UNIVERSIDADE ESTADUAL DE CAMPINAS FACULDADE DE …€¦ · obtain the title of master in sciences, in the oncology area. orientador: prof. dr. clÁudio saddy rodrigues coy este trabalho

UNIVERSIDADE ESTADUAL DE CAMPINAS

FACULDADE DE CIÊNCIAS MEDICAS

VALQUÍRIA DA SILVA BENTO FERREIRA

AVALIAÇÃO DA QUALIDADE DE VIDA DE PACIENTES COM CÂNCER DE RETO

EXTRAPERITONEAL SUBMETIDOS A TERAPIA NEOADJUVANTE, UTILIZANDO O INSTRUMENTO SF-36

EVALUATION OF THE QUALITY OF LIFE OF PATIENTS WITH EXTRAPERITONEAL RECTAL CANCER SUBMITTED TO NEOADJUVANT THERAPY APPLYING THE SF-36

INSTRUMENT

CAMPINAS

2019


AVALIAÇÃO DA QUALIDADE DE VIDA DE PACIENTES COM CÂNCER DE RETO EXTRAPERITONEAL SUBMETIDOS A TERAPIA NEOADJUVANTE, UTILIZANDO

O INSTRUMENTO SF-36

EVALUATION OF THE QUALITY OF LIFE OF PATIENTS WITH

EXTRAPERITONEAL RECTAL CANCER SUBMITTED TO NEOADJUVANT THERAPY APPLYING THE SF-36 INSTRUMENT

Dissertação apresentada à Faculdade de Ciências Médicas da Universidade Estadual de Campinas como parte dos requisitos exigidos para obtenção do título de Mestra em Ciências, na área de Oncologia.

Dissertation presented to the Faculdade de Ciências Médicas da Universidade Estadual de Campinas as part of the requirements to obtain the title of Master in Sciences, in the Oncology area.

ORIENTADOR: PROF. DR. CLÁUDIO SADDY RODRIGUES COY ESTE TRABALHO CORRESPONDE À VERSÃO FINAL DA DISSERTAÇÃO DEFENDIDA PELA ALUNA VALQUÍRIA DA SILVA BENTO FERREIRA , E ORIENTADO PELO PROF. DR. CLÁUDIO SADDY RODRIGUES COY.

CAMPINAS

2019

Ficha catalográficaUniversidade Estadual de Campinas

Biblioteca da Faculdade de Ciências MédicasMaristella Soares dos Santos - CRB 8/8402

Ferreira, Valquiria da Silva Bento, 1988- F413a FerAvaliação da qualidade de vida de pacientes com câncer de reto

extraperitoneal submetidos a terapia neoadjuvante, utilizando o instrumentoSF-36 / Valquiria da Silva Bento Ferreira. – Campinas, SP : [s.n.], 2019.

FerOrientador: Cláudio Saddy Rodrigues Coy. FerDissertação (mestrado profissional) – Universidade Estadual de Campinas,

Faculdade de Ciências Médicas.

Fer1. Qualidade de vida. 2. Neoplasias retais. 3. Questionário SF-36. I. Coy,

Cláudio Saddy Rodrigues, 1961-. II. Universidade Estadual de Campinas.Faculdade de Ciências Médicas. III. Título.

Informações para Biblioteca Digital

Título em outro idioma: Evaluation of the quality of life of patients with extraperitonealrectal cancer submitted to neoadjuvant therapy applying the SF-36 instrumentPalavras-chave em inglês:Quality of lifeRectal neoplasmsSF-36 questionnaireÁrea de concentração: OncologiaTitulação: Mestra em CiênciasBanca examinadora:Cláudio Saddy Rodrigues Coy [Orientador]Carlos Augusto Real MartinezGeraldo Antonio Fiamenghi JuniorData de defesa: 29-07-2019Programa de Pós-Graduação: Assistência ao Paciente Oncológico

Identificação e informações acadêmicas do(a) aluno(a)- ORCID do autor: https://orcid.org/0000-0002-7435-2805- Currículo Lattes do autor: http://lattes.cnpq.br/9504470588903002

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COMISSÃO EXAMINADORA DA DEFESA DE MESTRADO/DOUTORADO


ORIENTADOR: PROF. DR. CLÁUDIO SADDY RODRIGUES COY

MEMBROS:

1. PROF. DR. CLÁUDIO SADDY RODRIGUES COY

2. PROF. DR. CARLOS AUGUSTO REAL MARTINEZ

3. DR. GERALDO ANTONIO FIAMENGHI JR Programa de Pós-Graduação em Assistência ao paciente oncológico da Faculdade de Ciências Médicas da Universidade Estadual de Campinas.

A ata de defesa com as respectivas assinaturas dos membros encontra-se no SIGA/ Sistema de Fluxo de Dissertação/Tese e na Secretaria do Programa da Unidade.

Data de Defesa: 29/07/2019

Aos pacientes, que contribuíram de maneira

sublime para esse estudo, em um momento

árduo de suas vidas.

AGRADECIMENTOS

À Deus, por ter reunido ao meu redor pessoas singulares, que tanto

admiro. Sobretudo por ter-me iluminado, fortalecido e guiado por caminhos

desafiadores.

Ao orientador Prof. Dr. Cláudio Saddy Rodrigues Coy, por abrir as portas

do ambulatório de câncer de reto da UNICAMP, permitindo a realização desse

estudo. Agradeço também pelas orientações, confiança e colaboração no

aprimoramento da minha formação acadêmica.

Ao Prof. Dr. Carlos Augusto Real Martinez, pela confiança, atenção,

incentivo e contribuição para o meu desenvolvimento científico desde antes desse

estudo.

À toda equipe do ambulatório de câncer de reto da UNICAMP, Cláudia

Fratta, Daniela Monaco, Felipe Osório Costa e Lilian Vital Pinheiro, pelo nosso dia-a-

dia, amizade, apoio e profissionalismo. Aos residentes da coloproctologia Natália

Mukai e Priscila Moraes, por todo auxílio. À equipe do Gastrocentro, Janice Assis e

Vitor pela amizade, pró-atividade e auxílio durante a realização do estudo.

À Laura Credidio, pela amizade, incentivo, por confiar em meu trabalho e

apresentar-me à equipe do ambulatório de câncer de reto.

À Daniéla Magro, membro da banca de qualificação, pelos pertinentes

apontamentos que enriqueceram esse estudo e aos membros da banca de defesa,

Prof. Dr. Geraldo Fiamenghi Júnior, Prof. Dr. Celso Garcia Júnior e Prof. Dr. Nelson

Filice de Barros, pela atenção e disponibilidade.

Ao meu querido esposo André Ferreira, meu grande incentivador, cujo

amor transcende a vida, agradeço pelo amor, motivação, dedicação e apoio.

Aos meus queridos pais Darci Bento e Cleuza Bento e ao meu irmão

Jonathan Bento, pelo apoio, amor incondicional e também por me proporcionarem

tranquilidade e conforto para concretizar essa etapa.

À psicanalista Martha Loosli Lopes Dias, cujos ensinamentos contribuíram

para minha formação profissional, afetuosa gratidão.

À Cristiane Della Costa, Gisele Clozer Pinheiro Garcia, Maria Della Costa,

Maria Paula de Brito Lira e Vanessa Juns Garcia pelo apoio, amizade e incentivo

durante todo o caminho percorrido até aqui, meu profundo agradecimento.

Ao Danillo Gabriel de Oliveira, pelo valioso auxílio, gratidão.

Aos amigos, que me apoiaram e compreenderam minha ausência pelo

tempo dedicado aos estudos.

Aos pacientes deste estudo, que com suas preciosas informações

tornaram possível a realização desse trabalho.

A todos, que de alguma forma, contribuíram para esta construção: amigos

e colegas, dentro e fora da UNICAMP.

“A mente que se abre a uma nova ideia jamais voltará

a seu tamanho original”.

Albert Einstein

RESUMO Atualmente, o câncer é uma das doenças mais temidas pela população, devido ao estigma negativo que ainda carrega. A literatura mostra que a qualidade de vida dos pacientes pode ser consideravelmente alterada durante o tratamento de câncer de reto, porém existem poucos estudos sobre avaliação da qualidade de vida em pacientes com câncer de reto submetidos à neoadjuvância e nenhum estudo aplicando o instrumento Medical Outcomes Study 36- Item Short-Form Health Survey (SF-36) antes e depois desse tratamento. Objetivo: avaliar a qualidade de vida de pacientes com câncer de reto extraperitoneal pré e pós terapia neoadjuvante utilizando o SF-36. Material e Métodos: Estudo de coorte prospectivo, realizado entre fevereiro de 2018 e março de 2019, com pacientes portadores de adenocarcinoma de reto oriundos do ambulatório de câncer de reto (Gastrocentro – Grupo de Coloproctologia – DMAD – FCM UNICAMP), submetidos a quimioterapia e radioterapia neoadjuvantes. As avaliações foram realizadas com aplicação do instrumento SF-36 em dois atendimentos: pré e pós neoadjuvância, sendo esta última realizada no período de três a quatro meses, após o término da terapia neoadjuvante. Os escores do instrumento foram obtidos em oito domínios: capacidade funcional, aspectos físicos, aspectos emocionais, dor, estado geral de saúde, vitalidade, aspectos sociais e saúde mental. Resultado: Participaram do estudo 73 pacientes, com idade média de 63 ± 11,39 anos, sendo predominante o sexo masculino (58,9%) e cor branca (78,1%). Para todos os domínios a pontuação foi acima de 50, indicando boa qualidade de vida. Quando se avaliou as diferenças entre as médias pré e pós terapia neoadjuvante, os domínios dor e vitalidade apresentaram melhora após a neoadjuvância (p<0,05). Após neoadjuvância, a cor teve efeito sobre a vitalidade (p<0,05), mostrando que brancos possuem mais vitalidade do que não brancos. Conclusão: A qualidade de vida manteve-se preservada e satisfatória na maioria dos domínios, apresentando melhora significativa na dor e na vitalidade após neoadjuvância. Palavras-chave: Qualidade de vida, câncer de reto, SF-36.

ABSTRACT

Currently, cancer is one of the most feared diseases by the population due to the negative stigma it still carries. The literature demonstrates that patients' quality of life can be considerably altered during the rectal cancer treatment, nevertheless there are few studies evaluating quality of life in patients with rectal cancer submitted to neoadjuvant and no study applying the Medical Outcomes Study 36- Item Short-Form Health Survey (SF-36) before and after this treatment. Objective: to evaluate the quality of life of patients with extraperitoneal rectal cancer pre and post neoadjuvant applying the SF-36 therapy. Material and methods: A prospective cohort study, performed between February 2018 and March 2019, with rectum adenocarcinoma patients from the rectum cancer outpatient (Gastrocentro - Coloproctology Group - DMAD - FCM UNICAMP), submitted to neoadjuvant chemotherapy and radiotherapy. The evaluations were performed with application of the SF-36 instrument in two visits: pre and post neoadjuvant, the latter being performed in the period of three to four months after the end of neoadjuvant therapy. The instrument scores were obtained in eight matters: functional capacity, physical aspects, emotional aspects, pain, general health, vitality, social aspects and mental health. Result: 73 patients took part in the study, with an average age of 63 ± 11.39 years old, predominantly male (58.9%) and white (78.1%). For all domains the score was above 50 indicating good quality of life. When evaluating the differences between the pre and post neoadjuvant therapy, the pain and vitality domains showed improvement after neoadjuvant (p <0.05). After neoadjuvant, color had an effect on vitality (p <0.05), showing that whites had more vitality than non-whites. Conclusion: Quality of life remains preserved and satisfactory in most domains, presenting significant improvement in pain and vitality after neoadjuvant.

Key-words: Quality of life, rectum cancer, SF-36.

