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UNIVERSIDADE DO VALE DO ITAJAÍ CENTRO DE EDUCAÇÃO BIGUAÇU
JOSÉ CARLOS SANTIAGO
JOSIANE APARECIDA KLOEPPEL
A PERCEPÇÃO DO PACIENTE EGRESSO SUBMETIDO À ANALGO-SEDAÇÃO NA UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA
Biguaçu,
2008
UNIVERSIDADE DO VALE DO ITAJAÍ CENTRO DE EDUCAÇÃO DE BIGUAÇU
JOSÉ CARLOS SANTIAGO
JOSIANE APARECIDA KLOEPPEL
A PERCEPÇÃO DO PACIENTE EGRESSO SUBMETIDO À ANALGO-SEDAÇÃO NA UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA
Monografia apresentada ao Curso de Graduação em Enfermagem da Universidade do Vale do Itajaí - Centro de Educação Biguaçu, como requisito para obtenção do título de Enfermeiro. Orientadora:Prof.Msc:Ledronete Silvestre
Biguaçu,
2008
JOSÉ CARLOS SANTIAGO
JOSIANE APARECIDA KLOEPPEL
A PERCEPÇÃO DO PACIENTE EGRESSO SUBMETIDO À ANALGO-SEDAÇÃO
NA UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA
Esta monografia foi submetida ao processo de avaliação pela Banca Examinadora, atendendo
às normas da legislação vigente do Curso de Graduação em Enfermagem da Universidade do
Vale do Itajaí – UNIVALI.
Área de Concentração: Enfermagem
Biguaçu, julho de 2008.
________________________________________
Profª M.Sc. Ledronete Silvestre
UNIVALI – Campus Biguaçu
Orientadora
________________________________________
Profª M.Sc. Maria Lígia dos Reis Bellaguarda
UNIVALI – Campus Biguaçu
Membro
________________________________________
Profª M.Sc. Cládis Loren Kiefer Morais
UNIVALI – Campus Biguaçu
Membro
AGRADECIMENTOS DE JOSÉ CARLOS
A minha família, mãe, esposa e filhos, que me incentivaram nesta longa jornada, me
apoiando nos momentos mais difíceis e superando minha ausência nos momentos que mais
precisaram de mim. Obrigado por fazerem parte de minha vida, pois sem vocês não chegaria
aonde cheguei.
A minha orientadora Ledronete Silvestre pelo carinho, dedicação e acima de tudo por
acreditar em nosso potencial para realização desta pesquisa, Obrigado.
A minha grande amiga Josiane Kloeppel que participou comigo na realização deste trabalho,
enfrentando as mais diversas dificuldades que surgiram durante a construção deste. Uma boa
amizade se constrói a cada dia e a nossa jamais será esquecida. E, como eu sempre disse a
você, no final tudo da certo. E deu.
Dedicatória
Meus filhos,
A força do nosso amor vai muito além do Universo.
A melhor coisa que aconteceu em minha vida foi o nascimento de vocês.
Além de todo esse amor somos os melhores amigos que poderiam existir.
Somos sangue, carne, vida.
Nossa vida se constrói a cada dia que passa.
Na tristeza e na alegria sempre estaremos juntos.
Temos vários defeitos, porém estes não interferem no nosso amor.
Nossos segredos são compartilhados de emoções sinceras.
Tudo que eu fiz e faço em minha vida é pensando em vocês.
Não sei se conseguiria chegar aonde cheguei se vocês não existissem.
E, é por isso, que dedico este Trabalho de conclusão de curso a vocês, meus queridos filhos,
Giuseppe e Adriel, pois sem vocês não teria a energia que tenho para conseguir escrever este
trabalho e me tornar um Enfermeiro. Filhos queridos, papai ama vocês.
AGRADECIMENTOS DE JOSIANE
A Deus, nosso criador, por estar a meu lado acompanhando e iluminando meus caminhos.
A Banca examinadora pelas sugestões e reflexões adicionais, que contribuíram dando maior
consistência e qualidade a este estudo.
A orientadora Prof.ª Msc Ledronete Silvestre que acima de tudo amiga, sempre me ofereceu
apoio e, sobretudo pelo seu voto de confiança em concretizar este estudo. Agradeço pela
oportunidade, convivência, amizade e aprimoramento de meus conhecimentos.
A meus Pais, Henrique e Terezinha, de vocês eu recebi o dom mais precioso do universo: A
vida. Só por isso já seria infinitamente grata. Mas vocês não se contentaram em me presentear
apenas com isso. Revestiram minha existência com amor, carinho e dedicação. Foram sempre
presentes nesta trajetória, tantas foram às vezes que meu cansaço e preocupações foram
sentidos e compartilhados com vocês, me incentivaram e me erguiam quando já não tinha
forças para prosseguir a caminhada. Meus educadores que sempre me direcionaram em todas
as fases de minha vida. Eu amo vocês, não conseguiria se não estivessem do meu lado.
A meus irmãos e suas esposas, pelo apoio, atenção e carinho dispensados em minha jornada.
Sei que hoje se sentem orgulhosos por minha conquista, mas quero que saibam que não teria
chegado ao fim se não tivesse contado com o apoio de todos. Vocês são essenciais em minha
vida.
A meu afilhado e sobrinhos por me proporcionarem momentos de alegria nesta caminhada.
A meu namorado, Filipe que além de namorado, um professor e amigo, que sempre encontrei
companheirismo e incentivo. Superou minhas ausências e buscou o entendimento quando eu
demonstrava cansaço. Obrigada por compartilhar essa conquista do meu lado.
Ao meu grande amigo José Carlos (Zé) pelo companheirismo e por esta grande amizade
formada ao longo de nossa vida acadêmica.
A todos os meus colegas de graduação em enfermagem pela amizade, troca de
conhecimentos e experiências.
A meus colegas de trabalho, em especial, a Jaçany, Keila, Márcia, Léo, Alexandra, Osmar,
Cristina e Mercês, pelo incentivo, amizade e por superarem meu afastamento quando tinha
que estudar, pelas chegadas tardias ou saídas antecipadas. Vocês demonstraram amizade
simplesmente por torcerem por minhas conquistas. Obrigada!!!
Aos interagentes do estudo que venceram as expectativas, demonstraram honestidade e
carinho ao se envolverem com este estudo.
A todos não mencionados e que de forma direta e indireta contribuíram para a realização
deste trabalho.
RESUMO
Este estudo foi do tipo qualitativo exploratório/descritivo, onde abordamos junto a pacientes previamente selecionados, sobre a percepção que obtiveram quando submetidos à analgo-sedação na Unidade de Terapia Intensiva. A partir da compreensão dos sentimentos e percepções, buscamos tornar o cuidado focalizado nas individualidades e fatores culturais do ser humano, bem como compreender como os pacientes reagem frente a um estímulo, sendo este determinado pelo cuidado de enfermagem, com possibilidade de transformação. O estudo foi permeado por questionamentos e reflexões sobre a necessidade de mudança no cuidado de enfermagem, com o intuito de condicioná-lo não somente ao conhecimento técnico-científico, mas também a um cuidado prestado ao ser humano único e com imensas potencialidades manifestadas por emoções e sentimentos. Contudo, buscamos uma forma de despertar a reflexão dos profissionais de enfermagem acerca do cuidado realizado a pacientes submetidos à analgo-sedação na Unidade de Terapia Intensiva. Apoiamo-nos na teoria do ser humano unitário de Martha Rogers por ter uma concepção e uma abordagem mais ampla através de sua visão de totalidade e de troca de energia entre os campos humano e ambiental, assim dando significado às experiências e peculiaridades de cada pessoa. A coleta de dados foi feita através de entrevista semi-estruturada e o processo de organização e análise de informações foi realizado através da metodologia do Discurso do Sujeito Coletivo de Lefévre e Lefévre (2005). Os interagentes do estudo foram pacientes que estiveram em internação na Unidade de Terapia Intensiva e que fizeram uso de medicamentos para promover analgo-sedação, sendo possível uma melhor compreensão de como estes pacientes percebem e sentem o cuidado de enfermagem relacionado ao contexto quando submetidos à analgo-sedação. Compreendemos também, como a percepção do cuidado pode interferir no conforto do paciente. Surgiram situações como medo da morte, necessidades fisiológicas não saciadas, percepções desconexas assim como a percepção do cuidado recebido. A partir deste contexto, abordamos o profissional de enfermagem como um cuidador capaz de superar o cuidado focalizado somente nos dados objetivos, despertando a compreensão das potencialidades perceptivas e emocionais do paciente, considerando-o como um ser humano em sua integralidade, que pensa e sente para além do dito verbalmente, do invisível ao aparente. Desmistificar o cuidado de enfermagem como um processo centrado no cuidado técnico-científico a partir da busca da compreensão do ser humano unitário.
Palavras-chave: Percepção, Ser humano, Cuidado de Enfermagem.
ABSTRACT
This study was qualitative exploratory/descriptive-like, where patients previously selected were inquired about the perception obtained after hypnotic analgesia procedure in an Intensive Care Unit. From the understanding of feelings and perceptions, we attempt to make the care focused in the individuality and cultural factors of human beings, as well as understanding how the patients reacts to stimulus, which was determined by nursing care, with the possibility of transformation. The study was delineated through questions and reflections about the need for change in the nursing care conditioning the professional for the technical and scientific knowledge and also for the care provided to the human being that possesses several potential expressed through of emotions and feelings. However, we sought a way to awake the reflection of healthcare professional in relation to care of patients submitted to hypnotic analgesia in the Intensive Care Unit. Martha Rogers’ theory of unitary human beings in which have a conception and a wide approach through of vision of totality and exchange of energy between the human and environmental fields, thus giving meaning to experiences and peculiarities of each person. Data was obtained through a semi-structured interview and the organization and analysis process of information was conducted through of Collective Subject Speech (Lefévre and Lefévre, 2005). This study was performed in patients admitted in an Intensive Care Unit and that used medications to promote hypnotic analgesia, being possible a best knowledge about the perception and feeling of each patient in relation to the healthcare professional related to the context when submitted to hypnotic analgesia procedure. We understand also how the perception of care can interfere with the comfort of the patient. There were situations such as fear of death, physiological needs not satiated, perceptions disconnected as well as the perception of care received of nursing. From this context, we discussed about the nurses as healthcare professional capable of overcoming the care focused only on objective data, raising the understanding of perceptions and emotions of patient, considering it as a human being in the entirety, that think and feel beyond of verbally, of invisible to the apparent. Clarifying the healthcare professional as a process focused on technical and scientific care from the best understanding of single human being.
Keywords: Perception, Human being, Nursing care.
Enquanto cuidava de uma paciente no final dos seus cinqüenta anos, comatosa em
virtude de carcinoma metastático do cérebro iniciei uma conversa unilateral sobre vários
assuntos, incluindo minha apresentação diária, explicações do procedimento a ser realizado e
discussão sobre o dia e o tempo. Não houve resposta perceptível por parte da paciente. Sua
condição parecia piorar lentamente. Perdi contato com ela após quatro dias em virtude de uma
troca de escala.
Ao embarcar em um trem cerca de dois meses depois, fui abordado por uma mulher de
muletas que me chamou pelo nome e perguntou se eu era enfermeiro. Respondi que sim, e
finalmente a reconheci. Nossa conversa revelou muito sobre nosso relacionamento inicial.
Expressou como se sentia durante os dias em que permaneceu deitada no leito do hospital,
totalmente indefesa e à mercê da equipe de enfermagem. Disse que lhe foi muito importante
que eu tivesse me identificado e conversado com ela diariamente.
Foram de interesse particular para a paciente as informações sobre quando eu sairia e
quando retornaria. Quando eu disse que estava saindo para outro serviço, ela chorou, ela
disse, porque previa que não receberia mais informações sobre o mundo externo. Ela
lembrava muito mais sobre o contato do que eu. 1
.
1 HUDAK & GALLO, 1997, p.32
SUMÁRIO
I INTRODUÇÃO............................................................................................................ 11 1.1 OBJETIVOS.............................................................................................................. 16 1.1.1Objetivo Geral........................................................................................................... 16 II REVISÃO DA LITERATURA.................................................................................. 17 2.1 Percepção.................................................................................................................... 17 2.2 Emoções e Sentimentos.............................................................................................. 18 2.3. Sensação..................................................................................................................... 20 2.4 Memória...................................................................................................................... 21 2.5 Consciência................................................................................................................. 22 2.6 Coma........................................................................................................................... 23 2.7 Analgo-sedação........................................................................................................... 24 2.8 Principais drogas utilizadas para analgo-sedação....................................................... 26 III REFERENCIAL TEÓRICO..................................................................................... 29 3.1 Conceitos.................................................................................................................... 29 3.1.1 Ser Humano............................................................................................................. 29 3.1.2 Enfermagem............................................................................................................. 29 3.1.3 Enfermeiro............................................................................................................... 30 3.1.4 Ambiente.................................................................................................................. 30 3.2 Pressuposições........................................................................................................... 30 3.3 Teoria em relação à prática......................................................................................... 33 3.4 Pressupostos dos Autores............................................................................................ 34 IV PROCESSO METODOLÓGICO............................................................................ 35 4.1 Tipo de Estudo............................................................................................................ 35 4.2 Local de Desenvolvimento do Estudo........................................................................ 35 4.3 Sujeitos do Estudo....................................................................................................... 36 4.4 Aspectos Éticos........................................................................................................... 37 4.5 Procedimentos............................................................................................................ 39 4.5.1 Trajetória para Levantamento dos Interagentes....................................................... 39 4.5.2 Realização da Entrevista.......................................................................................... 40 4.6 Registro e Análise dos Dados..................................................................................... 41 V DISCURSO DO SUJEITO COLETIVO.................................................................. 44 5.1 Percepção dos pacientes submetidos à analgo-sedação.............................................. 45 5.2 Ações de enfermagem percebidas.............................................................................. 68 5.3 As Impressões que ficaram......................................................................................... 85 CONSIDERAÇÕES FINAIS............................................................................................ 92 REFERÊNCIAS............................................................................................................... 97 APÊNDICES..................................................................................................................... 101 APÊNDICE – A (Entrevista Semi-estruturada)................................................................ 102 APÊNDICE – B (Carta de intenção para realização da pesquisa).................................... 103 APÊNDICE –C (Termo de Consentimento Livre e Esclarecido).................................... 104 APÊNDICE – D (Termo de compromisso de orientação)................................................ 106 ANEXO – I – Folha de rosto para pesquisa com seres humanos..................................... 108 ANEXO –II- Parecer comissão de ética em pesquisa UNIVALI..................................... 109
11
I INTRODUÇÃO
A idéia desta pesquisa surgiu durante nossa trajetória de trabalho em unidade de
terapia intensiva (UTI), em que despertou-nos a curiosidade e interesse em realizar um
trabalho junto aos pacientes que necessitaram de analgo-sedação em UTI. Percebemos que
tais pacientes apresentavam reações como uma agitação psicomotora ou uma lágrima
escorrendo quando ouviam a voz de um ente querido ou até mesmo quando o ambiente estava
tenso e com muitos ruídos internos que, muitas vezes, são ignoradas pelos profissionais que
atuam no seu cuidado. Assim, tais reações, por vezes não são caracterizadas como forma de
contato entre paciente e profissional de enfermagem.
Segundo Ratton (1999, p. 1), “As unidades ou centros de tratamento intensivo
constituem um avanço no cuidado do paciente grave, criticamente enfermo, porém com
chances de recuperação”. Assim, consideramos que a unidade de terapia intensiva é destinada
ao tratamento de pacientes graves passíveis de recuperação ou em risco de vida, que requerem
recursos humanos capacitados e materiais especializados para monitoração contínua das
funções vitais do paciente, a fim de prevenir, evitar complicações e restabelecer a saúde.
Poderíamos também considerar que, neste ambiente, o nível de estresse é maior. Este estresse
está relacionado tanto aos profissionais que prestam assistência quanto ao paciente que recebe
toda gama de tensão vinculada ao constante barulho de monitores, altas, admissão de
pacientes, procedimentos invasivos entre outros.
Concordamos ainda com RATTON (1999, pg. 639), quando ele acrescenta que: A observação de cenas dramáticas como a reanimação cardio - respiratória, a proximidade com outros pacientes graves que emitem sons diversos, naturais, ou pelos aparelhos a eles conectados, a distância das pessoas que lhe são significativas, o possível agravamento da doença e o risco de vida tornam os pacientes ainda mais apreensivos.
Sabemos também, que nestas unidades, a maioria dos pacientes estão submetidos à
analgo-sedação, o que nos leva a crer que o paciente estaria livre de sofrer os incômodos
como: ouvir alarmes, sentir frio, reconhecer a tonalidade de voz de um ente querido e outros.
É importante salientar que o enfermeiro deve ter o conhecimento da farmacologia das
drogas utilizadas em uma UTI, pois seu uso poderá contribuir no cuidado prestado ao paciente
grave. “O conhecimento dos efeitos colaterais ou outros efeitos da droga que não aqueles que
desejamos, e as contra-indicações, muitas vezes nos ajudam a interpretar sinais e sintomas
novos, que podem estar contribuindo para agravar ainda mais o estado do paciente”
(RATTON, 1999, pg. 606).
12
Quando nos referimos a pacientes submetidos à analgo-sedação, salientamos que em
nossa proposta de pesquisa não nos importamos com o tempo de uso dessas medicações e tão
pouco o nível de consciência em que se encontravam; se no início da analgo-sedação ou já em
desmame das drogas. Queremos sim, conhecer as lembranças, percepções, sensações e
sentimentos que estes pacientes tiveram durante o período ao qual foram submetidos a algum
tipo de analgo-sedação. Lembramos que os pacientes selecionados estavam intubados e todos
receberam medicações seja para analgesia e/ou sedação. Estávamos cientes de que
poderíamos nos surpreender no sentido dos interagentes não recordarem de nenhum evento
enquanto submetidos à analgo-sedação.
Nosso trabalho pretende despertar os profissionais de enfermagem na busca de outras
possibilidades de cuidado não se fixando somente ao cuidado do corpo físico, também a
compreensão dos sentimentos e emoções de cada paciente internado na UTI. Poderemos
compreender, assim como Pearsall (1999) que, na percepção mais aguçada, no sentido de
envolverem-se com o emocional diante de situações difíceis da UTI, as pessoas concentram-
se no coração e transcendem os temores do cérebro pelo corpo. Assim, elas podem sentir a
energia daqueles a quem amam, envolvendo, acalmando e restaurando.
Estamos certos de que cuidar de pacientes em UTI favorece o aperfeiçoamento
técnico-científico, porém após longos anos de profissão o trabalhador de enfermagem, muitas
vezes, torna o cuidado ao paciente mecanizado e tecnicista.
Segundo Hayashi e Gisi (2000, p.824), “a tecnologia favorece o atendimento imediato,
o diagnóstico mais preciso, dá segurança para toda equipe da UTI, porém pode contribuir para
o processo de desumanização, tornando as relações humanas frias e distantes”.
Acreditamos que este estudo possa contribuir para o esclarecimento de muitas dúvidas
de profissionais que trabalham em UTI, no que tange ao cuidado integral e assim, melhorar a
qualidade do cuidado de enfermagem, já que, geralmente, estão voltadas para o aspecto
técnico-científico deixando o cuidado com o estado emocional do paciente em segundo plano.
Esta afirmativa é sustentada por Silva (1997, p.70) quando argumenta que há certo
distanciamento do profissional em relação ao paciente internado em UTI, o que gera prejuízo
na relação afetiva no cuidado de enfermagem, em que frequentemente a voz dos pacientes é
calada por meios de sedativos. A ação dita tecnicista dos profissionais de saúde é
argumentada pela necessidade de garantir a sobrevivência do corpo físico.
Concordamos com a autora no sentido que grande parte dos profissionais esquece que
está diante de uma pessoa que está sedada, porém, poderá ouvir. Enquanto profissionais, é
fato nos depararmos com comentários pessoais e/ou, até mesmo, sobre a própria gravidade do
13
estado de saúde do paciente na sua presença. Este comportamento é comum, mesmo sabendo
que devemos respeitar a individualidade e cuidar integralmente do paciente. É muito freqüente que as relações do cuidado de enfermagem se dêem de forma impessoal, em que a cuidadora desempenha seu trabalho de forma correta, eficiente, porém apenas no aspecto técnico. Ela realiza procedimentos num corpo qualquer. Esse tipo de relacionamento caracteriza-se pela relação pessoa-objeto e é bem freqüente na medicina (WALDOW, 1998, p.135).
Neste contexto, este estudo também almeja evidenciar o cuidado muito além do corpo
físico ou simplesmente na realização de técnicas. Será que como profissionais podemos sair
satisfeitos de nosso trabalho simplesmente por ter feito todos os procedimentos corretamente?
Será que o cuidado não ficaria mais evidenciado se pudéssemos tentar entender as
manifestações de pedido de ajuda por um simples olhar assustado?
Para que o cuidado ocorra em sua plenitude, o profissional de enfermagem deve
expressar conhecimento e experiência no desempenho das atividades técnicas, porém, deve
conjugar expressões de interesse, consideração, respeito, sensibilidade que serão
demonstradas por palavras, tom de voz, gestos e toques. Essa é a verdadeira expressão da arte
e da ciência do cuidado: A conjugação do conhecimento, das habilidades manuais, da intuição
e da expressão da sensibilidade (WALDOW, 1998).
Neste sentido, o cuidado com pacientes sob efeito de analgo-sedação não deve ser
diferenciado por acreditar que eles não possuam habilidades em perceber, pois “sentir é o
anterior ao pensar, e compreende aspectos perceptivos (internos e externos) e aspectos
emocionais, assim, antes de ser razão, seres humanos é emoção” (WALDOW, 1988, p.196).
A necessidade deste estudo foi fortalecida após visitas de pacientes egressos à UTI, em
que relatavam ouvir o que os profissionais conversavam e inclusive, sentiam o cheirinho do
café que preparavam. E, isto se explica porque, segundo Silvestre (2006 p. 14): “O cérebro não é receptivo apenas à linguagem racional. A percepção capta além do dito e do foco de atenção. O que implica dizer que perceber é mais amplo do que a consciência acusa. Perceber envolve também armazenar dados na memória grande (inconsciente) para, em uma determinada situação, virem à consciência e ditar a ação. Perceber é sentir o outro, captar as suas emoções no momento vivido para além do dito. Perceber é fazer comunicar a consciência e o inconsciente, utilizando a linguagem do imaginário, dos símbolos na mesma proporção verbal.”
Assim, durante a trajetória de nossa pesquisa obtivemos informações concretas dos
interagentes de nosso estudo no que diz respeito às lembranças e percepções diante do
momento vivido na UTI.
Desta forma, pretendemos despertar questões práticas do dia-a-dia do profissional que
atua em UTI, já que, devido às atribuições rotineiras desta unidade, muitas vezes, estes
14
profissionais não percebem que o paciente pode sentir ou ouvir todo o processo de cuidado
presente no contexto da UTI.
Assim sendo, é importante fazermos uma avaliação total do ser humano e não apenas
uma avaliação das partes. Considerando sua totalidade, iremos avaliar a pessoa como um todo
realizando um processo de enfermagem de forma integral tendo o usuário como o centro das
atenções e envolto em um ambiente que irá favorecer a sua real recuperação. “É ao ser
humano portador de necessidades psicológicas, psicossociais, e psicoespirituais que se
prestará à assistência de enfermagem. Lúcido ou não, o paciente é sempre um ser humano e
como tal, tem direitos e merece respeito como cidadão” (RATTON 1999, p. 639).
Desta forma, compreender o modo de percepção dos pacientes egressos submetidos a
analgo-sedação durante a internação em Unidade de Terapia Intensiva melhorará o cuidado
prestado, como também, contribuirá para uma compreensão da forma de comunicação dos
pacientes (gestos, atitudes e comportamento) de forma que o profissional de enfermagem
possa estabelecer outro modo de comunicação, mais apropriado e integral.
É importante compreender o paciente diante das mais diversas expressões ou
manifestações, pois além da linguagem verbal, há a linguagem não verbal e sua compreensão
auxilia muito no processo de trabalho. “A equipe de saúde deve prestar especial atenção na
mensagem expressa pelo paciente, pois em algumas situações a comunicação verbal pode
divergir da não verbal. Decodificar a mensagem enviada nem sempre é fácil, contudo é
necessário quando se deseja prestar uma assistência diferenciada e de qualidade” (RATTON,
1999, p. 639). Quando nos reportamos ao cuidado humano de enfermagem, estamos nos referindo ao cuidado em que se leva em consideração o homem na sua totalidade, aquele que vai muito além do cuidado focalizado no risco biológico de perda da vida. Sendo as UTIs locais repletos de equipamentos de alta tecnologia; não é raro, defrontarmo-nos com excelentes técnicos, conhecedores exímios dos aparelhos que eles manipulam com maestria, mas parecendo calouros na arte de confortar, de ir ao encontro de pessoas sofredoras que perdem sua identidade e são identificadas friamente com um caso ou um número (HAYASHI; GISI, 2000, p.827).
Assim, para nos auxiliar e dar suporte teórico na realização deste estudo que envolve
não somente conhecimento técnico-científico, como também, dos sentimentos de cada
paciente, ou seja, do aspecto subjetivo, utilizamos como referencial teórico a teoria de Marta
Rogers (1992). Esta teórica sustenta a afirmativa de que, “o mundo subjetivo dos sentimentos
humanos deve ser incorporado à chamada ciência objetiva”. E ainda, que o ser humano se
caracteriza por sua capacidade de abstração e imaginação, linguagem, pensamento, sensação e
emoção.
15
É importante frisar que o foco desta pesquisa foi dirigido para as percepções e
sentimentos dos pacientes obtidos durante o período em que se encontravam em analgo-
sedação. Vale lembrar que não entramos em particularidades das drogas como tolerância das
mesmas e sim nas lembranças e sentimentos de cada interagente do estudo durante o período
em que permaneceu internado na Unidade de Terapia Intensiva.
Diante deste contexto profissional, cultural e acadêmico, buscou-se responder a
seguinte pergunta:
Qual a percepção do paciente egresso submetido à analgo-sedação em unidade de
terapia intensiva?
Este estudo está constituído de introdução no qual se abordou a relevância do
conhecimento, por parte do profissional de enfermagem, da percepção do paciente que foi
submetido a analgo-sedação, no sentido de influenciar no cuidado prestado.
Assim, buscando recursos teóricos suficientes para compreensão da percepção dos
pacientes que estiveram sob efeito de analgo-sedação e para realizarmos a estruturação de
nossa pesquisa, utilizamos à teoria do ser humano unitário de Martha E. Rogers (1992), pois
para esta teórica, o ser humano troca energia constante com o meio, podendo então, ser
bastante perceptivo diante das alterações e acontecimentos no ambiente no qual está inserido.
O estudo é de caráter exploratório do tipo descritivo qualitativo; o local de
desenvolvimento e os sujeitos de pesquisa foram pacientes que estiveram sedados na UTI de
um Hospital Público. As informações foram obtidas através de entrevista semi-estruturada, e a
análise dos dados foi feita através do Método do Discurso do Sujeito Coletivo de Lefévre &
Lefévre (2005) as quais obedeceram aos aspectos éticos inerentes da pesquisa.
Na análise das informações colhidas os aspectos pontuais foram: percepção dos
egressos de UTI expressa em seus sentimentos; as ações de enfermagem percebidas durante o
período de analgo-sedação e as interferências das ações de enfermagem expressa na memória
dos pacientes.
Por último, as considerações finais, em que discutimos a necessidade do
desenvolvimento do cuidado humano nas unidades de terapia intensiva com desvio do foco do
cuidado biológico para o cuidado direcionado ao conforto emocional de cada paciente
internado, buscando a satisfação dos pacientes e proporcionando uma melhor habilidade
relacional entre estes e os profissionais de enfermagem.
