo trabalho
em grupo Obrigado pelo carinho
Agraves funcionaacuterias da Patologia pela manutenccedilatildeo da organizaccedilatildeo Cristina
pela solicitude amizade risadas e abraccedilos gostosos Agora que se tornou avoacute ficou
ainda mais especial Fatiminha amiga e companheira de laboratoacuterio que me apoiou
em uma fase complexa de meu trabalho aleacutem de ser uma mulher magniacutefica e um
exemplo de vida Obrigado por nossos momentos de conviacutevio
Ao funcionaacuterio da Microbiologia Andreacute Luis da Silva pela atenccedilatildeo
dedicaccedilatildeo comprometimento e disponibilidade durante a confecccedilatildeo de soluccedilotildees e
lacircminas microscoacutepicas para o meu trabalho Obrigado pela educaccedilatildeo e pela
responsabilidade
Ao Prof Dr Vinicius Carvalho Porto por permitir a utilizaccedilatildeo dos
equipamentos do Centro Integrado de Pesquisa (CIP)
Ao Prof Dr Joseacute Roberto Pereira Lauris pela colaboraccedilatildeo na realizaccedilatildeo
e interpretaccedilatildeo das anaacutelises estatiacutesticas
Agrave Ana Ameacutelia da Papel e Arte que colaborou na organizaccedilatildeo deste trabalho
Organizaccedilatildeo dedicaccedilatildeo e responsabilidade profissional que nunca vi igual
Obrigado por ser tatildeo presente no final da tese
Muito Obrigado
AGRADECIMENTOS INSTITUCIONAIS
Agrave Faculdade de Odontologia de Bauru ndash USP na pessoa do excelentiacutessimo
Diretor Prof Dr Joseacute Carlos Pereira
Agrave comissatildeo de poacutes-graduaccedilatildeo da Faculdade de Odontologia de Bauru na
pessoa do Presidente Prof Dr Paulo Ceacutesar Rodrigues Conti
Ao curso de poacutes-graduaccedilatildeo em Patologia Bucal da Faculdade de
Odontologia de Bauru-USP na pessoa da Coordenadora Profa Dra Denise
Tostes Oliveira
Agrave Coordenaccedilatildeo de Aperfeiccediloamento de Pessoal de Niacutevel Superior
(CAPES) pela concessatildeo de minha bolsa de mestrado
Ao Programa de Apoio agrave Poacutes-graduaccedilatildeo (PROAP) pelo incentivo
financeiro
No Outonohellip
ldquoNo Outono quando os frutos abandonam as aacutervores que lhes fizeram
nascer e jogam-se ao chatildeo
No Outono quando as folhas verdes perdem o seu viccedilo e param de
alimentar com seu metabolismo de neacutectar eteacutereo das radiaccedilotildees solares a planta e
a abandonam
No Outono quando os paacutessaros migram para novas paragens colocando o
silecircncio e a tristeza em torno das aacutervores que lhes acolheram durante as boas
estaccedilotildees somente para lhes ouvir o canto alegre e festivo e sem mais nada pedir
No Outono quando a proacutepria terra que se beneficiou de sua sombra
refrescante torna-se seca e aacuterida negando alimentaccedilatildeo
No Outono quando todos aqueles que a admiram e aproveitam sua beleza
tambeacutem a abandonam a aacutervore manteacutem-se viva e serena Natildeo desanima e
aguarda Conhece a sua missatildeo e natildeo se desespera Natildeo odeia e nem se vinga
Sabe que agrave humilhaccedilatildeo sobreviveraacute a exaltaccedilatildeo e por isso aguarda com soberba
Coragem o Inverno que haveraacute de cobri-la com nuvens cinzentas e lamacentas de
humilhaccedilatildeo numa tentativa final de destruiacute-la
Mas na sua seiva corre o Espiacuterito do Eterno e ela disso bem sabe tecircm
consciecircncia E numa atitude passiva e resignada entende a efemeridade dos
tempos
Entatildeo passados estes vecirc nascer em seu mais distante ramo um broto
como que lhe anunciando as recompensas por tamanha Coragem Eacute a Primavera
que surge
E novamente a terra volta a lhe dar alimento as folhas retornam com seu
verde de Esperanccedila os paacutessaros em seus galhos voltam a fazer morada as flores e
os frutos a lhe enfeitar e finalmente as pessoas a lhe admirar Eacute a gloacuteria conquanto
que passageira mas por demais nobre para ser desprezada
Nas estaccedilotildees de Outono saiba imitar a aacutervorerdquo
Dr Celso Charuri
8 de abril de 1981
Texto do livro ldquoComo vai a sua menterdquo ndash Celso Charuri
Associaccedilatildeo Proacute-Vida 2003 p75
RESUMO
Durante a confecccedilatildeo do alveacuteolo promove-se o aumento da temperatura da
broca devido agrave fricccedilatildeo aquecendo o tecido oacutesseo adjacente e seus componentes
celulares podendo provocar a Necrose Oacutessea Teacutermica A necrose oacutessea teacutermica
deteriora a porccedilatildeo orgacircnica do tecido oacutesseo (tanto matriz oacutessea como as ceacutelulas)
bem como as ceacutelulas diferenciadas e indiferenciadas presentes na circulaccedilatildeo
sanguiacutenea e medula oacutessea local Alguns trabalhos demonstraram que o
aquecimento oacutesseo acima de 47ordmC por 1 minuto provoca tal fenocircmeno Atualmente
existem variaccedilotildees na teacutecnica de perfuraccedilatildeo com objetivo de diminuir o grau de
aquecimento e aumentar as taxas de sucesso dos tratamentos reabilitadores
Sabemos que nem todos os profissionais satildeo cautelosos em utilizar materiais de
qualidade e que mesmo os materiais com qualidade apoacutes repetido uso perdem a
eficaacutecia Seria ideal que o implante osseointegraacutevel ldquogerenciasserdquo a remoccedilatildeo destas
aacutereas de necrose oacutessea teacutermica independentemente da execuccedilatildeo correta da
teacutecnica de perfuraccedilatildeo e da qualidade das brocas Com isso garantiriacuteamos que o
tecido oacutesseo poderia se reparar ao redor dos implantes da melhor maneira possiacutevel
Neste trabalho avaliamos a eficaacutecia de 3 modelos de implante com cacircmaras
coletoras funcionais diferentes em tecido oacutesseo de minipig O implante com cacircmara
coletora interna demonstrou-se 3722 mais eficaz que o implante com cacircmaras
externas e 3 arestas cortantes quando os alveacuteolos eram confeccionados sem
irrigaccedilatildeo e com brocas desgastadas O implante com cacircmaras coletoras externas e
4 arestas tambeacutem demonstrou-se eficaz poreacutem manteve 8375 das ceacutelulas viaacuteveis
enquanto que no grupo com cacircmaras internas este resultado foi de 9139
Palavras-chave Implante dentaacuterio osseointegrado Osseointegraccedilatildeo Osteonecrose
Implante de titacircnio Regeneraccedilatildeo Oacutessea Irrigaccedilatildeo externa
ABSTRACT
Removal effectiveness of thermal osteonecrosis performed by
osseointegrated implants with collecting chambers
The manufacture of the alveolus can increase the temperature of the drill due
to friction heating the adjacent bone tissue and its cellular components this
phenomenon is known by thermal osteonecrosis The thermal osteonecrosis
deteriorates the organic portion of bone (bone matrix and cells) as well as
undifferentiated and differentiated cells circulating in the blood and bone marrow
Some studies have demonstrated that bone heating above 47degC for 1 minute causes
this phenomenon Currently there are variations in drilling technique aiming to reduce
the heating degree and increase the success rates of rehabilitation treatments We
know that not all professionals are cautious of using quality materials and even the
materials with quality after repeated use lose their effectiveness Would be ideal that
implants manages and removes these areas with thermal osteonecrosis regardless
of the technique of implementing the drilling and the quality of drills With this we
ensure that bone tissue could possibly repair around implants in the best way In this
study we evaluated the efficacy of 3 implant models with different functional
collecting chambers in minipigrsquos bone tissue The implant with internal collection
chamber proved to be 3722 more effective than the implant with external
chambers and three sharp edges when the alveolus were manufactured without
irrigation and uncut drills The implant with external collecting chambers and four
sharp edges also showed an effective but 8375 of the cells remained viable while
in the group with internal chambers this result was 9139
Keywords Osseointegrated dental implants Osseointegration Osteonecrosis
Titanium implants Bone regeneration External irrigation
LISTA DE FIGURAS
Figura 21 - Tecido oacutesseo de rato Demonstra-se a interligaccedilatildeo entre os
osteoacutecitos nas quais o sistema lacunocanalicular (SLC)
conduz a mecano-transmissatildeo das informaccedilotildees bioloacutegicas
entre as ceacutelulas 33
Figura 22 - Imagem agrave esquerda mostra o tecido oacutesseo justaposto agrave
superfiacutecie do implante (microscopia eletrocircnica) Agrave direita
observa-se por microscopia oacuteptica ceacutelulas aderidas agrave
superfiacutecie do implante Nota-se iacutentima ligaccedilatildeo entre a matriz
oacutessea e os oacutexidos superficiais de titacircnio 37
Figura 23 - Broca utilizada em cirurgias para implantes Esquema para
identificar as regiotildees que compotildeem o design da broca 45
Figura 24 - Desenho demonstrando as variaccedilotildees nos acircngulos de torccedilatildeo e
na quantidade de espiras em diferentes designs de brocas 46
Figura 41 - Implante ciliacutendrico com terccedilo apical cocircnico contendo cacircmara
coletora funcional interna (P-I Braringnemark Philosophy Bauru ndash
Brasil) Imagens cedidas pelo fabricante 61
Figura 42 - Implante ciliacutendrico com cacircmaras coletoras externas e aacutepice
cortante em 4 arestas 62
Figura 43 - Implante ciliacutendrico com cacircmaras coletoras externas e aacutepice
cortante em 3 arestas 63
Figura 44 - A Punccedilatildeo de anesteacutesico local subcutacircneo cloridrato de
mepivacaiacutena 2 e epinefrina 1100000 (Mepiadre - DFL
Brasil) B Incisatildeo cutacircnea com lacircmina 15 64
Figura 45 - Divulsatildeo dos tecidos subcutacircneos musculares e incisatildeo do
perioacutesteo para acesso ao tecido oacutesseo 64
Figura 46 - Protocolo de brocas para confecccedilatildeo dos alveacuteolos para
instalaccedilatildeo dos 3 tipos de implante deste estudo A velocidade
das brocas esfeacuterica e ciliacutendrica de 20mm foi de 1500rpm
Para as brocas piloto e ciliacutendrica de 30mm foi de 1000rpm
Jaacute para a instalaccedilatildeo dos implantes utilizou-se 20rpm 65
Figura 47 - Iniacutecio das perfuraccedilotildees com a broca esfeacuterica a 1500rpm 66
Figura 48 - Em sequecircncia a broca esfeacuterica inicia-se a perfuraccedilatildeo com
broca ciliacutendrica de 20 miliacutemetros de diacircmetro (A)
aprofundando-se ateacute a marcaccedilatildeo de 13 miliacutemetros (B)
1500rpm 67
Figura 49 - Perfuraccedilatildeo com a broca piloto confeccionando-se o guia de
transiccedilatildeo da broca de 20mm para a broca de 30mm de
diacircmetro 1000rpm 67
Figura 410 - Finalizaccedilatildeo das perfuraccedilotildees com a broca de 30mm de
diacircmetro (A) aprofundando-se ateacute 13mm (B) 1000rpm 68
Figura 411 - Instalaccedilatildeo do implante contendo a cacircmara coletora funcional
interna (P-I Braringnemark Philosophy) com auxiacutelio do motor ateacute o
limite de 50Ncm 20rpm 68
Figura 412 - Atingindo-se o limite de 50Ncm do motor termina-se a
instalaccedilatildeo com auxiacutelio de uma catraca manual (A) ateacute que a
plataforma do implante fique no niacutevel oacutesseo (B) 69
Figura 413 - Apoacutes a instalaccedilatildeo do 1ordm implante inicia-se a mesma
sequecircncia de perfuraccedilatildeo do alveacuteolo com 1cm de distacircncia
lateralmente aos outros alveacuteolos (A) Apoacutes confecccedilatildeo
completa do alveacuteolo instala-se o implante com cacircmaras
coletoras externas e 4 arestas cortantes na regiatildeo apical (B) 69
Figura 414 - A instalaccedilatildeo do 2ordm implante foi realizada da mesma maneira
do 1ordm implante finalizando-se a inserccedilatildeo ateacute que a plataforma
alcanccedilasse o niacutevel oacutesseo 70
Figura 415 - Apoacutes a instalaccedilatildeo do 1ordm e 2ordm implante inicia-se a mesma
sequecircncia de perfuraccedilatildeo do alveacuteolo no miacutenimo 1cm de
distacircncia lateralmente ao uacuteltimo alveacuteolo (A) Apoacutes confecccedilatildeo
completa do alveacuteolo instala-se o implante com cacircmaras
coletoras externas e 3 arestas cortantes na regiatildeo apical (B)
Todos os implantes foram instalados a niacutevel oacutesseo 70
Figura 416 - Imediatamente apoacutes a remoccedilatildeo dos implantes dos alveacuteolos (A
e B) demonstrando-se a eficaacutecia das cacircmaras coletoras
funcionais internas e externas O material que ficou
aprisionado na regiatildeo apical foi analisado por microscopia
oacuteptica para observar-se a qualidade oacutessea removida 71
Figura 417 - Alveacuteolos imediatamente apoacutes a remoccedilatildeo dos implantes de cada
grupo 72
Figura 418 - Utilizaccedilatildeo da broca trefina de 8mm de diacircmetro sob irrigaccedilatildeo
constante para posterior processamento histoteacutecnico e
confecccedilatildeo das lacircminas histoloacutegicas 72
Figura 419 - Esquema do cilindro removido com auxiacutelio da broca trefina
Observa-se ao centro a perfuraccedilatildeo realizada pelas brocas do
kit para implantes osseointegraacuteveis A linha tracejada em
vermelho representa o corte do bloco ao meio apoacutes a
desmineralizaccedilatildeo 74
Figura 420 - Demonstraccedilatildeo da seleccedilatildeo dos 10 campos para contagem das
ceacutelulas sendo 4 campos no iniacutecio da perfuraccedilatildeo (lado
esquerdo) e 4 campos imediatamente apoacutes o teacutermino da
medula oacutessea A porccedilatildeo do tecido oacutesseo selecionada
corresponde agrave parte interna onde ocorreram as perfuraccedilotildees
pelas brocas (HE 4X) 77
Figura 421 - Campo com requisito para ser excluiacutedo e substituiacutedo durante a
contagem Neste caso verifica-se a presenccedila de grandes
vasos sanguiacuteneos (setas) (HE 20X) 78
Figura 422 - Campo com requisitos para ser excluiacutedo e substituiacutedo durante
a contagem Neste caso verifica-se a presenccedila de rasgo no
corte (bull) e ausecircncia de estrutura do bloco (seta) (HE 20X) 78
Figura 423 - Lacunas contendo osteoacutecitos normais Observa-se a
proporccedilatildeo entre lacuna e osteoacutecito como aspecto de
normalidade (HE 100X) 80
Figura 424 - Osteoacutecitos com nuacutecleo picnoacutetico Observa-se a proporccedilatildeo
entre lacuna e osteoacutecito com aspecto reduzido e polarizaccedilatildeo
celular (HE 100X) 80
Figura 425 - Lacunas sem osteoacutecito Verifica-se a ausecircncia do osteoacutecito no
interior das lacunas (HE 40X) 80
Figura 426 - Sala com os equipamentos para aquisiccedilatildeo e anaacutelise de
imagens Departamento de Anatomia da Faculdade de
Odontologia de Bauru ndash FOBUSP 81
Figura 51 - Grupo 1 Apoacutes a remoccedilatildeo da camada superficial do tecido
oacutesseo pelas cacircmaras coletoras funcionais internas verifica-se
o predomiacutenio de osteoacutecitos normais e neste caso quase sem
lacunas vazias demonstrando a viabilidade do tecido oacutesseo
(HE 40X) 87
Figura 52 - Grupo 3 Apoacutes a remoccedilatildeo da camada superficial do tecido
oacutesseo pelas 3 arestas das cacircmaras coletoras externas verifica-
se o predomiacutenio de aacutereas compatiacuteveis com necrose oacutessea
teacutermica Observa-se nas duas imagens alteraccedilatildeo da coloraccedilatildeo
do tecido devido agrave queima friccional da regiatildeo e grande
quantidade de lacunas vazias (HE 40X) 90
Figura 53 - Nota-se perda de fluiacutedos e condensaccedilatildeo das ceacutelulas
principalmente das hemaacutecias Aleacutem da alteraccedilatildeo vascular
onde as ceacutelulas endoteliais encontram-se distanciadas pela
perda de liacutequido e proteiacutenas apoacutes o aquecimento (HE 100X) 91
Figura 54 - A Nota-se que a perfuraccedilatildeo com irrigaccedilatildeo externa e broca
nova permite a manutenccedilatildeo viaacutevel do tecido oacutesseo com
ceacutelulas normais e sem padratildeo de necrose oacutessea teacutermica (HE
40X) B Fresagem realizada com broca desgastada e sem
irrigaccedilatildeo O tecido oacutesseo assume perfil de inviabilidade
praticamente sem osteoacutecitos apenas com lacunas vazias e
com padratildeo de necrose oacutessea teacutermica confirmada pelas
caracteriacutesticas presentes nos vasos sanguiacuteneos e na medula
oacutessea (HE 40X) 92
Figura 55 - Broca nova A Notamos uma imagem lateral que evidencia
as arestas cortantes sem nenhum desgaste (35X) B
Imagem mais aproximada demonstrando detalhes do preparo
da broca onde verificamos pequenos fragmentos de limalha
metaacutelica e arestas levemente arredondadas (200X) C Nesta
imagem apical podemos visualizar que a broca possui 3
estrias com termino em acircngulo apical agudo aleacutem da
qualidade na usinagem do metal de confecccedilatildeo da broca (35X
ampliada) 93
Figura 56 - Broca apoacutes 20 perfuraccedilotildees A Notamos uma imagem lateral
com as arestas arredondadas caracteriacutestico de brocas
desgastadas (35X) B-C Imagem da regiatildeo apical evidencia-
se o desgaste do metal da broca com arredondamento dos
acircngulos das estrias e irregularidade da superfiacutecie de corte
(200X e 35X) 94
Figura 57 - Aacutepice com fragmentos removidos dos alveacuteolos Estes
fragmentos foram removidos e analisados por microscopia
oacuteptica 96
Figura 58 - Fragmentos oacutesseos removidos dos aacutepices dos implantes nos
grupos com fresagem dos alveacuteolos sem irrigaccedilatildeo com brocas
desgastadas Nota-se na regiatildeo central espiacutecula oacutessea com
lacunas vazias sem padrotildees de viabilidade tecidual Ao redor
evidenciam-se fragmentos compatiacuteveis com necrose oacutessea
teacutermica 96
Figura 61 - Bone Managerreg Este dispositivo idealizado e desenvolvido
por nossa equipe ainda estaacute em testes laboratoriais Capaz
de remover preparar e gerenciar a primeira camada oacutessea do
alveacuteolo que receberaacute o implante Tem a finalidade de limpar e
adaptar o alveacuteolo a qualquer tipo de implante e marca
comercial 105
LISTA DE GRAacuteFICOS
Graacutefico 51 - Grupo 1 Implantes com cacircmara coletora funcional interna
Porcentagens de osteoacutecitos normais osteoacutecitos com nuacutecleo
picnoacutetico e lacunas sem osteoacutecitos levando em consideraccedilatildeo
o desgaste nas brocas a presenccedila e ausecircncia da irrigaccedilatildeo
externa 86
Graacutefico 52 - Grupo 2 Implantes com cacircmaras coletoras externas e aacutepice
cortante em 4 arestas Porcentagens de osteoacutecitos normais
osteoacutecitos com nuacutecleo picnoacutetico e lacunas sem osteoacutecitos
levando em consideraccedilatildeo o desgaste nas brocas a presenccedila
e ausecircncia da irrigaccedilatildeo externa 88
Graacutefico 53 - Grupo 3 Implantes com cacircmaras coletoras externas e aacutepice
cortante em 3 arestas Porcentagens de osteoacutecitos normais
osteoacutecitos com nuacutecleo picnoacutetico e lacunas sem osteoacutecitos
levando em consideraccedilatildeo o desgaste nas brocas a presenccedila
e ausecircncia da irrigaccedilatildeo externa 89
Graacutefico 54 - Grupo 4 Grupo controle Porcentagens de osteoacutecitos normais
osteoacutecitos com nuacutecleo picnoacutetico e lacunas sem osteoacutecitos levando
em consideraccedilatildeo o desgaste nas brocas a presenccedila e
ausecircncia da irrigaccedilatildeo externa 92
LISTA DE QUADROS
Quadro 21 - Relaccedilatildeo dos principais paracircmetros observados no aumento da
temperatura durante a confecccedilatildeo de um alveacuteolo ciruacutergico 44
Quadro 41 - Medidas e dimensotildees das principais estruturas do implante
ciliacutendrico com terccedilo apical cocircnico contendo cacircmara coletora
funcional interna (P-I Braringnemark Philosophy Bauru ndash Brasil)
Informaccedilotildees fornecidas pelo fabricante 62
LISTA DE TABELAS
Tabela 51 - Resultados em porcentagens de ceacutelulas encontradas no
Grupo 1 no qual foram utilizados implantes com cacircmaras
coletoras funcionais internas 85
Tabela 52 - Resultados em porcentagens de ceacutelulas encontradas no
Grupo 2 no qual foram utilizados implantes com cacircmaras
coletoras externas e aacutepice cortante em 4 arestas 87
Tabela 53 - Resultados em porcentagens de ceacutelulas encontradas no
Grupo 3 no qual foram utilizados implantes com cacircmaras
coletoras externas e aacutepice cortante em 3 arestas 89
Tabela 54 - Resultados em porcentagens de ceacutelulas encontradas no
Grupo 4 no qual apenas realizaram-se as perfuraccedilotildees para
controle 91
SUMAacuteRIO
1 INTRODUCcedilAtildeO 25
2 REVISAtildeO DE LITERATURA 29
21 O TECIDO OacuteSSEO 31
22 O REPARO OacuteSSEO E A OSSEOINTEGRACcedilAtildeO 35
23 A NECROSE OacuteSSEA TEacuteRMICA 39
3 PROPOSICcedilAtildeO 53
4 MATERIAL E MEacuteTODOS 57
41 MODELO ANIMAL 59
42 OS IMPLANTES 61
43 AMOSTRA 63
44 PROTOCOLO DE PERFURACcedilAtildeO 65
45 PROCEDIMENTOS HISTOTEacuteCNICOS PARA PREPARO DAS
LAcircMINAS HISTOLOacuteGICAS 72
46 CONTAGEM DAS CEacuteLULAS 76
47 ANAacuteLISE ESTATIacuteSTICA 81
48 AQUISICcedilAtildeO DAS FOTOMICROGRAFIAS 81
5 RESULTADOS 83
51 IMPLANTES COM CAcircMARA COLETORA INTERNA (GRUPO 1) 85
52 IMPLANTES COM CAcircMARAS COLETORAS EXTERNAS EM 4
ARESTAS (GRUPO 2) 87
53 IMPLANTES COM CAcircMARAS COLETORAS EXTERNAS COM AacutePICE
CORTANTE EM 3 ARESTAS (GRUPO 3) 89
54 GRUPO CONTROLE (GRUPO 4) 91
55 AVALIACcedilAtildeO DO DESGASTE DAS BROCAS 93
56 MATERIAL ENCONTRADO NA CAcircMARA COLETORA FUNCIONAL
INTERNA E NOS AacutePICES CORTANTES COM 3 E 4 ARESTAS DOS
IMPLANTES COM CAcircMARAS EXTERNAS 95
6 DISCUSSAtildeO 97
61 AMOSTRA 99
62 METODOLOGIA 100
63 RESULTADOS OBTIDOS 102
64 APLICACcedilOtildeES CLIacuteNICAS 104
65 BONE MANAGERreg 104
7 CONCLUSOtildeES 107
REFEREcircNCIAS 111
1 INTRODUCcedilAtildeO
1 Introduccedilatildeo 27
1 INTRODUCcedilAtildeO
O processo de reparaccedilatildeo e regeneraccedilatildeo eacute a resposta dos tecidos vivos a
qualquer injuacuteria que cause a descontinuidade morfoloacutegica eou funcional desses
tecidos e envolve uma seacuterie de eventos A reparaccedilatildeo aplica-se aos tecidos que
apoacutes a agressatildeo iniciam o processo de reparo com formaccedilatildeo de um tecido de
granulaccedilatildeo como por exemplo o tecido oacutesseo e outros tecidos conjuntivos
Apoacutes a descoberta de Per-Ingvar Braringnemark abriu-se caminho para novos
estudos utilizando este material Novas teacutecnicas de reabilitaccedilatildeo surgiram utilizando-
se das fixaccedilotildees de titacircnio como por exemplo proacuteteses totais ou unitaacuterias fixadas por
implante dentaacuterio e proacuteteses faciais - oculares auriculares labiais e nasais
(ALBREKTSSON et al 1981)
A implantologia cresceu como especialidade da odontologia devido ao
sucesso da teacutecnica agrave demanda crescente da reabilitaccedilatildeo proteacutetica A reabilitaccedilatildeo de
pacientes desdentados totais ou parciais tornou-se mais uma opccedilatildeo de tratamento
com prognoacutestico altamente previsiacutevel e favoraacutevel (BRAringNEMARK ZARB
ALBREKTSSON 1987 FRANCISCHONE 2010)
Durante a confecccedilatildeo do alveacuteolo promove-se o aumento da temperatura da
broca devido agrave fricccedilatildeo aquecendo o tecido oacutesseo adjacente e seus componentes
celulares podendo provocar a Necrose Oacutessea Teacutermica A necrose oacutessea teacutermica
deteriora a porccedilatildeo orgacircnica do tecido oacutesseo (tanto matriz oacutessea como as ceacutelulas)
bem como as ceacutelulas diferenciadas e indiferenciadas presentes na circulaccedilatildeo
sanguiacutenea e medula oacutessea local Aleacutem disto pode acometer uma pequena parte
cortical ou comprometer todo alveacuteolo ciruacutergico (ALBREKTSSON 1985) incluindo
tecidos moles adjacentes Alguns trabalhos demonstraram que o aquecimento oacutesseo
acima de 47ordmC por 1 minuto provoca tal fenocircmeno (BONFIELD LI 1968
LUNDSKOG 1972 ERIKSSON ALBREKTSSON 1983)
Atualmente existem variaccedilotildees na teacutecnica de perfuraccedilatildeo com objetivo de
diminuir o grau de aquecimento e aumentar as taxas de sucesso dos tratamentos
reabilitadores Pesquisas em busca da teacutecnica mais adequada satildeo direcionadas
variando forma e diacircmetro das fresas (CORDIOLI MAJAZOUB 1997 HARRIS
KOHLES 2001) forccedila de perfuraccedilatildeo (BRISMAN 1996 ABOUZGIA JAMES 1997
1 Introduccedilatildeo 28
BACHUS RONDINA HUTCHINSON 2000) velocidade de rotaccedilatildeo (BRISMAN
1996 IYER WEISS MEHTA 1997 SHARAWY et al 2002) e irrigaccedilatildeo (LAVELL
WEDGWOOD 1980 ERIKSSON ALBREKTSSON ALBREKTSSON 1984
BENINGTON et al 2002)
Apoacutes revisatildeo destes paracircmetros verificou-se que as menores taxas de
necrose oacutessea teacutermica ocorrem quando realizam-se as perfuraccedilotildees graduando o
diacircmetro do alveacuteolo iniciando por diacircmetro de broca reduzido ateacute atingir o diacircmetro
final e quando realiza-se irrigaccedilatildeo constante da fresa com soluccedilatildeo fisioloacutegica
Com o crescimento de especialistas em Implantologia sabe-se que nem
todos os profissionais utilizam materiais de primeira linha com testes e garantia
sobre a qualidade do produto Aleacutem disso o aquecimento friccional do tecido oacutesseo
pode ser provocado durante a execuccedilatildeo incorreta da teacutecnica de perfuraccedilatildeo mesmo
utilizando materiais novos com excelente qualidade
Seria ideal que o implante osseointegraacutevel ldquogerenciasserdquo a remoccedilatildeo destas
aacutereas de necrose oacutessea teacutermica independentemente da execuccedilatildeo correta da
teacutecnica de perfuraccedilatildeo e da qualidade das brocas Com isso garantiriacuteamos que o
tecido oacutesseo poderia se reparar ao redor dos implantes da melhor maneira possiacutevel
2 REVISAtildeO DE LITERATURA
2 Revisatildeo de Literatura 31
2 REVISAtildeO DE LITERATURA
21 O TECIDO OacuteSSEO
A capacidade de reparaccedilatildeo e regeneraccedilatildeo das lesotildees causadas por
traumatismos em suas estruturas orgacircnicas eacute inerente ao ser vivo Eacute devido a esta
capacidade de reparaccedilatildeo e regeneraccedilatildeo que podemos fazer uso da terapecircutica
ciruacutergica Fato este que justifica a importacircncia de buscar novas informaccedilotildees que
acompanhem a reparaccedilatildeo oacutessea (GREGORI 1988)
Microestruturalmente o osso pode ser categorizado em trecircs componentes
ceacutelulas matriz orgacircnica e matriz inorgacircnica Estes componentes integram-se em
duas macroestruturas osso cortical e osso medular (BRASILEIRO FILHO 2011)
As ceacutelulas encontradas no tecido oacutesseo satildeo osteoblastos osteoacutecitos e
osteoclastos sendo os dois primeiros tipos celulares derivados das ceacutelulas
mesecircnquimais denominadas ceacutelulas osteoprogenitoras Os osteoblastos satildeo
responsaacuteveis pela siacutentese e secreccedilatildeo do componente orgacircnico da matriz
extracelular e iniciam o processo de mineralizaccedilatildeo Os osteoacutecitos se situam em
cavidades chamadas osteoplastos e desempenham um importante papel no controle
dos niacuteveis plasmaacuteticos de caacutelcio e foacutesforo Jaacute os osteoclastos satildeo ceacutelulas gigantes
multinucleadas que estatildeo relacionadas com a reabsorccedilatildeo do tecido oacutesseo e
participam do processo de remodelaccedilatildeo dos ossos Satildeo derivadas de uma ceacutelula
precursora granuloacutecito-macroacutefago localizada na medula hematopoieacutetica
(ROSEMBERG 1996)
Do ponto de vista bioquiacutemico o osso eacute definido como uma mistura de matriz
orgacircnica (35) e elementos inorgacircnicos (65) O principal componente inorgacircnico eacute
a hidroxiapatita de caacutelcio [Ca10(PO4)6(OH)2] mineral que confere a forccedila e a dureza
ao osso e se constitui no reservatoacuterio de 99 de todo o caacutelcio 80 de todo o
foacutesforo e 65 do soacutedio e magneacutesio do organismo O componente orgacircnico
representado principalmente pelo colaacutegeno tipo I (90) e substacircncias natildeo
colaacutegenas (10) como proteiacutenas morfogeneacuteticas do osso (BMPs) proteoglicanas e
glicoproteiacutenas como osteocalcina osteonectina e osteopontina (ROSEMBERG
1996)
2 Revisatildeo de Literatura 32
O Tecido Oacutesseo eacute ativamente metaboacutelico e no estado adulto
constantemente sofre reabsorccedilatildeo e formaccedilatildeo de novo osso adaptando-se agraves
situaccedilotildees do organismo como por exemplo accedilatildeo dos hormocircnios vitaminas e outros
compostos biologicamente ativos secretados internamente ou externamente
administrados atraveacutes de agentes farmacoloacutegicos Existem caracteriacutesticas proacuteprias
do tecido oacutesseo que nos mostram sua vitalidade remodelaccedilatildeo e inviabilidade e
junto com estas caracteriacutesticas desenvolvem-se respostas bioloacutegicas eou
patoloacutegicas (substituiccedilatildeo do tecido oacutesseo por tecido adiposo ou fibroso) como
resultado de uma agressatildeo externa (HARRIS 1960)
O osso vivo e intacto usualmente responde agraves agressotildees fiacutesicas e quiacutemicas
alterando os niacuteveis de osso formado e osso reabsorvido Deste modo frente a uma
agressatildeo tanto seu volume como a distribuiccedilatildeo celular microscoacutepica tornam-se
alteradas A resposta oacutessea frente a estiacutemulos agressivos pode gerar alteraccedilotildees em
seus componentes estruturais em todos os tipos celulares (osteoblastos
osteoclastos osteoacutecitos) Estas alteraccedilotildees podem seguir dois caminhos o reparo
oacutesseo corrigindo os defeitos provocados atraveacutes da reconstruccedilatildeo da arquitetura preacute-
existente e a necrose que significa a morte do tecido (parcialmente ou totalmente)
Diferentemente do que encontraacutevamos na literatura na deacutecada de 70 onde
as ceacutelulas que comandavam a manutenccedilatildeo da viabilidade do tecido oacutesseo eram os
osteoblastos e os osteoclastos atualmente trabalhos cientiacuteficos ressaltam as
funccedilotildees e a importacircncia dos osteoacutecitos
Os osteoacutecitos satildeo as ceacutelulas mais abundantes encontradas no osso maduro
e enfatizamos sua capacidade de mecano-transmissatildeo ou seja modulaccedilatildeo das
atividades associadas agrave remodelaccedilatildeo e ao turnover oacutesseo Aleacutem disso ressaltamos
a importacircncia da viabilidade dos osteoacutecitos na manutenccedilatildeo deste tecido sendo que
estes comandam onde e quando os osteoblastos e osteclastos devem agir nos
casos de reparo normal (KNOTHE TATE et al 2004)
Os Osteoacutecitos satildeo derivados de ceacutelulas osteoprogenitoras ou osteoblastos
ativos que sintetizam o osteoacuteide (Os) - matriz desmineralizada de osso composta
por colaacutegeno e componentes orgacircnicos Uma fraccedilatildeo dos osteoblastos ativos
incorporam-se com uma camada fina de matriz oacutessea e ficam cobertas tornando-se
osteoacutecitos em espaccedilos denominados lacunas ou osteoplastos (DUDLEY SPIRO
1961 BAUD 1968 PALUMBO 1986 KNOTHE TATE et al 2004)
2 Revisatildeo de Literatura 33
No osso maduro o corpo dos osteoacutecitos (Figura 21) possui lacunas e canais
que se inter-relacionam e se comunicam sistema conhecido como lacunocanalicular
(SLC) Este sistema conduz um traacutefego de trocas metaboacutelicas e compotildee-se de
ceacutelulas interconectadas por muacuteltiplos processos celulares conhecidos como gaps
juncionais (BAUD 1968 DOTY 1981 KNOTHE TATE et al 2004) O ciclo de vida
para a autotransformaccedilatildeo de um osteoblasto em um osteoacutecito leva em torno de trecircs
dias periacuteodo suficiente para a ceacutelula produzir volume suficiente de matriz
extracelular Ao nascimento de um osteoacutecito este reduz o seu volume em 30 e
apoacutes a maturaccedilatildeo em 70 comparado a um osteoblasto original (PALUMBO
1986) Os osteoacutecitos possuem vida meacutedia de 25 anos entretanto esta expectativa
pode ser altamente variaacutevel (MAROTTI et al 1990)
Fonte KNOTHE TATE et al 2004
Figura 21 - Tecido oacutesseo de rato Demonstra-se a interligaccedilatildeo entre os osteoacutecitos nas quais o sistema lacunocanalicular (SLC) conduz a mecano-transmissatildeo das informaccedilotildees bioloacutegicas entre as ceacutelulas
O tecido oacutesseo eacute um ambiente dinacircmico onde adaptaccedilotildees funcionais satildeo
necessaacuterias para a vitalidade do tecido e do organismo A homeostasia deste tecido
depende da habilidade das ceacutelulas oacutesseas reconhecer e responder a estiacutemulos
mecacircnicos e quiacutemicos processo referido anteriormente como mecano-transmissatildeo
A atividade de remodelaccedilatildeo eacute coordenada pelos osteoacutecitos e executada pelos
osteoblastos e osteoclastos A manutenccedilatildeo da matriz oacutessea estaacute diretamente
envolvida com os osteoacutecitos e a morte destes eacute seguida pela reabsorccedilatildeo da matriz
(JUNQUEIRA CARNEIRO 2004) A transmissatildeo de sinais mecacircnicos ao
citoesqueleto do osteoacutecito ocorre via receptores presentes na superfiacutecie celular e
2 Revisatildeo de Literatura 34
ocorrem diretamente atraveacutes da estrutura soacutelida do tecido bem como indiretamente
via pressatildeo e movimento de fluiacutedo dentro dos canaliacuteculos
Quando os osteoacutecitos perdem viabilidade seu tamanho e forma nuclear
sofrem alteraccedilotildees Podem assumir a forma de nuacutecleo remanescente picnoacutetico (na
fase de transiccedilatildeo o que normalmente segue para a apoptose) e sua lacuna pode
permanecer por algum tempo vazia demonstrando total inviabilidade celular e
tecidual da regiatildeo Apoacutes a inviabilidade do osteoacutecito inicia-se um ciclo de
remodelaccedilatildeo removendo-se as ceacutelulas oacutesseas nas proximidades afetadas
componentes minerais fibras colaacutegenas ceacutelulas neurais e as lacunas (osteoplastos)
comeccedilam ser mineralizadas e preenchidas e no processo de reparo final formam-se
novas lacunas contendo osteoacutecitos normais Ressalta-se que sempre ocorreraacute perda
oacutessea nesta regiatildeo e o volume de perda dependeraacute da extensatildeo e qualidade do
trauma provocado (FROST 1960 CURREY 1964 FRANSSEN et al 2008)
Verifica-se a dificuldade nas pesquisas em quantificar e qualificar a
inviabilidade oacutessea microscopicamente Teacutecnicas meacutetodos diretos e indiretos para
investigar a viabilidade do tecido oacutesseo satildeo realizados e publicados em todo mundo
Dos meacutetodos diretos cita-se principalmente a observaccedilatildeo da circulaccedilatildeo sanguiacutenea
atraveacutes de micro-cacircmeras de titacircnio instaladas diretamente na medula oacutessea
(ERIKSSON et al 1982 ERIKSSON ALBREKTSSON 1983) Entre os meacutetodos
indiretos encontram-se estudos microscoacutepicos histoloacutegicos (morfologia celular)
(KENZORA et al 1978 FRANSSEN et al 2008 BARBOSA TAVEIRA 2009
BARBOSA et al 2009) e testes histoquiacutemicos observando-se a desnaturaccedilatildeo da
fosfatase alcalina destes tecidos (LUNDSKOG 1972)
O termo necrose refere-se a um estado de morte celular em um determinado
tecidooacutergatildeo ou parte dele causada por agressotildees nas ceacutelulas irreversiacuteveis e sem
origem geneacutetica (apoptose) Tais agressotildees podem ser de origem quiacutemica bioloacutegica
(bacteacuterias fungos e viacuterus) ou fiacutesica (calor ou frio) Baseando-se neste contexto
Kenzora et al (1978) e mais atualmente Franssen et al (2008) Barbosa et al (2009)
descreveram as caracteriacutesticas da morfologia celular e tecidual para avaliar a
viabilidade e a existecircncia de necrose oacutessea
A viabilidade dos osteoacutecitos tem sido atribuiacuteda histologicamente por
microscopia oacuteptica de luz baseando-se principalmente que estas ceacutelulas ou seus
elementos celulares podem ser vistos na lacuna (osteoplasto) Quando observamos
2 Revisatildeo de Literatura 35
as lacunas vazias podemos interpretar baseando-se nos estudos citados acima que os
osteoacutecitos tornaram-se inviaacuteveis e apoacutes lise celular seus componentes foram removidos
22 O REPARO OacuteSSEO E A OSSEOINTEGRACcedilAtildeO
O processo de reparaccedilatildeo e regeneraccedilatildeo eacute a resposta dos tecidos vivos a
qualquer injuacuteria que cause a descontinuidade morfoloacutegica eou funcional desses tecidos
e envolve uma seacuterie de eventos A Reparaccedilatildeo aplica-se aos tecidos que apoacutes a agressatildeo
iniciam o processo de reparo com formaccedilatildeo de um tecido de granulaccedilatildeo como por
exemplo o tecido oacutesseo e outros tecidos conjuntivos A Regeneraccedilatildeo indica recuperaccedilatildeo
tecidual agrave custa dos remanescentes celulares sem formaccedilatildeo de tecido de granulaccedilatildeo
como por exemplo nervos perifeacutericos viacutesceras e epiteacutelios
As perfuraccedilotildees realizadas durante a confecccedilatildeo de um alveacuteolo ciruacutergico para
implantes osseointegraacuteveis cirurgias ortopeacutedicas para fixaccedilatildeo de parafusos e placas
provocam a descontinuidade do tecido oacutesseo Em primeiro instante o rompimento
de vasos sanguiacuteneos faz com que o organismo derrame sangue no local formando
um coaacutegulo para preencher as aacutereas a serem reparadas (WALTER 1976) No
mesmo instante em que ocorre a incisatildeo dos tecidos moles e a perfuraccedilatildeo do tecido
oacutesseo os mastoacutecitos presentes na regiatildeo encontram proteiacutenas livres derivadas da
agressatildeo liberando mediadores como a histamina A histamina neuropeptiacutedeos e
outros mediadores liberados apoacutes a intervenccedilatildeo ciruacutergica aumentam a circulaccedilatildeo
sanguiacutenea local e promovem o aumento na permeabilidade vascular iniciando-se
um processo inflamatoacuterio agudo Aproximadamente nos 90 minutos iniciais ocorre a
exsudaccedilatildeo de liacutequidos dos vasos seguido pela saiacuteda de ceacutelulas inflamatoacuterias
(predominantemente neutroacutefilos) que perduram agindo localmente e defendendo o
organismo por 72 horas na tentativa de combater algum agente agressor (HUNT et
al 1984 BERT MISSIKA 1994)
Dependendo do tipo de material inserido no tecido oacutesseo poderaacute acarretar
no reparo normal na formaccedilatildeo de um granuloma tipo corpo estranho ou granuloma
imunogecircnico Nas cirurgias de implantes osseointegraacuteveis o parafuso de titacircnio
esteacuteril eacute classificado como um corpo inerte pois este metal natildeo promove resposta
imunoloacutegica muito menos resposta tipo corpo estranho Tais respostas inflamatoacuterias
2 Revisatildeo de Literatura 36
granulomatosas soacute podem ser descartadas desde que a cirurgia seja realizada em
ambiente asseacuteptico e livre de materiais que possam gerar respostas tipo corpo
estranho como no caso da siacutelica presente em algumas luvas ciruacutergicas
Apoacutes 72 horas da instalaccedilatildeo dos implantes aproximadamente os macroacutefagos
atingem a regiatildeo auxiliando e complementando a resposta inflamatoacuteria contudo sem que
ocorra alguma interaccedilatildeo entre estas ceacutelulas e o titacircnio Com isso o tecido oacutesseo comeccedila
a se organizar para formar o tecido de granulaccedilatildeo e seguir o processo de reparo habitual
O tecido de granulaccedilatildeo eacute formado pela proliferaccedilatildeo e migraccedilatildeo de
elementos sanguiacuteneos e celulares oriundos principalmente do osso medular
adjacente (HARRISON JUROSKY 1992) O perioacutesteo e o endoacutesteo tambeacutem
fornecem esses elementos (BOYNE 1997)
No periacuteodo de cinco a dez dias a presenccedila de ceacutelulas mesenquimais
indiferenciadas eacute grande e aparecem os osteoblastos O tecido de granulaccedilatildeo torna-
se pronto nesta fase e jaacute natildeo se observa o coaacutegulo ou seja todo substrato (rede de
fibrina plaquetas e remanescentes celulares) que serviu de veiacuteculo para o processo
foi substituiacutedo pelo tecido de granulaccedilatildeo (LANG BECKER KARRING 1997)
Na fase seguinte (7 a 10 dias) o tecido de granulaccedilatildeo transforma-se em
tecido osteoacuteide no qual os osteoblastos formam fibras colaacutegenas e osteomucina
embutindo-se nesta estrutura Mais uma vez ressalta-se que micro-movimentos
nutriccedilatildeo sanguiacutenea deficiente contaminaccedilatildeo bacteriana viral fuacutengica eou presenccedila
de corpo estranho podem impedir a diferenciaccedilatildeo das ceacutelulas mesenquimais em
osteoblastos alterando e ateacute anulando o processo de reparo Juntamente neste
processo de reparo osteoclastos invadem o alveacuteolo ciruacutergico para remover
espiacuteculas e esquiacuterolas oacutesseas aleacutem de auxiliar na remodelaccedilatildeo oacutessea adjacente
Apoacutes o 10ordm dia (periacuteodo de osteoacutelise-osteogecircnese) o pH local assume um
estaacutegio alcalino iniciando-se o processo de mineralizaccedilatildeo do osteoacuteide (SCHENK
1987) Nesta fase nas regiotildees adjacentes ao implante osseointegraacutevel ocorre remoccedilatildeo
da zona necroacutetica atraveacutes da substituiccedilatildeo progressiva do osso preacute-existente por osso
neoformado em uma accedilatildeo conjunta osteoclastoosteoblasto por meio das unidades
multicelulares baacutesicas (BMU) No osso compacto a velocidade meacutedia eacute de 50micromdia e
ocorre em torno de um vaso sanguiacuteneo com uma aacuterea anterior de reabsorccedilatildeo (cone de
reabsorccedilatildeo) e uma posterior de neoformaccedilatildeo (cone de osteogecircnese) (SCHENK 1994)
2 Revisatildeo de Literatura 37
Em seguida ao estaacutegio alcalino e o iniacutecio da mineralizaccedilatildeo o osteoacuteide
transforma-se em osso primaacuterio Os osteoblastos produzem fosfatase alcalina
provocando saturaccedilatildeo do fosfato devido ao efeito desta enzima sobre as fosfato-
hexoses Simultaneamente a reabsorccedilatildeo das espiacuteculas oacutesseas produz supersaturaccedilatildeo
local de iacuteons de caacutelcio (WALTER 1981) Esses minerais satildeo componentes naturais do
osso e apresentam-se em grande quantidade na periferia da regiatildeo a ser reparada
Entre 21 e 28 dias da cirurgia a organizaccedilatildeo vascular se completa
iniciando-se um processo de diminuiccedilatildeo da vascularizaccedilatildeo e formaccedilatildeo de osso
fibrilar O osso fibrilar eacute invadido por osteoclastos repetindo a sequecircncia da
substituiccedilatildeo progressiva Agrave medida que o osso eacute reabsorvido os osteoblastos
depositam osteoacuteide que posteriormente sofre mineralizaccedilatildeo e transformaccedilatildeo em
osso maduro Neste periacuteodo a interaccedilatildeo entre os oacutexidos superficiais de titacircnio e o
osso neoformado torna-se presente iniciando a osseointegraccedilatildeo propriamente dita
Passados 40 dias observa-se iacutentima ligaccedilatildeo entre o tecido vivo e o material
inerte (Figura 22) necessitando apenas de remodelaccedilatildeo oacutessea para adaptaccedilatildeo agraves
cargas mastigatoacuterias (DAVIES 2005)
Fonte DAVIES 2005
Figura 22 - Imagem agrave esquerda mostra o tecido oacutesseo justaposto agrave superfiacutecie do implante (microscopia eletrocircnica) Agrave direita observa-se por microscopia oacuteptica ceacutelulas aderidas agrave superfiacutecie do implante Nota-se iacutentima ligaccedilatildeo entre a matriz oacutessea e os oacutexidos superficiais de titacircnio
2 Revisatildeo de Literatura 38
Braringnemark et al (1977) criaram o termo osseointegraccedilatildeo e este contato
iacutentimo entre o osso e os oacutexidos superficiais de titacircnio depende do mecanismo de
reparo que envolve os processos bioloacutegicos descritos no capiacutetulo anterior desta
revisatildeo Entre as etapas da osseointegraccedilatildeo a quimiotaxia e o recrutamento celular
satildeo de crucial importacircncia para que todo este processo ocorra Muitas pesquisas
satildeo realizadas no intuito de modificar este mecanismo na tentativa de acelerar o
reparo e aumentar a osseointegraccedilatildeo mas ainda sem algo definido
Apoacutes a descoberta de Per-Ingvar Braringnemark abriu-se caminho para novos
estudos utilizando este material Novas teacutecnicas de reabilitaccedilatildeo surgiram utilizando-
se das fixaccedilotildees de titacircnio como por exemplo proacuteteses totais ou unitaacuterias fixadas por
implante dentaacuterio e proacuteteses faciais - oculares auriculares labiais e nasais
(ALBREKTSSON et al 1981)
O termo Osseointegraccedilatildeo eacute definido como aposiccedilatildeo iacutentima de osso
neoformado com o implante natildeo havendo interposiccedilatildeo de tecido fibroso
estabelecendo uma conexatildeo estrutural e funcional direta capaz de suportar cargas
fisioloacutegicas normais sem deformaccedilatildeo excessiva e sem iniciar o mecanismo de
granuloma tipo corpo estranho ou do tipo imunogecircnico Na microscopia oacuteptica e
eletrocircnica os componentes ao redor da superfiacutecie do implante devem ser
identificados como medulares e oacutesseos normais que constituem continuamente uma
estrutura normal ao redor da fixaccedilatildeo (ALBREKTSSON et al 1981 BRAringNEMARK
1998 BRAringNEMARK SKALAK 1998)
Desde o iniacutecio dos anos 80 a superfiacutecie dos implantes tem sido considerada
um dos 6 fatores mais importantes para o sucesso da osseointegraccedilatildeo A
macrogeometria estabilidade inicial densidade oacutessea teacutecnica ciruacutergica e carga
aplicada ao implante tambeacutem assumem grande importacircncia para o sucesso da
teacutecnica
Os termos osteogecircnese agrave distacircncia e osteogecircnese de contato foram definidos
por Osborn e Newesely (1980) e definem o tipo de formaccedilatildeo oacutessea que ocorre a
partir do osso do leito receptor e tipo que ocorre a partir da superfiacutecie do implante
respectivamente Osteogecircnese de contato ou combinaccedilatildeo de contato agrave distacircncia
pode ocorrer em determinadas superfiacutecies com caracteriacutesticas de natureza bioativa
(DAVIES 2005) O termo bioativo indica que algo interageestimula um efeito em
estruturas bioloacutegicas Sugestivamente este termo deveria ser empregado em relaccedilatildeo
2 Revisatildeo de Literatura 39
ao fenocircmeno e natildeo a um especiacutefico material ou superfiacutecie Outro autor define
bioatividade como ldquofenocircmeno pelo qual um biomaterial estimula ou modula a atividade
bioloacutegicardquo (WILLIANS 1999) Bioatividade pode ser por exemplo a adesatildeo
bioquiacutemica ou a atraccedilatildeo de certas proteiacutenas eou a estimulaccedilatildeo de ceacutelulas oacutesseas
Outro exemplo bioativo eacute discutido por Davies (2005) sobre a importacircncia da ativaccedilatildeo
plaquetaacuteria e a mineralizaccedilatildeo de osteoblastos e preacute-osteoblastos atraveacutes da rede de
fibrina para aderir agrave superfiacutecie e dar iniacutecio agrave formaccedilatildeo da matriz osteoacuteide resultando
na formaccedilatildeo de novo osso o que pode ser chamado de induccedilatildeo oacutessea
As pesquisas atuais estatildeo focadas na expressatildeo gecircnica e nos mecanismos
moleculares das ceacutelulas envolvidas na osteogecircnese ao redor dos implantes O
mecanismo molecular da osseointegraccedilatildeo a importacircncia das ceacutelulas da medula
oacutessea e das ceacutelulas hematopoieacuteticas (plaquetas neutroacutefilos ceacutelulas endoteliais
monoacutecitos linfoacutecitos e osteoclastos) aleacutem dos fatores de crescimento que iniciam
outros eventos celulares todos satildeo discutidos a fundo na tentativa de ldquoacelerarrdquo a
osseointegraccedilatildeo (COOPER et al 2006) O efeito das citocinas ou outros fatores de
transiccedilatildeo variam de acordo com o tipo celular e receptores especiacuteficos que
consequentemente uma substacircncia pode ativar vaacuterias cascatas intercelulares A
multifuncionalidade de diversas moleacuteculas envolvidas na cascata do reparo revela a
complexidade do sistema bioloacutegico na osseointegraccedilatildeo e tambeacutem o fato de ainda
natildeo termos muitas respostas a este mecanismo O mecanismo mais importante que
afeta a osseointegraccedilatildeo tem origem via componentes celulares por meios fiacutesicos e
quiacutemicos (FRIBERG JEMT 2010)
23 A NECROSE OacuteSSEA TEacuteRMICA
A implantologia cresceu como especialidade da odontologia devido ao
sucesso da teacutecnica agrave demanda crescente da reabilitaccedilatildeo proteacutetica A reabilitaccedilatildeo de
pacientes desdentados totais ou parciais tornou-se mais uma opccedilatildeo de tratamento
com prognoacutestico altamente previsiacutevel e favoraacutevel (BRAringNEMARK ZARB
ALBREKTSSON 1987 FRANCISCHONE 2010) Na aacuterea meacutedica e odontoloacutegica
vaacuterios tipos de implantes comeccedilaram a ser comercializados e hoje contamos com
centenas empresas nacionais e internacionais no mercado
2 Revisatildeo de Literatura 40
Os implantes apresentam-se com vaacuterios diacircmetros comprimentos formatos
com tratamento de superfiacutecie realizada atraveacutes da micro e nano tecnologia na forma
de hexaacutegono interno externo cone morse peccedila uacutenica com diferentes indicaccedilotildees e
teacutecnicas (SPIEKERMANN 2005 LINDERBAumlCK et al 2010) Poreacutem para o sucesso
dos implantes osseintegraacuteveis alguns fatores satildeo determinantes como cuidado no
preparo do alveacuteolo ciruacutergico para receber o implante estabilidade primaacuteria ou inicial
assepsia planejamento indicaccedilatildeo correta da teacutecnica seleccedilatildeo dos implantes e
componentes proteacuteticos adequados (BABBUSH 1986 ALBREKTSSON
JACOBSSON 1987 DOUGLAS 2005 FRANCISCHONE 2010)
Para tal a cirurgia deve ser delicada e para minimizar o trauma ciruacutergico
alguns autores especificam que as brocas devem ser afiadas com geometria
adequada fresagem realizada em velocidade lenta e a refrigeraccedilatildeo constante
(AKAGAWA et al 1990 ALLAN WILLIAMS KERAWALA 2005 DRAENERT et al
2007 MISIR et al 2009 AUGUSTIN et al 2012)
Poreacutem sabe-se que nem todos os profissionais satildeo cautelosos e utilizam
materiais de qualidade Aleacutem disso na implantologia nem sempre as teorias satildeo
difundidas em sua totalidade e mecircs a mecircs novas pesquisas e publicaccedilotildees estatildeo
sendo realizadas para elucidar e auxiliar o cirurgiatildeo dentista como minimizar o
trauma ciruacutergico
Todos esses fatores supracitados satildeo importantes e devem ser
considerados durante um tratamento de reabilitaccedilatildeo proteacutetica com implantes
osseointegraacuteveis poreacutem caso o alveacuteolo ciruacutergico natildeo seja cuidadosamente
preparado todas as etapas seguintes para ocorrer a osseointegraccedilatildeo seratildeo em
vatildeo Durante a perfuraccedilatildeo para confecccedilatildeo do alveacuteolo promove-se o aumento da
temperatura da broca devido agrave fricccedilatildeo aquecendo o tecido oacutesseo adjacente e seus
componentes celulares podendo provocar a Necrose Oacutessea Teacutermica A necrose
oacutessea teacutermica deteriora a porccedilatildeo orgacircnica do tecido oacutesseo (tanto matriz oacutessea como
as ceacutelulas) bem como as ceacutelulas diferenciadas e indiferenciadas presentes na
circulaccedilatildeo sanguiacutenea e medula oacutessea local
Foi demonstrado no trabalho de Barbosa e Taveira (2009) e Barbosa et al
(2009) que a necrose oacutessea teacutermica compromete o tecido oacutesseo de diferentes
maneiras dependendo da teacutecnica e da qualidade do material utilizado para as
perfuraccedilotildees Os autores observaram microscopicamente que as melhores condiccedilotildees
2 Revisatildeo de Literatura 41
para perfuraccedilatildeo do alveacuteolo ciruacutergico acontecem quando se utiliza brocas novas e
irrigaccedilatildeo externa e as piores condiccedilotildees ocorreram pela falta de irrigaccedilatildeo tanto com
brocas novas como desgastadas
Os estudos mais citados e considerados na literatura sobre injurias teacutermicas
no tecido oacutesseo durante a preparaccedilatildeo de alveacuteolos ciruacutergicos satildeo de Eriksson et al
(1982) Eriksson e Albrektsson (1983) Eriksson e Abrektsson (1984)
Nos estudos pioneiros havia muita discussatildeo sobre o pico de temperatura
que poderia ser atingido durante a fresagem do tecido oacutesseo para natildeo interferir na
osseointegraccedilatildeo Relatavam-se temperaturas entre 56oC-60ordmC como deleteacuterias para
desnaturaccedilatildeo de proteiacutenas do tecido duro sendo que este fato natildeo implicava que
temperaturas abaixo de 56ordmC eram seguras Aleacutem disso as evidecircncias presentes na
eacutepoca natildeo eram metodologicamente seguras para evidenciar a morte celular do
tecido oacutesseo caracterizando a necrose oacutessea teacutermica Lundskog (1972) tentou
dominar este problema atraveacutes da marcaccedilatildeo enzimaacutetica como indicaccedilatildeo de vida no
tecido oacutesseo Em seu modelo experimental temperaturas de 50ordmC por 30 segundos
causaram necrose oacutessea teacutermica Apoacutes pesquisas em literatura sem resultados
metodoloacutegicos confiaacuteveis Eriksson et al (1982) propuseram observar o fluxo
sanguiacuteneo no interior da medula oacutessea de coelhos atraveacutes de uma cacircmara oacuteptica
de titacircnio e verificar os danos causados pelo calor de 53ordmC aplicado por um minuto
Apoacutes o aquecimento a 40ordmC grande nuacutemero de capilares tanto vasculares como
arteriais sofreram hiperemia e o fluxo sanguiacuteneo aumentou consideravelmente
entretanto sem estagnaccedilatildeo vascular Alcanccedilando os 53ordmC o fluxo de sangue parou e
retornou normalmente apoacutes uma hora Acompanhou-se apoacutes o aquecimento a
reaccedilatildeo local do tecido oacutesseo observando-se que apoacutes dois dias natildeo havia fluxo nas
veias e placas de sangue hemolisado foram encontradas no tecido Em uma
semana a circulaccedilatildeo preacute-existente natildeo foi observada iniciando-se neoformaccedilatildeo de
pequenos vasos Apenas apoacutes cinco semanas notou-se uma situaccedilatildeo vascular
favoraacutevel indistinguiacutevel da inicial Os autores concluiacuteram que o aquecimento
realizado na pesquisa nem sempre eacute idecircntico ao aplicado durante uma cirurgia
podendo alcanccedilar valores teacutermicos maiores Ressaltaram ainda que durante uma
cirurgia o tecido oacutesseo estaacute isquecircmico pela accedilatildeo do vasoconstritor do anesteacutesico
podendo sofrer danos maiores como mostrado por Lundskog (1972) que comparou
situaccedilotildees de tecido oacutesseo em estado de isquemia vascular
2 Revisatildeo de Literatura 42
No estudo seguinte Eriksson e Albrektsson (1983) natildeo queriam descobrir
em qual temperatura o osso sofreria necrose oacutessea mas sim ateacute que ponto o tecido
oacutesseo sobreviveria Para tal utilizando da mesma cacircmera de titacircnio para observaccedilatildeo
da medula oacutessea aplicaram calor no tecido oacutesseo de 15 coelhos nas variaccedilotildees de
temperatura de 47-50ordmC por diferentes periacuteodos de tempo O grupo A sofreu
aquecimento a 50ordmC por 1 minuto o grupo B a 47ordmC por 5 minutos e o grupo C 47ordmC
por 1 minuto Com este estudo os autores concluiacuteram que o tecido oacutesseo eacute mais
sensiacutevel ao calor do que eles imaginavam sendo que a 47ordmC o tecido oacutesseo
apresenta hiperemia e aumento do fluxo sanguiacuteneo tanto por 1 minuto como por 5
minutos de aquecimento Passando-se deste ponto de aquecimento a circulaccedilatildeo
sanguiacutenea fica alterada chegando ateacute a parar quando a temperatura atinge os 50ordmC
Nos grupos B e C em todos os periacuteodos poacutes-agressatildeo natildeo se verificou alteraccedilotildees
intensas no tecido oacutesseo Jaacute no grupo A ocorreu uma substituiccedilatildeo dos tecidos
existentes levando ateacute 50 dias para uma nova formaccedilatildeo vascular satisfatoacuteria aleacutem
de que apoacutes 50 dias observou-se reabsorccedilatildeo de cerca de 30 do tecido oacutesseo
afetado pelo calor
Seguindo a mesma linha de estudo e metodologia Eriksson e Albrektsson
(1984) continuaram avaliando o limite para o aquecimento oacutesseo Neste estudo os
animais foram divididos em trecircs grupos (N=10) grupo A sofreram aquecimento
oacutesseo a 50ordmC por 1 minuto grupo B 47ordmC por 1 minuto e grupo C 44ordmC por 1
minuto Todos os grupos possuiacuteam animais controle os quais natildeo sofriam
aquecimento oacutesseo Neste estudo os autores analisaram o torque de remoccedilatildeo das
cacircmaras apoacutes 4 semanas e a resposta bioloacutegica do tecido oacutesseo por microscopia
oacuteptica apoacutes o mesmo periacuteodo Em relaccedilatildeo ao torque de remoccedilatildeo o grupo A que
sofreu aquecimento a 50ordmC por 1 minuto se apresentou na pior situaccedilatildeo onde natildeo
verificou resistecircncia para remoccedilatildeo e total ausecircncia de material neoformado dentro
da cacircmara de ossificaccedilatildeo Nos grupos B e C notaram-se relativa semelhanccedila entre o
torque de remoccedilatildeo e o material neoformado dentro da cacircmara de ossificaccedilatildeo Aleacutem
disso estes espeacutecimes mostraram resistecircncia significante de remoccedilatildeo quando
comparados com os resultados obtidos nos animais controle No grupo C e no grupo
controle algumas cacircmaras de observaccedilatildeo natildeo puderam ser removidas devido agrave
quantidade de tecido oacutesseo encontrado nas cacircmaras de ossificaccedilatildeo Apoacutes a anaacutelise
microscoacutepica o estudo demonstrou que o aquecimento oacutesseo a 50ordmC resultou na
2 Revisatildeo de Literatura 43
presenccedila de muitos osteoclastos osso trabecular e quase sem nova formaccedilatildeo
vascular Apoacutes os aquecimentos a 44ordmC e 47ordmC nenhuma diferenccedila microscoacutepica
significante foi observada entre os grupos e os animais controle Com esses
resultados os autores concluiacuteram que as temperaturas entre 44Cordm-47ordmC satildeo as mais
indicadas para o reparo oacutesseo
Como supracitado outros autores descrevem que a causa de falha no
tratamento com implantes osseointegraacuteveis eacute o trauma excessivo provocado durante
a cirurgia de instalaccedilatildeo do implante que impede a total maturaccedilatildeo do tecido oacutesseo
na conexatildeo ossoimplante (LUNDSKOG 1972 ALBREKTSSON JACOBSSON
1987 ERCOLI et al 2004) Entre as causas estatildeo fatores que contribuem na
formaccedilatildeo de tecido necroacutetico como por exemplo aquecimento excessivo danos
vasculares e neurais (JONES et al 2004) e mecacircnicos (micro-fraturas) (LI CHIEN
BRAringNEMARK 1999)
Partindo-se do princiacutepio que o aquecimento oacutesseo acima de 47ordmC causa
necrose oacutessea teacutermica irreversiacutevel como comprovado pelo estudo de Eriksson et al
(1982) e reafirmado por Eriksson e Adell (1986) muitas pesquisas neste campo
surgiram
Augustin et al (2008) avaliaram diversos paracircmetros de fresagem oacutessea
relacionada agrave necrose oacutessea teacutermica Dentre os fatores analisados estatildeo diacircmetro e
acircngulo de corte das fresas velocidade de rotaccedilatildeo e perfuraccedilatildeo e influecircncia da
irrigaccedilatildeo externa Para este estudo utilizaram a parte central do fecircmur posterior de
suiacutenos removidos poucas horas apoacutes o sacrifiacutecio Caso natildeo utilizassem os ossos no
mesmo dia estes eram armazenados agrave -10ordmC em sacos plaacutesticos contendo soluccedilatildeo
salina seguindo os criteacuterios de Sedlin e Hirsch (1966) Para avaliarem o
aquecimento oacutesseo durante os diversos paracircmetros de fresagem utilizaram o
termopar ou par termoeleacutetrico (trata de um dispositivo que mede a diferenccedila de
temperatura de dois fios paralelos) sendo registrada a maior temperatura alcanccedilada
O termopar era instalado a 5mm do siacutetio da perfuraccedilatildeo e a 3mm de profundidade da
cortical oacutessea como descrito nos estudos de Matthews e Hirsch (1972) Natali Ingle
e Dowell (1996) Bachus Rondina e Hutchinson (2000) Fresas com 25 32 e 45
miliacutemetros foram utilizadas com acircngulo de corte de 80ordm 100ordm e 120ordm As velocidades
de rotaccedilatildeo adotadas foram 188 462 1440 e 1820 rotaccedilotildees por minuto (RPM) com
aprofundamento de 24 56 84 e 196 miliacutemetros por minuto (mmmin) O
2 Revisatildeo de Literatura 44
experimento foi dividido em duas partes 1- mensuraccedilatildeo de todas as variantes sem
irrigaccedilatildeo e 2- mensuraccedilatildeo das variantes com irrigaccedilatildeo externa (26ordmC) Ficou
comprovado por este estudo que a irrigaccedilatildeo externa eacute o fator de refrigeraccedilatildeo mais
importante e que em todos os paracircmetros comparados a irrigaccedilatildeo externa manteve
a temperatura oacutessea abaixo dos 47ordmC Aleacutem disso o aumento do diacircmetro das
fresas e da velocidade de rotaccedilatildeo promove aumento na temperatura oacutessea As
diferenccedilas entre os acircngulos de corte adotados natildeo mostraram resultados
significantes
Mais recentemente o mesmo autor Augustin et al (2012) em uma revisatildeo
de literatura sistemaacutetica relacionou alguns aspectos importantes como demonstrado
no Quadro 21 Segundo o autor a perfuraccedilatildeo oacutessea e confecccedilatildeo do alveacuteolo
ciruacutergico tambeacutem eacute um passo comum no tratamento de fraturas oacutesseas e cirurgias
reconstrutivas Durante a perfuraccedilatildeo temperaturas elevadas satildeo geradas e
temperaturas acima de 47ordmC causam necrose oacutessea teacutermica o que contribui para o
afrouxamento e posteriormente falhas dos implantes e parafusos ortopeacutedicos Por
estes motivos os autores analisaram diversas pesquisas avaliando teacutecnicas de
refrigeraccedilatildeo modelo e forma das brocas durante as perfuraccedilotildees e o protocolo de
fresagem utilizado
Quadro 21 - Relaccedilatildeo dos principais paracircmetros observados no aumento da temperatura durante a confecccedilatildeo de um alveacuteolo ciruacutergico
Paracircmetros nas brocas Paracircmetros no processo de fresagem
Design e formato Velocidade de fresagem
- Estrias - Baixa velocidade
- Desenho da ponta - Alta velocidade
- Acircngulo da ponta Rapidez em alcanccedilar a profundidade
Diacircmetro TorqueForccedila na perfuraccedilatildeo
Material de confecccedilatildeo Irrigaccedilatildeo
Tratamento de superfiacutecie - Irrigaccedilatildeo interna
- Irrigaccedilatildeo externa
Preacute-instrumentaccedilatildeoPreacute-fresagem
Espessura das corticais
2 Revisatildeo de Literatura 45
Baseando-nos nas consideraccedilotildees acima analisamos que o modelo e a
forma da broca tecircm vaacuterios elementos estruturais importantes que inter-relacionados
contribuem para a eficaacutecia da perfuraccedilatildeo do osso Poreacutem torna a anaacutelise de um
paracircmetro separadamente difiacutecil Relataremos por partes os principais pontos de
anaacutelise segundo trabalhos selecionados da literatura atual
Primeiramente devemos saber que a broca consiste-se de haste corpo
(parte com as estrias) e ponta de perfuraccedilatildeo As porccedilotildees internas do corpo entre
estrias adjacentes satildeo chamadas de terras O diacircmetro da broca eacute o maior diacircmetro
medido ao longo corpo na parte externa das estrias Ponta de perfuraccedilatildeo eacute a
extremidade de corte de uma broca composta pelas extremidades das terras e a
formaccedilatildeo deste acircngulo apical pode variar dependendo do desenho da broca (Figura
23) Tem a forma que se assemelha a um cone mas diferente de um cone
verdadeiro pois a ponta eacute cocircnica e o corpo subsequente eacute ciliacutendrico (AUGUSTIN et
al 2012)
Figura 23 - Broca utilizada em cirurgias para implantes Esquema para identificar as regiotildees que compotildeem o design da broca
A maioria das brocas eram feitas com apenas 2 estrias ou seja com
intervalos helicoidais mais distantes Pesquisas realizadas por Bertollo Gothelf e
Walsh (2008) Bertollo et al (2010) demonstraram resultados significantes na
eficaacutecia da broca com a inclusatildeo de uma face adicional de corte no design
passando a ter 3 estrias Esta mudanccedila promoveu a remoccedilatildeo adicional de osso
durante cada rotaccedilatildeo da broca auxiliando e reduzindo o tempo de perfuraccedilatildeo Os
autores notaram ainda que a broca com 2 estrias tinha ponto de perfuraccedilatildeo com
2 Revisatildeo de Literatura 46
acircngulo de 97ordm e de 3 estrias com 44ordm Apesar destes resultados o aumento
observado na eficiecircncia de corte das brocas de 3 estrias natildeo traduz reduccedilatildeo na
geraccedilatildeo de calor ou melhoria no reparo oacutesseo diretamente
O osso seco utilizado em pesquisas laboratoriais de desgaste gera
pequenos fragmentos ou esquiacuterolas e como os detritos gerados satildeo partiacuteculas
pequenas estes podem ser facilmente limpos por qualquer formato de estria da
broca Jaacute na cirurgia de implantes osseointegraacuteveis o osso gera detritos que satildeo
misturados ao sangue e agrave gordura da medula oacutessea neste estado uacutemido a mistura
flui de forma diferente e tende a obstruir as estrias da broca Nesta situaccedilatildeo estrias
helicoidais com intervalos raacutepidos satildeo mais adequados como demonstramos na
Figura 24 abaixo (NATALI INGLE DOWELL 1996) Estas alteraccedilotildees na forma das
estrias foram confirmadas como beneacuteficas pelas pesquisas destes autores e
demonstraram diminuiccedilatildeo uniforme de temperatura quando o acircngulo da heacutelice
aumenta ou seja com intervalos helicoidais raacutepidos Resultados semelhantes nas
pesquisas de Wiggins e Malkin (1976) identificaram que o entupimento das estrias
da broca promove um efeito prejudicial sobre o desempenho da perfuraccedilatildeo Este
entupimento provoca aumento substancial do torque de perfuraccedilatildeo que eacute
proporcional agrave profundidade do alveacuteolo diminuindo assim o torque de perfuraccedilatildeo
Fonte NATALI INGLE DOWELL 1996
Figura 24 - Desenho demonstrando as variaccedilotildees nos acircngulos de torccedilatildeo e na quantidade de espiras em diferentes designs de brocas
2 Revisatildeo de Literatura 47
Analisando ainda as caracteriacutesticas das borcas Jacob et al (1976)
analisaram a geometria da ponta da broca em cirurgia oacutessea Ele propocircs um acircngulo
de inclinaccedilatildeo positivo entre 25-30ordm Saha Pal e Albright (1982) sugeriram que o
acircngulo ideal deveria ser de 15ordm-18ordm Poreacutem em outras pesquisas que compararam
acircngulos da ponta da broca verificaram-se que natildeo existe significacircncia observando
apenas este fator e que o acircngulo de corte intervalo entre as heacutelices torque e
velocidade de perfuraccedilatildeo estatildeo mais relacionados ao aumento da temperatura da
broca (NATALI INGLE DOWELL 1996)
A influecircncia do diacircmetro da broca durante a perfuraccedilatildeo do alveacuteolo eacute um fator
a ser considerado ou seja dependendo do diacircmetro observa-se transferecircncia de
energia friccional o que promove aumento significativo na temperatura (KARACA
AKSAKAL KOM 2011) Analisaram brocas de 2mm-6mm de diacircmetro e mostraram
que o aumento do diacircmetro aumenta exponencialmente da temperatura Este
mesmo estudo mostrou que os diacircmetros de 4mm-45mm causam aumento da
temperatura do osso acima de 47ordmC em comparaccedilatildeo com os diacircmetros menores
(2mm-35mm)
Por outro lado as brocas de maior diacircmetro possuem estrias maiores o que
contribui para eliminaccedilatildeo mais eficiente dos fragmentos oacutesseos aquecidos
resultando na melhor perfuraccedilatildeo com pouco aumento na temperatura do osso
Apesar deste fenocircmeno o aumento no diacircmetro da broca provoca aumento de
temperatura no tecido oacutesseo
Outro fator importante a ser considerado eacute a quantidade de vezes que a
broca pode ser reutilizada As brocas sofrem desgaste durante repetidas
perfuraccedilotildees e processos de esterilizaccedilatildeo Este processo leva agrave reduccedilatildeo da nitidez
dos bordos de corte da broca aumentando a produccedilatildeo de calor (MATTHEWS
HIRSCH 1972) Os fatores que contribuem para o desgaste das brocas durante a
perfuraccedilatildeo satildeo densidade oacutessea detritos presos entre as heacutelices geometria que
impeccedila o arrefecimento da broca material confeccionado e superfiacutecie tratamento O
desgaste da broca pode ser detectado por macro fotografia de luz ou microscopia
eletrocircnica Chacon et al (2006) analisou a produccedilatildeo de calor por trecircs sistemas da
broca com diferentes dimensotildees distacircncias entre as heacutelices e acircngulos de corte
Foram realizadas repetidas perfuraccedilotildees agrave velocidade profundidade e forccedila de
perfuraccedilatildeo constantes utilizando irrigaccedilatildeo externa A macro fotografia de luz foi
2 Revisatildeo de Literatura 48
utilizada para avaliar o desgaste da broca O aumento na temperatura acima dos
47ordmC estava presente desde 4 ateacute 25 utilizaccedilotildees e foi significativamente diferente
nos trecircs sistemas Observaccedilatildeo semelhante a esta foi encontrada durante a fresagem
do osso sem a utilizaccedilatildeo da teacutecnica de dilataccedilatildeo progressiva do alveacuteolo (GARCIacuteA et
al 2004)
Apoacutes revisarmos sobre as caracteriacutesticas geomeacutetricas das brocas e sua
influecircncia no aumento da temperatura relacionaremos o fator velocidade utilizada
(em rotaccedilotildees por minuto ndash rpm) agrave necrose oacutessea teacutermica
Brisman (1996) concluiu que a perfuraccedilatildeo do osso cortical bovino em baixa
velocidade (1800rpm) com carga miacutenima de 12kg produz o mesmo calor que em
maiores velocidade (2400rpm) e carga de 24kg De forma independente aumentar
velocidade ou carga causa aumento na temperatura durante a fresagem do osso No
entanto aumentar velocidade e carga juntamente permite corte mais eficiente sem
aumento significativo da temperatura Demonstrado em estudo semelhante
conduzido Sharawy quanto maior a velocidade menor era o calor gerado
(velocidades 1225rpm-2500rpm) (SHARAWY et al 2002)
Iyer Weiss e Mehta (1997) realizaram um estudo dividido em duas partes
na primeira investigaram o aquecimento produzido durante fresagem em trecircs
diferentes velocidades - 400000rpm (alta) 30000rpm (intermediaacuteria) e 2000rpm
(baixa) na segunda parte por anaacutelise microscoacutepica avaliaram a qualidade do
reparo oacutesseo nos periacuteodos de duas quatro e seis semanas Para este experimento
utilizaram de 18 mandiacutebulas de coelho nas quais apoacutes realizaccedilatildeo de retalho muco-
periosteal canaletas de 60 miliacutemetros de comprimento por 30 miliacutemetros de
profundidade foram confeccionadas sob irrigaccedilatildeo externa Apoacutes a mensuraccedilatildeo das
temperaturas observaram apenas o aumento de 43ordmC-53ordmC entre os grupos
demonstrando uma relaccedilatildeo inversa entre temperatura e velocidade de rotaccedilatildeo ou
seja quanto maior a velocidade menor a temperatura alcanccedilada
Microscopicamente verificou-se que em duas semanas o grupo de alta velocidade
(400000rpm) mostrava menor quantidade de osso inviaacutevel (necroacutetico) jaacute nos outros
grupos a quantidade era maior Apoacutes quatro semanas de reparo os grupos natildeo
apresentaram diferenccedilas significantes sendo que em todos os grupos o grau de
maturaccedilatildeo do osso neoformado aumentou Ao fim de seis semanas o grupo da
fresagem em alta velocidade se mostrou com melhor grau de maturaccedilatildeo oacutessea
2 Revisatildeo de Literatura 49
comparado com os demais grupos que ainda apresentavam aacutereas vazias ou sem
maturaccedilatildeo Portanto perfuraccedilotildees em alta velocidade pode proporcionar melhores
resultados relacionados agrave temperatura como demonstrado pelo autor poreacutem a
precisatildeo de corte torna-se um problema em cirurgias que necessitam de cuidados
maiores
Com o objetivo de evitar injurias irreversiacuteveis ao osso meacutetodos de irrigaccedilatildeo
foram propostos Entre os meacutetodos encontramos irrigaccedilatildeo por meio externo e
irrigaccedilatildeo interna nas brocas A irrigaccedilatildeo externa das brocas eacute um meacutetodo adotado
desde os primoacuterdios da osteotomia em cirurgias ortopeacutedicas e buco-maxilo-faciais
Jaacute a irrigaccedilatildeo interna soacute foi possiacutevel com o advento de brocas proacuteprias e tem se
demonstrado como uma teacutecnica favoraacutevel
Incumbindo-se de comparar a eficaacutecia dos meios de irrigaccedilatildeo Lavelle e
Wedgwood (1980) compararam a irrigaccedilatildeo externa agrave interna durante o preparo de
alveacuteolos ciruacutergicos em baixa rotaccedilatildeo (350rpm) Para o estudo utilizou-se osso de
fecircmur humano obtido apoacutes necropsia de cadaacuteveres entre 45 e 65 anos de idade
com oacutebito recente Cada peccedila foi radiografada descartando-se quaisquer lesotildees
patoloacutegicas Seguindo o meacutetodo de Matthews e Hirsch (1972) as temperaturas
oacutesseas foram mensuradas por termopares Para o preparo dos alveacuteolos utilizou-se
de duas brocas em accedilo com designs diferentes sendo uma esfeacuterica e a outra semi-
eliacuteptica ambas com um canal central para irrigaccedilatildeo interna As cavidades foram
realizadas ateacute profundidades de 5 10 20 e 30 miliacutemetros sob pressatildeo de
perfuraccedilatildeo de 2kg Para a irrigaccedilatildeo utilizou-se de 10 amostras em cada grupo
sendo o grupo I sem irrigaccedilatildeo grupo II com irrigaccedilatildeo externa (500mlminuto em
temperatura ambiente) e grupo III com irrigaccedilatildeo interna (500mlminuto em
temperatura ambiente) O estudo mostrou que a irrigaccedilatildeo interna apresenta-se mais
favoraacutevel ao resfriamento quando comparada com as outras variantes Jaacute a irrigaccedilatildeo
por meio externo tambeacutem se apresentou com resultados satisfatoacuterios poreacutem perde
sua eficaacutecia em profundidades maiores Tanto sob irrigaccedilatildeo interna como externa
as temperaturas natildeo atingiram niacuteveis de necrose oacutessea teacutermica jaacute a ausecircncia de
irrigaccedilatildeo comprova um dano irreversiacutevel
Por outro lado Benington et al (2002) avaliaram em metodologia diferente
as temperaturas geradas pelos sistemas de irrigaccedilatildeo interna e externa Para o
estudo utilizaram pedaccedilos de mandiacutebula bovina cortados em 6x6 centiacutemetros Para
2 Revisatildeo de Literatura 50
a confecccedilatildeo das perfuraccedilotildees utilizou-se contra-acircngulo apropriado para implantes
com rotaccedilatildeo de 2500rpm e aplicou-se 17kg sobre o sistema Dispensou-se soluccedilatildeo
fisioloacutegica atraveacutes de uma bomba peristaacuteltica durante todas as perfuraccedilotildees Os picos
de temperatura foram registrados termograficamente a cada 4 segundos Os
resultados obtidos natildeo demonstraram diferenccedilas estatiacutesticas entre a irrigaccedilatildeo
interna e externa tanto com a broca de 2 miliacutemetros de diacircmetro como com a de 35
miliacutemetros sendo que as mudanccedilas na temperatura foram de 32ordmC e 31ordmC
respectivamente Com isso os autores concluiacuteram que natildeo existiam vantagens em
utilizar o sistema de irrigaccedilatildeo interna jaacute que o sistema tradicional eacute mais
recomendado aleacutem de ser mais barato e as brocas mais resistentes agraves fraturas
Sabe-se que a funccedilatildeo da irrigaccedilatildeo interna eacute evitar o aquecimento oacutesseo
friccional na regiatildeo apical durante perfuraccedilotildees com brocas longas Yacker e Klein
(1996) analisaram a contribuiccedilatildeo da irrigaccedilatildeo externa em manter temperaturas
aceitaacuteveis durante a perfuraccedilatildeo com brocas de 85 105 135 155 185 205
miliacutemetros de comprimento Utilizaram como modelo experimental osso bovino e
avaliaram a densidade oacutessea atraveacutes de tomografia axial computadorizada (TC)
obtendo resultados de 1400 unidades Hounsfield (UH)1 no osso cortical e 470UH no
osso medular Segundo os autores a mandiacutebula humana possui entre 1400-
1600UH de densidade no osso cortical e entre 400-600UH no osso medular
mostrando-se similar ao modelo utilizado As brocas adotadas para os testes
possuiacuteam 2 e 3 miliacutemetros de diacircmetro e entre elas utilizava-se uma broca piloto
2mm-3mm As perfuraccedilotildees foram realizadas a 2000rpm e a irrigaccedilatildeo externa foi
realizada manualmente (40mm3minuto) aplicando-se o jato de soluccedilatildeo salina
diretamente na entrada da broca no osso Apoacutes anaacutelise dos resultados os autores
concluiacuteram que a densidade oacutessea interfere muito no aquecimento friccional ou
seja nas perfuraccedilotildees com irrigaccedilatildeo utilizando-se das brocas de 85 e 105mm as
temperaturas atingidas foram 519ordmC e 540ordmC respectivamente Quando
profundidades maiores (205mm) eram alcanccediladas no inicio da perfuraccedilatildeo da
cortical inferior do bloco oacutesseo as temperaturas subiam chegando agrave 1158ordmC No
caso das perfuraccedilotildees sem irrigaccedilatildeo externa as temperaturas atingidas em todas as
profundidades ficaram acima do aceitaacutevel (47ordmC) Portanto a irrigaccedilatildeo externa
1 Uma escala de cinzas foi criada especialmente para a tomografia computadorizada e sua unidade foi chamada de unidade Hounsfield (UH) em homenagem ao cientista que desenvolveu a tomografia computadorizada Godfrey Hounsfield em 1972
2 Revisatildeo de Literatura 51
influencia na manutenccedilatildeo da temperatura oacutessea apenas em perfuraccedilotildees com ateacute
105 miliacutemetros de profundidade mesmo assim deve-se levar em consideraccedilatildeo a
qualidade oacutessea
A preocupaccedilatildeo com a fixaccedilatildeo de placas e parafusos tambeacutem eacute evidente na
aacuterea de Ortopedia Meacutedica principalmente pela necessidade da estabilizaccedilatildeo de
fraturas sem movimentaccedilatildeo dos cotos oacutesseos por longos periacuteodos Esta estabilidade
apenas pode ser mantida se o tecido oacutesseo ao redor das placas e parafusos natildeo for
excessivamente reabsorvido Esta correlaccedilatildeo entre aacuterea meacutedica e odontoloacutegica
torna-se muito importante no meio cientiacutefico pois estudos na medicina podem
elucidar muitos fatos da odontologia
Baseados em estudos que correlacionaram a necrose oacutessea teacutermica agrave
velocidade de fresagem (ANDERSON ROGER FINLAYSON 1943 PETERSON
1952 THOMPSON 1958) agrave presenccedila de irrigaccedilatildeo (COSTICH YOUNGBLOOD
WALDEN 1964) e ao poder de corte das fresas (ANDERSON ROGER
FINLAYSON 1943 PETERSON 1952 COSTICH YOUNGBLOOD WALDEN
1964) Matthews e Hisrch (1972) realizaram uma pesquisa para avaliar o aumento
de temperatura e a duraccedilatildeo deste aumento durante a perfuraccedilatildeo da cortical de
fecircmur humano em diversas situaccedilotildees Para o trabalho os autores utilizaram de 22
blocos da diaacutefise femoral removidos 2-3 dias apoacutes a morte A mensuraccedilatildeo das
temperaturas foi realizada por termopares instalados no bloco oacutesseo atraveacutes de
guias mantendo a padronizaccedilatildeo na localizaccedilatildeo dos termopares Brocas novas
foram utilizadas no maacuteximo por 40 perfuraccedilotildees brocas velhas foram confeccionadas
com aproximadamente 200 perfuraccedilotildees antes dos testes Os espeacutecimes foram
separados em grupos combinando nos testes presenccedila ou natildeo de irrigaccedilatildeo
externa broca nova e velha velocidade de perfuraccedilatildeo (345 885 e 2900rpm) e
pressatildeo para perfuraccedilatildeo (2 6 e 12kg) Os testes demonstraram temperatura meacutedia
de 100ordmC em 23 dos espeacutecimes e pico de 140ordmC nos testes sem irrigaccedilatildeo externa
A temperatura maacutexima alcanccedilada nos grupos com irrigaccedilatildeo externa foi de 931ordmC
durante a perfuraccedilatildeo a 2900rpm e pressatildeo de 2kg Aleacutem disto os autores
observaram que em todos os casos o aumento da pressatildeo para perfuraccedilatildeo
promove a diminuiccedilatildeo na temperatura e em todos os testes natildeo foi verificado
resultado significante com relaccedilatildeo agrave duraccedilatildeo do aumento da temperatura Os
autores concluiacuteram que as causas da necrose oacutessea teacutermica estatildeo diretamente
2 Revisatildeo de Literatura 52
relacionadas agrave ausecircncia de irrigaccedilatildeo externa velocidade alta de perfuraccedilatildeo que
promove aquecimento friccional e brocas velhas Aleacutem disso ressaltaram que a
qualidade da broca e o nuacutemero de utilizaccedilatildeo das mesmas satildeo fundamentais para se
evitar dano no tecido oacutesseo tornando-se necessaacuteria e obrigatoacuteria a troca regular
deste instrumento
Um estudo amplo comparando sete diferentes marcas comerciais (Nobel
Biocare 3iImplant Innovations Steri-Oss Paragon Implantmed Lifecore e ITI)
realizado por Ercoli et al (2004) analisaram a influecircncia do desgaste pelo uso da
broca na eficaacutecia de corte e a relaccedilatildeo deste fator com o aquecimento oacutesseo
Costelas bovinas cortadas transversalmente com oito a dez centiacutemetros de
comprimento mantidas refrigeradas a -20ordmC foram utilizadas como modelo
experimental pois a densidade oacutessea e as relaccedilotildees entre cortical e osso medular
satildeo similares ao osso da mandiacutebula humana e fecircmur de porco (ERIKSSON ADELL
1986 YACKER KLEIN 1996) Para o experimento as costelas foram
descongeladas ateacute atingirem temperatura ambiente e preparadas com dois
termopares instalados um agrave 15mm de profundidade e outro agrave 5mm ambos
paralelos ao eixo de perfuraccedilatildeo da broca e distantes um centiacutemetro da perfuraccedilatildeo
Para todas as perfuraccedilotildees e sistemas de implantes foi adotada irrigaccedilatildeo local com
soluccedilatildeo fisioloacutegica em temperatura ambiente sendo mantida constante a 90mlmin
velocidade de rotaccedilatildeo a 1500rpm e torque de 37Ncm Apoacutes adaptaccedilatildeo do bloco
oacutesseo em um aparelho iniciavam-se as perfuraccedilotildees com temperatura de 29ordmCplusmn2ordmC
realizando-se movimentos de vai e vecircm coordenados por um sistema
computadorizado Para o teste de resistecircncia foram executadas 100 perfuraccedilotildees
com a mesma broca e estas eram substituiacutedas por brocas novas caso fraturassem
perdessem o corte ou atingissem temperaturas acima de 47ordmC em trecircs osteotomias
consecutivas Apoacutes anaacutelise dos resultados concluiacuteram que a durabilidade e a
eficiecircncia de corte da broca estatildeo diretamente relacionadas agrave forma e ao material de
fabricaccedilatildeo Aleacutem disso observaram que o fator refrigeraccedilatildeo (sendo externa ou
interna) eacute fundamental e determinante para que ocorra o aquecimento oacutesseo
perfuraccedilatildeo contiacutenua sem movimentos intermitentes gera temperaturas danosas ao
osso Por outro lado os autores natildeo observaram resultados significantes
comparando as diferentes marcas comerciais
3 PROPOSICcedilAtildeO
3 Proposiccedilatildeo 55
3 PROPOSICcedilAtildeO
O aquecimento friccional do tecido oacutesseo com aparecimento de aacutereas de
necrose pode ser provocado durante a execuccedilatildeo incorreta da teacutecnica de perfuraccedilatildeo
mesmo utilizando materiais novos com excelente qualidade
Baseando neste fato este trabalho tem por proposiccedilatildeo
- Avaliar e comparar a eficaacutecia da cacircmara coletora na remoccedilatildeo da
necrose oacutessea teacutermica utilizando-se de 3 modelos de implantes
osseointegraacuteveis jaacute conhecidos no mercado
- Observar microscopicamente a qualidade do tecido oacutesseo removido
pelas cacircmaras coletoras
- Demonstrar por microscopia eletrocircnica de varredura o desgaste que as
brocas sofrem durante as perfuraccedilotildees
- Relatar situaccedilotildees cliacutenicas relacionadas agraves cacircmaras coletoras
funcionais
4 MATERIAL E MEacuteTODOS
4 Material e Meacutetodos 59
4 MATERIAL E MEacuteTODOS
41 MODELO ANIMAL
A composiccedilatildeo densidade e qualidade do tecido oacutesseo podem variar entre
diferentes espeacutecies Estes fatores satildeo importantes a serem avaliados
principalmente na utilizaccedilatildeo de testes com animais Para esta pesquisa o modelo
animal selecionado apoacutes revisatildeo de literatura foi o fecircmur de minipig receacutem-abatido
Estudos sobre aquecimento oacutesseo satildeo realizados em diferentes espeacutecies e
regiotildees do corpo do animal como por exemplo Mandiacutebula de rato (IYER WEISS
MEHTA 1997) mandiacutebula e maxila de porco (SHARAWY et al 2002) bloco cortical
e medular bovino (YACKER KLEIN 1996) fecircmur suiacuteno (WATANABE et al 1992) e
costelas bovinas (AERSSENS et al 1998 ERCOLI et al 2004)
A preocupaccedilatildeo com a qualidade das brocas utilizadas para perfuraccedilatildeo dos
alveacuteolos ciruacutergicos eacute alvo muitas de pesquisas que tem por objetivo provar o nuacutemero
de perfuraccedilotildees possiacuteveis com o mesmo material antes da sua substituiccedilatildeo Por isto
a maioria das pesquisas que avaliam necrose oacutessea teacutermica provocada por brocas
de implante ou para cirurgias ortopeacutedicas utilizam como modelos animais costela
bovina ou fecircmur de porco
Encontramos na literatura o trabalho de Aerssens et al (1998) que nos
orientou frente agrave esta escolha de modelo animal pois nosso objetivo era simular os
testes com maior similaridade possiacutevel ao tecido oacutesseo humano
Durante sua pesquisa Aerssens et al (1998) verificaram a composiccedilatildeo
densidade e qualidade oacutessea das espeacutecies mais utilizadas em pesquisas sobre
tecido oacutesseo O objetivo do estudo foi orientar os pesquisadores a escolher o modelo
ideal e para tal selecionaram ossos humanos de catildeo carneiro rato porco boi e
galinha Verificaram que a quantidade de medula oacutessea e osso cortical eacute similar
entre humanos catildees e porcos intermediados pela espeacutecie bovina As menores
concentraccedilotildees de colaacutegeno encontradas foram nas espeacutecies humana e bovina A
quantidade de colaacutegeno eacute um fator indicativo importante no estudo de fraturas e
micro-fraturas Por outro lado no osso medular todos os fatores avaliados
4 Material e Meacutetodos 60
demonstraram resultados distante do ideal (humano) sendo que os mais proacuteximos
deste foram das espeacutecies canina suiacutena e bovina Aleacutem disso os autores
ressaltaram estar cientes de que o acesso agrave espeacutecie humana como modelo de
estudo nem sempre eacute possiacutevel por isso procuram-se alternativas para tal execuccedilatildeo
Considerando-se que
- a densidade oacutessea eacute muito semelhante ao osso mandibular humano ou
seja a dureza promovida pelo osso do fecircmur suiacuteno gera calor friccional
semelhante ao provocado no tecido oacutesseo humano durante a confecccedilatildeo
de alveacuteolos ciruacutergicos
- a proporccedilatildeo medula oacutesseacortical eacute semelhante e suficiente para
avaliaccedilatildeo da necrose oacutessea teacutermica
- a facilidade na obtenccedilatildeo dos espeacutecimes com espessuras ideais eacute
suficiente para o estudo
Verificamos que o fecircmur de origem suiacutena eacute uma boa indicaccedilatildeo para avaliar a
necrose oacutessea teacutermica e a eficaacutecia de remoccedilatildeo pelas cacircmaras coletoras funcionais
internas presente nos implantes da empresa P-I Braringnemark Philosophy
Nos trabalhos de Barbosa e Taveira (2009) e Barbosa et al (2009) os
experimentos foram realizados em costelas bovinas removidas de animais abatidos
refrigerados por 6 horas e entatildeo os experimentos foram realizados agrave 37oC em
soluccedilatildeo salina Com isto os autores ressaltaram a importacircncia da manutenccedilatildeo dos
espeacutecimes em condiccedilotildees vitais de armazenamento (37ordmC em soro fisioloacutegico)
durante os experimentos e da fixaccedilatildeo correta das peccedilas considerando a natureza e
o pH do material fixador Nestes trabalhos de 2009 os autores justificaram que as
ceacutelulas satildeo mantidas viaacuteveis nestas condiccedilotildees de experimento por um periacuteodo de
tempo suficiente para a realizaccedilatildeo dos testes As bases para estas justificativas
estatildeo nas teacutecnicas reconstrutivas utilizando-se blocos de enxertos oacutesseos
autoacutegenos Nestas cirurgias os blocos satildeo mantidos viaacuteveis em soluccedilatildeo de soro
fisioloacutegico ou ringer lactato por algumas horas Outra justificativa que os autores
utilizaram refere-se ao transplante de oacutergatildeos onde as ceacutelulas principais natildeo sofrem
necrose pela manutenccedilatildeo dos oacutergatildeos em baixa temperatura durante o menor
periacuteodo de tempo possiacutevel
4 Material e Meacutetodos 61
42 OS IMPLANTES
Os 3 implantes selecionados para esta pesquisa satildeo do tipo hexaacutegono
externo com 375 miliacutemetros de diacircmetro e 13 miliacutemetros de comprimento
ciliacutendricos com aacutepice cocircnico Confeccionados em titacircnio grau 4 (ASTM f67
segundo informaccedilotildees do fabricante) usinados e preparados com meacutetodos de
limpeza descontaminaccedilatildeo e esterilizaccedilatildeo recomendados pelas agecircncias
reguladoras de sauacutede Os implantes possuem plataforma de 41 miliacutemetros de
diacircmetro e grip interno o que dispensa o uso de montadores durante a inserccedilatildeo
deste no alveacuteolo
A diferenccedila entre os 3 implante estaacute apenas no design do terccedilo apical O
objetivo principal deste trabalho foi avaliar a eficaacutecia da cacircmara coletora funcional
interna que possui desenho ciliacutendrico e 3 aberturas cortantes As dimensotildees e
medidas exatas da macrogeometria deste implante encontram-se na Figura 41 e no
Quadro 41
Figura 41 - Implante ciliacutendrico com terccedilo apical cocircnico contendo cacircmara coletora funcional interna (P-I Braringnemark Philosophy Bauru ndash Brasil) Imagens cedidas pelo fabricante
4 Material e Meacutetodos 62
Quadro 41 - Medidas e dimensotildees das principais estruturas do implante ciliacutendrico com terccedilo apical cocircnico contendo cacircmara coletora funcional interna (P-I Braringnemark Philosophy Bauru ndash Brasil) Informaccedilotildees fornecidas pelo fabricante
Plataforma
Hexaacutegono
Externo
Grip Interno
Indexador
Altura Hexaacutegono
Coronal Cocircnica
41 27 21 07
Corpo
Interno
Distacircncia Roscas
Coronal Cocircnica
Lateral Plataforma
375 31 06 13 03
Torque Balance
Entradas de Rosca
Aacutepice Cocircnico
Aacutepice
Cacircmara Corte
1 26 3
Os outros 2 modelos de implante deste pesquisa seguem as mesmas
medidas de corpo plataforma e material de confecccedilatildeo Apenas no terccedilo apical
apresentam-se as diferenccedilas onde um dos implantes possui aacutepice com 3 arestas
cortante (Figura 42) e o outro com 4 arestas cortantes (Figura 43) ambos com
cacircmaras coletoras externas
Figura 42 - Implante ciliacutendrico com cacircmaras coletoras externas e aacutepice cortante em 4 arestas
4 Material e Meacutetodos 63
Figura 43 - Implante ciliacutendrico com cacircmaras coletoras externas e aacutepice cortante em 3 arestas
43 AMOSTRA
Foi utilizado um minipig receacutem-abatido proveniente de um frigoriacutefico local e
mantido refrigerado agrave -5ordmC ateacute o momento de utilizaccedilatildeo para a pesquisa (no mesmo
periacuteodo do abate) No momento da pesquisa mantinha-se a temperatura do animal agrave
37oC controlada por um termocircmetro digital agrave laser (IP-550 ndash Impac Brasil)
Realizou-se a tricotomia e anti-sepsia das pernas traseiras do animal com
digluconato de clorexidina 2 e em seguida puncionou-se anesteacutesico local
subcutacircneo cloridrato de mepivacaiacutena 2 e epinefrina 1100000 (Mepiadre - DFL
Brasil) teacutecnica infiltrativa com o objetivo de simular a isquemia local causada em
uma cirurgia de implantes osseointegraacuteveis (Figura 44 A)
Em seguida realizou-se a incisatildeo cutacircnea (Figura 44 B) e subcutacircnea da
regiatildeo a ser operada ateacute o plano muscular No plano muscular divulsionou-se o
plano muscular com auxiacutelio de uma tesoura com ponta romba com isto obteve-se o
acesso o perioacutesteo que foi incisado com uma lacircmina 15C Com a obtenccedilatildeo de
acesso ao tecido oacutesseo pode-se iniciar as perfuraccedilotildees (Figura 45)
4 Material e Meacutetodos 64
Figura 44 - A Punccedilatildeo de anesteacutesico local subcutacircneo cloridrato de mepivacaiacutena 2 e epinefrina 1100000 (Mepiadre - DFL Brasil) B Incisatildeo cutacircnea com lacircmina 15
Figura 45 - Divulsatildeo dos tecidos subcutacircneos musculares e
incisatildeo do perioacutesteo para acesso ao tecido oacutesseo
Os testes foram divididos em 4 grupos (N=4 por grupo) sendo 2 perfuraccedilotildees
em cada condiccedilatildeo por perna traseira do animal
GRUPO 1 ndash Utilizaccedilatildeo de implantes com cacircmara coletora funcional interna
- Variante A Alveacuteolo ciruacutergico realizado sob irrigaccedilatildeo externa e brocas novas
- Variante B Alveacuteolo ciruacutergico realizado sem irrigaccedilatildeo e brocas desgastadas
GRUPO 2 ndash Utilizaccedilatildeo de implantes com cacircmaras coletoras externas e aacutepice
cortante em 4 arestas
- Variante A Alveacuteolo ciruacutergico realizado sob irrigaccedilatildeo externa e brocas novas
- Variante B Alveacuteolo ciruacutergico realizado sem irrigaccedilatildeo e brocas desgastadas
A B
4 Material e Meacutetodos 65
GRUPO 3 ndash Utilizaccedilatildeo de implantes com cacircmaras coletoras externas e aacutepice
cortante em 3 arestas
- Variante A Alveacuteolo ciruacutergico realizado sob irrigaccedilatildeo externa e brocas novas
- Variante B Alveacuteolo ciruacutergico realizado sem irrigaccedilatildeo e brocas desgastadas
GRUPO 4 ndash Grupo controle
- Variante A Alveacuteolo ciruacutergico realizado sob irrigaccedilatildeo externa e brocas novas
- Variante B Alveacuteolo ciruacutergico realizado sem irrigaccedilatildeo e brocas desgastadas
44 PROTOCOLO DE PERFURACcedilAtildeO
As perfuraccedilotildees foram executadas seguindo-se o protocolo de dilataccedilatildeo
progressiva do alveacuteolo ciruacutergico com objetivo de diminuir o aquecimento friccional e
simular condiccedilotildees cliacutenicas de instalaccedilatildeo de implantes osseointegraacuteveis
(BRAringNEMARK 1969) Seguiu-se o protocolo da sequecircncia de brocas e as
velocidades recomendadas pela empresa que fabricou os materiais (P-I Braringnemark
Philosophy Bauru - Brasil) de acordo com a Figura 46 abaixo
Figura 46 - Protocolo de brocas para confecccedilatildeo dos alveacuteolos para instalaccedilatildeo dos 3 tipos de implante deste estudo A velocidade das brocas esfeacuterica e ciliacutendrica de 20mm foi de 1500rpm Para as brocas piloto e ciliacutendrica de 30mm foi de 1000rpm Jaacute para a instalaccedilatildeo dos implantes utilizou-se 20rpm
4 Material e Meacutetodos 66
Utilizou-se motor (Kavo Santa Catarina ndash Brasil) e contra acircngulo 120 para
implantes (Montblanc Anthogyr ndash Franccedila) As brocas foram adquiridas da P-I
Braringnemark Philosophy (Bauru Satildeo Paulo ndash Brasil) sendo uma broca esfeacuterica uma
broca ciliacutendrica de 20 miliacutemetros de diacircmetro uma broca piloto 2-3 miliacutemetros uma
broca ciliacutendrica de 30 miliacutemetros de diacircmetro (Figuras 47 agrave 415)
Iniciou-se a perfuraccedilatildeo com broca esfeacuterica para romper a cortical (Figura
47) seguindo-se com a broca ciliacutendrica de 20mm de diacircmetro (Figura 48 A)
aprofundando-se ateacute 13 miliacutemetros (Figura 48 B) broca piloto realizando-se a
dilataccedilatildeo do alveacuteolo de 2 para 3 miliacutemetros (Figura 49) finalizando-se as
perfuraccedilotildees com broca ciliacutendrica de 30mm de diacircmetro (Figura 410 A) ateacute a
profundidade de 13 miliacutemetros (Figura 410 B) O aprofundamento das brocas foi
contiacutenuo respeitando a densidade oacutessea As velocidades utilizadas foram de
1500rpm para as brocas esfeacuterica e ciliacutendrica de 20mm de diacircmetro e de 1000rpm
para as brocas piloto e de 30mm de diacircmetro Ao teacutermino da perfuraccedilatildeo foram
instalados 3 os implantes com 13 miliacutemetros de comprimento por 375 miliacutemetros de
diacircmetro nos respectivos alveacuteolos a 20rpm e removidos em seguida No mesmo
animal foram realizadas todas as variaacuteveis lado a lado com distacircncia miacutenima de
1cm entre cada implante
Figura 47 - Iniacutecio das perfuraccedilotildees com a broca esfeacuterica a 1500rpm
4 Material e Meacutetodos 67
Figura 48 - Em sequecircncia a broca esfeacuterica inicia-se a perfuraccedilatildeo com broca ciliacutendrica de 20 miliacutemetros de diacircmetro (A) aprofundando-se ateacute a marcaccedilatildeo de 13 miliacutemetros (B) 1500rpm
Figura 49 - Perfuraccedilatildeo com a broca piloto confeccionando-se o guia de transiccedilatildeo da broca de 20mm para a broca de 30mm de diacircmetro 1000rpm
A B
4 Material e Meacutetodos 68
Figura 410 - Finalizaccedilatildeo das perfuraccedilotildees com a broca de 30mm de diacircmetro (A) aprofundando-se ateacute 13mm (B) 1000rpm
Figura 411 - Instalaccedilatildeo do implante contendo a cacircmara coletora funcional interna (P-I Braringnemark Philosophy) com auxiacutelio do motor ateacute o limite de 50Ncm 20rpm
A B
4 Material e Meacutetodos 69
Figura 412 - Atingindo-se o limite de 50Ncm do motor termina-se a instalaccedilatildeo com auxiacutelio de uma catraca manual (A) ateacute que a plataforma do implante fique no niacutevel oacutesseo (B)
Figura 413 - Apoacutes a instalaccedilatildeo do 1ordm implante inicia-se a mesma sequecircncia de perfuraccedilatildeo do alveacuteolo com 1cm de distacircncia lateralmente aos outros alveacuteolos (A) Apoacutes confecccedilatildeo completa do alveacuteolo instala-se o implante com cacircmaras coletoras externas e 4 arestas cortantes na regiatildeo apical (B)
A B
A B
4 Material e Meacutetodos 70
Figura 414 - A instalaccedilatildeo do 2ordm implante foi realizada da mesma maneira do 1
o implante finalizando-se a inserccedilatildeo ateacute que a
plataforma alcanccedilasse o niacutevel oacutesseo
Figura 415 - Apoacutes a instalaccedilatildeo do 1ordm e 2ordm implante inicia-se a mesma
sequecircncia de perfuraccedilatildeo do alveacuteolo no miacutenimo 1cm de distacircncia lateralmente ao uacuteltimo alveacuteolo (A) Apoacutes confecccedilatildeo completa do alveacuteolo instala-se o implante com cacircmaras coletoras externas e 3 arestas cortantes na regiatildeo apical (B) Todos os implantes foram instalados a niacutevel
oacutesseo
A B
4 Material e Meacutetodos 71
Nos grupos onde utilizou-se irrigaccedilatildeo externa com soro fisioloacutegico 09 em
temperatura ambiente o volume de liacutequido utilizado foi de 50 mililitros por minuto
Nos grupos das brocas desgastadas para padronizaccedilatildeo da quantidade de
desgaste executou-se 20 perfuraccedilotildees com cada broca em um pedaccedilo da costela
bovina separado para esta finalidade Os desgastes foram confeccionados sob
irrigaccedilatildeo constante (50mlminuto) a 1500rpm de forma manual e movimentos de
vai-e-vem
Para a remoccedilatildeo do bloco oacutesseo utilizaremos uma broca trefina de 8
miliacutemetros de diacircmetro sob irrigaccedilatildeo externa constante agrave 1000rpm Na sequecircncia
os blocos oacutesseos foram fixados em soluccedilatildeo de formol tamponado por 48 horas
Figura 416 - Imediatamente apoacutes a remoccedilatildeo dos implantes dos alveacuteolos (A e B) demonstrando-se a eficaacutecia das cacircmaras coletoras funcionais internas e externas O material que ficou aprisionado na regiatildeo apical foi analisado por microscopia oacuteptica para observar-se a qualidade oacutessea removida
A
B
4 Material e Meacutetodos 72
Figura 417 - Alveacuteolos imediatamente apoacutes a remoccedilatildeo dos implantes de cada grupo
45 PROCEDIMENTOS HISTOTEacuteCNICOS PARA PREPARO DAS LAcircMINAS
HISTOLOacuteGICAS
Apoacutes a confecccedilatildeo das perfuraccedilotildees instalaccedilatildeo e remoccedilatildeo dos implantes em
todos os grupos realizou-se a remoccedilatildeo de blocos oacutesseos individuais com o auxilio
de brocas trefinas de 80 miliacutemetros de diacircmetro (ref 103028 ndash Neodent Brasil) sob
irrigaccedilatildeo constante de soro fisioloacutegico 09 (Figura 418) Imediatamente apoacutes a
remoccedilatildeo os blocos foram imersos em soluccedilatildeo de formol tamponado por 48 horas
para fixaccedilatildeo das peccedilas Passado o periacuteodo de fixaccedilatildeo as peccedilas foram lavadas em
aacutegua corrente e iniciamos o processo para desmineralizaccedilatildeo de tecidos duros com
soluccedilatildeo de Morse (Quadro 42)
Figura 418 - Utilizaccedilatildeo da broca trefina de 8mm de diacircmetro sob irrigaccedilatildeo constante para posterior processamento histoteacutecnico e confecccedilatildeo das lacircminas histoloacutegicas
4 Material e Meacutetodos 73
Soluccedilatildeo A
Citrato de soacutedio _____________________________________1000g
Aacutegua destilada ______________________________________5000ml
Soluccedilatildeo B
Aacutecido foacutermico _______________________________________2500ml
Aacutegua destilada ______________________________________2500ml
Misturar no momento da utilizaccedilatildeo as soluccedilotildees em proporccedilatildeo de 11 A troca da soluccedilatildeo deve ser feita a cada 2 ou 3 dias ateacute a desmineralizaccedilatildeo desejada
Quadro 42 - Soluccedilatildeo de Morse utilizada para desmineralizaccedilatildeo dos espeacutecimes
A desmineralizaccedilatildeo representa a retirada quiacutemica de sais de caacutelcio e outros
minerais insoluacuteveis pela accedilatildeo de um aacutecido ou de um agente quelante Qualquer
aacutecido ou substacircncia quelante capaz de remover os sais minerais sem alterar a
estrutura celular destes tecidos pode ser usado como aacutecido niacutetrico foacutermico
tricloroaceacutetico cloriacutedrico piacutecrico sulfossaliciacutelico EDTA entre outros Os tecidos
duros ossos ou dentes necessitam depois de fixados adequadamente sofrer o
processo de desmineralizaccedilatildeo antes de serem processados pois estes possuem
como principais componentes a hidroxiapatita e sais insoluacuteveis A hidroxiapatita -
Ca10(PO4)6(OH)2 - eacute composta por caacutelcio fosfato e iacuteons de hidroacutexido e a
desmineralizaccedilatildeo ocorre pela remoccedilatildeo destas substacircncias de tais tecidos A
desmineralizaccedilatildeo por aacutecidos ocorre atraveacutes de uma reaccedilatildeo quiacutemica promovida pelos
iacuteons de hidrogecircnio (H+) que desestabilizam as moleacuteculas de hidroxiapatita tornando
soluacuteveis os sais de caacutelcio fosfato e iacuteons de hidroacutexido Com o objetivo de acelerar
eou refinar a teacutecnica de desmineralizaccedilatildeo misturas satildeo formuladas com aacutecidos e
outras substacircncias como aacutelcool e aacutegua destilada alterando o tempo e a execuccedilatildeo
da teacutecnica
Apoacutes a desmineralizaccedilatildeo as peccedilas foram cortadas ao meio no sentido do
longo eixo (Figura 419) lavadas em aacutegua corrente por quatro horas e novamente
imersas em formol tamponado ateacute iniciarmos o processo histoteacutecnico de confecccedilatildeo
de lacircminas para exame em microscopia oacuteptica de luz
4 Material e Meacutetodos 74
Perfuraccedilatildeo central realizadas pelas brocas do kit ciruacutergico
Bloco oacutesseo removido com a trefina
Figura 419 - Esquema do cilindro removido com auxiacutelio da broca trefina Observa-se ao centro a perfuraccedilatildeo realizada pelas brocas do kit para implantes osseointegraacuteveis A linha tracejada em vermelho representa o corte do bloco ao meio apoacutes a desmineralizaccedilatildeo
O processo histoteacutecnico consistiu em
1- Desidrataccedilatildeo Processo atraveacutes do qual se retira a aacutegua do tecido
Utilizamos neste processo substacircncias que tinham apetecircncia para
realizar misturas em todas as proporccedilotildees com a aacutegua A
desidrataccedilatildeo baseou-se portanto no tratamento das peccedilas
passando-as por uma seacuterie de aacutelcoois de concentraccedilatildeo crescente
70 (1 hora) 80 (1 hora) 95 (2 horas) e 100 (2 horas) Este
processo fundamentou-se no fato de que quando entram em
contato soluccedilotildees de aacutelcool e aacutegua ocorre uma seacuterie de conflitos
interfaacutesicos podendo causar modificaccedilotildees de posiccedilatildeo e relaccedilotildees
de elementos integrantes das ceacutelulas e matriz oacutessea Para evitar
isso aacutelcoois de concentraccedilatildeo crescente foram utilizados
diminuindo a violecircncia destes conflitos
2- Diafanizaccedilatildeo Como o aacutelcool natildeo eacute misciacutevel a parafina utilizou o
Xilol com funccedilatildeo de ponte entre o aacutelcool e a parafina por ser
misciacutevel com ambos em todas as proporccedilotildees Quando ocorre a
substituiccedilatildeo total do aacutelcool as substacircncias empregadas comunicam
agrave peccedila o seu alto iacutendice de refraccedilatildeo tornando-a transluacutecida
4 Material e Meacutetodos 75
3- Parafinizaccedilatildeo Para este processo foi utilizada parafina impregnado
os tecidos completamente Consistiu em passar a peccedila por dois
banhos de parafina em tempos de 1 hora cada a fim de retirar
todos os vestiacutegios do xilol
4- Inclusatildeo em parafina e corte das peccedilas Depois do uacuteltimo banho de
parafina a peccedila foi incluiacuteda definitivamente em moldes apropriados
no qual se despejou a parafina fundida e com o auxiacutelio de uma
pinccedila foi colocada a peccedila no sentido desejado deixamos
posteriormente solidificar Retirou-se do molde e identificaram-se
com etiqueta todos os dados Os blocos de parafina contendo as
peccedilas foram mantidos em geladeira Em seguida os cortes foram
realizados com espessura de 3 micrometros atraveacutes de um
microacutetomo eletrocircnico digital seguindo todos os passos da teacutecnica
para confecccedilatildeo de lacircminas para microscopia oacuteptica
5- Coloraccedilatildeo A maioria dos tecidos eacute incolor o que torna difiacutecil sua
observaccedilatildeo ao microscoacutepio oacuteptico de luz Devido a este fato foram
introduzidos meacutetodos para a coloraccedilatildeo dos tecidos de modo a
tornar seus componentes visiacuteveis e destacados uns dos outros A
coloraccedilatildeo eacute feita utilizando geralmente misturas de substacircncias
quiacutemicas denominadas corantes A maioria dos corantes usados
em histologia comporta-se como aacutecidos ou bases e tendem a
formar ligaccedilotildees salinas com radicais ionizaacuteveis presentes nos
tecidos Os componentes dos tecidos que se coram facilmente com
corantes baacutesicos satildeo chamados basoacutefilos sendo chamados de
acidoacutefilos os que se ligam a corantes aacutecidos Os corantes baacutesicos
principais satildeo azul de toluidina azul de metileno e hematoxilina
os corantes aacutecidos satildeo orange G eosina e a fucsina aacutecida A
coloraccedilatildeo dupla pela hematoxilina e eosina (HE) eacute a mais utilizada
na rotina de laboratoacuterio e indicada para avaliaccedilatildeo da necrose
oacutessea teacutermica
4 Material e Meacutetodos 76
A teacutecnica de coloraccedilatildeo por hematoxilina e eosina consiste em
1- Desparafinizar em dois banhos de xilol por 15 minutos
2- Re-hidrataccedilatildeo do tecido em banhos de um minuto em aacutelcoois com
concentraccedilotildees crescentes (100 - 95 - 70)
3- Lavar por cinco minutos em aacutegua corrente
4- Corar em hematoxilina por seis minutos
5- Lavar em aacutegua corrente ateacute remover o excesso do corante
6- Diferenciar os tecidos em soluccedilatildeo diferenciadora
7- Lavar em aacutegua corrente por cinco minutos
8- Corar em eosina por 4 minutos
9- Remover o excesso da eosina em banhos de aacutelcoois com
concentraccedilotildees crescentes (70 - 95 - 100)
10- Remover a oxidaccedilatildeo das lacircminas em trecircs banhos de xilol
11- Montar com lamiacutenula e resina copal
Passadas todas estas etapas as lacircminas histoloacutegicas foram avaliadas
atraveacutes de microscopia oacuteptica de luz para quantificaccedilatildeo celular
46 CONTAGEM DAS CEacuteLULAS
Com a contagem das ceacutelulas (osteoacutecitos normais e osteoacutecitos com nuacutecleo
picnoacutetico) e das lacunas (osteoplastos) quantificou-se a viabilidade oacutessea de acordo
com a necrose oacutessea teacutermica provocada durante o aquecimento friccional
(KENZORA et al 1978 BARBOSA TAVEIRA 2009) A contagem foi realizada por
dois observadores separadamente em teste ldquocegordquo ou seja sem saber a
numeraccedilatildeo aplicada a cada grupo
4 Material e Meacutetodos 77
Para a contagem confeccionaram-se duas lacircminas de cada bloco oacutesseo
sendo uma lacircmina de cada metade Em cada lado foi realizada a contagem das
ceacutelulas oacutesseas com aumento de 40x em microscoacutepio oacuteptico (BX 51 - Olympus
Brasil) atraveacutes de uma cacircmera digital (DP72 ndash Olympus Brasil) para registro das
imagens (campos) em quatro telas de LED de 19 polegadas Fotografaram-se 8
campos com aacuterea de 425microm x 100microm selecionados aleatoriamente e sem repeticcedilatildeo
sendo 4 campos para contagem no inicio da perfuraccedilatildeo e 4 campos imediatamente
apoacutes o teacutermino da medula oacutessea intermediaacuteria (Figura 420)
Figura 420 - Demonstraccedilatildeo da seleccedilatildeo dos 10 campos para contagem das ceacutelulas sendo 4 campos no iniacutecio da perfuraccedilatildeo (lado esquerdo) e 4 campos imediatamente apoacutes o teacutermino da medula oacutessea A porccedilatildeo do tecido oacutesseo selecionada corresponde agrave parte interna onde ocorreram as perfuraccedilotildees pelas brocas (HE 4X)
Em algumas lacircminas criteacuterios de exclusatildeo e substituiccedilatildeo de campos foram
realizados sendo que os campos apenas seriam considerados se
- Natildeo possuiacutessem estruturas anatocircmicas (vasos sanguiacuteneos e feixes de
fibras nervosas) grandes e estas natildeo interferissem na contagem das
ceacutelulas (Figura 421)
- Natildeo apresentassem rasgos na lacircmina eou defeitos de corte como por
exemplo dobras e porccedilotildees ausentes do bloco (Figura 422)
4 Material e Meacutetodos 78
Figura 421 - Campo com requisito para ser excluiacutedo e substituiacutedo durante a contagem Neste caso verifica-se a presenccedila de grandes vasos sanguiacuteneos (setas) (HE 20X)
Figura 422 - Campo com requisitos para ser excluiacutedo e substituiacutedo durante a contagem Neste caso verifica-se a presenccedila de rasgo no corte (bull) e ausecircncia de estrutura do bloco (seta) (HE 20X)
4 Material e Meacutetodos 79
Os requisitos para contagem das ceacutelulas foi baseado em caracteriacutesticas
normais de um tecido oacutesseo sadio sendo que este possui os osteoacutecitos com
dimensotildees compatiacuteveis a da lacuna Quando o nuacutemero de lacunas apresenta-se
vazia em maior quantidade indica-se que o tecido oacutesseo estaacute parcialmente ou
totalmente inviaacutevel
De acordo com a pesquisa e metodologia dos autores Kenzora et al (1978)
James e Steijn-Myagkaya (1986) Barbosa e Taveira (2009) classificamos as ceacutelulas
e as lacunas em
Osteoacutecitos normais (ON)
- apresentam a lacuna contendo o osteoacutecito em proporccedilotildees compatiacuteveis
(Figura 423)
Osteoacutecitos com nuacutecleo picnoacutetico (OP)
- a proporccedilatildeo osteoacutecitolacuna encontra-se diminuiacuteda ou seja uma
lacuna muito grande com o osteoacutecito reduzido Nesta fase a ceacutelula
oacutessea encontra-se em fase degenerativa a caminho da morte celular
(Figura 424)
Lacunas sem osteoacutecitos (V)
- A lacuna encontra-se sem o osteoacutecito (Figura 425)
4 Material e Meacutetodos 80
Figura 423 - Lacunas contendo osteoacutecitos normais Observa-se a proporccedilatildeo entre lacuna e osteoacutecito como aspecto de normalidade (HE 100X)
Figura 424 - Osteoacutecitos com nuacutecleo picnoacutetico Observa-se a proporccedilatildeo entre lacuna e osteoacutecito com aspecto reduzido e polarizaccedilatildeo celular (HE 100X)
Figura 425 - Lacunas sem osteoacutecito Verifica-se a ausecircncia do osteoacutecito no interior das lacunas (HE 40X)
4 Material e Meacutetodos 81
47 ANAacuteLISE ESTATIacuteSTICA
Apoacutes a contagem das ceacutelulas os resultados foram inseridos em uma tabela
contendo todos os campos dos quatro grupos
Apoacutes a soma dos resultados de cada lacircmina realizou-se a transformaccedilatildeo
dos resultados em porcentagens individuais Utilizou-se o teste KAPPA para medir a