LISTA DE ILUSTRAÇÕES

FIGURAS Figura 1 - Diagrama da população do estudo. ......................................................... 43

GRÁFICOS

Gráfico 1 - Média pré e pós terapia neoadjuvante. .................................................. 47

QUADROS Quadro 1 - Definição dos escores do instrumento SF-36......................................... 29

Quadro 2 - Pontuação de cada questão do instrumento SF-36. .............................. 37

Quadro 3 - Limite inferior e Score Range para o cálculo do Raw Scale. ................. 40

LISTA DE TABELAS

Tabela 1 - Características demográficas dos 73 pacientes avaliados. ..................... 44

Tabela 2 - Comparação da faixa etária e cor da pele de acordo com o sexo,

utilizando o teste qui-quadrado e teste exato de Fisher........................... 44

Tabela 3 - Análise dos escores do instrumento SF-36, pré e pós terapia

neoadjuvante, utilizando o teste de Wilcoxon. ......................................... 46

Tabela 4 - Distribuição dos pacientes tratados de câncer de reto quanto à

questão número dois do instrumento SF-36 ("Comparada há um ano

atrás, como classificaria sua saúde agora"). ............................................ 48

Tabela 5 - Comparação dos escores do questionário pré neoadjuvância segundo

o sexo dos pacientes................................................................................ 49

Tabela 6 - Comparação dos escores do questionário pré neoadjuvância,

segundo a faixa etária dos pacientes. ...................................................... 50

Tabela 7 - Comparação dos escores do questionário pré neoadjuvância,

segundo a cor dos pacientes.................................................................... 50

Tabela 8 - Comparação dos escores do questionário pós neoadjuvância,

segundo o sexo dos pacientes. ................................................................ 51


segundo a faixa etária dos pacientes. ...................................................... 51


segundo a cor dos pacientes.................................................................... 52

LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS

AS Aspectos Sociais

CAAE Certificado de Apresentação para Apreciação Ética

CCR Câncer Colorretal

CEP Comitê de Ética em Pesquisa

CF Capacidade Funcional

DMAD Disciplina de Moléstias do Aparelho Digestivo

EGS Estado Geral de Saúde

EORTC European Organization for Research and Treatment of Cancer

EORTC QLQ-

C30

European Organization for Research and Treatment of Cancer

Quality of Life Questionnaire Core 30 items

EORTC QLQ-

CR38

European Organization for Research and Treatment of Cancer

Quality of life Questionnaire Colorectal Cancer Module

ETM Excisão Total do Meso-reto

FCM Faculdade de Ciências Médicas

GHRI General Health Rating Index

IDH Índice de Desenvolvimento Humano

INCA Instituto Nacional de Câncer

JAMA Journal of the American Medical Association

LAE Limitação por Aspectos Emocionais

LAF Limitação por Aspectos Físicos

MHI Mental Health Inventory

MOS Medical Outcomes Study

NSABP National Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project

OMS Organização Mundial da Saúde

QRT Quimioradioterapia

QV Qualidade de Vida

QVRS Qualidade de Vida Relacionado a Saúde

SF-12 12-Item Short Form Health Survey

SF-20 20-Item Short Form Survey

SF-36 Medical Outcomes Study 36 – Item Short-Form Health Survey

SM Saúde Mental

TCLE Termo de Consentimento Livre e Esclarecido

UNICAMP Universidade Estadual de Campinas

VIT Vitalidade

VR-12 12-Item Health Survey

W&W Watch-and-Wait

WHOQOL Group World Health Organization Quality of Life Group

WHOQOL-100 World Health Organization Quality of Life Instrument 100

items

WHOQOL-Bref World Health Organization Quality of Life Abbreviated

Instrument. Abbreviated version of the WHOQOL-100

SUMÁRIO

1. INTRODUÇÃO................................................................................................

1.1. Aspectos epidemiológicos do câncer......................................................

1.2. Estratégia terapêutica para o câncer do reto distal.................................

1.3. Qualidade de vida....................................................................................

1.4. Qualidade de vida e câncer.....................................................................

1.5. Instrumentos para avaliação da qualidade de vida.................................

1.5.1. Instrumento Medical Outcomes Study Questionnaire 36-Item

Short Form Health Survey (SF-36)………………………................

1.5.1.1. SF-36 na literatura de câncer de reto...............................

1.6. Importância da qualidade de vida............................................................

2. JUSTIFICATIVA..............................................................................................

3. OBJETIVO.......................................................................................................

4. MATERIAIS E MÉTODOS...............................................................................

4.1. Tipo de estudo .........................................................................................

4.2. Local do estudo........................................................................................

4.3. Aspectos éticos.........................................................................................

4.4. Período do estudo....................................................................................

4.5. População do estudo................................................................................

4.6. Esquema de tratamento neoadjuvante.....................................................

4.7. Coleta de dados........................................................................................

4.8. Instrumento utilizado para avaliação da qualidade de vida .....................

4.8.1. Cálculo do escore do SF-36……………………………....................

4.9. Método estatístico.....................................................................................

5. RESULTADOS................................................................................................

17

17

18

20

23

25

25

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34

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35

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36

40

42

5.1. Teste qui-quadrado e teste exato de Fisher.............................................

5.2. Teste Wilcoxon.........................................................................................

5.3. Avaliação da segunda questão do SF-36.................................................

5.4. Teste Mann-Whitney pré neoadjuvância..................................................

5.5. Teste Mann-Whitney pós neoadjuvância..................................................

6. DISCUSSÃO....................................................................................................

6.1. Limitações do estudo................................................................................

7. CONCLUSÃO..................................................................................................

8. REFERÊNCIAS...............................................................................................

9. ANEXOS..........................................................................................................

ANEXO A – Parecer do Comitê de Ética em Pesquisa (CEP) aprovado

ANEXO B – Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE)

ANEXO C – Questionário SF-36

44

45

48

49

51

53

61

63

64

74

17

1. INTRODUÇÃO

1.1. Aspectos epidemiológicos do câncer

No Brasil, o câncer em geral se configura como uma questão de saúde

pública de proporções nacionais,1 com incidência e mortalidade crescendo

rapidamente não só no Brasil, mas no mundo todo 2.

Dentre todas as neoplasias malignas que acometem o ser humano, o

câncer colorretal (CCR) constitui-se em um importante problema de saúde da

população 3.

Um estudo epidemiológico mostrou que em 2018 foram diagnosticados

mais de 1,8 milhões de novos casos de CCR no mundo, e o que é mais impactante,

881.000 enfermos morreram em consequência da doença em 2018. Esses números

representam cerca de 1 morte a cada 10 casos de CCR diagnosticados. Em âmbito

geral, o CCR ocupa o terceiro lugar em termos de incidência, mas o segundo em

termos mortalidade 2.

Enquanto a maioria dos casos novos ocorre nos países mais

desenvolvidos, a maior quantidade de óbitos é observada nos países menos

desenvolvidos, refletindo o atraso no diagnóstico e a pior qualidade no atendimento

nessas regiões 2,5.

As taxas de incidência e mortalidade por CCR variam mundialmente

conforme o Índice de Desenvolvimento Humano (IDH) 2. Conforme Arnold et al. 6, é

possível identificar três padrões de distribuição da doença: (1) elevação das taxas de

incidência e mortalidade nas últimas décadas em países que tiveram uma rápida

transição econômica, como o Brasil; (2) aumento da incidência e diminuição da

mortalidade em países com alto IDH; e (3) diminuição das taxas de incidência e

mortalidade nos países com maior índice de IDH.

No Brasil, para os anos de 2018 e 2019, estimam-se 17.380 casos novos

de CCR em homens e 18.980 em mulheres, para cada ano do biênio. Esses valores

correspondem a um risco estimado de 16,83 casos novos a cada 100 mil homens e

17,90 para cada 100 mil mulheres. Assim, no Brasil o CCR já é o terceiro tipo de

18

câncer mais frequente em homens e o segundo entre as mulheres, excluindo o

câncer de pele não melanoma 5.

Considera-se que o CCR é uma doença multifatorial influenciada por

diversos fatores de risco, como: histórico pessoal de pólipo, CCR, doença

inflamatória intestinal, histórico familiar de CCR, síndromes hereditárias, etnia,

diabetes tipo 2, hábitos relacionados ao estilo de vida como sedentarismo,

tabagismo, obesidade, dieta rica em alimentos processados e carne vermelha,

consumo excessivo de bebidas alcoólicas, baixa ingestão de frutas e vegetais 5,7. O

risco de câncer colorretal também aumenta com a idade, sendo mais comum após

os 50 anos 7.

1.2. Estratégia terapêutica para o câncer do reto distal

O câncer de cólon e reto são de maneira epidemiológica comumente

agrupados como câncer colorretal (CCR). Considera-se que o reto é uma estrutura

localizada até 16 cm da borda anal e pode ser subdividido em duas partes:

intraperitoneal e porção extraperitoneal 8,9.

Após o diagnóstico da doença, o tratamento dependerá do estádio em

que a doença se encontra, localização e invasão locoregional, estado geral de saúde

do paciente e dos possíveis efeitos colaterais. O tratamento é baseado na remoção

cirúrgica com ou sem terapia neoadjuvante 10.

Neoplasias localizadas no reto distal, cursam com elevados índices de

morbidade e mortalidade, principalmente relacionadas às dificuldades técnicas no

seu tratamento, bem como aos elevados índices de recidiva locorregional 11,12.

Em 1990, o Journal of the American Medical Association (JAMA)13

publicou que as taxas de recidivas locais após procedimento cirúrgico excediam

50%, associadas à morbidade significativa e que estudos clínicos utilizando a terapia

adjuvante (quimioradioterapia pós-operatória) demonstraram menores taxas de

recidiva do tumor e aumento da sobrevida para grupos específicos de pacientes.

Assim determinou-se como abordagem padrão para câncer localmente avançado, a

terapia multimodal, utilizando cirurgia, radioterapia e quimioterapia.

19

Nos anos seguintes, com o objetivo de melhorar o tratamento do câncer

de reto distal, incorporaram-se diferentes protocolos de quimioterapia e radioterapia

(QRT) precedendo a intervenção cirúrgica 8,14.

Um estudo alemão realizado pelo German Rectal Cancer Study Group,

com 421 pacientes para tratamento pré-operatório de quimioradioterapia e 402

pacientes para tratamento pós-operatório, demonstrou que a neoadjuvância,

embora não tenha aumentando a sobrevida global, houve melhor controle local,

menor toxicidade e maior índice de preservação de esfíncter, favorecendo o

emprego de tratamento neoadjuvante no câncer de reto 15.

O estudo do National Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project

(NSABP), com o intuito de definir qual seria o melhor tempo de realizar

quimioradioterapia, pré ou pós cirurgia no câncer de reto, avaliou 267 pacientes e os

resultados em 5 anos mostraram uma melhora significativa na sobrevida livre de

doença no grupo da neoadjuvância, com tendência de melhora em sobrevida global,

porém sem diferença estatisticamente significante 16.

Em 2004, Sauer et al.15 em seu estudo, compararam 421 pacientes que

receberam quimioradioterapia pré-operatória, com 402 pacientes que receberam

quimioradioterapia pós-operatória e concluiu que a quimioradioterapia pré-

operatória, melhorou o controle local e apresentou redução da toxicidade.

Considerando essas vantagens da quimioradioterapia neoadjuvante, ela

tornou-se a modalidade escolhida para tratamento do câncer de reto em estágio II

ou III na Alemanha, na maior parte da Europa e também nos Estados Unidos 17.

Habr-Gama18 corrobora com os achados acima, afirmando que a

quimioradioterapia pré-operatória possui várias vantagens quando comparada à

quimioradioterapia pós-operatória. Dentre as vantagens estão a redução da

toxicidade, diminuição da disseminação e estadiamento do tumor, menor recidiva

locorregional, melhora da sobrevida livre de doença e também possibilidade de

realização de um número maior de cirurgias com preservação de esfíncter.

Assim, considerando os diversos benefícios proporcionados pela terapia

neoadjuvante, esta juntamente com a técnica cirúrgica mais refinada de excisão total

do mesorreto (ETM), são atualmente consideradas como a estratégia preferida para

o tratamento do câncer de reto distal 18.

