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UNIVERSIDADE FEDERAL DE MINAS GERAIS
ESCOLA DE ENFERMAGEM
PROGRAMA NACIONAL DE RESIDEcircNCIA EM ENFERMAGEM OBSTEacuteTRICA
ASSISTEcircNCIA AO PARTO PRESTADA POR RESIDENTES EM ENFERMAGEM
OBSTEacuteTRICA NA MATERNIDADE DO HOSPITAL RISOLETA TOLENTINO NEVES -
BELO HORIZONTEMG
ORIENTANDA Ana Luiza Ribeiro Figueiredo Coura
ORIENTADORA Profordf Dra Marta Arauacutejo Amaral
BELO HORIZONTE
2015
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Ana Luiza Ribeiro Figueiredo Coura
ASSISTEcircNCIA AO PARTO PRESTADA POR RESIDENTES EM ENFERMAGEM
OBSTEacuteTRICA NA MATERNIDADE DO HOSPITAL RISOLETA TOLENTINO NEVES-
BELO HORIZONTEMG
Trabalho de conclusatildeo de curso apresentado ao
Programa de Residecircncia em Enfermagem Obsteacutetrica
ministrado pela Escola de Enfermagem da Universidade
Federal de Minas Gerais como requisito parcial para
obtenccedilatildeo do tiacutetulo de Enfermeira Obstetra
Belo Horizonte
2015
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AGRADECIMENTOS
Nada nesta vida se faz sozinho Muitas pessoas foram fundamentais para que eu conseguisse ldquogestarrdquo
e ldquoparirrdquo esta residecircncia assim como este trabalho Reconheccedilo que natildeo foi faacutecil nem perfeito mas com
certeza valeu a pena
Agradeccedilo primeiramente a Deus por me conduzir e guiar por todas as becircnccedilatildeos e graccedilas concedidas
pela proteccedilatildeo pela minha vida e por tudo que faz parte dela Os planos do Pai satildeo perfeitos
Agradeccedilo do fundo do coraccedilatildeo a minha famiacutelia a meus amados pais Ronaldo e Magda minhas irmatildes
Mariana e Isabella meu namorado Tiago enfim a todos que me apoiaram e deram forccedilas para que eu
pudesse chegar ao meu objetivo
Meus sinceros agradecimentos a Professora Dra Marta Arauacutejo Amaral que mesmo encerrando sua vida
docente me aceitou como sua orientanda e com doccedilura me conduziu de forma leve e correta na
elaboraccedilatildeo deste trabalho
Minha gratidatildeo a Enfermeira Obstetra Ana Maria Magalhatildees Sousa pela impecaacutevel preceptoria e por ter
sido por muitas vezes fonte de inspiraccedilatildeo teoacuterica e praacutetica Os artigos compartilhados por vocecirc foram
fundamentais para meu trabalho
A amiga Baacuterbara Noelly que mesmo cursando a faculdade de medicina colaborou com a digitaccedilatildeo do
banco de dados e anaacutelise estatiacutestica O que seria de mim sem vocecirc minha amiga
As amigas que a residecircncia me presenteou minha gratidatildeo Ana Clara Priscila Flaacutevia Fabiana e
Bruna vocecircs foram fieacuteis companheiras nesta caminhada e a tornaram mais leve e feliz
Natildeo poderia deixar de agradecer a coordenaccedilatildeo e equipe da maternidade do HRTN Obrigada pela
acolhida pela possibilidade de aprendizado e pelo apoio para que este trabalho fosse realizado
Agradeccedilo tambeacutem as demais instituiccedilotildees que me abriram as portas e tanto me ensinaram
Finalmente minha eterna gratidatildeo a todas as mulheres e famiacutelias que me permitiram e permitem
participar de momentos tatildeo especiais quanto os satildeo os nascimentos de seus filhos Obrigada por me
permitirem descobrir o protagonismo da mulher o sentido da minha profissatildeo da humanizaccedilatildeo do
respeito e o valor imensuraacutevel que haacute em cada vida
4
SUMAacuteRIO
INTRODUCcedilAtildeO hellip 06
OBJETIVO 10
METODOLOGIA hellip 10
RESULTADOS hellip 14
TABELA 1 15
TABELA 2 17
DISCUSSAtildeO hellip 19
CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS hellip 37
REFEREcircNCIAS 39
ANEXO 1 hellip 42
ANEXO 2 hellip 46
ANEXO 3 48
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RESUMO
Trata-se de um estudo quantitativo retrospectivo que teve como objetivo descrever os indicadores
resultantes da assistecircncia ao parto normal prestada pelas enfermeiras residentes em enfermagem
obsteacutetrica (REO) da primeira turma da Escola de Enfermagem da UFMG na maternidade do Hospital
Risoleta Tolentino Neves em Belo Horizonte no periacuteodo de abril de 2013 a abril de 2014 Os dados foram
coletados a partir do livro de registro de partos assistidos pelas enfermeiras obstetras (EO) O criteacuterio de
inserccedilatildeo do estudo foi partos assistidos por residentes em enfermagem obsteacutetrica independente se
preceptorados por EO ou meacutedico obstetra As variaacuteveis de interesse foram idade materna nuacutemero de
gestaccedilotildees paridade idade gestacional posiccedilatildeo do parto episiotomia contato pele a pele presenccedila de
acompanhante analgesia farmacoloacutegica laceraccedilatildeo perineal e Apgar Os dados foram submetidos agrave
anaacutelise descritiva com caacutelculo da frequecircncia absoluta e relativa para as variaacuteveis categoacutericas e de desvio
padratildeo para as variaacuteveis contiacutenuas Dos 1434 partos assistidos por EO na maternidade do HRTN no
periacuteodo de 13 meses 714 foram com a participaccedilatildeo REO (498) A faixa etaacuteria predominante no estudo
foi de adultas jovens (695) seguida por adolescentes (202) Quanto ao nuacutemero de gestaccedilotildees 396
eram primigestas 298 secundigestas 143 tercigestas 161 tiveram quatro gestaccedilotildees anteriores
ou mais Multiacuteparas foram 557 e primiacuteparas 441 Quanto agrave idade gestacional encontraram-se partos
preacute-termo (63) termo (900) e poacutes-termo (04) e de idade gestacional desconhecida ou natildeo
informada (32) Em relaccedilatildeo agraves posiccedilotildees de parto a maior parte foi semi-sentada (647) seguida da
posiccedilatildeo no banquinho (168) Partos em posiccedilotildees natildeo supinas somaram aproximadamente 92 A taxa
de episiotomia foi 42 Na maior parte dos partos houve laceraccedilotildees de primeiro grau (460) e periacuteneo
iacutentegro (271) Laceraccedilotildees de terceiro (28) e quarto grau (02) apareceram em pequena proporccedilatildeo
O contato pele a pele na primeira hora de vida foi realizado em 944 Houve acompanhante familiar em
960 dos partos A analgesia farmacoloacutegica foi realizada em 166 por teacutecnica peridural e 11
raquidiana O Apgar no primeiro minuto foi gt 7 em 935 dos neonatos com meacutedia de 83 O Apgar no
quinto minuto foi gt7 em 991 dos RN com meacutedia de 93 Conclui-se que foram obtidos resultados
obsteacutetricos e neonatais favoraacuteveis com a atuaccedilatildeo das enfermeiras residentes na perspectiva da praacutetica
baseada em evidecircncia cientiacutefica e nos princiacutepios da humanizaccedilatildeo da assistecircncia A atuaccedilatildeo das
residentes reflete a praacutetica da preceptoria e o modelo institucional incorporado baseado em praacuteticas
humanizadas O incentivo agrave formaccedilatildeo de enfermeiras obstetras eacute fundamental para o fortalecimento da
categoria para maior inserccedilatildeo em espaccedilos onde a assistecircncia ao parto ainda eacute meacutedico-centrada para
mudanccedila do modelo obsteacutetrico hegemocircnico nacional e para melhoria da assistecircncia prestada agrave mulher
receacutem-nascido e famiacutelia
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INTRODUCcedilAtildeO
Desde o surgimento da Poliacutetica Nacional de Atenccedilatildeo Integral agrave Sauacutede da Mulher do Programa
de Humanizaccedilatildeo no Preacute-Natal e Nascimento no final da deacutecada de 1990 e do Pacto Nacional
pela Reduccedilatildeo da Mortalidade Materna e Neonatal em 2004 diversas accedilotildees de sauacutede vecircm
sendo direcionadas a esses segmentos populacionais de forma mais sistemaacutetica no Sistema
Uacutenico de Sauacutede (SUS) como parte dos esforccedilos intergovernamentais para reduccedilatildeo dos
indicadores de morbimortalidade materno e infantil (CAVALCANTI et al 2013)
A partir do entendimento de que a morbimortalidade materna e infantil satildeo eventos complexos
e portanto multifatoriais essas questotildees permanecem como um desafio para o paiacutes Alguns
fatores tecircm dificultado a melhoria desses indicadores tais como o financiamento insuficiente a
deficiente regulaccedilatildeo do sistema de sauacutede a fragmentaccedilatildeo das accedilotildees e dos serviccedilos de sauacutede
a organizaccedilatildeo dos serviccedilos e ainda a produccedilatildeo do cuidado que tende a ldquomedicalizarrdquo e
ldquointervirrdquo desnecessariamente nos processos de gestaccedilatildeo parto e nascimento (CAVALCANTI
et al 2013)
Em 1996 a Organizaccedilatildeo Mundial da Sauacutede (OMS) publicou um guia no qual dividiu as praacuteticas
obsteacutetricas no parto normal a partir de evidecircncias cientiacuteficas em quatro categorias A ndash
Praacuteticas demonstradamente uacuteteis e que devem ser encorajadas B ndash Praacuteticas claramente
prejudiciais ou ineficazes e que devem ser eliminadas C ndash Praacuteticas que natildeo existem evidecircncias
para apoiar sua recomendaccedilatildeo e devem ser utilizadas com cautela ateacute que novas pesquisas
esclareccedilam a questatildeo D ndash Praacuteticas que satildeo frequentemente utilizadas de modo inadequado
Tomando como base essa categorizaccedilatildeo da OMS em 2001 o Ministeacuterio da Sauacutede (MS)
apresentou uma publicaccedilatildeo semelhante sobre as condutas e praacuteticas no parto normal
modificadas pelas novas evidecircncias cientiacuteficas disponiacuteveis (OMS 1996 BRASIL 2001)
A OMS (1996) refere-se agraves enfermeiras obstetras como aquelas que prestam mais
adequadamente e com melhor custo-benefiacutecio a assistecircncia agrave gestaccedilatildeo e ao parto normal
com competecircncia para avaliar riscos e reconhecer complicaccedilotildees
Segundo a Lei 7498 de 25 de junho de 1986 a qual regulamenta o exerciacutecio profissional da
enfermagem cabe ao profissional enfermeiro prestar assistecircncia de enfermagem agrave gestante
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parturiente e pueacuterpera acompanhamento da evoluccedilatildeo e do trabalho de parto assistecircncia ao
parto normal sem distoacutecia e ao receacutem-nascido Segundo o artigo 9ordm desta lei fica definido ainda
que agraves profissionais titulares de diploma ou certificados de Obstetriz ou de Enfermeira
Obsteacutetrica incumbe
I - prestaccedilatildeo de assistecircncia agrave parturiente e ao parto normal
II - identificaccedilatildeo das distoacutecias obsteacutetricas e tomada de providecircncias ateacute a chegada do meacutedico
III - realizaccedilatildeo de episiotomia e episiorrafia com aplicaccedilatildeo de anestesia local quando
necessaacuteria
Em meados dos anos de 1990 as enfermeiras obstetras comeccedilaram a se destacar no cenaacuterio
nacional ao adotarem em sua praacutetica assistencial as recomendaccedilotildees da OMS e do MS de boas
praacuteticas na assistecircncia ao parto (ANEXO 1) (OMS 1996) Gradativamente as enfermeiras
obstetras passaram a ocupar espaccedilos em diferentes instituiccedilotildees na assistecircncia ao parto em
conjunto com equipe multiprofissional
No Brasil estudos mostram que a presenccedila de enfermeiras obstetras reduz o excesso de
cesarianas desnecessaacuterias Em maternidades onde os partos satildeo assistidos por enfermeiras
obstetras ou obstetrizes a taxa de cesariana eacute 78 menor quando comparada aos hospitais
onde natildeo haacute presenccedila desse profissional no momento do parto Contudo apenas 16 dos
partos no paiacutes satildeo assistidos por tais profissionais em sua maioria pelo SUS (BATALHA
2015)
Para Sousa (2013) a adoccedilatildeo das boas praacuteticas assistenciais para o parto normal vem sendo
um dos grandes desafios para os serviccedilos e profissionais da sauacutede portanto permanecem
como objeto de avaliaccedilatildeo e discussatildeo em muitos estudos com o intuito de promover e
fortalecer o embasamento teoacuterico-cientiacutefico agrave praacutetica obsteacutetrica na perspectiva da humanizaccedilatildeo
e da formaccedilatildeo profissional voltada para a tais recomendaccedilotildees
Em 2000 a OMS estipulou Oito Objetivos de Desenvolvimento do Milecircnio (ODM) para 75
paiacuteses dentre os quais estaacute o Brasil Os objetivos 4 e 5 incluem respectivamente a reduccedilatildeo em
dois terccedilos da mortalidade na infacircncia (em crianccedilas menores de 5 anos) e a melhoria da sauacutede
materna com A) reduccedilatildeo em trecircs quartos da taxa de mortalidade materna com relaccedilatildeo ao niacutevel
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observado em 1990 e B) universalizaccedilatildeo do acesso agrave sauacutede sexual e reprodutiva o que
envolve a assistecircncia ao parto por profissional capacitado (BRASIL 2014)
A taxa de mortalidade materna no Brasil no periacuteodo de 1990 a 2011 caiu em 55 passando de
141 para 64 oacutebitos por 100 mil nascidos vivos (BRASIL 2014) No ano de 2014 a OMS
divulgou um relatoacuterio sobre o andamento dos ODM nos paiacuteses participantes e com relaccedilatildeo a
mortalidade materna no Brasil entre os anos de 2000 e 2013 a queda foi de apenas 17
sendo o quarto mais lento dentre os 75 paiacuteses Eacute certo que natildeo se consiga atingir a meta de
35 mortes por 100000 NV pois o ritmo de queda eacute lento (OMS 2014)
Mesmo apoacutes a criaccedilatildeo de poliacuteticas puacuteblicas programas manuais e accedilotildees voltadas para
atenccedilatildeo aacute sauacutede da mulher receacutem-nascido (RN) e crianccedila como o incentivo a humanizaccedilatildeo da
assistecircncia ao parto e nascimento observa-se permanecircncia de taxas de mortalidade materna
elevadas no Brasil Soma-se a isto o modelo de assistecircncia obsteacutetrica predominantemente
medicalizado com pequena inserccedilatildeo de enfermeiras obstetras e com permanecircncia de praacuteticas
assistenciais sem base em evidecircncias cientiacuteficas na maior parte do paiacutes Um exemplo desse
contexto satildeo as elevadas taxas de cesarianas no Brasil atingindo a alarmante taxa de 52 em
2011 No setor puacuteblico esta taxa eacute de 46 e no privado 88 segundo dados da pesquisa
ldquoNascer no Brasil Inqueacuterito Nacional sobre Parto e Nascimentordquo da Fundaccedilatildeo Oswaldo Cruz
realizada entre os anos de 2011 e 2012 em todo territoacuterio nacional
Na tentativa de reverter este quadro o Ministeacuterio da Sauacutede elaborou em 2011 uma iniciativa
inovadora a estrateacutegia Rede Cegonha normatizada pela Portaria nordm 1459 A Rede Cegonha eacute
operacionalizada pelo SUS fundamentada nos princiacutepios da humanizaccedilatildeo e assistecircncia que
assegura agraves mulheres receacutem-nascidos e crianccedilas direitos tais como planejamento reprodutivo
atenccedilatildeo humanizada agrave gravidez parto e puerpeacuterio nascimento seguro crescimento e
desenvolvimento saudaacuteveis (BRASIL 2011)
Uma das diretrizes da Rede Cegonha consiste na mudanccedila do modelo da atenccedilatildeo aplicado ao
parto e ao nascimento com incentivo agraves praacuteticas voltadas para humanizaccedilatildeo baseadas em
evidecircncias cientiacuteficas Para a implementaccedilatildeo desse modelo eacute importante a intensificaccedilatildeo da
formaccedilatildeo e especializaccedilatildeo de profissionais em obstetriacutecia para que possam atuar no SUS
(BRASIL 2012)
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Para atender a demanda de formaccedilatildeo destas profissionais foi criado o Programa Nacional de
Residecircncia em Enfermagem Obstetriacutecia (PRONAENF) uma iniciativa inovadora do governo
federal que forma enfermeiras obsteacutetricas nas regiotildees que aderiram agrave estrateacutegia Rede
Cegonha Participaram inicialmente 18 instituiccedilotildees de ensino em 13 unidades da federaccedilatildeo
com 156 bolsas financiadas pelo Ministeacuterio da Sauacutede e pelo Ministeacuterio da Educaccedilatildeo Os
profissionais atuam desde o preacute-natal e parto ateacute o nascimento e poacutes-parto dentro do
preconizado pela Rede Cegonha A estrateacutegia visa intensificar a assistecircncia integral agrave sauacutede
das mulheres e crianccedilas do planejamento reprodutivo ndash passando pela confirmaccedilatildeo da
gravidez parto puerpeacuterio ndash ateacute o segundo ano de vida do filho (BRASIL 2012)
Em marccedilo de 2013 a Escola de Enfermagem da Universidade Federal de Minas Gerais (EE-
UFMG) iniciou a primeira turma de residentes com 24 participantes desenvolvendo o ensino
cliacutenico em quatro campos de praacutetica Hospital das Cliacutenicas da UFMG (HC-UFMG) Hospital
Universitaacuterio Risoleta Tolentino Neves (HRTN) Hospital Sofia Feldman (HSF) sendo estas no
acircmbito hospitalar e Unidades de Sauacutede da Prefeitura de Belo Horizonte (PBH) no acircmbito da
atenccedilatildeo baacutesica Divididas entre os campos 24 enfermeiras residentes cumpriram carga horaacuteria
de 60 horas semanais sendo 48 horas de plantotildees e 12 horas de aulas teoacutericas na EEUFMG
Para Amorim e Gualda (2011) as mudanccedilas no modelo de ensino da enfermagem obsteacutetrica
satildeo fundamentais para a formaccedilatildeo ampla e de qualidade tanto no aspecto teoacuterico quanto
praacutetico Isso contribui para o desenvolvimento da atuaccedilatildeo competente e para o enfrentamento
do modelo assistencial hegemocircnico
O Programa de Residecircncia em Enfermagem Obsteacutetrica coordenado pela EEUFMG tem sido
desenvolvido em concordacircncia com estes princiacutepios e apesar das atividades praacuteticas terem
sido iniciadas em marccedilo de 2013 ateacute o momento natildeo foi realizada uma pesquisa para avaliar a
praacutetica obsteacutetrica das residentes na atenccedilatildeo ao parto normal nas maternidades envolvidas A
importacircncia da inserccedilatildeo das enfermeiras obstetras na assistecircncia a mulher em todo ciclo
graviacutedico puerperal na atenccedilatildeo ao parto normal na transformaccedilatildeo do modelo obsteacutetrico
hegemocircnico e na implementaccedilatildeo da praacutetica obsteacutetrica baseada em evidecircncias cientiacuteficas
confere relevacircncia a enfermagem obsteacutetrica como campo de pesquisa Considerando este
10
contexto propotildee-se um estudo sobre a assistecircncia ao parto normal prestada pelas enfermeiras
residentes da primeira turma da EE-UFMG na maternidade do Hospital Risoleta Tolentino
Neves na perspectiva de aprimorar o ensino a assistecircncia e a atuaccedilatildeo de futuras residentes
OBJETIVO
Descrever os indicadores resultantes da assistecircncia ao parto normal prestada pelas
enfermeiras residentes em enfermagem obsteacutetrica da primeira turma da Escola de Enfermagem
da UFMG na maternidade do Hospital Risoleta Tolentino Neves em Belo Horizonte no periacuteodo
de abril de 2013 a abril de 2014
METODOLOGIA
Estudo quantitativo restrospectivo desenvolvido na maternidade do HRTN em Belo Horizonte-
MG no periacuteodo de abril de 2013 a abril de 2014
Cenaacuterio
O Hospital Risoleta Tolentino Neves (HRTN) foi escolhido para este estudo dentre as demais
instituiccedilotildees de praacutetica da residecircncia por ser uma maternidade de referecircncia regional para
gestaccedilotildees de risco habitual por ter enfermeiras obstetras inseridas diretamente na assistecircncia
ao parto normal e por estar recebendo a primeira turma de residentes em enfermagem
obsteacutetrica na histoacuteria da instituiccedilatildeo
O hospital estaacute localizado na regiatildeo Norte de Belo Horizonte e mantem uma parceria de ensino
com a UFMG desde sua criaccedilatildeo A maternidade foi inaugurada em 30 de julho de 2007 e tem
como princiacutepio uma assistecircncia humanizada em que se valoriza o trabalho em equipe e um
ambiente que proporcione a mulher um atendimento diferenciado e com total seguranccedila Satildeo
assistidos em meacutedia 270 partos por mecircs com taxas de parto normal em torno de 80 Eacute
composta por dois leitos de pronto atendimento obsteacutetrico (admissatildeo) dois leitos de preacute-parto
(PP) trecircs leitos de PPP (preacutepartopoacutes) uma sala de litotomia e um centro ciruacutergico O
alojamento conjunto eacute composto por 25 leitos que recebem pueacuterperas receacutem-nascidos assim
11
como gestantes em tratamento cliacutenico 4 leitos ldquoCangururdquo para RN em ganho de peso 4 leitos
de internaccedilatildeo social para receber matildees com filhos internados na unidade de cuidados
progressivos aleacutem de uma Unidade de Cuidados Intensivos Neonatal (UCIN) A equipe de
enfermagem eacute composta por uma coordenadora 11 enfermeiras assistenciais 12 enfermeiras
obstetras e 54 teacutecnicos de enfermagem (PORTAL HRTN 2013)
As enfermeiras residentes atuam no centro obsteacutetrico em conjunto com equipe
multiprofissional a qual eacute composta por meacutedicos obstetras meacutedicos residentes em ginecologia
e obstetriacutecia anestesistas pediatras enfermeiras obstetras enfermeiros assistenciais e
teacutecnicos de enfermagem aleacutem de acadecircmicos de enfermagem e medicina da UFMG que
estagiam nesta instituiccedilatildeo Cada plantatildeo diurno ou noturno conta com duas enfermeiras
residentes que se dividem entre o bloco obsteacutetrico e o alojamento conjunto atuando
exclusivamente no local escalado portanto em todos os plantotildees haacute pelo menos uma
residente de enfermagem obsteacutetrica atuando na assistecircncia ao parto normal nesta
maternidade
A equipe presta assistecircncia baseada nos princiacutepios da humanizaccedilatildeo e do modelo colaborativo
Este modelo consiste na atuaccedilatildeo conjunta onde cada parte respeita a atuaccedilatildeo individual dos
membros da equipe que trabalha com metas e objetivos comuns As mulheres e suas famiacutelias
recebem acompanhamento multiprofissional com praacuteticas obsteacutetricas majoritariamente
baseadas em evidecircncias cientiacuteficas e na humanizaccedilatildeo da assistecircncia As parturientes satildeo
assistidas tanto por enfermeiras obstetras como por meacutedicos obstetras em todas as fases da
internaccedilatildeo A assistecircncia eacute compartilhada entre as diferentes categorias profissionais em
situaccedilotildees que variam desde a induccedilatildeo do trabalho de parto assistecircncia durante o trabalho de
parto parto nascimento ateacute o puerpeacuterio Os casos satildeo acompanhados de forma
compartilhada havendo comunicaccedilatildeo entre os membros da equipe Os partos normais podem
ser assistidos por residentes tanto enfermeiros como meacutedicos e ambos podem ser
preceptorados por enfermeiras obstetras ou meacutedicos obstetras o que permite uma atuaccedilatildeo
complementar entre as categorias que traz benefiacutecios ao serviccedilo e agrave parturiente Todos os
partos assistidos por enfermeiras obstetras satildeo registrados em um livro denominado ldquolivro de
registro de partos assistidos pelas enfermeiras obstetrasrdquo Os partos assistidos por residentes
em enfermagem obsteacutetrica tambeacutem satildeo registrados neste livro independente da preceptoria
12
mas eacute importante considerar que estes satildeo em sua maioria preceptorados por enfermeiras
obstetras
Fonte e coleta de dados
A fonte de informaccedilotildees para este estudo foi o ldquolivro de registro de partos assistidos pelas
enfermeiras obstetrasrdquo Os dados nele registrados satildeo data hora do parto nome da paciente
idade paridade idade gestacional posiccedilatildeo de parto realizaccedilatildeo de episiotomia e contato pele a
pele presenccedila de acompanhante se a parturiente recebeu analgesia e qual o tipo (peridural
raquianestesia) se houve laceraccedilatildeo perineal e qual o grau escore de Apgar do RN nome dos
profissionais que assistiram ao parto
O banco de dados foi constituiacutedo por 1434 partos registrados no livro no periacuteodo de treze
meses (abril de 2013 a abril de 2014) Os dados de cada parto foram digitados na iacutentegra no
programa Epi-Info versatildeo 353 Apoacutes a digitaccedilatildeo foram selecionados somente os partos que
atendiam ao criteacuterio para inserccedilatildeo no estudo parto assistido por residente em enfermagem
obsteacutetrica independente se preceptorado por enfermeira obstetra ou por meacutedico obstetra A
partir daiacute delimitou-se a populaccedilatildeo final deste estudo que foi de 714 partos Os dados natildeo
informados de cada variaacutevel foram excluiacutedos da amostra exceto na variaacutevel idade gestacional
Variaacuteveis de interesse
Apoacutes ter sido identificada a populaccedilatildeo deste estudo foram selecionadas onze variaacuteveis de
interesse sendo elas idade materna nuacutemero de gestaccedilotildees paridade idade gestacional
posiccedilatildeo do parto episiotomia contato pele a pele presenccedila de acompanhante analgesia
farmacoloacutegica laceraccedilatildeo perineal e escore de Apgar
A idade das mulheres assistidas pelas enfermeiras residentes foi classificada dentro do
intervalo de idade reprodutiva da seguinte forma
Entre 10 e 14 anos (adolescentes precoces)
Entre 15 e 19 anos (adolescentes)
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Entre 20 e 34 anos (adultas jovens)
Acima de 35 anos (idade tardia)
Com relaccedilatildeo agrave paridade as mulheres foram divididas em primiacuteparas e multiacuteparas
No que se refere ao nuacutemero de gestaccedilotildees foram classificadas em primigestas secundigestas
tercigestas ou que tiveram quatro gestaccedilotildees anteriores ou mais
Com relaccedilatildeo aacute idade gestacional no parto a classificaccedilatildeo neste estudo foi
Preacute-termo (lt37 semanas)
Termo (entre 37 semanas e 41 semanas+6 dias)
Poacutes-termo (gt42 semanas)
Idade gestacional desconhecida natildeo informada
Na variaacutevel posiccedilatildeo de parto foram consideradas as seguintes posiccedilotildees semi-sentada sentada
no banquinho de coacutecoras em decuacutebito dorsal posiccedilatildeo litotocircmica em Gaskin decuacutebito lateral
em peacute e ajoelhada Em relaccedilatildeo agrave episiotomia contato pele a pele e presenccedila de
acompanhantes os dados foram classificados em SimNatildeo Quanto agraves laceraccedilotildees perineais foi
feita a seguinte classificaccedilatildeo periacuteneo iacutentegro laceraccedilatildeo de primeiro grau de segundo grau de
terceiro grau e de quarto grau Os dados sobre escore de Apgar foram divididos em lt7 e gt 7 no
primeiro e quinto minutos
Anaacutelise dos dados
As variaacuteveis foram submetidas agrave anaacutelise descritiva com caacutelculo da frequecircncia absoluta e
relativa para as variaacuteveis categoacutericas e de meacutedia e desvio padratildeo para as variaacuteveis contiacutenuas
Para o processamento e anaacutelise dos dados utilizou-se o software STATA (versatildeo 90)
14
Aspectos eacuteticos
Para realizaccedilatildeo do estudo o projeto de pesquisa teve aprovaccedilatildeo da Coordenaccedilatildeo do Programa
de Residecircncia em Enfermagem Obsteacutetrica da Escola de Enfermagem da Universidade Federal
de Minas Gerais
O estudo teve a anuecircncia da coordenaccedilatildeo da maternidade e foi aprovado pelo Nuacutecleo de
Ensino e Pesquisa (NEPE) do HRTN em 06082014 pelo parecer nordm 252014 conforme consta
no ANEXO 2
Foi aprovado pela Cacircmara Departamental do Departamento de Enfermagem Materno Infantil
(EMI) da EEUFMG em 10112014 conforme consta no ANEXO 3
RESULTADOS
No periacuteodo de treze meses de abril de 2013 a abril de 2014 foram registrados no livro 1434
partos Destes 714 foram com a participaccedilatildeo das residentes em enfermagem obsteacutetrica
representando 498 do total Os demais 720 partos (excluiacutedos da amostra) foram assistidos
pelas enfermeiras obstetras sozinhas ou com participaccedilatildeo de residentes em ginecologia e
obsteacutetrica acadecircmicos de enfermagem e medicina
Os resultados e sua distribuiccedilatildeo entre a variaacuteveis analisadas estatildeo representados nas tabelas a
seguir
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TABELA 1
Perfil das gestantes assistidas por residentes em enfermagem obsteacutetrica em relaccedilatildeo a
idade materna paridade nuacutemero de gestaccedilotildees e idade gestacional Belo Horizonte MG
Variaacuteveis n
Idade Materna (anos)
10 ndash 14 6 08
15 ndash 19 144 202
20 - 34 498 695
gt 35 57 79
Paridade
Primiacuteparas 315 441
Multiacuteparas 398 557
Nuacutemero de Gestaccedilotildees
1 283 396
2 213 298
3 102 143
4 ou mais 115 161
Idade Gestacional
Preacute-termo (lt37 semanas) 45 63
Termo (37 - 41 semanas) 643 900
Poacutes-termo (gt 42 semanas) 3 04
Desconhecida natildeo informada 23 32
Variaacutevel N Meacutedia Desvio Padratildeo Miacutenimo Maacuteximo
Idade Gestacional 714 38 15 24 42
Idade Materna 705 24 60 14 44
16
Neste estudo a faixa etaacuteria predominante das mulheres assistidas por residentes em
enfermagem obsteacutetrica foi de adultas jovens com 695 seguida de adolescentes com 202
Os extremos etaacuterios adolescentes precoces e mulheres acima de 35 anos apareceram em
menor proporccedilatildeo sendo 08 e 79 respectivamente A meacutedia etaacuteria foi de 24 anos com
desvio padratildeo de 6 anos sendo que a menor idade encontrada entre as mulheres assistidas
por enfermeiras residentes foi 14 anos e a maior 44 anos
No que se refere ao nuacutemero de gestaccedilotildees o maior percentual foi de primigestas (396)
seguido das secundigestas (298) A partir daiacute observou-se diminuiccedilatildeo do percentual sendo
que tercigestas representaram 143 e o somatoacuterio das mulheres que tiveram quatro
gestaccedilotildees anteriores ou mais resultou em 161 O caso com maior nuacutemero de gestaccedilotildees
encontrado neste estudo foi de uma parturiente que estava em sua 13ordf gestaccedilatildeo
Com relaccedilatildeo agrave paridade as mulheres foram divididas em dois grupos primiacuteparas e multiacuteparas
sendo 441 e 557 respectivamente As mulheres que tiveram apenas uma gestaccedilatildeo ou
seja primigestas satildeo 396 e as primiacuteparas logo que natildeo tem partos vaginais anteriores satildeo
441 Isto evidencia que nem todas as primiacuteparas eram primigestas havendo abortamentos
ou gestaccedilotildees ectoacutepicas anteriores O somatoacuterio das mulheres que tiveram duas ou mais
gestaccedilotildees representou 602 Isso justifica o fato de haver maior percentual de multiacuteparas
quando se analisa paridade e ao mesmo tempo maior percentual de primigestas quando se
analisa nuacutemero de gestaccedilotildees entre as mulheres estudadas
17
TABELA 2
Indicadores da assistecircncia ao trabalho de parto e parto prestada pelas residentes em
enfermagem obsteacutetrica na maternidade do HRTN Belo Horizonte MG
Variaacuteveis N
Variaacuteveis n
Posiccedilatildeo do parto
Analgesia
Semi-sentada 462 647
Natildeo 587 822
Banquinho 120 168
Peridural 119 166
Coacutecoras 56 78
Raquidiana 8 11
Decuacutebito dorsal 23 32
Litotocircmica 20 28
Contato pele a pele
Sentada 9 12
Sim 674 944
Gaskin 7 09
Natildeo 34 47
Decuacutebito lateral 7 09
Em peacute 4 05
Acompanhante
Ajoelhada 2 02
Sim 686 960
Natildeo 27 37
Episiotomia
Sim 30 42
Apgar no 1ordm minuto
Natildeo 681 954
lt7 46 64
gt7 668 935
Laceraccedilatildeo
Natildeo 194 271
Apgar no 5ordm minuto
1ordm grau 329 460
lt7 6 08
2ordm grau 169 236
gt7 708 991
3ordm grau 20 28
4ordm grau 2 02
Variaacutevel N Meacutedia Desvio Padratildeo Miacutenimo Maacuteximo
Apgar no 1ordm minuto 714 83 13 0 10
Apgar no 5ordm minuto 714 93 07 0 10
18
Os resultados deste estudo mostram que a maioria dos partos assistidos por residentes em
enfermagem obsteacutetrica foram em posiccedilatildeo semi-sentada (647) as demais posiccedilotildees de parto
encontradas foram no banquinho (168) de coacutecoras (78) em decuacutebito dorsal (32) em
posiccedilatildeo litotocircmica (28) sentada (12) em Gaskin (09) em decuacutebito lateral (09) em
peacute (05) e ajoelhada (02) Considerando-se todas as posiccedilotildees de parto verticalizadas como
semi-sentada no banquinho Gaskin em peacute e ajoelhada encontrou-se uma taxa em torno de
92 de partos em posiccedilatildeo natildeo supina
A episiotomia foi realizada em apenas 420 dos partos Em 9538 dos casos as mulheres
foram poupadas deste procedimento Com relaccedilatildeo as laceraccedilotildees perineais a maioria das
mulheres apresentou laceraccedilotildees de primeiro grau (460) seguidas de periacuteneo iacutentegro
(271) Laceraccedilotildees de segundo grau acometeram 236 das mulheres Laceraccedilotildees graves
de terceiro grau (28) e de quarto grau (02) ocorreram em uma parcela pouco significativa
das mulheres assistidas pelas enfermeiras residentes
A analgesia farmacoloacutegica foi realizada em 177 das parturientes sendo em 166 por
teacutecnica peridural e 112 por teacutecnica raquidiana A analgesia farmacoloacutegica natildeo foi ofertada a
8221 das mulheres
O contato pele a pele na primeira hora de vida foi proporcionado a 9440 dos receacutem-
nascidos Em 47 a interaccedilatildeo pele a pele natildeo foi realizada
As parturientes contaram com a presenccedila de acompanhante familiar em 960 dos partos Os
partos sem acompanhante familiar representaram apenas 37
Os resultados sobre escore de Apgar foram gt7 no primeiro minuto em 935 dos neonatos e
gt7 no quinto minuto em 991 Tais dados mostram que a quase totalidade dos receacutem-
nascidos apresentava boas condiccedilotildees de vitalidade no primeiro e quinto minuto de vida
19
DISCUSSAtildeO
Idade materna Paridade Nuacutemero de gestaccedilotildees
Segundo o MS as mulheres em idade reprodutiva ou seja de 10 a 49 anos representam 65
do total da populaccedilatildeo feminina conformando um grupo social importante e que merece
atenccedilatildeo no que se refere agrave elaboraccedilatildeo de poliacuteticas de sauacutede (BRASIL 2011)
Silva (2009) cita que mulheres muito jovens ou muito idosas satildeo consideradas de maior risco
para resultados adversos e complicaccedilotildees gestacionais no parto e perinatais
A OMS considera gravidez na adolescecircncia aquela que ocorre em mulheres entre 10 e 19
anos sendo que gestantes com menos de 14 anos satildeo mais vulneraacuteveis e mais expostas agrave
morbimortalidade A gravidez na adolescecircncia estaacute relacionada aacute condiccedilotildees de escolaridade e
fatores socioeconocircmicos como escolaridade renda dentre outros e no que se refere aos
riscos os principais referidos por Santos at al (2014) satildeo prematuridade e baixo peso ao
nascer Jaacute Gravena (2013) refere que estatildeo relacionados agrave gravidez precoce riscos
aumentados ao receacutem-nascido de baixo peso ao nascer deficiecircncias de micronutrientes e
restriccedilatildeo do crescimento intrauterino levando a alteraccedilotildees na evoluccedilatildeo dessa gestaccedilatildeo e no
crescimento fetal o que pode resultar tambeacutem em parto prematuro
Cesar (2011) em estudo sobre gestaccedilatildeo na adolescecircncia encontrou 2018 de matildees
adolescentes e mostrou que estas estiveram de forma sistemaacutetica em desvantagem em
relaccedilatildeo agraves demais matildees tanto no que se refere a caracteriacutesticas socioeconocircmicas quanto na
assistecircncia recebida durante a gestaccedilatildeo e o parto Afirma que as adolescentes possuiacuteam pior
niacutevel de escolaridade e renda familiar viviam mais comumente sem companheiro realizaram
um menor nuacutemero de consultas de preacute-natal iniciaram estas consultas mais tardiamente
referiram com maior frequecircncia a presenccedila de anemia e corrimento vaginal patoloacutegico e foram
mais submetidas ao uso de foacutercipe e episiotomia Considerando-se as categorias adolescentes
precoces e adolescentes do presente estudo tem-se uma taxa de 210 proacutexima da
encontrada por Cesar (2011)
20
Mulheres entre 20 e 35 anos satildeo consideradas adultas jovens e apresentam resultados
obsteacutetricos e neonatais mais favoraacuteveis quando comparadas as adolescentes e a mulheres em
idade avanccedilada Neste estudo as adultas jovens representaram a maior parte da populaccedilatildeo
(695) Este achado corrobora para os resultados obsteacutetricos e neonatais favoraacuteveis aqui
verificados Gravena et al (2013) verificou em seu estudo que adolescentes e mulheres em
idade tardia tiveram probabilidade maior de parto cesaacutereo em relaccedilatildeo agraves adultas No que se
refere ao baixo peso ao nascer tanto as gestantes adolescentes quanto as em idade avanccedilada
apresentaram mais chance de possuiacuterem filhos receacutem-nascidos com baixo peso quando
comparadas as adultas
A taxa de fecundidade vem apresentando queda no Brasil nos uacuteltimos anos segundo dados do
Instituto Brasileiro de Geografia e Estatiacutestica (IBGE) em 2000 a taxa de fecundidade era de 24
filhos por mulher e em 2014 foi menor que 18 filhos por mulher (IBGE 2013) Dentre os vaacuterios
fatores que colaboraram para esta transiccedilatildeo na taxa de fecundidade encontram-se a
elaboraccedilatildeo e expansatildeo da estrateacutegia de sauacutede da famiacutelia e das poliacuteticas voltadas para a
mulher no ciclo graviacutedico puerperal principalmente a Poliacutetica Nacional de Direitos Sexuais e
Direitos Reprodutivos lanccedilada em 2005 e a Poliacutetica Nacional de Planejamento Familiar
elaborada em 2007 que permitiu as mulheres expansatildeo do acesso a informaccedilotildees sobre o
planejamento familiar reprodutivo e oferta de meacutetodos contraceptivos (BRASIL 2007)
Define-se gestaccedilatildeo tardia aquela que ocorre acima dos 35 anos e aquelas com mais de 45
anos satildeo consideradas gestaccedilotildees com idade materna avanccedilada Os nascimentos em mulheres
com 35 anos ou mais tem aumentado de forma consistente no Brasil tendecircncia observada
principalmente nos paiacuteses industrializados As mudanccedilas nos haacutebitos de vida como maior niacutevel
de escolaridade maior inserccedilatildeo no mercado de trabalho e na expectativa de vida da mulher
estimulam a postergaccedilatildeo do momento da primeira gravidez que acaba acontecendo em idades
superiores apoacutes serem atingidos outros objetivos de vida pessoais e profissionais Soma-se a
isso o advento da reproduccedilatildeo assistida que permite as mulheres engravidarem em idades mais
avanccediladas periacuteodo de comprovada diminuiccedilatildeo da fertilidade Haacute que se considerar que em
paiacuteses em desenvolvimento como o Brasil a maior parte das gestaccedilotildees tardias acontece em
situaccedilotildees de multiparidade o que tambeacutem envolve riscos (SILVA 2009)
21
A gestaccedilatildeo tardia apresenta risco similar a gestaccedilatildeo na adolescecircncia em alguns aspectos
conforme citado anteriormente e mais elevados em situaccedilotildees como abortamento espontacircneo
gravidez ectoacutepica anormalidades cromossocircmicas e malformaccedilotildees congecircnitas (SILVA 2009)
Gravena et al (2013) cita que nas mulheres com gestaccedilatildeo tardia tecircm sido observados mais
abortamentos espontacircneos e induzidos maior risco para mortalidade perinatal baixa vitalidade
do receacutem- nascido baixo peso ao nascer parto preacute-termo e fetos pequenos para idade
gestacional As gestaccedilotildees de mulheres de idade materna avanccedilada tecircm sido consideradas
como de alto risco em decorrecircncia principalmente da incidecircncia crescente de siacutendromes
hipertensivas ruptura prematura de membranas presenccedila de diabetes aleacutem de maior chance
do iacutendice de Apgar no quinto minuto ser menor que sete
Analisando os 1434 partos registrados no livro no mesmo periacuteodo e nos quais estatildeo incluiacutedos
os 714 partos das enfermeiras residentes o percentual de primiacuteparas e multiacuteparas foi de 415
e 583 respectivamente valores muito proacuteximos aos encontrados nos partos assistidos pelas
enfermeiras residentes
Idade gestacional
Conceitua-se gravidez preacute-termo aquela cuja idade gestacional encontra-se entre 22 e 37
semanas ou entre 154 a 259 dias (ACOG 2013) A prematuridade eacute um evento que afeta a
vida da famiacutelia e do RN de forma significativa envolvendo aspectos bioloacutegicos psicoloacutegicos e
sociais de difiacutecil mensuraccedilatildeo e que devem ser considerados pela equipe que assiste a famiacutelia
prematura (RAMOS 2009)
A prematuridade tem sido estudada como uma das causas importantes de mortalidade infantil
O receacutem-nascido imaturo apresenta desenvolvimento incompleto de oacutergatildeos como ceacuterebro e
pulmotildees aleacutem de limitaccedilatildeo da funccedilatildeo renal e imaturidade da funccedilatildeo hepaacutetica podendo sofrer
seacuterios comprometimentos ou intercorrecircncias (GRAVENA 2013) A literatura cita alguns fatores
de risco gestacionais associados agrave prematuridade tais como parto prematuro preacutevio gestaccedilatildeo
muacuteltipla histoacuteria materna de um ou mais abortos espontacircneos no segundo trimestre
comprimento cervical lt 30 cm baixo niacutevel socioeconocircmico idade materna lt18 anos ou gt40
22
anos primiparidade (mais frequente no primeiro filho) complicaccedilotildees maternas (cliacutenicas ou
obsteacutetricas) atividade fiacutesica aumentada tabagismo uso de cocaiacutena acompanhamento preacute-
natal inadequado ou ausente situaccedilotildees de alto estresse crescimento intrauterino restrito
(CIUR) anomalias congecircnitas polihidracircmnios ruptura prematura de membranas preacute-termo
(RPMPT) descolamento de placenta presenccedila de DIU mioma (particularmente submucoso ou
subplacentaacuterio) anomalias uterinas insuficiecircncia istmo-cervical infecccedilotildees maternas siacutendrome
antifosfoliacutepide trauma cirurgia (RAMOS 2009)
O American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG 2013) classifica a gravidez
aleacutem de 37 semanas da seguinte maneira
Termo precoce entre 37 semanas e 38 semanas e 6 dias
Termo completo entre 39 semanas e 40 semanas e 6 dias
Termo tardio entre 41 semanas e 41 semanas e 6 dias
Poacutes-termo 42 semanas em diante
Neste estudo a grande maioria dos partos assistidos pelas enfermeiras residentes foi de
gestaccedilotildees a termo (900) Tal fato se justifica pela maior atuaccedilatildeo da enfermagem obsteacutetrica
nas gestaccedilotildees de risco habitual A meacutedia de idade gestacional da amostra deste estudo foi de
38 semanas sendo a menor idade gestacional encontrada 24 semanas e a maior 42 semanas
Os partos preacute-termo e poacutes-termo ou seja de maior risco satildeo preferencialmente
acompanhados por meacutedico obstetra Eacute rotina da instituiccedilatildeo em estudo a induccedilatildeo do trabalho
de parto nas gestaccedilotildees acima de 41 semanas Tambeacutem por esse motivo pode-se justificar a
atuaccedilatildeo das enfermeiras residentes em menos de 05 de partos poacutes-termo
O ACOG define gestaccedilatildeo poacutes-termo ou gestaccedilatildeo prolongada como aquela que se estende
aleacutem de 42 semanas ou 294 dias de gestaccedilatildeo (ACOG 2013) Para Amorim (2010) as
gestaccedilotildees aleacutem de 42 semanas ocorrem em aproximadamente 5 dos casos jaacute as aleacutem de 41
semanas em cerca de 10 A causa mais comum de gestaccedilatildeo poacutes-termo eacute o erro de dataccedilatildeo
e quando realmente existe a causa eacute desconhecida sendo a primiparidade o principal fator de
risco associado Mais raramente outros fatores podem estar presentes como a anencefalia
23
deficiecircncia de sulfatase placentaacuteria feto do sexo masculino e predisposiccedilatildeo geneacutetica (BRASIL
2011) O maior temor relacionado agrave gestaccedilatildeo prolongada eacute de que ocorra insuficiecircncia
placentaacuteria com reduccedilatildeo do aporte de nutriente e oxigecircnio para o bebecirc o que pode acarretar
aumento da morbidade e mortalidade perinatal Com maior frequecircncia de morte perinatal
anormalidade da frequecircncia cardiacuteaca fetal intraparto eliminaccedilatildeo de mecocircnio macrossomia e
cesariana (AMORIM 2010)
No Brasil tem sido frequente a indicaccedilatildeo de cesariana quando a gestaccedilatildeo ultrapassa 40
semanas sobretudo no setor privado poreacutem esta conduta natildeo eacute corroborada por evidecircncias
Amorim (2010) em compilado sobre o tema cita uma revisatildeo sistemaacutetica publicada em 2003 na
qual concluiacuteram que a induccedilatildeo do parto a partir de 41 semanas quando comparada agrave conduta
expectante resultou em menor taxa de cesaacuterias (201 x 22) e de liacutequido amnioacutetico meconial
(224 x 277) poreacutem natildeo houve diferenccedila em termos de mortalidade perinatal escores de
Apgar admissatildeo em UTI neonatal e siacutendrome de aspiraccedilatildeo meconial Em 2012 outra revisatildeo
sistemaacutetica disponiacutevel na biblioteca Cochrane incluindo 22 ensaios cliacutenicos randomizados e
9383 mulheres submetidas aacute induccedilatildeo do parto mostrou reduccedilatildeo significativa do risco relativo de
morte perinatal e de cesariana Natildeo houve diferenccedila na taxa de natimortos ou de morte
neonatal nos dois grupos A incidecircncia da siacutendrome de aspiraccedilatildeo meconial foi menor no grupo
submetido agrave induccedilatildeo do parto poreacutem natildeo houve diferenccedila na frequecircncia de asfixia perinatal
baixos escores de Apgar e admissatildeo em UTI neonatal Os autores sugerem que a induccedilatildeo do
parto a partir de 41 semanas reduz as taxas de cesariana sem comprometer o prognoacutestico
perinatal Aleacutem disso o estudo mostrou maior satisfaccedilatildeo das gestantes submetidas agrave induccedilatildeo
do parto Recomenda-se que as mulheres sejam esclarecidas sobre riscos e benefiacutecios
associados agrave induccedilatildeo do parto a partir de 41 semanas (AMORIM 2010)
Posiccedilatildeo de parto
Os benefiacutecios da livre movimentaccedilatildeo da parturiente durante o trabalho de parto tais como a
reduccedilatildeo de sua duraccedilatildeo melhora do conforto materno e reduccedilatildeo do uso de analgeacutesicos satildeo
sustentados por evidecircncias cientiacuteficas (SOUSA 2013) A adoccedilatildeo de postura vertical e
movimentaccedilatildeo podem aleacutem de diminuir a dor materna facilitar a circulaccedilatildeo materno-fetal e a
descida do feto na pelve materna melhorar as contraccedilotildees uterinas e diminuir o trauma perineal
24
(SILVA 2011)
A OMS (1996) classifica como praacuteticas demonstradamente uacuteteis e que devem ser estimuladas
(categoria A) a liberdade de posiccedilatildeo e movimento durante o trabalho de parto e o estiacutemulo a
posiccedilotildees natildeo supinas durante o trabalho de parto Jaacute o uso rotineiro de posiccedilatildeo supina
(decuacutebito dorsal) durante o trabalho de parto e o uso de rotina da posiccedilatildeo de litotomia com ou
sem perneiras durante o trabalho de parto satildeo classificadas como praacuteticas claramente
prejudiciais e que devem ser eliminadas (categoria B)
Uma revisatildeo sistemaacutetica sobre assistecircncia ao segundo e terceiro periacuteodos do trabalho de parto
publicada em 2010 mostra que a posiccedilatildeo supina tem sido amplamente usada no segundo
periacuteodo do trabalho de parto contrariando a evidecircncia fisioloacutegica da reduccedilatildeo da eficiecircncia
uterina e do fluxo sanguiacuteneo placentaacuterio nessa posiccedilatildeo A posiccedilatildeo litotocircmica eacute ainda
recomendada em alguns tratados tradicionais de Obstetriacutecia mas as posiccedilotildees alternativas
incluem uma gama de posiccedilotildees que podem trazer benefiacutecios para o parto posiccedilatildeo lateral
(Sims) vertical (sentada semi-sentada de coacutecoras ou ajoelhada) e de quatro apoios A
imersatildeo em aacutegua durante o periacuteodo expulsivo do trabalho de parto aumentou o registro de
satisfaccedilatildeo por parte das parturientes no que diz respeito aos puxos mas ainda natildeo haacute
evidecircncias sobre os efeitos da imersatildeo em aacutegua no segundo estaacutegio especialmente sobre a
morbidade materna e neonatal (AMORIM 2010)
Estudos apontam que posiccedilotildees verticalizadas ou a posiccedilatildeo lateral associaram-se com reduccedilatildeo
da duraccedilatildeo do segundo periacuteodo do parto reduccedilatildeo nas anormalidades da frequecircncia cardiacuteaca
fetal bem como reduccedilatildeo de relatos de dor grave e episiotomia Ocorre no entanto maior perda
de sangue estimada (acima de 500 mL) sem repercussotildees cliacutenicas consideraacuteveis A conclusatildeo
dos revisores eacute que as mulheres devem ser encorajadas a parir na posiccedilatildeo que lhes for mais
confortaacutevel com o balanccedilo das evidecircncias a favor das posturas natildeo supinas (AMORIM 2010)
Mouta et al (2008) e Rocha Fonseca (2010) encontraram percentuais entre 50 e 78 de
posiccedilatildeo vertical em partos assistidos exclusivamente por enfermeiras obstetras em
maternidades puacuteblicas do Rio de Janeiro Em um CPN de Satildeo Paulo apenas 13 dos partos
foram assistidos em posiccedilatildeo horizontal contra 776 assistidos em posiccedilatildeo vertical (SOUZA
2011)
25
Sousa (2013) observou em seu estudo com 61 mulheres assistidas em Hospital da rede puacuteblica
de Belo Horizonte que mais de 75 pariram deitadas de costas com pernas levantadas sem
uso de perneiras As demais mulheres deram a luz em posiccedilatildeo de coacutecoras (98) deitada de
lado (66) sentadareclinada (66) ou Gaskin (16)
A maternidade do HRTN faz parte da rede de hospitais de Belo Horizonte que assinou o Termo
de Compromisso das Maternidades do SUS-BH estabelecido pela Comissatildeo Perinatal da
Secretaria Municipal de Sauacutede de Belo Horizonte (SMSA-BH) o qual estabelece metas para
diversos indicadores assistenciais objetivando humanizar a assistecircncia e reduzir as taxas de
cesariana nas maternidades da rede puacuteblica de Belo Horizonte No que se refere a posiccedilatildeo de
parto a SMSA-BH tem como meta que mais de 70 dos partos sejam realizados em posiccedilatildeo
natildeo supina Segundo dados institucionais fornecidos pela coordenaccedilatildeo da maternidade sobre
todos os partos do HRTN no mesmo periacuteodo deste estudo a taxa de partos em posiccedilatildeo natildeo
supina variou de 6202 em abril de 2014 a 8138 em abril de 2013
Diante dos resultados deste estudo eacute possiacutevel inferir que no HRTN a equipe incentiva e apoia o
uso de deambulaccedilatildeo e posiccedilotildees verticalizadas durante o trabalho de parto e periacuteodo expulsivo
As mulheres devem orientadas sobre os benefiacutecios da verticalizaccedilatildeo para a evoluccedilatildeo do
trabalho de parto No momento do parto deve haver incentivo agrave livre escolha da posiccedilatildeo dentro
das possibilidades da maternidade Ainda natildeo haacute disponibilidade de parto com imersatildeo em
aacutegua mas haacute quartos PPP (preacute-parto parto e poacutes-parto) com chuveiro bola suiacuteccedila banquinho
meia lua escada de Ling e espaccedilo fiacutesico que permite deambulaccedilatildeo Em alguns plantotildees a
equipe conta com a participaccedilatildeo das Doulas no cuidado agrave mulher em trabalho de parto
Os resultados deste estudo satildeo similares aos encontrados por Sousa (2013) o que mostra que
ambas as instituiccedilotildees componentes do SUS em Belo Horizonte que tem atuaccedilatildeo efetiva das
enfermeiras obstetras estimulam o parto em posiccedilotildees verticalizadas e provavelmente
respeitam a livre escolha da posiccedilatildeo de parto
O fato da maior parte dos partos serem em posiccedilatildeo semi-sentada gera certa inquietaccedilatildeo pois
26
sabe-se que esta posiccedilatildeo permite maior controle e melhor visibilidade sendo cocircmoda para o
profissional que assiste ao parto Outra justificativa possiacutevel para a grande porcentagem de
partos semi-sentada pode ser a falta de informaccedilatildeo eou orientaccedilatildeo das
mulheresacompanhantes sobre a possibilidade de parirem em outras posiccedilotildees que lhe sejam
confortaacuteveis Ressalta-se a necessidade de orientaccedilatildeo e incentivo quanto agrave liberdade de
posiccedilatildeo e sobre os benefiacutecios das posiccedilotildees verticalizadas para o trabalho de parto e periacuteodo
expulsivo desmitificando a claacutessica posiccedilatildeo de parto e empoderando-as a escolher a posiccedilatildeo
que lhes for mais confortaacutevel
Episiotomia
A episiotomia foi inicialmente proposta com o objetivo de facilitar o parto reduzindo o trauma
perineal e facilitando o reparo Entretanto natildeo obstante a indicaccedilatildeo de livros-texto sua
realizaccedilatildeo de rotina natildeo pode ser recomendada uma vez que existem vaacuterias evidecircncias de que
natildeo eacute necessaacuteria e de que pode ser prejudicial (AMORIM 2010)
Entre as principais morbidades relacionadas agrave episiotomia estatildeo a dor perineal e o
sangramento aumentado Nesses casos devido a urgecircncia os traumas perineais muitas vezes
satildeo suturados sem a boa visualizaccedilatildeo do local podendo produzir acidentes com lesatildeo no trato
geniturinaacuterio e nas estruturas do assoalho peacutelvico causando hipermobilidade uretral e prolapso
genital Apoacutes o parto tambeacutem podem surgir hematuacuteria incapacidade vesical e incontinecircncia
urinaacuteria (RIESCO et al 2011)
A OMS (1996) considera o uso liberal e rotineiro de episiotomia uma praacutetica claramente
prejudicial e que deve ser eliminada (categoria B) Embora os dados disponiacuteveis na literatura
revelem que a realizaccedilatildeo de episiotomia natildeo cumpre os objetivos que justificariam sua
realizaccedilatildeo de forma rotineira sejam eles a prevenccedilatildeo de lesotildees nas genitais da matildee ou na
cabeccedila do receacutem-nascido ainda hoje tal intervenccedilatildeo permanece sendo usada de forma
abusiva em muitas instituiccedilotildees de sauacutede
Em revisatildeo sistemaacutetica incluindo oito ensaios cliacutenicos (n=5541) observou-se que comparada
agrave episiotomia de rotina a episiotomia seletiva (com indicaccedilatildeo precisa) esteve associada com
27
menos trauma perineal grave menor necessidade de suturas menos complicaccedilotildees na
cicatrizaccedilatildeo e mais trauma perineal anterior Natildeo houve diferenccedila na frequecircncia de trauma
vaginal ou perineal grave dispareunia incontinecircncia urinaacuteria ou dor intensa Os revisores
recomendam que a episiotomia natildeo seja realizada rotineiramente e quando necessaacuteria seja
realizada com o consentimento poacutes-informaccedilatildeo da parturiente (AMORIM 2010)
Cesar (2011) encontrou ocorrecircncia meacutedia de episiotomia de 72 entre as 2557 gestantes
estudadas no Sul do Brasil Houve variaccedilatildeo de 86 entre as adolescentes e 66 entre as
demais matildees As taxas encontradas foram bastante elevadas principalmente entre as
adolescentes o que indica baixa incorporaccedilatildeo de praacuteticas baseadas em evidecircncia na
assistecircncia ao parto no cenaacuterio do estudo
Em contrapartida Sousa (2013) verificou em seu estudo em uma maternidade da rede puacuteblica
de Belo Horizonte iacutendice de episiotomia em torno de 11 e observou seguranccedila na praacutetica dos
profissionais de sauacutede envolvidos na assistecircncia ao parto da instituiccedilatildeo estudada no que se
refere ao uso seletivo desse procedimento e aos criteacuterios de utilizaccedilatildeo Tal instituiccedilatildeo tem
princiacutepios humanizados e grande inserccedilatildeo de enfermeiras obstetras na assistecircncia ao parto o
que pode tambeacutem ter justificado a baixa taxa de episiotomia encontrada
Considerando todos os partos realizados no HRTN no periacuteodo deste estudo a taxa de
episiotomia variou entre 90 em abril de 2013 a 149 em abril de 2014 A SMSA-BH tem
como meta de realizaccedilatildeo de episiotomia em menos de 30 dos partos vaginais Considerando
os 1434 partos assistidos por EO no mesmo periacuteodo a taxa de episiotomia foi de 46 o que
mostra uso criterioso do procedimento por parte desta categoria profissional
No presente estudo a taxa de episiotomia foi 42 Nestes casos a episiotomia pode ter sido
indicada devido a periacuteneo resistente no intuito de prevenir laceraccedilotildees graves mesmo que natildeo
haja respaldo cientiacutefico para tal praacutetica Tambeacutem em situaccedilotildees de estado fetal natildeo
tranquilizador durante o periacuteodo expulsivo jaacute com o feto em planos avanccedilados no intuito de
acelerar o nascimento ou mesmo por distoacutecia de ombro ou outra complicaccedilatildeo sendo uma
decisatildeo conjunta entre preceptor e residente Deve-se considerar que a baixas taxas de
28
episiotomia nos partos assistidos por enfermeiras residentes satildeo reflexo da atuaccedilatildeo da
preceptoria tanto de enfermeiras obstetras como de meacutedicos obstetras A episiotomia natildeo foi
realizada em 9538 dos partos o que mostra que as residentes em enfermagem obsteacutetrica
faziam uso seletivo do procedimento Um aspecto relevante deste estudo eacute que mesmo com a
baixa taxa de episiotomia encontrou-se pequenas taxas de laceraccedilotildees perineais de terceiro
(28) e quarto grau (028) Isso aponta para um modelo de assistecircncia obsteacutetrico com
incorporaccedilatildeo de praacuteticas baseadas em evidecircncias cientiacuteficas na maternidade do HRTN
Contato pele a pele
As praacuteticas referentes ao contato da matildee com seu bebecirc e ao aleitamento materno ainda na
sala de parto satildeo tambeacutem indicadores relevantes da qualidade da atenccedilatildeo ao parto
humanizado e segundo a OMS (1996) e MS (2001) deve ser encorajada no parto normal
(categoria A)
O passo quatro da Iniciativa Hospital Amigo da Crianccedila (IHAC) preconiza que os bebecircs que
tenham condiccedilotildees cliacutenicas favoraacuteveis permaneccedilam por pelo menos uma hora junto agrave pele da
matildee e que iniciem o aleitamento materno ainda na primeira meia hora apoacutes o nascimento
independentemente da via de parto (BRASIL 2010)
O contato pele a pele precoce melhora os resultados neonatais em termos de menor choro e
maior estabilidade cardiorrespiratoacuteria e aumenta significativamente o sucesso da
amamentaccedilatildeo sem efeitos negativos aparentes em curto e longo prazo segundo estudo de
meta-anaacutelise O contato pele a pele da matildee com o receacutem-nascido por pelo menos 30 minutos
na primeira hora de vida aleacutem de propiciar o envolvimento matildee-filho e o aleitamento materno
eacute um indicativo de que o parto transcorreu adequadamente Aleacutem disso favorece o viacutenculo
afetivo propiciando o reconhecimento entre matildee e filho pode aumentar a autoestima materna
diminuir a ansiedade melhorar os sentimentos de aceitaccedilatildeo do seu novo papel e a satisfaccedilatildeo
durante o processo de parto (MOORE et al 2012)
Apesar de o contato pele a pele ser uma praacutetica demonstradamente uacutetil e que deve ser
encorajada no parto normal especificamente tambeacutem pode e deve ser promovida no parto
29
operatoacuterio Sousa (2013) verificou em sua pesquisa que dos 89 receacutem-nascidos vivos o
contato precoce entre matildee e filho foi garantido em mais de 77 dos partos embora a maior
frequecircncia tenha ocorrido entre os filhos nascidos de parto normal
Na maternidade do HRTN o contato pele a pele eacute incentivado e apoiado por toda a equipe
multiprofissional sendo uma praacutetica consolidada conforme apontam os resultados deste
estudo As parturientes devem ser orientadas sobre os benefiacutecios desta praacutetica e preparadas
para receber seus RN apoacutes o nascimento A assistecircncia ao RN estaacutevel deve ser feita
preferencialmente no colo da matildee e quando houver necessidade de encaminhar o RN ao
berccedilo aquecido assim que este estabelecer condiccedilotildees favoraacuteveis deve retornar para o contato
pele a pele Assim como o contato pele a pele a amamentaccedilatildeo na primeira hora de vida
tambeacutem deve ser apoiada e estimulada respeitando o desejo da mulher
No presente estudo o contato pele a pele na primeira hora de vida foi realizado em 9440 dos
partos Os 475 em que natildeo foi realizado pode ter como justificativa o nascimento de um RN
deprimido sem condiccedilotildees cliacutenicas de permanecer com a matildee e que necessitaram de
assistecircncia pediaacutetrica seja reanimaccedilatildeo neonatal ou transferecircncia para unidade neonatal
Tambeacutem pode ter como justificativa impossibilidade materna ou desejo de natildeo realizar contato
pele a pele
Pela pactuaccedilatildeo da maternidade em estudo com a SMSA-BH a meta eacute que 100 dos receacutem-
nascidos vivos realizem contato pele a pele efetivo na primeira hora de vida Considerando
todos os partos realizados na instituiccedilatildeo no mesmo periacuteodo deste estudo este indicador variou
entre 905 em abril de 2013 a 960 em agosto de 2013 segundo dados institucionais
fornecidos pela coordenaccedilatildeo a maternidade Estes dados sinalizam boa incorporaccedilatildeo desta
praacutetica pela equipe mas indicam tambeacutem necessidade de melhoria para que seja atingida a
meta
Acompanhante
A presenccedila de acompanhante durante todo o periacuteodo de internaccedilatildeo eacute um direito conquistado
pelas mulheres assegurado na Lei nordm 111082005 regulamentado pelo Ministeacuterio da Sauacutede
30
pela Portaria nordm 24182005 portanto obrigatoacuterio em todas as instituiccedilotildees sejam elas puacuteblicas
ou privadas (BRASIL 2005) Esta praacutetica eacute classificada pela OMS como demonstradamente uacutetil
e que deve ser estimulada (categoria A)
A presenccedila do acompanhante durante o processo de parturiccedilatildeo pode proporcionar bem-estar
fiacutesico e emocional agrave mulher e benefiacutecios clinicamente significativos ao binocircmio matildee-filho Os
efeitos do suporte agrave mulher foram encontrados em recente meta-anaacutelise e estatildeo associados agrave
menor duraccedilatildeo do trabalho de parto uso de ocitocina reduccedilatildeo de cesariana e de partos
vaginais instrumentais diminuindo ainda a utilizaccedilatildeo de analgesia intraparto e melhorando os
iacutendices de Apgar no quinto minuto (SOUSA 2013)
Outros estudos destacam ainda a importacircncia do acompanhante quando este se envolve natildeo
soacute no apoio fiacutesico e emocional mas tambeacutem no desenvolvimento junto agrave parturiente de accedilotildees
como massagem auxiacutelio e encorajamento durante a deambulaccedilatildeo banho e tambeacutem no
periacuteodo expulsivo o que proporciona tambeacutem maior grau de satisfaccedilatildeo com o parto Sousa
(2013) verificou em sua pesquisa que quase a totalidade (922) das mulheres assistidas em
uma instituiccedilatildeo de sauacutede da rede puacuteblica de Belo Horizonte permaneceu com o acompanhante
de sua escolha durante o periacuteodo de internaccedilatildeo sendo a maioria o companheiro pai da
crianccedila (627)
No HRTN a presenccedila de acompanhante familiar de livre escolha eacute uma praacutetica consolidada
pela instituiccedilatildeo e apoiada pela equipe multiprofissional A valorizaccedilatildeo do acompanhante deve
acontece em todas as etapas da internaccedilatildeo durante o trabalho de parto os acompanhantes
podem ser encorajados a participar ativamente no apoio agrave parturiente ofertando meacutetodos
alternativos para aliacutevio da dor como massagens por exemplo No momento do parto quando
possiacutevel pode ser oferecido ao familiar que corte o cordatildeo umbilical o que pode ter grande
representaccedilatildeo simboacutelica para aquela famiacutelia No puerpeacuterio os acompanhantes devem ser
orientados junto aacute mulher sobre os cuidados com o RN aleitamento materno e como apoiar a
matildee na nova fase
No presente estudo houve acompanhante familiar em 960 dos partos assistidos pelas
enfermeiras residentes Partos sem acompanhante familiar foram apenas 37 Estes dados
31
corroboram com a afirmaccedilatildeo de que a presenccedila do acompanhante familiar eacute uma praacutetica
consolidada e respeitada pela equipe da maternidade do HRTN
Analgesia
Meacutetodos natildeo farmacoloacutegicos
A OMS (1996) recomenda que o uso de meacutetodos natildeo farmacoloacutegicos para aliacutevio da dor deve
ser privilegiado durante a assistecircncia ao trabalho de parto considerando-os como ldquopraacuteticas
reconhecidamente uacuteteis e que devem ser estimuladasrdquo Categoria A na recomendaccedilatildeo de boas
praacuteticas na assistecircncia ao parto
Entre as praacuteticas natildeo medicamentosas tem-se estudado o uso de acupuntura acupressura
hipnose teacutecnicas de relaxamento e respiraccedilatildeo aplicaccedilatildeo de frio e calor aromaterapia
aacuteudioanalgesia massagem deambulaccedilatildeo e banho de imersatildeo durante o parto (SILVA 2011)
Em um estudo de revisatildeo sistemaacutetica foram incluiacutedos 14 ensaios com 1448 parturientes que
utilizaram diferentes formas de tratamento para a dor (acupuntura hipnose audioanalgesia
aromaterapia massagem e relaxamento) A hipnose mostrou-se efetiva em termos de reduzir a
necessidade de meacutetodos farmacoloacutegicos para aliacutevio da dor aumentando o grau de satisfaccedilatildeo
materna Maior chance de parto vaginal e reduccedilatildeo da necessidade de analgesia A acupuntura
tambeacutem se associou a uma menor intensidade da dor e reduccedilatildeo do uso de ocitocina A eficaacutecia
de meacutetodos como acupressatildeo aromaterapia aacuteudioanalgesia relaxamento e massagem natildeo foi
ainda estabelecida sendo necessaacuterios ensaios cliacutenicos randomizados para avaliaccedilatildeo dessas
terapias complementares para aliacutevio da dor durante o trabalho de parto (PORTO 2010)
Deve-se considerar que o suporte contiacutenuo intraparto e as posiccedilotildees verticalizadas durante o
parto tambeacutem se associam agrave reduccedilatildeo da dor e maior grau de satisfaccedilatildeo materna como jaacute
demonstrado em revisotildees sistemaacuteticas A imersatildeo em aacutegua em banheiras ou similares durante
o trabalho de parto tem sido investigada como um meacutetodo de promoccedilatildeo de relaxamento e aliacutevio
da dor Em uma revisatildeo sistemaacutetica de 11 ensaios cliacutenicos a imersatildeo em aacutegua foi associada agrave
reduccedilatildeo no uso de analgesia e reduccedilatildeo no relato de dor sem prejudicar a duraccedilatildeo do trabalho
de parto as taxas de partos ciruacutergicos ou o bem-estar neonatal (PORTO 2010)
32
A SMSA-BH recomenda que os meacutetodos natildeo farmacoloacutegicos para aliacutevio da dor sejam ofertados
a 100 das mulheres em trabalho de parto De acordo com dados institucionais fornecidos
pela coordenaccedilatildeo da maternidade a oferta variou entre 7571 em julho de 2013 a 8778 em
julho de 2013 considerando todos os partos realizados na instituiccedilatildeo no periacuteodo de abril de
2013 a abril de 2014
No livro fonte de dados deste estudo a oferta de meacutetodos natildeo farmacoloacutegicos natildeo eacute registrada
natildeo sendo possiacutevel quantificar estes dados nos partos assistidos por REO mas pode-se inferir
que esta eacute uma praacutetica adotada pelas enfermeiras obstetras e residentes quando se observa
por exemplo as baixas taxas de analgesia farmacoloacutegica em torno de 16 nos partos
assistidos por estas profissionais
Meacutetodos farmacoloacutegicos
Classicamente vaacuterios meacutetodos farmacoloacutegicos foram propostos mas existe consenso
atualmente de que se algum meacutetodo farmacoloacutegico for indicado para aliacutevio da dor durante o
trabalho de parto a analgesia regional com peridural ou teacutecnica combinada (raquidiana e
peridural) deve ser empregada preferencialmente em relaccedilatildeo ao uso de opioacuteides sistecircmicos ou
analgesia inalatoacuteria A teacutecnica ideal para analgesia de parto deveria ter miacutenima ou ausente
transferecircncia placentaacuteria ausecircncia de efeitos sobre o fluxo sanguiacuteneo uteroplacentaacuterio efeitos
miacutenimos e reversiacuteveis sobre o feto e neonato ausecircncia de efeito ocitoacutecico ou tocoliacutetico e
ausecircncia de bloqueio motor (PORTO 2010)
Uma revisatildeo sistemaacutetica realizada em 2011 incluindo 38 estudos comprovou a eficaacutecia da
analgesia peridural para reduccedilatildeo da dor de mulheres durante o processo de parto mas
tambeacutem revelou maior risco de parto instrumental maior necessidade de ocitocina e aumento
da duraccedilatildeo do segundo estaacutegio do parto Natildeo houve associaccedilatildeo dessa intervenccedilatildeo com risco
de cesariana cefaleacuteia e escores de Apgar menores que sete no quinto minuto (AMORIM
2011)
Na maternidade em estudo a analgesia farmacoloacutegica seja por teacutecnica peridural ou
raquianestesia eacute considerada um direito da mulher de acordo com os princiacutepios da
humanizaccedilatildeo e eacute ofertada conforme desejo da parturiente apoacutes a oferta de diferentes meacutetodos
33
natildeo farmacoloacutegicos para aliacutevio da dor e sob orientaccedilotildees sobre os riscos e benefiacutecios do
procedimento ou nos casos em que haacute indicaccedilatildeo cliacutenica para realizaccedilatildeo do mesmo A teacutecnica
de analgesia empregada na instituiccedilatildeo permite na maior parte dos casos a deambulaccedilatildeo
movimentaccedilatildeo e uso concomitante de outros meacutetodos alternativos de aliacutevio da dor como
chuveiro Isto pode influenciar para o desfecho favoraacutevel dos partos conforme mostram as
evidecircncias sobre movimentaccedilatildeo e verticalizaccedilatildeo durante o trabalho de parto
A SMSA-BH recomenda a utilizaccedilatildeo de analgesia quando esgotados os recursos natildeo
farmacoloacutegicos para aliacutevio da dor em torno de 30 dos partos normais A proporccedilatildeo de parto
normal com analgesia variou de 141 em janeiro de 2014 e 279 em agosto de 2013
considerando todos os partos realizados na instituiccedilatildeo no mesmo periacuteodo deste estudo
Considerando os 1434 assistidos por EO no periacuteodo do estudo 147 recebeu analgesia por
teacutecnica peridural e 11 raquidiana Os demais 841 dos partos foi sem analgesia
farmacoloacutegica
No presente estudo a analgesia farmacoloacutegica foi realizada em 176 dos partos sendo 166
por teacutecnica peridural e 11 raquidiana Analgesia natildeo foi realizada em 822 dos partos
assistidos por REO Estes dados demonstram que a oferta de meacutetodos natildeo farmacoloacutegicos
para aliacutevio da dor pode ter sido influenciado positivamente na escolha da parturiente em
receber ou natildeo a analgesia farmacoloacutegica
Laceraccedilotildees perineais
Laceraccedilotildees perineais satildeo traumas em estruturas componentes da vagina que podem ocorrer
de forma espontacircnea durante a passagem do feto pelo canal de parto ou em decorrecircncia de
episiotomia as quais podem se prolongar
A laceraccedilatildeo de primeiro grau eacute aquela que natildeo atinge nenhum muacutesculo estendendo-se atraveacutes
da fuacutercula mucosa vaginal e da pele Jaacute a laceraccedilatildeo de segundo grau acomete os muacutesculos
perineais poreacutem sem lesatildeo do esfiacutencter retal A laceraccedilatildeo de terceiro grau atinge essa
estrutura e algumas vezes prolonga-se ateacute a parede anterior do reto Neste uacuteltimo caso em
que a parede do reto eacute comprometida por vezes utiliza-se o termo laceraccedilatildeo de quarto grau
As laceraccedilotildees de primeiro e segundo grau satildeo consideradas leves e laceraccedilotildees de terceiro e
34
quarto grau satildeo consideradas graves pois podem levar agrave incontinecircncia urinaacuteria e fecal sendo
estas uacuteltimas mais raras (REZENDE 2005)
A ocorrecircncia de laceraccedilotildees perineais no parto normal depende de diversos fatores que podem
estar relacionados agraves condiccedilotildees maternas ao feto ao parto em si e ao prestador de serviccedilo
Embora estes fatores natildeo estejam definitivamente estabelecidos existem evidecircncias indicando
o local do parto e o profissional que assiste a escolaridade materna a paridade a altura do
periacuteneo a duraccedilatildeo do segundo estaacutegio do parto a cicatriz perineal anterior a infusatildeo de
ocitocina a posiccedilatildeo no parto a analgesia farmacoloacutegica os puxos dirigidos as manobras de
proteccedilatildeo perineal o peso e o periacutemetro cefaacutelico do RN como fatores relacionados entre
outros Quanto a integridade perineal sua chance aumenta entre as mulheres com um ou mais
partos vaginais anteriores (RIESCO et al 2011)
Estudos tambeacutem tecircm buscado associaccedilatildeo entre a posiccedilatildeo materna no parto e as laceraccedilotildees
perineais Sousa (2013) verificou que a posiccedilatildeo deitada de lado juntamente com a posiccedilatildeo de
coacutecoras foram as que tiveram maior ocorrecircncia de laceraccedilotildees de primeiro grau principalmente
com 750 e 833 dos casos respectivamente Essas duas posiccedilotildees tambeacutem foram as que
mais favoreceram para que as mulheres tivessem laceraccedilotildees na pesquisa desenvolvida por
Souza (2011) em um CPN do Rio de Janeiro com incidecircncia de 502 nos partos assistidos
em posiccedilatildeo lateral e 696 naqueles assistidos de coacutecoras Em ambas pesquisas a posiccedilatildeo de
Gaskin foi a que teve menor incidecircncia de traumas perineais seguida da posiccedilatildeo
sentadareclinada
Entre as principais morbidades relacionadas estatildeo a dor perineal e o sangramento aumentado
Apoacutes o parto tambeacutem podem surgir hematuacuteria incapacidade vesical e incontinecircncia urinaacuteria A
disfunccedilatildeo geniturinaacuteria e sexual produzida pelo trauma perineal pode ser tambeacutem devida agrave
perda ou diminuiccedilatildeo do tocircnus muscular perineal Poreacutem esse achado contrasta com dados de
outros estudos os quais concluiacuteram que a via de parto a paridade a idade materna o peso do
receacutem-nascido (RN) e a episiotomia natildeo foram fatores determinantes para a reduccedilatildeo da forccedila
muscular perineal Considerando os problemas em curto prazo (perda sanguiacutenea necessidade
de sutura e dor perineal) e em longo prazo (disfunccedilotildees intestinais urinaacuterias e sexuais)
35
associados ao trauma perineal no parto sua prevenccedilatildeo reduccedilatildeo e reparaccedilatildeo adequada satildeo
fatores importantes para as mulheres e os profissionais que as assistem (RIESCO 2010)
Considerando os 1434 partos assistidos por EO em 304 houve periacuteneo iacutentegro 447
laceraccedilotildees de primeiro grau 228 laceraccedilotildees de segundo grau 195 de terceiro grau e
014 de quarto grau Tais resultados satildeo proacuteximos aos verificados neste estudo e
associados com as baixas taxas de episiotomia nos partos assistidos pelas enfermeiras
residentes corroboram com a recomendaccedilatildeo do uso seletivo da episiotomia como um praacutetica
favoraacutevel
Escore de Apgar
O momento de transiccedilatildeo da vida intrauterina para extrauterina eacute crucial para o desenvolvimento
do bebecirc e deve ser minuciosamente preparado e vivenciado Eacute indispensaacutevel que nos
primeiros minutos de vida do neonato seja realizada avaliaccedilatildeo completa e sistemaacutetica visando
identificar desvios da normalidade e que forneccedila agraves informaccedilotildees baacutesicas sobre a vitalidade e a
adaptaccedilatildeo do RN agrave vida fora do ventre materno (BARBOSA 2006)
A avaliaccedilatildeo realizada imediatamente apoacutes o parto eacute composta pelo o escore de Apgar sendo
complementada com a avaliaccedilatildeo do aspecto geral a medida dos sinais vitais e medidas
antropomeacutetricas O iacutendice de Apgar avalia cinco criteacuterios cliacutenicos cor da pele frequecircncia
cardiacuteaca irritabilidade reflexa respiraccedilatildeo e tocircnus muscular O RN eacute avaliado no primeiro e no
quinto minuto de vida e cada criteacuterio garante de 0 a 2 pontos desencadeando assim uma soma
adequada entre 7 e 10 pontos Quando a soma total resulta em 4 a 6 pontos sugere dificuldade
moderada do RN em adaptar-se e menor que 4 pode indicar sofrimento Julga-se assim o grau
de adaptaccedilatildeo imediata e o grau de depressatildeo neuroloacutegica do RN nos primeiros cinco minutos
de vida (SBP 2011)
O iacutendice Apgar tem sido pouco utilizado para avaliar a qualidade de assistecircncia ao parto sendo
considerado um indicador pontual aleacutem de natildeo ser utilizado para determinar o iniacutecio da
reanimaccedilatildeo neonatal No entanto sua aplicaccedilatildeo permite avaliar a resposta do neonato agraves
manobras realizadas e a eficaacutecia dessas manobras O Apgar no quinto minuto eacute mais utilizado
36
para avaliaccedilatildeo da adaptaccedilatildeo do RN por melhor representa-la se comparado ao Apgar de
primeiro minuto Se o escore eacute inferior a 7 no 5ordm minuto recomenda-se realizaacute-lo a cada cinco
minutos ateacute 20 minutos de vida Eacute necessaacuterio documentar o escore de Apgar de maneira
concomitante agrave dos procedimentos de reanimaccedilatildeo executados (SBP 2011)
Eacute importante considerar que um Apgar baixo natildeo eacute necessariamente resultado de uma
assistecircncia ao parto e ao neonato inadequada assim como um bom iacutendice de Apgar natildeo indica
boa qualidade assistencial ao binocircmio Este iacutendice entretanto eacute um bom indicador para
resultados perinatais a longo prazo aleacutem de ser considerado importante preditor da avaliaccedilatildeo
do bem-estar e do prognoacutestico inicial do receacutem-nascido A avaliaccedilatildeo imediata do RN pode ser
feita por pediatra ou outro profissional capacitado para prestar a assistecircncia necessaacuteria desde
o suporte baacutesico ateacute a reanimaccedilatildeo neonatal Na maternidade do HRTN o pediatra eacute o
profissional responsaacutevel pela assistecircncia ao RN na sala de parto A instituiccedilatildeo possui UTI
neonatal para onde satildeo encaminhados os RN que necessitam de cuidados especiacuteficos Os
neonatos que apresentam boa vitalidade satildeo colocados em contato pele a pele com as matildees e
apoacutes permanecem em alojamento conjunto ateacute a alta
Pela SMSA-BH a meta de Apgar lt7 no quinto minuto eacute no maacuteximo 3 Este indicador variou
entre 08 em fevereiro de 2014 a 24 em novembro de 2013 considerando todos os partos
realizados na instituiccedilatildeo no mesmo periacuteodo do estudo ou seja esteve sempre dentro da meta
estabelecida
No presente estudo as dados sobre escore de Apgar foram divididos em Apgar lt7 (644) e gt7
(9356) no primeiro minuto lt7 (084) e gt 7 (9916) no quinto minuto Tais dados mostram
que a quase totalidade dos RN apresentava boas condiccedilotildees de vitalidade no primeiro e quinto
minuto A este dado se associa o incentivo e a alta taxa de contato pele a pele precoce sendo
um dos fatores que contribuem para melhor adaptaccedilatildeo a vida extrauterina aleacutem de assistecircncia
qualificada aos RN que necessitam de cuidados especiacuteficos ou reanimaccedilatildeo
37
CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
Os resultados deste estudo evidenciam que a assistecircncia ao parto prestada pelas residentes
em enfermagem obsteacutetrica foi coerente com as recomendaccedilotildees de boas praacuteticas em todos os
aspectos analisados consolidando as evidecircncias literaacuterias sobre a assistecircncia ao parto
promovida por enfermeiras obstetras Foi possiacutevel observar maioria de partos em posiccedilotildees
verticalizadas uso seletivo de episiotomia com baixa incidecircncia de laceraccedilotildees perineais
graves alto iacutendice de contato pele a pele presenccedila de acompanhante na maioria dos partos
baixas taxas de analgesia farmacoloacutegica e escores de Apgar que demonstram boa vitalidade
fetal em quase todos os receacutem-nascidos Diante do exposto eacute possiacutevel concluir que a atuaccedilatildeo
das enfermeiras residentes em enfermagem obsteacutetrica contribuiu para a obtenccedilatildeo de
resultados obsteacutetricos e neonatais favoraacuteveis na maternidade do HRTN
Devido agrave forma de organizaccedilatildeo e registro dos procedimentos no livro utilizado para coleta de
dados natildeo foi possiacutevel avaliar algumas praacuteticas obsteacutetricas tais como uso de ocitocina
amniotomia oferta de meacutetodos natildeo farmacoloacutegicos para aliacutevio da dor oferta de liacutequidos
durante o trabalho de parto e uso de partograma Estes dados seriam importantes para uma
anaacutelise mais detalhada sobre a assistecircncia ao parto Os dados institucionais fornecidos pela
coordenaccedilatildeo da maternidade forneceram uma dimensatildeo de algumas destas praacuteticas na
maternidade contudo natildeo foi possiacutevel neste estudo avaliar quantitativamente tais
procedimentos somente nos partos assistidos por enfermeiras residentes Sugere-se ampliaccedilatildeo
dos indicadores no livro de registro e padronizaccedilatildeo no seu preenchimento para melhor
qualificaccedilatildeo dos dados da assistecircncia ao parto prestada elas enfermeiras obstetrasresidentes
A capacitaccedilatildeo profissional no modelo de residecircncia eacute intensa e exige dedicaccedilatildeo A extensa
carga horaacuteria praacutetica aliada agrave teoria satildeo determinantes para uma formaccedilatildeo qualificada e
humana das enfermeiras residentes A possibilidade de atuar efetivamente na assistecircncia em
conjunto com outras categorias profissionais enriquece a formaccedilatildeo abrangendo diferentes
fases e situaccedilotildees do ciclo graviacutedico-puerperal Eacute importante salientar que a capacitaccedilatildeo das
enfermeiras obstetras nesta modalidade pioneira de residecircncia soacute foi possiacutevel graccedilas ao
estiacutemulo governamental com recursos provenientes do programa Rede Cegonha e os
esforccedilos conjuntos da Escola de Enfermagem da UFMG e demais instituiccedilotildees envolvidas
38
Os resultados deste estudo evidenciam a incorporaccedilatildeo do modelo assistencial humanizado e
baseado em evidecircncias cientiacuteficas pela equipe do HRTN O modelo colaborativo de assistecircncia
obsteacutetrica pode gerar resultados favoraacuteveis e promissores com as atuaccedilotildees complementares
entre as diferentes categorias profissionais A praacutetica supervisionada durante todo o processo
de formaccedilatildeo e a avaliaccedilatildeo constante das habilidades adquiridas pelas residentes satildeo
fundamentais para a consolidaccedilatildeo do conhecimento para maior seguranccedila das aprendizes e
para a oferta de uma assistecircncia qualificada e humanizada a mulher receacutem nascido e famiacutelia
A instituiccedilatildeo que acolhe as enfermeiras residentes obteacutem retorno positivo pois a atuaccedilatildeo
preceptorada das mesmas resulta em assistecircncia qualificada que atende a perspectiva da
praacutetica baseada em evidecircncia cientiacutefica segura com baixo custo e bons resultados obsteacutetricos
e neonatais Os resultados da atuaccedilatildeo das enfermeiras residentes refletem o modelo
institucional incorporado o qual eacute transmitido as residentes pelos preceptores O incentivo a
formaccedilatildeo de enfermeiras obstetras eacute fundamental para o fortalecimento desta categoria
profissional para maior inserccedilatildeo destas profissionais em espaccedilos aonde a assistecircncia ao parto
ainda eacute meacutedico-centrada e para mudanccedila do modelo obsteacutetrico hegemocircnico nacional
39
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ANEXO 1
RECOMENDACcedilOtildeES DE BOAS PRAacuteTICAS DE ASSISTEcircNCIA AO PARTO SEGUNDO
CLASSIFICACcedilAtildeO DO MINISTEacuteRIO DA SAUacuteDE 2001
CATEGORIA A - PRAacuteTICAS DEMONSTRADAMENTE UacuteTEIS E QUE DEVEM SER
ESTIMULADAS
Plano individual determinando onde e por quem o nascimento seraacute realizado feito em
conjunto com a mulher durante a gestaccedilatildeo e comunicado a seu maridocompanheiro
Avaliaccedilatildeo do risco gestacional durante o preacute-natal reavaliado a cada contato com o
sistema de sauacutede
Respeito agrave escolha da matildee sobre o local do parto
Fornecimento de assistecircncia obsteacutetrica no niacutevel mais perifeacuterico onde o parto for viaacutevel e
seguro e onde a mulher se sentir segura e confiante
Respeito ao direito da mulher agrave privacidade no local do parto
Apoio empaacutetico pelos prestadores de serviccedilo durante o trabalho de parto e parto
Respeito agrave escolha da mulher sobre seus acompanhantes durante o trabalho de parto e
parto
Fornecimento agraves mulheres sobre todas as informaccedilotildees e explicaccedilotildees que desejarem
Oferta de liacutequidos por via oral durante o trabalho de parto e parto
Monitoramento fetal por meio de ausculta intermitente
43
Monitoramento cuidadoso do progresso do parto por exemplo por meio do uso do
partograma da OMS
Monitoramento do bem-estar fiacutesico e emocional da mulher durante trabalho e parto e ao
teacutermino do processo de nascimento
Meacutetodos natildeo invasivos e natildeo farmacoloacutegicos de aliacutevio da dor como massagem e
teacutecnicas de relaxamento durante o trabalho de parto
Liberdade de posiccedilatildeo e movimento durante o trabalho de parto
Estiacutemulo a posiccedilotildees natildeo supinas durante o trabalho de parto
Uso rotineiro de ocitocina clampeamento tardio (1 a 3 minutos apoacutes o nascimento) e
traccedilatildeo controlada do cordatildeo durante o 3o estaacutegio do trabalho de parto
Condiccedilotildees esteacutereis ao cortar o cordatildeo
Prevenccedilatildeo da hipotermia do bebecirc
Contato pele a pele precoce entre matildee e filho e apoio ao iniacutecio da amamentaccedilatildeo na
primeira hora apoacutes o parto segundo as diretrizes da OMS sobre Aleitamento Materno
Exame rotineiro da placenta e membranas ovulares
CATEGORIA B - PRAacuteTICAS CLARAMENTE PREJUDICIAIS OU INEFICAZES E QUE DEVEM
SER ELIMINADAS
Uso rotineiro de enema
Uso rotineiro de tricotomia
Infusatildeo intravenosa de rotina no trabalho de parto
Cateterizaccedilatildeo venosa profilaacutetica de rotina
Uso rotineiro de posiccedilatildeo supina (decuacutebito dorsal) durante o trabalho de parto
44
Exame retal
Uso de pelvimetria por Raios-X
Amniotomia precoce de rotina para diminuir a duraccedilatildeo do trabalho de parto
Administraccedilatildeo de ocitoacutecitos em qualquer momento antes do parto de um modo que natildeo
permite controlar seus efeitos
Uso de rotina da posiccedilatildeo de litotomia com ou sem estribos durante o trabalho de parto
Esforccedilo de puxo prolongado e dirigido (manobra de Valsalva) durante o segundo
estaacutegio do trabalho de parto
Massagem e distensatildeo do periacuteneo durante o segundo estaacutegio do trabalho de parto
Uso liberal e rotineiro de episiotomia
Uso de comprimidos orais de ergometrina no terceiro estaacutegio do trabalho de parto com
o objetivo de evitar ou controlar hemorragias
Uso rotineiro de ergometrina parenteral no terceiro estaacutegio do trabalho de parto
Lavagem uterina rotineira apoacutes o parto
Revisatildeo uterina (exploraccedilatildeo manual) rotineira apoacutes o parto
CATEGORIA C - PRAacuteTICAS SEM EVIDEcircNCIAS SUFICIENTES PARA APOIAR UMA
RECOMENDACcedilAtildeO CLARA E QUE DEVEM SER UTILIZADAS COM CAUTELA ATEacute QUE
MAIS PESQUISAS ESCLARECcedilAM A QUESTAtildeO
Meacutetodos natildeo farmacoloacutegicos de aliacutevio de dor durante o trabalho parto como ervas
imersatildeo em aacuteguas e estimulaccedilatildeo dos nervos
Amniotomia e ocitocina precoce de rotina no primeiro estaacutegio do trabalho de parto para
prevenccedilatildeo de progresso inadequado do parto
Pressatildeo do fundo uterino durante o trabalho de parto
45
Manobras relacionadas agrave proteccedilatildeo do periacuteneo e ao manejo do poacutelo cefaacutelico no
momento do parto
Manipulaccedilatildeo ativa do feto no momento do parto
Estimulaccedilatildeo do mamilo para estimular a contratilidade uterina durante o terceiro estaacutegio
do trabalho de parto
CATEGORIA D - PRAacuteTICAS FREQUENTEMENTE USADAS DE MODO INADEQUADO
Restriccedilatildeo hiacutedrica e alimentar durante o trabalho de parto
Controle da dor por agentes sistecircmicos
Controle da dor por analgesia peridural
Monitoramento eletrocircnico fetal
Uso de maacutescaras e aventais esteacutereis durante a assistecircncia ao trabalho de parto
Exames vaginais repetidos ou frequumlentes especialmente por mais de um prestador de
serviccedilo
Correccedilatildeo da dinacircmica com utilizaccedilatildeo de ocitocina
Transferecircncia rotineira da parturiente para outra sala no iniacutecio do segundo estaacutegio do
trabalho de parto
Cateterizaccedilatildeo da bexiga
Estiacutemulo para o puxo quando se diagnostica dilataccedilatildeo cervical completa ou quase
completa antes que a mulher sinta o puxo involuntaacuterio
Clampeamento precoce do cordatildeo umbilical
Adesatildeo riacutegida a uma duraccedilatildeo estipulada do 2deg estaacutegio do trabalho de parto
Parto operatoacuterio e exploraccedilatildeo manual do uacutetero apoacutes o parto
46
ANEXO 2
47
48
ANEXO 3
49
2
Ana Luiza Ribeiro Figueiredo Coura
ASSISTEcircNCIA AO PARTO PRESTADA POR RESIDENTES EM ENFERMAGEM
OBSTEacuteTRICA NA MATERNIDADE DO HOSPITAL RISOLETA TOLENTINO NEVES-
BELO HORIZONTEMG
Trabalho de conclusatildeo de curso apresentado ao
Programa de Residecircncia em Enfermagem Obsteacutetrica
ministrado pela Escola de Enfermagem da Universidade
Federal de Minas Gerais como requisito parcial para
obtenccedilatildeo do tiacutetulo de Enfermeira Obstetra
Belo Horizonte
2015
3
AGRADECIMENTOS
Nada nesta vida se faz sozinho Muitas pessoas foram fundamentais para que eu conseguisse ldquogestarrdquo
e ldquoparirrdquo esta residecircncia assim como este trabalho Reconheccedilo que natildeo foi faacutecil nem perfeito mas com
certeza valeu a pena
Agradeccedilo primeiramente a Deus por me conduzir e guiar por todas as becircnccedilatildeos e graccedilas concedidas
pela proteccedilatildeo pela minha vida e por tudo que faz parte dela Os planos do Pai satildeo perfeitos
Agradeccedilo do fundo do coraccedilatildeo a minha famiacutelia a meus amados pais Ronaldo e Magda minhas irmatildes
Mariana e Isabella meu namorado Tiago enfim a todos que me apoiaram e deram forccedilas para que eu
pudesse chegar ao meu objetivo
Meus sinceros agradecimentos a Professora Dra Marta Arauacutejo Amaral que mesmo encerrando sua vida
docente me aceitou como sua orientanda e com doccedilura me conduziu de forma leve e correta na
elaboraccedilatildeo deste trabalho
Minha gratidatildeo a Enfermeira Obstetra Ana Maria Magalhatildees Sousa pela impecaacutevel preceptoria e por ter
sido por muitas vezes fonte de inspiraccedilatildeo teoacuterica e praacutetica Os artigos compartilhados por vocecirc foram
fundamentais para meu trabalho
A amiga Baacuterbara Noelly que mesmo cursando a faculdade de medicina colaborou com a digitaccedilatildeo do
banco de dados e anaacutelise estatiacutestica O que seria de mim sem vocecirc minha amiga
As amigas que a residecircncia me presenteou minha gratidatildeo Ana Clara Priscila Flaacutevia Fabiana e
Bruna vocecircs foram fieacuteis companheiras nesta caminhada e a tornaram mais leve e feliz
Natildeo poderia deixar de agradecer a coordenaccedilatildeo e equipe da maternidade do HRTN Obrigada pela
acolhida pela possibilidade de aprendizado e pelo apoio para que este trabalho fosse realizado
Agradeccedilo tambeacutem as demais instituiccedilotildees que me abriram as portas e tanto me ensinaram
Finalmente minha eterna gratidatildeo a todas as mulheres e famiacutelias que me permitiram e permitem
participar de momentos tatildeo especiais quanto os satildeo os nascimentos de seus filhos Obrigada por me
permitirem descobrir o protagonismo da mulher o sentido da minha profissatildeo da humanizaccedilatildeo do
respeito e o valor imensuraacutevel que haacute em cada vida
4
SUMAacuteRIO
INTRODUCcedilAtildeO hellip 06
OBJETIVO 10
METODOLOGIA hellip 10
RESULTADOS hellip 14
TABELA 1 15
TABELA 2 17
DISCUSSAtildeO hellip 19
CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS hellip 37
REFEREcircNCIAS 39
ANEXO 1 hellip 42
ANEXO 2 hellip 46
ANEXO 3 48
5
RESUMO
Trata-se de um estudo quantitativo retrospectivo que teve como objetivo descrever os indicadores
resultantes da assistecircncia ao parto normal prestada pelas enfermeiras residentes em enfermagem
obsteacutetrica (REO) da primeira turma da Escola de Enfermagem da UFMG na maternidade do Hospital
Risoleta Tolentino Neves em Belo Horizonte no periacuteodo de abril de 2013 a abril de 2014 Os dados foram
coletados a partir do livro de registro de partos assistidos pelas enfermeiras obstetras (EO) O criteacuterio de
inserccedilatildeo do estudo foi partos assistidos por residentes em enfermagem obsteacutetrica independente se
preceptorados por EO ou meacutedico obstetra As variaacuteveis de interesse foram idade materna nuacutemero de
gestaccedilotildees paridade idade gestacional posiccedilatildeo do parto episiotomia contato pele a pele presenccedila de
acompanhante analgesia farmacoloacutegica laceraccedilatildeo perineal e Apgar Os dados foram submetidos agrave
anaacutelise descritiva com caacutelculo da frequecircncia absoluta e relativa para as variaacuteveis categoacutericas e de desvio
padratildeo para as variaacuteveis contiacutenuas Dos 1434 partos assistidos por EO na maternidade do HRTN no
periacuteodo de 13 meses 714 foram com a participaccedilatildeo REO (498) A faixa etaacuteria predominante no estudo
foi de adultas jovens (695) seguida por adolescentes (202) Quanto ao nuacutemero de gestaccedilotildees 396
eram primigestas 298 secundigestas 143 tercigestas 161 tiveram quatro gestaccedilotildees anteriores
ou mais Multiacuteparas foram 557 e primiacuteparas 441 Quanto agrave idade gestacional encontraram-se partos
preacute-termo (63) termo (900) e poacutes-termo (04) e de idade gestacional desconhecida ou natildeo
informada (32) Em relaccedilatildeo agraves posiccedilotildees de parto a maior parte foi semi-sentada (647) seguida da
posiccedilatildeo no banquinho (168) Partos em posiccedilotildees natildeo supinas somaram aproximadamente 92 A taxa
de episiotomia foi 42 Na maior parte dos partos houve laceraccedilotildees de primeiro grau (460) e periacuteneo
iacutentegro (271) Laceraccedilotildees de terceiro (28) e quarto grau (02) apareceram em pequena proporccedilatildeo
O contato pele a pele na primeira hora de vida foi realizado em 944 Houve acompanhante familiar em
960 dos partos A analgesia farmacoloacutegica foi realizada em 166 por teacutecnica peridural e 11
raquidiana O Apgar no primeiro minuto foi gt 7 em 935 dos neonatos com meacutedia de 83 O Apgar no
quinto minuto foi gt7 em 991 dos RN com meacutedia de 93 Conclui-se que foram obtidos resultados
obsteacutetricos e neonatais favoraacuteveis com a atuaccedilatildeo das enfermeiras residentes na perspectiva da praacutetica
baseada em evidecircncia cientiacutefica e nos princiacutepios da humanizaccedilatildeo da assistecircncia A atuaccedilatildeo das
residentes reflete a praacutetica da preceptoria e o modelo institucional incorporado baseado em praacuteticas
humanizadas O incentivo agrave formaccedilatildeo de enfermeiras obstetras eacute fundamental para o fortalecimento da
categoria para maior inserccedilatildeo em espaccedilos onde a assistecircncia ao parto ainda eacute meacutedico-centrada para
mudanccedila do modelo obsteacutetrico hegemocircnico nacional e para melhoria da assistecircncia prestada agrave mulher
receacutem-nascido e famiacutelia
6
INTRODUCcedilAtildeO
Desde o surgimento da Poliacutetica Nacional de Atenccedilatildeo Integral agrave Sauacutede da Mulher do Programa
de Humanizaccedilatildeo no Preacute-Natal e Nascimento no final da deacutecada de 1990 e do Pacto Nacional
pela Reduccedilatildeo da Mortalidade Materna e Neonatal em 2004 diversas accedilotildees de sauacutede vecircm
sendo direcionadas a esses segmentos populacionais de forma mais sistemaacutetica no Sistema
Uacutenico de Sauacutede (SUS) como parte dos esforccedilos intergovernamentais para reduccedilatildeo dos
indicadores de morbimortalidade materno e infantil (CAVALCANTI et al 2013)
A partir do entendimento de que a morbimortalidade materna e infantil satildeo eventos complexos
e portanto multifatoriais essas questotildees permanecem como um desafio para o paiacutes Alguns
fatores tecircm dificultado a melhoria desses indicadores tais como o financiamento insuficiente a
deficiente regulaccedilatildeo do sistema de sauacutede a fragmentaccedilatildeo das accedilotildees e dos serviccedilos de sauacutede
a organizaccedilatildeo dos serviccedilos e ainda a produccedilatildeo do cuidado que tende a ldquomedicalizarrdquo e
ldquointervirrdquo desnecessariamente nos processos de gestaccedilatildeo parto e nascimento (CAVALCANTI
et al 2013)
Em 1996 a Organizaccedilatildeo Mundial da Sauacutede (OMS) publicou um guia no qual dividiu as praacuteticas
obsteacutetricas no parto normal a partir de evidecircncias cientiacuteficas em quatro categorias A ndash
Praacuteticas demonstradamente uacuteteis e que devem ser encorajadas B ndash Praacuteticas claramente
prejudiciais ou ineficazes e que devem ser eliminadas C ndash Praacuteticas que natildeo existem evidecircncias
para apoiar sua recomendaccedilatildeo e devem ser utilizadas com cautela ateacute que novas pesquisas
esclareccedilam a questatildeo D ndash Praacuteticas que satildeo frequentemente utilizadas de modo inadequado
Tomando como base essa categorizaccedilatildeo da OMS em 2001 o Ministeacuterio da Sauacutede (MS)
apresentou uma publicaccedilatildeo semelhante sobre as condutas e praacuteticas no parto normal
modificadas pelas novas evidecircncias cientiacuteficas disponiacuteveis (OMS 1996 BRASIL 2001)
A OMS (1996) refere-se agraves enfermeiras obstetras como aquelas que prestam mais
adequadamente e com melhor custo-benefiacutecio a assistecircncia agrave gestaccedilatildeo e ao parto normal
com competecircncia para avaliar riscos e reconhecer complicaccedilotildees
Segundo a Lei 7498 de 25 de junho de 1986 a qual regulamenta o exerciacutecio profissional da
enfermagem cabe ao profissional enfermeiro prestar assistecircncia de enfermagem agrave gestante
7
parturiente e pueacuterpera acompanhamento da evoluccedilatildeo e do trabalho de parto assistecircncia ao
parto normal sem distoacutecia e ao receacutem-nascido Segundo o artigo 9ordm desta lei fica definido ainda
que agraves profissionais titulares de diploma ou certificados de Obstetriz ou de Enfermeira
Obsteacutetrica incumbe
I - prestaccedilatildeo de assistecircncia agrave parturiente e ao parto normal
II - identificaccedilatildeo das distoacutecias obsteacutetricas e tomada de providecircncias ateacute a chegada do meacutedico
III - realizaccedilatildeo de episiotomia e episiorrafia com aplicaccedilatildeo de anestesia local quando
necessaacuteria
Em meados dos anos de 1990 as enfermeiras obstetras comeccedilaram a se destacar no cenaacuterio
nacional ao adotarem em sua praacutetica assistencial as recomendaccedilotildees da OMS e do MS de boas
praacuteticas na assistecircncia ao parto (ANEXO 1) (OMS 1996) Gradativamente as enfermeiras
obstetras passaram a ocupar espaccedilos em diferentes instituiccedilotildees na assistecircncia ao parto em
conjunto com equipe multiprofissional
No Brasil estudos mostram que a presenccedila de enfermeiras obstetras reduz o excesso de
cesarianas desnecessaacuterias Em maternidades onde os partos satildeo assistidos por enfermeiras
obstetras ou obstetrizes a taxa de cesariana eacute 78 menor quando comparada aos hospitais
onde natildeo haacute presenccedila desse profissional no momento do parto Contudo apenas 16 dos
partos no paiacutes satildeo assistidos por tais profissionais em sua maioria pelo SUS (BATALHA
2015)
Para Sousa (2013) a adoccedilatildeo das boas praacuteticas assistenciais para o parto normal vem sendo
um dos grandes desafios para os serviccedilos e profissionais da sauacutede portanto permanecem
como objeto de avaliaccedilatildeo e discussatildeo em muitos estudos com o intuito de promover e
fortalecer o embasamento teoacuterico-cientiacutefico agrave praacutetica obsteacutetrica na perspectiva da humanizaccedilatildeo
e da formaccedilatildeo profissional voltada para a tais recomendaccedilotildees
Em 2000 a OMS estipulou Oito Objetivos de Desenvolvimento do Milecircnio (ODM) para 75
paiacuteses dentre os quais estaacute o Brasil Os objetivos 4 e 5 incluem respectivamente a reduccedilatildeo em
dois terccedilos da mortalidade na infacircncia (em crianccedilas menores de 5 anos) e a melhoria da sauacutede
materna com A) reduccedilatildeo em trecircs quartos da taxa de mortalidade materna com relaccedilatildeo ao niacutevel
8
observado em 1990 e B) universalizaccedilatildeo do acesso agrave sauacutede sexual e reprodutiva o que
envolve a assistecircncia ao parto por profissional capacitado (BRASIL 2014)
A taxa de mortalidade materna no Brasil no periacuteodo de 1990 a 2011 caiu em 55 passando de
141 para 64 oacutebitos por 100 mil nascidos vivos (BRASIL 2014) No ano de 2014 a OMS
divulgou um relatoacuterio sobre o andamento dos ODM nos paiacuteses participantes e com relaccedilatildeo a
mortalidade materna no Brasil entre os anos de 2000 e 2013 a queda foi de apenas 17
sendo o quarto mais lento dentre os 75 paiacuteses Eacute certo que natildeo se consiga atingir a meta de
35 mortes por 100000 NV pois o ritmo de queda eacute lento (OMS 2014)
Mesmo apoacutes a criaccedilatildeo de poliacuteticas puacuteblicas programas manuais e accedilotildees voltadas para
atenccedilatildeo aacute sauacutede da mulher receacutem-nascido (RN) e crianccedila como o incentivo a humanizaccedilatildeo da
assistecircncia ao parto e nascimento observa-se permanecircncia de taxas de mortalidade materna
elevadas no Brasil Soma-se a isto o modelo de assistecircncia obsteacutetrica predominantemente
medicalizado com pequena inserccedilatildeo de enfermeiras obstetras e com permanecircncia de praacuteticas
assistenciais sem base em evidecircncias cientiacuteficas na maior parte do paiacutes Um exemplo desse
contexto satildeo as elevadas taxas de cesarianas no Brasil atingindo a alarmante taxa de 52 em
2011 No setor puacuteblico esta taxa eacute de 46 e no privado 88 segundo dados da pesquisa
ldquoNascer no Brasil Inqueacuterito Nacional sobre Parto e Nascimentordquo da Fundaccedilatildeo Oswaldo Cruz
realizada entre os anos de 2011 e 2012 em todo territoacuterio nacional
Na tentativa de reverter este quadro o Ministeacuterio da Sauacutede elaborou em 2011 uma iniciativa
inovadora a estrateacutegia Rede Cegonha normatizada pela Portaria nordm 1459 A Rede Cegonha eacute
operacionalizada pelo SUS fundamentada nos princiacutepios da humanizaccedilatildeo e assistecircncia que
assegura agraves mulheres receacutem-nascidos e crianccedilas direitos tais como planejamento reprodutivo
atenccedilatildeo humanizada agrave gravidez parto e puerpeacuterio nascimento seguro crescimento e
desenvolvimento saudaacuteveis (BRASIL 2011)
Uma das diretrizes da Rede Cegonha consiste na mudanccedila do modelo da atenccedilatildeo aplicado ao
parto e ao nascimento com incentivo agraves praacuteticas voltadas para humanizaccedilatildeo baseadas em
evidecircncias cientiacuteficas Para a implementaccedilatildeo desse modelo eacute importante a intensificaccedilatildeo da
formaccedilatildeo e especializaccedilatildeo de profissionais em obstetriacutecia para que possam atuar no SUS
(BRASIL 2012)
9
Para atender a demanda de formaccedilatildeo destas profissionais foi criado o Programa Nacional de
Residecircncia em Enfermagem Obstetriacutecia (PRONAENF) uma iniciativa inovadora do governo
federal que forma enfermeiras obsteacutetricas nas regiotildees que aderiram agrave estrateacutegia Rede
Cegonha Participaram inicialmente 18 instituiccedilotildees de ensino em 13 unidades da federaccedilatildeo
com 156 bolsas financiadas pelo Ministeacuterio da Sauacutede e pelo Ministeacuterio da Educaccedilatildeo Os
profissionais atuam desde o preacute-natal e parto ateacute o nascimento e poacutes-parto dentro do
preconizado pela Rede Cegonha A estrateacutegia visa intensificar a assistecircncia integral agrave sauacutede
das mulheres e crianccedilas do planejamento reprodutivo ndash passando pela confirmaccedilatildeo da
gravidez parto puerpeacuterio ndash ateacute o segundo ano de vida do filho (BRASIL 2012)
Em marccedilo de 2013 a Escola de Enfermagem da Universidade Federal de Minas Gerais (EE-
UFMG) iniciou a primeira turma de residentes com 24 participantes desenvolvendo o ensino
cliacutenico em quatro campos de praacutetica Hospital das Cliacutenicas da UFMG (HC-UFMG) Hospital
Universitaacuterio Risoleta Tolentino Neves (HRTN) Hospital Sofia Feldman (HSF) sendo estas no
acircmbito hospitalar e Unidades de Sauacutede da Prefeitura de Belo Horizonte (PBH) no acircmbito da
atenccedilatildeo baacutesica Divididas entre os campos 24 enfermeiras residentes cumpriram carga horaacuteria
de 60 horas semanais sendo 48 horas de plantotildees e 12 horas de aulas teoacutericas na EEUFMG
Para Amorim e Gualda (2011) as mudanccedilas no modelo de ensino da enfermagem obsteacutetrica
satildeo fundamentais para a formaccedilatildeo ampla e de qualidade tanto no aspecto teoacuterico quanto
praacutetico Isso contribui para o desenvolvimento da atuaccedilatildeo competente e para o enfrentamento
do modelo assistencial hegemocircnico
O Programa de Residecircncia em Enfermagem Obsteacutetrica coordenado pela EEUFMG tem sido
desenvolvido em concordacircncia com estes princiacutepios e apesar das atividades praacuteticas terem
sido iniciadas em marccedilo de 2013 ateacute o momento natildeo foi realizada uma pesquisa para avaliar a
praacutetica obsteacutetrica das residentes na atenccedilatildeo ao parto normal nas maternidades envolvidas A
importacircncia da inserccedilatildeo das enfermeiras obstetras na assistecircncia a mulher em todo ciclo
graviacutedico puerperal na atenccedilatildeo ao parto normal na transformaccedilatildeo do modelo obsteacutetrico
hegemocircnico e na implementaccedilatildeo da praacutetica obsteacutetrica baseada em evidecircncias cientiacuteficas
confere relevacircncia a enfermagem obsteacutetrica como campo de pesquisa Considerando este
10
contexto propotildee-se um estudo sobre a assistecircncia ao parto normal prestada pelas enfermeiras
residentes da primeira turma da EE-UFMG na maternidade do Hospital Risoleta Tolentino
Neves na perspectiva de aprimorar o ensino a assistecircncia e a atuaccedilatildeo de futuras residentes
OBJETIVO
Descrever os indicadores resultantes da assistecircncia ao parto normal prestada pelas
enfermeiras residentes em enfermagem obsteacutetrica da primeira turma da Escola de Enfermagem
da UFMG na maternidade do Hospital Risoleta Tolentino Neves em Belo Horizonte no periacuteodo
de abril de 2013 a abril de 2014
METODOLOGIA
Estudo quantitativo restrospectivo desenvolvido na maternidade do HRTN em Belo Horizonte-
MG no periacuteodo de abril de 2013 a abril de 2014
Cenaacuterio
O Hospital Risoleta Tolentino Neves (HRTN) foi escolhido para este estudo dentre as demais
instituiccedilotildees de praacutetica da residecircncia por ser uma maternidade de referecircncia regional para
gestaccedilotildees de risco habitual por ter enfermeiras obstetras inseridas diretamente na assistecircncia
ao parto normal e por estar recebendo a primeira turma de residentes em enfermagem
obsteacutetrica na histoacuteria da instituiccedilatildeo
O hospital estaacute localizado na regiatildeo Norte de Belo Horizonte e mantem uma parceria de ensino
com a UFMG desde sua criaccedilatildeo A maternidade foi inaugurada em 30 de julho de 2007 e tem
como princiacutepio uma assistecircncia humanizada em que se valoriza o trabalho em equipe e um
ambiente que proporcione a mulher um atendimento diferenciado e com total seguranccedila Satildeo
assistidos em meacutedia 270 partos por mecircs com taxas de parto normal em torno de 80 Eacute
composta por dois leitos de pronto atendimento obsteacutetrico (admissatildeo) dois leitos de preacute-parto
(PP) trecircs leitos de PPP (preacutepartopoacutes) uma sala de litotomia e um centro ciruacutergico O
alojamento conjunto eacute composto por 25 leitos que recebem pueacuterperas receacutem-nascidos assim
11
como gestantes em tratamento cliacutenico 4 leitos ldquoCangururdquo para RN em ganho de peso 4 leitos
de internaccedilatildeo social para receber matildees com filhos internados na unidade de cuidados
progressivos aleacutem de uma Unidade de Cuidados Intensivos Neonatal (UCIN) A equipe de
enfermagem eacute composta por uma coordenadora 11 enfermeiras assistenciais 12 enfermeiras
obstetras e 54 teacutecnicos de enfermagem (PORTAL HRTN 2013)
As enfermeiras residentes atuam no centro obsteacutetrico em conjunto com equipe
multiprofissional a qual eacute composta por meacutedicos obstetras meacutedicos residentes em ginecologia
e obstetriacutecia anestesistas pediatras enfermeiras obstetras enfermeiros assistenciais e
teacutecnicos de enfermagem aleacutem de acadecircmicos de enfermagem e medicina da UFMG que
estagiam nesta instituiccedilatildeo Cada plantatildeo diurno ou noturno conta com duas enfermeiras
residentes que se dividem entre o bloco obsteacutetrico e o alojamento conjunto atuando
exclusivamente no local escalado portanto em todos os plantotildees haacute pelo menos uma
residente de enfermagem obsteacutetrica atuando na assistecircncia ao parto normal nesta
maternidade
A equipe presta assistecircncia baseada nos princiacutepios da humanizaccedilatildeo e do modelo colaborativo
Este modelo consiste na atuaccedilatildeo conjunta onde cada parte respeita a atuaccedilatildeo individual dos
membros da equipe que trabalha com metas e objetivos comuns As mulheres e suas famiacutelias
recebem acompanhamento multiprofissional com praacuteticas obsteacutetricas majoritariamente
baseadas em evidecircncias cientiacuteficas e na humanizaccedilatildeo da assistecircncia As parturientes satildeo
assistidas tanto por enfermeiras obstetras como por meacutedicos obstetras em todas as fases da
internaccedilatildeo A assistecircncia eacute compartilhada entre as diferentes categorias profissionais em
situaccedilotildees que variam desde a induccedilatildeo do trabalho de parto assistecircncia durante o trabalho de
parto parto nascimento ateacute o puerpeacuterio Os casos satildeo acompanhados de forma
compartilhada havendo comunicaccedilatildeo entre os membros da equipe Os partos normais podem
ser assistidos por residentes tanto enfermeiros como meacutedicos e ambos podem ser
preceptorados por enfermeiras obstetras ou meacutedicos obstetras o que permite uma atuaccedilatildeo
complementar entre as categorias que traz benefiacutecios ao serviccedilo e agrave parturiente Todos os
partos assistidos por enfermeiras obstetras satildeo registrados em um livro denominado ldquolivro de
registro de partos assistidos pelas enfermeiras obstetrasrdquo Os partos assistidos por residentes
em enfermagem obsteacutetrica tambeacutem satildeo registrados neste livro independente da preceptoria
12
mas eacute importante considerar que estes satildeo em sua maioria preceptorados por enfermeiras
obstetras
Fonte e coleta de dados
A fonte de informaccedilotildees para este estudo foi o ldquolivro de registro de partos assistidos pelas
enfermeiras obstetrasrdquo Os dados nele registrados satildeo data hora do parto nome da paciente
idade paridade idade gestacional posiccedilatildeo de parto realizaccedilatildeo de episiotomia e contato pele a
pele presenccedila de acompanhante se a parturiente recebeu analgesia e qual o tipo (peridural
raquianestesia) se houve laceraccedilatildeo perineal e qual o grau escore de Apgar do RN nome dos
profissionais que assistiram ao parto
O banco de dados foi constituiacutedo por 1434 partos registrados no livro no periacuteodo de treze
meses (abril de 2013 a abril de 2014) Os dados de cada parto foram digitados na iacutentegra no
programa Epi-Info versatildeo 353 Apoacutes a digitaccedilatildeo foram selecionados somente os partos que
atendiam ao criteacuterio para inserccedilatildeo no estudo parto assistido por residente em enfermagem
obsteacutetrica independente se preceptorado por enfermeira obstetra ou por meacutedico obstetra A
partir daiacute delimitou-se a populaccedilatildeo final deste estudo que foi de 714 partos Os dados natildeo
informados de cada variaacutevel foram excluiacutedos da amostra exceto na variaacutevel idade gestacional
Variaacuteveis de interesse
Apoacutes ter sido identificada a populaccedilatildeo deste estudo foram selecionadas onze variaacuteveis de
interesse sendo elas idade materna nuacutemero de gestaccedilotildees paridade idade gestacional
posiccedilatildeo do parto episiotomia contato pele a pele presenccedila de acompanhante analgesia
farmacoloacutegica laceraccedilatildeo perineal e escore de Apgar
A idade das mulheres assistidas pelas enfermeiras residentes foi classificada dentro do
intervalo de idade reprodutiva da seguinte forma
Entre 10 e 14 anos (adolescentes precoces)
Entre 15 e 19 anos (adolescentes)
13
Entre 20 e 34 anos (adultas jovens)
Acima de 35 anos (idade tardia)
Com relaccedilatildeo agrave paridade as mulheres foram divididas em primiacuteparas e multiacuteparas
No que se refere ao nuacutemero de gestaccedilotildees foram classificadas em primigestas secundigestas
tercigestas ou que tiveram quatro gestaccedilotildees anteriores ou mais
Com relaccedilatildeo aacute idade gestacional no parto a classificaccedilatildeo neste estudo foi
Preacute-termo (lt37 semanas)
Termo (entre 37 semanas e 41 semanas+6 dias)
Poacutes-termo (gt42 semanas)
Idade gestacional desconhecida natildeo informada
Na variaacutevel posiccedilatildeo de parto foram consideradas as seguintes posiccedilotildees semi-sentada sentada
no banquinho de coacutecoras em decuacutebito dorsal posiccedilatildeo litotocircmica em Gaskin decuacutebito lateral
em peacute e ajoelhada Em relaccedilatildeo agrave episiotomia contato pele a pele e presenccedila de
acompanhantes os dados foram classificados em SimNatildeo Quanto agraves laceraccedilotildees perineais foi
feita a seguinte classificaccedilatildeo periacuteneo iacutentegro laceraccedilatildeo de primeiro grau de segundo grau de
terceiro grau e de quarto grau Os dados sobre escore de Apgar foram divididos em lt7 e gt 7 no
primeiro e quinto minutos
Anaacutelise dos dados
As variaacuteveis foram submetidas agrave anaacutelise descritiva com caacutelculo da frequecircncia absoluta e
relativa para as variaacuteveis categoacutericas e de meacutedia e desvio padratildeo para as variaacuteveis contiacutenuas
Para o processamento e anaacutelise dos dados utilizou-se o software STATA (versatildeo 90)
14
Aspectos eacuteticos
Para realizaccedilatildeo do estudo o projeto de pesquisa teve aprovaccedilatildeo da Coordenaccedilatildeo do Programa
de Residecircncia em Enfermagem Obsteacutetrica da Escola de Enfermagem da Universidade Federal
de Minas Gerais
O estudo teve a anuecircncia da coordenaccedilatildeo da maternidade e foi aprovado pelo Nuacutecleo de
Ensino e Pesquisa (NEPE) do HRTN em 06082014 pelo parecer nordm 252014 conforme consta
no ANEXO 2
Foi aprovado pela Cacircmara Departamental do Departamento de Enfermagem Materno Infantil
(EMI) da EEUFMG em 10112014 conforme consta no ANEXO 3
RESULTADOS
No periacuteodo de treze meses de abril de 2013 a abril de 2014 foram registrados no livro 1434
partos Destes 714 foram com a participaccedilatildeo das residentes em enfermagem obsteacutetrica
representando 498 do total Os demais 720 partos (excluiacutedos da amostra) foram assistidos
pelas enfermeiras obstetras sozinhas ou com participaccedilatildeo de residentes em ginecologia e
obsteacutetrica acadecircmicos de enfermagem e medicina
Os resultados e sua distribuiccedilatildeo entre a variaacuteveis analisadas estatildeo representados nas tabelas a
seguir
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TABELA 1
Perfil das gestantes assistidas por residentes em enfermagem obsteacutetrica em relaccedilatildeo a
idade materna paridade nuacutemero de gestaccedilotildees e idade gestacional Belo Horizonte MG
Variaacuteveis n
Idade Materna (anos)
10 ndash 14 6 08
15 ndash 19 144 202
20 - 34 498 695
gt 35 57 79
Paridade
Primiacuteparas 315 441
Multiacuteparas 398 557
Nuacutemero de Gestaccedilotildees
1 283 396
2 213 298
3 102 143
4 ou mais 115 161
Idade Gestacional
Preacute-termo (lt37 semanas) 45 63
Termo (37 - 41 semanas) 643 900
Poacutes-termo (gt 42 semanas) 3 04
Desconhecida natildeo informada 23 32
Variaacutevel N Meacutedia Desvio Padratildeo Miacutenimo Maacuteximo
Idade Gestacional 714 38 15 24 42
Idade Materna 705 24 60 14 44
16
Neste estudo a faixa etaacuteria predominante das mulheres assistidas por residentes em
enfermagem obsteacutetrica foi de adultas jovens com 695 seguida de adolescentes com 202
Os extremos etaacuterios adolescentes precoces e mulheres acima de 35 anos apareceram em
menor proporccedilatildeo sendo 08 e 79 respectivamente A meacutedia etaacuteria foi de 24 anos com
desvio padratildeo de 6 anos sendo que a menor idade encontrada entre as mulheres assistidas
por enfermeiras residentes foi 14 anos e a maior 44 anos
No que se refere ao nuacutemero de gestaccedilotildees o maior percentual foi de primigestas (396)
seguido das secundigestas (298) A partir daiacute observou-se diminuiccedilatildeo do percentual sendo
que tercigestas representaram 143 e o somatoacuterio das mulheres que tiveram quatro
gestaccedilotildees anteriores ou mais resultou em 161 O caso com maior nuacutemero de gestaccedilotildees
encontrado neste estudo foi de uma parturiente que estava em sua 13ordf gestaccedilatildeo
Com relaccedilatildeo agrave paridade as mulheres foram divididas em dois grupos primiacuteparas e multiacuteparas
sendo 441 e 557 respectivamente As mulheres que tiveram apenas uma gestaccedilatildeo ou
seja primigestas satildeo 396 e as primiacuteparas logo que natildeo tem partos vaginais anteriores satildeo
441 Isto evidencia que nem todas as primiacuteparas eram primigestas havendo abortamentos
ou gestaccedilotildees ectoacutepicas anteriores O somatoacuterio das mulheres que tiveram duas ou mais
gestaccedilotildees representou 602 Isso justifica o fato de haver maior percentual de multiacuteparas
quando se analisa paridade e ao mesmo tempo maior percentual de primigestas quando se
analisa nuacutemero de gestaccedilotildees entre as mulheres estudadas
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TABELA 2
Indicadores da assistecircncia ao trabalho de parto e parto prestada pelas residentes em
enfermagem obsteacutetrica na maternidade do HRTN Belo Horizonte MG
Variaacuteveis N
Variaacuteveis n
Posiccedilatildeo do parto
Analgesia
Semi-sentada 462 647
Natildeo 587 822
Banquinho 120 168
Peridural 119 166
Coacutecoras 56 78
Raquidiana 8 11
Decuacutebito dorsal 23 32
Litotocircmica 20 28
Contato pele a pele
Sentada 9 12
Sim 674 944
Gaskin 7 09
Natildeo 34 47
Decuacutebito lateral 7 09
Em peacute 4 05
Acompanhante
Ajoelhada 2 02
Sim 686 960
Natildeo 27 37
Episiotomia
Sim 30 42
Apgar no 1ordm minuto
Natildeo 681 954
lt7 46 64
gt7 668 935
Laceraccedilatildeo
Natildeo 194 271
Apgar no 5ordm minuto
1ordm grau 329 460
lt7 6 08
2ordm grau 169 236
gt7 708 991
3ordm grau 20 28
4ordm grau 2 02
Variaacutevel N Meacutedia Desvio Padratildeo Miacutenimo Maacuteximo
Apgar no 1ordm minuto 714 83 13 0 10
Apgar no 5ordm minuto 714 93 07 0 10
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Os resultados deste estudo mostram que a maioria dos partos assistidos por residentes em
enfermagem obsteacutetrica foram em posiccedilatildeo semi-sentada (647) as demais posiccedilotildees de parto
encontradas foram no banquinho (168) de coacutecoras (78) em decuacutebito dorsal (32) em
posiccedilatildeo litotocircmica (28) sentada (12) em Gaskin (09) em decuacutebito lateral (09) em
peacute (05) e ajoelhada (02) Considerando-se todas as posiccedilotildees de parto verticalizadas como
semi-sentada no banquinho Gaskin em peacute e ajoelhada encontrou-se uma taxa em torno de
92 de partos em posiccedilatildeo natildeo supina
A episiotomia foi realizada em apenas 420 dos partos Em 9538 dos casos as mulheres
foram poupadas deste procedimento Com relaccedilatildeo as laceraccedilotildees perineais a maioria das
mulheres apresentou laceraccedilotildees de primeiro grau (460) seguidas de periacuteneo iacutentegro
(271) Laceraccedilotildees de segundo grau acometeram 236 das mulheres Laceraccedilotildees graves
de terceiro grau (28) e de quarto grau (02) ocorreram em uma parcela pouco significativa
das mulheres assistidas pelas enfermeiras residentes
A analgesia farmacoloacutegica foi realizada em 177 das parturientes sendo em 166 por
teacutecnica peridural e 112 por teacutecnica raquidiana A analgesia farmacoloacutegica natildeo foi ofertada a
8221 das mulheres
O contato pele a pele na primeira hora de vida foi proporcionado a 9440 dos receacutem-
nascidos Em 47 a interaccedilatildeo pele a pele natildeo foi realizada
As parturientes contaram com a presenccedila de acompanhante familiar em 960 dos partos Os
partos sem acompanhante familiar representaram apenas 37
Os resultados sobre escore de Apgar foram gt7 no primeiro minuto em 935 dos neonatos e
gt7 no quinto minuto em 991 Tais dados mostram que a quase totalidade dos receacutem-
nascidos apresentava boas condiccedilotildees de vitalidade no primeiro e quinto minuto de vida
19
DISCUSSAtildeO
Idade materna Paridade Nuacutemero de gestaccedilotildees
Segundo o MS as mulheres em idade reprodutiva ou seja de 10 a 49 anos representam 65
do total da populaccedilatildeo feminina conformando um grupo social importante e que merece
atenccedilatildeo no que se refere agrave elaboraccedilatildeo de poliacuteticas de sauacutede (BRASIL 2011)
Silva (2009) cita que mulheres muito jovens ou muito idosas satildeo consideradas de maior risco
para resultados adversos e complicaccedilotildees gestacionais no parto e perinatais
A OMS considera gravidez na adolescecircncia aquela que ocorre em mulheres entre 10 e 19
anos sendo que gestantes com menos de 14 anos satildeo mais vulneraacuteveis e mais expostas agrave
morbimortalidade A gravidez na adolescecircncia estaacute relacionada aacute condiccedilotildees de escolaridade e
fatores socioeconocircmicos como escolaridade renda dentre outros e no que se refere aos
riscos os principais referidos por Santos at al (2014) satildeo prematuridade e baixo peso ao
nascer Jaacute Gravena (2013) refere que estatildeo relacionados agrave gravidez precoce riscos
aumentados ao receacutem-nascido de baixo peso ao nascer deficiecircncias de micronutrientes e
restriccedilatildeo do crescimento intrauterino levando a alteraccedilotildees na evoluccedilatildeo dessa gestaccedilatildeo e no
crescimento fetal o que pode resultar tambeacutem em parto prematuro
Cesar (2011) em estudo sobre gestaccedilatildeo na adolescecircncia encontrou 2018 de matildees
adolescentes e mostrou que estas estiveram de forma sistemaacutetica em desvantagem em
relaccedilatildeo agraves demais matildees tanto no que se refere a caracteriacutesticas socioeconocircmicas quanto na
assistecircncia recebida durante a gestaccedilatildeo e o parto Afirma que as adolescentes possuiacuteam pior
niacutevel de escolaridade e renda familiar viviam mais comumente sem companheiro realizaram
um menor nuacutemero de consultas de preacute-natal iniciaram estas consultas mais tardiamente
referiram com maior frequecircncia a presenccedila de anemia e corrimento vaginal patoloacutegico e foram
mais submetidas ao uso de foacutercipe e episiotomia Considerando-se as categorias adolescentes
precoces e adolescentes do presente estudo tem-se uma taxa de 210 proacutexima da
encontrada por Cesar (2011)
20
Mulheres entre 20 e 35 anos satildeo consideradas adultas jovens e apresentam resultados
obsteacutetricos e neonatais mais favoraacuteveis quando comparadas as adolescentes e a mulheres em
idade avanccedilada Neste estudo as adultas jovens representaram a maior parte da populaccedilatildeo
(695) Este achado corrobora para os resultados obsteacutetricos e neonatais favoraacuteveis aqui
verificados Gravena et al (2013) verificou em seu estudo que adolescentes e mulheres em
idade tardia tiveram probabilidade maior de parto cesaacutereo em relaccedilatildeo agraves adultas No que se
refere ao baixo peso ao nascer tanto as gestantes adolescentes quanto as em idade avanccedilada
apresentaram mais chance de possuiacuterem filhos receacutem-nascidos com baixo peso quando
comparadas as adultas
A taxa de fecundidade vem apresentando queda no Brasil nos uacuteltimos anos segundo dados do
Instituto Brasileiro de Geografia e Estatiacutestica (IBGE) em 2000 a taxa de fecundidade era de 24
filhos por mulher e em 2014 foi menor que 18 filhos por mulher (IBGE 2013) Dentre os vaacuterios
fatores que colaboraram para esta transiccedilatildeo na taxa de fecundidade encontram-se a
elaboraccedilatildeo e expansatildeo da estrateacutegia de sauacutede da famiacutelia e das poliacuteticas voltadas para a
mulher no ciclo graviacutedico puerperal principalmente a Poliacutetica Nacional de Direitos Sexuais e
Direitos Reprodutivos lanccedilada em 2005 e a Poliacutetica Nacional de Planejamento Familiar
elaborada em 2007 que permitiu as mulheres expansatildeo do acesso a informaccedilotildees sobre o
planejamento familiar reprodutivo e oferta de meacutetodos contraceptivos (BRASIL 2007)
Define-se gestaccedilatildeo tardia aquela que ocorre acima dos 35 anos e aquelas com mais de 45
anos satildeo consideradas gestaccedilotildees com idade materna avanccedilada Os nascimentos em mulheres
com 35 anos ou mais tem aumentado de forma consistente no Brasil tendecircncia observada
principalmente nos paiacuteses industrializados As mudanccedilas nos haacutebitos de vida como maior niacutevel
de escolaridade maior inserccedilatildeo no mercado de trabalho e na expectativa de vida da mulher
estimulam a postergaccedilatildeo do momento da primeira gravidez que acaba acontecendo em idades
superiores apoacutes serem atingidos outros objetivos de vida pessoais e profissionais Soma-se a
isso o advento da reproduccedilatildeo assistida que permite as mulheres engravidarem em idades mais
avanccediladas periacuteodo de comprovada diminuiccedilatildeo da fertilidade Haacute que se considerar que em
paiacuteses em desenvolvimento como o Brasil a maior parte das gestaccedilotildees tardias acontece em
situaccedilotildees de multiparidade o que tambeacutem envolve riscos (SILVA 2009)
21
A gestaccedilatildeo tardia apresenta risco similar a gestaccedilatildeo na adolescecircncia em alguns aspectos
conforme citado anteriormente e mais elevados em situaccedilotildees como abortamento espontacircneo
gravidez ectoacutepica anormalidades cromossocircmicas e malformaccedilotildees congecircnitas (SILVA 2009)
Gravena et al (2013) cita que nas mulheres com gestaccedilatildeo tardia tecircm sido observados mais
abortamentos espontacircneos e induzidos maior risco para mortalidade perinatal baixa vitalidade
do receacutem- nascido baixo peso ao nascer parto preacute-termo e fetos pequenos para idade
gestacional As gestaccedilotildees de mulheres de idade materna avanccedilada tecircm sido consideradas
como de alto risco em decorrecircncia principalmente da incidecircncia crescente de siacutendromes
hipertensivas ruptura prematura de membranas presenccedila de diabetes aleacutem de maior chance
do iacutendice de Apgar no quinto minuto ser menor que sete
Analisando os 1434 partos registrados no livro no mesmo periacuteodo e nos quais estatildeo incluiacutedos
os 714 partos das enfermeiras residentes o percentual de primiacuteparas e multiacuteparas foi de 415
e 583 respectivamente valores muito proacuteximos aos encontrados nos partos assistidos pelas
enfermeiras residentes
Idade gestacional
Conceitua-se gravidez preacute-termo aquela cuja idade gestacional encontra-se entre 22 e 37
semanas ou entre 154 a 259 dias (ACOG 2013) A prematuridade eacute um evento que afeta a
vida da famiacutelia e do RN de forma significativa envolvendo aspectos bioloacutegicos psicoloacutegicos e
sociais de difiacutecil mensuraccedilatildeo e que devem ser considerados pela equipe que assiste a famiacutelia
prematura (RAMOS 2009)
A prematuridade tem sido estudada como uma das causas importantes de mortalidade infantil
O receacutem-nascido imaturo apresenta desenvolvimento incompleto de oacutergatildeos como ceacuterebro e
pulmotildees aleacutem de limitaccedilatildeo da funccedilatildeo renal e imaturidade da funccedilatildeo hepaacutetica podendo sofrer
seacuterios comprometimentos ou intercorrecircncias (GRAVENA 2013) A literatura cita alguns fatores
de risco gestacionais associados agrave prematuridade tais como parto prematuro preacutevio gestaccedilatildeo
muacuteltipla histoacuteria materna de um ou mais abortos espontacircneos no segundo trimestre
comprimento cervical lt 30 cm baixo niacutevel socioeconocircmico idade materna lt18 anos ou gt40
22
anos primiparidade (mais frequente no primeiro filho) complicaccedilotildees maternas (cliacutenicas ou
obsteacutetricas) atividade fiacutesica aumentada tabagismo uso de cocaiacutena acompanhamento preacute-
natal inadequado ou ausente situaccedilotildees de alto estresse crescimento intrauterino restrito
(CIUR) anomalias congecircnitas polihidracircmnios ruptura prematura de membranas preacute-termo
(RPMPT) descolamento de placenta presenccedila de DIU mioma (particularmente submucoso ou
subplacentaacuterio) anomalias uterinas insuficiecircncia istmo-cervical infecccedilotildees maternas siacutendrome
antifosfoliacutepide trauma cirurgia (RAMOS 2009)
O American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG 2013) classifica a gravidez
aleacutem de 37 semanas da seguinte maneira
Termo precoce entre 37 semanas e 38 semanas e 6 dias
Termo completo entre 39 semanas e 40 semanas e 6 dias
Termo tardio entre 41 semanas e 41 semanas e 6 dias
Poacutes-termo 42 semanas em diante
Neste estudo a grande maioria dos partos assistidos pelas enfermeiras residentes foi de
gestaccedilotildees a termo (900) Tal fato se justifica pela maior atuaccedilatildeo da enfermagem obsteacutetrica
nas gestaccedilotildees de risco habitual A meacutedia de idade gestacional da amostra deste estudo foi de
38 semanas sendo a menor idade gestacional encontrada 24 semanas e a maior 42 semanas
Os partos preacute-termo e poacutes-termo ou seja de maior risco satildeo preferencialmente
acompanhados por meacutedico obstetra Eacute rotina da instituiccedilatildeo em estudo a induccedilatildeo do trabalho
de parto nas gestaccedilotildees acima de 41 semanas Tambeacutem por esse motivo pode-se justificar a
atuaccedilatildeo das enfermeiras residentes em menos de 05 de partos poacutes-termo
O ACOG define gestaccedilatildeo poacutes-termo ou gestaccedilatildeo prolongada como aquela que se estende
aleacutem de 42 semanas ou 294 dias de gestaccedilatildeo (ACOG 2013) Para Amorim (2010) as
gestaccedilotildees aleacutem de 42 semanas ocorrem em aproximadamente 5 dos casos jaacute as aleacutem de 41
semanas em cerca de 10 A causa mais comum de gestaccedilatildeo poacutes-termo eacute o erro de dataccedilatildeo
e quando realmente existe a causa eacute desconhecida sendo a primiparidade o principal fator de
risco associado Mais raramente outros fatores podem estar presentes como a anencefalia
23
deficiecircncia de sulfatase placentaacuteria feto do sexo masculino e predisposiccedilatildeo geneacutetica (BRASIL
2011) O maior temor relacionado agrave gestaccedilatildeo prolongada eacute de que ocorra insuficiecircncia
placentaacuteria com reduccedilatildeo do aporte de nutriente e oxigecircnio para o bebecirc o que pode acarretar
aumento da morbidade e mortalidade perinatal Com maior frequecircncia de morte perinatal
anormalidade da frequecircncia cardiacuteaca fetal intraparto eliminaccedilatildeo de mecocircnio macrossomia e
cesariana (AMORIM 2010)
No Brasil tem sido frequente a indicaccedilatildeo de cesariana quando a gestaccedilatildeo ultrapassa 40
semanas sobretudo no setor privado poreacutem esta conduta natildeo eacute corroborada por evidecircncias
Amorim (2010) em compilado sobre o tema cita uma revisatildeo sistemaacutetica publicada em 2003 na
qual concluiacuteram que a induccedilatildeo do parto a partir de 41 semanas quando comparada agrave conduta
expectante resultou em menor taxa de cesaacuterias (201 x 22) e de liacutequido amnioacutetico meconial
(224 x 277) poreacutem natildeo houve diferenccedila em termos de mortalidade perinatal escores de
Apgar admissatildeo em UTI neonatal e siacutendrome de aspiraccedilatildeo meconial Em 2012 outra revisatildeo
sistemaacutetica disponiacutevel na biblioteca Cochrane incluindo 22 ensaios cliacutenicos randomizados e
9383 mulheres submetidas aacute induccedilatildeo do parto mostrou reduccedilatildeo significativa do risco relativo de
morte perinatal e de cesariana Natildeo houve diferenccedila na taxa de natimortos ou de morte
neonatal nos dois grupos A incidecircncia da siacutendrome de aspiraccedilatildeo meconial foi menor no grupo
submetido agrave induccedilatildeo do parto poreacutem natildeo houve diferenccedila na frequecircncia de asfixia perinatal
baixos escores de Apgar e admissatildeo em UTI neonatal Os autores sugerem que a induccedilatildeo do
parto a partir de 41 semanas reduz as taxas de cesariana sem comprometer o prognoacutestico
perinatal Aleacutem disso o estudo mostrou maior satisfaccedilatildeo das gestantes submetidas agrave induccedilatildeo
do parto Recomenda-se que as mulheres sejam esclarecidas sobre riscos e benefiacutecios
associados agrave induccedilatildeo do parto a partir de 41 semanas (AMORIM 2010)
Posiccedilatildeo de parto
Os benefiacutecios da livre movimentaccedilatildeo da parturiente durante o trabalho de parto tais como a
reduccedilatildeo de sua duraccedilatildeo melhora do conforto materno e reduccedilatildeo do uso de analgeacutesicos satildeo
sustentados por evidecircncias cientiacuteficas (SOUSA 2013) A adoccedilatildeo de postura vertical e
movimentaccedilatildeo podem aleacutem de diminuir a dor materna facilitar a circulaccedilatildeo materno-fetal e a
descida do feto na pelve materna melhorar as contraccedilotildees uterinas e diminuir o trauma perineal
24
(SILVA 2011)
A OMS (1996) classifica como praacuteticas demonstradamente uacuteteis e que devem ser estimuladas
(categoria A) a liberdade de posiccedilatildeo e movimento durante o trabalho de parto e o estiacutemulo a
posiccedilotildees natildeo supinas durante o trabalho de parto Jaacute o uso rotineiro de posiccedilatildeo supina
(decuacutebito dorsal) durante o trabalho de parto e o uso de rotina da posiccedilatildeo de litotomia com ou
sem perneiras durante o trabalho de parto satildeo classificadas como praacuteticas claramente
prejudiciais e que devem ser eliminadas (categoria B)
Uma revisatildeo sistemaacutetica sobre assistecircncia ao segundo e terceiro periacuteodos do trabalho de parto
publicada em 2010 mostra que a posiccedilatildeo supina tem sido amplamente usada no segundo
periacuteodo do trabalho de parto contrariando a evidecircncia fisioloacutegica da reduccedilatildeo da eficiecircncia
uterina e do fluxo sanguiacuteneo placentaacuterio nessa posiccedilatildeo A posiccedilatildeo litotocircmica eacute ainda
recomendada em alguns tratados tradicionais de Obstetriacutecia mas as posiccedilotildees alternativas
incluem uma gama de posiccedilotildees que podem trazer benefiacutecios para o parto posiccedilatildeo lateral
(Sims) vertical (sentada semi-sentada de coacutecoras ou ajoelhada) e de quatro apoios A
imersatildeo em aacutegua durante o periacuteodo expulsivo do trabalho de parto aumentou o registro de
satisfaccedilatildeo por parte das parturientes no que diz respeito aos puxos mas ainda natildeo haacute
evidecircncias sobre os efeitos da imersatildeo em aacutegua no segundo estaacutegio especialmente sobre a
morbidade materna e neonatal (AMORIM 2010)
Estudos apontam que posiccedilotildees verticalizadas ou a posiccedilatildeo lateral associaram-se com reduccedilatildeo
da duraccedilatildeo do segundo periacuteodo do parto reduccedilatildeo nas anormalidades da frequecircncia cardiacuteaca
fetal bem como reduccedilatildeo de relatos de dor grave e episiotomia Ocorre no entanto maior perda
de sangue estimada (acima de 500 mL) sem repercussotildees cliacutenicas consideraacuteveis A conclusatildeo
dos revisores eacute que as mulheres devem ser encorajadas a parir na posiccedilatildeo que lhes for mais
confortaacutevel com o balanccedilo das evidecircncias a favor das posturas natildeo supinas (AMORIM 2010)
Mouta et al (2008) e Rocha Fonseca (2010) encontraram percentuais entre 50 e 78 de
posiccedilatildeo vertical em partos assistidos exclusivamente por enfermeiras obstetras em
maternidades puacuteblicas do Rio de Janeiro Em um CPN de Satildeo Paulo apenas 13 dos partos
foram assistidos em posiccedilatildeo horizontal contra 776 assistidos em posiccedilatildeo vertical (SOUZA
2011)
25
Sousa (2013) observou em seu estudo com 61 mulheres assistidas em Hospital da rede puacuteblica
de Belo Horizonte que mais de 75 pariram deitadas de costas com pernas levantadas sem
uso de perneiras As demais mulheres deram a luz em posiccedilatildeo de coacutecoras (98) deitada de
lado (66) sentadareclinada (66) ou Gaskin (16)
A maternidade do HRTN faz parte da rede de hospitais de Belo Horizonte que assinou o Termo
de Compromisso das Maternidades do SUS-BH estabelecido pela Comissatildeo Perinatal da
Secretaria Municipal de Sauacutede de Belo Horizonte (SMSA-BH) o qual estabelece metas para
diversos indicadores assistenciais objetivando humanizar a assistecircncia e reduzir as taxas de
cesariana nas maternidades da rede puacuteblica de Belo Horizonte No que se refere a posiccedilatildeo de
parto a SMSA-BH tem como meta que mais de 70 dos partos sejam realizados em posiccedilatildeo
natildeo supina Segundo dados institucionais fornecidos pela coordenaccedilatildeo da maternidade sobre
todos os partos do HRTN no mesmo periacuteodo deste estudo a taxa de partos em posiccedilatildeo natildeo
supina variou de 6202 em abril de 2014 a 8138 em abril de 2013
Diante dos resultados deste estudo eacute possiacutevel inferir que no HRTN a equipe incentiva e apoia o
uso de deambulaccedilatildeo e posiccedilotildees verticalizadas durante o trabalho de parto e periacuteodo expulsivo
As mulheres devem orientadas sobre os benefiacutecios da verticalizaccedilatildeo para a evoluccedilatildeo do
trabalho de parto No momento do parto deve haver incentivo agrave livre escolha da posiccedilatildeo dentro
das possibilidades da maternidade Ainda natildeo haacute disponibilidade de parto com imersatildeo em
aacutegua mas haacute quartos PPP (preacute-parto parto e poacutes-parto) com chuveiro bola suiacuteccedila banquinho
meia lua escada de Ling e espaccedilo fiacutesico que permite deambulaccedilatildeo Em alguns plantotildees a
equipe conta com a participaccedilatildeo das Doulas no cuidado agrave mulher em trabalho de parto
Os resultados deste estudo satildeo similares aos encontrados por Sousa (2013) o que mostra que
ambas as instituiccedilotildees componentes do SUS em Belo Horizonte que tem atuaccedilatildeo efetiva das
enfermeiras obstetras estimulam o parto em posiccedilotildees verticalizadas e provavelmente
respeitam a livre escolha da posiccedilatildeo de parto
O fato da maior parte dos partos serem em posiccedilatildeo semi-sentada gera certa inquietaccedilatildeo pois
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sabe-se que esta posiccedilatildeo permite maior controle e melhor visibilidade sendo cocircmoda para o
profissional que assiste ao parto Outra justificativa possiacutevel para a grande porcentagem de
partos semi-sentada pode ser a falta de informaccedilatildeo eou orientaccedilatildeo das
mulheresacompanhantes sobre a possibilidade de parirem em outras posiccedilotildees que lhe sejam
confortaacuteveis Ressalta-se a necessidade de orientaccedilatildeo e incentivo quanto agrave liberdade de
posiccedilatildeo e sobre os benefiacutecios das posiccedilotildees verticalizadas para o trabalho de parto e periacuteodo
expulsivo desmitificando a claacutessica posiccedilatildeo de parto e empoderando-as a escolher a posiccedilatildeo
que lhes for mais confortaacutevel
Episiotomia
A episiotomia foi inicialmente proposta com o objetivo de facilitar o parto reduzindo o trauma
perineal e facilitando o reparo Entretanto natildeo obstante a indicaccedilatildeo de livros-texto sua
realizaccedilatildeo de rotina natildeo pode ser recomendada uma vez que existem vaacuterias evidecircncias de que
natildeo eacute necessaacuteria e de que pode ser prejudicial (AMORIM 2010)
Entre as principais morbidades relacionadas agrave episiotomia estatildeo a dor perineal e o
sangramento aumentado Nesses casos devido a urgecircncia os traumas perineais muitas vezes
satildeo suturados sem a boa visualizaccedilatildeo do local podendo produzir acidentes com lesatildeo no trato
geniturinaacuterio e nas estruturas do assoalho peacutelvico causando hipermobilidade uretral e prolapso
genital Apoacutes o parto tambeacutem podem surgir hematuacuteria incapacidade vesical e incontinecircncia
urinaacuteria (RIESCO et al 2011)
A OMS (1996) considera o uso liberal e rotineiro de episiotomia uma praacutetica claramente
prejudicial e que deve ser eliminada (categoria B) Embora os dados disponiacuteveis na literatura
revelem que a realizaccedilatildeo de episiotomia natildeo cumpre os objetivos que justificariam sua
realizaccedilatildeo de forma rotineira sejam eles a prevenccedilatildeo de lesotildees nas genitais da matildee ou na
cabeccedila do receacutem-nascido ainda hoje tal intervenccedilatildeo permanece sendo usada de forma
abusiva em muitas instituiccedilotildees de sauacutede
Em revisatildeo sistemaacutetica incluindo oito ensaios cliacutenicos (n=5541) observou-se que comparada
agrave episiotomia de rotina a episiotomia seletiva (com indicaccedilatildeo precisa) esteve associada com
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menos trauma perineal grave menor necessidade de suturas menos complicaccedilotildees na
cicatrizaccedilatildeo e mais trauma perineal anterior Natildeo houve diferenccedila na frequecircncia de trauma
vaginal ou perineal grave dispareunia incontinecircncia urinaacuteria ou dor intensa Os revisores
recomendam que a episiotomia natildeo seja realizada rotineiramente e quando necessaacuteria seja
realizada com o consentimento poacutes-informaccedilatildeo da parturiente (AMORIM 2010)
Cesar (2011) encontrou ocorrecircncia meacutedia de episiotomia de 72 entre as 2557 gestantes
estudadas no Sul do Brasil Houve variaccedilatildeo de 86 entre as adolescentes e 66 entre as
demais matildees As taxas encontradas foram bastante elevadas principalmente entre as
adolescentes o que indica baixa incorporaccedilatildeo de praacuteticas baseadas em evidecircncia na
assistecircncia ao parto no cenaacuterio do estudo
Em contrapartida Sousa (2013) verificou em seu estudo em uma maternidade da rede puacuteblica
de Belo Horizonte iacutendice de episiotomia em torno de 11 e observou seguranccedila na praacutetica dos
profissionais de sauacutede envolvidos na assistecircncia ao parto da instituiccedilatildeo estudada no que se
refere ao uso seletivo desse procedimento e aos criteacuterios de utilizaccedilatildeo Tal instituiccedilatildeo tem
princiacutepios humanizados e grande inserccedilatildeo de enfermeiras obstetras na assistecircncia ao parto o
que pode tambeacutem ter justificado a baixa taxa de episiotomia encontrada
Considerando todos os partos realizados no HRTN no periacuteodo deste estudo a taxa de
episiotomia variou entre 90 em abril de 2013 a 149 em abril de 2014 A SMSA-BH tem
como meta de realizaccedilatildeo de episiotomia em menos de 30 dos partos vaginais Considerando
os 1434 partos assistidos por EO no mesmo periacuteodo a taxa de episiotomia foi de 46 o que
mostra uso criterioso do procedimento por parte desta categoria profissional
No presente estudo a taxa de episiotomia foi 42 Nestes casos a episiotomia pode ter sido
indicada devido a periacuteneo resistente no intuito de prevenir laceraccedilotildees graves mesmo que natildeo
haja respaldo cientiacutefico para tal praacutetica Tambeacutem em situaccedilotildees de estado fetal natildeo
tranquilizador durante o periacuteodo expulsivo jaacute com o feto em planos avanccedilados no intuito de
acelerar o nascimento ou mesmo por distoacutecia de ombro ou outra complicaccedilatildeo sendo uma
decisatildeo conjunta entre preceptor e residente Deve-se considerar que a baixas taxas de
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episiotomia nos partos assistidos por enfermeiras residentes satildeo reflexo da atuaccedilatildeo da
preceptoria tanto de enfermeiras obstetras como de meacutedicos obstetras A episiotomia natildeo foi
realizada em 9538 dos partos o que mostra que as residentes em enfermagem obsteacutetrica
faziam uso seletivo do procedimento Um aspecto relevante deste estudo eacute que mesmo com a
baixa taxa de episiotomia encontrou-se pequenas taxas de laceraccedilotildees perineais de terceiro
(28) e quarto grau (028) Isso aponta para um modelo de assistecircncia obsteacutetrico com
incorporaccedilatildeo de praacuteticas baseadas em evidecircncias cientiacuteficas na maternidade do HRTN
Contato pele a pele
As praacuteticas referentes ao contato da matildee com seu bebecirc e ao aleitamento materno ainda na
sala de parto satildeo tambeacutem indicadores relevantes da qualidade da atenccedilatildeo ao parto
humanizado e segundo a OMS (1996) e MS (2001) deve ser encorajada no parto normal
(categoria A)
O passo quatro da Iniciativa Hospital Amigo da Crianccedila (IHAC) preconiza que os bebecircs que
tenham condiccedilotildees cliacutenicas favoraacuteveis permaneccedilam por pelo menos uma hora junto agrave pele da
matildee e que iniciem o aleitamento materno ainda na primeira meia hora apoacutes o nascimento
independentemente da via de parto (BRASIL 2010)
O contato pele a pele precoce melhora os resultados neonatais em termos de menor choro e
maior estabilidade cardiorrespiratoacuteria e aumenta significativamente o sucesso da
amamentaccedilatildeo sem efeitos negativos aparentes em curto e longo prazo segundo estudo de
meta-anaacutelise O contato pele a pele da matildee com o receacutem-nascido por pelo menos 30 minutos
na primeira hora de vida aleacutem de propiciar o envolvimento matildee-filho e o aleitamento materno
eacute um indicativo de que o parto transcorreu adequadamente Aleacutem disso favorece o viacutenculo
afetivo propiciando o reconhecimento entre matildee e filho pode aumentar a autoestima materna
diminuir a ansiedade melhorar os sentimentos de aceitaccedilatildeo do seu novo papel e a satisfaccedilatildeo
durante o processo de parto (MOORE et al 2012)
Apesar de o contato pele a pele ser uma praacutetica demonstradamente uacutetil e que deve ser
encorajada no parto normal especificamente tambeacutem pode e deve ser promovida no parto
29
operatoacuterio Sousa (2013) verificou em sua pesquisa que dos 89 receacutem-nascidos vivos o
contato precoce entre matildee e filho foi garantido em mais de 77 dos partos embora a maior
frequecircncia tenha ocorrido entre os filhos nascidos de parto normal
Na maternidade do HRTN o contato pele a pele eacute incentivado e apoiado por toda a equipe
multiprofissional sendo uma praacutetica consolidada conforme apontam os resultados deste
estudo As parturientes devem ser orientadas sobre os benefiacutecios desta praacutetica e preparadas
para receber seus RN apoacutes o nascimento A assistecircncia ao RN estaacutevel deve ser feita
preferencialmente no colo da matildee e quando houver necessidade de encaminhar o RN ao
berccedilo aquecido assim que este estabelecer condiccedilotildees favoraacuteveis deve retornar para o contato
pele a pele Assim como o contato pele a pele a amamentaccedilatildeo na primeira hora de vida
tambeacutem deve ser apoiada e estimulada respeitando o desejo da mulher
No presente estudo o contato pele a pele na primeira hora de vida foi realizado em 9440 dos
partos Os 475 em que natildeo foi realizado pode ter como justificativa o nascimento de um RN
deprimido sem condiccedilotildees cliacutenicas de permanecer com a matildee e que necessitaram de
assistecircncia pediaacutetrica seja reanimaccedilatildeo neonatal ou transferecircncia para unidade neonatal
Tambeacutem pode ter como justificativa impossibilidade materna ou desejo de natildeo realizar contato
pele a pele
Pela pactuaccedilatildeo da maternidade em estudo com a SMSA-BH a meta eacute que 100 dos receacutem-
nascidos vivos realizem contato pele a pele efetivo na primeira hora de vida Considerando
todos os partos realizados na instituiccedilatildeo no mesmo periacuteodo deste estudo este indicador variou
entre 905 em abril de 2013 a 960 em agosto de 2013 segundo dados institucionais
fornecidos pela coordenaccedilatildeo a maternidade Estes dados sinalizam boa incorporaccedilatildeo desta
praacutetica pela equipe mas indicam tambeacutem necessidade de melhoria para que seja atingida a
meta
Acompanhante
A presenccedila de acompanhante durante todo o periacuteodo de internaccedilatildeo eacute um direito conquistado
pelas mulheres assegurado na Lei nordm 111082005 regulamentado pelo Ministeacuterio da Sauacutede
30
pela Portaria nordm 24182005 portanto obrigatoacuterio em todas as instituiccedilotildees sejam elas puacuteblicas
ou privadas (BRASIL 2005) Esta praacutetica eacute classificada pela OMS como demonstradamente uacutetil
e que deve ser estimulada (categoria A)
A presenccedila do acompanhante durante o processo de parturiccedilatildeo pode proporcionar bem-estar
fiacutesico e emocional agrave mulher e benefiacutecios clinicamente significativos ao binocircmio matildee-filho Os
efeitos do suporte agrave mulher foram encontrados em recente meta-anaacutelise e estatildeo associados agrave
menor duraccedilatildeo do trabalho de parto uso de ocitocina reduccedilatildeo de cesariana e de partos
vaginais instrumentais diminuindo ainda a utilizaccedilatildeo de analgesia intraparto e melhorando os
iacutendices de Apgar no quinto minuto (SOUSA 2013)
Outros estudos destacam ainda a importacircncia do acompanhante quando este se envolve natildeo
soacute no apoio fiacutesico e emocional mas tambeacutem no desenvolvimento junto agrave parturiente de accedilotildees
como massagem auxiacutelio e encorajamento durante a deambulaccedilatildeo banho e tambeacutem no
periacuteodo expulsivo o que proporciona tambeacutem maior grau de satisfaccedilatildeo com o parto Sousa
(2013) verificou em sua pesquisa que quase a totalidade (922) das mulheres assistidas em
uma instituiccedilatildeo de sauacutede da rede puacuteblica de Belo Horizonte permaneceu com o acompanhante
de sua escolha durante o periacuteodo de internaccedilatildeo sendo a maioria o companheiro pai da
crianccedila (627)
No HRTN a presenccedila de acompanhante familiar de livre escolha eacute uma praacutetica consolidada
pela instituiccedilatildeo e apoiada pela equipe multiprofissional A valorizaccedilatildeo do acompanhante deve
acontece em todas as etapas da internaccedilatildeo durante o trabalho de parto os acompanhantes
podem ser encorajados a participar ativamente no apoio agrave parturiente ofertando meacutetodos
alternativos para aliacutevio da dor como massagens por exemplo No momento do parto quando
possiacutevel pode ser oferecido ao familiar que corte o cordatildeo umbilical o que pode ter grande
representaccedilatildeo simboacutelica para aquela famiacutelia No puerpeacuterio os acompanhantes devem ser
orientados junto aacute mulher sobre os cuidados com o RN aleitamento materno e como apoiar a
matildee na nova fase
No presente estudo houve acompanhante familiar em 960 dos partos assistidos pelas
enfermeiras residentes Partos sem acompanhante familiar foram apenas 37 Estes dados
31
corroboram com a afirmaccedilatildeo de que a presenccedila do acompanhante familiar eacute uma praacutetica
consolidada e respeitada pela equipe da maternidade do HRTN
Analgesia
Meacutetodos natildeo farmacoloacutegicos
A OMS (1996) recomenda que o uso de meacutetodos natildeo farmacoloacutegicos para aliacutevio da dor deve
ser privilegiado durante a assistecircncia ao trabalho de parto considerando-os como ldquopraacuteticas
reconhecidamente uacuteteis e que devem ser estimuladasrdquo Categoria A na recomendaccedilatildeo de boas
praacuteticas na assistecircncia ao parto
Entre as praacuteticas natildeo medicamentosas tem-se estudado o uso de acupuntura acupressura
hipnose teacutecnicas de relaxamento e respiraccedilatildeo aplicaccedilatildeo de frio e calor aromaterapia
aacuteudioanalgesia massagem deambulaccedilatildeo e banho de imersatildeo durante o parto (SILVA 2011)
Em um estudo de revisatildeo sistemaacutetica foram incluiacutedos 14 ensaios com 1448 parturientes que
utilizaram diferentes formas de tratamento para a dor (acupuntura hipnose audioanalgesia
aromaterapia massagem e relaxamento) A hipnose mostrou-se efetiva em termos de reduzir a
necessidade de meacutetodos farmacoloacutegicos para aliacutevio da dor aumentando o grau de satisfaccedilatildeo
materna Maior chance de parto vaginal e reduccedilatildeo da necessidade de analgesia A acupuntura
tambeacutem se associou a uma menor intensidade da dor e reduccedilatildeo do uso de ocitocina A eficaacutecia
de meacutetodos como acupressatildeo aromaterapia aacuteudioanalgesia relaxamento e massagem natildeo foi
ainda estabelecida sendo necessaacuterios ensaios cliacutenicos randomizados para avaliaccedilatildeo dessas
terapias complementares para aliacutevio da dor durante o trabalho de parto (PORTO 2010)
Deve-se considerar que o suporte contiacutenuo intraparto e as posiccedilotildees verticalizadas durante o
parto tambeacutem se associam agrave reduccedilatildeo da dor e maior grau de satisfaccedilatildeo materna como jaacute
demonstrado em revisotildees sistemaacuteticas A imersatildeo em aacutegua em banheiras ou similares durante
o trabalho de parto tem sido investigada como um meacutetodo de promoccedilatildeo de relaxamento e aliacutevio
da dor Em uma revisatildeo sistemaacutetica de 11 ensaios cliacutenicos a imersatildeo em aacutegua foi associada agrave
reduccedilatildeo no uso de analgesia e reduccedilatildeo no relato de dor sem prejudicar a duraccedilatildeo do trabalho
de parto as taxas de partos ciruacutergicos ou o bem-estar neonatal (PORTO 2010)
32
A SMSA-BH recomenda que os meacutetodos natildeo farmacoloacutegicos para aliacutevio da dor sejam ofertados
a 100 das mulheres em trabalho de parto De acordo com dados institucionais fornecidos
pela coordenaccedilatildeo da maternidade a oferta variou entre 7571 em julho de 2013 a 8778 em
julho de 2013 considerando todos os partos realizados na instituiccedilatildeo no periacuteodo de abril de
2013 a abril de 2014
No livro fonte de dados deste estudo a oferta de meacutetodos natildeo farmacoloacutegicos natildeo eacute registrada
natildeo sendo possiacutevel quantificar estes dados nos partos assistidos por REO mas pode-se inferir
que esta eacute uma praacutetica adotada pelas enfermeiras obstetras e residentes quando se observa
por exemplo as baixas taxas de analgesia farmacoloacutegica em torno de 16 nos partos
assistidos por estas profissionais
Meacutetodos farmacoloacutegicos
Classicamente vaacuterios meacutetodos farmacoloacutegicos foram propostos mas existe consenso
atualmente de que se algum meacutetodo farmacoloacutegico for indicado para aliacutevio da dor durante o
trabalho de parto a analgesia regional com peridural ou teacutecnica combinada (raquidiana e
peridural) deve ser empregada preferencialmente em relaccedilatildeo ao uso de opioacuteides sistecircmicos ou
analgesia inalatoacuteria A teacutecnica ideal para analgesia de parto deveria ter miacutenima ou ausente
transferecircncia placentaacuteria ausecircncia de efeitos sobre o fluxo sanguiacuteneo uteroplacentaacuterio efeitos
miacutenimos e reversiacuteveis sobre o feto e neonato ausecircncia de efeito ocitoacutecico ou tocoliacutetico e
ausecircncia de bloqueio motor (PORTO 2010)
Uma revisatildeo sistemaacutetica realizada em 2011 incluindo 38 estudos comprovou a eficaacutecia da
analgesia peridural para reduccedilatildeo da dor de mulheres durante o processo de parto mas
tambeacutem revelou maior risco de parto instrumental maior necessidade de ocitocina e aumento
da duraccedilatildeo do segundo estaacutegio do parto Natildeo houve associaccedilatildeo dessa intervenccedilatildeo com risco
de cesariana cefaleacuteia e escores de Apgar menores que sete no quinto minuto (AMORIM
2011)
Na maternidade em estudo a analgesia farmacoloacutegica seja por teacutecnica peridural ou
raquianestesia eacute considerada um direito da mulher de acordo com os princiacutepios da
humanizaccedilatildeo e eacute ofertada conforme desejo da parturiente apoacutes a oferta de diferentes meacutetodos
33
natildeo farmacoloacutegicos para aliacutevio da dor e sob orientaccedilotildees sobre os riscos e benefiacutecios do
procedimento ou nos casos em que haacute indicaccedilatildeo cliacutenica para realizaccedilatildeo do mesmo A teacutecnica
de analgesia empregada na instituiccedilatildeo permite na maior parte dos casos a deambulaccedilatildeo
movimentaccedilatildeo e uso concomitante de outros meacutetodos alternativos de aliacutevio da dor como
chuveiro Isto pode influenciar para o desfecho favoraacutevel dos partos conforme mostram as
evidecircncias sobre movimentaccedilatildeo e verticalizaccedilatildeo durante o trabalho de parto
A SMSA-BH recomenda a utilizaccedilatildeo de analgesia quando esgotados os recursos natildeo
farmacoloacutegicos para aliacutevio da dor em torno de 30 dos partos normais A proporccedilatildeo de parto
normal com analgesia variou de 141 em janeiro de 2014 e 279 em agosto de 2013
considerando todos os partos realizados na instituiccedilatildeo no mesmo periacuteodo deste estudo
Considerando os 1434 assistidos por EO no periacuteodo do estudo 147 recebeu analgesia por
teacutecnica peridural e 11 raquidiana Os demais 841 dos partos foi sem analgesia
farmacoloacutegica
No presente estudo a analgesia farmacoloacutegica foi realizada em 176 dos partos sendo 166
por teacutecnica peridural e 11 raquidiana Analgesia natildeo foi realizada em 822 dos partos
assistidos por REO Estes dados demonstram que a oferta de meacutetodos natildeo farmacoloacutegicos
para aliacutevio da dor pode ter sido influenciado positivamente na escolha da parturiente em
receber ou natildeo a analgesia farmacoloacutegica
Laceraccedilotildees perineais
Laceraccedilotildees perineais satildeo traumas em estruturas componentes da vagina que podem ocorrer
de forma espontacircnea durante a passagem do feto pelo canal de parto ou em decorrecircncia de
episiotomia as quais podem se prolongar
A laceraccedilatildeo de primeiro grau eacute aquela que natildeo atinge nenhum muacutesculo estendendo-se atraveacutes
da fuacutercula mucosa vaginal e da pele Jaacute a laceraccedilatildeo de segundo grau acomete os muacutesculos
perineais poreacutem sem lesatildeo do esfiacutencter retal A laceraccedilatildeo de terceiro grau atinge essa
estrutura e algumas vezes prolonga-se ateacute a parede anterior do reto Neste uacuteltimo caso em
que a parede do reto eacute comprometida por vezes utiliza-se o termo laceraccedilatildeo de quarto grau
As laceraccedilotildees de primeiro e segundo grau satildeo consideradas leves e laceraccedilotildees de terceiro e
34
quarto grau satildeo consideradas graves pois podem levar agrave incontinecircncia urinaacuteria e fecal sendo
estas uacuteltimas mais raras (REZENDE 2005)
A ocorrecircncia de laceraccedilotildees perineais no parto normal depende de diversos fatores que podem
estar relacionados agraves condiccedilotildees maternas ao feto ao parto em si e ao prestador de serviccedilo
Embora estes fatores natildeo estejam definitivamente estabelecidos existem evidecircncias indicando
o local do parto e o profissional que assiste a escolaridade materna a paridade a altura do
periacuteneo a duraccedilatildeo do segundo estaacutegio do parto a cicatriz perineal anterior a infusatildeo de
ocitocina a posiccedilatildeo no parto a analgesia farmacoloacutegica os puxos dirigidos as manobras de
proteccedilatildeo perineal o peso e o periacutemetro cefaacutelico do RN como fatores relacionados entre
outros Quanto a integridade perineal sua chance aumenta entre as mulheres com um ou mais
partos vaginais anteriores (RIESCO et al 2011)
Estudos tambeacutem tecircm buscado associaccedilatildeo entre a posiccedilatildeo materna no parto e as laceraccedilotildees
perineais Sousa (2013) verificou que a posiccedilatildeo deitada de lado juntamente com a posiccedilatildeo de
coacutecoras foram as que tiveram maior ocorrecircncia de laceraccedilotildees de primeiro grau principalmente
com 750 e 833 dos casos respectivamente Essas duas posiccedilotildees tambeacutem foram as que
mais favoreceram para que as mulheres tivessem laceraccedilotildees na pesquisa desenvolvida por
Souza (2011) em um CPN do Rio de Janeiro com incidecircncia de 502 nos partos assistidos
em posiccedilatildeo lateral e 696 naqueles assistidos de coacutecoras Em ambas pesquisas a posiccedilatildeo de
Gaskin foi a que teve menor incidecircncia de traumas perineais seguida da posiccedilatildeo
sentadareclinada
Entre as principais morbidades relacionadas estatildeo a dor perineal e o sangramento aumentado
Apoacutes o parto tambeacutem podem surgir hematuacuteria incapacidade vesical e incontinecircncia urinaacuteria A
disfunccedilatildeo geniturinaacuteria e sexual produzida pelo trauma perineal pode ser tambeacutem devida agrave
perda ou diminuiccedilatildeo do tocircnus muscular perineal Poreacutem esse achado contrasta com dados de
outros estudos os quais concluiacuteram que a via de parto a paridade a idade materna o peso do
receacutem-nascido (RN) e a episiotomia natildeo foram fatores determinantes para a reduccedilatildeo da forccedila
muscular perineal Considerando os problemas em curto prazo (perda sanguiacutenea necessidade
de sutura e dor perineal) e em longo prazo (disfunccedilotildees intestinais urinaacuterias e sexuais)
35
associados ao trauma perineal no parto sua prevenccedilatildeo reduccedilatildeo e reparaccedilatildeo adequada satildeo
fatores importantes para as mulheres e os profissionais que as assistem (RIESCO 2010)
Considerando os 1434 partos assistidos por EO em 304 houve periacuteneo iacutentegro 447
laceraccedilotildees de primeiro grau 228 laceraccedilotildees de segundo grau 195 de terceiro grau e
014 de quarto grau Tais resultados satildeo proacuteximos aos verificados neste estudo e
associados com as baixas taxas de episiotomia nos partos assistidos pelas enfermeiras
residentes corroboram com a recomendaccedilatildeo do uso seletivo da episiotomia como um praacutetica
favoraacutevel
Escore de Apgar
O momento de transiccedilatildeo da vida intrauterina para extrauterina eacute crucial para o desenvolvimento
do bebecirc e deve ser minuciosamente preparado e vivenciado Eacute indispensaacutevel que nos
primeiros minutos de vida do neonato seja realizada avaliaccedilatildeo completa e sistemaacutetica visando
identificar desvios da normalidade e que forneccedila agraves informaccedilotildees baacutesicas sobre a vitalidade e a
adaptaccedilatildeo do RN agrave vida fora do ventre materno (BARBOSA 2006)
A avaliaccedilatildeo realizada imediatamente apoacutes o parto eacute composta pelo o escore de Apgar sendo
complementada com a avaliaccedilatildeo do aspecto geral a medida dos sinais vitais e medidas
antropomeacutetricas O iacutendice de Apgar avalia cinco criteacuterios cliacutenicos cor da pele frequecircncia
cardiacuteaca irritabilidade reflexa respiraccedilatildeo e tocircnus muscular O RN eacute avaliado no primeiro e no
quinto minuto de vida e cada criteacuterio garante de 0 a 2 pontos desencadeando assim uma soma
adequada entre 7 e 10 pontos Quando a soma total resulta em 4 a 6 pontos sugere dificuldade
moderada do RN em adaptar-se e menor que 4 pode indicar sofrimento Julga-se assim o grau
de adaptaccedilatildeo imediata e o grau de depressatildeo neuroloacutegica do RN nos primeiros cinco minutos
de vida (SBP 2011)
O iacutendice Apgar tem sido pouco utilizado para avaliar a qualidade de assistecircncia ao parto sendo
considerado um indicador pontual aleacutem de natildeo ser utilizado para determinar o iniacutecio da
reanimaccedilatildeo neonatal No entanto sua aplicaccedilatildeo permite avaliar a resposta do neonato agraves
manobras realizadas e a eficaacutecia dessas manobras O Apgar no quinto minuto eacute mais utilizado
36
para avaliaccedilatildeo da adaptaccedilatildeo do RN por melhor representa-la se comparado ao Apgar de
primeiro minuto Se o escore eacute inferior a 7 no 5ordm minuto recomenda-se realizaacute-lo a cada cinco
minutos ateacute 20 minutos de vida Eacute necessaacuterio documentar o escore de Apgar de maneira
concomitante agrave dos procedimentos de reanimaccedilatildeo executados (SBP 2011)
Eacute importante considerar que um Apgar baixo natildeo eacute necessariamente resultado de uma
assistecircncia ao parto e ao neonato inadequada assim como um bom iacutendice de Apgar natildeo indica
boa qualidade assistencial ao binocircmio Este iacutendice entretanto eacute um bom indicador para
resultados perinatais a longo prazo aleacutem de ser considerado importante preditor da avaliaccedilatildeo
do bem-estar e do prognoacutestico inicial do receacutem-nascido A avaliaccedilatildeo imediata do RN pode ser
feita por pediatra ou outro profissional capacitado para prestar a assistecircncia necessaacuteria desde
o suporte baacutesico ateacute a reanimaccedilatildeo neonatal Na maternidade do HRTN o pediatra eacute o
profissional responsaacutevel pela assistecircncia ao RN na sala de parto A instituiccedilatildeo possui UTI
neonatal para onde satildeo encaminhados os RN que necessitam de cuidados especiacuteficos Os
neonatos que apresentam boa vitalidade satildeo colocados em contato pele a pele com as matildees e
apoacutes permanecem em alojamento conjunto ateacute a alta
Pela SMSA-BH a meta de Apgar lt7 no quinto minuto eacute no maacuteximo 3 Este indicador variou
entre 08 em fevereiro de 2014 a 24 em novembro de 2013 considerando todos os partos
realizados na instituiccedilatildeo no mesmo periacuteodo do estudo ou seja esteve sempre dentro da meta
estabelecida
No presente estudo as dados sobre escore de Apgar foram divididos em Apgar lt7 (644) e gt7
(9356) no primeiro minuto lt7 (084) e gt 7 (9916) no quinto minuto Tais dados mostram
que a quase totalidade dos RN apresentava boas condiccedilotildees de vitalidade no primeiro e quinto
minuto A este dado se associa o incentivo e a alta taxa de contato pele a pele precoce sendo
um dos fatores que contribuem para melhor adaptaccedilatildeo a vida extrauterina aleacutem de assistecircncia
qualificada aos RN que necessitam de cuidados especiacuteficos ou reanimaccedilatildeo
37
CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
Os resultados deste estudo evidenciam que a assistecircncia ao parto prestada pelas residentes
em enfermagem obsteacutetrica foi coerente com as recomendaccedilotildees de boas praacuteticas em todos os
aspectos analisados consolidando as evidecircncias literaacuterias sobre a assistecircncia ao parto
promovida por enfermeiras obstetras Foi possiacutevel observar maioria de partos em posiccedilotildees
verticalizadas uso seletivo de episiotomia com baixa incidecircncia de laceraccedilotildees perineais
graves alto iacutendice de contato pele a pele presenccedila de acompanhante na maioria dos partos
baixas taxas de analgesia farmacoloacutegica e escores de Apgar que demonstram boa vitalidade
fetal em quase todos os receacutem-nascidos Diante do exposto eacute possiacutevel concluir que a atuaccedilatildeo
das enfermeiras residentes em enfermagem obsteacutetrica contribuiu para a obtenccedilatildeo de
resultados obsteacutetricos e neonatais favoraacuteveis na maternidade do HRTN
Devido agrave forma de organizaccedilatildeo e registro dos procedimentos no livro utilizado para coleta de
dados natildeo foi possiacutevel avaliar algumas praacuteticas obsteacutetricas tais como uso de ocitocina
amniotomia oferta de meacutetodos natildeo farmacoloacutegicos para aliacutevio da dor oferta de liacutequidos
durante o trabalho de parto e uso de partograma Estes dados seriam importantes para uma
anaacutelise mais detalhada sobre a assistecircncia ao parto Os dados institucionais fornecidos pela
coordenaccedilatildeo da maternidade forneceram uma dimensatildeo de algumas destas praacuteticas na
maternidade contudo natildeo foi possiacutevel neste estudo avaliar quantitativamente tais
procedimentos somente nos partos assistidos por enfermeiras residentes Sugere-se ampliaccedilatildeo
dos indicadores no livro de registro e padronizaccedilatildeo no seu preenchimento para melhor
qualificaccedilatildeo dos dados da assistecircncia ao parto prestada elas enfermeiras obstetrasresidentes
A capacitaccedilatildeo profissional no modelo de residecircncia eacute intensa e exige dedicaccedilatildeo A extensa