concordacircncia entre os resultados dos dois observadores Adotaram-se os criteacuterios
de le040 para baixa concordacircncia entre 040 e 075 para concordacircncia razoaacutevel e ge
a 075 para excelente concordacircncia Nos resultados de baixa e razoaacutevel
concordacircncia as contagens deveriam ser repetidas ateacute obtermos o criteacuterio de
excelente concordacircncia entre os nuacutemeros
48 AQUISICcedilAtildeO DAS FOTOMICROGRAFIAS
As fotomicrografias apresentadas neste trabalho foram obtidas por meio do
mesmo sistema de aquisiccedilatildeo e anaacutelise de imagens (Axiovision 45 - ZEISS) (Figura
426)
Figura 426 - Sala com os equipamentos para aquisiccedilatildeo e anaacutelise de imagens Departamento de Anatomia da Faculdade de Odontologia de Bauru ndash FOBUSP
5 RESULTADOS
5 Resultados 85
5 RESULTADOS
Apoacutes a confecccedilatildeo das lacircminas histoloacutegicas contagem das ceacutelulas e anaacutelises
estatiacutesticas os resultados seratildeo apresentados separadamente de acordo com cada
tipo de implante e suas variantes Em seguida demonstraremos em tabelas a
comparaccedilatildeo dos resultados entre os grupos avaliados No final deste capiacutetulo
demonstraremos as anaacutelises do desgaste das brocas e do material encontrado no
aacutepice dos implantes
51 IMPLANTES COM CAcircMARA COLETORA INTERNA (GRUPO 1)
Pelo iacutendice KAPPA observou-se excelente concordacircncia entre todos os
dados coletados pelos dois examinadores obtendo-se o valor de 089 ou seja 89
de concordacircncia neste grupo
A Tabela 51 e o Graacutefico 51 demonstram os resultados obtidos e separados
por lacunas sem osteoacutecito (V) osteoacutecitos picnoacuteticos (OP) e osteoacutecitos normais
(ON) apenas do grupo que utilizou os implantes com cacircmara coletora interna
Tabela 51 - Resultados em porcentagens de ceacutelulas encontradas no Grupo 1 no qual foram utilizados implantes com cacircmaras coletoras funcionais internas
Variantes Viabilidade Celular Desvio Padratildeo
BN + CI Osteoacutecitos Normais (ON) 9139 348
BV + SI Osteoacutecitos Normais (ON) 8754 432
BN + CI Osteoacutecitos Picnoacuteticos (OP) 592 122
BV + SI Osteoacutecitos Picnoacuteticos (OP) 937 234
BN + CI Lacunas sem osteoacutecitos (V) 269 096
BV + SI Lacunas sem osteoacutecitos (V) 309 118
BN= broca nova BV= broca com desgaste CI= com irrigaccedilatildeo externa SI= sem irrigaccedilatildeo
5 Resultados 86
BN= broca nova BV= broca com desgaste CI= com irrigaccedilatildeo externa SI= sem irrigaccedilatildeo
Graacutefico 51 - Grupo 1 Implantes com cacircmara coletora funcional interna Porcentagens de osteoacutecitos normais osteoacutecitos com nuacutecleo picnoacutetico e lacunas sem osteoacutecitos levando em consideraccedilatildeo o desgaste nas brocas a presenccedila e ausecircncia da irrigaccedilatildeo externa
Verificou-se que nas perfuraccedilotildees realizadas utilizando-se brocas novas e
irrigaccedilatildeo externa 9139 dos osteoacutecitos apresentavam-se normais (viaacuteveis) 592
com nuacutecleos picnoacuteticos e 269 das lacunas vazias (inviaacuteveis) Nos grupos que
utilizou-se brocas desgastadas e sem irrigaccedilatildeo 8754 dos osteoacutecitos
apresentavam-se normais (viaacuteveis) 937 com nuacutecleos picnoacuteticos e 309 das
lacunas encontravam-se vazias
Observa-se por esta anaacutelise que mesmo nos grupos onde a fresagem foi
realizada com brocas desgastadas e sem irrigaccedilatildeo a remoccedilatildeo da camada de
necrose oacutessea teacutermica pelas cacircmaras coletoras foi eficiente Este resultado pode ser
confirmado pois nos grupos onde utilizou-se brocas novas e irrigaccedilatildeo 9139 dos
osteoacutecitos apresentavam-se normais e nos grupos com brocas desgastadas e sem
irrigaccedilatildeo apoacutes a remoccedilatildeo da camada superficial de necrose oacutessea teacutermica 8754
tambeacutem estavam normais
Microscopicamente nota-se presenccedila de ceacutelulas oacutesseas viaacuteveis na maioria
das regiotildees (Figura 51) principalmente no local onde o implante foi instalado e
removido Poucas ceacutelulas com padratildeo de nuacutecleo picnoacutetico satildeo encontradas e todos
os achados estatildeo proacuteximos agrave regiotildees de vasos sanguiacuteneos ou medula oacutessea
caracterizando-se um padratildeo natural do animal Este padratildeo celular de viabilidade
tecidual se repete em ambas variaacuteveis do Grupo 1
5 Resultados 87
Figura 51 - Grupo 1 Apoacutes a remoccedilatildeo da camada superficial do tecido oacutesseo pelas cacircmaras coletoras funcionais internas verifica-se o predomiacutenio de osteoacutecitos normais e neste caso quase sem lacunas vazias demonstrando a viabilidade do tecido oacutesseo (HE 40X)
52 IMPLANTES COM CAcircMARAS COLETORAS EXTERNAS EM 4 ARESTAS
(GRUPO 2)
Pelo iacutendice KAPPA observou-se excelente concordacircncia entre todos os
dados coletados pelos dois examinadores obtendo-se o valor de 086 (86) A
Tabela 52 e o Graacutefico 52 demonstram os resultados obtidos e organizados da
mesma maneira que no grupo anterior poreacutem avaliando-se apenas o grupo com
implantes com cacircmaras coletoras externas com aacutepice cortante em 4 arestas
Tabela 52 - Resultados em porcentagens de ceacutelulas encontradas no Grupo 2 no qual foram utilizados implantes com cacircmaras coletoras externas e aacutepice cortante em 4 arestas
Variantes Viabilidade Celular Desvio Padratildeo
BN + CI Osteoacutecitos Normais (ON) 8375 482
BV + SI Osteoacutecitos Normais (ON) 6248 347
BN + CI Osteoacutecitos Picnoacuteticos (OP) 1158 378
BV + SI Osteoacutecitos Picnoacuteticos (OP) 1476 243
BN + CI Lacunas sem osteoacutecitos (V) 467 198
BV + SI Lacunas sem osteoacutecitos (V) 2276 487
BN= broca nova BV= broca com desgaste CI= com irrigaccedilatildeo externa SI= sem irrigaccedilatildeo
5 Resultados 88
BN= broca nova BV= broca com desgaste CI= com irrigaccedilatildeo externa SI= sem irrigaccedilatildeo
Graacutefico 52 - Grupo 2 Implantes com cacircmaras coletoras externas e aacutepice cortante em 4 arestas Porcentagens de osteoacutecitos normais osteoacutecitos com nuacutecleo picnoacutetico e lacunas sem osteoacutecitos levando em consideraccedilatildeo o desgaste nas brocas a presenccedila e ausecircncia da irrigaccedilatildeo externa
Neste grupo com implantes com cacircmaras coletoras funcionais e aacutepice
cortante em 4 arestas observou-se que na fresagem com brocas novas e irrigaccedilatildeo
externa 8375 dos osteoacutecitos apresentavam-se viaacuteveis e 467 das lacunas
estavam vazias (inviaacuteveis) Jaacute nos grupos que as brocas estavam desgastadas e
sem irrigaccedilatildeo a porcentagem de ceacutelulas viaacuteveis diminuiu de forma consideraacutevel
(6248) resultando no aumento de lacunas vazias (2276)
Estes resultados sugerem que o aacutepice cortante em 4 arestas natildeo foi tatildeo
eficaz quanto as cacircmaras coletoras funcionais internas na remoccedilatildeo da camada de
necrose oacutessea teacutermica visto que as porcentagens de ceacutelulas viaacuteveis satildeo bem
diferentes
Microscopicamente nota-se padratildeo semelhante ao Grupo 1 onde a maioria
de ceacutelulas viaacuteveis prevalece Notam-se diferenccedilas microscoacutepicas quantitativas neste
grupo principalmente nos testes realizados com brocas desgastadas e sem
irrigaccedilatildeo A imagem microscoacutepica deste Grupo 2 assemelha-se ao Grupo 1
observar-se-aacute grandes aacutereas de necrose oacutessea teacutermica sem remoccedilatildeo no Grupo 3
analisado a seguir
5 Resultados 89
53 IMPLANTES COM CAcircMARAS COLETORAS EXTERNAS COM AacutePICE
CORTANTE EM 3 ARESTAS (GRUPO 3)
A Tabela 53 e o Graacutefico 53 demonstram os resultados obtidos e
organizados por lacunas sem osteoacutecito (V) osteoacutecitos picnoacuteticos (OP) e osteoacutecitos
normais (ON) apenas do grupo que foram instalados e removidos implantes com
cacircmaras coletoras com aacutepice cortante em 3 arestas Iacutendice KAPPA com excelente
concordacircncia (85)
Tabela 53 - Resultados em porcentagens de ceacutelulas encontradas no Grupo 3 no qual foram utilizados implantes com cacircmaras coletoras externas e aacutepice cortante em 3 arestas
Variantes Viabilidade Celular Desvio Padratildeo
BN + CI Osteoacutecitos Normais (ON) 7913 948
BV + SI Osteoacutecitos Normais (ON) 5032 1062
BN + CI Osteoacutecitos Picnoacuteticos (OP) 1308 487
BV + SI Osteoacutecitos Picnoacuteticos (OP) 1992 583
BN + CI Lacunas sem osteoacutecitos (V) 779 125
BV + SI Lacunas sem osteoacutecitos (V) 2976 763
BN= broca nova BV= broca com desgaste CI= com irrigaccedilatildeo externa SI= sem irrigaccedilatildeo
BN= broca nova BV= broca com desgaste CI= com irrigaccedilatildeo externa SI= sem irrigaccedilatildeo
Graacutefico 53 - Grupo 3 Implantes com cacircmaras coletoras externas e aacutepice cortante em 3 arestas Porcentagens de osteoacutecitos normais osteoacutecitos com nuacutecleo picnoacutetico e lacunas sem osteoacutecitos levando em consideraccedilatildeo o desgaste nas brocas a presenccedila e ausecircncia da irrigaccedilatildeo externa
5 Resultados 90
Nestes grupos observa-se ainda a prevalecircncia de ceacutelulas viaacuteveis em todas
as variantes (irrigaccedilatildeo e desgaste da broca) No teste com brocas novas e irrigaccedilatildeo
externa notou-se 7913 dos osteoacutecitos normais e 1308 das lacunas estavam
vazias Um fato importante foi a presenccedila de 1992 das ceacutelulas com nuacutecleo
picnoacutetico Fator a ser considerado pois demonstra fase de transiccedilatildeo destas ceacutelulas
quais foram agredidas pelo aquecimento friccional e poderatildeo seguir para o processo
de necrose Jaacute nos testes realizados com brocas desgastadas e sem irrigaccedilatildeo
5032 dos osteoacutecitos estavam normais e uma porcentagem significante estava
vazia (2976) comparada aos Grupos 1 e 2
Microscopicamente notou-se frequentemente aacutereas compatiacuteveis com necrose
oacutessea teacutermica pois apresentavam tecido com coloraccedilatildeo diferente do padratildeo de
normalidade e nestas regiotildees muitas lacunas estavam vazias (Figura 52) Observou-se
diversos vasos sanguiacuteneos intraoacutesseos com perda de fluiacutedos condensaccedilatildeo das ceacutelulas
(principalmente as hemaacutecias) e alteraccedilatildeo do endoteacutelio (Figura 53) Tais alteraccedilotildees
devem-se ao fato de que o calor friccional gerado pelas brocas remove fluidos sanguiacuteneos
e proteiacutenas aleacutem de alterar a parte orgacircnica do tecido oacutesseo sucessivamente
alterando a coloraccedilatildeo de algumas regiotildees Esta agressatildeo promove uma estagnaccedilatildeo
da circulaccedilatildeo sanguiacutenea local impedindo que o coaacutegulo se forme apoacutes a instalaccedilatildeo
do implante osseointegraacutevel e em seguida natildeo ocorre a migraccedilatildeo e diferenciaccedilatildeo
das ceacutelulas em osso neoformado resultando na ausecircncia de osseointegraccedilatildeo
Figura 52 - Grupo 3 Apoacutes a remoccedilatildeo da camada superficial do tecido oacutesseo pelas 3 arestas das cacircmaras coletoras externas verifica-se o predomiacutenio de aacutereas compatiacuteveis com necrose oacutessea teacutermica Observa-se nas duas imagens alteraccedilatildeo da coloraccedilatildeo do tecido devido agrave queima friccional da regiatildeo e grande quantidade de lacunas vazias (HE 40X)
5 Resultados 91
Figura 53 - Nota-se perda de fluiacutedos e condensaccedilatildeo das ceacutelulas principalmente das hemaacutecias Aleacutem da alteraccedilatildeo vascular onde as ceacutelulas endoteliais encontram-se distanciadas pela perda de liacutequido e proteiacutenas apoacutes o aquecimento (HE 100X)
54 GRUPO CONTROLE (GRUPO 4)
Demonstra-se os resultados da viabilidade celular no grupo controle onde
os testes foram realizados no mesmo tecido oacutesseo dos outros grupos Neste grupo
realizaram-se todas as perfuraccedilotildees utilizando como variantes a irrigaccedilatildeo e o
desgaste das brocas Aplicou-se o iacutendice KAPPA com 92 de concordacircncia A
Tabela 54 e o Graacutefico 54 demonstram as porcentagens de ceacutelulas encontradas no
tecido oacutesseo com isto podemos quantificar a viabilidade tecidual frente agrave necrose
oacutessea teacutermica
Tabela 54 - Resultados em porcentagens de ceacutelulas encontradas no Grupo 4 no qual apenas realizaram-se as perfuraccedilotildees para controle
Variantes Viabilidade Celular Desvio Padratildeo
BN + CI Osteoacutecitos Normais (ON) 9046 212
BV + SI Osteoacutecitos Normais (ON) 4069 344
BN + CI Osteoacutecitos Picnoacuteticos (OP) 456 18
BV + SI Osteoacutecitos Picnoacuteticos (OP) 2231 457
BN + CI Lacunas sem osteoacutecitos (V) 498 123
BV + SI Lacunas sem osteoacutecitos (V) 37 497
BN= broca nova BV= broca com desgaste CI= com irrigaccedilatildeo externa SI= sem irrigaccedilatildeo
5 Resultados 92
BN= broca nova BV= broca com desgaste CI= com irrigaccedilatildeo externa SI= sem irrigaccedilatildeo
Graacutefico 54 - Grupo 4 Grupo controle Porcentagens de osteoacutecitos normais osteoacutecitos com nuacutecleo picnoacutetico e lacunas sem osteoacutecitos levando em consideraccedilatildeo o desgaste nas brocas a presenccedila e ausecircncia da irrigaccedilatildeo externa
Na Figura 54 A podemos notar microscopicamente a presenccedila de ceacutelulas
em maior parte do tecido viaacuteveis com padratildeo de normalidade oacutessea aceitaacutevel Os
vasos sanguiacuteneos e a medula oacutessea apresentam-se em boas condiccedilotildees na maioria
dos cortes histoloacutegicos Jaacute na Figura 54 B o panorama demonstra-se bem diferente
onde as ceacutelulas estatildeo em maior quantidade com nuacutecleos picnoacuteticos e as lacunas
vazias Grande nuacutemero de vasos sanguiacuteneos intraoacutesseos com desnaturaccedilatildeo do fluiacutedo
interno das hemaacutecias e ceacutelulas endoteliais com padrotildees de agressatildeo e estresse
O grupo controle serve de base para elucidarmos os resultados Com este
grupo na sequecircncia deste resultado poderemos comparar os dados organizados de
todos os grupos
Figura 54 - A Nota-se que a perfuraccedilatildeo com irrigaccedilatildeo externa e broca nova permite a manutenccedilatildeo viaacutevel do tecido oacutesseo com ceacutelulas normais e sem padratildeo de necrose oacutessea teacutermica (HE 40X) B Fresagem realizada com broca desgastada e sem irrigaccedilatildeo O tecido oacutesseo assume perfil de inviabilidade praticamente sem osteoacutecitos apenas com lacunas vazias e com padratildeo de necrose oacutessea teacutermica confirmada pelas caracteriacutesticas presentes nos vasos sanguiacuteneos e na medula oacutessea (HE 40X)
A B
5 Resultados 93
55 AVALIACcedilAtildeO DO DESGASTE DAS BROCAS
Nesta etapa do trabalho realizaremos uma analise subjetiva do desgaste que
foi provocado nas brocas pela microscopia eletrocircnica de varredura Inicialmente
demonstraremos padrotildees de brocas novas (Figuras 55 A-C) que nunca haviam sido
utilizadas em seguida brocas que foram desgastadas (Figuras 56 A-C) por 20 vezes
em tecido oacutesseo de costela bovina com irrigaccedilatildeo externa As brocas que foram
utilizadas neste teste satildeo da empresa P-I Braringnemark Philosophy (Bauru - Brasil)
Figura 55 - Broca nova A Notamos uma imagem lateral que evidencia as arestas cortantes sem nenhum desgaste (35X) B Imagem mais aproximada demonstrando detalhes do preparo da broca onde verificamos pequenos fragmentos de limalha metaacutelica e arestas levemente arredondadas (200X) C Nesta imagem apical podemos visualizar que a broca possui 3 estrias com termino em acircngulo apical agudo aleacutem da qualidade na usinagem do metal de confecccedilatildeo da broca (35X ampliada)
A B
C
5 Resultados 94
Nas imagens acima (Figuras 5 A-C) podemos identificar os padrotildees de corte
com excelecircncia na confecccedilatildeo dos acircngulos agudos das brocas Aleacutem disto a
qualidade com que o material de confecccedilatildeo das brocas foi realizado Natildeo podemos
quantificar por este estudo a durabilidade e nem a dureza deste metal nem concluir
a qualidade da broca pois os testes natildeo foram feitos de forma a comparar marcas
comerciais eou modelos de brocas para implantologia
Figura 56 - Broca apoacutes 20 perfuraccedilotildees A Notamos uma imagem lateral com as arestas arredondadas caracteriacutestico de brocas desgastadas (35X) B-C Imagem da regiatildeo apical evidencia-se o desgaste do metal da broca com arredondamento dos acircngulos das estrias e irregularidade da superfiacutecie de corte (200X e 35X)
Estas uacuteltimas imagens (Figuras 56 A-C) demonstram as mesmas brocas
apoacutes 20 perfuraccedilotildees realizadas em costela bovina com isto pudemos comparar que
estas sofreram desgastes severos A forma arredondada que as arestas assumem
apoacutes o desgaste gera calor friccional ao tecido oacutesseo pois o poder de corte esta
A B
C
5 Resultados 95
reduzido Por este estudo natildeo podemos quantificar o desgaste das brocas nem
qualificar as brocas como adequadas ou natildeo agrave implantologia
56 MATERIAL ENCONTRADO NA CAcircMARA COLETORA FUNCIONAL INTERNA
E NOS AacutePICES CORTANTES COM 3 E 4 ARESTAS DOS IMPLANTES COM
CAcircMARAS EXTERNAS
Apoacutes instalaccedilatildeo dos implantes nos alveacuteolos ciruacutergicos estes foram
removidos para avaliaccedilatildeo do tecido oacutesseo como descrito anteriormente Nestes
implantes em todos os grupos ficaram aderidos fragmentos oacutesseos nas cacircmaras
coletoras funcionais internas (Figura 57) e nos aacutepices cortantes dos implantes com
cacircmaras externas Removeu-se tais fragmentos e apoacutes processamento histoloacutegico
analisamos os achados
Microscopicamente observaram-se fragmentos caracteriacutesticos de tecido
oacutesseo alguns com aspecto de normalidade Em aacutereas focalizadas foi possiacutevel
identificar osteoacutecitos normais ora picnoacuteticos ora lacunas vazias Nos grupos que as
fresagens foram feitas com brocas novas e irrigaccedilatildeo notou-se maior quantidade de
espiacuteculas oacutesseas com caracteriacutesticas de viabilidade independentemente do tipo de
implante analisado Jaacute nos alveacuteolos confeccionados com brocas desgastadas e sem
irrigaccedilatildeo (Figura 58) evidenciou-se grande quantidade de fragmentos sem
osteoacutecitos coloraccedilatildeo alterada sem caracteriacutesticas de viabilidade tecidual
principalmente no grupo que possuiacutea cacircmaras coletoras funcionais
Natildeo foi possiacutevel quantificar nem qualificar os fragmentos encontrados Por
estes resultados natildeo podemos afirmar qual tipo de implantes eacute mais eficaz na
remoccedilatildeo da necrose oacutessea teacutermica Apenas podemos afirmar que a quantidade de
necrose oacutessea teacutermica removida dos alveacuteolos preparados nas piores condiccedilotildees de
fresagem sem irrigaccedilatildeo e brocas desgastadas foi maior que nos grupos com as
outras variaacuteveis
5 Resultados 96
Figura 57 - Aacutepice com fragmentos removidos dos alveacuteolos Estes fragmentos foram removidos e analisados por microscopia oacuteptica
Figura 58 - Fragmentos oacutesseos removidos dos aacutepices dos implantes nos grupos com fresagem dos alveacuteolos sem irrigaccedilatildeo com brocas desgastadas Nota-se na regiatildeo central espiacutecula oacutessea com lacunas vazias sem padrotildees de viabilidade tecidual Ao redor evidenciam-se fragmentos compatiacuteveis com necrose oacutessea teacutermica
6 DISCUSSAtildeO
6 Discussatildeo 99
6 DISCUSSAtildeO
Com objetivo de proporcionar melhor entendimento ao leitor na
interpretaccedilatildeo dos resultados obtidos neste trabalho abordaremos sequencialmente
os aspectos concernentes agrave amostra metodologia resultados aplicaccedilotildees cliacutenicas
com sugestotildees para futuros trabalhos e finalmente apresentar o Bone Managerreg
61 AMOSTRA
Utilizamos neste trabalho tecido oacutesseo de fecircmur suiacuteno (minipig) e optamos
por este animal apoacutes analise de vaacuterios trabalhos que demonstraram confiabilidade
bioloacutegica considerando que composiccedilatildeo densidade e qualidade do osso podem
variar entre diferentes espeacutecies Estes fatores satildeo importantes e devem ser
avaliados principalmente em testes que utilizam a necrose oacutessea teacutermica como fator
determinante Provavelmente se tiveacutessemos optado por tecidos oacutesseos com menor
densidade e proporccedilatildeo medularcortical diminuiacuteda (comparados aos ossos da maxila
e mandiacutebula de humanos) os resultados natildeo seriam confiaacuteveis Podemos verificar
nas publicaccedilotildees de Watanabe et al (1992) Sharawy et al (2002) onde utilizaram
tecido oacutesseo suiacuteno que este modelo experimental eacute adequado Natildeo encontramos
nestas publicaccedilotildees a idade e a raccedila dos animais utilizados jaacute em nosso trabalho
selecionamos animais adultos pois acreditamos que a densidade e o padratildeo oacutesseo
podem sofrer alteraccedilatildeo de maturaccedilatildeo frente a estas variaccedilotildees
Em 2009 desenvolvemos um modelo experimental ideal para necrose oacutessea
teacutermica utilizando costelas bovinas de animais receacutem-abatidos As costelas bovinas
tambeacutem apresentaram excelentes resultados para este tipo de estudo poreacutem
tornam-se inviaacuteveis para trabalhos que necessitam de acompanhamento frente agraves
respostas bioloacutegicas de inflamaccedilatildeo e reparo No animal de origem bovina torna-se
quase impossiacutevel manejo e acesso ciruacutergico para pesquisas que objetivam avaliar
osseointegraccedilatildeo reparo de alveacuteolos ou outros tipos de reparo oacutesseo ainda mais nas
regiotildees das costelas Portanto neste trabalho selecionamos o minipig pelo manejo
facilitado e semelhante resposta bioloacutegica ao ser humano A partir disto poderemos
6 Discussatildeo 100
dar sequecircncia a novos trabalhos utilizando necrose oacutessea teacutermica como modelo
experimental Aleacutem disto poderemos desenvolver e testar protocolos e dispositivos
que removam eou evitem a formaccedilatildeo desta camada de necrose Recomendamos
como alicerce para futuros trabalhos em minipigs a tese de doutorado de Oltramari-
Navarro (2008) na qual demonstraram a facilidade do manejo e as teacutecnicas
ciruacutergicas adequadas para pesquisas em osseointegraccedilatildeo e reparo oacutesseo
62 METODOLOGIA
O protocolo de confecccedilatildeo dos alveacuteolos ciruacutergicos foi realizado de acordo
com a recomendaccedilatildeo do fabricante das brocas e a escolha pela dilataccedilatildeo
progressiva foi baseada na teacutecnica de Braringnemark (1969) que demonstrou excelentes
resultados em outros estudos sobre aquecimento oacutesseo Aleacutem disso consideramos
os resultados de Garciacutea et al (2004) que durante a fresagem do osso sem a
utilizaccedilatildeo da teacutecnica de dilataccedilatildeo progressiva observou precocemente o aumento
da temperatura acima de 47oC
Seguimos as velocidades de perfuraccedilatildeo recomendadas pelo fabricante
poreacutem analisamos diversos trabalhos antes desta decisatildeo De acordo com as
pesquisas de Iyer Weiss e Mehta (1997) Benington et al (2002) Ercoli et al (2004)
notamos a importacircncia na escolha das brocas conferindo qualidade de corte e
durabilidade Apoacutes profunda analise decidimos seguir as recomendaccedilotildees do
fabricante
Optamos neste trabalho apenas pelas ldquomelhoresrdquo e ldquopioresrdquo condiccedilotildees de
fresagem pois anteriormente jaacute haviacuteamos verificado que natildeo existe diferenccedila
estatiacutestica significante quando inter-relacionaacutevamos todas as variantes Portanto
temos como variantes apenas fresagem com irrigaccedilatildeo e broca nova e fresagem
sem irrigaccedilatildeo com brocas desgastadas (BARBOSA TAVEIRA 2009)
Anteriormente agrave este estudo realizamos testes piloto nos quais avaliamos o
desgaste necessaacuterio que a broca deveria sofrer ateacute promover a necrose oacutessea
teacutermica Para a broca da empresa P-I Braringnemark Philosophytrade verificamos que apoacutes
20 perfuraccedilotildees em costela bovina conseguiacuteamos um padratildeo de necrose oacutessea
teacutermica ideal Observamos por microscopia oacuteptica que apoacutes este desgaste
6 Discussatildeo 101
conseguiacuteamos uma faixa de necrose oacutessea teacutermica de aproximadamente 100microm-
150microm Aleacutem disto nestes testes piloto analisaacutevamos o arredondamento das arestas
das brocas por microscopia oacuteptica de varredura e com isto conseguimos comparar
os padrotildees iniciais e final correspondente agrave perda de corte das brocas A partir deste
ponto tornamos possiacutevel agraves futuras pesquisas preparar brocas sem necessidade de
avaliaccedilatildeo microscoacutepica celular perfuraccedilatildeo a perfuraccedilatildeo Realizaremos numa
proacutexima anaacutelise a aacuterea total de desgaste da broca ou seja a quantidade de material
que foi removido ou arredondado e a diferenccedila entre o acircngulo de corte inicial e final
Com isto teremos dados suficientes para concluirmos uma metodologia aliada agraves
pesquisas com necrose oacutessea teacutermica
Corroborando com o que foi observado em nosso estudo Eriksson e
Albrektsson (1983) jaacute haviam demonstrado que o aquecimento oacutesseo agrave 47ordmC por 1
minuto natildeo provoca alteraccedilotildees graves no tecido oacutesseo poreacutem o aquecimento agrave 50ordmC
por 1 minuto promove a substituiccedilatildeo dos tecidos preacute-existentes levando ateacute 50 dias
para nova formaccedilatildeo vascular aleacutem de que apoacutes 50 dias observou-se reabsorccedilatildeo de
cerca de 30 do tecido oacutesseo afetado pelo calor Natildeo mensuramos as temperaturas
durante as perfuraccedilotildees pois encontramos literatura suficiente que demonstraram
resultados satisfatoacuterios sobre o assunto Com isto apresentamos resultados
baseados em caracteriacutesticas microscoacutepicas celulares que elucidam o que realmente
acontece no tecido oacutesseo tornando-se uma base agraves anaacutelises por mensuraccedilatildeo de
temperaturas Neste contexto selecionamos criteacuterios para avaliaccedilatildeo da viabilidade
oacutessea por microscopia oacuteptica Natildeo foram encontrados estudos idecircnticos ao nosso
para correlacionarmos e discutirmos os achados diretamente com isso reunimos
trabalhos com metodologias pertinentes e confiaacuteveis para podermos comparar os
resultados
Os implantes selecionados para esta pesquisa deveriam ter cacircmaras
apicais O implante que possui cacircmara coletora funcional interna eacute uacutenico no mercado
com esta funccedilatildeo Jaacute os outros implantes com cacircmaras coletoras externas existem haacute
alguns anos e diversas empresas seguem estes modelos de arestas apicais Aleacutem
de coletar o tecido necrosado estas arestas apicais tecircm como funccedilatildeo auxiliar na
inserccedilatildeo do implante promovendo abertura de espaccedilo para o corpo da fixaccedilatildeo Os
implantes deveriam possuir mesmo diacircmetro de corpo e design das roscas para que
natildeo alterassem os resultados O fato dos implantes possuiacuterem hexaacutegono externo
6 Discussatildeo 102
natildeo influenciou nestes resultados podendo futuramente ser desenvolvidas cacircmaras
coletoras funcionais para implantes com hexaacutegono interno ou conexatildeo tipo cone
morse
Em nenhum momento neste trabalho tivemos apoio comercial das
empresas adquirimos os materiais Apenas citamos a empresa dos implantes com
cacircmara coletora funcional interna para facilitar futuras pesquisas que necessitem de
referecircncia
63 RESULTADOS OBTIDOS
Apoacutes anaacutelise microscoacutepica e contagem das ceacutelulas notamos equivalecircncia
entre os resultados obtidos no grupo 1 tanto apoacutes utilizaccedilatildeo de brocas novas com
irrigaccedilatildeo como brocas velhas sem irrigaccedilatildeo Obtivemos resultado de 9139 de
ceacutelulas viaacuteveis para a melhor condiccedilatildeo de fresagem e mesmo apoacutes utilizarmos as
piores condiccedilotildees o implante com cacircmaras coletoras funcionais internas foi eficaz e
manteve a porcentagem de viabilidade em 8754 Comparando estes resultados
ao grupo controle observa-se que na perfuraccedilatildeo feita com brocas novas e irrigaccedilatildeo a
viabilidade foi de 9046 e com brocas desgastadas sem irrigaccedilatildeo a viabilidade cai
significantemente para 4069 Estes dados comprovam com diferenccedilas estatiacutesticas
significantes a eficaacutecia na remoccedilatildeo das cacircmaras internas presentes no grupo 1 O
fato do resultado de viabilidade celular (9139) do grupo 1 apresentar-se maior que
no grupo controle (9046) nas mesmas condiccedilotildees de fresagem deve-se agraves
caracteriacutesticas locais do tecido oacutesseo que pode ter maior nuacutemero de osteoacutecitos e
este padratildeo foi notado em todas as lacircminas histoloacutegicas destes grupos
Na comparaccedilatildeo entre os grupos com cacircmaras coletoras funcionais externas
o grupo 2 (4 arestas cortantes) demonstrou melhor resultado frente agrave viabilidade
tecidual quando comparado ao grupo 3 (3 arestas cortantes) No grupo 2 8375
das ceacutelulas estavam normais e no grupo 3 esta condiccedilatildeo diminuiu para 7913 (sem
irrigaccedilatildeo e broca desgastada) A diferenccedila entre estas porcentagens se
comparadas ao grupo controle tornam-se mais evidentes quando as fresagens foram
realizadas com brocas desgastadas e sem irrigaccedilatildeo No grupo 2 6248 dos
osteoacutecitos estavam normais e no grupo 3 apenas 5032 Se traccedilarmos um
6 Discussatildeo 103
paralelo entre os resultados do grupo controle nestas mesmas condiccedilotildees de
fresagem (4069) podemos dizer que os grupos 2 e 3 removeram parte da
camada de necrose oacutessea teacutermica mas a eficaacutecia destes eacute bem distante da
alcanccedilada pelo grupo 1 (cacircmara interna) Comprovamos estes resultados tambeacutem
nas lacircminas histoloacutegicas onde vaacuterias regiotildees apresentavam aacutereas de necrose
residual principalmente proacuteximas agraves regiotildees das perfuraccedilotildees do alveacuteolo
A partir destes dados podemos dizer que os implantes com cacircmaras
coletoras internas possuem uma eficaacutecia de 1226 maior que os implantes com
cacircmara coletora externa com 3 arestas cortantes em condiccedilotildees adequadas de
fresagem ou seja com brocas novas e irrigaccedilatildeo externa Quando as condiccedilotildees
passam a serem inadequadas sem irrigaccedilatildeo e brocas desgastadas o implante com
cacircmara coletora funcional interna foi 3722 mais eficaz que os implantes com
cacircmara externa e 3 arestas cortantes Acreditamos que estes fatos devem-se ao
design da regiatildeo apical que promove contato direto entre as arestas laterais da
cacircmara interna e a parede do alveacuteolo Aleacutem disto a cacircmara coletora funcional
interna possui um espaccedilo vazio na regiatildeo apical favorecendo a entrada da camada
necroacutetica removida Jaacute nos outros implantes tambeacutem ocorre agrave remoccedilatildeo mas
provavelmente proacuteximo agrave regiatildeo apical do alveacuteolo estas cacircmaras perdem a funccedilatildeo
parcial ou total pois estatildeo preenchidas completamente pelo material coletado Estas
observaccedilotildees estatildeo diretamente correlacionadas aos resultados encontrados na
eficaacutecia das cacircmaras coletoras funcionais
Em todos os grupos o padratildeo de porcentagem foi compatiacutevel com a anaacutelise
microscoacutepica geral ou seja quando o implante foi eficaz na remoccedilatildeo da camada
necroacutetica os valores apresentaram-se semelhantes em ambas condiccedilotildees de
fresagem Tal fato demonstra fidelidade das amostras e do modelo de estudo
apresentado Para isto o grupo controle foi fundamental demonstrando
perfeitamente como o tecido oacutesseo animal respondeu frente agraves fresagens
O tecido oacutesseo suiacuteno apresenta aacutereas significantes de medula oacutessea
adiposa e este fato deve ser considerado em pesquisas posteriores pois
dependendo da anaacutelise a ser feita tais aacutereas devem ser descontadas dos valores
finais e muitas vezes podem atrapalhar na fidelidade dos resultados Neste trabalho
natildeo tivemos problemas pois estas aacutereas jaacute estavam previstas e pudemos descontaacute-
las sem interferir nos resultados estatiacutesticos
6 Discussatildeo 104
Na avaliaccedilatildeo do arredondamento das arestas das brocas natildeo podemos
confirmar o total de desgaste que a broca sofreu apenas podemos demonstrar que
este desgaste ocorreu de forma severa Sugerimos novas pesquisas com
metodologia adequada para que estes resultados apareccedilam de forma mais clara
como citado anteriormente Sem duacutevidas poderemos demonstrar em estudos
futuros com mais fidelidade agrave aacuterea desgastada das brocas com um padratildeo de
anaacutelise mais uniforme
64 APLICACcedilOtildeES CLIacuteNICAS
Este trabalho possui aplicaccedilotildees cliacutenicas importantes que colaboram com o
sucesso da teacutecnica com implantes osseointegraacuteveis Alguns profissionais natildeo
consideram o fato de aquecer o tecido oacutesseo como fator deleteacuterio agrave
osseointegraccedilatildeo Conseguimos demonstrar de forma microscoacutepica (BARBOSA
TAVEIRA 2009) que os osteoacutecitos realmente sofrem danos irreversiacuteveis quando
submetidos a condiccedilotildees ruins de fresagem Aleacutem disto sabemos que nem todos os
profissionais satildeo cautelosos em utilizar materiais de qualidade e que mesmo os
materiais com qualidade apoacutes repetido uso perdem a eficaacutecia
Mesmo que em algumas aacutereas do alveacuteolo aconteccedila a necrose oacutessea
teacutermica por falta de cuidado ou informaccedilatildeo do implantodontista demonstramos por
esta pesquisa que eacute possiacutevel promover melhor qualidade de contato entre o osso
fresado e a superfiacutecie do implante Sem duacutevidas a partir deste ponto tornam-se
necessaacuterias pesquisas complementares para avaliar o reparo oacutesseo frente a estes
resultados
65 BONE MANAGERreg
Idealizamos e desenvolvemos um dispositivo capaz de remover preparar e
gerenciar a primeira camada oacutessea do alveacuteolo que receberaacute o implante Este
dispositivo denominado de Bone Managerreg ou Gerenciador do Tecido Oacutesseo (Figura
6 Discussatildeo 105
61) tem a finalidade de limpar e adaptar o alveacuteolo a qualquer tipo de implante e
marca comercial
Este dispositivo por princiacutepio possui caracteriacutesticas baseadas na cacircmara
coletora funcional interna poreacutem as dimensotildees acircngulos de corte diacircmetros
inclinaccedilatildeo das arestas e teacutecnicas para utilizaccedilatildeo ainda estatildeo em desenvolvimento
O Bone Managerreg eacute indicado a todos implantodontistas que queiram
preparar da melhor maneira possiacutevel os alveacuteolos independentemente da teacutecnica de
perfuraccedilatildeo e do tipo de implante a ser utilizado Este dispositivo natildeo interfere na
estabilidade inicial dos implantes e estaacute indicado a todos os tipos oacutesseos e
comprimentos de implantes disponiacuteveis no mercado inicialmente a partir de 35mm
de diacircmetro
Figura 61 - Bone Managerreg Este dispositivo idealizado e desenvolvido
por nossa equipe ainda estaacute em testes laboratoriais Capaz de remover preparar e gerenciar a primeira camada oacutessea do alveacuteolo que receberaacute o implante Tem a finalidade de limpar e adaptar o alveacuteolo a qualquer tipo de implante e marca comercial
7 CONCLUSOtildeES
7 Conclusotildees 109
7 CONCLUSOtildeES
Diante dos resultados obtidos podemos concluir que
- Os implantes com cacircmara coletora funcional interna apresentaram-se
mais eficazes que os implantes com cacircmaras coletoras funcionais
externas
- Os implantes com cacircmara coletora funcional interna foram eficazes
tanto nas perfuraccedilotildees com irrigaccedilatildeo e brocas novas quanto sem
irrigaccedilatildeo e brocas desgastadas
- Os implantes com cacircmaras coletoras funcionais externas de 4 arestas
foram mais eficazes que o de 3 arestas em todas as condiccedilotildees de
fresagem
- A irrigaccedilatildeo externa eacute indispensaacutevel na confecccedilatildeo de alveacuteolos
ciruacutergicos para implantes osseointegraacuteveis bem como o uso de brocas
novas pois os desgastes que as mesmas sofrem com o uso
influenciam negativamente no preparo dos referidos alveacuteolos
- Clinicamente os implantes que possuem cacircmara coletora funcional
interna podem ser aliados em promover a osseointegraccedilatildeo Poreacutem
estas cacircmaras natildeo estatildeo presentes em todos os tipos de implante do
mercado com isto o Bone Managerreg pode ser um forte colaborador a
todos os implantologistas independentemente da marca comercial
escolhida
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Palumbo C A three-dimensional ultrastructural study of osteoid-osteocytes in the tibia of chick embryos Cell Tissue Res 1986246(1)125-31
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Rosemberg AE Sistema esqueleacutetico e tumores de partes moles e de ossos In Cotran RS Kumar V Robbins SL Robbins patologia estrutural e funcional 5 ed Rio de Janeiro Guanabara Koogan 1996 p 1094-112
Saha S Pal S Albright JA Surgical drilling design and performance of an improved drill J Biomech Eng 1982104(3)245-52
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Willians DF The Willians dictionary of biomaterial Liverpool University Press 1999
Yacker MJ Klein M The effect of irrigation on osteotomy depth and bur diameter Int J Oral Maxillofac Implants 199611(5)634-8
AGRADECIMENTOS
Ao Prof Dr Luis Antocircnio de Assis Taveira pela competecircncia e eficiecircncia
com que conduziu a orientaccedilatildeo deste trabalho Pelos momentos de confianccedila
amizade e descontraccedilatildeo tornando o departamento mais alegre
Ao Prof Dr Carlos Eduardo Francischone pelo exemplo profissional e
pessoal Sempre muito iacutentegro correto honesto e prudente Qualidades admiraacuteveis
em um pai professor e excelente avocirc do Lucca Agradeccedilo pelas opiniotildees valiosas
durante a minha qualificaccedilatildeo e por todo apoio para a realizaccedilatildeo deste trabalho A
vocecirc toda admiraccedilatildeo e respeito
Aos professores da Disciplina de Patologia Bucal da Faculdade de
Odontologia de Bauru Profa Dra Vanessa Soares Lara e Profa Dra Denise
Tostes Oliveira pela transmissatildeo de conhecimentos durante os cursos de
graduaccedilatildeo e poacutes-graduaccedilatildeo
Agrave Famiacutelia Francischone que abriram as portas de sua casa e confiam
muito em mim Ado Ana Aninha Carlinhos Fabriacutecio Priscila e Leda obrigado
por serem um exemplo de famiacutelia e amizade Estes princiacutepios para mim satildeo muito
importantes
Aos amigos-irmatildeos ldquobastardosrdquo Carlos Eduardo Francischone Jr e Ana
Carolina Francischone pela Amizade pelos anos de aprendizado e trabalho que
realizamos juntos Obrigado pela confianccedila conselhos e apoio Para mim nossa
amizade eacute algo muito valioso tanto que nos chamamos de irmatildeos
Ao meu eterno amigo Netto pela pura Amizade que nos torna melhores mais
fortes e sempre lutando pelo mesmo objetivo Obrigado pelos conselhos pelo exemplo
de vida e dedicaccedilatildeo que eacute para mim Abriu as portas da sua casa em Satildeo Paulo e a
quantidade de coisas que aprendi neste periacuteodo seratildeo inesqueciacuteveis Vocecirc eacute um
exemplo em muitas qualidades que admiro em pessoas com Princiacutepios tanto que
todos nossos amigos dizem que vocecirc tem um coraccedilatildeo grande E eles estatildeo certos
Aos meus amigos de Araraquara Camile Faacutebio Filipe Marcela Nataacutelia
Rafael e Raquel pela eterna amizade Acredito que Deus nos deixa escolher alguns
irmatildeos e irmatildes Apesar da distacircncia provocada por novos desafios da vida nunca
me esqueccedilo do que passamos juntos Obrigado pelos conselhos pelas risadas e
pela fidelidade E que a Maria Eduarda nossa primeira sobrinha posticcedila venha nos
proporcionar novos encontros
Aos meus amigos que moram em Satildeo Paulo Bruno Jamil Marcelo
Raoni Oghan Henrique Letiacutecia Isa Gabi Camila Janinha Jana Maiacutera
Rafael Cristina Dona Ana por serem minha companhia de momentos tatildeo felizes
pelas lembranccedilas que nunca poderei esquecer Vocecircs seratildeo sempre bem vindos em
minha casa
Aos meus amigos que moram em Bauru Luciano Heloiacutesa Octaacutevio
Ulisses Maacutercio e Isa pela companhia e por ser minha famiacutelia aqui em Bauru Todos
possuem um espaccedilo especial em minha vida Contem comigo para tudo Obrigado
pelas risadas viagens cafeacute da manhatilde almoccedilo e jantar
Aos amigos Renato Savi e Ana Paula Rabello pela amizade de muitos
anos e por sempre me receberem de portas abertas em sua casa Sempre me
ensinam pelo exemplo de como a vida pode ser simples e muito feliz Parabeacutens
pela famiacutelia que formaram e com certeza satildeo um belo exemplo para a Ana Luiza e
para o irmatildeozinho ou irmatildezinha que vem vindo
Ao meu grande amigo Luiacutes Fernando Bichuette pela amizade verdadeira e
por contribuir imensamente com minha carreira Sempre muito dedicado aos amigos
e agrave famiacutelia Um exemplo
Aos colegas de trabalho da Cliacutenica Odontoloacutegica Dr Francischone
Eliani Neacuteia Joseacute Roberto Juliana Claudineacuteia Pamela Regiane Adriane e
Caie Com certeza o sucesso do nosso trabalho depende de vocecircs
Agraves colegas de trabalho da Cliacutenica A1 Fernanda e Renata Tatiana e
Mariana Os sorrisos que proporcionamos agraves pessoas satildeo fruto do aacuterduo trabalho
em grupo Obrigado pelo carinho
Agraves funcionaacuterias da Patologia pela manutenccedilatildeo da organizaccedilatildeo Cristina
pela solicitude amizade risadas e abraccedilos gostosos Agora que se tornou avoacute ficou
ainda mais especial Fatiminha amiga e companheira de laboratoacuterio que me apoiou
em uma fase complexa de meu trabalho aleacutem de ser uma mulher magniacutefica e um
exemplo de vida Obrigado por nossos momentos de conviacutevio
Ao funcionaacuterio da Microbiologia Andreacute Luis da Silva pela atenccedilatildeo
dedicaccedilatildeo comprometimento e disponibilidade durante a confecccedilatildeo de soluccedilotildees e
lacircminas microscoacutepicas para o meu trabalho Obrigado pela educaccedilatildeo e pela
responsabilidade
Ao Prof Dr Vinicius Carvalho Porto por permitir a utilizaccedilatildeo dos
equipamentos do Centro Integrado de Pesquisa (CIP)
Ao Prof Dr Joseacute Roberto Pereira Lauris pela colaboraccedilatildeo na realizaccedilatildeo
e interpretaccedilatildeo das anaacutelises estatiacutesticas
Agrave Ana Ameacutelia da Papel e Arte que colaborou na organizaccedilatildeo deste trabalho
Organizaccedilatildeo dedicaccedilatildeo e responsabilidade profissional que nunca vi igual
Obrigado por ser tatildeo presente no final da tese
Muito Obrigado
AGRADECIMENTOS INSTITUCIONAIS
Agrave Faculdade de Odontologia de Bauru ndash USP na pessoa do excelentiacutessimo
Diretor Prof Dr Joseacute Carlos Pereira
Agrave comissatildeo de poacutes-graduaccedilatildeo da Faculdade de Odontologia de Bauru na
pessoa do Presidente Prof Dr Paulo Ceacutesar Rodrigues Conti
Ao curso de poacutes-graduaccedilatildeo em Patologia Bucal da Faculdade de
Odontologia de Bauru-USP na pessoa da Coordenadora Profa Dra Denise
Tostes Oliveira
Agrave Coordenaccedilatildeo de Aperfeiccediloamento de Pessoal de Niacutevel Superior
(CAPES) pela concessatildeo de minha bolsa de mestrado
Ao Programa de Apoio agrave Poacutes-graduaccedilatildeo (PROAP) pelo incentivo
financeiro
No Outonohellip
ldquoNo Outono quando os frutos abandonam as aacutervores que lhes fizeram
nascer e jogam-se ao chatildeo
No Outono quando as folhas verdes perdem o seu viccedilo e param de
alimentar com seu metabolismo de neacutectar eteacutereo das radiaccedilotildees solares a planta e
a abandonam
No Outono quando os paacutessaros migram para novas paragens colocando o
silecircncio e a tristeza em torno das aacutervores que lhes acolheram durante as boas
estaccedilotildees somente para lhes ouvir o canto alegre e festivo e sem mais nada pedir
No Outono quando a proacutepria terra que se beneficiou de sua sombra
refrescante torna-se seca e aacuterida negando alimentaccedilatildeo
No Outono quando todos aqueles que a admiram e aproveitam sua beleza
tambeacutem a abandonam a aacutervore manteacutem-se viva e serena Natildeo desanima e
aguarda Conhece a sua missatildeo e natildeo se desespera Natildeo odeia e nem se vinga
Sabe que agrave humilhaccedilatildeo sobreviveraacute a exaltaccedilatildeo e por isso aguarda com soberba
Coragem o Inverno que haveraacute de cobri-la com nuvens cinzentas e lamacentas de
humilhaccedilatildeo numa tentativa final de destruiacute-la
Mas na sua seiva corre o Espiacuterito do Eterno e ela disso bem sabe tecircm
consciecircncia E numa atitude passiva e resignada entende a efemeridade dos
tempos
Entatildeo passados estes vecirc nascer em seu mais distante ramo um broto
como que lhe anunciando as recompensas por tamanha Coragem Eacute a Primavera
que surge
E novamente a terra volta a lhe dar alimento as folhas retornam com seu
verde de Esperanccedila os paacutessaros em seus galhos voltam a fazer morada as flores e
os frutos a lhe enfeitar e finalmente as pessoas a lhe admirar Eacute a gloacuteria conquanto
que passageira mas por demais nobre para ser desprezada
Nas estaccedilotildees de Outono saiba imitar a aacutervorerdquo
Dr Celso Charuri
8 de abril de 1981
Texto do livro ldquoComo vai a sua menterdquo ndash Celso Charuri
Associaccedilatildeo Proacute-Vida 2003 p75
RESUMO
Durante a confecccedilatildeo do alveacuteolo promove-se o aumento da temperatura da
broca devido agrave fricccedilatildeo aquecendo o tecido oacutesseo adjacente e seus componentes
celulares podendo provocar a Necrose Oacutessea Teacutermica A necrose oacutessea teacutermica
deteriora a porccedilatildeo orgacircnica do tecido oacutesseo (tanto matriz oacutessea como as ceacutelulas)
bem como as ceacutelulas diferenciadas e indiferenciadas presentes na circulaccedilatildeo
sanguiacutenea e medula oacutessea local Alguns trabalhos demonstraram que o
aquecimento oacutesseo acima de 47ordmC por 1 minuto provoca tal fenocircmeno Atualmente
existem variaccedilotildees na teacutecnica de perfuraccedilatildeo com objetivo de diminuir o grau de
aquecimento e aumentar as taxas de sucesso dos tratamentos reabilitadores
Sabemos que nem todos os profissionais satildeo cautelosos em utilizar materiais de
qualidade e que mesmo os materiais com qualidade apoacutes repetido uso perdem a
eficaacutecia Seria ideal que o implante osseointegraacutevel ldquogerenciasserdquo a remoccedilatildeo destas
aacutereas de necrose oacutessea teacutermica independentemente da execuccedilatildeo correta da
teacutecnica de perfuraccedilatildeo e da qualidade das brocas Com isso garantiriacuteamos que o
tecido oacutesseo poderia se reparar ao redor dos implantes da melhor maneira possiacutevel
Neste trabalho avaliamos a eficaacutecia de 3 modelos de implante com cacircmaras
coletoras funcionais diferentes em tecido oacutesseo de minipig O implante com cacircmara
coletora interna demonstrou-se 3722 mais eficaz que o implante com cacircmaras
externas e 3 arestas cortantes quando os alveacuteolos eram confeccionados sem
irrigaccedilatildeo e com brocas desgastadas O implante com cacircmaras coletoras externas e
4 arestas tambeacutem demonstrou-se eficaz poreacutem manteve 8375 das ceacutelulas viaacuteveis
enquanto que no grupo com cacircmaras internas este resultado foi de 9139
Palavras-chave Implante dentaacuterio osseointegrado Osseointegraccedilatildeo Osteonecrose
Implante de titacircnio Regeneraccedilatildeo Oacutessea Irrigaccedilatildeo externa
ABSTRACT
Removal effectiveness of thermal osteonecrosis performed by
osseointegrated implants with collecting chambers
The manufacture of the alveolus can increase the temperature of the drill due
to friction heating the adjacent bone tissue and its cellular components this
phenomenon is known by thermal osteonecrosis The thermal osteonecrosis
deteriorates the organic portion of bone (bone matrix and cells) as well as
undifferentiated and differentiated cells circulating in the blood and bone marrow
Some studies have demonstrated that bone heating above 47degC for 1 minute causes
this phenomenon Currently there are variations in drilling technique aiming to reduce
the heating degree and increase the success rates of rehabilitation treatments We
know that not all professionals are cautious of using quality materials and even the
materials with quality after repeated use lose their effectiveness Would be ideal that
implants manages and removes these areas with thermal osteonecrosis regardless
of the technique of implementing the drilling and the quality of drills With this we
ensure that bone tissue could possibly repair around implants in the best way In this
study we evaluated the efficacy of 3 implant models with different functional
collecting chambers in minipigrsquos bone tissue The implant with internal collection
chamber proved to be 3722 more effective than the implant with external
chambers and three sharp edges when the alveolus were manufactured without
irrigation and uncut drills The implant with external collecting chambers and four
sharp edges also showed an effective but 8375 of the cells remained viable while
in the group with internal chambers this result was 9139
Keywords Osseointegrated dental implants Osseointegration Osteonecrosis
Titanium implants Bone regeneration External irrigation
LISTA DE FIGURAS
Figura 21 - Tecido oacutesseo de rato Demonstra-se a interligaccedilatildeo entre os
osteoacutecitos nas quais o sistema lacunocanalicular (SLC)
conduz a mecano-transmissatildeo das informaccedilotildees bioloacutegicas
entre as ceacutelulas 33
Figura 22 - Imagem agrave esquerda mostra o tecido oacutesseo justaposto agrave
superfiacutecie do implante (microscopia eletrocircnica) Agrave direita
observa-se por microscopia oacuteptica ceacutelulas aderidas agrave
superfiacutecie do implante Nota-se iacutentima ligaccedilatildeo entre a matriz
oacutessea e os oacutexidos superficiais de titacircnio 37
Figura 23 - Broca utilizada em cirurgias para implantes Esquema para
identificar as regiotildees que compotildeem o design da broca 45
Figura 24 - Desenho demonstrando as variaccedilotildees nos acircngulos de torccedilatildeo e
na quantidade de espiras em diferentes designs de brocas 46
Figura 41 - Implante ciliacutendrico com terccedilo apical cocircnico contendo cacircmara
coletora funcional interna (P-I Braringnemark Philosophy Bauru ndash
Brasil) Imagens cedidas pelo fabricante 61
Figura 42 - Implante ciliacutendrico com cacircmaras coletoras externas e aacutepice
cortante em 4 arestas 62
Figura 43 - Implante ciliacutendrico com cacircmaras coletoras externas e aacutepice
cortante em 3 arestas 63
Figura 44 - A Punccedilatildeo de anesteacutesico local subcutacircneo cloridrato de
mepivacaiacutena 2 e epinefrina 1100000 (Mepiadre - DFL
Brasil) B Incisatildeo cutacircnea com lacircmina 15 64
Figura 45 - Divulsatildeo dos tecidos subcutacircneos musculares e incisatildeo do
perioacutesteo para acesso ao tecido oacutesseo 64
Figura 46 - Protocolo de brocas para confecccedilatildeo dos alveacuteolos para
instalaccedilatildeo dos 3 tipos de implante deste estudo A velocidade
das brocas esfeacuterica e ciliacutendrica de 20mm foi de 1500rpm
Para as brocas piloto e ciliacutendrica de 30mm foi de 1000rpm
Jaacute para a instalaccedilatildeo dos implantes utilizou-se 20rpm 65
Figura 47 - Iniacutecio das perfuraccedilotildees com a broca esfeacuterica a 1500rpm 66
Figura 48 - Em sequecircncia a broca esfeacuterica inicia-se a perfuraccedilatildeo com
broca ciliacutendrica de 20 miliacutemetros de diacircmetro (A)
aprofundando-se ateacute a marcaccedilatildeo de 13 miliacutemetros (B)
1500rpm 67
Figura 49 - Perfuraccedilatildeo com a broca piloto confeccionando-se o guia de
transiccedilatildeo da broca de 20mm para a broca de 30mm de
diacircmetro 1000rpm 67
Figura 410 - Finalizaccedilatildeo das perfuraccedilotildees com a broca de 30mm de
diacircmetro (A) aprofundando-se ateacute 13mm (B) 1000rpm 68
Figura 411 - Instalaccedilatildeo do implante contendo a cacircmara coletora funcional
interna (P-I Braringnemark Philosophy) com auxiacutelio do motor ateacute o
limite de 50Ncm 20rpm 68
Figura 412 - Atingindo-se o limite de 50Ncm do motor termina-se a
instalaccedilatildeo com auxiacutelio de uma catraca manual (A) ateacute que a
plataforma do implante fique no niacutevel oacutesseo (B) 69
Figura 413 - Apoacutes a instalaccedilatildeo do 1ordm implante inicia-se a mesma
sequecircncia de perfuraccedilatildeo do alveacuteolo com 1cm de distacircncia
lateralmente aos outros alveacuteolos (A) Apoacutes confecccedilatildeo
completa do alveacuteolo instala-se o implante com cacircmaras
coletoras externas e 4 arestas cortantes na regiatildeo apical (B) 69
Figura 414 - A instalaccedilatildeo do 2ordm implante foi realizada da mesma maneira
do 1ordm implante finalizando-se a inserccedilatildeo ateacute que a plataforma
alcanccedilasse o niacutevel oacutesseo 70
Figura 415 - Apoacutes a instalaccedilatildeo do 1ordm e 2ordm implante inicia-se a mesma
sequecircncia de perfuraccedilatildeo do alveacuteolo no miacutenimo 1cm de
distacircncia lateralmente ao uacuteltimo alveacuteolo (A) Apoacutes confecccedilatildeo
completa do alveacuteolo instala-se o implante com cacircmaras
coletoras externas e 3 arestas cortantes na regiatildeo apical (B)
Todos os implantes foram instalados a niacutevel oacutesseo 70
Figura 416 - Imediatamente apoacutes a remoccedilatildeo dos implantes dos alveacuteolos (A
e B) demonstrando-se a eficaacutecia das cacircmaras coletoras
funcionais internas e externas O material que ficou
aprisionado na regiatildeo apical foi analisado por microscopia
oacuteptica para observar-se a qualidade oacutessea removida 71
Figura 417 - Alveacuteolos imediatamente apoacutes a remoccedilatildeo dos implantes de cada
grupo 72
Figura 418 - Utilizaccedilatildeo da broca trefina de 8mm de diacircmetro sob irrigaccedilatildeo
constante para posterior processamento histoteacutecnico e
confecccedilatildeo das lacircminas histoloacutegicas 72
Figura 419 - Esquema do cilindro removido com auxiacutelio da broca trefina
Observa-se ao centro a perfuraccedilatildeo realizada pelas brocas do
kit para implantes osseointegraacuteveis A linha tracejada em
vermelho representa o corte do bloco ao meio apoacutes a
desmineralizaccedilatildeo 74
Figura 420 - Demonstraccedilatildeo da seleccedilatildeo dos 10 campos para contagem das
ceacutelulas sendo 4 campos no iniacutecio da perfuraccedilatildeo (lado
esquerdo) e 4 campos imediatamente apoacutes o teacutermino da
medula oacutessea A porccedilatildeo do tecido oacutesseo selecionada
corresponde agrave parte interna onde ocorreram as perfuraccedilotildees
pelas brocas (HE 4X) 77
Figura 421 - Campo com requisito para ser excluiacutedo e substituiacutedo durante a
contagem Neste caso verifica-se a presenccedila de grandes
vasos sanguiacuteneos (setas) (HE 20X) 78
Figura 422 - Campo com requisitos para ser excluiacutedo e substituiacutedo durante
a contagem Neste caso verifica-se a presenccedila de rasgo no
corte (bull) e ausecircncia de estrutura do bloco (seta) (HE 20X) 78
Figura 423 - Lacunas contendo osteoacutecitos normais Observa-se a
proporccedilatildeo entre lacuna e osteoacutecito como aspecto de
normalidade (HE 100X) 80
Figura 424 - Osteoacutecitos com nuacutecleo picnoacutetico Observa-se a proporccedilatildeo
entre lacuna e osteoacutecito com aspecto reduzido e polarizaccedilatildeo
celular (HE 100X) 80
Figura 425 - Lacunas sem osteoacutecito Verifica-se a ausecircncia do osteoacutecito no
interior das lacunas (HE 40X) 80
Figura 426 - Sala com os equipamentos para aquisiccedilatildeo e anaacutelise de
imagens Departamento de Anatomia da Faculdade de
Odontologia de Bauru ndash FOBUSP 81
Figura 51 - Grupo 1 Apoacutes a remoccedilatildeo da camada superficial do tecido
oacutesseo pelas cacircmaras coletoras funcionais internas verifica-se
o predomiacutenio de osteoacutecitos normais e neste caso quase sem
lacunas vazias demonstrando a viabilidade do tecido oacutesseo
(HE 40X) 87
Figura 52 - Grupo 3 Apoacutes a remoccedilatildeo da camada superficial do tecido
oacutesseo pelas 3 arestas das cacircmaras coletoras externas verifica-
se o predomiacutenio de aacutereas compatiacuteveis com necrose oacutessea
teacutermica Observa-se nas duas imagens alteraccedilatildeo da coloraccedilatildeo
do tecido devido agrave queima friccional da regiatildeo e grande
quantidade de lacunas vazias (HE 40X) 90
Figura 53 - Nota-se perda de fluiacutedos e condensaccedilatildeo das ceacutelulas
principalmente das hemaacutecias Aleacutem da alteraccedilatildeo vascular
onde as ceacutelulas endoteliais encontram-se distanciadas pela
perda de liacutequido e proteiacutenas apoacutes o aquecimento (HE 100X) 91
Figura 54 - A Nota-se que a perfuraccedilatildeo com irrigaccedilatildeo externa e broca
nova permite a manutenccedilatildeo viaacutevel do tecido oacutesseo com
ceacutelulas normais e sem padratildeo de necrose oacutessea teacutermica (HE
40X) B Fresagem realizada com broca desgastada e sem
irrigaccedilatildeo O tecido oacutesseo assume perfil de inviabilidade
praticamente sem osteoacutecitos apenas com lacunas vazias e
com padratildeo de necrose oacutessea teacutermica confirmada pelas
caracteriacutesticas presentes nos vasos sanguiacuteneos e na medula
oacutessea (HE 40X) 92
Figura 55 - Broca nova A Notamos uma imagem lateral que evidencia
as arestas cortantes sem nenhum desgaste (35X) B
Imagem mais aproximada demonstrando detalhes do preparo
da broca onde verificamos pequenos fragmentos de limalha
metaacutelica e arestas levemente arredondadas (200X) C Nesta
imagem apical podemos visualizar que a broca possui 3
estrias com termino em acircngulo apical agudo aleacutem da
qualidade na usinagem do metal de confecccedilatildeo da broca (35X
ampliada) 93
Figura 56 - Broca apoacutes 20 perfuraccedilotildees A Notamos uma imagem lateral
com as arestas arredondadas caracteriacutestico de brocas
desgastadas (35X) B-C Imagem da regiatildeo apical evidencia-
se o desgaste do metal da broca com arredondamento dos
acircngulos das estrias e irregularidade da superfiacutecie de corte
(200X e 35X) 94
Figura 57 - Aacutepice com fragmentos removidos dos alveacuteolos Estes
fragmentos foram removidos e analisados por microscopia
oacuteptica 96
Figura 58 - Fragmentos oacutesseos removidos dos aacutepices dos implantes nos
grupos com fresagem dos alveacuteolos sem irrigaccedilatildeo com brocas
desgastadas Nota-se na regiatildeo central espiacutecula oacutessea com
lacunas vazias sem padrotildees de viabilidade tecidual Ao redor
evidenciam-se fragmentos compatiacuteveis com necrose oacutessea
teacutermica 96
Figura 61 - Bone Managerreg Este dispositivo idealizado e desenvolvido
por nossa equipe ainda estaacute em testes laboratoriais Capaz
de remover preparar e gerenciar a primeira camada oacutessea do
alveacuteolo que receberaacute o implante Tem a finalidade de limpar e
adaptar o alveacuteolo a qualquer tipo de implante e marca
comercial 105
LISTA DE GRAacuteFICOS
Graacutefico 51 - Grupo 1 Implantes com cacircmara coletora funcional interna
Porcentagens de osteoacutecitos normais osteoacutecitos com nuacutecleo
picnoacutetico e lacunas sem osteoacutecitos levando em consideraccedilatildeo
o desgaste nas brocas a presenccedila e ausecircncia da irrigaccedilatildeo
externa 86
Graacutefico 52 - Grupo 2 Implantes com cacircmaras coletoras externas e aacutepice
cortante em 4 arestas Porcentagens de osteoacutecitos normais
osteoacutecitos com nuacutecleo picnoacutetico e lacunas sem osteoacutecitos
levando em consideraccedilatildeo o desgaste nas brocas a presenccedila
e ausecircncia da irrigaccedilatildeo externa 88
Graacutefico 53 - Grupo 3 Implantes com cacircmaras coletoras externas e aacutepice
cortante em 3 arestas Porcentagens de osteoacutecitos normais
osteoacutecitos com nuacutecleo picnoacutetico e lacunas sem osteoacutecitos
levando em consideraccedilatildeo o desgaste nas brocas a presenccedila
e ausecircncia da irrigaccedilatildeo externa 89
Graacutefico 54 - Grupo 4 Grupo controle Porcentagens de osteoacutecitos normais
osteoacutecitos com nuacutecleo picnoacutetico e lacunas sem osteoacutecitos levando
em consideraccedilatildeo o desgaste nas brocas a presenccedila e
ausecircncia da irrigaccedilatildeo externa 92
LISTA DE QUADROS
Quadro 21 - Relaccedilatildeo dos principais paracircmetros observados no aumento da
temperatura durante a confecccedilatildeo de um alveacuteolo ciruacutergico 44
Quadro 41 - Medidas e dimensotildees das principais estruturas do implante
ciliacutendrico com terccedilo apical cocircnico contendo cacircmara coletora
funcional interna (P-I Braringnemark Philosophy Bauru ndash Brasil)
Informaccedilotildees fornecidas pelo fabricante 62
LISTA DE TABELAS
Tabela 51 - Resultados em porcentagens de ceacutelulas encontradas no
Grupo 1 no qual foram utilizados implantes com cacircmaras
coletoras funcionais internas 85
Tabela 52 - Resultados em porcentagens de ceacutelulas encontradas no
Grupo 2 no qual foram utilizados implantes com cacircmaras
coletoras externas e aacutepice cortante em 4 arestas 87
Tabela 53 - Resultados em porcentagens de ceacutelulas encontradas no
Grupo 3 no qual foram utilizados implantes com cacircmaras
coletoras externas e aacutepice cortante em 3 arestas 89
Tabela 54 - Resultados em porcentagens de ceacutelulas encontradas no
Grupo 4 no qual apenas realizaram-se as perfuraccedilotildees para
controle 91
SUMAacuteRIO
1 INTRODUCcedilAtildeO 25
2 REVISAtildeO DE LITERATURA 29
21 O TECIDO OacuteSSEO 31
22 O REPARO OacuteSSEO E A OSSEOINTEGRACcedilAtildeO 35
23 A NECROSE OacuteSSEA TEacuteRMICA 39
3 PROPOSICcedilAtildeO 53
4 MATERIAL E MEacuteTODOS 57
41 MODELO ANIMAL 59
42 OS IMPLANTES 61
43 AMOSTRA 63
44 PROTOCOLO DE PERFURACcedilAtildeO 65
45 PROCEDIMENTOS HISTOTEacuteCNICOS PARA PREPARO DAS
LAcircMINAS HISTOLOacuteGICAS 72
46 CONTAGEM DAS CEacuteLULAS 76
47 ANAacuteLISE ESTATIacuteSTICA 81
48 AQUISICcedilAtildeO DAS FOTOMICROGRAFIAS 81
5 RESULTADOS 83
51 IMPLANTES COM CAcircMARA COLETORA INTERNA (GRUPO 1) 85
52 IMPLANTES COM CAcircMARAS COLETORAS EXTERNAS EM 4
ARESTAS (GRUPO 2) 87
53 IMPLANTES COM CAcircMARAS COLETORAS EXTERNAS COM AacutePICE
CORTANTE EM 3 ARESTAS (GRUPO 3) 89
54 GRUPO CONTROLE (GRUPO 4) 91
55 AVALIACcedilAtildeO DO DESGASTE DAS BROCAS 93
56 MATERIAL ENCONTRADO NA CAcircMARA COLETORA FUNCIONAL
INTERNA E NOS AacutePICES CORTANTES COM 3 E 4 ARESTAS DOS
IMPLANTES COM CAcircMARAS EXTERNAS 95
6 DISCUSSAtildeO 97
61 AMOSTRA 99
62 METODOLOGIA 100
63 RESULTADOS OBTIDOS 102
64 APLICACcedilOtildeES CLIacuteNICAS 104
65 BONE MANAGERreg 104
7 CONCLUSOtildeES 107
REFEREcircNCIAS 111
1 INTRODUCcedilAtildeO
1 Introduccedilatildeo 27
1 INTRODUCcedilAtildeO
O processo de reparaccedilatildeo e regeneraccedilatildeo eacute a resposta dos tecidos vivos a
qualquer injuacuteria que cause a descontinuidade morfoloacutegica eou funcional desses
tecidos e envolve uma seacuterie de eventos A reparaccedilatildeo aplica-se aos tecidos que
apoacutes a agressatildeo iniciam o processo de reparo com formaccedilatildeo de um tecido de
granulaccedilatildeo como por exemplo o tecido oacutesseo e outros tecidos conjuntivos
Apoacutes a descoberta de Per-Ingvar Braringnemark abriu-se caminho para novos
estudos utilizando este material Novas teacutecnicas de reabilitaccedilatildeo surgiram utilizando-
se das fixaccedilotildees de titacircnio como por exemplo proacuteteses totais ou unitaacuterias fixadas por
implante dentaacuterio e proacuteteses faciais - oculares auriculares labiais e nasais
(ALBREKTSSON et al 1981)
A implantologia cresceu como especialidade da odontologia devido ao
sucesso da teacutecnica agrave demanda crescente da reabilitaccedilatildeo proteacutetica A reabilitaccedilatildeo de
pacientes desdentados totais ou parciais tornou-se mais uma opccedilatildeo de tratamento
com prognoacutestico altamente previsiacutevel e favoraacutevel (BRAringNEMARK ZARB
ALBREKTSSON 1987 FRANCISCHONE 2010)
Durante a confecccedilatildeo do alveacuteolo promove-se o aumento da temperatura da
broca devido agrave fricccedilatildeo aquecendo o tecido oacutesseo adjacente e seus componentes
celulares podendo provocar a Necrose Oacutessea Teacutermica A necrose oacutessea teacutermica
deteriora a porccedilatildeo orgacircnica do tecido oacutesseo (tanto matriz oacutessea como as ceacutelulas)
bem como as ceacutelulas diferenciadas e indiferenciadas presentes na circulaccedilatildeo
sanguiacutenea e medula oacutessea local Aleacutem disto pode acometer uma pequena parte
cortical ou comprometer todo alveacuteolo ciruacutergico (ALBREKTSSON 1985) incluindo
tecidos moles adjacentes Alguns trabalhos demonstraram que o aquecimento oacutesseo
acima de 47ordmC por 1 minuto provoca tal fenocircmeno (BONFIELD LI 1968
LUNDSKOG 1972 ERIKSSON ALBREKTSSON 1983)
Atualmente existem variaccedilotildees na teacutecnica de perfuraccedilatildeo com objetivo de
diminuir o grau de aquecimento e aumentar as taxas de sucesso dos tratamentos
reabilitadores Pesquisas em busca da teacutecnica mais adequada satildeo direcionadas
variando forma e diacircmetro das fresas (CORDIOLI MAJAZOUB 1997 HARRIS
KOHLES 2001) forccedila de perfuraccedilatildeo (BRISMAN 1996 ABOUZGIA JAMES 1997
1 Introduccedilatildeo 28
BACHUS RONDINA HUTCHINSON 2000) velocidade de rotaccedilatildeo (BRISMAN
1996 IYER WEISS MEHTA 1997 SHARAWY et al 2002) e irrigaccedilatildeo (LAVELL
WEDGWOOD 1980 ERIKSSON ALBREKTSSON ALBREKTSSON 1984
BENINGTON et al 2002)
Apoacutes revisatildeo destes paracircmetros verificou-se que as menores taxas de
necrose oacutessea teacutermica ocorrem quando realizam-se as perfuraccedilotildees graduando o
diacircmetro do alveacuteolo iniciando por diacircmetro de broca reduzido ateacute atingir o diacircmetro
final e quando realiza-se irrigaccedilatildeo constante da fresa com soluccedilatildeo fisioloacutegica
Com o crescimento de especialistas em Implantologia sabe-se que nem
todos os profissionais utilizam materiais de primeira linha com testes e garantia
sobre a qualidade do produto Aleacutem disso o aquecimento friccional do tecido oacutesseo
pode ser provocado durante a execuccedilatildeo incorreta da teacutecnica de perfuraccedilatildeo mesmo
utilizando materiais novos com excelente qualidade
Seria ideal que o implante osseointegraacutevel ldquogerenciasserdquo a remoccedilatildeo destas
aacutereas de necrose oacutessea teacutermica independentemente da execuccedilatildeo correta da
teacutecnica de perfuraccedilatildeo e da qualidade das brocas Com isso garantiriacuteamos que o
tecido oacutesseo poderia se reparar ao redor dos implantes da melhor maneira possiacutevel
2 REVISAtildeO DE LITERATURA
2 Revisatildeo de Literatura 31
2 REVISAtildeO DE LITERATURA
21 O TECIDO OacuteSSEO
A capacidade de reparaccedilatildeo e regeneraccedilatildeo das lesotildees causadas por
traumatismos em suas estruturas orgacircnicas eacute inerente ao ser vivo Eacute devido a esta
capacidade de reparaccedilatildeo e regeneraccedilatildeo que podemos fazer uso da terapecircutica
ciruacutergica Fato este que justifica a importacircncia de buscar novas informaccedilotildees que
acompanhem a reparaccedilatildeo oacutessea (GREGORI 1988)
Microestruturalmente o osso pode ser categorizado em trecircs componentes
ceacutelulas matriz orgacircnica e matriz inorgacircnica Estes componentes integram-se em
duas macroestruturas osso cortical e osso medular (BRASILEIRO FILHO 2011)
As ceacutelulas encontradas no tecido oacutesseo satildeo osteoblastos osteoacutecitos e
osteoclastos sendo os dois primeiros tipos celulares derivados das ceacutelulas
mesecircnquimais denominadas ceacutelulas osteoprogenitoras Os osteoblastos satildeo
responsaacuteveis pela siacutentese e secreccedilatildeo do componente orgacircnico da matriz
extracelular e iniciam o processo de mineralizaccedilatildeo Os osteoacutecitos se situam em
cavidades chamadas osteoplastos e desempenham um importante papel no controle
dos niacuteveis plasmaacuteticos de caacutelcio e foacutesforo Jaacute os osteoclastos satildeo ceacutelulas gigantes
multinucleadas que estatildeo relacionadas com a reabsorccedilatildeo do tecido oacutesseo e
participam do processo de remodelaccedilatildeo dos ossos Satildeo derivadas de uma ceacutelula
precursora granuloacutecito-macroacutefago localizada na medula hematopoieacutetica
(ROSEMBERG 1996)
Do ponto de vista bioquiacutemico o osso eacute definido como uma mistura de matriz
orgacircnica (35) e elementos inorgacircnicos (65) O principal componente inorgacircnico eacute
a hidroxiapatita de caacutelcio [Ca10(PO4)6(OH)2] mineral que confere a forccedila e a dureza
ao osso e se constitui no reservatoacuterio de 99 de todo o caacutelcio 80 de todo o
foacutesforo e 65 do soacutedio e magneacutesio do organismo O componente orgacircnico
representado principalmente pelo colaacutegeno tipo I (90) e substacircncias natildeo
colaacutegenas (10) como proteiacutenas morfogeneacuteticas do osso (BMPs) proteoglicanas e
glicoproteiacutenas como osteocalcina osteonectina e osteopontina (ROSEMBERG
1996)
2 Revisatildeo de Literatura 32
O Tecido Oacutesseo eacute ativamente metaboacutelico e no estado adulto
constantemente sofre reabsorccedilatildeo e formaccedilatildeo de novo osso adaptando-se agraves
situaccedilotildees do organismo como por exemplo accedilatildeo dos hormocircnios vitaminas e outros
compostos biologicamente ativos secretados internamente ou externamente
administrados atraveacutes de agentes farmacoloacutegicos Existem caracteriacutesticas proacuteprias
do tecido oacutesseo que nos mostram sua vitalidade remodelaccedilatildeo e inviabilidade e
junto com estas caracteriacutesticas desenvolvem-se respostas bioloacutegicas eou
patoloacutegicas (substituiccedilatildeo do tecido oacutesseo por tecido adiposo ou fibroso) como
resultado de uma agressatildeo externa (HARRIS 1960)
O osso vivo e intacto usualmente responde agraves agressotildees fiacutesicas e quiacutemicas
alterando os niacuteveis de osso formado e osso reabsorvido Deste modo frente a uma
agressatildeo tanto seu volume como a distribuiccedilatildeo celular microscoacutepica tornam-se
alteradas A resposta oacutessea frente a estiacutemulos agressivos pode gerar alteraccedilotildees em
seus componentes estruturais em todos os tipos celulares (osteoblastos
osteoclastos osteoacutecitos) Estas alteraccedilotildees podem seguir dois caminhos o reparo
oacutesseo corrigindo os defeitos provocados atraveacutes da reconstruccedilatildeo da arquitetura preacute-
existente e a necrose que significa a morte do tecido (parcialmente ou totalmente)
Diferentemente do que encontraacutevamos na literatura na deacutecada de 70 onde
as ceacutelulas que comandavam a manutenccedilatildeo da viabilidade do tecido oacutesseo eram os
osteoblastos e os osteoclastos atualmente trabalhos cientiacuteficos ressaltam as
funccedilotildees e a importacircncia dos osteoacutecitos
Os osteoacutecitos satildeo as ceacutelulas mais abundantes encontradas no osso maduro
e enfatizamos sua capacidade de mecano-transmissatildeo ou seja modulaccedilatildeo das
atividades associadas agrave remodelaccedilatildeo e ao turnover oacutesseo Aleacutem disso ressaltamos
a importacircncia da viabilidade dos osteoacutecitos na manutenccedilatildeo deste tecido sendo que
estes comandam onde e quando os osteoblastos e osteclastos devem agir nos
casos de reparo normal (KNOTHE TATE et al 2004)
Os Osteoacutecitos satildeo derivados de ceacutelulas osteoprogenitoras ou osteoblastos
ativos que sintetizam o osteoacuteide (Os) - matriz desmineralizada de osso composta
por colaacutegeno e componentes orgacircnicos Uma fraccedilatildeo dos osteoblastos ativos
incorporam-se com uma camada fina de matriz oacutessea e ficam cobertas tornando-se
osteoacutecitos em espaccedilos denominados lacunas ou osteoplastos (DUDLEY SPIRO
1961 BAUD 1968 PALUMBO 1986 KNOTHE TATE et al 2004)
2 Revisatildeo de Literatura 33
No osso maduro o corpo dos osteoacutecitos (Figura 21) possui lacunas e canais
que se inter-relacionam e se comunicam sistema conhecido como lacunocanalicular
(SLC) Este sistema conduz um traacutefego de trocas metaboacutelicas e compotildee-se de
ceacutelulas interconectadas por muacuteltiplos processos celulares conhecidos como gaps
juncionais (BAUD 1968 DOTY 1981 KNOTHE TATE et al 2004) O ciclo de vida
para a autotransformaccedilatildeo de um osteoblasto em um osteoacutecito leva em torno de trecircs
dias periacuteodo suficiente para a ceacutelula produzir volume suficiente de matriz
extracelular Ao nascimento de um osteoacutecito este reduz o seu volume em 30 e
apoacutes a maturaccedilatildeo em 70 comparado a um osteoblasto original (PALUMBO
1986) Os osteoacutecitos possuem vida meacutedia de 25 anos entretanto esta expectativa
pode ser altamente variaacutevel (MAROTTI et al 1990)
Fonte KNOTHE TATE et al 2004
Figura 21 - Tecido oacutesseo de rato Demonstra-se a interligaccedilatildeo entre os osteoacutecitos nas quais o sistema lacunocanalicular (SLC) conduz a mecano-transmissatildeo das informaccedilotildees bioloacutegicas entre as ceacutelulas
O tecido oacutesseo eacute um ambiente dinacircmico onde adaptaccedilotildees funcionais satildeo
necessaacuterias para a vitalidade do tecido e do organismo A homeostasia deste tecido
depende da habilidade das ceacutelulas oacutesseas reconhecer e responder a estiacutemulos
mecacircnicos e quiacutemicos processo referido anteriormente como mecano-transmissatildeo
A atividade de remodelaccedilatildeo eacute coordenada pelos osteoacutecitos e executada pelos
osteoblastos e osteoclastos A manutenccedilatildeo da matriz oacutessea estaacute diretamente
envolvida com os osteoacutecitos e a morte destes eacute seguida pela reabsorccedilatildeo da matriz
(JUNQUEIRA CARNEIRO 2004) A transmissatildeo de sinais mecacircnicos ao
citoesqueleto do osteoacutecito ocorre via receptores presentes na superfiacutecie celular e
2 Revisatildeo de Literatura 34
ocorrem diretamente atraveacutes da estrutura soacutelida do tecido bem como indiretamente
via pressatildeo e movimento de fluiacutedo dentro dos canaliacuteculos
Quando os osteoacutecitos perdem viabilidade seu tamanho e forma nuclear
sofrem alteraccedilotildees Podem assumir a forma de nuacutecleo remanescente picnoacutetico (na
fase de transiccedilatildeo o que normalmente segue para a apoptose) e sua lacuna pode
permanecer por algum tempo vazia demonstrando total inviabilidade celular e
tecidual da regiatildeo Apoacutes a inviabilidade do osteoacutecito inicia-se um ciclo de
remodelaccedilatildeo removendo-se as ceacutelulas oacutesseas nas proximidades afetadas
componentes minerais fibras colaacutegenas ceacutelulas neurais e as lacunas (osteoplastos)
comeccedilam ser mineralizadas e preenchidas e no processo de reparo final formam-se
novas lacunas contendo osteoacutecitos normais Ressalta-se que sempre ocorreraacute perda
oacutessea nesta regiatildeo e o volume de perda dependeraacute da extensatildeo e qualidade do
trauma provocado (FROST 1960 CURREY 1964 FRANSSEN et al 2008)
Verifica-se a dificuldade nas pesquisas em quantificar e qualificar a
inviabilidade oacutessea microscopicamente Teacutecnicas meacutetodos diretos e indiretos para
investigar a viabilidade do tecido oacutesseo satildeo realizados e publicados em todo mundo
Dos meacutetodos diretos cita-se principalmente a observaccedilatildeo da circulaccedilatildeo sanguiacutenea
atraveacutes de micro-cacircmeras de titacircnio instaladas diretamente na medula oacutessea
(ERIKSSON et al 1982 ERIKSSON ALBREKTSSON 1983) Entre os meacutetodos
indiretos encontram-se estudos microscoacutepicos histoloacutegicos (morfologia celular)
(KENZORA et al 1978 FRANSSEN et al 2008 BARBOSA TAVEIRA 2009
BARBOSA et al 2009) e testes histoquiacutemicos observando-se a desnaturaccedilatildeo da
fosfatase alcalina destes tecidos (LUNDSKOG 1972)
O termo necrose refere-se a um estado de morte celular em um determinado
tecidooacutergatildeo ou parte dele causada por agressotildees nas ceacutelulas irreversiacuteveis e sem
origem geneacutetica (apoptose) Tais agressotildees podem ser de origem quiacutemica bioloacutegica
(bacteacuterias fungos e viacuterus) ou fiacutesica (calor ou frio) Baseando-se neste contexto
Kenzora et al (1978) e mais atualmente Franssen et al (2008) Barbosa et al (2009)
descreveram as caracteriacutesticas da morfologia celular e tecidual para avaliar a
viabilidade e a existecircncia de necrose oacutessea
A viabilidade dos osteoacutecitos tem sido atribuiacuteda histologicamente por
microscopia oacuteptica de luz baseando-se principalmente que estas ceacutelulas ou seus
elementos celulares podem ser vistos na lacuna (osteoplasto) Quando observamos
2 Revisatildeo de Literatura 35
as lacunas vazias podemos interpretar baseando-se nos estudos citados acima que os
osteoacutecitos tornaram-se inviaacuteveis e apoacutes lise celular seus componentes foram removidos
22 O REPARO OacuteSSEO E A OSSEOINTEGRACcedilAtildeO
O processo de reparaccedilatildeo e regeneraccedilatildeo eacute a resposta dos tecidos vivos a
qualquer injuacuteria que cause a descontinuidade morfoloacutegica eou funcional desses tecidos
e envolve uma seacuterie de eventos A Reparaccedilatildeo aplica-se aos tecidos que apoacutes a agressatildeo
iniciam o processo de reparo com formaccedilatildeo de um tecido de granulaccedilatildeo como por
exemplo o tecido oacutesseo e outros tecidos conjuntivos A Regeneraccedilatildeo indica recuperaccedilatildeo
tecidual agrave custa dos remanescentes celulares sem formaccedilatildeo de tecido de granulaccedilatildeo
como por exemplo nervos perifeacutericos viacutesceras e epiteacutelios
As perfuraccedilotildees realizadas durante a confecccedilatildeo de um alveacuteolo ciruacutergico para
implantes osseointegraacuteveis cirurgias ortopeacutedicas para fixaccedilatildeo de parafusos e placas
provocam a descontinuidade do tecido oacutesseo Em primeiro instante o rompimento
de vasos sanguiacuteneos faz com que o organismo derrame sangue no local formando
um coaacutegulo para preencher as aacutereas a serem reparadas (WALTER 1976) No
mesmo instante em que ocorre a incisatildeo dos tecidos moles e a perfuraccedilatildeo do tecido
oacutesseo os mastoacutecitos presentes na regiatildeo encontram proteiacutenas livres derivadas da
agressatildeo liberando mediadores como a histamina A histamina neuropeptiacutedeos e
outros mediadores liberados apoacutes a intervenccedilatildeo ciruacutergica aumentam a circulaccedilatildeo
sanguiacutenea local e promovem o aumento na permeabilidade vascular iniciando-se
um processo inflamatoacuterio agudo Aproximadamente nos 90 minutos iniciais ocorre a
exsudaccedilatildeo de liacutequidos dos vasos seguido pela saiacuteda de ceacutelulas inflamatoacuterias
(predominantemente neutroacutefilos) que perduram agindo localmente e defendendo o
organismo por 72 horas na tentativa de combater algum agente agressor (HUNT et
al 1984 BERT MISSIKA 1994)
Dependendo do tipo de material inserido no tecido oacutesseo poderaacute acarretar
no reparo normal na formaccedilatildeo de um granuloma tipo corpo estranho ou granuloma
imunogecircnico Nas cirurgias de implantes osseointegraacuteveis o parafuso de titacircnio
esteacuteril eacute classificado como um corpo inerte pois este metal natildeo promove resposta
imunoloacutegica muito menos resposta tipo corpo estranho Tais respostas inflamatoacuterias
2 Revisatildeo de Literatura 36
granulomatosas soacute podem ser descartadas desde que a cirurgia seja realizada em
ambiente asseacuteptico e livre de materiais que possam gerar respostas tipo corpo
estranho como no caso da siacutelica presente em algumas luvas ciruacutergicas
Apoacutes 72 horas da instalaccedilatildeo dos implantes aproximadamente os macroacutefagos
atingem a regiatildeo auxiliando e complementando a resposta inflamatoacuteria contudo sem que
ocorra alguma interaccedilatildeo entre estas ceacutelulas e o titacircnio Com isso o tecido oacutesseo comeccedila
a se organizar para formar o tecido de granulaccedilatildeo e seguir o processo de reparo habitual
O tecido de granulaccedilatildeo eacute formado pela proliferaccedilatildeo e migraccedilatildeo de
elementos sanguiacuteneos e celulares oriundos principalmente do osso medular
adjacente (HARRISON JUROSKY 1992) O perioacutesteo e o endoacutesteo tambeacutem
fornecem esses elementos (BOYNE 1997)
No periacuteodo de cinco a dez dias a presenccedila de ceacutelulas mesenquimais
indiferenciadas eacute grande e aparecem os osteoblastos O tecido de granulaccedilatildeo torna-
se pronto nesta fase e jaacute natildeo se observa o coaacutegulo ou seja todo substrato (rede de
fibrina plaquetas e remanescentes celulares) que serviu de veiacuteculo para o processo
foi substituiacutedo pelo tecido de granulaccedilatildeo (LANG BECKER KARRING 1997)
Na fase seguinte (7 a 10 dias) o tecido de granulaccedilatildeo transforma-se em
tecido osteoacuteide no qual os osteoblastos formam fibras colaacutegenas e osteomucina
embutindo-se nesta estrutura Mais uma vez ressalta-se que micro-movimentos
nutriccedilatildeo sanguiacutenea deficiente contaminaccedilatildeo bacteriana viral fuacutengica eou presenccedila
de corpo estranho podem impedir a diferenciaccedilatildeo das ceacutelulas mesenquimais em
osteoblastos alterando e ateacute anulando o processo de reparo Juntamente neste
processo de reparo osteoclastos invadem o alveacuteolo ciruacutergico para remover
espiacuteculas e esquiacuterolas oacutesseas aleacutem de auxiliar na remodelaccedilatildeo oacutessea adjacente
Apoacutes o 10ordm dia (periacuteodo de osteoacutelise-osteogecircnese) o pH local assume um
estaacutegio alcalino iniciando-se o processo de mineralizaccedilatildeo do osteoacuteide (SCHENK
1987) Nesta fase nas regiotildees adjacentes ao implante osseointegraacutevel ocorre remoccedilatildeo
da zona necroacutetica atraveacutes da substituiccedilatildeo progressiva do osso preacute-existente por osso
neoformado em uma accedilatildeo conjunta osteoclastoosteoblasto por meio das unidades
multicelulares baacutesicas (BMU) No osso compacto a velocidade meacutedia eacute de 50micromdia e
ocorre em torno de um vaso sanguiacuteneo com uma aacuterea anterior de reabsorccedilatildeo (cone de
reabsorccedilatildeo) e uma posterior de neoformaccedilatildeo (cone de osteogecircnese) (SCHENK 1994)
2 Revisatildeo de Literatura 37
Em seguida ao estaacutegio alcalino e o iniacutecio da mineralizaccedilatildeo o osteoacuteide
transforma-se em osso primaacuterio Os osteoblastos produzem fosfatase alcalina
provocando saturaccedilatildeo do fosfato devido ao efeito desta enzima sobre as fosfato-
hexoses Simultaneamente a reabsorccedilatildeo das espiacuteculas oacutesseas produz supersaturaccedilatildeo
local de iacuteons de caacutelcio (WALTER 1981) Esses minerais satildeo componentes naturais do
osso e apresentam-se em grande quantidade na periferia da regiatildeo a ser reparada
Entre 21 e 28 dias da cirurgia a organizaccedilatildeo vascular se completa
iniciando-se um processo de diminuiccedilatildeo da vascularizaccedilatildeo e formaccedilatildeo de osso
fibrilar O osso fibrilar eacute invadido por osteoclastos repetindo a sequecircncia da
substituiccedilatildeo progressiva Agrave medida que o osso eacute reabsorvido os osteoblastos
depositam osteoacuteide que posteriormente sofre mineralizaccedilatildeo e transformaccedilatildeo em
osso maduro Neste periacuteodo a interaccedilatildeo entre os oacutexidos superficiais de titacircnio e o
osso neoformado torna-se presente iniciando a osseointegraccedilatildeo propriamente dita
Passados 40 dias observa-se iacutentima ligaccedilatildeo entre o tecido vivo e o material
inerte (Figura 22) necessitando apenas de remodelaccedilatildeo oacutessea para adaptaccedilatildeo agraves
cargas mastigatoacuterias (DAVIES 2005)
Fonte DAVIES 2005
Figura 22 - Imagem agrave esquerda mostra o tecido oacutesseo justaposto agrave superfiacutecie do implante (microscopia eletrocircnica) Agrave direita observa-se por microscopia oacuteptica ceacutelulas aderidas agrave superfiacutecie do implante Nota-se iacutentima ligaccedilatildeo entre a matriz oacutessea e os oacutexidos superficiais de titacircnio
2 Revisatildeo de Literatura 38
Braringnemark et al (1977) criaram o termo osseointegraccedilatildeo e este contato
iacutentimo entre o osso e os oacutexidos superficiais de titacircnio depende do mecanismo de
reparo que envolve os processos bioloacutegicos descritos no capiacutetulo anterior desta
revisatildeo Entre as etapas da osseointegraccedilatildeo a quimiotaxia e o recrutamento celular
satildeo de crucial importacircncia para que todo este processo ocorra Muitas pesquisas
satildeo realizadas no intuito de modificar este mecanismo na tentativa de acelerar o
reparo e aumentar a osseointegraccedilatildeo mas ainda sem algo definido
Apoacutes a descoberta de Per-Ingvar Braringnemark abriu-se caminho para novos
estudos utilizando este material Novas teacutecnicas de reabilitaccedilatildeo surgiram utilizando-
se das fixaccedilotildees de titacircnio como por exemplo proacuteteses totais ou unitaacuterias fixadas por
implante dentaacuterio e proacuteteses faciais - oculares auriculares labiais e nasais
(ALBREKTSSON et al 1981)
O termo Osseointegraccedilatildeo eacute definido como aposiccedilatildeo iacutentima de osso
neoformado com o implante natildeo havendo interposiccedilatildeo de tecido fibroso
estabelecendo uma conexatildeo estrutural e funcional direta capaz de suportar cargas
fisioloacutegicas normais sem deformaccedilatildeo excessiva e sem iniciar o mecanismo de
granuloma tipo corpo estranho ou do tipo imunogecircnico Na microscopia oacuteptica e
eletrocircnica os componentes ao redor da superfiacutecie do implante devem ser
identificados como medulares e oacutesseos normais que constituem continuamente uma
estrutura normal ao redor da fixaccedilatildeo (ALBREKTSSON et al 1981 BRAringNEMARK
1998 BRAringNEMARK SKALAK 1998)
Desde o iniacutecio dos anos 80 a superfiacutecie dos implantes tem sido considerada
um dos 6 fatores mais importantes para o sucesso da osseointegraccedilatildeo A
macrogeometria estabilidade inicial densidade oacutessea teacutecnica ciruacutergica e carga
aplicada ao implante tambeacutem assumem grande importacircncia para o sucesso da
teacutecnica
Os termos osteogecircnese agrave distacircncia e osteogecircnese de contato foram definidos
por Osborn e Newesely (1980) e definem o tipo de formaccedilatildeo oacutessea que ocorre a
partir do osso do leito receptor e tipo que ocorre a partir da superfiacutecie do implante
respectivamente Osteogecircnese de contato ou combinaccedilatildeo de contato agrave distacircncia
pode ocorrer em determinadas superfiacutecies com caracteriacutesticas de natureza bioativa
(DAVIES 2005) O termo bioativo indica que algo interageestimula um efeito em
estruturas bioloacutegicas Sugestivamente este termo deveria ser empregado em relaccedilatildeo
2 Revisatildeo de Literatura 39
ao fenocircmeno e natildeo a um especiacutefico material ou superfiacutecie Outro autor define
bioatividade como ldquofenocircmeno pelo qual um biomaterial estimula ou modula a atividade
bioloacutegicardquo (WILLIANS 1999) Bioatividade pode ser por exemplo a adesatildeo
bioquiacutemica ou a atraccedilatildeo de certas proteiacutenas eou a estimulaccedilatildeo de ceacutelulas oacutesseas
Outro exemplo bioativo eacute discutido por Davies (2005) sobre a importacircncia da ativaccedilatildeo
plaquetaacuteria e a mineralizaccedilatildeo de osteoblastos e preacute-osteoblastos atraveacutes da rede de
fibrina para aderir agrave superfiacutecie e dar iniacutecio agrave formaccedilatildeo da matriz osteoacuteide resultando
na formaccedilatildeo de novo osso o que pode ser chamado de induccedilatildeo oacutessea
As pesquisas atuais estatildeo focadas na expressatildeo gecircnica e nos mecanismos
moleculares das ceacutelulas envolvidas na osteogecircnese ao redor dos implantes O
mecanismo molecular da osseointegraccedilatildeo a importacircncia das ceacutelulas da medula
oacutessea e das ceacutelulas hematopoieacuteticas (plaquetas neutroacutefilos ceacutelulas endoteliais
monoacutecitos linfoacutecitos e osteoclastos) aleacutem dos fatores de crescimento que iniciam
outros eventos celulares todos satildeo discutidos a fundo na tentativa de ldquoacelerarrdquo a
osseointegraccedilatildeo (COOPER et al 2006) O efeito das citocinas ou outros fatores de
transiccedilatildeo variam de acordo com o tipo celular e receptores especiacuteficos que
consequentemente uma substacircncia pode ativar vaacuterias cascatas intercelulares A
multifuncionalidade de diversas moleacuteculas envolvidas na cascata do reparo revela a
complexidade do sistema bioloacutegico na osseointegraccedilatildeo e tambeacutem o fato de ainda
natildeo termos muitas respostas a este mecanismo O mecanismo mais importante que
afeta a osseointegraccedilatildeo tem origem via componentes celulares por meios fiacutesicos e
quiacutemicos (FRIBERG JEMT 2010)
23 A NECROSE OacuteSSEA TEacuteRMICA
A implantologia cresceu como especialidade da odontologia devido ao
sucesso da teacutecnica agrave demanda crescente da reabilitaccedilatildeo proteacutetica A reabilitaccedilatildeo de
pacientes desdentados totais ou parciais tornou-se mais uma opccedilatildeo de tratamento
com prognoacutestico altamente previsiacutevel e favoraacutevel (BRAringNEMARK ZARB
ALBREKTSSON 1987 FRANCISCHONE 2010) Na aacuterea meacutedica e odontoloacutegica
vaacuterios tipos de implantes comeccedilaram a ser comercializados e hoje contamos com
centenas empresas nacionais e internacionais no mercado
2 Revisatildeo de Literatura 40
Os implantes apresentam-se com vaacuterios diacircmetros comprimentos formatos
com tratamento de superfiacutecie realizada atraveacutes da micro e nano tecnologia na forma
de hexaacutegono interno externo cone morse peccedila uacutenica com diferentes indicaccedilotildees e
teacutecnicas (SPIEKERMANN 2005 LINDERBAumlCK et al 2010) Poreacutem para o sucesso
dos implantes osseintegraacuteveis alguns fatores satildeo determinantes como cuidado no
preparo do alveacuteolo ciruacutergico para receber o implante estabilidade primaacuteria ou inicial
assepsia planejamento indicaccedilatildeo correta da teacutecnica seleccedilatildeo dos implantes e
componentes proteacuteticos adequados (BABBUSH 1986 ALBREKTSSON
JACOBSSON 1987 DOUGLAS 2005 FRANCISCHONE 2010)
Para tal a cirurgia deve ser delicada e para minimizar o trauma ciruacutergico
alguns autores especificam que as brocas devem ser afiadas com geometria
adequada fresagem realizada em velocidade lenta e a refrigeraccedilatildeo constante
(AKAGAWA et al 1990 ALLAN WILLIAMS KERAWALA 2005 DRAENERT et al
2007 MISIR et al 2009 AUGUSTIN et al 2012)
Poreacutem sabe-se que nem todos os profissionais satildeo cautelosos e utilizam
materiais de qualidade Aleacutem disso na implantologia nem sempre as teorias satildeo
difundidas em sua totalidade e mecircs a mecircs novas pesquisas e publicaccedilotildees estatildeo
sendo realizadas para elucidar e auxiliar o cirurgiatildeo dentista como minimizar o
trauma ciruacutergico
Todos esses fatores supracitados satildeo importantes e devem ser
considerados durante um tratamento de reabilitaccedilatildeo proteacutetica com implantes
osseointegraacuteveis poreacutem caso o alveacuteolo ciruacutergico natildeo seja cuidadosamente
preparado todas as etapas seguintes para ocorrer a osseointegraccedilatildeo seratildeo em
vatildeo Durante a perfuraccedilatildeo para confecccedilatildeo do alveacuteolo promove-se o aumento da
temperatura da broca devido agrave fricccedilatildeo aquecendo o tecido oacutesseo adjacente e seus
componentes celulares podendo provocar a Necrose Oacutessea Teacutermica A necrose
oacutessea teacutermica deteriora a porccedilatildeo orgacircnica do tecido oacutesseo (tanto matriz oacutessea como
as ceacutelulas) bem como as ceacutelulas diferenciadas e indiferenciadas presentes na
circulaccedilatildeo sanguiacutenea e medula oacutessea local
Foi demonstrado no trabalho de Barbosa e Taveira (2009) e Barbosa et al
(2009) que a necrose oacutessea teacutermica compromete o tecido oacutesseo de diferentes
maneiras dependendo da teacutecnica e da qualidade do material utilizado para as
perfuraccedilotildees Os autores observaram microscopicamente que as melhores condiccedilotildees
2 Revisatildeo de Literatura 41
para perfuraccedilatildeo do alveacuteolo ciruacutergico acontecem quando se utiliza brocas novas e
irrigaccedilatildeo externa e as piores condiccedilotildees ocorreram pela falta de irrigaccedilatildeo tanto com
brocas novas como desgastadas
Os estudos mais citados e considerados na literatura sobre injurias teacutermicas
no tecido oacutesseo durante a preparaccedilatildeo de alveacuteolos ciruacutergicos satildeo de Eriksson et al
(1982) Eriksson e Albrektsson (1983) Eriksson e Abrektsson (1984)
Nos estudos pioneiros havia muita discussatildeo sobre o pico de temperatura
que poderia ser atingido durante a fresagem do tecido oacutesseo para natildeo interferir na
osseointegraccedilatildeo Relatavam-se temperaturas entre 56oC-60ordmC como deleteacuterias para
desnaturaccedilatildeo de proteiacutenas do tecido duro sendo que este fato natildeo implicava que
temperaturas abaixo de 56ordmC eram seguras Aleacutem disso as evidecircncias presentes na
eacutepoca natildeo eram metodologicamente seguras para evidenciar a morte celular do
tecido oacutesseo caracterizando a necrose oacutessea teacutermica Lundskog (1972) tentou
dominar este problema atraveacutes da marcaccedilatildeo enzimaacutetica como indicaccedilatildeo de vida no
tecido oacutesseo Em seu modelo experimental temperaturas de 50ordmC por 30 segundos
causaram necrose oacutessea teacutermica Apoacutes pesquisas em literatura sem resultados
metodoloacutegicos confiaacuteveis Eriksson et al (1982) propuseram observar o fluxo
sanguiacuteneo no interior da medula oacutessea de coelhos atraveacutes de uma cacircmara oacuteptica
de titacircnio e verificar os danos causados pelo calor de 53ordmC aplicado por um minuto
Apoacutes o aquecimento a 40ordmC grande nuacutemero de capilares tanto vasculares como
arteriais sofreram hiperemia e o fluxo sanguiacuteneo aumentou consideravelmente
entretanto sem estagnaccedilatildeo vascular Alcanccedilando os 53ordmC o fluxo de sangue parou e
retornou normalmente apoacutes uma hora Acompanhou-se apoacutes o aquecimento a
reaccedilatildeo local do tecido oacutesseo observando-se que apoacutes dois dias natildeo havia fluxo nas
veias e placas de sangue hemolisado foram encontradas no tecido Em uma
semana a circulaccedilatildeo preacute-existente natildeo foi observada iniciando-se neoformaccedilatildeo de
pequenos vasos Apenas apoacutes cinco semanas notou-se uma situaccedilatildeo vascular
favoraacutevel indistinguiacutevel da inicial Os autores concluiacuteram que o aquecimento
realizado na pesquisa nem sempre eacute idecircntico ao aplicado durante uma cirurgia
podendo alcanccedilar valores teacutermicos maiores Ressaltaram ainda que durante uma
cirurgia o tecido oacutesseo estaacute isquecircmico pela accedilatildeo do vasoconstritor do anesteacutesico
podendo sofrer danos maiores como mostrado por Lundskog (1972) que comparou
situaccedilotildees de tecido oacutesseo em estado de isquemia vascular
2 Revisatildeo de Literatura 42
No estudo seguinte Eriksson e Albrektsson (1983) natildeo queriam descobrir
em qual temperatura o osso sofreria necrose oacutessea mas sim ateacute que ponto o tecido
oacutesseo sobreviveria Para tal utilizando da mesma cacircmera de titacircnio para observaccedilatildeo
da medula oacutessea aplicaram calor no tecido oacutesseo de 15 coelhos nas variaccedilotildees de
temperatura de 47-50ordmC por diferentes periacuteodos de tempo O grupo A sofreu
aquecimento a 50ordmC por 1 minuto o grupo B a 47ordmC por 5 minutos e o grupo C 47ordmC
por 1 minuto Com este estudo os autores concluiacuteram que o tecido oacutesseo eacute mais
sensiacutevel ao calor do que eles imaginavam sendo que a 47ordmC o tecido oacutesseo
apresenta hiperemia e aumento do fluxo sanguiacuteneo tanto por 1 minuto como por 5
minutos de aquecimento Passando-se deste ponto de aquecimento a circulaccedilatildeo
sanguiacutenea fica alterada chegando ateacute a parar quando a temperatura atinge os 50ordmC
Nos grupos B e C em todos os periacuteodos poacutes-agressatildeo natildeo se verificou alteraccedilotildees
intensas no tecido oacutesseo Jaacute no grupo A ocorreu uma substituiccedilatildeo dos tecidos
existentes levando ateacute 50 dias para uma nova formaccedilatildeo vascular satisfatoacuteria aleacutem
de que apoacutes 50 dias observou-se reabsorccedilatildeo de cerca de 30 do tecido oacutesseo
afetado pelo calor
Seguindo a mesma linha de estudo e metodologia Eriksson e Albrektsson
(1984) continuaram avaliando o limite para o aquecimento oacutesseo Neste estudo os
animais foram divididos em trecircs grupos (N=10) grupo A sofreram aquecimento
oacutesseo a 50ordmC por 1 minuto grupo B 47ordmC por 1 minuto e grupo C 44ordmC por 1
minuto Todos os grupos possuiacuteam animais controle os quais natildeo sofriam
aquecimento oacutesseo Neste estudo os autores analisaram o torque de remoccedilatildeo das
cacircmaras apoacutes 4 semanas e a resposta bioloacutegica do tecido oacutesseo por microscopia
oacuteptica apoacutes o mesmo periacuteodo Em relaccedilatildeo ao torque de remoccedilatildeo o grupo A que
sofreu aquecimento a 50ordmC por 1 minuto se apresentou na pior situaccedilatildeo onde natildeo
verificou resistecircncia para remoccedilatildeo e total ausecircncia de material neoformado dentro
da cacircmara de ossificaccedilatildeo Nos grupos B e C notaram-se relativa semelhanccedila entre o
torque de remoccedilatildeo e o material neoformado dentro da cacircmara de ossificaccedilatildeo Aleacutem
disso estes espeacutecimes mostraram resistecircncia significante de remoccedilatildeo quando
comparados com os resultados obtidos nos animais controle No grupo C e no grupo
controle algumas cacircmaras de observaccedilatildeo natildeo puderam ser removidas devido agrave
quantidade de tecido oacutesseo encontrado nas cacircmaras de ossificaccedilatildeo Apoacutes a anaacutelise
microscoacutepica o estudo demonstrou que o aquecimento oacutesseo a 50ordmC resultou na
2 Revisatildeo de Literatura 43
presenccedila de muitos osteoclastos osso trabecular e quase sem nova formaccedilatildeo
vascular Apoacutes os aquecimentos a 44ordmC e 47ordmC nenhuma diferenccedila microscoacutepica
significante foi observada entre os grupos e os animais controle Com esses
resultados os autores concluiacuteram que as temperaturas entre 44Cordm-47ordmC satildeo as mais
indicadas para o reparo oacutesseo
Como supracitado outros autores descrevem que a causa de falha no
tratamento com implantes osseointegraacuteveis eacute o trauma excessivo provocado durante
a cirurgia de instalaccedilatildeo do implante que impede a total maturaccedilatildeo do tecido oacutesseo
na conexatildeo ossoimplante (LUNDSKOG 1972 ALBREKTSSON JACOBSSON
1987 ERCOLI et al 2004) Entre as causas estatildeo fatores que contribuem na
formaccedilatildeo de tecido necroacutetico como por exemplo aquecimento excessivo danos
vasculares e neurais (JONES et al 2004) e mecacircnicos (micro-fraturas) (LI CHIEN
BRAringNEMARK 1999)
Partindo-se do princiacutepio que o aquecimento oacutesseo acima de 47ordmC causa
necrose oacutessea teacutermica irreversiacutevel como comprovado pelo estudo de Eriksson et al
(1982) e reafirmado por Eriksson e Adell (1986) muitas pesquisas neste campo
surgiram
Augustin et al (2008) avaliaram diversos paracircmetros de fresagem oacutessea
relacionada agrave necrose oacutessea teacutermica Dentre os fatores analisados estatildeo diacircmetro e
acircngulo de corte das fresas velocidade de rotaccedilatildeo e perfuraccedilatildeo e influecircncia da
irrigaccedilatildeo externa Para este estudo utilizaram a parte central do fecircmur posterior de
suiacutenos removidos poucas horas apoacutes o sacrifiacutecio Caso natildeo utilizassem os ossos no
mesmo dia estes eram armazenados agrave -10ordmC em sacos plaacutesticos contendo soluccedilatildeo
salina seguindo os criteacuterios de Sedlin e Hirsch (1966) Para avaliarem o
aquecimento oacutesseo durante os diversos paracircmetros de fresagem utilizaram o
termopar ou par termoeleacutetrico (trata de um dispositivo que mede a diferenccedila de
temperatura de dois fios paralelos) sendo registrada a maior temperatura alcanccedilada
O termopar era instalado a 5mm do siacutetio da perfuraccedilatildeo e a 3mm de profundidade da
cortical oacutessea como descrito nos estudos de Matthews e Hirsch (1972) Natali Ingle
e Dowell (1996) Bachus Rondina e Hutchinson (2000) Fresas com 25 32 e 45
miliacutemetros foram utilizadas com acircngulo de corte de 80ordm 100ordm e 120ordm As velocidades
de rotaccedilatildeo adotadas foram 188 462 1440 e 1820 rotaccedilotildees por minuto (RPM) com
aprofundamento de 24 56 84 e 196 miliacutemetros por minuto (mmmin) O
2 Revisatildeo de Literatura 44
experimento foi dividido em duas partes 1- mensuraccedilatildeo de todas as variantes sem
irrigaccedilatildeo e 2- mensuraccedilatildeo das variantes com irrigaccedilatildeo externa (26ordmC) Ficou
comprovado por este estudo que a irrigaccedilatildeo externa eacute o fator de refrigeraccedilatildeo mais
importante e que em todos os paracircmetros comparados a irrigaccedilatildeo externa manteve
a temperatura oacutessea abaixo dos 47ordmC Aleacutem disso o aumento do diacircmetro das
fresas e da velocidade de rotaccedilatildeo promove aumento na temperatura oacutessea As
diferenccedilas entre os acircngulos de corte adotados natildeo mostraram resultados
significantes
Mais recentemente o mesmo autor Augustin et al (2012) em uma revisatildeo
de literatura sistemaacutetica relacionou alguns aspectos importantes como demonstrado
no Quadro 21 Segundo o autor a perfuraccedilatildeo oacutessea e confecccedilatildeo do alveacuteolo
ciruacutergico tambeacutem eacute um passo comum no tratamento de fraturas oacutesseas e cirurgias
reconstrutivas Durante a perfuraccedilatildeo temperaturas elevadas satildeo geradas e
temperaturas acima de 47ordmC causam necrose oacutessea teacutermica o que contribui para o
afrouxamento e posteriormente falhas dos implantes e parafusos ortopeacutedicos Por
estes motivos os autores analisaram diversas pesquisas avaliando teacutecnicas de
refrigeraccedilatildeo modelo e forma das brocas durante as perfuraccedilotildees e o protocolo de
fresagem utilizado
Quadro 21 - Relaccedilatildeo dos principais paracircmetros observados no aumento da temperatura durante a confecccedilatildeo de um alveacuteolo ciruacutergico
Paracircmetros nas brocas Paracircmetros no processo de fresagem
Design e formato Velocidade de fresagem
- Estrias - Baixa velocidade
- Desenho da ponta - Alta velocidade
- Acircngulo da ponta Rapidez em alcanccedilar a profundidade
Diacircmetro TorqueForccedila na perfuraccedilatildeo
Material de confecccedilatildeo Irrigaccedilatildeo
Tratamento de superfiacutecie - Irrigaccedilatildeo interna
- Irrigaccedilatildeo externa
Preacute-instrumentaccedilatildeoPreacute-fresagem
Espessura das corticais
2 Revisatildeo de Literatura 45
Baseando-nos nas consideraccedilotildees acima analisamos que o modelo e a
forma da broca tecircm vaacuterios elementos estruturais importantes que inter-relacionados
contribuem para a eficaacutecia da perfuraccedilatildeo do osso Poreacutem torna a anaacutelise de um
paracircmetro separadamente difiacutecil Relataremos por partes os principais pontos de
anaacutelise segundo trabalhos selecionados da literatura atual
Primeiramente devemos saber que a broca consiste-se de haste corpo
(parte com as estrias) e ponta de perfuraccedilatildeo As porccedilotildees internas do corpo entre
estrias adjacentes satildeo chamadas de terras O diacircmetro da broca eacute o maior diacircmetro
medido ao longo corpo na parte externa das estrias Ponta de perfuraccedilatildeo eacute a
extremidade de corte de uma broca composta pelas extremidades das terras e a
formaccedilatildeo deste acircngulo apical pode variar dependendo do desenho da broca (Figura
23) Tem a forma que se assemelha a um cone mas diferente de um cone
verdadeiro pois a ponta eacute cocircnica e o corpo subsequente eacute ciliacutendrico (AUGUSTIN et
al 2012)
Figura 23 - Broca utilizada em cirurgias para implantes Esquema para identificar as regiotildees que compotildeem o design da broca
A maioria das brocas eram feitas com apenas 2 estrias ou seja com
intervalos helicoidais mais distantes Pesquisas realizadas por Bertollo Gothelf e
Walsh (2008) Bertollo et al (2010) demonstraram resultados significantes na
eficaacutecia da broca com a inclusatildeo de uma face adicional de corte no design
passando a ter 3 estrias Esta mudanccedila promoveu a remoccedilatildeo adicional de osso
durante cada rotaccedilatildeo da broca auxiliando e reduzindo o tempo de perfuraccedilatildeo Os
autores notaram ainda que a broca com 2 estrias tinha ponto de perfuraccedilatildeo com
2 Revisatildeo de Literatura 46
acircngulo de 97ordm e de 3 estrias com 44ordm Apesar destes resultados o aumento
observado na eficiecircncia de corte das brocas de 3 estrias natildeo traduz reduccedilatildeo na
geraccedilatildeo de calor ou melhoria no reparo oacutesseo diretamente
O osso seco utilizado em pesquisas laboratoriais de desgaste gera
pequenos fragmentos ou esquiacuterolas e como os detritos gerados satildeo partiacuteculas
pequenas estes podem ser facilmente limpos por qualquer formato de estria da
broca Jaacute na cirurgia de implantes osseointegraacuteveis o osso gera detritos que satildeo
misturados ao sangue e agrave gordura da medula oacutessea neste estado uacutemido a mistura
flui de forma diferente e tende a obstruir as estrias da broca Nesta situaccedilatildeo estrias
helicoidais com intervalos raacutepidos satildeo mais adequados como demonstramos na
Figura 24 abaixo (NATALI INGLE DOWELL 1996) Estas alteraccedilotildees na forma das
estrias foram confirmadas como beneacuteficas pelas pesquisas destes autores e
demonstraram diminuiccedilatildeo uniforme de temperatura quando o acircngulo da heacutelice
aumenta ou seja com intervalos helicoidais raacutepidos Resultados semelhantes nas
pesquisas de Wiggins e Malkin (1976) identificaram que o entupimento das estrias
da broca promove um efeito prejudicial sobre o desempenho da perfuraccedilatildeo Este
entupimento provoca aumento substancial do torque de perfuraccedilatildeo que eacute
proporcional agrave profundidade do alveacuteolo diminuindo assim o torque de perfuraccedilatildeo
Fonte NATALI INGLE DOWELL 1996
Figura 24 - Desenho demonstrando as variaccedilotildees nos acircngulos de torccedilatildeo e na quantidade de espiras em diferentes designs de brocas
2 Revisatildeo de Literatura 47
Analisando ainda as caracteriacutesticas das borcas Jacob et al (1976)
analisaram a geometria da ponta da broca em cirurgia oacutessea Ele propocircs um acircngulo
de inclinaccedilatildeo positivo entre 25-30ordm Saha Pal e Albright (1982) sugeriram que o
acircngulo ideal deveria ser de 15ordm-18ordm Poreacutem em outras pesquisas que compararam
acircngulos da ponta da broca verificaram-se que natildeo existe significacircncia observando
apenas este fator e que o acircngulo de corte intervalo entre as heacutelices torque e
velocidade de perfuraccedilatildeo estatildeo mais relacionados ao aumento da temperatura da
broca (NATALI INGLE DOWELL 1996)
A influecircncia do diacircmetro da broca durante a perfuraccedilatildeo do alveacuteolo eacute um fator
a ser considerado ou seja dependendo do diacircmetro observa-se transferecircncia de
energia friccional o que promove aumento significativo na temperatura (KARACA
AKSAKAL KOM 2011) Analisaram brocas de 2mm-6mm de diacircmetro e mostraram
que o aumento do diacircmetro aumenta exponencialmente da temperatura Este
mesmo estudo mostrou que os diacircmetros de 4mm-45mm causam aumento da
temperatura do osso acima de 47ordmC em comparaccedilatildeo com os diacircmetros menores
(2mm-35mm)
Por outro lado as brocas de maior diacircmetro possuem estrias maiores o que
contribui para eliminaccedilatildeo mais eficiente dos fragmentos oacutesseos aquecidos
resultando na melhor perfuraccedilatildeo com pouco aumento na temperatura do osso
Apesar deste fenocircmeno o aumento no diacircmetro da broca provoca aumento de
temperatura no tecido oacutesseo
Outro fator importante a ser considerado eacute a quantidade de vezes que a
broca pode ser reutilizada As brocas sofrem desgaste durante repetidas
perfuraccedilotildees e processos de esterilizaccedilatildeo Este processo leva agrave reduccedilatildeo da nitidez
dos bordos de corte da broca aumentando a produccedilatildeo de calor (MATTHEWS
HIRSCH 1972) Os fatores que contribuem para o desgaste das brocas durante a
perfuraccedilatildeo satildeo densidade oacutessea detritos presos entre as heacutelices geometria que
impeccedila o arrefecimento da broca material confeccionado e superfiacutecie tratamento O
desgaste da broca pode ser detectado por macro fotografia de luz ou microscopia
eletrocircnica Chacon et al (2006) analisou a produccedilatildeo de calor por trecircs sistemas da
broca com diferentes dimensotildees distacircncias entre as heacutelices e acircngulos de corte
Foram realizadas repetidas perfuraccedilotildees agrave velocidade profundidade e forccedila de
perfuraccedilatildeo constantes utilizando irrigaccedilatildeo externa A macro fotografia de luz foi
2 Revisatildeo de Literatura 48
utilizada para avaliar o desgaste da broca O aumento na temperatura acima dos
47ordmC estava presente desde 4 ateacute 25 utilizaccedilotildees e foi significativamente diferente
nos trecircs sistemas Observaccedilatildeo semelhante a esta foi encontrada durante a fresagem
do osso sem a utilizaccedilatildeo da teacutecnica de dilataccedilatildeo progressiva do alveacuteolo (GARCIacuteA et
al 2004)
Apoacutes revisarmos sobre as caracteriacutesticas geomeacutetricas das brocas e sua
influecircncia no aumento da temperatura relacionaremos o fator velocidade utilizada
(em rotaccedilotildees por minuto ndash rpm) agrave necrose oacutessea teacutermica
Brisman (1996) concluiu que a perfuraccedilatildeo do osso cortical bovino em baixa
velocidade (1800rpm) com carga miacutenima de 12kg produz o mesmo calor que em
maiores velocidade (2400rpm) e carga de 24kg De forma independente aumentar
velocidade ou carga causa aumento na temperatura durante a fresagem do osso No
entanto aumentar velocidade e carga juntamente permite corte mais eficiente sem
aumento significativo da temperatura Demonstrado em estudo semelhante
conduzido Sharawy quanto maior a velocidade menor era o calor gerado
(velocidades 1225rpm-2500rpm) (SHARAWY et al 2002)
Iyer Weiss e Mehta (1997) realizaram um estudo dividido em duas partes
na primeira investigaram o aquecimento produzido durante fresagem em trecircs
diferentes velocidades - 400000rpm (alta) 30000rpm (intermediaacuteria) e 2000rpm
(baixa) na segunda parte por anaacutelise microscoacutepica avaliaram a qualidade do
reparo oacutesseo nos periacuteodos de duas quatro e seis semanas Para este experimento
utilizaram de 18 mandiacutebulas de coelho nas quais apoacutes realizaccedilatildeo de retalho muco-
periosteal canaletas de 60 miliacutemetros de comprimento por 30 miliacutemetros de
profundidade foram confeccionadas sob irrigaccedilatildeo externa Apoacutes a mensuraccedilatildeo das
temperaturas observaram apenas o aumento de 43ordmC-53ordmC entre os grupos
demonstrando uma relaccedilatildeo inversa entre temperatura e velocidade de rotaccedilatildeo ou
seja quanto maior a velocidade menor a temperatura alcanccedilada
Microscopicamente verificou-se que em duas semanas o grupo de alta velocidade