16
1.1 OBJETIVOS
Os objetivos deste trabalho foram formulados a partir da questão central desenvolvida,
ou seja, da reflexão sobre a necessidade de compreender a percepção de cada paciente
envolvido na pesquisa, a fim de obter um cuidado de enfermagem integral.
OBJETIVO GERAL
Conhecer a percepção dos pacientes que permaneceram em analgo-sedação na
Unidade de terapia intensiva.
OBJETIVOS ESPECÍFICOS
● Identificar a percepção dos egressos de UTI submetidos à analgo-sedação expressa em seus
sentimentos;
● Descrever as ações de enfermagem percebidas pelo paciente durante a analgo-sedação;
● Identificar as interferências das ações de enfermagem na memória do paciente sob efeito de
analgo-sedação.
17
II REVISÃO DE LITERATURA
Este item destinou-se a uma revisão de literatura com base em dados teóricos buscados
com intuito de ampliar significativamente a qualidade de nosso estudo.
2.1 PERCEPÇÃO
Neste estudo gostaríamos de salientar a percepção calada, a percepção sentida e não
verbalizada. Ghiorzi (2004, p 152) contribui com este pensamento quando afirma que “o ser
humano é um ser racional e sensível” e esses dois componentes precisam estar equilibrados.
Pois, a contaminação da racionalidade exacerbada, impede o ser humano de perceber o outro
de forma integral.
Poderemos então compreender que percepção é muito mais do que conceitua Larousse
(1993, p. 332) como o “ato ou efeito de perceber pelos órgãos dos sentidos, é a compreensão
de algo. Trata-se de um processo cognitivo no qual um estímulo ou objeto é representado por
um sujeito por meio de sua atividade psicológica”.
Silvestre (2006) em seu estudo utiliza-se da experiência de Ornstein (1991) para
ressaltar um aspecto mais amplo da percepção que vai além da captação do estímulo através
dos órgãos do sentido. Constata que a percepção inicial é detectada pela mente consciente em
apenas meio segundo após o estímulo. No entanto, a mente consciente vê, ouve ou sente o
evento como iniciado no instante do potencial evocado, ou seja, milésimos de segundos
depois da ocorrência do evento. Por esse motivo, não se podem usar os desejos conscientes
para reagir ao estímulo. Nessas situações, o inconsciente é o responsável por todas as reações
imediatas.
Goleman (1997, p.97) corrobora com esta idéia alertando que o “O conjunto de dados
apresentados ao consciente, entre os quais podemos escolher para notar uma coisa ou outra, é
pré-selecionado”. Para tanto, não podemos ver ou perceber esta seleção já que acontece em
nosso inconsciente, é uma forma de desviar a ansiedade e selecionar fatos que possam
provocar lembranças desagradáveis.
No processo de explorar o mundo, de conhecê-lo, os seres humanos primeiro o sentem
através dos sentidos (percepção). De suas experiências com os elementos da natureza, o ser
relaciona-se com o mundo, com pessoas. Nesse mundo, as coisas e as pessoas tornam-se mais
ou menos importantes conforme o significado atribuído a elas (WALDOW, 1998, p. 164).
18
Ghiorzi (2004) acrescenta que os filtros da percepção (córtex), pela interferência da
emoção, selecionam as informações essenciais e as que deverão ser rejeitadas.
Filtrar ou manejar a carga tremenda de informações que os olhos, os ouvidos e todos os outros órgãos humanos dos sentidos podem despejar no sistema nervoso central talvez seja uma das principais funções do córtex cerebral (GHIORZI, 2004, p.153 apud Goleman, 1997, p.21).
Isto porque o cérebro filtra a informação através dos órgãos do sentido e a envia à
memória primária, onde a concepção está sendo focalizada pela atenção. Sendo assim,
podemos dizer que as mensagens são captadas pelo consciente e levadas à memória de longa
duração, o inconsciente. Neste espaço, a mensagem será registrada sob forma de significado e
poderá ser reativada quando necessário. Isso é a percepção inconsciente (GHIORZI, 2004).
Lent (2005) esclarece que percepção é a capacidade de associar as informações
sensoriais à memória e à cognição de modo a formar conceitos sobre o mundo e sobre nós
mesmos. Os primeiros estágios da percepção consistem no processamento analítico realizado pelos sistemas sensoriais, destinados a extrair de cada objeto suas características, que na verdade consistem nas submodalidades sensoriais: cor, movimento, localização espacial, timbre, temperatura, etc. Combinações dessas características passam então por vias paralelas cooperativas no sistema nervoso central, que gradativamente reconstroem o objeto como um todo, para que ele possa ser memorizado ou aprendido (LENT, 2005, p.556).
Neste contexto, podemos compreender e dar significado que perceber é muito mais do
que ver é “o conhecimento de um estímulo cuja imagem se apresenta ao espírito de modo que
o vejamos tal qual ele é na essência, sob todas as faces de sua totalidade” (SILVESTRE,
2006, p. 44).
2.2 EMOÇÕES E SENTIMENTOS
Os primeiros estudos sobre as emoções e comportamentos relacionados foram
iniciados de forma sistemática por Charles Darwin (1971), em seu trabalho intitulado “A
expressão das emoções no homem e nos animais” (The Expression of Emotions in Man and
Animals). Nessa obra, baseada em sua teoria da evolução, Darwin analisou o fenômeno da
emoção no homem e em outros animais, com base principalmente em estudos clássicos sobre
expressões faciais, que indicam um determinado estado emocional, como por exemplo, dor,
19
alegria, tristeza. Através de suas observações, Darwin propôs que a estrutura fisiológica, bem
como os hábitos de todos os animais foram gradualmente adquiridos, através de um processo
evolutivo, e os padrões de expressão emocional incluindo o desenvolvimento de músculos
faciais para dar suporte aos mesmos eram conseqüências dessa evolução. A expressão
comportamental, particularmente a expressão facial, era o aspecto fundamental da emoção e
que esta seria um produto de processos inatos com um complexo padrão de reação, com alto
valor adaptativo e determinante na sobrevivência e no processo evolutivo das diversas
espécies.
Sendo assim, uma emoção é uma resposta automática do corpo a uma determinada
situação, assim como o brilho de desejo nos olhos, o enrubescer quando alguém descobre que
estamos mentindo. O sentimento é aquilo que vivenciamos quando percebemos a emoção de
forma consciente (KLEIN, 2002). “Emoção refere-se á manifestação de reações psicomotoras,
geralmente acompanhadas de alterações neurovegetativas em resposta a um estímulo
ambiental” (SILVESTRE 2006 p.46).
O prazer, a alegria, a euforia, o êxtase, a tristeza, o desânimo, a depressão, o medo, a ansiedade, a raiva, a hostilidade, a calma, entre outras emoções, contribuem para a riqueza da vida pessoal e conferem paixão e caráter as ações tomadas. Na linguagem coloquial, usa-se o termo emoção pra se referir aos sentimentos e humores e a maneira pelas quais estes são expressos tanto no comportamento quanto nas respostas do corpo (SILVESTRE, 2006, p.42).
Assim,quando percebemos uma emoção de forma consciente ,estas estão precedidas
de reações físicos-químicas no corpo que mandam sinais ao cérebro. Tais reações nascem em
conjunto aos estímulos gerados no interior do próprio organismo em que cada sentimento
corresponde à uma resposta de atividade cerebral,como sorrir quando estamos alegres ou
chorar quando estamos infelizes (SILVESTRE,2006).
As emoções podem ser boas ou ruins, assim infelizmente, as emoções negativas são
mais conhecidas do que as positivas. Sendo que a primeira delas é o medo, uma experiência
subjetiva que surge quando algo nos ameaça e que nos provoca comportamento de fuga ou
luta. Outra emoção importante é a raiva que nos surge freqüentemente como mecanismo de
defesa. A amígdala, uma das estruturas que compõe o sistema límbico, desempenha o papel
de botão de disparo de todas as emoções. Esta estrutura recebe informações sensoriais e
interiores provenientes do córtex e do tálamo, filtrando-as para avaliar sua natureza emocional
e comandar as regiões responsáveis pelos comportamentos e ajustes fisiológicos adequados
(LENT, 2005).
20
Neste sentido, muitas vezes, percebemos algo de forma inconsciente, mas também
temos uma opinião ou interpretação sobre o que vimos. Isto porque “a amígdala pode abrigar
lembranças e repertórios de respostas que nós interpretamos sem ter compreensão do motivo
pelo qual fizemos” (GHIORZI, 2004 p.139). Ou seja, muitas vezes, não temos consciência de
que já vivemos um determinado fenômeno, mas sentimos quando, estimulados por uma
imagem, a sensação de que ele já foi vivido. Ele vem à consciência por um trabalho
neurocerebral e passamos a interpretar o que sentimos. Então, reagiremos frente a uma
situação nova e inesperada de acordo com nossa história, memória, modo de ser e estado
emocional. Ou seja, quando a amígdala faz a leitura de um fato que tem uma ligação com uma
experiência do passado, atuamos no presente com elementos gravados no passado (GHIORZI,
2004).
Uma experiência emocional não é um fenômeno unitário, varia de pessoa para pessoa
e é resultado de vários eventos. Ela pode incluir um conjunto de pensamentos e planos acerca
de um evento que ocorreu, está acontecendo ou irá acontecer e manifestar-se por meio de
expressões faciais características. Assim, podem ocorrer alterações endócrinas e autonômicas
importantes, tais como secura na garganta e boca, sudorese nas mãos e axilas, aumento dos
batimentos cardíacos e da respiração, rubor facial, tremores das extremidades e, dependendo
da intensidade da experiência emocional, incontinência urinária e intestinal (BRANDÃO,
2004).
Neste contexto, o sistema emocional se expressa através dos sinais neurovegetativos
do corpo e de sua mímica. A comunicação emocional não precisa de palavras para se fazer
entender. Ela se estabelece entre uma emoção de uma pessoa e a de outra, de um gesto que
corresponde a um afeto a outro similar ou complementar. Ela é sentida, vivenciada
(SILVESTRE, 2006, p.43).
2.3 SENSAÇÃO
A memória, enquanto reservatório humano de lembranças, nem sempre traz a
consciência uma imagem frente a uma situação vivida porque não há linguagem para conexão
entre um evento e a sensação percebida (SILVESTRE 2006).
A sensação trata da memória sensorial, onde tudo o que a pessoa viveu
emocionalmente fica guardado em seu inconsciente, pois as “sensações são sentidas e não há
palavras para descrevê-las” (GHIORZI, 2004). Sendo assim, durante a trajetória desta
21
pesquisa abordaremos os sentimentos e sensações, muitas vezes, lembrados ou até mesmo
esquecidos, porém sempre sentidos.
2.4 MEMÓRIA
Memória é a capacidade que o homem e os animais têm em armazenar informações
que possam ser recuperadas e utilizadas quando necessário (LENT, 2005). Sendo assim,
Souza (2001), afirma que memória pode definir-se como evocação de informações adquiridas
através de experiências vividas.
Do ponto de vista evolutivo, a capacidade de adquirir novas informações é uma das
mais importantes funções do sistema nervoso central, e a expressão de memórias previamente
adquiridas é crucial para sobrevivência das espécies (SOUZA, 2001, p.3).
Neste sentido “os indivíduos apresentam capacidade de adaptação e modificação de
seu comportamento quando expostos as novas experiências, e a capacidade de aprender e
recordar eventos depende de modificações induzidas no sistema nervoso pela percepção
desses eventos” (SOUZA, 2001, p.56).
Porém, é importante frisar que o processo de formação de memória pode ser dividido
em: aquisição, consolidação, armazenamento e evocação. A aquisição é na verdade a
apresentação ao evento, porém não guardamos tudo o que nos acontece e do que recordamos
não lembramos de todos os detalhes. Só guardamos aquilo que nos parece ser importante para
nos recordar. Esse processo de fixação chamamos de consolidação. Durante a consolidação a
informação é armazenada e pode ser modulada pelo componente emocional (SOUZA, 2001,
p.4).
Então, o grande segredo é que a memória é modulada pela emoção, pelo nível de
consciência e pelo estado de ânimo. Assim, “nas experiências que deixam memórias, aos
olhos que vêem se somam ao cérebro que compara e o coração que bate acelerado”. No
momento de evocar, muitas vezes, é o coração quem pede ao cérebro que lembre e, muitas
vezes, a lembrança acelera o coração (IZQUIERDO, 2002, p. 12).
Izquierdo (2002) complementa afirmando que, a memória envolve abstrações. Quem
nunca lembrou do perfume da flor que existia em nossa casa quando crianças ou lembramos
do rosto de um amigo de infância? Uma experiência visual penetra pela retina, é transformada
em sinais elétricos, chega através de várias conexões neuronais ao córtex occipital e lá causa
uma série de processos bioquímicos, assim como a informação olfativa penetra pelo nariz.
22
A memória coloca em jogo três grandes funções: linguagem, emoção e razão. Há duas
grandes categorias de memória: a memória implícita, espontânea e automática; e a memória
explícita, fundada por processos conscientes (GHIORZI, 2004).
A memória explícita abriga duas memórias de longo prazo: a memória semântica e a memória episódica. A memória semântica tem por função reter o sentido das palavras, os conceitos, os símbolos. É a memória do saber e sua localização é no neocórtex. Já a memória episódica, é onde são conservadas todas as experiências vividas e a história pessoal do sujeito. A memorização clama por associações de imagem e idéias, por reagrupamentos e por uma organização própria de cada pessoa (GHIORZI, 2004, p.101).
Quanto ao tempo de retenção à memória pode ser classificada em: memórias de curta
duração que são aquelas mantidas por minutos ou segundos, assim como o número de um
telefone memorizado; memórias de longa duração são aquelas mantidas por dias, anos ou; por
toda vida e memórias ultra–rápidas cuja retenção não dura mais que alguns segundos
(SOUZA, 2001).
Certamente, nós como animais, possuímos a capacidade de modificar nosso
comportamento tendo como referência fatos passados, e essa habilidade é que se utiliza para
detectar novas memórias (SOUZA, 2001).
Sendo assim:
A memória é um fenômeno complexo que mobiliza quase a totalidade do cérebro. Ela acompanha todos os instantes da vida. Trata-se de uma extraordinária caixa de lembranças, mas não somente isso, porque ela constrói a realidade, enquanto matriz de comportamento. Ela está escondida nos entremeios do cérebro onde cem milhões de neurônios ligados por milhares de sinapses se ativam permanentemente numa infinidade de circuitos (GHIORZI, 2004, p.101).
“Não somos aquilo que somos simplesmente porque pensamos. Somos aquilo que
somos porque podemos lembrar aquilo que pensamos” (KANDEL & SQUIRE, 2003).
2.5 CONSCIÊNCIA
“É um estado de conhecimento acerca de sua existência e do ambiente” (FISH, 1967
apud SIMS, 2001). A consciência diz respeito a estar consciente, saber sobre si mesmo e
sobre o mundo.
Segundo Sims (2001 apud SCHARFETTER, 1980, p.84)
23
“O homem consciente não possui consciência, mais é um ser cônscio de uma forma indiscutível. A consciência não pode ser separada daquilo de que se está consciente; ela implica saber, entender algo – o objeto da consciência é sua dimensão social essencial”.
Ainda, segundo o mesmo autor, o homem que esta consciente e sabe perfeitamente o
que esta fazendo, possui percepção do ambiente ao qual está inserido e reflete sobre suas
ações, através de sua consciência. Ele ainda conhece as implicações que lhe são atribuídas.
Segundo Marini e Wheeler (1999 p.530),existem quatro termos que devem ser
utilizados para descrever o nível de consciência:
Alerta - quando está acordado;
Letárgico - despertado aos comandos simples;
Torporoso - despertado somente com estimulação vigorosa;
Comatoso - não despertado com estímulos.
2.6 COMA
Segundo Ratton (1999, p. 428), coma é definido como “o estado máximo da perda da
consciência, quando já não há qualquer resposta, mesmo a estímulos muito dolorosos”.
Este autor por uma ordem prática e dependendo da apresentação clínica classificou o
estado de coma conforme sua profundidade em:
• Obnubilação ou Estado Confusional Agudo ou Subagudo: o paciente percebe
defeituosamente o ambiente, processa de forma confusa os estímulos que
recebe, responde mal aos comandos e não reconhece pessoas e o ambiente.
Está ligado a distúrbios da oxigenação cerebral.
• Delirium: o paciente apresenta-se desorientado, medroso, irritável, percebe mal
os estímulos, podendo apresentar estados paranóicos, alucinações auditivas e
visuais. O paciente pode passar direto do estado de obnubilação para o coma.
• Torpor ou estupor: ocorre um embotamento sensorial, muito semelhante ao
coma, porém o paciente pode ser despertado por períodos limitados de tempo
quando de uma estimulação vigorosa.
• Coma Superficial: o paciente já pode ser considerado em coma, porém
apresenta preservação de respostas normais à estimulação do labirinto.
24
• Coma Profundo: os reflexos corneanos e oculocefálico estão abolidos.
Instabilidade do Sistema Nervoso Central.
• Coma Depassé: o coma é irreversível, neste caso há morte cerebral.
Contudo, salientamos que “esta classificação tem o valor e a intenção de uma
sistematização e não deve ser usada para registro dos casos de coma na prática clínica”
(RATTON, 1999, p. 428).
Para avaliar o nível de consciência e determinar a gravidade de saúde de um paciente é
utilizada a Escala de coma de Glasgow, que é uma referência mundial para os profissionais de
saúde. Através desta escala podem-se definir os diversos tipos de coma. São avaliados três
parâmetros e para cada resposta o paciente recebe uma nota que na somatória geral pode ser
de três a quinze. Quanto menor a nota recebida, mais grave o estado de saúde do paciente. São
observados: melhor resposta ocular, de 1 a 4 pontos, melhor resposta verbal, de 1 a 5 pontos,
e melhor resposta motora, de 1 a 6 pontos.
2.7 ANALGO-SEDAÇÃO
O termo sedar está fortemente associado á administração de qualquer substância para
controle da agitação psicomotora de um paciente (SILVA, 2001).
Analgesia – expressa a perda da sensibilidade à dor. Em uma unidade de terapia intensiva os
pacientes, na sua maioria, estão submetidos à sedação onde o objetivo é manter e restabelecer
a sensação de bem-estar, propiciar ventilação mecânica adequada e controle de agitação
psicomotora (SILVA, 2001).
Sedação - (de sedar, do latim sedare) reflete o emprego de substâncias calmantes ou indutoras
do sono. O paciente é mais difícil de ser acordado. Acorda com estímulos verbais e táteis, mas
dorme logo após. Obedece aos comandos simples (KNOBEL, 2002, p.224).
O medo e a dor são as principais causas da perda do bem-estar onde o indivíduo
apresenta alguns sinais e sintomas demonstrando seu desconforto. A ansiedade, a
irritabilidade e a agitação psicomotora são sinais importantes e constituem as principais
indicações de uso de sedativos e analgésicos (KNOBEL, 2002).
Neste sentido, a sedação ocorre quando o paciente recebe medicamentos para tornar-lo
inconsciente, propiciando maior conforto em fases do tratamento em que o estado de vigília é
desnecessário (AMIB-Associação de Medicina Intensiva Brasileira). A sedação é o processo de estabelecer um estado de relaxamento ou bem-estar. Ela não envolve necessariamente, como é freqüentemente assumido, um nível de consciência deprimido. As drogas mais frequentemente usadas são benzodiazepínicos e os analgésicos opióides. Os opióides possuem um efeito
25
sedativo proeminente e podem ser usados isolados ou em combinação com os benzodiazepínicos. Os benzodiazepínicos não possuem efeitos analgésicos; assim, não podem ser usados isoladamente em pacientes que apresentam dor como parte de seu estado de ansiedade (MARINO, 2000, p. 118).
Em terapia intensiva, os principais objetivos da sedação incluem reduzir a resistência à
ventilação mecânica, tratamento de distúrbios psiquiátricos ou problemas relacionados à
abstinência de substâncias de abuso, restauração da temperatura corpórea, redução da
ansiedade, facilitação do sono e redução do metabolismo. Em casos de traumatismo craniano,
o objetivo da sedação pode incluir a indução do coma, a fim de promover o “silêncio elétrico”
(EEC burst supression) do cérebro, reduzindo sua necessidade metabólica. Tal procedimento
pode estar associado ou não à indução de hipotermia para controlar as necessidades
metabólicas neuronais. O agente sedativo ideal deve possuir propriedades ideais como
mínimo efeito depressor dos sistemas respiratório e cardiovascular, não interferência no
metabolismo de outras drogas, e possuir vias de eliminação independentes dos mecanismos
renal, hepático ou pulmonar, resultando em uma meia-vida de eliminação curta, sem
metabólitos ativos (SILVA, 2007, p.02).
A sedação pode ser definida entre um simples estado de cooperação, com orientação
espaço-temporal e tranqüilidade ou apenas resposta ao comando, podendo incluir ou não a
hipnose. Para se avaliar o grau de sedação, empregam-se inúmeras escalas, sendo a mais
utilizada aquela proposta por Ramsay. A escala de Ramsay é utilizada como referência nas
Unidades de Terapia Intensiva ainda que a avaliação da sedação se baseia fundamentalmente
em observação clínica (SILVA, 2007, p.2).Salientamos para que o paciente obtenha uma
sedação e analgesia, a melhor avaliação na escala deve estar entre 3 e 4.Assim, o paciente
estará anestesiado lhe dando um maior conforto e ainda permanece com a resposta motora
presente não estando demasiadamente sedado.
Escala de Ramsay
NÍVEL DE ALERTA Ansioso, agitado ou relaxado 1 Cooperativo, orientado e tranquilo 2 Responde apenas com ordens verbais 3 NÍVEL DE INCONSCIÊNCIA Dormindo, com resposta tátil 4 Só responde a estímulo doloroso 5 Resposta ausente a qualquer tipo de estímulo 6
26
Entre os agentes farmacológicos disponíveis para a sedação, os opióides são drogas
que, além do seu efeito analgésico, promovem sedação importante e são empregados em
pacientes requerendo ventilação mecânica, pois inibem a ventilação, bem como o reflexo de
tosse. São empregados em associação com os benzodiazepínicos ou com o propofol. O uso
prolongado induz à ocorrência de tolerância. Os benzodiazepínicos (BZD) são as drogas mais
amplamente utilizadas na UTI. Os BZD possuem excelentes qualidades sedativas hipnóticas e
ansiolíticas, associadas à ação anticonvulsivante e relaxante muscular. A amnésia constitui-se
num efeito colateral desses compostos (SILVA, 2007, p. 02).
2.8 PRINCIPAIS DROGAS UTILIZADAS PARA ANALGO-SEDAÇÃO
Nosso estudo foi realizado com pacientes que foram submetidos á sedação com
medicações opiáceas e benzodiazepinícas. Portanto abordaremos brevemente as drogas mais
comuns utilizadas na Unidade de Terapia Intensiva com efeitos sedativos como: fentanil,
midazolam, ketamina e propofol.
a) OPIÓIDES
Os derivados químicos do ópio são denominados opiáceos. São os agentes mais
freqüentemente administrados para alívio da dor e sedação na UTI. Os mais freqüentemente
usados são a morfina e fentanil, administrados por via intravenosa (MARINO, 2000, p.114).
FENTANIL - É um opiáceo sintético muito potente e altamente lipossolúvel que possui seu
início de ação muito rápido e um tempo de efeito muito curto. É indicado para analgesia de
curta duração, anestesia geral e como suplemento da anestesia regional, tendo como efeitos
colaterais a depressão respiratória, e por este motivo, seu uso está restrito a pacientes
intubados em que se deseja além da analgesia, sedação moderada à intensa (MARINO, 2000,
p.114).
c) BENZODIAZEPÍNICOS
27
Os benzodiazepínicos parecem adequados para a UTI, pois possuem efeitos amnésicos
(amnésia anterógrada) e grande segurança farmacológica. São agentes sedativos e com ampla
aplicação terapêutica. Além de produzir amnésia, possuem propriedades anticonvulsivantes e
miorrelaxantes. Os efeitos sedativos dos benzodiazepínicos são mais pronunciados em
pacientes com debilidade geral, insuficiência cardíaca e insuficiência hepática. Embora não
causem depressão respiratória em indivíduos saudáveis, os benzodiazepínicos podem causar
depressão respiratória em idosos e pacientes com retenção crônica de gás carbônico
(MARINO, 2000, p.115).
MIDAZOLAM - É o benzodiazepínico de primeira escolha para sedação em curto prazo na
UTI. É o agente hipnótico preferencial em pacientes graves que necessitam de sedação, sendo
que quando associado ao Fentanil, é bastante utilizado para realizar procedimentos como
intubação traqueal, cateterização, cardioversão elétrica e outros (MARINO, 2000, p.115).
O midazolam é administrado em infusão contínua e, portanto, pode causar sedação excessiva
após períodos prolongados de infusão sendo esta a sua principal toxicidade com consciência
deprimida (MARINO, 2000, p.115). Indicado para sedação de uso prolongado, como indutor
do sono para realização de procedimentos diagnósticos, terapêuticos e anestesias.
Segundo o bulário de medicamentos do Laboratório Roche, várias reações adversas
podem ocorrer após a infusão injetável de midazolam. Porém, selecionamos alguns que
podem estar relacionados com as reações perceptivas dos sujeitos da pesquisa. Sabe-se que o
uso desta medicação causa depressão respiratória podendo ocorrer parada respiratória, por isto
este medicamento deve ser usado com cautela em pacientes que não estão internados em uma
UTI, pois o uso do ventilador mecânico pode ser necessário caso ocorra a necessidade de usar
este medicamento. Outras reações como alucinação, amnésia anterógrada, boca seca, e vários
outros eventos podem estar associados ao uso contínuo de midazolam.
d) OUTROS SEDATIVOS
PROPOFOL
É um sedativo de ação rápido introduzido como agente de indução anestésica e desde
então foi proposto para sedação breve em UTI. Sua principal vantagem é o despertar rápido, e
a principal desvantagem é o custo. Uma dose única intravenosa produz sedação dentro de um
28
minuto. A recuperação da sedação usualmente ocorre dentro de dez minutos e não é
aumentada pela administração prolongada. Os efeitos sedativos podem ser acompanhados por
depressão respiratória e vasodilatação podendo, desta forma, levar a hipotensão. O uso do
propofol em UTI apresenta uma grande vantagem em relação ao midazolam, já que o primeiro
promove o desmame muito mais rápido da ventilação mecânica (MARINO p.115, 2000).
KETAMINA (Cetamina)
A cetamina induz um estado de sedação, imobilidade, amnésia e analgesia acentuada.
É indicado como anestésico único em intervenções diagnósticas e cirúrgicas e que não
necessitem de relaxamento muscular. Apesar de ser apropriado para intervenções de curta
duração, pode ser empregado mediante administração de doses adicionais em procedimentos
mais prolongados. A analgesia intensa e amnésia são rapidamente estabelecidas. Após uma
única dose, a inconsciência dura de dez a quinze minutos, e a analgesia persiste por cerca de
quarenta minutos: amnésia é evidente durante uma a duas horas após a injeção inicial. Em
geral, o despertar leva várias horas, e não raramente caracteriza-se por sonhos desagradáveis e
até mesmo por alucinações. Quase a metade dos adultos que recebem cetamina, mostra delírio
ou excitação, ou apresenta distúrbios visuais (GOODMAN & GILMAN, 1996).
O conhecimento das reações causadas pelos medicamentos sedativos e analgésicos na
trajetória deste estudo é de suma importância, pois durante a análise dos discursos
conseguimos evidenciar tais reações, e ainda percebemos o quanto é perturbador ao paciente
ter pesadelos e reações alucinógenas causadas por estas drogas. Entretanto, a enfermagem
também pode contribuir neste momento na tentativa de interagir com o paciente e
proporcionar tranqüilidade diante desta situação vivida. Estamos cientes que existiram alguns
acontecimentos que não foram relatados pelos pacientes devido aos efeitos colaterais de tais
drogas, porém, durante a trajetória de nossa pesquisa conseguimos perceber que os pacientes
que estão submetidos à analgo-sedação conseguem ter lembranças dos momentos vivenciados
na Unidade de Terapia Intensiva.