20

1.3. Qualidade de vida

O diagnóstico de câncer e todo o processo da doença são vivenciados

pelo paciente e também por sua família, como um período de muita angústia,

sofrimento e ansiedade. Além de lidar com o rótulo de uma doença dolorosa e fatal,

o indivíduo experimenta durante o tratamento, muitas vezes longo, perdas e diversos

outros sintomas que provocam prejuízos nas habilidades funcionais, vocacionais e

incertezas quanto ao futuro. Tornam-se também presentes, muitas fantasias,

preocupações com a morte, mutilação e, particularmente o medo da dor. 19.

Considera-se que a presença do câncer modifica todos os aspectos da vida do

paciente, podendo provocar significativas alterações em seu cotidiano, bem como

em sua integridade física e emocional, por dor, desconforto, desfiguração,

dependência e diminuição da autoestima, afetando a qualidade de vida em um curto

período de tempo 20.

Qualidade de vida é um tema cada vez mais difundido na sociedade,

apresentando na literatura, diversas abordagens e conceitualizações 21. A produção

sobre qualidade de vida, embora muito discutida nos meios acadêmicos, ainda é

relativamente recente e tem aumentado a cada ano 22.

De acordo com Costa Neto e Araújo, baseados na obra de Cummins

denominada Directory of instruments to measure quality of life and cognate areas,

existem registros sobre o termo qualidade de vida desde a década de 30, 23 mas foi

somente na década de 60 que o termo ganhou força, sendo utilizado em 1964 pelo

presidente dos Estados Unidos, Lyndon Johnson, ao declarar que os objetivos não

podem ser medidos pelo balanço dos bancos, mas sim pela qualidade de vida que

proporcionam às pessoas 24.

Em 1970 dobrou-se o número de instrumentos relacionados à qualidade

de vida, crescimento esse, possivelmente associado ao desenvolvimento da

psicologia da saúde. Iniciou-se nesse período, a aplicação dos instrumentos em uma

população com diferentes diagnósticos médicos 23.

Nas décadas de 80 e 90, prosseguiu a proliferação dos instrumentos,

sendo a designação qualidade de vida adotada sistematicamente. Diversos

elementos foram incluídos nas avaliações, inclusive o relacionamento do indivíduo

21

avaliado com a comunidade e sua atuação como cidadão 23. Ainda na década de 90,

o termo qualidade de vida passou a integrar de maneira mais intensa o cotidiano das

pessoas, fazendo parte de seus diálogos informais e também da mídia em geral.

Observou-se ainda, uma crescente produção de material científico de qualidade,

buscando a relação da qualidade de vida com questões biológicas, culturais e

sociais 25.

A crescente preocupação com a qualidade de vida, é proveniente de

movimentos da ciência humana e biológica, no sentido de valorizar parâmetros mais

amplos do que aumentar a expectativa de vida 21. Alguns autores abordam a

qualidade de vida, como sinônimo de saúde, já outros a consideram um conceito

amplo, no qual as questões de saúde fazem apenas parte 24. De acordo com

Farquhar,26 o tema qualidade de vida possui marcante falta de consenso conceitual,

devido a sua complexidade e utilização por diversas áreas de estudo. Estudiosos do

tema têm buscado e sugerido diferentes metodologias, para o tratamento científico

de um conceito tão complexo, que possui a subjetividade como característica

importante 21.

Para Dimenäs et al.,27 a qualidade de vida pode constituir-se de três

fatores principais: bem-estar subjetivo, a saúde e o bem-estar social. O bem-estar

subjetivo, se refere à percepção da situação de vida, crença e valores do indivíduo.

A saúde, é considerada como bem estar físico e mental, e não apenas ausência de

doença. O bem-estar social, se refere ao relacionamento do indivíduo com o

ambiente em que vive.

Segundo Day e Jankey,28 a abordagem psicológica, busca indicadores

que tratam das reações subjetivas de um indivíduo às suas vivências, dependendo

em primeiro lugar, da experiência direta da pessoa, cuja qualidade de vida está

sendo avaliada e indica como as populações percebem suas próprias vidas,

felicidade e satisfação.

A medicina, por sua vez, já incluiu o tema qualidade de vida na sua

prática profissional 29. Considerar a qualidade de vida durante o tratamento, surgiu

como resultado da consciência médica, de que os tratamentos, embora estendendo

a vida, podem reduzir sua qualidade. Atualmente, considera-se que os benefícios

proporcionados pelo tratamento, devem ser maiores do que o sofrimento envolvido.

22

Para Urbach,30 as questões relacionadas à qualidade de vida vêm

despertando interesse para áreas de especialidades cirúrgicas em função de suas

implicâncias individuais, sociais e econômicas.

Embora saúde e qualidade de vida sejam muitas vezes consideradas

como sinônimos, são conceitos que apresentam especificidades, mas possuem

relação entre si 21. Existem muitas evidências científicas na literatura que mostram a

contribuição da saúde na qualidade de vida dos indivíduos 31.

Analisando de maneira ampla o conceito de qualidade de vida, entende-

se que se trata de uma representação social criada a partir de parâmetros subjetivos

e objetivos. São parâmetros subjetivos: bem-estar, realização pessoal, amor, prazer

e felicidade; já os parâmetros objetivos, possuem como referência a satisfação das

necessidades básicas e das necessidades criadas pelo nível de desenvolvimento

econômico e social da sociedade 29.

Conforme Gill e Feinstein,32 apesar de haver numerosas definições, não

existe uma definição de qualidade de vida que seja amplamente aceita. No entanto

está cada vez mais claro, que a qualidade de vida não inclui apenas fatores

relacionados à saúde, como bem-estar físico, funcional, emocional e mental, mas

também, outros elementos importantes da vida dos indivíduos como trabalho,

família, amigos, e circunstâncias do cotidiano, sempre considerando que a

percepção pessoal de quem pretende se investigar é fundamental.

Ainda que existam divergências conceituais para qualidade de vida,

parecem ser aceitos pelas diferentes concepções, três aspectos fundamentais: (1) a

existência de aspectos objetivos e subjetivos; (2) multidimensionalidade; (3)

presença de dimensões positivas e negativas 24,25.

Assim, considerando esses aspectos, um exemplo a ser utilizado é o

conceito preconizado pelo grupo da Organização Mundial da Saúde (OMS) chamado

World Health Organization Quality of Life Group (WHOQOL Group),33 no qual a

qualidade de vida reflete “a percepção do indivíduo de sua posição na vida no

contexto da cultura e sistema de valores nos quais ele vive e em relação aos seus

objetivos, expectativas, padrões e preocupações”. Considerou-se esse conceito para

o presente estudo.

23

A partir da qualidade de vida, surge a qualidade de vida relacionada à

saúde (QVRS), utilizada frequentemente na literatura, com objetivos similares ao

conceito geral, mas também implicando em aspectos relacionados à enfermidades

ou intervenções em saúde 34. Conceitualmente a QVRS é centrada na avaliação

subjetiva do sujeito, ligada ao impacto que o estado de saúde possui sobre sua

capacidade de viver de maneira plena 24.

Em oncologia, a qualidade de vida define-se como a percepção subjetiva

que o indivíduo possui de suas incapacidades e satisfação atual, permitindo que o

mesmo se considere bem ou não, comparando-se ao que percebe como possível ou

ideal 20.

1.4. Qualidade de vida e câncer

Os indivíduos possuem metas e objetivos durante a vida e conforme

Calman,35 a qualidade de vida trata da diferença entre as expectativas dos

indivíduos e as experiências atuais dos mesmos. O estudo de Calman 35 sobre

pacientes com câncer, mostrou que a diferença entre a expectativa do paciente e

sua realidade variava com o decorrer do tempo. Quando a saúde melhorava ou

piorava em decorrência do tratamento ou progressão da doença, suas expectativas

também poderiam melhorar ou piorar.

Com o adoecimento, as expectativas do paciente, podem não ser iguais

às idealizadas por ele, gerando frustração, limitação e dependência 36. Quanto maior

a distância entre o idealizado e o que é possível de se realizar, pior é a qualidade de

vida 37. A diferença pode ser diminuída melhorando a função do paciente ou

modificando suas expectativas 38.

Krouse 39 mostra diversos problemas que afetam a qualidade de vida de

pacientes com tumores no trato gastrointestinal. Além de lidar com um diagnóstico

que ameaça sua perspectiva de vida, o paciente precisa se ajustar a doença, a

procedimentos diagnósticos e a intervenções terapêuticas. Esse comprometimento

da função gastrointestinal e necessidade de ajuste psicossocial, podem afetar o

paciente, sua família e círculos sociais, podendo levar ao isolamento, depressão,

ansiedade e uma alteração na dinâmica familiar, até mesmo durante o horário das

24

refeições, que é fundamental para a função familiar saudável. Assim, o contexto

social e cultural, em que o paciente e sua família deve lidar com o câncer

gastrointestinal é de relevância psicossocial. Os problemas de saúde que podem

levar à preocupação do paciente e da família incluem dor, fadiga e perda de peso

significativa. O conjunto de sintomas de dor, depressão e fadiga é comum em muitos

tipos de câncer. Os sintomas mais comumente associados a cânceres

gastrointestinais, como náuseas e vômitos, distensão abdominal, diarréia e

constipação, causam grande sofrimento. Para o câncer de cólon e reto, os sinais e

sintomas incluem alteração nos hábitos intestinais, sangramento retal, anorexia,

perda de peso e dor abdominal 39.

A maioria dos pacientes oncológicos experimentará diversos sintomas

devido à própria doença ou à toxicidade do tratamento. Esses sintomas quando não

aliviados, causam prejuízo na qualidade de vida e capacidade funcional do paciente.

Os sintomas também podem interromper o tratamento e influenciar negativamente

na sua eficácia. O manejo ideal dos sintomas depende de uma avaliação frequente e

acurada dos sintomas, assim como da comunicação eficiente entre pacientes e

profissionais de saúde 40.

As mudanças que acontecem no estilo de vida do paciente oncológico,

juntamente com a perda da visão de si como pessoa saudável, fazem com que o

mesmo vivencie o processo do luto. O luto pode ser compreendido como um

cruzamento de reações psíquicas conscientes e inconscientes provocadas por uma

perda significativa. Geralmente é vivenciado como um processo angustiante, que

transcende o âmbito individual e repercute na vida de todos os que convivem com a

pessoa enlutada. Embora faça parte da existência humana, é uma experiência árdua

e inexprimível 41

Sobre o procedimento cirúrgico, os pacientes submetidos à amputação

abdominoperineal do reto devem adaptar-se a uma colostomia definitiva. Mesmo os

pacientes submetidos a cirurgias preservadoras do esfíncter anal devem adaptar-se

a uma situação em que a urgência para evacuar, episódios de incontinência e

aumento dos movimentos intestinais podem estar presentes 42.

Considera-se portanto, que o cuidado interdisciplinar, é imperativo para

garantir o melhor resultado 39.

25

1.5. Instrumento para avaliação da qualidade de vida

Segundo Farquhar,26 existem diversas formas de se avaliar a qualidade

de vida, não havendo medidas como padrão-ouro. Na literatura especializada,

crescem o número de publicações sobre novos instrumentos de avaliação,

específicos para populações ou pessoas afetadas por quadros patológicos. Os

instrumentos para avaliação da qualidade de vida mudam conforme a abordagem e

objetivos do estudo 21.

Para avaliar a qualidade de vida em grandes populações, uma das formas

mais tradicionais é o Índice de Desenvolvimento Humano (IDH), um indicador

sintético, resultante de uma composição de variáveis 29. O IDH possui algumas

limitações e mesmo ampliando a perspectiva sobre o desenvolvimento humano,

ainda não abrange todos os seus aspectos e não representa o nível de felicidade

das pessoas 43.

Instrumentos específicos como o Medical Outcomes Study Questionnaire

36-Item Short Form Health Survey (SF-36) para avaliação da qualidade de vida

relacionada à saúde e do World Health Organization Quality of Life Instrument 100

items (WHOQOL-100) e World Health Organization Quality of Life Abbreviated

Instrument (WHOQOL-Bref) para avaliação da qualidade de vida geral, são

tentativas de padronização das medidas permitindo comparação entre estudos 21.