(400000rpm) mostrava menor quantidade de osso inviaacutevel (necroacutetico) jaacute nos outros
grupos a quantidade era maior Apoacutes quatro semanas de reparo os grupos natildeo
apresentaram diferenccedilas significantes sendo que em todos os grupos o grau de
maturaccedilatildeo do osso neoformado aumentou Ao fim de seis semanas o grupo da
fresagem em alta velocidade se mostrou com melhor grau de maturaccedilatildeo oacutessea
2 Revisatildeo de Literatura 49
comparado com os demais grupos que ainda apresentavam aacutereas vazias ou sem
maturaccedilatildeo Portanto perfuraccedilotildees em alta velocidade pode proporcionar melhores
resultados relacionados agrave temperatura como demonstrado pelo autor poreacutem a
precisatildeo de corte torna-se um problema em cirurgias que necessitam de cuidados
maiores
Com o objetivo de evitar injurias irreversiacuteveis ao osso meacutetodos de irrigaccedilatildeo
foram propostos Entre os meacutetodos encontramos irrigaccedilatildeo por meio externo e
irrigaccedilatildeo interna nas brocas A irrigaccedilatildeo externa das brocas eacute um meacutetodo adotado
desde os primoacuterdios da osteotomia em cirurgias ortopeacutedicas e buco-maxilo-faciais
Jaacute a irrigaccedilatildeo interna soacute foi possiacutevel com o advento de brocas proacuteprias e tem se
demonstrado como uma teacutecnica favoraacutevel
Incumbindo-se de comparar a eficaacutecia dos meios de irrigaccedilatildeo Lavelle e
Wedgwood (1980) compararam a irrigaccedilatildeo externa agrave interna durante o preparo de
alveacuteolos ciruacutergicos em baixa rotaccedilatildeo (350rpm) Para o estudo utilizou-se osso de
fecircmur humano obtido apoacutes necropsia de cadaacuteveres entre 45 e 65 anos de idade
com oacutebito recente Cada peccedila foi radiografada descartando-se quaisquer lesotildees
patoloacutegicas Seguindo o meacutetodo de Matthews e Hirsch (1972) as temperaturas
oacutesseas foram mensuradas por termopares Para o preparo dos alveacuteolos utilizou-se
de duas brocas em accedilo com designs diferentes sendo uma esfeacuterica e a outra semi-
eliacuteptica ambas com um canal central para irrigaccedilatildeo interna As cavidades foram
realizadas ateacute profundidades de 5 10 20 e 30 miliacutemetros sob pressatildeo de
perfuraccedilatildeo de 2kg Para a irrigaccedilatildeo utilizou-se de 10 amostras em cada grupo
sendo o grupo I sem irrigaccedilatildeo grupo II com irrigaccedilatildeo externa (500mlminuto em
temperatura ambiente) e grupo III com irrigaccedilatildeo interna (500mlminuto em
temperatura ambiente) O estudo mostrou que a irrigaccedilatildeo interna apresenta-se mais
favoraacutevel ao resfriamento quando comparada com as outras variantes Jaacute a irrigaccedilatildeo
por meio externo tambeacutem se apresentou com resultados satisfatoacuterios poreacutem perde
sua eficaacutecia em profundidades maiores Tanto sob irrigaccedilatildeo interna como externa
as temperaturas natildeo atingiram niacuteveis de necrose oacutessea teacutermica jaacute a ausecircncia de
irrigaccedilatildeo comprova um dano irreversiacutevel
Por outro lado Benington et al (2002) avaliaram em metodologia diferente
as temperaturas geradas pelos sistemas de irrigaccedilatildeo interna e externa Para o
estudo utilizaram pedaccedilos de mandiacutebula bovina cortados em 6x6 centiacutemetros Para
2 Revisatildeo de Literatura 50
a confecccedilatildeo das perfuraccedilotildees utilizou-se contra-acircngulo apropriado para implantes
com rotaccedilatildeo de 2500rpm e aplicou-se 17kg sobre o sistema Dispensou-se soluccedilatildeo
fisioloacutegica atraveacutes de uma bomba peristaacuteltica durante todas as perfuraccedilotildees Os picos
de temperatura foram registrados termograficamente a cada 4 segundos Os
resultados obtidos natildeo demonstraram diferenccedilas estatiacutesticas entre a irrigaccedilatildeo
interna e externa tanto com a broca de 2 miliacutemetros de diacircmetro como com a de 35
miliacutemetros sendo que as mudanccedilas na temperatura foram de 32ordmC e 31ordmC
respectivamente Com isso os autores concluiacuteram que natildeo existiam vantagens em
utilizar o sistema de irrigaccedilatildeo interna jaacute que o sistema tradicional eacute mais
recomendado aleacutem de ser mais barato e as brocas mais resistentes agraves fraturas
Sabe-se que a funccedilatildeo da irrigaccedilatildeo interna eacute evitar o aquecimento oacutesseo
friccional na regiatildeo apical durante perfuraccedilotildees com brocas longas Yacker e Klein
(1996) analisaram a contribuiccedilatildeo da irrigaccedilatildeo externa em manter temperaturas
aceitaacuteveis durante a perfuraccedilatildeo com brocas de 85 105 135 155 185 205
miliacutemetros de comprimento Utilizaram como modelo experimental osso bovino e
avaliaram a densidade oacutessea atraveacutes de tomografia axial computadorizada (TC)
obtendo resultados de 1400 unidades Hounsfield (UH)1 no osso cortical e 470UH no
osso medular Segundo os autores a mandiacutebula humana possui entre 1400-
1600UH de densidade no osso cortical e entre 400-600UH no osso medular
mostrando-se similar ao modelo utilizado As brocas adotadas para os testes
possuiacuteam 2 e 3 miliacutemetros de diacircmetro e entre elas utilizava-se uma broca piloto
2mm-3mm As perfuraccedilotildees foram realizadas a 2000rpm e a irrigaccedilatildeo externa foi
realizada manualmente (40mm3minuto) aplicando-se o jato de soluccedilatildeo salina
diretamente na entrada da broca no osso Apoacutes anaacutelise dos resultados os autores
concluiacuteram que a densidade oacutessea interfere muito no aquecimento friccional ou
seja nas perfuraccedilotildees com irrigaccedilatildeo utilizando-se das brocas de 85 e 105mm as
temperaturas atingidas foram 519ordmC e 540ordmC respectivamente Quando
profundidades maiores (205mm) eram alcanccediladas no inicio da perfuraccedilatildeo da
cortical inferior do bloco oacutesseo as temperaturas subiam chegando agrave 1158ordmC No
caso das perfuraccedilotildees sem irrigaccedilatildeo externa as temperaturas atingidas em todas as
profundidades ficaram acima do aceitaacutevel (47ordmC) Portanto a irrigaccedilatildeo externa
1 Uma escala de cinzas foi criada especialmente para a tomografia computadorizada e sua unidade foi chamada de unidade Hounsfield (UH) em homenagem ao cientista que desenvolveu a tomografia computadorizada Godfrey Hounsfield em 1972
2 Revisatildeo de Literatura 51
influencia na manutenccedilatildeo da temperatura oacutessea apenas em perfuraccedilotildees com ateacute
105 miliacutemetros de profundidade mesmo assim deve-se levar em consideraccedilatildeo a
qualidade oacutessea
A preocupaccedilatildeo com a fixaccedilatildeo de placas e parafusos tambeacutem eacute evidente na
aacuterea de Ortopedia Meacutedica principalmente pela necessidade da estabilizaccedilatildeo de
fraturas sem movimentaccedilatildeo dos cotos oacutesseos por longos periacuteodos Esta estabilidade
apenas pode ser mantida se o tecido oacutesseo ao redor das placas e parafusos natildeo for
excessivamente reabsorvido Esta correlaccedilatildeo entre aacuterea meacutedica e odontoloacutegica
torna-se muito importante no meio cientiacutefico pois estudos na medicina podem
elucidar muitos fatos da odontologia
Baseados em estudos que correlacionaram a necrose oacutessea teacutermica agrave
velocidade de fresagem (ANDERSON ROGER FINLAYSON 1943 PETERSON
1952 THOMPSON 1958) agrave presenccedila de irrigaccedilatildeo (COSTICH YOUNGBLOOD
WALDEN 1964) e ao poder de corte das fresas (ANDERSON ROGER
FINLAYSON 1943 PETERSON 1952 COSTICH YOUNGBLOOD WALDEN
1964) Matthews e Hisrch (1972) realizaram uma pesquisa para avaliar o aumento
de temperatura e a duraccedilatildeo deste aumento durante a perfuraccedilatildeo da cortical de
fecircmur humano em diversas situaccedilotildees Para o trabalho os autores utilizaram de 22
blocos da diaacutefise femoral removidos 2-3 dias apoacutes a morte A mensuraccedilatildeo das
temperaturas foi realizada por termopares instalados no bloco oacutesseo atraveacutes de
guias mantendo a padronizaccedilatildeo na localizaccedilatildeo dos termopares Brocas novas
foram utilizadas no maacuteximo por 40 perfuraccedilotildees brocas velhas foram confeccionadas
com aproximadamente 200 perfuraccedilotildees antes dos testes Os espeacutecimes foram
separados em grupos combinando nos testes presenccedila ou natildeo de irrigaccedilatildeo
externa broca nova e velha velocidade de perfuraccedilatildeo (345 885 e 2900rpm) e
pressatildeo para perfuraccedilatildeo (2 6 e 12kg) Os testes demonstraram temperatura meacutedia
de 100ordmC em 23 dos espeacutecimes e pico de 140ordmC nos testes sem irrigaccedilatildeo externa
A temperatura maacutexima alcanccedilada nos grupos com irrigaccedilatildeo externa foi de 931ordmC
durante a perfuraccedilatildeo a 2900rpm e pressatildeo de 2kg Aleacutem disto os autores
observaram que em todos os casos o aumento da pressatildeo para perfuraccedilatildeo
promove a diminuiccedilatildeo na temperatura e em todos os testes natildeo foi verificado
resultado significante com relaccedilatildeo agrave duraccedilatildeo do aumento da temperatura Os
autores concluiacuteram que as causas da necrose oacutessea teacutermica estatildeo diretamente
2 Revisatildeo de Literatura 52
relacionadas agrave ausecircncia de irrigaccedilatildeo externa velocidade alta de perfuraccedilatildeo que
promove aquecimento friccional e brocas velhas Aleacutem disso ressaltaram que a
qualidade da broca e o nuacutemero de utilizaccedilatildeo das mesmas satildeo fundamentais para se
evitar dano no tecido oacutesseo tornando-se necessaacuteria e obrigatoacuteria a troca regular
deste instrumento
Um estudo amplo comparando sete diferentes marcas comerciais (Nobel
Biocare 3iImplant Innovations Steri-Oss Paragon Implantmed Lifecore e ITI)
realizado por Ercoli et al (2004) analisaram a influecircncia do desgaste pelo uso da
broca na eficaacutecia de corte e a relaccedilatildeo deste fator com o aquecimento oacutesseo
Costelas bovinas cortadas transversalmente com oito a dez centiacutemetros de
comprimento mantidas refrigeradas a -20ordmC foram utilizadas como modelo
experimental pois a densidade oacutessea e as relaccedilotildees entre cortical e osso medular
satildeo similares ao osso da mandiacutebula humana e fecircmur de porco (ERIKSSON ADELL
1986 YACKER KLEIN 1996) Para o experimento as costelas foram
descongeladas ateacute atingirem temperatura ambiente e preparadas com dois
termopares instalados um agrave 15mm de profundidade e outro agrave 5mm ambos
paralelos ao eixo de perfuraccedilatildeo da broca e distantes um centiacutemetro da perfuraccedilatildeo
Para todas as perfuraccedilotildees e sistemas de implantes foi adotada irrigaccedilatildeo local com
soluccedilatildeo fisioloacutegica em temperatura ambiente sendo mantida constante a 90mlmin
velocidade de rotaccedilatildeo a 1500rpm e torque de 37Ncm Apoacutes adaptaccedilatildeo do bloco
oacutesseo em um aparelho iniciavam-se as perfuraccedilotildees com temperatura de 29ordmCplusmn2ordmC
realizando-se movimentos de vai e vecircm coordenados por um sistema
computadorizado Para o teste de resistecircncia foram executadas 100 perfuraccedilotildees
com a mesma broca e estas eram substituiacutedas por brocas novas caso fraturassem
perdessem o corte ou atingissem temperaturas acima de 47ordmC em trecircs osteotomias
consecutivas Apoacutes anaacutelise dos resultados concluiacuteram que a durabilidade e a
eficiecircncia de corte da broca estatildeo diretamente relacionadas agrave forma e ao material de
fabricaccedilatildeo Aleacutem disso observaram que o fator refrigeraccedilatildeo (sendo externa ou
interna) eacute fundamental e determinante para que ocorra o aquecimento oacutesseo
perfuraccedilatildeo contiacutenua sem movimentos intermitentes gera temperaturas danosas ao
osso Por outro lado os autores natildeo observaram resultados significantes
comparando as diferentes marcas comerciais
3 PROPOSICcedilAtildeO
3 Proposiccedilatildeo 55
3 PROPOSICcedilAtildeO
O aquecimento friccional do tecido oacutesseo com aparecimento de aacutereas de
necrose pode ser provocado durante a execuccedilatildeo incorreta da teacutecnica de perfuraccedilatildeo
mesmo utilizando materiais novos com excelente qualidade
Baseando neste fato este trabalho tem por proposiccedilatildeo
- Avaliar e comparar a eficaacutecia da cacircmara coletora na remoccedilatildeo da
necrose oacutessea teacutermica utilizando-se de 3 modelos de implantes
osseointegraacuteveis jaacute conhecidos no mercado
- Observar microscopicamente a qualidade do tecido oacutesseo removido
pelas cacircmaras coletoras
- Demonstrar por microscopia eletrocircnica de varredura o desgaste que as
brocas sofrem durante as perfuraccedilotildees
- Relatar situaccedilotildees cliacutenicas relacionadas agraves cacircmaras coletoras
funcionais
4 MATERIAL E MEacuteTODOS
4 Material e Meacutetodos 59
4 MATERIAL E MEacuteTODOS
41 MODELO ANIMAL
A composiccedilatildeo densidade e qualidade do tecido oacutesseo podem variar entre
diferentes espeacutecies Estes fatores satildeo importantes a serem avaliados
principalmente na utilizaccedilatildeo de testes com animais Para esta pesquisa o modelo
animal selecionado apoacutes revisatildeo de literatura foi o fecircmur de minipig receacutem-abatido
Estudos sobre aquecimento oacutesseo satildeo realizados em diferentes espeacutecies e
regiotildees do corpo do animal como por exemplo Mandiacutebula de rato (IYER WEISS
MEHTA 1997) mandiacutebula e maxila de porco (SHARAWY et al 2002) bloco cortical
e medular bovino (YACKER KLEIN 1996) fecircmur suiacuteno (WATANABE et al 1992) e
costelas bovinas (AERSSENS et al 1998 ERCOLI et al 2004)
A preocupaccedilatildeo com a qualidade das brocas utilizadas para perfuraccedilatildeo dos
alveacuteolos ciruacutergicos eacute alvo muitas de pesquisas que tem por objetivo provar o nuacutemero
de perfuraccedilotildees possiacuteveis com o mesmo material antes da sua substituiccedilatildeo Por isto
a maioria das pesquisas que avaliam necrose oacutessea teacutermica provocada por brocas
de implante ou para cirurgias ortopeacutedicas utilizam como modelos animais costela
bovina ou fecircmur de porco
Encontramos na literatura o trabalho de Aerssens et al (1998) que nos
orientou frente agrave esta escolha de modelo animal pois nosso objetivo era simular os
testes com maior similaridade possiacutevel ao tecido oacutesseo humano
Durante sua pesquisa Aerssens et al (1998) verificaram a composiccedilatildeo
densidade e qualidade oacutessea das espeacutecies mais utilizadas em pesquisas sobre
tecido oacutesseo O objetivo do estudo foi orientar os pesquisadores a escolher o modelo
ideal e para tal selecionaram ossos humanos de catildeo carneiro rato porco boi e
galinha Verificaram que a quantidade de medula oacutessea e osso cortical eacute similar
entre humanos catildees e porcos intermediados pela espeacutecie bovina As menores
concentraccedilotildees de colaacutegeno encontradas foram nas espeacutecies humana e bovina A
quantidade de colaacutegeno eacute um fator indicativo importante no estudo de fraturas e
micro-fraturas Por outro lado no osso medular todos os fatores avaliados
4 Material e Meacutetodos 60
demonstraram resultados distante do ideal (humano) sendo que os mais proacuteximos
deste foram das espeacutecies canina suiacutena e bovina Aleacutem disso os autores
ressaltaram estar cientes de que o acesso agrave espeacutecie humana como modelo de
estudo nem sempre eacute possiacutevel por isso procuram-se alternativas para tal execuccedilatildeo
Considerando-se que
- a densidade oacutessea eacute muito semelhante ao osso mandibular humano ou
seja a dureza promovida pelo osso do fecircmur suiacuteno gera calor friccional
semelhante ao provocado no tecido oacutesseo humano durante a confecccedilatildeo
de alveacuteolos ciruacutergicos
- a proporccedilatildeo medula oacutesseacortical eacute semelhante e suficiente para
avaliaccedilatildeo da necrose oacutessea teacutermica
- a facilidade na obtenccedilatildeo dos espeacutecimes com espessuras ideais eacute
suficiente para o estudo
Verificamos que o fecircmur de origem suiacutena eacute uma boa indicaccedilatildeo para avaliar a
necrose oacutessea teacutermica e a eficaacutecia de remoccedilatildeo pelas cacircmaras coletoras funcionais
internas presente nos implantes da empresa P-I Braringnemark Philosophy
Nos trabalhos de Barbosa e Taveira (2009) e Barbosa et al (2009) os
experimentos foram realizados em costelas bovinas removidas de animais abatidos
refrigerados por 6 horas e entatildeo os experimentos foram realizados agrave 37oC em
soluccedilatildeo salina Com isto os autores ressaltaram a importacircncia da manutenccedilatildeo dos
espeacutecimes em condiccedilotildees vitais de armazenamento (37ordmC em soro fisioloacutegico)
durante os experimentos e da fixaccedilatildeo correta das peccedilas considerando a natureza e
o pH do material fixador Nestes trabalhos de 2009 os autores justificaram que as
ceacutelulas satildeo mantidas viaacuteveis nestas condiccedilotildees de experimento por um periacuteodo de
tempo suficiente para a realizaccedilatildeo dos testes As bases para estas justificativas
estatildeo nas teacutecnicas reconstrutivas utilizando-se blocos de enxertos oacutesseos
autoacutegenos Nestas cirurgias os blocos satildeo mantidos viaacuteveis em soluccedilatildeo de soro
fisioloacutegico ou ringer lactato por algumas horas Outra justificativa que os autores
utilizaram refere-se ao transplante de oacutergatildeos onde as ceacutelulas principais natildeo sofrem
necrose pela manutenccedilatildeo dos oacutergatildeos em baixa temperatura durante o menor
periacuteodo de tempo possiacutevel
4 Material e Meacutetodos 61
42 OS IMPLANTES
Os 3 implantes selecionados para esta pesquisa satildeo do tipo hexaacutegono
externo com 375 miliacutemetros de diacircmetro e 13 miliacutemetros de comprimento
ciliacutendricos com aacutepice cocircnico Confeccionados em titacircnio grau 4 (ASTM f67
segundo informaccedilotildees do fabricante) usinados e preparados com meacutetodos de
limpeza descontaminaccedilatildeo e esterilizaccedilatildeo recomendados pelas agecircncias
reguladoras de sauacutede Os implantes possuem plataforma de 41 miliacutemetros de
diacircmetro e grip interno o que dispensa o uso de montadores durante a inserccedilatildeo
deste no alveacuteolo
A diferenccedila entre os 3 implante estaacute apenas no design do terccedilo apical O
objetivo principal deste trabalho foi avaliar a eficaacutecia da cacircmara coletora funcional
interna que possui desenho ciliacutendrico e 3 aberturas cortantes As dimensotildees e
medidas exatas da macrogeometria deste implante encontram-se na Figura 41 e no
Quadro 41
Figura 41 - Implante ciliacutendrico com terccedilo apical cocircnico contendo cacircmara coletora funcional interna (P-I Braringnemark Philosophy Bauru ndash Brasil) Imagens cedidas pelo fabricante
4 Material e Meacutetodos 62
Quadro 41 - Medidas e dimensotildees das principais estruturas do implante ciliacutendrico com terccedilo apical cocircnico contendo cacircmara coletora funcional interna (P-I Braringnemark Philosophy Bauru ndash Brasil) Informaccedilotildees fornecidas pelo fabricante
Plataforma
Hexaacutegono
Externo
Grip Interno
Indexador
Altura Hexaacutegono
Coronal Cocircnica
41 27 21 07
Corpo
Interno
Distacircncia Roscas
Coronal Cocircnica
Lateral Plataforma
375 31 06 13 03
Torque Balance
Entradas de Rosca
Aacutepice Cocircnico
Aacutepice
Cacircmara Corte
1 26 3
Os outros 2 modelos de implante deste pesquisa seguem as mesmas
medidas de corpo plataforma e material de confecccedilatildeo Apenas no terccedilo apical
apresentam-se as diferenccedilas onde um dos implantes possui aacutepice com 3 arestas
cortante (Figura 42) e o outro com 4 arestas cortantes (Figura 43) ambos com
cacircmaras coletoras externas
Figura 42 - Implante ciliacutendrico com cacircmaras coletoras externas e aacutepice cortante em 4 arestas
4 Material e Meacutetodos 63
Figura 43 - Implante ciliacutendrico com cacircmaras coletoras externas e aacutepice cortante em 3 arestas
43 AMOSTRA
Foi utilizado um minipig receacutem-abatido proveniente de um frigoriacutefico local e
mantido refrigerado agrave -5ordmC ateacute o momento de utilizaccedilatildeo para a pesquisa (no mesmo
periacuteodo do abate) No momento da pesquisa mantinha-se a temperatura do animal agrave
37oC controlada por um termocircmetro digital agrave laser (IP-550 ndash Impac Brasil)
Realizou-se a tricotomia e anti-sepsia das pernas traseiras do animal com
digluconato de clorexidina 2 e em seguida puncionou-se anesteacutesico local
subcutacircneo cloridrato de mepivacaiacutena 2 e epinefrina 1100000 (Mepiadre - DFL
Brasil) teacutecnica infiltrativa com o objetivo de simular a isquemia local causada em
uma cirurgia de implantes osseointegraacuteveis (Figura 44 A)
Em seguida realizou-se a incisatildeo cutacircnea (Figura 44 B) e subcutacircnea da
regiatildeo a ser operada ateacute o plano muscular No plano muscular divulsionou-se o
plano muscular com auxiacutelio de uma tesoura com ponta romba com isto obteve-se o
acesso o perioacutesteo que foi incisado com uma lacircmina 15C Com a obtenccedilatildeo de
acesso ao tecido oacutesseo pode-se iniciar as perfuraccedilotildees (Figura 45)
4 Material e Meacutetodos 64
Figura 44 - A Punccedilatildeo de anesteacutesico local subcutacircneo cloridrato de mepivacaiacutena 2 e epinefrina 1100000 (Mepiadre - DFL Brasil) B Incisatildeo cutacircnea com lacircmina 15
Figura 45 - Divulsatildeo dos tecidos subcutacircneos musculares e
incisatildeo do perioacutesteo para acesso ao tecido oacutesseo
Os testes foram divididos em 4 grupos (N=4 por grupo) sendo 2 perfuraccedilotildees
em cada condiccedilatildeo por perna traseira do animal
GRUPO 1 ndash Utilizaccedilatildeo de implantes com cacircmara coletora funcional interna
- Variante A Alveacuteolo ciruacutergico realizado sob irrigaccedilatildeo externa e brocas novas
- Variante B Alveacuteolo ciruacutergico realizado sem irrigaccedilatildeo e brocas desgastadas
GRUPO 2 ndash Utilizaccedilatildeo de implantes com cacircmaras coletoras externas e aacutepice
cortante em 4 arestas
- Variante A Alveacuteolo ciruacutergico realizado sob irrigaccedilatildeo externa e brocas novas
- Variante B Alveacuteolo ciruacutergico realizado sem irrigaccedilatildeo e brocas desgastadas
A B
4 Material e Meacutetodos 65
GRUPO 3 ndash Utilizaccedilatildeo de implantes com cacircmaras coletoras externas e aacutepice
cortante em 3 arestas
- Variante A Alveacuteolo ciruacutergico realizado sob irrigaccedilatildeo externa e brocas novas
- Variante B Alveacuteolo ciruacutergico realizado sem irrigaccedilatildeo e brocas desgastadas
GRUPO 4 ndash Grupo controle
- Variante A Alveacuteolo ciruacutergico realizado sob irrigaccedilatildeo externa e brocas novas
- Variante B Alveacuteolo ciruacutergico realizado sem irrigaccedilatildeo e brocas desgastadas
44 PROTOCOLO DE PERFURACcedilAtildeO
As perfuraccedilotildees foram executadas seguindo-se o protocolo de dilataccedilatildeo
progressiva do alveacuteolo ciruacutergico com objetivo de diminuir o aquecimento friccional e
simular condiccedilotildees cliacutenicas de instalaccedilatildeo de implantes osseointegraacuteveis
(BRAringNEMARK 1969) Seguiu-se o protocolo da sequecircncia de brocas e as
velocidades recomendadas pela empresa que fabricou os materiais (P-I Braringnemark
Philosophy Bauru - Brasil) de acordo com a Figura 46 abaixo
Figura 46 - Protocolo de brocas para confecccedilatildeo dos alveacuteolos para instalaccedilatildeo dos 3 tipos de implante deste estudo A velocidade das brocas esfeacuterica e ciliacutendrica de 20mm foi de 1500rpm Para as brocas piloto e ciliacutendrica de 30mm foi de 1000rpm Jaacute para a instalaccedilatildeo dos implantes utilizou-se 20rpm
4 Material e Meacutetodos 66
Utilizou-se motor (Kavo Santa Catarina ndash Brasil) e contra acircngulo 120 para
implantes (Montblanc Anthogyr ndash Franccedila) As brocas foram adquiridas da P-I
Braringnemark Philosophy (Bauru Satildeo Paulo ndash Brasil) sendo uma broca esfeacuterica uma
broca ciliacutendrica de 20 miliacutemetros de diacircmetro uma broca piloto 2-3 miliacutemetros uma
broca ciliacutendrica de 30 miliacutemetros de diacircmetro (Figuras 47 agrave 415)
Iniciou-se a perfuraccedilatildeo com broca esfeacuterica para romper a cortical (Figura
47) seguindo-se com a broca ciliacutendrica de 20mm de diacircmetro (Figura 48 A)
aprofundando-se ateacute 13 miliacutemetros (Figura 48 B) broca piloto realizando-se a
dilataccedilatildeo do alveacuteolo de 2 para 3 miliacutemetros (Figura 49) finalizando-se as
perfuraccedilotildees com broca ciliacutendrica de 30mm de diacircmetro (Figura 410 A) ateacute a
profundidade de 13 miliacutemetros (Figura 410 B) O aprofundamento das brocas foi
contiacutenuo respeitando a densidade oacutessea As velocidades utilizadas foram de
1500rpm para as brocas esfeacuterica e ciliacutendrica de 20mm de diacircmetro e de 1000rpm
para as brocas piloto e de 30mm de diacircmetro Ao teacutermino da perfuraccedilatildeo foram
instalados 3 os implantes com 13 miliacutemetros de comprimento por 375 miliacutemetros de
diacircmetro nos respectivos alveacuteolos a 20rpm e removidos em seguida No mesmo
animal foram realizadas todas as variaacuteveis lado a lado com distacircncia miacutenima de
1cm entre cada implante
Figura 47 - Iniacutecio das perfuraccedilotildees com a broca esfeacuterica a 1500rpm
4 Material e Meacutetodos 67
Figura 48 - Em sequecircncia a broca esfeacuterica inicia-se a perfuraccedilatildeo com broca ciliacutendrica de 20 miliacutemetros de diacircmetro (A) aprofundando-se ateacute a marcaccedilatildeo de 13 miliacutemetros (B) 1500rpm
Figura 49 - Perfuraccedilatildeo com a broca piloto confeccionando-se o guia de transiccedilatildeo da broca de 20mm para a broca de 30mm de diacircmetro 1000rpm
A B
4 Material e Meacutetodos 68
Figura 410 - Finalizaccedilatildeo das perfuraccedilotildees com a broca de 30mm de diacircmetro (A) aprofundando-se ateacute 13mm (B) 1000rpm
Figura 411 - Instalaccedilatildeo do implante contendo a cacircmara coletora funcional interna (P-I Braringnemark Philosophy) com auxiacutelio do motor ateacute o limite de 50Ncm 20rpm
A B
4 Material e Meacutetodos 69
Figura 412 - Atingindo-se o limite de 50Ncm do motor termina-se a instalaccedilatildeo com auxiacutelio de uma catraca manual (A) ateacute que a plataforma do implante fique no niacutevel oacutesseo (B)
Figura 413 - Apoacutes a instalaccedilatildeo do 1ordm implante inicia-se a mesma sequecircncia de perfuraccedilatildeo do alveacuteolo com 1cm de distacircncia lateralmente aos outros alveacuteolos (A) Apoacutes confecccedilatildeo completa do alveacuteolo instala-se o implante com cacircmaras coletoras externas e 4 arestas cortantes na regiatildeo apical (B)
A B
A B
4 Material e Meacutetodos 70
Figura 414 - A instalaccedilatildeo do 2ordm implante foi realizada da mesma maneira do 1
o implante finalizando-se a inserccedilatildeo ateacute que a
plataforma alcanccedilasse o niacutevel oacutesseo
Figura 415 - Apoacutes a instalaccedilatildeo do 1ordm e 2ordm implante inicia-se a mesma
sequecircncia de perfuraccedilatildeo do alveacuteolo no miacutenimo 1cm de distacircncia lateralmente ao uacuteltimo alveacuteolo (A) Apoacutes confecccedilatildeo completa do alveacuteolo instala-se o implante com cacircmaras coletoras externas e 3 arestas cortantes na regiatildeo apical (B) Todos os implantes foram instalados a niacutevel
oacutesseo
A B
4 Material e Meacutetodos 71
Nos grupos onde utilizou-se irrigaccedilatildeo externa com soro fisioloacutegico 09 em
temperatura ambiente o volume de liacutequido utilizado foi de 50 mililitros por minuto
Nos grupos das brocas desgastadas para padronizaccedilatildeo da quantidade de
desgaste executou-se 20 perfuraccedilotildees com cada broca em um pedaccedilo da costela
bovina separado para esta finalidade Os desgastes foram confeccionados sob
irrigaccedilatildeo constante (50mlminuto) a 1500rpm de forma manual e movimentos de
vai-e-vem
Para a remoccedilatildeo do bloco oacutesseo utilizaremos uma broca trefina de 8
miliacutemetros de diacircmetro sob irrigaccedilatildeo externa constante agrave 1000rpm Na sequecircncia
os blocos oacutesseos foram fixados em soluccedilatildeo de formol tamponado por 48 horas
Figura 416 - Imediatamente apoacutes a remoccedilatildeo dos implantes dos alveacuteolos (A e B) demonstrando-se a eficaacutecia das cacircmaras coletoras funcionais internas e externas O material que ficou aprisionado na regiatildeo apical foi analisado por microscopia oacuteptica para observar-se a qualidade oacutessea removida
A
B
4 Material e Meacutetodos 72
Figura 417 - Alveacuteolos imediatamente apoacutes a remoccedilatildeo dos implantes de cada grupo
45 PROCEDIMENTOS HISTOTEacuteCNICOS PARA PREPARO DAS LAcircMINAS
HISTOLOacuteGICAS
Apoacutes a confecccedilatildeo das perfuraccedilotildees instalaccedilatildeo e remoccedilatildeo dos implantes em
todos os grupos realizou-se a remoccedilatildeo de blocos oacutesseos individuais com o auxilio
de brocas trefinas de 80 miliacutemetros de diacircmetro (ref 103028 ndash Neodent Brasil) sob
irrigaccedilatildeo constante de soro fisioloacutegico 09 (Figura 418) Imediatamente apoacutes a
remoccedilatildeo os blocos foram imersos em soluccedilatildeo de formol tamponado por 48 horas
para fixaccedilatildeo das peccedilas Passado o periacuteodo de fixaccedilatildeo as peccedilas foram lavadas em
aacutegua corrente e iniciamos o processo para desmineralizaccedilatildeo de tecidos duros com
soluccedilatildeo de Morse (Quadro 42)
Figura 418 - Utilizaccedilatildeo da broca trefina de 8mm de diacircmetro sob irrigaccedilatildeo constante para posterior processamento histoteacutecnico e confecccedilatildeo das lacircminas histoloacutegicas
4 Material e Meacutetodos 73
Soluccedilatildeo A
Citrato de soacutedio _____________________________________1000g
Aacutegua destilada ______________________________________5000ml
Soluccedilatildeo B
Aacutecido foacutermico _______________________________________2500ml
Aacutegua destilada ______________________________________2500ml
Misturar no momento da utilizaccedilatildeo as soluccedilotildees em proporccedilatildeo de 11 A troca da soluccedilatildeo deve ser feita a cada 2 ou 3 dias ateacute a desmineralizaccedilatildeo desejada
Quadro 42 - Soluccedilatildeo de Morse utilizada para desmineralizaccedilatildeo dos espeacutecimes
A desmineralizaccedilatildeo representa a retirada quiacutemica de sais de caacutelcio e outros
minerais insoluacuteveis pela accedilatildeo de um aacutecido ou de um agente quelante Qualquer
aacutecido ou substacircncia quelante capaz de remover os sais minerais sem alterar a
estrutura celular destes tecidos pode ser usado como aacutecido niacutetrico foacutermico
tricloroaceacutetico cloriacutedrico piacutecrico sulfossaliciacutelico EDTA entre outros Os tecidos
duros ossos ou dentes necessitam depois de fixados adequadamente sofrer o
processo de desmineralizaccedilatildeo antes de serem processados pois estes possuem
como principais componentes a hidroxiapatita e sais insoluacuteveis A hidroxiapatita -
Ca10(PO4)6(OH)2 - eacute composta por caacutelcio fosfato e iacuteons de hidroacutexido e a
desmineralizaccedilatildeo ocorre pela remoccedilatildeo destas substacircncias de tais tecidos A
desmineralizaccedilatildeo por aacutecidos ocorre atraveacutes de uma reaccedilatildeo quiacutemica promovida pelos
iacuteons de hidrogecircnio (H+) que desestabilizam as moleacuteculas de hidroxiapatita tornando
soluacuteveis os sais de caacutelcio fosfato e iacuteons de hidroacutexido Com o objetivo de acelerar
eou refinar a teacutecnica de desmineralizaccedilatildeo misturas satildeo formuladas com aacutecidos e
outras substacircncias como aacutelcool e aacutegua destilada alterando o tempo e a execuccedilatildeo
da teacutecnica
Apoacutes a desmineralizaccedilatildeo as peccedilas foram cortadas ao meio no sentido do
longo eixo (Figura 419) lavadas em aacutegua corrente por quatro horas e novamente
imersas em formol tamponado ateacute iniciarmos o processo histoteacutecnico de confecccedilatildeo
de lacircminas para exame em microscopia oacuteptica de luz
4 Material e Meacutetodos 74
Perfuraccedilatildeo central realizadas pelas brocas do kit ciruacutergico
Bloco oacutesseo removido com a trefina
Figura 419 - Esquema do cilindro removido com auxiacutelio da broca trefina Observa-se ao centro a perfuraccedilatildeo realizada pelas brocas do kit para implantes osseointegraacuteveis A linha tracejada em vermelho representa o corte do bloco ao meio apoacutes a desmineralizaccedilatildeo
O processo histoteacutecnico consistiu em
1- Desidrataccedilatildeo Processo atraveacutes do qual se retira a aacutegua do tecido
Utilizamos neste processo substacircncias que tinham apetecircncia para
realizar misturas em todas as proporccedilotildees com a aacutegua A
desidrataccedilatildeo baseou-se portanto no tratamento das peccedilas
passando-as por uma seacuterie de aacutelcoois de concentraccedilatildeo crescente
70 (1 hora) 80 (1 hora) 95 (2 horas) e 100 (2 horas) Este
processo fundamentou-se no fato de que quando entram em
contato soluccedilotildees de aacutelcool e aacutegua ocorre uma seacuterie de conflitos
interfaacutesicos podendo causar modificaccedilotildees de posiccedilatildeo e relaccedilotildees
de elementos integrantes das ceacutelulas e matriz oacutessea Para evitar
isso aacutelcoois de concentraccedilatildeo crescente foram utilizados
diminuindo a violecircncia destes conflitos
2- Diafanizaccedilatildeo Como o aacutelcool natildeo eacute misciacutevel a parafina utilizou o
Xilol com funccedilatildeo de ponte entre o aacutelcool e a parafina por ser
misciacutevel com ambos em todas as proporccedilotildees Quando ocorre a
substituiccedilatildeo total do aacutelcool as substacircncias empregadas comunicam
agrave peccedila o seu alto iacutendice de refraccedilatildeo tornando-a transluacutecida
4 Material e Meacutetodos 75
3- Parafinizaccedilatildeo Para este processo foi utilizada parafina impregnado
os tecidos completamente Consistiu em passar a peccedila por dois
banhos de parafina em tempos de 1 hora cada a fim de retirar
todos os vestiacutegios do xilol
4- Inclusatildeo em parafina e corte das peccedilas Depois do uacuteltimo banho de
parafina a peccedila foi incluiacuteda definitivamente em moldes apropriados
no qual se despejou a parafina fundida e com o auxiacutelio de uma
pinccedila foi colocada a peccedila no sentido desejado deixamos
posteriormente solidificar Retirou-se do molde e identificaram-se
com etiqueta todos os dados Os blocos de parafina contendo as
peccedilas foram mantidos em geladeira Em seguida os cortes foram
realizados com espessura de 3 micrometros atraveacutes de um
microacutetomo eletrocircnico digital seguindo todos os passos da teacutecnica
para confecccedilatildeo de lacircminas para microscopia oacuteptica
5- Coloraccedilatildeo A maioria dos tecidos eacute incolor o que torna difiacutecil sua
observaccedilatildeo ao microscoacutepio oacuteptico de luz Devido a este fato foram
introduzidos meacutetodos para a coloraccedilatildeo dos tecidos de modo a
tornar seus componentes visiacuteveis e destacados uns dos outros A
coloraccedilatildeo eacute feita utilizando geralmente misturas de substacircncias
quiacutemicas denominadas corantes A maioria dos corantes usados
em histologia comporta-se como aacutecidos ou bases e tendem a
formar ligaccedilotildees salinas com radicais ionizaacuteveis presentes nos
tecidos Os componentes dos tecidos que se coram facilmente com
corantes baacutesicos satildeo chamados basoacutefilos sendo chamados de
acidoacutefilos os que se ligam a corantes aacutecidos Os corantes baacutesicos
principais satildeo azul de toluidina azul de metileno e hematoxilina
os corantes aacutecidos satildeo orange G eosina e a fucsina aacutecida A
coloraccedilatildeo dupla pela hematoxilina e eosina (HE) eacute a mais utilizada
na rotina de laboratoacuterio e indicada para avaliaccedilatildeo da necrose
oacutessea teacutermica
4 Material e Meacutetodos 76
A teacutecnica de coloraccedilatildeo por hematoxilina e eosina consiste em
1- Desparafinizar em dois banhos de xilol por 15 minutos
2- Re-hidrataccedilatildeo do tecido em banhos de um minuto em aacutelcoois com
concentraccedilotildees crescentes (100 - 95 - 70)
3- Lavar por cinco minutos em aacutegua corrente
4- Corar em hematoxilina por seis minutos
5- Lavar em aacutegua corrente ateacute remover o excesso do corante
6- Diferenciar os tecidos em soluccedilatildeo diferenciadora
7- Lavar em aacutegua corrente por cinco minutos
8- Corar em eosina por 4 minutos
9- Remover o excesso da eosina em banhos de aacutelcoois com
concentraccedilotildees crescentes (70 - 95 - 100)
10- Remover a oxidaccedilatildeo das lacircminas em trecircs banhos de xilol
11- Montar com lamiacutenula e resina copal
Passadas todas estas etapas as lacircminas histoloacutegicas foram avaliadas
atraveacutes de microscopia oacuteptica de luz para quantificaccedilatildeo celular
46 CONTAGEM DAS CEacuteLULAS
Com a contagem das ceacutelulas (osteoacutecitos normais e osteoacutecitos com nuacutecleo
picnoacutetico) e das lacunas (osteoplastos) quantificou-se a viabilidade oacutessea de acordo
com a necrose oacutessea teacutermica provocada durante o aquecimento friccional
(KENZORA et al 1978 BARBOSA TAVEIRA 2009) A contagem foi realizada por
dois observadores separadamente em teste ldquocegordquo ou seja sem saber a
numeraccedilatildeo aplicada a cada grupo
4 Material e Meacutetodos 77
Para a contagem confeccionaram-se duas lacircminas de cada bloco oacutesseo
sendo uma lacircmina de cada metade Em cada lado foi realizada a contagem das
ceacutelulas oacutesseas com aumento de 40x em microscoacutepio oacuteptico (BX 51 - Olympus
Brasil) atraveacutes de uma cacircmera digital (DP72 ndash Olympus Brasil) para registro das
imagens (campos) em quatro telas de LED de 19 polegadas Fotografaram-se 8
campos com aacuterea de 425microm x 100microm selecionados aleatoriamente e sem repeticcedilatildeo
sendo 4 campos para contagem no inicio da perfuraccedilatildeo e 4 campos imediatamente
apoacutes o teacutermino da medula oacutessea intermediaacuteria (Figura 420)
Figura 420 - Demonstraccedilatildeo da seleccedilatildeo dos 10 campos para contagem das ceacutelulas sendo 4 campos no iniacutecio da perfuraccedilatildeo (lado esquerdo) e 4 campos imediatamente apoacutes o teacutermino da medula oacutessea A porccedilatildeo do tecido oacutesseo selecionada corresponde agrave parte interna onde ocorreram as perfuraccedilotildees pelas brocas (HE 4X)
Em algumas lacircminas criteacuterios de exclusatildeo e substituiccedilatildeo de campos foram
realizados sendo que os campos apenas seriam considerados se
- Natildeo possuiacutessem estruturas anatocircmicas (vasos sanguiacuteneos e feixes de
fibras nervosas) grandes e estas natildeo interferissem na contagem das
ceacutelulas (Figura 421)
- Natildeo apresentassem rasgos na lacircmina eou defeitos de corte como por
exemplo dobras e porccedilotildees ausentes do bloco (Figura 422)
4 Material e Meacutetodos 78
Figura 421 - Campo com requisito para ser excluiacutedo e substituiacutedo durante a contagem Neste caso verifica-se a presenccedila de grandes vasos sanguiacuteneos (setas) (HE 20X)
Figura 422 - Campo com requisitos para ser excluiacutedo e substituiacutedo durante a contagem Neste caso verifica-se a presenccedila de rasgo no corte (bull) e ausecircncia de estrutura do bloco (seta) (HE 20X)
4 Material e Meacutetodos 79
Os requisitos para contagem das ceacutelulas foi baseado em caracteriacutesticas
normais de um tecido oacutesseo sadio sendo que este possui os osteoacutecitos com
dimensotildees compatiacuteveis a da lacuna Quando o nuacutemero de lacunas apresenta-se
vazia em maior quantidade indica-se que o tecido oacutesseo estaacute parcialmente ou
totalmente inviaacutevel
De acordo com a pesquisa e metodologia dos autores Kenzora et al (1978)
James e Steijn-Myagkaya (1986) Barbosa e Taveira (2009) classificamos as ceacutelulas
e as lacunas em
Osteoacutecitos normais (ON)
- apresentam a lacuna contendo o osteoacutecito em proporccedilotildees compatiacuteveis
(Figura 423)
Osteoacutecitos com nuacutecleo picnoacutetico (OP)
- a proporccedilatildeo osteoacutecitolacuna encontra-se diminuiacuteda ou seja uma
lacuna muito grande com o osteoacutecito reduzido Nesta fase a ceacutelula
oacutessea encontra-se em fase degenerativa a caminho da morte celular
(Figura 424)
Lacunas sem osteoacutecitos (V)
- A lacuna encontra-se sem o osteoacutecito (Figura 425)
4 Material e Meacutetodos 80
Figura 423 - Lacunas contendo osteoacutecitos normais Observa-se a proporccedilatildeo entre lacuna e osteoacutecito como aspecto de normalidade (HE 100X)
Figura 424 - Osteoacutecitos com nuacutecleo picnoacutetico Observa-se a proporccedilatildeo entre lacuna e osteoacutecito com aspecto reduzido e polarizaccedilatildeo celular (HE 100X)
Figura 425 - Lacunas sem osteoacutecito Verifica-se a ausecircncia do osteoacutecito no interior das lacunas (HE 40X)
4 Material e Meacutetodos 81
47 ANAacuteLISE ESTATIacuteSTICA
Apoacutes a contagem das ceacutelulas os resultados foram inseridos em uma tabela
contendo todos os campos dos quatro grupos
Apoacutes a soma dos resultados de cada lacircmina realizou-se a transformaccedilatildeo
dos resultados em porcentagens individuais Utilizou-se o teste KAPPA para medir a
concordacircncia entre os resultados dos dois observadores Adotaram-se os criteacuterios
de le040 para baixa concordacircncia entre 040 e 075 para concordacircncia razoaacutevel e ge
a 075 para excelente concordacircncia Nos resultados de baixa e razoaacutevel
concordacircncia as contagens deveriam ser repetidas ateacute obtermos o criteacuterio de
excelente concordacircncia entre os nuacutemeros
48 AQUISICcedilAtildeO DAS FOTOMICROGRAFIAS
As fotomicrografias apresentadas neste trabalho foram obtidas por meio do
mesmo sistema de aquisiccedilatildeo e anaacutelise de imagens (Axiovision 45 - ZEISS) (Figura
426)
Figura 426 - Sala com os equipamentos para aquisiccedilatildeo e anaacutelise de imagens Departamento de Anatomia da Faculdade de Odontologia de Bauru ndash FOBUSP
5 RESULTADOS
5 Resultados 85
5 RESULTADOS
Apoacutes a confecccedilatildeo das lacircminas histoloacutegicas contagem das ceacutelulas e anaacutelises
estatiacutesticas os resultados seratildeo apresentados separadamente de acordo com cada
tipo de implante e suas variantes Em seguida demonstraremos em tabelas a
comparaccedilatildeo dos resultados entre os grupos avaliados No final deste capiacutetulo
demonstraremos as anaacutelises do desgaste das brocas e do material encontrado no
aacutepice dos implantes
51 IMPLANTES COM CAcircMARA COLETORA INTERNA (GRUPO 1)
Pelo iacutendice KAPPA observou-se excelente concordacircncia entre todos os
dados coletados pelos dois examinadores obtendo-se o valor de 089 ou seja 89
de concordacircncia neste grupo
A Tabela 51 e o Graacutefico 51 demonstram os resultados obtidos e separados
por lacunas sem osteoacutecito (V) osteoacutecitos picnoacuteticos (OP) e osteoacutecitos normais
(ON) apenas do grupo que utilizou os implantes com cacircmara coletora interna
Tabela 51 - Resultados em porcentagens de ceacutelulas encontradas no Grupo 1 no qual foram utilizados implantes com cacircmaras coletoras funcionais internas
Variantes Viabilidade Celular Desvio Padratildeo
BN + CI Osteoacutecitos Normais (ON) 9139 348
BV + SI Osteoacutecitos Normais (ON) 8754 432
BN + CI Osteoacutecitos Picnoacuteticos (OP) 592 122
BV + SI Osteoacutecitos Picnoacuteticos (OP) 937 234
BN + CI Lacunas sem osteoacutecitos (V) 269 096
BV + SI Lacunas sem osteoacutecitos (V) 309 118
BN= broca nova BV= broca com desgaste CI= com irrigaccedilatildeo externa SI= sem irrigaccedilatildeo
5 Resultados 86
BN= broca nova BV= broca com desgaste CI= com irrigaccedilatildeo externa SI= sem irrigaccedilatildeo
Graacutefico 51 - Grupo 1 Implantes com cacircmara coletora funcional interna Porcentagens de osteoacutecitos normais osteoacutecitos com nuacutecleo picnoacutetico e lacunas sem osteoacutecitos levando em consideraccedilatildeo o desgaste nas brocas a presenccedila e ausecircncia da irrigaccedilatildeo externa
Verificou-se que nas perfuraccedilotildees realizadas utilizando-se brocas novas e
irrigaccedilatildeo externa 9139 dos osteoacutecitos apresentavam-se normais (viaacuteveis) 592
com nuacutecleos picnoacuteticos e 269 das lacunas vazias (inviaacuteveis) Nos grupos que
utilizou-se brocas desgastadas e sem irrigaccedilatildeo 8754 dos osteoacutecitos
apresentavam-se normais (viaacuteveis) 937 com nuacutecleos picnoacuteticos e 309 das
lacunas encontravam-se vazias
Observa-se por esta anaacutelise que mesmo nos grupos onde a fresagem foi
realizada com brocas desgastadas e sem irrigaccedilatildeo a remoccedilatildeo da camada de
necrose oacutessea teacutermica pelas cacircmaras coletoras foi eficiente Este resultado pode ser
confirmado pois nos grupos onde utilizou-se brocas novas e irrigaccedilatildeo 9139 dos
osteoacutecitos apresentavam-se normais e nos grupos com brocas desgastadas e sem
irrigaccedilatildeo apoacutes a remoccedilatildeo da camada superficial de necrose oacutessea teacutermica 8754
tambeacutem estavam normais
Microscopicamente nota-se presenccedila de ceacutelulas oacutesseas viaacuteveis na maioria
das regiotildees (Figura 51) principalmente no local onde o implante foi instalado e
removido Poucas ceacutelulas com padratildeo de nuacutecleo picnoacutetico satildeo encontradas e todos
os achados estatildeo proacuteximos agrave regiotildees de vasos sanguiacuteneos ou medula oacutessea
caracterizando-se um padratildeo natural do animal Este padratildeo celular de viabilidade
tecidual se repete em ambas variaacuteveis do Grupo 1
5 Resultados 87
Figura 51 - Grupo 1 Apoacutes a remoccedilatildeo da camada superficial do tecido oacutesseo pelas cacircmaras coletoras funcionais internas verifica-se o predomiacutenio de osteoacutecitos normais e neste caso quase sem lacunas vazias demonstrando a viabilidade do tecido oacutesseo (HE 40X)
52 IMPLANTES COM CAcircMARAS COLETORAS EXTERNAS EM 4 ARESTAS
(GRUPO 2)
Pelo iacutendice KAPPA observou-se excelente concordacircncia entre todos os
dados coletados pelos dois examinadores obtendo-se o valor de 086 (86) A
Tabela 52 e o Graacutefico 52 demonstram os resultados obtidos e organizados da
mesma maneira que no grupo anterior poreacutem avaliando-se apenas o grupo com
implantes com cacircmaras coletoras externas com aacutepice cortante em 4 arestas
Tabela 52 - Resultados em porcentagens de ceacutelulas encontradas no Grupo 2 no qual foram utilizados implantes com cacircmaras coletoras externas e aacutepice cortante em 4 arestas
Variantes Viabilidade Celular Desvio Padratildeo
BN + CI Osteoacutecitos Normais (ON) 8375 482
BV + SI Osteoacutecitos Normais (ON) 6248 347
BN + CI Osteoacutecitos Picnoacuteticos (OP) 1158 378
BV + SI Osteoacutecitos Picnoacuteticos (OP) 1476 243
BN + CI Lacunas sem osteoacutecitos (V) 467 198
BV + SI Lacunas sem osteoacutecitos (V) 2276 487
BN= broca nova BV= broca com desgaste CI= com irrigaccedilatildeo externa SI= sem irrigaccedilatildeo
5 Resultados 88
BN= broca nova BV= broca com desgaste CI= com irrigaccedilatildeo externa SI= sem irrigaccedilatildeo
Graacutefico 52 - Grupo 2 Implantes com cacircmaras coletoras externas e aacutepice cortante em 4 arestas Porcentagens de osteoacutecitos normais osteoacutecitos com nuacutecleo picnoacutetico e lacunas sem osteoacutecitos levando em consideraccedilatildeo o desgaste nas brocas a presenccedila e ausecircncia da irrigaccedilatildeo externa
Neste grupo com implantes com cacircmaras coletoras funcionais e aacutepice
cortante em 4 arestas observou-se que na fresagem com brocas novas e irrigaccedilatildeo
externa 8375 dos osteoacutecitos apresentavam-se viaacuteveis e 467 das lacunas
estavam vazias (inviaacuteveis) Jaacute nos grupos que as brocas estavam desgastadas e
sem irrigaccedilatildeo a porcentagem de ceacutelulas viaacuteveis diminuiu de forma consideraacutevel
(6248) resultando no aumento de lacunas vazias (2276)
Estes resultados sugerem que o aacutepice cortante em 4 arestas natildeo foi tatildeo
eficaz quanto as cacircmaras coletoras funcionais internas na remoccedilatildeo da camada de
necrose oacutessea teacutermica visto que as porcentagens de ceacutelulas viaacuteveis satildeo bem
diferentes
Microscopicamente nota-se padratildeo semelhante ao Grupo 1 onde a maioria
de ceacutelulas viaacuteveis prevalece Notam-se diferenccedilas microscoacutepicas quantitativas neste
grupo principalmente nos testes realizados com brocas desgastadas e sem
irrigaccedilatildeo A imagem microscoacutepica deste Grupo 2 assemelha-se ao Grupo 1
observar-se-aacute grandes aacutereas de necrose oacutessea teacutermica sem remoccedilatildeo no Grupo 3
analisado a seguir
5 Resultados 89
53 IMPLANTES COM CAcircMARAS COLETORAS EXTERNAS COM AacutePICE
CORTANTE EM 3 ARESTAS (GRUPO 3)
A Tabela 53 e o Graacutefico 53 demonstram os resultados obtidos e
organizados por lacunas sem osteoacutecito (V) osteoacutecitos picnoacuteticos (OP) e osteoacutecitos
normais (ON) apenas do grupo que foram instalados e removidos implantes com
cacircmaras coletoras com aacutepice cortante em 3 arestas Iacutendice KAPPA com excelente
concordacircncia (85)
Tabela 53 - Resultados em porcentagens de ceacutelulas encontradas no Grupo 3 no qual foram utilizados implantes com cacircmaras coletoras externas e aacutepice cortante em 3 arestas
Variantes Viabilidade Celular Desvio Padratildeo
BN + CI Osteoacutecitos Normais (ON) 7913 948
BV + SI Osteoacutecitos Normais (ON) 5032 1062
BN + CI Osteoacutecitos Picnoacuteticos (OP) 1308 487
BV + SI Osteoacutecitos Picnoacuteticos (OP) 1992 583
BN + CI Lacunas sem osteoacutecitos (V) 779 125
BV + SI Lacunas sem osteoacutecitos (V) 2976 763
BN= broca nova BV= broca com desgaste CI= com irrigaccedilatildeo externa SI= sem irrigaccedilatildeo
BN= broca nova BV= broca com desgaste CI= com irrigaccedilatildeo externa SI= sem irrigaccedilatildeo
Graacutefico 53 - Grupo 3 Implantes com cacircmaras coletoras externas e aacutepice cortante em 3 arestas Porcentagens de osteoacutecitos normais osteoacutecitos com nuacutecleo picnoacutetico e lacunas sem osteoacutecitos levando em consideraccedilatildeo o desgaste nas brocas a presenccedila e ausecircncia da irrigaccedilatildeo externa
5 Resultados 90
Nestes grupos observa-se ainda a prevalecircncia de ceacutelulas viaacuteveis em todas
as variantes (irrigaccedilatildeo e desgaste da broca) No teste com brocas novas e irrigaccedilatildeo
externa notou-se 7913 dos osteoacutecitos normais e 1308 das lacunas estavam
vazias Um fato importante foi a presenccedila de 1992 das ceacutelulas com nuacutecleo
picnoacutetico Fator a ser considerado pois demonstra fase de transiccedilatildeo destas ceacutelulas
quais foram agredidas pelo aquecimento friccional e poderatildeo seguir para o processo
de necrose Jaacute nos testes realizados com brocas desgastadas e sem irrigaccedilatildeo
5032 dos osteoacutecitos estavam normais e uma porcentagem significante estava
vazia (2976) comparada aos Grupos 1 e 2
Microscopicamente notou-se frequentemente aacutereas compatiacuteveis com necrose
oacutessea teacutermica pois apresentavam tecido com coloraccedilatildeo diferente do padratildeo de
normalidade e nestas regiotildees muitas lacunas estavam vazias (Figura 52) Observou-se
diversos vasos sanguiacuteneos intraoacutesseos com perda de fluiacutedos condensaccedilatildeo das ceacutelulas
(principalmente as hemaacutecias) e alteraccedilatildeo do endoteacutelio (Figura 53) Tais alteraccedilotildees
devem-se ao fato de que o calor friccional gerado pelas brocas remove fluidos sanguiacuteneos
e proteiacutenas aleacutem de alterar a parte orgacircnica do tecido oacutesseo sucessivamente
alterando a coloraccedilatildeo de algumas regiotildees Esta agressatildeo promove uma estagnaccedilatildeo
da circulaccedilatildeo sanguiacutenea local impedindo que o coaacutegulo se forme apoacutes a instalaccedilatildeo
do implante osseointegraacutevel e em seguida natildeo ocorre a migraccedilatildeo e diferenciaccedilatildeo
das ceacutelulas em osso neoformado resultando na ausecircncia de osseointegraccedilatildeo
Figura 52 - Grupo 3 Apoacutes a remoccedilatildeo da camada superficial do tecido oacutesseo pelas 3 arestas das cacircmaras coletoras externas verifica-se o predomiacutenio de aacutereas compatiacuteveis com necrose oacutessea teacutermica Observa-se nas duas imagens alteraccedilatildeo da coloraccedilatildeo do tecido devido agrave queima friccional da regiatildeo e grande quantidade de lacunas vazias (HE 40X)
5 Resultados 91
Figura 53 - Nota-se perda de fluiacutedos e condensaccedilatildeo das ceacutelulas principalmente das hemaacutecias Aleacutem da alteraccedilatildeo vascular onde as ceacutelulas endoteliais encontram-se distanciadas pela perda de liacutequido e proteiacutenas apoacutes o aquecimento (HE 100X)
54 GRUPO CONTROLE (GRUPO 4)
Demonstra-se os resultados da viabilidade celular no grupo controle onde
os testes foram realizados no mesmo tecido oacutesseo dos outros grupos Neste grupo
realizaram-se todas as perfuraccedilotildees utilizando como variantes a irrigaccedilatildeo e o
desgaste das brocas Aplicou-se o iacutendice KAPPA com 92 de concordacircncia A
Tabela 54 e o Graacutefico 54 demonstram as porcentagens de ceacutelulas encontradas no
tecido oacutesseo com isto podemos quantificar a viabilidade tecidual frente agrave necrose
oacutessea teacutermica
Tabela 54 - Resultados em porcentagens de ceacutelulas encontradas no Grupo 4 no qual apenas realizaram-se as perfuraccedilotildees para controle
Variantes Viabilidade Celular Desvio Padratildeo
BN + CI Osteoacutecitos Normais (ON) 9046 212
BV + SI Osteoacutecitos Normais (ON) 4069 344
BN + CI Osteoacutecitos Picnoacuteticos (OP) 456 18
BV + SI Osteoacutecitos Picnoacuteticos (OP) 2231 457
BN + CI Lacunas sem osteoacutecitos (V) 498 123
BV + SI Lacunas sem osteoacutecitos (V) 37 497
BN= broca nova BV= broca com desgaste CI= com irrigaccedilatildeo externa SI= sem irrigaccedilatildeo
5 Resultados 92
BN= broca nova BV= broca com desgaste CI= com irrigaccedilatildeo externa SI= sem irrigaccedilatildeo
Graacutefico 54 - Grupo 4 Grupo controle Porcentagens de osteoacutecitos normais osteoacutecitos com nuacutecleo picnoacutetico e lacunas sem osteoacutecitos levando em consideraccedilatildeo o desgaste nas brocas a presenccedila e ausecircncia da irrigaccedilatildeo externa
Na Figura 54 A podemos notar microscopicamente a presenccedila de ceacutelulas
em maior parte do tecido viaacuteveis com padratildeo de normalidade oacutessea aceitaacutevel Os
vasos sanguiacuteneos e a medula oacutessea apresentam-se em boas condiccedilotildees na maioria
dos cortes histoloacutegicos Jaacute na Figura 54 B o panorama demonstra-se bem diferente
onde as ceacutelulas estatildeo em maior quantidade com nuacutecleos picnoacuteticos e as lacunas
vazias Grande nuacutemero de vasos sanguiacuteneos intraoacutesseos com desnaturaccedilatildeo do fluiacutedo
interno das hemaacutecias e ceacutelulas endoteliais com padrotildees de agressatildeo e estresse
O grupo controle serve de base para elucidarmos os resultados Com este
grupo na sequecircncia deste resultado poderemos comparar os dados organizados de
todos os grupos
Figura 54 - A Nota-se que a perfuraccedilatildeo com irrigaccedilatildeo externa e broca nova permite a manutenccedilatildeo viaacutevel do tecido oacutesseo com ceacutelulas normais e sem padratildeo de necrose oacutessea teacutermica (HE 40X) B Fresagem realizada com broca desgastada e sem irrigaccedilatildeo O tecido oacutesseo assume perfil de inviabilidade praticamente sem osteoacutecitos apenas com lacunas vazias e com padratildeo de necrose oacutessea teacutermica confirmada pelas caracteriacutesticas presentes nos vasos sanguiacuteneos e na medula oacutessea (HE 40X)
A B
5 Resultados 93
55 AVALIACcedilAtildeO DO DESGASTE DAS BROCAS
Nesta etapa do trabalho realizaremos uma analise subjetiva do desgaste que
foi provocado nas brocas pela microscopia eletrocircnica de varredura Inicialmente
demonstraremos padrotildees de brocas novas (Figuras 55 A-C) que nunca haviam sido
utilizadas em seguida brocas que foram desgastadas (Figuras 56 A-C) por 20 vezes
em tecido oacutesseo de costela bovina com irrigaccedilatildeo externa As brocas que foram
utilizadas neste teste satildeo da empresa P-I Braringnemark Philosophy (Bauru - Brasil)
Figura 55 - Broca nova A Notamos uma imagem lateral que evidencia as arestas cortantes sem nenhum desgaste (35X) B Imagem mais aproximada demonstrando detalhes do preparo da broca onde verificamos pequenos fragmentos de limalha metaacutelica e arestas levemente arredondadas (200X) C Nesta imagem apical podemos visualizar que a broca possui 3 estrias com termino em acircngulo apical agudo aleacutem da qualidade na usinagem do metal de confecccedilatildeo da broca (35X ampliada)
A B
C
5 Resultados 94
Nas imagens acima (Figuras 5 A-C) podemos identificar os padrotildees de corte
com excelecircncia na confecccedilatildeo dos acircngulos agudos das brocas Aleacutem disto a
qualidade com que o material de confecccedilatildeo das brocas foi realizado Natildeo podemos
quantificar por este estudo a durabilidade e nem a dureza deste metal nem concluir
a qualidade da broca pois os testes natildeo foram feitos de forma a comparar marcas
comerciais eou modelos de brocas para implantologia
Figura 56 - Broca apoacutes 20 perfuraccedilotildees A Notamos uma imagem lateral com as arestas arredondadas caracteriacutestico de brocas desgastadas (35X) B-C Imagem da regiatildeo apical evidencia-se o desgaste do metal da broca com arredondamento dos acircngulos das estrias e irregularidade da superfiacutecie de corte (200X e 35X)
Estas uacuteltimas imagens (Figuras 56 A-C) demonstram as mesmas brocas
apoacutes 20 perfuraccedilotildees realizadas em costela bovina com isto pudemos comparar que
estas sofreram desgastes severos A forma arredondada que as arestas assumem
apoacutes o desgaste gera calor friccional ao tecido oacutesseo pois o poder de corte esta
A B
C
5 Resultados 95
reduzido Por este estudo natildeo podemos quantificar o desgaste das brocas nem
qualificar as brocas como adequadas ou natildeo agrave implantologia
56 MATERIAL ENCONTRADO NA CAcircMARA COLETORA FUNCIONAL INTERNA
E NOS AacutePICES CORTANTES COM 3 E 4 ARESTAS DOS IMPLANTES COM
CAcircMARAS EXTERNAS
Apoacutes instalaccedilatildeo dos implantes nos alveacuteolos ciruacutergicos estes foram
removidos para avaliaccedilatildeo do tecido oacutesseo como descrito anteriormente Nestes
implantes em todos os grupos ficaram aderidos fragmentos oacutesseos nas cacircmaras
coletoras funcionais internas (Figura 57) e nos aacutepices cortantes dos implantes com
cacircmaras externas Removeu-se tais fragmentos e apoacutes processamento histoloacutegico
analisamos os achados
Microscopicamente observaram-se fragmentos caracteriacutesticos de tecido
oacutesseo alguns com aspecto de normalidade Em aacutereas focalizadas foi possiacutevel
identificar osteoacutecitos normais ora picnoacuteticos ora lacunas vazias Nos grupos que as
fresagens foram feitas com brocas novas e irrigaccedilatildeo notou-se maior quantidade de
espiacuteculas oacutesseas com caracteriacutesticas de viabilidade independentemente do tipo de
implante analisado Jaacute nos alveacuteolos confeccionados com brocas desgastadas e sem
irrigaccedilatildeo (Figura 58) evidenciou-se grande quantidade de fragmentos sem
osteoacutecitos coloraccedilatildeo alterada sem caracteriacutesticas de viabilidade tecidual
principalmente no grupo que possuiacutea cacircmaras coletoras funcionais
Natildeo foi possiacutevel quantificar nem qualificar os fragmentos encontrados Por
estes resultados natildeo podemos afirmar qual tipo de implantes eacute mais eficaz na
remoccedilatildeo da necrose oacutessea teacutermica Apenas podemos afirmar que a quantidade de
necrose oacutessea teacutermica removida dos alveacuteolos preparados nas piores condiccedilotildees de
fresagem sem irrigaccedilatildeo e brocas desgastadas foi maior que nos grupos com as
outras variaacuteveis
5 Resultados 96
Figura 57 - Aacutepice com fragmentos removidos dos alveacuteolos Estes fragmentos foram removidos e analisados por microscopia oacuteptica
Figura 58 - Fragmentos oacutesseos removidos dos aacutepices dos implantes nos grupos com fresagem dos alveacuteolos sem irrigaccedilatildeo com brocas desgastadas Nota-se na regiatildeo central espiacutecula oacutessea com lacunas vazias sem padrotildees de viabilidade tecidual Ao redor evidenciam-se fragmentos compatiacuteveis com necrose oacutessea teacutermica
6 DISCUSSAtildeO
6 Discussatildeo 99
6 DISCUSSAtildeO
Com objetivo de proporcionar melhor entendimento ao leitor na
interpretaccedilatildeo dos resultados obtidos neste trabalho abordaremos sequencialmente
os aspectos concernentes agrave amostra metodologia resultados aplicaccedilotildees cliacutenicas
com sugestotildees para futuros trabalhos e finalmente apresentar o Bone Managerreg
61 AMOSTRA
Utilizamos neste trabalho tecido oacutesseo de fecircmur suiacuteno (minipig) e optamos
por este animal apoacutes analise de vaacuterios trabalhos que demonstraram confiabilidade
bioloacutegica considerando que composiccedilatildeo densidade e qualidade do osso podem
variar entre diferentes espeacutecies Estes fatores satildeo importantes e devem ser
avaliados principalmente em testes que utilizam a necrose oacutessea teacutermica como fator
determinante Provavelmente se tiveacutessemos optado por tecidos oacutesseos com menor
densidade e proporccedilatildeo medularcortical diminuiacuteda (comparados aos ossos da maxila
e mandiacutebula de humanos) os resultados natildeo seriam confiaacuteveis Podemos verificar
nas publicaccedilotildees de Watanabe et al (1992) Sharawy et al (2002) onde utilizaram
tecido oacutesseo suiacuteno que este modelo experimental eacute adequado Natildeo encontramos
nestas publicaccedilotildees a idade e a raccedila dos animais utilizados jaacute em nosso trabalho
selecionamos animais adultos pois acreditamos que a densidade e o padratildeo oacutesseo
podem sofrer alteraccedilatildeo de maturaccedilatildeo frente a estas variaccedilotildees
Em 2009 desenvolvemos um modelo experimental ideal para necrose oacutessea
teacutermica utilizando costelas bovinas de animais receacutem-abatidos As costelas bovinas
tambeacutem apresentaram excelentes resultados para este tipo de estudo poreacutem
tornam-se inviaacuteveis para trabalhos que necessitam de acompanhamento frente agraves
respostas bioloacutegicas de inflamaccedilatildeo e reparo No animal de origem bovina torna-se
quase impossiacutevel manejo e acesso ciruacutergico para pesquisas que objetivam avaliar
osseointegraccedilatildeo reparo de alveacuteolos ou outros tipos de reparo oacutesseo ainda mais nas
regiotildees das costelas Portanto neste trabalho selecionamos o minipig pelo manejo
facilitado e semelhante resposta bioloacutegica ao ser humano A partir disto poderemos
6 Discussatildeo 100
dar sequecircncia a novos trabalhos utilizando necrose oacutessea teacutermica como modelo
experimental Aleacutem disto poderemos desenvolver e testar protocolos e dispositivos
que removam eou evitem a formaccedilatildeo desta camada de necrose Recomendamos
como alicerce para futuros trabalhos em minipigs a tese de doutorado de Oltramari-
Navarro (2008) na qual demonstraram a facilidade do manejo e as teacutecnicas
ciruacutergicas adequadas para pesquisas em osseointegraccedilatildeo e reparo oacutesseo
62 METODOLOGIA
O protocolo de confecccedilatildeo dos alveacuteolos ciruacutergicos foi realizado de acordo
com a recomendaccedilatildeo do fabricante das brocas e a escolha pela dilataccedilatildeo
progressiva foi baseada na teacutecnica de Braringnemark (1969) que demonstrou excelentes
resultados em outros estudos sobre aquecimento oacutesseo Aleacutem disso consideramos
os resultados de Garciacutea et al (2004) que durante a fresagem do osso sem a
utilizaccedilatildeo da teacutecnica de dilataccedilatildeo progressiva observou precocemente o aumento
da temperatura acima de 47oC
Seguimos as velocidades de perfuraccedilatildeo recomendadas pelo fabricante
poreacutem analisamos diversos trabalhos antes desta decisatildeo De acordo com as
pesquisas de Iyer Weiss e Mehta (1997) Benington et al (2002) Ercoli et al (2004)
notamos a importacircncia na escolha das brocas conferindo qualidade de corte e
durabilidade Apoacutes profunda analise decidimos seguir as recomendaccedilotildees do
fabricante
Optamos neste trabalho apenas pelas ldquomelhoresrdquo e ldquopioresrdquo condiccedilotildees de
fresagem pois anteriormente jaacute haviacuteamos verificado que natildeo existe diferenccedila
estatiacutestica significante quando inter-relacionaacutevamos todas as variantes Portanto
temos como variantes apenas fresagem com irrigaccedilatildeo e broca nova e fresagem
sem irrigaccedilatildeo com brocas desgastadas (BARBOSA TAVEIRA 2009)
Anteriormente agrave este estudo realizamos testes piloto nos quais avaliamos o
desgaste necessaacuterio que a broca deveria sofrer ateacute promover a necrose oacutessea
teacutermica Para a broca da empresa P-I Braringnemark Philosophytrade verificamos que apoacutes
20 perfuraccedilotildees em costela bovina conseguiacuteamos um padratildeo de necrose oacutessea
teacutermica ideal Observamos por microscopia oacuteptica que apoacutes este desgaste
6 Discussatildeo 101
conseguiacuteamos uma faixa de necrose oacutessea teacutermica de aproximadamente 100microm-
150microm Aleacutem disto nestes testes piloto analisaacutevamos o arredondamento das arestas
das brocas por microscopia oacuteptica de varredura e com isto conseguimos comparar
os padrotildees iniciais e final correspondente agrave perda de corte das brocas A partir deste
ponto tornamos possiacutevel agraves futuras pesquisas preparar brocas sem necessidade de
avaliaccedilatildeo microscoacutepica celular perfuraccedilatildeo a perfuraccedilatildeo Realizaremos numa
proacutexima anaacutelise a aacuterea total de desgaste da broca ou seja a quantidade de material
que foi removido ou arredondado e a diferenccedila entre o acircngulo de corte inicial e final
Com isto teremos dados suficientes para concluirmos uma metodologia aliada agraves
pesquisas com necrose oacutessea teacutermica
Corroborando com o que foi observado em nosso estudo Eriksson e
Albrektsson (1983) jaacute haviam demonstrado que o aquecimento oacutesseo agrave 47ordmC por 1
minuto natildeo provoca alteraccedilotildees graves no tecido oacutesseo poreacutem o aquecimento agrave 50ordmC
por 1 minuto promove a substituiccedilatildeo dos tecidos preacute-existentes levando ateacute 50 dias
para nova formaccedilatildeo vascular aleacutem de que apoacutes 50 dias observou-se reabsorccedilatildeo de
cerca de 30 do tecido oacutesseo afetado pelo calor Natildeo mensuramos as temperaturas
durante as perfuraccedilotildees pois encontramos literatura suficiente que demonstraram
resultados satisfatoacuterios sobre o assunto Com isto apresentamos resultados
baseados em caracteriacutesticas microscoacutepicas celulares que elucidam o que realmente
acontece no tecido oacutesseo tornando-se uma base agraves anaacutelises por mensuraccedilatildeo de
temperaturas Neste contexto selecionamos criteacuterios para avaliaccedilatildeo da viabilidade
oacutessea por microscopia oacuteptica Natildeo foram encontrados estudos idecircnticos ao nosso
para correlacionarmos e discutirmos os achados diretamente com isso reunimos
trabalhos com metodologias pertinentes e confiaacuteveis para podermos comparar os
resultados
Os implantes selecionados para esta pesquisa deveriam ter cacircmaras
apicais O implante que possui cacircmara coletora funcional interna eacute uacutenico no mercado
com esta funccedilatildeo Jaacute os outros implantes com cacircmaras coletoras externas existem haacute
alguns anos e diversas empresas seguem estes modelos de arestas apicais Aleacutem
de coletar o tecido necrosado estas arestas apicais tecircm como funccedilatildeo auxiliar na
inserccedilatildeo do implante promovendo abertura de espaccedilo para o corpo da fixaccedilatildeo Os
implantes deveriam possuir mesmo diacircmetro de corpo e design das roscas para que
natildeo alterassem os resultados O fato dos implantes possuiacuterem hexaacutegono externo
6 Discussatildeo 102
natildeo influenciou nestes resultados podendo futuramente ser desenvolvidas cacircmaras
coletoras funcionais para implantes com hexaacutegono interno ou conexatildeo tipo cone
morse
Em nenhum momento neste trabalho tivemos apoio comercial das
empresas adquirimos os materiais Apenas citamos a empresa dos implantes com
cacircmara coletora funcional interna para facilitar futuras pesquisas que necessitem de
referecircncia
63 RESULTADOS OBTIDOS
Apoacutes anaacutelise microscoacutepica e contagem das ceacutelulas notamos equivalecircncia
entre os resultados obtidos no grupo 1 tanto apoacutes utilizaccedilatildeo de brocas novas com
irrigaccedilatildeo como brocas velhas sem irrigaccedilatildeo Obtivemos resultado de 9139 de
ceacutelulas viaacuteveis para a melhor condiccedilatildeo de fresagem e mesmo apoacutes utilizarmos as
piores condiccedilotildees o implante com cacircmaras coletoras funcionais internas foi eficaz e
manteve a porcentagem de viabilidade em 8754 Comparando estes resultados
ao grupo controle observa-se que na perfuraccedilatildeo feita com brocas novas e irrigaccedilatildeo a
viabilidade foi de 9046 e com brocas desgastadas sem irrigaccedilatildeo a viabilidade cai
significantemente para 4069 Estes dados comprovam com diferenccedilas estatiacutesticas
significantes a eficaacutecia na remoccedilatildeo das cacircmaras internas presentes no grupo 1 O
fato do resultado de viabilidade celular (9139) do grupo 1 apresentar-se maior que
no grupo controle (9046) nas mesmas condiccedilotildees de fresagem deve-se agraves
caracteriacutesticas locais do tecido oacutesseo que pode ter maior nuacutemero de osteoacutecitos e
este padratildeo foi notado em todas as lacircminas histoloacutegicas destes grupos
Na comparaccedilatildeo entre os grupos com cacircmaras coletoras funcionais externas
o grupo 2 (4 arestas cortantes) demonstrou melhor resultado frente agrave viabilidade
tecidual quando comparado ao grupo 3 (3 arestas cortantes) No grupo 2 8375
das ceacutelulas estavam normais e no grupo 3 esta condiccedilatildeo diminuiu para 7913 (sem
irrigaccedilatildeo e broca desgastada) A diferenccedila entre estas porcentagens se
comparadas ao grupo controle tornam-se mais evidentes quando as fresagens foram
realizadas com brocas desgastadas e sem irrigaccedilatildeo No grupo 2 6248 dos
osteoacutecitos estavam normais e no grupo 3 apenas 5032 Se traccedilarmos um
6 Discussatildeo 103
paralelo entre os resultados do grupo controle nestas mesmas condiccedilotildees de
fresagem (4069) podemos dizer que os grupos 2 e 3 removeram parte da
camada de necrose oacutessea teacutermica mas a eficaacutecia destes eacute bem distante da
alcanccedilada pelo grupo 1 (cacircmara interna) Comprovamos estes resultados tambeacutem
nas lacircminas histoloacutegicas onde vaacuterias regiotildees apresentavam aacutereas de necrose
residual principalmente proacuteximas agraves regiotildees das perfuraccedilotildees do alveacuteolo
A partir destes dados podemos dizer que os implantes com cacircmaras
coletoras internas possuem uma eficaacutecia de 1226 maior que os implantes com
cacircmara coletora externa com 3 arestas cortantes em condiccedilotildees adequadas de
fresagem ou seja com brocas novas e irrigaccedilatildeo externa Quando as condiccedilotildees
passam a serem inadequadas sem irrigaccedilatildeo e brocas desgastadas o implante com
cacircmara coletora funcional interna foi 3722 mais eficaz que os implantes com
cacircmara externa e 3 arestas cortantes Acreditamos que estes fatos devem-se ao
design da regiatildeo apical que promove contato direto entre as arestas laterais da
cacircmara interna e a parede do alveacuteolo Aleacutem disto a cacircmara coletora funcional
interna possui um espaccedilo vazio na regiatildeo apical favorecendo a entrada da camada
necroacutetica removida Jaacute nos outros implantes tambeacutem ocorre agrave remoccedilatildeo mas
provavelmente proacuteximo agrave regiatildeo apical do alveacuteolo estas cacircmaras perdem a funccedilatildeo
parcial ou total pois estatildeo preenchidas completamente pelo material coletado Estas
observaccedilotildees estatildeo diretamente correlacionadas aos resultados encontrados na
eficaacutecia das cacircmaras coletoras funcionais
Em todos os grupos o padratildeo de porcentagem foi compatiacutevel com a anaacutelise
microscoacutepica geral ou seja quando o implante foi eficaz na remoccedilatildeo da camada
necroacutetica os valores apresentaram-se semelhantes em ambas condiccedilotildees de
fresagem Tal fato demonstra fidelidade das amostras e do modelo de estudo
apresentado Para isto o grupo controle foi fundamental demonstrando
perfeitamente como o tecido oacutesseo animal respondeu frente agraves fresagens
O tecido oacutesseo suiacuteno apresenta aacutereas significantes de medula oacutessea
adiposa e este fato deve ser considerado em pesquisas posteriores pois
dependendo da anaacutelise a ser feita tais aacutereas devem ser descontadas dos valores
finais e muitas vezes podem atrapalhar na fidelidade dos resultados Neste trabalho
natildeo tivemos problemas pois estas aacutereas jaacute estavam previstas e pudemos descontaacute-
las sem interferir nos resultados estatiacutesticos
6 Discussatildeo 104
Na avaliaccedilatildeo do arredondamento das arestas das brocas natildeo podemos
confirmar o total de desgaste que a broca sofreu apenas podemos demonstrar que
este desgaste ocorreu de forma severa Sugerimos novas pesquisas com
metodologia adequada para que estes resultados apareccedilam de forma mais clara
como citado anteriormente Sem duacutevidas poderemos demonstrar em estudos
futuros com mais fidelidade agrave aacuterea desgastada das brocas com um padratildeo de
anaacutelise mais uniforme
64 APLICACcedilOtildeES CLIacuteNICAS
Este trabalho possui aplicaccedilotildees cliacutenicas importantes que colaboram com o
sucesso da teacutecnica com implantes osseointegraacuteveis Alguns profissionais natildeo
consideram o fato de aquecer o tecido oacutesseo como fator deleteacuterio agrave
osseointegraccedilatildeo Conseguimos demonstrar de forma microscoacutepica (BARBOSA
TAVEIRA 2009) que os osteoacutecitos realmente sofrem danos irreversiacuteveis quando
submetidos a condiccedilotildees ruins de fresagem Aleacutem disto sabemos que nem todos os
profissionais satildeo cautelosos em utilizar materiais de qualidade e que mesmo os
materiais com qualidade apoacutes repetido uso perdem a eficaacutecia
Mesmo que em algumas aacutereas do alveacuteolo aconteccedila a necrose oacutessea
teacutermica por falta de cuidado ou informaccedilatildeo do implantodontista demonstramos por
esta pesquisa que eacute possiacutevel promover melhor qualidade de contato entre o osso
fresado e a superfiacutecie do implante Sem duacutevidas a partir deste ponto tornam-se
necessaacuterias pesquisas complementares para avaliar o reparo oacutesseo frente a estes
resultados
65 BONE MANAGERreg
Idealizamos e desenvolvemos um dispositivo capaz de remover preparar e
gerenciar a primeira camada oacutessea do alveacuteolo que receberaacute o implante Este
dispositivo denominado de Bone Managerreg ou Gerenciador do Tecido Oacutesseo (Figura
6 Discussatildeo 105
61) tem a finalidade de limpar e adaptar o alveacuteolo a qualquer tipo de implante e
marca comercial
Este dispositivo por princiacutepio possui caracteriacutesticas baseadas na cacircmara
coletora funcional interna poreacutem as dimensotildees acircngulos de corte diacircmetros
inclinaccedilatildeo das arestas e teacutecnicas para utilizaccedilatildeo ainda estatildeo em desenvolvimento
O Bone Managerreg eacute indicado a todos implantodontistas que queiram
preparar da melhor maneira possiacutevel os alveacuteolos independentemente da teacutecnica de
perfuraccedilatildeo e do tipo de implante a ser utilizado Este dispositivo natildeo interfere na
estabilidade inicial dos implantes e estaacute indicado a todos os tipos oacutesseos e
comprimentos de implantes disponiacuteveis no mercado inicialmente a partir de 35mm
de diacircmetro
Figura 61 - Bone Managerreg Este dispositivo idealizado e desenvolvido
por nossa equipe ainda estaacute em testes laboratoriais Capaz de remover preparar e gerenciar a primeira camada oacutessea do alveacuteolo que receberaacute o implante Tem a finalidade de limpar e adaptar o alveacuteolo a qualquer tipo de implante e marca comercial
7 CONCLUSOtildeES
7 Conclusotildees 109
7 CONCLUSOtildeES
Diante dos resultados obtidos podemos concluir que
- Os implantes com cacircmara coletora funcional interna apresentaram-se
mais eficazes que os implantes com cacircmaras coletoras funcionais
externas
- Os implantes com cacircmara coletora funcional interna foram eficazes
tanto nas perfuraccedilotildees com irrigaccedilatildeo e brocas novas quanto sem
irrigaccedilatildeo e brocas desgastadas
- Os implantes com cacircmaras coletoras funcionais externas de 4 arestas
foram mais eficazes que o de 3 arestas em todas as condiccedilotildees de
fresagem
- A irrigaccedilatildeo externa eacute indispensaacutevel na confecccedilatildeo de alveacuteolos
ciruacutergicos para implantes osseointegraacuteveis bem como o uso de brocas
novas pois os desgastes que as mesmas sofrem com o uso
influenciam negativamente no preparo dos referidos alveacuteolos
- Clinicamente os implantes que possuem cacircmara coletora funcional
interna podem ser aliados em promover a osseointegraccedilatildeo Poreacutem
estas cacircmaras natildeo estatildeo presentes em todos os tipos de implante do
mercado com isto o Bone Managerreg pode ser um forte colaborador a
todos os implantologistas independentemente da marca comercial
escolhida
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Yacker MJ Klein M The effect of irrigation on osteotomy depth and bur diameter Int J Oral Maxillofac Implants 199611(5)634-8
Aos meus amigos de Araraquara Camile Faacutebio Filipe Marcela Nataacutelia
Rafael e Raquel pela eterna amizade Acredito que Deus nos deixa escolher alguns
irmatildeos e irmatildes Apesar da distacircncia provocada por novos desafios da vida nunca
me esqueccedilo do que passamos juntos Obrigado pelos conselhos pelas risadas e
pela fidelidade E que a Maria Eduarda nossa primeira sobrinha posticcedila venha nos
proporcionar novos encontros
Aos meus amigos que moram em Satildeo Paulo Bruno Jamil Marcelo
Raoni Oghan Henrique Letiacutecia Isa Gabi Camila Janinha Jana Maiacutera
Rafael Cristina Dona Ana por serem minha companhia de momentos tatildeo felizes
pelas lembranccedilas que nunca poderei esquecer Vocecircs seratildeo sempre bem vindos em
minha casa
Aos meus amigos que moram em Bauru Luciano Heloiacutesa Octaacutevio
Ulisses Maacutercio e Isa pela companhia e por ser minha famiacutelia aqui em Bauru Todos
possuem um espaccedilo especial em minha vida Contem comigo para tudo Obrigado
pelas risadas viagens cafeacute da manhatilde almoccedilo e jantar
Aos amigos Renato Savi e Ana Paula Rabello pela amizade de muitos
anos e por sempre me receberem de portas abertas em sua casa Sempre me
ensinam pelo exemplo de como a vida pode ser simples e muito feliz Parabeacutens
pela famiacutelia que formaram e com certeza satildeo um belo exemplo para a Ana Luiza e
para o irmatildeozinho ou irmatildezinha que vem vindo
Ao meu grande amigo Luiacutes Fernando Bichuette pela amizade verdadeira e
por contribuir imensamente com minha carreira Sempre muito dedicado aos amigos
e agrave famiacutelia Um exemplo
Aos colegas de trabalho da Cliacutenica Odontoloacutegica Dr Francischone
Eliani Neacuteia Joseacute Roberto Juliana Claudineacuteia Pamela Regiane Adriane e
Caie Com certeza o sucesso do nosso trabalho depende de vocecircs
Agraves colegas de trabalho da Cliacutenica A1 Fernanda e Renata Tatiana e
Mariana Os sorrisos que proporcionamos agraves pessoas satildeo fruto do aacuterduo trabalho
em grupo Obrigado pelo carinho
Agraves funcionaacuterias da Patologia pela manutenccedilatildeo da organizaccedilatildeo Cristina
pela solicitude amizade risadas e abraccedilos gostosos Agora que se tornou avoacute ficou
ainda mais especial Fatiminha amiga e companheira de laboratoacuterio que me apoiou
em uma fase complexa de meu trabalho aleacutem de ser uma mulher magniacutefica e um
exemplo de vida Obrigado por nossos momentos de conviacutevio
Ao funcionaacuterio da Microbiologia Andreacute Luis da Silva pela atenccedilatildeo
dedicaccedilatildeo comprometimento e disponibilidade durante a confecccedilatildeo de soluccedilotildees e
lacircminas microscoacutepicas para o meu trabalho Obrigado pela educaccedilatildeo e pela
responsabilidade
Ao Prof Dr Vinicius Carvalho Porto por permitir a utilizaccedilatildeo dos
equipamentos do Centro Integrado de Pesquisa (CIP)
Ao Prof Dr Joseacute Roberto Pereira Lauris pela colaboraccedilatildeo na realizaccedilatildeo
e interpretaccedilatildeo das anaacutelises estatiacutesticas
Agrave Ana Ameacutelia da Papel e Arte que colaborou na organizaccedilatildeo deste trabalho
Organizaccedilatildeo dedicaccedilatildeo e responsabilidade profissional que nunca vi igual
Obrigado por ser tatildeo presente no final da tese
Muito Obrigado
AGRADECIMENTOS INSTITUCIONAIS
Agrave Faculdade de Odontologia de Bauru ndash USP na pessoa do excelentiacutessimo
Diretor Prof Dr Joseacute Carlos Pereira
Agrave comissatildeo de poacutes-graduaccedilatildeo da Faculdade de Odontologia de Bauru na
pessoa do Presidente Prof Dr Paulo Ceacutesar Rodrigues Conti
Ao curso de poacutes-graduaccedilatildeo em Patologia Bucal da Faculdade de
Odontologia de Bauru-USP na pessoa da Coordenadora Profa Dra Denise
Tostes Oliveira
Agrave Coordenaccedilatildeo de Aperfeiccediloamento de Pessoal de Niacutevel Superior
(CAPES) pela concessatildeo de minha bolsa de mestrado
Ao Programa de Apoio agrave Poacutes-graduaccedilatildeo (PROAP) pelo incentivo
financeiro
No Outonohellip
ldquoNo Outono quando os frutos abandonam as aacutervores que lhes fizeram
nascer e jogam-se ao chatildeo
No Outono quando as folhas verdes perdem o seu viccedilo e param de
alimentar com seu metabolismo de neacutectar eteacutereo das radiaccedilotildees solares a planta e
a abandonam
No Outono quando os paacutessaros migram para novas paragens colocando o
silecircncio e a tristeza em torno das aacutervores que lhes acolheram durante as boas
estaccedilotildees somente para lhes ouvir o canto alegre e festivo e sem mais nada pedir
No Outono quando a proacutepria terra que se beneficiou de sua sombra
refrescante torna-se seca e aacuterida negando alimentaccedilatildeo
No Outono quando todos aqueles que a admiram e aproveitam sua beleza
tambeacutem a abandonam a aacutervore manteacutem-se viva e serena Natildeo desanima e
aguarda Conhece a sua missatildeo e natildeo se desespera Natildeo odeia e nem se vinga
Sabe que agrave humilhaccedilatildeo sobreviveraacute a exaltaccedilatildeo e por isso aguarda com soberba
Coragem o Inverno que haveraacute de cobri-la com nuvens cinzentas e lamacentas de
humilhaccedilatildeo numa tentativa final de destruiacute-la
Mas na sua seiva corre o Espiacuterito do Eterno e ela disso bem sabe tecircm
consciecircncia E numa atitude passiva e resignada entende a efemeridade dos
tempos
Entatildeo passados estes vecirc nascer em seu mais distante ramo um broto
como que lhe anunciando as recompensas por tamanha Coragem Eacute a Primavera
que surge
E novamente a terra volta a lhe dar alimento as folhas retornam com seu
verde de Esperanccedila os paacutessaros em seus galhos voltam a fazer morada as flores e
os frutos a lhe enfeitar e finalmente as pessoas a lhe admirar Eacute a gloacuteria conquanto
que passageira mas por demais nobre para ser desprezada
Nas estaccedilotildees de Outono saiba imitar a aacutervorerdquo
Dr Celso Charuri
8 de abril de 1981
Texto do livro ldquoComo vai a sua menterdquo ndash Celso Charuri
Associaccedilatildeo Proacute-Vida 2003 p75
RESUMO
Durante a confecccedilatildeo do alveacuteolo promove-se o aumento da temperatura da
broca devido agrave fricccedilatildeo aquecendo o tecido oacutesseo adjacente e seus componentes
celulares podendo provocar a Necrose Oacutessea Teacutermica A necrose oacutessea teacutermica
deteriora a porccedilatildeo orgacircnica do tecido oacutesseo (tanto matriz oacutessea como as ceacutelulas)
bem como as ceacutelulas diferenciadas e indiferenciadas presentes na circulaccedilatildeo
sanguiacutenea e medula oacutessea local Alguns trabalhos demonstraram que o
aquecimento oacutesseo acima de 47ordmC por 1 minuto provoca tal fenocircmeno Atualmente
existem variaccedilotildees na teacutecnica de perfuraccedilatildeo com objetivo de diminuir o grau de
aquecimento e aumentar as taxas de sucesso dos tratamentos reabilitadores
Sabemos que nem todos os profissionais satildeo cautelosos em utilizar materiais de
qualidade e que mesmo os materiais com qualidade apoacutes repetido uso perdem a
eficaacutecia Seria ideal que o implante osseointegraacutevel ldquogerenciasserdquo a remoccedilatildeo destas
aacutereas de necrose oacutessea teacutermica independentemente da execuccedilatildeo correta da
teacutecnica de perfuraccedilatildeo e da qualidade das brocas Com isso garantiriacuteamos que o
tecido oacutesseo poderia se reparar ao redor dos implantes da melhor maneira possiacutevel
Neste trabalho avaliamos a eficaacutecia de 3 modelos de implante com cacircmaras
coletoras funcionais diferentes em tecido oacutesseo de minipig O implante com cacircmara
coletora interna demonstrou-se 3722 mais eficaz que o implante com cacircmaras
externas e 3 arestas cortantes quando os alveacuteolos eram confeccionados sem
irrigaccedilatildeo e com brocas desgastadas O implante com cacircmaras coletoras externas e
4 arestas tambeacutem demonstrou-se eficaz poreacutem manteve 8375 das ceacutelulas viaacuteveis
enquanto que no grupo com cacircmaras internas este resultado foi de 9139
Palavras-chave Implante dentaacuterio osseointegrado Osseointegraccedilatildeo Osteonecrose
Implante de titacircnio Regeneraccedilatildeo Oacutessea Irrigaccedilatildeo externa
ABSTRACT
Removal effectiveness of thermal osteonecrosis performed by
osseointegrated implants with collecting chambers
The manufacture of the alveolus can increase the temperature of the drill due
to friction heating the adjacent bone tissue and its cellular components this
phenomenon is known by thermal osteonecrosis The thermal osteonecrosis
deteriorates the organic portion of bone (bone matrix and cells) as well as
undifferentiated and differentiated cells circulating in the blood and bone marrow
Some studies have demonstrated that bone heating above 47degC for 1 minute causes
this phenomenon Currently there are variations in drilling technique aiming to reduce
the heating degree and increase the success rates of rehabilitation treatments We
know that not all professionals are cautious of using quality materials and even the
materials with quality after repeated use lose their effectiveness Would be ideal that
implants manages and removes these areas with thermal osteonecrosis regardless
of the technique of implementing the drilling and the quality of drills With this we
ensure that bone tissue could possibly repair around implants in the best way In this
study we evaluated the efficacy of 3 implant models with different functional
collecting chambers in minipigrsquos bone tissue The implant with internal collection
chamber proved to be 3722 more effective than the implant with external
chambers and three sharp edges when the alveolus were manufactured without
irrigation and uncut drills The implant with external collecting chambers and four
sharp edges also showed an effective but 8375 of the cells remained viable while
in the group with internal chambers this result was 9139
Keywords Osseointegrated dental implants Osseointegration Osteonecrosis
Titanium implants Bone regeneration External irrigation
LISTA DE FIGURAS
Figura 21 - Tecido oacutesseo de rato Demonstra-se a interligaccedilatildeo entre os
osteoacutecitos nas quais o sistema lacunocanalicular (SLC)
conduz a mecano-transmissatildeo das informaccedilotildees bioloacutegicas
entre as ceacutelulas 33
Figura 22 - Imagem agrave esquerda mostra o tecido oacutesseo justaposto agrave
superfiacutecie do implante (microscopia eletrocircnica) Agrave direita
observa-se por microscopia oacuteptica ceacutelulas aderidas agrave
superfiacutecie do implante Nota-se iacutentima ligaccedilatildeo entre a matriz
oacutessea e os oacutexidos superficiais de titacircnio 37
Figura 23 - Broca utilizada em cirurgias para implantes Esquema para
identificar as regiotildees que compotildeem o design da broca 45
Figura 24 - Desenho demonstrando as variaccedilotildees nos acircngulos de torccedilatildeo e
na quantidade de espiras em diferentes designs de brocas 46
Figura 41 - Implante ciliacutendrico com terccedilo apical cocircnico contendo cacircmara
coletora funcional interna (P-I Braringnemark Philosophy Bauru ndash
Brasil) Imagens cedidas pelo fabricante 61
Figura 42 - Implante ciliacutendrico com cacircmaras coletoras externas e aacutepice
cortante em 4 arestas 62
Figura 43 - Implante ciliacutendrico com cacircmaras coletoras externas e aacutepice
cortante em 3 arestas 63
Figura 44 - A Punccedilatildeo de anesteacutesico local subcutacircneo cloridrato de
mepivacaiacutena 2 e epinefrina 1100000 (Mepiadre - DFL
Brasil) B Incisatildeo cutacircnea com lacircmina 15 64
Figura 45 - Divulsatildeo dos tecidos subcutacircneos musculares e incisatildeo do
perioacutesteo para acesso ao tecido oacutesseo 64
Figura 46 - Protocolo de brocas para confecccedilatildeo dos alveacuteolos para
instalaccedilatildeo dos 3 tipos de implante deste estudo A velocidade
das brocas esfeacuterica e ciliacutendrica de 20mm foi de 1500rpm
Para as brocas piloto e ciliacutendrica de 30mm foi de 1000rpm
Jaacute para a instalaccedilatildeo dos implantes utilizou-se 20rpm 65
Figura 47 - Iniacutecio das perfuraccedilotildees com a broca esfeacuterica a 1500rpm 66
Figura 48 - Em sequecircncia a broca esfeacuterica inicia-se a perfuraccedilatildeo com
broca ciliacutendrica de 20 miliacutemetros de diacircmetro (A)
aprofundando-se ateacute a marcaccedilatildeo de 13 miliacutemetros (B)
1500rpm 67
Figura 49 - Perfuraccedilatildeo com a broca piloto confeccionando-se o guia de
transiccedilatildeo da broca de 20mm para a broca de 30mm de
diacircmetro 1000rpm 67
Figura 410 - Finalizaccedilatildeo das perfuraccedilotildees com a broca de 30mm de
diacircmetro (A) aprofundando-se ateacute 13mm (B) 1000rpm 68
Figura 411 - Instalaccedilatildeo do implante contendo a cacircmara coletora funcional
interna (P-I Braringnemark Philosophy) com auxiacutelio do motor ateacute o
limite de 50Ncm 20rpm 68
Figura 412 - Atingindo-se o limite de 50Ncm do motor termina-se a
instalaccedilatildeo com auxiacutelio de uma catraca manual (A) ateacute que a
plataforma do implante fique no niacutevel oacutesseo (B) 69
Figura 413 - Apoacutes a instalaccedilatildeo do 1ordm implante inicia-se a mesma
sequecircncia de perfuraccedilatildeo do alveacuteolo com 1cm de distacircncia
lateralmente aos outros alveacuteolos (A) Apoacutes confecccedilatildeo
completa do alveacuteolo instala-se o implante com cacircmaras
coletoras externas e 4 arestas cortantes na regiatildeo apical (B) 69
Figura 414 - A instalaccedilatildeo do 2ordm implante foi realizada da mesma maneira
do 1ordm implante finalizando-se a inserccedilatildeo ateacute que a plataforma
alcanccedilasse o niacutevel oacutesseo 70
Figura 415 - Apoacutes a instalaccedilatildeo do 1ordm e 2ordm implante inicia-se a mesma
sequecircncia de perfuraccedilatildeo do alveacuteolo no miacutenimo 1cm de
distacircncia lateralmente ao uacuteltimo alveacuteolo (A) Apoacutes confecccedilatildeo
completa do alveacuteolo instala-se o implante com cacircmaras
coletoras externas e 3 arestas cortantes na regiatildeo apical (B)
Todos os implantes foram instalados a niacutevel oacutesseo 70
Figura 416 - Imediatamente apoacutes a remoccedilatildeo dos implantes dos alveacuteolos (A
e B) demonstrando-se a eficaacutecia das cacircmaras coletoras
funcionais internas e externas O material que ficou
aprisionado na regiatildeo apical foi analisado por microscopia
oacuteptica para observar-se a qualidade oacutessea removida 71
Figura 417 - Alveacuteolos imediatamente apoacutes a remoccedilatildeo dos implantes de cada
grupo 72
Figura 418 - Utilizaccedilatildeo da broca trefina de 8mm de diacircmetro sob irrigaccedilatildeo
constante para posterior processamento histoteacutecnico e
confecccedilatildeo das lacircminas histoloacutegicas 72
Figura 419 - Esquema do cilindro removido com auxiacutelio da broca trefina
Observa-se ao centro a perfuraccedilatildeo realizada pelas brocas do
kit para implantes osseointegraacuteveis A linha tracejada em
vermelho representa o corte do bloco ao meio apoacutes a
desmineralizaccedilatildeo 74
Figura 420 - Demonstraccedilatildeo da seleccedilatildeo dos 10 campos para contagem das
ceacutelulas sendo 4 campos no iniacutecio da perfuraccedilatildeo (lado
esquerdo) e 4 campos imediatamente apoacutes o teacutermino da
medula oacutessea A porccedilatildeo do tecido oacutesseo selecionada
corresponde agrave parte interna onde ocorreram as perfuraccedilotildees
pelas brocas (HE 4X) 77
Figura 421 - Campo com requisito para ser excluiacutedo e substituiacutedo durante a
contagem Neste caso verifica-se a presenccedila de grandes
vasos sanguiacuteneos (setas) (HE 20X) 78
Figura 422 - Campo com requisitos para ser excluiacutedo e substituiacutedo durante
a contagem Neste caso verifica-se a presenccedila de rasgo no
corte (bull) e ausecircncia de estrutura do bloco (seta) (HE 20X) 78
Figura 423 - Lacunas contendo osteoacutecitos normais Observa-se a
proporccedilatildeo entre lacuna e osteoacutecito como aspecto de
normalidade (HE 100X) 80
Figura 424 - Osteoacutecitos com nuacutecleo picnoacutetico Observa-se a proporccedilatildeo
entre lacuna e osteoacutecito com aspecto reduzido e polarizaccedilatildeo
celular (HE 100X) 80
Figura 425 - Lacunas sem osteoacutecito Verifica-se a ausecircncia do osteoacutecito no
interior das lacunas (HE 40X) 80
Figura 426 - Sala com os equipamentos para aquisiccedilatildeo e anaacutelise de
imagens Departamento de Anatomia da Faculdade de
Odontologia de Bauru ndash FOBUSP 81
Figura 51 - Grupo 1 Apoacutes a remoccedilatildeo da camada superficial do tecido
oacutesseo pelas cacircmaras coletoras funcionais internas verifica-se
o predomiacutenio de osteoacutecitos normais e neste caso quase sem
lacunas vazias demonstrando a viabilidade do tecido oacutesseo
(HE 40X) 87
Figura 52 - Grupo 3 Apoacutes a remoccedilatildeo da camada superficial do tecido
oacutesseo pelas 3 arestas das cacircmaras coletoras externas verifica-
se o predomiacutenio de aacutereas compatiacuteveis com necrose oacutessea
teacutermica Observa-se nas duas imagens alteraccedilatildeo da coloraccedilatildeo
do tecido devido agrave queima friccional da regiatildeo e grande
quantidade de lacunas vazias (HE 40X) 90
Figura 53 - Nota-se perda de fluiacutedos e condensaccedilatildeo das ceacutelulas
principalmente das hemaacutecias Aleacutem da alteraccedilatildeo vascular
onde as ceacutelulas endoteliais encontram-se distanciadas pela
perda de liacutequido e proteiacutenas apoacutes o aquecimento (HE 100X) 91
Figura 54 - A Nota-se que a perfuraccedilatildeo com irrigaccedilatildeo externa e broca
nova permite a manutenccedilatildeo viaacutevel do tecido oacutesseo com
ceacutelulas normais e sem padratildeo de necrose oacutessea teacutermica (HE
40X) B Fresagem realizada com broca desgastada e sem
irrigaccedilatildeo O tecido oacutesseo assume perfil de inviabilidade
praticamente sem osteoacutecitos apenas com lacunas vazias e
com padratildeo de necrose oacutessea teacutermica confirmada pelas
caracteriacutesticas presentes nos vasos sanguiacuteneos e na medula
oacutessea (HE 40X) 92
Figura 55 - Broca nova A Notamos uma imagem lateral que evidencia
as arestas cortantes sem nenhum desgaste (35X) B
Imagem mais aproximada demonstrando detalhes do preparo
da broca onde verificamos pequenos fragmentos de limalha
metaacutelica e arestas levemente arredondadas (200X) C Nesta
imagem apical podemos visualizar que a broca possui 3
estrias com termino em acircngulo apical agudo aleacutem da
qualidade na usinagem do metal de confecccedilatildeo da broca (35X
ampliada) 93
Figura 56 - Broca apoacutes 20 perfuraccedilotildees A Notamos uma imagem lateral
com as arestas arredondadas caracteriacutestico de brocas
desgastadas (35X) B-C Imagem da regiatildeo apical evidencia-
se o desgaste do metal da broca com arredondamento dos
acircngulos das estrias e irregularidade da superfiacutecie de corte
(200X e 35X) 94
Figura 57 - Aacutepice com fragmentos removidos dos alveacuteolos Estes
fragmentos foram removidos e analisados por microscopia
oacuteptica 96
Figura 58 - Fragmentos oacutesseos removidos dos aacutepices dos implantes nos
grupos com fresagem dos alveacuteolos sem irrigaccedilatildeo com brocas
desgastadas Nota-se na regiatildeo central espiacutecula oacutessea com
lacunas vazias sem padrotildees de viabilidade tecidual Ao redor
evidenciam-se fragmentos compatiacuteveis com necrose oacutessea
teacutermica 96
Figura 61 - Bone Managerreg Este dispositivo idealizado e desenvolvido
por nossa equipe ainda estaacute em testes laboratoriais Capaz
de remover preparar e gerenciar a primeira camada oacutessea do
alveacuteolo que receberaacute o implante Tem a finalidade de limpar e
adaptar o alveacuteolo a qualquer tipo de implante e marca
comercial 105
LISTA DE GRAacuteFICOS
Graacutefico 51 - Grupo 1 Implantes com cacircmara coletora funcional interna
Porcentagens de osteoacutecitos normais osteoacutecitos com nuacutecleo
picnoacutetico e lacunas sem osteoacutecitos levando em consideraccedilatildeo
o desgaste nas brocas a presenccedila e ausecircncia da irrigaccedilatildeo
externa 86
Graacutefico 52 - Grupo 2 Implantes com cacircmaras coletoras externas e aacutepice
cortante em 4 arestas Porcentagens de osteoacutecitos normais
osteoacutecitos com nuacutecleo picnoacutetico e lacunas sem osteoacutecitos
levando em consideraccedilatildeo o desgaste nas brocas a presenccedila
e ausecircncia da irrigaccedilatildeo externa 88
Graacutefico 53 - Grupo 3 Implantes com cacircmaras coletoras externas e aacutepice
cortante em 3 arestas Porcentagens de osteoacutecitos normais
osteoacutecitos com nuacutecleo picnoacutetico e lacunas sem osteoacutecitos
levando em consideraccedilatildeo o desgaste nas brocas a presenccedila
e ausecircncia da irrigaccedilatildeo externa 89
Graacutefico 54 - Grupo 4 Grupo controle Porcentagens de osteoacutecitos normais
osteoacutecitos com nuacutecleo picnoacutetico e lacunas sem osteoacutecitos levando
em consideraccedilatildeo o desgaste nas brocas a presenccedila e
ausecircncia da irrigaccedilatildeo externa 92
LISTA DE QUADROS
Quadro 21 - Relaccedilatildeo dos principais paracircmetros observados no aumento da
temperatura durante a confecccedilatildeo de um alveacuteolo ciruacutergico 44
Quadro 41 - Medidas e dimensotildees das principais estruturas do implante
ciliacutendrico com terccedilo apical cocircnico contendo cacircmara coletora
funcional interna (P-I Braringnemark Philosophy Bauru ndash Brasil)
Informaccedilotildees fornecidas pelo fabricante 62
LISTA DE TABELAS
Tabela 51 - Resultados em porcentagens de ceacutelulas encontradas no
Grupo 1 no qual foram utilizados implantes com cacircmaras
coletoras funcionais internas 85
Tabela 52 - Resultados em porcentagens de ceacutelulas encontradas no
Grupo 2 no qual foram utilizados implantes com cacircmaras
coletoras externas e aacutepice cortante em 4 arestas 87
Tabela 53 - Resultados em porcentagens de ceacutelulas encontradas no
Grupo 3 no qual foram utilizados implantes com cacircmaras
coletoras externas e aacutepice cortante em 3 arestas 89
Tabela 54 - Resultados em porcentagens de ceacutelulas encontradas no
Grupo 4 no qual apenas realizaram-se as perfuraccedilotildees para
controle 91
SUMAacuteRIO
1 INTRODUCcedilAtildeO 25
2 REVISAtildeO DE LITERATURA 29
21 O TECIDO OacuteSSEO 31
22 O REPARO OacuteSSEO E A OSSEOINTEGRACcedilAtildeO 35
23 A NECROSE OacuteSSEA TEacuteRMICA 39
3 PROPOSICcedilAtildeO 53
4 MATERIAL E MEacuteTODOS 57
41 MODELO ANIMAL 59
42 OS IMPLANTES 61
43 AMOSTRA 63
44 PROTOCOLO DE PERFURACcedilAtildeO 65
45 PROCEDIMENTOS HISTOTEacuteCNICOS PARA PREPARO DAS
LAcircMINAS HISTOLOacuteGICAS 72
46 CONTAGEM DAS CEacuteLULAS 76
47 ANAacuteLISE ESTATIacuteSTICA 81
48 AQUISICcedilAtildeO DAS FOTOMICROGRAFIAS 81
5 RESULTADOS 83
51 IMPLANTES COM CAcircMARA COLETORA INTERNA (GRUPO 1) 85
52 IMPLANTES COM CAcircMARAS COLETORAS EXTERNAS EM 4
ARESTAS (GRUPO 2) 87
53 IMPLANTES COM CAcircMARAS COLETORAS EXTERNAS COM AacutePICE
CORTANTE EM 3 ARESTAS (GRUPO 3) 89
54 GRUPO CONTROLE (GRUPO 4) 91
55 AVALIACcedilAtildeO DO DESGASTE DAS BROCAS 93
56 MATERIAL ENCONTRADO NA CAcircMARA COLETORA FUNCIONAL
INTERNA E NOS AacutePICES CORTANTES COM 3 E 4 ARESTAS DOS
IMPLANTES COM CAcircMARAS EXTERNAS 95
6 DISCUSSAtildeO 97
61 AMOSTRA 99
62 METODOLOGIA 100
63 RESULTADOS OBTIDOS 102
64 APLICACcedilOtildeES CLIacuteNICAS 104
65 BONE MANAGERreg 104
7 CONCLUSOtildeES 107
REFEREcircNCIAS 111
1 INTRODUCcedilAtildeO
1 Introduccedilatildeo 27
1 INTRODUCcedilAtildeO
O processo de reparaccedilatildeo e regeneraccedilatildeo eacute a resposta dos tecidos vivos a
qualquer injuacuteria que cause a descontinuidade morfoloacutegica eou funcional desses
tecidos e envolve uma seacuterie de eventos A reparaccedilatildeo aplica-se aos tecidos que
apoacutes a agressatildeo iniciam o processo de reparo com formaccedilatildeo de um tecido de
granulaccedilatildeo como por exemplo o tecido oacutesseo e outros tecidos conjuntivos
Apoacutes a descoberta de Per-Ingvar Braringnemark abriu-se caminho para novos
estudos utilizando este material Novas teacutecnicas de reabilitaccedilatildeo surgiram utilizando-
se das fixaccedilotildees de titacircnio como por exemplo proacuteteses totais ou unitaacuterias fixadas por
implante dentaacuterio e proacuteteses faciais - oculares auriculares labiais e nasais
(ALBREKTSSON et al 1981)
A implantologia cresceu como especialidade da odontologia devido ao
sucesso da teacutecnica agrave demanda crescente da reabilitaccedilatildeo proteacutetica A reabilitaccedilatildeo de
pacientes desdentados totais ou parciais tornou-se mais uma opccedilatildeo de tratamento
com prognoacutestico altamente previsiacutevel e favoraacutevel (BRAringNEMARK ZARB
ALBREKTSSON 1987 FRANCISCHONE 2010)
Durante a confecccedilatildeo do alveacuteolo promove-se o aumento da temperatura da
broca devido agrave fricccedilatildeo aquecendo o tecido oacutesseo adjacente e seus componentes
celulares podendo provocar a Necrose Oacutessea Teacutermica A necrose oacutessea teacutermica
deteriora a porccedilatildeo orgacircnica do tecido oacutesseo (tanto matriz oacutessea como as ceacutelulas)
bem como as ceacutelulas diferenciadas e indiferenciadas presentes na circulaccedilatildeo
sanguiacutenea e medula oacutessea local Aleacutem disto pode acometer uma pequena parte
cortical ou comprometer todo alveacuteolo ciruacutergico (ALBREKTSSON 1985) incluindo
tecidos moles adjacentes Alguns trabalhos demonstraram que o aquecimento oacutesseo
acima de 47ordmC por 1 minuto provoca tal fenocircmeno (BONFIELD LI 1968
LUNDSKOG 1972 ERIKSSON ALBREKTSSON 1983)
Atualmente existem variaccedilotildees na teacutecnica de perfuraccedilatildeo com objetivo de
diminuir o grau de aquecimento e aumentar as taxas de sucesso dos tratamentos
reabilitadores Pesquisas em busca da teacutecnica mais adequada satildeo direcionadas
variando forma e diacircmetro das fresas (CORDIOLI MAJAZOUB 1997 HARRIS
KOHLES 2001) forccedila de perfuraccedilatildeo (BRISMAN 1996 ABOUZGIA JAMES 1997
1 Introduccedilatildeo 28
BACHUS RONDINA HUTCHINSON 2000) velocidade de rotaccedilatildeo (BRISMAN
1996 IYER WEISS MEHTA 1997 SHARAWY et al 2002) e irrigaccedilatildeo (LAVELL
WEDGWOOD 1980 ERIKSSON ALBREKTSSON ALBREKTSSON 1984
BENINGTON et al 2002)
Apoacutes revisatildeo destes paracircmetros verificou-se que as menores taxas de
necrose oacutessea teacutermica ocorrem quando realizam-se as perfuraccedilotildees graduando o
diacircmetro do alveacuteolo iniciando por diacircmetro de broca reduzido ateacute atingir o diacircmetro
final e quando realiza-se irrigaccedilatildeo constante da fresa com soluccedilatildeo fisioloacutegica
Com o crescimento de especialistas em Implantologia sabe-se que nem
todos os profissionais utilizam materiais de primeira linha com testes e garantia
sobre a qualidade do produto Aleacutem disso o aquecimento friccional do tecido oacutesseo
pode ser provocado durante a execuccedilatildeo incorreta da teacutecnica de perfuraccedilatildeo mesmo
utilizando materiais novos com excelente qualidade
Seria ideal que o implante osseointegraacutevel ldquogerenciasserdquo a remoccedilatildeo destas
aacutereas de necrose oacutessea teacutermica independentemente da execuccedilatildeo correta da
teacutecnica de perfuraccedilatildeo e da qualidade das brocas Com isso garantiriacuteamos que o
tecido oacutesseo poderia se reparar ao redor dos implantes da melhor maneira possiacutevel
2 REVISAtildeO DE LITERATURA
2 Revisatildeo de Literatura 31
2 REVISAtildeO DE LITERATURA
21 O TECIDO OacuteSSEO
A capacidade de reparaccedilatildeo e regeneraccedilatildeo das lesotildees causadas por
traumatismos em suas estruturas orgacircnicas eacute inerente ao ser vivo Eacute devido a esta
capacidade de reparaccedilatildeo e regeneraccedilatildeo que podemos fazer uso da terapecircutica
ciruacutergica Fato este que justifica a importacircncia de buscar novas informaccedilotildees que
acompanhem a reparaccedilatildeo oacutessea (GREGORI 1988)
Microestruturalmente o osso pode ser categorizado em trecircs componentes
ceacutelulas matriz orgacircnica e matriz inorgacircnica Estes componentes integram-se em
duas macroestruturas osso cortical e osso medular (BRASILEIRO FILHO 2011)
As ceacutelulas encontradas no tecido oacutesseo satildeo osteoblastos osteoacutecitos e
osteoclastos sendo os dois primeiros tipos celulares derivados das ceacutelulas
mesecircnquimais denominadas ceacutelulas osteoprogenitoras Os osteoblastos satildeo
responsaacuteveis pela siacutentese e secreccedilatildeo do componente orgacircnico da matriz
extracelular e iniciam o processo de mineralizaccedilatildeo Os osteoacutecitos se situam em
cavidades chamadas osteoplastos e desempenham um importante papel no controle
dos niacuteveis plasmaacuteticos de caacutelcio e foacutesforo Jaacute os osteoclastos satildeo ceacutelulas gigantes
multinucleadas que estatildeo relacionadas com a reabsorccedilatildeo do tecido oacutesseo e
participam do processo de remodelaccedilatildeo dos ossos Satildeo derivadas de uma ceacutelula
precursora granuloacutecito-macroacutefago localizada na medula hematopoieacutetica
(ROSEMBERG 1996)
Do ponto de vista bioquiacutemico o osso eacute definido como uma mistura de matriz
orgacircnica (35) e elementos inorgacircnicos (65) O principal componente inorgacircnico eacute
a hidroxiapatita de caacutelcio [Ca10(PO4)6(OH)2] mineral que confere a forccedila e a dureza
ao osso e se constitui no reservatoacuterio de 99 de todo o caacutelcio 80 de todo o
foacutesforo e 65 do soacutedio e magneacutesio do organismo O componente orgacircnico
representado principalmente pelo colaacutegeno tipo I (90) e substacircncias natildeo
colaacutegenas (10) como proteiacutenas morfogeneacuteticas do osso (BMPs) proteoglicanas e
glicoproteiacutenas como osteocalcina osteonectina e osteopontina (ROSEMBERG
1996)
2 Revisatildeo de Literatura 32
O Tecido Oacutesseo eacute ativamente metaboacutelico e no estado adulto
constantemente sofre reabsorccedilatildeo e formaccedilatildeo de novo osso adaptando-se agraves
situaccedilotildees do organismo como por exemplo accedilatildeo dos hormocircnios vitaminas e outros
compostos biologicamente ativos secretados internamente ou externamente
administrados atraveacutes de agentes farmacoloacutegicos Existem caracteriacutesticas proacuteprias
do tecido oacutesseo que nos mostram sua vitalidade remodelaccedilatildeo e inviabilidade e
junto com estas caracteriacutesticas desenvolvem-se respostas bioloacutegicas eou
patoloacutegicas (substituiccedilatildeo do tecido oacutesseo por tecido adiposo ou fibroso) como
resultado de uma agressatildeo externa (HARRIS 1960)
O osso vivo e intacto usualmente responde agraves agressotildees fiacutesicas e quiacutemicas
alterando os niacuteveis de osso formado e osso reabsorvido Deste modo frente a uma
agressatildeo tanto seu volume como a distribuiccedilatildeo celular microscoacutepica tornam-se
alteradas A resposta oacutessea frente a estiacutemulos agressivos pode gerar alteraccedilotildees em
seus componentes estruturais em todos os tipos celulares (osteoblastos
osteoclastos osteoacutecitos) Estas alteraccedilotildees podem seguir dois caminhos o reparo
oacutesseo corrigindo os defeitos provocados atraveacutes da reconstruccedilatildeo da arquitetura preacute-
existente e a necrose que significa a morte do tecido (parcialmente ou totalmente)
Diferentemente do que encontraacutevamos na literatura na deacutecada de 70 onde
as ceacutelulas que comandavam a manutenccedilatildeo da viabilidade do tecido oacutesseo eram os
osteoblastos e os osteoclastos atualmente trabalhos cientiacuteficos ressaltam as
funccedilotildees e a importacircncia dos osteoacutecitos
Os osteoacutecitos satildeo as ceacutelulas mais abundantes encontradas no osso maduro
e enfatizamos sua capacidade de mecano-transmissatildeo ou seja modulaccedilatildeo das
atividades associadas agrave remodelaccedilatildeo e ao turnover oacutesseo Aleacutem disso ressaltamos
a importacircncia da viabilidade dos osteoacutecitos na manutenccedilatildeo deste tecido sendo que
estes comandam onde e quando os osteoblastos e osteclastos devem agir nos
casos de reparo normal (KNOTHE TATE et al 2004)
Os Osteoacutecitos satildeo derivados de ceacutelulas osteoprogenitoras ou osteoblastos
ativos que sintetizam o osteoacuteide (Os) - matriz desmineralizada de osso composta
por colaacutegeno e componentes orgacircnicos Uma fraccedilatildeo dos osteoblastos ativos
incorporam-se com uma camada fina de matriz oacutessea e ficam cobertas tornando-se
osteoacutecitos em espaccedilos denominados lacunas ou osteoplastos (DUDLEY SPIRO
1961 BAUD 1968 PALUMBO 1986 KNOTHE TATE et al 2004)
2 Revisatildeo de Literatura 33
No osso maduro o corpo dos osteoacutecitos (Figura 21) possui lacunas e canais
que se inter-relacionam e se comunicam sistema conhecido como lacunocanalicular
(SLC) Este sistema conduz um traacutefego de trocas metaboacutelicas e compotildee-se de
ceacutelulas interconectadas por muacuteltiplos processos celulares conhecidos como gaps
juncionais (BAUD 1968 DOTY 1981 KNOTHE TATE et al 2004) O ciclo de vida
para a autotransformaccedilatildeo de um osteoblasto em um osteoacutecito leva em torno de trecircs
dias periacuteodo suficiente para a ceacutelula produzir volume suficiente de matriz
extracelular Ao nascimento de um osteoacutecito este reduz o seu volume em 30 e
apoacutes a maturaccedilatildeo em 70 comparado a um osteoblasto original (PALUMBO
1986) Os osteoacutecitos possuem vida meacutedia de 25 anos entretanto esta expectativa
pode ser altamente variaacutevel (MAROTTI et al 1990)
Fonte KNOTHE TATE et al 2004
Figura 21 - Tecido oacutesseo de rato Demonstra-se a interligaccedilatildeo entre os osteoacutecitos nas quais o sistema lacunocanalicular (SLC) conduz a mecano-transmissatildeo das informaccedilotildees bioloacutegicas entre as ceacutelulas