29
III REFERENCIAL TEÓRICO
O referencial teórico deste estudo foi baseado na Teoria do ser humano unitário de
Martha Rogers, em que o ser humano é percebido como um todo (biológico, psicológico,
sócio-cultural e espiritual). Tem como principais valores e instrumentos a imaginação e a
criatividade. Mostrando os fatos e observações transcendentes e abstratas em uma análise
evolutiva dos problemas e conhecimentos (HORTA, 2004).
3.1CONCEITOS
3.1.1Ser humano
Rogers ao definir o ser humano descreve que cada homem é presumidamente um ser
humano unificado e com individualidades e que está em troca constante de energia com o
ambiente. Para a descrição do ser humano, é necessário compreender que cada pessoa
constitui o seu sistema pessoal e, para compreender esse sistema pessoal é necessário
compreender conceitos relevantes como: percepção, o próprio ser, o crescimento, a imagem
corporal, o espaço, o aprendizado e o tempo. Neste sentido, a percepção entra como um
processo no quais os dados obtidos através dos sentidos e da memória são organizados,
interpretados e transformados. Este processo de interação humana com o ambiente influencia
o comportamento, proporcionando significado à experiência e representa a imagem da
realidade da pessoa (GEORGE, 2000).
O ser humano é capaz de abstração, visualização, linguagem, pensamento, sensibilidade e emoções. Os homens são campos de energia irredutíveis, indivisíveis, pandimensionais, identificados por padrões e manifestam características e comportamentos diferentes dos das suas partes e que não podem ser previstos pelos conhecimentos de suas partes. (GEORGE, 2000, p.191 apud Rogers, 1992).
3.1.2Enfermagem
Para Rogers, enfermagem é uma ciência e uma arte. A ciência da enfermagem deseja
proporcionar um corpo de conhecimentos abstratos, resultantes de pesquisas científicas e
análises lógicas e é capaz de transferir seus conhecimentos para a prática. O uso criativo e
30
imaginativo do conhecimento para a melhoria do homem encontra expressão na enfermagem
cujo propósito é descrever e explicar o fenômeno central de interesse sendo expresso pelo
homem, indivíduo ou grupo (HORTA, 2004).
Rogers afirma que: A enfermagem é uma ciência humanística e humanitária, dirigida para a descrição e a explicação do ser humano em sua totalidade sinergística e para o desenvolvimento de generalizações hipotéticas e princípios previsivos básicos para a prática reconhecida. A ciência enfermagem é uma ciência da humanidade, o estudo dos seres humanos irredutíveis e seus ambientes (ROGERS, 1970 apud GEORGE, 2000, p.186).
3.1.3Enfermeiro
Rogers afirma que o enfermeiro é um agente de mudanças, que através das atividades
da enfermagem visa encontrar relações entre o homem e ambiente em seu processo vital.
Assim o enfermeiro estará se dirigindo para uma nova era em que ocorrerá o preenchimento
das reais necessidades humanas (HORTA, 2004).
3.1.4 Ambiente
O ambiente consiste da totalidade de padrões externos existentes no indivíduo. Tanto o
indivíduo quanto o ambiente são considerados sistemas abertos, sendo assim é um campo de
energia irredutível, indivisível, pandimensional identificado por padrões e integrado ao campo
humano (ROGERS, 1992 apud GEORGE, 2000, p. 191).
Portanto, em nossa pesquisa abordaremos o paciente inserido a um meio caracterizado
por uma UTI, onde acreditamos que mesmo permanecendo por períodos de sedação e
sonolência poderá perceber o ambiente. Desta forma é passível de lembranças dos momentos
vividos, pois percebe os movimentos e os fatos do seu entorno.
3.2 PRESSUPOSIÇÕES
Martha Rogers, ao elaborar a teoria do ser humano unitário estabeleceu cinco
pressupostos sobre os seres humanos.
No primeiro, a teórica afirma que o ser humano é um todo unificado possuindo uma
integridade individual e manifestando características que são mais e diferentes que a soma de
todas as partes. O ser humano é visível somente quando as particularidades desaparecem da
31
vista, onde devido a essa totalidade, o processo de vida do ser humano é um curso dinâmico,
contínuo, criativo, evolutivo e incerto, resultando em padrões variáveis e em constante
mudança (GEORGE, 2000).
No segundo pressuposto, Rogers presume que a pessoa e o ambiente trocam matéria e
energia entre si, onde se define que ambiente é “um campo de energia irredutível,
pandimensional, identificado por padrões e integrante do campo humano” (ROGERS, 1992
apud GEORGE, 2000, p.186).
O terceiro pressuposto afirma que o ser humano é a expressão da totalidade de eventos
presentes naquele determinado momento e é influenciado pelos eventos precedentes.
O quarto pressuposto descreve que é o padrão que identifica os indivíduos e reflete sua
totalidade inovadora.
Assim, o quinto pressuposto afirma que o ser humano caracteriza-se pela capacidade
de abstração e visualização, linguagem e pensamento, sensibilidade e emoção (GEORGE,
2000).
Ainda segundo a autora, existe um forte paralelo entre os pressupostos básicos de
Rogers e a teoria geral dos sistemas, onde um sistema é um conjunto de elementos inter-
relacionados. Os elementos inter-relacionados neste sistema abstrato são os seres humanos e
seus ambientes, sendo assim, o individuo é capaz de tirar e trocar energia e informação do
ambiente.
A teoria geral de sistemas é a ciência geral da totalidade. Preocupa-se com os
problemas de organização, fenômenos que não são decisivos para eventos individuais, e com
interações dinâmicas manifestadas na diferença de comportamento não são compreensíveis
através da investigação de suas respectivas partes isoladas (GEORGE, 2000).
Utilizando os pressupostos de Rogers, o processo da vida dos seres humanos torna-se
um fenômeno de totalidade. “A ciência da enfermagem é o estudo dos campos humanos e é
dirigida á descrição dos processos de vida da humanidade e a explicação e previsão da
natureza e da direção de seu desenvolvimento” (ROGERS, 1970 apud GEORGE, 2000
p.187).
O ser humano unitário é um campo de energia quadridimensional, identificado pelos
seus padrões e organização onde manifestam características diferentes daquelas de suas partes
e não podem ser previstas a partir do conhecimento destas partes. Sendo assim, com uma
totalidade, mantêm constante intercâmbio com o campo ambiental, ou seja, o ser humano não
pode ser separado de todas as coisas que o rodeiam, nem pode ser percebido pelo estudo de
suas partes (LEOPARDI, 1999).
32
Para Rogers, as características do ser humano unitário são agrupadas em três fatores:
Fator I-Interação:
Mudança: comer e beber, eliminação, respiração e dar e receber.
Comunicação: verbal e não verbal.
Relação: ter espaço, toque, contato visual, pertencer, referência e responsabilidade
familiar com o indivíduo doente.
Fator II-Ação:
Valores: crenças sobre saúde, interações humanas e espiritualidade.
Escolha: o ser humano faz escolhas com sabedoria, com ignorância ou nocivas e envolve
capacidade de julgamento e tomada de decisão, avaliação de alternativas, conseqüências e
compromissos.
Movimento: mobilidade (ritmo e padrão)
Fator III-Consciência:
Vigília: comportamento de sono, padrões e qualidade.
Sentimento: percebido e manifestado.
Saber: conhecimento de saúde, abstrações e habilidade para agir.
Assim, segundo Rogers, o processo vital no ser humano se organiza por três princípios
básicos: a integralidade, a ressonância e a helicidade.
Integralidade
Devido à inseparabilidade dos seres humanos e de seu ambiente, as mudanças
seqüenciais no processo de vida são revisões contínuas ocorrendo da interação dos seres
humanos e de seus ambientes, portanto a “integralidade é o processo de interação contínuo,
mútuo e simultâneo entre os campos humanos e ambientais” (GEORGE, 2000).
Ressonância
Indica a coerência entre campo humano e ambiental que são identificados por padrão
ondulatório, manifestando contínua mudança de padrões de ondas longas de baixa freqüência
para ondas curtas de alta freqüência, onde se identifica e evidenciam-se nos ritmos biofísicos,
emocionais e até mesmo sociais (LEOPARDI, 1999).
Helicidade
33
Trata-se da natureza e da direção da mudança no campo humano-ambiental. O campo
humano-ambiental é um sistema aberto, dinâmico, no qual a mudança é contínua devido à
troca constante entre o ser humano e o ambiente (GEORGE, 2000).
Diante disso, podemos afirmar que cada ser humano é um ser unificado com
individualidades. A percepção do paciente que foi submetido à sedação na Unidade de
Terapia Intensiva pode não sofrer alterações, pois mesmo estando sob sedação, ele pode
perceber o que está acontecendo a sua volta, através das sensações, ou seja, ouvir, sentir e
perceber as alterações no contexto. Assim como, a de tentar estabelecer alguma forma de
comunicação. Porém, muitas vezes, não percebemos este processo, às vezes, pelo preconceito
de que a analgo-sedação impede qualquer forma de comunicação.
Para Rogers, ”a enfermagem é tanto uma ciência quanto uma arte. A ciência da
enfermagem é formada por um corpo de conhecimentos abstratos, a que se chegou pela
pesquisa científica e análise lógica. A prática da enfermagem engloba a arte e consiste na
utilização do corpo de conhecimento, a serviço do ser humano”.
3.3 TEORIA EM RELAÇÃO À PRÁTICA
Neste estudo, a teoria e os pressupostos abordados orientaram a elaboração da
entrevista semi-estruturada destinada aos pacientes que estiveram internados na Unidade de
terapia intensiva e que permaneceram sedados por algum período. A proposta do estudo
envolveu o conhecimento das sensações destes pacientes, no qual acreditamos que os
mesmos, apesar de estarem analgo-sedados, podem perceber as reações do ambiente, assim
como, podem ouvir e interagir.
Contudo, a pessoa que passam por internação na UTI, existe sempre um conflito entre
a vida e a morte. Medo, insegurança, dores e dificuldade de se expressar em decorrência de
equipamentos, medicações e a própria condição de saúde deixam-nas extremamente
vulneráveis, o que exige por parte dos profissionais dessas unidades uma sensibilidade
aguçada, uma vez que estas pessoas estão fisicamente e emocionalmente abaladas
(SILVESTRE, 2006).
Neste sentido, gostaríamos de salientar a importância do conhecimento do profissional
de enfermagem sobre os sentimentos dos pacientes que estão sedados, já que muitas vezes,
tais pacientes por estarem impossibilitados de comunicação devidos o uso de medicamentos e
equipamentos, permanecem aflitos e sem respostas. Os profissionais, em sua maioria, acabam
realizando suas tarefas rotineiras e esquecem de cuidar o lado emocional do paciente,
34
acreditamos que uma palavra de conforto pode estabelecer um vínculo entre profissional de
enfermagem e paciente.
3.4 PRESSUPOSTOS DOS AUTORES
Com base no referencial teórico partimos do pressuposto que o ser humano é um ser
racional que apresenta sentimentos e sensações, percebendo as alterações do ambiente no qual
está inserido, é dotado de emoções que estão presentes em todos os momentos da vida.
A enfermagem deve estar baseada em um modelo humanista e não mecânico, devendo
estabelecer um contato contínuo não somente na assistência, mas também, deve estar
interligado com as emoções, no acolhimento e na percepção do paciente como um todo,
observando suas reações e respeitando a individualidade de cada ser humano.
A Unidade de Terapia Intensiva é um local em que se detecta um aumento da
ansiedade por parte dos pacientes internados quando inseridos neste contexto,isso devido a
perda da autonomia,a impossibilidade de verbalizar ,o conflito de vida e morte.Isto implica
maior atenção por parte dos profissionais para que possam prestar um cuidado focalizado no
ser humano e seus sentimentos.
35
4 PROCESSO METODOLÓGICO O processo metodológico deste estudo compreende as seguintes etapas:
4.1 TIPO DE ESTUDO
O estudo é qualitativo de natureza exploratória/descritivo, em que propusemos
abordar, junto aos pacientes previamente selecionados (público alvo), determinadas questões
inter-relacionadas que compõe a indagação fundamental do estudo, isto é, a percepção do
paciente submetido à analgo-sedação, sendo assim, trata-se de uma abordagem
predominantemente qualitativa.
A abordagem trabalhou “com universo de significados, motivos, aspirações, crenças,
valores e atitudes, o que corresponde a um espaço mais profundo das relações, dos processos
e dos fenômenos que não podem ser reduzidos à operacionalização de variáveis”
(SILVESTRE, 2006, p.69).
Como pesquisa de abordagem qualitativa, utilizamos o Discurso do Sujeito Coletivo
de Lefévre; Lefévre (2005) no referencial de análise que é uma proposta de tabulação de
dados qualitativos obtidos através de depoimentos consistindo em analisar o material verbal
coletado se extraindo de cada um dos depoimentos as idéias centrais ou ancoragens e as suas
correspondentes expressões-chaves. Estas serão à base das idéias centrais ou ancoragens por
meio das quais se compõe um ou vários discursos-síntese escritos na primeira pessoa do
singular (LEFÉVRE; LEFÉVRE, 2005).
O pressuposto que sustenta este referencial de análise é que o pensamento coletivo
pode ser visto como um conjunto de discursos sobre um dado tema, visando dar a luz ao
conjunto de individualidades semânticas componentes de um imaginário social (LEFÉVRE;
LEFÉVRE, 2005).
4.2 LOCAL DO ESTUDO
A instituição do estudo é um hospital geral, público de Florianópolis, Santa Catarina.
Tem como finalidade: administrar o conjunto de elementos do hospital, destinados a receber
pacientes que necessitam de assistência contínua, em regime de internação, emergência e
ambulatorial e também de promover o aperfeiçoamento de pessoal técnico, multiprofissional e
investigação científica (SILVESTRE, et al, 1998).
36
A capacidade normal do hospital é de 97 leitos, sendo o local de desenvolvimento do
estudo a unidade de terapia intensiva correspondendo a cinco por cento dos leitos do hospital.
O hospital atende a clientela Sistema Único de Saúde (SUS). Tem como objetivo:
a) Planejar, organizar e dirigir todas as atividades desenvolvidas nas unidades de internação.
b) Proporcionar assistência médica e de enfermagem e de outros profissionais de saúde de
forma contínua aos pacientes internados nas especialidades determinadas;
c) Assegurar os recursos humanos através da distribuição qualitativa e quantitativa de pessoal
de acordo com as áreas de atividades, observando folgas, férias e licenças (SILVESTRE,
2006).
A Unidade de Terapia Intensiva com capacidade de cinco leitos, está localizada no
terceiro andar ao lado do centro cirúrgico e da central de esterilização de materiais, seu espaço
é dividido em: uma sala com capacidade para cinco leitos que não obedecem aos padrões
exigidos pelo Ministério da Saúde (RDC-50) de 10 m² em cada Box (BRASIL, 2002). Possui
ainda um pequeno espaço para lanche dos profissionais, uma sala de utilidades, guarda de
roupas, materiais e equipamentos. Uma sala com banheiro e chuveiro para o repouso dos
profissionais médicos e uma sala com banheiro e sem chuveiro para os profissionais de
enfermagem (SILVESTRE, 2006, p.70).
A equipe de enfermagem da Unidade de Terapia Intensiva é composta por 05
enfermeiras sendo distribuídas em 01 no período matutino, 01 no vespertino e 01 para cada
plantão noturno, 17 técnicos de Enfermagem e 03 auxiliares de enfermagem.
A carga horária semanal é de 30 horas, dependendo das possibilidades do setor em
termos de dimensionamento de pessoal. A deficiência na cobertura de plantões é amenizada
com hora-plantão.
4.3 SUJEITOS DO ESTUDO
A população alvo foi constituída por pacientes submetidos à analgo-sedação e que
estiveram internados na Unidade de Terapia Intensiva do Hospital Florianópolis.
Selecionamos 50 pacientes que estiveram internados nesta unidade entre os anos de 2006 e
2007. Esta busca foi desenvolvida após a autorização do diretor do hospital (APENDICE- B).
De posse dos endereços e telefones, conversamos com o paciente e família, através de contato
37
telefônico, investigamos a possibilidade de um encontro - visita domiciliar2 de acordo com a
disponibilidade de horário, para realização da entrevista.
Os critérios utilizados para a participação do estudo foram:
• Ter sido internado na Unidade de Terapia Intensiva do Hospital Florianópolis e ter
recebido analgo-sedação por um período não inferior a três dias;
• Aceitar a proposta de participação do estudo através do contato telefônico;
• Ter mais que 18 anos não existindo limite de idade;
• Interesse em compartilhar as experiências vividas e em condições físicas e
psicológicas favoráveis para expressarem de modo natural suas lembranças e
vivências.
● Aceitar a visita domiciliar para realizar a entrevista e assinar o Termo de
Consentimento Livre e Esclarecido que está fundamentado nas normas regulamentadoras de
pesquisa envolvendo Seres Humanos.
Atingimos um total de 10 pacientes entrevistados dos quais 03 destes ainda
permaneciam nas enfermarias do hospital. As entrevistas destes interagentes foram realizadas
nas dependências do hospital dos quais o convite para a participação do estudo foi realizado
pessoalmente e mediante aceitação, marcamos a entrevista no horário e dia de sua preferência.
A fim de garantir o anonimato dos sujeitos do estudo e os relatos, os participantes
foram identificados por letras maiúsculas do alfabeto ao final da entrevista, já que na proposta
de análise deste estudo, o pseudônimo não representa referência nas falas e o discurso
individual passa a ser um só discurso.
4.4 ASPECTOS ÉTICOS
“Ética é a ciência do comportamento humano em relação aos valores, aos princípios e
as normas morais” (SGRECCIA, 2002, p.139).
Uma vez que este trabalho foi desenvolvido com seres humanos, a preocupação com
os aspectos éticos foi eminente. Para tanto nosso projeto passou pela avaliação e aceite da
2 “A visita domiciliar constitui uma atividade utilizada com o intuito de subsidiar a intervenção no processo de saúde-doença de indivíduos ou no planejamento de ações visando à promoção da saúde da coletividade” (MARASQUIN, 2003 et al apud TAKAHASHI, 2001 p.43).
38
orientadora do estudo (APÊNDICE-D) e encaminhado a Comissão de Ética da Universidade
do Vale do Itajaí, cujo parecer favorável (Nº 405/07) esta em anexo.
O diretor do hospital do estudo recebeu uma Declaração de Ciência e Aceite para a
pesquisa (APÊNDICE-B). Também foi construído o Termo de Consentimento Livre e
Esclarecido (APÊNDICE-C) para os interagentes que foi entregue, lido e discutido no inicio
da entrevista. O formulário de consentimento é um documento legal, assinado pelo paciente, que protege tanto o pesquisador como a instituição em que se realiza o experimento. Esse documento deve ser protocolado na pesquisa e deve ser redigido de forma simples, porém exata. Já o consentimento do paciente não tem natureza legal, mais sim ética. Para obter o consentimento do participante, é preciso que o pesquisador explique toda a situação para a pessoa, só assim podendo decidir sobre a participação na pesquisa (SEGRE & COHEN, 2002 p. 166).
O estudo é fundamentado na Resolução 196/96 em que incorpora sob a ótica do
indivíduo e das coletividades os quatro referenciais básicos da bioética: autonomia, não
maleficência, beneficência e justiça, entre outros, e visa assegurar os direitos e deveres que
dizem respeito à comunidade científica, aos sujeitos da pesquisa e ao Estado (BRASIL, 1996).
Assim, as normas éticas que regem as pesquisas com seres humanos foram
desenvolvidas e implementadas preocupando-se com o contexto e influência globais dentro da
sociedade (FILHO & URBAN, 2001).
Com a finalidade de orientação ética durante a trajetória deste estudo, utilizamos os
referenciais básicos da bioética: autonomia, não maleficência, beneficência e paternalismo.
Autonomia - A pessoa autônoma é aquela que tem liberdade de pensamento, que escolhe
entre alternativas que lhe são apresentadas (SANT’ANNA & ENNES, 2006 p.53 apud
FORTES,1998). Fundamenta-se no dever de não interferência e de não limitações das
decisões autônomas (SILVESTRE, 2006).
“Respeitar e reconhecer o direito do cliente de decidir sobre sua pessoa, seu tratamento e seu
bem-estar” (SANT’ANNA & ENNES, 2006 p.53 apud Art.27 do Cepe).
Não maleficência- É entendido como obrigação de não causar prejuízos ou danos a outrem
intencionalmente.
Beneficência - estabelece que devemos fazer o bem aos outros. Entende-se por o desejo de
promover benefícios, por benevolência o desejo de fazer o bem, e por benemerência, merecer
o bem (SANT’ANNA &ENNES, 2006, p.58).
39
Paternalismo – SILVESTRE (2006, p. 73), afirma este principio como algo não ético e
negativo, se caracterizado como um conflito entre a beneficência e a autonomia. Menciona
ainda que: Interfere intencionalmente nas decisões autônomas das pessoas, justificando a atitude pelo objetivo de beneficiar ou evitar dano, acreditando conhecer (melhor que a própria pessoa) o que é melhor para ela. Assim pode-se restringir a liberdade das pessoas justificando que é pelo seu bem.
Gostaríamos de salientar que a privacidade e o sigilo foram considerados durante a
elaboração deste estudo, pois concordamos com SANT’ANNA & ENNES (apud Cartilha de
Direitos do paciente, 1995) quando menciona que “o paciente tem direito de ser resguardado
de seus segredos, através da manutenção do sigilo profissional”.
O pesquisador deve respeitar a autonomia frente ao consentimento da pessoa sujeito da
pesquisa, sendo que esta a qualquer momento poderá abandonar a pesquisa, sem que sofra
qualquer tipo de coerção por parte dos pesquisadores (SEGRE & COHEN, 2002, p.60).
4.5 PROCEDIMENTOS
Os procedimentos para realização da coleta de dados desta pesquisa estão divididos
em: Trajetória para levantamento dos interagentes e entrevista semi-estruturada.
4.5.1 TRAJETÓRIA PARA LEVANTAMENTO DOS INTERAGENTES
O primeiro passo para seleção dos interagentes desta pesquisa foi realizada na Unidade
de Terapia Intensiva onde buscamos, através do livro de registro de admissão e alta de
pacientes, identificar os pacientes egressos que receberam analgo-sedação por um período que
não seja inferior a três dias. Buscamos ainda, pacientes que estiveram nesta unidade entre os
anos de 2006 e 2007. Esta seleção ocorreu nos meses de outubro e novembro de 2007.
Após a seleção dos egressos, buscamos através do Serviço de Arquivo Médico
(SAME), coletar os dados pertinentes à pesquisa no prontuário do paciente, onde
identificamos o nome, endereço, telefone, tempo de permanência na UTI e as drogas
utilizadas para efetuar a analgo-sedação. Esta fase do levantamento ocorreu no mês de
Dezembro de 2007 e meados de Janeiro/2008.
Os participantes deste estudo foram selecionados a partir dos critérios exigidos pela
pesquisa, portanto não houve pré-requisito por patologia ou problemas colaborativos. Sendo
40
assim, os participantes deste estudo divergem dos motivos de suas internações e cada qual
expressou seus sentimentos percebidos e lembranças de sua internação na Unidade de Terapia
Intensiva. Diante disso nosso trabalho contou com a participação de interagentes com diversas
patologias dentre as quais podemos citar: Politraumatismos por acidentes de trânsito assim
como pós-operatórios de peritonite, choque séptico, parada cardiorespiratória entre outras.
Ressaltamos que de forma geral, os sujeitos desta pesquisa, permaneram em analgo-
sedação de quatro a dez dias, sendo que em todos os entrevistados foi administrado Fentanil e
Midazolam. Não realizamos entrevistas com pacientes que utilizaram outros sedativos pela
impossibilidade de contato ou não aceite em participar do estudo.
Após toda esta trajetória iniciamos o contato telefônico que aconteceu nos meses de
Janeiro/2008 e Fevereiro/2008, realizamos o convite para a participação do estudo e
explicamos nossos objetivos de pesquisa. A partir da aceitação do convite, as entrevistas
aconteceram mediante o agendamento das visitas domiciliares e foram realizadas no decorrer
do mês de Março /2008.
A maior dificuldade foi o contato telefônico onde, muitos telefones não eram mais do
pacientes, celulares inexistentes, alguns eram de outras cidades, uma paciente já havia
falecido, outro não aceitou participar da pesquisa e alguns pacientes residiam em outras
cidades.
Estas entrevistas em sua maioria foram feitas em domicilio sendo em um total de 07
(sete). Três entrevistas foram realizadas nas dependências do hospital Florianópolis, pois os
pacientes ainda permaneciam em tratamento na unidade hospitalar. Obtivemos um total de 10
(dez) entrevistados.
4.5.2 ENTREVISTA SEMI-ESTRUTURADA
Para assegurar que a decisão da participação das entrevistas fosse de livre escolha, os
sujeitos assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido.
A entrevista (APENDICE-A) foi organizada ou agrupada por ordem de pensamento e
informações a respeito de como se sentiram quando recebiam o cuidado de enfermagem pelos
profissionais na unidade de terapia intensiva, como perceberam a sua internação e que
lembranças possuem do momento vivenciado nesta unidade.
Para este tipo de estudo, foi necessária a construção de perguntas abertas as quais
favoreceram o desenvolvimento da pesquisa direcionado para um conjunto de pessoas. Este
41
tipo de pergunta permitiu que os interagentes expressassem livremente seus discursos. Assim,
a entrevista semi-estruturada permitiu que as respostas fossem espontâneas.
As entrevistas foram realizadas no decorrer do mês de março de 2008 nas residências
dos sujeitos de estudo. Estas foram realizadas pelos pesquisadores acadêmicos de
enfermagem com a preocupação de explicar todos os procedimentos a serem realizados. Este
processo aconteceu desde a assinatura do termo de consentimento livre e esclarecido, a toda a
entrevista, inclusive as perguntas que seriam realizadas, a fim de manter um ambiente
tranqüilo e que o sujeito pudesse sentir-se cômodo diante dos questionamentos.
Vale ressaltar que os dados colhidos nas entrevistas foram arquivados pelos
acadêmicos e orientadora do estudo a fim de assegurar sua confidencialidade.
ESTRATÉGIAS – ENTREVISTA SEMI-ESTRUTURADA
As estratégias utilizadas para a entrevista foram divididas em: Acolhimento e
entrevista.
Acolhimento: No primeiro momento, após a chegada em cada residência, foi possível
tranqüilizar os interagentes esclarecendo que não se tratava de perguntas formais para que se
sentissem tranqüilos nas respostas. Mesmo assim, percebemos certa preocupação pela
demonstração de acanhamento por alguns interagentes, no sentido de corresponder a suposta
expectativa dos entrevistadores. Porém, também demonstraram interesse através da
participação efetiva, com respostas honestas e recepção acolhedora em suas residências.
Entrevista semi-estruturada: Antes do início da coleta de dados explicamos a cada
interagente como transcorreria a entrevista. Orientamos que as falas seriam gravadas no
sentido de deixá-los tranqüilos diante deste procedimento. Optamos por ler todas as perguntas
antes de iniciar a entrevista a fim de buscar maior compreensão.
Registro: O registro das observações e inferências foram feitos em um diário de campo. Os
discursos foram gravados em um microgravador e depois transcritos cuidadosamente a fim de
manter a integralidade dos discursos.
4.6 REGISTRO E ANÁLISE DAS INFORMAÇÕES
42
O registro e análise das informações se deram em conjunto com a teoria do ser
humano unitário de Martha Rogers. Todas as entrevistas gravadas e transcritas foram
analisadas, tendo como referência Lefévre & Lefévre (2005) através do Discurso do Sujeito
Coletivo a partir das figuras metodológicas, expressão-chave e idéia central.