carga horaacuteria praacutetica aliada agrave teoria satildeo determinantes para uma formaccedilatildeo qualificada e
humana das enfermeiras residentes A possibilidade de atuar efetivamente na assistecircncia em
conjunto com outras categorias profissionais enriquece a formaccedilatildeo abrangendo diferentes
fases e situaccedilotildees do ciclo graviacutedico-puerperal Eacute importante salientar que a capacitaccedilatildeo das
enfermeiras obstetras nesta modalidade pioneira de residecircncia soacute foi possiacutevel graccedilas ao
estiacutemulo governamental com recursos provenientes do programa Rede Cegonha e os
esforccedilos conjuntos da Escola de Enfermagem da UFMG e demais instituiccedilotildees envolvidas
38
Os resultados deste estudo evidenciam a incorporaccedilatildeo do modelo assistencial humanizado e
baseado em evidecircncias cientiacuteficas pela equipe do HRTN O modelo colaborativo de assistecircncia
obsteacutetrica pode gerar resultados favoraacuteveis e promissores com as atuaccedilotildees complementares
entre as diferentes categorias profissionais A praacutetica supervisionada durante todo o processo
de formaccedilatildeo e a avaliaccedilatildeo constante das habilidades adquiridas pelas residentes satildeo
fundamentais para a consolidaccedilatildeo do conhecimento para maior seguranccedila das aprendizes e
para a oferta de uma assistecircncia qualificada e humanizada a mulher receacutem nascido e famiacutelia
A instituiccedilatildeo que acolhe as enfermeiras residentes obteacutem retorno positivo pois a atuaccedilatildeo
preceptorada das mesmas resulta em assistecircncia qualificada que atende a perspectiva da
praacutetica baseada em evidecircncia cientiacutefica segura com baixo custo e bons resultados obsteacutetricos
e neonatais Os resultados da atuaccedilatildeo das enfermeiras residentes refletem o modelo
institucional incorporado o qual eacute transmitido as residentes pelos preceptores O incentivo a
formaccedilatildeo de enfermeiras obstetras eacute fundamental para o fortalecimento desta categoria
profissional para maior inserccedilatildeo destas profissionais em espaccedilos aonde a assistecircncia ao parto
ainda eacute meacutedico-centrada e para mudanccedila do modelo obsteacutetrico hegemocircnico nacional
39
REFEREcircNCIAS
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42
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ANEXO 1
RECOMENDACcedilOtildeES DE BOAS PRAacuteTICAS DE ASSISTEcircNCIA AO PARTO SEGUNDO
CLASSIFICACcedilAtildeO DO MINISTEacuteRIO DA SAUacuteDE 2001
CATEGORIA A - PRAacuteTICAS DEMONSTRADAMENTE UacuteTEIS E QUE DEVEM SER
ESTIMULADAS
Plano individual determinando onde e por quem o nascimento seraacute realizado feito em
conjunto com a mulher durante a gestaccedilatildeo e comunicado a seu maridocompanheiro
Avaliaccedilatildeo do risco gestacional durante o preacute-natal reavaliado a cada contato com o
sistema de sauacutede
Respeito agrave escolha da matildee sobre o local do parto
Fornecimento de assistecircncia obsteacutetrica no niacutevel mais perifeacuterico onde o parto for viaacutevel e
seguro e onde a mulher se sentir segura e confiante
Respeito ao direito da mulher agrave privacidade no local do parto
Apoio empaacutetico pelos prestadores de serviccedilo durante o trabalho de parto e parto
Respeito agrave escolha da mulher sobre seus acompanhantes durante o trabalho de parto e
parto
Fornecimento agraves mulheres sobre todas as informaccedilotildees e explicaccedilotildees que desejarem
Oferta de liacutequidos por via oral durante o trabalho de parto e parto
Monitoramento fetal por meio de ausculta intermitente
43
Monitoramento cuidadoso do progresso do parto por exemplo por meio do uso do
partograma da OMS
Monitoramento do bem-estar fiacutesico e emocional da mulher durante trabalho e parto e ao
teacutermino do processo de nascimento
Meacutetodos natildeo invasivos e natildeo farmacoloacutegicos de aliacutevio da dor como massagem e
teacutecnicas de relaxamento durante o trabalho de parto
Liberdade de posiccedilatildeo e movimento durante o trabalho de parto
Estiacutemulo a posiccedilotildees natildeo supinas durante o trabalho de parto
Uso rotineiro de ocitocina clampeamento tardio (1 a 3 minutos apoacutes o nascimento) e
traccedilatildeo controlada do cordatildeo durante o 3o estaacutegio do trabalho de parto
Condiccedilotildees esteacutereis ao cortar o cordatildeo
Prevenccedilatildeo da hipotermia do bebecirc
Contato pele a pele precoce entre matildee e filho e apoio ao iniacutecio da amamentaccedilatildeo na
primeira hora apoacutes o parto segundo as diretrizes da OMS sobre Aleitamento Materno
Exame rotineiro da placenta e membranas ovulares
CATEGORIA B - PRAacuteTICAS CLARAMENTE PREJUDICIAIS OU INEFICAZES E QUE DEVEM
SER ELIMINADAS
Uso rotineiro de enema
Uso rotineiro de tricotomia
Infusatildeo intravenosa de rotina no trabalho de parto
Cateterizaccedilatildeo venosa profilaacutetica de rotina
Uso rotineiro de posiccedilatildeo supina (decuacutebito dorsal) durante o trabalho de parto
44
Exame retal
Uso de pelvimetria por Raios-X
Amniotomia precoce de rotina para diminuir a duraccedilatildeo do trabalho de parto
Administraccedilatildeo de ocitoacutecitos em qualquer momento antes do parto de um modo que natildeo
permite controlar seus efeitos
Uso de rotina da posiccedilatildeo de litotomia com ou sem estribos durante o trabalho de parto
Esforccedilo de puxo prolongado e dirigido (manobra de Valsalva) durante o segundo
estaacutegio do trabalho de parto
Massagem e distensatildeo do periacuteneo durante o segundo estaacutegio do trabalho de parto
Uso liberal e rotineiro de episiotomia
Uso de comprimidos orais de ergometrina no terceiro estaacutegio do trabalho de parto com
o objetivo de evitar ou controlar hemorragias
Uso rotineiro de ergometrina parenteral no terceiro estaacutegio do trabalho de parto
Lavagem uterina rotineira apoacutes o parto
Revisatildeo uterina (exploraccedilatildeo manual) rotineira apoacutes o parto
CATEGORIA C - PRAacuteTICAS SEM EVIDEcircNCIAS SUFICIENTES PARA APOIAR UMA
RECOMENDACcedilAtildeO CLARA E QUE DEVEM SER UTILIZADAS COM CAUTELA ATEacute QUE
MAIS PESQUISAS ESCLARECcedilAM A QUESTAtildeO
Meacutetodos natildeo farmacoloacutegicos de aliacutevio de dor durante o trabalho parto como ervas
imersatildeo em aacuteguas e estimulaccedilatildeo dos nervos
Amniotomia e ocitocina precoce de rotina no primeiro estaacutegio do trabalho de parto para
prevenccedilatildeo de progresso inadequado do parto
Pressatildeo do fundo uterino durante o trabalho de parto
45
Manobras relacionadas agrave proteccedilatildeo do periacuteneo e ao manejo do poacutelo cefaacutelico no
momento do parto
Manipulaccedilatildeo ativa do feto no momento do parto
Estimulaccedilatildeo do mamilo para estimular a contratilidade uterina durante o terceiro estaacutegio
do trabalho de parto
CATEGORIA D - PRAacuteTICAS FREQUENTEMENTE USADAS DE MODO INADEQUADO
Restriccedilatildeo hiacutedrica e alimentar durante o trabalho de parto
Controle da dor por agentes sistecircmicos
Controle da dor por analgesia peridural
Monitoramento eletrocircnico fetal
Uso de maacutescaras e aventais esteacutereis durante a assistecircncia ao trabalho de parto
Exames vaginais repetidos ou frequumlentes especialmente por mais de um prestador de
serviccedilo
Correccedilatildeo da dinacircmica com utilizaccedilatildeo de ocitocina
Transferecircncia rotineira da parturiente para outra sala no iniacutecio do segundo estaacutegio do
trabalho de parto
Cateterizaccedilatildeo da bexiga
Estiacutemulo para o puxo quando se diagnostica dilataccedilatildeo cervical completa ou quase
completa antes que a mulher sinta o puxo involuntaacuterio
Clampeamento precoce do cordatildeo umbilical
Adesatildeo riacutegida a uma duraccedilatildeo estipulada do 2deg estaacutegio do trabalho de parto
Parto operatoacuterio e exploraccedilatildeo manual do uacutetero apoacutes o parto
46
ANEXO 2
47
48
ANEXO 3
49
3
AGRADECIMENTOS
Nada nesta vida se faz sozinho Muitas pessoas foram fundamentais para que eu conseguisse ldquogestarrdquo
e ldquoparirrdquo esta residecircncia assim como este trabalho Reconheccedilo que natildeo foi faacutecil nem perfeito mas com
certeza valeu a pena
Agradeccedilo primeiramente a Deus por me conduzir e guiar por todas as becircnccedilatildeos e graccedilas concedidas
pela proteccedilatildeo pela minha vida e por tudo que faz parte dela Os planos do Pai satildeo perfeitos
Agradeccedilo do fundo do coraccedilatildeo a minha famiacutelia a meus amados pais Ronaldo e Magda minhas irmatildes
Mariana e Isabella meu namorado Tiago enfim a todos que me apoiaram e deram forccedilas para que eu
pudesse chegar ao meu objetivo
Meus sinceros agradecimentos a Professora Dra Marta Arauacutejo Amaral que mesmo encerrando sua vida
docente me aceitou como sua orientanda e com doccedilura me conduziu de forma leve e correta na
elaboraccedilatildeo deste trabalho
Minha gratidatildeo a Enfermeira Obstetra Ana Maria Magalhatildees Sousa pela impecaacutevel preceptoria e por ter
sido por muitas vezes fonte de inspiraccedilatildeo teoacuterica e praacutetica Os artigos compartilhados por vocecirc foram
fundamentais para meu trabalho
A amiga Baacuterbara Noelly que mesmo cursando a faculdade de medicina colaborou com a digitaccedilatildeo do
banco de dados e anaacutelise estatiacutestica O que seria de mim sem vocecirc minha amiga
As amigas que a residecircncia me presenteou minha gratidatildeo Ana Clara Priscila Flaacutevia Fabiana e
Bruna vocecircs foram fieacuteis companheiras nesta caminhada e a tornaram mais leve e feliz
Natildeo poderia deixar de agradecer a coordenaccedilatildeo e equipe da maternidade do HRTN Obrigada pela
acolhida pela possibilidade de aprendizado e pelo apoio para que este trabalho fosse realizado
Agradeccedilo tambeacutem as demais instituiccedilotildees que me abriram as portas e tanto me ensinaram
Finalmente minha eterna gratidatildeo a todas as mulheres e famiacutelias que me permitiram e permitem
participar de momentos tatildeo especiais quanto os satildeo os nascimentos de seus filhos Obrigada por me
permitirem descobrir o protagonismo da mulher o sentido da minha profissatildeo da humanizaccedilatildeo do
respeito e o valor imensuraacutevel que haacute em cada vida
4
SUMAacuteRIO
INTRODUCcedilAtildeO hellip 06
OBJETIVO 10
METODOLOGIA hellip 10
RESULTADOS hellip 14
TABELA 1 15
TABELA 2 17
DISCUSSAtildeO hellip 19
CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS hellip 37
REFEREcircNCIAS 39
ANEXO 1 hellip 42
ANEXO 2 hellip 46
ANEXO 3 48
5
RESUMO
Trata-se de um estudo quantitativo retrospectivo que teve como objetivo descrever os indicadores
resultantes da assistecircncia ao parto normal prestada pelas enfermeiras residentes em enfermagem
obsteacutetrica (REO) da primeira turma da Escola de Enfermagem da UFMG na maternidade do Hospital
Risoleta Tolentino Neves em Belo Horizonte no periacuteodo de abril de 2013 a abril de 2014 Os dados foram
coletados a partir do livro de registro de partos assistidos pelas enfermeiras obstetras (EO) O criteacuterio de
inserccedilatildeo do estudo foi partos assistidos por residentes em enfermagem obsteacutetrica independente se
preceptorados por EO ou meacutedico obstetra As variaacuteveis de interesse foram idade materna nuacutemero de
gestaccedilotildees paridade idade gestacional posiccedilatildeo do parto episiotomia contato pele a pele presenccedila de
acompanhante analgesia farmacoloacutegica laceraccedilatildeo perineal e Apgar Os dados foram submetidos agrave
anaacutelise descritiva com caacutelculo da frequecircncia absoluta e relativa para as variaacuteveis categoacutericas e de desvio
padratildeo para as variaacuteveis contiacutenuas Dos 1434 partos assistidos por EO na maternidade do HRTN no
periacuteodo de 13 meses 714 foram com a participaccedilatildeo REO (498) A faixa etaacuteria predominante no estudo
foi de adultas jovens (695) seguida por adolescentes (202) Quanto ao nuacutemero de gestaccedilotildees 396
eram primigestas 298 secundigestas 143 tercigestas 161 tiveram quatro gestaccedilotildees anteriores
ou mais Multiacuteparas foram 557 e primiacuteparas 441 Quanto agrave idade gestacional encontraram-se partos
preacute-termo (63) termo (900) e poacutes-termo (04) e de idade gestacional desconhecida ou natildeo
informada (32) Em relaccedilatildeo agraves posiccedilotildees de parto a maior parte foi semi-sentada (647) seguida da
posiccedilatildeo no banquinho (168) Partos em posiccedilotildees natildeo supinas somaram aproximadamente 92 A taxa
de episiotomia foi 42 Na maior parte dos partos houve laceraccedilotildees de primeiro grau (460) e periacuteneo
iacutentegro (271) Laceraccedilotildees de terceiro (28) e quarto grau (02) apareceram em pequena proporccedilatildeo
O contato pele a pele na primeira hora de vida foi realizado em 944 Houve acompanhante familiar em
960 dos partos A analgesia farmacoloacutegica foi realizada em 166 por teacutecnica peridural e 11
raquidiana O Apgar no primeiro minuto foi gt 7 em 935 dos neonatos com meacutedia de 83 O Apgar no
quinto minuto foi gt7 em 991 dos RN com meacutedia de 93 Conclui-se que foram obtidos resultados
obsteacutetricos e neonatais favoraacuteveis com a atuaccedilatildeo das enfermeiras residentes na perspectiva da praacutetica
baseada em evidecircncia cientiacutefica e nos princiacutepios da humanizaccedilatildeo da assistecircncia A atuaccedilatildeo das
residentes reflete a praacutetica da preceptoria e o modelo institucional incorporado baseado em praacuteticas
humanizadas O incentivo agrave formaccedilatildeo de enfermeiras obstetras eacute fundamental para o fortalecimento da
categoria para maior inserccedilatildeo em espaccedilos onde a assistecircncia ao parto ainda eacute meacutedico-centrada para
mudanccedila do modelo obsteacutetrico hegemocircnico nacional e para melhoria da assistecircncia prestada agrave mulher
receacutem-nascido e famiacutelia
6
INTRODUCcedilAtildeO
Desde o surgimento da Poliacutetica Nacional de Atenccedilatildeo Integral agrave Sauacutede da Mulher do Programa
de Humanizaccedilatildeo no Preacute-Natal e Nascimento no final da deacutecada de 1990 e do Pacto Nacional
pela Reduccedilatildeo da Mortalidade Materna e Neonatal em 2004 diversas accedilotildees de sauacutede vecircm
sendo direcionadas a esses segmentos populacionais de forma mais sistemaacutetica no Sistema
Uacutenico de Sauacutede (SUS) como parte dos esforccedilos intergovernamentais para reduccedilatildeo dos
indicadores de morbimortalidade materno e infantil (CAVALCANTI et al 2013)
A partir do entendimento de que a morbimortalidade materna e infantil satildeo eventos complexos
e portanto multifatoriais essas questotildees permanecem como um desafio para o paiacutes Alguns
fatores tecircm dificultado a melhoria desses indicadores tais como o financiamento insuficiente a
deficiente regulaccedilatildeo do sistema de sauacutede a fragmentaccedilatildeo das accedilotildees e dos serviccedilos de sauacutede
a organizaccedilatildeo dos serviccedilos e ainda a produccedilatildeo do cuidado que tende a ldquomedicalizarrdquo e
ldquointervirrdquo desnecessariamente nos processos de gestaccedilatildeo parto e nascimento (CAVALCANTI
et al 2013)
Em 1996 a Organizaccedilatildeo Mundial da Sauacutede (OMS) publicou um guia no qual dividiu as praacuteticas
obsteacutetricas no parto normal a partir de evidecircncias cientiacuteficas em quatro categorias A ndash
Praacuteticas demonstradamente uacuteteis e que devem ser encorajadas B ndash Praacuteticas claramente
prejudiciais ou ineficazes e que devem ser eliminadas C ndash Praacuteticas que natildeo existem evidecircncias
para apoiar sua recomendaccedilatildeo e devem ser utilizadas com cautela ateacute que novas pesquisas
esclareccedilam a questatildeo D ndash Praacuteticas que satildeo frequentemente utilizadas de modo inadequado
Tomando como base essa categorizaccedilatildeo da OMS em 2001 o Ministeacuterio da Sauacutede (MS)
apresentou uma publicaccedilatildeo semelhante sobre as condutas e praacuteticas no parto normal
modificadas pelas novas evidecircncias cientiacuteficas disponiacuteveis (OMS 1996 BRASIL 2001)
A OMS (1996) refere-se agraves enfermeiras obstetras como aquelas que prestam mais
adequadamente e com melhor custo-benefiacutecio a assistecircncia agrave gestaccedilatildeo e ao parto normal
com competecircncia para avaliar riscos e reconhecer complicaccedilotildees
Segundo a Lei 7498 de 25 de junho de 1986 a qual regulamenta o exerciacutecio profissional da
enfermagem cabe ao profissional enfermeiro prestar assistecircncia de enfermagem agrave gestante
7
parturiente e pueacuterpera acompanhamento da evoluccedilatildeo e do trabalho de parto assistecircncia ao
parto normal sem distoacutecia e ao receacutem-nascido Segundo o artigo 9ordm desta lei fica definido ainda
que agraves profissionais titulares de diploma ou certificados de Obstetriz ou de Enfermeira
Obsteacutetrica incumbe
I - prestaccedilatildeo de assistecircncia agrave parturiente e ao parto normal
II - identificaccedilatildeo das distoacutecias obsteacutetricas e tomada de providecircncias ateacute a chegada do meacutedico
III - realizaccedilatildeo de episiotomia e episiorrafia com aplicaccedilatildeo de anestesia local quando
necessaacuteria
Em meados dos anos de 1990 as enfermeiras obstetras comeccedilaram a se destacar no cenaacuterio
nacional ao adotarem em sua praacutetica assistencial as recomendaccedilotildees da OMS e do MS de boas
praacuteticas na assistecircncia ao parto (ANEXO 1) (OMS 1996) Gradativamente as enfermeiras
obstetras passaram a ocupar espaccedilos em diferentes instituiccedilotildees na assistecircncia ao parto em
conjunto com equipe multiprofissional
No Brasil estudos mostram que a presenccedila de enfermeiras obstetras reduz o excesso de
cesarianas desnecessaacuterias Em maternidades onde os partos satildeo assistidos por enfermeiras
obstetras ou obstetrizes a taxa de cesariana eacute 78 menor quando comparada aos hospitais
onde natildeo haacute presenccedila desse profissional no momento do parto Contudo apenas 16 dos
partos no paiacutes satildeo assistidos por tais profissionais em sua maioria pelo SUS (BATALHA
2015)
Para Sousa (2013) a adoccedilatildeo das boas praacuteticas assistenciais para o parto normal vem sendo
um dos grandes desafios para os serviccedilos e profissionais da sauacutede portanto permanecem
como objeto de avaliaccedilatildeo e discussatildeo em muitos estudos com o intuito de promover e
fortalecer o embasamento teoacuterico-cientiacutefico agrave praacutetica obsteacutetrica na perspectiva da humanizaccedilatildeo
e da formaccedilatildeo profissional voltada para a tais recomendaccedilotildees
Em 2000 a OMS estipulou Oito Objetivos de Desenvolvimento do Milecircnio (ODM) para 75
paiacuteses dentre os quais estaacute o Brasil Os objetivos 4 e 5 incluem respectivamente a reduccedilatildeo em
dois terccedilos da mortalidade na infacircncia (em crianccedilas menores de 5 anos) e a melhoria da sauacutede
materna com A) reduccedilatildeo em trecircs quartos da taxa de mortalidade materna com relaccedilatildeo ao niacutevel
8
observado em 1990 e B) universalizaccedilatildeo do acesso agrave sauacutede sexual e reprodutiva o que
envolve a assistecircncia ao parto por profissional capacitado (BRASIL 2014)
A taxa de mortalidade materna no Brasil no periacuteodo de 1990 a 2011 caiu em 55 passando de
141 para 64 oacutebitos por 100 mil nascidos vivos (BRASIL 2014) No ano de 2014 a OMS
divulgou um relatoacuterio sobre o andamento dos ODM nos paiacuteses participantes e com relaccedilatildeo a
mortalidade materna no Brasil entre os anos de 2000 e 2013 a queda foi de apenas 17
sendo o quarto mais lento dentre os 75 paiacuteses Eacute certo que natildeo se consiga atingir a meta de
35 mortes por 100000 NV pois o ritmo de queda eacute lento (OMS 2014)
Mesmo apoacutes a criaccedilatildeo de poliacuteticas puacuteblicas programas manuais e accedilotildees voltadas para
atenccedilatildeo aacute sauacutede da mulher receacutem-nascido (RN) e crianccedila como o incentivo a humanizaccedilatildeo da
assistecircncia ao parto e nascimento observa-se permanecircncia de taxas de mortalidade materna
elevadas no Brasil Soma-se a isto o modelo de assistecircncia obsteacutetrica predominantemente
medicalizado com pequena inserccedilatildeo de enfermeiras obstetras e com permanecircncia de praacuteticas
assistenciais sem base em evidecircncias cientiacuteficas na maior parte do paiacutes Um exemplo desse
contexto satildeo as elevadas taxas de cesarianas no Brasil atingindo a alarmante taxa de 52 em
2011 No setor puacuteblico esta taxa eacute de 46 e no privado 88 segundo dados da pesquisa
ldquoNascer no Brasil Inqueacuterito Nacional sobre Parto e Nascimentordquo da Fundaccedilatildeo Oswaldo Cruz
realizada entre os anos de 2011 e 2012 em todo territoacuterio nacional
Na tentativa de reverter este quadro o Ministeacuterio da Sauacutede elaborou em 2011 uma iniciativa
inovadora a estrateacutegia Rede Cegonha normatizada pela Portaria nordm 1459 A Rede Cegonha eacute
operacionalizada pelo SUS fundamentada nos princiacutepios da humanizaccedilatildeo e assistecircncia que
assegura agraves mulheres receacutem-nascidos e crianccedilas direitos tais como planejamento reprodutivo
atenccedilatildeo humanizada agrave gravidez parto e puerpeacuterio nascimento seguro crescimento e
desenvolvimento saudaacuteveis (BRASIL 2011)
Uma das diretrizes da Rede Cegonha consiste na mudanccedila do modelo da atenccedilatildeo aplicado ao
parto e ao nascimento com incentivo agraves praacuteticas voltadas para humanizaccedilatildeo baseadas em
evidecircncias cientiacuteficas Para a implementaccedilatildeo desse modelo eacute importante a intensificaccedilatildeo da
formaccedilatildeo e especializaccedilatildeo de profissionais em obstetriacutecia para que possam atuar no SUS
(BRASIL 2012)
9
Para atender a demanda de formaccedilatildeo destas profissionais foi criado o Programa Nacional de
Residecircncia em Enfermagem Obstetriacutecia (PRONAENF) uma iniciativa inovadora do governo
federal que forma enfermeiras obsteacutetricas nas regiotildees que aderiram agrave estrateacutegia Rede
Cegonha Participaram inicialmente 18 instituiccedilotildees de ensino em 13 unidades da federaccedilatildeo
com 156 bolsas financiadas pelo Ministeacuterio da Sauacutede e pelo Ministeacuterio da Educaccedilatildeo Os
profissionais atuam desde o preacute-natal e parto ateacute o nascimento e poacutes-parto dentro do
preconizado pela Rede Cegonha A estrateacutegia visa intensificar a assistecircncia integral agrave sauacutede
das mulheres e crianccedilas do planejamento reprodutivo ndash passando pela confirmaccedilatildeo da
gravidez parto puerpeacuterio ndash ateacute o segundo ano de vida do filho (BRASIL 2012)
Em marccedilo de 2013 a Escola de Enfermagem da Universidade Federal de Minas Gerais (EE-
UFMG) iniciou a primeira turma de residentes com 24 participantes desenvolvendo o ensino
cliacutenico em quatro campos de praacutetica Hospital das Cliacutenicas da UFMG (HC-UFMG) Hospital
Universitaacuterio Risoleta Tolentino Neves (HRTN) Hospital Sofia Feldman (HSF) sendo estas no
acircmbito hospitalar e Unidades de Sauacutede da Prefeitura de Belo Horizonte (PBH) no acircmbito da
atenccedilatildeo baacutesica Divididas entre os campos 24 enfermeiras residentes cumpriram carga horaacuteria
de 60 horas semanais sendo 48 horas de plantotildees e 12 horas de aulas teoacutericas na EEUFMG
Para Amorim e Gualda (2011) as mudanccedilas no modelo de ensino da enfermagem obsteacutetrica
satildeo fundamentais para a formaccedilatildeo ampla e de qualidade tanto no aspecto teoacuterico quanto
praacutetico Isso contribui para o desenvolvimento da atuaccedilatildeo competente e para o enfrentamento
do modelo assistencial hegemocircnico
O Programa de Residecircncia em Enfermagem Obsteacutetrica coordenado pela EEUFMG tem sido
desenvolvido em concordacircncia com estes princiacutepios e apesar das atividades praacuteticas terem
sido iniciadas em marccedilo de 2013 ateacute o momento natildeo foi realizada uma pesquisa para avaliar a
praacutetica obsteacutetrica das residentes na atenccedilatildeo ao parto normal nas maternidades envolvidas A
importacircncia da inserccedilatildeo das enfermeiras obstetras na assistecircncia a mulher em todo ciclo
graviacutedico puerperal na atenccedilatildeo ao parto normal na transformaccedilatildeo do modelo obsteacutetrico
hegemocircnico e na implementaccedilatildeo da praacutetica obsteacutetrica baseada em evidecircncias cientiacuteficas
confere relevacircncia a enfermagem obsteacutetrica como campo de pesquisa Considerando este
10
contexto propotildee-se um estudo sobre a assistecircncia ao parto normal prestada pelas enfermeiras
residentes da primeira turma da EE-UFMG na maternidade do Hospital Risoleta Tolentino
Neves na perspectiva de aprimorar o ensino a assistecircncia e a atuaccedilatildeo de futuras residentes
OBJETIVO
Descrever os indicadores resultantes da assistecircncia ao parto normal prestada pelas
enfermeiras residentes em enfermagem obsteacutetrica da primeira turma da Escola de Enfermagem
da UFMG na maternidade do Hospital Risoleta Tolentino Neves em Belo Horizonte no periacuteodo
de abril de 2013 a abril de 2014
METODOLOGIA
Estudo quantitativo restrospectivo desenvolvido na maternidade do HRTN em Belo Horizonte-
MG no periacuteodo de abril de 2013 a abril de 2014
Cenaacuterio
O Hospital Risoleta Tolentino Neves (HRTN) foi escolhido para este estudo dentre as demais
instituiccedilotildees de praacutetica da residecircncia por ser uma maternidade de referecircncia regional para
gestaccedilotildees de risco habitual por ter enfermeiras obstetras inseridas diretamente na assistecircncia
ao parto normal e por estar recebendo a primeira turma de residentes em enfermagem
obsteacutetrica na histoacuteria da instituiccedilatildeo
O hospital estaacute localizado na regiatildeo Norte de Belo Horizonte e mantem uma parceria de ensino
com a UFMG desde sua criaccedilatildeo A maternidade foi inaugurada em 30 de julho de 2007 e tem
como princiacutepio uma assistecircncia humanizada em que se valoriza o trabalho em equipe e um
ambiente que proporcione a mulher um atendimento diferenciado e com total seguranccedila Satildeo
assistidos em meacutedia 270 partos por mecircs com taxas de parto normal em torno de 80 Eacute
composta por dois leitos de pronto atendimento obsteacutetrico (admissatildeo) dois leitos de preacute-parto
(PP) trecircs leitos de PPP (preacutepartopoacutes) uma sala de litotomia e um centro ciruacutergico O
alojamento conjunto eacute composto por 25 leitos que recebem pueacuterperas receacutem-nascidos assim
11
como gestantes em tratamento cliacutenico 4 leitos ldquoCangururdquo para RN em ganho de peso 4 leitos
de internaccedilatildeo social para receber matildees com filhos internados na unidade de cuidados
progressivos aleacutem de uma Unidade de Cuidados Intensivos Neonatal (UCIN) A equipe de
enfermagem eacute composta por uma coordenadora 11 enfermeiras assistenciais 12 enfermeiras
obstetras e 54 teacutecnicos de enfermagem (PORTAL HRTN 2013)
As enfermeiras residentes atuam no centro obsteacutetrico em conjunto com equipe
multiprofissional a qual eacute composta por meacutedicos obstetras meacutedicos residentes em ginecologia
e obstetriacutecia anestesistas pediatras enfermeiras obstetras enfermeiros assistenciais e
teacutecnicos de enfermagem aleacutem de acadecircmicos de enfermagem e medicina da UFMG que
estagiam nesta instituiccedilatildeo Cada plantatildeo diurno ou noturno conta com duas enfermeiras
residentes que se dividem entre o bloco obsteacutetrico e o alojamento conjunto atuando
exclusivamente no local escalado portanto em todos os plantotildees haacute pelo menos uma
residente de enfermagem obsteacutetrica atuando na assistecircncia ao parto normal nesta
maternidade
A equipe presta assistecircncia baseada nos princiacutepios da humanizaccedilatildeo e do modelo colaborativo
Este modelo consiste na atuaccedilatildeo conjunta onde cada parte respeita a atuaccedilatildeo individual dos
membros da equipe que trabalha com metas e objetivos comuns As mulheres e suas famiacutelias
recebem acompanhamento multiprofissional com praacuteticas obsteacutetricas majoritariamente
baseadas em evidecircncias cientiacuteficas e na humanizaccedilatildeo da assistecircncia As parturientes satildeo
assistidas tanto por enfermeiras obstetras como por meacutedicos obstetras em todas as fases da
internaccedilatildeo A assistecircncia eacute compartilhada entre as diferentes categorias profissionais em
situaccedilotildees que variam desde a induccedilatildeo do trabalho de parto assistecircncia durante o trabalho de
parto parto nascimento ateacute o puerpeacuterio Os casos satildeo acompanhados de forma
compartilhada havendo comunicaccedilatildeo entre os membros da equipe Os partos normais podem
ser assistidos por residentes tanto enfermeiros como meacutedicos e ambos podem ser
preceptorados por enfermeiras obstetras ou meacutedicos obstetras o que permite uma atuaccedilatildeo
complementar entre as categorias que traz benefiacutecios ao serviccedilo e agrave parturiente Todos os
partos assistidos por enfermeiras obstetras satildeo registrados em um livro denominado ldquolivro de
registro de partos assistidos pelas enfermeiras obstetrasrdquo Os partos assistidos por residentes
em enfermagem obsteacutetrica tambeacutem satildeo registrados neste livro independente da preceptoria
12
mas eacute importante considerar que estes satildeo em sua maioria preceptorados por enfermeiras
obstetras
Fonte e coleta de dados
A fonte de informaccedilotildees para este estudo foi o ldquolivro de registro de partos assistidos pelas
enfermeiras obstetrasrdquo Os dados nele registrados satildeo data hora do parto nome da paciente
idade paridade idade gestacional posiccedilatildeo de parto realizaccedilatildeo de episiotomia e contato pele a
pele presenccedila de acompanhante se a parturiente recebeu analgesia e qual o tipo (peridural
raquianestesia) se houve laceraccedilatildeo perineal e qual o grau escore de Apgar do RN nome dos
profissionais que assistiram ao parto
O banco de dados foi constituiacutedo por 1434 partos registrados no livro no periacuteodo de treze
meses (abril de 2013 a abril de 2014) Os dados de cada parto foram digitados na iacutentegra no
programa Epi-Info versatildeo 353 Apoacutes a digitaccedilatildeo foram selecionados somente os partos que
atendiam ao criteacuterio para inserccedilatildeo no estudo parto assistido por residente em enfermagem
obsteacutetrica independente se preceptorado por enfermeira obstetra ou por meacutedico obstetra A
partir daiacute delimitou-se a populaccedilatildeo final deste estudo que foi de 714 partos Os dados natildeo
informados de cada variaacutevel foram excluiacutedos da amostra exceto na variaacutevel idade gestacional
Variaacuteveis de interesse
Apoacutes ter sido identificada a populaccedilatildeo deste estudo foram selecionadas onze variaacuteveis de
interesse sendo elas idade materna nuacutemero de gestaccedilotildees paridade idade gestacional
posiccedilatildeo do parto episiotomia contato pele a pele presenccedila de acompanhante analgesia
farmacoloacutegica laceraccedilatildeo perineal e escore de Apgar
A idade das mulheres assistidas pelas enfermeiras residentes foi classificada dentro do
intervalo de idade reprodutiva da seguinte forma
Entre 10 e 14 anos (adolescentes precoces)
Entre 15 e 19 anos (adolescentes)
13
Entre 20 e 34 anos (adultas jovens)
Acima de 35 anos (idade tardia)
Com relaccedilatildeo agrave paridade as mulheres foram divididas em primiacuteparas e multiacuteparas
No que se refere ao nuacutemero de gestaccedilotildees foram classificadas em primigestas secundigestas
tercigestas ou que tiveram quatro gestaccedilotildees anteriores ou mais
Com relaccedilatildeo aacute idade gestacional no parto a classificaccedilatildeo neste estudo foi
Preacute-termo (lt37 semanas)
Termo (entre 37 semanas e 41 semanas+6 dias)
Poacutes-termo (gt42 semanas)
Idade gestacional desconhecida natildeo informada
Na variaacutevel posiccedilatildeo de parto foram consideradas as seguintes posiccedilotildees semi-sentada sentada
no banquinho de coacutecoras em decuacutebito dorsal posiccedilatildeo litotocircmica em Gaskin decuacutebito lateral
em peacute e ajoelhada Em relaccedilatildeo agrave episiotomia contato pele a pele e presenccedila de
acompanhantes os dados foram classificados em SimNatildeo Quanto agraves laceraccedilotildees perineais foi
feita a seguinte classificaccedilatildeo periacuteneo iacutentegro laceraccedilatildeo de primeiro grau de segundo grau de
terceiro grau e de quarto grau Os dados sobre escore de Apgar foram divididos em lt7 e gt 7 no
primeiro e quinto minutos
Anaacutelise dos dados
As variaacuteveis foram submetidas agrave anaacutelise descritiva com caacutelculo da frequecircncia absoluta e
relativa para as variaacuteveis categoacutericas e de meacutedia e desvio padratildeo para as variaacuteveis contiacutenuas
Para o processamento e anaacutelise dos dados utilizou-se o software STATA (versatildeo 90)
14
Aspectos eacuteticos
Para realizaccedilatildeo do estudo o projeto de pesquisa teve aprovaccedilatildeo da Coordenaccedilatildeo do Programa
de Residecircncia em Enfermagem Obsteacutetrica da Escola de Enfermagem da Universidade Federal
de Minas Gerais
O estudo teve a anuecircncia da coordenaccedilatildeo da maternidade e foi aprovado pelo Nuacutecleo de
Ensino e Pesquisa (NEPE) do HRTN em 06082014 pelo parecer nordm 252014 conforme consta
no ANEXO 2
Foi aprovado pela Cacircmara Departamental do Departamento de Enfermagem Materno Infantil
(EMI) da EEUFMG em 10112014 conforme consta no ANEXO 3
RESULTADOS
No periacuteodo de treze meses de abril de 2013 a abril de 2014 foram registrados no livro 1434
partos Destes 714 foram com a participaccedilatildeo das residentes em enfermagem obsteacutetrica
representando 498 do total Os demais 720 partos (excluiacutedos da amostra) foram assistidos
pelas enfermeiras obstetras sozinhas ou com participaccedilatildeo de residentes em ginecologia e
obsteacutetrica acadecircmicos de enfermagem e medicina
Os resultados e sua distribuiccedilatildeo entre a variaacuteveis analisadas estatildeo representados nas tabelas a
seguir
15
TABELA 1
Perfil das gestantes assistidas por residentes em enfermagem obsteacutetrica em relaccedilatildeo a
idade materna paridade nuacutemero de gestaccedilotildees e idade gestacional Belo Horizonte MG
Variaacuteveis n
Idade Materna (anos)
10 ndash 14 6 08
15 ndash 19 144 202
20 - 34 498 695
gt 35 57 79
Paridade
Primiacuteparas 315 441
Multiacuteparas 398 557
Nuacutemero de Gestaccedilotildees
1 283 396
2 213 298
3 102 143
4 ou mais 115 161
Idade Gestacional
Preacute-termo (lt37 semanas) 45 63
Termo (37 - 41 semanas) 643 900
Poacutes-termo (gt 42 semanas) 3 04
Desconhecida natildeo informada 23 32
Variaacutevel N Meacutedia Desvio Padratildeo Miacutenimo Maacuteximo
Idade Gestacional 714 38 15 24 42
Idade Materna 705 24 60 14 44
16
Neste estudo a faixa etaacuteria predominante das mulheres assistidas por residentes em
enfermagem obsteacutetrica foi de adultas jovens com 695 seguida de adolescentes com 202
Os extremos etaacuterios adolescentes precoces e mulheres acima de 35 anos apareceram em
menor proporccedilatildeo sendo 08 e 79 respectivamente A meacutedia etaacuteria foi de 24 anos com
desvio padratildeo de 6 anos sendo que a menor idade encontrada entre as mulheres assistidas
por enfermeiras residentes foi 14 anos e a maior 44 anos
No que se refere ao nuacutemero de gestaccedilotildees o maior percentual foi de primigestas (396)
seguido das secundigestas (298) A partir daiacute observou-se diminuiccedilatildeo do percentual sendo
que tercigestas representaram 143 e o somatoacuterio das mulheres que tiveram quatro
gestaccedilotildees anteriores ou mais resultou em 161 O caso com maior nuacutemero de gestaccedilotildees
encontrado neste estudo foi de uma parturiente que estava em sua 13ordf gestaccedilatildeo
Com relaccedilatildeo agrave paridade as mulheres foram divididas em dois grupos primiacuteparas e multiacuteparas
sendo 441 e 557 respectivamente As mulheres que tiveram apenas uma gestaccedilatildeo ou
seja primigestas satildeo 396 e as primiacuteparas logo que natildeo tem partos vaginais anteriores satildeo
441 Isto evidencia que nem todas as primiacuteparas eram primigestas havendo abortamentos
ou gestaccedilotildees ectoacutepicas anteriores O somatoacuterio das mulheres que tiveram duas ou mais
gestaccedilotildees representou 602 Isso justifica o fato de haver maior percentual de multiacuteparas
quando se analisa paridade e ao mesmo tempo maior percentual de primigestas quando se
analisa nuacutemero de gestaccedilotildees entre as mulheres estudadas
17
TABELA 2
Indicadores da assistecircncia ao trabalho de parto e parto prestada pelas residentes em
enfermagem obsteacutetrica na maternidade do HRTN Belo Horizonte MG
Variaacuteveis N
Variaacuteveis n
Posiccedilatildeo do parto
Analgesia
Semi-sentada 462 647
Natildeo 587 822
Banquinho 120 168
Peridural 119 166
Coacutecoras 56 78
Raquidiana 8 11
Decuacutebito dorsal 23 32
Litotocircmica 20 28
Contato pele a pele
Sentada 9 12
Sim 674 944
Gaskin 7 09
Natildeo 34 47
Decuacutebito lateral 7 09
Em peacute 4 05
Acompanhante
Ajoelhada 2 02
Sim 686 960
Natildeo 27 37
Episiotomia
Sim 30 42
Apgar no 1ordm minuto
Natildeo 681 954
lt7 46 64
gt7 668 935
Laceraccedilatildeo
Natildeo 194 271
Apgar no 5ordm minuto
1ordm grau 329 460
lt7 6 08
2ordm grau 169 236
gt7 708 991
3ordm grau 20 28
4ordm grau 2 02
Variaacutevel N Meacutedia Desvio Padratildeo Miacutenimo Maacuteximo
Apgar no 1ordm minuto 714 83 13 0 10
Apgar no 5ordm minuto 714 93 07 0 10
18
Os resultados deste estudo mostram que a maioria dos partos assistidos por residentes em
enfermagem obsteacutetrica foram em posiccedilatildeo semi-sentada (647) as demais posiccedilotildees de parto
encontradas foram no banquinho (168) de coacutecoras (78) em decuacutebito dorsal (32) em
posiccedilatildeo litotocircmica (28) sentada (12) em Gaskin (09) em decuacutebito lateral (09) em
peacute (05) e ajoelhada (02) Considerando-se todas as posiccedilotildees de parto verticalizadas como
semi-sentada no banquinho Gaskin em peacute e ajoelhada encontrou-se uma taxa em torno de
92 de partos em posiccedilatildeo natildeo supina
A episiotomia foi realizada em apenas 420 dos partos Em 9538 dos casos as mulheres
foram poupadas deste procedimento Com relaccedilatildeo as laceraccedilotildees perineais a maioria das
mulheres apresentou laceraccedilotildees de primeiro grau (460) seguidas de periacuteneo iacutentegro
(271) Laceraccedilotildees de segundo grau acometeram 236 das mulheres Laceraccedilotildees graves
de terceiro grau (28) e de quarto grau (02) ocorreram em uma parcela pouco significativa
das mulheres assistidas pelas enfermeiras residentes
A analgesia farmacoloacutegica foi realizada em 177 das parturientes sendo em 166 por
teacutecnica peridural e 112 por teacutecnica raquidiana A analgesia farmacoloacutegica natildeo foi ofertada a
8221 das mulheres
O contato pele a pele na primeira hora de vida foi proporcionado a 9440 dos receacutem-
nascidos Em 47 a interaccedilatildeo pele a pele natildeo foi realizada
As parturientes contaram com a presenccedila de acompanhante familiar em 960 dos partos Os
partos sem acompanhante familiar representaram apenas 37
Os resultados sobre escore de Apgar foram gt7 no primeiro minuto em 935 dos neonatos e
gt7 no quinto minuto em 991 Tais dados mostram que a quase totalidade dos receacutem-
nascidos apresentava boas condiccedilotildees de vitalidade no primeiro e quinto minuto de vida
19
DISCUSSAtildeO
Idade materna Paridade Nuacutemero de gestaccedilotildees
Segundo o MS as mulheres em idade reprodutiva ou seja de 10 a 49 anos representam 65
do total da populaccedilatildeo feminina conformando um grupo social importante e que merece
atenccedilatildeo no que se refere agrave elaboraccedilatildeo de poliacuteticas de sauacutede (BRASIL 2011)
Silva (2009) cita que mulheres muito jovens ou muito idosas satildeo consideradas de maior risco
para resultados adversos e complicaccedilotildees gestacionais no parto e perinatais
A OMS considera gravidez na adolescecircncia aquela que ocorre em mulheres entre 10 e 19
anos sendo que gestantes com menos de 14 anos satildeo mais vulneraacuteveis e mais expostas agrave
morbimortalidade A gravidez na adolescecircncia estaacute relacionada aacute condiccedilotildees de escolaridade e
fatores socioeconocircmicos como escolaridade renda dentre outros e no que se refere aos
riscos os principais referidos por Santos at al (2014) satildeo prematuridade e baixo peso ao
nascer Jaacute Gravena (2013) refere que estatildeo relacionados agrave gravidez precoce riscos
aumentados ao receacutem-nascido de baixo peso ao nascer deficiecircncias de micronutrientes e
restriccedilatildeo do crescimento intrauterino levando a alteraccedilotildees na evoluccedilatildeo dessa gestaccedilatildeo e no
crescimento fetal o que pode resultar tambeacutem em parto prematuro
Cesar (2011) em estudo sobre gestaccedilatildeo na adolescecircncia encontrou 2018 de matildees
adolescentes e mostrou que estas estiveram de forma sistemaacutetica em desvantagem em
relaccedilatildeo agraves demais matildees tanto no que se refere a caracteriacutesticas socioeconocircmicas quanto na
assistecircncia recebida durante a gestaccedilatildeo e o parto Afirma que as adolescentes possuiacuteam pior
niacutevel de escolaridade e renda familiar viviam mais comumente sem companheiro realizaram
um menor nuacutemero de consultas de preacute-natal iniciaram estas consultas mais tardiamente
referiram com maior frequecircncia a presenccedila de anemia e corrimento vaginal patoloacutegico e foram
mais submetidas ao uso de foacutercipe e episiotomia Considerando-se as categorias adolescentes
precoces e adolescentes do presente estudo tem-se uma taxa de 210 proacutexima da
encontrada por Cesar (2011)
20
Mulheres entre 20 e 35 anos satildeo consideradas adultas jovens e apresentam resultados
obsteacutetricos e neonatais mais favoraacuteveis quando comparadas as adolescentes e a mulheres em
idade avanccedilada Neste estudo as adultas jovens representaram a maior parte da populaccedilatildeo
(695) Este achado corrobora para os resultados obsteacutetricos e neonatais favoraacuteveis aqui
verificados Gravena et al (2013) verificou em seu estudo que adolescentes e mulheres em
idade tardia tiveram probabilidade maior de parto cesaacutereo em relaccedilatildeo agraves adultas No que se
refere ao baixo peso ao nascer tanto as gestantes adolescentes quanto as em idade avanccedilada
apresentaram mais chance de possuiacuterem filhos receacutem-nascidos com baixo peso quando
comparadas as adultas
A taxa de fecundidade vem apresentando queda no Brasil nos uacuteltimos anos segundo dados do
Instituto Brasileiro de Geografia e Estatiacutestica (IBGE) em 2000 a taxa de fecundidade era de 24
filhos por mulher e em 2014 foi menor que 18 filhos por mulher (IBGE 2013) Dentre os vaacuterios
fatores que colaboraram para esta transiccedilatildeo na taxa de fecundidade encontram-se a
elaboraccedilatildeo e expansatildeo da estrateacutegia de sauacutede da famiacutelia e das poliacuteticas voltadas para a
mulher no ciclo graviacutedico puerperal principalmente a Poliacutetica Nacional de Direitos Sexuais e
Direitos Reprodutivos lanccedilada em 2005 e a Poliacutetica Nacional de Planejamento Familiar
elaborada em 2007 que permitiu as mulheres expansatildeo do acesso a informaccedilotildees sobre o
planejamento familiar reprodutivo e oferta de meacutetodos contraceptivos (BRASIL 2007)
Define-se gestaccedilatildeo tardia aquela que ocorre acima dos 35 anos e aquelas com mais de 45
anos satildeo consideradas gestaccedilotildees com idade materna avanccedilada Os nascimentos em mulheres
com 35 anos ou mais tem aumentado de forma consistente no Brasil tendecircncia observada
principalmente nos paiacuteses industrializados As mudanccedilas nos haacutebitos de vida como maior niacutevel
de escolaridade maior inserccedilatildeo no mercado de trabalho e na expectativa de vida da mulher
estimulam a postergaccedilatildeo do momento da primeira gravidez que acaba acontecendo em idades
superiores apoacutes serem atingidos outros objetivos de vida pessoais e profissionais Soma-se a
isso o advento da reproduccedilatildeo assistida que permite as mulheres engravidarem em idades mais
avanccediladas periacuteodo de comprovada diminuiccedilatildeo da fertilidade Haacute que se considerar que em
paiacuteses em desenvolvimento como o Brasil a maior parte das gestaccedilotildees tardias acontece em
situaccedilotildees de multiparidade o que tambeacutem envolve riscos (SILVA 2009)
21
A gestaccedilatildeo tardia apresenta risco similar a gestaccedilatildeo na adolescecircncia em alguns aspectos
conforme citado anteriormente e mais elevados em situaccedilotildees como abortamento espontacircneo
gravidez ectoacutepica anormalidades cromossocircmicas e malformaccedilotildees congecircnitas (SILVA 2009)
Gravena et al (2013) cita que nas mulheres com gestaccedilatildeo tardia tecircm sido observados mais
abortamentos espontacircneos e induzidos maior risco para mortalidade perinatal baixa vitalidade
do receacutem- nascido baixo peso ao nascer parto preacute-termo e fetos pequenos para idade
gestacional As gestaccedilotildees de mulheres de idade materna avanccedilada tecircm sido consideradas
como de alto risco em decorrecircncia principalmente da incidecircncia crescente de siacutendromes
hipertensivas ruptura prematura de membranas presenccedila de diabetes aleacutem de maior chance
do iacutendice de Apgar no quinto minuto ser menor que sete
Analisando os 1434 partos registrados no livro no mesmo periacuteodo e nos quais estatildeo incluiacutedos
os 714 partos das enfermeiras residentes o percentual de primiacuteparas e multiacuteparas foi de 415
e 583 respectivamente valores muito proacuteximos aos encontrados nos partos assistidos pelas
enfermeiras residentes
Idade gestacional
Conceitua-se gravidez preacute-termo aquela cuja idade gestacional encontra-se entre 22 e 37
semanas ou entre 154 a 259 dias (ACOG 2013) A prematuridade eacute um evento que afeta a
vida da famiacutelia e do RN de forma significativa envolvendo aspectos bioloacutegicos psicoloacutegicos e
sociais de difiacutecil mensuraccedilatildeo e que devem ser considerados pela equipe que assiste a famiacutelia
prematura (RAMOS 2009)
A prematuridade tem sido estudada como uma das causas importantes de mortalidade infantil
O receacutem-nascido imaturo apresenta desenvolvimento incompleto de oacutergatildeos como ceacuterebro e
pulmotildees aleacutem de limitaccedilatildeo da funccedilatildeo renal e imaturidade da funccedilatildeo hepaacutetica podendo sofrer
seacuterios comprometimentos ou intercorrecircncias (GRAVENA 2013) A literatura cita alguns fatores
de risco gestacionais associados agrave prematuridade tais como parto prematuro preacutevio gestaccedilatildeo
muacuteltipla histoacuteria materna de um ou mais abortos espontacircneos no segundo trimestre
comprimento cervical lt 30 cm baixo niacutevel socioeconocircmico idade materna lt18 anos ou gt40
22
anos primiparidade (mais frequente no primeiro filho) complicaccedilotildees maternas (cliacutenicas ou
obsteacutetricas) atividade fiacutesica aumentada tabagismo uso de cocaiacutena acompanhamento preacute-
natal inadequado ou ausente situaccedilotildees de alto estresse crescimento intrauterino restrito
(CIUR) anomalias congecircnitas polihidracircmnios ruptura prematura de membranas preacute-termo
(RPMPT) descolamento de placenta presenccedila de DIU mioma (particularmente submucoso ou
subplacentaacuterio) anomalias uterinas insuficiecircncia istmo-cervical infecccedilotildees maternas siacutendrome
antifosfoliacutepide trauma cirurgia (RAMOS 2009)
O American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG 2013) classifica a gravidez
aleacutem de 37 semanas da seguinte maneira
Termo precoce entre 37 semanas e 38 semanas e 6 dias
Termo completo entre 39 semanas e 40 semanas e 6 dias
Termo tardio entre 41 semanas e 41 semanas e 6 dias
Poacutes-termo 42 semanas em diante
Neste estudo a grande maioria dos partos assistidos pelas enfermeiras residentes foi de
gestaccedilotildees a termo (900) Tal fato se justifica pela maior atuaccedilatildeo da enfermagem obsteacutetrica
nas gestaccedilotildees de risco habitual A meacutedia de idade gestacional da amostra deste estudo foi de
38 semanas sendo a menor idade gestacional encontrada 24 semanas e a maior 42 semanas
Os partos preacute-termo e poacutes-termo ou seja de maior risco satildeo preferencialmente
acompanhados por meacutedico obstetra Eacute rotina da instituiccedilatildeo em estudo a induccedilatildeo do trabalho
de parto nas gestaccedilotildees acima de 41 semanas Tambeacutem por esse motivo pode-se justificar a
atuaccedilatildeo das enfermeiras residentes em menos de 05 de partos poacutes-termo
O ACOG define gestaccedilatildeo poacutes-termo ou gestaccedilatildeo prolongada como aquela que se estende
aleacutem de 42 semanas ou 294 dias de gestaccedilatildeo (ACOG 2013) Para Amorim (2010) as
gestaccedilotildees aleacutem de 42 semanas ocorrem em aproximadamente 5 dos casos jaacute as aleacutem de 41
semanas em cerca de 10 A causa mais comum de gestaccedilatildeo poacutes-termo eacute o erro de dataccedilatildeo
e quando realmente existe a causa eacute desconhecida sendo a primiparidade o principal fator de
risco associado Mais raramente outros fatores podem estar presentes como a anencefalia
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deficiecircncia de sulfatase placentaacuteria feto do sexo masculino e predisposiccedilatildeo geneacutetica (BRASIL
2011) O maior temor relacionado agrave gestaccedilatildeo prolongada eacute de que ocorra insuficiecircncia
placentaacuteria com reduccedilatildeo do aporte de nutriente e oxigecircnio para o bebecirc o que pode acarretar
aumento da morbidade e mortalidade perinatal Com maior frequecircncia de morte perinatal
anormalidade da frequecircncia cardiacuteaca fetal intraparto eliminaccedilatildeo de mecocircnio macrossomia e
cesariana (AMORIM 2010)
No Brasil tem sido frequente a indicaccedilatildeo de cesariana quando a gestaccedilatildeo ultrapassa 40
semanas sobretudo no setor privado poreacutem esta conduta natildeo eacute corroborada por evidecircncias
Amorim (2010) em compilado sobre o tema cita uma revisatildeo sistemaacutetica publicada em 2003 na
qual concluiacuteram que a induccedilatildeo do parto a partir de 41 semanas quando comparada agrave conduta
expectante resultou em menor taxa de cesaacuterias (201 x 22) e de liacutequido amnioacutetico meconial
(224 x 277) poreacutem natildeo houve diferenccedila em termos de mortalidade perinatal escores de
Apgar admissatildeo em UTI neonatal e siacutendrome de aspiraccedilatildeo meconial Em 2012 outra revisatildeo
sistemaacutetica disponiacutevel na biblioteca Cochrane incluindo 22 ensaios cliacutenicos randomizados e
9383 mulheres submetidas aacute induccedilatildeo do parto mostrou reduccedilatildeo significativa do risco relativo de
morte perinatal e de cesariana Natildeo houve diferenccedila na taxa de natimortos ou de morte
neonatal nos dois grupos A incidecircncia da siacutendrome de aspiraccedilatildeo meconial foi menor no grupo
submetido agrave induccedilatildeo do parto poreacutem natildeo houve diferenccedila na frequecircncia de asfixia perinatal
baixos escores de Apgar e admissatildeo em UTI neonatal Os autores sugerem que a induccedilatildeo do
parto a partir de 41 semanas reduz as taxas de cesariana sem comprometer o prognoacutestico
perinatal Aleacutem disso o estudo mostrou maior satisfaccedilatildeo das gestantes submetidas agrave induccedilatildeo
do parto Recomenda-se que as mulheres sejam esclarecidas sobre riscos e benefiacutecios
associados agrave induccedilatildeo do parto a partir de 41 semanas (AMORIM 2010)
Posiccedilatildeo de parto
Os benefiacutecios da livre movimentaccedilatildeo da parturiente durante o trabalho de parto tais como a
reduccedilatildeo de sua duraccedilatildeo melhora do conforto materno e reduccedilatildeo do uso de analgeacutesicos satildeo
sustentados por evidecircncias cientiacuteficas (SOUSA 2013) A adoccedilatildeo de postura vertical e
movimentaccedilatildeo podem aleacutem de diminuir a dor materna facilitar a circulaccedilatildeo materno-fetal e a
descida do feto na pelve materna melhorar as contraccedilotildees uterinas e diminuir o trauma perineal
24
(SILVA 2011)
A OMS (1996) classifica como praacuteticas demonstradamente uacuteteis e que devem ser estimuladas
(categoria A) a liberdade de posiccedilatildeo e movimento durante o trabalho de parto e o estiacutemulo a
posiccedilotildees natildeo supinas durante o trabalho de parto Jaacute o uso rotineiro de posiccedilatildeo supina
(decuacutebito dorsal) durante o trabalho de parto e o uso de rotina da posiccedilatildeo de litotomia com ou
sem perneiras durante o trabalho de parto satildeo classificadas como praacuteticas claramente
prejudiciais e que devem ser eliminadas (categoria B)
Uma revisatildeo sistemaacutetica sobre assistecircncia ao segundo e terceiro periacuteodos do trabalho de parto
publicada em 2010 mostra que a posiccedilatildeo supina tem sido amplamente usada no segundo
periacuteodo do trabalho de parto contrariando a evidecircncia fisioloacutegica da reduccedilatildeo da eficiecircncia
uterina e do fluxo sanguiacuteneo placentaacuterio nessa posiccedilatildeo A posiccedilatildeo litotocircmica eacute ainda
recomendada em alguns tratados tradicionais de Obstetriacutecia mas as posiccedilotildees alternativas
incluem uma gama de posiccedilotildees que podem trazer benefiacutecios para o parto posiccedilatildeo lateral
(Sims) vertical (sentada semi-sentada de coacutecoras ou ajoelhada) e de quatro apoios A
imersatildeo em aacutegua durante o periacuteodo expulsivo do trabalho de parto aumentou o registro de
satisfaccedilatildeo por parte das parturientes no que diz respeito aos puxos mas ainda natildeo haacute
evidecircncias sobre os efeitos da imersatildeo em aacutegua no segundo estaacutegio especialmente sobre a
morbidade materna e neonatal (AMORIM 2010)
Estudos apontam que posiccedilotildees verticalizadas ou a posiccedilatildeo lateral associaram-se com reduccedilatildeo
da duraccedilatildeo do segundo periacuteodo do parto reduccedilatildeo nas anormalidades da frequecircncia cardiacuteaca
fetal bem como reduccedilatildeo de relatos de dor grave e episiotomia Ocorre no entanto maior perda
de sangue estimada (acima de 500 mL) sem repercussotildees cliacutenicas consideraacuteveis A conclusatildeo
dos revisores eacute que as mulheres devem ser encorajadas a parir na posiccedilatildeo que lhes for mais
confortaacutevel com o balanccedilo das evidecircncias a favor das posturas natildeo supinas (AMORIM 2010)
Mouta et al (2008) e Rocha Fonseca (2010) encontraram percentuais entre 50 e 78 de
posiccedilatildeo vertical em partos assistidos exclusivamente por enfermeiras obstetras em
maternidades puacuteblicas do Rio de Janeiro Em um CPN de Satildeo Paulo apenas 13 dos partos
foram assistidos em posiccedilatildeo horizontal contra 776 assistidos em posiccedilatildeo vertical (SOUZA
2011)
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Sousa (2013) observou em seu estudo com 61 mulheres assistidas em Hospital da rede puacuteblica
de Belo Horizonte que mais de 75 pariram deitadas de costas com pernas levantadas sem
uso de perneiras As demais mulheres deram a luz em posiccedilatildeo de coacutecoras (98) deitada de
lado (66) sentadareclinada (66) ou Gaskin (16)
A maternidade do HRTN faz parte da rede de hospitais de Belo Horizonte que assinou o Termo
de Compromisso das Maternidades do SUS-BH estabelecido pela Comissatildeo Perinatal da
Secretaria Municipal de Sauacutede de Belo Horizonte (SMSA-BH) o qual estabelece metas para
diversos indicadores assistenciais objetivando humanizar a assistecircncia e reduzir as taxas de
cesariana nas maternidades da rede puacuteblica de Belo Horizonte No que se refere a posiccedilatildeo de
parto a SMSA-BH tem como meta que mais de 70 dos partos sejam realizados em posiccedilatildeo
natildeo supina Segundo dados institucionais fornecidos pela coordenaccedilatildeo da maternidade sobre
todos os partos do HRTN no mesmo periacuteodo deste estudo a taxa de partos em posiccedilatildeo natildeo
supina variou de 6202 em abril de 2014 a 8138 em abril de 2013
Diante dos resultados deste estudo eacute possiacutevel inferir que no HRTN a equipe incentiva e apoia o
uso de deambulaccedilatildeo e posiccedilotildees verticalizadas durante o trabalho de parto e periacuteodo expulsivo
As mulheres devem orientadas sobre os benefiacutecios da verticalizaccedilatildeo para a evoluccedilatildeo do
trabalho de parto No momento do parto deve haver incentivo agrave livre escolha da posiccedilatildeo dentro
das possibilidades da maternidade Ainda natildeo haacute disponibilidade de parto com imersatildeo em
aacutegua mas haacute quartos PPP (preacute-parto parto e poacutes-parto) com chuveiro bola suiacuteccedila banquinho
meia lua escada de Ling e espaccedilo fiacutesico que permite deambulaccedilatildeo Em alguns plantotildees a
equipe conta com a participaccedilatildeo das Doulas no cuidado agrave mulher em trabalho de parto
Os resultados deste estudo satildeo similares aos encontrados por Sousa (2013) o que mostra que
ambas as instituiccedilotildees componentes do SUS em Belo Horizonte que tem atuaccedilatildeo efetiva das
enfermeiras obstetras estimulam o parto em posiccedilotildees verticalizadas e provavelmente
respeitam a livre escolha da posiccedilatildeo de parto
O fato da maior parte dos partos serem em posiccedilatildeo semi-sentada gera certa inquietaccedilatildeo pois
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sabe-se que esta posiccedilatildeo permite maior controle e melhor visibilidade sendo cocircmoda para o
profissional que assiste ao parto Outra justificativa possiacutevel para a grande porcentagem de
partos semi-sentada pode ser a falta de informaccedilatildeo eou orientaccedilatildeo das
mulheresacompanhantes sobre a possibilidade de parirem em outras posiccedilotildees que lhe sejam
confortaacuteveis Ressalta-se a necessidade de orientaccedilatildeo e incentivo quanto agrave liberdade de
posiccedilatildeo e sobre os benefiacutecios das posiccedilotildees verticalizadas para o trabalho de parto e periacuteodo
expulsivo desmitificando a claacutessica posiccedilatildeo de parto e empoderando-as a escolher a posiccedilatildeo
que lhes for mais confortaacutevel
Episiotomia
A episiotomia foi inicialmente proposta com o objetivo de facilitar o parto reduzindo o trauma
perineal e facilitando o reparo Entretanto natildeo obstante a indicaccedilatildeo de livros-texto sua
realizaccedilatildeo de rotina natildeo pode ser recomendada uma vez que existem vaacuterias evidecircncias de que
natildeo eacute necessaacuteria e de que pode ser prejudicial (AMORIM 2010)
Entre as principais morbidades relacionadas agrave episiotomia estatildeo a dor perineal e o
sangramento aumentado Nesses casos devido a urgecircncia os traumas perineais muitas vezes
satildeo suturados sem a boa visualizaccedilatildeo do local podendo produzir acidentes com lesatildeo no trato
geniturinaacuterio e nas estruturas do assoalho peacutelvico causando hipermobilidade uretral e prolapso
genital Apoacutes o parto tambeacutem podem surgir hematuacuteria incapacidade vesical e incontinecircncia
urinaacuteria (RIESCO et al 2011)
A OMS (1996) considera o uso liberal e rotineiro de episiotomia uma praacutetica claramente
prejudicial e que deve ser eliminada (categoria B) Embora os dados disponiacuteveis na literatura
revelem que a realizaccedilatildeo de episiotomia natildeo cumpre os objetivos que justificariam sua
realizaccedilatildeo de forma rotineira sejam eles a prevenccedilatildeo de lesotildees nas genitais da matildee ou na
cabeccedila do receacutem-nascido ainda hoje tal intervenccedilatildeo permanece sendo usada de forma
abusiva em muitas instituiccedilotildees de sauacutede
Em revisatildeo sistemaacutetica incluindo oito ensaios cliacutenicos (n=5541) observou-se que comparada
agrave episiotomia de rotina a episiotomia seletiva (com indicaccedilatildeo precisa) esteve associada com
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menos trauma perineal grave menor necessidade de suturas menos complicaccedilotildees na
cicatrizaccedilatildeo e mais trauma perineal anterior Natildeo houve diferenccedila na frequecircncia de trauma
vaginal ou perineal grave dispareunia incontinecircncia urinaacuteria ou dor intensa Os revisores
recomendam que a episiotomia natildeo seja realizada rotineiramente e quando necessaacuteria seja
realizada com o consentimento poacutes-informaccedilatildeo da parturiente (AMORIM 2010)
Cesar (2011) encontrou ocorrecircncia meacutedia de episiotomia de 72 entre as 2557 gestantes
estudadas no Sul do Brasil Houve variaccedilatildeo de 86 entre as adolescentes e 66 entre as
demais matildees As taxas encontradas foram bastante elevadas principalmente entre as
adolescentes o que indica baixa incorporaccedilatildeo de praacuteticas baseadas em evidecircncia na
assistecircncia ao parto no cenaacuterio do estudo
Em contrapartida Sousa (2013) verificou em seu estudo em uma maternidade da rede puacuteblica
de Belo Horizonte iacutendice de episiotomia em torno de 11 e observou seguranccedila na praacutetica dos
profissionais de sauacutede envolvidos na assistecircncia ao parto da instituiccedilatildeo estudada no que se
refere ao uso seletivo desse procedimento e aos criteacuterios de utilizaccedilatildeo Tal instituiccedilatildeo tem
princiacutepios humanizados e grande inserccedilatildeo de enfermeiras obstetras na assistecircncia ao parto o
que pode tambeacutem ter justificado a baixa taxa de episiotomia encontrada
Considerando todos os partos realizados no HRTN no periacuteodo deste estudo a taxa de
episiotomia variou entre 90 em abril de 2013 a 149 em abril de 2014 A SMSA-BH tem
como meta de realizaccedilatildeo de episiotomia em menos de 30 dos partos vaginais Considerando
os 1434 partos assistidos por EO no mesmo periacuteodo a taxa de episiotomia foi de 46 o que
mostra uso criterioso do procedimento por parte desta categoria profissional
No presente estudo a taxa de episiotomia foi 42 Nestes casos a episiotomia pode ter sido
indicada devido a periacuteneo resistente no intuito de prevenir laceraccedilotildees graves mesmo que natildeo
haja respaldo cientiacutefico para tal praacutetica Tambeacutem em situaccedilotildees de estado fetal natildeo
tranquilizador durante o periacuteodo expulsivo jaacute com o feto em planos avanccedilados no intuito de
acelerar o nascimento ou mesmo por distoacutecia de ombro ou outra complicaccedilatildeo sendo uma
decisatildeo conjunta entre preceptor e residente Deve-se considerar que a baixas taxas de
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episiotomia nos partos assistidos por enfermeiras residentes satildeo reflexo da atuaccedilatildeo da
preceptoria tanto de enfermeiras obstetras como de meacutedicos obstetras A episiotomia natildeo foi
realizada em 9538 dos partos o que mostra que as residentes em enfermagem obsteacutetrica
faziam uso seletivo do procedimento Um aspecto relevante deste estudo eacute que mesmo com a
baixa taxa de episiotomia encontrou-se pequenas taxas de laceraccedilotildees perineais de terceiro
(28) e quarto grau (028) Isso aponta para um modelo de assistecircncia obsteacutetrico com
incorporaccedilatildeo de praacuteticas baseadas em evidecircncias cientiacuteficas na maternidade do HRTN
Contato pele a pele
As praacuteticas referentes ao contato da matildee com seu bebecirc e ao aleitamento materno ainda na
sala de parto satildeo tambeacutem indicadores relevantes da qualidade da atenccedilatildeo ao parto
humanizado e segundo a OMS (1996) e MS (2001) deve ser encorajada no parto normal
(categoria A)
O passo quatro da Iniciativa Hospital Amigo da Crianccedila (IHAC) preconiza que os bebecircs que
tenham condiccedilotildees cliacutenicas favoraacuteveis permaneccedilam por pelo menos uma hora junto agrave pele da
matildee e que iniciem o aleitamento materno ainda na primeira meia hora apoacutes o nascimento
independentemente da via de parto (BRASIL 2010)
O contato pele a pele precoce melhora os resultados neonatais em termos de menor choro e
maior estabilidade cardiorrespiratoacuteria e aumenta significativamente o sucesso da
amamentaccedilatildeo sem efeitos negativos aparentes em curto e longo prazo segundo estudo de
meta-anaacutelise O contato pele a pele da matildee com o receacutem-nascido por pelo menos 30 minutos
na primeira hora de vida aleacutem de propiciar o envolvimento matildee-filho e o aleitamento materno
eacute um indicativo de que o parto transcorreu adequadamente Aleacutem disso favorece o viacutenculo
afetivo propiciando o reconhecimento entre matildee e filho pode aumentar a autoestima materna
diminuir a ansiedade melhorar os sentimentos de aceitaccedilatildeo do seu novo papel e a satisfaccedilatildeo
durante o processo de parto (MOORE et al 2012)
Apesar de o contato pele a pele ser uma praacutetica demonstradamente uacutetil e que deve ser
encorajada no parto normal especificamente tambeacutem pode e deve ser promovida no parto
29
operatoacuterio Sousa (2013) verificou em sua pesquisa que dos 89 receacutem-nascidos vivos o
contato precoce entre matildee e filho foi garantido em mais de 77 dos partos embora a maior
frequecircncia tenha ocorrido entre os filhos nascidos de parto normal
Na maternidade do HRTN o contato pele a pele eacute incentivado e apoiado por toda a equipe
multiprofissional sendo uma praacutetica consolidada conforme apontam os resultados deste
estudo As parturientes devem ser orientadas sobre os benefiacutecios desta praacutetica e preparadas
para receber seus RN apoacutes o nascimento A assistecircncia ao RN estaacutevel deve ser feita
preferencialmente no colo da matildee e quando houver necessidade de encaminhar o RN ao
berccedilo aquecido assim que este estabelecer condiccedilotildees favoraacuteveis deve retornar para o contato
pele a pele Assim como o contato pele a pele a amamentaccedilatildeo na primeira hora de vida
tambeacutem deve ser apoiada e estimulada respeitando o desejo da mulher
No presente estudo o contato pele a pele na primeira hora de vida foi realizado em 9440 dos
partos Os 475 em que natildeo foi realizado pode ter como justificativa o nascimento de um RN
deprimido sem condiccedilotildees cliacutenicas de permanecer com a matildee e que necessitaram de
assistecircncia pediaacutetrica seja reanimaccedilatildeo neonatal ou transferecircncia para unidade neonatal
Tambeacutem pode ter como justificativa impossibilidade materna ou desejo de natildeo realizar contato
pele a pele
Pela pactuaccedilatildeo da maternidade em estudo com a SMSA-BH a meta eacute que 100 dos receacutem-
nascidos vivos realizem contato pele a pele efetivo na primeira hora de vida Considerando
todos os partos realizados na instituiccedilatildeo no mesmo periacuteodo deste estudo este indicador variou
entre 905 em abril de 2013 a 960 em agosto de 2013 segundo dados institucionais
fornecidos pela coordenaccedilatildeo a maternidade Estes dados sinalizam boa incorporaccedilatildeo desta
praacutetica pela equipe mas indicam tambeacutem necessidade de melhoria para que seja atingida a
meta
Acompanhante
A presenccedila de acompanhante durante todo o periacuteodo de internaccedilatildeo eacute um direito conquistado
pelas mulheres assegurado na Lei nordm 111082005 regulamentado pelo Ministeacuterio da Sauacutede
30
pela Portaria nordm 24182005 portanto obrigatoacuterio em todas as instituiccedilotildees sejam elas puacuteblicas
ou privadas (BRASIL 2005) Esta praacutetica eacute classificada pela OMS como demonstradamente uacutetil
e que deve ser estimulada (categoria A)
A presenccedila do acompanhante durante o processo de parturiccedilatildeo pode proporcionar bem-estar
fiacutesico e emocional agrave mulher e benefiacutecios clinicamente significativos ao binocircmio matildee-filho Os
efeitos do suporte agrave mulher foram encontrados em recente meta-anaacutelise e estatildeo associados agrave
menor duraccedilatildeo do trabalho de parto uso de ocitocina reduccedilatildeo de cesariana e de partos
vaginais instrumentais diminuindo ainda a utilizaccedilatildeo de analgesia intraparto e melhorando os
iacutendices de Apgar no quinto minuto (SOUSA 2013)
Outros estudos destacam ainda a importacircncia do acompanhante quando este se envolve natildeo
soacute no apoio fiacutesico e emocional mas tambeacutem no desenvolvimento junto agrave parturiente de accedilotildees
como massagem auxiacutelio e encorajamento durante a deambulaccedilatildeo banho e tambeacutem no
periacuteodo expulsivo o que proporciona tambeacutem maior grau de satisfaccedilatildeo com o parto Sousa
(2013) verificou em sua pesquisa que quase a totalidade (922) das mulheres assistidas em
uma instituiccedilatildeo de sauacutede da rede puacuteblica de Belo Horizonte permaneceu com o acompanhante
de sua escolha durante o periacuteodo de internaccedilatildeo sendo a maioria o companheiro pai da
crianccedila (627)
No HRTN a presenccedila de acompanhante familiar de livre escolha eacute uma praacutetica consolidada
pela instituiccedilatildeo e apoiada pela equipe multiprofissional A valorizaccedilatildeo do acompanhante deve
acontece em todas as etapas da internaccedilatildeo durante o trabalho de parto os acompanhantes
podem ser encorajados a participar ativamente no apoio agrave parturiente ofertando meacutetodos
alternativos para aliacutevio da dor como massagens por exemplo No momento do parto quando
possiacutevel pode ser oferecido ao familiar que corte o cordatildeo umbilical o que pode ter grande
representaccedilatildeo simboacutelica para aquela famiacutelia No puerpeacuterio os acompanhantes devem ser
orientados junto aacute mulher sobre os cuidados com o RN aleitamento materno e como apoiar a
matildee na nova fase
No presente estudo houve acompanhante familiar em 960 dos partos assistidos pelas
enfermeiras residentes Partos sem acompanhante familiar foram apenas 37 Estes dados
31
corroboram com a afirmaccedilatildeo de que a presenccedila do acompanhante familiar eacute uma praacutetica
consolidada e respeitada pela equipe da maternidade do HRTN
Analgesia
Meacutetodos natildeo farmacoloacutegicos
A OMS (1996) recomenda que o uso de meacutetodos natildeo farmacoloacutegicos para aliacutevio da dor deve
ser privilegiado durante a assistecircncia ao trabalho de parto considerando-os como ldquopraacuteticas
reconhecidamente uacuteteis e que devem ser estimuladasrdquo Categoria A na recomendaccedilatildeo de boas
praacuteticas na assistecircncia ao parto
Entre as praacuteticas natildeo medicamentosas tem-se estudado o uso de acupuntura acupressura
hipnose teacutecnicas de relaxamento e respiraccedilatildeo aplicaccedilatildeo de frio e calor aromaterapia
aacuteudioanalgesia massagem deambulaccedilatildeo e banho de imersatildeo durante o parto (SILVA 2011)
Em um estudo de revisatildeo sistemaacutetica foram incluiacutedos 14 ensaios com 1448 parturientes que
utilizaram diferentes formas de tratamento para a dor (acupuntura hipnose audioanalgesia
aromaterapia massagem e relaxamento) A hipnose mostrou-se efetiva em termos de reduzir a
necessidade de meacutetodos farmacoloacutegicos para aliacutevio da dor aumentando o grau de satisfaccedilatildeo
materna Maior chance de parto vaginal e reduccedilatildeo da necessidade de analgesia A acupuntura
tambeacutem se associou a uma menor intensidade da dor e reduccedilatildeo do uso de ocitocina A eficaacutecia
de meacutetodos como acupressatildeo aromaterapia aacuteudioanalgesia relaxamento e massagem natildeo foi
ainda estabelecida sendo necessaacuterios ensaios cliacutenicos randomizados para avaliaccedilatildeo dessas
terapias complementares para aliacutevio da dor durante o trabalho de parto (PORTO 2010)
Deve-se considerar que o suporte contiacutenuo intraparto e as posiccedilotildees verticalizadas durante o
parto tambeacutem se associam agrave reduccedilatildeo da dor e maior grau de satisfaccedilatildeo materna como jaacute
demonstrado em revisotildees sistemaacuteticas A imersatildeo em aacutegua em banheiras ou similares durante
o trabalho de parto tem sido investigada como um meacutetodo de promoccedilatildeo de relaxamento e aliacutevio
da dor Em uma revisatildeo sistemaacutetica de 11 ensaios cliacutenicos a imersatildeo em aacutegua foi associada agrave
reduccedilatildeo no uso de analgesia e reduccedilatildeo no relato de dor sem prejudicar a duraccedilatildeo do trabalho
de parto as taxas de partos ciruacutergicos ou o bem-estar neonatal (PORTO 2010)
32
A SMSA-BH recomenda que os meacutetodos natildeo farmacoloacutegicos para aliacutevio da dor sejam ofertados
a 100 das mulheres em trabalho de parto De acordo com dados institucionais fornecidos
pela coordenaccedilatildeo da maternidade a oferta variou entre 7571 em julho de 2013 a 8778 em
julho de 2013 considerando todos os partos realizados na instituiccedilatildeo no periacuteodo de abril de
2013 a abril de 2014
No livro fonte de dados deste estudo a oferta de meacutetodos natildeo farmacoloacutegicos natildeo eacute registrada
natildeo sendo possiacutevel quantificar estes dados nos partos assistidos por REO mas pode-se inferir
que esta eacute uma praacutetica adotada pelas enfermeiras obstetras e residentes quando se observa
por exemplo as baixas taxas de analgesia farmacoloacutegica em torno de 16 nos partos
assistidos por estas profissionais
Meacutetodos farmacoloacutegicos
Classicamente vaacuterios meacutetodos farmacoloacutegicos foram propostos mas existe consenso
atualmente de que se algum meacutetodo farmacoloacutegico for indicado para aliacutevio da dor durante o
trabalho de parto a analgesia regional com peridural ou teacutecnica combinada (raquidiana e
peridural) deve ser empregada preferencialmente em relaccedilatildeo ao uso de opioacuteides sistecircmicos ou
analgesia inalatoacuteria A teacutecnica ideal para analgesia de parto deveria ter miacutenima ou ausente
transferecircncia placentaacuteria ausecircncia de efeitos sobre o fluxo sanguiacuteneo uteroplacentaacuterio efeitos
miacutenimos e reversiacuteveis sobre o feto e neonato ausecircncia de efeito ocitoacutecico ou tocoliacutetico e
ausecircncia de bloqueio motor (PORTO 2010)
Uma revisatildeo sistemaacutetica realizada em 2011 incluindo 38 estudos comprovou a eficaacutecia da
analgesia peridural para reduccedilatildeo da dor de mulheres durante o processo de parto mas
tambeacutem revelou maior risco de parto instrumental maior necessidade de ocitocina e aumento
da duraccedilatildeo do segundo estaacutegio do parto Natildeo houve associaccedilatildeo dessa intervenccedilatildeo com risco
de cesariana cefaleacuteia e escores de Apgar menores que sete no quinto minuto (AMORIM
2011)
Na maternidade em estudo a analgesia farmacoloacutegica seja por teacutecnica peridural ou
raquianestesia eacute considerada um direito da mulher de acordo com os princiacutepios da
humanizaccedilatildeo e eacute ofertada conforme desejo da parturiente apoacutes a oferta de diferentes meacutetodos
33
natildeo farmacoloacutegicos para aliacutevio da dor e sob orientaccedilotildees sobre os riscos e benefiacutecios do
procedimento ou nos casos em que haacute indicaccedilatildeo cliacutenica para realizaccedilatildeo do mesmo A teacutecnica
de analgesia empregada na instituiccedilatildeo permite na maior parte dos casos a deambulaccedilatildeo
movimentaccedilatildeo e uso concomitante de outros meacutetodos alternativos de aliacutevio da dor como
chuveiro Isto pode influenciar para o desfecho favoraacutevel dos partos conforme mostram as
evidecircncias sobre movimentaccedilatildeo e verticalizaccedilatildeo durante o trabalho de parto
A SMSA-BH recomenda a utilizaccedilatildeo de analgesia quando esgotados os recursos natildeo
farmacoloacutegicos para aliacutevio da dor em torno de 30 dos partos normais A proporccedilatildeo de parto
normal com analgesia variou de 141 em janeiro de 2014 e 279 em agosto de 2013
considerando todos os partos realizados na instituiccedilatildeo no mesmo periacuteodo deste estudo
Considerando os 1434 assistidos por EO no periacuteodo do estudo 147 recebeu analgesia por
teacutecnica peridural e 11 raquidiana Os demais 841 dos partos foi sem analgesia
farmacoloacutegica
No presente estudo a analgesia farmacoloacutegica foi realizada em 176 dos partos sendo 166
por teacutecnica peridural e 11 raquidiana Analgesia natildeo foi realizada em 822 dos partos
assistidos por REO Estes dados demonstram que a oferta de meacutetodos natildeo farmacoloacutegicos
para aliacutevio da dor pode ter sido influenciado positivamente na escolha da parturiente em
receber ou natildeo a analgesia farmacoloacutegica
Laceraccedilotildees perineais
Laceraccedilotildees perineais satildeo traumas em estruturas componentes da vagina que podem ocorrer
de forma espontacircnea durante a passagem do feto pelo canal de parto ou em decorrecircncia de
episiotomia as quais podem se prolongar
A laceraccedilatildeo de primeiro grau eacute aquela que natildeo atinge nenhum muacutesculo estendendo-se atraveacutes
da fuacutercula mucosa vaginal e da pele Jaacute a laceraccedilatildeo de segundo grau acomete os muacutesculos
perineais poreacutem sem lesatildeo do esfiacutencter retal A laceraccedilatildeo de terceiro grau atinge essa
estrutura e algumas vezes prolonga-se ateacute a parede anterior do reto Neste uacuteltimo caso em
que a parede do reto eacute comprometida por vezes utiliza-se o termo laceraccedilatildeo de quarto grau
As laceraccedilotildees de primeiro e segundo grau satildeo consideradas leves e laceraccedilotildees de terceiro e
34
quarto grau satildeo consideradas graves pois podem levar agrave incontinecircncia urinaacuteria e fecal sendo
estas uacuteltimas mais raras (REZENDE 2005)
A ocorrecircncia de laceraccedilotildees perineais no parto normal depende de diversos fatores que podem
estar relacionados agraves condiccedilotildees maternas ao feto ao parto em si e ao prestador de serviccedilo
Embora estes fatores natildeo estejam definitivamente estabelecidos existem evidecircncias indicando
o local do parto e o profissional que assiste a escolaridade materna a paridade a altura do
periacuteneo a duraccedilatildeo do segundo estaacutegio do parto a cicatriz perineal anterior a infusatildeo de
ocitocina a posiccedilatildeo no parto a analgesia farmacoloacutegica os puxos dirigidos as manobras de
proteccedilatildeo perineal o peso e o periacutemetro cefaacutelico do RN como fatores relacionados entre
outros Quanto a integridade perineal sua chance aumenta entre as mulheres com um ou mais
partos vaginais anteriores (RIESCO et al 2011)
Estudos tambeacutem tecircm buscado associaccedilatildeo entre a posiccedilatildeo materna no parto e as laceraccedilotildees
perineais Sousa (2013) verificou que a posiccedilatildeo deitada de lado juntamente com a posiccedilatildeo de
coacutecoras foram as que tiveram maior ocorrecircncia de laceraccedilotildees de primeiro grau principalmente
com 750 e 833 dos casos respectivamente Essas duas posiccedilotildees tambeacutem foram as que
mais favoreceram para que as mulheres tivessem laceraccedilotildees na pesquisa desenvolvida por
Souza (2011) em um CPN do Rio de Janeiro com incidecircncia de 502 nos partos assistidos
em posiccedilatildeo lateral e 696 naqueles assistidos de coacutecoras Em ambas pesquisas a posiccedilatildeo de
Gaskin foi a que teve menor incidecircncia de traumas perineais seguida da posiccedilatildeo
sentadareclinada
Entre as principais morbidades relacionadas estatildeo a dor perineal e o sangramento aumentado
Apoacutes o parto tambeacutem podem surgir hematuacuteria incapacidade vesical e incontinecircncia urinaacuteria A
disfunccedilatildeo geniturinaacuteria e sexual produzida pelo trauma perineal pode ser tambeacutem devida agrave
perda ou diminuiccedilatildeo do tocircnus muscular perineal Poreacutem esse achado contrasta com dados de
outros estudos os quais concluiacuteram que a via de parto a paridade a idade materna o peso do
receacutem-nascido (RN) e a episiotomia natildeo foram fatores determinantes para a reduccedilatildeo da forccedila
muscular perineal Considerando os problemas em curto prazo (perda sanguiacutenea necessidade
de sutura e dor perineal) e em longo prazo (disfunccedilotildees intestinais urinaacuterias e sexuais)
35
associados ao trauma perineal no parto sua prevenccedilatildeo reduccedilatildeo e reparaccedilatildeo adequada satildeo
fatores importantes para as mulheres e os profissionais que as assistem (RIESCO 2010)
Considerando os 1434 partos assistidos por EO em 304 houve periacuteneo iacutentegro 447
laceraccedilotildees de primeiro grau 228 laceraccedilotildees de segundo grau 195 de terceiro grau e
014 de quarto grau Tais resultados satildeo proacuteximos aos verificados neste estudo e
associados com as baixas taxas de episiotomia nos partos assistidos pelas enfermeiras
residentes corroboram com a recomendaccedilatildeo do uso seletivo da episiotomia como um praacutetica
favoraacutevel
Escore de Apgar
O momento de transiccedilatildeo da vida intrauterina para extrauterina eacute crucial para o desenvolvimento
do bebecirc e deve ser minuciosamente preparado e vivenciado Eacute indispensaacutevel que nos
primeiros minutos de vida do neonato seja realizada avaliaccedilatildeo completa e sistemaacutetica visando
identificar desvios da normalidade e que forneccedila agraves informaccedilotildees baacutesicas sobre a vitalidade e a
adaptaccedilatildeo do RN agrave vida fora do ventre materno (BARBOSA 2006)
A avaliaccedilatildeo realizada imediatamente apoacutes o parto eacute composta pelo o escore de Apgar sendo
complementada com a avaliaccedilatildeo do aspecto geral a medida dos sinais vitais e medidas
antropomeacutetricas O iacutendice de Apgar avalia cinco criteacuterios cliacutenicos cor da pele frequecircncia
cardiacuteaca irritabilidade reflexa respiraccedilatildeo e tocircnus muscular O RN eacute avaliado no primeiro e no
quinto minuto de vida e cada criteacuterio garante de 0 a 2 pontos desencadeando assim uma soma
adequada entre 7 e 10 pontos Quando a soma total resulta em 4 a 6 pontos sugere dificuldade
moderada do RN em adaptar-se e menor que 4 pode indicar sofrimento Julga-se assim o grau
de adaptaccedilatildeo imediata e o grau de depressatildeo neuroloacutegica do RN nos primeiros cinco minutos
de vida (SBP 2011)
O iacutendice Apgar tem sido pouco utilizado para avaliar a qualidade de assistecircncia ao parto sendo
considerado um indicador pontual aleacutem de natildeo ser utilizado para determinar o iniacutecio da
reanimaccedilatildeo neonatal No entanto sua aplicaccedilatildeo permite avaliar a resposta do neonato agraves
manobras realizadas e a eficaacutecia dessas manobras O Apgar no quinto minuto eacute mais utilizado
36
para avaliaccedilatildeo da adaptaccedilatildeo do RN por melhor representa-la se comparado ao Apgar de
primeiro minuto Se o escore eacute inferior a 7 no 5ordm minuto recomenda-se realizaacute-lo a cada cinco
minutos ateacute 20 minutos de vida Eacute necessaacuterio documentar o escore de Apgar de maneira
concomitante agrave dos procedimentos de reanimaccedilatildeo executados (SBP 2011)
Eacute importante considerar que um Apgar baixo natildeo eacute necessariamente resultado de uma
assistecircncia ao parto e ao neonato inadequada assim como um bom iacutendice de Apgar natildeo indica
boa qualidade assistencial ao binocircmio Este iacutendice entretanto eacute um bom indicador para
resultados perinatais a longo prazo aleacutem de ser considerado importante preditor da avaliaccedilatildeo
do bem-estar e do prognoacutestico inicial do receacutem-nascido A avaliaccedilatildeo imediata do RN pode ser
feita por pediatra ou outro profissional capacitado para prestar a assistecircncia necessaacuteria desde
o suporte baacutesico ateacute a reanimaccedilatildeo neonatal Na maternidade do HRTN o pediatra eacute o
profissional responsaacutevel pela assistecircncia ao RN na sala de parto A instituiccedilatildeo possui UTI
neonatal para onde satildeo encaminhados os RN que necessitam de cuidados especiacuteficos Os
neonatos que apresentam boa vitalidade satildeo colocados em contato pele a pele com as matildees e
apoacutes permanecem em alojamento conjunto ateacute a alta
Pela SMSA-BH a meta de Apgar lt7 no quinto minuto eacute no maacuteximo 3 Este indicador variou
entre 08 em fevereiro de 2014 a 24 em novembro de 2013 considerando todos os partos
realizados na instituiccedilatildeo no mesmo periacuteodo do estudo ou seja esteve sempre dentro da meta
estabelecida
No presente estudo as dados sobre escore de Apgar foram divididos em Apgar lt7 (644) e gt7
(9356) no primeiro minuto lt7 (084) e gt 7 (9916) no quinto minuto Tais dados mostram
que a quase totalidade dos RN apresentava boas condiccedilotildees de vitalidade no primeiro e quinto
minuto A este dado se associa o incentivo e a alta taxa de contato pele a pele precoce sendo
um dos fatores que contribuem para melhor adaptaccedilatildeo a vida extrauterina aleacutem de assistecircncia
qualificada aos RN que necessitam de cuidados especiacuteficos ou reanimaccedilatildeo
37
CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
Os resultados deste estudo evidenciam que a assistecircncia ao parto prestada pelas residentes
em enfermagem obsteacutetrica foi coerente com as recomendaccedilotildees de boas praacuteticas em todos os
aspectos analisados consolidando as evidecircncias literaacuterias sobre a assistecircncia ao parto
promovida por enfermeiras obstetras Foi possiacutevel observar maioria de partos em posiccedilotildees
verticalizadas uso seletivo de episiotomia com baixa incidecircncia de laceraccedilotildees perineais
graves alto iacutendice de contato pele a pele presenccedila de acompanhante na maioria dos partos
baixas taxas de analgesia farmacoloacutegica e escores de Apgar que demonstram boa vitalidade
fetal em quase todos os receacutem-nascidos Diante do exposto eacute possiacutevel concluir que a atuaccedilatildeo
das enfermeiras residentes em enfermagem obsteacutetrica contribuiu para a obtenccedilatildeo de
resultados obsteacutetricos e neonatais favoraacuteveis na maternidade do HRTN
Devido agrave forma de organizaccedilatildeo e registro dos procedimentos no livro utilizado para coleta de
dados natildeo foi possiacutevel avaliar algumas praacuteticas obsteacutetricas tais como uso de ocitocina
amniotomia oferta de meacutetodos natildeo farmacoloacutegicos para aliacutevio da dor oferta de liacutequidos
durante o trabalho de parto e uso de partograma Estes dados seriam importantes para uma
anaacutelise mais detalhada sobre a assistecircncia ao parto Os dados institucionais fornecidos pela
coordenaccedilatildeo da maternidade forneceram uma dimensatildeo de algumas destas praacuteticas na
maternidade contudo natildeo foi possiacutevel neste estudo avaliar quantitativamente tais
procedimentos somente nos partos assistidos por enfermeiras residentes Sugere-se ampliaccedilatildeo
dos indicadores no livro de registro e padronizaccedilatildeo no seu preenchimento para melhor
qualificaccedilatildeo dos dados da assistecircncia ao parto prestada elas enfermeiras obstetrasresidentes
A capacitaccedilatildeo profissional no modelo de residecircncia eacute intensa e exige dedicaccedilatildeo A extensa
carga horaacuteria praacutetica aliada agrave teoria satildeo determinantes para uma formaccedilatildeo qualificada e
humana das enfermeiras residentes A possibilidade de atuar efetivamente na assistecircncia em
conjunto com outras categorias profissionais enriquece a formaccedilatildeo abrangendo diferentes
fases e situaccedilotildees do ciclo graviacutedico-puerperal Eacute importante salientar que a capacitaccedilatildeo das
enfermeiras obstetras nesta modalidade pioneira de residecircncia soacute foi possiacutevel graccedilas ao
estiacutemulo governamental com recursos provenientes do programa Rede Cegonha e os
esforccedilos conjuntos da Escola de Enfermagem da UFMG e demais instituiccedilotildees envolvidas
38
Os resultados deste estudo evidenciam a incorporaccedilatildeo do modelo assistencial humanizado e
baseado em evidecircncias cientiacuteficas pela equipe do HRTN O modelo colaborativo de assistecircncia
obsteacutetrica pode gerar resultados favoraacuteveis e promissores com as atuaccedilotildees complementares
entre as diferentes categorias profissionais A praacutetica supervisionada durante todo o processo
de formaccedilatildeo e a avaliaccedilatildeo constante das habilidades adquiridas pelas residentes satildeo
fundamentais para a consolidaccedilatildeo do conhecimento para maior seguranccedila das aprendizes e
para a oferta de uma assistecircncia qualificada e humanizada a mulher receacutem nascido e famiacutelia
A instituiccedilatildeo que acolhe as enfermeiras residentes obteacutem retorno positivo pois a atuaccedilatildeo
preceptorada das mesmas resulta em assistecircncia qualificada que atende a perspectiva da
praacutetica baseada em evidecircncia cientiacutefica segura com baixo custo e bons resultados obsteacutetricos
e neonatais Os resultados da atuaccedilatildeo das enfermeiras residentes refletem o modelo
institucional incorporado o qual eacute transmitido as residentes pelos preceptores O incentivo a
formaccedilatildeo de enfermeiras obstetras eacute fundamental para o fortalecimento desta categoria
profissional para maior inserccedilatildeo destas profissionais em espaccedilos aonde a assistecircncia ao parto
ainda eacute meacutedico-centrada e para mudanccedila do modelo obsteacutetrico hegemocircnico nacional
39
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42
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ANEXO 1
RECOMENDACcedilOtildeES DE BOAS PRAacuteTICAS DE ASSISTEcircNCIA AO PARTO SEGUNDO
CLASSIFICACcedilAtildeO DO MINISTEacuteRIO DA SAUacuteDE 2001
CATEGORIA A - PRAacuteTICAS DEMONSTRADAMENTE UacuteTEIS E QUE DEVEM SER
ESTIMULADAS
Plano individual determinando onde e por quem o nascimento seraacute realizado feito em
conjunto com a mulher durante a gestaccedilatildeo e comunicado a seu maridocompanheiro
Avaliaccedilatildeo do risco gestacional durante o preacute-natal reavaliado a cada contato com o
sistema de sauacutede
Respeito agrave escolha da matildee sobre o local do parto
Fornecimento de assistecircncia obsteacutetrica no niacutevel mais perifeacuterico onde o parto for viaacutevel e
seguro e onde a mulher se sentir segura e confiante
Respeito ao direito da mulher agrave privacidade no local do parto
Apoio empaacutetico pelos prestadores de serviccedilo durante o trabalho de parto e parto
Respeito agrave escolha da mulher sobre seus acompanhantes durante o trabalho de parto e
parto
Fornecimento agraves mulheres sobre todas as informaccedilotildees e explicaccedilotildees que desejarem
Oferta de liacutequidos por via oral durante o trabalho de parto e parto
Monitoramento fetal por meio de ausculta intermitente
43
Monitoramento cuidadoso do progresso do parto por exemplo por meio do uso do
partograma da OMS
Monitoramento do bem-estar fiacutesico e emocional da mulher durante trabalho e parto e ao
teacutermino do processo de nascimento
Meacutetodos natildeo invasivos e natildeo farmacoloacutegicos de aliacutevio da dor como massagem e
teacutecnicas de relaxamento durante o trabalho de parto
Liberdade de posiccedilatildeo e movimento durante o trabalho de parto
Estiacutemulo a posiccedilotildees natildeo supinas durante o trabalho de parto
Uso rotineiro de ocitocina clampeamento tardio (1 a 3 minutos apoacutes o nascimento) e
traccedilatildeo controlada do cordatildeo durante o 3o estaacutegio do trabalho de parto
Condiccedilotildees esteacutereis ao cortar o cordatildeo
Prevenccedilatildeo da hipotermia do bebecirc
Contato pele a pele precoce entre matildee e filho e apoio ao iniacutecio da amamentaccedilatildeo na
primeira hora apoacutes o parto segundo as diretrizes da OMS sobre Aleitamento Materno
Exame rotineiro da placenta e membranas ovulares
CATEGORIA B - PRAacuteTICAS CLARAMENTE PREJUDICIAIS OU INEFICAZES E QUE DEVEM
SER ELIMINADAS
Uso rotineiro de enema
Uso rotineiro de tricotomia
Infusatildeo intravenosa de rotina no trabalho de parto
Cateterizaccedilatildeo venosa profilaacutetica de rotina
Uso rotineiro de posiccedilatildeo supina (decuacutebito dorsal) durante o trabalho de parto
44
Exame retal
Uso de pelvimetria por Raios-X
Amniotomia precoce de rotina para diminuir a duraccedilatildeo do trabalho de parto
Administraccedilatildeo de ocitoacutecitos em qualquer momento antes do parto de um modo que natildeo
permite controlar seus efeitos
Uso de rotina da posiccedilatildeo de litotomia com ou sem estribos durante o trabalho de parto
Esforccedilo de puxo prolongado e dirigido (manobra de Valsalva) durante o segundo
estaacutegio do trabalho de parto
Massagem e distensatildeo do periacuteneo durante o segundo estaacutegio do trabalho de parto
Uso liberal e rotineiro de episiotomia
Uso de comprimidos orais de ergometrina no terceiro estaacutegio do trabalho de parto com
o objetivo de evitar ou controlar hemorragias
Uso rotineiro de ergometrina parenteral no terceiro estaacutegio do trabalho de parto
Lavagem uterina rotineira apoacutes o parto
Revisatildeo uterina (exploraccedilatildeo manual) rotineira apoacutes o parto
CATEGORIA C - PRAacuteTICAS SEM EVIDEcircNCIAS SUFICIENTES PARA APOIAR UMA
RECOMENDACcedilAtildeO CLARA E QUE DEVEM SER UTILIZADAS COM CAUTELA ATEacute QUE
MAIS PESQUISAS ESCLARECcedilAM A QUESTAtildeO
Meacutetodos natildeo farmacoloacutegicos de aliacutevio de dor durante o trabalho parto como ervas
imersatildeo em aacuteguas e estimulaccedilatildeo dos nervos
Amniotomia e ocitocina precoce de rotina no primeiro estaacutegio do trabalho de parto para
prevenccedilatildeo de progresso inadequado do parto
Pressatildeo do fundo uterino durante o trabalho de parto
45
Manobras relacionadas agrave proteccedilatildeo do periacuteneo e ao manejo do poacutelo cefaacutelico no
momento do parto
Manipulaccedilatildeo ativa do feto no momento do parto
Estimulaccedilatildeo do mamilo para estimular a contratilidade uterina durante o terceiro estaacutegio
do trabalho de parto
CATEGORIA D - PRAacuteTICAS FREQUENTEMENTE USADAS DE MODO INADEQUADO
Restriccedilatildeo hiacutedrica e alimentar durante o trabalho de parto
Controle da dor por agentes sistecircmicos
Controle da dor por analgesia peridural
Monitoramento eletrocircnico fetal
Uso de maacutescaras e aventais esteacutereis durante a assistecircncia ao trabalho de parto
Exames vaginais repetidos ou frequumlentes especialmente por mais de um prestador de
serviccedilo
Correccedilatildeo da dinacircmica com utilizaccedilatildeo de ocitocina
Transferecircncia rotineira da parturiente para outra sala no iniacutecio do segundo estaacutegio do
trabalho de parto
Cateterizaccedilatildeo da bexiga
Estiacutemulo para o puxo quando se diagnostica dilataccedilatildeo cervical completa ou quase
completa antes que a mulher sinta o puxo involuntaacuterio
Clampeamento precoce do cordatildeo umbilical
Adesatildeo riacutegida a uma duraccedilatildeo estipulada do 2deg estaacutegio do trabalho de parto
Parto operatoacuterio e exploraccedilatildeo manual do uacutetero apoacutes o parto
46
ANEXO 2
47
48
ANEXO 3
49
4
SUMAacuteRIO
INTRODUCcedilAtildeO hellip 06
OBJETIVO 10
METODOLOGIA hellip 10
RESULTADOS hellip 14
TABELA 1 15
TABELA 2 17
DISCUSSAtildeO hellip 19
CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS hellip 37
REFEREcircNCIAS 39
ANEXO 1 hellip 42
ANEXO 2 hellip 46
ANEXO 3 48
5
RESUMO
Trata-se de um estudo quantitativo retrospectivo que teve como objetivo descrever os indicadores
resultantes da assistecircncia ao parto normal prestada pelas enfermeiras residentes em enfermagem
obsteacutetrica (REO) da primeira turma da Escola de Enfermagem da UFMG na maternidade do Hospital
Risoleta Tolentino Neves em Belo Horizonte no periacuteodo de abril de 2013 a abril de 2014 Os dados foram
coletados a partir do livro de registro de partos assistidos pelas enfermeiras obstetras (EO) O criteacuterio de
inserccedilatildeo do estudo foi partos assistidos por residentes em enfermagem obsteacutetrica independente se
preceptorados por EO ou meacutedico obstetra As variaacuteveis de interesse foram idade materna nuacutemero de
gestaccedilotildees paridade idade gestacional posiccedilatildeo do parto episiotomia contato pele a pele presenccedila de
acompanhante analgesia farmacoloacutegica laceraccedilatildeo perineal e Apgar Os dados foram submetidos agrave
anaacutelise descritiva com caacutelculo da frequecircncia absoluta e relativa para as variaacuteveis categoacutericas e de desvio
padratildeo para as variaacuteveis contiacutenuas Dos 1434 partos assistidos por EO na maternidade do HRTN no
periacuteodo de 13 meses 714 foram com a participaccedilatildeo REO (498) A faixa etaacuteria predominante no estudo
foi de adultas jovens (695) seguida por adolescentes (202) Quanto ao nuacutemero de gestaccedilotildees 396
eram primigestas 298 secundigestas 143 tercigestas 161 tiveram quatro gestaccedilotildees anteriores
ou mais Multiacuteparas foram 557 e primiacuteparas 441 Quanto agrave idade gestacional encontraram-se partos
preacute-termo (63) termo (900) e poacutes-termo (04) e de idade gestacional desconhecida ou natildeo
informada (32) Em relaccedilatildeo agraves posiccedilotildees de parto a maior parte foi semi-sentada (647) seguida da
posiccedilatildeo no banquinho (168) Partos em posiccedilotildees natildeo supinas somaram aproximadamente 92 A taxa
de episiotomia foi 42 Na maior parte dos partos houve laceraccedilotildees de primeiro grau (460) e periacuteneo
iacutentegro (271) Laceraccedilotildees de terceiro (28) e quarto grau (02) apareceram em pequena proporccedilatildeo
O contato pele a pele na primeira hora de vida foi realizado em 944 Houve acompanhante familiar em
960 dos partos A analgesia farmacoloacutegica foi realizada em 166 por teacutecnica peridural e 11
raquidiana O Apgar no primeiro minuto foi gt 7 em 935 dos neonatos com meacutedia de 83 O Apgar no
quinto minuto foi gt7 em 991 dos RN com meacutedia de 93 Conclui-se que foram obtidos resultados
obsteacutetricos e neonatais favoraacuteveis com a atuaccedilatildeo das enfermeiras residentes na perspectiva da praacutetica
baseada em evidecircncia cientiacutefica e nos princiacutepios da humanizaccedilatildeo da assistecircncia A atuaccedilatildeo das
residentes reflete a praacutetica da preceptoria e o modelo institucional incorporado baseado em praacuteticas
humanizadas O incentivo agrave formaccedilatildeo de enfermeiras obstetras eacute fundamental para o fortalecimento da
categoria para maior inserccedilatildeo em espaccedilos onde a assistecircncia ao parto ainda eacute meacutedico-centrada para
mudanccedila do modelo obsteacutetrico hegemocircnico nacional e para melhoria da assistecircncia prestada agrave mulher
receacutem-nascido e famiacutelia
6
INTRODUCcedilAtildeO
Desde o surgimento da Poliacutetica Nacional de Atenccedilatildeo Integral agrave Sauacutede da Mulher do Programa
de Humanizaccedilatildeo no Preacute-Natal e Nascimento no final da deacutecada de 1990 e do Pacto Nacional
pela Reduccedilatildeo da Mortalidade Materna e Neonatal em 2004 diversas accedilotildees de sauacutede vecircm
sendo direcionadas a esses segmentos populacionais de forma mais sistemaacutetica no Sistema
Uacutenico de Sauacutede (SUS) como parte dos esforccedilos intergovernamentais para reduccedilatildeo dos
indicadores de morbimortalidade materno e infantil (CAVALCANTI et al 2013)
A partir do entendimento de que a morbimortalidade materna e infantil satildeo eventos complexos
e portanto multifatoriais essas questotildees permanecem como um desafio para o paiacutes Alguns
fatores tecircm dificultado a melhoria desses indicadores tais como o financiamento insuficiente a
deficiente regulaccedilatildeo do sistema de sauacutede a fragmentaccedilatildeo das accedilotildees e dos serviccedilos de sauacutede
a organizaccedilatildeo dos serviccedilos e ainda a produccedilatildeo do cuidado que tende a ldquomedicalizarrdquo e
ldquointervirrdquo desnecessariamente nos processos de gestaccedilatildeo parto e nascimento (CAVALCANTI
et al 2013)
Em 1996 a Organizaccedilatildeo Mundial da Sauacutede (OMS) publicou um guia no qual dividiu as praacuteticas
obsteacutetricas no parto normal a partir de evidecircncias cientiacuteficas em quatro categorias A ndash
Praacuteticas demonstradamente uacuteteis e que devem ser encorajadas B ndash Praacuteticas claramente
prejudiciais ou ineficazes e que devem ser eliminadas C ndash Praacuteticas que natildeo existem evidecircncias
para apoiar sua recomendaccedilatildeo e devem ser utilizadas com cautela ateacute que novas pesquisas
esclareccedilam a questatildeo D ndash Praacuteticas que satildeo frequentemente utilizadas de modo inadequado
Tomando como base essa categorizaccedilatildeo da OMS em 2001 o Ministeacuterio da Sauacutede (MS)
apresentou uma publicaccedilatildeo semelhante sobre as condutas e praacuteticas no parto normal
modificadas pelas novas evidecircncias cientiacuteficas disponiacuteveis (OMS 1996 BRASIL 2001)
A OMS (1996) refere-se agraves enfermeiras obstetras como aquelas que prestam mais
adequadamente e com melhor custo-benefiacutecio a assistecircncia agrave gestaccedilatildeo e ao parto normal
com competecircncia para avaliar riscos e reconhecer complicaccedilotildees
Segundo a Lei 7498 de 25 de junho de 1986 a qual regulamenta o exerciacutecio profissional da
enfermagem cabe ao profissional enfermeiro prestar assistecircncia de enfermagem agrave gestante
7
parturiente e pueacuterpera acompanhamento da evoluccedilatildeo e do trabalho de parto assistecircncia ao
parto normal sem distoacutecia e ao receacutem-nascido Segundo o artigo 9ordm desta lei fica definido ainda
que agraves profissionais titulares de diploma ou certificados de Obstetriz ou de Enfermeira
Obsteacutetrica incumbe
I - prestaccedilatildeo de assistecircncia agrave parturiente e ao parto normal
II - identificaccedilatildeo das distoacutecias obsteacutetricas e tomada de providecircncias ateacute a chegada do meacutedico
III - realizaccedilatildeo de episiotomia e episiorrafia com aplicaccedilatildeo de anestesia local quando
necessaacuteria
Em meados dos anos de 1990 as enfermeiras obstetras comeccedilaram a se destacar no cenaacuterio
nacional ao adotarem em sua praacutetica assistencial as recomendaccedilotildees da OMS e do MS de boas
praacuteticas na assistecircncia ao parto (ANEXO 1) (OMS 1996) Gradativamente as enfermeiras
obstetras passaram a ocupar espaccedilos em diferentes instituiccedilotildees na assistecircncia ao parto em
conjunto com equipe multiprofissional
No Brasil estudos mostram que a presenccedila de enfermeiras obstetras reduz o excesso de
cesarianas desnecessaacuterias Em maternidades onde os partos satildeo assistidos por enfermeiras
obstetras ou obstetrizes a taxa de cesariana eacute 78 menor quando comparada aos hospitais
onde natildeo haacute presenccedila desse profissional no momento do parto Contudo apenas 16 dos
partos no paiacutes satildeo assistidos por tais profissionais em sua maioria pelo SUS (BATALHA
2015)
Para Sousa (2013) a adoccedilatildeo das boas praacuteticas assistenciais para o parto normal vem sendo
um dos grandes desafios para os serviccedilos e profissionais da sauacutede portanto permanecem
como objeto de avaliaccedilatildeo e discussatildeo em muitos estudos com o intuito de promover e
fortalecer o embasamento teoacuterico-cientiacutefico agrave praacutetica obsteacutetrica na perspectiva da humanizaccedilatildeo
e da formaccedilatildeo profissional voltada para a tais recomendaccedilotildees
Em 2000 a OMS estipulou Oito Objetivos de Desenvolvimento do Milecircnio (ODM) para 75
paiacuteses dentre os quais estaacute o Brasil Os objetivos 4 e 5 incluem respectivamente a reduccedilatildeo em
dois terccedilos da mortalidade na infacircncia (em crianccedilas menores de 5 anos) e a melhoria da sauacutede
materna com A) reduccedilatildeo em trecircs quartos da taxa de mortalidade materna com relaccedilatildeo ao niacutevel
8
observado em 1990 e B) universalizaccedilatildeo do acesso agrave sauacutede sexual e reprodutiva o que
envolve a assistecircncia ao parto por profissional capacitado (BRASIL 2014)
A taxa de mortalidade materna no Brasil no periacuteodo de 1990 a 2011 caiu em 55 passando de
141 para 64 oacutebitos por 100 mil nascidos vivos (BRASIL 2014) No ano de 2014 a OMS
divulgou um relatoacuterio sobre o andamento dos ODM nos paiacuteses participantes e com relaccedilatildeo a
mortalidade materna no Brasil entre os anos de 2000 e 2013 a queda foi de apenas 17
sendo o quarto mais lento dentre os 75 paiacuteses Eacute certo que natildeo se consiga atingir a meta de
35 mortes por 100000 NV pois o ritmo de queda eacute lento (OMS 2014)
Mesmo apoacutes a criaccedilatildeo de poliacuteticas puacuteblicas programas manuais e accedilotildees voltadas para
atenccedilatildeo aacute sauacutede da mulher receacutem-nascido (RN) e crianccedila como o incentivo a humanizaccedilatildeo da
assistecircncia ao parto e nascimento observa-se permanecircncia de taxas de mortalidade materna
elevadas no Brasil Soma-se a isto o modelo de assistecircncia obsteacutetrica predominantemente
medicalizado com pequena inserccedilatildeo de enfermeiras obstetras e com permanecircncia de praacuteticas
assistenciais sem base em evidecircncias cientiacuteficas na maior parte do paiacutes Um exemplo desse
contexto satildeo as elevadas taxas de cesarianas no Brasil atingindo a alarmante taxa de 52 em
2011 No setor puacuteblico esta taxa eacute de 46 e no privado 88 segundo dados da pesquisa
ldquoNascer no Brasil Inqueacuterito Nacional sobre Parto e Nascimentordquo da Fundaccedilatildeo Oswaldo Cruz
realizada entre os anos de 2011 e 2012 em todo territoacuterio nacional
Na tentativa de reverter este quadro o Ministeacuterio da Sauacutede elaborou em 2011 uma iniciativa
inovadora a estrateacutegia Rede Cegonha normatizada pela Portaria nordm 1459 A Rede Cegonha eacute
operacionalizada pelo SUS fundamentada nos princiacutepios da humanizaccedilatildeo e assistecircncia que
assegura agraves mulheres receacutem-nascidos e crianccedilas direitos tais como planejamento reprodutivo
atenccedilatildeo humanizada agrave gravidez parto e puerpeacuterio nascimento seguro crescimento e
desenvolvimento saudaacuteveis (BRASIL 2011)
Uma das diretrizes da Rede Cegonha consiste na mudanccedila do modelo da atenccedilatildeo aplicado ao
parto e ao nascimento com incentivo agraves praacuteticas voltadas para humanizaccedilatildeo baseadas em
evidecircncias cientiacuteficas Para a implementaccedilatildeo desse modelo eacute importante a intensificaccedilatildeo da
formaccedilatildeo e especializaccedilatildeo de profissionais em obstetriacutecia para que possam atuar no SUS
(BRASIL 2012)
9
Para atender a demanda de formaccedilatildeo destas profissionais foi criado o Programa Nacional de
Residecircncia em Enfermagem Obstetriacutecia (PRONAENF) uma iniciativa inovadora do governo
federal que forma enfermeiras obsteacutetricas nas regiotildees que aderiram agrave estrateacutegia Rede
Cegonha Participaram inicialmente 18 instituiccedilotildees de ensino em 13 unidades da federaccedilatildeo
com 156 bolsas financiadas pelo Ministeacuterio da Sauacutede e pelo Ministeacuterio da Educaccedilatildeo Os
profissionais atuam desde o preacute-natal e parto ateacute o nascimento e poacutes-parto dentro do
preconizado pela Rede Cegonha A estrateacutegia visa intensificar a assistecircncia integral agrave sauacutede
das mulheres e crianccedilas do planejamento reprodutivo ndash passando pela confirmaccedilatildeo da
gravidez parto puerpeacuterio ndash ateacute o segundo ano de vida do filho (BRASIL 2012)
Em marccedilo de 2013 a Escola de Enfermagem da Universidade Federal de Minas Gerais (EE-
UFMG) iniciou a primeira turma de residentes com 24 participantes desenvolvendo o ensino
cliacutenico em quatro campos de praacutetica Hospital das Cliacutenicas da UFMG (HC-UFMG) Hospital
Universitaacuterio Risoleta Tolentino Neves (HRTN) Hospital Sofia Feldman (HSF) sendo estas no
acircmbito hospitalar e Unidades de Sauacutede da Prefeitura de Belo Horizonte (PBH) no acircmbito da
atenccedilatildeo baacutesica Divididas entre os campos 24 enfermeiras residentes cumpriram carga horaacuteria
de 60 horas semanais sendo 48 horas de plantotildees e 12 horas de aulas teoacutericas na EEUFMG
Para Amorim e Gualda (2011) as mudanccedilas no modelo de ensino da enfermagem obsteacutetrica
satildeo fundamentais para a formaccedilatildeo ampla e de qualidade tanto no aspecto teoacuterico quanto
praacutetico Isso contribui para o desenvolvimento da atuaccedilatildeo competente e para o enfrentamento
do modelo assistencial hegemocircnico
O Programa de Residecircncia em Enfermagem Obsteacutetrica coordenado pela EEUFMG tem sido
desenvolvido em concordacircncia com estes princiacutepios e apesar das atividades praacuteticas terem
sido iniciadas em marccedilo de 2013 ateacute o momento natildeo foi realizada uma pesquisa para avaliar a
praacutetica obsteacutetrica das residentes na atenccedilatildeo ao parto normal nas maternidades envolvidas A
importacircncia da inserccedilatildeo das enfermeiras obstetras na assistecircncia a mulher em todo ciclo
graviacutedico puerperal na atenccedilatildeo ao parto normal na transformaccedilatildeo do modelo obsteacutetrico
hegemocircnico e na implementaccedilatildeo da praacutetica obsteacutetrica baseada em evidecircncias cientiacuteficas
confere relevacircncia a enfermagem obsteacutetrica como campo de pesquisa Considerando este
10
contexto propotildee-se um estudo sobre a assistecircncia ao parto normal prestada pelas enfermeiras
residentes da primeira turma da EE-UFMG na maternidade do Hospital Risoleta Tolentino
Neves na perspectiva de aprimorar o ensino a assistecircncia e a atuaccedilatildeo de futuras residentes
OBJETIVO
Descrever os indicadores resultantes da assistecircncia ao parto normal prestada pelas
enfermeiras residentes em enfermagem obsteacutetrica da primeira turma da Escola de Enfermagem
da UFMG na maternidade do Hospital Risoleta Tolentino Neves em Belo Horizonte no periacuteodo
de abril de 2013 a abril de 2014
METODOLOGIA
Estudo quantitativo restrospectivo desenvolvido na maternidade do HRTN em Belo Horizonte-
MG no periacuteodo de abril de 2013 a abril de 2014
Cenaacuterio
O Hospital Risoleta Tolentino Neves (HRTN) foi escolhido para este estudo dentre as demais
instituiccedilotildees de praacutetica da residecircncia por ser uma maternidade de referecircncia regional para
gestaccedilotildees de risco habitual por ter enfermeiras obstetras inseridas diretamente na assistecircncia
ao parto normal e por estar recebendo a primeira turma de residentes em enfermagem
obsteacutetrica na histoacuteria da instituiccedilatildeo
O hospital estaacute localizado na regiatildeo Norte de Belo Horizonte e mantem uma parceria de ensino
com a UFMG desde sua criaccedilatildeo A maternidade foi inaugurada em 30 de julho de 2007 e tem
como princiacutepio uma assistecircncia humanizada em que se valoriza o trabalho em equipe e um
ambiente que proporcione a mulher um atendimento diferenciado e com total seguranccedila Satildeo
assistidos em meacutedia 270 partos por mecircs com taxas de parto normal em torno de 80 Eacute
composta por dois leitos de pronto atendimento obsteacutetrico (admissatildeo) dois leitos de preacute-parto
(PP) trecircs leitos de PPP (preacutepartopoacutes) uma sala de litotomia e um centro ciruacutergico O
alojamento conjunto eacute composto por 25 leitos que recebem pueacuterperas receacutem-nascidos assim
11
como gestantes em tratamento cliacutenico 4 leitos ldquoCangururdquo para RN em ganho de peso 4 leitos
de internaccedilatildeo social para receber matildees com filhos internados na unidade de cuidados
progressivos aleacutem de uma Unidade de Cuidados Intensivos Neonatal (UCIN) A equipe de
enfermagem eacute composta por uma coordenadora 11 enfermeiras assistenciais 12 enfermeiras
obstetras e 54 teacutecnicos de enfermagem (PORTAL HRTN 2013)
As enfermeiras residentes atuam no centro obsteacutetrico em conjunto com equipe
multiprofissional a qual eacute composta por meacutedicos obstetras meacutedicos residentes em ginecologia
e obstetriacutecia anestesistas pediatras enfermeiras obstetras enfermeiros assistenciais e
teacutecnicos de enfermagem aleacutem de acadecircmicos de enfermagem e medicina da UFMG que
estagiam nesta instituiccedilatildeo Cada plantatildeo diurno ou noturno conta com duas enfermeiras
residentes que se dividem entre o bloco obsteacutetrico e o alojamento conjunto atuando
exclusivamente no local escalado portanto em todos os plantotildees haacute pelo menos uma
residente de enfermagem obsteacutetrica atuando na assistecircncia ao parto normal nesta
maternidade
A equipe presta assistecircncia baseada nos princiacutepios da humanizaccedilatildeo e do modelo colaborativo
Este modelo consiste na atuaccedilatildeo conjunta onde cada parte respeita a atuaccedilatildeo individual dos
membros da equipe que trabalha com metas e objetivos comuns As mulheres e suas famiacutelias
recebem acompanhamento multiprofissional com praacuteticas obsteacutetricas majoritariamente
baseadas em evidecircncias cientiacuteficas e na humanizaccedilatildeo da assistecircncia As parturientes satildeo
assistidas tanto por enfermeiras obstetras como por meacutedicos obstetras em todas as fases da
internaccedilatildeo A assistecircncia eacute compartilhada entre as diferentes categorias profissionais em
situaccedilotildees que variam desde a induccedilatildeo do trabalho de parto assistecircncia durante o trabalho de
parto parto nascimento ateacute o puerpeacuterio Os casos satildeo acompanhados de forma
compartilhada havendo comunicaccedilatildeo entre os membros da equipe Os partos normais podem
ser assistidos por residentes tanto enfermeiros como meacutedicos e ambos podem ser
preceptorados por enfermeiras obstetras ou meacutedicos obstetras o que permite uma atuaccedilatildeo
complementar entre as categorias que traz benefiacutecios ao serviccedilo e agrave parturiente Todos os
partos assistidos por enfermeiras obstetras satildeo registrados em um livro denominado ldquolivro de
registro de partos assistidos pelas enfermeiras obstetrasrdquo Os partos assistidos por residentes
em enfermagem obsteacutetrica tambeacutem satildeo registrados neste livro independente da preceptoria
12
mas eacute importante considerar que estes satildeo em sua maioria preceptorados por enfermeiras
obstetras
Fonte e coleta de dados
A fonte de informaccedilotildees para este estudo foi o ldquolivro de registro de partos assistidos pelas
enfermeiras obstetrasrdquo Os dados nele registrados satildeo data hora do parto nome da paciente
idade paridade idade gestacional posiccedilatildeo de parto realizaccedilatildeo de episiotomia e contato pele a
pele presenccedila de acompanhante se a parturiente recebeu analgesia e qual o tipo (peridural
raquianestesia) se houve laceraccedilatildeo perineal e qual o grau escore de Apgar do RN nome dos
profissionais que assistiram ao parto
O banco de dados foi constituiacutedo por 1434 partos registrados no livro no periacuteodo de treze
meses (abril de 2013 a abril de 2014) Os dados de cada parto foram digitados na iacutentegra no
programa Epi-Info versatildeo 353 Apoacutes a digitaccedilatildeo foram selecionados somente os partos que
atendiam ao criteacuterio para inserccedilatildeo no estudo parto assistido por residente em enfermagem
obsteacutetrica independente se preceptorado por enfermeira obstetra ou por meacutedico obstetra A
partir daiacute delimitou-se a populaccedilatildeo final deste estudo que foi de 714 partos Os dados natildeo
informados de cada variaacutevel foram excluiacutedos da amostra exceto na variaacutevel idade gestacional
Variaacuteveis de interesse
Apoacutes ter sido identificada a populaccedilatildeo deste estudo foram selecionadas onze variaacuteveis de
interesse sendo elas idade materna nuacutemero de gestaccedilotildees paridade idade gestacional
posiccedilatildeo do parto episiotomia contato pele a pele presenccedila de acompanhante analgesia
farmacoloacutegica laceraccedilatildeo perineal e escore de Apgar
A idade das mulheres assistidas pelas enfermeiras residentes foi classificada dentro do
intervalo de idade reprodutiva da seguinte forma
Entre 10 e 14 anos (adolescentes precoces)
Entre 15 e 19 anos (adolescentes)
13
Entre 20 e 34 anos (adultas jovens)
Acima de 35 anos (idade tardia)
Com relaccedilatildeo agrave paridade as mulheres foram divididas em primiacuteparas e multiacuteparas
No que se refere ao nuacutemero de gestaccedilotildees foram classificadas em primigestas secundigestas
tercigestas ou que tiveram quatro gestaccedilotildees anteriores ou mais
Com relaccedilatildeo aacute idade gestacional no parto a classificaccedilatildeo neste estudo foi
Preacute-termo (lt37 semanas)
Termo (entre 37 semanas e 41 semanas+6 dias)
Poacutes-termo (gt42 semanas)
Idade gestacional desconhecida natildeo informada
Na variaacutevel posiccedilatildeo de parto foram consideradas as seguintes posiccedilotildees semi-sentada sentada
no banquinho de coacutecoras em decuacutebito dorsal posiccedilatildeo litotocircmica em Gaskin decuacutebito lateral
em peacute e ajoelhada Em relaccedilatildeo agrave episiotomia contato pele a pele e presenccedila de
acompanhantes os dados foram classificados em SimNatildeo Quanto agraves laceraccedilotildees perineais foi
feita a seguinte classificaccedilatildeo periacuteneo iacutentegro laceraccedilatildeo de primeiro grau de segundo grau de
terceiro grau e de quarto grau Os dados sobre escore de Apgar foram divididos em lt7 e gt 7 no
primeiro e quinto minutos
Anaacutelise dos dados
As variaacuteveis foram submetidas agrave anaacutelise descritiva com caacutelculo da frequecircncia absoluta e
relativa para as variaacuteveis categoacutericas e de meacutedia e desvio padratildeo para as variaacuteveis contiacutenuas
Para o processamento e anaacutelise dos dados utilizou-se o software STATA (versatildeo 90)
14
Aspectos eacuteticos
Para realizaccedilatildeo do estudo o projeto de pesquisa teve aprovaccedilatildeo da Coordenaccedilatildeo do Programa
de Residecircncia em Enfermagem Obsteacutetrica da Escola de Enfermagem da Universidade Federal
de Minas Gerais
O estudo teve a anuecircncia da coordenaccedilatildeo da maternidade e foi aprovado pelo Nuacutecleo de
Ensino e Pesquisa (NEPE) do HRTN em 06082014 pelo parecer nordm 252014 conforme consta
no ANEXO 2
Foi aprovado pela Cacircmara Departamental do Departamento de Enfermagem Materno Infantil
(EMI) da EEUFMG em 10112014 conforme consta no ANEXO 3
RESULTADOS
No periacuteodo de treze meses de abril de 2013 a abril de 2014 foram registrados no livro 1434
partos Destes 714 foram com a participaccedilatildeo das residentes em enfermagem obsteacutetrica
representando 498 do total Os demais 720 partos (excluiacutedos da amostra) foram assistidos
pelas enfermeiras obstetras sozinhas ou com participaccedilatildeo de residentes em ginecologia e
obsteacutetrica acadecircmicos de enfermagem e medicina
Os resultados e sua distribuiccedilatildeo entre a variaacuteveis analisadas estatildeo representados nas tabelas a
seguir
15
TABELA 1
Perfil das gestantes assistidas por residentes em enfermagem obsteacutetrica em relaccedilatildeo a
idade materna paridade nuacutemero de gestaccedilotildees e idade gestacional Belo Horizonte MG
Variaacuteveis n
Idade Materna (anos)
10 ndash 14 6 08
15 ndash 19 144 202
20 - 34 498 695
gt 35 57 79
Paridade
Primiacuteparas 315 441
Multiacuteparas 398 557
Nuacutemero de Gestaccedilotildees
1 283 396
2 213 298
3 102 143
4 ou mais 115 161
Idade Gestacional
Preacute-termo (lt37 semanas) 45 63
Termo (37 - 41 semanas) 643 900
Poacutes-termo (gt 42 semanas) 3 04
Desconhecida natildeo informada 23 32
Variaacutevel N Meacutedia Desvio Padratildeo Miacutenimo Maacuteximo
Idade Gestacional 714 38 15 24 42
Idade Materna 705 24 60 14 44
16
Neste estudo a faixa etaacuteria predominante das mulheres assistidas por residentes em
enfermagem obsteacutetrica foi de adultas jovens com 695 seguida de adolescentes com 202
Os extremos etaacuterios adolescentes precoces e mulheres acima de 35 anos apareceram em
menor proporccedilatildeo sendo 08 e 79 respectivamente A meacutedia etaacuteria foi de 24 anos com
desvio padratildeo de 6 anos sendo que a menor idade encontrada entre as mulheres assistidas
por enfermeiras residentes foi 14 anos e a maior 44 anos
No que se refere ao nuacutemero de gestaccedilotildees o maior percentual foi de primigestas (396)
seguido das secundigestas (298) A partir daiacute observou-se diminuiccedilatildeo do percentual sendo
que tercigestas representaram 143 e o somatoacuterio das mulheres que tiveram quatro
gestaccedilotildees anteriores ou mais resultou em 161 O caso com maior nuacutemero de gestaccedilotildees
encontrado neste estudo foi de uma parturiente que estava em sua 13ordf gestaccedilatildeo
Com relaccedilatildeo agrave paridade as mulheres foram divididas em dois grupos primiacuteparas e multiacuteparas
sendo 441 e 557 respectivamente As mulheres que tiveram apenas uma gestaccedilatildeo ou
seja primigestas satildeo 396 e as primiacuteparas logo que natildeo tem partos vaginais anteriores satildeo
441 Isto evidencia que nem todas as primiacuteparas eram primigestas havendo abortamentos
ou gestaccedilotildees ectoacutepicas anteriores O somatoacuterio das mulheres que tiveram duas ou mais
gestaccedilotildees representou 602 Isso justifica o fato de haver maior percentual de multiacuteparas
quando se analisa paridade e ao mesmo tempo maior percentual de primigestas quando se
analisa nuacutemero de gestaccedilotildees entre as mulheres estudadas
17
TABELA 2
Indicadores da assistecircncia ao trabalho de parto e parto prestada pelas residentes em
enfermagem obsteacutetrica na maternidade do HRTN Belo Horizonte MG
Variaacuteveis N
Variaacuteveis n
Posiccedilatildeo do parto
Analgesia
Semi-sentada 462 647
Natildeo 587 822
Banquinho 120 168
Peridural 119 166
Coacutecoras 56 78
Raquidiana 8 11
Decuacutebito dorsal 23 32
Litotocircmica 20 28
Contato pele a pele
Sentada 9 12
Sim 674 944
Gaskin 7 09
Natildeo 34 47
Decuacutebito lateral 7 09
Em peacute 4 05
Acompanhante
Ajoelhada 2 02
Sim 686 960
Natildeo 27 37
Episiotomia
Sim 30 42
Apgar no 1ordm minuto
Natildeo 681 954
lt7 46 64
gt7 668 935
Laceraccedilatildeo
Natildeo 194 271
Apgar no 5ordm minuto
1ordm grau 329 460
lt7 6 08
2ordm grau 169 236
gt7 708 991
3ordm grau 20 28
4ordm grau 2 02
Variaacutevel N Meacutedia Desvio Padratildeo Miacutenimo Maacuteximo
Apgar no 1ordm minuto 714 83 13 0 10
Apgar no 5ordm minuto 714 93 07 0 10
18
Os resultados deste estudo mostram que a maioria dos partos assistidos por residentes em
enfermagem obsteacutetrica foram em posiccedilatildeo semi-sentada (647) as demais posiccedilotildees de parto
encontradas foram no banquinho (168) de coacutecoras (78) em decuacutebito dorsal (32) em
posiccedilatildeo litotocircmica (28) sentada (12) em Gaskin (09) em decuacutebito lateral (09) em
peacute (05) e ajoelhada (02) Considerando-se todas as posiccedilotildees de parto verticalizadas como
semi-sentada no banquinho Gaskin em peacute e ajoelhada encontrou-se uma taxa em torno de
92 de partos em posiccedilatildeo natildeo supina
A episiotomia foi realizada em apenas 420 dos partos Em 9538 dos casos as mulheres
foram poupadas deste procedimento Com relaccedilatildeo as laceraccedilotildees perineais a maioria das
mulheres apresentou laceraccedilotildees de primeiro grau (460) seguidas de periacuteneo iacutentegro
(271) Laceraccedilotildees de segundo grau acometeram 236 das mulheres Laceraccedilotildees graves
de terceiro grau (28) e de quarto grau (02) ocorreram em uma parcela pouco significativa
das mulheres assistidas pelas enfermeiras residentes
A analgesia farmacoloacutegica foi realizada em 177 das parturientes sendo em 166 por
teacutecnica peridural e 112 por teacutecnica raquidiana A analgesia farmacoloacutegica natildeo foi ofertada a
8221 das mulheres
O contato pele a pele na primeira hora de vida foi proporcionado a 9440 dos receacutem-
nascidos Em 47 a interaccedilatildeo pele a pele natildeo foi realizada
As parturientes contaram com a presenccedila de acompanhante familiar em 960 dos partos Os
partos sem acompanhante familiar representaram apenas 37
Os resultados sobre escore de Apgar foram gt7 no primeiro minuto em 935 dos neonatos e
gt7 no quinto minuto em 991 Tais dados mostram que a quase totalidade dos receacutem-
nascidos apresentava boas condiccedilotildees de vitalidade no primeiro e quinto minuto de vida
19
DISCUSSAtildeO
Idade materna Paridade Nuacutemero de gestaccedilotildees
Segundo o MS as mulheres em idade reprodutiva ou seja de 10 a 49 anos representam 65
do total da populaccedilatildeo feminina conformando um grupo social importante e que merece
atenccedilatildeo no que se refere agrave elaboraccedilatildeo de poliacuteticas de sauacutede (BRASIL 2011)
Silva (2009) cita que mulheres muito jovens ou muito idosas satildeo consideradas de maior risco
para resultados adversos e complicaccedilotildees gestacionais no parto e perinatais
A OMS considera gravidez na adolescecircncia aquela que ocorre em mulheres entre 10 e 19
anos sendo que gestantes com menos de 14 anos satildeo mais vulneraacuteveis e mais expostas agrave
morbimortalidade A gravidez na adolescecircncia estaacute relacionada aacute condiccedilotildees de escolaridade e
fatores socioeconocircmicos como escolaridade renda dentre outros e no que se refere aos
riscos os principais referidos por Santos at al (2014) satildeo prematuridade e baixo peso ao
nascer Jaacute Gravena (2013) refere que estatildeo relacionados agrave gravidez precoce riscos
aumentados ao receacutem-nascido de baixo peso ao nascer deficiecircncias de micronutrientes e
restriccedilatildeo do crescimento intrauterino levando a alteraccedilotildees na evoluccedilatildeo dessa gestaccedilatildeo e no
crescimento fetal o que pode resultar tambeacutem em parto prematuro
Cesar (2011) em estudo sobre gestaccedilatildeo na adolescecircncia encontrou 2018 de matildees
adolescentes e mostrou que estas estiveram de forma sistemaacutetica em desvantagem em
relaccedilatildeo agraves demais matildees tanto no que se refere a caracteriacutesticas socioeconocircmicas quanto na
assistecircncia recebida durante a gestaccedilatildeo e o parto Afirma que as adolescentes possuiacuteam pior
niacutevel de escolaridade e renda familiar viviam mais comumente sem companheiro realizaram
um menor nuacutemero de consultas de preacute-natal iniciaram estas consultas mais tardiamente
referiram com maior frequecircncia a presenccedila de anemia e corrimento vaginal patoloacutegico e foram
mais submetidas ao uso de foacutercipe e episiotomia Considerando-se as categorias adolescentes
precoces e adolescentes do presente estudo tem-se uma taxa de 210 proacutexima da
encontrada por Cesar (2011)
20
Mulheres entre 20 e 35 anos satildeo consideradas adultas jovens e apresentam resultados
obsteacutetricos e neonatais mais favoraacuteveis quando comparadas as adolescentes e a mulheres em
idade avanccedilada Neste estudo as adultas jovens representaram a maior parte da populaccedilatildeo
(695) Este achado corrobora para os resultados obsteacutetricos e neonatais favoraacuteveis aqui
verificados Gravena et al (2013) verificou em seu estudo que adolescentes e mulheres em
idade tardia tiveram probabilidade maior de parto cesaacutereo em relaccedilatildeo agraves adultas No que se
refere ao baixo peso ao nascer tanto as gestantes adolescentes quanto as em idade avanccedilada
apresentaram mais chance de possuiacuterem filhos receacutem-nascidos com baixo peso quando
comparadas as adultas
A taxa de fecundidade vem apresentando queda no Brasil nos uacuteltimos anos segundo dados do
Instituto Brasileiro de Geografia e Estatiacutestica (IBGE) em 2000 a taxa de fecundidade era de 24
filhos por mulher e em 2014 foi menor que 18 filhos por mulher (IBGE 2013) Dentre os vaacuterios
fatores que colaboraram para esta transiccedilatildeo na taxa de fecundidade encontram-se a
elaboraccedilatildeo e expansatildeo da estrateacutegia de sauacutede da famiacutelia e das poliacuteticas voltadas para a
mulher no ciclo graviacutedico puerperal principalmente a Poliacutetica Nacional de Direitos Sexuais e
Direitos Reprodutivos lanccedilada em 2005 e a Poliacutetica Nacional de Planejamento Familiar
elaborada em 2007 que permitiu as mulheres expansatildeo do acesso a informaccedilotildees sobre o
planejamento familiar reprodutivo e oferta de meacutetodos contraceptivos (BRASIL 2007)
Define-se gestaccedilatildeo tardia aquela que ocorre acima dos 35 anos e aquelas com mais de 45
anos satildeo consideradas gestaccedilotildees com idade materna avanccedilada Os nascimentos em mulheres
com 35 anos ou mais tem aumentado de forma consistente no Brasil tendecircncia observada
principalmente nos paiacuteses industrializados As mudanccedilas nos haacutebitos de vida como maior niacutevel
de escolaridade maior inserccedilatildeo no mercado de trabalho e na expectativa de vida da mulher
estimulam a postergaccedilatildeo do momento da primeira gravidez que acaba acontecendo em idades
superiores apoacutes serem atingidos outros objetivos de vida pessoais e profissionais Soma-se a
isso o advento da reproduccedilatildeo assistida que permite as mulheres engravidarem em idades mais
avanccediladas periacuteodo de comprovada diminuiccedilatildeo da fertilidade Haacute que se considerar que em
paiacuteses em desenvolvimento como o Brasil a maior parte das gestaccedilotildees tardias acontece em
situaccedilotildees de multiparidade o que tambeacutem envolve riscos (SILVA 2009)
21
A gestaccedilatildeo tardia apresenta risco similar a gestaccedilatildeo na adolescecircncia em alguns aspectos
conforme citado anteriormente e mais elevados em situaccedilotildees como abortamento espontacircneo
gravidez ectoacutepica anormalidades cromossocircmicas e malformaccedilotildees congecircnitas (SILVA 2009)
Gravena et al (2013) cita que nas mulheres com gestaccedilatildeo tardia tecircm sido observados mais
abortamentos espontacircneos e induzidos maior risco para mortalidade perinatal baixa vitalidade
do receacutem- nascido baixo peso ao nascer parto preacute-termo e fetos pequenos para idade
gestacional As gestaccedilotildees de mulheres de idade materna avanccedilada tecircm sido consideradas
como de alto risco em decorrecircncia principalmente da incidecircncia crescente de siacutendromes
hipertensivas ruptura prematura de membranas presenccedila de diabetes aleacutem de maior chance
do iacutendice de Apgar no quinto minuto ser menor que sete
Analisando os 1434 partos registrados no livro no mesmo periacuteodo e nos quais estatildeo incluiacutedos
os 714 partos das enfermeiras residentes o percentual de primiacuteparas e multiacuteparas foi de 415
e 583 respectivamente valores muito proacuteximos aos encontrados nos partos assistidos pelas
enfermeiras residentes
Idade gestacional
Conceitua-se gravidez preacute-termo aquela cuja idade gestacional encontra-se entre 22 e 37
semanas ou entre 154 a 259 dias (ACOG 2013) A prematuridade eacute um evento que afeta a
vida da famiacutelia e do RN de forma significativa envolvendo aspectos bioloacutegicos psicoloacutegicos e
sociais de difiacutecil mensuraccedilatildeo e que devem ser considerados pela equipe que assiste a famiacutelia
prematura (RAMOS 2009)
A prematuridade tem sido estudada como uma das causas importantes de mortalidade infantil
O receacutem-nascido imaturo apresenta desenvolvimento incompleto de oacutergatildeos como ceacuterebro e
pulmotildees aleacutem de limitaccedilatildeo da funccedilatildeo renal e imaturidade da funccedilatildeo hepaacutetica podendo sofrer
seacuterios comprometimentos ou intercorrecircncias (GRAVENA 2013) A literatura cita alguns fatores
de risco gestacionais associados agrave prematuridade tais como parto prematuro preacutevio gestaccedilatildeo
muacuteltipla histoacuteria materna de um ou mais abortos espontacircneos no segundo trimestre
comprimento cervical lt 30 cm baixo niacutevel socioeconocircmico idade materna lt18 anos ou gt40
22
anos primiparidade (mais frequente no primeiro filho) complicaccedilotildees maternas (cliacutenicas ou
obsteacutetricas) atividade fiacutesica aumentada tabagismo uso de cocaiacutena acompanhamento preacute-
natal inadequado ou ausente situaccedilotildees de alto estresse crescimento intrauterino restrito
(CIUR) anomalias congecircnitas polihidracircmnios ruptura prematura de membranas preacute-termo
(RPMPT) descolamento de placenta presenccedila de DIU mioma (particularmente submucoso ou
subplacentaacuterio) anomalias uterinas insuficiecircncia istmo-cervical infecccedilotildees maternas siacutendrome
antifosfoliacutepide trauma cirurgia (RAMOS 2009)
O American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG 2013) classifica a gravidez
aleacutem de 37 semanas da seguinte maneira
Termo precoce entre 37 semanas e 38 semanas e 6 dias
Termo completo entre 39 semanas e 40 semanas e 6 dias
Termo tardio entre 41 semanas e 41 semanas e 6 dias
Poacutes-termo 42 semanas em diante
Neste estudo a grande maioria dos partos assistidos pelas enfermeiras residentes foi de
gestaccedilotildees a termo (900) Tal fato se justifica pela maior atuaccedilatildeo da enfermagem obsteacutetrica
nas gestaccedilotildees de risco habitual A meacutedia de idade gestacional da amostra deste estudo foi de
38 semanas sendo a menor idade gestacional encontrada 24 semanas e a maior 42 semanas
Os partos preacute-termo e poacutes-termo ou seja de maior risco satildeo preferencialmente
acompanhados por meacutedico obstetra Eacute rotina da instituiccedilatildeo em estudo a induccedilatildeo do trabalho
de parto nas gestaccedilotildees acima de 41 semanas Tambeacutem por esse motivo pode-se justificar a
atuaccedilatildeo das enfermeiras residentes em menos de 05 de partos poacutes-termo
O ACOG define gestaccedilatildeo poacutes-termo ou gestaccedilatildeo prolongada como aquela que se estende
aleacutem de 42 semanas ou 294 dias de gestaccedilatildeo (ACOG 2013) Para Amorim (2010) as
gestaccedilotildees aleacutem de 42 semanas ocorrem em aproximadamente 5 dos casos jaacute as aleacutem de 41
semanas em cerca de 10 A causa mais comum de gestaccedilatildeo poacutes-termo eacute o erro de dataccedilatildeo
e quando realmente existe a causa eacute desconhecida sendo a primiparidade o principal fator de
risco associado Mais raramente outros fatores podem estar presentes como a anencefalia
23
deficiecircncia de sulfatase placentaacuteria feto do sexo masculino e predisposiccedilatildeo geneacutetica (BRASIL
2011) O maior temor relacionado agrave gestaccedilatildeo prolongada eacute de que ocorra insuficiecircncia
placentaacuteria com reduccedilatildeo do aporte de nutriente e oxigecircnio para o bebecirc o que pode acarretar
aumento da morbidade e mortalidade perinatal Com maior frequecircncia de morte perinatal
anormalidade da frequecircncia cardiacuteaca fetal intraparto eliminaccedilatildeo de mecocircnio macrossomia e
cesariana (AMORIM 2010)
No Brasil tem sido frequente a indicaccedilatildeo de cesariana quando a gestaccedilatildeo ultrapassa 40
semanas sobretudo no setor privado poreacutem esta conduta natildeo eacute corroborada por evidecircncias
Amorim (2010) em compilado sobre o tema cita uma revisatildeo sistemaacutetica publicada em 2003 na
qual concluiacuteram que a induccedilatildeo do parto a partir de 41 semanas quando comparada agrave conduta
expectante resultou em menor taxa de cesaacuterias (201 x 22) e de liacutequido amnioacutetico meconial
(224 x 277) poreacutem natildeo houve diferenccedila em termos de mortalidade perinatal escores de
Apgar admissatildeo em UTI neonatal e siacutendrome de aspiraccedilatildeo meconial Em 2012 outra revisatildeo
sistemaacutetica disponiacutevel na biblioteca Cochrane incluindo 22 ensaios cliacutenicos randomizados e
9383 mulheres submetidas aacute induccedilatildeo do parto mostrou reduccedilatildeo significativa do risco relativo de
morte perinatal e de cesariana Natildeo houve diferenccedila na taxa de natimortos ou de morte
neonatal nos dois grupos A incidecircncia da siacutendrome de aspiraccedilatildeo meconial foi menor no grupo
submetido agrave induccedilatildeo do parto poreacutem natildeo houve diferenccedila na frequecircncia de asfixia perinatal
baixos escores de Apgar e admissatildeo em UTI neonatal Os autores sugerem que a induccedilatildeo do
parto a partir de 41 semanas reduz as taxas de cesariana sem comprometer o prognoacutestico
perinatal Aleacutem disso o estudo mostrou maior satisfaccedilatildeo das gestantes submetidas agrave induccedilatildeo
do parto Recomenda-se que as mulheres sejam esclarecidas sobre riscos e benefiacutecios
associados agrave induccedilatildeo do parto a partir de 41 semanas (AMORIM 2010)
Posiccedilatildeo de parto
Os benefiacutecios da livre movimentaccedilatildeo da parturiente durante o trabalho de parto tais como a
reduccedilatildeo de sua duraccedilatildeo melhora do conforto materno e reduccedilatildeo do uso de analgeacutesicos satildeo
sustentados por evidecircncias cientiacuteficas (SOUSA 2013) A adoccedilatildeo de postura vertical e
movimentaccedilatildeo podem aleacutem de diminuir a dor materna facilitar a circulaccedilatildeo materno-fetal e a
descida do feto na pelve materna melhorar as contraccedilotildees uterinas e diminuir o trauma perineal
24
(SILVA 2011)
A OMS (1996) classifica como praacuteticas demonstradamente uacuteteis e que devem ser estimuladas
(categoria A) a liberdade de posiccedilatildeo e movimento durante o trabalho de parto e o estiacutemulo a
posiccedilotildees natildeo supinas durante o trabalho de parto Jaacute o uso rotineiro de posiccedilatildeo supina
(decuacutebito dorsal) durante o trabalho de parto e o uso de rotina da posiccedilatildeo de litotomia com ou
sem perneiras durante o trabalho de parto satildeo classificadas como praacuteticas claramente
prejudiciais e que devem ser eliminadas (categoria B)
Uma revisatildeo sistemaacutetica sobre assistecircncia ao segundo e terceiro periacuteodos do trabalho de parto
publicada em 2010 mostra que a posiccedilatildeo supina tem sido amplamente usada no segundo
periacuteodo do trabalho de parto contrariando a evidecircncia fisioloacutegica da reduccedilatildeo da eficiecircncia
uterina e do fluxo sanguiacuteneo placentaacuterio nessa posiccedilatildeo A posiccedilatildeo litotocircmica eacute ainda
recomendada em alguns tratados tradicionais de Obstetriacutecia mas as posiccedilotildees alternativas
incluem uma gama de posiccedilotildees que podem trazer benefiacutecios para o parto posiccedilatildeo lateral
(Sims) vertical (sentada semi-sentada de coacutecoras ou ajoelhada) e de quatro apoios A
imersatildeo em aacutegua durante o periacuteodo expulsivo do trabalho de parto aumentou o registro de
satisfaccedilatildeo por parte das parturientes no que diz respeito aos puxos mas ainda natildeo haacute
evidecircncias sobre os efeitos da imersatildeo em aacutegua no segundo estaacutegio especialmente sobre a
morbidade materna e neonatal (AMORIM 2010)
Estudos apontam que posiccedilotildees verticalizadas ou a posiccedilatildeo lateral associaram-se com reduccedilatildeo
da duraccedilatildeo do segundo periacuteodo do parto reduccedilatildeo nas anormalidades da frequecircncia cardiacuteaca
fetal bem como reduccedilatildeo de relatos de dor grave e episiotomia Ocorre no entanto maior perda
de sangue estimada (acima de 500 mL) sem repercussotildees cliacutenicas consideraacuteveis A conclusatildeo
dos revisores eacute que as mulheres devem ser encorajadas a parir na posiccedilatildeo que lhes for mais
confortaacutevel com o balanccedilo das evidecircncias a favor das posturas natildeo supinas (AMORIM 2010)
Mouta et al (2008) e Rocha Fonseca (2010) encontraram percentuais entre 50 e 78 de
posiccedilatildeo vertical em partos assistidos exclusivamente por enfermeiras obstetras em
maternidades puacuteblicas do Rio de Janeiro Em um CPN de Satildeo Paulo apenas 13 dos partos
foram assistidos em posiccedilatildeo horizontal contra 776 assistidos em posiccedilatildeo vertical (SOUZA
2011)
25
Sousa (2013) observou em seu estudo com 61 mulheres assistidas em Hospital da rede puacuteblica
de Belo Horizonte que mais de 75 pariram deitadas de costas com pernas levantadas sem
uso de perneiras As demais mulheres deram a luz em posiccedilatildeo de coacutecoras (98) deitada de
lado (66) sentadareclinada (66) ou Gaskin (16)
A maternidade do HRTN faz parte da rede de hospitais de Belo Horizonte que assinou o Termo
de Compromisso das Maternidades do SUS-BH estabelecido pela Comissatildeo Perinatal da
Secretaria Municipal de Sauacutede de Belo Horizonte (SMSA-BH) o qual estabelece metas para
diversos indicadores assistenciais objetivando humanizar a assistecircncia e reduzir as taxas de
cesariana nas maternidades da rede puacuteblica de Belo Horizonte No que se refere a posiccedilatildeo de
parto a SMSA-BH tem como meta que mais de 70 dos partos sejam realizados em posiccedilatildeo
natildeo supina Segundo dados institucionais fornecidos pela coordenaccedilatildeo da maternidade sobre
todos os partos do HRTN no mesmo periacuteodo deste estudo a taxa de partos em posiccedilatildeo natildeo
supina variou de 6202 em abril de 2014 a 8138 em abril de 2013
Diante dos resultados deste estudo eacute possiacutevel inferir que no HRTN a equipe incentiva e apoia o
uso de deambulaccedilatildeo e posiccedilotildees verticalizadas durante o trabalho de parto e periacuteodo expulsivo
As mulheres devem orientadas sobre os benefiacutecios da verticalizaccedilatildeo para a evoluccedilatildeo do
trabalho de parto No momento do parto deve haver incentivo agrave livre escolha da posiccedilatildeo dentro
das possibilidades da maternidade Ainda natildeo haacute disponibilidade de parto com imersatildeo em
aacutegua mas haacute quartos PPP (preacute-parto parto e poacutes-parto) com chuveiro bola suiacuteccedila banquinho
meia lua escada de Ling e espaccedilo fiacutesico que permite deambulaccedilatildeo Em alguns plantotildees a
equipe conta com a participaccedilatildeo das Doulas no cuidado agrave mulher em trabalho de parto
Os resultados deste estudo satildeo similares aos encontrados por Sousa (2013) o que mostra que
ambas as instituiccedilotildees componentes do SUS em Belo Horizonte que tem atuaccedilatildeo efetiva das
enfermeiras obstetras estimulam o parto em posiccedilotildees verticalizadas e provavelmente
respeitam a livre escolha da posiccedilatildeo de parto
O fato da maior parte dos partos serem em posiccedilatildeo semi-sentada gera certa inquietaccedilatildeo pois
26
sabe-se que esta posiccedilatildeo permite maior controle e melhor visibilidade sendo cocircmoda para o
profissional que assiste ao parto Outra justificativa possiacutevel para a grande porcentagem de
partos semi-sentada pode ser a falta de informaccedilatildeo eou orientaccedilatildeo das
mulheresacompanhantes sobre a possibilidade de parirem em outras posiccedilotildees que lhe sejam
confortaacuteveis Ressalta-se a necessidade de orientaccedilatildeo e incentivo quanto agrave liberdade de
posiccedilatildeo e sobre os benefiacutecios das posiccedilotildees verticalizadas para o trabalho de parto e periacuteodo
expulsivo desmitificando a claacutessica posiccedilatildeo de parto e empoderando-as a escolher a posiccedilatildeo
que lhes for mais confortaacutevel
Episiotomia
A episiotomia foi inicialmente proposta com o objetivo de facilitar o parto reduzindo o trauma
perineal e facilitando o reparo Entretanto natildeo obstante a indicaccedilatildeo de livros-texto sua
realizaccedilatildeo de rotina natildeo pode ser recomendada uma vez que existem vaacuterias evidecircncias de que
natildeo eacute necessaacuteria e de que pode ser prejudicial (AMORIM 2010)
Entre as principais morbidades relacionadas agrave episiotomia estatildeo a dor perineal e o
sangramento aumentado Nesses casos devido a urgecircncia os traumas perineais muitas vezes
satildeo suturados sem a boa visualizaccedilatildeo do local podendo produzir acidentes com lesatildeo no trato
geniturinaacuterio e nas estruturas do assoalho peacutelvico causando hipermobilidade uretral e prolapso
genital Apoacutes o parto tambeacutem podem surgir hematuacuteria incapacidade vesical e incontinecircncia
urinaacuteria (RIESCO et al 2011)
A OMS (1996) considera o uso liberal e rotineiro de episiotomia uma praacutetica claramente
prejudicial e que deve ser eliminada (categoria B) Embora os dados disponiacuteveis na literatura
revelem que a realizaccedilatildeo de episiotomia natildeo cumpre os objetivos que justificariam sua
realizaccedilatildeo de forma rotineira sejam eles a prevenccedilatildeo de lesotildees nas genitais da matildee ou na
cabeccedila do receacutem-nascido ainda hoje tal intervenccedilatildeo permanece sendo usada de forma
abusiva em muitas instituiccedilotildees de sauacutede
Em revisatildeo sistemaacutetica incluindo oito ensaios cliacutenicos (n=5541) observou-se que comparada
agrave episiotomia de rotina a episiotomia seletiva (com indicaccedilatildeo precisa) esteve associada com
27
menos trauma perineal grave menor necessidade de suturas menos complicaccedilotildees na
cicatrizaccedilatildeo e mais trauma perineal anterior Natildeo houve diferenccedila na frequecircncia de trauma
vaginal ou perineal grave dispareunia incontinecircncia urinaacuteria ou dor intensa Os revisores
recomendam que a episiotomia natildeo seja realizada rotineiramente e quando necessaacuteria seja
realizada com o consentimento poacutes-informaccedilatildeo da parturiente (AMORIM 2010)
Cesar (2011) encontrou ocorrecircncia meacutedia de episiotomia de 72 entre as 2557 gestantes
estudadas no Sul do Brasil Houve variaccedilatildeo de 86 entre as adolescentes e 66 entre as
demais matildees As taxas encontradas foram bastante elevadas principalmente entre as
adolescentes o que indica baixa incorporaccedilatildeo de praacuteticas baseadas em evidecircncia na
assistecircncia ao parto no cenaacuterio do estudo
Em contrapartida Sousa (2013) verificou em seu estudo em uma maternidade da rede puacuteblica
de Belo Horizonte iacutendice de episiotomia em torno de 11 e observou seguranccedila na praacutetica dos
profissionais de sauacutede envolvidos na assistecircncia ao parto da instituiccedilatildeo estudada no que se
refere ao uso seletivo desse procedimento e aos criteacuterios de utilizaccedilatildeo Tal instituiccedilatildeo tem
princiacutepios humanizados e grande inserccedilatildeo de enfermeiras obstetras na assistecircncia ao parto o
que pode tambeacutem ter justificado a baixa taxa de episiotomia encontrada
Considerando todos os partos realizados no HRTN no periacuteodo deste estudo a taxa de
episiotomia variou entre 90 em abril de 2013 a 149 em abril de 2014 A SMSA-BH tem
como meta de realizaccedilatildeo de episiotomia em menos de 30 dos partos vaginais Considerando
os 1434 partos assistidos por EO no mesmo periacuteodo a taxa de episiotomia foi de 46 o que
mostra uso criterioso do procedimento por parte desta categoria profissional
No presente estudo a taxa de episiotomia foi 42 Nestes casos a episiotomia pode ter sido
indicada devido a periacuteneo resistente no intuito de prevenir laceraccedilotildees graves mesmo que natildeo
haja respaldo cientiacutefico para tal praacutetica Tambeacutem em situaccedilotildees de estado fetal natildeo
tranquilizador durante o periacuteodo expulsivo jaacute com o feto em planos avanccedilados no intuito de
acelerar o nascimento ou mesmo por distoacutecia de ombro ou outra complicaccedilatildeo sendo uma
decisatildeo conjunta entre preceptor e residente Deve-se considerar que a baixas taxas de
28
episiotomia nos partos assistidos por enfermeiras residentes satildeo reflexo da atuaccedilatildeo da
preceptoria tanto de enfermeiras obstetras como de meacutedicos obstetras A episiotomia natildeo foi
realizada em 9538 dos partos o que mostra que as residentes em enfermagem obsteacutetrica
faziam uso seletivo do procedimento Um aspecto relevante deste estudo eacute que mesmo com a
baixa taxa de episiotomia encontrou-se pequenas taxas de laceraccedilotildees perineais de terceiro
(28) e quarto grau (028) Isso aponta para um modelo de assistecircncia obsteacutetrico com
incorporaccedilatildeo de praacuteticas baseadas em evidecircncias cientiacuteficas na maternidade do HRTN
Contato pele a pele
As praacuteticas referentes ao contato da matildee com seu bebecirc e ao aleitamento materno ainda na
sala de parto satildeo tambeacutem indicadores relevantes da qualidade da atenccedilatildeo ao parto
humanizado e segundo a OMS (1996) e MS (2001) deve ser encorajada no parto normal
(categoria A)
O passo quatro da Iniciativa Hospital Amigo da Crianccedila (IHAC) preconiza que os bebecircs que
tenham condiccedilotildees cliacutenicas favoraacuteveis permaneccedilam por pelo menos uma hora junto agrave pele da
matildee e que iniciem o aleitamento materno ainda na primeira meia hora apoacutes o nascimento
independentemente da via de parto (BRASIL 2010)
O contato pele a pele precoce melhora os resultados neonatais em termos de menor choro e
maior estabilidade cardiorrespiratoacuteria e aumenta significativamente o sucesso da
amamentaccedilatildeo sem efeitos negativos aparentes em curto e longo prazo segundo estudo de
meta-anaacutelise O contato pele a pele da matildee com o receacutem-nascido por pelo menos 30 minutos
na primeira hora de vida aleacutem de propiciar o envolvimento matildee-filho e o aleitamento materno
eacute um indicativo de que o parto transcorreu adequadamente Aleacutem disso favorece o viacutenculo
afetivo propiciando o reconhecimento entre matildee e filho pode aumentar a autoestima materna
diminuir a ansiedade melhorar os sentimentos de aceitaccedilatildeo do seu novo papel e a satisfaccedilatildeo
durante o processo de parto (MOORE et al 2012)
Apesar de o contato pele a pele ser uma praacutetica demonstradamente uacutetil e que deve ser
encorajada no parto normal especificamente tambeacutem pode e deve ser promovida no parto
29
operatoacuterio Sousa (2013) verificou em sua pesquisa que dos 89 receacutem-nascidos vivos o
contato precoce entre matildee e filho foi garantido em mais de 77 dos partos embora a maior
frequecircncia tenha ocorrido entre os filhos nascidos de parto normal
Na maternidade do HRTN o contato pele a pele eacute incentivado e apoiado por toda a equipe
multiprofissional sendo uma praacutetica consolidada conforme apontam os resultados deste
estudo As parturientes devem ser orientadas sobre os benefiacutecios desta praacutetica e preparadas
para receber seus RN apoacutes o nascimento A assistecircncia ao RN estaacutevel deve ser feita
preferencialmente no colo da matildee e quando houver necessidade de encaminhar o RN ao
berccedilo aquecido assim que este estabelecer condiccedilotildees favoraacuteveis deve retornar para o contato
pele a pele Assim como o contato pele a pele a amamentaccedilatildeo na primeira hora de vida
tambeacutem deve ser apoiada e estimulada respeitando o desejo da mulher
No presente estudo o contato pele a pele na primeira hora de vida foi realizado em 9440 dos
partos Os 475 em que natildeo foi realizado pode ter como justificativa o nascimento de um RN
deprimido sem condiccedilotildees cliacutenicas de permanecer com a matildee e que necessitaram de
assistecircncia pediaacutetrica seja reanimaccedilatildeo neonatal ou transferecircncia para unidade neonatal
Tambeacutem pode ter como justificativa impossibilidade materna ou desejo de natildeo realizar contato
pele a pele
Pela pactuaccedilatildeo da maternidade em estudo com a SMSA-BH a meta eacute que 100 dos receacutem-
nascidos vivos realizem contato pele a pele efetivo na primeira hora de vida Considerando
todos os partos realizados na instituiccedilatildeo no mesmo periacuteodo deste estudo este indicador variou
entre 905 em abril de 2013 a 960 em agosto de 2013 segundo dados institucionais
fornecidos pela coordenaccedilatildeo a maternidade Estes dados sinalizam boa incorporaccedilatildeo desta
praacutetica pela equipe mas indicam tambeacutem necessidade de melhoria para que seja atingida a
meta
Acompanhante
A presenccedila de acompanhante durante todo o periacuteodo de internaccedilatildeo eacute um direito conquistado
pelas mulheres assegurado na Lei nordm 111082005 regulamentado pelo Ministeacuterio da Sauacutede
30
pela Portaria nordm 24182005 portanto obrigatoacuterio em todas as instituiccedilotildees sejam elas puacuteblicas
ou privadas (BRASIL 2005) Esta praacutetica eacute classificada pela OMS como demonstradamente uacutetil
e que deve ser estimulada (categoria A)
A presenccedila do acompanhante durante o processo de parturiccedilatildeo pode proporcionar bem-estar
fiacutesico e emocional agrave mulher e benefiacutecios clinicamente significativos ao binocircmio matildee-filho Os
efeitos do suporte agrave mulher foram encontrados em recente meta-anaacutelise e estatildeo associados agrave
menor duraccedilatildeo do trabalho de parto uso de ocitocina reduccedilatildeo de cesariana e de partos
vaginais instrumentais diminuindo ainda a utilizaccedilatildeo de analgesia intraparto e melhorando os
iacutendices de Apgar no quinto minuto (SOUSA 2013)
Outros estudos destacam ainda a importacircncia do acompanhante quando este se envolve natildeo
soacute no apoio fiacutesico e emocional mas tambeacutem no desenvolvimento junto agrave parturiente de accedilotildees
como massagem auxiacutelio e encorajamento durante a deambulaccedilatildeo banho e tambeacutem no
periacuteodo expulsivo o que proporciona tambeacutem maior grau de satisfaccedilatildeo com o parto Sousa
(2013) verificou em sua pesquisa que quase a totalidade (922) das mulheres assistidas em
uma instituiccedilatildeo de sauacutede da rede puacuteblica de Belo Horizonte permaneceu com o acompanhante
de sua escolha durante o periacuteodo de internaccedilatildeo sendo a maioria o companheiro pai da
crianccedila (627)
No HRTN a presenccedila de acompanhante familiar de livre escolha eacute uma praacutetica consolidada
pela instituiccedilatildeo e apoiada pela equipe multiprofissional A valorizaccedilatildeo do acompanhante deve
acontece em todas as etapas da internaccedilatildeo durante o trabalho de parto os acompanhantes
podem ser encorajados a participar ativamente no apoio agrave parturiente ofertando meacutetodos
alternativos para aliacutevio da dor como massagens por exemplo No momento do parto quando
possiacutevel pode ser oferecido ao familiar que corte o cordatildeo umbilical o que pode ter grande
representaccedilatildeo simboacutelica para aquela famiacutelia No puerpeacuterio os acompanhantes devem ser
orientados junto aacute mulher sobre os cuidados com o RN aleitamento materno e como apoiar a
matildee na nova fase
No presente estudo houve acompanhante familiar em 960 dos partos assistidos pelas
enfermeiras residentes Partos sem acompanhante familiar foram apenas 37 Estes dados
31
corroboram com a afirmaccedilatildeo de que a presenccedila do acompanhante familiar eacute uma praacutetica
consolidada e respeitada pela equipe da maternidade do HRTN
Analgesia
Meacutetodos natildeo farmacoloacutegicos
A OMS (1996) recomenda que o uso de meacutetodos natildeo farmacoloacutegicos para aliacutevio da dor deve
ser privilegiado durante a assistecircncia ao trabalho de parto considerando-os como ldquopraacuteticas
reconhecidamente uacuteteis e que devem ser estimuladasrdquo Categoria A na recomendaccedilatildeo de boas
praacuteticas na assistecircncia ao parto
Entre as praacuteticas natildeo medicamentosas tem-se estudado o uso de acupuntura acupressura
hipnose teacutecnicas de relaxamento e respiraccedilatildeo aplicaccedilatildeo de frio e calor aromaterapia
aacuteudioanalgesia massagem deambulaccedilatildeo e banho de imersatildeo durante o parto (SILVA 2011)
Em um estudo de revisatildeo sistemaacutetica foram incluiacutedos 14 ensaios com 1448 parturientes que
utilizaram diferentes formas de tratamento para a dor (acupuntura hipnose audioanalgesia
aromaterapia massagem e relaxamento) A hipnose mostrou-se efetiva em termos de reduzir a
necessidade de meacutetodos farmacoloacutegicos para aliacutevio da dor aumentando o grau de satisfaccedilatildeo
materna Maior chance de parto vaginal e reduccedilatildeo da necessidade de analgesia A acupuntura
tambeacutem se associou a uma menor intensidade da dor e reduccedilatildeo do uso de ocitocina A eficaacutecia
de meacutetodos como acupressatildeo aromaterapia aacuteudioanalgesia relaxamento e massagem natildeo foi
ainda estabelecida sendo necessaacuterios ensaios cliacutenicos randomizados para avaliaccedilatildeo dessas
terapias complementares para aliacutevio da dor durante o trabalho de parto (PORTO 2010)
Deve-se considerar que o suporte contiacutenuo intraparto e as posiccedilotildees verticalizadas durante o
parto tambeacutem se associam agrave reduccedilatildeo da dor e maior grau de satisfaccedilatildeo materna como jaacute
demonstrado em revisotildees sistemaacuteticas A imersatildeo em aacutegua em banheiras ou similares durante
o trabalho de parto tem sido investigada como um meacutetodo de promoccedilatildeo de relaxamento e aliacutevio
da dor Em uma revisatildeo sistemaacutetica de 11 ensaios cliacutenicos a imersatildeo em aacutegua foi associada agrave
reduccedilatildeo no uso de analgesia e reduccedilatildeo no relato de dor sem prejudicar a duraccedilatildeo do trabalho
de parto as taxas de partos ciruacutergicos ou o bem-estar neonatal (PORTO 2010)
32
A SMSA-BH recomenda que os meacutetodos natildeo farmacoloacutegicos para aliacutevio da dor sejam ofertados
a 100 das mulheres em trabalho de parto De acordo com dados institucionais fornecidos
pela coordenaccedilatildeo da maternidade a oferta variou entre 7571 em julho de 2013 a 8778 em
julho de 2013 considerando todos os partos realizados na instituiccedilatildeo no periacuteodo de abril de
2013 a abril de 2014
No livro fonte de dados deste estudo a oferta de meacutetodos natildeo farmacoloacutegicos natildeo eacute registrada
natildeo sendo possiacutevel quantificar estes dados nos partos assistidos por REO mas pode-se inferir
que esta eacute uma praacutetica adotada pelas enfermeiras obstetras e residentes quando se observa
por exemplo as baixas taxas de analgesia farmacoloacutegica em torno de 16 nos partos
assistidos por estas profissionais
Meacutetodos farmacoloacutegicos
Classicamente vaacuterios meacutetodos farmacoloacutegicos foram propostos mas existe consenso
atualmente de que se algum meacutetodo farmacoloacutegico for indicado para aliacutevio da dor durante o
trabalho de parto a analgesia regional com peridural ou teacutecnica combinada (raquidiana e
peridural) deve ser empregada preferencialmente em relaccedilatildeo ao uso de opioacuteides sistecircmicos ou
analgesia inalatoacuteria A teacutecnica ideal para analgesia de parto deveria ter miacutenima ou ausente
transferecircncia placentaacuteria ausecircncia de efeitos sobre o fluxo sanguiacuteneo uteroplacentaacuterio efeitos
miacutenimos e reversiacuteveis sobre o feto e neonato ausecircncia de efeito ocitoacutecico ou tocoliacutetico e
ausecircncia de bloqueio motor (PORTO 2010)
Uma revisatildeo sistemaacutetica realizada em 2011 incluindo 38 estudos comprovou a eficaacutecia da
analgesia peridural para reduccedilatildeo da dor de mulheres durante o processo de parto mas
tambeacutem revelou maior risco de parto instrumental maior necessidade de ocitocina e aumento
da duraccedilatildeo do segundo estaacutegio do parto Natildeo houve associaccedilatildeo dessa intervenccedilatildeo com risco
de cesariana cefaleacuteia e escores de Apgar menores que sete no quinto minuto (AMORIM
2011)
Na maternidade em estudo a analgesia farmacoloacutegica seja por teacutecnica peridural ou
raquianestesia eacute considerada um direito da mulher de acordo com os princiacutepios da
humanizaccedilatildeo e eacute ofertada conforme desejo da parturiente apoacutes a oferta de diferentes meacutetodos
33
natildeo farmacoloacutegicos para aliacutevio da dor e sob orientaccedilotildees sobre os riscos e benefiacutecios do
procedimento ou nos casos em que haacute indicaccedilatildeo cliacutenica para realizaccedilatildeo do mesmo A teacutecnica
de analgesia empregada na instituiccedilatildeo permite na maior parte dos casos a deambulaccedilatildeo
movimentaccedilatildeo e uso concomitante de outros meacutetodos alternativos de aliacutevio da dor como
chuveiro Isto pode influenciar para o desfecho favoraacutevel dos partos conforme mostram as
evidecircncias sobre movimentaccedilatildeo e verticalizaccedilatildeo durante o trabalho de parto
A SMSA-BH recomenda a utilizaccedilatildeo de analgesia quando esgotados os recursos natildeo
farmacoloacutegicos para aliacutevio da dor em torno de 30 dos partos normais A proporccedilatildeo de parto
normal com analgesia variou de 141 em janeiro de 2014 e 279 em agosto de 2013
considerando todos os partos realizados na instituiccedilatildeo no mesmo periacuteodo deste estudo
Considerando os 1434 assistidos por EO no periacuteodo do estudo 147 recebeu analgesia por
teacutecnica peridural e 11 raquidiana Os demais 841 dos partos foi sem analgesia
farmacoloacutegica
No presente estudo a analgesia farmacoloacutegica foi realizada em 176 dos partos sendo 166
por teacutecnica peridural e 11 raquidiana Analgesia natildeo foi realizada em 822 dos partos
assistidos por REO Estes dados demonstram que a oferta de meacutetodos natildeo farmacoloacutegicos
para aliacutevio da dor pode ter sido influenciado positivamente na escolha da parturiente em
receber ou natildeo a analgesia farmacoloacutegica
Laceraccedilotildees perineais
Laceraccedilotildees perineais satildeo traumas em estruturas componentes da vagina que podem ocorrer
de forma espontacircnea durante a passagem do feto pelo canal de parto ou em decorrecircncia de
episiotomia as quais podem se prolongar
A laceraccedilatildeo de primeiro grau eacute aquela que natildeo atinge nenhum muacutesculo estendendo-se atraveacutes
da fuacutercula mucosa vaginal e da pele Jaacute a laceraccedilatildeo de segundo grau acomete os muacutesculos
perineais poreacutem sem lesatildeo do esfiacutencter retal A laceraccedilatildeo de terceiro grau atinge essa
estrutura e algumas vezes prolonga-se ateacute a parede anterior do reto Neste uacuteltimo caso em
que a parede do reto eacute comprometida por vezes utiliza-se o termo laceraccedilatildeo de quarto grau
As laceraccedilotildees de primeiro e segundo grau satildeo consideradas leves e laceraccedilotildees de terceiro e
34
quarto grau satildeo consideradas graves pois podem levar agrave incontinecircncia urinaacuteria e fecal sendo
estas uacuteltimas mais raras (REZENDE 2005)
A ocorrecircncia de laceraccedilotildees perineais no parto normal depende de diversos fatores que podem
estar relacionados agraves condiccedilotildees maternas ao feto ao parto em si e ao prestador de serviccedilo
Embora estes fatores natildeo estejam definitivamente estabelecidos existem evidecircncias indicando
o local do parto e o profissional que assiste a escolaridade materna a paridade a altura do
periacuteneo a duraccedilatildeo do segundo estaacutegio do parto a cicatriz perineal anterior a infusatildeo de
ocitocina a posiccedilatildeo no parto a analgesia farmacoloacutegica os puxos dirigidos as manobras de
proteccedilatildeo perineal o peso e o periacutemetro cefaacutelico do RN como fatores relacionados entre
outros Quanto a integridade perineal sua chance aumenta entre as mulheres com um ou mais
partos vaginais anteriores (RIESCO et al 2011)
Estudos tambeacutem tecircm buscado associaccedilatildeo entre a posiccedilatildeo materna no parto e as laceraccedilotildees
perineais Sousa (2013) verificou que a posiccedilatildeo deitada de lado juntamente com a posiccedilatildeo de
coacutecoras foram as que tiveram maior ocorrecircncia de laceraccedilotildees de primeiro grau principalmente
com 750 e 833 dos casos respectivamente Essas duas posiccedilotildees tambeacutem foram as que
mais favoreceram para que as mulheres tivessem laceraccedilotildees na pesquisa desenvolvida por
Souza (2011) em um CPN do Rio de Janeiro com incidecircncia de 502 nos partos assistidos
em posiccedilatildeo lateral e 696 naqueles assistidos de coacutecoras Em ambas pesquisas a posiccedilatildeo de
Gaskin foi a que teve menor incidecircncia de traumas perineais seguida da posiccedilatildeo
sentadareclinada
Entre as principais morbidades relacionadas estatildeo a dor perineal e o sangramento aumentado
Apoacutes o parto tambeacutem podem surgir hematuacuteria incapacidade vesical e incontinecircncia urinaacuteria A
disfunccedilatildeo geniturinaacuteria e sexual produzida pelo trauma perineal pode ser tambeacutem devida agrave
perda ou diminuiccedilatildeo do tocircnus muscular perineal Poreacutem esse achado contrasta com dados de
outros estudos os quais concluiacuteram que a via de parto a paridade a idade materna o peso do
receacutem-nascido (RN) e a episiotomia natildeo foram fatores determinantes para a reduccedilatildeo da forccedila
muscular perineal Considerando os problemas em curto prazo (perda sanguiacutenea necessidade
de sutura e dor perineal) e em longo prazo (disfunccedilotildees intestinais urinaacuterias e sexuais)
35
associados ao trauma perineal no parto sua prevenccedilatildeo reduccedilatildeo e reparaccedilatildeo adequada satildeo
fatores importantes para as mulheres e os profissionais que as assistem (RIESCO 2010)
Considerando os 1434 partos assistidos por EO em 304 houve periacuteneo iacutentegro 447
laceraccedilotildees de primeiro grau 228 laceraccedilotildees de segundo grau 195 de terceiro grau e
014 de quarto grau Tais resultados satildeo proacuteximos aos verificados neste estudo e
associados com as baixas taxas de episiotomia nos partos assistidos pelas enfermeiras
residentes corroboram com a recomendaccedilatildeo do uso seletivo da episiotomia como um praacutetica
favoraacutevel
Escore de Apgar
O momento de transiccedilatildeo da vida intrauterina para extrauterina eacute crucial para o desenvolvimento
do bebecirc e deve ser minuciosamente preparado e vivenciado Eacute indispensaacutevel que nos
primeiros minutos de vida do neonato seja realizada avaliaccedilatildeo completa e sistemaacutetica visando
identificar desvios da normalidade e que forneccedila agraves informaccedilotildees baacutesicas sobre a vitalidade e a
adaptaccedilatildeo do RN agrave vida fora do ventre materno (BARBOSA 2006)
A avaliaccedilatildeo realizada imediatamente apoacutes o parto eacute composta pelo o escore de Apgar sendo
complementada com a avaliaccedilatildeo do aspecto geral a medida dos sinais vitais e medidas
antropomeacutetricas O iacutendice de Apgar avalia cinco criteacuterios cliacutenicos cor da pele frequecircncia
cardiacuteaca irritabilidade reflexa respiraccedilatildeo e tocircnus muscular O RN eacute avaliado no primeiro e no
quinto minuto de vida e cada criteacuterio garante de 0 a 2 pontos desencadeando assim uma soma
adequada entre 7 e 10 pontos Quando a soma total resulta em 4 a 6 pontos sugere dificuldade
moderada do RN em adaptar-se e menor que 4 pode indicar sofrimento Julga-se assim o grau
de adaptaccedilatildeo imediata e o grau de depressatildeo neuroloacutegica do RN nos primeiros cinco minutos
de vida (SBP 2011)
O iacutendice Apgar tem sido pouco utilizado para avaliar a qualidade de assistecircncia ao parto sendo
considerado um indicador pontual aleacutem de natildeo ser utilizado para determinar o iniacutecio da
reanimaccedilatildeo neonatal No entanto sua aplicaccedilatildeo permite avaliar a resposta do neonato agraves
manobras realizadas e a eficaacutecia dessas manobras O Apgar no quinto minuto eacute mais utilizado
36
para avaliaccedilatildeo da adaptaccedilatildeo do RN por melhor representa-la se comparado ao Apgar de
primeiro minuto Se o escore eacute inferior a 7 no 5ordm minuto recomenda-se realizaacute-lo a cada cinco
minutos ateacute 20 minutos de vida Eacute necessaacuterio documentar o escore de Apgar de maneira
concomitante agrave dos procedimentos de reanimaccedilatildeo executados (SBP 2011)
Eacute importante considerar que um Apgar baixo natildeo eacute necessariamente resultado de uma
assistecircncia ao parto e ao neonato inadequada assim como um bom iacutendice de Apgar natildeo indica
boa qualidade assistencial ao binocircmio Este iacutendice entretanto eacute um bom indicador para
resultados perinatais a longo prazo aleacutem de ser considerado importante preditor da avaliaccedilatildeo