O tecido oacutesseo eacute um ambiente dinacircmico onde adaptaccedilotildees funcionais satildeo
necessaacuterias para a vitalidade do tecido e do organismo A homeostasia deste tecido
depende da habilidade das ceacutelulas oacutesseas reconhecer e responder a estiacutemulos
mecacircnicos e quiacutemicos processo referido anteriormente como mecano-transmissatildeo
A atividade de remodelaccedilatildeo eacute coordenada pelos osteoacutecitos e executada pelos
osteoblastos e osteoclastos A manutenccedilatildeo da matriz oacutessea estaacute diretamente
envolvida com os osteoacutecitos e a morte destes eacute seguida pela reabsorccedilatildeo da matriz
(JUNQUEIRA CARNEIRO 2004) A transmissatildeo de sinais mecacircnicos ao
citoesqueleto do osteoacutecito ocorre via receptores presentes na superfiacutecie celular e
2 Revisatildeo de Literatura 34
ocorrem diretamente atraveacutes da estrutura soacutelida do tecido bem como indiretamente
via pressatildeo e movimento de fluiacutedo dentro dos canaliacuteculos
Quando os osteoacutecitos perdem viabilidade seu tamanho e forma nuclear
sofrem alteraccedilotildees Podem assumir a forma de nuacutecleo remanescente picnoacutetico (na
fase de transiccedilatildeo o que normalmente segue para a apoptose) e sua lacuna pode
permanecer por algum tempo vazia demonstrando total inviabilidade celular e
tecidual da regiatildeo Apoacutes a inviabilidade do osteoacutecito inicia-se um ciclo de
remodelaccedilatildeo removendo-se as ceacutelulas oacutesseas nas proximidades afetadas
componentes minerais fibras colaacutegenas ceacutelulas neurais e as lacunas (osteoplastos)
comeccedilam ser mineralizadas e preenchidas e no processo de reparo final formam-se
novas lacunas contendo osteoacutecitos normais Ressalta-se que sempre ocorreraacute perda
oacutessea nesta regiatildeo e o volume de perda dependeraacute da extensatildeo e qualidade do
trauma provocado (FROST 1960 CURREY 1964 FRANSSEN et al 2008)
Verifica-se a dificuldade nas pesquisas em quantificar e qualificar a
inviabilidade oacutessea microscopicamente Teacutecnicas meacutetodos diretos e indiretos para
investigar a viabilidade do tecido oacutesseo satildeo realizados e publicados em todo mundo
Dos meacutetodos diretos cita-se principalmente a observaccedilatildeo da circulaccedilatildeo sanguiacutenea
atraveacutes de micro-cacircmeras de titacircnio instaladas diretamente na medula oacutessea
(ERIKSSON et al 1982 ERIKSSON ALBREKTSSON 1983) Entre os meacutetodos
indiretos encontram-se estudos microscoacutepicos histoloacutegicos (morfologia celular)
(KENZORA et al 1978 FRANSSEN et al 2008 BARBOSA TAVEIRA 2009
BARBOSA et al 2009) e testes histoquiacutemicos observando-se a desnaturaccedilatildeo da
fosfatase alcalina destes tecidos (LUNDSKOG 1972)
O termo necrose refere-se a um estado de morte celular em um determinado
tecidooacutergatildeo ou parte dele causada por agressotildees nas ceacutelulas irreversiacuteveis e sem
origem geneacutetica (apoptose) Tais agressotildees podem ser de origem quiacutemica bioloacutegica
(bacteacuterias fungos e viacuterus) ou fiacutesica (calor ou frio) Baseando-se neste contexto
Kenzora et al (1978) e mais atualmente Franssen et al (2008) Barbosa et al (2009)
descreveram as caracteriacutesticas da morfologia celular e tecidual para avaliar a
viabilidade e a existecircncia de necrose oacutessea
A viabilidade dos osteoacutecitos tem sido atribuiacuteda histologicamente por
microscopia oacuteptica de luz baseando-se principalmente que estas ceacutelulas ou seus
elementos celulares podem ser vistos na lacuna (osteoplasto) Quando observamos
2 Revisatildeo de Literatura 35
as lacunas vazias podemos interpretar baseando-se nos estudos citados acima que os
osteoacutecitos tornaram-se inviaacuteveis e apoacutes lise celular seus componentes foram removidos
22 O REPARO OacuteSSEO E A OSSEOINTEGRACcedilAtildeO
O processo de reparaccedilatildeo e regeneraccedilatildeo eacute a resposta dos tecidos vivos a
qualquer injuacuteria que cause a descontinuidade morfoloacutegica eou funcional desses tecidos
e envolve uma seacuterie de eventos A Reparaccedilatildeo aplica-se aos tecidos que apoacutes a agressatildeo
iniciam o processo de reparo com formaccedilatildeo de um tecido de granulaccedilatildeo como por
exemplo o tecido oacutesseo e outros tecidos conjuntivos A Regeneraccedilatildeo indica recuperaccedilatildeo
tecidual agrave custa dos remanescentes celulares sem formaccedilatildeo de tecido de granulaccedilatildeo
como por exemplo nervos perifeacutericos viacutesceras e epiteacutelios
As perfuraccedilotildees realizadas durante a confecccedilatildeo de um alveacuteolo ciruacutergico para
implantes osseointegraacuteveis cirurgias ortopeacutedicas para fixaccedilatildeo de parafusos e placas
provocam a descontinuidade do tecido oacutesseo Em primeiro instante o rompimento
de vasos sanguiacuteneos faz com que o organismo derrame sangue no local formando
um coaacutegulo para preencher as aacutereas a serem reparadas (WALTER 1976) No
mesmo instante em que ocorre a incisatildeo dos tecidos moles e a perfuraccedilatildeo do tecido
oacutesseo os mastoacutecitos presentes na regiatildeo encontram proteiacutenas livres derivadas da
agressatildeo liberando mediadores como a histamina A histamina neuropeptiacutedeos e
outros mediadores liberados apoacutes a intervenccedilatildeo ciruacutergica aumentam a circulaccedilatildeo
sanguiacutenea local e promovem o aumento na permeabilidade vascular iniciando-se
um processo inflamatoacuterio agudo Aproximadamente nos 90 minutos iniciais ocorre a
exsudaccedilatildeo de liacutequidos dos vasos seguido pela saiacuteda de ceacutelulas inflamatoacuterias
(predominantemente neutroacutefilos) que perduram agindo localmente e defendendo o
organismo por 72 horas na tentativa de combater algum agente agressor (HUNT et
al 1984 BERT MISSIKA 1994)
Dependendo do tipo de material inserido no tecido oacutesseo poderaacute acarretar
no reparo normal na formaccedilatildeo de um granuloma tipo corpo estranho ou granuloma
imunogecircnico Nas cirurgias de implantes osseointegraacuteveis o parafuso de titacircnio
esteacuteril eacute classificado como um corpo inerte pois este metal natildeo promove resposta
imunoloacutegica muito menos resposta tipo corpo estranho Tais respostas inflamatoacuterias
2 Revisatildeo de Literatura 36
granulomatosas soacute podem ser descartadas desde que a cirurgia seja realizada em
ambiente asseacuteptico e livre de materiais que possam gerar respostas tipo corpo
estranho como no caso da siacutelica presente em algumas luvas ciruacutergicas
Apoacutes 72 horas da instalaccedilatildeo dos implantes aproximadamente os macroacutefagos
atingem a regiatildeo auxiliando e complementando a resposta inflamatoacuteria contudo sem que
ocorra alguma interaccedilatildeo entre estas ceacutelulas e o titacircnio Com isso o tecido oacutesseo comeccedila
a se organizar para formar o tecido de granulaccedilatildeo e seguir o processo de reparo habitual
O tecido de granulaccedilatildeo eacute formado pela proliferaccedilatildeo e migraccedilatildeo de
elementos sanguiacuteneos e celulares oriundos principalmente do osso medular
adjacente (HARRISON JUROSKY 1992) O perioacutesteo e o endoacutesteo tambeacutem
fornecem esses elementos (BOYNE 1997)
No periacuteodo de cinco a dez dias a presenccedila de ceacutelulas mesenquimais
indiferenciadas eacute grande e aparecem os osteoblastos O tecido de granulaccedilatildeo torna-
se pronto nesta fase e jaacute natildeo se observa o coaacutegulo ou seja todo substrato (rede de
fibrina plaquetas e remanescentes celulares) que serviu de veiacuteculo para o processo
foi substituiacutedo pelo tecido de granulaccedilatildeo (LANG BECKER KARRING 1997)
Na fase seguinte (7 a 10 dias) o tecido de granulaccedilatildeo transforma-se em
tecido osteoacuteide no qual os osteoblastos formam fibras colaacutegenas e osteomucina
embutindo-se nesta estrutura Mais uma vez ressalta-se que micro-movimentos
nutriccedilatildeo sanguiacutenea deficiente contaminaccedilatildeo bacteriana viral fuacutengica eou presenccedila
de corpo estranho podem impedir a diferenciaccedilatildeo das ceacutelulas mesenquimais em
osteoblastos alterando e ateacute anulando o processo de reparo Juntamente neste
processo de reparo osteoclastos invadem o alveacuteolo ciruacutergico para remover
espiacuteculas e esquiacuterolas oacutesseas aleacutem de auxiliar na remodelaccedilatildeo oacutessea adjacente
Apoacutes o 10ordm dia (periacuteodo de osteoacutelise-osteogecircnese) o pH local assume um
estaacutegio alcalino iniciando-se o processo de mineralizaccedilatildeo do osteoacuteide (SCHENK
1987) Nesta fase nas regiotildees adjacentes ao implante osseointegraacutevel ocorre remoccedilatildeo
da zona necroacutetica atraveacutes da substituiccedilatildeo progressiva do osso preacute-existente por osso
neoformado em uma accedilatildeo conjunta osteoclastoosteoblasto por meio das unidades
multicelulares baacutesicas (BMU) No osso compacto a velocidade meacutedia eacute de 50micromdia e
ocorre em torno de um vaso sanguiacuteneo com uma aacuterea anterior de reabsorccedilatildeo (cone de
reabsorccedilatildeo) e uma posterior de neoformaccedilatildeo (cone de osteogecircnese) (SCHENK 1994)
2 Revisatildeo de Literatura 37
Em seguida ao estaacutegio alcalino e o iniacutecio da mineralizaccedilatildeo o osteoacuteide
transforma-se em osso primaacuterio Os osteoblastos produzem fosfatase alcalina
provocando saturaccedilatildeo do fosfato devido ao efeito desta enzima sobre as fosfato-
hexoses Simultaneamente a reabsorccedilatildeo das espiacuteculas oacutesseas produz supersaturaccedilatildeo
local de iacuteons de caacutelcio (WALTER 1981) Esses minerais satildeo componentes naturais do
osso e apresentam-se em grande quantidade na periferia da regiatildeo a ser reparada
Entre 21 e 28 dias da cirurgia a organizaccedilatildeo vascular se completa
iniciando-se um processo de diminuiccedilatildeo da vascularizaccedilatildeo e formaccedilatildeo de osso
fibrilar O osso fibrilar eacute invadido por osteoclastos repetindo a sequecircncia da
substituiccedilatildeo progressiva Agrave medida que o osso eacute reabsorvido os osteoblastos
depositam osteoacuteide que posteriormente sofre mineralizaccedilatildeo e transformaccedilatildeo em
osso maduro Neste periacuteodo a interaccedilatildeo entre os oacutexidos superficiais de titacircnio e o
osso neoformado torna-se presente iniciando a osseointegraccedilatildeo propriamente dita
Passados 40 dias observa-se iacutentima ligaccedilatildeo entre o tecido vivo e o material
inerte (Figura 22) necessitando apenas de remodelaccedilatildeo oacutessea para adaptaccedilatildeo agraves
cargas mastigatoacuterias (DAVIES 2005)
Fonte DAVIES 2005
Figura 22 - Imagem agrave esquerda mostra o tecido oacutesseo justaposto agrave superfiacutecie do implante (microscopia eletrocircnica) Agrave direita observa-se por microscopia oacuteptica ceacutelulas aderidas agrave superfiacutecie do implante Nota-se iacutentima ligaccedilatildeo entre a matriz oacutessea e os oacutexidos superficiais de titacircnio
2 Revisatildeo de Literatura 38
Braringnemark et al (1977) criaram o termo osseointegraccedilatildeo e este contato
iacutentimo entre o osso e os oacutexidos superficiais de titacircnio depende do mecanismo de
reparo que envolve os processos bioloacutegicos descritos no capiacutetulo anterior desta
revisatildeo Entre as etapas da osseointegraccedilatildeo a quimiotaxia e o recrutamento celular
satildeo de crucial importacircncia para que todo este processo ocorra Muitas pesquisas
satildeo realizadas no intuito de modificar este mecanismo na tentativa de acelerar o
reparo e aumentar a osseointegraccedilatildeo mas ainda sem algo definido
Apoacutes a descoberta de Per-Ingvar Braringnemark abriu-se caminho para novos
estudos utilizando este material Novas teacutecnicas de reabilitaccedilatildeo surgiram utilizando-
se das fixaccedilotildees de titacircnio como por exemplo proacuteteses totais ou unitaacuterias fixadas por
implante dentaacuterio e proacuteteses faciais - oculares auriculares labiais e nasais
(ALBREKTSSON et al 1981)
O termo Osseointegraccedilatildeo eacute definido como aposiccedilatildeo iacutentima de osso
neoformado com o implante natildeo havendo interposiccedilatildeo de tecido fibroso
estabelecendo uma conexatildeo estrutural e funcional direta capaz de suportar cargas
fisioloacutegicas normais sem deformaccedilatildeo excessiva e sem iniciar o mecanismo de
granuloma tipo corpo estranho ou do tipo imunogecircnico Na microscopia oacuteptica e
eletrocircnica os componentes ao redor da superfiacutecie do implante devem ser
identificados como medulares e oacutesseos normais que constituem continuamente uma
estrutura normal ao redor da fixaccedilatildeo (ALBREKTSSON et al 1981 BRAringNEMARK
1998 BRAringNEMARK SKALAK 1998)
Desde o iniacutecio dos anos 80 a superfiacutecie dos implantes tem sido considerada
um dos 6 fatores mais importantes para o sucesso da osseointegraccedilatildeo A
macrogeometria estabilidade inicial densidade oacutessea teacutecnica ciruacutergica e carga
aplicada ao implante tambeacutem assumem grande importacircncia para o sucesso da
teacutecnica
Os termos osteogecircnese agrave distacircncia e osteogecircnese de contato foram definidos
por Osborn e Newesely (1980) e definem o tipo de formaccedilatildeo oacutessea que ocorre a
partir do osso do leito receptor e tipo que ocorre a partir da superfiacutecie do implante
respectivamente Osteogecircnese de contato ou combinaccedilatildeo de contato agrave distacircncia
pode ocorrer em determinadas superfiacutecies com caracteriacutesticas de natureza bioativa
(DAVIES 2005) O termo bioativo indica que algo interageestimula um efeito em
estruturas bioloacutegicas Sugestivamente este termo deveria ser empregado em relaccedilatildeo
2 Revisatildeo de Literatura 39
ao fenocircmeno e natildeo a um especiacutefico material ou superfiacutecie Outro autor define
bioatividade como ldquofenocircmeno pelo qual um biomaterial estimula ou modula a atividade
bioloacutegicardquo (WILLIANS 1999) Bioatividade pode ser por exemplo a adesatildeo
bioquiacutemica ou a atraccedilatildeo de certas proteiacutenas eou a estimulaccedilatildeo de ceacutelulas oacutesseas
Outro exemplo bioativo eacute discutido por Davies (2005) sobre a importacircncia da ativaccedilatildeo
plaquetaacuteria e a mineralizaccedilatildeo de osteoblastos e preacute-osteoblastos atraveacutes da rede de
fibrina para aderir agrave superfiacutecie e dar iniacutecio agrave formaccedilatildeo da matriz osteoacuteide resultando
na formaccedilatildeo de novo osso o que pode ser chamado de induccedilatildeo oacutessea
As pesquisas atuais estatildeo focadas na expressatildeo gecircnica e nos mecanismos
moleculares das ceacutelulas envolvidas na osteogecircnese ao redor dos implantes O
mecanismo molecular da osseointegraccedilatildeo a importacircncia das ceacutelulas da medula
oacutessea e das ceacutelulas hematopoieacuteticas (plaquetas neutroacutefilos ceacutelulas endoteliais
monoacutecitos linfoacutecitos e osteoclastos) aleacutem dos fatores de crescimento que iniciam
outros eventos celulares todos satildeo discutidos a fundo na tentativa de ldquoacelerarrdquo a
osseointegraccedilatildeo (COOPER et al 2006) O efeito das citocinas ou outros fatores de
transiccedilatildeo variam de acordo com o tipo celular e receptores especiacuteficos que
consequentemente uma substacircncia pode ativar vaacuterias cascatas intercelulares A
multifuncionalidade de diversas moleacuteculas envolvidas na cascata do reparo revela a
complexidade do sistema bioloacutegico na osseointegraccedilatildeo e tambeacutem o fato de ainda
natildeo termos muitas respostas a este mecanismo O mecanismo mais importante que
afeta a osseointegraccedilatildeo tem origem via componentes celulares por meios fiacutesicos e
quiacutemicos (FRIBERG JEMT 2010)
23 A NECROSE OacuteSSEA TEacuteRMICA
A implantologia cresceu como especialidade da odontologia devido ao
sucesso da teacutecnica agrave demanda crescente da reabilitaccedilatildeo proteacutetica A reabilitaccedilatildeo de
pacientes desdentados totais ou parciais tornou-se mais uma opccedilatildeo de tratamento
com prognoacutestico altamente previsiacutevel e favoraacutevel (BRAringNEMARK ZARB
ALBREKTSSON 1987 FRANCISCHONE 2010) Na aacuterea meacutedica e odontoloacutegica
vaacuterios tipos de implantes comeccedilaram a ser comercializados e hoje contamos com
centenas empresas nacionais e internacionais no mercado
2 Revisatildeo de Literatura 40
Os implantes apresentam-se com vaacuterios diacircmetros comprimentos formatos
com tratamento de superfiacutecie realizada atraveacutes da micro e nano tecnologia na forma
de hexaacutegono interno externo cone morse peccedila uacutenica com diferentes indicaccedilotildees e
teacutecnicas (SPIEKERMANN 2005 LINDERBAumlCK et al 2010) Poreacutem para o sucesso
dos implantes osseintegraacuteveis alguns fatores satildeo determinantes como cuidado no
preparo do alveacuteolo ciruacutergico para receber o implante estabilidade primaacuteria ou inicial
assepsia planejamento indicaccedilatildeo correta da teacutecnica seleccedilatildeo dos implantes e
componentes proteacuteticos adequados (BABBUSH 1986 ALBREKTSSON
JACOBSSON 1987 DOUGLAS 2005 FRANCISCHONE 2010)
Para tal a cirurgia deve ser delicada e para minimizar o trauma ciruacutergico
alguns autores especificam que as brocas devem ser afiadas com geometria
adequada fresagem realizada em velocidade lenta e a refrigeraccedilatildeo constante
(AKAGAWA et al 1990 ALLAN WILLIAMS KERAWALA 2005 DRAENERT et al
2007 MISIR et al 2009 AUGUSTIN et al 2012)
Poreacutem sabe-se que nem todos os profissionais satildeo cautelosos e utilizam
materiais de qualidade Aleacutem disso na implantologia nem sempre as teorias satildeo
difundidas em sua totalidade e mecircs a mecircs novas pesquisas e publicaccedilotildees estatildeo
sendo realizadas para elucidar e auxiliar o cirurgiatildeo dentista como minimizar o
trauma ciruacutergico
Todos esses fatores supracitados satildeo importantes e devem ser
considerados durante um tratamento de reabilitaccedilatildeo proteacutetica com implantes
osseointegraacuteveis poreacutem caso o alveacuteolo ciruacutergico natildeo seja cuidadosamente
preparado todas as etapas seguintes para ocorrer a osseointegraccedilatildeo seratildeo em
vatildeo Durante a perfuraccedilatildeo para confecccedilatildeo do alveacuteolo promove-se o aumento da
temperatura da broca devido agrave fricccedilatildeo aquecendo o tecido oacutesseo adjacente e seus
componentes celulares podendo provocar a Necrose Oacutessea Teacutermica A necrose
oacutessea teacutermica deteriora a porccedilatildeo orgacircnica do tecido oacutesseo (tanto matriz oacutessea como
as ceacutelulas) bem como as ceacutelulas diferenciadas e indiferenciadas presentes na
circulaccedilatildeo sanguiacutenea e medula oacutessea local
Foi demonstrado no trabalho de Barbosa e Taveira (2009) e Barbosa et al
(2009) que a necrose oacutessea teacutermica compromete o tecido oacutesseo de diferentes
maneiras dependendo da teacutecnica e da qualidade do material utilizado para as
perfuraccedilotildees Os autores observaram microscopicamente que as melhores condiccedilotildees
2 Revisatildeo de Literatura 41
para perfuraccedilatildeo do alveacuteolo ciruacutergico acontecem quando se utiliza brocas novas e
irrigaccedilatildeo externa e as piores condiccedilotildees ocorreram pela falta de irrigaccedilatildeo tanto com
brocas novas como desgastadas
Os estudos mais citados e considerados na literatura sobre injurias teacutermicas
no tecido oacutesseo durante a preparaccedilatildeo de alveacuteolos ciruacutergicos satildeo de Eriksson et al
(1982) Eriksson e Albrektsson (1983) Eriksson e Abrektsson (1984)
Nos estudos pioneiros havia muita discussatildeo sobre o pico de temperatura
que poderia ser atingido durante a fresagem do tecido oacutesseo para natildeo interferir na
osseointegraccedilatildeo Relatavam-se temperaturas entre 56oC-60ordmC como deleteacuterias para
desnaturaccedilatildeo de proteiacutenas do tecido duro sendo que este fato natildeo implicava que
temperaturas abaixo de 56ordmC eram seguras Aleacutem disso as evidecircncias presentes na
eacutepoca natildeo eram metodologicamente seguras para evidenciar a morte celular do
tecido oacutesseo caracterizando a necrose oacutessea teacutermica Lundskog (1972) tentou
dominar este problema atraveacutes da marcaccedilatildeo enzimaacutetica como indicaccedilatildeo de vida no
tecido oacutesseo Em seu modelo experimental temperaturas de 50ordmC por 30 segundos
causaram necrose oacutessea teacutermica Apoacutes pesquisas em literatura sem resultados
metodoloacutegicos confiaacuteveis Eriksson et al (1982) propuseram observar o fluxo
sanguiacuteneo no interior da medula oacutessea de coelhos atraveacutes de uma cacircmara oacuteptica
de titacircnio e verificar os danos causados pelo calor de 53ordmC aplicado por um minuto
Apoacutes o aquecimento a 40ordmC grande nuacutemero de capilares tanto vasculares como
arteriais sofreram hiperemia e o fluxo sanguiacuteneo aumentou consideravelmente
entretanto sem estagnaccedilatildeo vascular Alcanccedilando os 53ordmC o fluxo de sangue parou e
retornou normalmente apoacutes uma hora Acompanhou-se apoacutes o aquecimento a
reaccedilatildeo local do tecido oacutesseo observando-se que apoacutes dois dias natildeo havia fluxo nas
veias e placas de sangue hemolisado foram encontradas no tecido Em uma
semana a circulaccedilatildeo preacute-existente natildeo foi observada iniciando-se neoformaccedilatildeo de
pequenos vasos Apenas apoacutes cinco semanas notou-se uma situaccedilatildeo vascular
favoraacutevel indistinguiacutevel da inicial Os autores concluiacuteram que o aquecimento
realizado na pesquisa nem sempre eacute idecircntico ao aplicado durante uma cirurgia
podendo alcanccedilar valores teacutermicos maiores Ressaltaram ainda que durante uma
cirurgia o tecido oacutesseo estaacute isquecircmico pela accedilatildeo do vasoconstritor do anesteacutesico
podendo sofrer danos maiores como mostrado por Lundskog (1972) que comparou
situaccedilotildees de tecido oacutesseo em estado de isquemia vascular
2 Revisatildeo de Literatura 42
No estudo seguinte Eriksson e Albrektsson (1983) natildeo queriam descobrir
em qual temperatura o osso sofreria necrose oacutessea mas sim ateacute que ponto o tecido
oacutesseo sobreviveria Para tal utilizando da mesma cacircmera de titacircnio para observaccedilatildeo
da medula oacutessea aplicaram calor no tecido oacutesseo de 15 coelhos nas variaccedilotildees de
temperatura de 47-50ordmC por diferentes periacuteodos de tempo O grupo A sofreu
aquecimento a 50ordmC por 1 minuto o grupo B a 47ordmC por 5 minutos e o grupo C 47ordmC
por 1 minuto Com este estudo os autores concluiacuteram que o tecido oacutesseo eacute mais
sensiacutevel ao calor do que eles imaginavam sendo que a 47ordmC o tecido oacutesseo
apresenta hiperemia e aumento do fluxo sanguiacuteneo tanto por 1 minuto como por 5
minutos de aquecimento Passando-se deste ponto de aquecimento a circulaccedilatildeo
sanguiacutenea fica alterada chegando ateacute a parar quando a temperatura atinge os 50ordmC
Nos grupos B e C em todos os periacuteodos poacutes-agressatildeo natildeo se verificou alteraccedilotildees
intensas no tecido oacutesseo Jaacute no grupo A ocorreu uma substituiccedilatildeo dos tecidos
existentes levando ateacute 50 dias para uma nova formaccedilatildeo vascular satisfatoacuteria aleacutem
de que apoacutes 50 dias observou-se reabsorccedilatildeo de cerca de 30 do tecido oacutesseo
afetado pelo calor
Seguindo a mesma linha de estudo e metodologia Eriksson e Albrektsson
(1984) continuaram avaliando o limite para o aquecimento oacutesseo Neste estudo os
animais foram divididos em trecircs grupos (N=10) grupo A sofreram aquecimento
oacutesseo a 50ordmC por 1 minuto grupo B 47ordmC por 1 minuto e grupo C 44ordmC por 1
minuto Todos os grupos possuiacuteam animais controle os quais natildeo sofriam
aquecimento oacutesseo Neste estudo os autores analisaram o torque de remoccedilatildeo das
cacircmaras apoacutes 4 semanas e a resposta bioloacutegica do tecido oacutesseo por microscopia
oacuteptica apoacutes o mesmo periacuteodo Em relaccedilatildeo ao torque de remoccedilatildeo o grupo A que
sofreu aquecimento a 50ordmC por 1 minuto se apresentou na pior situaccedilatildeo onde natildeo
verificou resistecircncia para remoccedilatildeo e total ausecircncia de material neoformado dentro
da cacircmara de ossificaccedilatildeo Nos grupos B e C notaram-se relativa semelhanccedila entre o
torque de remoccedilatildeo e o material neoformado dentro da cacircmara de ossificaccedilatildeo Aleacutem
disso estes espeacutecimes mostraram resistecircncia significante de remoccedilatildeo quando
comparados com os resultados obtidos nos animais controle No grupo C e no grupo
controle algumas cacircmaras de observaccedilatildeo natildeo puderam ser removidas devido agrave
quantidade de tecido oacutesseo encontrado nas cacircmaras de ossificaccedilatildeo Apoacutes a anaacutelise
microscoacutepica o estudo demonstrou que o aquecimento oacutesseo a 50ordmC resultou na
2 Revisatildeo de Literatura 43
presenccedila de muitos osteoclastos osso trabecular e quase sem nova formaccedilatildeo
vascular Apoacutes os aquecimentos a 44ordmC e 47ordmC nenhuma diferenccedila microscoacutepica
significante foi observada entre os grupos e os animais controle Com esses
resultados os autores concluiacuteram que as temperaturas entre 44Cordm-47ordmC satildeo as mais
indicadas para o reparo oacutesseo
Como supracitado outros autores descrevem que a causa de falha no
tratamento com implantes osseointegraacuteveis eacute o trauma excessivo provocado durante
a cirurgia de instalaccedilatildeo do implante que impede a total maturaccedilatildeo do tecido oacutesseo
na conexatildeo ossoimplante (LUNDSKOG 1972 ALBREKTSSON JACOBSSON
1987 ERCOLI et al 2004) Entre as causas estatildeo fatores que contribuem na
formaccedilatildeo de tecido necroacutetico como por exemplo aquecimento excessivo danos
vasculares e neurais (JONES et al 2004) e mecacircnicos (micro-fraturas) (LI CHIEN
BRAringNEMARK 1999)
Partindo-se do princiacutepio que o aquecimento oacutesseo acima de 47ordmC causa
necrose oacutessea teacutermica irreversiacutevel como comprovado pelo estudo de Eriksson et al
(1982) e reafirmado por Eriksson e Adell (1986) muitas pesquisas neste campo
surgiram
Augustin et al (2008) avaliaram diversos paracircmetros de fresagem oacutessea
relacionada agrave necrose oacutessea teacutermica Dentre os fatores analisados estatildeo diacircmetro e
acircngulo de corte das fresas velocidade de rotaccedilatildeo e perfuraccedilatildeo e influecircncia da
irrigaccedilatildeo externa Para este estudo utilizaram a parte central do fecircmur posterior de
suiacutenos removidos poucas horas apoacutes o sacrifiacutecio Caso natildeo utilizassem os ossos no
mesmo dia estes eram armazenados agrave -10ordmC em sacos plaacutesticos contendo soluccedilatildeo
salina seguindo os criteacuterios de Sedlin e Hirsch (1966) Para avaliarem o
aquecimento oacutesseo durante os diversos paracircmetros de fresagem utilizaram o
termopar ou par termoeleacutetrico (trata de um dispositivo que mede a diferenccedila de
temperatura de dois fios paralelos) sendo registrada a maior temperatura alcanccedilada
O termopar era instalado a 5mm do siacutetio da perfuraccedilatildeo e a 3mm de profundidade da
cortical oacutessea como descrito nos estudos de Matthews e Hirsch (1972) Natali Ingle
e Dowell (1996) Bachus Rondina e Hutchinson (2000) Fresas com 25 32 e 45
miliacutemetros foram utilizadas com acircngulo de corte de 80ordm 100ordm e 120ordm As velocidades
de rotaccedilatildeo adotadas foram 188 462 1440 e 1820 rotaccedilotildees por minuto (RPM) com
aprofundamento de 24 56 84 e 196 miliacutemetros por minuto (mmmin) O
2 Revisatildeo de Literatura 44
experimento foi dividido em duas partes 1- mensuraccedilatildeo de todas as variantes sem
irrigaccedilatildeo e 2- mensuraccedilatildeo das variantes com irrigaccedilatildeo externa (26ordmC) Ficou
comprovado por este estudo que a irrigaccedilatildeo externa eacute o fator de refrigeraccedilatildeo mais
importante e que em todos os paracircmetros comparados a irrigaccedilatildeo externa manteve
a temperatura oacutessea abaixo dos 47ordmC Aleacutem disso o aumento do diacircmetro das
fresas e da velocidade de rotaccedilatildeo promove aumento na temperatura oacutessea As
diferenccedilas entre os acircngulos de corte adotados natildeo mostraram resultados
significantes
Mais recentemente o mesmo autor Augustin et al (2012) em uma revisatildeo
de literatura sistemaacutetica relacionou alguns aspectos importantes como demonstrado
no Quadro 21 Segundo o autor a perfuraccedilatildeo oacutessea e confecccedilatildeo do alveacuteolo
ciruacutergico tambeacutem eacute um passo comum no tratamento de fraturas oacutesseas e cirurgias
reconstrutivas Durante a perfuraccedilatildeo temperaturas elevadas satildeo geradas e
temperaturas acima de 47ordmC causam necrose oacutessea teacutermica o que contribui para o
afrouxamento e posteriormente falhas dos implantes e parafusos ortopeacutedicos Por
estes motivos os autores analisaram diversas pesquisas avaliando teacutecnicas de
refrigeraccedilatildeo modelo e forma das brocas durante as perfuraccedilotildees e o protocolo de
fresagem utilizado
Quadro 21 - Relaccedilatildeo dos principais paracircmetros observados no aumento da temperatura durante a confecccedilatildeo de um alveacuteolo ciruacutergico
Paracircmetros nas brocas Paracircmetros no processo de fresagem
Design e formato Velocidade de fresagem
- Estrias - Baixa velocidade
- Desenho da ponta - Alta velocidade
- Acircngulo da ponta Rapidez em alcanccedilar a profundidade
Diacircmetro TorqueForccedila na perfuraccedilatildeo
Material de confecccedilatildeo Irrigaccedilatildeo
Tratamento de superfiacutecie - Irrigaccedilatildeo interna
- Irrigaccedilatildeo externa
Preacute-instrumentaccedilatildeoPreacute-fresagem
Espessura das corticais
2 Revisatildeo de Literatura 45
Baseando-nos nas consideraccedilotildees acima analisamos que o modelo e a
forma da broca tecircm vaacuterios elementos estruturais importantes que inter-relacionados
contribuem para a eficaacutecia da perfuraccedilatildeo do osso Poreacutem torna a anaacutelise de um
paracircmetro separadamente difiacutecil Relataremos por partes os principais pontos de
anaacutelise segundo trabalhos selecionados da literatura atual
Primeiramente devemos saber que a broca consiste-se de haste corpo
(parte com as estrias) e ponta de perfuraccedilatildeo As porccedilotildees internas do corpo entre
estrias adjacentes satildeo chamadas de terras O diacircmetro da broca eacute o maior diacircmetro
medido ao longo corpo na parte externa das estrias Ponta de perfuraccedilatildeo eacute a
extremidade de corte de uma broca composta pelas extremidades das terras e a
formaccedilatildeo deste acircngulo apical pode variar dependendo do desenho da broca (Figura
23) Tem a forma que se assemelha a um cone mas diferente de um cone
verdadeiro pois a ponta eacute cocircnica e o corpo subsequente eacute ciliacutendrico (AUGUSTIN et
al 2012)
Figura 23 - Broca utilizada em cirurgias para implantes Esquema para identificar as regiotildees que compotildeem o design da broca
A maioria das brocas eram feitas com apenas 2 estrias ou seja com
intervalos helicoidais mais distantes Pesquisas realizadas por Bertollo Gothelf e
Walsh (2008) Bertollo et al (2010) demonstraram resultados significantes na
eficaacutecia da broca com a inclusatildeo de uma face adicional de corte no design
passando a ter 3 estrias Esta mudanccedila promoveu a remoccedilatildeo adicional de osso
durante cada rotaccedilatildeo da broca auxiliando e reduzindo o tempo de perfuraccedilatildeo Os
autores notaram ainda que a broca com 2 estrias tinha ponto de perfuraccedilatildeo com
2 Revisatildeo de Literatura 46
acircngulo de 97ordm e de 3 estrias com 44ordm Apesar destes resultados o aumento
observado na eficiecircncia de corte das brocas de 3 estrias natildeo traduz reduccedilatildeo na
geraccedilatildeo de calor ou melhoria no reparo oacutesseo diretamente
O osso seco utilizado em pesquisas laboratoriais de desgaste gera
pequenos fragmentos ou esquiacuterolas e como os detritos gerados satildeo partiacuteculas
pequenas estes podem ser facilmente limpos por qualquer formato de estria da
broca Jaacute na cirurgia de implantes osseointegraacuteveis o osso gera detritos que satildeo
misturados ao sangue e agrave gordura da medula oacutessea neste estado uacutemido a mistura
flui de forma diferente e tende a obstruir as estrias da broca Nesta situaccedilatildeo estrias
helicoidais com intervalos raacutepidos satildeo mais adequados como demonstramos na
Figura 24 abaixo (NATALI INGLE DOWELL 1996) Estas alteraccedilotildees na forma das
estrias foram confirmadas como beneacuteficas pelas pesquisas destes autores e
demonstraram diminuiccedilatildeo uniforme de temperatura quando o acircngulo da heacutelice
aumenta ou seja com intervalos helicoidais raacutepidos Resultados semelhantes nas
pesquisas de Wiggins e Malkin (1976) identificaram que o entupimento das estrias
da broca promove um efeito prejudicial sobre o desempenho da perfuraccedilatildeo Este
entupimento provoca aumento substancial do torque de perfuraccedilatildeo que eacute
proporcional agrave profundidade do alveacuteolo diminuindo assim o torque de perfuraccedilatildeo
Fonte NATALI INGLE DOWELL 1996
Figura 24 - Desenho demonstrando as variaccedilotildees nos acircngulos de torccedilatildeo e na quantidade de espiras em diferentes designs de brocas
2 Revisatildeo de Literatura 47
Analisando ainda as caracteriacutesticas das borcas Jacob et al (1976)
analisaram a geometria da ponta da broca em cirurgia oacutessea Ele propocircs um acircngulo
de inclinaccedilatildeo positivo entre 25-30ordm Saha Pal e Albright (1982) sugeriram que o
acircngulo ideal deveria ser de 15ordm-18ordm Poreacutem em outras pesquisas que compararam
acircngulos da ponta da broca verificaram-se que natildeo existe significacircncia observando
apenas este fator e que o acircngulo de corte intervalo entre as heacutelices torque e
velocidade de perfuraccedilatildeo estatildeo mais relacionados ao aumento da temperatura da
broca (NATALI INGLE DOWELL 1996)
A influecircncia do diacircmetro da broca durante a perfuraccedilatildeo do alveacuteolo eacute um fator
a ser considerado ou seja dependendo do diacircmetro observa-se transferecircncia de
energia friccional o que promove aumento significativo na temperatura (KARACA
AKSAKAL KOM 2011) Analisaram brocas de 2mm-6mm de diacircmetro e mostraram
que o aumento do diacircmetro aumenta exponencialmente da temperatura Este
mesmo estudo mostrou que os diacircmetros de 4mm-45mm causam aumento da
temperatura do osso acima de 47ordmC em comparaccedilatildeo com os diacircmetros menores
(2mm-35mm)
Por outro lado as brocas de maior diacircmetro possuem estrias maiores o que
contribui para eliminaccedilatildeo mais eficiente dos fragmentos oacutesseos aquecidos
resultando na melhor perfuraccedilatildeo com pouco aumento na temperatura do osso
Apesar deste fenocircmeno o aumento no diacircmetro da broca provoca aumento de
temperatura no tecido oacutesseo
Outro fator importante a ser considerado eacute a quantidade de vezes que a
broca pode ser reutilizada As brocas sofrem desgaste durante repetidas
perfuraccedilotildees e processos de esterilizaccedilatildeo Este processo leva agrave reduccedilatildeo da nitidez
dos bordos de corte da broca aumentando a produccedilatildeo de calor (MATTHEWS
HIRSCH 1972) Os fatores que contribuem para o desgaste das brocas durante a
perfuraccedilatildeo satildeo densidade oacutessea detritos presos entre as heacutelices geometria que
impeccedila o arrefecimento da broca material confeccionado e superfiacutecie tratamento O
desgaste da broca pode ser detectado por macro fotografia de luz ou microscopia
eletrocircnica Chacon et al (2006) analisou a produccedilatildeo de calor por trecircs sistemas da
broca com diferentes dimensotildees distacircncias entre as heacutelices e acircngulos de corte
Foram realizadas repetidas perfuraccedilotildees agrave velocidade profundidade e forccedila de
perfuraccedilatildeo constantes utilizando irrigaccedilatildeo externa A macro fotografia de luz foi
2 Revisatildeo de Literatura 48
utilizada para avaliar o desgaste da broca O aumento na temperatura acima dos
47ordmC estava presente desde 4 ateacute 25 utilizaccedilotildees e foi significativamente diferente
nos trecircs sistemas Observaccedilatildeo semelhante a esta foi encontrada durante a fresagem
do osso sem a utilizaccedilatildeo da teacutecnica de dilataccedilatildeo progressiva do alveacuteolo (GARCIacuteA et
al 2004)
Apoacutes revisarmos sobre as caracteriacutesticas geomeacutetricas das brocas e sua
influecircncia no aumento da temperatura relacionaremos o fator velocidade utilizada
(em rotaccedilotildees por minuto ndash rpm) agrave necrose oacutessea teacutermica
Brisman (1996) concluiu que a perfuraccedilatildeo do osso cortical bovino em baixa
velocidade (1800rpm) com carga miacutenima de 12kg produz o mesmo calor que em
maiores velocidade (2400rpm) e carga de 24kg De forma independente aumentar
velocidade ou carga causa aumento na temperatura durante a fresagem do osso No
entanto aumentar velocidade e carga juntamente permite corte mais eficiente sem
aumento significativo da temperatura Demonstrado em estudo semelhante
conduzido Sharawy quanto maior a velocidade menor era o calor gerado
(velocidades 1225rpm-2500rpm) (SHARAWY et al 2002)
Iyer Weiss e Mehta (1997) realizaram um estudo dividido em duas partes
na primeira investigaram o aquecimento produzido durante fresagem em trecircs
diferentes velocidades - 400000rpm (alta) 30000rpm (intermediaacuteria) e 2000rpm
(baixa) na segunda parte por anaacutelise microscoacutepica avaliaram a qualidade do
reparo oacutesseo nos periacuteodos de duas quatro e seis semanas Para este experimento
utilizaram de 18 mandiacutebulas de coelho nas quais apoacutes realizaccedilatildeo de retalho muco-
periosteal canaletas de 60 miliacutemetros de comprimento por 30 miliacutemetros de
profundidade foram confeccionadas sob irrigaccedilatildeo externa Apoacutes a mensuraccedilatildeo das
temperaturas observaram apenas o aumento de 43ordmC-53ordmC entre os grupos
demonstrando uma relaccedilatildeo inversa entre temperatura e velocidade de rotaccedilatildeo ou
seja quanto maior a velocidade menor a temperatura alcanccedilada
Microscopicamente verificou-se que em duas semanas o grupo de alta velocidade
(400000rpm) mostrava menor quantidade de osso inviaacutevel (necroacutetico) jaacute nos outros
grupos a quantidade era maior Apoacutes quatro semanas de reparo os grupos natildeo
apresentaram diferenccedilas significantes sendo que em todos os grupos o grau de
maturaccedilatildeo do osso neoformado aumentou Ao fim de seis semanas o grupo da
fresagem em alta velocidade se mostrou com melhor grau de maturaccedilatildeo oacutessea
2 Revisatildeo de Literatura 49
comparado com os demais grupos que ainda apresentavam aacutereas vazias ou sem
maturaccedilatildeo Portanto perfuraccedilotildees em alta velocidade pode proporcionar melhores
resultados relacionados agrave temperatura como demonstrado pelo autor poreacutem a
precisatildeo de corte torna-se um problema em cirurgias que necessitam de cuidados
maiores
Com o objetivo de evitar injurias irreversiacuteveis ao osso meacutetodos de irrigaccedilatildeo
foram propostos Entre os meacutetodos encontramos irrigaccedilatildeo por meio externo e
irrigaccedilatildeo interna nas brocas A irrigaccedilatildeo externa das brocas eacute um meacutetodo adotado
desde os primoacuterdios da osteotomia em cirurgias ortopeacutedicas e buco-maxilo-faciais
Jaacute a irrigaccedilatildeo interna soacute foi possiacutevel com o advento de brocas proacuteprias e tem se
demonstrado como uma teacutecnica favoraacutevel
Incumbindo-se de comparar a eficaacutecia dos meios de irrigaccedilatildeo Lavelle e
Wedgwood (1980) compararam a irrigaccedilatildeo externa agrave interna durante o preparo de
alveacuteolos ciruacutergicos em baixa rotaccedilatildeo (350rpm) Para o estudo utilizou-se osso de
fecircmur humano obtido apoacutes necropsia de cadaacuteveres entre 45 e 65 anos de idade
com oacutebito recente Cada peccedila foi radiografada descartando-se quaisquer lesotildees
patoloacutegicas Seguindo o meacutetodo de Matthews e Hirsch (1972) as temperaturas
oacutesseas foram mensuradas por termopares Para o preparo dos alveacuteolos utilizou-se
de duas brocas em accedilo com designs diferentes sendo uma esfeacuterica e a outra semi-
eliacuteptica ambas com um canal central para irrigaccedilatildeo interna As cavidades foram
realizadas ateacute profundidades de 5 10 20 e 30 miliacutemetros sob pressatildeo de
perfuraccedilatildeo de 2kg Para a irrigaccedilatildeo utilizou-se de 10 amostras em cada grupo
sendo o grupo I sem irrigaccedilatildeo grupo II com irrigaccedilatildeo externa (500mlminuto em
temperatura ambiente) e grupo III com irrigaccedilatildeo interna (500mlminuto em
temperatura ambiente) O estudo mostrou que a irrigaccedilatildeo interna apresenta-se mais
favoraacutevel ao resfriamento quando comparada com as outras variantes Jaacute a irrigaccedilatildeo
por meio externo tambeacutem se apresentou com resultados satisfatoacuterios poreacutem perde
sua eficaacutecia em profundidades maiores Tanto sob irrigaccedilatildeo interna como externa
as temperaturas natildeo atingiram niacuteveis de necrose oacutessea teacutermica jaacute a ausecircncia de
irrigaccedilatildeo comprova um dano irreversiacutevel
Por outro lado Benington et al (2002) avaliaram em metodologia diferente
as temperaturas geradas pelos sistemas de irrigaccedilatildeo interna e externa Para o
estudo utilizaram pedaccedilos de mandiacutebula bovina cortados em 6x6 centiacutemetros Para
2 Revisatildeo de Literatura 50
a confecccedilatildeo das perfuraccedilotildees utilizou-se contra-acircngulo apropriado para implantes
com rotaccedilatildeo de 2500rpm e aplicou-se 17kg sobre o sistema Dispensou-se soluccedilatildeo
fisioloacutegica atraveacutes de uma bomba peristaacuteltica durante todas as perfuraccedilotildees Os picos
de temperatura foram registrados termograficamente a cada 4 segundos Os
resultados obtidos natildeo demonstraram diferenccedilas estatiacutesticas entre a irrigaccedilatildeo
interna e externa tanto com a broca de 2 miliacutemetros de diacircmetro como com a de 35
miliacutemetros sendo que as mudanccedilas na temperatura foram de 32ordmC e 31ordmC
respectivamente Com isso os autores concluiacuteram que natildeo existiam vantagens em
utilizar o sistema de irrigaccedilatildeo interna jaacute que o sistema tradicional eacute mais
recomendado aleacutem de ser mais barato e as brocas mais resistentes agraves fraturas
Sabe-se que a funccedilatildeo da irrigaccedilatildeo interna eacute evitar o aquecimento oacutesseo
friccional na regiatildeo apical durante perfuraccedilotildees com brocas longas Yacker e Klein
(1996) analisaram a contribuiccedilatildeo da irrigaccedilatildeo externa em manter temperaturas
aceitaacuteveis durante a perfuraccedilatildeo com brocas de 85 105 135 155 185 205
miliacutemetros de comprimento Utilizaram como modelo experimental osso bovino e
avaliaram a densidade oacutessea atraveacutes de tomografia axial computadorizada (TC)
obtendo resultados de 1400 unidades Hounsfield (UH)1 no osso cortical e 470UH no
osso medular Segundo os autores a mandiacutebula humana possui entre 1400-
1600UH de densidade no osso cortical e entre 400-600UH no osso medular
mostrando-se similar ao modelo utilizado As brocas adotadas para os testes
possuiacuteam 2 e 3 miliacutemetros de diacircmetro e entre elas utilizava-se uma broca piloto
2mm-3mm As perfuraccedilotildees foram realizadas a 2000rpm e a irrigaccedilatildeo externa foi
realizada manualmente (40mm3minuto) aplicando-se o jato de soluccedilatildeo salina
diretamente na entrada da broca no osso Apoacutes anaacutelise dos resultados os autores
concluiacuteram que a densidade oacutessea interfere muito no aquecimento friccional ou
seja nas perfuraccedilotildees com irrigaccedilatildeo utilizando-se das brocas de 85 e 105mm as
temperaturas atingidas foram 519ordmC e 540ordmC respectivamente Quando
profundidades maiores (205mm) eram alcanccediladas no inicio da perfuraccedilatildeo da
cortical inferior do bloco oacutesseo as temperaturas subiam chegando agrave 1158ordmC No
caso das perfuraccedilotildees sem irrigaccedilatildeo externa as temperaturas atingidas em todas as
profundidades ficaram acima do aceitaacutevel (47ordmC) Portanto a irrigaccedilatildeo externa
1 Uma escala de cinzas foi criada especialmente para a tomografia computadorizada e sua unidade foi chamada de unidade Hounsfield (UH) em homenagem ao cientista que desenvolveu a tomografia computadorizada Godfrey Hounsfield em 1972
2 Revisatildeo de Literatura 51
influencia na manutenccedilatildeo da temperatura oacutessea apenas em perfuraccedilotildees com ateacute
105 miliacutemetros de profundidade mesmo assim deve-se levar em consideraccedilatildeo a
qualidade oacutessea
A preocupaccedilatildeo com a fixaccedilatildeo de placas e parafusos tambeacutem eacute evidente na
aacuterea de Ortopedia Meacutedica principalmente pela necessidade da estabilizaccedilatildeo de
fraturas sem movimentaccedilatildeo dos cotos oacutesseos por longos periacuteodos Esta estabilidade
apenas pode ser mantida se o tecido oacutesseo ao redor das placas e parafusos natildeo for
excessivamente reabsorvido Esta correlaccedilatildeo entre aacuterea meacutedica e odontoloacutegica
torna-se muito importante no meio cientiacutefico pois estudos na medicina podem
elucidar muitos fatos da odontologia
Baseados em estudos que correlacionaram a necrose oacutessea teacutermica agrave
velocidade de fresagem (ANDERSON ROGER FINLAYSON 1943 PETERSON
1952 THOMPSON 1958) agrave presenccedila de irrigaccedilatildeo (COSTICH YOUNGBLOOD
WALDEN 1964) e ao poder de corte das fresas (ANDERSON ROGER
FINLAYSON 1943 PETERSON 1952 COSTICH YOUNGBLOOD WALDEN
1964) Matthews e Hisrch (1972) realizaram uma pesquisa para avaliar o aumento
de temperatura e a duraccedilatildeo deste aumento durante a perfuraccedilatildeo da cortical de
fecircmur humano em diversas situaccedilotildees Para o trabalho os autores utilizaram de 22
blocos da diaacutefise femoral removidos 2-3 dias apoacutes a morte A mensuraccedilatildeo das
temperaturas foi realizada por termopares instalados no bloco oacutesseo atraveacutes de
guias mantendo a padronizaccedilatildeo na localizaccedilatildeo dos termopares Brocas novas
foram utilizadas no maacuteximo por 40 perfuraccedilotildees brocas velhas foram confeccionadas
com aproximadamente 200 perfuraccedilotildees antes dos testes Os espeacutecimes foram
separados em grupos combinando nos testes presenccedila ou natildeo de irrigaccedilatildeo
externa broca nova e velha velocidade de perfuraccedilatildeo (345 885 e 2900rpm) e
pressatildeo para perfuraccedilatildeo (2 6 e 12kg) Os testes demonstraram temperatura meacutedia
de 100ordmC em 23 dos espeacutecimes e pico de 140ordmC nos testes sem irrigaccedilatildeo externa
A temperatura maacutexima alcanccedilada nos grupos com irrigaccedilatildeo externa foi de 931ordmC
durante a perfuraccedilatildeo a 2900rpm e pressatildeo de 2kg Aleacutem disto os autores
observaram que em todos os casos o aumento da pressatildeo para perfuraccedilatildeo
promove a diminuiccedilatildeo na temperatura e em todos os testes natildeo foi verificado
resultado significante com relaccedilatildeo agrave duraccedilatildeo do aumento da temperatura Os
autores concluiacuteram que as causas da necrose oacutessea teacutermica estatildeo diretamente
2 Revisatildeo de Literatura 52
relacionadas agrave ausecircncia de irrigaccedilatildeo externa velocidade alta de perfuraccedilatildeo que
promove aquecimento friccional e brocas velhas Aleacutem disso ressaltaram que a
qualidade da broca e o nuacutemero de utilizaccedilatildeo das mesmas satildeo fundamentais para se
evitar dano no tecido oacutesseo tornando-se necessaacuteria e obrigatoacuteria a troca regular
deste instrumento
Um estudo amplo comparando sete diferentes marcas comerciais (Nobel
Biocare 3iImplant Innovations Steri-Oss Paragon Implantmed Lifecore e ITI)
realizado por Ercoli et al (2004) analisaram a influecircncia do desgaste pelo uso da
broca na eficaacutecia de corte e a relaccedilatildeo deste fator com o aquecimento oacutesseo
Costelas bovinas cortadas transversalmente com oito a dez centiacutemetros de
comprimento mantidas refrigeradas a -20ordmC foram utilizadas como modelo
experimental pois a densidade oacutessea e as relaccedilotildees entre cortical e osso medular
satildeo similares ao osso da mandiacutebula humana e fecircmur de porco (ERIKSSON ADELL
1986 YACKER KLEIN 1996) Para o experimento as costelas foram
descongeladas ateacute atingirem temperatura ambiente e preparadas com dois
termopares instalados um agrave 15mm de profundidade e outro agrave 5mm ambos
paralelos ao eixo de perfuraccedilatildeo da broca e distantes um centiacutemetro da perfuraccedilatildeo
Para todas as perfuraccedilotildees e sistemas de implantes foi adotada irrigaccedilatildeo local com
soluccedilatildeo fisioloacutegica em temperatura ambiente sendo mantida constante a 90mlmin
velocidade de rotaccedilatildeo a 1500rpm e torque de 37Ncm Apoacutes adaptaccedilatildeo do bloco
oacutesseo em um aparelho iniciavam-se as perfuraccedilotildees com temperatura de 29ordmCplusmn2ordmC
realizando-se movimentos de vai e vecircm coordenados por um sistema
computadorizado Para o teste de resistecircncia foram executadas 100 perfuraccedilotildees
com a mesma broca e estas eram substituiacutedas por brocas novas caso fraturassem
perdessem o corte ou atingissem temperaturas acima de 47ordmC em trecircs osteotomias
consecutivas Apoacutes anaacutelise dos resultados concluiacuteram que a durabilidade e a
eficiecircncia de corte da broca estatildeo diretamente relacionadas agrave forma e ao material de
fabricaccedilatildeo Aleacutem disso observaram que o fator refrigeraccedilatildeo (sendo externa ou
interna) eacute fundamental e determinante para que ocorra o aquecimento oacutesseo
perfuraccedilatildeo contiacutenua sem movimentos intermitentes gera temperaturas danosas ao
osso Por outro lado os autores natildeo observaram resultados significantes
comparando as diferentes marcas comerciais
3 PROPOSICcedilAtildeO
3 Proposiccedilatildeo 55
3 PROPOSICcedilAtildeO
O aquecimento friccional do tecido oacutesseo com aparecimento de aacutereas de
necrose pode ser provocado durante a execuccedilatildeo incorreta da teacutecnica de perfuraccedilatildeo
mesmo utilizando materiais novos com excelente qualidade
Baseando neste fato este trabalho tem por proposiccedilatildeo
- Avaliar e comparar a eficaacutecia da cacircmara coletora na remoccedilatildeo da
necrose oacutessea teacutermica utilizando-se de 3 modelos de implantes
osseointegraacuteveis jaacute conhecidos no mercado
- Observar microscopicamente a qualidade do tecido oacutesseo removido
pelas cacircmaras coletoras
- Demonstrar por microscopia eletrocircnica de varredura o desgaste que as
brocas sofrem durante as perfuraccedilotildees
- Relatar situaccedilotildees cliacutenicas relacionadas agraves cacircmaras coletoras
funcionais
4 MATERIAL E MEacuteTODOS
4 Material e Meacutetodos 59
4 MATERIAL E MEacuteTODOS
41 MODELO ANIMAL
A composiccedilatildeo densidade e qualidade do tecido oacutesseo podem variar entre
diferentes espeacutecies Estes fatores satildeo importantes a serem avaliados
principalmente na utilizaccedilatildeo de testes com animais Para esta pesquisa o modelo
animal selecionado apoacutes revisatildeo de literatura foi o fecircmur de minipig receacutem-abatido
Estudos sobre aquecimento oacutesseo satildeo realizados em diferentes espeacutecies e
regiotildees do corpo do animal como por exemplo Mandiacutebula de rato (IYER WEISS
MEHTA 1997) mandiacutebula e maxila de porco (SHARAWY et al 2002) bloco cortical
e medular bovino (YACKER KLEIN 1996) fecircmur suiacuteno (WATANABE et al 1992) e
costelas bovinas (AERSSENS et al 1998 ERCOLI et al 2004)
A preocupaccedilatildeo com a qualidade das brocas utilizadas para perfuraccedilatildeo dos
alveacuteolos ciruacutergicos eacute alvo muitas de pesquisas que tem por objetivo provar o nuacutemero
de perfuraccedilotildees possiacuteveis com o mesmo material antes da sua substituiccedilatildeo Por isto
a maioria das pesquisas que avaliam necrose oacutessea teacutermica provocada por brocas
de implante ou para cirurgias ortopeacutedicas utilizam como modelos animais costela
bovina ou fecircmur de porco
Encontramos na literatura o trabalho de Aerssens et al (1998) que nos
orientou frente agrave esta escolha de modelo animal pois nosso objetivo era simular os
testes com maior similaridade possiacutevel ao tecido oacutesseo humano
Durante sua pesquisa Aerssens et al (1998) verificaram a composiccedilatildeo
densidade e qualidade oacutessea das espeacutecies mais utilizadas em pesquisas sobre
tecido oacutesseo O objetivo do estudo foi orientar os pesquisadores a escolher o modelo
ideal e para tal selecionaram ossos humanos de catildeo carneiro rato porco boi e
galinha Verificaram que a quantidade de medula oacutessea e osso cortical eacute similar
entre humanos catildees e porcos intermediados pela espeacutecie bovina As menores
concentraccedilotildees de colaacutegeno encontradas foram nas espeacutecies humana e bovina A
quantidade de colaacutegeno eacute um fator indicativo importante no estudo de fraturas e
micro-fraturas Por outro lado no osso medular todos os fatores avaliados
4 Material e Meacutetodos 60
demonstraram resultados distante do ideal (humano) sendo que os mais proacuteximos
deste foram das espeacutecies canina suiacutena e bovina Aleacutem disso os autores
ressaltaram estar cientes de que o acesso agrave espeacutecie humana como modelo de
estudo nem sempre eacute possiacutevel por isso procuram-se alternativas para tal execuccedilatildeo
Considerando-se que
- a densidade oacutessea eacute muito semelhante ao osso mandibular humano ou
seja a dureza promovida pelo osso do fecircmur suiacuteno gera calor friccional
semelhante ao provocado no tecido oacutesseo humano durante a confecccedilatildeo
de alveacuteolos ciruacutergicos
- a proporccedilatildeo medula oacutesseacortical eacute semelhante e suficiente para
avaliaccedilatildeo da necrose oacutessea teacutermica
- a facilidade na obtenccedilatildeo dos espeacutecimes com espessuras ideais eacute
suficiente para o estudo
Verificamos que o fecircmur de origem suiacutena eacute uma boa indicaccedilatildeo para avaliar a
necrose oacutessea teacutermica e a eficaacutecia de remoccedilatildeo pelas cacircmaras coletoras funcionais
internas presente nos implantes da empresa P-I Braringnemark Philosophy
Nos trabalhos de Barbosa e Taveira (2009) e Barbosa et al (2009) os
experimentos foram realizados em costelas bovinas removidas de animais abatidos
refrigerados por 6 horas e entatildeo os experimentos foram realizados agrave 37oC em
soluccedilatildeo salina Com isto os autores ressaltaram a importacircncia da manutenccedilatildeo dos
espeacutecimes em condiccedilotildees vitais de armazenamento (37ordmC em soro fisioloacutegico)
durante os experimentos e da fixaccedilatildeo correta das peccedilas considerando a natureza e
o pH do material fixador Nestes trabalhos de 2009 os autores justificaram que as
ceacutelulas satildeo mantidas viaacuteveis nestas condiccedilotildees de experimento por um periacuteodo de
tempo suficiente para a realizaccedilatildeo dos testes As bases para estas justificativas
estatildeo nas teacutecnicas reconstrutivas utilizando-se blocos de enxertos oacutesseos
autoacutegenos Nestas cirurgias os blocos satildeo mantidos viaacuteveis em soluccedilatildeo de soro
fisioloacutegico ou ringer lactato por algumas horas Outra justificativa que os autores
utilizaram refere-se ao transplante de oacutergatildeos onde as ceacutelulas principais natildeo sofrem
necrose pela manutenccedilatildeo dos oacutergatildeos em baixa temperatura durante o menor
periacuteodo de tempo possiacutevel
4 Material e Meacutetodos 61
42 OS IMPLANTES
Os 3 implantes selecionados para esta pesquisa satildeo do tipo hexaacutegono
externo com 375 miliacutemetros de diacircmetro e 13 miliacutemetros de comprimento
ciliacutendricos com aacutepice cocircnico Confeccionados em titacircnio grau 4 (ASTM f67
segundo informaccedilotildees do fabricante) usinados e preparados com meacutetodos de
limpeza descontaminaccedilatildeo e esterilizaccedilatildeo recomendados pelas agecircncias
reguladoras de sauacutede Os implantes possuem plataforma de 41 miliacutemetros de
diacircmetro e grip interno o que dispensa o uso de montadores durante a inserccedilatildeo
deste no alveacuteolo
A diferenccedila entre os 3 implante estaacute apenas no design do terccedilo apical O
objetivo principal deste trabalho foi avaliar a eficaacutecia da cacircmara coletora funcional
interna que possui desenho ciliacutendrico e 3 aberturas cortantes As dimensotildees e
medidas exatas da macrogeometria deste implante encontram-se na Figura 41 e no
Quadro 41
Figura 41 - Implante ciliacutendrico com terccedilo apical cocircnico contendo cacircmara coletora funcional interna (P-I Braringnemark Philosophy Bauru ndash Brasil) Imagens cedidas pelo fabricante
4 Material e Meacutetodos 62
Quadro 41 - Medidas e dimensotildees das principais estruturas do implante ciliacutendrico com terccedilo apical cocircnico contendo cacircmara coletora funcional interna (P-I Braringnemark Philosophy Bauru ndash Brasil) Informaccedilotildees fornecidas pelo fabricante
Plataforma
Hexaacutegono
Externo
Grip Interno
Indexador
Altura Hexaacutegono
Coronal Cocircnica
41 27 21 07
Corpo
Interno
Distacircncia Roscas
Coronal Cocircnica
Lateral Plataforma
375 31 06 13 03
Torque Balance
Entradas de Rosca
Aacutepice Cocircnico
Aacutepice
Cacircmara Corte
1 26 3
Os outros 2 modelos de implante deste pesquisa seguem as mesmas
medidas de corpo plataforma e material de confecccedilatildeo Apenas no terccedilo apical
apresentam-se as diferenccedilas onde um dos implantes possui aacutepice com 3 arestas
cortante (Figura 42) e o outro com 4 arestas cortantes (Figura 43) ambos com
cacircmaras coletoras externas
Figura 42 - Implante ciliacutendrico com cacircmaras coletoras externas e aacutepice cortante em 4 arestas
4 Material e Meacutetodos 63
Figura 43 - Implante ciliacutendrico com cacircmaras coletoras externas e aacutepice cortante em 3 arestas
43 AMOSTRA
Foi utilizado um minipig receacutem-abatido proveniente de um frigoriacutefico local e
mantido refrigerado agrave -5ordmC ateacute o momento de utilizaccedilatildeo para a pesquisa (no mesmo
periacuteodo do abate) No momento da pesquisa mantinha-se a temperatura do animal agrave
37oC controlada por um termocircmetro digital agrave laser (IP-550 ndash Impac Brasil)
Realizou-se a tricotomia e anti-sepsia das pernas traseiras do animal com
digluconato de clorexidina 2 e em seguida puncionou-se anesteacutesico local
subcutacircneo cloridrato de mepivacaiacutena 2 e epinefrina 1100000 (Mepiadre - DFL
Brasil) teacutecnica infiltrativa com o objetivo de simular a isquemia local causada em
uma cirurgia de implantes osseointegraacuteveis (Figura 44 A)
Em seguida realizou-se a incisatildeo cutacircnea (Figura 44 B) e subcutacircnea da
regiatildeo a ser operada ateacute o plano muscular No plano muscular divulsionou-se o
plano muscular com auxiacutelio de uma tesoura com ponta romba com isto obteve-se o
acesso o perioacutesteo que foi incisado com uma lacircmina 15C Com a obtenccedilatildeo de
acesso ao tecido oacutesseo pode-se iniciar as perfuraccedilotildees (Figura 45)
4 Material e Meacutetodos 64
Figura 44 - A Punccedilatildeo de anesteacutesico local subcutacircneo cloridrato de mepivacaiacutena 2 e epinefrina 1100000 (Mepiadre - DFL Brasil) B Incisatildeo cutacircnea com lacircmina 15
Figura 45 - Divulsatildeo dos tecidos subcutacircneos musculares e
incisatildeo do perioacutesteo para acesso ao tecido oacutesseo
Os testes foram divididos em 4 grupos (N=4 por grupo) sendo 2 perfuraccedilotildees
em cada condiccedilatildeo por perna traseira do animal
GRUPO 1 ndash Utilizaccedilatildeo de implantes com cacircmara coletora funcional interna
- Variante A Alveacuteolo ciruacutergico realizado sob irrigaccedilatildeo externa e brocas novas
- Variante B Alveacuteolo ciruacutergico realizado sem irrigaccedilatildeo e brocas desgastadas
GRUPO 2 ndash Utilizaccedilatildeo de implantes com cacircmaras coletoras externas e aacutepice
cortante em 4 arestas
- Variante A Alveacuteolo ciruacutergico realizado sob irrigaccedilatildeo externa e brocas novas
- Variante B Alveacuteolo ciruacutergico realizado sem irrigaccedilatildeo e brocas desgastadas
A B
4 Material e Meacutetodos 65
GRUPO 3 ndash Utilizaccedilatildeo de implantes com cacircmaras coletoras externas e aacutepice
cortante em 3 arestas
- Variante A Alveacuteolo ciruacutergico realizado sob irrigaccedilatildeo externa e brocas novas
- Variante B Alveacuteolo ciruacutergico realizado sem irrigaccedilatildeo e brocas desgastadas
GRUPO 4 ndash Grupo controle
- Variante A Alveacuteolo ciruacutergico realizado sob irrigaccedilatildeo externa e brocas novas
- Variante B Alveacuteolo ciruacutergico realizado sem irrigaccedilatildeo e brocas desgastadas
44 PROTOCOLO DE PERFURACcedilAtildeO
As perfuraccedilotildees foram executadas seguindo-se o protocolo de dilataccedilatildeo
progressiva do alveacuteolo ciruacutergico com objetivo de diminuir o aquecimento friccional e
simular condiccedilotildees cliacutenicas de instalaccedilatildeo de implantes osseointegraacuteveis
(BRAringNEMARK 1969) Seguiu-se o protocolo da sequecircncia de brocas e as
velocidades recomendadas pela empresa que fabricou os materiais (P-I Braringnemark
Philosophy Bauru - Brasil) de acordo com a Figura 46 abaixo
Figura 46 - Protocolo de brocas para confecccedilatildeo dos alveacuteolos para instalaccedilatildeo dos 3 tipos de implante deste estudo A velocidade das brocas esfeacuterica e ciliacutendrica de 20mm foi de 1500rpm Para as brocas piloto e ciliacutendrica de 30mm foi de 1000rpm Jaacute para a instalaccedilatildeo dos implantes utilizou-se 20rpm
4 Material e Meacutetodos 66
Utilizou-se motor (Kavo Santa Catarina ndash Brasil) e contra acircngulo 120 para
implantes (Montblanc Anthogyr ndash Franccedila) As brocas foram adquiridas da P-I
Braringnemark Philosophy (Bauru Satildeo Paulo ndash Brasil) sendo uma broca esfeacuterica uma
broca ciliacutendrica de 20 miliacutemetros de diacircmetro uma broca piloto 2-3 miliacutemetros uma
broca ciliacutendrica de 30 miliacutemetros de diacircmetro (Figuras 47 agrave 415)
Iniciou-se a perfuraccedilatildeo com broca esfeacuterica para romper a cortical (Figura
47) seguindo-se com a broca ciliacutendrica de 20mm de diacircmetro (Figura 48 A)
aprofundando-se ateacute 13 miliacutemetros (Figura 48 B) broca piloto realizando-se a
dilataccedilatildeo do alveacuteolo de 2 para 3 miliacutemetros (Figura 49) finalizando-se as
perfuraccedilotildees com broca ciliacutendrica de 30mm de diacircmetro (Figura 410 A) ateacute a
profundidade de 13 miliacutemetros (Figura 410 B) O aprofundamento das brocas foi
contiacutenuo respeitando a densidade oacutessea As velocidades utilizadas foram de
1500rpm para as brocas esfeacuterica e ciliacutendrica de 20mm de diacircmetro e de 1000rpm
para as brocas piloto e de 30mm de diacircmetro Ao teacutermino da perfuraccedilatildeo foram
instalados 3 os implantes com 13 miliacutemetros de comprimento por 375 miliacutemetros de
diacircmetro nos respectivos alveacuteolos a 20rpm e removidos em seguida No mesmo
animal foram realizadas todas as variaacuteveis lado a lado com distacircncia miacutenima de
1cm entre cada implante
Figura 47 - Iniacutecio das perfuraccedilotildees com a broca esfeacuterica a 1500rpm
4 Material e Meacutetodos 67
Figura 48 - Em sequecircncia a broca esfeacuterica inicia-se a perfuraccedilatildeo com broca ciliacutendrica de 20 miliacutemetros de diacircmetro (A) aprofundando-se ateacute a marcaccedilatildeo de 13 miliacutemetros (B) 1500rpm
Figura 49 - Perfuraccedilatildeo com a broca piloto confeccionando-se o guia de transiccedilatildeo da broca de 20mm para a broca de 30mm de diacircmetro 1000rpm
A B
4 Material e Meacutetodos 68
Figura 410 - Finalizaccedilatildeo das perfuraccedilotildees com a broca de 30mm de diacircmetro (A) aprofundando-se ateacute 13mm (B) 1000rpm
Figura 411 - Instalaccedilatildeo do implante contendo a cacircmara coletora funcional interna (P-I Braringnemark Philosophy) com auxiacutelio do motor ateacute o limite de 50Ncm 20rpm
A B
4 Material e Meacutetodos 69
Figura 412 - Atingindo-se o limite de 50Ncm do motor termina-se a instalaccedilatildeo com auxiacutelio de uma catraca manual (A) ateacute que a plataforma do implante fique no niacutevel oacutesseo (B)
Figura 413 - Apoacutes a instalaccedilatildeo do 1ordm implante inicia-se a mesma sequecircncia de perfuraccedilatildeo do alveacuteolo com 1cm de distacircncia lateralmente aos outros alveacuteolos (A) Apoacutes confecccedilatildeo completa do alveacuteolo instala-se o implante com cacircmaras coletoras externas e 4 arestas cortantes na regiatildeo apical (B)
A B
A B
4 Material e Meacutetodos 70
Figura 414 - A instalaccedilatildeo do 2ordm implante foi realizada da mesma maneira do 1
o implante finalizando-se a inserccedilatildeo ateacute que a
plataforma alcanccedilasse o niacutevel oacutesseo
Figura 415 - Apoacutes a instalaccedilatildeo do 1ordm e 2ordm implante inicia-se a mesma
sequecircncia de perfuraccedilatildeo do alveacuteolo no miacutenimo 1cm de distacircncia lateralmente ao uacuteltimo alveacuteolo (A) Apoacutes confecccedilatildeo completa do alveacuteolo instala-se o implante com cacircmaras coletoras externas e 3 arestas cortantes na regiatildeo apical (B) Todos os implantes foram instalados a niacutevel
oacutesseo
A B
4 Material e Meacutetodos 71
Nos grupos onde utilizou-se irrigaccedilatildeo externa com soro fisioloacutegico 09 em
temperatura ambiente o volume de liacutequido utilizado foi de 50 mililitros por minuto
Nos grupos das brocas desgastadas para padronizaccedilatildeo da quantidade de
desgaste executou-se 20 perfuraccedilotildees com cada broca em um pedaccedilo da costela
bovina separado para esta finalidade Os desgastes foram confeccionados sob
irrigaccedilatildeo constante (50mlminuto) a 1500rpm de forma manual e movimentos de
vai-e-vem
Para a remoccedilatildeo do bloco oacutesseo utilizaremos uma broca trefina de 8
miliacutemetros de diacircmetro sob irrigaccedilatildeo externa constante agrave 1000rpm Na sequecircncia
os blocos oacutesseos foram fixados em soluccedilatildeo de formol tamponado por 48 horas
Figura 416 - Imediatamente apoacutes a remoccedilatildeo dos implantes dos alveacuteolos (A e B) demonstrando-se a eficaacutecia das cacircmaras coletoras funcionais internas e externas O material que ficou aprisionado na regiatildeo apical foi analisado por microscopia oacuteptica para observar-se a qualidade oacutessea removida
A
B
4 Material e Meacutetodos 72
Figura 417 - Alveacuteolos imediatamente apoacutes a remoccedilatildeo dos implantes de cada grupo
45 PROCEDIMENTOS HISTOTEacuteCNICOS PARA PREPARO DAS LAcircMINAS
HISTOLOacuteGICAS
Apoacutes a confecccedilatildeo das perfuraccedilotildees instalaccedilatildeo e remoccedilatildeo dos implantes em
todos os grupos realizou-se a remoccedilatildeo de blocos oacutesseos individuais com o auxilio
de brocas trefinas de 80 miliacutemetros de diacircmetro (ref 103028 ndash Neodent Brasil) sob
irrigaccedilatildeo constante de soro fisioloacutegico 09 (Figura 418) Imediatamente apoacutes a
remoccedilatildeo os blocos foram imersos em soluccedilatildeo de formol tamponado por 48 horas
para fixaccedilatildeo das peccedilas Passado o periacuteodo de fixaccedilatildeo as peccedilas foram lavadas em
aacutegua corrente e iniciamos o processo para desmineralizaccedilatildeo de tecidos duros com
soluccedilatildeo de Morse (Quadro 42)
Figura 418 - Utilizaccedilatildeo da broca trefina de 8mm de diacircmetro sob irrigaccedilatildeo constante para posterior processamento histoteacutecnico e confecccedilatildeo das lacircminas histoloacutegicas
4 Material e Meacutetodos 73
Soluccedilatildeo A
Citrato de soacutedio _____________________________________1000g
Aacutegua destilada ______________________________________5000ml
Soluccedilatildeo B
Aacutecido foacutermico _______________________________________2500ml
Aacutegua destilada ______________________________________2500ml
Misturar no momento da utilizaccedilatildeo as soluccedilotildees em proporccedilatildeo de 11 A troca da soluccedilatildeo deve ser feita a cada 2 ou 3 dias ateacute a desmineralizaccedilatildeo desejada
Quadro 42 - Soluccedilatildeo de Morse utilizada para desmineralizaccedilatildeo dos espeacutecimes
A desmineralizaccedilatildeo representa a retirada quiacutemica de sais de caacutelcio e outros
minerais insoluacuteveis pela accedilatildeo de um aacutecido ou de um agente quelante Qualquer
aacutecido ou substacircncia quelante capaz de remover os sais minerais sem alterar a
estrutura celular destes tecidos pode ser usado como aacutecido niacutetrico foacutermico
tricloroaceacutetico cloriacutedrico piacutecrico sulfossaliciacutelico EDTA entre outros Os tecidos
duros ossos ou dentes necessitam depois de fixados adequadamente sofrer o
processo de desmineralizaccedilatildeo antes de serem processados pois estes possuem
como principais componentes a hidroxiapatita e sais insoluacuteveis A hidroxiapatita -
Ca10(PO4)6(OH)2 - eacute composta por caacutelcio fosfato e iacuteons de hidroacutexido e a
desmineralizaccedilatildeo ocorre pela remoccedilatildeo destas substacircncias de tais tecidos A
desmineralizaccedilatildeo por aacutecidos ocorre atraveacutes de uma reaccedilatildeo quiacutemica promovida pelos
iacuteons de hidrogecircnio (H+) que desestabilizam as moleacuteculas de hidroxiapatita tornando
soluacuteveis os sais de caacutelcio fosfato e iacuteons de hidroacutexido Com o objetivo de acelerar
eou refinar a teacutecnica de desmineralizaccedilatildeo misturas satildeo formuladas com aacutecidos e
outras substacircncias como aacutelcool e aacutegua destilada alterando o tempo e a execuccedilatildeo
da teacutecnica
Apoacutes a desmineralizaccedilatildeo as peccedilas foram cortadas ao meio no sentido do
longo eixo (Figura 419) lavadas em aacutegua corrente por quatro horas e novamente
imersas em formol tamponado ateacute iniciarmos o processo histoteacutecnico de confecccedilatildeo
de lacircminas para exame em microscopia oacuteptica de luz
4 Material e Meacutetodos 74
Perfuraccedilatildeo central realizadas pelas brocas do kit ciruacutergico
Bloco oacutesseo removido com a trefina
Figura 419 - Esquema do cilindro removido com auxiacutelio da broca trefina Observa-se ao centro a perfuraccedilatildeo realizada pelas brocas do kit para implantes osseointegraacuteveis A linha tracejada em vermelho representa o corte do bloco ao meio apoacutes a desmineralizaccedilatildeo
O processo histoteacutecnico consistiu em
1- Desidrataccedilatildeo Processo atraveacutes do qual se retira a aacutegua do tecido
Utilizamos neste processo substacircncias que tinham apetecircncia para
realizar misturas em todas as proporccedilotildees com a aacutegua A
desidrataccedilatildeo baseou-se portanto no tratamento das peccedilas
passando-as por uma seacuterie de aacutelcoois de concentraccedilatildeo crescente
70 (1 hora) 80 (1 hora) 95 (2 horas) e 100 (2 horas) Este
processo fundamentou-se no fato de que quando entram em
contato soluccedilotildees de aacutelcool e aacutegua ocorre uma seacuterie de conflitos
interfaacutesicos podendo causar modificaccedilotildees de posiccedilatildeo e relaccedilotildees
de elementos integrantes das ceacutelulas e matriz oacutessea Para evitar
isso aacutelcoois de concentraccedilatildeo crescente foram utilizados
diminuindo a violecircncia destes conflitos
2- Diafanizaccedilatildeo Como o aacutelcool natildeo eacute misciacutevel a parafina utilizou o
Xilol com funccedilatildeo de ponte entre o aacutelcool e a parafina por ser
misciacutevel com ambos em todas as proporccedilotildees Quando ocorre a
substituiccedilatildeo total do aacutelcool as substacircncias empregadas comunicam
agrave peccedila o seu alto iacutendice de refraccedilatildeo tornando-a transluacutecida
4 Material e Meacutetodos 75
3- Parafinizaccedilatildeo Para este processo foi utilizada parafina impregnado
os tecidos completamente Consistiu em passar a peccedila por dois
banhos de parafina em tempos de 1 hora cada a fim de retirar
todos os vestiacutegios do xilol
4- Inclusatildeo em parafina e corte das peccedilas Depois do uacuteltimo banho de
parafina a peccedila foi incluiacuteda definitivamente em moldes apropriados
no qual se despejou a parafina fundida e com o auxiacutelio de uma
pinccedila foi colocada a peccedila no sentido desejado deixamos
posteriormente solidificar Retirou-se do molde e identificaram-se
com etiqueta todos os dados Os blocos de parafina contendo as
peccedilas foram mantidos em geladeira Em seguida os cortes foram
realizados com espessura de 3 micrometros atraveacutes de um
microacutetomo eletrocircnico digital seguindo todos os passos da teacutecnica
para confecccedilatildeo de lacircminas para microscopia oacuteptica
5- Coloraccedilatildeo A maioria dos tecidos eacute incolor o que torna difiacutecil sua
observaccedilatildeo ao microscoacutepio oacuteptico de luz Devido a este fato foram
introduzidos meacutetodos para a coloraccedilatildeo dos tecidos de modo a
tornar seus componentes visiacuteveis e destacados uns dos outros A
coloraccedilatildeo eacute feita utilizando geralmente misturas de substacircncias
quiacutemicas denominadas corantes A maioria dos corantes usados
em histologia comporta-se como aacutecidos ou bases e tendem a
formar ligaccedilotildees salinas com radicais ionizaacuteveis presentes nos
tecidos Os componentes dos tecidos que se coram facilmente com
corantes baacutesicos satildeo chamados basoacutefilos sendo chamados de
acidoacutefilos os que se ligam a corantes aacutecidos Os corantes baacutesicos
principais satildeo azul de toluidina azul de metileno e hematoxilina
os corantes aacutecidos satildeo orange G eosina e a fucsina aacutecida A
coloraccedilatildeo dupla pela hematoxilina e eosina (HE) eacute a mais utilizada
na rotina de laboratoacuterio e indicada para avaliaccedilatildeo da necrose
oacutessea teacutermica
4 Material e Meacutetodos 76
A teacutecnica de coloraccedilatildeo por hematoxilina e eosina consiste em
1- Desparafinizar em dois banhos de xilol por 15 minutos
2- Re-hidrataccedilatildeo do tecido em banhos de um minuto em aacutelcoois com
concentraccedilotildees crescentes (100 - 95 - 70)
3- Lavar por cinco minutos em aacutegua corrente
4- Corar em hematoxilina por seis minutos
5- Lavar em aacutegua corrente ateacute remover o excesso do corante
6- Diferenciar os tecidos em soluccedilatildeo diferenciadora
7- Lavar em aacutegua corrente por cinco minutos
8- Corar em eosina por 4 minutos
9- Remover o excesso da eosina em banhos de aacutelcoois com
concentraccedilotildees crescentes (70 - 95 - 100)
10- Remover a oxidaccedilatildeo das lacircminas em trecircs banhos de xilol
11- Montar com lamiacutenula e resina copal
Passadas todas estas etapas as lacircminas histoloacutegicas foram avaliadas
atraveacutes de microscopia oacuteptica de luz para quantificaccedilatildeo celular
46 CONTAGEM DAS CEacuteLULAS
Com a contagem das ceacutelulas (osteoacutecitos normais e osteoacutecitos com nuacutecleo
picnoacutetico) e das lacunas (osteoplastos) quantificou-se a viabilidade oacutessea de acordo
com a necrose oacutessea teacutermica provocada durante o aquecimento friccional
(KENZORA et al 1978 BARBOSA TAVEIRA 2009) A contagem foi realizada por
dois observadores separadamente em teste ldquocegordquo ou seja sem saber a
numeraccedilatildeo aplicada a cada grupo
4 Material e Meacutetodos 77
Para a contagem confeccionaram-se duas lacircminas de cada bloco oacutesseo
sendo uma lacircmina de cada metade Em cada lado foi realizada a contagem das
ceacutelulas oacutesseas com aumento de 40x em microscoacutepio oacuteptico (BX 51 - Olympus
Brasil) atraveacutes de uma cacircmera digital (DP72 ndash Olympus Brasil) para registro das
imagens (campos) em quatro telas de LED de 19 polegadas Fotografaram-se 8
campos com aacuterea de 425microm x 100microm selecionados aleatoriamente e sem repeticcedilatildeo
sendo 4 campos para contagem no inicio da perfuraccedilatildeo e 4 campos imediatamente
apoacutes o teacutermino da medula oacutessea intermediaacuteria (Figura 420)
Figura 420 - Demonstraccedilatildeo da seleccedilatildeo dos 10 campos para contagem das ceacutelulas sendo 4 campos no iniacutecio da perfuraccedilatildeo (lado esquerdo) e 4 campos imediatamente apoacutes o teacutermino da medula oacutessea A porccedilatildeo do tecido oacutesseo selecionada corresponde agrave parte interna onde ocorreram as perfuraccedilotildees pelas brocas (HE 4X)
Em algumas lacircminas criteacuterios de exclusatildeo e substituiccedilatildeo de campos foram
realizados sendo que os campos apenas seriam considerados se
- Natildeo possuiacutessem estruturas anatocircmicas (vasos sanguiacuteneos e feixes de
fibras nervosas) grandes e estas natildeo interferissem na contagem das
ceacutelulas (Figura 421)
- Natildeo apresentassem rasgos na lacircmina eou defeitos de corte como por
exemplo dobras e porccedilotildees ausentes do bloco (Figura 422)
4 Material e Meacutetodos 78
Figura 421 - Campo com requisito para ser excluiacutedo e substituiacutedo durante a contagem Neste caso verifica-se a presenccedila de grandes vasos sanguiacuteneos (setas) (HE 20X)
Figura 422 - Campo com requisitos para ser excluiacutedo e substituiacutedo durante a contagem Neste caso verifica-se a presenccedila de rasgo no corte (bull) e ausecircncia de estrutura do bloco (seta) (HE 20X)
4 Material e Meacutetodos 79
Os requisitos para contagem das ceacutelulas foi baseado em caracteriacutesticas
normais de um tecido oacutesseo sadio sendo que este possui os osteoacutecitos com
dimensotildees compatiacuteveis a da lacuna Quando o nuacutemero de lacunas apresenta-se
vazia em maior quantidade indica-se que o tecido oacutesseo estaacute parcialmente ou
totalmente inviaacutevel
De acordo com a pesquisa e metodologia dos autores Kenzora et al (1978)
James e Steijn-Myagkaya (1986) Barbosa e Taveira (2009) classificamos as ceacutelulas
e as lacunas em
Osteoacutecitos normais (ON)
- apresentam a lacuna contendo o osteoacutecito em proporccedilotildees compatiacuteveis
(Figura 423)
Osteoacutecitos com nuacutecleo picnoacutetico (OP)
- a proporccedilatildeo osteoacutecitolacuna encontra-se diminuiacuteda ou seja uma
lacuna muito grande com o osteoacutecito reduzido Nesta fase a ceacutelula
oacutessea encontra-se em fase degenerativa a caminho da morte celular
(Figura 424)
Lacunas sem osteoacutecitos (V)
- A lacuna encontra-se sem o osteoacutecito (Figura 425)
4 Material e Meacutetodos 80
Figura 423 - Lacunas contendo osteoacutecitos normais Observa-se a proporccedilatildeo entre lacuna e osteoacutecito como aspecto de normalidade (HE 100X)
Figura 424 - Osteoacutecitos com nuacutecleo picnoacutetico Observa-se a proporccedilatildeo entre lacuna e osteoacutecito com aspecto reduzido e polarizaccedilatildeo celular (HE 100X)
Figura 425 - Lacunas sem osteoacutecito Verifica-se a ausecircncia do osteoacutecito no interior das lacunas (HE 40X)
4 Material e Meacutetodos 81
47 ANAacuteLISE ESTATIacuteSTICA
Apoacutes a contagem das ceacutelulas os resultados foram inseridos em uma tabela
contendo todos os campos dos quatro grupos
Apoacutes a soma dos resultados de cada lacircmina realizou-se a transformaccedilatildeo
dos resultados em porcentagens individuais Utilizou-se o teste KAPPA para medir a
concordacircncia entre os resultados dos dois observadores Adotaram-se os criteacuterios
de le040 para baixa concordacircncia entre 040 e 075 para concordacircncia razoaacutevel e ge
a 075 para excelente concordacircncia Nos resultados de baixa e razoaacutevel
concordacircncia as contagens deveriam ser repetidas ateacute obtermos o criteacuterio de
excelente concordacircncia entre os nuacutemeros
48 AQUISICcedilAtildeO DAS FOTOMICROGRAFIAS
As fotomicrografias apresentadas neste trabalho foram obtidas por meio do
mesmo sistema de aquisiccedilatildeo e anaacutelise de imagens (Axiovision 45 - ZEISS) (Figura
426)
Figura 426 - Sala com os equipamentos para aquisiccedilatildeo e anaacutelise de imagens Departamento de Anatomia da Faculdade de Odontologia de Bauru ndash FOBUSP
5 RESULTADOS
5 Resultados 85
5 RESULTADOS
Apoacutes a confecccedilatildeo das lacircminas histoloacutegicas contagem das ceacutelulas e anaacutelises
estatiacutesticas os resultados seratildeo apresentados separadamente de acordo com cada
tipo de implante e suas variantes Em seguida demonstraremos em tabelas a
comparaccedilatildeo dos resultados entre os grupos avaliados No final deste capiacutetulo
demonstraremos as anaacutelises do desgaste das brocas e do material encontrado no
aacutepice dos implantes
51 IMPLANTES COM CAcircMARA COLETORA INTERNA (GRUPO 1)
Pelo iacutendice KAPPA observou-se excelente concordacircncia entre todos os
dados coletados pelos dois examinadores obtendo-se o valor de 089 ou seja 89
de concordacircncia neste grupo
A Tabela 51 e o Graacutefico 51 demonstram os resultados obtidos e separados
por lacunas sem osteoacutecito (V) osteoacutecitos picnoacuteticos (OP) e osteoacutecitos normais
(ON) apenas do grupo que utilizou os implantes com cacircmara coletora interna
Tabela 51 - Resultados em porcentagens de ceacutelulas encontradas no Grupo 1 no qual foram utilizados implantes com cacircmaras coletoras funcionais internas
Variantes Viabilidade Celular Desvio Padratildeo
BN + CI Osteoacutecitos Normais (ON) 9139 348
BV + SI Osteoacutecitos Normais (ON) 8754 432
BN + CI Osteoacutecitos Picnoacuteticos (OP) 592 122
BV + SI Osteoacutecitos Picnoacuteticos (OP) 937 234
BN + CI Lacunas sem osteoacutecitos (V) 269 096
BV + SI Lacunas sem osteoacutecitos (V) 309 118
BN= broca nova BV= broca com desgaste CI= com irrigaccedilatildeo externa SI= sem irrigaccedilatildeo
5 Resultados 86
BN= broca nova BV= broca com desgaste CI= com irrigaccedilatildeo externa SI= sem irrigaccedilatildeo
Graacutefico 51 - Grupo 1 Implantes com cacircmara coletora funcional interna Porcentagens de osteoacutecitos normais osteoacutecitos com nuacutecleo picnoacutetico e lacunas sem osteoacutecitos levando em consideraccedilatildeo o desgaste nas brocas a presenccedila e ausecircncia da irrigaccedilatildeo externa
Verificou-se que nas perfuraccedilotildees realizadas utilizando-se brocas novas e
irrigaccedilatildeo externa 9139 dos osteoacutecitos apresentavam-se normais (viaacuteveis) 592
com nuacutecleos picnoacuteticos e 269 das lacunas vazias (inviaacuteveis) Nos grupos que
utilizou-se brocas desgastadas e sem irrigaccedilatildeo 8754 dos osteoacutecitos
apresentavam-se normais (viaacuteveis) 937 com nuacutecleos picnoacuteticos e 309 das
lacunas encontravam-se vazias
Observa-se por esta anaacutelise que mesmo nos grupos onde a fresagem foi
realizada com brocas desgastadas e sem irrigaccedilatildeo a remoccedilatildeo da camada de
necrose oacutessea teacutermica pelas cacircmaras coletoras foi eficiente Este resultado pode ser
confirmado pois nos grupos onde utilizou-se brocas novas e irrigaccedilatildeo 9139 dos
osteoacutecitos apresentavam-se normais e nos grupos com brocas desgastadas e sem
irrigaccedilatildeo apoacutes a remoccedilatildeo da camada superficial de necrose oacutessea teacutermica 8754
tambeacutem estavam normais
Microscopicamente nota-se presenccedila de ceacutelulas oacutesseas viaacuteveis na maioria
das regiotildees (Figura 51) principalmente no local onde o implante foi instalado e
removido Poucas ceacutelulas com padratildeo de nuacutecleo picnoacutetico satildeo encontradas e todos
os achados estatildeo proacuteximos agrave regiotildees de vasos sanguiacuteneos ou medula oacutessea
caracterizando-se um padratildeo natural do animal Este padratildeo celular de viabilidade
tecidual se repete em ambas variaacuteveis do Grupo 1
5 Resultados 87
Figura 51 - Grupo 1 Apoacutes a remoccedilatildeo da camada superficial do tecido oacutesseo pelas cacircmaras coletoras funcionais internas verifica-se o predomiacutenio de osteoacutecitos normais e neste caso quase sem lacunas vazias demonstrando a viabilidade do tecido oacutesseo (HE 40X)
52 IMPLANTES COM CAcircMARAS COLETORAS EXTERNAS EM 4 ARESTAS
(GRUPO 2)
Pelo iacutendice KAPPA observou-se excelente concordacircncia entre todos os
dados coletados pelos dois examinadores obtendo-se o valor de 086 (86) A
Tabela 52 e o Graacutefico 52 demonstram os resultados obtidos e organizados da
mesma maneira que no grupo anterior poreacutem avaliando-se apenas o grupo com
implantes com cacircmaras coletoras externas com aacutepice cortante em 4 arestas
Tabela 52 - Resultados em porcentagens de ceacutelulas encontradas no Grupo 2 no qual foram utilizados implantes com cacircmaras coletoras externas e aacutepice cortante em 4 arestas
Variantes Viabilidade Celular Desvio Padratildeo
BN + CI Osteoacutecitos Normais (ON) 8375 482
BV + SI Osteoacutecitos Normais (ON) 6248 347
BN + CI Osteoacutecitos Picnoacuteticos (OP) 1158 378
BV + SI Osteoacutecitos Picnoacuteticos (OP) 1476 243
BN + CI Lacunas sem osteoacutecitos (V) 467 198
BV + SI Lacunas sem osteoacutecitos (V) 2276 487
BN= broca nova BV= broca com desgaste CI= com irrigaccedilatildeo externa SI= sem irrigaccedilatildeo
5 Resultados 88
BN= broca nova BV= broca com desgaste CI= com irrigaccedilatildeo externa SI= sem irrigaccedilatildeo
Graacutefico 52 - Grupo 2 Implantes com cacircmaras coletoras externas e aacutepice cortante em 4 arestas Porcentagens de osteoacutecitos normais osteoacutecitos com nuacutecleo picnoacutetico e lacunas sem osteoacutecitos levando em consideraccedilatildeo o desgaste nas brocas a presenccedila e ausecircncia da irrigaccedilatildeo externa
Neste grupo com implantes com cacircmaras coletoras funcionais e aacutepice
cortante em 4 arestas observou-se que na fresagem com brocas novas e irrigaccedilatildeo
externa 8375 dos osteoacutecitos apresentavam-se viaacuteveis e 467 das lacunas
estavam vazias (inviaacuteveis) Jaacute nos grupos que as brocas estavam desgastadas e
sem irrigaccedilatildeo a porcentagem de ceacutelulas viaacuteveis diminuiu de forma consideraacutevel
(6248) resultando no aumento de lacunas vazias (2276)
Estes resultados sugerem que o aacutepice cortante em 4 arestas natildeo foi tatildeo
eficaz quanto as cacircmaras coletoras funcionais internas na remoccedilatildeo da camada de
necrose oacutessea teacutermica visto que as porcentagens de ceacutelulas viaacuteveis satildeo bem
diferentes
Microscopicamente nota-se padratildeo semelhante ao Grupo 1 onde a maioria
de ceacutelulas viaacuteveis prevalece Notam-se diferenccedilas microscoacutepicas quantitativas neste
grupo principalmente nos testes realizados com brocas desgastadas e sem
irrigaccedilatildeo A imagem microscoacutepica deste Grupo 2 assemelha-se ao Grupo 1
observar-se-aacute grandes aacutereas de necrose oacutessea teacutermica sem remoccedilatildeo no Grupo 3
analisado a seguir
5 Resultados 89
53 IMPLANTES COM CAcircMARAS COLETORAS EXTERNAS COM AacutePICE
CORTANTE EM 3 ARESTAS (GRUPO 3)
A Tabela 53 e o Graacutefico 53 demonstram os resultados obtidos e
organizados por lacunas sem osteoacutecito (V) osteoacutecitos picnoacuteticos (OP) e osteoacutecitos
normais (ON) apenas do grupo que foram instalados e removidos implantes com
cacircmaras coletoras com aacutepice cortante em 3 arestas Iacutendice KAPPA com excelente
concordacircncia (85)
Tabela 53 - Resultados em porcentagens de ceacutelulas encontradas no Grupo 3 no qual foram utilizados implantes com cacircmaras coletoras externas e aacutepice cortante em 3 arestas
Variantes Viabilidade Celular Desvio Padratildeo
BN + CI Osteoacutecitos Normais (ON) 7913 948
BV + SI Osteoacutecitos Normais (ON) 5032 1062
BN + CI Osteoacutecitos Picnoacuteticos (OP) 1308 487
BV + SI Osteoacutecitos Picnoacuteticos (OP) 1992 583
BN + CI Lacunas sem osteoacutecitos (V) 779 125
BV + SI Lacunas sem osteoacutecitos (V) 2976 763
BN= broca nova BV= broca com desgaste CI= com irrigaccedilatildeo externa SI= sem irrigaccedilatildeo
BN= broca nova BV= broca com desgaste CI= com irrigaccedilatildeo externa SI= sem irrigaccedilatildeo
Graacutefico 53 - Grupo 3 Implantes com cacircmaras coletoras externas e aacutepice cortante em 3 arestas Porcentagens de osteoacutecitos normais osteoacutecitos com nuacutecleo picnoacutetico e lacunas sem osteoacutecitos levando em consideraccedilatildeo o desgaste nas brocas a presenccedila e ausecircncia da irrigaccedilatildeo externa
5 Resultados 90
Nestes grupos observa-se ainda a prevalecircncia de ceacutelulas viaacuteveis em todas
as variantes (irrigaccedilatildeo e desgaste da broca) No teste com brocas novas e irrigaccedilatildeo
externa notou-se 7913 dos osteoacutecitos normais e 1308 das lacunas estavam
vazias Um fato importante foi a presenccedila de 1992 das ceacutelulas com nuacutecleo
picnoacutetico Fator a ser considerado pois demonstra fase de transiccedilatildeo destas ceacutelulas
quais foram agredidas pelo aquecimento friccional e poderatildeo seguir para o processo
de necrose Jaacute nos testes realizados com brocas desgastadas e sem irrigaccedilatildeo
5032 dos osteoacutecitos estavam normais e uma porcentagem significante estava
vazia (2976) comparada aos Grupos 1 e 2
Microscopicamente notou-se frequentemente aacutereas compatiacuteveis com necrose
oacutessea teacutermica pois apresentavam tecido com coloraccedilatildeo diferente do padratildeo de
normalidade e nestas regiotildees muitas lacunas estavam vazias (Figura 52) Observou-se
diversos vasos sanguiacuteneos intraoacutesseos com perda de fluiacutedos condensaccedilatildeo das ceacutelulas
(principalmente as hemaacutecias) e alteraccedilatildeo do endoteacutelio (Figura 53) Tais alteraccedilotildees
devem-se ao fato de que o calor friccional gerado pelas brocas remove fluidos sanguiacuteneos
e proteiacutenas aleacutem de alterar a parte orgacircnica do tecido oacutesseo sucessivamente
alterando a coloraccedilatildeo de algumas regiotildees Esta agressatildeo promove uma estagnaccedilatildeo
da circulaccedilatildeo sanguiacutenea local impedindo que o coaacutegulo se forme apoacutes a instalaccedilatildeo
do implante osseointegraacutevel e em seguida natildeo ocorre a migraccedilatildeo e diferenciaccedilatildeo
das ceacutelulas em osso neoformado resultando na ausecircncia de osseointegraccedilatildeo
Figura 52 - Grupo 3 Apoacutes a remoccedilatildeo da camada superficial do tecido oacutesseo pelas 3 arestas das cacircmaras coletoras externas verifica-se o predomiacutenio de aacutereas compatiacuteveis com necrose oacutessea teacutermica Observa-se nas duas imagens alteraccedilatildeo da coloraccedilatildeo do tecido devido agrave queima friccional da regiatildeo e grande quantidade de lacunas vazias (HE 40X)
5 Resultados 91
Figura 53 - Nota-se perda de fluiacutedos e condensaccedilatildeo das ceacutelulas principalmente das hemaacutecias Aleacutem da alteraccedilatildeo vascular onde as ceacutelulas endoteliais encontram-se distanciadas pela perda de liacutequido e proteiacutenas apoacutes o aquecimento (HE 100X)
54 GRUPO CONTROLE (GRUPO 4)
Demonstra-se os resultados da viabilidade celular no grupo controle onde
os testes foram realizados no mesmo tecido oacutesseo dos outros grupos Neste grupo
realizaram-se todas as perfuraccedilotildees utilizando como variantes a irrigaccedilatildeo e o
desgaste das brocas Aplicou-se o iacutendice KAPPA com 92 de concordacircncia A
Tabela 54 e o Graacutefico 54 demonstram as porcentagens de ceacutelulas encontradas no
tecido oacutesseo com isto podemos quantificar a viabilidade tecidual frente agrave necrose
oacutessea teacutermica
Tabela 54 - Resultados em porcentagens de ceacutelulas encontradas no Grupo 4 no qual apenas realizaram-se as perfuraccedilotildees para controle
Variantes Viabilidade Celular Desvio Padratildeo
BN + CI Osteoacutecitos Normais (ON) 9046 212
BV + SI Osteoacutecitos Normais (ON) 4069 344
BN + CI Osteoacutecitos Picnoacuteticos (OP) 456 18
BV + SI Osteoacutecitos Picnoacuteticos (OP) 2231 457
BN + CI Lacunas sem osteoacutecitos (V) 498 123
BV + SI Lacunas sem osteoacutecitos (V) 37 497
BN= broca nova BV= broca com desgaste CI= com irrigaccedilatildeo externa SI= sem irrigaccedilatildeo
5 Resultados 92
BN= broca nova BV= broca com desgaste CI= com irrigaccedilatildeo externa SI= sem irrigaccedilatildeo
Graacutefico 54 - Grupo 4 Grupo controle Porcentagens de osteoacutecitos normais osteoacutecitos com nuacutecleo picnoacutetico e lacunas sem osteoacutecitos levando em consideraccedilatildeo o desgaste nas brocas a presenccedila e ausecircncia da irrigaccedilatildeo externa
Na Figura 54 A podemos notar microscopicamente a presenccedila de ceacutelulas
em maior parte do tecido viaacuteveis com padratildeo de normalidade oacutessea aceitaacutevel Os
vasos sanguiacuteneos e a medula oacutessea apresentam-se em boas condiccedilotildees na maioria
dos cortes histoloacutegicos Jaacute na Figura 54 B o panorama demonstra-se bem diferente
onde as ceacutelulas estatildeo em maior quantidade com nuacutecleos picnoacuteticos e as lacunas
vazias Grande nuacutemero de vasos sanguiacuteneos intraoacutesseos com desnaturaccedilatildeo do fluiacutedo
interno das hemaacutecias e ceacutelulas endoteliais com padrotildees de agressatildeo e estresse
O grupo controle serve de base para elucidarmos os resultados Com este
grupo na sequecircncia deste resultado poderemos comparar os dados organizados de
todos os grupos
Figura 54 - A Nota-se que a perfuraccedilatildeo com irrigaccedilatildeo externa e broca nova permite a manutenccedilatildeo viaacutevel do tecido oacutesseo com ceacutelulas normais e sem padratildeo de necrose oacutessea teacutermica (HE 40X) B Fresagem realizada com broca desgastada e sem irrigaccedilatildeo O tecido oacutesseo assume perfil de inviabilidade praticamente sem osteoacutecitos apenas com lacunas vazias e com padratildeo de necrose oacutessea teacutermica confirmada pelas caracteriacutesticas presentes nos vasos sanguiacuteneos e na medula oacutessea (HE 40X)
A B
5 Resultados 93
55 AVALIACcedilAtildeO DO DESGASTE DAS BROCAS
Nesta etapa do trabalho realizaremos uma analise subjetiva do desgaste que
foi provocado nas brocas pela microscopia eletrocircnica de varredura Inicialmente
demonstraremos padrotildees de brocas novas (Figuras 55 A-C) que nunca haviam sido
utilizadas em seguida brocas que foram desgastadas (Figuras 56 A-C) por 20 vezes
em tecido oacutesseo de costela bovina com irrigaccedilatildeo externa As brocas que foram
utilizadas neste teste satildeo da empresa P-I Braringnemark Philosophy (Bauru - Brasil)
Figura 55 - Broca nova A Notamos uma imagem lateral que evidencia as arestas cortantes sem nenhum desgaste (35X) B Imagem mais aproximada demonstrando detalhes do preparo da broca onde verificamos pequenos fragmentos de limalha metaacutelica e arestas levemente arredondadas (200X) C Nesta imagem apical podemos visualizar que a broca possui 3 estrias com termino em acircngulo apical agudo aleacutem da qualidade na usinagem do metal de confecccedilatildeo da broca (35X ampliada)
A B
C
5 Resultados 94
Nas imagens acima (Figuras 5 A-C) podemos identificar os padrotildees de corte
com excelecircncia na confecccedilatildeo dos acircngulos agudos das brocas Aleacutem disto a
qualidade com que o material de confecccedilatildeo das brocas foi realizado Natildeo podemos
quantificar por este estudo a durabilidade e nem a dureza deste metal nem concluir
a qualidade da broca pois os testes natildeo foram feitos de forma a comparar marcas
comerciais eou modelos de brocas para implantologia
Figura 56 - Broca apoacutes 20 perfuraccedilotildees A Notamos uma imagem lateral com as arestas arredondadas caracteriacutestico de brocas desgastadas (35X) B-C Imagem da regiatildeo apical evidencia-se o desgaste do metal da broca com arredondamento dos acircngulos das estrias e irregularidade da superfiacutecie de corte (200X e 35X)
Estas uacuteltimas imagens (Figuras 56 A-C) demonstram as mesmas brocas
apoacutes 20 perfuraccedilotildees realizadas em costela bovina com isto pudemos comparar que
estas sofreram desgastes severos A forma arredondada que as arestas assumem
apoacutes o desgaste gera calor friccional ao tecido oacutesseo pois o poder de corte esta
A B
C
5 Resultados 95
reduzido Por este estudo natildeo podemos quantificar o desgaste das brocas nem
qualificar as brocas como adequadas ou natildeo agrave implantologia
56 MATERIAL ENCONTRADO NA CAcircMARA COLETORA FUNCIONAL INTERNA
E NOS AacutePICES CORTANTES COM 3 E 4 ARESTAS DOS IMPLANTES COM
CAcircMARAS EXTERNAS
Apoacutes instalaccedilatildeo dos implantes nos alveacuteolos ciruacutergicos estes foram
removidos para avaliaccedilatildeo do tecido oacutesseo como descrito anteriormente Nestes
implantes em todos os grupos ficaram aderidos fragmentos oacutesseos nas cacircmaras
coletoras funcionais internas (Figura 57) e nos aacutepices cortantes dos implantes com
cacircmaras externas Removeu-se tais fragmentos e apoacutes processamento histoloacutegico
analisamos os achados
Microscopicamente observaram-se fragmentos caracteriacutesticos de tecido
oacutesseo alguns com aspecto de normalidade Em aacutereas focalizadas foi possiacutevel
identificar osteoacutecitos normais ora picnoacuteticos ora lacunas vazias Nos grupos que as
fresagens foram feitas com brocas novas e irrigaccedilatildeo notou-se maior quantidade de
espiacuteculas oacutesseas com caracteriacutesticas de viabilidade independentemente do tipo de
implante analisado Jaacute nos alveacuteolos confeccionados com brocas desgastadas e sem
irrigaccedilatildeo (Figura 58) evidenciou-se grande quantidade de fragmentos sem
osteoacutecitos coloraccedilatildeo alterada sem caracteriacutesticas de viabilidade tecidual
principalmente no grupo que possuiacutea cacircmaras coletoras funcionais
Natildeo foi possiacutevel quantificar nem qualificar os fragmentos encontrados Por
estes resultados natildeo podemos afirmar qual tipo de implantes eacute mais eficaz na
remoccedilatildeo da necrose oacutessea teacutermica Apenas podemos afirmar que a quantidade de
necrose oacutessea teacutermica removida dos alveacuteolos preparados nas piores condiccedilotildees de
fresagem sem irrigaccedilatildeo e brocas desgastadas foi maior que nos grupos com as
outras variaacuteveis
5 Resultados 96
Figura 57 - Aacutepice com fragmentos removidos dos alveacuteolos Estes fragmentos foram removidos e analisados por microscopia oacuteptica
Figura 58 - Fragmentos oacutesseos removidos dos aacutepices dos implantes nos grupos com fresagem dos alveacuteolos sem irrigaccedilatildeo com brocas desgastadas Nota-se na regiatildeo central espiacutecula oacutessea com lacunas vazias sem padrotildees de viabilidade tecidual Ao redor evidenciam-se fragmentos compatiacuteveis com necrose oacutessea teacutermica
6 DISCUSSAtildeO
6 Discussatildeo 99
6 DISCUSSAtildeO
Com objetivo de proporcionar melhor entendimento ao leitor na
interpretaccedilatildeo dos resultados obtidos neste trabalho abordaremos sequencialmente
os aspectos concernentes agrave amostra metodologia resultados aplicaccedilotildees cliacutenicas
com sugestotildees para futuros trabalhos e finalmente apresentar o Bone Managerreg
61 AMOSTRA
Utilizamos neste trabalho tecido oacutesseo de fecircmur suiacuteno (minipig) e optamos
por este animal apoacutes analise de vaacuterios trabalhos que demonstraram confiabilidade
bioloacutegica considerando que composiccedilatildeo densidade e qualidade do osso podem
variar entre diferentes espeacutecies Estes fatores satildeo importantes e devem ser
avaliados principalmente em testes que utilizam a necrose oacutessea teacutermica como fator
determinante Provavelmente se tiveacutessemos optado por tecidos oacutesseos com menor
densidade e proporccedilatildeo medularcortical diminuiacuteda (comparados aos ossos da maxila
e mandiacutebula de humanos) os resultados natildeo seriam confiaacuteveis Podemos verificar
nas publicaccedilotildees de Watanabe et al (1992) Sharawy et al (2002) onde utilizaram
tecido oacutesseo suiacuteno que este modelo experimental eacute adequado Natildeo encontramos
nestas publicaccedilotildees a idade e a raccedila dos animais utilizados jaacute em nosso trabalho
selecionamos animais adultos pois acreditamos que a densidade e o padratildeo oacutesseo
podem sofrer alteraccedilatildeo de maturaccedilatildeo frente a estas variaccedilotildees
Em 2009 desenvolvemos um modelo experimental ideal para necrose oacutessea
teacutermica utilizando costelas bovinas de animais receacutem-abatidos As costelas bovinas
tambeacutem apresentaram excelentes resultados para este tipo de estudo poreacutem
tornam-se inviaacuteveis para trabalhos que necessitam de acompanhamento frente agraves
respostas bioloacutegicas de inflamaccedilatildeo e reparo No animal de origem bovina torna-se
quase impossiacutevel manejo e acesso ciruacutergico para pesquisas que objetivam avaliar
osseointegraccedilatildeo reparo de alveacuteolos ou outros tipos de reparo oacutesseo ainda mais nas
regiotildees das costelas Portanto neste trabalho selecionamos o minipig pelo manejo
facilitado e semelhante resposta bioloacutegica ao ser humano A partir disto poderemos
6 Discussatildeo 100
dar sequecircncia a novos trabalhos utilizando necrose oacutessea teacutermica como modelo
experimental Aleacutem disto poderemos desenvolver e testar protocolos e dispositivos
que removam eou evitem a formaccedilatildeo desta camada de necrose Recomendamos
como alicerce para futuros trabalhos em minipigs a tese de doutorado de Oltramari-
Navarro (2008) na qual demonstraram a facilidade do manejo e as teacutecnicas
ciruacutergicas adequadas para pesquisas em osseointegraccedilatildeo e reparo oacutesseo
62 METODOLOGIA
O protocolo de confecccedilatildeo dos alveacuteolos ciruacutergicos foi realizado de acordo
com a recomendaccedilatildeo do fabricante das brocas e a escolha pela dilataccedilatildeo
progressiva foi baseada na teacutecnica de Braringnemark (1969) que demonstrou excelentes
resultados em outros estudos sobre aquecimento oacutesseo Aleacutem disso consideramos
os resultados de Garciacutea et al (2004) que durante a fresagem do osso sem a
utilizaccedilatildeo da teacutecnica de dilataccedilatildeo progressiva observou precocemente o aumento
da temperatura acima de 47oC
Seguimos as velocidades de perfuraccedilatildeo recomendadas pelo fabricante
poreacutem analisamos diversos trabalhos antes desta decisatildeo De acordo com as
pesquisas de Iyer Weiss e Mehta (1997) Benington et al (2002) Ercoli et al (2004)
notamos a importacircncia na escolha das brocas conferindo qualidade de corte e
durabilidade Apoacutes profunda analise decidimos seguir as recomendaccedilotildees do
fabricante
Optamos neste trabalho apenas pelas ldquomelhoresrdquo e ldquopioresrdquo condiccedilotildees de
fresagem pois anteriormente jaacute haviacuteamos verificado que natildeo existe diferenccedila
estatiacutestica significante quando inter-relacionaacutevamos todas as variantes Portanto
temos como variantes apenas fresagem com irrigaccedilatildeo e broca nova e fresagem
sem irrigaccedilatildeo com brocas desgastadas (BARBOSA TAVEIRA 2009)
Anteriormente agrave este estudo realizamos testes piloto nos quais avaliamos o
desgaste necessaacuterio que a broca deveria sofrer ateacute promover a necrose oacutessea
teacutermica Para a broca da empresa P-I Braringnemark Philosophytrade verificamos que apoacutes
20 perfuraccedilotildees em costela bovina conseguiacuteamos um padratildeo de necrose oacutessea
teacutermica ideal Observamos por microscopia oacuteptica que apoacutes este desgaste
6 Discussatildeo 101
conseguiacuteamos uma faixa de necrose oacutessea teacutermica de aproximadamente 100microm-
150microm Aleacutem disto nestes testes piloto analisaacutevamos o arredondamento das arestas
das brocas por microscopia oacuteptica de varredura e com isto conseguimos comparar
os padrotildees iniciais e final correspondente agrave perda de corte das brocas A partir deste
ponto tornamos possiacutevel agraves futuras pesquisas preparar brocas sem necessidade de
avaliaccedilatildeo microscoacutepica celular perfuraccedilatildeo a perfuraccedilatildeo Realizaremos numa
proacutexima anaacutelise a aacuterea total de desgaste da broca ou seja a quantidade de material
que foi removido ou arredondado e a diferenccedila entre o acircngulo de corte inicial e final
Com isto teremos dados suficientes para concluirmos uma metodologia aliada agraves
pesquisas com necrose oacutessea teacutermica
Corroborando com o que foi observado em nosso estudo Eriksson e
Albrektsson (1983) jaacute haviam demonstrado que o aquecimento oacutesseo agrave 47ordmC por 1
minuto natildeo provoca alteraccedilotildees graves no tecido oacutesseo poreacutem o aquecimento agrave 50ordmC
por 1 minuto promove a substituiccedilatildeo dos tecidos preacute-existentes levando ateacute 50 dias
para nova formaccedilatildeo vascular aleacutem de que apoacutes 50 dias observou-se reabsorccedilatildeo de
cerca de 30 do tecido oacutesseo afetado pelo calor Natildeo mensuramos as temperaturas
durante as perfuraccedilotildees pois encontramos literatura suficiente que demonstraram
resultados satisfatoacuterios sobre o assunto Com isto apresentamos resultados
baseados em caracteriacutesticas microscoacutepicas celulares que elucidam o que realmente
acontece no tecido oacutesseo tornando-se uma base agraves anaacutelises por mensuraccedilatildeo de
temperaturas Neste contexto selecionamos criteacuterios para avaliaccedilatildeo da viabilidade
oacutessea por microscopia oacuteptica Natildeo foram encontrados estudos idecircnticos ao nosso
para correlacionarmos e discutirmos os achados diretamente com isso reunimos
trabalhos com metodologias pertinentes e confiaacuteveis para podermos comparar os
resultados
Os implantes selecionados para esta pesquisa deveriam ter cacircmaras
apicais O implante que possui cacircmara coletora funcional interna eacute uacutenico no mercado
com esta funccedilatildeo Jaacute os outros implantes com cacircmaras coletoras externas existem haacute
alguns anos e diversas empresas seguem estes modelos de arestas apicais Aleacutem
de coletar o tecido necrosado estas arestas apicais tecircm como funccedilatildeo auxiliar na
inserccedilatildeo do implante promovendo abertura de espaccedilo para o corpo da fixaccedilatildeo Os
implantes deveriam possuir mesmo diacircmetro de corpo e design das roscas para que
natildeo alterassem os resultados O fato dos implantes possuiacuterem hexaacutegono externo
6 Discussatildeo 102
natildeo influenciou nestes resultados podendo futuramente ser desenvolvidas cacircmaras
coletoras funcionais para implantes com hexaacutegono interno ou conexatildeo tipo cone
morse
Em nenhum momento neste trabalho tivemos apoio comercial das
empresas adquirimos os materiais Apenas citamos a empresa dos implantes com
cacircmara coletora funcional interna para facilitar futuras pesquisas que necessitem de
referecircncia
63 RESULTADOS OBTIDOS
Apoacutes anaacutelise microscoacutepica e contagem das ceacutelulas notamos equivalecircncia
entre os resultados obtidos no grupo 1 tanto apoacutes utilizaccedilatildeo de brocas novas com
irrigaccedilatildeo como brocas velhas sem irrigaccedilatildeo Obtivemos resultado de 9139 de
ceacutelulas viaacuteveis para a melhor condiccedilatildeo de fresagem e mesmo apoacutes utilizarmos as
piores condiccedilotildees o implante com cacircmaras coletoras funcionais internas foi eficaz e
manteve a porcentagem de viabilidade em 8754 Comparando estes resultados
ao grupo controle observa-se que na perfuraccedilatildeo feita com brocas novas e irrigaccedilatildeo a
viabilidade foi de 9046 e com brocas desgastadas sem irrigaccedilatildeo a viabilidade cai
significantemente para 4069 Estes dados comprovam com diferenccedilas estatiacutesticas
significantes a eficaacutecia na remoccedilatildeo das cacircmaras internas presentes no grupo 1 O
fato do resultado de viabilidade celular (9139) do grupo 1 apresentar-se maior que
no grupo controle (9046) nas mesmas condiccedilotildees de fresagem deve-se agraves
caracteriacutesticas locais do tecido oacutesseo que pode ter maior nuacutemero de osteoacutecitos e
este padratildeo foi notado em todas as lacircminas histoloacutegicas destes grupos
Na comparaccedilatildeo entre os grupos com cacircmaras coletoras funcionais externas
o grupo 2 (4 arestas cortantes) demonstrou melhor resultado frente agrave viabilidade
tecidual quando comparado ao grupo 3 (3 arestas cortantes) No grupo 2 8375
das ceacutelulas estavam normais e no grupo 3 esta condiccedilatildeo diminuiu para 7913 (sem
irrigaccedilatildeo e broca desgastada) A diferenccedila entre estas porcentagens se
comparadas ao grupo controle tornam-se mais evidentes quando as fresagens foram
realizadas com brocas desgastadas e sem irrigaccedilatildeo No grupo 2 6248 dos
osteoacutecitos estavam normais e no grupo 3 apenas 5032 Se traccedilarmos um
6 Discussatildeo 103
paralelo entre os resultados do grupo controle nestas mesmas condiccedilotildees de
fresagem (4069) podemos dizer que os grupos 2 e 3 removeram parte da
camada de necrose oacutessea teacutermica mas a eficaacutecia destes eacute bem distante da
alcanccedilada pelo grupo 1 (cacircmara interna) Comprovamos estes resultados tambeacutem
nas lacircminas histoloacutegicas onde vaacuterias regiotildees apresentavam aacutereas de necrose
residual principalmente proacuteximas agraves regiotildees das perfuraccedilotildees do alveacuteolo
A partir destes dados podemos dizer que os implantes com cacircmaras
coletoras internas possuem uma eficaacutecia de 1226 maior que os implantes com
cacircmara coletora externa com 3 arestas cortantes em condiccedilotildees adequadas de
fresagem ou seja com brocas novas e irrigaccedilatildeo externa Quando as condiccedilotildees
passam a serem inadequadas sem irrigaccedilatildeo e brocas desgastadas o implante com
cacircmara coletora funcional interna foi 3722 mais eficaz que os implantes com
cacircmara externa e 3 arestas cortantes Acreditamos que estes fatos devem-se ao
design da regiatildeo apical que promove contato direto entre as arestas laterais da
cacircmara interna e a parede do alveacuteolo Aleacutem disto a cacircmara coletora funcional
interna possui um espaccedilo vazio na regiatildeo apical favorecendo a entrada da camada
necroacutetica removida Jaacute nos outros implantes tambeacutem ocorre agrave remoccedilatildeo mas
provavelmente proacuteximo agrave regiatildeo apical do alveacuteolo estas cacircmaras perdem a funccedilatildeo
parcial ou total pois estatildeo preenchidas completamente pelo material coletado Estas
observaccedilotildees estatildeo diretamente correlacionadas aos resultados encontrados na
eficaacutecia das cacircmaras coletoras funcionais
Em todos os grupos o padratildeo de porcentagem foi compatiacutevel com a anaacutelise
microscoacutepica geral ou seja quando o implante foi eficaz na remoccedilatildeo da camada
necroacutetica os valores apresentaram-se semelhantes em ambas condiccedilotildees de
fresagem Tal fato demonstra fidelidade das amostras e do modelo de estudo
apresentado Para isto o grupo controle foi fundamental demonstrando
perfeitamente como o tecido oacutesseo animal respondeu frente agraves fresagens