Assim, na dimensão analítica e descritiva, o discurso dos interagentes permitiu a
identificação de idéias, dos sentimentos e percepções para estruturar a forma que perceberam
os cuidados de enfermagem ou lembranças vividas nos momentos em que estavam na
Unidade de Terapia Intensiva. Esta é uma forma de fazer a coletividade falar diretamente,
visando dar a luz ao conjunto de individualidades e que foram posteriormente agrupadas
segundo suas similaridades, fornecendo as ancoragens como:
●Expressões chaves-(ECH) - revelaram a essência do depoimento ou do conteúdo
discursivo dos segmentos que correspondem á questão de pesquisa, sendo que as transcrições
literais do discurso foram divididas destacando-as para constituírem os Discursos do Sujeito
Coletivo, como prova discursivo-empírica da verdade das idéias centrais e das ancoragens.
Também, através deste DSC foi possível saber a pertinência ou não da seleção dos discursos
(LEFÉVRE & LEFÉVRE, 2005).
●Idéias centrais- (IC)- descreve e revela de maneira mais sintética, precisa e fidedigna
possível, o sentido de cada um dos discursos analisados e de cada conjunto homogêneo, que
deu nascimento, posteriormente ao Discurso do Sujeito Coletivo. Não como interpretação,
mas como descrição do sentido de um ou mais depoimentos. As idéias centrais foram dadas
através das descrições indiretas ou mediatas sobre o tema. Sendo assim foi realizado o
levantamento das idéias centrais correspondente a cada tema (LEFÉVRE & LEFÉVRE,
2005).
●Ancoragem –(AC)- As expressões-chaves remeteram, além da idéia central, a uma
ancoragem que foi alicerçada ao referencial teórico (SILVESTRE, 2006, p.77).
●Discurso do sujeito coletivo–(DSC) - foi realizado sob forma de discurso-síntese,
redigido na primeira pessoa do singular e composto pelas ECH que tem a mesma IC ou AC.
Foram realizadas questões abertas propostas com intuito de buscar o resgate do discurso como
sinal de conhecimento dos próprios discursos, buscando reconstruir com pedaços de discursos
individuais, como um quebra-cabeça, tantos discursos-síntese quantos foram julgados
necessários para expressar, a percepção dos interagentes obtida no momento em que
estiveram em analgo-sedação na Unidade de Terapia Intensiva.
Deste modo, os Discursos do Sujeito Coletivo obedeceram às ancoragens de acordo
com os objetivos da pesquisa: A percepção dos egressos de UTI submetidos em analgo-
43
sedação expressa em seus sentimentos; Descrição das ações de enfermagem percebidas pelo
paciente durante a analgo-sedação; as impressões que ficaram após internação na UTI que
serão descritas no capítulo seguinte.
44
V DISCURSO DO SUJEITO COLETIVO
Para facilitar a leitura e entendimento da análise dos dados, elaboramos um quadro em
que constam os tópicos fundamentais obtidos através dos discursos.
5.1 PERCEPÇÃO DOS PACIENTES SUBMETIDOS À ANALGO-SEDAÇÃO
5.1.1 Distorções na percepção através dos órgãos dos sentidos
a) Audição ausente x barulho
b) Compreensão comprometida
ANCORAGEM: Lucidez x alucinação
c) visão
ANCORAGEM: Paranóia / alucinação
ANCORAGEM: Percepção de sonhos x confusão mental
ANCORAGEM: Visão relacionada a familiares
ANCORAGEM: Percepção da UTI como ambiente ruim
d) percepção tátil
ANCORAGEM: O toque
ANCORAGEM: O banho
e) sensação térmica
f) o desejo não saciado x comportamento dos trabalhadores e percepção das necessidades do
usuário
5.1.2 Percepção psíquica e cognitiva
a) Necessidade fisiológica?
ANCORAGEM: A sede
b) Sonho x pesadelo = desconforto
c) Medo da morte
ANCORAGEM: Agonia
d) O corpo anestesiado e a mente atenta x grau de anestesia?
5.2 AÇÕES DE ENFERMAGEM PERCEBIDAS DURANTE ANALGO-SEDAÇÃO
a) A ausência de dor
b) desconforto produzido pelo barulho
45
ANCORAGEM: Presença de alarmes
ANCORAGEM: Presença de aparelho de TV x perturbação
c) Higiene oral x satisfação de necessidade não expressada
d) O tubo – acesso x desconforto – incômodo
e) Mudança de decúbito x desconforto – imobilidade
f) Privação sensorial x percepção
ANCORAGEM: Percepção do sedativo
g) O cuidado que produz vergonha x respeito aos limites do outro
h) Dificuldade de perceber e/ou expressar o cuidado
i) O cuidado profissional
j) Percepção do processo de trabalho em UTI
5.3 IMPRESSÕES QUE FICARAM
a) Lembranças da vida x preocupação família
b) A busca de explicações – castigo
ANCORAGEM: A experiência de estar no inferno
ANCORAGEM: Reflexões sobre a experiência de vida
c) Lembranças x esquecimentos
OS DISCURSOS
Após a articulação dos diferentes conjuntos de expressão-chave relativa à idéia central,
chegamos à identificação de diferentes discursos. O conjunto desses discursos foi à revelação
da base coletiva da fala de cada uma das pessoas da pesquisa, isto é, o DSC e traduziu o
essencial do conteúdo discursivo. “É como se o discurso de todos fosse o discurso de um”
(LEFÉVRE & LEFÉVRE, 2003, p.83).
5.1 PERCEPÇÃO DOS PACIENTES SUBMETIDOS À ANALGO-SEDAÇÃO A concepção de percepção como aquilo que se percebe a partir de algo externo e que
desta forma agirá sobre nosso sentido e sobre o sistema nervoso e que, por sua vez recebe
uma resposta por parte de nosso cérebro e volta ao estímulo em forma de sensação foi a mais
dominante das concepções. Esta visão estreitada e pontual da percepção representada pelo
46
objeto externo que toca um dos órgãos dos sentidos é reforçada pela concepção dos
intelectualistas de que a “sensação conduz a percepção como síntese ativa, isto é depende do
seu entendimento” (CHAUÍ, 2001, p.121 apud Silvestre, 2006, p.44). Porém neste estudo
enfatizamos um aspecto importante da percepção que é caracterizado pela representação, ou
seja, a representação de um estímulo que constitui a capacidade do indivíduo em ampliar sua
capacidade de percepção.
Sendo assim, perceber é definir e descrever um estímulo cuja imagem se apresenta de
modo o que vejamos em sua essência, sob todas as faces de sua totalidade (SILVESTRE
2006).
5.1.1 Distorções na percepção através dos órgãos dos sentidos
O sistema nervoso tem a capacidade de se ligar ou desligar para determinados
estímulos. Os receptores corporais respondem de maneira diferenciada a um estímulo
constante, alguns receptores acomodam-se ou se adaptam a determinados estímulos. Há uma
perda de significado porque o sinal já foi identificado e deixa no momento de ser o estímulo
mais importante. Uma característica especial dos receptores sensoriais é que eles se adaptam
parcial ou completamente a qualquer estímulo constante, após certo período de tempo. Isto é,
quando é aplicado estímulo sensorial contínuo,o receptor responde inicialmente com alta
freqüência de impulsos e após, com freqüência progressivamente mais lenta, até que
finalmente, a freqüência dos potenciais diminui, até muito pouco ou, frequentemente, a
nenhum de todo (GUYTON & HALL, 2002).
DSC - Audição ausente x barulho
Ancoragem – audição ausente. [..] Não ouvia, no começo, assim, não ouvia nada. [...] Não escutava Ancoragem – audição presente [..] Daí depois, assim, uns dias, eu comecei a escutar, a perceber, sentir...[...] Eu escutava barulhos e conversas, mas aquilo parecia que era muito longe,.Mas escutava..[...] Eu ouvia, eu me lembro perfeitamente, “á o pé, seu E..., olha o pé, vai voar seu E..”...Todo mundo, né, o pessoal conversando no telefone quando tocava, eu me lembro perfeitamente, também [...]sim, escutava[..]. O ser humano possui cinco sentidos básicos em que a audição é um deles, é
responsável por fazer a captação do som emitido no ambiente. Os sons são gerados após a
47
liberação de diferentes ondas sonoras no ar e assim podemos perceber o diferente som
captado pelo sistema auditivo o que se deve as diferenças de freqüência existente em cada
onda sonora (GUYTON, 1992).
O ouvido é o orgão responsável pela captação do som para o sistema auditivo. Ele
divide-se em três partes: ouvido externo, ouvido médio e ouvido interno. Cada parte desta
divisão possue estruturas anatomo fisiológicas diferentes e funções diferentes.
Conhecendo as estruturas do sistema auditivo observamos que o ouvido externo capta
as ondas sonoras do ambiente, discrimina suas freqüências através do ouvido médio em que
irá conduzir, através da cóclea, as informações auditivas para o córtex cerebral, no sistema
nervoso central, onde será decifrado o significado do som (GUYTON, 1992).
Os sons emitidos em um ambiente de UTI são dos mais diversos possíveis. Existem
sons fracos ou fortes, agudos ou graves e ainda sons longos ou breves. Vimos que alguns
pacientes no inicio não conseguem escutar. Porém outros relatam que ouviam diversos tipos
de sons.
Os barulhos existentes na UTI são provenientes de alarmes de monitores, bombas de
infusão, ventilador mecânico entre outros extressores auditivos do ambiente. Observamos que
os comentários a beira do leito do paciente, muitas vezes desagradáveis podem ser
perfeitamente percebidos. Os pacientes estão em cima de uma cama, geralmente colocados
em uma posição em que a audição pode ser o sentido mais utilizado, encontra-se imóvel com
vários instrumentos invasivos necessários para sua recuperação, porém preserva seu nível de
consciência e procura captar todas as vibrações sonoras do ambiente.
Neste sentido Rogers argumenta em seu princípio de ressonância que o processo vital
é uma sinfonia de vibrações rítmicas oscilando em várias frequências,isso significa que o
homem experimenta seu ambiente como uma onda ressonante de complexa simetria com o
mundo que o envolve em sua totalidade e unidade (HORTA,2004).
Para tanto, o enfermeiro de UTI deve orientar sua equipe afim de evitar barulhos
desnecessários. Comentários desagradáveis devem ser evitados nas proximidades do leito. As
conversas dentro da UTI deve existir, porém o tom de voz que é utilizado muitas vezes não é
o adequado para um ambiente onde já existem vários fatores que podem causar desconforto
auditivo ao paciente.
Salientamos que o tipo e a varidade dos estímulos aos quais a pessoa está exposta ,
afetam sua percepção, isto depende da cultura e da educação recebida. É o que argumentam
Murray; Atkinson (1985) em que as pessoas são capazes de treinar seus sentidos, focalizando
48
seu pensamento consciente sobre as sensações que estão recebendo.Um som agradável para
uma cultura ou subcultura pode parecer terrível para outra.
O hospital com seus sons, odores e visões peculiares, pode ser considerado uma
subcultura muitas vezes estranha para os pacientes que dele utiliza. As pessoas e seus
comportamentos podem parecer estranhos e impróprios .O ruido do monitor cardíaco ,o
“clique” da bomba de infusão e a passagem de pessoal constante dentro da unidade pode
parecer tranquilizador para a enfermeira e extremanente assustador para o paciente. Este medo
pode resultar um aumento do estado de alerta e da percepção causando impossibilidade de
repousar ou dormir(MURRAY;ATKINSON,1985).
[...]Tem também aquela, tem uma maquininha que faz um barulhinho direto fica tam tam tam. Aquilo ali grava muito na gente [..]. a) DSC - Compreensão comprometida Ancoragem – lucidez x alucinação [...] Mas, só que eles falavam, mas eu não entendia, não entendia, quem era ou quem não era, não entendia, [...] Escutar depois como eu poder ouvir os médicos falar, eu ouvia eles dizer “ó, ele não tem cura, ele não tem... Não tem mais vida”. Isso eu escutava eles dizer, as enfermeiras também diziam a mesma coisa. E corria lágrima pelos olhos, né? Mas não que eu tava percebendo o que era e... Só que o médico dizia pra elas, que eu não tinha mais vida, se ainda, se eu tivesse vida eu ia ficar inconsciente como uma criança pequena..[..] Não há dúvidas que o aperfeiçoamento das Unidades de terapia Intensiva determinou
um impacto significativo no cuidado prestado a pacientes em estado crítico. E com isso,
podemos salientar que os profissionais de enfermagem tornaram-se mais aprimorados em seus
conhecimentos e técnicas, contudo, afastando-se do cuidado emocional e esquecendo por
vezes, que o paciente no qual estão trabalhando não está livre de estar ouvindo e entendendo o
que passa ao seu entorno.
É correto afirmar que a tecnologia favorece o atendimento imediato, o diagnóstico
mais preciso, dá segurança a toda equipe de UTI, porém pode contribuir para o processo de
desumanização, tornando relações frias e distantes, fazendo com que o paciente sinta-se
abandonado e invisível (HAYASHI; GISI, 2000).
O discurso dos interagentes demonstra que os pacientes mesmo submetidos ao uso de
sedativos, ou ainda que pareçam estar “dormindo” não estão livres de perceber o cuidado de
enfermagem ou ainda de estar ouvindo os comentários dos profissionais.
49
Segundo Lent (2005) percepção é a capacidade de associar as informações sensoriais à
memória e a cognição de modo a formar conceitos sobre o mundo e sobre nós mesmos e
orientar nosso comportamento.
Porém, Silvestre (2006) alerta que a percepção é caracterizada pela representação que
constitui uma trava para a ampliação da percepção de cada pessoa. Alerta ainda, que como
trava, muitas vezes, impede a descrição do estímulo em sua totalidade sob todas as faces. Pois
só compreendemos uma das partes e não a essência do estímulo, como na interpretação.
Deste modo, podemos caracterizar que um paciente que está impossibilitado
momentaneamente de comunicar-se ou até mesmo que esteja sob analgo-sedação possa estar
percebendo através de seus sentidos, assim como pode perceber o ambiente e todo o processo
de cuidado.
Para contribuir com esta idéia Rogers postula a inseparabilidade do homem e do
ambiente e prediz que mudanças seqüenciais no processo vital são contínuas, ocorrendo
revisões probabilísticas entre eles. Assim, os seres humanos experimentam seus ambientes
como uma onda de ressonância unindo-os com o resto do mundo. Isto ajuda a compreender o
ser humano em sua totalidade e que sempre estará em constante interação entre os campos
humano e ambiental (GEORGE, 1993).
Lars Grael (2001, p.26) contribui com essa idéia quando relata sua experiência de
internação na Unidade de Terapia Intensiva: Colocaram uma toalha que parecia uma extensão da perna. Talvez para evitar o choque psicológico de descobrir a amputação. Partindo do pressuposto de que eu estava dormindo, os dois médicos que me atendiam combinaram de dar a noticia da amputação em doses homeopáticas. Quando me acordaram, eu já conhecia o plano e tudo o que eles tinham a me dizer: Você sofreu um acidente, foi grave, você machucou a perna... Deram uma volta enorme. E eu já sabia exatamente onde pretendiam chegar.
c) DSC - Visão
[..] Daí, depois, eu só olhava. [...] Ah, só conseguia enxergar as pessoas, assim... Mas não sentia nada, [...], eu enxergava as pessoas, via, se movimentando, tudo, mas não, [...] eu via muita gente, num lugar grande, todo branco[..]. Os indivíduos dependem muito do sentido da visão para obterem informações sobre o
meio e sobre si próprios. O olho é capaz de responder a várias intensidades e freqüências
luminosas. A acuidade visual depende em parte da estrutura do olho e em parte do
funcionamento do sistema nervoso e da área cortical que recebe os estímulos das células
receptoras dos olhos (MURRAY; ATKINSON, 1985).
50
Assim,o nível de consciência afeta o processamento e a interpretação dos estímulos, a
nível de sistema nervoso central. Podemos então considerar que, os interagentes deste estudo
estavam sob efeito de medicamentos sedativos o que pode diminuir a capacidade de
interpretação e de resposta aos estímulos recebidos. Mesmo assim, são capazes de relatar os
momentos que visualizavam o ambiente e os profissionais, porém relataram a privação de
outras sensações.
Ancoragem – Paranóia/alucinação
[...] Mas, assim, pra mim, enquanto eu tava lá, até o dia em que eu subi pro quarto, eu sempre achava que eles queriam me matar. Mas eu sempre achei que eles tavam tramando pra me matar, todo o remédio que eles me davam era pra me matar. E eu não podia ver ninguém conversando, porque daí eles tavam tramando, como é que um tava passando pro outro como é que iam fazer pra me matar, aquela coisa, assim.[...] sonhava assim, tava dormindo,via que o prédio tava caindo, rachando, eu olhava, aí chamava a enfermeira, assim, “ó, tá rachando lá, vai cair em cima de mim’, eu dizia. Eu dizia, eu me lembrava disso, eu me lembrei disso[..].
As alucinações são tidas como falsas percepções de um objeto. É quando um indivíduo
possui impressões ou experiências sensoriais falsas sem a presença de um objeto.
“Alucinações propriamente ditas são falsas percepções que não são de modo algum distorções
de percepções reais, mas surgem por conta própria como algo bastante novo e ocorrem
simultaneamente e paralelamente com a percepção real” (JASPERS, 1962 apud SIMS, 2001,
p.84). As alucinações são fenômenos mentais que ocorrem na forma de imagens,
são derivadas de fontes internas de informações, são avaliadas incorretamente como se oriundos de fontes externas de informações e geralmente ocorrem de uma forma intrusiva. Cada um desses quatro conceitos refere-se a um conjunto separado de processos psicológicos, embora juntos constituam uma experiência holística” (SIMS, 2001, p. 84 apud HOROWTZ, 1975).
O autor coloca que as alucinações podem ocorrer juntamente com outros fenômenos
sensoriais. Ele alerta que as alucinações diferem de sonhos ao considerar os sonhos como
ilusões. Assim o paciente pode ouvir vozes, ter imagens distorcidas de objetos inexistentes
através de alucinações visuais. Percepções que muitas vezes causam sofrimento ao paciente
devido ao teor destas alucinações. Podem ocorrer alterações psíquicas com os pacientes
devido à própria situação de saúde que ele se encontra. A negação da doença, os
procedimentos invasivos, o ambiente da UTI, somados ao medo da morte, podem estar
relacionadas com estas percepções. Ainda é importante salientar que tais pacientes podem ter
51
efeitos paradoxais como inquietação, agitação, delírios, acessos de raiva, pesadelos,
alucinações, psicose, comportamento inadequado e outros efeitos comportamentais adversos
que podem estar relacionado com a terapêutica farmacológica quando utilizam
benzodiazepínicos ou agentes similares.
Portanto, Rogers contribui com um de seus pressupostos em que o ser humano é a
expressão da totalidade de eventos presentes em um dado momento e é influenciado pelos
eventos precedentes (GEORGE1993).
Neste sentido, é importante que o enfermeiro utilize o conhecimento do ser humano
como um todo, interpretando que tais eventos podem ser relacionados a sua condição
provisória de internação e orienta-lo diante dos acontecimentos que em determinado momento
proporciona desconforto contribuindo para o desaparecimento dessas alucinações ou mesmo
acalmá-los nos momentos de agitações.
Ancoragem - Percepção de sonhos x confusão mental
[..] Eu só dormia e sonhava com aquelas besteiras todas, era com enfermeira, que a enfermeira tava me pegando. E aí eu dizia pra ela “você não pega, porque você vai me matar”. “Não nós vamos levar pra medicação.. No sonho, né? E eu me lembrava disso tudo, é, vinha tantas coisas pela minha cabeça, inconsciente, que eu até, que eu fico até de bobeira.[...] Até me lembrava quando três crianças vinham dentro do ônibus, nem sei como é que foi, e me sufocou, botou a mão na boca, e eu gritava pra ele “não me mata, não me mata”. É que chegou três enfermeiras com duas flor ou três flor... Assim, chegou e me pegou, “vocês não me leva, que vocês vão me matar”, no sonho, na minha consciência. “Ah, não, não, nós vamos levar o senhor pra medicação”, aí veio duas moça, uma moça atrás vinha com três buquê de flor e disse assim “não, o senhor vai pra medicação”. Aí me tiraram do ônibus e me levaram, me levaram pra lá e eu gritava muito[..].
Procurar entender os sonhos das pessoas não é uma tarefa fácil. Pois segundo Sims
(2001, p. 51) “o significado pertence ao sonhador e não ao intérprete ou ao teórico”. Contudo
procuramos compreender como a percepção dos sonhos pode estar envolvida com o
comportamento do paciente no ambiente.
Quando o indivíduo sonha “ocorre uma perda de algumas das estruturas da
consciência de vigília; assim, há uma perda da autoconsciência e da consciência dos limites
do próprio corpo” (SIMS, 2001, p. 52). O sonhador pode estar envolvido nas mais diversas
situações como as mais simples até as mais inexplicáveis. O paciente perde o sentido de
tempo e espaço, os acontecimentos do sonho são evidentes e o sonhador participa deles.
O mesmo autor complementa que os sonhos são relembrados e relatados como
52
acontecimentos psíquicos e que influenciam no comportamento do paciente, embora existam
os sonhos bons, prazerosos, e causam excitação ao paciente, existem também os pesadelos
(sonhos desagradáveis) estes são geralmente objetos de queixas pelo paciente (SIMS, 2001).
Neste sentido, Rogers, pressupõe que o ser humano é um ser caracterizado pela
capacidade de abstração e visualização, linguagem e pensamento e sensibilidade de emoção
(GEORGE, 2000). Sendo assim, é importante compreender que os pacientes submetidos à
analgo-sedação podem manifestar reações derivadas de sonhos desagradáveis em que, de
alguma forma, essas sensações irão ocasionar reações perceptíveis ao profissional que lhe
presta assistência. A confusão mental ocasionada por um pesadelo pode estimular reações no
comportamento do paciente em seu ambiente. Assim como o horror particular de um pesadelo
é que não há nada que o sonhador possa fazer a respeito da terrível experiência (SIMS, 2001
p.52).
O profissional de enfermagem como um ser sensível às várias dimensões do cuidado
pode perceber através de alterações fisiológicas (taquicardia, sudorese e agitação) a presença
de sensações ou sonhos desagradáveis no paciente e tentar promover um cuidado com atitude
amorosa caracterizada pela aproximação. Assim, envolvendo flexibilidade a partir da reflexão
dos diversos padrões de comportamento representados em cada paciente, poderá constituir
requisitos importantes na busca de novas formas de perceber e conquistar um processo
relacional harmonioso e afetivo (SILVESTRE 2006).
Neste contexto, é importante que se faça uma reflexão sobre a forma que realizamos o
cuidado a estes pacientes, que por vezes passam por sensações desagradáveis pelo fato de
receberem medicações que lhe causam tais sensações. O que deve ser feito? Achar engraçado
quando falam de seus sonhos e usam suas palavras desconexas? Pode-se construir com um
cuidado não somente representado pela fala ou pelas técnicas, muitas vezes o toque, a escuta e
o silêncio caracteriza-se como forma de cuidado muito mais significativo no contexto vivido
pelo paciente.
Ancoragem - Visões relacionadas a familiares
[..] E a gente numa cadeira, eu tava numa cadeira de rodas e eles ficava preocupado comigo. Então, fazia pergunta pra mim e junto com a família. E eu ficava assim, observando... Isso foi a visão da família, que veio falar comigo [...] As visões tipo uma pessoa que vinha me cuidar, me tratar. Inclusive até brigas entre famílias, no caso, brigas por causa que era pai e filhos [...] filhos brigando por causa que tinha que fazer isso, fazer aquilo e o pai não queria... Então, são visões no sonho. Eu tava vendo no sonho, sabe?
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As visões relacionadas a familiares estão ligadas à necessidade da presença da família
devido à brusca separação por seu agravo de saúde e a internação na UTI. Nos estudos de
SIMS (2001) procuramos compreender o que representam as visões relacionadas no discurso
acima.
O autor acrescenta ainda, que visões são na verdade, ilusões percebidas pelo paciente
manifestadas através de seus sentimentos afetivos expressos por reações alteradas de seu
comportamento e descreve três espécies de ilusões: ilusão de completude, ilusão de afeto e
ilusão pareidólica. Em que, na ilusão de completude há uma tendência em completar um
padrão familiar não finalizado. Assim é necessário compreender que neste tipo de ilusão
buscamos sentido em nosso ambiente e quando as sugestões sensoriais não fazem sentido, nós
as alteramos levemente com materiais recordados ou fantasia, de modo que toda a experiência
perceptiva torne-se significativa. Já a ilusão afetiva aparece por intermédio do afeto, aqui a
percepção dos objetos cotidianos é alterada. A ilusão pode apenas ser compreendida no
contexto do estado de humor prevalente. Na ilusão pareidolia são vistas imagens a partir de
formas. Neste tipo de ilusão ocorre transformação do objeto. O paciente pode fazer relação de
um cão feroz com um simples gato carinhoso, por exemplo. (SIMS, 2001, p. 83).
Considerando o que o autor comenta, observamos que a percepção do ambiente pode
alterar-se conforme o bem-estar do paciente tanto para uma ilusão prazerosa como, também
para uma desagradável.
Vimos, portanto, os três tipos de ilusões, e conhecemos os dizeres dos pacientes
entrevistados, assim podemos observar que a família e o ambiente são pontos fundamentais
para estas visões, assim como, o afeto desencadeado por momentos de percepções prazerosas
ou não. O ambiente estranho pode causar no paciente uma sensação de abandono ou de
solidão diante da separação de sua família, com isso podem buscar lembranças de seus entes
queridos, como forma de melhora ou para minimizar a saudade relacionado a grande
necessidade de perceber o familiar ao lado,de sentir-se só e desamparado o que a estas
visões.Isto também pode estar relacionado a poucas oportunidades de horário de visitas na
UTI em que a família é privada de visitar os pacientes em horários não definidos devido a
grande demanda de procedimentos na rotina de UTI.
Ancoragem – Percepção da UTI como ambiente ruim
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[...] Como um, um ambiente ruim, né? tinha muita visão ruim, com imagem no teto, na parede e coisa ruim. Sensação só horrível, até o dia que eu sai da UTI [...] Olha, eu acho que uma lembrança muito triste, assim, mas não sei te responder assim, definir a palavra certa. Mas, foram momentos, pra mim, muito ruins. Eu não tenho boas lembranças,, claro que ninguém que tá na UTI tem boas lembranças[..]. A Unidade de Terapia Intensiva é um conjunto de elementos funcionalmente
agrupados, destinados ao atendimento de pacientes graves que necessitam de assistência
médica e de enfermagem ininterruptas, além de recursos humanos e materiais especializados.
No início do intensivismo, os pacientes morriam em 24 horas, tendo a UTI à relação direta
com a morte, dor e desespero. Atualmente, uma UTI pode manter o paciente com chances de
recuperação com um tempo médio de 10 dias até um tempo indeterminado, para que se
restabeleça o equilíbrio orgânico, dando continuidade ao tratamento possível. É, atualmente,
uma unidade presente dentro do contexto hospitalar, sendo caracterizada como um ambiente
complexo, decorrente do uso crescente da tecnologia que visa atender melhor o paciente.
(CESARINO etal, 2006, p.05).
Percebe-se aqui, a visão que a sociedade tem em relação a UTI, local em que a morte
ocorre com maior predominância, e que os pacientes graves dependem de cuidados
complexos e aparelhos sofisticados. Os fatores estressantes presentes em uma Unidade de
Terapia Intensiva (UTI), provocam, freqüentemente nos pacientes, reações psicológicas como
o medo, a ansiedade, a insegurança, a angústia e complicações das mais indesejáveis. Essas
reações podem atenuar ou mesmo anular os efeitos benéficos do tratamento intensivo.
(CESARINO etal, 2006).