do bem-estar e do prognoacutestico inicial do receacutem-nascido A avaliaccedilatildeo imediata do RN pode ser
feita por pediatra ou outro profissional capacitado para prestar a assistecircncia necessaacuteria desde
o suporte baacutesico ateacute a reanimaccedilatildeo neonatal Na maternidade do HRTN o pediatra eacute o
profissional responsaacutevel pela assistecircncia ao RN na sala de parto A instituiccedilatildeo possui UTI
neonatal para onde satildeo encaminhados os RN que necessitam de cuidados especiacuteficos Os
neonatos que apresentam boa vitalidade satildeo colocados em contato pele a pele com as matildees e
apoacutes permanecem em alojamento conjunto ateacute a alta
Pela SMSA-BH a meta de Apgar lt7 no quinto minuto eacute no maacuteximo 3 Este indicador variou
entre 08 em fevereiro de 2014 a 24 em novembro de 2013 considerando todos os partos
realizados na instituiccedilatildeo no mesmo periacuteodo do estudo ou seja esteve sempre dentro da meta
estabelecida
No presente estudo as dados sobre escore de Apgar foram divididos em Apgar lt7 (644) e gt7
(9356) no primeiro minuto lt7 (084) e gt 7 (9916) no quinto minuto Tais dados mostram
que a quase totalidade dos RN apresentava boas condiccedilotildees de vitalidade no primeiro e quinto
minuto A este dado se associa o incentivo e a alta taxa de contato pele a pele precoce sendo
um dos fatores que contribuem para melhor adaptaccedilatildeo a vida extrauterina aleacutem de assistecircncia
qualificada aos RN que necessitam de cuidados especiacuteficos ou reanimaccedilatildeo
37
CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
Os resultados deste estudo evidenciam que a assistecircncia ao parto prestada pelas residentes
em enfermagem obsteacutetrica foi coerente com as recomendaccedilotildees de boas praacuteticas em todos os
aspectos analisados consolidando as evidecircncias literaacuterias sobre a assistecircncia ao parto
promovida por enfermeiras obstetras Foi possiacutevel observar maioria de partos em posiccedilotildees
verticalizadas uso seletivo de episiotomia com baixa incidecircncia de laceraccedilotildees perineais
graves alto iacutendice de contato pele a pele presenccedila de acompanhante na maioria dos partos
baixas taxas de analgesia farmacoloacutegica e escores de Apgar que demonstram boa vitalidade
fetal em quase todos os receacutem-nascidos Diante do exposto eacute possiacutevel concluir que a atuaccedilatildeo
das enfermeiras residentes em enfermagem obsteacutetrica contribuiu para a obtenccedilatildeo de
resultados obsteacutetricos e neonatais favoraacuteveis na maternidade do HRTN
Devido agrave forma de organizaccedilatildeo e registro dos procedimentos no livro utilizado para coleta de
dados natildeo foi possiacutevel avaliar algumas praacuteticas obsteacutetricas tais como uso de ocitocina
amniotomia oferta de meacutetodos natildeo farmacoloacutegicos para aliacutevio da dor oferta de liacutequidos
durante o trabalho de parto e uso de partograma Estes dados seriam importantes para uma
anaacutelise mais detalhada sobre a assistecircncia ao parto Os dados institucionais fornecidos pela
coordenaccedilatildeo da maternidade forneceram uma dimensatildeo de algumas destas praacuteticas na
maternidade contudo natildeo foi possiacutevel neste estudo avaliar quantitativamente tais
procedimentos somente nos partos assistidos por enfermeiras residentes Sugere-se ampliaccedilatildeo
dos indicadores no livro de registro e padronizaccedilatildeo no seu preenchimento para melhor
qualificaccedilatildeo dos dados da assistecircncia ao parto prestada elas enfermeiras obstetrasresidentes
A capacitaccedilatildeo profissional no modelo de residecircncia eacute intensa e exige dedicaccedilatildeo A extensa
carga horaacuteria praacutetica aliada agrave teoria satildeo determinantes para uma formaccedilatildeo qualificada e
humana das enfermeiras residentes A possibilidade de atuar efetivamente na assistecircncia em
conjunto com outras categorias profissionais enriquece a formaccedilatildeo abrangendo diferentes
fases e situaccedilotildees do ciclo graviacutedico-puerperal Eacute importante salientar que a capacitaccedilatildeo das
enfermeiras obstetras nesta modalidade pioneira de residecircncia soacute foi possiacutevel graccedilas ao
estiacutemulo governamental com recursos provenientes do programa Rede Cegonha e os
esforccedilos conjuntos da Escola de Enfermagem da UFMG e demais instituiccedilotildees envolvidas
38
Os resultados deste estudo evidenciam a incorporaccedilatildeo do modelo assistencial humanizado e
baseado em evidecircncias cientiacuteficas pela equipe do HRTN O modelo colaborativo de assistecircncia
obsteacutetrica pode gerar resultados favoraacuteveis e promissores com as atuaccedilotildees complementares
entre as diferentes categorias profissionais A praacutetica supervisionada durante todo o processo
de formaccedilatildeo e a avaliaccedilatildeo constante das habilidades adquiridas pelas residentes satildeo
fundamentais para a consolidaccedilatildeo do conhecimento para maior seguranccedila das aprendizes e
para a oferta de uma assistecircncia qualificada e humanizada a mulher receacutem nascido e famiacutelia
A instituiccedilatildeo que acolhe as enfermeiras residentes obteacutem retorno positivo pois a atuaccedilatildeo
preceptorada das mesmas resulta em assistecircncia qualificada que atende a perspectiva da
praacutetica baseada em evidecircncia cientiacutefica segura com baixo custo e bons resultados obsteacutetricos
e neonatais Os resultados da atuaccedilatildeo das enfermeiras residentes refletem o modelo
institucional incorporado o qual eacute transmitido as residentes pelos preceptores O incentivo a
formaccedilatildeo de enfermeiras obstetras eacute fundamental para o fortalecimento desta categoria
profissional para maior inserccedilatildeo destas profissionais em espaccedilos aonde a assistecircncia ao parto
ainda eacute meacutedico-centrada e para mudanccedila do modelo obsteacutetrico hegemocircnico nacional
39
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REZENDE J Obstetriacutecia fundamental 2 ed Rio de Janeiro Guanabara Koogan 2005
ROCHA CR FONSECA LC Assistecircncia do enfermeiro obstetra a mulher parturiente em busca do respeito a natureza Rev de Pesq cuidado eacute fundamental v 2 n 2 p 807-816 2010
SANTOS NCP VOGTSE PIMENTA AM DUARTE ED MADEIRA LM ABREU MNS et al Resultados maternos y neonatales en el trabajo de parto y parto de adolescentes admitidas en un Centro de Parto Normal brasileiro Adolesc Saude 201411(3)39-50
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SOUZA DOM Partos assistidos por enfermeiras praacuteticas obsteacutetricas realizadas no ambiente hospitalar no periacuteodo de 2004 a 2008 2011 84f Dissertaccedilatildeo (Mestrado) Faculdade de Enfermagem da Universidade do Estado do Rio de Janeiro Rio de Janeiro RJ 2011
SOGC ndash Society of Obstetricians and Gynecologists of Canada Guidelines for the Management of Pregnancy at 41+0 to 42+0 Weeks JOGC september 2008
42
VOGT SE et al Caracteriacutesticas da assistecircncia ao trabalho de parto em trecircs modelos de atenccedilatildeo no SUS no Municiacutepio de Belo Horizonte Minas Gerais Brasil Cad Sauacutede Puacuteblica v 27 n 9 p 1789-1800 2011
ANEXO 1
RECOMENDACcedilOtildeES DE BOAS PRAacuteTICAS DE ASSISTEcircNCIA AO PARTO SEGUNDO
CLASSIFICACcedilAtildeO DO MINISTEacuteRIO DA SAUacuteDE 2001
CATEGORIA A - PRAacuteTICAS DEMONSTRADAMENTE UacuteTEIS E QUE DEVEM SER
ESTIMULADAS
Plano individual determinando onde e por quem o nascimento seraacute realizado feito em
conjunto com a mulher durante a gestaccedilatildeo e comunicado a seu maridocompanheiro
Avaliaccedilatildeo do risco gestacional durante o preacute-natal reavaliado a cada contato com o
sistema de sauacutede
Respeito agrave escolha da matildee sobre o local do parto
Fornecimento de assistecircncia obsteacutetrica no niacutevel mais perifeacuterico onde o parto for viaacutevel e
seguro e onde a mulher se sentir segura e confiante
Respeito ao direito da mulher agrave privacidade no local do parto
Apoio empaacutetico pelos prestadores de serviccedilo durante o trabalho de parto e parto
Respeito agrave escolha da mulher sobre seus acompanhantes durante o trabalho de parto e
parto
Fornecimento agraves mulheres sobre todas as informaccedilotildees e explicaccedilotildees que desejarem
Oferta de liacutequidos por via oral durante o trabalho de parto e parto
Monitoramento fetal por meio de ausculta intermitente
43
Monitoramento cuidadoso do progresso do parto por exemplo por meio do uso do
partograma da OMS
Monitoramento do bem-estar fiacutesico e emocional da mulher durante trabalho e parto e ao
teacutermino do processo de nascimento
Meacutetodos natildeo invasivos e natildeo farmacoloacutegicos de aliacutevio da dor como massagem e
teacutecnicas de relaxamento durante o trabalho de parto
Liberdade de posiccedilatildeo e movimento durante o trabalho de parto
Estiacutemulo a posiccedilotildees natildeo supinas durante o trabalho de parto
Uso rotineiro de ocitocina clampeamento tardio (1 a 3 minutos apoacutes o nascimento) e
traccedilatildeo controlada do cordatildeo durante o 3o estaacutegio do trabalho de parto
Condiccedilotildees esteacutereis ao cortar o cordatildeo
Prevenccedilatildeo da hipotermia do bebecirc
Contato pele a pele precoce entre matildee e filho e apoio ao iniacutecio da amamentaccedilatildeo na
primeira hora apoacutes o parto segundo as diretrizes da OMS sobre Aleitamento Materno
Exame rotineiro da placenta e membranas ovulares
CATEGORIA B - PRAacuteTICAS CLARAMENTE PREJUDICIAIS OU INEFICAZES E QUE DEVEM
SER ELIMINADAS
Uso rotineiro de enema
Uso rotineiro de tricotomia
Infusatildeo intravenosa de rotina no trabalho de parto
Cateterizaccedilatildeo venosa profilaacutetica de rotina
Uso rotineiro de posiccedilatildeo supina (decuacutebito dorsal) durante o trabalho de parto
44
Exame retal
Uso de pelvimetria por Raios-X
Amniotomia precoce de rotina para diminuir a duraccedilatildeo do trabalho de parto
Administraccedilatildeo de ocitoacutecitos em qualquer momento antes do parto de um modo que natildeo
permite controlar seus efeitos
Uso de rotina da posiccedilatildeo de litotomia com ou sem estribos durante o trabalho de parto
Esforccedilo de puxo prolongado e dirigido (manobra de Valsalva) durante o segundo
estaacutegio do trabalho de parto
Massagem e distensatildeo do periacuteneo durante o segundo estaacutegio do trabalho de parto
Uso liberal e rotineiro de episiotomia
Uso de comprimidos orais de ergometrina no terceiro estaacutegio do trabalho de parto com
o objetivo de evitar ou controlar hemorragias
Uso rotineiro de ergometrina parenteral no terceiro estaacutegio do trabalho de parto
Lavagem uterina rotineira apoacutes o parto
Revisatildeo uterina (exploraccedilatildeo manual) rotineira apoacutes o parto
CATEGORIA C - PRAacuteTICAS SEM EVIDEcircNCIAS SUFICIENTES PARA APOIAR UMA
RECOMENDACcedilAtildeO CLARA E QUE DEVEM SER UTILIZADAS COM CAUTELA ATEacute QUE
MAIS PESQUISAS ESCLARECcedilAM A QUESTAtildeO
Meacutetodos natildeo farmacoloacutegicos de aliacutevio de dor durante o trabalho parto como ervas
imersatildeo em aacuteguas e estimulaccedilatildeo dos nervos
Amniotomia e ocitocina precoce de rotina no primeiro estaacutegio do trabalho de parto para
prevenccedilatildeo de progresso inadequado do parto
Pressatildeo do fundo uterino durante o trabalho de parto
45
Manobras relacionadas agrave proteccedilatildeo do periacuteneo e ao manejo do poacutelo cefaacutelico no
momento do parto
Manipulaccedilatildeo ativa do feto no momento do parto
Estimulaccedilatildeo do mamilo para estimular a contratilidade uterina durante o terceiro estaacutegio
do trabalho de parto
CATEGORIA D - PRAacuteTICAS FREQUENTEMENTE USADAS DE MODO INADEQUADO
Restriccedilatildeo hiacutedrica e alimentar durante o trabalho de parto
Controle da dor por agentes sistecircmicos
Controle da dor por analgesia peridural
Monitoramento eletrocircnico fetal
Uso de maacutescaras e aventais esteacutereis durante a assistecircncia ao trabalho de parto
Exames vaginais repetidos ou frequumlentes especialmente por mais de um prestador de
serviccedilo
Correccedilatildeo da dinacircmica com utilizaccedilatildeo de ocitocina
Transferecircncia rotineira da parturiente para outra sala no iniacutecio do segundo estaacutegio do
trabalho de parto
Cateterizaccedilatildeo da bexiga
Estiacutemulo para o puxo quando se diagnostica dilataccedilatildeo cervical completa ou quase
completa antes que a mulher sinta o puxo involuntaacuterio
Clampeamento precoce do cordatildeo umbilical
Adesatildeo riacutegida a uma duraccedilatildeo estipulada do 2deg estaacutegio do trabalho de parto
Parto operatoacuterio e exploraccedilatildeo manual do uacutetero apoacutes o parto
46
ANEXO 2
47
48
ANEXO 3
49
5
RESUMO
Trata-se de um estudo quantitativo retrospectivo que teve como objetivo descrever os indicadores
resultantes da assistecircncia ao parto normal prestada pelas enfermeiras residentes em enfermagem
obsteacutetrica (REO) da primeira turma da Escola de Enfermagem da UFMG na maternidade do Hospital
Risoleta Tolentino Neves em Belo Horizonte no periacuteodo de abril de 2013 a abril de 2014 Os dados foram
coletados a partir do livro de registro de partos assistidos pelas enfermeiras obstetras (EO) O criteacuterio de
inserccedilatildeo do estudo foi partos assistidos por residentes em enfermagem obsteacutetrica independente se
preceptorados por EO ou meacutedico obstetra As variaacuteveis de interesse foram idade materna nuacutemero de
gestaccedilotildees paridade idade gestacional posiccedilatildeo do parto episiotomia contato pele a pele presenccedila de
acompanhante analgesia farmacoloacutegica laceraccedilatildeo perineal e Apgar Os dados foram submetidos agrave
anaacutelise descritiva com caacutelculo da frequecircncia absoluta e relativa para as variaacuteveis categoacutericas e de desvio
padratildeo para as variaacuteveis contiacutenuas Dos 1434 partos assistidos por EO na maternidade do HRTN no
periacuteodo de 13 meses 714 foram com a participaccedilatildeo REO (498) A faixa etaacuteria predominante no estudo
foi de adultas jovens (695) seguida por adolescentes (202) Quanto ao nuacutemero de gestaccedilotildees 396
eram primigestas 298 secundigestas 143 tercigestas 161 tiveram quatro gestaccedilotildees anteriores
ou mais Multiacuteparas foram 557 e primiacuteparas 441 Quanto agrave idade gestacional encontraram-se partos
preacute-termo (63) termo (900) e poacutes-termo (04) e de idade gestacional desconhecida ou natildeo
informada (32) Em relaccedilatildeo agraves posiccedilotildees de parto a maior parte foi semi-sentada (647) seguida da
posiccedilatildeo no banquinho (168) Partos em posiccedilotildees natildeo supinas somaram aproximadamente 92 A taxa
de episiotomia foi 42 Na maior parte dos partos houve laceraccedilotildees de primeiro grau (460) e periacuteneo
iacutentegro (271) Laceraccedilotildees de terceiro (28) e quarto grau (02) apareceram em pequena proporccedilatildeo
O contato pele a pele na primeira hora de vida foi realizado em 944 Houve acompanhante familiar em
960 dos partos A analgesia farmacoloacutegica foi realizada em 166 por teacutecnica peridural e 11
raquidiana O Apgar no primeiro minuto foi gt 7 em 935 dos neonatos com meacutedia de 83 O Apgar no
quinto minuto foi gt7 em 991 dos RN com meacutedia de 93 Conclui-se que foram obtidos resultados
obsteacutetricos e neonatais favoraacuteveis com a atuaccedilatildeo das enfermeiras residentes na perspectiva da praacutetica
baseada em evidecircncia cientiacutefica e nos princiacutepios da humanizaccedilatildeo da assistecircncia A atuaccedilatildeo das
residentes reflete a praacutetica da preceptoria e o modelo institucional incorporado baseado em praacuteticas
humanizadas O incentivo agrave formaccedilatildeo de enfermeiras obstetras eacute fundamental para o fortalecimento da
categoria para maior inserccedilatildeo em espaccedilos onde a assistecircncia ao parto ainda eacute meacutedico-centrada para
mudanccedila do modelo obsteacutetrico hegemocircnico nacional e para melhoria da assistecircncia prestada agrave mulher
receacutem-nascido e famiacutelia
6
INTRODUCcedilAtildeO
Desde o surgimento da Poliacutetica Nacional de Atenccedilatildeo Integral agrave Sauacutede da Mulher do Programa
de Humanizaccedilatildeo no Preacute-Natal e Nascimento no final da deacutecada de 1990 e do Pacto Nacional
pela Reduccedilatildeo da Mortalidade Materna e Neonatal em 2004 diversas accedilotildees de sauacutede vecircm
sendo direcionadas a esses segmentos populacionais de forma mais sistemaacutetica no Sistema
Uacutenico de Sauacutede (SUS) como parte dos esforccedilos intergovernamentais para reduccedilatildeo dos
indicadores de morbimortalidade materno e infantil (CAVALCANTI et al 2013)
A partir do entendimento de que a morbimortalidade materna e infantil satildeo eventos complexos
e portanto multifatoriais essas questotildees permanecem como um desafio para o paiacutes Alguns
fatores tecircm dificultado a melhoria desses indicadores tais como o financiamento insuficiente a
deficiente regulaccedilatildeo do sistema de sauacutede a fragmentaccedilatildeo das accedilotildees e dos serviccedilos de sauacutede
a organizaccedilatildeo dos serviccedilos e ainda a produccedilatildeo do cuidado que tende a ldquomedicalizarrdquo e
ldquointervirrdquo desnecessariamente nos processos de gestaccedilatildeo parto e nascimento (CAVALCANTI
et al 2013)
Em 1996 a Organizaccedilatildeo Mundial da Sauacutede (OMS) publicou um guia no qual dividiu as praacuteticas
obsteacutetricas no parto normal a partir de evidecircncias cientiacuteficas em quatro categorias A ndash
Praacuteticas demonstradamente uacuteteis e que devem ser encorajadas B ndash Praacuteticas claramente
prejudiciais ou ineficazes e que devem ser eliminadas C ndash Praacuteticas que natildeo existem evidecircncias
para apoiar sua recomendaccedilatildeo e devem ser utilizadas com cautela ateacute que novas pesquisas
esclareccedilam a questatildeo D ndash Praacuteticas que satildeo frequentemente utilizadas de modo inadequado
Tomando como base essa categorizaccedilatildeo da OMS em 2001 o Ministeacuterio da Sauacutede (MS)
apresentou uma publicaccedilatildeo semelhante sobre as condutas e praacuteticas no parto normal
modificadas pelas novas evidecircncias cientiacuteficas disponiacuteveis (OMS 1996 BRASIL 2001)
A OMS (1996) refere-se agraves enfermeiras obstetras como aquelas que prestam mais
adequadamente e com melhor custo-benefiacutecio a assistecircncia agrave gestaccedilatildeo e ao parto normal
com competecircncia para avaliar riscos e reconhecer complicaccedilotildees
Segundo a Lei 7498 de 25 de junho de 1986 a qual regulamenta o exerciacutecio profissional da
enfermagem cabe ao profissional enfermeiro prestar assistecircncia de enfermagem agrave gestante
7
parturiente e pueacuterpera acompanhamento da evoluccedilatildeo e do trabalho de parto assistecircncia ao
parto normal sem distoacutecia e ao receacutem-nascido Segundo o artigo 9ordm desta lei fica definido ainda
que agraves profissionais titulares de diploma ou certificados de Obstetriz ou de Enfermeira
Obsteacutetrica incumbe
I - prestaccedilatildeo de assistecircncia agrave parturiente e ao parto normal
II - identificaccedilatildeo das distoacutecias obsteacutetricas e tomada de providecircncias ateacute a chegada do meacutedico
III - realizaccedilatildeo de episiotomia e episiorrafia com aplicaccedilatildeo de anestesia local quando
necessaacuteria
Em meados dos anos de 1990 as enfermeiras obstetras comeccedilaram a se destacar no cenaacuterio
nacional ao adotarem em sua praacutetica assistencial as recomendaccedilotildees da OMS e do MS de boas
praacuteticas na assistecircncia ao parto (ANEXO 1) (OMS 1996) Gradativamente as enfermeiras
obstetras passaram a ocupar espaccedilos em diferentes instituiccedilotildees na assistecircncia ao parto em
conjunto com equipe multiprofissional
No Brasil estudos mostram que a presenccedila de enfermeiras obstetras reduz o excesso de
cesarianas desnecessaacuterias Em maternidades onde os partos satildeo assistidos por enfermeiras
obstetras ou obstetrizes a taxa de cesariana eacute 78 menor quando comparada aos hospitais
onde natildeo haacute presenccedila desse profissional no momento do parto Contudo apenas 16 dos
partos no paiacutes satildeo assistidos por tais profissionais em sua maioria pelo SUS (BATALHA
2015)
Para Sousa (2013) a adoccedilatildeo das boas praacuteticas assistenciais para o parto normal vem sendo
um dos grandes desafios para os serviccedilos e profissionais da sauacutede portanto permanecem
como objeto de avaliaccedilatildeo e discussatildeo em muitos estudos com o intuito de promover e
fortalecer o embasamento teoacuterico-cientiacutefico agrave praacutetica obsteacutetrica na perspectiva da humanizaccedilatildeo
e da formaccedilatildeo profissional voltada para a tais recomendaccedilotildees
Em 2000 a OMS estipulou Oito Objetivos de Desenvolvimento do Milecircnio (ODM) para 75
paiacuteses dentre os quais estaacute o Brasil Os objetivos 4 e 5 incluem respectivamente a reduccedilatildeo em
dois terccedilos da mortalidade na infacircncia (em crianccedilas menores de 5 anos) e a melhoria da sauacutede
materna com A) reduccedilatildeo em trecircs quartos da taxa de mortalidade materna com relaccedilatildeo ao niacutevel
8
observado em 1990 e B) universalizaccedilatildeo do acesso agrave sauacutede sexual e reprodutiva o que
envolve a assistecircncia ao parto por profissional capacitado (BRASIL 2014)
A taxa de mortalidade materna no Brasil no periacuteodo de 1990 a 2011 caiu em 55 passando de
141 para 64 oacutebitos por 100 mil nascidos vivos (BRASIL 2014) No ano de 2014 a OMS
divulgou um relatoacuterio sobre o andamento dos ODM nos paiacuteses participantes e com relaccedilatildeo a
mortalidade materna no Brasil entre os anos de 2000 e 2013 a queda foi de apenas 17
sendo o quarto mais lento dentre os 75 paiacuteses Eacute certo que natildeo se consiga atingir a meta de
35 mortes por 100000 NV pois o ritmo de queda eacute lento (OMS 2014)
Mesmo apoacutes a criaccedilatildeo de poliacuteticas puacuteblicas programas manuais e accedilotildees voltadas para
atenccedilatildeo aacute sauacutede da mulher receacutem-nascido (RN) e crianccedila como o incentivo a humanizaccedilatildeo da
assistecircncia ao parto e nascimento observa-se permanecircncia de taxas de mortalidade materna
elevadas no Brasil Soma-se a isto o modelo de assistecircncia obsteacutetrica predominantemente
medicalizado com pequena inserccedilatildeo de enfermeiras obstetras e com permanecircncia de praacuteticas
assistenciais sem base em evidecircncias cientiacuteficas na maior parte do paiacutes Um exemplo desse
contexto satildeo as elevadas taxas de cesarianas no Brasil atingindo a alarmante taxa de 52 em
2011 No setor puacuteblico esta taxa eacute de 46 e no privado 88 segundo dados da pesquisa
ldquoNascer no Brasil Inqueacuterito Nacional sobre Parto e Nascimentordquo da Fundaccedilatildeo Oswaldo Cruz
realizada entre os anos de 2011 e 2012 em todo territoacuterio nacional
Na tentativa de reverter este quadro o Ministeacuterio da Sauacutede elaborou em 2011 uma iniciativa
inovadora a estrateacutegia Rede Cegonha normatizada pela Portaria nordm 1459 A Rede Cegonha eacute
operacionalizada pelo SUS fundamentada nos princiacutepios da humanizaccedilatildeo e assistecircncia que
assegura agraves mulheres receacutem-nascidos e crianccedilas direitos tais como planejamento reprodutivo
atenccedilatildeo humanizada agrave gravidez parto e puerpeacuterio nascimento seguro crescimento e
desenvolvimento saudaacuteveis (BRASIL 2011)
Uma das diretrizes da Rede Cegonha consiste na mudanccedila do modelo da atenccedilatildeo aplicado ao
parto e ao nascimento com incentivo agraves praacuteticas voltadas para humanizaccedilatildeo baseadas em
evidecircncias cientiacuteficas Para a implementaccedilatildeo desse modelo eacute importante a intensificaccedilatildeo da
formaccedilatildeo e especializaccedilatildeo de profissionais em obstetriacutecia para que possam atuar no SUS
(BRASIL 2012)
9
Para atender a demanda de formaccedilatildeo destas profissionais foi criado o Programa Nacional de
Residecircncia em Enfermagem Obstetriacutecia (PRONAENF) uma iniciativa inovadora do governo
federal que forma enfermeiras obsteacutetricas nas regiotildees que aderiram agrave estrateacutegia Rede
Cegonha Participaram inicialmente 18 instituiccedilotildees de ensino em 13 unidades da federaccedilatildeo
com 156 bolsas financiadas pelo Ministeacuterio da Sauacutede e pelo Ministeacuterio da Educaccedilatildeo Os
profissionais atuam desde o preacute-natal e parto ateacute o nascimento e poacutes-parto dentro do
preconizado pela Rede Cegonha A estrateacutegia visa intensificar a assistecircncia integral agrave sauacutede
das mulheres e crianccedilas do planejamento reprodutivo ndash passando pela confirmaccedilatildeo da
gravidez parto puerpeacuterio ndash ateacute o segundo ano de vida do filho (BRASIL 2012)
Em marccedilo de 2013 a Escola de Enfermagem da Universidade Federal de Minas Gerais (EE-
UFMG) iniciou a primeira turma de residentes com 24 participantes desenvolvendo o ensino
cliacutenico em quatro campos de praacutetica Hospital das Cliacutenicas da UFMG (HC-UFMG) Hospital
Universitaacuterio Risoleta Tolentino Neves (HRTN) Hospital Sofia Feldman (HSF) sendo estas no
acircmbito hospitalar e Unidades de Sauacutede da Prefeitura de Belo Horizonte (PBH) no acircmbito da
atenccedilatildeo baacutesica Divididas entre os campos 24 enfermeiras residentes cumpriram carga horaacuteria
de 60 horas semanais sendo 48 horas de plantotildees e 12 horas de aulas teoacutericas na EEUFMG
Para Amorim e Gualda (2011) as mudanccedilas no modelo de ensino da enfermagem obsteacutetrica
satildeo fundamentais para a formaccedilatildeo ampla e de qualidade tanto no aspecto teoacuterico quanto
praacutetico Isso contribui para o desenvolvimento da atuaccedilatildeo competente e para o enfrentamento
do modelo assistencial hegemocircnico
O Programa de Residecircncia em Enfermagem Obsteacutetrica coordenado pela EEUFMG tem sido
desenvolvido em concordacircncia com estes princiacutepios e apesar das atividades praacuteticas terem
sido iniciadas em marccedilo de 2013 ateacute o momento natildeo foi realizada uma pesquisa para avaliar a
praacutetica obsteacutetrica das residentes na atenccedilatildeo ao parto normal nas maternidades envolvidas A
importacircncia da inserccedilatildeo das enfermeiras obstetras na assistecircncia a mulher em todo ciclo
graviacutedico puerperal na atenccedilatildeo ao parto normal na transformaccedilatildeo do modelo obsteacutetrico
hegemocircnico e na implementaccedilatildeo da praacutetica obsteacutetrica baseada em evidecircncias cientiacuteficas
confere relevacircncia a enfermagem obsteacutetrica como campo de pesquisa Considerando este
10
contexto propotildee-se um estudo sobre a assistecircncia ao parto normal prestada pelas enfermeiras
residentes da primeira turma da EE-UFMG na maternidade do Hospital Risoleta Tolentino
Neves na perspectiva de aprimorar o ensino a assistecircncia e a atuaccedilatildeo de futuras residentes
OBJETIVO
Descrever os indicadores resultantes da assistecircncia ao parto normal prestada pelas
enfermeiras residentes em enfermagem obsteacutetrica da primeira turma da Escola de Enfermagem
da UFMG na maternidade do Hospital Risoleta Tolentino Neves em Belo Horizonte no periacuteodo
de abril de 2013 a abril de 2014
METODOLOGIA
Estudo quantitativo restrospectivo desenvolvido na maternidade do HRTN em Belo Horizonte-
MG no periacuteodo de abril de 2013 a abril de 2014
Cenaacuterio
O Hospital Risoleta Tolentino Neves (HRTN) foi escolhido para este estudo dentre as demais
instituiccedilotildees de praacutetica da residecircncia por ser uma maternidade de referecircncia regional para
gestaccedilotildees de risco habitual por ter enfermeiras obstetras inseridas diretamente na assistecircncia
ao parto normal e por estar recebendo a primeira turma de residentes em enfermagem
obsteacutetrica na histoacuteria da instituiccedilatildeo
O hospital estaacute localizado na regiatildeo Norte de Belo Horizonte e mantem uma parceria de ensino
com a UFMG desde sua criaccedilatildeo A maternidade foi inaugurada em 30 de julho de 2007 e tem
como princiacutepio uma assistecircncia humanizada em que se valoriza o trabalho em equipe e um
ambiente que proporcione a mulher um atendimento diferenciado e com total seguranccedila Satildeo
assistidos em meacutedia 270 partos por mecircs com taxas de parto normal em torno de 80 Eacute
composta por dois leitos de pronto atendimento obsteacutetrico (admissatildeo) dois leitos de preacute-parto
(PP) trecircs leitos de PPP (preacutepartopoacutes) uma sala de litotomia e um centro ciruacutergico O
alojamento conjunto eacute composto por 25 leitos que recebem pueacuterperas receacutem-nascidos assim
11
como gestantes em tratamento cliacutenico 4 leitos ldquoCangururdquo para RN em ganho de peso 4 leitos
de internaccedilatildeo social para receber matildees com filhos internados na unidade de cuidados
progressivos aleacutem de uma Unidade de Cuidados Intensivos Neonatal (UCIN) A equipe de
enfermagem eacute composta por uma coordenadora 11 enfermeiras assistenciais 12 enfermeiras
obstetras e 54 teacutecnicos de enfermagem (PORTAL HRTN 2013)
As enfermeiras residentes atuam no centro obsteacutetrico em conjunto com equipe
multiprofissional a qual eacute composta por meacutedicos obstetras meacutedicos residentes em ginecologia
e obstetriacutecia anestesistas pediatras enfermeiras obstetras enfermeiros assistenciais e
teacutecnicos de enfermagem aleacutem de acadecircmicos de enfermagem e medicina da UFMG que
estagiam nesta instituiccedilatildeo Cada plantatildeo diurno ou noturno conta com duas enfermeiras
residentes que se dividem entre o bloco obsteacutetrico e o alojamento conjunto atuando
exclusivamente no local escalado portanto em todos os plantotildees haacute pelo menos uma
residente de enfermagem obsteacutetrica atuando na assistecircncia ao parto normal nesta
maternidade
A equipe presta assistecircncia baseada nos princiacutepios da humanizaccedilatildeo e do modelo colaborativo
Este modelo consiste na atuaccedilatildeo conjunta onde cada parte respeita a atuaccedilatildeo individual dos
membros da equipe que trabalha com metas e objetivos comuns As mulheres e suas famiacutelias
recebem acompanhamento multiprofissional com praacuteticas obsteacutetricas majoritariamente
baseadas em evidecircncias cientiacuteficas e na humanizaccedilatildeo da assistecircncia As parturientes satildeo
assistidas tanto por enfermeiras obstetras como por meacutedicos obstetras em todas as fases da
internaccedilatildeo A assistecircncia eacute compartilhada entre as diferentes categorias profissionais em
situaccedilotildees que variam desde a induccedilatildeo do trabalho de parto assistecircncia durante o trabalho de
parto parto nascimento ateacute o puerpeacuterio Os casos satildeo acompanhados de forma
compartilhada havendo comunicaccedilatildeo entre os membros da equipe Os partos normais podem
ser assistidos por residentes tanto enfermeiros como meacutedicos e ambos podem ser
preceptorados por enfermeiras obstetras ou meacutedicos obstetras o que permite uma atuaccedilatildeo
complementar entre as categorias que traz benefiacutecios ao serviccedilo e agrave parturiente Todos os
partos assistidos por enfermeiras obstetras satildeo registrados em um livro denominado ldquolivro de
registro de partos assistidos pelas enfermeiras obstetrasrdquo Os partos assistidos por residentes
em enfermagem obsteacutetrica tambeacutem satildeo registrados neste livro independente da preceptoria
12
mas eacute importante considerar que estes satildeo em sua maioria preceptorados por enfermeiras
obstetras
Fonte e coleta de dados
A fonte de informaccedilotildees para este estudo foi o ldquolivro de registro de partos assistidos pelas
enfermeiras obstetrasrdquo Os dados nele registrados satildeo data hora do parto nome da paciente
idade paridade idade gestacional posiccedilatildeo de parto realizaccedilatildeo de episiotomia e contato pele a
pele presenccedila de acompanhante se a parturiente recebeu analgesia e qual o tipo (peridural
raquianestesia) se houve laceraccedilatildeo perineal e qual o grau escore de Apgar do RN nome dos
profissionais que assistiram ao parto
O banco de dados foi constituiacutedo por 1434 partos registrados no livro no periacuteodo de treze
meses (abril de 2013 a abril de 2014) Os dados de cada parto foram digitados na iacutentegra no
programa Epi-Info versatildeo 353 Apoacutes a digitaccedilatildeo foram selecionados somente os partos que
atendiam ao criteacuterio para inserccedilatildeo no estudo parto assistido por residente em enfermagem
obsteacutetrica independente se preceptorado por enfermeira obstetra ou por meacutedico obstetra A
partir daiacute delimitou-se a populaccedilatildeo final deste estudo que foi de 714 partos Os dados natildeo
informados de cada variaacutevel foram excluiacutedos da amostra exceto na variaacutevel idade gestacional
Variaacuteveis de interesse
Apoacutes ter sido identificada a populaccedilatildeo deste estudo foram selecionadas onze variaacuteveis de
interesse sendo elas idade materna nuacutemero de gestaccedilotildees paridade idade gestacional
posiccedilatildeo do parto episiotomia contato pele a pele presenccedila de acompanhante analgesia
farmacoloacutegica laceraccedilatildeo perineal e escore de Apgar
A idade das mulheres assistidas pelas enfermeiras residentes foi classificada dentro do
intervalo de idade reprodutiva da seguinte forma
Entre 10 e 14 anos (adolescentes precoces)
Entre 15 e 19 anos (adolescentes)
13
Entre 20 e 34 anos (adultas jovens)
Acima de 35 anos (idade tardia)
Com relaccedilatildeo agrave paridade as mulheres foram divididas em primiacuteparas e multiacuteparas
No que se refere ao nuacutemero de gestaccedilotildees foram classificadas em primigestas secundigestas
tercigestas ou que tiveram quatro gestaccedilotildees anteriores ou mais
Com relaccedilatildeo aacute idade gestacional no parto a classificaccedilatildeo neste estudo foi
Preacute-termo (lt37 semanas)
Termo (entre 37 semanas e 41 semanas+6 dias)
Poacutes-termo (gt42 semanas)
Idade gestacional desconhecida natildeo informada
Na variaacutevel posiccedilatildeo de parto foram consideradas as seguintes posiccedilotildees semi-sentada sentada
no banquinho de coacutecoras em decuacutebito dorsal posiccedilatildeo litotocircmica em Gaskin decuacutebito lateral
em peacute e ajoelhada Em relaccedilatildeo agrave episiotomia contato pele a pele e presenccedila de
acompanhantes os dados foram classificados em SimNatildeo Quanto agraves laceraccedilotildees perineais foi
feita a seguinte classificaccedilatildeo periacuteneo iacutentegro laceraccedilatildeo de primeiro grau de segundo grau de
terceiro grau e de quarto grau Os dados sobre escore de Apgar foram divididos em lt7 e gt 7 no
primeiro e quinto minutos
Anaacutelise dos dados
As variaacuteveis foram submetidas agrave anaacutelise descritiva com caacutelculo da frequecircncia absoluta e
relativa para as variaacuteveis categoacutericas e de meacutedia e desvio padratildeo para as variaacuteveis contiacutenuas
Para o processamento e anaacutelise dos dados utilizou-se o software STATA (versatildeo 90)
14
Aspectos eacuteticos
Para realizaccedilatildeo do estudo o projeto de pesquisa teve aprovaccedilatildeo da Coordenaccedilatildeo do Programa
de Residecircncia em Enfermagem Obsteacutetrica da Escola de Enfermagem da Universidade Federal
de Minas Gerais
O estudo teve a anuecircncia da coordenaccedilatildeo da maternidade e foi aprovado pelo Nuacutecleo de
Ensino e Pesquisa (NEPE) do HRTN em 06082014 pelo parecer nordm 252014 conforme consta
no ANEXO 2
Foi aprovado pela Cacircmara Departamental do Departamento de Enfermagem Materno Infantil
(EMI) da EEUFMG em 10112014 conforme consta no ANEXO 3
RESULTADOS
No periacuteodo de treze meses de abril de 2013 a abril de 2014 foram registrados no livro 1434
partos Destes 714 foram com a participaccedilatildeo das residentes em enfermagem obsteacutetrica
representando 498 do total Os demais 720 partos (excluiacutedos da amostra) foram assistidos
pelas enfermeiras obstetras sozinhas ou com participaccedilatildeo de residentes em ginecologia e
obsteacutetrica acadecircmicos de enfermagem e medicina
Os resultados e sua distribuiccedilatildeo entre a variaacuteveis analisadas estatildeo representados nas tabelas a
seguir
15
TABELA 1
Perfil das gestantes assistidas por residentes em enfermagem obsteacutetrica em relaccedilatildeo a
idade materna paridade nuacutemero de gestaccedilotildees e idade gestacional Belo Horizonte MG
Variaacuteveis n
Idade Materna (anos)
10 ndash 14 6 08
15 ndash 19 144 202
20 - 34 498 695
gt 35 57 79
Paridade
Primiacuteparas 315 441
Multiacuteparas 398 557
Nuacutemero de Gestaccedilotildees
1 283 396
2 213 298
3 102 143
4 ou mais 115 161
Idade Gestacional
Preacute-termo (lt37 semanas) 45 63
Termo (37 - 41 semanas) 643 900
Poacutes-termo (gt 42 semanas) 3 04
Desconhecida natildeo informada 23 32
Variaacutevel N Meacutedia Desvio Padratildeo Miacutenimo Maacuteximo
Idade Gestacional 714 38 15 24 42
Idade Materna 705 24 60 14 44
16
Neste estudo a faixa etaacuteria predominante das mulheres assistidas por residentes em
enfermagem obsteacutetrica foi de adultas jovens com 695 seguida de adolescentes com 202
Os extremos etaacuterios adolescentes precoces e mulheres acima de 35 anos apareceram em
menor proporccedilatildeo sendo 08 e 79 respectivamente A meacutedia etaacuteria foi de 24 anos com
desvio padratildeo de 6 anos sendo que a menor idade encontrada entre as mulheres assistidas
por enfermeiras residentes foi 14 anos e a maior 44 anos
No que se refere ao nuacutemero de gestaccedilotildees o maior percentual foi de primigestas (396)
seguido das secundigestas (298) A partir daiacute observou-se diminuiccedilatildeo do percentual sendo
que tercigestas representaram 143 e o somatoacuterio das mulheres que tiveram quatro
gestaccedilotildees anteriores ou mais resultou em 161 O caso com maior nuacutemero de gestaccedilotildees
encontrado neste estudo foi de uma parturiente que estava em sua 13ordf gestaccedilatildeo
Com relaccedilatildeo agrave paridade as mulheres foram divididas em dois grupos primiacuteparas e multiacuteparas
sendo 441 e 557 respectivamente As mulheres que tiveram apenas uma gestaccedilatildeo ou
seja primigestas satildeo 396 e as primiacuteparas logo que natildeo tem partos vaginais anteriores satildeo
441 Isto evidencia que nem todas as primiacuteparas eram primigestas havendo abortamentos
ou gestaccedilotildees ectoacutepicas anteriores O somatoacuterio das mulheres que tiveram duas ou mais
gestaccedilotildees representou 602 Isso justifica o fato de haver maior percentual de multiacuteparas
quando se analisa paridade e ao mesmo tempo maior percentual de primigestas quando se
analisa nuacutemero de gestaccedilotildees entre as mulheres estudadas
17
TABELA 2
Indicadores da assistecircncia ao trabalho de parto e parto prestada pelas residentes em
enfermagem obsteacutetrica na maternidade do HRTN Belo Horizonte MG
Variaacuteveis N
Variaacuteveis n
Posiccedilatildeo do parto
Analgesia
Semi-sentada 462 647
Natildeo 587 822
Banquinho 120 168
Peridural 119 166
Coacutecoras 56 78
Raquidiana 8 11
Decuacutebito dorsal 23 32
Litotocircmica 20 28
Contato pele a pele
Sentada 9 12
Sim 674 944
Gaskin 7 09
Natildeo 34 47
Decuacutebito lateral 7 09
Em peacute 4 05
Acompanhante
Ajoelhada 2 02
Sim 686 960
Natildeo 27 37
Episiotomia
Sim 30 42
Apgar no 1ordm minuto
Natildeo 681 954
lt7 46 64
gt7 668 935
Laceraccedilatildeo
Natildeo 194 271
Apgar no 5ordm minuto
1ordm grau 329 460
lt7 6 08
2ordm grau 169 236
gt7 708 991
3ordm grau 20 28
4ordm grau 2 02
Variaacutevel N Meacutedia Desvio Padratildeo Miacutenimo Maacuteximo
Apgar no 1ordm minuto 714 83 13 0 10
Apgar no 5ordm minuto 714 93 07 0 10
18
Os resultados deste estudo mostram que a maioria dos partos assistidos por residentes em
enfermagem obsteacutetrica foram em posiccedilatildeo semi-sentada (647) as demais posiccedilotildees de parto
encontradas foram no banquinho (168) de coacutecoras (78) em decuacutebito dorsal (32) em
posiccedilatildeo litotocircmica (28) sentada (12) em Gaskin (09) em decuacutebito lateral (09) em
peacute (05) e ajoelhada (02) Considerando-se todas as posiccedilotildees de parto verticalizadas como
semi-sentada no banquinho Gaskin em peacute e ajoelhada encontrou-se uma taxa em torno de
92 de partos em posiccedilatildeo natildeo supina
A episiotomia foi realizada em apenas 420 dos partos Em 9538 dos casos as mulheres
foram poupadas deste procedimento Com relaccedilatildeo as laceraccedilotildees perineais a maioria das
mulheres apresentou laceraccedilotildees de primeiro grau (460) seguidas de periacuteneo iacutentegro
(271) Laceraccedilotildees de segundo grau acometeram 236 das mulheres Laceraccedilotildees graves
de terceiro grau (28) e de quarto grau (02) ocorreram em uma parcela pouco significativa
das mulheres assistidas pelas enfermeiras residentes
A analgesia farmacoloacutegica foi realizada em 177 das parturientes sendo em 166 por
teacutecnica peridural e 112 por teacutecnica raquidiana A analgesia farmacoloacutegica natildeo foi ofertada a
8221 das mulheres
O contato pele a pele na primeira hora de vida foi proporcionado a 9440 dos receacutem-
nascidos Em 47 a interaccedilatildeo pele a pele natildeo foi realizada
As parturientes contaram com a presenccedila de acompanhante familiar em 960 dos partos Os
partos sem acompanhante familiar representaram apenas 37
Os resultados sobre escore de Apgar foram gt7 no primeiro minuto em 935 dos neonatos e
gt7 no quinto minuto em 991 Tais dados mostram que a quase totalidade dos receacutem-
nascidos apresentava boas condiccedilotildees de vitalidade no primeiro e quinto minuto de vida
19
DISCUSSAtildeO
Idade materna Paridade Nuacutemero de gestaccedilotildees
Segundo o MS as mulheres em idade reprodutiva ou seja de 10 a 49 anos representam 65
do total da populaccedilatildeo feminina conformando um grupo social importante e que merece
atenccedilatildeo no que se refere agrave elaboraccedilatildeo de poliacuteticas de sauacutede (BRASIL 2011)
Silva (2009) cita que mulheres muito jovens ou muito idosas satildeo consideradas de maior risco
para resultados adversos e complicaccedilotildees gestacionais no parto e perinatais
A OMS considera gravidez na adolescecircncia aquela que ocorre em mulheres entre 10 e 19
anos sendo que gestantes com menos de 14 anos satildeo mais vulneraacuteveis e mais expostas agrave
morbimortalidade A gravidez na adolescecircncia estaacute relacionada aacute condiccedilotildees de escolaridade e
fatores socioeconocircmicos como escolaridade renda dentre outros e no que se refere aos
riscos os principais referidos por Santos at al (2014) satildeo prematuridade e baixo peso ao
nascer Jaacute Gravena (2013) refere que estatildeo relacionados agrave gravidez precoce riscos
aumentados ao receacutem-nascido de baixo peso ao nascer deficiecircncias de micronutrientes e
restriccedilatildeo do crescimento intrauterino levando a alteraccedilotildees na evoluccedilatildeo dessa gestaccedilatildeo e no
crescimento fetal o que pode resultar tambeacutem em parto prematuro
Cesar (2011) em estudo sobre gestaccedilatildeo na adolescecircncia encontrou 2018 de matildees
adolescentes e mostrou que estas estiveram de forma sistemaacutetica em desvantagem em
relaccedilatildeo agraves demais matildees tanto no que se refere a caracteriacutesticas socioeconocircmicas quanto na
assistecircncia recebida durante a gestaccedilatildeo e o parto Afirma que as adolescentes possuiacuteam pior
niacutevel de escolaridade e renda familiar viviam mais comumente sem companheiro realizaram
um menor nuacutemero de consultas de preacute-natal iniciaram estas consultas mais tardiamente
referiram com maior frequecircncia a presenccedila de anemia e corrimento vaginal patoloacutegico e foram
mais submetidas ao uso de foacutercipe e episiotomia Considerando-se as categorias adolescentes
precoces e adolescentes do presente estudo tem-se uma taxa de 210 proacutexima da
encontrada por Cesar (2011)
20
Mulheres entre 20 e 35 anos satildeo consideradas adultas jovens e apresentam resultados
obsteacutetricos e neonatais mais favoraacuteveis quando comparadas as adolescentes e a mulheres em
idade avanccedilada Neste estudo as adultas jovens representaram a maior parte da populaccedilatildeo
(695) Este achado corrobora para os resultados obsteacutetricos e neonatais favoraacuteveis aqui
verificados Gravena et al (2013) verificou em seu estudo que adolescentes e mulheres em
idade tardia tiveram probabilidade maior de parto cesaacutereo em relaccedilatildeo agraves adultas No que se
refere ao baixo peso ao nascer tanto as gestantes adolescentes quanto as em idade avanccedilada
apresentaram mais chance de possuiacuterem filhos receacutem-nascidos com baixo peso quando
comparadas as adultas
A taxa de fecundidade vem apresentando queda no Brasil nos uacuteltimos anos segundo dados do
Instituto Brasileiro de Geografia e Estatiacutestica (IBGE) em 2000 a taxa de fecundidade era de 24
filhos por mulher e em 2014 foi menor que 18 filhos por mulher (IBGE 2013) Dentre os vaacuterios
fatores que colaboraram para esta transiccedilatildeo na taxa de fecundidade encontram-se a
elaboraccedilatildeo e expansatildeo da estrateacutegia de sauacutede da famiacutelia e das poliacuteticas voltadas para a
mulher no ciclo graviacutedico puerperal principalmente a Poliacutetica Nacional de Direitos Sexuais e
Direitos Reprodutivos lanccedilada em 2005 e a Poliacutetica Nacional de Planejamento Familiar
elaborada em 2007 que permitiu as mulheres expansatildeo do acesso a informaccedilotildees sobre o
planejamento familiar reprodutivo e oferta de meacutetodos contraceptivos (BRASIL 2007)
Define-se gestaccedilatildeo tardia aquela que ocorre acima dos 35 anos e aquelas com mais de 45
anos satildeo consideradas gestaccedilotildees com idade materna avanccedilada Os nascimentos em mulheres
com 35 anos ou mais tem aumentado de forma consistente no Brasil tendecircncia observada
principalmente nos paiacuteses industrializados As mudanccedilas nos haacutebitos de vida como maior niacutevel
de escolaridade maior inserccedilatildeo no mercado de trabalho e na expectativa de vida da mulher
estimulam a postergaccedilatildeo do momento da primeira gravidez que acaba acontecendo em idades
superiores apoacutes serem atingidos outros objetivos de vida pessoais e profissionais Soma-se a
isso o advento da reproduccedilatildeo assistida que permite as mulheres engravidarem em idades mais
avanccediladas periacuteodo de comprovada diminuiccedilatildeo da fertilidade Haacute que se considerar que em
paiacuteses em desenvolvimento como o Brasil a maior parte das gestaccedilotildees tardias acontece em
situaccedilotildees de multiparidade o que tambeacutem envolve riscos (SILVA 2009)
21
A gestaccedilatildeo tardia apresenta risco similar a gestaccedilatildeo na adolescecircncia em alguns aspectos
conforme citado anteriormente e mais elevados em situaccedilotildees como abortamento espontacircneo
gravidez ectoacutepica anormalidades cromossocircmicas e malformaccedilotildees congecircnitas (SILVA 2009)
Gravena et al (2013) cita que nas mulheres com gestaccedilatildeo tardia tecircm sido observados mais
abortamentos espontacircneos e induzidos maior risco para mortalidade perinatal baixa vitalidade
do receacutem- nascido baixo peso ao nascer parto preacute-termo e fetos pequenos para idade
gestacional As gestaccedilotildees de mulheres de idade materna avanccedilada tecircm sido consideradas
como de alto risco em decorrecircncia principalmente da incidecircncia crescente de siacutendromes
hipertensivas ruptura prematura de membranas presenccedila de diabetes aleacutem de maior chance
do iacutendice de Apgar no quinto minuto ser menor que sete
Analisando os 1434 partos registrados no livro no mesmo periacuteodo e nos quais estatildeo incluiacutedos
os 714 partos das enfermeiras residentes o percentual de primiacuteparas e multiacuteparas foi de 415
e 583 respectivamente valores muito proacuteximos aos encontrados nos partos assistidos pelas
enfermeiras residentes
Idade gestacional
Conceitua-se gravidez preacute-termo aquela cuja idade gestacional encontra-se entre 22 e 37
semanas ou entre 154 a 259 dias (ACOG 2013) A prematuridade eacute um evento que afeta a
vida da famiacutelia e do RN de forma significativa envolvendo aspectos bioloacutegicos psicoloacutegicos e
sociais de difiacutecil mensuraccedilatildeo e que devem ser considerados pela equipe que assiste a famiacutelia
prematura (RAMOS 2009)
A prematuridade tem sido estudada como uma das causas importantes de mortalidade infantil
O receacutem-nascido imaturo apresenta desenvolvimento incompleto de oacutergatildeos como ceacuterebro e
pulmotildees aleacutem de limitaccedilatildeo da funccedilatildeo renal e imaturidade da funccedilatildeo hepaacutetica podendo sofrer
seacuterios comprometimentos ou intercorrecircncias (GRAVENA 2013) A literatura cita alguns fatores
de risco gestacionais associados agrave prematuridade tais como parto prematuro preacutevio gestaccedilatildeo
muacuteltipla histoacuteria materna de um ou mais abortos espontacircneos no segundo trimestre
comprimento cervical lt 30 cm baixo niacutevel socioeconocircmico idade materna lt18 anos ou gt40
22
anos primiparidade (mais frequente no primeiro filho) complicaccedilotildees maternas (cliacutenicas ou
obsteacutetricas) atividade fiacutesica aumentada tabagismo uso de cocaiacutena acompanhamento preacute-
natal inadequado ou ausente situaccedilotildees de alto estresse crescimento intrauterino restrito
(CIUR) anomalias congecircnitas polihidracircmnios ruptura prematura de membranas preacute-termo
(RPMPT) descolamento de placenta presenccedila de DIU mioma (particularmente submucoso ou
subplacentaacuterio) anomalias uterinas insuficiecircncia istmo-cervical infecccedilotildees maternas siacutendrome
antifosfoliacutepide trauma cirurgia (RAMOS 2009)
O American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG 2013) classifica a gravidez
aleacutem de 37 semanas da seguinte maneira
Termo precoce entre 37 semanas e 38 semanas e 6 dias
Termo completo entre 39 semanas e 40 semanas e 6 dias
Termo tardio entre 41 semanas e 41 semanas e 6 dias
Poacutes-termo 42 semanas em diante
Neste estudo a grande maioria dos partos assistidos pelas enfermeiras residentes foi de
gestaccedilotildees a termo (900) Tal fato se justifica pela maior atuaccedilatildeo da enfermagem obsteacutetrica
nas gestaccedilotildees de risco habitual A meacutedia de idade gestacional da amostra deste estudo foi de
38 semanas sendo a menor idade gestacional encontrada 24 semanas e a maior 42 semanas
Os partos preacute-termo e poacutes-termo ou seja de maior risco satildeo preferencialmente
acompanhados por meacutedico obstetra Eacute rotina da instituiccedilatildeo em estudo a induccedilatildeo do trabalho
de parto nas gestaccedilotildees acima de 41 semanas Tambeacutem por esse motivo pode-se justificar a
atuaccedilatildeo das enfermeiras residentes em menos de 05 de partos poacutes-termo
O ACOG define gestaccedilatildeo poacutes-termo ou gestaccedilatildeo prolongada como aquela que se estende
aleacutem de 42 semanas ou 294 dias de gestaccedilatildeo (ACOG 2013) Para Amorim (2010) as
gestaccedilotildees aleacutem de 42 semanas ocorrem em aproximadamente 5 dos casos jaacute as aleacutem de 41
semanas em cerca de 10 A causa mais comum de gestaccedilatildeo poacutes-termo eacute o erro de dataccedilatildeo
e quando realmente existe a causa eacute desconhecida sendo a primiparidade o principal fator de
risco associado Mais raramente outros fatores podem estar presentes como a anencefalia
23
deficiecircncia de sulfatase placentaacuteria feto do sexo masculino e predisposiccedilatildeo geneacutetica (BRASIL
2011) O maior temor relacionado agrave gestaccedilatildeo prolongada eacute de que ocorra insuficiecircncia
placentaacuteria com reduccedilatildeo do aporte de nutriente e oxigecircnio para o bebecirc o que pode acarretar
aumento da morbidade e mortalidade perinatal Com maior frequecircncia de morte perinatal
anormalidade da frequecircncia cardiacuteaca fetal intraparto eliminaccedilatildeo de mecocircnio macrossomia e
cesariana (AMORIM 2010)
No Brasil tem sido frequente a indicaccedilatildeo de cesariana quando a gestaccedilatildeo ultrapassa 40
semanas sobretudo no setor privado poreacutem esta conduta natildeo eacute corroborada por evidecircncias
Amorim (2010) em compilado sobre o tema cita uma revisatildeo sistemaacutetica publicada em 2003 na
qual concluiacuteram que a induccedilatildeo do parto a partir de 41 semanas quando comparada agrave conduta
expectante resultou em menor taxa de cesaacuterias (201 x 22) e de liacutequido amnioacutetico meconial
(224 x 277) poreacutem natildeo houve diferenccedila em termos de mortalidade perinatal escores de
Apgar admissatildeo em UTI neonatal e siacutendrome de aspiraccedilatildeo meconial Em 2012 outra revisatildeo
sistemaacutetica disponiacutevel na biblioteca Cochrane incluindo 22 ensaios cliacutenicos randomizados e
9383 mulheres submetidas aacute induccedilatildeo do parto mostrou reduccedilatildeo significativa do risco relativo de
morte perinatal e de cesariana Natildeo houve diferenccedila na taxa de natimortos ou de morte
neonatal nos dois grupos A incidecircncia da siacutendrome de aspiraccedilatildeo meconial foi menor no grupo
submetido agrave induccedilatildeo do parto poreacutem natildeo houve diferenccedila na frequecircncia de asfixia perinatal
baixos escores de Apgar e admissatildeo em UTI neonatal Os autores sugerem que a induccedilatildeo do
parto a partir de 41 semanas reduz as taxas de cesariana sem comprometer o prognoacutestico
perinatal Aleacutem disso o estudo mostrou maior satisfaccedilatildeo das gestantes submetidas agrave induccedilatildeo
do parto Recomenda-se que as mulheres sejam esclarecidas sobre riscos e benefiacutecios
associados agrave induccedilatildeo do parto a partir de 41 semanas (AMORIM 2010)
Posiccedilatildeo de parto
Os benefiacutecios da livre movimentaccedilatildeo da parturiente durante o trabalho de parto tais como a
reduccedilatildeo de sua duraccedilatildeo melhora do conforto materno e reduccedilatildeo do uso de analgeacutesicos satildeo
sustentados por evidecircncias cientiacuteficas (SOUSA 2013) A adoccedilatildeo de postura vertical e
movimentaccedilatildeo podem aleacutem de diminuir a dor materna facilitar a circulaccedilatildeo materno-fetal e a
descida do feto na pelve materna melhorar as contraccedilotildees uterinas e diminuir o trauma perineal
24
(SILVA 2011)
A OMS (1996) classifica como praacuteticas demonstradamente uacuteteis e que devem ser estimuladas
(categoria A) a liberdade de posiccedilatildeo e movimento durante o trabalho de parto e o estiacutemulo a
posiccedilotildees natildeo supinas durante o trabalho de parto Jaacute o uso rotineiro de posiccedilatildeo supina
(decuacutebito dorsal) durante o trabalho de parto e o uso de rotina da posiccedilatildeo de litotomia com ou
sem perneiras durante o trabalho de parto satildeo classificadas como praacuteticas claramente
prejudiciais e que devem ser eliminadas (categoria B)
Uma revisatildeo sistemaacutetica sobre assistecircncia ao segundo e terceiro periacuteodos do trabalho de parto
publicada em 2010 mostra que a posiccedilatildeo supina tem sido amplamente usada no segundo
periacuteodo do trabalho de parto contrariando a evidecircncia fisioloacutegica da reduccedilatildeo da eficiecircncia
uterina e do fluxo sanguiacuteneo placentaacuterio nessa posiccedilatildeo A posiccedilatildeo litotocircmica eacute ainda
recomendada em alguns tratados tradicionais de Obstetriacutecia mas as posiccedilotildees alternativas
incluem uma gama de posiccedilotildees que podem trazer benefiacutecios para o parto posiccedilatildeo lateral
(Sims) vertical (sentada semi-sentada de coacutecoras ou ajoelhada) e de quatro apoios A
imersatildeo em aacutegua durante o periacuteodo expulsivo do trabalho de parto aumentou o registro de
satisfaccedilatildeo por parte das parturientes no que diz respeito aos puxos mas ainda natildeo haacute
evidecircncias sobre os efeitos da imersatildeo em aacutegua no segundo estaacutegio especialmente sobre a
morbidade materna e neonatal (AMORIM 2010)
Estudos apontam que posiccedilotildees verticalizadas ou a posiccedilatildeo lateral associaram-se com reduccedilatildeo
da duraccedilatildeo do segundo periacuteodo do parto reduccedilatildeo nas anormalidades da frequecircncia cardiacuteaca
fetal bem como reduccedilatildeo de relatos de dor grave e episiotomia Ocorre no entanto maior perda
de sangue estimada (acima de 500 mL) sem repercussotildees cliacutenicas consideraacuteveis A conclusatildeo
dos revisores eacute que as mulheres devem ser encorajadas a parir na posiccedilatildeo que lhes for mais
confortaacutevel com o balanccedilo das evidecircncias a favor das posturas natildeo supinas (AMORIM 2010)
Mouta et al (2008) e Rocha Fonseca (2010) encontraram percentuais entre 50 e 78 de
posiccedilatildeo vertical em partos assistidos exclusivamente por enfermeiras obstetras em
maternidades puacuteblicas do Rio de Janeiro Em um CPN de Satildeo Paulo apenas 13 dos partos
foram assistidos em posiccedilatildeo horizontal contra 776 assistidos em posiccedilatildeo vertical (SOUZA
2011)
25
Sousa (2013) observou em seu estudo com 61 mulheres assistidas em Hospital da rede puacuteblica
de Belo Horizonte que mais de 75 pariram deitadas de costas com pernas levantadas sem
uso de perneiras As demais mulheres deram a luz em posiccedilatildeo de coacutecoras (98) deitada de
lado (66) sentadareclinada (66) ou Gaskin (16)
A maternidade do HRTN faz parte da rede de hospitais de Belo Horizonte que assinou o Termo
de Compromisso das Maternidades do SUS-BH estabelecido pela Comissatildeo Perinatal da
Secretaria Municipal de Sauacutede de Belo Horizonte (SMSA-BH) o qual estabelece metas para
diversos indicadores assistenciais objetivando humanizar a assistecircncia e reduzir as taxas de
cesariana nas maternidades da rede puacuteblica de Belo Horizonte No que se refere a posiccedilatildeo de
parto a SMSA-BH tem como meta que mais de 70 dos partos sejam realizados em posiccedilatildeo
natildeo supina Segundo dados institucionais fornecidos pela coordenaccedilatildeo da maternidade sobre
todos os partos do HRTN no mesmo periacuteodo deste estudo a taxa de partos em posiccedilatildeo natildeo
supina variou de 6202 em abril de 2014 a 8138 em abril de 2013
Diante dos resultados deste estudo eacute possiacutevel inferir que no HRTN a equipe incentiva e apoia o
uso de deambulaccedilatildeo e posiccedilotildees verticalizadas durante o trabalho de parto e periacuteodo expulsivo
As mulheres devem orientadas sobre os benefiacutecios da verticalizaccedilatildeo para a evoluccedilatildeo do
trabalho de parto No momento do parto deve haver incentivo agrave livre escolha da posiccedilatildeo dentro
das possibilidades da maternidade Ainda natildeo haacute disponibilidade de parto com imersatildeo em
aacutegua mas haacute quartos PPP (preacute-parto parto e poacutes-parto) com chuveiro bola suiacuteccedila banquinho
meia lua escada de Ling e espaccedilo fiacutesico que permite deambulaccedilatildeo Em alguns plantotildees a
equipe conta com a participaccedilatildeo das Doulas no cuidado agrave mulher em trabalho de parto
Os resultados deste estudo satildeo similares aos encontrados por Sousa (2013) o que mostra que
ambas as instituiccedilotildees componentes do SUS em Belo Horizonte que tem atuaccedilatildeo efetiva das
enfermeiras obstetras estimulam o parto em posiccedilotildees verticalizadas e provavelmente
respeitam a livre escolha da posiccedilatildeo de parto
O fato da maior parte dos partos serem em posiccedilatildeo semi-sentada gera certa inquietaccedilatildeo pois
26
sabe-se que esta posiccedilatildeo permite maior controle e melhor visibilidade sendo cocircmoda para o
profissional que assiste ao parto Outra justificativa possiacutevel para a grande porcentagem de
partos semi-sentada pode ser a falta de informaccedilatildeo eou orientaccedilatildeo das
mulheresacompanhantes sobre a possibilidade de parirem em outras posiccedilotildees que lhe sejam
confortaacuteveis Ressalta-se a necessidade de orientaccedilatildeo e incentivo quanto agrave liberdade de
posiccedilatildeo e sobre os benefiacutecios das posiccedilotildees verticalizadas para o trabalho de parto e periacuteodo
expulsivo desmitificando a claacutessica posiccedilatildeo de parto e empoderando-as a escolher a posiccedilatildeo
que lhes for mais confortaacutevel
Episiotomia
A episiotomia foi inicialmente proposta com o objetivo de facilitar o parto reduzindo o trauma
perineal e facilitando o reparo Entretanto natildeo obstante a indicaccedilatildeo de livros-texto sua
realizaccedilatildeo de rotina natildeo pode ser recomendada uma vez que existem vaacuterias evidecircncias de que
natildeo eacute necessaacuteria e de que pode ser prejudicial (AMORIM 2010)
Entre as principais morbidades relacionadas agrave episiotomia estatildeo a dor perineal e o
sangramento aumentado Nesses casos devido a urgecircncia os traumas perineais muitas vezes
satildeo suturados sem a boa visualizaccedilatildeo do local podendo produzir acidentes com lesatildeo no trato
geniturinaacuterio e nas estruturas do assoalho peacutelvico causando hipermobilidade uretral e prolapso
genital Apoacutes o parto tambeacutem podem surgir hematuacuteria incapacidade vesical e incontinecircncia
urinaacuteria (RIESCO et al 2011)
A OMS (1996) considera o uso liberal e rotineiro de episiotomia uma praacutetica claramente
prejudicial e que deve ser eliminada (categoria B) Embora os dados disponiacuteveis na literatura
revelem que a realizaccedilatildeo de episiotomia natildeo cumpre os objetivos que justificariam sua
realizaccedilatildeo de forma rotineira sejam eles a prevenccedilatildeo de lesotildees nas genitais da matildee ou na
cabeccedila do receacutem-nascido ainda hoje tal intervenccedilatildeo permanece sendo usada de forma
abusiva em muitas instituiccedilotildees de sauacutede
Em revisatildeo sistemaacutetica incluindo oito ensaios cliacutenicos (n=5541) observou-se que comparada
agrave episiotomia de rotina a episiotomia seletiva (com indicaccedilatildeo precisa) esteve associada com
27
menos trauma perineal grave menor necessidade de suturas menos complicaccedilotildees na
cicatrizaccedilatildeo e mais trauma perineal anterior Natildeo houve diferenccedila na frequecircncia de trauma
vaginal ou perineal grave dispareunia incontinecircncia urinaacuteria ou dor intensa Os revisores
recomendam que a episiotomia natildeo seja realizada rotineiramente e quando necessaacuteria seja
realizada com o consentimento poacutes-informaccedilatildeo da parturiente (AMORIM 2010)
Cesar (2011) encontrou ocorrecircncia meacutedia de episiotomia de 72 entre as 2557 gestantes
estudadas no Sul do Brasil Houve variaccedilatildeo de 86 entre as adolescentes e 66 entre as
demais matildees As taxas encontradas foram bastante elevadas principalmente entre as
adolescentes o que indica baixa incorporaccedilatildeo de praacuteticas baseadas em evidecircncia na
assistecircncia ao parto no cenaacuterio do estudo
Em contrapartida Sousa (2013) verificou em seu estudo em uma maternidade da rede puacuteblica
de Belo Horizonte iacutendice de episiotomia em torno de 11 e observou seguranccedila na praacutetica dos
profissionais de sauacutede envolvidos na assistecircncia ao parto da instituiccedilatildeo estudada no que se
refere ao uso seletivo desse procedimento e aos criteacuterios de utilizaccedilatildeo Tal instituiccedilatildeo tem
princiacutepios humanizados e grande inserccedilatildeo de enfermeiras obstetras na assistecircncia ao parto o
que pode tambeacutem ter justificado a baixa taxa de episiotomia encontrada
Considerando todos os partos realizados no HRTN no periacuteodo deste estudo a taxa de
episiotomia variou entre 90 em abril de 2013 a 149 em abril de 2014 A SMSA-BH tem
como meta de realizaccedilatildeo de episiotomia em menos de 30 dos partos vaginais Considerando
os 1434 partos assistidos por EO no mesmo periacuteodo a taxa de episiotomia foi de 46 o que
mostra uso criterioso do procedimento por parte desta categoria profissional
No presente estudo a taxa de episiotomia foi 42 Nestes casos a episiotomia pode ter sido
indicada devido a periacuteneo resistente no intuito de prevenir laceraccedilotildees graves mesmo que natildeo
haja respaldo cientiacutefico para tal praacutetica Tambeacutem em situaccedilotildees de estado fetal natildeo
tranquilizador durante o periacuteodo expulsivo jaacute com o feto em planos avanccedilados no intuito de
acelerar o nascimento ou mesmo por distoacutecia de ombro ou outra complicaccedilatildeo sendo uma
decisatildeo conjunta entre preceptor e residente Deve-se considerar que a baixas taxas de
28
episiotomia nos partos assistidos por enfermeiras residentes satildeo reflexo da atuaccedilatildeo da
preceptoria tanto de enfermeiras obstetras como de meacutedicos obstetras A episiotomia natildeo foi
realizada em 9538 dos partos o que mostra que as residentes em enfermagem obsteacutetrica
faziam uso seletivo do procedimento Um aspecto relevante deste estudo eacute que mesmo com a
baixa taxa de episiotomia encontrou-se pequenas taxas de laceraccedilotildees perineais de terceiro
(28) e quarto grau (028) Isso aponta para um modelo de assistecircncia obsteacutetrico com
incorporaccedilatildeo de praacuteticas baseadas em evidecircncias cientiacuteficas na maternidade do HRTN
Contato pele a pele
As praacuteticas referentes ao contato da matildee com seu bebecirc e ao aleitamento materno ainda na
sala de parto satildeo tambeacutem indicadores relevantes da qualidade da atenccedilatildeo ao parto
humanizado e segundo a OMS (1996) e MS (2001) deve ser encorajada no parto normal
(categoria A)
O passo quatro da Iniciativa Hospital Amigo da Crianccedila (IHAC) preconiza que os bebecircs que
tenham condiccedilotildees cliacutenicas favoraacuteveis permaneccedilam por pelo menos uma hora junto agrave pele da
matildee e que iniciem o aleitamento materno ainda na primeira meia hora apoacutes o nascimento
independentemente da via de parto (BRASIL 2010)
O contato pele a pele precoce melhora os resultados neonatais em termos de menor choro e
maior estabilidade cardiorrespiratoacuteria e aumenta significativamente o sucesso da
amamentaccedilatildeo sem efeitos negativos aparentes em curto e longo prazo segundo estudo de
meta-anaacutelise O contato pele a pele da matildee com o receacutem-nascido por pelo menos 30 minutos
na primeira hora de vida aleacutem de propiciar o envolvimento matildee-filho e o aleitamento materno
eacute um indicativo de que o parto transcorreu adequadamente Aleacutem disso favorece o viacutenculo
afetivo propiciando o reconhecimento entre matildee e filho pode aumentar a autoestima materna
diminuir a ansiedade melhorar os sentimentos de aceitaccedilatildeo do seu novo papel e a satisfaccedilatildeo
durante o processo de parto (MOORE et al 2012)
Apesar de o contato pele a pele ser uma praacutetica demonstradamente uacutetil e que deve ser
encorajada no parto normal especificamente tambeacutem pode e deve ser promovida no parto
29
operatoacuterio Sousa (2013) verificou em sua pesquisa que dos 89 receacutem-nascidos vivos o
contato precoce entre matildee e filho foi garantido em mais de 77 dos partos embora a maior
frequecircncia tenha ocorrido entre os filhos nascidos de parto normal
Na maternidade do HRTN o contato pele a pele eacute incentivado e apoiado por toda a equipe
multiprofissional sendo uma praacutetica consolidada conforme apontam os resultados deste
estudo As parturientes devem ser orientadas sobre os benefiacutecios desta praacutetica e preparadas
para receber seus RN apoacutes o nascimento A assistecircncia ao RN estaacutevel deve ser feita
preferencialmente no colo da matildee e quando houver necessidade de encaminhar o RN ao
berccedilo aquecido assim que este estabelecer condiccedilotildees favoraacuteveis deve retornar para o contato
pele a pele Assim como o contato pele a pele a amamentaccedilatildeo na primeira hora de vida
tambeacutem deve ser apoiada e estimulada respeitando o desejo da mulher
No presente estudo o contato pele a pele na primeira hora de vida foi realizado em 9440 dos
partos Os 475 em que natildeo foi realizado pode ter como justificativa o nascimento de um RN
deprimido sem condiccedilotildees cliacutenicas de permanecer com a matildee e que necessitaram de
assistecircncia pediaacutetrica seja reanimaccedilatildeo neonatal ou transferecircncia para unidade neonatal
Tambeacutem pode ter como justificativa impossibilidade materna ou desejo de natildeo realizar contato
pele a pele
Pela pactuaccedilatildeo da maternidade em estudo com a SMSA-BH a meta eacute que 100 dos receacutem-
nascidos vivos realizem contato pele a pele efetivo na primeira hora de vida Considerando
todos os partos realizados na instituiccedilatildeo no mesmo periacuteodo deste estudo este indicador variou
entre 905 em abril de 2013 a 960 em agosto de 2013 segundo dados institucionais
fornecidos pela coordenaccedilatildeo a maternidade Estes dados sinalizam boa incorporaccedilatildeo desta
praacutetica pela equipe mas indicam tambeacutem necessidade de melhoria para que seja atingida a
meta
Acompanhante
A presenccedila de acompanhante durante todo o periacuteodo de internaccedilatildeo eacute um direito conquistado
pelas mulheres assegurado na Lei nordm 111082005 regulamentado pelo Ministeacuterio da Sauacutede
30
pela Portaria nordm 24182005 portanto obrigatoacuterio em todas as instituiccedilotildees sejam elas puacuteblicas
ou privadas (BRASIL 2005) Esta praacutetica eacute classificada pela OMS como demonstradamente uacutetil
e que deve ser estimulada (categoria A)
A presenccedila do acompanhante durante o processo de parturiccedilatildeo pode proporcionar bem-estar
fiacutesico e emocional agrave mulher e benefiacutecios clinicamente significativos ao binocircmio matildee-filho Os
efeitos do suporte agrave mulher foram encontrados em recente meta-anaacutelise e estatildeo associados agrave
menor duraccedilatildeo do trabalho de parto uso de ocitocina reduccedilatildeo de cesariana e de partos
vaginais instrumentais diminuindo ainda a utilizaccedilatildeo de analgesia intraparto e melhorando os
iacutendices de Apgar no quinto minuto (SOUSA 2013)
Outros estudos destacam ainda a importacircncia do acompanhante quando este se envolve natildeo
soacute no apoio fiacutesico e emocional mas tambeacutem no desenvolvimento junto agrave parturiente de accedilotildees
como massagem auxiacutelio e encorajamento durante a deambulaccedilatildeo banho e tambeacutem no
periacuteodo expulsivo o que proporciona tambeacutem maior grau de satisfaccedilatildeo com o parto Sousa
(2013) verificou em sua pesquisa que quase a totalidade (922) das mulheres assistidas em
uma instituiccedilatildeo de sauacutede da rede puacuteblica de Belo Horizonte permaneceu com o acompanhante
de sua escolha durante o periacuteodo de internaccedilatildeo sendo a maioria o companheiro pai da
crianccedila (627)
No HRTN a presenccedila de acompanhante familiar de livre escolha eacute uma praacutetica consolidada
pela instituiccedilatildeo e apoiada pela equipe multiprofissional A valorizaccedilatildeo do acompanhante deve
acontece em todas as etapas da internaccedilatildeo durante o trabalho de parto os acompanhantes
podem ser encorajados a participar ativamente no apoio agrave parturiente ofertando meacutetodos
alternativos para aliacutevio da dor como massagens por exemplo No momento do parto quando
possiacutevel pode ser oferecido ao familiar que corte o cordatildeo umbilical o que pode ter grande
representaccedilatildeo simboacutelica para aquela famiacutelia No puerpeacuterio os acompanhantes devem ser
orientados junto aacute mulher sobre os cuidados com o RN aleitamento materno e como apoiar a
matildee na nova fase
No presente estudo houve acompanhante familiar em 960 dos partos assistidos pelas
enfermeiras residentes Partos sem acompanhante familiar foram apenas 37 Estes dados
31
corroboram com a afirmaccedilatildeo de que a presenccedila do acompanhante familiar eacute uma praacutetica
consolidada e respeitada pela equipe da maternidade do HRTN
Analgesia
Meacutetodos natildeo farmacoloacutegicos
A OMS (1996) recomenda que o uso de meacutetodos natildeo farmacoloacutegicos para aliacutevio da dor deve
ser privilegiado durante a assistecircncia ao trabalho de parto considerando-os como ldquopraacuteticas
reconhecidamente uacuteteis e que devem ser estimuladasrdquo Categoria A na recomendaccedilatildeo de boas
praacuteticas na assistecircncia ao parto
Entre as praacuteticas natildeo medicamentosas tem-se estudado o uso de acupuntura acupressura
hipnose teacutecnicas de relaxamento e respiraccedilatildeo aplicaccedilatildeo de frio e calor aromaterapia
aacuteudioanalgesia massagem deambulaccedilatildeo e banho de imersatildeo durante o parto (SILVA 2011)
Em um estudo de revisatildeo sistemaacutetica foram incluiacutedos 14 ensaios com 1448 parturientes que
utilizaram diferentes formas de tratamento para a dor (acupuntura hipnose audioanalgesia
aromaterapia massagem e relaxamento) A hipnose mostrou-se efetiva em termos de reduzir a
necessidade de meacutetodos farmacoloacutegicos para aliacutevio da dor aumentando o grau de satisfaccedilatildeo
materna Maior chance de parto vaginal e reduccedilatildeo da necessidade de analgesia A acupuntura
tambeacutem se associou a uma menor intensidade da dor e reduccedilatildeo do uso de ocitocina A eficaacutecia
de meacutetodos como acupressatildeo aromaterapia aacuteudioanalgesia relaxamento e massagem natildeo foi
ainda estabelecida sendo necessaacuterios ensaios cliacutenicos randomizados para avaliaccedilatildeo dessas
terapias complementares para aliacutevio da dor durante o trabalho de parto (PORTO 2010)
Deve-se considerar que o suporte contiacutenuo intraparto e as posiccedilotildees verticalizadas durante o
parto tambeacutem se associam agrave reduccedilatildeo da dor e maior grau de satisfaccedilatildeo materna como jaacute
demonstrado em revisotildees sistemaacuteticas A imersatildeo em aacutegua em banheiras ou similares durante
o trabalho de parto tem sido investigada como um meacutetodo de promoccedilatildeo de relaxamento e aliacutevio
da dor Em uma revisatildeo sistemaacutetica de 11 ensaios cliacutenicos a imersatildeo em aacutegua foi associada agrave
reduccedilatildeo no uso de analgesia e reduccedilatildeo no relato de dor sem prejudicar a duraccedilatildeo do trabalho
de parto as taxas de partos ciruacutergicos ou o bem-estar neonatal (PORTO 2010)
32
A SMSA-BH recomenda que os meacutetodos natildeo farmacoloacutegicos para aliacutevio da dor sejam ofertados
a 100 das mulheres em trabalho de parto De acordo com dados institucionais fornecidos
pela coordenaccedilatildeo da maternidade a oferta variou entre 7571 em julho de 2013 a 8778 em
julho de 2013 considerando todos os partos realizados na instituiccedilatildeo no periacuteodo de abril de
2013 a abril de 2014
No livro fonte de dados deste estudo a oferta de meacutetodos natildeo farmacoloacutegicos natildeo eacute registrada
natildeo sendo possiacutevel quantificar estes dados nos partos assistidos por REO mas pode-se inferir
que esta eacute uma praacutetica adotada pelas enfermeiras obstetras e residentes quando se observa
por exemplo as baixas taxas de analgesia farmacoloacutegica em torno de 16 nos partos
assistidos por estas profissionais
Meacutetodos farmacoloacutegicos
Classicamente vaacuterios meacutetodos farmacoloacutegicos foram propostos mas existe consenso
atualmente de que se algum meacutetodo farmacoloacutegico for indicado para aliacutevio da dor durante o
trabalho de parto a analgesia regional com peridural ou teacutecnica combinada (raquidiana e
peridural) deve ser empregada preferencialmente em relaccedilatildeo ao uso de opioacuteides sistecircmicos ou
analgesia inalatoacuteria A teacutecnica ideal para analgesia de parto deveria ter miacutenima ou ausente
transferecircncia placentaacuteria ausecircncia de efeitos sobre o fluxo sanguiacuteneo uteroplacentaacuterio efeitos
miacutenimos e reversiacuteveis sobre o feto e neonato ausecircncia de efeito ocitoacutecico ou tocoliacutetico e
ausecircncia de bloqueio motor (PORTO 2010)
Uma revisatildeo sistemaacutetica realizada em 2011 incluindo 38 estudos comprovou a eficaacutecia da
analgesia peridural para reduccedilatildeo da dor de mulheres durante o processo de parto mas
tambeacutem revelou maior risco de parto instrumental maior necessidade de ocitocina e aumento
da duraccedilatildeo do segundo estaacutegio do parto Natildeo houve associaccedilatildeo dessa intervenccedilatildeo com risco
de cesariana cefaleacuteia e escores de Apgar menores que sete no quinto minuto (AMORIM
2011)
Na maternidade em estudo a analgesia farmacoloacutegica seja por teacutecnica peridural ou
raquianestesia eacute considerada um direito da mulher de acordo com os princiacutepios da
humanizaccedilatildeo e eacute ofertada conforme desejo da parturiente apoacutes a oferta de diferentes meacutetodos
33
natildeo farmacoloacutegicos para aliacutevio da dor e sob orientaccedilotildees sobre os riscos e benefiacutecios do
procedimento ou nos casos em que haacute indicaccedilatildeo cliacutenica para realizaccedilatildeo do mesmo A teacutecnica
de analgesia empregada na instituiccedilatildeo permite na maior parte dos casos a deambulaccedilatildeo
movimentaccedilatildeo e uso concomitante de outros meacutetodos alternativos de aliacutevio da dor como
chuveiro Isto pode influenciar para o desfecho favoraacutevel dos partos conforme mostram as
evidecircncias sobre movimentaccedilatildeo e verticalizaccedilatildeo durante o trabalho de parto
A SMSA-BH recomenda a utilizaccedilatildeo de analgesia quando esgotados os recursos natildeo
farmacoloacutegicos para aliacutevio da dor em torno de 30 dos partos normais A proporccedilatildeo de parto
normal com analgesia variou de 141 em janeiro de 2014 e 279 em agosto de 2013
considerando todos os partos realizados na instituiccedilatildeo no mesmo periacuteodo deste estudo
Considerando os 1434 assistidos por EO no periacuteodo do estudo 147 recebeu analgesia por
teacutecnica peridural e 11 raquidiana Os demais 841 dos partos foi sem analgesia
farmacoloacutegica
No presente estudo a analgesia farmacoloacutegica foi realizada em 176 dos partos sendo 166
por teacutecnica peridural e 11 raquidiana Analgesia natildeo foi realizada em 822 dos partos
assistidos por REO Estes dados demonstram que a oferta de meacutetodos natildeo farmacoloacutegicos
para aliacutevio da dor pode ter sido influenciado positivamente na escolha da parturiente em
receber ou natildeo a analgesia farmacoloacutegica
Laceraccedilotildees perineais
Laceraccedilotildees perineais satildeo traumas em estruturas componentes da vagina que podem ocorrer
de forma espontacircnea durante a passagem do feto pelo canal de parto ou em decorrecircncia de
episiotomia as quais podem se prolongar
A laceraccedilatildeo de primeiro grau eacute aquela que natildeo atinge nenhum muacutesculo estendendo-se atraveacutes
da fuacutercula mucosa vaginal e da pele Jaacute a laceraccedilatildeo de segundo grau acomete os muacutesculos
perineais poreacutem sem lesatildeo do esfiacutencter retal A laceraccedilatildeo de terceiro grau atinge essa
estrutura e algumas vezes prolonga-se ateacute a parede anterior do reto Neste uacuteltimo caso em
que a parede do reto eacute comprometida por vezes utiliza-se o termo laceraccedilatildeo de quarto grau
As laceraccedilotildees de primeiro e segundo grau satildeo consideradas leves e laceraccedilotildees de terceiro e
34
quarto grau satildeo consideradas graves pois podem levar agrave incontinecircncia urinaacuteria e fecal sendo
estas uacuteltimas mais raras (REZENDE 2005)
A ocorrecircncia de laceraccedilotildees perineais no parto normal depende de diversos fatores que podem
estar relacionados agraves condiccedilotildees maternas ao feto ao parto em si e ao prestador de serviccedilo
Embora estes fatores natildeo estejam definitivamente estabelecidos existem evidecircncias indicando
o local do parto e o profissional que assiste a escolaridade materna a paridade a altura do
periacuteneo a duraccedilatildeo do segundo estaacutegio do parto a cicatriz perineal anterior a infusatildeo de
ocitocina a posiccedilatildeo no parto a analgesia farmacoloacutegica os puxos dirigidos as manobras de
proteccedilatildeo perineal o peso e o periacutemetro cefaacutelico do RN como fatores relacionados entre
outros Quanto a integridade perineal sua chance aumenta entre as mulheres com um ou mais
partos vaginais anteriores (RIESCO et al 2011)
Estudos tambeacutem tecircm buscado associaccedilatildeo entre a posiccedilatildeo materna no parto e as laceraccedilotildees
perineais Sousa (2013) verificou que a posiccedilatildeo deitada de lado juntamente com a posiccedilatildeo de
coacutecoras foram as que tiveram maior ocorrecircncia de laceraccedilotildees de primeiro grau principalmente
com 750 e 833 dos casos respectivamente Essas duas posiccedilotildees tambeacutem foram as que
mais favoreceram para que as mulheres tivessem laceraccedilotildees na pesquisa desenvolvida por
Souza (2011) em um CPN do Rio de Janeiro com incidecircncia de 502 nos partos assistidos
em posiccedilatildeo lateral e 696 naqueles assistidos de coacutecoras Em ambas pesquisas a posiccedilatildeo de
Gaskin foi a que teve menor incidecircncia de traumas perineais seguida da posiccedilatildeo
sentadareclinada
Entre as principais morbidades relacionadas estatildeo a dor perineal e o sangramento aumentado
Apoacutes o parto tambeacutem podem surgir hematuacuteria incapacidade vesical e incontinecircncia urinaacuteria A
disfunccedilatildeo geniturinaacuteria e sexual produzida pelo trauma perineal pode ser tambeacutem devida agrave
perda ou diminuiccedilatildeo do tocircnus muscular perineal Poreacutem esse achado contrasta com dados de
outros estudos os quais concluiacuteram que a via de parto a paridade a idade materna o peso do
receacutem-nascido (RN) e a episiotomia natildeo foram fatores determinantes para a reduccedilatildeo da forccedila
muscular perineal Considerando os problemas em curto prazo (perda sanguiacutenea necessidade
de sutura e dor perineal) e em longo prazo (disfunccedilotildees intestinais urinaacuterias e sexuais)
35
associados ao trauma perineal no parto sua prevenccedilatildeo reduccedilatildeo e reparaccedilatildeo adequada satildeo
fatores importantes para as mulheres e os profissionais que as assistem (RIESCO 2010)
Considerando os 1434 partos assistidos por EO em 304 houve periacuteneo iacutentegro 447
laceraccedilotildees de primeiro grau 228 laceraccedilotildees de segundo grau 195 de terceiro grau e
014 de quarto grau Tais resultados satildeo proacuteximos aos verificados neste estudo e
associados com as baixas taxas de episiotomia nos partos assistidos pelas enfermeiras
residentes corroboram com a recomendaccedilatildeo do uso seletivo da episiotomia como um praacutetica
favoraacutevel
Escore de Apgar
O momento de transiccedilatildeo da vida intrauterina para extrauterina eacute crucial para o desenvolvimento
do bebecirc e deve ser minuciosamente preparado e vivenciado Eacute indispensaacutevel que nos
primeiros minutos de vida do neonato seja realizada avaliaccedilatildeo completa e sistemaacutetica visando
identificar desvios da normalidade e que forneccedila agraves informaccedilotildees baacutesicas sobre a vitalidade e a
adaptaccedilatildeo do RN agrave vida fora do ventre materno (BARBOSA 2006)
A avaliaccedilatildeo realizada imediatamente apoacutes o parto eacute composta pelo o escore de Apgar sendo
complementada com a avaliaccedilatildeo do aspecto geral a medida dos sinais vitais e medidas
antropomeacutetricas O iacutendice de Apgar avalia cinco criteacuterios cliacutenicos cor da pele frequecircncia
cardiacuteaca irritabilidade reflexa respiraccedilatildeo e tocircnus muscular O RN eacute avaliado no primeiro e no
quinto minuto de vida e cada criteacuterio garante de 0 a 2 pontos desencadeando assim uma soma
adequada entre 7 e 10 pontos Quando a soma total resulta em 4 a 6 pontos sugere dificuldade
moderada do RN em adaptar-se e menor que 4 pode indicar sofrimento Julga-se assim o grau
de adaptaccedilatildeo imediata e o grau de depressatildeo neuroloacutegica do RN nos primeiros cinco minutos
de vida (SBP 2011)
O iacutendice Apgar tem sido pouco utilizado para avaliar a qualidade de assistecircncia ao parto sendo
considerado um indicador pontual aleacutem de natildeo ser utilizado para determinar o iniacutecio da
reanimaccedilatildeo neonatal No entanto sua aplicaccedilatildeo permite avaliar a resposta do neonato agraves
manobras realizadas e a eficaacutecia dessas manobras O Apgar no quinto minuto eacute mais utilizado
36
para avaliaccedilatildeo da adaptaccedilatildeo do RN por melhor representa-la se comparado ao Apgar de
primeiro minuto Se o escore eacute inferior a 7 no 5ordm minuto recomenda-se realizaacute-lo a cada cinco
minutos ateacute 20 minutos de vida Eacute necessaacuterio documentar o escore de Apgar de maneira
concomitante agrave dos procedimentos de reanimaccedilatildeo executados (SBP 2011)
Eacute importante considerar que um Apgar baixo natildeo eacute necessariamente resultado de uma
assistecircncia ao parto e ao neonato inadequada assim como um bom iacutendice de Apgar natildeo indica
boa qualidade assistencial ao binocircmio Este iacutendice entretanto eacute um bom indicador para
resultados perinatais a longo prazo aleacutem de ser considerado importante preditor da avaliaccedilatildeo
do bem-estar e do prognoacutestico inicial do receacutem-nascido A avaliaccedilatildeo imediata do RN pode ser
feita por pediatra ou outro profissional capacitado para prestar a assistecircncia necessaacuteria desde
o suporte baacutesico ateacute a reanimaccedilatildeo neonatal Na maternidade do HRTN o pediatra eacute o
profissional responsaacutevel pela assistecircncia ao RN na sala de parto A instituiccedilatildeo possui UTI
neonatal para onde satildeo encaminhados os RN que necessitam de cuidados especiacuteficos Os
neonatos que apresentam boa vitalidade satildeo colocados em contato pele a pele com as matildees e
apoacutes permanecem em alojamento conjunto ateacute a alta
Pela SMSA-BH a meta de Apgar lt7 no quinto minuto eacute no maacuteximo 3 Este indicador variou
entre 08 em fevereiro de 2014 a 24 em novembro de 2013 considerando todos os partos
realizados na instituiccedilatildeo no mesmo periacuteodo do estudo ou seja esteve sempre dentro da meta
estabelecida
No presente estudo as dados sobre escore de Apgar foram divididos em Apgar lt7 (644) e gt7
(9356) no primeiro minuto lt7 (084) e gt 7 (9916) no quinto minuto Tais dados mostram
que a quase totalidade dos RN apresentava boas condiccedilotildees de vitalidade no primeiro e quinto
minuto A este dado se associa o incentivo e a alta taxa de contato pele a pele precoce sendo
um dos fatores que contribuem para melhor adaptaccedilatildeo a vida extrauterina aleacutem de assistecircncia
qualificada aos RN que necessitam de cuidados especiacuteficos ou reanimaccedilatildeo
37
CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
Os resultados deste estudo evidenciam que a assistecircncia ao parto prestada pelas residentes
em enfermagem obsteacutetrica foi coerente com as recomendaccedilotildees de boas praacuteticas em todos os
aspectos analisados consolidando as evidecircncias literaacuterias sobre a assistecircncia ao parto
promovida por enfermeiras obstetras Foi possiacutevel observar maioria de partos em posiccedilotildees
verticalizadas uso seletivo de episiotomia com baixa incidecircncia de laceraccedilotildees perineais
graves alto iacutendice de contato pele a pele presenccedila de acompanhante na maioria dos partos
baixas taxas de analgesia farmacoloacutegica e escores de Apgar que demonstram boa vitalidade
fetal em quase todos os receacutem-nascidos Diante do exposto eacute possiacutevel concluir que a atuaccedilatildeo
das enfermeiras residentes em enfermagem obsteacutetrica contribuiu para a obtenccedilatildeo de
resultados obsteacutetricos e neonatais favoraacuteveis na maternidade do HRTN
Devido agrave forma de organizaccedilatildeo e registro dos procedimentos no livro utilizado para coleta de
dados natildeo foi possiacutevel avaliar algumas praacuteticas obsteacutetricas tais como uso de ocitocina
amniotomia oferta de meacutetodos natildeo farmacoloacutegicos para aliacutevio da dor oferta de liacutequidos
durante o trabalho de parto e uso de partograma Estes dados seriam importantes para uma
anaacutelise mais detalhada sobre a assistecircncia ao parto Os dados institucionais fornecidos pela
coordenaccedilatildeo da maternidade forneceram uma dimensatildeo de algumas destas praacuteticas na
maternidade contudo natildeo foi possiacutevel neste estudo avaliar quantitativamente tais
procedimentos somente nos partos assistidos por enfermeiras residentes Sugere-se ampliaccedilatildeo
dos indicadores no livro de registro e padronizaccedilatildeo no seu preenchimento para melhor
qualificaccedilatildeo dos dados da assistecircncia ao parto prestada elas enfermeiras obstetrasresidentes
A capacitaccedilatildeo profissional no modelo de residecircncia eacute intensa e exige dedicaccedilatildeo A extensa
carga horaacuteria praacutetica aliada agrave teoria satildeo determinantes para uma formaccedilatildeo qualificada e
humana das enfermeiras residentes A possibilidade de atuar efetivamente na assistecircncia em
conjunto com outras categorias profissionais enriquece a formaccedilatildeo abrangendo diferentes
fases e situaccedilotildees do ciclo graviacutedico-puerperal Eacute importante salientar que a capacitaccedilatildeo das
enfermeiras obstetras nesta modalidade pioneira de residecircncia soacute foi possiacutevel graccedilas ao
estiacutemulo governamental com recursos provenientes do programa Rede Cegonha e os
esforccedilos conjuntos da Escola de Enfermagem da UFMG e demais instituiccedilotildees envolvidas
38
Os resultados deste estudo evidenciam a incorporaccedilatildeo do modelo assistencial humanizado e
baseado em evidecircncias cientiacuteficas pela equipe do HRTN O modelo colaborativo de assistecircncia
obsteacutetrica pode gerar resultados favoraacuteveis e promissores com as atuaccedilotildees complementares
entre as diferentes categorias profissionais A praacutetica supervisionada durante todo o processo
de formaccedilatildeo e a avaliaccedilatildeo constante das habilidades adquiridas pelas residentes satildeo
fundamentais para a consolidaccedilatildeo do conhecimento para maior seguranccedila das aprendizes e
para a oferta de uma assistecircncia qualificada e humanizada a mulher receacutem nascido e famiacutelia
A instituiccedilatildeo que acolhe as enfermeiras residentes obteacutem retorno positivo pois a atuaccedilatildeo
preceptorada das mesmas resulta em assistecircncia qualificada que atende a perspectiva da
praacutetica baseada em evidecircncia cientiacutefica segura com baixo custo e bons resultados obsteacutetricos
e neonatais Os resultados da atuaccedilatildeo das enfermeiras residentes refletem o modelo
institucional incorporado o qual eacute transmitido as residentes pelos preceptores O incentivo a
formaccedilatildeo de enfermeiras obstetras eacute fundamental para o fortalecimento desta categoria
profissional para maior inserccedilatildeo destas profissionais em espaccedilos aonde a assistecircncia ao parto
ainda eacute meacutedico-centrada e para mudanccedila do modelo obsteacutetrico hegemocircnico nacional
39
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ANEXO 1
RECOMENDACcedilOtildeES DE BOAS PRAacuteTICAS DE ASSISTEcircNCIA AO PARTO SEGUNDO
CLASSIFICACcedilAtildeO DO MINISTEacuteRIO DA SAUacuteDE 2001
CATEGORIA A - PRAacuteTICAS DEMONSTRADAMENTE UacuteTEIS E QUE DEVEM SER
ESTIMULADAS
Plano individual determinando onde e por quem o nascimento seraacute realizado feito em
conjunto com a mulher durante a gestaccedilatildeo e comunicado a seu maridocompanheiro
Avaliaccedilatildeo do risco gestacional durante o preacute-natal reavaliado a cada contato com o
sistema de sauacutede
Respeito agrave escolha da matildee sobre o local do parto
Fornecimento de assistecircncia obsteacutetrica no niacutevel mais perifeacuterico onde o parto for viaacutevel e
seguro e onde a mulher se sentir segura e confiante
Respeito ao direito da mulher agrave privacidade no local do parto
Apoio empaacutetico pelos prestadores de serviccedilo durante o trabalho de parto e parto
Respeito agrave escolha da mulher sobre seus acompanhantes durante o trabalho de parto e
parto
Fornecimento agraves mulheres sobre todas as informaccedilotildees e explicaccedilotildees que desejarem
Oferta de liacutequidos por via oral durante o trabalho de parto e parto
Monitoramento fetal por meio de ausculta intermitente
43
Monitoramento cuidadoso do progresso do parto por exemplo por meio do uso do
partograma da OMS
Monitoramento do bem-estar fiacutesico e emocional da mulher durante trabalho e parto e ao
teacutermino do processo de nascimento
Meacutetodos natildeo invasivos e natildeo farmacoloacutegicos de aliacutevio da dor como massagem e
teacutecnicas de relaxamento durante o trabalho de parto
Liberdade de posiccedilatildeo e movimento durante o trabalho de parto
Estiacutemulo a posiccedilotildees natildeo supinas durante o trabalho de parto
Uso rotineiro de ocitocina clampeamento tardio (1 a 3 minutos apoacutes o nascimento) e
traccedilatildeo controlada do cordatildeo durante o 3o estaacutegio do trabalho de parto
Condiccedilotildees esteacutereis ao cortar o cordatildeo
Prevenccedilatildeo da hipotermia do bebecirc
Contato pele a pele precoce entre matildee e filho e apoio ao iniacutecio da amamentaccedilatildeo na
primeira hora apoacutes o parto segundo as diretrizes da OMS sobre Aleitamento Materno
Exame rotineiro da placenta e membranas ovulares
CATEGORIA B - PRAacuteTICAS CLARAMENTE PREJUDICIAIS OU INEFICAZES E QUE DEVEM
SER ELIMINADAS
Uso rotineiro de enema
Uso rotineiro de tricotomia
Infusatildeo intravenosa de rotina no trabalho de parto
Cateterizaccedilatildeo venosa profilaacutetica de rotina
Uso rotineiro de posiccedilatildeo supina (decuacutebito dorsal) durante o trabalho de parto
44
Exame retal
Uso de pelvimetria por Raios-X
Amniotomia precoce de rotina para diminuir a duraccedilatildeo do trabalho de parto
Administraccedilatildeo de ocitoacutecitos em qualquer momento antes do parto de um modo que natildeo
permite controlar seus efeitos
Uso de rotina da posiccedilatildeo de litotomia com ou sem estribos durante o trabalho de parto
Esforccedilo de puxo prolongado e dirigido (manobra de Valsalva) durante o segundo
estaacutegio do trabalho de parto
Massagem e distensatildeo do periacuteneo durante o segundo estaacutegio do trabalho de parto
Uso liberal e rotineiro de episiotomia
Uso de comprimidos orais de ergometrina no terceiro estaacutegio do trabalho de parto com
o objetivo de evitar ou controlar hemorragias
Uso rotineiro de ergometrina parenteral no terceiro estaacutegio do trabalho de parto
Lavagem uterina rotineira apoacutes o parto
Revisatildeo uterina (exploraccedilatildeo manual) rotineira apoacutes o parto
CATEGORIA C - PRAacuteTICAS SEM EVIDEcircNCIAS SUFICIENTES PARA APOIAR UMA
RECOMENDACcedilAtildeO CLARA E QUE DEVEM SER UTILIZADAS COM CAUTELA ATEacute QUE
MAIS PESQUISAS ESCLARECcedilAM A QUESTAtildeO
Meacutetodos natildeo farmacoloacutegicos de aliacutevio de dor durante o trabalho parto como ervas
imersatildeo em aacuteguas e estimulaccedilatildeo dos nervos
Amniotomia e ocitocina precoce de rotina no primeiro estaacutegio do trabalho de parto para
prevenccedilatildeo de progresso inadequado do parto
Pressatildeo do fundo uterino durante o trabalho de parto
45
Manobras relacionadas agrave proteccedilatildeo do periacuteneo e ao manejo do poacutelo cefaacutelico no
momento do parto
Manipulaccedilatildeo ativa do feto no momento do parto
Estimulaccedilatildeo do mamilo para estimular a contratilidade uterina durante o terceiro estaacutegio
do trabalho de parto
CATEGORIA D - PRAacuteTICAS FREQUENTEMENTE USADAS DE MODO INADEQUADO
Restriccedilatildeo hiacutedrica e alimentar durante o trabalho de parto
Controle da dor por agentes sistecircmicos
Controle da dor por analgesia peridural
Monitoramento eletrocircnico fetal
Uso de maacutescaras e aventais esteacutereis durante a assistecircncia ao trabalho de parto
Exames vaginais repetidos ou frequumlentes especialmente por mais de um prestador de
serviccedilo
Correccedilatildeo da dinacircmica com utilizaccedilatildeo de ocitocina
Transferecircncia rotineira da parturiente para outra sala no iniacutecio do segundo estaacutegio do
trabalho de parto
Cateterizaccedilatildeo da bexiga
Estiacutemulo para o puxo quando se diagnostica dilataccedilatildeo cervical completa ou quase
completa antes que a mulher sinta o puxo involuntaacuterio
Clampeamento precoce do cordatildeo umbilical
Adesatildeo riacutegida a uma duraccedilatildeo estipulada do 2deg estaacutegio do trabalho de parto
Parto operatoacuterio e exploraccedilatildeo manual do uacutetero apoacutes o parto
46
ANEXO 2
47
48
ANEXO 3
49
6
INTRODUCcedilAtildeO
Desde o surgimento da Poliacutetica Nacional de Atenccedilatildeo Integral agrave Sauacutede da Mulher do Programa
de Humanizaccedilatildeo no Preacute-Natal e Nascimento no final da deacutecada de 1990 e do Pacto Nacional
pela Reduccedilatildeo da Mortalidade Materna e Neonatal em 2004 diversas accedilotildees de sauacutede vecircm
sendo direcionadas a esses segmentos populacionais de forma mais sistemaacutetica no Sistema
Uacutenico de Sauacutede (SUS) como parte dos esforccedilos intergovernamentais para reduccedilatildeo dos
indicadores de morbimortalidade materno e infantil (CAVALCANTI et al 2013)
A partir do entendimento de que a morbimortalidade materna e infantil satildeo eventos complexos
e portanto multifatoriais essas questotildees permanecem como um desafio para o paiacutes Alguns
fatores tecircm dificultado a melhoria desses indicadores tais como o financiamento insuficiente a
deficiente regulaccedilatildeo do sistema de sauacutede a fragmentaccedilatildeo das accedilotildees e dos serviccedilos de sauacutede
a organizaccedilatildeo dos serviccedilos e ainda a produccedilatildeo do cuidado que tende a ldquomedicalizarrdquo e
ldquointervirrdquo desnecessariamente nos processos de gestaccedilatildeo parto e nascimento (CAVALCANTI
et al 2013)
Em 1996 a Organizaccedilatildeo Mundial da Sauacutede (OMS) publicou um guia no qual dividiu as praacuteticas
obsteacutetricas no parto normal a partir de evidecircncias cientiacuteficas em quatro categorias A ndash
Praacuteticas demonstradamente uacuteteis e que devem ser encorajadas B ndash Praacuteticas claramente
prejudiciais ou ineficazes e que devem ser eliminadas C ndash Praacuteticas que natildeo existem evidecircncias
para apoiar sua recomendaccedilatildeo e devem ser utilizadas com cautela ateacute que novas pesquisas
esclareccedilam a questatildeo D ndash Praacuteticas que satildeo frequentemente utilizadas de modo inadequado
Tomando como base essa categorizaccedilatildeo da OMS em 2001 o Ministeacuterio da Sauacutede (MS)
apresentou uma publicaccedilatildeo semelhante sobre as condutas e praacuteticas no parto normal
modificadas pelas novas evidecircncias cientiacuteficas disponiacuteveis (OMS 1996 BRASIL 2001)
A OMS (1996) refere-se agraves enfermeiras obstetras como aquelas que prestam mais
adequadamente e com melhor custo-benefiacutecio a assistecircncia agrave gestaccedilatildeo e ao parto normal
com competecircncia para avaliar riscos e reconhecer complicaccedilotildees
Segundo a Lei 7498 de 25 de junho de 1986 a qual regulamenta o exerciacutecio profissional da
enfermagem cabe ao profissional enfermeiro prestar assistecircncia de enfermagem agrave gestante
7
parturiente e pueacuterpera acompanhamento da evoluccedilatildeo e do trabalho de parto assistecircncia ao
parto normal sem distoacutecia e ao receacutem-nascido Segundo o artigo 9ordm desta lei fica definido ainda
que agraves profissionais titulares de diploma ou certificados de Obstetriz ou de Enfermeira
Obsteacutetrica incumbe
I - prestaccedilatildeo de assistecircncia agrave parturiente e ao parto normal
II - identificaccedilatildeo das distoacutecias obsteacutetricas e tomada de providecircncias ateacute a chegada do meacutedico
III - realizaccedilatildeo de episiotomia e episiorrafia com aplicaccedilatildeo de anestesia local quando
necessaacuteria
Em meados dos anos de 1990 as enfermeiras obstetras comeccedilaram a se destacar no cenaacuterio
nacional ao adotarem em sua praacutetica assistencial as recomendaccedilotildees da OMS e do MS de boas
praacuteticas na assistecircncia ao parto (ANEXO 1) (OMS 1996) Gradativamente as enfermeiras
obstetras passaram a ocupar espaccedilos em diferentes instituiccedilotildees na assistecircncia ao parto em
conjunto com equipe multiprofissional
No Brasil estudos mostram que a presenccedila de enfermeiras obstetras reduz o excesso de
cesarianas desnecessaacuterias Em maternidades onde os partos satildeo assistidos por enfermeiras
obstetras ou obstetrizes a taxa de cesariana eacute 78 menor quando comparada aos hospitais
onde natildeo haacute presenccedila desse profissional no momento do parto Contudo apenas 16 dos
partos no paiacutes satildeo assistidos por tais profissionais em sua maioria pelo SUS (BATALHA
2015)
Para Sousa (2013) a adoccedilatildeo das boas praacuteticas assistenciais para o parto normal vem sendo
um dos grandes desafios para os serviccedilos e profissionais da sauacutede portanto permanecem
como objeto de avaliaccedilatildeo e discussatildeo em muitos estudos com o intuito de promover e
fortalecer o embasamento teoacuterico-cientiacutefico agrave praacutetica obsteacutetrica na perspectiva da humanizaccedilatildeo
e da formaccedilatildeo profissional voltada para a tais recomendaccedilotildees
Em 2000 a OMS estipulou Oito Objetivos de Desenvolvimento do Milecircnio (ODM) para 75
paiacuteses dentre os quais estaacute o Brasil Os objetivos 4 e 5 incluem respectivamente a reduccedilatildeo em
dois terccedilos da mortalidade na infacircncia (em crianccedilas menores de 5 anos) e a melhoria da sauacutede
materna com A) reduccedilatildeo em trecircs quartos da taxa de mortalidade materna com relaccedilatildeo ao niacutevel
8
observado em 1990 e B) universalizaccedilatildeo do acesso agrave sauacutede sexual e reprodutiva o que
envolve a assistecircncia ao parto por profissional capacitado (BRASIL 2014)
A taxa de mortalidade materna no Brasil no periacuteodo de 1990 a 2011 caiu em 55 passando de
141 para 64 oacutebitos por 100 mil nascidos vivos (BRASIL 2014) No ano de 2014 a OMS
divulgou um relatoacuterio sobre o andamento dos ODM nos paiacuteses participantes e com relaccedilatildeo a
mortalidade materna no Brasil entre os anos de 2000 e 2013 a queda foi de apenas 17
sendo o quarto mais lento dentre os 75 paiacuteses Eacute certo que natildeo se consiga atingir a meta de
35 mortes por 100000 NV pois o ritmo de queda eacute lento (OMS 2014)
Mesmo apoacutes a criaccedilatildeo de poliacuteticas puacuteblicas programas manuais e accedilotildees voltadas para
atenccedilatildeo aacute sauacutede da mulher receacutem-nascido (RN) e crianccedila como o incentivo a humanizaccedilatildeo da
assistecircncia ao parto e nascimento observa-se permanecircncia de taxas de mortalidade materna
elevadas no Brasil Soma-se a isto o modelo de assistecircncia obsteacutetrica predominantemente
medicalizado com pequena inserccedilatildeo de enfermeiras obstetras e com permanecircncia de praacuteticas
assistenciais sem base em evidecircncias cientiacuteficas na maior parte do paiacutes Um exemplo desse
contexto satildeo as elevadas taxas de cesarianas no Brasil atingindo a alarmante taxa de 52 em
2011 No setor puacuteblico esta taxa eacute de 46 e no privado 88 segundo dados da pesquisa
ldquoNascer no Brasil Inqueacuterito Nacional sobre Parto e Nascimentordquo da Fundaccedilatildeo Oswaldo Cruz
realizada entre os anos de 2011 e 2012 em todo territoacuterio nacional
Na tentativa de reverter este quadro o Ministeacuterio da Sauacutede elaborou em 2011 uma iniciativa
inovadora a estrateacutegia Rede Cegonha normatizada pela Portaria nordm 1459 A Rede Cegonha eacute
operacionalizada pelo SUS fundamentada nos princiacutepios da humanizaccedilatildeo e assistecircncia que
assegura agraves mulheres receacutem-nascidos e crianccedilas direitos tais como planejamento reprodutivo
atenccedilatildeo humanizada agrave gravidez parto e puerpeacuterio nascimento seguro crescimento e
desenvolvimento saudaacuteveis (BRASIL 2011)
Uma das diretrizes da Rede Cegonha consiste na mudanccedila do modelo da atenccedilatildeo aplicado ao
parto e ao nascimento com incentivo agraves praacuteticas voltadas para humanizaccedilatildeo baseadas em
evidecircncias cientiacuteficas Para a implementaccedilatildeo desse modelo eacute importante a intensificaccedilatildeo da
formaccedilatildeo e especializaccedilatildeo de profissionais em obstetriacutecia para que possam atuar no SUS
(BRASIL 2012)
9
Para atender a demanda de formaccedilatildeo destas profissionais foi criado o Programa Nacional de
Residecircncia em Enfermagem Obstetriacutecia (PRONAENF) uma iniciativa inovadora do governo
federal que forma enfermeiras obsteacutetricas nas regiotildees que aderiram agrave estrateacutegia Rede
Cegonha Participaram inicialmente 18 instituiccedilotildees de ensino em 13 unidades da federaccedilatildeo
com 156 bolsas financiadas pelo Ministeacuterio da Sauacutede e pelo Ministeacuterio da Educaccedilatildeo Os
profissionais atuam desde o preacute-natal e parto ateacute o nascimento e poacutes-parto dentro do
preconizado pela Rede Cegonha A estrateacutegia visa intensificar a assistecircncia integral agrave sauacutede
das mulheres e crianccedilas do planejamento reprodutivo ndash passando pela confirmaccedilatildeo da
gravidez parto puerpeacuterio ndash ateacute o segundo ano de vida do filho (BRASIL 2012)
Em marccedilo de 2013 a Escola de Enfermagem da Universidade Federal de Minas Gerais (EE-
UFMG) iniciou a primeira turma de residentes com 24 participantes desenvolvendo o ensino
cliacutenico em quatro campos de praacutetica Hospital das Cliacutenicas da UFMG (HC-UFMG) Hospital
Universitaacuterio Risoleta Tolentino Neves (HRTN) Hospital Sofia Feldman (HSF) sendo estas no
acircmbito hospitalar e Unidades de Sauacutede da Prefeitura de Belo Horizonte (PBH) no acircmbito da
atenccedilatildeo baacutesica Divididas entre os campos 24 enfermeiras residentes cumpriram carga horaacuteria
de 60 horas semanais sendo 48 horas de plantotildees e 12 horas de aulas teoacutericas na EEUFMG
Para Amorim e Gualda (2011) as mudanccedilas no modelo de ensino da enfermagem obsteacutetrica
satildeo fundamentais para a formaccedilatildeo ampla e de qualidade tanto no aspecto teoacuterico quanto
praacutetico Isso contribui para o desenvolvimento da atuaccedilatildeo competente e para o enfrentamento
do modelo assistencial hegemocircnico
O Programa de Residecircncia em Enfermagem Obsteacutetrica coordenado pela EEUFMG tem sido
desenvolvido em concordacircncia com estes princiacutepios e apesar das atividades praacuteticas terem
sido iniciadas em marccedilo de 2013 ateacute o momento natildeo foi realizada uma pesquisa para avaliar a
praacutetica obsteacutetrica das residentes na atenccedilatildeo ao parto normal nas maternidades envolvidas A
importacircncia da inserccedilatildeo das enfermeiras obstetras na assistecircncia a mulher em todo ciclo
graviacutedico puerperal na atenccedilatildeo ao parto normal na transformaccedilatildeo do modelo obsteacutetrico
hegemocircnico e na implementaccedilatildeo da praacutetica obsteacutetrica baseada em evidecircncias cientiacuteficas
confere relevacircncia a enfermagem obsteacutetrica como campo de pesquisa Considerando este
10
contexto propotildee-se um estudo sobre a assistecircncia ao parto normal prestada pelas enfermeiras
residentes da primeira turma da EE-UFMG na maternidade do Hospital Risoleta Tolentino
Neves na perspectiva de aprimorar o ensino a assistecircncia e a atuaccedilatildeo de futuras residentes
OBJETIVO
Descrever os indicadores resultantes da assistecircncia ao parto normal prestada pelas
enfermeiras residentes em enfermagem obsteacutetrica da primeira turma da Escola de Enfermagem
da UFMG na maternidade do Hospital Risoleta Tolentino Neves em Belo Horizonte no periacuteodo
de abril de 2013 a abril de 2014
METODOLOGIA
Estudo quantitativo restrospectivo desenvolvido na maternidade do HRTN em Belo Horizonte-
MG no periacuteodo de abril de 2013 a abril de 2014
Cenaacuterio
O Hospital Risoleta Tolentino Neves (HRTN) foi escolhido para este estudo dentre as demais
instituiccedilotildees de praacutetica da residecircncia por ser uma maternidade de referecircncia regional para
gestaccedilotildees de risco habitual por ter enfermeiras obstetras inseridas diretamente na assistecircncia
ao parto normal e por estar recebendo a primeira turma de residentes em enfermagem
obsteacutetrica na histoacuteria da instituiccedilatildeo
O hospital estaacute localizado na regiatildeo Norte de Belo Horizonte e mantem uma parceria de ensino
com a UFMG desde sua criaccedilatildeo A maternidade foi inaugurada em 30 de julho de 2007 e tem
como princiacutepio uma assistecircncia humanizada em que se valoriza o trabalho em equipe e um
ambiente que proporcione a mulher um atendimento diferenciado e com total seguranccedila Satildeo
assistidos em meacutedia 270 partos por mecircs com taxas de parto normal em torno de 80 Eacute
composta por dois leitos de pronto atendimento obsteacutetrico (admissatildeo) dois leitos de preacute-parto
(PP) trecircs leitos de PPP (preacutepartopoacutes) uma sala de litotomia e um centro ciruacutergico O
alojamento conjunto eacute composto por 25 leitos que recebem pueacuterperas receacutem-nascidos assim
11
como gestantes em tratamento cliacutenico 4 leitos ldquoCangururdquo para RN em ganho de peso 4 leitos
de internaccedilatildeo social para receber matildees com filhos internados na unidade de cuidados
progressivos aleacutem de uma Unidade de Cuidados Intensivos Neonatal (UCIN) A equipe de
enfermagem eacute composta por uma coordenadora 11 enfermeiras assistenciais 12 enfermeiras
obstetras e 54 teacutecnicos de enfermagem (PORTAL HRTN 2013)
As enfermeiras residentes atuam no centro obsteacutetrico em conjunto com equipe
multiprofissional a qual eacute composta por meacutedicos obstetras meacutedicos residentes em ginecologia
e obstetriacutecia anestesistas pediatras enfermeiras obstetras enfermeiros assistenciais e
teacutecnicos de enfermagem aleacutem de acadecircmicos de enfermagem e medicina da UFMG que
estagiam nesta instituiccedilatildeo Cada plantatildeo diurno ou noturno conta com duas enfermeiras
residentes que se dividem entre o bloco obsteacutetrico e o alojamento conjunto atuando
exclusivamente no local escalado portanto em todos os plantotildees haacute pelo menos uma
residente de enfermagem obsteacutetrica atuando na assistecircncia ao parto normal nesta
maternidade
A equipe presta assistecircncia baseada nos princiacutepios da humanizaccedilatildeo e do modelo colaborativo
Este modelo consiste na atuaccedilatildeo conjunta onde cada parte respeita a atuaccedilatildeo individual dos
membros da equipe que trabalha com metas e objetivos comuns As mulheres e suas famiacutelias
recebem acompanhamento multiprofissional com praacuteticas obsteacutetricas majoritariamente
baseadas em evidecircncias cientiacuteficas e na humanizaccedilatildeo da assistecircncia As parturientes satildeo
assistidas tanto por enfermeiras obstetras como por meacutedicos obstetras em todas as fases da
internaccedilatildeo A assistecircncia eacute compartilhada entre as diferentes categorias profissionais em
situaccedilotildees que variam desde a induccedilatildeo do trabalho de parto assistecircncia durante o trabalho de
parto parto nascimento ateacute o puerpeacuterio Os casos satildeo acompanhados de forma
compartilhada havendo comunicaccedilatildeo entre os membros da equipe Os partos normais podem
ser assistidos por residentes tanto enfermeiros como meacutedicos e ambos podem ser
preceptorados por enfermeiras obstetras ou meacutedicos obstetras o que permite uma atuaccedilatildeo
complementar entre as categorias que traz benefiacutecios ao serviccedilo e agrave parturiente Todos os
partos assistidos por enfermeiras obstetras satildeo registrados em um livro denominado ldquolivro de
registro de partos assistidos pelas enfermeiras obstetrasrdquo Os partos assistidos por residentes
em enfermagem obsteacutetrica tambeacutem satildeo registrados neste livro independente da preceptoria
12
mas eacute importante considerar que estes satildeo em sua maioria preceptorados por enfermeiras
obstetras
Fonte e coleta de dados
A fonte de informaccedilotildees para este estudo foi o ldquolivro de registro de partos assistidos pelas
enfermeiras obstetrasrdquo Os dados nele registrados satildeo data hora do parto nome da paciente
idade paridade idade gestacional posiccedilatildeo de parto realizaccedilatildeo de episiotomia e contato pele a
pele presenccedila de acompanhante se a parturiente recebeu analgesia e qual o tipo (peridural
raquianestesia) se houve laceraccedilatildeo perineal e qual o grau escore de Apgar do RN nome dos
profissionais que assistiram ao parto
O banco de dados foi constituiacutedo por 1434 partos registrados no livro no periacuteodo de treze
meses (abril de 2013 a abril de 2014) Os dados de cada parto foram digitados na iacutentegra no
programa Epi-Info versatildeo 353 Apoacutes a digitaccedilatildeo foram selecionados somente os partos que
atendiam ao criteacuterio para inserccedilatildeo no estudo parto assistido por residente em enfermagem
obsteacutetrica independente se preceptorado por enfermeira obstetra ou por meacutedico obstetra A
partir daiacute delimitou-se a populaccedilatildeo final deste estudo que foi de 714 partos Os dados natildeo
informados de cada variaacutevel foram excluiacutedos da amostra exceto na variaacutevel idade gestacional
Variaacuteveis de interesse
Apoacutes ter sido identificada a populaccedilatildeo deste estudo foram selecionadas onze variaacuteveis de
interesse sendo elas idade materna nuacutemero de gestaccedilotildees paridade idade gestacional
posiccedilatildeo do parto episiotomia contato pele a pele presenccedila de acompanhante analgesia
farmacoloacutegica laceraccedilatildeo perineal e escore de Apgar
A idade das mulheres assistidas pelas enfermeiras residentes foi classificada dentro do
intervalo de idade reprodutiva da seguinte forma
Entre 10 e 14 anos (adolescentes precoces)
Entre 15 e 19 anos (adolescentes)
13
Entre 20 e 34 anos (adultas jovens)
Acima de 35 anos (idade tardia)
Com relaccedilatildeo agrave paridade as mulheres foram divididas em primiacuteparas e multiacuteparas
No que se refere ao nuacutemero de gestaccedilotildees foram classificadas em primigestas secundigestas
tercigestas ou que tiveram quatro gestaccedilotildees anteriores ou mais
Com relaccedilatildeo aacute idade gestacional no parto a classificaccedilatildeo neste estudo foi
Preacute-termo (lt37 semanas)
Termo (entre 37 semanas e 41 semanas+6 dias)
Poacutes-termo (gt42 semanas)
Idade gestacional desconhecida natildeo informada
Na variaacutevel posiccedilatildeo de parto foram consideradas as seguintes posiccedilotildees semi-sentada sentada
no banquinho de coacutecoras em decuacutebito dorsal posiccedilatildeo litotocircmica em Gaskin decuacutebito lateral
em peacute e ajoelhada Em relaccedilatildeo agrave episiotomia contato pele a pele e presenccedila de
acompanhantes os dados foram classificados em SimNatildeo Quanto agraves laceraccedilotildees perineais foi
feita a seguinte classificaccedilatildeo periacuteneo iacutentegro laceraccedilatildeo de primeiro grau de segundo grau de
terceiro grau e de quarto grau Os dados sobre escore de Apgar foram divididos em lt7 e gt 7 no
primeiro e quinto minutos
Anaacutelise dos dados
As variaacuteveis foram submetidas agrave anaacutelise descritiva com caacutelculo da frequecircncia absoluta e
relativa para as variaacuteveis categoacutericas e de meacutedia e desvio padratildeo para as variaacuteveis contiacutenuas
Para o processamento e anaacutelise dos dados utilizou-se o software STATA (versatildeo 90)
14
Aspectos eacuteticos
Para realizaccedilatildeo do estudo o projeto de pesquisa teve aprovaccedilatildeo da Coordenaccedilatildeo do Programa
de Residecircncia em Enfermagem Obsteacutetrica da Escola de Enfermagem da Universidade Federal
de Minas Gerais
O estudo teve a anuecircncia da coordenaccedilatildeo da maternidade e foi aprovado pelo Nuacutecleo de
Ensino e Pesquisa (NEPE) do HRTN em 06082014 pelo parecer nordm 252014 conforme consta
no ANEXO 2
Foi aprovado pela Cacircmara Departamental do Departamento de Enfermagem Materno Infantil
(EMI) da EEUFMG em 10112014 conforme consta no ANEXO 3
RESULTADOS
No periacuteodo de treze meses de abril de 2013 a abril de 2014 foram registrados no livro 1434
partos Destes 714 foram com a participaccedilatildeo das residentes em enfermagem obsteacutetrica
representando 498 do total Os demais 720 partos (excluiacutedos da amostra) foram assistidos
pelas enfermeiras obstetras sozinhas ou com participaccedilatildeo de residentes em ginecologia e
obsteacutetrica acadecircmicos de enfermagem e medicina
Os resultados e sua distribuiccedilatildeo entre a variaacuteveis analisadas estatildeo representados nas tabelas a
seguir
15
TABELA 1
Perfil das gestantes assistidas por residentes em enfermagem obsteacutetrica em relaccedilatildeo a
idade materna paridade nuacutemero de gestaccedilotildees e idade gestacional Belo Horizonte MG
Variaacuteveis n
Idade Materna (anos)
10 ndash 14 6 08
15 ndash 19 144 202
20 - 34 498 695
gt 35 57 79
Paridade
Primiacuteparas 315 441
Multiacuteparas 398 557
Nuacutemero de Gestaccedilotildees
1 283 396
2 213 298
3 102 143
4 ou mais 115 161
Idade Gestacional
Preacute-termo (lt37 semanas) 45 63
Termo (37 - 41 semanas) 643 900
Poacutes-termo (gt 42 semanas) 3 04
Desconhecida natildeo informada 23 32
Variaacutevel N Meacutedia Desvio Padratildeo Miacutenimo Maacuteximo
Idade Gestacional 714 38 15 24 42
Idade Materna 705 24 60 14 44
16
Neste estudo a faixa etaacuteria predominante das mulheres assistidas por residentes em
enfermagem obsteacutetrica foi de adultas jovens com 695 seguida de adolescentes com 202
Os extremos etaacuterios adolescentes precoces e mulheres acima de 35 anos apareceram em
menor proporccedilatildeo sendo 08 e 79 respectivamente A meacutedia etaacuteria foi de 24 anos com
desvio padratildeo de 6 anos sendo que a menor idade encontrada entre as mulheres assistidas
por enfermeiras residentes foi 14 anos e a maior 44 anos
No que se refere ao nuacutemero de gestaccedilotildees o maior percentual foi de primigestas (396)
seguido das secundigestas (298) A partir daiacute observou-se diminuiccedilatildeo do percentual sendo
que tercigestas representaram 143 e o somatoacuterio das mulheres que tiveram quatro
gestaccedilotildees anteriores ou mais resultou em 161 O caso com maior nuacutemero de gestaccedilotildees
encontrado neste estudo foi de uma parturiente que estava em sua 13ordf gestaccedilatildeo
Com relaccedilatildeo agrave paridade as mulheres foram divididas em dois grupos primiacuteparas e multiacuteparas
sendo 441 e 557 respectivamente As mulheres que tiveram apenas uma gestaccedilatildeo ou
seja primigestas satildeo 396 e as primiacuteparas logo que natildeo tem partos vaginais anteriores satildeo
441 Isto evidencia que nem todas as primiacuteparas eram primigestas havendo abortamentos
ou gestaccedilotildees ectoacutepicas anteriores O somatoacuterio das mulheres que tiveram duas ou mais
gestaccedilotildees representou 602 Isso justifica o fato de haver maior percentual de multiacuteparas
quando se analisa paridade e ao mesmo tempo maior percentual de primigestas quando se
analisa nuacutemero de gestaccedilotildees entre as mulheres estudadas
17
TABELA 2
Indicadores da assistecircncia ao trabalho de parto e parto prestada pelas residentes em
enfermagem obsteacutetrica na maternidade do HRTN Belo Horizonte MG
Variaacuteveis N
Variaacuteveis n
Posiccedilatildeo do parto
Analgesia
Semi-sentada 462 647
Natildeo 587 822
Banquinho 120 168
Peridural 119 166
Coacutecoras 56 78
Raquidiana 8 11
Decuacutebito dorsal 23 32
Litotocircmica 20 28
Contato pele a pele
Sentada 9 12
Sim 674 944
Gaskin 7 09
Natildeo 34 47
Decuacutebito lateral 7 09
Em peacute 4 05
Acompanhante
Ajoelhada 2 02
Sim 686 960
Natildeo 27 37
Episiotomia
Sim 30 42
Apgar no 1ordm minuto
Natildeo 681 954
lt7 46 64
gt7 668 935
Laceraccedilatildeo
Natildeo 194 271
Apgar no 5ordm minuto
1ordm grau 329 460
lt7 6 08
2ordm grau 169 236
gt7 708 991
3ordm grau 20 28
4ordm grau 2 02
Variaacutevel N Meacutedia Desvio Padratildeo Miacutenimo Maacuteximo
Apgar no 1ordm minuto 714 83 13 0 10
Apgar no 5ordm minuto 714 93 07 0 10
18
Os resultados deste estudo mostram que a maioria dos partos assistidos por residentes em
enfermagem obsteacutetrica foram em posiccedilatildeo semi-sentada (647) as demais posiccedilotildees de parto
encontradas foram no banquinho (168) de coacutecoras (78) em decuacutebito dorsal (32) em
posiccedilatildeo litotocircmica (28) sentada (12) em Gaskin (09) em decuacutebito lateral (09) em
peacute (05) e ajoelhada (02) Considerando-se todas as posiccedilotildees de parto verticalizadas como
semi-sentada no banquinho Gaskin em peacute e ajoelhada encontrou-se uma taxa em torno de
92 de partos em posiccedilatildeo natildeo supina
A episiotomia foi realizada em apenas 420 dos partos Em 9538 dos casos as mulheres
foram poupadas deste procedimento Com relaccedilatildeo as laceraccedilotildees perineais a maioria das
mulheres apresentou laceraccedilotildees de primeiro grau (460) seguidas de periacuteneo iacutentegro
(271) Laceraccedilotildees de segundo grau acometeram 236 das mulheres Laceraccedilotildees graves
de terceiro grau (28) e de quarto grau (02) ocorreram em uma parcela pouco significativa
das mulheres assistidas pelas enfermeiras residentes
A analgesia farmacoloacutegica foi realizada em 177 das parturientes sendo em 166 por
teacutecnica peridural e 112 por teacutecnica raquidiana A analgesia farmacoloacutegica natildeo foi ofertada a
8221 das mulheres
O contato pele a pele na primeira hora de vida foi proporcionado a 9440 dos receacutem-
nascidos Em 47 a interaccedilatildeo pele a pele natildeo foi realizada
As parturientes contaram com a presenccedila de acompanhante familiar em 960 dos partos Os
partos sem acompanhante familiar representaram apenas 37
Os resultados sobre escore de Apgar foram gt7 no primeiro minuto em 935 dos neonatos e
gt7 no quinto minuto em 991 Tais dados mostram que a quase totalidade dos receacutem-
nascidos apresentava boas condiccedilotildees de vitalidade no primeiro e quinto minuto de vida
19
DISCUSSAtildeO
Idade materna Paridade Nuacutemero de gestaccedilotildees
Segundo o MS as mulheres em idade reprodutiva ou seja de 10 a 49 anos representam 65
do total da populaccedilatildeo feminina conformando um grupo social importante e que merece
atenccedilatildeo no que se refere agrave elaboraccedilatildeo de poliacuteticas de sauacutede (BRASIL 2011)
Silva (2009) cita que mulheres muito jovens ou muito idosas satildeo consideradas de maior risco
para resultados adversos e complicaccedilotildees gestacionais no parto e perinatais
A OMS considera gravidez na adolescecircncia aquela que ocorre em mulheres entre 10 e 19
anos sendo que gestantes com menos de 14 anos satildeo mais vulneraacuteveis e mais expostas agrave
morbimortalidade A gravidez na adolescecircncia estaacute relacionada aacute condiccedilotildees de escolaridade e
fatores socioeconocircmicos como escolaridade renda dentre outros e no que se refere aos
riscos os principais referidos por Santos at al (2014) satildeo prematuridade e baixo peso ao
nascer Jaacute Gravena (2013) refere que estatildeo relacionados agrave gravidez precoce riscos
aumentados ao receacutem-nascido de baixo peso ao nascer deficiecircncias de micronutrientes e
restriccedilatildeo do crescimento intrauterino levando a alteraccedilotildees na evoluccedilatildeo dessa gestaccedilatildeo e no
crescimento fetal o que pode resultar tambeacutem em parto prematuro
Cesar (2011) em estudo sobre gestaccedilatildeo na adolescecircncia encontrou 2018 de matildees
adolescentes e mostrou que estas estiveram de forma sistemaacutetica em desvantagem em
relaccedilatildeo agraves demais matildees tanto no que se refere a caracteriacutesticas socioeconocircmicas quanto na
assistecircncia recebida durante a gestaccedilatildeo e o parto Afirma que as adolescentes possuiacuteam pior
niacutevel de escolaridade e renda familiar viviam mais comumente sem companheiro realizaram
um menor nuacutemero de consultas de preacute-natal iniciaram estas consultas mais tardiamente
referiram com maior frequecircncia a presenccedila de anemia e corrimento vaginal patoloacutegico e foram
mais submetidas ao uso de foacutercipe e episiotomia Considerando-se as categorias adolescentes
precoces e adolescentes do presente estudo tem-se uma taxa de 210 proacutexima da
encontrada por Cesar (2011)
20
Mulheres entre 20 e 35 anos satildeo consideradas adultas jovens e apresentam resultados
obsteacutetricos e neonatais mais favoraacuteveis quando comparadas as adolescentes e a mulheres em
idade avanccedilada Neste estudo as adultas jovens representaram a maior parte da populaccedilatildeo
(695) Este achado corrobora para os resultados obsteacutetricos e neonatais favoraacuteveis aqui
verificados Gravena et al (2013) verificou em seu estudo que adolescentes e mulheres em
idade tardia tiveram probabilidade maior de parto cesaacutereo em relaccedilatildeo agraves adultas No que se
refere ao baixo peso ao nascer tanto as gestantes adolescentes quanto as em idade avanccedilada
apresentaram mais chance de possuiacuterem filhos receacutem-nascidos com baixo peso quando
comparadas as adultas
A taxa de fecundidade vem apresentando queda no Brasil nos uacuteltimos anos segundo dados do
Instituto Brasileiro de Geografia e Estatiacutestica (IBGE) em 2000 a taxa de fecundidade era de 24
filhos por mulher e em 2014 foi menor que 18 filhos por mulher (IBGE 2013) Dentre os vaacuterios
fatores que colaboraram para esta transiccedilatildeo na taxa de fecundidade encontram-se a
elaboraccedilatildeo e expansatildeo da estrateacutegia de sauacutede da famiacutelia e das poliacuteticas voltadas para a
mulher no ciclo graviacutedico puerperal principalmente a Poliacutetica Nacional de Direitos Sexuais e
Direitos Reprodutivos lanccedilada em 2005 e a Poliacutetica Nacional de Planejamento Familiar
elaborada em 2007 que permitiu as mulheres expansatildeo do acesso a informaccedilotildees sobre o
planejamento familiar reprodutivo e oferta de meacutetodos contraceptivos (BRASIL 2007)
Define-se gestaccedilatildeo tardia aquela que ocorre acima dos 35 anos e aquelas com mais de 45
anos satildeo consideradas gestaccedilotildees com idade materna avanccedilada Os nascimentos em mulheres
com 35 anos ou mais tem aumentado de forma consistente no Brasil tendecircncia observada
principalmente nos paiacuteses industrializados As mudanccedilas nos haacutebitos de vida como maior niacutevel
de escolaridade maior inserccedilatildeo no mercado de trabalho e na expectativa de vida da mulher
estimulam a postergaccedilatildeo do momento da primeira gravidez que acaba acontecendo em idades
superiores apoacutes serem atingidos outros objetivos de vida pessoais e profissionais Soma-se a
isso o advento da reproduccedilatildeo assistida que permite as mulheres engravidarem em idades mais
avanccediladas periacuteodo de comprovada diminuiccedilatildeo da fertilidade Haacute que se considerar que em
paiacuteses em desenvolvimento como o Brasil a maior parte das gestaccedilotildees tardias acontece em
situaccedilotildees de multiparidade o que tambeacutem envolve riscos (SILVA 2009)
21
A gestaccedilatildeo tardia apresenta risco similar a gestaccedilatildeo na adolescecircncia em alguns aspectos
conforme citado anteriormente e mais elevados em situaccedilotildees como abortamento espontacircneo
gravidez ectoacutepica anormalidades cromossocircmicas e malformaccedilotildees congecircnitas (SILVA 2009)
Gravena et al (2013) cita que nas mulheres com gestaccedilatildeo tardia tecircm sido observados mais
abortamentos espontacircneos e induzidos maior risco para mortalidade perinatal baixa vitalidade
do receacutem- nascido baixo peso ao nascer parto preacute-termo e fetos pequenos para idade
gestacional As gestaccedilotildees de mulheres de idade materna avanccedilada tecircm sido consideradas
como de alto risco em decorrecircncia principalmente da incidecircncia crescente de siacutendromes
hipertensivas ruptura prematura de membranas presenccedila de diabetes aleacutem de maior chance
do iacutendice de Apgar no quinto minuto ser menor que sete
Analisando os 1434 partos registrados no livro no mesmo periacuteodo e nos quais estatildeo incluiacutedos
os 714 partos das enfermeiras residentes o percentual de primiacuteparas e multiacuteparas foi de 415
e 583 respectivamente valores muito proacuteximos aos encontrados nos partos assistidos pelas
enfermeiras residentes
Idade gestacional
Conceitua-se gravidez preacute-termo aquela cuja idade gestacional encontra-se entre 22 e 37
semanas ou entre 154 a 259 dias (ACOG 2013) A prematuridade eacute um evento que afeta a
vida da famiacutelia e do RN de forma significativa envolvendo aspectos bioloacutegicos psicoloacutegicos e
sociais de difiacutecil mensuraccedilatildeo e que devem ser considerados pela equipe que assiste a famiacutelia
prematura (RAMOS 2009)
A prematuridade tem sido estudada como uma das causas importantes de mortalidade infantil
O receacutem-nascido imaturo apresenta desenvolvimento incompleto de oacutergatildeos como ceacuterebro e
pulmotildees aleacutem de limitaccedilatildeo da funccedilatildeo renal e imaturidade da funccedilatildeo hepaacutetica podendo sofrer
seacuterios comprometimentos ou intercorrecircncias (GRAVENA 2013) A literatura cita alguns fatores
de risco gestacionais associados agrave prematuridade tais como parto prematuro preacutevio gestaccedilatildeo
muacuteltipla histoacuteria materna de um ou mais abortos espontacircneos no segundo trimestre
comprimento cervical lt 30 cm baixo niacutevel socioeconocircmico idade materna lt18 anos ou gt40
22
anos primiparidade (mais frequente no primeiro filho) complicaccedilotildees maternas (cliacutenicas ou
obsteacutetricas) atividade fiacutesica aumentada tabagismo uso de cocaiacutena acompanhamento preacute-
natal inadequado ou ausente situaccedilotildees de alto estresse crescimento intrauterino restrito
(CIUR) anomalias congecircnitas polihidracircmnios ruptura prematura de membranas preacute-termo
(RPMPT) descolamento de placenta presenccedila de DIU mioma (particularmente submucoso ou
subplacentaacuterio) anomalias uterinas insuficiecircncia istmo-cervical infecccedilotildees maternas siacutendrome
antifosfoliacutepide trauma cirurgia (RAMOS 2009)
O American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG 2013) classifica a gravidez
aleacutem de 37 semanas da seguinte maneira
Termo precoce entre 37 semanas e 38 semanas e 6 dias
Termo completo entre 39 semanas e 40 semanas e 6 dias
Termo tardio entre 41 semanas e 41 semanas e 6 dias
Poacutes-termo 42 semanas em diante
Neste estudo a grande maioria dos partos assistidos pelas enfermeiras residentes foi de
gestaccedilotildees a termo (900) Tal fato se justifica pela maior atuaccedilatildeo da enfermagem obsteacutetrica
nas gestaccedilotildees de risco habitual A meacutedia de idade gestacional da amostra deste estudo foi de
38 semanas sendo a menor idade gestacional encontrada 24 semanas e a maior 42 semanas
Os partos preacute-termo e poacutes-termo ou seja de maior risco satildeo preferencialmente
acompanhados por meacutedico obstetra Eacute rotina da instituiccedilatildeo em estudo a induccedilatildeo do trabalho
de parto nas gestaccedilotildees acima de 41 semanas Tambeacutem por esse motivo pode-se justificar a
atuaccedilatildeo das enfermeiras residentes em menos de 05 de partos poacutes-termo
O ACOG define gestaccedilatildeo poacutes-termo ou gestaccedilatildeo prolongada como aquela que se estende
aleacutem de 42 semanas ou 294 dias de gestaccedilatildeo (ACOG 2013) Para Amorim (2010) as
gestaccedilotildees aleacutem de 42 semanas ocorrem em aproximadamente 5 dos casos jaacute as aleacutem de 41
semanas em cerca de 10 A causa mais comum de gestaccedilatildeo poacutes-termo eacute o erro de dataccedilatildeo
e quando realmente existe a causa eacute desconhecida sendo a primiparidade o principal fator de
risco associado Mais raramente outros fatores podem estar presentes como a anencefalia
23
deficiecircncia de sulfatase placentaacuteria feto do sexo masculino e predisposiccedilatildeo geneacutetica (BRASIL
2011) O maior temor relacionado agrave gestaccedilatildeo prolongada eacute de que ocorra insuficiecircncia
placentaacuteria com reduccedilatildeo do aporte de nutriente e oxigecircnio para o bebecirc o que pode acarretar
aumento da morbidade e mortalidade perinatal Com maior frequecircncia de morte perinatal
anormalidade da frequecircncia cardiacuteaca fetal intraparto eliminaccedilatildeo de mecocircnio macrossomia e
cesariana (AMORIM 2010)
No Brasil tem sido frequente a indicaccedilatildeo de cesariana quando a gestaccedilatildeo ultrapassa 40
semanas sobretudo no setor privado poreacutem esta conduta natildeo eacute corroborada por evidecircncias
Amorim (2010) em compilado sobre o tema cita uma revisatildeo sistemaacutetica publicada em 2003 na
qual concluiacuteram que a induccedilatildeo do parto a partir de 41 semanas quando comparada agrave conduta
expectante resultou em menor taxa de cesaacuterias (201 x 22) e de liacutequido amnioacutetico meconial
(224 x 277) poreacutem natildeo houve diferenccedila em termos de mortalidade perinatal escores de
Apgar admissatildeo em UTI neonatal e siacutendrome de aspiraccedilatildeo meconial Em 2012 outra revisatildeo
sistemaacutetica disponiacutevel na biblioteca Cochrane incluindo 22 ensaios cliacutenicos randomizados e
9383 mulheres submetidas aacute induccedilatildeo do parto mostrou reduccedilatildeo significativa do risco relativo de
morte perinatal e de cesariana Natildeo houve diferenccedila na taxa de natimortos ou de morte
neonatal nos dois grupos A incidecircncia da siacutendrome de aspiraccedilatildeo meconial foi menor no grupo
submetido agrave induccedilatildeo do parto poreacutem natildeo houve diferenccedila na frequecircncia de asfixia perinatal
baixos escores de Apgar e admissatildeo em UTI neonatal Os autores sugerem que a induccedilatildeo do
parto a partir de 41 semanas reduz as taxas de cesariana sem comprometer o prognoacutestico
perinatal Aleacutem disso o estudo mostrou maior satisfaccedilatildeo das gestantes submetidas agrave induccedilatildeo
do parto Recomenda-se que as mulheres sejam esclarecidas sobre riscos e benefiacutecios
associados agrave induccedilatildeo do parto a partir de 41 semanas (AMORIM 2010)
Posiccedilatildeo de parto
Os benefiacutecios da livre movimentaccedilatildeo da parturiente durante o trabalho de parto tais como a
reduccedilatildeo de sua duraccedilatildeo melhora do conforto materno e reduccedilatildeo do uso de analgeacutesicos satildeo
sustentados por evidecircncias cientiacuteficas (SOUSA 2013) A adoccedilatildeo de postura vertical e
movimentaccedilatildeo podem aleacutem de diminuir a dor materna facilitar a circulaccedilatildeo materno-fetal e a
descida do feto na pelve materna melhorar as contraccedilotildees uterinas e diminuir o trauma perineal
24
(SILVA 2011)
A OMS (1996) classifica como praacuteticas demonstradamente uacuteteis e que devem ser estimuladas
(categoria A) a liberdade de posiccedilatildeo e movimento durante o trabalho de parto e o estiacutemulo a
posiccedilotildees natildeo supinas durante o trabalho de parto Jaacute o uso rotineiro de posiccedilatildeo supina
(decuacutebito dorsal) durante o trabalho de parto e o uso de rotina da posiccedilatildeo de litotomia com ou
sem perneiras durante o trabalho de parto satildeo classificadas como praacuteticas claramente
prejudiciais e que devem ser eliminadas (categoria B)
Uma revisatildeo sistemaacutetica sobre assistecircncia ao segundo e terceiro periacuteodos do trabalho de parto
publicada em 2010 mostra que a posiccedilatildeo supina tem sido amplamente usada no segundo
periacuteodo do trabalho de parto contrariando a evidecircncia fisioloacutegica da reduccedilatildeo da eficiecircncia
uterina e do fluxo sanguiacuteneo placentaacuterio nessa posiccedilatildeo A posiccedilatildeo litotocircmica eacute ainda
recomendada em alguns tratados tradicionais de Obstetriacutecia mas as posiccedilotildees alternativas
incluem uma gama de posiccedilotildees que podem trazer benefiacutecios para o parto posiccedilatildeo lateral
(Sims) vertical (sentada semi-sentada de coacutecoras ou ajoelhada) e de quatro apoios A
imersatildeo em aacutegua durante o periacuteodo expulsivo do trabalho de parto aumentou o registro de
satisfaccedilatildeo por parte das parturientes no que diz respeito aos puxos mas ainda natildeo haacute
evidecircncias sobre os efeitos da imersatildeo em aacutegua no segundo estaacutegio especialmente sobre a
morbidade materna e neonatal (AMORIM 2010)
Estudos apontam que posiccedilotildees verticalizadas ou a posiccedilatildeo lateral associaram-se com reduccedilatildeo
da duraccedilatildeo do segundo periacuteodo do parto reduccedilatildeo nas anormalidades da frequecircncia cardiacuteaca
fetal bem como reduccedilatildeo de relatos de dor grave e episiotomia Ocorre no entanto maior perda
de sangue estimada (acima de 500 mL) sem repercussotildees cliacutenicas consideraacuteveis A conclusatildeo
dos revisores eacute que as mulheres devem ser encorajadas a parir na posiccedilatildeo que lhes for mais
confortaacutevel com o balanccedilo das evidecircncias a favor das posturas natildeo supinas (AMORIM 2010)
Mouta et al (2008) e Rocha Fonseca (2010) encontraram percentuais entre 50 e 78 de
posiccedilatildeo vertical em partos assistidos exclusivamente por enfermeiras obstetras em
maternidades puacuteblicas do Rio de Janeiro Em um CPN de Satildeo Paulo apenas 13 dos partos
foram assistidos em posiccedilatildeo horizontal contra 776 assistidos em posiccedilatildeo vertical (SOUZA
2011)
25
Sousa (2013) observou em seu estudo com 61 mulheres assistidas em Hospital da rede puacuteblica
de Belo Horizonte que mais de 75 pariram deitadas de costas com pernas levantadas sem
uso de perneiras As demais mulheres deram a luz em posiccedilatildeo de coacutecoras (98) deitada de
lado (66) sentadareclinada (66) ou Gaskin (16)
A maternidade do HRTN faz parte da rede de hospitais de Belo Horizonte que assinou o Termo
de Compromisso das Maternidades do SUS-BH estabelecido pela Comissatildeo Perinatal da
Secretaria Municipal de Sauacutede de Belo Horizonte (SMSA-BH) o qual estabelece metas para
diversos indicadores assistenciais objetivando humanizar a assistecircncia e reduzir as taxas de
cesariana nas maternidades da rede puacuteblica de Belo Horizonte No que se refere a posiccedilatildeo de
parto a SMSA-BH tem como meta que mais de 70 dos partos sejam realizados em posiccedilatildeo
natildeo supina Segundo dados institucionais fornecidos pela coordenaccedilatildeo da maternidade sobre
todos os partos do HRTN no mesmo periacuteodo deste estudo a taxa de partos em posiccedilatildeo natildeo
supina variou de 6202 em abril de 2014 a 8138 em abril de 2013
Diante dos resultados deste estudo eacute possiacutevel inferir que no HRTN a equipe incentiva e apoia o
uso de deambulaccedilatildeo e posiccedilotildees verticalizadas durante o trabalho de parto e periacuteodo expulsivo
As mulheres devem orientadas sobre os benefiacutecios da verticalizaccedilatildeo para a evoluccedilatildeo do
trabalho de parto No momento do parto deve haver incentivo agrave livre escolha da posiccedilatildeo dentro
das possibilidades da maternidade Ainda natildeo haacute disponibilidade de parto com imersatildeo em
aacutegua mas haacute quartos PPP (preacute-parto parto e poacutes-parto) com chuveiro bola suiacuteccedila banquinho
meia lua escada de Ling e espaccedilo fiacutesico que permite deambulaccedilatildeo Em alguns plantotildees a
equipe conta com a participaccedilatildeo das Doulas no cuidado agrave mulher em trabalho de parto
Os resultados deste estudo satildeo similares aos encontrados por Sousa (2013) o que mostra que
ambas as instituiccedilotildees componentes do SUS em Belo Horizonte que tem atuaccedilatildeo efetiva das
enfermeiras obstetras estimulam o parto em posiccedilotildees verticalizadas e provavelmente
respeitam a livre escolha da posiccedilatildeo de parto
O fato da maior parte dos partos serem em posiccedilatildeo semi-sentada gera certa inquietaccedilatildeo pois
26
sabe-se que esta posiccedilatildeo permite maior controle e melhor visibilidade sendo cocircmoda para o
profissional que assiste ao parto Outra justificativa possiacutevel para a grande porcentagem de
partos semi-sentada pode ser a falta de informaccedilatildeo eou orientaccedilatildeo das
mulheresacompanhantes sobre a possibilidade de parirem em outras posiccedilotildees que lhe sejam
confortaacuteveis Ressalta-se a necessidade de orientaccedilatildeo e incentivo quanto agrave liberdade de
posiccedilatildeo e sobre os benefiacutecios das posiccedilotildees verticalizadas para o trabalho de parto e periacuteodo
expulsivo desmitificando a claacutessica posiccedilatildeo de parto e empoderando-as a escolher a posiccedilatildeo
que lhes for mais confortaacutevel
Episiotomia
A episiotomia foi inicialmente proposta com o objetivo de facilitar o parto reduzindo o trauma
perineal e facilitando o reparo Entretanto natildeo obstante a indicaccedilatildeo de livros-texto sua
realizaccedilatildeo de rotina natildeo pode ser recomendada uma vez que existem vaacuterias evidecircncias de que
natildeo eacute necessaacuteria e de que pode ser prejudicial (AMORIM 2010)
Entre as principais morbidades relacionadas agrave episiotomia estatildeo a dor perineal e o
sangramento aumentado Nesses casos devido a urgecircncia os traumas perineais muitas vezes
satildeo suturados sem a boa visualizaccedilatildeo do local podendo produzir acidentes com lesatildeo no trato
geniturinaacuterio e nas estruturas do assoalho peacutelvico causando hipermobilidade uretral e prolapso
genital Apoacutes o parto tambeacutem podem surgir hematuacuteria incapacidade vesical e incontinecircncia
urinaacuteria (RIESCO et al 2011)
A OMS (1996) considera o uso liberal e rotineiro de episiotomia uma praacutetica claramente
prejudicial e que deve ser eliminada (categoria B) Embora os dados disponiacuteveis na literatura
revelem que a realizaccedilatildeo de episiotomia natildeo cumpre os objetivos que justificariam sua
realizaccedilatildeo de forma rotineira sejam eles a prevenccedilatildeo de lesotildees nas genitais da matildee ou na
cabeccedila do receacutem-nascido ainda hoje tal intervenccedilatildeo permanece sendo usada de forma
abusiva em muitas instituiccedilotildees de sauacutede
Em revisatildeo sistemaacutetica incluindo oito ensaios cliacutenicos (n=5541) observou-se que comparada
agrave episiotomia de rotina a episiotomia seletiva (com indicaccedilatildeo precisa) esteve associada com
27
menos trauma perineal grave menor necessidade de suturas menos complicaccedilotildees na
cicatrizaccedilatildeo e mais trauma perineal anterior Natildeo houve diferenccedila na frequecircncia de trauma
vaginal ou perineal grave dispareunia incontinecircncia urinaacuteria ou dor intensa Os revisores
recomendam que a episiotomia natildeo seja realizada rotineiramente e quando necessaacuteria seja
realizada com o consentimento poacutes-informaccedilatildeo da parturiente (AMORIM 2010)
Cesar (2011) encontrou ocorrecircncia meacutedia de episiotomia de 72 entre as 2557 gestantes
estudadas no Sul do Brasil Houve variaccedilatildeo de 86 entre as adolescentes e 66 entre as
demais matildees As taxas encontradas foram bastante elevadas principalmente entre as
adolescentes o que indica baixa incorporaccedilatildeo de praacuteticas baseadas em evidecircncia na
assistecircncia ao parto no cenaacuterio do estudo
Em contrapartida Sousa (2013) verificou em seu estudo em uma maternidade da rede puacuteblica
de Belo Horizonte iacutendice de episiotomia em torno de 11 e observou seguranccedila na praacutetica dos
profissionais de sauacutede envolvidos na assistecircncia ao parto da instituiccedilatildeo estudada no que se
refere ao uso seletivo desse procedimento e aos criteacuterios de utilizaccedilatildeo Tal instituiccedilatildeo tem
princiacutepios humanizados e grande inserccedilatildeo de enfermeiras obstetras na assistecircncia ao parto o
que pode tambeacutem ter justificado a baixa taxa de episiotomia encontrada
Considerando todos os partos realizados no HRTN no periacuteodo deste estudo a taxa de
episiotomia variou entre 90 em abril de 2013 a 149 em abril de 2014 A SMSA-BH tem
como meta de realizaccedilatildeo de episiotomia em menos de 30 dos partos vaginais Considerando
os 1434 partos assistidos por EO no mesmo periacuteodo a taxa de episiotomia foi de 46 o que
mostra uso criterioso do procedimento por parte desta categoria profissional
No presente estudo a taxa de episiotomia foi 42 Nestes casos a episiotomia pode ter sido
indicada devido a periacuteneo resistente no intuito de prevenir laceraccedilotildees graves mesmo que natildeo
haja respaldo cientiacutefico para tal praacutetica Tambeacutem em situaccedilotildees de estado fetal natildeo
tranquilizador durante o periacuteodo expulsivo jaacute com o feto em planos avanccedilados no intuito de
acelerar o nascimento ou mesmo por distoacutecia de ombro ou outra complicaccedilatildeo sendo uma
decisatildeo conjunta entre preceptor e residente Deve-se considerar que a baixas taxas de
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episiotomia nos partos assistidos por enfermeiras residentes satildeo reflexo da atuaccedilatildeo da
preceptoria tanto de enfermeiras obstetras como de meacutedicos obstetras A episiotomia natildeo foi
realizada em 9538 dos partos o que mostra que as residentes em enfermagem obsteacutetrica
faziam uso seletivo do procedimento Um aspecto relevante deste estudo eacute que mesmo com a
baixa taxa de episiotomia encontrou-se pequenas taxas de laceraccedilotildees perineais de terceiro
(28) e quarto grau (028) Isso aponta para um modelo de assistecircncia obsteacutetrico com
incorporaccedilatildeo de praacuteticas baseadas em evidecircncias cientiacuteficas na maternidade do HRTN
Contato pele a pele
As praacuteticas referentes ao contato da matildee com seu bebecirc e ao aleitamento materno ainda na
sala de parto satildeo tambeacutem indicadores relevantes da qualidade da atenccedilatildeo ao parto
humanizado e segundo a OMS (1996) e MS (2001) deve ser encorajada no parto normal
(categoria A)
O passo quatro da Iniciativa Hospital Amigo da Crianccedila (IHAC) preconiza que os bebecircs que
tenham condiccedilotildees cliacutenicas favoraacuteveis permaneccedilam por pelo menos uma hora junto agrave pele da
matildee e que iniciem o aleitamento materno ainda na primeira meia hora apoacutes o nascimento
independentemente da via de parto (BRASIL 2010)
O contato pele a pele precoce melhora os resultados neonatais em termos de menor choro e
maior estabilidade cardiorrespiratoacuteria e aumenta significativamente o sucesso da
amamentaccedilatildeo sem efeitos negativos aparentes em curto e longo prazo segundo estudo de
meta-anaacutelise O contato pele a pele da matildee com o receacutem-nascido por pelo menos 30 minutos
na primeira hora de vida aleacutem de propiciar o envolvimento matildee-filho e o aleitamento materno
eacute um indicativo de que o parto transcorreu adequadamente Aleacutem disso favorece o viacutenculo
afetivo propiciando o reconhecimento entre matildee e filho pode aumentar a autoestima materna
diminuir a ansiedade melhorar os sentimentos de aceitaccedilatildeo do seu novo papel e a satisfaccedilatildeo
durante o processo de parto (MOORE et al 2012)
Apesar de o contato pele a pele ser uma praacutetica demonstradamente uacutetil e que deve ser
encorajada no parto normal especificamente tambeacutem pode e deve ser promovida no parto
29
operatoacuterio Sousa (2013) verificou em sua pesquisa que dos 89 receacutem-nascidos vivos o
contato precoce entre matildee e filho foi garantido em mais de 77 dos partos embora a maior
frequecircncia tenha ocorrido entre os filhos nascidos de parto normal
Na maternidade do HRTN o contato pele a pele eacute incentivado e apoiado por toda a equipe
multiprofissional sendo uma praacutetica consolidada conforme apontam os resultados deste
estudo As parturientes devem ser orientadas sobre os benefiacutecios desta praacutetica e preparadas
para receber seus RN apoacutes o nascimento A assistecircncia ao RN estaacutevel deve ser feita
preferencialmente no colo da matildee e quando houver necessidade de encaminhar o RN ao
berccedilo aquecido assim que este estabelecer condiccedilotildees favoraacuteveis deve retornar para o contato
pele a pele Assim como o contato pele a pele a amamentaccedilatildeo na primeira hora de vida
tambeacutem deve ser apoiada e estimulada respeitando o desejo da mulher
No presente estudo o contato pele a pele na primeira hora de vida foi realizado em 9440 dos
partos Os 475 em que natildeo foi realizado pode ter como justificativa o nascimento de um RN
deprimido sem condiccedilotildees cliacutenicas de permanecer com a matildee e que necessitaram de
assistecircncia pediaacutetrica seja reanimaccedilatildeo neonatal ou transferecircncia para unidade neonatal
Tambeacutem pode ter como justificativa impossibilidade materna ou desejo de natildeo realizar contato
pele a pele
Pela pactuaccedilatildeo da maternidade em estudo com a SMSA-BH a meta eacute que 100 dos receacutem-
nascidos vivos realizem contato pele a pele efetivo na primeira hora de vida Considerando
todos os partos realizados na instituiccedilatildeo no mesmo periacuteodo deste estudo este indicador variou
entre 905 em abril de 2013 a 960 em agosto de 2013 segundo dados institucionais
fornecidos pela coordenaccedilatildeo a maternidade Estes dados sinalizam boa incorporaccedilatildeo desta
praacutetica pela equipe mas indicam tambeacutem necessidade de melhoria para que seja atingida a
meta
Acompanhante
A presenccedila de acompanhante durante todo o periacuteodo de internaccedilatildeo eacute um direito conquistado
pelas mulheres assegurado na Lei nordm 111082005 regulamentado pelo Ministeacuterio da Sauacutede
30
pela Portaria nordm 24182005 portanto obrigatoacuterio em todas as instituiccedilotildees sejam elas puacuteblicas
ou privadas (BRASIL 2005) Esta praacutetica eacute classificada pela OMS como demonstradamente uacutetil
e que deve ser estimulada (categoria A)
A presenccedila do acompanhante durante o processo de parturiccedilatildeo pode proporcionar bem-estar
fiacutesico e emocional agrave mulher e benefiacutecios clinicamente significativos ao binocircmio matildee-filho Os
efeitos do suporte agrave mulher foram encontrados em recente meta-anaacutelise e estatildeo associados agrave
menor duraccedilatildeo do trabalho de parto uso de ocitocina reduccedilatildeo de cesariana e de partos
vaginais instrumentais diminuindo ainda a utilizaccedilatildeo de analgesia intraparto e melhorando os
iacutendices de Apgar no quinto minuto (SOUSA 2013)
Outros estudos destacam ainda a importacircncia do acompanhante quando este se envolve natildeo
soacute no apoio fiacutesico e emocional mas tambeacutem no desenvolvimento junto agrave parturiente de accedilotildees
como massagem auxiacutelio e encorajamento durante a deambulaccedilatildeo banho e tambeacutem no
periacuteodo expulsivo o que proporciona tambeacutem maior grau de satisfaccedilatildeo com o parto Sousa
(2013) verificou em sua pesquisa que quase a totalidade (922) das mulheres assistidas em
uma instituiccedilatildeo de sauacutede da rede puacuteblica de Belo Horizonte permaneceu com o acompanhante
de sua escolha durante o periacuteodo de internaccedilatildeo sendo a maioria o companheiro pai da
crianccedila (627)
No HRTN a presenccedila de acompanhante familiar de livre escolha eacute uma praacutetica consolidada
pela instituiccedilatildeo e apoiada pela equipe multiprofissional A valorizaccedilatildeo do acompanhante deve
acontece em todas as etapas da internaccedilatildeo durante o trabalho de parto os acompanhantes
podem ser encorajados a participar ativamente no apoio agrave parturiente ofertando meacutetodos
alternativos para aliacutevio da dor como massagens por exemplo No momento do parto quando
possiacutevel pode ser oferecido ao familiar que corte o cordatildeo umbilical o que pode ter grande
representaccedilatildeo simboacutelica para aquela famiacutelia No puerpeacuterio os acompanhantes devem ser
orientados junto aacute mulher sobre os cuidados com o RN aleitamento materno e como apoiar a
matildee na nova fase
No presente estudo houve acompanhante familiar em 960 dos partos assistidos pelas
enfermeiras residentes Partos sem acompanhante familiar foram apenas 37 Estes dados
31
corroboram com a afirmaccedilatildeo de que a presenccedila do acompanhante familiar eacute uma praacutetica
consolidada e respeitada pela equipe da maternidade do HRTN
Analgesia
Meacutetodos natildeo farmacoloacutegicos
A OMS (1996) recomenda que o uso de meacutetodos natildeo farmacoloacutegicos para aliacutevio da dor deve
ser privilegiado durante a assistecircncia ao trabalho de parto considerando-os como ldquopraacuteticas
reconhecidamente uacuteteis e que devem ser estimuladasrdquo Categoria A na recomendaccedilatildeo de boas
praacuteticas na assistecircncia ao parto
Entre as praacuteticas natildeo medicamentosas tem-se estudado o uso de acupuntura acupressura
hipnose teacutecnicas de relaxamento e respiraccedilatildeo aplicaccedilatildeo de frio e calor aromaterapia
aacuteudioanalgesia massagem deambulaccedilatildeo e banho de imersatildeo durante o parto (SILVA 2011)
Em um estudo de revisatildeo sistemaacutetica foram incluiacutedos 14 ensaios com 1448 parturientes que
utilizaram diferentes formas de tratamento para a dor (acupuntura hipnose audioanalgesia
aromaterapia massagem e relaxamento) A hipnose mostrou-se efetiva em termos de reduzir a
necessidade de meacutetodos farmacoloacutegicos para aliacutevio da dor aumentando o grau de satisfaccedilatildeo
materna Maior chance de parto vaginal e reduccedilatildeo da necessidade de analgesia A acupuntura
tambeacutem se associou a uma menor intensidade da dor e reduccedilatildeo do uso de ocitocina A eficaacutecia
de meacutetodos como acupressatildeo aromaterapia aacuteudioanalgesia relaxamento e massagem natildeo foi
ainda estabelecida sendo necessaacuterios ensaios cliacutenicos randomizados para avaliaccedilatildeo dessas
terapias complementares para aliacutevio da dor durante o trabalho de parto (PORTO 2010)
Deve-se considerar que o suporte contiacutenuo intraparto e as posiccedilotildees verticalizadas durante o
parto tambeacutem se associam agrave reduccedilatildeo da dor e maior grau de satisfaccedilatildeo materna como jaacute
demonstrado em revisotildees sistemaacuteticas A imersatildeo em aacutegua em banheiras ou similares durante
o trabalho de parto tem sido investigada como um meacutetodo de promoccedilatildeo de relaxamento e aliacutevio
da dor Em uma revisatildeo sistemaacutetica de 11 ensaios cliacutenicos a imersatildeo em aacutegua foi associada agrave
reduccedilatildeo no uso de analgesia e reduccedilatildeo no relato de dor sem prejudicar a duraccedilatildeo do trabalho
de parto as taxas de partos ciruacutergicos ou o bem-estar neonatal (PORTO 2010)
32
A SMSA-BH recomenda que os meacutetodos natildeo farmacoloacutegicos para aliacutevio da dor sejam ofertados
a 100 das mulheres em trabalho de parto De acordo com dados institucionais fornecidos
pela coordenaccedilatildeo da maternidade a oferta variou entre 7571 em julho de 2013 a 8778 em
julho de 2013 considerando todos os partos realizados na instituiccedilatildeo no periacuteodo de abril de
2013 a abril de 2014
No livro fonte de dados deste estudo a oferta de meacutetodos natildeo farmacoloacutegicos natildeo eacute registrada
natildeo sendo possiacutevel quantificar estes dados nos partos assistidos por REO mas pode-se inferir
que esta eacute uma praacutetica adotada pelas enfermeiras obstetras e residentes quando se observa
por exemplo as baixas taxas de analgesia farmacoloacutegica em torno de 16 nos partos
assistidos por estas profissionais
Meacutetodos farmacoloacutegicos
Classicamente vaacuterios meacutetodos farmacoloacutegicos foram propostos mas existe consenso
atualmente de que se algum meacutetodo farmacoloacutegico for indicado para aliacutevio da dor durante o
trabalho de parto a analgesia regional com peridural ou teacutecnica combinada (raquidiana e
peridural) deve ser empregada preferencialmente em relaccedilatildeo ao uso de opioacuteides sistecircmicos ou
analgesia inalatoacuteria A teacutecnica ideal para analgesia de parto deveria ter miacutenima ou ausente
transferecircncia placentaacuteria ausecircncia de efeitos sobre o fluxo sanguiacuteneo uteroplacentaacuterio efeitos
miacutenimos e reversiacuteveis sobre o feto e neonato ausecircncia de efeito ocitoacutecico ou tocoliacutetico e
ausecircncia de bloqueio motor (PORTO 2010)
Uma revisatildeo sistemaacutetica realizada em 2011 incluindo 38 estudos comprovou a eficaacutecia da
analgesia peridural para reduccedilatildeo da dor de mulheres durante o processo de parto mas
tambeacutem revelou maior risco de parto instrumental maior necessidade de ocitocina e aumento
da duraccedilatildeo do segundo estaacutegio do parto Natildeo houve associaccedilatildeo dessa intervenccedilatildeo com risco
de cesariana cefaleacuteia e escores de Apgar menores que sete no quinto minuto (AMORIM
2011)
Na maternidade em estudo a analgesia farmacoloacutegica seja por teacutecnica peridural ou
raquianestesia eacute considerada um direito da mulher de acordo com os princiacutepios da
humanizaccedilatildeo e eacute ofertada conforme desejo da parturiente apoacutes a oferta de diferentes meacutetodos
33
natildeo farmacoloacutegicos para aliacutevio da dor e sob orientaccedilotildees sobre os riscos e benefiacutecios do
procedimento ou nos casos em que haacute indicaccedilatildeo cliacutenica para realizaccedilatildeo do mesmo A teacutecnica
de analgesia empregada na instituiccedilatildeo permite na maior parte dos casos a deambulaccedilatildeo
movimentaccedilatildeo e uso concomitante de outros meacutetodos alternativos de aliacutevio da dor como
chuveiro Isto pode influenciar para o desfecho favoraacutevel dos partos conforme mostram as
evidecircncias sobre movimentaccedilatildeo e verticalizaccedilatildeo durante o trabalho de parto
A SMSA-BH recomenda a utilizaccedilatildeo de analgesia quando esgotados os recursos natildeo
farmacoloacutegicos para aliacutevio da dor em torno de 30 dos partos normais A proporccedilatildeo de parto
normal com analgesia variou de 141 em janeiro de 2014 e 279 em agosto de 2013
considerando todos os partos realizados na instituiccedilatildeo no mesmo periacuteodo deste estudo
Considerando os 1434 assistidos por EO no periacuteodo do estudo 147 recebeu analgesia por
teacutecnica peridural e 11 raquidiana Os demais 841 dos partos foi sem analgesia
farmacoloacutegica
No presente estudo a analgesia farmacoloacutegica foi realizada em 176 dos partos sendo 166
por teacutecnica peridural e 11 raquidiana Analgesia natildeo foi realizada em 822 dos partos
assistidos por REO Estes dados demonstram que a oferta de meacutetodos natildeo farmacoloacutegicos
para aliacutevio da dor pode ter sido influenciado positivamente na escolha da parturiente em
receber ou natildeo a analgesia farmacoloacutegica
Laceraccedilotildees perineais
Laceraccedilotildees perineais satildeo traumas em estruturas componentes da vagina que podem ocorrer
de forma espontacircnea durante a passagem do feto pelo canal de parto ou em decorrecircncia de
episiotomia as quais podem se prolongar
A laceraccedilatildeo de primeiro grau eacute aquela que natildeo atinge nenhum muacutesculo estendendo-se atraveacutes
da fuacutercula mucosa vaginal e da pele Jaacute a laceraccedilatildeo de segundo grau acomete os muacutesculos
perineais poreacutem sem lesatildeo do esfiacutencter retal A laceraccedilatildeo de terceiro grau atinge essa
estrutura e algumas vezes prolonga-se ateacute a parede anterior do reto Neste uacuteltimo caso em
que a parede do reto eacute comprometida por vezes utiliza-se o termo laceraccedilatildeo de quarto grau
As laceraccedilotildees de primeiro e segundo grau satildeo consideradas leves e laceraccedilotildees de terceiro e
34
quarto grau satildeo consideradas graves pois podem levar agrave incontinecircncia urinaacuteria e fecal sendo
estas uacuteltimas mais raras (REZENDE 2005)
A ocorrecircncia de laceraccedilotildees perineais no parto normal depende de diversos fatores que podem
estar relacionados agraves condiccedilotildees maternas ao feto ao parto em si e ao prestador de serviccedilo
Embora estes fatores natildeo estejam definitivamente estabelecidos existem evidecircncias indicando
o local do parto e o profissional que assiste a escolaridade materna a paridade a altura do
periacuteneo a duraccedilatildeo do segundo estaacutegio do parto a cicatriz perineal anterior a infusatildeo de
ocitocina a posiccedilatildeo no parto a analgesia farmacoloacutegica os puxos dirigidos as manobras de
proteccedilatildeo perineal o peso e o periacutemetro cefaacutelico do RN como fatores relacionados entre
outros Quanto a integridade perineal sua chance aumenta entre as mulheres com um ou mais
partos vaginais anteriores (RIESCO et al 2011)
Estudos tambeacutem tecircm buscado associaccedilatildeo entre a posiccedilatildeo materna no parto e as laceraccedilotildees
perineais Sousa (2013) verificou que a posiccedilatildeo deitada de lado juntamente com a posiccedilatildeo de
coacutecoras foram as que tiveram maior ocorrecircncia de laceraccedilotildees de primeiro grau principalmente
com 750 e 833 dos casos respectivamente Essas duas posiccedilotildees tambeacutem foram as que
mais favoreceram para que as mulheres tivessem laceraccedilotildees na pesquisa desenvolvida por
Souza (2011) em um CPN do Rio de Janeiro com incidecircncia de 502 nos partos assistidos
em posiccedilatildeo lateral e 696 naqueles assistidos de coacutecoras Em ambas pesquisas a posiccedilatildeo de
Gaskin foi a que teve menor incidecircncia de traumas perineais seguida da posiccedilatildeo
sentadareclinada
Entre as principais morbidades relacionadas estatildeo a dor perineal e o sangramento aumentado
Apoacutes o parto tambeacutem podem surgir hematuacuteria incapacidade vesical e incontinecircncia urinaacuteria A
disfunccedilatildeo geniturinaacuteria e sexual produzida pelo trauma perineal pode ser tambeacutem devida agrave
perda ou diminuiccedilatildeo do tocircnus muscular perineal Poreacutem esse achado contrasta com dados de
outros estudos os quais concluiacuteram que a via de parto a paridade a idade materna o peso do
receacutem-nascido (RN) e a episiotomia natildeo foram fatores determinantes para a reduccedilatildeo da forccedila
muscular perineal Considerando os problemas em curto prazo (perda sanguiacutenea necessidade
de sutura e dor perineal) e em longo prazo (disfunccedilotildees intestinais urinaacuterias e sexuais)
35
associados ao trauma perineal no parto sua prevenccedilatildeo reduccedilatildeo e reparaccedilatildeo adequada satildeo
fatores importantes para as mulheres e os profissionais que as assistem (RIESCO 2010)
Considerando os 1434 partos assistidos por EO em 304 houve periacuteneo iacutentegro 447
laceraccedilotildees de primeiro grau 228 laceraccedilotildees de segundo grau 195 de terceiro grau e
014 de quarto grau Tais resultados satildeo proacuteximos aos verificados neste estudo e
associados com as baixas taxas de episiotomia nos partos assistidos pelas enfermeiras
residentes corroboram com a recomendaccedilatildeo do uso seletivo da episiotomia como um praacutetica
favoraacutevel
Escore de Apgar
O momento de transiccedilatildeo da vida intrauterina para extrauterina eacute crucial para o desenvolvimento
do bebecirc e deve ser minuciosamente preparado e vivenciado Eacute indispensaacutevel que nos
primeiros minutos de vida do neonato seja realizada avaliaccedilatildeo completa e sistemaacutetica visando
identificar desvios da normalidade e que forneccedila agraves informaccedilotildees baacutesicas sobre a vitalidade e a
adaptaccedilatildeo do RN agrave vida fora do ventre materno (BARBOSA 2006)
A avaliaccedilatildeo realizada imediatamente apoacutes o parto eacute composta pelo o escore de Apgar sendo
complementada com a avaliaccedilatildeo do aspecto geral a medida dos sinais vitais e medidas
antropomeacutetricas O iacutendice de Apgar avalia cinco criteacuterios cliacutenicos cor da pele frequecircncia
cardiacuteaca irritabilidade reflexa respiraccedilatildeo e tocircnus muscular O RN eacute avaliado no primeiro e no
quinto minuto de vida e cada criteacuterio garante de 0 a 2 pontos desencadeando assim uma soma
adequada entre 7 e 10 pontos Quando a soma total resulta em 4 a 6 pontos sugere dificuldade
moderada do RN em adaptar-se e menor que 4 pode indicar sofrimento Julga-se assim o grau
de adaptaccedilatildeo imediata e o grau de depressatildeo neuroloacutegica do RN nos primeiros cinco minutos
de vida (SBP 2011)
O iacutendice Apgar tem sido pouco utilizado para avaliar a qualidade de assistecircncia ao parto sendo
considerado um indicador pontual aleacutem de natildeo ser utilizado para determinar o iniacutecio da
reanimaccedilatildeo neonatal No entanto sua aplicaccedilatildeo permite avaliar a resposta do neonato agraves
manobras realizadas e a eficaacutecia dessas manobras O Apgar no quinto minuto eacute mais utilizado
36
para avaliaccedilatildeo da adaptaccedilatildeo do RN por melhor representa-la se comparado ao Apgar de
primeiro minuto Se o escore eacute inferior a 7 no 5ordm minuto recomenda-se realizaacute-lo a cada cinco
minutos ateacute 20 minutos de vida Eacute necessaacuterio documentar o escore de Apgar de maneira
concomitante agrave dos procedimentos de reanimaccedilatildeo executados (SBP 2011)
Eacute importante considerar que um Apgar baixo natildeo eacute necessariamente resultado de uma
assistecircncia ao parto e ao neonato inadequada assim como um bom iacutendice de Apgar natildeo indica
boa qualidade assistencial ao binocircmio Este iacutendice entretanto eacute um bom indicador para
resultados perinatais a longo prazo aleacutem de ser considerado importante preditor da avaliaccedilatildeo
do bem-estar e do prognoacutestico inicial do receacutem-nascido A avaliaccedilatildeo imediata do RN pode ser
feita por pediatra ou outro profissional capacitado para prestar a assistecircncia necessaacuteria desde
o suporte baacutesico ateacute a reanimaccedilatildeo neonatal Na maternidade do HRTN o pediatra eacute o
profissional responsaacutevel pela assistecircncia ao RN na sala de parto A instituiccedilatildeo possui UTI
neonatal para onde satildeo encaminhados os RN que necessitam de cuidados especiacuteficos Os
neonatos que apresentam boa vitalidade satildeo colocados em contato pele a pele com as matildees e
apoacutes permanecem em alojamento conjunto ateacute a alta
Pela SMSA-BH a meta de Apgar lt7 no quinto minuto eacute no maacuteximo 3 Este indicador variou
entre 08 em fevereiro de 2014 a 24 em novembro de 2013 considerando todos os partos
realizados na instituiccedilatildeo no mesmo periacuteodo do estudo ou seja esteve sempre dentro da meta
estabelecida
No presente estudo as dados sobre escore de Apgar foram divididos em Apgar lt7 (644) e gt7
(9356) no primeiro minuto lt7 (084) e gt 7 (9916) no quinto minuto Tais dados mostram
que a quase totalidade dos RN apresentava boas condiccedilotildees de vitalidade no primeiro e quinto
minuto A este dado se associa o incentivo e a alta taxa de contato pele a pele precoce sendo
um dos fatores que contribuem para melhor adaptaccedilatildeo a vida extrauterina aleacutem de assistecircncia
qualificada aos RN que necessitam de cuidados especiacuteficos ou reanimaccedilatildeo
37
CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
Os resultados deste estudo evidenciam que a assistecircncia ao parto prestada pelas residentes