O tecido oacutesseo suiacuteno apresenta aacutereas significantes de medula oacutessea
adiposa e este fato deve ser considerado em pesquisas posteriores pois
dependendo da anaacutelise a ser feita tais aacutereas devem ser descontadas dos valores
finais e muitas vezes podem atrapalhar na fidelidade dos resultados Neste trabalho
natildeo tivemos problemas pois estas aacutereas jaacute estavam previstas e pudemos descontaacute-
las sem interferir nos resultados estatiacutesticos
6 Discussatildeo 104
Na avaliaccedilatildeo do arredondamento das arestas das brocas natildeo podemos
confirmar o total de desgaste que a broca sofreu apenas podemos demonstrar que
este desgaste ocorreu de forma severa Sugerimos novas pesquisas com
metodologia adequada para que estes resultados apareccedilam de forma mais clara
como citado anteriormente Sem duacutevidas poderemos demonstrar em estudos
futuros com mais fidelidade agrave aacuterea desgastada das brocas com um padratildeo de
anaacutelise mais uniforme
64 APLICACcedilOtildeES CLIacuteNICAS
Este trabalho possui aplicaccedilotildees cliacutenicas importantes que colaboram com o
sucesso da teacutecnica com implantes osseointegraacuteveis Alguns profissionais natildeo
consideram o fato de aquecer o tecido oacutesseo como fator deleteacuterio agrave
osseointegraccedilatildeo Conseguimos demonstrar de forma microscoacutepica (BARBOSA
TAVEIRA 2009) que os osteoacutecitos realmente sofrem danos irreversiacuteveis quando
submetidos a condiccedilotildees ruins de fresagem Aleacutem disto sabemos que nem todos os
profissionais satildeo cautelosos em utilizar materiais de qualidade e que mesmo os
materiais com qualidade apoacutes repetido uso perdem a eficaacutecia
Mesmo que em algumas aacutereas do alveacuteolo aconteccedila a necrose oacutessea
teacutermica por falta de cuidado ou informaccedilatildeo do implantodontista demonstramos por
esta pesquisa que eacute possiacutevel promover melhor qualidade de contato entre o osso
fresado e a superfiacutecie do implante Sem duacutevidas a partir deste ponto tornam-se
necessaacuterias pesquisas complementares para avaliar o reparo oacutesseo frente a estes
resultados
65 BONE MANAGERreg
Idealizamos e desenvolvemos um dispositivo capaz de remover preparar e
gerenciar a primeira camada oacutessea do alveacuteolo que receberaacute o implante Este
dispositivo denominado de Bone Managerreg ou Gerenciador do Tecido Oacutesseo (Figura
6 Discussatildeo 105
61) tem a finalidade de limpar e adaptar o alveacuteolo a qualquer tipo de implante e
marca comercial
Este dispositivo por princiacutepio possui caracteriacutesticas baseadas na cacircmara
coletora funcional interna poreacutem as dimensotildees acircngulos de corte diacircmetros
inclinaccedilatildeo das arestas e teacutecnicas para utilizaccedilatildeo ainda estatildeo em desenvolvimento
O Bone Managerreg eacute indicado a todos implantodontistas que queiram
preparar da melhor maneira possiacutevel os alveacuteolos independentemente da teacutecnica de
perfuraccedilatildeo e do tipo de implante a ser utilizado Este dispositivo natildeo interfere na
estabilidade inicial dos implantes e estaacute indicado a todos os tipos oacutesseos e
comprimentos de implantes disponiacuteveis no mercado inicialmente a partir de 35mm
de diacircmetro
Figura 61 - Bone Managerreg Este dispositivo idealizado e desenvolvido
por nossa equipe ainda estaacute em testes laboratoriais Capaz de remover preparar e gerenciar a primeira camada oacutessea do alveacuteolo que receberaacute o implante Tem a finalidade de limpar e adaptar o alveacuteolo a qualquer tipo de implante e marca comercial
7 CONCLUSOtildeES
7 Conclusotildees 109
7 CONCLUSOtildeES
Diante dos resultados obtidos podemos concluir que
- Os implantes com cacircmara coletora funcional interna apresentaram-se
mais eficazes que os implantes com cacircmaras coletoras funcionais
externas
- Os implantes com cacircmara coletora funcional interna foram eficazes
tanto nas perfuraccedilotildees com irrigaccedilatildeo e brocas novas quanto sem
irrigaccedilatildeo e brocas desgastadas
- Os implantes com cacircmaras coletoras funcionais externas de 4 arestas
foram mais eficazes que o de 3 arestas em todas as condiccedilotildees de
fresagem
- A irrigaccedilatildeo externa eacute indispensaacutevel na confecccedilatildeo de alveacuteolos
ciruacutergicos para implantes osseointegraacuteveis bem como o uso de brocas
novas pois os desgastes que as mesmas sofrem com o uso
influenciam negativamente no preparo dos referidos alveacuteolos
- Clinicamente os implantes que possuem cacircmara coletora funcional
interna podem ser aliados em promover a osseointegraccedilatildeo Poreacutem
estas cacircmaras natildeo estatildeo presentes em todos os tipos de implante do
mercado com isto o Bone Managerreg pode ser um forte colaborador a
todos os implantologistas independentemente da marca comercial
escolhida
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Agraves colegas de trabalho da Cliacutenica A1 Fernanda e Renata Tatiana e
Mariana Os sorrisos que proporcionamos agraves pessoas satildeo fruto do aacuterduo trabalho
em grupo Obrigado pelo carinho
Agraves funcionaacuterias da Patologia pela manutenccedilatildeo da organizaccedilatildeo Cristina
pela solicitude amizade risadas e abraccedilos gostosos Agora que se tornou avoacute ficou
ainda mais especial Fatiminha amiga e companheira de laboratoacuterio que me apoiou
em uma fase complexa de meu trabalho aleacutem de ser uma mulher magniacutefica e um
exemplo de vida Obrigado por nossos momentos de conviacutevio
Ao funcionaacuterio da Microbiologia Andreacute Luis da Silva pela atenccedilatildeo
dedicaccedilatildeo comprometimento e disponibilidade durante a confecccedilatildeo de soluccedilotildees e
lacircminas microscoacutepicas para o meu trabalho Obrigado pela educaccedilatildeo e pela
responsabilidade
Ao Prof Dr Vinicius Carvalho Porto por permitir a utilizaccedilatildeo dos
equipamentos do Centro Integrado de Pesquisa (CIP)
Ao Prof Dr Joseacute Roberto Pereira Lauris pela colaboraccedilatildeo na realizaccedilatildeo
e interpretaccedilatildeo das anaacutelises estatiacutesticas
Agrave Ana Ameacutelia da Papel e Arte que colaborou na organizaccedilatildeo deste trabalho
Organizaccedilatildeo dedicaccedilatildeo e responsabilidade profissional que nunca vi igual
Obrigado por ser tatildeo presente no final da tese
Muito Obrigado
AGRADECIMENTOS INSTITUCIONAIS
Agrave Faculdade de Odontologia de Bauru ndash USP na pessoa do excelentiacutessimo
Diretor Prof Dr Joseacute Carlos Pereira
Agrave comissatildeo de poacutes-graduaccedilatildeo da Faculdade de Odontologia de Bauru na
pessoa do Presidente Prof Dr Paulo Ceacutesar Rodrigues Conti
Ao curso de poacutes-graduaccedilatildeo em Patologia Bucal da Faculdade de
Odontologia de Bauru-USP na pessoa da Coordenadora Profa Dra Denise
Tostes Oliveira
Agrave Coordenaccedilatildeo de Aperfeiccediloamento de Pessoal de Niacutevel Superior
(CAPES) pela concessatildeo de minha bolsa de mestrado
Ao Programa de Apoio agrave Poacutes-graduaccedilatildeo (PROAP) pelo incentivo
financeiro
No Outonohellip
ldquoNo Outono quando os frutos abandonam as aacutervores que lhes fizeram
nascer e jogam-se ao chatildeo
No Outono quando as folhas verdes perdem o seu viccedilo e param de
alimentar com seu metabolismo de neacutectar eteacutereo das radiaccedilotildees solares a planta e
a abandonam
No Outono quando os paacutessaros migram para novas paragens colocando o
silecircncio e a tristeza em torno das aacutervores que lhes acolheram durante as boas
estaccedilotildees somente para lhes ouvir o canto alegre e festivo e sem mais nada pedir
No Outono quando a proacutepria terra que se beneficiou de sua sombra
refrescante torna-se seca e aacuterida negando alimentaccedilatildeo
No Outono quando todos aqueles que a admiram e aproveitam sua beleza
tambeacutem a abandonam a aacutervore manteacutem-se viva e serena Natildeo desanima e
aguarda Conhece a sua missatildeo e natildeo se desespera Natildeo odeia e nem se vinga
Sabe que agrave humilhaccedilatildeo sobreviveraacute a exaltaccedilatildeo e por isso aguarda com soberba
Coragem o Inverno que haveraacute de cobri-la com nuvens cinzentas e lamacentas de
humilhaccedilatildeo numa tentativa final de destruiacute-la
Mas na sua seiva corre o Espiacuterito do Eterno e ela disso bem sabe tecircm
consciecircncia E numa atitude passiva e resignada entende a efemeridade dos
tempos
Entatildeo passados estes vecirc nascer em seu mais distante ramo um broto
como que lhe anunciando as recompensas por tamanha Coragem Eacute a Primavera
que surge
E novamente a terra volta a lhe dar alimento as folhas retornam com seu
verde de Esperanccedila os paacutessaros em seus galhos voltam a fazer morada as flores e
os frutos a lhe enfeitar e finalmente as pessoas a lhe admirar Eacute a gloacuteria conquanto
que passageira mas por demais nobre para ser desprezada
Nas estaccedilotildees de Outono saiba imitar a aacutervorerdquo
Dr Celso Charuri
8 de abril de 1981
Texto do livro ldquoComo vai a sua menterdquo ndash Celso Charuri
Associaccedilatildeo Proacute-Vida 2003 p75
RESUMO
Durante a confecccedilatildeo do alveacuteolo promove-se o aumento da temperatura da
broca devido agrave fricccedilatildeo aquecendo o tecido oacutesseo adjacente e seus componentes
celulares podendo provocar a Necrose Oacutessea Teacutermica A necrose oacutessea teacutermica
deteriora a porccedilatildeo orgacircnica do tecido oacutesseo (tanto matriz oacutessea como as ceacutelulas)
bem como as ceacutelulas diferenciadas e indiferenciadas presentes na circulaccedilatildeo
sanguiacutenea e medula oacutessea local Alguns trabalhos demonstraram que o
aquecimento oacutesseo acima de 47ordmC por 1 minuto provoca tal fenocircmeno Atualmente
existem variaccedilotildees na teacutecnica de perfuraccedilatildeo com objetivo de diminuir o grau de
aquecimento e aumentar as taxas de sucesso dos tratamentos reabilitadores
Sabemos que nem todos os profissionais satildeo cautelosos em utilizar materiais de
qualidade e que mesmo os materiais com qualidade apoacutes repetido uso perdem a
eficaacutecia Seria ideal que o implante osseointegraacutevel ldquogerenciasserdquo a remoccedilatildeo destas
aacutereas de necrose oacutessea teacutermica independentemente da execuccedilatildeo correta da
teacutecnica de perfuraccedilatildeo e da qualidade das brocas Com isso garantiriacuteamos que o
tecido oacutesseo poderia se reparar ao redor dos implantes da melhor maneira possiacutevel
Neste trabalho avaliamos a eficaacutecia de 3 modelos de implante com cacircmaras
coletoras funcionais diferentes em tecido oacutesseo de minipig O implante com cacircmara
coletora interna demonstrou-se 3722 mais eficaz que o implante com cacircmaras
externas e 3 arestas cortantes quando os alveacuteolos eram confeccionados sem
irrigaccedilatildeo e com brocas desgastadas O implante com cacircmaras coletoras externas e
4 arestas tambeacutem demonstrou-se eficaz poreacutem manteve 8375 das ceacutelulas viaacuteveis
enquanto que no grupo com cacircmaras internas este resultado foi de 9139
Palavras-chave Implante dentaacuterio osseointegrado Osseointegraccedilatildeo Osteonecrose
Implante de titacircnio Regeneraccedilatildeo Oacutessea Irrigaccedilatildeo externa
ABSTRACT
Removal effectiveness of thermal osteonecrosis performed by
osseointegrated implants with collecting chambers
The manufacture of the alveolus can increase the temperature of the drill due
to friction heating the adjacent bone tissue and its cellular components this
phenomenon is known by thermal osteonecrosis The thermal osteonecrosis
deteriorates the organic portion of bone (bone matrix and cells) as well as
undifferentiated and differentiated cells circulating in the blood and bone marrow
Some studies have demonstrated that bone heating above 47degC for 1 minute causes
this phenomenon Currently there are variations in drilling technique aiming to reduce
the heating degree and increase the success rates of rehabilitation treatments We
know that not all professionals are cautious of using quality materials and even the
materials with quality after repeated use lose their effectiveness Would be ideal that
implants manages and removes these areas with thermal osteonecrosis regardless
of the technique of implementing the drilling and the quality of drills With this we
ensure that bone tissue could possibly repair around implants in the best way In this
study we evaluated the efficacy of 3 implant models with different functional
collecting chambers in minipigrsquos bone tissue The implant with internal collection
chamber proved to be 3722 more effective than the implant with external
chambers and three sharp edges when the alveolus were manufactured without
irrigation and uncut drills The implant with external collecting chambers and four
sharp edges also showed an effective but 8375 of the cells remained viable while
in the group with internal chambers this result was 9139
Keywords Osseointegrated dental implants Osseointegration Osteonecrosis
Titanium implants Bone regeneration External irrigation
LISTA DE FIGURAS
Figura 21 - Tecido oacutesseo de rato Demonstra-se a interligaccedilatildeo entre os
osteoacutecitos nas quais o sistema lacunocanalicular (SLC)
conduz a mecano-transmissatildeo das informaccedilotildees bioloacutegicas
entre as ceacutelulas 33
Figura 22 - Imagem agrave esquerda mostra o tecido oacutesseo justaposto agrave
superfiacutecie do implante (microscopia eletrocircnica) Agrave direita
observa-se por microscopia oacuteptica ceacutelulas aderidas agrave
superfiacutecie do implante Nota-se iacutentima ligaccedilatildeo entre a matriz
oacutessea e os oacutexidos superficiais de titacircnio 37
Figura 23 - Broca utilizada em cirurgias para implantes Esquema para
identificar as regiotildees que compotildeem o design da broca 45
Figura 24 - Desenho demonstrando as variaccedilotildees nos acircngulos de torccedilatildeo e
na quantidade de espiras em diferentes designs de brocas 46
Figura 41 - Implante ciliacutendrico com terccedilo apical cocircnico contendo cacircmara
coletora funcional interna (P-I Braringnemark Philosophy Bauru ndash
Brasil) Imagens cedidas pelo fabricante 61
Figura 42 - Implante ciliacutendrico com cacircmaras coletoras externas e aacutepice
cortante em 4 arestas 62
Figura 43 - Implante ciliacutendrico com cacircmaras coletoras externas e aacutepice
cortante em 3 arestas 63
Figura 44 - A Punccedilatildeo de anesteacutesico local subcutacircneo cloridrato de
mepivacaiacutena 2 e epinefrina 1100000 (Mepiadre - DFL
Brasil) B Incisatildeo cutacircnea com lacircmina 15 64
Figura 45 - Divulsatildeo dos tecidos subcutacircneos musculares e incisatildeo do
perioacutesteo para acesso ao tecido oacutesseo 64
Figura 46 - Protocolo de brocas para confecccedilatildeo dos alveacuteolos para
instalaccedilatildeo dos 3 tipos de implante deste estudo A velocidade
das brocas esfeacuterica e ciliacutendrica de 20mm foi de 1500rpm
Para as brocas piloto e ciliacutendrica de 30mm foi de 1000rpm
Jaacute para a instalaccedilatildeo dos implantes utilizou-se 20rpm 65
Figura 47 - Iniacutecio das perfuraccedilotildees com a broca esfeacuterica a 1500rpm 66
Figura 48 - Em sequecircncia a broca esfeacuterica inicia-se a perfuraccedilatildeo com
broca ciliacutendrica de 20 miliacutemetros de diacircmetro (A)
aprofundando-se ateacute a marcaccedilatildeo de 13 miliacutemetros (B)
1500rpm 67
Figura 49 - Perfuraccedilatildeo com a broca piloto confeccionando-se o guia de
transiccedilatildeo da broca de 20mm para a broca de 30mm de
diacircmetro 1000rpm 67
Figura 410 - Finalizaccedilatildeo das perfuraccedilotildees com a broca de 30mm de
diacircmetro (A) aprofundando-se ateacute 13mm (B) 1000rpm 68
Figura 411 - Instalaccedilatildeo do implante contendo a cacircmara coletora funcional
interna (P-I Braringnemark Philosophy) com auxiacutelio do motor ateacute o
limite de 50Ncm 20rpm 68
Figura 412 - Atingindo-se o limite de 50Ncm do motor termina-se a
instalaccedilatildeo com auxiacutelio de uma catraca manual (A) ateacute que a
plataforma do implante fique no niacutevel oacutesseo (B) 69
Figura 413 - Apoacutes a instalaccedilatildeo do 1ordm implante inicia-se a mesma
sequecircncia de perfuraccedilatildeo do alveacuteolo com 1cm de distacircncia
lateralmente aos outros alveacuteolos (A) Apoacutes confecccedilatildeo
completa do alveacuteolo instala-se o implante com cacircmaras
coletoras externas e 4 arestas cortantes na regiatildeo apical (B) 69
Figura 414 - A instalaccedilatildeo do 2ordm implante foi realizada da mesma maneira
do 1ordm implante finalizando-se a inserccedilatildeo ateacute que a plataforma
alcanccedilasse o niacutevel oacutesseo 70
Figura 415 - Apoacutes a instalaccedilatildeo do 1ordm e 2ordm implante inicia-se a mesma
sequecircncia de perfuraccedilatildeo do alveacuteolo no miacutenimo 1cm de
distacircncia lateralmente ao uacuteltimo alveacuteolo (A) Apoacutes confecccedilatildeo
completa do alveacuteolo instala-se o implante com cacircmaras
coletoras externas e 3 arestas cortantes na regiatildeo apical (B)
Todos os implantes foram instalados a niacutevel oacutesseo 70
Figura 416 - Imediatamente apoacutes a remoccedilatildeo dos implantes dos alveacuteolos (A
e B) demonstrando-se a eficaacutecia das cacircmaras coletoras
funcionais internas e externas O material que ficou
aprisionado na regiatildeo apical foi analisado por microscopia
oacuteptica para observar-se a qualidade oacutessea removida 71
Figura 417 - Alveacuteolos imediatamente apoacutes a remoccedilatildeo dos implantes de cada
grupo 72
Figura 418 - Utilizaccedilatildeo da broca trefina de 8mm de diacircmetro sob irrigaccedilatildeo
constante para posterior processamento histoteacutecnico e
confecccedilatildeo das lacircminas histoloacutegicas 72
Figura 419 - Esquema do cilindro removido com auxiacutelio da broca trefina
Observa-se ao centro a perfuraccedilatildeo realizada pelas brocas do
kit para implantes osseointegraacuteveis A linha tracejada em
vermelho representa o corte do bloco ao meio apoacutes a
desmineralizaccedilatildeo 74
Figura 420 - Demonstraccedilatildeo da seleccedilatildeo dos 10 campos para contagem das
ceacutelulas sendo 4 campos no iniacutecio da perfuraccedilatildeo (lado
esquerdo) e 4 campos imediatamente apoacutes o teacutermino da
medula oacutessea A porccedilatildeo do tecido oacutesseo selecionada
corresponde agrave parte interna onde ocorreram as perfuraccedilotildees
pelas brocas (HE 4X) 77
Figura 421 - Campo com requisito para ser excluiacutedo e substituiacutedo durante a
contagem Neste caso verifica-se a presenccedila de grandes
vasos sanguiacuteneos (setas) (HE 20X) 78
Figura 422 - Campo com requisitos para ser excluiacutedo e substituiacutedo durante
a contagem Neste caso verifica-se a presenccedila de rasgo no
corte (bull) e ausecircncia de estrutura do bloco (seta) (HE 20X) 78
Figura 423 - Lacunas contendo osteoacutecitos normais Observa-se a
proporccedilatildeo entre lacuna e osteoacutecito como aspecto de
normalidade (HE 100X) 80
Figura 424 - Osteoacutecitos com nuacutecleo picnoacutetico Observa-se a proporccedilatildeo
entre lacuna e osteoacutecito com aspecto reduzido e polarizaccedilatildeo
celular (HE 100X) 80
Figura 425 - Lacunas sem osteoacutecito Verifica-se a ausecircncia do osteoacutecito no
interior das lacunas (HE 40X) 80
Figura 426 - Sala com os equipamentos para aquisiccedilatildeo e anaacutelise de
imagens Departamento de Anatomia da Faculdade de
Odontologia de Bauru ndash FOBUSP 81
Figura 51 - Grupo 1 Apoacutes a remoccedilatildeo da camada superficial do tecido
oacutesseo pelas cacircmaras coletoras funcionais internas verifica-se
o predomiacutenio de osteoacutecitos normais e neste caso quase sem
lacunas vazias demonstrando a viabilidade do tecido oacutesseo
(HE 40X) 87
Figura 52 - Grupo 3 Apoacutes a remoccedilatildeo da camada superficial do tecido
oacutesseo pelas 3 arestas das cacircmaras coletoras externas verifica-
se o predomiacutenio de aacutereas compatiacuteveis com necrose oacutessea
teacutermica Observa-se nas duas imagens alteraccedilatildeo da coloraccedilatildeo
do tecido devido agrave queima friccional da regiatildeo e grande
quantidade de lacunas vazias (HE 40X) 90
Figura 53 - Nota-se perda de fluiacutedos e condensaccedilatildeo das ceacutelulas
principalmente das hemaacutecias Aleacutem da alteraccedilatildeo vascular
onde as ceacutelulas endoteliais encontram-se distanciadas pela
perda de liacutequido e proteiacutenas apoacutes o aquecimento (HE 100X) 91
Figura 54 - A Nota-se que a perfuraccedilatildeo com irrigaccedilatildeo externa e broca
nova permite a manutenccedilatildeo viaacutevel do tecido oacutesseo com
ceacutelulas normais e sem padratildeo de necrose oacutessea teacutermica (HE
40X) B Fresagem realizada com broca desgastada e sem
irrigaccedilatildeo O tecido oacutesseo assume perfil de inviabilidade
praticamente sem osteoacutecitos apenas com lacunas vazias e
com padratildeo de necrose oacutessea teacutermica confirmada pelas
caracteriacutesticas presentes nos vasos sanguiacuteneos e na medula
oacutessea (HE 40X) 92
Figura 55 - Broca nova A Notamos uma imagem lateral que evidencia
as arestas cortantes sem nenhum desgaste (35X) B
Imagem mais aproximada demonstrando detalhes do preparo
da broca onde verificamos pequenos fragmentos de limalha
metaacutelica e arestas levemente arredondadas (200X) C Nesta
imagem apical podemos visualizar que a broca possui 3
estrias com termino em acircngulo apical agudo aleacutem da
qualidade na usinagem do metal de confecccedilatildeo da broca (35X
ampliada) 93
Figura 56 - Broca apoacutes 20 perfuraccedilotildees A Notamos uma imagem lateral
com as arestas arredondadas caracteriacutestico de brocas
desgastadas (35X) B-C Imagem da regiatildeo apical evidencia-
se o desgaste do metal da broca com arredondamento dos
acircngulos das estrias e irregularidade da superfiacutecie de corte
(200X e 35X) 94
Figura 57 - Aacutepice com fragmentos removidos dos alveacuteolos Estes
fragmentos foram removidos e analisados por microscopia
oacuteptica 96
Figura 58 - Fragmentos oacutesseos removidos dos aacutepices dos implantes nos
grupos com fresagem dos alveacuteolos sem irrigaccedilatildeo com brocas
desgastadas Nota-se na regiatildeo central espiacutecula oacutessea com
lacunas vazias sem padrotildees de viabilidade tecidual Ao redor
evidenciam-se fragmentos compatiacuteveis com necrose oacutessea
teacutermica 96
Figura 61 - Bone Managerreg Este dispositivo idealizado e desenvolvido
por nossa equipe ainda estaacute em testes laboratoriais Capaz
de remover preparar e gerenciar a primeira camada oacutessea do
alveacuteolo que receberaacute o implante Tem a finalidade de limpar e
adaptar o alveacuteolo a qualquer tipo de implante e marca
comercial 105
LISTA DE GRAacuteFICOS
Graacutefico 51 - Grupo 1 Implantes com cacircmara coletora funcional interna
Porcentagens de osteoacutecitos normais osteoacutecitos com nuacutecleo
picnoacutetico e lacunas sem osteoacutecitos levando em consideraccedilatildeo
o desgaste nas brocas a presenccedila e ausecircncia da irrigaccedilatildeo
externa 86
Graacutefico 52 - Grupo 2 Implantes com cacircmaras coletoras externas e aacutepice
cortante em 4 arestas Porcentagens de osteoacutecitos normais
osteoacutecitos com nuacutecleo picnoacutetico e lacunas sem osteoacutecitos
levando em consideraccedilatildeo o desgaste nas brocas a presenccedila
e ausecircncia da irrigaccedilatildeo externa 88
Graacutefico 53 - Grupo 3 Implantes com cacircmaras coletoras externas e aacutepice
cortante em 3 arestas Porcentagens de osteoacutecitos normais
osteoacutecitos com nuacutecleo picnoacutetico e lacunas sem osteoacutecitos
levando em consideraccedilatildeo o desgaste nas brocas a presenccedila
e ausecircncia da irrigaccedilatildeo externa 89
Graacutefico 54 - Grupo 4 Grupo controle Porcentagens de osteoacutecitos normais
osteoacutecitos com nuacutecleo picnoacutetico e lacunas sem osteoacutecitos levando
em consideraccedilatildeo o desgaste nas brocas a presenccedila e
ausecircncia da irrigaccedilatildeo externa 92
LISTA DE QUADROS
Quadro 21 - Relaccedilatildeo dos principais paracircmetros observados no aumento da
temperatura durante a confecccedilatildeo de um alveacuteolo ciruacutergico 44
Quadro 41 - Medidas e dimensotildees das principais estruturas do implante
ciliacutendrico com terccedilo apical cocircnico contendo cacircmara coletora
funcional interna (P-I Braringnemark Philosophy Bauru ndash Brasil)
Informaccedilotildees fornecidas pelo fabricante 62
LISTA DE TABELAS
Tabela 51 - Resultados em porcentagens de ceacutelulas encontradas no
Grupo 1 no qual foram utilizados implantes com cacircmaras
coletoras funcionais internas 85
Tabela 52 - Resultados em porcentagens de ceacutelulas encontradas no
Grupo 2 no qual foram utilizados implantes com cacircmaras
coletoras externas e aacutepice cortante em 4 arestas 87
Tabela 53 - Resultados em porcentagens de ceacutelulas encontradas no
Grupo 3 no qual foram utilizados implantes com cacircmaras
coletoras externas e aacutepice cortante em 3 arestas 89
Tabela 54 - Resultados em porcentagens de ceacutelulas encontradas no
Grupo 4 no qual apenas realizaram-se as perfuraccedilotildees para
controle 91
SUMAacuteRIO
1 INTRODUCcedilAtildeO 25
2 REVISAtildeO DE LITERATURA 29
21 O TECIDO OacuteSSEO 31
22 O REPARO OacuteSSEO E A OSSEOINTEGRACcedilAtildeO 35
23 A NECROSE OacuteSSEA TEacuteRMICA 39
3 PROPOSICcedilAtildeO 53
4 MATERIAL E MEacuteTODOS 57
41 MODELO ANIMAL 59
42 OS IMPLANTES 61
43 AMOSTRA 63
44 PROTOCOLO DE PERFURACcedilAtildeO 65
45 PROCEDIMENTOS HISTOTEacuteCNICOS PARA PREPARO DAS
LAcircMINAS HISTOLOacuteGICAS 72
46 CONTAGEM DAS CEacuteLULAS 76
47 ANAacuteLISE ESTATIacuteSTICA 81
48 AQUISICcedilAtildeO DAS FOTOMICROGRAFIAS 81
5 RESULTADOS 83
51 IMPLANTES COM CAcircMARA COLETORA INTERNA (GRUPO 1) 85
52 IMPLANTES COM CAcircMARAS COLETORAS EXTERNAS EM 4
ARESTAS (GRUPO 2) 87
53 IMPLANTES COM CAcircMARAS COLETORAS EXTERNAS COM AacutePICE
CORTANTE EM 3 ARESTAS (GRUPO 3) 89
54 GRUPO CONTROLE (GRUPO 4) 91
55 AVALIACcedilAtildeO DO DESGASTE DAS BROCAS 93
56 MATERIAL ENCONTRADO NA CAcircMARA COLETORA FUNCIONAL
INTERNA E NOS AacutePICES CORTANTES COM 3 E 4 ARESTAS DOS
IMPLANTES COM CAcircMARAS EXTERNAS 95
6 DISCUSSAtildeO 97
61 AMOSTRA 99
62 METODOLOGIA 100
63 RESULTADOS OBTIDOS 102
64 APLICACcedilOtildeES CLIacuteNICAS 104
65 BONE MANAGERreg 104
7 CONCLUSOtildeES 107
REFEREcircNCIAS 111
1 INTRODUCcedilAtildeO
1 Introduccedilatildeo 27
1 INTRODUCcedilAtildeO
O processo de reparaccedilatildeo e regeneraccedilatildeo eacute a resposta dos tecidos vivos a
qualquer injuacuteria que cause a descontinuidade morfoloacutegica eou funcional desses
tecidos e envolve uma seacuterie de eventos A reparaccedilatildeo aplica-se aos tecidos que
apoacutes a agressatildeo iniciam o processo de reparo com formaccedilatildeo de um tecido de
granulaccedilatildeo como por exemplo o tecido oacutesseo e outros tecidos conjuntivos
Apoacutes a descoberta de Per-Ingvar Braringnemark abriu-se caminho para novos
estudos utilizando este material Novas teacutecnicas de reabilitaccedilatildeo surgiram utilizando-
se das fixaccedilotildees de titacircnio como por exemplo proacuteteses totais ou unitaacuterias fixadas por
implante dentaacuterio e proacuteteses faciais - oculares auriculares labiais e nasais
(ALBREKTSSON et al 1981)
A implantologia cresceu como especialidade da odontologia devido ao
sucesso da teacutecnica agrave demanda crescente da reabilitaccedilatildeo proteacutetica A reabilitaccedilatildeo de
pacientes desdentados totais ou parciais tornou-se mais uma opccedilatildeo de tratamento
com prognoacutestico altamente previsiacutevel e favoraacutevel (BRAringNEMARK ZARB
ALBREKTSSON 1987 FRANCISCHONE 2010)
Durante a confecccedilatildeo do alveacuteolo promove-se o aumento da temperatura da
broca devido agrave fricccedilatildeo aquecendo o tecido oacutesseo adjacente e seus componentes
celulares podendo provocar a Necrose Oacutessea Teacutermica A necrose oacutessea teacutermica
deteriora a porccedilatildeo orgacircnica do tecido oacutesseo (tanto matriz oacutessea como as ceacutelulas)
bem como as ceacutelulas diferenciadas e indiferenciadas presentes na circulaccedilatildeo
sanguiacutenea e medula oacutessea local Aleacutem disto pode acometer uma pequena parte
cortical ou comprometer todo alveacuteolo ciruacutergico (ALBREKTSSON 1985) incluindo
tecidos moles adjacentes Alguns trabalhos demonstraram que o aquecimento oacutesseo
acima de 47ordmC por 1 minuto provoca tal fenocircmeno (BONFIELD LI 1968
LUNDSKOG 1972 ERIKSSON ALBREKTSSON 1983)
Atualmente existem variaccedilotildees na teacutecnica de perfuraccedilatildeo com objetivo de
diminuir o grau de aquecimento e aumentar as taxas de sucesso dos tratamentos
reabilitadores Pesquisas em busca da teacutecnica mais adequada satildeo direcionadas
variando forma e diacircmetro das fresas (CORDIOLI MAJAZOUB 1997 HARRIS
KOHLES 2001) forccedila de perfuraccedilatildeo (BRISMAN 1996 ABOUZGIA JAMES 1997
1 Introduccedilatildeo 28
BACHUS RONDINA HUTCHINSON 2000) velocidade de rotaccedilatildeo (BRISMAN
1996 IYER WEISS MEHTA 1997 SHARAWY et al 2002) e irrigaccedilatildeo (LAVELL
WEDGWOOD 1980 ERIKSSON ALBREKTSSON ALBREKTSSON 1984
BENINGTON et al 2002)
Apoacutes revisatildeo destes paracircmetros verificou-se que as menores taxas de
necrose oacutessea teacutermica ocorrem quando realizam-se as perfuraccedilotildees graduando o
diacircmetro do alveacuteolo iniciando por diacircmetro de broca reduzido ateacute atingir o diacircmetro
final e quando realiza-se irrigaccedilatildeo constante da fresa com soluccedilatildeo fisioloacutegica
Com o crescimento de especialistas em Implantologia sabe-se que nem
todos os profissionais utilizam materiais de primeira linha com testes e garantia
sobre a qualidade do produto Aleacutem disso o aquecimento friccional do tecido oacutesseo
pode ser provocado durante a execuccedilatildeo incorreta da teacutecnica de perfuraccedilatildeo mesmo
utilizando materiais novos com excelente qualidade
Seria ideal que o implante osseointegraacutevel ldquogerenciasserdquo a remoccedilatildeo destas
aacutereas de necrose oacutessea teacutermica independentemente da execuccedilatildeo correta da
teacutecnica de perfuraccedilatildeo e da qualidade das brocas Com isso garantiriacuteamos que o
tecido oacutesseo poderia se reparar ao redor dos implantes da melhor maneira possiacutevel
2 REVISAtildeO DE LITERATURA
2 Revisatildeo de Literatura 31
2 REVISAtildeO DE LITERATURA
21 O TECIDO OacuteSSEO
A capacidade de reparaccedilatildeo e regeneraccedilatildeo das lesotildees causadas por
traumatismos em suas estruturas orgacircnicas eacute inerente ao ser vivo Eacute devido a esta
capacidade de reparaccedilatildeo e regeneraccedilatildeo que podemos fazer uso da terapecircutica
ciruacutergica Fato este que justifica a importacircncia de buscar novas informaccedilotildees que
acompanhem a reparaccedilatildeo oacutessea (GREGORI 1988)
Microestruturalmente o osso pode ser categorizado em trecircs componentes
ceacutelulas matriz orgacircnica e matriz inorgacircnica Estes componentes integram-se em
duas macroestruturas osso cortical e osso medular (BRASILEIRO FILHO 2011)
As ceacutelulas encontradas no tecido oacutesseo satildeo osteoblastos osteoacutecitos e
osteoclastos sendo os dois primeiros tipos celulares derivados das ceacutelulas
mesecircnquimais denominadas ceacutelulas osteoprogenitoras Os osteoblastos satildeo
responsaacuteveis pela siacutentese e secreccedilatildeo do componente orgacircnico da matriz
extracelular e iniciam o processo de mineralizaccedilatildeo Os osteoacutecitos se situam em
cavidades chamadas osteoplastos e desempenham um importante papel no controle
dos niacuteveis plasmaacuteticos de caacutelcio e foacutesforo Jaacute os osteoclastos satildeo ceacutelulas gigantes
multinucleadas que estatildeo relacionadas com a reabsorccedilatildeo do tecido oacutesseo e
participam do processo de remodelaccedilatildeo dos ossos Satildeo derivadas de uma ceacutelula
precursora granuloacutecito-macroacutefago localizada na medula hematopoieacutetica
(ROSEMBERG 1996)
Do ponto de vista bioquiacutemico o osso eacute definido como uma mistura de matriz
orgacircnica (35) e elementos inorgacircnicos (65) O principal componente inorgacircnico eacute
a hidroxiapatita de caacutelcio [Ca10(PO4)6(OH)2] mineral que confere a forccedila e a dureza
ao osso e se constitui no reservatoacuterio de 99 de todo o caacutelcio 80 de todo o
foacutesforo e 65 do soacutedio e magneacutesio do organismo O componente orgacircnico
representado principalmente pelo colaacutegeno tipo I (90) e substacircncias natildeo
colaacutegenas (10) como proteiacutenas morfogeneacuteticas do osso (BMPs) proteoglicanas e
glicoproteiacutenas como osteocalcina osteonectina e osteopontina (ROSEMBERG
1996)
2 Revisatildeo de Literatura 32
O Tecido Oacutesseo eacute ativamente metaboacutelico e no estado adulto
constantemente sofre reabsorccedilatildeo e formaccedilatildeo de novo osso adaptando-se agraves
situaccedilotildees do organismo como por exemplo accedilatildeo dos hormocircnios vitaminas e outros
compostos biologicamente ativos secretados internamente ou externamente
administrados atraveacutes de agentes farmacoloacutegicos Existem caracteriacutesticas proacuteprias
do tecido oacutesseo que nos mostram sua vitalidade remodelaccedilatildeo e inviabilidade e
junto com estas caracteriacutesticas desenvolvem-se respostas bioloacutegicas eou
patoloacutegicas (substituiccedilatildeo do tecido oacutesseo por tecido adiposo ou fibroso) como
resultado de uma agressatildeo externa (HARRIS 1960)
O osso vivo e intacto usualmente responde agraves agressotildees fiacutesicas e quiacutemicas
alterando os niacuteveis de osso formado e osso reabsorvido Deste modo frente a uma
agressatildeo tanto seu volume como a distribuiccedilatildeo celular microscoacutepica tornam-se
alteradas A resposta oacutessea frente a estiacutemulos agressivos pode gerar alteraccedilotildees em
seus componentes estruturais em todos os tipos celulares (osteoblastos
osteoclastos osteoacutecitos) Estas alteraccedilotildees podem seguir dois caminhos o reparo
oacutesseo corrigindo os defeitos provocados atraveacutes da reconstruccedilatildeo da arquitetura preacute-
existente e a necrose que significa a morte do tecido (parcialmente ou totalmente)
Diferentemente do que encontraacutevamos na literatura na deacutecada de 70 onde
as ceacutelulas que comandavam a manutenccedilatildeo da viabilidade do tecido oacutesseo eram os
osteoblastos e os osteoclastos atualmente trabalhos cientiacuteficos ressaltam as
funccedilotildees e a importacircncia dos osteoacutecitos
Os osteoacutecitos satildeo as ceacutelulas mais abundantes encontradas no osso maduro
e enfatizamos sua capacidade de mecano-transmissatildeo ou seja modulaccedilatildeo das
atividades associadas agrave remodelaccedilatildeo e ao turnover oacutesseo Aleacutem disso ressaltamos
a importacircncia da viabilidade dos osteoacutecitos na manutenccedilatildeo deste tecido sendo que
estes comandam onde e quando os osteoblastos e osteclastos devem agir nos
casos de reparo normal (KNOTHE TATE et al 2004)
Os Osteoacutecitos satildeo derivados de ceacutelulas osteoprogenitoras ou osteoblastos
ativos que sintetizam o osteoacuteide (Os) - matriz desmineralizada de osso composta
por colaacutegeno e componentes orgacircnicos Uma fraccedilatildeo dos osteoblastos ativos
incorporam-se com uma camada fina de matriz oacutessea e ficam cobertas tornando-se
osteoacutecitos em espaccedilos denominados lacunas ou osteoplastos (DUDLEY SPIRO
1961 BAUD 1968 PALUMBO 1986 KNOTHE TATE et al 2004)
2 Revisatildeo de Literatura 33
No osso maduro o corpo dos osteoacutecitos (Figura 21) possui lacunas e canais
que se inter-relacionam e se comunicam sistema conhecido como lacunocanalicular
(SLC) Este sistema conduz um traacutefego de trocas metaboacutelicas e compotildee-se de
ceacutelulas interconectadas por muacuteltiplos processos celulares conhecidos como gaps
juncionais (BAUD 1968 DOTY 1981 KNOTHE TATE et al 2004) O ciclo de vida
para a autotransformaccedilatildeo de um osteoblasto em um osteoacutecito leva em torno de trecircs
dias periacuteodo suficiente para a ceacutelula produzir volume suficiente de matriz
extracelular Ao nascimento de um osteoacutecito este reduz o seu volume em 30 e
apoacutes a maturaccedilatildeo em 70 comparado a um osteoblasto original (PALUMBO
1986) Os osteoacutecitos possuem vida meacutedia de 25 anos entretanto esta expectativa
pode ser altamente variaacutevel (MAROTTI et al 1990)
Fonte KNOTHE TATE et al 2004
Figura 21 - Tecido oacutesseo de rato Demonstra-se a interligaccedilatildeo entre os osteoacutecitos nas quais o sistema lacunocanalicular (SLC) conduz a mecano-transmissatildeo das informaccedilotildees bioloacutegicas entre as ceacutelulas
O tecido oacutesseo eacute um ambiente dinacircmico onde adaptaccedilotildees funcionais satildeo
necessaacuterias para a vitalidade do tecido e do organismo A homeostasia deste tecido
depende da habilidade das ceacutelulas oacutesseas reconhecer e responder a estiacutemulos
mecacircnicos e quiacutemicos processo referido anteriormente como mecano-transmissatildeo
A atividade de remodelaccedilatildeo eacute coordenada pelos osteoacutecitos e executada pelos
osteoblastos e osteoclastos A manutenccedilatildeo da matriz oacutessea estaacute diretamente
envolvida com os osteoacutecitos e a morte destes eacute seguida pela reabsorccedilatildeo da matriz
(JUNQUEIRA CARNEIRO 2004) A transmissatildeo de sinais mecacircnicos ao
citoesqueleto do osteoacutecito ocorre via receptores presentes na superfiacutecie celular e
2 Revisatildeo de Literatura 34
ocorrem diretamente atraveacutes da estrutura soacutelida do tecido bem como indiretamente
via pressatildeo e movimento de fluiacutedo dentro dos canaliacuteculos
Quando os osteoacutecitos perdem viabilidade seu tamanho e forma nuclear
sofrem alteraccedilotildees Podem assumir a forma de nuacutecleo remanescente picnoacutetico (na
fase de transiccedilatildeo o que normalmente segue para a apoptose) e sua lacuna pode
permanecer por algum tempo vazia demonstrando total inviabilidade celular e
tecidual da regiatildeo Apoacutes a inviabilidade do osteoacutecito inicia-se um ciclo de
remodelaccedilatildeo removendo-se as ceacutelulas oacutesseas nas proximidades afetadas
componentes minerais fibras colaacutegenas ceacutelulas neurais e as lacunas (osteoplastos)
comeccedilam ser mineralizadas e preenchidas e no processo de reparo final formam-se
novas lacunas contendo osteoacutecitos normais Ressalta-se que sempre ocorreraacute perda
oacutessea nesta regiatildeo e o volume de perda dependeraacute da extensatildeo e qualidade do
trauma provocado (FROST 1960 CURREY 1964 FRANSSEN et al 2008)
Verifica-se a dificuldade nas pesquisas em quantificar e qualificar a
inviabilidade oacutessea microscopicamente Teacutecnicas meacutetodos diretos e indiretos para
investigar a viabilidade do tecido oacutesseo satildeo realizados e publicados em todo mundo
Dos meacutetodos diretos cita-se principalmente a observaccedilatildeo da circulaccedilatildeo sanguiacutenea
atraveacutes de micro-cacircmeras de titacircnio instaladas diretamente na medula oacutessea
(ERIKSSON et al 1982 ERIKSSON ALBREKTSSON 1983) Entre os meacutetodos
indiretos encontram-se estudos microscoacutepicos histoloacutegicos (morfologia celular)
(KENZORA et al 1978 FRANSSEN et al 2008 BARBOSA TAVEIRA 2009
BARBOSA et al 2009) e testes histoquiacutemicos observando-se a desnaturaccedilatildeo da
fosfatase alcalina destes tecidos (LUNDSKOG 1972)
O termo necrose refere-se a um estado de morte celular em um determinado
tecidooacutergatildeo ou parte dele causada por agressotildees nas ceacutelulas irreversiacuteveis e sem
origem geneacutetica (apoptose) Tais agressotildees podem ser de origem quiacutemica bioloacutegica
(bacteacuterias fungos e viacuterus) ou fiacutesica (calor ou frio) Baseando-se neste contexto
Kenzora et al (1978) e mais atualmente Franssen et al (2008) Barbosa et al (2009)
descreveram as caracteriacutesticas da morfologia celular e tecidual para avaliar a
viabilidade e a existecircncia de necrose oacutessea
A viabilidade dos osteoacutecitos tem sido atribuiacuteda histologicamente por
microscopia oacuteptica de luz baseando-se principalmente que estas ceacutelulas ou seus
elementos celulares podem ser vistos na lacuna (osteoplasto) Quando observamos
2 Revisatildeo de Literatura 35
as lacunas vazias podemos interpretar baseando-se nos estudos citados acima que os
osteoacutecitos tornaram-se inviaacuteveis e apoacutes lise celular seus componentes foram removidos
22 O REPARO OacuteSSEO E A OSSEOINTEGRACcedilAtildeO
O processo de reparaccedilatildeo e regeneraccedilatildeo eacute a resposta dos tecidos vivos a
qualquer injuacuteria que cause a descontinuidade morfoloacutegica eou funcional desses tecidos
e envolve uma seacuterie de eventos A Reparaccedilatildeo aplica-se aos tecidos que apoacutes a agressatildeo
iniciam o processo de reparo com formaccedilatildeo de um tecido de granulaccedilatildeo como por
exemplo o tecido oacutesseo e outros tecidos conjuntivos A Regeneraccedilatildeo indica recuperaccedilatildeo
tecidual agrave custa dos remanescentes celulares sem formaccedilatildeo de tecido de granulaccedilatildeo
como por exemplo nervos perifeacutericos viacutesceras e epiteacutelios
As perfuraccedilotildees realizadas durante a confecccedilatildeo de um alveacuteolo ciruacutergico para
implantes osseointegraacuteveis cirurgias ortopeacutedicas para fixaccedilatildeo de parafusos e placas
provocam a descontinuidade do tecido oacutesseo Em primeiro instante o rompimento
de vasos sanguiacuteneos faz com que o organismo derrame sangue no local formando
um coaacutegulo para preencher as aacutereas a serem reparadas (WALTER 1976) No
mesmo instante em que ocorre a incisatildeo dos tecidos moles e a perfuraccedilatildeo do tecido
oacutesseo os mastoacutecitos presentes na regiatildeo encontram proteiacutenas livres derivadas da
agressatildeo liberando mediadores como a histamina A histamina neuropeptiacutedeos e
outros mediadores liberados apoacutes a intervenccedilatildeo ciruacutergica aumentam a circulaccedilatildeo
sanguiacutenea local e promovem o aumento na permeabilidade vascular iniciando-se
um processo inflamatoacuterio agudo Aproximadamente nos 90 minutos iniciais ocorre a
exsudaccedilatildeo de liacutequidos dos vasos seguido pela saiacuteda de ceacutelulas inflamatoacuterias
(predominantemente neutroacutefilos) que perduram agindo localmente e defendendo o
organismo por 72 horas na tentativa de combater algum agente agressor (HUNT et
al 1984 BERT MISSIKA 1994)
Dependendo do tipo de material inserido no tecido oacutesseo poderaacute acarretar
no reparo normal na formaccedilatildeo de um granuloma tipo corpo estranho ou granuloma
imunogecircnico Nas cirurgias de implantes osseointegraacuteveis o parafuso de titacircnio
esteacuteril eacute classificado como um corpo inerte pois este metal natildeo promove resposta
imunoloacutegica muito menos resposta tipo corpo estranho Tais respostas inflamatoacuterias
2 Revisatildeo de Literatura 36
granulomatosas soacute podem ser descartadas desde que a cirurgia seja realizada em
ambiente asseacuteptico e livre de materiais que possam gerar respostas tipo corpo
estranho como no caso da siacutelica presente em algumas luvas ciruacutergicas
Apoacutes 72 horas da instalaccedilatildeo dos implantes aproximadamente os macroacutefagos
atingem a regiatildeo auxiliando e complementando a resposta inflamatoacuteria contudo sem que
ocorra alguma interaccedilatildeo entre estas ceacutelulas e o titacircnio Com isso o tecido oacutesseo comeccedila
a se organizar para formar o tecido de granulaccedilatildeo e seguir o processo de reparo habitual
O tecido de granulaccedilatildeo eacute formado pela proliferaccedilatildeo e migraccedilatildeo de
elementos sanguiacuteneos e celulares oriundos principalmente do osso medular
adjacente (HARRISON JUROSKY 1992) O perioacutesteo e o endoacutesteo tambeacutem
fornecem esses elementos (BOYNE 1997)
No periacuteodo de cinco a dez dias a presenccedila de ceacutelulas mesenquimais
indiferenciadas eacute grande e aparecem os osteoblastos O tecido de granulaccedilatildeo torna-
se pronto nesta fase e jaacute natildeo se observa o coaacutegulo ou seja todo substrato (rede de
fibrina plaquetas e remanescentes celulares) que serviu de veiacuteculo para o processo
foi substituiacutedo pelo tecido de granulaccedilatildeo (LANG BECKER KARRING 1997)
Na fase seguinte (7 a 10 dias) o tecido de granulaccedilatildeo transforma-se em
tecido osteoacuteide no qual os osteoblastos formam fibras colaacutegenas e osteomucina
embutindo-se nesta estrutura Mais uma vez ressalta-se que micro-movimentos
nutriccedilatildeo sanguiacutenea deficiente contaminaccedilatildeo bacteriana viral fuacutengica eou presenccedila
de corpo estranho podem impedir a diferenciaccedilatildeo das ceacutelulas mesenquimais em
osteoblastos alterando e ateacute anulando o processo de reparo Juntamente neste
processo de reparo osteoclastos invadem o alveacuteolo ciruacutergico para remover
espiacuteculas e esquiacuterolas oacutesseas aleacutem de auxiliar na remodelaccedilatildeo oacutessea adjacente
Apoacutes o 10ordm dia (periacuteodo de osteoacutelise-osteogecircnese) o pH local assume um
estaacutegio alcalino iniciando-se o processo de mineralizaccedilatildeo do osteoacuteide (SCHENK
1987) Nesta fase nas regiotildees adjacentes ao implante osseointegraacutevel ocorre remoccedilatildeo
da zona necroacutetica atraveacutes da substituiccedilatildeo progressiva do osso preacute-existente por osso
neoformado em uma accedilatildeo conjunta osteoclastoosteoblasto por meio das unidades
multicelulares baacutesicas (BMU) No osso compacto a velocidade meacutedia eacute de 50micromdia e
ocorre em torno de um vaso sanguiacuteneo com uma aacuterea anterior de reabsorccedilatildeo (cone de
reabsorccedilatildeo) e uma posterior de neoformaccedilatildeo (cone de osteogecircnese) (SCHENK 1994)
2 Revisatildeo de Literatura 37
Em seguida ao estaacutegio alcalino e o iniacutecio da mineralizaccedilatildeo o osteoacuteide
transforma-se em osso primaacuterio Os osteoblastos produzem fosfatase alcalina
provocando saturaccedilatildeo do fosfato devido ao efeito desta enzima sobre as fosfato-
hexoses Simultaneamente a reabsorccedilatildeo das espiacuteculas oacutesseas produz supersaturaccedilatildeo
local de iacuteons de caacutelcio (WALTER 1981) Esses minerais satildeo componentes naturais do
osso e apresentam-se em grande quantidade na periferia da regiatildeo a ser reparada
Entre 21 e 28 dias da cirurgia a organizaccedilatildeo vascular se completa
iniciando-se um processo de diminuiccedilatildeo da vascularizaccedilatildeo e formaccedilatildeo de osso
fibrilar O osso fibrilar eacute invadido por osteoclastos repetindo a sequecircncia da
substituiccedilatildeo progressiva Agrave medida que o osso eacute reabsorvido os osteoblastos
depositam osteoacuteide que posteriormente sofre mineralizaccedilatildeo e transformaccedilatildeo em
osso maduro Neste periacuteodo a interaccedilatildeo entre os oacutexidos superficiais de titacircnio e o
osso neoformado torna-se presente iniciando a osseointegraccedilatildeo propriamente dita
Passados 40 dias observa-se iacutentima ligaccedilatildeo entre o tecido vivo e o material
inerte (Figura 22) necessitando apenas de remodelaccedilatildeo oacutessea para adaptaccedilatildeo agraves
cargas mastigatoacuterias (DAVIES 2005)
Fonte DAVIES 2005
Figura 22 - Imagem agrave esquerda mostra o tecido oacutesseo justaposto agrave superfiacutecie do implante (microscopia eletrocircnica) Agrave direita observa-se por microscopia oacuteptica ceacutelulas aderidas agrave superfiacutecie do implante Nota-se iacutentima ligaccedilatildeo entre a matriz oacutessea e os oacutexidos superficiais de titacircnio
2 Revisatildeo de Literatura 38
Braringnemark et al (1977) criaram o termo osseointegraccedilatildeo e este contato
iacutentimo entre o osso e os oacutexidos superficiais de titacircnio depende do mecanismo de
reparo que envolve os processos bioloacutegicos descritos no capiacutetulo anterior desta
revisatildeo Entre as etapas da osseointegraccedilatildeo a quimiotaxia e o recrutamento celular
satildeo de crucial importacircncia para que todo este processo ocorra Muitas pesquisas
satildeo realizadas no intuito de modificar este mecanismo na tentativa de acelerar o
reparo e aumentar a osseointegraccedilatildeo mas ainda sem algo definido
Apoacutes a descoberta de Per-Ingvar Braringnemark abriu-se caminho para novos
estudos utilizando este material Novas teacutecnicas de reabilitaccedilatildeo surgiram utilizando-
se das fixaccedilotildees de titacircnio como por exemplo proacuteteses totais ou unitaacuterias fixadas por
implante dentaacuterio e proacuteteses faciais - oculares auriculares labiais e nasais
(ALBREKTSSON et al 1981)
O termo Osseointegraccedilatildeo eacute definido como aposiccedilatildeo iacutentima de osso
neoformado com o implante natildeo havendo interposiccedilatildeo de tecido fibroso
estabelecendo uma conexatildeo estrutural e funcional direta capaz de suportar cargas
fisioloacutegicas normais sem deformaccedilatildeo excessiva e sem iniciar o mecanismo de
granuloma tipo corpo estranho ou do tipo imunogecircnico Na microscopia oacuteptica e
eletrocircnica os componentes ao redor da superfiacutecie do implante devem ser
identificados como medulares e oacutesseos normais que constituem continuamente uma
estrutura normal ao redor da fixaccedilatildeo (ALBREKTSSON et al 1981 BRAringNEMARK
1998 BRAringNEMARK SKALAK 1998)
Desde o iniacutecio dos anos 80 a superfiacutecie dos implantes tem sido considerada
um dos 6 fatores mais importantes para o sucesso da osseointegraccedilatildeo A
macrogeometria estabilidade inicial densidade oacutessea teacutecnica ciruacutergica e carga
aplicada ao implante tambeacutem assumem grande importacircncia para o sucesso da
teacutecnica
Os termos osteogecircnese agrave distacircncia e osteogecircnese de contato foram definidos
por Osborn e Newesely (1980) e definem o tipo de formaccedilatildeo oacutessea que ocorre a
partir do osso do leito receptor e tipo que ocorre a partir da superfiacutecie do implante
respectivamente Osteogecircnese de contato ou combinaccedilatildeo de contato agrave distacircncia
pode ocorrer em determinadas superfiacutecies com caracteriacutesticas de natureza bioativa
(DAVIES 2005) O termo bioativo indica que algo interageestimula um efeito em
estruturas bioloacutegicas Sugestivamente este termo deveria ser empregado em relaccedilatildeo
2 Revisatildeo de Literatura 39
ao fenocircmeno e natildeo a um especiacutefico material ou superfiacutecie Outro autor define
bioatividade como ldquofenocircmeno pelo qual um biomaterial estimula ou modula a atividade
bioloacutegicardquo (WILLIANS 1999) Bioatividade pode ser por exemplo a adesatildeo
bioquiacutemica ou a atraccedilatildeo de certas proteiacutenas eou a estimulaccedilatildeo de ceacutelulas oacutesseas
Outro exemplo bioativo eacute discutido por Davies (2005) sobre a importacircncia da ativaccedilatildeo
plaquetaacuteria e a mineralizaccedilatildeo de osteoblastos e preacute-osteoblastos atraveacutes da rede de
fibrina para aderir agrave superfiacutecie e dar iniacutecio agrave formaccedilatildeo da matriz osteoacuteide resultando
na formaccedilatildeo de novo osso o que pode ser chamado de induccedilatildeo oacutessea
As pesquisas atuais estatildeo focadas na expressatildeo gecircnica e nos mecanismos
moleculares das ceacutelulas envolvidas na osteogecircnese ao redor dos implantes O
mecanismo molecular da osseointegraccedilatildeo a importacircncia das ceacutelulas da medula
oacutessea e das ceacutelulas hematopoieacuteticas (plaquetas neutroacutefilos ceacutelulas endoteliais
monoacutecitos linfoacutecitos e osteoclastos) aleacutem dos fatores de crescimento que iniciam
outros eventos celulares todos satildeo discutidos a fundo na tentativa de ldquoacelerarrdquo a
osseointegraccedilatildeo (COOPER et al 2006) O efeito das citocinas ou outros fatores de
transiccedilatildeo variam de acordo com o tipo celular e receptores especiacuteficos que
consequentemente uma substacircncia pode ativar vaacuterias cascatas intercelulares A
multifuncionalidade de diversas moleacuteculas envolvidas na cascata do reparo revela a
complexidade do sistema bioloacutegico na osseointegraccedilatildeo e tambeacutem o fato de ainda
natildeo termos muitas respostas a este mecanismo O mecanismo mais importante que
afeta a osseointegraccedilatildeo tem origem via componentes celulares por meios fiacutesicos e
quiacutemicos (FRIBERG JEMT 2010)
23 A NECROSE OacuteSSEA TEacuteRMICA
A implantologia cresceu como especialidade da odontologia devido ao
sucesso da teacutecnica agrave demanda crescente da reabilitaccedilatildeo proteacutetica A reabilitaccedilatildeo de
pacientes desdentados totais ou parciais tornou-se mais uma opccedilatildeo de tratamento
com prognoacutestico altamente previsiacutevel e favoraacutevel (BRAringNEMARK ZARB
ALBREKTSSON 1987 FRANCISCHONE 2010) Na aacuterea meacutedica e odontoloacutegica
vaacuterios tipos de implantes comeccedilaram a ser comercializados e hoje contamos com
centenas empresas nacionais e internacionais no mercado
2 Revisatildeo de Literatura 40
Os implantes apresentam-se com vaacuterios diacircmetros comprimentos formatos
com tratamento de superfiacutecie realizada atraveacutes da micro e nano tecnologia na forma
de hexaacutegono interno externo cone morse peccedila uacutenica com diferentes indicaccedilotildees e
teacutecnicas (SPIEKERMANN 2005 LINDERBAumlCK et al 2010) Poreacutem para o sucesso
dos implantes osseintegraacuteveis alguns fatores satildeo determinantes como cuidado no
preparo do alveacuteolo ciruacutergico para receber o implante estabilidade primaacuteria ou inicial
assepsia planejamento indicaccedilatildeo correta da teacutecnica seleccedilatildeo dos implantes e
componentes proteacuteticos adequados (BABBUSH 1986 ALBREKTSSON
JACOBSSON 1987 DOUGLAS 2005 FRANCISCHONE 2010)
Para tal a cirurgia deve ser delicada e para minimizar o trauma ciruacutergico
alguns autores especificam que as brocas devem ser afiadas com geometria
adequada fresagem realizada em velocidade lenta e a refrigeraccedilatildeo constante
(AKAGAWA et al 1990 ALLAN WILLIAMS KERAWALA 2005 DRAENERT et al
2007 MISIR et al 2009 AUGUSTIN et al 2012)
Poreacutem sabe-se que nem todos os profissionais satildeo cautelosos e utilizam
materiais de qualidade Aleacutem disso na implantologia nem sempre as teorias satildeo
difundidas em sua totalidade e mecircs a mecircs novas pesquisas e publicaccedilotildees estatildeo
sendo realizadas para elucidar e auxiliar o cirurgiatildeo dentista como minimizar o
trauma ciruacutergico
Todos esses fatores supracitados satildeo importantes e devem ser
considerados durante um tratamento de reabilitaccedilatildeo proteacutetica com implantes
osseointegraacuteveis poreacutem caso o alveacuteolo ciruacutergico natildeo seja cuidadosamente
preparado todas as etapas seguintes para ocorrer a osseointegraccedilatildeo seratildeo em
vatildeo Durante a perfuraccedilatildeo para confecccedilatildeo do alveacuteolo promove-se o aumento da
temperatura da broca devido agrave fricccedilatildeo aquecendo o tecido oacutesseo adjacente e seus
componentes celulares podendo provocar a Necrose Oacutessea Teacutermica A necrose
oacutessea teacutermica deteriora a porccedilatildeo orgacircnica do tecido oacutesseo (tanto matriz oacutessea como
as ceacutelulas) bem como as ceacutelulas diferenciadas e indiferenciadas presentes na
circulaccedilatildeo sanguiacutenea e medula oacutessea local
Foi demonstrado no trabalho de Barbosa e Taveira (2009) e Barbosa et al
(2009) que a necrose oacutessea teacutermica compromete o tecido oacutesseo de diferentes
maneiras dependendo da teacutecnica e da qualidade do material utilizado para as
perfuraccedilotildees Os autores observaram microscopicamente que as melhores condiccedilotildees
2 Revisatildeo de Literatura 41
para perfuraccedilatildeo do alveacuteolo ciruacutergico acontecem quando se utiliza brocas novas e
irrigaccedilatildeo externa e as piores condiccedilotildees ocorreram pela falta de irrigaccedilatildeo tanto com
brocas novas como desgastadas
Os estudos mais citados e considerados na literatura sobre injurias teacutermicas
no tecido oacutesseo durante a preparaccedilatildeo de alveacuteolos ciruacutergicos satildeo de Eriksson et al
(1982) Eriksson e Albrektsson (1983) Eriksson e Abrektsson (1984)
Nos estudos pioneiros havia muita discussatildeo sobre o pico de temperatura
que poderia ser atingido durante a fresagem do tecido oacutesseo para natildeo interferir na
osseointegraccedilatildeo Relatavam-se temperaturas entre 56oC-60ordmC como deleteacuterias para
desnaturaccedilatildeo de proteiacutenas do tecido duro sendo que este fato natildeo implicava que
temperaturas abaixo de 56ordmC eram seguras Aleacutem disso as evidecircncias presentes na
eacutepoca natildeo eram metodologicamente seguras para evidenciar a morte celular do
tecido oacutesseo caracterizando a necrose oacutessea teacutermica Lundskog (1972) tentou
dominar este problema atraveacutes da marcaccedilatildeo enzimaacutetica como indicaccedilatildeo de vida no
tecido oacutesseo Em seu modelo experimental temperaturas de 50ordmC por 30 segundos
causaram necrose oacutessea teacutermica Apoacutes pesquisas em literatura sem resultados
metodoloacutegicos confiaacuteveis Eriksson et al (1982) propuseram observar o fluxo
sanguiacuteneo no interior da medula oacutessea de coelhos atraveacutes de uma cacircmara oacuteptica
de titacircnio e verificar os danos causados pelo calor de 53ordmC aplicado por um minuto
Apoacutes o aquecimento a 40ordmC grande nuacutemero de capilares tanto vasculares como
arteriais sofreram hiperemia e o fluxo sanguiacuteneo aumentou consideravelmente
entretanto sem estagnaccedilatildeo vascular Alcanccedilando os 53ordmC o fluxo de sangue parou e
retornou normalmente apoacutes uma hora Acompanhou-se apoacutes o aquecimento a
reaccedilatildeo local do tecido oacutesseo observando-se que apoacutes dois dias natildeo havia fluxo nas
veias e placas de sangue hemolisado foram encontradas no tecido Em uma
semana a circulaccedilatildeo preacute-existente natildeo foi observada iniciando-se neoformaccedilatildeo de
pequenos vasos Apenas apoacutes cinco semanas notou-se uma situaccedilatildeo vascular
favoraacutevel indistinguiacutevel da inicial Os autores concluiacuteram que o aquecimento
realizado na pesquisa nem sempre eacute idecircntico ao aplicado durante uma cirurgia
podendo alcanccedilar valores teacutermicos maiores Ressaltaram ainda que durante uma
cirurgia o tecido oacutesseo estaacute isquecircmico pela accedilatildeo do vasoconstritor do anesteacutesico
podendo sofrer danos maiores como mostrado por Lundskog (1972) que comparou
situaccedilotildees de tecido oacutesseo em estado de isquemia vascular
2 Revisatildeo de Literatura 42
No estudo seguinte Eriksson e Albrektsson (1983) natildeo queriam descobrir
em qual temperatura o osso sofreria necrose oacutessea mas sim ateacute que ponto o tecido
oacutesseo sobreviveria Para tal utilizando da mesma cacircmera de titacircnio para observaccedilatildeo
da medula oacutessea aplicaram calor no tecido oacutesseo de 15 coelhos nas variaccedilotildees de
temperatura de 47-50ordmC por diferentes periacuteodos de tempo O grupo A sofreu
aquecimento a 50ordmC por 1 minuto o grupo B a 47ordmC por 5 minutos e o grupo C 47ordmC
por 1 minuto Com este estudo os autores concluiacuteram que o tecido oacutesseo eacute mais
sensiacutevel ao calor do que eles imaginavam sendo que a 47ordmC o tecido oacutesseo
apresenta hiperemia e aumento do fluxo sanguiacuteneo tanto por 1 minuto como por 5
minutos de aquecimento Passando-se deste ponto de aquecimento a circulaccedilatildeo
sanguiacutenea fica alterada chegando ateacute a parar quando a temperatura atinge os 50ordmC
Nos grupos B e C em todos os periacuteodos poacutes-agressatildeo natildeo se verificou alteraccedilotildees
intensas no tecido oacutesseo Jaacute no grupo A ocorreu uma substituiccedilatildeo dos tecidos
existentes levando ateacute 50 dias para uma nova formaccedilatildeo vascular satisfatoacuteria aleacutem
de que apoacutes 50 dias observou-se reabsorccedilatildeo de cerca de 30 do tecido oacutesseo
afetado pelo calor
Seguindo a mesma linha de estudo e metodologia Eriksson e Albrektsson
(1984) continuaram avaliando o limite para o aquecimento oacutesseo Neste estudo os
animais foram divididos em trecircs grupos (N=10) grupo A sofreram aquecimento
oacutesseo a 50ordmC por 1 minuto grupo B 47ordmC por 1 minuto e grupo C 44ordmC por 1
minuto Todos os grupos possuiacuteam animais controle os quais natildeo sofriam
aquecimento oacutesseo Neste estudo os autores analisaram o torque de remoccedilatildeo das
cacircmaras apoacutes 4 semanas e a resposta bioloacutegica do tecido oacutesseo por microscopia
oacuteptica apoacutes o mesmo periacuteodo Em relaccedilatildeo ao torque de remoccedilatildeo o grupo A que
sofreu aquecimento a 50ordmC por 1 minuto se apresentou na pior situaccedilatildeo onde natildeo
verificou resistecircncia para remoccedilatildeo e total ausecircncia de material neoformado dentro
da cacircmara de ossificaccedilatildeo Nos grupos B e C notaram-se relativa semelhanccedila entre o
torque de remoccedilatildeo e o material neoformado dentro da cacircmara de ossificaccedilatildeo Aleacutem
disso estes espeacutecimes mostraram resistecircncia significante de remoccedilatildeo quando
comparados com os resultados obtidos nos animais controle No grupo C e no grupo
controle algumas cacircmaras de observaccedilatildeo natildeo puderam ser removidas devido agrave
quantidade de tecido oacutesseo encontrado nas cacircmaras de ossificaccedilatildeo Apoacutes a anaacutelise
microscoacutepica o estudo demonstrou que o aquecimento oacutesseo a 50ordmC resultou na
2 Revisatildeo de Literatura 43
presenccedila de muitos osteoclastos osso trabecular e quase sem nova formaccedilatildeo
vascular Apoacutes os aquecimentos a 44ordmC e 47ordmC nenhuma diferenccedila microscoacutepica
significante foi observada entre os grupos e os animais controle Com esses
resultados os autores concluiacuteram que as temperaturas entre 44Cordm-47ordmC satildeo as mais
indicadas para o reparo oacutesseo
Como supracitado outros autores descrevem que a causa de falha no
tratamento com implantes osseointegraacuteveis eacute o trauma excessivo provocado durante
a cirurgia de instalaccedilatildeo do implante que impede a total maturaccedilatildeo do tecido oacutesseo
na conexatildeo ossoimplante (LUNDSKOG 1972 ALBREKTSSON JACOBSSON
1987 ERCOLI et al 2004) Entre as causas estatildeo fatores que contribuem na
formaccedilatildeo de tecido necroacutetico como por exemplo aquecimento excessivo danos
vasculares e neurais (JONES et al 2004) e mecacircnicos (micro-fraturas) (LI CHIEN
BRAringNEMARK 1999)
Partindo-se do princiacutepio que o aquecimento oacutesseo acima de 47ordmC causa
necrose oacutessea teacutermica irreversiacutevel como comprovado pelo estudo de Eriksson et al
(1982) e reafirmado por Eriksson e Adell (1986) muitas pesquisas neste campo
surgiram
Augustin et al (2008) avaliaram diversos paracircmetros de fresagem oacutessea
relacionada agrave necrose oacutessea teacutermica Dentre os fatores analisados estatildeo diacircmetro e
acircngulo de corte das fresas velocidade de rotaccedilatildeo e perfuraccedilatildeo e influecircncia da
irrigaccedilatildeo externa Para este estudo utilizaram a parte central do fecircmur posterior de
suiacutenos removidos poucas horas apoacutes o sacrifiacutecio Caso natildeo utilizassem os ossos no
mesmo dia estes eram armazenados agrave -10ordmC em sacos plaacutesticos contendo soluccedilatildeo
salina seguindo os criteacuterios de Sedlin e Hirsch (1966) Para avaliarem o
aquecimento oacutesseo durante os diversos paracircmetros de fresagem utilizaram o
termopar ou par termoeleacutetrico (trata de um dispositivo que mede a diferenccedila de
temperatura de dois fios paralelos) sendo registrada a maior temperatura alcanccedilada
O termopar era instalado a 5mm do siacutetio da perfuraccedilatildeo e a 3mm de profundidade da
cortical oacutessea como descrito nos estudos de Matthews e Hirsch (1972) Natali Ingle
e Dowell (1996) Bachus Rondina e Hutchinson (2000) Fresas com 25 32 e 45
miliacutemetros foram utilizadas com acircngulo de corte de 80ordm 100ordm e 120ordm As velocidades
de rotaccedilatildeo adotadas foram 188 462 1440 e 1820 rotaccedilotildees por minuto (RPM) com
aprofundamento de 24 56 84 e 196 miliacutemetros por minuto (mmmin) O
2 Revisatildeo de Literatura 44
experimento foi dividido em duas partes 1- mensuraccedilatildeo de todas as variantes sem
irrigaccedilatildeo e 2- mensuraccedilatildeo das variantes com irrigaccedilatildeo externa (26ordmC) Ficou
comprovado por este estudo que a irrigaccedilatildeo externa eacute o fator de refrigeraccedilatildeo mais
importante e que em todos os paracircmetros comparados a irrigaccedilatildeo externa manteve
a temperatura oacutessea abaixo dos 47ordmC Aleacutem disso o aumento do diacircmetro das
fresas e da velocidade de rotaccedilatildeo promove aumento na temperatura oacutessea As
diferenccedilas entre os acircngulos de corte adotados natildeo mostraram resultados
significantes
Mais recentemente o mesmo autor Augustin et al (2012) em uma revisatildeo
de literatura sistemaacutetica relacionou alguns aspectos importantes como demonstrado
no Quadro 21 Segundo o autor a perfuraccedilatildeo oacutessea e confecccedilatildeo do alveacuteolo
ciruacutergico tambeacutem eacute um passo comum no tratamento de fraturas oacutesseas e cirurgias
reconstrutivas Durante a perfuraccedilatildeo temperaturas elevadas satildeo geradas e
temperaturas acima de 47ordmC causam necrose oacutessea teacutermica o que contribui para o
afrouxamento e posteriormente falhas dos implantes e parafusos ortopeacutedicos Por
estes motivos os autores analisaram diversas pesquisas avaliando teacutecnicas de
refrigeraccedilatildeo modelo e forma das brocas durante as perfuraccedilotildees e o protocolo de
fresagem utilizado
Quadro 21 - Relaccedilatildeo dos principais paracircmetros observados no aumento da temperatura durante a confecccedilatildeo de um alveacuteolo ciruacutergico
Paracircmetros nas brocas Paracircmetros no processo de fresagem
Design e formato Velocidade de fresagem
- Estrias - Baixa velocidade
- Desenho da ponta - Alta velocidade
- Acircngulo da ponta Rapidez em alcanccedilar a profundidade
Diacircmetro TorqueForccedila na perfuraccedilatildeo
Material de confecccedilatildeo Irrigaccedilatildeo
Tratamento de superfiacutecie - Irrigaccedilatildeo interna
- Irrigaccedilatildeo externa
Preacute-instrumentaccedilatildeoPreacute-fresagem
Espessura das corticais
2 Revisatildeo de Literatura 45
Baseando-nos nas consideraccedilotildees acima analisamos que o modelo e a
forma da broca tecircm vaacuterios elementos estruturais importantes que inter-relacionados
contribuem para a eficaacutecia da perfuraccedilatildeo do osso Poreacutem torna a anaacutelise de um
paracircmetro separadamente difiacutecil Relataremos por partes os principais pontos de
anaacutelise segundo trabalhos selecionados da literatura atual
Primeiramente devemos saber que a broca consiste-se de haste corpo
(parte com as estrias) e ponta de perfuraccedilatildeo As porccedilotildees internas do corpo entre
estrias adjacentes satildeo chamadas de terras O diacircmetro da broca eacute o maior diacircmetro
medido ao longo corpo na parte externa das estrias Ponta de perfuraccedilatildeo eacute a
extremidade de corte de uma broca composta pelas extremidades das terras e a
formaccedilatildeo deste acircngulo apical pode variar dependendo do desenho da broca (Figura
23) Tem a forma que se assemelha a um cone mas diferente de um cone
verdadeiro pois a ponta eacute cocircnica e o corpo subsequente eacute ciliacutendrico (AUGUSTIN et
al 2012)
Figura 23 - Broca utilizada em cirurgias para implantes Esquema para identificar as regiotildees que compotildeem o design da broca
A maioria das brocas eram feitas com apenas 2 estrias ou seja com
intervalos helicoidais mais distantes Pesquisas realizadas por Bertollo Gothelf e
Walsh (2008) Bertollo et al (2010) demonstraram resultados significantes na
eficaacutecia da broca com a inclusatildeo de uma face adicional de corte no design
passando a ter 3 estrias Esta mudanccedila promoveu a remoccedilatildeo adicional de osso
durante cada rotaccedilatildeo da broca auxiliando e reduzindo o tempo de perfuraccedilatildeo Os
autores notaram ainda que a broca com 2 estrias tinha ponto de perfuraccedilatildeo com
2 Revisatildeo de Literatura 46
acircngulo de 97ordm e de 3 estrias com 44ordm Apesar destes resultados o aumento
observado na eficiecircncia de corte das brocas de 3 estrias natildeo traduz reduccedilatildeo na
geraccedilatildeo de calor ou melhoria no reparo oacutesseo diretamente
O osso seco utilizado em pesquisas laboratoriais de desgaste gera
pequenos fragmentos ou esquiacuterolas e como os detritos gerados satildeo partiacuteculas
pequenas estes podem ser facilmente limpos por qualquer formato de estria da
broca Jaacute na cirurgia de implantes osseointegraacuteveis o osso gera detritos que satildeo
misturados ao sangue e agrave gordura da medula oacutessea neste estado uacutemido a mistura
flui de forma diferente e tende a obstruir as estrias da broca Nesta situaccedilatildeo estrias
helicoidais com intervalos raacutepidos satildeo mais adequados como demonstramos na
Figura 24 abaixo (NATALI INGLE DOWELL 1996) Estas alteraccedilotildees na forma das
estrias foram confirmadas como beneacuteficas pelas pesquisas destes autores e
demonstraram diminuiccedilatildeo uniforme de temperatura quando o acircngulo da heacutelice
aumenta ou seja com intervalos helicoidais raacutepidos Resultados semelhantes nas
pesquisas de Wiggins e Malkin (1976) identificaram que o entupimento das estrias
da broca promove um efeito prejudicial sobre o desempenho da perfuraccedilatildeo Este
entupimento provoca aumento substancial do torque de perfuraccedilatildeo que eacute
proporcional agrave profundidade do alveacuteolo diminuindo assim o torque de perfuraccedilatildeo
Fonte NATALI INGLE DOWELL 1996
Figura 24 - Desenho demonstrando as variaccedilotildees nos acircngulos de torccedilatildeo e na quantidade de espiras em diferentes designs de brocas
2 Revisatildeo de Literatura 47
Analisando ainda as caracteriacutesticas das borcas Jacob et al (1976)
analisaram a geometria da ponta da broca em cirurgia oacutessea Ele propocircs um acircngulo
de inclinaccedilatildeo positivo entre 25-30ordm Saha Pal e Albright (1982) sugeriram que o
acircngulo ideal deveria ser de 15ordm-18ordm Poreacutem em outras pesquisas que compararam
acircngulos da ponta da broca verificaram-se que natildeo existe significacircncia observando
apenas este fator e que o acircngulo de corte intervalo entre as heacutelices torque e
velocidade de perfuraccedilatildeo estatildeo mais relacionados ao aumento da temperatura da
broca (NATALI INGLE DOWELL 1996)
A influecircncia do diacircmetro da broca durante a perfuraccedilatildeo do alveacuteolo eacute um fator
a ser considerado ou seja dependendo do diacircmetro observa-se transferecircncia de
energia friccional o que promove aumento significativo na temperatura (KARACA
AKSAKAL KOM 2011) Analisaram brocas de 2mm-6mm de diacircmetro e mostraram
que o aumento do diacircmetro aumenta exponencialmente da temperatura Este
mesmo estudo mostrou que os diacircmetros de 4mm-45mm causam aumento da
temperatura do osso acima de 47ordmC em comparaccedilatildeo com os diacircmetros menores
(2mm-35mm)
Por outro lado as brocas de maior diacircmetro possuem estrias maiores o que
contribui para eliminaccedilatildeo mais eficiente dos fragmentos oacutesseos aquecidos
resultando na melhor perfuraccedilatildeo com pouco aumento na temperatura do osso
Apesar deste fenocircmeno o aumento no diacircmetro da broca provoca aumento de
temperatura no tecido oacutesseo
Outro fator importante a ser considerado eacute a quantidade de vezes que a
broca pode ser reutilizada As brocas sofrem desgaste durante repetidas
perfuraccedilotildees e processos de esterilizaccedilatildeo Este processo leva agrave reduccedilatildeo da nitidez
dos bordos de corte da broca aumentando a produccedilatildeo de calor (MATTHEWS
HIRSCH 1972) Os fatores que contribuem para o desgaste das brocas durante a
perfuraccedilatildeo satildeo densidade oacutessea detritos presos entre as heacutelices geometria que
impeccedila o arrefecimento da broca material confeccionado e superfiacutecie tratamento O
desgaste da broca pode ser detectado por macro fotografia de luz ou microscopia
eletrocircnica Chacon et al (2006) analisou a produccedilatildeo de calor por trecircs sistemas da
broca com diferentes dimensotildees distacircncias entre as heacutelices e acircngulos de corte
Foram realizadas repetidas perfuraccedilotildees agrave velocidade profundidade e forccedila de
perfuraccedilatildeo constantes utilizando irrigaccedilatildeo externa A macro fotografia de luz foi
2 Revisatildeo de Literatura 48
utilizada para avaliar o desgaste da broca O aumento na temperatura acima dos
47ordmC estava presente desde 4 ateacute 25 utilizaccedilotildees e foi significativamente diferente
nos trecircs sistemas Observaccedilatildeo semelhante a esta foi encontrada durante a fresagem
do osso sem a utilizaccedilatildeo da teacutecnica de dilataccedilatildeo progressiva do alveacuteolo (GARCIacuteA et
al 2004)
Apoacutes revisarmos sobre as caracteriacutesticas geomeacutetricas das brocas e sua
influecircncia no aumento da temperatura relacionaremos o fator velocidade utilizada
(em rotaccedilotildees por minuto ndash rpm) agrave necrose oacutessea teacutermica
Brisman (1996) concluiu que a perfuraccedilatildeo do osso cortical bovino em baixa
velocidade (1800rpm) com carga miacutenima de 12kg produz o mesmo calor que em
maiores velocidade (2400rpm) e carga de 24kg De forma independente aumentar
velocidade ou carga causa aumento na temperatura durante a fresagem do osso No
entanto aumentar velocidade e carga juntamente permite corte mais eficiente sem
aumento significativo da temperatura Demonstrado em estudo semelhante
conduzido Sharawy quanto maior a velocidade menor era o calor gerado
(velocidades 1225rpm-2500rpm) (SHARAWY et al 2002)
Iyer Weiss e Mehta (1997) realizaram um estudo dividido em duas partes
na primeira investigaram o aquecimento produzido durante fresagem em trecircs
diferentes velocidades - 400000rpm (alta) 30000rpm (intermediaacuteria) e 2000rpm
(baixa) na segunda parte por anaacutelise microscoacutepica avaliaram a qualidade do
reparo oacutesseo nos periacuteodos de duas quatro e seis semanas Para este experimento
utilizaram de 18 mandiacutebulas de coelho nas quais apoacutes realizaccedilatildeo de retalho muco-
periosteal canaletas de 60 miliacutemetros de comprimento por 30 miliacutemetros de
profundidade foram confeccionadas sob irrigaccedilatildeo externa Apoacutes a mensuraccedilatildeo das
temperaturas observaram apenas o aumento de 43ordmC-53ordmC entre os grupos
demonstrando uma relaccedilatildeo inversa entre temperatura e velocidade de rotaccedilatildeo ou
seja quanto maior a velocidade menor a temperatura alcanccedilada
Microscopicamente verificou-se que em duas semanas o grupo de alta velocidade
(400000rpm) mostrava menor quantidade de osso inviaacutevel (necroacutetico) jaacute nos outros
grupos a quantidade era maior Apoacutes quatro semanas de reparo os grupos natildeo
apresentaram diferenccedilas significantes sendo que em todos os grupos o grau de
maturaccedilatildeo do osso neoformado aumentou Ao fim de seis semanas o grupo da
fresagem em alta velocidade se mostrou com melhor grau de maturaccedilatildeo oacutessea
2 Revisatildeo de Literatura 49
comparado com os demais grupos que ainda apresentavam aacutereas vazias ou sem
maturaccedilatildeo Portanto perfuraccedilotildees em alta velocidade pode proporcionar melhores
resultados relacionados agrave temperatura como demonstrado pelo autor poreacutem a
precisatildeo de corte torna-se um problema em cirurgias que necessitam de cuidados
maiores
Com o objetivo de evitar injurias irreversiacuteveis ao osso meacutetodos de irrigaccedilatildeo
foram propostos Entre os meacutetodos encontramos irrigaccedilatildeo por meio externo e
irrigaccedilatildeo interna nas brocas A irrigaccedilatildeo externa das brocas eacute um meacutetodo adotado
desde os primoacuterdios da osteotomia em cirurgias ortopeacutedicas e buco-maxilo-faciais
Jaacute a irrigaccedilatildeo interna soacute foi possiacutevel com o advento de brocas proacuteprias e tem se
demonstrado como uma teacutecnica favoraacutevel
Incumbindo-se de comparar a eficaacutecia dos meios de irrigaccedilatildeo Lavelle e
Wedgwood (1980) compararam a irrigaccedilatildeo externa agrave interna durante o preparo de
alveacuteolos ciruacutergicos em baixa rotaccedilatildeo (350rpm) Para o estudo utilizou-se osso de
fecircmur humano obtido apoacutes necropsia de cadaacuteveres entre 45 e 65 anos de idade
com oacutebito recente Cada peccedila foi radiografada descartando-se quaisquer lesotildees
patoloacutegicas Seguindo o meacutetodo de Matthews e Hirsch (1972) as temperaturas
oacutesseas foram mensuradas por termopares Para o preparo dos alveacuteolos utilizou-se
de duas brocas em accedilo com designs diferentes sendo uma esfeacuterica e a outra semi-
eliacuteptica ambas com um canal central para irrigaccedilatildeo interna As cavidades foram
realizadas ateacute profundidades de 5 10 20 e 30 miliacutemetros sob pressatildeo de
perfuraccedilatildeo de 2kg Para a irrigaccedilatildeo utilizou-se de 10 amostras em cada grupo
sendo o grupo I sem irrigaccedilatildeo grupo II com irrigaccedilatildeo externa (500mlminuto em
temperatura ambiente) e grupo III com irrigaccedilatildeo interna (500mlminuto em
temperatura ambiente) O estudo mostrou que a irrigaccedilatildeo interna apresenta-se mais
favoraacutevel ao resfriamento quando comparada com as outras variantes Jaacute a irrigaccedilatildeo
por meio externo tambeacutem se apresentou com resultados satisfatoacuterios poreacutem perde
sua eficaacutecia em profundidades maiores Tanto sob irrigaccedilatildeo interna como externa
as temperaturas natildeo atingiram niacuteveis de necrose oacutessea teacutermica jaacute a ausecircncia de
irrigaccedilatildeo comprova um dano irreversiacutevel
Por outro lado Benington et al (2002) avaliaram em metodologia diferente
as temperaturas geradas pelos sistemas de irrigaccedilatildeo interna e externa Para o
estudo utilizaram pedaccedilos de mandiacutebula bovina cortados em 6x6 centiacutemetros Para
2 Revisatildeo de Literatura 50
a confecccedilatildeo das perfuraccedilotildees utilizou-se contra-acircngulo apropriado para implantes
com rotaccedilatildeo de 2500rpm e aplicou-se 17kg sobre o sistema Dispensou-se soluccedilatildeo
fisioloacutegica atraveacutes de uma bomba peristaacuteltica durante todas as perfuraccedilotildees Os picos
de temperatura foram registrados termograficamente a cada 4 segundos Os
resultados obtidos natildeo demonstraram diferenccedilas estatiacutesticas entre a irrigaccedilatildeo
interna e externa tanto com a broca de 2 miliacutemetros de diacircmetro como com a de 35
miliacutemetros sendo que as mudanccedilas na temperatura foram de 32ordmC e 31ordmC
respectivamente Com isso os autores concluiacuteram que natildeo existiam vantagens em
utilizar o sistema de irrigaccedilatildeo interna jaacute que o sistema tradicional eacute mais
recomendado aleacutem de ser mais barato e as brocas mais resistentes agraves fraturas
Sabe-se que a funccedilatildeo da irrigaccedilatildeo interna eacute evitar o aquecimento oacutesseo
friccional na regiatildeo apical durante perfuraccedilotildees com brocas longas Yacker e Klein
(1996) analisaram a contribuiccedilatildeo da irrigaccedilatildeo externa em manter temperaturas
aceitaacuteveis durante a perfuraccedilatildeo com brocas de 85 105 135 155 185 205
miliacutemetros de comprimento Utilizaram como modelo experimental osso bovino e
avaliaram a densidade oacutessea atraveacutes de tomografia axial computadorizada (TC)
obtendo resultados de 1400 unidades Hounsfield (UH)1 no osso cortical e 470UH no
osso medular Segundo os autores a mandiacutebula humana possui entre 1400-
1600UH de densidade no osso cortical e entre 400-600UH no osso medular
mostrando-se similar ao modelo utilizado As brocas adotadas para os testes
possuiacuteam 2 e 3 miliacutemetros de diacircmetro e entre elas utilizava-se uma broca piloto
2mm-3mm As perfuraccedilotildees foram realizadas a 2000rpm e a irrigaccedilatildeo externa foi
realizada manualmente (40mm3minuto) aplicando-se o jato de soluccedilatildeo salina
diretamente na entrada da broca no osso Apoacutes anaacutelise dos resultados os autores
concluiacuteram que a densidade oacutessea interfere muito no aquecimento friccional ou
seja nas perfuraccedilotildees com irrigaccedilatildeo utilizando-se das brocas de 85 e 105mm as
temperaturas atingidas foram 519ordmC e 540ordmC respectivamente Quando
profundidades maiores (205mm) eram alcanccediladas no inicio da perfuraccedilatildeo da
cortical inferior do bloco oacutesseo as temperaturas subiam chegando agrave 1158ordmC No
caso das perfuraccedilotildees sem irrigaccedilatildeo externa as temperaturas atingidas em todas as
profundidades ficaram acima do aceitaacutevel (47ordmC) Portanto a irrigaccedilatildeo externa
1 Uma escala de cinzas foi criada especialmente para a tomografia computadorizada e sua unidade foi chamada de unidade Hounsfield (UH) em homenagem ao cientista que desenvolveu a tomografia computadorizada Godfrey Hounsfield em 1972
2 Revisatildeo de Literatura 51
influencia na manutenccedilatildeo da temperatura oacutessea apenas em perfuraccedilotildees com ateacute
105 miliacutemetros de profundidade mesmo assim deve-se levar em consideraccedilatildeo a
qualidade oacutessea
A preocupaccedilatildeo com a fixaccedilatildeo de placas e parafusos tambeacutem eacute evidente na
aacuterea de Ortopedia Meacutedica principalmente pela necessidade da estabilizaccedilatildeo de
fraturas sem movimentaccedilatildeo dos cotos oacutesseos por longos periacuteodos Esta estabilidade
apenas pode ser mantida se o tecido oacutesseo ao redor das placas e parafusos natildeo for
excessivamente reabsorvido Esta correlaccedilatildeo entre aacuterea meacutedica e odontoloacutegica
torna-se muito importante no meio cientiacutefico pois estudos na medicina podem
elucidar muitos fatos da odontologia
Baseados em estudos que correlacionaram a necrose oacutessea teacutermica agrave
velocidade de fresagem (ANDERSON ROGER FINLAYSON 1943 PETERSON
1952 THOMPSON 1958) agrave presenccedila de irrigaccedilatildeo (COSTICH YOUNGBLOOD
WALDEN 1964) e ao poder de corte das fresas (ANDERSON ROGER
FINLAYSON 1943 PETERSON 1952 COSTICH YOUNGBLOOD WALDEN
1964) Matthews e Hisrch (1972) realizaram uma pesquisa para avaliar o aumento
de temperatura e a duraccedilatildeo deste aumento durante a perfuraccedilatildeo da cortical de
fecircmur humano em diversas situaccedilotildees Para o trabalho os autores utilizaram de 22
blocos da diaacutefise femoral removidos 2-3 dias apoacutes a morte A mensuraccedilatildeo das
temperaturas foi realizada por termopares instalados no bloco oacutesseo atraveacutes de
guias mantendo a padronizaccedilatildeo na localizaccedilatildeo dos termopares Brocas novas
foram utilizadas no maacuteximo por 40 perfuraccedilotildees brocas velhas foram confeccionadas
com aproximadamente 200 perfuraccedilotildees antes dos testes Os espeacutecimes foram
separados em grupos combinando nos testes presenccedila ou natildeo de irrigaccedilatildeo
externa broca nova e velha velocidade de perfuraccedilatildeo (345 885 e 2900rpm) e
pressatildeo para perfuraccedilatildeo (2 6 e 12kg) Os testes demonstraram temperatura meacutedia
de 100ordmC em 23 dos espeacutecimes e pico de 140ordmC nos testes sem irrigaccedilatildeo externa
A temperatura maacutexima alcanccedilada nos grupos com irrigaccedilatildeo externa foi de 931ordmC
durante a perfuraccedilatildeo a 2900rpm e pressatildeo de 2kg Aleacutem disto os autores
observaram que em todos os casos o aumento da pressatildeo para perfuraccedilatildeo
promove a diminuiccedilatildeo na temperatura e em todos os testes natildeo foi verificado
resultado significante com relaccedilatildeo agrave duraccedilatildeo do aumento da temperatura Os
autores concluiacuteram que as causas da necrose oacutessea teacutermica estatildeo diretamente
2 Revisatildeo de Literatura 52
relacionadas agrave ausecircncia de irrigaccedilatildeo externa velocidade alta de perfuraccedilatildeo que
promove aquecimento friccional e brocas velhas Aleacutem disso ressaltaram que a
qualidade da broca e o nuacutemero de utilizaccedilatildeo das mesmas satildeo fundamentais para se
evitar dano no tecido oacutesseo tornando-se necessaacuteria e obrigatoacuteria a troca regular
deste instrumento
Um estudo amplo comparando sete diferentes marcas comerciais (Nobel
Biocare 3iImplant Innovations Steri-Oss Paragon Implantmed Lifecore e ITI)
realizado por Ercoli et al (2004) analisaram a influecircncia do desgaste pelo uso da
broca na eficaacutecia de corte e a relaccedilatildeo deste fator com o aquecimento oacutesseo
Costelas bovinas cortadas transversalmente com oito a dez centiacutemetros de
comprimento mantidas refrigeradas a -20ordmC foram utilizadas como modelo
experimental pois a densidade oacutessea e as relaccedilotildees entre cortical e osso medular
satildeo similares ao osso da mandiacutebula humana e fecircmur de porco (ERIKSSON ADELL
1986 YACKER KLEIN 1996) Para o experimento as costelas foram
descongeladas ateacute atingirem temperatura ambiente e preparadas com dois
termopares instalados um agrave 15mm de profundidade e outro agrave 5mm ambos
paralelos ao eixo de perfuraccedilatildeo da broca e distantes um centiacutemetro da perfuraccedilatildeo
Para todas as perfuraccedilotildees e sistemas de implantes foi adotada irrigaccedilatildeo local com
soluccedilatildeo fisioloacutegica em temperatura ambiente sendo mantida constante a 90mlmin
velocidade de rotaccedilatildeo a 1500rpm e torque de 37Ncm Apoacutes adaptaccedilatildeo do bloco
oacutesseo em um aparelho iniciavam-se as perfuraccedilotildees com temperatura de 29ordmCplusmn2ordmC
realizando-se movimentos de vai e vecircm coordenados por um sistema
computadorizado Para o teste de resistecircncia foram executadas 100 perfuraccedilotildees
com a mesma broca e estas eram substituiacutedas por brocas novas caso fraturassem
perdessem o corte ou atingissem temperaturas acima de 47ordmC em trecircs osteotomias
consecutivas Apoacutes anaacutelise dos resultados concluiacuteram que a durabilidade e a
eficiecircncia de corte da broca estatildeo diretamente relacionadas agrave forma e ao material de
fabricaccedilatildeo Aleacutem disso observaram que o fator refrigeraccedilatildeo (sendo externa ou
interna) eacute fundamental e determinante para que ocorra o aquecimento oacutesseo
perfuraccedilatildeo contiacutenua sem movimentos intermitentes gera temperaturas danosas ao
osso Por outro lado os autores natildeo observaram resultados significantes
comparando as diferentes marcas comerciais
3 PROPOSICcedilAtildeO
3 Proposiccedilatildeo 55
3 PROPOSICcedilAtildeO
O aquecimento friccional do tecido oacutesseo com aparecimento de aacutereas de
necrose pode ser provocado durante a execuccedilatildeo incorreta da teacutecnica de perfuraccedilatildeo
mesmo utilizando materiais novos com excelente qualidade
Baseando neste fato este trabalho tem por proposiccedilatildeo
- Avaliar e comparar a eficaacutecia da cacircmara coletora na remoccedilatildeo da
necrose oacutessea teacutermica utilizando-se de 3 modelos de implantes
osseointegraacuteveis jaacute conhecidos no mercado
- Observar microscopicamente a qualidade do tecido oacutesseo removido
pelas cacircmaras coletoras
- Demonstrar por microscopia eletrocircnica de varredura o desgaste que as
brocas sofrem durante as perfuraccedilotildees
- Relatar situaccedilotildees cliacutenicas relacionadas agraves cacircmaras coletoras
funcionais
4 MATERIAL E MEacuteTODOS
4 Material e Meacutetodos 59
4 MATERIAL E MEacuteTODOS
41 MODELO ANIMAL
A composiccedilatildeo densidade e qualidade do tecido oacutesseo podem variar entre
diferentes espeacutecies Estes fatores satildeo importantes a serem avaliados
principalmente na utilizaccedilatildeo de testes com animais Para esta pesquisa o modelo
animal selecionado apoacutes revisatildeo de literatura foi o fecircmur de minipig receacutem-abatido
Estudos sobre aquecimento oacutesseo satildeo realizados em diferentes espeacutecies e
regiotildees do corpo do animal como por exemplo Mandiacutebula de rato (IYER WEISS
MEHTA 1997) mandiacutebula e maxila de porco (SHARAWY et al 2002) bloco cortical
e medular bovino (YACKER KLEIN 1996) fecircmur suiacuteno (WATANABE et al 1992) e
costelas bovinas (AERSSENS et al 1998 ERCOLI et al 2004)
A preocupaccedilatildeo com a qualidade das brocas utilizadas para perfuraccedilatildeo dos
alveacuteolos ciruacutergicos eacute alvo muitas de pesquisas que tem por objetivo provar o nuacutemero
de perfuraccedilotildees possiacuteveis com o mesmo material antes da sua substituiccedilatildeo Por isto
a maioria das pesquisas que avaliam necrose oacutessea teacutermica provocada por brocas
de implante ou para cirurgias ortopeacutedicas utilizam como modelos animais costela
bovina ou fecircmur de porco
Encontramos na literatura o trabalho de Aerssens et al (1998) que nos
orientou frente agrave esta escolha de modelo animal pois nosso objetivo era simular os
testes com maior similaridade possiacutevel ao tecido oacutesseo humano
Durante sua pesquisa Aerssens et al (1998) verificaram a composiccedilatildeo
densidade e qualidade oacutessea das espeacutecies mais utilizadas em pesquisas sobre
tecido oacutesseo O objetivo do estudo foi orientar os pesquisadores a escolher o modelo
ideal e para tal selecionaram ossos humanos de catildeo carneiro rato porco boi e
galinha Verificaram que a quantidade de medula oacutessea e osso cortical eacute similar
entre humanos catildees e porcos intermediados pela espeacutecie bovina As menores
concentraccedilotildees de colaacutegeno encontradas foram nas espeacutecies humana e bovina A
quantidade de colaacutegeno eacute um fator indicativo importante no estudo de fraturas e
micro-fraturas Por outro lado no osso medular todos os fatores avaliados
4 Material e Meacutetodos 60
demonstraram resultados distante do ideal (humano) sendo que os mais proacuteximos
deste foram das espeacutecies canina suiacutena e bovina Aleacutem disso os autores
ressaltaram estar cientes de que o acesso agrave espeacutecie humana como modelo de
estudo nem sempre eacute possiacutevel por isso procuram-se alternativas para tal execuccedilatildeo
Considerando-se que
- a densidade oacutessea eacute muito semelhante ao osso mandibular humano ou
seja a dureza promovida pelo osso do fecircmur suiacuteno gera calor friccional
semelhante ao provocado no tecido oacutesseo humano durante a confecccedilatildeo
de alveacuteolos ciruacutergicos
- a proporccedilatildeo medula oacutesseacortical eacute semelhante e suficiente para
avaliaccedilatildeo da necrose oacutessea teacutermica
- a facilidade na obtenccedilatildeo dos espeacutecimes com espessuras ideais eacute
suficiente para o estudo
Verificamos que o fecircmur de origem suiacutena eacute uma boa indicaccedilatildeo para avaliar a
necrose oacutessea teacutermica e a eficaacutecia de remoccedilatildeo pelas cacircmaras coletoras funcionais
internas presente nos implantes da empresa P-I Braringnemark Philosophy
Nos trabalhos de Barbosa e Taveira (2009) e Barbosa et al (2009) os
experimentos foram realizados em costelas bovinas removidas de animais abatidos
refrigerados por 6 horas e entatildeo os experimentos foram realizados agrave 37oC em
soluccedilatildeo salina Com isto os autores ressaltaram a importacircncia da manutenccedilatildeo dos
espeacutecimes em condiccedilotildees vitais de armazenamento (37ordmC em soro fisioloacutegico)
durante os experimentos e da fixaccedilatildeo correta das peccedilas considerando a natureza e
o pH do material fixador Nestes trabalhos de 2009 os autores justificaram que as
ceacutelulas satildeo mantidas viaacuteveis nestas condiccedilotildees de experimento por um periacuteodo de
tempo suficiente para a realizaccedilatildeo dos testes As bases para estas justificativas
estatildeo nas teacutecnicas reconstrutivas utilizando-se blocos de enxertos oacutesseos
autoacutegenos Nestas cirurgias os blocos satildeo mantidos viaacuteveis em soluccedilatildeo de soro
fisioloacutegico ou ringer lactato por algumas horas Outra justificativa que os autores
utilizaram refere-se ao transplante de oacutergatildeos onde as ceacutelulas principais natildeo sofrem
necrose pela manutenccedilatildeo dos oacutergatildeos em baixa temperatura durante o menor
periacuteodo de tempo possiacutevel
4 Material e Meacutetodos 61
42 OS IMPLANTES
Os 3 implantes selecionados para esta pesquisa satildeo do tipo hexaacutegono
externo com 375 miliacutemetros de diacircmetro e 13 miliacutemetros de comprimento
ciliacutendricos com aacutepice cocircnico Confeccionados em titacircnio grau 4 (ASTM f67
segundo informaccedilotildees do fabricante) usinados e preparados com meacutetodos de
limpeza descontaminaccedilatildeo e esterilizaccedilatildeo recomendados pelas agecircncias
reguladoras de sauacutede Os implantes possuem plataforma de 41 miliacutemetros de
diacircmetro e grip interno o que dispensa o uso de montadores durante a inserccedilatildeo
deste no alveacuteolo
A diferenccedila entre os 3 implante estaacute apenas no design do terccedilo apical O
objetivo principal deste trabalho foi avaliar a eficaacutecia da cacircmara coletora funcional
interna que possui desenho ciliacutendrico e 3 aberturas cortantes As dimensotildees e
medidas exatas da macrogeometria deste implante encontram-se na Figura 41 e no
Quadro 41
Figura 41 - Implante ciliacutendrico com terccedilo apical cocircnico contendo cacircmara coletora funcional interna (P-I Braringnemark Philosophy Bauru ndash Brasil) Imagens cedidas pelo fabricante
4 Material e Meacutetodos 62
Quadro 41 - Medidas e dimensotildees das principais estruturas do implante ciliacutendrico com terccedilo apical cocircnico contendo cacircmara coletora funcional interna (P-I Braringnemark Philosophy Bauru ndash Brasil) Informaccedilotildees fornecidas pelo fabricante
Plataforma
Hexaacutegono
Externo
Grip Interno
Indexador
Altura Hexaacutegono
Coronal Cocircnica
41 27 21 07
Corpo
Interno
Distacircncia Roscas
Coronal Cocircnica
Lateral Plataforma
375 31 06 13 03
Torque Balance
Entradas de Rosca
Aacutepice Cocircnico
Aacutepice
Cacircmara Corte
1 26 3
Os outros 2 modelos de implante deste pesquisa seguem as mesmas
medidas de corpo plataforma e material de confecccedilatildeo Apenas no terccedilo apical
apresentam-se as diferenccedilas onde um dos implantes possui aacutepice com 3 arestas
cortante (Figura 42) e o outro com 4 arestas cortantes (Figura 43) ambos com
cacircmaras coletoras externas
Figura 42 - Implante ciliacutendrico com cacircmaras coletoras externas e aacutepice cortante em 4 arestas
4 Material e Meacutetodos 63
Figura 43 - Implante ciliacutendrico com cacircmaras coletoras externas e aacutepice cortante em 3 arestas
43 AMOSTRA
Foi utilizado um minipig receacutem-abatido proveniente de um frigoriacutefico local e
mantido refrigerado agrave -5ordmC ateacute o momento de utilizaccedilatildeo para a pesquisa (no mesmo
periacuteodo do abate) No momento da pesquisa mantinha-se a temperatura do animal agrave
37oC controlada por um termocircmetro digital agrave laser (IP-550 ndash Impac Brasil)
Realizou-se a tricotomia e anti-sepsia das pernas traseiras do animal com
digluconato de clorexidina 2 e em seguida puncionou-se anesteacutesico local
subcutacircneo cloridrato de mepivacaiacutena 2 e epinefrina 1100000 (Mepiadre - DFL
Brasil) teacutecnica infiltrativa com o objetivo de simular a isquemia local causada em
uma cirurgia de implantes osseointegraacuteveis (Figura 44 A)
Em seguida realizou-se a incisatildeo cutacircnea (Figura 44 B) e subcutacircnea da
regiatildeo a ser operada ateacute o plano muscular No plano muscular divulsionou-se o
plano muscular com auxiacutelio de uma tesoura com ponta romba com isto obteve-se o
acesso o perioacutesteo que foi incisado com uma lacircmina 15C Com a obtenccedilatildeo de
acesso ao tecido oacutesseo pode-se iniciar as perfuraccedilotildees (Figura 45)
4 Material e Meacutetodos 64
Figura 44 - A Punccedilatildeo de anesteacutesico local subcutacircneo cloridrato de mepivacaiacutena 2 e epinefrina 1100000 (Mepiadre - DFL Brasil) B Incisatildeo cutacircnea com lacircmina 15
Figura 45 - Divulsatildeo dos tecidos subcutacircneos musculares e
incisatildeo do perioacutesteo para acesso ao tecido oacutesseo
Os testes foram divididos em 4 grupos (N=4 por grupo) sendo 2 perfuraccedilotildees
em cada condiccedilatildeo por perna traseira do animal
GRUPO 1 ndash Utilizaccedilatildeo de implantes com cacircmara coletora funcional interna
- Variante A Alveacuteolo ciruacutergico realizado sob irrigaccedilatildeo externa e brocas novas
- Variante B Alveacuteolo ciruacutergico realizado sem irrigaccedilatildeo e brocas desgastadas
GRUPO 2 ndash Utilizaccedilatildeo de implantes com cacircmaras coletoras externas e aacutepice
cortante em 4 arestas
- Variante A Alveacuteolo ciruacutergico realizado sob irrigaccedilatildeo externa e brocas novas
- Variante B Alveacuteolo ciruacutergico realizado sem irrigaccedilatildeo e brocas desgastadas
A B
4 Material e Meacutetodos 65
GRUPO 3 ndash Utilizaccedilatildeo de implantes com cacircmaras coletoras externas e aacutepice
cortante em 3 arestas
- Variante A Alveacuteolo ciruacutergico realizado sob irrigaccedilatildeo externa e brocas novas
- Variante B Alveacuteolo ciruacutergico realizado sem irrigaccedilatildeo e brocas desgastadas
GRUPO 4 ndash Grupo controle
- Variante A Alveacuteolo ciruacutergico realizado sob irrigaccedilatildeo externa e brocas novas
- Variante B Alveacuteolo ciruacutergico realizado sem irrigaccedilatildeo e brocas desgastadas
44 PROTOCOLO DE PERFURACcedilAtildeO
As perfuraccedilotildees foram executadas seguindo-se o protocolo de dilataccedilatildeo
progressiva do alveacuteolo ciruacutergico com objetivo de diminuir o aquecimento friccional e
simular condiccedilotildees cliacutenicas de instalaccedilatildeo de implantes osseointegraacuteveis
(BRAringNEMARK 1969) Seguiu-se o protocolo da sequecircncia de brocas e as
velocidades recomendadas pela empresa que fabricou os materiais (P-I Braringnemark
Philosophy Bauru - Brasil) de acordo com a Figura 46 abaixo
Figura 46 - Protocolo de brocas para confecccedilatildeo dos alveacuteolos para instalaccedilatildeo dos 3 tipos de implante deste estudo A velocidade das brocas esfeacuterica e ciliacutendrica de 20mm foi de 1500rpm Para as brocas piloto e ciliacutendrica de 30mm foi de 1000rpm Jaacute para a instalaccedilatildeo dos implantes utilizou-se 20rpm
4 Material e Meacutetodos 66
Utilizou-se motor (Kavo Santa Catarina ndash Brasil) e contra acircngulo 120 para
implantes (Montblanc Anthogyr ndash Franccedila) As brocas foram adquiridas da P-I
Braringnemark Philosophy (Bauru Satildeo Paulo ndash Brasil) sendo uma broca esfeacuterica uma
broca ciliacutendrica de 20 miliacutemetros de diacircmetro uma broca piloto 2-3 miliacutemetros uma
broca ciliacutendrica de 30 miliacutemetros de diacircmetro (Figuras 47 agrave 415)
Iniciou-se a perfuraccedilatildeo com broca esfeacuterica para romper a cortical (Figura
47) seguindo-se com a broca ciliacutendrica de 20mm de diacircmetro (Figura 48 A)
aprofundando-se ateacute 13 miliacutemetros (Figura 48 B) broca piloto realizando-se a
dilataccedilatildeo do alveacuteolo de 2 para 3 miliacutemetros (Figura 49) finalizando-se as
perfuraccedilotildees com broca ciliacutendrica de 30mm de diacircmetro (Figura 410 A) ateacute a
profundidade de 13 miliacutemetros (Figura 410 B) O aprofundamento das brocas foi
contiacutenuo respeitando a densidade oacutessea As velocidades utilizadas foram de
1500rpm para as brocas esfeacuterica e ciliacutendrica de 20mm de diacircmetro e de 1000rpm
para as brocas piloto e de 30mm de diacircmetro Ao teacutermino da perfuraccedilatildeo foram
instalados 3 os implantes com 13 miliacutemetros de comprimento por 375 miliacutemetros de
diacircmetro nos respectivos alveacuteolos a 20rpm e removidos em seguida No mesmo
animal foram realizadas todas as variaacuteveis lado a lado com distacircncia miacutenima de
1cm entre cada implante
Figura 47 - Iniacutecio das perfuraccedilotildees com a broca esfeacuterica a 1500rpm
4 Material e Meacutetodos 67
Figura 48 - Em sequecircncia a broca esfeacuterica inicia-se a perfuraccedilatildeo com broca ciliacutendrica de 20 miliacutemetros de diacircmetro (A) aprofundando-se ateacute a marcaccedilatildeo de 13 miliacutemetros (B) 1500rpm
Figura 49 - Perfuraccedilatildeo com a broca piloto confeccionando-se o guia de transiccedilatildeo da broca de 20mm para a broca de 30mm de diacircmetro 1000rpm
A B
4 Material e Meacutetodos 68
Figura 410 - Finalizaccedilatildeo das perfuraccedilotildees com a broca de 30mm de diacircmetro (A) aprofundando-se ateacute 13mm (B) 1000rpm
Figura 411 - Instalaccedilatildeo do implante contendo a cacircmara coletora funcional interna (P-I Braringnemark Philosophy) com auxiacutelio do motor ateacute o limite de 50Ncm 20rpm
A B
4 Material e Meacutetodos 69
Figura 412 - Atingindo-se o limite de 50Ncm do motor termina-se a instalaccedilatildeo com auxiacutelio de uma catraca manual (A) ateacute que a plataforma do implante fique no niacutevel oacutesseo (B)
Figura 413 - Apoacutes a instalaccedilatildeo do 1ordm implante inicia-se a mesma sequecircncia de perfuraccedilatildeo do alveacuteolo com 1cm de distacircncia lateralmente aos outros alveacuteolos (A) Apoacutes confecccedilatildeo completa do alveacuteolo instala-se o implante com cacircmaras coletoras externas e 4 arestas cortantes na regiatildeo apical (B)
A B
A B
4 Material e Meacutetodos 70
Figura 414 - A instalaccedilatildeo do 2ordm implante foi realizada da mesma maneira do 1
o implante finalizando-se a inserccedilatildeo ateacute que a
plataforma alcanccedilasse o niacutevel oacutesseo
Figura 415 - Apoacutes a instalaccedilatildeo do 1ordm e 2ordm implante inicia-se a mesma
sequecircncia de perfuraccedilatildeo do alveacuteolo no miacutenimo 1cm de distacircncia lateralmente ao uacuteltimo alveacuteolo (A) Apoacutes confecccedilatildeo completa do alveacuteolo instala-se o implante com cacircmaras coletoras externas e 3 arestas cortantes na regiatildeo apical (B) Todos os implantes foram instalados a niacutevel
oacutesseo
A B
4 Material e Meacutetodos 71
Nos grupos onde utilizou-se irrigaccedilatildeo externa com soro fisioloacutegico 09 em
temperatura ambiente o volume de liacutequido utilizado foi de 50 mililitros por minuto
Nos grupos das brocas desgastadas para padronizaccedilatildeo da quantidade de
desgaste executou-se 20 perfuraccedilotildees com cada broca em um pedaccedilo da costela
bovina separado para esta finalidade Os desgastes foram confeccionados sob
irrigaccedilatildeo constante (50mlminuto) a 1500rpm de forma manual e movimentos de
vai-e-vem
Para a remoccedilatildeo do bloco oacutesseo utilizaremos uma broca trefina de 8
miliacutemetros de diacircmetro sob irrigaccedilatildeo externa constante agrave 1000rpm Na sequecircncia
os blocos oacutesseos foram fixados em soluccedilatildeo de formol tamponado por 48 horas
Figura 416 - Imediatamente apoacutes a remoccedilatildeo dos implantes dos alveacuteolos (A e B) demonstrando-se a eficaacutecia das cacircmaras coletoras funcionais internas e externas O material que ficou aprisionado na regiatildeo apical foi analisado por microscopia oacuteptica para observar-se a qualidade oacutessea removida
A
B
4 Material e Meacutetodos 72
Figura 417 - Alveacuteolos imediatamente apoacutes a remoccedilatildeo dos implantes de cada grupo
45 PROCEDIMENTOS HISTOTEacuteCNICOS PARA PREPARO DAS LAcircMINAS
HISTOLOacuteGICAS
Apoacutes a confecccedilatildeo das perfuraccedilotildees instalaccedilatildeo e remoccedilatildeo dos implantes em
todos os grupos realizou-se a remoccedilatildeo de blocos oacutesseos individuais com o auxilio
de brocas trefinas de 80 miliacutemetros de diacircmetro (ref 103028 ndash Neodent Brasil) sob
irrigaccedilatildeo constante de soro fisioloacutegico 09 (Figura 418) Imediatamente apoacutes a
remoccedilatildeo os blocos foram imersos em soluccedilatildeo de formol tamponado por 48 horas
para fixaccedilatildeo das peccedilas Passado o periacuteodo de fixaccedilatildeo as peccedilas foram lavadas em
aacutegua corrente e iniciamos o processo para desmineralizaccedilatildeo de tecidos duros com
soluccedilatildeo de Morse (Quadro 42)
Figura 418 - Utilizaccedilatildeo da broca trefina de 8mm de diacircmetro sob irrigaccedilatildeo constante para posterior processamento histoteacutecnico e confecccedilatildeo das lacircminas histoloacutegicas
4 Material e Meacutetodos 73
Soluccedilatildeo A
Citrato de soacutedio _____________________________________1000g
Aacutegua destilada ______________________________________5000ml
Soluccedilatildeo B
Aacutecido foacutermico _______________________________________2500ml
Aacutegua destilada ______________________________________2500ml
Misturar no momento da utilizaccedilatildeo as soluccedilotildees em proporccedilatildeo de 11 A troca da soluccedilatildeo deve ser feita a cada 2 ou 3 dias ateacute a desmineralizaccedilatildeo desejada
Quadro 42 - Soluccedilatildeo de Morse utilizada para desmineralizaccedilatildeo dos espeacutecimes
A desmineralizaccedilatildeo representa a retirada quiacutemica de sais de caacutelcio e outros
minerais insoluacuteveis pela accedilatildeo de um aacutecido ou de um agente quelante Qualquer
aacutecido ou substacircncia quelante capaz de remover os sais minerais sem alterar a
estrutura celular destes tecidos pode ser usado como aacutecido niacutetrico foacutermico
tricloroaceacutetico cloriacutedrico piacutecrico sulfossaliciacutelico EDTA entre outros Os tecidos
duros ossos ou dentes necessitam depois de fixados adequadamente sofrer o
processo de desmineralizaccedilatildeo antes de serem processados pois estes possuem
como principais componentes a hidroxiapatita e sais insoluacuteveis A hidroxiapatita -
Ca10(PO4)6(OH)2 - eacute composta por caacutelcio fosfato e iacuteons de hidroacutexido e a
desmineralizaccedilatildeo ocorre pela remoccedilatildeo destas substacircncias de tais tecidos A
desmineralizaccedilatildeo por aacutecidos ocorre atraveacutes de uma reaccedilatildeo quiacutemica promovida pelos
iacuteons de hidrogecircnio (H+) que desestabilizam as moleacuteculas de hidroxiapatita tornando
soluacuteveis os sais de caacutelcio fosfato e iacuteons de hidroacutexido Com o objetivo de acelerar
eou refinar a teacutecnica de desmineralizaccedilatildeo misturas satildeo formuladas com aacutecidos e
outras substacircncias como aacutelcool e aacutegua destilada alterando o tempo e a execuccedilatildeo
da teacutecnica
Apoacutes a desmineralizaccedilatildeo as peccedilas foram cortadas ao meio no sentido do
longo eixo (Figura 419) lavadas em aacutegua corrente por quatro horas e novamente
imersas em formol tamponado ateacute iniciarmos o processo histoteacutecnico de confecccedilatildeo
de lacircminas para exame em microscopia oacuteptica de luz
4 Material e Meacutetodos 74
Perfuraccedilatildeo central realizadas pelas brocas do kit ciruacutergico
Bloco oacutesseo removido com a trefina
Figura 419 - Esquema do cilindro removido com auxiacutelio da broca trefina Observa-se ao centro a perfuraccedilatildeo realizada pelas brocas do kit para implantes osseointegraacuteveis A linha tracejada em vermelho representa o corte do bloco ao meio apoacutes a desmineralizaccedilatildeo
O processo histoteacutecnico consistiu em
1- Desidrataccedilatildeo Processo atraveacutes do qual se retira a aacutegua do tecido
Utilizamos neste processo substacircncias que tinham apetecircncia para
realizar misturas em todas as proporccedilotildees com a aacutegua A
desidrataccedilatildeo baseou-se portanto no tratamento das peccedilas
passando-as por uma seacuterie de aacutelcoois de concentraccedilatildeo crescente
70 (1 hora) 80 (1 hora) 95 (2 horas) e 100 (2 horas) Este
processo fundamentou-se no fato de que quando entram em
contato soluccedilotildees de aacutelcool e aacutegua ocorre uma seacuterie de conflitos
interfaacutesicos podendo causar modificaccedilotildees de posiccedilatildeo e relaccedilotildees
de elementos integrantes das ceacutelulas e matriz oacutessea Para evitar
isso aacutelcoois de concentraccedilatildeo crescente foram utilizados
diminuindo a violecircncia destes conflitos
2- Diafanizaccedilatildeo Como o aacutelcool natildeo eacute misciacutevel a parafina utilizou o
Xilol com funccedilatildeo de ponte entre o aacutelcool e a parafina por ser
misciacutevel com ambos em todas as proporccedilotildees Quando ocorre a
substituiccedilatildeo total do aacutelcool as substacircncias empregadas comunicam
agrave peccedila o seu alto iacutendice de refraccedilatildeo tornando-a transluacutecida
4 Material e Meacutetodos 75
3- Parafinizaccedilatildeo Para este processo foi utilizada parafina impregnado
os tecidos completamente Consistiu em passar a peccedila por dois
banhos de parafina em tempos de 1 hora cada a fim de retirar
todos os vestiacutegios do xilol
4- Inclusatildeo em parafina e corte das peccedilas Depois do uacuteltimo banho de
parafina a peccedila foi incluiacuteda definitivamente em moldes apropriados
no qual se despejou a parafina fundida e com o auxiacutelio de uma
pinccedila foi colocada a peccedila no sentido desejado deixamos
posteriormente solidificar Retirou-se do molde e identificaram-se
com etiqueta todos os dados Os blocos de parafina contendo as
peccedilas foram mantidos em geladeira Em seguida os cortes foram
realizados com espessura de 3 micrometros atraveacutes de um
microacutetomo eletrocircnico digital seguindo todos os passos da teacutecnica
para confecccedilatildeo de lacircminas para microscopia oacuteptica
5- Coloraccedilatildeo A maioria dos tecidos eacute incolor o que torna difiacutecil sua
observaccedilatildeo ao microscoacutepio oacuteptico de luz Devido a este fato foram
introduzidos meacutetodos para a coloraccedilatildeo dos tecidos de modo a
tornar seus componentes visiacuteveis e destacados uns dos outros A
coloraccedilatildeo eacute feita utilizando geralmente misturas de substacircncias
quiacutemicas denominadas corantes A maioria dos corantes usados
em histologia comporta-se como aacutecidos ou bases e tendem a
formar ligaccedilotildees salinas com radicais ionizaacuteveis presentes nos
tecidos Os componentes dos tecidos que se coram facilmente com
corantes baacutesicos satildeo chamados basoacutefilos sendo chamados de
acidoacutefilos os que se ligam a corantes aacutecidos Os corantes baacutesicos
principais satildeo azul de toluidina azul de metileno e hematoxilina
os corantes aacutecidos satildeo orange G eosina e a fucsina aacutecida A
coloraccedilatildeo dupla pela hematoxilina e eosina (HE) eacute a mais utilizada
na rotina de laboratoacuterio e indicada para avaliaccedilatildeo da necrose
oacutessea teacutermica
4 Material e Meacutetodos 76
A teacutecnica de coloraccedilatildeo por hematoxilina e eosina consiste em
1- Desparafinizar em dois banhos de xilol por 15 minutos
2- Re-hidrataccedilatildeo do tecido em banhos de um minuto em aacutelcoois com
concentraccedilotildees crescentes (100 - 95 - 70)