1.5.1. Instrumento Medical Outcomes Study Questionnaire 36-Item Short Form Health Survey (SF-36)

A RAND Corporation, localizada nos Estados Unidos, realizou um estudo

observacional de dois anos com pacientes portadores de condições crônicas, tais

como, hipertensão, doença coronariana, diabetes e depressão. Esse estudo ficou

conhecido como The Medical Outcomes Study (MOS) 44,45.

O MOS formado por 149 itens de avaliação de saúde 46 foi testado em

mais de 22.000 pacientes 47,48. As principais medidas do MOS, representam o

26

resultado de vários anos de experiência, no desenvolvimento de medidas de

qualidade de vida relacionada à saúde (QVRS) na RAND 48.

O MOS foi projetado para ajudar a compreender, quais os componentes

específicos da saúde, que afetam os resultados do tratamento. Um dos principais

objetivos do MOS, foi analisar variações nos resultados dos pacientes e desenvolver

ferramentas práticas para monitorização dos resultados de saúde dos pacientes 45.

Com o intuito de se obter um questionário menos extenso, o MOS

originou outras versões do instrumento inicialmente com 18, 20 e 36 possibilitando a

avaliação da qualidade de vida em diversas condições 47,49. Posteriormente o SF-36

originou versão de 12 itens 50.

O instrumento de 36 itens denominado SF-36 foi publicado em 1992,

descrito pelos pesquisadores John E. Ware e Cathy D. Sherbourne 49.

O instrumento SF-36 possui versão validada no Brasil por Ciconelli em

1997 47,51.

O SF-36, trata-se de um instrumento genérico, utilizado para avaliar de

forma ampla e completa a qualidade de vida. Possui fácil compreensão e aplicação.

Os 36 itens do instrumento são englobados em oito domínios: capacidade funcional

(10 itens), aspectos físicos (4 itens), aspectos emocionais (3 itens), dor (2 itens),

estado geral de saúde (5 itens), vitalidade (4 itens), aspectos sociais (2 itens), saúde

mental (5 itens) e mais uma questão de avaliação comparativa entre as condições

de saúde atual e à de um ano atrás, possibilitando uma mensuração completa da

qualidade de vida. Esse instrumento avalia tanto aspectos negativos (doença) como

os aspectos positivos referente ao bem-estar 47,52.

Ware et al.53 propuseram a classificação dos domínios em dois grandes

componentes: Físico e Mental. O Componente Físico, inclui os domínios capacidade

funcional, aspectos físicos, dor e estado geral da saúde (este último pode estar

também relacionado ao componente mental). O Componente Mental, engloba os

domínios saúde mental, aspectos emocionais, aspectos sociais e vitalidade (estes

dois últimos podem estar relacionados também ao componente físico). Esta

separação possui o intuito de visualizar de maneira geral esses dois importantes

componentes, que podem estar envolvidos de maneira distinta em várias patologias.

Sobre a característica de cada domínio é importante ressaltar que: 47

27

As questões que avaliam a capacidade funcional foram adaptadas sem

modificações da escala MOS e consistem em avaliar as dificuldades que o paciente

possui em realizar atividades em um dia comum, que vão desde o banho até

atividades vigorosas que exigem muito esforço físico.

O domínio referente à limitação por aspectos físicos, possui suas

questões baseadas no instrumento 20-Item Short Form Survey (SF-20) e busca

avaliar as limitações físicas através da quantidade de tempo que o paciente se

dedica ao seu trabalho ou a outras atividades e se o mesmo teve algum problema ou

dificuldade ao exercê-las.

O domínio dor, possui suas questões baseadas no instrumento SF-20,

buscando avaliar a intensidade da dor nas últimas quatro semanas e a interferência

da mesma nas atividades diárias do paciente.

As questões do domínio estado geral de saúde, foram reproduzidas do

questionário General Health Rating Index (GHRI) e possuem como finalidade avaliar

a percepção do paciente sobre sua saúde (variando de excelente a muito ruim) a

visão de si mesmo como pessoa saudável ou doente e sua perspectiva de melhora.

No domínio vitalidade, as questões são derivadas do questionário de

avaliação de saúde mental, Mental Health Inventory (MHI) e consistem em avaliar

como o paciente se sente, com tudo que tem acontecido com ele durante as últimas

4 semanas, considerando o vigor, a força de vontade para realização das atividades,

a energia, o esgotamento e o cansaço.

As questões do domínio aspecto social, foram baseadas no instrumento

SF-20 e buscam avaliar de que maneira e quanto tempo, a saúde física ou

emocional do paciente interferiram em suas atividades sociais, em relação à família,

amigos ou em grupo. Esse domínio visa analisar a integração do paciente no

ambiente social e se sua participação está sendo prejudicada.

O domínio limitação por aspectos emocionais, possui suas questões

baseadas no instrumento SF-20, buscando avaliar dificuldades que o paciente

possui na realização do trabalho ou outra atividade regular diária devido a problemas

emocionais, como se sentir deprimido ou ansioso.

O domínio saúde mental evidencia nervosismo, desânimo, tranquilidade,

felicidade, bem como depressão. Esse domínio possui cinco itens que são os

28

mesmos utilizados no instrumento SF-20, mudando apenas em sua apresentação.

Esses itens resumem o questionário de avaliação de Saúde Mental de 38 itens

(MHI-38), onde é possível avaliar importantes dimensões de saúde mental, que são

respectivamente: sofrimento psicológico (ansiedade, depressão, alterações

comportamentais ou descontrole emocional) e bem-estar psicológico (afeto positivo

geral e laços emocionais) 54.

Ware,55 realiza a definição dos escores conforme o quadro 1.

29

Escolheu-se o SF-36 para o presente estudo, por ser um instrumento

reconhecido internacionalmente, que possui fácil compreensão, aplicação rápida,

alto padrão de confiabilidade e também por ser considerado o mais utilizado entre os

instrumentos genéricos para avaliação da qualidade de vida 56,57.

1.5.1.1. SF-36 na literatura de câncer de reto

Para avaliação da qualidade de vida é possível utilizar instrumentos

genéricos ou específicos. Os instrumentos genéricos foram desenvolvidos para

demonstrar o impacto de uma doença sobre a vida de pacientes em uma grande

30

variedade de população, além de cobrirem ampla área das dimensões de qualidade

de vida em um único instrumento como, por exemplo, o SF-36. 58

Em 2002 Garrat et al.,59 realizaram um estudo para avaliar o crescimento

das medidas de qualidade de vida, foram analisados 3.921 que descreviam a

avaliação da qualidade de vida utilizando instrumentos de medição, onde o SF-36

assumiu a primeira posição de instrumento mais utilizado, sendo responsável por

mais de 10% dos relatórios, valor equivalente a 408 registros até o ano 2000.

O SF-36 é o instrumento genérico de qualidade de vida mais amplamente

avaliado, com mais de 4.000 publicações e 2.060 citacões desde 1988 60. O SF-36

tem sido utilizado por pesquisadores em diversas patologias 49,61.

Já considerando a literatura internacional, em 2001 Camilleri-Brennan e

Steele,62 utilizaram o SF-36 para realizar uma análise prospectiva da qualidade de

vida e sobrevida após a excisão mesorretal do câncer de reto.

Em 2012 Nisar et al.,63 utilizaram o SF-36 em um estudo que visava

determinar se a radioterapia neoadjuvante está associada a um risco aumentado de

vazamento de anastomose para pacientes com câncer de reto submetidos à

ressecção restauradora.

Em 2014, Saito et al.,64 investigaram a longo prazo os resultados

oncológicos, funcionais e de qualidade de vida após ressecção interesfincteriana de

câncer de reto, publicando seus achados no Annals of Surgical Oncology.

Contudo, conforme Ciconelli et al.,51 a contribuição do instrumento SF-36

no estudo e avaliação da qualidade de vida, se dá pelo seu valor em representar os

conceitos, mais frequentemente mensurados nos inquéritos populacionais.

Apesar do SF-36 ser muito utilizado para avaliar a qualidade de vida de

pacientes com diversas doenças internacionalmente, inclusive o câncer, no Brasil

encontraram-se poucos estudos utilizando esse instrumento para avaliação de

pacientes com câncer colorretal.

No Brasil, Santos,42 em sua dissertação de mestrado, no ano de 2003,

utilizou o questionário SF-36 para avaliar a qualidade de vida de pacientes com

câncer colorretal que concluíram o tratamento com intenção curativa.

31

O SF-36, possui qualidade psicométrica e validade atestadas61,

permitindo comparações com outros estudos, mas é importante lembrar que este

instrumento, assim como muitos outros, também possui limitações, pois ao trabalhar

com indicadores, deixam de avaliar as especificidades do indivíduo no contexto da

avaliação. 65

1.6. Importância da qualidade de vida

A avaliação precisa da qualidade de vida é fundamental para melhorar a

compreensão de como diferentes intervenções terapêuticas, influenciam os

resultados dos pacientes 66.

A avaliação da qualidade de vida em pacientes oncológicos, também é

importante para fornecer informações para tomada de decisões referentes ao

tratamento, monitorar efeitos colaterais indesejados e também indicar quando são

necessárias as intervenções para melhorar a qualidade de vida 67.

32

2. JUSTIFICATIVA

A literatura mostra que por diversos motivos a qualidade de vida dos

pacientes pode ser consideravelmente alterada durante o tratamento de câncer de

reto, porém existem poucos estudos sobre avaliação da qualidade de vida em

pacientes com câncer de reto submetidos à neoadjuvância e nenhum utilizando o

instrumento SF-36. Assim, torna-se importante estudar a qualidade de vida em um

local especializado de tratamento, para ampliar o conhecimento sobre as reais

implicações do tratamento na qualidade de vida dos pacientes.

33

3. OBJETIVO

Avaliar a qualidade de vida de pacientes com câncer de reto

extraperitoneal pré e pós terapia neoadjuvante, utilizando o instrumento SF-36.

34

4. MATERIAIS E MÉTODOS

4.1. Tipo de estudo

Trata-se de um estudo de coorte prospectivo.

4.2. Local de estudo

O estudo realizou-se no ambulatório de câncer de reto do Grupo de

Coloproctologia (DMAD) da Faculdade de Ciências Médicas, da Universidade

Estadual de Campinas (FCM-UNICAMP).

4.3. Aspectos éticos

O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa (CEP) da

UNICAMP com protocolo de pesquisa registrado pelo número do CAAE:

79826517.8.0000.5404. Os indivíduos elegíveis para o estudo, foram convidados a

participar do mesmo, após devidamente informados sobre a pesquisa, sobre seus

direitos como participantes e terem assinado o termo de consentimento livre e

esclarecido (TCLE).

4.4. Período do estudo

O estudo realizou-se entre fevereiro de 2018 e março de 2019.

4.5. População do estudo

Portadores de adenocarcinoma de reto oriundos do ambulatório de câncer

de reto (Gastrocentro - Grupo de Coloproctologia – DMAD – FCM UNICAMP).

35

Critérios de inclusão:

Pacientes com câncer do reto localizados abaixo da reflexão peritoneal,

maiores de 18 anos, submetidos à quimioradioterapia neoadjuvante.

Critérios de exclusão:

Indivíduos que já iniciaram o tratamento (quimioterapia, radioterapia e

cirurgia), pacientes que não concluíram o protocolo de quimioradioterapia proposto e

àqueles que possuíam condição psíquica que possibilitasse a compreensão do

questionário aplicado.

4.6. Esquema de tratamento neoadjuvante

No ambulatório de câncer de reto do Grupo de Coloproctologia (DMAD)

da FCM-UNICAMP, após o estadiamento, os pacientes foram submetidos à

radioterapia e à quimioterapia neoadjuvantes. A quimioterapia consistiu de

fluropirimidina (5-FU) por cinco semanas concomitantes a radioterapia. A

radioterapia foi realizada pelo aparelho de acelerador linear com software para

programação 3D conformacional. A dose total de radiação pélvica foi de 50.4 Gy,

aplicados em 28 sessões consecutivas de 1,8 Gy cada uma.