em enfermagem obsteacutetrica foi coerente com as recomendaccedilotildees de boas praacuteticas em todos os
aspectos analisados consolidando as evidecircncias literaacuterias sobre a assistecircncia ao parto
promovida por enfermeiras obstetras Foi possiacutevel observar maioria de partos em posiccedilotildees
verticalizadas uso seletivo de episiotomia com baixa incidecircncia de laceraccedilotildees perineais
graves alto iacutendice de contato pele a pele presenccedila de acompanhante na maioria dos partos
baixas taxas de analgesia farmacoloacutegica e escores de Apgar que demonstram boa vitalidade
fetal em quase todos os receacutem-nascidos Diante do exposto eacute possiacutevel concluir que a atuaccedilatildeo
das enfermeiras residentes em enfermagem obsteacutetrica contribuiu para a obtenccedilatildeo de
resultados obsteacutetricos e neonatais favoraacuteveis na maternidade do HRTN
Devido agrave forma de organizaccedilatildeo e registro dos procedimentos no livro utilizado para coleta de
dados natildeo foi possiacutevel avaliar algumas praacuteticas obsteacutetricas tais como uso de ocitocina
amniotomia oferta de meacutetodos natildeo farmacoloacutegicos para aliacutevio da dor oferta de liacutequidos
durante o trabalho de parto e uso de partograma Estes dados seriam importantes para uma
anaacutelise mais detalhada sobre a assistecircncia ao parto Os dados institucionais fornecidos pela
coordenaccedilatildeo da maternidade forneceram uma dimensatildeo de algumas destas praacuteticas na
maternidade contudo natildeo foi possiacutevel neste estudo avaliar quantitativamente tais
procedimentos somente nos partos assistidos por enfermeiras residentes Sugere-se ampliaccedilatildeo
dos indicadores no livro de registro e padronizaccedilatildeo no seu preenchimento para melhor
qualificaccedilatildeo dos dados da assistecircncia ao parto prestada elas enfermeiras obstetrasresidentes
A capacitaccedilatildeo profissional no modelo de residecircncia eacute intensa e exige dedicaccedilatildeo A extensa
carga horaacuteria praacutetica aliada agrave teoria satildeo determinantes para uma formaccedilatildeo qualificada e
humana das enfermeiras residentes A possibilidade de atuar efetivamente na assistecircncia em
conjunto com outras categorias profissionais enriquece a formaccedilatildeo abrangendo diferentes
fases e situaccedilotildees do ciclo graviacutedico-puerperal Eacute importante salientar que a capacitaccedilatildeo das
enfermeiras obstetras nesta modalidade pioneira de residecircncia soacute foi possiacutevel graccedilas ao
estiacutemulo governamental com recursos provenientes do programa Rede Cegonha e os
esforccedilos conjuntos da Escola de Enfermagem da UFMG e demais instituiccedilotildees envolvidas
38
Os resultados deste estudo evidenciam a incorporaccedilatildeo do modelo assistencial humanizado e
baseado em evidecircncias cientiacuteficas pela equipe do HRTN O modelo colaborativo de assistecircncia
obsteacutetrica pode gerar resultados favoraacuteveis e promissores com as atuaccedilotildees complementares
entre as diferentes categorias profissionais A praacutetica supervisionada durante todo o processo
de formaccedilatildeo e a avaliaccedilatildeo constante das habilidades adquiridas pelas residentes satildeo
fundamentais para a consolidaccedilatildeo do conhecimento para maior seguranccedila das aprendizes e
para a oferta de uma assistecircncia qualificada e humanizada a mulher receacutem nascido e famiacutelia
A instituiccedilatildeo que acolhe as enfermeiras residentes obteacutem retorno positivo pois a atuaccedilatildeo
preceptorada das mesmas resulta em assistecircncia qualificada que atende a perspectiva da
praacutetica baseada em evidecircncia cientiacutefica segura com baixo custo e bons resultados obsteacutetricos
e neonatais Os resultados da atuaccedilatildeo das enfermeiras residentes refletem o modelo
institucional incorporado o qual eacute transmitido as residentes pelos preceptores O incentivo a
formaccedilatildeo de enfermeiras obstetras eacute fundamental para o fortalecimento desta categoria
profissional para maior inserccedilatildeo destas profissionais em espaccedilos aonde a assistecircncia ao parto
ainda eacute meacutedico-centrada e para mudanccedila do modelo obsteacutetrico hegemocircnico nacional
39
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ANEXO 1
RECOMENDACcedilOtildeES DE BOAS PRAacuteTICAS DE ASSISTEcircNCIA AO PARTO SEGUNDO
CLASSIFICACcedilAtildeO DO MINISTEacuteRIO DA SAUacuteDE 2001
CATEGORIA A - PRAacuteTICAS DEMONSTRADAMENTE UacuteTEIS E QUE DEVEM SER
ESTIMULADAS
Plano individual determinando onde e por quem o nascimento seraacute realizado feito em
conjunto com a mulher durante a gestaccedilatildeo e comunicado a seu maridocompanheiro
Avaliaccedilatildeo do risco gestacional durante o preacute-natal reavaliado a cada contato com o
sistema de sauacutede
Respeito agrave escolha da matildee sobre o local do parto
Fornecimento de assistecircncia obsteacutetrica no niacutevel mais perifeacuterico onde o parto for viaacutevel e
seguro e onde a mulher se sentir segura e confiante
Respeito ao direito da mulher agrave privacidade no local do parto
Apoio empaacutetico pelos prestadores de serviccedilo durante o trabalho de parto e parto
Respeito agrave escolha da mulher sobre seus acompanhantes durante o trabalho de parto e
parto
Fornecimento agraves mulheres sobre todas as informaccedilotildees e explicaccedilotildees que desejarem
Oferta de liacutequidos por via oral durante o trabalho de parto e parto
Monitoramento fetal por meio de ausculta intermitente
43
Monitoramento cuidadoso do progresso do parto por exemplo por meio do uso do
partograma da OMS
Monitoramento do bem-estar fiacutesico e emocional da mulher durante trabalho e parto e ao
teacutermino do processo de nascimento
Meacutetodos natildeo invasivos e natildeo farmacoloacutegicos de aliacutevio da dor como massagem e
teacutecnicas de relaxamento durante o trabalho de parto
Liberdade de posiccedilatildeo e movimento durante o trabalho de parto
Estiacutemulo a posiccedilotildees natildeo supinas durante o trabalho de parto
Uso rotineiro de ocitocina clampeamento tardio (1 a 3 minutos apoacutes o nascimento) e
traccedilatildeo controlada do cordatildeo durante o 3o estaacutegio do trabalho de parto
Condiccedilotildees esteacutereis ao cortar o cordatildeo
Prevenccedilatildeo da hipotermia do bebecirc
Contato pele a pele precoce entre matildee e filho e apoio ao iniacutecio da amamentaccedilatildeo na
primeira hora apoacutes o parto segundo as diretrizes da OMS sobre Aleitamento Materno
Exame rotineiro da placenta e membranas ovulares
CATEGORIA B - PRAacuteTICAS CLARAMENTE PREJUDICIAIS OU INEFICAZES E QUE DEVEM
SER ELIMINADAS
Uso rotineiro de enema
Uso rotineiro de tricotomia
Infusatildeo intravenosa de rotina no trabalho de parto
Cateterizaccedilatildeo venosa profilaacutetica de rotina
Uso rotineiro de posiccedilatildeo supina (decuacutebito dorsal) durante o trabalho de parto
44
Exame retal
Uso de pelvimetria por Raios-X
Amniotomia precoce de rotina para diminuir a duraccedilatildeo do trabalho de parto
Administraccedilatildeo de ocitoacutecitos em qualquer momento antes do parto de um modo que natildeo
permite controlar seus efeitos
Uso de rotina da posiccedilatildeo de litotomia com ou sem estribos durante o trabalho de parto
Esforccedilo de puxo prolongado e dirigido (manobra de Valsalva) durante o segundo
estaacutegio do trabalho de parto
Massagem e distensatildeo do periacuteneo durante o segundo estaacutegio do trabalho de parto
Uso liberal e rotineiro de episiotomia
Uso de comprimidos orais de ergometrina no terceiro estaacutegio do trabalho de parto com
o objetivo de evitar ou controlar hemorragias
Uso rotineiro de ergometrina parenteral no terceiro estaacutegio do trabalho de parto
Lavagem uterina rotineira apoacutes o parto
Revisatildeo uterina (exploraccedilatildeo manual) rotineira apoacutes o parto
CATEGORIA C - PRAacuteTICAS SEM EVIDEcircNCIAS SUFICIENTES PARA APOIAR UMA
RECOMENDACcedilAtildeO CLARA E QUE DEVEM SER UTILIZADAS COM CAUTELA ATEacute QUE
MAIS PESQUISAS ESCLARECcedilAM A QUESTAtildeO
Meacutetodos natildeo farmacoloacutegicos de aliacutevio de dor durante o trabalho parto como ervas
imersatildeo em aacuteguas e estimulaccedilatildeo dos nervos
Amniotomia e ocitocina precoce de rotina no primeiro estaacutegio do trabalho de parto para
prevenccedilatildeo de progresso inadequado do parto
Pressatildeo do fundo uterino durante o trabalho de parto
45
Manobras relacionadas agrave proteccedilatildeo do periacuteneo e ao manejo do poacutelo cefaacutelico no
momento do parto
Manipulaccedilatildeo ativa do feto no momento do parto
Estimulaccedilatildeo do mamilo para estimular a contratilidade uterina durante o terceiro estaacutegio
do trabalho de parto
CATEGORIA D - PRAacuteTICAS FREQUENTEMENTE USADAS DE MODO INADEQUADO
Restriccedilatildeo hiacutedrica e alimentar durante o trabalho de parto
Controle da dor por agentes sistecircmicos
Controle da dor por analgesia peridural
Monitoramento eletrocircnico fetal
Uso de maacutescaras e aventais esteacutereis durante a assistecircncia ao trabalho de parto
Exames vaginais repetidos ou frequumlentes especialmente por mais de um prestador de
serviccedilo
Correccedilatildeo da dinacircmica com utilizaccedilatildeo de ocitocina
Transferecircncia rotineira da parturiente para outra sala no iniacutecio do segundo estaacutegio do
trabalho de parto
Cateterizaccedilatildeo da bexiga
Estiacutemulo para o puxo quando se diagnostica dilataccedilatildeo cervical completa ou quase
completa antes que a mulher sinta o puxo involuntaacuterio
Clampeamento precoce do cordatildeo umbilical
Adesatildeo riacutegida a uma duraccedilatildeo estipulada do 2deg estaacutegio do trabalho de parto
Parto operatoacuterio e exploraccedilatildeo manual do uacutetero apoacutes o parto
46
ANEXO 2
47
48
ANEXO 3
49
7
parturiente e pueacuterpera acompanhamento da evoluccedilatildeo e do trabalho de parto assistecircncia ao
parto normal sem distoacutecia e ao receacutem-nascido Segundo o artigo 9ordm desta lei fica definido ainda
que agraves profissionais titulares de diploma ou certificados de Obstetriz ou de Enfermeira
Obsteacutetrica incumbe
I - prestaccedilatildeo de assistecircncia agrave parturiente e ao parto normal
II - identificaccedilatildeo das distoacutecias obsteacutetricas e tomada de providecircncias ateacute a chegada do meacutedico
III - realizaccedilatildeo de episiotomia e episiorrafia com aplicaccedilatildeo de anestesia local quando
necessaacuteria
Em meados dos anos de 1990 as enfermeiras obstetras comeccedilaram a se destacar no cenaacuterio
nacional ao adotarem em sua praacutetica assistencial as recomendaccedilotildees da OMS e do MS de boas
praacuteticas na assistecircncia ao parto (ANEXO 1) (OMS 1996) Gradativamente as enfermeiras
obstetras passaram a ocupar espaccedilos em diferentes instituiccedilotildees na assistecircncia ao parto em
conjunto com equipe multiprofissional
No Brasil estudos mostram que a presenccedila de enfermeiras obstetras reduz o excesso de
cesarianas desnecessaacuterias Em maternidades onde os partos satildeo assistidos por enfermeiras
obstetras ou obstetrizes a taxa de cesariana eacute 78 menor quando comparada aos hospitais
onde natildeo haacute presenccedila desse profissional no momento do parto Contudo apenas 16 dos
partos no paiacutes satildeo assistidos por tais profissionais em sua maioria pelo SUS (BATALHA
2015)
Para Sousa (2013) a adoccedilatildeo das boas praacuteticas assistenciais para o parto normal vem sendo
um dos grandes desafios para os serviccedilos e profissionais da sauacutede portanto permanecem
como objeto de avaliaccedilatildeo e discussatildeo em muitos estudos com o intuito de promover e
fortalecer o embasamento teoacuterico-cientiacutefico agrave praacutetica obsteacutetrica na perspectiva da humanizaccedilatildeo
e da formaccedilatildeo profissional voltada para a tais recomendaccedilotildees
Em 2000 a OMS estipulou Oito Objetivos de Desenvolvimento do Milecircnio (ODM) para 75
paiacuteses dentre os quais estaacute o Brasil Os objetivos 4 e 5 incluem respectivamente a reduccedilatildeo em
dois terccedilos da mortalidade na infacircncia (em crianccedilas menores de 5 anos) e a melhoria da sauacutede
materna com A) reduccedilatildeo em trecircs quartos da taxa de mortalidade materna com relaccedilatildeo ao niacutevel
8
observado em 1990 e B) universalizaccedilatildeo do acesso agrave sauacutede sexual e reprodutiva o que
envolve a assistecircncia ao parto por profissional capacitado (BRASIL 2014)
A taxa de mortalidade materna no Brasil no periacuteodo de 1990 a 2011 caiu em 55 passando de
141 para 64 oacutebitos por 100 mil nascidos vivos (BRASIL 2014) No ano de 2014 a OMS
divulgou um relatoacuterio sobre o andamento dos ODM nos paiacuteses participantes e com relaccedilatildeo a
mortalidade materna no Brasil entre os anos de 2000 e 2013 a queda foi de apenas 17
sendo o quarto mais lento dentre os 75 paiacuteses Eacute certo que natildeo se consiga atingir a meta de
35 mortes por 100000 NV pois o ritmo de queda eacute lento (OMS 2014)
Mesmo apoacutes a criaccedilatildeo de poliacuteticas puacuteblicas programas manuais e accedilotildees voltadas para
atenccedilatildeo aacute sauacutede da mulher receacutem-nascido (RN) e crianccedila como o incentivo a humanizaccedilatildeo da
assistecircncia ao parto e nascimento observa-se permanecircncia de taxas de mortalidade materna
elevadas no Brasil Soma-se a isto o modelo de assistecircncia obsteacutetrica predominantemente
medicalizado com pequena inserccedilatildeo de enfermeiras obstetras e com permanecircncia de praacuteticas
assistenciais sem base em evidecircncias cientiacuteficas na maior parte do paiacutes Um exemplo desse
contexto satildeo as elevadas taxas de cesarianas no Brasil atingindo a alarmante taxa de 52 em
2011 No setor puacuteblico esta taxa eacute de 46 e no privado 88 segundo dados da pesquisa
ldquoNascer no Brasil Inqueacuterito Nacional sobre Parto e Nascimentordquo da Fundaccedilatildeo Oswaldo Cruz
realizada entre os anos de 2011 e 2012 em todo territoacuterio nacional
Na tentativa de reverter este quadro o Ministeacuterio da Sauacutede elaborou em 2011 uma iniciativa
inovadora a estrateacutegia Rede Cegonha normatizada pela Portaria nordm 1459 A Rede Cegonha eacute
operacionalizada pelo SUS fundamentada nos princiacutepios da humanizaccedilatildeo e assistecircncia que
assegura agraves mulheres receacutem-nascidos e crianccedilas direitos tais como planejamento reprodutivo
atenccedilatildeo humanizada agrave gravidez parto e puerpeacuterio nascimento seguro crescimento e
desenvolvimento saudaacuteveis (BRASIL 2011)
Uma das diretrizes da Rede Cegonha consiste na mudanccedila do modelo da atenccedilatildeo aplicado ao
parto e ao nascimento com incentivo agraves praacuteticas voltadas para humanizaccedilatildeo baseadas em
evidecircncias cientiacuteficas Para a implementaccedilatildeo desse modelo eacute importante a intensificaccedilatildeo da
formaccedilatildeo e especializaccedilatildeo de profissionais em obstetriacutecia para que possam atuar no SUS
(BRASIL 2012)
9
Para atender a demanda de formaccedilatildeo destas profissionais foi criado o Programa Nacional de
Residecircncia em Enfermagem Obstetriacutecia (PRONAENF) uma iniciativa inovadora do governo
federal que forma enfermeiras obsteacutetricas nas regiotildees que aderiram agrave estrateacutegia Rede
Cegonha Participaram inicialmente 18 instituiccedilotildees de ensino em 13 unidades da federaccedilatildeo
com 156 bolsas financiadas pelo Ministeacuterio da Sauacutede e pelo Ministeacuterio da Educaccedilatildeo Os
profissionais atuam desde o preacute-natal e parto ateacute o nascimento e poacutes-parto dentro do
preconizado pela Rede Cegonha A estrateacutegia visa intensificar a assistecircncia integral agrave sauacutede
das mulheres e crianccedilas do planejamento reprodutivo ndash passando pela confirmaccedilatildeo da
gravidez parto puerpeacuterio ndash ateacute o segundo ano de vida do filho (BRASIL 2012)
Em marccedilo de 2013 a Escola de Enfermagem da Universidade Federal de Minas Gerais (EE-
UFMG) iniciou a primeira turma de residentes com 24 participantes desenvolvendo o ensino
cliacutenico em quatro campos de praacutetica Hospital das Cliacutenicas da UFMG (HC-UFMG) Hospital
Universitaacuterio Risoleta Tolentino Neves (HRTN) Hospital Sofia Feldman (HSF) sendo estas no
acircmbito hospitalar e Unidades de Sauacutede da Prefeitura de Belo Horizonte (PBH) no acircmbito da
atenccedilatildeo baacutesica Divididas entre os campos 24 enfermeiras residentes cumpriram carga horaacuteria
de 60 horas semanais sendo 48 horas de plantotildees e 12 horas de aulas teoacutericas na EEUFMG
Para Amorim e Gualda (2011) as mudanccedilas no modelo de ensino da enfermagem obsteacutetrica
satildeo fundamentais para a formaccedilatildeo ampla e de qualidade tanto no aspecto teoacuterico quanto
praacutetico Isso contribui para o desenvolvimento da atuaccedilatildeo competente e para o enfrentamento
do modelo assistencial hegemocircnico
O Programa de Residecircncia em Enfermagem Obsteacutetrica coordenado pela EEUFMG tem sido
desenvolvido em concordacircncia com estes princiacutepios e apesar das atividades praacuteticas terem
sido iniciadas em marccedilo de 2013 ateacute o momento natildeo foi realizada uma pesquisa para avaliar a
praacutetica obsteacutetrica das residentes na atenccedilatildeo ao parto normal nas maternidades envolvidas A
importacircncia da inserccedilatildeo das enfermeiras obstetras na assistecircncia a mulher em todo ciclo
graviacutedico puerperal na atenccedilatildeo ao parto normal na transformaccedilatildeo do modelo obsteacutetrico
hegemocircnico e na implementaccedilatildeo da praacutetica obsteacutetrica baseada em evidecircncias cientiacuteficas
confere relevacircncia a enfermagem obsteacutetrica como campo de pesquisa Considerando este
10
contexto propotildee-se um estudo sobre a assistecircncia ao parto normal prestada pelas enfermeiras
residentes da primeira turma da EE-UFMG na maternidade do Hospital Risoleta Tolentino
Neves na perspectiva de aprimorar o ensino a assistecircncia e a atuaccedilatildeo de futuras residentes
OBJETIVO
Descrever os indicadores resultantes da assistecircncia ao parto normal prestada pelas
enfermeiras residentes em enfermagem obsteacutetrica da primeira turma da Escola de Enfermagem
da UFMG na maternidade do Hospital Risoleta Tolentino Neves em Belo Horizonte no periacuteodo
de abril de 2013 a abril de 2014
METODOLOGIA
Estudo quantitativo restrospectivo desenvolvido na maternidade do HRTN em Belo Horizonte-
MG no periacuteodo de abril de 2013 a abril de 2014
Cenaacuterio
O Hospital Risoleta Tolentino Neves (HRTN) foi escolhido para este estudo dentre as demais
instituiccedilotildees de praacutetica da residecircncia por ser uma maternidade de referecircncia regional para
gestaccedilotildees de risco habitual por ter enfermeiras obstetras inseridas diretamente na assistecircncia
ao parto normal e por estar recebendo a primeira turma de residentes em enfermagem
obsteacutetrica na histoacuteria da instituiccedilatildeo
O hospital estaacute localizado na regiatildeo Norte de Belo Horizonte e mantem uma parceria de ensino
com a UFMG desde sua criaccedilatildeo A maternidade foi inaugurada em 30 de julho de 2007 e tem
como princiacutepio uma assistecircncia humanizada em que se valoriza o trabalho em equipe e um
ambiente que proporcione a mulher um atendimento diferenciado e com total seguranccedila Satildeo
assistidos em meacutedia 270 partos por mecircs com taxas de parto normal em torno de 80 Eacute
composta por dois leitos de pronto atendimento obsteacutetrico (admissatildeo) dois leitos de preacute-parto
(PP) trecircs leitos de PPP (preacutepartopoacutes) uma sala de litotomia e um centro ciruacutergico O
alojamento conjunto eacute composto por 25 leitos que recebem pueacuterperas receacutem-nascidos assim
11
como gestantes em tratamento cliacutenico 4 leitos ldquoCangururdquo para RN em ganho de peso 4 leitos
de internaccedilatildeo social para receber matildees com filhos internados na unidade de cuidados
progressivos aleacutem de uma Unidade de Cuidados Intensivos Neonatal (UCIN) A equipe de
enfermagem eacute composta por uma coordenadora 11 enfermeiras assistenciais 12 enfermeiras
obstetras e 54 teacutecnicos de enfermagem (PORTAL HRTN 2013)
As enfermeiras residentes atuam no centro obsteacutetrico em conjunto com equipe
multiprofissional a qual eacute composta por meacutedicos obstetras meacutedicos residentes em ginecologia
e obstetriacutecia anestesistas pediatras enfermeiras obstetras enfermeiros assistenciais e
teacutecnicos de enfermagem aleacutem de acadecircmicos de enfermagem e medicina da UFMG que
estagiam nesta instituiccedilatildeo Cada plantatildeo diurno ou noturno conta com duas enfermeiras
residentes que se dividem entre o bloco obsteacutetrico e o alojamento conjunto atuando
exclusivamente no local escalado portanto em todos os plantotildees haacute pelo menos uma
residente de enfermagem obsteacutetrica atuando na assistecircncia ao parto normal nesta
maternidade
A equipe presta assistecircncia baseada nos princiacutepios da humanizaccedilatildeo e do modelo colaborativo
Este modelo consiste na atuaccedilatildeo conjunta onde cada parte respeita a atuaccedilatildeo individual dos
membros da equipe que trabalha com metas e objetivos comuns As mulheres e suas famiacutelias
recebem acompanhamento multiprofissional com praacuteticas obsteacutetricas majoritariamente
baseadas em evidecircncias cientiacuteficas e na humanizaccedilatildeo da assistecircncia As parturientes satildeo
assistidas tanto por enfermeiras obstetras como por meacutedicos obstetras em todas as fases da
internaccedilatildeo A assistecircncia eacute compartilhada entre as diferentes categorias profissionais em
situaccedilotildees que variam desde a induccedilatildeo do trabalho de parto assistecircncia durante o trabalho de
parto parto nascimento ateacute o puerpeacuterio Os casos satildeo acompanhados de forma
compartilhada havendo comunicaccedilatildeo entre os membros da equipe Os partos normais podem
ser assistidos por residentes tanto enfermeiros como meacutedicos e ambos podem ser
preceptorados por enfermeiras obstetras ou meacutedicos obstetras o que permite uma atuaccedilatildeo
complementar entre as categorias que traz benefiacutecios ao serviccedilo e agrave parturiente Todos os
partos assistidos por enfermeiras obstetras satildeo registrados em um livro denominado ldquolivro de
registro de partos assistidos pelas enfermeiras obstetrasrdquo Os partos assistidos por residentes
em enfermagem obsteacutetrica tambeacutem satildeo registrados neste livro independente da preceptoria
12
mas eacute importante considerar que estes satildeo em sua maioria preceptorados por enfermeiras
obstetras
Fonte e coleta de dados
A fonte de informaccedilotildees para este estudo foi o ldquolivro de registro de partos assistidos pelas
enfermeiras obstetrasrdquo Os dados nele registrados satildeo data hora do parto nome da paciente
idade paridade idade gestacional posiccedilatildeo de parto realizaccedilatildeo de episiotomia e contato pele a
pele presenccedila de acompanhante se a parturiente recebeu analgesia e qual o tipo (peridural
raquianestesia) se houve laceraccedilatildeo perineal e qual o grau escore de Apgar do RN nome dos
profissionais que assistiram ao parto
O banco de dados foi constituiacutedo por 1434 partos registrados no livro no periacuteodo de treze
meses (abril de 2013 a abril de 2014) Os dados de cada parto foram digitados na iacutentegra no
programa Epi-Info versatildeo 353 Apoacutes a digitaccedilatildeo foram selecionados somente os partos que
atendiam ao criteacuterio para inserccedilatildeo no estudo parto assistido por residente em enfermagem
obsteacutetrica independente se preceptorado por enfermeira obstetra ou por meacutedico obstetra A
partir daiacute delimitou-se a populaccedilatildeo final deste estudo que foi de 714 partos Os dados natildeo
informados de cada variaacutevel foram excluiacutedos da amostra exceto na variaacutevel idade gestacional
Variaacuteveis de interesse
Apoacutes ter sido identificada a populaccedilatildeo deste estudo foram selecionadas onze variaacuteveis de
interesse sendo elas idade materna nuacutemero de gestaccedilotildees paridade idade gestacional
posiccedilatildeo do parto episiotomia contato pele a pele presenccedila de acompanhante analgesia
farmacoloacutegica laceraccedilatildeo perineal e escore de Apgar
A idade das mulheres assistidas pelas enfermeiras residentes foi classificada dentro do
intervalo de idade reprodutiva da seguinte forma
Entre 10 e 14 anos (adolescentes precoces)
Entre 15 e 19 anos (adolescentes)
13
Entre 20 e 34 anos (adultas jovens)
Acima de 35 anos (idade tardia)
Com relaccedilatildeo agrave paridade as mulheres foram divididas em primiacuteparas e multiacuteparas
No que se refere ao nuacutemero de gestaccedilotildees foram classificadas em primigestas secundigestas
tercigestas ou que tiveram quatro gestaccedilotildees anteriores ou mais
Com relaccedilatildeo aacute idade gestacional no parto a classificaccedilatildeo neste estudo foi
Preacute-termo (lt37 semanas)
Termo (entre 37 semanas e 41 semanas+6 dias)
Poacutes-termo (gt42 semanas)
Idade gestacional desconhecida natildeo informada
Na variaacutevel posiccedilatildeo de parto foram consideradas as seguintes posiccedilotildees semi-sentada sentada
no banquinho de coacutecoras em decuacutebito dorsal posiccedilatildeo litotocircmica em Gaskin decuacutebito lateral
em peacute e ajoelhada Em relaccedilatildeo agrave episiotomia contato pele a pele e presenccedila de
acompanhantes os dados foram classificados em SimNatildeo Quanto agraves laceraccedilotildees perineais foi
feita a seguinte classificaccedilatildeo periacuteneo iacutentegro laceraccedilatildeo de primeiro grau de segundo grau de
terceiro grau e de quarto grau Os dados sobre escore de Apgar foram divididos em lt7 e gt 7 no
primeiro e quinto minutos
Anaacutelise dos dados
As variaacuteveis foram submetidas agrave anaacutelise descritiva com caacutelculo da frequecircncia absoluta e
relativa para as variaacuteveis categoacutericas e de meacutedia e desvio padratildeo para as variaacuteveis contiacutenuas
Para o processamento e anaacutelise dos dados utilizou-se o software STATA (versatildeo 90)
14
Aspectos eacuteticos
Para realizaccedilatildeo do estudo o projeto de pesquisa teve aprovaccedilatildeo da Coordenaccedilatildeo do Programa
de Residecircncia em Enfermagem Obsteacutetrica da Escola de Enfermagem da Universidade Federal
de Minas Gerais
O estudo teve a anuecircncia da coordenaccedilatildeo da maternidade e foi aprovado pelo Nuacutecleo de
Ensino e Pesquisa (NEPE) do HRTN em 06082014 pelo parecer nordm 252014 conforme consta
no ANEXO 2
Foi aprovado pela Cacircmara Departamental do Departamento de Enfermagem Materno Infantil
(EMI) da EEUFMG em 10112014 conforme consta no ANEXO 3
RESULTADOS
No periacuteodo de treze meses de abril de 2013 a abril de 2014 foram registrados no livro 1434
partos Destes 714 foram com a participaccedilatildeo das residentes em enfermagem obsteacutetrica
representando 498 do total Os demais 720 partos (excluiacutedos da amostra) foram assistidos
pelas enfermeiras obstetras sozinhas ou com participaccedilatildeo de residentes em ginecologia e
obsteacutetrica acadecircmicos de enfermagem e medicina
Os resultados e sua distribuiccedilatildeo entre a variaacuteveis analisadas estatildeo representados nas tabelas a
seguir
15
TABELA 1
Perfil das gestantes assistidas por residentes em enfermagem obsteacutetrica em relaccedilatildeo a
idade materna paridade nuacutemero de gestaccedilotildees e idade gestacional Belo Horizonte MG
Variaacuteveis n
Idade Materna (anos)
10 ndash 14 6 08
15 ndash 19 144 202
20 - 34 498 695
gt 35 57 79
Paridade
Primiacuteparas 315 441
Multiacuteparas 398 557
Nuacutemero de Gestaccedilotildees
1 283 396
2 213 298
3 102 143
4 ou mais 115 161
Idade Gestacional
Preacute-termo (lt37 semanas) 45 63
Termo (37 - 41 semanas) 643 900
Poacutes-termo (gt 42 semanas) 3 04
Desconhecida natildeo informada 23 32
Variaacutevel N Meacutedia Desvio Padratildeo Miacutenimo Maacuteximo
Idade Gestacional 714 38 15 24 42
Idade Materna 705 24 60 14 44
16
Neste estudo a faixa etaacuteria predominante das mulheres assistidas por residentes em
enfermagem obsteacutetrica foi de adultas jovens com 695 seguida de adolescentes com 202
Os extremos etaacuterios adolescentes precoces e mulheres acima de 35 anos apareceram em
menor proporccedilatildeo sendo 08 e 79 respectivamente A meacutedia etaacuteria foi de 24 anos com
desvio padratildeo de 6 anos sendo que a menor idade encontrada entre as mulheres assistidas
por enfermeiras residentes foi 14 anos e a maior 44 anos
No que se refere ao nuacutemero de gestaccedilotildees o maior percentual foi de primigestas (396)
seguido das secundigestas (298) A partir daiacute observou-se diminuiccedilatildeo do percentual sendo
que tercigestas representaram 143 e o somatoacuterio das mulheres que tiveram quatro
gestaccedilotildees anteriores ou mais resultou em 161 O caso com maior nuacutemero de gestaccedilotildees
encontrado neste estudo foi de uma parturiente que estava em sua 13ordf gestaccedilatildeo
Com relaccedilatildeo agrave paridade as mulheres foram divididas em dois grupos primiacuteparas e multiacuteparas
sendo 441 e 557 respectivamente As mulheres que tiveram apenas uma gestaccedilatildeo ou
seja primigestas satildeo 396 e as primiacuteparas logo que natildeo tem partos vaginais anteriores satildeo
441 Isto evidencia que nem todas as primiacuteparas eram primigestas havendo abortamentos
ou gestaccedilotildees ectoacutepicas anteriores O somatoacuterio das mulheres que tiveram duas ou mais
gestaccedilotildees representou 602 Isso justifica o fato de haver maior percentual de multiacuteparas
quando se analisa paridade e ao mesmo tempo maior percentual de primigestas quando se
analisa nuacutemero de gestaccedilotildees entre as mulheres estudadas
17
TABELA 2
Indicadores da assistecircncia ao trabalho de parto e parto prestada pelas residentes em
enfermagem obsteacutetrica na maternidade do HRTN Belo Horizonte MG
Variaacuteveis N
Variaacuteveis n
Posiccedilatildeo do parto
Analgesia
Semi-sentada 462 647
Natildeo 587 822
Banquinho 120 168
Peridural 119 166
Coacutecoras 56 78
Raquidiana 8 11
Decuacutebito dorsal 23 32
Litotocircmica 20 28
Contato pele a pele
Sentada 9 12
Sim 674 944
Gaskin 7 09
Natildeo 34 47
Decuacutebito lateral 7 09
Em peacute 4 05
Acompanhante
Ajoelhada 2 02
Sim 686 960
Natildeo 27 37
Episiotomia
Sim 30 42
Apgar no 1ordm minuto
Natildeo 681 954
lt7 46 64
gt7 668 935
Laceraccedilatildeo
Natildeo 194 271
Apgar no 5ordm minuto
1ordm grau 329 460
lt7 6 08
2ordm grau 169 236
gt7 708 991
3ordm grau 20 28
4ordm grau 2 02
Variaacutevel N Meacutedia Desvio Padratildeo Miacutenimo Maacuteximo
Apgar no 1ordm minuto 714 83 13 0 10
Apgar no 5ordm minuto 714 93 07 0 10
18
Os resultados deste estudo mostram que a maioria dos partos assistidos por residentes em
enfermagem obsteacutetrica foram em posiccedilatildeo semi-sentada (647) as demais posiccedilotildees de parto
encontradas foram no banquinho (168) de coacutecoras (78) em decuacutebito dorsal (32) em
posiccedilatildeo litotocircmica (28) sentada (12) em Gaskin (09) em decuacutebito lateral (09) em
peacute (05) e ajoelhada (02) Considerando-se todas as posiccedilotildees de parto verticalizadas como
semi-sentada no banquinho Gaskin em peacute e ajoelhada encontrou-se uma taxa em torno de
92 de partos em posiccedilatildeo natildeo supina
A episiotomia foi realizada em apenas 420 dos partos Em 9538 dos casos as mulheres
foram poupadas deste procedimento Com relaccedilatildeo as laceraccedilotildees perineais a maioria das
mulheres apresentou laceraccedilotildees de primeiro grau (460) seguidas de periacuteneo iacutentegro
(271) Laceraccedilotildees de segundo grau acometeram 236 das mulheres Laceraccedilotildees graves
de terceiro grau (28) e de quarto grau (02) ocorreram em uma parcela pouco significativa
das mulheres assistidas pelas enfermeiras residentes
A analgesia farmacoloacutegica foi realizada em 177 das parturientes sendo em 166 por
teacutecnica peridural e 112 por teacutecnica raquidiana A analgesia farmacoloacutegica natildeo foi ofertada a
8221 das mulheres
O contato pele a pele na primeira hora de vida foi proporcionado a 9440 dos receacutem-
nascidos Em 47 a interaccedilatildeo pele a pele natildeo foi realizada
As parturientes contaram com a presenccedila de acompanhante familiar em 960 dos partos Os
partos sem acompanhante familiar representaram apenas 37
Os resultados sobre escore de Apgar foram gt7 no primeiro minuto em 935 dos neonatos e
gt7 no quinto minuto em 991 Tais dados mostram que a quase totalidade dos receacutem-
nascidos apresentava boas condiccedilotildees de vitalidade no primeiro e quinto minuto de vida
19
DISCUSSAtildeO
Idade materna Paridade Nuacutemero de gestaccedilotildees
Segundo o MS as mulheres em idade reprodutiva ou seja de 10 a 49 anos representam 65
do total da populaccedilatildeo feminina conformando um grupo social importante e que merece
atenccedilatildeo no que se refere agrave elaboraccedilatildeo de poliacuteticas de sauacutede (BRASIL 2011)
Silva (2009) cita que mulheres muito jovens ou muito idosas satildeo consideradas de maior risco
para resultados adversos e complicaccedilotildees gestacionais no parto e perinatais
A OMS considera gravidez na adolescecircncia aquela que ocorre em mulheres entre 10 e 19
anos sendo que gestantes com menos de 14 anos satildeo mais vulneraacuteveis e mais expostas agrave
morbimortalidade A gravidez na adolescecircncia estaacute relacionada aacute condiccedilotildees de escolaridade e
fatores socioeconocircmicos como escolaridade renda dentre outros e no que se refere aos
riscos os principais referidos por Santos at al (2014) satildeo prematuridade e baixo peso ao
nascer Jaacute Gravena (2013) refere que estatildeo relacionados agrave gravidez precoce riscos
aumentados ao receacutem-nascido de baixo peso ao nascer deficiecircncias de micronutrientes e
restriccedilatildeo do crescimento intrauterino levando a alteraccedilotildees na evoluccedilatildeo dessa gestaccedilatildeo e no
crescimento fetal o que pode resultar tambeacutem em parto prematuro
Cesar (2011) em estudo sobre gestaccedilatildeo na adolescecircncia encontrou 2018 de matildees
adolescentes e mostrou que estas estiveram de forma sistemaacutetica em desvantagem em
relaccedilatildeo agraves demais matildees tanto no que se refere a caracteriacutesticas socioeconocircmicas quanto na
assistecircncia recebida durante a gestaccedilatildeo e o parto Afirma que as adolescentes possuiacuteam pior
niacutevel de escolaridade e renda familiar viviam mais comumente sem companheiro realizaram
um menor nuacutemero de consultas de preacute-natal iniciaram estas consultas mais tardiamente
referiram com maior frequecircncia a presenccedila de anemia e corrimento vaginal patoloacutegico e foram
mais submetidas ao uso de foacutercipe e episiotomia Considerando-se as categorias adolescentes
precoces e adolescentes do presente estudo tem-se uma taxa de 210 proacutexima da
encontrada por Cesar (2011)
20
Mulheres entre 20 e 35 anos satildeo consideradas adultas jovens e apresentam resultados
obsteacutetricos e neonatais mais favoraacuteveis quando comparadas as adolescentes e a mulheres em
idade avanccedilada Neste estudo as adultas jovens representaram a maior parte da populaccedilatildeo
(695) Este achado corrobora para os resultados obsteacutetricos e neonatais favoraacuteveis aqui
verificados Gravena et al (2013) verificou em seu estudo que adolescentes e mulheres em
idade tardia tiveram probabilidade maior de parto cesaacutereo em relaccedilatildeo agraves adultas No que se
refere ao baixo peso ao nascer tanto as gestantes adolescentes quanto as em idade avanccedilada
apresentaram mais chance de possuiacuterem filhos receacutem-nascidos com baixo peso quando
comparadas as adultas
A taxa de fecundidade vem apresentando queda no Brasil nos uacuteltimos anos segundo dados do
Instituto Brasileiro de Geografia e Estatiacutestica (IBGE) em 2000 a taxa de fecundidade era de 24
filhos por mulher e em 2014 foi menor que 18 filhos por mulher (IBGE 2013) Dentre os vaacuterios
fatores que colaboraram para esta transiccedilatildeo na taxa de fecundidade encontram-se a
elaboraccedilatildeo e expansatildeo da estrateacutegia de sauacutede da famiacutelia e das poliacuteticas voltadas para a
mulher no ciclo graviacutedico puerperal principalmente a Poliacutetica Nacional de Direitos Sexuais e
Direitos Reprodutivos lanccedilada em 2005 e a Poliacutetica Nacional de Planejamento Familiar
elaborada em 2007 que permitiu as mulheres expansatildeo do acesso a informaccedilotildees sobre o
planejamento familiar reprodutivo e oferta de meacutetodos contraceptivos (BRASIL 2007)
Define-se gestaccedilatildeo tardia aquela que ocorre acima dos 35 anos e aquelas com mais de 45
anos satildeo consideradas gestaccedilotildees com idade materna avanccedilada Os nascimentos em mulheres
com 35 anos ou mais tem aumentado de forma consistente no Brasil tendecircncia observada
principalmente nos paiacuteses industrializados As mudanccedilas nos haacutebitos de vida como maior niacutevel
de escolaridade maior inserccedilatildeo no mercado de trabalho e na expectativa de vida da mulher
estimulam a postergaccedilatildeo do momento da primeira gravidez que acaba acontecendo em idades
superiores apoacutes serem atingidos outros objetivos de vida pessoais e profissionais Soma-se a
isso o advento da reproduccedilatildeo assistida que permite as mulheres engravidarem em idades mais
avanccediladas periacuteodo de comprovada diminuiccedilatildeo da fertilidade Haacute que se considerar que em
paiacuteses em desenvolvimento como o Brasil a maior parte das gestaccedilotildees tardias acontece em
situaccedilotildees de multiparidade o que tambeacutem envolve riscos (SILVA 2009)
21
A gestaccedilatildeo tardia apresenta risco similar a gestaccedilatildeo na adolescecircncia em alguns aspectos
conforme citado anteriormente e mais elevados em situaccedilotildees como abortamento espontacircneo
gravidez ectoacutepica anormalidades cromossocircmicas e malformaccedilotildees congecircnitas (SILVA 2009)
Gravena et al (2013) cita que nas mulheres com gestaccedilatildeo tardia tecircm sido observados mais
abortamentos espontacircneos e induzidos maior risco para mortalidade perinatal baixa vitalidade
do receacutem- nascido baixo peso ao nascer parto preacute-termo e fetos pequenos para idade
gestacional As gestaccedilotildees de mulheres de idade materna avanccedilada tecircm sido consideradas
como de alto risco em decorrecircncia principalmente da incidecircncia crescente de siacutendromes
hipertensivas ruptura prematura de membranas presenccedila de diabetes aleacutem de maior chance
do iacutendice de Apgar no quinto minuto ser menor que sete
Analisando os 1434 partos registrados no livro no mesmo periacuteodo e nos quais estatildeo incluiacutedos
os 714 partos das enfermeiras residentes o percentual de primiacuteparas e multiacuteparas foi de 415
e 583 respectivamente valores muito proacuteximos aos encontrados nos partos assistidos pelas
enfermeiras residentes
Idade gestacional
Conceitua-se gravidez preacute-termo aquela cuja idade gestacional encontra-se entre 22 e 37
semanas ou entre 154 a 259 dias (ACOG 2013) A prematuridade eacute um evento que afeta a
vida da famiacutelia e do RN de forma significativa envolvendo aspectos bioloacutegicos psicoloacutegicos e
sociais de difiacutecil mensuraccedilatildeo e que devem ser considerados pela equipe que assiste a famiacutelia
prematura (RAMOS 2009)
A prematuridade tem sido estudada como uma das causas importantes de mortalidade infantil
O receacutem-nascido imaturo apresenta desenvolvimento incompleto de oacutergatildeos como ceacuterebro e
pulmotildees aleacutem de limitaccedilatildeo da funccedilatildeo renal e imaturidade da funccedilatildeo hepaacutetica podendo sofrer
seacuterios comprometimentos ou intercorrecircncias (GRAVENA 2013) A literatura cita alguns fatores
de risco gestacionais associados agrave prematuridade tais como parto prematuro preacutevio gestaccedilatildeo
muacuteltipla histoacuteria materna de um ou mais abortos espontacircneos no segundo trimestre
comprimento cervical lt 30 cm baixo niacutevel socioeconocircmico idade materna lt18 anos ou gt40
22
anos primiparidade (mais frequente no primeiro filho) complicaccedilotildees maternas (cliacutenicas ou
obsteacutetricas) atividade fiacutesica aumentada tabagismo uso de cocaiacutena acompanhamento preacute-
natal inadequado ou ausente situaccedilotildees de alto estresse crescimento intrauterino restrito
(CIUR) anomalias congecircnitas polihidracircmnios ruptura prematura de membranas preacute-termo
(RPMPT) descolamento de placenta presenccedila de DIU mioma (particularmente submucoso ou
subplacentaacuterio) anomalias uterinas insuficiecircncia istmo-cervical infecccedilotildees maternas siacutendrome
antifosfoliacutepide trauma cirurgia (RAMOS 2009)
O American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG 2013) classifica a gravidez
aleacutem de 37 semanas da seguinte maneira
Termo precoce entre 37 semanas e 38 semanas e 6 dias
Termo completo entre 39 semanas e 40 semanas e 6 dias
Termo tardio entre 41 semanas e 41 semanas e 6 dias
Poacutes-termo 42 semanas em diante
Neste estudo a grande maioria dos partos assistidos pelas enfermeiras residentes foi de
gestaccedilotildees a termo (900) Tal fato se justifica pela maior atuaccedilatildeo da enfermagem obsteacutetrica
nas gestaccedilotildees de risco habitual A meacutedia de idade gestacional da amostra deste estudo foi de
38 semanas sendo a menor idade gestacional encontrada 24 semanas e a maior 42 semanas
Os partos preacute-termo e poacutes-termo ou seja de maior risco satildeo preferencialmente
acompanhados por meacutedico obstetra Eacute rotina da instituiccedilatildeo em estudo a induccedilatildeo do trabalho
de parto nas gestaccedilotildees acima de 41 semanas Tambeacutem por esse motivo pode-se justificar a
atuaccedilatildeo das enfermeiras residentes em menos de 05 de partos poacutes-termo
O ACOG define gestaccedilatildeo poacutes-termo ou gestaccedilatildeo prolongada como aquela que se estende
aleacutem de 42 semanas ou 294 dias de gestaccedilatildeo (ACOG 2013) Para Amorim (2010) as
gestaccedilotildees aleacutem de 42 semanas ocorrem em aproximadamente 5 dos casos jaacute as aleacutem de 41
semanas em cerca de 10 A causa mais comum de gestaccedilatildeo poacutes-termo eacute o erro de dataccedilatildeo
e quando realmente existe a causa eacute desconhecida sendo a primiparidade o principal fator de
risco associado Mais raramente outros fatores podem estar presentes como a anencefalia
23
deficiecircncia de sulfatase placentaacuteria feto do sexo masculino e predisposiccedilatildeo geneacutetica (BRASIL
2011) O maior temor relacionado agrave gestaccedilatildeo prolongada eacute de que ocorra insuficiecircncia
placentaacuteria com reduccedilatildeo do aporte de nutriente e oxigecircnio para o bebecirc o que pode acarretar
aumento da morbidade e mortalidade perinatal Com maior frequecircncia de morte perinatal
anormalidade da frequecircncia cardiacuteaca fetal intraparto eliminaccedilatildeo de mecocircnio macrossomia e
cesariana (AMORIM 2010)
No Brasil tem sido frequente a indicaccedilatildeo de cesariana quando a gestaccedilatildeo ultrapassa 40
semanas sobretudo no setor privado poreacutem esta conduta natildeo eacute corroborada por evidecircncias
Amorim (2010) em compilado sobre o tema cita uma revisatildeo sistemaacutetica publicada em 2003 na
qual concluiacuteram que a induccedilatildeo do parto a partir de 41 semanas quando comparada agrave conduta
expectante resultou em menor taxa de cesaacuterias (201 x 22) e de liacutequido amnioacutetico meconial
(224 x 277) poreacutem natildeo houve diferenccedila em termos de mortalidade perinatal escores de
Apgar admissatildeo em UTI neonatal e siacutendrome de aspiraccedilatildeo meconial Em 2012 outra revisatildeo
sistemaacutetica disponiacutevel na biblioteca Cochrane incluindo 22 ensaios cliacutenicos randomizados e
9383 mulheres submetidas aacute induccedilatildeo do parto mostrou reduccedilatildeo significativa do risco relativo de
morte perinatal e de cesariana Natildeo houve diferenccedila na taxa de natimortos ou de morte
neonatal nos dois grupos A incidecircncia da siacutendrome de aspiraccedilatildeo meconial foi menor no grupo
submetido agrave induccedilatildeo do parto poreacutem natildeo houve diferenccedila na frequecircncia de asfixia perinatal
baixos escores de Apgar e admissatildeo em UTI neonatal Os autores sugerem que a induccedilatildeo do
parto a partir de 41 semanas reduz as taxas de cesariana sem comprometer o prognoacutestico
perinatal Aleacutem disso o estudo mostrou maior satisfaccedilatildeo das gestantes submetidas agrave induccedilatildeo
do parto Recomenda-se que as mulheres sejam esclarecidas sobre riscos e benefiacutecios
associados agrave induccedilatildeo do parto a partir de 41 semanas (AMORIM 2010)
Posiccedilatildeo de parto
Os benefiacutecios da livre movimentaccedilatildeo da parturiente durante o trabalho de parto tais como a
reduccedilatildeo de sua duraccedilatildeo melhora do conforto materno e reduccedilatildeo do uso de analgeacutesicos satildeo
sustentados por evidecircncias cientiacuteficas (SOUSA 2013) A adoccedilatildeo de postura vertical e
movimentaccedilatildeo podem aleacutem de diminuir a dor materna facilitar a circulaccedilatildeo materno-fetal e a
descida do feto na pelve materna melhorar as contraccedilotildees uterinas e diminuir o trauma perineal
24
(SILVA 2011)
A OMS (1996) classifica como praacuteticas demonstradamente uacuteteis e que devem ser estimuladas
(categoria A) a liberdade de posiccedilatildeo e movimento durante o trabalho de parto e o estiacutemulo a
posiccedilotildees natildeo supinas durante o trabalho de parto Jaacute o uso rotineiro de posiccedilatildeo supina
(decuacutebito dorsal) durante o trabalho de parto e o uso de rotina da posiccedilatildeo de litotomia com ou
sem perneiras durante o trabalho de parto satildeo classificadas como praacuteticas claramente
prejudiciais e que devem ser eliminadas (categoria B)
Uma revisatildeo sistemaacutetica sobre assistecircncia ao segundo e terceiro periacuteodos do trabalho de parto
publicada em 2010 mostra que a posiccedilatildeo supina tem sido amplamente usada no segundo
periacuteodo do trabalho de parto contrariando a evidecircncia fisioloacutegica da reduccedilatildeo da eficiecircncia
uterina e do fluxo sanguiacuteneo placentaacuterio nessa posiccedilatildeo A posiccedilatildeo litotocircmica eacute ainda
recomendada em alguns tratados tradicionais de Obstetriacutecia mas as posiccedilotildees alternativas
incluem uma gama de posiccedilotildees que podem trazer benefiacutecios para o parto posiccedilatildeo lateral
(Sims) vertical (sentada semi-sentada de coacutecoras ou ajoelhada) e de quatro apoios A
imersatildeo em aacutegua durante o periacuteodo expulsivo do trabalho de parto aumentou o registro de
satisfaccedilatildeo por parte das parturientes no que diz respeito aos puxos mas ainda natildeo haacute
evidecircncias sobre os efeitos da imersatildeo em aacutegua no segundo estaacutegio especialmente sobre a
morbidade materna e neonatal (AMORIM 2010)
Estudos apontam que posiccedilotildees verticalizadas ou a posiccedilatildeo lateral associaram-se com reduccedilatildeo
da duraccedilatildeo do segundo periacuteodo do parto reduccedilatildeo nas anormalidades da frequecircncia cardiacuteaca
fetal bem como reduccedilatildeo de relatos de dor grave e episiotomia Ocorre no entanto maior perda
de sangue estimada (acima de 500 mL) sem repercussotildees cliacutenicas consideraacuteveis A conclusatildeo
dos revisores eacute que as mulheres devem ser encorajadas a parir na posiccedilatildeo que lhes for mais
confortaacutevel com o balanccedilo das evidecircncias a favor das posturas natildeo supinas (AMORIM 2010)
Mouta et al (2008) e Rocha Fonseca (2010) encontraram percentuais entre 50 e 78 de
posiccedilatildeo vertical em partos assistidos exclusivamente por enfermeiras obstetras em
maternidades puacuteblicas do Rio de Janeiro Em um CPN de Satildeo Paulo apenas 13 dos partos
foram assistidos em posiccedilatildeo horizontal contra 776 assistidos em posiccedilatildeo vertical (SOUZA
2011)
25
Sousa (2013) observou em seu estudo com 61 mulheres assistidas em Hospital da rede puacuteblica
de Belo Horizonte que mais de 75 pariram deitadas de costas com pernas levantadas sem
uso de perneiras As demais mulheres deram a luz em posiccedilatildeo de coacutecoras (98) deitada de
lado (66) sentadareclinada (66) ou Gaskin (16)
A maternidade do HRTN faz parte da rede de hospitais de Belo Horizonte que assinou o Termo
de Compromisso das Maternidades do SUS-BH estabelecido pela Comissatildeo Perinatal da
Secretaria Municipal de Sauacutede de Belo Horizonte (SMSA-BH) o qual estabelece metas para
diversos indicadores assistenciais objetivando humanizar a assistecircncia e reduzir as taxas de
cesariana nas maternidades da rede puacuteblica de Belo Horizonte No que se refere a posiccedilatildeo de
parto a SMSA-BH tem como meta que mais de 70 dos partos sejam realizados em posiccedilatildeo
natildeo supina Segundo dados institucionais fornecidos pela coordenaccedilatildeo da maternidade sobre
todos os partos do HRTN no mesmo periacuteodo deste estudo a taxa de partos em posiccedilatildeo natildeo
supina variou de 6202 em abril de 2014 a 8138 em abril de 2013
Diante dos resultados deste estudo eacute possiacutevel inferir que no HRTN a equipe incentiva e apoia o
uso de deambulaccedilatildeo e posiccedilotildees verticalizadas durante o trabalho de parto e periacuteodo expulsivo
As mulheres devem orientadas sobre os benefiacutecios da verticalizaccedilatildeo para a evoluccedilatildeo do
trabalho de parto No momento do parto deve haver incentivo agrave livre escolha da posiccedilatildeo dentro
das possibilidades da maternidade Ainda natildeo haacute disponibilidade de parto com imersatildeo em
aacutegua mas haacute quartos PPP (preacute-parto parto e poacutes-parto) com chuveiro bola suiacuteccedila banquinho
meia lua escada de Ling e espaccedilo fiacutesico que permite deambulaccedilatildeo Em alguns plantotildees a
equipe conta com a participaccedilatildeo das Doulas no cuidado agrave mulher em trabalho de parto
Os resultados deste estudo satildeo similares aos encontrados por Sousa (2013) o que mostra que
ambas as instituiccedilotildees componentes do SUS em Belo Horizonte que tem atuaccedilatildeo efetiva das
enfermeiras obstetras estimulam o parto em posiccedilotildees verticalizadas e provavelmente
respeitam a livre escolha da posiccedilatildeo de parto
O fato da maior parte dos partos serem em posiccedilatildeo semi-sentada gera certa inquietaccedilatildeo pois
26
sabe-se que esta posiccedilatildeo permite maior controle e melhor visibilidade sendo cocircmoda para o
profissional que assiste ao parto Outra justificativa possiacutevel para a grande porcentagem de
partos semi-sentada pode ser a falta de informaccedilatildeo eou orientaccedilatildeo das
mulheresacompanhantes sobre a possibilidade de parirem em outras posiccedilotildees que lhe sejam
confortaacuteveis Ressalta-se a necessidade de orientaccedilatildeo e incentivo quanto agrave liberdade de
posiccedilatildeo e sobre os benefiacutecios das posiccedilotildees verticalizadas para o trabalho de parto e periacuteodo
expulsivo desmitificando a claacutessica posiccedilatildeo de parto e empoderando-as a escolher a posiccedilatildeo
que lhes for mais confortaacutevel
Episiotomia
A episiotomia foi inicialmente proposta com o objetivo de facilitar o parto reduzindo o trauma
perineal e facilitando o reparo Entretanto natildeo obstante a indicaccedilatildeo de livros-texto sua
realizaccedilatildeo de rotina natildeo pode ser recomendada uma vez que existem vaacuterias evidecircncias de que
natildeo eacute necessaacuteria e de que pode ser prejudicial (AMORIM 2010)
Entre as principais morbidades relacionadas agrave episiotomia estatildeo a dor perineal e o
sangramento aumentado Nesses casos devido a urgecircncia os traumas perineais muitas vezes
satildeo suturados sem a boa visualizaccedilatildeo do local podendo produzir acidentes com lesatildeo no trato
geniturinaacuterio e nas estruturas do assoalho peacutelvico causando hipermobilidade uretral e prolapso
genital Apoacutes o parto tambeacutem podem surgir hematuacuteria incapacidade vesical e incontinecircncia
urinaacuteria (RIESCO et al 2011)
A OMS (1996) considera o uso liberal e rotineiro de episiotomia uma praacutetica claramente
prejudicial e que deve ser eliminada (categoria B) Embora os dados disponiacuteveis na literatura
revelem que a realizaccedilatildeo de episiotomia natildeo cumpre os objetivos que justificariam sua
realizaccedilatildeo de forma rotineira sejam eles a prevenccedilatildeo de lesotildees nas genitais da matildee ou na
cabeccedila do receacutem-nascido ainda hoje tal intervenccedilatildeo permanece sendo usada de forma
abusiva em muitas instituiccedilotildees de sauacutede
Em revisatildeo sistemaacutetica incluindo oito ensaios cliacutenicos (n=5541) observou-se que comparada
agrave episiotomia de rotina a episiotomia seletiva (com indicaccedilatildeo precisa) esteve associada com
27
menos trauma perineal grave menor necessidade de suturas menos complicaccedilotildees na
cicatrizaccedilatildeo e mais trauma perineal anterior Natildeo houve diferenccedila na frequecircncia de trauma
vaginal ou perineal grave dispareunia incontinecircncia urinaacuteria ou dor intensa Os revisores
recomendam que a episiotomia natildeo seja realizada rotineiramente e quando necessaacuteria seja
realizada com o consentimento poacutes-informaccedilatildeo da parturiente (AMORIM 2010)
Cesar (2011) encontrou ocorrecircncia meacutedia de episiotomia de 72 entre as 2557 gestantes
estudadas no Sul do Brasil Houve variaccedilatildeo de 86 entre as adolescentes e 66 entre as
demais matildees As taxas encontradas foram bastante elevadas principalmente entre as
adolescentes o que indica baixa incorporaccedilatildeo de praacuteticas baseadas em evidecircncia na
assistecircncia ao parto no cenaacuterio do estudo
Em contrapartida Sousa (2013) verificou em seu estudo em uma maternidade da rede puacuteblica
de Belo Horizonte iacutendice de episiotomia em torno de 11 e observou seguranccedila na praacutetica dos
profissionais de sauacutede envolvidos na assistecircncia ao parto da instituiccedilatildeo estudada no que se
refere ao uso seletivo desse procedimento e aos criteacuterios de utilizaccedilatildeo Tal instituiccedilatildeo tem
princiacutepios humanizados e grande inserccedilatildeo de enfermeiras obstetras na assistecircncia ao parto o
que pode tambeacutem ter justificado a baixa taxa de episiotomia encontrada
Considerando todos os partos realizados no HRTN no periacuteodo deste estudo a taxa de
episiotomia variou entre 90 em abril de 2013 a 149 em abril de 2014 A SMSA-BH tem
como meta de realizaccedilatildeo de episiotomia em menos de 30 dos partos vaginais Considerando
os 1434 partos assistidos por EO no mesmo periacuteodo a taxa de episiotomia foi de 46 o que
mostra uso criterioso do procedimento por parte desta categoria profissional
No presente estudo a taxa de episiotomia foi 42 Nestes casos a episiotomia pode ter sido
indicada devido a periacuteneo resistente no intuito de prevenir laceraccedilotildees graves mesmo que natildeo
haja respaldo cientiacutefico para tal praacutetica Tambeacutem em situaccedilotildees de estado fetal natildeo
tranquilizador durante o periacuteodo expulsivo jaacute com o feto em planos avanccedilados no intuito de
acelerar o nascimento ou mesmo por distoacutecia de ombro ou outra complicaccedilatildeo sendo uma
decisatildeo conjunta entre preceptor e residente Deve-se considerar que a baixas taxas de
28
episiotomia nos partos assistidos por enfermeiras residentes satildeo reflexo da atuaccedilatildeo da
preceptoria tanto de enfermeiras obstetras como de meacutedicos obstetras A episiotomia natildeo foi
realizada em 9538 dos partos o que mostra que as residentes em enfermagem obsteacutetrica
faziam uso seletivo do procedimento Um aspecto relevante deste estudo eacute que mesmo com a
baixa taxa de episiotomia encontrou-se pequenas taxas de laceraccedilotildees perineais de terceiro
(28) e quarto grau (028) Isso aponta para um modelo de assistecircncia obsteacutetrico com
incorporaccedilatildeo de praacuteticas baseadas em evidecircncias cientiacuteficas na maternidade do HRTN
Contato pele a pele
As praacuteticas referentes ao contato da matildee com seu bebecirc e ao aleitamento materno ainda na
sala de parto satildeo tambeacutem indicadores relevantes da qualidade da atenccedilatildeo ao parto
humanizado e segundo a OMS (1996) e MS (2001) deve ser encorajada no parto normal
(categoria A)
O passo quatro da Iniciativa Hospital Amigo da Crianccedila (IHAC) preconiza que os bebecircs que
tenham condiccedilotildees cliacutenicas favoraacuteveis permaneccedilam por pelo menos uma hora junto agrave pele da
matildee e que iniciem o aleitamento materno ainda na primeira meia hora apoacutes o nascimento
independentemente da via de parto (BRASIL 2010)
O contato pele a pele precoce melhora os resultados neonatais em termos de menor choro e
maior estabilidade cardiorrespiratoacuteria e aumenta significativamente o sucesso da
amamentaccedilatildeo sem efeitos negativos aparentes em curto e longo prazo segundo estudo de
meta-anaacutelise O contato pele a pele da matildee com o receacutem-nascido por pelo menos 30 minutos
na primeira hora de vida aleacutem de propiciar o envolvimento matildee-filho e o aleitamento materno
eacute um indicativo de que o parto transcorreu adequadamente Aleacutem disso favorece o viacutenculo
afetivo propiciando o reconhecimento entre matildee e filho pode aumentar a autoestima materna
diminuir a ansiedade melhorar os sentimentos de aceitaccedilatildeo do seu novo papel e a satisfaccedilatildeo
durante o processo de parto (MOORE et al 2012)
Apesar de o contato pele a pele ser uma praacutetica demonstradamente uacutetil e que deve ser
encorajada no parto normal especificamente tambeacutem pode e deve ser promovida no parto
29
operatoacuterio Sousa (2013) verificou em sua pesquisa que dos 89 receacutem-nascidos vivos o
contato precoce entre matildee e filho foi garantido em mais de 77 dos partos embora a maior
frequecircncia tenha ocorrido entre os filhos nascidos de parto normal
Na maternidade do HRTN o contato pele a pele eacute incentivado e apoiado por toda a equipe
multiprofissional sendo uma praacutetica consolidada conforme apontam os resultados deste
estudo As parturientes devem ser orientadas sobre os benefiacutecios desta praacutetica e preparadas
para receber seus RN apoacutes o nascimento A assistecircncia ao RN estaacutevel deve ser feita
preferencialmente no colo da matildee e quando houver necessidade de encaminhar o RN ao
berccedilo aquecido assim que este estabelecer condiccedilotildees favoraacuteveis deve retornar para o contato
pele a pele Assim como o contato pele a pele a amamentaccedilatildeo na primeira hora de vida
tambeacutem deve ser apoiada e estimulada respeitando o desejo da mulher
No presente estudo o contato pele a pele na primeira hora de vida foi realizado em 9440 dos
partos Os 475 em que natildeo foi realizado pode ter como justificativa o nascimento de um RN
deprimido sem condiccedilotildees cliacutenicas de permanecer com a matildee e que necessitaram de
assistecircncia pediaacutetrica seja reanimaccedilatildeo neonatal ou transferecircncia para unidade neonatal
Tambeacutem pode ter como justificativa impossibilidade materna ou desejo de natildeo realizar contato
pele a pele
Pela pactuaccedilatildeo da maternidade em estudo com a SMSA-BH a meta eacute que 100 dos receacutem-
nascidos vivos realizem contato pele a pele efetivo na primeira hora de vida Considerando
todos os partos realizados na instituiccedilatildeo no mesmo periacuteodo deste estudo este indicador variou
entre 905 em abril de 2013 a 960 em agosto de 2013 segundo dados institucionais
fornecidos pela coordenaccedilatildeo a maternidade Estes dados sinalizam boa incorporaccedilatildeo desta
praacutetica pela equipe mas indicam tambeacutem necessidade de melhoria para que seja atingida a
meta
Acompanhante
A presenccedila de acompanhante durante todo o periacuteodo de internaccedilatildeo eacute um direito conquistado
pelas mulheres assegurado na Lei nordm 111082005 regulamentado pelo Ministeacuterio da Sauacutede
30
pela Portaria nordm 24182005 portanto obrigatoacuterio em todas as instituiccedilotildees sejam elas puacuteblicas
ou privadas (BRASIL 2005) Esta praacutetica eacute classificada pela OMS como demonstradamente uacutetil
e que deve ser estimulada (categoria A)
A presenccedila do acompanhante durante o processo de parturiccedilatildeo pode proporcionar bem-estar
fiacutesico e emocional agrave mulher e benefiacutecios clinicamente significativos ao binocircmio matildee-filho Os
efeitos do suporte agrave mulher foram encontrados em recente meta-anaacutelise e estatildeo associados agrave
menor duraccedilatildeo do trabalho de parto uso de ocitocina reduccedilatildeo de cesariana e de partos
vaginais instrumentais diminuindo ainda a utilizaccedilatildeo de analgesia intraparto e melhorando os
iacutendices de Apgar no quinto minuto (SOUSA 2013)
Outros estudos destacam ainda a importacircncia do acompanhante quando este se envolve natildeo
soacute no apoio fiacutesico e emocional mas tambeacutem no desenvolvimento junto agrave parturiente de accedilotildees
como massagem auxiacutelio e encorajamento durante a deambulaccedilatildeo banho e tambeacutem no
periacuteodo expulsivo o que proporciona tambeacutem maior grau de satisfaccedilatildeo com o parto Sousa
(2013) verificou em sua pesquisa que quase a totalidade (922) das mulheres assistidas em
uma instituiccedilatildeo de sauacutede da rede puacuteblica de Belo Horizonte permaneceu com o acompanhante
de sua escolha durante o periacuteodo de internaccedilatildeo sendo a maioria o companheiro pai da
crianccedila (627)
No HRTN a presenccedila de acompanhante familiar de livre escolha eacute uma praacutetica consolidada
pela instituiccedilatildeo e apoiada pela equipe multiprofissional A valorizaccedilatildeo do acompanhante deve
acontece em todas as etapas da internaccedilatildeo durante o trabalho de parto os acompanhantes
podem ser encorajados a participar ativamente no apoio agrave parturiente ofertando meacutetodos
alternativos para aliacutevio da dor como massagens por exemplo No momento do parto quando
possiacutevel pode ser oferecido ao familiar que corte o cordatildeo umbilical o que pode ter grande
representaccedilatildeo simboacutelica para aquela famiacutelia No puerpeacuterio os acompanhantes devem ser
orientados junto aacute mulher sobre os cuidados com o RN aleitamento materno e como apoiar a
matildee na nova fase
No presente estudo houve acompanhante familiar em 960 dos partos assistidos pelas
enfermeiras residentes Partos sem acompanhante familiar foram apenas 37 Estes dados
31
corroboram com a afirmaccedilatildeo de que a presenccedila do acompanhante familiar eacute uma praacutetica
consolidada e respeitada pela equipe da maternidade do HRTN
Analgesia
Meacutetodos natildeo farmacoloacutegicos
A OMS (1996) recomenda que o uso de meacutetodos natildeo farmacoloacutegicos para aliacutevio da dor deve
ser privilegiado durante a assistecircncia ao trabalho de parto considerando-os como ldquopraacuteticas
reconhecidamente uacuteteis e que devem ser estimuladasrdquo Categoria A na recomendaccedilatildeo de boas
praacuteticas na assistecircncia ao parto
Entre as praacuteticas natildeo medicamentosas tem-se estudado o uso de acupuntura acupressura
hipnose teacutecnicas de relaxamento e respiraccedilatildeo aplicaccedilatildeo de frio e calor aromaterapia
aacuteudioanalgesia massagem deambulaccedilatildeo e banho de imersatildeo durante o parto (SILVA 2011)
Em um estudo de revisatildeo sistemaacutetica foram incluiacutedos 14 ensaios com 1448 parturientes que
utilizaram diferentes formas de tratamento para a dor (acupuntura hipnose audioanalgesia
aromaterapia massagem e relaxamento) A hipnose mostrou-se efetiva em termos de reduzir a
necessidade de meacutetodos farmacoloacutegicos para aliacutevio da dor aumentando o grau de satisfaccedilatildeo
materna Maior chance de parto vaginal e reduccedilatildeo da necessidade de analgesia A acupuntura
tambeacutem se associou a uma menor intensidade da dor e reduccedilatildeo do uso de ocitocina A eficaacutecia
de meacutetodos como acupressatildeo aromaterapia aacuteudioanalgesia relaxamento e massagem natildeo foi
ainda estabelecida sendo necessaacuterios ensaios cliacutenicos randomizados para avaliaccedilatildeo dessas
terapias complementares para aliacutevio da dor durante o trabalho de parto (PORTO 2010)
Deve-se considerar que o suporte contiacutenuo intraparto e as posiccedilotildees verticalizadas durante o
parto tambeacutem se associam agrave reduccedilatildeo da dor e maior grau de satisfaccedilatildeo materna como jaacute
demonstrado em revisotildees sistemaacuteticas A imersatildeo em aacutegua em banheiras ou similares durante
o trabalho de parto tem sido investigada como um meacutetodo de promoccedilatildeo de relaxamento e aliacutevio
da dor Em uma revisatildeo sistemaacutetica de 11 ensaios cliacutenicos a imersatildeo em aacutegua foi associada agrave
reduccedilatildeo no uso de analgesia e reduccedilatildeo no relato de dor sem prejudicar a duraccedilatildeo do trabalho
de parto as taxas de partos ciruacutergicos ou o bem-estar neonatal (PORTO 2010)
32
A SMSA-BH recomenda que os meacutetodos natildeo farmacoloacutegicos para aliacutevio da dor sejam ofertados
a 100 das mulheres em trabalho de parto De acordo com dados institucionais fornecidos
pela coordenaccedilatildeo da maternidade a oferta variou entre 7571 em julho de 2013 a 8778 em
julho de 2013 considerando todos os partos realizados na instituiccedilatildeo no periacuteodo de abril de
2013 a abril de 2014
No livro fonte de dados deste estudo a oferta de meacutetodos natildeo farmacoloacutegicos natildeo eacute registrada
natildeo sendo possiacutevel quantificar estes dados nos partos assistidos por REO mas pode-se inferir
que esta eacute uma praacutetica adotada pelas enfermeiras obstetras e residentes quando se observa
por exemplo as baixas taxas de analgesia farmacoloacutegica em torno de 16 nos partos
assistidos por estas profissionais
Meacutetodos farmacoloacutegicos
Classicamente vaacuterios meacutetodos farmacoloacutegicos foram propostos mas existe consenso
atualmente de que se algum meacutetodo farmacoloacutegico for indicado para aliacutevio da dor durante o
trabalho de parto a analgesia regional com peridural ou teacutecnica combinada (raquidiana e
peridural) deve ser empregada preferencialmente em relaccedilatildeo ao uso de opioacuteides sistecircmicos ou
analgesia inalatoacuteria A teacutecnica ideal para analgesia de parto deveria ter miacutenima ou ausente
transferecircncia placentaacuteria ausecircncia de efeitos sobre o fluxo sanguiacuteneo uteroplacentaacuterio efeitos
miacutenimos e reversiacuteveis sobre o feto e neonato ausecircncia de efeito ocitoacutecico ou tocoliacutetico e
ausecircncia de bloqueio motor (PORTO 2010)
Uma revisatildeo sistemaacutetica realizada em 2011 incluindo 38 estudos comprovou a eficaacutecia da
analgesia peridural para reduccedilatildeo da dor de mulheres durante o processo de parto mas
tambeacutem revelou maior risco de parto instrumental maior necessidade de ocitocina e aumento
da duraccedilatildeo do segundo estaacutegio do parto Natildeo houve associaccedilatildeo dessa intervenccedilatildeo com risco
de cesariana cefaleacuteia e escores de Apgar menores que sete no quinto minuto (AMORIM
2011)
Na maternidade em estudo a analgesia farmacoloacutegica seja por teacutecnica peridural ou
raquianestesia eacute considerada um direito da mulher de acordo com os princiacutepios da
humanizaccedilatildeo e eacute ofertada conforme desejo da parturiente apoacutes a oferta de diferentes meacutetodos
33
natildeo farmacoloacutegicos para aliacutevio da dor e sob orientaccedilotildees sobre os riscos e benefiacutecios do
procedimento ou nos casos em que haacute indicaccedilatildeo cliacutenica para realizaccedilatildeo do mesmo A teacutecnica
de analgesia empregada na instituiccedilatildeo permite na maior parte dos casos a deambulaccedilatildeo
movimentaccedilatildeo e uso concomitante de outros meacutetodos alternativos de aliacutevio da dor como
chuveiro Isto pode influenciar para o desfecho favoraacutevel dos partos conforme mostram as
evidecircncias sobre movimentaccedilatildeo e verticalizaccedilatildeo durante o trabalho de parto
A SMSA-BH recomenda a utilizaccedilatildeo de analgesia quando esgotados os recursos natildeo
farmacoloacutegicos para aliacutevio da dor em torno de 30 dos partos normais A proporccedilatildeo de parto
normal com analgesia variou de 141 em janeiro de 2014 e 279 em agosto de 2013
considerando todos os partos realizados na instituiccedilatildeo no mesmo periacuteodo deste estudo
Considerando os 1434 assistidos por EO no periacuteodo do estudo 147 recebeu analgesia por
teacutecnica peridural e 11 raquidiana Os demais 841 dos partos foi sem analgesia
farmacoloacutegica
No presente estudo a analgesia farmacoloacutegica foi realizada em 176 dos partos sendo 166
por teacutecnica peridural e 11 raquidiana Analgesia natildeo foi realizada em 822 dos partos
assistidos por REO Estes dados demonstram que a oferta de meacutetodos natildeo farmacoloacutegicos
para aliacutevio da dor pode ter sido influenciado positivamente na escolha da parturiente em
receber ou natildeo a analgesia farmacoloacutegica
Laceraccedilotildees perineais
Laceraccedilotildees perineais satildeo traumas em estruturas componentes da vagina que podem ocorrer
de forma espontacircnea durante a passagem do feto pelo canal de parto ou em decorrecircncia de
episiotomia as quais podem se prolongar
A laceraccedilatildeo de primeiro grau eacute aquela que natildeo atinge nenhum muacutesculo estendendo-se atraveacutes
da fuacutercula mucosa vaginal e da pele Jaacute a laceraccedilatildeo de segundo grau acomete os muacutesculos
perineais poreacutem sem lesatildeo do esfiacutencter retal A laceraccedilatildeo de terceiro grau atinge essa
estrutura e algumas vezes prolonga-se ateacute a parede anterior do reto Neste uacuteltimo caso em
que a parede do reto eacute comprometida por vezes utiliza-se o termo laceraccedilatildeo de quarto grau
As laceraccedilotildees de primeiro e segundo grau satildeo consideradas leves e laceraccedilotildees de terceiro e
34
quarto grau satildeo consideradas graves pois podem levar agrave incontinecircncia urinaacuteria e fecal sendo
estas uacuteltimas mais raras (REZENDE 2005)
A ocorrecircncia de laceraccedilotildees perineais no parto normal depende de diversos fatores que podem
estar relacionados agraves condiccedilotildees maternas ao feto ao parto em si e ao prestador de serviccedilo
Embora estes fatores natildeo estejam definitivamente estabelecidos existem evidecircncias indicando
o local do parto e o profissional que assiste a escolaridade materna a paridade a altura do
periacuteneo a duraccedilatildeo do segundo estaacutegio do parto a cicatriz perineal anterior a infusatildeo de
ocitocina a posiccedilatildeo no parto a analgesia farmacoloacutegica os puxos dirigidos as manobras de
proteccedilatildeo perineal o peso e o periacutemetro cefaacutelico do RN como fatores relacionados entre
outros Quanto a integridade perineal sua chance aumenta entre as mulheres com um ou mais
partos vaginais anteriores (RIESCO et al 2011)
Estudos tambeacutem tecircm buscado associaccedilatildeo entre a posiccedilatildeo materna no parto e as laceraccedilotildees
perineais Sousa (2013) verificou que a posiccedilatildeo deitada de lado juntamente com a posiccedilatildeo de
coacutecoras foram as que tiveram maior ocorrecircncia de laceraccedilotildees de primeiro grau principalmente
com 750 e 833 dos casos respectivamente Essas duas posiccedilotildees tambeacutem foram as que
mais favoreceram para que as mulheres tivessem laceraccedilotildees na pesquisa desenvolvida por
Souza (2011) em um CPN do Rio de Janeiro com incidecircncia de 502 nos partos assistidos
em posiccedilatildeo lateral e 696 naqueles assistidos de coacutecoras Em ambas pesquisas a posiccedilatildeo de
Gaskin foi a que teve menor incidecircncia de traumas perineais seguida da posiccedilatildeo
sentadareclinada
Entre as principais morbidades relacionadas estatildeo a dor perineal e o sangramento aumentado
Apoacutes o parto tambeacutem podem surgir hematuacuteria incapacidade vesical e incontinecircncia urinaacuteria A
disfunccedilatildeo geniturinaacuteria e sexual produzida pelo trauma perineal pode ser tambeacutem devida agrave
perda ou diminuiccedilatildeo do tocircnus muscular perineal Poreacutem esse achado contrasta com dados de
outros estudos os quais concluiacuteram que a via de parto a paridade a idade materna o peso do
receacutem-nascido (RN) e a episiotomia natildeo foram fatores determinantes para a reduccedilatildeo da forccedila
muscular perineal Considerando os problemas em curto prazo (perda sanguiacutenea necessidade
de sutura e dor perineal) e em longo prazo (disfunccedilotildees intestinais urinaacuterias e sexuais)
35
associados ao trauma perineal no parto sua prevenccedilatildeo reduccedilatildeo e reparaccedilatildeo adequada satildeo
fatores importantes para as mulheres e os profissionais que as assistem (RIESCO 2010)
Considerando os 1434 partos assistidos por EO em 304 houve periacuteneo iacutentegro 447
laceraccedilotildees de primeiro grau 228 laceraccedilotildees de segundo grau 195 de terceiro grau e
014 de quarto grau Tais resultados satildeo proacuteximos aos verificados neste estudo e
associados com as baixas taxas de episiotomia nos partos assistidos pelas enfermeiras
residentes corroboram com a recomendaccedilatildeo do uso seletivo da episiotomia como um praacutetica
favoraacutevel
Escore de Apgar
O momento de transiccedilatildeo da vida intrauterina para extrauterina eacute crucial para o desenvolvimento
do bebecirc e deve ser minuciosamente preparado e vivenciado Eacute indispensaacutevel que nos
primeiros minutos de vida do neonato seja realizada avaliaccedilatildeo completa e sistemaacutetica visando
identificar desvios da normalidade e que forneccedila agraves informaccedilotildees baacutesicas sobre a vitalidade e a
adaptaccedilatildeo do RN agrave vida fora do ventre materno (BARBOSA 2006)
A avaliaccedilatildeo realizada imediatamente apoacutes o parto eacute composta pelo o escore de Apgar sendo
complementada com a avaliaccedilatildeo do aspecto geral a medida dos sinais vitais e medidas
antropomeacutetricas O iacutendice de Apgar avalia cinco criteacuterios cliacutenicos cor da pele frequecircncia
cardiacuteaca irritabilidade reflexa respiraccedilatildeo e tocircnus muscular O RN eacute avaliado no primeiro e no
quinto minuto de vida e cada criteacuterio garante de 0 a 2 pontos desencadeando assim uma soma
adequada entre 7 e 10 pontos Quando a soma total resulta em 4 a 6 pontos sugere dificuldade
moderada do RN em adaptar-se e menor que 4 pode indicar sofrimento Julga-se assim o grau
de adaptaccedilatildeo imediata e o grau de depressatildeo neuroloacutegica do RN nos primeiros cinco minutos
de vida (SBP 2011)
O iacutendice Apgar tem sido pouco utilizado para avaliar a qualidade de assistecircncia ao parto sendo
considerado um indicador pontual aleacutem de natildeo ser utilizado para determinar o iniacutecio da
reanimaccedilatildeo neonatal No entanto sua aplicaccedilatildeo permite avaliar a resposta do neonato agraves
manobras realizadas e a eficaacutecia dessas manobras O Apgar no quinto minuto eacute mais utilizado
36
para avaliaccedilatildeo da adaptaccedilatildeo do RN por melhor representa-la se comparado ao Apgar de
primeiro minuto Se o escore eacute inferior a 7 no 5ordm minuto recomenda-se realizaacute-lo a cada cinco
minutos ateacute 20 minutos de vida Eacute necessaacuterio documentar o escore de Apgar de maneira
concomitante agrave dos procedimentos de reanimaccedilatildeo executados (SBP 2011)
Eacute importante considerar que um Apgar baixo natildeo eacute necessariamente resultado de uma
assistecircncia ao parto e ao neonato inadequada assim como um bom iacutendice de Apgar natildeo indica
boa qualidade assistencial ao binocircmio Este iacutendice entretanto eacute um bom indicador para
resultados perinatais a longo prazo aleacutem de ser considerado importante preditor da avaliaccedilatildeo
do bem-estar e do prognoacutestico inicial do receacutem-nascido A avaliaccedilatildeo imediata do RN pode ser
feita por pediatra ou outro profissional capacitado para prestar a assistecircncia necessaacuteria desde
o suporte baacutesico ateacute a reanimaccedilatildeo neonatal Na maternidade do HRTN o pediatra eacute o
profissional responsaacutevel pela assistecircncia ao RN na sala de parto A instituiccedilatildeo possui UTI
neonatal para onde satildeo encaminhados os RN que necessitam de cuidados especiacuteficos Os
neonatos que apresentam boa vitalidade satildeo colocados em contato pele a pele com as matildees e
apoacutes permanecem em alojamento conjunto ateacute a alta
Pela SMSA-BH a meta de Apgar lt7 no quinto minuto eacute no maacuteximo 3 Este indicador variou
entre 08 em fevereiro de 2014 a 24 em novembro de 2013 considerando todos os partos
realizados na instituiccedilatildeo no mesmo periacuteodo do estudo ou seja esteve sempre dentro da meta
estabelecida
No presente estudo as dados sobre escore de Apgar foram divididos em Apgar lt7 (644) e gt7
(9356) no primeiro minuto lt7 (084) e gt 7 (9916) no quinto minuto Tais dados mostram
que a quase totalidade dos RN apresentava boas condiccedilotildees de vitalidade no primeiro e quinto
minuto A este dado se associa o incentivo e a alta taxa de contato pele a pele precoce sendo
um dos fatores que contribuem para melhor adaptaccedilatildeo a vida extrauterina aleacutem de assistecircncia
qualificada aos RN que necessitam de cuidados especiacuteficos ou reanimaccedilatildeo
37
CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
Os resultados deste estudo evidenciam que a assistecircncia ao parto prestada pelas residentes
em enfermagem obsteacutetrica foi coerente com as recomendaccedilotildees de boas praacuteticas em todos os
aspectos analisados consolidando as evidecircncias literaacuterias sobre a assistecircncia ao parto
promovida por enfermeiras obstetras Foi possiacutevel observar maioria de partos em posiccedilotildees
verticalizadas uso seletivo de episiotomia com baixa incidecircncia de laceraccedilotildees perineais
graves alto iacutendice de contato pele a pele presenccedila de acompanhante na maioria dos partos
baixas taxas de analgesia farmacoloacutegica e escores de Apgar que demonstram boa vitalidade
fetal em quase todos os receacutem-nascidos Diante do exposto eacute possiacutevel concluir que a atuaccedilatildeo
das enfermeiras residentes em enfermagem obsteacutetrica contribuiu para a obtenccedilatildeo de
resultados obsteacutetricos e neonatais favoraacuteveis na maternidade do HRTN
Devido agrave forma de organizaccedilatildeo e registro dos procedimentos no livro utilizado para coleta de
dados natildeo foi possiacutevel avaliar algumas praacuteticas obsteacutetricas tais como uso de ocitocina
amniotomia oferta de meacutetodos natildeo farmacoloacutegicos para aliacutevio da dor oferta de liacutequidos
durante o trabalho de parto e uso de partograma Estes dados seriam importantes para uma
anaacutelise mais detalhada sobre a assistecircncia ao parto Os dados institucionais fornecidos pela
coordenaccedilatildeo da maternidade forneceram uma dimensatildeo de algumas destas praacuteticas na
maternidade contudo natildeo foi possiacutevel neste estudo avaliar quantitativamente tais
procedimentos somente nos partos assistidos por enfermeiras residentes Sugere-se ampliaccedilatildeo
dos indicadores no livro de registro e padronizaccedilatildeo no seu preenchimento para melhor
qualificaccedilatildeo dos dados da assistecircncia ao parto prestada elas enfermeiras obstetrasresidentes
A capacitaccedilatildeo profissional no modelo de residecircncia eacute intensa e exige dedicaccedilatildeo A extensa
carga horaacuteria praacutetica aliada agrave teoria satildeo determinantes para uma formaccedilatildeo qualificada e
humana das enfermeiras residentes A possibilidade de atuar efetivamente na assistecircncia em
conjunto com outras categorias profissionais enriquece a formaccedilatildeo abrangendo diferentes
fases e situaccedilotildees do ciclo graviacutedico-puerperal Eacute importante salientar que a capacitaccedilatildeo das
enfermeiras obstetras nesta modalidade pioneira de residecircncia soacute foi possiacutevel graccedilas ao
estiacutemulo governamental com recursos provenientes do programa Rede Cegonha e os
esforccedilos conjuntos da Escola de Enfermagem da UFMG e demais instituiccedilotildees envolvidas
38
Os resultados deste estudo evidenciam a incorporaccedilatildeo do modelo assistencial humanizado e
baseado em evidecircncias cientiacuteficas pela equipe do HRTN O modelo colaborativo de assistecircncia
obsteacutetrica pode gerar resultados favoraacuteveis e promissores com as atuaccedilotildees complementares
entre as diferentes categorias profissionais A praacutetica supervisionada durante todo o processo
de formaccedilatildeo e a avaliaccedilatildeo constante das habilidades adquiridas pelas residentes satildeo
fundamentais para a consolidaccedilatildeo do conhecimento para maior seguranccedila das aprendizes e
para a oferta de uma assistecircncia qualificada e humanizada a mulher receacutem nascido e famiacutelia
A instituiccedilatildeo que acolhe as enfermeiras residentes obteacutem retorno positivo pois a atuaccedilatildeo
preceptorada das mesmas resulta em assistecircncia qualificada que atende a perspectiva da
praacutetica baseada em evidecircncia cientiacutefica segura com baixo custo e bons resultados obsteacutetricos
e neonatais Os resultados da atuaccedilatildeo das enfermeiras residentes refletem o modelo
institucional incorporado o qual eacute transmitido as residentes pelos preceptores O incentivo a
formaccedilatildeo de enfermeiras obstetras eacute fundamental para o fortalecimento desta categoria
profissional para maior inserccedilatildeo destas profissionais em espaccedilos aonde a assistecircncia ao parto
ainda eacute meacutedico-centrada e para mudanccedila do modelo obsteacutetrico hegemocircnico nacional
39
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ANEXO 1
RECOMENDACcedilOtildeES DE BOAS PRAacuteTICAS DE ASSISTEcircNCIA AO PARTO SEGUNDO
CLASSIFICACcedilAtildeO DO MINISTEacuteRIO DA SAUacuteDE 2001
CATEGORIA A - PRAacuteTICAS DEMONSTRADAMENTE UacuteTEIS E QUE DEVEM SER
ESTIMULADAS
Plano individual determinando onde e por quem o nascimento seraacute realizado feito em
conjunto com a mulher durante a gestaccedilatildeo e comunicado a seu maridocompanheiro
Avaliaccedilatildeo do risco gestacional durante o preacute-natal reavaliado a cada contato com o
sistema de sauacutede
Respeito agrave escolha da matildee sobre o local do parto
Fornecimento de assistecircncia obsteacutetrica no niacutevel mais perifeacuterico onde o parto for viaacutevel e
seguro e onde a mulher se sentir segura e confiante
Respeito ao direito da mulher agrave privacidade no local do parto
Apoio empaacutetico pelos prestadores de serviccedilo durante o trabalho de parto e parto
Respeito agrave escolha da mulher sobre seus acompanhantes durante o trabalho de parto e
parto
Fornecimento agraves mulheres sobre todas as informaccedilotildees e explicaccedilotildees que desejarem
Oferta de liacutequidos por via oral durante o trabalho de parto e parto
Monitoramento fetal por meio de ausculta intermitente
43
Monitoramento cuidadoso do progresso do parto por exemplo por meio do uso do
partograma da OMS
Monitoramento do bem-estar fiacutesico e emocional da mulher durante trabalho e parto e ao
teacutermino do processo de nascimento
Meacutetodos natildeo invasivos e natildeo farmacoloacutegicos de aliacutevio da dor como massagem e
teacutecnicas de relaxamento durante o trabalho de parto
Liberdade de posiccedilatildeo e movimento durante o trabalho de parto
Estiacutemulo a posiccedilotildees natildeo supinas durante o trabalho de parto
Uso rotineiro de ocitocina clampeamento tardio (1 a 3 minutos apoacutes o nascimento) e
traccedilatildeo controlada do cordatildeo durante o 3o estaacutegio do trabalho de parto
Condiccedilotildees esteacutereis ao cortar o cordatildeo
Prevenccedilatildeo da hipotermia do bebecirc
Contato pele a pele precoce entre matildee e filho e apoio ao iniacutecio da amamentaccedilatildeo na
primeira hora apoacutes o parto segundo as diretrizes da OMS sobre Aleitamento Materno
Exame rotineiro da placenta e membranas ovulares
CATEGORIA B - PRAacuteTICAS CLARAMENTE PREJUDICIAIS OU INEFICAZES E QUE DEVEM
SER ELIMINADAS
Uso rotineiro de enema
Uso rotineiro de tricotomia
Infusatildeo intravenosa de rotina no trabalho de parto
Cateterizaccedilatildeo venosa profilaacutetica de rotina
Uso rotineiro de posiccedilatildeo supina (decuacutebito dorsal) durante o trabalho de parto
44
Exame retal
Uso de pelvimetria por Raios-X
Amniotomia precoce de rotina para diminuir a duraccedilatildeo do trabalho de parto
Administraccedilatildeo de ocitoacutecitos em qualquer momento antes do parto de um modo que natildeo
permite controlar seus efeitos
Uso de rotina da posiccedilatildeo de litotomia com ou sem estribos durante o trabalho de parto
Esforccedilo de puxo prolongado e dirigido (manobra de Valsalva) durante o segundo
estaacutegio do trabalho de parto
Massagem e distensatildeo do periacuteneo durante o segundo estaacutegio do trabalho de parto
Uso liberal e rotineiro de episiotomia
Uso de comprimidos orais de ergometrina no terceiro estaacutegio do trabalho de parto com
o objetivo de evitar ou controlar hemorragias
Uso rotineiro de ergometrina parenteral no terceiro estaacutegio do trabalho de parto
Lavagem uterina rotineira apoacutes o parto
Revisatildeo uterina (exploraccedilatildeo manual) rotineira apoacutes o parto
CATEGORIA C - PRAacuteTICAS SEM EVIDEcircNCIAS SUFICIENTES PARA APOIAR UMA
RECOMENDACcedilAtildeO CLARA E QUE DEVEM SER UTILIZADAS COM CAUTELA ATEacute QUE
MAIS PESQUISAS ESCLARECcedilAM A QUESTAtildeO
Meacutetodos natildeo farmacoloacutegicos de aliacutevio de dor durante o trabalho parto como ervas
imersatildeo em aacuteguas e estimulaccedilatildeo dos nervos
Amniotomia e ocitocina precoce de rotina no primeiro estaacutegio do trabalho de parto para
prevenccedilatildeo de progresso inadequado do parto
Pressatildeo do fundo uterino durante o trabalho de parto
45
Manobras relacionadas agrave proteccedilatildeo do periacuteneo e ao manejo do poacutelo cefaacutelico no
momento do parto
Manipulaccedilatildeo ativa do feto no momento do parto
Estimulaccedilatildeo do mamilo para estimular a contratilidade uterina durante o terceiro estaacutegio
do trabalho de parto
CATEGORIA D - PRAacuteTICAS FREQUENTEMENTE USADAS DE MODO INADEQUADO
Restriccedilatildeo hiacutedrica e alimentar durante o trabalho de parto
Controle da dor por agentes sistecircmicos
Controle da dor por analgesia peridural
Monitoramento eletrocircnico fetal
Uso de maacutescaras e aventais esteacutereis durante a assistecircncia ao trabalho de parto
Exames vaginais repetidos ou frequumlentes especialmente por mais de um prestador de
serviccedilo
Correccedilatildeo da dinacircmica com utilizaccedilatildeo de ocitocina
Transferecircncia rotineira da parturiente para outra sala no iniacutecio do segundo estaacutegio do
trabalho de parto
Cateterizaccedilatildeo da bexiga
Estiacutemulo para o puxo quando se diagnostica dilataccedilatildeo cervical completa ou quase
completa antes que a mulher sinta o puxo involuntaacuterio
Clampeamento precoce do cordatildeo umbilical
Adesatildeo riacutegida a uma duraccedilatildeo estipulada do 2deg estaacutegio do trabalho de parto
Parto operatoacuterio e exploraccedilatildeo manual do uacutetero apoacutes o parto
46
ANEXO 2
47
48
ANEXO 3
49
8
observado em 1990 e B) universalizaccedilatildeo do acesso agrave sauacutede sexual e reprodutiva o que
envolve a assistecircncia ao parto por profissional capacitado (BRASIL 2014)
A taxa de mortalidade materna no Brasil no periacuteodo de 1990 a 2011 caiu em 55 passando de
141 para 64 oacutebitos por 100 mil nascidos vivos (BRASIL 2014) No ano de 2014 a OMS
divulgou um relatoacuterio sobre o andamento dos ODM nos paiacuteses participantes e com relaccedilatildeo a
mortalidade materna no Brasil entre os anos de 2000 e 2013 a queda foi de apenas 17
sendo o quarto mais lento dentre os 75 paiacuteses Eacute certo que natildeo se consiga atingir a meta de
35 mortes por 100000 NV pois o ritmo de queda eacute lento (OMS 2014)
Mesmo apoacutes a criaccedilatildeo de poliacuteticas puacuteblicas programas manuais e accedilotildees voltadas para
atenccedilatildeo aacute sauacutede da mulher receacutem-nascido (RN) e crianccedila como o incentivo a humanizaccedilatildeo da
assistecircncia ao parto e nascimento observa-se permanecircncia de taxas de mortalidade materna
elevadas no Brasil Soma-se a isto o modelo de assistecircncia obsteacutetrica predominantemente
medicalizado com pequena inserccedilatildeo de enfermeiras obstetras e com permanecircncia de praacuteticas
assistenciais sem base em evidecircncias cientiacuteficas na maior parte do paiacutes Um exemplo desse
contexto satildeo as elevadas taxas de cesarianas no Brasil atingindo a alarmante taxa de 52 em
2011 No setor puacuteblico esta taxa eacute de 46 e no privado 88 segundo dados da pesquisa
ldquoNascer no Brasil Inqueacuterito Nacional sobre Parto e Nascimentordquo da Fundaccedilatildeo Oswaldo Cruz
realizada entre os anos de 2011 e 2012 em todo territoacuterio nacional
Na tentativa de reverter este quadro o Ministeacuterio da Sauacutede elaborou em 2011 uma iniciativa
inovadora a estrateacutegia Rede Cegonha normatizada pela Portaria nordm 1459 A Rede Cegonha eacute
operacionalizada pelo SUS fundamentada nos princiacutepios da humanizaccedilatildeo e assistecircncia que
assegura agraves mulheres receacutem-nascidos e crianccedilas direitos tais como planejamento reprodutivo
atenccedilatildeo humanizada agrave gravidez parto e puerpeacuterio nascimento seguro crescimento e
desenvolvimento saudaacuteveis (BRASIL 2011)
Uma das diretrizes da Rede Cegonha consiste na mudanccedila do modelo da atenccedilatildeo aplicado ao
parto e ao nascimento com incentivo agraves praacuteticas voltadas para humanizaccedilatildeo baseadas em
evidecircncias cientiacuteficas Para a implementaccedilatildeo desse modelo eacute importante a intensificaccedilatildeo da
formaccedilatildeo e especializaccedilatildeo de profissionais em obstetriacutecia para que possam atuar no SUS
(BRASIL 2012)
9
Para atender a demanda de formaccedilatildeo destas profissionais foi criado o Programa Nacional de
Residecircncia em Enfermagem Obstetriacutecia (PRONAENF) uma iniciativa inovadora do governo
federal que forma enfermeiras obsteacutetricas nas regiotildees que aderiram agrave estrateacutegia Rede
Cegonha Participaram inicialmente 18 instituiccedilotildees de ensino em 13 unidades da federaccedilatildeo
com 156 bolsas financiadas pelo Ministeacuterio da Sauacutede e pelo Ministeacuterio da Educaccedilatildeo Os
profissionais atuam desde o preacute-natal e parto ateacute o nascimento e poacutes-parto dentro do
preconizado pela Rede Cegonha A estrateacutegia visa intensificar a assistecircncia integral agrave sauacutede
das mulheres e crianccedilas do planejamento reprodutivo ndash passando pela confirmaccedilatildeo da
gravidez parto puerpeacuterio ndash ateacute o segundo ano de vida do filho (BRASIL 2012)
Em marccedilo de 2013 a Escola de Enfermagem da Universidade Federal de Minas Gerais (EE-
UFMG) iniciou a primeira turma de residentes com 24 participantes desenvolvendo o ensino
cliacutenico em quatro campos de praacutetica Hospital das Cliacutenicas da UFMG (HC-UFMG) Hospital
Universitaacuterio Risoleta Tolentino Neves (HRTN) Hospital Sofia Feldman (HSF) sendo estas no
acircmbito hospitalar e Unidades de Sauacutede da Prefeitura de Belo Horizonte (PBH) no acircmbito da
atenccedilatildeo baacutesica Divididas entre os campos 24 enfermeiras residentes cumpriram carga horaacuteria
de 60 horas semanais sendo 48 horas de plantotildees e 12 horas de aulas teoacutericas na EEUFMG
Para Amorim e Gualda (2011) as mudanccedilas no modelo de ensino da enfermagem obsteacutetrica
satildeo fundamentais para a formaccedilatildeo ampla e de qualidade tanto no aspecto teoacuterico quanto
praacutetico Isso contribui para o desenvolvimento da atuaccedilatildeo competente e para o enfrentamento
do modelo assistencial hegemocircnico
O Programa de Residecircncia em Enfermagem Obsteacutetrica coordenado pela EEUFMG tem sido
desenvolvido em concordacircncia com estes princiacutepios e apesar das atividades praacuteticas terem
sido iniciadas em marccedilo de 2013 ateacute o momento natildeo foi realizada uma pesquisa para avaliar a
praacutetica obsteacutetrica das residentes na atenccedilatildeo ao parto normal nas maternidades envolvidas A
importacircncia da inserccedilatildeo das enfermeiras obstetras na assistecircncia a mulher em todo ciclo
graviacutedico puerperal na atenccedilatildeo ao parto normal na transformaccedilatildeo do modelo obsteacutetrico
hegemocircnico e na implementaccedilatildeo da praacutetica obsteacutetrica baseada em evidecircncias cientiacuteficas
confere relevacircncia a enfermagem obsteacutetrica como campo de pesquisa Considerando este
10
contexto propotildee-se um estudo sobre a assistecircncia ao parto normal prestada pelas enfermeiras
residentes da primeira turma da EE-UFMG na maternidade do Hospital Risoleta Tolentino
Neves na perspectiva de aprimorar o ensino a assistecircncia e a atuaccedilatildeo de futuras residentes
OBJETIVO
Descrever os indicadores resultantes da assistecircncia ao parto normal prestada pelas
enfermeiras residentes em enfermagem obsteacutetrica da primeira turma da Escola de Enfermagem
da UFMG na maternidade do Hospital Risoleta Tolentino Neves em Belo Horizonte no periacuteodo
de abril de 2013 a abril de 2014
METODOLOGIA
Estudo quantitativo restrospectivo desenvolvido na maternidade do HRTN em Belo Horizonte-
MG no periacuteodo de abril de 2013 a abril de 2014
Cenaacuterio
O Hospital Risoleta Tolentino Neves (HRTN) foi escolhido para este estudo dentre as demais
instituiccedilotildees de praacutetica da residecircncia por ser uma maternidade de referecircncia regional para
gestaccedilotildees de risco habitual por ter enfermeiras obstetras inseridas diretamente na assistecircncia
ao parto normal e por estar recebendo a primeira turma de residentes em enfermagem
obsteacutetrica na histoacuteria da instituiccedilatildeo
O hospital estaacute localizado na regiatildeo Norte de Belo Horizonte e mantem uma parceria de ensino
com a UFMG desde sua criaccedilatildeo A maternidade foi inaugurada em 30 de julho de 2007 e tem
como princiacutepio uma assistecircncia humanizada em que se valoriza o trabalho em equipe e um
ambiente que proporcione a mulher um atendimento diferenciado e com total seguranccedila Satildeo
assistidos em meacutedia 270 partos por mecircs com taxas de parto normal em torno de 80 Eacute
composta por dois leitos de pronto atendimento obsteacutetrico (admissatildeo) dois leitos de preacute-parto
(PP) trecircs leitos de PPP (preacutepartopoacutes) uma sala de litotomia e um centro ciruacutergico O
alojamento conjunto eacute composto por 25 leitos que recebem pueacuterperas receacutem-nascidos assim
11
como gestantes em tratamento cliacutenico 4 leitos ldquoCangururdquo para RN em ganho de peso 4 leitos
de internaccedilatildeo social para receber matildees com filhos internados na unidade de cuidados
progressivos aleacutem de uma Unidade de Cuidados Intensivos Neonatal (UCIN) A equipe de
enfermagem eacute composta por uma coordenadora 11 enfermeiras assistenciais 12 enfermeiras
obstetras e 54 teacutecnicos de enfermagem (PORTAL HRTN 2013)
As enfermeiras residentes atuam no centro obsteacutetrico em conjunto com equipe
multiprofissional a qual eacute composta por meacutedicos obstetras meacutedicos residentes em ginecologia
e obstetriacutecia anestesistas pediatras enfermeiras obstetras enfermeiros assistenciais e
teacutecnicos de enfermagem aleacutem de acadecircmicos de enfermagem e medicina da UFMG que
estagiam nesta instituiccedilatildeo Cada plantatildeo diurno ou noturno conta com duas enfermeiras
residentes que se dividem entre o bloco obsteacutetrico e o alojamento conjunto atuando
exclusivamente no local escalado portanto em todos os plantotildees haacute pelo menos uma
residente de enfermagem obsteacutetrica atuando na assistecircncia ao parto normal nesta
maternidade
A equipe presta assistecircncia baseada nos princiacutepios da humanizaccedilatildeo e do modelo colaborativo
Este modelo consiste na atuaccedilatildeo conjunta onde cada parte respeita a atuaccedilatildeo individual dos
membros da equipe que trabalha com metas e objetivos comuns As mulheres e suas famiacutelias
recebem acompanhamento multiprofissional com praacuteticas obsteacutetricas majoritariamente
baseadas em evidecircncias cientiacuteficas e na humanizaccedilatildeo da assistecircncia As parturientes satildeo
assistidas tanto por enfermeiras obstetras como por meacutedicos obstetras em todas as fases da
internaccedilatildeo A assistecircncia eacute compartilhada entre as diferentes categorias profissionais em
situaccedilotildees que variam desde a induccedilatildeo do trabalho de parto assistecircncia durante o trabalho de
parto parto nascimento ateacute o puerpeacuterio Os casos satildeo acompanhados de forma
compartilhada havendo comunicaccedilatildeo entre os membros da equipe Os partos normais podem
ser assistidos por residentes tanto enfermeiros como meacutedicos e ambos podem ser
preceptorados por enfermeiras obstetras ou meacutedicos obstetras o que permite uma atuaccedilatildeo
complementar entre as categorias que traz benefiacutecios ao serviccedilo e agrave parturiente Todos os
partos assistidos por enfermeiras obstetras satildeo registrados em um livro denominado ldquolivro de
registro de partos assistidos pelas enfermeiras obstetrasrdquo Os partos assistidos por residentes
em enfermagem obsteacutetrica tambeacutem satildeo registrados neste livro independente da preceptoria
12
mas eacute importante considerar que estes satildeo em sua maioria preceptorados por enfermeiras
obstetras
Fonte e coleta de dados
A fonte de informaccedilotildees para este estudo foi o ldquolivro de registro de partos assistidos pelas
enfermeiras obstetrasrdquo Os dados nele registrados satildeo data hora do parto nome da paciente
idade paridade idade gestacional posiccedilatildeo de parto realizaccedilatildeo de episiotomia e contato pele a
pele presenccedila de acompanhante se a parturiente recebeu analgesia e qual o tipo (peridural
raquianestesia) se houve laceraccedilatildeo perineal e qual o grau escore de Apgar do RN nome dos
profissionais que assistiram ao parto
O banco de dados foi constituiacutedo por 1434 partos registrados no livro no periacuteodo de treze
meses (abril de 2013 a abril de 2014) Os dados de cada parto foram digitados na iacutentegra no
programa Epi-Info versatildeo 353 Apoacutes a digitaccedilatildeo foram selecionados somente os partos que
atendiam ao criteacuterio para inserccedilatildeo no estudo parto assistido por residente em enfermagem
obsteacutetrica independente se preceptorado por enfermeira obstetra ou por meacutedico obstetra A
partir daiacute delimitou-se a populaccedilatildeo final deste estudo que foi de 714 partos Os dados natildeo
informados de cada variaacutevel foram excluiacutedos da amostra exceto na variaacutevel idade gestacional
Variaacuteveis de interesse
Apoacutes ter sido identificada a populaccedilatildeo deste estudo foram selecionadas onze variaacuteveis de
interesse sendo elas idade materna nuacutemero de gestaccedilotildees paridade idade gestacional
posiccedilatildeo do parto episiotomia contato pele a pele presenccedila de acompanhante analgesia
farmacoloacutegica laceraccedilatildeo perineal e escore de Apgar
A idade das mulheres assistidas pelas enfermeiras residentes foi classificada dentro do
intervalo de idade reprodutiva da seguinte forma
Entre 10 e 14 anos (adolescentes precoces)
Entre 15 e 19 anos (adolescentes)
13
Entre 20 e 34 anos (adultas jovens)
Acima de 35 anos (idade tardia)
Com relaccedilatildeo agrave paridade as mulheres foram divididas em primiacuteparas e multiacuteparas
No que se refere ao nuacutemero de gestaccedilotildees foram classificadas em primigestas secundigestas
tercigestas ou que tiveram quatro gestaccedilotildees anteriores ou mais
Com relaccedilatildeo aacute idade gestacional no parto a classificaccedilatildeo neste estudo foi
Preacute-termo (lt37 semanas)
Termo (entre 37 semanas e 41 semanas+6 dias)
Poacutes-termo (gt42 semanas)
Idade gestacional desconhecida natildeo informada
Na variaacutevel posiccedilatildeo de parto foram consideradas as seguintes posiccedilotildees semi-sentada sentada
no banquinho de coacutecoras em decuacutebito dorsal posiccedilatildeo litotocircmica em Gaskin decuacutebito lateral
em peacute e ajoelhada Em relaccedilatildeo agrave episiotomia contato pele a pele e presenccedila de
acompanhantes os dados foram classificados em SimNatildeo Quanto agraves laceraccedilotildees perineais foi
feita a seguinte classificaccedilatildeo periacuteneo iacutentegro laceraccedilatildeo de primeiro grau de segundo grau de
terceiro grau e de quarto grau Os dados sobre escore de Apgar foram divididos em lt7 e gt 7 no
primeiro e quinto minutos
Anaacutelise dos dados
As variaacuteveis foram submetidas agrave anaacutelise descritiva com caacutelculo da frequecircncia absoluta e
relativa para as variaacuteveis categoacutericas e de meacutedia e desvio padratildeo para as variaacuteveis contiacutenuas
Para o processamento e anaacutelise dos dados utilizou-se o software STATA (versatildeo 90)
14
Aspectos eacuteticos
Para realizaccedilatildeo do estudo o projeto de pesquisa teve aprovaccedilatildeo da Coordenaccedilatildeo do Programa
de Residecircncia em Enfermagem Obsteacutetrica da Escola de Enfermagem da Universidade Federal
de Minas Gerais
O estudo teve a anuecircncia da coordenaccedilatildeo da maternidade e foi aprovado pelo Nuacutecleo de
Ensino e Pesquisa (NEPE) do HRTN em 06082014 pelo parecer nordm 252014 conforme consta
no ANEXO 2
Foi aprovado pela Cacircmara Departamental do Departamento de Enfermagem Materno Infantil
(EMI) da EEUFMG em 10112014 conforme consta no ANEXO 3
RESULTADOS
No periacuteodo de treze meses de abril de 2013 a abril de 2014 foram registrados no livro 1434
partos Destes 714 foram com a participaccedilatildeo das residentes em enfermagem obsteacutetrica
representando 498 do total Os demais 720 partos (excluiacutedos da amostra) foram assistidos
pelas enfermeiras obstetras sozinhas ou com participaccedilatildeo de residentes em ginecologia e
obsteacutetrica acadecircmicos de enfermagem e medicina
Os resultados e sua distribuiccedilatildeo entre a variaacuteveis analisadas estatildeo representados nas tabelas a
seguir
15
TABELA 1
Perfil das gestantes assistidas por residentes em enfermagem obsteacutetrica em relaccedilatildeo a
idade materna paridade nuacutemero de gestaccedilotildees e idade gestacional Belo Horizonte MG
Variaacuteveis n
Idade Materna (anos)
10 ndash 14 6 08
15 ndash 19 144 202
20 - 34 498 695
gt 35 57 79
Paridade
Primiacuteparas 315 441
Multiacuteparas 398 557
Nuacutemero de Gestaccedilotildees
1 283 396
2 213 298
3 102 143
4 ou mais 115 161
Idade Gestacional
Preacute-termo (lt37 semanas) 45 63
Termo (37 - 41 semanas) 643 900
Poacutes-termo (gt 42 semanas) 3 04
Desconhecida natildeo informada 23 32
Variaacutevel N Meacutedia Desvio Padratildeo Miacutenimo Maacuteximo
Idade Gestacional 714 38 15 24 42
Idade Materna 705 24 60 14 44
16
Neste estudo a faixa etaacuteria predominante das mulheres assistidas por residentes em
enfermagem obsteacutetrica foi de adultas jovens com 695 seguida de adolescentes com 202
Os extremos etaacuterios adolescentes precoces e mulheres acima de 35 anos apareceram em
menor proporccedilatildeo sendo 08 e 79 respectivamente A meacutedia etaacuteria foi de 24 anos com
desvio padratildeo de 6 anos sendo que a menor idade encontrada entre as mulheres assistidas
por enfermeiras residentes foi 14 anos e a maior 44 anos
No que se refere ao nuacutemero de gestaccedilotildees o maior percentual foi de primigestas (396)
seguido das secundigestas (298) A partir daiacute observou-se diminuiccedilatildeo do percentual sendo
que tercigestas representaram 143 e o somatoacuterio das mulheres que tiveram quatro
gestaccedilotildees anteriores ou mais resultou em 161 O caso com maior nuacutemero de gestaccedilotildees
encontrado neste estudo foi de uma parturiente que estava em sua 13ordf gestaccedilatildeo
Com relaccedilatildeo agrave paridade as mulheres foram divididas em dois grupos primiacuteparas e multiacuteparas
sendo 441 e 557 respectivamente As mulheres que tiveram apenas uma gestaccedilatildeo ou
seja primigestas satildeo 396 e as primiacuteparas logo que natildeo tem partos vaginais anteriores satildeo
441 Isto evidencia que nem todas as primiacuteparas eram primigestas havendo abortamentos
ou gestaccedilotildees ectoacutepicas anteriores O somatoacuterio das mulheres que tiveram duas ou mais
gestaccedilotildees representou 602 Isso justifica o fato de haver maior percentual de multiacuteparas
quando se analisa paridade e ao mesmo tempo maior percentual de primigestas quando se
analisa nuacutemero de gestaccedilotildees entre as mulheres estudadas
17
TABELA 2
Indicadores da assistecircncia ao trabalho de parto e parto prestada pelas residentes em
enfermagem obsteacutetrica na maternidade do HRTN Belo Horizonte MG
Variaacuteveis N
Variaacuteveis n
Posiccedilatildeo do parto
Analgesia
Semi-sentada 462 647
Natildeo 587 822
Banquinho 120 168
Peridural 119 166
Coacutecoras 56 78
Raquidiana 8 11
Decuacutebito dorsal 23 32
Litotocircmica 20 28
Contato pele a pele
Sentada 9 12
Sim 674 944
Gaskin 7 09
Natildeo 34 47
Decuacutebito lateral 7 09
Em peacute 4 05
Acompanhante
Ajoelhada 2 02
Sim 686 960
Natildeo 27 37
Episiotomia
Sim 30 42
Apgar no 1ordm minuto
Natildeo 681 954
lt7 46 64
gt7 668 935
Laceraccedilatildeo
Natildeo 194 271
Apgar no 5ordm minuto
1ordm grau 329 460
lt7 6 08
2ordm grau 169 236
gt7 708 991
3ordm grau 20 28
4ordm grau 2 02
Variaacutevel N Meacutedia Desvio Padratildeo Miacutenimo Maacuteximo
Apgar no 1ordm minuto 714 83 13 0 10
Apgar no 5ordm minuto 714 93 07 0 10
18
Os resultados deste estudo mostram que a maioria dos partos assistidos por residentes em
enfermagem obsteacutetrica foram em posiccedilatildeo semi-sentada (647) as demais posiccedilotildees de parto
encontradas foram no banquinho (168) de coacutecoras (78) em decuacutebito dorsal (32) em
posiccedilatildeo litotocircmica (28) sentada (12) em Gaskin (09) em decuacutebito lateral (09) em
peacute (05) e ajoelhada (02) Considerando-se todas as posiccedilotildees de parto verticalizadas como
semi-sentada no banquinho Gaskin em peacute e ajoelhada encontrou-se uma taxa em torno de
92 de partos em posiccedilatildeo natildeo supina
A episiotomia foi realizada em apenas 420 dos partos Em 9538 dos casos as mulheres
foram poupadas deste procedimento Com relaccedilatildeo as laceraccedilotildees perineais a maioria das
mulheres apresentou laceraccedilotildees de primeiro grau (460) seguidas de periacuteneo iacutentegro
(271) Laceraccedilotildees de segundo grau acometeram 236 das mulheres Laceraccedilotildees graves
de terceiro grau (28) e de quarto grau (02) ocorreram em uma parcela pouco significativa
das mulheres assistidas pelas enfermeiras residentes
A analgesia farmacoloacutegica foi realizada em 177 das parturientes sendo em 166 por
teacutecnica peridural e 112 por teacutecnica raquidiana A analgesia farmacoloacutegica natildeo foi ofertada a
8221 das mulheres
O contato pele a pele na primeira hora de vida foi proporcionado a 9440 dos receacutem-
nascidos Em 47 a interaccedilatildeo pele a pele natildeo foi realizada
As parturientes contaram com a presenccedila de acompanhante familiar em 960 dos partos Os
partos sem acompanhante familiar representaram apenas 37
Os resultados sobre escore de Apgar foram gt7 no primeiro minuto em 935 dos neonatos e
gt7 no quinto minuto em 991 Tais dados mostram que a quase totalidade dos receacutem-
nascidos apresentava boas condiccedilotildees de vitalidade no primeiro e quinto minuto de vida
19
DISCUSSAtildeO
Idade materna Paridade Nuacutemero de gestaccedilotildees
Segundo o MS as mulheres em idade reprodutiva ou seja de 10 a 49 anos representam 65
do total da populaccedilatildeo feminina conformando um grupo social importante e que merece
atenccedilatildeo no que se refere agrave elaboraccedilatildeo de poliacuteticas de sauacutede (BRASIL 2011)
Silva (2009) cita que mulheres muito jovens ou muito idosas satildeo consideradas de maior risco
para resultados adversos e complicaccedilotildees gestacionais no parto e perinatais
A OMS considera gravidez na adolescecircncia aquela que ocorre em mulheres entre 10 e 19
anos sendo que gestantes com menos de 14 anos satildeo mais vulneraacuteveis e mais expostas agrave
morbimortalidade A gravidez na adolescecircncia estaacute relacionada aacute condiccedilotildees de escolaridade e
fatores socioeconocircmicos como escolaridade renda dentre outros e no que se refere aos
riscos os principais referidos por Santos at al (2014) satildeo prematuridade e baixo peso ao
nascer Jaacute Gravena (2013) refere que estatildeo relacionados agrave gravidez precoce riscos
aumentados ao receacutem-nascido de baixo peso ao nascer deficiecircncias de micronutrientes e
restriccedilatildeo do crescimento intrauterino levando a alteraccedilotildees na evoluccedilatildeo dessa gestaccedilatildeo e no
crescimento fetal o que pode resultar tambeacutem em parto prematuro
Cesar (2011) em estudo sobre gestaccedilatildeo na adolescecircncia encontrou 2018 de matildees
adolescentes e mostrou que estas estiveram de forma sistemaacutetica em desvantagem em
relaccedilatildeo agraves demais matildees tanto no que se refere a caracteriacutesticas socioeconocircmicas quanto na
assistecircncia recebida durante a gestaccedilatildeo e o parto Afirma que as adolescentes possuiacuteam pior
niacutevel de escolaridade e renda familiar viviam mais comumente sem companheiro realizaram
um menor nuacutemero de consultas de preacute-natal iniciaram estas consultas mais tardiamente
referiram com maior frequecircncia a presenccedila de anemia e corrimento vaginal patoloacutegico e foram
mais submetidas ao uso de foacutercipe e episiotomia Considerando-se as categorias adolescentes
precoces e adolescentes do presente estudo tem-se uma taxa de 210 proacutexima da
encontrada por Cesar (2011)
20
Mulheres entre 20 e 35 anos satildeo consideradas adultas jovens e apresentam resultados
obsteacutetricos e neonatais mais favoraacuteveis quando comparadas as adolescentes e a mulheres em
idade avanccedilada Neste estudo as adultas jovens representaram a maior parte da populaccedilatildeo
(695) Este achado corrobora para os resultados obsteacutetricos e neonatais favoraacuteveis aqui
verificados Gravena et al (2013) verificou em seu estudo que adolescentes e mulheres em
idade tardia tiveram probabilidade maior de parto cesaacutereo em relaccedilatildeo agraves adultas No que se
refere ao baixo peso ao nascer tanto as gestantes adolescentes quanto as em idade avanccedilada
apresentaram mais chance de possuiacuterem filhos receacutem-nascidos com baixo peso quando
comparadas as adultas
A taxa de fecundidade vem apresentando queda no Brasil nos uacuteltimos anos segundo dados do
Instituto Brasileiro de Geografia e Estatiacutestica (IBGE) em 2000 a taxa de fecundidade era de 24
filhos por mulher e em 2014 foi menor que 18 filhos por mulher (IBGE 2013) Dentre os vaacuterios
fatores que colaboraram para esta transiccedilatildeo na taxa de fecundidade encontram-se a
elaboraccedilatildeo e expansatildeo da estrateacutegia de sauacutede da famiacutelia e das poliacuteticas voltadas para a
mulher no ciclo graviacutedico puerperal principalmente a Poliacutetica Nacional de Direitos Sexuais e
Direitos Reprodutivos lanccedilada em 2005 e a Poliacutetica Nacional de Planejamento Familiar
elaborada em 2007 que permitiu as mulheres expansatildeo do acesso a informaccedilotildees sobre o
planejamento familiar reprodutivo e oferta de meacutetodos contraceptivos (BRASIL 2007)
Define-se gestaccedilatildeo tardia aquela que ocorre acima dos 35 anos e aquelas com mais de 45
anos satildeo consideradas gestaccedilotildees com idade materna avanccedilada Os nascimentos em mulheres
com 35 anos ou mais tem aumentado de forma consistente no Brasil tendecircncia observada
principalmente nos paiacuteses industrializados As mudanccedilas nos haacutebitos de vida como maior niacutevel
de escolaridade maior inserccedilatildeo no mercado de trabalho e na expectativa de vida da mulher
estimulam a postergaccedilatildeo do momento da primeira gravidez que acaba acontecendo em idades
superiores apoacutes serem atingidos outros objetivos de vida pessoais e profissionais Soma-se a
isso o advento da reproduccedilatildeo assistida que permite as mulheres engravidarem em idades mais
avanccediladas periacuteodo de comprovada diminuiccedilatildeo da fertilidade Haacute que se considerar que em
paiacuteses em desenvolvimento como o Brasil a maior parte das gestaccedilotildees tardias acontece em
situaccedilotildees de multiparidade o que tambeacutem envolve riscos (SILVA 2009)
21
A gestaccedilatildeo tardia apresenta risco similar a gestaccedilatildeo na adolescecircncia em alguns aspectos
conforme citado anteriormente e mais elevados em situaccedilotildees como abortamento espontacircneo
gravidez ectoacutepica anormalidades cromossocircmicas e malformaccedilotildees congecircnitas (SILVA 2009)
Gravena et al (2013) cita que nas mulheres com gestaccedilatildeo tardia tecircm sido observados mais
abortamentos espontacircneos e induzidos maior risco para mortalidade perinatal baixa vitalidade
do receacutem- nascido baixo peso ao nascer parto preacute-termo e fetos pequenos para idade
gestacional As gestaccedilotildees de mulheres de idade materna avanccedilada tecircm sido consideradas
como de alto risco em decorrecircncia principalmente da incidecircncia crescente de siacutendromes
hipertensivas ruptura prematura de membranas presenccedila de diabetes aleacutem de maior chance
do iacutendice de Apgar no quinto minuto ser menor que sete
Analisando os 1434 partos registrados no livro no mesmo periacuteodo e nos quais estatildeo incluiacutedos
os 714 partos das enfermeiras residentes o percentual de primiacuteparas e multiacuteparas foi de 415
e 583 respectivamente valores muito proacuteximos aos encontrados nos partos assistidos pelas
enfermeiras residentes
Idade gestacional
Conceitua-se gravidez preacute-termo aquela cuja idade gestacional encontra-se entre 22 e 37
semanas ou entre 154 a 259 dias (ACOG 2013) A prematuridade eacute um evento que afeta a
vida da famiacutelia e do RN de forma significativa envolvendo aspectos bioloacutegicos psicoloacutegicos e
sociais de difiacutecil mensuraccedilatildeo e que devem ser considerados pela equipe que assiste a famiacutelia
prematura (RAMOS 2009)
A prematuridade tem sido estudada como uma das causas importantes de mortalidade infantil
O receacutem-nascido imaturo apresenta desenvolvimento incompleto de oacutergatildeos como ceacuterebro e
pulmotildees aleacutem de limitaccedilatildeo da funccedilatildeo renal e imaturidade da funccedilatildeo hepaacutetica podendo sofrer
seacuterios comprometimentos ou intercorrecircncias (GRAVENA 2013) A literatura cita alguns fatores
de risco gestacionais associados agrave prematuridade tais como parto prematuro preacutevio gestaccedilatildeo
muacuteltipla histoacuteria materna de um ou mais abortos espontacircneos no segundo trimestre
comprimento cervical lt 30 cm baixo niacutevel socioeconocircmico idade materna lt18 anos ou gt40
22
anos primiparidade (mais frequente no primeiro filho) complicaccedilotildees maternas (cliacutenicas ou
obsteacutetricas) atividade fiacutesica aumentada tabagismo uso de cocaiacutena acompanhamento preacute-
natal inadequado ou ausente situaccedilotildees de alto estresse crescimento intrauterino restrito
(CIUR) anomalias congecircnitas polihidracircmnios ruptura prematura de membranas preacute-termo
(RPMPT) descolamento de placenta presenccedila de DIU mioma (particularmente submucoso ou
subplacentaacuterio) anomalias uterinas insuficiecircncia istmo-cervical infecccedilotildees maternas siacutendrome
antifosfoliacutepide trauma cirurgia (RAMOS 2009)
O American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG 2013) classifica a gravidez
aleacutem de 37 semanas da seguinte maneira
Termo precoce entre 37 semanas e 38 semanas e 6 dias
Termo completo entre 39 semanas e 40 semanas e 6 dias
Termo tardio entre 41 semanas e 41 semanas e 6 dias
Poacutes-termo 42 semanas em diante
Neste estudo a grande maioria dos partos assistidos pelas enfermeiras residentes foi de
gestaccedilotildees a termo (900) Tal fato se justifica pela maior atuaccedilatildeo da enfermagem obsteacutetrica
nas gestaccedilotildees de risco habitual A meacutedia de idade gestacional da amostra deste estudo foi de
38 semanas sendo a menor idade gestacional encontrada 24 semanas e a maior 42 semanas
Os partos preacute-termo e poacutes-termo ou seja de maior risco satildeo preferencialmente
acompanhados por meacutedico obstetra Eacute rotina da instituiccedilatildeo em estudo a induccedilatildeo do trabalho
de parto nas gestaccedilotildees acima de 41 semanas Tambeacutem por esse motivo pode-se justificar a
atuaccedilatildeo das enfermeiras residentes em menos de 05 de partos poacutes-termo
O ACOG define gestaccedilatildeo poacutes-termo ou gestaccedilatildeo prolongada como aquela que se estende
aleacutem de 42 semanas ou 294 dias de gestaccedilatildeo (ACOG 2013) Para Amorim (2010) as
gestaccedilotildees aleacutem de 42 semanas ocorrem em aproximadamente 5 dos casos jaacute as aleacutem de 41
semanas em cerca de 10 A causa mais comum de gestaccedilatildeo poacutes-termo eacute o erro de dataccedilatildeo
e quando realmente existe a causa eacute desconhecida sendo a primiparidade o principal fator de
risco associado Mais raramente outros fatores podem estar presentes como a anencefalia
23
deficiecircncia de sulfatase placentaacuteria feto do sexo masculino e predisposiccedilatildeo geneacutetica (BRASIL
2011) O maior temor relacionado agrave gestaccedilatildeo prolongada eacute de que ocorra insuficiecircncia
placentaacuteria com reduccedilatildeo do aporte de nutriente e oxigecircnio para o bebecirc o que pode acarretar
aumento da morbidade e mortalidade perinatal Com maior frequecircncia de morte perinatal
anormalidade da frequecircncia cardiacuteaca fetal intraparto eliminaccedilatildeo de mecocircnio macrossomia e
cesariana (AMORIM 2010)
No Brasil tem sido frequente a indicaccedilatildeo de cesariana quando a gestaccedilatildeo ultrapassa 40
semanas sobretudo no setor privado poreacutem esta conduta natildeo eacute corroborada por evidecircncias
Amorim (2010) em compilado sobre o tema cita uma revisatildeo sistemaacutetica publicada em 2003 na
qual concluiacuteram que a induccedilatildeo do parto a partir de 41 semanas quando comparada agrave conduta
expectante resultou em menor taxa de cesaacuterias (201 x 22) e de liacutequido amnioacutetico meconial
(224 x 277) poreacutem natildeo houve diferenccedila em termos de mortalidade perinatal escores de
Apgar admissatildeo em UTI neonatal e siacutendrome de aspiraccedilatildeo meconial Em 2012 outra revisatildeo
sistemaacutetica disponiacutevel na biblioteca Cochrane incluindo 22 ensaios cliacutenicos randomizados e
9383 mulheres submetidas aacute induccedilatildeo do parto mostrou reduccedilatildeo significativa do risco relativo de
morte perinatal e de cesariana Natildeo houve diferenccedila na taxa de natimortos ou de morte
neonatal nos dois grupos A incidecircncia da siacutendrome de aspiraccedilatildeo meconial foi menor no grupo
submetido agrave induccedilatildeo do parto poreacutem natildeo houve diferenccedila na frequecircncia de asfixia perinatal
baixos escores de Apgar e admissatildeo em UTI neonatal Os autores sugerem que a induccedilatildeo do
parto a partir de 41 semanas reduz as taxas de cesariana sem comprometer o prognoacutestico
perinatal Aleacutem disso o estudo mostrou maior satisfaccedilatildeo das gestantes submetidas agrave induccedilatildeo
do parto Recomenda-se que as mulheres sejam esclarecidas sobre riscos e benefiacutecios
associados agrave induccedilatildeo do parto a partir de 41 semanas (AMORIM 2010)
Posiccedilatildeo de parto
Os benefiacutecios da livre movimentaccedilatildeo da parturiente durante o trabalho de parto tais como a
reduccedilatildeo de sua duraccedilatildeo melhora do conforto materno e reduccedilatildeo do uso de analgeacutesicos satildeo
sustentados por evidecircncias cientiacuteficas (SOUSA 2013) A adoccedilatildeo de postura vertical e
movimentaccedilatildeo podem aleacutem de diminuir a dor materna facilitar a circulaccedilatildeo materno-fetal e a
descida do feto na pelve materna melhorar as contraccedilotildees uterinas e diminuir o trauma perineal
24
(SILVA 2011)
A OMS (1996) classifica como praacuteticas demonstradamente uacuteteis e que devem ser estimuladas
(categoria A) a liberdade de posiccedilatildeo e movimento durante o trabalho de parto e o estiacutemulo a
posiccedilotildees natildeo supinas durante o trabalho de parto Jaacute o uso rotineiro de posiccedilatildeo supina
(decuacutebito dorsal) durante o trabalho de parto e o uso de rotina da posiccedilatildeo de litotomia com ou
sem perneiras durante o trabalho de parto satildeo classificadas como praacuteticas claramente
prejudiciais e que devem ser eliminadas (categoria B)
Uma revisatildeo sistemaacutetica sobre assistecircncia ao segundo e terceiro periacuteodos do trabalho de parto
publicada em 2010 mostra que a posiccedilatildeo supina tem sido amplamente usada no segundo
periacuteodo do trabalho de parto contrariando a evidecircncia fisioloacutegica da reduccedilatildeo da eficiecircncia
uterina e do fluxo sanguiacuteneo placentaacuterio nessa posiccedilatildeo A posiccedilatildeo litotocircmica eacute ainda
recomendada em alguns tratados tradicionais de Obstetriacutecia mas as posiccedilotildees alternativas
incluem uma gama de posiccedilotildees que podem trazer benefiacutecios para o parto posiccedilatildeo lateral
(Sims) vertical (sentada semi-sentada de coacutecoras ou ajoelhada) e de quatro apoios A
imersatildeo em aacutegua durante o periacuteodo expulsivo do trabalho de parto aumentou o registro de
satisfaccedilatildeo por parte das parturientes no que diz respeito aos puxos mas ainda natildeo haacute
evidecircncias sobre os efeitos da imersatildeo em aacutegua no segundo estaacutegio especialmente sobre a
morbidade materna e neonatal (AMORIM 2010)
Estudos apontam que posiccedilotildees verticalizadas ou a posiccedilatildeo lateral associaram-se com reduccedilatildeo
da duraccedilatildeo do segundo periacuteodo do parto reduccedilatildeo nas anormalidades da frequecircncia cardiacuteaca
fetal bem como reduccedilatildeo de relatos de dor grave e episiotomia Ocorre no entanto maior perda
de sangue estimada (acima de 500 mL) sem repercussotildees cliacutenicas consideraacuteveis A conclusatildeo
dos revisores eacute que as mulheres devem ser encorajadas a parir na posiccedilatildeo que lhes for mais
confortaacutevel com o balanccedilo das evidecircncias a favor das posturas natildeo supinas (AMORIM 2010)
Mouta et al (2008) e Rocha Fonseca (2010) encontraram percentuais entre 50 e 78 de
posiccedilatildeo vertical em partos assistidos exclusivamente por enfermeiras obstetras em
maternidades puacuteblicas do Rio de Janeiro Em um CPN de Satildeo Paulo apenas 13 dos partos
foram assistidos em posiccedilatildeo horizontal contra 776 assistidos em posiccedilatildeo vertical (SOUZA
2011)
25
Sousa (2013) observou em seu estudo com 61 mulheres assistidas em Hospital da rede puacuteblica
de Belo Horizonte que mais de 75 pariram deitadas de costas com pernas levantadas sem
uso de perneiras As demais mulheres deram a luz em posiccedilatildeo de coacutecoras (98) deitada de
lado (66) sentadareclinada (66) ou Gaskin (16)
A maternidade do HRTN faz parte da rede de hospitais de Belo Horizonte que assinou o Termo
de Compromisso das Maternidades do SUS-BH estabelecido pela Comissatildeo Perinatal da
Secretaria Municipal de Sauacutede de Belo Horizonte (SMSA-BH) o qual estabelece metas para
diversos indicadores assistenciais objetivando humanizar a assistecircncia e reduzir as taxas de
cesariana nas maternidades da rede puacuteblica de Belo Horizonte No que se refere a posiccedilatildeo de
parto a SMSA-BH tem como meta que mais de 70 dos partos sejam realizados em posiccedilatildeo
natildeo supina Segundo dados institucionais fornecidos pela coordenaccedilatildeo da maternidade sobre
todos os partos do HRTN no mesmo periacuteodo deste estudo a taxa de partos em posiccedilatildeo natildeo
supina variou de 6202 em abril de 2014 a 8138 em abril de 2013
Diante dos resultados deste estudo eacute possiacutevel inferir que no HRTN a equipe incentiva e apoia o
uso de deambulaccedilatildeo e posiccedilotildees verticalizadas durante o trabalho de parto e periacuteodo expulsivo
As mulheres devem orientadas sobre os benefiacutecios da verticalizaccedilatildeo para a evoluccedilatildeo do
trabalho de parto No momento do parto deve haver incentivo agrave livre escolha da posiccedilatildeo dentro
das possibilidades da maternidade Ainda natildeo haacute disponibilidade de parto com imersatildeo em
aacutegua mas haacute quartos PPP (preacute-parto parto e poacutes-parto) com chuveiro bola suiacuteccedila banquinho
meia lua escada de Ling e espaccedilo fiacutesico que permite deambulaccedilatildeo Em alguns plantotildees a
equipe conta com a participaccedilatildeo das Doulas no cuidado agrave mulher em trabalho de parto
Os resultados deste estudo satildeo similares aos encontrados por Sousa (2013) o que mostra que
ambas as instituiccedilotildees componentes do SUS em Belo Horizonte que tem atuaccedilatildeo efetiva das
enfermeiras obstetras estimulam o parto em posiccedilotildees verticalizadas e provavelmente
respeitam a livre escolha da posiccedilatildeo de parto
O fato da maior parte dos partos serem em posiccedilatildeo semi-sentada gera certa inquietaccedilatildeo pois
26
sabe-se que esta posiccedilatildeo permite maior controle e melhor visibilidade sendo cocircmoda para o
profissional que assiste ao parto Outra justificativa possiacutevel para a grande porcentagem de
partos semi-sentada pode ser a falta de informaccedilatildeo eou orientaccedilatildeo das
mulheresacompanhantes sobre a possibilidade de parirem em outras posiccedilotildees que lhe sejam
confortaacuteveis Ressalta-se a necessidade de orientaccedilatildeo e incentivo quanto agrave liberdade de
posiccedilatildeo e sobre os benefiacutecios das posiccedilotildees verticalizadas para o trabalho de parto e periacuteodo
expulsivo desmitificando a claacutessica posiccedilatildeo de parto e empoderando-as a escolher a posiccedilatildeo
que lhes for mais confortaacutevel
Episiotomia
A episiotomia foi inicialmente proposta com o objetivo de facilitar o parto reduzindo o trauma
perineal e facilitando o reparo Entretanto natildeo obstante a indicaccedilatildeo de livros-texto sua
realizaccedilatildeo de rotina natildeo pode ser recomendada uma vez que existem vaacuterias evidecircncias de que
natildeo eacute necessaacuteria e de que pode ser prejudicial (AMORIM 2010)
Entre as principais morbidades relacionadas agrave episiotomia estatildeo a dor perineal e o
sangramento aumentado Nesses casos devido a urgecircncia os traumas perineais muitas vezes
satildeo suturados sem a boa visualizaccedilatildeo do local podendo produzir acidentes com lesatildeo no trato
geniturinaacuterio e nas estruturas do assoalho peacutelvico causando hipermobilidade uretral e prolapso
genital Apoacutes o parto tambeacutem podem surgir hematuacuteria incapacidade vesical e incontinecircncia
urinaacuteria (RIESCO et al 2011)
A OMS (1996) considera o uso liberal e rotineiro de episiotomia uma praacutetica claramente
prejudicial e que deve ser eliminada (categoria B) Embora os dados disponiacuteveis na literatura
revelem que a realizaccedilatildeo de episiotomia natildeo cumpre os objetivos que justificariam sua
realizaccedilatildeo de forma rotineira sejam eles a prevenccedilatildeo de lesotildees nas genitais da matildee ou na
cabeccedila do receacutem-nascido ainda hoje tal intervenccedilatildeo permanece sendo usada de forma
abusiva em muitas instituiccedilotildees de sauacutede
Em revisatildeo sistemaacutetica incluindo oito ensaios cliacutenicos (n=5541) observou-se que comparada
agrave episiotomia de rotina a episiotomia seletiva (com indicaccedilatildeo precisa) esteve associada com
27
menos trauma perineal grave menor necessidade de suturas menos complicaccedilotildees na
cicatrizaccedilatildeo e mais trauma perineal anterior Natildeo houve diferenccedila na frequecircncia de trauma
vaginal ou perineal grave dispareunia incontinecircncia urinaacuteria ou dor intensa Os revisores
recomendam que a episiotomia natildeo seja realizada rotineiramente e quando necessaacuteria seja
realizada com o consentimento poacutes-informaccedilatildeo da parturiente (AMORIM 2010)
Cesar (2011) encontrou ocorrecircncia meacutedia de episiotomia de 72 entre as 2557 gestantes
estudadas no Sul do Brasil Houve variaccedilatildeo de 86 entre as adolescentes e 66 entre as
demais matildees As taxas encontradas foram bastante elevadas principalmente entre as
adolescentes o que indica baixa incorporaccedilatildeo de praacuteticas baseadas em evidecircncia na
assistecircncia ao parto no cenaacuterio do estudo
Em contrapartida Sousa (2013) verificou em seu estudo em uma maternidade da rede puacuteblica
de Belo Horizonte iacutendice de episiotomia em torno de 11 e observou seguranccedila na praacutetica dos
profissionais de sauacutede envolvidos na assistecircncia ao parto da instituiccedilatildeo estudada no que se
refere ao uso seletivo desse procedimento e aos criteacuterios de utilizaccedilatildeo Tal instituiccedilatildeo tem
princiacutepios humanizados e grande inserccedilatildeo de enfermeiras obstetras na assistecircncia ao parto o
que pode tambeacutem ter justificado a baixa taxa de episiotomia encontrada
Considerando todos os partos realizados no HRTN no periacuteodo deste estudo a taxa de
episiotomia variou entre 90 em abril de 2013 a 149 em abril de 2014 A SMSA-BH tem
como meta de realizaccedilatildeo de episiotomia em menos de 30 dos partos vaginais Considerando
os 1434 partos assistidos por EO no mesmo periacuteodo a taxa de episiotomia foi de 46 o que
mostra uso criterioso do procedimento por parte desta categoria profissional
No presente estudo a taxa de episiotomia foi 42 Nestes casos a episiotomia pode ter sido
indicada devido a periacuteneo resistente no intuito de prevenir laceraccedilotildees graves mesmo que natildeo
haja respaldo cientiacutefico para tal praacutetica Tambeacutem em situaccedilotildees de estado fetal natildeo
tranquilizador durante o periacuteodo expulsivo jaacute com o feto em planos avanccedilados no intuito de
acelerar o nascimento ou mesmo por distoacutecia de ombro ou outra complicaccedilatildeo sendo uma
decisatildeo conjunta entre preceptor e residente Deve-se considerar que a baixas taxas de
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episiotomia nos partos assistidos por enfermeiras residentes satildeo reflexo da atuaccedilatildeo da
preceptoria tanto de enfermeiras obstetras como de meacutedicos obstetras A episiotomia natildeo foi
realizada em 9538 dos partos o que mostra que as residentes em enfermagem obsteacutetrica
faziam uso seletivo do procedimento Um aspecto relevante deste estudo eacute que mesmo com a
baixa taxa de episiotomia encontrou-se pequenas taxas de laceraccedilotildees perineais de terceiro
(28) e quarto grau (028) Isso aponta para um modelo de assistecircncia obsteacutetrico com
incorporaccedilatildeo de praacuteticas baseadas em evidecircncias cientiacuteficas na maternidade do HRTN
Contato pele a pele
As praacuteticas referentes ao contato da matildee com seu bebecirc e ao aleitamento materno ainda na
sala de parto satildeo tambeacutem indicadores relevantes da qualidade da atenccedilatildeo ao parto
humanizado e segundo a OMS (1996) e MS (2001) deve ser encorajada no parto normal
(categoria A)
O passo quatro da Iniciativa Hospital Amigo da Crianccedila (IHAC) preconiza que os bebecircs que
tenham condiccedilotildees cliacutenicas favoraacuteveis permaneccedilam por pelo menos uma hora junto agrave pele da
matildee e que iniciem o aleitamento materno ainda na primeira meia hora apoacutes o nascimento
independentemente da via de parto (BRASIL 2010)
O contato pele a pele precoce melhora os resultados neonatais em termos de menor choro e
maior estabilidade cardiorrespiratoacuteria e aumenta significativamente o sucesso da
amamentaccedilatildeo sem efeitos negativos aparentes em curto e longo prazo segundo estudo de
meta-anaacutelise O contato pele a pele da matildee com o receacutem-nascido por pelo menos 30 minutos
na primeira hora de vida aleacutem de propiciar o envolvimento matildee-filho e o aleitamento materno
eacute um indicativo de que o parto transcorreu adequadamente Aleacutem disso favorece o viacutenculo
afetivo propiciando o reconhecimento entre matildee e filho pode aumentar a autoestima materna
diminuir a ansiedade melhorar os sentimentos de aceitaccedilatildeo do seu novo papel e a satisfaccedilatildeo
durante o processo de parto (MOORE et al 2012)
Apesar de o contato pele a pele ser uma praacutetica demonstradamente uacutetil e que deve ser
encorajada no parto normal especificamente tambeacutem pode e deve ser promovida no parto
29
operatoacuterio Sousa (2013) verificou em sua pesquisa que dos 89 receacutem-nascidos vivos o
contato precoce entre matildee e filho foi garantido em mais de 77 dos partos embora a maior
frequecircncia tenha ocorrido entre os filhos nascidos de parto normal
Na maternidade do HRTN o contato pele a pele eacute incentivado e apoiado por toda a equipe
multiprofissional sendo uma praacutetica consolidada conforme apontam os resultados deste
estudo As parturientes devem ser orientadas sobre os benefiacutecios desta praacutetica e preparadas
para receber seus RN apoacutes o nascimento A assistecircncia ao RN estaacutevel deve ser feita
preferencialmente no colo da matildee e quando houver necessidade de encaminhar o RN ao
berccedilo aquecido assim que este estabelecer condiccedilotildees favoraacuteveis deve retornar para o contato
pele a pele Assim como o contato pele a pele a amamentaccedilatildeo na primeira hora de vida
tambeacutem deve ser apoiada e estimulada respeitando o desejo da mulher
No presente estudo o contato pele a pele na primeira hora de vida foi realizado em 9440 dos
partos Os 475 em que natildeo foi realizado pode ter como justificativa o nascimento de um RN
deprimido sem condiccedilotildees cliacutenicas de permanecer com a matildee e que necessitaram de
assistecircncia pediaacutetrica seja reanimaccedilatildeo neonatal ou transferecircncia para unidade neonatal
Tambeacutem pode ter como justificativa impossibilidade materna ou desejo de natildeo realizar contato
pele a pele
Pela pactuaccedilatildeo da maternidade em estudo com a SMSA-BH a meta eacute que 100 dos receacutem-
nascidos vivos realizem contato pele a pele efetivo na primeira hora de vida Considerando
todos os partos realizados na instituiccedilatildeo no mesmo periacuteodo deste estudo este indicador variou
entre 905 em abril de 2013 a 960 em agosto de 2013 segundo dados institucionais
fornecidos pela coordenaccedilatildeo a maternidade Estes dados sinalizam boa incorporaccedilatildeo desta
praacutetica pela equipe mas indicam tambeacutem necessidade de melhoria para que seja atingida a
meta
Acompanhante
A presenccedila de acompanhante durante todo o periacuteodo de internaccedilatildeo eacute um direito conquistado
pelas mulheres assegurado na Lei nordm 111082005 regulamentado pelo Ministeacuterio da Sauacutede
30
pela Portaria nordm 24182005 portanto obrigatoacuterio em todas as instituiccedilotildees sejam elas puacuteblicas
ou privadas (BRASIL 2005) Esta praacutetica eacute classificada pela OMS como demonstradamente uacutetil
e que deve ser estimulada (categoria A)
A presenccedila do acompanhante durante o processo de parturiccedilatildeo pode proporcionar bem-estar
fiacutesico e emocional agrave mulher e benefiacutecios clinicamente significativos ao binocircmio matildee-filho Os
efeitos do suporte agrave mulher foram encontrados em recente meta-anaacutelise e estatildeo associados agrave
menor duraccedilatildeo do trabalho de parto uso de ocitocina reduccedilatildeo de cesariana e de partos
vaginais instrumentais diminuindo ainda a utilizaccedilatildeo de analgesia intraparto e melhorando os
iacutendices de Apgar no quinto minuto (SOUSA 2013)
Outros estudos destacam ainda a importacircncia do acompanhante quando este se envolve natildeo
soacute no apoio fiacutesico e emocional mas tambeacutem no desenvolvimento junto agrave parturiente de accedilotildees
como massagem auxiacutelio e encorajamento durante a deambulaccedilatildeo banho e tambeacutem no
periacuteodo expulsivo o que proporciona tambeacutem maior grau de satisfaccedilatildeo com o parto Sousa
(2013) verificou em sua pesquisa que quase a totalidade (922) das mulheres assistidas em
uma instituiccedilatildeo de sauacutede da rede puacuteblica de Belo Horizonte permaneceu com o acompanhante
de sua escolha durante o periacuteodo de internaccedilatildeo sendo a maioria o companheiro pai da
crianccedila (627)
No HRTN a presenccedila de acompanhante familiar de livre escolha eacute uma praacutetica consolidada
pela instituiccedilatildeo e apoiada pela equipe multiprofissional A valorizaccedilatildeo do acompanhante deve
acontece em todas as etapas da internaccedilatildeo durante o trabalho de parto os acompanhantes
podem ser encorajados a participar ativamente no apoio agrave parturiente ofertando meacutetodos
alternativos para aliacutevio da dor como massagens por exemplo No momento do parto quando
possiacutevel pode ser oferecido ao familiar que corte o cordatildeo umbilical o que pode ter grande
representaccedilatildeo simboacutelica para aquela famiacutelia No puerpeacuterio os acompanhantes devem ser
orientados junto aacute mulher sobre os cuidados com o RN aleitamento materno e como apoiar a
matildee na nova fase
No presente estudo houve acompanhante familiar em 960 dos partos assistidos pelas
enfermeiras residentes Partos sem acompanhante familiar foram apenas 37 Estes dados
31
corroboram com a afirmaccedilatildeo de que a presenccedila do acompanhante familiar eacute uma praacutetica
consolidada e respeitada pela equipe da maternidade do HRTN
Analgesia
Meacutetodos natildeo farmacoloacutegicos
A OMS (1996) recomenda que o uso de meacutetodos natildeo farmacoloacutegicos para aliacutevio da dor deve
ser privilegiado durante a assistecircncia ao trabalho de parto considerando-os como ldquopraacuteticas
reconhecidamente uacuteteis e que devem ser estimuladasrdquo Categoria A na recomendaccedilatildeo de boas
praacuteticas na assistecircncia ao parto
Entre as praacuteticas natildeo medicamentosas tem-se estudado o uso de acupuntura acupressura
hipnose teacutecnicas de relaxamento e respiraccedilatildeo aplicaccedilatildeo de frio e calor aromaterapia
aacuteudioanalgesia massagem deambulaccedilatildeo e banho de imersatildeo durante o parto (SILVA 2011)
Em um estudo de revisatildeo sistemaacutetica foram incluiacutedos 14 ensaios com 1448 parturientes que
utilizaram diferentes formas de tratamento para a dor (acupuntura hipnose audioanalgesia
aromaterapia massagem e relaxamento) A hipnose mostrou-se efetiva em termos de reduzir a
necessidade de meacutetodos farmacoloacutegicos para aliacutevio da dor aumentando o grau de satisfaccedilatildeo
materna Maior chance de parto vaginal e reduccedilatildeo da necessidade de analgesia A acupuntura
tambeacutem se associou a uma menor intensidade da dor e reduccedilatildeo do uso de ocitocina A eficaacutecia
de meacutetodos como acupressatildeo aromaterapia aacuteudioanalgesia relaxamento e massagem natildeo foi
ainda estabelecida sendo necessaacuterios ensaios cliacutenicos randomizados para avaliaccedilatildeo dessas
terapias complementares para aliacutevio da dor durante o trabalho de parto (PORTO 2010)
Deve-se considerar que o suporte contiacutenuo intraparto e as posiccedilotildees verticalizadas durante o
parto tambeacutem se associam agrave reduccedilatildeo da dor e maior grau de satisfaccedilatildeo materna como jaacute
demonstrado em revisotildees sistemaacuteticas A imersatildeo em aacutegua em banheiras ou similares durante
o trabalho de parto tem sido investigada como um meacutetodo de promoccedilatildeo de relaxamento e aliacutevio
da dor Em uma revisatildeo sistemaacutetica de 11 ensaios cliacutenicos a imersatildeo em aacutegua foi associada agrave
reduccedilatildeo no uso de analgesia e reduccedilatildeo no relato de dor sem prejudicar a duraccedilatildeo do trabalho
de parto as taxas de partos ciruacutergicos ou o bem-estar neonatal (PORTO 2010)
32
A SMSA-BH recomenda que os meacutetodos natildeo farmacoloacutegicos para aliacutevio da dor sejam ofertados
a 100 das mulheres em trabalho de parto De acordo com dados institucionais fornecidos
pela coordenaccedilatildeo da maternidade a oferta variou entre 7571 em julho de 2013 a 8778 em
julho de 2013 considerando todos os partos realizados na instituiccedilatildeo no periacuteodo de abril de
2013 a abril de 2014
No livro fonte de dados deste estudo a oferta de meacutetodos natildeo farmacoloacutegicos natildeo eacute registrada
natildeo sendo possiacutevel quantificar estes dados nos partos assistidos por REO mas pode-se inferir
que esta eacute uma praacutetica adotada pelas enfermeiras obstetras e residentes quando se observa
por exemplo as baixas taxas de analgesia farmacoloacutegica em torno de 16 nos partos
assistidos por estas profissionais
Meacutetodos farmacoloacutegicos
Classicamente vaacuterios meacutetodos farmacoloacutegicos foram propostos mas existe consenso
atualmente de que se algum meacutetodo farmacoloacutegico for indicado para aliacutevio da dor durante o
trabalho de parto a analgesia regional com peridural ou teacutecnica combinada (raquidiana e
peridural) deve ser empregada preferencialmente em relaccedilatildeo ao uso de opioacuteides sistecircmicos ou
analgesia inalatoacuteria A teacutecnica ideal para analgesia de parto deveria ter miacutenima ou ausente
transferecircncia placentaacuteria ausecircncia de efeitos sobre o fluxo sanguiacuteneo uteroplacentaacuterio efeitos
miacutenimos e reversiacuteveis sobre o feto e neonato ausecircncia de efeito ocitoacutecico ou tocoliacutetico e
ausecircncia de bloqueio motor (PORTO 2010)
Uma revisatildeo sistemaacutetica realizada em 2011 incluindo 38 estudos comprovou a eficaacutecia da
analgesia peridural para reduccedilatildeo da dor de mulheres durante o processo de parto mas
tambeacutem revelou maior risco de parto instrumental maior necessidade de ocitocina e aumento
da duraccedilatildeo do segundo estaacutegio do parto Natildeo houve associaccedilatildeo dessa intervenccedilatildeo com risco
de cesariana cefaleacuteia e escores de Apgar menores que sete no quinto minuto (AMORIM
2011)
Na maternidade em estudo a analgesia farmacoloacutegica seja por teacutecnica peridural ou
raquianestesia eacute considerada um direito da mulher de acordo com os princiacutepios da
humanizaccedilatildeo e eacute ofertada conforme desejo da parturiente apoacutes a oferta de diferentes meacutetodos
33
natildeo farmacoloacutegicos para aliacutevio da dor e sob orientaccedilotildees sobre os riscos e benefiacutecios do
procedimento ou nos casos em que haacute indicaccedilatildeo cliacutenica para realizaccedilatildeo do mesmo A teacutecnica
de analgesia empregada na instituiccedilatildeo permite na maior parte dos casos a deambulaccedilatildeo
movimentaccedilatildeo e uso concomitante de outros meacutetodos alternativos de aliacutevio da dor como
chuveiro Isto pode influenciar para o desfecho favoraacutevel dos partos conforme mostram as
evidecircncias sobre movimentaccedilatildeo e verticalizaccedilatildeo durante o trabalho de parto
A SMSA-BH recomenda a utilizaccedilatildeo de analgesia quando esgotados os recursos natildeo
farmacoloacutegicos para aliacutevio da dor em torno de 30 dos partos normais A proporccedilatildeo de parto
normal com analgesia variou de 141 em janeiro de 2014 e 279 em agosto de 2013
considerando todos os partos realizados na instituiccedilatildeo no mesmo periacuteodo deste estudo
Considerando os 1434 assistidos por EO no periacuteodo do estudo 147 recebeu analgesia por
teacutecnica peridural e 11 raquidiana Os demais 841 dos partos foi sem analgesia
farmacoloacutegica
No presente estudo a analgesia farmacoloacutegica foi realizada em 176 dos partos sendo 166
por teacutecnica peridural e 11 raquidiana Analgesia natildeo foi realizada em 822 dos partos
assistidos por REO Estes dados demonstram que a oferta de meacutetodos natildeo farmacoloacutegicos
para aliacutevio da dor pode ter sido influenciado positivamente na escolha da parturiente em
receber ou natildeo a analgesia farmacoloacutegica
Laceraccedilotildees perineais
Laceraccedilotildees perineais satildeo traumas em estruturas componentes da vagina que podem ocorrer
de forma espontacircnea durante a passagem do feto pelo canal de parto ou em decorrecircncia de
episiotomia as quais podem se prolongar
A laceraccedilatildeo de primeiro grau eacute aquela que natildeo atinge nenhum muacutesculo estendendo-se atraveacutes
da fuacutercula mucosa vaginal e da pele Jaacute a laceraccedilatildeo de segundo grau acomete os muacutesculos
perineais poreacutem sem lesatildeo do esfiacutencter retal A laceraccedilatildeo de terceiro grau atinge essa
estrutura e algumas vezes prolonga-se ateacute a parede anterior do reto Neste uacuteltimo caso em
que a parede do reto eacute comprometida por vezes utiliza-se o termo laceraccedilatildeo de quarto grau
As laceraccedilotildees de primeiro e segundo grau satildeo consideradas leves e laceraccedilotildees de terceiro e
34
quarto grau satildeo consideradas graves pois podem levar agrave incontinecircncia urinaacuteria e fecal sendo
estas uacuteltimas mais raras (REZENDE 2005)
A ocorrecircncia de laceraccedilotildees perineais no parto normal depende de diversos fatores que podem
estar relacionados agraves condiccedilotildees maternas ao feto ao parto em si e ao prestador de serviccedilo
Embora estes fatores natildeo estejam definitivamente estabelecidos existem evidecircncias indicando
o local do parto e o profissional que assiste a escolaridade materna a paridade a altura do
periacuteneo a duraccedilatildeo do segundo estaacutegio do parto a cicatriz perineal anterior a infusatildeo de
ocitocina a posiccedilatildeo no parto a analgesia farmacoloacutegica os puxos dirigidos as manobras de
proteccedilatildeo perineal o peso e o periacutemetro cefaacutelico do RN como fatores relacionados entre
outros Quanto a integridade perineal sua chance aumenta entre as mulheres com um ou mais
partos vaginais anteriores (RIESCO et al 2011)
Estudos tambeacutem tecircm buscado associaccedilatildeo entre a posiccedilatildeo materna no parto e as laceraccedilotildees
perineais Sousa (2013) verificou que a posiccedilatildeo deitada de lado juntamente com a posiccedilatildeo de
coacutecoras foram as que tiveram maior ocorrecircncia de laceraccedilotildees de primeiro grau principalmente
com 750 e 833 dos casos respectivamente Essas duas posiccedilotildees tambeacutem foram as que
mais favoreceram para que as mulheres tivessem laceraccedilotildees na pesquisa desenvolvida por
Souza (2011) em um CPN do Rio de Janeiro com incidecircncia de 502 nos partos assistidos
em posiccedilatildeo lateral e 696 naqueles assistidos de coacutecoras Em ambas pesquisas a posiccedilatildeo de
Gaskin foi a que teve menor incidecircncia de traumas perineais seguida da posiccedilatildeo
sentadareclinada
Entre as principais morbidades relacionadas estatildeo a dor perineal e o sangramento aumentado
Apoacutes o parto tambeacutem podem surgir hematuacuteria incapacidade vesical e incontinecircncia urinaacuteria A
disfunccedilatildeo geniturinaacuteria e sexual produzida pelo trauma perineal pode ser tambeacutem devida agrave
perda ou diminuiccedilatildeo do tocircnus muscular perineal Poreacutem esse achado contrasta com dados de
outros estudos os quais concluiacuteram que a via de parto a paridade a idade materna o peso do
receacutem-nascido (RN) e a episiotomia natildeo foram fatores determinantes para a reduccedilatildeo da forccedila
muscular perineal Considerando os problemas em curto prazo (perda sanguiacutenea necessidade
de sutura e dor perineal) e em longo prazo (disfunccedilotildees intestinais urinaacuterias e sexuais)
35
associados ao trauma perineal no parto sua prevenccedilatildeo reduccedilatildeo e reparaccedilatildeo adequada satildeo
fatores importantes para as mulheres e os profissionais que as assistem (RIESCO 2010)
Considerando os 1434 partos assistidos por EO em 304 houve periacuteneo iacutentegro 447
laceraccedilotildees de primeiro grau 228 laceraccedilotildees de segundo grau 195 de terceiro grau e
014 de quarto grau Tais resultados satildeo proacuteximos aos verificados neste estudo e
associados com as baixas taxas de episiotomia nos partos assistidos pelas enfermeiras
residentes corroboram com a recomendaccedilatildeo do uso seletivo da episiotomia como um praacutetica
favoraacutevel
Escore de Apgar
O momento de transiccedilatildeo da vida intrauterina para extrauterina eacute crucial para o desenvolvimento
do bebecirc e deve ser minuciosamente preparado e vivenciado Eacute indispensaacutevel que nos
primeiros minutos de vida do neonato seja realizada avaliaccedilatildeo completa e sistemaacutetica visando
identificar desvios da normalidade e que forneccedila agraves informaccedilotildees baacutesicas sobre a vitalidade e a
adaptaccedilatildeo do RN agrave vida fora do ventre materno (BARBOSA 2006)
A avaliaccedilatildeo realizada imediatamente apoacutes o parto eacute composta pelo o escore de Apgar sendo
complementada com a avaliaccedilatildeo do aspecto geral a medida dos sinais vitais e medidas
antropomeacutetricas O iacutendice de Apgar avalia cinco criteacuterios cliacutenicos cor da pele frequecircncia
cardiacuteaca irritabilidade reflexa respiraccedilatildeo e tocircnus muscular O RN eacute avaliado no primeiro e no
quinto minuto de vida e cada criteacuterio garante de 0 a 2 pontos desencadeando assim uma soma
adequada entre 7 e 10 pontos Quando a soma total resulta em 4 a 6 pontos sugere dificuldade
moderada do RN em adaptar-se e menor que 4 pode indicar sofrimento Julga-se assim o grau
de adaptaccedilatildeo imediata e o grau de depressatildeo neuroloacutegica do RN nos primeiros cinco minutos
de vida (SBP 2011)
O iacutendice Apgar tem sido pouco utilizado para avaliar a qualidade de assistecircncia ao parto sendo
considerado um indicador pontual aleacutem de natildeo ser utilizado para determinar o iniacutecio da
reanimaccedilatildeo neonatal No entanto sua aplicaccedilatildeo permite avaliar a resposta do neonato agraves
manobras realizadas e a eficaacutecia dessas manobras O Apgar no quinto minuto eacute mais utilizado
36
para avaliaccedilatildeo da adaptaccedilatildeo do RN por melhor representa-la se comparado ao Apgar de
primeiro minuto Se o escore eacute inferior a 7 no 5ordm minuto recomenda-se realizaacute-lo a cada cinco
minutos ateacute 20 minutos de vida Eacute necessaacuterio documentar o escore de Apgar de maneira
concomitante agrave dos procedimentos de reanimaccedilatildeo executados (SBP 2011)
Eacute importante considerar que um Apgar baixo natildeo eacute necessariamente resultado de uma
assistecircncia ao parto e ao neonato inadequada assim como um bom iacutendice de Apgar natildeo indica
boa qualidade assistencial ao binocircmio Este iacutendice entretanto eacute um bom indicador para
resultados perinatais a longo prazo aleacutem de ser considerado importante preditor da avaliaccedilatildeo
do bem-estar e do prognoacutestico inicial do receacutem-nascido A avaliaccedilatildeo imediata do RN pode ser
feita por pediatra ou outro profissional capacitado para prestar a assistecircncia necessaacuteria desde
o suporte baacutesico ateacute a reanimaccedilatildeo neonatal Na maternidade do HRTN o pediatra eacute o
profissional responsaacutevel pela assistecircncia ao RN na sala de parto A instituiccedilatildeo possui UTI
neonatal para onde satildeo encaminhados os RN que necessitam de cuidados especiacuteficos Os
neonatos que apresentam boa vitalidade satildeo colocados em contato pele a pele com as matildees e
apoacutes permanecem em alojamento conjunto ateacute a alta
Pela SMSA-BH a meta de Apgar lt7 no quinto minuto eacute no maacuteximo 3 Este indicador variou
entre 08 em fevereiro de 2014 a 24 em novembro de 2013 considerando todos os partos
realizados na instituiccedilatildeo no mesmo periacuteodo do estudo ou seja esteve sempre dentro da meta
estabelecida
No presente estudo as dados sobre escore de Apgar foram divididos em Apgar lt7 (644) e gt7
(9356) no primeiro minuto lt7 (084) e gt 7 (9916) no quinto minuto Tais dados mostram
que a quase totalidade dos RN apresentava boas condiccedilotildees de vitalidade no primeiro e quinto
minuto A este dado se associa o incentivo e a alta taxa de contato pele a pele precoce sendo
um dos fatores que contribuem para melhor adaptaccedilatildeo a vida extrauterina aleacutem de assistecircncia
qualificada aos RN que necessitam de cuidados especiacuteficos ou reanimaccedilatildeo
37
CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
Os resultados deste estudo evidenciam que a assistecircncia ao parto prestada pelas residentes
em enfermagem obsteacutetrica foi coerente com as recomendaccedilotildees de boas praacuteticas em todos os
aspectos analisados consolidando as evidecircncias literaacuterias sobre a assistecircncia ao parto
promovida por enfermeiras obstetras Foi possiacutevel observar maioria de partos em posiccedilotildees
verticalizadas uso seletivo de episiotomia com baixa incidecircncia de laceraccedilotildees perineais
graves alto iacutendice de contato pele a pele presenccedila de acompanhante na maioria dos partos
baixas taxas de analgesia farmacoloacutegica e escores de Apgar que demonstram boa vitalidade
fetal em quase todos os receacutem-nascidos Diante do exposto eacute possiacutevel concluir que a atuaccedilatildeo
das enfermeiras residentes em enfermagem obsteacutetrica contribuiu para a obtenccedilatildeo de
resultados obsteacutetricos e neonatais favoraacuteveis na maternidade do HRTN
Devido agrave forma de organizaccedilatildeo e registro dos procedimentos no livro utilizado para coleta de
dados natildeo foi possiacutevel avaliar algumas praacuteticas obsteacutetricas tais como uso de ocitocina
amniotomia oferta de meacutetodos natildeo farmacoloacutegicos para aliacutevio da dor oferta de liacutequidos
durante o trabalho de parto e uso de partograma Estes dados seriam importantes para uma
anaacutelise mais detalhada sobre a assistecircncia ao parto Os dados institucionais fornecidos pela
coordenaccedilatildeo da maternidade forneceram uma dimensatildeo de algumas destas praacuteticas na
maternidade contudo natildeo foi possiacutevel neste estudo avaliar quantitativamente tais
procedimentos somente nos partos assistidos por enfermeiras residentes Sugere-se ampliaccedilatildeo
dos indicadores no livro de registro e padronizaccedilatildeo no seu preenchimento para melhor
qualificaccedilatildeo dos dados da assistecircncia ao parto prestada elas enfermeiras obstetrasresidentes
A capacitaccedilatildeo profissional no modelo de residecircncia eacute intensa e exige dedicaccedilatildeo A extensa
carga horaacuteria praacutetica aliada agrave teoria satildeo determinantes para uma formaccedilatildeo qualificada e
humana das enfermeiras residentes A possibilidade de atuar efetivamente na assistecircncia em
conjunto com outras categorias profissionais enriquece a formaccedilatildeo abrangendo diferentes
fases e situaccedilotildees do ciclo graviacutedico-puerperal Eacute importante salientar que a capacitaccedilatildeo das
enfermeiras obstetras nesta modalidade pioneira de residecircncia soacute foi possiacutevel graccedilas ao
estiacutemulo governamental com recursos provenientes do programa Rede Cegonha e os
esforccedilos conjuntos da Escola de Enfermagem da UFMG e demais instituiccedilotildees envolvidas
38
Os resultados deste estudo evidenciam a incorporaccedilatildeo do modelo assistencial humanizado e
baseado em evidecircncias cientiacuteficas pela equipe do HRTN O modelo colaborativo de assistecircncia
obsteacutetrica pode gerar resultados favoraacuteveis e promissores com as atuaccedilotildees complementares
entre as diferentes categorias profissionais A praacutetica supervisionada durante todo o processo
de formaccedilatildeo e a avaliaccedilatildeo constante das habilidades adquiridas pelas residentes satildeo
fundamentais para a consolidaccedilatildeo do conhecimento para maior seguranccedila das aprendizes e
para a oferta de uma assistecircncia qualificada e humanizada a mulher receacutem nascido e famiacutelia
A instituiccedilatildeo que acolhe as enfermeiras residentes obteacutem retorno positivo pois a atuaccedilatildeo
preceptorada das mesmas resulta em assistecircncia qualificada que atende a perspectiva da
praacutetica baseada em evidecircncia cientiacutefica segura com baixo custo e bons resultados obsteacutetricos
e neonatais Os resultados da atuaccedilatildeo das enfermeiras residentes refletem o modelo
institucional incorporado o qual eacute transmitido as residentes pelos preceptores O incentivo a
formaccedilatildeo de enfermeiras obstetras eacute fundamental para o fortalecimento desta categoria
profissional para maior inserccedilatildeo destas profissionais em espaccedilos aonde a assistecircncia ao parto
ainda eacute meacutedico-centrada e para mudanccedila do modelo obsteacutetrico hegemocircnico nacional
39
REFEREcircNCIAS
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42
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ANEXO 1
RECOMENDACcedilOtildeES DE BOAS PRAacuteTICAS DE ASSISTEcircNCIA AO PARTO SEGUNDO
CLASSIFICACcedilAtildeO DO MINISTEacuteRIO DA SAUacuteDE 2001
CATEGORIA A - PRAacuteTICAS DEMONSTRADAMENTE UacuteTEIS E QUE DEVEM SER
ESTIMULADAS
Plano individual determinando onde e por quem o nascimento seraacute realizado feito em
conjunto com a mulher durante a gestaccedilatildeo e comunicado a seu maridocompanheiro
Avaliaccedilatildeo do risco gestacional durante o preacute-natal reavaliado a cada contato com o
sistema de sauacutede
Respeito agrave escolha da matildee sobre o local do parto
Fornecimento de assistecircncia obsteacutetrica no niacutevel mais perifeacuterico onde o parto for viaacutevel e
seguro e onde a mulher se sentir segura e confiante
Respeito ao direito da mulher agrave privacidade no local do parto
Apoio empaacutetico pelos prestadores de serviccedilo durante o trabalho de parto e parto
Respeito agrave escolha da mulher sobre seus acompanhantes durante o trabalho de parto e
parto
Fornecimento agraves mulheres sobre todas as informaccedilotildees e explicaccedilotildees que desejarem
Oferta de liacutequidos por via oral durante o trabalho de parto e parto
Monitoramento fetal por meio de ausculta intermitente
43
Monitoramento cuidadoso do progresso do parto por exemplo por meio do uso do
partograma da OMS
Monitoramento do bem-estar fiacutesico e emocional da mulher durante trabalho e parto e ao
teacutermino do processo de nascimento
Meacutetodos natildeo invasivos e natildeo farmacoloacutegicos de aliacutevio da dor como massagem e
teacutecnicas de relaxamento durante o trabalho de parto
Liberdade de posiccedilatildeo e movimento durante o trabalho de parto
Estiacutemulo a posiccedilotildees natildeo supinas durante o trabalho de parto
Uso rotineiro de ocitocina clampeamento tardio (1 a 3 minutos apoacutes o nascimento) e
traccedilatildeo controlada do cordatildeo durante o 3o estaacutegio do trabalho de parto
Condiccedilotildees esteacutereis ao cortar o cordatildeo
Prevenccedilatildeo da hipotermia do bebecirc
Contato pele a pele precoce entre matildee e filho e apoio ao iniacutecio da amamentaccedilatildeo na
primeira hora apoacutes o parto segundo as diretrizes da OMS sobre Aleitamento Materno
Exame rotineiro da placenta e membranas ovulares
CATEGORIA B - PRAacuteTICAS CLARAMENTE PREJUDICIAIS OU INEFICAZES E QUE DEVEM
SER ELIMINADAS
Uso rotineiro de enema
Uso rotineiro de tricotomia
Infusatildeo intravenosa de rotina no trabalho de parto
Cateterizaccedilatildeo venosa profilaacutetica de rotina
Uso rotineiro de posiccedilatildeo supina (decuacutebito dorsal) durante o trabalho de parto
44
Exame retal
Uso de pelvimetria por Raios-X
Amniotomia precoce de rotina para diminuir a duraccedilatildeo do trabalho de parto
Administraccedilatildeo de ocitoacutecitos em qualquer momento antes do parto de um modo que natildeo
permite controlar seus efeitos
Uso de rotina da posiccedilatildeo de litotomia com ou sem estribos durante o trabalho de parto
Esforccedilo de puxo prolongado e dirigido (manobra de Valsalva) durante o segundo
estaacutegio do trabalho de parto
Massagem e distensatildeo do periacuteneo durante o segundo estaacutegio do trabalho de parto
Uso liberal e rotineiro de episiotomia
Uso de comprimidos orais de ergometrina no terceiro estaacutegio do trabalho de parto com
o objetivo de evitar ou controlar hemorragias
Uso rotineiro de ergometrina parenteral no terceiro estaacutegio do trabalho de parto
Lavagem uterina rotineira apoacutes o parto
Revisatildeo uterina (exploraccedilatildeo manual) rotineira apoacutes o parto
CATEGORIA C - PRAacuteTICAS SEM EVIDEcircNCIAS SUFICIENTES PARA APOIAR UMA
RECOMENDACcedilAtildeO CLARA E QUE DEVEM SER UTILIZADAS COM CAUTELA ATEacute QUE
MAIS PESQUISAS ESCLARECcedilAM A QUESTAtildeO
Meacutetodos natildeo farmacoloacutegicos de aliacutevio de dor durante o trabalho parto como ervas
imersatildeo em aacuteguas e estimulaccedilatildeo dos nervos
Amniotomia e ocitocina precoce de rotina no primeiro estaacutegio do trabalho de parto para
prevenccedilatildeo de progresso inadequado do parto
Pressatildeo do fundo uterino durante o trabalho de parto
45
Manobras relacionadas agrave proteccedilatildeo do periacuteneo e ao manejo do poacutelo cefaacutelico no
momento do parto
Manipulaccedilatildeo ativa do feto no momento do parto
Estimulaccedilatildeo do mamilo para estimular a contratilidade uterina durante o terceiro estaacutegio
do trabalho de parto
CATEGORIA D - PRAacuteTICAS FREQUENTEMENTE USADAS DE MODO INADEQUADO
Restriccedilatildeo hiacutedrica e alimentar durante o trabalho de parto
Controle da dor por agentes sistecircmicos
Controle da dor por analgesia peridural
Monitoramento eletrocircnico fetal
Uso de maacutescaras e aventais esteacutereis durante a assistecircncia ao trabalho de parto
Exames vaginais repetidos ou frequumlentes especialmente por mais de um prestador de
serviccedilo
Correccedilatildeo da dinacircmica com utilizaccedilatildeo de ocitocina
Transferecircncia rotineira da parturiente para outra sala no iniacutecio do segundo estaacutegio do
trabalho de parto
Cateterizaccedilatildeo da bexiga
Estiacutemulo para o puxo quando se diagnostica dilataccedilatildeo cervical completa ou quase
completa antes que a mulher sinta o puxo involuntaacuterio
Clampeamento precoce do cordatildeo umbilical
Adesatildeo riacutegida a uma duraccedilatildeo estipulada do 2deg estaacutegio do trabalho de parto
Parto operatoacuterio e exploraccedilatildeo manual do uacutetero apoacutes o parto
46
ANEXO 2
47
48
ANEXO 3
49
9
Para atender a demanda de formaccedilatildeo destas profissionais foi criado o Programa Nacional de
Residecircncia em Enfermagem Obstetriacutecia (PRONAENF) uma iniciativa inovadora do governo
federal que forma enfermeiras obsteacutetricas nas regiotildees que aderiram agrave estrateacutegia Rede
Cegonha Participaram inicialmente 18 instituiccedilotildees de ensino em 13 unidades da federaccedilatildeo
com 156 bolsas financiadas pelo Ministeacuterio da Sauacutede e pelo Ministeacuterio da Educaccedilatildeo Os
profissionais atuam desde o preacute-natal e parto ateacute o nascimento e poacutes-parto dentro do
preconizado pela Rede Cegonha A estrateacutegia visa intensificar a assistecircncia integral agrave sauacutede
das mulheres e crianccedilas do planejamento reprodutivo ndash passando pela confirmaccedilatildeo da
gravidez parto puerpeacuterio ndash ateacute o segundo ano de vida do filho (BRASIL 2012)
Em marccedilo de 2013 a Escola de Enfermagem da Universidade Federal de Minas Gerais (EE-
UFMG) iniciou a primeira turma de residentes com 24 participantes desenvolvendo o ensino
cliacutenico em quatro campos de praacutetica Hospital das Cliacutenicas da UFMG (HC-UFMG) Hospital
Universitaacuterio Risoleta Tolentino Neves (HRTN) Hospital Sofia Feldman (HSF) sendo estas no
acircmbito hospitalar e Unidades de Sauacutede da Prefeitura de Belo Horizonte (PBH) no acircmbito da
atenccedilatildeo baacutesica Divididas entre os campos 24 enfermeiras residentes cumpriram carga horaacuteria
de 60 horas semanais sendo 48 horas de plantotildees e 12 horas de aulas teoacutericas na EEUFMG
Para Amorim e Gualda (2011) as mudanccedilas no modelo de ensino da enfermagem obsteacutetrica
satildeo fundamentais para a formaccedilatildeo ampla e de qualidade tanto no aspecto teoacuterico quanto
praacutetico Isso contribui para o desenvolvimento da atuaccedilatildeo competente e para o enfrentamento
do modelo assistencial hegemocircnico
O Programa de Residecircncia em Enfermagem Obsteacutetrica coordenado pela EEUFMG tem sido
desenvolvido em concordacircncia com estes princiacutepios e apesar das atividades praacuteticas terem
sido iniciadas em marccedilo de 2013 ateacute o momento natildeo foi realizada uma pesquisa para avaliar a
praacutetica obsteacutetrica das residentes na atenccedilatildeo ao parto normal nas maternidades envolvidas A
importacircncia da inserccedilatildeo das enfermeiras obstetras na assistecircncia a mulher em todo ciclo
graviacutedico puerperal na atenccedilatildeo ao parto normal na transformaccedilatildeo do modelo obsteacutetrico
hegemocircnico e na implementaccedilatildeo da praacutetica obsteacutetrica baseada em evidecircncias cientiacuteficas
confere relevacircncia a enfermagem obsteacutetrica como campo de pesquisa Considerando este
10
contexto propotildee-se um estudo sobre a assistecircncia ao parto normal prestada pelas enfermeiras
residentes da primeira turma da EE-UFMG na maternidade do Hospital Risoleta Tolentino
Neves na perspectiva de aprimorar o ensino a assistecircncia e a atuaccedilatildeo de futuras residentes
OBJETIVO
Descrever os indicadores resultantes da assistecircncia ao parto normal prestada pelas
enfermeiras residentes em enfermagem obsteacutetrica da primeira turma da Escola de Enfermagem
da UFMG na maternidade do Hospital Risoleta Tolentino Neves em Belo Horizonte no periacuteodo
de abril de 2013 a abril de 2014
METODOLOGIA
Estudo quantitativo restrospectivo desenvolvido na maternidade do HRTN em Belo Horizonte-
MG no periacuteodo de abril de 2013 a abril de 2014
Cenaacuterio
O Hospital Risoleta Tolentino Neves (HRTN) foi escolhido para este estudo dentre as demais
instituiccedilotildees de praacutetica da residecircncia por ser uma maternidade de referecircncia regional para
gestaccedilotildees de risco habitual por ter enfermeiras obstetras inseridas diretamente na assistecircncia
ao parto normal e por estar recebendo a primeira turma de residentes em enfermagem
obsteacutetrica na histoacuteria da instituiccedilatildeo
O hospital estaacute localizado na regiatildeo Norte de Belo Horizonte e mantem uma parceria de ensino
com a UFMG desde sua criaccedilatildeo A maternidade foi inaugurada em 30 de julho de 2007 e tem