3- Lavar por cinco minutos em aacutegua corrente
4- Corar em hematoxilina por seis minutos
5- Lavar em aacutegua corrente ateacute remover o excesso do corante
6- Diferenciar os tecidos em soluccedilatildeo diferenciadora
7- Lavar em aacutegua corrente por cinco minutos
8- Corar em eosina por 4 minutos
9- Remover o excesso da eosina em banhos de aacutelcoois com
concentraccedilotildees crescentes (70 - 95 - 100)
10- Remover a oxidaccedilatildeo das lacircminas em trecircs banhos de xilol
11- Montar com lamiacutenula e resina copal
Passadas todas estas etapas as lacircminas histoloacutegicas foram avaliadas
atraveacutes de microscopia oacuteptica de luz para quantificaccedilatildeo celular
46 CONTAGEM DAS CEacuteLULAS
Com a contagem das ceacutelulas (osteoacutecitos normais e osteoacutecitos com nuacutecleo
picnoacutetico) e das lacunas (osteoplastos) quantificou-se a viabilidade oacutessea de acordo
com a necrose oacutessea teacutermica provocada durante o aquecimento friccional
(KENZORA et al 1978 BARBOSA TAVEIRA 2009) A contagem foi realizada por
dois observadores separadamente em teste ldquocegordquo ou seja sem saber a
numeraccedilatildeo aplicada a cada grupo
4 Material e Meacutetodos 77
Para a contagem confeccionaram-se duas lacircminas de cada bloco oacutesseo
sendo uma lacircmina de cada metade Em cada lado foi realizada a contagem das
ceacutelulas oacutesseas com aumento de 40x em microscoacutepio oacuteptico (BX 51 - Olympus
Brasil) atraveacutes de uma cacircmera digital (DP72 ndash Olympus Brasil) para registro das
imagens (campos) em quatro telas de LED de 19 polegadas Fotografaram-se 8
campos com aacuterea de 425microm x 100microm selecionados aleatoriamente e sem repeticcedilatildeo
sendo 4 campos para contagem no inicio da perfuraccedilatildeo e 4 campos imediatamente
apoacutes o teacutermino da medula oacutessea intermediaacuteria (Figura 420)
Figura 420 - Demonstraccedilatildeo da seleccedilatildeo dos 10 campos para contagem das ceacutelulas sendo 4 campos no iniacutecio da perfuraccedilatildeo (lado esquerdo) e 4 campos imediatamente apoacutes o teacutermino da medula oacutessea A porccedilatildeo do tecido oacutesseo selecionada corresponde agrave parte interna onde ocorreram as perfuraccedilotildees pelas brocas (HE 4X)
Em algumas lacircminas criteacuterios de exclusatildeo e substituiccedilatildeo de campos foram
realizados sendo que os campos apenas seriam considerados se
- Natildeo possuiacutessem estruturas anatocircmicas (vasos sanguiacuteneos e feixes de
fibras nervosas) grandes e estas natildeo interferissem na contagem das
ceacutelulas (Figura 421)
- Natildeo apresentassem rasgos na lacircmina eou defeitos de corte como por
exemplo dobras e porccedilotildees ausentes do bloco (Figura 422)
4 Material e Meacutetodos 78
Figura 421 - Campo com requisito para ser excluiacutedo e substituiacutedo durante a contagem Neste caso verifica-se a presenccedila de grandes vasos sanguiacuteneos (setas) (HE 20X)
Figura 422 - Campo com requisitos para ser excluiacutedo e substituiacutedo durante a contagem Neste caso verifica-se a presenccedila de rasgo no corte (bull) e ausecircncia de estrutura do bloco (seta) (HE 20X)
4 Material e Meacutetodos 79
Os requisitos para contagem das ceacutelulas foi baseado em caracteriacutesticas
normais de um tecido oacutesseo sadio sendo que este possui os osteoacutecitos com
dimensotildees compatiacuteveis a da lacuna Quando o nuacutemero de lacunas apresenta-se
vazia em maior quantidade indica-se que o tecido oacutesseo estaacute parcialmente ou
totalmente inviaacutevel
De acordo com a pesquisa e metodologia dos autores Kenzora et al (1978)
James e Steijn-Myagkaya (1986) Barbosa e Taveira (2009) classificamos as ceacutelulas
e as lacunas em
Osteoacutecitos normais (ON)
- apresentam a lacuna contendo o osteoacutecito em proporccedilotildees compatiacuteveis
(Figura 423)
Osteoacutecitos com nuacutecleo picnoacutetico (OP)
- a proporccedilatildeo osteoacutecitolacuna encontra-se diminuiacuteda ou seja uma
lacuna muito grande com o osteoacutecito reduzido Nesta fase a ceacutelula
oacutessea encontra-se em fase degenerativa a caminho da morte celular
(Figura 424)
Lacunas sem osteoacutecitos (V)
- A lacuna encontra-se sem o osteoacutecito (Figura 425)
4 Material e Meacutetodos 80
Figura 423 - Lacunas contendo osteoacutecitos normais Observa-se a proporccedilatildeo entre lacuna e osteoacutecito como aspecto de normalidade (HE 100X)
Figura 424 - Osteoacutecitos com nuacutecleo picnoacutetico Observa-se a proporccedilatildeo entre lacuna e osteoacutecito com aspecto reduzido e polarizaccedilatildeo celular (HE 100X)
Figura 425 - Lacunas sem osteoacutecito Verifica-se a ausecircncia do osteoacutecito no interior das lacunas (HE 40X)
4 Material e Meacutetodos 81
47 ANAacuteLISE ESTATIacuteSTICA
Apoacutes a contagem das ceacutelulas os resultados foram inseridos em uma tabela
contendo todos os campos dos quatro grupos
Apoacutes a soma dos resultados de cada lacircmina realizou-se a transformaccedilatildeo
dos resultados em porcentagens individuais Utilizou-se o teste KAPPA para medir a
concordacircncia entre os resultados dos dois observadores Adotaram-se os criteacuterios
de le040 para baixa concordacircncia entre 040 e 075 para concordacircncia razoaacutevel e ge
a 075 para excelente concordacircncia Nos resultados de baixa e razoaacutevel
concordacircncia as contagens deveriam ser repetidas ateacute obtermos o criteacuterio de
excelente concordacircncia entre os nuacutemeros
48 AQUISICcedilAtildeO DAS FOTOMICROGRAFIAS
As fotomicrografias apresentadas neste trabalho foram obtidas por meio do
mesmo sistema de aquisiccedilatildeo e anaacutelise de imagens (Axiovision 45 - ZEISS) (Figura
426)
Figura 426 - Sala com os equipamentos para aquisiccedilatildeo e anaacutelise de imagens Departamento de Anatomia da Faculdade de Odontologia de Bauru ndash FOBUSP
5 RESULTADOS
5 Resultados 85
5 RESULTADOS
Apoacutes a confecccedilatildeo das lacircminas histoloacutegicas contagem das ceacutelulas e anaacutelises
estatiacutesticas os resultados seratildeo apresentados separadamente de acordo com cada
tipo de implante e suas variantes Em seguida demonstraremos em tabelas a
comparaccedilatildeo dos resultados entre os grupos avaliados No final deste capiacutetulo
demonstraremos as anaacutelises do desgaste das brocas e do material encontrado no
aacutepice dos implantes
51 IMPLANTES COM CAcircMARA COLETORA INTERNA (GRUPO 1)
Pelo iacutendice KAPPA observou-se excelente concordacircncia entre todos os
dados coletados pelos dois examinadores obtendo-se o valor de 089 ou seja 89
de concordacircncia neste grupo
A Tabela 51 e o Graacutefico 51 demonstram os resultados obtidos e separados
por lacunas sem osteoacutecito (V) osteoacutecitos picnoacuteticos (OP) e osteoacutecitos normais
(ON) apenas do grupo que utilizou os implantes com cacircmara coletora interna
Tabela 51 - Resultados em porcentagens de ceacutelulas encontradas no Grupo 1 no qual foram utilizados implantes com cacircmaras coletoras funcionais internas
Variantes Viabilidade Celular Desvio Padratildeo
BN + CI Osteoacutecitos Normais (ON) 9139 348
BV + SI Osteoacutecitos Normais (ON) 8754 432
BN + CI Osteoacutecitos Picnoacuteticos (OP) 592 122
BV + SI Osteoacutecitos Picnoacuteticos (OP) 937 234
BN + CI Lacunas sem osteoacutecitos (V) 269 096
BV + SI Lacunas sem osteoacutecitos (V) 309 118
BN= broca nova BV= broca com desgaste CI= com irrigaccedilatildeo externa SI= sem irrigaccedilatildeo
5 Resultados 86
BN= broca nova BV= broca com desgaste CI= com irrigaccedilatildeo externa SI= sem irrigaccedilatildeo
Graacutefico 51 - Grupo 1 Implantes com cacircmara coletora funcional interna Porcentagens de osteoacutecitos normais osteoacutecitos com nuacutecleo picnoacutetico e lacunas sem osteoacutecitos levando em consideraccedilatildeo o desgaste nas brocas a presenccedila e ausecircncia da irrigaccedilatildeo externa
Verificou-se que nas perfuraccedilotildees realizadas utilizando-se brocas novas e
irrigaccedilatildeo externa 9139 dos osteoacutecitos apresentavam-se normais (viaacuteveis) 592
com nuacutecleos picnoacuteticos e 269 das lacunas vazias (inviaacuteveis) Nos grupos que
utilizou-se brocas desgastadas e sem irrigaccedilatildeo 8754 dos osteoacutecitos
apresentavam-se normais (viaacuteveis) 937 com nuacutecleos picnoacuteticos e 309 das
lacunas encontravam-se vazias
Observa-se por esta anaacutelise que mesmo nos grupos onde a fresagem foi
realizada com brocas desgastadas e sem irrigaccedilatildeo a remoccedilatildeo da camada de
necrose oacutessea teacutermica pelas cacircmaras coletoras foi eficiente Este resultado pode ser
confirmado pois nos grupos onde utilizou-se brocas novas e irrigaccedilatildeo 9139 dos
osteoacutecitos apresentavam-se normais e nos grupos com brocas desgastadas e sem
irrigaccedilatildeo apoacutes a remoccedilatildeo da camada superficial de necrose oacutessea teacutermica 8754
tambeacutem estavam normais
Microscopicamente nota-se presenccedila de ceacutelulas oacutesseas viaacuteveis na maioria
das regiotildees (Figura 51) principalmente no local onde o implante foi instalado e
removido Poucas ceacutelulas com padratildeo de nuacutecleo picnoacutetico satildeo encontradas e todos
os achados estatildeo proacuteximos agrave regiotildees de vasos sanguiacuteneos ou medula oacutessea
caracterizando-se um padratildeo natural do animal Este padratildeo celular de viabilidade
tecidual se repete em ambas variaacuteveis do Grupo 1
5 Resultados 87
Figura 51 - Grupo 1 Apoacutes a remoccedilatildeo da camada superficial do tecido oacutesseo pelas cacircmaras coletoras funcionais internas verifica-se o predomiacutenio de osteoacutecitos normais e neste caso quase sem lacunas vazias demonstrando a viabilidade do tecido oacutesseo (HE 40X)
52 IMPLANTES COM CAcircMARAS COLETORAS EXTERNAS EM 4 ARESTAS
(GRUPO 2)
Pelo iacutendice KAPPA observou-se excelente concordacircncia entre todos os
dados coletados pelos dois examinadores obtendo-se o valor de 086 (86) A
Tabela 52 e o Graacutefico 52 demonstram os resultados obtidos e organizados da
mesma maneira que no grupo anterior poreacutem avaliando-se apenas o grupo com
implantes com cacircmaras coletoras externas com aacutepice cortante em 4 arestas
Tabela 52 - Resultados em porcentagens de ceacutelulas encontradas no Grupo 2 no qual foram utilizados implantes com cacircmaras coletoras externas e aacutepice cortante em 4 arestas
Variantes Viabilidade Celular Desvio Padratildeo
BN + CI Osteoacutecitos Normais (ON) 8375 482
BV + SI Osteoacutecitos Normais (ON) 6248 347
BN + CI Osteoacutecitos Picnoacuteticos (OP) 1158 378
BV + SI Osteoacutecitos Picnoacuteticos (OP) 1476 243
BN + CI Lacunas sem osteoacutecitos (V) 467 198
BV + SI Lacunas sem osteoacutecitos (V) 2276 487
BN= broca nova BV= broca com desgaste CI= com irrigaccedilatildeo externa SI= sem irrigaccedilatildeo
5 Resultados 88
BN= broca nova BV= broca com desgaste CI= com irrigaccedilatildeo externa SI= sem irrigaccedilatildeo
Graacutefico 52 - Grupo 2 Implantes com cacircmaras coletoras externas e aacutepice cortante em 4 arestas Porcentagens de osteoacutecitos normais osteoacutecitos com nuacutecleo picnoacutetico e lacunas sem osteoacutecitos levando em consideraccedilatildeo o desgaste nas brocas a presenccedila e ausecircncia da irrigaccedilatildeo externa
Neste grupo com implantes com cacircmaras coletoras funcionais e aacutepice
cortante em 4 arestas observou-se que na fresagem com brocas novas e irrigaccedilatildeo
externa 8375 dos osteoacutecitos apresentavam-se viaacuteveis e 467 das lacunas
estavam vazias (inviaacuteveis) Jaacute nos grupos que as brocas estavam desgastadas e
sem irrigaccedilatildeo a porcentagem de ceacutelulas viaacuteveis diminuiu de forma consideraacutevel
(6248) resultando no aumento de lacunas vazias (2276)
Estes resultados sugerem que o aacutepice cortante em 4 arestas natildeo foi tatildeo
eficaz quanto as cacircmaras coletoras funcionais internas na remoccedilatildeo da camada de
necrose oacutessea teacutermica visto que as porcentagens de ceacutelulas viaacuteveis satildeo bem
diferentes
Microscopicamente nota-se padratildeo semelhante ao Grupo 1 onde a maioria
de ceacutelulas viaacuteveis prevalece Notam-se diferenccedilas microscoacutepicas quantitativas neste
grupo principalmente nos testes realizados com brocas desgastadas e sem
irrigaccedilatildeo A imagem microscoacutepica deste Grupo 2 assemelha-se ao Grupo 1
observar-se-aacute grandes aacutereas de necrose oacutessea teacutermica sem remoccedilatildeo no Grupo 3
analisado a seguir
5 Resultados 89
53 IMPLANTES COM CAcircMARAS COLETORAS EXTERNAS COM AacutePICE
CORTANTE EM 3 ARESTAS (GRUPO 3)
A Tabela 53 e o Graacutefico 53 demonstram os resultados obtidos e
organizados por lacunas sem osteoacutecito (V) osteoacutecitos picnoacuteticos (OP) e osteoacutecitos
normais (ON) apenas do grupo que foram instalados e removidos implantes com
cacircmaras coletoras com aacutepice cortante em 3 arestas Iacutendice KAPPA com excelente
concordacircncia (85)
Tabela 53 - Resultados em porcentagens de ceacutelulas encontradas no Grupo 3 no qual foram utilizados implantes com cacircmaras coletoras externas e aacutepice cortante em 3 arestas
Variantes Viabilidade Celular Desvio Padratildeo
BN + CI Osteoacutecitos Normais (ON) 7913 948
BV + SI Osteoacutecitos Normais (ON) 5032 1062
BN + CI Osteoacutecitos Picnoacuteticos (OP) 1308 487
BV + SI Osteoacutecitos Picnoacuteticos (OP) 1992 583
BN + CI Lacunas sem osteoacutecitos (V) 779 125
BV + SI Lacunas sem osteoacutecitos (V) 2976 763
BN= broca nova BV= broca com desgaste CI= com irrigaccedilatildeo externa SI= sem irrigaccedilatildeo
BN= broca nova BV= broca com desgaste CI= com irrigaccedilatildeo externa SI= sem irrigaccedilatildeo
Graacutefico 53 - Grupo 3 Implantes com cacircmaras coletoras externas e aacutepice cortante em 3 arestas Porcentagens de osteoacutecitos normais osteoacutecitos com nuacutecleo picnoacutetico e lacunas sem osteoacutecitos levando em consideraccedilatildeo o desgaste nas brocas a presenccedila e ausecircncia da irrigaccedilatildeo externa
5 Resultados 90
Nestes grupos observa-se ainda a prevalecircncia de ceacutelulas viaacuteveis em todas
as variantes (irrigaccedilatildeo e desgaste da broca) No teste com brocas novas e irrigaccedilatildeo
externa notou-se 7913 dos osteoacutecitos normais e 1308 das lacunas estavam
vazias Um fato importante foi a presenccedila de 1992 das ceacutelulas com nuacutecleo
picnoacutetico Fator a ser considerado pois demonstra fase de transiccedilatildeo destas ceacutelulas
quais foram agredidas pelo aquecimento friccional e poderatildeo seguir para o processo
de necrose Jaacute nos testes realizados com brocas desgastadas e sem irrigaccedilatildeo
5032 dos osteoacutecitos estavam normais e uma porcentagem significante estava
vazia (2976) comparada aos Grupos 1 e 2
Microscopicamente notou-se frequentemente aacutereas compatiacuteveis com necrose
oacutessea teacutermica pois apresentavam tecido com coloraccedilatildeo diferente do padratildeo de
normalidade e nestas regiotildees muitas lacunas estavam vazias (Figura 52) Observou-se
diversos vasos sanguiacuteneos intraoacutesseos com perda de fluiacutedos condensaccedilatildeo das ceacutelulas
(principalmente as hemaacutecias) e alteraccedilatildeo do endoteacutelio (Figura 53) Tais alteraccedilotildees
devem-se ao fato de que o calor friccional gerado pelas brocas remove fluidos sanguiacuteneos
e proteiacutenas aleacutem de alterar a parte orgacircnica do tecido oacutesseo sucessivamente
alterando a coloraccedilatildeo de algumas regiotildees Esta agressatildeo promove uma estagnaccedilatildeo
da circulaccedilatildeo sanguiacutenea local impedindo que o coaacutegulo se forme apoacutes a instalaccedilatildeo
do implante osseointegraacutevel e em seguida natildeo ocorre a migraccedilatildeo e diferenciaccedilatildeo
das ceacutelulas em osso neoformado resultando na ausecircncia de osseointegraccedilatildeo
Figura 52 - Grupo 3 Apoacutes a remoccedilatildeo da camada superficial do tecido oacutesseo pelas 3 arestas das cacircmaras coletoras externas verifica-se o predomiacutenio de aacutereas compatiacuteveis com necrose oacutessea teacutermica Observa-se nas duas imagens alteraccedilatildeo da coloraccedilatildeo do tecido devido agrave queima friccional da regiatildeo e grande quantidade de lacunas vazias (HE 40X)
5 Resultados 91
Figura 53 - Nota-se perda de fluiacutedos e condensaccedilatildeo das ceacutelulas principalmente das hemaacutecias Aleacutem da alteraccedilatildeo vascular onde as ceacutelulas endoteliais encontram-se distanciadas pela perda de liacutequido e proteiacutenas apoacutes o aquecimento (HE 100X)
54 GRUPO CONTROLE (GRUPO 4)
Demonstra-se os resultados da viabilidade celular no grupo controle onde
os testes foram realizados no mesmo tecido oacutesseo dos outros grupos Neste grupo
realizaram-se todas as perfuraccedilotildees utilizando como variantes a irrigaccedilatildeo e o
desgaste das brocas Aplicou-se o iacutendice KAPPA com 92 de concordacircncia A
Tabela 54 e o Graacutefico 54 demonstram as porcentagens de ceacutelulas encontradas no
tecido oacutesseo com isto podemos quantificar a viabilidade tecidual frente agrave necrose
oacutessea teacutermica
Tabela 54 - Resultados em porcentagens de ceacutelulas encontradas no Grupo 4 no qual apenas realizaram-se as perfuraccedilotildees para controle
Variantes Viabilidade Celular Desvio Padratildeo
BN + CI Osteoacutecitos Normais (ON) 9046 212
BV + SI Osteoacutecitos Normais (ON) 4069 344
BN + CI Osteoacutecitos Picnoacuteticos (OP) 456 18
BV + SI Osteoacutecitos Picnoacuteticos (OP) 2231 457
BN + CI Lacunas sem osteoacutecitos (V) 498 123
BV + SI Lacunas sem osteoacutecitos (V) 37 497
BN= broca nova BV= broca com desgaste CI= com irrigaccedilatildeo externa SI= sem irrigaccedilatildeo
5 Resultados 92
BN= broca nova BV= broca com desgaste CI= com irrigaccedilatildeo externa SI= sem irrigaccedilatildeo
Graacutefico 54 - Grupo 4 Grupo controle Porcentagens de osteoacutecitos normais osteoacutecitos com nuacutecleo picnoacutetico e lacunas sem osteoacutecitos levando em consideraccedilatildeo o desgaste nas brocas a presenccedila e ausecircncia da irrigaccedilatildeo externa
Na Figura 54 A podemos notar microscopicamente a presenccedila de ceacutelulas
em maior parte do tecido viaacuteveis com padratildeo de normalidade oacutessea aceitaacutevel Os
vasos sanguiacuteneos e a medula oacutessea apresentam-se em boas condiccedilotildees na maioria
dos cortes histoloacutegicos Jaacute na Figura 54 B o panorama demonstra-se bem diferente
onde as ceacutelulas estatildeo em maior quantidade com nuacutecleos picnoacuteticos e as lacunas
vazias Grande nuacutemero de vasos sanguiacuteneos intraoacutesseos com desnaturaccedilatildeo do fluiacutedo
interno das hemaacutecias e ceacutelulas endoteliais com padrotildees de agressatildeo e estresse
O grupo controle serve de base para elucidarmos os resultados Com este
grupo na sequecircncia deste resultado poderemos comparar os dados organizados de
todos os grupos
Figura 54 - A Nota-se que a perfuraccedilatildeo com irrigaccedilatildeo externa e broca nova permite a manutenccedilatildeo viaacutevel do tecido oacutesseo com ceacutelulas normais e sem padratildeo de necrose oacutessea teacutermica (HE 40X) B Fresagem realizada com broca desgastada e sem irrigaccedilatildeo O tecido oacutesseo assume perfil de inviabilidade praticamente sem osteoacutecitos apenas com lacunas vazias e com padratildeo de necrose oacutessea teacutermica confirmada pelas caracteriacutesticas presentes nos vasos sanguiacuteneos e na medula oacutessea (HE 40X)
A B
5 Resultados 93
55 AVALIACcedilAtildeO DO DESGASTE DAS BROCAS
Nesta etapa do trabalho realizaremos uma analise subjetiva do desgaste que
foi provocado nas brocas pela microscopia eletrocircnica de varredura Inicialmente
demonstraremos padrotildees de brocas novas (Figuras 55 A-C) que nunca haviam sido
utilizadas em seguida brocas que foram desgastadas (Figuras 56 A-C) por 20 vezes
em tecido oacutesseo de costela bovina com irrigaccedilatildeo externa As brocas que foram
utilizadas neste teste satildeo da empresa P-I Braringnemark Philosophy (Bauru - Brasil)
Figura 55 - Broca nova A Notamos uma imagem lateral que evidencia as arestas cortantes sem nenhum desgaste (35X) B Imagem mais aproximada demonstrando detalhes do preparo da broca onde verificamos pequenos fragmentos de limalha metaacutelica e arestas levemente arredondadas (200X) C Nesta imagem apical podemos visualizar que a broca possui 3 estrias com termino em acircngulo apical agudo aleacutem da qualidade na usinagem do metal de confecccedilatildeo da broca (35X ampliada)
A B
C
5 Resultados 94
Nas imagens acima (Figuras 5 A-C) podemos identificar os padrotildees de corte
com excelecircncia na confecccedilatildeo dos acircngulos agudos das brocas Aleacutem disto a
qualidade com que o material de confecccedilatildeo das brocas foi realizado Natildeo podemos
quantificar por este estudo a durabilidade e nem a dureza deste metal nem concluir
a qualidade da broca pois os testes natildeo foram feitos de forma a comparar marcas
comerciais eou modelos de brocas para implantologia
Figura 56 - Broca apoacutes 20 perfuraccedilotildees A Notamos uma imagem lateral com as arestas arredondadas caracteriacutestico de brocas desgastadas (35X) B-C Imagem da regiatildeo apical evidencia-se o desgaste do metal da broca com arredondamento dos acircngulos das estrias e irregularidade da superfiacutecie de corte (200X e 35X)
Estas uacuteltimas imagens (Figuras 56 A-C) demonstram as mesmas brocas
apoacutes 20 perfuraccedilotildees realizadas em costela bovina com isto pudemos comparar que
estas sofreram desgastes severos A forma arredondada que as arestas assumem
apoacutes o desgaste gera calor friccional ao tecido oacutesseo pois o poder de corte esta
A B
C
5 Resultados 95
reduzido Por este estudo natildeo podemos quantificar o desgaste das brocas nem
qualificar as brocas como adequadas ou natildeo agrave implantologia
56 MATERIAL ENCONTRADO NA CAcircMARA COLETORA FUNCIONAL INTERNA
E NOS AacutePICES CORTANTES COM 3 E 4 ARESTAS DOS IMPLANTES COM
CAcircMARAS EXTERNAS
Apoacutes instalaccedilatildeo dos implantes nos alveacuteolos ciruacutergicos estes foram
removidos para avaliaccedilatildeo do tecido oacutesseo como descrito anteriormente Nestes
implantes em todos os grupos ficaram aderidos fragmentos oacutesseos nas cacircmaras
coletoras funcionais internas (Figura 57) e nos aacutepices cortantes dos implantes com
cacircmaras externas Removeu-se tais fragmentos e apoacutes processamento histoloacutegico
analisamos os achados
Microscopicamente observaram-se fragmentos caracteriacutesticos de tecido
oacutesseo alguns com aspecto de normalidade Em aacutereas focalizadas foi possiacutevel
identificar osteoacutecitos normais ora picnoacuteticos ora lacunas vazias Nos grupos que as
fresagens foram feitas com brocas novas e irrigaccedilatildeo notou-se maior quantidade de
espiacuteculas oacutesseas com caracteriacutesticas de viabilidade independentemente do tipo de
implante analisado Jaacute nos alveacuteolos confeccionados com brocas desgastadas e sem
irrigaccedilatildeo (Figura 58) evidenciou-se grande quantidade de fragmentos sem
osteoacutecitos coloraccedilatildeo alterada sem caracteriacutesticas de viabilidade tecidual
principalmente no grupo que possuiacutea cacircmaras coletoras funcionais
Natildeo foi possiacutevel quantificar nem qualificar os fragmentos encontrados Por
estes resultados natildeo podemos afirmar qual tipo de implantes eacute mais eficaz na
remoccedilatildeo da necrose oacutessea teacutermica Apenas podemos afirmar que a quantidade de
necrose oacutessea teacutermica removida dos alveacuteolos preparados nas piores condiccedilotildees de
fresagem sem irrigaccedilatildeo e brocas desgastadas foi maior que nos grupos com as
outras variaacuteveis
5 Resultados 96
Figura 57 - Aacutepice com fragmentos removidos dos alveacuteolos Estes fragmentos foram removidos e analisados por microscopia oacuteptica
Figura 58 - Fragmentos oacutesseos removidos dos aacutepices dos implantes nos grupos com fresagem dos alveacuteolos sem irrigaccedilatildeo com brocas desgastadas Nota-se na regiatildeo central espiacutecula oacutessea com lacunas vazias sem padrotildees de viabilidade tecidual Ao redor evidenciam-se fragmentos compatiacuteveis com necrose oacutessea teacutermica
6 DISCUSSAtildeO
6 Discussatildeo 99
6 DISCUSSAtildeO
Com objetivo de proporcionar melhor entendimento ao leitor na
interpretaccedilatildeo dos resultados obtidos neste trabalho abordaremos sequencialmente
os aspectos concernentes agrave amostra metodologia resultados aplicaccedilotildees cliacutenicas
com sugestotildees para futuros trabalhos e finalmente apresentar o Bone Managerreg
61 AMOSTRA
Utilizamos neste trabalho tecido oacutesseo de fecircmur suiacuteno (minipig) e optamos
por este animal apoacutes analise de vaacuterios trabalhos que demonstraram confiabilidade
bioloacutegica considerando que composiccedilatildeo densidade e qualidade do osso podem
variar entre diferentes espeacutecies Estes fatores satildeo importantes e devem ser
avaliados principalmente em testes que utilizam a necrose oacutessea teacutermica como fator
determinante Provavelmente se tiveacutessemos optado por tecidos oacutesseos com menor
densidade e proporccedilatildeo medularcortical diminuiacuteda (comparados aos ossos da maxila
e mandiacutebula de humanos) os resultados natildeo seriam confiaacuteveis Podemos verificar
nas publicaccedilotildees de Watanabe et al (1992) Sharawy et al (2002) onde utilizaram
tecido oacutesseo suiacuteno que este modelo experimental eacute adequado Natildeo encontramos
nestas publicaccedilotildees a idade e a raccedila dos animais utilizados jaacute em nosso trabalho
selecionamos animais adultos pois acreditamos que a densidade e o padratildeo oacutesseo
podem sofrer alteraccedilatildeo de maturaccedilatildeo frente a estas variaccedilotildees
Em 2009 desenvolvemos um modelo experimental ideal para necrose oacutessea
teacutermica utilizando costelas bovinas de animais receacutem-abatidos As costelas bovinas
tambeacutem apresentaram excelentes resultados para este tipo de estudo poreacutem
tornam-se inviaacuteveis para trabalhos que necessitam de acompanhamento frente agraves
respostas bioloacutegicas de inflamaccedilatildeo e reparo No animal de origem bovina torna-se
quase impossiacutevel manejo e acesso ciruacutergico para pesquisas que objetivam avaliar
osseointegraccedilatildeo reparo de alveacuteolos ou outros tipos de reparo oacutesseo ainda mais nas
regiotildees das costelas Portanto neste trabalho selecionamos o minipig pelo manejo
facilitado e semelhante resposta bioloacutegica ao ser humano A partir disto poderemos
6 Discussatildeo 100
dar sequecircncia a novos trabalhos utilizando necrose oacutessea teacutermica como modelo
experimental Aleacutem disto poderemos desenvolver e testar protocolos e dispositivos
que removam eou evitem a formaccedilatildeo desta camada de necrose Recomendamos
como alicerce para futuros trabalhos em minipigs a tese de doutorado de Oltramari-
Navarro (2008) na qual demonstraram a facilidade do manejo e as teacutecnicas
ciruacutergicas adequadas para pesquisas em osseointegraccedilatildeo e reparo oacutesseo
62 METODOLOGIA
O protocolo de confecccedilatildeo dos alveacuteolos ciruacutergicos foi realizado de acordo
com a recomendaccedilatildeo do fabricante das brocas e a escolha pela dilataccedilatildeo
progressiva foi baseada na teacutecnica de Braringnemark (1969) que demonstrou excelentes
resultados em outros estudos sobre aquecimento oacutesseo Aleacutem disso consideramos
os resultados de Garciacutea et al (2004) que durante a fresagem do osso sem a
utilizaccedilatildeo da teacutecnica de dilataccedilatildeo progressiva observou precocemente o aumento
da temperatura acima de 47oC
Seguimos as velocidades de perfuraccedilatildeo recomendadas pelo fabricante
poreacutem analisamos diversos trabalhos antes desta decisatildeo De acordo com as
pesquisas de Iyer Weiss e Mehta (1997) Benington et al (2002) Ercoli et al (2004)
notamos a importacircncia na escolha das brocas conferindo qualidade de corte e
durabilidade Apoacutes profunda analise decidimos seguir as recomendaccedilotildees do
fabricante
Optamos neste trabalho apenas pelas ldquomelhoresrdquo e ldquopioresrdquo condiccedilotildees de
fresagem pois anteriormente jaacute haviacuteamos verificado que natildeo existe diferenccedila
estatiacutestica significante quando inter-relacionaacutevamos todas as variantes Portanto
temos como variantes apenas fresagem com irrigaccedilatildeo e broca nova e fresagem
sem irrigaccedilatildeo com brocas desgastadas (BARBOSA TAVEIRA 2009)
Anteriormente agrave este estudo realizamos testes piloto nos quais avaliamos o
desgaste necessaacuterio que a broca deveria sofrer ateacute promover a necrose oacutessea
teacutermica Para a broca da empresa P-I Braringnemark Philosophytrade verificamos que apoacutes
20 perfuraccedilotildees em costela bovina conseguiacuteamos um padratildeo de necrose oacutessea
teacutermica ideal Observamos por microscopia oacuteptica que apoacutes este desgaste
6 Discussatildeo 101
conseguiacuteamos uma faixa de necrose oacutessea teacutermica de aproximadamente 100microm-
150microm Aleacutem disto nestes testes piloto analisaacutevamos o arredondamento das arestas
das brocas por microscopia oacuteptica de varredura e com isto conseguimos comparar
os padrotildees iniciais e final correspondente agrave perda de corte das brocas A partir deste
ponto tornamos possiacutevel agraves futuras pesquisas preparar brocas sem necessidade de
avaliaccedilatildeo microscoacutepica celular perfuraccedilatildeo a perfuraccedilatildeo Realizaremos numa
proacutexima anaacutelise a aacuterea total de desgaste da broca ou seja a quantidade de material
que foi removido ou arredondado e a diferenccedila entre o acircngulo de corte inicial e final
Com isto teremos dados suficientes para concluirmos uma metodologia aliada agraves
pesquisas com necrose oacutessea teacutermica
Corroborando com o que foi observado em nosso estudo Eriksson e
Albrektsson (1983) jaacute haviam demonstrado que o aquecimento oacutesseo agrave 47ordmC por 1
minuto natildeo provoca alteraccedilotildees graves no tecido oacutesseo poreacutem o aquecimento agrave 50ordmC
por 1 minuto promove a substituiccedilatildeo dos tecidos preacute-existentes levando ateacute 50 dias
para nova formaccedilatildeo vascular aleacutem de que apoacutes 50 dias observou-se reabsorccedilatildeo de
cerca de 30 do tecido oacutesseo afetado pelo calor Natildeo mensuramos as temperaturas
durante as perfuraccedilotildees pois encontramos literatura suficiente que demonstraram
resultados satisfatoacuterios sobre o assunto Com isto apresentamos resultados
baseados em caracteriacutesticas microscoacutepicas celulares que elucidam o que realmente
acontece no tecido oacutesseo tornando-se uma base agraves anaacutelises por mensuraccedilatildeo de
temperaturas Neste contexto selecionamos criteacuterios para avaliaccedilatildeo da viabilidade
oacutessea por microscopia oacuteptica Natildeo foram encontrados estudos idecircnticos ao nosso
para correlacionarmos e discutirmos os achados diretamente com isso reunimos
trabalhos com metodologias pertinentes e confiaacuteveis para podermos comparar os
resultados
Os implantes selecionados para esta pesquisa deveriam ter cacircmaras
apicais O implante que possui cacircmara coletora funcional interna eacute uacutenico no mercado
com esta funccedilatildeo Jaacute os outros implantes com cacircmaras coletoras externas existem haacute
alguns anos e diversas empresas seguem estes modelos de arestas apicais Aleacutem
de coletar o tecido necrosado estas arestas apicais tecircm como funccedilatildeo auxiliar na
inserccedilatildeo do implante promovendo abertura de espaccedilo para o corpo da fixaccedilatildeo Os
implantes deveriam possuir mesmo diacircmetro de corpo e design das roscas para que
natildeo alterassem os resultados O fato dos implantes possuiacuterem hexaacutegono externo
6 Discussatildeo 102
natildeo influenciou nestes resultados podendo futuramente ser desenvolvidas cacircmaras
coletoras funcionais para implantes com hexaacutegono interno ou conexatildeo tipo cone
morse
Em nenhum momento neste trabalho tivemos apoio comercial das
empresas adquirimos os materiais Apenas citamos a empresa dos implantes com
cacircmara coletora funcional interna para facilitar futuras pesquisas que necessitem de
referecircncia
63 RESULTADOS OBTIDOS
Apoacutes anaacutelise microscoacutepica e contagem das ceacutelulas notamos equivalecircncia
entre os resultados obtidos no grupo 1 tanto apoacutes utilizaccedilatildeo de brocas novas com
irrigaccedilatildeo como brocas velhas sem irrigaccedilatildeo Obtivemos resultado de 9139 de
ceacutelulas viaacuteveis para a melhor condiccedilatildeo de fresagem e mesmo apoacutes utilizarmos as
piores condiccedilotildees o implante com cacircmaras coletoras funcionais internas foi eficaz e
manteve a porcentagem de viabilidade em 8754 Comparando estes resultados
ao grupo controle observa-se que na perfuraccedilatildeo feita com brocas novas e irrigaccedilatildeo a
viabilidade foi de 9046 e com brocas desgastadas sem irrigaccedilatildeo a viabilidade cai
significantemente para 4069 Estes dados comprovam com diferenccedilas estatiacutesticas
significantes a eficaacutecia na remoccedilatildeo das cacircmaras internas presentes no grupo 1 O
fato do resultado de viabilidade celular (9139) do grupo 1 apresentar-se maior que
no grupo controle (9046) nas mesmas condiccedilotildees de fresagem deve-se agraves
caracteriacutesticas locais do tecido oacutesseo que pode ter maior nuacutemero de osteoacutecitos e
este padratildeo foi notado em todas as lacircminas histoloacutegicas destes grupos
Na comparaccedilatildeo entre os grupos com cacircmaras coletoras funcionais externas
o grupo 2 (4 arestas cortantes) demonstrou melhor resultado frente agrave viabilidade
tecidual quando comparado ao grupo 3 (3 arestas cortantes) No grupo 2 8375
das ceacutelulas estavam normais e no grupo 3 esta condiccedilatildeo diminuiu para 7913 (sem
irrigaccedilatildeo e broca desgastada) A diferenccedila entre estas porcentagens se
comparadas ao grupo controle tornam-se mais evidentes quando as fresagens foram
realizadas com brocas desgastadas e sem irrigaccedilatildeo No grupo 2 6248 dos
osteoacutecitos estavam normais e no grupo 3 apenas 5032 Se traccedilarmos um
6 Discussatildeo 103
paralelo entre os resultados do grupo controle nestas mesmas condiccedilotildees de
fresagem (4069) podemos dizer que os grupos 2 e 3 removeram parte da
camada de necrose oacutessea teacutermica mas a eficaacutecia destes eacute bem distante da
alcanccedilada pelo grupo 1 (cacircmara interna) Comprovamos estes resultados tambeacutem
nas lacircminas histoloacutegicas onde vaacuterias regiotildees apresentavam aacutereas de necrose
residual principalmente proacuteximas agraves regiotildees das perfuraccedilotildees do alveacuteolo
A partir destes dados podemos dizer que os implantes com cacircmaras
coletoras internas possuem uma eficaacutecia de 1226 maior que os implantes com
cacircmara coletora externa com 3 arestas cortantes em condiccedilotildees adequadas de
fresagem ou seja com brocas novas e irrigaccedilatildeo externa Quando as condiccedilotildees
passam a serem inadequadas sem irrigaccedilatildeo e brocas desgastadas o implante com
cacircmara coletora funcional interna foi 3722 mais eficaz que os implantes com
cacircmara externa e 3 arestas cortantes Acreditamos que estes fatos devem-se ao
design da regiatildeo apical que promove contato direto entre as arestas laterais da
cacircmara interna e a parede do alveacuteolo Aleacutem disto a cacircmara coletora funcional
interna possui um espaccedilo vazio na regiatildeo apical favorecendo a entrada da camada
necroacutetica removida Jaacute nos outros implantes tambeacutem ocorre agrave remoccedilatildeo mas
provavelmente proacuteximo agrave regiatildeo apical do alveacuteolo estas cacircmaras perdem a funccedilatildeo
parcial ou total pois estatildeo preenchidas completamente pelo material coletado Estas
observaccedilotildees estatildeo diretamente correlacionadas aos resultados encontrados na
eficaacutecia das cacircmaras coletoras funcionais
Em todos os grupos o padratildeo de porcentagem foi compatiacutevel com a anaacutelise
microscoacutepica geral ou seja quando o implante foi eficaz na remoccedilatildeo da camada
necroacutetica os valores apresentaram-se semelhantes em ambas condiccedilotildees de
fresagem Tal fato demonstra fidelidade das amostras e do modelo de estudo
apresentado Para isto o grupo controle foi fundamental demonstrando
perfeitamente como o tecido oacutesseo animal respondeu frente agraves fresagens
O tecido oacutesseo suiacuteno apresenta aacutereas significantes de medula oacutessea
adiposa e este fato deve ser considerado em pesquisas posteriores pois
dependendo da anaacutelise a ser feita tais aacutereas devem ser descontadas dos valores
finais e muitas vezes podem atrapalhar na fidelidade dos resultados Neste trabalho
natildeo tivemos problemas pois estas aacutereas jaacute estavam previstas e pudemos descontaacute-
las sem interferir nos resultados estatiacutesticos
6 Discussatildeo 104
Na avaliaccedilatildeo do arredondamento das arestas das brocas natildeo podemos
confirmar o total de desgaste que a broca sofreu apenas podemos demonstrar que
este desgaste ocorreu de forma severa Sugerimos novas pesquisas com
metodologia adequada para que estes resultados apareccedilam de forma mais clara
como citado anteriormente Sem duacutevidas poderemos demonstrar em estudos
futuros com mais fidelidade agrave aacuterea desgastada das brocas com um padratildeo de
anaacutelise mais uniforme
64 APLICACcedilOtildeES CLIacuteNICAS
Este trabalho possui aplicaccedilotildees cliacutenicas importantes que colaboram com o
sucesso da teacutecnica com implantes osseointegraacuteveis Alguns profissionais natildeo
consideram o fato de aquecer o tecido oacutesseo como fator deleteacuterio agrave
osseointegraccedilatildeo Conseguimos demonstrar de forma microscoacutepica (BARBOSA
TAVEIRA 2009) que os osteoacutecitos realmente sofrem danos irreversiacuteveis quando
submetidos a condiccedilotildees ruins de fresagem Aleacutem disto sabemos que nem todos os
profissionais satildeo cautelosos em utilizar materiais de qualidade e que mesmo os
materiais com qualidade apoacutes repetido uso perdem a eficaacutecia
Mesmo que em algumas aacutereas do alveacuteolo aconteccedila a necrose oacutessea
teacutermica por falta de cuidado ou informaccedilatildeo do implantodontista demonstramos por
esta pesquisa que eacute possiacutevel promover melhor qualidade de contato entre o osso
fresado e a superfiacutecie do implante Sem duacutevidas a partir deste ponto tornam-se
necessaacuterias pesquisas complementares para avaliar o reparo oacutesseo frente a estes
resultados
65 BONE MANAGERreg
Idealizamos e desenvolvemos um dispositivo capaz de remover preparar e
gerenciar a primeira camada oacutessea do alveacuteolo que receberaacute o implante Este
dispositivo denominado de Bone Managerreg ou Gerenciador do Tecido Oacutesseo (Figura
6 Discussatildeo 105
61) tem a finalidade de limpar e adaptar o alveacuteolo a qualquer tipo de implante e
marca comercial
Este dispositivo por princiacutepio possui caracteriacutesticas baseadas na cacircmara
coletora funcional interna poreacutem as dimensotildees acircngulos de corte diacircmetros
inclinaccedilatildeo das arestas e teacutecnicas para utilizaccedilatildeo ainda estatildeo em desenvolvimento
O Bone Managerreg eacute indicado a todos implantodontistas que queiram
preparar da melhor maneira possiacutevel os alveacuteolos independentemente da teacutecnica de
perfuraccedilatildeo e do tipo de implante a ser utilizado Este dispositivo natildeo interfere na
estabilidade inicial dos implantes e estaacute indicado a todos os tipos oacutesseos e
comprimentos de implantes disponiacuteveis no mercado inicialmente a partir de 35mm
de diacircmetro
Figura 61 - Bone Managerreg Este dispositivo idealizado e desenvolvido
por nossa equipe ainda estaacute em testes laboratoriais Capaz de remover preparar e gerenciar a primeira camada oacutessea do alveacuteolo que receberaacute o implante Tem a finalidade de limpar e adaptar o alveacuteolo a qualquer tipo de implante e marca comercial
7 CONCLUSOtildeES
7 Conclusotildees 109
7 CONCLUSOtildeES
Diante dos resultados obtidos podemos concluir que
- Os implantes com cacircmara coletora funcional interna apresentaram-se
mais eficazes que os implantes com cacircmaras coletoras funcionais
externas
- Os implantes com cacircmara coletora funcional interna foram eficazes
tanto nas perfuraccedilotildees com irrigaccedilatildeo e brocas novas quanto sem
irrigaccedilatildeo e brocas desgastadas
- Os implantes com cacircmaras coletoras funcionais externas de 4 arestas
foram mais eficazes que o de 3 arestas em todas as condiccedilotildees de
fresagem
- A irrigaccedilatildeo externa eacute indispensaacutevel na confecccedilatildeo de alveacuteolos
ciruacutergicos para implantes osseointegraacuteveis bem como o uso de brocas
novas pois os desgastes que as mesmas sofrem com o uso
influenciam negativamente no preparo dos referidos alveacuteolos
- Clinicamente os implantes que possuem cacircmara coletora funcional
interna podem ser aliados em promover a osseointegraccedilatildeo Poreacutem
estas cacircmaras natildeo estatildeo presentes em todos os tipos de implante do
mercado com isto o Bone Managerreg pode ser um forte colaborador a
todos os implantologistas independentemente da marca comercial
escolhida
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AGRADECIMENTOS INSTITUCIONAIS
Agrave Faculdade de Odontologia de Bauru ndash USP na pessoa do excelentiacutessimo
Diretor Prof Dr Joseacute Carlos Pereira
Agrave comissatildeo de poacutes-graduaccedilatildeo da Faculdade de Odontologia de Bauru na
pessoa do Presidente Prof Dr Paulo Ceacutesar Rodrigues Conti
Ao curso de poacutes-graduaccedilatildeo em Patologia Bucal da Faculdade de
Odontologia de Bauru-USP na pessoa da Coordenadora Profa Dra Denise
Tostes Oliveira
Agrave Coordenaccedilatildeo de Aperfeiccediloamento de Pessoal de Niacutevel Superior
(CAPES) pela concessatildeo de minha bolsa de mestrado
Ao Programa de Apoio agrave Poacutes-graduaccedilatildeo (PROAP) pelo incentivo
financeiro
No Outonohellip
ldquoNo Outono quando os frutos abandonam as aacutervores que lhes fizeram
nascer e jogam-se ao chatildeo
No Outono quando as folhas verdes perdem o seu viccedilo e param de
alimentar com seu metabolismo de neacutectar eteacutereo das radiaccedilotildees solares a planta e
a abandonam
No Outono quando os paacutessaros migram para novas paragens colocando o
silecircncio e a tristeza em torno das aacutervores que lhes acolheram durante as boas
estaccedilotildees somente para lhes ouvir o canto alegre e festivo e sem mais nada pedir
No Outono quando a proacutepria terra que se beneficiou de sua sombra
refrescante torna-se seca e aacuterida negando alimentaccedilatildeo
No Outono quando todos aqueles que a admiram e aproveitam sua beleza
tambeacutem a abandonam a aacutervore manteacutem-se viva e serena Natildeo desanima e
aguarda Conhece a sua missatildeo e natildeo se desespera Natildeo odeia e nem se vinga
Sabe que agrave humilhaccedilatildeo sobreviveraacute a exaltaccedilatildeo e por isso aguarda com soberba
Coragem o Inverno que haveraacute de cobri-la com nuvens cinzentas e lamacentas de
humilhaccedilatildeo numa tentativa final de destruiacute-la
Mas na sua seiva corre o Espiacuterito do Eterno e ela disso bem sabe tecircm
consciecircncia E numa atitude passiva e resignada entende a efemeridade dos
tempos
Entatildeo passados estes vecirc nascer em seu mais distante ramo um broto
como que lhe anunciando as recompensas por tamanha Coragem Eacute a Primavera
que surge
E novamente a terra volta a lhe dar alimento as folhas retornam com seu
verde de Esperanccedila os paacutessaros em seus galhos voltam a fazer morada as flores e
os frutos a lhe enfeitar e finalmente as pessoas a lhe admirar Eacute a gloacuteria conquanto
que passageira mas por demais nobre para ser desprezada
Nas estaccedilotildees de Outono saiba imitar a aacutervorerdquo
Dr Celso Charuri
8 de abril de 1981
Texto do livro ldquoComo vai a sua menterdquo ndash Celso Charuri
Associaccedilatildeo Proacute-Vida 2003 p75
RESUMO
Durante a confecccedilatildeo do alveacuteolo promove-se o aumento da temperatura da
broca devido agrave fricccedilatildeo aquecendo o tecido oacutesseo adjacente e seus componentes
celulares podendo provocar a Necrose Oacutessea Teacutermica A necrose oacutessea teacutermica
deteriora a porccedilatildeo orgacircnica do tecido oacutesseo (tanto matriz oacutessea como as ceacutelulas)
bem como as ceacutelulas diferenciadas e indiferenciadas presentes na circulaccedilatildeo
sanguiacutenea e medula oacutessea local Alguns trabalhos demonstraram que o
aquecimento oacutesseo acima de 47ordmC por 1 minuto provoca tal fenocircmeno Atualmente
existem variaccedilotildees na teacutecnica de perfuraccedilatildeo com objetivo de diminuir o grau de
aquecimento e aumentar as taxas de sucesso dos tratamentos reabilitadores
Sabemos que nem todos os profissionais satildeo cautelosos em utilizar materiais de
qualidade e que mesmo os materiais com qualidade apoacutes repetido uso perdem a
eficaacutecia Seria ideal que o implante osseointegraacutevel ldquogerenciasserdquo a remoccedilatildeo destas
aacutereas de necrose oacutessea teacutermica independentemente da execuccedilatildeo correta da
teacutecnica de perfuraccedilatildeo e da qualidade das brocas Com isso garantiriacuteamos que o
tecido oacutesseo poderia se reparar ao redor dos implantes da melhor maneira possiacutevel
Neste trabalho avaliamos a eficaacutecia de 3 modelos de implante com cacircmaras
coletoras funcionais diferentes em tecido oacutesseo de minipig O implante com cacircmara
coletora interna demonstrou-se 3722 mais eficaz que o implante com cacircmaras
externas e 3 arestas cortantes quando os alveacuteolos eram confeccionados sem
irrigaccedilatildeo e com brocas desgastadas O implante com cacircmaras coletoras externas e
4 arestas tambeacutem demonstrou-se eficaz poreacutem manteve 8375 das ceacutelulas viaacuteveis
enquanto que no grupo com cacircmaras internas este resultado foi de 9139
Palavras-chave Implante dentaacuterio osseointegrado Osseointegraccedilatildeo Osteonecrose
Implante de titacircnio Regeneraccedilatildeo Oacutessea Irrigaccedilatildeo externa
ABSTRACT
Removal effectiveness of thermal osteonecrosis performed by
osseointegrated implants with collecting chambers
The manufacture of the alveolus can increase the temperature of the drill due
to friction heating the adjacent bone tissue and its cellular components this
phenomenon is known by thermal osteonecrosis The thermal osteonecrosis
deteriorates the organic portion of bone (bone matrix and cells) as well as
undifferentiated and differentiated cells circulating in the blood and bone marrow
Some studies have demonstrated that bone heating above 47degC for 1 minute causes
this phenomenon Currently there are variations in drilling technique aiming to reduce
the heating degree and increase the success rates of rehabilitation treatments We
know that not all professionals are cautious of using quality materials and even the
materials with quality after repeated use lose their effectiveness Would be ideal that
implants manages and removes these areas with thermal osteonecrosis regardless
of the technique of implementing the drilling and the quality of drills With this we
ensure that bone tissue could possibly repair around implants in the best way In this
study we evaluated the efficacy of 3 implant models with different functional
collecting chambers in minipigrsquos bone tissue The implant with internal collection
chamber proved to be 3722 more effective than the implant with external
chambers and three sharp edges when the alveolus were manufactured without
irrigation and uncut drills The implant with external collecting chambers and four
sharp edges also showed an effective but 8375 of the cells remained viable while
in the group with internal chambers this result was 9139
Keywords Osseointegrated dental implants Osseointegration Osteonecrosis
Titanium implants Bone regeneration External irrigation
LISTA DE FIGURAS
Figura 21 - Tecido oacutesseo de rato Demonstra-se a interligaccedilatildeo entre os
osteoacutecitos nas quais o sistema lacunocanalicular (SLC)
conduz a mecano-transmissatildeo das informaccedilotildees bioloacutegicas
entre as ceacutelulas 33
Figura 22 - Imagem agrave esquerda mostra o tecido oacutesseo justaposto agrave
superfiacutecie do implante (microscopia eletrocircnica) Agrave direita
observa-se por microscopia oacuteptica ceacutelulas aderidas agrave
superfiacutecie do implante Nota-se iacutentima ligaccedilatildeo entre a matriz
oacutessea e os oacutexidos superficiais de titacircnio 37
Figura 23 - Broca utilizada em cirurgias para implantes Esquema para
identificar as regiotildees que compotildeem o design da broca 45
Figura 24 - Desenho demonstrando as variaccedilotildees nos acircngulos de torccedilatildeo e
na quantidade de espiras em diferentes designs de brocas 46
Figura 41 - Implante ciliacutendrico com terccedilo apical cocircnico contendo cacircmara
coletora funcional interna (P-I Braringnemark Philosophy Bauru ndash
Brasil) Imagens cedidas pelo fabricante 61
Figura 42 - Implante ciliacutendrico com cacircmaras coletoras externas e aacutepice
cortante em 4 arestas 62
Figura 43 - Implante ciliacutendrico com cacircmaras coletoras externas e aacutepice
cortante em 3 arestas 63
Figura 44 - A Punccedilatildeo de anesteacutesico local subcutacircneo cloridrato de
mepivacaiacutena 2 e epinefrina 1100000 (Mepiadre - DFL
Brasil) B Incisatildeo cutacircnea com lacircmina 15 64
Figura 45 - Divulsatildeo dos tecidos subcutacircneos musculares e incisatildeo do
perioacutesteo para acesso ao tecido oacutesseo 64
Figura 46 - Protocolo de brocas para confecccedilatildeo dos alveacuteolos para
instalaccedilatildeo dos 3 tipos de implante deste estudo A velocidade
das brocas esfeacuterica e ciliacutendrica de 20mm foi de 1500rpm
Para as brocas piloto e ciliacutendrica de 30mm foi de 1000rpm
Jaacute para a instalaccedilatildeo dos implantes utilizou-se 20rpm 65
Figura 47 - Iniacutecio das perfuraccedilotildees com a broca esfeacuterica a 1500rpm 66
Figura 48 - Em sequecircncia a broca esfeacuterica inicia-se a perfuraccedilatildeo com
broca ciliacutendrica de 20 miliacutemetros de diacircmetro (A)
aprofundando-se ateacute a marcaccedilatildeo de 13 miliacutemetros (B)
1500rpm 67
Figura 49 - Perfuraccedilatildeo com a broca piloto confeccionando-se o guia de
transiccedilatildeo da broca de 20mm para a broca de 30mm de
diacircmetro 1000rpm 67
Figura 410 - Finalizaccedilatildeo das perfuraccedilotildees com a broca de 30mm de
diacircmetro (A) aprofundando-se ateacute 13mm (B) 1000rpm 68
Figura 411 - Instalaccedilatildeo do implante contendo a cacircmara coletora funcional
interna (P-I Braringnemark Philosophy) com auxiacutelio do motor ateacute o
limite de 50Ncm 20rpm 68
Figura 412 - Atingindo-se o limite de 50Ncm do motor termina-se a
instalaccedilatildeo com auxiacutelio de uma catraca manual (A) ateacute que a
plataforma do implante fique no niacutevel oacutesseo (B) 69
Figura 413 - Apoacutes a instalaccedilatildeo do 1ordm implante inicia-se a mesma
sequecircncia de perfuraccedilatildeo do alveacuteolo com 1cm de distacircncia
lateralmente aos outros alveacuteolos (A) Apoacutes confecccedilatildeo
completa do alveacuteolo instala-se o implante com cacircmaras
coletoras externas e 4 arestas cortantes na regiatildeo apical (B) 69
Figura 414 - A instalaccedilatildeo do 2ordm implante foi realizada da mesma maneira
do 1ordm implante finalizando-se a inserccedilatildeo ateacute que a plataforma
alcanccedilasse o niacutevel oacutesseo 70
Figura 415 - Apoacutes a instalaccedilatildeo do 1ordm e 2ordm implante inicia-se a mesma
sequecircncia de perfuraccedilatildeo do alveacuteolo no miacutenimo 1cm de
distacircncia lateralmente ao uacuteltimo alveacuteolo (A) Apoacutes confecccedilatildeo
completa do alveacuteolo instala-se o implante com cacircmaras
coletoras externas e 3 arestas cortantes na regiatildeo apical (B)
Todos os implantes foram instalados a niacutevel oacutesseo 70
Figura 416 - Imediatamente apoacutes a remoccedilatildeo dos implantes dos alveacuteolos (A
e B) demonstrando-se a eficaacutecia das cacircmaras coletoras
funcionais internas e externas O material que ficou
aprisionado na regiatildeo apical foi analisado por microscopia
oacuteptica para observar-se a qualidade oacutessea removida 71
Figura 417 - Alveacuteolos imediatamente apoacutes a remoccedilatildeo dos implantes de cada
grupo 72
Figura 418 - Utilizaccedilatildeo da broca trefina de 8mm de diacircmetro sob irrigaccedilatildeo
constante para posterior processamento histoteacutecnico e
confecccedilatildeo das lacircminas histoloacutegicas 72
Figura 419 - Esquema do cilindro removido com auxiacutelio da broca trefina
Observa-se ao centro a perfuraccedilatildeo realizada pelas brocas do
kit para implantes osseointegraacuteveis A linha tracejada em
vermelho representa o corte do bloco ao meio apoacutes a
desmineralizaccedilatildeo 74
Figura 420 - Demonstraccedilatildeo da seleccedilatildeo dos 10 campos para contagem das
ceacutelulas sendo 4 campos no iniacutecio da perfuraccedilatildeo (lado
esquerdo) e 4 campos imediatamente apoacutes o teacutermino da
medula oacutessea A porccedilatildeo do tecido oacutesseo selecionada
corresponde agrave parte interna onde ocorreram as perfuraccedilotildees
pelas brocas (HE 4X) 77
Figura 421 - Campo com requisito para ser excluiacutedo e substituiacutedo durante a
contagem Neste caso verifica-se a presenccedila de grandes
vasos sanguiacuteneos (setas) (HE 20X) 78
Figura 422 - Campo com requisitos para ser excluiacutedo e substituiacutedo durante
a contagem Neste caso verifica-se a presenccedila de rasgo no
corte (bull) e ausecircncia de estrutura do bloco (seta) (HE 20X) 78
Figura 423 - Lacunas contendo osteoacutecitos normais Observa-se a
proporccedilatildeo entre lacuna e osteoacutecito como aspecto de
normalidade (HE 100X) 80
Figura 424 - Osteoacutecitos com nuacutecleo picnoacutetico Observa-se a proporccedilatildeo
entre lacuna e osteoacutecito com aspecto reduzido e polarizaccedilatildeo
celular (HE 100X) 80
Figura 425 - Lacunas sem osteoacutecito Verifica-se a ausecircncia do osteoacutecito no
interior das lacunas (HE 40X) 80
Figura 426 - Sala com os equipamentos para aquisiccedilatildeo e anaacutelise de
imagens Departamento de Anatomia da Faculdade de
Odontologia de Bauru ndash FOBUSP 81
Figura 51 - Grupo 1 Apoacutes a remoccedilatildeo da camada superficial do tecido
oacutesseo pelas cacircmaras coletoras funcionais internas verifica-se
o predomiacutenio de osteoacutecitos normais e neste caso quase sem
lacunas vazias demonstrando a viabilidade do tecido oacutesseo
(HE 40X) 87
Figura 52 - Grupo 3 Apoacutes a remoccedilatildeo da camada superficial do tecido
oacutesseo pelas 3 arestas das cacircmaras coletoras externas verifica-
se o predomiacutenio de aacutereas compatiacuteveis com necrose oacutessea
teacutermica Observa-se nas duas imagens alteraccedilatildeo da coloraccedilatildeo
do tecido devido agrave queima friccional da regiatildeo e grande
quantidade de lacunas vazias (HE 40X) 90
Figura 53 - Nota-se perda de fluiacutedos e condensaccedilatildeo das ceacutelulas
principalmente das hemaacutecias Aleacutem da alteraccedilatildeo vascular
onde as ceacutelulas endoteliais encontram-se distanciadas pela
perda de liacutequido e proteiacutenas apoacutes o aquecimento (HE 100X) 91
Figura 54 - A Nota-se que a perfuraccedilatildeo com irrigaccedilatildeo externa e broca
nova permite a manutenccedilatildeo viaacutevel do tecido oacutesseo com
ceacutelulas normais e sem padratildeo de necrose oacutessea teacutermica (HE
40X) B Fresagem realizada com broca desgastada e sem
irrigaccedilatildeo O tecido oacutesseo assume perfil de inviabilidade
praticamente sem osteoacutecitos apenas com lacunas vazias e
com padratildeo de necrose oacutessea teacutermica confirmada pelas
caracteriacutesticas presentes nos vasos sanguiacuteneos e na medula
oacutessea (HE 40X) 92
Figura 55 - Broca nova A Notamos uma imagem lateral que evidencia
as arestas cortantes sem nenhum desgaste (35X) B
Imagem mais aproximada demonstrando detalhes do preparo
da broca onde verificamos pequenos fragmentos de limalha
metaacutelica e arestas levemente arredondadas (200X) C Nesta
imagem apical podemos visualizar que a broca possui 3
estrias com termino em acircngulo apical agudo aleacutem da
qualidade na usinagem do metal de confecccedilatildeo da broca (35X
ampliada) 93
Figura 56 - Broca apoacutes 20 perfuraccedilotildees A Notamos uma imagem lateral
com as arestas arredondadas caracteriacutestico de brocas
desgastadas (35X) B-C Imagem da regiatildeo apical evidencia-
se o desgaste do metal da broca com arredondamento dos
acircngulos das estrias e irregularidade da superfiacutecie de corte
(200X e 35X) 94
Figura 57 - Aacutepice com fragmentos removidos dos alveacuteolos Estes
fragmentos foram removidos e analisados por microscopia
oacuteptica 96
Figura 58 - Fragmentos oacutesseos removidos dos aacutepices dos implantes nos
grupos com fresagem dos alveacuteolos sem irrigaccedilatildeo com brocas
desgastadas Nota-se na regiatildeo central espiacutecula oacutessea com
lacunas vazias sem padrotildees de viabilidade tecidual Ao redor
evidenciam-se fragmentos compatiacuteveis com necrose oacutessea
teacutermica 96
Figura 61 - Bone Managerreg Este dispositivo idealizado e desenvolvido
por nossa equipe ainda estaacute em testes laboratoriais Capaz
de remover preparar e gerenciar a primeira camada oacutessea do
alveacuteolo que receberaacute o implante Tem a finalidade de limpar e
adaptar o alveacuteolo a qualquer tipo de implante e marca
comercial 105
LISTA DE GRAacuteFICOS
Graacutefico 51 - Grupo 1 Implantes com cacircmara coletora funcional interna
Porcentagens de osteoacutecitos normais osteoacutecitos com nuacutecleo
picnoacutetico e lacunas sem osteoacutecitos levando em consideraccedilatildeo
o desgaste nas brocas a presenccedila e ausecircncia da irrigaccedilatildeo
externa 86
Graacutefico 52 - Grupo 2 Implantes com cacircmaras coletoras externas e aacutepice
cortante em 4 arestas Porcentagens de osteoacutecitos normais
osteoacutecitos com nuacutecleo picnoacutetico e lacunas sem osteoacutecitos
levando em consideraccedilatildeo o desgaste nas brocas a presenccedila
e ausecircncia da irrigaccedilatildeo externa 88
Graacutefico 53 - Grupo 3 Implantes com cacircmaras coletoras externas e aacutepice
cortante em 3 arestas Porcentagens de osteoacutecitos normais
osteoacutecitos com nuacutecleo picnoacutetico e lacunas sem osteoacutecitos
levando em consideraccedilatildeo o desgaste nas brocas a presenccedila
e ausecircncia da irrigaccedilatildeo externa 89
Graacutefico 54 - Grupo 4 Grupo controle Porcentagens de osteoacutecitos normais
osteoacutecitos com nuacutecleo picnoacutetico e lacunas sem osteoacutecitos levando
em consideraccedilatildeo o desgaste nas brocas a presenccedila e
ausecircncia da irrigaccedilatildeo externa 92
LISTA DE QUADROS
Quadro 21 - Relaccedilatildeo dos principais paracircmetros observados no aumento da
temperatura durante a confecccedilatildeo de um alveacuteolo ciruacutergico 44
Quadro 41 - Medidas e dimensotildees das principais estruturas do implante
ciliacutendrico com terccedilo apical cocircnico contendo cacircmara coletora
funcional interna (P-I Braringnemark Philosophy Bauru ndash Brasil)
Informaccedilotildees fornecidas pelo fabricante 62
LISTA DE TABELAS
Tabela 51 - Resultados em porcentagens de ceacutelulas encontradas no
Grupo 1 no qual foram utilizados implantes com cacircmaras
coletoras funcionais internas 85
Tabela 52 - Resultados em porcentagens de ceacutelulas encontradas no
Grupo 2 no qual foram utilizados implantes com cacircmaras
coletoras externas e aacutepice cortante em 4 arestas 87
Tabela 53 - Resultados em porcentagens de ceacutelulas encontradas no
Grupo 3 no qual foram utilizados implantes com cacircmaras
coletoras externas e aacutepice cortante em 3 arestas 89
Tabela 54 - Resultados em porcentagens de ceacutelulas encontradas no
Grupo 4 no qual apenas realizaram-se as perfuraccedilotildees para
controle 91
SUMAacuteRIO
1 INTRODUCcedilAtildeO 25
2 REVISAtildeO DE LITERATURA 29
21 O TECIDO OacuteSSEO 31
22 O REPARO OacuteSSEO E A OSSEOINTEGRACcedilAtildeO 35
23 A NECROSE OacuteSSEA TEacuteRMICA 39
3 PROPOSICcedilAtildeO 53
4 MATERIAL E MEacuteTODOS 57
41 MODELO ANIMAL 59
42 OS IMPLANTES 61
43 AMOSTRA 63
44 PROTOCOLO DE PERFURACcedilAtildeO 65
45 PROCEDIMENTOS HISTOTEacuteCNICOS PARA PREPARO DAS
LAcircMINAS HISTOLOacuteGICAS 72
46 CONTAGEM DAS CEacuteLULAS 76
47 ANAacuteLISE ESTATIacuteSTICA 81
48 AQUISICcedilAtildeO DAS FOTOMICROGRAFIAS 81
5 RESULTADOS 83
51 IMPLANTES COM CAcircMARA COLETORA INTERNA (GRUPO 1) 85
52 IMPLANTES COM CAcircMARAS COLETORAS EXTERNAS EM 4
ARESTAS (GRUPO 2) 87
53 IMPLANTES COM CAcircMARAS COLETORAS EXTERNAS COM AacutePICE
CORTANTE EM 3 ARESTAS (GRUPO 3) 89
54 GRUPO CONTROLE (GRUPO 4) 91
55 AVALIACcedilAtildeO DO DESGASTE DAS BROCAS 93
56 MATERIAL ENCONTRADO NA CAcircMARA COLETORA FUNCIONAL
INTERNA E NOS AacutePICES CORTANTES COM 3 E 4 ARESTAS DOS
IMPLANTES COM CAcircMARAS EXTERNAS 95
6 DISCUSSAtildeO 97
61 AMOSTRA 99
62 METODOLOGIA 100
63 RESULTADOS OBTIDOS 102
64 APLICACcedilOtildeES CLIacuteNICAS 104
65 BONE MANAGERreg 104
7 CONCLUSOtildeES 107
REFEREcircNCIAS 111
1 INTRODUCcedilAtildeO
1 Introduccedilatildeo 27
1 INTRODUCcedilAtildeO
O processo de reparaccedilatildeo e regeneraccedilatildeo eacute a resposta dos tecidos vivos a
qualquer injuacuteria que cause a descontinuidade morfoloacutegica eou funcional desses
tecidos e envolve uma seacuterie de eventos A reparaccedilatildeo aplica-se aos tecidos que
apoacutes a agressatildeo iniciam o processo de reparo com formaccedilatildeo de um tecido de
granulaccedilatildeo como por exemplo o tecido oacutesseo e outros tecidos conjuntivos
Apoacutes a descoberta de Per-Ingvar Braringnemark abriu-se caminho para novos
estudos utilizando este material Novas teacutecnicas de reabilitaccedilatildeo surgiram utilizando-
se das fixaccedilotildees de titacircnio como por exemplo proacuteteses totais ou unitaacuterias fixadas por
implante dentaacuterio e proacuteteses faciais - oculares auriculares labiais e nasais
(ALBREKTSSON et al 1981)
A implantologia cresceu como especialidade da odontologia devido ao
sucesso da teacutecnica agrave demanda crescente da reabilitaccedilatildeo proteacutetica A reabilitaccedilatildeo de
pacientes desdentados totais ou parciais tornou-se mais uma opccedilatildeo de tratamento
com prognoacutestico altamente previsiacutevel e favoraacutevel (BRAringNEMARK ZARB
ALBREKTSSON 1987 FRANCISCHONE 2010)
Durante a confecccedilatildeo do alveacuteolo promove-se o aumento da temperatura da
broca devido agrave fricccedilatildeo aquecendo o tecido oacutesseo adjacente e seus componentes
celulares podendo provocar a Necrose Oacutessea Teacutermica A necrose oacutessea teacutermica
deteriora a porccedilatildeo orgacircnica do tecido oacutesseo (tanto matriz oacutessea como as ceacutelulas)
bem como as ceacutelulas diferenciadas e indiferenciadas presentes na circulaccedilatildeo
sanguiacutenea e medula oacutessea local Aleacutem disto pode acometer uma pequena parte
cortical ou comprometer todo alveacuteolo ciruacutergico (ALBREKTSSON 1985) incluindo
tecidos moles adjacentes Alguns trabalhos demonstraram que o aquecimento oacutesseo
acima de 47ordmC por 1 minuto provoca tal fenocircmeno (BONFIELD LI 1968
LUNDSKOG 1972 ERIKSSON ALBREKTSSON 1983)
Atualmente existem variaccedilotildees na teacutecnica de perfuraccedilatildeo com objetivo de
diminuir o grau de aquecimento e aumentar as taxas de sucesso dos tratamentos
reabilitadores Pesquisas em busca da teacutecnica mais adequada satildeo direcionadas
variando forma e diacircmetro das fresas (CORDIOLI MAJAZOUB 1997 HARRIS
KOHLES 2001) forccedila de perfuraccedilatildeo (BRISMAN 1996 ABOUZGIA JAMES 1997
1 Introduccedilatildeo 28
BACHUS RONDINA HUTCHINSON 2000) velocidade de rotaccedilatildeo (BRISMAN
1996 IYER WEISS MEHTA 1997 SHARAWY et al 2002) e irrigaccedilatildeo (LAVELL
WEDGWOOD 1980 ERIKSSON ALBREKTSSON ALBREKTSSON 1984
BENINGTON et al 2002)
Apoacutes revisatildeo destes paracircmetros verificou-se que as menores taxas de
necrose oacutessea teacutermica ocorrem quando realizam-se as perfuraccedilotildees graduando o
diacircmetro do alveacuteolo iniciando por diacircmetro de broca reduzido ateacute atingir o diacircmetro
final e quando realiza-se irrigaccedilatildeo constante da fresa com soluccedilatildeo fisioloacutegica
Com o crescimento de especialistas em Implantologia sabe-se que nem
todos os profissionais utilizam materiais de primeira linha com testes e garantia
sobre a qualidade do produto Aleacutem disso o aquecimento friccional do tecido oacutesseo
pode ser provocado durante a execuccedilatildeo incorreta da teacutecnica de perfuraccedilatildeo mesmo
utilizando materiais novos com excelente qualidade
Seria ideal que o implante osseointegraacutevel ldquogerenciasserdquo a remoccedilatildeo destas
aacutereas de necrose oacutessea teacutermica independentemente da execuccedilatildeo correta da
teacutecnica de perfuraccedilatildeo e da qualidade das brocas Com isso garantiriacuteamos que o
tecido oacutesseo poderia se reparar ao redor dos implantes da melhor maneira possiacutevel
2 REVISAtildeO DE LITERATURA
2 Revisatildeo de Literatura 31
2 REVISAtildeO DE LITERATURA
21 O TECIDO OacuteSSEO
A capacidade de reparaccedilatildeo e regeneraccedilatildeo das lesotildees causadas por
traumatismos em suas estruturas orgacircnicas eacute inerente ao ser vivo Eacute devido a esta
capacidade de reparaccedilatildeo e regeneraccedilatildeo que podemos fazer uso da terapecircutica
ciruacutergica Fato este que justifica a importacircncia de buscar novas informaccedilotildees que
acompanhem a reparaccedilatildeo oacutessea (GREGORI 1988)
Microestruturalmente o osso pode ser categorizado em trecircs componentes
ceacutelulas matriz orgacircnica e matriz inorgacircnica Estes componentes integram-se em
duas macroestruturas osso cortical e osso medular (BRASILEIRO FILHO 2011)
As ceacutelulas encontradas no tecido oacutesseo satildeo osteoblastos osteoacutecitos e
osteoclastos sendo os dois primeiros tipos celulares derivados das ceacutelulas
mesecircnquimais denominadas ceacutelulas osteoprogenitoras Os osteoblastos satildeo
responsaacuteveis pela siacutentese e secreccedilatildeo do componente orgacircnico da matriz
extracelular e iniciam o processo de mineralizaccedilatildeo Os osteoacutecitos se situam em
cavidades chamadas osteoplastos e desempenham um importante papel no controle
dos niacuteveis plasmaacuteticos de caacutelcio e foacutesforo Jaacute os osteoclastos satildeo ceacutelulas gigantes
multinucleadas que estatildeo relacionadas com a reabsorccedilatildeo do tecido oacutesseo e
participam do processo de remodelaccedilatildeo dos ossos Satildeo derivadas de uma ceacutelula
precursora granuloacutecito-macroacutefago localizada na medula hematopoieacutetica
(ROSEMBERG 1996)
Do ponto de vista bioquiacutemico o osso eacute definido como uma mistura de matriz
orgacircnica (35) e elementos inorgacircnicos (65) O principal componente inorgacircnico eacute
a hidroxiapatita de caacutelcio [Ca10(PO4)6(OH)2] mineral que confere a forccedila e a dureza
ao osso e se constitui no reservatoacuterio de 99 de todo o caacutelcio 80 de todo o
foacutesforo e 65 do soacutedio e magneacutesio do organismo O componente orgacircnico
representado principalmente pelo colaacutegeno tipo I (90) e substacircncias natildeo
colaacutegenas (10) como proteiacutenas morfogeneacuteticas do osso (BMPs) proteoglicanas e
glicoproteiacutenas como osteocalcina osteonectina e osteopontina (ROSEMBERG
1996)
2 Revisatildeo de Literatura 32
O Tecido Oacutesseo eacute ativamente metaboacutelico e no estado adulto
constantemente sofre reabsorccedilatildeo e formaccedilatildeo de novo osso adaptando-se agraves
situaccedilotildees do organismo como por exemplo accedilatildeo dos hormocircnios vitaminas e outros
compostos biologicamente ativos secretados internamente ou externamente
administrados atraveacutes de agentes farmacoloacutegicos Existem caracteriacutesticas proacuteprias
do tecido oacutesseo que nos mostram sua vitalidade remodelaccedilatildeo e inviabilidade e
junto com estas caracteriacutesticas desenvolvem-se respostas bioloacutegicas eou
patoloacutegicas (substituiccedilatildeo do tecido oacutesseo por tecido adiposo ou fibroso) como
resultado de uma agressatildeo externa (HARRIS 1960)
O osso vivo e intacto usualmente responde agraves agressotildees fiacutesicas e quiacutemicas
alterando os niacuteveis de osso formado e osso reabsorvido Deste modo frente a uma
agressatildeo tanto seu volume como a distribuiccedilatildeo celular microscoacutepica tornam-se
alteradas A resposta oacutessea frente a estiacutemulos agressivos pode gerar alteraccedilotildees em
seus componentes estruturais em todos os tipos celulares (osteoblastos
osteoclastos osteoacutecitos) Estas alteraccedilotildees podem seguir dois caminhos o reparo
oacutesseo corrigindo os defeitos provocados atraveacutes da reconstruccedilatildeo da arquitetura preacute-
existente e a necrose que significa a morte do tecido (parcialmente ou totalmente)
Diferentemente do que encontraacutevamos na literatura na deacutecada de 70 onde
as ceacutelulas que comandavam a manutenccedilatildeo da viabilidade do tecido oacutesseo eram os
osteoblastos e os osteoclastos atualmente trabalhos cientiacuteficos ressaltam as
funccedilotildees e a importacircncia dos osteoacutecitos
Os osteoacutecitos satildeo as ceacutelulas mais abundantes encontradas no osso maduro
e enfatizamos sua capacidade de mecano-transmissatildeo ou seja modulaccedilatildeo das
atividades associadas agrave remodelaccedilatildeo e ao turnover oacutesseo Aleacutem disso ressaltamos
a importacircncia da viabilidade dos osteoacutecitos na manutenccedilatildeo deste tecido sendo que
estes comandam onde e quando os osteoblastos e osteclastos devem agir nos
casos de reparo normal (KNOTHE TATE et al 2004)
Os Osteoacutecitos satildeo derivados de ceacutelulas osteoprogenitoras ou osteoblastos
ativos que sintetizam o osteoacuteide (Os) - matriz desmineralizada de osso composta
por colaacutegeno e componentes orgacircnicos Uma fraccedilatildeo dos osteoblastos ativos
incorporam-se com uma camada fina de matriz oacutessea e ficam cobertas tornando-se
osteoacutecitos em espaccedilos denominados lacunas ou osteoplastos (DUDLEY SPIRO
1961 BAUD 1968 PALUMBO 1986 KNOTHE TATE et al 2004)
2 Revisatildeo de Literatura 33
No osso maduro o corpo dos osteoacutecitos (Figura 21) possui lacunas e canais
que se inter-relacionam e se comunicam sistema conhecido como lacunocanalicular
(SLC) Este sistema conduz um traacutefego de trocas metaboacutelicas e compotildee-se de
ceacutelulas interconectadas por muacuteltiplos processos celulares conhecidos como gaps
juncionais (BAUD 1968 DOTY 1981 KNOTHE TATE et al 2004) O ciclo de vida
para a autotransformaccedilatildeo de um osteoblasto em um osteoacutecito leva em torno de trecircs
dias periacuteodo suficiente para a ceacutelula produzir volume suficiente de matriz
extracelular Ao nascimento de um osteoacutecito este reduz o seu volume em 30 e
apoacutes a maturaccedilatildeo em 70 comparado a um osteoblasto original (PALUMBO
1986) Os osteoacutecitos possuem vida meacutedia de 25 anos entretanto esta expectativa
pode ser altamente variaacutevel (MAROTTI et al 1990)
Fonte KNOTHE TATE et al 2004
Figura 21 - Tecido oacutesseo de rato Demonstra-se a interligaccedilatildeo entre os osteoacutecitos nas quais o sistema lacunocanalicular (SLC) conduz a mecano-transmissatildeo das informaccedilotildees bioloacutegicas entre as ceacutelulas
O tecido oacutesseo eacute um ambiente dinacircmico onde adaptaccedilotildees funcionais satildeo
necessaacuterias para a vitalidade do tecido e do organismo A homeostasia deste tecido
depende da habilidade das ceacutelulas oacutesseas reconhecer e responder a estiacutemulos
mecacircnicos e quiacutemicos processo referido anteriormente como mecano-transmissatildeo
A atividade de remodelaccedilatildeo eacute coordenada pelos osteoacutecitos e executada pelos
osteoblastos e osteoclastos A manutenccedilatildeo da matriz oacutessea estaacute diretamente
envolvida com os osteoacutecitos e a morte destes eacute seguida pela reabsorccedilatildeo da matriz
(JUNQUEIRA CARNEIRO 2004) A transmissatildeo de sinais mecacircnicos ao
citoesqueleto do osteoacutecito ocorre via receptores presentes na superfiacutecie celular e
2 Revisatildeo de Literatura 34
ocorrem diretamente atraveacutes da estrutura soacutelida do tecido bem como indiretamente
via pressatildeo e movimento de fluiacutedo dentro dos canaliacuteculos
Quando os osteoacutecitos perdem viabilidade seu tamanho e forma nuclear
sofrem alteraccedilotildees Podem assumir a forma de nuacutecleo remanescente picnoacutetico (na
fase de transiccedilatildeo o que normalmente segue para a apoptose) e sua lacuna pode
permanecer por algum tempo vazia demonstrando total inviabilidade celular e
tecidual da regiatildeo Apoacutes a inviabilidade do osteoacutecito inicia-se um ciclo de
remodelaccedilatildeo removendo-se as ceacutelulas oacutesseas nas proximidades afetadas
componentes minerais fibras colaacutegenas ceacutelulas neurais e as lacunas (osteoplastos)
comeccedilam ser mineralizadas e preenchidas e no processo de reparo final formam-se
novas lacunas contendo osteoacutecitos normais Ressalta-se que sempre ocorreraacute perda
oacutessea nesta regiatildeo e o volume de perda dependeraacute da extensatildeo e qualidade do
trauma provocado (FROST 1960 CURREY 1964 FRANSSEN et al 2008)
Verifica-se a dificuldade nas pesquisas em quantificar e qualificar a
inviabilidade oacutessea microscopicamente Teacutecnicas meacutetodos diretos e indiretos para
investigar a viabilidade do tecido oacutesseo satildeo realizados e publicados em todo mundo
Dos meacutetodos diretos cita-se principalmente a observaccedilatildeo da circulaccedilatildeo sanguiacutenea
atraveacutes de micro-cacircmeras de titacircnio instaladas diretamente na medula oacutessea
(ERIKSSON et al 1982 ERIKSSON ALBREKTSSON 1983) Entre os meacutetodos
indiretos encontram-se estudos microscoacutepicos histoloacutegicos (morfologia celular)
(KENZORA et al 1978 FRANSSEN et al 2008 BARBOSA TAVEIRA 2009
BARBOSA et al 2009) e testes histoquiacutemicos observando-se a desnaturaccedilatildeo da
fosfatase alcalina destes tecidos (LUNDSKOG 1972)
O termo necrose refere-se a um estado de morte celular em um determinado
tecidooacutergatildeo ou parte dele causada por agressotildees nas ceacutelulas irreversiacuteveis e sem
origem geneacutetica (apoptose) Tais agressotildees podem ser de origem quiacutemica bioloacutegica
(bacteacuterias fungos e viacuterus) ou fiacutesica (calor ou frio) Baseando-se neste contexto
Kenzora et al (1978) e mais atualmente Franssen et al (2008) Barbosa et al (2009)
descreveram as caracteriacutesticas da morfologia celular e tecidual para avaliar a
viabilidade e a existecircncia de necrose oacutessea
A viabilidade dos osteoacutecitos tem sido atribuiacuteda histologicamente por
microscopia oacuteptica de luz baseando-se principalmente que estas ceacutelulas ou seus
elementos celulares podem ser vistos na lacuna (osteoplasto) Quando observamos
2 Revisatildeo de Literatura 35
as lacunas vazias podemos interpretar baseando-se nos estudos citados acima que os
osteoacutecitos tornaram-se inviaacuteveis e apoacutes lise celular seus componentes foram removidos
22 O REPARO OacuteSSEO E A OSSEOINTEGRACcedilAtildeO
O processo de reparaccedilatildeo e regeneraccedilatildeo eacute a resposta dos tecidos vivos a
qualquer injuacuteria que cause a descontinuidade morfoloacutegica eou funcional desses tecidos
e envolve uma seacuterie de eventos A Reparaccedilatildeo aplica-se aos tecidos que apoacutes a agressatildeo
iniciam o processo de reparo com formaccedilatildeo de um tecido de granulaccedilatildeo como por
exemplo o tecido oacutesseo e outros tecidos conjuntivos A Regeneraccedilatildeo indica recuperaccedilatildeo
tecidual agrave custa dos remanescentes celulares sem formaccedilatildeo de tecido de granulaccedilatildeo
como por exemplo nervos perifeacutericos viacutesceras e epiteacutelios
As perfuraccedilotildees realizadas durante a confecccedilatildeo de um alveacuteolo ciruacutergico para
implantes osseointegraacuteveis cirurgias ortopeacutedicas para fixaccedilatildeo de parafusos e placas
provocam a descontinuidade do tecido oacutesseo Em primeiro instante o rompimento
de vasos sanguiacuteneos faz com que o organismo derrame sangue no local formando
um coaacutegulo para preencher as aacutereas a serem reparadas (WALTER 1976) No
mesmo instante em que ocorre a incisatildeo dos tecidos moles e a perfuraccedilatildeo do tecido
oacutesseo os mastoacutecitos presentes na regiatildeo encontram proteiacutenas livres derivadas da
agressatildeo liberando mediadores como a histamina A histamina neuropeptiacutedeos e
outros mediadores liberados apoacutes a intervenccedilatildeo ciruacutergica aumentam a circulaccedilatildeo
sanguiacutenea local e promovem o aumento na permeabilidade vascular iniciando-se
um processo inflamatoacuterio agudo Aproximadamente nos 90 minutos iniciais ocorre a
exsudaccedilatildeo de liacutequidos dos vasos seguido pela saiacuteda de ceacutelulas inflamatoacuterias
(predominantemente neutroacutefilos) que perduram agindo localmente e defendendo o
organismo por 72 horas na tentativa de combater algum agente agressor (HUNT et
al 1984 BERT MISSIKA 1994)
Dependendo do tipo de material inserido no tecido oacutesseo poderaacute acarretar
no reparo normal na formaccedilatildeo de um granuloma tipo corpo estranho ou granuloma
imunogecircnico Nas cirurgias de implantes osseointegraacuteveis o parafuso de titacircnio
esteacuteril eacute classificado como um corpo inerte pois este metal natildeo promove resposta
imunoloacutegica muito menos resposta tipo corpo estranho Tais respostas inflamatoacuterias
2 Revisatildeo de Literatura 36
granulomatosas soacute podem ser descartadas desde que a cirurgia seja realizada em
ambiente asseacuteptico e livre de materiais que possam gerar respostas tipo corpo
estranho como no caso da siacutelica presente em algumas luvas ciruacutergicas
Apoacutes 72 horas da instalaccedilatildeo dos implantes aproximadamente os macroacutefagos
atingem a regiatildeo auxiliando e complementando a resposta inflamatoacuteria contudo sem que
ocorra alguma interaccedilatildeo entre estas ceacutelulas e o titacircnio Com isso o tecido oacutesseo comeccedila
a se organizar para formar o tecido de granulaccedilatildeo e seguir o processo de reparo habitual
O tecido de granulaccedilatildeo eacute formado pela proliferaccedilatildeo e migraccedilatildeo de
elementos sanguiacuteneos e celulares oriundos principalmente do osso medular
adjacente (HARRISON JUROSKY 1992) O perioacutesteo e o endoacutesteo tambeacutem
fornecem esses elementos (BOYNE 1997)
No periacuteodo de cinco a dez dias a presenccedila de ceacutelulas mesenquimais
indiferenciadas eacute grande e aparecem os osteoblastos O tecido de granulaccedilatildeo torna-
se pronto nesta fase e jaacute natildeo se observa o coaacutegulo ou seja todo substrato (rede de
fibrina plaquetas e remanescentes celulares) que serviu de veiacuteculo para o processo
foi substituiacutedo pelo tecido de granulaccedilatildeo (LANG BECKER KARRING 1997)
Na fase seguinte (7 a 10 dias) o tecido de granulaccedilatildeo transforma-se em
tecido osteoacuteide no qual os osteoblastos formam fibras colaacutegenas e osteomucina
embutindo-se nesta estrutura Mais uma vez ressalta-se que micro-movimentos
nutriccedilatildeo sanguiacutenea deficiente contaminaccedilatildeo bacteriana viral fuacutengica eou presenccedila
de corpo estranho podem impedir a diferenciaccedilatildeo das ceacutelulas mesenquimais em
osteoblastos alterando e ateacute anulando o processo de reparo Juntamente neste
processo de reparo osteoclastos invadem o alveacuteolo ciruacutergico para remover
espiacuteculas e esquiacuterolas oacutesseas aleacutem de auxiliar na remodelaccedilatildeo oacutessea adjacente
Apoacutes o 10ordm dia (periacuteodo de osteoacutelise-osteogecircnese) o pH local assume um
estaacutegio alcalino iniciando-se o processo de mineralizaccedilatildeo do osteoacuteide (SCHENK
1987) Nesta fase nas regiotildees adjacentes ao implante osseointegraacutevel ocorre remoccedilatildeo
da zona necroacutetica atraveacutes da substituiccedilatildeo progressiva do osso preacute-existente por osso
neoformado em uma accedilatildeo conjunta osteoclastoosteoblasto por meio das unidades
multicelulares baacutesicas (BMU) No osso compacto a velocidade meacutedia eacute de 50micromdia e
ocorre em torno de um vaso sanguiacuteneo com uma aacuterea anterior de reabsorccedilatildeo (cone de
reabsorccedilatildeo) e uma posterior de neoformaccedilatildeo (cone de osteogecircnese) (SCHENK 1994)
2 Revisatildeo de Literatura 37
Em seguida ao estaacutegio alcalino e o iniacutecio da mineralizaccedilatildeo o osteoacuteide
transforma-se em osso primaacuterio Os osteoblastos produzem fosfatase alcalina
provocando saturaccedilatildeo do fosfato devido ao efeito desta enzima sobre as fosfato-
hexoses Simultaneamente a reabsorccedilatildeo das espiacuteculas oacutesseas produz supersaturaccedilatildeo
local de iacuteons de caacutelcio (WALTER 1981) Esses minerais satildeo componentes naturais do
osso e apresentam-se em grande quantidade na periferia da regiatildeo a ser reparada
Entre 21 e 28 dias da cirurgia a organizaccedilatildeo vascular se completa
iniciando-se um processo de diminuiccedilatildeo da vascularizaccedilatildeo e formaccedilatildeo de osso
fibrilar O osso fibrilar eacute invadido por osteoclastos repetindo a sequecircncia da
substituiccedilatildeo progressiva Agrave medida que o osso eacute reabsorvido os osteoblastos
depositam osteoacuteide que posteriormente sofre mineralizaccedilatildeo e transformaccedilatildeo em
osso maduro Neste periacuteodo a interaccedilatildeo entre os oacutexidos superficiais de titacircnio e o
osso neoformado torna-se presente iniciando a osseointegraccedilatildeo propriamente dita
Passados 40 dias observa-se iacutentima ligaccedilatildeo entre o tecido vivo e o material
inerte (Figura 22) necessitando apenas de remodelaccedilatildeo oacutessea para adaptaccedilatildeo agraves
cargas mastigatoacuterias (DAVIES 2005)
Fonte DAVIES 2005
Figura 22 - Imagem agrave esquerda mostra o tecido oacutesseo justaposto agrave superfiacutecie do implante (microscopia eletrocircnica) Agrave direita observa-se por microscopia oacuteptica ceacutelulas aderidas agrave superfiacutecie do implante Nota-se iacutentima ligaccedilatildeo entre a matriz oacutessea e os oacutexidos superficiais de titacircnio
2 Revisatildeo de Literatura 38
Braringnemark et al (1977) criaram o termo osseointegraccedilatildeo e este contato
iacutentimo entre o osso e os oacutexidos superficiais de titacircnio depende do mecanismo de
reparo que envolve os processos bioloacutegicos descritos no capiacutetulo anterior desta
revisatildeo Entre as etapas da osseointegraccedilatildeo a quimiotaxia e o recrutamento celular
satildeo de crucial importacircncia para que todo este processo ocorra Muitas pesquisas
satildeo realizadas no intuito de modificar este mecanismo na tentativa de acelerar o
reparo e aumentar a osseointegraccedilatildeo mas ainda sem algo definido
Apoacutes a descoberta de Per-Ingvar Braringnemark abriu-se caminho para novos
estudos utilizando este material Novas teacutecnicas de reabilitaccedilatildeo surgiram utilizando-
se das fixaccedilotildees de titacircnio como por exemplo proacuteteses totais ou unitaacuterias fixadas por
implante dentaacuterio e proacuteteses faciais - oculares auriculares labiais e nasais
(ALBREKTSSON et al 1981)
O termo Osseointegraccedilatildeo eacute definido como aposiccedilatildeo iacutentima de osso
neoformado com o implante natildeo havendo interposiccedilatildeo de tecido fibroso
estabelecendo uma conexatildeo estrutural e funcional direta capaz de suportar cargas
fisioloacutegicas normais sem deformaccedilatildeo excessiva e sem iniciar o mecanismo de
granuloma tipo corpo estranho ou do tipo imunogecircnico Na microscopia oacuteptica e
eletrocircnica os componentes ao redor da superfiacutecie do implante devem ser
identificados como medulares e oacutesseos normais que constituem continuamente uma
estrutura normal ao redor da fixaccedilatildeo (ALBREKTSSON et al 1981 BRAringNEMARK
1998 BRAringNEMARK SKALAK 1998)
Desde o iniacutecio dos anos 80 a superfiacutecie dos implantes tem sido considerada
um dos 6 fatores mais importantes para o sucesso da osseointegraccedilatildeo A
macrogeometria estabilidade inicial densidade oacutessea teacutecnica ciruacutergica e carga
aplicada ao implante tambeacutem assumem grande importacircncia para o sucesso da
teacutecnica
Os termos osteogecircnese agrave distacircncia e osteogecircnese de contato foram definidos
por Osborn e Newesely (1980) e definem o tipo de formaccedilatildeo oacutessea que ocorre a
partir do osso do leito receptor e tipo que ocorre a partir da superfiacutecie do implante
respectivamente Osteogecircnese de contato ou combinaccedilatildeo de contato agrave distacircncia
pode ocorrer em determinadas superfiacutecies com caracteriacutesticas de natureza bioativa
(DAVIES 2005) O termo bioativo indica que algo interageestimula um efeito em
estruturas bioloacutegicas Sugestivamente este termo deveria ser empregado em relaccedilatildeo
2 Revisatildeo de Literatura 39
ao fenocircmeno e natildeo a um especiacutefico material ou superfiacutecie Outro autor define
bioatividade como ldquofenocircmeno pelo qual um biomaterial estimula ou modula a atividade
bioloacutegicardquo (WILLIANS 1999) Bioatividade pode ser por exemplo a adesatildeo
bioquiacutemica ou a atraccedilatildeo de certas proteiacutenas eou a estimulaccedilatildeo de ceacutelulas oacutesseas
Outro exemplo bioativo eacute discutido por Davies (2005) sobre a importacircncia da ativaccedilatildeo
plaquetaacuteria e a mineralizaccedilatildeo de osteoblastos e preacute-osteoblastos atraveacutes da rede de
fibrina para aderir agrave superfiacutecie e dar iniacutecio agrave formaccedilatildeo da matriz osteoacuteide resultando
na formaccedilatildeo de novo osso o que pode ser chamado de induccedilatildeo oacutessea
As pesquisas atuais estatildeo focadas na expressatildeo gecircnica e nos mecanismos
moleculares das ceacutelulas envolvidas na osteogecircnese ao redor dos implantes O
mecanismo molecular da osseointegraccedilatildeo a importacircncia das ceacutelulas da medula
oacutessea e das ceacutelulas hematopoieacuteticas (plaquetas neutroacutefilos ceacutelulas endoteliais
monoacutecitos linfoacutecitos e osteoclastos) aleacutem dos fatores de crescimento que iniciam
outros eventos celulares todos satildeo discutidos a fundo na tentativa de ldquoacelerarrdquo a
osseointegraccedilatildeo (COOPER et al 2006) O efeito das citocinas ou outros fatores de
transiccedilatildeo variam de acordo com o tipo celular e receptores especiacuteficos que
consequentemente uma substacircncia pode ativar vaacuterias cascatas intercelulares A
multifuncionalidade de diversas moleacuteculas envolvidas na cascata do reparo revela a
complexidade do sistema bioloacutegico na osseointegraccedilatildeo e tambeacutem o fato de ainda
natildeo termos muitas respostas a este mecanismo O mecanismo mais importante que
afeta a osseointegraccedilatildeo tem origem via componentes celulares por meios fiacutesicos e
quiacutemicos (FRIBERG JEMT 2010)
23 A NECROSE OacuteSSEA TEacuteRMICA
A implantologia cresceu como especialidade da odontologia devido ao
sucesso da teacutecnica agrave demanda crescente da reabilitaccedilatildeo proteacutetica A reabilitaccedilatildeo de
pacientes desdentados totais ou parciais tornou-se mais uma opccedilatildeo de tratamento
com prognoacutestico altamente previsiacutevel e favoraacutevel (BRAringNEMARK ZARB
ALBREKTSSON 1987 FRANCISCHONE 2010) Na aacuterea meacutedica e odontoloacutegica
vaacuterios tipos de implantes comeccedilaram a ser comercializados e hoje contamos com
centenas empresas nacionais e internacionais no mercado
2 Revisatildeo de Literatura 40
Os implantes apresentam-se com vaacuterios diacircmetros comprimentos formatos
com tratamento de superfiacutecie realizada atraveacutes da micro e nano tecnologia na forma
de hexaacutegono interno externo cone morse peccedila uacutenica com diferentes indicaccedilotildees e
teacutecnicas (SPIEKERMANN 2005 LINDERBAumlCK et al 2010) Poreacutem para o sucesso
dos implantes osseintegraacuteveis alguns fatores satildeo determinantes como cuidado no
preparo do alveacuteolo ciruacutergico para receber o implante estabilidade primaacuteria ou inicial
assepsia planejamento indicaccedilatildeo correta da teacutecnica seleccedilatildeo dos implantes e
componentes proteacuteticos adequados (BABBUSH 1986 ALBREKTSSON
JACOBSSON 1987 DOUGLAS 2005 FRANCISCHONE 2010)
Para tal a cirurgia deve ser delicada e para minimizar o trauma ciruacutergico
alguns autores especificam que as brocas devem ser afiadas com geometria
adequada fresagem realizada em velocidade lenta e a refrigeraccedilatildeo constante
(AKAGAWA et al 1990 ALLAN WILLIAMS KERAWALA 2005 DRAENERT et al
2007 MISIR et al 2009 AUGUSTIN et al 2012)
Poreacutem sabe-se que nem todos os profissionais satildeo cautelosos e utilizam
materiais de qualidade Aleacutem disso na implantologia nem sempre as teorias satildeo
difundidas em sua totalidade e mecircs a mecircs novas pesquisas e publicaccedilotildees estatildeo
sendo realizadas para elucidar e auxiliar o cirurgiatildeo dentista como minimizar o
trauma ciruacutergico
Todos esses fatores supracitados satildeo importantes e devem ser
considerados durante um tratamento de reabilitaccedilatildeo proteacutetica com implantes
osseointegraacuteveis poreacutem caso o alveacuteolo ciruacutergico natildeo seja cuidadosamente
preparado todas as etapas seguintes para ocorrer a osseointegraccedilatildeo seratildeo em
vatildeo Durante a perfuraccedilatildeo para confecccedilatildeo do alveacuteolo promove-se o aumento da
temperatura da broca devido agrave fricccedilatildeo aquecendo o tecido oacutesseo adjacente e seus
componentes celulares podendo provocar a Necrose Oacutessea Teacutermica A necrose
oacutessea teacutermica deteriora a porccedilatildeo orgacircnica do tecido oacutesseo (tanto matriz oacutessea como
as ceacutelulas) bem como as ceacutelulas diferenciadas e indiferenciadas presentes na
circulaccedilatildeo sanguiacutenea e medula oacutessea local
Foi demonstrado no trabalho de Barbosa e Taveira (2009) e Barbosa et al
(2009) que a necrose oacutessea teacutermica compromete o tecido oacutesseo de diferentes
maneiras dependendo da teacutecnica e da qualidade do material utilizado para as
perfuraccedilotildees Os autores observaram microscopicamente que as melhores condiccedilotildees
2 Revisatildeo de Literatura 41
para perfuraccedilatildeo do alveacuteolo ciruacutergico acontecem quando se utiliza brocas novas e
irrigaccedilatildeo externa e as piores condiccedilotildees ocorreram pela falta de irrigaccedilatildeo tanto com
brocas novas como desgastadas
Os estudos mais citados e considerados na literatura sobre injurias teacutermicas
no tecido oacutesseo durante a preparaccedilatildeo de alveacuteolos ciruacutergicos satildeo de Eriksson et al
(1982) Eriksson e Albrektsson (1983) Eriksson e Abrektsson (1984)
Nos estudos pioneiros havia muita discussatildeo sobre o pico de temperatura
que poderia ser atingido durante a fresagem do tecido oacutesseo para natildeo interferir na
osseointegraccedilatildeo Relatavam-se temperaturas entre 56oC-60ordmC como deleteacuterias para
desnaturaccedilatildeo de proteiacutenas do tecido duro sendo que este fato natildeo implicava que
temperaturas abaixo de 56ordmC eram seguras Aleacutem disso as evidecircncias presentes na
eacutepoca natildeo eram metodologicamente seguras para evidenciar a morte celular do
tecido oacutesseo caracterizando a necrose oacutessea teacutermica Lundskog (1972) tentou
dominar este problema atraveacutes da marcaccedilatildeo enzimaacutetica como indicaccedilatildeo de vida no
tecido oacutesseo Em seu modelo experimental temperaturas de 50ordmC por 30 segundos
causaram necrose oacutessea teacutermica Apoacutes pesquisas em literatura sem resultados
metodoloacutegicos confiaacuteveis Eriksson et al (1982) propuseram observar o fluxo
sanguiacuteneo no interior da medula oacutessea de coelhos atraveacutes de uma cacircmara oacuteptica
de titacircnio e verificar os danos causados pelo calor de 53ordmC aplicado por um minuto
Apoacutes o aquecimento a 40ordmC grande nuacutemero de capilares tanto vasculares como
arteriais sofreram hiperemia e o fluxo sanguiacuteneo aumentou consideravelmente
entretanto sem estagnaccedilatildeo vascular Alcanccedilando os 53ordmC o fluxo de sangue parou e
retornou normalmente apoacutes uma hora Acompanhou-se apoacutes o aquecimento a
reaccedilatildeo local do tecido oacutesseo observando-se que apoacutes dois dias natildeo havia fluxo nas
veias e placas de sangue hemolisado foram encontradas no tecido Em uma
semana a circulaccedilatildeo preacute-existente natildeo foi observada iniciando-se neoformaccedilatildeo de
pequenos vasos Apenas apoacutes cinco semanas notou-se uma situaccedilatildeo vascular
favoraacutevel indistinguiacutevel da inicial Os autores concluiacuteram que o aquecimento
realizado na pesquisa nem sempre eacute idecircntico ao aplicado durante uma cirurgia
podendo alcanccedilar valores teacutermicos maiores Ressaltaram ainda que durante uma
cirurgia o tecido oacutesseo estaacute isquecircmico pela accedilatildeo do vasoconstritor do anesteacutesico
podendo sofrer danos maiores como mostrado por Lundskog (1972) que comparou
situaccedilotildees de tecido oacutesseo em estado de isquemia vascular
2 Revisatildeo de Literatura 42
No estudo seguinte Eriksson e Albrektsson (1983) natildeo queriam descobrir
em qual temperatura o osso sofreria necrose oacutessea mas sim ateacute que ponto o tecido
oacutesseo sobreviveria Para tal utilizando da mesma cacircmera de titacircnio para observaccedilatildeo
da medula oacutessea aplicaram calor no tecido oacutesseo de 15 coelhos nas variaccedilotildees de
temperatura de 47-50ordmC por diferentes periacuteodos de tempo O grupo A sofreu
aquecimento a 50ordmC por 1 minuto o grupo B a 47ordmC por 5 minutos e o grupo C 47ordmC
por 1 minuto Com este estudo os autores concluiacuteram que o tecido oacutesseo eacute mais
sensiacutevel ao calor do que eles imaginavam sendo que a 47ordmC o tecido oacutesseo
apresenta hiperemia e aumento do fluxo sanguiacuteneo tanto por 1 minuto como por 5
minutos de aquecimento Passando-se deste ponto de aquecimento a circulaccedilatildeo
sanguiacutenea fica alterada chegando ateacute a parar quando a temperatura atinge os 50ordmC
Nos grupos B e C em todos os periacuteodos poacutes-agressatildeo natildeo se verificou alteraccedilotildees
intensas no tecido oacutesseo Jaacute no grupo A ocorreu uma substituiccedilatildeo dos tecidos
existentes levando ateacute 50 dias para uma nova formaccedilatildeo vascular satisfatoacuteria aleacutem
de que apoacutes 50 dias observou-se reabsorccedilatildeo de cerca de 30 do tecido oacutesseo
afetado pelo calor
Seguindo a mesma linha de estudo e metodologia Eriksson e Albrektsson
(1984) continuaram avaliando o limite para o aquecimento oacutesseo Neste estudo os
animais foram divididos em trecircs grupos (N=10) grupo A sofreram aquecimento
oacutesseo a 50ordmC por 1 minuto grupo B 47ordmC por 1 minuto e grupo C 44ordmC por 1
minuto Todos os grupos possuiacuteam animais controle os quais natildeo sofriam
aquecimento oacutesseo Neste estudo os autores analisaram o torque de remoccedilatildeo das
cacircmaras apoacutes 4 semanas e a resposta bioloacutegica do tecido oacutesseo por microscopia
oacuteptica apoacutes o mesmo periacuteodo Em relaccedilatildeo ao torque de remoccedilatildeo o grupo A que
sofreu aquecimento a 50ordmC por 1 minuto se apresentou na pior situaccedilatildeo onde natildeo
verificou resistecircncia para remoccedilatildeo e total ausecircncia de material neoformado dentro
da cacircmara de ossificaccedilatildeo Nos grupos B e C notaram-se relativa semelhanccedila entre o
torque de remoccedilatildeo e o material neoformado dentro da cacircmara de ossificaccedilatildeo Aleacutem
disso estes espeacutecimes mostraram resistecircncia significante de remoccedilatildeo quando
comparados com os resultados obtidos nos animais controle No grupo C e no grupo
controle algumas cacircmaras de observaccedilatildeo natildeo puderam ser removidas devido agrave
quantidade de tecido oacutesseo encontrado nas cacircmaras de ossificaccedilatildeo Apoacutes a anaacutelise
microscoacutepica o estudo demonstrou que o aquecimento oacutesseo a 50ordmC resultou na
2 Revisatildeo de Literatura 43
presenccedila de muitos osteoclastos osso trabecular e quase sem nova formaccedilatildeo
vascular Apoacutes os aquecimentos a 44ordmC e 47ordmC nenhuma diferenccedila microscoacutepica
significante foi observada entre os grupos e os animais controle Com esses
resultados os autores concluiacuteram que as temperaturas entre 44Cordm-47ordmC satildeo as mais
indicadas para o reparo oacutesseo
Como supracitado outros autores descrevem que a causa de falha no
tratamento com implantes osseointegraacuteveis eacute o trauma excessivo provocado durante
a cirurgia de instalaccedilatildeo do implante que impede a total maturaccedilatildeo do tecido oacutesseo
na conexatildeo ossoimplante (LUNDSKOG 1972 ALBREKTSSON JACOBSSON
1987 ERCOLI et al 2004) Entre as causas estatildeo fatores que contribuem na
formaccedilatildeo de tecido necroacutetico como por exemplo aquecimento excessivo danos
vasculares e neurais (JONES et al 2004) e mecacircnicos (micro-fraturas) (LI CHIEN
BRAringNEMARK 1999)
Partindo-se do princiacutepio que o aquecimento oacutesseo acima de 47ordmC causa
necrose oacutessea teacutermica irreversiacutevel como comprovado pelo estudo de Eriksson et al
(1982) e reafirmado por Eriksson e Adell (1986) muitas pesquisas neste campo
surgiram
Augustin et al (2008) avaliaram diversos paracircmetros de fresagem oacutessea
relacionada agrave necrose oacutessea teacutermica Dentre os fatores analisados estatildeo diacircmetro e
acircngulo de corte das fresas velocidade de rotaccedilatildeo e perfuraccedilatildeo e influecircncia da
irrigaccedilatildeo externa Para este estudo utilizaram a parte central do fecircmur posterior de
suiacutenos removidos poucas horas apoacutes o sacrifiacutecio Caso natildeo utilizassem os ossos no
mesmo dia estes eram armazenados agrave -10ordmC em sacos plaacutesticos contendo soluccedilatildeo
salina seguindo os criteacuterios de Sedlin e Hirsch (1966) Para avaliarem o
aquecimento oacutesseo durante os diversos paracircmetros de fresagem utilizaram o
termopar ou par termoeleacutetrico (trata de um dispositivo que mede a diferenccedila de
temperatura de dois fios paralelos) sendo registrada a maior temperatura alcanccedilada
O termopar era instalado a 5mm do siacutetio da perfuraccedilatildeo e a 3mm de profundidade da
cortical oacutessea como descrito nos estudos de Matthews e Hirsch (1972) Natali Ingle
e Dowell (1996) Bachus Rondina e Hutchinson (2000) Fresas com 25 32 e 45
miliacutemetros foram utilizadas com acircngulo de corte de 80ordm 100ordm e 120ordm As velocidades
de rotaccedilatildeo adotadas foram 188 462 1440 e 1820 rotaccedilotildees por minuto (RPM) com
aprofundamento de 24 56 84 e 196 miliacutemetros por minuto (mmmin) O
2 Revisatildeo de Literatura 44
experimento foi dividido em duas partes 1- mensuraccedilatildeo de todas as variantes sem
irrigaccedilatildeo e 2- mensuraccedilatildeo das variantes com irrigaccedilatildeo externa (26ordmC) Ficou
comprovado por este estudo que a irrigaccedilatildeo externa eacute o fator de refrigeraccedilatildeo mais
importante e que em todos os paracircmetros comparados a irrigaccedilatildeo externa manteve
a temperatura oacutessea abaixo dos 47ordmC Aleacutem disso o aumento do diacircmetro das
fresas e da velocidade de rotaccedilatildeo promove aumento na temperatura oacutessea As
diferenccedilas entre os acircngulos de corte adotados natildeo mostraram resultados
significantes
Mais recentemente o mesmo autor Augustin et al (2012) em uma revisatildeo
de literatura sistemaacutetica relacionou alguns aspectos importantes como demonstrado
no Quadro 21 Segundo o autor a perfuraccedilatildeo oacutessea e confecccedilatildeo do alveacuteolo
ciruacutergico tambeacutem eacute um passo comum no tratamento de fraturas oacutesseas e cirurgias
reconstrutivas Durante a perfuraccedilatildeo temperaturas elevadas satildeo geradas e
temperaturas acima de 47ordmC causam necrose oacutessea teacutermica o que contribui para o
afrouxamento e posteriormente falhas dos implantes e parafusos ortopeacutedicos Por
estes motivos os autores analisaram diversas pesquisas avaliando teacutecnicas de
refrigeraccedilatildeo modelo e forma das brocas durante as perfuraccedilotildees e o protocolo de
fresagem utilizado
Quadro 21 - Relaccedilatildeo dos principais paracircmetros observados no aumento da temperatura durante a confecccedilatildeo de um alveacuteolo ciruacutergico
Paracircmetros nas brocas Paracircmetros no processo de fresagem
Design e formato Velocidade de fresagem
- Estrias - Baixa velocidade
- Desenho da ponta - Alta velocidade
- Acircngulo da ponta Rapidez em alcanccedilar a profundidade
Diacircmetro TorqueForccedila na perfuraccedilatildeo
Material de confecccedilatildeo Irrigaccedilatildeo
Tratamento de superfiacutecie - Irrigaccedilatildeo interna
- Irrigaccedilatildeo externa
Preacute-instrumentaccedilatildeoPreacute-fresagem
Espessura das corticais
2 Revisatildeo de Literatura 45
Baseando-nos nas consideraccedilotildees acima analisamos que o modelo e a
forma da broca tecircm vaacuterios elementos estruturais importantes que inter-relacionados
contribuem para a eficaacutecia da perfuraccedilatildeo do osso Poreacutem torna a anaacutelise de um
paracircmetro separadamente difiacutecil Relataremos por partes os principais pontos de
anaacutelise segundo trabalhos selecionados da literatura atual
Primeiramente devemos saber que a broca consiste-se de haste corpo
(parte com as estrias) e ponta de perfuraccedilatildeo As porccedilotildees internas do corpo entre
estrias adjacentes satildeo chamadas de terras O diacircmetro da broca eacute o maior diacircmetro
medido ao longo corpo na parte externa das estrias Ponta de perfuraccedilatildeo eacute a
extremidade de corte de uma broca composta pelas extremidades das terras e a
formaccedilatildeo deste acircngulo apical pode variar dependendo do desenho da broca (Figura
23) Tem a forma que se assemelha a um cone mas diferente de um cone
verdadeiro pois a ponta eacute cocircnica e o corpo subsequente eacute ciliacutendrico (AUGUSTIN et
al 2012)
Figura 23 - Broca utilizada em cirurgias para implantes Esquema para identificar as regiotildees que compotildeem o design da broca
A maioria das brocas eram feitas com apenas 2 estrias ou seja com
intervalos helicoidais mais distantes Pesquisas realizadas por Bertollo Gothelf e
Walsh (2008) Bertollo et al (2010) demonstraram resultados significantes na
eficaacutecia da broca com a inclusatildeo de uma face adicional de corte no design
passando a ter 3 estrias Esta mudanccedila promoveu a remoccedilatildeo adicional de osso
durante cada rotaccedilatildeo da broca auxiliando e reduzindo o tempo de perfuraccedilatildeo Os
autores notaram ainda que a broca com 2 estrias tinha ponto de perfuraccedilatildeo com
2 Revisatildeo de Literatura 46
acircngulo de 97ordm e de 3 estrias com 44ordm Apesar destes resultados o aumento
observado na eficiecircncia de corte das brocas de 3 estrias natildeo traduz reduccedilatildeo na
geraccedilatildeo de calor ou melhoria no reparo oacutesseo diretamente
O osso seco utilizado em pesquisas laboratoriais de desgaste gera
pequenos fragmentos ou esquiacuterolas e como os detritos gerados satildeo partiacuteculas
pequenas estes podem ser facilmente limpos por qualquer formato de estria da
broca Jaacute na cirurgia de implantes osseointegraacuteveis o osso gera detritos que satildeo
misturados ao sangue e agrave gordura da medula oacutessea neste estado uacutemido a mistura
flui de forma diferente e tende a obstruir as estrias da broca Nesta situaccedilatildeo estrias
helicoidais com intervalos raacutepidos satildeo mais adequados como demonstramos na
Figura 24 abaixo (NATALI INGLE DOWELL 1996) Estas alteraccedilotildees na forma das
estrias foram confirmadas como beneacuteficas pelas pesquisas destes autores e
demonstraram diminuiccedilatildeo uniforme de temperatura quando o acircngulo da heacutelice
aumenta ou seja com intervalos helicoidais raacutepidos Resultados semelhantes nas
pesquisas de Wiggins e Malkin (1976) identificaram que o entupimento das estrias
da broca promove um efeito prejudicial sobre o desempenho da perfuraccedilatildeo Este
entupimento provoca aumento substancial do torque de perfuraccedilatildeo que eacute
proporcional agrave profundidade do alveacuteolo diminuindo assim o torque de perfuraccedilatildeo
Fonte NATALI INGLE DOWELL 1996
Figura 24 - Desenho demonstrando as variaccedilotildees nos acircngulos de torccedilatildeo e na quantidade de espiras em diferentes designs de brocas
2 Revisatildeo de Literatura 47
Analisando ainda as caracteriacutesticas das borcas Jacob et al (1976)
analisaram a geometria da ponta da broca em cirurgia oacutessea Ele propocircs um acircngulo
de inclinaccedilatildeo positivo entre 25-30ordm Saha Pal e Albright (1982) sugeriram que o
acircngulo ideal deveria ser de 15ordm-18ordm Poreacutem em outras pesquisas que compararam
acircngulos da ponta da broca verificaram-se que natildeo existe significacircncia observando
apenas este fator e que o acircngulo de corte intervalo entre as heacutelices torque e
velocidade de perfuraccedilatildeo estatildeo mais relacionados ao aumento da temperatura da
broca (NATALI INGLE DOWELL 1996)
A influecircncia do diacircmetro da broca durante a perfuraccedilatildeo do alveacuteolo eacute um fator
a ser considerado ou seja dependendo do diacircmetro observa-se transferecircncia de
energia friccional o que promove aumento significativo na temperatura (KARACA
AKSAKAL KOM 2011) Analisaram brocas de 2mm-6mm de diacircmetro e mostraram
que o aumento do diacircmetro aumenta exponencialmente da temperatura Este
mesmo estudo mostrou que os diacircmetros de 4mm-45mm causam aumento da
temperatura do osso acima de 47ordmC em comparaccedilatildeo com os diacircmetros menores
(2mm-35mm)
Por outro lado as brocas de maior diacircmetro possuem estrias maiores o que
contribui para eliminaccedilatildeo mais eficiente dos fragmentos oacutesseos aquecidos
resultando na melhor perfuraccedilatildeo com pouco aumento na temperatura do osso
Apesar deste fenocircmeno o aumento no diacircmetro da broca provoca aumento de
temperatura no tecido oacutesseo
Outro fator importante a ser considerado eacute a quantidade de vezes que a
broca pode ser reutilizada As brocas sofrem desgaste durante repetidas
perfuraccedilotildees e processos de esterilizaccedilatildeo Este processo leva agrave reduccedilatildeo da nitidez
dos bordos de corte da broca aumentando a produccedilatildeo de calor (MATTHEWS
HIRSCH 1972) Os fatores que contribuem para o desgaste das brocas durante a
perfuraccedilatildeo satildeo densidade oacutessea detritos presos entre as heacutelices geometria que
impeccedila o arrefecimento da broca material confeccionado e superfiacutecie tratamento O
desgaste da broca pode ser detectado por macro fotografia de luz ou microscopia
eletrocircnica Chacon et al (2006) analisou a produccedilatildeo de calor por trecircs sistemas da
broca com diferentes dimensotildees distacircncias entre as heacutelices e acircngulos de corte
Foram realizadas repetidas perfuraccedilotildees agrave velocidade profundidade e forccedila de
perfuraccedilatildeo constantes utilizando irrigaccedilatildeo externa A macro fotografia de luz foi
2 Revisatildeo de Literatura 48
utilizada para avaliar o desgaste da broca O aumento na temperatura acima dos
47ordmC estava presente desde 4 ateacute 25 utilizaccedilotildees e foi significativamente diferente
nos trecircs sistemas Observaccedilatildeo semelhante a esta foi encontrada durante a fresagem
do osso sem a utilizaccedilatildeo da teacutecnica de dilataccedilatildeo progressiva do alveacuteolo (GARCIacuteA et
al 2004)
Apoacutes revisarmos sobre as caracteriacutesticas geomeacutetricas das brocas e sua
influecircncia no aumento da temperatura relacionaremos o fator velocidade utilizada
(em rotaccedilotildees por minuto ndash rpm) agrave necrose oacutessea teacutermica
Brisman (1996) concluiu que a perfuraccedilatildeo do osso cortical bovino em baixa
velocidade (1800rpm) com carga miacutenima de 12kg produz o mesmo calor que em
maiores velocidade (2400rpm) e carga de 24kg De forma independente aumentar
velocidade ou carga causa aumento na temperatura durante a fresagem do osso No
entanto aumentar velocidade e carga juntamente permite corte mais eficiente sem
aumento significativo da temperatura Demonstrado em estudo semelhante
conduzido Sharawy quanto maior a velocidade menor era o calor gerado
(velocidades 1225rpm-2500rpm) (SHARAWY et al 2002)
Iyer Weiss e Mehta (1997) realizaram um estudo dividido em duas partes
na primeira investigaram o aquecimento produzido durante fresagem em trecircs
diferentes velocidades - 400000rpm (alta) 30000rpm (intermediaacuteria) e 2000rpm
(baixa) na segunda parte por anaacutelise microscoacutepica avaliaram a qualidade do
reparo oacutesseo nos periacuteodos de duas quatro e seis semanas Para este experimento
utilizaram de 18 mandiacutebulas de coelho nas quais apoacutes realizaccedilatildeo de retalho muco-
periosteal canaletas de 60 miliacutemetros de comprimento por 30 miliacutemetros de
profundidade foram confeccionadas sob irrigaccedilatildeo externa Apoacutes a mensuraccedilatildeo das
temperaturas observaram apenas o aumento de 43ordmC-53ordmC entre os grupos
demonstrando uma relaccedilatildeo inversa entre temperatura e velocidade de rotaccedilatildeo ou
seja quanto maior a velocidade menor a temperatura alcanccedilada
Microscopicamente verificou-se que em duas semanas o grupo de alta velocidade
(400000rpm) mostrava menor quantidade de osso inviaacutevel (necroacutetico) jaacute nos outros
grupos a quantidade era maior Apoacutes quatro semanas de reparo os grupos natildeo
apresentaram diferenccedilas significantes sendo que em todos os grupos o grau de
maturaccedilatildeo do osso neoformado aumentou Ao fim de seis semanas o grupo da
fresagem em alta velocidade se mostrou com melhor grau de maturaccedilatildeo oacutessea
2 Revisatildeo de Literatura 49
comparado com os demais grupos que ainda apresentavam aacutereas vazias ou sem
maturaccedilatildeo Portanto perfuraccedilotildees em alta velocidade pode proporcionar melhores
resultados relacionados agrave temperatura como demonstrado pelo autor poreacutem a
precisatildeo de corte torna-se um problema em cirurgias que necessitam de cuidados
maiores
Com o objetivo de evitar injurias irreversiacuteveis ao osso meacutetodos de irrigaccedilatildeo