4.7. Coleta de dados

A coleta de dados foi realizada durante a permanência do paciente no

ambulatório para atendimento médico, visando proporcionar maior conforto ao

paciente e diminuir a abstenção. A primeira aplicação do instrumento SF-36 foi

realizada antes do atendimento médico e também precedendo o atendimento

psicológico, eliminando possível viés no estudo e a segunda aplicação foi realizada

posteriormente. As avaliações foram realizados sempre pelo pesquisador principal,

em uma sala com portas fechadas, visando diminuir interferências, maximizar a

compreensão das questões, possibilitando o paciente trazer sua intimidade para

questões abordadas pelo instrumento.

36

As avaliações ocorreram em dois atendimentos: pré e pós neoadjuvância,

sendo esta última realizada no período compreendido entre três a quatro meses,

após o término da terapia neoadjuvante.

Durante a primeira avaliação, realizou-se a apresentação pessoal e

profissional do pesquisador, esclareceu-se ao paciente o objetivo da pesquisa, seu

cunho voluntário e a preservação do anonimato. Na primeira avaliação também

coletou-se a assinatura no termo de consentimento livre e esclarecido.

4.8. Instrumento utilizado para avaliação da qualidade de vida

Para coleta de dados, aplicou-se o questionário multidimensional Medical

Outcomes Study 36- Item short- Form Health Survey (SF-36), que possui sua versão

validada no Brasil por Ciconelli et al 51.

Para avaliação dos resultados, após aplicação do instrumento, é fornecido

um escore para cada questão respondida e posteriormente esses escores

transformam-se em uma escala de 0 a 100, considerando o pior estado de saúde = 0

e melhor estado de saúde = 100, em cada dimensão que compõe a qualidade de

vida, ou seja, cada dimensão é analisada separadamente, evitando o erro de não se

identificar o verdadeiro problema ou até mesmo subestimá-lo 47,68,69.

Assim, estipulou-se um valor de corte de 50 para identificar os pacientes

que estão melhores e os que estão piores. Os pacientes que pontuaram com menos

que 50 estariam com a qualidade de vida pior e aqueles que pontuaram acima de 50

estariam com boa qualidade de vida 57.

4.8.1. Cálculo do escore do SF-36

A tabulação dos dados seguem os critérios de interpretação conforme

instruções disponibilizadas por Ciconelli 47

.

37

Fase I: Ponderação dos dados.

Cada pergunta do instrumento é corrigida e pontuada, de acordo com o

quadro 2:

Quadro 1 - Pontuação de cada questão do instrumento SF-36.

Questão Pontuação

01

Se a resposta for: 1 = 5,0 2 = 4,4 3 = 3,4 4 = 2,0 5 = 1,0

02 Manter o mesmo valor

03 Soma de todos os valores



06 Se a resposta for: 1 = 5 2 = 4 3 = 3 4 = 2 5 = 1

07 Se a resposta for: 1 = 6,0 2 = 5,4 3 = 4,2 4 = 3,1 5 = 2,2 6 = 1,0

(Continua)

38

(continuação)

Questão Pontuação

08 A resposta da questão 8 depende da nota da questão 7: Se 7=1 e 8=1 o valor da questão é 6 Se 7=2 a 6 e 8=1 o valor da questão é 5 Se 7=2 a 6 e 8=2 o valor da questão é 4 Se 7=2 a 6 e 8=3 o valor da questão é 3 Se 7=2 a 6 e 8=4 o valor da questão é 2 Se 7=2 a 6 e 8=5 o valor da questão é 1 Se a questão 7 não for respondida, o escore da questão 8 passa a ser o seguinte: Se a resposta for 1 a pontuação será 6 Se a resposta for 2 pontuaçao será 4,75 Se a resposta for 3 a pontuação será 3,5 Se a resposta for 4 a pontuação será 2,25 Se a resposta for 5 a pontuação será 1,0

09 Nessa questão a pontuação para os itens a,d,e,h deverá seguir a seguinte orientação: Se a resposta for 1 o valor será 6 Se a resposta for 2 o valor será 5 Se a resposta for 3 o valor será 4 Se a resposta for 4 o valor será 3 Se a resposta for 5 o valor será 2 Se a resposta for 6 o valor será 1 Para os demais itens (b,c,f,g,i) o valor será mantido o mesmo .

10 Considerar o mesmo valor

11 Nesta questão os itens deverão ser somados, porém nos itens b e d deve-se seguir a seguinte pontuação: Se a resposta for 1 o valor será 5 Se a resposta for 2 o valor será 4 Se a resposta for 3 o valor será 3 Se a resposta for 4 o valor será 2 Se a resposta for 5 o valor será 1

Fonte: Ciconelli ,1997 61.

39

Fase II:

Nessa fase os valores das questões anteriores transformam-se em uma

escala de 0 a 100 para cada domínio, considerando o pior estado de saúde = 0 e o

melhor = 100.

Cálculo do Raw Scale

Chama-se de Raw Scale porque o valor final não apresenta nenhuma

unidade de medida.

Fórmula para cálculo de Domínio:

Domínio: Valor obtido nas questões correspondentes – limite inferior x100

Variação (Score Range)

Exemplo de Cálculo:

Considerando os dados:

Capacidade funcional = 21 (número fictício)

Limite Inferior = 10

Variação = 20

Capacidade funcional = 21-10 x 100 = 55 20

Na fórmula, os valores de limite inferior e variação (Score Range) são

fixos e encontram-se no quadro 3.

40

Quadro 2 - Limite inferior e Score Range para o cálculo do Raw Scale.

Domínio Pontuação da(s)

questão (ões) correspondente

Limite Inferior

Variação (Score Range)

Capacidade funcional 03 10,30 20

Limitação por aspectos físicos 04 4,8 4

Dor 07+08 2,12 10

Estado geral de saúde 01+11 5,25

20

Vitalidade 09 (somente p/ os itens a + e + g +i)

4,24 20

Aspectos sociais 06+10 2,10 8 Limitação por aspectos emocionais

05 3,6 3

Saúde mental 09 ( somente p/ os itens b + c + d + f+ h ) 5,30 25

Fonte: Ciconelli, 1997 61.

A questão número 02 não é incluída nos cálculos dos domínios, sendo

utilizada apenas para avaliar o quanto a saúde do indivíduo está melhor ou pior

comparada a um ano atrás.

Sobre dados perdidos, se algum item não for respondido, pode-se

considerar a questão, se esta tiver sido respondida em mais de 50% dos itens,

substituindo o valor pela média 61.

4.9. Método estatístico

Os dados registrados no instrumento SF-36 com seus respectivos

escores foram revisados manualmente pela pesquisadora responsável e em seguida

transcritos e organizados em planilha automatizada no programa Computacional

Excel para Mac, versão 12.2.0 (Microsoft Corporation, WA, USA, 2007-2008).

41

Os dados do programa Computacional Excel foram repassados ao

software SPSS Statistics para Mac, versão 25 (IBM Corporation, NY, USA, 2018) no

qual foi feita a análise estatística dos dados.

Os dados foram analisados descritivamente por freqüências absolutas (n)

e relativas (%). As variáveis categóricas foram apresentadas em percentagens, e o

teste qui-quadrado foi utilizado para avaliar a associação entre os grupos (sexo,

faixa etária e cor da pele). O teste exato de Fisher foi utilizado quando uma das

freqüências esperadas foi inferior a 5.

Para comparação de duas amostras relacionadas (médias das variáveis

pré e pós terapia neoadjuvante), primeiramente executou-se o teste de normalidade

Shapiro-Wilk com objetivo de verificar se havia aderência dos escores à curva de

distribuição normal.

Obteve-se um valor de p <0,05 indicando que os dados não seguem uma

distribuição normal. Assim, utilizou-se o teste não paramétrico de Wilcoxon, para

avaliar a magnitude das diferenças.

Para apresentação dos dados utilizou-se a média, desvio-padrão, valores

máximos e mínimos, mediana, primeiro e terceiro quartil, diferença entre as médias

e valor de p.

Para comparar os escores de qualidade de vida segundo o sexo, faixa

etária e cor da pele, foi utilizado o teste de Mann-Whitney. Os dados obtidos foram

expostos em média, desvio padrão, valores máximos e mínimos e também valor de

p.

O nível de significância estatística assumido para as análises foi de p <

0,05.

42

5. RESULTADOS

No período compreendido entre fevereiro de 2018 a março de 2019,

participaram do estudo 82 pacientes com câncer de reto. Entretanto, 9 pacientes

foram excluídos do estudo pois realizaram cirurgia antes de responder ao segundo

questionário. Sendo assim, permaneceram no estudo 73 pacientes que ocupam

funções no trabalho de nível operacional a administrativo, bem como aposentados.

Um diagrama dos pacientes está ilustrado na Figura 1.

43

A tabela 1 aponta que dos 73 pacientes que participaram do estudo, 43

eram do sexo masculino (58,9%). A idade média do grupo estudado foi de 63 anos e

desvio padrão de 11,39 (idade mínima: 29 e máxima de 84 anos). Sobre a cor 57

(78,1%) eram brancos, e 16 (21,9%) não brancos. Na categoria não brancos estão

inseridos 12(16,4%) pardos, 3(4,1%) negros e 1(1,4%) amarelo.

Figura 1 - Diagrama da população do estudo.

44

5.1. Teste qui-quadrado e teste exato de Fisher

A tabela 2 mostra a comparação da faixa etária e cor da pele dos

pacientes de acordo com o sexo, onde não há diferença estatisticamente significante

e portanto não existe associação entre as variáveis.

Tabela 1 - Características demográficas dos 73 pacientes avaliados.

Tabela 2 - Comparação da faixa etária e cor da pele de acordo com o sexo, utilizando o teste qui-quadrado e teste exato de Fisher.

45

5.2. Teste Wilcoxon

A tabela 3 apresenta a análise descritiva dos escores (média e desvio

padrão) obtidos com o instrumento SF-36, assim como mínimo e máximo, percentis,

diferença entre as médias e valor de p obtido com teste de Wilcoxon pelo sistema

SPSS.

46

Tabela 3 - Análise dos escores do instrumento SF-36, pré e pós terapia neoadjuvante, utilizando o teste de Wilcoxon.

47

A partir da análise dos resultados, a tabela 3 e o gráfico 1 revelam a

distribuição dos escores médios de cada domínio do SF-36, pré e pós

neoadjuvância, onde é possível observar que no primeiro questionário, os domínios

que tiveram menor resultado foram a limitação física (52,74), dor (60,34), vitalidade

(69,80) e aspecto emocional (69,86).

No segundo questionário assim como no anterior, a limitação física

(58,56), a dor (66,55) e a vitalidade (73,56), mantiveram a posição de menor

resultado comparado com os demais domínios, mas obtiveram melhora em

comparação com o primeiro questionário. O aspecto emocional, foi o domínio que

obteve melhor resultado (78,54) na comparação das médias, após a terapia

neoadjuvante.

A capacidade funcional (77,60) e a saúde mental (75,51) também

apresentaram melhora após a realização da terapia neoadjuvante, porém não

significante. O estado geral de saúde (77,90) teve uma pequena alteração positiva e

52,74

60,34

69,8

69,86

71,12

74,73

77,53

78,6

58,56

66,55

73,56

78,54

75,51

77,6

77,9

76,03

0 20 40 60 80 100

Limitação física

Dor

Vitalidade

Limitação emocional

Saúde mental

Capacidade funcional

Estado geral de saúde

Aspectos sociais

Média pré e pós terapia neoadjuvante

Avaliação pós Terapia Neoajduvante Avaliação pré Terapia Neoadjuvante

Gráfico 1 - Média pré e pós terapia neoadjuvante.

48

no aspecto social (76,03) ocorreu uma alteração negativa, ambos sem diferenças

significativas. Em todos os domínios o valor máximo foi 100 e o valor mínimo 0. Para

todos os domínios a pontuação foi acima de 50.

Em suma, quando se avaliou as diferenças entre as médias pré e pós

terapia neoadjuvante, apenas a dor e a vitalidade foram maiores e estatisticamente

significantes, apresentando melhora.

5.3. Avaliação da segunda questão do SF-36

A segunda questão do SF-36 não é computada em nenhuma escala, mas

serve como parâmetro para avaliar se ocorreram mudanças na saúde do paciente.