Assim, diante do discurso dos interagentes percebe-se que apesar de aceitar a condição
de internação na UTI consideram este ambiente como algo extremamente desconfortável, e
ainda, demonstram medo, angústia e ansiedade, e só conseguem sentir-se melhor e ver sua
recuperação quando saem deste ambiente. Assim, Rogers explica com significado os
sentimentos expressos pelos interagentes quando afirma a inseparabilidade do ser humano e
de seu ambiente em que as mudanças seqüenciais no processo de vida são revisões contínuas
ocorrendo da interação dos seres humanos e seus ambientes. Contudo o ser humano percebe e
expressa seus sentimentos a partir de sua percepção no ambiente ao qual é inserido. A UTI
como um ambiente que traz ao paciente sensações desagradáveis despertam sentimentos de
medo e angústia. Contudo, o ser humano deve ser visto de forma integral e não podendo
compreender a partir da descoberta de suas partes. ”A integralidade é um processo de
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interação contínuo, mútuo e simultâneo entre os campos humanos e ambiental”
(GEORGE,2000).
Neste contexto, não podemos afirmar que estes pacientes possuem a visão de UTI pelo
senso comum de que é um local que se “vai pra morrer”. Porém os interagentes demonstraram
sensações ruins, a partir do momento vivenciado, com visões incômodas o que também pode
ser decorrente de reações adversas dos medicamentos sedativos recebidos, já que se sentiram
melhores quando receberam alta da UTI.
d) DSC - Percepção tátil O sentido do tato, ou sensações táteis, surge pela estimulação de receptores localizados
na pele e no tecido subcutâneo. As áreas mais sensíveis são aquelas com maiores quantidades
de receptores sendo estas as pontas dos dedos, os lábios, nariz e bochechas. A cada área do
corpo corresponde uma área do córtex cerebral, atrás da divisão entre os lobos parietal e
occipital. Assim, quanto mais intenso for o estímulo tátil maior será o número de receptores
estimulados (MURRAY; ATKINSON, 1985).
Ancoragem – O toque [..] Olha, pensamentos em termos de quando eu tava sedado, eu tinha visões. Tinha pessoas, até do meu lado, que vinha tocar em mim igual à família. [...] Olha, isto daí eu me lembro que saia de um lugar para o outro. Talvez pra trocar colchão ou, ou fazer medicação, mas eu era deslocado de um lugar pro outro. [...] sentia o toque das pessoas. Sentia movimentação. Não reconhecia ninguém[..]. Nas internações, principalmente em UTI, o SNC pode ter um papel importante na
seleção da quantidade de estímulos que recebe, no sentido de preencher suas próprias
necessidades. Podem estar completamente incapazes de alterar o meio, ficando
completamente exposto a ruídos, odores, visões e toques que podem ser excessivos ou
indesejados (MURRAY; ATKINSON, 1985). Assim, a perda de controle em suas atividades
ou a perda de sua autonomia como comumente ocorre em hospitais pode deixar o paciente
exposto a um nível de estimulação excessiva ou insuficiente.
Contudo, salientamos que a quantidade e o tipo de estímulos sensoriais e motores que
chegam ao sistema nervoso podem ser afetados por fatores ambientais e pelo próprio paciente
e a interpretação do estímulo sensorial depende de características genéticas, do aprendizado e
do estado de funcionamento dos centros cerebrais (MURRAY; ATKINSON, 1985).
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Acrescentamos que, muitas das atividades que realizamos com os pacientes no
momento do cuidado podem ser percebidas de maneiras diferentes nos mais variados
indivíduos, isto se explica porque, as pessoas são educadas de maneiras diversas e assim
possuem culturas diferentes. Existem pessoas que ao se cumprimentarem sentem prazer em
abraçar ou beijar um amigo, porém há aqueles que nem se quer aproximam-se para evitar o
toque. Sendo assim, devemos considerar estes aspectos no cuidado com pacientes nas
unidades de internação. Para muitos pode ser prazerosa uma massagem, já para outros, com
suas diferentes culturas, esse contato físico entre profissional e paciente pode ser
extremamente desagradável.
Assim, concordamos com Carraro (2000) quando argumenta que a atuação junto ao
ser humano é ainda muito insuficiente em termos de atenção as suas necessidades, já que fica
a disposição da equipe de saúde, longe de seus familiares e ainda é tratado como se não
possuísse identidade própria.
Diante dos discursos dos interagentes deste estudo, observamos que a percepção tátil
permaneceu, porém podendo ocorrer algumas distorções na recepção deste estímulo. Visto
que, mesmo em uso de medicamentos sedativos e analgésicos, relataram sentir o toque dos
profissionais, assim como, relacionaram algumas de suas sensações com o toque de pessoas
da família.
Ao avaliar o nível de conforto dos pacientes o enfermeiro utiliza dois tipos de
avaliação: avaliação e interpretação dos sinais e sintomas físicos e a avaliação que se utiliza à
percepção (MORSE, 1998). E, além da percepção o enfermeiro deve utilizar a empatia, sendo
esta uma parte formal dos componentes psicossociais dos cuidados de enfermagem.
Além dos pontos citados, podemos também acrescentar que hoje, já existem estudos
sobre a utilidade da intuição no cuidado enfermagem. Este “sentido” se assim podemos
chamar, é comumente utilizado nos cuidados intensivos e de emergência.
Parece que a intuição na enfermagem seria mais útil na identificação, interpretação e respostas as indicações do paciente que revelam o desconforto, por exemplo, ajustando-se a posição do paciente, oferecendo-se ou administrando – se medicamentos para a dor. Em outras palavras, seu principal papel deveria ser sua utilização como um meio de motivar o enfermeiro a utilizar estratégias de conforto, ainda que o paciente não tenha solicitado (MORSE, p.77,1998).
Nas unidades de terapias intensivas querendo ou não, utilizamos muito este tipo de
atitude, por vezes não admitimos quando a chamamos de intuição, porém quem nunca
administrou um analgésico no paciente por acreditar que estava com dor? Fazemos isso com
freqüência na tentativa de proporcionar conforto ao paciente. E estas atitudes devem ser feitas
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em todas as dimensões do cuidado, seja para interpretar os costumes do paciente, seja para
perceber se nossas atitudes estão realmente os deixando confortáveis.
Ancoragem: O banho
[..] Não via a hora de chegar o banho, a hora que o pessoal vinha esfregar aquele creme nas costas, nossa... Uma sensação de alivio muito grande. Muito bom [...] eles passavam um pano no corpo, aquilo tudo, lavavam, limpeza muito legal[..].
Na UTI, o paciente tem privação sensorial, barreira corpórea para tocar seu próprio
corpo, não tem o mesmo contato familiar e ela nem o toca por não saber se pode tocá-lo, e
ainda experimenta barreiras que o impossibilita de se comunicar como a intubação, por
exemplo. Tudo isso altera a auto-estima, auto-imagem e sua própria capacidade de
recuperação, já que sabemos que modulações mentais são capazes de produzir mudanças no
sistema nervoso autônomo e imunológico (CINTRA et al, 2003).
Assim, é no momento dos cuidados de higiene que o paciente procura satisfazer suas
necessidades e desta forma consegue se sentir confortável diante de um ambiente que
proporciona total dependência da equipe de enfermagem.
A sensação de conforto e alívio quando é realizada uma massagem, muitas vezes não é
percebida pela equipe, porém nos discursos acima fica evidente a importância desta técnica
que por vezes é ignorada pela equipe de enfermagem. Rogers corrobora com esta idéia
quando argumenta que o homem é um sistema aberto, caracterizado pelo constante
intercâmbio de material e energia com seu ambiente (HORTA, 2004), assim, quando é
realizado um procedimento simples como uma massagem, o paciente pode ser capaz de
perceber este cuidado e ainda satisfazer suas necessidades momentâneas.
As terminações receptoras dos nervos da pele possibilitam que o corpo monitore
constantemente as condições do ambiente, sua principal função receptora na pele é de sentir a
temperatura, dor, toque e pressão (BRUNNER & SUDDARTH, 2005).
Neste contexto, ao realizar o cuidado de enfermagem é preciso olhar todo o potencial
de vida do paciente, o físico, mental, emocional e assim perceber o que é melhor para este
paciente terapeuticamente.
Cintra et al, (2003) acrescenta que: A realidade percebida por uma pessoa influencia no modo que responde a essa situação. Essa realidade é influenciada por sua consciência, percepção do eu, sensações corporais, sentimentos e valores. Portanto, independente do grau de sofisticação do cuidado prestado, seja um simples banho ou em manobras de ressuscitação, também o que pensamos e sentimos sobre o paciente é desvendada através de gestos, expressão facial, na delicadeza de nossos toques, na preocupação
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em observar que emoção está provocando no paciente ou que emoções ele possa estar sentido.
Contudo, a satisfação do paciente esta relacionada diretamente com nossa postura
mediante o cuidado. O papel do enfermeiro na UTI, quando ele opta pelo cuidado e não pela
cura, ou seja, quando não se torna “escravo” da tecnologia, porém aprende a usar a tecnologia
a favor da harmonização do paciente, do seu bem-estar, fica mais claro sob alguns aspectos.
Ele passa a valorizar a técnica com uma aliada para a recuperação do paciente e o seu bem
estar, não colocando em segundo plano esses “detalhes”, como uma massagem, que é vista
pelo paciente como algo renovador. Assim, o profissional com atitudes como estas não ignora
que o benefício para o paciente pode ser lido através dos dados biológicos e assim, através dos
dados subjetivos o paciente poderá demonstrar se sentir melhor e apresentar-se mais tranqüilo
(CINTRA etal, 2003).
e)DSC – sensação térmica – calor [...] Sentia calor, é, muito calor[..]. A sensação térmica é considerada uma das cinco sensações somáticas. O paciente é
capaz de perceber diferentes graduações de temperatura. Pode-se perceber desde o frio intenso
ou congelante até um calor leve ao queimante. Existem cinco tipos distintos de receptores
sensoriais que fazem o ser humano identificar o que esta sentindo como: mecanorreceptores
que detectam a compressão,termorreceptores que detectam a temperatura,nociceptores que
detectam a dor,eletromagnéticos detectores da luz e os quimiorreceptores que detectam gosto
na boca,os odores ,nível de oxigenação no sangue artéria entre outras funções (GUYTON &
HALL,2002).
Segundo Guyton (1992, pg. 466) “os receptores de dor só são estimulados por graus
extremos de calor e frio e, por isso, são responsáveis, juntamente com os receptores de frio e
calor, pelas sensações de frio congelante e de calor queimante”. O autor coloca que os
receptores de frio e calor estão localizados sob a pele em diferentes pontos, porém separados,
existem três vezes mais receptores de frio do que de calor.
Na maior parte das regiões corporais, há entre três e dez vezes mais receptoras de frio que de calor, e a densidade de pontos, nas diferentes regiões varia de 15 a 25 pontos de frio, por centímetro quadrado nos lábios, e 3 a 5 pontos de frio por centímetro quadrados nos dedos, até menos de 1 ponto de frio por centímetro quadrado em
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algumas áreas superficiais do tronco. O mesmo acontece com os receptores de calor, mantendo-se sempre a relação numérica entre eles e os receptores de frio (GUYTON 1992, p. 507).
Podemos observar que os pacientes de UTI encontram-se em um ambiente onde a
temperatura é considerada extremamente baixa ficando em torno de 22º C, onde ele encontra-
se totalmente nu, porém coberto. Naturalmente que as sensações térmicas podem ser
percebidas pelo paciente. As condições clínicas do paciente podem alterar a temperatura
corporal seja por vários fatores orgânicos ou por influência do próprio ambiente.
O metabolismo do organismo refere-se a todas as reações químicas que ocorrem em
todas as células do organismo e sua intensidade é que expressa a velocidade de liberação de
calor durante as reações químicas. Praticamente toda energia consumida pelo organismo é
convertida em calor. Entretanto quando não está ocorrendo consumo externo de energia, é
correto considerar que a energia liberada por todo o processo metabólico se transforma em
calor corporal (GUYTON & HALL, 2002).
Portanto, devemos considerar que o aumento do metabolismo basal leva a um aumento
de produção de adenosina trifosfato (ATP) o que consequentemente proporciona maior
liberação de calor pelo organismo e aumento da produção de calor (GUYTON & HALL,
2002).
Ainda, a pele, os tecidos subcutâneos e em particular a gordura atuam como isolante
térmico do organismo. O isolamento sob a pele constitui um meio eficaz para manter a
temperatura interna normal, embora permita que a temperatura da pele se aproxime da do
meio ambiente (GUYTON & HALL, 2002).
Segundo Ratton (1999, p. 418), “o controle da temperatura do corpo, integrando os
vários processos físicos e químicos para a produção e perda de calor, é uma função dos
centros cerebrais localizados no hipotálamo anterior (pré-ótico)”.
Compreendendo as bases anatomofisiológicas das sensações térmicas podemos refletir
sobre as sensações que um paciente percebe na UTI. Devemos identificar as condições que se
encontram o ambiente, onde as variações de temperatura podem influenciar em sensações
desagradáveis de frio e calor. Essas variações somadas as mudanças orgânicas ocasionadas
pelas condições clínicas do paciente podem contribuir para a sensação de frio ou calor. O
aumento do metabolismo leva a um aumento da temperatura corporal e pode estar relacionado
com sua patologia, assim como, os pacientes obesos tendem a sentir as sensações de frio e
calor de forma diferenciada. Neste sentido, a temperatura do ambiente é percebida de forma
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diferente pelas pessoas, acionando o sensor térmico hipotalâmico e gerando respostas
autônomas, interpretativas e sensitivas diversificadas.
É importante que o enfermeiro procure observar como este paciente encontra-se
inserido no ambiente, se está com muita ou pouca roupa, se a temperatura da UTI está alta ou
baixa, ou a temperatura corporal está baixa ou alta, assim, procurando compreender que cada
ser humano possui reações e manifestações diversas quando exposto a temperatura extremas.
f) DSC - O desejo não saciado x comportamento dos trabalhadores de enfermagem e percepção das necessidades do usuário [..] Água, se a pessoa tiver ali na cama e tiver dormente e a outra pessoa vim tomar água na frente é uma humilhação porque ela sente muita sede. [...] É, eu tinha vontade é de comer, tomar refrigerante. Quando o pessoal ia lá à noite, trazia aquele refrigerante, a gente ficava olhando. Aqueles cafezinhos e aquelas coisas toda e aquela vontade de tomar, comer alguma coisa, de a gente poder conversar[..]. Os nutrientes oferecidos pela ingestão adequada de alimentos são materiais de
construção do qual é feito o corpo. Eles são essenciais ao crescimento, regeneração tissular e
funcionamento normal das células do organismo. Os nutrientes são utilizados para produzirem
energia sob forma de ATP para todas as atividades do organismo. Assim, o movimento
muscular, a transmissão de impulsos nervosos, o pensamento e a produção de calor são todos
dependentes da energia produzida pelos alimentos que os indivíduos ingerem (MURRAY;
ATKINSON, 1985).
Contudo, atualmente o suporte nutricional é parte vital da terapia da maioria dos
pacientes hospitalizados, pois com um bom aporte nutricional, o paciente preserva suas
defesas do organismo, evita deficiências de nutrientes e melhora o resultado clínico. Está
claramente evidente que este é um instrumento fundamental na diminuição da mortalidade de
pacientes críticos e na diminuição da estadia destes na Unidade de terapia intensiva, além
disso, há uma queda na taxa de infecção e uma melhora da cicatrização (CINTRA et al,
2003).
Assim, considerando que os pacientes na UTI recebem suas alimentações, geralmente
por sondas enterais, estão intubados e em ventilação mecânica, são privados no sentido do
paladar e do olfato. Portanto, podem se sentir dependentes de máquinas e ser incapazes de
comer e beber também experimentando uma forma de privação sensorial (MURRAY;
ATKINSON, 1985).
As pessoas quando entram em um ambiente de assistência à saúde frequentemente
vivenciam a falta de controle sobre sua programação de vida e seu ambiente, comparável a
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mesma situação de quando crianças.Essa falta de controle e autonomia sobre seu ambiente e
suas atitudes limita a pessoa de satisfazer suas necessidades básicas.Contudo,Rogers afirma
que o ser humano está em constante interação com o ambiente em que está inserido,é um ser
perceptível e pensante o que indica que está percebendo todo o cuidado recebido e ainda
percebendo todos fatos que acontecem ao seu entorno. Neste sentido, devemos pensar como
nos sentiaríamos em ser privados de comer ou beber o que gostamos? Por vezes nos sentimos
irritados quando recebemos regras de não nos alimentarmos nas unidades de internação ou ao
menos em local que impossibilite a visualização do paciente. A reflexão é essencial para essa
atitude do profissional. Também devemos satisfazer nossas necessidades e quanto a isso não
há dúvidas, portanto refletir sobre nossas atitudes nos proporciona crescimento pessoal e
profissional e assim contribuiremos para um cuidado integral que proporcionará satisfação ao
paciente.
5.1.2 Percepção psíquica e cognitiva Goleman (1997) admite que a informação que passa pelo armazém sensorial é sujeita
a filtração de acordo com seu significado e relevância. Ainda afirma que a memória de longo
prazo se torna um filtro, resolvendo o que deve ser bloqueado do depósito de curto prazo e,
portanto da consciência, desse modo determinando o que deve ser aceito para ser armazenado.
Contudo, isso significa que o conteúdo da percepção chega até nós examinados e
classificados, este processo ocorre em frações de segundo (GOLEMAN, 1997). A percepção quando faz a seleção da informação que recebe a memória semântica não precisa entrar em detalhes, tudo o que tem a fazer é separar o que é relevante do que não é para o momento. A informação irrelevante é analisada apenas em parte, até o ponto de ser reconhecida sua relevância. O que é relevante recebe um processamento mais completo. Por exemplo, se olhamos casualmente para a página de um jornal e vemos nosso nome, esse nome parece saltar na nossa direção. Provavelmente as palavras que vimos enquanto líamos rapidamente foram processadas em parte e definidas como irrelevante. O nosso nome, sempre relevante recebeu um processo completo (GOLEMAN, p.68,1997).
a) DSC - Necessidade fisiológica? Ancoragem - a sede [..] Vontade muita de beber água, muita, muita vontade de beber água.[...] Água, dá vontade demais de beber, demais. Não sei é pelo, pela medicação, mas água porque se sente muita sede, muita sede, tem muita sede. [...] Eu lembro muito da sede que eu passei, é, que eu lembro muito, que eu falo sempre pra as pessoas. Porque eu fiquei vinte dias sem molhar a minha boca porque eu não podia. E, e eu passava muita sede, a minha boca, os meus lábios racharam tudo. [...] Daí tu quer tomar água, tu não consegue tomar água, tu nem pode, eu acho[..].
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Segundo LENT (2005) a região de controle da sede esta localizada no Hipotálamo
onde através do Servomecanismo de Regulação Hidrossalina possuem dois pontos de ajustes
representados na prática como a volemia e a osmolaridade, esta última representada pela
concentração de íons sódio nos compartimentos extracelulares.
O estímulo da sede pode ocorrer por vários fatores sendo o mais importante pelo
aumento da osmolaridade do líquido extracelular, que provoca desidratação intracelular nos
centros da sede, estimulando assim a sede. Assim, esta resposta ajuda a diluir os líquidos
extracelulares e normaliza a osmolaridade.A redução de líquidos extracelular e da pressão
arterial também estimulam a sede,através da via que independe da estimulada pelo aumento
da osmolaridade plasmática (GUYTON & HALL, 2002).
Assim, conforme a perda de líquidos seja através do suor, respiração, urina,
hemorragia, vômito ou diarréia, e por ingestão de sal irá intensificar o mecanismo de
regulação. Os receptores sensoriais são os detectores destas variáveis. Assim, os
barorreceptores são sensíveis às alterações da pressão sanguínea, enquanto os
osmorreceptores detectam as alterações osmóticas.
Desta forma, quando um indivíduo começa a sentir sede seja qualquer que for a causa,
o hipotálamo recebe esta informação através dos barorreceptores ou osmorreceptores e
começa a providenciar um controle desta sede, através da diminuição da diurese pela
liberação de hormônios como a vasopressina e a aldosterona, e os comportamentos
consumatórios de ingestão de líquidos.
Portanto, se for considerar que os pacientes internados em Unidade de Terapia
Intensiva estão sujeitos a perda de líquidos por diversos fatores como: ventilação mecânica,
diurese, hemorragias, diarréias, sudorese dentre outros, e que cada ser humano é um ser
unitário, podemos então perceber que cada paciente sente a sede conforme sua necessidade
biológica.
Neste sentido um registro exato da ingestão e excreção proporciona dados valiosos
para avaliar e tratar desequilíbrios hídricos e eletrolíticos (balanço hidroeletrolítico). Na
presença de perdas excessivas, ou agravamento da função cardíaca e hepática, é necessário
um registro detalhado da ingestão e excreção de líquidos (HUDAK; GALLO, 1997). Assim,
com perdas hídricas severas e conseqüente aumento da concentração de sódio e da
osmolaridade do líquido extracelular o mecanismo da sede é ativado causando o desejo de
beber água. Até pequenos aumentos da osmolaridade plasmáticas são normalmente seguidos
63
pela ingestão da água, que restaura a osmolaridade e o volume do líquido extracelular em
direção a normalidade (GUYTON & HALL, 2002).
Para Guyton (1992, p.275), “Qualquer fator passível de causar desidratação
intracelular ou extracelular irá geralmente causar a sensação de sede”. Este autor considera
que o aumento o da concentração de líquido extracelular, na maior parte das vezes pelo
aumento da concentração de sódio, irá produzir osmose de água para fora das células
neuronais do centro da sede. Também é importante considerar que uma perda grande de
potássio no organismo, reduzirá o potássio intracelular das células ocorrendo então
diminuição de seu volume.
Esta compreensão nos ajuda a considerar que as alterações comportamentais tais como
agitação psicomotora e taquicardia podem estar associadas à tentativa de manifestar aos
profissionais a sensação de sede intensa. Visto que esta foi a necessidade mais prevalente
entre os interagentes do estudo.
[...] Eu chorava, eu fui amarrado porque eu queria água [..]
A intervenção no padrão normal de ingestão de líquidos ou alimentos por parte do
indivíduo, em razão de suas condições patológicas, pode afetar o autoconceito do paciente de
uma forma negativa tornando-o diferente e carente, ainda que, quando as necessidades
hídricas não são satisfeitas, o corpo e a mente deixam de funcionar em condições ideais e isto
pode prejudicar o desenvolvimento potencial do paciente (MURRAY, ATKINSON, 1985).
Portando devemos cada vez mais refletir sobre os cuidados que prestamos ao paciente,
avaliar o contexto e sua condição clínica, ou seja, simples ato de perceber que esse paciente
está com sede, pode ser fundamental para que possa ser prestada assistência adequada e
necessária em um dado momento. O ato de molhar sua boca ou até umedecer seus lábios, irá
produzir no paciente a satisfação de sua real necessidade.
[...] Então, eles molhavam só os lábios com uma gasezinha[..].
Neste contexto, Rogers afirma que o ser humano unitário é um campo de energia
quadridimensional, identificado pelos seus padrões e organização onde manifestam
características diferentes daquelas de suas partes e não podem ser previstas a partir do
conhecimento destas partes. Sendo assim, como uma totalidade, mantêm constante
intercâmbio com o campo ambiental. Quando caracteriza o ser humano unitário o agrupa em
64
três fatores dos quais o fator interação encaixa-se diretamente com o fato do paciente sentir
sede quando inserido em um ambiente, necessitando comer, beber dar e receber os cuidados
de enfermagem em conformidade com suas necessidades humanas.
Assim, a enfermagem pode através de observação, interação e conhecimento
científico, compreender as necessidades do paciente, a fim de que possa tomar atitudes
coerentes na prática assistencial, orientando sua equipe a realizar cuidados que satisfaçam o
ser humano, pois este percebe suas reais necessidades.
b) DSC - Sonho x pesadelo = desconforto
[...] eu sonhava, tinha sonho com água. [...] Eu sonhava com cachoeira correndo, água, a única coisa que eu sonhava era água. [...] Então, acho que era assim, pesadelo, eu não sei, mas, eu tive [...] Eu sonhava de tanta sede que eu passava, eu chorava[..].
Diante deste discurso, podemos acrescentar aqui o grande desconforto que podem
ocasionar sonhos desagradáveis para um indivíduo. Partindo do pressuposto que o desejo
iminente de saciar sua sede levou este paciente a possuir sensação de plenitude com a
satisfação de estar inserido em um ambiente onde conseguia satisfazer todos os seus desejos
em uma cachoeira. O desejo de tomar água, relacionado com a sede, sendo ocasionada
possivelmente por diversos fatores orgânicos devido aos estressores da UTI e ao estado de
saúde do paciente levaram o paciente a ter ilusões no sentido de obter uma sensação de bem-
estar e alívio.
Para Sims (2001, p.83) durante os sonhos existem “elementos que não ocorrem no
estado normal de vigília. Estes são mais bem denominados imagens-sonho. Não são
claramente delírios, alucinações, falsas memórias ou outras anormalidades de percepção [...]
estas imagens são mais vividas que as fantasias, e têm uma característica de instantaneidade e
importância”.
O desconforto de sentir sede e não conseguir comunicar-se com a equipe de
enfermagem expressando seu desejo pode causar certa agonia ao paciente em que pode ser
observada por uma agitação motora ou pelo correr de uma lágrima no rosto do paciente. A
troca de energia e forma com o qual percebe suas necessidades pode ser saciada através de um
sonho ou até mesmo de um desejo eminente em realizar algo para um devido fim e com isso
levá-lo a possuir sensações perceptivas de saciedade da sede.
c) DSC - Medo da morte
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[..] Porque o cara passa pela UTI e pensa que pode morrer e pode morrer, ninguém tá salvo. Só tenho a agradecer a Deus [...] eu pensei, no começo eu pensei que eu podia morrer, porque o cara vê tudo aqueles equipamentos e pensa, meu, eu acho que eu não vou viver.[...] Eu ficava com o olho bem fechadinho porque eu pensava que já tinha morrido, a minha idéia é que eu tava noutro lugar. Então, não sei se é dentro da UTI que eu via que tinha um velhinho que ficava dando tchau pra mim, e eu ficava com medo de abrir a vista. Porque eu pensei que eu tinha morrido[...] Não consegui, eu tinha medo. Eu tinha receio de abrir a vista pra não saber aonde é que eu tava. Esse é que era o problema. Só esse pedaço que eu me lembro.[...] eu não dormi porque eu tinha medo. Não dormi e não deixei ninguém dormir.. Tinha medo de eles me matarem [...] dos profissionais que me atendiam [...] A sensação era horrível, de eu não aceitar nem de me dar banho, com medo[..].
A UTI é um setor do hospital que já requer certo receio do ser humano enquanto livre
de algum agravo de saúde. “As questões referentes à vida e à morte acompanham o
desenvolvimento humano desde tempos remotos” (KOVÁCS, 1992, apud BELLAGUARDA
2002, p.14).
Buscando compreender as questões que levam o paciente a sentir medo da morte ou
não sentir e como explicar este medo, de onde ele vem, são questões que podem estar
relacionados com a espiritualidade de cada ser humano. As religiões e a filosofia sempre
procuraram questionar e explicar a origem e o destino do ser humano. Mas quando se trata de
pessoas descrentes ou que não busca na filosofia o entendimento necessário para vida
podemos citar que “por tradição cultural, familiar ou mesmo pessoal, cada um possui uma
representação da morte, a qual influenciará sobremaneira nosso processo de ser e viver no
mundo” (BELLAGUARDA, 2002, p.14).
O processo de morte poderia ser visto como uma forma acelerada de reflexão sobre a
vida e sua finitude. Porém, é frequentemente negado até mesmo por profissionais que lidam
diariamente com estas situações, principalmente na unidade de terapia intensiva. Sendo assim
não é raro vivermos como se a morte não existisse, negando-a na tentativa de afastá-la
(SILVESTRE 2006).