foram propostos Entre os meacutetodos encontramos irrigaccedilatildeo por meio externo e
irrigaccedilatildeo interna nas brocas A irrigaccedilatildeo externa das brocas eacute um meacutetodo adotado
desde os primoacuterdios da osteotomia em cirurgias ortopeacutedicas e buco-maxilo-faciais
Jaacute a irrigaccedilatildeo interna soacute foi possiacutevel com o advento de brocas proacuteprias e tem se
demonstrado como uma teacutecnica favoraacutevel
Incumbindo-se de comparar a eficaacutecia dos meios de irrigaccedilatildeo Lavelle e
Wedgwood (1980) compararam a irrigaccedilatildeo externa agrave interna durante o preparo de
alveacuteolos ciruacutergicos em baixa rotaccedilatildeo (350rpm) Para o estudo utilizou-se osso de
fecircmur humano obtido apoacutes necropsia de cadaacuteveres entre 45 e 65 anos de idade
com oacutebito recente Cada peccedila foi radiografada descartando-se quaisquer lesotildees
patoloacutegicas Seguindo o meacutetodo de Matthews e Hirsch (1972) as temperaturas
oacutesseas foram mensuradas por termopares Para o preparo dos alveacuteolos utilizou-se
de duas brocas em accedilo com designs diferentes sendo uma esfeacuterica e a outra semi-
eliacuteptica ambas com um canal central para irrigaccedilatildeo interna As cavidades foram
realizadas ateacute profundidades de 5 10 20 e 30 miliacutemetros sob pressatildeo de
perfuraccedilatildeo de 2kg Para a irrigaccedilatildeo utilizou-se de 10 amostras em cada grupo
sendo o grupo I sem irrigaccedilatildeo grupo II com irrigaccedilatildeo externa (500mlminuto em
temperatura ambiente) e grupo III com irrigaccedilatildeo interna (500mlminuto em
temperatura ambiente) O estudo mostrou que a irrigaccedilatildeo interna apresenta-se mais
favoraacutevel ao resfriamento quando comparada com as outras variantes Jaacute a irrigaccedilatildeo
por meio externo tambeacutem se apresentou com resultados satisfatoacuterios poreacutem perde
sua eficaacutecia em profundidades maiores Tanto sob irrigaccedilatildeo interna como externa
as temperaturas natildeo atingiram niacuteveis de necrose oacutessea teacutermica jaacute a ausecircncia de
irrigaccedilatildeo comprova um dano irreversiacutevel
Por outro lado Benington et al (2002) avaliaram em metodologia diferente
as temperaturas geradas pelos sistemas de irrigaccedilatildeo interna e externa Para o
estudo utilizaram pedaccedilos de mandiacutebula bovina cortados em 6x6 centiacutemetros Para
2 Revisatildeo de Literatura 50
a confecccedilatildeo das perfuraccedilotildees utilizou-se contra-acircngulo apropriado para implantes
com rotaccedilatildeo de 2500rpm e aplicou-se 17kg sobre o sistema Dispensou-se soluccedilatildeo
fisioloacutegica atraveacutes de uma bomba peristaacuteltica durante todas as perfuraccedilotildees Os picos
de temperatura foram registrados termograficamente a cada 4 segundos Os
resultados obtidos natildeo demonstraram diferenccedilas estatiacutesticas entre a irrigaccedilatildeo
interna e externa tanto com a broca de 2 miliacutemetros de diacircmetro como com a de 35
miliacutemetros sendo que as mudanccedilas na temperatura foram de 32ordmC e 31ordmC
respectivamente Com isso os autores concluiacuteram que natildeo existiam vantagens em
utilizar o sistema de irrigaccedilatildeo interna jaacute que o sistema tradicional eacute mais
recomendado aleacutem de ser mais barato e as brocas mais resistentes agraves fraturas
Sabe-se que a funccedilatildeo da irrigaccedilatildeo interna eacute evitar o aquecimento oacutesseo
friccional na regiatildeo apical durante perfuraccedilotildees com brocas longas Yacker e Klein
(1996) analisaram a contribuiccedilatildeo da irrigaccedilatildeo externa em manter temperaturas
aceitaacuteveis durante a perfuraccedilatildeo com brocas de 85 105 135 155 185 205
miliacutemetros de comprimento Utilizaram como modelo experimental osso bovino e
avaliaram a densidade oacutessea atraveacutes de tomografia axial computadorizada (TC)
obtendo resultados de 1400 unidades Hounsfield (UH)1 no osso cortical e 470UH no
osso medular Segundo os autores a mandiacutebula humana possui entre 1400-
1600UH de densidade no osso cortical e entre 400-600UH no osso medular
mostrando-se similar ao modelo utilizado As brocas adotadas para os testes
possuiacuteam 2 e 3 miliacutemetros de diacircmetro e entre elas utilizava-se uma broca piloto
2mm-3mm As perfuraccedilotildees foram realizadas a 2000rpm e a irrigaccedilatildeo externa foi
realizada manualmente (40mm3minuto) aplicando-se o jato de soluccedilatildeo salina
diretamente na entrada da broca no osso Apoacutes anaacutelise dos resultados os autores
concluiacuteram que a densidade oacutessea interfere muito no aquecimento friccional ou
seja nas perfuraccedilotildees com irrigaccedilatildeo utilizando-se das brocas de 85 e 105mm as
temperaturas atingidas foram 519ordmC e 540ordmC respectivamente Quando
profundidades maiores (205mm) eram alcanccediladas no inicio da perfuraccedilatildeo da
cortical inferior do bloco oacutesseo as temperaturas subiam chegando agrave 1158ordmC No
caso das perfuraccedilotildees sem irrigaccedilatildeo externa as temperaturas atingidas em todas as
profundidades ficaram acima do aceitaacutevel (47ordmC) Portanto a irrigaccedilatildeo externa
1 Uma escala de cinzas foi criada especialmente para a tomografia computadorizada e sua unidade foi chamada de unidade Hounsfield (UH) em homenagem ao cientista que desenvolveu a tomografia computadorizada Godfrey Hounsfield em 1972
2 Revisatildeo de Literatura 51
influencia na manutenccedilatildeo da temperatura oacutessea apenas em perfuraccedilotildees com ateacute
105 miliacutemetros de profundidade mesmo assim deve-se levar em consideraccedilatildeo a
qualidade oacutessea
A preocupaccedilatildeo com a fixaccedilatildeo de placas e parafusos tambeacutem eacute evidente na
aacuterea de Ortopedia Meacutedica principalmente pela necessidade da estabilizaccedilatildeo de
fraturas sem movimentaccedilatildeo dos cotos oacutesseos por longos periacuteodos Esta estabilidade
apenas pode ser mantida se o tecido oacutesseo ao redor das placas e parafusos natildeo for
excessivamente reabsorvido Esta correlaccedilatildeo entre aacuterea meacutedica e odontoloacutegica
torna-se muito importante no meio cientiacutefico pois estudos na medicina podem
elucidar muitos fatos da odontologia
Baseados em estudos que correlacionaram a necrose oacutessea teacutermica agrave
velocidade de fresagem (ANDERSON ROGER FINLAYSON 1943 PETERSON
1952 THOMPSON 1958) agrave presenccedila de irrigaccedilatildeo (COSTICH YOUNGBLOOD
WALDEN 1964) e ao poder de corte das fresas (ANDERSON ROGER
FINLAYSON 1943 PETERSON 1952 COSTICH YOUNGBLOOD WALDEN
1964) Matthews e Hisrch (1972) realizaram uma pesquisa para avaliar o aumento
de temperatura e a duraccedilatildeo deste aumento durante a perfuraccedilatildeo da cortical de
fecircmur humano em diversas situaccedilotildees Para o trabalho os autores utilizaram de 22
blocos da diaacutefise femoral removidos 2-3 dias apoacutes a morte A mensuraccedilatildeo das
temperaturas foi realizada por termopares instalados no bloco oacutesseo atraveacutes de
guias mantendo a padronizaccedilatildeo na localizaccedilatildeo dos termopares Brocas novas
foram utilizadas no maacuteximo por 40 perfuraccedilotildees brocas velhas foram confeccionadas
com aproximadamente 200 perfuraccedilotildees antes dos testes Os espeacutecimes foram
separados em grupos combinando nos testes presenccedila ou natildeo de irrigaccedilatildeo
externa broca nova e velha velocidade de perfuraccedilatildeo (345 885 e 2900rpm) e
pressatildeo para perfuraccedilatildeo (2 6 e 12kg) Os testes demonstraram temperatura meacutedia
de 100ordmC em 23 dos espeacutecimes e pico de 140ordmC nos testes sem irrigaccedilatildeo externa
A temperatura maacutexima alcanccedilada nos grupos com irrigaccedilatildeo externa foi de 931ordmC
durante a perfuraccedilatildeo a 2900rpm e pressatildeo de 2kg Aleacutem disto os autores
observaram que em todos os casos o aumento da pressatildeo para perfuraccedilatildeo
promove a diminuiccedilatildeo na temperatura e em todos os testes natildeo foi verificado
resultado significante com relaccedilatildeo agrave duraccedilatildeo do aumento da temperatura Os
autores concluiacuteram que as causas da necrose oacutessea teacutermica estatildeo diretamente
2 Revisatildeo de Literatura 52
relacionadas agrave ausecircncia de irrigaccedilatildeo externa velocidade alta de perfuraccedilatildeo que
promove aquecimento friccional e brocas velhas Aleacutem disso ressaltaram que a
qualidade da broca e o nuacutemero de utilizaccedilatildeo das mesmas satildeo fundamentais para se
evitar dano no tecido oacutesseo tornando-se necessaacuteria e obrigatoacuteria a troca regular
deste instrumento
Um estudo amplo comparando sete diferentes marcas comerciais (Nobel
Biocare 3iImplant Innovations Steri-Oss Paragon Implantmed Lifecore e ITI)
realizado por Ercoli et al (2004) analisaram a influecircncia do desgaste pelo uso da
broca na eficaacutecia de corte e a relaccedilatildeo deste fator com o aquecimento oacutesseo
Costelas bovinas cortadas transversalmente com oito a dez centiacutemetros de
comprimento mantidas refrigeradas a -20ordmC foram utilizadas como modelo
experimental pois a densidade oacutessea e as relaccedilotildees entre cortical e osso medular
satildeo similares ao osso da mandiacutebula humana e fecircmur de porco (ERIKSSON ADELL
1986 YACKER KLEIN 1996) Para o experimento as costelas foram
descongeladas ateacute atingirem temperatura ambiente e preparadas com dois
termopares instalados um agrave 15mm de profundidade e outro agrave 5mm ambos
paralelos ao eixo de perfuraccedilatildeo da broca e distantes um centiacutemetro da perfuraccedilatildeo
Para todas as perfuraccedilotildees e sistemas de implantes foi adotada irrigaccedilatildeo local com
soluccedilatildeo fisioloacutegica em temperatura ambiente sendo mantida constante a 90mlmin
velocidade de rotaccedilatildeo a 1500rpm e torque de 37Ncm Apoacutes adaptaccedilatildeo do bloco
oacutesseo em um aparelho iniciavam-se as perfuraccedilotildees com temperatura de 29ordmCplusmn2ordmC
realizando-se movimentos de vai e vecircm coordenados por um sistema
computadorizado Para o teste de resistecircncia foram executadas 100 perfuraccedilotildees
com a mesma broca e estas eram substituiacutedas por brocas novas caso fraturassem
perdessem o corte ou atingissem temperaturas acima de 47ordmC em trecircs osteotomias
consecutivas Apoacutes anaacutelise dos resultados concluiacuteram que a durabilidade e a
eficiecircncia de corte da broca estatildeo diretamente relacionadas agrave forma e ao material de
fabricaccedilatildeo Aleacutem disso observaram que o fator refrigeraccedilatildeo (sendo externa ou
interna) eacute fundamental e determinante para que ocorra o aquecimento oacutesseo
perfuraccedilatildeo contiacutenua sem movimentos intermitentes gera temperaturas danosas ao
osso Por outro lado os autores natildeo observaram resultados significantes
comparando as diferentes marcas comerciais
3 PROPOSICcedilAtildeO
3 Proposiccedilatildeo 55
3 PROPOSICcedilAtildeO
O aquecimento friccional do tecido oacutesseo com aparecimento de aacutereas de
necrose pode ser provocado durante a execuccedilatildeo incorreta da teacutecnica de perfuraccedilatildeo
mesmo utilizando materiais novos com excelente qualidade
Baseando neste fato este trabalho tem por proposiccedilatildeo
- Avaliar e comparar a eficaacutecia da cacircmara coletora na remoccedilatildeo da
necrose oacutessea teacutermica utilizando-se de 3 modelos de implantes
osseointegraacuteveis jaacute conhecidos no mercado
- Observar microscopicamente a qualidade do tecido oacutesseo removido
pelas cacircmaras coletoras
- Demonstrar por microscopia eletrocircnica de varredura o desgaste que as
brocas sofrem durante as perfuraccedilotildees
- Relatar situaccedilotildees cliacutenicas relacionadas agraves cacircmaras coletoras
funcionais
4 MATERIAL E MEacuteTODOS
4 Material e Meacutetodos 59
4 MATERIAL E MEacuteTODOS
41 MODELO ANIMAL
A composiccedilatildeo densidade e qualidade do tecido oacutesseo podem variar entre
diferentes espeacutecies Estes fatores satildeo importantes a serem avaliados
principalmente na utilizaccedilatildeo de testes com animais Para esta pesquisa o modelo
animal selecionado apoacutes revisatildeo de literatura foi o fecircmur de minipig receacutem-abatido
Estudos sobre aquecimento oacutesseo satildeo realizados em diferentes espeacutecies e
regiotildees do corpo do animal como por exemplo Mandiacutebula de rato (IYER WEISS
MEHTA 1997) mandiacutebula e maxila de porco (SHARAWY et al 2002) bloco cortical
e medular bovino (YACKER KLEIN 1996) fecircmur suiacuteno (WATANABE et al 1992) e
costelas bovinas (AERSSENS et al 1998 ERCOLI et al 2004)
A preocupaccedilatildeo com a qualidade das brocas utilizadas para perfuraccedilatildeo dos
alveacuteolos ciruacutergicos eacute alvo muitas de pesquisas que tem por objetivo provar o nuacutemero
de perfuraccedilotildees possiacuteveis com o mesmo material antes da sua substituiccedilatildeo Por isto
a maioria das pesquisas que avaliam necrose oacutessea teacutermica provocada por brocas
de implante ou para cirurgias ortopeacutedicas utilizam como modelos animais costela
bovina ou fecircmur de porco
Encontramos na literatura o trabalho de Aerssens et al (1998) que nos
orientou frente agrave esta escolha de modelo animal pois nosso objetivo era simular os
testes com maior similaridade possiacutevel ao tecido oacutesseo humano
Durante sua pesquisa Aerssens et al (1998) verificaram a composiccedilatildeo
densidade e qualidade oacutessea das espeacutecies mais utilizadas em pesquisas sobre
tecido oacutesseo O objetivo do estudo foi orientar os pesquisadores a escolher o modelo
ideal e para tal selecionaram ossos humanos de catildeo carneiro rato porco boi e
galinha Verificaram que a quantidade de medula oacutessea e osso cortical eacute similar
entre humanos catildees e porcos intermediados pela espeacutecie bovina As menores
concentraccedilotildees de colaacutegeno encontradas foram nas espeacutecies humana e bovina A
quantidade de colaacutegeno eacute um fator indicativo importante no estudo de fraturas e
micro-fraturas Por outro lado no osso medular todos os fatores avaliados
4 Material e Meacutetodos 60
demonstraram resultados distante do ideal (humano) sendo que os mais proacuteximos
deste foram das espeacutecies canina suiacutena e bovina Aleacutem disso os autores
ressaltaram estar cientes de que o acesso agrave espeacutecie humana como modelo de
estudo nem sempre eacute possiacutevel por isso procuram-se alternativas para tal execuccedilatildeo
Considerando-se que
- a densidade oacutessea eacute muito semelhante ao osso mandibular humano ou
seja a dureza promovida pelo osso do fecircmur suiacuteno gera calor friccional
semelhante ao provocado no tecido oacutesseo humano durante a confecccedilatildeo
de alveacuteolos ciruacutergicos
- a proporccedilatildeo medula oacutesseacortical eacute semelhante e suficiente para
avaliaccedilatildeo da necrose oacutessea teacutermica
- a facilidade na obtenccedilatildeo dos espeacutecimes com espessuras ideais eacute
suficiente para o estudo
Verificamos que o fecircmur de origem suiacutena eacute uma boa indicaccedilatildeo para avaliar a
necrose oacutessea teacutermica e a eficaacutecia de remoccedilatildeo pelas cacircmaras coletoras funcionais
internas presente nos implantes da empresa P-I Braringnemark Philosophy
Nos trabalhos de Barbosa e Taveira (2009) e Barbosa et al (2009) os
experimentos foram realizados em costelas bovinas removidas de animais abatidos
refrigerados por 6 horas e entatildeo os experimentos foram realizados agrave 37oC em
soluccedilatildeo salina Com isto os autores ressaltaram a importacircncia da manutenccedilatildeo dos
espeacutecimes em condiccedilotildees vitais de armazenamento (37ordmC em soro fisioloacutegico)
durante os experimentos e da fixaccedilatildeo correta das peccedilas considerando a natureza e
o pH do material fixador Nestes trabalhos de 2009 os autores justificaram que as
ceacutelulas satildeo mantidas viaacuteveis nestas condiccedilotildees de experimento por um periacuteodo de
tempo suficiente para a realizaccedilatildeo dos testes As bases para estas justificativas
estatildeo nas teacutecnicas reconstrutivas utilizando-se blocos de enxertos oacutesseos
autoacutegenos Nestas cirurgias os blocos satildeo mantidos viaacuteveis em soluccedilatildeo de soro
fisioloacutegico ou ringer lactato por algumas horas Outra justificativa que os autores
utilizaram refere-se ao transplante de oacutergatildeos onde as ceacutelulas principais natildeo sofrem
necrose pela manutenccedilatildeo dos oacutergatildeos em baixa temperatura durante o menor
periacuteodo de tempo possiacutevel
4 Material e Meacutetodos 61
42 OS IMPLANTES
Os 3 implantes selecionados para esta pesquisa satildeo do tipo hexaacutegono
externo com 375 miliacutemetros de diacircmetro e 13 miliacutemetros de comprimento
ciliacutendricos com aacutepice cocircnico Confeccionados em titacircnio grau 4 (ASTM f67
segundo informaccedilotildees do fabricante) usinados e preparados com meacutetodos de
limpeza descontaminaccedilatildeo e esterilizaccedilatildeo recomendados pelas agecircncias
reguladoras de sauacutede Os implantes possuem plataforma de 41 miliacutemetros de
diacircmetro e grip interno o que dispensa o uso de montadores durante a inserccedilatildeo
deste no alveacuteolo
A diferenccedila entre os 3 implante estaacute apenas no design do terccedilo apical O
objetivo principal deste trabalho foi avaliar a eficaacutecia da cacircmara coletora funcional
interna que possui desenho ciliacutendrico e 3 aberturas cortantes As dimensotildees e
medidas exatas da macrogeometria deste implante encontram-se na Figura 41 e no
Quadro 41
Figura 41 - Implante ciliacutendrico com terccedilo apical cocircnico contendo cacircmara coletora funcional interna (P-I Braringnemark Philosophy Bauru ndash Brasil) Imagens cedidas pelo fabricante
4 Material e Meacutetodos 62
Quadro 41 - Medidas e dimensotildees das principais estruturas do implante ciliacutendrico com terccedilo apical cocircnico contendo cacircmara coletora funcional interna (P-I Braringnemark Philosophy Bauru ndash Brasil) Informaccedilotildees fornecidas pelo fabricante
Plataforma
Hexaacutegono
Externo
Grip Interno
Indexador
Altura Hexaacutegono
Coronal Cocircnica
41 27 21 07
Corpo
Interno
Distacircncia Roscas
Coronal Cocircnica
Lateral Plataforma
375 31 06 13 03
Torque Balance
Entradas de Rosca
Aacutepice Cocircnico
Aacutepice
Cacircmara Corte
1 26 3
Os outros 2 modelos de implante deste pesquisa seguem as mesmas
medidas de corpo plataforma e material de confecccedilatildeo Apenas no terccedilo apical
apresentam-se as diferenccedilas onde um dos implantes possui aacutepice com 3 arestas
cortante (Figura 42) e o outro com 4 arestas cortantes (Figura 43) ambos com
cacircmaras coletoras externas
Figura 42 - Implante ciliacutendrico com cacircmaras coletoras externas e aacutepice cortante em 4 arestas
4 Material e Meacutetodos 63
Figura 43 - Implante ciliacutendrico com cacircmaras coletoras externas e aacutepice cortante em 3 arestas
43 AMOSTRA
Foi utilizado um minipig receacutem-abatido proveniente de um frigoriacutefico local e
mantido refrigerado agrave -5ordmC ateacute o momento de utilizaccedilatildeo para a pesquisa (no mesmo
periacuteodo do abate) No momento da pesquisa mantinha-se a temperatura do animal agrave
37oC controlada por um termocircmetro digital agrave laser (IP-550 ndash Impac Brasil)
Realizou-se a tricotomia e anti-sepsia das pernas traseiras do animal com
digluconato de clorexidina 2 e em seguida puncionou-se anesteacutesico local
subcutacircneo cloridrato de mepivacaiacutena 2 e epinefrina 1100000 (Mepiadre - DFL
Brasil) teacutecnica infiltrativa com o objetivo de simular a isquemia local causada em
uma cirurgia de implantes osseointegraacuteveis (Figura 44 A)
Em seguida realizou-se a incisatildeo cutacircnea (Figura 44 B) e subcutacircnea da
regiatildeo a ser operada ateacute o plano muscular No plano muscular divulsionou-se o
plano muscular com auxiacutelio de uma tesoura com ponta romba com isto obteve-se o
acesso o perioacutesteo que foi incisado com uma lacircmina 15C Com a obtenccedilatildeo de
acesso ao tecido oacutesseo pode-se iniciar as perfuraccedilotildees (Figura 45)
4 Material e Meacutetodos 64
Figura 44 - A Punccedilatildeo de anesteacutesico local subcutacircneo cloridrato de mepivacaiacutena 2 e epinefrina 1100000 (Mepiadre - DFL Brasil) B Incisatildeo cutacircnea com lacircmina 15
Figura 45 - Divulsatildeo dos tecidos subcutacircneos musculares e
incisatildeo do perioacutesteo para acesso ao tecido oacutesseo
Os testes foram divididos em 4 grupos (N=4 por grupo) sendo 2 perfuraccedilotildees
em cada condiccedilatildeo por perna traseira do animal
GRUPO 1 ndash Utilizaccedilatildeo de implantes com cacircmara coletora funcional interna
- Variante A Alveacuteolo ciruacutergico realizado sob irrigaccedilatildeo externa e brocas novas
- Variante B Alveacuteolo ciruacutergico realizado sem irrigaccedilatildeo e brocas desgastadas
GRUPO 2 ndash Utilizaccedilatildeo de implantes com cacircmaras coletoras externas e aacutepice
cortante em 4 arestas
- Variante A Alveacuteolo ciruacutergico realizado sob irrigaccedilatildeo externa e brocas novas
- Variante B Alveacuteolo ciruacutergico realizado sem irrigaccedilatildeo e brocas desgastadas
A B
4 Material e Meacutetodos 65
GRUPO 3 ndash Utilizaccedilatildeo de implantes com cacircmaras coletoras externas e aacutepice
cortante em 3 arestas
- Variante A Alveacuteolo ciruacutergico realizado sob irrigaccedilatildeo externa e brocas novas
- Variante B Alveacuteolo ciruacutergico realizado sem irrigaccedilatildeo e brocas desgastadas
GRUPO 4 ndash Grupo controle
- Variante A Alveacuteolo ciruacutergico realizado sob irrigaccedilatildeo externa e brocas novas
- Variante B Alveacuteolo ciruacutergico realizado sem irrigaccedilatildeo e brocas desgastadas
44 PROTOCOLO DE PERFURACcedilAtildeO
As perfuraccedilotildees foram executadas seguindo-se o protocolo de dilataccedilatildeo
progressiva do alveacuteolo ciruacutergico com objetivo de diminuir o aquecimento friccional e
simular condiccedilotildees cliacutenicas de instalaccedilatildeo de implantes osseointegraacuteveis
(BRAringNEMARK 1969) Seguiu-se o protocolo da sequecircncia de brocas e as
velocidades recomendadas pela empresa que fabricou os materiais (P-I Braringnemark
Philosophy Bauru - Brasil) de acordo com a Figura 46 abaixo
Figura 46 - Protocolo de brocas para confecccedilatildeo dos alveacuteolos para instalaccedilatildeo dos 3 tipos de implante deste estudo A velocidade das brocas esfeacuterica e ciliacutendrica de 20mm foi de 1500rpm Para as brocas piloto e ciliacutendrica de 30mm foi de 1000rpm Jaacute para a instalaccedilatildeo dos implantes utilizou-se 20rpm
4 Material e Meacutetodos 66
Utilizou-se motor (Kavo Santa Catarina ndash Brasil) e contra acircngulo 120 para
implantes (Montblanc Anthogyr ndash Franccedila) As brocas foram adquiridas da P-I
Braringnemark Philosophy (Bauru Satildeo Paulo ndash Brasil) sendo uma broca esfeacuterica uma
broca ciliacutendrica de 20 miliacutemetros de diacircmetro uma broca piloto 2-3 miliacutemetros uma
broca ciliacutendrica de 30 miliacutemetros de diacircmetro (Figuras 47 agrave 415)
Iniciou-se a perfuraccedilatildeo com broca esfeacuterica para romper a cortical (Figura
47) seguindo-se com a broca ciliacutendrica de 20mm de diacircmetro (Figura 48 A)
aprofundando-se ateacute 13 miliacutemetros (Figura 48 B) broca piloto realizando-se a
dilataccedilatildeo do alveacuteolo de 2 para 3 miliacutemetros (Figura 49) finalizando-se as
perfuraccedilotildees com broca ciliacutendrica de 30mm de diacircmetro (Figura 410 A) ateacute a
profundidade de 13 miliacutemetros (Figura 410 B) O aprofundamento das brocas foi
contiacutenuo respeitando a densidade oacutessea As velocidades utilizadas foram de
1500rpm para as brocas esfeacuterica e ciliacutendrica de 20mm de diacircmetro e de 1000rpm
para as brocas piloto e de 30mm de diacircmetro Ao teacutermino da perfuraccedilatildeo foram
instalados 3 os implantes com 13 miliacutemetros de comprimento por 375 miliacutemetros de
diacircmetro nos respectivos alveacuteolos a 20rpm e removidos em seguida No mesmo
animal foram realizadas todas as variaacuteveis lado a lado com distacircncia miacutenima de
1cm entre cada implante
Figura 47 - Iniacutecio das perfuraccedilotildees com a broca esfeacuterica a 1500rpm
4 Material e Meacutetodos 67
Figura 48 - Em sequecircncia a broca esfeacuterica inicia-se a perfuraccedilatildeo com broca ciliacutendrica de 20 miliacutemetros de diacircmetro (A) aprofundando-se ateacute a marcaccedilatildeo de 13 miliacutemetros (B) 1500rpm
Figura 49 - Perfuraccedilatildeo com a broca piloto confeccionando-se o guia de transiccedilatildeo da broca de 20mm para a broca de 30mm de diacircmetro 1000rpm
A B
4 Material e Meacutetodos 68
Figura 410 - Finalizaccedilatildeo das perfuraccedilotildees com a broca de 30mm de diacircmetro (A) aprofundando-se ateacute 13mm (B) 1000rpm
Figura 411 - Instalaccedilatildeo do implante contendo a cacircmara coletora funcional interna (P-I Braringnemark Philosophy) com auxiacutelio do motor ateacute o limite de 50Ncm 20rpm
A B
4 Material e Meacutetodos 69
Figura 412 - Atingindo-se o limite de 50Ncm do motor termina-se a instalaccedilatildeo com auxiacutelio de uma catraca manual (A) ateacute que a plataforma do implante fique no niacutevel oacutesseo (B)
Figura 413 - Apoacutes a instalaccedilatildeo do 1ordm implante inicia-se a mesma sequecircncia de perfuraccedilatildeo do alveacuteolo com 1cm de distacircncia lateralmente aos outros alveacuteolos (A) Apoacutes confecccedilatildeo completa do alveacuteolo instala-se o implante com cacircmaras coletoras externas e 4 arestas cortantes na regiatildeo apical (B)
A B
A B
4 Material e Meacutetodos 70
Figura 414 - A instalaccedilatildeo do 2ordm implante foi realizada da mesma maneira do 1
o implante finalizando-se a inserccedilatildeo ateacute que a
plataforma alcanccedilasse o niacutevel oacutesseo
Figura 415 - Apoacutes a instalaccedilatildeo do 1ordm e 2ordm implante inicia-se a mesma
sequecircncia de perfuraccedilatildeo do alveacuteolo no miacutenimo 1cm de distacircncia lateralmente ao uacuteltimo alveacuteolo (A) Apoacutes confecccedilatildeo completa do alveacuteolo instala-se o implante com cacircmaras coletoras externas e 3 arestas cortantes na regiatildeo apical (B) Todos os implantes foram instalados a niacutevel
oacutesseo
A B
4 Material e Meacutetodos 71
Nos grupos onde utilizou-se irrigaccedilatildeo externa com soro fisioloacutegico 09 em
temperatura ambiente o volume de liacutequido utilizado foi de 50 mililitros por minuto
Nos grupos das brocas desgastadas para padronizaccedilatildeo da quantidade de
desgaste executou-se 20 perfuraccedilotildees com cada broca em um pedaccedilo da costela
bovina separado para esta finalidade Os desgastes foram confeccionados sob
irrigaccedilatildeo constante (50mlminuto) a 1500rpm de forma manual e movimentos de
vai-e-vem
Para a remoccedilatildeo do bloco oacutesseo utilizaremos uma broca trefina de 8
miliacutemetros de diacircmetro sob irrigaccedilatildeo externa constante agrave 1000rpm Na sequecircncia
os blocos oacutesseos foram fixados em soluccedilatildeo de formol tamponado por 48 horas
Figura 416 - Imediatamente apoacutes a remoccedilatildeo dos implantes dos alveacuteolos (A e B) demonstrando-se a eficaacutecia das cacircmaras coletoras funcionais internas e externas O material que ficou aprisionado na regiatildeo apical foi analisado por microscopia oacuteptica para observar-se a qualidade oacutessea removida
A
B
4 Material e Meacutetodos 72
Figura 417 - Alveacuteolos imediatamente apoacutes a remoccedilatildeo dos implantes de cada grupo
45 PROCEDIMENTOS HISTOTEacuteCNICOS PARA PREPARO DAS LAcircMINAS
HISTOLOacuteGICAS
Apoacutes a confecccedilatildeo das perfuraccedilotildees instalaccedilatildeo e remoccedilatildeo dos implantes em
todos os grupos realizou-se a remoccedilatildeo de blocos oacutesseos individuais com o auxilio
de brocas trefinas de 80 miliacutemetros de diacircmetro (ref 103028 ndash Neodent Brasil) sob
irrigaccedilatildeo constante de soro fisioloacutegico 09 (Figura 418) Imediatamente apoacutes a
remoccedilatildeo os blocos foram imersos em soluccedilatildeo de formol tamponado por 48 horas
para fixaccedilatildeo das peccedilas Passado o periacuteodo de fixaccedilatildeo as peccedilas foram lavadas em
aacutegua corrente e iniciamos o processo para desmineralizaccedilatildeo de tecidos duros com
soluccedilatildeo de Morse (Quadro 42)
Figura 418 - Utilizaccedilatildeo da broca trefina de 8mm de diacircmetro sob irrigaccedilatildeo constante para posterior processamento histoteacutecnico e confecccedilatildeo das lacircminas histoloacutegicas
4 Material e Meacutetodos 73
Soluccedilatildeo A
Citrato de soacutedio _____________________________________1000g
Aacutegua destilada ______________________________________5000ml
Soluccedilatildeo B
Aacutecido foacutermico _______________________________________2500ml
Aacutegua destilada ______________________________________2500ml
Misturar no momento da utilizaccedilatildeo as soluccedilotildees em proporccedilatildeo de 11 A troca da soluccedilatildeo deve ser feita a cada 2 ou 3 dias ateacute a desmineralizaccedilatildeo desejada
Quadro 42 - Soluccedilatildeo de Morse utilizada para desmineralizaccedilatildeo dos espeacutecimes
A desmineralizaccedilatildeo representa a retirada quiacutemica de sais de caacutelcio e outros
minerais insoluacuteveis pela accedilatildeo de um aacutecido ou de um agente quelante Qualquer
aacutecido ou substacircncia quelante capaz de remover os sais minerais sem alterar a
estrutura celular destes tecidos pode ser usado como aacutecido niacutetrico foacutermico
tricloroaceacutetico cloriacutedrico piacutecrico sulfossaliciacutelico EDTA entre outros Os tecidos
duros ossos ou dentes necessitam depois de fixados adequadamente sofrer o
processo de desmineralizaccedilatildeo antes de serem processados pois estes possuem
como principais componentes a hidroxiapatita e sais insoluacuteveis A hidroxiapatita -
Ca10(PO4)6(OH)2 - eacute composta por caacutelcio fosfato e iacuteons de hidroacutexido e a
desmineralizaccedilatildeo ocorre pela remoccedilatildeo destas substacircncias de tais tecidos A
desmineralizaccedilatildeo por aacutecidos ocorre atraveacutes de uma reaccedilatildeo quiacutemica promovida pelos
iacuteons de hidrogecircnio (H+) que desestabilizam as moleacuteculas de hidroxiapatita tornando
soluacuteveis os sais de caacutelcio fosfato e iacuteons de hidroacutexido Com o objetivo de acelerar
eou refinar a teacutecnica de desmineralizaccedilatildeo misturas satildeo formuladas com aacutecidos e
outras substacircncias como aacutelcool e aacutegua destilada alterando o tempo e a execuccedilatildeo
da teacutecnica
Apoacutes a desmineralizaccedilatildeo as peccedilas foram cortadas ao meio no sentido do
longo eixo (Figura 419) lavadas em aacutegua corrente por quatro horas e novamente
imersas em formol tamponado ateacute iniciarmos o processo histoteacutecnico de confecccedilatildeo
de lacircminas para exame em microscopia oacuteptica de luz
4 Material e Meacutetodos 74
Perfuraccedilatildeo central realizadas pelas brocas do kit ciruacutergico
Bloco oacutesseo removido com a trefina
Figura 419 - Esquema do cilindro removido com auxiacutelio da broca trefina Observa-se ao centro a perfuraccedilatildeo realizada pelas brocas do kit para implantes osseointegraacuteveis A linha tracejada em vermelho representa o corte do bloco ao meio apoacutes a desmineralizaccedilatildeo
O processo histoteacutecnico consistiu em
1- Desidrataccedilatildeo Processo atraveacutes do qual se retira a aacutegua do tecido
Utilizamos neste processo substacircncias que tinham apetecircncia para
realizar misturas em todas as proporccedilotildees com a aacutegua A
desidrataccedilatildeo baseou-se portanto no tratamento das peccedilas
passando-as por uma seacuterie de aacutelcoois de concentraccedilatildeo crescente
70 (1 hora) 80 (1 hora) 95 (2 horas) e 100 (2 horas) Este
processo fundamentou-se no fato de que quando entram em
contato soluccedilotildees de aacutelcool e aacutegua ocorre uma seacuterie de conflitos
interfaacutesicos podendo causar modificaccedilotildees de posiccedilatildeo e relaccedilotildees
de elementos integrantes das ceacutelulas e matriz oacutessea Para evitar
isso aacutelcoois de concentraccedilatildeo crescente foram utilizados
diminuindo a violecircncia destes conflitos
2- Diafanizaccedilatildeo Como o aacutelcool natildeo eacute misciacutevel a parafina utilizou o
Xilol com funccedilatildeo de ponte entre o aacutelcool e a parafina por ser
misciacutevel com ambos em todas as proporccedilotildees Quando ocorre a
substituiccedilatildeo total do aacutelcool as substacircncias empregadas comunicam
agrave peccedila o seu alto iacutendice de refraccedilatildeo tornando-a transluacutecida
4 Material e Meacutetodos 75
3- Parafinizaccedilatildeo Para este processo foi utilizada parafina impregnado
os tecidos completamente Consistiu em passar a peccedila por dois
banhos de parafina em tempos de 1 hora cada a fim de retirar
todos os vestiacutegios do xilol
4- Inclusatildeo em parafina e corte das peccedilas Depois do uacuteltimo banho de
parafina a peccedila foi incluiacuteda definitivamente em moldes apropriados
no qual se despejou a parafina fundida e com o auxiacutelio de uma
pinccedila foi colocada a peccedila no sentido desejado deixamos
posteriormente solidificar Retirou-se do molde e identificaram-se
com etiqueta todos os dados Os blocos de parafina contendo as
peccedilas foram mantidos em geladeira Em seguida os cortes foram
realizados com espessura de 3 micrometros atraveacutes de um
microacutetomo eletrocircnico digital seguindo todos os passos da teacutecnica
para confecccedilatildeo de lacircminas para microscopia oacuteptica
5- Coloraccedilatildeo A maioria dos tecidos eacute incolor o que torna difiacutecil sua
observaccedilatildeo ao microscoacutepio oacuteptico de luz Devido a este fato foram
introduzidos meacutetodos para a coloraccedilatildeo dos tecidos de modo a
tornar seus componentes visiacuteveis e destacados uns dos outros A
coloraccedilatildeo eacute feita utilizando geralmente misturas de substacircncias
quiacutemicas denominadas corantes A maioria dos corantes usados
em histologia comporta-se como aacutecidos ou bases e tendem a
formar ligaccedilotildees salinas com radicais ionizaacuteveis presentes nos
tecidos Os componentes dos tecidos que se coram facilmente com
corantes baacutesicos satildeo chamados basoacutefilos sendo chamados de
acidoacutefilos os que se ligam a corantes aacutecidos Os corantes baacutesicos
principais satildeo azul de toluidina azul de metileno e hematoxilina
os corantes aacutecidos satildeo orange G eosina e a fucsina aacutecida A
coloraccedilatildeo dupla pela hematoxilina e eosina (HE) eacute a mais utilizada
na rotina de laboratoacuterio e indicada para avaliaccedilatildeo da necrose
oacutessea teacutermica
4 Material e Meacutetodos 76
A teacutecnica de coloraccedilatildeo por hematoxilina e eosina consiste em
1- Desparafinizar em dois banhos de xilol por 15 minutos
2- Re-hidrataccedilatildeo do tecido em banhos de um minuto em aacutelcoois com
concentraccedilotildees crescentes (100 - 95 - 70)
3- Lavar por cinco minutos em aacutegua corrente
4- Corar em hematoxilina por seis minutos
5- Lavar em aacutegua corrente ateacute remover o excesso do corante
6- Diferenciar os tecidos em soluccedilatildeo diferenciadora
7- Lavar em aacutegua corrente por cinco minutos
8- Corar em eosina por 4 minutos
9- Remover o excesso da eosina em banhos de aacutelcoois com
concentraccedilotildees crescentes (70 - 95 - 100)
10- Remover a oxidaccedilatildeo das lacircminas em trecircs banhos de xilol
11- Montar com lamiacutenula e resina copal
Passadas todas estas etapas as lacircminas histoloacutegicas foram avaliadas
atraveacutes de microscopia oacuteptica de luz para quantificaccedilatildeo celular
46 CONTAGEM DAS CEacuteLULAS
Com a contagem das ceacutelulas (osteoacutecitos normais e osteoacutecitos com nuacutecleo
picnoacutetico) e das lacunas (osteoplastos) quantificou-se a viabilidade oacutessea de acordo
com a necrose oacutessea teacutermica provocada durante o aquecimento friccional
(KENZORA et al 1978 BARBOSA TAVEIRA 2009) A contagem foi realizada por
dois observadores separadamente em teste ldquocegordquo ou seja sem saber a
numeraccedilatildeo aplicada a cada grupo
4 Material e Meacutetodos 77
Para a contagem confeccionaram-se duas lacircminas de cada bloco oacutesseo
sendo uma lacircmina de cada metade Em cada lado foi realizada a contagem das
ceacutelulas oacutesseas com aumento de 40x em microscoacutepio oacuteptico (BX 51 - Olympus
Brasil) atraveacutes de uma cacircmera digital (DP72 ndash Olympus Brasil) para registro das
imagens (campos) em quatro telas de LED de 19 polegadas Fotografaram-se 8
campos com aacuterea de 425microm x 100microm selecionados aleatoriamente e sem repeticcedilatildeo
sendo 4 campos para contagem no inicio da perfuraccedilatildeo e 4 campos imediatamente
apoacutes o teacutermino da medula oacutessea intermediaacuteria (Figura 420)
Figura 420 - Demonstraccedilatildeo da seleccedilatildeo dos 10 campos para contagem das ceacutelulas sendo 4 campos no iniacutecio da perfuraccedilatildeo (lado esquerdo) e 4 campos imediatamente apoacutes o teacutermino da medula oacutessea A porccedilatildeo do tecido oacutesseo selecionada corresponde agrave parte interna onde ocorreram as perfuraccedilotildees pelas brocas (HE 4X)
Em algumas lacircminas criteacuterios de exclusatildeo e substituiccedilatildeo de campos foram
realizados sendo que os campos apenas seriam considerados se
- Natildeo possuiacutessem estruturas anatocircmicas (vasos sanguiacuteneos e feixes de
fibras nervosas) grandes e estas natildeo interferissem na contagem das
ceacutelulas (Figura 421)
- Natildeo apresentassem rasgos na lacircmina eou defeitos de corte como por
exemplo dobras e porccedilotildees ausentes do bloco (Figura 422)
4 Material e Meacutetodos 78
Figura 421 - Campo com requisito para ser excluiacutedo e substituiacutedo durante a contagem Neste caso verifica-se a presenccedila de grandes vasos sanguiacuteneos (setas) (HE 20X)
Figura 422 - Campo com requisitos para ser excluiacutedo e substituiacutedo durante a contagem Neste caso verifica-se a presenccedila de rasgo no corte (bull) e ausecircncia de estrutura do bloco (seta) (HE 20X)
4 Material e Meacutetodos 79
Os requisitos para contagem das ceacutelulas foi baseado em caracteriacutesticas
normais de um tecido oacutesseo sadio sendo que este possui os osteoacutecitos com
dimensotildees compatiacuteveis a da lacuna Quando o nuacutemero de lacunas apresenta-se
vazia em maior quantidade indica-se que o tecido oacutesseo estaacute parcialmente ou
totalmente inviaacutevel
De acordo com a pesquisa e metodologia dos autores Kenzora et al (1978)
James e Steijn-Myagkaya (1986) Barbosa e Taveira (2009) classificamos as ceacutelulas
e as lacunas em
Osteoacutecitos normais (ON)
- apresentam a lacuna contendo o osteoacutecito em proporccedilotildees compatiacuteveis
(Figura 423)
Osteoacutecitos com nuacutecleo picnoacutetico (OP)
- a proporccedilatildeo osteoacutecitolacuna encontra-se diminuiacuteda ou seja uma
lacuna muito grande com o osteoacutecito reduzido Nesta fase a ceacutelula
oacutessea encontra-se em fase degenerativa a caminho da morte celular
(Figura 424)
Lacunas sem osteoacutecitos (V)
- A lacuna encontra-se sem o osteoacutecito (Figura 425)
4 Material e Meacutetodos 80
Figura 423 - Lacunas contendo osteoacutecitos normais Observa-se a proporccedilatildeo entre lacuna e osteoacutecito como aspecto de normalidade (HE 100X)
Figura 424 - Osteoacutecitos com nuacutecleo picnoacutetico Observa-se a proporccedilatildeo entre lacuna e osteoacutecito com aspecto reduzido e polarizaccedilatildeo celular (HE 100X)
Figura 425 - Lacunas sem osteoacutecito Verifica-se a ausecircncia do osteoacutecito no interior das lacunas (HE 40X)
4 Material e Meacutetodos 81
47 ANAacuteLISE ESTATIacuteSTICA
Apoacutes a contagem das ceacutelulas os resultados foram inseridos em uma tabela
contendo todos os campos dos quatro grupos
Apoacutes a soma dos resultados de cada lacircmina realizou-se a transformaccedilatildeo
dos resultados em porcentagens individuais Utilizou-se o teste KAPPA para medir a
concordacircncia entre os resultados dos dois observadores Adotaram-se os criteacuterios
de le040 para baixa concordacircncia entre 040 e 075 para concordacircncia razoaacutevel e ge
a 075 para excelente concordacircncia Nos resultados de baixa e razoaacutevel
concordacircncia as contagens deveriam ser repetidas ateacute obtermos o criteacuterio de
excelente concordacircncia entre os nuacutemeros
48 AQUISICcedilAtildeO DAS FOTOMICROGRAFIAS
As fotomicrografias apresentadas neste trabalho foram obtidas por meio do
mesmo sistema de aquisiccedilatildeo e anaacutelise de imagens (Axiovision 45 - ZEISS) (Figura
426)
Figura 426 - Sala com os equipamentos para aquisiccedilatildeo e anaacutelise de imagens Departamento de Anatomia da Faculdade de Odontologia de Bauru ndash FOBUSP
5 RESULTADOS
5 Resultados 85
5 RESULTADOS
Apoacutes a confecccedilatildeo das lacircminas histoloacutegicas contagem das ceacutelulas e anaacutelises
estatiacutesticas os resultados seratildeo apresentados separadamente de acordo com cada
tipo de implante e suas variantes Em seguida demonstraremos em tabelas a
comparaccedilatildeo dos resultados entre os grupos avaliados No final deste capiacutetulo
demonstraremos as anaacutelises do desgaste das brocas e do material encontrado no
aacutepice dos implantes
51 IMPLANTES COM CAcircMARA COLETORA INTERNA (GRUPO 1)
Pelo iacutendice KAPPA observou-se excelente concordacircncia entre todos os
dados coletados pelos dois examinadores obtendo-se o valor de 089 ou seja 89
de concordacircncia neste grupo
A Tabela 51 e o Graacutefico 51 demonstram os resultados obtidos e separados
por lacunas sem osteoacutecito (V) osteoacutecitos picnoacuteticos (OP) e osteoacutecitos normais
(ON) apenas do grupo que utilizou os implantes com cacircmara coletora interna
Tabela 51 - Resultados em porcentagens de ceacutelulas encontradas no Grupo 1 no qual foram utilizados implantes com cacircmaras coletoras funcionais internas
Variantes Viabilidade Celular Desvio Padratildeo
BN + CI Osteoacutecitos Normais (ON) 9139 348
BV + SI Osteoacutecitos Normais (ON) 8754 432
BN + CI Osteoacutecitos Picnoacuteticos (OP) 592 122
BV + SI Osteoacutecitos Picnoacuteticos (OP) 937 234
BN + CI Lacunas sem osteoacutecitos (V) 269 096
BV + SI Lacunas sem osteoacutecitos (V) 309 118
BN= broca nova BV= broca com desgaste CI= com irrigaccedilatildeo externa SI= sem irrigaccedilatildeo
5 Resultados 86
BN= broca nova BV= broca com desgaste CI= com irrigaccedilatildeo externa SI= sem irrigaccedilatildeo
Graacutefico 51 - Grupo 1 Implantes com cacircmara coletora funcional interna Porcentagens de osteoacutecitos normais osteoacutecitos com nuacutecleo picnoacutetico e lacunas sem osteoacutecitos levando em consideraccedilatildeo o desgaste nas brocas a presenccedila e ausecircncia da irrigaccedilatildeo externa
Verificou-se que nas perfuraccedilotildees realizadas utilizando-se brocas novas e
irrigaccedilatildeo externa 9139 dos osteoacutecitos apresentavam-se normais (viaacuteveis) 592
com nuacutecleos picnoacuteticos e 269 das lacunas vazias (inviaacuteveis) Nos grupos que
utilizou-se brocas desgastadas e sem irrigaccedilatildeo 8754 dos osteoacutecitos
apresentavam-se normais (viaacuteveis) 937 com nuacutecleos picnoacuteticos e 309 das
lacunas encontravam-se vazias
Observa-se por esta anaacutelise que mesmo nos grupos onde a fresagem foi
realizada com brocas desgastadas e sem irrigaccedilatildeo a remoccedilatildeo da camada de
necrose oacutessea teacutermica pelas cacircmaras coletoras foi eficiente Este resultado pode ser
confirmado pois nos grupos onde utilizou-se brocas novas e irrigaccedilatildeo 9139 dos
osteoacutecitos apresentavam-se normais e nos grupos com brocas desgastadas e sem
irrigaccedilatildeo apoacutes a remoccedilatildeo da camada superficial de necrose oacutessea teacutermica 8754
tambeacutem estavam normais
Microscopicamente nota-se presenccedila de ceacutelulas oacutesseas viaacuteveis na maioria
das regiotildees (Figura 51) principalmente no local onde o implante foi instalado e
removido Poucas ceacutelulas com padratildeo de nuacutecleo picnoacutetico satildeo encontradas e todos
os achados estatildeo proacuteximos agrave regiotildees de vasos sanguiacuteneos ou medula oacutessea
caracterizando-se um padratildeo natural do animal Este padratildeo celular de viabilidade
tecidual se repete em ambas variaacuteveis do Grupo 1
5 Resultados 87
Figura 51 - Grupo 1 Apoacutes a remoccedilatildeo da camada superficial do tecido oacutesseo pelas cacircmaras coletoras funcionais internas verifica-se o predomiacutenio de osteoacutecitos normais e neste caso quase sem lacunas vazias demonstrando a viabilidade do tecido oacutesseo (HE 40X)
52 IMPLANTES COM CAcircMARAS COLETORAS EXTERNAS EM 4 ARESTAS
(GRUPO 2)
Pelo iacutendice KAPPA observou-se excelente concordacircncia entre todos os
dados coletados pelos dois examinadores obtendo-se o valor de 086 (86) A
Tabela 52 e o Graacutefico 52 demonstram os resultados obtidos e organizados da
mesma maneira que no grupo anterior poreacutem avaliando-se apenas o grupo com
implantes com cacircmaras coletoras externas com aacutepice cortante em 4 arestas
Tabela 52 - Resultados em porcentagens de ceacutelulas encontradas no Grupo 2 no qual foram utilizados implantes com cacircmaras coletoras externas e aacutepice cortante em 4 arestas
Variantes Viabilidade Celular Desvio Padratildeo
BN + CI Osteoacutecitos Normais (ON) 8375 482
BV + SI Osteoacutecitos Normais (ON) 6248 347
BN + CI Osteoacutecitos Picnoacuteticos (OP) 1158 378
BV + SI Osteoacutecitos Picnoacuteticos (OP) 1476 243
BN + CI Lacunas sem osteoacutecitos (V) 467 198
BV + SI Lacunas sem osteoacutecitos (V) 2276 487
BN= broca nova BV= broca com desgaste CI= com irrigaccedilatildeo externa SI= sem irrigaccedilatildeo
5 Resultados 88
BN= broca nova BV= broca com desgaste CI= com irrigaccedilatildeo externa SI= sem irrigaccedilatildeo
Graacutefico 52 - Grupo 2 Implantes com cacircmaras coletoras externas e aacutepice cortante em 4 arestas Porcentagens de osteoacutecitos normais osteoacutecitos com nuacutecleo picnoacutetico e lacunas sem osteoacutecitos levando em consideraccedilatildeo o desgaste nas brocas a presenccedila e ausecircncia da irrigaccedilatildeo externa
Neste grupo com implantes com cacircmaras coletoras funcionais e aacutepice
cortante em 4 arestas observou-se que na fresagem com brocas novas e irrigaccedilatildeo
externa 8375 dos osteoacutecitos apresentavam-se viaacuteveis e 467 das lacunas
estavam vazias (inviaacuteveis) Jaacute nos grupos que as brocas estavam desgastadas e
sem irrigaccedilatildeo a porcentagem de ceacutelulas viaacuteveis diminuiu de forma consideraacutevel
(6248) resultando no aumento de lacunas vazias (2276)
Estes resultados sugerem que o aacutepice cortante em 4 arestas natildeo foi tatildeo
eficaz quanto as cacircmaras coletoras funcionais internas na remoccedilatildeo da camada de
necrose oacutessea teacutermica visto que as porcentagens de ceacutelulas viaacuteveis satildeo bem
diferentes
Microscopicamente nota-se padratildeo semelhante ao Grupo 1 onde a maioria
de ceacutelulas viaacuteveis prevalece Notam-se diferenccedilas microscoacutepicas quantitativas neste
grupo principalmente nos testes realizados com brocas desgastadas e sem
irrigaccedilatildeo A imagem microscoacutepica deste Grupo 2 assemelha-se ao Grupo 1
observar-se-aacute grandes aacutereas de necrose oacutessea teacutermica sem remoccedilatildeo no Grupo 3
analisado a seguir
5 Resultados 89
53 IMPLANTES COM CAcircMARAS COLETORAS EXTERNAS COM AacutePICE
CORTANTE EM 3 ARESTAS (GRUPO 3)
A Tabela 53 e o Graacutefico 53 demonstram os resultados obtidos e
organizados por lacunas sem osteoacutecito (V) osteoacutecitos picnoacuteticos (OP) e osteoacutecitos
normais (ON) apenas do grupo que foram instalados e removidos implantes com
cacircmaras coletoras com aacutepice cortante em 3 arestas Iacutendice KAPPA com excelente
concordacircncia (85)
Tabela 53 - Resultados em porcentagens de ceacutelulas encontradas no Grupo 3 no qual foram utilizados implantes com cacircmaras coletoras externas e aacutepice cortante em 3 arestas
Variantes Viabilidade Celular Desvio Padratildeo
BN + CI Osteoacutecitos Normais (ON) 7913 948
BV + SI Osteoacutecitos Normais (ON) 5032 1062
BN + CI Osteoacutecitos Picnoacuteticos (OP) 1308 487
BV + SI Osteoacutecitos Picnoacuteticos (OP) 1992 583
BN + CI Lacunas sem osteoacutecitos (V) 779 125
BV + SI Lacunas sem osteoacutecitos (V) 2976 763
BN= broca nova BV= broca com desgaste CI= com irrigaccedilatildeo externa SI= sem irrigaccedilatildeo
BN= broca nova BV= broca com desgaste CI= com irrigaccedilatildeo externa SI= sem irrigaccedilatildeo
Graacutefico 53 - Grupo 3 Implantes com cacircmaras coletoras externas e aacutepice cortante em 3 arestas Porcentagens de osteoacutecitos normais osteoacutecitos com nuacutecleo picnoacutetico e lacunas sem osteoacutecitos levando em consideraccedilatildeo o desgaste nas brocas a presenccedila e ausecircncia da irrigaccedilatildeo externa
5 Resultados 90
Nestes grupos observa-se ainda a prevalecircncia de ceacutelulas viaacuteveis em todas
as variantes (irrigaccedilatildeo e desgaste da broca) No teste com brocas novas e irrigaccedilatildeo
externa notou-se 7913 dos osteoacutecitos normais e 1308 das lacunas estavam
vazias Um fato importante foi a presenccedila de 1992 das ceacutelulas com nuacutecleo
picnoacutetico Fator a ser considerado pois demonstra fase de transiccedilatildeo destas ceacutelulas
quais foram agredidas pelo aquecimento friccional e poderatildeo seguir para o processo
de necrose Jaacute nos testes realizados com brocas desgastadas e sem irrigaccedilatildeo
5032 dos osteoacutecitos estavam normais e uma porcentagem significante estava
vazia (2976) comparada aos Grupos 1 e 2
Microscopicamente notou-se frequentemente aacutereas compatiacuteveis com necrose
oacutessea teacutermica pois apresentavam tecido com coloraccedilatildeo diferente do padratildeo de
normalidade e nestas regiotildees muitas lacunas estavam vazias (Figura 52) Observou-se
diversos vasos sanguiacuteneos intraoacutesseos com perda de fluiacutedos condensaccedilatildeo das ceacutelulas
(principalmente as hemaacutecias) e alteraccedilatildeo do endoteacutelio (Figura 53) Tais alteraccedilotildees
devem-se ao fato de que o calor friccional gerado pelas brocas remove fluidos sanguiacuteneos
e proteiacutenas aleacutem de alterar a parte orgacircnica do tecido oacutesseo sucessivamente
alterando a coloraccedilatildeo de algumas regiotildees Esta agressatildeo promove uma estagnaccedilatildeo
da circulaccedilatildeo sanguiacutenea local impedindo que o coaacutegulo se forme apoacutes a instalaccedilatildeo
do implante osseointegraacutevel e em seguida natildeo ocorre a migraccedilatildeo e diferenciaccedilatildeo
das ceacutelulas em osso neoformado resultando na ausecircncia de osseointegraccedilatildeo
Figura 52 - Grupo 3 Apoacutes a remoccedilatildeo da camada superficial do tecido oacutesseo pelas 3 arestas das cacircmaras coletoras externas verifica-se o predomiacutenio de aacutereas compatiacuteveis com necrose oacutessea teacutermica Observa-se nas duas imagens alteraccedilatildeo da coloraccedilatildeo do tecido devido agrave queima friccional da regiatildeo e grande quantidade de lacunas vazias (HE 40X)
5 Resultados 91
Figura 53 - Nota-se perda de fluiacutedos e condensaccedilatildeo das ceacutelulas principalmente das hemaacutecias Aleacutem da alteraccedilatildeo vascular onde as ceacutelulas endoteliais encontram-se distanciadas pela perda de liacutequido e proteiacutenas apoacutes o aquecimento (HE 100X)
54 GRUPO CONTROLE (GRUPO 4)
Demonstra-se os resultados da viabilidade celular no grupo controle onde
os testes foram realizados no mesmo tecido oacutesseo dos outros grupos Neste grupo
realizaram-se todas as perfuraccedilotildees utilizando como variantes a irrigaccedilatildeo e o
desgaste das brocas Aplicou-se o iacutendice KAPPA com 92 de concordacircncia A
Tabela 54 e o Graacutefico 54 demonstram as porcentagens de ceacutelulas encontradas no
tecido oacutesseo com isto podemos quantificar a viabilidade tecidual frente agrave necrose
oacutessea teacutermica
Tabela 54 - Resultados em porcentagens de ceacutelulas encontradas no Grupo 4 no qual apenas realizaram-se as perfuraccedilotildees para controle
Variantes Viabilidade Celular Desvio Padratildeo
BN + CI Osteoacutecitos Normais (ON) 9046 212
BV + SI Osteoacutecitos Normais (ON) 4069 344
BN + CI Osteoacutecitos Picnoacuteticos (OP) 456 18
BV + SI Osteoacutecitos Picnoacuteticos (OP) 2231 457
BN + CI Lacunas sem osteoacutecitos (V) 498 123
BV + SI Lacunas sem osteoacutecitos (V) 37 497
BN= broca nova BV= broca com desgaste CI= com irrigaccedilatildeo externa SI= sem irrigaccedilatildeo
5 Resultados 92
BN= broca nova BV= broca com desgaste CI= com irrigaccedilatildeo externa SI= sem irrigaccedilatildeo
Graacutefico 54 - Grupo 4 Grupo controle Porcentagens de osteoacutecitos normais osteoacutecitos com nuacutecleo picnoacutetico e lacunas sem osteoacutecitos levando em consideraccedilatildeo o desgaste nas brocas a presenccedila e ausecircncia da irrigaccedilatildeo externa
Na Figura 54 A podemos notar microscopicamente a presenccedila de ceacutelulas
em maior parte do tecido viaacuteveis com padratildeo de normalidade oacutessea aceitaacutevel Os
vasos sanguiacuteneos e a medula oacutessea apresentam-se em boas condiccedilotildees na maioria
dos cortes histoloacutegicos Jaacute na Figura 54 B o panorama demonstra-se bem diferente
onde as ceacutelulas estatildeo em maior quantidade com nuacutecleos picnoacuteticos e as lacunas
vazias Grande nuacutemero de vasos sanguiacuteneos intraoacutesseos com desnaturaccedilatildeo do fluiacutedo
interno das hemaacutecias e ceacutelulas endoteliais com padrotildees de agressatildeo e estresse
O grupo controle serve de base para elucidarmos os resultados Com este
grupo na sequecircncia deste resultado poderemos comparar os dados organizados de
todos os grupos
Figura 54 - A Nota-se que a perfuraccedilatildeo com irrigaccedilatildeo externa e broca nova permite a manutenccedilatildeo viaacutevel do tecido oacutesseo com ceacutelulas normais e sem padratildeo de necrose oacutessea teacutermica (HE 40X) B Fresagem realizada com broca desgastada e sem irrigaccedilatildeo O tecido oacutesseo assume perfil de inviabilidade praticamente sem osteoacutecitos apenas com lacunas vazias e com padratildeo de necrose oacutessea teacutermica confirmada pelas caracteriacutesticas presentes nos vasos sanguiacuteneos e na medula oacutessea (HE 40X)
A B
5 Resultados 93
55 AVALIACcedilAtildeO DO DESGASTE DAS BROCAS
Nesta etapa do trabalho realizaremos uma analise subjetiva do desgaste que
foi provocado nas brocas pela microscopia eletrocircnica de varredura Inicialmente
demonstraremos padrotildees de brocas novas (Figuras 55 A-C) que nunca haviam sido
utilizadas em seguida brocas que foram desgastadas (Figuras 56 A-C) por 20 vezes
em tecido oacutesseo de costela bovina com irrigaccedilatildeo externa As brocas que foram
utilizadas neste teste satildeo da empresa P-I Braringnemark Philosophy (Bauru - Brasil)
Figura 55 - Broca nova A Notamos uma imagem lateral que evidencia as arestas cortantes sem nenhum desgaste (35X) B Imagem mais aproximada demonstrando detalhes do preparo da broca onde verificamos pequenos fragmentos de limalha metaacutelica e arestas levemente arredondadas (200X) C Nesta imagem apical podemos visualizar que a broca possui 3 estrias com termino em acircngulo apical agudo aleacutem da qualidade na usinagem do metal de confecccedilatildeo da broca (35X ampliada)
A B
C
5 Resultados 94
Nas imagens acima (Figuras 5 A-C) podemos identificar os padrotildees de corte
com excelecircncia na confecccedilatildeo dos acircngulos agudos das brocas Aleacutem disto a
qualidade com que o material de confecccedilatildeo das brocas foi realizado Natildeo podemos
quantificar por este estudo a durabilidade e nem a dureza deste metal nem concluir
a qualidade da broca pois os testes natildeo foram feitos de forma a comparar marcas
comerciais eou modelos de brocas para implantologia
Figura 56 - Broca apoacutes 20 perfuraccedilotildees A Notamos uma imagem lateral com as arestas arredondadas caracteriacutestico de brocas desgastadas (35X) B-C Imagem da regiatildeo apical evidencia-se o desgaste do metal da broca com arredondamento dos acircngulos das estrias e irregularidade da superfiacutecie de corte (200X e 35X)
Estas uacuteltimas imagens (Figuras 56 A-C) demonstram as mesmas brocas
apoacutes 20 perfuraccedilotildees realizadas em costela bovina com isto pudemos comparar que
estas sofreram desgastes severos A forma arredondada que as arestas assumem
apoacutes o desgaste gera calor friccional ao tecido oacutesseo pois o poder de corte esta
A B
C
5 Resultados 95
reduzido Por este estudo natildeo podemos quantificar o desgaste das brocas nem
qualificar as brocas como adequadas ou natildeo agrave implantologia
56 MATERIAL ENCONTRADO NA CAcircMARA COLETORA FUNCIONAL INTERNA
E NOS AacutePICES CORTANTES COM 3 E 4 ARESTAS DOS IMPLANTES COM
CAcircMARAS EXTERNAS
Apoacutes instalaccedilatildeo dos implantes nos alveacuteolos ciruacutergicos estes foram
removidos para avaliaccedilatildeo do tecido oacutesseo como descrito anteriormente Nestes
implantes em todos os grupos ficaram aderidos fragmentos oacutesseos nas cacircmaras
coletoras funcionais internas (Figura 57) e nos aacutepices cortantes dos implantes com
cacircmaras externas Removeu-se tais fragmentos e apoacutes processamento histoloacutegico
analisamos os achados
Microscopicamente observaram-se fragmentos caracteriacutesticos de tecido
oacutesseo alguns com aspecto de normalidade Em aacutereas focalizadas foi possiacutevel
identificar osteoacutecitos normais ora picnoacuteticos ora lacunas vazias Nos grupos que as
fresagens foram feitas com brocas novas e irrigaccedilatildeo notou-se maior quantidade de
espiacuteculas oacutesseas com caracteriacutesticas de viabilidade independentemente do tipo de
implante analisado Jaacute nos alveacuteolos confeccionados com brocas desgastadas e sem
irrigaccedilatildeo (Figura 58) evidenciou-se grande quantidade de fragmentos sem
osteoacutecitos coloraccedilatildeo alterada sem caracteriacutesticas de viabilidade tecidual
principalmente no grupo que possuiacutea cacircmaras coletoras funcionais
Natildeo foi possiacutevel quantificar nem qualificar os fragmentos encontrados Por
estes resultados natildeo podemos afirmar qual tipo de implantes eacute mais eficaz na
remoccedilatildeo da necrose oacutessea teacutermica Apenas podemos afirmar que a quantidade de
necrose oacutessea teacutermica removida dos alveacuteolos preparados nas piores condiccedilotildees de
fresagem sem irrigaccedilatildeo e brocas desgastadas foi maior que nos grupos com as
outras variaacuteveis
5 Resultados 96
Figura 57 - Aacutepice com fragmentos removidos dos alveacuteolos Estes fragmentos foram removidos e analisados por microscopia oacuteptica
Figura 58 - Fragmentos oacutesseos removidos dos aacutepices dos implantes nos grupos com fresagem dos alveacuteolos sem irrigaccedilatildeo com brocas desgastadas Nota-se na regiatildeo central espiacutecula oacutessea com lacunas vazias sem padrotildees de viabilidade tecidual Ao redor evidenciam-se fragmentos compatiacuteveis com necrose oacutessea teacutermica
6 DISCUSSAtildeO
6 Discussatildeo 99
6 DISCUSSAtildeO
Com objetivo de proporcionar melhor entendimento ao leitor na
interpretaccedilatildeo dos resultados obtidos neste trabalho abordaremos sequencialmente
os aspectos concernentes agrave amostra metodologia resultados aplicaccedilotildees cliacutenicas
com sugestotildees para futuros trabalhos e finalmente apresentar o Bone Managerreg
61 AMOSTRA
Utilizamos neste trabalho tecido oacutesseo de fecircmur suiacuteno (minipig) e optamos
por este animal apoacutes analise de vaacuterios trabalhos que demonstraram confiabilidade
bioloacutegica considerando que composiccedilatildeo densidade e qualidade do osso podem
variar entre diferentes espeacutecies Estes fatores satildeo importantes e devem ser
avaliados principalmente em testes que utilizam a necrose oacutessea teacutermica como fator
determinante Provavelmente se tiveacutessemos optado por tecidos oacutesseos com menor
densidade e proporccedilatildeo medularcortical diminuiacuteda (comparados aos ossos da maxila
e mandiacutebula de humanos) os resultados natildeo seriam confiaacuteveis Podemos verificar
nas publicaccedilotildees de Watanabe et al (1992) Sharawy et al (2002) onde utilizaram
tecido oacutesseo suiacuteno que este modelo experimental eacute adequado Natildeo encontramos
nestas publicaccedilotildees a idade e a raccedila dos animais utilizados jaacute em nosso trabalho
selecionamos animais adultos pois acreditamos que a densidade e o padratildeo oacutesseo
podem sofrer alteraccedilatildeo de maturaccedilatildeo frente a estas variaccedilotildees
Em 2009 desenvolvemos um modelo experimental ideal para necrose oacutessea
teacutermica utilizando costelas bovinas de animais receacutem-abatidos As costelas bovinas
tambeacutem apresentaram excelentes resultados para este tipo de estudo poreacutem
tornam-se inviaacuteveis para trabalhos que necessitam de acompanhamento frente agraves
respostas bioloacutegicas de inflamaccedilatildeo e reparo No animal de origem bovina torna-se
quase impossiacutevel manejo e acesso ciruacutergico para pesquisas que objetivam avaliar
osseointegraccedilatildeo reparo de alveacuteolos ou outros tipos de reparo oacutesseo ainda mais nas
regiotildees das costelas Portanto neste trabalho selecionamos o minipig pelo manejo
facilitado e semelhante resposta bioloacutegica ao ser humano A partir disto poderemos
6 Discussatildeo 100
dar sequecircncia a novos trabalhos utilizando necrose oacutessea teacutermica como modelo
experimental Aleacutem disto poderemos desenvolver e testar protocolos e dispositivos
que removam eou evitem a formaccedilatildeo desta camada de necrose Recomendamos
como alicerce para futuros trabalhos em minipigs a tese de doutorado de Oltramari-
Navarro (2008) na qual demonstraram a facilidade do manejo e as teacutecnicas
ciruacutergicas adequadas para pesquisas em osseointegraccedilatildeo e reparo oacutesseo
62 METODOLOGIA
O protocolo de confecccedilatildeo dos alveacuteolos ciruacutergicos foi realizado de acordo
com a recomendaccedilatildeo do fabricante das brocas e a escolha pela dilataccedilatildeo
progressiva foi baseada na teacutecnica de Braringnemark (1969) que demonstrou excelentes
resultados em outros estudos sobre aquecimento oacutesseo Aleacutem disso consideramos
os resultados de Garciacutea et al (2004) que durante a fresagem do osso sem a
utilizaccedilatildeo da teacutecnica de dilataccedilatildeo progressiva observou precocemente o aumento
da temperatura acima de 47oC
Seguimos as velocidades de perfuraccedilatildeo recomendadas pelo fabricante
poreacutem analisamos diversos trabalhos antes desta decisatildeo De acordo com as
pesquisas de Iyer Weiss e Mehta (1997) Benington et al (2002) Ercoli et al (2004)
notamos a importacircncia na escolha das brocas conferindo qualidade de corte e
durabilidade Apoacutes profunda analise decidimos seguir as recomendaccedilotildees do
fabricante
Optamos neste trabalho apenas pelas ldquomelhoresrdquo e ldquopioresrdquo condiccedilotildees de
fresagem pois anteriormente jaacute haviacuteamos verificado que natildeo existe diferenccedila
estatiacutestica significante quando inter-relacionaacutevamos todas as variantes Portanto
temos como variantes apenas fresagem com irrigaccedilatildeo e broca nova e fresagem
sem irrigaccedilatildeo com brocas desgastadas (BARBOSA TAVEIRA 2009)
Anteriormente agrave este estudo realizamos testes piloto nos quais avaliamos o
desgaste necessaacuterio que a broca deveria sofrer ateacute promover a necrose oacutessea
teacutermica Para a broca da empresa P-I Braringnemark Philosophytrade verificamos que apoacutes
20 perfuraccedilotildees em costela bovina conseguiacuteamos um padratildeo de necrose oacutessea
teacutermica ideal Observamos por microscopia oacuteptica que apoacutes este desgaste
6 Discussatildeo 101
conseguiacuteamos uma faixa de necrose oacutessea teacutermica de aproximadamente 100microm-
150microm Aleacutem disto nestes testes piloto analisaacutevamos o arredondamento das arestas
das brocas por microscopia oacuteptica de varredura e com isto conseguimos comparar
os padrotildees iniciais e final correspondente agrave perda de corte das brocas A partir deste
ponto tornamos possiacutevel agraves futuras pesquisas preparar brocas sem necessidade de
avaliaccedilatildeo microscoacutepica celular perfuraccedilatildeo a perfuraccedilatildeo Realizaremos numa
proacutexima anaacutelise a aacuterea total de desgaste da broca ou seja a quantidade de material
que foi removido ou arredondado e a diferenccedila entre o acircngulo de corte inicial e final
Com isto teremos dados suficientes para concluirmos uma metodologia aliada agraves
pesquisas com necrose oacutessea teacutermica
Corroborando com o que foi observado em nosso estudo Eriksson e
Albrektsson (1983) jaacute haviam demonstrado que o aquecimento oacutesseo agrave 47ordmC por 1
minuto natildeo provoca alteraccedilotildees graves no tecido oacutesseo poreacutem o aquecimento agrave 50ordmC
por 1 minuto promove a substituiccedilatildeo dos tecidos preacute-existentes levando ateacute 50 dias
para nova formaccedilatildeo vascular aleacutem de que apoacutes 50 dias observou-se reabsorccedilatildeo de
cerca de 30 do tecido oacutesseo afetado pelo calor Natildeo mensuramos as temperaturas
durante as perfuraccedilotildees pois encontramos literatura suficiente que demonstraram
resultados satisfatoacuterios sobre o assunto Com isto apresentamos resultados
baseados em caracteriacutesticas microscoacutepicas celulares que elucidam o que realmente
acontece no tecido oacutesseo tornando-se uma base agraves anaacutelises por mensuraccedilatildeo de
temperaturas Neste contexto selecionamos criteacuterios para avaliaccedilatildeo da viabilidade
oacutessea por microscopia oacuteptica Natildeo foram encontrados estudos idecircnticos ao nosso
para correlacionarmos e discutirmos os achados diretamente com isso reunimos
trabalhos com metodologias pertinentes e confiaacuteveis para podermos comparar os
resultados
Os implantes selecionados para esta pesquisa deveriam ter cacircmaras
apicais O implante que possui cacircmara coletora funcional interna eacute uacutenico no mercado
com esta funccedilatildeo Jaacute os outros implantes com cacircmaras coletoras externas existem haacute
alguns anos e diversas empresas seguem estes modelos de arestas apicais Aleacutem
de coletar o tecido necrosado estas arestas apicais tecircm como funccedilatildeo auxiliar na
inserccedilatildeo do implante promovendo abertura de espaccedilo para o corpo da fixaccedilatildeo Os
implantes deveriam possuir mesmo diacircmetro de corpo e design das roscas para que
natildeo alterassem os resultados O fato dos implantes possuiacuterem hexaacutegono externo
6 Discussatildeo 102
natildeo influenciou nestes resultados podendo futuramente ser desenvolvidas cacircmaras
coletoras funcionais para implantes com hexaacutegono interno ou conexatildeo tipo cone
morse
Em nenhum momento neste trabalho tivemos apoio comercial das
empresas adquirimos os materiais Apenas citamos a empresa dos implantes com
cacircmara coletora funcional interna para facilitar futuras pesquisas que necessitem de
referecircncia
63 RESULTADOS OBTIDOS
Apoacutes anaacutelise microscoacutepica e contagem das ceacutelulas notamos equivalecircncia
entre os resultados obtidos no grupo 1 tanto apoacutes utilizaccedilatildeo de brocas novas com
irrigaccedilatildeo como brocas velhas sem irrigaccedilatildeo Obtivemos resultado de 9139 de
ceacutelulas viaacuteveis para a melhor condiccedilatildeo de fresagem e mesmo apoacutes utilizarmos as
piores condiccedilotildees o implante com cacircmaras coletoras funcionais internas foi eficaz e
manteve a porcentagem de viabilidade em 8754 Comparando estes resultados
ao grupo controle observa-se que na perfuraccedilatildeo feita com brocas novas e irrigaccedilatildeo a
viabilidade foi de 9046 e com brocas desgastadas sem irrigaccedilatildeo a viabilidade cai
significantemente para 4069 Estes dados comprovam com diferenccedilas estatiacutesticas
significantes a eficaacutecia na remoccedilatildeo das cacircmaras internas presentes no grupo 1 O
fato do resultado de viabilidade celular (9139) do grupo 1 apresentar-se maior que
no grupo controle (9046) nas mesmas condiccedilotildees de fresagem deve-se agraves
caracteriacutesticas locais do tecido oacutesseo que pode ter maior nuacutemero de osteoacutecitos e
este padratildeo foi notado em todas as lacircminas histoloacutegicas destes grupos
Na comparaccedilatildeo entre os grupos com cacircmaras coletoras funcionais externas
o grupo 2 (4 arestas cortantes) demonstrou melhor resultado frente agrave viabilidade
tecidual quando comparado ao grupo 3 (3 arestas cortantes) No grupo 2 8375
das ceacutelulas estavam normais e no grupo 3 esta condiccedilatildeo diminuiu para 7913 (sem
irrigaccedilatildeo e broca desgastada) A diferenccedila entre estas porcentagens se
comparadas ao grupo controle tornam-se mais evidentes quando as fresagens foram
realizadas com brocas desgastadas e sem irrigaccedilatildeo No grupo 2 6248 dos
osteoacutecitos estavam normais e no grupo 3 apenas 5032 Se traccedilarmos um
6 Discussatildeo 103
paralelo entre os resultados do grupo controle nestas mesmas condiccedilotildees de
fresagem (4069) podemos dizer que os grupos 2 e 3 removeram parte da
camada de necrose oacutessea teacutermica mas a eficaacutecia destes eacute bem distante da
alcanccedilada pelo grupo 1 (cacircmara interna) Comprovamos estes resultados tambeacutem
nas lacircminas histoloacutegicas onde vaacuterias regiotildees apresentavam aacutereas de necrose
residual principalmente proacuteximas agraves regiotildees das perfuraccedilotildees do alveacuteolo
A partir destes dados podemos dizer que os implantes com cacircmaras
coletoras internas possuem uma eficaacutecia de 1226 maior que os implantes com
cacircmara coletora externa com 3 arestas cortantes em condiccedilotildees adequadas de
fresagem ou seja com brocas novas e irrigaccedilatildeo externa Quando as condiccedilotildees
passam a serem inadequadas sem irrigaccedilatildeo e brocas desgastadas o implante com
cacircmara coletora funcional interna foi 3722 mais eficaz que os implantes com
cacircmara externa e 3 arestas cortantes Acreditamos que estes fatos devem-se ao
design da regiatildeo apical que promove contato direto entre as arestas laterais da
cacircmara interna e a parede do alveacuteolo Aleacutem disto a cacircmara coletora funcional
interna possui um espaccedilo vazio na regiatildeo apical favorecendo a entrada da camada
necroacutetica removida Jaacute nos outros implantes tambeacutem ocorre agrave remoccedilatildeo mas
provavelmente proacuteximo agrave regiatildeo apical do alveacuteolo estas cacircmaras perdem a funccedilatildeo
parcial ou total pois estatildeo preenchidas completamente pelo material coletado Estas
observaccedilotildees estatildeo diretamente correlacionadas aos resultados encontrados na
eficaacutecia das cacircmaras coletoras funcionais
Em todos os grupos o padratildeo de porcentagem foi compatiacutevel com a anaacutelise
microscoacutepica geral ou seja quando o implante foi eficaz na remoccedilatildeo da camada
necroacutetica os valores apresentaram-se semelhantes em ambas condiccedilotildees de
fresagem Tal fato demonstra fidelidade das amostras e do modelo de estudo
apresentado Para isto o grupo controle foi fundamental demonstrando
perfeitamente como o tecido oacutesseo animal respondeu frente agraves fresagens
O tecido oacutesseo suiacuteno apresenta aacutereas significantes de medula oacutessea
adiposa e este fato deve ser considerado em pesquisas posteriores pois
dependendo da anaacutelise a ser feita tais aacutereas devem ser descontadas dos valores
finais e muitas vezes podem atrapalhar na fidelidade dos resultados Neste trabalho
natildeo tivemos problemas pois estas aacutereas jaacute estavam previstas e pudemos descontaacute-
las sem interferir nos resultados estatiacutesticos
6 Discussatildeo 104
Na avaliaccedilatildeo do arredondamento das arestas das brocas natildeo podemos
confirmar o total de desgaste que a broca sofreu apenas podemos demonstrar que
este desgaste ocorreu de forma severa Sugerimos novas pesquisas com
metodologia adequada para que estes resultados apareccedilam de forma mais clara
como citado anteriormente Sem duacutevidas poderemos demonstrar em estudos
futuros com mais fidelidade agrave aacuterea desgastada das brocas com um padratildeo de
anaacutelise mais uniforme
64 APLICACcedilOtildeES CLIacuteNICAS
Este trabalho possui aplicaccedilotildees cliacutenicas importantes que colaboram com o
sucesso da teacutecnica com implantes osseointegraacuteveis Alguns profissionais natildeo
consideram o fato de aquecer o tecido oacutesseo como fator deleteacuterio agrave
osseointegraccedilatildeo Conseguimos demonstrar de forma microscoacutepica (BARBOSA
TAVEIRA 2009) que os osteoacutecitos realmente sofrem danos irreversiacuteveis quando
submetidos a condiccedilotildees ruins de fresagem Aleacutem disto sabemos que nem todos os
profissionais satildeo cautelosos em utilizar materiais de qualidade e que mesmo os
materiais com qualidade apoacutes repetido uso perdem a eficaacutecia
Mesmo que em algumas aacutereas do alveacuteolo aconteccedila a necrose oacutessea
teacutermica por falta de cuidado ou informaccedilatildeo do implantodontista demonstramos por
esta pesquisa que eacute possiacutevel promover melhor qualidade de contato entre o osso
fresado e a superfiacutecie do implante Sem duacutevidas a partir deste ponto tornam-se
necessaacuterias pesquisas complementares para avaliar o reparo oacutesseo frente a estes
resultados
65 BONE MANAGERreg
Idealizamos e desenvolvemos um dispositivo capaz de remover preparar e
gerenciar a primeira camada oacutessea do alveacuteolo que receberaacute o implante Este
dispositivo denominado de Bone Managerreg ou Gerenciador do Tecido Oacutesseo (Figura
6 Discussatildeo 105
61) tem a finalidade de limpar e adaptar o alveacuteolo a qualquer tipo de implante e
marca comercial
Este dispositivo por princiacutepio possui caracteriacutesticas baseadas na cacircmara
coletora funcional interna poreacutem as dimensotildees acircngulos de corte diacircmetros
inclinaccedilatildeo das arestas e teacutecnicas para utilizaccedilatildeo ainda estatildeo em desenvolvimento
O Bone Managerreg eacute indicado a todos implantodontistas que queiram
preparar da melhor maneira possiacutevel os alveacuteolos independentemente da teacutecnica de
perfuraccedilatildeo e do tipo de implante a ser utilizado Este dispositivo natildeo interfere na
estabilidade inicial dos implantes e estaacute indicado a todos os tipos oacutesseos e
comprimentos de implantes disponiacuteveis no mercado inicialmente a partir de 35mm
de diacircmetro
Figura 61 - Bone Managerreg Este dispositivo idealizado e desenvolvido
por nossa equipe ainda estaacute em testes laboratoriais Capaz de remover preparar e gerenciar a primeira camada oacutessea do alveacuteolo que receberaacute o implante Tem a finalidade de limpar e adaptar o alveacuteolo a qualquer tipo de implante e marca comercial
7 CONCLUSOtildeES
7 Conclusotildees 109
7 CONCLUSOtildeES
Diante dos resultados obtidos podemos concluir que
- Os implantes com cacircmara coletora funcional interna apresentaram-se
mais eficazes que os implantes com cacircmaras coletoras funcionais
externas
- Os implantes com cacircmara coletora funcional interna foram eficazes
tanto nas perfuraccedilotildees com irrigaccedilatildeo e brocas novas quanto sem
irrigaccedilatildeo e brocas desgastadas
- Os implantes com cacircmaras coletoras funcionais externas de 4 arestas
foram mais eficazes que o de 3 arestas em todas as condiccedilotildees de
fresagem
- A irrigaccedilatildeo externa eacute indispensaacutevel na confecccedilatildeo de alveacuteolos
ciruacutergicos para implantes osseointegraacuteveis bem como o uso de brocas
novas pois os desgastes que as mesmas sofrem com o uso
influenciam negativamente no preparo dos referidos alveacuteolos
- Clinicamente os implantes que possuem cacircmara coletora funcional
interna podem ser aliados em promover a osseointegraccedilatildeo Poreacutem
estas cacircmaras natildeo estatildeo presentes em todos os tipos de implante do
mercado com isto o Bone Managerreg pode ser um forte colaborador a
todos os implantologistas independentemente da marca comercial
escolhida
REFEREcircNCIAS
Referecircncias 113
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No Outonohellip
ldquoNo Outono quando os frutos abandonam as aacutervores que lhes fizeram
nascer e jogam-se ao chatildeo
No Outono quando as folhas verdes perdem o seu viccedilo e param de
alimentar com seu metabolismo de neacutectar eteacutereo das radiaccedilotildees solares a planta e
a abandonam
No Outono quando os paacutessaros migram para novas paragens colocando o
silecircncio e a tristeza em torno das aacutervores que lhes acolheram durante as boas
estaccedilotildees somente para lhes ouvir o canto alegre e festivo e sem mais nada pedir
No Outono quando a proacutepria terra que se beneficiou de sua sombra
refrescante torna-se seca e aacuterida negando alimentaccedilatildeo
No Outono quando todos aqueles que a admiram e aproveitam sua beleza
tambeacutem a abandonam a aacutervore manteacutem-se viva e serena Natildeo desanima e
aguarda Conhece a sua missatildeo e natildeo se desespera Natildeo odeia e nem se vinga
Sabe que agrave humilhaccedilatildeo sobreviveraacute a exaltaccedilatildeo e por isso aguarda com soberba
Coragem o Inverno que haveraacute de cobri-la com nuvens cinzentas e lamacentas de
humilhaccedilatildeo numa tentativa final de destruiacute-la
Mas na sua seiva corre o Espiacuterito do Eterno e ela disso bem sabe tecircm
consciecircncia E numa atitude passiva e resignada entende a efemeridade dos
tempos
Entatildeo passados estes vecirc nascer em seu mais distante ramo um broto
como que lhe anunciando as recompensas por tamanha Coragem Eacute a Primavera
que surge
E novamente a terra volta a lhe dar alimento as folhas retornam com seu
verde de Esperanccedila os paacutessaros em seus galhos voltam a fazer morada as flores e
os frutos a lhe enfeitar e finalmente as pessoas a lhe admirar Eacute a gloacuteria conquanto
que passageira mas por demais nobre para ser desprezada
Nas estaccedilotildees de Outono saiba imitar a aacutervorerdquo
Dr Celso Charuri
8 de abril de 1981
Texto do livro ldquoComo vai a sua menterdquo ndash Celso Charuri
Associaccedilatildeo Proacute-Vida 2003 p75
RESUMO
Durante a confecccedilatildeo do alveacuteolo promove-se o aumento da temperatura da
broca devido agrave fricccedilatildeo aquecendo o tecido oacutesseo adjacente e seus componentes
celulares podendo provocar a Necrose Oacutessea Teacutermica A necrose oacutessea teacutermica
deteriora a porccedilatildeo orgacircnica do tecido oacutesseo (tanto matriz oacutessea como as ceacutelulas)
bem como as ceacutelulas diferenciadas e indiferenciadas presentes na circulaccedilatildeo
sanguiacutenea e medula oacutessea local Alguns trabalhos demonstraram que o
aquecimento oacutesseo acima de 47ordmC por 1 minuto provoca tal fenocircmeno Atualmente
existem variaccedilotildees na teacutecnica de perfuraccedilatildeo com objetivo de diminuir o grau de
aquecimento e aumentar as taxas de sucesso dos tratamentos reabilitadores
Sabemos que nem todos os profissionais satildeo cautelosos em utilizar materiais de
qualidade e que mesmo os materiais com qualidade apoacutes repetido uso perdem a
eficaacutecia Seria ideal que o implante osseointegraacutevel ldquogerenciasserdquo a remoccedilatildeo destas
aacutereas de necrose oacutessea teacutermica independentemente da execuccedilatildeo correta da
teacutecnica de perfuraccedilatildeo e da qualidade das brocas Com isso garantiriacuteamos que o
tecido oacutesseo poderia se reparar ao redor dos implantes da melhor maneira possiacutevel
Neste trabalho avaliamos a eficaacutecia de 3 modelos de implante com cacircmaras
coletoras funcionais diferentes em tecido oacutesseo de minipig O implante com cacircmara
coletora interna demonstrou-se 3722 mais eficaz que o implante com cacircmaras
externas e 3 arestas cortantes quando os alveacuteolos eram confeccionados sem
irrigaccedilatildeo e com brocas desgastadas O implante com cacircmaras coletoras externas e
4 arestas tambeacutem demonstrou-se eficaz poreacutem manteve 8375 das ceacutelulas viaacuteveis
enquanto que no grupo com cacircmaras internas este resultado foi de 9139
Palavras-chave Implante dentaacuterio osseointegrado Osseointegraccedilatildeo Osteonecrose
Implante de titacircnio Regeneraccedilatildeo Oacutessea Irrigaccedilatildeo externa
ABSTRACT
Removal effectiveness of thermal osteonecrosis performed by
osseointegrated implants with collecting chambers
The manufacture of the alveolus can increase the temperature of the drill due
to friction heating the adjacent bone tissue and its cellular components this
phenomenon is known by thermal osteonecrosis The thermal osteonecrosis
deteriorates the organic portion of bone (bone matrix and cells) as well as
undifferentiated and differentiated cells circulating in the blood and bone marrow
Some studies have demonstrated that bone heating above 47degC for 1 minute causes
this phenomenon Currently there are variations in drilling technique aiming to reduce
the heating degree and increase the success rates of rehabilitation treatments We
know that not all professionals are cautious of using quality materials and even the
materials with quality after repeated use lose their effectiveness Would be ideal that
implants manages and removes these areas with thermal osteonecrosis regardless
of the technique of implementing the drilling and the quality of drills With this we
ensure that bone tissue could possibly repair around implants in the best way In this
study we evaluated the efficacy of 3 implant models with different functional
collecting chambers in minipigrsquos bone tissue The implant with internal collection
chamber proved to be 3722 more effective than the implant with external
chambers and three sharp edges when the alveolus were manufactured without
irrigation and uncut drills The implant with external collecting chambers and four
sharp edges also showed an effective but 8375 of the cells remained viable while
in the group with internal chambers this result was 9139
Keywords Osseointegrated dental implants Osseointegration Osteonecrosis
Titanium implants Bone regeneration External irrigation
LISTA DE FIGURAS
Figura 21 - Tecido oacutesseo de rato Demonstra-se a interligaccedilatildeo entre os
osteoacutecitos nas quais o sistema lacunocanalicular (SLC)
conduz a mecano-transmissatildeo das informaccedilotildees bioloacutegicas
entre as ceacutelulas 33
Figura 22 - Imagem agrave esquerda mostra o tecido oacutesseo justaposto agrave
superfiacutecie do implante (microscopia eletrocircnica) Agrave direita
observa-se por microscopia oacuteptica ceacutelulas aderidas agrave
superfiacutecie do implante Nota-se iacutentima ligaccedilatildeo entre a matriz
oacutessea e os oacutexidos superficiais de titacircnio 37
Figura 23 - Broca utilizada em cirurgias para implantes Esquema para
identificar as regiotildees que compotildeem o design da broca 45
Figura 24 - Desenho demonstrando as variaccedilotildees nos acircngulos de torccedilatildeo e
na quantidade de espiras em diferentes designs de brocas 46
Figura 41 - Implante ciliacutendrico com terccedilo apical cocircnico contendo cacircmara
coletora funcional interna (P-I Braringnemark Philosophy Bauru ndash
Brasil) Imagens cedidas pelo fabricante 61
Figura 42 - Implante ciliacutendrico com cacircmaras coletoras externas e aacutepice
cortante em 4 arestas 62
Figura 43 - Implante ciliacutendrico com cacircmaras coletoras externas e aacutepice
cortante em 3 arestas 63
Figura 44 - A Punccedilatildeo de anesteacutesico local subcutacircneo cloridrato de
mepivacaiacutena 2 e epinefrina 1100000 (Mepiadre - DFL
Brasil) B Incisatildeo cutacircnea com lacircmina 15 64
Figura 45 - Divulsatildeo dos tecidos subcutacircneos musculares e incisatildeo do
perioacutesteo para acesso ao tecido oacutesseo 64
Figura 46 - Protocolo de brocas para confecccedilatildeo dos alveacuteolos para
instalaccedilatildeo dos 3 tipos de implante deste estudo A velocidade
das brocas esfeacuterica e ciliacutendrica de 20mm foi de 1500rpm
Para as brocas piloto e ciliacutendrica de 30mm foi de 1000rpm
Jaacute para a instalaccedilatildeo dos implantes utilizou-se 20rpm 65
Figura 47 - Iniacutecio das perfuraccedilotildees com a broca esfeacuterica a 1500rpm 66
Figura 48 - Em sequecircncia a broca esfeacuterica inicia-se a perfuraccedilatildeo com
broca ciliacutendrica de 20 miliacutemetros de diacircmetro (A)
aprofundando-se ateacute a marcaccedilatildeo de 13 miliacutemetros (B)
1500rpm 67
Figura 49 - Perfuraccedilatildeo com a broca piloto confeccionando-se o guia de
transiccedilatildeo da broca de 20mm para a broca de 30mm de
diacircmetro 1000rpm 67
Figura 410 - Finalizaccedilatildeo das perfuraccedilotildees com a broca de 30mm de
diacircmetro (A) aprofundando-se ateacute 13mm (B) 1000rpm 68
Figura 411 - Instalaccedilatildeo do implante contendo a cacircmara coletora funcional
interna (P-I Braringnemark Philosophy) com auxiacutelio do motor ateacute o
limite de 50Ncm 20rpm 68
Figura 412 - Atingindo-se o limite de 50Ncm do motor termina-se a
instalaccedilatildeo com auxiacutelio de uma catraca manual (A) ateacute que a
plataforma do implante fique no niacutevel oacutesseo (B) 69
Figura 413 - Apoacutes a instalaccedilatildeo do 1ordm implante inicia-se a mesma
sequecircncia de perfuraccedilatildeo do alveacuteolo com 1cm de distacircncia
lateralmente aos outros alveacuteolos (A) Apoacutes confecccedilatildeo
completa do alveacuteolo instala-se o implante com cacircmaras
coletoras externas e 4 arestas cortantes na regiatildeo apical (B) 69
Figura 414 - A instalaccedilatildeo do 2ordm implante foi realizada da mesma maneira
do 1ordm implante finalizando-se a inserccedilatildeo ateacute que a plataforma
alcanccedilasse o niacutevel oacutesseo 70
Figura 415 - Apoacutes a instalaccedilatildeo do 1ordm e 2ordm implante inicia-se a mesma
sequecircncia de perfuraccedilatildeo do alveacuteolo no miacutenimo 1cm de
distacircncia lateralmente ao uacuteltimo alveacuteolo (A) Apoacutes confecccedilatildeo
completa do alveacuteolo instala-se o implante com cacircmaras
coletoras externas e 3 arestas cortantes na regiatildeo apical (B)
Todos os implantes foram instalados a niacutevel oacutesseo 70
Figura 416 - Imediatamente apoacutes a remoccedilatildeo dos implantes dos alveacuteolos (A
e B) demonstrando-se a eficaacutecia das cacircmaras coletoras
funcionais internas e externas O material que ficou
aprisionado na regiatildeo apical foi analisado por microscopia
oacuteptica para observar-se a qualidade oacutessea removida 71
Figura 417 - Alveacuteolos imediatamente apoacutes a remoccedilatildeo dos implantes de cada
grupo 72
Figura 418 - Utilizaccedilatildeo da broca trefina de 8mm de diacircmetro sob irrigaccedilatildeo
constante para posterior processamento histoteacutecnico e
confecccedilatildeo das lacircminas histoloacutegicas 72
Figura 419 - Esquema do cilindro removido com auxiacutelio da broca trefina
Observa-se ao centro a perfuraccedilatildeo realizada pelas brocas do
kit para implantes osseointegraacuteveis A linha tracejada em
vermelho representa o corte do bloco ao meio apoacutes a
desmineralizaccedilatildeo 74
Figura 420 - Demonstraccedilatildeo da seleccedilatildeo dos 10 campos para contagem das
ceacutelulas sendo 4 campos no iniacutecio da perfuraccedilatildeo (lado
esquerdo) e 4 campos imediatamente apoacutes o teacutermino da
medula oacutessea A porccedilatildeo do tecido oacutesseo selecionada
corresponde agrave parte interna onde ocorreram as perfuraccedilotildees
pelas brocas (HE 4X) 77
Figura 421 - Campo com requisito para ser excluiacutedo e substituiacutedo durante a
contagem Neste caso verifica-se a presenccedila de grandes
vasos sanguiacuteneos (setas) (HE 20X) 78
Figura 422 - Campo com requisitos para ser excluiacutedo e substituiacutedo durante
a contagem Neste caso verifica-se a presenccedila de rasgo no
corte (bull) e ausecircncia de estrutura do bloco (seta) (HE 20X) 78
Figura 423 - Lacunas contendo osteoacutecitos normais Observa-se a
proporccedilatildeo entre lacuna e osteoacutecito como aspecto de
normalidade (HE 100X) 80
Figura 424 - Osteoacutecitos com nuacutecleo picnoacutetico Observa-se a proporccedilatildeo
entre lacuna e osteoacutecito com aspecto reduzido e polarizaccedilatildeo
celular (HE 100X) 80
Figura 425 - Lacunas sem osteoacutecito Verifica-se a ausecircncia do osteoacutecito no
interior das lacunas (HE 40X) 80
Figura 426 - Sala com os equipamentos para aquisiccedilatildeo e anaacutelise de
imagens Departamento de Anatomia da Faculdade de
Odontologia de Bauru ndash FOBUSP 81
Figura 51 - Grupo 1 Apoacutes a remoccedilatildeo da camada superficial do tecido
oacutesseo pelas cacircmaras coletoras funcionais internas verifica-se
o predomiacutenio de osteoacutecitos normais e neste caso quase sem
lacunas vazias demonstrando a viabilidade do tecido oacutesseo
(HE 40X) 87
Figura 52 - Grupo 3 Apoacutes a remoccedilatildeo da camada superficial do tecido
oacutesseo pelas 3 arestas das cacircmaras coletoras externas verifica-
se o predomiacutenio de aacutereas compatiacuteveis com necrose oacutessea
teacutermica Observa-se nas duas imagens alteraccedilatildeo da coloraccedilatildeo
do tecido devido agrave queima friccional da regiatildeo e grande
quantidade de lacunas vazias (HE 40X) 90
Figura 53 - Nota-se perda de fluiacutedos e condensaccedilatildeo das ceacutelulas
principalmente das hemaacutecias Aleacutem da alteraccedilatildeo vascular
onde as ceacutelulas endoteliais encontram-se distanciadas pela
perda de liacutequido e proteiacutenas apoacutes o aquecimento (HE 100X) 91
Figura 54 - A Nota-se que a perfuraccedilatildeo com irrigaccedilatildeo externa e broca
nova permite a manutenccedilatildeo viaacutevel do tecido oacutesseo com
ceacutelulas normais e sem padratildeo de necrose oacutessea teacutermica (HE
40X) B Fresagem realizada com broca desgastada e sem
irrigaccedilatildeo O tecido oacutesseo assume perfil de inviabilidade
praticamente sem osteoacutecitos apenas com lacunas vazias e
com padratildeo de necrose oacutessea teacutermica confirmada pelas
caracteriacutesticas presentes nos vasos sanguiacuteneos e na medula
oacutessea (HE 40X) 92
Figura 55 - Broca nova A Notamos uma imagem lateral que evidencia
as arestas cortantes sem nenhum desgaste (35X) B
Imagem mais aproximada demonstrando detalhes do preparo
da broca onde verificamos pequenos fragmentos de limalha
metaacutelica e arestas levemente arredondadas (200X) C Nesta
imagem apical podemos visualizar que a broca possui 3
estrias com termino em acircngulo apical agudo aleacutem da
qualidade na usinagem do metal de confecccedilatildeo da broca (35X
ampliada) 93
Figura 56 - Broca apoacutes 20 perfuraccedilotildees A Notamos uma imagem lateral
com as arestas arredondadas caracteriacutestico de brocas
desgastadas (35X) B-C Imagem da regiatildeo apical evidencia-
se o desgaste do metal da broca com arredondamento dos
acircngulos das estrias e irregularidade da superfiacutecie de corte
(200X e 35X) 94
Figura 57 - Aacutepice com fragmentos removidos dos alveacuteolos Estes
fragmentos foram removidos e analisados por microscopia
oacuteptica 96
Figura 58 - Fragmentos oacutesseos removidos dos aacutepices dos implantes nos
grupos com fresagem dos alveacuteolos sem irrigaccedilatildeo com brocas
desgastadas Nota-se na regiatildeo central espiacutecula oacutessea com
lacunas vazias sem padrotildees de viabilidade tecidual Ao redor
evidenciam-se fragmentos compatiacuteveis com necrose oacutessea
teacutermica 96
Figura 61 - Bone Managerreg Este dispositivo idealizado e desenvolvido
por nossa equipe ainda estaacute em testes laboratoriais Capaz
de remover preparar e gerenciar a primeira camada oacutessea do
alveacuteolo que receberaacute o implante Tem a finalidade de limpar e
adaptar o alveacuteolo a qualquer tipo de implante e marca
comercial 105
LISTA DE GRAacuteFICOS
Graacutefico 51 - Grupo 1 Implantes com cacircmara coletora funcional interna
Porcentagens de osteoacutecitos normais osteoacutecitos com nuacutecleo
picnoacutetico e lacunas sem osteoacutecitos levando em consideraccedilatildeo
o desgaste nas brocas a presenccedila e ausecircncia da irrigaccedilatildeo
externa 86
Graacutefico 52 - Grupo 2 Implantes com cacircmaras coletoras externas e aacutepice
cortante em 4 arestas Porcentagens de osteoacutecitos normais
osteoacutecitos com nuacutecleo picnoacutetico e lacunas sem osteoacutecitos
levando em consideraccedilatildeo o desgaste nas brocas a presenccedila
e ausecircncia da irrigaccedilatildeo externa 88
Graacutefico 53 - Grupo 3 Implantes com cacircmaras coletoras externas e aacutepice
cortante em 3 arestas Porcentagens de osteoacutecitos normais
osteoacutecitos com nuacutecleo picnoacutetico e lacunas sem osteoacutecitos
levando em consideraccedilatildeo o desgaste nas brocas a presenccedila
e ausecircncia da irrigaccedilatildeo externa 89
Graacutefico 54 - Grupo 4 Grupo controle Porcentagens de osteoacutecitos normais
osteoacutecitos com nuacutecleo picnoacutetico e lacunas sem osteoacutecitos levando
em consideraccedilatildeo o desgaste nas brocas a presenccedila e
ausecircncia da irrigaccedilatildeo externa 92
LISTA DE QUADROS
Quadro 21 - Relaccedilatildeo dos principais paracircmetros observados no aumento da
temperatura durante a confecccedilatildeo de um alveacuteolo ciruacutergico 44
Quadro 41 - Medidas e dimensotildees das principais estruturas do implante
ciliacutendrico com terccedilo apical cocircnico contendo cacircmara coletora
funcional interna (P-I Braringnemark Philosophy Bauru ndash Brasil)
Informaccedilotildees fornecidas pelo fabricante 62
LISTA DE TABELAS
Tabela 51 - Resultados em porcentagens de ceacutelulas encontradas no
Grupo 1 no qual foram utilizados implantes com cacircmaras
coletoras funcionais internas 85
Tabela 52 - Resultados em porcentagens de ceacutelulas encontradas no
Grupo 2 no qual foram utilizados implantes com cacircmaras
coletoras externas e aacutepice cortante em 4 arestas 87
Tabela 53 - Resultados em porcentagens de ceacutelulas encontradas no
Grupo 3 no qual foram utilizados implantes com cacircmaras
coletoras externas e aacutepice cortante em 3 arestas 89
Tabela 54 - Resultados em porcentagens de ceacutelulas encontradas no
Grupo 4 no qual apenas realizaram-se as perfuraccedilotildees para
controle 91
SUMAacuteRIO
1 INTRODUCcedilAtildeO 25
2 REVISAtildeO DE LITERATURA 29
21 O TECIDO OacuteSSEO 31
22 O REPARO OacuteSSEO E A OSSEOINTEGRACcedilAtildeO 35
23 A NECROSE OacuteSSEA TEacuteRMICA 39
3 PROPOSICcedilAtildeO 53
4 MATERIAL E MEacuteTODOS 57
41 MODELO ANIMAL 59
42 OS IMPLANTES 61
43 AMOSTRA 63
44 PROTOCOLO DE PERFURACcedilAtildeO 65
45 PROCEDIMENTOS HISTOTEacuteCNICOS PARA PREPARO DAS
LAcircMINAS HISTOLOacuteGICAS 72
46 CONTAGEM DAS CEacuteLULAS 76
47 ANAacuteLISE ESTATIacuteSTICA 81
48 AQUISICcedilAtildeO DAS FOTOMICROGRAFIAS 81
5 RESULTADOS 83
51 IMPLANTES COM CAcircMARA COLETORA INTERNA (GRUPO 1) 85
52 IMPLANTES COM CAcircMARAS COLETORAS EXTERNAS EM 4
ARESTAS (GRUPO 2) 87
53 IMPLANTES COM CAcircMARAS COLETORAS EXTERNAS COM AacutePICE
CORTANTE EM 3 ARESTAS (GRUPO 3) 89
54 GRUPO CONTROLE (GRUPO 4) 91
55 AVALIACcedilAtildeO DO DESGASTE DAS BROCAS 93
56 MATERIAL ENCONTRADO NA CAcircMARA COLETORA FUNCIONAL
INTERNA E NOS AacutePICES CORTANTES COM 3 E 4 ARESTAS DOS
IMPLANTES COM CAcircMARAS EXTERNAS 95
6 DISCUSSAtildeO 97
61 AMOSTRA 99
62 METODOLOGIA 100
63 RESULTADOS OBTIDOS 102
64 APLICACcedilOtildeES CLIacuteNICAS 104
65 BONE MANAGERreg 104
7 CONCLUSOtildeES 107
REFEREcircNCIAS 111
1 INTRODUCcedilAtildeO
1 Introduccedilatildeo 27
1 INTRODUCcedilAtildeO
O processo de reparaccedilatildeo e regeneraccedilatildeo eacute a resposta dos tecidos vivos a
qualquer injuacuteria que cause a descontinuidade morfoloacutegica eou funcional desses
tecidos e envolve uma seacuterie de eventos A reparaccedilatildeo aplica-se aos tecidos que
apoacutes a agressatildeo iniciam o processo de reparo com formaccedilatildeo de um tecido de
granulaccedilatildeo como por exemplo o tecido oacutesseo e outros tecidos conjuntivos
Apoacutes a descoberta de Per-Ingvar Braringnemark abriu-se caminho para novos
estudos utilizando este material Novas teacutecnicas de reabilitaccedilatildeo surgiram utilizando-
se das fixaccedilotildees de titacircnio como por exemplo proacuteteses totais ou unitaacuterias fixadas por
implante dentaacuterio e proacuteteses faciais - oculares auriculares labiais e nasais
(ALBREKTSSON et al 1981)
A implantologia cresceu como especialidade da odontologia devido ao
sucesso da teacutecnica agrave demanda crescente da reabilitaccedilatildeo proteacutetica A reabilitaccedilatildeo de
pacientes desdentados totais ou parciais tornou-se mais uma opccedilatildeo de tratamento
com prognoacutestico altamente previsiacutevel e favoraacutevel (BRAringNEMARK ZARB
ALBREKTSSON 1987 FRANCISCHONE 2010)
Durante a confecccedilatildeo do alveacuteolo promove-se o aumento da temperatura da
broca devido agrave fricccedilatildeo aquecendo o tecido oacutesseo adjacente e seus componentes
celulares podendo provocar a Necrose Oacutessea Teacutermica A necrose oacutessea teacutermica
deteriora a porccedilatildeo orgacircnica do tecido oacutesseo (tanto matriz oacutessea como as ceacutelulas)
bem como as ceacutelulas diferenciadas e indiferenciadas presentes na circulaccedilatildeo
sanguiacutenea e medula oacutessea local Aleacutem disto pode acometer uma pequena parte
cortical ou comprometer todo alveacuteolo ciruacutergico (ALBREKTSSON 1985) incluindo
tecidos moles adjacentes Alguns trabalhos demonstraram que o aquecimento oacutesseo
acima de 47ordmC por 1 minuto provoca tal fenocircmeno (BONFIELD LI 1968
LUNDSKOG 1972 ERIKSSON ALBREKTSSON 1983)
Atualmente existem variaccedilotildees na teacutecnica de perfuraccedilatildeo com objetivo de
diminuir o grau de aquecimento e aumentar as taxas de sucesso dos tratamentos
reabilitadores Pesquisas em busca da teacutecnica mais adequada satildeo direcionadas
variando forma e diacircmetro das fresas (CORDIOLI MAJAZOUB 1997 HARRIS
KOHLES 2001) forccedila de perfuraccedilatildeo (BRISMAN 1996 ABOUZGIA JAMES 1997
1 Introduccedilatildeo 28
BACHUS RONDINA HUTCHINSON 2000) velocidade de rotaccedilatildeo (BRISMAN
1996 IYER WEISS MEHTA 1997 SHARAWY et al 2002) e irrigaccedilatildeo (LAVELL
WEDGWOOD 1980 ERIKSSON ALBREKTSSON ALBREKTSSON 1984
BENINGTON et al 2002)
Apoacutes revisatildeo destes paracircmetros verificou-se que as menores taxas de
necrose oacutessea teacutermica ocorrem quando realizam-se as perfuraccedilotildees graduando o
diacircmetro do alveacuteolo iniciando por diacircmetro de broca reduzido ateacute atingir o diacircmetro
final e quando realiza-se irrigaccedilatildeo constante da fresa com soluccedilatildeo fisioloacutegica
Com o crescimento de especialistas em Implantologia sabe-se que nem
todos os profissionais utilizam materiais de primeira linha com testes e garantia
sobre a qualidade do produto Aleacutem disso o aquecimento friccional do tecido oacutesseo
pode ser provocado durante a execuccedilatildeo incorreta da teacutecnica de perfuraccedilatildeo mesmo
utilizando materiais novos com excelente qualidade
Seria ideal que o implante osseointegraacutevel ldquogerenciasserdquo a remoccedilatildeo destas
aacutereas de necrose oacutessea teacutermica independentemente da execuccedilatildeo correta da
teacutecnica de perfuraccedilatildeo e da qualidade das brocas Com isso garantiriacuteamos que o
tecido oacutesseo poderia se reparar ao redor dos implantes da melhor maneira possiacutevel
2 REVISAtildeO DE LITERATURA
2 Revisatildeo de Literatura 31
2 REVISAtildeO DE LITERATURA
21 O TECIDO OacuteSSEO
A capacidade de reparaccedilatildeo e regeneraccedilatildeo das lesotildees causadas por
traumatismos em suas estruturas orgacircnicas eacute inerente ao ser vivo Eacute devido a esta
capacidade de reparaccedilatildeo e regeneraccedilatildeo que podemos fazer uso da terapecircutica
ciruacutergica Fato este que justifica a importacircncia de buscar novas informaccedilotildees que
acompanhem a reparaccedilatildeo oacutessea (GREGORI 1988)
Microestruturalmente o osso pode ser categorizado em trecircs componentes
ceacutelulas matriz orgacircnica e matriz inorgacircnica Estes componentes integram-se em
duas macroestruturas osso cortical e osso medular (BRASILEIRO FILHO 2011)
As ceacutelulas encontradas no tecido oacutesseo satildeo osteoblastos osteoacutecitos e
osteoclastos sendo os dois primeiros tipos celulares derivados das ceacutelulas
mesecircnquimais denominadas ceacutelulas osteoprogenitoras Os osteoblastos satildeo
responsaacuteveis pela siacutentese e secreccedilatildeo do componente orgacircnico da matriz
extracelular e iniciam o processo de mineralizaccedilatildeo Os osteoacutecitos se situam em
cavidades chamadas osteoplastos e desempenham um importante papel no controle
dos niacuteveis plasmaacuteticos de caacutelcio e foacutesforo Jaacute os osteoclastos satildeo ceacutelulas gigantes
multinucleadas que estatildeo relacionadas com a reabsorccedilatildeo do tecido oacutesseo e
participam do processo de remodelaccedilatildeo dos ossos Satildeo derivadas de uma ceacutelula
precursora granuloacutecito-macroacutefago localizada na medula hematopoieacutetica
(ROSEMBERG 1996)
Do ponto de vista bioquiacutemico o osso eacute definido como uma mistura de matriz
orgacircnica (35) e elementos inorgacircnicos (65) O principal componente inorgacircnico eacute
a hidroxiapatita de caacutelcio [Ca10(PO4)6(OH)2] mineral que confere a forccedila e a dureza
ao osso e se constitui no reservatoacuterio de 99 de todo o caacutelcio 80 de todo o
foacutesforo e 65 do soacutedio e magneacutesio do organismo O componente orgacircnico
representado principalmente pelo colaacutegeno tipo I (90) e substacircncias natildeo
colaacutegenas (10) como proteiacutenas morfogeneacuteticas do osso (BMPs) proteoglicanas e
glicoproteiacutenas como osteocalcina osteonectina e osteopontina (ROSEMBERG
1996)
2 Revisatildeo de Literatura 32
O Tecido Oacutesseo eacute ativamente metaboacutelico e no estado adulto
constantemente sofre reabsorccedilatildeo e formaccedilatildeo de novo osso adaptando-se agraves
situaccedilotildees do organismo como por exemplo accedilatildeo dos hormocircnios vitaminas e outros
compostos biologicamente ativos secretados internamente ou externamente
administrados atraveacutes de agentes farmacoloacutegicos Existem caracteriacutesticas proacuteprias
do tecido oacutesseo que nos mostram sua vitalidade remodelaccedilatildeo e inviabilidade e
junto com estas caracteriacutesticas desenvolvem-se respostas bioloacutegicas eou
patoloacutegicas (substituiccedilatildeo do tecido oacutesseo por tecido adiposo ou fibroso) como
resultado de uma agressatildeo externa (HARRIS 1960)
O osso vivo e intacto usualmente responde agraves agressotildees fiacutesicas e quiacutemicas
alterando os niacuteveis de osso formado e osso reabsorvido Deste modo frente a uma
agressatildeo tanto seu volume como a distribuiccedilatildeo celular microscoacutepica tornam-se
alteradas A resposta oacutessea frente a estiacutemulos agressivos pode gerar alteraccedilotildees em
seus componentes estruturais em todos os tipos celulares (osteoblastos
osteoclastos osteoacutecitos) Estas alteraccedilotildees podem seguir dois caminhos o reparo
oacutesseo corrigindo os defeitos provocados atraveacutes da reconstruccedilatildeo da arquitetura preacute-
existente e a necrose que significa a morte do tecido (parcialmente ou totalmente)
Diferentemente do que encontraacutevamos na literatura na deacutecada de 70 onde
as ceacutelulas que comandavam a manutenccedilatildeo da viabilidade do tecido oacutesseo eram os
osteoblastos e os osteoclastos atualmente trabalhos cientiacuteficos ressaltam as
funccedilotildees e a importacircncia dos osteoacutecitos
Os osteoacutecitos satildeo as ceacutelulas mais abundantes encontradas no osso maduro
e enfatizamos sua capacidade de mecano-transmissatildeo ou seja modulaccedilatildeo das
atividades associadas agrave remodelaccedilatildeo e ao turnover oacutesseo Aleacutem disso ressaltamos
a importacircncia da viabilidade dos osteoacutecitos na manutenccedilatildeo deste tecido sendo que
estes comandam onde e quando os osteoblastos e osteclastos devem agir nos
casos de reparo normal (KNOTHE TATE et al 2004)
Os Osteoacutecitos satildeo derivados de ceacutelulas osteoprogenitoras ou osteoblastos
ativos que sintetizam o osteoacuteide (Os) - matriz desmineralizada de osso composta
por colaacutegeno e componentes orgacircnicos Uma fraccedilatildeo dos osteoblastos ativos
incorporam-se com uma camada fina de matriz oacutessea e ficam cobertas tornando-se
osteoacutecitos em espaccedilos denominados lacunas ou osteoplastos (DUDLEY SPIRO
1961 BAUD 1968 PALUMBO 1986 KNOTHE TATE et al 2004)
2 Revisatildeo de Literatura 33
No osso maduro o corpo dos osteoacutecitos (Figura 21) possui lacunas e canais
que se inter-relacionam e se comunicam sistema conhecido como lacunocanalicular
(SLC) Este sistema conduz um traacutefego de trocas metaboacutelicas e compotildee-se de
ceacutelulas interconectadas por muacuteltiplos processos celulares conhecidos como gaps
juncionais (BAUD 1968 DOTY 1981 KNOTHE TATE et al 2004) O ciclo de vida
para a autotransformaccedilatildeo de um osteoblasto em um osteoacutecito leva em torno de trecircs
dias periacuteodo suficiente para a ceacutelula produzir volume suficiente de matriz
extracelular Ao nascimento de um osteoacutecito este reduz o seu volume em 30 e
apoacutes a maturaccedilatildeo em 70 comparado a um osteoblasto original (PALUMBO
1986) Os osteoacutecitos possuem vida meacutedia de 25 anos entretanto esta expectativa
pode ser altamente variaacutevel (MAROTTI et al 1990)
Fonte KNOTHE TATE et al 2004
Figura 21 - Tecido oacutesseo de rato Demonstra-se a interligaccedilatildeo entre os osteoacutecitos nas quais o sistema lacunocanalicular (SLC) conduz a mecano-transmissatildeo das informaccedilotildees bioloacutegicas entre as ceacutelulas
O tecido oacutesseo eacute um ambiente dinacircmico onde adaptaccedilotildees funcionais satildeo
necessaacuterias para a vitalidade do tecido e do organismo A homeostasia deste tecido
depende da habilidade das ceacutelulas oacutesseas reconhecer e responder a estiacutemulos
mecacircnicos e quiacutemicos processo referido anteriormente como mecano-transmissatildeo
A atividade de remodelaccedilatildeo eacute coordenada pelos osteoacutecitos e executada pelos
osteoblastos e osteoclastos A manutenccedilatildeo da matriz oacutessea estaacute diretamente
envolvida com os osteoacutecitos e a morte destes eacute seguida pela reabsorccedilatildeo da matriz
(JUNQUEIRA CARNEIRO 2004) A transmissatildeo de sinais mecacircnicos ao
citoesqueleto do osteoacutecito ocorre via receptores presentes na superfiacutecie celular e
2 Revisatildeo de Literatura 34
ocorrem diretamente atraveacutes da estrutura soacutelida do tecido bem como indiretamente
via pressatildeo e movimento de fluiacutedo dentro dos canaliacuteculos
Quando os osteoacutecitos perdem viabilidade seu tamanho e forma nuclear
sofrem alteraccedilotildees Podem assumir a forma de nuacutecleo remanescente picnoacutetico (na
fase de transiccedilatildeo o que normalmente segue para a apoptose) e sua lacuna pode
permanecer por algum tempo vazia demonstrando total inviabilidade celular e
tecidual da regiatildeo Apoacutes a inviabilidade do osteoacutecito inicia-se um ciclo de
remodelaccedilatildeo removendo-se as ceacutelulas oacutesseas nas proximidades afetadas
componentes minerais fibras colaacutegenas ceacutelulas neurais e as lacunas (osteoplastos)
comeccedilam ser mineralizadas e preenchidas e no processo de reparo final formam-se
novas lacunas contendo osteoacutecitos normais Ressalta-se que sempre ocorreraacute perda
oacutessea nesta regiatildeo e o volume de perda dependeraacute da extensatildeo e qualidade do
trauma provocado (FROST 1960 CURREY 1964 FRANSSEN et al 2008)
Verifica-se a dificuldade nas pesquisas em quantificar e qualificar a
inviabilidade oacutessea microscopicamente Teacutecnicas meacutetodos diretos e indiretos para
investigar a viabilidade do tecido oacutesseo satildeo realizados e publicados em todo mundo
Dos meacutetodos diretos cita-se principalmente a observaccedilatildeo da circulaccedilatildeo sanguiacutenea
atraveacutes de micro-cacircmeras de titacircnio instaladas diretamente na medula oacutessea
(ERIKSSON et al 1982 ERIKSSON ALBREKTSSON 1983) Entre os meacutetodos
indiretos encontram-se estudos microscoacutepicos histoloacutegicos (morfologia celular)
(KENZORA et al 1978 FRANSSEN et al 2008 BARBOSA TAVEIRA 2009
BARBOSA et al 2009) e testes histoquiacutemicos observando-se a desnaturaccedilatildeo da
fosfatase alcalina destes tecidos (LUNDSKOG 1972)
O termo necrose refere-se a um estado de morte celular em um determinado
tecidooacutergatildeo ou parte dele causada por agressotildees nas ceacutelulas irreversiacuteveis e sem
origem geneacutetica (apoptose) Tais agressotildees podem ser de origem quiacutemica bioloacutegica
(bacteacuterias fungos e viacuterus) ou fiacutesica (calor ou frio) Baseando-se neste contexto
Kenzora et al (1978) e mais atualmente Franssen et al (2008) Barbosa et al (2009)
descreveram as caracteriacutesticas da morfologia celular e tecidual para avaliar a
viabilidade e a existecircncia de necrose oacutessea
A viabilidade dos osteoacutecitos tem sido atribuiacuteda histologicamente por
microscopia oacuteptica de luz baseando-se principalmente que estas ceacutelulas ou seus
elementos celulares podem ser vistos na lacuna (osteoplasto) Quando observamos
2 Revisatildeo de Literatura 35
as lacunas vazias podemos interpretar baseando-se nos estudos citados acima que os
osteoacutecitos tornaram-se inviaacuteveis e apoacutes lise celular seus componentes foram removidos
22 O REPARO OacuteSSEO E A OSSEOINTEGRACcedilAtildeO
O processo de reparaccedilatildeo e regeneraccedilatildeo eacute a resposta dos tecidos vivos a
qualquer injuacuteria que cause a descontinuidade morfoloacutegica eou funcional desses tecidos
e envolve uma seacuterie de eventos A Reparaccedilatildeo aplica-se aos tecidos que apoacutes a agressatildeo
iniciam o processo de reparo com formaccedilatildeo de um tecido de granulaccedilatildeo como por
exemplo o tecido oacutesseo e outros tecidos conjuntivos A Regeneraccedilatildeo indica recuperaccedilatildeo
tecidual agrave custa dos remanescentes celulares sem formaccedilatildeo de tecido de granulaccedilatildeo
como por exemplo nervos perifeacutericos viacutesceras e epiteacutelios
As perfuraccedilotildees realizadas durante a confecccedilatildeo de um alveacuteolo ciruacutergico para
implantes osseointegraacuteveis cirurgias ortopeacutedicas para fixaccedilatildeo de parafusos e placas
provocam a descontinuidade do tecido oacutesseo Em primeiro instante o rompimento
de vasos sanguiacuteneos faz com que o organismo derrame sangue no local formando