Como pode ser observado na Tabela 4, na avaliação pré neoadjuvância, a maioria

dos pacientes referiu que a saúde está um pouco pior comparada há um ano atrás.

Já na avaliação pós neoadjuvância, a maioria respondeu que a saúde está quase a

mesma, ou seja, que não ocorreram mudanças na saúde no último ano, porém,

observou-se que comparando a avaliação pré e pós, a resposta que mais cresceu foi

a de muito melhor, e a resposta que mais diminuiu foi a de um pouco pior, indicando

que muitos pacientes perceberam melhora em sua saúde.

Tabela 4 - Distribuição dos pacientes tratados de câncer de reto quanto à questão número dois do instrumento SF-36 ("Comparada há um ano atrás, como classificaria sua saúde agora").

49

5.4. Teste Mann-Whitney pré neoadjuvância

A tabela 5 mostra a comparação dos escores do questionário pré

neoadjuvância segundo o sexo dos pacientes, onde as diferenças não foram

estatisticamente significantes.

Tabela 5 - Comparação dos escores do questionário pré neoadjuvância segundo o sexo dos pacientes.

50


neoadjuvância segundo a faixa etária dos pacientes, onde as diferenças não foram



neoadjuvância segundo a cor dos pacientes, onde as diferenças não foram


Tabela 6 - Comparação dos escores do questionário pré neoadjuvância, segundo a faixa etária dos pacientes.

Tabela 7 - Comparação dos escores do questionário pré neoadjuvância, segundo a cor dos pacientes.

51

5.5. Teste Mann-Whitney pós neoadjuvância

A tabela 8 mostra a comparação dos escores do questionário pós

neoadjuvância segundo o sexo dos pacientes, onde as diferenças não foram



neoadjuvância segundo a faixa etária dos pacientes, onde as diferenças não foram


Tabela 9 - Comparação dos escores do questionário pós neoadjuvância, segundo a faixa etária dos pacientes.

Tabela 8 - Comparação dos escores do questionário pós neoadjuvância, segundo o sexo dos pacientes.

52


neoadjuvância segundo a cor dos pacientes, mostrando uma diferença significante

para vitalidade.

Tabela 10 - Comparação dos escores do questionário pós neoadjuvância, segundo a cor dos pacientes.

53

6. DISCUSSÃO

Conforme pesquisas realizadas, existe uma carência de estudos

avaliando a qualidade de vida de pacientes após a neoadjuvância. Herman et al.,70

em sua análise de qualidade de vida, também afirmou que os estudos existentes

que examinam o efeito da quimioradioterapia neoadjuvante para o câncer de reto na

qualidade de vida do paciente são limitados. Assim, considerando a literatura

nacional e internacional, não foram encontrados estudos avaliando a qualidade de

vida pré e pós terapia neoadjuvante utilizando o questionário SF-36, caracterizando

esse estudo como pioneiro.

Encontraram-se artigos nacionais utilizando o SF-36, o EORTC QLQ-C30

e o EORTC QLQ-CR38 para avaliar pacientes com câncer de reto após a

cirurgia36,42,71,72.

Nos artigos internacionais, encontrou-se também o SF-36, o EORTC

QLQ-C30 e o EORTC QLQ-CR38 avaliando pacientes após a cirurgia 62,70,73–77 e

outro estudo comparando a qualidade de vida de pacientes “watch-and-wait” com

um grupo de pacientes que foram submetidos a quimioradioterapia e cirurgia 78.

Nos poucos estudos apresentados na literatura referente utilização SF-36

em pacientes com câncer de reto, não foram feitas associações do instrumento com

idade, sexo e cor, impossibilitando maiores correlações com o estudo atual.

O câncer colorretal é um dos tipos de cânceres invasivos mais comuns e

também é responsável por considerável morbidade física e psicossocial.

Compreender a qualidade de vida dos pacientes portadores desse tipo de câncer é

essencial para avaliar o impacto total da doença sobre os indivíduos, seus familiares

e também a comunidade.

O estudo sobre qualidade de vida em pacientes com câncer de reto

extraperitoneal realizado no Ambulatório de Câncer de Reto do Grupo de

Coloproctologia (DMAD) da Faculdade de Ciências Médicas, da Universidade

Estadual de Campinas (FCM-UNICAMP), permitiu uma visão ampla das

características dos pacientes atendidos e tratados.

54

No presente estudo, foram avaliados 73 pacientes com câncer de reto

extraperitoneal. Referente às características demográficas, nessa população foi

predominante o sexo masculino (58,9%) em relação ao feminino (41,1%) de acordo

com estudo internacionais,2 porém contrariamente ao que ocorre na maioria dos

estudos nacionais 5.

Outro dado demográfico importante é a cor, sendo predominante branco

(78,1%) em relação ao não branco (21,9%) onde pardo corresponde a (16,4%),

negro (4,1%) e amarelo (1,4%). Dados semelhantes foram encontrados no estudo

de Santos (2003) onde branco equivale a (82,2%) e não branco (17,8%) 42.

Em outro estudo sobre análise comparativa das características clínicas,

anátomo-patológicas e sobrevida, entre pacientes com câncer colorretal, abaixo e

acima de 40 anos de idade, realizado por Lupinacci et al. em 2003,79 a cor branca

também foi predominante na população estudada, (68,2%) pacientes no grupo

abaixo de 40 anos e (78,8%) no grupo acima de 40 anos. Já nos Estado Unidos,

conforme levantamento feito pela American Câncer Society 7 as pessoas negras

possuem maior incidência de câncer colorretal.

Corroborando com a consideração de que o câncer é uma doença crônica

degenerativa, associada ao envelhecimento, manifestando-se na maioria das vezes

após os 50 anos,80,81 a média de idade no grupo estudado foi de 63 ± 11,39 anos,

com idade mínima de 29 anos e máxima de 84 anos. Observou-se que a média de

idade, ou incidência encontrada na literatura varia entre 60-79 anos e a taxa de

incidência difere de país para país 82.

No público avaliado, ao comparar as variáveis qualitativas de faixa etária,

cor e gênero, o teste estatístico de qui-quadrado e o teste exato de Fisher

mostraram que não existe associação entre elas.

Como na literatura não há nenhum trabalho anterior que tenha utilizado o

questionário SF-36 para avaliação de pacientes com câncer de reto pré e pós

neoadjuvância, comparou-se a título ilustrativo o comprometimento da qualidade de

vida dos pacientes com câncer de reto submetidos a neoadjuvância com estudos de

pacientes submetidos a neoadjuvância e cirurgia. Também comparou-se o presente

estudo com outros que utilizaram os instrumentos EORTC QLQ-C30 e EORTC QLQ-

CR38. Isso é possível pois, por ser um questionário genérico, os conceitos do SF-36

55

não são específicos para uma determinada idade, doença ou grupo de tratamento,

portanto permite comparações entre diferentes tratamentos 83.

Em 2003, Santos 42 avaliou pacientes submetidos à terapia neoadjuvante

combinada à cirurgia de câncer colorretal utilizando o SF-36, e verificou que em

cinco domínios do instrumento, os pacientes com idade abaixo de 60 anos

apresentaram médias superiores às dos pacientes com 60 anos ou mais.

O estudo atual está de acordo com esses achados, pois os pacientes com

idade igual ou abaixo de 50 anos pontuaram melhor do que os pacientes com idade

superior a 50 anos em seis domínios no questionário pré neoadjuvância e sete

domínios no questionário pós neoadjuvância. Já os pacientes acima de 50 anos,

pontuaram melhor no questionário pré neoadjuvância os domínios dor e estado geral

de saúde. No questionário pós neoadjuvância, pacientes acima de 50 anos

pontuaram melhor somente no estado geral de saúde, porém de acordo com o teste

de Mann Whitney a pesquisa atual revelou que, quando comparada a idade com os

domínios do SF-36 não houve diferença estatisticamente significante acima ou

abaixo de 50 anos.

Ainda no estudo de Santos,42 pacientes do sexo feminino apresentaram

médias inferiores às dos pacientes do sexo masculino em todas as escalas do SF-

36. No instrumento EORTC QLQ-C30, mulheres apresentaram mais dor e dispnéia.

Resultados semelhantes foram encontrados em outros estudos. No

estudo de Apolone et al.,84 que utilizou o EORTC QLQ-C30, o gênero masculino

também associou-se a uma melhor qualidade de vida.

Fleishman e Lawrence,85 sugerem que a diferença entre os gêneros pode

ser atribuída à postura estóica adotada pelos homens, evitando respostas que

impliquem fraqueza e dependência.

A pesquisa atual, revelou que a pontuação dos homens no questionário

pré neoadjuvância, foi mais alta que a das mulheres em sete dos oito domínios. As

mulheres pontuaram melhor somente no domínio da dor. No questionário pós

neoadjuvância, os homens também pontuaram melhor em seis domínios. As

mulheres pontuaram melhor em aspecto físico e novamente em dor, porém sem

significância estatística.

56

Ainda analisando o estudo de Santos, 42 observou-se que os pacientes

brancos apresentaram médias inferiores às dos pacientes não brancos em todas as

escalas do SF-36.

No presente estudo pacientes não brancos pontuaram melhor em todos

os domínios do questionário pré neoadjuvância. No questionário pós neoadjuvância,

a média do estado geral de saúde foi semelhante entre brancos e não brancos, mas

nos domínios capacidade funcional, aspectos físicos, dor, aspectos sociais, aspectos

emocionais e saúde mental, os pacientes não brancos pontuaram melhor, porém

sem significância estatística. No domínio vitalidade, pacientes brancos pontuaram

melhor, apresentando média de 73,56 em relação aos pacientes não brancos que

apresentaram média de 72,79, com diferença estatisticamente significativa de 0,046,

indicando que a cor teve efeito sobre a vitalidade, mostrando que pacientes brancos

possuem mais vitalidade do que não brancos após terapia neoadjuvante.

O paciente oncológico além de lidar com o estigma de uma doença

dolorosa e fatal, experimenta vários sintomas, perdas, preocupações e medo.

Conforme Cardoso e Santos,86 quando se recebe um diagnóstico de uma doença

com um prognóstico tão reservado como o câncer, o indivíduo e sua família o

vivenciam, muitas vezes, como uma “sentença de morte”, como se fosse uma

interrupção da linha de continuidade da saúde, uma experiência que gera sofrimento

psíquico. Esse sofrimento está associado à perda de sonhos e planos futuros e

também à quebra da crença infundada de que doenças fatais só acontecem com

outras pessoas, o que pode iniciar o processo de enlutamento.

Em 2006, o estudo qualitativo de Dunn,87 que avaliou as dimensões

psicossociais de pacientes com câncer colorretal, identificou que 50% dos pacientes

relatam mudanças no estado psicológico devido ao diagnóstico, mais

especificamente depressão e ansiedade sobre o futuro.

Outro estudo realizado em 2014 por Santos et al.72 no Brasil, que buscou

avaliar a qualidade de vida, dor, depressão e ansiedade em 41 pacientes com

câncer de reto médio e inferior, submetidos à intervenção cirúrgica com intenção

curativa, utilizando o EORTC QLQ-C30 e O EORTC QLQ-CR38, Escala Visual

Analógica e Inventários de Depressão e Ansiedade de Beck, concluiu que 47% dos

pacientes apresentaram depressão e 39% ansiedade, identificando correlação entre

esse fatores e os que influenciam a qualidade de vida.

57

Essa vivência de perdas e limitações são observadas no presente estudo,

onde a primeira avaliação apresenta menores escores na limitação física, dor e

vitalidade, sendo este último domínio associado ao componente físico e mental.

Ao serem avaliados os escores médios obtidos nos diversos domínios do

instrumento SF-36, no início do tratamento antes da terapia neoadjuvante e três a

quatro meses após seu término, os domínios da qualidade de vida avaliados que

mostraram diferença estatística significante foram: dor e vitalidade. Os demais

domínios como a capacidade funcional, limitação física, estado geral de saúde,

limitação emocional e saúde mental, tiveram aumento em suas médias, porém sem

diferença estatística significante. O domínio aspecto social teve sua média

diminuída, porém também não foi estatisticamente significante.