como princiacutepio uma assistecircncia humanizada em que se valoriza o trabalho em equipe e um
ambiente que proporcione a mulher um atendimento diferenciado e com total seguranccedila Satildeo
assistidos em meacutedia 270 partos por mecircs com taxas de parto normal em torno de 80 Eacute
composta por dois leitos de pronto atendimento obsteacutetrico (admissatildeo) dois leitos de preacute-parto
(PP) trecircs leitos de PPP (preacutepartopoacutes) uma sala de litotomia e um centro ciruacutergico O
alojamento conjunto eacute composto por 25 leitos que recebem pueacuterperas receacutem-nascidos assim
11
como gestantes em tratamento cliacutenico 4 leitos ldquoCangururdquo para RN em ganho de peso 4 leitos
de internaccedilatildeo social para receber matildees com filhos internados na unidade de cuidados
progressivos aleacutem de uma Unidade de Cuidados Intensivos Neonatal (UCIN) A equipe de
enfermagem eacute composta por uma coordenadora 11 enfermeiras assistenciais 12 enfermeiras
obstetras e 54 teacutecnicos de enfermagem (PORTAL HRTN 2013)
As enfermeiras residentes atuam no centro obsteacutetrico em conjunto com equipe
multiprofissional a qual eacute composta por meacutedicos obstetras meacutedicos residentes em ginecologia
e obstetriacutecia anestesistas pediatras enfermeiras obstetras enfermeiros assistenciais e
teacutecnicos de enfermagem aleacutem de acadecircmicos de enfermagem e medicina da UFMG que
estagiam nesta instituiccedilatildeo Cada plantatildeo diurno ou noturno conta com duas enfermeiras
residentes que se dividem entre o bloco obsteacutetrico e o alojamento conjunto atuando
exclusivamente no local escalado portanto em todos os plantotildees haacute pelo menos uma
residente de enfermagem obsteacutetrica atuando na assistecircncia ao parto normal nesta
maternidade
A equipe presta assistecircncia baseada nos princiacutepios da humanizaccedilatildeo e do modelo colaborativo
Este modelo consiste na atuaccedilatildeo conjunta onde cada parte respeita a atuaccedilatildeo individual dos
membros da equipe que trabalha com metas e objetivos comuns As mulheres e suas famiacutelias
recebem acompanhamento multiprofissional com praacuteticas obsteacutetricas majoritariamente
baseadas em evidecircncias cientiacuteficas e na humanizaccedilatildeo da assistecircncia As parturientes satildeo
assistidas tanto por enfermeiras obstetras como por meacutedicos obstetras em todas as fases da
internaccedilatildeo A assistecircncia eacute compartilhada entre as diferentes categorias profissionais em
situaccedilotildees que variam desde a induccedilatildeo do trabalho de parto assistecircncia durante o trabalho de
parto parto nascimento ateacute o puerpeacuterio Os casos satildeo acompanhados de forma
compartilhada havendo comunicaccedilatildeo entre os membros da equipe Os partos normais podem
ser assistidos por residentes tanto enfermeiros como meacutedicos e ambos podem ser
preceptorados por enfermeiras obstetras ou meacutedicos obstetras o que permite uma atuaccedilatildeo
complementar entre as categorias que traz benefiacutecios ao serviccedilo e agrave parturiente Todos os
partos assistidos por enfermeiras obstetras satildeo registrados em um livro denominado ldquolivro de
registro de partos assistidos pelas enfermeiras obstetrasrdquo Os partos assistidos por residentes
em enfermagem obsteacutetrica tambeacutem satildeo registrados neste livro independente da preceptoria
12
mas eacute importante considerar que estes satildeo em sua maioria preceptorados por enfermeiras
obstetras
Fonte e coleta de dados
A fonte de informaccedilotildees para este estudo foi o ldquolivro de registro de partos assistidos pelas
enfermeiras obstetrasrdquo Os dados nele registrados satildeo data hora do parto nome da paciente
idade paridade idade gestacional posiccedilatildeo de parto realizaccedilatildeo de episiotomia e contato pele a
pele presenccedila de acompanhante se a parturiente recebeu analgesia e qual o tipo (peridural
raquianestesia) se houve laceraccedilatildeo perineal e qual o grau escore de Apgar do RN nome dos
profissionais que assistiram ao parto
O banco de dados foi constituiacutedo por 1434 partos registrados no livro no periacuteodo de treze
meses (abril de 2013 a abril de 2014) Os dados de cada parto foram digitados na iacutentegra no
programa Epi-Info versatildeo 353 Apoacutes a digitaccedilatildeo foram selecionados somente os partos que
atendiam ao criteacuterio para inserccedilatildeo no estudo parto assistido por residente em enfermagem
obsteacutetrica independente se preceptorado por enfermeira obstetra ou por meacutedico obstetra A
partir daiacute delimitou-se a populaccedilatildeo final deste estudo que foi de 714 partos Os dados natildeo
informados de cada variaacutevel foram excluiacutedos da amostra exceto na variaacutevel idade gestacional
Variaacuteveis de interesse
Apoacutes ter sido identificada a populaccedilatildeo deste estudo foram selecionadas onze variaacuteveis de
interesse sendo elas idade materna nuacutemero de gestaccedilotildees paridade idade gestacional
posiccedilatildeo do parto episiotomia contato pele a pele presenccedila de acompanhante analgesia
farmacoloacutegica laceraccedilatildeo perineal e escore de Apgar
A idade das mulheres assistidas pelas enfermeiras residentes foi classificada dentro do
intervalo de idade reprodutiva da seguinte forma
Entre 10 e 14 anos (adolescentes precoces)
Entre 15 e 19 anos (adolescentes)
13
Entre 20 e 34 anos (adultas jovens)
Acima de 35 anos (idade tardia)
Com relaccedilatildeo agrave paridade as mulheres foram divididas em primiacuteparas e multiacuteparas
No que se refere ao nuacutemero de gestaccedilotildees foram classificadas em primigestas secundigestas
tercigestas ou que tiveram quatro gestaccedilotildees anteriores ou mais
Com relaccedilatildeo aacute idade gestacional no parto a classificaccedilatildeo neste estudo foi
Preacute-termo (lt37 semanas)
Termo (entre 37 semanas e 41 semanas+6 dias)
Poacutes-termo (gt42 semanas)
Idade gestacional desconhecida natildeo informada
Na variaacutevel posiccedilatildeo de parto foram consideradas as seguintes posiccedilotildees semi-sentada sentada
no banquinho de coacutecoras em decuacutebito dorsal posiccedilatildeo litotocircmica em Gaskin decuacutebito lateral
em peacute e ajoelhada Em relaccedilatildeo agrave episiotomia contato pele a pele e presenccedila de
acompanhantes os dados foram classificados em SimNatildeo Quanto agraves laceraccedilotildees perineais foi
feita a seguinte classificaccedilatildeo periacuteneo iacutentegro laceraccedilatildeo de primeiro grau de segundo grau de
terceiro grau e de quarto grau Os dados sobre escore de Apgar foram divididos em lt7 e gt 7 no
primeiro e quinto minutos
Anaacutelise dos dados
As variaacuteveis foram submetidas agrave anaacutelise descritiva com caacutelculo da frequecircncia absoluta e
relativa para as variaacuteveis categoacutericas e de meacutedia e desvio padratildeo para as variaacuteveis contiacutenuas
Para o processamento e anaacutelise dos dados utilizou-se o software STATA (versatildeo 90)
14
Aspectos eacuteticos
Para realizaccedilatildeo do estudo o projeto de pesquisa teve aprovaccedilatildeo da Coordenaccedilatildeo do Programa
de Residecircncia em Enfermagem Obsteacutetrica da Escola de Enfermagem da Universidade Federal
de Minas Gerais
O estudo teve a anuecircncia da coordenaccedilatildeo da maternidade e foi aprovado pelo Nuacutecleo de
Ensino e Pesquisa (NEPE) do HRTN em 06082014 pelo parecer nordm 252014 conforme consta
no ANEXO 2
Foi aprovado pela Cacircmara Departamental do Departamento de Enfermagem Materno Infantil
(EMI) da EEUFMG em 10112014 conforme consta no ANEXO 3
RESULTADOS
No periacuteodo de treze meses de abril de 2013 a abril de 2014 foram registrados no livro 1434
partos Destes 714 foram com a participaccedilatildeo das residentes em enfermagem obsteacutetrica
representando 498 do total Os demais 720 partos (excluiacutedos da amostra) foram assistidos
pelas enfermeiras obstetras sozinhas ou com participaccedilatildeo de residentes em ginecologia e
obsteacutetrica acadecircmicos de enfermagem e medicina
Os resultados e sua distribuiccedilatildeo entre a variaacuteveis analisadas estatildeo representados nas tabelas a
seguir
15
TABELA 1
Perfil das gestantes assistidas por residentes em enfermagem obsteacutetrica em relaccedilatildeo a
idade materna paridade nuacutemero de gestaccedilotildees e idade gestacional Belo Horizonte MG
Variaacuteveis n
Idade Materna (anos)
10 ndash 14 6 08
15 ndash 19 144 202
20 - 34 498 695
gt 35 57 79
Paridade
Primiacuteparas 315 441
Multiacuteparas 398 557
Nuacutemero de Gestaccedilotildees
1 283 396
2 213 298
3 102 143
4 ou mais 115 161
Idade Gestacional
Preacute-termo (lt37 semanas) 45 63
Termo (37 - 41 semanas) 643 900
Poacutes-termo (gt 42 semanas) 3 04
Desconhecida natildeo informada 23 32
Variaacutevel N Meacutedia Desvio Padratildeo Miacutenimo Maacuteximo
Idade Gestacional 714 38 15 24 42
Idade Materna 705 24 60 14 44
16
Neste estudo a faixa etaacuteria predominante das mulheres assistidas por residentes em
enfermagem obsteacutetrica foi de adultas jovens com 695 seguida de adolescentes com 202
Os extremos etaacuterios adolescentes precoces e mulheres acima de 35 anos apareceram em
menor proporccedilatildeo sendo 08 e 79 respectivamente A meacutedia etaacuteria foi de 24 anos com
desvio padratildeo de 6 anos sendo que a menor idade encontrada entre as mulheres assistidas
por enfermeiras residentes foi 14 anos e a maior 44 anos
No que se refere ao nuacutemero de gestaccedilotildees o maior percentual foi de primigestas (396)
seguido das secundigestas (298) A partir daiacute observou-se diminuiccedilatildeo do percentual sendo
que tercigestas representaram 143 e o somatoacuterio das mulheres que tiveram quatro
gestaccedilotildees anteriores ou mais resultou em 161 O caso com maior nuacutemero de gestaccedilotildees
encontrado neste estudo foi de uma parturiente que estava em sua 13ordf gestaccedilatildeo
Com relaccedilatildeo agrave paridade as mulheres foram divididas em dois grupos primiacuteparas e multiacuteparas
sendo 441 e 557 respectivamente As mulheres que tiveram apenas uma gestaccedilatildeo ou
seja primigestas satildeo 396 e as primiacuteparas logo que natildeo tem partos vaginais anteriores satildeo
441 Isto evidencia que nem todas as primiacuteparas eram primigestas havendo abortamentos
ou gestaccedilotildees ectoacutepicas anteriores O somatoacuterio das mulheres que tiveram duas ou mais
gestaccedilotildees representou 602 Isso justifica o fato de haver maior percentual de multiacuteparas
quando se analisa paridade e ao mesmo tempo maior percentual de primigestas quando se
analisa nuacutemero de gestaccedilotildees entre as mulheres estudadas
17
TABELA 2
Indicadores da assistecircncia ao trabalho de parto e parto prestada pelas residentes em
enfermagem obsteacutetrica na maternidade do HRTN Belo Horizonte MG
Variaacuteveis N
Variaacuteveis n
Posiccedilatildeo do parto
Analgesia
Semi-sentada 462 647
Natildeo 587 822
Banquinho 120 168
Peridural 119 166
Coacutecoras 56 78
Raquidiana 8 11
Decuacutebito dorsal 23 32
Litotocircmica 20 28
Contato pele a pele
Sentada 9 12
Sim 674 944
Gaskin 7 09
Natildeo 34 47
Decuacutebito lateral 7 09
Em peacute 4 05
Acompanhante
Ajoelhada 2 02
Sim 686 960
Natildeo 27 37
Episiotomia
Sim 30 42
Apgar no 1ordm minuto
Natildeo 681 954
lt7 46 64
gt7 668 935
Laceraccedilatildeo
Natildeo 194 271
Apgar no 5ordm minuto
1ordm grau 329 460
lt7 6 08
2ordm grau 169 236
gt7 708 991
3ordm grau 20 28
4ordm grau 2 02
Variaacutevel N Meacutedia Desvio Padratildeo Miacutenimo Maacuteximo
Apgar no 1ordm minuto 714 83 13 0 10
Apgar no 5ordm minuto 714 93 07 0 10
18
Os resultados deste estudo mostram que a maioria dos partos assistidos por residentes em
enfermagem obsteacutetrica foram em posiccedilatildeo semi-sentada (647) as demais posiccedilotildees de parto
encontradas foram no banquinho (168) de coacutecoras (78) em decuacutebito dorsal (32) em
posiccedilatildeo litotocircmica (28) sentada (12) em Gaskin (09) em decuacutebito lateral (09) em
peacute (05) e ajoelhada (02) Considerando-se todas as posiccedilotildees de parto verticalizadas como
semi-sentada no banquinho Gaskin em peacute e ajoelhada encontrou-se uma taxa em torno de
92 de partos em posiccedilatildeo natildeo supina
A episiotomia foi realizada em apenas 420 dos partos Em 9538 dos casos as mulheres
foram poupadas deste procedimento Com relaccedilatildeo as laceraccedilotildees perineais a maioria das
mulheres apresentou laceraccedilotildees de primeiro grau (460) seguidas de periacuteneo iacutentegro
(271) Laceraccedilotildees de segundo grau acometeram 236 das mulheres Laceraccedilotildees graves
de terceiro grau (28) e de quarto grau (02) ocorreram em uma parcela pouco significativa
das mulheres assistidas pelas enfermeiras residentes
A analgesia farmacoloacutegica foi realizada em 177 das parturientes sendo em 166 por
teacutecnica peridural e 112 por teacutecnica raquidiana A analgesia farmacoloacutegica natildeo foi ofertada a
8221 das mulheres
O contato pele a pele na primeira hora de vida foi proporcionado a 9440 dos receacutem-
nascidos Em 47 a interaccedilatildeo pele a pele natildeo foi realizada
As parturientes contaram com a presenccedila de acompanhante familiar em 960 dos partos Os
partos sem acompanhante familiar representaram apenas 37
Os resultados sobre escore de Apgar foram gt7 no primeiro minuto em 935 dos neonatos e
gt7 no quinto minuto em 991 Tais dados mostram que a quase totalidade dos receacutem-
nascidos apresentava boas condiccedilotildees de vitalidade no primeiro e quinto minuto de vida
19
DISCUSSAtildeO
Idade materna Paridade Nuacutemero de gestaccedilotildees
Segundo o MS as mulheres em idade reprodutiva ou seja de 10 a 49 anos representam 65
do total da populaccedilatildeo feminina conformando um grupo social importante e que merece
atenccedilatildeo no que se refere agrave elaboraccedilatildeo de poliacuteticas de sauacutede (BRASIL 2011)
Silva (2009) cita que mulheres muito jovens ou muito idosas satildeo consideradas de maior risco
para resultados adversos e complicaccedilotildees gestacionais no parto e perinatais
A OMS considera gravidez na adolescecircncia aquela que ocorre em mulheres entre 10 e 19
anos sendo que gestantes com menos de 14 anos satildeo mais vulneraacuteveis e mais expostas agrave
morbimortalidade A gravidez na adolescecircncia estaacute relacionada aacute condiccedilotildees de escolaridade e
fatores socioeconocircmicos como escolaridade renda dentre outros e no que se refere aos
riscos os principais referidos por Santos at al (2014) satildeo prematuridade e baixo peso ao
nascer Jaacute Gravena (2013) refere que estatildeo relacionados agrave gravidez precoce riscos
aumentados ao receacutem-nascido de baixo peso ao nascer deficiecircncias de micronutrientes e
restriccedilatildeo do crescimento intrauterino levando a alteraccedilotildees na evoluccedilatildeo dessa gestaccedilatildeo e no
crescimento fetal o que pode resultar tambeacutem em parto prematuro
Cesar (2011) em estudo sobre gestaccedilatildeo na adolescecircncia encontrou 2018 de matildees
adolescentes e mostrou que estas estiveram de forma sistemaacutetica em desvantagem em
relaccedilatildeo agraves demais matildees tanto no que se refere a caracteriacutesticas socioeconocircmicas quanto na
assistecircncia recebida durante a gestaccedilatildeo e o parto Afirma que as adolescentes possuiacuteam pior
niacutevel de escolaridade e renda familiar viviam mais comumente sem companheiro realizaram
um menor nuacutemero de consultas de preacute-natal iniciaram estas consultas mais tardiamente
referiram com maior frequecircncia a presenccedila de anemia e corrimento vaginal patoloacutegico e foram
mais submetidas ao uso de foacutercipe e episiotomia Considerando-se as categorias adolescentes
precoces e adolescentes do presente estudo tem-se uma taxa de 210 proacutexima da
encontrada por Cesar (2011)
20
Mulheres entre 20 e 35 anos satildeo consideradas adultas jovens e apresentam resultados
obsteacutetricos e neonatais mais favoraacuteveis quando comparadas as adolescentes e a mulheres em
idade avanccedilada Neste estudo as adultas jovens representaram a maior parte da populaccedilatildeo
(695) Este achado corrobora para os resultados obsteacutetricos e neonatais favoraacuteveis aqui
verificados Gravena et al (2013) verificou em seu estudo que adolescentes e mulheres em
idade tardia tiveram probabilidade maior de parto cesaacutereo em relaccedilatildeo agraves adultas No que se
refere ao baixo peso ao nascer tanto as gestantes adolescentes quanto as em idade avanccedilada
apresentaram mais chance de possuiacuterem filhos receacutem-nascidos com baixo peso quando
comparadas as adultas
A taxa de fecundidade vem apresentando queda no Brasil nos uacuteltimos anos segundo dados do
Instituto Brasileiro de Geografia e Estatiacutestica (IBGE) em 2000 a taxa de fecundidade era de 24
filhos por mulher e em 2014 foi menor que 18 filhos por mulher (IBGE 2013) Dentre os vaacuterios
fatores que colaboraram para esta transiccedilatildeo na taxa de fecundidade encontram-se a
elaboraccedilatildeo e expansatildeo da estrateacutegia de sauacutede da famiacutelia e das poliacuteticas voltadas para a
mulher no ciclo graviacutedico puerperal principalmente a Poliacutetica Nacional de Direitos Sexuais e
Direitos Reprodutivos lanccedilada em 2005 e a Poliacutetica Nacional de Planejamento Familiar
elaborada em 2007 que permitiu as mulheres expansatildeo do acesso a informaccedilotildees sobre o
planejamento familiar reprodutivo e oferta de meacutetodos contraceptivos (BRASIL 2007)
Define-se gestaccedilatildeo tardia aquela que ocorre acima dos 35 anos e aquelas com mais de 45
anos satildeo consideradas gestaccedilotildees com idade materna avanccedilada Os nascimentos em mulheres
com 35 anos ou mais tem aumentado de forma consistente no Brasil tendecircncia observada
principalmente nos paiacuteses industrializados As mudanccedilas nos haacutebitos de vida como maior niacutevel
de escolaridade maior inserccedilatildeo no mercado de trabalho e na expectativa de vida da mulher
estimulam a postergaccedilatildeo do momento da primeira gravidez que acaba acontecendo em idades
superiores apoacutes serem atingidos outros objetivos de vida pessoais e profissionais Soma-se a
isso o advento da reproduccedilatildeo assistida que permite as mulheres engravidarem em idades mais
avanccediladas periacuteodo de comprovada diminuiccedilatildeo da fertilidade Haacute que se considerar que em
paiacuteses em desenvolvimento como o Brasil a maior parte das gestaccedilotildees tardias acontece em
situaccedilotildees de multiparidade o que tambeacutem envolve riscos (SILVA 2009)
21
A gestaccedilatildeo tardia apresenta risco similar a gestaccedilatildeo na adolescecircncia em alguns aspectos
conforme citado anteriormente e mais elevados em situaccedilotildees como abortamento espontacircneo
gravidez ectoacutepica anormalidades cromossocircmicas e malformaccedilotildees congecircnitas (SILVA 2009)
Gravena et al (2013) cita que nas mulheres com gestaccedilatildeo tardia tecircm sido observados mais
abortamentos espontacircneos e induzidos maior risco para mortalidade perinatal baixa vitalidade
do receacutem- nascido baixo peso ao nascer parto preacute-termo e fetos pequenos para idade
gestacional As gestaccedilotildees de mulheres de idade materna avanccedilada tecircm sido consideradas
como de alto risco em decorrecircncia principalmente da incidecircncia crescente de siacutendromes
hipertensivas ruptura prematura de membranas presenccedila de diabetes aleacutem de maior chance
do iacutendice de Apgar no quinto minuto ser menor que sete
Analisando os 1434 partos registrados no livro no mesmo periacuteodo e nos quais estatildeo incluiacutedos
os 714 partos das enfermeiras residentes o percentual de primiacuteparas e multiacuteparas foi de 415
e 583 respectivamente valores muito proacuteximos aos encontrados nos partos assistidos pelas
enfermeiras residentes
Idade gestacional
Conceitua-se gravidez preacute-termo aquela cuja idade gestacional encontra-se entre 22 e 37
semanas ou entre 154 a 259 dias (ACOG 2013) A prematuridade eacute um evento que afeta a
vida da famiacutelia e do RN de forma significativa envolvendo aspectos bioloacutegicos psicoloacutegicos e
sociais de difiacutecil mensuraccedilatildeo e que devem ser considerados pela equipe que assiste a famiacutelia
prematura (RAMOS 2009)
A prematuridade tem sido estudada como uma das causas importantes de mortalidade infantil
O receacutem-nascido imaturo apresenta desenvolvimento incompleto de oacutergatildeos como ceacuterebro e
pulmotildees aleacutem de limitaccedilatildeo da funccedilatildeo renal e imaturidade da funccedilatildeo hepaacutetica podendo sofrer
seacuterios comprometimentos ou intercorrecircncias (GRAVENA 2013) A literatura cita alguns fatores
de risco gestacionais associados agrave prematuridade tais como parto prematuro preacutevio gestaccedilatildeo
muacuteltipla histoacuteria materna de um ou mais abortos espontacircneos no segundo trimestre
comprimento cervical lt 30 cm baixo niacutevel socioeconocircmico idade materna lt18 anos ou gt40
22
anos primiparidade (mais frequente no primeiro filho) complicaccedilotildees maternas (cliacutenicas ou
obsteacutetricas) atividade fiacutesica aumentada tabagismo uso de cocaiacutena acompanhamento preacute-
natal inadequado ou ausente situaccedilotildees de alto estresse crescimento intrauterino restrito
(CIUR) anomalias congecircnitas polihidracircmnios ruptura prematura de membranas preacute-termo
(RPMPT) descolamento de placenta presenccedila de DIU mioma (particularmente submucoso ou
subplacentaacuterio) anomalias uterinas insuficiecircncia istmo-cervical infecccedilotildees maternas siacutendrome
antifosfoliacutepide trauma cirurgia (RAMOS 2009)
O American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG 2013) classifica a gravidez
aleacutem de 37 semanas da seguinte maneira
Termo precoce entre 37 semanas e 38 semanas e 6 dias
Termo completo entre 39 semanas e 40 semanas e 6 dias
Termo tardio entre 41 semanas e 41 semanas e 6 dias
Poacutes-termo 42 semanas em diante
Neste estudo a grande maioria dos partos assistidos pelas enfermeiras residentes foi de
gestaccedilotildees a termo (900) Tal fato se justifica pela maior atuaccedilatildeo da enfermagem obsteacutetrica
nas gestaccedilotildees de risco habitual A meacutedia de idade gestacional da amostra deste estudo foi de
38 semanas sendo a menor idade gestacional encontrada 24 semanas e a maior 42 semanas
Os partos preacute-termo e poacutes-termo ou seja de maior risco satildeo preferencialmente
acompanhados por meacutedico obstetra Eacute rotina da instituiccedilatildeo em estudo a induccedilatildeo do trabalho
de parto nas gestaccedilotildees acima de 41 semanas Tambeacutem por esse motivo pode-se justificar a
atuaccedilatildeo das enfermeiras residentes em menos de 05 de partos poacutes-termo
O ACOG define gestaccedilatildeo poacutes-termo ou gestaccedilatildeo prolongada como aquela que se estende
aleacutem de 42 semanas ou 294 dias de gestaccedilatildeo (ACOG 2013) Para Amorim (2010) as
gestaccedilotildees aleacutem de 42 semanas ocorrem em aproximadamente 5 dos casos jaacute as aleacutem de 41
semanas em cerca de 10 A causa mais comum de gestaccedilatildeo poacutes-termo eacute o erro de dataccedilatildeo
e quando realmente existe a causa eacute desconhecida sendo a primiparidade o principal fator de
risco associado Mais raramente outros fatores podem estar presentes como a anencefalia
23
deficiecircncia de sulfatase placentaacuteria feto do sexo masculino e predisposiccedilatildeo geneacutetica (BRASIL
2011) O maior temor relacionado agrave gestaccedilatildeo prolongada eacute de que ocorra insuficiecircncia
placentaacuteria com reduccedilatildeo do aporte de nutriente e oxigecircnio para o bebecirc o que pode acarretar
aumento da morbidade e mortalidade perinatal Com maior frequecircncia de morte perinatal
anormalidade da frequecircncia cardiacuteaca fetal intraparto eliminaccedilatildeo de mecocircnio macrossomia e
cesariana (AMORIM 2010)
No Brasil tem sido frequente a indicaccedilatildeo de cesariana quando a gestaccedilatildeo ultrapassa 40
semanas sobretudo no setor privado poreacutem esta conduta natildeo eacute corroborada por evidecircncias
Amorim (2010) em compilado sobre o tema cita uma revisatildeo sistemaacutetica publicada em 2003 na
qual concluiacuteram que a induccedilatildeo do parto a partir de 41 semanas quando comparada agrave conduta
expectante resultou em menor taxa de cesaacuterias (201 x 22) e de liacutequido amnioacutetico meconial
(224 x 277) poreacutem natildeo houve diferenccedila em termos de mortalidade perinatal escores de
Apgar admissatildeo em UTI neonatal e siacutendrome de aspiraccedilatildeo meconial Em 2012 outra revisatildeo
sistemaacutetica disponiacutevel na biblioteca Cochrane incluindo 22 ensaios cliacutenicos randomizados e
9383 mulheres submetidas aacute induccedilatildeo do parto mostrou reduccedilatildeo significativa do risco relativo de
morte perinatal e de cesariana Natildeo houve diferenccedila na taxa de natimortos ou de morte
neonatal nos dois grupos A incidecircncia da siacutendrome de aspiraccedilatildeo meconial foi menor no grupo
submetido agrave induccedilatildeo do parto poreacutem natildeo houve diferenccedila na frequecircncia de asfixia perinatal
baixos escores de Apgar e admissatildeo em UTI neonatal Os autores sugerem que a induccedilatildeo do
parto a partir de 41 semanas reduz as taxas de cesariana sem comprometer o prognoacutestico
perinatal Aleacutem disso o estudo mostrou maior satisfaccedilatildeo das gestantes submetidas agrave induccedilatildeo
do parto Recomenda-se que as mulheres sejam esclarecidas sobre riscos e benefiacutecios
associados agrave induccedilatildeo do parto a partir de 41 semanas (AMORIM 2010)
Posiccedilatildeo de parto
Os benefiacutecios da livre movimentaccedilatildeo da parturiente durante o trabalho de parto tais como a
reduccedilatildeo de sua duraccedilatildeo melhora do conforto materno e reduccedilatildeo do uso de analgeacutesicos satildeo
sustentados por evidecircncias cientiacuteficas (SOUSA 2013) A adoccedilatildeo de postura vertical e
movimentaccedilatildeo podem aleacutem de diminuir a dor materna facilitar a circulaccedilatildeo materno-fetal e a
descida do feto na pelve materna melhorar as contraccedilotildees uterinas e diminuir o trauma perineal
24
(SILVA 2011)
A OMS (1996) classifica como praacuteticas demonstradamente uacuteteis e que devem ser estimuladas
(categoria A) a liberdade de posiccedilatildeo e movimento durante o trabalho de parto e o estiacutemulo a
posiccedilotildees natildeo supinas durante o trabalho de parto Jaacute o uso rotineiro de posiccedilatildeo supina
(decuacutebito dorsal) durante o trabalho de parto e o uso de rotina da posiccedilatildeo de litotomia com ou
sem perneiras durante o trabalho de parto satildeo classificadas como praacuteticas claramente
prejudiciais e que devem ser eliminadas (categoria B)
Uma revisatildeo sistemaacutetica sobre assistecircncia ao segundo e terceiro periacuteodos do trabalho de parto
publicada em 2010 mostra que a posiccedilatildeo supina tem sido amplamente usada no segundo
periacuteodo do trabalho de parto contrariando a evidecircncia fisioloacutegica da reduccedilatildeo da eficiecircncia
uterina e do fluxo sanguiacuteneo placentaacuterio nessa posiccedilatildeo A posiccedilatildeo litotocircmica eacute ainda
recomendada em alguns tratados tradicionais de Obstetriacutecia mas as posiccedilotildees alternativas
incluem uma gama de posiccedilotildees que podem trazer benefiacutecios para o parto posiccedilatildeo lateral
(Sims) vertical (sentada semi-sentada de coacutecoras ou ajoelhada) e de quatro apoios A
imersatildeo em aacutegua durante o periacuteodo expulsivo do trabalho de parto aumentou o registro de
satisfaccedilatildeo por parte das parturientes no que diz respeito aos puxos mas ainda natildeo haacute
evidecircncias sobre os efeitos da imersatildeo em aacutegua no segundo estaacutegio especialmente sobre a
morbidade materna e neonatal (AMORIM 2010)
Estudos apontam que posiccedilotildees verticalizadas ou a posiccedilatildeo lateral associaram-se com reduccedilatildeo
da duraccedilatildeo do segundo periacuteodo do parto reduccedilatildeo nas anormalidades da frequecircncia cardiacuteaca
fetal bem como reduccedilatildeo de relatos de dor grave e episiotomia Ocorre no entanto maior perda
de sangue estimada (acima de 500 mL) sem repercussotildees cliacutenicas consideraacuteveis A conclusatildeo
dos revisores eacute que as mulheres devem ser encorajadas a parir na posiccedilatildeo que lhes for mais
confortaacutevel com o balanccedilo das evidecircncias a favor das posturas natildeo supinas (AMORIM 2010)
Mouta et al (2008) e Rocha Fonseca (2010) encontraram percentuais entre 50 e 78 de
posiccedilatildeo vertical em partos assistidos exclusivamente por enfermeiras obstetras em
maternidades puacuteblicas do Rio de Janeiro Em um CPN de Satildeo Paulo apenas 13 dos partos
foram assistidos em posiccedilatildeo horizontal contra 776 assistidos em posiccedilatildeo vertical (SOUZA
2011)
25
Sousa (2013) observou em seu estudo com 61 mulheres assistidas em Hospital da rede puacuteblica
de Belo Horizonte que mais de 75 pariram deitadas de costas com pernas levantadas sem
uso de perneiras As demais mulheres deram a luz em posiccedilatildeo de coacutecoras (98) deitada de
lado (66) sentadareclinada (66) ou Gaskin (16)
A maternidade do HRTN faz parte da rede de hospitais de Belo Horizonte que assinou o Termo
de Compromisso das Maternidades do SUS-BH estabelecido pela Comissatildeo Perinatal da
Secretaria Municipal de Sauacutede de Belo Horizonte (SMSA-BH) o qual estabelece metas para
diversos indicadores assistenciais objetivando humanizar a assistecircncia e reduzir as taxas de
cesariana nas maternidades da rede puacuteblica de Belo Horizonte No que se refere a posiccedilatildeo de
parto a SMSA-BH tem como meta que mais de 70 dos partos sejam realizados em posiccedilatildeo
natildeo supina Segundo dados institucionais fornecidos pela coordenaccedilatildeo da maternidade sobre
todos os partos do HRTN no mesmo periacuteodo deste estudo a taxa de partos em posiccedilatildeo natildeo
supina variou de 6202 em abril de 2014 a 8138 em abril de 2013
Diante dos resultados deste estudo eacute possiacutevel inferir que no HRTN a equipe incentiva e apoia o
uso de deambulaccedilatildeo e posiccedilotildees verticalizadas durante o trabalho de parto e periacuteodo expulsivo
As mulheres devem orientadas sobre os benefiacutecios da verticalizaccedilatildeo para a evoluccedilatildeo do
trabalho de parto No momento do parto deve haver incentivo agrave livre escolha da posiccedilatildeo dentro
das possibilidades da maternidade Ainda natildeo haacute disponibilidade de parto com imersatildeo em
aacutegua mas haacute quartos PPP (preacute-parto parto e poacutes-parto) com chuveiro bola suiacuteccedila banquinho
meia lua escada de Ling e espaccedilo fiacutesico que permite deambulaccedilatildeo Em alguns plantotildees a
equipe conta com a participaccedilatildeo das Doulas no cuidado agrave mulher em trabalho de parto
Os resultados deste estudo satildeo similares aos encontrados por Sousa (2013) o que mostra que
ambas as instituiccedilotildees componentes do SUS em Belo Horizonte que tem atuaccedilatildeo efetiva das
enfermeiras obstetras estimulam o parto em posiccedilotildees verticalizadas e provavelmente
respeitam a livre escolha da posiccedilatildeo de parto
O fato da maior parte dos partos serem em posiccedilatildeo semi-sentada gera certa inquietaccedilatildeo pois
26
sabe-se que esta posiccedilatildeo permite maior controle e melhor visibilidade sendo cocircmoda para o
profissional que assiste ao parto Outra justificativa possiacutevel para a grande porcentagem de
partos semi-sentada pode ser a falta de informaccedilatildeo eou orientaccedilatildeo das
mulheresacompanhantes sobre a possibilidade de parirem em outras posiccedilotildees que lhe sejam
confortaacuteveis Ressalta-se a necessidade de orientaccedilatildeo e incentivo quanto agrave liberdade de
posiccedilatildeo e sobre os benefiacutecios das posiccedilotildees verticalizadas para o trabalho de parto e periacuteodo
expulsivo desmitificando a claacutessica posiccedilatildeo de parto e empoderando-as a escolher a posiccedilatildeo
que lhes for mais confortaacutevel
Episiotomia
A episiotomia foi inicialmente proposta com o objetivo de facilitar o parto reduzindo o trauma
perineal e facilitando o reparo Entretanto natildeo obstante a indicaccedilatildeo de livros-texto sua
realizaccedilatildeo de rotina natildeo pode ser recomendada uma vez que existem vaacuterias evidecircncias de que
natildeo eacute necessaacuteria e de que pode ser prejudicial (AMORIM 2010)
Entre as principais morbidades relacionadas agrave episiotomia estatildeo a dor perineal e o
sangramento aumentado Nesses casos devido a urgecircncia os traumas perineais muitas vezes
satildeo suturados sem a boa visualizaccedilatildeo do local podendo produzir acidentes com lesatildeo no trato
geniturinaacuterio e nas estruturas do assoalho peacutelvico causando hipermobilidade uretral e prolapso
genital Apoacutes o parto tambeacutem podem surgir hematuacuteria incapacidade vesical e incontinecircncia
urinaacuteria (RIESCO et al 2011)
A OMS (1996) considera o uso liberal e rotineiro de episiotomia uma praacutetica claramente
prejudicial e que deve ser eliminada (categoria B) Embora os dados disponiacuteveis na literatura
revelem que a realizaccedilatildeo de episiotomia natildeo cumpre os objetivos que justificariam sua
realizaccedilatildeo de forma rotineira sejam eles a prevenccedilatildeo de lesotildees nas genitais da matildee ou na
cabeccedila do receacutem-nascido ainda hoje tal intervenccedilatildeo permanece sendo usada de forma
abusiva em muitas instituiccedilotildees de sauacutede
Em revisatildeo sistemaacutetica incluindo oito ensaios cliacutenicos (n=5541) observou-se que comparada
agrave episiotomia de rotina a episiotomia seletiva (com indicaccedilatildeo precisa) esteve associada com
27
menos trauma perineal grave menor necessidade de suturas menos complicaccedilotildees na
cicatrizaccedilatildeo e mais trauma perineal anterior Natildeo houve diferenccedila na frequecircncia de trauma
vaginal ou perineal grave dispareunia incontinecircncia urinaacuteria ou dor intensa Os revisores
recomendam que a episiotomia natildeo seja realizada rotineiramente e quando necessaacuteria seja
realizada com o consentimento poacutes-informaccedilatildeo da parturiente (AMORIM 2010)
Cesar (2011) encontrou ocorrecircncia meacutedia de episiotomia de 72 entre as 2557 gestantes
estudadas no Sul do Brasil Houve variaccedilatildeo de 86 entre as adolescentes e 66 entre as
demais matildees As taxas encontradas foram bastante elevadas principalmente entre as
adolescentes o que indica baixa incorporaccedilatildeo de praacuteticas baseadas em evidecircncia na
assistecircncia ao parto no cenaacuterio do estudo
Em contrapartida Sousa (2013) verificou em seu estudo em uma maternidade da rede puacuteblica
de Belo Horizonte iacutendice de episiotomia em torno de 11 e observou seguranccedila na praacutetica dos
profissionais de sauacutede envolvidos na assistecircncia ao parto da instituiccedilatildeo estudada no que se
refere ao uso seletivo desse procedimento e aos criteacuterios de utilizaccedilatildeo Tal instituiccedilatildeo tem
princiacutepios humanizados e grande inserccedilatildeo de enfermeiras obstetras na assistecircncia ao parto o
que pode tambeacutem ter justificado a baixa taxa de episiotomia encontrada
Considerando todos os partos realizados no HRTN no periacuteodo deste estudo a taxa de
episiotomia variou entre 90 em abril de 2013 a 149 em abril de 2014 A SMSA-BH tem
como meta de realizaccedilatildeo de episiotomia em menos de 30 dos partos vaginais Considerando
os 1434 partos assistidos por EO no mesmo periacuteodo a taxa de episiotomia foi de 46 o que
mostra uso criterioso do procedimento por parte desta categoria profissional
No presente estudo a taxa de episiotomia foi 42 Nestes casos a episiotomia pode ter sido
indicada devido a periacuteneo resistente no intuito de prevenir laceraccedilotildees graves mesmo que natildeo
haja respaldo cientiacutefico para tal praacutetica Tambeacutem em situaccedilotildees de estado fetal natildeo
tranquilizador durante o periacuteodo expulsivo jaacute com o feto em planos avanccedilados no intuito de
acelerar o nascimento ou mesmo por distoacutecia de ombro ou outra complicaccedilatildeo sendo uma
decisatildeo conjunta entre preceptor e residente Deve-se considerar que a baixas taxas de
28
episiotomia nos partos assistidos por enfermeiras residentes satildeo reflexo da atuaccedilatildeo da
preceptoria tanto de enfermeiras obstetras como de meacutedicos obstetras A episiotomia natildeo foi
realizada em 9538 dos partos o que mostra que as residentes em enfermagem obsteacutetrica
faziam uso seletivo do procedimento Um aspecto relevante deste estudo eacute que mesmo com a
baixa taxa de episiotomia encontrou-se pequenas taxas de laceraccedilotildees perineais de terceiro
(28) e quarto grau (028) Isso aponta para um modelo de assistecircncia obsteacutetrico com
incorporaccedilatildeo de praacuteticas baseadas em evidecircncias cientiacuteficas na maternidade do HRTN
Contato pele a pele
As praacuteticas referentes ao contato da matildee com seu bebecirc e ao aleitamento materno ainda na
sala de parto satildeo tambeacutem indicadores relevantes da qualidade da atenccedilatildeo ao parto
humanizado e segundo a OMS (1996) e MS (2001) deve ser encorajada no parto normal
(categoria A)
O passo quatro da Iniciativa Hospital Amigo da Crianccedila (IHAC) preconiza que os bebecircs que
tenham condiccedilotildees cliacutenicas favoraacuteveis permaneccedilam por pelo menos uma hora junto agrave pele da
matildee e que iniciem o aleitamento materno ainda na primeira meia hora apoacutes o nascimento
independentemente da via de parto (BRASIL 2010)
O contato pele a pele precoce melhora os resultados neonatais em termos de menor choro e
maior estabilidade cardiorrespiratoacuteria e aumenta significativamente o sucesso da
amamentaccedilatildeo sem efeitos negativos aparentes em curto e longo prazo segundo estudo de
meta-anaacutelise O contato pele a pele da matildee com o receacutem-nascido por pelo menos 30 minutos
na primeira hora de vida aleacutem de propiciar o envolvimento matildee-filho e o aleitamento materno
eacute um indicativo de que o parto transcorreu adequadamente Aleacutem disso favorece o viacutenculo
afetivo propiciando o reconhecimento entre matildee e filho pode aumentar a autoestima materna
diminuir a ansiedade melhorar os sentimentos de aceitaccedilatildeo do seu novo papel e a satisfaccedilatildeo
durante o processo de parto (MOORE et al 2012)
Apesar de o contato pele a pele ser uma praacutetica demonstradamente uacutetil e que deve ser
encorajada no parto normal especificamente tambeacutem pode e deve ser promovida no parto
29
operatoacuterio Sousa (2013) verificou em sua pesquisa que dos 89 receacutem-nascidos vivos o
contato precoce entre matildee e filho foi garantido em mais de 77 dos partos embora a maior
frequecircncia tenha ocorrido entre os filhos nascidos de parto normal
Na maternidade do HRTN o contato pele a pele eacute incentivado e apoiado por toda a equipe
multiprofissional sendo uma praacutetica consolidada conforme apontam os resultados deste
estudo As parturientes devem ser orientadas sobre os benefiacutecios desta praacutetica e preparadas
para receber seus RN apoacutes o nascimento A assistecircncia ao RN estaacutevel deve ser feita
preferencialmente no colo da matildee e quando houver necessidade de encaminhar o RN ao
berccedilo aquecido assim que este estabelecer condiccedilotildees favoraacuteveis deve retornar para o contato
pele a pele Assim como o contato pele a pele a amamentaccedilatildeo na primeira hora de vida
tambeacutem deve ser apoiada e estimulada respeitando o desejo da mulher
No presente estudo o contato pele a pele na primeira hora de vida foi realizado em 9440 dos
partos Os 475 em que natildeo foi realizado pode ter como justificativa o nascimento de um RN
deprimido sem condiccedilotildees cliacutenicas de permanecer com a matildee e que necessitaram de
assistecircncia pediaacutetrica seja reanimaccedilatildeo neonatal ou transferecircncia para unidade neonatal
Tambeacutem pode ter como justificativa impossibilidade materna ou desejo de natildeo realizar contato
pele a pele
Pela pactuaccedilatildeo da maternidade em estudo com a SMSA-BH a meta eacute que 100 dos receacutem-
nascidos vivos realizem contato pele a pele efetivo na primeira hora de vida Considerando
todos os partos realizados na instituiccedilatildeo no mesmo periacuteodo deste estudo este indicador variou
entre 905 em abril de 2013 a 960 em agosto de 2013 segundo dados institucionais
fornecidos pela coordenaccedilatildeo a maternidade Estes dados sinalizam boa incorporaccedilatildeo desta
praacutetica pela equipe mas indicam tambeacutem necessidade de melhoria para que seja atingida a
meta
Acompanhante
A presenccedila de acompanhante durante todo o periacuteodo de internaccedilatildeo eacute um direito conquistado
pelas mulheres assegurado na Lei nordm 111082005 regulamentado pelo Ministeacuterio da Sauacutede
30
pela Portaria nordm 24182005 portanto obrigatoacuterio em todas as instituiccedilotildees sejam elas puacuteblicas
ou privadas (BRASIL 2005) Esta praacutetica eacute classificada pela OMS como demonstradamente uacutetil
e que deve ser estimulada (categoria A)
A presenccedila do acompanhante durante o processo de parturiccedilatildeo pode proporcionar bem-estar
fiacutesico e emocional agrave mulher e benefiacutecios clinicamente significativos ao binocircmio matildee-filho Os
efeitos do suporte agrave mulher foram encontrados em recente meta-anaacutelise e estatildeo associados agrave
menor duraccedilatildeo do trabalho de parto uso de ocitocina reduccedilatildeo de cesariana e de partos
vaginais instrumentais diminuindo ainda a utilizaccedilatildeo de analgesia intraparto e melhorando os
iacutendices de Apgar no quinto minuto (SOUSA 2013)
Outros estudos destacam ainda a importacircncia do acompanhante quando este se envolve natildeo
soacute no apoio fiacutesico e emocional mas tambeacutem no desenvolvimento junto agrave parturiente de accedilotildees
como massagem auxiacutelio e encorajamento durante a deambulaccedilatildeo banho e tambeacutem no
periacuteodo expulsivo o que proporciona tambeacutem maior grau de satisfaccedilatildeo com o parto Sousa
(2013) verificou em sua pesquisa que quase a totalidade (922) das mulheres assistidas em
uma instituiccedilatildeo de sauacutede da rede puacuteblica de Belo Horizonte permaneceu com o acompanhante
de sua escolha durante o periacuteodo de internaccedilatildeo sendo a maioria o companheiro pai da
crianccedila (627)
No HRTN a presenccedila de acompanhante familiar de livre escolha eacute uma praacutetica consolidada
pela instituiccedilatildeo e apoiada pela equipe multiprofissional A valorizaccedilatildeo do acompanhante deve
acontece em todas as etapas da internaccedilatildeo durante o trabalho de parto os acompanhantes
podem ser encorajados a participar ativamente no apoio agrave parturiente ofertando meacutetodos
alternativos para aliacutevio da dor como massagens por exemplo No momento do parto quando
possiacutevel pode ser oferecido ao familiar que corte o cordatildeo umbilical o que pode ter grande
representaccedilatildeo simboacutelica para aquela famiacutelia No puerpeacuterio os acompanhantes devem ser
orientados junto aacute mulher sobre os cuidados com o RN aleitamento materno e como apoiar a
matildee na nova fase
No presente estudo houve acompanhante familiar em 960 dos partos assistidos pelas
enfermeiras residentes Partos sem acompanhante familiar foram apenas 37 Estes dados
31
corroboram com a afirmaccedilatildeo de que a presenccedila do acompanhante familiar eacute uma praacutetica
consolidada e respeitada pela equipe da maternidade do HRTN
Analgesia
Meacutetodos natildeo farmacoloacutegicos
A OMS (1996) recomenda que o uso de meacutetodos natildeo farmacoloacutegicos para aliacutevio da dor deve
ser privilegiado durante a assistecircncia ao trabalho de parto considerando-os como ldquopraacuteticas
reconhecidamente uacuteteis e que devem ser estimuladasrdquo Categoria A na recomendaccedilatildeo de boas
praacuteticas na assistecircncia ao parto
Entre as praacuteticas natildeo medicamentosas tem-se estudado o uso de acupuntura acupressura
hipnose teacutecnicas de relaxamento e respiraccedilatildeo aplicaccedilatildeo de frio e calor aromaterapia
aacuteudioanalgesia massagem deambulaccedilatildeo e banho de imersatildeo durante o parto (SILVA 2011)
Em um estudo de revisatildeo sistemaacutetica foram incluiacutedos 14 ensaios com 1448 parturientes que
utilizaram diferentes formas de tratamento para a dor (acupuntura hipnose audioanalgesia
aromaterapia massagem e relaxamento) A hipnose mostrou-se efetiva em termos de reduzir a
necessidade de meacutetodos farmacoloacutegicos para aliacutevio da dor aumentando o grau de satisfaccedilatildeo
materna Maior chance de parto vaginal e reduccedilatildeo da necessidade de analgesia A acupuntura
tambeacutem se associou a uma menor intensidade da dor e reduccedilatildeo do uso de ocitocina A eficaacutecia
de meacutetodos como acupressatildeo aromaterapia aacuteudioanalgesia relaxamento e massagem natildeo foi
ainda estabelecida sendo necessaacuterios ensaios cliacutenicos randomizados para avaliaccedilatildeo dessas
terapias complementares para aliacutevio da dor durante o trabalho de parto (PORTO 2010)
Deve-se considerar que o suporte contiacutenuo intraparto e as posiccedilotildees verticalizadas durante o
parto tambeacutem se associam agrave reduccedilatildeo da dor e maior grau de satisfaccedilatildeo materna como jaacute
demonstrado em revisotildees sistemaacuteticas A imersatildeo em aacutegua em banheiras ou similares durante
o trabalho de parto tem sido investigada como um meacutetodo de promoccedilatildeo de relaxamento e aliacutevio
da dor Em uma revisatildeo sistemaacutetica de 11 ensaios cliacutenicos a imersatildeo em aacutegua foi associada agrave
reduccedilatildeo no uso de analgesia e reduccedilatildeo no relato de dor sem prejudicar a duraccedilatildeo do trabalho
de parto as taxas de partos ciruacutergicos ou o bem-estar neonatal (PORTO 2010)
32
A SMSA-BH recomenda que os meacutetodos natildeo farmacoloacutegicos para aliacutevio da dor sejam ofertados
a 100 das mulheres em trabalho de parto De acordo com dados institucionais fornecidos
pela coordenaccedilatildeo da maternidade a oferta variou entre 7571 em julho de 2013 a 8778 em
julho de 2013 considerando todos os partos realizados na instituiccedilatildeo no periacuteodo de abril de
2013 a abril de 2014
No livro fonte de dados deste estudo a oferta de meacutetodos natildeo farmacoloacutegicos natildeo eacute registrada
natildeo sendo possiacutevel quantificar estes dados nos partos assistidos por REO mas pode-se inferir
que esta eacute uma praacutetica adotada pelas enfermeiras obstetras e residentes quando se observa
por exemplo as baixas taxas de analgesia farmacoloacutegica em torno de 16 nos partos
assistidos por estas profissionais
Meacutetodos farmacoloacutegicos
Classicamente vaacuterios meacutetodos farmacoloacutegicos foram propostos mas existe consenso
atualmente de que se algum meacutetodo farmacoloacutegico for indicado para aliacutevio da dor durante o
trabalho de parto a analgesia regional com peridural ou teacutecnica combinada (raquidiana e
peridural) deve ser empregada preferencialmente em relaccedilatildeo ao uso de opioacuteides sistecircmicos ou
analgesia inalatoacuteria A teacutecnica ideal para analgesia de parto deveria ter miacutenima ou ausente
transferecircncia placentaacuteria ausecircncia de efeitos sobre o fluxo sanguiacuteneo uteroplacentaacuterio efeitos
miacutenimos e reversiacuteveis sobre o feto e neonato ausecircncia de efeito ocitoacutecico ou tocoliacutetico e
ausecircncia de bloqueio motor (PORTO 2010)
Uma revisatildeo sistemaacutetica realizada em 2011 incluindo 38 estudos comprovou a eficaacutecia da
analgesia peridural para reduccedilatildeo da dor de mulheres durante o processo de parto mas
tambeacutem revelou maior risco de parto instrumental maior necessidade de ocitocina e aumento
da duraccedilatildeo do segundo estaacutegio do parto Natildeo houve associaccedilatildeo dessa intervenccedilatildeo com risco
de cesariana cefaleacuteia e escores de Apgar menores que sete no quinto minuto (AMORIM
2011)
Na maternidade em estudo a analgesia farmacoloacutegica seja por teacutecnica peridural ou
raquianestesia eacute considerada um direito da mulher de acordo com os princiacutepios da
humanizaccedilatildeo e eacute ofertada conforme desejo da parturiente apoacutes a oferta de diferentes meacutetodos
33
natildeo farmacoloacutegicos para aliacutevio da dor e sob orientaccedilotildees sobre os riscos e benefiacutecios do
procedimento ou nos casos em que haacute indicaccedilatildeo cliacutenica para realizaccedilatildeo do mesmo A teacutecnica
de analgesia empregada na instituiccedilatildeo permite na maior parte dos casos a deambulaccedilatildeo
movimentaccedilatildeo e uso concomitante de outros meacutetodos alternativos de aliacutevio da dor como
chuveiro Isto pode influenciar para o desfecho favoraacutevel dos partos conforme mostram as
evidecircncias sobre movimentaccedilatildeo e verticalizaccedilatildeo durante o trabalho de parto
A SMSA-BH recomenda a utilizaccedilatildeo de analgesia quando esgotados os recursos natildeo
farmacoloacutegicos para aliacutevio da dor em torno de 30 dos partos normais A proporccedilatildeo de parto
normal com analgesia variou de 141 em janeiro de 2014 e 279 em agosto de 2013
considerando todos os partos realizados na instituiccedilatildeo no mesmo periacuteodo deste estudo
Considerando os 1434 assistidos por EO no periacuteodo do estudo 147 recebeu analgesia por
teacutecnica peridural e 11 raquidiana Os demais 841 dos partos foi sem analgesia
farmacoloacutegica
No presente estudo a analgesia farmacoloacutegica foi realizada em 176 dos partos sendo 166
por teacutecnica peridural e 11 raquidiana Analgesia natildeo foi realizada em 822 dos partos
assistidos por REO Estes dados demonstram que a oferta de meacutetodos natildeo farmacoloacutegicos
para aliacutevio da dor pode ter sido influenciado positivamente na escolha da parturiente em
receber ou natildeo a analgesia farmacoloacutegica
Laceraccedilotildees perineais
Laceraccedilotildees perineais satildeo traumas em estruturas componentes da vagina que podem ocorrer
de forma espontacircnea durante a passagem do feto pelo canal de parto ou em decorrecircncia de
episiotomia as quais podem se prolongar
A laceraccedilatildeo de primeiro grau eacute aquela que natildeo atinge nenhum muacutesculo estendendo-se atraveacutes
da fuacutercula mucosa vaginal e da pele Jaacute a laceraccedilatildeo de segundo grau acomete os muacutesculos
perineais poreacutem sem lesatildeo do esfiacutencter retal A laceraccedilatildeo de terceiro grau atinge essa
estrutura e algumas vezes prolonga-se ateacute a parede anterior do reto Neste uacuteltimo caso em
que a parede do reto eacute comprometida por vezes utiliza-se o termo laceraccedilatildeo de quarto grau
As laceraccedilotildees de primeiro e segundo grau satildeo consideradas leves e laceraccedilotildees de terceiro e
34
quarto grau satildeo consideradas graves pois podem levar agrave incontinecircncia urinaacuteria e fecal sendo
estas uacuteltimas mais raras (REZENDE 2005)
A ocorrecircncia de laceraccedilotildees perineais no parto normal depende de diversos fatores que podem
estar relacionados agraves condiccedilotildees maternas ao feto ao parto em si e ao prestador de serviccedilo
Embora estes fatores natildeo estejam definitivamente estabelecidos existem evidecircncias indicando
o local do parto e o profissional que assiste a escolaridade materna a paridade a altura do
periacuteneo a duraccedilatildeo do segundo estaacutegio do parto a cicatriz perineal anterior a infusatildeo de
ocitocina a posiccedilatildeo no parto a analgesia farmacoloacutegica os puxos dirigidos as manobras de
proteccedilatildeo perineal o peso e o periacutemetro cefaacutelico do RN como fatores relacionados entre
outros Quanto a integridade perineal sua chance aumenta entre as mulheres com um ou mais
partos vaginais anteriores (RIESCO et al 2011)
Estudos tambeacutem tecircm buscado associaccedilatildeo entre a posiccedilatildeo materna no parto e as laceraccedilotildees
perineais Sousa (2013) verificou que a posiccedilatildeo deitada de lado juntamente com a posiccedilatildeo de
coacutecoras foram as que tiveram maior ocorrecircncia de laceraccedilotildees de primeiro grau principalmente
com 750 e 833 dos casos respectivamente Essas duas posiccedilotildees tambeacutem foram as que
mais favoreceram para que as mulheres tivessem laceraccedilotildees na pesquisa desenvolvida por
Souza (2011) em um CPN do Rio de Janeiro com incidecircncia de 502 nos partos assistidos
em posiccedilatildeo lateral e 696 naqueles assistidos de coacutecoras Em ambas pesquisas a posiccedilatildeo de
Gaskin foi a que teve menor incidecircncia de traumas perineais seguida da posiccedilatildeo
sentadareclinada
Entre as principais morbidades relacionadas estatildeo a dor perineal e o sangramento aumentado
Apoacutes o parto tambeacutem podem surgir hematuacuteria incapacidade vesical e incontinecircncia urinaacuteria A
disfunccedilatildeo geniturinaacuteria e sexual produzida pelo trauma perineal pode ser tambeacutem devida agrave
perda ou diminuiccedilatildeo do tocircnus muscular perineal Poreacutem esse achado contrasta com dados de
outros estudos os quais concluiacuteram que a via de parto a paridade a idade materna o peso do
receacutem-nascido (RN) e a episiotomia natildeo foram fatores determinantes para a reduccedilatildeo da forccedila
muscular perineal Considerando os problemas em curto prazo (perda sanguiacutenea necessidade
de sutura e dor perineal) e em longo prazo (disfunccedilotildees intestinais urinaacuterias e sexuais)
35
associados ao trauma perineal no parto sua prevenccedilatildeo reduccedilatildeo e reparaccedilatildeo adequada satildeo
fatores importantes para as mulheres e os profissionais que as assistem (RIESCO 2010)
Considerando os 1434 partos assistidos por EO em 304 houve periacuteneo iacutentegro 447
laceraccedilotildees de primeiro grau 228 laceraccedilotildees de segundo grau 195 de terceiro grau e
014 de quarto grau Tais resultados satildeo proacuteximos aos verificados neste estudo e
associados com as baixas taxas de episiotomia nos partos assistidos pelas enfermeiras
residentes corroboram com a recomendaccedilatildeo do uso seletivo da episiotomia como um praacutetica
favoraacutevel
Escore de Apgar
O momento de transiccedilatildeo da vida intrauterina para extrauterina eacute crucial para o desenvolvimento
do bebecirc e deve ser minuciosamente preparado e vivenciado Eacute indispensaacutevel que nos
primeiros minutos de vida do neonato seja realizada avaliaccedilatildeo completa e sistemaacutetica visando
identificar desvios da normalidade e que forneccedila agraves informaccedilotildees baacutesicas sobre a vitalidade e a
adaptaccedilatildeo do RN agrave vida fora do ventre materno (BARBOSA 2006)
A avaliaccedilatildeo realizada imediatamente apoacutes o parto eacute composta pelo o escore de Apgar sendo
complementada com a avaliaccedilatildeo do aspecto geral a medida dos sinais vitais e medidas
antropomeacutetricas O iacutendice de Apgar avalia cinco criteacuterios cliacutenicos cor da pele frequecircncia
cardiacuteaca irritabilidade reflexa respiraccedilatildeo e tocircnus muscular O RN eacute avaliado no primeiro e no
quinto minuto de vida e cada criteacuterio garante de 0 a 2 pontos desencadeando assim uma soma
adequada entre 7 e 10 pontos Quando a soma total resulta em 4 a 6 pontos sugere dificuldade
moderada do RN em adaptar-se e menor que 4 pode indicar sofrimento Julga-se assim o grau
de adaptaccedilatildeo imediata e o grau de depressatildeo neuroloacutegica do RN nos primeiros cinco minutos
de vida (SBP 2011)
O iacutendice Apgar tem sido pouco utilizado para avaliar a qualidade de assistecircncia ao parto sendo
considerado um indicador pontual aleacutem de natildeo ser utilizado para determinar o iniacutecio da
reanimaccedilatildeo neonatal No entanto sua aplicaccedilatildeo permite avaliar a resposta do neonato agraves
manobras realizadas e a eficaacutecia dessas manobras O Apgar no quinto minuto eacute mais utilizado
36
para avaliaccedilatildeo da adaptaccedilatildeo do RN por melhor representa-la se comparado ao Apgar de
primeiro minuto Se o escore eacute inferior a 7 no 5ordm minuto recomenda-se realizaacute-lo a cada cinco
minutos ateacute 20 minutos de vida Eacute necessaacuterio documentar o escore de Apgar de maneira
concomitante agrave dos procedimentos de reanimaccedilatildeo executados (SBP 2011)
Eacute importante considerar que um Apgar baixo natildeo eacute necessariamente resultado de uma
assistecircncia ao parto e ao neonato inadequada assim como um bom iacutendice de Apgar natildeo indica
boa qualidade assistencial ao binocircmio Este iacutendice entretanto eacute um bom indicador para
resultados perinatais a longo prazo aleacutem de ser considerado importante preditor da avaliaccedilatildeo
do bem-estar e do prognoacutestico inicial do receacutem-nascido A avaliaccedilatildeo imediata do RN pode ser
feita por pediatra ou outro profissional capacitado para prestar a assistecircncia necessaacuteria desde
o suporte baacutesico ateacute a reanimaccedilatildeo neonatal Na maternidade do HRTN o pediatra eacute o
profissional responsaacutevel pela assistecircncia ao RN na sala de parto A instituiccedilatildeo possui UTI
neonatal para onde satildeo encaminhados os RN que necessitam de cuidados especiacuteficos Os
neonatos que apresentam boa vitalidade satildeo colocados em contato pele a pele com as matildees e
apoacutes permanecem em alojamento conjunto ateacute a alta
Pela SMSA-BH a meta de Apgar lt7 no quinto minuto eacute no maacuteximo 3 Este indicador variou
entre 08 em fevereiro de 2014 a 24 em novembro de 2013 considerando todos os partos
realizados na instituiccedilatildeo no mesmo periacuteodo do estudo ou seja esteve sempre dentro da meta
estabelecida
No presente estudo as dados sobre escore de Apgar foram divididos em Apgar lt7 (644) e gt7
(9356) no primeiro minuto lt7 (084) e gt 7 (9916) no quinto minuto Tais dados mostram
que a quase totalidade dos RN apresentava boas condiccedilotildees de vitalidade no primeiro e quinto
minuto A este dado se associa o incentivo e a alta taxa de contato pele a pele precoce sendo
um dos fatores que contribuem para melhor adaptaccedilatildeo a vida extrauterina aleacutem de assistecircncia
qualificada aos RN que necessitam de cuidados especiacuteficos ou reanimaccedilatildeo
37
CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
Os resultados deste estudo evidenciam que a assistecircncia ao parto prestada pelas residentes
em enfermagem obsteacutetrica foi coerente com as recomendaccedilotildees de boas praacuteticas em todos os
aspectos analisados consolidando as evidecircncias literaacuterias sobre a assistecircncia ao parto
promovida por enfermeiras obstetras Foi possiacutevel observar maioria de partos em posiccedilotildees
verticalizadas uso seletivo de episiotomia com baixa incidecircncia de laceraccedilotildees perineais
graves alto iacutendice de contato pele a pele presenccedila de acompanhante na maioria dos partos
baixas taxas de analgesia farmacoloacutegica e escores de Apgar que demonstram boa vitalidade
fetal em quase todos os receacutem-nascidos Diante do exposto eacute possiacutevel concluir que a atuaccedilatildeo
das enfermeiras residentes em enfermagem obsteacutetrica contribuiu para a obtenccedilatildeo de
resultados obsteacutetricos e neonatais favoraacuteveis na maternidade do HRTN
Devido agrave forma de organizaccedilatildeo e registro dos procedimentos no livro utilizado para coleta de
dados natildeo foi possiacutevel avaliar algumas praacuteticas obsteacutetricas tais como uso de ocitocina
amniotomia oferta de meacutetodos natildeo farmacoloacutegicos para aliacutevio da dor oferta de liacutequidos
durante o trabalho de parto e uso de partograma Estes dados seriam importantes para uma
anaacutelise mais detalhada sobre a assistecircncia ao parto Os dados institucionais fornecidos pela
coordenaccedilatildeo da maternidade forneceram uma dimensatildeo de algumas destas praacuteticas na
maternidade contudo natildeo foi possiacutevel neste estudo avaliar quantitativamente tais
procedimentos somente nos partos assistidos por enfermeiras residentes Sugere-se ampliaccedilatildeo
dos indicadores no livro de registro e padronizaccedilatildeo no seu preenchimento para melhor
qualificaccedilatildeo dos dados da assistecircncia ao parto prestada elas enfermeiras obstetrasresidentes
A capacitaccedilatildeo profissional no modelo de residecircncia eacute intensa e exige dedicaccedilatildeo A extensa
carga horaacuteria praacutetica aliada agrave teoria satildeo determinantes para uma formaccedilatildeo qualificada e
humana das enfermeiras residentes A possibilidade de atuar efetivamente na assistecircncia em
conjunto com outras categorias profissionais enriquece a formaccedilatildeo abrangendo diferentes
fases e situaccedilotildees do ciclo graviacutedico-puerperal Eacute importante salientar que a capacitaccedilatildeo das
enfermeiras obstetras nesta modalidade pioneira de residecircncia soacute foi possiacutevel graccedilas ao
estiacutemulo governamental com recursos provenientes do programa Rede Cegonha e os
esforccedilos conjuntos da Escola de Enfermagem da UFMG e demais instituiccedilotildees envolvidas
38
Os resultados deste estudo evidenciam a incorporaccedilatildeo do modelo assistencial humanizado e
baseado em evidecircncias cientiacuteficas pela equipe do HRTN O modelo colaborativo de assistecircncia
obsteacutetrica pode gerar resultados favoraacuteveis e promissores com as atuaccedilotildees complementares
entre as diferentes categorias profissionais A praacutetica supervisionada durante todo o processo
de formaccedilatildeo e a avaliaccedilatildeo constante das habilidades adquiridas pelas residentes satildeo
fundamentais para a consolidaccedilatildeo do conhecimento para maior seguranccedila das aprendizes e
para a oferta de uma assistecircncia qualificada e humanizada a mulher receacutem nascido e famiacutelia
A instituiccedilatildeo que acolhe as enfermeiras residentes obteacutem retorno positivo pois a atuaccedilatildeo
preceptorada das mesmas resulta em assistecircncia qualificada que atende a perspectiva da
praacutetica baseada em evidecircncia cientiacutefica segura com baixo custo e bons resultados obsteacutetricos
e neonatais Os resultados da atuaccedilatildeo das enfermeiras residentes refletem o modelo
institucional incorporado o qual eacute transmitido as residentes pelos preceptores O incentivo a
formaccedilatildeo de enfermeiras obstetras eacute fundamental para o fortalecimento desta categoria
profissional para maior inserccedilatildeo destas profissionais em espaccedilos aonde a assistecircncia ao parto
ainda eacute meacutedico-centrada e para mudanccedila do modelo obsteacutetrico hegemocircnico nacional
39
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40
Baacutesica ndash Brasiacutelia Editora do Ministeacuterio da Sauacutede 2012 318 p il ndash (Seacuterie A Normas e Manuais Teacutecnicos) (Cadernos de Atenccedilatildeo Baacutesica ndeg 32)
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BRASIL Presidecircncia da Repuacuteblica Objetivos de Desenvolvimento do Milecircnio Relatoacuterio Nacional de Acompanhamento Coordenaccedilatildeo Instituto de Pesquisa Econocircmica Aplicada e Secretaria de Planejamento e Investimentos Estrateacutegicos supervisatildeo Grupo Teacutecnico para o acompanhamento dos ODM - Brasiacutelia Ipea MP SPI 2014 208 p il graacutefs mapas color
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42
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ANEXO 1
RECOMENDACcedilOtildeES DE BOAS PRAacuteTICAS DE ASSISTEcircNCIA AO PARTO SEGUNDO
CLASSIFICACcedilAtildeO DO MINISTEacuteRIO DA SAUacuteDE 2001
CATEGORIA A - PRAacuteTICAS DEMONSTRADAMENTE UacuteTEIS E QUE DEVEM SER
ESTIMULADAS
Plano individual determinando onde e por quem o nascimento seraacute realizado feito em
conjunto com a mulher durante a gestaccedilatildeo e comunicado a seu maridocompanheiro
Avaliaccedilatildeo do risco gestacional durante o preacute-natal reavaliado a cada contato com o
sistema de sauacutede
Respeito agrave escolha da matildee sobre o local do parto
Fornecimento de assistecircncia obsteacutetrica no niacutevel mais perifeacuterico onde o parto for viaacutevel e
seguro e onde a mulher se sentir segura e confiante
Respeito ao direito da mulher agrave privacidade no local do parto
Apoio empaacutetico pelos prestadores de serviccedilo durante o trabalho de parto e parto
Respeito agrave escolha da mulher sobre seus acompanhantes durante o trabalho de parto e
parto
Fornecimento agraves mulheres sobre todas as informaccedilotildees e explicaccedilotildees que desejarem
Oferta de liacutequidos por via oral durante o trabalho de parto e parto
Monitoramento fetal por meio de ausculta intermitente
43
Monitoramento cuidadoso do progresso do parto por exemplo por meio do uso do
partograma da OMS
Monitoramento do bem-estar fiacutesico e emocional da mulher durante trabalho e parto e ao
teacutermino do processo de nascimento
Meacutetodos natildeo invasivos e natildeo farmacoloacutegicos de aliacutevio da dor como massagem e
teacutecnicas de relaxamento durante o trabalho de parto
Liberdade de posiccedilatildeo e movimento durante o trabalho de parto
Estiacutemulo a posiccedilotildees natildeo supinas durante o trabalho de parto
Uso rotineiro de ocitocina clampeamento tardio (1 a 3 minutos apoacutes o nascimento) e
traccedilatildeo controlada do cordatildeo durante o 3o estaacutegio do trabalho de parto
Condiccedilotildees esteacutereis ao cortar o cordatildeo
Prevenccedilatildeo da hipotermia do bebecirc
Contato pele a pele precoce entre matildee e filho e apoio ao iniacutecio da amamentaccedilatildeo na
primeira hora apoacutes o parto segundo as diretrizes da OMS sobre Aleitamento Materno
Exame rotineiro da placenta e membranas ovulares
CATEGORIA B - PRAacuteTICAS CLARAMENTE PREJUDICIAIS OU INEFICAZES E QUE DEVEM
SER ELIMINADAS
Uso rotineiro de enema
Uso rotineiro de tricotomia
Infusatildeo intravenosa de rotina no trabalho de parto
Cateterizaccedilatildeo venosa profilaacutetica de rotina
Uso rotineiro de posiccedilatildeo supina (decuacutebito dorsal) durante o trabalho de parto
44
Exame retal
Uso de pelvimetria por Raios-X
Amniotomia precoce de rotina para diminuir a duraccedilatildeo do trabalho de parto
Administraccedilatildeo de ocitoacutecitos em qualquer momento antes do parto de um modo que natildeo
permite controlar seus efeitos
Uso de rotina da posiccedilatildeo de litotomia com ou sem estribos durante o trabalho de parto
Esforccedilo de puxo prolongado e dirigido (manobra de Valsalva) durante o segundo
estaacutegio do trabalho de parto
Massagem e distensatildeo do periacuteneo durante o segundo estaacutegio do trabalho de parto
Uso liberal e rotineiro de episiotomia
Uso de comprimidos orais de ergometrina no terceiro estaacutegio do trabalho de parto com
o objetivo de evitar ou controlar hemorragias
Uso rotineiro de ergometrina parenteral no terceiro estaacutegio do trabalho de parto
Lavagem uterina rotineira apoacutes o parto
Revisatildeo uterina (exploraccedilatildeo manual) rotineira apoacutes o parto
CATEGORIA C - PRAacuteTICAS SEM EVIDEcircNCIAS SUFICIENTES PARA APOIAR UMA
RECOMENDACcedilAtildeO CLARA E QUE DEVEM SER UTILIZADAS COM CAUTELA ATEacute QUE
MAIS PESQUISAS ESCLARECcedilAM A QUESTAtildeO
Meacutetodos natildeo farmacoloacutegicos de aliacutevio de dor durante o trabalho parto como ervas
imersatildeo em aacuteguas e estimulaccedilatildeo dos nervos
Amniotomia e ocitocina precoce de rotina no primeiro estaacutegio do trabalho de parto para
prevenccedilatildeo de progresso inadequado do parto
Pressatildeo do fundo uterino durante o trabalho de parto
45
Manobras relacionadas agrave proteccedilatildeo do periacuteneo e ao manejo do poacutelo cefaacutelico no
momento do parto
Manipulaccedilatildeo ativa do feto no momento do parto
Estimulaccedilatildeo do mamilo para estimular a contratilidade uterina durante o terceiro estaacutegio
do trabalho de parto
CATEGORIA D - PRAacuteTICAS FREQUENTEMENTE USADAS DE MODO INADEQUADO
Restriccedilatildeo hiacutedrica e alimentar durante o trabalho de parto
Controle da dor por agentes sistecircmicos
Controle da dor por analgesia peridural
Monitoramento eletrocircnico fetal
Uso de maacutescaras e aventais esteacutereis durante a assistecircncia ao trabalho de parto
Exames vaginais repetidos ou frequumlentes especialmente por mais de um prestador de
serviccedilo
Correccedilatildeo da dinacircmica com utilizaccedilatildeo de ocitocina
Transferecircncia rotineira da parturiente para outra sala no iniacutecio do segundo estaacutegio do
trabalho de parto
Cateterizaccedilatildeo da bexiga
Estiacutemulo para o puxo quando se diagnostica dilataccedilatildeo cervical completa ou quase
completa antes que a mulher sinta o puxo involuntaacuterio
Clampeamento precoce do cordatildeo umbilical
Adesatildeo riacutegida a uma duraccedilatildeo estipulada do 2deg estaacutegio do trabalho de parto
Parto operatoacuterio e exploraccedilatildeo manual do uacutetero apoacutes o parto
46
ANEXO 2
47
48
ANEXO 3
49
10
contexto propotildee-se um estudo sobre a assistecircncia ao parto normal prestada pelas enfermeiras
residentes da primeira turma da EE-UFMG na maternidade do Hospital Risoleta Tolentino
Neves na perspectiva de aprimorar o ensino a assistecircncia e a atuaccedilatildeo de futuras residentes
OBJETIVO
Descrever os indicadores resultantes da assistecircncia ao parto normal prestada pelas
enfermeiras residentes em enfermagem obsteacutetrica da primeira turma da Escola de Enfermagem
da UFMG na maternidade do Hospital Risoleta Tolentino Neves em Belo Horizonte no periacuteodo
de abril de 2013 a abril de 2014
METODOLOGIA
Estudo quantitativo restrospectivo desenvolvido na maternidade do HRTN em Belo Horizonte-
MG no periacuteodo de abril de 2013 a abril de 2014
Cenaacuterio
O Hospital Risoleta Tolentino Neves (HRTN) foi escolhido para este estudo dentre as demais
instituiccedilotildees de praacutetica da residecircncia por ser uma maternidade de referecircncia regional para
gestaccedilotildees de risco habitual por ter enfermeiras obstetras inseridas diretamente na assistecircncia
ao parto normal e por estar recebendo a primeira turma de residentes em enfermagem
obsteacutetrica na histoacuteria da instituiccedilatildeo
O hospital estaacute localizado na regiatildeo Norte de Belo Horizonte e mantem uma parceria de ensino
com a UFMG desde sua criaccedilatildeo A maternidade foi inaugurada em 30 de julho de 2007 e tem
como princiacutepio uma assistecircncia humanizada em que se valoriza o trabalho em equipe e um
ambiente que proporcione a mulher um atendimento diferenciado e com total seguranccedila Satildeo
assistidos em meacutedia 270 partos por mecircs com taxas de parto normal em torno de 80 Eacute
composta por dois leitos de pronto atendimento obsteacutetrico (admissatildeo) dois leitos de preacute-parto
(PP) trecircs leitos de PPP (preacutepartopoacutes) uma sala de litotomia e um centro ciruacutergico O
alojamento conjunto eacute composto por 25 leitos que recebem pueacuterperas receacutem-nascidos assim
11
como gestantes em tratamento cliacutenico 4 leitos ldquoCangururdquo para RN em ganho de peso 4 leitos
de internaccedilatildeo social para receber matildees com filhos internados na unidade de cuidados
progressivos aleacutem de uma Unidade de Cuidados Intensivos Neonatal (UCIN) A equipe de
enfermagem eacute composta por uma coordenadora 11 enfermeiras assistenciais 12 enfermeiras
obstetras e 54 teacutecnicos de enfermagem (PORTAL HRTN 2013)
As enfermeiras residentes atuam no centro obsteacutetrico em conjunto com equipe
multiprofissional a qual eacute composta por meacutedicos obstetras meacutedicos residentes em ginecologia
e obstetriacutecia anestesistas pediatras enfermeiras obstetras enfermeiros assistenciais e
teacutecnicos de enfermagem aleacutem de acadecircmicos de enfermagem e medicina da UFMG que
estagiam nesta instituiccedilatildeo Cada plantatildeo diurno ou noturno conta com duas enfermeiras
residentes que se dividem entre o bloco obsteacutetrico e o alojamento conjunto atuando
exclusivamente no local escalado portanto em todos os plantotildees haacute pelo menos uma
residente de enfermagem obsteacutetrica atuando na assistecircncia ao parto normal nesta
maternidade
A equipe presta assistecircncia baseada nos princiacutepios da humanizaccedilatildeo e do modelo colaborativo
Este modelo consiste na atuaccedilatildeo conjunta onde cada parte respeita a atuaccedilatildeo individual dos
membros da equipe que trabalha com metas e objetivos comuns As mulheres e suas famiacutelias
recebem acompanhamento multiprofissional com praacuteticas obsteacutetricas majoritariamente
baseadas em evidecircncias cientiacuteficas e na humanizaccedilatildeo da assistecircncia As parturientes satildeo
assistidas tanto por enfermeiras obstetras como por meacutedicos obstetras em todas as fases da
internaccedilatildeo A assistecircncia eacute compartilhada entre as diferentes categorias profissionais em
situaccedilotildees que variam desde a induccedilatildeo do trabalho de parto assistecircncia durante o trabalho de
parto parto nascimento ateacute o puerpeacuterio Os casos satildeo acompanhados de forma
compartilhada havendo comunicaccedilatildeo entre os membros da equipe Os partos normais podem
ser assistidos por residentes tanto enfermeiros como meacutedicos e ambos podem ser
preceptorados por enfermeiras obstetras ou meacutedicos obstetras o que permite uma atuaccedilatildeo
complementar entre as categorias que traz benefiacutecios ao serviccedilo e agrave parturiente Todos os
partos assistidos por enfermeiras obstetras satildeo registrados em um livro denominado ldquolivro de
registro de partos assistidos pelas enfermeiras obstetrasrdquo Os partos assistidos por residentes
em enfermagem obsteacutetrica tambeacutem satildeo registrados neste livro independente da preceptoria
12
mas eacute importante considerar que estes satildeo em sua maioria preceptorados por enfermeiras
obstetras
Fonte e coleta de dados
A fonte de informaccedilotildees para este estudo foi o ldquolivro de registro de partos assistidos pelas
enfermeiras obstetrasrdquo Os dados nele registrados satildeo data hora do parto nome da paciente
idade paridade idade gestacional posiccedilatildeo de parto realizaccedilatildeo de episiotomia e contato pele a
pele presenccedila de acompanhante se a parturiente recebeu analgesia e qual o tipo (peridural
raquianestesia) se houve laceraccedilatildeo perineal e qual o grau escore de Apgar do RN nome dos
profissionais que assistiram ao parto
O banco de dados foi constituiacutedo por 1434 partos registrados no livro no periacuteodo de treze
meses (abril de 2013 a abril de 2014) Os dados de cada parto foram digitados na iacutentegra no
programa Epi-Info versatildeo 353 Apoacutes a digitaccedilatildeo foram selecionados somente os partos que
atendiam ao criteacuterio para inserccedilatildeo no estudo parto assistido por residente em enfermagem
obsteacutetrica independente se preceptorado por enfermeira obstetra ou por meacutedico obstetra A
partir daiacute delimitou-se a populaccedilatildeo final deste estudo que foi de 714 partos Os dados natildeo
informados de cada variaacutevel foram excluiacutedos da amostra exceto na variaacutevel idade gestacional
Variaacuteveis de interesse
Apoacutes ter sido identificada a populaccedilatildeo deste estudo foram selecionadas onze variaacuteveis de
interesse sendo elas idade materna nuacutemero de gestaccedilotildees paridade idade gestacional
posiccedilatildeo do parto episiotomia contato pele a pele presenccedila de acompanhante analgesia
farmacoloacutegica laceraccedilatildeo perineal e escore de Apgar
A idade das mulheres assistidas pelas enfermeiras residentes foi classificada dentro do
intervalo de idade reprodutiva da seguinte forma
Entre 10 e 14 anos (adolescentes precoces)
Entre 15 e 19 anos (adolescentes)
13
Entre 20 e 34 anos (adultas jovens)
Acima de 35 anos (idade tardia)
Com relaccedilatildeo agrave paridade as mulheres foram divididas em primiacuteparas e multiacuteparas
No que se refere ao nuacutemero de gestaccedilotildees foram classificadas em primigestas secundigestas
tercigestas ou que tiveram quatro gestaccedilotildees anteriores ou mais
Com relaccedilatildeo aacute idade gestacional no parto a classificaccedilatildeo neste estudo foi
Preacute-termo (lt37 semanas)
Termo (entre 37 semanas e 41 semanas+6 dias)
Poacutes-termo (gt42 semanas)
Idade gestacional desconhecida natildeo informada
Na variaacutevel posiccedilatildeo de parto foram consideradas as seguintes posiccedilotildees semi-sentada sentada
no banquinho de coacutecoras em decuacutebito dorsal posiccedilatildeo litotocircmica em Gaskin decuacutebito lateral
em peacute e ajoelhada Em relaccedilatildeo agrave episiotomia contato pele a pele e presenccedila de
acompanhantes os dados foram classificados em SimNatildeo Quanto agraves laceraccedilotildees perineais foi
feita a seguinte classificaccedilatildeo periacuteneo iacutentegro laceraccedilatildeo de primeiro grau de segundo grau de
terceiro grau e de quarto grau Os dados sobre escore de Apgar foram divididos em lt7 e gt 7 no
primeiro e quinto minutos
Anaacutelise dos dados
As variaacuteveis foram submetidas agrave anaacutelise descritiva com caacutelculo da frequecircncia absoluta e
relativa para as variaacuteveis categoacutericas e de meacutedia e desvio padratildeo para as variaacuteveis contiacutenuas
Para o processamento e anaacutelise dos dados utilizou-se o software STATA (versatildeo 90)
14
Aspectos eacuteticos
Para realizaccedilatildeo do estudo o projeto de pesquisa teve aprovaccedilatildeo da Coordenaccedilatildeo do Programa
de Residecircncia em Enfermagem Obsteacutetrica da Escola de Enfermagem da Universidade Federal
de Minas Gerais
O estudo teve a anuecircncia da coordenaccedilatildeo da maternidade e foi aprovado pelo Nuacutecleo de
Ensino e Pesquisa (NEPE) do HRTN em 06082014 pelo parecer nordm 252014 conforme consta
no ANEXO 2
Foi aprovado pela Cacircmara Departamental do Departamento de Enfermagem Materno Infantil
(EMI) da EEUFMG em 10112014 conforme consta no ANEXO 3
RESULTADOS
No periacuteodo de treze meses de abril de 2013 a abril de 2014 foram registrados no livro 1434
partos Destes 714 foram com a participaccedilatildeo das residentes em enfermagem obsteacutetrica
representando 498 do total Os demais 720 partos (excluiacutedos da amostra) foram assistidos
pelas enfermeiras obstetras sozinhas ou com participaccedilatildeo de residentes em ginecologia e
obsteacutetrica acadecircmicos de enfermagem e medicina
Os resultados e sua distribuiccedilatildeo entre a variaacuteveis analisadas estatildeo representados nas tabelas a
seguir
15
TABELA 1
Perfil das gestantes assistidas por residentes em enfermagem obsteacutetrica em relaccedilatildeo a
idade materna paridade nuacutemero de gestaccedilotildees e idade gestacional Belo Horizonte MG
Variaacuteveis n
Idade Materna (anos)
10 ndash 14 6 08
15 ndash 19 144 202
20 - 34 498 695
gt 35 57 79
Paridade
Primiacuteparas 315 441
Multiacuteparas 398 557
Nuacutemero de Gestaccedilotildees
1 283 396
2 213 298
3 102 143
4 ou mais 115 161
Idade Gestacional
Preacute-termo (lt37 semanas) 45 63
Termo (37 - 41 semanas) 643 900
Poacutes-termo (gt 42 semanas) 3 04
Desconhecida natildeo informada 23 32
Variaacutevel N Meacutedia Desvio Padratildeo Miacutenimo Maacuteximo
Idade Gestacional 714 38 15 24 42
Idade Materna 705 24 60 14 44
16
Neste estudo a faixa etaacuteria predominante das mulheres assistidas por residentes em
enfermagem obsteacutetrica foi de adultas jovens com 695 seguida de adolescentes com 202
Os extremos etaacuterios adolescentes precoces e mulheres acima de 35 anos apareceram em
menor proporccedilatildeo sendo 08 e 79 respectivamente A meacutedia etaacuteria foi de 24 anos com
desvio padratildeo de 6 anos sendo que a menor idade encontrada entre as mulheres assistidas
por enfermeiras residentes foi 14 anos e a maior 44 anos
No que se refere ao nuacutemero de gestaccedilotildees o maior percentual foi de primigestas (396)
seguido das secundigestas (298) A partir daiacute observou-se diminuiccedilatildeo do percentual sendo
que tercigestas representaram 143 e o somatoacuterio das mulheres que tiveram quatro
gestaccedilotildees anteriores ou mais resultou em 161 O caso com maior nuacutemero de gestaccedilotildees
encontrado neste estudo foi de uma parturiente que estava em sua 13ordf gestaccedilatildeo
Com relaccedilatildeo agrave paridade as mulheres foram divididas em dois grupos primiacuteparas e multiacuteparas
sendo 441 e 557 respectivamente As mulheres que tiveram apenas uma gestaccedilatildeo ou
seja primigestas satildeo 396 e as primiacuteparas logo que natildeo tem partos vaginais anteriores satildeo
441 Isto evidencia que nem todas as primiacuteparas eram primigestas havendo abortamentos
ou gestaccedilotildees ectoacutepicas anteriores O somatoacuterio das mulheres que tiveram duas ou mais
gestaccedilotildees representou 602 Isso justifica o fato de haver maior percentual de multiacuteparas
quando se analisa paridade e ao mesmo tempo maior percentual de primigestas quando se
analisa nuacutemero de gestaccedilotildees entre as mulheres estudadas
17
TABELA 2
Indicadores da assistecircncia ao trabalho de parto e parto prestada pelas residentes em
enfermagem obsteacutetrica na maternidade do HRTN Belo Horizonte MG
Variaacuteveis N
Variaacuteveis n
Posiccedilatildeo do parto
Analgesia
Semi-sentada 462 647
Natildeo 587 822
Banquinho 120 168
Peridural 119 166
Coacutecoras 56 78
Raquidiana 8 11
Decuacutebito dorsal 23 32
Litotocircmica 20 28
Contato pele a pele
Sentada 9 12
Sim 674 944
Gaskin 7 09
Natildeo 34 47
Decuacutebito lateral 7 09
Em peacute 4 05
Acompanhante
Ajoelhada 2 02
Sim 686 960
Natildeo 27 37
Episiotomia
Sim 30 42
Apgar no 1ordm minuto
Natildeo 681 954
lt7 46 64
gt7 668 935
Laceraccedilatildeo
Natildeo 194 271
Apgar no 5ordm minuto
1ordm grau 329 460
lt7 6 08
2ordm grau 169 236
gt7 708 991
3ordm grau 20 28
4ordm grau 2 02
Variaacutevel N Meacutedia Desvio Padratildeo Miacutenimo Maacuteximo
Apgar no 1ordm minuto 714 83 13 0 10
Apgar no 5ordm minuto 714 93 07 0 10
18
Os resultados deste estudo mostram que a maioria dos partos assistidos por residentes em
enfermagem obsteacutetrica foram em posiccedilatildeo semi-sentada (647) as demais posiccedilotildees de parto
encontradas foram no banquinho (168) de coacutecoras (78) em decuacutebito dorsal (32) em
posiccedilatildeo litotocircmica (28) sentada (12) em Gaskin (09) em decuacutebito lateral (09) em
peacute (05) e ajoelhada (02) Considerando-se todas as posiccedilotildees de parto verticalizadas como
semi-sentada no banquinho Gaskin em peacute e ajoelhada encontrou-se uma taxa em torno de
92 de partos em posiccedilatildeo natildeo supina
A episiotomia foi realizada em apenas 420 dos partos Em 9538 dos casos as mulheres
foram poupadas deste procedimento Com relaccedilatildeo as laceraccedilotildees perineais a maioria das
mulheres apresentou laceraccedilotildees de primeiro grau (460) seguidas de periacuteneo iacutentegro
(271) Laceraccedilotildees de segundo grau acometeram 236 das mulheres Laceraccedilotildees graves
de terceiro grau (28) e de quarto grau (02) ocorreram em uma parcela pouco significativa
das mulheres assistidas pelas enfermeiras residentes
A analgesia farmacoloacutegica foi realizada em 177 das parturientes sendo em 166 por
teacutecnica peridural e 112 por teacutecnica raquidiana A analgesia farmacoloacutegica natildeo foi ofertada a
8221 das mulheres
O contato pele a pele na primeira hora de vida foi proporcionado a 9440 dos receacutem-
nascidos Em 47 a interaccedilatildeo pele a pele natildeo foi realizada
As parturientes contaram com a presenccedila de acompanhante familiar em 960 dos partos Os
partos sem acompanhante familiar representaram apenas 37
Os resultados sobre escore de Apgar foram gt7 no primeiro minuto em 935 dos neonatos e
gt7 no quinto minuto em 991 Tais dados mostram que a quase totalidade dos receacutem-
nascidos apresentava boas condiccedilotildees de vitalidade no primeiro e quinto minuto de vida
19
DISCUSSAtildeO
Idade materna Paridade Nuacutemero de gestaccedilotildees
Segundo o MS as mulheres em idade reprodutiva ou seja de 10 a 49 anos representam 65
do total da populaccedilatildeo feminina conformando um grupo social importante e que merece
atenccedilatildeo no que se refere agrave elaboraccedilatildeo de poliacuteticas de sauacutede (BRASIL 2011)
Silva (2009) cita que mulheres muito jovens ou muito idosas satildeo consideradas de maior risco
para resultados adversos e complicaccedilotildees gestacionais no parto e perinatais
A OMS considera gravidez na adolescecircncia aquela que ocorre em mulheres entre 10 e 19
anos sendo que gestantes com menos de 14 anos satildeo mais vulneraacuteveis e mais expostas agrave
morbimortalidade A gravidez na adolescecircncia estaacute relacionada aacute condiccedilotildees de escolaridade e
fatores socioeconocircmicos como escolaridade renda dentre outros e no que se refere aos
riscos os principais referidos por Santos at al (2014) satildeo prematuridade e baixo peso ao
nascer Jaacute Gravena (2013) refere que estatildeo relacionados agrave gravidez precoce riscos
aumentados ao receacutem-nascido de baixo peso ao nascer deficiecircncias de micronutrientes e
restriccedilatildeo do crescimento intrauterino levando a alteraccedilotildees na evoluccedilatildeo dessa gestaccedilatildeo e no
crescimento fetal o que pode resultar tambeacutem em parto prematuro
Cesar (2011) em estudo sobre gestaccedilatildeo na adolescecircncia encontrou 2018 de matildees
adolescentes e mostrou que estas estiveram de forma sistemaacutetica em desvantagem em
relaccedilatildeo agraves demais matildees tanto no que se refere a caracteriacutesticas socioeconocircmicas quanto na
assistecircncia recebida durante a gestaccedilatildeo e o parto Afirma que as adolescentes possuiacuteam pior
niacutevel de escolaridade e renda familiar viviam mais comumente sem companheiro realizaram
um menor nuacutemero de consultas de preacute-natal iniciaram estas consultas mais tardiamente
referiram com maior frequecircncia a presenccedila de anemia e corrimento vaginal patoloacutegico e foram
mais submetidas ao uso de foacutercipe e episiotomia Considerando-se as categorias adolescentes
precoces e adolescentes do presente estudo tem-se uma taxa de 210 proacutexima da
encontrada por Cesar (2011)
20
Mulheres entre 20 e 35 anos satildeo consideradas adultas jovens e apresentam resultados
obsteacutetricos e neonatais mais favoraacuteveis quando comparadas as adolescentes e a mulheres em
idade avanccedilada Neste estudo as adultas jovens representaram a maior parte da populaccedilatildeo
(695) Este achado corrobora para os resultados obsteacutetricos e neonatais favoraacuteveis aqui
verificados Gravena et al (2013) verificou em seu estudo que adolescentes e mulheres em
idade tardia tiveram probabilidade maior de parto cesaacutereo em relaccedilatildeo agraves adultas No que se
refere ao baixo peso ao nascer tanto as gestantes adolescentes quanto as em idade avanccedilada
apresentaram mais chance de possuiacuterem filhos receacutem-nascidos com baixo peso quando
comparadas as adultas
A taxa de fecundidade vem apresentando queda no Brasil nos uacuteltimos anos segundo dados do
Instituto Brasileiro de Geografia e Estatiacutestica (IBGE) em 2000 a taxa de fecundidade era de 24
filhos por mulher e em 2014 foi menor que 18 filhos por mulher (IBGE 2013) Dentre os vaacuterios
fatores que colaboraram para esta transiccedilatildeo na taxa de fecundidade encontram-se a
elaboraccedilatildeo e expansatildeo da estrateacutegia de sauacutede da famiacutelia e das poliacuteticas voltadas para a
mulher no ciclo graviacutedico puerperal principalmente a Poliacutetica Nacional de Direitos Sexuais e
Direitos Reprodutivos lanccedilada em 2005 e a Poliacutetica Nacional de Planejamento Familiar
elaborada em 2007 que permitiu as mulheres expansatildeo do acesso a informaccedilotildees sobre o
planejamento familiar reprodutivo e oferta de meacutetodos contraceptivos (BRASIL 2007)
Define-se gestaccedilatildeo tardia aquela que ocorre acima dos 35 anos e aquelas com mais de 45
anos satildeo consideradas gestaccedilotildees com idade materna avanccedilada Os nascimentos em mulheres
com 35 anos ou mais tem aumentado de forma consistente no Brasil tendecircncia observada
principalmente nos paiacuteses industrializados As mudanccedilas nos haacutebitos de vida como maior niacutevel
de escolaridade maior inserccedilatildeo no mercado de trabalho e na expectativa de vida da mulher
estimulam a postergaccedilatildeo do momento da primeira gravidez que acaba acontecendo em idades
superiores apoacutes serem atingidos outros objetivos de vida pessoais e profissionais Soma-se a
isso o advento da reproduccedilatildeo assistida que permite as mulheres engravidarem em idades mais
avanccediladas periacuteodo de comprovada diminuiccedilatildeo da fertilidade Haacute que se considerar que em
paiacuteses em desenvolvimento como o Brasil a maior parte das gestaccedilotildees tardias acontece em
situaccedilotildees de multiparidade o que tambeacutem envolve riscos (SILVA 2009)
21
A gestaccedilatildeo tardia apresenta risco similar a gestaccedilatildeo na adolescecircncia em alguns aspectos
conforme citado anteriormente e mais elevados em situaccedilotildees como abortamento espontacircneo
gravidez ectoacutepica anormalidades cromossocircmicas e malformaccedilotildees congecircnitas (SILVA 2009)
Gravena et al (2013) cita que nas mulheres com gestaccedilatildeo tardia tecircm sido observados mais
abortamentos espontacircneos e induzidos maior risco para mortalidade perinatal baixa vitalidade
do receacutem- nascido baixo peso ao nascer parto preacute-termo e fetos pequenos para idade
gestacional As gestaccedilotildees de mulheres de idade materna avanccedilada tecircm sido consideradas
como de alto risco em decorrecircncia principalmente da incidecircncia crescente de siacutendromes
hipertensivas ruptura prematura de membranas presenccedila de diabetes aleacutem de maior chance
do iacutendice de Apgar no quinto minuto ser menor que sete
Analisando os 1434 partos registrados no livro no mesmo periacuteodo e nos quais estatildeo incluiacutedos
os 714 partos das enfermeiras residentes o percentual de primiacuteparas e multiacuteparas foi de 415
e 583 respectivamente valores muito proacuteximos aos encontrados nos partos assistidos pelas
enfermeiras residentes
Idade gestacional
Conceitua-se gravidez preacute-termo aquela cuja idade gestacional encontra-se entre 22 e 37
semanas ou entre 154 a 259 dias (ACOG 2013) A prematuridade eacute um evento que afeta a
vida da famiacutelia e do RN de forma significativa envolvendo aspectos bioloacutegicos psicoloacutegicos e
sociais de difiacutecil mensuraccedilatildeo e que devem ser considerados pela equipe que assiste a famiacutelia
prematura (RAMOS 2009)
A prematuridade tem sido estudada como uma das causas importantes de mortalidade infantil
O receacutem-nascido imaturo apresenta desenvolvimento incompleto de oacutergatildeos como ceacuterebro e
pulmotildees aleacutem de limitaccedilatildeo da funccedilatildeo renal e imaturidade da funccedilatildeo hepaacutetica podendo sofrer
seacuterios comprometimentos ou intercorrecircncias (GRAVENA 2013) A literatura cita alguns fatores
de risco gestacionais associados agrave prematuridade tais como parto prematuro preacutevio gestaccedilatildeo
muacuteltipla histoacuteria materna de um ou mais abortos espontacircneos no segundo trimestre
comprimento cervical lt 30 cm baixo niacutevel socioeconocircmico idade materna lt18 anos ou gt40
22
anos primiparidade (mais frequente no primeiro filho) complicaccedilotildees maternas (cliacutenicas ou
obsteacutetricas) atividade fiacutesica aumentada tabagismo uso de cocaiacutena acompanhamento preacute-
natal inadequado ou ausente situaccedilotildees de alto estresse crescimento intrauterino restrito
(CIUR) anomalias congecircnitas polihidracircmnios ruptura prematura de membranas preacute-termo
(RPMPT) descolamento de placenta presenccedila de DIU mioma (particularmente submucoso ou
subplacentaacuterio) anomalias uterinas insuficiecircncia istmo-cervical infecccedilotildees maternas siacutendrome
antifosfoliacutepide trauma cirurgia (RAMOS 2009)
O American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG 2013) classifica a gravidez
aleacutem de 37 semanas da seguinte maneira
Termo precoce entre 37 semanas e 38 semanas e 6 dias
Termo completo entre 39 semanas e 40 semanas e 6 dias
Termo tardio entre 41 semanas e 41 semanas e 6 dias
Poacutes-termo 42 semanas em diante
Neste estudo a grande maioria dos partos assistidos pelas enfermeiras residentes foi de
gestaccedilotildees a termo (900) Tal fato se justifica pela maior atuaccedilatildeo da enfermagem obsteacutetrica
nas gestaccedilotildees de risco habitual A meacutedia de idade gestacional da amostra deste estudo foi de
38 semanas sendo a menor idade gestacional encontrada 24 semanas e a maior 42 semanas
Os partos preacute-termo e poacutes-termo ou seja de maior risco satildeo preferencialmente
acompanhados por meacutedico obstetra Eacute rotina da instituiccedilatildeo em estudo a induccedilatildeo do trabalho
de parto nas gestaccedilotildees acima de 41 semanas Tambeacutem por esse motivo pode-se justificar a
atuaccedilatildeo das enfermeiras residentes em menos de 05 de partos poacutes-termo
O ACOG define gestaccedilatildeo poacutes-termo ou gestaccedilatildeo prolongada como aquela que se estende
aleacutem de 42 semanas ou 294 dias de gestaccedilatildeo (ACOG 2013) Para Amorim (2010) as
gestaccedilotildees aleacutem de 42 semanas ocorrem em aproximadamente 5 dos casos jaacute as aleacutem de 41
semanas em cerca de 10 A causa mais comum de gestaccedilatildeo poacutes-termo eacute o erro de dataccedilatildeo
e quando realmente existe a causa eacute desconhecida sendo a primiparidade o principal fator de
risco associado Mais raramente outros fatores podem estar presentes como a anencefalia
23
deficiecircncia de sulfatase placentaacuteria feto do sexo masculino e predisposiccedilatildeo geneacutetica (BRASIL
2011) O maior temor relacionado agrave gestaccedilatildeo prolongada eacute de que ocorra insuficiecircncia
placentaacuteria com reduccedilatildeo do aporte de nutriente e oxigecircnio para o bebecirc o que pode acarretar
aumento da morbidade e mortalidade perinatal Com maior frequecircncia de morte perinatal
anormalidade da frequecircncia cardiacuteaca fetal intraparto eliminaccedilatildeo de mecocircnio macrossomia e
cesariana (AMORIM 2010)
No Brasil tem sido frequente a indicaccedilatildeo de cesariana quando a gestaccedilatildeo ultrapassa 40
semanas sobretudo no setor privado poreacutem esta conduta natildeo eacute corroborada por evidecircncias
Amorim (2010) em compilado sobre o tema cita uma revisatildeo sistemaacutetica publicada em 2003 na
qual concluiacuteram que a induccedilatildeo do parto a partir de 41 semanas quando comparada agrave conduta
expectante resultou em menor taxa de cesaacuterias (201 x 22) e de liacutequido amnioacutetico meconial
(224 x 277) poreacutem natildeo houve diferenccedila em termos de mortalidade perinatal escores de
Apgar admissatildeo em UTI neonatal e siacutendrome de aspiraccedilatildeo meconial Em 2012 outra revisatildeo
sistemaacutetica disponiacutevel na biblioteca Cochrane incluindo 22 ensaios cliacutenicos randomizados e
9383 mulheres submetidas aacute induccedilatildeo do parto mostrou reduccedilatildeo significativa do risco relativo de
morte perinatal e de cesariana Natildeo houve diferenccedila na taxa de natimortos ou de morte
neonatal nos dois grupos A incidecircncia da siacutendrome de aspiraccedilatildeo meconial foi menor no grupo
submetido agrave induccedilatildeo do parto poreacutem natildeo houve diferenccedila na frequecircncia de asfixia perinatal
baixos escores de Apgar e admissatildeo em UTI neonatal Os autores sugerem que a induccedilatildeo do
parto a partir de 41 semanas reduz as taxas de cesariana sem comprometer o prognoacutestico
perinatal Aleacutem disso o estudo mostrou maior satisfaccedilatildeo das gestantes submetidas agrave induccedilatildeo
do parto Recomenda-se que as mulheres sejam esclarecidas sobre riscos e benefiacutecios
associados agrave induccedilatildeo do parto a partir de 41 semanas (AMORIM 2010)
Posiccedilatildeo de parto
Os benefiacutecios da livre movimentaccedilatildeo da parturiente durante o trabalho de parto tais como a
reduccedilatildeo de sua duraccedilatildeo melhora do conforto materno e reduccedilatildeo do uso de analgeacutesicos satildeo
sustentados por evidecircncias cientiacuteficas (SOUSA 2013) A adoccedilatildeo de postura vertical e
movimentaccedilatildeo podem aleacutem de diminuir a dor materna facilitar a circulaccedilatildeo materno-fetal e a
descida do feto na pelve materna melhorar as contraccedilotildees uterinas e diminuir o trauma perineal
24
(SILVA 2011)
A OMS (1996) classifica como praacuteticas demonstradamente uacuteteis e que devem ser estimuladas
(categoria A) a liberdade de posiccedilatildeo e movimento durante o trabalho de parto e o estiacutemulo a
posiccedilotildees natildeo supinas durante o trabalho de parto Jaacute o uso rotineiro de posiccedilatildeo supina
(decuacutebito dorsal) durante o trabalho de parto e o uso de rotina da posiccedilatildeo de litotomia com ou
sem perneiras durante o trabalho de parto satildeo classificadas como praacuteticas claramente
prejudiciais e que devem ser eliminadas (categoria B)
Uma revisatildeo sistemaacutetica sobre assistecircncia ao segundo e terceiro periacuteodos do trabalho de parto
publicada em 2010 mostra que a posiccedilatildeo supina tem sido amplamente usada no segundo
periacuteodo do trabalho de parto contrariando a evidecircncia fisioloacutegica da reduccedilatildeo da eficiecircncia
uterina e do fluxo sanguiacuteneo placentaacuterio nessa posiccedilatildeo A posiccedilatildeo litotocircmica eacute ainda
recomendada em alguns tratados tradicionais de Obstetriacutecia mas as posiccedilotildees alternativas
incluem uma gama de posiccedilotildees que podem trazer benefiacutecios para o parto posiccedilatildeo lateral
(Sims) vertical (sentada semi-sentada de coacutecoras ou ajoelhada) e de quatro apoios A
imersatildeo em aacutegua durante o periacuteodo expulsivo do trabalho de parto aumentou o registro de
satisfaccedilatildeo por parte das parturientes no que diz respeito aos puxos mas ainda natildeo haacute
evidecircncias sobre os efeitos da imersatildeo em aacutegua no segundo estaacutegio especialmente sobre a
morbidade materna e neonatal (AMORIM 2010)
Estudos apontam que posiccedilotildees verticalizadas ou a posiccedilatildeo lateral associaram-se com reduccedilatildeo
da duraccedilatildeo do segundo periacuteodo do parto reduccedilatildeo nas anormalidades da frequecircncia cardiacuteaca
fetal bem como reduccedilatildeo de relatos de dor grave e episiotomia Ocorre no entanto maior perda
de sangue estimada (acima de 500 mL) sem repercussotildees cliacutenicas consideraacuteveis A conclusatildeo
dos revisores eacute que as mulheres devem ser encorajadas a parir na posiccedilatildeo que lhes for mais
confortaacutevel com o balanccedilo das evidecircncias a favor das posturas natildeo supinas (AMORIM 2010)
Mouta et al (2008) e Rocha Fonseca (2010) encontraram percentuais entre 50 e 78 de
posiccedilatildeo vertical em partos assistidos exclusivamente por enfermeiras obstetras em
maternidades puacuteblicas do Rio de Janeiro Em um CPN de Satildeo Paulo apenas 13 dos partos
foram assistidos em posiccedilatildeo horizontal contra 776 assistidos em posiccedilatildeo vertical (SOUZA
2011)
25
Sousa (2013) observou em seu estudo com 61 mulheres assistidas em Hospital da rede puacuteblica
de Belo Horizonte que mais de 75 pariram deitadas de costas com pernas levantadas sem
uso de perneiras As demais mulheres deram a luz em posiccedilatildeo de coacutecoras (98) deitada de
lado (66) sentadareclinada (66) ou Gaskin (16)
A maternidade do HRTN faz parte da rede de hospitais de Belo Horizonte que assinou o Termo
de Compromisso das Maternidades do SUS-BH estabelecido pela Comissatildeo Perinatal da
Secretaria Municipal de Sauacutede de Belo Horizonte (SMSA-BH) o qual estabelece metas para
diversos indicadores assistenciais objetivando humanizar a assistecircncia e reduzir as taxas de
cesariana nas maternidades da rede puacuteblica de Belo Horizonte No que se refere a posiccedilatildeo de
parto a SMSA-BH tem como meta que mais de 70 dos partos sejam realizados em posiccedilatildeo
natildeo supina Segundo dados institucionais fornecidos pela coordenaccedilatildeo da maternidade sobre
todos os partos do HRTN no mesmo periacuteodo deste estudo a taxa de partos em posiccedilatildeo natildeo
supina variou de 6202 em abril de 2014 a 8138 em abril de 2013
Diante dos resultados deste estudo eacute possiacutevel inferir que no HRTN a equipe incentiva e apoia o
uso de deambulaccedilatildeo e posiccedilotildees verticalizadas durante o trabalho de parto e periacuteodo expulsivo
As mulheres devem orientadas sobre os benefiacutecios da verticalizaccedilatildeo para a evoluccedilatildeo do
trabalho de parto No momento do parto deve haver incentivo agrave livre escolha da posiccedilatildeo dentro
das possibilidades da maternidade Ainda natildeo haacute disponibilidade de parto com imersatildeo em
aacutegua mas haacute quartos PPP (preacute-parto parto e poacutes-parto) com chuveiro bola suiacuteccedila banquinho
meia lua escada de Ling e espaccedilo fiacutesico que permite deambulaccedilatildeo Em alguns plantotildees a
equipe conta com a participaccedilatildeo das Doulas no cuidado agrave mulher em trabalho de parto
Os resultados deste estudo satildeo similares aos encontrados por Sousa (2013) o que mostra que
ambas as instituiccedilotildees componentes do SUS em Belo Horizonte que tem atuaccedilatildeo efetiva das
enfermeiras obstetras estimulam o parto em posiccedilotildees verticalizadas e provavelmente
respeitam a livre escolha da posiccedilatildeo de parto
O fato da maior parte dos partos serem em posiccedilatildeo semi-sentada gera certa inquietaccedilatildeo pois
26
sabe-se que esta posiccedilatildeo permite maior controle e melhor visibilidade sendo cocircmoda para o
profissional que assiste ao parto Outra justificativa possiacutevel para a grande porcentagem de
partos semi-sentada pode ser a falta de informaccedilatildeo eou orientaccedilatildeo das
mulheresacompanhantes sobre a possibilidade de parirem em outras posiccedilotildees que lhe sejam
confortaacuteveis Ressalta-se a necessidade de orientaccedilatildeo e incentivo quanto agrave liberdade de
posiccedilatildeo e sobre os benefiacutecios das posiccedilotildees verticalizadas para o trabalho de parto e periacuteodo
expulsivo desmitificando a claacutessica posiccedilatildeo de parto e empoderando-as a escolher a posiccedilatildeo
que lhes for mais confortaacutevel
Episiotomia
A episiotomia foi inicialmente proposta com o objetivo de facilitar o parto reduzindo o trauma
perineal e facilitando o reparo Entretanto natildeo obstante a indicaccedilatildeo de livros-texto sua
realizaccedilatildeo de rotina natildeo pode ser recomendada uma vez que existem vaacuterias evidecircncias de que
natildeo eacute necessaacuteria e de que pode ser prejudicial (AMORIM 2010)
Entre as principais morbidades relacionadas agrave episiotomia estatildeo a dor perineal e o
sangramento aumentado Nesses casos devido a urgecircncia os traumas perineais muitas vezes
satildeo suturados sem a boa visualizaccedilatildeo do local podendo produzir acidentes com lesatildeo no trato
geniturinaacuterio e nas estruturas do assoalho peacutelvico causando hipermobilidade uretral e prolapso
genital Apoacutes o parto tambeacutem podem surgir hematuacuteria incapacidade vesical e incontinecircncia
urinaacuteria (RIESCO et al 2011)
A OMS (1996) considera o uso liberal e rotineiro de episiotomia uma praacutetica claramente
prejudicial e que deve ser eliminada (categoria B) Embora os dados disponiacuteveis na literatura
revelem que a realizaccedilatildeo de episiotomia natildeo cumpre os objetivos que justificariam sua
realizaccedilatildeo de forma rotineira sejam eles a prevenccedilatildeo de lesotildees nas genitais da matildee ou na
cabeccedila do receacutem-nascido ainda hoje tal intervenccedilatildeo permanece sendo usada de forma
abusiva em muitas instituiccedilotildees de sauacutede
Em revisatildeo sistemaacutetica incluindo oito ensaios cliacutenicos (n=5541) observou-se que comparada
agrave episiotomia de rotina a episiotomia seletiva (com indicaccedilatildeo precisa) esteve associada com
27
menos trauma perineal grave menor necessidade de suturas menos complicaccedilotildees na
cicatrizaccedilatildeo e mais trauma perineal anterior Natildeo houve diferenccedila na frequecircncia de trauma
vaginal ou perineal grave dispareunia incontinecircncia urinaacuteria ou dor intensa Os revisores
recomendam que a episiotomia natildeo seja realizada rotineiramente e quando necessaacuteria seja
realizada com o consentimento poacutes-informaccedilatildeo da parturiente (AMORIM 2010)
Cesar (2011) encontrou ocorrecircncia meacutedia de episiotomia de 72 entre as 2557 gestantes
estudadas no Sul do Brasil Houve variaccedilatildeo de 86 entre as adolescentes e 66 entre as
demais matildees As taxas encontradas foram bastante elevadas principalmente entre as
adolescentes o que indica baixa incorporaccedilatildeo de praacuteticas baseadas em evidecircncia na
assistecircncia ao parto no cenaacuterio do estudo
Em contrapartida Sousa (2013) verificou em seu estudo em uma maternidade da rede puacuteblica
de Belo Horizonte iacutendice de episiotomia em torno de 11 e observou seguranccedila na praacutetica dos
profissionais de sauacutede envolvidos na assistecircncia ao parto da instituiccedilatildeo estudada no que se
refere ao uso seletivo desse procedimento e aos criteacuterios de utilizaccedilatildeo Tal instituiccedilatildeo tem
princiacutepios humanizados e grande inserccedilatildeo de enfermeiras obstetras na assistecircncia ao parto o
que pode tambeacutem ter justificado a baixa taxa de episiotomia encontrada
Considerando todos os partos realizados no HRTN no periacuteodo deste estudo a taxa de
episiotomia variou entre 90 em abril de 2013 a 149 em abril de 2014 A SMSA-BH tem
como meta de realizaccedilatildeo de episiotomia em menos de 30 dos partos vaginais Considerando
os 1434 partos assistidos por EO no mesmo periacuteodo a taxa de episiotomia foi de 46 o que
mostra uso criterioso do procedimento por parte desta categoria profissional
No presente estudo a taxa de episiotomia foi 42 Nestes casos a episiotomia pode ter sido
indicada devido a periacuteneo resistente no intuito de prevenir laceraccedilotildees graves mesmo que natildeo
haja respaldo cientiacutefico para tal praacutetica Tambeacutem em situaccedilotildees de estado fetal natildeo
tranquilizador durante o periacuteodo expulsivo jaacute com o feto em planos avanccedilados no intuito de
acelerar o nascimento ou mesmo por distoacutecia de ombro ou outra complicaccedilatildeo sendo uma
decisatildeo conjunta entre preceptor e residente Deve-se considerar que a baixas taxas de
28
episiotomia nos partos assistidos por enfermeiras residentes satildeo reflexo da atuaccedilatildeo da
preceptoria tanto de enfermeiras obstetras como de meacutedicos obstetras A episiotomia natildeo foi
realizada em 9538 dos partos o que mostra que as residentes em enfermagem obsteacutetrica
faziam uso seletivo do procedimento Um aspecto relevante deste estudo eacute que mesmo com a
baixa taxa de episiotomia encontrou-se pequenas taxas de laceraccedilotildees perineais de terceiro
(28) e quarto grau (028) Isso aponta para um modelo de assistecircncia obsteacutetrico com
incorporaccedilatildeo de praacuteticas baseadas em evidecircncias cientiacuteficas na maternidade do HRTN
Contato pele a pele
As praacuteticas referentes ao contato da matildee com seu bebecirc e ao aleitamento materno ainda na
sala de parto satildeo tambeacutem indicadores relevantes da qualidade da atenccedilatildeo ao parto
humanizado e segundo a OMS (1996) e MS (2001) deve ser encorajada no parto normal
(categoria A)
O passo quatro da Iniciativa Hospital Amigo da Crianccedila (IHAC) preconiza que os bebecircs que
tenham condiccedilotildees cliacutenicas favoraacuteveis permaneccedilam por pelo menos uma hora junto agrave pele da
matildee e que iniciem o aleitamento materno ainda na primeira meia hora apoacutes o nascimento
independentemente da via de parto (BRASIL 2010)
O contato pele a pele precoce melhora os resultados neonatais em termos de menor choro e
maior estabilidade cardiorrespiratoacuteria e aumenta significativamente o sucesso da
amamentaccedilatildeo sem efeitos negativos aparentes em curto e longo prazo segundo estudo de
meta-anaacutelise O contato pele a pele da matildee com o receacutem-nascido por pelo menos 30 minutos
na primeira hora de vida aleacutem de propiciar o envolvimento matildee-filho e o aleitamento materno
eacute um indicativo de que o parto transcorreu adequadamente Aleacutem disso favorece o viacutenculo
afetivo propiciando o reconhecimento entre matildee e filho pode aumentar a autoestima materna
diminuir a ansiedade melhorar os sentimentos de aceitaccedilatildeo do seu novo papel e a satisfaccedilatildeo
durante o processo de parto (MOORE et al 2012)
Apesar de o contato pele a pele ser uma praacutetica demonstradamente uacutetil e que deve ser
encorajada no parto normal especificamente tambeacutem pode e deve ser promovida no parto
29
operatoacuterio Sousa (2013) verificou em sua pesquisa que dos 89 receacutem-nascidos vivos o
contato precoce entre matildee e filho foi garantido em mais de 77 dos partos embora a maior
frequecircncia tenha ocorrido entre os filhos nascidos de parto normal
Na maternidade do HRTN o contato pele a pele eacute incentivado e apoiado por toda a equipe
multiprofissional sendo uma praacutetica consolidada conforme apontam os resultados deste
estudo As parturientes devem ser orientadas sobre os benefiacutecios desta praacutetica e preparadas
para receber seus RN apoacutes o nascimento A assistecircncia ao RN estaacutevel deve ser feita
preferencialmente no colo da matildee e quando houver necessidade de encaminhar o RN ao
berccedilo aquecido assim que este estabelecer condiccedilotildees favoraacuteveis deve retornar para o contato
pele a pele Assim como o contato pele a pele a amamentaccedilatildeo na primeira hora de vida
tambeacutem deve ser apoiada e estimulada respeitando o desejo da mulher
No presente estudo o contato pele a pele na primeira hora de vida foi realizado em 9440 dos
partos Os 475 em que natildeo foi realizado pode ter como justificativa o nascimento de um RN
deprimido sem condiccedilotildees cliacutenicas de permanecer com a matildee e que necessitaram de
assistecircncia pediaacutetrica seja reanimaccedilatildeo neonatal ou transferecircncia para unidade neonatal
Tambeacutem pode ter como justificativa impossibilidade materna ou desejo de natildeo realizar contato
pele a pele
Pela pactuaccedilatildeo da maternidade em estudo com a SMSA-BH a meta eacute que 100 dos receacutem-
nascidos vivos realizem contato pele a pele efetivo na primeira hora de vida Considerando
todos os partos realizados na instituiccedilatildeo no mesmo periacuteodo deste estudo este indicador variou
entre 905 em abril de 2013 a 960 em agosto de 2013 segundo dados institucionais
fornecidos pela coordenaccedilatildeo a maternidade Estes dados sinalizam boa incorporaccedilatildeo desta
praacutetica pela equipe mas indicam tambeacutem necessidade de melhoria para que seja atingida a
meta
Acompanhante
A presenccedila de acompanhante durante todo o periacuteodo de internaccedilatildeo eacute um direito conquistado
pelas mulheres assegurado na Lei nordm 111082005 regulamentado pelo Ministeacuterio da Sauacutede
30
pela Portaria nordm 24182005 portanto obrigatoacuterio em todas as instituiccedilotildees sejam elas puacuteblicas
ou privadas (BRASIL 2005) Esta praacutetica eacute classificada pela OMS como demonstradamente uacutetil
e que deve ser estimulada (categoria A)
A presenccedila do acompanhante durante o processo de parturiccedilatildeo pode proporcionar bem-estar
fiacutesico e emocional agrave mulher e benefiacutecios clinicamente significativos ao binocircmio matildee-filho Os
efeitos do suporte agrave mulher foram encontrados em recente meta-anaacutelise e estatildeo associados agrave
menor duraccedilatildeo do trabalho de parto uso de ocitocina reduccedilatildeo de cesariana e de partos
vaginais instrumentais diminuindo ainda a utilizaccedilatildeo de analgesia intraparto e melhorando os
iacutendices de Apgar no quinto minuto (SOUSA 2013)
Outros estudos destacam ainda a importacircncia do acompanhante quando este se envolve natildeo
soacute no apoio fiacutesico e emocional mas tambeacutem no desenvolvimento junto agrave parturiente de accedilotildees
como massagem auxiacutelio e encorajamento durante a deambulaccedilatildeo banho e tambeacutem no
periacuteodo expulsivo o que proporciona tambeacutem maior grau de satisfaccedilatildeo com o parto Sousa
(2013) verificou em sua pesquisa que quase a totalidade (922) das mulheres assistidas em
uma instituiccedilatildeo de sauacutede da rede puacuteblica de Belo Horizonte permaneceu com o acompanhante
de sua escolha durante o periacuteodo de internaccedilatildeo sendo a maioria o companheiro pai da
crianccedila (627)
No HRTN a presenccedila de acompanhante familiar de livre escolha eacute uma praacutetica consolidada
pela instituiccedilatildeo e apoiada pela equipe multiprofissional A valorizaccedilatildeo do acompanhante deve
acontece em todas as etapas da internaccedilatildeo durante o trabalho de parto os acompanhantes
podem ser encorajados a participar ativamente no apoio agrave parturiente ofertando meacutetodos
alternativos para aliacutevio da dor como massagens por exemplo No momento do parto quando
possiacutevel pode ser oferecido ao familiar que corte o cordatildeo umbilical o que pode ter grande
representaccedilatildeo simboacutelica para aquela famiacutelia No puerpeacuterio os acompanhantes devem ser
orientados junto aacute mulher sobre os cuidados com o RN aleitamento materno e como apoiar a
matildee na nova fase
No presente estudo houve acompanhante familiar em 960 dos partos assistidos pelas
enfermeiras residentes Partos sem acompanhante familiar foram apenas 37 Estes dados
31
corroboram com a afirmaccedilatildeo de que a presenccedila do acompanhante familiar eacute uma praacutetica
consolidada e respeitada pela equipe da maternidade do HRTN
Analgesia
Meacutetodos natildeo farmacoloacutegicos
A OMS (1996) recomenda que o uso de meacutetodos natildeo farmacoloacutegicos para aliacutevio da dor deve
ser privilegiado durante a assistecircncia ao trabalho de parto considerando-os como ldquopraacuteticas
reconhecidamente uacuteteis e que devem ser estimuladasrdquo Categoria A na recomendaccedilatildeo de boas
praacuteticas na assistecircncia ao parto
Entre as praacuteticas natildeo medicamentosas tem-se estudado o uso de acupuntura acupressura
hipnose teacutecnicas de relaxamento e respiraccedilatildeo aplicaccedilatildeo de frio e calor aromaterapia
aacuteudioanalgesia massagem deambulaccedilatildeo e banho de imersatildeo durante o parto (SILVA 2011)
Em um estudo de revisatildeo sistemaacutetica foram incluiacutedos 14 ensaios com 1448 parturientes que
utilizaram diferentes formas de tratamento para a dor (acupuntura hipnose audioanalgesia
aromaterapia massagem e relaxamento) A hipnose mostrou-se efetiva em termos de reduzir a
necessidade de meacutetodos farmacoloacutegicos para aliacutevio da dor aumentando o grau de satisfaccedilatildeo
materna Maior chance de parto vaginal e reduccedilatildeo da necessidade de analgesia A acupuntura
tambeacutem se associou a uma menor intensidade da dor e reduccedilatildeo do uso de ocitocina A eficaacutecia
de meacutetodos como acupressatildeo aromaterapia aacuteudioanalgesia relaxamento e massagem natildeo foi
ainda estabelecida sendo necessaacuterios ensaios cliacutenicos randomizados para avaliaccedilatildeo dessas
terapias complementares para aliacutevio da dor durante o trabalho de parto (PORTO 2010)
Deve-se considerar que o suporte contiacutenuo intraparto e as posiccedilotildees verticalizadas durante o
parto tambeacutem se associam agrave reduccedilatildeo da dor e maior grau de satisfaccedilatildeo materna como jaacute
demonstrado em revisotildees sistemaacuteticas A imersatildeo em aacutegua em banheiras ou similares durante
o trabalho de parto tem sido investigada como um meacutetodo de promoccedilatildeo de relaxamento e aliacutevio
da dor Em uma revisatildeo sistemaacutetica de 11 ensaios cliacutenicos a imersatildeo em aacutegua foi associada agrave
reduccedilatildeo no uso de analgesia e reduccedilatildeo no relato de dor sem prejudicar a duraccedilatildeo do trabalho
de parto as taxas de partos ciruacutergicos ou o bem-estar neonatal (PORTO 2010)
32
A SMSA-BH recomenda que os meacutetodos natildeo farmacoloacutegicos para aliacutevio da dor sejam ofertados
a 100 das mulheres em trabalho de parto De acordo com dados institucionais fornecidos
pela coordenaccedilatildeo da maternidade a oferta variou entre 7571 em julho de 2013 a 8778 em
julho de 2013 considerando todos os partos realizados na instituiccedilatildeo no periacuteodo de abril de
2013 a abril de 2014
No livro fonte de dados deste estudo a oferta de meacutetodos natildeo farmacoloacutegicos natildeo eacute registrada
natildeo sendo possiacutevel quantificar estes dados nos partos assistidos por REO mas pode-se inferir
que esta eacute uma praacutetica adotada pelas enfermeiras obstetras e residentes quando se observa
por exemplo as baixas taxas de analgesia farmacoloacutegica em torno de 16 nos partos
assistidos por estas profissionais
Meacutetodos farmacoloacutegicos
Classicamente vaacuterios meacutetodos farmacoloacutegicos foram propostos mas existe consenso
atualmente de que se algum meacutetodo farmacoloacutegico for indicado para aliacutevio da dor durante o
trabalho de parto a analgesia regional com peridural ou teacutecnica combinada (raquidiana e
peridural) deve ser empregada preferencialmente em relaccedilatildeo ao uso de opioacuteides sistecircmicos ou
analgesia inalatoacuteria A teacutecnica ideal para analgesia de parto deveria ter miacutenima ou ausente
transferecircncia placentaacuteria ausecircncia de efeitos sobre o fluxo sanguiacuteneo uteroplacentaacuterio efeitos
miacutenimos e reversiacuteveis sobre o feto e neonato ausecircncia de efeito ocitoacutecico ou tocoliacutetico e
ausecircncia de bloqueio motor (PORTO 2010)
Uma revisatildeo sistemaacutetica realizada em 2011 incluindo 38 estudos comprovou a eficaacutecia da
analgesia peridural para reduccedilatildeo da dor de mulheres durante o processo de parto mas
tambeacutem revelou maior risco de parto instrumental maior necessidade de ocitocina e aumento
da duraccedilatildeo do segundo estaacutegio do parto Natildeo houve associaccedilatildeo dessa intervenccedilatildeo com risco
de cesariana cefaleacuteia e escores de Apgar menores que sete no quinto minuto (AMORIM
2011)
Na maternidade em estudo a analgesia farmacoloacutegica seja por teacutecnica peridural ou
raquianestesia eacute considerada um direito da mulher de acordo com os princiacutepios da
humanizaccedilatildeo e eacute ofertada conforme desejo da parturiente apoacutes a oferta de diferentes meacutetodos
33
natildeo farmacoloacutegicos para aliacutevio da dor e sob orientaccedilotildees sobre os riscos e benefiacutecios do
procedimento ou nos casos em que haacute indicaccedilatildeo cliacutenica para realizaccedilatildeo do mesmo A teacutecnica
de analgesia empregada na instituiccedilatildeo permite na maior parte dos casos a deambulaccedilatildeo
movimentaccedilatildeo e uso concomitante de outros meacutetodos alternativos de aliacutevio da dor como
chuveiro Isto pode influenciar para o desfecho favoraacutevel dos partos conforme mostram as
evidecircncias sobre movimentaccedilatildeo e verticalizaccedilatildeo durante o trabalho de parto
A SMSA-BH recomenda a utilizaccedilatildeo de analgesia quando esgotados os recursos natildeo
farmacoloacutegicos para aliacutevio da dor em torno de 30 dos partos normais A proporccedilatildeo de parto
normal com analgesia variou de 141 em janeiro de 2014 e 279 em agosto de 2013
considerando todos os partos realizados na instituiccedilatildeo no mesmo periacuteodo deste estudo
Considerando os 1434 assistidos por EO no periacuteodo do estudo 147 recebeu analgesia por
teacutecnica peridural e 11 raquidiana Os demais 841 dos partos foi sem analgesia
farmacoloacutegica
No presente estudo a analgesia farmacoloacutegica foi realizada em 176 dos partos sendo 166
por teacutecnica peridural e 11 raquidiana Analgesia natildeo foi realizada em 822 dos partos
assistidos por REO Estes dados demonstram que a oferta de meacutetodos natildeo farmacoloacutegicos
para aliacutevio da dor pode ter sido influenciado positivamente na escolha da parturiente em
receber ou natildeo a analgesia farmacoloacutegica
Laceraccedilotildees perineais
Laceraccedilotildees perineais satildeo traumas em estruturas componentes da vagina que podem ocorrer
de forma espontacircnea durante a passagem do feto pelo canal de parto ou em decorrecircncia de
episiotomia as quais podem se prolongar
A laceraccedilatildeo de primeiro grau eacute aquela que natildeo atinge nenhum muacutesculo estendendo-se atraveacutes
da fuacutercula mucosa vaginal e da pele Jaacute a laceraccedilatildeo de segundo grau acomete os muacutesculos
perineais poreacutem sem lesatildeo do esfiacutencter retal A laceraccedilatildeo de terceiro grau atinge essa
estrutura e algumas vezes prolonga-se ateacute a parede anterior do reto Neste uacuteltimo caso em
que a parede do reto eacute comprometida por vezes utiliza-se o termo laceraccedilatildeo de quarto grau
As laceraccedilotildees de primeiro e segundo grau satildeo consideradas leves e laceraccedilotildees de terceiro e
34
quarto grau satildeo consideradas graves pois podem levar agrave incontinecircncia urinaacuteria e fecal sendo
estas uacuteltimas mais raras (REZENDE 2005)
A ocorrecircncia de laceraccedilotildees perineais no parto normal depende de diversos fatores que podem
estar relacionados agraves condiccedilotildees maternas ao feto ao parto em si e ao prestador de serviccedilo
Embora estes fatores natildeo estejam definitivamente estabelecidos existem evidecircncias indicando
o local do parto e o profissional que assiste a escolaridade materna a paridade a altura do
periacuteneo a duraccedilatildeo do segundo estaacutegio do parto a cicatriz perineal anterior a infusatildeo de
ocitocina a posiccedilatildeo no parto a analgesia farmacoloacutegica os puxos dirigidos as manobras de
proteccedilatildeo perineal o peso e o periacutemetro cefaacutelico do RN como fatores relacionados entre
outros Quanto a integridade perineal sua chance aumenta entre as mulheres com um ou mais
partos vaginais anteriores (RIESCO et al 2011)
Estudos tambeacutem tecircm buscado associaccedilatildeo entre a posiccedilatildeo materna no parto e as laceraccedilotildees
perineais Sousa (2013) verificou que a posiccedilatildeo deitada de lado juntamente com a posiccedilatildeo de
coacutecoras foram as que tiveram maior ocorrecircncia de laceraccedilotildees de primeiro grau principalmente
com 750 e 833 dos casos respectivamente Essas duas posiccedilotildees tambeacutem foram as que
mais favoreceram para que as mulheres tivessem laceraccedilotildees na pesquisa desenvolvida por
Souza (2011) em um CPN do Rio de Janeiro com incidecircncia de 502 nos partos assistidos
em posiccedilatildeo lateral e 696 naqueles assistidos de coacutecoras Em ambas pesquisas a posiccedilatildeo de
Gaskin foi a que teve menor incidecircncia de traumas perineais seguida da posiccedilatildeo
sentadareclinada
Entre as principais morbidades relacionadas estatildeo a dor perineal e o sangramento aumentado
Apoacutes o parto tambeacutem podem surgir hematuacuteria incapacidade vesical e incontinecircncia urinaacuteria A
disfunccedilatildeo geniturinaacuteria e sexual produzida pelo trauma perineal pode ser tambeacutem devida agrave
perda ou diminuiccedilatildeo do tocircnus muscular perineal Poreacutem esse achado contrasta com dados de
outros estudos os quais concluiacuteram que a via de parto a paridade a idade materna o peso do
receacutem-nascido (RN) e a episiotomia natildeo foram fatores determinantes para a reduccedilatildeo da forccedila
muscular perineal Considerando os problemas em curto prazo (perda sanguiacutenea necessidade
de sutura e dor perineal) e em longo prazo (disfunccedilotildees intestinais urinaacuterias e sexuais)
35
associados ao trauma perineal no parto sua prevenccedilatildeo reduccedilatildeo e reparaccedilatildeo adequada satildeo
fatores importantes para as mulheres e os profissionais que as assistem (RIESCO 2010)
Considerando os 1434 partos assistidos por EO em 304 houve periacuteneo iacutentegro 447
laceraccedilotildees de primeiro grau 228 laceraccedilotildees de segundo grau 195 de terceiro grau e
014 de quarto grau Tais resultados satildeo proacuteximos aos verificados neste estudo e
associados com as baixas taxas de episiotomia nos partos assistidos pelas enfermeiras
residentes corroboram com a recomendaccedilatildeo do uso seletivo da episiotomia como um praacutetica
favoraacutevel
Escore de Apgar
O momento de transiccedilatildeo da vida intrauterina para extrauterina eacute crucial para o desenvolvimento
do bebecirc e deve ser minuciosamente preparado e vivenciado Eacute indispensaacutevel que nos
primeiros minutos de vida do neonato seja realizada avaliaccedilatildeo completa e sistemaacutetica visando
identificar desvios da normalidade e que forneccedila agraves informaccedilotildees baacutesicas sobre a vitalidade e a
adaptaccedilatildeo do RN agrave vida fora do ventre materno (BARBOSA 2006)
A avaliaccedilatildeo realizada imediatamente apoacutes o parto eacute composta pelo o escore de Apgar sendo
complementada com a avaliaccedilatildeo do aspecto geral a medida dos sinais vitais e medidas
antropomeacutetricas O iacutendice de Apgar avalia cinco criteacuterios cliacutenicos cor da pele frequecircncia
cardiacuteaca irritabilidade reflexa respiraccedilatildeo e tocircnus muscular O RN eacute avaliado no primeiro e no
quinto minuto de vida e cada criteacuterio garante de 0 a 2 pontos desencadeando assim uma soma
adequada entre 7 e 10 pontos Quando a soma total resulta em 4 a 6 pontos sugere dificuldade
moderada do RN em adaptar-se e menor que 4 pode indicar sofrimento Julga-se assim o grau
de adaptaccedilatildeo imediata e o grau de depressatildeo neuroloacutegica do RN nos primeiros cinco minutos
de vida (SBP 2011)
O iacutendice Apgar tem sido pouco utilizado para avaliar a qualidade de assistecircncia ao parto sendo
considerado um indicador pontual aleacutem de natildeo ser utilizado para determinar o iniacutecio da
reanimaccedilatildeo neonatal No entanto sua aplicaccedilatildeo permite avaliar a resposta do neonato agraves
manobras realizadas e a eficaacutecia dessas manobras O Apgar no quinto minuto eacute mais utilizado
36
para avaliaccedilatildeo da adaptaccedilatildeo do RN por melhor representa-la se comparado ao Apgar de
primeiro minuto Se o escore eacute inferior a 7 no 5ordm minuto recomenda-se realizaacute-lo a cada cinco
minutos ateacute 20 minutos de vida Eacute necessaacuterio documentar o escore de Apgar de maneira
concomitante agrave dos procedimentos de reanimaccedilatildeo executados (SBP 2011)
Eacute importante considerar que um Apgar baixo natildeo eacute necessariamente resultado de uma
assistecircncia ao parto e ao neonato inadequada assim como um bom iacutendice de Apgar natildeo indica
boa qualidade assistencial ao binocircmio Este iacutendice entretanto eacute um bom indicador para
resultados perinatais a longo prazo aleacutem de ser considerado importante preditor da avaliaccedilatildeo
do bem-estar e do prognoacutestico inicial do receacutem-nascido A avaliaccedilatildeo imediata do RN pode ser
feita por pediatra ou outro profissional capacitado para prestar a assistecircncia necessaacuteria desde
o suporte baacutesico ateacute a reanimaccedilatildeo neonatal Na maternidade do HRTN o pediatra eacute o
profissional responsaacutevel pela assistecircncia ao RN na sala de parto A instituiccedilatildeo possui UTI
neonatal para onde satildeo encaminhados os RN que necessitam de cuidados especiacuteficos Os
neonatos que apresentam boa vitalidade satildeo colocados em contato pele a pele com as matildees e
apoacutes permanecem em alojamento conjunto ateacute a alta
Pela SMSA-BH a meta de Apgar lt7 no quinto minuto eacute no maacuteximo 3 Este indicador variou
entre 08 em fevereiro de 2014 a 24 em novembro de 2013 considerando todos os partos
realizados na instituiccedilatildeo no mesmo periacuteodo do estudo ou seja esteve sempre dentro da meta
estabelecida
No presente estudo as dados sobre escore de Apgar foram divididos em Apgar lt7 (644) e gt7
(9356) no primeiro minuto lt7 (084) e gt 7 (9916) no quinto minuto Tais dados mostram
que a quase totalidade dos RN apresentava boas condiccedilotildees de vitalidade no primeiro e quinto
minuto A este dado se associa o incentivo e a alta taxa de contato pele a pele precoce sendo
um dos fatores que contribuem para melhor adaptaccedilatildeo a vida extrauterina aleacutem de assistecircncia
qualificada aos RN que necessitam de cuidados especiacuteficos ou reanimaccedilatildeo
37
CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
Os resultados deste estudo evidenciam que a assistecircncia ao parto prestada pelas residentes
em enfermagem obsteacutetrica foi coerente com as recomendaccedilotildees de boas praacuteticas em todos os
aspectos analisados consolidando as evidecircncias literaacuterias sobre a assistecircncia ao parto
promovida por enfermeiras obstetras Foi possiacutevel observar maioria de partos em posiccedilotildees
verticalizadas uso seletivo de episiotomia com baixa incidecircncia de laceraccedilotildees perineais
graves alto iacutendice de contato pele a pele presenccedila de acompanhante na maioria dos partos
baixas taxas de analgesia farmacoloacutegica e escores de Apgar que demonstram boa vitalidade
fetal em quase todos os receacutem-nascidos Diante do exposto eacute possiacutevel concluir que a atuaccedilatildeo
das enfermeiras residentes em enfermagem obsteacutetrica contribuiu para a obtenccedilatildeo de
resultados obsteacutetricos e neonatais favoraacuteveis na maternidade do HRTN
Devido agrave forma de organizaccedilatildeo e registro dos procedimentos no livro utilizado para coleta de
dados natildeo foi possiacutevel avaliar algumas praacuteticas obsteacutetricas tais como uso de ocitocina
amniotomia oferta de meacutetodos natildeo farmacoloacutegicos para aliacutevio da dor oferta de liacutequidos
durante o trabalho de parto e uso de partograma Estes dados seriam importantes para uma
anaacutelise mais detalhada sobre a assistecircncia ao parto Os dados institucionais fornecidos pela
coordenaccedilatildeo da maternidade forneceram uma dimensatildeo de algumas destas praacuteticas na
maternidade contudo natildeo foi possiacutevel neste estudo avaliar quantitativamente tais
procedimentos somente nos partos assistidos por enfermeiras residentes Sugere-se ampliaccedilatildeo
dos indicadores no livro de registro e padronizaccedilatildeo no seu preenchimento para melhor
qualificaccedilatildeo dos dados da assistecircncia ao parto prestada elas enfermeiras obstetrasresidentes
A capacitaccedilatildeo profissional no modelo de residecircncia eacute intensa e exige dedicaccedilatildeo A extensa
carga horaacuteria praacutetica aliada agrave teoria satildeo determinantes para uma formaccedilatildeo qualificada e
humana das enfermeiras residentes A possibilidade de atuar efetivamente na assistecircncia em
conjunto com outras categorias profissionais enriquece a formaccedilatildeo abrangendo diferentes
fases e situaccedilotildees do ciclo graviacutedico-puerperal Eacute importante salientar que a capacitaccedilatildeo das
enfermeiras obstetras nesta modalidade pioneira de residecircncia soacute foi possiacutevel graccedilas ao
estiacutemulo governamental com recursos provenientes do programa Rede Cegonha e os
esforccedilos conjuntos da Escola de Enfermagem da UFMG e demais instituiccedilotildees envolvidas
38
Os resultados deste estudo evidenciam a incorporaccedilatildeo do modelo assistencial humanizado e
baseado em evidecircncias cientiacuteficas pela equipe do HRTN O modelo colaborativo de assistecircncia
obsteacutetrica pode gerar resultados favoraacuteveis e promissores com as atuaccedilotildees complementares
entre as diferentes categorias profissionais A praacutetica supervisionada durante todo o processo
de formaccedilatildeo e a avaliaccedilatildeo constante das habilidades adquiridas pelas residentes satildeo
fundamentais para a consolidaccedilatildeo do conhecimento para maior seguranccedila das aprendizes e
para a oferta de uma assistecircncia qualificada e humanizada a mulher receacutem nascido e famiacutelia
A instituiccedilatildeo que acolhe as enfermeiras residentes obteacutem retorno positivo pois a atuaccedilatildeo
preceptorada das mesmas resulta em assistecircncia qualificada que atende a perspectiva da
praacutetica baseada em evidecircncia cientiacutefica segura com baixo custo e bons resultados obsteacutetricos
e neonatais Os resultados da atuaccedilatildeo das enfermeiras residentes refletem o modelo
institucional incorporado o qual eacute transmitido as residentes pelos preceptores O incentivo a
formaccedilatildeo de enfermeiras obstetras eacute fundamental para o fortalecimento desta categoria
profissional para maior inserccedilatildeo destas profissionais em espaccedilos aonde a assistecircncia ao parto
ainda eacute meacutedico-centrada e para mudanccedila do modelo obsteacutetrico hegemocircnico nacional
39
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42
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ANEXO 1
RECOMENDACcedilOtildeES DE BOAS PRAacuteTICAS DE ASSISTEcircNCIA AO PARTO SEGUNDO
CLASSIFICACcedilAtildeO DO MINISTEacuteRIO DA SAUacuteDE 2001
CATEGORIA A - PRAacuteTICAS DEMONSTRADAMENTE UacuteTEIS E QUE DEVEM SER
ESTIMULADAS
Plano individual determinando onde e por quem o nascimento seraacute realizado feito em
conjunto com a mulher durante a gestaccedilatildeo e comunicado a seu maridocompanheiro
Avaliaccedilatildeo do risco gestacional durante o preacute-natal reavaliado a cada contato com o
sistema de sauacutede
Respeito agrave escolha da matildee sobre o local do parto
Fornecimento de assistecircncia obsteacutetrica no niacutevel mais perifeacuterico onde o parto for viaacutevel e
seguro e onde a mulher se sentir segura e confiante
Respeito ao direito da mulher agrave privacidade no local do parto
Apoio empaacutetico pelos prestadores de serviccedilo durante o trabalho de parto e parto
Respeito agrave escolha da mulher sobre seus acompanhantes durante o trabalho de parto e
parto
Fornecimento agraves mulheres sobre todas as informaccedilotildees e explicaccedilotildees que desejarem
Oferta de liacutequidos por via oral durante o trabalho de parto e parto
Monitoramento fetal por meio de ausculta intermitente
43
Monitoramento cuidadoso do progresso do parto por exemplo por meio do uso do
partograma da OMS
Monitoramento do bem-estar fiacutesico e emocional da mulher durante trabalho e parto e ao
teacutermino do processo de nascimento
Meacutetodos natildeo invasivos e natildeo farmacoloacutegicos de aliacutevio da dor como massagem e
teacutecnicas de relaxamento durante o trabalho de parto
Liberdade de posiccedilatildeo e movimento durante o trabalho de parto
Estiacutemulo a posiccedilotildees natildeo supinas durante o trabalho de parto
Uso rotineiro de ocitocina clampeamento tardio (1 a 3 minutos apoacutes o nascimento) e
traccedilatildeo controlada do cordatildeo durante o 3o estaacutegio do trabalho de parto
Condiccedilotildees esteacutereis ao cortar o cordatildeo
Prevenccedilatildeo da hipotermia do bebecirc
Contato pele a pele precoce entre matildee e filho e apoio ao iniacutecio da amamentaccedilatildeo na
primeira hora apoacutes o parto segundo as diretrizes da OMS sobre Aleitamento Materno
Exame rotineiro da placenta e membranas ovulares
CATEGORIA B - PRAacuteTICAS CLARAMENTE PREJUDICIAIS OU INEFICAZES E QUE DEVEM
SER ELIMINADAS
Uso rotineiro de enema
Uso rotineiro de tricotomia
Infusatildeo intravenosa de rotina no trabalho de parto
Cateterizaccedilatildeo venosa profilaacutetica de rotina
Uso rotineiro de posiccedilatildeo supina (decuacutebito dorsal) durante o trabalho de parto
44
Exame retal
Uso de pelvimetria por Raios-X
Amniotomia precoce de rotina para diminuir a duraccedilatildeo do trabalho de parto
Administraccedilatildeo de ocitoacutecitos em qualquer momento antes do parto de um modo que natildeo
permite controlar seus efeitos
Uso de rotina da posiccedilatildeo de litotomia com ou sem estribos durante o trabalho de parto
Esforccedilo de puxo prolongado e dirigido (manobra de Valsalva) durante o segundo
estaacutegio do trabalho de parto
Massagem e distensatildeo do periacuteneo durante o segundo estaacutegio do trabalho de parto
Uso liberal e rotineiro de episiotomia
Uso de comprimidos orais de ergometrina no terceiro estaacutegio do trabalho de parto com
o objetivo de evitar ou controlar hemorragias
Uso rotineiro de ergometrina parenteral no terceiro estaacutegio do trabalho de parto
Lavagem uterina rotineira apoacutes o parto
Revisatildeo uterina (exploraccedilatildeo manual) rotineira apoacutes o parto
CATEGORIA C - PRAacuteTICAS SEM EVIDEcircNCIAS SUFICIENTES PARA APOIAR UMA
RECOMENDACcedilAtildeO CLARA E QUE DEVEM SER UTILIZADAS COM CAUTELA ATEacute QUE
MAIS PESQUISAS ESCLARECcedilAM A QUESTAtildeO
Meacutetodos natildeo farmacoloacutegicos de aliacutevio de dor durante o trabalho parto como ervas
imersatildeo em aacuteguas e estimulaccedilatildeo dos nervos
Amniotomia e ocitocina precoce de rotina no primeiro estaacutegio do trabalho de parto para
prevenccedilatildeo de progresso inadequado do parto
Pressatildeo do fundo uterino durante o trabalho de parto
45
Manobras relacionadas agrave proteccedilatildeo do periacuteneo e ao manejo do poacutelo cefaacutelico no
momento do parto
Manipulaccedilatildeo ativa do feto no momento do parto
Estimulaccedilatildeo do mamilo para estimular a contratilidade uterina durante o terceiro estaacutegio
do trabalho de parto
CATEGORIA D - PRAacuteTICAS FREQUENTEMENTE USADAS DE MODO INADEQUADO
Restriccedilatildeo hiacutedrica e alimentar durante o trabalho de parto
Controle da dor por agentes sistecircmicos
Controle da dor por analgesia peridural
Monitoramento eletrocircnico fetal
Uso de maacutescaras e aventais esteacutereis durante a assistecircncia ao trabalho de parto
Exames vaginais repetidos ou frequumlentes especialmente por mais de um prestador de
serviccedilo
Correccedilatildeo da dinacircmica com utilizaccedilatildeo de ocitocina
Transferecircncia rotineira da parturiente para outra sala no iniacutecio do segundo estaacutegio do
trabalho de parto
Cateterizaccedilatildeo da bexiga
Estiacutemulo para o puxo quando se diagnostica dilataccedilatildeo cervical completa ou quase
completa antes que a mulher sinta o puxo involuntaacuterio
Clampeamento precoce do cordatildeo umbilical
Adesatildeo riacutegida a uma duraccedilatildeo estipulada do 2deg estaacutegio do trabalho de parto
Parto operatoacuterio e exploraccedilatildeo manual do uacutetero apoacutes o parto
46
ANEXO 2
47
48
ANEXO 3
49
11
como gestantes em tratamento cliacutenico 4 leitos ldquoCangururdquo para RN em ganho de peso 4 leitos
de internaccedilatildeo social para receber matildees com filhos internados na unidade de cuidados
progressivos aleacutem de uma Unidade de Cuidados Intensivos Neonatal (UCIN) A equipe de
enfermagem eacute composta por uma coordenadora 11 enfermeiras assistenciais 12 enfermeiras
obstetras e 54 teacutecnicos de enfermagem (PORTAL HRTN 2013)
As enfermeiras residentes atuam no centro obsteacutetrico em conjunto com equipe
multiprofissional a qual eacute composta por meacutedicos obstetras meacutedicos residentes em ginecologia
e obstetriacutecia anestesistas pediatras enfermeiras obstetras enfermeiros assistenciais e
teacutecnicos de enfermagem aleacutem de acadecircmicos de enfermagem e medicina da UFMG que
estagiam nesta instituiccedilatildeo Cada plantatildeo diurno ou noturno conta com duas enfermeiras
residentes que se dividem entre o bloco obsteacutetrico e o alojamento conjunto atuando
exclusivamente no local escalado portanto em todos os plantotildees haacute pelo menos uma
residente de enfermagem obsteacutetrica atuando na assistecircncia ao parto normal nesta
maternidade
A equipe presta assistecircncia baseada nos princiacutepios da humanizaccedilatildeo e do modelo colaborativo
Este modelo consiste na atuaccedilatildeo conjunta onde cada parte respeita a atuaccedilatildeo individual dos
membros da equipe que trabalha com metas e objetivos comuns As mulheres e suas famiacutelias
recebem acompanhamento multiprofissional com praacuteticas obsteacutetricas majoritariamente
baseadas em evidecircncias cientiacuteficas e na humanizaccedilatildeo da assistecircncia As parturientes satildeo
assistidas tanto por enfermeiras obstetras como por meacutedicos obstetras em todas as fases da
internaccedilatildeo A assistecircncia eacute compartilhada entre as diferentes categorias profissionais em
situaccedilotildees que variam desde a induccedilatildeo do trabalho de parto assistecircncia durante o trabalho de
parto parto nascimento ateacute o puerpeacuterio Os casos satildeo acompanhados de forma
compartilhada havendo comunicaccedilatildeo entre os membros da equipe Os partos normais podem
ser assistidos por residentes tanto enfermeiros como meacutedicos e ambos podem ser
preceptorados por enfermeiras obstetras ou meacutedicos obstetras o que permite uma atuaccedilatildeo
complementar entre as categorias que traz benefiacutecios ao serviccedilo e agrave parturiente Todos os
partos assistidos por enfermeiras obstetras satildeo registrados em um livro denominado ldquolivro de
registro de partos assistidos pelas enfermeiras obstetrasrdquo Os partos assistidos por residentes
em enfermagem obsteacutetrica tambeacutem satildeo registrados neste livro independente da preceptoria
12
mas eacute importante considerar que estes satildeo em sua maioria preceptorados por enfermeiras
obstetras
Fonte e coleta de dados
A fonte de informaccedilotildees para este estudo foi o ldquolivro de registro de partos assistidos pelas
enfermeiras obstetrasrdquo Os dados nele registrados satildeo data hora do parto nome da paciente
idade paridade idade gestacional posiccedilatildeo de parto realizaccedilatildeo de episiotomia e contato pele a
pele presenccedila de acompanhante se a parturiente recebeu analgesia e qual o tipo (peridural
raquianestesia) se houve laceraccedilatildeo perineal e qual o grau escore de Apgar do RN nome dos
profissionais que assistiram ao parto
O banco de dados foi constituiacutedo por 1434 partos registrados no livro no periacuteodo de treze
meses (abril de 2013 a abril de 2014) Os dados de cada parto foram digitados na iacutentegra no
programa Epi-Info versatildeo 353 Apoacutes a digitaccedilatildeo foram selecionados somente os partos que
atendiam ao criteacuterio para inserccedilatildeo no estudo parto assistido por residente em enfermagem
obsteacutetrica independente se preceptorado por enfermeira obstetra ou por meacutedico obstetra A
partir daiacute delimitou-se a populaccedilatildeo final deste estudo que foi de 714 partos Os dados natildeo
informados de cada variaacutevel foram excluiacutedos da amostra exceto na variaacutevel idade gestacional
Variaacuteveis de interesse
Apoacutes ter sido identificada a populaccedilatildeo deste estudo foram selecionadas onze variaacuteveis de
interesse sendo elas idade materna nuacutemero de gestaccedilotildees paridade idade gestacional
posiccedilatildeo do parto episiotomia contato pele a pele presenccedila de acompanhante analgesia
farmacoloacutegica laceraccedilatildeo perineal e escore de Apgar
A idade das mulheres assistidas pelas enfermeiras residentes foi classificada dentro do
intervalo de idade reprodutiva da seguinte forma
Entre 10 e 14 anos (adolescentes precoces)
Entre 15 e 19 anos (adolescentes)
13
Entre 20 e 34 anos (adultas jovens)
Acima de 35 anos (idade tardia)
Com relaccedilatildeo agrave paridade as mulheres foram divididas em primiacuteparas e multiacuteparas
No que se refere ao nuacutemero de gestaccedilotildees foram classificadas em primigestas secundigestas
tercigestas ou que tiveram quatro gestaccedilotildees anteriores ou mais
Com relaccedilatildeo aacute idade gestacional no parto a classificaccedilatildeo neste estudo foi
Preacute-termo (lt37 semanas)
Termo (entre 37 semanas e 41 semanas+6 dias)
Poacutes-termo (gt42 semanas)
Idade gestacional desconhecida natildeo informada
Na variaacutevel posiccedilatildeo de parto foram consideradas as seguintes posiccedilotildees semi-sentada sentada
no banquinho de coacutecoras em decuacutebito dorsal posiccedilatildeo litotocircmica em Gaskin decuacutebito lateral
em peacute e ajoelhada Em relaccedilatildeo agrave episiotomia contato pele a pele e presenccedila de
acompanhantes os dados foram classificados em SimNatildeo Quanto agraves laceraccedilotildees perineais foi
feita a seguinte classificaccedilatildeo periacuteneo iacutentegro laceraccedilatildeo de primeiro grau de segundo grau de
terceiro grau e de quarto grau Os dados sobre escore de Apgar foram divididos em lt7 e gt 7 no
primeiro e quinto minutos
Anaacutelise dos dados
As variaacuteveis foram submetidas agrave anaacutelise descritiva com caacutelculo da frequecircncia absoluta e
relativa para as variaacuteveis categoacutericas e de meacutedia e desvio padratildeo para as variaacuteveis contiacutenuas
Para o processamento e anaacutelise dos dados utilizou-se o software STATA (versatildeo 90)
14
Aspectos eacuteticos
Para realizaccedilatildeo do estudo o projeto de pesquisa teve aprovaccedilatildeo da Coordenaccedilatildeo do Programa
de Residecircncia em Enfermagem Obsteacutetrica da Escola de Enfermagem da Universidade Federal
de Minas Gerais
O estudo teve a anuecircncia da coordenaccedilatildeo da maternidade e foi aprovado pelo Nuacutecleo de
Ensino e Pesquisa (NEPE) do HRTN em 06082014 pelo parecer nordm 252014 conforme consta
no ANEXO 2
Foi aprovado pela Cacircmara Departamental do Departamento de Enfermagem Materno Infantil
(EMI) da EEUFMG em 10112014 conforme consta no ANEXO 3
RESULTADOS
No periacuteodo de treze meses de abril de 2013 a abril de 2014 foram registrados no livro 1434
partos Destes 714 foram com a participaccedilatildeo das residentes em enfermagem obsteacutetrica
representando 498 do total Os demais 720 partos (excluiacutedos da amostra) foram assistidos
pelas enfermeiras obstetras sozinhas ou com participaccedilatildeo de residentes em ginecologia e
obsteacutetrica acadecircmicos de enfermagem e medicina
Os resultados e sua distribuiccedilatildeo entre a variaacuteveis analisadas estatildeo representados nas tabelas a
seguir
15
TABELA 1
Perfil das gestantes assistidas por residentes em enfermagem obsteacutetrica em relaccedilatildeo a
idade materna paridade nuacutemero de gestaccedilotildees e idade gestacional Belo Horizonte MG
Variaacuteveis n
Idade Materna (anos)
10 ndash 14 6 08
15 ndash 19 144 202
20 - 34 498 695
gt 35 57 79
Paridade
Primiacuteparas 315 441
Multiacuteparas 398 557
Nuacutemero de Gestaccedilotildees
1 283 396
2 213 298
3 102 143
4 ou mais 115 161
Idade Gestacional
Preacute-termo (lt37 semanas) 45 63
Termo (37 - 41 semanas) 643 900
Poacutes-termo (gt 42 semanas) 3 04
Desconhecida natildeo informada 23 32
Variaacutevel N Meacutedia Desvio Padratildeo Miacutenimo Maacuteximo
Idade Gestacional 714 38 15 24 42
Idade Materna 705 24 60 14 44
16
Neste estudo a faixa etaacuteria predominante das mulheres assistidas por residentes em
enfermagem obsteacutetrica foi de adultas jovens com 695 seguida de adolescentes com 202
Os extremos etaacuterios adolescentes precoces e mulheres acima de 35 anos apareceram em
menor proporccedilatildeo sendo 08 e 79 respectivamente A meacutedia etaacuteria foi de 24 anos com
desvio padratildeo de 6 anos sendo que a menor idade encontrada entre as mulheres assistidas
por enfermeiras residentes foi 14 anos e a maior 44 anos
No que se refere ao nuacutemero de gestaccedilotildees o maior percentual foi de primigestas (396)
seguido das secundigestas (298) A partir daiacute observou-se diminuiccedilatildeo do percentual sendo
que tercigestas representaram 143 e o somatoacuterio das mulheres que tiveram quatro
gestaccedilotildees anteriores ou mais resultou em 161 O caso com maior nuacutemero de gestaccedilotildees
encontrado neste estudo foi de uma parturiente que estava em sua 13ordf gestaccedilatildeo
Com relaccedilatildeo agrave paridade as mulheres foram divididas em dois grupos primiacuteparas e multiacuteparas
sendo 441 e 557 respectivamente As mulheres que tiveram apenas uma gestaccedilatildeo ou
seja primigestas satildeo 396 e as primiacuteparas logo que natildeo tem partos vaginais anteriores satildeo
441 Isto evidencia que nem todas as primiacuteparas eram primigestas havendo abortamentos
ou gestaccedilotildees ectoacutepicas anteriores O somatoacuterio das mulheres que tiveram duas ou mais
gestaccedilotildees representou 602 Isso justifica o fato de haver maior percentual de multiacuteparas
quando se analisa paridade e ao mesmo tempo maior percentual de primigestas quando se
analisa nuacutemero de gestaccedilotildees entre as mulheres estudadas
17
TABELA 2
Indicadores da assistecircncia ao trabalho de parto e parto prestada pelas residentes em
enfermagem obsteacutetrica na maternidade do HRTN Belo Horizonte MG
Variaacuteveis N
Variaacuteveis n
Posiccedilatildeo do parto
Analgesia
Semi-sentada 462 647
Natildeo 587 822
Banquinho 120 168
Peridural 119 166
Coacutecoras 56 78
Raquidiana 8 11
Decuacutebito dorsal 23 32
Litotocircmica 20 28
Contato pele a pele
Sentada 9 12
Sim 674 944
Gaskin 7 09
Natildeo 34 47
Decuacutebito lateral 7 09
Em peacute 4 05
Acompanhante
Ajoelhada 2 02
Sim 686 960
Natildeo 27 37
Episiotomia
Sim 30 42
Apgar no 1ordm minuto
Natildeo 681 954
lt7 46 64
gt7 668 935
Laceraccedilatildeo
Natildeo 194 271
Apgar no 5ordm minuto
1ordm grau 329 460
lt7 6 08
2ordm grau 169 236
gt7 708 991
3ordm grau 20 28
4ordm grau 2 02
Variaacutevel N Meacutedia Desvio Padratildeo Miacutenimo Maacuteximo
Apgar no 1ordm minuto 714 83 13 0 10
Apgar no 5ordm minuto 714 93 07 0 10
18
Os resultados deste estudo mostram que a maioria dos partos assistidos por residentes em
enfermagem obsteacutetrica foram em posiccedilatildeo semi-sentada (647) as demais posiccedilotildees de parto
encontradas foram no banquinho (168) de coacutecoras (78) em decuacutebito dorsal (32) em
posiccedilatildeo litotocircmica (28) sentada (12) em Gaskin (09) em decuacutebito lateral (09) em
peacute (05) e ajoelhada (02) Considerando-se todas as posiccedilotildees de parto verticalizadas como
semi-sentada no banquinho Gaskin em peacute e ajoelhada encontrou-se uma taxa em torno de
92 de partos em posiccedilatildeo natildeo supina
A episiotomia foi realizada em apenas 420 dos partos Em 9538 dos casos as mulheres
foram poupadas deste procedimento Com relaccedilatildeo as laceraccedilotildees perineais a maioria das
mulheres apresentou laceraccedilotildees de primeiro grau (460) seguidas de periacuteneo iacutentegro
(271) Laceraccedilotildees de segundo grau acometeram 236 das mulheres Laceraccedilotildees graves
de terceiro grau (28) e de quarto grau (02) ocorreram em uma parcela pouco significativa
das mulheres assistidas pelas enfermeiras residentes
A analgesia farmacoloacutegica foi realizada em 177 das parturientes sendo em 166 por
teacutecnica peridural e 112 por teacutecnica raquidiana A analgesia farmacoloacutegica natildeo foi ofertada a
8221 das mulheres
O contato pele a pele na primeira hora de vida foi proporcionado a 9440 dos receacutem-
nascidos Em 47 a interaccedilatildeo pele a pele natildeo foi realizada
As parturientes contaram com a presenccedila de acompanhante familiar em 960 dos partos Os
partos sem acompanhante familiar representaram apenas 37
Os resultados sobre escore de Apgar foram gt7 no primeiro minuto em 935 dos neonatos e
gt7 no quinto minuto em 991 Tais dados mostram que a quase totalidade dos receacutem-
nascidos apresentava boas condiccedilotildees de vitalidade no primeiro e quinto minuto de vida
19
DISCUSSAtildeO
Idade materna Paridade Nuacutemero de gestaccedilotildees
Segundo o MS as mulheres em idade reprodutiva ou seja de 10 a 49 anos representam 65
do total da populaccedilatildeo feminina conformando um grupo social importante e que merece
atenccedilatildeo no que se refere agrave elaboraccedilatildeo de poliacuteticas de sauacutede (BRASIL 2011)
Silva (2009) cita que mulheres muito jovens ou muito idosas satildeo consideradas de maior risco
para resultados adversos e complicaccedilotildees gestacionais no parto e perinatais
A OMS considera gravidez na adolescecircncia aquela que ocorre em mulheres entre 10 e 19
anos sendo que gestantes com menos de 14 anos satildeo mais vulneraacuteveis e mais expostas agrave
morbimortalidade A gravidez na adolescecircncia estaacute relacionada aacute condiccedilotildees de escolaridade e
fatores socioeconocircmicos como escolaridade renda dentre outros e no que se refere aos
riscos os principais referidos por Santos at al (2014) satildeo prematuridade e baixo peso ao
nascer Jaacute Gravena (2013) refere que estatildeo relacionados agrave gravidez precoce riscos
aumentados ao receacutem-nascido de baixo peso ao nascer deficiecircncias de micronutrientes e
restriccedilatildeo do crescimento intrauterino levando a alteraccedilotildees na evoluccedilatildeo dessa gestaccedilatildeo e no
crescimento fetal o que pode resultar tambeacutem em parto prematuro
Cesar (2011) em estudo sobre gestaccedilatildeo na adolescecircncia encontrou 2018 de matildees
adolescentes e mostrou que estas estiveram de forma sistemaacutetica em desvantagem em
relaccedilatildeo agraves demais matildees tanto no que se refere a caracteriacutesticas socioeconocircmicas quanto na
assistecircncia recebida durante a gestaccedilatildeo e o parto Afirma que as adolescentes possuiacuteam pior
niacutevel de escolaridade e renda familiar viviam mais comumente sem companheiro realizaram
um menor nuacutemero de consultas de preacute-natal iniciaram estas consultas mais tardiamente
referiram com maior frequecircncia a presenccedila de anemia e corrimento vaginal patoloacutegico e foram
mais submetidas ao uso de foacutercipe e episiotomia Considerando-se as categorias adolescentes
precoces e adolescentes do presente estudo tem-se uma taxa de 210 proacutexima da
encontrada por Cesar (2011)
20
Mulheres entre 20 e 35 anos satildeo consideradas adultas jovens e apresentam resultados
obsteacutetricos e neonatais mais favoraacuteveis quando comparadas as adolescentes e a mulheres em
idade avanccedilada Neste estudo as adultas jovens representaram a maior parte da populaccedilatildeo
(695) Este achado corrobora para os resultados obsteacutetricos e neonatais favoraacuteveis aqui
verificados Gravena et al (2013) verificou em seu estudo que adolescentes e mulheres em
idade tardia tiveram probabilidade maior de parto cesaacutereo em relaccedilatildeo agraves adultas No que se
refere ao baixo peso ao nascer tanto as gestantes adolescentes quanto as em idade avanccedilada
apresentaram mais chance de possuiacuterem filhos receacutem-nascidos com baixo peso quando
comparadas as adultas
A taxa de fecundidade vem apresentando queda no Brasil nos uacuteltimos anos segundo dados do
Instituto Brasileiro de Geografia e Estatiacutestica (IBGE) em 2000 a taxa de fecundidade era de 24
filhos por mulher e em 2014 foi menor que 18 filhos por mulher (IBGE 2013) Dentre os vaacuterios
fatores que colaboraram para esta transiccedilatildeo na taxa de fecundidade encontram-se a
elaboraccedilatildeo e expansatildeo da estrateacutegia de sauacutede da famiacutelia e das poliacuteticas voltadas para a
mulher no ciclo graviacutedico puerperal principalmente a Poliacutetica Nacional de Direitos Sexuais e
Direitos Reprodutivos lanccedilada em 2005 e a Poliacutetica Nacional de Planejamento Familiar
elaborada em 2007 que permitiu as mulheres expansatildeo do acesso a informaccedilotildees sobre o
planejamento familiar reprodutivo e oferta de meacutetodos contraceptivos (BRASIL 2007)
Define-se gestaccedilatildeo tardia aquela que ocorre acima dos 35 anos e aquelas com mais de 45
anos satildeo consideradas gestaccedilotildees com idade materna avanccedilada Os nascimentos em mulheres
com 35 anos ou mais tem aumentado de forma consistente no Brasil tendecircncia observada
principalmente nos paiacuteses industrializados As mudanccedilas nos haacutebitos de vida como maior niacutevel
de escolaridade maior inserccedilatildeo no mercado de trabalho e na expectativa de vida da mulher
estimulam a postergaccedilatildeo do momento da primeira gravidez que acaba acontecendo em idades
superiores apoacutes serem atingidos outros objetivos de vida pessoais e profissionais Soma-se a
isso o advento da reproduccedilatildeo assistida que permite as mulheres engravidarem em idades mais
avanccediladas periacuteodo de comprovada diminuiccedilatildeo da fertilidade Haacute que se considerar que em
paiacuteses em desenvolvimento como o Brasil a maior parte das gestaccedilotildees tardias acontece em
situaccedilotildees de multiparidade o que tambeacutem envolve riscos (SILVA 2009)
21
A gestaccedilatildeo tardia apresenta risco similar a gestaccedilatildeo na adolescecircncia em alguns aspectos
conforme citado anteriormente e mais elevados em situaccedilotildees como abortamento espontacircneo
gravidez ectoacutepica anormalidades cromossocircmicas e malformaccedilotildees congecircnitas (SILVA 2009)
Gravena et al (2013) cita que nas mulheres com gestaccedilatildeo tardia tecircm sido observados mais
abortamentos espontacircneos e induzidos maior risco para mortalidade perinatal baixa vitalidade
do receacutem- nascido baixo peso ao nascer parto preacute-termo e fetos pequenos para idade
gestacional As gestaccedilotildees de mulheres de idade materna avanccedilada tecircm sido consideradas
como de alto risco em decorrecircncia principalmente da incidecircncia crescente de siacutendromes
hipertensivas ruptura prematura de membranas presenccedila de diabetes aleacutem de maior chance
do iacutendice de Apgar no quinto minuto ser menor que sete
Analisando os 1434 partos registrados no livro no mesmo periacuteodo e nos quais estatildeo incluiacutedos
os 714 partos das enfermeiras residentes o percentual de primiacuteparas e multiacuteparas foi de 415
e 583 respectivamente valores muito proacuteximos aos encontrados nos partos assistidos pelas
enfermeiras residentes
Idade gestacional
Conceitua-se gravidez preacute-termo aquela cuja idade gestacional encontra-se entre 22 e 37
semanas ou entre 154 a 259 dias (ACOG 2013) A prematuridade eacute um evento que afeta a
vida da famiacutelia e do RN de forma significativa envolvendo aspectos bioloacutegicos psicoloacutegicos e
sociais de difiacutecil mensuraccedilatildeo e que devem ser considerados pela equipe que assiste a famiacutelia
prematura (RAMOS 2009)
A prematuridade tem sido estudada como uma das causas importantes de mortalidade infantil
O receacutem-nascido imaturo apresenta desenvolvimento incompleto de oacutergatildeos como ceacuterebro e
pulmotildees aleacutem de limitaccedilatildeo da funccedilatildeo renal e imaturidade da funccedilatildeo hepaacutetica podendo sofrer
seacuterios comprometimentos ou intercorrecircncias (GRAVENA 2013) A literatura cita alguns fatores
de risco gestacionais associados agrave prematuridade tais como parto prematuro preacutevio gestaccedilatildeo
muacuteltipla histoacuteria materna de um ou mais abortos espontacircneos no segundo trimestre
comprimento cervical lt 30 cm baixo niacutevel socioeconocircmico idade materna lt18 anos ou gt40
22
anos primiparidade (mais frequente no primeiro filho) complicaccedilotildees maternas (cliacutenicas ou
obsteacutetricas) atividade fiacutesica aumentada tabagismo uso de cocaiacutena acompanhamento preacute-
natal inadequado ou ausente situaccedilotildees de alto estresse crescimento intrauterino restrito
(CIUR) anomalias congecircnitas polihidracircmnios ruptura prematura de membranas preacute-termo
(RPMPT) descolamento de placenta presenccedila de DIU mioma (particularmente submucoso ou
subplacentaacuterio) anomalias uterinas insuficiecircncia istmo-cervical infecccedilotildees maternas siacutendrome
antifosfoliacutepide trauma cirurgia (RAMOS 2009)
O American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG 2013) classifica a gravidez
aleacutem de 37 semanas da seguinte maneira
Termo precoce entre 37 semanas e 38 semanas e 6 dias
Termo completo entre 39 semanas e 40 semanas e 6 dias
Termo tardio entre 41 semanas e 41 semanas e 6 dias
Poacutes-termo 42 semanas em diante
Neste estudo a grande maioria dos partos assistidos pelas enfermeiras residentes foi de
gestaccedilotildees a termo (900) Tal fato se justifica pela maior atuaccedilatildeo da enfermagem obsteacutetrica
nas gestaccedilotildees de risco habitual A meacutedia de idade gestacional da amostra deste estudo foi de
38 semanas sendo a menor idade gestacional encontrada 24 semanas e a maior 42 semanas
Os partos preacute-termo e poacutes-termo ou seja de maior risco satildeo preferencialmente
acompanhados por meacutedico obstetra Eacute rotina da instituiccedilatildeo em estudo a induccedilatildeo do trabalho
de parto nas gestaccedilotildees acima de 41 semanas Tambeacutem por esse motivo pode-se justificar a
atuaccedilatildeo das enfermeiras residentes em menos de 05 de partos poacutes-termo
O ACOG define gestaccedilatildeo poacutes-termo ou gestaccedilatildeo prolongada como aquela que se estende
aleacutem de 42 semanas ou 294 dias de gestaccedilatildeo (ACOG 2013) Para Amorim (2010) as
gestaccedilotildees aleacutem de 42 semanas ocorrem em aproximadamente 5 dos casos jaacute as aleacutem de 41
semanas em cerca de 10 A causa mais comum de gestaccedilatildeo poacutes-termo eacute o erro de dataccedilatildeo
e quando realmente existe a causa eacute desconhecida sendo a primiparidade o principal fator de
risco associado Mais raramente outros fatores podem estar presentes como a anencefalia
23
deficiecircncia de sulfatase placentaacuteria feto do sexo masculino e predisposiccedilatildeo geneacutetica (BRASIL
2011) O maior temor relacionado agrave gestaccedilatildeo prolongada eacute de que ocorra insuficiecircncia
placentaacuteria com reduccedilatildeo do aporte de nutriente e oxigecircnio para o bebecirc o que pode acarretar
aumento da morbidade e mortalidade perinatal Com maior frequecircncia de morte perinatal
anormalidade da frequecircncia cardiacuteaca fetal intraparto eliminaccedilatildeo de mecocircnio macrossomia e
cesariana (AMORIM 2010)
No Brasil tem sido frequente a indicaccedilatildeo de cesariana quando a gestaccedilatildeo ultrapassa 40
semanas sobretudo no setor privado poreacutem esta conduta natildeo eacute corroborada por evidecircncias
Amorim (2010) em compilado sobre o tema cita uma revisatildeo sistemaacutetica publicada em 2003 na
qual concluiacuteram que a induccedilatildeo do parto a partir de 41 semanas quando comparada agrave conduta
expectante resultou em menor taxa de cesaacuterias (201 x 22) e de liacutequido amnioacutetico meconial
(224 x 277) poreacutem natildeo houve diferenccedila em termos de mortalidade perinatal escores de
Apgar admissatildeo em UTI neonatal e siacutendrome de aspiraccedilatildeo meconial Em 2012 outra revisatildeo
sistemaacutetica disponiacutevel na biblioteca Cochrane incluindo 22 ensaios cliacutenicos randomizados e
9383 mulheres submetidas aacute induccedilatildeo do parto mostrou reduccedilatildeo significativa do risco relativo de
morte perinatal e de cesariana Natildeo houve diferenccedila na taxa de natimortos ou de morte
neonatal nos dois grupos A incidecircncia da siacutendrome de aspiraccedilatildeo meconial foi menor no grupo
submetido agrave induccedilatildeo do parto poreacutem natildeo houve diferenccedila na frequecircncia de asfixia perinatal
baixos escores de Apgar e admissatildeo em UTI neonatal Os autores sugerem que a induccedilatildeo do
parto a partir de 41 semanas reduz as taxas de cesariana sem comprometer o prognoacutestico
perinatal Aleacutem disso o estudo mostrou maior satisfaccedilatildeo das gestantes submetidas agrave induccedilatildeo
do parto Recomenda-se que as mulheres sejam esclarecidas sobre riscos e benefiacutecios
associados agrave induccedilatildeo do parto a partir de 41 semanas (AMORIM 2010)
Posiccedilatildeo de parto
Os benefiacutecios da livre movimentaccedilatildeo da parturiente durante o trabalho de parto tais como a
reduccedilatildeo de sua duraccedilatildeo melhora do conforto materno e reduccedilatildeo do uso de analgeacutesicos satildeo
sustentados por evidecircncias cientiacuteficas (SOUSA 2013) A adoccedilatildeo de postura vertical e
movimentaccedilatildeo podem aleacutem de diminuir a dor materna facilitar a circulaccedilatildeo materno-fetal e a
descida do feto na pelve materna melhorar as contraccedilotildees uterinas e diminuir o trauma perineal
24
(SILVA 2011)
A OMS (1996) classifica como praacuteticas demonstradamente uacuteteis e que devem ser estimuladas
(categoria A) a liberdade de posiccedilatildeo e movimento durante o trabalho de parto e o estiacutemulo a
posiccedilotildees natildeo supinas durante o trabalho de parto Jaacute o uso rotineiro de posiccedilatildeo supina
(decuacutebito dorsal) durante o trabalho de parto e o uso de rotina da posiccedilatildeo de litotomia com ou
sem perneiras durante o trabalho de parto satildeo classificadas como praacuteticas claramente
prejudiciais e que devem ser eliminadas (categoria B)
Uma revisatildeo sistemaacutetica sobre assistecircncia ao segundo e terceiro periacuteodos do trabalho de parto
publicada em 2010 mostra que a posiccedilatildeo supina tem sido amplamente usada no segundo
periacuteodo do trabalho de parto contrariando a evidecircncia fisioloacutegica da reduccedilatildeo da eficiecircncia
uterina e do fluxo sanguiacuteneo placentaacuterio nessa posiccedilatildeo A posiccedilatildeo litotocircmica eacute ainda
recomendada em alguns tratados tradicionais de Obstetriacutecia mas as posiccedilotildees alternativas
incluem uma gama de posiccedilotildees que podem trazer benefiacutecios para o parto posiccedilatildeo lateral
(Sims) vertical (sentada semi-sentada de coacutecoras ou ajoelhada) e de quatro apoios A
imersatildeo em aacutegua durante o periacuteodo expulsivo do trabalho de parto aumentou o registro de
satisfaccedilatildeo por parte das parturientes no que diz respeito aos puxos mas ainda natildeo haacute
evidecircncias sobre os efeitos da imersatildeo em aacutegua no segundo estaacutegio especialmente sobre a
morbidade materna e neonatal (AMORIM 2010)
Estudos apontam que posiccedilotildees verticalizadas ou a posiccedilatildeo lateral associaram-se com reduccedilatildeo
da duraccedilatildeo do segundo periacuteodo do parto reduccedilatildeo nas anormalidades da frequecircncia cardiacuteaca
fetal bem como reduccedilatildeo de relatos de dor grave e episiotomia Ocorre no entanto maior perda
de sangue estimada (acima de 500 mL) sem repercussotildees cliacutenicas consideraacuteveis A conclusatildeo
dos revisores eacute que as mulheres devem ser encorajadas a parir na posiccedilatildeo que lhes for mais
confortaacutevel com o balanccedilo das evidecircncias a favor das posturas natildeo supinas (AMORIM 2010)
Mouta et al (2008) e Rocha Fonseca (2010) encontraram percentuais entre 50 e 78 de