um coaacutegulo para preencher as aacutereas a serem reparadas (WALTER 1976) No
mesmo instante em que ocorre a incisatildeo dos tecidos moles e a perfuraccedilatildeo do tecido
oacutesseo os mastoacutecitos presentes na regiatildeo encontram proteiacutenas livres derivadas da
agressatildeo liberando mediadores como a histamina A histamina neuropeptiacutedeos e
outros mediadores liberados apoacutes a intervenccedilatildeo ciruacutergica aumentam a circulaccedilatildeo
sanguiacutenea local e promovem o aumento na permeabilidade vascular iniciando-se
um processo inflamatoacuterio agudo Aproximadamente nos 90 minutos iniciais ocorre a
exsudaccedilatildeo de liacutequidos dos vasos seguido pela saiacuteda de ceacutelulas inflamatoacuterias
(predominantemente neutroacutefilos) que perduram agindo localmente e defendendo o
organismo por 72 horas na tentativa de combater algum agente agressor (HUNT et
al 1984 BERT MISSIKA 1994)
Dependendo do tipo de material inserido no tecido oacutesseo poderaacute acarretar
no reparo normal na formaccedilatildeo de um granuloma tipo corpo estranho ou granuloma
imunogecircnico Nas cirurgias de implantes osseointegraacuteveis o parafuso de titacircnio
esteacuteril eacute classificado como um corpo inerte pois este metal natildeo promove resposta
imunoloacutegica muito menos resposta tipo corpo estranho Tais respostas inflamatoacuterias
2 Revisatildeo de Literatura 36
granulomatosas soacute podem ser descartadas desde que a cirurgia seja realizada em
ambiente asseacuteptico e livre de materiais que possam gerar respostas tipo corpo
estranho como no caso da siacutelica presente em algumas luvas ciruacutergicas
Apoacutes 72 horas da instalaccedilatildeo dos implantes aproximadamente os macroacutefagos
atingem a regiatildeo auxiliando e complementando a resposta inflamatoacuteria contudo sem que
ocorra alguma interaccedilatildeo entre estas ceacutelulas e o titacircnio Com isso o tecido oacutesseo comeccedila
a se organizar para formar o tecido de granulaccedilatildeo e seguir o processo de reparo habitual
O tecido de granulaccedilatildeo eacute formado pela proliferaccedilatildeo e migraccedilatildeo de
elementos sanguiacuteneos e celulares oriundos principalmente do osso medular
adjacente (HARRISON JUROSKY 1992) O perioacutesteo e o endoacutesteo tambeacutem
fornecem esses elementos (BOYNE 1997)
No periacuteodo de cinco a dez dias a presenccedila de ceacutelulas mesenquimais
indiferenciadas eacute grande e aparecem os osteoblastos O tecido de granulaccedilatildeo torna-
se pronto nesta fase e jaacute natildeo se observa o coaacutegulo ou seja todo substrato (rede de
fibrina plaquetas e remanescentes celulares) que serviu de veiacuteculo para o processo
foi substituiacutedo pelo tecido de granulaccedilatildeo (LANG BECKER KARRING 1997)
Na fase seguinte (7 a 10 dias) o tecido de granulaccedilatildeo transforma-se em
tecido osteoacuteide no qual os osteoblastos formam fibras colaacutegenas e osteomucina
embutindo-se nesta estrutura Mais uma vez ressalta-se que micro-movimentos
nutriccedilatildeo sanguiacutenea deficiente contaminaccedilatildeo bacteriana viral fuacutengica eou presenccedila
de corpo estranho podem impedir a diferenciaccedilatildeo das ceacutelulas mesenquimais em
osteoblastos alterando e ateacute anulando o processo de reparo Juntamente neste
processo de reparo osteoclastos invadem o alveacuteolo ciruacutergico para remover
espiacuteculas e esquiacuterolas oacutesseas aleacutem de auxiliar na remodelaccedilatildeo oacutessea adjacente
Apoacutes o 10ordm dia (periacuteodo de osteoacutelise-osteogecircnese) o pH local assume um
estaacutegio alcalino iniciando-se o processo de mineralizaccedilatildeo do osteoacuteide (SCHENK
1987) Nesta fase nas regiotildees adjacentes ao implante osseointegraacutevel ocorre remoccedilatildeo
da zona necroacutetica atraveacutes da substituiccedilatildeo progressiva do osso preacute-existente por osso
neoformado em uma accedilatildeo conjunta osteoclastoosteoblasto por meio das unidades
multicelulares baacutesicas (BMU) No osso compacto a velocidade meacutedia eacute de 50micromdia e
ocorre em torno de um vaso sanguiacuteneo com uma aacuterea anterior de reabsorccedilatildeo (cone de
reabsorccedilatildeo) e uma posterior de neoformaccedilatildeo (cone de osteogecircnese) (SCHENK 1994)
2 Revisatildeo de Literatura 37
Em seguida ao estaacutegio alcalino e o iniacutecio da mineralizaccedilatildeo o osteoacuteide
transforma-se em osso primaacuterio Os osteoblastos produzem fosfatase alcalina
provocando saturaccedilatildeo do fosfato devido ao efeito desta enzima sobre as fosfato-
hexoses Simultaneamente a reabsorccedilatildeo das espiacuteculas oacutesseas produz supersaturaccedilatildeo
local de iacuteons de caacutelcio (WALTER 1981) Esses minerais satildeo componentes naturais do
osso e apresentam-se em grande quantidade na periferia da regiatildeo a ser reparada
Entre 21 e 28 dias da cirurgia a organizaccedilatildeo vascular se completa
iniciando-se um processo de diminuiccedilatildeo da vascularizaccedilatildeo e formaccedilatildeo de osso
fibrilar O osso fibrilar eacute invadido por osteoclastos repetindo a sequecircncia da
substituiccedilatildeo progressiva Agrave medida que o osso eacute reabsorvido os osteoblastos
depositam osteoacuteide que posteriormente sofre mineralizaccedilatildeo e transformaccedilatildeo em
osso maduro Neste periacuteodo a interaccedilatildeo entre os oacutexidos superficiais de titacircnio e o
osso neoformado torna-se presente iniciando a osseointegraccedilatildeo propriamente dita
Passados 40 dias observa-se iacutentima ligaccedilatildeo entre o tecido vivo e o material
inerte (Figura 22) necessitando apenas de remodelaccedilatildeo oacutessea para adaptaccedilatildeo agraves
cargas mastigatoacuterias (DAVIES 2005)
Fonte DAVIES 2005
Figura 22 - Imagem agrave esquerda mostra o tecido oacutesseo justaposto agrave superfiacutecie do implante (microscopia eletrocircnica) Agrave direita observa-se por microscopia oacuteptica ceacutelulas aderidas agrave superfiacutecie do implante Nota-se iacutentima ligaccedilatildeo entre a matriz oacutessea e os oacutexidos superficiais de titacircnio
2 Revisatildeo de Literatura 38
Braringnemark et al (1977) criaram o termo osseointegraccedilatildeo e este contato
iacutentimo entre o osso e os oacutexidos superficiais de titacircnio depende do mecanismo de
reparo que envolve os processos bioloacutegicos descritos no capiacutetulo anterior desta
revisatildeo Entre as etapas da osseointegraccedilatildeo a quimiotaxia e o recrutamento celular
satildeo de crucial importacircncia para que todo este processo ocorra Muitas pesquisas
satildeo realizadas no intuito de modificar este mecanismo na tentativa de acelerar o
reparo e aumentar a osseointegraccedilatildeo mas ainda sem algo definido
Apoacutes a descoberta de Per-Ingvar Braringnemark abriu-se caminho para novos
estudos utilizando este material Novas teacutecnicas de reabilitaccedilatildeo surgiram utilizando-
se das fixaccedilotildees de titacircnio como por exemplo proacuteteses totais ou unitaacuterias fixadas por
implante dentaacuterio e proacuteteses faciais - oculares auriculares labiais e nasais
(ALBREKTSSON et al 1981)
O termo Osseointegraccedilatildeo eacute definido como aposiccedilatildeo iacutentima de osso
neoformado com o implante natildeo havendo interposiccedilatildeo de tecido fibroso
estabelecendo uma conexatildeo estrutural e funcional direta capaz de suportar cargas
fisioloacutegicas normais sem deformaccedilatildeo excessiva e sem iniciar o mecanismo de
granuloma tipo corpo estranho ou do tipo imunogecircnico Na microscopia oacuteptica e
eletrocircnica os componentes ao redor da superfiacutecie do implante devem ser
identificados como medulares e oacutesseos normais que constituem continuamente uma
estrutura normal ao redor da fixaccedilatildeo (ALBREKTSSON et al 1981 BRAringNEMARK
1998 BRAringNEMARK SKALAK 1998)
Desde o iniacutecio dos anos 80 a superfiacutecie dos implantes tem sido considerada
um dos 6 fatores mais importantes para o sucesso da osseointegraccedilatildeo A
macrogeometria estabilidade inicial densidade oacutessea teacutecnica ciruacutergica e carga
aplicada ao implante tambeacutem assumem grande importacircncia para o sucesso da
teacutecnica
Os termos osteogecircnese agrave distacircncia e osteogecircnese de contato foram definidos
por Osborn e Newesely (1980) e definem o tipo de formaccedilatildeo oacutessea que ocorre a
partir do osso do leito receptor e tipo que ocorre a partir da superfiacutecie do implante
respectivamente Osteogecircnese de contato ou combinaccedilatildeo de contato agrave distacircncia
pode ocorrer em determinadas superfiacutecies com caracteriacutesticas de natureza bioativa
(DAVIES 2005) O termo bioativo indica que algo interageestimula um efeito em
estruturas bioloacutegicas Sugestivamente este termo deveria ser empregado em relaccedilatildeo
2 Revisatildeo de Literatura 39
ao fenocircmeno e natildeo a um especiacutefico material ou superfiacutecie Outro autor define
bioatividade como ldquofenocircmeno pelo qual um biomaterial estimula ou modula a atividade
bioloacutegicardquo (WILLIANS 1999) Bioatividade pode ser por exemplo a adesatildeo
bioquiacutemica ou a atraccedilatildeo de certas proteiacutenas eou a estimulaccedilatildeo de ceacutelulas oacutesseas
Outro exemplo bioativo eacute discutido por Davies (2005) sobre a importacircncia da ativaccedilatildeo
plaquetaacuteria e a mineralizaccedilatildeo de osteoblastos e preacute-osteoblastos atraveacutes da rede de
fibrina para aderir agrave superfiacutecie e dar iniacutecio agrave formaccedilatildeo da matriz osteoacuteide resultando
na formaccedilatildeo de novo osso o que pode ser chamado de induccedilatildeo oacutessea
As pesquisas atuais estatildeo focadas na expressatildeo gecircnica e nos mecanismos
moleculares das ceacutelulas envolvidas na osteogecircnese ao redor dos implantes O
mecanismo molecular da osseointegraccedilatildeo a importacircncia das ceacutelulas da medula
oacutessea e das ceacutelulas hematopoieacuteticas (plaquetas neutroacutefilos ceacutelulas endoteliais
monoacutecitos linfoacutecitos e osteoclastos) aleacutem dos fatores de crescimento que iniciam
outros eventos celulares todos satildeo discutidos a fundo na tentativa de ldquoacelerarrdquo a
osseointegraccedilatildeo (COOPER et al 2006) O efeito das citocinas ou outros fatores de
transiccedilatildeo variam de acordo com o tipo celular e receptores especiacuteficos que
consequentemente uma substacircncia pode ativar vaacuterias cascatas intercelulares A
multifuncionalidade de diversas moleacuteculas envolvidas na cascata do reparo revela a
complexidade do sistema bioloacutegico na osseointegraccedilatildeo e tambeacutem o fato de ainda
natildeo termos muitas respostas a este mecanismo O mecanismo mais importante que
afeta a osseointegraccedilatildeo tem origem via componentes celulares por meios fiacutesicos e
quiacutemicos (FRIBERG JEMT 2010)
23 A NECROSE OacuteSSEA TEacuteRMICA
A implantologia cresceu como especialidade da odontologia devido ao
sucesso da teacutecnica agrave demanda crescente da reabilitaccedilatildeo proteacutetica A reabilitaccedilatildeo de
pacientes desdentados totais ou parciais tornou-se mais uma opccedilatildeo de tratamento
com prognoacutestico altamente previsiacutevel e favoraacutevel (BRAringNEMARK ZARB
ALBREKTSSON 1987 FRANCISCHONE 2010) Na aacuterea meacutedica e odontoloacutegica
vaacuterios tipos de implantes comeccedilaram a ser comercializados e hoje contamos com
centenas empresas nacionais e internacionais no mercado
2 Revisatildeo de Literatura 40
Os implantes apresentam-se com vaacuterios diacircmetros comprimentos formatos
com tratamento de superfiacutecie realizada atraveacutes da micro e nano tecnologia na forma
de hexaacutegono interno externo cone morse peccedila uacutenica com diferentes indicaccedilotildees e
teacutecnicas (SPIEKERMANN 2005 LINDERBAumlCK et al 2010) Poreacutem para o sucesso
dos implantes osseintegraacuteveis alguns fatores satildeo determinantes como cuidado no
preparo do alveacuteolo ciruacutergico para receber o implante estabilidade primaacuteria ou inicial
assepsia planejamento indicaccedilatildeo correta da teacutecnica seleccedilatildeo dos implantes e
componentes proteacuteticos adequados (BABBUSH 1986 ALBREKTSSON
JACOBSSON 1987 DOUGLAS 2005 FRANCISCHONE 2010)
Para tal a cirurgia deve ser delicada e para minimizar o trauma ciruacutergico
alguns autores especificam que as brocas devem ser afiadas com geometria
adequada fresagem realizada em velocidade lenta e a refrigeraccedilatildeo constante
(AKAGAWA et al 1990 ALLAN WILLIAMS KERAWALA 2005 DRAENERT et al
2007 MISIR et al 2009 AUGUSTIN et al 2012)
Poreacutem sabe-se que nem todos os profissionais satildeo cautelosos e utilizam
materiais de qualidade Aleacutem disso na implantologia nem sempre as teorias satildeo
difundidas em sua totalidade e mecircs a mecircs novas pesquisas e publicaccedilotildees estatildeo
sendo realizadas para elucidar e auxiliar o cirurgiatildeo dentista como minimizar o
trauma ciruacutergico
Todos esses fatores supracitados satildeo importantes e devem ser
considerados durante um tratamento de reabilitaccedilatildeo proteacutetica com implantes
osseointegraacuteveis poreacutem caso o alveacuteolo ciruacutergico natildeo seja cuidadosamente
preparado todas as etapas seguintes para ocorrer a osseointegraccedilatildeo seratildeo em
vatildeo Durante a perfuraccedilatildeo para confecccedilatildeo do alveacuteolo promove-se o aumento da
temperatura da broca devido agrave fricccedilatildeo aquecendo o tecido oacutesseo adjacente e seus
componentes celulares podendo provocar a Necrose Oacutessea Teacutermica A necrose
oacutessea teacutermica deteriora a porccedilatildeo orgacircnica do tecido oacutesseo (tanto matriz oacutessea como
as ceacutelulas) bem como as ceacutelulas diferenciadas e indiferenciadas presentes na
circulaccedilatildeo sanguiacutenea e medula oacutessea local
Foi demonstrado no trabalho de Barbosa e Taveira (2009) e Barbosa et al
(2009) que a necrose oacutessea teacutermica compromete o tecido oacutesseo de diferentes
maneiras dependendo da teacutecnica e da qualidade do material utilizado para as
perfuraccedilotildees Os autores observaram microscopicamente que as melhores condiccedilotildees
2 Revisatildeo de Literatura 41
para perfuraccedilatildeo do alveacuteolo ciruacutergico acontecem quando se utiliza brocas novas e
irrigaccedilatildeo externa e as piores condiccedilotildees ocorreram pela falta de irrigaccedilatildeo tanto com
brocas novas como desgastadas
Os estudos mais citados e considerados na literatura sobre injurias teacutermicas
no tecido oacutesseo durante a preparaccedilatildeo de alveacuteolos ciruacutergicos satildeo de Eriksson et al
(1982) Eriksson e Albrektsson (1983) Eriksson e Abrektsson (1984)
Nos estudos pioneiros havia muita discussatildeo sobre o pico de temperatura
que poderia ser atingido durante a fresagem do tecido oacutesseo para natildeo interferir na
osseointegraccedilatildeo Relatavam-se temperaturas entre 56oC-60ordmC como deleteacuterias para
desnaturaccedilatildeo de proteiacutenas do tecido duro sendo que este fato natildeo implicava que
temperaturas abaixo de 56ordmC eram seguras Aleacutem disso as evidecircncias presentes na
eacutepoca natildeo eram metodologicamente seguras para evidenciar a morte celular do
tecido oacutesseo caracterizando a necrose oacutessea teacutermica Lundskog (1972) tentou
dominar este problema atraveacutes da marcaccedilatildeo enzimaacutetica como indicaccedilatildeo de vida no
tecido oacutesseo Em seu modelo experimental temperaturas de 50ordmC por 30 segundos
causaram necrose oacutessea teacutermica Apoacutes pesquisas em literatura sem resultados
metodoloacutegicos confiaacuteveis Eriksson et al (1982) propuseram observar o fluxo
sanguiacuteneo no interior da medula oacutessea de coelhos atraveacutes de uma cacircmara oacuteptica
de titacircnio e verificar os danos causados pelo calor de 53ordmC aplicado por um minuto
Apoacutes o aquecimento a 40ordmC grande nuacutemero de capilares tanto vasculares como
arteriais sofreram hiperemia e o fluxo sanguiacuteneo aumentou consideravelmente
entretanto sem estagnaccedilatildeo vascular Alcanccedilando os 53ordmC o fluxo de sangue parou e
retornou normalmente apoacutes uma hora Acompanhou-se apoacutes o aquecimento a
reaccedilatildeo local do tecido oacutesseo observando-se que apoacutes dois dias natildeo havia fluxo nas
veias e placas de sangue hemolisado foram encontradas no tecido Em uma
semana a circulaccedilatildeo preacute-existente natildeo foi observada iniciando-se neoformaccedilatildeo de
pequenos vasos Apenas apoacutes cinco semanas notou-se uma situaccedilatildeo vascular
favoraacutevel indistinguiacutevel da inicial Os autores concluiacuteram que o aquecimento
realizado na pesquisa nem sempre eacute idecircntico ao aplicado durante uma cirurgia
podendo alcanccedilar valores teacutermicos maiores Ressaltaram ainda que durante uma
cirurgia o tecido oacutesseo estaacute isquecircmico pela accedilatildeo do vasoconstritor do anesteacutesico
podendo sofrer danos maiores como mostrado por Lundskog (1972) que comparou
situaccedilotildees de tecido oacutesseo em estado de isquemia vascular
2 Revisatildeo de Literatura 42
No estudo seguinte Eriksson e Albrektsson (1983) natildeo queriam descobrir
em qual temperatura o osso sofreria necrose oacutessea mas sim ateacute que ponto o tecido
oacutesseo sobreviveria Para tal utilizando da mesma cacircmera de titacircnio para observaccedilatildeo
da medula oacutessea aplicaram calor no tecido oacutesseo de 15 coelhos nas variaccedilotildees de
temperatura de 47-50ordmC por diferentes periacuteodos de tempo O grupo A sofreu
aquecimento a 50ordmC por 1 minuto o grupo B a 47ordmC por 5 minutos e o grupo C 47ordmC
por 1 minuto Com este estudo os autores concluiacuteram que o tecido oacutesseo eacute mais
sensiacutevel ao calor do que eles imaginavam sendo que a 47ordmC o tecido oacutesseo
apresenta hiperemia e aumento do fluxo sanguiacuteneo tanto por 1 minuto como por 5
minutos de aquecimento Passando-se deste ponto de aquecimento a circulaccedilatildeo
sanguiacutenea fica alterada chegando ateacute a parar quando a temperatura atinge os 50ordmC
Nos grupos B e C em todos os periacuteodos poacutes-agressatildeo natildeo se verificou alteraccedilotildees
intensas no tecido oacutesseo Jaacute no grupo A ocorreu uma substituiccedilatildeo dos tecidos
existentes levando ateacute 50 dias para uma nova formaccedilatildeo vascular satisfatoacuteria aleacutem
de que apoacutes 50 dias observou-se reabsorccedilatildeo de cerca de 30 do tecido oacutesseo
afetado pelo calor
Seguindo a mesma linha de estudo e metodologia Eriksson e Albrektsson
(1984) continuaram avaliando o limite para o aquecimento oacutesseo Neste estudo os
animais foram divididos em trecircs grupos (N=10) grupo A sofreram aquecimento
oacutesseo a 50ordmC por 1 minuto grupo B 47ordmC por 1 minuto e grupo C 44ordmC por 1
minuto Todos os grupos possuiacuteam animais controle os quais natildeo sofriam
aquecimento oacutesseo Neste estudo os autores analisaram o torque de remoccedilatildeo das
cacircmaras apoacutes 4 semanas e a resposta bioloacutegica do tecido oacutesseo por microscopia
oacuteptica apoacutes o mesmo periacuteodo Em relaccedilatildeo ao torque de remoccedilatildeo o grupo A que
sofreu aquecimento a 50ordmC por 1 minuto se apresentou na pior situaccedilatildeo onde natildeo
verificou resistecircncia para remoccedilatildeo e total ausecircncia de material neoformado dentro
da cacircmara de ossificaccedilatildeo Nos grupos B e C notaram-se relativa semelhanccedila entre o
torque de remoccedilatildeo e o material neoformado dentro da cacircmara de ossificaccedilatildeo Aleacutem
disso estes espeacutecimes mostraram resistecircncia significante de remoccedilatildeo quando
comparados com os resultados obtidos nos animais controle No grupo C e no grupo
controle algumas cacircmaras de observaccedilatildeo natildeo puderam ser removidas devido agrave
quantidade de tecido oacutesseo encontrado nas cacircmaras de ossificaccedilatildeo Apoacutes a anaacutelise
microscoacutepica o estudo demonstrou que o aquecimento oacutesseo a 50ordmC resultou na
2 Revisatildeo de Literatura 43
presenccedila de muitos osteoclastos osso trabecular e quase sem nova formaccedilatildeo
vascular Apoacutes os aquecimentos a 44ordmC e 47ordmC nenhuma diferenccedila microscoacutepica
significante foi observada entre os grupos e os animais controle Com esses
resultados os autores concluiacuteram que as temperaturas entre 44Cordm-47ordmC satildeo as mais
indicadas para o reparo oacutesseo
Como supracitado outros autores descrevem que a causa de falha no
tratamento com implantes osseointegraacuteveis eacute o trauma excessivo provocado durante
a cirurgia de instalaccedilatildeo do implante que impede a total maturaccedilatildeo do tecido oacutesseo
na conexatildeo ossoimplante (LUNDSKOG 1972 ALBREKTSSON JACOBSSON
1987 ERCOLI et al 2004) Entre as causas estatildeo fatores que contribuem na
formaccedilatildeo de tecido necroacutetico como por exemplo aquecimento excessivo danos
vasculares e neurais (JONES et al 2004) e mecacircnicos (micro-fraturas) (LI CHIEN
BRAringNEMARK 1999)
Partindo-se do princiacutepio que o aquecimento oacutesseo acima de 47ordmC causa
necrose oacutessea teacutermica irreversiacutevel como comprovado pelo estudo de Eriksson et al
(1982) e reafirmado por Eriksson e Adell (1986) muitas pesquisas neste campo
surgiram
Augustin et al (2008) avaliaram diversos paracircmetros de fresagem oacutessea
relacionada agrave necrose oacutessea teacutermica Dentre os fatores analisados estatildeo diacircmetro e
acircngulo de corte das fresas velocidade de rotaccedilatildeo e perfuraccedilatildeo e influecircncia da
irrigaccedilatildeo externa Para este estudo utilizaram a parte central do fecircmur posterior de
suiacutenos removidos poucas horas apoacutes o sacrifiacutecio Caso natildeo utilizassem os ossos no
mesmo dia estes eram armazenados agrave -10ordmC em sacos plaacutesticos contendo soluccedilatildeo
salina seguindo os criteacuterios de Sedlin e Hirsch (1966) Para avaliarem o
aquecimento oacutesseo durante os diversos paracircmetros de fresagem utilizaram o
termopar ou par termoeleacutetrico (trata de um dispositivo que mede a diferenccedila de
temperatura de dois fios paralelos) sendo registrada a maior temperatura alcanccedilada
O termopar era instalado a 5mm do siacutetio da perfuraccedilatildeo e a 3mm de profundidade da
cortical oacutessea como descrito nos estudos de Matthews e Hirsch (1972) Natali Ingle
e Dowell (1996) Bachus Rondina e Hutchinson (2000) Fresas com 25 32 e 45
miliacutemetros foram utilizadas com acircngulo de corte de 80ordm 100ordm e 120ordm As velocidades
de rotaccedilatildeo adotadas foram 188 462 1440 e 1820 rotaccedilotildees por minuto (RPM) com
aprofundamento de 24 56 84 e 196 miliacutemetros por minuto (mmmin) O
2 Revisatildeo de Literatura 44
experimento foi dividido em duas partes 1- mensuraccedilatildeo de todas as variantes sem
irrigaccedilatildeo e 2- mensuraccedilatildeo das variantes com irrigaccedilatildeo externa (26ordmC) Ficou
comprovado por este estudo que a irrigaccedilatildeo externa eacute o fator de refrigeraccedilatildeo mais
importante e que em todos os paracircmetros comparados a irrigaccedilatildeo externa manteve
a temperatura oacutessea abaixo dos 47ordmC Aleacutem disso o aumento do diacircmetro das
fresas e da velocidade de rotaccedilatildeo promove aumento na temperatura oacutessea As
diferenccedilas entre os acircngulos de corte adotados natildeo mostraram resultados
significantes
Mais recentemente o mesmo autor Augustin et al (2012) em uma revisatildeo
de literatura sistemaacutetica relacionou alguns aspectos importantes como demonstrado
no Quadro 21 Segundo o autor a perfuraccedilatildeo oacutessea e confecccedilatildeo do alveacuteolo
ciruacutergico tambeacutem eacute um passo comum no tratamento de fraturas oacutesseas e cirurgias
reconstrutivas Durante a perfuraccedilatildeo temperaturas elevadas satildeo geradas e
temperaturas acima de 47ordmC causam necrose oacutessea teacutermica o que contribui para o
afrouxamento e posteriormente falhas dos implantes e parafusos ortopeacutedicos Por
estes motivos os autores analisaram diversas pesquisas avaliando teacutecnicas de
refrigeraccedilatildeo modelo e forma das brocas durante as perfuraccedilotildees e o protocolo de
fresagem utilizado
Quadro 21 - Relaccedilatildeo dos principais paracircmetros observados no aumento da temperatura durante a confecccedilatildeo de um alveacuteolo ciruacutergico
Paracircmetros nas brocas Paracircmetros no processo de fresagem
Design e formato Velocidade de fresagem
- Estrias - Baixa velocidade
- Desenho da ponta - Alta velocidade
- Acircngulo da ponta Rapidez em alcanccedilar a profundidade
Diacircmetro TorqueForccedila na perfuraccedilatildeo
Material de confecccedilatildeo Irrigaccedilatildeo
Tratamento de superfiacutecie - Irrigaccedilatildeo interna
- Irrigaccedilatildeo externa
Preacute-instrumentaccedilatildeoPreacute-fresagem
Espessura das corticais
2 Revisatildeo de Literatura 45
Baseando-nos nas consideraccedilotildees acima analisamos que o modelo e a
forma da broca tecircm vaacuterios elementos estruturais importantes que inter-relacionados
contribuem para a eficaacutecia da perfuraccedilatildeo do osso Poreacutem torna a anaacutelise de um
paracircmetro separadamente difiacutecil Relataremos por partes os principais pontos de
anaacutelise segundo trabalhos selecionados da literatura atual
Primeiramente devemos saber que a broca consiste-se de haste corpo
(parte com as estrias) e ponta de perfuraccedilatildeo As porccedilotildees internas do corpo entre
estrias adjacentes satildeo chamadas de terras O diacircmetro da broca eacute o maior diacircmetro
medido ao longo corpo na parte externa das estrias Ponta de perfuraccedilatildeo eacute a
extremidade de corte de uma broca composta pelas extremidades das terras e a
formaccedilatildeo deste acircngulo apical pode variar dependendo do desenho da broca (Figura
23) Tem a forma que se assemelha a um cone mas diferente de um cone
verdadeiro pois a ponta eacute cocircnica e o corpo subsequente eacute ciliacutendrico (AUGUSTIN et
al 2012)
Figura 23 - Broca utilizada em cirurgias para implantes Esquema para identificar as regiotildees que compotildeem o design da broca
A maioria das brocas eram feitas com apenas 2 estrias ou seja com
intervalos helicoidais mais distantes Pesquisas realizadas por Bertollo Gothelf e
Walsh (2008) Bertollo et al (2010) demonstraram resultados significantes na
eficaacutecia da broca com a inclusatildeo de uma face adicional de corte no design
passando a ter 3 estrias Esta mudanccedila promoveu a remoccedilatildeo adicional de osso
durante cada rotaccedilatildeo da broca auxiliando e reduzindo o tempo de perfuraccedilatildeo Os
autores notaram ainda que a broca com 2 estrias tinha ponto de perfuraccedilatildeo com
2 Revisatildeo de Literatura 46
acircngulo de 97ordm e de 3 estrias com 44ordm Apesar destes resultados o aumento
observado na eficiecircncia de corte das brocas de 3 estrias natildeo traduz reduccedilatildeo na
geraccedilatildeo de calor ou melhoria no reparo oacutesseo diretamente
O osso seco utilizado em pesquisas laboratoriais de desgaste gera
pequenos fragmentos ou esquiacuterolas e como os detritos gerados satildeo partiacuteculas
pequenas estes podem ser facilmente limpos por qualquer formato de estria da
broca Jaacute na cirurgia de implantes osseointegraacuteveis o osso gera detritos que satildeo
misturados ao sangue e agrave gordura da medula oacutessea neste estado uacutemido a mistura
flui de forma diferente e tende a obstruir as estrias da broca Nesta situaccedilatildeo estrias
helicoidais com intervalos raacutepidos satildeo mais adequados como demonstramos na
Figura 24 abaixo (NATALI INGLE DOWELL 1996) Estas alteraccedilotildees na forma das
estrias foram confirmadas como beneacuteficas pelas pesquisas destes autores e
demonstraram diminuiccedilatildeo uniforme de temperatura quando o acircngulo da heacutelice
aumenta ou seja com intervalos helicoidais raacutepidos Resultados semelhantes nas
pesquisas de Wiggins e Malkin (1976) identificaram que o entupimento das estrias
da broca promove um efeito prejudicial sobre o desempenho da perfuraccedilatildeo Este
entupimento provoca aumento substancial do torque de perfuraccedilatildeo que eacute
proporcional agrave profundidade do alveacuteolo diminuindo assim o torque de perfuraccedilatildeo
Fonte NATALI INGLE DOWELL 1996
Figura 24 - Desenho demonstrando as variaccedilotildees nos acircngulos de torccedilatildeo e na quantidade de espiras em diferentes designs de brocas
2 Revisatildeo de Literatura 47
Analisando ainda as caracteriacutesticas das borcas Jacob et al (1976)
analisaram a geometria da ponta da broca em cirurgia oacutessea Ele propocircs um acircngulo
de inclinaccedilatildeo positivo entre 25-30ordm Saha Pal e Albright (1982) sugeriram que o
acircngulo ideal deveria ser de 15ordm-18ordm Poreacutem em outras pesquisas que compararam
acircngulos da ponta da broca verificaram-se que natildeo existe significacircncia observando
apenas este fator e que o acircngulo de corte intervalo entre as heacutelices torque e
velocidade de perfuraccedilatildeo estatildeo mais relacionados ao aumento da temperatura da
broca (NATALI INGLE DOWELL 1996)
A influecircncia do diacircmetro da broca durante a perfuraccedilatildeo do alveacuteolo eacute um fator
a ser considerado ou seja dependendo do diacircmetro observa-se transferecircncia de
energia friccional o que promove aumento significativo na temperatura (KARACA
AKSAKAL KOM 2011) Analisaram brocas de 2mm-6mm de diacircmetro e mostraram
que o aumento do diacircmetro aumenta exponencialmente da temperatura Este
mesmo estudo mostrou que os diacircmetros de 4mm-45mm causam aumento da
temperatura do osso acima de 47ordmC em comparaccedilatildeo com os diacircmetros menores
(2mm-35mm)
Por outro lado as brocas de maior diacircmetro possuem estrias maiores o que
contribui para eliminaccedilatildeo mais eficiente dos fragmentos oacutesseos aquecidos
resultando na melhor perfuraccedilatildeo com pouco aumento na temperatura do osso
Apesar deste fenocircmeno o aumento no diacircmetro da broca provoca aumento de
temperatura no tecido oacutesseo
Outro fator importante a ser considerado eacute a quantidade de vezes que a
broca pode ser reutilizada As brocas sofrem desgaste durante repetidas
perfuraccedilotildees e processos de esterilizaccedilatildeo Este processo leva agrave reduccedilatildeo da nitidez
dos bordos de corte da broca aumentando a produccedilatildeo de calor (MATTHEWS
HIRSCH 1972) Os fatores que contribuem para o desgaste das brocas durante a
perfuraccedilatildeo satildeo densidade oacutessea detritos presos entre as heacutelices geometria que
impeccedila o arrefecimento da broca material confeccionado e superfiacutecie tratamento O
desgaste da broca pode ser detectado por macro fotografia de luz ou microscopia
eletrocircnica Chacon et al (2006) analisou a produccedilatildeo de calor por trecircs sistemas da
broca com diferentes dimensotildees distacircncias entre as heacutelices e acircngulos de corte
Foram realizadas repetidas perfuraccedilotildees agrave velocidade profundidade e forccedila de
perfuraccedilatildeo constantes utilizando irrigaccedilatildeo externa A macro fotografia de luz foi
2 Revisatildeo de Literatura 48
utilizada para avaliar o desgaste da broca O aumento na temperatura acima dos
47ordmC estava presente desde 4 ateacute 25 utilizaccedilotildees e foi significativamente diferente
nos trecircs sistemas Observaccedilatildeo semelhante a esta foi encontrada durante a fresagem
do osso sem a utilizaccedilatildeo da teacutecnica de dilataccedilatildeo progressiva do alveacuteolo (GARCIacuteA et
al 2004)
Apoacutes revisarmos sobre as caracteriacutesticas geomeacutetricas das brocas e sua
influecircncia no aumento da temperatura relacionaremos o fator velocidade utilizada
(em rotaccedilotildees por minuto ndash rpm) agrave necrose oacutessea teacutermica
Brisman (1996) concluiu que a perfuraccedilatildeo do osso cortical bovino em baixa
velocidade (1800rpm) com carga miacutenima de 12kg produz o mesmo calor que em
maiores velocidade (2400rpm) e carga de 24kg De forma independente aumentar
velocidade ou carga causa aumento na temperatura durante a fresagem do osso No
entanto aumentar velocidade e carga juntamente permite corte mais eficiente sem
aumento significativo da temperatura Demonstrado em estudo semelhante
conduzido Sharawy quanto maior a velocidade menor era o calor gerado
(velocidades 1225rpm-2500rpm) (SHARAWY et al 2002)
Iyer Weiss e Mehta (1997) realizaram um estudo dividido em duas partes
na primeira investigaram o aquecimento produzido durante fresagem em trecircs
diferentes velocidades - 400000rpm (alta) 30000rpm (intermediaacuteria) e 2000rpm
(baixa) na segunda parte por anaacutelise microscoacutepica avaliaram a qualidade do
reparo oacutesseo nos periacuteodos de duas quatro e seis semanas Para este experimento
utilizaram de 18 mandiacutebulas de coelho nas quais apoacutes realizaccedilatildeo de retalho muco-
periosteal canaletas de 60 miliacutemetros de comprimento por 30 miliacutemetros de
profundidade foram confeccionadas sob irrigaccedilatildeo externa Apoacutes a mensuraccedilatildeo das
temperaturas observaram apenas o aumento de 43ordmC-53ordmC entre os grupos
demonstrando uma relaccedilatildeo inversa entre temperatura e velocidade de rotaccedilatildeo ou
seja quanto maior a velocidade menor a temperatura alcanccedilada
Microscopicamente verificou-se que em duas semanas o grupo de alta velocidade
(400000rpm) mostrava menor quantidade de osso inviaacutevel (necroacutetico) jaacute nos outros
grupos a quantidade era maior Apoacutes quatro semanas de reparo os grupos natildeo
apresentaram diferenccedilas significantes sendo que em todos os grupos o grau de
maturaccedilatildeo do osso neoformado aumentou Ao fim de seis semanas o grupo da
fresagem em alta velocidade se mostrou com melhor grau de maturaccedilatildeo oacutessea
2 Revisatildeo de Literatura 49
comparado com os demais grupos que ainda apresentavam aacutereas vazias ou sem
maturaccedilatildeo Portanto perfuraccedilotildees em alta velocidade pode proporcionar melhores
resultados relacionados agrave temperatura como demonstrado pelo autor poreacutem a
precisatildeo de corte torna-se um problema em cirurgias que necessitam de cuidados
maiores
Com o objetivo de evitar injurias irreversiacuteveis ao osso meacutetodos de irrigaccedilatildeo
foram propostos Entre os meacutetodos encontramos irrigaccedilatildeo por meio externo e
irrigaccedilatildeo interna nas brocas A irrigaccedilatildeo externa das brocas eacute um meacutetodo adotado
desde os primoacuterdios da osteotomia em cirurgias ortopeacutedicas e buco-maxilo-faciais
Jaacute a irrigaccedilatildeo interna soacute foi possiacutevel com o advento de brocas proacuteprias e tem se
demonstrado como uma teacutecnica favoraacutevel
Incumbindo-se de comparar a eficaacutecia dos meios de irrigaccedilatildeo Lavelle e
Wedgwood (1980) compararam a irrigaccedilatildeo externa agrave interna durante o preparo de
alveacuteolos ciruacutergicos em baixa rotaccedilatildeo (350rpm) Para o estudo utilizou-se osso de
fecircmur humano obtido apoacutes necropsia de cadaacuteveres entre 45 e 65 anos de idade
com oacutebito recente Cada peccedila foi radiografada descartando-se quaisquer lesotildees
patoloacutegicas Seguindo o meacutetodo de Matthews e Hirsch (1972) as temperaturas
oacutesseas foram mensuradas por termopares Para o preparo dos alveacuteolos utilizou-se
de duas brocas em accedilo com designs diferentes sendo uma esfeacuterica e a outra semi-
eliacuteptica ambas com um canal central para irrigaccedilatildeo interna As cavidades foram
realizadas ateacute profundidades de 5 10 20 e 30 miliacutemetros sob pressatildeo de
perfuraccedilatildeo de 2kg Para a irrigaccedilatildeo utilizou-se de 10 amostras em cada grupo
sendo o grupo I sem irrigaccedilatildeo grupo II com irrigaccedilatildeo externa (500mlminuto em
temperatura ambiente) e grupo III com irrigaccedilatildeo interna (500mlminuto em
temperatura ambiente) O estudo mostrou que a irrigaccedilatildeo interna apresenta-se mais
favoraacutevel ao resfriamento quando comparada com as outras variantes Jaacute a irrigaccedilatildeo
por meio externo tambeacutem se apresentou com resultados satisfatoacuterios poreacutem perde
sua eficaacutecia em profundidades maiores Tanto sob irrigaccedilatildeo interna como externa
as temperaturas natildeo atingiram niacuteveis de necrose oacutessea teacutermica jaacute a ausecircncia de
irrigaccedilatildeo comprova um dano irreversiacutevel
Por outro lado Benington et al (2002) avaliaram em metodologia diferente
as temperaturas geradas pelos sistemas de irrigaccedilatildeo interna e externa Para o
estudo utilizaram pedaccedilos de mandiacutebula bovina cortados em 6x6 centiacutemetros Para
2 Revisatildeo de Literatura 50
a confecccedilatildeo das perfuraccedilotildees utilizou-se contra-acircngulo apropriado para implantes
com rotaccedilatildeo de 2500rpm e aplicou-se 17kg sobre o sistema Dispensou-se soluccedilatildeo
fisioloacutegica atraveacutes de uma bomba peristaacuteltica durante todas as perfuraccedilotildees Os picos
de temperatura foram registrados termograficamente a cada 4 segundos Os
resultados obtidos natildeo demonstraram diferenccedilas estatiacutesticas entre a irrigaccedilatildeo
interna e externa tanto com a broca de 2 miliacutemetros de diacircmetro como com a de 35
miliacutemetros sendo que as mudanccedilas na temperatura foram de 32ordmC e 31ordmC
respectivamente Com isso os autores concluiacuteram que natildeo existiam vantagens em
utilizar o sistema de irrigaccedilatildeo interna jaacute que o sistema tradicional eacute mais
recomendado aleacutem de ser mais barato e as brocas mais resistentes agraves fraturas
Sabe-se que a funccedilatildeo da irrigaccedilatildeo interna eacute evitar o aquecimento oacutesseo
friccional na regiatildeo apical durante perfuraccedilotildees com brocas longas Yacker e Klein
(1996) analisaram a contribuiccedilatildeo da irrigaccedilatildeo externa em manter temperaturas
aceitaacuteveis durante a perfuraccedilatildeo com brocas de 85 105 135 155 185 205
miliacutemetros de comprimento Utilizaram como modelo experimental osso bovino e
avaliaram a densidade oacutessea atraveacutes de tomografia axial computadorizada (TC)
obtendo resultados de 1400 unidades Hounsfield (UH)1 no osso cortical e 470UH no
osso medular Segundo os autores a mandiacutebula humana possui entre 1400-
1600UH de densidade no osso cortical e entre 400-600UH no osso medular
mostrando-se similar ao modelo utilizado As brocas adotadas para os testes
possuiacuteam 2 e 3 miliacutemetros de diacircmetro e entre elas utilizava-se uma broca piloto
2mm-3mm As perfuraccedilotildees foram realizadas a 2000rpm e a irrigaccedilatildeo externa foi
realizada manualmente (40mm3minuto) aplicando-se o jato de soluccedilatildeo salina
diretamente na entrada da broca no osso Apoacutes anaacutelise dos resultados os autores
concluiacuteram que a densidade oacutessea interfere muito no aquecimento friccional ou
seja nas perfuraccedilotildees com irrigaccedilatildeo utilizando-se das brocas de 85 e 105mm as
temperaturas atingidas foram 519ordmC e 540ordmC respectivamente Quando
profundidades maiores (205mm) eram alcanccediladas no inicio da perfuraccedilatildeo da
cortical inferior do bloco oacutesseo as temperaturas subiam chegando agrave 1158ordmC No
caso das perfuraccedilotildees sem irrigaccedilatildeo externa as temperaturas atingidas em todas as
profundidades ficaram acima do aceitaacutevel (47ordmC) Portanto a irrigaccedilatildeo externa
1 Uma escala de cinzas foi criada especialmente para a tomografia computadorizada e sua unidade foi chamada de unidade Hounsfield (UH) em homenagem ao cientista que desenvolveu a tomografia computadorizada Godfrey Hounsfield em 1972
2 Revisatildeo de Literatura 51
influencia na manutenccedilatildeo da temperatura oacutessea apenas em perfuraccedilotildees com ateacute
105 miliacutemetros de profundidade mesmo assim deve-se levar em consideraccedilatildeo a
qualidade oacutessea
A preocupaccedilatildeo com a fixaccedilatildeo de placas e parafusos tambeacutem eacute evidente na
aacuterea de Ortopedia Meacutedica principalmente pela necessidade da estabilizaccedilatildeo de
fraturas sem movimentaccedilatildeo dos cotos oacutesseos por longos periacuteodos Esta estabilidade
apenas pode ser mantida se o tecido oacutesseo ao redor das placas e parafusos natildeo for
excessivamente reabsorvido Esta correlaccedilatildeo entre aacuterea meacutedica e odontoloacutegica
torna-se muito importante no meio cientiacutefico pois estudos na medicina podem
elucidar muitos fatos da odontologia
Baseados em estudos que correlacionaram a necrose oacutessea teacutermica agrave
velocidade de fresagem (ANDERSON ROGER FINLAYSON 1943 PETERSON
1952 THOMPSON 1958) agrave presenccedila de irrigaccedilatildeo (COSTICH YOUNGBLOOD
WALDEN 1964) e ao poder de corte das fresas (ANDERSON ROGER
FINLAYSON 1943 PETERSON 1952 COSTICH YOUNGBLOOD WALDEN
1964) Matthews e Hisrch (1972) realizaram uma pesquisa para avaliar o aumento
de temperatura e a duraccedilatildeo deste aumento durante a perfuraccedilatildeo da cortical de
fecircmur humano em diversas situaccedilotildees Para o trabalho os autores utilizaram de 22
blocos da diaacutefise femoral removidos 2-3 dias apoacutes a morte A mensuraccedilatildeo das
temperaturas foi realizada por termopares instalados no bloco oacutesseo atraveacutes de
guias mantendo a padronizaccedilatildeo na localizaccedilatildeo dos termopares Brocas novas
foram utilizadas no maacuteximo por 40 perfuraccedilotildees brocas velhas foram confeccionadas
com aproximadamente 200 perfuraccedilotildees antes dos testes Os espeacutecimes foram
separados em grupos combinando nos testes presenccedila ou natildeo de irrigaccedilatildeo
externa broca nova e velha velocidade de perfuraccedilatildeo (345 885 e 2900rpm) e
pressatildeo para perfuraccedilatildeo (2 6 e 12kg) Os testes demonstraram temperatura meacutedia
de 100ordmC em 23 dos espeacutecimes e pico de 140ordmC nos testes sem irrigaccedilatildeo externa
A temperatura maacutexima alcanccedilada nos grupos com irrigaccedilatildeo externa foi de 931ordmC
durante a perfuraccedilatildeo a 2900rpm e pressatildeo de 2kg Aleacutem disto os autores
observaram que em todos os casos o aumento da pressatildeo para perfuraccedilatildeo
promove a diminuiccedilatildeo na temperatura e em todos os testes natildeo foi verificado
resultado significante com relaccedilatildeo agrave duraccedilatildeo do aumento da temperatura Os
autores concluiacuteram que as causas da necrose oacutessea teacutermica estatildeo diretamente
2 Revisatildeo de Literatura 52
relacionadas agrave ausecircncia de irrigaccedilatildeo externa velocidade alta de perfuraccedilatildeo que
promove aquecimento friccional e brocas velhas Aleacutem disso ressaltaram que a
qualidade da broca e o nuacutemero de utilizaccedilatildeo das mesmas satildeo fundamentais para se
evitar dano no tecido oacutesseo tornando-se necessaacuteria e obrigatoacuteria a troca regular
deste instrumento
Um estudo amplo comparando sete diferentes marcas comerciais (Nobel
Biocare 3iImplant Innovations Steri-Oss Paragon Implantmed Lifecore e ITI)
realizado por Ercoli et al (2004) analisaram a influecircncia do desgaste pelo uso da
broca na eficaacutecia de corte e a relaccedilatildeo deste fator com o aquecimento oacutesseo
Costelas bovinas cortadas transversalmente com oito a dez centiacutemetros de
comprimento mantidas refrigeradas a -20ordmC foram utilizadas como modelo
experimental pois a densidade oacutessea e as relaccedilotildees entre cortical e osso medular
satildeo similares ao osso da mandiacutebula humana e fecircmur de porco (ERIKSSON ADELL
1986 YACKER KLEIN 1996) Para o experimento as costelas foram
descongeladas ateacute atingirem temperatura ambiente e preparadas com dois
termopares instalados um agrave 15mm de profundidade e outro agrave 5mm ambos
paralelos ao eixo de perfuraccedilatildeo da broca e distantes um centiacutemetro da perfuraccedilatildeo
Para todas as perfuraccedilotildees e sistemas de implantes foi adotada irrigaccedilatildeo local com
soluccedilatildeo fisioloacutegica em temperatura ambiente sendo mantida constante a 90mlmin
velocidade de rotaccedilatildeo a 1500rpm e torque de 37Ncm Apoacutes adaptaccedilatildeo do bloco
oacutesseo em um aparelho iniciavam-se as perfuraccedilotildees com temperatura de 29ordmCplusmn2ordmC
realizando-se movimentos de vai e vecircm coordenados por um sistema
computadorizado Para o teste de resistecircncia foram executadas 100 perfuraccedilotildees
com a mesma broca e estas eram substituiacutedas por brocas novas caso fraturassem
perdessem o corte ou atingissem temperaturas acima de 47ordmC em trecircs osteotomias
consecutivas Apoacutes anaacutelise dos resultados concluiacuteram que a durabilidade e a
eficiecircncia de corte da broca estatildeo diretamente relacionadas agrave forma e ao material de
fabricaccedilatildeo Aleacutem disso observaram que o fator refrigeraccedilatildeo (sendo externa ou
interna) eacute fundamental e determinante para que ocorra o aquecimento oacutesseo
perfuraccedilatildeo contiacutenua sem movimentos intermitentes gera temperaturas danosas ao
osso Por outro lado os autores natildeo observaram resultados significantes
comparando as diferentes marcas comerciais
3 PROPOSICcedilAtildeO
3 Proposiccedilatildeo 55
3 PROPOSICcedilAtildeO
O aquecimento friccional do tecido oacutesseo com aparecimento de aacutereas de
necrose pode ser provocado durante a execuccedilatildeo incorreta da teacutecnica de perfuraccedilatildeo
mesmo utilizando materiais novos com excelente qualidade
Baseando neste fato este trabalho tem por proposiccedilatildeo
- Avaliar e comparar a eficaacutecia da cacircmara coletora na remoccedilatildeo da
necrose oacutessea teacutermica utilizando-se de 3 modelos de implantes
osseointegraacuteveis jaacute conhecidos no mercado
- Observar microscopicamente a qualidade do tecido oacutesseo removido
pelas cacircmaras coletoras
- Demonstrar por microscopia eletrocircnica de varredura o desgaste que as
brocas sofrem durante as perfuraccedilotildees
- Relatar situaccedilotildees cliacutenicas relacionadas agraves cacircmaras coletoras
funcionais
4 MATERIAL E MEacuteTODOS
4 Material e Meacutetodos 59
4 MATERIAL E MEacuteTODOS
41 MODELO ANIMAL
A composiccedilatildeo densidade e qualidade do tecido oacutesseo podem variar entre
diferentes espeacutecies Estes fatores satildeo importantes a serem avaliados
principalmente na utilizaccedilatildeo de testes com animais Para esta pesquisa o modelo
animal selecionado apoacutes revisatildeo de literatura foi o fecircmur de minipig receacutem-abatido
Estudos sobre aquecimento oacutesseo satildeo realizados em diferentes espeacutecies e
regiotildees do corpo do animal como por exemplo Mandiacutebula de rato (IYER WEISS
MEHTA 1997) mandiacutebula e maxila de porco (SHARAWY et al 2002) bloco cortical
e medular bovino (YACKER KLEIN 1996) fecircmur suiacuteno (WATANABE et al 1992) e
costelas bovinas (AERSSENS et al 1998 ERCOLI et al 2004)
A preocupaccedilatildeo com a qualidade das brocas utilizadas para perfuraccedilatildeo dos
alveacuteolos ciruacutergicos eacute alvo muitas de pesquisas que tem por objetivo provar o nuacutemero
de perfuraccedilotildees possiacuteveis com o mesmo material antes da sua substituiccedilatildeo Por isto
a maioria das pesquisas que avaliam necrose oacutessea teacutermica provocada por brocas
de implante ou para cirurgias ortopeacutedicas utilizam como modelos animais costela
bovina ou fecircmur de porco
Encontramos na literatura o trabalho de Aerssens et al (1998) que nos
orientou frente agrave esta escolha de modelo animal pois nosso objetivo era simular os
testes com maior similaridade possiacutevel ao tecido oacutesseo humano
Durante sua pesquisa Aerssens et al (1998) verificaram a composiccedilatildeo
densidade e qualidade oacutessea das espeacutecies mais utilizadas em pesquisas sobre
tecido oacutesseo O objetivo do estudo foi orientar os pesquisadores a escolher o modelo
ideal e para tal selecionaram ossos humanos de catildeo carneiro rato porco boi e
galinha Verificaram que a quantidade de medula oacutessea e osso cortical eacute similar
entre humanos catildees e porcos intermediados pela espeacutecie bovina As menores
concentraccedilotildees de colaacutegeno encontradas foram nas espeacutecies humana e bovina A
quantidade de colaacutegeno eacute um fator indicativo importante no estudo de fraturas e
micro-fraturas Por outro lado no osso medular todos os fatores avaliados
4 Material e Meacutetodos 60
demonstraram resultados distante do ideal (humano) sendo que os mais proacuteximos
deste foram das espeacutecies canina suiacutena e bovina Aleacutem disso os autores
ressaltaram estar cientes de que o acesso agrave espeacutecie humana como modelo de
estudo nem sempre eacute possiacutevel por isso procuram-se alternativas para tal execuccedilatildeo
Considerando-se que
- a densidade oacutessea eacute muito semelhante ao osso mandibular humano ou
seja a dureza promovida pelo osso do fecircmur suiacuteno gera calor friccional
semelhante ao provocado no tecido oacutesseo humano durante a confecccedilatildeo
de alveacuteolos ciruacutergicos
- a proporccedilatildeo medula oacutesseacortical eacute semelhante e suficiente para
avaliaccedilatildeo da necrose oacutessea teacutermica
- a facilidade na obtenccedilatildeo dos espeacutecimes com espessuras ideais eacute
suficiente para o estudo
Verificamos que o fecircmur de origem suiacutena eacute uma boa indicaccedilatildeo para avaliar a
necrose oacutessea teacutermica e a eficaacutecia de remoccedilatildeo pelas cacircmaras coletoras funcionais
internas presente nos implantes da empresa P-I Braringnemark Philosophy
Nos trabalhos de Barbosa e Taveira (2009) e Barbosa et al (2009) os
experimentos foram realizados em costelas bovinas removidas de animais abatidos
refrigerados por 6 horas e entatildeo os experimentos foram realizados agrave 37oC em
soluccedilatildeo salina Com isto os autores ressaltaram a importacircncia da manutenccedilatildeo dos
espeacutecimes em condiccedilotildees vitais de armazenamento (37ordmC em soro fisioloacutegico)
durante os experimentos e da fixaccedilatildeo correta das peccedilas considerando a natureza e
o pH do material fixador Nestes trabalhos de 2009 os autores justificaram que as
ceacutelulas satildeo mantidas viaacuteveis nestas condiccedilotildees de experimento por um periacuteodo de
tempo suficiente para a realizaccedilatildeo dos testes As bases para estas justificativas
estatildeo nas teacutecnicas reconstrutivas utilizando-se blocos de enxertos oacutesseos
autoacutegenos Nestas cirurgias os blocos satildeo mantidos viaacuteveis em soluccedilatildeo de soro
fisioloacutegico ou ringer lactato por algumas horas Outra justificativa que os autores
utilizaram refere-se ao transplante de oacutergatildeos onde as ceacutelulas principais natildeo sofrem
necrose pela manutenccedilatildeo dos oacutergatildeos em baixa temperatura durante o menor
periacuteodo de tempo possiacutevel
4 Material e Meacutetodos 61
42 OS IMPLANTES
Os 3 implantes selecionados para esta pesquisa satildeo do tipo hexaacutegono
externo com 375 miliacutemetros de diacircmetro e 13 miliacutemetros de comprimento
ciliacutendricos com aacutepice cocircnico Confeccionados em titacircnio grau 4 (ASTM f67
segundo informaccedilotildees do fabricante) usinados e preparados com meacutetodos de
limpeza descontaminaccedilatildeo e esterilizaccedilatildeo recomendados pelas agecircncias
reguladoras de sauacutede Os implantes possuem plataforma de 41 miliacutemetros de
diacircmetro e grip interno o que dispensa o uso de montadores durante a inserccedilatildeo
deste no alveacuteolo
A diferenccedila entre os 3 implante estaacute apenas no design do terccedilo apical O
objetivo principal deste trabalho foi avaliar a eficaacutecia da cacircmara coletora funcional
interna que possui desenho ciliacutendrico e 3 aberturas cortantes As dimensotildees e
medidas exatas da macrogeometria deste implante encontram-se na Figura 41 e no
Quadro 41
Figura 41 - Implante ciliacutendrico com terccedilo apical cocircnico contendo cacircmara coletora funcional interna (P-I Braringnemark Philosophy Bauru ndash Brasil) Imagens cedidas pelo fabricante
4 Material e Meacutetodos 62
Quadro 41 - Medidas e dimensotildees das principais estruturas do implante ciliacutendrico com terccedilo apical cocircnico contendo cacircmara coletora funcional interna (P-I Braringnemark Philosophy Bauru ndash Brasil) Informaccedilotildees fornecidas pelo fabricante
Plataforma
Hexaacutegono
Externo
Grip Interno
Indexador
Altura Hexaacutegono
Coronal Cocircnica
41 27 21 07
Corpo
Interno
Distacircncia Roscas
Coronal Cocircnica
Lateral Plataforma
375 31 06 13 03
Torque Balance
Entradas de Rosca
Aacutepice Cocircnico
Aacutepice
Cacircmara Corte
1 26 3
Os outros 2 modelos de implante deste pesquisa seguem as mesmas
medidas de corpo plataforma e material de confecccedilatildeo Apenas no terccedilo apical
apresentam-se as diferenccedilas onde um dos implantes possui aacutepice com 3 arestas
cortante (Figura 42) e o outro com 4 arestas cortantes (Figura 43) ambos com
cacircmaras coletoras externas
Figura 42 - Implante ciliacutendrico com cacircmaras coletoras externas e aacutepice cortante em 4 arestas
4 Material e Meacutetodos 63
Figura 43 - Implante ciliacutendrico com cacircmaras coletoras externas e aacutepice cortante em 3 arestas
43 AMOSTRA
Foi utilizado um minipig receacutem-abatido proveniente de um frigoriacutefico local e
mantido refrigerado agrave -5ordmC ateacute o momento de utilizaccedilatildeo para a pesquisa (no mesmo
periacuteodo do abate) No momento da pesquisa mantinha-se a temperatura do animal agrave
37oC controlada por um termocircmetro digital agrave laser (IP-550 ndash Impac Brasil)
Realizou-se a tricotomia e anti-sepsia das pernas traseiras do animal com
digluconato de clorexidina 2 e em seguida puncionou-se anesteacutesico local
subcutacircneo cloridrato de mepivacaiacutena 2 e epinefrina 1100000 (Mepiadre - DFL
Brasil) teacutecnica infiltrativa com o objetivo de simular a isquemia local causada em
uma cirurgia de implantes osseointegraacuteveis (Figura 44 A)
Em seguida realizou-se a incisatildeo cutacircnea (Figura 44 B) e subcutacircnea da
regiatildeo a ser operada ateacute o plano muscular No plano muscular divulsionou-se o
plano muscular com auxiacutelio de uma tesoura com ponta romba com isto obteve-se o
acesso o perioacutesteo que foi incisado com uma lacircmina 15C Com a obtenccedilatildeo de
acesso ao tecido oacutesseo pode-se iniciar as perfuraccedilotildees (Figura 45)
4 Material e Meacutetodos 64
Figura 44 - A Punccedilatildeo de anesteacutesico local subcutacircneo cloridrato de mepivacaiacutena 2 e epinefrina 1100000 (Mepiadre - DFL Brasil) B Incisatildeo cutacircnea com lacircmina 15
Figura 45 - Divulsatildeo dos tecidos subcutacircneos musculares e
incisatildeo do perioacutesteo para acesso ao tecido oacutesseo
Os testes foram divididos em 4 grupos (N=4 por grupo) sendo 2 perfuraccedilotildees
em cada condiccedilatildeo por perna traseira do animal
GRUPO 1 ndash Utilizaccedilatildeo de implantes com cacircmara coletora funcional interna
- Variante A Alveacuteolo ciruacutergico realizado sob irrigaccedilatildeo externa e brocas novas
- Variante B Alveacuteolo ciruacutergico realizado sem irrigaccedilatildeo e brocas desgastadas
GRUPO 2 ndash Utilizaccedilatildeo de implantes com cacircmaras coletoras externas e aacutepice
cortante em 4 arestas
- Variante A Alveacuteolo ciruacutergico realizado sob irrigaccedilatildeo externa e brocas novas
- Variante B Alveacuteolo ciruacutergico realizado sem irrigaccedilatildeo e brocas desgastadas
A B
4 Material e Meacutetodos 65
GRUPO 3 ndash Utilizaccedilatildeo de implantes com cacircmaras coletoras externas e aacutepice
cortante em 3 arestas
- Variante A Alveacuteolo ciruacutergico realizado sob irrigaccedilatildeo externa e brocas novas
- Variante B Alveacuteolo ciruacutergico realizado sem irrigaccedilatildeo e brocas desgastadas
GRUPO 4 ndash Grupo controle
- Variante A Alveacuteolo ciruacutergico realizado sob irrigaccedilatildeo externa e brocas novas
- Variante B Alveacuteolo ciruacutergico realizado sem irrigaccedilatildeo e brocas desgastadas
44 PROTOCOLO DE PERFURACcedilAtildeO
As perfuraccedilotildees foram executadas seguindo-se o protocolo de dilataccedilatildeo
progressiva do alveacuteolo ciruacutergico com objetivo de diminuir o aquecimento friccional e
simular condiccedilotildees cliacutenicas de instalaccedilatildeo de implantes osseointegraacuteveis
(BRAringNEMARK 1969) Seguiu-se o protocolo da sequecircncia de brocas e as
velocidades recomendadas pela empresa que fabricou os materiais (P-I Braringnemark
Philosophy Bauru - Brasil) de acordo com a Figura 46 abaixo
Figura 46 - Protocolo de brocas para confecccedilatildeo dos alveacuteolos para instalaccedilatildeo dos 3 tipos de implante deste estudo A velocidade das brocas esfeacuterica e ciliacutendrica de 20mm foi de 1500rpm Para as brocas piloto e ciliacutendrica de 30mm foi de 1000rpm Jaacute para a instalaccedilatildeo dos implantes utilizou-se 20rpm
4 Material e Meacutetodos 66
Utilizou-se motor (Kavo Santa Catarina ndash Brasil) e contra acircngulo 120 para
implantes (Montblanc Anthogyr ndash Franccedila) As brocas foram adquiridas da P-I
Braringnemark Philosophy (Bauru Satildeo Paulo ndash Brasil) sendo uma broca esfeacuterica uma
broca ciliacutendrica de 20 miliacutemetros de diacircmetro uma broca piloto 2-3 miliacutemetros uma
broca ciliacutendrica de 30 miliacutemetros de diacircmetro (Figuras 47 agrave 415)
Iniciou-se a perfuraccedilatildeo com broca esfeacuterica para romper a cortical (Figura
47) seguindo-se com a broca ciliacutendrica de 20mm de diacircmetro (Figura 48 A)
aprofundando-se ateacute 13 miliacutemetros (Figura 48 B) broca piloto realizando-se a
dilataccedilatildeo do alveacuteolo de 2 para 3 miliacutemetros (Figura 49) finalizando-se as
perfuraccedilotildees com broca ciliacutendrica de 30mm de diacircmetro (Figura 410 A) ateacute a
profundidade de 13 miliacutemetros (Figura 410 B) O aprofundamento das brocas foi
contiacutenuo respeitando a densidade oacutessea As velocidades utilizadas foram de
1500rpm para as brocas esfeacuterica e ciliacutendrica de 20mm de diacircmetro e de 1000rpm
para as brocas piloto e de 30mm de diacircmetro Ao teacutermino da perfuraccedilatildeo foram
instalados 3 os implantes com 13 miliacutemetros de comprimento por 375 miliacutemetros de
diacircmetro nos respectivos alveacuteolos a 20rpm e removidos em seguida No mesmo
animal foram realizadas todas as variaacuteveis lado a lado com distacircncia miacutenima de
1cm entre cada implante
Figura 47 - Iniacutecio das perfuraccedilotildees com a broca esfeacuterica a 1500rpm
4 Material e Meacutetodos 67
Figura 48 - Em sequecircncia a broca esfeacuterica inicia-se a perfuraccedilatildeo com broca ciliacutendrica de 20 miliacutemetros de diacircmetro (A) aprofundando-se ateacute a marcaccedilatildeo de 13 miliacutemetros (B) 1500rpm
Figura 49 - Perfuraccedilatildeo com a broca piloto confeccionando-se o guia de transiccedilatildeo da broca de 20mm para a broca de 30mm de diacircmetro 1000rpm
A B
4 Material e Meacutetodos 68
Figura 410 - Finalizaccedilatildeo das perfuraccedilotildees com a broca de 30mm de diacircmetro (A) aprofundando-se ateacute 13mm (B) 1000rpm
Figura 411 - Instalaccedilatildeo do implante contendo a cacircmara coletora funcional interna (P-I Braringnemark Philosophy) com auxiacutelio do motor ateacute o limite de 50Ncm 20rpm
A B
4 Material e Meacutetodos 69
Figura 412 - Atingindo-se o limite de 50Ncm do motor termina-se a instalaccedilatildeo com auxiacutelio de uma catraca manual (A) ateacute que a plataforma do implante fique no niacutevel oacutesseo (B)
Figura 413 - Apoacutes a instalaccedilatildeo do 1ordm implante inicia-se a mesma sequecircncia de perfuraccedilatildeo do alveacuteolo com 1cm de distacircncia lateralmente aos outros alveacuteolos (A) Apoacutes confecccedilatildeo completa do alveacuteolo instala-se o implante com cacircmaras coletoras externas e 4 arestas cortantes na regiatildeo apical (B)
A B
A B
4 Material e Meacutetodos 70
Figura 414 - A instalaccedilatildeo do 2ordm implante foi realizada da mesma maneira do 1
o implante finalizando-se a inserccedilatildeo ateacute que a
plataforma alcanccedilasse o niacutevel oacutesseo
Figura 415 - Apoacutes a instalaccedilatildeo do 1ordm e 2ordm implante inicia-se a mesma
sequecircncia de perfuraccedilatildeo do alveacuteolo no miacutenimo 1cm de distacircncia lateralmente ao uacuteltimo alveacuteolo (A) Apoacutes confecccedilatildeo completa do alveacuteolo instala-se o implante com cacircmaras coletoras externas e 3 arestas cortantes na regiatildeo apical (B) Todos os implantes foram instalados a niacutevel
oacutesseo
A B
4 Material e Meacutetodos 71
Nos grupos onde utilizou-se irrigaccedilatildeo externa com soro fisioloacutegico 09 em
temperatura ambiente o volume de liacutequido utilizado foi de 50 mililitros por minuto
Nos grupos das brocas desgastadas para padronizaccedilatildeo da quantidade de
desgaste executou-se 20 perfuraccedilotildees com cada broca em um pedaccedilo da costela
bovina separado para esta finalidade Os desgastes foram confeccionados sob
irrigaccedilatildeo constante (50mlminuto) a 1500rpm de forma manual e movimentos de
vai-e-vem
Para a remoccedilatildeo do bloco oacutesseo utilizaremos uma broca trefina de 8
miliacutemetros de diacircmetro sob irrigaccedilatildeo externa constante agrave 1000rpm Na sequecircncia
os blocos oacutesseos foram fixados em soluccedilatildeo de formol tamponado por 48 horas
Figura 416 - Imediatamente apoacutes a remoccedilatildeo dos implantes dos alveacuteolos (A e B) demonstrando-se a eficaacutecia das cacircmaras coletoras funcionais internas e externas O material que ficou aprisionado na regiatildeo apical foi analisado por microscopia oacuteptica para observar-se a qualidade oacutessea removida
A
B
4 Material e Meacutetodos 72
Figura 417 - Alveacuteolos imediatamente apoacutes a remoccedilatildeo dos implantes de cada grupo
45 PROCEDIMENTOS HISTOTEacuteCNICOS PARA PREPARO DAS LAcircMINAS
HISTOLOacuteGICAS
Apoacutes a confecccedilatildeo das perfuraccedilotildees instalaccedilatildeo e remoccedilatildeo dos implantes em
todos os grupos realizou-se a remoccedilatildeo de blocos oacutesseos individuais com o auxilio
de brocas trefinas de 80 miliacutemetros de diacircmetro (ref 103028 ndash Neodent Brasil) sob
irrigaccedilatildeo constante de soro fisioloacutegico 09 (Figura 418) Imediatamente apoacutes a
remoccedilatildeo os blocos foram imersos em soluccedilatildeo de formol tamponado por 48 horas
para fixaccedilatildeo das peccedilas Passado o periacuteodo de fixaccedilatildeo as peccedilas foram lavadas em
aacutegua corrente e iniciamos o processo para desmineralizaccedilatildeo de tecidos duros com
soluccedilatildeo de Morse (Quadro 42)
Figura 418 - Utilizaccedilatildeo da broca trefina de 8mm de diacircmetro sob irrigaccedilatildeo constante para posterior processamento histoteacutecnico e confecccedilatildeo das lacircminas histoloacutegicas
4 Material e Meacutetodos 73
Soluccedilatildeo A
Citrato de soacutedio _____________________________________1000g
Aacutegua destilada ______________________________________5000ml
Soluccedilatildeo B
Aacutecido foacutermico _______________________________________2500ml
Aacutegua destilada ______________________________________2500ml
Misturar no momento da utilizaccedilatildeo as soluccedilotildees em proporccedilatildeo de 11 A troca da soluccedilatildeo deve ser feita a cada 2 ou 3 dias ateacute a desmineralizaccedilatildeo desejada
Quadro 42 - Soluccedilatildeo de Morse utilizada para desmineralizaccedilatildeo dos espeacutecimes
A desmineralizaccedilatildeo representa a retirada quiacutemica de sais de caacutelcio e outros
minerais insoluacuteveis pela accedilatildeo de um aacutecido ou de um agente quelante Qualquer
aacutecido ou substacircncia quelante capaz de remover os sais minerais sem alterar a
estrutura celular destes tecidos pode ser usado como aacutecido niacutetrico foacutermico
tricloroaceacutetico cloriacutedrico piacutecrico sulfossaliciacutelico EDTA entre outros Os tecidos
duros ossos ou dentes necessitam depois de fixados adequadamente sofrer o
processo de desmineralizaccedilatildeo antes de serem processados pois estes possuem
como principais componentes a hidroxiapatita e sais insoluacuteveis A hidroxiapatita -
Ca10(PO4)6(OH)2 - eacute composta por caacutelcio fosfato e iacuteons de hidroacutexido e a
desmineralizaccedilatildeo ocorre pela remoccedilatildeo destas substacircncias de tais tecidos A
desmineralizaccedilatildeo por aacutecidos ocorre atraveacutes de uma reaccedilatildeo quiacutemica promovida pelos
iacuteons de hidrogecircnio (H+) que desestabilizam as moleacuteculas de hidroxiapatita tornando
soluacuteveis os sais de caacutelcio fosfato e iacuteons de hidroacutexido Com o objetivo de acelerar
eou refinar a teacutecnica de desmineralizaccedilatildeo misturas satildeo formuladas com aacutecidos e
outras substacircncias como aacutelcool e aacutegua destilada alterando o tempo e a execuccedilatildeo
da teacutecnica
Apoacutes a desmineralizaccedilatildeo as peccedilas foram cortadas ao meio no sentido do
longo eixo (Figura 419) lavadas em aacutegua corrente por quatro horas e novamente
imersas em formol tamponado ateacute iniciarmos o processo histoteacutecnico de confecccedilatildeo
de lacircminas para exame em microscopia oacuteptica de luz
4 Material e Meacutetodos 74
Perfuraccedilatildeo central realizadas pelas brocas do kit ciruacutergico
Bloco oacutesseo removido com a trefina
Figura 419 - Esquema do cilindro removido com auxiacutelio da broca trefina Observa-se ao centro a perfuraccedilatildeo realizada pelas brocas do kit para implantes osseointegraacuteveis A linha tracejada em vermelho representa o corte do bloco ao meio apoacutes a desmineralizaccedilatildeo
O processo histoteacutecnico consistiu em
1- Desidrataccedilatildeo Processo atraveacutes do qual se retira a aacutegua do tecido
Utilizamos neste processo substacircncias que tinham apetecircncia para
realizar misturas em todas as proporccedilotildees com a aacutegua A
desidrataccedilatildeo baseou-se portanto no tratamento das peccedilas
passando-as por uma seacuterie de aacutelcoois de concentraccedilatildeo crescente
70 (1 hora) 80 (1 hora) 95 (2 horas) e 100 (2 horas) Este
processo fundamentou-se no fato de que quando entram em
contato soluccedilotildees de aacutelcool e aacutegua ocorre uma seacuterie de conflitos
interfaacutesicos podendo causar modificaccedilotildees de posiccedilatildeo e relaccedilotildees
de elementos integrantes das ceacutelulas e matriz oacutessea Para evitar
isso aacutelcoois de concentraccedilatildeo crescente foram utilizados
diminuindo a violecircncia destes conflitos
2- Diafanizaccedilatildeo Como o aacutelcool natildeo eacute misciacutevel a parafina utilizou o
Xilol com funccedilatildeo de ponte entre o aacutelcool e a parafina por ser
misciacutevel com ambos em todas as proporccedilotildees Quando ocorre a
substituiccedilatildeo total do aacutelcool as substacircncias empregadas comunicam
agrave peccedila o seu alto iacutendice de refraccedilatildeo tornando-a transluacutecida
4 Material e Meacutetodos 75
3- Parafinizaccedilatildeo Para este processo foi utilizada parafina impregnado
os tecidos completamente Consistiu em passar a peccedila por dois
banhos de parafina em tempos de 1 hora cada a fim de retirar
todos os vestiacutegios do xilol
4- Inclusatildeo em parafina e corte das peccedilas Depois do uacuteltimo banho de
parafina a peccedila foi incluiacuteda definitivamente em moldes apropriados
no qual se despejou a parafina fundida e com o auxiacutelio de uma
pinccedila foi colocada a peccedila no sentido desejado deixamos
posteriormente solidificar Retirou-se do molde e identificaram-se
com etiqueta todos os dados Os blocos de parafina contendo as
peccedilas foram mantidos em geladeira Em seguida os cortes foram
realizados com espessura de 3 micrometros atraveacutes de um
microacutetomo eletrocircnico digital seguindo todos os passos da teacutecnica
para confecccedilatildeo de lacircminas para microscopia oacuteptica
5- Coloraccedilatildeo A maioria dos tecidos eacute incolor o que torna difiacutecil sua
observaccedilatildeo ao microscoacutepio oacuteptico de luz Devido a este fato foram
introduzidos meacutetodos para a coloraccedilatildeo dos tecidos de modo a
tornar seus componentes visiacuteveis e destacados uns dos outros A
coloraccedilatildeo eacute feita utilizando geralmente misturas de substacircncias
quiacutemicas denominadas corantes A maioria dos corantes usados
em histologia comporta-se como aacutecidos ou bases e tendem a
formar ligaccedilotildees salinas com radicais ionizaacuteveis presentes nos
tecidos Os componentes dos tecidos que se coram facilmente com
corantes baacutesicos satildeo chamados basoacutefilos sendo chamados de
acidoacutefilos os que se ligam a corantes aacutecidos Os corantes baacutesicos
principais satildeo azul de toluidina azul de metileno e hematoxilina
os corantes aacutecidos satildeo orange G eosina e a fucsina aacutecida A
coloraccedilatildeo dupla pela hematoxilina e eosina (HE) eacute a mais utilizada
na rotina de laboratoacuterio e indicada para avaliaccedilatildeo da necrose
oacutessea teacutermica
4 Material e Meacutetodos 76
A teacutecnica de coloraccedilatildeo por hematoxilina e eosina consiste em
1- Desparafinizar em dois banhos de xilol por 15 minutos
2- Re-hidrataccedilatildeo do tecido em banhos de um minuto em aacutelcoois com
concentraccedilotildees crescentes (100 - 95 - 70)
3- Lavar por cinco minutos em aacutegua corrente
4- Corar em hematoxilina por seis minutos
5- Lavar em aacutegua corrente ateacute remover o excesso do corante
6- Diferenciar os tecidos em soluccedilatildeo diferenciadora
7- Lavar em aacutegua corrente por cinco minutos
8- Corar em eosina por 4 minutos
9- Remover o excesso da eosina em banhos de aacutelcoois com
concentraccedilotildees crescentes (70 - 95 - 100)
10- Remover a oxidaccedilatildeo das lacircminas em trecircs banhos de xilol
11- Montar com lamiacutenula e resina copal
Passadas todas estas etapas as lacircminas histoloacutegicas foram avaliadas
atraveacutes de microscopia oacuteptica de luz para quantificaccedilatildeo celular
46 CONTAGEM DAS CEacuteLULAS
Com a contagem das ceacutelulas (osteoacutecitos normais e osteoacutecitos com nuacutecleo
picnoacutetico) e das lacunas (osteoplastos) quantificou-se a viabilidade oacutessea de acordo
com a necrose oacutessea teacutermica provocada durante o aquecimento friccional
(KENZORA et al 1978 BARBOSA TAVEIRA 2009) A contagem foi realizada por
dois observadores separadamente em teste ldquocegordquo ou seja sem saber a
numeraccedilatildeo aplicada a cada grupo
4 Material e Meacutetodos 77
Para a contagem confeccionaram-se duas lacircminas de cada bloco oacutesseo
sendo uma lacircmina de cada metade Em cada lado foi realizada a contagem das
ceacutelulas oacutesseas com aumento de 40x em microscoacutepio oacuteptico (BX 51 - Olympus
Brasil) atraveacutes de uma cacircmera digital (DP72 ndash Olympus Brasil) para registro das
imagens (campos) em quatro telas de LED de 19 polegadas Fotografaram-se 8
campos com aacuterea de 425microm x 100microm selecionados aleatoriamente e sem repeticcedilatildeo
sendo 4 campos para contagem no inicio da perfuraccedilatildeo e 4 campos imediatamente
apoacutes o teacutermino da medula oacutessea intermediaacuteria (Figura 420)
Figura 420 - Demonstraccedilatildeo da seleccedilatildeo dos 10 campos para contagem das ceacutelulas sendo 4 campos no iniacutecio da perfuraccedilatildeo (lado esquerdo) e 4 campos imediatamente apoacutes o teacutermino da medula oacutessea A porccedilatildeo do tecido oacutesseo selecionada corresponde agrave parte interna onde ocorreram as perfuraccedilotildees pelas brocas (HE 4X)
Em algumas lacircminas criteacuterios de exclusatildeo e substituiccedilatildeo de campos foram
realizados sendo que os campos apenas seriam considerados se
- Natildeo possuiacutessem estruturas anatocircmicas (vasos sanguiacuteneos e feixes de
fibras nervosas) grandes e estas natildeo interferissem na contagem das
ceacutelulas (Figura 421)
- Natildeo apresentassem rasgos na lacircmina eou defeitos de corte como por
exemplo dobras e porccedilotildees ausentes do bloco (Figura 422)
4 Material e Meacutetodos 78
Figura 421 - Campo com requisito para ser excluiacutedo e substituiacutedo durante a contagem Neste caso verifica-se a presenccedila de grandes vasos sanguiacuteneos (setas) (HE 20X)
Figura 422 - Campo com requisitos para ser excluiacutedo e substituiacutedo durante a contagem Neste caso verifica-se a presenccedila de rasgo no corte (bull) e ausecircncia de estrutura do bloco (seta) (HE 20X)
4 Material e Meacutetodos 79
Os requisitos para contagem das ceacutelulas foi baseado em caracteriacutesticas
normais de um tecido oacutesseo sadio sendo que este possui os osteoacutecitos com
dimensotildees compatiacuteveis a da lacuna Quando o nuacutemero de lacunas apresenta-se
vazia em maior quantidade indica-se que o tecido oacutesseo estaacute parcialmente ou
totalmente inviaacutevel
De acordo com a pesquisa e metodologia dos autores Kenzora et al (1978)
James e Steijn-Myagkaya (1986) Barbosa e Taveira (2009) classificamos as ceacutelulas
e as lacunas em
Osteoacutecitos normais (ON)
- apresentam a lacuna contendo o osteoacutecito em proporccedilotildees compatiacuteveis
(Figura 423)
Osteoacutecitos com nuacutecleo picnoacutetico (OP)
- a proporccedilatildeo osteoacutecitolacuna encontra-se diminuiacuteda ou seja uma
lacuna muito grande com o osteoacutecito reduzido Nesta fase a ceacutelula
oacutessea encontra-se em fase degenerativa a caminho da morte celular
(Figura 424)
Lacunas sem osteoacutecitos (V)
- A lacuna encontra-se sem o osteoacutecito (Figura 425)
4 Material e Meacutetodos 80
Figura 423 - Lacunas contendo osteoacutecitos normais Observa-se a proporccedilatildeo entre lacuna e osteoacutecito como aspecto de normalidade (HE 100X)
Figura 424 - Osteoacutecitos com nuacutecleo picnoacutetico Observa-se a proporccedilatildeo entre lacuna e osteoacutecito com aspecto reduzido e polarizaccedilatildeo celular (HE 100X)
Figura 425 - Lacunas sem osteoacutecito Verifica-se a ausecircncia do osteoacutecito no interior das lacunas (HE 40X)
4 Material e Meacutetodos 81
47 ANAacuteLISE ESTATIacuteSTICA
Apoacutes a contagem das ceacutelulas os resultados foram inseridos em uma tabela
contendo todos os campos dos quatro grupos
Apoacutes a soma dos resultados de cada lacircmina realizou-se a transformaccedilatildeo
dos resultados em porcentagens individuais Utilizou-se o teste KAPPA para medir a
concordacircncia entre os resultados dos dois observadores Adotaram-se os criteacuterios
de le040 para baixa concordacircncia entre 040 e 075 para concordacircncia razoaacutevel e ge
a 075 para excelente concordacircncia Nos resultados de baixa e razoaacutevel
concordacircncia as contagens deveriam ser repetidas ateacute obtermos o criteacuterio de
excelente concordacircncia entre os nuacutemeros
48 AQUISICcedilAtildeO DAS FOTOMICROGRAFIAS
As fotomicrografias apresentadas neste trabalho foram obtidas por meio do
mesmo sistema de aquisiccedilatildeo e anaacutelise de imagens (Axiovision 45 - ZEISS) (Figura
426)
Figura 426 - Sala com os equipamentos para aquisiccedilatildeo e anaacutelise de imagens Departamento de Anatomia da Faculdade de Odontologia de Bauru ndash FOBUSP
5 RESULTADOS
5 Resultados 85
5 RESULTADOS
Apoacutes a confecccedilatildeo das lacircminas histoloacutegicas contagem das ceacutelulas e anaacutelises
estatiacutesticas os resultados seratildeo apresentados separadamente de acordo com cada
tipo de implante e suas variantes Em seguida demonstraremos em tabelas a
comparaccedilatildeo dos resultados entre os grupos avaliados No final deste capiacutetulo
demonstraremos as anaacutelises do desgaste das brocas e do material encontrado no
aacutepice dos implantes
51 IMPLANTES COM CAcircMARA COLETORA INTERNA (GRUPO 1)
Pelo iacutendice KAPPA observou-se excelente concordacircncia entre todos os
dados coletados pelos dois examinadores obtendo-se o valor de 089 ou seja 89
de concordacircncia neste grupo
A Tabela 51 e o Graacutefico 51 demonstram os resultados obtidos e separados
por lacunas sem osteoacutecito (V) osteoacutecitos picnoacuteticos (OP) e osteoacutecitos normais
(ON) apenas do grupo que utilizou os implantes com cacircmara coletora interna
Tabela 51 - Resultados em porcentagens de ceacutelulas encontradas no Grupo 1 no qual foram utilizados implantes com cacircmaras coletoras funcionais internas
Variantes Viabilidade Celular Desvio Padratildeo
BN + CI Osteoacutecitos Normais (ON) 9139 348
BV + SI Osteoacutecitos Normais (ON) 8754 432
BN + CI Osteoacutecitos Picnoacuteticos (OP) 592 122
BV + SI Osteoacutecitos Picnoacuteticos (OP) 937 234
BN + CI Lacunas sem osteoacutecitos (V) 269 096
BV + SI Lacunas sem osteoacutecitos (V) 309 118
BN= broca nova BV= broca com desgaste CI= com irrigaccedilatildeo externa SI= sem irrigaccedilatildeo
5 Resultados 86
BN= broca nova BV= broca com desgaste CI= com irrigaccedilatildeo externa SI= sem irrigaccedilatildeo
Graacutefico 51 - Grupo 1 Implantes com cacircmara coletora funcional interna Porcentagens de osteoacutecitos normais osteoacutecitos com nuacutecleo picnoacutetico e lacunas sem osteoacutecitos levando em consideraccedilatildeo o desgaste nas brocas a presenccedila e ausecircncia da irrigaccedilatildeo externa
Verificou-se que nas perfuraccedilotildees realizadas utilizando-se brocas novas e
irrigaccedilatildeo externa 9139 dos osteoacutecitos apresentavam-se normais (viaacuteveis) 592
com nuacutecleos picnoacuteticos e 269 das lacunas vazias (inviaacuteveis) Nos grupos que
utilizou-se brocas desgastadas e sem irrigaccedilatildeo 8754 dos osteoacutecitos
apresentavam-se normais (viaacuteveis) 937 com nuacutecleos picnoacuteticos e 309 das
lacunas encontravam-se vazias
Observa-se por esta anaacutelise que mesmo nos grupos onde a fresagem foi
realizada com brocas desgastadas e sem irrigaccedilatildeo a remoccedilatildeo da camada de
necrose oacutessea teacutermica pelas cacircmaras coletoras foi eficiente Este resultado pode ser
confirmado pois nos grupos onde utilizou-se brocas novas e irrigaccedilatildeo 9139 dos
osteoacutecitos apresentavam-se normais e nos grupos com brocas desgastadas e sem
irrigaccedilatildeo apoacutes a remoccedilatildeo da camada superficial de necrose oacutessea teacutermica 8754
tambeacutem estavam normais
Microscopicamente nota-se presenccedila de ceacutelulas oacutesseas viaacuteveis na maioria
das regiotildees (Figura 51) principalmente no local onde o implante foi instalado e
removido Poucas ceacutelulas com padratildeo de nuacutecleo picnoacutetico satildeo encontradas e todos
os achados estatildeo proacuteximos agrave regiotildees de vasos sanguiacuteneos ou medula oacutessea
caracterizando-se um padratildeo natural do animal Este padratildeo celular de viabilidade
tecidual se repete em ambas variaacuteveis do Grupo 1
5 Resultados 87
Figura 51 - Grupo 1 Apoacutes a remoccedilatildeo da camada superficial do tecido oacutesseo pelas cacircmaras coletoras funcionais internas verifica-se o predomiacutenio de osteoacutecitos normais e neste caso quase sem lacunas vazias demonstrando a viabilidade do tecido oacutesseo (HE 40X)
52 IMPLANTES COM CAcircMARAS COLETORAS EXTERNAS EM 4 ARESTAS
(GRUPO 2)
Pelo iacutendice KAPPA observou-se excelente concordacircncia entre todos os
dados coletados pelos dois examinadores obtendo-se o valor de 086 (86) A
Tabela 52 e o Graacutefico 52 demonstram os resultados obtidos e organizados da
mesma maneira que no grupo anterior poreacutem avaliando-se apenas o grupo com
implantes com cacircmaras coletoras externas com aacutepice cortante em 4 arestas
Tabela 52 - Resultados em porcentagens de ceacutelulas encontradas no Grupo 2 no qual foram utilizados implantes com cacircmaras coletoras externas e aacutepice cortante em 4 arestas
Variantes Viabilidade Celular Desvio Padratildeo
BN + CI Osteoacutecitos Normais (ON) 8375 482
BV + SI Osteoacutecitos Normais (ON) 6248 347
BN + CI Osteoacutecitos Picnoacuteticos (OP) 1158 378
BV + SI Osteoacutecitos Picnoacuteticos (OP) 1476 243
BN + CI Lacunas sem osteoacutecitos (V) 467 198
BV + SI Lacunas sem osteoacutecitos (V) 2276 487
BN= broca nova BV= broca com desgaste CI= com irrigaccedilatildeo externa SI= sem irrigaccedilatildeo
5 Resultados 88
BN= broca nova BV= broca com desgaste CI= com irrigaccedilatildeo externa SI= sem irrigaccedilatildeo
Graacutefico 52 - Grupo 2 Implantes com cacircmaras coletoras externas e aacutepice cortante em 4 arestas Porcentagens de osteoacutecitos normais osteoacutecitos com nuacutecleo picnoacutetico e lacunas sem osteoacutecitos levando em consideraccedilatildeo o desgaste nas brocas a presenccedila e ausecircncia da irrigaccedilatildeo externa
Neste grupo com implantes com cacircmaras coletoras funcionais e aacutepice
cortante em 4 arestas observou-se que na fresagem com brocas novas e irrigaccedilatildeo
externa 8375 dos osteoacutecitos apresentavam-se viaacuteveis e 467 das lacunas
estavam vazias (inviaacuteveis) Jaacute nos grupos que as brocas estavam desgastadas e
sem irrigaccedilatildeo a porcentagem de ceacutelulas viaacuteveis diminuiu de forma consideraacutevel
(6248) resultando no aumento de lacunas vazias (2276)
Estes resultados sugerem que o aacutepice cortante em 4 arestas natildeo foi tatildeo
eficaz quanto as cacircmaras coletoras funcionais internas na remoccedilatildeo da camada de
necrose oacutessea teacutermica visto que as porcentagens de ceacutelulas viaacuteveis satildeo bem
diferentes
Microscopicamente nota-se padratildeo semelhante ao Grupo 1 onde a maioria
de ceacutelulas viaacuteveis prevalece Notam-se diferenccedilas microscoacutepicas quantitativas neste
grupo principalmente nos testes realizados com brocas desgastadas e sem
irrigaccedilatildeo A imagem microscoacutepica deste Grupo 2 assemelha-se ao Grupo 1
observar-se-aacute grandes aacutereas de necrose oacutessea teacutermica sem remoccedilatildeo no Grupo 3
analisado a seguir
5 Resultados 89
53 IMPLANTES COM CAcircMARAS COLETORAS EXTERNAS COM AacutePICE
CORTANTE EM 3 ARESTAS (GRUPO 3)
A Tabela 53 e o Graacutefico 53 demonstram os resultados obtidos e
organizados por lacunas sem osteoacutecito (V) osteoacutecitos picnoacuteticos (OP) e osteoacutecitos
normais (ON) apenas do grupo que foram instalados e removidos implantes com
cacircmaras coletoras com aacutepice cortante em 3 arestas Iacutendice KAPPA com excelente
concordacircncia (85)
Tabela 53 - Resultados em porcentagens de ceacutelulas encontradas no Grupo 3 no qual foram utilizados implantes com cacircmaras coletoras externas e aacutepice cortante em 3 arestas
Variantes Viabilidade Celular Desvio Padratildeo
BN + CI Osteoacutecitos Normais (ON) 7913 948
BV + SI Osteoacutecitos Normais (ON) 5032 1062
BN + CI Osteoacutecitos Picnoacuteticos (OP) 1308 487
BV + SI Osteoacutecitos Picnoacuteticos (OP) 1992 583
BN + CI Lacunas sem osteoacutecitos (V) 779 125
BV + SI Lacunas sem osteoacutecitos (V) 2976 763
BN= broca nova BV= broca com desgaste CI= com irrigaccedilatildeo externa SI= sem irrigaccedilatildeo
BN= broca nova BV= broca com desgaste CI= com irrigaccedilatildeo externa SI= sem irrigaccedilatildeo
Graacutefico 53 - Grupo 3 Implantes com cacircmaras coletoras externas e aacutepice cortante em 3 arestas Porcentagens de osteoacutecitos normais osteoacutecitos com nuacutecleo picnoacutetico e lacunas sem osteoacutecitos levando em consideraccedilatildeo o desgaste nas brocas a presenccedila e ausecircncia da irrigaccedilatildeo externa
5 Resultados 90
Nestes grupos observa-se ainda a prevalecircncia de ceacutelulas viaacuteveis em todas
as variantes (irrigaccedilatildeo e desgaste da broca) No teste com brocas novas e irrigaccedilatildeo
externa notou-se 7913 dos osteoacutecitos normais e 1308 das lacunas estavam
vazias Um fato importante foi a presenccedila de 1992 das ceacutelulas com nuacutecleo
picnoacutetico Fator a ser considerado pois demonstra fase de transiccedilatildeo destas ceacutelulas
quais foram agredidas pelo aquecimento friccional e poderatildeo seguir para o processo
de necrose Jaacute nos testes realizados com brocas desgastadas e sem irrigaccedilatildeo
5032 dos osteoacutecitos estavam normais e uma porcentagem significante estava
vazia (2976) comparada aos Grupos 1 e 2
Microscopicamente notou-se frequentemente aacutereas compatiacuteveis com necrose
oacutessea teacutermica pois apresentavam tecido com coloraccedilatildeo diferente do padratildeo de
normalidade e nestas regiotildees muitas lacunas estavam vazias (Figura 52) Observou-se
diversos vasos sanguiacuteneos intraoacutesseos com perda de fluiacutedos condensaccedilatildeo das ceacutelulas
(principalmente as hemaacutecias) e alteraccedilatildeo do endoteacutelio (Figura 53) Tais alteraccedilotildees
devem-se ao fato de que o calor friccional gerado pelas brocas remove fluidos sanguiacuteneos
e proteiacutenas aleacutem de alterar a parte orgacircnica do tecido oacutesseo sucessivamente
alterando a coloraccedilatildeo de algumas regiotildees Esta agressatildeo promove uma estagnaccedilatildeo
da circulaccedilatildeo sanguiacutenea local impedindo que o coaacutegulo se forme apoacutes a instalaccedilatildeo
do implante osseointegraacutevel e em seguida natildeo ocorre a migraccedilatildeo e diferenciaccedilatildeo
das ceacutelulas em osso neoformado resultando na ausecircncia de osseointegraccedilatildeo
Figura 52 - Grupo 3 Apoacutes a remoccedilatildeo da camada superficial do tecido oacutesseo pelas 3 arestas das cacircmaras coletoras externas verifica-se o predomiacutenio de aacutereas compatiacuteveis com necrose oacutessea teacutermica Observa-se nas duas imagens alteraccedilatildeo da coloraccedilatildeo do tecido devido agrave queima friccional da regiatildeo e grande quantidade de lacunas vazias (HE 40X)
5 Resultados 91
Figura 53 - Nota-se perda de fluiacutedos e condensaccedilatildeo das ceacutelulas principalmente das hemaacutecias Aleacutem da alteraccedilatildeo vascular onde as ceacutelulas endoteliais encontram-se distanciadas pela perda de liacutequido e proteiacutenas apoacutes o aquecimento (HE 100X)
54 GRUPO CONTROLE (GRUPO 4)
Demonstra-se os resultados da viabilidade celular no grupo controle onde
os testes foram realizados no mesmo tecido oacutesseo dos outros grupos Neste grupo
realizaram-se todas as perfuraccedilotildees utilizando como variantes a irrigaccedilatildeo e o
desgaste das brocas Aplicou-se o iacutendice KAPPA com 92 de concordacircncia A
Tabela 54 e o Graacutefico 54 demonstram as porcentagens de ceacutelulas encontradas no
tecido oacutesseo com isto podemos quantificar a viabilidade tecidual frente agrave necrose
oacutessea teacutermica
Tabela 54 - Resultados em porcentagens de ceacutelulas encontradas no Grupo 4 no qual apenas realizaram-se as perfuraccedilotildees para controle
Variantes Viabilidade Celular Desvio Padratildeo
BN + CI Osteoacutecitos Normais (ON) 9046 212
BV + SI Osteoacutecitos Normais (ON) 4069 344
BN + CI Osteoacutecitos Picnoacuteticos (OP) 456 18
BV + SI Osteoacutecitos Picnoacuteticos (OP) 2231 457
BN + CI Lacunas sem osteoacutecitos (V) 498 123
BV + SI Lacunas sem osteoacutecitos (V) 37 497
BN= broca nova BV= broca com desgaste CI= com irrigaccedilatildeo externa SI= sem irrigaccedilatildeo
5 Resultados 92
BN= broca nova BV= broca com desgaste CI= com irrigaccedilatildeo externa SI= sem irrigaccedilatildeo
Graacutefico 54 - Grupo 4 Grupo controle Porcentagens de osteoacutecitos normais osteoacutecitos com nuacutecleo picnoacutetico e lacunas sem osteoacutecitos levando em consideraccedilatildeo o desgaste nas brocas a presenccedila e ausecircncia da irrigaccedilatildeo externa
Na Figura 54 A podemos notar microscopicamente a presenccedila de ceacutelulas
em maior parte do tecido viaacuteveis com padratildeo de normalidade oacutessea aceitaacutevel Os
vasos sanguiacuteneos e a medula oacutessea apresentam-se em boas condiccedilotildees na maioria
dos cortes histoloacutegicos Jaacute na Figura 54 B o panorama demonstra-se bem diferente
onde as ceacutelulas estatildeo em maior quantidade com nuacutecleos picnoacuteticos e as lacunas
vazias Grande nuacutemero de vasos sanguiacuteneos intraoacutesseos com desnaturaccedilatildeo do fluiacutedo
interno das hemaacutecias e ceacutelulas endoteliais com padrotildees de agressatildeo e estresse
O grupo controle serve de base para elucidarmos os resultados Com este
grupo na sequecircncia deste resultado poderemos comparar os dados organizados de
todos os grupos
Figura 54 - A Nota-se que a perfuraccedilatildeo com irrigaccedilatildeo externa e broca nova permite a manutenccedilatildeo viaacutevel do tecido oacutesseo com ceacutelulas normais e sem padratildeo de necrose oacutessea teacutermica (HE 40X) B Fresagem realizada com broca desgastada e sem irrigaccedilatildeo O tecido oacutesseo assume perfil de inviabilidade praticamente sem osteoacutecitos apenas com lacunas vazias e com padratildeo de necrose oacutessea teacutermica confirmada pelas caracteriacutesticas presentes nos vasos sanguiacuteneos e na medula oacutessea (HE 40X)
A B
5 Resultados 93
55 AVALIACcedilAtildeO DO DESGASTE DAS BROCAS
Nesta etapa do trabalho realizaremos uma analise subjetiva do desgaste que
foi provocado nas brocas pela microscopia eletrocircnica de varredura Inicialmente
demonstraremos padrotildees de brocas novas (Figuras 55 A-C) que nunca haviam sido
utilizadas em seguida brocas que foram desgastadas (Figuras 56 A-C) por 20 vezes
em tecido oacutesseo de costela bovina com irrigaccedilatildeo externa As brocas que foram
utilizadas neste teste satildeo da empresa P-I Braringnemark Philosophy (Bauru - Brasil)
Figura 55 - Broca nova A Notamos uma imagem lateral que evidencia as arestas cortantes sem nenhum desgaste (35X) B Imagem mais aproximada demonstrando detalhes do preparo da broca onde verificamos pequenos fragmentos de limalha metaacutelica e arestas levemente arredondadas (200X) C Nesta imagem apical podemos visualizar que a broca possui 3 estrias com termino em acircngulo apical agudo aleacutem da qualidade na usinagem do metal de confecccedilatildeo da broca (35X ampliada)
A B
C
5 Resultados 94
Nas imagens acima (Figuras 5 A-C) podemos identificar os padrotildees de corte
com excelecircncia na confecccedilatildeo dos acircngulos agudos das brocas Aleacutem disto a
qualidade com que o material de confecccedilatildeo das brocas foi realizado Natildeo podemos
quantificar por este estudo a durabilidade e nem a dureza deste metal nem concluir
a qualidade da broca pois os testes natildeo foram feitos de forma a comparar marcas
comerciais eou modelos de brocas para implantologia
Figura 56 - Broca apoacutes 20 perfuraccedilotildees A Notamos uma imagem lateral com as arestas arredondadas caracteriacutestico de brocas desgastadas (35X) B-C Imagem da regiatildeo apical evidencia-se o desgaste do metal da broca com arredondamento dos acircngulos das estrias e irregularidade da superfiacutecie de corte (200X e 35X)
Estas uacuteltimas imagens (Figuras 56 A-C) demonstram as mesmas brocas
apoacutes 20 perfuraccedilotildees realizadas em costela bovina com isto pudemos comparar que
estas sofreram desgastes severos A forma arredondada que as arestas assumem
apoacutes o desgaste gera calor friccional ao tecido oacutesseo pois o poder de corte esta
A B
C
5 Resultados 95
reduzido Por este estudo natildeo podemos quantificar o desgaste das brocas nem
qualificar as brocas como adequadas ou natildeo agrave implantologia
56 MATERIAL ENCONTRADO NA CAcircMARA COLETORA FUNCIONAL INTERNA
E NOS AacutePICES CORTANTES COM 3 E 4 ARESTAS DOS IMPLANTES COM
CAcircMARAS EXTERNAS
Apoacutes instalaccedilatildeo dos implantes nos alveacuteolos ciruacutergicos estes foram
removidos para avaliaccedilatildeo do tecido oacutesseo como descrito anteriormente Nestes
implantes em todos os grupos ficaram aderidos fragmentos oacutesseos nas cacircmaras
coletoras funcionais internas (Figura 57) e nos aacutepices cortantes dos implantes com
cacircmaras externas Removeu-se tais fragmentos e apoacutes processamento histoloacutegico
analisamos os achados
Microscopicamente observaram-se fragmentos caracteriacutesticos de tecido
oacutesseo alguns com aspecto de normalidade Em aacutereas focalizadas foi possiacutevel
identificar osteoacutecitos normais ora picnoacuteticos ora lacunas vazias Nos grupos que as
fresagens foram feitas com brocas novas e irrigaccedilatildeo notou-se maior quantidade de
espiacuteculas oacutesseas com caracteriacutesticas de viabilidade independentemente do tipo de
implante analisado Jaacute nos alveacuteolos confeccionados com brocas desgastadas e sem
irrigaccedilatildeo (Figura 58) evidenciou-se grande quantidade de fragmentos sem
osteoacutecitos coloraccedilatildeo alterada sem caracteriacutesticas de viabilidade tecidual
principalmente no grupo que possuiacutea cacircmaras coletoras funcionais
Natildeo foi possiacutevel quantificar nem qualificar os fragmentos encontrados Por
estes resultados natildeo podemos afirmar qual tipo de implantes eacute mais eficaz na
remoccedilatildeo da necrose oacutessea teacutermica Apenas podemos afirmar que a quantidade de
necrose oacutessea teacutermica removida dos alveacuteolos preparados nas piores condiccedilotildees de
fresagem sem irrigaccedilatildeo e brocas desgastadas foi maior que nos grupos com as
outras variaacuteveis
5 Resultados 96
Figura 57 - Aacutepice com fragmentos removidos dos alveacuteolos Estes fragmentos foram removidos e analisados por microscopia oacuteptica
Figura 58 - Fragmentos oacutesseos removidos dos aacutepices dos implantes nos grupos com fresagem dos alveacuteolos sem irrigaccedilatildeo com brocas desgastadas Nota-se na regiatildeo central espiacutecula oacutessea com lacunas vazias sem padrotildees de viabilidade tecidual Ao redor evidenciam-se fragmentos compatiacuteveis com necrose oacutessea teacutermica
6 DISCUSSAtildeO
6 Discussatildeo 99
6 DISCUSSAtildeO
Com objetivo de proporcionar melhor entendimento ao leitor na
interpretaccedilatildeo dos resultados obtidos neste trabalho abordaremos sequencialmente
os aspectos concernentes agrave amostra metodologia resultados aplicaccedilotildees cliacutenicas
com sugestotildees para futuros trabalhos e finalmente apresentar o Bone Managerreg
61 AMOSTRA
Utilizamos neste trabalho tecido oacutesseo de fecircmur suiacuteno (minipig) e optamos
por este animal apoacutes analise de vaacuterios trabalhos que demonstraram confiabilidade
bioloacutegica considerando que composiccedilatildeo densidade e qualidade do osso podem
variar entre diferentes espeacutecies Estes fatores satildeo importantes e devem ser
avaliados principalmente em testes que utilizam a necrose oacutessea teacutermica como fator
determinante Provavelmente se tiveacutessemos optado por tecidos oacutesseos com menor
densidade e proporccedilatildeo medularcortical diminuiacuteda (comparados aos ossos da maxila
e mandiacutebula de humanos) os resultados natildeo seriam confiaacuteveis Podemos verificar
nas publicaccedilotildees de Watanabe et al (1992) Sharawy et al (2002) onde utilizaram
tecido oacutesseo suiacuteno que este modelo experimental eacute adequado Natildeo encontramos
nestas publicaccedilotildees a idade e a raccedila dos animais utilizados jaacute em nosso trabalho
selecionamos animais adultos pois acreditamos que a densidade e o padratildeo oacutesseo
podem sofrer alteraccedilatildeo de maturaccedilatildeo frente a estas variaccedilotildees
Em 2009 desenvolvemos um modelo experimental ideal para necrose oacutessea
teacutermica utilizando costelas bovinas de animais receacutem-abatidos As costelas bovinas
tambeacutem apresentaram excelentes resultados para este tipo de estudo poreacutem
tornam-se inviaacuteveis para trabalhos que necessitam de acompanhamento frente agraves
respostas bioloacutegicas de inflamaccedilatildeo e reparo No animal de origem bovina torna-se
quase impossiacutevel manejo e acesso ciruacutergico para pesquisas que objetivam avaliar
osseointegraccedilatildeo reparo de alveacuteolos ou outros tipos de reparo oacutesseo ainda mais nas
regiotildees das costelas Portanto neste trabalho selecionamos o minipig pelo manejo
facilitado e semelhante resposta bioloacutegica ao ser humano A partir disto poderemos
6 Discussatildeo 100
dar sequecircncia a novos trabalhos utilizando necrose oacutessea teacutermica como modelo
experimental Aleacutem disto poderemos desenvolver e testar protocolos e dispositivos
que removam eou evitem a formaccedilatildeo desta camada de necrose Recomendamos
como alicerce para futuros trabalhos em minipigs a tese de doutorado de Oltramari-
Navarro (2008) na qual demonstraram a facilidade do manejo e as teacutecnicas
ciruacutergicas adequadas para pesquisas em osseointegraccedilatildeo e reparo oacutesseo
62 METODOLOGIA
O protocolo de confecccedilatildeo dos alveacuteolos ciruacutergicos foi realizado de acordo
com a recomendaccedilatildeo do fabricante das brocas e a escolha pela dilataccedilatildeo
progressiva foi baseada na teacutecnica de Braringnemark (1969) que demonstrou excelentes
resultados em outros estudos sobre aquecimento oacutesseo Aleacutem disso consideramos
os resultados de Garciacutea et al (2004) que durante a fresagem do osso sem a
utilizaccedilatildeo da teacutecnica de dilataccedilatildeo progressiva observou precocemente o aumento
da temperatura acima de 47oC
Seguimos as velocidades de perfuraccedilatildeo recomendadas pelo fabricante
poreacutem analisamos diversos trabalhos antes desta decisatildeo De acordo com as
pesquisas de Iyer Weiss e Mehta (1997) Benington et al (2002) Ercoli et al (2004)
notamos a importacircncia na escolha das brocas conferindo qualidade de corte e
durabilidade Apoacutes profunda analise decidimos seguir as recomendaccedilotildees do
fabricante
Optamos neste trabalho apenas pelas ldquomelhoresrdquo e ldquopioresrdquo condiccedilotildees de
fresagem pois anteriormente jaacute haviacuteamos verificado que natildeo existe diferenccedila
estatiacutestica significante quando inter-relacionaacutevamos todas as variantes Portanto
temos como variantes apenas fresagem com irrigaccedilatildeo e broca nova e fresagem
sem irrigaccedilatildeo com brocas desgastadas (BARBOSA TAVEIRA 2009)
Anteriormente agrave este estudo realizamos testes piloto nos quais avaliamos o
desgaste necessaacuterio que a broca deveria sofrer ateacute promover a necrose oacutessea
teacutermica Para a broca da empresa P-I Braringnemark Philosophytrade verificamos que apoacutes
20 perfuraccedilotildees em costela bovina conseguiacuteamos um padratildeo de necrose oacutessea
teacutermica ideal Observamos por microscopia oacuteptica que apoacutes este desgaste
6 Discussatildeo 101
conseguiacuteamos uma faixa de necrose oacutessea teacutermica de aproximadamente 100microm-
150microm Aleacutem disto nestes testes piloto analisaacutevamos o arredondamento das arestas
das brocas por microscopia oacuteptica de varredura e com isto conseguimos comparar
os padrotildees iniciais e final correspondente agrave perda de corte das brocas A partir deste
ponto tornamos possiacutevel agraves futuras pesquisas preparar brocas sem necessidade de
avaliaccedilatildeo microscoacutepica celular perfuraccedilatildeo a perfuraccedilatildeo Realizaremos numa
proacutexima anaacutelise a aacuterea total de desgaste da broca ou seja a quantidade de material
que foi removido ou arredondado e a diferenccedila entre o acircngulo de corte inicial e final
Com isto teremos dados suficientes para concluirmos uma metodologia aliada agraves
pesquisas com necrose oacutessea teacutermica
Corroborando com o que foi observado em nosso estudo Eriksson e
Albrektsson (1983) jaacute haviam demonstrado que o aquecimento oacutesseo agrave 47ordmC por 1
minuto natildeo provoca alteraccedilotildees graves no tecido oacutesseo poreacutem o aquecimento agrave 50ordmC
por 1 minuto promove a substituiccedilatildeo dos tecidos preacute-existentes levando ateacute 50 dias
para nova formaccedilatildeo vascular aleacutem de que apoacutes 50 dias observou-se reabsorccedilatildeo de
cerca de 30 do tecido oacutesseo afetado pelo calor Natildeo mensuramos as temperaturas
durante as perfuraccedilotildees pois encontramos literatura suficiente que demonstraram
resultados satisfatoacuterios sobre o assunto Com isto apresentamos resultados
baseados em caracteriacutesticas microscoacutepicas celulares que elucidam o que realmente
acontece no tecido oacutesseo tornando-se uma base agraves anaacutelises por mensuraccedilatildeo de
temperaturas Neste contexto selecionamos criteacuterios para avaliaccedilatildeo da viabilidade
oacutessea por microscopia oacuteptica Natildeo foram encontrados estudos idecircnticos ao nosso
para correlacionarmos e discutirmos os achados diretamente com isso reunimos
trabalhos com metodologias pertinentes e confiaacuteveis para podermos comparar os
resultados
Os implantes selecionados para esta pesquisa deveriam ter cacircmaras
apicais O implante que possui cacircmara coletora funcional interna eacute uacutenico no mercado
com esta funccedilatildeo Jaacute os outros implantes com cacircmaras coletoras externas existem haacute
alguns anos e diversas empresas seguem estes modelos de arestas apicais Aleacutem
de coletar o tecido necrosado estas arestas apicais tecircm como funccedilatildeo auxiliar na
inserccedilatildeo do implante promovendo abertura de espaccedilo para o corpo da fixaccedilatildeo Os
implantes deveriam possuir mesmo diacircmetro de corpo e design das roscas para que
natildeo alterassem os resultados O fato dos implantes possuiacuterem hexaacutegono externo
6 Discussatildeo 102
natildeo influenciou nestes resultados podendo futuramente ser desenvolvidas cacircmaras
coletoras funcionais para implantes com hexaacutegono interno ou conexatildeo tipo cone
morse
Em nenhum momento neste trabalho tivemos apoio comercial das
empresas adquirimos os materiais Apenas citamos a empresa dos implantes com
cacircmara coletora funcional interna para facilitar futuras pesquisas que necessitem de
referecircncia
63 RESULTADOS OBTIDOS
Apoacutes anaacutelise microscoacutepica e contagem das ceacutelulas notamos equivalecircncia
entre os resultados obtidos no grupo 1 tanto apoacutes utilizaccedilatildeo de brocas novas com
irrigaccedilatildeo como brocas velhas sem irrigaccedilatildeo Obtivemos resultado de 9139 de
ceacutelulas viaacuteveis para a melhor condiccedilatildeo de fresagem e mesmo apoacutes utilizarmos as
piores condiccedilotildees o implante com cacircmaras coletoras funcionais internas foi eficaz e
manteve a porcentagem de viabilidade em 8754 Comparando estes resultados
ao grupo controle observa-se que na perfuraccedilatildeo feita com brocas novas e irrigaccedilatildeo a
viabilidade foi de 9046 e com brocas desgastadas sem irrigaccedilatildeo a viabilidade cai
significantemente para 4069 Estes dados comprovam com diferenccedilas estatiacutesticas
significantes a eficaacutecia na remoccedilatildeo das cacircmaras internas presentes no grupo 1 O
fato do resultado de viabilidade celular (9139) do grupo 1 apresentar-se maior que
no grupo controle (9046) nas mesmas condiccedilotildees de fresagem deve-se agraves
caracteriacutesticas locais do tecido oacutesseo que pode ter maior nuacutemero de osteoacutecitos e
este padratildeo foi notado em todas as lacircminas histoloacutegicas destes grupos
Na comparaccedilatildeo entre os grupos com cacircmaras coletoras funcionais externas
o grupo 2 (4 arestas cortantes) demonstrou melhor resultado frente agrave viabilidade
tecidual quando comparado ao grupo 3 (3 arestas cortantes) No grupo 2 8375
das ceacutelulas estavam normais e no grupo 3 esta condiccedilatildeo diminuiu para 7913 (sem
irrigaccedilatildeo e broca desgastada) A diferenccedila entre estas porcentagens se
comparadas ao grupo controle tornam-se mais evidentes quando as fresagens foram
realizadas com brocas desgastadas e sem irrigaccedilatildeo No grupo 2 6248 dos
osteoacutecitos estavam normais e no grupo 3 apenas 5032 Se traccedilarmos um
6 Discussatildeo 103
paralelo entre os resultados do grupo controle nestas mesmas condiccedilotildees de
fresagem (4069) podemos dizer que os grupos 2 e 3 removeram parte da
camada de necrose oacutessea teacutermica mas a eficaacutecia destes eacute bem distante da
alcanccedilada pelo grupo 1 (cacircmara interna) Comprovamos estes resultados tambeacutem
nas lacircminas histoloacutegicas onde vaacuterias regiotildees apresentavam aacutereas de necrose
residual principalmente proacuteximas agraves regiotildees das perfuraccedilotildees do alveacuteolo
A partir destes dados podemos dizer que os implantes com cacircmaras
coletoras internas possuem uma eficaacutecia de 1226 maior que os implantes com
cacircmara coletora externa com 3 arestas cortantes em condiccedilotildees adequadas de
fresagem ou seja com brocas novas e irrigaccedilatildeo externa Quando as condiccedilotildees
passam a serem inadequadas sem irrigaccedilatildeo e brocas desgastadas o implante com
cacircmara coletora funcional interna foi 3722 mais eficaz que os implantes com
cacircmara externa e 3 arestas cortantes Acreditamos que estes fatos devem-se ao
design da regiatildeo apical que promove contato direto entre as arestas laterais da
cacircmara interna e a parede do alveacuteolo Aleacutem disto a cacircmara coletora funcional
interna possui um espaccedilo vazio na regiatildeo apical favorecendo a entrada da camada
necroacutetica removida Jaacute nos outros implantes tambeacutem ocorre agrave remoccedilatildeo mas
provavelmente proacuteximo agrave regiatildeo apical do alveacuteolo estas cacircmaras perdem a funccedilatildeo
parcial ou total pois estatildeo preenchidas completamente pelo material coletado Estas
observaccedilotildees estatildeo diretamente correlacionadas aos resultados encontrados na
eficaacutecia das cacircmaras coletoras funcionais
Em todos os grupos o padratildeo de porcentagem foi compatiacutevel com a anaacutelise
microscoacutepica geral ou seja quando o implante foi eficaz na remoccedilatildeo da camada
necroacutetica os valores apresentaram-se semelhantes em ambas condiccedilotildees de
fresagem Tal fato demonstra fidelidade das amostras e do modelo de estudo
apresentado Para isto o grupo controle foi fundamental demonstrando
perfeitamente como o tecido oacutesseo animal respondeu frente agraves fresagens
O tecido oacutesseo suiacuteno apresenta aacutereas significantes de medula oacutessea
adiposa e este fato deve ser considerado em pesquisas posteriores pois
dependendo da anaacutelise a ser feita tais aacutereas devem ser descontadas dos valores
finais e muitas vezes podem atrapalhar na fidelidade dos resultados Neste trabalho
natildeo tivemos problemas pois estas aacutereas jaacute estavam previstas e pudemos descontaacute-
las sem interferir nos resultados estatiacutesticos
6 Discussatildeo 104
Na avaliaccedilatildeo do arredondamento das arestas das brocas natildeo podemos
confirmar o total de desgaste que a broca sofreu apenas podemos demonstrar que
este desgaste ocorreu de forma severa Sugerimos novas pesquisas com
metodologia adequada para que estes resultados apareccedilam de forma mais clara
como citado anteriormente Sem duacutevidas poderemos demonstrar em estudos
futuros com mais fidelidade agrave aacuterea desgastada das brocas com um padratildeo de
anaacutelise mais uniforme
64 APLICACcedilOtildeES CLIacuteNICAS
Este trabalho possui aplicaccedilotildees cliacutenicas importantes que colaboram com o
sucesso da teacutecnica com implantes osseointegraacuteveis Alguns profissionais natildeo
consideram o fato de aquecer o tecido oacutesseo como fator deleteacuterio agrave
osseointegraccedilatildeo Conseguimos demonstrar de forma microscoacutepica (BARBOSA
TAVEIRA 2009) que os osteoacutecitos realmente sofrem danos irreversiacuteveis quando
submetidos a condiccedilotildees ruins de fresagem Aleacutem disto sabemos que nem todos os
profissionais satildeo cautelosos em utilizar materiais de qualidade e que mesmo os
materiais com qualidade apoacutes repetido uso perdem a eficaacutecia
Mesmo que em algumas aacutereas do alveacuteolo aconteccedila a necrose oacutessea
teacutermica por falta de cuidado ou informaccedilatildeo do implantodontista demonstramos por
esta pesquisa que eacute possiacutevel promover melhor qualidade de contato entre o osso
fresado e a superfiacutecie do implante Sem duacutevidas a partir deste ponto tornam-se
necessaacuterias pesquisas complementares para avaliar o reparo oacutesseo frente a estes
resultados
65 BONE MANAGERreg
Idealizamos e desenvolvemos um dispositivo capaz de remover preparar e
gerenciar a primeira camada oacutessea do alveacuteolo que receberaacute o implante Este
dispositivo denominado de Bone Managerreg ou Gerenciador do Tecido Oacutesseo (Figura
6 Discussatildeo 105
61) tem a finalidade de limpar e adaptar o alveacuteolo a qualquer tipo de implante e
marca comercial
Este dispositivo por princiacutepio possui caracteriacutesticas baseadas na cacircmara
coletora funcional interna poreacutem as dimensotildees acircngulos de corte diacircmetros
inclinaccedilatildeo das arestas e teacutecnicas para utilizaccedilatildeo ainda estatildeo em desenvolvimento
O Bone Managerreg eacute indicado a todos implantodontistas que queiram
preparar da melhor maneira possiacutevel os alveacuteolos independentemente da teacutecnica de
perfuraccedilatildeo e do tipo de implante a ser utilizado Este dispositivo natildeo interfere na
estabilidade inicial dos implantes e estaacute indicado a todos os tipos oacutesseos e
comprimentos de implantes disponiacuteveis no mercado inicialmente a partir de 35mm
de diacircmetro
Figura 61 - Bone Managerreg Este dispositivo idealizado e desenvolvido
por nossa equipe ainda estaacute em testes laboratoriais Capaz de remover preparar e gerenciar a primeira camada oacutessea do alveacuteolo que receberaacute o implante Tem a finalidade de limpar e adaptar o alveacuteolo a qualquer tipo de implante e marca comercial
7 CONCLUSOtildeES
7 Conclusotildees 109
7 CONCLUSOtildeES
Diante dos resultados obtidos podemos concluir que
- Os implantes com cacircmara coletora funcional interna apresentaram-se
mais eficazes que os implantes com cacircmaras coletoras funcionais
externas
- Os implantes com cacircmara coletora funcional interna foram eficazes
tanto nas perfuraccedilotildees com irrigaccedilatildeo e brocas novas quanto sem
irrigaccedilatildeo e brocas desgastadas
- Os implantes com cacircmaras coletoras funcionais externas de 4 arestas
foram mais eficazes que o de 3 arestas em todas as condiccedilotildees de
fresagem
- A irrigaccedilatildeo externa eacute indispensaacutevel na confecccedilatildeo de alveacuteolos
ciruacutergicos para implantes osseointegraacuteveis bem como o uso de brocas
novas pois os desgastes que as mesmas sofrem com o uso
influenciam negativamente no preparo dos referidos alveacuteolos
- Clinicamente os implantes que possuem cacircmara coletora funcional
interna podem ser aliados em promover a osseointegraccedilatildeo Poreacutem
estas cacircmaras natildeo estatildeo presentes em todos os tipos de implante do
mercado com isto o Bone Managerreg pode ser um forte colaborador a
todos os implantologistas independentemente da marca comercial
escolhida
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