Observou-se que após a neoadjuvância houve melhora do componente

físico e metal, proporcionando alivio da dor e redução da sua interferência em

atividades diárias e melhora da vitalidade, onde o paciente se sente melhor, com

mais vigor, força de vontade para realização das atividades, mais energia, reduzindo

o esgotamento e o cansaço.

Após a neoadjuvância é crescente o número de pacientes que percebem-

se com a saúde melhor, comparando as condições de saúde atual e à de um ano

atrás, conforme achados referente à segunda questão do SF-36.

Observou-se também que a qualidade de vida está sob forte influência da

subjetividade, pois conteúdos emocionais e religiosos, embora esse não fosse o foco

do estudo, estiveram muito presente durante as avaliações, principalmente ao

responder a questão número 11, letra c, que questiona se o indivíduo acha que sua

saúde irá piorar. Esse achado também pode ser observado no estudo de Souza 36.

Em seu estudo, Dunn et al. 87 relatam que os pacientes oncológicos

possuem grandes benefícios utilizando o suporte espiritual para superar o sofrimento

relacionado à doença.

Além disso, a Sultan et al.88 destacam que um suporte emocional

adequado, está associado a uma melhor qualidade de vida após a vivência do

câncer.

Sabe-se que a quimioterapia é um tratamento sistêmico que possui

considerável impacto sobre a divisão das células tumorais, causa toxicidade pelo

58

efeito deletério sobre a divisão das células normais do corpo como, a medula óssea

ou trato gastrointestinal 89. De modo semelhante, a radioterapia também ocasiona

alterações como resultado da radiação local que pode comprometer a funcionalidade

do paciente 90.

Nesse estudo a quimioradioterapia não comprometeu a funcionalidade do

paciente e mesmo com a complexidade do tratamento de câncer de reto, as

medidas de qualidade de vida melhoraram após o tratamento, assim como no

estudo de Hupkens et al.78, sendo uma motivação para o intenso trabalho

multidisciplinar necessário para o tratamento da doença.

Conforme estudo de Hupkens et al.78 que em 2017 analisou a qualidade

de vida de pacientes com câncer de reto em dois grupos: 41 pacientes após “watch-

and-wait” (grupo W&W) e 41 pacientes após quimioradioterapia e cirurgia (grupo

ETM). O grupo W&W apresentou menor escore de dor que o grupo ETM (36,8

versus 44,2 pontos, p = 0,08), melhor desempenho físico (W&W: 46,3 versus ETM:

35,8, p = 0,04), função funcional (W&W: 46,4 versus ETM: 35,7, p = 0,04) e função

cognitiva (W&W: 47,5 versus ETM: 35,5, p = 0,02), em comparação com o grupo

ETM, de acordo com o questionário EORTC QLQ-C30. Além disso, o grupo W&W

teve significativamente um melhor estado de saúde global (W&W: 45,9 versus ETM:

35,9, p = 0,05). Considerando o questionário SF-36, o grupo W&W relatou melhor

função física (W&W: 46,6 versus ETM: 34,13, p = 0,02), papel físico (W&W: 47,4

versus ETM: 34,5, p = 0,01) e papel emocional (W&W: 45,3 versus ETM: 36,6, p =

0,004) em comparação com o grupo ETM.

Herman em 2013,70 avaliou a qualidade de vida de 50 pacientes com

câncer retal localmente avançado em três momentos: pré neoadjuvância, durante a

neoadjuvância e um mês após a conclusão da neoadjuvância e mostrou que a

qualidade de vida global diminuiu significativamente durante a QRT (-9,50, p=

.0024), mas retornou à linha de base um mês após o término do tratamento (-0,33,

p= .9205). O funcionamento físico (-8,93, p=.0014) e o desempenho funcional (-

11,00, p=.0010) também mostraram comprometimento significativo durante a

radioterapia, mas também retornaram aos níveis basais 1 mês após o tratamento. O

Funcionamento emocional, cognitivo e social não mudaram significativamente.

Machado e Sawada 91 em 2008, constataram em seu estudo de qualidade

de vida aplicando o questionário EORTC QLQ-C30, que pacientes submetidos a

59

quimioterapia tiveram a função física, cognitiva e social diminuídas, mas a redução

nessas funções não impactaram negativamente na qualidade de vida global dos

pacientes, pois os mesmos tiveram escores de estado geral de saúde e qualidade

de vida maiores após o tratamento, demonstrando que a quimioterapia teve um

impacto positivo na qualidade de vida.

Em 2018, Souza,36 avaliando a qualidade de vida de pacientes com

câncer de reto, aplicou o EORTC QLQ-C30 e EORTC QLQ-CR38 em 29 pacientes

em três momentos: no inicio do tratamento, três meses após a cirurgia e 12 meses

após a cirurgia. Considerando o questionário EORTC QLQ-C30 pré neoadjuvância,

a média da escala de estado geral de saúde, emocional e dor, foram menores do

que as médias observadas nesse estudo. Já a escala de função física e social,

foram maiores. Considerando o questionário do estudo de Souza EORTC QLQ-C30,

aplicado após três meses de cirurgia e o questionário pós neoadjuvância desse

estudo, observou-se que o estudo de Souza obteve médias maiores no estado geral

de saúde, função física e social. O estudo presente obteve melhores médias no

aspecto emocional e dor. Assim, Souza concluiu que o estado geral de saúde

melhorou após três meses de tratamento e também após 12 meses, não havendo

deterioração em nenhuma escala, corroborando com os dados obtidos nesse

estudo.

Sendo a variância da pontuação do instrumento SF-36 de 0 a 100,

estipulou-se um valor de corte igual a 50 para definir se os pacientes estão melhores

ou piores. Os pacientes abaixo de 50 pontos foram considerados com a QV ruim e

acima de 50 considerados com QV boa. Sendo assim, foi verificado que para o

grupo total, a pontuação ficou acima da média de corte de 50 pontos, ou seja, os

pacientes referiam uma boa QV.

Um estudo realizado em 2011 por Domati et al.,74 realizou um

levantamento a longo prazo de pacientes com câncer colorretal curável avaliando

sua qualidade de vida. Os resultados sugerem que a maioria dos indivíduos, cinco

anos após o tratamento do câncer colorretal (cirurgia, quimioterapia e radioterapia),

retornam a uma vida quase normal, sem mudança de hábitos ou estilo de vida. Essa

conclusão positiva pode ser vista como um efeito composto de vários fatores,

incluindo uma melhor educação dos pacientes, melhorias das técnicas cirúrgicas,

juntamente com o manejo da dor e a possibilidade de cuidados de apoio.

60

Em 2016, Adams et al.92 avaliou a qualidade de vida e mortalidade de

sobreviventes de câncer colorretal em Seattle cinco anos após o diagnóstico,

utilizando o instrumento 12-Item Health Survey (VR-12), que foi adaptado do 12-Item

Short Form Health Survey (SF-12). Os resultados mostraram que em média a QV

dos sobreviventes a longo prazo do câncer colorretal aproxima-se do estado da

população em geral. No entanto, alguns indivíduos, particularmente aqueles com

comorbidades, obesos, fumantes, com mais idade e menor escolaridade

apresentaram QV baixa.

Os achados do presente estudo mostram que o paciente inicia o

tratamento com alterações em componentes físicos e mentais, como dor e perda da

vitalidade, mas após a terapia neoadjuvante nota-se significativa melhora nesses

domínios. Por mais agressivo que possa ser o tratamento, o alívio da dor provocada

pelo câncer e melhora da vitalidade, justificam seu tratamento.

Sobre o SF-36, Ciconelli 61 em estudo realizado em 1997 para tradução

do SF-36, descreveu o mesmo como um instrumento de fácil administração e

compreensão. O presente estudo corrobora com esses achados, pois o instrumento

foi facilmente aplicado e os pacientes obtiveram boa compreensão sobre as

questões abordadas, evidenciando que o SF-36 é aplicável para avaliar as várias

dimensões da qualidade de vida de pacientes brasileiros portadores de câncer de

reto extraperitoneal.

Observou-se durante o desenvolvimento do estudo, que a maior parte dos

pacientes, vivenciam o processo da doença como um período de ansiedade e

angústia, muitas vezes reprimida, reduzindo sua qualidade de vida. No entanto, o

acolhimento da equipe de saúde, o esclarecimento das dúvidas, as informações

fornecidas sobre a doença e o tratamento, associados à terapêutica realizada,

contribuíram para o restabelecimento da qualidade de vida do paciente.

Em síntese, o conhecimento proporcionado por esse estudo possibilita a

orientação de pacientes quanto à patologia ou à contenção da progressão da

mesma, à diminuição das limitações impostas pela doença e também do sofrimento.

Acredita-se que o objetivo principal do estudo tenha sido atingido e espera-se

expandir o conhecimento sobre o impacto da terapia neoadjuvante, de forma a

contribuir com a saúde e o desenvolvimento do indivíduo acometido pelo câncer.

61

6.1. Limitações do estudo

Entre as limitações deste estudo, podemos citar a dificuldade para

encontrar parâmetros que pudessem comparar os achados, uma vez que não se

conhece outros estudos brasileiros avaliando a qualidade de vida após

neoadjuvância utilizando o SF-36. Por isso, em algumas situações, os resultados

aqui apresentados são comparados a estudos que utilizam outros questionários

como o EORTC QLQ-C30 e EORTC QLQ-CR38 para avaliação da qualidade de

vida.

O SF-36, também possui limitação, pois deixa de avaliar as

especificidades do indivíduo no contexto da avaliação. Conforme Costa et al.65 os

instrumentos existentes para avaliação da qualidade de vida, não conseguem

registrar os significados subjetivos expostos pelos indivíduos, até mesmo quando os

instrumentos focalizam seu estado emocional, de saúde, status econômico e

capacidade física.

Pode-se citar como exemplo nesse estudo, que alguns pacientes que

estão na fase de luto chamada negação, responderam ao primeiro questionário SF-

36 como se não houvessem limitações por aspectos emocionais, interferindo na

média final da dimensão analisada, subestimando-a.

Assim, a verbalização dos pacientes com suas próprias palavras,

permitem uma melhor e mais completa experiência, apontando para sugestões de

estudos também qualitativos,93 pois é necessário compreender e interpretar a

dimensão cultural do indivíduo, que é constituída pelas suas motivações, valores e

crenças 65.

Considera-se que a perspectiva do paciente é essencial para se

estabelecer uma compreensão adequada da qualidade de vida dos pacientes com

câncer colorretal 87.

Em suma, recomenda-se para pesquisas futuras, o uso do SF-36

juntamente com uma pesquisa qualitativa e também instrumentos específicos da

62

doença, para melhor caracterização dos dados e estabelecimento de intervenções

para melhoria da qualidade de vida de pacientes oncológicos.

63

7. CONCLUSÃO

Tendo em vista o resultado obtido com o instrumento SF-36 aplicado pré

e pós terapia neoadjuvante, concluiu-se que a qualidade de vida manteve-se

preservada e satisfatória na maioria dos domínios, apresentando melhora

significativa na dor e na vitalidade após neoadjuvância.