Portanto, é natural que um paciente sinta medo em relação à morte, a doença se
agravando, internação na UTI, um ambiente novo e incerto que causa impacto e sensações
desagradáveis. Além disso, o paciente se encontra em um ambiente novo, deitado, totalmente
despido, repleto de objetos conectados a diversos aparelhos que fazem barulhos insuportáveis,
sendo manipulado por diversas pessoas desconhecidas. Compreender o medo da morte nos possibilita ter consciência de nossas perdas diárias, facilitando assim sentir e elaborar estas perdas e dar suporte ao próprio processo e ao cliente; possibilita ainda um atendimento mais humanizado e menos transferencial. Este medo não elaborável só pode ser minimizado à partir da consciência e aceitação da própria finitude e terminalidade em todas as suas
66
dimensões, tornando-nos capazes de lidar com o tão doloroso processo de morrer e o momento da morte (Almeida, 2008, p.22 ).
Podemos então entender que o medo da morte existe e independente do ambiente que
o paciente se encontre essa sensação de angústia está presente. Fica evidente que os
comentários desagradáveis sobre quem vive e quem morre em UTI devem ser evitados. O
corpo físico pertence ao paciente e o espírito é reverenciado conforme suas crenças religiosas.
Para nós resta compreender que estamos diante de pessoas que frente à situação de doença ao
qual se encontram, precisam de um conforto transcendental em que o centro de tudo é o
paciente que está inserido em um ambiente nada prazeroso.
Kubler-Ross (1998, p. 19), médica psiquiátrica e uma das grandes estudiosas sobre o
processo da morte e o morrer, coloca que “Talvez devamos voltar ao ser humano individual e
começar do ponto de partida para tentar compreender nossa própria morte, aprendendo a
encarar menos irracionalmente e com menos temor este acontecimento trágico, mas
inevitável”.
O impacto causado pela ameaça à vida e do enfrentamento da situação de internação
na UTI mobiliza o medo fundamental de todo ser humano: o medo da morte. O termo terapia
intensiva já provoca certa sobrecarga emocional, pois normalmente, associa-se a ele uma
piora das condições gerais do paciente, colocando-o em proximidade com o fim da vida.
Lars Grael (2001, p.26) descreve significativamente sua passagem pela Unidade de
Terapia Intensiva em sua obra literária o qual vem contribuir significativamente com esta
idéia: Estava inconsciente, mas ouvia o que os médicos diziam. Comentários do tipo:se sobreviver até amanhã,ele consegue ou ele está muito mal,talvez não agüente.Ouvia e pensava:eu não vou morrer.Enquanto estava no leito da UTI,não foram poucas as vezes em que esses pensamentos rodaram minha cabeça como se estivesse mentalizando:Eu não vou morrer,vou conseguir sair dessa.
Ancoragem: Desespero – agonia
[..] É, na verdade, é desespero, muito desespero [...] Comecei também a ter vontade de sair dali, agonia. O cara fica trancado, fica agoniado. Mas, isso por agonia da gente mesmo. [...] Vontade de sair, não podia fazer nada ali, nem sequer não podia me virar. É...Vontade de sair, de ir embora[..]. Este discurso demonstra os sentimentos de impotência do paciente quando submetido
a medidas que sobrepõe sua rotina diária. Ficar trancado em um ambiente, por vezes,
caracterizado como hostil e frio e submetido a vários procedimentos causadores de sensações
67
desagradáveis, fazem com que o paciente tenha uma explosão de emoções. Contudo é privado
de demonstrar tais insatisfações pelos equipamentos existentes.
É impossível saber quando uma emoção vai invadir a pessoa e de que tipo será manifestado. A única gerência que se pode ter sobre a emoção é de quanto tempo ela vai durar e sobre a ação. O auto conhecimento pode auxiliar na redução do impulso, mas o trajeto é direto á amigdala, sem passar pelo crivo da razão (GHIORZI, 2004 apud SILVESTRE, 2006, p.81).
Portanto, a emoção é muito mais que um instinto, ela está em um contexto biológico,
social e psicológico, assim também sofre influências da cultura e das regras sociais. Neste
processo, as emoções estão ligadas aos pensamentos de cada pessoa. Rogers acrescenta que a
capacidade do homem experimentar a si mesmo e ao mundo e seus ambientes é que
caracterizam o ser humano pela capacidade de abstração, sensação e emoção (HORTA, 2004).
d) DSC – o corpo anestesiado e a mente atenta x grau de anestesia?
[..] Eu não sentia nada. É como um corpo morto. Era um corpo que não tinha nada a ver comigo, era um corpo que eles faziam dele o que queria, mas não que eu sentisse [...] Eu não sentia nada, tava inconsciente, não sentia nada, eles atendiam muito bem, [...] Mas, só que eu não sentia nada do meu corpo [..]. O nível de consciência afeta o processamento e a interpretação dos estímulos a nível
do sistema nervoso central. O consumo de bebidas alcoólicas, drogas, alguns medicamentos
como a anestesia e analgesia diminuem a capacidade cerebral de interpretar e responder aos
estímulos recebidos. A privação ou diminuição da percepção sensorial ocorrida nestes casos,
esta ligada à diminuição da reatividade neuronal, assim, todos os estímulos são percebidos ao
mínimo, como quando, por exemplo, um indivíduo fecha os olhos, permanece imóvel em
quarto onde não haja ruído algum. Esta situação é ideal quando o objetivo é dormir, porém
mesmo durante o sono a pessoa move-se com freqüência, recebendo informações sobre sua
posição na cama, sensações cutâneas e tônus muscular. Assim, a privação sensorial é rara, a
não ser quando há perda súbita de um sentido antes operante, como cegueira temporária, uma
paralisia extensa ou perda súbita da audição (MURRAY; ATKINSON, 1985).
No discurso acima, percebemos que mesmo estando com algum tipo de analgesia ou
sedação, este foi capaz de perceber o cuidado de enfermagem, apesar de relatar sentir como
seu corpo estivesse “morto”. O que poderá ser interpretado como se o paciente sentisse a
manipulação que recebia, porém livre de perceber as sensações de toque ou até mesmo de
68
responder ao estímulo recebido. Contudo, o homem experimenta seu ambiente como uma
onda ressonante de complexa simetria unindo-o com o resto do mundo (HORTA, 2004),
portanto sempre interligado com seu ambiente e capaz de perceber o cuidado recebido.
Dentro de um contexto reflexivo, a compreensão mais profunda sobre a consciência
humana e o papel da mente no processo de re-equilíbrio vital pode minimizar a ansiedade dos
profissionais e estender as intervenções para além do cuidado físico e do controle técnico dos
monitores, almejando atingir as demais dimensões humanas e potencializando-as. Salientamos
que, devemos compreender e cuidar do ser humano holisticamente, buscando atender todas as
suas necessidades as quais formam uma unidade, um ser biológico, social, psicológico e
espiritual. O comprometimento de algumas funções cerebrais e sensoriais não implica
necessariamente na inexistência perceptual; a diferença está na possibilidade de expressão do
que é percebido (ZINN etal, 2003).
5.2 AÇÕES DE ENFERMAGEM PERCEBIDAS DURANTE ANALGO-SEDAÇÃO
O cuidado é mais que um ato representa um momento de atuação com zelo e uma
atitude de ocupação, preocupação, responsabilização, envolvimento afetivo e empatia com o
outro. Esse processo desencadeia uma dinâmica de troca e interação da pessoa cuidadora e
do individuo cuidado. Trata-se de um processo recíproco, alicerçado na confiança que requer
investimento pessoal de ambas as pessoas envolvidas (BOFF, 1991).
A arte de cuidar não está somente direcionada a melhora da saúde ou na realização de
procedimentos que manterão a vida humana. O cuidado é um exercício que se constrói pelo
afastamento em relação às formas de ocultação ideológica; sem mitos, dogmas, devem-se
identificar os valores e princípios a serem reafirmados profissionalmente. Assim a dimensão
da totalidade do ser humano não é algo para traduzir-se numa situação integral, mas com uma
compreensão dinâmica e plástica do sujeito que busca assistência para recuperar ou manter a
saúde (LEOPARDI, 1997, p.59).
O cuidado representa o processo cuidativo e pode ser entendida como forma
terapêutica, uma prática sensível, amorosa e harmônica na qual a tecnologia aplicada ao
paciente em estado crítico faz parte da dimensão do cuidado. Sendo assim, não podendo ser
separado de seu contexto. Para alinhavar esse processo de cuidado em nossa pesquisa
utilizamos à definição de ser humano na teoria do ser humano unitário que pode ser entendida
como: “Ser humano unitário é um campo de energia irredutível, indivisível, pandimensional
69
identificado pelo padrão e manifestando características específicas diferentes daquelas de suas
partes e que não podem ser preditas do conhecimento de suas partes” (ROGERS, 1990, p.07
apud Shumacher, 2000, p.248).
O conceito do processo cuidativo pode ser seguido a partir da concepção Rogeriana
como ”Uma intervenção partindo da totalidade do ser humano,... através do cuidado pretende-
se promover uma relação harmônica entre ambiente e paciente para promover interações entre
o ser humano e seu ambiente” (MARRINER, 1994, p.215 apud Shumacher, 2000, p.248).
Durante a trajetória de nossa pesquisa, procuramos entender o processo de cuidar
como algo inseparável de reações na qual a especificidade das partes de cada pessoa pode ser
identificada a partir de um todo. Acreditamos que ao processo cuidativo acrescenta-se
afetividade, demonstrando seu caráter humano e ultrapassando os limites de uma ação isolada,
ou seja, não bastando meramente cuidar, mas também perceber as necessidades do ser
cuidado. Para tanto, propomos uma prática de cuidado humanizado, com conhecimentos
científicos, porém com habilidades e percepções no quais os valores individuais são
respeitados.
Ao incluir todos nossos conceitos sobre cuidados, passamos a pensar no cuidado
realizado dentro da Unidade de Terapia Intensiva, já que tais unidades são repletas de
procedimentos e materiais especializados e que exigem dos profissionais de enfermagem
habilidade e conhecimento técnico-científico. Será que conseguimos visualizar o paciente
como um todo? Claro que cuidamos de forma integral realizando medicações e cuidados de
higiene, mas e o que o paciente está sentido? Já paramos para pensar nisso?
A maioria dos indivíduos hospitalizados em uma UTI fica impossibilitada de expressar
seus sentimentos e medos impedidos de falar devido à presença de tubos, aparelhos de
ventilação artificial, sedação, coma, dentre outros aspectos, perdendo o controle de seu
próprio corpo, quanto aos cuidados diários de higiene, vestimentas alimentação e
movimentação. Trata-se de uma sujeição quase que total aqueles que cuidam (CORRÊA,
1998, p.299 apud NASCIMENTO, MARTINS, 2000, p.202). Assim, podemos afirmar que o
paciente passa a ser manipulado diariamente por esses profissionais o que os tornam
vulneráveis perdendo totalmente sua autonomia levando-os por vezes a períodos de agitação
que são ignorados pelos cuidadores como forma de exaustão. Assim, mais uma vez recebem
medicamentos sedativos e por vezes são restritos ao leito sem saber o motivo pelo qual está
passando por esta situação. Isto torna o paciente cada vez mais vulnerável e intolerante aos
acontecimentos dentro da unidade resultando em incômodos que jamais serão percebidos pelo
profissional se não utilizar um cuidado visualizando não somente os padrões científicos mais
70
sim o cuidado em que se busca ampliar a perspectiva de ação para além do processo saúde-
doença tendo como ênfase as mais diversas formas de expressão.
a) DSC - A ausência de dor [...] sentia nada, não sentia toque, não sentia dor, nada [...] Daí tu não sente dor, dor. Eu, pelo menos, não sentia. [...] dor, eu não sentia dor porque eu acho que o remédio não deixava. [...] não tinha dor de espécie nenhuma... Eu tava em coma, eu não sentia nada... , graças a Deus. Nada, de dor de cabeça, essas coisas eu não sentia[..]. A dor é definida pela Associação Internacional para o Estudo da Dor (IASP), como
“sensação desagradável e experiência emocional, associada à lesão tecidual real ou potencial,
ou descrita em termos relacionados à lesão”. Dor aguda é definida por Bonica (apud
SLULLITEL & SOUSA, 1998, p.507) como uma “complexa constelação de experiências
desagradáveis, perceptuais, psicológicas, emocionais e respostas comportamentais causadas
por estimulação nociva”. Esta é invariavelmente produzida por lesão e/ou doença na pele,
estruturas somáticas profundas ou vísceras, ou função anormal de músculos ou vísceras na
ausência de lesão.
Já a dor crônica é definida como aquela que “persiste por mais de um mês além do
curso normal ou que seja associada a processo patológico crônico, que cause dor contínua ou
recorrente a intervalos de meses ou anos” A intensidade, à qual a dor parece insuportável,
varia não somente de individuo a indivíduo, grau de ansiedade, mas, também, de acordo com
a cultura em que o indivíduo é educado (SLULLITEL & SOUSA, 1998, p.507).
Diante dos discursos de nossos interagentes percebemos que em sua maioria durante a
internação na UTI não há relatos de dor. Isto porque em Unidade de terapia Intensiva os
pacientes são submetidos à analgesia a fim de promover conforto, diminuir o estress e manter
uma boa ventilação mecânica. Porém, ressaltamos a importância da equipe de enfermagem na
atenção ao cuidado ao paciente que está sob efeito de analgo-sedação, já que por vezes a
avaliação da dor deste paciente pode ser dificultada pela impossibilidade de comunicação
entre o paciente e equipe de enfermagem. Diante disso o profissional deve avaliar e perceber
as formas de expressão da dor em suas diferentes magnitudes, como expressão facial,
taquicardia e agitação. Com isso estaremos minimizando o desconforto do paciente e evitando
estresse diante da situação vivida.
Hans Selye (apud GOLEMAN, 1997, p.31) afirma que o estresse é uma série de
mudanças neurofisiológicas as quais o corpo é submetido, em resposta a um dano físico, à
71
ameaça de dano ou experiências relativamente penosas. Acredita que a resposta ao estresse
seja uma reação universal do corpo a ameaças e perigos de todo tipo, desde queimaduras e
bactérias às más notícias.
A descoberta das endorfinas, um grupo de neurotransmissores que atuam no cérebro
como opiatos revelaram que os caminhos pelos qual a morfina provoca analgesia são
exatamente o local de ação das endorfinas. A descoberta das endorfinas levou uma
intensificação das pessoas para determinar as condições que aliviam a dor. Para tanto se
descobriu que o estresse mental pode agir como um gatilho para as endorfinas.
O estresse psicológico provoca no cérebro a mesma reação que uma dor biológica. Na natureza, a dor é enviada num envelope de estresse. A ameaça a dor é a essência ao estresse. Ao exemplo disso é que um animal que foge de um predador pressente o perigo muito antes de sentir dor, se chegar a sentir. O objetivo geral da evolução, é que a resposta à dor seja parte de um conjunto total de reação ao perigo (GOLEMAN, 1997, p.31)
Ainda segundo Goleman (1997), quando percebemos um estimulo de estresse, o
cérebro envia um sinal ao hipotálamo para secretar o Fator de Liberação Corticotrófico
(CRF). Este por sua vez passa através de um canal específico para a glândula pituitária, onde
detona a liberação de ACTH (hormônio adrenocorticotrófico) e opióides especialmente
endorfinas. Portanto seja a dor física ou mental, esta é registrada no cérebro por um meio que
pode amortecer seus sinais. O alivio da dor pode ser construído na sua percepção.
Para tanto, os profissionais de enfermagem podem utilizar seus conhecimentos a
serviço do ser humano, neste trabalho gostaríamos de propor a enfermagem um maior
aprofundamento do conhecimento deste ser em suas diferentes características e dimensões.
Concordamos com Rogers (apud Horta, p.23,2004) quando afirma que o ser humano é
um todo unificado, possuindo sua própria integridade e manifestando características que são
mais do que diferentes da soma de suas partes.
Neste sentido cuidar de pessoas na Unidade de Terapia Intensiva requer do
profissional conhecimentos específicos e ainda a visão de um ser humano não somente como
um ser a ser cuidado mais também um conhecimento das diversas reações dos indivíduos.Não
queremos aqui desmerecer o cuidado realizado nas UTIs mais sim, queremos oferecer uma
proposta de cuidado com o olhar focalizado ao ser humano.Nestas unidades os pacientes estão
muitas vezes ansiosos e assustados diante da presença e da visão social de que a UTI é um
lugar para a morte.Assim,os profissionais não percebem este lado do paciente muitas vezes
ignorando a real necessidade do momento no paciente internado e que muitas vezes, pode ser
solucionada com uma simples conversa explicando a necessidade de tantos tubos e
72
aparelhos.Com isto estaremos quebrando o “gelo” entre os profissionais e pacientes e assim
minimizando a ansiedade e estresse do paciente internado.Sabemos que este estresse é
provocador de diversas reações fisiológicas e não desejáveis ao paciente.Então, diminuir o
estresse psicológico proporcionará um atendimento humanizado e como conseqüência trará
beneficio e melhora clínica em reposta a diminuição da ansiedade e estresse causado pelo
ambiente no qual está inserido.
b) DSC - Desconforto produzido pelo barulho
ANCORAGEM - Presença de alarmes [..] Tem também aquela, tem uma maquininha que faz um barulhinho ali, né? Direto fica tam tam tam. Aquilo ali grava muito na gente[..].
ANCORAGEM - Presença de aparelho de TV x perturbação [..] Tinha muito barulho, a televisão ligada e aquele barulho do computador a noite, Aquilo perturbava a gente, que a gente já tava meio sedada, [...] Mas, era uma televisão muito alta[..].
O tom de voz dos profissionais de enfermagem [..] Não, eu lá, uma noite que eu me lembro que três enfermeiros homens, parece que tavam lá e uma moça..falavam muito alto[..]. Rogers em suas suposições ao estudo do ser humano unitário acredita que o indivíduo
e o ambiente trocam continuamente matéria e energia.O ambiente para todos os indivíduos é
definido como o todo padronizado de tudo que é externo a um determinado indivíduo.A troca
constante de materiais e energia tornam o ser humano um “ser perceptível e
pensante”(GEORGE,1993).
Assim, o ambiente hospitalar, especialmente a Unidade de Terapia Intensiva (UTI),
devido à complexidade do atendimento prestado, bem como a estrutura física, o barulho, os
equipamentos e a movimentação das pessoas, é tido como gerador de estresse para os
pacientes e os familiares. Alterações de ordens psicológica e afetiva, como ansiedade e medo,
são freqüentemente encontradas entre os pacientes críticos, tornando relevante à identificação
dos estressores que contribuem para o desenvolvimento destes quadros (BITENCOURT et al,
2007).
73
A presença de equipamentos estranhos, alarmes, e luminosidade intensa contribuem
para o estresse físico e psicológico dos pacientes admitidos em UTI. Os fatores específicos
como tubos na boca e/ou nariz, dor, comprometimento do sono, perder o controle de si
mesmo, limitação de movimentos das mãos ou braços devido aos acessos venosos e não ter
explicação sobre o seu tratamento estão descritos como os itens mais associados ao
desenvolvimento do estresse pelos pacientes (BITENCOURT et al, 2007).
O estresse é uma situação tensa, fisiológica ou psicológica; que pode afetar as pessoas
em todas as suas dimensões. A resposta ao estresse é influenciada pela intensidade, duração e
âmbito do agente estressor no presente momento. Em pacientes internados em UTI, o
desenvolvimento de estresse está relacionado a conseqüências psicológicas como ansiedade,
depressão, raiva, negação e dependência (BITENCOURT et al, 2007).
Não dormir e ter dor causa desconforto físico e psicológico no paciente, o que somado
às condições da internação aumentam seu estresse. A privação do sono em UTI parece ter
várias causas, incluindo a doença crônica do paciente, a presença de uma doença aguda
sobreposta ou realização de procedimento cirúrgico, as medicações utilizadas e o próprio
ambiente da UTI. Medidas terapêuticas para melhorar esta condição devem ser direcionadas a
todos as potenciais causas, com ênfase na criação de um ambiente favorável que facilite o
início do sono, diminua o número de interrupções e possibilite a manutenção do ciclo sono-
vigília nesses pacientes (BITENCOURT et al, 2007).
O barulho dos alarmes é algo a ser levado em consideração. Um ambiente ruidoso
dificulta o descanso confortável, causando nos pacientes perturbações do sono e alterações
psicológicas. Os níveis de ruído hospitalar encontram-se excessivamente elevados,
especialmente no ambiente de UTI, em decorrência dos inúmeros alarmes e equipamentos,
além da conversação da própria equipe hospitalar. Diante disso, esse ambiente que deveria ser
silencioso e tranqüilo torna-se ruidoso, transformando-se em grande fator de estresse e
podendo gerar distúrbios fisiológicos e psicológicos tanto nos pacientes como nos
funcionários desta unidade (BITENCOURT et al, 2007).
Salientamos aqui a importância do profissional de enfermagem em perceber a
necessidade do outro. Quantas vezes nos pegamos fazendo barulho extremo dentro das
unidades hospitalares ou assistindo televisão sem perceber o incômodo ao paciente cuidado?
A atuação junto ao ser humano ainda é insuficiente em termos de observação e atenção
as suas necessidades emocionais. Num momento de vários significados e temores, ele fica sob
responsabilidade da equipe de saúde, longe de seus familiares e é tratado como se não tivesse
74
individualidade e identidade própria, nem especificidades que fazem dele um ser singular,
integral e indivisível. (CARRARO, 2000, p. 52).
Concordamos com Carraro (2000, p.55) quando argumenta que o ambiente tem
mostrado influência direta sobre o poder vital dos seres humanos, quer sejam inerente ao meio
ambiente externo ou interno a eles. Os integrantes das equipes de enfermagem não se dão
conta que suas atitudes influenciam diretamente na situação vivenciada pelos seres cuidados.
Para tanto, a enfermagem deve atentar as necessidades do cliente e perceber que suas
ações interferem de forma significativa no cuidado do paciente. Não queremos colocar em
questão se o profissional deve ou não assistir televisão ou conversar entre si, até porque
estamos certos que o ambiente de UTI também é fator de estresse para o profissional diante da
vivência contínua com o sofrimento alheio. Salientamos neste estudo, a importância de
perceber o outro com a si próprio. A idéia que não é nova na medicina, mas que neste século
desempenhou um papel menor é de que se houver um ambiente positivo, social, nutricional e
espiritual, a capacidade de auto-cura do corpo pode fazer muita coisa (CARRARO, 2000, p.
52).
Instigamos o profissional de enfermagem a propor um cuidado diferente do vivenciado
nas unidades de internação e ressaltamos que o cuidado não deve ser norteado apenas por um
poder institucional, uma obrigação profissional que se expressa através de rotinas que
impedem a participação efetiva do profissional no cuidado. É preciso perceber o outro, cuidar
e pensar nas necessidades alheias assim como suas próprias necessidades.
c) DSC - Higiene oral x higiene x satisfação de necessidade não expressada [..] Não via a hora que o pessoal vinha escovar a minha boca, pra cair aquele pouquinho de água. [...] Elas sempre me trataram muito bem, faziam a higiene toda, bucal, tudo[..]. Segundo Rogers (apud GEORGE, p.197,1993) cada homem é um ser unificado com
individualidades e está em intercâmbio constante de energia e com o ambiente. Assim, a
prática profissional da enfermagem busca a promoção da integração sinfônica dos seres
humanos e seu ambiente, de modo a reforçar a coerência e a integridade do campo humano
para a realização da saúde máxima.
Para Mayeroff (1971 apud MAIA, 1998, p.136) no cuidado existem alguns conceitos
para a compreensão deste fenômeno. São eles, conhecimento, ritmos alternados, paciência,
honestidade, confiança, esperança e coragem. Para o autor o cuidado ajuda o outro a crescer e
auto-realizar-se além de dar significado à vida.
75
Assim, o discurso acima demonstra a satisfação do paciente em receber o cuidado de
enfermagem a fim de satisfazer suas necessidades que não poderiam ser expressas. O paciente
hospitalizado pode não ser capaz de atender suas necessidades básicas sem ajuda, e assim
relaciona o cuidado recebido como forma de satisfazer suas necessidades fisiológicas.
Os profissionais de enfermagem devem estar cientes que o cuidado não é percebido
pelo paciente somente como forma de manutenção de higiene, porém facilmente o associam
como forma de aproximação do profissional assim como, proporciona satisfação e prazer em
saciar uma sensação que não pode ser expressa em um dado momento.
Assim, o cuidado é realizado com o intuito de desenvolver ações, atitudes e
comportamentos com base no conhecimento científico, experiência, intuição e pensamento
crítico que são realizadas para e com o paciente no sentido de promover, manter ou recuperar
sua dignidade e totalidade humana (WALDOW, 1998, p.150).
d) DSC - O tubo – acesso x desconforto – incômodo [..] Ah, o aparelho incomoda, o da garganta incomoda. [...] Eu usei um bicozinho, E tu quer... É desconfortante, [...] tu tá acostumado com o teu corpo Aí depois até na sonda. É desconfortante. [...] Mal estar e mal estar pelos aparelho, pelo tubo e pior quando tiraram os tubos. [...] Não tinha condições, porque a gente queria falar a gente tava com tubo E a sensação muito ruim, mas... Era pro bem da gente, [...] Não podia falar, eu mexia com a mão[...] mas, é uma fase que tem que passar e ninguém passa pelo cara[..].
A intubação traqueal é um procedimento invasivo onde o intensivista coloca um tubo,
que pode ser de vários tamanhos e tipos diferentes, pela boca ou nariz até a traquéia do
paciente. Está recomendada para que se possam manter as vias aéreas eficiente, para iniciar
ventilação mecânica, diminuir o esforço respiratório, aspirar secreções e evitar aspiração de
substância gástrica. É um procedimento traumático tanto na parte fisiológica como na
psíquica do paciente (RATTON, 1997).
É importante que o enfermeiro compreenda que algumas complicações podem
aparecer em um paciente intubado. Torna-se importante o conhecimento da anatomofisiologia
das vias aéreas, pois este local possui estruturas rígidas que possuem pouca flexibilidade,
Ratton (1997, p. 187) coloca que “as partes mais vulneráveis são: a parede nasal, parte
posterior da faringe, anel cartilaginoso da cricóide e parte interna da parede traqueal anterior”.
Com a permanência prolongada do tubo e devido à pressão do tubo nestas estruturas “haverá
edema, ulceração, e com a cicatrização, granulomas e fibroses”.
76
Devemos considerar que qualquer objeto estranho que é introduzido em nosso corpo
nos proporciona sensação de desconforto. Para um paciente de UTI esta sensação é ainda mais
desagradável. A impossibilidade de comunicar-se e exprimir seus sentimentos junto com o
desconforto proporcionado pela intubação levam a um grau de estresse extremo do paciente.
A procura de uma forma de pronunciar-se sobre o desconforto apresentado leva a alteração no
próprio quadro do paciente (RATTON, 1997).
Os tubos, incluindo sondas, cateteres e cânulas, são invasivos, desconfortáveis e
limitam a comunicação e a alimentação do paciente, aumentando o estresse na UTI
juntamente com as demais privações que eles já experimentam neste ambiente. A razão para o
desconforto relacionado com o tubo traqueal possivelmente é devido à sucção endotraqueal, a
qual os pacientes são regularmente submetidos para manter a permeabilidade da via aérea.
Este agressivo estímulo mecânico pode explicar porque os tubos são freqüentemente
lembrados como importante causa de desconforto durante a internação em UTI. O uso de
sondas enterais também pode estar associado a desconforto e estresse em pacientes críticos,
relacionados tanto ao seu incômodo mecânico, principalmente na sua introdução, quanto à
privação do ato de comer. Como estes dispositivos são fundamentais para o seu manuseio na
UTI, já foi proposto na unidade em questão, a utilização de um check-list para reavaliações
freqüentes da necessidade de permanência dos tubos, a fim de que estes sejam retirados o
mais precocemente possível (BITENCOURT et al, 2007).