posiccedilatildeo vertical em partos assistidos exclusivamente por enfermeiras obstetras em
maternidades puacuteblicas do Rio de Janeiro Em um CPN de Satildeo Paulo apenas 13 dos partos
foram assistidos em posiccedilatildeo horizontal contra 776 assistidos em posiccedilatildeo vertical (SOUZA
2011)
25
Sousa (2013) observou em seu estudo com 61 mulheres assistidas em Hospital da rede puacuteblica
de Belo Horizonte que mais de 75 pariram deitadas de costas com pernas levantadas sem
uso de perneiras As demais mulheres deram a luz em posiccedilatildeo de coacutecoras (98) deitada de
lado (66) sentadareclinada (66) ou Gaskin (16)
A maternidade do HRTN faz parte da rede de hospitais de Belo Horizonte que assinou o Termo
de Compromisso das Maternidades do SUS-BH estabelecido pela Comissatildeo Perinatal da
Secretaria Municipal de Sauacutede de Belo Horizonte (SMSA-BH) o qual estabelece metas para
diversos indicadores assistenciais objetivando humanizar a assistecircncia e reduzir as taxas de
cesariana nas maternidades da rede puacuteblica de Belo Horizonte No que se refere a posiccedilatildeo de
parto a SMSA-BH tem como meta que mais de 70 dos partos sejam realizados em posiccedilatildeo
natildeo supina Segundo dados institucionais fornecidos pela coordenaccedilatildeo da maternidade sobre
todos os partos do HRTN no mesmo periacuteodo deste estudo a taxa de partos em posiccedilatildeo natildeo
supina variou de 6202 em abril de 2014 a 8138 em abril de 2013
Diante dos resultados deste estudo eacute possiacutevel inferir que no HRTN a equipe incentiva e apoia o
uso de deambulaccedilatildeo e posiccedilotildees verticalizadas durante o trabalho de parto e periacuteodo expulsivo
As mulheres devem orientadas sobre os benefiacutecios da verticalizaccedilatildeo para a evoluccedilatildeo do
trabalho de parto No momento do parto deve haver incentivo agrave livre escolha da posiccedilatildeo dentro
das possibilidades da maternidade Ainda natildeo haacute disponibilidade de parto com imersatildeo em
aacutegua mas haacute quartos PPP (preacute-parto parto e poacutes-parto) com chuveiro bola suiacuteccedila banquinho
meia lua escada de Ling e espaccedilo fiacutesico que permite deambulaccedilatildeo Em alguns plantotildees a
equipe conta com a participaccedilatildeo das Doulas no cuidado agrave mulher em trabalho de parto
Os resultados deste estudo satildeo similares aos encontrados por Sousa (2013) o que mostra que
ambas as instituiccedilotildees componentes do SUS em Belo Horizonte que tem atuaccedilatildeo efetiva das
enfermeiras obstetras estimulam o parto em posiccedilotildees verticalizadas e provavelmente
respeitam a livre escolha da posiccedilatildeo de parto
O fato da maior parte dos partos serem em posiccedilatildeo semi-sentada gera certa inquietaccedilatildeo pois
26
sabe-se que esta posiccedilatildeo permite maior controle e melhor visibilidade sendo cocircmoda para o
profissional que assiste ao parto Outra justificativa possiacutevel para a grande porcentagem de
partos semi-sentada pode ser a falta de informaccedilatildeo eou orientaccedilatildeo das
mulheresacompanhantes sobre a possibilidade de parirem em outras posiccedilotildees que lhe sejam
confortaacuteveis Ressalta-se a necessidade de orientaccedilatildeo e incentivo quanto agrave liberdade de
posiccedilatildeo e sobre os benefiacutecios das posiccedilotildees verticalizadas para o trabalho de parto e periacuteodo
expulsivo desmitificando a claacutessica posiccedilatildeo de parto e empoderando-as a escolher a posiccedilatildeo
que lhes for mais confortaacutevel
Episiotomia
A episiotomia foi inicialmente proposta com o objetivo de facilitar o parto reduzindo o trauma
perineal e facilitando o reparo Entretanto natildeo obstante a indicaccedilatildeo de livros-texto sua
realizaccedilatildeo de rotina natildeo pode ser recomendada uma vez que existem vaacuterias evidecircncias de que
natildeo eacute necessaacuteria e de que pode ser prejudicial (AMORIM 2010)
Entre as principais morbidades relacionadas agrave episiotomia estatildeo a dor perineal e o
sangramento aumentado Nesses casos devido a urgecircncia os traumas perineais muitas vezes
satildeo suturados sem a boa visualizaccedilatildeo do local podendo produzir acidentes com lesatildeo no trato
geniturinaacuterio e nas estruturas do assoalho peacutelvico causando hipermobilidade uretral e prolapso
genital Apoacutes o parto tambeacutem podem surgir hematuacuteria incapacidade vesical e incontinecircncia
urinaacuteria (RIESCO et al 2011)
A OMS (1996) considera o uso liberal e rotineiro de episiotomia uma praacutetica claramente
prejudicial e que deve ser eliminada (categoria B) Embora os dados disponiacuteveis na literatura
revelem que a realizaccedilatildeo de episiotomia natildeo cumpre os objetivos que justificariam sua
realizaccedilatildeo de forma rotineira sejam eles a prevenccedilatildeo de lesotildees nas genitais da matildee ou na
cabeccedila do receacutem-nascido ainda hoje tal intervenccedilatildeo permanece sendo usada de forma
abusiva em muitas instituiccedilotildees de sauacutede
Em revisatildeo sistemaacutetica incluindo oito ensaios cliacutenicos (n=5541) observou-se que comparada
agrave episiotomia de rotina a episiotomia seletiva (com indicaccedilatildeo precisa) esteve associada com
27
menos trauma perineal grave menor necessidade de suturas menos complicaccedilotildees na
cicatrizaccedilatildeo e mais trauma perineal anterior Natildeo houve diferenccedila na frequecircncia de trauma
vaginal ou perineal grave dispareunia incontinecircncia urinaacuteria ou dor intensa Os revisores
recomendam que a episiotomia natildeo seja realizada rotineiramente e quando necessaacuteria seja
realizada com o consentimento poacutes-informaccedilatildeo da parturiente (AMORIM 2010)
Cesar (2011) encontrou ocorrecircncia meacutedia de episiotomia de 72 entre as 2557 gestantes
estudadas no Sul do Brasil Houve variaccedilatildeo de 86 entre as adolescentes e 66 entre as
demais matildees As taxas encontradas foram bastante elevadas principalmente entre as
adolescentes o que indica baixa incorporaccedilatildeo de praacuteticas baseadas em evidecircncia na
assistecircncia ao parto no cenaacuterio do estudo
Em contrapartida Sousa (2013) verificou em seu estudo em uma maternidade da rede puacuteblica
de Belo Horizonte iacutendice de episiotomia em torno de 11 e observou seguranccedila na praacutetica dos
profissionais de sauacutede envolvidos na assistecircncia ao parto da instituiccedilatildeo estudada no que se
refere ao uso seletivo desse procedimento e aos criteacuterios de utilizaccedilatildeo Tal instituiccedilatildeo tem
princiacutepios humanizados e grande inserccedilatildeo de enfermeiras obstetras na assistecircncia ao parto o
que pode tambeacutem ter justificado a baixa taxa de episiotomia encontrada
Considerando todos os partos realizados no HRTN no periacuteodo deste estudo a taxa de
episiotomia variou entre 90 em abril de 2013 a 149 em abril de 2014 A SMSA-BH tem
como meta de realizaccedilatildeo de episiotomia em menos de 30 dos partos vaginais Considerando
os 1434 partos assistidos por EO no mesmo periacuteodo a taxa de episiotomia foi de 46 o que
mostra uso criterioso do procedimento por parte desta categoria profissional
No presente estudo a taxa de episiotomia foi 42 Nestes casos a episiotomia pode ter sido
indicada devido a periacuteneo resistente no intuito de prevenir laceraccedilotildees graves mesmo que natildeo
haja respaldo cientiacutefico para tal praacutetica Tambeacutem em situaccedilotildees de estado fetal natildeo
tranquilizador durante o periacuteodo expulsivo jaacute com o feto em planos avanccedilados no intuito de
acelerar o nascimento ou mesmo por distoacutecia de ombro ou outra complicaccedilatildeo sendo uma
decisatildeo conjunta entre preceptor e residente Deve-se considerar que a baixas taxas de
28
episiotomia nos partos assistidos por enfermeiras residentes satildeo reflexo da atuaccedilatildeo da
preceptoria tanto de enfermeiras obstetras como de meacutedicos obstetras A episiotomia natildeo foi
realizada em 9538 dos partos o que mostra que as residentes em enfermagem obsteacutetrica
faziam uso seletivo do procedimento Um aspecto relevante deste estudo eacute que mesmo com a
baixa taxa de episiotomia encontrou-se pequenas taxas de laceraccedilotildees perineais de terceiro
(28) e quarto grau (028) Isso aponta para um modelo de assistecircncia obsteacutetrico com
incorporaccedilatildeo de praacuteticas baseadas em evidecircncias cientiacuteficas na maternidade do HRTN
Contato pele a pele
As praacuteticas referentes ao contato da matildee com seu bebecirc e ao aleitamento materno ainda na
sala de parto satildeo tambeacutem indicadores relevantes da qualidade da atenccedilatildeo ao parto
humanizado e segundo a OMS (1996) e MS (2001) deve ser encorajada no parto normal
(categoria A)
O passo quatro da Iniciativa Hospital Amigo da Crianccedila (IHAC) preconiza que os bebecircs que
tenham condiccedilotildees cliacutenicas favoraacuteveis permaneccedilam por pelo menos uma hora junto agrave pele da
matildee e que iniciem o aleitamento materno ainda na primeira meia hora apoacutes o nascimento
independentemente da via de parto (BRASIL 2010)
O contato pele a pele precoce melhora os resultados neonatais em termos de menor choro e
maior estabilidade cardiorrespiratoacuteria e aumenta significativamente o sucesso da
amamentaccedilatildeo sem efeitos negativos aparentes em curto e longo prazo segundo estudo de
meta-anaacutelise O contato pele a pele da matildee com o receacutem-nascido por pelo menos 30 minutos
na primeira hora de vida aleacutem de propiciar o envolvimento matildee-filho e o aleitamento materno
eacute um indicativo de que o parto transcorreu adequadamente Aleacutem disso favorece o viacutenculo
afetivo propiciando o reconhecimento entre matildee e filho pode aumentar a autoestima materna
diminuir a ansiedade melhorar os sentimentos de aceitaccedilatildeo do seu novo papel e a satisfaccedilatildeo
durante o processo de parto (MOORE et al 2012)
Apesar de o contato pele a pele ser uma praacutetica demonstradamente uacutetil e que deve ser
encorajada no parto normal especificamente tambeacutem pode e deve ser promovida no parto
29
operatoacuterio Sousa (2013) verificou em sua pesquisa que dos 89 receacutem-nascidos vivos o
contato precoce entre matildee e filho foi garantido em mais de 77 dos partos embora a maior
frequecircncia tenha ocorrido entre os filhos nascidos de parto normal
Na maternidade do HRTN o contato pele a pele eacute incentivado e apoiado por toda a equipe
multiprofissional sendo uma praacutetica consolidada conforme apontam os resultados deste
estudo As parturientes devem ser orientadas sobre os benefiacutecios desta praacutetica e preparadas
para receber seus RN apoacutes o nascimento A assistecircncia ao RN estaacutevel deve ser feita
preferencialmente no colo da matildee e quando houver necessidade de encaminhar o RN ao
berccedilo aquecido assim que este estabelecer condiccedilotildees favoraacuteveis deve retornar para o contato
pele a pele Assim como o contato pele a pele a amamentaccedilatildeo na primeira hora de vida
tambeacutem deve ser apoiada e estimulada respeitando o desejo da mulher
No presente estudo o contato pele a pele na primeira hora de vida foi realizado em 9440 dos
partos Os 475 em que natildeo foi realizado pode ter como justificativa o nascimento de um RN
deprimido sem condiccedilotildees cliacutenicas de permanecer com a matildee e que necessitaram de
assistecircncia pediaacutetrica seja reanimaccedilatildeo neonatal ou transferecircncia para unidade neonatal
Tambeacutem pode ter como justificativa impossibilidade materna ou desejo de natildeo realizar contato
pele a pele
Pela pactuaccedilatildeo da maternidade em estudo com a SMSA-BH a meta eacute que 100 dos receacutem-
nascidos vivos realizem contato pele a pele efetivo na primeira hora de vida Considerando
todos os partos realizados na instituiccedilatildeo no mesmo periacuteodo deste estudo este indicador variou
entre 905 em abril de 2013 a 960 em agosto de 2013 segundo dados institucionais
fornecidos pela coordenaccedilatildeo a maternidade Estes dados sinalizam boa incorporaccedilatildeo desta
praacutetica pela equipe mas indicam tambeacutem necessidade de melhoria para que seja atingida a
meta
Acompanhante
A presenccedila de acompanhante durante todo o periacuteodo de internaccedilatildeo eacute um direito conquistado
pelas mulheres assegurado na Lei nordm 111082005 regulamentado pelo Ministeacuterio da Sauacutede
30
pela Portaria nordm 24182005 portanto obrigatoacuterio em todas as instituiccedilotildees sejam elas puacuteblicas
ou privadas (BRASIL 2005) Esta praacutetica eacute classificada pela OMS como demonstradamente uacutetil
e que deve ser estimulada (categoria A)
A presenccedila do acompanhante durante o processo de parturiccedilatildeo pode proporcionar bem-estar
fiacutesico e emocional agrave mulher e benefiacutecios clinicamente significativos ao binocircmio matildee-filho Os
efeitos do suporte agrave mulher foram encontrados em recente meta-anaacutelise e estatildeo associados agrave
menor duraccedilatildeo do trabalho de parto uso de ocitocina reduccedilatildeo de cesariana e de partos
vaginais instrumentais diminuindo ainda a utilizaccedilatildeo de analgesia intraparto e melhorando os
iacutendices de Apgar no quinto minuto (SOUSA 2013)
Outros estudos destacam ainda a importacircncia do acompanhante quando este se envolve natildeo
soacute no apoio fiacutesico e emocional mas tambeacutem no desenvolvimento junto agrave parturiente de accedilotildees
como massagem auxiacutelio e encorajamento durante a deambulaccedilatildeo banho e tambeacutem no
periacuteodo expulsivo o que proporciona tambeacutem maior grau de satisfaccedilatildeo com o parto Sousa
(2013) verificou em sua pesquisa que quase a totalidade (922) das mulheres assistidas em
uma instituiccedilatildeo de sauacutede da rede puacuteblica de Belo Horizonte permaneceu com o acompanhante
de sua escolha durante o periacuteodo de internaccedilatildeo sendo a maioria o companheiro pai da
crianccedila (627)
No HRTN a presenccedila de acompanhante familiar de livre escolha eacute uma praacutetica consolidada
pela instituiccedilatildeo e apoiada pela equipe multiprofissional A valorizaccedilatildeo do acompanhante deve
acontece em todas as etapas da internaccedilatildeo durante o trabalho de parto os acompanhantes
podem ser encorajados a participar ativamente no apoio agrave parturiente ofertando meacutetodos
alternativos para aliacutevio da dor como massagens por exemplo No momento do parto quando
possiacutevel pode ser oferecido ao familiar que corte o cordatildeo umbilical o que pode ter grande
representaccedilatildeo simboacutelica para aquela famiacutelia No puerpeacuterio os acompanhantes devem ser
orientados junto aacute mulher sobre os cuidados com o RN aleitamento materno e como apoiar a
matildee na nova fase
No presente estudo houve acompanhante familiar em 960 dos partos assistidos pelas
enfermeiras residentes Partos sem acompanhante familiar foram apenas 37 Estes dados
31
corroboram com a afirmaccedilatildeo de que a presenccedila do acompanhante familiar eacute uma praacutetica
consolidada e respeitada pela equipe da maternidade do HRTN
Analgesia
Meacutetodos natildeo farmacoloacutegicos
A OMS (1996) recomenda que o uso de meacutetodos natildeo farmacoloacutegicos para aliacutevio da dor deve
ser privilegiado durante a assistecircncia ao trabalho de parto considerando-os como ldquopraacuteticas
reconhecidamente uacuteteis e que devem ser estimuladasrdquo Categoria A na recomendaccedilatildeo de boas
praacuteticas na assistecircncia ao parto
Entre as praacuteticas natildeo medicamentosas tem-se estudado o uso de acupuntura acupressura
hipnose teacutecnicas de relaxamento e respiraccedilatildeo aplicaccedilatildeo de frio e calor aromaterapia
aacuteudioanalgesia massagem deambulaccedilatildeo e banho de imersatildeo durante o parto (SILVA 2011)
Em um estudo de revisatildeo sistemaacutetica foram incluiacutedos 14 ensaios com 1448 parturientes que
utilizaram diferentes formas de tratamento para a dor (acupuntura hipnose audioanalgesia
aromaterapia massagem e relaxamento) A hipnose mostrou-se efetiva em termos de reduzir a
necessidade de meacutetodos farmacoloacutegicos para aliacutevio da dor aumentando o grau de satisfaccedilatildeo
materna Maior chance de parto vaginal e reduccedilatildeo da necessidade de analgesia A acupuntura
tambeacutem se associou a uma menor intensidade da dor e reduccedilatildeo do uso de ocitocina A eficaacutecia
de meacutetodos como acupressatildeo aromaterapia aacuteudioanalgesia relaxamento e massagem natildeo foi
ainda estabelecida sendo necessaacuterios ensaios cliacutenicos randomizados para avaliaccedilatildeo dessas
terapias complementares para aliacutevio da dor durante o trabalho de parto (PORTO 2010)
Deve-se considerar que o suporte contiacutenuo intraparto e as posiccedilotildees verticalizadas durante o
parto tambeacutem se associam agrave reduccedilatildeo da dor e maior grau de satisfaccedilatildeo materna como jaacute
demonstrado em revisotildees sistemaacuteticas A imersatildeo em aacutegua em banheiras ou similares durante
o trabalho de parto tem sido investigada como um meacutetodo de promoccedilatildeo de relaxamento e aliacutevio
da dor Em uma revisatildeo sistemaacutetica de 11 ensaios cliacutenicos a imersatildeo em aacutegua foi associada agrave
reduccedilatildeo no uso de analgesia e reduccedilatildeo no relato de dor sem prejudicar a duraccedilatildeo do trabalho
de parto as taxas de partos ciruacutergicos ou o bem-estar neonatal (PORTO 2010)
32
A SMSA-BH recomenda que os meacutetodos natildeo farmacoloacutegicos para aliacutevio da dor sejam ofertados
a 100 das mulheres em trabalho de parto De acordo com dados institucionais fornecidos
pela coordenaccedilatildeo da maternidade a oferta variou entre 7571 em julho de 2013 a 8778 em
julho de 2013 considerando todos os partos realizados na instituiccedilatildeo no periacuteodo de abril de
2013 a abril de 2014
No livro fonte de dados deste estudo a oferta de meacutetodos natildeo farmacoloacutegicos natildeo eacute registrada
natildeo sendo possiacutevel quantificar estes dados nos partos assistidos por REO mas pode-se inferir
que esta eacute uma praacutetica adotada pelas enfermeiras obstetras e residentes quando se observa
por exemplo as baixas taxas de analgesia farmacoloacutegica em torno de 16 nos partos
assistidos por estas profissionais
Meacutetodos farmacoloacutegicos
Classicamente vaacuterios meacutetodos farmacoloacutegicos foram propostos mas existe consenso
atualmente de que se algum meacutetodo farmacoloacutegico for indicado para aliacutevio da dor durante o
trabalho de parto a analgesia regional com peridural ou teacutecnica combinada (raquidiana e
peridural) deve ser empregada preferencialmente em relaccedilatildeo ao uso de opioacuteides sistecircmicos ou
analgesia inalatoacuteria A teacutecnica ideal para analgesia de parto deveria ter miacutenima ou ausente
transferecircncia placentaacuteria ausecircncia de efeitos sobre o fluxo sanguiacuteneo uteroplacentaacuterio efeitos
miacutenimos e reversiacuteveis sobre o feto e neonato ausecircncia de efeito ocitoacutecico ou tocoliacutetico e
ausecircncia de bloqueio motor (PORTO 2010)
Uma revisatildeo sistemaacutetica realizada em 2011 incluindo 38 estudos comprovou a eficaacutecia da
analgesia peridural para reduccedilatildeo da dor de mulheres durante o processo de parto mas
tambeacutem revelou maior risco de parto instrumental maior necessidade de ocitocina e aumento
da duraccedilatildeo do segundo estaacutegio do parto Natildeo houve associaccedilatildeo dessa intervenccedilatildeo com risco
de cesariana cefaleacuteia e escores de Apgar menores que sete no quinto minuto (AMORIM
2011)
Na maternidade em estudo a analgesia farmacoloacutegica seja por teacutecnica peridural ou
raquianestesia eacute considerada um direito da mulher de acordo com os princiacutepios da
humanizaccedilatildeo e eacute ofertada conforme desejo da parturiente apoacutes a oferta de diferentes meacutetodos
33
natildeo farmacoloacutegicos para aliacutevio da dor e sob orientaccedilotildees sobre os riscos e benefiacutecios do
procedimento ou nos casos em que haacute indicaccedilatildeo cliacutenica para realizaccedilatildeo do mesmo A teacutecnica
de analgesia empregada na instituiccedilatildeo permite na maior parte dos casos a deambulaccedilatildeo
movimentaccedilatildeo e uso concomitante de outros meacutetodos alternativos de aliacutevio da dor como
chuveiro Isto pode influenciar para o desfecho favoraacutevel dos partos conforme mostram as
evidecircncias sobre movimentaccedilatildeo e verticalizaccedilatildeo durante o trabalho de parto
A SMSA-BH recomenda a utilizaccedilatildeo de analgesia quando esgotados os recursos natildeo
farmacoloacutegicos para aliacutevio da dor em torno de 30 dos partos normais A proporccedilatildeo de parto
normal com analgesia variou de 141 em janeiro de 2014 e 279 em agosto de 2013
considerando todos os partos realizados na instituiccedilatildeo no mesmo periacuteodo deste estudo
Considerando os 1434 assistidos por EO no periacuteodo do estudo 147 recebeu analgesia por
teacutecnica peridural e 11 raquidiana Os demais 841 dos partos foi sem analgesia
farmacoloacutegica
No presente estudo a analgesia farmacoloacutegica foi realizada em 176 dos partos sendo 166
por teacutecnica peridural e 11 raquidiana Analgesia natildeo foi realizada em 822 dos partos
assistidos por REO Estes dados demonstram que a oferta de meacutetodos natildeo farmacoloacutegicos
para aliacutevio da dor pode ter sido influenciado positivamente na escolha da parturiente em
receber ou natildeo a analgesia farmacoloacutegica
Laceraccedilotildees perineais
Laceraccedilotildees perineais satildeo traumas em estruturas componentes da vagina que podem ocorrer
de forma espontacircnea durante a passagem do feto pelo canal de parto ou em decorrecircncia de
episiotomia as quais podem se prolongar
A laceraccedilatildeo de primeiro grau eacute aquela que natildeo atinge nenhum muacutesculo estendendo-se atraveacutes
da fuacutercula mucosa vaginal e da pele Jaacute a laceraccedilatildeo de segundo grau acomete os muacutesculos
perineais poreacutem sem lesatildeo do esfiacutencter retal A laceraccedilatildeo de terceiro grau atinge essa
estrutura e algumas vezes prolonga-se ateacute a parede anterior do reto Neste uacuteltimo caso em
que a parede do reto eacute comprometida por vezes utiliza-se o termo laceraccedilatildeo de quarto grau
As laceraccedilotildees de primeiro e segundo grau satildeo consideradas leves e laceraccedilotildees de terceiro e
34
quarto grau satildeo consideradas graves pois podem levar agrave incontinecircncia urinaacuteria e fecal sendo
estas uacuteltimas mais raras (REZENDE 2005)
A ocorrecircncia de laceraccedilotildees perineais no parto normal depende de diversos fatores que podem
estar relacionados agraves condiccedilotildees maternas ao feto ao parto em si e ao prestador de serviccedilo
Embora estes fatores natildeo estejam definitivamente estabelecidos existem evidecircncias indicando
o local do parto e o profissional que assiste a escolaridade materna a paridade a altura do
periacuteneo a duraccedilatildeo do segundo estaacutegio do parto a cicatriz perineal anterior a infusatildeo de
ocitocina a posiccedilatildeo no parto a analgesia farmacoloacutegica os puxos dirigidos as manobras de
proteccedilatildeo perineal o peso e o periacutemetro cefaacutelico do RN como fatores relacionados entre
outros Quanto a integridade perineal sua chance aumenta entre as mulheres com um ou mais
partos vaginais anteriores (RIESCO et al 2011)
Estudos tambeacutem tecircm buscado associaccedilatildeo entre a posiccedilatildeo materna no parto e as laceraccedilotildees
perineais Sousa (2013) verificou que a posiccedilatildeo deitada de lado juntamente com a posiccedilatildeo de
coacutecoras foram as que tiveram maior ocorrecircncia de laceraccedilotildees de primeiro grau principalmente
com 750 e 833 dos casos respectivamente Essas duas posiccedilotildees tambeacutem foram as que
mais favoreceram para que as mulheres tivessem laceraccedilotildees na pesquisa desenvolvida por
Souza (2011) em um CPN do Rio de Janeiro com incidecircncia de 502 nos partos assistidos
em posiccedilatildeo lateral e 696 naqueles assistidos de coacutecoras Em ambas pesquisas a posiccedilatildeo de
Gaskin foi a que teve menor incidecircncia de traumas perineais seguida da posiccedilatildeo
sentadareclinada
Entre as principais morbidades relacionadas estatildeo a dor perineal e o sangramento aumentado
Apoacutes o parto tambeacutem podem surgir hematuacuteria incapacidade vesical e incontinecircncia urinaacuteria A
disfunccedilatildeo geniturinaacuteria e sexual produzida pelo trauma perineal pode ser tambeacutem devida agrave
perda ou diminuiccedilatildeo do tocircnus muscular perineal Poreacutem esse achado contrasta com dados de
outros estudos os quais concluiacuteram que a via de parto a paridade a idade materna o peso do
receacutem-nascido (RN) e a episiotomia natildeo foram fatores determinantes para a reduccedilatildeo da forccedila
muscular perineal Considerando os problemas em curto prazo (perda sanguiacutenea necessidade
de sutura e dor perineal) e em longo prazo (disfunccedilotildees intestinais urinaacuterias e sexuais)
35
associados ao trauma perineal no parto sua prevenccedilatildeo reduccedilatildeo e reparaccedilatildeo adequada satildeo
fatores importantes para as mulheres e os profissionais que as assistem (RIESCO 2010)
Considerando os 1434 partos assistidos por EO em 304 houve periacuteneo iacutentegro 447
laceraccedilotildees de primeiro grau 228 laceraccedilotildees de segundo grau 195 de terceiro grau e
014 de quarto grau Tais resultados satildeo proacuteximos aos verificados neste estudo e
associados com as baixas taxas de episiotomia nos partos assistidos pelas enfermeiras
residentes corroboram com a recomendaccedilatildeo do uso seletivo da episiotomia como um praacutetica
favoraacutevel
Escore de Apgar
O momento de transiccedilatildeo da vida intrauterina para extrauterina eacute crucial para o desenvolvimento
do bebecirc e deve ser minuciosamente preparado e vivenciado Eacute indispensaacutevel que nos
primeiros minutos de vida do neonato seja realizada avaliaccedilatildeo completa e sistemaacutetica visando
identificar desvios da normalidade e que forneccedila agraves informaccedilotildees baacutesicas sobre a vitalidade e a
adaptaccedilatildeo do RN agrave vida fora do ventre materno (BARBOSA 2006)
A avaliaccedilatildeo realizada imediatamente apoacutes o parto eacute composta pelo o escore de Apgar sendo
complementada com a avaliaccedilatildeo do aspecto geral a medida dos sinais vitais e medidas
antropomeacutetricas O iacutendice de Apgar avalia cinco criteacuterios cliacutenicos cor da pele frequecircncia
cardiacuteaca irritabilidade reflexa respiraccedilatildeo e tocircnus muscular O RN eacute avaliado no primeiro e no
quinto minuto de vida e cada criteacuterio garante de 0 a 2 pontos desencadeando assim uma soma
adequada entre 7 e 10 pontos Quando a soma total resulta em 4 a 6 pontos sugere dificuldade
moderada do RN em adaptar-se e menor que 4 pode indicar sofrimento Julga-se assim o grau
de adaptaccedilatildeo imediata e o grau de depressatildeo neuroloacutegica do RN nos primeiros cinco minutos
de vida (SBP 2011)
O iacutendice Apgar tem sido pouco utilizado para avaliar a qualidade de assistecircncia ao parto sendo
considerado um indicador pontual aleacutem de natildeo ser utilizado para determinar o iniacutecio da
reanimaccedilatildeo neonatal No entanto sua aplicaccedilatildeo permite avaliar a resposta do neonato agraves
manobras realizadas e a eficaacutecia dessas manobras O Apgar no quinto minuto eacute mais utilizado
36
para avaliaccedilatildeo da adaptaccedilatildeo do RN por melhor representa-la se comparado ao Apgar de
primeiro minuto Se o escore eacute inferior a 7 no 5ordm minuto recomenda-se realizaacute-lo a cada cinco
minutos ateacute 20 minutos de vida Eacute necessaacuterio documentar o escore de Apgar de maneira
concomitante agrave dos procedimentos de reanimaccedilatildeo executados (SBP 2011)
Eacute importante considerar que um Apgar baixo natildeo eacute necessariamente resultado de uma
assistecircncia ao parto e ao neonato inadequada assim como um bom iacutendice de Apgar natildeo indica
boa qualidade assistencial ao binocircmio Este iacutendice entretanto eacute um bom indicador para
resultados perinatais a longo prazo aleacutem de ser considerado importante preditor da avaliaccedilatildeo
do bem-estar e do prognoacutestico inicial do receacutem-nascido A avaliaccedilatildeo imediata do RN pode ser
feita por pediatra ou outro profissional capacitado para prestar a assistecircncia necessaacuteria desde
o suporte baacutesico ateacute a reanimaccedilatildeo neonatal Na maternidade do HRTN o pediatra eacute o
profissional responsaacutevel pela assistecircncia ao RN na sala de parto A instituiccedilatildeo possui UTI
neonatal para onde satildeo encaminhados os RN que necessitam de cuidados especiacuteficos Os
neonatos que apresentam boa vitalidade satildeo colocados em contato pele a pele com as matildees e
apoacutes permanecem em alojamento conjunto ateacute a alta
Pela SMSA-BH a meta de Apgar lt7 no quinto minuto eacute no maacuteximo 3 Este indicador variou
entre 08 em fevereiro de 2014 a 24 em novembro de 2013 considerando todos os partos
realizados na instituiccedilatildeo no mesmo periacuteodo do estudo ou seja esteve sempre dentro da meta
estabelecida
No presente estudo as dados sobre escore de Apgar foram divididos em Apgar lt7 (644) e gt7
(9356) no primeiro minuto lt7 (084) e gt 7 (9916) no quinto minuto Tais dados mostram
que a quase totalidade dos RN apresentava boas condiccedilotildees de vitalidade no primeiro e quinto
minuto A este dado se associa o incentivo e a alta taxa de contato pele a pele precoce sendo
um dos fatores que contribuem para melhor adaptaccedilatildeo a vida extrauterina aleacutem de assistecircncia
qualificada aos RN que necessitam de cuidados especiacuteficos ou reanimaccedilatildeo
37
CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
Os resultados deste estudo evidenciam que a assistecircncia ao parto prestada pelas residentes
em enfermagem obsteacutetrica foi coerente com as recomendaccedilotildees de boas praacuteticas em todos os
aspectos analisados consolidando as evidecircncias literaacuterias sobre a assistecircncia ao parto
promovida por enfermeiras obstetras Foi possiacutevel observar maioria de partos em posiccedilotildees
verticalizadas uso seletivo de episiotomia com baixa incidecircncia de laceraccedilotildees perineais
graves alto iacutendice de contato pele a pele presenccedila de acompanhante na maioria dos partos
baixas taxas de analgesia farmacoloacutegica e escores de Apgar que demonstram boa vitalidade
fetal em quase todos os receacutem-nascidos Diante do exposto eacute possiacutevel concluir que a atuaccedilatildeo
das enfermeiras residentes em enfermagem obsteacutetrica contribuiu para a obtenccedilatildeo de
resultados obsteacutetricos e neonatais favoraacuteveis na maternidade do HRTN
Devido agrave forma de organizaccedilatildeo e registro dos procedimentos no livro utilizado para coleta de
dados natildeo foi possiacutevel avaliar algumas praacuteticas obsteacutetricas tais como uso de ocitocina
amniotomia oferta de meacutetodos natildeo farmacoloacutegicos para aliacutevio da dor oferta de liacutequidos
durante o trabalho de parto e uso de partograma Estes dados seriam importantes para uma
anaacutelise mais detalhada sobre a assistecircncia ao parto Os dados institucionais fornecidos pela
coordenaccedilatildeo da maternidade forneceram uma dimensatildeo de algumas destas praacuteticas na
maternidade contudo natildeo foi possiacutevel neste estudo avaliar quantitativamente tais
procedimentos somente nos partos assistidos por enfermeiras residentes Sugere-se ampliaccedilatildeo
dos indicadores no livro de registro e padronizaccedilatildeo no seu preenchimento para melhor
qualificaccedilatildeo dos dados da assistecircncia ao parto prestada elas enfermeiras obstetrasresidentes
A capacitaccedilatildeo profissional no modelo de residecircncia eacute intensa e exige dedicaccedilatildeo A extensa
carga horaacuteria praacutetica aliada agrave teoria satildeo determinantes para uma formaccedilatildeo qualificada e
humana das enfermeiras residentes A possibilidade de atuar efetivamente na assistecircncia em
conjunto com outras categorias profissionais enriquece a formaccedilatildeo abrangendo diferentes
fases e situaccedilotildees do ciclo graviacutedico-puerperal Eacute importante salientar que a capacitaccedilatildeo das
enfermeiras obstetras nesta modalidade pioneira de residecircncia soacute foi possiacutevel graccedilas ao
estiacutemulo governamental com recursos provenientes do programa Rede Cegonha e os
esforccedilos conjuntos da Escola de Enfermagem da UFMG e demais instituiccedilotildees envolvidas
38
Os resultados deste estudo evidenciam a incorporaccedilatildeo do modelo assistencial humanizado e
baseado em evidecircncias cientiacuteficas pela equipe do HRTN O modelo colaborativo de assistecircncia
obsteacutetrica pode gerar resultados favoraacuteveis e promissores com as atuaccedilotildees complementares
entre as diferentes categorias profissionais A praacutetica supervisionada durante todo o processo
de formaccedilatildeo e a avaliaccedilatildeo constante das habilidades adquiridas pelas residentes satildeo
fundamentais para a consolidaccedilatildeo do conhecimento para maior seguranccedila das aprendizes e
para a oferta de uma assistecircncia qualificada e humanizada a mulher receacutem nascido e famiacutelia
A instituiccedilatildeo que acolhe as enfermeiras residentes obteacutem retorno positivo pois a atuaccedilatildeo
preceptorada das mesmas resulta em assistecircncia qualificada que atende a perspectiva da
praacutetica baseada em evidecircncia cientiacutefica segura com baixo custo e bons resultados obsteacutetricos
e neonatais Os resultados da atuaccedilatildeo das enfermeiras residentes refletem o modelo
institucional incorporado o qual eacute transmitido as residentes pelos preceptores O incentivo a
formaccedilatildeo de enfermeiras obstetras eacute fundamental para o fortalecimento desta categoria
profissional para maior inserccedilatildeo destas profissionais em espaccedilos aonde a assistecircncia ao parto
ainda eacute meacutedico-centrada e para mudanccedila do modelo obsteacutetrico hegemocircnico nacional
39
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42
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ANEXO 1
RECOMENDACcedilOtildeES DE BOAS PRAacuteTICAS DE ASSISTEcircNCIA AO PARTO SEGUNDO
CLASSIFICACcedilAtildeO DO MINISTEacuteRIO DA SAUacuteDE 2001
CATEGORIA A - PRAacuteTICAS DEMONSTRADAMENTE UacuteTEIS E QUE DEVEM SER
ESTIMULADAS
Plano individual determinando onde e por quem o nascimento seraacute realizado feito em
conjunto com a mulher durante a gestaccedilatildeo e comunicado a seu maridocompanheiro
Avaliaccedilatildeo do risco gestacional durante o preacute-natal reavaliado a cada contato com o
sistema de sauacutede
Respeito agrave escolha da matildee sobre o local do parto
Fornecimento de assistecircncia obsteacutetrica no niacutevel mais perifeacuterico onde o parto for viaacutevel e
seguro e onde a mulher se sentir segura e confiante
Respeito ao direito da mulher agrave privacidade no local do parto
Apoio empaacutetico pelos prestadores de serviccedilo durante o trabalho de parto e parto
Respeito agrave escolha da mulher sobre seus acompanhantes durante o trabalho de parto e
parto
Fornecimento agraves mulheres sobre todas as informaccedilotildees e explicaccedilotildees que desejarem
Oferta de liacutequidos por via oral durante o trabalho de parto e parto
Monitoramento fetal por meio de ausculta intermitente
43
Monitoramento cuidadoso do progresso do parto por exemplo por meio do uso do
partograma da OMS
Monitoramento do bem-estar fiacutesico e emocional da mulher durante trabalho e parto e ao
teacutermino do processo de nascimento
Meacutetodos natildeo invasivos e natildeo farmacoloacutegicos de aliacutevio da dor como massagem e
teacutecnicas de relaxamento durante o trabalho de parto
Liberdade de posiccedilatildeo e movimento durante o trabalho de parto
Estiacutemulo a posiccedilotildees natildeo supinas durante o trabalho de parto
Uso rotineiro de ocitocina clampeamento tardio (1 a 3 minutos apoacutes o nascimento) e
traccedilatildeo controlada do cordatildeo durante o 3o estaacutegio do trabalho de parto
Condiccedilotildees esteacutereis ao cortar o cordatildeo
Prevenccedilatildeo da hipotermia do bebecirc
Contato pele a pele precoce entre matildee e filho e apoio ao iniacutecio da amamentaccedilatildeo na
primeira hora apoacutes o parto segundo as diretrizes da OMS sobre Aleitamento Materno
Exame rotineiro da placenta e membranas ovulares
CATEGORIA B - PRAacuteTICAS CLARAMENTE PREJUDICIAIS OU INEFICAZES E QUE DEVEM
SER ELIMINADAS
Uso rotineiro de enema
Uso rotineiro de tricotomia
Infusatildeo intravenosa de rotina no trabalho de parto
Cateterizaccedilatildeo venosa profilaacutetica de rotina
Uso rotineiro de posiccedilatildeo supina (decuacutebito dorsal) durante o trabalho de parto
44
Exame retal
Uso de pelvimetria por Raios-X
Amniotomia precoce de rotina para diminuir a duraccedilatildeo do trabalho de parto
Administraccedilatildeo de ocitoacutecitos em qualquer momento antes do parto de um modo que natildeo
permite controlar seus efeitos
Uso de rotina da posiccedilatildeo de litotomia com ou sem estribos durante o trabalho de parto
Esforccedilo de puxo prolongado e dirigido (manobra de Valsalva) durante o segundo
estaacutegio do trabalho de parto
Massagem e distensatildeo do periacuteneo durante o segundo estaacutegio do trabalho de parto
Uso liberal e rotineiro de episiotomia
Uso de comprimidos orais de ergometrina no terceiro estaacutegio do trabalho de parto com
o objetivo de evitar ou controlar hemorragias
Uso rotineiro de ergometrina parenteral no terceiro estaacutegio do trabalho de parto
Lavagem uterina rotineira apoacutes o parto
Revisatildeo uterina (exploraccedilatildeo manual) rotineira apoacutes o parto
CATEGORIA C - PRAacuteTICAS SEM EVIDEcircNCIAS SUFICIENTES PARA APOIAR UMA
RECOMENDACcedilAtildeO CLARA E QUE DEVEM SER UTILIZADAS COM CAUTELA ATEacute QUE
MAIS PESQUISAS ESCLARECcedilAM A QUESTAtildeO
Meacutetodos natildeo farmacoloacutegicos de aliacutevio de dor durante o trabalho parto como ervas
imersatildeo em aacuteguas e estimulaccedilatildeo dos nervos
Amniotomia e ocitocina precoce de rotina no primeiro estaacutegio do trabalho de parto para
prevenccedilatildeo de progresso inadequado do parto
Pressatildeo do fundo uterino durante o trabalho de parto
45
Manobras relacionadas agrave proteccedilatildeo do periacuteneo e ao manejo do poacutelo cefaacutelico no
momento do parto
Manipulaccedilatildeo ativa do feto no momento do parto
Estimulaccedilatildeo do mamilo para estimular a contratilidade uterina durante o terceiro estaacutegio
do trabalho de parto
CATEGORIA D - PRAacuteTICAS FREQUENTEMENTE USADAS DE MODO INADEQUADO
Restriccedilatildeo hiacutedrica e alimentar durante o trabalho de parto
Controle da dor por agentes sistecircmicos
Controle da dor por analgesia peridural
Monitoramento eletrocircnico fetal
Uso de maacutescaras e aventais esteacutereis durante a assistecircncia ao trabalho de parto
Exames vaginais repetidos ou frequumlentes especialmente por mais de um prestador de
serviccedilo
Correccedilatildeo da dinacircmica com utilizaccedilatildeo de ocitocina
Transferecircncia rotineira da parturiente para outra sala no iniacutecio do segundo estaacutegio do
trabalho de parto
Cateterizaccedilatildeo da bexiga
Estiacutemulo para o puxo quando se diagnostica dilataccedilatildeo cervical completa ou quase
completa antes que a mulher sinta o puxo involuntaacuterio
Clampeamento precoce do cordatildeo umbilical
Adesatildeo riacutegida a uma duraccedilatildeo estipulada do 2deg estaacutegio do trabalho de parto
Parto operatoacuterio e exploraccedilatildeo manual do uacutetero apoacutes o parto
46
ANEXO 2
47
48
ANEXO 3
49
12
mas eacute importante considerar que estes satildeo em sua maioria preceptorados por enfermeiras
obstetras
Fonte e coleta de dados
A fonte de informaccedilotildees para este estudo foi o ldquolivro de registro de partos assistidos pelas
enfermeiras obstetrasrdquo Os dados nele registrados satildeo data hora do parto nome da paciente
idade paridade idade gestacional posiccedilatildeo de parto realizaccedilatildeo de episiotomia e contato pele a
pele presenccedila de acompanhante se a parturiente recebeu analgesia e qual o tipo (peridural
raquianestesia) se houve laceraccedilatildeo perineal e qual o grau escore de Apgar do RN nome dos
profissionais que assistiram ao parto
O banco de dados foi constituiacutedo por 1434 partos registrados no livro no periacuteodo de treze
meses (abril de 2013 a abril de 2014) Os dados de cada parto foram digitados na iacutentegra no
programa Epi-Info versatildeo 353 Apoacutes a digitaccedilatildeo foram selecionados somente os partos que
atendiam ao criteacuterio para inserccedilatildeo no estudo parto assistido por residente em enfermagem
obsteacutetrica independente se preceptorado por enfermeira obstetra ou por meacutedico obstetra A
partir daiacute delimitou-se a populaccedilatildeo final deste estudo que foi de 714 partos Os dados natildeo
informados de cada variaacutevel foram excluiacutedos da amostra exceto na variaacutevel idade gestacional
Variaacuteveis de interesse
Apoacutes ter sido identificada a populaccedilatildeo deste estudo foram selecionadas onze variaacuteveis de
interesse sendo elas idade materna nuacutemero de gestaccedilotildees paridade idade gestacional
posiccedilatildeo do parto episiotomia contato pele a pele presenccedila de acompanhante analgesia
farmacoloacutegica laceraccedilatildeo perineal e escore de Apgar
A idade das mulheres assistidas pelas enfermeiras residentes foi classificada dentro do
intervalo de idade reprodutiva da seguinte forma
Entre 10 e 14 anos (adolescentes precoces)
Entre 15 e 19 anos (adolescentes)
13
Entre 20 e 34 anos (adultas jovens)
Acima de 35 anos (idade tardia)
Com relaccedilatildeo agrave paridade as mulheres foram divididas em primiacuteparas e multiacuteparas
No que se refere ao nuacutemero de gestaccedilotildees foram classificadas em primigestas secundigestas
tercigestas ou que tiveram quatro gestaccedilotildees anteriores ou mais
Com relaccedilatildeo aacute idade gestacional no parto a classificaccedilatildeo neste estudo foi
Preacute-termo (lt37 semanas)
Termo (entre 37 semanas e 41 semanas+6 dias)
Poacutes-termo (gt42 semanas)
Idade gestacional desconhecida natildeo informada
Na variaacutevel posiccedilatildeo de parto foram consideradas as seguintes posiccedilotildees semi-sentada sentada
no banquinho de coacutecoras em decuacutebito dorsal posiccedilatildeo litotocircmica em Gaskin decuacutebito lateral
em peacute e ajoelhada Em relaccedilatildeo agrave episiotomia contato pele a pele e presenccedila de
acompanhantes os dados foram classificados em SimNatildeo Quanto agraves laceraccedilotildees perineais foi
feita a seguinte classificaccedilatildeo periacuteneo iacutentegro laceraccedilatildeo de primeiro grau de segundo grau de
terceiro grau e de quarto grau Os dados sobre escore de Apgar foram divididos em lt7 e gt 7 no
primeiro e quinto minutos
Anaacutelise dos dados
As variaacuteveis foram submetidas agrave anaacutelise descritiva com caacutelculo da frequecircncia absoluta e
relativa para as variaacuteveis categoacutericas e de meacutedia e desvio padratildeo para as variaacuteveis contiacutenuas
Para o processamento e anaacutelise dos dados utilizou-se o software STATA (versatildeo 90)
14
Aspectos eacuteticos
Para realizaccedilatildeo do estudo o projeto de pesquisa teve aprovaccedilatildeo da Coordenaccedilatildeo do Programa
de Residecircncia em Enfermagem Obsteacutetrica da Escola de Enfermagem da Universidade Federal
de Minas Gerais
O estudo teve a anuecircncia da coordenaccedilatildeo da maternidade e foi aprovado pelo Nuacutecleo de
Ensino e Pesquisa (NEPE) do HRTN em 06082014 pelo parecer nordm 252014 conforme consta
no ANEXO 2
Foi aprovado pela Cacircmara Departamental do Departamento de Enfermagem Materno Infantil
(EMI) da EEUFMG em 10112014 conforme consta no ANEXO 3
RESULTADOS
No periacuteodo de treze meses de abril de 2013 a abril de 2014 foram registrados no livro 1434
partos Destes 714 foram com a participaccedilatildeo das residentes em enfermagem obsteacutetrica
representando 498 do total Os demais 720 partos (excluiacutedos da amostra) foram assistidos
pelas enfermeiras obstetras sozinhas ou com participaccedilatildeo de residentes em ginecologia e
obsteacutetrica acadecircmicos de enfermagem e medicina
Os resultados e sua distribuiccedilatildeo entre a variaacuteveis analisadas estatildeo representados nas tabelas a
seguir
15
TABELA 1
Perfil das gestantes assistidas por residentes em enfermagem obsteacutetrica em relaccedilatildeo a
idade materna paridade nuacutemero de gestaccedilotildees e idade gestacional Belo Horizonte MG
Variaacuteveis n
Idade Materna (anos)
10 ndash 14 6 08
15 ndash 19 144 202
20 - 34 498 695
gt 35 57 79
Paridade
Primiacuteparas 315 441
Multiacuteparas 398 557
Nuacutemero de Gestaccedilotildees
1 283 396
2 213 298
3 102 143
4 ou mais 115 161
Idade Gestacional
Preacute-termo (lt37 semanas) 45 63
Termo (37 - 41 semanas) 643 900
Poacutes-termo (gt 42 semanas) 3 04
Desconhecida natildeo informada 23 32
Variaacutevel N Meacutedia Desvio Padratildeo Miacutenimo Maacuteximo
Idade Gestacional 714 38 15 24 42
Idade Materna 705 24 60 14 44
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Neste estudo a faixa etaacuteria predominante das mulheres assistidas por residentes em
enfermagem obsteacutetrica foi de adultas jovens com 695 seguida de adolescentes com 202
Os extremos etaacuterios adolescentes precoces e mulheres acima de 35 anos apareceram em
menor proporccedilatildeo sendo 08 e 79 respectivamente A meacutedia etaacuteria foi de 24 anos com
desvio padratildeo de 6 anos sendo que a menor idade encontrada entre as mulheres assistidas
por enfermeiras residentes foi 14 anos e a maior 44 anos
No que se refere ao nuacutemero de gestaccedilotildees o maior percentual foi de primigestas (396)
seguido das secundigestas (298) A partir daiacute observou-se diminuiccedilatildeo do percentual sendo
que tercigestas representaram 143 e o somatoacuterio das mulheres que tiveram quatro
gestaccedilotildees anteriores ou mais resultou em 161 O caso com maior nuacutemero de gestaccedilotildees
encontrado neste estudo foi de uma parturiente que estava em sua 13ordf gestaccedilatildeo
Com relaccedilatildeo agrave paridade as mulheres foram divididas em dois grupos primiacuteparas e multiacuteparas
sendo 441 e 557 respectivamente As mulheres que tiveram apenas uma gestaccedilatildeo ou
seja primigestas satildeo 396 e as primiacuteparas logo que natildeo tem partos vaginais anteriores satildeo
441 Isto evidencia que nem todas as primiacuteparas eram primigestas havendo abortamentos
ou gestaccedilotildees ectoacutepicas anteriores O somatoacuterio das mulheres que tiveram duas ou mais
gestaccedilotildees representou 602 Isso justifica o fato de haver maior percentual de multiacuteparas
quando se analisa paridade e ao mesmo tempo maior percentual de primigestas quando se
analisa nuacutemero de gestaccedilotildees entre as mulheres estudadas
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TABELA 2
Indicadores da assistecircncia ao trabalho de parto e parto prestada pelas residentes em
enfermagem obsteacutetrica na maternidade do HRTN Belo Horizonte MG
Variaacuteveis N
Variaacuteveis n
Posiccedilatildeo do parto
Analgesia
Semi-sentada 462 647
Natildeo 587 822
Banquinho 120 168
Peridural 119 166
Coacutecoras 56 78
Raquidiana 8 11
Decuacutebito dorsal 23 32
Litotocircmica 20 28
Contato pele a pele
Sentada 9 12
Sim 674 944
Gaskin 7 09
Natildeo 34 47
Decuacutebito lateral 7 09
Em peacute 4 05
Acompanhante
Ajoelhada 2 02
Sim 686 960
Natildeo 27 37
Episiotomia
Sim 30 42
Apgar no 1ordm minuto
Natildeo 681 954
lt7 46 64
gt7 668 935
Laceraccedilatildeo
Natildeo 194 271
Apgar no 5ordm minuto
1ordm grau 329 460
lt7 6 08
2ordm grau 169 236
gt7 708 991
3ordm grau 20 28
4ordm grau 2 02
Variaacutevel N Meacutedia Desvio Padratildeo Miacutenimo Maacuteximo
Apgar no 1ordm minuto 714 83 13 0 10
Apgar no 5ordm minuto 714 93 07 0 10
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Os resultados deste estudo mostram que a maioria dos partos assistidos por residentes em
enfermagem obsteacutetrica foram em posiccedilatildeo semi-sentada (647) as demais posiccedilotildees de parto
encontradas foram no banquinho (168) de coacutecoras (78) em decuacutebito dorsal (32) em
posiccedilatildeo litotocircmica (28) sentada (12) em Gaskin (09) em decuacutebito lateral (09) em
peacute (05) e ajoelhada (02) Considerando-se todas as posiccedilotildees de parto verticalizadas como
semi-sentada no banquinho Gaskin em peacute e ajoelhada encontrou-se uma taxa em torno de
92 de partos em posiccedilatildeo natildeo supina
A episiotomia foi realizada em apenas 420 dos partos Em 9538 dos casos as mulheres
foram poupadas deste procedimento Com relaccedilatildeo as laceraccedilotildees perineais a maioria das
mulheres apresentou laceraccedilotildees de primeiro grau (460) seguidas de periacuteneo iacutentegro
(271) Laceraccedilotildees de segundo grau acometeram 236 das mulheres Laceraccedilotildees graves
de terceiro grau (28) e de quarto grau (02) ocorreram em uma parcela pouco significativa
das mulheres assistidas pelas enfermeiras residentes
A analgesia farmacoloacutegica foi realizada em 177 das parturientes sendo em 166 por
teacutecnica peridural e 112 por teacutecnica raquidiana A analgesia farmacoloacutegica natildeo foi ofertada a
8221 das mulheres
O contato pele a pele na primeira hora de vida foi proporcionado a 9440 dos receacutem-
nascidos Em 47 a interaccedilatildeo pele a pele natildeo foi realizada
As parturientes contaram com a presenccedila de acompanhante familiar em 960 dos partos Os
partos sem acompanhante familiar representaram apenas 37
Os resultados sobre escore de Apgar foram gt7 no primeiro minuto em 935 dos neonatos e
gt7 no quinto minuto em 991 Tais dados mostram que a quase totalidade dos receacutem-
nascidos apresentava boas condiccedilotildees de vitalidade no primeiro e quinto minuto de vida
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DISCUSSAtildeO
Idade materna Paridade Nuacutemero de gestaccedilotildees
Segundo o MS as mulheres em idade reprodutiva ou seja de 10 a 49 anos representam 65
do total da populaccedilatildeo feminina conformando um grupo social importante e que merece
atenccedilatildeo no que se refere agrave elaboraccedilatildeo de poliacuteticas de sauacutede (BRASIL 2011)
Silva (2009) cita que mulheres muito jovens ou muito idosas satildeo consideradas de maior risco
para resultados adversos e complicaccedilotildees gestacionais no parto e perinatais
A OMS considera gravidez na adolescecircncia aquela que ocorre em mulheres entre 10 e 19
anos sendo que gestantes com menos de 14 anos satildeo mais vulneraacuteveis e mais expostas agrave
morbimortalidade A gravidez na adolescecircncia estaacute relacionada aacute condiccedilotildees de escolaridade e
fatores socioeconocircmicos como escolaridade renda dentre outros e no que se refere aos
riscos os principais referidos por Santos at al (2014) satildeo prematuridade e baixo peso ao
nascer Jaacute Gravena (2013) refere que estatildeo relacionados agrave gravidez precoce riscos
aumentados ao receacutem-nascido de baixo peso ao nascer deficiecircncias de micronutrientes e
restriccedilatildeo do crescimento intrauterino levando a alteraccedilotildees na evoluccedilatildeo dessa gestaccedilatildeo e no
crescimento fetal o que pode resultar tambeacutem em parto prematuro
Cesar (2011) em estudo sobre gestaccedilatildeo na adolescecircncia encontrou 2018 de matildees
adolescentes e mostrou que estas estiveram de forma sistemaacutetica em desvantagem em
relaccedilatildeo agraves demais matildees tanto no que se refere a caracteriacutesticas socioeconocircmicas quanto na
assistecircncia recebida durante a gestaccedilatildeo e o parto Afirma que as adolescentes possuiacuteam pior
niacutevel de escolaridade e renda familiar viviam mais comumente sem companheiro realizaram
um menor nuacutemero de consultas de preacute-natal iniciaram estas consultas mais tardiamente
referiram com maior frequecircncia a presenccedila de anemia e corrimento vaginal patoloacutegico e foram
mais submetidas ao uso de foacutercipe e episiotomia Considerando-se as categorias adolescentes
precoces e adolescentes do presente estudo tem-se uma taxa de 210 proacutexima da
encontrada por Cesar (2011)
20
Mulheres entre 20 e 35 anos satildeo consideradas adultas jovens e apresentam resultados
obsteacutetricos e neonatais mais favoraacuteveis quando comparadas as adolescentes e a mulheres em
idade avanccedilada Neste estudo as adultas jovens representaram a maior parte da populaccedilatildeo
(695) Este achado corrobora para os resultados obsteacutetricos e neonatais favoraacuteveis aqui
verificados Gravena et al (2013) verificou em seu estudo que adolescentes e mulheres em
idade tardia tiveram probabilidade maior de parto cesaacutereo em relaccedilatildeo agraves adultas No que se
refere ao baixo peso ao nascer tanto as gestantes adolescentes quanto as em idade avanccedilada
apresentaram mais chance de possuiacuterem filhos receacutem-nascidos com baixo peso quando
comparadas as adultas
A taxa de fecundidade vem apresentando queda no Brasil nos uacuteltimos anos segundo dados do
Instituto Brasileiro de Geografia e Estatiacutestica (IBGE) em 2000 a taxa de fecundidade era de 24
filhos por mulher e em 2014 foi menor que 18 filhos por mulher (IBGE 2013) Dentre os vaacuterios
fatores que colaboraram para esta transiccedilatildeo na taxa de fecundidade encontram-se a
elaboraccedilatildeo e expansatildeo da estrateacutegia de sauacutede da famiacutelia e das poliacuteticas voltadas para a
mulher no ciclo graviacutedico puerperal principalmente a Poliacutetica Nacional de Direitos Sexuais e
Direitos Reprodutivos lanccedilada em 2005 e a Poliacutetica Nacional de Planejamento Familiar
elaborada em 2007 que permitiu as mulheres expansatildeo do acesso a informaccedilotildees sobre o
planejamento familiar reprodutivo e oferta de meacutetodos contraceptivos (BRASIL 2007)
Define-se gestaccedilatildeo tardia aquela que ocorre acima dos 35 anos e aquelas com mais de 45
anos satildeo consideradas gestaccedilotildees com idade materna avanccedilada Os nascimentos em mulheres
com 35 anos ou mais tem aumentado de forma consistente no Brasil tendecircncia observada
principalmente nos paiacuteses industrializados As mudanccedilas nos haacutebitos de vida como maior niacutevel
de escolaridade maior inserccedilatildeo no mercado de trabalho e na expectativa de vida da mulher
estimulam a postergaccedilatildeo do momento da primeira gravidez que acaba acontecendo em idades
superiores apoacutes serem atingidos outros objetivos de vida pessoais e profissionais Soma-se a
isso o advento da reproduccedilatildeo assistida que permite as mulheres engravidarem em idades mais
avanccediladas periacuteodo de comprovada diminuiccedilatildeo da fertilidade Haacute que se considerar que em
paiacuteses em desenvolvimento como o Brasil a maior parte das gestaccedilotildees tardias acontece em
situaccedilotildees de multiparidade o que tambeacutem envolve riscos (SILVA 2009)
21
A gestaccedilatildeo tardia apresenta risco similar a gestaccedilatildeo na adolescecircncia em alguns aspectos
conforme citado anteriormente e mais elevados em situaccedilotildees como abortamento espontacircneo
gravidez ectoacutepica anormalidades cromossocircmicas e malformaccedilotildees congecircnitas (SILVA 2009)
Gravena et al (2013) cita que nas mulheres com gestaccedilatildeo tardia tecircm sido observados mais
abortamentos espontacircneos e induzidos maior risco para mortalidade perinatal baixa vitalidade
do receacutem- nascido baixo peso ao nascer parto preacute-termo e fetos pequenos para idade
gestacional As gestaccedilotildees de mulheres de idade materna avanccedilada tecircm sido consideradas
como de alto risco em decorrecircncia principalmente da incidecircncia crescente de siacutendromes
hipertensivas ruptura prematura de membranas presenccedila de diabetes aleacutem de maior chance
do iacutendice de Apgar no quinto minuto ser menor que sete
Analisando os 1434 partos registrados no livro no mesmo periacuteodo e nos quais estatildeo incluiacutedos
os 714 partos das enfermeiras residentes o percentual de primiacuteparas e multiacuteparas foi de 415
e 583 respectivamente valores muito proacuteximos aos encontrados nos partos assistidos pelas
enfermeiras residentes
Idade gestacional
Conceitua-se gravidez preacute-termo aquela cuja idade gestacional encontra-se entre 22 e 37
semanas ou entre 154 a 259 dias (ACOG 2013) A prematuridade eacute um evento que afeta a
vida da famiacutelia e do RN de forma significativa envolvendo aspectos bioloacutegicos psicoloacutegicos e
sociais de difiacutecil mensuraccedilatildeo e que devem ser considerados pela equipe que assiste a famiacutelia
prematura (RAMOS 2009)
A prematuridade tem sido estudada como uma das causas importantes de mortalidade infantil
O receacutem-nascido imaturo apresenta desenvolvimento incompleto de oacutergatildeos como ceacuterebro e
pulmotildees aleacutem de limitaccedilatildeo da funccedilatildeo renal e imaturidade da funccedilatildeo hepaacutetica podendo sofrer
seacuterios comprometimentos ou intercorrecircncias (GRAVENA 2013) A literatura cita alguns fatores
de risco gestacionais associados agrave prematuridade tais como parto prematuro preacutevio gestaccedilatildeo
muacuteltipla histoacuteria materna de um ou mais abortos espontacircneos no segundo trimestre
comprimento cervical lt 30 cm baixo niacutevel socioeconocircmico idade materna lt18 anos ou gt40
22
anos primiparidade (mais frequente no primeiro filho) complicaccedilotildees maternas (cliacutenicas ou
obsteacutetricas) atividade fiacutesica aumentada tabagismo uso de cocaiacutena acompanhamento preacute-
natal inadequado ou ausente situaccedilotildees de alto estresse crescimento intrauterino restrito
(CIUR) anomalias congecircnitas polihidracircmnios ruptura prematura de membranas preacute-termo
(RPMPT) descolamento de placenta presenccedila de DIU mioma (particularmente submucoso ou
subplacentaacuterio) anomalias uterinas insuficiecircncia istmo-cervical infecccedilotildees maternas siacutendrome
antifosfoliacutepide trauma cirurgia (RAMOS 2009)
O American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG 2013) classifica a gravidez
aleacutem de 37 semanas da seguinte maneira
Termo precoce entre 37 semanas e 38 semanas e 6 dias
Termo completo entre 39 semanas e 40 semanas e 6 dias
Termo tardio entre 41 semanas e 41 semanas e 6 dias
Poacutes-termo 42 semanas em diante
Neste estudo a grande maioria dos partos assistidos pelas enfermeiras residentes foi de
gestaccedilotildees a termo (900) Tal fato se justifica pela maior atuaccedilatildeo da enfermagem obsteacutetrica
nas gestaccedilotildees de risco habitual A meacutedia de idade gestacional da amostra deste estudo foi de
38 semanas sendo a menor idade gestacional encontrada 24 semanas e a maior 42 semanas
Os partos preacute-termo e poacutes-termo ou seja de maior risco satildeo preferencialmente
acompanhados por meacutedico obstetra Eacute rotina da instituiccedilatildeo em estudo a induccedilatildeo do trabalho
de parto nas gestaccedilotildees acima de 41 semanas Tambeacutem por esse motivo pode-se justificar a
atuaccedilatildeo das enfermeiras residentes em menos de 05 de partos poacutes-termo
O ACOG define gestaccedilatildeo poacutes-termo ou gestaccedilatildeo prolongada como aquela que se estende
aleacutem de 42 semanas ou 294 dias de gestaccedilatildeo (ACOG 2013) Para Amorim (2010) as
gestaccedilotildees aleacutem de 42 semanas ocorrem em aproximadamente 5 dos casos jaacute as aleacutem de 41
semanas em cerca de 10 A causa mais comum de gestaccedilatildeo poacutes-termo eacute o erro de dataccedilatildeo
e quando realmente existe a causa eacute desconhecida sendo a primiparidade o principal fator de
risco associado Mais raramente outros fatores podem estar presentes como a anencefalia
23
deficiecircncia de sulfatase placentaacuteria feto do sexo masculino e predisposiccedilatildeo geneacutetica (BRASIL
2011) O maior temor relacionado agrave gestaccedilatildeo prolongada eacute de que ocorra insuficiecircncia
placentaacuteria com reduccedilatildeo do aporte de nutriente e oxigecircnio para o bebecirc o que pode acarretar
aumento da morbidade e mortalidade perinatal Com maior frequecircncia de morte perinatal
anormalidade da frequecircncia cardiacuteaca fetal intraparto eliminaccedilatildeo de mecocircnio macrossomia e
cesariana (AMORIM 2010)
No Brasil tem sido frequente a indicaccedilatildeo de cesariana quando a gestaccedilatildeo ultrapassa 40
semanas sobretudo no setor privado poreacutem esta conduta natildeo eacute corroborada por evidecircncias
Amorim (2010) em compilado sobre o tema cita uma revisatildeo sistemaacutetica publicada em 2003 na
qual concluiacuteram que a induccedilatildeo do parto a partir de 41 semanas quando comparada agrave conduta
expectante resultou em menor taxa de cesaacuterias (201 x 22) e de liacutequido amnioacutetico meconial
(224 x 277) poreacutem natildeo houve diferenccedila em termos de mortalidade perinatal escores de
Apgar admissatildeo em UTI neonatal e siacutendrome de aspiraccedilatildeo meconial Em 2012 outra revisatildeo
sistemaacutetica disponiacutevel na biblioteca Cochrane incluindo 22 ensaios cliacutenicos randomizados e
9383 mulheres submetidas aacute induccedilatildeo do parto mostrou reduccedilatildeo significativa do risco relativo de
morte perinatal e de cesariana Natildeo houve diferenccedila na taxa de natimortos ou de morte
neonatal nos dois grupos A incidecircncia da siacutendrome de aspiraccedilatildeo meconial foi menor no grupo
submetido agrave induccedilatildeo do parto poreacutem natildeo houve diferenccedila na frequecircncia de asfixia perinatal
baixos escores de Apgar e admissatildeo em UTI neonatal Os autores sugerem que a induccedilatildeo do
parto a partir de 41 semanas reduz as taxas de cesariana sem comprometer o prognoacutestico
perinatal Aleacutem disso o estudo mostrou maior satisfaccedilatildeo das gestantes submetidas agrave induccedilatildeo
do parto Recomenda-se que as mulheres sejam esclarecidas sobre riscos e benefiacutecios
associados agrave induccedilatildeo do parto a partir de 41 semanas (AMORIM 2010)
Posiccedilatildeo de parto
Os benefiacutecios da livre movimentaccedilatildeo da parturiente durante o trabalho de parto tais como a
reduccedilatildeo de sua duraccedilatildeo melhora do conforto materno e reduccedilatildeo do uso de analgeacutesicos satildeo
sustentados por evidecircncias cientiacuteficas (SOUSA 2013) A adoccedilatildeo de postura vertical e
movimentaccedilatildeo podem aleacutem de diminuir a dor materna facilitar a circulaccedilatildeo materno-fetal e a
descida do feto na pelve materna melhorar as contraccedilotildees uterinas e diminuir o trauma perineal
24
(SILVA 2011)
A OMS (1996) classifica como praacuteticas demonstradamente uacuteteis e que devem ser estimuladas
(categoria A) a liberdade de posiccedilatildeo e movimento durante o trabalho de parto e o estiacutemulo a
posiccedilotildees natildeo supinas durante o trabalho de parto Jaacute o uso rotineiro de posiccedilatildeo supina
(decuacutebito dorsal) durante o trabalho de parto e o uso de rotina da posiccedilatildeo de litotomia com ou
sem perneiras durante o trabalho de parto satildeo classificadas como praacuteticas claramente
prejudiciais e que devem ser eliminadas (categoria B)
Uma revisatildeo sistemaacutetica sobre assistecircncia ao segundo e terceiro periacuteodos do trabalho de parto
publicada em 2010 mostra que a posiccedilatildeo supina tem sido amplamente usada no segundo
periacuteodo do trabalho de parto contrariando a evidecircncia fisioloacutegica da reduccedilatildeo da eficiecircncia
uterina e do fluxo sanguiacuteneo placentaacuterio nessa posiccedilatildeo A posiccedilatildeo litotocircmica eacute ainda
recomendada em alguns tratados tradicionais de Obstetriacutecia mas as posiccedilotildees alternativas
incluem uma gama de posiccedilotildees que podem trazer benefiacutecios para o parto posiccedilatildeo lateral
(Sims) vertical (sentada semi-sentada de coacutecoras ou ajoelhada) e de quatro apoios A
imersatildeo em aacutegua durante o periacuteodo expulsivo do trabalho de parto aumentou o registro de
satisfaccedilatildeo por parte das parturientes no que diz respeito aos puxos mas ainda natildeo haacute
evidecircncias sobre os efeitos da imersatildeo em aacutegua no segundo estaacutegio especialmente sobre a
morbidade materna e neonatal (AMORIM 2010)
Estudos apontam que posiccedilotildees verticalizadas ou a posiccedilatildeo lateral associaram-se com reduccedilatildeo
da duraccedilatildeo do segundo periacuteodo do parto reduccedilatildeo nas anormalidades da frequecircncia cardiacuteaca
fetal bem como reduccedilatildeo de relatos de dor grave e episiotomia Ocorre no entanto maior perda
de sangue estimada (acima de 500 mL) sem repercussotildees cliacutenicas consideraacuteveis A conclusatildeo
dos revisores eacute que as mulheres devem ser encorajadas a parir na posiccedilatildeo que lhes for mais
confortaacutevel com o balanccedilo das evidecircncias a favor das posturas natildeo supinas (AMORIM 2010)
Mouta et al (2008) e Rocha Fonseca (2010) encontraram percentuais entre 50 e 78 de
posiccedilatildeo vertical em partos assistidos exclusivamente por enfermeiras obstetras em
maternidades puacuteblicas do Rio de Janeiro Em um CPN de Satildeo Paulo apenas 13 dos partos
foram assistidos em posiccedilatildeo horizontal contra 776 assistidos em posiccedilatildeo vertical (SOUZA
2011)
25
Sousa (2013) observou em seu estudo com 61 mulheres assistidas em Hospital da rede puacuteblica
de Belo Horizonte que mais de 75 pariram deitadas de costas com pernas levantadas sem
uso de perneiras As demais mulheres deram a luz em posiccedilatildeo de coacutecoras (98) deitada de
lado (66) sentadareclinada (66) ou Gaskin (16)
A maternidade do HRTN faz parte da rede de hospitais de Belo Horizonte que assinou o Termo
de Compromisso das Maternidades do SUS-BH estabelecido pela Comissatildeo Perinatal da
Secretaria Municipal de Sauacutede de Belo Horizonte (SMSA-BH) o qual estabelece metas para
diversos indicadores assistenciais objetivando humanizar a assistecircncia e reduzir as taxas de
cesariana nas maternidades da rede puacuteblica de Belo Horizonte No que se refere a posiccedilatildeo de
parto a SMSA-BH tem como meta que mais de 70 dos partos sejam realizados em posiccedilatildeo
natildeo supina Segundo dados institucionais fornecidos pela coordenaccedilatildeo da maternidade sobre
todos os partos do HRTN no mesmo periacuteodo deste estudo a taxa de partos em posiccedilatildeo natildeo
supina variou de 6202 em abril de 2014 a 8138 em abril de 2013
Diante dos resultados deste estudo eacute possiacutevel inferir que no HRTN a equipe incentiva e apoia o
uso de deambulaccedilatildeo e posiccedilotildees verticalizadas durante o trabalho de parto e periacuteodo expulsivo
As mulheres devem orientadas sobre os benefiacutecios da verticalizaccedilatildeo para a evoluccedilatildeo do
trabalho de parto No momento do parto deve haver incentivo agrave livre escolha da posiccedilatildeo dentro
das possibilidades da maternidade Ainda natildeo haacute disponibilidade de parto com imersatildeo em
aacutegua mas haacute quartos PPP (preacute-parto parto e poacutes-parto) com chuveiro bola suiacuteccedila banquinho
meia lua escada de Ling e espaccedilo fiacutesico que permite deambulaccedilatildeo Em alguns plantotildees a
equipe conta com a participaccedilatildeo das Doulas no cuidado agrave mulher em trabalho de parto
Os resultados deste estudo satildeo similares aos encontrados por Sousa (2013) o que mostra que
ambas as instituiccedilotildees componentes do SUS em Belo Horizonte que tem atuaccedilatildeo efetiva das
enfermeiras obstetras estimulam o parto em posiccedilotildees verticalizadas e provavelmente
respeitam a livre escolha da posiccedilatildeo de parto
O fato da maior parte dos partos serem em posiccedilatildeo semi-sentada gera certa inquietaccedilatildeo pois
26
sabe-se que esta posiccedilatildeo permite maior controle e melhor visibilidade sendo cocircmoda para o
profissional que assiste ao parto Outra justificativa possiacutevel para a grande porcentagem de
partos semi-sentada pode ser a falta de informaccedilatildeo eou orientaccedilatildeo das
mulheresacompanhantes sobre a possibilidade de parirem em outras posiccedilotildees que lhe sejam
confortaacuteveis Ressalta-se a necessidade de orientaccedilatildeo e incentivo quanto agrave liberdade de
posiccedilatildeo e sobre os benefiacutecios das posiccedilotildees verticalizadas para o trabalho de parto e periacuteodo
expulsivo desmitificando a claacutessica posiccedilatildeo de parto e empoderando-as a escolher a posiccedilatildeo
que lhes for mais confortaacutevel
Episiotomia
A episiotomia foi inicialmente proposta com o objetivo de facilitar o parto reduzindo o trauma
perineal e facilitando o reparo Entretanto natildeo obstante a indicaccedilatildeo de livros-texto sua
realizaccedilatildeo de rotina natildeo pode ser recomendada uma vez que existem vaacuterias evidecircncias de que
natildeo eacute necessaacuteria e de que pode ser prejudicial (AMORIM 2010)
Entre as principais morbidades relacionadas agrave episiotomia estatildeo a dor perineal e o
sangramento aumentado Nesses casos devido a urgecircncia os traumas perineais muitas vezes
satildeo suturados sem a boa visualizaccedilatildeo do local podendo produzir acidentes com lesatildeo no trato
geniturinaacuterio e nas estruturas do assoalho peacutelvico causando hipermobilidade uretral e prolapso
genital Apoacutes o parto tambeacutem podem surgir hematuacuteria incapacidade vesical e incontinecircncia
urinaacuteria (RIESCO et al 2011)
A OMS (1996) considera o uso liberal e rotineiro de episiotomia uma praacutetica claramente
prejudicial e que deve ser eliminada (categoria B) Embora os dados disponiacuteveis na literatura
revelem que a realizaccedilatildeo de episiotomia natildeo cumpre os objetivos que justificariam sua
realizaccedilatildeo de forma rotineira sejam eles a prevenccedilatildeo de lesotildees nas genitais da matildee ou na
cabeccedila do receacutem-nascido ainda hoje tal intervenccedilatildeo permanece sendo usada de forma
abusiva em muitas instituiccedilotildees de sauacutede
Em revisatildeo sistemaacutetica incluindo oito ensaios cliacutenicos (n=5541) observou-se que comparada
agrave episiotomia de rotina a episiotomia seletiva (com indicaccedilatildeo precisa) esteve associada com
27
menos trauma perineal grave menor necessidade de suturas menos complicaccedilotildees na
cicatrizaccedilatildeo e mais trauma perineal anterior Natildeo houve diferenccedila na frequecircncia de trauma
vaginal ou perineal grave dispareunia incontinecircncia urinaacuteria ou dor intensa Os revisores
recomendam que a episiotomia natildeo seja realizada rotineiramente e quando necessaacuteria seja
realizada com o consentimento poacutes-informaccedilatildeo da parturiente (AMORIM 2010)
Cesar (2011) encontrou ocorrecircncia meacutedia de episiotomia de 72 entre as 2557 gestantes
estudadas no Sul do Brasil Houve variaccedilatildeo de 86 entre as adolescentes e 66 entre as
demais matildees As taxas encontradas foram bastante elevadas principalmente entre as
adolescentes o que indica baixa incorporaccedilatildeo de praacuteticas baseadas em evidecircncia na
assistecircncia ao parto no cenaacuterio do estudo
Em contrapartida Sousa (2013) verificou em seu estudo em uma maternidade da rede puacuteblica
de Belo Horizonte iacutendice de episiotomia em torno de 11 e observou seguranccedila na praacutetica dos
profissionais de sauacutede envolvidos na assistecircncia ao parto da instituiccedilatildeo estudada no que se
refere ao uso seletivo desse procedimento e aos criteacuterios de utilizaccedilatildeo Tal instituiccedilatildeo tem
princiacutepios humanizados e grande inserccedilatildeo de enfermeiras obstetras na assistecircncia ao parto o
que pode tambeacutem ter justificado a baixa taxa de episiotomia encontrada
Considerando todos os partos realizados no HRTN no periacuteodo deste estudo a taxa de
episiotomia variou entre 90 em abril de 2013 a 149 em abril de 2014 A SMSA-BH tem
como meta de realizaccedilatildeo de episiotomia em menos de 30 dos partos vaginais Considerando
os 1434 partos assistidos por EO no mesmo periacuteodo a taxa de episiotomia foi de 46 o que
mostra uso criterioso do procedimento por parte desta categoria profissional
No presente estudo a taxa de episiotomia foi 42 Nestes casos a episiotomia pode ter sido
indicada devido a periacuteneo resistente no intuito de prevenir laceraccedilotildees graves mesmo que natildeo
haja respaldo cientiacutefico para tal praacutetica Tambeacutem em situaccedilotildees de estado fetal natildeo
tranquilizador durante o periacuteodo expulsivo jaacute com o feto em planos avanccedilados no intuito de
acelerar o nascimento ou mesmo por distoacutecia de ombro ou outra complicaccedilatildeo sendo uma
decisatildeo conjunta entre preceptor e residente Deve-se considerar que a baixas taxas de
28
episiotomia nos partos assistidos por enfermeiras residentes satildeo reflexo da atuaccedilatildeo da
preceptoria tanto de enfermeiras obstetras como de meacutedicos obstetras A episiotomia natildeo foi
realizada em 9538 dos partos o que mostra que as residentes em enfermagem obsteacutetrica
faziam uso seletivo do procedimento Um aspecto relevante deste estudo eacute que mesmo com a
baixa taxa de episiotomia encontrou-se pequenas taxas de laceraccedilotildees perineais de terceiro
(28) e quarto grau (028) Isso aponta para um modelo de assistecircncia obsteacutetrico com
incorporaccedilatildeo de praacuteticas baseadas em evidecircncias cientiacuteficas na maternidade do HRTN
Contato pele a pele
As praacuteticas referentes ao contato da matildee com seu bebecirc e ao aleitamento materno ainda na
sala de parto satildeo tambeacutem indicadores relevantes da qualidade da atenccedilatildeo ao parto
humanizado e segundo a OMS (1996) e MS (2001) deve ser encorajada no parto normal
(categoria A)
O passo quatro da Iniciativa Hospital Amigo da Crianccedila (IHAC) preconiza que os bebecircs que
tenham condiccedilotildees cliacutenicas favoraacuteveis permaneccedilam por pelo menos uma hora junto agrave pele da
matildee e que iniciem o aleitamento materno ainda na primeira meia hora apoacutes o nascimento
independentemente da via de parto (BRASIL 2010)
O contato pele a pele precoce melhora os resultados neonatais em termos de menor choro e
maior estabilidade cardiorrespiratoacuteria e aumenta significativamente o sucesso da
amamentaccedilatildeo sem efeitos negativos aparentes em curto e longo prazo segundo estudo de
meta-anaacutelise O contato pele a pele da matildee com o receacutem-nascido por pelo menos 30 minutos
na primeira hora de vida aleacutem de propiciar o envolvimento matildee-filho e o aleitamento materno
eacute um indicativo de que o parto transcorreu adequadamente Aleacutem disso favorece o viacutenculo
afetivo propiciando o reconhecimento entre matildee e filho pode aumentar a autoestima materna
diminuir a ansiedade melhorar os sentimentos de aceitaccedilatildeo do seu novo papel e a satisfaccedilatildeo
durante o processo de parto (MOORE et al 2012)
Apesar de o contato pele a pele ser uma praacutetica demonstradamente uacutetil e que deve ser
encorajada no parto normal especificamente tambeacutem pode e deve ser promovida no parto
29
operatoacuterio Sousa (2013) verificou em sua pesquisa que dos 89 receacutem-nascidos vivos o
contato precoce entre matildee e filho foi garantido em mais de 77 dos partos embora a maior
frequecircncia tenha ocorrido entre os filhos nascidos de parto normal
Na maternidade do HRTN o contato pele a pele eacute incentivado e apoiado por toda a equipe
multiprofissional sendo uma praacutetica consolidada conforme apontam os resultados deste
estudo As parturientes devem ser orientadas sobre os benefiacutecios desta praacutetica e preparadas
para receber seus RN apoacutes o nascimento A assistecircncia ao RN estaacutevel deve ser feita
preferencialmente no colo da matildee e quando houver necessidade de encaminhar o RN ao
berccedilo aquecido assim que este estabelecer condiccedilotildees favoraacuteveis deve retornar para o contato
pele a pele Assim como o contato pele a pele a amamentaccedilatildeo na primeira hora de vida
tambeacutem deve ser apoiada e estimulada respeitando o desejo da mulher
No presente estudo o contato pele a pele na primeira hora de vida foi realizado em 9440 dos
partos Os 475 em que natildeo foi realizado pode ter como justificativa o nascimento de um RN
deprimido sem condiccedilotildees cliacutenicas de permanecer com a matildee e que necessitaram de
assistecircncia pediaacutetrica seja reanimaccedilatildeo neonatal ou transferecircncia para unidade neonatal
Tambeacutem pode ter como justificativa impossibilidade materna ou desejo de natildeo realizar contato
pele a pele
Pela pactuaccedilatildeo da maternidade em estudo com a SMSA-BH a meta eacute que 100 dos receacutem-
nascidos vivos realizem contato pele a pele efetivo na primeira hora de vida Considerando
todos os partos realizados na instituiccedilatildeo no mesmo periacuteodo deste estudo este indicador variou
entre 905 em abril de 2013 a 960 em agosto de 2013 segundo dados institucionais
fornecidos pela coordenaccedilatildeo a maternidade Estes dados sinalizam boa incorporaccedilatildeo desta
praacutetica pela equipe mas indicam tambeacutem necessidade de melhoria para que seja atingida a
meta
Acompanhante
A presenccedila de acompanhante durante todo o periacuteodo de internaccedilatildeo eacute um direito conquistado
pelas mulheres assegurado na Lei nordm 111082005 regulamentado pelo Ministeacuterio da Sauacutede
30
pela Portaria nordm 24182005 portanto obrigatoacuterio em todas as instituiccedilotildees sejam elas puacuteblicas
ou privadas (BRASIL 2005) Esta praacutetica eacute classificada pela OMS como demonstradamente uacutetil
e que deve ser estimulada (categoria A)
A presenccedila do acompanhante durante o processo de parturiccedilatildeo pode proporcionar bem-estar
fiacutesico e emocional agrave mulher e benefiacutecios clinicamente significativos ao binocircmio matildee-filho Os
efeitos do suporte agrave mulher foram encontrados em recente meta-anaacutelise e estatildeo associados agrave
menor duraccedilatildeo do trabalho de parto uso de ocitocina reduccedilatildeo de cesariana e de partos
vaginais instrumentais diminuindo ainda a utilizaccedilatildeo de analgesia intraparto e melhorando os
iacutendices de Apgar no quinto minuto (SOUSA 2013)
Outros estudos destacam ainda a importacircncia do acompanhante quando este se envolve natildeo
soacute no apoio fiacutesico e emocional mas tambeacutem no desenvolvimento junto agrave parturiente de accedilotildees
como massagem auxiacutelio e encorajamento durante a deambulaccedilatildeo banho e tambeacutem no
periacuteodo expulsivo o que proporciona tambeacutem maior grau de satisfaccedilatildeo com o parto Sousa
(2013) verificou em sua pesquisa que quase a totalidade (922) das mulheres assistidas em
uma instituiccedilatildeo de sauacutede da rede puacuteblica de Belo Horizonte permaneceu com o acompanhante
de sua escolha durante o periacuteodo de internaccedilatildeo sendo a maioria o companheiro pai da
crianccedila (627)
No HRTN a presenccedila de acompanhante familiar de livre escolha eacute uma praacutetica consolidada
pela instituiccedilatildeo e apoiada pela equipe multiprofissional A valorizaccedilatildeo do acompanhante deve
acontece em todas as etapas da internaccedilatildeo durante o trabalho de parto os acompanhantes
podem ser encorajados a participar ativamente no apoio agrave parturiente ofertando meacutetodos
alternativos para aliacutevio da dor como massagens por exemplo No momento do parto quando
possiacutevel pode ser oferecido ao familiar que corte o cordatildeo umbilical o que pode ter grande
representaccedilatildeo simboacutelica para aquela famiacutelia No puerpeacuterio os acompanhantes devem ser
orientados junto aacute mulher sobre os cuidados com o RN aleitamento materno e como apoiar a
matildee na nova fase
No presente estudo houve acompanhante familiar em 960 dos partos assistidos pelas
enfermeiras residentes Partos sem acompanhante familiar foram apenas 37 Estes dados
31
corroboram com a afirmaccedilatildeo de que a presenccedila do acompanhante familiar eacute uma praacutetica
consolidada e respeitada pela equipe da maternidade do HRTN
Analgesia
Meacutetodos natildeo farmacoloacutegicos
A OMS (1996) recomenda que o uso de meacutetodos natildeo farmacoloacutegicos para aliacutevio da dor deve
ser privilegiado durante a assistecircncia ao trabalho de parto considerando-os como ldquopraacuteticas
reconhecidamente uacuteteis e que devem ser estimuladasrdquo Categoria A na recomendaccedilatildeo de boas
praacuteticas na assistecircncia ao parto
Entre as praacuteticas natildeo medicamentosas tem-se estudado o uso de acupuntura acupressura
hipnose teacutecnicas de relaxamento e respiraccedilatildeo aplicaccedilatildeo de frio e calor aromaterapia
aacuteudioanalgesia massagem deambulaccedilatildeo e banho de imersatildeo durante o parto (SILVA 2011)
Em um estudo de revisatildeo sistemaacutetica foram incluiacutedos 14 ensaios com 1448 parturientes que
utilizaram diferentes formas de tratamento para a dor (acupuntura hipnose audioanalgesia
aromaterapia massagem e relaxamento) A hipnose mostrou-se efetiva em termos de reduzir a
necessidade de meacutetodos farmacoloacutegicos para aliacutevio da dor aumentando o grau de satisfaccedilatildeo
materna Maior chance de parto vaginal e reduccedilatildeo da necessidade de analgesia A acupuntura
tambeacutem se associou a uma menor intensidade da dor e reduccedilatildeo do uso de ocitocina A eficaacutecia
de meacutetodos como acupressatildeo aromaterapia aacuteudioanalgesia relaxamento e massagem natildeo foi
ainda estabelecida sendo necessaacuterios ensaios cliacutenicos randomizados para avaliaccedilatildeo dessas
terapias complementares para aliacutevio da dor durante o trabalho de parto (PORTO 2010)
Deve-se considerar que o suporte contiacutenuo intraparto e as posiccedilotildees verticalizadas durante o
parto tambeacutem se associam agrave reduccedilatildeo da dor e maior grau de satisfaccedilatildeo materna como jaacute
demonstrado em revisotildees sistemaacuteticas A imersatildeo em aacutegua em banheiras ou similares durante
o trabalho de parto tem sido investigada como um meacutetodo de promoccedilatildeo de relaxamento e aliacutevio
da dor Em uma revisatildeo sistemaacutetica de 11 ensaios cliacutenicos a imersatildeo em aacutegua foi associada agrave
reduccedilatildeo no uso de analgesia e reduccedilatildeo no relato de dor sem prejudicar a duraccedilatildeo do trabalho
de parto as taxas de partos ciruacutergicos ou o bem-estar neonatal (PORTO 2010)
32
A SMSA-BH recomenda que os meacutetodos natildeo farmacoloacutegicos para aliacutevio da dor sejam ofertados
a 100 das mulheres em trabalho de parto De acordo com dados institucionais fornecidos
pela coordenaccedilatildeo da maternidade a oferta variou entre 7571 em julho de 2013 a 8778 em
julho de 2013 considerando todos os partos realizados na instituiccedilatildeo no periacuteodo de abril de
2013 a abril de 2014
No livro fonte de dados deste estudo a oferta de meacutetodos natildeo farmacoloacutegicos natildeo eacute registrada
natildeo sendo possiacutevel quantificar estes dados nos partos assistidos por REO mas pode-se inferir
que esta eacute uma praacutetica adotada pelas enfermeiras obstetras e residentes quando se observa
por exemplo as baixas taxas de analgesia farmacoloacutegica em torno de 16 nos partos
assistidos por estas profissionais
Meacutetodos farmacoloacutegicos
Classicamente vaacuterios meacutetodos farmacoloacutegicos foram propostos mas existe consenso
atualmente de que se algum meacutetodo farmacoloacutegico for indicado para aliacutevio da dor durante o
trabalho de parto a analgesia regional com peridural ou teacutecnica combinada (raquidiana e
peridural) deve ser empregada preferencialmente em relaccedilatildeo ao uso de opioacuteides sistecircmicos ou
analgesia inalatoacuteria A teacutecnica ideal para analgesia de parto deveria ter miacutenima ou ausente
transferecircncia placentaacuteria ausecircncia de efeitos sobre o fluxo sanguiacuteneo uteroplacentaacuterio efeitos
miacutenimos e reversiacuteveis sobre o feto e neonato ausecircncia de efeito ocitoacutecico ou tocoliacutetico e
ausecircncia de bloqueio motor (PORTO 2010)
Uma revisatildeo sistemaacutetica realizada em 2011 incluindo 38 estudos comprovou a eficaacutecia da
analgesia peridural para reduccedilatildeo da dor de mulheres durante o processo de parto mas
tambeacutem revelou maior risco de parto instrumental maior necessidade de ocitocina e aumento
da duraccedilatildeo do segundo estaacutegio do parto Natildeo houve associaccedilatildeo dessa intervenccedilatildeo com risco
de cesariana cefaleacuteia e escores de Apgar menores que sete no quinto minuto (AMORIM
2011)
Na maternidade em estudo a analgesia farmacoloacutegica seja por teacutecnica peridural ou
raquianestesia eacute considerada um direito da mulher de acordo com os princiacutepios da
humanizaccedilatildeo e eacute ofertada conforme desejo da parturiente apoacutes a oferta de diferentes meacutetodos
33
natildeo farmacoloacutegicos para aliacutevio da dor e sob orientaccedilotildees sobre os riscos e benefiacutecios do
procedimento ou nos casos em que haacute indicaccedilatildeo cliacutenica para realizaccedilatildeo do mesmo A teacutecnica
de analgesia empregada na instituiccedilatildeo permite na maior parte dos casos a deambulaccedilatildeo
movimentaccedilatildeo e uso concomitante de outros meacutetodos alternativos de aliacutevio da dor como
chuveiro Isto pode influenciar para o desfecho favoraacutevel dos partos conforme mostram as
evidecircncias sobre movimentaccedilatildeo e verticalizaccedilatildeo durante o trabalho de parto
A SMSA-BH recomenda a utilizaccedilatildeo de analgesia quando esgotados os recursos natildeo
farmacoloacutegicos para aliacutevio da dor em torno de 30 dos partos normais A proporccedilatildeo de parto
normal com analgesia variou de 141 em janeiro de 2014 e 279 em agosto de 2013
considerando todos os partos realizados na instituiccedilatildeo no mesmo periacuteodo deste estudo
Considerando os 1434 assistidos por EO no periacuteodo do estudo 147 recebeu analgesia por
teacutecnica peridural e 11 raquidiana Os demais 841 dos partos foi sem analgesia
farmacoloacutegica
No presente estudo a analgesia farmacoloacutegica foi realizada em 176 dos partos sendo 166
por teacutecnica peridural e 11 raquidiana Analgesia natildeo foi realizada em 822 dos partos
assistidos por REO Estes dados demonstram que a oferta de meacutetodos natildeo farmacoloacutegicos
para aliacutevio da dor pode ter sido influenciado positivamente na escolha da parturiente em
receber ou natildeo a analgesia farmacoloacutegica
Laceraccedilotildees perineais
Laceraccedilotildees perineais satildeo traumas em estruturas componentes da vagina que podem ocorrer
de forma espontacircnea durante a passagem do feto pelo canal de parto ou em decorrecircncia de
episiotomia as quais podem se prolongar
A laceraccedilatildeo de primeiro grau eacute aquela que natildeo atinge nenhum muacutesculo estendendo-se atraveacutes
da fuacutercula mucosa vaginal e da pele Jaacute a laceraccedilatildeo de segundo grau acomete os muacutesculos
perineais poreacutem sem lesatildeo do esfiacutencter retal A laceraccedilatildeo de terceiro grau atinge essa
estrutura e algumas vezes prolonga-se ateacute a parede anterior do reto Neste uacuteltimo caso em
que a parede do reto eacute comprometida por vezes utiliza-se o termo laceraccedilatildeo de quarto grau
As laceraccedilotildees de primeiro e segundo grau satildeo consideradas leves e laceraccedilotildees de terceiro e
34
quarto grau satildeo consideradas graves pois podem levar agrave incontinecircncia urinaacuteria e fecal sendo
estas uacuteltimas mais raras (REZENDE 2005)
A ocorrecircncia de laceraccedilotildees perineais no parto normal depende de diversos fatores que podem
estar relacionados agraves condiccedilotildees maternas ao feto ao parto em si e ao prestador de serviccedilo
Embora estes fatores natildeo estejam definitivamente estabelecidos existem evidecircncias indicando
o local do parto e o profissional que assiste a escolaridade materna a paridade a altura do
periacuteneo a duraccedilatildeo do segundo estaacutegio do parto a cicatriz perineal anterior a infusatildeo de
ocitocina a posiccedilatildeo no parto a analgesia farmacoloacutegica os puxos dirigidos as manobras de
proteccedilatildeo perineal o peso e o periacutemetro cefaacutelico do RN como fatores relacionados entre
outros Quanto a integridade perineal sua chance aumenta entre as mulheres com um ou mais
partos vaginais anteriores (RIESCO et al 2011)
Estudos tambeacutem tecircm buscado associaccedilatildeo entre a posiccedilatildeo materna no parto e as laceraccedilotildees
perineais Sousa (2013) verificou que a posiccedilatildeo deitada de lado juntamente com a posiccedilatildeo de
coacutecoras foram as que tiveram maior ocorrecircncia de laceraccedilotildees de primeiro grau principalmente
com 750 e 833 dos casos respectivamente Essas duas posiccedilotildees tambeacutem foram as que
mais favoreceram para que as mulheres tivessem laceraccedilotildees na pesquisa desenvolvida por
Souza (2011) em um CPN do Rio de Janeiro com incidecircncia de 502 nos partos assistidos
em posiccedilatildeo lateral e 696 naqueles assistidos de coacutecoras Em ambas pesquisas a posiccedilatildeo de
Gaskin foi a que teve menor incidecircncia de traumas perineais seguida da posiccedilatildeo
sentadareclinada
Entre as principais morbidades relacionadas estatildeo a dor perineal e o sangramento aumentado
Apoacutes o parto tambeacutem podem surgir hematuacuteria incapacidade vesical e incontinecircncia urinaacuteria A
disfunccedilatildeo geniturinaacuteria e sexual produzida pelo trauma perineal pode ser tambeacutem devida agrave
perda ou diminuiccedilatildeo do tocircnus muscular perineal Poreacutem esse achado contrasta com dados de
outros estudos os quais concluiacuteram que a via de parto a paridade a idade materna o peso do
receacutem-nascido (RN) e a episiotomia natildeo foram fatores determinantes para a reduccedilatildeo da forccedila
muscular perineal Considerando os problemas em curto prazo (perda sanguiacutenea necessidade
de sutura e dor perineal) e em longo prazo (disfunccedilotildees intestinais urinaacuterias e sexuais)
35
associados ao trauma perineal no parto sua prevenccedilatildeo reduccedilatildeo e reparaccedilatildeo adequada satildeo
fatores importantes para as mulheres e os profissionais que as assistem (RIESCO 2010)
Considerando os 1434 partos assistidos por EO em 304 houve periacuteneo iacutentegro 447
laceraccedilotildees de primeiro grau 228 laceraccedilotildees de segundo grau 195 de terceiro grau e
014 de quarto grau Tais resultados satildeo proacuteximos aos verificados neste estudo e
associados com as baixas taxas de episiotomia nos partos assistidos pelas enfermeiras
residentes corroboram com a recomendaccedilatildeo do uso seletivo da episiotomia como um praacutetica
favoraacutevel
Escore de Apgar
O momento de transiccedilatildeo da vida intrauterina para extrauterina eacute crucial para o desenvolvimento
do bebecirc e deve ser minuciosamente preparado e vivenciado Eacute indispensaacutevel que nos
primeiros minutos de vida do neonato seja realizada avaliaccedilatildeo completa e sistemaacutetica visando
identificar desvios da normalidade e que forneccedila agraves informaccedilotildees baacutesicas sobre a vitalidade e a
adaptaccedilatildeo do RN agrave vida fora do ventre materno (BARBOSA 2006)
A avaliaccedilatildeo realizada imediatamente apoacutes o parto eacute composta pelo o escore de Apgar sendo
complementada com a avaliaccedilatildeo do aspecto geral a medida dos sinais vitais e medidas
antropomeacutetricas O iacutendice de Apgar avalia cinco criteacuterios cliacutenicos cor da pele frequecircncia
cardiacuteaca irritabilidade reflexa respiraccedilatildeo e tocircnus muscular O RN eacute avaliado no primeiro e no
quinto minuto de vida e cada criteacuterio garante de 0 a 2 pontos desencadeando assim uma soma
adequada entre 7 e 10 pontos Quando a soma total resulta em 4 a 6 pontos sugere dificuldade
moderada do RN em adaptar-se e menor que 4 pode indicar sofrimento Julga-se assim o grau
de adaptaccedilatildeo imediata e o grau de depressatildeo neuroloacutegica do RN nos primeiros cinco minutos
de vida (SBP 2011)
O iacutendice Apgar tem sido pouco utilizado para avaliar a qualidade de assistecircncia ao parto sendo
considerado um indicador pontual aleacutem de natildeo ser utilizado para determinar o iniacutecio da
reanimaccedilatildeo neonatal No entanto sua aplicaccedilatildeo permite avaliar a resposta do neonato agraves
manobras realizadas e a eficaacutecia dessas manobras O Apgar no quinto minuto eacute mais utilizado
36
para avaliaccedilatildeo da adaptaccedilatildeo do RN por melhor representa-la se comparado ao Apgar de
primeiro minuto Se o escore eacute inferior a 7 no 5ordm minuto recomenda-se realizaacute-lo a cada cinco
minutos ateacute 20 minutos de vida Eacute necessaacuterio documentar o escore de Apgar de maneira
concomitante agrave dos procedimentos de reanimaccedilatildeo executados (SBP 2011)
Eacute importante considerar que um Apgar baixo natildeo eacute necessariamente resultado de uma
assistecircncia ao parto e ao neonato inadequada assim como um bom iacutendice de Apgar natildeo indica
boa qualidade assistencial ao binocircmio Este iacutendice entretanto eacute um bom indicador para
resultados perinatais a longo prazo aleacutem de ser considerado importante preditor da avaliaccedilatildeo
do bem-estar e do prognoacutestico inicial do receacutem-nascido A avaliaccedilatildeo imediata do RN pode ser
feita por pediatra ou outro profissional capacitado para prestar a assistecircncia necessaacuteria desde
o suporte baacutesico ateacute a reanimaccedilatildeo neonatal Na maternidade do HRTN o pediatra eacute o
profissional responsaacutevel pela assistecircncia ao RN na sala de parto A instituiccedilatildeo possui UTI
neonatal para onde satildeo encaminhados os RN que necessitam de cuidados especiacuteficos Os
neonatos que apresentam boa vitalidade satildeo colocados em contato pele a pele com as matildees e
apoacutes permanecem em alojamento conjunto ateacute a alta
Pela SMSA-BH a meta de Apgar lt7 no quinto minuto eacute no maacuteximo 3 Este indicador variou
entre 08 em fevereiro de 2014 a 24 em novembro de 2013 considerando todos os partos
realizados na instituiccedilatildeo no mesmo periacuteodo do estudo ou seja esteve sempre dentro da meta
estabelecida
No presente estudo as dados sobre escore de Apgar foram divididos em Apgar lt7 (644) e gt7
(9356) no primeiro minuto lt7 (084) e gt 7 (9916) no quinto minuto Tais dados mostram
que a quase totalidade dos RN apresentava boas condiccedilotildees de vitalidade no primeiro e quinto
minuto A este dado se associa o incentivo e a alta taxa de contato pele a pele precoce sendo
um dos fatores que contribuem para melhor adaptaccedilatildeo a vida extrauterina aleacutem de assistecircncia
qualificada aos RN que necessitam de cuidados especiacuteficos ou reanimaccedilatildeo
37
CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
Os resultados deste estudo evidenciam que a assistecircncia ao parto prestada pelas residentes
em enfermagem obsteacutetrica foi coerente com as recomendaccedilotildees de boas praacuteticas em todos os
aspectos analisados consolidando as evidecircncias literaacuterias sobre a assistecircncia ao parto
promovida por enfermeiras obstetras Foi possiacutevel observar maioria de partos em posiccedilotildees
verticalizadas uso seletivo de episiotomia com baixa incidecircncia de laceraccedilotildees perineais
graves alto iacutendice de contato pele a pele presenccedila de acompanhante na maioria dos partos
baixas taxas de analgesia farmacoloacutegica e escores de Apgar que demonstram boa vitalidade
fetal em quase todos os receacutem-nascidos Diante do exposto eacute possiacutevel concluir que a atuaccedilatildeo
das enfermeiras residentes em enfermagem obsteacutetrica contribuiu para a obtenccedilatildeo de
resultados obsteacutetricos e neonatais favoraacuteveis na maternidade do HRTN
Devido agrave forma de organizaccedilatildeo e registro dos procedimentos no livro utilizado para coleta de
dados natildeo foi possiacutevel avaliar algumas praacuteticas obsteacutetricas tais como uso de ocitocina
amniotomia oferta de meacutetodos natildeo farmacoloacutegicos para aliacutevio da dor oferta de liacutequidos
durante o trabalho de parto e uso de partograma Estes dados seriam importantes para uma
anaacutelise mais detalhada sobre a assistecircncia ao parto Os dados institucionais fornecidos pela
coordenaccedilatildeo da maternidade forneceram uma dimensatildeo de algumas destas praacuteticas na
maternidade contudo natildeo foi possiacutevel neste estudo avaliar quantitativamente tais
procedimentos somente nos partos assistidos por enfermeiras residentes Sugere-se ampliaccedilatildeo
dos indicadores no livro de registro e padronizaccedilatildeo no seu preenchimento para melhor
qualificaccedilatildeo dos dados da assistecircncia ao parto prestada elas enfermeiras obstetrasresidentes
A capacitaccedilatildeo profissional no modelo de residecircncia eacute intensa e exige dedicaccedilatildeo A extensa
carga horaacuteria praacutetica aliada agrave teoria satildeo determinantes para uma formaccedilatildeo qualificada e
humana das enfermeiras residentes A possibilidade de atuar efetivamente na assistecircncia em
conjunto com outras categorias profissionais enriquece a formaccedilatildeo abrangendo diferentes
fases e situaccedilotildees do ciclo graviacutedico-puerperal Eacute importante salientar que a capacitaccedilatildeo das
enfermeiras obstetras nesta modalidade pioneira de residecircncia soacute foi possiacutevel graccedilas ao
estiacutemulo governamental com recursos provenientes do programa Rede Cegonha e os
esforccedilos conjuntos da Escola de Enfermagem da UFMG e demais instituiccedilotildees envolvidas
38
Os resultados deste estudo evidenciam a incorporaccedilatildeo do modelo assistencial humanizado e
baseado em evidecircncias cientiacuteficas pela equipe do HRTN O modelo colaborativo de assistecircncia
obsteacutetrica pode gerar resultados favoraacuteveis e promissores com as atuaccedilotildees complementares
entre as diferentes categorias profissionais A praacutetica supervisionada durante todo o processo
de formaccedilatildeo e a avaliaccedilatildeo constante das habilidades adquiridas pelas residentes satildeo
fundamentais para a consolidaccedilatildeo do conhecimento para maior seguranccedila das aprendizes e
para a oferta de uma assistecircncia qualificada e humanizada a mulher receacutem nascido e famiacutelia
A instituiccedilatildeo que acolhe as enfermeiras residentes obteacutem retorno positivo pois a atuaccedilatildeo
preceptorada das mesmas resulta em assistecircncia qualificada que atende a perspectiva da
praacutetica baseada em evidecircncia cientiacutefica segura com baixo custo e bons resultados obsteacutetricos
e neonatais Os resultados da atuaccedilatildeo das enfermeiras residentes refletem o modelo
institucional incorporado o qual eacute transmitido as residentes pelos preceptores O incentivo a
formaccedilatildeo de enfermeiras obstetras eacute fundamental para o fortalecimento desta categoria
profissional para maior inserccedilatildeo destas profissionais em espaccedilos aonde a assistecircncia ao parto
ainda eacute meacutedico-centrada e para mudanccedila do modelo obsteacutetrico hegemocircnico nacional
39
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BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Atenccedilatildeo agrave Sauacutede Departamento de Atenccedilatildeo Baacutesica Atenccedilatildeo ao preacute-natal de baixo risco Ministeacuterio da Sauacutede Departamento de Atenccedilatildeo
40
Baacutesica ndash Brasiacutelia Editora do Ministeacuterio da Sauacutede 2012 318 p il ndash (Seacuterie A Normas e Manuais Teacutecnicos) (Cadernos de Atenccedilatildeo Baacutesica ndeg 32)
BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Vigilacircncia em Sauacutede Departamento de Anaacutelise de Situaccedilatildeo de Sauacutede Sauacutede Brasil 2011 uma anaacutelise da situaccedilatildeo de sauacutede e a vigilacircncia da sauacutede da mulher Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Vigilacircncia em Sauacutede Departamento de Anaacutelise de Situaccedilatildeo de Sauacutede ndash Brasiacutelia Editora do Ministeacuterio da Sauacutede 2012 444 p il
BRASIL Presidecircncia da Repuacuteblica Objetivos de Desenvolvimento do Milecircnio Relatoacuterio Nacional de Acompanhamento Coordenaccedilatildeo Instituto de Pesquisa Econocircmica Aplicada e Secretaria de Planejamento e Investimentos Estrateacutegicos supervisatildeo Grupo Teacutecnico para o acompanhamento dos ODM - Brasiacutelia Ipea MP SPI 2014 208 p il graacutefs mapas color
NASCER NO BRASIL inqueacuterito sobre parto e nascimento Cadernos de Sauacutede Puacuteblica Vol30 supl1 Rio de Janeiro 2014 Disponiacutevel em httpwwwscielobrscielophpscript=sci_issuetocamppid=0102 Acesso em 15 de junho de 2015
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SOUZA DOM Partos assistidos por enfermeiras praacuteticas obsteacutetricas realizadas no ambiente hospitalar no periacuteodo de 2004 a 2008 2011 84f Dissertaccedilatildeo (Mestrado) Faculdade de Enfermagem da Universidade do Estado do Rio de Janeiro Rio de Janeiro RJ 2011
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ANEXO 1
RECOMENDACcedilOtildeES DE BOAS PRAacuteTICAS DE ASSISTEcircNCIA AO PARTO SEGUNDO
CLASSIFICACcedilAtildeO DO MINISTEacuteRIO DA SAUacuteDE 2001
CATEGORIA A - PRAacuteTICAS DEMONSTRADAMENTE UacuteTEIS E QUE DEVEM SER
ESTIMULADAS
Plano individual determinando onde e por quem o nascimento seraacute realizado feito em
conjunto com a mulher durante a gestaccedilatildeo e comunicado a seu maridocompanheiro
Avaliaccedilatildeo do risco gestacional durante o preacute-natal reavaliado a cada contato com o
sistema de sauacutede
Respeito agrave escolha da matildee sobre o local do parto
Fornecimento de assistecircncia obsteacutetrica no niacutevel mais perifeacuterico onde o parto for viaacutevel e
seguro e onde a mulher se sentir segura e confiante
Respeito ao direito da mulher agrave privacidade no local do parto
Apoio empaacutetico pelos prestadores de serviccedilo durante o trabalho de parto e parto
Respeito agrave escolha da mulher sobre seus acompanhantes durante o trabalho de parto e
parto
Fornecimento agraves mulheres sobre todas as informaccedilotildees e explicaccedilotildees que desejarem
Oferta de liacutequidos por via oral durante o trabalho de parto e parto
Monitoramento fetal por meio de ausculta intermitente
43
Monitoramento cuidadoso do progresso do parto por exemplo por meio do uso do
partograma da OMS
Monitoramento do bem-estar fiacutesico e emocional da mulher durante trabalho e parto e ao
teacutermino do processo de nascimento
Meacutetodos natildeo invasivos e natildeo farmacoloacutegicos de aliacutevio da dor como massagem e
teacutecnicas de relaxamento durante o trabalho de parto
Liberdade de posiccedilatildeo e movimento durante o trabalho de parto
Estiacutemulo a posiccedilotildees natildeo supinas durante o trabalho de parto
Uso rotineiro de ocitocina clampeamento tardio (1 a 3 minutos apoacutes o nascimento) e
traccedilatildeo controlada do cordatildeo durante o 3o estaacutegio do trabalho de parto
Condiccedilotildees esteacutereis ao cortar o cordatildeo
Prevenccedilatildeo da hipotermia do bebecirc
Contato pele a pele precoce entre matildee e filho e apoio ao iniacutecio da amamentaccedilatildeo na
primeira hora apoacutes o parto segundo as diretrizes da OMS sobre Aleitamento Materno
Exame rotineiro da placenta e membranas ovulares
CATEGORIA B - PRAacuteTICAS CLARAMENTE PREJUDICIAIS OU INEFICAZES E QUE DEVEM
SER ELIMINADAS
Uso rotineiro de enema
Uso rotineiro de tricotomia
Infusatildeo intravenosa de rotina no trabalho de parto
Cateterizaccedilatildeo venosa profilaacutetica de rotina
Uso rotineiro de posiccedilatildeo supina (decuacutebito dorsal) durante o trabalho de parto
44
Exame retal
Uso de pelvimetria por Raios-X
Amniotomia precoce de rotina para diminuir a duraccedilatildeo do trabalho de parto
Administraccedilatildeo de ocitoacutecitos em qualquer momento antes do parto de um modo que natildeo
permite controlar seus efeitos
Uso de rotina da posiccedilatildeo de litotomia com ou sem estribos durante o trabalho de parto
Esforccedilo de puxo prolongado e dirigido (manobra de Valsalva) durante o segundo
estaacutegio do trabalho de parto
Massagem e distensatildeo do periacuteneo durante o segundo estaacutegio do trabalho de parto
Uso liberal e rotineiro de episiotomia
Uso de comprimidos orais de ergometrina no terceiro estaacutegio do trabalho de parto com
o objetivo de evitar ou controlar hemorragias
Uso rotineiro de ergometrina parenteral no terceiro estaacutegio do trabalho de parto
Lavagem uterina rotineira apoacutes o parto
Revisatildeo uterina (exploraccedilatildeo manual) rotineira apoacutes o parto
CATEGORIA C - PRAacuteTICAS SEM EVIDEcircNCIAS SUFICIENTES PARA APOIAR UMA
RECOMENDACcedilAtildeO CLARA E QUE DEVEM SER UTILIZADAS COM CAUTELA ATEacute QUE
MAIS PESQUISAS ESCLARECcedilAM A QUESTAtildeO
Meacutetodos natildeo farmacoloacutegicos de aliacutevio de dor durante o trabalho parto como ervas
imersatildeo em aacuteguas e estimulaccedilatildeo dos nervos
Amniotomia e ocitocina precoce de rotina no primeiro estaacutegio do trabalho de parto para
prevenccedilatildeo de progresso inadequado do parto
Pressatildeo do fundo uterino durante o trabalho de parto
45
Manobras relacionadas agrave proteccedilatildeo do periacuteneo e ao manejo do poacutelo cefaacutelico no
momento do parto
Manipulaccedilatildeo ativa do feto no momento do parto
Estimulaccedilatildeo do mamilo para estimular a contratilidade uterina durante o terceiro estaacutegio
do trabalho de parto
CATEGORIA D - PRAacuteTICAS FREQUENTEMENTE USADAS DE MODO INADEQUADO
Restriccedilatildeo hiacutedrica e alimentar durante o trabalho de parto
Controle da dor por agentes sistecircmicos
Controle da dor por analgesia peridural
Monitoramento eletrocircnico fetal
Uso de maacutescaras e aventais esteacutereis durante a assistecircncia ao trabalho de parto
Exames vaginais repetidos ou frequumlentes especialmente por mais de um prestador de
serviccedilo
Correccedilatildeo da dinacircmica com utilizaccedilatildeo de ocitocina
Transferecircncia rotineira da parturiente para outra sala no iniacutecio do segundo estaacutegio do
trabalho de parto
Cateterizaccedilatildeo da bexiga
Estiacutemulo para o puxo quando se diagnostica dilataccedilatildeo cervical completa ou quase
completa antes que a mulher sinta o puxo involuntaacuterio
Clampeamento precoce do cordatildeo umbilical
Adesatildeo riacutegida a uma duraccedilatildeo estipulada do 2deg estaacutegio do trabalho de parto
Parto operatoacuterio e exploraccedilatildeo manual do uacutetero apoacutes o parto
46
ANEXO 2
47
48
ANEXO 3
49
13
Entre 20 e 34 anos (adultas jovens)
Acima de 35 anos (idade tardia)
Com relaccedilatildeo agrave paridade as mulheres foram divididas em primiacuteparas e multiacuteparas
No que se refere ao nuacutemero de gestaccedilotildees foram classificadas em primigestas secundigestas
tercigestas ou que tiveram quatro gestaccedilotildees anteriores ou mais
Com relaccedilatildeo aacute idade gestacional no parto a classificaccedilatildeo neste estudo foi
Preacute-termo (lt37 semanas)
Termo (entre 37 semanas e 41 semanas+6 dias)
Poacutes-termo (gt42 semanas)
Idade gestacional desconhecida natildeo informada
Na variaacutevel posiccedilatildeo de parto foram consideradas as seguintes posiccedilotildees semi-sentada sentada
no banquinho de coacutecoras em decuacutebito dorsal posiccedilatildeo litotocircmica em Gaskin decuacutebito lateral
em peacute e ajoelhada Em relaccedilatildeo agrave episiotomia contato pele a pele e presenccedila de
acompanhantes os dados foram classificados em SimNatildeo Quanto agraves laceraccedilotildees perineais foi
feita a seguinte classificaccedilatildeo periacuteneo iacutentegro laceraccedilatildeo de primeiro grau de segundo grau de
terceiro grau e de quarto grau Os dados sobre escore de Apgar foram divididos em lt7 e gt 7 no
primeiro e quinto minutos
Anaacutelise dos dados
As variaacuteveis foram submetidas agrave anaacutelise descritiva com caacutelculo da frequecircncia absoluta e
relativa para as variaacuteveis categoacutericas e de meacutedia e desvio padratildeo para as variaacuteveis contiacutenuas
Para o processamento e anaacutelise dos dados utilizou-se o software STATA (versatildeo 90)
14
Aspectos eacuteticos
Para realizaccedilatildeo do estudo o projeto de pesquisa teve aprovaccedilatildeo da Coordenaccedilatildeo do Programa
de Residecircncia em Enfermagem Obsteacutetrica da Escola de Enfermagem da Universidade Federal
de Minas Gerais
O estudo teve a anuecircncia da coordenaccedilatildeo da maternidade e foi aprovado pelo Nuacutecleo de
Ensino e Pesquisa (NEPE) do HRTN em 06082014 pelo parecer nordm 252014 conforme consta
no ANEXO 2
Foi aprovado pela Cacircmara Departamental do Departamento de Enfermagem Materno Infantil
(EMI) da EEUFMG em 10112014 conforme consta no ANEXO 3
RESULTADOS
No periacuteodo de treze meses de abril de 2013 a abril de 2014 foram registrados no livro 1434
partos Destes 714 foram com a participaccedilatildeo das residentes em enfermagem obsteacutetrica
representando 498 do total Os demais 720 partos (excluiacutedos da amostra) foram assistidos
pelas enfermeiras obstetras sozinhas ou com participaccedilatildeo de residentes em ginecologia e
obsteacutetrica acadecircmicos de enfermagem e medicina
Os resultados e sua distribuiccedilatildeo entre a variaacuteveis analisadas estatildeo representados nas tabelas a
seguir
15
TABELA 1
Perfil das gestantes assistidas por residentes em enfermagem obsteacutetrica em relaccedilatildeo a
idade materna paridade nuacutemero de gestaccedilotildees e idade gestacional Belo Horizonte MG
Variaacuteveis n
Idade Materna (anos)
10 ndash 14 6 08
15 ndash 19 144 202
20 - 34 498 695
gt 35 57 79
Paridade
Primiacuteparas 315 441
Multiacuteparas 398 557
Nuacutemero de Gestaccedilotildees
1 283 396
2 213 298
3 102 143
4 ou mais 115 161
Idade Gestacional
Preacute-termo (lt37 semanas) 45 63
Termo (37 - 41 semanas) 643 900
Poacutes-termo (gt 42 semanas) 3 04
Desconhecida natildeo informada 23 32
Variaacutevel N Meacutedia Desvio Padratildeo Miacutenimo Maacuteximo
Idade Gestacional 714 38 15 24 42
Idade Materna 705 24 60 14 44
16
Neste estudo a faixa etaacuteria predominante das mulheres assistidas por residentes em
enfermagem obsteacutetrica foi de adultas jovens com 695 seguida de adolescentes com 202
Os extremos etaacuterios adolescentes precoces e mulheres acima de 35 anos apareceram em
menor proporccedilatildeo sendo 08 e 79 respectivamente A meacutedia etaacuteria foi de 24 anos com
desvio padratildeo de 6 anos sendo que a menor idade encontrada entre as mulheres assistidas
por enfermeiras residentes foi 14 anos e a maior 44 anos
No que se refere ao nuacutemero de gestaccedilotildees o maior percentual foi de primigestas (396)
seguido das secundigestas (298) A partir daiacute observou-se diminuiccedilatildeo do percentual sendo
que tercigestas representaram 143 e o somatoacuterio das mulheres que tiveram quatro
gestaccedilotildees anteriores ou mais resultou em 161 O caso com maior nuacutemero de gestaccedilotildees
encontrado neste estudo foi de uma parturiente que estava em sua 13ordf gestaccedilatildeo
Com relaccedilatildeo agrave paridade as mulheres foram divididas em dois grupos primiacuteparas e multiacuteparas
sendo 441 e 557 respectivamente As mulheres que tiveram apenas uma gestaccedilatildeo ou
seja primigestas satildeo 396 e as primiacuteparas logo que natildeo tem partos vaginais anteriores satildeo
441 Isto evidencia que nem todas as primiacuteparas eram primigestas havendo abortamentos
ou gestaccedilotildees ectoacutepicas anteriores O somatoacuterio das mulheres que tiveram duas ou mais
gestaccedilotildees representou 602 Isso justifica o fato de haver maior percentual de multiacuteparas
quando se analisa paridade e ao mesmo tempo maior percentual de primigestas quando se
analisa nuacutemero de gestaccedilotildees entre as mulheres estudadas
17
TABELA 2
Indicadores da assistecircncia ao trabalho de parto e parto prestada pelas residentes em
enfermagem obsteacutetrica na maternidade do HRTN Belo Horizonte MG
Variaacuteveis N
Variaacuteveis n
Posiccedilatildeo do parto
Analgesia
Semi-sentada 462 647
Natildeo 587 822
Banquinho 120 168
Peridural 119 166
Coacutecoras 56 78
Raquidiana 8 11
Decuacutebito dorsal 23 32
Litotocircmica 20 28
Contato pele a pele
Sentada 9 12
Sim 674 944
Gaskin 7 09
Natildeo 34 47
Decuacutebito lateral 7 09
Em peacute 4 05
Acompanhante
Ajoelhada 2 02
Sim 686 960
Natildeo 27 37
Episiotomia
Sim 30 42
Apgar no 1ordm minuto
Natildeo 681 954
lt7 46 64
gt7 668 935
Laceraccedilatildeo
Natildeo 194 271
Apgar no 5ordm minuto
1ordm grau 329 460
lt7 6 08
2ordm grau 169 236
gt7 708 991
3ordm grau 20 28
4ordm grau 2 02
Variaacutevel N Meacutedia Desvio Padratildeo Miacutenimo Maacuteximo
Apgar no 1ordm minuto 714 83 13 0 10
Apgar no 5ordm minuto 714 93 07 0 10
18
Os resultados deste estudo mostram que a maioria dos partos assistidos por residentes em
enfermagem obsteacutetrica foram em posiccedilatildeo semi-sentada (647) as demais posiccedilotildees de parto
encontradas foram no banquinho (168) de coacutecoras (78) em decuacutebito dorsal (32) em
posiccedilatildeo litotocircmica (28) sentada (12) em Gaskin (09) em decuacutebito lateral (09) em
peacute (05) e ajoelhada (02) Considerando-se todas as posiccedilotildees de parto verticalizadas como
semi-sentada no banquinho Gaskin em peacute e ajoelhada encontrou-se uma taxa em torno de
92 de partos em posiccedilatildeo natildeo supina
A episiotomia foi realizada em apenas 420 dos partos Em 9538 dos casos as mulheres
foram poupadas deste procedimento Com relaccedilatildeo as laceraccedilotildees perineais a maioria das
mulheres apresentou laceraccedilotildees de primeiro grau (460) seguidas de periacuteneo iacutentegro
(271) Laceraccedilotildees de segundo grau acometeram 236 das mulheres Laceraccedilotildees graves
de terceiro grau (28) e de quarto grau (02) ocorreram em uma parcela pouco significativa
das mulheres assistidas pelas enfermeiras residentes
A analgesia farmacoloacutegica foi realizada em 177 das parturientes sendo em 166 por
teacutecnica peridural e 112 por teacutecnica raquidiana A analgesia farmacoloacutegica natildeo foi ofertada a
8221 das mulheres
O contato pele a pele na primeira hora de vida foi proporcionado a 9440 dos receacutem-
nascidos Em 47 a interaccedilatildeo pele a pele natildeo foi realizada
As parturientes contaram com a presenccedila de acompanhante familiar em 960 dos partos Os
partos sem acompanhante familiar representaram apenas 37
Os resultados sobre escore de Apgar foram gt7 no primeiro minuto em 935 dos neonatos e
gt7 no quinto minuto em 991 Tais dados mostram que a quase totalidade dos receacutem-
nascidos apresentava boas condiccedilotildees de vitalidade no primeiro e quinto minuto de vida
19
DISCUSSAtildeO
Idade materna Paridade Nuacutemero de gestaccedilotildees
Segundo o MS as mulheres em idade reprodutiva ou seja de 10 a 49 anos representam 65
do total da populaccedilatildeo feminina conformando um grupo social importante e que merece
atenccedilatildeo no que se refere agrave elaboraccedilatildeo de poliacuteticas de sauacutede (BRASIL 2011)
Silva (2009) cita que mulheres muito jovens ou muito idosas satildeo consideradas de maior risco
para resultados adversos e complicaccedilotildees gestacionais no parto e perinatais
A OMS considera gravidez na adolescecircncia aquela que ocorre em mulheres entre 10 e 19
anos sendo que gestantes com menos de 14 anos satildeo mais vulneraacuteveis e mais expostas agrave
morbimortalidade A gravidez na adolescecircncia estaacute relacionada aacute condiccedilotildees de escolaridade e
fatores socioeconocircmicos como escolaridade renda dentre outros e no que se refere aos
riscos os principais referidos por Santos at al (2014) satildeo prematuridade e baixo peso ao
nascer Jaacute Gravena (2013) refere que estatildeo relacionados agrave gravidez precoce riscos
aumentados ao receacutem-nascido de baixo peso ao nascer deficiecircncias de micronutrientes e
restriccedilatildeo do crescimento intrauterino levando a alteraccedilotildees na evoluccedilatildeo dessa gestaccedilatildeo e no
crescimento fetal o que pode resultar tambeacutem em parto prematuro
Cesar (2011) em estudo sobre gestaccedilatildeo na adolescecircncia encontrou 2018 de matildees
adolescentes e mostrou que estas estiveram de forma sistemaacutetica em desvantagem em
relaccedilatildeo agraves demais matildees tanto no que se refere a caracteriacutesticas socioeconocircmicas quanto na
assistecircncia recebida durante a gestaccedilatildeo e o parto Afirma que as adolescentes possuiacuteam pior
niacutevel de escolaridade e renda familiar viviam mais comumente sem companheiro realizaram
um menor nuacutemero de consultas de preacute-natal iniciaram estas consultas mais tardiamente
referiram com maior frequecircncia a presenccedila de anemia e corrimento vaginal patoloacutegico e foram
mais submetidas ao uso de foacutercipe e episiotomia Considerando-se as categorias adolescentes
precoces e adolescentes do presente estudo tem-se uma taxa de 210 proacutexima da
encontrada por Cesar (2011)
20
Mulheres entre 20 e 35 anos satildeo consideradas adultas jovens e apresentam resultados
obsteacutetricos e neonatais mais favoraacuteveis quando comparadas as adolescentes e a mulheres em
idade avanccedilada Neste estudo as adultas jovens representaram a maior parte da populaccedilatildeo
(695) Este achado corrobora para os resultados obsteacutetricos e neonatais favoraacuteveis aqui
verificados Gravena et al (2013) verificou em seu estudo que adolescentes e mulheres em
idade tardia tiveram probabilidade maior de parto cesaacutereo em relaccedilatildeo agraves adultas No que se
refere ao baixo peso ao nascer tanto as gestantes adolescentes quanto as em idade avanccedilada
apresentaram mais chance de possuiacuterem filhos receacutem-nascidos com baixo peso quando
comparadas as adultas
A taxa de fecundidade vem apresentando queda no Brasil nos uacuteltimos anos segundo dados do
Instituto Brasileiro de Geografia e Estatiacutestica (IBGE) em 2000 a taxa de fecundidade era de 24
filhos por mulher e em 2014 foi menor que 18 filhos por mulher (IBGE 2013) Dentre os vaacuterios
fatores que colaboraram para esta transiccedilatildeo na taxa de fecundidade encontram-se a
elaboraccedilatildeo e expansatildeo da estrateacutegia de sauacutede da famiacutelia e das poliacuteticas voltadas para a
mulher no ciclo graviacutedico puerperal principalmente a Poliacutetica Nacional de Direitos Sexuais e
Direitos Reprodutivos lanccedilada em 2005 e a Poliacutetica Nacional de Planejamento Familiar
elaborada em 2007 que permitiu as mulheres expansatildeo do acesso a informaccedilotildees sobre o
planejamento familiar reprodutivo e oferta de meacutetodos contraceptivos (BRASIL 2007)
Define-se gestaccedilatildeo tardia aquela que ocorre acima dos 35 anos e aquelas com mais de 45
anos satildeo consideradas gestaccedilotildees com idade materna avanccedilada Os nascimentos em mulheres
com 35 anos ou mais tem aumentado de forma consistente no Brasil tendecircncia observada
principalmente nos paiacuteses industrializados As mudanccedilas nos haacutebitos de vida como maior niacutevel
de escolaridade maior inserccedilatildeo no mercado de trabalho e na expectativa de vida da mulher
estimulam a postergaccedilatildeo do momento da primeira gravidez que acaba acontecendo em idades
superiores apoacutes serem atingidos outros objetivos de vida pessoais e profissionais Soma-se a
isso o advento da reproduccedilatildeo assistida que permite as mulheres engravidarem em idades mais
avanccediladas periacuteodo de comprovada diminuiccedilatildeo da fertilidade Haacute que se considerar que em
paiacuteses em desenvolvimento como o Brasil a maior parte das gestaccedilotildees tardias acontece em
situaccedilotildees de multiparidade o que tambeacutem envolve riscos (SILVA 2009)
21
A gestaccedilatildeo tardia apresenta risco similar a gestaccedilatildeo na adolescecircncia em alguns aspectos
conforme citado anteriormente e mais elevados em situaccedilotildees como abortamento espontacircneo
gravidez ectoacutepica anormalidades cromossocircmicas e malformaccedilotildees congecircnitas (SILVA 2009)
Gravena et al (2013) cita que nas mulheres com gestaccedilatildeo tardia tecircm sido observados mais
abortamentos espontacircneos e induzidos maior risco para mortalidade perinatal baixa vitalidade
do receacutem- nascido baixo peso ao nascer parto preacute-termo e fetos pequenos para idade
gestacional As gestaccedilotildees de mulheres de idade materna avanccedilada tecircm sido consideradas
como de alto risco em decorrecircncia principalmente da incidecircncia crescente de siacutendromes
hipertensivas ruptura prematura de membranas presenccedila de diabetes aleacutem de maior chance
do iacutendice de Apgar no quinto minuto ser menor que sete
Analisando os 1434 partos registrados no livro no mesmo periacuteodo e nos quais estatildeo incluiacutedos
os 714 partos das enfermeiras residentes o percentual de primiacuteparas e multiacuteparas foi de 415
e 583 respectivamente valores muito proacuteximos aos encontrados nos partos assistidos pelas
enfermeiras residentes
Idade gestacional
Conceitua-se gravidez preacute-termo aquela cuja idade gestacional encontra-se entre 22 e 37
semanas ou entre 154 a 259 dias (ACOG 2013) A prematuridade eacute um evento que afeta a
vida da famiacutelia e do RN de forma significativa envolvendo aspectos bioloacutegicos psicoloacutegicos e
sociais de difiacutecil mensuraccedilatildeo e que devem ser considerados pela equipe que assiste a famiacutelia
prematura (RAMOS 2009)
A prematuridade tem sido estudada como uma das causas importantes de mortalidade infantil
O receacutem-nascido imaturo apresenta desenvolvimento incompleto de oacutergatildeos como ceacuterebro e
pulmotildees aleacutem de limitaccedilatildeo da funccedilatildeo renal e imaturidade da funccedilatildeo hepaacutetica podendo sofrer
seacuterios comprometimentos ou intercorrecircncias (GRAVENA 2013) A literatura cita alguns fatores
de risco gestacionais associados agrave prematuridade tais como parto prematuro preacutevio gestaccedilatildeo
muacuteltipla histoacuteria materna de um ou mais abortos espontacircneos no segundo trimestre
comprimento cervical lt 30 cm baixo niacutevel socioeconocircmico idade materna lt18 anos ou gt40
22
anos primiparidade (mais frequente no primeiro filho) complicaccedilotildees maternas (cliacutenicas ou
obsteacutetricas) atividade fiacutesica aumentada tabagismo uso de cocaiacutena acompanhamento preacute-
natal inadequado ou ausente situaccedilotildees de alto estresse crescimento intrauterino restrito
(CIUR) anomalias congecircnitas polihidracircmnios ruptura prematura de membranas preacute-termo
(RPMPT) descolamento de placenta presenccedila de DIU mioma (particularmente submucoso ou
subplacentaacuterio) anomalias uterinas insuficiecircncia istmo-cervical infecccedilotildees maternas siacutendrome
antifosfoliacutepide trauma cirurgia (RAMOS 2009)
O American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG 2013) classifica a gravidez
aleacutem de 37 semanas da seguinte maneira
Termo precoce entre 37 semanas e 38 semanas e 6 dias
Termo completo entre 39 semanas e 40 semanas e 6 dias
Termo tardio entre 41 semanas e 41 semanas e 6 dias
Poacutes-termo 42 semanas em diante
Neste estudo a grande maioria dos partos assistidos pelas enfermeiras residentes foi de
gestaccedilotildees a termo (900) Tal fato se justifica pela maior atuaccedilatildeo da enfermagem obsteacutetrica
nas gestaccedilotildees de risco habitual A meacutedia de idade gestacional da amostra deste estudo foi de
38 semanas sendo a menor idade gestacional encontrada 24 semanas e a maior 42 semanas
Os partos preacute-termo e poacutes-termo ou seja de maior risco satildeo preferencialmente
acompanhados por meacutedico obstetra Eacute rotina da instituiccedilatildeo em estudo a induccedilatildeo do trabalho
de parto nas gestaccedilotildees acima de 41 semanas Tambeacutem por esse motivo pode-se justificar a
atuaccedilatildeo das enfermeiras residentes em menos de 05 de partos poacutes-termo
O ACOG define gestaccedilatildeo poacutes-termo ou gestaccedilatildeo prolongada como aquela que se estende
aleacutem de 42 semanas ou 294 dias de gestaccedilatildeo (ACOG 2013) Para Amorim (2010) as
gestaccedilotildees aleacutem de 42 semanas ocorrem em aproximadamente 5 dos casos jaacute as aleacutem de 41
semanas em cerca de 10 A causa mais comum de gestaccedilatildeo poacutes-termo eacute o erro de dataccedilatildeo
e quando realmente existe a causa eacute desconhecida sendo a primiparidade o principal fator de
risco associado Mais raramente outros fatores podem estar presentes como a anencefalia
23
deficiecircncia de sulfatase placentaacuteria feto do sexo masculino e predisposiccedilatildeo geneacutetica (BRASIL
2011) O maior temor relacionado agrave gestaccedilatildeo prolongada eacute de que ocorra insuficiecircncia
placentaacuteria com reduccedilatildeo do aporte de nutriente e oxigecircnio para o bebecirc o que pode acarretar
aumento da morbidade e mortalidade perinatal Com maior frequecircncia de morte perinatal
anormalidade da frequecircncia cardiacuteaca fetal intraparto eliminaccedilatildeo de mecocircnio macrossomia e
cesariana (AMORIM 2010)
No Brasil tem sido frequente a indicaccedilatildeo de cesariana quando a gestaccedilatildeo ultrapassa 40
semanas sobretudo no setor privado poreacutem esta conduta natildeo eacute corroborada por evidecircncias
Amorim (2010) em compilado sobre o tema cita uma revisatildeo sistemaacutetica publicada em 2003 na
qual concluiacuteram que a induccedilatildeo do parto a partir de 41 semanas quando comparada agrave conduta
expectante resultou em menor taxa de cesaacuterias (201 x 22) e de liacutequido amnioacutetico meconial
(224 x 277) poreacutem natildeo houve diferenccedila em termos de mortalidade perinatal escores de
Apgar admissatildeo em UTI neonatal e siacutendrome de aspiraccedilatildeo meconial Em 2012 outra revisatildeo
sistemaacutetica disponiacutevel na biblioteca Cochrane incluindo 22 ensaios cliacutenicos randomizados e
9383 mulheres submetidas aacute induccedilatildeo do parto mostrou reduccedilatildeo significativa do risco relativo de
morte perinatal e de cesariana Natildeo houve diferenccedila na taxa de natimortos ou de morte
neonatal nos dois grupos A incidecircncia da siacutendrome de aspiraccedilatildeo meconial foi menor no grupo
submetido agrave induccedilatildeo do parto poreacutem natildeo houve diferenccedila na frequecircncia de asfixia perinatal
baixos escores de Apgar e admissatildeo em UTI neonatal Os autores sugerem que a induccedilatildeo do
parto a partir de 41 semanas reduz as taxas de cesariana sem comprometer o prognoacutestico
perinatal Aleacutem disso o estudo mostrou maior satisfaccedilatildeo das gestantes submetidas agrave induccedilatildeo
do parto Recomenda-se que as mulheres sejam esclarecidas sobre riscos e benefiacutecios
associados agrave induccedilatildeo do parto a partir de 41 semanas (AMORIM 2010)
Posiccedilatildeo de parto
Os benefiacutecios da livre movimentaccedilatildeo da parturiente durante o trabalho de parto tais como a
reduccedilatildeo de sua duraccedilatildeo melhora do conforto materno e reduccedilatildeo do uso de analgeacutesicos satildeo
sustentados por evidecircncias cientiacuteficas (SOUSA 2013) A adoccedilatildeo de postura vertical e
movimentaccedilatildeo podem aleacutem de diminuir a dor materna facilitar a circulaccedilatildeo materno-fetal e a
descida do feto na pelve materna melhorar as contraccedilotildees uterinas e diminuir o trauma perineal
24
(SILVA 2011)
A OMS (1996) classifica como praacuteticas demonstradamente uacuteteis e que devem ser estimuladas
(categoria A) a liberdade de posiccedilatildeo e movimento durante o trabalho de parto e o estiacutemulo a
posiccedilotildees natildeo supinas durante o trabalho de parto Jaacute o uso rotineiro de posiccedilatildeo supina
(decuacutebito dorsal) durante o trabalho de parto e o uso de rotina da posiccedilatildeo de litotomia com ou
sem perneiras durante o trabalho de parto satildeo classificadas como praacuteticas claramente
prejudiciais e que devem ser eliminadas (categoria B)
Uma revisatildeo sistemaacutetica sobre assistecircncia ao segundo e terceiro periacuteodos do trabalho de parto
publicada em 2010 mostra que a posiccedilatildeo supina tem sido amplamente usada no segundo
periacuteodo do trabalho de parto contrariando a evidecircncia fisioloacutegica da reduccedilatildeo da eficiecircncia
uterina e do fluxo sanguiacuteneo placentaacuterio nessa posiccedilatildeo A posiccedilatildeo litotocircmica eacute ainda
recomendada em alguns tratados tradicionais de Obstetriacutecia mas as posiccedilotildees alternativas
incluem uma gama de posiccedilotildees que podem trazer benefiacutecios para o parto posiccedilatildeo lateral
(Sims) vertical (sentada semi-sentada de coacutecoras ou ajoelhada) e de quatro apoios A
imersatildeo em aacutegua durante o periacuteodo expulsivo do trabalho de parto aumentou o registro de
satisfaccedilatildeo por parte das parturientes no que diz respeito aos puxos mas ainda natildeo haacute
evidecircncias sobre os efeitos da imersatildeo em aacutegua no segundo estaacutegio especialmente sobre a
morbidade materna e neonatal (AMORIM 2010)
Estudos apontam que posiccedilotildees verticalizadas ou a posiccedilatildeo lateral associaram-se com reduccedilatildeo
da duraccedilatildeo do segundo periacuteodo do parto reduccedilatildeo nas anormalidades da frequecircncia cardiacuteaca
fetal bem como reduccedilatildeo de relatos de dor grave e episiotomia Ocorre no entanto maior perda
de sangue estimada (acima de 500 mL) sem repercussotildees cliacutenicas consideraacuteveis A conclusatildeo
dos revisores eacute que as mulheres devem ser encorajadas a parir na posiccedilatildeo que lhes for mais
confortaacutevel com o balanccedilo das evidecircncias a favor das posturas natildeo supinas (AMORIM 2010)
Mouta et al (2008) e Rocha Fonseca (2010) encontraram percentuais entre 50 e 78 de
posiccedilatildeo vertical em partos assistidos exclusivamente por enfermeiras obstetras em
maternidades puacuteblicas do Rio de Janeiro Em um CPN de Satildeo Paulo apenas 13 dos partos
foram assistidos em posiccedilatildeo horizontal contra 776 assistidos em posiccedilatildeo vertical (SOUZA
2011)
25
Sousa (2013) observou em seu estudo com 61 mulheres assistidas em Hospital da rede puacuteblica
de Belo Horizonte que mais de 75 pariram deitadas de costas com pernas levantadas sem
uso de perneiras As demais mulheres deram a luz em posiccedilatildeo de coacutecoras (98) deitada de
lado (66) sentadareclinada (66) ou Gaskin (16)
A maternidade do HRTN faz parte da rede de hospitais de Belo Horizonte que assinou o Termo
de Compromisso das Maternidades do SUS-BH estabelecido pela Comissatildeo Perinatal da
Secretaria Municipal de Sauacutede de Belo Horizonte (SMSA-BH) o qual estabelece metas para
diversos indicadores assistenciais objetivando humanizar a assistecircncia e reduzir as taxas de
cesariana nas maternidades da rede puacuteblica de Belo Horizonte No que se refere a posiccedilatildeo de
parto a SMSA-BH tem como meta que mais de 70 dos partos sejam realizados em posiccedilatildeo
natildeo supina Segundo dados institucionais fornecidos pela coordenaccedilatildeo da maternidade sobre
todos os partos do HRTN no mesmo periacuteodo deste estudo a taxa de partos em posiccedilatildeo natildeo
supina variou de 6202 em abril de 2014 a 8138 em abril de 2013
Diante dos resultados deste estudo eacute possiacutevel inferir que no HRTN a equipe incentiva e apoia o
uso de deambulaccedilatildeo e posiccedilotildees verticalizadas durante o trabalho de parto e periacuteodo expulsivo
As mulheres devem orientadas sobre os benefiacutecios da verticalizaccedilatildeo para a evoluccedilatildeo do
trabalho de parto No momento do parto deve haver incentivo agrave livre escolha da posiccedilatildeo dentro
das possibilidades da maternidade Ainda natildeo haacute disponibilidade de parto com imersatildeo em
aacutegua mas haacute quartos PPP (preacute-parto parto e poacutes-parto) com chuveiro bola suiacuteccedila banquinho
meia lua escada de Ling e espaccedilo fiacutesico que permite deambulaccedilatildeo Em alguns plantotildees a
equipe conta com a participaccedilatildeo das Doulas no cuidado agrave mulher em trabalho de parto
Os resultados deste estudo satildeo similares aos encontrados por Sousa (2013) o que mostra que
ambas as instituiccedilotildees componentes do SUS em Belo Horizonte que tem atuaccedilatildeo efetiva das
enfermeiras obstetras estimulam o parto em posiccedilotildees verticalizadas e provavelmente
respeitam a livre escolha da posiccedilatildeo de parto
O fato da maior parte dos partos serem em posiccedilatildeo semi-sentada gera certa inquietaccedilatildeo pois
26
sabe-se que esta posiccedilatildeo permite maior controle e melhor visibilidade sendo cocircmoda para o
profissional que assiste ao parto Outra justificativa possiacutevel para a grande porcentagem de
partos semi-sentada pode ser a falta de informaccedilatildeo eou orientaccedilatildeo das
mulheresacompanhantes sobre a possibilidade de parirem em outras posiccedilotildees que lhe sejam
confortaacuteveis Ressalta-se a necessidade de orientaccedilatildeo e incentivo quanto agrave liberdade de
posiccedilatildeo e sobre os benefiacutecios das posiccedilotildees verticalizadas para o trabalho de parto e periacuteodo
expulsivo desmitificando a claacutessica posiccedilatildeo de parto e empoderando-as a escolher a posiccedilatildeo
que lhes for mais confortaacutevel
Episiotomia
A episiotomia foi inicialmente proposta com o objetivo de facilitar o parto reduzindo o trauma
perineal e facilitando o reparo Entretanto natildeo obstante a indicaccedilatildeo de livros-texto sua
realizaccedilatildeo de rotina natildeo pode ser recomendada uma vez que existem vaacuterias evidecircncias de que
natildeo eacute necessaacuteria e de que pode ser prejudicial (AMORIM 2010)
Entre as principais morbidades relacionadas agrave episiotomia estatildeo a dor perineal e o
sangramento aumentado Nesses casos devido a urgecircncia os traumas perineais muitas vezes
satildeo suturados sem a boa visualizaccedilatildeo do local podendo produzir acidentes com lesatildeo no trato
geniturinaacuterio e nas estruturas do assoalho peacutelvico causando hipermobilidade uretral e prolapso
genital Apoacutes o parto tambeacutem podem surgir hematuacuteria incapacidade vesical e incontinecircncia
urinaacuteria (RIESCO et al 2011)
A OMS (1996) considera o uso liberal e rotineiro de episiotomia uma praacutetica claramente
prejudicial e que deve ser eliminada (categoria B) Embora os dados disponiacuteveis na literatura
revelem que a realizaccedilatildeo de episiotomia natildeo cumpre os objetivos que justificariam sua
realizaccedilatildeo de forma rotineira sejam eles a prevenccedilatildeo de lesotildees nas genitais da matildee ou na
cabeccedila do receacutem-nascido ainda hoje tal intervenccedilatildeo permanece sendo usada de forma
abusiva em muitas instituiccedilotildees de sauacutede
Em revisatildeo sistemaacutetica incluindo oito ensaios cliacutenicos (n=5541) observou-se que comparada
agrave episiotomia de rotina a episiotomia seletiva (com indicaccedilatildeo precisa) esteve associada com
27
menos trauma perineal grave menor necessidade de suturas menos complicaccedilotildees na
cicatrizaccedilatildeo e mais trauma perineal anterior Natildeo houve diferenccedila na frequecircncia de trauma
vaginal ou perineal grave dispareunia incontinecircncia urinaacuteria ou dor intensa Os revisores
recomendam que a episiotomia natildeo seja realizada rotineiramente e quando necessaacuteria seja
realizada com o consentimento poacutes-informaccedilatildeo da parturiente (AMORIM 2010)
Cesar (2011) encontrou ocorrecircncia meacutedia de episiotomia de 72 entre as 2557 gestantes
estudadas no Sul do Brasil Houve variaccedilatildeo de 86 entre as adolescentes e 66 entre as
demais matildees As taxas encontradas foram bastante elevadas principalmente entre as
adolescentes o que indica baixa incorporaccedilatildeo de praacuteticas baseadas em evidecircncia na
assistecircncia ao parto no cenaacuterio do estudo
Em contrapartida Sousa (2013) verificou em seu estudo em uma maternidade da rede puacuteblica
de Belo Horizonte iacutendice de episiotomia em torno de 11 e observou seguranccedila na praacutetica dos
profissionais de sauacutede envolvidos na assistecircncia ao parto da instituiccedilatildeo estudada no que se
refere ao uso seletivo desse procedimento e aos criteacuterios de utilizaccedilatildeo Tal instituiccedilatildeo tem
princiacutepios humanizados e grande inserccedilatildeo de enfermeiras obstetras na assistecircncia ao parto o
que pode tambeacutem ter justificado a baixa taxa de episiotomia encontrada
Considerando todos os partos realizados no HRTN no periacuteodo deste estudo a taxa de
episiotomia variou entre 90 em abril de 2013 a 149 em abril de 2014 A SMSA-BH tem
como meta de realizaccedilatildeo de episiotomia em menos de 30 dos partos vaginais Considerando
os 1434 partos assistidos por EO no mesmo periacuteodo a taxa de episiotomia foi de 46 o que
mostra uso criterioso do procedimento por parte desta categoria profissional
No presente estudo a taxa de episiotomia foi 42 Nestes casos a episiotomia pode ter sido
indicada devido a periacuteneo resistente no intuito de prevenir laceraccedilotildees graves mesmo que natildeo
haja respaldo cientiacutefico para tal praacutetica Tambeacutem em situaccedilotildees de estado fetal natildeo
tranquilizador durante o periacuteodo expulsivo jaacute com o feto em planos avanccedilados no intuito de
acelerar o nascimento ou mesmo por distoacutecia de ombro ou outra complicaccedilatildeo sendo uma
decisatildeo conjunta entre preceptor e residente Deve-se considerar que a baixas taxas de
28
episiotomia nos partos assistidos por enfermeiras residentes satildeo reflexo da atuaccedilatildeo da
preceptoria tanto de enfermeiras obstetras como de meacutedicos obstetras A episiotomia natildeo foi
realizada em 9538 dos partos o que mostra que as residentes em enfermagem obsteacutetrica
faziam uso seletivo do procedimento Um aspecto relevante deste estudo eacute que mesmo com a
baixa taxa de episiotomia encontrou-se pequenas taxas de laceraccedilotildees perineais de terceiro
(28) e quarto grau (028) Isso aponta para um modelo de assistecircncia obsteacutetrico com
incorporaccedilatildeo de praacuteticas baseadas em evidecircncias cientiacuteficas na maternidade do HRTN
Contato pele a pele
As praacuteticas referentes ao contato da matildee com seu bebecirc e ao aleitamento materno ainda na
sala de parto satildeo tambeacutem indicadores relevantes da qualidade da atenccedilatildeo ao parto
humanizado e segundo a OMS (1996) e MS (2001) deve ser encorajada no parto normal
(categoria A)
O passo quatro da Iniciativa Hospital Amigo da Crianccedila (IHAC) preconiza que os bebecircs que
tenham condiccedilotildees cliacutenicas favoraacuteveis permaneccedilam por pelo menos uma hora junto agrave pele da
matildee e que iniciem o aleitamento materno ainda na primeira meia hora apoacutes o nascimento
independentemente da via de parto (BRASIL 2010)
O contato pele a pele precoce melhora os resultados neonatais em termos de menor choro e
maior estabilidade cardiorrespiratoacuteria e aumenta significativamente o sucesso da
amamentaccedilatildeo sem efeitos negativos aparentes em curto e longo prazo segundo estudo de
meta-anaacutelise O contato pele a pele da matildee com o receacutem-nascido por pelo menos 30 minutos
na primeira hora de vida aleacutem de propiciar o envolvimento matildee-filho e o aleitamento materno
eacute um indicativo de que o parto transcorreu adequadamente Aleacutem disso favorece o viacutenculo
afetivo propiciando o reconhecimento entre matildee e filho pode aumentar a autoestima materna
diminuir a ansiedade melhorar os sentimentos de aceitaccedilatildeo do seu novo papel e a satisfaccedilatildeo
durante o processo de parto (MOORE et al 2012)
Apesar de o contato pele a pele ser uma praacutetica demonstradamente uacutetil e que deve ser
encorajada no parto normal especificamente tambeacutem pode e deve ser promovida no parto
29
operatoacuterio Sousa (2013) verificou em sua pesquisa que dos 89 receacutem-nascidos vivos o
contato precoce entre matildee e filho foi garantido em mais de 77 dos partos embora a maior
frequecircncia tenha ocorrido entre os filhos nascidos de parto normal
Na maternidade do HRTN o contato pele a pele eacute incentivado e apoiado por toda a equipe
multiprofissional sendo uma praacutetica consolidada conforme apontam os resultados deste
estudo As parturientes devem ser orientadas sobre os benefiacutecios desta praacutetica e preparadas
para receber seus RN apoacutes o nascimento A assistecircncia ao RN estaacutevel deve ser feita
preferencialmente no colo da matildee e quando houver necessidade de encaminhar o RN ao
berccedilo aquecido assim que este estabelecer condiccedilotildees favoraacuteveis deve retornar para o contato
pele a pele Assim como o contato pele a pele a amamentaccedilatildeo na primeira hora de vida
tambeacutem deve ser apoiada e estimulada respeitando o desejo da mulher
No presente estudo o contato pele a pele na primeira hora de vida foi realizado em 9440 dos
partos Os 475 em que natildeo foi realizado pode ter como justificativa o nascimento de um RN
deprimido sem condiccedilotildees cliacutenicas de permanecer com a matildee e que necessitaram de
assistecircncia pediaacutetrica seja reanimaccedilatildeo neonatal ou transferecircncia para unidade neonatal
Tambeacutem pode ter como justificativa impossibilidade materna ou desejo de natildeo realizar contato
pele a pele
Pela pactuaccedilatildeo da maternidade em estudo com a SMSA-BH a meta eacute que 100 dos receacutem-
nascidos vivos realizem contato pele a pele efetivo na primeira hora de vida Considerando
todos os partos realizados na instituiccedilatildeo no mesmo periacuteodo deste estudo este indicador variou
entre 905 em abril de 2013 a 960 em agosto de 2013 segundo dados institucionais
fornecidos pela coordenaccedilatildeo a maternidade Estes dados sinalizam boa incorporaccedilatildeo desta
praacutetica pela equipe mas indicam tambeacutem necessidade de melhoria para que seja atingida a
meta
Acompanhante
A presenccedila de acompanhante durante todo o periacuteodo de internaccedilatildeo eacute um direito conquistado
pelas mulheres assegurado na Lei nordm 111082005 regulamentado pelo Ministeacuterio da Sauacutede
30
pela Portaria nordm 24182005 portanto obrigatoacuterio em todas as instituiccedilotildees sejam elas puacuteblicas
ou privadas (BRASIL 2005) Esta praacutetica eacute classificada pela OMS como demonstradamente uacutetil
e que deve ser estimulada (categoria A)
A presenccedila do acompanhante durante o processo de parturiccedilatildeo pode proporcionar bem-estar
fiacutesico e emocional agrave mulher e benefiacutecios clinicamente significativos ao binocircmio matildee-filho Os
efeitos do suporte agrave mulher foram encontrados em recente meta-anaacutelise e estatildeo associados agrave
menor duraccedilatildeo do trabalho de parto uso de ocitocina reduccedilatildeo de cesariana e de partos
vaginais instrumentais diminuindo ainda a utilizaccedilatildeo de analgesia intraparto e melhorando os
iacutendices de Apgar no quinto minuto (SOUSA 2013)
Outros estudos destacam ainda a importacircncia do acompanhante quando este se envolve natildeo
soacute no apoio fiacutesico e emocional mas tambeacutem no desenvolvimento junto agrave parturiente de accedilotildees
como massagem auxiacutelio e encorajamento durante a deambulaccedilatildeo banho e tambeacutem no
periacuteodo expulsivo o que proporciona tambeacutem maior grau de satisfaccedilatildeo com o parto Sousa
(2013) verificou em sua pesquisa que quase a totalidade (922) das mulheres assistidas em
uma instituiccedilatildeo de sauacutede da rede puacuteblica de Belo Horizonte permaneceu com o acompanhante
de sua escolha durante o periacuteodo de internaccedilatildeo sendo a maioria o companheiro pai da
crianccedila (627)
No HRTN a presenccedila de acompanhante familiar de livre escolha eacute uma praacutetica consolidada
pela instituiccedilatildeo e apoiada pela equipe multiprofissional A valorizaccedilatildeo do acompanhante deve
acontece em todas as etapas da internaccedilatildeo durante o trabalho de parto os acompanhantes
podem ser encorajados a participar ativamente no apoio agrave parturiente ofertando meacutetodos
alternativos para aliacutevio da dor como massagens por exemplo No momento do parto quando
possiacutevel pode ser oferecido ao familiar que corte o cordatildeo umbilical o que pode ter grande
representaccedilatildeo simboacutelica para aquela famiacutelia No puerpeacuterio os acompanhantes devem ser
orientados junto aacute mulher sobre os cuidados com o RN aleitamento materno e como apoiar a
matildee na nova fase
No presente estudo houve acompanhante familiar em 960 dos partos assistidos pelas
enfermeiras residentes Partos sem acompanhante familiar foram apenas 37 Estes dados
31
corroboram com a afirmaccedilatildeo de que a presenccedila do acompanhante familiar eacute uma praacutetica
consolidada e respeitada pela equipe da maternidade do HRTN
Analgesia
Meacutetodos natildeo farmacoloacutegicos
A OMS (1996) recomenda que o uso de meacutetodos natildeo farmacoloacutegicos para aliacutevio da dor deve
ser privilegiado durante a assistecircncia ao trabalho de parto considerando-os como ldquopraacuteticas
reconhecidamente uacuteteis e que devem ser estimuladasrdquo Categoria A na recomendaccedilatildeo de boas
praacuteticas na assistecircncia ao parto
Entre as praacuteticas natildeo medicamentosas tem-se estudado o uso de acupuntura acupressura
hipnose teacutecnicas de relaxamento e respiraccedilatildeo aplicaccedilatildeo de frio e calor aromaterapia
aacuteudioanalgesia massagem deambulaccedilatildeo e banho de imersatildeo durante o parto (SILVA 2011)
Em um estudo de revisatildeo sistemaacutetica foram incluiacutedos 14 ensaios com 1448 parturientes que
utilizaram diferentes formas de tratamento para a dor (acupuntura hipnose audioanalgesia
aromaterapia massagem e relaxamento) A hipnose mostrou-se efetiva em termos de reduzir a
necessidade de meacutetodos farmacoloacutegicos para aliacutevio da dor aumentando o grau de satisfaccedilatildeo
materna Maior chance de parto vaginal e reduccedilatildeo da necessidade de analgesia A acupuntura
tambeacutem se associou a uma menor intensidade da dor e reduccedilatildeo do uso de ocitocina A eficaacutecia
de meacutetodos como acupressatildeo aromaterapia aacuteudioanalgesia relaxamento e massagem natildeo foi
ainda estabelecida sendo necessaacuterios ensaios cliacutenicos randomizados para avaliaccedilatildeo dessas
terapias complementares para aliacutevio da dor durante o trabalho de parto (PORTO 2010)
Deve-se considerar que o suporte contiacutenuo intraparto e as posiccedilotildees verticalizadas durante o
parto tambeacutem se associam agrave reduccedilatildeo da dor e maior grau de satisfaccedilatildeo materna como jaacute
demonstrado em revisotildees sistemaacuteticas A imersatildeo em aacutegua em banheiras ou similares durante
o trabalho de parto tem sido investigada como um meacutetodo de promoccedilatildeo de relaxamento e aliacutevio
da dor Em uma revisatildeo sistemaacutetica de 11 ensaios cliacutenicos a imersatildeo em aacutegua foi associada agrave
reduccedilatildeo no uso de analgesia e reduccedilatildeo no relato de dor sem prejudicar a duraccedilatildeo do trabalho
de parto as taxas de partos ciruacutergicos ou o bem-estar neonatal (PORTO 2010)
32
A SMSA-BH recomenda que os meacutetodos natildeo farmacoloacutegicos para aliacutevio da dor sejam ofertados
a 100 das mulheres em trabalho de parto De acordo com dados institucionais fornecidos
pela coordenaccedilatildeo da maternidade a oferta variou entre 7571 em julho de 2013 a 8778 em
julho de 2013 considerando todos os partos realizados na instituiccedilatildeo no periacuteodo de abril de
2013 a abril de 2014
No livro fonte de dados deste estudo a oferta de meacutetodos natildeo farmacoloacutegicos natildeo eacute registrada
natildeo sendo possiacutevel quantificar estes dados nos partos assistidos por REO mas pode-se inferir
que esta eacute uma praacutetica adotada pelas enfermeiras obstetras e residentes quando se observa
por exemplo as baixas taxas de analgesia farmacoloacutegica em torno de 16 nos partos
assistidos por estas profissionais
Meacutetodos farmacoloacutegicos
Classicamente vaacuterios meacutetodos farmacoloacutegicos foram propostos mas existe consenso
atualmente de que se algum meacutetodo farmacoloacutegico for indicado para aliacutevio da dor durante o
trabalho de parto a analgesia regional com peridural ou teacutecnica combinada (raquidiana e
peridural) deve ser empregada preferencialmente em relaccedilatildeo ao uso de opioacuteides sistecircmicos ou
analgesia inalatoacuteria A teacutecnica ideal para analgesia de parto deveria ter miacutenima ou ausente
transferecircncia placentaacuteria ausecircncia de efeitos sobre o fluxo sanguiacuteneo uteroplacentaacuterio efeitos
miacutenimos e reversiacuteveis sobre o feto e neonato ausecircncia de efeito ocitoacutecico ou tocoliacutetico e
ausecircncia de bloqueio motor (PORTO 2010)
Uma revisatildeo sistemaacutetica realizada em 2011 incluindo 38 estudos comprovou a eficaacutecia da
analgesia peridural para reduccedilatildeo da dor de mulheres durante o processo de parto mas
tambeacutem revelou maior risco de parto instrumental maior necessidade de ocitocina e aumento
da duraccedilatildeo do segundo estaacutegio do parto Natildeo houve associaccedilatildeo dessa intervenccedilatildeo com risco
de cesariana cefaleacuteia e escores de Apgar menores que sete no quinto minuto (AMORIM
2011)
Na maternidade em estudo a analgesia farmacoloacutegica seja por teacutecnica peridural ou
raquianestesia eacute considerada um direito da mulher de acordo com os princiacutepios da
humanizaccedilatildeo e eacute ofertada conforme desejo da parturiente apoacutes a oferta de diferentes meacutetodos
33
natildeo farmacoloacutegicos para aliacutevio da dor e sob orientaccedilotildees sobre os riscos e benefiacutecios do
procedimento ou nos casos em que haacute indicaccedilatildeo cliacutenica para realizaccedilatildeo do mesmo A teacutecnica
de analgesia empregada na instituiccedilatildeo permite na maior parte dos casos a deambulaccedilatildeo
movimentaccedilatildeo e uso concomitante de outros meacutetodos alternativos de aliacutevio da dor como
chuveiro Isto pode influenciar para o desfecho favoraacutevel dos partos conforme mostram as
evidecircncias sobre movimentaccedilatildeo e verticalizaccedilatildeo durante o trabalho de parto
A SMSA-BH recomenda a utilizaccedilatildeo de analgesia quando esgotados os recursos natildeo
farmacoloacutegicos para aliacutevio da dor em torno de 30 dos partos normais A proporccedilatildeo de parto
normal com analgesia variou de 141 em janeiro de 2014 e 279 em agosto de 2013
considerando todos os partos realizados na instituiccedilatildeo no mesmo periacuteodo deste estudo
Considerando os 1434 assistidos por EO no periacuteodo do estudo 147 recebeu analgesia por
teacutecnica peridural e 11 raquidiana Os demais 841 dos partos foi sem analgesia
farmacoloacutegica
No presente estudo a analgesia farmacoloacutegica foi realizada em 176 dos partos sendo 166
por teacutecnica peridural e 11 raquidiana Analgesia natildeo foi realizada em 822 dos partos
assistidos por REO Estes dados demonstram que a oferta de meacutetodos natildeo farmacoloacutegicos
para aliacutevio da dor pode ter sido influenciado positivamente na escolha da parturiente em
receber ou natildeo a analgesia farmacoloacutegica
Laceraccedilotildees perineais
Laceraccedilotildees perineais satildeo traumas em estruturas componentes da vagina que podem ocorrer
de forma espontacircnea durante a passagem do feto pelo canal de parto ou em decorrecircncia de
episiotomia as quais podem se prolongar
A laceraccedilatildeo de primeiro grau eacute aquela que natildeo atinge nenhum muacutesculo estendendo-se atraveacutes
da fuacutercula mucosa vaginal e da pele Jaacute a laceraccedilatildeo de segundo grau acomete os muacutesculos
perineais poreacutem sem lesatildeo do esfiacutencter retal A laceraccedilatildeo de terceiro grau atinge essa
estrutura e algumas vezes prolonga-se ateacute a parede anterior do reto Neste uacuteltimo caso em
que a parede do reto eacute comprometida por vezes utiliza-se o termo laceraccedilatildeo de quarto grau
As laceraccedilotildees de primeiro e segundo grau satildeo consideradas leves e laceraccedilotildees de terceiro e
34
quarto grau satildeo consideradas graves pois podem levar agrave incontinecircncia urinaacuteria e fecal sendo
estas uacuteltimas mais raras (REZENDE 2005)
A ocorrecircncia de laceraccedilotildees perineais no parto normal depende de diversos fatores que podem
estar relacionados agraves condiccedilotildees maternas ao feto ao parto em si e ao prestador de serviccedilo
Embora estes fatores natildeo estejam definitivamente estabelecidos existem evidecircncias indicando
o local do parto e o profissional que assiste a escolaridade materna a paridade a altura do
periacuteneo a duraccedilatildeo do segundo estaacutegio do parto a cicatriz perineal anterior a infusatildeo de
ocitocina a posiccedilatildeo no parto a analgesia farmacoloacutegica os puxos dirigidos as manobras de
proteccedilatildeo perineal o peso e o periacutemetro cefaacutelico do RN como fatores relacionados entre
outros Quanto a integridade perineal sua chance aumenta entre as mulheres com um ou mais
partos vaginais anteriores (RIESCO et al 2011)
Estudos tambeacutem tecircm buscado associaccedilatildeo entre a posiccedilatildeo materna no parto e as laceraccedilotildees
perineais Sousa (2013) verificou que a posiccedilatildeo deitada de lado juntamente com a posiccedilatildeo de
coacutecoras foram as que tiveram maior ocorrecircncia de laceraccedilotildees de primeiro grau principalmente
com 750 e 833 dos casos respectivamente Essas duas posiccedilotildees tambeacutem foram as que
mais favoreceram para que as mulheres tivessem laceraccedilotildees na pesquisa desenvolvida por
Souza (2011) em um CPN do Rio de Janeiro com incidecircncia de 502 nos partos assistidos
em posiccedilatildeo lateral e 696 naqueles assistidos de coacutecoras Em ambas pesquisas a posiccedilatildeo de
Gaskin foi a que teve menor incidecircncia de traumas perineais seguida da posiccedilatildeo
sentadareclinada
Entre as principais morbidades relacionadas estatildeo a dor perineal e o sangramento aumentado
Apoacutes o parto tambeacutem podem surgir hematuacuteria incapacidade vesical e incontinecircncia urinaacuteria A
disfunccedilatildeo geniturinaacuteria e sexual produzida pelo trauma perineal pode ser tambeacutem devida agrave
perda ou diminuiccedilatildeo do tocircnus muscular perineal Poreacutem esse achado contrasta com dados de
outros estudos os quais concluiacuteram que a via de parto a paridade a idade materna o peso do
receacutem-nascido (RN) e a episiotomia natildeo foram fatores determinantes para a reduccedilatildeo da forccedila
muscular perineal Considerando os problemas em curto prazo (perda sanguiacutenea necessidade
de sutura e dor perineal) e em longo prazo (disfunccedilotildees intestinais urinaacuterias e sexuais)
35
associados ao trauma perineal no parto sua prevenccedilatildeo reduccedilatildeo e reparaccedilatildeo adequada satildeo
fatores importantes para as mulheres e os profissionais que as assistem (RIESCO 2010)
Considerando os 1434 partos assistidos por EO em 304 houve periacuteneo iacutentegro 447
laceraccedilotildees de primeiro grau 228 laceraccedilotildees de segundo grau 195 de terceiro grau e
014 de quarto grau Tais resultados satildeo proacuteximos aos verificados neste estudo e
associados com as baixas taxas de episiotomia nos partos assistidos pelas enfermeiras
residentes corroboram com a recomendaccedilatildeo do uso seletivo da episiotomia como um praacutetica
favoraacutevel
Escore de Apgar
O momento de transiccedilatildeo da vida intrauterina para extrauterina eacute crucial para o desenvolvimento
do bebecirc e deve ser minuciosamente preparado e vivenciado Eacute indispensaacutevel que nos
primeiros minutos de vida do neonato seja realizada avaliaccedilatildeo completa e sistemaacutetica visando
identificar desvios da normalidade e que forneccedila agraves informaccedilotildees baacutesicas sobre a vitalidade e a
adaptaccedilatildeo do RN agrave vida fora do ventre materno (BARBOSA 2006)
A avaliaccedilatildeo realizada imediatamente apoacutes o parto eacute composta pelo o escore de Apgar sendo
complementada com a avaliaccedilatildeo do aspecto geral a medida dos sinais vitais e medidas
antropomeacutetricas O iacutendice de Apgar avalia cinco criteacuterios cliacutenicos cor da pele frequecircncia
cardiacuteaca irritabilidade reflexa respiraccedilatildeo e tocircnus muscular O RN eacute avaliado no primeiro e no
quinto minuto de vida e cada criteacuterio garante de 0 a 2 pontos desencadeando assim uma soma
adequada entre 7 e 10 pontos Quando a soma total resulta em 4 a 6 pontos sugere dificuldade
moderada do RN em adaptar-se e menor que 4 pode indicar sofrimento Julga-se assim o grau
de adaptaccedilatildeo imediata e o grau de depressatildeo neuroloacutegica do RN nos primeiros cinco minutos
de vida (SBP 2011)
O iacutendice Apgar tem sido pouco utilizado para avaliar a qualidade de assistecircncia ao parto sendo
considerado um indicador pontual aleacutem de natildeo ser utilizado para determinar o iniacutecio da
reanimaccedilatildeo neonatal No entanto sua aplicaccedilatildeo permite avaliar a resposta do neonato agraves
manobras realizadas e a eficaacutecia dessas manobras O Apgar no quinto minuto eacute mais utilizado
36
para avaliaccedilatildeo da adaptaccedilatildeo do RN por melhor representa-la se comparado ao Apgar de
primeiro minuto Se o escore eacute inferior a 7 no 5ordm minuto recomenda-se realizaacute-lo a cada cinco
minutos ateacute 20 minutos de vida Eacute necessaacuterio documentar o escore de Apgar de maneira
concomitante agrave dos procedimentos de reanimaccedilatildeo executados (SBP 2011)
Eacute importante considerar que um Apgar baixo natildeo eacute necessariamente resultado de uma
assistecircncia ao parto e ao neonato inadequada assim como um bom iacutendice de Apgar natildeo indica
boa qualidade assistencial ao binocircmio Este iacutendice entretanto eacute um bom indicador para
resultados perinatais a longo prazo aleacutem de ser considerado importante preditor da avaliaccedilatildeo
do bem-estar e do prognoacutestico inicial do receacutem-nascido A avaliaccedilatildeo imediata do RN pode ser
feita por pediatra ou outro profissional capacitado para prestar a assistecircncia necessaacuteria desde
o suporte baacutesico ateacute a reanimaccedilatildeo neonatal Na maternidade do HRTN o pediatra eacute o
profissional responsaacutevel pela assistecircncia ao RN na sala de parto A instituiccedilatildeo possui UTI
neonatal para onde satildeo encaminhados os RN que necessitam de cuidados especiacuteficos Os
neonatos que apresentam boa vitalidade satildeo colocados em contato pele a pele com as matildees e
apoacutes permanecem em alojamento conjunto ateacute a alta
Pela SMSA-BH a meta de Apgar lt7 no quinto minuto eacute no maacuteximo 3 Este indicador variou
entre 08 em fevereiro de 2014 a 24 em novembro de 2013 considerando todos os partos
realizados na instituiccedilatildeo no mesmo periacuteodo do estudo ou seja esteve sempre dentro da meta
estabelecida
No presente estudo as dados sobre escore de Apgar foram divididos em Apgar lt7 (644) e gt7
(9356) no primeiro minuto lt7 (084) e gt 7 (9916) no quinto minuto Tais dados mostram
que a quase totalidade dos RN apresentava boas condiccedilotildees de vitalidade no primeiro e quinto
minuto A este dado se associa o incentivo e a alta taxa de contato pele a pele precoce sendo
um dos fatores que contribuem para melhor adaptaccedilatildeo a vida extrauterina aleacutem de assistecircncia
qualificada aos RN que necessitam de cuidados especiacuteficos ou reanimaccedilatildeo
37
CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
Os resultados deste estudo evidenciam que a assistecircncia ao parto prestada pelas residentes
em enfermagem obsteacutetrica foi coerente com as recomendaccedilotildees de boas praacuteticas em todos os
aspectos analisados consolidando as evidecircncias literaacuterias sobre a assistecircncia ao parto
promovida por enfermeiras obstetras Foi possiacutevel observar maioria de partos em posiccedilotildees
verticalizadas uso seletivo de episiotomia com baixa incidecircncia de laceraccedilotildees perineais
graves alto iacutendice de contato pele a pele presenccedila de acompanhante na maioria dos partos
baixas taxas de analgesia farmacoloacutegica e escores de Apgar que demonstram boa vitalidade
fetal em quase todos os receacutem-nascidos Diante do exposto eacute possiacutevel concluir que a atuaccedilatildeo
das enfermeiras residentes em enfermagem obsteacutetrica contribuiu para a obtenccedilatildeo de
resultados obsteacutetricos e neonatais favoraacuteveis na maternidade do HRTN
Devido agrave forma de organizaccedilatildeo e registro dos procedimentos no livro utilizado para coleta de
dados natildeo foi possiacutevel avaliar algumas praacuteticas obsteacutetricas tais como uso de ocitocina
amniotomia oferta de meacutetodos natildeo farmacoloacutegicos para aliacutevio da dor oferta de liacutequidos
durante o trabalho de parto e uso de partograma Estes dados seriam importantes para uma
anaacutelise mais detalhada sobre a assistecircncia ao parto Os dados institucionais fornecidos pela
coordenaccedilatildeo da maternidade forneceram uma dimensatildeo de algumas destas praacuteticas na
maternidade contudo natildeo foi possiacutevel neste estudo avaliar quantitativamente tais
procedimentos somente nos partos assistidos por enfermeiras residentes Sugere-se ampliaccedilatildeo
dos indicadores no livro de registro e padronizaccedilatildeo no seu preenchimento para melhor
qualificaccedilatildeo dos dados da assistecircncia ao parto prestada elas enfermeiras obstetrasresidentes
A capacitaccedilatildeo profissional no modelo de residecircncia eacute intensa e exige dedicaccedilatildeo A extensa
carga horaacuteria praacutetica aliada agrave teoria satildeo determinantes para uma formaccedilatildeo qualificada e
humana das enfermeiras residentes A possibilidade de atuar efetivamente na assistecircncia em
conjunto com outras categorias profissionais enriquece a formaccedilatildeo abrangendo diferentes
fases e situaccedilotildees do ciclo graviacutedico-puerperal Eacute importante salientar que a capacitaccedilatildeo das
enfermeiras obstetras nesta modalidade pioneira de residecircncia soacute foi possiacutevel graccedilas ao
estiacutemulo governamental com recursos provenientes do programa Rede Cegonha e os
esforccedilos conjuntos da Escola de Enfermagem da UFMG e demais instituiccedilotildees envolvidas
38
Os resultados deste estudo evidenciam a incorporaccedilatildeo do modelo assistencial humanizado e
baseado em evidecircncias cientiacuteficas pela equipe do HRTN O modelo colaborativo de assistecircncia
obsteacutetrica pode gerar resultados favoraacuteveis e promissores com as atuaccedilotildees complementares
entre as diferentes categorias profissionais A praacutetica supervisionada durante todo o processo
de formaccedilatildeo e a avaliaccedilatildeo constante das habilidades adquiridas pelas residentes satildeo
fundamentais para a consolidaccedilatildeo do conhecimento para maior seguranccedila das aprendizes e
para a oferta de uma assistecircncia qualificada e humanizada a mulher receacutem nascido e famiacutelia
A instituiccedilatildeo que acolhe as enfermeiras residentes obteacutem retorno positivo pois a atuaccedilatildeo
preceptorada das mesmas resulta em assistecircncia qualificada que atende a perspectiva da
praacutetica baseada em evidecircncia cientiacutefica segura com baixo custo e bons resultados obsteacutetricos
e neonatais Os resultados da atuaccedilatildeo das enfermeiras residentes refletem o modelo
institucional incorporado o qual eacute transmitido as residentes pelos preceptores O incentivo a
formaccedilatildeo de enfermeiras obstetras eacute fundamental para o fortalecimento desta categoria
profissional para maior inserccedilatildeo destas profissionais em espaccedilos aonde a assistecircncia ao parto
ainda eacute meacutedico-centrada e para mudanccedila do modelo obsteacutetrico hegemocircnico nacional
39
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42
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ANEXO 1
RECOMENDACcedilOtildeES DE BOAS PRAacuteTICAS DE ASSISTEcircNCIA AO PARTO SEGUNDO
CLASSIFICACcedilAtildeO DO MINISTEacuteRIO DA SAUacuteDE 2001
CATEGORIA A - PRAacuteTICAS DEMONSTRADAMENTE UacuteTEIS E QUE DEVEM SER
ESTIMULADAS
Plano individual determinando onde e por quem o nascimento seraacute realizado feito em
conjunto com a mulher durante a gestaccedilatildeo e comunicado a seu maridocompanheiro
Avaliaccedilatildeo do risco gestacional durante o preacute-natal reavaliado a cada contato com o
sistema de sauacutede
Respeito agrave escolha da matildee sobre o local do parto
Fornecimento de assistecircncia obsteacutetrica no niacutevel mais perifeacuterico onde o parto for viaacutevel e
seguro e onde a mulher se sentir segura e confiante
Respeito ao direito da mulher agrave privacidade no local do parto
Apoio empaacutetico pelos prestadores de serviccedilo durante o trabalho de parto e parto
Respeito agrave escolha da mulher sobre seus acompanhantes durante o trabalho de parto e
parto
Fornecimento agraves mulheres sobre todas as informaccedilotildees e explicaccedilotildees que desejarem
Oferta de liacutequidos por via oral durante o trabalho de parto e parto
Monitoramento fetal por meio de ausculta intermitente
43
Monitoramento cuidadoso do progresso do parto por exemplo por meio do uso do
partograma da OMS
Monitoramento do bem-estar fiacutesico e emocional da mulher durante trabalho e parto e ao
teacutermino do processo de nascimento
Meacutetodos natildeo invasivos e natildeo farmacoloacutegicos de aliacutevio da dor como massagem e
teacutecnicas de relaxamento durante o trabalho de parto
Liberdade de posiccedilatildeo e movimento durante o trabalho de parto
Estiacutemulo a posiccedilotildees natildeo supinas durante o trabalho de parto
Uso rotineiro de ocitocina clampeamento tardio (1 a 3 minutos apoacutes o nascimento) e
traccedilatildeo controlada do cordatildeo durante o 3o estaacutegio do trabalho de parto
Condiccedilotildees esteacutereis ao cortar o cordatildeo
Prevenccedilatildeo da hipotermia do bebecirc
Contato pele a pele precoce entre matildee e filho e apoio ao iniacutecio da amamentaccedilatildeo na
primeira hora apoacutes o parto segundo as diretrizes da OMS sobre Aleitamento Materno
Exame rotineiro da placenta e membranas ovulares
CATEGORIA B - PRAacuteTICAS CLARAMENTE PREJUDICIAIS OU INEFICAZES E QUE DEVEM
SER ELIMINADAS
Uso rotineiro de enema
Uso rotineiro de tricotomia
Infusatildeo intravenosa de rotina no trabalho de parto