64

8. REFERÊNCIAS

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92. Adams SV, Ceballos R, Newcomb PA. Quality of Life and Mortality of Long-Term Colorectal Cancer Survivors in the Seattle Colorectal Cancer Family Registry. Montazeri A, organizador. PLoS ONE [Internet]. 2 de junho de 2016 [citado 25 de junho de 2019];11(6):e0156534. Disponível em: https://dx.plos.org/10.1371/journal.pone.0156534

93. González E, Holm K, Wennström B, Haglind E, Angenete E. Self-reported wellbeing and body image after abdominoperineal excision for rectal cancer. Int J Colorectal Dis [Internet]. outubro de 2016 [citado 25 de junho de 2019];31(10):1711–7. Disponível em: http://link.springer.com/10.1007/s00384-016-2628-0

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ANEXOS

ANEXO A – Parecer do Comitê de Ética em Pesquisa (CEP) aprovado

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80

ANEXO B – Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) TERMODECONSENTIMENTOLIVREEESCLARECIDO

QualidadedeVidaempacientesoncológicos:umavisãopsicológica

ValquíriadaSilvaBentoNúmerodoCAAE:79826517.8.0000.5404

Você está sendo convidado a participar como voluntário de uma pesquisa. Este documento,chamadoTermodeConsentimentoLivreeEsclarecido,visaassegurarseusdireitoscomoparticipanteeéelaboradoemduasvias,umaquedeveráficarcomvocêeoutracomopesquisador. Por favor, leia com atenção e calma, aproveitando para esclarecer suas dúvidas. Se houverperguntas antes ou mesmo depois de assiná-lo, você poderá esclarecê-las com o pesquisador. Sepreferir,podelevaresteTermoparacasaeconsultarseusfamiliaresououtraspessoasantesdedecidirparticipar.Nãohaveránenhumtipodepenalizaçãoouprejuízosevocênãoaceitarparticiparouretirarsuaautorizaçãoemqualquermomento.Justificativaeobjetivos:

O projeto é importante para contribuição e expansão do conhecimento sobre o papel dapsicologianaáreadasaúdeeseusbenefícios,deformaacontribuircomasaúdeeodesenvolvimentodaqualidadedevidadosindivíduos. Oobjetivogeraldestetrabalho,éestudareavaliaraqualidadedevidadospacientesoncológicoseainfluênciadapsicologia.Procedimentos: Participandodoestudovocêestásendoconvidadoa:responderoinstrumentoSF-36(MedicalOutcomesStudy36-Itemshort-FormHealthSurvey)–VersãovalidadanoBrasil,duranteatendimentopsicológico. O estudo será realizado durante a rotina do participante, em consulta médica noAmbulatóriodeNeoplasiasdoRetonoGastrocentro–UNICAMPeestima-sede15a25minutosparapreenchimentodoquestionário.Oquestionárioserárealizadoaté4vezes,dependendodotratamentodoparticipante.Omaterialseráarmazenadopelopesquisadorpeloprazomínimode5anos,conformeResoluçãodoCFPn.º007/2003.Desconfortoseriscos:

Apesquisanãoapresentariscosprevisíveis.Benefícios:

Apesquisatemcomobenefícioajudaraciênciacompreenderaspectospsicológicosassociadosà Qualidade de Vida, bem como oferecer acolhimento ao participante, através do atendimentopsicológico,contribuindoparaaevoluçãodotratamento.

Acompanhamentoeassistência:

Após o encerramento da pesquisa, caso sejam detectadas situações que indiquem anecessidade de uma intervenção (médica, pedagógica, nutricional, psicológica, fisioterápica,fonoaudiológicaououtra),serárealizadoodevidoencaminhamento.Sigiloeprivacidade: Vocêtemagarantiadequesuaidentidadeserámantidaemsigiloenenhumainformaçãoserádadaaoutraspessoasquenãofaçampartedaequipedepesquisadores.Nadivulgaçãodosresultadosdesseestudo,seunomenãoserácitado. Osresultadosdoestudopoderãofazerpartedoprontuáriomédico,desdequenãoviolemocódigodeéticaprofissionaldopsicólogo. Rubrica do pesquisador:______________ Rubrica do participante:______________

Versão: março-2016 Página 1 de 2

81

RessarcimentoeIndenização: Você terá a garantia ao direito a indenização diante de eventuais danos decorrentes dapesquisa.Contato:

Emcasodedúvidas sobreapesquisa, vocêpoderáentraremcontato comapesquisadoraValquíriadaSilvaBentoouProf.Dr.ClaudioSaddyRodriguesCoy,noAmbulatóriodeNeoplasiasdoReto,localizadonoGastrocentro–UNICAMP.Endereço:R.CarlosChagas,420-CidadeUniversitária,Campinas - SP, 13083-878. Tel.: (19) 3521-1383 ou (19) 3521-8563. E-mail:[email protected]

Emcasodedenúnciasoureclamaçõessobresuaparticipaçãoesobrequestõeséticasdoestudo,vocêpoderáentraremcontatocomasecretariadoComitêdeÉticaemPesquisa(CEP)daUNICAMPdas08:30hsàs11:30hsedas13:00hsas17:00hsnaRua:TessáliaVieiradeCamargo,126;CEP13083-887Campinas–SP;telefone(19)3521-8936ou(19)3521-7187;e-mail:[email protected]êdeÉticaemPesquisa(CEP).

Opapel doCEPé avaliar e acompanhar os aspectos éticos de todas as pesquisas envolvendosereshumanos.AComissãoNacionaldeÉticaemPesquisa(CONEP),temporobjetivodesenvolveraregulamentação sobre proteção dos seres humanos envolvidos nas pesquisas. Desempenha umpapelcoordenadordarededeComitêsdeÉticaemPesquisa(CEPs)dasinstituições,alémdeassumirafunçãodeórgãoconsultornaáreadeéticaempesquisas

Consentimentolivreeesclarecido:

Após ter recebido esclarecimentos sobre a natureza da pesquisa, seus objetivos, métodos,benefícios previstos, potenciais riscos e o incômodo que esta possa acarretar, aceito participar edeclaro estar recebendo uma via original deste documento assinada pelo pesquisador e pormim,tendotodasasfolhaspornósrubricadas:

Nomedo(a)participante:________________________________________________________

Contatotelefônico:_____________________________________________________________

e-mail(opcional):______________________________________________________________

_______________________________________________________Data:____/_____/______.(AssinaturadoparticipanteounomeeassinaturadoseuRESPONSÁVELLEGAL)ResponsabilidadedoPesquisador:

Asseguro tercumpridoasexigênciasdaresolução466/2012CNS/MSecomplementaresnaelaboração do protocolo e na obtenção deste Termo de Consentimento Livre e Esclarecido.Asseguro,também,terexplicadoefornecidoumaviadestedocumentoaoparticipante.Informoqueo estudo foi aprovado pelo CEP perante o qual o projeto foi apresentado e pela CONEP, quandopertinente.Comprometo-meautilizaromaterialeosdadosobtidosnestapesquisaexclusivamenteparaasfinalidadesprevistasnestedocumentoouconformeoconsentimentodadopeloparticipante.

______________________________________________________Data:____/_____/______.

(Assinaturadopesquisador)Rubricadopesquisador:______________ Rubricadoparticipante:______________

Versão:março-2016 Página2de2

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ANEXO C – Questionário SF-36 Versão Brasileira do Questionário de Qualidade de Vida -SF-36

Nome:____________________________________________________________________

Idade: ____________ Sexo:____________________

Função exercida no trabalho:_________________________________________________

Há quanto tempo exerce sua função:__________________________________________

Instruções: Esta pesquisa questiona você sobre sua saúde. Estas informações nos manterão informados de como você se sente e quão bem você é capaz de fazer atividades de vida diária. Responda cada questão marcando a resposta como indicado. Caso você esteja inseguro em como responder, por favor, tente responder o melhor que puder.

1- Em geral você diria que sua saúde é:

Excelente Muito Boa Boa Ruim Muito Ruim 1 2 3 4 5

2- Comparada há um ano atrás, como você se classificaria sua saúde em geral, agora?

Muito Melhor Um Pouco Melhor Quase a Mesma Um Pouco Pior Muito Pior 1 2 3 4 5

3- Os seguintes itens são sobre atividades que você poderia fazer atualmente durante um dia comum. Devido à sua saúde, você teria dificuldade para fazer estas atividades? Neste caso, quando?

Atividades Sim, dificulta muito

Sim, dificulta um pouco

Não, não dificulta de

modo algum

a) Atividades Rigorosas, que exigem muito esforço, tais como correr, levantar objetos pesados, participar em esportes árduos.

1 2 3

b) Atividades moderadas, tais como mover uma mesa, passar aspirador de pó, jogar bola, varrer a casa.

1 2 3

c) Levantar ou carregar mantimentos 1 2 3

d) Subir vários lances de escada 1 2 3

e) Subir um lance de escada 1 2 3

f) Curvar-se, ajoelhar-se ou dobrar-se 1 2 3

g) Andar mais de 1 quilômetro 1 2 3

h) Andar vários quarteirões 1 2 3

83

i) Andar um quarteirão 1 2 3

j) Tomar banho ou vestir-se 1 2 3

4- Durante as últimas 4 semanas, você teve algum dos seguintes problemas com seu trabalho ou com alguma atividade regular, como conseqüência de sua saúde física?

Sim Não

a) Você diminui a quantidade de tempo que se dedicava ao seu trabalho ou a outras atividades?

1 2

b) Realizou menos tarefas do que você gostaria? 1 2

c) Esteve limitado no seu tipo de trabalho ou a outras atividades. 1 2

d) Teve dificuldade de fazer seu trabalho ou outras atividades (p. ex. necessitou de um esforço extra).

1 2

5- Durante as últimas 4 semanas, você teve algum dos seguintes problemas com seu trabalho ou outra atividade regular diária, como conseqüência de algum problema emocional (como se sentir deprimido ou ansioso)?

Sim Não

a) Você diminui a quantidade de tempo que se dedicava ao seu trabalho ou a outras atividades?

1 2

b) Realizou menos tarefas do que você gostaria? 1 2

c) Não realizou ou fez qualquer das atividades com tanto cuidado como geralmente faz.

1 2

6- Durante as últimas 4 semanas, de que maneira sua saúde física ou problemas emocionais interferiram nas suas atividades sociais normais, em relação à família, amigos ou em grupo?

De forma nenhuma Ligeiramente Moderadamente Bastante Extremamente 1 2 3 4 5

7- Quanta dor no corpo você teve durante as últimas 4 semanas?

Nenhuma Muito leve Leve Moderada Grave Muito grave

1 2 3 4 5 6

84

8- Durante as últimas 4 semanas, quanto a dor interferiu com seu trabalho normal (incluindo o trabalho dentro de casa)?

De maneira alguma

Um pouco Moderadamente

Bastante Extremamente

1 2 3 4 5

9- Estas questões são sobre como você se sente e como tudo tem acontecido com você durante as últimas 4 semanas. Para cada questão, por favor dê uma resposta que mais se aproxime de maneira como você se sente, em relação às últimas 4 semanas.

Todo

Tempo

A maior parte do tempo

Uma boa parte do tempo

Alguma parte do tempo

Uma pequena parte do tempo

Nunca

a) Quanto tempo você tem se sentindo cheio de vigor, de vontade, de força?

1 2 3 4 5 6

b) Quanto tempo você tem se sentido uma pessoa muito nervosa?

1 2 3 4 5 6

c) Quanto tempo você tem se sentido tão deprimido que nada pode animá-lo?

1 2 3 4 5 6

d) Quanto tempo você tem se sentido calmo ou tranquilo?

1 2 3 4 5 6

e) Quanto tempo você tem se sentido com muita energia?

1 2 3 4 5 6

f) Quanto tempo você tem se sentido desanimado ou abatido?

1 2 3 4 5 6

g) Quanto tempo você tem se sentido esgotado?

1 2 3 4 5 6

h) Quanto tempo você tem se sentido uma pessoa feliz?

1 2 3 4 5 6

i) Quanto tempo você tem se sentido cansado? 1 2 3 4 5 6

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10- Durante as últimas 4 semanas, quanto de seu tempo a sua saúde física ou problemas emocionais interferiram com as suas atividades sociais (como visitar amigos, parentes, etc)?

Todo Tempo

A maior parte do tempo

Alguma parte do tempo

Uma pequena parte do tempo

Nenhuma parte do tempo

1 2 3 4 5

11- O quanto verdadeiro ou falso é cada uma das afirmações para você?

Definitivamente

verdadeiro

A maioria das vezes verdadeiro

Não sei A maioria das vezes

falso

Definitiva-

mente falso

a) Eu costumo adoecer um pouco mais facilmente que as outras pessoas

1 2 3 4 5

b) Eu sou tão saudável quanto qualquer pessoa que eu conheço

1 2 3 4 5

c) Eu acho que a minha saúde vai piorar 1 2 3 4 5

d) Minha saúde é excelente 1 2 3 4 5

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UNIVERSIDADE ESTADUAL DE CAMPINAS FACULDADE DE …€¦ · obtain the title of master in sciences, in the oncology area. orientador: prof. dr. clÁudio saddy rodrigues coy este trabalho