Assim podemos compreender que mesmo impossibilitado de comunicar-se através da
linguagem verbal, porém consciente de seu estado mental, o paciente procura comunicar-se
com o enfermeiro. Neste sentido, o enfermeiro poderá buscar outras reações do paciente, deve
atentar a algum sinal de desconforto provocado pelo procedimento invasivo e utilizar a
linguagem não verbal. Esta comunicação estabelece de ser para ser, que é sentida, percebida e
não se utiliza apenas palavras. Acontece pela vibração em ondas que emana do corpo de cada
um. ”Os corpos fazem trocas silenciosas entre a expressão das emoções de um lado e as
impressões da mensagem recebida de outro” (GHIORZI, 2004, p.181).
A linguagem não verbal envolve a fascinante linguagem do corpo em que por vezes o
simples ato de cruzar os braços é um gesto inconsciente e por isso esta relacionada ao que se
passa no íntimo das pessoas. Assim, Souza; Padilha (2002, p.21) destacam a importância dos
sentimentos das pessoas envolvidas no binômio trabalhador de enfermagem e cliente no
processo comunicacional. Acredita-se que fazer enfermagem implica no reflexo das próprias
crenças, sentimentos e conhecimentos enquanto pessoa, assim ao encontrar em si mesmo o
sentido da interpretação do corpo, afeto, pensamento e espírito conseguirá interagir melhor
77
uma vez que entenderá seus sentimentos e pensamentos expressos com seus gestos e mímica
facial.
“A dificuldade para me comunicar com eles era total. Estava cheio de tubos, sondas... queria
saber o estado da perna esquerda, pois a direita já dava como perdida..” (GRAEL, 2001,
p.26).
Diante do desconforto, muitas vezes, expressos por modificações faciais e até mesmo
nos dados mensuráveis a equipe de enfermagem deve proporcionar tranqüilidade e atentar as
necessidades de cada paciente. Por vezes, uma simples conversa ou um olhar carinhoso pode
tornar o paciente mais seguro em sua condição debilitante.
e) DSC - Mudança de decúbito x desconforto – imobilidade [..] Desconforto de tá ali sem se mexer. [...] De barriga pra cima toda vida. É claro que quando precisava as enfermeiras, a equipe de enfermagem vinha ali, virava a gente de posição, trocava de posição, mas não fica confortável. [...]. A gente não pode se mexer. [...] Também jogava o cara pro lado, virava pro outro[..]
As pessoas que tem seus movimentos reduzidos em virtude da imobilização sofrerão
uma redução gradual do tamanho e força dos músculos.
Neste contexto, a enfermagem em suas dimensões do cuidado procura propor ao
paciente a melhor maneira de deixá-lo posicionado ao leito, porém com a impossibilidade de
se comunicar com o profissional por vezes este fica desconfortável na posição em que é
posicionado. Isso implica que ao realizar a mudança de decúbito, geralmente deixa-se o
paciente na posição que se acredita que seja o melhor para ele. O mesmo sente-se
desconfortável e permanece nesta posição por cerca de duas horas conforme a rotina das
unidades. E agora? Como vamos definir o conforto do paciente? Para isto devemos utilizar
também da comunicação não verbal, está será expressa pelo paciente através de expressões
faciais, assim demonstrando sua satisfação ou não com cuidado recebido. Salientamos que o
cuidado e rotinas devem ser feitos a serviço do paciente e não para que as nossas regras sejam
seguidas.
Acrescentamos que a imobilidade dos pacientes que estão internados na UTI é imposta
pela condição de saúde e pela terapêutica em que a enfermagem atua diretamente na
mobilidade do paciente com intuito de promover conforto e evitar complicações como atrofias
musculares e lesões da pele. Assim, o enfermeiro pode utilizar métodos para promover
78
conforto e bem estar aos pacientes. Hudak; Gallo (1997) acrescenta que o toque é também
uma forma efetiva de comunicação e cuidado nas unidades de terapia intensiva. A
necessidade de contato tátil está presente em todas as fases da vida e esta necessidade é
intensificada durante episódios de estresse. Os enfermeiros quando utilizam desta terapêutica
estão transmitindo compreensão, apoio e proximidade ao paciente. Contudo, o ato de tocar ou
ser tocado envolve a estimulação de receptores cutâneos que transmitem mensagens para o
cérebro e que são interpretadas pela pessoa, assim proporcionando conforto e bem-estar
(HUDAK; GALLO, 1997).
Nas UTIs existe uma necessidade aumentada do uso do toque,em que aparelhos e
tecnologia contribuem fortemente para a despersonalização do paciente.Antes de desenvolver
o trabalho envolto a tecnologia o enfermeiro deve oferecer o conforto ,atenção bem como o
toque para proporcionar prazer e maior comodidade ao paciente (HUDAK;GALLO,1997).
Refletir neste sentido é importante, é necessário buscar formas de proporcionar
conforto ao paciente, se este não consegue se comunicar, deve-se então utilizar as mensagens
enviadas pelo paciente através de suas expressões ou ainda a utilização do toque e/ou
massagens pode satisfazer e, contudo minimizar os desconfortos causados pela imobilidade.
f) DSC-Privação sensorial x percepção
A privação da percepção é a incapacidade de interpretar os estímulos recolhidos,
ocorre quando o cérebro tem sua capacidade diminuída de dar sentido aos estímulos
sensoriais, o indivíduo é capaz de ouvir, mais é incapaz de compreender; pode ver, mas não
pode reconhecer (MURRAY; ATKINSON, 1985).Também é decorrente da terapêutica
depressora do sistema nervoso central que impede um adequado processamento da percepção
e interpretação dos estímulos,até mesmo sua discriminação e identificação.
O ambiente hospitalar frequentemente priva os pacientes de estímulos sensoriais
enquanto os bombardeia com estímulos sensoriais estranhos e contínuos não encontrados no
ambiente doméstico. Assim, os sons das UTIs incluem vozes de estranhos,movimento de
grades nos leito,ruído de monitores cardíacos,aspiração traqueal.Estes são acompanhados por
iluminação contínua,imagens estranhas de equipamentos,medo e dor.Assim,a privação
sensorial ou sobrecarga pode resultar em comportamentos diferenciados em cada paciente
desde o isolamento a comportamento psicótico (HUDAK;GALLO,1997).
Ancoragem - Percepção do sedativo
79
[..]O efeito do sedativo e aquela vontade de tomar água. [...]]..[Olha, pensamentos, assim, em termos de, quando eu tava sedado, eu tinha visões.[...] ... E, assim, na UTI não tem o que falar, assim, porque o cara é medicado direto, né, daí tu tá sempre dopado, no caso[..]. Perceber, ou melhor, compreender a percepção é parte importante para refletir sobre
um instrumento relativamente complexo. Nesse sentido Foucault (2004 apud SILVESTRE,
2006, p.116), contribui com a idéia de ver a totalidade do que se apresenta na consciência da
pessoa e não somente às partes, pois esta estará geralmente relacionada aos padrões naturais e
construídos.
Silvestre (2006) esclarece que os padrões naturais e construídos relacionam-se as
estruturas naturais do cérebro e do que recebemos (vivenciamos). Porém, nossa percepção é
interativa, construída e ampliada se houver revisão destes padrões em nós mesmos. Desta
forma é possível mudar a própria percepção e compreender a organização da experiência.
Para isso, precisamos compreender também que dispensamos a um objeto ou fato uma
atenção parcial. Nosso cérebro seleciona aquilo que podemos perceber daquilo que não
podemos, protegendo-nos de situações desestabilizantes e traumatizantes. No modelo de Freud a informação flui linearmente, da sensação inicial para a resposta final. Quando passa pela mente, a informação não é apenas transmitida mas também é transformada.O que o olho percebe é uma variedade de ondas,o que o ouvido percebe é uma forma de vibração.Quando a visão e o som tornam memória,passaram por transformações no tipo de informação que percebem (GOLEMAN,1997,p.60).
Ainda para que a memória chegue à percepção consciente deve passar de um sistema
de memória para o campo que se chama inconsciente. O inconsciente não tem acesso direto à
percepção consciente e o material encontrado no inconsciente passa em seguida para a área
chamada pré-consciente. Se a energia mental se torna suficientemente forte, ela explode no
consciente e torna-se foco de atenção (GOLEMAN, 1997, p. 61).
Rogers afirma que a percepção entra como um processo no qual os dados obtidos
através dos sentidos e da memória são organizados, interpretados e transformados. O processo
de interação humana com o ambiente influencia no comportamento, proporcionando
significado à experiência e representa a imagem da realidade para a pessoa.
Quando o paciente está hospitalizado na UTI e ainda está sob efeito de sedativos os
profissionais de enfermagem, geralmente optam pelo cuidado de rotinas e medicações, porém
ressaltamos aqui que estes pacientes percebem de alguma forma todo o cuidado recebido e
ainda conseguem ter lembranças do momento vivido. Para tanto, gostaríamos de salientar a
80
transformação do cuidado de enfermagem focalizando este cuidado de forma harmônica entre
paciente e profissional. Perceber o indivíduo em suas necessidades e assim promover um
cuidado transformador no sentido de acalmar, conversar e explicar a real situação do paciente
neste momento vivido.
A questão central desenvolvida é: de que serve conversar com o paciente que está
“dormindo”?Tal pergunta e comentário são rotineiros a profissionais que trabalham com
pacientes em analgo-sedação, porém nosso estudo nos leva a crer e está evidenciado nos
discursos dos interagentes que possuem lembranças acerca de sua passagem pela UTI muitas
das quais ainda percebem os efeitos dos sedativos. Então, ressaltamos a importância de
mantermos uma relação afetiva e cuidadosa com cada pessoa internada em Unidade de terapia
Intensiva com o intuito de proporcionar mais tranqüilidade a estes pacientes quando
manipulados pelos profissionais e ainda contribui para a melhora da saúde.
ZINN e colaboradores (2003) em um de seus estudos sobre comunicação com paciente
sedado afirmam que no cuidado com estes pacientes os enfermeiros devem comunicar-se e
chamá-lo pelo nome mesmo que haja ausência de expressão do paciente. Pois devemos
lembrar que a dicotomia entre percepção e expressão do que é compreendido. O
comprometimento de funções cerebrais e sentidos não implicam, necessariamente, na
inexistência perceptual, reconhecer os sentimentos do doente é fundamental para o
enfermeiro, pois é através dessa compreensão que ele percebe as necessidades reais do
paciente e pode realizar um plano de cuidados sistematizado, considerando a pessoa como um
todo, e desenvolvendo uma postura empática.
Um outro aspecto citado por estes autores é que quando existe comunicação este ato
torna-o mais calmo. Somando-se a isso, estabelecer essa comunicação é importante porque
possibilita uma troca com o paciente; o enfermeiro passa a ter maior possibilidade de perceber
o que ele está sentindo; permite a mensuração do grau de sedação; além de ser um passo
anterior à invasão da privacidade desse indivíduo que está com sua capacidade de expressão
afetada e em quem o enfermeiro realiza, além do banho, muitos outros procedimentos que
invadem sua individualidade.
Desta forma, o enfermeiro torna-se um profissional de cuidado diferenciado não o
transformando em um profissional condicionado e sem reflexão. Salientamos que
independente do grau de sedação, e outras, a comunicação deve ser estabelecida e pode ser
feita de forma verbal e não-verbal (expressões faciais e corporais, toque, brincadeiras).
Destaca-se ainda que, na maior parte das vezes, os pacientes não se manifestam
claramente e comunicar-se com o paciente sedado é desvelado, de modo geral, como um
81
fenômeno que: aproxima o cuidador do paciente; é importante por proporcionar uma troca
entre ambos, aumentando a percepção sobre o que o paciente está sentindo. Isto acontece, sob
a perspectiva da enfermagem, através da verbalização, do toque, da atenção. Nesse sentido, a
comunicação não deve ser compreendida como uma “via de duas mãos”, na qual uma
informação é enviada e dela espera-se a obtenção de um retorno. Porém, devemos estabelecer
a comunicação independente do grau de sedação, considerando a possibilidade de a
comunicação existir como uma “via de mão única”, na qual o que importa é a tentativa de
transmitir uma mensagem, ou até obter um retorno, porém não imediato mais assim
proporcionando conforto e tranqüilidade ao paciente (ZINN etal, 2003).
g) DSC - O cuidado que produz vergonha x respeito aos limites do outro [..] Bom, a gente fica meio encabulada. Porque é uma senhora, lá eram meninas, que atendiam, praticamente, então, dá assim uma vergonha na gente a vergonha, assim, que dá no paciente mesmo de estar ali completamente despida. [...] Eu tinha muita vergonha por causa das meninas [..].
A rotina do dia-a dia das Unidades de Terapia Intensiva, pode inibir a percepção do
profissional, tornando-o alienado. Em se tratando da alienação do profissional Freire (1999,
p.24 apud HAYASHI; GISI, 2000, p.826), comenta que: A alienação do profissional não lhe permite perceber o óbvio, o que significa que o homem alienado tende a ficar mais na forma que no conteúdo, ou seja, passa a ver as coisas com mais superficialidade. Ainda as ações profissionais passam a ter um caráter técnico, negligenciando ou minimizando o homem ao confrontar o dilema humanismo-tecnologia e assim acaba optando pela técnica, considerando a perspectiva humanista uma forma de retardar as soluções mais urgentes.
Esse distanciamento da equipe de enfermagem, que transforma o cuidado de
enfermagem simples e mecânico pode ser atribuído a um mecanismo de defesa, pois o
sofrimento do outro também nos traz medo, fragilidade e vulnerabilidade. Porém salientamos
aqui, que o cuidado humano dentro da Unidade de Terapia Intensiva deve ter atenção
redobrada no que diz respeito à privacidade e compreensão dos sentimentos da pessoa
humana que está sendo cuidada. Não é raro nos depararmos com situações na qual o paciente
completamente despido fica exposto para que possamos realizar algum procedimento. Muitas
vezes esquecemos de como ele deve estar se sentindo diante de pessoas estranhas as quais os
manipulam de um lado para o outro e, ainda por vezes, fazendo comentários de que nada o
interessam naquele momento tão particular de sua vida. Portanto, ao atuar no cuidado os
82
profissionais devem optar pelo cuidado integral em que Rogers argumenta muito bem em seu
princípio de integralidade e comenta que existe uma inseparabilidade dos seres humanos e seu
ambiente (GEORGE, 1993) assim, os comentários desagradáveis ou até mesmo a exposição
do paciente nu pode provocar sensações extremamente constrangedoras ao paciente cuidado.
Neste sentido, também devemos compreender que o paciente é um ser humano dotado de
particularidades, assim, entender as interferências culturais na percepção do cuidado de cada
paciente é um importante fator para que este se sinta adequadamente satisfeito com o cuidado
recebido, ou seja, diante das diferentes culturas e das diferentes formas de educação familiar,
as pessoas podem não se sentir prazerosamente bem quando tocada por outra pessoa enquanto
que para outros uma simples massagem ou ainda o momento do banho de leito pode oferecer
uma sensação de bem-estar e conforto.
Contudo, o cuidado não é simplesmente realizar tarefas das quais sabemos
cientificamente que é o “certo” para melhorar a saúde, cuidado é muito mais que isso, é estar
apto a perceber as modificações não só fisiológicas, mas também cuidar com amor e olhar o
indivíduo em sua totalidade.
h) Dificuldade de perceber e/ou expressar o cuidado
[..] Mas eu sempre fui muito bem atendida, não tenho nada que reclamar, E, não sei, assim, eu sempre fui bem tratada [..]. Segundo Bellaguarda (2002, pg. 25), “Cuidar é uma ação de auxílio, de ajuda, de
dedicação, de assistir o outro de forma a desenvolver um cuidado sistematizado, criativo e
muitas vezes improvisado. Haja vista, que o cuidado está implícito na doação dos seres a si
mesmos, ao seu semelhante e a natureza”.
A autora fala do cuidado como prestar assistência de uma forma organizada, porém
várias situações podem acontecer prestando este cuidado na UTI. O enfermeiro, porém deve
utilizar-se não somente de questões técnicas para prestar a assistência e sim procurar se
envolver na real situação momentânea utilizando-se de práticas criativas e improvisadas
muitas vezes essenciais para o bem estar do paciente.
Diante do discurso dos interagentes, podemos acrescentar que sob uma visão parcial,
as pessoas não expressam o querem, às vezes até nem sabem o que querem. Queremos dizer,
por exemplo: as falas acima são entendidas que o cuidado recebido na UTI foi percebido de
forma agradável e sem queixas de qualquer tratamento, porém reafirma que possuía muita
vergonha.
83
Para tanto, acrescentamos aqui que os profissionais além de oferecer o cuidado
rotineiro de enfermagem devem fixar-se no ser humano como alguém adoecido, porém
passível de sentimentos de inibição e desconforto. Salientamos que o cuidado deve ser
realizado de modo que proporcione conforto integral ao paciente observando suas crenças,
sentimentos e principalmente, atentando a privacidade do cliente hospitalizado. Por vezes os
profissionais cuidam da saúde fisiológica, porém esquecem que a privação da autonomia de
seu corpo pode influenciar no cuidado e provocar desconfortos indescritíveis ao paciente. O horizonte no cuidado de Enfermagem localiza-se em transcender os possíveis e arquitetar os alicerces de uma reconstrução em que, muitas vezes, a situação humana de saúde de alguém dá o itinerário e nessas situações, a arte ocupa lugar, e cria convergência com a ciência, caminhando juntas em expressões de Enfermagem que conspiram o ar emancipatório que humaniza o ser (NEVES-ARRUDA, 1999 apud BELLAGUARDA, 2002, p. 175).
i) O cuidado profissional
[..] Vergonha eu não tinha porque eu sabia que era o lado profissional, elas faziam com todo carinho, todo cuidado... Elas eram bem profissional, elas são profissiona[..l].
“Enfermagem é definida por Rogers (apud GEORGE, p.197,1993) como” uma arte e
uma ciência humanista e humanitária. “É voltada ao homem unitário e preocupa-se com a
natureza e direção do desenvolvimento humano”. Assim, a assistência de enfermagem
consiste em cuidar e manter o bem-estar físico, emocional, social, espiritual e cultural, de uma
família ou comunidade (YOUNG, 1981 apud MURRAY; ATKINSON, 1985, p.11).
A pessoa que recebe o cuidado de enfermagem é um indivíduo único, um ser humano
que possui características e que percebe o profissional como um trabalhador com
conhecimentos e por isso sente-se tranqüilos quanto ao cuidado recebido.
Para o profissional de enfermagem também é importante conhecer a percepção do
paciente em relação ao cuidado recebido na UTI, já que, por vezes se sentem impotentes
diante de um trabalho em que se convive diariamente com o sofrimento humano.
Silvestre (2006, p.79) aponta que: O cotidiano da prática de enfermagem demonstra a incapacidade ou despreparo por parte dos profissionais para o cuidado, principalmente quando a carga emocional envolvida é muito grande. A maioria das ações de cuidar traz consigo uma dimensão emocional forte e importante, principalmente nas Unidades de Terapia Intensiva, onde se vive no limiar entre a vida e a morte.
Assim, os discursos apontam que o paciente, dependendo de sua cultura familiar não
consegue ver a enfermagem como pessoas que devem sentir vergonha, porém os percebem
como profissionais capazes de realizar o trabalho técnico e científico e ainda como
profissionais que transmitem carinho e sensibilidade.
84
Este conhecimento é importante para perceber também as atitudes dentro da UTI, o
quanto é difícil trabalhar com os sentimentos de ambigüidade de vida e morte. Ainda que se
preste o cuidado, sem qualquer discriminação, por vezes os profissionais sentem-se frágeis ao
perceber que a morte é inevitável. Considera-se que o trabalho na Unidade de Terapia
Intensiva muitas vezes causa a sensação de impotência e isso constitui uma agressão
permanente a saúde física e mental de toda a equipe de enfermagem, porém é muito
gratificante acompanhar a melhora de um paciente grave e depois vê-lo recebendo alta.
O trabalho profissional existe, contudo, deve-se ter ciência que não é possível
permanecer livres de experimentar sentimentos como sofrimento e sensação de fragilidade
diante de um resultado não esperado.
j) Percepção do processo de trabalho em UTI
[..] Foi tudo bom, porque sempre era sempre um banho a cada turno, [...] se precisa de alguma coisa se pede eles tão ali pra ajudar.. Qualquer coisa eles tão atenciosos, o pessoal é muito dedicado. E é uma correria porque sempre um, um tá precisando de uma coisa, outro ta precisando de outra e sempre ta chegando gente... E é muito rápido,.[...] Os aparelhos ali, é super, eu acho. [...] bem atendido, não tem reclamação. [...] nunca tive reclamação com eles em lugar nenhum, são muito bom de médico.. O cuidado pra mim foi ótimo, eu acho que melhor impossível,[...] São excelentes, pessoas que, num nível bom, Que trabalham lá no hospital... Então, pra mim foi, foi ótimo, a sensação de estar junto com pessoas que sabe, tratar as pessoas bem, [...]O período que eu tive, bom eu só tenho lembranças assim de, lembranças boas, principalmente de atendimento[..]. No discurso acima observamos que o trabalho da equipe de enfermagem é percebido
pelo paciente como algo sofisticado. Isso se deve provavelmente pela grande quantidade de
aparelhos e procedimentos no qual é submetido.
A prática da enfermagem profissional requer a habilidade da observação,
comunicação, reflexão, aplicação do conhecimento das ciências biológicas e do
comportamento, além de se fazer apreciações e tomada de decisões (MURRAY; ATKINSON,
p.14,1985).
Assim, a enfermagem ao realizar o cuidado opta não somente para a realização de
técnicas mais também no entendimento do paciente como um todo. Neste sentido, todo esse
processo de cuidado estará evidenciado na satisfação do paciente, em se sentir atendido diante
de suas necessidades e ainda compreendido nas mais diversas reações apresentadas quando
passa pelo processo de hospitalização. O fato de o paciente estar internado em uma unidade
que propõe atenção fundamental aos dados objetivos não interfere que o cuidado prestado
também seja realizado de forma humanizada. Neste sentido, os interagentes deste estudo
85
perceberam que apesar do ambiente hostil, o cuidado prestado é dado por rotinas, das quais
satisfazem suas necessidades e ainda percebem o profissional como pessoas amorosas, desta
forma tendo boas lembranças do cuidado oferecido pelo profissional da Unidade de Terapia
Intensiva.
Contudo, concordamos com Murray; Atkinson (1985, p.11) quando relatam que “a
enfermagem dirige seus esforços no sentido de promover, manter e recuperar a saúde, de
prevenir doenças, de aliviar o sofrimento, procurando assegurar uma morte tranqüila, quando
a vida não pode mais ser mantida”.
5.3 IMPRESSÕES QUE FICARAM a) DSC - Lembrança da vida x preocupação família [..] Vinha lembranças de pessoas na mente, com relação a morte..Só vinha lembranças, assim, dos parentes. Porque eu tenho uma filha pequena também, eu me lembrava, da minha família, eu me lembrava, o que ia acontecer comigo. [...] é porque eu fiquei preocupada com o filho que eu deixei em casa, não queria morrer por causa dele, aquela história assim[..]. A doença é um estado físico emocional que gera angústia em todas as pessoas
envolvidas: pacientes, familiares, amigos e profissionais. Quando esta precisa ser tratada em
uma UTI o desequilíbrio emocional do paciente e de seu núcleo familiar é muito mais visível.
Assim, embora a necessidade de amor seja comum a todos os seres humanos, a cultura
na quais as pessoas vivem influencia a forma de que como o amor é manifestado.
A separação familiar no momento da internação e ainda a os pensamentos de
proximidade com a morte, geralmente desestabiliza todo o funcionamento normal da família,
levando os pacientes a se sentirem angustiados e preocupados com os entes queridos deixados
em casa. Também pode ocorrer a sensação de abandono que é representada pela internação
ainda mais em se tratando de internação em UTI, já que neste ambiente o número de visitas é
bastante diminuído.
O impacto da doença no núcleo familiar afetará até certo ponto todos os outros
membros, causando a sensação de impotência dentre os familiares quando impossibilitados de
permanecer com seu parente na unidade de internação.
Na UTI, o número de visitas é reduzido devido a grande demanda de procedimentos e
ainda por possuir regras das quais nunca são quebradas. Se analisarmos que a presença de
familiar pode tranqüilizar o paciente no momento de sua doença, então porque nos
incomodamos tanto com a presença dos familiares na UTI? É correto afirmar que por vezes o
86
questionamento dos familiares nos deixa sem respostas, por ser tão difícil falar da gravidade
do seu familiar. Isto também se deve ao fato de estar acostumado a cuidar do paciente e
possivelmente nunca paramos para analisar o paciente em seu âmbito familiar, pois isso pode
nos trazer sofrimento quando pensamos no sofrimento de uma esposa ou filho quando perdem
seus amados. Essa é a tentativa de fuga dos profissionais para talvez evitar o sofrimento e
assim realizar seu trabalho com competência.
Devemos refletir sobre a importância do contato do paciente e suas famílias manter o
vínculo também é um aspecto crucial para a melhora do paciente.
b) DSC - A busca de explicações - castigo [..] Ou me lembrava o que é que eu fiz pra sofrer tanto. [...] Mas só que é uma coisa que o cara tem que passar. [...] Que eu sou uma pessoa que ajudava todo mundo, ainda hoje eu ajudo. E... E eu me lembrava assim, do meu trabalho. [...] Eu me lembrava de tudo que era o meu passado [..]. Ancoragem - A experiência de estar no inferno [..] Eu só achava assim, eu fechava os olhos e aparecia tudo vermelho, aí eu pensava meu Deus, eu morri e fui pro inferno [..]. As necessidades espirituais podem ser fortemente afetadas ou apenas de forma mínima
pela religião institucionalizada. Alguns pacientes podem encontrar a satisfação de suas
necessidades espirituais nas religiões organizadas, enquanto que outros não. Para muitas
pessoas, a religião fornece a base de apoio, a qual eles podem relacionar as suas vidas
(MURRAY; ATKINSON, 1985).
Os pacientes religiosos quando passam por períodos de extremo sofrimento pode
passar por uma crise espiritual. Essa situação vivida pode ser associada ao castigo que recebe
por Deus por não ter agido corretamente em sua vida. O “porque aconteceu comigo” também
são pensamentos recorrentes a estes pacientes, sendo este advindo da culpa espiritual, por não
ter correspondido às expectativas de Deus. Pode ser que haja dúvida de que a vida tenha
qualquer significado, dúvidas de que as preces possam não estar sendo ouvidas. Isso se
assemelha a uma crise física, no sentido de que uma parte do corpo não esta se relacionando
com outras partes (MURRAY; ATKINSON, 1985).
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Assim, podemos examinar a noção do corpo e espírito separadamente, porém ambas
representam uma parte integrada ao todo, pois quando prestamos assistência espiritual
também prestamos cuidado com o corpo.
Ancoragem - Reflexão sobre a experiência de vida
[..] E, já com a sensação de que tava vivo, Ô, meu Deus, tô vivo, tô vivo... [...] Eu aprendi muita coisa, a gente aprende a dar valor às pequenas coisas, às mínimas coisas, como eu falei, a gente vai ali tá com sede, toma um copo de água, toma até sem perceber. Tomou pronto. Mas, não, quando a gente passa vinte dias sem botar aquela água na boca, a gente aprende a dar valor a uma gota de água. [...] Não, só tenho a agradecer a vocês aqui e a Deus [...] Fica o sentimento de pensar que recebeu. [...] Tudo de bom, maravilha, porque eu tô vivo outra vez, minha vida voltou... [..] Mas pro meu caso, amigo, é complicado. É de um cento pra tirar um. O que aconteceu, hoje, então, graças a Deus. Eu não quero que ninguém passe o que eu passei não desejo pra ninguém. Mas, já que eu passei, eu aprendi muita coisa com aquilo lá [...]. Considerando que a vivência da hospitalização e da própria doença coloca o ser
humano diante de uma situação de crise, é necessário que a intervenção na UTI possa
realmente preservar o biológico e a saúde mental da pessoa, auxiliando na sua recuperação
plena por meio de uma assistência humanizada (CESARINO etal, 2006). Os pacientes
conseguem aceitar a condição de internação, percebendo na experiência da UTI um
aprendizado e motivo para mudanças de valores e estilo de vida. Alguns pacientes internados
em uma unidade como esta, inicialmente apresentavam a percepção negativa da UTI e
tiveram mudança desta percepção, relacionando UTI com possibilidade de cura e de vida.