Cateterizaccedilatildeo venosa profilaacutetica de rotina
Uso rotineiro de posiccedilatildeo supina (decuacutebito dorsal) durante o trabalho de parto
44
Exame retal
Uso de pelvimetria por Raios-X
Amniotomia precoce de rotina para diminuir a duraccedilatildeo do trabalho de parto
Administraccedilatildeo de ocitoacutecitos em qualquer momento antes do parto de um modo que natildeo
permite controlar seus efeitos
Uso de rotina da posiccedilatildeo de litotomia com ou sem estribos durante o trabalho de parto
Esforccedilo de puxo prolongado e dirigido (manobra de Valsalva) durante o segundo
estaacutegio do trabalho de parto
Massagem e distensatildeo do periacuteneo durante o segundo estaacutegio do trabalho de parto
Uso liberal e rotineiro de episiotomia
Uso de comprimidos orais de ergometrina no terceiro estaacutegio do trabalho de parto com
o objetivo de evitar ou controlar hemorragias
Uso rotineiro de ergometrina parenteral no terceiro estaacutegio do trabalho de parto
Lavagem uterina rotineira apoacutes o parto
Revisatildeo uterina (exploraccedilatildeo manual) rotineira apoacutes o parto
CATEGORIA C - PRAacuteTICAS SEM EVIDEcircNCIAS SUFICIENTES PARA APOIAR UMA
RECOMENDACcedilAtildeO CLARA E QUE DEVEM SER UTILIZADAS COM CAUTELA ATEacute QUE
MAIS PESQUISAS ESCLARECcedilAM A QUESTAtildeO
Meacutetodos natildeo farmacoloacutegicos de aliacutevio de dor durante o trabalho parto como ervas
imersatildeo em aacuteguas e estimulaccedilatildeo dos nervos
Amniotomia e ocitocina precoce de rotina no primeiro estaacutegio do trabalho de parto para
prevenccedilatildeo de progresso inadequado do parto
Pressatildeo do fundo uterino durante o trabalho de parto
45
Manobras relacionadas agrave proteccedilatildeo do periacuteneo e ao manejo do poacutelo cefaacutelico no
momento do parto
Manipulaccedilatildeo ativa do feto no momento do parto
Estimulaccedilatildeo do mamilo para estimular a contratilidade uterina durante o terceiro estaacutegio
do trabalho de parto
CATEGORIA D - PRAacuteTICAS FREQUENTEMENTE USADAS DE MODO INADEQUADO
Restriccedilatildeo hiacutedrica e alimentar durante o trabalho de parto
Controle da dor por agentes sistecircmicos
Controle da dor por analgesia peridural
Monitoramento eletrocircnico fetal
Uso de maacutescaras e aventais esteacutereis durante a assistecircncia ao trabalho de parto
Exames vaginais repetidos ou frequumlentes especialmente por mais de um prestador de
serviccedilo
Correccedilatildeo da dinacircmica com utilizaccedilatildeo de ocitocina
Transferecircncia rotineira da parturiente para outra sala no iniacutecio do segundo estaacutegio do
trabalho de parto
Cateterizaccedilatildeo da bexiga
Estiacutemulo para o puxo quando se diagnostica dilataccedilatildeo cervical completa ou quase
completa antes que a mulher sinta o puxo involuntaacuterio
Clampeamento precoce do cordatildeo umbilical
Adesatildeo riacutegida a uma duraccedilatildeo estipulada do 2deg estaacutegio do trabalho de parto
Parto operatoacuterio e exploraccedilatildeo manual do uacutetero apoacutes o parto
46
ANEXO 2
47
48
ANEXO 3
49
14
Aspectos eacuteticos
Para realizaccedilatildeo do estudo o projeto de pesquisa teve aprovaccedilatildeo da Coordenaccedilatildeo do Programa
de Residecircncia em Enfermagem Obsteacutetrica da Escola de Enfermagem da Universidade Federal
de Minas Gerais
O estudo teve a anuecircncia da coordenaccedilatildeo da maternidade e foi aprovado pelo Nuacutecleo de
Ensino e Pesquisa (NEPE) do HRTN em 06082014 pelo parecer nordm 252014 conforme consta
no ANEXO 2
Foi aprovado pela Cacircmara Departamental do Departamento de Enfermagem Materno Infantil
(EMI) da EEUFMG em 10112014 conforme consta no ANEXO 3
RESULTADOS
No periacuteodo de treze meses de abril de 2013 a abril de 2014 foram registrados no livro 1434
partos Destes 714 foram com a participaccedilatildeo das residentes em enfermagem obsteacutetrica
representando 498 do total Os demais 720 partos (excluiacutedos da amostra) foram assistidos
pelas enfermeiras obstetras sozinhas ou com participaccedilatildeo de residentes em ginecologia e
obsteacutetrica acadecircmicos de enfermagem e medicina
Os resultados e sua distribuiccedilatildeo entre a variaacuteveis analisadas estatildeo representados nas tabelas a
seguir
15
TABELA 1
Perfil das gestantes assistidas por residentes em enfermagem obsteacutetrica em relaccedilatildeo a
idade materna paridade nuacutemero de gestaccedilotildees e idade gestacional Belo Horizonte MG
Variaacuteveis n
Idade Materna (anos)
10 ndash 14 6 08
15 ndash 19 144 202
20 - 34 498 695
gt 35 57 79
Paridade
Primiacuteparas 315 441
Multiacuteparas 398 557
Nuacutemero de Gestaccedilotildees
1 283 396
2 213 298
3 102 143
4 ou mais 115 161
Idade Gestacional
Preacute-termo (lt37 semanas) 45 63
Termo (37 - 41 semanas) 643 900
Poacutes-termo (gt 42 semanas) 3 04
Desconhecida natildeo informada 23 32
Variaacutevel N Meacutedia Desvio Padratildeo Miacutenimo Maacuteximo
Idade Gestacional 714 38 15 24 42
Idade Materna 705 24 60 14 44
16
Neste estudo a faixa etaacuteria predominante das mulheres assistidas por residentes em
enfermagem obsteacutetrica foi de adultas jovens com 695 seguida de adolescentes com 202
Os extremos etaacuterios adolescentes precoces e mulheres acima de 35 anos apareceram em
menor proporccedilatildeo sendo 08 e 79 respectivamente A meacutedia etaacuteria foi de 24 anos com
desvio padratildeo de 6 anos sendo que a menor idade encontrada entre as mulheres assistidas
por enfermeiras residentes foi 14 anos e a maior 44 anos
No que se refere ao nuacutemero de gestaccedilotildees o maior percentual foi de primigestas (396)
seguido das secundigestas (298) A partir daiacute observou-se diminuiccedilatildeo do percentual sendo
que tercigestas representaram 143 e o somatoacuterio das mulheres que tiveram quatro
gestaccedilotildees anteriores ou mais resultou em 161 O caso com maior nuacutemero de gestaccedilotildees
encontrado neste estudo foi de uma parturiente que estava em sua 13ordf gestaccedilatildeo
Com relaccedilatildeo agrave paridade as mulheres foram divididas em dois grupos primiacuteparas e multiacuteparas
sendo 441 e 557 respectivamente As mulheres que tiveram apenas uma gestaccedilatildeo ou
seja primigestas satildeo 396 e as primiacuteparas logo que natildeo tem partos vaginais anteriores satildeo
441 Isto evidencia que nem todas as primiacuteparas eram primigestas havendo abortamentos
ou gestaccedilotildees ectoacutepicas anteriores O somatoacuterio das mulheres que tiveram duas ou mais
gestaccedilotildees representou 602 Isso justifica o fato de haver maior percentual de multiacuteparas
quando se analisa paridade e ao mesmo tempo maior percentual de primigestas quando se
analisa nuacutemero de gestaccedilotildees entre as mulheres estudadas
17
TABELA 2
Indicadores da assistecircncia ao trabalho de parto e parto prestada pelas residentes em
enfermagem obsteacutetrica na maternidade do HRTN Belo Horizonte MG
Variaacuteveis N
Variaacuteveis n
Posiccedilatildeo do parto
Analgesia
Semi-sentada 462 647
Natildeo 587 822
Banquinho 120 168
Peridural 119 166
Coacutecoras 56 78
Raquidiana 8 11
Decuacutebito dorsal 23 32
Litotocircmica 20 28
Contato pele a pele
Sentada 9 12
Sim 674 944
Gaskin 7 09
Natildeo 34 47
Decuacutebito lateral 7 09
Em peacute 4 05
Acompanhante
Ajoelhada 2 02
Sim 686 960
Natildeo 27 37
Episiotomia
Sim 30 42
Apgar no 1ordm minuto
Natildeo 681 954
lt7 46 64
gt7 668 935
Laceraccedilatildeo
Natildeo 194 271
Apgar no 5ordm minuto
1ordm grau 329 460
lt7 6 08
2ordm grau 169 236
gt7 708 991
3ordm grau 20 28
4ordm grau 2 02
Variaacutevel N Meacutedia Desvio Padratildeo Miacutenimo Maacuteximo
Apgar no 1ordm minuto 714 83 13 0 10
Apgar no 5ordm minuto 714 93 07 0 10
18
Os resultados deste estudo mostram que a maioria dos partos assistidos por residentes em
enfermagem obsteacutetrica foram em posiccedilatildeo semi-sentada (647) as demais posiccedilotildees de parto
encontradas foram no banquinho (168) de coacutecoras (78) em decuacutebito dorsal (32) em
posiccedilatildeo litotocircmica (28) sentada (12) em Gaskin (09) em decuacutebito lateral (09) em
peacute (05) e ajoelhada (02) Considerando-se todas as posiccedilotildees de parto verticalizadas como
semi-sentada no banquinho Gaskin em peacute e ajoelhada encontrou-se uma taxa em torno de
92 de partos em posiccedilatildeo natildeo supina
A episiotomia foi realizada em apenas 420 dos partos Em 9538 dos casos as mulheres
foram poupadas deste procedimento Com relaccedilatildeo as laceraccedilotildees perineais a maioria das
mulheres apresentou laceraccedilotildees de primeiro grau (460) seguidas de periacuteneo iacutentegro
(271) Laceraccedilotildees de segundo grau acometeram 236 das mulheres Laceraccedilotildees graves
de terceiro grau (28) e de quarto grau (02) ocorreram em uma parcela pouco significativa
das mulheres assistidas pelas enfermeiras residentes
A analgesia farmacoloacutegica foi realizada em 177 das parturientes sendo em 166 por
teacutecnica peridural e 112 por teacutecnica raquidiana A analgesia farmacoloacutegica natildeo foi ofertada a
8221 das mulheres
O contato pele a pele na primeira hora de vida foi proporcionado a 9440 dos receacutem-
nascidos Em 47 a interaccedilatildeo pele a pele natildeo foi realizada
As parturientes contaram com a presenccedila de acompanhante familiar em 960 dos partos Os
partos sem acompanhante familiar representaram apenas 37
Os resultados sobre escore de Apgar foram gt7 no primeiro minuto em 935 dos neonatos e
gt7 no quinto minuto em 991 Tais dados mostram que a quase totalidade dos receacutem-
nascidos apresentava boas condiccedilotildees de vitalidade no primeiro e quinto minuto de vida
19
DISCUSSAtildeO
Idade materna Paridade Nuacutemero de gestaccedilotildees
Segundo o MS as mulheres em idade reprodutiva ou seja de 10 a 49 anos representam 65
do total da populaccedilatildeo feminina conformando um grupo social importante e que merece
atenccedilatildeo no que se refere agrave elaboraccedilatildeo de poliacuteticas de sauacutede (BRASIL 2011)
Silva (2009) cita que mulheres muito jovens ou muito idosas satildeo consideradas de maior risco
para resultados adversos e complicaccedilotildees gestacionais no parto e perinatais
A OMS considera gravidez na adolescecircncia aquela que ocorre em mulheres entre 10 e 19
anos sendo que gestantes com menos de 14 anos satildeo mais vulneraacuteveis e mais expostas agrave
morbimortalidade A gravidez na adolescecircncia estaacute relacionada aacute condiccedilotildees de escolaridade e
fatores socioeconocircmicos como escolaridade renda dentre outros e no que se refere aos
riscos os principais referidos por Santos at al (2014) satildeo prematuridade e baixo peso ao
nascer Jaacute Gravena (2013) refere que estatildeo relacionados agrave gravidez precoce riscos
aumentados ao receacutem-nascido de baixo peso ao nascer deficiecircncias de micronutrientes e
restriccedilatildeo do crescimento intrauterino levando a alteraccedilotildees na evoluccedilatildeo dessa gestaccedilatildeo e no
crescimento fetal o que pode resultar tambeacutem em parto prematuro
Cesar (2011) em estudo sobre gestaccedilatildeo na adolescecircncia encontrou 2018 de matildees
adolescentes e mostrou que estas estiveram de forma sistemaacutetica em desvantagem em
relaccedilatildeo agraves demais matildees tanto no que se refere a caracteriacutesticas socioeconocircmicas quanto na
assistecircncia recebida durante a gestaccedilatildeo e o parto Afirma que as adolescentes possuiacuteam pior
niacutevel de escolaridade e renda familiar viviam mais comumente sem companheiro realizaram
um menor nuacutemero de consultas de preacute-natal iniciaram estas consultas mais tardiamente
referiram com maior frequecircncia a presenccedila de anemia e corrimento vaginal patoloacutegico e foram
mais submetidas ao uso de foacutercipe e episiotomia Considerando-se as categorias adolescentes
precoces e adolescentes do presente estudo tem-se uma taxa de 210 proacutexima da
encontrada por Cesar (2011)
20
Mulheres entre 20 e 35 anos satildeo consideradas adultas jovens e apresentam resultados
obsteacutetricos e neonatais mais favoraacuteveis quando comparadas as adolescentes e a mulheres em
idade avanccedilada Neste estudo as adultas jovens representaram a maior parte da populaccedilatildeo
(695) Este achado corrobora para os resultados obsteacutetricos e neonatais favoraacuteveis aqui
verificados Gravena et al (2013) verificou em seu estudo que adolescentes e mulheres em
idade tardia tiveram probabilidade maior de parto cesaacutereo em relaccedilatildeo agraves adultas No que se
refere ao baixo peso ao nascer tanto as gestantes adolescentes quanto as em idade avanccedilada
apresentaram mais chance de possuiacuterem filhos receacutem-nascidos com baixo peso quando
comparadas as adultas
A taxa de fecundidade vem apresentando queda no Brasil nos uacuteltimos anos segundo dados do
Instituto Brasileiro de Geografia e Estatiacutestica (IBGE) em 2000 a taxa de fecundidade era de 24
filhos por mulher e em 2014 foi menor que 18 filhos por mulher (IBGE 2013) Dentre os vaacuterios
fatores que colaboraram para esta transiccedilatildeo na taxa de fecundidade encontram-se a
elaboraccedilatildeo e expansatildeo da estrateacutegia de sauacutede da famiacutelia e das poliacuteticas voltadas para a
mulher no ciclo graviacutedico puerperal principalmente a Poliacutetica Nacional de Direitos Sexuais e
Direitos Reprodutivos lanccedilada em 2005 e a Poliacutetica Nacional de Planejamento Familiar
elaborada em 2007 que permitiu as mulheres expansatildeo do acesso a informaccedilotildees sobre o
planejamento familiar reprodutivo e oferta de meacutetodos contraceptivos (BRASIL 2007)
Define-se gestaccedilatildeo tardia aquela que ocorre acima dos 35 anos e aquelas com mais de 45
anos satildeo consideradas gestaccedilotildees com idade materna avanccedilada Os nascimentos em mulheres
com 35 anos ou mais tem aumentado de forma consistente no Brasil tendecircncia observada
principalmente nos paiacuteses industrializados As mudanccedilas nos haacutebitos de vida como maior niacutevel
de escolaridade maior inserccedilatildeo no mercado de trabalho e na expectativa de vida da mulher
estimulam a postergaccedilatildeo do momento da primeira gravidez que acaba acontecendo em idades
superiores apoacutes serem atingidos outros objetivos de vida pessoais e profissionais Soma-se a
isso o advento da reproduccedilatildeo assistida que permite as mulheres engravidarem em idades mais
avanccediladas periacuteodo de comprovada diminuiccedilatildeo da fertilidade Haacute que se considerar que em
paiacuteses em desenvolvimento como o Brasil a maior parte das gestaccedilotildees tardias acontece em
situaccedilotildees de multiparidade o que tambeacutem envolve riscos (SILVA 2009)
21
A gestaccedilatildeo tardia apresenta risco similar a gestaccedilatildeo na adolescecircncia em alguns aspectos
conforme citado anteriormente e mais elevados em situaccedilotildees como abortamento espontacircneo
gravidez ectoacutepica anormalidades cromossocircmicas e malformaccedilotildees congecircnitas (SILVA 2009)
Gravena et al (2013) cita que nas mulheres com gestaccedilatildeo tardia tecircm sido observados mais
abortamentos espontacircneos e induzidos maior risco para mortalidade perinatal baixa vitalidade
do receacutem- nascido baixo peso ao nascer parto preacute-termo e fetos pequenos para idade
gestacional As gestaccedilotildees de mulheres de idade materna avanccedilada tecircm sido consideradas
como de alto risco em decorrecircncia principalmente da incidecircncia crescente de siacutendromes
hipertensivas ruptura prematura de membranas presenccedila de diabetes aleacutem de maior chance
do iacutendice de Apgar no quinto minuto ser menor que sete
Analisando os 1434 partos registrados no livro no mesmo periacuteodo e nos quais estatildeo incluiacutedos
os 714 partos das enfermeiras residentes o percentual de primiacuteparas e multiacuteparas foi de 415
e 583 respectivamente valores muito proacuteximos aos encontrados nos partos assistidos pelas
enfermeiras residentes
Idade gestacional
Conceitua-se gravidez preacute-termo aquela cuja idade gestacional encontra-se entre 22 e 37
semanas ou entre 154 a 259 dias (ACOG 2013) A prematuridade eacute um evento que afeta a
vida da famiacutelia e do RN de forma significativa envolvendo aspectos bioloacutegicos psicoloacutegicos e
sociais de difiacutecil mensuraccedilatildeo e que devem ser considerados pela equipe que assiste a famiacutelia
prematura (RAMOS 2009)
A prematuridade tem sido estudada como uma das causas importantes de mortalidade infantil
O receacutem-nascido imaturo apresenta desenvolvimento incompleto de oacutergatildeos como ceacuterebro e
pulmotildees aleacutem de limitaccedilatildeo da funccedilatildeo renal e imaturidade da funccedilatildeo hepaacutetica podendo sofrer
seacuterios comprometimentos ou intercorrecircncias (GRAVENA 2013) A literatura cita alguns fatores
de risco gestacionais associados agrave prematuridade tais como parto prematuro preacutevio gestaccedilatildeo
muacuteltipla histoacuteria materna de um ou mais abortos espontacircneos no segundo trimestre
comprimento cervical lt 30 cm baixo niacutevel socioeconocircmico idade materna lt18 anos ou gt40
22
anos primiparidade (mais frequente no primeiro filho) complicaccedilotildees maternas (cliacutenicas ou
obsteacutetricas) atividade fiacutesica aumentada tabagismo uso de cocaiacutena acompanhamento preacute-
natal inadequado ou ausente situaccedilotildees de alto estresse crescimento intrauterino restrito
(CIUR) anomalias congecircnitas polihidracircmnios ruptura prematura de membranas preacute-termo
(RPMPT) descolamento de placenta presenccedila de DIU mioma (particularmente submucoso ou
subplacentaacuterio) anomalias uterinas insuficiecircncia istmo-cervical infecccedilotildees maternas siacutendrome
antifosfoliacutepide trauma cirurgia (RAMOS 2009)
O American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG 2013) classifica a gravidez
aleacutem de 37 semanas da seguinte maneira
Termo precoce entre 37 semanas e 38 semanas e 6 dias
Termo completo entre 39 semanas e 40 semanas e 6 dias
Termo tardio entre 41 semanas e 41 semanas e 6 dias
Poacutes-termo 42 semanas em diante
Neste estudo a grande maioria dos partos assistidos pelas enfermeiras residentes foi de
gestaccedilotildees a termo (900) Tal fato se justifica pela maior atuaccedilatildeo da enfermagem obsteacutetrica
nas gestaccedilotildees de risco habitual A meacutedia de idade gestacional da amostra deste estudo foi de
38 semanas sendo a menor idade gestacional encontrada 24 semanas e a maior 42 semanas
Os partos preacute-termo e poacutes-termo ou seja de maior risco satildeo preferencialmente
acompanhados por meacutedico obstetra Eacute rotina da instituiccedilatildeo em estudo a induccedilatildeo do trabalho
de parto nas gestaccedilotildees acima de 41 semanas Tambeacutem por esse motivo pode-se justificar a
atuaccedilatildeo das enfermeiras residentes em menos de 05 de partos poacutes-termo
O ACOG define gestaccedilatildeo poacutes-termo ou gestaccedilatildeo prolongada como aquela que se estende
aleacutem de 42 semanas ou 294 dias de gestaccedilatildeo (ACOG 2013) Para Amorim (2010) as
gestaccedilotildees aleacutem de 42 semanas ocorrem em aproximadamente 5 dos casos jaacute as aleacutem de 41
semanas em cerca de 10 A causa mais comum de gestaccedilatildeo poacutes-termo eacute o erro de dataccedilatildeo
e quando realmente existe a causa eacute desconhecida sendo a primiparidade o principal fator de
risco associado Mais raramente outros fatores podem estar presentes como a anencefalia
23
deficiecircncia de sulfatase placentaacuteria feto do sexo masculino e predisposiccedilatildeo geneacutetica (BRASIL
2011) O maior temor relacionado agrave gestaccedilatildeo prolongada eacute de que ocorra insuficiecircncia
placentaacuteria com reduccedilatildeo do aporte de nutriente e oxigecircnio para o bebecirc o que pode acarretar
aumento da morbidade e mortalidade perinatal Com maior frequecircncia de morte perinatal
anormalidade da frequecircncia cardiacuteaca fetal intraparto eliminaccedilatildeo de mecocircnio macrossomia e
cesariana (AMORIM 2010)
No Brasil tem sido frequente a indicaccedilatildeo de cesariana quando a gestaccedilatildeo ultrapassa 40
semanas sobretudo no setor privado poreacutem esta conduta natildeo eacute corroborada por evidecircncias
Amorim (2010) em compilado sobre o tema cita uma revisatildeo sistemaacutetica publicada em 2003 na
qual concluiacuteram que a induccedilatildeo do parto a partir de 41 semanas quando comparada agrave conduta
expectante resultou em menor taxa de cesaacuterias (201 x 22) e de liacutequido amnioacutetico meconial
(224 x 277) poreacutem natildeo houve diferenccedila em termos de mortalidade perinatal escores de
Apgar admissatildeo em UTI neonatal e siacutendrome de aspiraccedilatildeo meconial Em 2012 outra revisatildeo
sistemaacutetica disponiacutevel na biblioteca Cochrane incluindo 22 ensaios cliacutenicos randomizados e
9383 mulheres submetidas aacute induccedilatildeo do parto mostrou reduccedilatildeo significativa do risco relativo de
morte perinatal e de cesariana Natildeo houve diferenccedila na taxa de natimortos ou de morte
neonatal nos dois grupos A incidecircncia da siacutendrome de aspiraccedilatildeo meconial foi menor no grupo
submetido agrave induccedilatildeo do parto poreacutem natildeo houve diferenccedila na frequecircncia de asfixia perinatal
baixos escores de Apgar e admissatildeo em UTI neonatal Os autores sugerem que a induccedilatildeo do
parto a partir de 41 semanas reduz as taxas de cesariana sem comprometer o prognoacutestico
perinatal Aleacutem disso o estudo mostrou maior satisfaccedilatildeo das gestantes submetidas agrave induccedilatildeo
do parto Recomenda-se que as mulheres sejam esclarecidas sobre riscos e benefiacutecios
associados agrave induccedilatildeo do parto a partir de 41 semanas (AMORIM 2010)
Posiccedilatildeo de parto
Os benefiacutecios da livre movimentaccedilatildeo da parturiente durante o trabalho de parto tais como a
reduccedilatildeo de sua duraccedilatildeo melhora do conforto materno e reduccedilatildeo do uso de analgeacutesicos satildeo
sustentados por evidecircncias cientiacuteficas (SOUSA 2013) A adoccedilatildeo de postura vertical e
movimentaccedilatildeo podem aleacutem de diminuir a dor materna facilitar a circulaccedilatildeo materno-fetal e a
descida do feto na pelve materna melhorar as contraccedilotildees uterinas e diminuir o trauma perineal
24
(SILVA 2011)
A OMS (1996) classifica como praacuteticas demonstradamente uacuteteis e que devem ser estimuladas
(categoria A) a liberdade de posiccedilatildeo e movimento durante o trabalho de parto e o estiacutemulo a
posiccedilotildees natildeo supinas durante o trabalho de parto Jaacute o uso rotineiro de posiccedilatildeo supina
(decuacutebito dorsal) durante o trabalho de parto e o uso de rotina da posiccedilatildeo de litotomia com ou
sem perneiras durante o trabalho de parto satildeo classificadas como praacuteticas claramente
prejudiciais e que devem ser eliminadas (categoria B)
Uma revisatildeo sistemaacutetica sobre assistecircncia ao segundo e terceiro periacuteodos do trabalho de parto
publicada em 2010 mostra que a posiccedilatildeo supina tem sido amplamente usada no segundo
periacuteodo do trabalho de parto contrariando a evidecircncia fisioloacutegica da reduccedilatildeo da eficiecircncia
uterina e do fluxo sanguiacuteneo placentaacuterio nessa posiccedilatildeo A posiccedilatildeo litotocircmica eacute ainda
recomendada em alguns tratados tradicionais de Obstetriacutecia mas as posiccedilotildees alternativas
incluem uma gama de posiccedilotildees que podem trazer benefiacutecios para o parto posiccedilatildeo lateral
(Sims) vertical (sentada semi-sentada de coacutecoras ou ajoelhada) e de quatro apoios A
imersatildeo em aacutegua durante o periacuteodo expulsivo do trabalho de parto aumentou o registro de
satisfaccedilatildeo por parte das parturientes no que diz respeito aos puxos mas ainda natildeo haacute
evidecircncias sobre os efeitos da imersatildeo em aacutegua no segundo estaacutegio especialmente sobre a
morbidade materna e neonatal (AMORIM 2010)
Estudos apontam que posiccedilotildees verticalizadas ou a posiccedilatildeo lateral associaram-se com reduccedilatildeo
da duraccedilatildeo do segundo periacuteodo do parto reduccedilatildeo nas anormalidades da frequecircncia cardiacuteaca
fetal bem como reduccedilatildeo de relatos de dor grave e episiotomia Ocorre no entanto maior perda
de sangue estimada (acima de 500 mL) sem repercussotildees cliacutenicas consideraacuteveis A conclusatildeo
dos revisores eacute que as mulheres devem ser encorajadas a parir na posiccedilatildeo que lhes for mais
confortaacutevel com o balanccedilo das evidecircncias a favor das posturas natildeo supinas (AMORIM 2010)
Mouta et al (2008) e Rocha Fonseca (2010) encontraram percentuais entre 50 e 78 de
posiccedilatildeo vertical em partos assistidos exclusivamente por enfermeiras obstetras em
maternidades puacuteblicas do Rio de Janeiro Em um CPN de Satildeo Paulo apenas 13 dos partos
foram assistidos em posiccedilatildeo horizontal contra 776 assistidos em posiccedilatildeo vertical (SOUZA
2011)
25
Sousa (2013) observou em seu estudo com 61 mulheres assistidas em Hospital da rede puacuteblica
de Belo Horizonte que mais de 75 pariram deitadas de costas com pernas levantadas sem
uso de perneiras As demais mulheres deram a luz em posiccedilatildeo de coacutecoras (98) deitada de
lado (66) sentadareclinada (66) ou Gaskin (16)
A maternidade do HRTN faz parte da rede de hospitais de Belo Horizonte que assinou o Termo
de Compromisso das Maternidades do SUS-BH estabelecido pela Comissatildeo Perinatal da
Secretaria Municipal de Sauacutede de Belo Horizonte (SMSA-BH) o qual estabelece metas para
diversos indicadores assistenciais objetivando humanizar a assistecircncia e reduzir as taxas de
cesariana nas maternidades da rede puacuteblica de Belo Horizonte No que se refere a posiccedilatildeo de
parto a SMSA-BH tem como meta que mais de 70 dos partos sejam realizados em posiccedilatildeo
natildeo supina Segundo dados institucionais fornecidos pela coordenaccedilatildeo da maternidade sobre
todos os partos do HRTN no mesmo periacuteodo deste estudo a taxa de partos em posiccedilatildeo natildeo
supina variou de 6202 em abril de 2014 a 8138 em abril de 2013
Diante dos resultados deste estudo eacute possiacutevel inferir que no HRTN a equipe incentiva e apoia o
uso de deambulaccedilatildeo e posiccedilotildees verticalizadas durante o trabalho de parto e periacuteodo expulsivo
As mulheres devem orientadas sobre os benefiacutecios da verticalizaccedilatildeo para a evoluccedilatildeo do
trabalho de parto No momento do parto deve haver incentivo agrave livre escolha da posiccedilatildeo dentro
das possibilidades da maternidade Ainda natildeo haacute disponibilidade de parto com imersatildeo em
aacutegua mas haacute quartos PPP (preacute-parto parto e poacutes-parto) com chuveiro bola suiacuteccedila banquinho
meia lua escada de Ling e espaccedilo fiacutesico que permite deambulaccedilatildeo Em alguns plantotildees a
equipe conta com a participaccedilatildeo das Doulas no cuidado agrave mulher em trabalho de parto
Os resultados deste estudo satildeo similares aos encontrados por Sousa (2013) o que mostra que
ambas as instituiccedilotildees componentes do SUS em Belo Horizonte que tem atuaccedilatildeo efetiva das
enfermeiras obstetras estimulam o parto em posiccedilotildees verticalizadas e provavelmente
respeitam a livre escolha da posiccedilatildeo de parto
O fato da maior parte dos partos serem em posiccedilatildeo semi-sentada gera certa inquietaccedilatildeo pois
26
sabe-se que esta posiccedilatildeo permite maior controle e melhor visibilidade sendo cocircmoda para o
profissional que assiste ao parto Outra justificativa possiacutevel para a grande porcentagem de
partos semi-sentada pode ser a falta de informaccedilatildeo eou orientaccedilatildeo das
mulheresacompanhantes sobre a possibilidade de parirem em outras posiccedilotildees que lhe sejam
confortaacuteveis Ressalta-se a necessidade de orientaccedilatildeo e incentivo quanto agrave liberdade de
posiccedilatildeo e sobre os benefiacutecios das posiccedilotildees verticalizadas para o trabalho de parto e periacuteodo
expulsivo desmitificando a claacutessica posiccedilatildeo de parto e empoderando-as a escolher a posiccedilatildeo
que lhes for mais confortaacutevel
Episiotomia
A episiotomia foi inicialmente proposta com o objetivo de facilitar o parto reduzindo o trauma
perineal e facilitando o reparo Entretanto natildeo obstante a indicaccedilatildeo de livros-texto sua
realizaccedilatildeo de rotina natildeo pode ser recomendada uma vez que existem vaacuterias evidecircncias de que
natildeo eacute necessaacuteria e de que pode ser prejudicial (AMORIM 2010)
Entre as principais morbidades relacionadas agrave episiotomia estatildeo a dor perineal e o
sangramento aumentado Nesses casos devido a urgecircncia os traumas perineais muitas vezes
satildeo suturados sem a boa visualizaccedilatildeo do local podendo produzir acidentes com lesatildeo no trato
geniturinaacuterio e nas estruturas do assoalho peacutelvico causando hipermobilidade uretral e prolapso
genital Apoacutes o parto tambeacutem podem surgir hematuacuteria incapacidade vesical e incontinecircncia
urinaacuteria (RIESCO et al 2011)
A OMS (1996) considera o uso liberal e rotineiro de episiotomia uma praacutetica claramente
prejudicial e que deve ser eliminada (categoria B) Embora os dados disponiacuteveis na literatura
revelem que a realizaccedilatildeo de episiotomia natildeo cumpre os objetivos que justificariam sua
realizaccedilatildeo de forma rotineira sejam eles a prevenccedilatildeo de lesotildees nas genitais da matildee ou na
cabeccedila do receacutem-nascido ainda hoje tal intervenccedilatildeo permanece sendo usada de forma
abusiva em muitas instituiccedilotildees de sauacutede
Em revisatildeo sistemaacutetica incluindo oito ensaios cliacutenicos (n=5541) observou-se que comparada
agrave episiotomia de rotina a episiotomia seletiva (com indicaccedilatildeo precisa) esteve associada com
27
menos trauma perineal grave menor necessidade de suturas menos complicaccedilotildees na
cicatrizaccedilatildeo e mais trauma perineal anterior Natildeo houve diferenccedila na frequecircncia de trauma
vaginal ou perineal grave dispareunia incontinecircncia urinaacuteria ou dor intensa Os revisores
recomendam que a episiotomia natildeo seja realizada rotineiramente e quando necessaacuteria seja
realizada com o consentimento poacutes-informaccedilatildeo da parturiente (AMORIM 2010)
Cesar (2011) encontrou ocorrecircncia meacutedia de episiotomia de 72 entre as 2557 gestantes
estudadas no Sul do Brasil Houve variaccedilatildeo de 86 entre as adolescentes e 66 entre as
demais matildees As taxas encontradas foram bastante elevadas principalmente entre as
adolescentes o que indica baixa incorporaccedilatildeo de praacuteticas baseadas em evidecircncia na
assistecircncia ao parto no cenaacuterio do estudo
Em contrapartida Sousa (2013) verificou em seu estudo em uma maternidade da rede puacuteblica
de Belo Horizonte iacutendice de episiotomia em torno de 11 e observou seguranccedila na praacutetica dos
profissionais de sauacutede envolvidos na assistecircncia ao parto da instituiccedilatildeo estudada no que se
refere ao uso seletivo desse procedimento e aos criteacuterios de utilizaccedilatildeo Tal instituiccedilatildeo tem
princiacutepios humanizados e grande inserccedilatildeo de enfermeiras obstetras na assistecircncia ao parto o
que pode tambeacutem ter justificado a baixa taxa de episiotomia encontrada
Considerando todos os partos realizados no HRTN no periacuteodo deste estudo a taxa de
episiotomia variou entre 90 em abril de 2013 a 149 em abril de 2014 A SMSA-BH tem
como meta de realizaccedilatildeo de episiotomia em menos de 30 dos partos vaginais Considerando
os 1434 partos assistidos por EO no mesmo periacuteodo a taxa de episiotomia foi de 46 o que
mostra uso criterioso do procedimento por parte desta categoria profissional
No presente estudo a taxa de episiotomia foi 42 Nestes casos a episiotomia pode ter sido
indicada devido a periacuteneo resistente no intuito de prevenir laceraccedilotildees graves mesmo que natildeo
haja respaldo cientiacutefico para tal praacutetica Tambeacutem em situaccedilotildees de estado fetal natildeo
tranquilizador durante o periacuteodo expulsivo jaacute com o feto em planos avanccedilados no intuito de
acelerar o nascimento ou mesmo por distoacutecia de ombro ou outra complicaccedilatildeo sendo uma
decisatildeo conjunta entre preceptor e residente Deve-se considerar que a baixas taxas de
28
episiotomia nos partos assistidos por enfermeiras residentes satildeo reflexo da atuaccedilatildeo da
preceptoria tanto de enfermeiras obstetras como de meacutedicos obstetras A episiotomia natildeo foi
realizada em 9538 dos partos o que mostra que as residentes em enfermagem obsteacutetrica
faziam uso seletivo do procedimento Um aspecto relevante deste estudo eacute que mesmo com a
baixa taxa de episiotomia encontrou-se pequenas taxas de laceraccedilotildees perineais de terceiro
(28) e quarto grau (028) Isso aponta para um modelo de assistecircncia obsteacutetrico com
incorporaccedilatildeo de praacuteticas baseadas em evidecircncias cientiacuteficas na maternidade do HRTN
Contato pele a pele
As praacuteticas referentes ao contato da matildee com seu bebecirc e ao aleitamento materno ainda na
sala de parto satildeo tambeacutem indicadores relevantes da qualidade da atenccedilatildeo ao parto
humanizado e segundo a OMS (1996) e MS (2001) deve ser encorajada no parto normal
(categoria A)
O passo quatro da Iniciativa Hospital Amigo da Crianccedila (IHAC) preconiza que os bebecircs que
tenham condiccedilotildees cliacutenicas favoraacuteveis permaneccedilam por pelo menos uma hora junto agrave pele da
matildee e que iniciem o aleitamento materno ainda na primeira meia hora apoacutes o nascimento
independentemente da via de parto (BRASIL 2010)
O contato pele a pele precoce melhora os resultados neonatais em termos de menor choro e
maior estabilidade cardiorrespiratoacuteria e aumenta significativamente o sucesso da
amamentaccedilatildeo sem efeitos negativos aparentes em curto e longo prazo segundo estudo de
meta-anaacutelise O contato pele a pele da matildee com o receacutem-nascido por pelo menos 30 minutos
na primeira hora de vida aleacutem de propiciar o envolvimento matildee-filho e o aleitamento materno
eacute um indicativo de que o parto transcorreu adequadamente Aleacutem disso favorece o viacutenculo
afetivo propiciando o reconhecimento entre matildee e filho pode aumentar a autoestima materna
diminuir a ansiedade melhorar os sentimentos de aceitaccedilatildeo do seu novo papel e a satisfaccedilatildeo
durante o processo de parto (MOORE et al 2012)
Apesar de o contato pele a pele ser uma praacutetica demonstradamente uacutetil e que deve ser
encorajada no parto normal especificamente tambeacutem pode e deve ser promovida no parto
29
operatoacuterio Sousa (2013) verificou em sua pesquisa que dos 89 receacutem-nascidos vivos o
contato precoce entre matildee e filho foi garantido em mais de 77 dos partos embora a maior
frequecircncia tenha ocorrido entre os filhos nascidos de parto normal
Na maternidade do HRTN o contato pele a pele eacute incentivado e apoiado por toda a equipe
multiprofissional sendo uma praacutetica consolidada conforme apontam os resultados deste
estudo As parturientes devem ser orientadas sobre os benefiacutecios desta praacutetica e preparadas
para receber seus RN apoacutes o nascimento A assistecircncia ao RN estaacutevel deve ser feita
preferencialmente no colo da matildee e quando houver necessidade de encaminhar o RN ao
berccedilo aquecido assim que este estabelecer condiccedilotildees favoraacuteveis deve retornar para o contato
pele a pele Assim como o contato pele a pele a amamentaccedilatildeo na primeira hora de vida
tambeacutem deve ser apoiada e estimulada respeitando o desejo da mulher
No presente estudo o contato pele a pele na primeira hora de vida foi realizado em 9440 dos
partos Os 475 em que natildeo foi realizado pode ter como justificativa o nascimento de um RN
deprimido sem condiccedilotildees cliacutenicas de permanecer com a matildee e que necessitaram de
assistecircncia pediaacutetrica seja reanimaccedilatildeo neonatal ou transferecircncia para unidade neonatal
Tambeacutem pode ter como justificativa impossibilidade materna ou desejo de natildeo realizar contato
pele a pele
Pela pactuaccedilatildeo da maternidade em estudo com a SMSA-BH a meta eacute que 100 dos receacutem-
nascidos vivos realizem contato pele a pele efetivo na primeira hora de vida Considerando
todos os partos realizados na instituiccedilatildeo no mesmo periacuteodo deste estudo este indicador variou
entre 905 em abril de 2013 a 960 em agosto de 2013 segundo dados institucionais
fornecidos pela coordenaccedilatildeo a maternidade Estes dados sinalizam boa incorporaccedilatildeo desta
praacutetica pela equipe mas indicam tambeacutem necessidade de melhoria para que seja atingida a
meta
Acompanhante
A presenccedila de acompanhante durante todo o periacuteodo de internaccedilatildeo eacute um direito conquistado
pelas mulheres assegurado na Lei nordm 111082005 regulamentado pelo Ministeacuterio da Sauacutede
30
pela Portaria nordm 24182005 portanto obrigatoacuterio em todas as instituiccedilotildees sejam elas puacuteblicas
ou privadas (BRASIL 2005) Esta praacutetica eacute classificada pela OMS como demonstradamente uacutetil
e que deve ser estimulada (categoria A)
A presenccedila do acompanhante durante o processo de parturiccedilatildeo pode proporcionar bem-estar
fiacutesico e emocional agrave mulher e benefiacutecios clinicamente significativos ao binocircmio matildee-filho Os
efeitos do suporte agrave mulher foram encontrados em recente meta-anaacutelise e estatildeo associados agrave
menor duraccedilatildeo do trabalho de parto uso de ocitocina reduccedilatildeo de cesariana e de partos
vaginais instrumentais diminuindo ainda a utilizaccedilatildeo de analgesia intraparto e melhorando os
iacutendices de Apgar no quinto minuto (SOUSA 2013)
Outros estudos destacam ainda a importacircncia do acompanhante quando este se envolve natildeo
soacute no apoio fiacutesico e emocional mas tambeacutem no desenvolvimento junto agrave parturiente de accedilotildees
como massagem auxiacutelio e encorajamento durante a deambulaccedilatildeo banho e tambeacutem no
periacuteodo expulsivo o que proporciona tambeacutem maior grau de satisfaccedilatildeo com o parto Sousa
(2013) verificou em sua pesquisa que quase a totalidade (922) das mulheres assistidas em
uma instituiccedilatildeo de sauacutede da rede puacuteblica de Belo Horizonte permaneceu com o acompanhante
de sua escolha durante o periacuteodo de internaccedilatildeo sendo a maioria o companheiro pai da
crianccedila (627)
No HRTN a presenccedila de acompanhante familiar de livre escolha eacute uma praacutetica consolidada
pela instituiccedilatildeo e apoiada pela equipe multiprofissional A valorizaccedilatildeo do acompanhante deve
acontece em todas as etapas da internaccedilatildeo durante o trabalho de parto os acompanhantes
podem ser encorajados a participar ativamente no apoio agrave parturiente ofertando meacutetodos
alternativos para aliacutevio da dor como massagens por exemplo No momento do parto quando
possiacutevel pode ser oferecido ao familiar que corte o cordatildeo umbilical o que pode ter grande
representaccedilatildeo simboacutelica para aquela famiacutelia No puerpeacuterio os acompanhantes devem ser
orientados junto aacute mulher sobre os cuidados com o RN aleitamento materno e como apoiar a
matildee na nova fase
No presente estudo houve acompanhante familiar em 960 dos partos assistidos pelas
enfermeiras residentes Partos sem acompanhante familiar foram apenas 37 Estes dados
31
corroboram com a afirmaccedilatildeo de que a presenccedila do acompanhante familiar eacute uma praacutetica
consolidada e respeitada pela equipe da maternidade do HRTN
Analgesia
Meacutetodos natildeo farmacoloacutegicos
A OMS (1996) recomenda que o uso de meacutetodos natildeo farmacoloacutegicos para aliacutevio da dor deve
ser privilegiado durante a assistecircncia ao trabalho de parto considerando-os como ldquopraacuteticas
reconhecidamente uacuteteis e que devem ser estimuladasrdquo Categoria A na recomendaccedilatildeo de boas
praacuteticas na assistecircncia ao parto
Entre as praacuteticas natildeo medicamentosas tem-se estudado o uso de acupuntura acupressura
hipnose teacutecnicas de relaxamento e respiraccedilatildeo aplicaccedilatildeo de frio e calor aromaterapia
aacuteudioanalgesia massagem deambulaccedilatildeo e banho de imersatildeo durante o parto (SILVA 2011)
Em um estudo de revisatildeo sistemaacutetica foram incluiacutedos 14 ensaios com 1448 parturientes que
utilizaram diferentes formas de tratamento para a dor (acupuntura hipnose audioanalgesia
aromaterapia massagem e relaxamento) A hipnose mostrou-se efetiva em termos de reduzir a
necessidade de meacutetodos farmacoloacutegicos para aliacutevio da dor aumentando o grau de satisfaccedilatildeo
materna Maior chance de parto vaginal e reduccedilatildeo da necessidade de analgesia A acupuntura
tambeacutem se associou a uma menor intensidade da dor e reduccedilatildeo do uso de ocitocina A eficaacutecia
de meacutetodos como acupressatildeo aromaterapia aacuteudioanalgesia relaxamento e massagem natildeo foi
ainda estabelecida sendo necessaacuterios ensaios cliacutenicos randomizados para avaliaccedilatildeo dessas
terapias complementares para aliacutevio da dor durante o trabalho de parto (PORTO 2010)
Deve-se considerar que o suporte contiacutenuo intraparto e as posiccedilotildees verticalizadas durante o
parto tambeacutem se associam agrave reduccedilatildeo da dor e maior grau de satisfaccedilatildeo materna como jaacute
demonstrado em revisotildees sistemaacuteticas A imersatildeo em aacutegua em banheiras ou similares durante
o trabalho de parto tem sido investigada como um meacutetodo de promoccedilatildeo de relaxamento e aliacutevio
da dor Em uma revisatildeo sistemaacutetica de 11 ensaios cliacutenicos a imersatildeo em aacutegua foi associada agrave
reduccedilatildeo no uso de analgesia e reduccedilatildeo no relato de dor sem prejudicar a duraccedilatildeo do trabalho
de parto as taxas de partos ciruacutergicos ou o bem-estar neonatal (PORTO 2010)
32
A SMSA-BH recomenda que os meacutetodos natildeo farmacoloacutegicos para aliacutevio da dor sejam ofertados
a 100 das mulheres em trabalho de parto De acordo com dados institucionais fornecidos
pela coordenaccedilatildeo da maternidade a oferta variou entre 7571 em julho de 2013 a 8778 em
julho de 2013 considerando todos os partos realizados na instituiccedilatildeo no periacuteodo de abril de
2013 a abril de 2014
No livro fonte de dados deste estudo a oferta de meacutetodos natildeo farmacoloacutegicos natildeo eacute registrada
natildeo sendo possiacutevel quantificar estes dados nos partos assistidos por REO mas pode-se inferir
que esta eacute uma praacutetica adotada pelas enfermeiras obstetras e residentes quando se observa
por exemplo as baixas taxas de analgesia farmacoloacutegica em torno de 16 nos partos
assistidos por estas profissionais
Meacutetodos farmacoloacutegicos
Classicamente vaacuterios meacutetodos farmacoloacutegicos foram propostos mas existe consenso
atualmente de que se algum meacutetodo farmacoloacutegico for indicado para aliacutevio da dor durante o
trabalho de parto a analgesia regional com peridural ou teacutecnica combinada (raquidiana e
peridural) deve ser empregada preferencialmente em relaccedilatildeo ao uso de opioacuteides sistecircmicos ou
analgesia inalatoacuteria A teacutecnica ideal para analgesia de parto deveria ter miacutenima ou ausente
transferecircncia placentaacuteria ausecircncia de efeitos sobre o fluxo sanguiacuteneo uteroplacentaacuterio efeitos
miacutenimos e reversiacuteveis sobre o feto e neonato ausecircncia de efeito ocitoacutecico ou tocoliacutetico e
ausecircncia de bloqueio motor (PORTO 2010)
Uma revisatildeo sistemaacutetica realizada em 2011 incluindo 38 estudos comprovou a eficaacutecia da
analgesia peridural para reduccedilatildeo da dor de mulheres durante o processo de parto mas
tambeacutem revelou maior risco de parto instrumental maior necessidade de ocitocina e aumento
da duraccedilatildeo do segundo estaacutegio do parto Natildeo houve associaccedilatildeo dessa intervenccedilatildeo com risco
de cesariana cefaleacuteia e escores de Apgar menores que sete no quinto minuto (AMORIM
2011)
Na maternidade em estudo a analgesia farmacoloacutegica seja por teacutecnica peridural ou
raquianestesia eacute considerada um direito da mulher de acordo com os princiacutepios da
humanizaccedilatildeo e eacute ofertada conforme desejo da parturiente apoacutes a oferta de diferentes meacutetodos
33
natildeo farmacoloacutegicos para aliacutevio da dor e sob orientaccedilotildees sobre os riscos e benefiacutecios do
procedimento ou nos casos em que haacute indicaccedilatildeo cliacutenica para realizaccedilatildeo do mesmo A teacutecnica
de analgesia empregada na instituiccedilatildeo permite na maior parte dos casos a deambulaccedilatildeo
movimentaccedilatildeo e uso concomitante de outros meacutetodos alternativos de aliacutevio da dor como
chuveiro Isto pode influenciar para o desfecho favoraacutevel dos partos conforme mostram as
evidecircncias sobre movimentaccedilatildeo e verticalizaccedilatildeo durante o trabalho de parto
A SMSA-BH recomenda a utilizaccedilatildeo de analgesia quando esgotados os recursos natildeo
farmacoloacutegicos para aliacutevio da dor em torno de 30 dos partos normais A proporccedilatildeo de parto
normal com analgesia variou de 141 em janeiro de 2014 e 279 em agosto de 2013
considerando todos os partos realizados na instituiccedilatildeo no mesmo periacuteodo deste estudo
Considerando os 1434 assistidos por EO no periacuteodo do estudo 147 recebeu analgesia por
teacutecnica peridural e 11 raquidiana Os demais 841 dos partos foi sem analgesia
farmacoloacutegica
No presente estudo a analgesia farmacoloacutegica foi realizada em 176 dos partos sendo 166
por teacutecnica peridural e 11 raquidiana Analgesia natildeo foi realizada em 822 dos partos
assistidos por REO Estes dados demonstram que a oferta de meacutetodos natildeo farmacoloacutegicos
para aliacutevio da dor pode ter sido influenciado positivamente na escolha da parturiente em
receber ou natildeo a analgesia farmacoloacutegica
Laceraccedilotildees perineais
Laceraccedilotildees perineais satildeo traumas em estruturas componentes da vagina que podem ocorrer
de forma espontacircnea durante a passagem do feto pelo canal de parto ou em decorrecircncia de
episiotomia as quais podem se prolongar
A laceraccedilatildeo de primeiro grau eacute aquela que natildeo atinge nenhum muacutesculo estendendo-se atraveacutes
da fuacutercula mucosa vaginal e da pele Jaacute a laceraccedilatildeo de segundo grau acomete os muacutesculos
perineais poreacutem sem lesatildeo do esfiacutencter retal A laceraccedilatildeo de terceiro grau atinge essa
estrutura e algumas vezes prolonga-se ateacute a parede anterior do reto Neste uacuteltimo caso em
que a parede do reto eacute comprometida por vezes utiliza-se o termo laceraccedilatildeo de quarto grau
As laceraccedilotildees de primeiro e segundo grau satildeo consideradas leves e laceraccedilotildees de terceiro e
34
quarto grau satildeo consideradas graves pois podem levar agrave incontinecircncia urinaacuteria e fecal sendo
estas uacuteltimas mais raras (REZENDE 2005)
A ocorrecircncia de laceraccedilotildees perineais no parto normal depende de diversos fatores que podem
estar relacionados agraves condiccedilotildees maternas ao feto ao parto em si e ao prestador de serviccedilo
Embora estes fatores natildeo estejam definitivamente estabelecidos existem evidecircncias indicando
o local do parto e o profissional que assiste a escolaridade materna a paridade a altura do
periacuteneo a duraccedilatildeo do segundo estaacutegio do parto a cicatriz perineal anterior a infusatildeo de
ocitocina a posiccedilatildeo no parto a analgesia farmacoloacutegica os puxos dirigidos as manobras de
proteccedilatildeo perineal o peso e o periacutemetro cefaacutelico do RN como fatores relacionados entre
outros Quanto a integridade perineal sua chance aumenta entre as mulheres com um ou mais
partos vaginais anteriores (RIESCO et al 2011)
Estudos tambeacutem tecircm buscado associaccedilatildeo entre a posiccedilatildeo materna no parto e as laceraccedilotildees
perineais Sousa (2013) verificou que a posiccedilatildeo deitada de lado juntamente com a posiccedilatildeo de
coacutecoras foram as que tiveram maior ocorrecircncia de laceraccedilotildees de primeiro grau principalmente
com 750 e 833 dos casos respectivamente Essas duas posiccedilotildees tambeacutem foram as que
mais favoreceram para que as mulheres tivessem laceraccedilotildees na pesquisa desenvolvida por
Souza (2011) em um CPN do Rio de Janeiro com incidecircncia de 502 nos partos assistidos
em posiccedilatildeo lateral e 696 naqueles assistidos de coacutecoras Em ambas pesquisas a posiccedilatildeo de
Gaskin foi a que teve menor incidecircncia de traumas perineais seguida da posiccedilatildeo
sentadareclinada
Entre as principais morbidades relacionadas estatildeo a dor perineal e o sangramento aumentado
Apoacutes o parto tambeacutem podem surgir hematuacuteria incapacidade vesical e incontinecircncia urinaacuteria A
disfunccedilatildeo geniturinaacuteria e sexual produzida pelo trauma perineal pode ser tambeacutem devida agrave
perda ou diminuiccedilatildeo do tocircnus muscular perineal Poreacutem esse achado contrasta com dados de
outros estudos os quais concluiacuteram que a via de parto a paridade a idade materna o peso do
receacutem-nascido (RN) e a episiotomia natildeo foram fatores determinantes para a reduccedilatildeo da forccedila
muscular perineal Considerando os problemas em curto prazo (perda sanguiacutenea necessidade
de sutura e dor perineal) e em longo prazo (disfunccedilotildees intestinais urinaacuterias e sexuais)
35
associados ao trauma perineal no parto sua prevenccedilatildeo reduccedilatildeo e reparaccedilatildeo adequada satildeo
fatores importantes para as mulheres e os profissionais que as assistem (RIESCO 2010)
Considerando os 1434 partos assistidos por EO em 304 houve periacuteneo iacutentegro 447
laceraccedilotildees de primeiro grau 228 laceraccedilotildees de segundo grau 195 de terceiro grau e
014 de quarto grau Tais resultados satildeo proacuteximos aos verificados neste estudo e
associados com as baixas taxas de episiotomia nos partos assistidos pelas enfermeiras
residentes corroboram com a recomendaccedilatildeo do uso seletivo da episiotomia como um praacutetica
favoraacutevel
Escore de Apgar
O momento de transiccedilatildeo da vida intrauterina para extrauterina eacute crucial para o desenvolvimento
do bebecirc e deve ser minuciosamente preparado e vivenciado Eacute indispensaacutevel que nos
primeiros minutos de vida do neonato seja realizada avaliaccedilatildeo completa e sistemaacutetica visando
identificar desvios da normalidade e que forneccedila agraves informaccedilotildees baacutesicas sobre a vitalidade e a
adaptaccedilatildeo do RN agrave vida fora do ventre materno (BARBOSA 2006)
A avaliaccedilatildeo realizada imediatamente apoacutes o parto eacute composta pelo o escore de Apgar sendo
complementada com a avaliaccedilatildeo do aspecto geral a medida dos sinais vitais e medidas
antropomeacutetricas O iacutendice de Apgar avalia cinco criteacuterios cliacutenicos cor da pele frequecircncia
cardiacuteaca irritabilidade reflexa respiraccedilatildeo e tocircnus muscular O RN eacute avaliado no primeiro e no
quinto minuto de vida e cada criteacuterio garante de 0 a 2 pontos desencadeando assim uma soma
adequada entre 7 e 10 pontos Quando a soma total resulta em 4 a 6 pontos sugere dificuldade
moderada do RN em adaptar-se e menor que 4 pode indicar sofrimento Julga-se assim o grau
de adaptaccedilatildeo imediata e o grau de depressatildeo neuroloacutegica do RN nos primeiros cinco minutos
de vida (SBP 2011)
O iacutendice Apgar tem sido pouco utilizado para avaliar a qualidade de assistecircncia ao parto sendo
considerado um indicador pontual aleacutem de natildeo ser utilizado para determinar o iniacutecio da
reanimaccedilatildeo neonatal No entanto sua aplicaccedilatildeo permite avaliar a resposta do neonato agraves
manobras realizadas e a eficaacutecia dessas manobras O Apgar no quinto minuto eacute mais utilizado
36
para avaliaccedilatildeo da adaptaccedilatildeo do RN por melhor representa-la se comparado ao Apgar de
primeiro minuto Se o escore eacute inferior a 7 no 5ordm minuto recomenda-se realizaacute-lo a cada cinco
minutos ateacute 20 minutos de vida Eacute necessaacuterio documentar o escore de Apgar de maneira
concomitante agrave dos procedimentos de reanimaccedilatildeo executados (SBP 2011)
Eacute importante considerar que um Apgar baixo natildeo eacute necessariamente resultado de uma
assistecircncia ao parto e ao neonato inadequada assim como um bom iacutendice de Apgar natildeo indica
boa qualidade assistencial ao binocircmio Este iacutendice entretanto eacute um bom indicador para
resultados perinatais a longo prazo aleacutem de ser considerado importante preditor da avaliaccedilatildeo
do bem-estar e do prognoacutestico inicial do receacutem-nascido A avaliaccedilatildeo imediata do RN pode ser
feita por pediatra ou outro profissional capacitado para prestar a assistecircncia necessaacuteria desde
o suporte baacutesico ateacute a reanimaccedilatildeo neonatal Na maternidade do HRTN o pediatra eacute o
profissional responsaacutevel pela assistecircncia ao RN na sala de parto A instituiccedilatildeo possui UTI
neonatal para onde satildeo encaminhados os RN que necessitam de cuidados especiacuteficos Os
neonatos que apresentam boa vitalidade satildeo colocados em contato pele a pele com as matildees e
apoacutes permanecem em alojamento conjunto ateacute a alta
Pela SMSA-BH a meta de Apgar lt7 no quinto minuto eacute no maacuteximo 3 Este indicador variou
entre 08 em fevereiro de 2014 a 24 em novembro de 2013 considerando todos os partos
realizados na instituiccedilatildeo no mesmo periacuteodo do estudo ou seja esteve sempre dentro da meta
estabelecida
No presente estudo as dados sobre escore de Apgar foram divididos em Apgar lt7 (644) e gt7
(9356) no primeiro minuto lt7 (084) e gt 7 (9916) no quinto minuto Tais dados mostram
que a quase totalidade dos RN apresentava boas condiccedilotildees de vitalidade no primeiro e quinto
minuto A este dado se associa o incentivo e a alta taxa de contato pele a pele precoce sendo
um dos fatores que contribuem para melhor adaptaccedilatildeo a vida extrauterina aleacutem de assistecircncia
qualificada aos RN que necessitam de cuidados especiacuteficos ou reanimaccedilatildeo
37
CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
Os resultados deste estudo evidenciam que a assistecircncia ao parto prestada pelas residentes
em enfermagem obsteacutetrica foi coerente com as recomendaccedilotildees de boas praacuteticas em todos os
aspectos analisados consolidando as evidecircncias literaacuterias sobre a assistecircncia ao parto
promovida por enfermeiras obstetras Foi possiacutevel observar maioria de partos em posiccedilotildees
verticalizadas uso seletivo de episiotomia com baixa incidecircncia de laceraccedilotildees perineais
graves alto iacutendice de contato pele a pele presenccedila de acompanhante na maioria dos partos
baixas taxas de analgesia farmacoloacutegica e escores de Apgar que demonstram boa vitalidade
fetal em quase todos os receacutem-nascidos Diante do exposto eacute possiacutevel concluir que a atuaccedilatildeo
das enfermeiras residentes em enfermagem obsteacutetrica contribuiu para a obtenccedilatildeo de
resultados obsteacutetricos e neonatais favoraacuteveis na maternidade do HRTN
Devido agrave forma de organizaccedilatildeo e registro dos procedimentos no livro utilizado para coleta de
dados natildeo foi possiacutevel avaliar algumas praacuteticas obsteacutetricas tais como uso de ocitocina
amniotomia oferta de meacutetodos natildeo farmacoloacutegicos para aliacutevio da dor oferta de liacutequidos
durante o trabalho de parto e uso de partograma Estes dados seriam importantes para uma
anaacutelise mais detalhada sobre a assistecircncia ao parto Os dados institucionais fornecidos pela
coordenaccedilatildeo da maternidade forneceram uma dimensatildeo de algumas destas praacuteticas na
maternidade contudo natildeo foi possiacutevel neste estudo avaliar quantitativamente tais
procedimentos somente nos partos assistidos por enfermeiras residentes Sugere-se ampliaccedilatildeo
dos indicadores no livro de registro e padronizaccedilatildeo no seu preenchimento para melhor
qualificaccedilatildeo dos dados da assistecircncia ao parto prestada elas enfermeiras obstetrasresidentes
A capacitaccedilatildeo profissional no modelo de residecircncia eacute intensa e exige dedicaccedilatildeo A extensa
carga horaacuteria praacutetica aliada agrave teoria satildeo determinantes para uma formaccedilatildeo qualificada e
humana das enfermeiras residentes A possibilidade de atuar efetivamente na assistecircncia em
conjunto com outras categorias profissionais enriquece a formaccedilatildeo abrangendo diferentes
fases e situaccedilotildees do ciclo graviacutedico-puerperal Eacute importante salientar que a capacitaccedilatildeo das
enfermeiras obstetras nesta modalidade pioneira de residecircncia soacute foi possiacutevel graccedilas ao
estiacutemulo governamental com recursos provenientes do programa Rede Cegonha e os
esforccedilos conjuntos da Escola de Enfermagem da UFMG e demais instituiccedilotildees envolvidas
38
Os resultados deste estudo evidenciam a incorporaccedilatildeo do modelo assistencial humanizado e
baseado em evidecircncias cientiacuteficas pela equipe do HRTN O modelo colaborativo de assistecircncia
obsteacutetrica pode gerar resultados favoraacuteveis e promissores com as atuaccedilotildees complementares
entre as diferentes categorias profissionais A praacutetica supervisionada durante todo o processo
de formaccedilatildeo e a avaliaccedilatildeo constante das habilidades adquiridas pelas residentes satildeo
fundamentais para a consolidaccedilatildeo do conhecimento para maior seguranccedila das aprendizes e
para a oferta de uma assistecircncia qualificada e humanizada a mulher receacutem nascido e famiacutelia
A instituiccedilatildeo que acolhe as enfermeiras residentes obteacutem retorno positivo pois a atuaccedilatildeo
preceptorada das mesmas resulta em assistecircncia qualificada que atende a perspectiva da
praacutetica baseada em evidecircncia cientiacutefica segura com baixo custo e bons resultados obsteacutetricos
e neonatais Os resultados da atuaccedilatildeo das enfermeiras residentes refletem o modelo
institucional incorporado o qual eacute transmitido as residentes pelos preceptores O incentivo a
formaccedilatildeo de enfermeiras obstetras eacute fundamental para o fortalecimento desta categoria
profissional para maior inserccedilatildeo destas profissionais em espaccedilos aonde a assistecircncia ao parto
ainda eacute meacutedico-centrada e para mudanccedila do modelo obsteacutetrico hegemocircnico nacional
39
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40
Baacutesica ndash Brasiacutelia Editora do Ministeacuterio da Sauacutede 2012 318 p il ndash (Seacuterie A Normas e Manuais Teacutecnicos) (Cadernos de Atenccedilatildeo Baacutesica ndeg 32)
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BRASIL Presidecircncia da Repuacuteblica Objetivos de Desenvolvimento do Milecircnio Relatoacuterio Nacional de Acompanhamento Coordenaccedilatildeo Instituto de Pesquisa Econocircmica Aplicada e Secretaria de Planejamento e Investimentos Estrateacutegicos supervisatildeo Grupo Teacutecnico para o acompanhamento dos ODM - Brasiacutelia Ipea MP SPI 2014 208 p il graacutefs mapas color
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ANEXO 1
RECOMENDACcedilOtildeES DE BOAS PRAacuteTICAS DE ASSISTEcircNCIA AO PARTO SEGUNDO
CLASSIFICACcedilAtildeO DO MINISTEacuteRIO DA SAUacuteDE 2001
CATEGORIA A - PRAacuteTICAS DEMONSTRADAMENTE UacuteTEIS E QUE DEVEM SER
ESTIMULADAS
Plano individual determinando onde e por quem o nascimento seraacute realizado feito em
conjunto com a mulher durante a gestaccedilatildeo e comunicado a seu maridocompanheiro
Avaliaccedilatildeo do risco gestacional durante o preacute-natal reavaliado a cada contato com o
sistema de sauacutede
Respeito agrave escolha da matildee sobre o local do parto
Fornecimento de assistecircncia obsteacutetrica no niacutevel mais perifeacuterico onde o parto for viaacutevel e
seguro e onde a mulher se sentir segura e confiante
Respeito ao direito da mulher agrave privacidade no local do parto
Apoio empaacutetico pelos prestadores de serviccedilo durante o trabalho de parto e parto
Respeito agrave escolha da mulher sobre seus acompanhantes durante o trabalho de parto e
parto
Fornecimento agraves mulheres sobre todas as informaccedilotildees e explicaccedilotildees que desejarem
Oferta de liacutequidos por via oral durante o trabalho de parto e parto
Monitoramento fetal por meio de ausculta intermitente
43
Monitoramento cuidadoso do progresso do parto por exemplo por meio do uso do
partograma da OMS
Monitoramento do bem-estar fiacutesico e emocional da mulher durante trabalho e parto e ao
teacutermino do processo de nascimento
Meacutetodos natildeo invasivos e natildeo farmacoloacutegicos de aliacutevio da dor como massagem e
teacutecnicas de relaxamento durante o trabalho de parto
Liberdade de posiccedilatildeo e movimento durante o trabalho de parto
Estiacutemulo a posiccedilotildees natildeo supinas durante o trabalho de parto
Uso rotineiro de ocitocina clampeamento tardio (1 a 3 minutos apoacutes o nascimento) e
traccedilatildeo controlada do cordatildeo durante o 3o estaacutegio do trabalho de parto
Condiccedilotildees esteacutereis ao cortar o cordatildeo
Prevenccedilatildeo da hipotermia do bebecirc
Contato pele a pele precoce entre matildee e filho e apoio ao iniacutecio da amamentaccedilatildeo na
primeira hora apoacutes o parto segundo as diretrizes da OMS sobre Aleitamento Materno
Exame rotineiro da placenta e membranas ovulares
CATEGORIA B - PRAacuteTICAS CLARAMENTE PREJUDICIAIS OU INEFICAZES E QUE DEVEM
SER ELIMINADAS
Uso rotineiro de enema
Uso rotineiro de tricotomia
Infusatildeo intravenosa de rotina no trabalho de parto
Cateterizaccedilatildeo venosa profilaacutetica de rotina
Uso rotineiro de posiccedilatildeo supina (decuacutebito dorsal) durante o trabalho de parto
44
Exame retal
Uso de pelvimetria por Raios-X
Amniotomia precoce de rotina para diminuir a duraccedilatildeo do trabalho de parto
Administraccedilatildeo de ocitoacutecitos em qualquer momento antes do parto de um modo que natildeo
permite controlar seus efeitos
Uso de rotina da posiccedilatildeo de litotomia com ou sem estribos durante o trabalho de parto
Esforccedilo de puxo prolongado e dirigido (manobra de Valsalva) durante o segundo
estaacutegio do trabalho de parto
Massagem e distensatildeo do periacuteneo durante o segundo estaacutegio do trabalho de parto
Uso liberal e rotineiro de episiotomia
Uso de comprimidos orais de ergometrina no terceiro estaacutegio do trabalho de parto com
o objetivo de evitar ou controlar hemorragias
Uso rotineiro de ergometrina parenteral no terceiro estaacutegio do trabalho de parto
Lavagem uterina rotineira apoacutes o parto
Revisatildeo uterina (exploraccedilatildeo manual) rotineira apoacutes o parto
CATEGORIA C - PRAacuteTICAS SEM EVIDEcircNCIAS SUFICIENTES PARA APOIAR UMA
RECOMENDACcedilAtildeO CLARA E QUE DEVEM SER UTILIZADAS COM CAUTELA ATEacute QUE
MAIS PESQUISAS ESCLARECcedilAM A QUESTAtildeO
Meacutetodos natildeo farmacoloacutegicos de aliacutevio de dor durante o trabalho parto como ervas
imersatildeo em aacuteguas e estimulaccedilatildeo dos nervos
Amniotomia e ocitocina precoce de rotina no primeiro estaacutegio do trabalho de parto para
prevenccedilatildeo de progresso inadequado do parto
Pressatildeo do fundo uterino durante o trabalho de parto
45
Manobras relacionadas agrave proteccedilatildeo do periacuteneo e ao manejo do poacutelo cefaacutelico no
momento do parto
Manipulaccedilatildeo ativa do feto no momento do parto
Estimulaccedilatildeo do mamilo para estimular a contratilidade uterina durante o terceiro estaacutegio
do trabalho de parto
CATEGORIA D - PRAacuteTICAS FREQUENTEMENTE USADAS DE MODO INADEQUADO
Restriccedilatildeo hiacutedrica e alimentar durante o trabalho de parto
Controle da dor por agentes sistecircmicos
Controle da dor por analgesia peridural
Monitoramento eletrocircnico fetal
Uso de maacutescaras e aventais esteacutereis durante a assistecircncia ao trabalho de parto
Exames vaginais repetidos ou frequumlentes especialmente por mais de um prestador de
serviccedilo
Correccedilatildeo da dinacircmica com utilizaccedilatildeo de ocitocina
Transferecircncia rotineira da parturiente para outra sala no iniacutecio do segundo estaacutegio do
trabalho de parto
Cateterizaccedilatildeo da bexiga
Estiacutemulo para o puxo quando se diagnostica dilataccedilatildeo cervical completa ou quase
completa antes que a mulher sinta o puxo involuntaacuterio
Clampeamento precoce do cordatildeo umbilical
Adesatildeo riacutegida a uma duraccedilatildeo estipulada do 2deg estaacutegio do trabalho de parto
Parto operatoacuterio e exploraccedilatildeo manual do uacutetero apoacutes o parto
46
ANEXO 2
47
48
ANEXO 3
49
15
TABELA 1
Perfil das gestantes assistidas por residentes em enfermagem obsteacutetrica em relaccedilatildeo a
idade materna paridade nuacutemero de gestaccedilotildees e idade gestacional Belo Horizonte MG
Variaacuteveis n
Idade Materna (anos)
10 ndash 14 6 08
15 ndash 19 144 202
20 - 34 498 695
gt 35 57 79
Paridade
Primiacuteparas 315 441
Multiacuteparas 398 557
Nuacutemero de Gestaccedilotildees
1 283 396
2 213 298
3 102 143
4 ou mais 115 161
Idade Gestacional
Preacute-termo (lt37 semanas) 45 63
Termo (37 - 41 semanas) 643 900
Poacutes-termo (gt 42 semanas) 3 04
Desconhecida natildeo informada 23 32
Variaacutevel N Meacutedia Desvio Padratildeo Miacutenimo Maacuteximo
Idade Gestacional 714 38 15 24 42
Idade Materna 705 24 60 14 44
16
Neste estudo a faixa etaacuteria predominante das mulheres assistidas por residentes em
enfermagem obsteacutetrica foi de adultas jovens com 695 seguida de adolescentes com 202
Os extremos etaacuterios adolescentes precoces e mulheres acima de 35 anos apareceram em
menor proporccedilatildeo sendo 08 e 79 respectivamente A meacutedia etaacuteria foi de 24 anos com
desvio padratildeo de 6 anos sendo que a menor idade encontrada entre as mulheres assistidas
por enfermeiras residentes foi 14 anos e a maior 44 anos
No que se refere ao nuacutemero de gestaccedilotildees o maior percentual foi de primigestas (396)
seguido das secundigestas (298) A partir daiacute observou-se diminuiccedilatildeo do percentual sendo
que tercigestas representaram 143 e o somatoacuterio das mulheres que tiveram quatro
gestaccedilotildees anteriores ou mais resultou em 161 O caso com maior nuacutemero de gestaccedilotildees
encontrado neste estudo foi de uma parturiente que estava em sua 13ordf gestaccedilatildeo
Com relaccedilatildeo agrave paridade as mulheres foram divididas em dois grupos primiacuteparas e multiacuteparas
sendo 441 e 557 respectivamente As mulheres que tiveram apenas uma gestaccedilatildeo ou
seja primigestas satildeo 396 e as primiacuteparas logo que natildeo tem partos vaginais anteriores satildeo
441 Isto evidencia que nem todas as primiacuteparas eram primigestas havendo abortamentos
ou gestaccedilotildees ectoacutepicas anteriores O somatoacuterio das mulheres que tiveram duas ou mais
gestaccedilotildees representou 602 Isso justifica o fato de haver maior percentual de multiacuteparas
quando se analisa paridade e ao mesmo tempo maior percentual de primigestas quando se
analisa nuacutemero de gestaccedilotildees entre as mulheres estudadas
17
TABELA 2
Indicadores da assistecircncia ao trabalho de parto e parto prestada pelas residentes em
enfermagem obsteacutetrica na maternidade do HRTN Belo Horizonte MG
Variaacuteveis N
Variaacuteveis n
Posiccedilatildeo do parto
Analgesia
Semi-sentada 462 647
Natildeo 587 822
Banquinho 120 168
Peridural 119 166
Coacutecoras 56 78
Raquidiana 8 11
Decuacutebito dorsal 23 32
Litotocircmica 20 28
Contato pele a pele
Sentada 9 12
Sim 674 944
Gaskin 7 09
Natildeo 34 47
Decuacutebito lateral 7 09
Em peacute 4 05
Acompanhante
Ajoelhada 2 02
Sim 686 960
Natildeo 27 37
Episiotomia
Sim 30 42
Apgar no 1ordm minuto
Natildeo 681 954
lt7 46 64
gt7 668 935
Laceraccedilatildeo
Natildeo 194 271
Apgar no 5ordm minuto
1ordm grau 329 460
lt7 6 08
2ordm grau 169 236
gt7 708 991
3ordm grau 20 28
4ordm grau 2 02
Variaacutevel N Meacutedia Desvio Padratildeo Miacutenimo Maacuteximo
Apgar no 1ordm minuto 714 83 13 0 10
Apgar no 5ordm minuto 714 93 07 0 10
18
Os resultados deste estudo mostram que a maioria dos partos assistidos por residentes em
enfermagem obsteacutetrica foram em posiccedilatildeo semi-sentada (647) as demais posiccedilotildees de parto
encontradas foram no banquinho (168) de coacutecoras (78) em decuacutebito dorsal (32) em
posiccedilatildeo litotocircmica (28) sentada (12) em Gaskin (09) em decuacutebito lateral (09) em
peacute (05) e ajoelhada (02) Considerando-se todas as posiccedilotildees de parto verticalizadas como
semi-sentada no banquinho Gaskin em peacute e ajoelhada encontrou-se uma taxa em torno de
92 de partos em posiccedilatildeo natildeo supina
A episiotomia foi realizada em apenas 420 dos partos Em 9538 dos casos as mulheres
foram poupadas deste procedimento Com relaccedilatildeo as laceraccedilotildees perineais a maioria das
mulheres apresentou laceraccedilotildees de primeiro grau (460) seguidas de periacuteneo iacutentegro
(271) Laceraccedilotildees de segundo grau acometeram 236 das mulheres Laceraccedilotildees graves
de terceiro grau (28) e de quarto grau (02) ocorreram em uma parcela pouco significativa
das mulheres assistidas pelas enfermeiras residentes
A analgesia farmacoloacutegica foi realizada em 177 das parturientes sendo em 166 por
teacutecnica peridural e 112 por teacutecnica raquidiana A analgesia farmacoloacutegica natildeo foi ofertada a
8221 das mulheres
O contato pele a pele na primeira hora de vida foi proporcionado a 9440 dos receacutem-
nascidos Em 47 a interaccedilatildeo pele a pele natildeo foi realizada
As parturientes contaram com a presenccedila de acompanhante familiar em 960 dos partos Os
partos sem acompanhante familiar representaram apenas 37
Os resultados sobre escore de Apgar foram gt7 no primeiro minuto em 935 dos neonatos e
gt7 no quinto minuto em 991 Tais dados mostram que a quase totalidade dos receacutem-
nascidos apresentava boas condiccedilotildees de vitalidade no primeiro e quinto minuto de vida
19
DISCUSSAtildeO
Idade materna Paridade Nuacutemero de gestaccedilotildees
Segundo o MS as mulheres em idade reprodutiva ou seja de 10 a 49 anos representam 65
do total da populaccedilatildeo feminina conformando um grupo social importante e que merece
atenccedilatildeo no que se refere agrave elaboraccedilatildeo de poliacuteticas de sauacutede (BRASIL 2011)
Silva (2009) cita que mulheres muito jovens ou muito idosas satildeo consideradas de maior risco
para resultados adversos e complicaccedilotildees gestacionais no parto e perinatais
A OMS considera gravidez na adolescecircncia aquela que ocorre em mulheres entre 10 e 19
anos sendo que gestantes com menos de 14 anos satildeo mais vulneraacuteveis e mais expostas agrave
morbimortalidade A gravidez na adolescecircncia estaacute relacionada aacute condiccedilotildees de escolaridade e
fatores socioeconocircmicos como escolaridade renda dentre outros e no que se refere aos
riscos os principais referidos por Santos at al (2014) satildeo prematuridade e baixo peso ao
nascer Jaacute Gravena (2013) refere que estatildeo relacionados agrave gravidez precoce riscos
aumentados ao receacutem-nascido de baixo peso ao nascer deficiecircncias de micronutrientes e
restriccedilatildeo do crescimento intrauterino levando a alteraccedilotildees na evoluccedilatildeo dessa gestaccedilatildeo e no
crescimento fetal o que pode resultar tambeacutem em parto prematuro
Cesar (2011) em estudo sobre gestaccedilatildeo na adolescecircncia encontrou 2018 de matildees
adolescentes e mostrou que estas estiveram de forma sistemaacutetica em desvantagem em
relaccedilatildeo agraves demais matildees tanto no que se refere a caracteriacutesticas socioeconocircmicas quanto na
assistecircncia recebida durante a gestaccedilatildeo e o parto Afirma que as adolescentes possuiacuteam pior
niacutevel de escolaridade e renda familiar viviam mais comumente sem companheiro realizaram
um menor nuacutemero de consultas de preacute-natal iniciaram estas consultas mais tardiamente
referiram com maior frequecircncia a presenccedila de anemia e corrimento vaginal patoloacutegico e foram
mais submetidas ao uso de foacutercipe e episiotomia Considerando-se as categorias adolescentes
precoces e adolescentes do presente estudo tem-se uma taxa de 210 proacutexima da
encontrada por Cesar (2011)
20
Mulheres entre 20 e 35 anos satildeo consideradas adultas jovens e apresentam resultados
obsteacutetricos e neonatais mais favoraacuteveis quando comparadas as adolescentes e a mulheres em
idade avanccedilada Neste estudo as adultas jovens representaram a maior parte da populaccedilatildeo
(695) Este achado corrobora para os resultados obsteacutetricos e neonatais favoraacuteveis aqui
verificados Gravena et al (2013) verificou em seu estudo que adolescentes e mulheres em
idade tardia tiveram probabilidade maior de parto cesaacutereo em relaccedilatildeo agraves adultas No que se
refere ao baixo peso ao nascer tanto as gestantes adolescentes quanto as em idade avanccedilada
apresentaram mais chance de possuiacuterem filhos receacutem-nascidos com baixo peso quando
comparadas as adultas
A taxa de fecundidade vem apresentando queda no Brasil nos uacuteltimos anos segundo dados do
Instituto Brasileiro de Geografia e Estatiacutestica (IBGE) em 2000 a taxa de fecundidade era de 24
filhos por mulher e em 2014 foi menor que 18 filhos por mulher (IBGE 2013) Dentre os vaacuterios
fatores que colaboraram para esta transiccedilatildeo na taxa de fecundidade encontram-se a
elaboraccedilatildeo e expansatildeo da estrateacutegia de sauacutede da famiacutelia e das poliacuteticas voltadas para a
mulher no ciclo graviacutedico puerperal principalmente a Poliacutetica Nacional de Direitos Sexuais e
Direitos Reprodutivos lanccedilada em 2005 e a Poliacutetica Nacional de Planejamento Familiar
elaborada em 2007 que permitiu as mulheres expansatildeo do acesso a informaccedilotildees sobre o
planejamento familiar reprodutivo e oferta de meacutetodos contraceptivos (BRASIL 2007)
Define-se gestaccedilatildeo tardia aquela que ocorre acima dos 35 anos e aquelas com mais de 45
anos satildeo consideradas gestaccedilotildees com idade materna avanccedilada Os nascimentos em mulheres
com 35 anos ou mais tem aumentado de forma consistente no Brasil tendecircncia observada
principalmente nos paiacuteses industrializados As mudanccedilas nos haacutebitos de vida como maior niacutevel
de escolaridade maior inserccedilatildeo no mercado de trabalho e na expectativa de vida da mulher
estimulam a postergaccedilatildeo do momento da primeira gravidez que acaba acontecendo em idades
superiores apoacutes serem atingidos outros objetivos de vida pessoais e profissionais Soma-se a
isso o advento da reproduccedilatildeo assistida que permite as mulheres engravidarem em idades mais
avanccediladas periacuteodo de comprovada diminuiccedilatildeo da fertilidade Haacute que se considerar que em
paiacuteses em desenvolvimento como o Brasil a maior parte das gestaccedilotildees tardias acontece em
situaccedilotildees de multiparidade o que tambeacutem envolve riscos (SILVA 2009)
21
A gestaccedilatildeo tardia apresenta risco similar a gestaccedilatildeo na adolescecircncia em alguns aspectos
conforme citado anteriormente e mais elevados em situaccedilotildees como abortamento espontacircneo
gravidez ectoacutepica anormalidades cromossocircmicas e malformaccedilotildees congecircnitas (SILVA 2009)
Gravena et al (2013) cita que nas mulheres com gestaccedilatildeo tardia tecircm sido observados mais
abortamentos espontacircneos e induzidos maior risco para mortalidade perinatal baixa vitalidade
do receacutem- nascido baixo peso ao nascer parto preacute-termo e fetos pequenos para idade
gestacional As gestaccedilotildees de mulheres de idade materna avanccedilada tecircm sido consideradas
como de alto risco em decorrecircncia principalmente da incidecircncia crescente de siacutendromes
hipertensivas ruptura prematura de membranas presenccedila de diabetes aleacutem de maior chance
do iacutendice de Apgar no quinto minuto ser menor que sete
Analisando os 1434 partos registrados no livro no mesmo periacuteodo e nos quais estatildeo incluiacutedos
os 714 partos das enfermeiras residentes o percentual de primiacuteparas e multiacuteparas foi de 415
e 583 respectivamente valores muito proacuteximos aos encontrados nos partos assistidos pelas
enfermeiras residentes
Idade gestacional
Conceitua-se gravidez preacute-termo aquela cuja idade gestacional encontra-se entre 22 e 37
semanas ou entre 154 a 259 dias (ACOG 2013) A prematuridade eacute um evento que afeta a
vida da famiacutelia e do RN de forma significativa envolvendo aspectos bioloacutegicos psicoloacutegicos e
sociais de difiacutecil mensuraccedilatildeo e que devem ser considerados pela equipe que assiste a famiacutelia
prematura (RAMOS 2009)
A prematuridade tem sido estudada como uma das causas importantes de mortalidade infantil
O receacutem-nascido imaturo apresenta desenvolvimento incompleto de oacutergatildeos como ceacuterebro e
pulmotildees aleacutem de limitaccedilatildeo da funccedilatildeo renal e imaturidade da funccedilatildeo hepaacutetica podendo sofrer
seacuterios comprometimentos ou intercorrecircncias (GRAVENA 2013) A literatura cita alguns fatores
de risco gestacionais associados agrave prematuridade tais como parto prematuro preacutevio gestaccedilatildeo
muacuteltipla histoacuteria materna de um ou mais abortos espontacircneos no segundo trimestre
comprimento cervical lt 30 cm baixo niacutevel socioeconocircmico idade materna lt18 anos ou gt40
22
anos primiparidade (mais frequente no primeiro filho) complicaccedilotildees maternas (cliacutenicas ou
obsteacutetricas) atividade fiacutesica aumentada tabagismo uso de cocaiacutena acompanhamento preacute-
natal inadequado ou ausente situaccedilotildees de alto estresse crescimento intrauterino restrito
(CIUR) anomalias congecircnitas polihidracircmnios ruptura prematura de membranas preacute-termo
(RPMPT) descolamento de placenta presenccedila de DIU mioma (particularmente submucoso ou
subplacentaacuterio) anomalias uterinas insuficiecircncia istmo-cervical infecccedilotildees maternas siacutendrome
antifosfoliacutepide trauma cirurgia (RAMOS 2009)
O American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG 2013) classifica a gravidez
aleacutem de 37 semanas da seguinte maneira
Termo precoce entre 37 semanas e 38 semanas e 6 dias
Termo completo entre 39 semanas e 40 semanas e 6 dias
Termo tardio entre 41 semanas e 41 semanas e 6 dias
Poacutes-termo 42 semanas em diante
Neste estudo a grande maioria dos partos assistidos pelas enfermeiras residentes foi de
gestaccedilotildees a termo (900) Tal fato se justifica pela maior atuaccedilatildeo da enfermagem obsteacutetrica
nas gestaccedilotildees de risco habitual A meacutedia de idade gestacional da amostra deste estudo foi de
38 semanas sendo a menor idade gestacional encontrada 24 semanas e a maior 42 semanas
Os partos preacute-termo e poacutes-termo ou seja de maior risco satildeo preferencialmente
acompanhados por meacutedico obstetra Eacute rotina da instituiccedilatildeo em estudo a induccedilatildeo do trabalho
de parto nas gestaccedilotildees acima de 41 semanas Tambeacutem por esse motivo pode-se justificar a
atuaccedilatildeo das enfermeiras residentes em menos de 05 de partos poacutes-termo
O ACOG define gestaccedilatildeo poacutes-termo ou gestaccedilatildeo prolongada como aquela que se estende
aleacutem de 42 semanas ou 294 dias de gestaccedilatildeo (ACOG 2013) Para Amorim (2010) as
gestaccedilotildees aleacutem de 42 semanas ocorrem em aproximadamente 5 dos casos jaacute as aleacutem de 41
semanas em cerca de 10 A causa mais comum de gestaccedilatildeo poacutes-termo eacute o erro de dataccedilatildeo
e quando realmente existe a causa eacute desconhecida sendo a primiparidade o principal fator de
risco associado Mais raramente outros fatores podem estar presentes como a anencefalia
23
deficiecircncia de sulfatase placentaacuteria feto do sexo masculino e predisposiccedilatildeo geneacutetica (BRASIL
2011) O maior temor relacionado agrave gestaccedilatildeo prolongada eacute de que ocorra insuficiecircncia
placentaacuteria com reduccedilatildeo do aporte de nutriente e oxigecircnio para o bebecirc o que pode acarretar
aumento da morbidade e mortalidade perinatal Com maior frequecircncia de morte perinatal
anormalidade da frequecircncia cardiacuteaca fetal intraparto eliminaccedilatildeo de mecocircnio macrossomia e
cesariana (AMORIM 2010)
No Brasil tem sido frequente a indicaccedilatildeo de cesariana quando a gestaccedilatildeo ultrapassa 40
semanas sobretudo no setor privado poreacutem esta conduta natildeo eacute corroborada por evidecircncias
Amorim (2010) em compilado sobre o tema cita uma revisatildeo sistemaacutetica publicada em 2003 na
qual concluiacuteram que a induccedilatildeo do parto a partir de 41 semanas quando comparada agrave conduta
expectante resultou em menor taxa de cesaacuterias (201 x 22) e de liacutequido amnioacutetico meconial
(224 x 277) poreacutem natildeo houve diferenccedila em termos de mortalidade perinatal escores de
Apgar admissatildeo em UTI neonatal e siacutendrome de aspiraccedilatildeo meconial Em 2012 outra revisatildeo
sistemaacutetica disponiacutevel na biblioteca Cochrane incluindo 22 ensaios cliacutenicos randomizados e
9383 mulheres submetidas aacute induccedilatildeo do parto mostrou reduccedilatildeo significativa do risco relativo de
morte perinatal e de cesariana Natildeo houve diferenccedila na taxa de natimortos ou de morte
neonatal nos dois grupos A incidecircncia da siacutendrome de aspiraccedilatildeo meconial foi menor no grupo
submetido agrave induccedilatildeo do parto poreacutem natildeo houve diferenccedila na frequecircncia de asfixia perinatal
baixos escores de Apgar e admissatildeo em UTI neonatal Os autores sugerem que a induccedilatildeo do
parto a partir de 41 semanas reduz as taxas de cesariana sem comprometer o prognoacutestico
perinatal Aleacutem disso o estudo mostrou maior satisfaccedilatildeo das gestantes submetidas agrave induccedilatildeo
do parto Recomenda-se que as mulheres sejam esclarecidas sobre riscos e benefiacutecios
associados agrave induccedilatildeo do parto a partir de 41 semanas (AMORIM 2010)
Posiccedilatildeo de parto
Os benefiacutecios da livre movimentaccedilatildeo da parturiente durante o trabalho de parto tais como a
reduccedilatildeo de sua duraccedilatildeo melhora do conforto materno e reduccedilatildeo do uso de analgeacutesicos satildeo
sustentados por evidecircncias cientiacuteficas (SOUSA 2013) A adoccedilatildeo de postura vertical e
movimentaccedilatildeo podem aleacutem de diminuir a dor materna facilitar a circulaccedilatildeo materno-fetal e a
descida do feto na pelve materna melhorar as contraccedilotildees uterinas e diminuir o trauma perineal
24
(SILVA 2011)
A OMS (1996) classifica como praacuteticas demonstradamente uacuteteis e que devem ser estimuladas
(categoria A) a liberdade de posiccedilatildeo e movimento durante o trabalho de parto e o estiacutemulo a
posiccedilotildees natildeo supinas durante o trabalho de parto Jaacute o uso rotineiro de posiccedilatildeo supina
(decuacutebito dorsal) durante o trabalho de parto e o uso de rotina da posiccedilatildeo de litotomia com ou
sem perneiras durante o trabalho de parto satildeo classificadas como praacuteticas claramente
prejudiciais e que devem ser eliminadas (categoria B)
Uma revisatildeo sistemaacutetica sobre assistecircncia ao segundo e terceiro periacuteodos do trabalho de parto
publicada em 2010 mostra que a posiccedilatildeo supina tem sido amplamente usada no segundo
periacuteodo do trabalho de parto contrariando a evidecircncia fisioloacutegica da reduccedilatildeo da eficiecircncia
uterina e do fluxo sanguiacuteneo placentaacuterio nessa posiccedilatildeo A posiccedilatildeo litotocircmica eacute ainda
recomendada em alguns tratados tradicionais de Obstetriacutecia mas as posiccedilotildees alternativas
incluem uma gama de posiccedilotildees que podem trazer benefiacutecios para o parto posiccedilatildeo lateral
(Sims) vertical (sentada semi-sentada de coacutecoras ou ajoelhada) e de quatro apoios A
imersatildeo em aacutegua durante o periacuteodo expulsivo do trabalho de parto aumentou o registro de
satisfaccedilatildeo por parte das parturientes no que diz respeito aos puxos mas ainda natildeo haacute
evidecircncias sobre os efeitos da imersatildeo em aacutegua no segundo estaacutegio especialmente sobre a
morbidade materna e neonatal (AMORIM 2010)
Estudos apontam que posiccedilotildees verticalizadas ou a posiccedilatildeo lateral associaram-se com reduccedilatildeo
da duraccedilatildeo do segundo periacuteodo do parto reduccedilatildeo nas anormalidades da frequecircncia cardiacuteaca
fetal bem como reduccedilatildeo de relatos de dor grave e episiotomia Ocorre no entanto maior perda
de sangue estimada (acima de 500 mL) sem repercussotildees cliacutenicas consideraacuteveis A conclusatildeo
dos revisores eacute que as mulheres devem ser encorajadas a parir na posiccedilatildeo que lhes for mais
confortaacutevel com o balanccedilo das evidecircncias a favor das posturas natildeo supinas (AMORIM 2010)
Mouta et al (2008) e Rocha Fonseca (2010) encontraram percentuais entre 50 e 78 de
posiccedilatildeo vertical em partos assistidos exclusivamente por enfermeiras obstetras em
maternidades puacuteblicas do Rio de Janeiro Em um CPN de Satildeo Paulo apenas 13 dos partos
foram assistidos em posiccedilatildeo horizontal contra 776 assistidos em posiccedilatildeo vertical (SOUZA
2011)
25
Sousa (2013) observou em seu estudo com 61 mulheres assistidas em Hospital da rede puacuteblica
de Belo Horizonte que mais de 75 pariram deitadas de costas com pernas levantadas sem
uso de perneiras As demais mulheres deram a luz em posiccedilatildeo de coacutecoras (98) deitada de
lado (66) sentadareclinada (66) ou Gaskin (16)
A maternidade do HRTN faz parte da rede de hospitais de Belo Horizonte que assinou o Termo
de Compromisso das Maternidades do SUS-BH estabelecido pela Comissatildeo Perinatal da
Secretaria Municipal de Sauacutede de Belo Horizonte (SMSA-BH) o qual estabelece metas para
diversos indicadores assistenciais objetivando humanizar a assistecircncia e reduzir as taxas de
cesariana nas maternidades da rede puacuteblica de Belo Horizonte No que se refere a posiccedilatildeo de
parto a SMSA-BH tem como meta que mais de 70 dos partos sejam realizados em posiccedilatildeo
natildeo supina Segundo dados institucionais fornecidos pela coordenaccedilatildeo da maternidade sobre
todos os partos do HRTN no mesmo periacuteodo deste estudo a taxa de partos em posiccedilatildeo natildeo
supina variou de 6202 em abril de 2014 a 8138 em abril de 2013
Diante dos resultados deste estudo eacute possiacutevel inferir que no HRTN a equipe incentiva e apoia o
uso de deambulaccedilatildeo e posiccedilotildees verticalizadas durante o trabalho de parto e periacuteodo expulsivo
As mulheres devem orientadas sobre os benefiacutecios da verticalizaccedilatildeo para a evoluccedilatildeo do
trabalho de parto No momento do parto deve haver incentivo agrave livre escolha da posiccedilatildeo dentro
das possibilidades da maternidade Ainda natildeo haacute disponibilidade de parto com imersatildeo em
aacutegua mas haacute quartos PPP (preacute-parto parto e poacutes-parto) com chuveiro bola suiacuteccedila banquinho
meia lua escada de Ling e espaccedilo fiacutesico que permite deambulaccedilatildeo Em alguns plantotildees a
equipe conta com a participaccedilatildeo das Doulas no cuidado agrave mulher em trabalho de parto
Os resultados deste estudo satildeo similares aos encontrados por Sousa (2013) o que mostra que
ambas as instituiccedilotildees componentes do SUS em Belo Horizonte que tem atuaccedilatildeo efetiva das
enfermeiras obstetras estimulam o parto em posiccedilotildees verticalizadas e provavelmente
respeitam a livre escolha da posiccedilatildeo de parto
O fato da maior parte dos partos serem em posiccedilatildeo semi-sentada gera certa inquietaccedilatildeo pois
26
sabe-se que esta posiccedilatildeo permite maior controle e melhor visibilidade sendo cocircmoda para o
profissional que assiste ao parto Outra justificativa possiacutevel para a grande porcentagem de
partos semi-sentada pode ser a falta de informaccedilatildeo eou orientaccedilatildeo das
mulheresacompanhantes sobre a possibilidade de parirem em outras posiccedilotildees que lhe sejam
confortaacuteveis Ressalta-se a necessidade de orientaccedilatildeo e incentivo quanto agrave liberdade de
posiccedilatildeo e sobre os benefiacutecios das posiccedilotildees verticalizadas para o trabalho de parto e periacuteodo
expulsivo desmitificando a claacutessica posiccedilatildeo de parto e empoderando-as a escolher a posiccedilatildeo
que lhes for mais confortaacutevel
Episiotomia
A episiotomia foi inicialmente proposta com o objetivo de facilitar o parto reduzindo o trauma
perineal e facilitando o reparo Entretanto natildeo obstante a indicaccedilatildeo de livros-texto sua
realizaccedilatildeo de rotina natildeo pode ser recomendada uma vez que existem vaacuterias evidecircncias de que
natildeo eacute necessaacuteria e de que pode ser prejudicial (AMORIM 2010)
Entre as principais morbidades relacionadas agrave episiotomia estatildeo a dor perineal e o
sangramento aumentado Nesses casos devido a urgecircncia os traumas perineais muitas vezes
satildeo suturados sem a boa visualizaccedilatildeo do local podendo produzir acidentes com lesatildeo no trato
geniturinaacuterio e nas estruturas do assoalho peacutelvico causando hipermobilidade uretral e prolapso
genital Apoacutes o parto tambeacutem podem surgir hematuacuteria incapacidade vesical e incontinecircncia
urinaacuteria (RIESCO et al 2011)
A OMS (1996) considera o uso liberal e rotineiro de episiotomia uma praacutetica claramente
prejudicial e que deve ser eliminada (categoria B) Embora os dados disponiacuteveis na literatura
revelem que a realizaccedilatildeo de episiotomia natildeo cumpre os objetivos que justificariam sua
realizaccedilatildeo de forma rotineira sejam eles a prevenccedilatildeo de lesotildees nas genitais da matildee ou na
cabeccedila do receacutem-nascido ainda hoje tal intervenccedilatildeo permanece sendo usada de forma
abusiva em muitas instituiccedilotildees de sauacutede
Em revisatildeo sistemaacutetica incluindo oito ensaios cliacutenicos (n=5541) observou-se que comparada
agrave episiotomia de rotina a episiotomia seletiva (com indicaccedilatildeo precisa) esteve associada com
27
menos trauma perineal grave menor necessidade de suturas menos complicaccedilotildees na
cicatrizaccedilatildeo e mais trauma perineal anterior Natildeo houve diferenccedila na frequecircncia de trauma
vaginal ou perineal grave dispareunia incontinecircncia urinaacuteria ou dor intensa Os revisores
recomendam que a episiotomia natildeo seja realizada rotineiramente e quando necessaacuteria seja
realizada com o consentimento poacutes-informaccedilatildeo da parturiente (AMORIM 2010)
Cesar (2011) encontrou ocorrecircncia meacutedia de episiotomia de 72 entre as 2557 gestantes
estudadas no Sul do Brasil Houve variaccedilatildeo de 86 entre as adolescentes e 66 entre as
demais matildees As taxas encontradas foram bastante elevadas principalmente entre as
adolescentes o que indica baixa incorporaccedilatildeo de praacuteticas baseadas em evidecircncia na
assistecircncia ao parto no cenaacuterio do estudo
Em contrapartida Sousa (2013) verificou em seu estudo em uma maternidade da rede puacuteblica
de Belo Horizonte iacutendice de episiotomia em torno de 11 e observou seguranccedila na praacutetica dos
profissionais de sauacutede envolvidos na assistecircncia ao parto da instituiccedilatildeo estudada no que se
refere ao uso seletivo desse procedimento e aos criteacuterios de utilizaccedilatildeo Tal instituiccedilatildeo tem
princiacutepios humanizados e grande inserccedilatildeo de enfermeiras obstetras na assistecircncia ao parto o
que pode tambeacutem ter justificado a baixa taxa de episiotomia encontrada
Considerando todos os partos realizados no HRTN no periacuteodo deste estudo a taxa de
episiotomia variou entre 90 em abril de 2013 a 149 em abril de 2014 A SMSA-BH tem
como meta de realizaccedilatildeo de episiotomia em menos de 30 dos partos vaginais Considerando
os 1434 partos assistidos por EO no mesmo periacuteodo a taxa de episiotomia foi de 46 o que
mostra uso criterioso do procedimento por parte desta categoria profissional
No presente estudo a taxa de episiotomia foi 42 Nestes casos a episiotomia pode ter sido
indicada devido a periacuteneo resistente no intuito de prevenir laceraccedilotildees graves mesmo que natildeo
haja respaldo cientiacutefico para tal praacutetica Tambeacutem em situaccedilotildees de estado fetal natildeo
tranquilizador durante o periacuteodo expulsivo jaacute com o feto em planos avanccedilados no intuito de
acelerar o nascimento ou mesmo por distoacutecia de ombro ou outra complicaccedilatildeo sendo uma
decisatildeo conjunta entre preceptor e residente Deve-se considerar que a baixas taxas de
28
episiotomia nos partos assistidos por enfermeiras residentes satildeo reflexo da atuaccedilatildeo da
preceptoria tanto de enfermeiras obstetras como de meacutedicos obstetras A episiotomia natildeo foi
realizada em 9538 dos partos o que mostra que as residentes em enfermagem obsteacutetrica
faziam uso seletivo do procedimento Um aspecto relevante deste estudo eacute que mesmo com a
baixa taxa de episiotomia encontrou-se pequenas taxas de laceraccedilotildees perineais de terceiro
(28) e quarto grau (028) Isso aponta para um modelo de assistecircncia obsteacutetrico com
incorporaccedilatildeo de praacuteticas baseadas em evidecircncias cientiacuteficas na maternidade do HRTN
Contato pele a pele
As praacuteticas referentes ao contato da matildee com seu bebecirc e ao aleitamento materno ainda na
sala de parto satildeo tambeacutem indicadores relevantes da qualidade da atenccedilatildeo ao parto
humanizado e segundo a OMS (1996) e MS (2001) deve ser encorajada no parto normal
(categoria A)
O passo quatro da Iniciativa Hospital Amigo da Crianccedila (IHAC) preconiza que os bebecircs que
tenham condiccedilotildees cliacutenicas favoraacuteveis permaneccedilam por pelo menos uma hora junto agrave pele da
matildee e que iniciem o aleitamento materno ainda na primeira meia hora apoacutes o nascimento
independentemente da via de parto (BRASIL 2010)
O contato pele a pele precoce melhora os resultados neonatais em termos de menor choro e
maior estabilidade cardiorrespiratoacuteria e aumenta significativamente o sucesso da
amamentaccedilatildeo sem efeitos negativos aparentes em curto e longo prazo segundo estudo de
meta-anaacutelise O contato pele a pele da matildee com o receacutem-nascido por pelo menos 30 minutos
na primeira hora de vida aleacutem de propiciar o envolvimento matildee-filho e o aleitamento materno
eacute um indicativo de que o parto transcorreu adequadamente Aleacutem disso favorece o viacutenculo
afetivo propiciando o reconhecimento entre matildee e filho pode aumentar a autoestima materna
diminuir a ansiedade melhorar os sentimentos de aceitaccedilatildeo do seu novo papel e a satisfaccedilatildeo
durante o processo de parto (MOORE et al 2012)
Apesar de o contato pele a pele ser uma praacutetica demonstradamente uacutetil e que deve ser
encorajada no parto normal especificamente tambeacutem pode e deve ser promovida no parto
29
operatoacuterio Sousa (2013) verificou em sua pesquisa que dos 89 receacutem-nascidos vivos o
contato precoce entre matildee e filho foi garantido em mais de 77 dos partos embora a maior
frequecircncia tenha ocorrido entre os filhos nascidos de parto normal
Na maternidade do HRTN o contato pele a pele eacute incentivado e apoiado por toda a equipe
multiprofissional sendo uma praacutetica consolidada conforme apontam os resultados deste
estudo As parturientes devem ser orientadas sobre os benefiacutecios desta praacutetica e preparadas
para receber seus RN apoacutes o nascimento A assistecircncia ao RN estaacutevel deve ser feita
preferencialmente no colo da matildee e quando houver necessidade de encaminhar o RN ao
berccedilo aquecido assim que este estabelecer condiccedilotildees favoraacuteveis deve retornar para o contato
pele a pele Assim como o contato pele a pele a amamentaccedilatildeo na primeira hora de vida
tambeacutem deve ser apoiada e estimulada respeitando o desejo da mulher
No presente estudo o contato pele a pele na primeira hora de vida foi realizado em 9440 dos
partos Os 475 em que natildeo foi realizado pode ter como justificativa o nascimento de um RN
deprimido sem condiccedilotildees cliacutenicas de permanecer com a matildee e que necessitaram de
assistecircncia pediaacutetrica seja reanimaccedilatildeo neonatal ou transferecircncia para unidade neonatal
Tambeacutem pode ter como justificativa impossibilidade materna ou desejo de natildeo realizar contato
pele a pele
Pela pactuaccedilatildeo da maternidade em estudo com a SMSA-BH a meta eacute que 100 dos receacutem-
nascidos vivos realizem contato pele a pele efetivo na primeira hora de vida Considerando
todos os partos realizados na instituiccedilatildeo no mesmo periacuteodo deste estudo este indicador variou
entre 905 em abril de 2013 a 960 em agosto de 2013 segundo dados institucionais
fornecidos pela coordenaccedilatildeo a maternidade Estes dados sinalizam boa incorporaccedilatildeo desta
praacutetica pela equipe mas indicam tambeacutem necessidade de melhoria para que seja atingida a
meta
Acompanhante
A presenccedila de acompanhante durante todo o periacuteodo de internaccedilatildeo eacute um direito conquistado
pelas mulheres assegurado na Lei nordm 111082005 regulamentado pelo Ministeacuterio da Sauacutede
30
pela Portaria nordm 24182005 portanto obrigatoacuterio em todas as instituiccedilotildees sejam elas puacuteblicas
ou privadas (BRASIL 2005) Esta praacutetica eacute classificada pela OMS como demonstradamente uacutetil
e que deve ser estimulada (categoria A)
A presenccedila do acompanhante durante o processo de parturiccedilatildeo pode proporcionar bem-estar
fiacutesico e emocional agrave mulher e benefiacutecios clinicamente significativos ao binocircmio matildee-filho Os
efeitos do suporte agrave mulher foram encontrados em recente meta-anaacutelise e estatildeo associados agrave
menor duraccedilatildeo do trabalho de parto uso de ocitocina reduccedilatildeo de cesariana e de partos
vaginais instrumentais diminuindo ainda a utilizaccedilatildeo de analgesia intraparto e melhorando os
iacutendices de Apgar no quinto minuto (SOUSA 2013)
Outros estudos destacam ainda a importacircncia do acompanhante quando este se envolve natildeo
soacute no apoio fiacutesico e emocional mas tambeacutem no desenvolvimento junto agrave parturiente de accedilotildees
como massagem auxiacutelio e encorajamento durante a deambulaccedilatildeo banho e tambeacutem no
periacuteodo expulsivo o que proporciona tambeacutem maior grau de satisfaccedilatildeo com o parto Sousa
(2013) verificou em sua pesquisa que quase a totalidade (922) das mulheres assistidas em
uma instituiccedilatildeo de sauacutede da rede puacuteblica de Belo Horizonte permaneceu com o acompanhante
de sua escolha durante o periacuteodo de internaccedilatildeo sendo a maioria o companheiro pai da
crianccedila (627)
No HRTN a presenccedila de acompanhante familiar de livre escolha eacute uma praacutetica consolidada
pela instituiccedilatildeo e apoiada pela equipe multiprofissional A valorizaccedilatildeo do acompanhante deve
acontece em todas as etapas da internaccedilatildeo durante o trabalho de parto os acompanhantes
podem ser encorajados a participar ativamente no apoio agrave parturiente ofertando meacutetodos
alternativos para aliacutevio da dor como massagens por exemplo No momento do parto quando
possiacutevel pode ser oferecido ao familiar que corte o cordatildeo umbilical o que pode ter grande
representaccedilatildeo simboacutelica para aquela famiacutelia No puerpeacuterio os acompanhantes devem ser
orientados junto aacute mulher sobre os cuidados com o RN aleitamento materno e como apoiar a
matildee na nova fase
No presente estudo houve acompanhante familiar em 960 dos partos assistidos pelas
enfermeiras residentes Partos sem acompanhante familiar foram apenas 37 Estes dados
31
corroboram com a afirmaccedilatildeo de que a presenccedila do acompanhante familiar eacute uma praacutetica
consolidada e respeitada pela equipe da maternidade do HRTN
Analgesia
Meacutetodos natildeo farmacoloacutegicos
A OMS (1996) recomenda que o uso de meacutetodos natildeo farmacoloacutegicos para aliacutevio da dor deve
ser privilegiado durante a assistecircncia ao trabalho de parto considerando-os como ldquopraacuteticas
reconhecidamente uacuteteis e que devem ser estimuladasrdquo Categoria A na recomendaccedilatildeo de boas
praacuteticas na assistecircncia ao parto
Entre as praacuteticas natildeo medicamentosas tem-se estudado o uso de acupuntura acupressura
hipnose teacutecnicas de relaxamento e respiraccedilatildeo aplicaccedilatildeo de frio e calor aromaterapia
aacuteudioanalgesia massagem deambulaccedilatildeo e banho de imersatildeo durante o parto (SILVA 2011)
Em um estudo de revisatildeo sistemaacutetica foram incluiacutedos 14 ensaios com 1448 parturientes que
utilizaram diferentes formas de tratamento para a dor (acupuntura hipnose audioanalgesia
aromaterapia massagem e relaxamento) A hipnose mostrou-se efetiva em termos de reduzir a
necessidade de meacutetodos farmacoloacutegicos para aliacutevio da dor aumentando o grau de satisfaccedilatildeo
materna Maior chance de parto vaginal e reduccedilatildeo da necessidade de analgesia A acupuntura
tambeacutem se associou a uma menor intensidade da dor e reduccedilatildeo do uso de ocitocina A eficaacutecia
de meacutetodos como acupressatildeo aromaterapia aacuteudioanalgesia relaxamento e massagem natildeo foi
ainda estabelecida sendo necessaacuterios ensaios cliacutenicos randomizados para avaliaccedilatildeo dessas
terapias complementares para aliacutevio da dor durante o trabalho de parto (PORTO 2010)
Deve-se considerar que o suporte contiacutenuo intraparto e as posiccedilotildees verticalizadas durante o
parto tambeacutem se associam agrave reduccedilatildeo da dor e maior grau de satisfaccedilatildeo materna como jaacute
demonstrado em revisotildees sistemaacuteticas A imersatildeo em aacutegua em banheiras ou similares durante
o trabalho de parto tem sido investigada como um meacutetodo de promoccedilatildeo de relaxamento e aliacutevio
da dor Em uma revisatildeo sistemaacutetica de 11 ensaios cliacutenicos a imersatildeo em aacutegua foi associada agrave
reduccedilatildeo no uso de analgesia e reduccedilatildeo no relato de dor sem prejudicar a duraccedilatildeo do trabalho
de parto as taxas de partos ciruacutergicos ou o bem-estar neonatal (PORTO 2010)
32
A SMSA-BH recomenda que os meacutetodos natildeo farmacoloacutegicos para aliacutevio da dor sejam ofertados
a 100 das mulheres em trabalho de parto De acordo com dados institucionais fornecidos
pela coordenaccedilatildeo da maternidade a oferta variou entre 7571 em julho de 2013 a 8778 em
julho de 2013 considerando todos os partos realizados na instituiccedilatildeo no periacuteodo de abril de
2013 a abril de 2014
No livro fonte de dados deste estudo a oferta de meacutetodos natildeo farmacoloacutegicos natildeo eacute registrada
natildeo sendo possiacutevel quantificar estes dados nos partos assistidos por REO mas pode-se inferir
que esta eacute uma praacutetica adotada pelas enfermeiras obstetras e residentes quando se observa
por exemplo as baixas taxas de analgesia farmacoloacutegica em torno de 16 nos partos
assistidos por estas profissionais
Meacutetodos farmacoloacutegicos
Classicamente vaacuterios meacutetodos farmacoloacutegicos foram propostos mas existe consenso
atualmente de que se algum meacutetodo farmacoloacutegico for indicado para aliacutevio da dor durante o
trabalho de parto a analgesia regional com peridural ou teacutecnica combinada (raquidiana e
peridural) deve ser empregada preferencialmente em relaccedilatildeo ao uso de opioacuteides sistecircmicos ou
analgesia inalatoacuteria A teacutecnica ideal para analgesia de parto deveria ter miacutenima ou ausente
transferecircncia placentaacuteria ausecircncia de efeitos sobre o fluxo sanguiacuteneo uteroplacentaacuterio efeitos
miacutenimos e reversiacuteveis sobre o feto e neonato ausecircncia de efeito ocitoacutecico ou tocoliacutetico e
ausecircncia de bloqueio motor (PORTO 2010)
Uma revisatildeo sistemaacutetica realizada em 2011 incluindo 38 estudos comprovou a eficaacutecia da
analgesia peridural para reduccedilatildeo da dor de mulheres durante o processo de parto mas
tambeacutem revelou maior risco de parto instrumental maior necessidade de ocitocina e aumento
da duraccedilatildeo do segundo estaacutegio do parto Natildeo houve associaccedilatildeo dessa intervenccedilatildeo com risco
de cesariana cefaleacuteia e escores de Apgar menores que sete no quinto minuto (AMORIM
2011)
Na maternidade em estudo a analgesia farmacoloacutegica seja por teacutecnica peridural ou
raquianestesia eacute considerada um direito da mulher de acordo com os princiacutepios da
humanizaccedilatildeo e eacute ofertada conforme desejo da parturiente apoacutes a oferta de diferentes meacutetodos
33
natildeo farmacoloacutegicos para aliacutevio da dor e sob orientaccedilotildees sobre os riscos e benefiacutecios do
procedimento ou nos casos em que haacute indicaccedilatildeo cliacutenica para realizaccedilatildeo do mesmo A teacutecnica
de analgesia empregada na instituiccedilatildeo permite na maior parte dos casos a deambulaccedilatildeo
movimentaccedilatildeo e uso concomitante de outros meacutetodos alternativos de aliacutevio da dor como
chuveiro Isto pode influenciar para o desfecho favoraacutevel dos partos conforme mostram as
evidecircncias sobre movimentaccedilatildeo e verticalizaccedilatildeo durante o trabalho de parto
A SMSA-BH recomenda a utilizaccedilatildeo de analgesia quando esgotados os recursos natildeo
farmacoloacutegicos para aliacutevio da dor em torno de 30 dos partos normais A proporccedilatildeo de parto
normal com analgesia variou de 141 em janeiro de 2014 e 279 em agosto de 2013
considerando todos os partos realizados na instituiccedilatildeo no mesmo periacuteodo deste estudo
Considerando os 1434 assistidos por EO no periacuteodo do estudo 147 recebeu analgesia por
teacutecnica peridural e 11 raquidiana Os demais 841 dos partos foi sem analgesia
farmacoloacutegica
No presente estudo a analgesia farmacoloacutegica foi realizada em 176 dos partos sendo 166
por teacutecnica peridural e 11 raquidiana Analgesia natildeo foi realizada em 822 dos partos
assistidos por REO Estes dados demonstram que a oferta de meacutetodos natildeo farmacoloacutegicos
para aliacutevio da dor pode ter sido influenciado positivamente na escolha da parturiente em
receber ou natildeo a analgesia farmacoloacutegica
Laceraccedilotildees perineais
Laceraccedilotildees perineais satildeo traumas em estruturas componentes da vagina que podem ocorrer
de forma espontacircnea durante a passagem do feto pelo canal de parto ou em decorrecircncia de
episiotomia as quais podem se prolongar
A laceraccedilatildeo de primeiro grau eacute aquela que natildeo atinge nenhum muacutesculo estendendo-se atraveacutes
da fuacutercula mucosa vaginal e da pele Jaacute a laceraccedilatildeo de segundo grau acomete os muacutesculos
perineais poreacutem sem lesatildeo do esfiacutencter retal A laceraccedilatildeo de terceiro grau atinge essa
estrutura e algumas vezes prolonga-se ateacute a parede anterior do reto Neste uacuteltimo caso em
que a parede do reto eacute comprometida por vezes utiliza-se o termo laceraccedilatildeo de quarto grau
As laceraccedilotildees de primeiro e segundo grau satildeo consideradas leves e laceraccedilotildees de terceiro e
34
quarto grau satildeo consideradas graves pois podem levar agrave incontinecircncia urinaacuteria e fecal sendo
estas uacuteltimas mais raras (REZENDE 2005)
A ocorrecircncia de laceraccedilotildees perineais no parto normal depende de diversos fatores que podem
estar relacionados agraves condiccedilotildees maternas ao feto ao parto em si e ao prestador de serviccedilo
Embora estes fatores natildeo estejam definitivamente estabelecidos existem evidecircncias indicando
o local do parto e o profissional que assiste a escolaridade materna a paridade a altura do
periacuteneo a duraccedilatildeo do segundo estaacutegio do parto a cicatriz perineal anterior a infusatildeo de
ocitocina a posiccedilatildeo no parto a analgesia farmacoloacutegica os puxos dirigidos as manobras de
proteccedilatildeo perineal o peso e o periacutemetro cefaacutelico do RN como fatores relacionados entre
outros Quanto a integridade perineal sua chance aumenta entre as mulheres com um ou mais
partos vaginais anteriores (RIESCO et al 2011)
Estudos tambeacutem tecircm buscado associaccedilatildeo entre a posiccedilatildeo materna no parto e as laceraccedilotildees
perineais Sousa (2013) verificou que a posiccedilatildeo deitada de lado juntamente com a posiccedilatildeo de
coacutecoras foram as que tiveram maior ocorrecircncia de laceraccedilotildees de primeiro grau principalmente
com 750 e 833 dos casos respectivamente Essas duas posiccedilotildees tambeacutem foram as que
mais favoreceram para que as mulheres tivessem laceraccedilotildees na pesquisa desenvolvida por
Souza (2011) em um CPN do Rio de Janeiro com incidecircncia de 502 nos partos assistidos
em posiccedilatildeo lateral e 696 naqueles assistidos de coacutecoras Em ambas pesquisas a posiccedilatildeo de
Gaskin foi a que teve menor incidecircncia de traumas perineais seguida da posiccedilatildeo
sentadareclinada
Entre as principais morbidades relacionadas estatildeo a dor perineal e o sangramento aumentado
Apoacutes o parto tambeacutem podem surgir hematuacuteria incapacidade vesical e incontinecircncia urinaacuteria A
disfunccedilatildeo geniturinaacuteria e sexual produzida pelo trauma perineal pode ser tambeacutem devida agrave
perda ou diminuiccedilatildeo do tocircnus muscular perineal Poreacutem esse achado contrasta com dados de
outros estudos os quais concluiacuteram que a via de parto a paridade a idade materna o peso do
receacutem-nascido (RN) e a episiotomia natildeo foram fatores determinantes para a reduccedilatildeo da forccedila
muscular perineal Considerando os problemas em curto prazo (perda sanguiacutenea necessidade
de sutura e dor perineal) e em longo prazo (disfunccedilotildees intestinais urinaacuterias e sexuais)
35
associados ao trauma perineal no parto sua prevenccedilatildeo reduccedilatildeo e reparaccedilatildeo adequada satildeo
fatores importantes para as mulheres e os profissionais que as assistem (RIESCO 2010)
Considerando os 1434 partos assistidos por EO em 304 houve periacuteneo iacutentegro 447
laceraccedilotildees de primeiro grau 228 laceraccedilotildees de segundo grau 195 de terceiro grau e
014 de quarto grau Tais resultados satildeo proacuteximos aos verificados neste estudo e
associados com as baixas taxas de episiotomia nos partos assistidos pelas enfermeiras
residentes corroboram com a recomendaccedilatildeo do uso seletivo da episiotomia como um praacutetica
favoraacutevel
Escore de Apgar
O momento de transiccedilatildeo da vida intrauterina para extrauterina eacute crucial para o desenvolvimento
do bebecirc e deve ser minuciosamente preparado e vivenciado Eacute indispensaacutevel que nos
primeiros minutos de vida do neonato seja realizada avaliaccedilatildeo completa e sistemaacutetica visando
identificar desvios da normalidade e que forneccedila agraves informaccedilotildees baacutesicas sobre a vitalidade e a
adaptaccedilatildeo do RN agrave vida fora do ventre materno (BARBOSA 2006)
A avaliaccedilatildeo realizada imediatamente apoacutes o parto eacute composta pelo o escore de Apgar sendo
complementada com a avaliaccedilatildeo do aspecto geral a medida dos sinais vitais e medidas
antropomeacutetricas O iacutendice de Apgar avalia cinco criteacuterios cliacutenicos cor da pele frequecircncia
cardiacuteaca irritabilidade reflexa respiraccedilatildeo e tocircnus muscular O RN eacute avaliado no primeiro e no
quinto minuto de vida e cada criteacuterio garante de 0 a 2 pontos desencadeando assim uma soma
adequada entre 7 e 10 pontos Quando a soma total resulta em 4 a 6 pontos sugere dificuldade
moderada do RN em adaptar-se e menor que 4 pode indicar sofrimento Julga-se assim o grau
de adaptaccedilatildeo imediata e o grau de depressatildeo neuroloacutegica do RN nos primeiros cinco minutos
de vida (SBP 2011)
O iacutendice Apgar tem sido pouco utilizado para avaliar a qualidade de assistecircncia ao parto sendo
considerado um indicador pontual aleacutem de natildeo ser utilizado para determinar o iniacutecio da
reanimaccedilatildeo neonatal No entanto sua aplicaccedilatildeo permite avaliar a resposta do neonato agraves
manobras realizadas e a eficaacutecia dessas manobras O Apgar no quinto minuto eacute mais utilizado
36
para avaliaccedilatildeo da adaptaccedilatildeo do RN por melhor representa-la se comparado ao Apgar de
primeiro minuto Se o escore eacute inferior a 7 no 5ordm minuto recomenda-se realizaacute-lo a cada cinco
minutos ateacute 20 minutos de vida Eacute necessaacuterio documentar o escore de Apgar de maneira
concomitante agrave dos procedimentos de reanimaccedilatildeo executados (SBP 2011)
Eacute importante considerar que um Apgar baixo natildeo eacute necessariamente resultado de uma
assistecircncia ao parto e ao neonato inadequada assim como um bom iacutendice de Apgar natildeo indica
boa qualidade assistencial ao binocircmio Este iacutendice entretanto eacute um bom indicador para
resultados perinatais a longo prazo aleacutem de ser considerado importante preditor da avaliaccedilatildeo
do bem-estar e do prognoacutestico inicial do receacutem-nascido A avaliaccedilatildeo imediata do RN pode ser
feita por pediatra ou outro profissional capacitado para prestar a assistecircncia necessaacuteria desde
o suporte baacutesico ateacute a reanimaccedilatildeo neonatal Na maternidade do HRTN o pediatra eacute o
profissional responsaacutevel pela assistecircncia ao RN na sala de parto A instituiccedilatildeo possui UTI
neonatal para onde satildeo encaminhados os RN que necessitam de cuidados especiacuteficos Os
neonatos que apresentam boa vitalidade satildeo colocados em contato pele a pele com as matildees e
apoacutes permanecem em alojamento conjunto ateacute a alta
Pela SMSA-BH a meta de Apgar lt7 no quinto minuto eacute no maacuteximo 3 Este indicador variou
entre 08 em fevereiro de 2014 a 24 em novembro de 2013 considerando todos os partos
realizados na instituiccedilatildeo no mesmo periacuteodo do estudo ou seja esteve sempre dentro da meta
estabelecida
No presente estudo as dados sobre escore de Apgar foram divididos em Apgar lt7 (644) e gt7
(9356) no primeiro minuto lt7 (084) e gt 7 (9916) no quinto minuto Tais dados mostram
que a quase totalidade dos RN apresentava boas condiccedilotildees de vitalidade no primeiro e quinto
minuto A este dado se associa o incentivo e a alta taxa de contato pele a pele precoce sendo
um dos fatores que contribuem para melhor adaptaccedilatildeo a vida extrauterina aleacutem de assistecircncia
qualificada aos RN que necessitam de cuidados especiacuteficos ou reanimaccedilatildeo
37
CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
Os resultados deste estudo evidenciam que a assistecircncia ao parto prestada pelas residentes
em enfermagem obsteacutetrica foi coerente com as recomendaccedilotildees de boas praacuteticas em todos os
aspectos analisados consolidando as evidecircncias literaacuterias sobre a assistecircncia ao parto
promovida por enfermeiras obstetras Foi possiacutevel observar maioria de partos em posiccedilotildees
verticalizadas uso seletivo de episiotomia com baixa incidecircncia de laceraccedilotildees perineais
graves alto iacutendice de contato pele a pele presenccedila de acompanhante na maioria dos partos
baixas taxas de analgesia farmacoloacutegica e escores de Apgar que demonstram boa vitalidade
fetal em quase todos os receacutem-nascidos Diante do exposto eacute possiacutevel concluir que a atuaccedilatildeo
das enfermeiras residentes em enfermagem obsteacutetrica contribuiu para a obtenccedilatildeo de
resultados obsteacutetricos e neonatais favoraacuteveis na maternidade do HRTN
Devido agrave forma de organizaccedilatildeo e registro dos procedimentos no livro utilizado para coleta de
dados natildeo foi possiacutevel avaliar algumas praacuteticas obsteacutetricas tais como uso de ocitocina
amniotomia oferta de meacutetodos natildeo farmacoloacutegicos para aliacutevio da dor oferta de liacutequidos
durante o trabalho de parto e uso de partograma Estes dados seriam importantes para uma
anaacutelise mais detalhada sobre a assistecircncia ao parto Os dados institucionais fornecidos pela
coordenaccedilatildeo da maternidade forneceram uma dimensatildeo de algumas destas praacuteticas na
maternidade contudo natildeo foi possiacutevel neste estudo avaliar quantitativamente tais
procedimentos somente nos partos assistidos por enfermeiras residentes Sugere-se ampliaccedilatildeo
dos indicadores no livro de registro e padronizaccedilatildeo no seu preenchimento para melhor
qualificaccedilatildeo dos dados da assistecircncia ao parto prestada elas enfermeiras obstetrasresidentes
A capacitaccedilatildeo profissional no modelo de residecircncia eacute intensa e exige dedicaccedilatildeo A extensa
carga horaacuteria praacutetica aliada agrave teoria satildeo determinantes para uma formaccedilatildeo qualificada e
humana das enfermeiras residentes A possibilidade de atuar efetivamente na assistecircncia em
conjunto com outras categorias profissionais enriquece a formaccedilatildeo abrangendo diferentes
fases e situaccedilotildees do ciclo graviacutedico-puerperal Eacute importante salientar que a capacitaccedilatildeo das
enfermeiras obstetras nesta modalidade pioneira de residecircncia soacute foi possiacutevel graccedilas ao
estiacutemulo governamental com recursos provenientes do programa Rede Cegonha e os
esforccedilos conjuntos da Escola de Enfermagem da UFMG e demais instituiccedilotildees envolvidas
38
Os resultados deste estudo evidenciam a incorporaccedilatildeo do modelo assistencial humanizado e
baseado em evidecircncias cientiacuteficas pela equipe do HRTN O modelo colaborativo de assistecircncia
obsteacutetrica pode gerar resultados favoraacuteveis e promissores com as atuaccedilotildees complementares
entre as diferentes categorias profissionais A praacutetica supervisionada durante todo o processo
de formaccedilatildeo e a avaliaccedilatildeo constante das habilidades adquiridas pelas residentes satildeo
fundamentais para a consolidaccedilatildeo do conhecimento para maior seguranccedila das aprendizes e
para a oferta de uma assistecircncia qualificada e humanizada a mulher receacutem nascido e famiacutelia
A instituiccedilatildeo que acolhe as enfermeiras residentes obteacutem retorno positivo pois a atuaccedilatildeo
preceptorada das mesmas resulta em assistecircncia qualificada que atende a perspectiva da
praacutetica baseada em evidecircncia cientiacutefica segura com baixo custo e bons resultados obsteacutetricos
e neonatais Os resultados da atuaccedilatildeo das enfermeiras residentes refletem o modelo
institucional incorporado o qual eacute transmitido as residentes pelos preceptores O incentivo a
formaccedilatildeo de enfermeiras obstetras eacute fundamental para o fortalecimento desta categoria
profissional para maior inserccedilatildeo destas profissionais em espaccedilos aonde a assistecircncia ao parto
ainda eacute meacutedico-centrada e para mudanccedila do modelo obsteacutetrico hegemocircnico nacional
39
REFEREcircNCIAS
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42
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ANEXO 1
RECOMENDACcedilOtildeES DE BOAS PRAacuteTICAS DE ASSISTEcircNCIA AO PARTO SEGUNDO
CLASSIFICACcedilAtildeO DO MINISTEacuteRIO DA SAUacuteDE 2001
CATEGORIA A - PRAacuteTICAS DEMONSTRADAMENTE UacuteTEIS E QUE DEVEM SER
ESTIMULADAS
Plano individual determinando onde e por quem o nascimento seraacute realizado feito em
conjunto com a mulher durante a gestaccedilatildeo e comunicado a seu maridocompanheiro
Avaliaccedilatildeo do risco gestacional durante o preacute-natal reavaliado a cada contato com o
sistema de sauacutede
Respeito agrave escolha da matildee sobre o local do parto
Fornecimento de assistecircncia obsteacutetrica no niacutevel mais perifeacuterico onde o parto for viaacutevel e
seguro e onde a mulher se sentir segura e confiante
Respeito ao direito da mulher agrave privacidade no local do parto
Apoio empaacutetico pelos prestadores de serviccedilo durante o trabalho de parto e parto
Respeito agrave escolha da mulher sobre seus acompanhantes durante o trabalho de parto e
parto
Fornecimento agraves mulheres sobre todas as informaccedilotildees e explicaccedilotildees que desejarem
Oferta de liacutequidos por via oral durante o trabalho de parto e parto
Monitoramento fetal por meio de ausculta intermitente
43
Monitoramento cuidadoso do progresso do parto por exemplo por meio do uso do
partograma da OMS
Monitoramento do bem-estar fiacutesico e emocional da mulher durante trabalho e parto e ao
teacutermino do processo de nascimento
Meacutetodos natildeo invasivos e natildeo farmacoloacutegicos de aliacutevio da dor como massagem e
teacutecnicas de relaxamento durante o trabalho de parto
Liberdade de posiccedilatildeo e movimento durante o trabalho de parto
Estiacutemulo a posiccedilotildees natildeo supinas durante o trabalho de parto
Uso rotineiro de ocitocina clampeamento tardio (1 a 3 minutos apoacutes o nascimento) e
traccedilatildeo controlada do cordatildeo durante o 3o estaacutegio do trabalho de parto
Condiccedilotildees esteacutereis ao cortar o cordatildeo
Prevenccedilatildeo da hipotermia do bebecirc
Contato pele a pele precoce entre matildee e filho e apoio ao iniacutecio da amamentaccedilatildeo na
primeira hora apoacutes o parto segundo as diretrizes da OMS sobre Aleitamento Materno
Exame rotineiro da placenta e membranas ovulares
CATEGORIA B - PRAacuteTICAS CLARAMENTE PREJUDICIAIS OU INEFICAZES E QUE DEVEM
SER ELIMINADAS
Uso rotineiro de enema
Uso rotineiro de tricotomia
Infusatildeo intravenosa de rotina no trabalho de parto
Cateterizaccedilatildeo venosa profilaacutetica de rotina
Uso rotineiro de posiccedilatildeo supina (decuacutebito dorsal) durante o trabalho de parto
44
Exame retal
Uso de pelvimetria por Raios-X
Amniotomia precoce de rotina para diminuir a duraccedilatildeo do trabalho de parto
Administraccedilatildeo de ocitoacutecitos em qualquer momento antes do parto de um modo que natildeo
permite controlar seus efeitos
Uso de rotina da posiccedilatildeo de litotomia com ou sem estribos durante o trabalho de parto
Esforccedilo de puxo prolongado e dirigido (manobra de Valsalva) durante o segundo
estaacutegio do trabalho de parto
Massagem e distensatildeo do periacuteneo durante o segundo estaacutegio do trabalho de parto
Uso liberal e rotineiro de episiotomia
Uso de comprimidos orais de ergometrina no terceiro estaacutegio do trabalho de parto com
o objetivo de evitar ou controlar hemorragias
Uso rotineiro de ergometrina parenteral no terceiro estaacutegio do trabalho de parto
Lavagem uterina rotineira apoacutes o parto
Revisatildeo uterina (exploraccedilatildeo manual) rotineira apoacutes o parto
CATEGORIA C - PRAacuteTICAS SEM EVIDEcircNCIAS SUFICIENTES PARA APOIAR UMA
RECOMENDACcedilAtildeO CLARA E QUE DEVEM SER UTILIZADAS COM CAUTELA ATEacute QUE
MAIS PESQUISAS ESCLARECcedilAM A QUESTAtildeO
Meacutetodos natildeo farmacoloacutegicos de aliacutevio de dor durante o trabalho parto como ervas
imersatildeo em aacuteguas e estimulaccedilatildeo dos nervos
Amniotomia e ocitocina precoce de rotina no primeiro estaacutegio do trabalho de parto para
prevenccedilatildeo de progresso inadequado do parto
Pressatildeo do fundo uterino durante o trabalho de parto
45
Manobras relacionadas agrave proteccedilatildeo do periacuteneo e ao manejo do poacutelo cefaacutelico no
momento do parto
Manipulaccedilatildeo ativa do feto no momento do parto
Estimulaccedilatildeo do mamilo para estimular a contratilidade uterina durante o terceiro estaacutegio
do trabalho de parto
CATEGORIA D - PRAacuteTICAS FREQUENTEMENTE USADAS DE MODO INADEQUADO
Restriccedilatildeo hiacutedrica e alimentar durante o trabalho de parto
Controle da dor por agentes sistecircmicos
Controle da dor por analgesia peridural
Monitoramento eletrocircnico fetal
Uso de maacutescaras e aventais esteacutereis durante a assistecircncia ao trabalho de parto
Exames vaginais repetidos ou frequumlentes especialmente por mais de um prestador de
serviccedilo
Correccedilatildeo da dinacircmica com utilizaccedilatildeo de ocitocina
Transferecircncia rotineira da parturiente para outra sala no iniacutecio do segundo estaacutegio do
trabalho de parto
Cateterizaccedilatildeo da bexiga
Estiacutemulo para o puxo quando se diagnostica dilataccedilatildeo cervical completa ou quase
completa antes que a mulher sinta o puxo involuntaacuterio
Clampeamento precoce do cordatildeo umbilical
Adesatildeo riacutegida a uma duraccedilatildeo estipulada do 2deg estaacutegio do trabalho de parto
Parto operatoacuterio e exploraccedilatildeo manual do uacutetero apoacutes o parto
46
ANEXO 2
47
48
ANEXO 3
49
16
Neste estudo a faixa etaacuteria predominante das mulheres assistidas por residentes em
enfermagem obsteacutetrica foi de adultas jovens com 695 seguida de adolescentes com 202
Os extremos etaacuterios adolescentes precoces e mulheres acima de 35 anos apareceram em
menor proporccedilatildeo sendo 08 e 79 respectivamente A meacutedia etaacuteria foi de 24 anos com
desvio padratildeo de 6 anos sendo que a menor idade encontrada entre as mulheres assistidas
por enfermeiras residentes foi 14 anos e a maior 44 anos
No que se refere ao nuacutemero de gestaccedilotildees o maior percentual foi de primigestas (396)
seguido das secundigestas (298) A partir daiacute observou-se diminuiccedilatildeo do percentual sendo
que tercigestas representaram 143 e o somatoacuterio das mulheres que tiveram quatro
gestaccedilotildees anteriores ou mais resultou em 161 O caso com maior nuacutemero de gestaccedilotildees
encontrado neste estudo foi de uma parturiente que estava em sua 13ordf gestaccedilatildeo
Com relaccedilatildeo agrave paridade as mulheres foram divididas em dois grupos primiacuteparas e multiacuteparas
sendo 441 e 557 respectivamente As mulheres que tiveram apenas uma gestaccedilatildeo ou
seja primigestas satildeo 396 e as primiacuteparas logo que natildeo tem partos vaginais anteriores satildeo
441 Isto evidencia que nem todas as primiacuteparas eram primigestas havendo abortamentos
ou gestaccedilotildees ectoacutepicas anteriores O somatoacuterio das mulheres que tiveram duas ou mais
gestaccedilotildees representou 602 Isso justifica o fato de haver maior percentual de multiacuteparas
quando se analisa paridade e ao mesmo tempo maior percentual de primigestas quando se
analisa nuacutemero de gestaccedilotildees entre as mulheres estudadas
17
TABELA 2
Indicadores da assistecircncia ao trabalho de parto e parto prestada pelas residentes em
enfermagem obsteacutetrica na maternidade do HRTN Belo Horizonte MG
Variaacuteveis N
Variaacuteveis n
Posiccedilatildeo do parto
Analgesia
Semi-sentada 462 647
Natildeo 587 822
Banquinho 120 168
Peridural 119 166
Coacutecoras 56 78
Raquidiana 8 11
Decuacutebito dorsal 23 32
Litotocircmica 20 28
Contato pele a pele
Sentada 9 12
Sim 674 944
Gaskin 7 09
Natildeo 34 47
Decuacutebito lateral 7 09
Em peacute 4 05
Acompanhante
Ajoelhada 2 02
Sim 686 960
Natildeo 27 37
Episiotomia
Sim 30 42
Apgar no 1ordm minuto
Natildeo 681 954
lt7 46 64
gt7 668 935
Laceraccedilatildeo
Natildeo 194 271
Apgar no 5ordm minuto
1ordm grau 329 460
lt7 6 08
2ordm grau 169 236
gt7 708 991
3ordm grau 20 28
4ordm grau 2 02
Variaacutevel N Meacutedia Desvio Padratildeo Miacutenimo Maacuteximo
Apgar no 1ordm minuto 714 83 13 0 10
Apgar no 5ordm minuto 714 93 07 0 10
18
Os resultados deste estudo mostram que a maioria dos partos assistidos por residentes em
enfermagem obsteacutetrica foram em posiccedilatildeo semi-sentada (647) as demais posiccedilotildees de parto
encontradas foram no banquinho (168) de coacutecoras (78) em decuacutebito dorsal (32) em
posiccedilatildeo litotocircmica (28) sentada (12) em Gaskin (09) em decuacutebito lateral (09) em
peacute (05) e ajoelhada (02) Considerando-se todas as posiccedilotildees de parto verticalizadas como
semi-sentada no banquinho Gaskin em peacute e ajoelhada encontrou-se uma taxa em torno de
92 de partos em posiccedilatildeo natildeo supina
A episiotomia foi realizada em apenas 420 dos partos Em 9538 dos casos as mulheres
foram poupadas deste procedimento Com relaccedilatildeo as laceraccedilotildees perineais a maioria das
mulheres apresentou laceraccedilotildees de primeiro grau (460) seguidas de periacuteneo iacutentegro
(271) Laceraccedilotildees de segundo grau acometeram 236 das mulheres Laceraccedilotildees graves
de terceiro grau (28) e de quarto grau (02) ocorreram em uma parcela pouco significativa
das mulheres assistidas pelas enfermeiras residentes
A analgesia farmacoloacutegica foi realizada em 177 das parturientes sendo em 166 por
teacutecnica peridural e 112 por teacutecnica raquidiana A analgesia farmacoloacutegica natildeo foi ofertada a
8221 das mulheres
O contato pele a pele na primeira hora de vida foi proporcionado a 9440 dos receacutem-
nascidos Em 47 a interaccedilatildeo pele a pele natildeo foi realizada
As parturientes contaram com a presenccedila de acompanhante familiar em 960 dos partos Os
partos sem acompanhante familiar representaram apenas 37
Os resultados sobre escore de Apgar foram gt7 no primeiro minuto em 935 dos neonatos e
gt7 no quinto minuto em 991 Tais dados mostram que a quase totalidade dos receacutem-
nascidos apresentava boas condiccedilotildees de vitalidade no primeiro e quinto minuto de vida
19
DISCUSSAtildeO
Idade materna Paridade Nuacutemero de gestaccedilotildees
Segundo o MS as mulheres em idade reprodutiva ou seja de 10 a 49 anos representam 65
do total da populaccedilatildeo feminina conformando um grupo social importante e que merece
atenccedilatildeo no que se refere agrave elaboraccedilatildeo de poliacuteticas de sauacutede (BRASIL 2011)
Silva (2009) cita que mulheres muito jovens ou muito idosas satildeo consideradas de maior risco
para resultados adversos e complicaccedilotildees gestacionais no parto e perinatais
A OMS considera gravidez na adolescecircncia aquela que ocorre em mulheres entre 10 e 19
anos sendo que gestantes com menos de 14 anos satildeo mais vulneraacuteveis e mais expostas agrave
morbimortalidade A gravidez na adolescecircncia estaacute relacionada aacute condiccedilotildees de escolaridade e
fatores socioeconocircmicos como escolaridade renda dentre outros e no que se refere aos
riscos os principais referidos por Santos at al (2014) satildeo prematuridade e baixo peso ao
nascer Jaacute Gravena (2013) refere que estatildeo relacionados agrave gravidez precoce riscos
aumentados ao receacutem-nascido de baixo peso ao nascer deficiecircncias de micronutrientes e
restriccedilatildeo do crescimento intrauterino levando a alteraccedilotildees na evoluccedilatildeo dessa gestaccedilatildeo e no
crescimento fetal o que pode resultar tambeacutem em parto prematuro
Cesar (2011) em estudo sobre gestaccedilatildeo na adolescecircncia encontrou 2018 de matildees
adolescentes e mostrou que estas estiveram de forma sistemaacutetica em desvantagem em
relaccedilatildeo agraves demais matildees tanto no que se refere a caracteriacutesticas socioeconocircmicas quanto na
assistecircncia recebida durante a gestaccedilatildeo e o parto Afirma que as adolescentes possuiacuteam pior
niacutevel de escolaridade e renda familiar viviam mais comumente sem companheiro realizaram
um menor nuacutemero de consultas de preacute-natal iniciaram estas consultas mais tardiamente
referiram com maior frequecircncia a presenccedila de anemia e corrimento vaginal patoloacutegico e foram
mais submetidas ao uso de foacutercipe e episiotomia Considerando-se as categorias adolescentes
precoces e adolescentes do presente estudo tem-se uma taxa de 210 proacutexima da
encontrada por Cesar (2011)
20
Mulheres entre 20 e 35 anos satildeo consideradas adultas jovens e apresentam resultados
obsteacutetricos e neonatais mais favoraacuteveis quando comparadas as adolescentes e a mulheres em
idade avanccedilada Neste estudo as adultas jovens representaram a maior parte da populaccedilatildeo
(695) Este achado corrobora para os resultados obsteacutetricos e neonatais favoraacuteveis aqui
verificados Gravena et al (2013) verificou em seu estudo que adolescentes e mulheres em
idade tardia tiveram probabilidade maior de parto cesaacutereo em relaccedilatildeo agraves adultas No que se
refere ao baixo peso ao nascer tanto as gestantes adolescentes quanto as em idade avanccedilada
apresentaram mais chance de possuiacuterem filhos receacutem-nascidos com baixo peso quando
comparadas as adultas
A taxa de fecundidade vem apresentando queda no Brasil nos uacuteltimos anos segundo dados do
Instituto Brasileiro de Geografia e Estatiacutestica (IBGE) em 2000 a taxa de fecundidade era de 24
filhos por mulher e em 2014 foi menor que 18 filhos por mulher (IBGE 2013) Dentre os vaacuterios
fatores que colaboraram para esta transiccedilatildeo na taxa de fecundidade encontram-se a
elaboraccedilatildeo e expansatildeo da estrateacutegia de sauacutede da famiacutelia e das poliacuteticas voltadas para a
mulher no ciclo graviacutedico puerperal principalmente a Poliacutetica Nacional de Direitos Sexuais e
Direitos Reprodutivos lanccedilada em 2005 e a Poliacutetica Nacional de Planejamento Familiar
elaborada em 2007 que permitiu as mulheres expansatildeo do acesso a informaccedilotildees sobre o
planejamento familiar reprodutivo e oferta de meacutetodos contraceptivos (BRASIL 2007)
Define-se gestaccedilatildeo tardia aquela que ocorre acima dos 35 anos e aquelas com mais de 45
anos satildeo consideradas gestaccedilotildees com idade materna avanccedilada Os nascimentos em mulheres
com 35 anos ou mais tem aumentado de forma consistente no Brasil tendecircncia observada
principalmente nos paiacuteses industrializados As mudanccedilas nos haacutebitos de vida como maior niacutevel
de escolaridade maior inserccedilatildeo no mercado de trabalho e na expectativa de vida da mulher
estimulam a postergaccedilatildeo do momento da primeira gravidez que acaba acontecendo em idades
superiores apoacutes serem atingidos outros objetivos de vida pessoais e profissionais Soma-se a
isso o advento da reproduccedilatildeo assistida que permite as mulheres engravidarem em idades mais
avanccediladas periacuteodo de comprovada diminuiccedilatildeo da fertilidade Haacute que se considerar que em
paiacuteses em desenvolvimento como o Brasil a maior parte das gestaccedilotildees tardias acontece em
situaccedilotildees de multiparidade o que tambeacutem envolve riscos (SILVA 2009)
21
A gestaccedilatildeo tardia apresenta risco similar a gestaccedilatildeo na adolescecircncia em alguns aspectos
conforme citado anteriormente e mais elevados em situaccedilotildees como abortamento espontacircneo
gravidez ectoacutepica anormalidades cromossocircmicas e malformaccedilotildees congecircnitas (SILVA 2009)
Gravena et al (2013) cita que nas mulheres com gestaccedilatildeo tardia tecircm sido observados mais
abortamentos espontacircneos e induzidos maior risco para mortalidade perinatal baixa vitalidade
do receacutem- nascido baixo peso ao nascer parto preacute-termo e fetos pequenos para idade
gestacional As gestaccedilotildees de mulheres de idade materna avanccedilada tecircm sido consideradas
como de alto risco em decorrecircncia principalmente da incidecircncia crescente de siacutendromes
hipertensivas ruptura prematura de membranas presenccedila de diabetes aleacutem de maior chance
do iacutendice de Apgar no quinto minuto ser menor que sete
Analisando os 1434 partos registrados no livro no mesmo periacuteodo e nos quais estatildeo incluiacutedos
os 714 partos das enfermeiras residentes o percentual de primiacuteparas e multiacuteparas foi de 415
e 583 respectivamente valores muito proacuteximos aos encontrados nos partos assistidos pelas
enfermeiras residentes
Idade gestacional
Conceitua-se gravidez preacute-termo aquela cuja idade gestacional encontra-se entre 22 e 37
semanas ou entre 154 a 259 dias (ACOG 2013) A prematuridade eacute um evento que afeta a
vida da famiacutelia e do RN de forma significativa envolvendo aspectos bioloacutegicos psicoloacutegicos e
sociais de difiacutecil mensuraccedilatildeo e que devem ser considerados pela equipe que assiste a famiacutelia
prematura (RAMOS 2009)
A prematuridade tem sido estudada como uma das causas importantes de mortalidade infantil
O receacutem-nascido imaturo apresenta desenvolvimento incompleto de oacutergatildeos como ceacuterebro e
pulmotildees aleacutem de limitaccedilatildeo da funccedilatildeo renal e imaturidade da funccedilatildeo hepaacutetica podendo sofrer
seacuterios comprometimentos ou intercorrecircncias (GRAVENA 2013) A literatura cita alguns fatores
de risco gestacionais associados agrave prematuridade tais como parto prematuro preacutevio gestaccedilatildeo
muacuteltipla histoacuteria materna de um ou mais abortos espontacircneos no segundo trimestre
comprimento cervical lt 30 cm baixo niacutevel socioeconocircmico idade materna lt18 anos ou gt40
22
anos primiparidade (mais frequente no primeiro filho) complicaccedilotildees maternas (cliacutenicas ou
obsteacutetricas) atividade fiacutesica aumentada tabagismo uso de cocaiacutena acompanhamento preacute-
natal inadequado ou ausente situaccedilotildees de alto estresse crescimento intrauterino restrito
(CIUR) anomalias congecircnitas polihidracircmnios ruptura prematura de membranas preacute-termo
(RPMPT) descolamento de placenta presenccedila de DIU mioma (particularmente submucoso ou
subplacentaacuterio) anomalias uterinas insuficiecircncia istmo-cervical infecccedilotildees maternas siacutendrome
antifosfoliacutepide trauma cirurgia (RAMOS 2009)
O American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG 2013) classifica a gravidez
aleacutem de 37 semanas da seguinte maneira
Termo precoce entre 37 semanas e 38 semanas e 6 dias
Termo completo entre 39 semanas e 40 semanas e 6 dias
Termo tardio entre 41 semanas e 41 semanas e 6 dias
Poacutes-termo 42 semanas em diante
Neste estudo a grande maioria dos partos assistidos pelas enfermeiras residentes foi de
gestaccedilotildees a termo (900) Tal fato se justifica pela maior atuaccedilatildeo da enfermagem obsteacutetrica
nas gestaccedilotildees de risco habitual A meacutedia de idade gestacional da amostra deste estudo foi de
38 semanas sendo a menor idade gestacional encontrada 24 semanas e a maior 42 semanas
Os partos preacute-termo e poacutes-termo ou seja de maior risco satildeo preferencialmente
acompanhados por meacutedico obstetra Eacute rotina da instituiccedilatildeo em estudo a induccedilatildeo do trabalho
de parto nas gestaccedilotildees acima de 41 semanas Tambeacutem por esse motivo pode-se justificar a
atuaccedilatildeo das enfermeiras residentes em menos de 05 de partos poacutes-termo
O ACOG define gestaccedilatildeo poacutes-termo ou gestaccedilatildeo prolongada como aquela que se estende
aleacutem de 42 semanas ou 294 dias de gestaccedilatildeo (ACOG 2013) Para Amorim (2010) as
gestaccedilotildees aleacutem de 42 semanas ocorrem em aproximadamente 5 dos casos jaacute as aleacutem de 41
semanas em cerca de 10 A causa mais comum de gestaccedilatildeo poacutes-termo eacute o erro de dataccedilatildeo
e quando realmente existe a causa eacute desconhecida sendo a primiparidade o principal fator de
risco associado Mais raramente outros fatores podem estar presentes como a anencefalia
23
deficiecircncia de sulfatase placentaacuteria feto do sexo masculino e predisposiccedilatildeo geneacutetica (BRASIL
2011) O maior temor relacionado agrave gestaccedilatildeo prolongada eacute de que ocorra insuficiecircncia
placentaacuteria com reduccedilatildeo do aporte de nutriente e oxigecircnio para o bebecirc o que pode acarretar
aumento da morbidade e mortalidade perinatal Com maior frequecircncia de morte perinatal
anormalidade da frequecircncia cardiacuteaca fetal intraparto eliminaccedilatildeo de mecocircnio macrossomia e
cesariana (AMORIM 2010)
No Brasil tem sido frequente a indicaccedilatildeo de cesariana quando a gestaccedilatildeo ultrapassa 40
semanas sobretudo no setor privado poreacutem esta conduta natildeo eacute corroborada por evidecircncias
Amorim (2010) em compilado sobre o tema cita uma revisatildeo sistemaacutetica publicada em 2003 na
qual concluiacuteram que a induccedilatildeo do parto a partir de 41 semanas quando comparada agrave conduta
expectante resultou em menor taxa de cesaacuterias (201 x 22) e de liacutequido amnioacutetico meconial
(224 x 277) poreacutem natildeo houve diferenccedila em termos de mortalidade perinatal escores de
Apgar admissatildeo em UTI neonatal e siacutendrome de aspiraccedilatildeo meconial Em 2012 outra revisatildeo
sistemaacutetica disponiacutevel na biblioteca Cochrane incluindo 22 ensaios cliacutenicos randomizados e
9383 mulheres submetidas aacute induccedilatildeo do parto mostrou reduccedilatildeo significativa do risco relativo de
morte perinatal e de cesariana Natildeo houve diferenccedila na taxa de natimortos ou de morte
neonatal nos dois grupos A incidecircncia da siacutendrome de aspiraccedilatildeo meconial foi menor no grupo
submetido agrave induccedilatildeo do parto poreacutem natildeo houve diferenccedila na frequecircncia de asfixia perinatal
baixos escores de Apgar e admissatildeo em UTI neonatal Os autores sugerem que a induccedilatildeo do
parto a partir de 41 semanas reduz as taxas de cesariana sem comprometer o prognoacutestico
perinatal Aleacutem disso o estudo mostrou maior satisfaccedilatildeo das gestantes submetidas agrave induccedilatildeo
do parto Recomenda-se que as mulheres sejam esclarecidas sobre riscos e benefiacutecios
associados agrave induccedilatildeo do parto a partir de 41 semanas (AMORIM 2010)
Posiccedilatildeo de parto
Os benefiacutecios da livre movimentaccedilatildeo da parturiente durante o trabalho de parto tais como a
reduccedilatildeo de sua duraccedilatildeo melhora do conforto materno e reduccedilatildeo do uso de analgeacutesicos satildeo
sustentados por evidecircncias cientiacuteficas (SOUSA 2013) A adoccedilatildeo de postura vertical e
movimentaccedilatildeo podem aleacutem de diminuir a dor materna facilitar a circulaccedilatildeo materno-fetal e a
descida do feto na pelve materna melhorar as contraccedilotildees uterinas e diminuir o trauma perineal
24
(SILVA 2011)
A OMS (1996) classifica como praacuteticas demonstradamente uacuteteis e que devem ser estimuladas
(categoria A) a liberdade de posiccedilatildeo e movimento durante o trabalho de parto e o estiacutemulo a
posiccedilotildees natildeo supinas durante o trabalho de parto Jaacute o uso rotineiro de posiccedilatildeo supina
(decuacutebito dorsal) durante o trabalho de parto e o uso de rotina da posiccedilatildeo de litotomia com ou
sem perneiras durante o trabalho de parto satildeo classificadas como praacuteticas claramente
prejudiciais e que devem ser eliminadas (categoria B)
Uma revisatildeo sistemaacutetica sobre assistecircncia ao segundo e terceiro periacuteodos do trabalho de parto
publicada em 2010 mostra que a posiccedilatildeo supina tem sido amplamente usada no segundo
periacuteodo do trabalho de parto contrariando a evidecircncia fisioloacutegica da reduccedilatildeo da eficiecircncia
uterina e do fluxo sanguiacuteneo placentaacuterio nessa posiccedilatildeo A posiccedilatildeo litotocircmica eacute ainda
recomendada em alguns tratados tradicionais de Obstetriacutecia mas as posiccedilotildees alternativas
incluem uma gama de posiccedilotildees que podem trazer benefiacutecios para o parto posiccedilatildeo lateral
(Sims) vertical (sentada semi-sentada de coacutecoras ou ajoelhada) e de quatro apoios A
imersatildeo em aacutegua durante o periacuteodo expulsivo do trabalho de parto aumentou o registro de
satisfaccedilatildeo por parte das parturientes no que diz respeito aos puxos mas ainda natildeo haacute
evidecircncias sobre os efeitos da imersatildeo em aacutegua no segundo estaacutegio especialmente sobre a
morbidade materna e neonatal (AMORIM 2010)
Estudos apontam que posiccedilotildees verticalizadas ou a posiccedilatildeo lateral associaram-se com reduccedilatildeo
da duraccedilatildeo do segundo periacuteodo do parto reduccedilatildeo nas anormalidades da frequecircncia cardiacuteaca
fetal bem como reduccedilatildeo de relatos de dor grave e episiotomia Ocorre no entanto maior perda
de sangue estimada (acima de 500 mL) sem repercussotildees cliacutenicas consideraacuteveis A conclusatildeo
dos revisores eacute que as mulheres devem ser encorajadas a parir na posiccedilatildeo que lhes for mais
confortaacutevel com o balanccedilo das evidecircncias a favor das posturas natildeo supinas (AMORIM 2010)
Mouta et al (2008) e Rocha Fonseca (2010) encontraram percentuais entre 50 e 78 de
posiccedilatildeo vertical em partos assistidos exclusivamente por enfermeiras obstetras em
maternidades puacuteblicas do Rio de Janeiro Em um CPN de Satildeo Paulo apenas 13 dos partos
foram assistidos em posiccedilatildeo horizontal contra 776 assistidos em posiccedilatildeo vertical (SOUZA
2011)
25
Sousa (2013) observou em seu estudo com 61 mulheres assistidas em Hospital da rede puacuteblica
de Belo Horizonte que mais de 75 pariram deitadas de costas com pernas levantadas sem
uso de perneiras As demais mulheres deram a luz em posiccedilatildeo de coacutecoras (98) deitada de
lado (66) sentadareclinada (66) ou Gaskin (16)
A maternidade do HRTN faz parte da rede de hospitais de Belo Horizonte que assinou o Termo
de Compromisso das Maternidades do SUS-BH estabelecido pela Comissatildeo Perinatal da
Secretaria Municipal de Sauacutede de Belo Horizonte (SMSA-BH) o qual estabelece metas para
diversos indicadores assistenciais objetivando humanizar a assistecircncia e reduzir as taxas de
cesariana nas maternidades da rede puacuteblica de Belo Horizonte No que se refere a posiccedilatildeo de
parto a SMSA-BH tem como meta que mais de 70 dos partos sejam realizados em posiccedilatildeo
natildeo supina Segundo dados institucionais fornecidos pela coordenaccedilatildeo da maternidade sobre
todos os partos do HRTN no mesmo periacuteodo deste estudo a taxa de partos em posiccedilatildeo natildeo
supina variou de 6202 em abril de 2014 a 8138 em abril de 2013
Diante dos resultados deste estudo eacute possiacutevel inferir que no HRTN a equipe incentiva e apoia o
uso de deambulaccedilatildeo e posiccedilotildees verticalizadas durante o trabalho de parto e periacuteodo expulsivo
As mulheres devem orientadas sobre os benefiacutecios da verticalizaccedilatildeo para a evoluccedilatildeo do
trabalho de parto No momento do parto deve haver incentivo agrave livre escolha da posiccedilatildeo dentro
das possibilidades da maternidade Ainda natildeo haacute disponibilidade de parto com imersatildeo em
aacutegua mas haacute quartos PPP (preacute-parto parto e poacutes-parto) com chuveiro bola suiacuteccedila banquinho
meia lua escada de Ling e espaccedilo fiacutesico que permite deambulaccedilatildeo Em alguns plantotildees a
equipe conta com a participaccedilatildeo das Doulas no cuidado agrave mulher em trabalho de parto
Os resultados deste estudo satildeo similares aos encontrados por Sousa (2013) o que mostra que
ambas as instituiccedilotildees componentes do SUS em Belo Horizonte que tem atuaccedilatildeo efetiva das
enfermeiras obstetras estimulam o parto em posiccedilotildees verticalizadas e provavelmente
respeitam a livre escolha da posiccedilatildeo de parto
O fato da maior parte dos partos serem em posiccedilatildeo semi-sentada gera certa inquietaccedilatildeo pois
26
sabe-se que esta posiccedilatildeo permite maior controle e melhor visibilidade sendo cocircmoda para o
profissional que assiste ao parto Outra justificativa possiacutevel para a grande porcentagem de
partos semi-sentada pode ser a falta de informaccedilatildeo eou orientaccedilatildeo das
mulheresacompanhantes sobre a possibilidade de parirem em outras posiccedilotildees que lhe sejam
confortaacuteveis Ressalta-se a necessidade de orientaccedilatildeo e incentivo quanto agrave liberdade de
posiccedilatildeo e sobre os benefiacutecios das posiccedilotildees verticalizadas para o trabalho de parto e periacuteodo
expulsivo desmitificando a claacutessica posiccedilatildeo de parto e empoderando-as a escolher a posiccedilatildeo
que lhes for mais confortaacutevel
Episiotomia
A episiotomia foi inicialmente proposta com o objetivo de facilitar o parto reduzindo o trauma
perineal e facilitando o reparo Entretanto natildeo obstante a indicaccedilatildeo de livros-texto sua
realizaccedilatildeo de rotina natildeo pode ser recomendada uma vez que existem vaacuterias evidecircncias de que
natildeo eacute necessaacuteria e de que pode ser prejudicial (AMORIM 2010)
Entre as principais morbidades relacionadas agrave episiotomia estatildeo a dor perineal e o
sangramento aumentado Nesses casos devido a urgecircncia os traumas perineais muitas vezes
satildeo suturados sem a boa visualizaccedilatildeo do local podendo produzir acidentes com lesatildeo no trato
geniturinaacuterio e nas estruturas do assoalho peacutelvico causando hipermobilidade uretral e prolapso
genital Apoacutes o parto tambeacutem podem surgir hematuacuteria incapacidade vesical e incontinecircncia
urinaacuteria (RIESCO et al 2011)
A OMS (1996) considera o uso liberal e rotineiro de episiotomia uma praacutetica claramente
prejudicial e que deve ser eliminada (categoria B) Embora os dados disponiacuteveis na literatura
revelem que a realizaccedilatildeo de episiotomia natildeo cumpre os objetivos que justificariam sua
realizaccedilatildeo de forma rotineira sejam eles a prevenccedilatildeo de lesotildees nas genitais da matildee ou na
cabeccedila do receacutem-nascido ainda hoje tal intervenccedilatildeo permanece sendo usada de forma
abusiva em muitas instituiccedilotildees de sauacutede
Em revisatildeo sistemaacutetica incluindo oito ensaios cliacutenicos (n=5541) observou-se que comparada
agrave episiotomia de rotina a episiotomia seletiva (com indicaccedilatildeo precisa) esteve associada com
27
menos trauma perineal grave menor necessidade de suturas menos complicaccedilotildees na
cicatrizaccedilatildeo e mais trauma perineal anterior Natildeo houve diferenccedila na frequecircncia de trauma
vaginal ou perineal grave dispareunia incontinecircncia urinaacuteria ou dor intensa Os revisores
recomendam que a episiotomia natildeo seja realizada rotineiramente e quando necessaacuteria seja
realizada com o consentimento poacutes-informaccedilatildeo da parturiente (AMORIM 2010)
Cesar (2011) encontrou ocorrecircncia meacutedia de episiotomia de 72 entre as 2557 gestantes
estudadas no Sul do Brasil Houve variaccedilatildeo de 86 entre as adolescentes e 66 entre as
demais matildees As taxas encontradas foram bastante elevadas principalmente entre as
adolescentes o que indica baixa incorporaccedilatildeo de praacuteticas baseadas em evidecircncia na
assistecircncia ao parto no cenaacuterio do estudo
Em contrapartida Sousa (2013) verificou em seu estudo em uma maternidade da rede puacuteblica
de Belo Horizonte iacutendice de episiotomia em torno de 11 e observou seguranccedila na praacutetica dos
profissionais de sauacutede envolvidos na assistecircncia ao parto da instituiccedilatildeo estudada no que se
refere ao uso seletivo desse procedimento e aos criteacuterios de utilizaccedilatildeo Tal instituiccedilatildeo tem
princiacutepios humanizados e grande inserccedilatildeo de enfermeiras obstetras na assistecircncia ao parto o
que pode tambeacutem ter justificado a baixa taxa de episiotomia encontrada
Considerando todos os partos realizados no HRTN no periacuteodo deste estudo a taxa de
episiotomia variou entre 90 em abril de 2013 a 149 em abril de 2014 A SMSA-BH tem
como meta de realizaccedilatildeo de episiotomia em menos de 30 dos partos vaginais Considerando
os 1434 partos assistidos por EO no mesmo periacuteodo a taxa de episiotomia foi de 46 o que
mostra uso criterioso do procedimento por parte desta categoria profissional
No presente estudo a taxa de episiotomia foi 42 Nestes casos a episiotomia pode ter sido
indicada devido a periacuteneo resistente no intuito de prevenir laceraccedilotildees graves mesmo que natildeo
haja respaldo cientiacutefico para tal praacutetica Tambeacutem em situaccedilotildees de estado fetal natildeo
tranquilizador durante o periacuteodo expulsivo jaacute com o feto em planos avanccedilados no intuito de
acelerar o nascimento ou mesmo por distoacutecia de ombro ou outra complicaccedilatildeo sendo uma
decisatildeo conjunta entre preceptor e residente Deve-se considerar que a baixas taxas de
28
episiotomia nos partos assistidos por enfermeiras residentes satildeo reflexo da atuaccedilatildeo da
preceptoria tanto de enfermeiras obstetras como de meacutedicos obstetras A episiotomia natildeo foi
realizada em 9538 dos partos o que mostra que as residentes em enfermagem obsteacutetrica
faziam uso seletivo do procedimento Um aspecto relevante deste estudo eacute que mesmo com a
baixa taxa de episiotomia encontrou-se pequenas taxas de laceraccedilotildees perineais de terceiro
(28) e quarto grau (028) Isso aponta para um modelo de assistecircncia obsteacutetrico com
incorporaccedilatildeo de praacuteticas baseadas em evidecircncias cientiacuteficas na maternidade do HRTN
Contato pele a pele
As praacuteticas referentes ao contato da matildee com seu bebecirc e ao aleitamento materno ainda na
sala de parto satildeo tambeacutem indicadores relevantes da qualidade da atenccedilatildeo ao parto
humanizado e segundo a OMS (1996) e MS (2001) deve ser encorajada no parto normal
(categoria A)
O passo quatro da Iniciativa Hospital Amigo da Crianccedila (IHAC) preconiza que os bebecircs que
tenham condiccedilotildees cliacutenicas favoraacuteveis permaneccedilam por pelo menos uma hora junto agrave pele da
matildee e que iniciem o aleitamento materno ainda na primeira meia hora apoacutes o nascimento
independentemente da via de parto (BRASIL 2010)
O contato pele a pele precoce melhora os resultados neonatais em termos de menor choro e
maior estabilidade cardiorrespiratoacuteria e aumenta significativamente o sucesso da
amamentaccedilatildeo sem efeitos negativos aparentes em curto e longo prazo segundo estudo de
meta-anaacutelise O contato pele a pele da matildee com o receacutem-nascido por pelo menos 30 minutos
na primeira hora de vida aleacutem de propiciar o envolvimento matildee-filho e o aleitamento materno
eacute um indicativo de que o parto transcorreu adequadamente Aleacutem disso favorece o viacutenculo
afetivo propiciando o reconhecimento entre matildee e filho pode aumentar a autoestima materna
diminuir a ansiedade melhorar os sentimentos de aceitaccedilatildeo do seu novo papel e a satisfaccedilatildeo
durante o processo de parto (MOORE et al 2012)
Apesar de o contato pele a pele ser uma praacutetica demonstradamente uacutetil e que deve ser
encorajada no parto normal especificamente tambeacutem pode e deve ser promovida no parto
29
operatoacuterio Sousa (2013) verificou em sua pesquisa que dos 89 receacutem-nascidos vivos o
contato precoce entre matildee e filho foi garantido em mais de 77 dos partos embora a maior
frequecircncia tenha ocorrido entre os filhos nascidos de parto normal
Na maternidade do HRTN o contato pele a pele eacute incentivado e apoiado por toda a equipe
multiprofissional sendo uma praacutetica consolidada conforme apontam os resultados deste
estudo As parturientes devem ser orientadas sobre os benefiacutecios desta praacutetica e preparadas
para receber seus RN apoacutes o nascimento A assistecircncia ao RN estaacutevel deve ser feita
preferencialmente no colo da matildee e quando houver necessidade de encaminhar o RN ao
berccedilo aquecido assim que este estabelecer condiccedilotildees favoraacuteveis deve retornar para o contato
pele a pele Assim como o contato pele a pele a amamentaccedilatildeo na primeira hora de vida
tambeacutem deve ser apoiada e estimulada respeitando o desejo da mulher
No presente estudo o contato pele a pele na primeira hora de vida foi realizado em 9440 dos
partos Os 475 em que natildeo foi realizado pode ter como justificativa o nascimento de um RN
deprimido sem condiccedilotildees cliacutenicas de permanecer com a matildee e que necessitaram de
assistecircncia pediaacutetrica seja reanimaccedilatildeo neonatal ou transferecircncia para unidade neonatal
Tambeacutem pode ter como justificativa impossibilidade materna ou desejo de natildeo realizar contato
pele a pele
Pela pactuaccedilatildeo da maternidade em estudo com a SMSA-BH a meta eacute que 100 dos receacutem-
nascidos vivos realizem contato pele a pele efetivo na primeira hora de vida Considerando
todos os partos realizados na instituiccedilatildeo no mesmo periacuteodo deste estudo este indicador variou
entre 905 em abril de 2013 a 960 em agosto de 2013 segundo dados institucionais
fornecidos pela coordenaccedilatildeo a maternidade Estes dados sinalizam boa incorporaccedilatildeo desta
praacutetica pela equipe mas indicam tambeacutem necessidade de melhoria para que seja atingida a
meta
Acompanhante
A presenccedila de acompanhante durante todo o periacuteodo de internaccedilatildeo eacute um direito conquistado
pelas mulheres assegurado na Lei nordm 111082005 regulamentado pelo Ministeacuterio da Sauacutede
30
pela Portaria nordm 24182005 portanto obrigatoacuterio em todas as instituiccedilotildees sejam elas puacuteblicas
ou privadas (BRASIL 2005) Esta praacutetica eacute classificada pela OMS como demonstradamente uacutetil
e que deve ser estimulada (categoria A)
A presenccedila do acompanhante durante o processo de parturiccedilatildeo pode proporcionar bem-estar
fiacutesico e emocional agrave mulher e benefiacutecios clinicamente significativos ao binocircmio matildee-filho Os
efeitos do suporte agrave mulher foram encontrados em recente meta-anaacutelise e estatildeo associados agrave
menor duraccedilatildeo do trabalho de parto uso de ocitocina reduccedilatildeo de cesariana e de partos
vaginais instrumentais diminuindo ainda a utilizaccedilatildeo de analgesia intraparto e melhorando os
iacutendices de Apgar no quinto minuto (SOUSA 2013)
Outros estudos destacam ainda a importacircncia do acompanhante quando este se envolve natildeo
soacute no apoio fiacutesico e emocional mas tambeacutem no desenvolvimento junto agrave parturiente de accedilotildees
como massagem auxiacutelio e encorajamento durante a deambulaccedilatildeo banho e tambeacutem no
periacuteodo expulsivo o que proporciona tambeacutem maior grau de satisfaccedilatildeo com o parto Sousa
(2013) verificou em sua pesquisa que quase a totalidade (922) das mulheres assistidas em
uma instituiccedilatildeo de sauacutede da rede puacuteblica de Belo Horizonte permaneceu com o acompanhante
de sua escolha durante o periacuteodo de internaccedilatildeo sendo a maioria o companheiro pai da
crianccedila (627)
No HRTN a presenccedila de acompanhante familiar de livre escolha eacute uma praacutetica consolidada
pela instituiccedilatildeo e apoiada pela equipe multiprofissional A valorizaccedilatildeo do acompanhante deve
acontece em todas as etapas da internaccedilatildeo durante o trabalho de parto os acompanhantes
podem ser encorajados a participar ativamente no apoio agrave parturiente ofertando meacutetodos
alternativos para aliacutevio da dor como massagens por exemplo No momento do parto quando
possiacutevel pode ser oferecido ao familiar que corte o cordatildeo umbilical o que pode ter grande
representaccedilatildeo simboacutelica para aquela famiacutelia No puerpeacuterio os acompanhantes devem ser
orientados junto aacute mulher sobre os cuidados com o RN aleitamento materno e como apoiar a
matildee na nova fase
No presente estudo houve acompanhante familiar em 960 dos partos assistidos pelas
enfermeiras residentes Partos sem acompanhante familiar foram apenas 37 Estes dados
31
corroboram com a afirmaccedilatildeo de que a presenccedila do acompanhante familiar eacute uma praacutetica
consolidada e respeitada pela equipe da maternidade do HRTN
Analgesia
Meacutetodos natildeo farmacoloacutegicos
A OMS (1996) recomenda que o uso de meacutetodos natildeo farmacoloacutegicos para aliacutevio da dor deve
ser privilegiado durante a assistecircncia ao trabalho de parto considerando-os como ldquopraacuteticas
reconhecidamente uacuteteis e que devem ser estimuladasrdquo Categoria A na recomendaccedilatildeo de boas
praacuteticas na assistecircncia ao parto
Entre as praacuteticas natildeo medicamentosas tem-se estudado o uso de acupuntura acupressura
hipnose teacutecnicas de relaxamento e respiraccedilatildeo aplicaccedilatildeo de frio e calor aromaterapia
aacuteudioanalgesia massagem deambulaccedilatildeo e banho de imersatildeo durante o parto (SILVA 2011)
Em um estudo de revisatildeo sistemaacutetica foram incluiacutedos 14 ensaios com 1448 parturientes que
utilizaram diferentes formas de tratamento para a dor (acupuntura hipnose audioanalgesia
aromaterapia massagem e relaxamento) A hipnose mostrou-se efetiva em termos de reduzir a
necessidade de meacutetodos farmacoloacutegicos para aliacutevio da dor aumentando o grau de satisfaccedilatildeo
materna Maior chance de parto vaginal e reduccedilatildeo da necessidade de analgesia A acupuntura
tambeacutem se associou a uma menor intensidade da dor e reduccedilatildeo do uso de ocitocina A eficaacutecia
de meacutetodos como acupressatildeo aromaterapia aacuteudioanalgesia relaxamento e massagem natildeo foi
ainda estabelecida sendo necessaacuterios ensaios cliacutenicos randomizados para avaliaccedilatildeo dessas
terapias complementares para aliacutevio da dor durante o trabalho de parto (PORTO 2010)
Deve-se considerar que o suporte contiacutenuo intraparto e as posiccedilotildees verticalizadas durante o
parto tambeacutem se associam agrave reduccedilatildeo da dor e maior grau de satisfaccedilatildeo materna como jaacute
demonstrado em revisotildees sistemaacuteticas A imersatildeo em aacutegua em banheiras ou similares durante
o trabalho de parto tem sido investigada como um meacutetodo de promoccedilatildeo de relaxamento e aliacutevio
da dor Em uma revisatildeo sistemaacutetica de 11 ensaios cliacutenicos a imersatildeo em aacutegua foi associada agrave
reduccedilatildeo no uso de analgesia e reduccedilatildeo no relato de dor sem prejudicar a duraccedilatildeo do trabalho
de parto as taxas de partos ciruacutergicos ou o bem-estar neonatal (PORTO 2010)
32
A SMSA-BH recomenda que os meacutetodos natildeo farmacoloacutegicos para aliacutevio da dor sejam ofertados
a 100 das mulheres em trabalho de parto De acordo com dados institucionais fornecidos
pela coordenaccedilatildeo da maternidade a oferta variou entre 7571 em julho de 2013 a 8778 em
julho de 2013 considerando todos os partos realizados na instituiccedilatildeo no periacuteodo de abril de
2013 a abril de 2014
No livro fonte de dados deste estudo a oferta de meacutetodos natildeo farmacoloacutegicos natildeo eacute registrada
natildeo sendo possiacutevel quantificar estes dados nos partos assistidos por REO mas pode-se inferir
que esta eacute uma praacutetica adotada pelas enfermeiras obstetras e residentes quando se observa
por exemplo as baixas taxas de analgesia farmacoloacutegica em torno de 16 nos partos
assistidos por estas profissionais
Meacutetodos farmacoloacutegicos
Classicamente vaacuterios meacutetodos farmacoloacutegicos foram propostos mas existe consenso
atualmente de que se algum meacutetodo farmacoloacutegico for indicado para aliacutevio da dor durante o
trabalho de parto a analgesia regional com peridural ou teacutecnica combinada (raquidiana e
peridural) deve ser empregada preferencialmente em relaccedilatildeo ao uso de opioacuteides sistecircmicos ou
analgesia inalatoacuteria A teacutecnica ideal para analgesia de parto deveria ter miacutenima ou ausente
transferecircncia placentaacuteria ausecircncia de efeitos sobre o fluxo sanguiacuteneo uteroplacentaacuterio efeitos
miacutenimos e reversiacuteveis sobre o feto e neonato ausecircncia de efeito ocitoacutecico ou tocoliacutetico e
ausecircncia de bloqueio motor (PORTO 2010)
Uma revisatildeo sistemaacutetica realizada em 2011 incluindo 38 estudos comprovou a eficaacutecia da
analgesia peridural para reduccedilatildeo da dor de mulheres durante o processo de parto mas
tambeacutem revelou maior risco de parto instrumental maior necessidade de ocitocina e aumento
da duraccedilatildeo do segundo estaacutegio do parto Natildeo houve associaccedilatildeo dessa intervenccedilatildeo com risco
de cesariana cefaleacuteia e escores de Apgar menores que sete no quinto minuto (AMORIM
2011)
Na maternidade em estudo a analgesia farmacoloacutegica seja por teacutecnica peridural ou
raquianestesia eacute considerada um direito da mulher de acordo com os princiacutepios da
humanizaccedilatildeo e eacute ofertada conforme desejo da parturiente apoacutes a oferta de diferentes meacutetodos
33
natildeo farmacoloacutegicos para aliacutevio da dor e sob orientaccedilotildees sobre os riscos e benefiacutecios do
procedimento ou nos casos em que haacute indicaccedilatildeo cliacutenica para realizaccedilatildeo do mesmo A teacutecnica
de analgesia empregada na instituiccedilatildeo permite na maior parte dos casos a deambulaccedilatildeo
movimentaccedilatildeo e uso concomitante de outros meacutetodos alternativos de aliacutevio da dor como
chuveiro Isto pode influenciar para o desfecho favoraacutevel dos partos conforme mostram as
evidecircncias sobre movimentaccedilatildeo e verticalizaccedilatildeo durante o trabalho de parto
A SMSA-BH recomenda a utilizaccedilatildeo de analgesia quando esgotados os recursos natildeo
farmacoloacutegicos para aliacutevio da dor em torno de 30 dos partos normais A proporccedilatildeo de parto
normal com analgesia variou de 141 em janeiro de 2014 e 279 em agosto de 2013
considerando todos os partos realizados na instituiccedilatildeo no mesmo periacuteodo deste estudo
Considerando os 1434 assistidos por EO no periacuteodo do estudo 147 recebeu analgesia por
teacutecnica peridural e 11 raquidiana Os demais 841 dos partos foi sem analgesia
farmacoloacutegica
No presente estudo a analgesia farmacoloacutegica foi realizada em 176 dos partos sendo 166
por teacutecnica peridural e 11 raquidiana Analgesia natildeo foi realizada em 822 dos partos
assistidos por REO Estes dados demonstram que a oferta de meacutetodos natildeo farmacoloacutegicos
para aliacutevio da dor pode ter sido influenciado positivamente na escolha da parturiente em
receber ou natildeo a analgesia farmacoloacutegica
Laceraccedilotildees perineais
Laceraccedilotildees perineais satildeo traumas em estruturas componentes da vagina que podem ocorrer
de forma espontacircnea durante a passagem do feto pelo canal de parto ou em decorrecircncia de
episiotomia as quais podem se prolongar
A laceraccedilatildeo de primeiro grau eacute aquela que natildeo atinge nenhum muacutesculo estendendo-se atraveacutes