Diante dos discursos percebemos também, que os pacientes após sua internação e
diante da privação de sua autonomia e ainda a privação do simples ato de satisfazer suas
necessidades fisiológicas fizeram tornar a vida mais valorosa e tornar os atos diários de vida
como algo de extrema importância.
c) DSC - Lembranças x esquecimentos [..] Ih, se passou tanta coisa, mas tantas coisa, pela minha cabeça, que se eu for dizer ... eu me lembro, do que ele disse tudo isso aí, eu me lembro. [...] Olha, eu acho que é uma lembrança muito triste, mas não sei te responder, definir a palavra certa. Mas, foram momentos, pra mim, muito ruins. Eu não tenho boas lembranças, claro que ninguém que tá na UTI tem boas lembranças. [...] Quer dizer, tem lembranças ruins e lembranças boas. [...] Claro que a gente nunca, nunca queria tá na situação que a gente tava, [...] São lembranças, boas do pessoal que trabalha lá dentro. Eu me lembro, dos passado, dos coisas, tudo que
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aconteceu..[...] Eu só ficava pensando como que aconteceu o acidente, eu queria lembrar pra mim poder falar e não conseguia, na primeira semana eu não consegui. Consegui agora há pouco tempo, lembrar bem como foi o acidente. [...] Durante o período que eu estive sedada eu não me lembro. Eu me lembro desses três dias que eu comecei a me acordar. Até achei que não estava tanto tempo assim na UTI, fiquei 15 dias... Mas eu lembro, assim, que eu tinha muita força de vontade de melhorar, pra sair dali, pra ir embora. É a única coisa que eu sentia. Podemos afirmar literalmente que somos aquilo que recordamos. Nossas vidas não
fariam o menor sentido caso não dispuséssemos da capacidade de armazenar (recordar) fatos,
informações e conhecimento do mundo que vivemos. Seríamos um “corpo vazio” sem
passado ou laços afetivos, desprovidos de qualquer conhecimento que pudesse auxiliar no
desempenho das mais simples tarefas. Cada amanhecer equivaleria a um recomeço, onde
nossas realizações passadas não teriam o menor valor, e não apresentaríamos o suporte
necessário para projetarmos nosso futuro (PAMPLONA; PREDIGER, 2006).
O acervo de nossas memórias garante o que realmente somos e por isso somos seres
únicos, não existindo outro ser idêntico.
Segundo Izquierdo (2002) o fato das memórias tanto para homens quanto dos demais
animais, serem provenientes de suas experiências, é mais sensato falar em “memórias” do que
simplesmente em memória uma vez que podem existir tantas memórias quanto o número de
experiências possíveis.
Assim, salientamos aqui, que os interagentes de nosso estudo durante a internação na
UTI receberam medicamentos sedativos e analgésicos, contudo, podem apresentar perda da
memória de alguns momentos vivenciados na unidade e ainda não ter nos relatados certos
acontecimentos que podem não ter sido percebidos.
Portanto vale lembrar que os benzodiazepinicos são drogas que mais amplamente são
utilizadas na UTI, possuem excelentes qualidades sedativas, hipnóticas e ansiolíticas
associadas à ação anticonvulsivante e relaxante muscular. A amnésia constitui-se em um dos
efeitos colaterais desse composto (SLULLITEL &SOUSA, 1998).
Para tanto, ainda que estivessem sob efeitos de medicamentos, expuseram suas
lembranças e percepções durante sua permanência na UTI e isso nos leva a crer que apesar de
poderem apresentar percepções ou memórias distorcidas do ambiente, ainda assim podem nos
perceber, ter lembranças e ouvir o que está acontecendo em seu entorno. Tudo isso pode até
ser esquecido em um determinado momento, porém, no momento do cuidado os profissionais
devem estar cientes que as palavras ou comentários na proximidade do paciente pode ser
ouvidos e ainda ficar registrada.
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VI CONTRIBUIÇOES DE UM ESTÁGIO CURRICULAR PARA O TRABALHO DE
CONCLUSÃO DE CURSO: PERCEPÇÕES DO TRABALHADOR DE
ENFERMAGEM NO CUIDADO COM PACIENTES SUBMETIDOS À ANALGO-
SEDAÇÃO
Durante nossa trajetória acadêmica tivemos a oportunidade de realizar um estágio
Curricular na unidade no qual trabalhamos nossa pesquisa. Este estágio ocorreu no período de
03/03/08 a 31/03/08. O relato abaixo é um recorte de outro trabalho em que a coleta de
informações foi dada informalmente e foi realizada com os funcionários da UTI em que as
questões éticas estão implicadas em outro trabalho. Sendo assim, com a impossibilidade de
atuar diretamente aos pacientes internados na Unidade de Terapia Intensiva, por ainda estarem
sedados, optamos por trabalhar as percepções do profissional de enfermagem trabalhador da
UTI diante do cuidado com os pacientes submetidos a analgo-sedação. Esta oportunidade nos
favoreceu relacionar as percepções de nossos sujeitos de pesquisa e interpretar também as
percepções dos cuidadores desta unidade.
Para tal, utilizamos a observação e distribuímos um instrumento guia com algumas
perguntas abertas relacionadas ao cuidado com pacientes em analgo-sedação. Nossas
observações e inferências foram anotadas no diário de campo e o instrumento guia era
respondido pelo funcionário que demonstrasse interesse em contribuir com nosso
conhecimento, não poderia conter o nome do funcionário e apenas solicitamos que
descrevessem o cargo e tempo de serviço. Conseguimos que 08 técnicos de enfermagem e 02
enfermeiros respondessem ao instrumento.
Ao analisar os instrumentos respondidos pelos funcionários observamos que o
profissional preocupa-se com a qualidade do serviço a ser prestada ao paciente sedado,
principalmente quando serão realizadas técnicas que podem ser provocadoras de dor ou ainda
desconfortáveis ao paciente. Trata-se de uma preocupação não somente a pacientes
conscientes mais também aos pacientes sedados.
Todos os profissionais acreditam que o barulho seja de grande incômodo aos pacientes
impossibilitados de comunicar-se e tratam de corrigir-se sempre que percebem quando estão
com a tonalidade de voz aumentada. Ainda, acreditam que o paciente mesmo que esteja
submetido à analgo-sedação estão passíveis de perceber o que acontece em seu entorno já que
relatam que alguns pacientes após a alta comentam sobre fatos e acontecimentos durante sua
internação na Unidade de Terapia Intensiva.
90
No decorrer de nosso estágio percebemos que realmente os profissionais preocupam-
se com suas atitudes e que quando há exageros o referencial sempre é o enfermeiro que
prioriza o silêncio na unidade como peça fundamental para o tratamento do paciente.
Durante a realização dos procedimentos como já descrito anteriormente, o profissional
toma o devido cuidado quanto à orientação prévia do paciente e caso a orientação não
aconteça atribuem esta falta ao ambiente agitado e a necessidade de agilidade e rapidez na
realização dos procedimentos. Sabemos que em um ambiente complexo como a unidade de
terapia intensiva muitas vezes é necessário agir com precisão e que o funcionário pode tornar-
se um profissional tecnicista e deixando as atitudes de cuidado integral para segundo plano.É
fato que, devemos considerar que tais profissionais por trabalharem muitos anos com o
sofrimento humano podem se tornar “seres robotizados” com a intenção muitas vezes de
evitar a sobrecarga sentimental e ainda porque o ambiente o impõe a cumprir tantos deveres
que simplesmente esquecem de realizar um cuidado integral.
Cintra et al (2003, p.02) afirma que: “O profissional de UTI precisa estar tão
preocupado e atento às necessidades fisiológicas básicas que, às vezes, pode achar ter
cumprido o seu dever com o paciente e com o próximo quando não o tem lesado ou não o ter
desrespeitado”. Porém, sabemos que o cuidar não é somente avaliar os dados mensuráveis,
mas também estar atento ao lado emocional e conforto do paciente.
Portanto devemos lembrar que: o cuidar é feito com o outro e não apenas um
procedimento, uma intervenção técnica, mais uma relação de ajuda que envolve respeito,
compreensão e o uso de toque de uma forma mais efetiva. O cuidado é feito com o outro,
portanto a comunicação adequada é fundamental principalmente no cuidado com pacientes
críticos e terminais. A dificuldade de comunicação faz com que o cuidado seja aumentado. O
paciente ao enfrentar a dificuldade de não poder se comunicar com alguém necessita de
auxílio e atenção redobrados. Neste caso a ansiedade e o desconforto aumentam (INABA;
SILVA; TELLES, 2003, p.02).
Ainda neste contexto Watson (1988 apud TANJI; NOVAKOSKI, 2000) acrescenta
que o “cuidado não deve ser realizado apenas para reparar danos físicos, mas requer
envolvimento pessoal, social, moral e um compromisso espiritual do enfermeiro consigo
mesmo e com o outro, numa dimensão transpessoal.”
Sendo assim, acreditamos que nosso trabalho na unidade contribuiu de forma
engrandecedora tanto para nós acadêmicos que conseguimos também entender a percepção do
profissional assim como aos trabalhadores de enfermagem que ao simples fato de responder
91
tal instrumento os instigaram a pensar sobre sua posição diante dos pacientes internados na
UTI.
Estamos certos que todos os objetivos propostos foram concretizados de forma que
conseguimos contribuir diretamente no cuidado na Unidade de Terapia intensiva assim como
ampliar nosso conhecimento acerca da temática de nosso trabalho de conclusão de curso.
Conseguimos realizar um comparativo entre a percepção do paciente submetido à analgo-
sedação e do profissional que realiza este cuidado na Unidade de Terapia Intensiva.
92
CONSIDERAÇÕES FINAIS
Destacamos a relevância deste estudo nas diversas questões relacionadas ao cuidado
do paciente em analgo-sedação na Unidade de terapia Intensiva. Assim, através da reflexão,
os profissionais de enfermagem poderão compreender e respeitar o paciente, evitando
comentários que possam deixá-lo ainda mais apreensivo diante de sua condição. Além disso,
o conhecimento da percepção e sentimentos dos pacientes durante o período de internação,
esclareceu dúvidas e contribuiu para nossa formação acadêmica.
Portanto, com este estudo, poderemos refletir sobre a assistência de enfermagem
prestada. Notamos, que embora as UTIs estejam fortalecidas por profissionais que se dedicam
a compreender as necessidades de cada paciente, os enfermeiros com visão mais ampla do
paciente e do ambiente, podem identificar as reais necessidades dos pacientes, no sentido de
conhecer suas verdadeiras reações e, assim, perceber o que realmente deseja no momento em
que está impossibilitado de expressão verbal.
A maior contribuição desse estudo está relacionada ao conforto do paciente. Sabemos
que o ambiente contribui de forma significativa para a melhoria da saúde. Portanto, os
enfermeiros, profissionais capazes de identificar as necessidades básicas do paciente através
de um processo de enfermagem sistematizado, devem estar cientes que a visão de
integralidade prevaleça. Assim, estarão ampliando o conforto do paciente internado em UTI.
Visto que, esta unidade destaca-se por atuar no cuidado aos pacientes graves, os
profissionais de enfermagem lidam com a vida e com a morte diariamente, e todo o trabalho
realizado tem como objetivo salvar a vida e propor ao paciente um cuidado respeitoso e
digno.
Contudo, precisamos também, repensar nossa prática, o que nos proporcionou a
necessidade de nos despir dos padrões construídos, não os desconsiderando, porém
precisando buscar novos caminhos que superassem a objetividade e assim construir um
processo de cuidado diferenciado. Buscando uma prática na qual o ser humano é o centro de
todo o processo de cuidar indiferente de que esteja, momentaneamente, inconsciente.
Assim, nos permitimos a uma reconstrução de saberes e passamos a compreender esta
prática nos alicerçando ao referencial teórico como um processo no qual o importante não é
apenas o resultado final mais sim, um processo que permite a participação ativa do paciente,
através da manifestação de suas necessidades. Compreender não apenas o que se mostra de
maneira aparente e incompleta, mas a subjetividade de cada sentimento envolvido.
Desmistificar, que o cuidado nas unidades de altas tecnologias não possa ter um cuidado
93
integral em que, por vezes, não percebemos que o simples fato de realizar uma orientação ou
simplesmente umedecer a boca pode tornar o paciente muito mais satisfeito do que realizar a
aferição da pressão arterial, por exemplo.
No entanto, a proposta é de realizar um cuidado que requer solidariedade,
flexibilidade, criatividade e compromisso com a vida em suas diversas formas de expressão. É
mostrar o que aparentemente é incompreensível e responder aos questionamentos do tipo: Pra
que conversar com um paciente dormindo? Será que ele vai escutar?
Salientamos aqui, que o ser humano é capaz de perceber muito mais que acreditamos e
independente do grau de sedação a comunicação pode ser feita através de expressões e toque.
A comunicação com o paciente sedado pode ser desvelada como um fenômeno que aproxima
o cuidador do paciente em que a interação é muito importante, aumentando a compreensão
sobre o que ele está necessitando. Assim, a comunicação, não deve ser compreendida com
uma via de duas mãos em que se espera o retorno e sim, como a de mão única na qual o que
importa é a transmissão da uma mensagem pela capacidade de percepção das reais
necessidades de si e do outro.
O estudo nos possibilitou compreender o incômodo existente aos pacientes sobre o
barulho na UTI. Como enfermeiros, como podemos para propor um ambiente agradável ao
paciente internado? Podemos começar pelo tom de voz utilizado pela equipe multiprofissional
que lhe presta a assistência. Comentários sobre a saúde do paciente na beira do leito devem
ser evitados. O volume sonoro dos aparelhos de televisão e rádios deve estar em uma altura
que não se torne desagradável. O barulho dos equipamentos como: ventiladores mecânicos,
bomba de infusão, monitores, etc. devem ser identificados imediatamente a fim de evitar que
os sons desses equipamentos se propaguem por muito tempo. O enfermeiro deve procurar
manter o ambiente de UTI livre de ruídos que se difunda por muito tempo, orientando a
equipe sobre os possíveis estressores causados ao paciente.
Ao compreender que o paciente é um ser unificado e que seu corpo está em constante
mudança vimos que várias alterações fisiológicas e comportamentais podem estar presentes
devido a sensações desagradáveis ao paciente. A sede, por exemplo, muito proeminente nos
discursos dos interagentes, leva a reflexão das ações de enfermagem e busca de alternativas
que favoreçam a satisfação desta necessidade.
A mudança de decúbito ou movimentação com o paciente deve ser realizada, porém
com devido cuidado para que não se reverta em desconforto. Um outro aspecto relevante a ser
considerado é a preservação da intimidade do paciente mantendo-o longe de um
constrangimento ainda maior.
94
Os sonhos, visões e alucinações foram narrados de forma que o paciente estivesse
vivenciando o acontecido. Estas relações psíquicas estão relacionadas às lembranças de
situações onde o paciente sentia prazer e medo. Vimos que algumas estavam relacionadas às
famílias em que a separação e o desejo de retornar para seu lar podem estar relacionados a
estas percepções. Os sonhos são questões ainda pouco explicadas, seu sentido pode ter
interpretações diferentes. Para os profissionais essas percepções vêm de encontro com as
variações da estabilidade do paciente que, muitas vezes, apresentam alterações como
sudorese, agitação e outras, mesmo estando dormindo. Sabemos que todas as alterações se
relacionam entre si, às ilusões tornam-se realidades, pois a mente funciona de forma a
expressar através do corpo as angústias.
Ao procurar entender sobre o medo da morte tornou-se um pouco intrigante. A morte é
inevitável. Hoje estamos vivos, daqui a algumas horas não sabemos mais e amanhã só quem
pode saber é DEUS. Porém, isto não próprio para a nossa cultura, ou seja, a maioria das
pessoas ainda não compreendeu que algum dia irá morrer. De que aqui na terra possuímos
apenas um corpo presente no Universo. O ser humano que toma consciência disto e que sabe
que a qualquer hora irá partir, não possui problemas do enfrentamento da morte. Em uma UTI
as “provações” coloca-se em evidência o que leva o paciente a encontrar-se em eminente risco
de morte. Assim, a presença da família e a relação do enfermeiro com o paciente tornam-se
importante não apenas pela assistência prestada, mais também, como um processo de
terminalidade.
Percebemos que uma questão bastante importante no cuidado com o paciente está
relacionada com a linguagem. Vimos que esta pode ser verbal ou não verbal. Na UTI a maior
parte do tempo os pacientes estão intubados. Dificultando então o processo de comunicação
de paciente e enfermeiro. Torna-se difícil compreender muitas vezes o que o paciente está
querendo expressar. Neste caso podemos considerar que a experiência profissional do
enfermeiro é fundamental para decifrar o que o paciente necessita. Acredita-se não ser fácil
comunicar-se com estes pacientes, mas a persistência somada a paciência irá direcionar a
forma criativa com que o enfermeiro irá realizar esta abordagem.
A percepção de sensações de dor e sensação térmica, que foram mencionadas serve
para compreender que o paciente pode ter reações que diferem de paciente para paciente. A
percepção da dor leva-nos a acreditar que devemos estar avaliando constantemente as
condições de saúde do paciente e discutir com os profissionais médicos sobre a realização de
analgesia quando necessário. Portanto, neste estudo não foi evidenciado o relato de dor
considerando-se a relevância e eficácia da analgesia recebida nesta unidade.
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Assim, o enfermeiro deve estar em constante estudo sobre as medicações utilizadas
para analgesia na UTI em literaturas e bulários. Procurar fazer aprazamento das prescrições
médicas observando os horários distintos para cada medicação analgésica. Os cuidados com a
medicação administrada devem ser observados. Assim, conhecendo os princípios
farmacológicos das drogas teremos subsídios para argumentar sobre a analgesia realizada.
Já as percepções térmicas são questões que novamente podem estar relacionadas com
o ambiente. O paciente pode sentir calor se estiver muito coberto e a temperatura da UTI
estiver alta, sentir frio se estiver com pouca coberta e a temperatura do ambiente estiver baixa.
Fatores orgânicos também interferem nas sensações de frio como as hemorragias e calor como
a febre. Assim, o enfermeiro deve estar observando as condições climáticas da UTI e observar
a quantidade de roupa que o paciente se encontra.
O relato dos interagentes sobre do processo de trabalho da enfermagem e do cuidado
recebido foi gratificante. O elogio aos cuidados realizados leva-nos a crer que a equipe de
enfermagem da UTI consegue prestar o cuidado de maneira humanizada, procurando atender
as necessidades humanas básicas do paciente. Interagindo com os demais participantes da
equipe multiprofissional para proporcionar uma assistência digna.
O cuidado é mais do que a relação de assistência é estar inteiramente integrado ao
ambiente e possuir uma relação de dedicação contínua com o paciente. Ser cuidador é ser um
artista, intérprete, narrador, escritor ou mesmo um guru espiritual, pois além de suas aptidões
técnicas e científicas, tem que estar se adaptando dia a dia com o paciente e o ambiente.
Esta pesquisa é apenas uma parte do que se consegue coletar com pacientes da UTI.
Pois ela procurou um sujeito específico, que esteve em analgo-sedação enquanto paciente na
UTI. Muitos estudos podem ser feitos a partir do tema. Torna-se importante estes
conhecimentos para assim, realizar um processo de enfermagem de forma qualificada
procurando sempre a perfeição. Para isso, ao profissional de UTI não basta apenas
instrumentalizar-se de técnica e conhecimento científico. Precisam perceber as emoções,
sentimentos e conforto do paciente para determinar suas escolhas de ação, acolhendo o outro
com tolerância, paciência e amor. A atitude amorosa caracterizada pela aproximação,
constitui requisitos importantes na busca de novas formas de perceber e realizar um cuidado
focalizado no ser humano. É necessário nos despir de conceitos que transformam o cuidado de
enfermagem em um trabalho mecânico e sem expressão de sentimentos. Despertar para a
compreensão das potencialidades perceptivas e emocionais do paciente considerando-o como
um ser humano em sua integralidade, que pensa e sente para além do dito verbalmente.
96
Assim, desmistificando o cuidado de enfermagem como um processo centrado no cuidado
técnico-científico a partir da busca da compreensão do ser humano e suas individualidades.
97
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SOUZA. Márcia. M.Memórias de curta e longa duração: Mecanismos independentes. Porto Alegre, 2001 SGRECCIA. Elio. Manual de Bioética: Fundamentos e ética Biomédica. São Paulo: Loyola, 1996. TANJI, Suzeleine; NOVAKOSKI, L.O cuidado humanístico num contexto hospitalar. Revista Texto & contexto, Florianópolis, v.09, n.2, p.800-810, mai. /ago. 2000. SILVA, Marcelo. Sedação em UTI. Revista eletrônica enfermagem Intensiva, set/2007. Disponível em: http://enfermagem-intensiva.com/?p=10 acesso em 01/06/08 SOUZA, L.N; PADILHA, M .C. A comunicação e o processo de trabalho em enfermagem. Revista texto & contexto, Florianópolis, v.11, p.11-30, Jan/abr, 2002. SOUSA, A, M; SLULLITEL. Analgesia, sedação e bloqueio neuromuscular em UTI. Simpósio de medicina intensiva II, tópicos selecionados, p.507-516, out./dez: Ribeirão Preto, SP, 1998. SCHUMACHER, B; CIANCIARULLO. Uma possibilidade para humanização do cuidado ao recém-nascido em UTI. Revista texto & contexto: Florianópolis, v.9, n.1, p.144-258, Jan/Abr, 2000. WALDOW, R, V. Cuidado humano: o resgate necessário, Porto Alegre: Sagra Luzzato, 1998. ZINN, G.R; SILVA, M,J,P; TELLES, S,C,R. Comunicar-se com o paciente sedado: vivência de quem cuida. Rev. Latino-am Enfermagem, 2003 maio/junho, p. 326-332.
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APÊNDICE – A - ENTREVISTA ENTREVISTA SEMI-ESTRUTURADA
NOME: FAIXA- ETÁRIA:
FORMAÇÃO: RELIGIÃO
INSTRUMENTO DE ENTREVISTA 1. Durante o período de sua internação em UTI, você recebeu medicações que provocaram sedação e analgesia, isto para tentar aliviar o desconforto provocado pelos procedimentos invasivos, necessários para sua recuperação. Assim, gostaríamos de saber, quais os sentimentos percebidos durante este período? 2. Também, neste período, de analgesia e sedação, todos os cuidados referentes, principalmente, aos de higiene e conforto, foram prestados pelos profissionais de enfermagem, como você descreveria os seus sentimentos/sensações percebidos durante a realização destes cuidados? 3. O ambiente de uma UTI, em si, poderia produzir lembranças, recordações de situações vividas ou imaginadas. Como você expressaria isso, ou seja, de que maneira este ambiente ficou gravado em sua memória?
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APÊNDICE – B - CARTA DE INTENÇÃO PARA REALIZAÇÃO DA PESQUISA Biguaçu – SC, junho de 2007. Ilmo. Sr. Diretor do Hospital Florianópolis Cumprimentado-o cordialmente, vimos pelo presente, solicitar a V. Sª. a autorização
para desenvolvermos nas dependências desta unidade hospitalar o projeto de monografia
intitulado: A percepção do paciente egresso submetido á analgo- sedação na unidade de
terapia intensiva.
Este estudo tem por objetivo descrever qual a percepção dos pacientes submetidos a
analgo-sedação.
Salientamos que os dados serão coletados pelos pesquisadores acadêmicos do curso de
graduação de enfermagem da UNIVALI – CES – Biguaçu, José Carlos Santiago e Josiane
Aparecida Kloeppel com orientação da professora Ledronete Silvestre.
Solicitamos ainda, o acesso aos prontuários dos interagentes da pesquisa, em torno de
vinte pacientes, a fim de colhermos informações referentes à identificação, endereço e uso de
analgo-sedação, para posterior visita domiciliar.
Agradecemos a colaboração. Afirmamos que nosso intuito é de que este estudo
reverta, favoravelmente, para esta instituição, possibilitando a reflexão e transformação da
prática pedagógica referente à temática do estudo.
Ledronete Silvestre Professora Orientadora José Carlos Santiago Acadêmico de Enfermagem _________________________ Josiane Aparecida Kloeppel Acadêmica de Enfermagem
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APÊNDICE – C - TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
1ª VIA
Você está sendo convidado (a) a participar, voluntariamente da pesquisa intitulada: A
percepção do paciente egresso submetido à analgo-sedação na unidade de terapia intensiva.
Foi plenamente esclarecido de que ao responder as questões que compõem esta pesquisa
estará participando de um estudo de cunho acadêmico, que tem como objetivo descrever a
percepção dos pacientes submetidos á sedação na unidade de terapia intensiva do Hospital
Florianópolis.
Ao aceitar a participação nesta pesquisa, esta garantida que você poderá desistir a
qualquer momento, inclusive sem nenhum motivo, bastando para isso, informar sua
desistência, através do telefone (48) 3257 5216. Foi esclarecido ainda que, por ser uma
participação voluntária e sem interesse financeiro, você não terá direito a nenhuma
remuneração. A participação na pesquisa não incorrerá em riscos ou prejuízos de qualquer
natureza. Os dados referentes a você serão sigilosos e privados, sendo que poderá solicitar
informações durante todas as fases da pesquisa. A coleta de dados para a pesquisa será
desenvolvida através de depoimentos individuais dos pacientes egressos submetidos à
sedação, garantindo-se privacidade e a confidência das informações e será realizada pelos
acadêmicos José Carlos Santiago e Josiane Aparecida Kloeppel sob orientação da professora
Ledronete Silvestre.
TERMO DE CONSENTIMENTO
Diante do exposto, concordo em colaborar com o trabalho na condição de
informante/sujeito voluntário, e sei que terei liberdade para me retirar da pesquisa a qualquer
momento, invalidando este consentimento, sem que isto me traga qualquer prejuízo e/ou
constrangimento.
Afirmo que fui orientado (a) sobre os objetivos da pesquisa, bem como sobre a
utilização das informações que forneci somente para fins científicos, sendo que meu nome
será mantido em sigilo. Além disso, autorizo a gravar em fita cassete a utilização dos dados
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obtidos, para compor as partes e/ou servir de base à consecução dos objetivos do trabalho.
Nome: Sr .(a) _______________________________________Idade: ____ Sexo:______
Naturalidade:___________________________________ domiciliado:___________________
Profissão:______________________________________________RG:__________________
Biguacu, SC___________de____________________de 2007 Assinatura:______________________________________________ (Interagente do estudo)
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APÊNDICE -D TERMO DE COMPROMISSO DE ORIENTAÇÃO Eu ,____________________________________ , professora da disciplina de Estágio
Curricular Supervisionado do curso de graduação de Enfermagem da Universidade do Vale
do Itajaí –Centro de Educação – Campus Biguaçú, concordo em orientar a monografia de
conclusão de curso dos Acadêmicos José Carlos Santiago e Josiane Aparecida Kloeppel tendo
como tema “A percepção do paciente egresso submetido á analgo- sedação na unidade de
terapia intensiva”.
A orientadora está ciente das Normas para Elaboração do trabalho monográfico de
conclusão do Curso de Graduação em Enfermagem, bem como, do calendário de atividades
proposto.
Biguacú, ___de__________________ de 2007 ____________________________________ Ledronete Silvestre Professora Orientadora _____________________________________ José Carlos Santiago Acadêmico de Enfermagem _____________________________________ Josiane Aparecida Kloeppel Acadêmica de Enfermagem