da fuacutercula mucosa vaginal e da pele Jaacute a laceraccedilatildeo de segundo grau acomete os muacutesculos
perineais poreacutem sem lesatildeo do esfiacutencter retal A laceraccedilatildeo de terceiro grau atinge essa
estrutura e algumas vezes prolonga-se ateacute a parede anterior do reto Neste uacuteltimo caso em
que a parede do reto eacute comprometida por vezes utiliza-se o termo laceraccedilatildeo de quarto grau
As laceraccedilotildees de primeiro e segundo grau satildeo consideradas leves e laceraccedilotildees de terceiro e
34
quarto grau satildeo consideradas graves pois podem levar agrave incontinecircncia urinaacuteria e fecal sendo
estas uacuteltimas mais raras (REZENDE 2005)
A ocorrecircncia de laceraccedilotildees perineais no parto normal depende de diversos fatores que podem
estar relacionados agraves condiccedilotildees maternas ao feto ao parto em si e ao prestador de serviccedilo
Embora estes fatores natildeo estejam definitivamente estabelecidos existem evidecircncias indicando
o local do parto e o profissional que assiste a escolaridade materna a paridade a altura do
periacuteneo a duraccedilatildeo do segundo estaacutegio do parto a cicatriz perineal anterior a infusatildeo de
ocitocina a posiccedilatildeo no parto a analgesia farmacoloacutegica os puxos dirigidos as manobras de
proteccedilatildeo perineal o peso e o periacutemetro cefaacutelico do RN como fatores relacionados entre
outros Quanto a integridade perineal sua chance aumenta entre as mulheres com um ou mais
partos vaginais anteriores (RIESCO et al 2011)
Estudos tambeacutem tecircm buscado associaccedilatildeo entre a posiccedilatildeo materna no parto e as laceraccedilotildees
perineais Sousa (2013) verificou que a posiccedilatildeo deitada de lado juntamente com a posiccedilatildeo de
coacutecoras foram as que tiveram maior ocorrecircncia de laceraccedilotildees de primeiro grau principalmente
com 750 e 833 dos casos respectivamente Essas duas posiccedilotildees tambeacutem foram as que
mais favoreceram para que as mulheres tivessem laceraccedilotildees na pesquisa desenvolvida por
Souza (2011) em um CPN do Rio de Janeiro com incidecircncia de 502 nos partos assistidos
em posiccedilatildeo lateral e 696 naqueles assistidos de coacutecoras Em ambas pesquisas a posiccedilatildeo de
Gaskin foi a que teve menor incidecircncia de traumas perineais seguida da posiccedilatildeo
sentadareclinada
Entre as principais morbidades relacionadas estatildeo a dor perineal e o sangramento aumentado
Apoacutes o parto tambeacutem podem surgir hematuacuteria incapacidade vesical e incontinecircncia urinaacuteria A
disfunccedilatildeo geniturinaacuteria e sexual produzida pelo trauma perineal pode ser tambeacutem devida agrave
perda ou diminuiccedilatildeo do tocircnus muscular perineal Poreacutem esse achado contrasta com dados de
outros estudos os quais concluiacuteram que a via de parto a paridade a idade materna o peso do
receacutem-nascido (RN) e a episiotomia natildeo foram fatores determinantes para a reduccedilatildeo da forccedila
muscular perineal Considerando os problemas em curto prazo (perda sanguiacutenea necessidade
de sutura e dor perineal) e em longo prazo (disfunccedilotildees intestinais urinaacuterias e sexuais)
35
associados ao trauma perineal no parto sua prevenccedilatildeo reduccedilatildeo e reparaccedilatildeo adequada satildeo
fatores importantes para as mulheres e os profissionais que as assistem (RIESCO 2010)
Considerando os 1434 partos assistidos por EO em 304 houve periacuteneo iacutentegro 447
laceraccedilotildees de primeiro grau 228 laceraccedilotildees de segundo grau 195 de terceiro grau e
014 de quarto grau Tais resultados satildeo proacuteximos aos verificados neste estudo e
associados com as baixas taxas de episiotomia nos partos assistidos pelas enfermeiras
residentes corroboram com a recomendaccedilatildeo do uso seletivo da episiotomia como um praacutetica
favoraacutevel
Escore de Apgar
O momento de transiccedilatildeo da vida intrauterina para extrauterina eacute crucial para o desenvolvimento
do bebecirc e deve ser minuciosamente preparado e vivenciado Eacute indispensaacutevel que nos
primeiros minutos de vida do neonato seja realizada avaliaccedilatildeo completa e sistemaacutetica visando
identificar desvios da normalidade e que forneccedila agraves informaccedilotildees baacutesicas sobre a vitalidade e a
adaptaccedilatildeo do RN agrave vida fora do ventre materno (BARBOSA 2006)
A avaliaccedilatildeo realizada imediatamente apoacutes o parto eacute composta pelo o escore de Apgar sendo
complementada com a avaliaccedilatildeo do aspecto geral a medida dos sinais vitais e medidas
antropomeacutetricas O iacutendice de Apgar avalia cinco criteacuterios cliacutenicos cor da pele frequecircncia
cardiacuteaca irritabilidade reflexa respiraccedilatildeo e tocircnus muscular O RN eacute avaliado no primeiro e no
quinto minuto de vida e cada criteacuterio garante de 0 a 2 pontos desencadeando assim uma soma
adequada entre 7 e 10 pontos Quando a soma total resulta em 4 a 6 pontos sugere dificuldade
moderada do RN em adaptar-se e menor que 4 pode indicar sofrimento Julga-se assim o grau
de adaptaccedilatildeo imediata e o grau de depressatildeo neuroloacutegica do RN nos primeiros cinco minutos
de vida (SBP 2011)
O iacutendice Apgar tem sido pouco utilizado para avaliar a qualidade de assistecircncia ao parto sendo
considerado um indicador pontual aleacutem de natildeo ser utilizado para determinar o iniacutecio da
reanimaccedilatildeo neonatal No entanto sua aplicaccedilatildeo permite avaliar a resposta do neonato agraves
manobras realizadas e a eficaacutecia dessas manobras O Apgar no quinto minuto eacute mais utilizado
36
para avaliaccedilatildeo da adaptaccedilatildeo do RN por melhor representa-la se comparado ao Apgar de
primeiro minuto Se o escore eacute inferior a 7 no 5ordm minuto recomenda-se realizaacute-lo a cada cinco
minutos ateacute 20 minutos de vida Eacute necessaacuterio documentar o escore de Apgar de maneira
concomitante agrave dos procedimentos de reanimaccedilatildeo executados (SBP 2011)
Eacute importante considerar que um Apgar baixo natildeo eacute necessariamente resultado de uma
assistecircncia ao parto e ao neonato inadequada assim como um bom iacutendice de Apgar natildeo indica
boa qualidade assistencial ao binocircmio Este iacutendice entretanto eacute um bom indicador para
resultados perinatais a longo prazo aleacutem de ser considerado importante preditor da avaliaccedilatildeo
do bem-estar e do prognoacutestico inicial do receacutem-nascido A avaliaccedilatildeo imediata do RN pode ser
feita por pediatra ou outro profissional capacitado para prestar a assistecircncia necessaacuteria desde
o suporte baacutesico ateacute a reanimaccedilatildeo neonatal Na maternidade do HRTN o pediatra eacute o
profissional responsaacutevel pela assistecircncia ao RN na sala de parto A instituiccedilatildeo possui UTI
neonatal para onde satildeo encaminhados os RN que necessitam de cuidados especiacuteficos Os
neonatos que apresentam boa vitalidade satildeo colocados em contato pele a pele com as matildees e
apoacutes permanecem em alojamento conjunto ateacute a alta
Pela SMSA-BH a meta de Apgar lt7 no quinto minuto eacute no maacuteximo 3 Este indicador variou
entre 08 em fevereiro de 2014 a 24 em novembro de 2013 considerando todos os partos
realizados na instituiccedilatildeo no mesmo periacuteodo do estudo ou seja esteve sempre dentro da meta
estabelecida
No presente estudo as dados sobre escore de Apgar foram divididos em Apgar lt7 (644) e gt7
(9356) no primeiro minuto lt7 (084) e gt 7 (9916) no quinto minuto Tais dados mostram
que a quase totalidade dos RN apresentava boas condiccedilotildees de vitalidade no primeiro e quinto
minuto A este dado se associa o incentivo e a alta taxa de contato pele a pele precoce sendo
um dos fatores que contribuem para melhor adaptaccedilatildeo a vida extrauterina aleacutem de assistecircncia
qualificada aos RN que necessitam de cuidados especiacuteficos ou reanimaccedilatildeo
37
CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
Os resultados deste estudo evidenciam que a assistecircncia ao parto prestada pelas residentes
em enfermagem obsteacutetrica foi coerente com as recomendaccedilotildees de boas praacuteticas em todos os
aspectos analisados consolidando as evidecircncias literaacuterias sobre a assistecircncia ao parto
promovida por enfermeiras obstetras Foi possiacutevel observar maioria de partos em posiccedilotildees
verticalizadas uso seletivo de episiotomia com baixa incidecircncia de laceraccedilotildees perineais
graves alto iacutendice de contato pele a pele presenccedila de acompanhante na maioria dos partos
baixas taxas de analgesia farmacoloacutegica e escores de Apgar que demonstram boa vitalidade
fetal em quase todos os receacutem-nascidos Diante do exposto eacute possiacutevel concluir que a atuaccedilatildeo
das enfermeiras residentes em enfermagem obsteacutetrica contribuiu para a obtenccedilatildeo de
resultados obsteacutetricos e neonatais favoraacuteveis na maternidade do HRTN
Devido agrave forma de organizaccedilatildeo e registro dos procedimentos no livro utilizado para coleta de
dados natildeo foi possiacutevel avaliar algumas praacuteticas obsteacutetricas tais como uso de ocitocina
amniotomia oferta de meacutetodos natildeo farmacoloacutegicos para aliacutevio da dor oferta de liacutequidos
durante o trabalho de parto e uso de partograma Estes dados seriam importantes para uma
anaacutelise mais detalhada sobre a assistecircncia ao parto Os dados institucionais fornecidos pela
coordenaccedilatildeo da maternidade forneceram uma dimensatildeo de algumas destas praacuteticas na
maternidade contudo natildeo foi possiacutevel neste estudo avaliar quantitativamente tais
procedimentos somente nos partos assistidos por enfermeiras residentes Sugere-se ampliaccedilatildeo
dos indicadores no livro de registro e padronizaccedilatildeo no seu preenchimento para melhor
qualificaccedilatildeo dos dados da assistecircncia ao parto prestada elas enfermeiras obstetrasresidentes
A capacitaccedilatildeo profissional no modelo de residecircncia eacute intensa e exige dedicaccedilatildeo A extensa
carga horaacuteria praacutetica aliada agrave teoria satildeo determinantes para uma formaccedilatildeo qualificada e
humana das enfermeiras residentes A possibilidade de atuar efetivamente na assistecircncia em
conjunto com outras categorias profissionais enriquece a formaccedilatildeo abrangendo diferentes
fases e situaccedilotildees do ciclo graviacutedico-puerperal Eacute importante salientar que a capacitaccedilatildeo das
enfermeiras obstetras nesta modalidade pioneira de residecircncia soacute foi possiacutevel graccedilas ao
estiacutemulo governamental com recursos provenientes do programa Rede Cegonha e os
esforccedilos conjuntos da Escola de Enfermagem da UFMG e demais instituiccedilotildees envolvidas
38
Os resultados deste estudo evidenciam a incorporaccedilatildeo do modelo assistencial humanizado e
baseado em evidecircncias cientiacuteficas pela equipe do HRTN O modelo colaborativo de assistecircncia
obsteacutetrica pode gerar resultados favoraacuteveis e promissores com as atuaccedilotildees complementares
entre as diferentes categorias profissionais A praacutetica supervisionada durante todo o processo
de formaccedilatildeo e a avaliaccedilatildeo constante das habilidades adquiridas pelas residentes satildeo
fundamentais para a consolidaccedilatildeo do conhecimento para maior seguranccedila das aprendizes e
para a oferta de uma assistecircncia qualificada e humanizada a mulher receacutem nascido e famiacutelia
A instituiccedilatildeo que acolhe as enfermeiras residentes obteacutem retorno positivo pois a atuaccedilatildeo
preceptorada das mesmas resulta em assistecircncia qualificada que atende a perspectiva da
praacutetica baseada em evidecircncia cientiacutefica segura com baixo custo e bons resultados obsteacutetricos
e neonatais Os resultados da atuaccedilatildeo das enfermeiras residentes refletem o modelo
institucional incorporado o qual eacute transmitido as residentes pelos preceptores O incentivo a
formaccedilatildeo de enfermeiras obstetras eacute fundamental para o fortalecimento desta categoria
profissional para maior inserccedilatildeo destas profissionais em espaccedilos aonde a assistecircncia ao parto
ainda eacute meacutedico-centrada e para mudanccedila do modelo obsteacutetrico hegemocircnico nacional
39
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SOGC ndash Society of Obstetricians and Gynecologists of Canada Guidelines for the Management of Pregnancy at 41+0 to 42+0 Weeks JOGC september 2008
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VOGT SE et al Caracteriacutesticas da assistecircncia ao trabalho de parto em trecircs modelos de atenccedilatildeo no SUS no Municiacutepio de Belo Horizonte Minas Gerais Brasil Cad Sauacutede Puacuteblica v 27 n 9 p 1789-1800 2011
ANEXO 1
RECOMENDACcedilOtildeES DE BOAS PRAacuteTICAS DE ASSISTEcircNCIA AO PARTO SEGUNDO
CLASSIFICACcedilAtildeO DO MINISTEacuteRIO DA SAUacuteDE 2001
CATEGORIA A - PRAacuteTICAS DEMONSTRADAMENTE UacuteTEIS E QUE DEVEM SER
ESTIMULADAS
Plano individual determinando onde e por quem o nascimento seraacute realizado feito em
conjunto com a mulher durante a gestaccedilatildeo e comunicado a seu maridocompanheiro
Avaliaccedilatildeo do risco gestacional durante o preacute-natal reavaliado a cada contato com o
sistema de sauacutede
Respeito agrave escolha da matildee sobre o local do parto
Fornecimento de assistecircncia obsteacutetrica no niacutevel mais perifeacuterico onde o parto for viaacutevel e
seguro e onde a mulher se sentir segura e confiante
Respeito ao direito da mulher agrave privacidade no local do parto
Apoio empaacutetico pelos prestadores de serviccedilo durante o trabalho de parto e parto
Respeito agrave escolha da mulher sobre seus acompanhantes durante o trabalho de parto e
parto
Fornecimento agraves mulheres sobre todas as informaccedilotildees e explicaccedilotildees que desejarem
Oferta de liacutequidos por via oral durante o trabalho de parto e parto
Monitoramento fetal por meio de ausculta intermitente
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Monitoramento cuidadoso do progresso do parto por exemplo por meio do uso do
partograma da OMS
Monitoramento do bem-estar fiacutesico e emocional da mulher durante trabalho e parto e ao
teacutermino do processo de nascimento
Meacutetodos natildeo invasivos e natildeo farmacoloacutegicos de aliacutevio da dor como massagem e
teacutecnicas de relaxamento durante o trabalho de parto
Liberdade de posiccedilatildeo e movimento durante o trabalho de parto
Estiacutemulo a posiccedilotildees natildeo supinas durante o trabalho de parto
Uso rotineiro de ocitocina clampeamento tardio (1 a 3 minutos apoacutes o nascimento) e
traccedilatildeo controlada do cordatildeo durante o 3o estaacutegio do trabalho de parto
Condiccedilotildees esteacutereis ao cortar o cordatildeo
Prevenccedilatildeo da hipotermia do bebecirc
Contato pele a pele precoce entre matildee e filho e apoio ao iniacutecio da amamentaccedilatildeo na
primeira hora apoacutes o parto segundo as diretrizes da OMS sobre Aleitamento Materno
Exame rotineiro da placenta e membranas ovulares
CATEGORIA B - PRAacuteTICAS CLARAMENTE PREJUDICIAIS OU INEFICAZES E QUE DEVEM
SER ELIMINADAS
Uso rotineiro de enema
Uso rotineiro de tricotomia
Infusatildeo intravenosa de rotina no trabalho de parto
Cateterizaccedilatildeo venosa profilaacutetica de rotina
Uso rotineiro de posiccedilatildeo supina (decuacutebito dorsal) durante o trabalho de parto
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Exame retal
Uso de pelvimetria por Raios-X
Amniotomia precoce de rotina para diminuir a duraccedilatildeo do trabalho de parto
Administraccedilatildeo de ocitoacutecitos em qualquer momento antes do parto de um modo que natildeo
permite controlar seus efeitos
Uso de rotina da posiccedilatildeo de litotomia com ou sem estribos durante o trabalho de parto
Esforccedilo de puxo prolongado e dirigido (manobra de Valsalva) durante o segundo
estaacutegio do trabalho de parto
Massagem e distensatildeo do periacuteneo durante o segundo estaacutegio do trabalho de parto
Uso liberal e rotineiro de episiotomia
Uso de comprimidos orais de ergometrina no terceiro estaacutegio do trabalho de parto com
o objetivo de evitar ou controlar hemorragias
Uso rotineiro de ergometrina parenteral no terceiro estaacutegio do trabalho de parto
Lavagem uterina rotineira apoacutes o parto
Revisatildeo uterina (exploraccedilatildeo manual) rotineira apoacutes o parto
CATEGORIA C - PRAacuteTICAS SEM EVIDEcircNCIAS SUFICIENTES PARA APOIAR UMA
RECOMENDACcedilAtildeO CLARA E QUE DEVEM SER UTILIZADAS COM CAUTELA ATEacute QUE
MAIS PESQUISAS ESCLARECcedilAM A QUESTAtildeO
Meacutetodos natildeo farmacoloacutegicos de aliacutevio de dor durante o trabalho parto como ervas
imersatildeo em aacuteguas e estimulaccedilatildeo dos nervos
Amniotomia e ocitocina precoce de rotina no primeiro estaacutegio do trabalho de parto para
prevenccedilatildeo de progresso inadequado do parto
Pressatildeo do fundo uterino durante o trabalho de parto
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Manobras relacionadas agrave proteccedilatildeo do periacuteneo e ao manejo do poacutelo cefaacutelico no
momento do parto
Manipulaccedilatildeo ativa do feto no momento do parto
Estimulaccedilatildeo do mamilo para estimular a contratilidade uterina durante o terceiro estaacutegio
do trabalho de parto
CATEGORIA D - PRAacuteTICAS FREQUENTEMENTE USADAS DE MODO INADEQUADO
Restriccedilatildeo hiacutedrica e alimentar durante o trabalho de parto
Controle da dor por agentes sistecircmicos
Controle da dor por analgesia peridural
Monitoramento eletrocircnico fetal
Uso de maacutescaras e aventais esteacutereis durante a assistecircncia ao trabalho de parto
Exames vaginais repetidos ou frequumlentes especialmente por mais de um prestador de
serviccedilo
Correccedilatildeo da dinacircmica com utilizaccedilatildeo de ocitocina
Transferecircncia rotineira da parturiente para outra sala no iniacutecio do segundo estaacutegio do
trabalho de parto
Cateterizaccedilatildeo da bexiga
Estiacutemulo para o puxo quando se diagnostica dilataccedilatildeo cervical completa ou quase
completa antes que a mulher sinta o puxo involuntaacuterio
Clampeamento precoce do cordatildeo umbilical
Adesatildeo riacutegida a uma duraccedilatildeo estipulada do 2deg estaacutegio do trabalho de parto
Parto operatoacuterio e exploraccedilatildeo manual do uacutetero apoacutes o parto
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ANEXO 2
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ANEXO 3
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TABELA 2
Indicadores da assistecircncia ao trabalho de parto e parto prestada pelas residentes em
enfermagem obsteacutetrica na maternidade do HRTN Belo Horizonte MG
Variaacuteveis N
Variaacuteveis n
Posiccedilatildeo do parto
Analgesia
Semi-sentada 462 647
Natildeo 587 822
Banquinho 120 168
Peridural 119 166
Coacutecoras 56 78
Raquidiana 8 11
Decuacutebito dorsal 23 32
Litotocircmica 20 28
Contato pele a pele
Sentada 9 12
Sim 674 944
Gaskin 7 09
Natildeo 34 47
Decuacutebito lateral 7 09
Em peacute 4 05
Acompanhante
Ajoelhada 2 02
Sim 686 960
Natildeo 27 37
Episiotomia
Sim 30 42
Apgar no 1ordm minuto
Natildeo 681 954
lt7 46 64
gt7 668 935
Laceraccedilatildeo
Natildeo 194 271
Apgar no 5ordm minuto
1ordm grau 329 460
lt7 6 08
2ordm grau 169 236
gt7 708 991
3ordm grau 20 28
4ordm grau 2 02
Variaacutevel N Meacutedia Desvio Padratildeo Miacutenimo Maacuteximo
Apgar no 1ordm minuto 714 83 13 0 10
Apgar no 5ordm minuto 714 93 07 0 10
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Os resultados deste estudo mostram que a maioria dos partos assistidos por residentes em
enfermagem obsteacutetrica foram em posiccedilatildeo semi-sentada (647) as demais posiccedilotildees de parto
encontradas foram no banquinho (168) de coacutecoras (78) em decuacutebito dorsal (32) em
posiccedilatildeo litotocircmica (28) sentada (12) em Gaskin (09) em decuacutebito lateral (09) em
peacute (05) e ajoelhada (02) Considerando-se todas as posiccedilotildees de parto verticalizadas como
semi-sentada no banquinho Gaskin em peacute e ajoelhada encontrou-se uma taxa em torno de
92 de partos em posiccedilatildeo natildeo supina
A episiotomia foi realizada em apenas 420 dos partos Em 9538 dos casos as mulheres
foram poupadas deste procedimento Com relaccedilatildeo as laceraccedilotildees perineais a maioria das
mulheres apresentou laceraccedilotildees de primeiro grau (460) seguidas de periacuteneo iacutentegro
(271) Laceraccedilotildees de segundo grau acometeram 236 das mulheres Laceraccedilotildees graves
de terceiro grau (28) e de quarto grau (02) ocorreram em uma parcela pouco significativa
das mulheres assistidas pelas enfermeiras residentes
A analgesia farmacoloacutegica foi realizada em 177 das parturientes sendo em 166 por
teacutecnica peridural e 112 por teacutecnica raquidiana A analgesia farmacoloacutegica natildeo foi ofertada a
8221 das mulheres
O contato pele a pele na primeira hora de vida foi proporcionado a 9440 dos receacutem-
nascidos Em 47 a interaccedilatildeo pele a pele natildeo foi realizada
As parturientes contaram com a presenccedila de acompanhante familiar em 960 dos partos Os
partos sem acompanhante familiar representaram apenas 37
Os resultados sobre escore de Apgar foram gt7 no primeiro minuto em 935 dos neonatos e
gt7 no quinto minuto em 991 Tais dados mostram que a quase totalidade dos receacutem-
nascidos apresentava boas condiccedilotildees de vitalidade no primeiro e quinto minuto de vida
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DISCUSSAtildeO
Idade materna Paridade Nuacutemero de gestaccedilotildees
Segundo o MS as mulheres em idade reprodutiva ou seja de 10 a 49 anos representam 65
do total da populaccedilatildeo feminina conformando um grupo social importante e que merece
atenccedilatildeo no que se refere agrave elaboraccedilatildeo de poliacuteticas de sauacutede (BRASIL 2011)
Silva (2009) cita que mulheres muito jovens ou muito idosas satildeo consideradas de maior risco
para resultados adversos e complicaccedilotildees gestacionais no parto e perinatais
A OMS considera gravidez na adolescecircncia aquela que ocorre em mulheres entre 10 e 19
anos sendo que gestantes com menos de 14 anos satildeo mais vulneraacuteveis e mais expostas agrave
morbimortalidade A gravidez na adolescecircncia estaacute relacionada aacute condiccedilotildees de escolaridade e
fatores socioeconocircmicos como escolaridade renda dentre outros e no que se refere aos
riscos os principais referidos por Santos at al (2014) satildeo prematuridade e baixo peso ao
nascer Jaacute Gravena (2013) refere que estatildeo relacionados agrave gravidez precoce riscos
aumentados ao receacutem-nascido de baixo peso ao nascer deficiecircncias de micronutrientes e
restriccedilatildeo do crescimento intrauterino levando a alteraccedilotildees na evoluccedilatildeo dessa gestaccedilatildeo e no
crescimento fetal o que pode resultar tambeacutem em parto prematuro
Cesar (2011) em estudo sobre gestaccedilatildeo na adolescecircncia encontrou 2018 de matildees
adolescentes e mostrou que estas estiveram de forma sistemaacutetica em desvantagem em
relaccedilatildeo agraves demais matildees tanto no que se refere a caracteriacutesticas socioeconocircmicas quanto na
assistecircncia recebida durante a gestaccedilatildeo e o parto Afirma que as adolescentes possuiacuteam pior
niacutevel de escolaridade e renda familiar viviam mais comumente sem companheiro realizaram
um menor nuacutemero de consultas de preacute-natal iniciaram estas consultas mais tardiamente
referiram com maior frequecircncia a presenccedila de anemia e corrimento vaginal patoloacutegico e foram
mais submetidas ao uso de foacutercipe e episiotomia Considerando-se as categorias adolescentes
precoces e adolescentes do presente estudo tem-se uma taxa de 210 proacutexima da
encontrada por Cesar (2011)
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Mulheres entre 20 e 35 anos satildeo consideradas adultas jovens e apresentam resultados
obsteacutetricos e neonatais mais favoraacuteveis quando comparadas as adolescentes e a mulheres em
idade avanccedilada Neste estudo as adultas jovens representaram a maior parte da populaccedilatildeo
(695) Este achado corrobora para os resultados obsteacutetricos e neonatais favoraacuteveis aqui
verificados Gravena et al (2013) verificou em seu estudo que adolescentes e mulheres em
idade tardia tiveram probabilidade maior de parto cesaacutereo em relaccedilatildeo agraves adultas No que se
refere ao baixo peso ao nascer tanto as gestantes adolescentes quanto as em idade avanccedilada
apresentaram mais chance de possuiacuterem filhos receacutem-nascidos com baixo peso quando
comparadas as adultas
A taxa de fecundidade vem apresentando queda no Brasil nos uacuteltimos anos segundo dados do
Instituto Brasileiro de Geografia e Estatiacutestica (IBGE) em 2000 a taxa de fecundidade era de 24
filhos por mulher e em 2014 foi menor que 18 filhos por mulher (IBGE 2013) Dentre os vaacuterios
fatores que colaboraram para esta transiccedilatildeo na taxa de fecundidade encontram-se a
elaboraccedilatildeo e expansatildeo da estrateacutegia de sauacutede da famiacutelia e das poliacuteticas voltadas para a
mulher no ciclo graviacutedico puerperal principalmente a Poliacutetica Nacional de Direitos Sexuais e
Direitos Reprodutivos lanccedilada em 2005 e a Poliacutetica Nacional de Planejamento Familiar
elaborada em 2007 que permitiu as mulheres expansatildeo do acesso a informaccedilotildees sobre o
planejamento familiar reprodutivo e oferta de meacutetodos contraceptivos (BRASIL 2007)
Define-se gestaccedilatildeo tardia aquela que ocorre acima dos 35 anos e aquelas com mais de 45
anos satildeo consideradas gestaccedilotildees com idade materna avanccedilada Os nascimentos em mulheres
com 35 anos ou mais tem aumentado de forma consistente no Brasil tendecircncia observada
principalmente nos paiacuteses industrializados As mudanccedilas nos haacutebitos de vida como maior niacutevel
de escolaridade maior inserccedilatildeo no mercado de trabalho e na expectativa de vida da mulher
estimulam a postergaccedilatildeo do momento da primeira gravidez que acaba acontecendo em idades
superiores apoacutes serem atingidos outros objetivos de vida pessoais e profissionais Soma-se a
isso o advento da reproduccedilatildeo assistida que permite as mulheres engravidarem em idades mais
avanccediladas periacuteodo de comprovada diminuiccedilatildeo da fertilidade Haacute que se considerar que em
paiacuteses em desenvolvimento como o Brasil a maior parte das gestaccedilotildees tardias acontece em
situaccedilotildees de multiparidade o que tambeacutem envolve riscos (SILVA 2009)
21
A gestaccedilatildeo tardia apresenta risco similar a gestaccedilatildeo na adolescecircncia em alguns aspectos
conforme citado anteriormente e mais elevados em situaccedilotildees como abortamento espontacircneo
gravidez ectoacutepica anormalidades cromossocircmicas e malformaccedilotildees congecircnitas (SILVA 2009)
Gravena et al (2013) cita que nas mulheres com gestaccedilatildeo tardia tecircm sido observados mais
abortamentos espontacircneos e induzidos maior risco para mortalidade perinatal baixa vitalidade
do receacutem- nascido baixo peso ao nascer parto preacute-termo e fetos pequenos para idade
gestacional As gestaccedilotildees de mulheres de idade materna avanccedilada tecircm sido consideradas
como de alto risco em decorrecircncia principalmente da incidecircncia crescente de siacutendromes
hipertensivas ruptura prematura de membranas presenccedila de diabetes aleacutem de maior chance
do iacutendice de Apgar no quinto minuto ser menor que sete
Analisando os 1434 partos registrados no livro no mesmo periacuteodo e nos quais estatildeo incluiacutedos
os 714 partos das enfermeiras residentes o percentual de primiacuteparas e multiacuteparas foi de 415
e 583 respectivamente valores muito proacuteximos aos encontrados nos partos assistidos pelas
enfermeiras residentes
Idade gestacional
Conceitua-se gravidez preacute-termo aquela cuja idade gestacional encontra-se entre 22 e 37
semanas ou entre 154 a 259 dias (ACOG 2013) A prematuridade eacute um evento que afeta a
vida da famiacutelia e do RN de forma significativa envolvendo aspectos bioloacutegicos psicoloacutegicos e
sociais de difiacutecil mensuraccedilatildeo e que devem ser considerados pela equipe que assiste a famiacutelia
prematura (RAMOS 2009)
A prematuridade tem sido estudada como uma das causas importantes de mortalidade infantil
O receacutem-nascido imaturo apresenta desenvolvimento incompleto de oacutergatildeos como ceacuterebro e
pulmotildees aleacutem de limitaccedilatildeo da funccedilatildeo renal e imaturidade da funccedilatildeo hepaacutetica podendo sofrer
seacuterios comprometimentos ou intercorrecircncias (GRAVENA 2013) A literatura cita alguns fatores
de risco gestacionais associados agrave prematuridade tais como parto prematuro preacutevio gestaccedilatildeo
muacuteltipla histoacuteria materna de um ou mais abortos espontacircneos no segundo trimestre
comprimento cervical lt 30 cm baixo niacutevel socioeconocircmico idade materna lt18 anos ou gt40
22
anos primiparidade (mais frequente no primeiro filho) complicaccedilotildees maternas (cliacutenicas ou
obsteacutetricas) atividade fiacutesica aumentada tabagismo uso de cocaiacutena acompanhamento preacute-
natal inadequado ou ausente situaccedilotildees de alto estresse crescimento intrauterino restrito
(CIUR) anomalias congecircnitas polihidracircmnios ruptura prematura de membranas preacute-termo
(RPMPT) descolamento de placenta presenccedila de DIU mioma (particularmente submucoso ou
subplacentaacuterio) anomalias uterinas insuficiecircncia istmo-cervical infecccedilotildees maternas siacutendrome
antifosfoliacutepide trauma cirurgia (RAMOS 2009)
O American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG 2013) classifica a gravidez
aleacutem de 37 semanas da seguinte maneira
Termo precoce entre 37 semanas e 38 semanas e 6 dias
Termo completo entre 39 semanas e 40 semanas e 6 dias
Termo tardio entre 41 semanas e 41 semanas e 6 dias
Poacutes-termo 42 semanas em diante
Neste estudo a grande maioria dos partos assistidos pelas enfermeiras residentes foi de
gestaccedilotildees a termo (900) Tal fato se justifica pela maior atuaccedilatildeo da enfermagem obsteacutetrica
nas gestaccedilotildees de risco habitual A meacutedia de idade gestacional da amostra deste estudo foi de
38 semanas sendo a menor idade gestacional encontrada 24 semanas e a maior 42 semanas
Os partos preacute-termo e poacutes-termo ou seja de maior risco satildeo preferencialmente
acompanhados por meacutedico obstetra Eacute rotina da instituiccedilatildeo em estudo a induccedilatildeo do trabalho
de parto nas gestaccedilotildees acima de 41 semanas Tambeacutem por esse motivo pode-se justificar a
atuaccedilatildeo das enfermeiras residentes em menos de 05 de partos poacutes-termo
O ACOG define gestaccedilatildeo poacutes-termo ou gestaccedilatildeo prolongada como aquela que se estende
aleacutem de 42 semanas ou 294 dias de gestaccedilatildeo (ACOG 2013) Para Amorim (2010) as
gestaccedilotildees aleacutem de 42 semanas ocorrem em aproximadamente 5 dos casos jaacute as aleacutem de 41
semanas em cerca de 10 A causa mais comum de gestaccedilatildeo poacutes-termo eacute o erro de dataccedilatildeo
e quando realmente existe a causa eacute desconhecida sendo a primiparidade o principal fator de
risco associado Mais raramente outros fatores podem estar presentes como a anencefalia
23
deficiecircncia de sulfatase placentaacuteria feto do sexo masculino e predisposiccedilatildeo geneacutetica (BRASIL
2011) O maior temor relacionado agrave gestaccedilatildeo prolongada eacute de que ocorra insuficiecircncia
placentaacuteria com reduccedilatildeo do aporte de nutriente e oxigecircnio para o bebecirc o que pode acarretar
aumento da morbidade e mortalidade perinatal Com maior frequecircncia de morte perinatal
anormalidade da frequecircncia cardiacuteaca fetal intraparto eliminaccedilatildeo de mecocircnio macrossomia e
cesariana (AMORIM 2010)
No Brasil tem sido frequente a indicaccedilatildeo de cesariana quando a gestaccedilatildeo ultrapassa 40
semanas sobretudo no setor privado poreacutem esta conduta natildeo eacute corroborada por evidecircncias
Amorim (2010) em compilado sobre o tema cita uma revisatildeo sistemaacutetica publicada em 2003 na
qual concluiacuteram que a induccedilatildeo do parto a partir de 41 semanas quando comparada agrave conduta
expectante resultou em menor taxa de cesaacuterias (201 x 22) e de liacutequido amnioacutetico meconial
(224 x 277) poreacutem natildeo houve diferenccedila em termos de mortalidade perinatal escores de
Apgar admissatildeo em UTI neonatal e siacutendrome de aspiraccedilatildeo meconial Em 2012 outra revisatildeo
sistemaacutetica disponiacutevel na biblioteca Cochrane incluindo 22 ensaios cliacutenicos randomizados e
9383 mulheres submetidas aacute induccedilatildeo do parto mostrou reduccedilatildeo significativa do risco relativo de
morte perinatal e de cesariana Natildeo houve diferenccedila na taxa de natimortos ou de morte
neonatal nos dois grupos A incidecircncia da siacutendrome de aspiraccedilatildeo meconial foi menor no grupo
submetido agrave induccedilatildeo do parto poreacutem natildeo houve diferenccedila na frequecircncia de asfixia perinatal
baixos escores de Apgar e admissatildeo em UTI neonatal Os autores sugerem que a induccedilatildeo do
parto a partir de 41 semanas reduz as taxas de cesariana sem comprometer o prognoacutestico
perinatal Aleacutem disso o estudo mostrou maior satisfaccedilatildeo das gestantes submetidas agrave induccedilatildeo
do parto Recomenda-se que as mulheres sejam esclarecidas sobre riscos e benefiacutecios
associados agrave induccedilatildeo do parto a partir de 41 semanas (AMORIM 2010)
Posiccedilatildeo de parto
Os benefiacutecios da livre movimentaccedilatildeo da parturiente durante o trabalho de parto tais como a
reduccedilatildeo de sua duraccedilatildeo melhora do conforto materno e reduccedilatildeo do uso de analgeacutesicos satildeo
sustentados por evidecircncias cientiacuteficas (SOUSA 2013) A adoccedilatildeo de postura vertical e
movimentaccedilatildeo podem aleacutem de diminuir a dor materna facilitar a circulaccedilatildeo materno-fetal e a
descida do feto na pelve materna melhorar as contraccedilotildees uterinas e diminuir o trauma perineal
24
(SILVA 2011)
A OMS (1996) classifica como praacuteticas demonstradamente uacuteteis e que devem ser estimuladas
(categoria A) a liberdade de posiccedilatildeo e movimento durante o trabalho de parto e o estiacutemulo a
posiccedilotildees natildeo supinas durante o trabalho de parto Jaacute o uso rotineiro de posiccedilatildeo supina
(decuacutebito dorsal) durante o trabalho de parto e o uso de rotina da posiccedilatildeo de litotomia com ou
sem perneiras durante o trabalho de parto satildeo classificadas como praacuteticas claramente
prejudiciais e que devem ser eliminadas (categoria B)
Uma revisatildeo sistemaacutetica sobre assistecircncia ao segundo e terceiro periacuteodos do trabalho de parto
publicada em 2010 mostra que a posiccedilatildeo supina tem sido amplamente usada no segundo
periacuteodo do trabalho de parto contrariando a evidecircncia fisioloacutegica da reduccedilatildeo da eficiecircncia
uterina e do fluxo sanguiacuteneo placentaacuterio nessa posiccedilatildeo A posiccedilatildeo litotocircmica eacute ainda
recomendada em alguns tratados tradicionais de Obstetriacutecia mas as posiccedilotildees alternativas
incluem uma gama de posiccedilotildees que podem trazer benefiacutecios para o parto posiccedilatildeo lateral
(Sims) vertical (sentada semi-sentada de coacutecoras ou ajoelhada) e de quatro apoios A
imersatildeo em aacutegua durante o periacuteodo expulsivo do trabalho de parto aumentou o registro de
satisfaccedilatildeo por parte das parturientes no que diz respeito aos puxos mas ainda natildeo haacute
evidecircncias sobre os efeitos da imersatildeo em aacutegua no segundo estaacutegio especialmente sobre a
morbidade materna e neonatal (AMORIM 2010)
Estudos apontam que posiccedilotildees verticalizadas ou a posiccedilatildeo lateral associaram-se com reduccedilatildeo
da duraccedilatildeo do segundo periacuteodo do parto reduccedilatildeo nas anormalidades da frequecircncia cardiacuteaca
fetal bem como reduccedilatildeo de relatos de dor grave e episiotomia Ocorre no entanto maior perda
de sangue estimada (acima de 500 mL) sem repercussotildees cliacutenicas consideraacuteveis A conclusatildeo
dos revisores eacute que as mulheres devem ser encorajadas a parir na posiccedilatildeo que lhes for mais
confortaacutevel com o balanccedilo das evidecircncias a favor das posturas natildeo supinas (AMORIM 2010)
Mouta et al (2008) e Rocha Fonseca (2010) encontraram percentuais entre 50 e 78 de
posiccedilatildeo vertical em partos assistidos exclusivamente por enfermeiras obstetras em
maternidades puacuteblicas do Rio de Janeiro Em um CPN de Satildeo Paulo apenas 13 dos partos
foram assistidos em posiccedilatildeo horizontal contra 776 assistidos em posiccedilatildeo vertical (SOUZA
2011)
25
Sousa (2013) observou em seu estudo com 61 mulheres assistidas em Hospital da rede puacuteblica
de Belo Horizonte que mais de 75 pariram deitadas de costas com pernas levantadas sem
uso de perneiras As demais mulheres deram a luz em posiccedilatildeo de coacutecoras (98) deitada de
lado (66) sentadareclinada (66) ou Gaskin (16)
A maternidade do HRTN faz parte da rede de hospitais de Belo Horizonte que assinou o Termo
de Compromisso das Maternidades do SUS-BH estabelecido pela Comissatildeo Perinatal da
Secretaria Municipal de Sauacutede de Belo Horizonte (SMSA-BH) o qual estabelece metas para
diversos indicadores assistenciais objetivando humanizar a assistecircncia e reduzir as taxas de
cesariana nas maternidades da rede puacuteblica de Belo Horizonte No que se refere a posiccedilatildeo de
parto a SMSA-BH tem como meta que mais de 70 dos partos sejam realizados em posiccedilatildeo
natildeo supina Segundo dados institucionais fornecidos pela coordenaccedilatildeo da maternidade sobre
todos os partos do HRTN no mesmo periacuteodo deste estudo a taxa de partos em posiccedilatildeo natildeo
supina variou de 6202 em abril de 2014 a 8138 em abril de 2013
Diante dos resultados deste estudo eacute possiacutevel inferir que no HRTN a equipe incentiva e apoia o
uso de deambulaccedilatildeo e posiccedilotildees verticalizadas durante o trabalho de parto e periacuteodo expulsivo
As mulheres devem orientadas sobre os benefiacutecios da verticalizaccedilatildeo para a evoluccedilatildeo do
trabalho de parto No momento do parto deve haver incentivo agrave livre escolha da posiccedilatildeo dentro
das possibilidades da maternidade Ainda natildeo haacute disponibilidade de parto com imersatildeo em
aacutegua mas haacute quartos PPP (preacute-parto parto e poacutes-parto) com chuveiro bola suiacuteccedila banquinho
meia lua escada de Ling e espaccedilo fiacutesico que permite deambulaccedilatildeo Em alguns plantotildees a
equipe conta com a participaccedilatildeo das Doulas no cuidado agrave mulher em trabalho de parto
Os resultados deste estudo satildeo similares aos encontrados por Sousa (2013) o que mostra que
ambas as instituiccedilotildees componentes do SUS em Belo Horizonte que tem atuaccedilatildeo efetiva das
enfermeiras obstetras estimulam o parto em posiccedilotildees verticalizadas e provavelmente
respeitam a livre escolha da posiccedilatildeo de parto
O fato da maior parte dos partos serem em posiccedilatildeo semi-sentada gera certa inquietaccedilatildeo pois
26
sabe-se que esta posiccedilatildeo permite maior controle e melhor visibilidade sendo cocircmoda para o
profissional que assiste ao parto Outra justificativa possiacutevel para a grande porcentagem de
partos semi-sentada pode ser a falta de informaccedilatildeo eou orientaccedilatildeo das
mulheresacompanhantes sobre a possibilidade de parirem em outras posiccedilotildees que lhe sejam
confortaacuteveis Ressalta-se a necessidade de orientaccedilatildeo e incentivo quanto agrave liberdade de
posiccedilatildeo e sobre os benefiacutecios das posiccedilotildees verticalizadas para o trabalho de parto e periacuteodo
expulsivo desmitificando a claacutessica posiccedilatildeo de parto e empoderando-as a escolher a posiccedilatildeo
que lhes for mais confortaacutevel
Episiotomia
A episiotomia foi inicialmente proposta com o objetivo de facilitar o parto reduzindo o trauma
perineal e facilitando o reparo Entretanto natildeo obstante a indicaccedilatildeo de livros-texto sua
realizaccedilatildeo de rotina natildeo pode ser recomendada uma vez que existem vaacuterias evidecircncias de que
natildeo eacute necessaacuteria e de que pode ser prejudicial (AMORIM 2010)
Entre as principais morbidades relacionadas agrave episiotomia estatildeo a dor perineal e o
sangramento aumentado Nesses casos devido a urgecircncia os traumas perineais muitas vezes
satildeo suturados sem a boa visualizaccedilatildeo do local podendo produzir acidentes com lesatildeo no trato
geniturinaacuterio e nas estruturas do assoalho peacutelvico causando hipermobilidade uretral e prolapso
genital Apoacutes o parto tambeacutem podem surgir hematuacuteria incapacidade vesical e incontinecircncia
urinaacuteria (RIESCO et al 2011)
A OMS (1996) considera o uso liberal e rotineiro de episiotomia uma praacutetica claramente
prejudicial e que deve ser eliminada (categoria B) Embora os dados disponiacuteveis na literatura
revelem que a realizaccedilatildeo de episiotomia natildeo cumpre os objetivos que justificariam sua
realizaccedilatildeo de forma rotineira sejam eles a prevenccedilatildeo de lesotildees nas genitais da matildee ou na
cabeccedila do receacutem-nascido ainda hoje tal intervenccedilatildeo permanece sendo usada de forma
abusiva em muitas instituiccedilotildees de sauacutede
Em revisatildeo sistemaacutetica incluindo oito ensaios cliacutenicos (n=5541) observou-se que comparada
agrave episiotomia de rotina a episiotomia seletiva (com indicaccedilatildeo precisa) esteve associada com
27
menos trauma perineal grave menor necessidade de suturas menos complicaccedilotildees na
cicatrizaccedilatildeo e mais trauma perineal anterior Natildeo houve diferenccedila na frequecircncia de trauma
vaginal ou perineal grave dispareunia incontinecircncia urinaacuteria ou dor intensa Os revisores
recomendam que a episiotomia natildeo seja realizada rotineiramente e quando necessaacuteria seja
realizada com o consentimento poacutes-informaccedilatildeo da parturiente (AMORIM 2010)
Cesar (2011) encontrou ocorrecircncia meacutedia de episiotomia de 72 entre as 2557 gestantes
estudadas no Sul do Brasil Houve variaccedilatildeo de 86 entre as adolescentes e 66 entre as
demais matildees As taxas encontradas foram bastante elevadas principalmente entre as
adolescentes o que indica baixa incorporaccedilatildeo de praacuteticas baseadas em evidecircncia na
assistecircncia ao parto no cenaacuterio do estudo
Em contrapartida Sousa (2013) verificou em seu estudo em uma maternidade da rede puacuteblica
de Belo Horizonte iacutendice de episiotomia em torno de 11 e observou seguranccedila na praacutetica dos
profissionais de sauacutede envolvidos na assistecircncia ao parto da instituiccedilatildeo estudada no que se
refere ao uso seletivo desse procedimento e aos criteacuterios de utilizaccedilatildeo Tal instituiccedilatildeo tem
princiacutepios humanizados e grande inserccedilatildeo de enfermeiras obstetras na assistecircncia ao parto o
que pode tambeacutem ter justificado a baixa taxa de episiotomia encontrada
Considerando todos os partos realizados no HRTN no periacuteodo deste estudo a taxa de
episiotomia variou entre 90 em abril de 2013 a 149 em abril de 2014 A SMSA-BH tem
como meta de realizaccedilatildeo de episiotomia em menos de 30 dos partos vaginais Considerando
os 1434 partos assistidos por EO no mesmo periacuteodo a taxa de episiotomia foi de 46 o que
mostra uso criterioso do procedimento por parte desta categoria profissional
No presente estudo a taxa de episiotomia foi 42 Nestes casos a episiotomia pode ter sido
indicada devido a periacuteneo resistente no intuito de prevenir laceraccedilotildees graves mesmo que natildeo
haja respaldo cientiacutefico para tal praacutetica Tambeacutem em situaccedilotildees de estado fetal natildeo
tranquilizador durante o periacuteodo expulsivo jaacute com o feto em planos avanccedilados no intuito de
acelerar o nascimento ou mesmo por distoacutecia de ombro ou outra complicaccedilatildeo sendo uma
decisatildeo conjunta entre preceptor e residente Deve-se considerar que a baixas taxas de
28
episiotomia nos partos assistidos por enfermeiras residentes satildeo reflexo da atuaccedilatildeo da
preceptoria tanto de enfermeiras obstetras como de meacutedicos obstetras A episiotomia natildeo foi
realizada em 9538 dos partos o que mostra que as residentes em enfermagem obsteacutetrica
faziam uso seletivo do procedimento Um aspecto relevante deste estudo eacute que mesmo com a
baixa taxa de episiotomia encontrou-se pequenas taxas de laceraccedilotildees perineais de terceiro
(28) e quarto grau (028) Isso aponta para um modelo de assistecircncia obsteacutetrico com
incorporaccedilatildeo de praacuteticas baseadas em evidecircncias cientiacuteficas na maternidade do HRTN
Contato pele a pele
As praacuteticas referentes ao contato da matildee com seu bebecirc e ao aleitamento materno ainda na
sala de parto satildeo tambeacutem indicadores relevantes da qualidade da atenccedilatildeo ao parto
humanizado e segundo a OMS (1996) e MS (2001) deve ser encorajada no parto normal
(categoria A)
O passo quatro da Iniciativa Hospital Amigo da Crianccedila (IHAC) preconiza que os bebecircs que
tenham condiccedilotildees cliacutenicas favoraacuteveis permaneccedilam por pelo menos uma hora junto agrave pele da
matildee e que iniciem o aleitamento materno ainda na primeira meia hora apoacutes o nascimento
independentemente da via de parto (BRASIL 2010)
O contato pele a pele precoce melhora os resultados neonatais em termos de menor choro e
maior estabilidade cardiorrespiratoacuteria e aumenta significativamente o sucesso da
amamentaccedilatildeo sem efeitos negativos aparentes em curto e longo prazo segundo estudo de
meta-anaacutelise O contato pele a pele da matildee com o receacutem-nascido por pelo menos 30 minutos
na primeira hora de vida aleacutem de propiciar o envolvimento matildee-filho e o aleitamento materno
eacute um indicativo de que o parto transcorreu adequadamente Aleacutem disso favorece o viacutenculo
afetivo propiciando o reconhecimento entre matildee e filho pode aumentar a autoestima materna
diminuir a ansiedade melhorar os sentimentos de aceitaccedilatildeo do seu novo papel e a satisfaccedilatildeo
durante o processo de parto (MOORE et al 2012)
Apesar de o contato pele a pele ser uma praacutetica demonstradamente uacutetil e que deve ser
encorajada no parto normal especificamente tambeacutem pode e deve ser promovida no parto
29
operatoacuterio Sousa (2013) verificou em sua pesquisa que dos 89 receacutem-nascidos vivos o
contato precoce entre matildee e filho foi garantido em mais de 77 dos partos embora a maior
frequecircncia tenha ocorrido entre os filhos nascidos de parto normal
Na maternidade do HRTN o contato pele a pele eacute incentivado e apoiado por toda a equipe
multiprofissional sendo uma praacutetica consolidada conforme apontam os resultados deste
estudo As parturientes devem ser orientadas sobre os benefiacutecios desta praacutetica e preparadas
para receber seus RN apoacutes o nascimento A assistecircncia ao RN estaacutevel deve ser feita
preferencialmente no colo da matildee e quando houver necessidade de encaminhar o RN ao
berccedilo aquecido assim que este estabelecer condiccedilotildees favoraacuteveis deve retornar para o contato
pele a pele Assim como o contato pele a pele a amamentaccedilatildeo na primeira hora de vida
tambeacutem deve ser apoiada e estimulada respeitando o desejo da mulher
No presente estudo o contato pele a pele na primeira hora de vida foi realizado em 9440 dos
partos Os 475 em que natildeo foi realizado pode ter como justificativa o nascimento de um RN
deprimido sem condiccedilotildees cliacutenicas de permanecer com a matildee e que necessitaram de
assistecircncia pediaacutetrica seja reanimaccedilatildeo neonatal ou transferecircncia para unidade neonatal
Tambeacutem pode ter como justificativa impossibilidade materna ou desejo de natildeo realizar contato
pele a pele
Pela pactuaccedilatildeo da maternidade em estudo com a SMSA-BH a meta eacute que 100 dos receacutem-
nascidos vivos realizem contato pele a pele efetivo na primeira hora de vida Considerando
todos os partos realizados na instituiccedilatildeo no mesmo periacuteodo deste estudo este indicador variou
entre 905 em abril de 2013 a 960 em agosto de 2013 segundo dados institucionais
fornecidos pela coordenaccedilatildeo a maternidade Estes dados sinalizam boa incorporaccedilatildeo desta
praacutetica pela equipe mas indicam tambeacutem necessidade de melhoria para que seja atingida a
meta
Acompanhante
A presenccedila de acompanhante durante todo o periacuteodo de internaccedilatildeo eacute um direito conquistado
pelas mulheres assegurado na Lei nordm 111082005 regulamentado pelo Ministeacuterio da Sauacutede
30
pela Portaria nordm 24182005 portanto obrigatoacuterio em todas as instituiccedilotildees sejam elas puacuteblicas
ou privadas (BRASIL 2005) Esta praacutetica eacute classificada pela OMS como demonstradamente uacutetil
e que deve ser estimulada (categoria A)
A presenccedila do acompanhante durante o processo de parturiccedilatildeo pode proporcionar bem-estar
fiacutesico e emocional agrave mulher e benefiacutecios clinicamente significativos ao binocircmio matildee-filho Os
efeitos do suporte agrave mulher foram encontrados em recente meta-anaacutelise e estatildeo associados agrave
menor duraccedilatildeo do trabalho de parto uso de ocitocina reduccedilatildeo de cesariana e de partos
vaginais instrumentais diminuindo ainda a utilizaccedilatildeo de analgesia intraparto e melhorando os
iacutendices de Apgar no quinto minuto (SOUSA 2013)
Outros estudos destacam ainda a importacircncia do acompanhante quando este se envolve natildeo
soacute no apoio fiacutesico e emocional mas tambeacutem no desenvolvimento junto agrave parturiente de accedilotildees
como massagem auxiacutelio e encorajamento durante a deambulaccedilatildeo banho e tambeacutem no
periacuteodo expulsivo o que proporciona tambeacutem maior grau de satisfaccedilatildeo com o parto Sousa
(2013) verificou em sua pesquisa que quase a totalidade (922) das mulheres assistidas em
uma instituiccedilatildeo de sauacutede da rede puacuteblica de Belo Horizonte permaneceu com o acompanhante
de sua escolha durante o periacuteodo de internaccedilatildeo sendo a maioria o companheiro pai da
crianccedila (627)
No HRTN a presenccedila de acompanhante familiar de livre escolha eacute uma praacutetica consolidada
pela instituiccedilatildeo e apoiada pela equipe multiprofissional A valorizaccedilatildeo do acompanhante deve
acontece em todas as etapas da internaccedilatildeo durante o trabalho de parto os acompanhantes
podem ser encorajados a participar ativamente no apoio agrave parturiente ofertando meacutetodos
alternativos para aliacutevio da dor como massagens por exemplo No momento do parto quando
possiacutevel pode ser oferecido ao familiar que corte o cordatildeo umbilical o que pode ter grande
representaccedilatildeo simboacutelica para aquela famiacutelia No puerpeacuterio os acompanhantes devem ser
orientados junto aacute mulher sobre os cuidados com o RN aleitamento materno e como apoiar a
matildee na nova fase
No presente estudo houve acompanhante familiar em 960 dos partos assistidos pelas
enfermeiras residentes Partos sem acompanhante familiar foram apenas 37 Estes dados
31
corroboram com a afirmaccedilatildeo de que a presenccedila do acompanhante familiar eacute uma praacutetica
consolidada e respeitada pela equipe da maternidade do HRTN
Analgesia
Meacutetodos natildeo farmacoloacutegicos
A OMS (1996) recomenda que o uso de meacutetodos natildeo farmacoloacutegicos para aliacutevio da dor deve
ser privilegiado durante a assistecircncia ao trabalho de parto considerando-os como ldquopraacuteticas
reconhecidamente uacuteteis e que devem ser estimuladasrdquo Categoria A na recomendaccedilatildeo de boas
praacuteticas na assistecircncia ao parto
Entre as praacuteticas natildeo medicamentosas tem-se estudado o uso de acupuntura acupressura
hipnose teacutecnicas de relaxamento e respiraccedilatildeo aplicaccedilatildeo de frio e calor aromaterapia
aacuteudioanalgesia massagem deambulaccedilatildeo e banho de imersatildeo durante o parto (SILVA 2011)
Em um estudo de revisatildeo sistemaacutetica foram incluiacutedos 14 ensaios com 1448 parturientes que
utilizaram diferentes formas de tratamento para a dor (acupuntura hipnose audioanalgesia
aromaterapia massagem e relaxamento) A hipnose mostrou-se efetiva em termos de reduzir a
necessidade de meacutetodos farmacoloacutegicos para aliacutevio da dor aumentando o grau de satisfaccedilatildeo
materna Maior chance de parto vaginal e reduccedilatildeo da necessidade de analgesia A acupuntura
tambeacutem se associou a uma menor intensidade da dor e reduccedilatildeo do uso de ocitocina A eficaacutecia
de meacutetodos como acupressatildeo aromaterapia aacuteudioanalgesia relaxamento e massagem natildeo foi
ainda estabelecida sendo necessaacuterios ensaios cliacutenicos randomizados para avaliaccedilatildeo dessas
terapias complementares para aliacutevio da dor durante o trabalho de parto (PORTO 2010)
Deve-se considerar que o suporte contiacutenuo intraparto e as posiccedilotildees verticalizadas durante o
parto tambeacutem se associam agrave reduccedilatildeo da dor e maior grau de satisfaccedilatildeo materna como jaacute
demonstrado em revisotildees sistemaacuteticas A imersatildeo em aacutegua em banheiras ou similares durante
o trabalho de parto tem sido investigada como um meacutetodo de promoccedilatildeo de relaxamento e aliacutevio
da dor Em uma revisatildeo sistemaacutetica de 11 ensaios cliacutenicos a imersatildeo em aacutegua foi associada agrave
reduccedilatildeo no uso de analgesia e reduccedilatildeo no relato de dor sem prejudicar a duraccedilatildeo do trabalho
de parto as taxas de partos ciruacutergicos ou o bem-estar neonatal (PORTO 2010)
32
A SMSA-BH recomenda que os meacutetodos natildeo farmacoloacutegicos para aliacutevio da dor sejam ofertados
a 100 das mulheres em trabalho de parto De acordo com dados institucionais fornecidos
pela coordenaccedilatildeo da maternidade a oferta variou entre 7571 em julho de 2013 a 8778 em
julho de 2013 considerando todos os partos realizados na instituiccedilatildeo no periacuteodo de abril de
2013 a abril de 2014
No livro fonte de dados deste estudo a oferta de meacutetodos natildeo farmacoloacutegicos natildeo eacute registrada
natildeo sendo possiacutevel quantificar estes dados nos partos assistidos por REO mas pode-se inferir
que esta eacute uma praacutetica adotada pelas enfermeiras obstetras e residentes quando se observa
por exemplo as baixas taxas de analgesia farmacoloacutegica em torno de 16 nos partos
assistidos por estas profissionais
Meacutetodos farmacoloacutegicos
Classicamente vaacuterios meacutetodos farmacoloacutegicos foram propostos mas existe consenso
atualmente de que se algum meacutetodo farmacoloacutegico for indicado para aliacutevio da dor durante o
trabalho de parto a analgesia regional com peridural ou teacutecnica combinada (raquidiana e
peridural) deve ser empregada preferencialmente em relaccedilatildeo ao uso de opioacuteides sistecircmicos ou
analgesia inalatoacuteria A teacutecnica ideal para analgesia de parto deveria ter miacutenima ou ausente
transferecircncia placentaacuteria ausecircncia de efeitos sobre o fluxo sanguiacuteneo uteroplacentaacuterio efeitos
miacutenimos e reversiacuteveis sobre o feto e neonato ausecircncia de efeito ocitoacutecico ou tocoliacutetico e
ausecircncia de bloqueio motor (PORTO 2010)
Uma revisatildeo sistemaacutetica realizada em 2011 incluindo 38 estudos comprovou a eficaacutecia da
analgesia peridural para reduccedilatildeo da dor de mulheres durante o processo de parto mas
tambeacutem revelou maior risco de parto instrumental maior necessidade de ocitocina e aumento
da duraccedilatildeo do segundo estaacutegio do parto Natildeo houve associaccedilatildeo dessa intervenccedilatildeo com risco
de cesariana cefaleacuteia e escores de Apgar menores que sete no quinto minuto (AMORIM
2011)
Na maternidade em estudo a analgesia farmacoloacutegica seja por teacutecnica peridural ou
raquianestesia eacute considerada um direito da mulher de acordo com os princiacutepios da
humanizaccedilatildeo e eacute ofertada conforme desejo da parturiente apoacutes a oferta de diferentes meacutetodos
33
natildeo farmacoloacutegicos para aliacutevio da dor e sob orientaccedilotildees sobre os riscos e benefiacutecios do
procedimento ou nos casos em que haacute indicaccedilatildeo cliacutenica para realizaccedilatildeo do mesmo A teacutecnica
de analgesia empregada na instituiccedilatildeo permite na maior parte dos casos a deambulaccedilatildeo
movimentaccedilatildeo e uso concomitante de outros meacutetodos alternativos de aliacutevio da dor como
chuveiro Isto pode influenciar para o desfecho favoraacutevel dos partos conforme mostram as
evidecircncias sobre movimentaccedilatildeo e verticalizaccedilatildeo durante o trabalho de parto
A SMSA-BH recomenda a utilizaccedilatildeo de analgesia quando esgotados os recursos natildeo
farmacoloacutegicos para aliacutevio da dor em torno de 30 dos partos normais A proporccedilatildeo de parto
normal com analgesia variou de 141 em janeiro de 2014 e 279 em agosto de 2013
considerando todos os partos realizados na instituiccedilatildeo no mesmo periacuteodo deste estudo
Considerando os 1434 assistidos por EO no periacuteodo do estudo 147 recebeu analgesia por
teacutecnica peridural e 11 raquidiana Os demais 841 dos partos foi sem analgesia
farmacoloacutegica
No presente estudo a analgesia farmacoloacutegica foi realizada em 176 dos partos sendo 166
por teacutecnica peridural e 11 raquidiana Analgesia natildeo foi realizada em 822 dos partos
assistidos por REO Estes dados demonstram que a oferta de meacutetodos natildeo farmacoloacutegicos
para aliacutevio da dor pode ter sido influenciado positivamente na escolha da parturiente em
receber ou natildeo a analgesia farmacoloacutegica
Laceraccedilotildees perineais
Laceraccedilotildees perineais satildeo traumas em estruturas componentes da vagina que podem ocorrer
de forma espontacircnea durante a passagem do feto pelo canal de parto ou em decorrecircncia de
episiotomia as quais podem se prolongar
A laceraccedilatildeo de primeiro grau eacute aquela que natildeo atinge nenhum muacutesculo estendendo-se atraveacutes
da fuacutercula mucosa vaginal e da pele Jaacute a laceraccedilatildeo de segundo grau acomete os muacutesculos
perineais poreacutem sem lesatildeo do esfiacutencter retal A laceraccedilatildeo de terceiro grau atinge essa
estrutura e algumas vezes prolonga-se ateacute a parede anterior do reto Neste uacuteltimo caso em
que a parede do reto eacute comprometida por vezes utiliza-se o termo laceraccedilatildeo de quarto grau
As laceraccedilotildees de primeiro e segundo grau satildeo consideradas leves e laceraccedilotildees de terceiro e
34
quarto grau satildeo consideradas graves pois podem levar agrave incontinecircncia urinaacuteria e fecal sendo
estas uacuteltimas mais raras (REZENDE 2005)
A ocorrecircncia de laceraccedilotildees perineais no parto normal depende de diversos fatores que podem
estar relacionados agraves condiccedilotildees maternas ao feto ao parto em si e ao prestador de serviccedilo
Embora estes fatores natildeo estejam definitivamente estabelecidos existem evidecircncias indicando
o local do parto e o profissional que assiste a escolaridade materna a paridade a altura do
periacuteneo a duraccedilatildeo do segundo estaacutegio do parto a cicatriz perineal anterior a infusatildeo de
ocitocina a posiccedilatildeo no parto a analgesia farmacoloacutegica os puxos dirigidos as manobras de
proteccedilatildeo perineal o peso e o periacutemetro cefaacutelico do RN como fatores relacionados entre
outros Quanto a integridade perineal sua chance aumenta entre as mulheres com um ou mais
partos vaginais anteriores (RIESCO et al 2011)
Estudos tambeacutem tecircm buscado associaccedilatildeo entre a posiccedilatildeo materna no parto e as laceraccedilotildees
perineais Sousa (2013) verificou que a posiccedilatildeo deitada de lado juntamente com a posiccedilatildeo de
coacutecoras foram as que tiveram maior ocorrecircncia de laceraccedilotildees de primeiro grau principalmente
com 750 e 833 dos casos respectivamente Essas duas posiccedilotildees tambeacutem foram as que
mais favoreceram para que as mulheres tivessem laceraccedilotildees na pesquisa desenvolvida por
Souza (2011) em um CPN do Rio de Janeiro com incidecircncia de 502 nos partos assistidos
em posiccedilatildeo lateral e 696 naqueles assistidos de coacutecoras Em ambas pesquisas a posiccedilatildeo de
Gaskin foi a que teve menor incidecircncia de traumas perineais seguida da posiccedilatildeo
sentadareclinada
Entre as principais morbidades relacionadas estatildeo a dor perineal e o sangramento aumentado
Apoacutes o parto tambeacutem podem surgir hematuacuteria incapacidade vesical e incontinecircncia urinaacuteria A
disfunccedilatildeo geniturinaacuteria e sexual produzida pelo trauma perineal pode ser tambeacutem devida agrave
perda ou diminuiccedilatildeo do tocircnus muscular perineal Poreacutem esse achado contrasta com dados de
outros estudos os quais concluiacuteram que a via de parto a paridade a idade materna o peso do
receacutem-nascido (RN) e a episiotomia natildeo foram fatores determinantes para a reduccedilatildeo da forccedila
muscular perineal Considerando os problemas em curto prazo (perda sanguiacutenea necessidade
de sutura e dor perineal) e em longo prazo (disfunccedilotildees intestinais urinaacuterias e sexuais)
35
associados ao trauma perineal no parto sua prevenccedilatildeo reduccedilatildeo e reparaccedilatildeo adequada satildeo
fatores importantes para as mulheres e os profissionais que as assistem (RIESCO 2010)
Considerando os 1434 partos assistidos por EO em 304 houve periacuteneo iacutentegro 447
laceraccedilotildees de primeiro grau 228 laceraccedilotildees de segundo grau 195 de terceiro grau e
014 de quarto grau Tais resultados satildeo proacuteximos aos verificados neste estudo e
associados com as baixas taxas de episiotomia nos partos assistidos pelas enfermeiras
residentes corroboram com a recomendaccedilatildeo do uso seletivo da episiotomia como um praacutetica
favoraacutevel
Escore de Apgar
O momento de transiccedilatildeo da vida intrauterina para extrauterina eacute crucial para o desenvolvimento
do bebecirc e deve ser minuciosamente preparado e vivenciado Eacute indispensaacutevel que nos
primeiros minutos de vida do neonato seja realizada avaliaccedilatildeo completa e sistemaacutetica visando
identificar desvios da normalidade e que forneccedila agraves informaccedilotildees baacutesicas sobre a vitalidade e a
adaptaccedilatildeo do RN agrave vida fora do ventre materno (BARBOSA 2006)
A avaliaccedilatildeo realizada imediatamente apoacutes o parto eacute composta pelo o escore de Apgar sendo
complementada com a avaliaccedilatildeo do aspecto geral a medida dos sinais vitais e medidas
antropomeacutetricas O iacutendice de Apgar avalia cinco criteacuterios cliacutenicos cor da pele frequecircncia
cardiacuteaca irritabilidade reflexa respiraccedilatildeo e tocircnus muscular O RN eacute avaliado no primeiro e no
quinto minuto de vida e cada criteacuterio garante de 0 a 2 pontos desencadeando assim uma soma
adequada entre 7 e 10 pontos Quando a soma total resulta em 4 a 6 pontos sugere dificuldade
moderada do RN em adaptar-se e menor que 4 pode indicar sofrimento Julga-se assim o grau
de adaptaccedilatildeo imediata e o grau de depressatildeo neuroloacutegica do RN nos primeiros cinco minutos
de vida (SBP 2011)
O iacutendice Apgar tem sido pouco utilizado para avaliar a qualidade de assistecircncia ao parto sendo
considerado um indicador pontual aleacutem de natildeo ser utilizado para determinar o iniacutecio da
reanimaccedilatildeo neonatal No entanto sua aplicaccedilatildeo permite avaliar a resposta do neonato agraves
manobras realizadas e a eficaacutecia dessas manobras O Apgar no quinto minuto eacute mais utilizado
36
para avaliaccedilatildeo da adaptaccedilatildeo do RN por melhor representa-la se comparado ao Apgar de
primeiro minuto Se o escore eacute inferior a 7 no 5ordm minuto recomenda-se realizaacute-lo a cada cinco
minutos ateacute 20 minutos de vida Eacute necessaacuterio documentar o escore de Apgar de maneira
concomitante agrave dos procedimentos de reanimaccedilatildeo executados (SBP 2011)
Eacute importante considerar que um Apgar baixo natildeo eacute necessariamente resultado de uma
assistecircncia ao parto e ao neonato inadequada assim como um bom iacutendice de Apgar natildeo indica
boa qualidade assistencial ao binocircmio Este iacutendice entretanto eacute um bom indicador para
resultados perinatais a longo prazo aleacutem de ser considerado importante preditor da avaliaccedilatildeo
do bem-estar e do prognoacutestico inicial do receacutem-nascido A avaliaccedilatildeo imediata do RN pode ser
feita por pediatra ou outro profissional capacitado para prestar a assistecircncia necessaacuteria desde
o suporte baacutesico ateacute a reanimaccedilatildeo neonatal Na maternidade do HRTN o pediatra eacute o
profissional responsaacutevel pela assistecircncia ao RN na sala de parto A instituiccedilatildeo possui UTI
neonatal para onde satildeo encaminhados os RN que necessitam de cuidados especiacuteficos Os
neonatos que apresentam boa vitalidade satildeo colocados em contato pele a pele com as matildees e
apoacutes permanecem em alojamento conjunto ateacute a alta
Pela SMSA-BH a meta de Apgar lt7 no quinto minuto eacute no maacuteximo 3 Este indicador variou
entre 08 em fevereiro de 2014 a 24 em novembro de 2013 considerando todos os partos
realizados na instituiccedilatildeo no mesmo periacuteodo do estudo ou seja esteve sempre dentro da meta
estabelecida
No presente estudo as dados sobre escore de Apgar foram divididos em Apgar lt7 (644) e gt7
(9356) no primeiro minuto lt7 (084) e gt 7 (9916) no quinto minuto Tais dados mostram
que a quase totalidade dos RN apresentava boas condiccedilotildees de vitalidade no primeiro e quinto
minuto A este dado se associa o incentivo e a alta taxa de contato pele a pele precoce sendo
um dos fatores que contribuem para melhor adaptaccedilatildeo a vida extrauterina aleacutem de assistecircncia
qualificada aos RN que necessitam de cuidados especiacuteficos ou reanimaccedilatildeo
37
CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
Os resultados deste estudo evidenciam que a assistecircncia ao parto prestada pelas residentes
em enfermagem obsteacutetrica foi coerente com as recomendaccedilotildees de boas praacuteticas em todos os
aspectos analisados consolidando as evidecircncias literaacuterias sobre a assistecircncia ao parto
promovida por enfermeiras obstetras Foi possiacutevel observar maioria de partos em posiccedilotildees
verticalizadas uso seletivo de episiotomia com baixa incidecircncia de laceraccedilotildees perineais
graves alto iacutendice de contato pele a pele presenccedila de acompanhante na maioria dos partos
baixas taxas de analgesia farmacoloacutegica e escores de Apgar que demonstram boa vitalidade
fetal em quase todos os receacutem-nascidos Diante do exposto eacute possiacutevel concluir que a atuaccedilatildeo
das enfermeiras residentes em enfermagem obsteacutetrica contribuiu para a obtenccedilatildeo de
resultados obsteacutetricos e neonatais favoraacuteveis na maternidade do HRTN
Devido agrave forma de organizaccedilatildeo e registro dos procedimentos no livro utilizado para coleta de
dados natildeo foi possiacutevel avaliar algumas praacuteticas obsteacutetricas tais como uso de ocitocina
amniotomia oferta de meacutetodos natildeo farmacoloacutegicos para aliacutevio da dor oferta de liacutequidos
durante o trabalho de parto e uso de partograma Estes dados seriam importantes para uma
anaacutelise mais detalhada sobre a assistecircncia ao parto Os dados institucionais fornecidos pela
coordenaccedilatildeo da maternidade forneceram uma dimensatildeo de algumas destas praacuteticas na
maternidade contudo natildeo foi possiacutevel neste estudo avaliar quantitativamente tais
procedimentos somente nos partos assistidos por enfermeiras residentes Sugere-se ampliaccedilatildeo
dos indicadores no livro de registro e padronizaccedilatildeo no seu preenchimento para melhor
qualificaccedilatildeo dos dados da assistecircncia ao parto prestada elas enfermeiras obstetrasresidentes
A capacitaccedilatildeo profissional no modelo de residecircncia eacute intensa e exige dedicaccedilatildeo A extensa
carga horaacuteria praacutetica aliada agrave teoria satildeo determinantes para uma formaccedilatildeo qualificada e
humana das enfermeiras residentes A possibilidade de atuar efetivamente na assistecircncia em
conjunto com outras categorias profissionais enriquece a formaccedilatildeo abrangendo diferentes
fases e situaccedilotildees do ciclo graviacutedico-puerperal Eacute importante salientar que a capacitaccedilatildeo das
enfermeiras obstetras nesta modalidade pioneira de residecircncia soacute foi possiacutevel graccedilas ao
estiacutemulo governamental com recursos provenientes do programa Rede Cegonha e os
esforccedilos conjuntos da Escola de Enfermagem da UFMG e demais instituiccedilotildees envolvidas
38
Os resultados deste estudo evidenciam a incorporaccedilatildeo do modelo assistencial humanizado e
baseado em evidecircncias cientiacuteficas pela equipe do HRTN O modelo colaborativo de assistecircncia
obsteacutetrica pode gerar resultados favoraacuteveis e promissores com as atuaccedilotildees complementares
entre as diferentes categorias profissionais A praacutetica supervisionada durante todo o processo
de formaccedilatildeo e a avaliaccedilatildeo constante das habilidades adquiridas pelas residentes satildeo
fundamentais para a consolidaccedilatildeo do conhecimento para maior seguranccedila das aprendizes e
para a oferta de uma assistecircncia qualificada e humanizada a mulher receacutem nascido e famiacutelia
A instituiccedilatildeo que acolhe as enfermeiras residentes obteacutem retorno positivo pois a atuaccedilatildeo
preceptorada das mesmas resulta em assistecircncia qualificada que atende a perspectiva da
praacutetica baseada em evidecircncia cientiacutefica segura com baixo custo e bons resultados obsteacutetricos
e neonatais Os resultados da atuaccedilatildeo das enfermeiras residentes refletem o modelo
institucional incorporado o qual eacute transmitido as residentes pelos preceptores O incentivo a
formaccedilatildeo de enfermeiras obstetras eacute fundamental para o fortalecimento desta categoria
profissional para maior inserccedilatildeo destas profissionais em espaccedilos aonde a assistecircncia ao parto
ainda eacute meacutedico-centrada e para mudanccedila do modelo obsteacutetrico hegemocircnico nacional
39
REFEREcircNCIAS
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ANEXO 1
RECOMENDACcedilOtildeES DE BOAS PRAacuteTICAS DE ASSISTEcircNCIA AO PARTO SEGUNDO
CLASSIFICACcedilAtildeO DO MINISTEacuteRIO DA SAUacuteDE 2001
CATEGORIA A - PRAacuteTICAS DEMONSTRADAMENTE UacuteTEIS E QUE DEVEM SER
ESTIMULADAS
Plano individual determinando onde e por quem o nascimento seraacute realizado feito em
conjunto com a mulher durante a gestaccedilatildeo e comunicado a seu maridocompanheiro
Avaliaccedilatildeo do risco gestacional durante o preacute-natal reavaliado a cada contato com o
sistema de sauacutede
Respeito agrave escolha da matildee sobre o local do parto
Fornecimento de assistecircncia obsteacutetrica no niacutevel mais perifeacuterico onde o parto for viaacutevel e
seguro e onde a mulher se sentir segura e confiante
Respeito ao direito da mulher agrave privacidade no local do parto
Apoio empaacutetico pelos prestadores de serviccedilo durante o trabalho de parto e parto
Respeito agrave escolha da mulher sobre seus acompanhantes durante o trabalho de parto e
parto
Fornecimento agraves mulheres sobre todas as informaccedilotildees e explicaccedilotildees que desejarem
Oferta de liacutequidos por via oral durante o trabalho de parto e parto
Monitoramento fetal por meio de ausculta intermitente
43
Monitoramento cuidadoso do progresso do parto por exemplo por meio do uso do
partograma da OMS
Monitoramento do bem-estar fiacutesico e emocional da mulher durante trabalho e parto e ao
teacutermino do processo de nascimento
Meacutetodos natildeo invasivos e natildeo farmacoloacutegicos de aliacutevio da dor como massagem e
teacutecnicas de relaxamento durante o trabalho de parto
Liberdade de posiccedilatildeo e movimento durante o trabalho de parto
Estiacutemulo a posiccedilotildees natildeo supinas durante o trabalho de parto
Uso rotineiro de ocitocina clampeamento tardio (1 a 3 minutos apoacutes o nascimento) e
traccedilatildeo controlada do cordatildeo durante o 3o estaacutegio do trabalho de parto
Condiccedilotildees esteacutereis ao cortar o cordatildeo
Prevenccedilatildeo da hipotermia do bebecirc
Contato pele a pele precoce entre matildee e filho e apoio ao iniacutecio da amamentaccedilatildeo na
primeira hora apoacutes o parto segundo as diretrizes da OMS sobre Aleitamento Materno
Exame rotineiro da placenta e membranas ovulares
CATEGORIA B - PRAacuteTICAS CLARAMENTE PREJUDICIAIS OU INEFICAZES E QUE DEVEM
SER ELIMINADAS
Uso rotineiro de enema
Uso rotineiro de tricotomia
Infusatildeo intravenosa de rotina no trabalho de parto
Cateterizaccedilatildeo venosa profilaacutetica de rotina
Uso rotineiro de posiccedilatildeo supina (decuacutebito dorsal) durante o trabalho de parto
44
Exame retal
Uso de pelvimetria por Raios-X
Amniotomia precoce de rotina para diminuir a duraccedilatildeo do trabalho de parto
Administraccedilatildeo de ocitoacutecitos em qualquer momento antes do parto de um modo que natildeo
permite controlar seus efeitos
Uso de rotina da posiccedilatildeo de litotomia com ou sem estribos durante o trabalho de parto
Esforccedilo de puxo prolongado e dirigido (manobra de Valsalva) durante o segundo
estaacutegio do trabalho de parto
Massagem e distensatildeo do periacuteneo durante o segundo estaacutegio do trabalho de parto
Uso liberal e rotineiro de episiotomia
Uso de comprimidos orais de ergometrina no terceiro estaacutegio do trabalho de parto com
o objetivo de evitar ou controlar hemorragias
Uso rotineiro de ergometrina parenteral no terceiro estaacutegio do trabalho de parto
Lavagem uterina rotineira apoacutes o parto
Revisatildeo uterina (exploraccedilatildeo manual) rotineira apoacutes o parto
CATEGORIA C - PRAacuteTICAS SEM EVIDEcircNCIAS SUFICIENTES PARA APOIAR UMA
RECOMENDACcedilAtildeO CLARA E QUE DEVEM SER UTILIZADAS COM CAUTELA ATEacute QUE
MAIS PESQUISAS ESCLARECcedilAM A QUESTAtildeO
Meacutetodos natildeo farmacoloacutegicos de aliacutevio de dor durante o trabalho parto como ervas
imersatildeo em aacuteguas e estimulaccedilatildeo dos nervos
Amniotomia e ocitocina precoce de rotina no primeiro estaacutegio do trabalho de parto para
prevenccedilatildeo de progresso inadequado do parto
Pressatildeo do fundo uterino durante o trabalho de parto
45
Manobras relacionadas agrave proteccedilatildeo do periacuteneo e ao manejo do poacutelo cefaacutelico no
momento do parto
Manipulaccedilatildeo ativa do feto no momento do parto
Estimulaccedilatildeo do mamilo para estimular a contratilidade uterina durante o terceiro estaacutegio
do trabalho de parto
CATEGORIA D - PRAacuteTICAS FREQUENTEMENTE USADAS DE MODO INADEQUADO
Restriccedilatildeo hiacutedrica e alimentar durante o trabalho de parto
Controle da dor por agentes sistecircmicos
Controle da dor por analgesia peridural
Monitoramento eletrocircnico fetal
Uso de maacutescaras e aventais esteacutereis durante a assistecircncia ao trabalho de parto
Exames vaginais repetidos ou frequumlentes especialmente por mais de um prestador de
serviccedilo
Correccedilatildeo da dinacircmica com utilizaccedilatildeo de ocitocina
Transferecircncia rotineira da parturiente para outra sala no iniacutecio do segundo estaacutegio do
trabalho de parto
Cateterizaccedilatildeo da bexiga
Estiacutemulo para o puxo quando se diagnostica dilataccedilatildeo cervical completa ou quase
completa antes que a mulher sinta o puxo involuntaacuterio
Clampeamento precoce do cordatildeo umbilical
Adesatildeo riacutegida a uma duraccedilatildeo estipulada do 2deg estaacutegio do trabalho de parto
Parto operatoacuterio e exploraccedilatildeo manual do uacutetero apoacutes o parto
46
ANEXO 2
47
48
ANEXO 3
49
18
Os resultados deste estudo mostram que a maioria dos partos assistidos por residentes em
enfermagem obsteacutetrica foram em posiccedilatildeo semi-sentada (647) as demais posiccedilotildees de parto
encontradas foram no banquinho (168) de coacutecoras (78) em decuacutebito dorsal (32) em
posiccedilatildeo litotocircmica (28) sentada (12) em Gaskin (09) em decuacutebito lateral (09) em
peacute (05) e ajoelhada (02) Considerando-se todas as posiccedilotildees de parto verticalizadas como
semi-sentada no banquinho Gaskin em peacute e ajoelhada encontrou-se uma taxa em torno de
92 de partos em posiccedilatildeo natildeo supina
A episiotomia foi realizada em apenas 420 dos partos Em 9538 dos casos as mulheres
foram poupadas deste procedimento Com relaccedilatildeo as laceraccedilotildees perineais a maioria das
mulheres apresentou laceraccedilotildees de primeiro grau (460) seguidas de periacuteneo iacutentegro
(271) Laceraccedilotildees de segundo grau acometeram 236 das mulheres Laceraccedilotildees graves
de terceiro grau (28) e de quarto grau (02) ocorreram em uma parcela pouco significativa
das mulheres assistidas pelas enfermeiras residentes
A analgesia farmacoloacutegica foi realizada em 177 das parturientes sendo em 166 por
teacutecnica peridural e 112 por teacutecnica raquidiana A analgesia farmacoloacutegica natildeo foi ofertada a
8221 das mulheres
O contato pele a pele na primeira hora de vida foi proporcionado a 9440 dos receacutem-
nascidos Em 47 a interaccedilatildeo pele a pele natildeo foi realizada
As parturientes contaram com a presenccedila de acompanhante familiar em 960 dos partos Os
partos sem acompanhante familiar representaram apenas 37
Os resultados sobre escore de Apgar foram gt7 no primeiro minuto em 935 dos neonatos e
gt7 no quinto minuto em 991 Tais dados mostram que a quase totalidade dos receacutem-
nascidos apresentava boas condiccedilotildees de vitalidade no primeiro e quinto minuto de vida
19
DISCUSSAtildeO
Idade materna Paridade Nuacutemero de gestaccedilotildees
Segundo o MS as mulheres em idade reprodutiva ou seja de 10 a 49 anos representam 65
do total da populaccedilatildeo feminina conformando um grupo social importante e que merece
atenccedilatildeo no que se refere agrave elaboraccedilatildeo de poliacuteticas de sauacutede (BRASIL 2011)
Silva (2009) cita que mulheres muito jovens ou muito idosas satildeo consideradas de maior risco
para resultados adversos e complicaccedilotildees gestacionais no parto e perinatais
A OMS considera gravidez na adolescecircncia aquela que ocorre em mulheres entre 10 e 19
anos sendo que gestantes com menos de 14 anos satildeo mais vulneraacuteveis e mais expostas agrave
morbimortalidade A gravidez na adolescecircncia estaacute relacionada aacute condiccedilotildees de escolaridade e
fatores socioeconocircmicos como escolaridade renda dentre outros e no que se refere aos
riscos os principais referidos por Santos at al (2014) satildeo prematuridade e baixo peso ao
nascer Jaacute Gravena (2013) refere que estatildeo relacionados agrave gravidez precoce riscos
aumentados ao receacutem-nascido de baixo peso ao nascer deficiecircncias de micronutrientes e
restriccedilatildeo do crescimento intrauterino levando a alteraccedilotildees na evoluccedilatildeo dessa gestaccedilatildeo e no
crescimento fetal o que pode resultar tambeacutem em parto prematuro
Cesar (2011) em estudo sobre gestaccedilatildeo na adolescecircncia encontrou 2018 de matildees
adolescentes e mostrou que estas estiveram de forma sistemaacutetica em desvantagem em
relaccedilatildeo agraves demais matildees tanto no que se refere a caracteriacutesticas socioeconocircmicas quanto na
assistecircncia recebida durante a gestaccedilatildeo e o parto Afirma que as adolescentes possuiacuteam pior
niacutevel de escolaridade e renda familiar viviam mais comumente sem companheiro realizaram
um menor nuacutemero de consultas de preacute-natal iniciaram estas consultas mais tardiamente
referiram com maior frequecircncia a presenccedila de anemia e corrimento vaginal patoloacutegico e foram
mais submetidas ao uso de foacutercipe e episiotomia Considerando-se as categorias adolescentes
precoces e adolescentes do presente estudo tem-se uma taxa de 210 proacutexima da
encontrada por Cesar (2011)
20
Mulheres entre 20 e 35 anos satildeo consideradas adultas jovens e apresentam resultados
obsteacutetricos e neonatais mais favoraacuteveis quando comparadas as adolescentes e a mulheres em
idade avanccedilada Neste estudo as adultas jovens representaram a maior parte da populaccedilatildeo
(695) Este achado corrobora para os resultados obsteacutetricos e neonatais favoraacuteveis aqui
verificados Gravena et al (2013) verificou em seu estudo que adolescentes e mulheres em
idade tardia tiveram probabilidade maior de parto cesaacutereo em relaccedilatildeo agraves adultas No que se
refere ao baixo peso ao nascer tanto as gestantes adolescentes quanto as em idade avanccedilada
apresentaram mais chance de possuiacuterem filhos receacutem-nascidos com baixo peso quando
comparadas as adultas
A taxa de fecundidade vem apresentando queda no Brasil nos uacuteltimos anos segundo dados do
Instituto Brasileiro de Geografia e Estatiacutestica (IBGE) em 2000 a taxa de fecundidade era de 24
filhos por mulher e em 2014 foi menor que 18 filhos por mulher (IBGE 2013) Dentre os vaacuterios
fatores que colaboraram para esta transiccedilatildeo na taxa de fecundidade encontram-se a
elaboraccedilatildeo e expansatildeo da estrateacutegia de sauacutede da famiacutelia e das poliacuteticas voltadas para a
mulher no ciclo graviacutedico puerperal principalmente a Poliacutetica Nacional de Direitos Sexuais e
Direitos Reprodutivos lanccedilada em 2005 e a Poliacutetica Nacional de Planejamento Familiar
elaborada em 2007 que permitiu as mulheres expansatildeo do acesso a informaccedilotildees sobre o
planejamento familiar reprodutivo e oferta de meacutetodos contraceptivos (BRASIL 2007)
Define-se gestaccedilatildeo tardia aquela que ocorre acima dos 35 anos e aquelas com mais de 45
anos satildeo consideradas gestaccedilotildees com idade materna avanccedilada Os nascimentos em mulheres
com 35 anos ou mais tem aumentado de forma consistente no Brasil tendecircncia observada
principalmente nos paiacuteses industrializados As mudanccedilas nos haacutebitos de vida como maior niacutevel
de escolaridade maior inserccedilatildeo no mercado de trabalho e na expectativa de vida da mulher
estimulam a postergaccedilatildeo do momento da primeira gravidez que acaba acontecendo em idades
superiores apoacutes serem atingidos outros objetivos de vida pessoais e profissionais Soma-se a
isso o advento da reproduccedilatildeo assistida que permite as mulheres engravidarem em idades mais
avanccediladas periacuteodo de comprovada diminuiccedilatildeo da fertilidade Haacute que se considerar que em
paiacuteses em desenvolvimento como o Brasil a maior parte das gestaccedilotildees tardias acontece em
situaccedilotildees de multiparidade o que tambeacutem envolve riscos (SILVA 2009)
21
A gestaccedilatildeo tardia apresenta risco similar a gestaccedilatildeo na adolescecircncia em alguns aspectos
conforme citado anteriormente e mais elevados em situaccedilotildees como abortamento espontacircneo
gravidez ectoacutepica anormalidades cromossocircmicas e malformaccedilotildees congecircnitas (SILVA 2009)
Gravena et al (2013) cita que nas mulheres com gestaccedilatildeo tardia tecircm sido observados mais
abortamentos espontacircneos e induzidos maior risco para mortalidade perinatal baixa vitalidade
do receacutem- nascido baixo peso ao nascer parto preacute-termo e fetos pequenos para idade
gestacional As gestaccedilotildees de mulheres de idade materna avanccedilada tecircm sido consideradas
como de alto risco em decorrecircncia principalmente da incidecircncia crescente de siacutendromes
hipertensivas ruptura prematura de membranas presenccedila de diabetes aleacutem de maior chance
do iacutendice de Apgar no quinto minuto ser menor que sete
Analisando os 1434 partos registrados no livro no mesmo periacuteodo e nos quais estatildeo incluiacutedos
os 714 partos das enfermeiras residentes o percentual de primiacuteparas e multiacuteparas foi de 415
e 583 respectivamente valores muito proacuteximos aos encontrados nos partos assistidos pelas
enfermeiras residentes
Idade gestacional
Conceitua-se gravidez preacute-termo aquela cuja idade gestacional encontra-se entre 22 e 37
semanas ou entre 154 a 259 dias (ACOG 2013) A prematuridade eacute um evento que afeta a
vida da famiacutelia e do RN de forma significativa envolvendo aspectos bioloacutegicos psicoloacutegicos e
sociais de difiacutecil mensuraccedilatildeo e que devem ser considerados pela equipe que assiste a famiacutelia
prematura (RAMOS 2009)
A prematuridade tem sido estudada como uma das causas importantes de mortalidade infantil
O receacutem-nascido imaturo apresenta desenvolvimento incompleto de oacutergatildeos como ceacuterebro e
pulmotildees aleacutem de limitaccedilatildeo da funccedilatildeo renal e imaturidade da funccedilatildeo hepaacutetica podendo sofrer
seacuterios comprometimentos ou intercorrecircncias (GRAVENA 2013) A literatura cita alguns fatores
de risco gestacionais associados agrave prematuridade tais como parto prematuro preacutevio gestaccedilatildeo
muacuteltipla histoacuteria materna de um ou mais abortos espontacircneos no segundo trimestre
comprimento cervical lt 30 cm baixo niacutevel socioeconocircmico idade materna lt18 anos ou gt40
22
anos primiparidade (mais frequente no primeiro filho) complicaccedilotildees maternas (cliacutenicas ou
obsteacutetricas) atividade fiacutesica aumentada tabagismo uso de cocaiacutena acompanhamento preacute-
natal inadequado ou ausente situaccedilotildees de alto estresse crescimento intrauterino restrito
(CIUR) anomalias congecircnitas polihidracircmnios ruptura prematura de membranas preacute-termo
(RPMPT) descolamento de placenta presenccedila de DIU mioma (particularmente submucoso ou
subplacentaacuterio) anomalias uterinas insuficiecircncia istmo-cervical infecccedilotildees maternas siacutendrome
antifosfoliacutepide trauma cirurgia (RAMOS 2009)
O American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG 2013) classifica a gravidez
aleacutem de 37 semanas da seguinte maneira
Termo precoce entre 37 semanas e 38 semanas e 6 dias
Termo completo entre 39 semanas e 40 semanas e 6 dias
Termo tardio entre 41 semanas e 41 semanas e 6 dias
Poacutes-termo 42 semanas em diante
Neste estudo a grande maioria dos partos assistidos pelas enfermeiras residentes foi de
gestaccedilotildees a termo (900) Tal fato se justifica pela maior atuaccedilatildeo da enfermagem obsteacutetrica
nas gestaccedilotildees de risco habitual A meacutedia de idade gestacional da amostra deste estudo foi de
38 semanas sendo a menor idade gestacional encontrada 24 semanas e a maior 42 semanas
Os partos preacute-termo e poacutes-termo ou seja de maior risco satildeo preferencialmente
acompanhados por meacutedico obstetra Eacute rotina da instituiccedilatildeo em estudo a induccedilatildeo do trabalho
de parto nas gestaccedilotildees acima de 41 semanas Tambeacutem por esse motivo pode-se justificar a
atuaccedilatildeo das enfermeiras residentes em menos de 05 de partos poacutes-termo
O ACOG define gestaccedilatildeo poacutes-termo ou gestaccedilatildeo prolongada como aquela que se estende
aleacutem de 42 semanas ou 294 dias de gestaccedilatildeo (ACOG 2013) Para Amorim (2010) as
gestaccedilotildees aleacutem de 42 semanas ocorrem em aproximadamente 5 dos casos jaacute as aleacutem de 41
semanas em cerca de 10 A causa mais comum de gestaccedilatildeo poacutes-termo eacute o erro de dataccedilatildeo
e quando realmente existe a causa eacute desconhecida sendo a primiparidade o principal fator de
risco associado Mais raramente outros fatores podem estar presentes como a anencefalia
23
deficiecircncia de sulfatase placentaacuteria feto do sexo masculino e predisposiccedilatildeo geneacutetica (BRASIL
2011) O maior temor relacionado agrave gestaccedilatildeo prolongada eacute de que ocorra insuficiecircncia
placentaacuteria com reduccedilatildeo do aporte de nutriente e oxigecircnio para o bebecirc o que pode acarretar
aumento da morbidade e mortalidade perinatal Com maior frequecircncia de morte perinatal
anormalidade da frequecircncia cardiacuteaca fetal intraparto eliminaccedilatildeo de mecocircnio macrossomia e
cesariana (AMORIM 2010)
No Brasil tem sido frequente a indicaccedilatildeo de cesariana quando a gestaccedilatildeo ultrapassa 40
semanas sobretudo no setor privado poreacutem esta conduta natildeo eacute corroborada por evidecircncias
Amorim (2010) em compilado sobre o tema cita uma revisatildeo sistemaacutetica publicada em 2003 na
qual concluiacuteram que a induccedilatildeo do parto a partir de 41 semanas quando comparada agrave conduta
expectante resultou em menor taxa de cesaacuterias (201 x 22) e de liacutequido amnioacutetico meconial
(224 x 277) poreacutem natildeo houve diferenccedila em termos de mortalidade perinatal escores de
Apgar admissatildeo em UTI neonatal e siacutendrome de aspiraccedilatildeo meconial Em 2012 outra revisatildeo
sistemaacutetica disponiacutevel na biblioteca Cochrane incluindo 22 ensaios cliacutenicos randomizados e
9383 mulheres submetidas aacute induccedilatildeo do parto mostrou reduccedilatildeo significativa do risco relativo de
morte perinatal e de cesariana Natildeo houve diferenccedila na taxa de natimortos ou de morte
neonatal nos dois grupos A incidecircncia da siacutendrome de aspiraccedilatildeo meconial foi menor no grupo
submetido agrave induccedilatildeo do parto poreacutem natildeo houve diferenccedila na frequecircncia de asfixia perinatal
baixos escores de Apgar e admissatildeo em UTI neonatal Os autores sugerem que a induccedilatildeo do
parto a partir de 41 semanas reduz as taxas de cesariana sem comprometer o prognoacutestico
perinatal Aleacutem disso o estudo mostrou maior satisfaccedilatildeo das gestantes submetidas agrave induccedilatildeo
do parto Recomenda-se que as mulheres sejam esclarecidas sobre riscos e benefiacutecios
associados agrave induccedilatildeo do parto a partir de 41 semanas (AMORIM 2010)
Posiccedilatildeo de parto
Os benefiacutecios da livre movimentaccedilatildeo da parturiente durante o trabalho de parto tais como a
reduccedilatildeo de sua duraccedilatildeo melhora do conforto materno e reduccedilatildeo do uso de analgeacutesicos satildeo
sustentados por evidecircncias cientiacuteficas (SOUSA 2013) A adoccedilatildeo de postura vertical e
movimentaccedilatildeo podem aleacutem de diminuir a dor materna facilitar a circulaccedilatildeo materno-fetal e a
descida do feto na pelve materna melhorar as contraccedilotildees uterinas e diminuir o trauma perineal
24
(SILVA 2011)
A OMS (1996) classifica como praacuteticas demonstradamente uacuteteis e que devem ser estimuladas
(categoria A) a liberdade de posiccedilatildeo e movimento durante o trabalho de parto e o estiacutemulo a
posiccedilotildees natildeo supinas durante o trabalho de parto Jaacute o uso rotineiro de posiccedilatildeo supina
(decuacutebito dorsal) durante o trabalho de parto e o uso de rotina da posiccedilatildeo de litotomia com ou
sem perneiras durante o trabalho de parto satildeo classificadas como praacuteticas claramente
prejudiciais e que devem ser eliminadas (categoria B)
Uma revisatildeo sistemaacutetica sobre assistecircncia ao segundo e terceiro periacuteodos do trabalho de parto
publicada em 2010 mostra que a posiccedilatildeo supina tem sido amplamente usada no segundo
periacuteodo do trabalho de parto contrariando a evidecircncia fisioloacutegica da reduccedilatildeo da eficiecircncia
uterina e do fluxo sanguiacuteneo placentaacuterio nessa posiccedilatildeo A posiccedilatildeo litotocircmica eacute ainda
recomendada em alguns tratados tradicionais de Obstetriacutecia mas as posiccedilotildees alternativas
incluem uma gama de posiccedilotildees que podem trazer benefiacutecios para o parto posiccedilatildeo lateral
(Sims) vertical (sentada semi-sentada de coacutecoras ou ajoelhada) e de quatro apoios A
imersatildeo em aacutegua durante o periacuteodo expulsivo do trabalho de parto aumentou o registro de
satisfaccedilatildeo por parte das parturientes no que diz respeito aos puxos mas ainda natildeo haacute
evidecircncias sobre os efeitos da imersatildeo em aacutegua no segundo estaacutegio especialmente sobre a
morbidade materna e neonatal (AMORIM 2010)
Estudos apontam que posiccedilotildees verticalizadas ou a posiccedilatildeo lateral associaram-se com reduccedilatildeo
da duraccedilatildeo do segundo periacuteodo do parto reduccedilatildeo nas anormalidades da frequecircncia cardiacuteaca
fetal bem como reduccedilatildeo de relatos de dor grave e episiotomia Ocorre no entanto maior perda
de sangue estimada (acima de 500 mL) sem repercussotildees cliacutenicas consideraacuteveis A conclusatildeo
dos revisores eacute que as mulheres devem ser encorajadas a parir na posiccedilatildeo que lhes for mais
confortaacutevel com o balanccedilo das evidecircncias a favor das posturas natildeo supinas (AMORIM 2010)
Mouta et al (2008) e Rocha Fonseca (2010) encontraram percentuais entre 50 e 78 de
posiccedilatildeo vertical em partos assistidos exclusivamente por enfermeiras obstetras em
maternidades puacuteblicas do Rio de Janeiro Em um CPN de Satildeo Paulo apenas 13 dos partos
foram assistidos em posiccedilatildeo horizontal contra 776 assistidos em posiccedilatildeo vertical (SOUZA
2011)
25
Sousa (2013) observou em seu estudo com 61 mulheres assistidas em Hospital da rede puacuteblica
de Belo Horizonte que mais de 75 pariram deitadas de costas com pernas levantadas sem
uso de perneiras As demais mulheres deram a luz em posiccedilatildeo de coacutecoras (98) deitada de
lado (66) sentadareclinada (66) ou Gaskin (16)
A maternidade do HRTN faz parte da rede de hospitais de Belo Horizonte que assinou o Termo
de Compromisso das Maternidades do SUS-BH estabelecido pela Comissatildeo Perinatal da
Secretaria Municipal de Sauacutede de Belo Horizonte (SMSA-BH) o qual estabelece metas para
diversos indicadores assistenciais objetivando humanizar a assistecircncia e reduzir as taxas de
cesariana nas maternidades da rede puacuteblica de Belo Horizonte No que se refere a posiccedilatildeo de
parto a SMSA-BH tem como meta que mais de 70 dos partos sejam realizados em posiccedilatildeo
natildeo supina Segundo dados institucionais fornecidos pela coordenaccedilatildeo da maternidade sobre
todos os partos do HRTN no mesmo periacuteodo deste estudo a taxa de partos em posiccedilatildeo natildeo
supina variou de 6202 em abril de 2014 a 8138 em abril de 2013
Diante dos resultados deste estudo eacute possiacutevel inferir que no HRTN a equipe incentiva e apoia o
uso de deambulaccedilatildeo e posiccedilotildees verticalizadas durante o trabalho de parto e periacuteodo expulsivo
As mulheres devem orientadas sobre os benefiacutecios da verticalizaccedilatildeo para a evoluccedilatildeo do
trabalho de parto No momento do parto deve haver incentivo agrave livre escolha da posiccedilatildeo dentro
das possibilidades da maternidade Ainda natildeo haacute disponibilidade de parto com imersatildeo em
aacutegua mas haacute quartos PPP (preacute-parto parto e poacutes-parto) com chuveiro bola suiacuteccedila banquinho
meia lua escada de Ling e espaccedilo fiacutesico que permite deambulaccedilatildeo Em alguns plantotildees a
equipe conta com a participaccedilatildeo das Doulas no cuidado agrave mulher em trabalho de parto
Os resultados deste estudo satildeo similares aos encontrados por Sousa (2013) o que mostra que
ambas as instituiccedilotildees componentes do SUS em Belo Horizonte que tem atuaccedilatildeo efetiva das
enfermeiras obstetras estimulam o parto em posiccedilotildees verticalizadas e provavelmente
respeitam a livre escolha da posiccedilatildeo de parto
O fato da maior parte dos partos serem em posiccedilatildeo semi-sentada gera certa inquietaccedilatildeo pois
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sabe-se que esta posiccedilatildeo permite maior controle e melhor visibilidade sendo cocircmoda para o
profissional que assiste ao parto Outra justificativa possiacutevel para a grande porcentagem de
partos semi-sentada pode ser a falta de informaccedilatildeo eou orientaccedilatildeo das
mulheresacompanhantes sobre a possibilidade de parirem em outras posiccedilotildees que lhe sejam
confortaacuteveis Ressalta-se a necessidade de orientaccedilatildeo e incentivo quanto agrave liberdade de
posiccedilatildeo e sobre os benefiacutecios das posiccedilotildees verticalizadas para o trabalho de parto e periacuteodo
expulsivo desmitificando a claacutessica posiccedilatildeo de parto e empoderando-as a escolher a posiccedilatildeo
que lhes for mais confortaacutevel
Episiotomia
A episiotomia foi inicialmente proposta com o objetivo de facilitar o parto reduzindo o trauma
perineal e facilitando o reparo Entretanto natildeo obstante a indicaccedilatildeo de livros-texto sua
realizaccedilatildeo de rotina natildeo pode ser recomendada uma vez que existem vaacuterias evidecircncias de que
natildeo eacute necessaacuteria e de que pode ser prejudicial (AMORIM 2010)
Entre as principais morbidades relacionadas agrave episiotomia estatildeo a dor perineal e o
sangramento aumentado Nesses casos devido a urgecircncia os traumas perineais muitas vezes
satildeo suturados sem a boa visualizaccedilatildeo do local podendo produzir acidentes com lesatildeo no trato
geniturinaacuterio e nas estruturas do assoalho peacutelvico causando hipermobilidade uretral e prolapso
genital Apoacutes o parto tambeacutem podem surgir hematuacuteria incapacidade vesical e incontinecircncia
urinaacuteria (RIESCO et al 2011)
A OMS (1996) considera o uso liberal e rotineiro de episiotomia uma praacutetica claramente
prejudicial e que deve ser eliminada (categoria B) Embora os dados disponiacuteveis na literatura
revelem que a realizaccedilatildeo de episiotomia natildeo cumpre os objetivos que justificariam sua
realizaccedilatildeo de forma rotineira sejam eles a prevenccedilatildeo de lesotildees nas genitais da matildee ou na
cabeccedila do receacutem-nascido ainda hoje tal intervenccedilatildeo permanece sendo usada de forma
abusiva em muitas instituiccedilotildees de sauacutede
Em revisatildeo sistemaacutetica incluindo oito ensaios cliacutenicos (n=5541) observou-se que comparada
agrave episiotomia de rotina a episiotomia seletiva (com indicaccedilatildeo precisa) esteve associada com
27
menos trauma perineal grave menor necessidade de suturas menos complicaccedilotildees na
cicatrizaccedilatildeo e mais trauma perineal anterior Natildeo houve diferenccedila na frequecircncia de trauma
vaginal ou perineal grave dispareunia incontinecircncia urinaacuteria ou dor intensa Os revisores
recomendam que a episiotomia natildeo seja realizada rotineiramente e quando necessaacuteria seja
realizada com o consentimento poacutes-informaccedilatildeo da parturiente (AMORIM 2010)
Cesar (2011) encontrou ocorrecircncia meacutedia de episiotomia de 72 entre as 2557 gestantes
estudadas no Sul do Brasil Houve variaccedilatildeo de 86 entre as adolescentes e 66 entre as
demais matildees As taxas encontradas foram bastante elevadas principalmente entre as
adolescentes o que indica baixa incorporaccedilatildeo de praacuteticas baseadas em evidecircncia na
assistecircncia ao parto no cenaacuterio do estudo
Em contrapartida Sousa (2013) verificou em seu estudo em uma maternidade da rede puacuteblica
de Belo Horizonte iacutendice de episiotomia em torno de 11 e observou seguranccedila na praacutetica dos
profissionais de sauacutede envolvidos na assistecircncia ao parto da instituiccedilatildeo estudada no que se
refere ao uso seletivo desse procedimento e aos criteacuterios de utilizaccedilatildeo Tal instituiccedilatildeo tem
princiacutepios humanizados e grande inserccedilatildeo de enfermeiras obstetras na assistecircncia ao parto o
que pode tambeacutem ter justificado a baixa taxa de episiotomia encontrada
Considerando todos os partos realizados no HRTN no periacuteodo deste estudo a taxa de
episiotomia variou entre 90 em abril de 2013 a 149 em abril de 2014 A SMSA-BH tem
como meta de realizaccedilatildeo de episiotomia em menos de 30 dos partos vaginais Considerando
os 1434 partos assistidos por EO no mesmo periacuteodo a taxa de episiotomia foi de 46 o que
mostra uso criterioso do procedimento por parte desta categoria profissional
No presente estudo a taxa de episiotomia foi 42 Nestes casos a episiotomia pode ter sido
indicada devido a periacuteneo resistente no intuito de prevenir laceraccedilotildees graves mesmo que natildeo
haja respaldo cientiacutefico para tal praacutetica Tambeacutem em situaccedilotildees de estado fetal natildeo
tranquilizador durante o periacuteodo expulsivo jaacute com o feto em planos avanccedilados no intuito de
acelerar o nascimento ou mesmo por distoacutecia de ombro ou outra complicaccedilatildeo sendo uma
decisatildeo conjunta entre preceptor e residente Deve-se considerar que a baixas taxas de
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episiotomia nos partos assistidos por enfermeiras residentes satildeo reflexo da atuaccedilatildeo da
preceptoria tanto de enfermeiras obstetras como de meacutedicos obstetras A episiotomia natildeo foi
realizada em 9538 dos partos o que mostra que as residentes em enfermagem obsteacutetrica
faziam uso seletivo do procedimento Um aspecto relevante deste estudo eacute que mesmo com a
baixa taxa de episiotomia encontrou-se pequenas taxas de laceraccedilotildees perineais de terceiro
(28) e quarto grau (028) Isso aponta para um modelo de assistecircncia obsteacutetrico com
incorporaccedilatildeo de praacuteticas baseadas em evidecircncias cientiacuteficas na maternidade do HRTN
Contato pele a pele
As praacuteticas referentes ao contato da matildee com seu bebecirc e ao aleitamento materno ainda na
sala de parto satildeo tambeacutem indicadores relevantes da qualidade da atenccedilatildeo ao parto
humanizado e segundo a OMS (1996) e MS (2001) deve ser encorajada no parto normal
(categoria A)
O passo quatro da Iniciativa Hospital Amigo da Crianccedila (IHAC) preconiza que os bebecircs que
tenham condiccedilotildees cliacutenicas favoraacuteveis permaneccedilam por pelo menos uma hora junto agrave pele da
matildee e que iniciem o aleitamento materno ainda na primeira meia hora apoacutes o nascimento
independentemente da via de parto (BRASIL 2010)
O contato pele a pele precoce melhora os resultados neonatais em termos de menor choro e
maior estabilidade cardiorrespiratoacuteria e aumenta significativamente o sucesso da
amamentaccedilatildeo sem efeitos negativos aparentes em curto e longo prazo segundo estudo de
meta-anaacutelise O contato pele a pele da matildee com o receacutem-nascido por pelo menos 30 minutos
na primeira hora de vida aleacutem de propiciar o envolvimento matildee-filho e o aleitamento materno
eacute um indicativo de que o parto transcorreu adequadamente Aleacutem disso favorece o viacutenculo
afetivo propiciando o reconhecimento entre matildee e filho pode aumentar a autoestima materna
diminuir a ansiedade melhorar os sentimentos de aceitaccedilatildeo do seu novo papel e a satisfaccedilatildeo
durante o processo de parto (MOORE et al 2012)
Apesar de o contato pele a pele ser uma praacutetica demonstradamente uacutetil e que deve ser
encorajada no parto normal especificamente tambeacutem pode e deve ser promovida no parto
29
operatoacuterio Sousa (2013) verificou em sua pesquisa que dos 89 receacutem-nascidos vivos o
contato precoce entre matildee e filho foi garantido em mais de 77 dos partos embora a maior
frequecircncia tenha ocorrido entre os filhos nascidos de parto normal
Na maternidade do HRTN o contato pele a pele eacute incentivado e apoiado por toda a equipe
multiprofissional sendo uma praacutetica consolidada conforme apontam os resultados deste
estudo As parturientes devem ser orientadas sobre os benefiacutecios desta praacutetica e preparadas
para receber seus RN apoacutes o nascimento A assistecircncia ao RN estaacutevel deve ser feita
preferencialmente no colo da matildee e quando houver necessidade de encaminhar o RN ao
berccedilo aquecido assim que este estabelecer condiccedilotildees favoraacuteveis deve retornar para o contato
pele a pele Assim como o contato pele a pele a amamentaccedilatildeo na primeira hora de vida
tambeacutem deve ser apoiada e estimulada respeitando o desejo da mulher
No presente estudo o contato pele a pele na primeira hora de vida foi realizado em 9440 dos
partos Os 475 em que natildeo foi realizado pode ter como justificativa o nascimento de um RN
deprimido sem condiccedilotildees cliacutenicas de permanecer com a matildee e que necessitaram de
assistecircncia pediaacutetrica seja reanimaccedilatildeo neonatal ou transferecircncia para unidade neonatal
Tambeacutem pode ter como justificativa impossibilidade materna ou desejo de natildeo realizar contato
pele a pele
Pela pactuaccedilatildeo da maternidade em estudo com a SMSA-BH a meta eacute que 100 dos receacutem-
nascidos vivos realizem contato pele a pele efetivo na primeira hora de vida Considerando
todos os partos realizados na instituiccedilatildeo no mesmo periacuteodo deste estudo este indicador variou
entre 905 em abril de 2013 a 960 em agosto de 2013 segundo dados institucionais
fornecidos pela coordenaccedilatildeo a maternidade Estes dados sinalizam boa incorporaccedilatildeo desta
praacutetica pela equipe mas indicam tambeacutem necessidade de melhoria para que seja atingida a
meta
Acompanhante
A presenccedila de acompanhante durante todo o periacuteodo de internaccedilatildeo eacute um direito conquistado
pelas mulheres assegurado na Lei nordm 111082005 regulamentado pelo Ministeacuterio da Sauacutede
30
pela Portaria nordm 24182005 portanto obrigatoacuterio em todas as instituiccedilotildees sejam elas puacuteblicas
ou privadas (BRASIL 2005) Esta praacutetica eacute classificada pela OMS como demonstradamente uacutetil
e que deve ser estimulada (categoria A)
A presenccedila do acompanhante durante o processo de parturiccedilatildeo pode proporcionar bem-estar
fiacutesico e emocional agrave mulher e benefiacutecios clinicamente significativos ao binocircmio matildee-filho Os
efeitos do suporte agrave mulher foram encontrados em recente meta-anaacutelise e estatildeo associados agrave
menor duraccedilatildeo do trabalho de parto uso de ocitocina reduccedilatildeo de cesariana e de partos
vaginais instrumentais diminuindo ainda a utilizaccedilatildeo de analgesia intraparto e melhorando os
iacutendices de Apgar no quinto minuto (SOUSA 2013)
Outros estudos destacam ainda a importacircncia do acompanhante quando este se envolve natildeo
soacute no apoio fiacutesico e emocional mas tambeacutem no desenvolvimento junto agrave parturiente de accedilotildees
como massagem auxiacutelio e encorajamento durante a deambulaccedilatildeo banho e tambeacutem no
periacuteodo expulsivo o que proporciona tambeacutem maior grau de satisfaccedilatildeo com o parto Sousa
(2013) verificou em sua pesquisa que quase a totalidade (922) das mulheres assistidas em
uma instituiccedilatildeo de sauacutede da rede puacuteblica de Belo Horizonte permaneceu com o acompanhante
de sua escolha durante o periacuteodo de internaccedilatildeo sendo a maioria o companheiro pai da
crianccedila (627)
No HRTN a presenccedila de acompanhante familiar de livre escolha eacute uma praacutetica consolidada
pela instituiccedilatildeo e apoiada pela equipe multiprofissional A valorizaccedilatildeo do acompanhante deve
acontece em todas as etapas da internaccedilatildeo durante o trabalho de parto os acompanhantes
podem ser encorajados a participar ativamente no apoio agrave parturiente ofertando meacutetodos
alternativos para aliacutevio da dor como massagens por exemplo No momento do parto quando
possiacutevel pode ser oferecido ao familiar que corte o cordatildeo umbilical o que pode ter grande
representaccedilatildeo simboacutelica para aquela famiacutelia No puerpeacuterio os acompanhantes devem ser
orientados junto aacute mulher sobre os cuidados com o RN aleitamento materno e como apoiar a
matildee na nova fase
No presente estudo houve acompanhante familiar em 960 dos partos assistidos pelas
enfermeiras residentes Partos sem acompanhante familiar foram apenas 37 Estes dados
31
corroboram com a afirmaccedilatildeo de que a presenccedila do acompanhante familiar eacute uma praacutetica
consolidada e respeitada pela equipe da maternidade do HRTN
Analgesia
Meacutetodos natildeo farmacoloacutegicos
A OMS (1996) recomenda que o uso de meacutetodos natildeo farmacoloacutegicos para aliacutevio da dor deve
ser privilegiado durante a assistecircncia ao trabalho de parto considerando-os como ldquopraacuteticas
reconhecidamente uacuteteis e que devem ser estimuladasrdquo Categoria A na recomendaccedilatildeo de boas
praacuteticas na assistecircncia ao parto
Entre as praacuteticas natildeo medicamentosas tem-se estudado o uso de acupuntura acupressura
hipnose teacutecnicas de relaxamento e respiraccedilatildeo aplicaccedilatildeo de frio e calor aromaterapia
aacuteudioanalgesia massagem deambulaccedilatildeo e banho de imersatildeo durante o parto (SILVA 2011)
Em um estudo de revisatildeo sistemaacutetica foram incluiacutedos 14 ensaios com 1448 parturientes que
utilizaram diferentes formas de tratamento para a dor (acupuntura hipnose audioanalgesia
aromaterapia massagem e relaxamento) A hipnose mostrou-se efetiva em termos de reduzir a
necessidade de meacutetodos farmacoloacutegicos para aliacutevio da dor aumentando o grau de satisfaccedilatildeo
materna Maior chance de parto vaginal e reduccedilatildeo da necessidade de analgesia A acupuntura
tambeacutem se associou a uma menor intensidade da dor e reduccedilatildeo do uso de ocitocina A eficaacutecia
de meacutetodos como acupressatildeo aromaterapia aacuteudioanalgesia relaxamento e massagem natildeo foi
ainda estabelecida sendo necessaacuterios ensaios cliacutenicos randomizados para avaliaccedilatildeo dessas
terapias complementares para aliacutevio da dor durante o trabalho de parto (PORTO 2010)
Deve-se considerar que o suporte contiacutenuo intraparto e as posiccedilotildees verticalizadas durante o
parto tambeacutem se associam agrave reduccedilatildeo da dor e maior grau de satisfaccedilatildeo materna como jaacute
demonstrado em revisotildees sistemaacuteticas A imersatildeo em aacutegua em banheiras ou similares durante
o trabalho de parto tem sido investigada como um meacutetodo de promoccedilatildeo de relaxamento e aliacutevio
da dor Em uma revisatildeo sistemaacutetica de 11 ensaios cliacutenicos a imersatildeo em aacutegua foi associada agrave
reduccedilatildeo no uso de analgesia e reduccedilatildeo no relato de dor sem prejudicar a duraccedilatildeo do trabalho
de parto as taxas de partos ciruacutergicos ou o bem-estar neonatal (PORTO 2010)
32
A SMSA-BH recomenda que os meacutetodos natildeo farmacoloacutegicos para aliacutevio da dor sejam ofertados
a 100 das mulheres em trabalho de parto De acordo com dados institucionais fornecidos
pela coordenaccedilatildeo da maternidade a oferta variou entre 7571 em julho de 2013 a 8778 em
julho de 2013 considerando todos os partos realizados na instituiccedilatildeo no periacuteodo de abril de
2013 a abril de 2014
No livro fonte de dados deste estudo a oferta de meacutetodos natildeo farmacoloacutegicos natildeo eacute registrada
natildeo sendo possiacutevel quantificar estes dados nos partos assistidos por REO mas pode-se inferir
que esta eacute uma praacutetica adotada pelas enfermeiras obstetras e residentes quando se observa
por exemplo as baixas taxas de analgesia farmacoloacutegica em torno de 16 nos partos
assistidos por estas profissionais
Meacutetodos farmacoloacutegicos
Classicamente vaacuterios meacutetodos farmacoloacutegicos foram propostos mas existe consenso
atualmente de que se algum meacutetodo farmacoloacutegico for indicado para aliacutevio da dor durante o
trabalho de parto a analgesia regional com peridural ou teacutecnica combinada (raquidiana e
peridural) deve ser empregada preferencialmente em relaccedilatildeo ao uso de opioacuteides sistecircmicos ou
analgesia inalatoacuteria A teacutecnica ideal para analgesia de parto deveria ter miacutenima ou ausente
transferecircncia placentaacuteria ausecircncia de efeitos sobre o fluxo sanguiacuteneo uteroplacentaacuterio efeitos
miacutenimos e reversiacuteveis sobre o feto e neonato ausecircncia de efeito ocitoacutecico ou tocoliacutetico e
ausecircncia de bloqueio motor (PORTO 2010)
Uma revisatildeo sistemaacutetica realizada em 2011 incluindo 38 estudos comprovou a eficaacutecia da
analgesia peridural para reduccedilatildeo da dor de mulheres durante o processo de parto mas
tambeacutem revelou maior risco de parto instrumental maior necessidade de ocitocina e aumento
da duraccedilatildeo do segundo estaacutegio do parto Natildeo houve associaccedilatildeo dessa intervenccedilatildeo com risco
de cesariana cefaleacuteia e escores de Apgar menores que sete no quinto minuto (AMORIM
2011)
Na maternidade em estudo a analgesia farmacoloacutegica seja por teacutecnica peridural ou
raquianestesia eacute considerada um direito da mulher de acordo com os princiacutepios da
humanizaccedilatildeo e eacute ofertada conforme desejo da parturiente apoacutes a oferta de diferentes meacutetodos
33
natildeo farmacoloacutegicos para aliacutevio da dor e sob orientaccedilotildees sobre os riscos e benefiacutecios do
procedimento ou nos casos em que haacute indicaccedilatildeo cliacutenica para realizaccedilatildeo do mesmo A teacutecnica
de analgesia empregada na instituiccedilatildeo permite na maior parte dos casos a deambulaccedilatildeo
movimentaccedilatildeo e uso concomitante de outros meacutetodos alternativos de aliacutevio da dor como
chuveiro Isto pode influenciar para o desfecho favoraacutevel dos partos conforme mostram as
evidecircncias sobre movimentaccedilatildeo e verticalizaccedilatildeo durante o trabalho de parto
A SMSA-BH recomenda a utilizaccedilatildeo de analgesia quando esgotados os recursos natildeo
farmacoloacutegicos para aliacutevio da dor em torno de 30 dos partos normais A proporccedilatildeo de parto
normal com analgesia variou de 141 em janeiro de 2014 e 279 em agosto de 2013
considerando todos os partos realizados na instituiccedilatildeo no mesmo periacuteodo deste estudo
Considerando os 1434 assistidos por EO no periacuteodo do estudo 147 recebeu analgesia por
teacutecnica peridural e 11 raquidiana Os demais 841 dos partos foi sem analgesia
farmacoloacutegica
No presente estudo a analgesia farmacoloacutegica foi realizada em 176 dos partos sendo 166
por teacutecnica peridural e 11 raquidiana Analgesia natildeo foi realizada em 822 dos partos
assistidos por REO Estes dados demonstram que a oferta de meacutetodos natildeo farmacoloacutegicos
para aliacutevio da dor pode ter sido influenciado positivamente na escolha da parturiente em
receber ou natildeo a analgesia farmacoloacutegica
Laceraccedilotildees perineais
Laceraccedilotildees perineais satildeo traumas em estruturas componentes da vagina que podem ocorrer
de forma espontacircnea durante a passagem do feto pelo canal de parto ou em decorrecircncia de
episiotomia as quais podem se prolongar
A laceraccedilatildeo de primeiro grau eacute aquela que natildeo atinge nenhum muacutesculo estendendo-se atraveacutes
da fuacutercula mucosa vaginal e da pele Jaacute a laceraccedilatildeo de segundo grau acomete os muacutesculos
perineais poreacutem sem lesatildeo do esfiacutencter retal A laceraccedilatildeo de terceiro grau atinge essa
estrutura e algumas vezes prolonga-se ateacute a parede anterior do reto Neste uacuteltimo caso em
que a parede do reto eacute comprometida por vezes utiliza-se o termo laceraccedilatildeo de quarto grau
As laceraccedilotildees de primeiro e segundo grau satildeo consideradas leves e laceraccedilotildees de terceiro e
34
quarto grau satildeo consideradas graves pois podem levar agrave incontinecircncia urinaacuteria e fecal sendo
estas uacuteltimas mais raras (REZENDE 2005)
A ocorrecircncia de laceraccedilotildees perineais no parto normal depende de diversos fatores que podem
estar relacionados agraves condiccedilotildees maternas ao feto ao parto em si e ao prestador de serviccedilo
Embora estes fatores natildeo estejam definitivamente estabelecidos existem evidecircncias indicando
o local do parto e o profissional que assiste a escolaridade materna a paridade a altura do
periacuteneo a duraccedilatildeo do segundo estaacutegio do parto a cicatriz perineal anterior a infusatildeo de
ocitocina a posiccedilatildeo no parto a analgesia farmacoloacutegica os puxos dirigidos as manobras de
proteccedilatildeo perineal o peso e o periacutemetro cefaacutelico do RN como fatores relacionados entre
outros Quanto a integridade perineal sua chance aumenta entre as mulheres com um ou mais
partos vaginais anteriores (RIESCO et al 2011)
Estudos tambeacutem tecircm buscado associaccedilatildeo entre a posiccedilatildeo materna no parto e as laceraccedilotildees
perineais Sousa (2013) verificou que a posiccedilatildeo deitada de lado juntamente com a posiccedilatildeo de
coacutecoras foram as que tiveram maior ocorrecircncia de laceraccedilotildees de primeiro grau principalmente
com 750 e 833 dos casos respectivamente Essas duas posiccedilotildees tambeacutem foram as que
mais favoreceram para que as mulheres tivessem laceraccedilotildees na pesquisa desenvolvida por
Souza (2011) em um CPN do Rio de Janeiro com incidecircncia de 502 nos partos assistidos
em posiccedilatildeo lateral e 696 naqueles assistidos de coacutecoras Em ambas pesquisas a posiccedilatildeo de
Gaskin foi a que teve menor incidecircncia de traumas perineais seguida da posiccedilatildeo
sentadareclinada
Entre as principais morbidades relacionadas estatildeo a dor perineal e o sangramento aumentado
Apoacutes o parto tambeacutem podem surgir hematuacuteria incapacidade vesical e incontinecircncia urinaacuteria A
disfunccedilatildeo geniturinaacuteria e sexual produzida pelo trauma perineal pode ser tambeacutem devida agrave
perda ou diminuiccedilatildeo do tocircnus muscular perineal Poreacutem esse achado contrasta com dados de
outros estudos os quais concluiacuteram que a via de parto a paridade a idade materna o peso do
receacutem-nascido (RN) e a episiotomia natildeo foram fatores determinantes para a reduccedilatildeo da forccedila
muscular perineal Considerando os problemas em curto prazo (perda sanguiacutenea necessidade
de sutura e dor perineal) e em longo prazo (disfunccedilotildees intestinais urinaacuterias e sexuais)
35
associados ao trauma perineal no parto sua prevenccedilatildeo reduccedilatildeo e reparaccedilatildeo adequada satildeo
fatores importantes para as mulheres e os profissionais que as assistem (RIESCO 2010)
Considerando os 1434 partos assistidos por EO em 304 houve periacuteneo iacutentegro 447
laceraccedilotildees de primeiro grau 228 laceraccedilotildees de segundo grau 195 de terceiro grau e
014 de quarto grau Tais resultados satildeo proacuteximos aos verificados neste estudo e
associados com as baixas taxas de episiotomia nos partos assistidos pelas enfermeiras
residentes corroboram com a recomendaccedilatildeo do uso seletivo da episiotomia como um praacutetica
favoraacutevel
Escore de Apgar
O momento de transiccedilatildeo da vida intrauterina para extrauterina eacute crucial para o desenvolvimento
do bebecirc e deve ser minuciosamente preparado e vivenciado Eacute indispensaacutevel que nos
primeiros minutos de vida do neonato seja realizada avaliaccedilatildeo completa e sistemaacutetica visando
identificar desvios da normalidade e que forneccedila agraves informaccedilotildees baacutesicas sobre a vitalidade e a
adaptaccedilatildeo do RN agrave vida fora do ventre materno (BARBOSA 2006)
A avaliaccedilatildeo realizada imediatamente apoacutes o parto eacute composta pelo o escore de Apgar sendo
complementada com a avaliaccedilatildeo do aspecto geral a medida dos sinais vitais e medidas
antropomeacutetricas O iacutendice de Apgar avalia cinco criteacuterios cliacutenicos cor da pele frequecircncia
cardiacuteaca irritabilidade reflexa respiraccedilatildeo e tocircnus muscular O RN eacute avaliado no primeiro e no
quinto minuto de vida e cada criteacuterio garante de 0 a 2 pontos desencadeando assim uma soma
adequada entre 7 e 10 pontos Quando a soma total resulta em 4 a 6 pontos sugere dificuldade
moderada do RN em adaptar-se e menor que 4 pode indicar sofrimento Julga-se assim o grau
de adaptaccedilatildeo imediata e o grau de depressatildeo neuroloacutegica do RN nos primeiros cinco minutos
de vida (SBP 2011)
O iacutendice Apgar tem sido pouco utilizado para avaliar a qualidade de assistecircncia ao parto sendo
considerado um indicador pontual aleacutem de natildeo ser utilizado para determinar o iniacutecio da
reanimaccedilatildeo neonatal No entanto sua aplicaccedilatildeo permite avaliar a resposta do neonato agraves
manobras realizadas e a eficaacutecia dessas manobras O Apgar no quinto minuto eacute mais utilizado
36
para avaliaccedilatildeo da adaptaccedilatildeo do RN por melhor representa-la se comparado ao Apgar de
primeiro minuto Se o escore eacute inferior a 7 no 5ordm minuto recomenda-se realizaacute-lo a cada cinco
minutos ateacute 20 minutos de vida Eacute necessaacuterio documentar o escore de Apgar de maneira
concomitante agrave dos procedimentos de reanimaccedilatildeo executados (SBP 2011)
Eacute importante considerar que um Apgar baixo natildeo eacute necessariamente resultado de uma
assistecircncia ao parto e ao neonato inadequada assim como um bom iacutendice de Apgar natildeo indica
boa qualidade assistencial ao binocircmio Este iacutendice entretanto eacute um bom indicador para
resultados perinatais a longo prazo aleacutem de ser considerado importante preditor da avaliaccedilatildeo
do bem-estar e do prognoacutestico inicial do receacutem-nascido A avaliaccedilatildeo imediata do RN pode ser
feita por pediatra ou outro profissional capacitado para prestar a assistecircncia necessaacuteria desde
o suporte baacutesico ateacute a reanimaccedilatildeo neonatal Na maternidade do HRTN o pediatra eacute o
profissional responsaacutevel pela assistecircncia ao RN na sala de parto A instituiccedilatildeo possui UTI
neonatal para onde satildeo encaminhados os RN que necessitam de cuidados especiacuteficos Os
neonatos que apresentam boa vitalidade satildeo colocados em contato pele a pele com as matildees e
apoacutes permanecem em alojamento conjunto ateacute a alta
Pela SMSA-BH a meta de Apgar lt7 no quinto minuto eacute no maacuteximo 3 Este indicador variou
entre 08 em fevereiro de 2014 a 24 em novembro de 2013 considerando todos os partos
realizados na instituiccedilatildeo no mesmo periacuteodo do estudo ou seja esteve sempre dentro da meta
estabelecida
No presente estudo as dados sobre escore de Apgar foram divididos em Apgar lt7 (644) e gt7
(9356) no primeiro minuto lt7 (084) e gt 7 (9916) no quinto minuto Tais dados mostram
que a quase totalidade dos RN apresentava boas condiccedilotildees de vitalidade no primeiro e quinto
minuto A este dado se associa o incentivo e a alta taxa de contato pele a pele precoce sendo
um dos fatores que contribuem para melhor adaptaccedilatildeo a vida extrauterina aleacutem de assistecircncia
qualificada aos RN que necessitam de cuidados especiacuteficos ou reanimaccedilatildeo
37
CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
Os resultados deste estudo evidenciam que a assistecircncia ao parto prestada pelas residentes
em enfermagem obsteacutetrica foi coerente com as recomendaccedilotildees de boas praacuteticas em todos os
aspectos analisados consolidando as evidecircncias literaacuterias sobre a assistecircncia ao parto
promovida por enfermeiras obstetras Foi possiacutevel observar maioria de partos em posiccedilotildees
verticalizadas uso seletivo de episiotomia com baixa incidecircncia de laceraccedilotildees perineais
graves alto iacutendice de contato pele a pele presenccedila de acompanhante na maioria dos partos
baixas taxas de analgesia farmacoloacutegica e escores de Apgar que demonstram boa vitalidade
fetal em quase todos os receacutem-nascidos Diante do exposto eacute possiacutevel concluir que a atuaccedilatildeo
das enfermeiras residentes em enfermagem obsteacutetrica contribuiu para a obtenccedilatildeo de
resultados obsteacutetricos e neonatais favoraacuteveis na maternidade do HRTN
Devido agrave forma de organizaccedilatildeo e registro dos procedimentos no livro utilizado para coleta de
dados natildeo foi possiacutevel avaliar algumas praacuteticas obsteacutetricas tais como uso de ocitocina
amniotomia oferta de meacutetodos natildeo farmacoloacutegicos para aliacutevio da dor oferta de liacutequidos
durante o trabalho de parto e uso de partograma Estes dados seriam importantes para uma
anaacutelise mais detalhada sobre a assistecircncia ao parto Os dados institucionais fornecidos pela
coordenaccedilatildeo da maternidade forneceram uma dimensatildeo de algumas destas praacuteticas na
maternidade contudo natildeo foi possiacutevel neste estudo avaliar quantitativamente tais
procedimentos somente nos partos assistidos por enfermeiras residentes Sugere-se ampliaccedilatildeo
dos indicadores no livro de registro e padronizaccedilatildeo no seu preenchimento para melhor
qualificaccedilatildeo dos dados da assistecircncia ao parto prestada elas enfermeiras obstetrasresidentes
A capacitaccedilatildeo profissional no modelo de residecircncia eacute intensa e exige dedicaccedilatildeo A extensa
carga horaacuteria praacutetica aliada agrave teoria satildeo determinantes para uma formaccedilatildeo qualificada e
humana das enfermeiras residentes A possibilidade de atuar efetivamente na assistecircncia em
conjunto com outras categorias profissionais enriquece a formaccedilatildeo abrangendo diferentes
fases e situaccedilotildees do ciclo graviacutedico-puerperal Eacute importante salientar que a capacitaccedilatildeo das
enfermeiras obstetras nesta modalidade pioneira de residecircncia soacute foi possiacutevel graccedilas ao
estiacutemulo governamental com recursos provenientes do programa Rede Cegonha e os
esforccedilos conjuntos da Escola de Enfermagem da UFMG e demais instituiccedilotildees envolvidas
38
Os resultados deste estudo evidenciam a incorporaccedilatildeo do modelo assistencial humanizado e
baseado em evidecircncias cientiacuteficas pela equipe do HRTN O modelo colaborativo de assistecircncia
obsteacutetrica pode gerar resultados favoraacuteveis e promissores com as atuaccedilotildees complementares
entre as diferentes categorias profissionais A praacutetica supervisionada durante todo o processo
de formaccedilatildeo e a avaliaccedilatildeo constante das habilidades adquiridas pelas residentes satildeo
fundamentais para a consolidaccedilatildeo do conhecimento para maior seguranccedila das aprendizes e
para a oferta de uma assistecircncia qualificada e humanizada a mulher receacutem nascido e famiacutelia
A instituiccedilatildeo que acolhe as enfermeiras residentes obteacutem retorno positivo pois a atuaccedilatildeo
preceptorada das mesmas resulta em assistecircncia qualificada que atende a perspectiva da
praacutetica baseada em evidecircncia cientiacutefica segura com baixo custo e bons resultados obsteacutetricos
e neonatais Os resultados da atuaccedilatildeo das enfermeiras residentes refletem o modelo
institucional incorporado o qual eacute transmitido as residentes pelos preceptores O incentivo a
formaccedilatildeo de enfermeiras obstetras eacute fundamental para o fortalecimento desta categoria
profissional para maior inserccedilatildeo destas profissionais em espaccedilos aonde a assistecircncia ao parto
ainda eacute meacutedico-centrada e para mudanccedila do modelo obsteacutetrico hegemocircnico nacional
39
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ANEXO 1
RECOMENDACcedilOtildeES DE BOAS PRAacuteTICAS DE ASSISTEcircNCIA AO PARTO SEGUNDO
CLASSIFICACcedilAtildeO DO MINISTEacuteRIO DA SAUacuteDE 2001
CATEGORIA A - PRAacuteTICAS DEMONSTRADAMENTE UacuteTEIS E QUE DEVEM SER
ESTIMULADAS
Plano individual determinando onde e por quem o nascimento seraacute realizado feito em
conjunto com a mulher durante a gestaccedilatildeo e comunicado a seu maridocompanheiro
Avaliaccedilatildeo do risco gestacional durante o preacute-natal reavaliado a cada contato com o
sistema de sauacutede
Respeito agrave escolha da matildee sobre o local do parto
Fornecimento de assistecircncia obsteacutetrica no niacutevel mais perifeacuterico onde o parto for viaacutevel e
seguro e onde a mulher se sentir segura e confiante
Respeito ao direito da mulher agrave privacidade no local do parto
Apoio empaacutetico pelos prestadores de serviccedilo durante o trabalho de parto e parto
Respeito agrave escolha da mulher sobre seus acompanhantes durante o trabalho de parto e
parto
Fornecimento agraves mulheres sobre todas as informaccedilotildees e explicaccedilotildees que desejarem
Oferta de liacutequidos por via oral durante o trabalho de parto e parto
Monitoramento fetal por meio de ausculta intermitente
43
Monitoramento cuidadoso do progresso do parto por exemplo por meio do uso do
partograma da OMS
Monitoramento do bem-estar fiacutesico e emocional da mulher durante trabalho e parto e ao
teacutermino do processo de nascimento
Meacutetodos natildeo invasivos e natildeo farmacoloacutegicos de aliacutevio da dor como massagem e
teacutecnicas de relaxamento durante o trabalho de parto
Liberdade de posiccedilatildeo e movimento durante o trabalho de parto
Estiacutemulo a posiccedilotildees natildeo supinas durante o trabalho de parto
Uso rotineiro de ocitocina clampeamento tardio (1 a 3 minutos apoacutes o nascimento) e
traccedilatildeo controlada do cordatildeo durante o 3o estaacutegio do trabalho de parto
Condiccedilotildees esteacutereis ao cortar o cordatildeo
Prevenccedilatildeo da hipotermia do bebecirc
Contato pele a pele precoce entre matildee e filho e apoio ao iniacutecio da amamentaccedilatildeo na
primeira hora apoacutes o parto segundo as diretrizes da OMS sobre Aleitamento Materno
Exame rotineiro da placenta e membranas ovulares
CATEGORIA B - PRAacuteTICAS CLARAMENTE PREJUDICIAIS OU INEFICAZES E QUE DEVEM
SER ELIMINADAS
Uso rotineiro de enema
Uso rotineiro de tricotomia
Infusatildeo intravenosa de rotina no trabalho de parto
Cateterizaccedilatildeo venosa profilaacutetica de rotina
Uso rotineiro de posiccedilatildeo supina (decuacutebito dorsal) durante o trabalho de parto
44
Exame retal
Uso de pelvimetria por Raios-X
Amniotomia precoce de rotina para diminuir a duraccedilatildeo do trabalho de parto
Administraccedilatildeo de ocitoacutecitos em qualquer momento antes do parto de um modo que natildeo
permite controlar seus efeitos
Uso de rotina da posiccedilatildeo de litotomia com ou sem estribos durante o trabalho de parto
Esforccedilo de puxo prolongado e dirigido (manobra de Valsalva) durante o segundo
estaacutegio do trabalho de parto
Massagem e distensatildeo do periacuteneo durante o segundo estaacutegio do trabalho de parto
Uso liberal e rotineiro de episiotomia
Uso de comprimidos orais de ergometrina no terceiro estaacutegio do trabalho de parto com
o objetivo de evitar ou controlar hemorragias
Uso rotineiro de ergometrina parenteral no terceiro estaacutegio do trabalho de parto
Lavagem uterina rotineira apoacutes o parto
Revisatildeo uterina (exploraccedilatildeo manual) rotineira apoacutes o parto
CATEGORIA C - PRAacuteTICAS SEM EVIDEcircNCIAS SUFICIENTES PARA APOIAR UMA
RECOMENDACcedilAtildeO CLARA E QUE DEVEM SER UTILIZADAS COM CAUTELA ATEacute QUE
MAIS PESQUISAS ESCLARECcedilAM A QUESTAtildeO
Meacutetodos natildeo farmacoloacutegicos de aliacutevio de dor durante o trabalho parto como ervas
imersatildeo em aacuteguas e estimulaccedilatildeo dos nervos
Amniotomia e ocitocina precoce de rotina no primeiro estaacutegio do trabalho de parto para
prevenccedilatildeo de progresso inadequado do parto
Pressatildeo do fundo uterino durante o trabalho de parto
45
Manobras relacionadas agrave proteccedilatildeo do periacuteneo e ao manejo do poacutelo cefaacutelico no
momento do parto
Manipulaccedilatildeo ativa do feto no momento do parto
Estimulaccedilatildeo do mamilo para estimular a contratilidade uterina durante o terceiro estaacutegio
do trabalho de parto
CATEGORIA D - PRAacuteTICAS FREQUENTEMENTE USADAS DE MODO INADEQUADO
Restriccedilatildeo hiacutedrica e alimentar durante o trabalho de parto
Controle da dor por agentes sistecircmicos
Controle da dor por analgesia peridural
Monitoramento eletrocircnico fetal
Uso de maacutescaras e aventais esteacutereis durante a assistecircncia ao trabalho de parto
Exames vaginais repetidos ou frequumlentes especialmente por mais de um prestador de
serviccedilo
Correccedilatildeo da dinacircmica com utilizaccedilatildeo de ocitocina
Transferecircncia rotineira da parturiente para outra sala no iniacutecio do segundo estaacutegio do
trabalho de parto
Cateterizaccedilatildeo da bexiga
Estiacutemulo para o puxo quando se diagnostica dilataccedilatildeo cervical completa ou quase
completa antes que a mulher sinta o puxo involuntaacuterio
Clampeamento precoce do cordatildeo umbilical
Adesatildeo riacutegida a uma duraccedilatildeo estipulada do 2deg estaacutegio do trabalho de parto
Parto operatoacuterio e exploraccedilatildeo manual do uacutetero apoacutes o parto
46
ANEXO 2
47
48
ANEXO 3
49
19
DISCUSSAtildeO
Idade materna Paridade Nuacutemero de gestaccedilotildees
Segundo o MS as mulheres em idade reprodutiva ou seja de 10 a 49 anos representam 65
do total da populaccedilatildeo feminina conformando um grupo social importante e que merece
atenccedilatildeo no que se refere agrave elaboraccedilatildeo de poliacuteticas de sauacutede (BRASIL 2011)
Silva (2009) cita que mulheres muito jovens ou muito idosas satildeo consideradas de maior risco
para resultados adversos e complicaccedilotildees gestacionais no parto e perinatais
A OMS considera gravidez na adolescecircncia aquela que ocorre em mulheres entre 10 e 19
anos sendo que gestantes com menos de 14 anos satildeo mais vulneraacuteveis e mais expostas agrave
morbimortalidade A gravidez na adolescecircncia estaacute relacionada aacute condiccedilotildees de escolaridade e
fatores socioeconocircmicos como escolaridade renda dentre outros e no que se refere aos
riscos os principais referidos por Santos at al (2014) satildeo prematuridade e baixo peso ao
nascer Jaacute Gravena (2013) refere que estatildeo relacionados agrave gravidez precoce riscos
aumentados ao receacutem-nascido de baixo peso ao nascer deficiecircncias de micronutrientes e
restriccedilatildeo do crescimento intrauterino levando a alteraccedilotildees na evoluccedilatildeo dessa gestaccedilatildeo e no
crescimento fetal o que pode resultar tambeacutem em parto prematuro
Cesar (2011) em estudo sobre gestaccedilatildeo na adolescecircncia encontrou 2018 de matildees
adolescentes e mostrou que estas estiveram de forma sistemaacutetica em desvantagem em
relaccedilatildeo agraves demais matildees tanto no que se refere a caracteriacutesticas socioeconocircmicas quanto na
assistecircncia recebida durante a gestaccedilatildeo e o parto Afirma que as adolescentes possuiacuteam pior
niacutevel de escolaridade e renda familiar viviam mais comumente sem companheiro realizaram
um menor nuacutemero de consultas de preacute-natal iniciaram estas consultas mais tardiamente
referiram com maior frequecircncia a presenccedila de anemia e corrimento vaginal patoloacutegico e foram
mais submetidas ao uso de foacutercipe e episiotomia Considerando-se as categorias adolescentes
precoces e adolescentes do presente estudo tem-se uma taxa de 210 proacutexima da
encontrada por Cesar (2011)
20
Mulheres entre 20 e 35 anos satildeo consideradas adultas jovens e apresentam resultados
obsteacutetricos e neonatais mais favoraacuteveis quando comparadas as adolescentes e a mulheres em
idade avanccedilada Neste estudo as adultas jovens representaram a maior parte da populaccedilatildeo
(695) Este achado corrobora para os resultados obsteacutetricos e neonatais favoraacuteveis aqui
verificados Gravena et al (2013) verificou em seu estudo que adolescentes e mulheres em
idade tardia tiveram probabilidade maior de parto cesaacutereo em relaccedilatildeo agraves adultas No que se
refere ao baixo peso ao nascer tanto as gestantes adolescentes quanto as em idade avanccedilada
apresentaram mais chance de possuiacuterem filhos receacutem-nascidos com baixo peso quando
comparadas as adultas
A taxa de fecundidade vem apresentando queda no Brasil nos uacuteltimos anos segundo dados do
Instituto Brasileiro de Geografia e Estatiacutestica (IBGE) em 2000 a taxa de fecundidade era de 24
filhos por mulher e em 2014 foi menor que 18 filhos por mulher (IBGE 2013) Dentre os vaacuterios
fatores que colaboraram para esta transiccedilatildeo na taxa de fecundidade encontram-se a
elaboraccedilatildeo e expansatildeo da estrateacutegia de sauacutede da famiacutelia e das poliacuteticas voltadas para a
mulher no ciclo graviacutedico puerperal principalmente a Poliacutetica Nacional de Direitos Sexuais e
Direitos Reprodutivos lanccedilada em 2005 e a Poliacutetica Nacional de Planejamento Familiar
elaborada em 2007 que permitiu as mulheres expansatildeo do acesso a informaccedilotildees sobre o
planejamento familiar reprodutivo e oferta de meacutetodos contraceptivos (BRASIL 2007)
Define-se gestaccedilatildeo tardia aquela que ocorre acima dos 35 anos e aquelas com mais de 45
anos satildeo consideradas gestaccedilotildees com idade materna avanccedilada Os nascimentos em mulheres
com 35 anos ou mais tem aumentado de forma consistente no Brasil tendecircncia observada
principalmente nos paiacuteses industrializados As mudanccedilas nos haacutebitos de vida como maior niacutevel
de escolaridade maior inserccedilatildeo no mercado de trabalho e na expectativa de vida da mulher
estimulam a postergaccedilatildeo do momento da primeira gravidez que acaba acontecendo em idades
superiores apoacutes serem atingidos outros objetivos de vida pessoais e profissionais Soma-se a
isso o advento da reproduccedilatildeo assistida que permite as mulheres engravidarem em idades mais
avanccediladas periacuteodo de comprovada diminuiccedilatildeo da fertilidade Haacute que se considerar que em
paiacuteses em desenvolvimento como o Brasil a maior parte das gestaccedilotildees tardias acontece em
situaccedilotildees de multiparidade o que tambeacutem envolve riscos (SILVA 2009)
21
A gestaccedilatildeo tardia apresenta risco similar a gestaccedilatildeo na adolescecircncia em alguns aspectos
conforme citado anteriormente e mais elevados em situaccedilotildees como abortamento espontacircneo
gravidez ectoacutepica anormalidades cromossocircmicas e malformaccedilotildees congecircnitas (SILVA 2009)
Gravena et al (2013) cita que nas mulheres com gestaccedilatildeo tardia tecircm sido observados mais
abortamentos espontacircneos e induzidos maior risco para mortalidade perinatal baixa vitalidade
do receacutem- nascido baixo peso ao nascer parto preacute-termo e fetos pequenos para idade
gestacional As gestaccedilotildees de mulheres de idade materna avanccedilada tecircm sido consideradas
como de alto risco em decorrecircncia principalmente da incidecircncia crescente de siacutendromes
hipertensivas ruptura prematura de membranas presenccedila de diabetes aleacutem de maior chance
do iacutendice de Apgar no quinto minuto ser menor que sete
Analisando os 1434 partos registrados no livro no mesmo periacuteodo e nos quais estatildeo incluiacutedos
os 714 partos das enfermeiras residentes o percentual de primiacuteparas e multiacuteparas foi de 415
e 583 respectivamente valores muito proacuteximos aos encontrados nos partos assistidos pelas
enfermeiras residentes
Idade gestacional
Conceitua-se gravidez preacute-termo aquela cuja idade gestacional encontra-se entre 22 e 37
semanas ou entre 154 a 259 dias (ACOG 2013) A prematuridade eacute um evento que afeta a
vida da famiacutelia e do RN de forma significativa envolvendo aspectos bioloacutegicos psicoloacutegicos e
sociais de difiacutecil mensuraccedilatildeo e que devem ser considerados pela equipe que assiste a famiacutelia
prematura (RAMOS 2009)
A prematuridade tem sido estudada como uma das causas importantes de mortalidade infantil
O receacutem-nascido imaturo apresenta desenvolvimento incompleto de oacutergatildeos como ceacuterebro e
pulmotildees aleacutem de limitaccedilatildeo da funccedilatildeo renal e imaturidade da funccedilatildeo hepaacutetica podendo sofrer
seacuterios comprometimentos ou intercorrecircncias (GRAVENA 2013) A literatura cita alguns fatores
de risco gestacionais associados agrave prematuridade tais como parto prematuro preacutevio gestaccedilatildeo
muacuteltipla histoacuteria materna de um ou mais abortos espontacircneos no segundo trimestre
comprimento cervical lt 30 cm baixo niacutevel socioeconocircmico idade materna lt18 anos ou gt40
22
anos primiparidade (mais frequente no primeiro filho) complicaccedilotildees maternas (cliacutenicas ou
obsteacutetricas) atividade fiacutesica aumentada tabagismo uso de cocaiacutena acompanhamento preacute-
natal inadequado ou ausente situaccedilotildees de alto estresse crescimento intrauterino restrito
(CIUR) anomalias congecircnitas polihidracircmnios ruptura prematura de membranas preacute-termo
(RPMPT) descolamento de placenta presenccedila de DIU mioma (particularmente submucoso ou
subplacentaacuterio) anomalias uterinas insuficiecircncia istmo-cervical infecccedilotildees maternas siacutendrome
antifosfoliacutepide trauma cirurgia (RAMOS 2009)
O American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG 2013) classifica a gravidez
aleacutem de 37 semanas da seguinte maneira
Termo precoce entre 37 semanas e 38 semanas e 6 dias
Termo completo entre 39 semanas e 40 semanas e 6 dias
Termo tardio entre 41 semanas e 41 semanas e 6 dias
Poacutes-termo 42 semanas em diante
Neste estudo a grande maioria dos partos assistidos pelas enfermeiras residentes foi de
gestaccedilotildees a termo (900) Tal fato se justifica pela maior atuaccedilatildeo da enfermagem obsteacutetrica
nas gestaccedilotildees de risco habitual A meacutedia de idade gestacional da amostra deste estudo foi de
38 semanas sendo a menor idade gestacional encontrada 24 semanas e a maior 42 semanas
Os partos preacute-termo e poacutes-termo ou seja de maior risco satildeo preferencialmente
acompanhados por meacutedico obstetra Eacute rotina da instituiccedilatildeo em estudo a induccedilatildeo do trabalho
de parto nas gestaccedilotildees acima de 41 semanas Tambeacutem por esse motivo pode-se justificar a
atuaccedilatildeo das enfermeiras residentes em menos de 05 de partos poacutes-termo
O ACOG define gestaccedilatildeo poacutes-termo ou gestaccedilatildeo prolongada como aquela que se estende
aleacutem de 42 semanas ou 294 dias de gestaccedilatildeo (ACOG 2013) Para Amorim (2010) as
gestaccedilotildees aleacutem de 42 semanas ocorrem em aproximadamente 5 dos casos jaacute as aleacutem de 41
semanas em cerca de 10 A causa mais comum de gestaccedilatildeo poacutes-termo eacute o erro de dataccedilatildeo
e quando realmente existe a causa eacute desconhecida sendo a primiparidade o principal fator de
risco associado Mais raramente outros fatores podem estar presentes como a anencefalia
23
deficiecircncia de sulfatase placentaacuteria feto do sexo masculino e predisposiccedilatildeo geneacutetica (BRASIL
2011) O maior temor relacionado agrave gestaccedilatildeo prolongada eacute de que ocorra insuficiecircncia
placentaacuteria com reduccedilatildeo do aporte de nutriente e oxigecircnio para o bebecirc o que pode acarretar
aumento da morbidade e mortalidade perinatal Com maior frequecircncia de morte perinatal
anormalidade da frequecircncia cardiacuteaca fetal intraparto eliminaccedilatildeo de mecocircnio macrossomia e
cesariana (AMORIM 2010)
No Brasil tem sido frequente a indicaccedilatildeo de cesariana quando a gestaccedilatildeo ultrapassa 40
semanas sobretudo no setor privado poreacutem esta conduta natildeo eacute corroborada por evidecircncias
Amorim (2010) em compilado sobre o tema cita uma revisatildeo sistemaacutetica publicada em 2003 na
qual concluiacuteram que a induccedilatildeo do parto a partir de 41 semanas quando comparada agrave conduta
expectante resultou em menor taxa de cesaacuterias (201 x 22) e de liacutequido amnioacutetico meconial
(224 x 277) poreacutem natildeo houve diferenccedila em termos de mortalidade perinatal escores de
Apgar admissatildeo em UTI neonatal e siacutendrome de aspiraccedilatildeo meconial Em 2012 outra revisatildeo
sistemaacutetica disponiacutevel na biblioteca Cochrane incluindo 22 ensaios cliacutenicos randomizados e
9383 mulheres submetidas aacute induccedilatildeo do parto mostrou reduccedilatildeo significativa do risco relativo de
morte perinatal e de cesariana Natildeo houve diferenccedila na taxa de natimortos ou de morte
neonatal nos dois grupos A incidecircncia da siacutendrome de aspiraccedilatildeo meconial foi menor no grupo
submetido agrave induccedilatildeo do parto poreacutem natildeo houve diferenccedila na frequecircncia de asfixia perinatal
baixos escores de Apgar e admissatildeo em UTI neonatal Os autores sugerem que a induccedilatildeo do
parto a partir de 41 semanas reduz as taxas de cesariana sem comprometer o prognoacutestico
perinatal Aleacutem disso o estudo mostrou maior satisfaccedilatildeo das gestantes submetidas agrave induccedilatildeo
do parto Recomenda-se que as mulheres sejam esclarecidas sobre riscos e benefiacutecios
associados agrave induccedilatildeo do parto a partir de 41 semanas (AMORIM 2010)
Posiccedilatildeo de parto
Os benefiacutecios da livre movimentaccedilatildeo da parturiente durante o trabalho de parto tais como a
reduccedilatildeo de sua duraccedilatildeo melhora do conforto materno e reduccedilatildeo do uso de analgeacutesicos satildeo
sustentados por evidecircncias cientiacuteficas (SOUSA 2013) A adoccedilatildeo de postura vertical e
movimentaccedilatildeo podem aleacutem de diminuir a dor materna facilitar a circulaccedilatildeo materno-fetal e a
descida do feto na pelve materna melhorar as contraccedilotildees uterinas e diminuir o trauma perineal
24
(SILVA 2011)
A OMS (1996) classifica como praacuteticas demonstradamente uacuteteis e que devem ser estimuladas
(categoria A) a liberdade de posiccedilatildeo e movimento durante o trabalho de parto e o estiacutemulo a
posiccedilotildees natildeo supinas durante o trabalho de parto Jaacute o uso rotineiro de posiccedilatildeo supina
(decuacutebito dorsal) durante o trabalho de parto e o uso de rotina da posiccedilatildeo de litotomia com ou
sem perneiras durante o trabalho de parto satildeo classificadas como praacuteticas claramente
prejudiciais e que devem ser eliminadas (categoria B)
Uma revisatildeo sistemaacutetica sobre assistecircncia ao segundo e terceiro periacuteodos do trabalho de parto
publicada em 2010 mostra que a posiccedilatildeo supina tem sido amplamente usada no segundo
periacuteodo do trabalho de parto contrariando a evidecircncia fisioloacutegica da reduccedilatildeo da eficiecircncia
uterina e do fluxo sanguiacuteneo placentaacuterio nessa posiccedilatildeo A posiccedilatildeo litotocircmica eacute ainda
recomendada em alguns tratados tradicionais de Obstetriacutecia mas as posiccedilotildees alternativas
incluem uma gama de posiccedilotildees que podem trazer benefiacutecios para o parto posiccedilatildeo lateral
(Sims) vertical (sentada semi-sentada de coacutecoras ou ajoelhada) e de quatro apoios A
imersatildeo em aacutegua durante o periacuteodo expulsivo do trabalho de parto aumentou o registro de
satisfaccedilatildeo por parte das parturientes no que diz respeito aos puxos mas ainda natildeo haacute
evidecircncias sobre os efeitos da imersatildeo em aacutegua no segundo estaacutegio especialmente sobre a
morbidade materna e neonatal (AMORIM 2010)
Estudos apontam que posiccedilotildees verticalizadas ou a posiccedilatildeo lateral associaram-se com reduccedilatildeo
da duraccedilatildeo do segundo periacuteodo do parto reduccedilatildeo nas anormalidades da frequecircncia cardiacuteaca
fetal bem como reduccedilatildeo de relatos de dor grave e episiotomia Ocorre no entanto maior perda
de sangue estimada (acima de 500 mL) sem repercussotildees cliacutenicas consideraacuteveis A conclusatildeo
dos revisores eacute que as mulheres devem ser encorajadas a parir na posiccedilatildeo que lhes for mais
confortaacutevel com o balanccedilo das evidecircncias a favor das posturas natildeo supinas (AMORIM 2010)
Mouta et al (2008) e Rocha Fonseca (2010) encontraram percentuais entre 50 e 78 de
posiccedilatildeo vertical em partos assistidos exclusivamente por enfermeiras obstetras em
maternidades puacuteblicas do Rio de Janeiro Em um CPN de Satildeo Paulo apenas 13 dos partos
foram assistidos em posiccedilatildeo horizontal contra 776 assistidos em posiccedilatildeo vertical (SOUZA
2011)
25
Sousa (2013) observou em seu estudo com 61 mulheres assistidas em Hospital da rede puacuteblica
de Belo Horizonte que mais de 75 pariram deitadas de costas com pernas levantadas sem
uso de perneiras As demais mulheres deram a luz em posiccedilatildeo de coacutecoras (98) deitada de
lado (66) sentadareclinada (66) ou Gaskin (16)
A maternidade do HRTN faz parte da rede de hospitais de Belo Horizonte que assinou o Termo
de Compromisso das Maternidades do SUS-BH estabelecido pela Comissatildeo Perinatal da
Secretaria Municipal de Sauacutede de Belo Horizonte (SMSA-BH) o qual estabelece metas para
diversos indicadores assistenciais objetivando humanizar a assistecircncia e reduzir as taxas de
cesariana nas maternidades da rede puacuteblica de Belo Horizonte No que se refere a posiccedilatildeo de
parto a SMSA-BH tem como meta que mais de 70 dos partos sejam realizados em posiccedilatildeo
natildeo supina Segundo dados institucionais fornecidos pela coordenaccedilatildeo da maternidade sobre
todos os partos do HRTN no mesmo periacuteodo deste estudo a taxa de partos em posiccedilatildeo natildeo
supina variou de 6202 em abril de 2014 a 8138 em abril de 2013
Diante dos resultados deste estudo eacute possiacutevel inferir que no HRTN a equipe incentiva e apoia o
uso de deambulaccedilatildeo e posiccedilotildees verticalizadas durante o trabalho de parto e periacuteodo expulsivo
As mulheres devem orientadas sobre os benefiacutecios da verticalizaccedilatildeo para a evoluccedilatildeo do
trabalho de parto No momento do parto deve haver incentivo agrave livre escolha da posiccedilatildeo dentro
das possibilidades da maternidade Ainda natildeo haacute disponibilidade de parto com imersatildeo em
aacutegua mas haacute quartos PPP (preacute-parto parto e poacutes-parto) com chuveiro bola suiacuteccedila banquinho
meia lua escada de Ling e espaccedilo fiacutesico que permite deambulaccedilatildeo Em alguns plantotildees a
equipe conta com a participaccedilatildeo das Doulas no cuidado agrave mulher em trabalho de parto
Os resultados deste estudo satildeo similares aos encontrados por Sousa (2013) o que mostra que
ambas as instituiccedilotildees componentes do SUS em Belo Horizonte que tem atuaccedilatildeo efetiva das
enfermeiras obstetras estimulam o parto em posiccedilotildees verticalizadas e provavelmente
respeitam a livre escolha da posiccedilatildeo de parto
O fato da maior parte dos partos serem em posiccedilatildeo semi-sentada gera certa inquietaccedilatildeo pois
26
sabe-se que esta posiccedilatildeo permite maior controle e melhor visibilidade sendo cocircmoda para o
profissional que assiste ao parto Outra justificativa possiacutevel para a grande porcentagem de
partos semi-sentada pode ser a falta de informaccedilatildeo eou orientaccedilatildeo das
mulheresacompanhantes sobre a possibilidade de parirem em outras posiccedilotildees que lhe sejam
confortaacuteveis Ressalta-se a necessidade de orientaccedilatildeo e incentivo quanto agrave liberdade de
posiccedilatildeo e sobre os benefiacutecios das posiccedilotildees verticalizadas para o trabalho de parto e periacuteodo
expulsivo desmitificando a claacutessica posiccedilatildeo de parto e empoderando-as a escolher a posiccedilatildeo
que lhes for mais confortaacutevel
Episiotomia
A episiotomia foi inicialmente proposta com o objetivo de facilitar o parto reduzindo o trauma
perineal e facilitando o reparo Entretanto natildeo obstante a indicaccedilatildeo de livros-texto sua
realizaccedilatildeo de rotina natildeo pode ser recomendada uma vez que existem vaacuterias evidecircncias de que
natildeo eacute necessaacuteria e de que pode ser prejudicial (AMORIM 2010)
Entre as principais morbidades relacionadas agrave episiotomia estatildeo a dor perineal e o
sangramento aumentado Nesses casos devido a urgecircncia os traumas perineais muitas vezes
satildeo suturados sem a boa visualizaccedilatildeo do local podendo produzir acidentes com lesatildeo no trato
geniturinaacuterio e nas estruturas do assoalho peacutelvico causando hipermobilidade uretral e prolapso
genital Apoacutes o parto tambeacutem podem surgir hematuacuteria incapacidade vesical e incontinecircncia
urinaacuteria (RIESCO et al 2011)
A OMS (1996) considera o uso liberal e rotineiro de episiotomia uma praacutetica claramente
prejudicial e que deve ser eliminada (categoria B) Embora os dados disponiacuteveis na literatura
revelem que a realizaccedilatildeo de episiotomia natildeo cumpre os objetivos que justificariam sua
realizaccedilatildeo de forma rotineira sejam eles a prevenccedilatildeo de lesotildees nas genitais da matildee ou na
cabeccedila do receacutem-nascido ainda hoje tal intervenccedilatildeo permanece sendo usada de forma
abusiva em muitas instituiccedilotildees de sauacutede
Em revisatildeo sistemaacutetica incluindo oito ensaios cliacutenicos (n=5541) observou-se que comparada
agrave episiotomia de rotina a episiotomia seletiva (com indicaccedilatildeo precisa) esteve associada com
27
menos trauma perineal grave menor necessidade de suturas menos complicaccedilotildees na
cicatrizaccedilatildeo e mais trauma perineal anterior Natildeo houve diferenccedila na frequecircncia de trauma
vaginal ou perineal grave dispareunia incontinecircncia urinaacuteria ou dor intensa Os revisores
recomendam que a episiotomia natildeo seja realizada rotineiramente e quando necessaacuteria seja
realizada com o consentimento poacutes-informaccedilatildeo da parturiente (AMORIM 2010)
Cesar (2011) encontrou ocorrecircncia meacutedia de episiotomia de 72 entre as 2557 gestantes
estudadas no Sul do Brasil Houve variaccedilatildeo de 86 entre as adolescentes e 66 entre as
demais matildees As taxas encontradas foram bastante elevadas principalmente entre as
adolescentes o que indica baixa incorporaccedilatildeo de praacuteticas baseadas em evidecircncia na
assistecircncia ao parto no cenaacuterio do estudo
Em contrapartida Sousa (2013) verificou em seu estudo em uma maternidade da rede puacuteblica
de Belo Horizonte iacutendice de episiotomia em torno de 11 e observou seguranccedila na praacutetica dos
profissionais de sauacutede envolvidos na assistecircncia ao parto da instituiccedilatildeo estudada no que se
refere ao uso seletivo desse procedimento e aos criteacuterios de utilizaccedilatildeo Tal instituiccedilatildeo tem
princiacutepios humanizados e grande inserccedilatildeo de enfermeiras obstetras na assistecircncia ao parto o
que pode tambeacutem ter justificado a baixa taxa de episiotomia encontrada
Considerando todos os partos realizados no HRTN no periacuteodo deste estudo a taxa de
episiotomia variou entre 90 em abril de 2013 a 149 em abril de 2014 A SMSA-BH tem
como meta de realizaccedilatildeo de episiotomia em menos de 30 dos partos vaginais Considerando
os 1434 partos assistidos por EO no mesmo periacuteodo a taxa de episiotomia foi de 46 o que
mostra uso criterioso do procedimento por parte desta categoria profissional
No presente estudo a taxa de episiotomia foi 42 Nestes casos a episiotomia pode ter sido
indicada devido a periacuteneo resistente no intuito de prevenir laceraccedilotildees graves mesmo que natildeo
haja respaldo cientiacutefico para tal praacutetica Tambeacutem em situaccedilotildees de estado fetal natildeo
tranquilizador durante o periacuteodo expulsivo jaacute com o feto em planos avanccedilados no intuito de
acelerar o nascimento ou mesmo por distoacutecia de ombro ou outra complicaccedilatildeo sendo uma
decisatildeo conjunta entre preceptor e residente Deve-se considerar que a baixas taxas de
28
episiotomia nos partos assistidos por enfermeiras residentes satildeo reflexo da atuaccedilatildeo da
preceptoria tanto de enfermeiras obstetras como de meacutedicos obstetras A episiotomia natildeo foi
realizada em 9538 dos partos o que mostra que as residentes em enfermagem obsteacutetrica
faziam uso seletivo do procedimento Um aspecto relevante deste estudo eacute que mesmo com a
baixa taxa de episiotomia encontrou-se pequenas taxas de laceraccedilotildees perineais de terceiro
(28) e quarto grau (028) Isso aponta para um modelo de assistecircncia obsteacutetrico com
incorporaccedilatildeo de praacuteticas baseadas em evidecircncias cientiacuteficas na maternidade do HRTN
Contato pele a pele
As praacuteticas referentes ao contato da matildee com seu bebecirc e ao aleitamento materno ainda na
sala de parto satildeo tambeacutem indicadores relevantes da qualidade da atenccedilatildeo ao parto
humanizado e segundo a OMS (1996) e MS (2001) deve ser encorajada no parto normal
(categoria A)
O passo quatro da Iniciativa Hospital Amigo da Crianccedila (IHAC) preconiza que os bebecircs que
tenham condiccedilotildees cliacutenicas favoraacuteveis permaneccedilam por pelo menos uma hora junto agrave pele da
matildee e que iniciem o aleitamento materno ainda na primeira meia hora apoacutes o nascimento
independentemente da via de parto (BRASIL 2010)
O contato pele a pele precoce melhora os resultados neonatais em termos de menor choro e
maior estabilidade cardiorrespiratoacuteria e aumenta significativamente o sucesso da
amamentaccedilatildeo sem efeitos negativos aparentes em curto e longo prazo segundo estudo de
meta-anaacutelise O contato pele a pele da matildee com o receacutem-nascido por pelo menos 30 minutos
na primeira hora de vida aleacutem de propiciar o envolvimento matildee-filho e o aleitamento materno
eacute um indicativo de que o parto transcorreu adequadamente Aleacutem disso favorece o viacutenculo
afetivo propiciando o reconhecimento entre matildee e filho pode aumentar a autoestima materna
diminuir a ansiedade melhorar os sentimentos de aceitaccedilatildeo do seu novo papel e a satisfaccedilatildeo
durante o processo de parto (MOORE et al 2012)
Apesar de o contato pele a pele ser uma praacutetica demonstradamente uacutetil e que deve ser
encorajada no parto normal especificamente tambeacutem pode e deve ser promovida no parto
29
operatoacuterio Sousa (2013) verificou em sua pesquisa que dos 89 receacutem-nascidos vivos o
contato precoce entre matildee e filho foi garantido em mais de 77 dos partos embora a maior
frequecircncia tenha ocorrido entre os filhos nascidos de parto normal
Na maternidade do HRTN o contato pele a pele eacute incentivado e apoiado por toda a equipe
multiprofissional sendo uma praacutetica consolidada conforme apontam os resultados deste
estudo As parturientes devem ser orientadas sobre os benefiacutecios desta praacutetica e preparadas
para receber seus RN apoacutes o nascimento A assistecircncia ao RN estaacutevel deve ser feita
preferencialmente no colo da matildee e quando houver necessidade de encaminhar o RN ao
berccedilo aquecido assim que este estabelecer condiccedilotildees favoraacuteveis deve retornar para o contato
pele a pele Assim como o contato pele a pele a amamentaccedilatildeo na primeira hora de vida
tambeacutem deve ser apoiada e estimulada respeitando o desejo da mulher
No presente estudo o contato pele a pele na primeira hora de vida foi realizado em 9440 dos
partos Os 475 em que natildeo foi realizado pode ter como justificativa o nascimento de um RN
deprimido sem condiccedilotildees cliacutenicas de permanecer com a matildee e que necessitaram de
assistecircncia pediaacutetrica seja reanimaccedilatildeo neonatal ou transferecircncia para unidade neonatal
Tambeacutem pode ter como justificativa impossibilidade materna ou desejo de natildeo realizar contato
pele a pele
Pela pactuaccedilatildeo da maternidade em estudo com a SMSA-BH a meta eacute que 100 dos receacutem-
nascidos vivos realizem contato pele a pele efetivo na primeira hora de vida Considerando
todos os partos realizados na instituiccedilatildeo no mesmo periacuteodo deste estudo este indicador variou
entre 905 em abril de 2013 a 960 em agosto de 2013 segundo dados institucionais
fornecidos pela coordenaccedilatildeo a maternidade Estes dados sinalizam boa incorporaccedilatildeo desta
praacutetica pela equipe mas indicam tambeacutem necessidade de melhoria para que seja atingida a
meta
Acompanhante
A presenccedila de acompanhante durante todo o periacuteodo de internaccedilatildeo eacute um direito conquistado
pelas mulheres assegurado na Lei nordm 111082005 regulamentado pelo Ministeacuterio da Sauacutede
30
pela Portaria nordm 24182005 portanto obrigatoacuterio em todas as instituiccedilotildees sejam elas puacuteblicas
ou privadas (BRASIL 2005) Esta praacutetica eacute classificada pela OMS como demonstradamente uacutetil
e que deve ser estimulada (categoria A)
A presenccedila do acompanhante durante o processo de parturiccedilatildeo pode proporcionar bem-estar
fiacutesico e emocional agrave mulher e benefiacutecios clinicamente significativos ao binocircmio matildee-filho Os
efeitos do suporte agrave mulher foram encontrados em recente meta-anaacutelise e estatildeo associados agrave
menor duraccedilatildeo do trabalho de parto uso de ocitocina reduccedilatildeo de cesariana e de partos
vaginais instrumentais diminuindo ainda a utilizaccedilatildeo de analgesia intraparto e melhorando os
iacutendices de Apgar no quinto minuto (SOUSA 2013)
Outros estudos destacam ainda a importacircncia do acompanhante quando este se envolve natildeo
soacute no apoio fiacutesico e emocional mas tambeacutem no desenvolvimento junto agrave parturiente de accedilotildees
como massagem auxiacutelio e encorajamento durante a deambulaccedilatildeo banho e tambeacutem no
periacuteodo expulsivo o que proporciona tambeacutem maior grau de satisfaccedilatildeo com o parto Sousa
(2013) verificou em sua pesquisa que quase a totalidade (922) das mulheres assistidas em
uma instituiccedilatildeo de sauacutede da rede puacuteblica de Belo Horizonte permaneceu com o acompanhante
de sua escolha durante o periacuteodo de internaccedilatildeo sendo a maioria o companheiro pai da
crianccedila (627)
No HRTN a presenccedila de acompanhante familiar de livre escolha eacute uma praacutetica consolidada
pela instituiccedilatildeo e apoiada pela equipe multiprofissional A valorizaccedilatildeo do acompanhante deve
acontece em todas as etapas da internaccedilatildeo durante o trabalho de parto os acompanhantes
podem ser encorajados a participar ativamente no apoio agrave parturiente ofertando meacutetodos
alternativos para aliacutevio da dor como massagens por exemplo No momento do parto quando
possiacutevel pode ser oferecido ao familiar que corte o cordatildeo umbilical o que pode ter grande
representaccedilatildeo simboacutelica para aquela famiacutelia No puerpeacuterio os acompanhantes devem ser
orientados junto aacute mulher sobre os cuidados com o RN aleitamento materno e como apoiar a
matildee na nova fase
No presente estudo houve acompanhante familiar em 960 dos partos assistidos pelas
enfermeiras residentes Partos sem acompanhante familiar foram apenas 37 Estes dados
31
corroboram com a afirmaccedilatildeo de que a presenccedila do acompanhante familiar eacute uma praacutetica
consolidada e respeitada pela equipe da maternidade do HRTN
Analgesia
Meacutetodos natildeo farmacoloacutegicos
A OMS (1996) recomenda que o uso de meacutetodos natildeo farmacoloacutegicos para aliacutevio da dor deve
ser privilegiado durante a assistecircncia ao trabalho de parto considerando-os como ldquopraacuteticas
reconhecidamente uacuteteis e que devem ser estimuladasrdquo Categoria A na recomendaccedilatildeo de boas
praacuteticas na assistecircncia ao parto
Entre as praacuteticas natildeo medicamentosas tem-se estudado o uso de acupuntura acupressura
hipnose teacutecnicas de relaxamento e respiraccedilatildeo aplicaccedilatildeo de frio e calor aromaterapia
aacuteudioanalgesia massagem deambulaccedilatildeo e banho de imersatildeo durante o parto (SILVA 2011)
Em um estudo de revisatildeo sistemaacutetica foram incluiacutedos 14 ensaios com 1448 parturientes que
utilizaram diferentes formas de tratamento para a dor (acupuntura hipnose audioanalgesia
aromaterapia massagem e relaxamento) A hipnose mostrou-se efetiva em termos de reduzir a
necessidade de meacutetodos farmacoloacutegicos para aliacutevio da dor aumentando o grau de satisfaccedilatildeo
materna Maior chance de parto vaginal e reduccedilatildeo da necessidade de analgesia A acupuntura
tambeacutem se associou a uma menor intensidade da dor e reduccedilatildeo do uso de ocitocina A eficaacutecia
de meacutetodos como acupressatildeo aromaterapia aacuteudioanalgesia relaxamento e massagem natildeo foi
ainda estabelecida sendo necessaacuterios ensaios cliacutenicos randomizados para avaliaccedilatildeo dessas
terapias complementares para aliacutevio da dor durante o trabalho de parto (PORTO 2010)
Deve-se considerar que o suporte contiacutenuo intraparto e as posiccedilotildees verticalizadas durante o
parto tambeacutem se associam agrave reduccedilatildeo da dor e maior grau de satisfaccedilatildeo materna como jaacute
demonstrado em revisotildees sistemaacuteticas A imersatildeo em aacutegua em banheiras ou similares durante
o trabalho de parto tem sido investigada como um meacutetodo de promoccedilatildeo de relaxamento e aliacutevio
da dor Em uma revisatildeo sistemaacutetica de 11 ensaios cliacutenicos a imersatildeo em aacutegua foi associada agrave
reduccedilatildeo no uso de analgesia e reduccedilatildeo no relato de dor sem prejudicar a duraccedilatildeo do trabalho
de parto as taxas de partos ciruacutergicos ou o bem-estar neonatal (PORTO 2010)
32
A SMSA-BH recomenda que os meacutetodos natildeo farmacoloacutegicos para aliacutevio da dor sejam ofertados
a 100 das mulheres em trabalho de parto De acordo com dados institucionais fornecidos
pela coordenaccedilatildeo da maternidade a oferta variou entre 7571 em julho de 2013 a 8778 em
julho de 2013 considerando todos os partos realizados na instituiccedilatildeo no periacuteodo de abril de
2013 a abril de 2014
No livro fonte de dados deste estudo a oferta de meacutetodos natildeo farmacoloacutegicos natildeo eacute registrada
natildeo sendo possiacutevel quantificar estes dados nos partos assistidos por REO mas pode-se inferir
que esta eacute uma praacutetica adotada pelas enfermeiras obstetras e residentes quando se observa
por exemplo as baixas taxas de analgesia farmacoloacutegica em torno de 16 nos partos
assistidos por estas profissionais
Meacutetodos farmacoloacutegicos
Classicamente vaacuterios meacutetodos farmacoloacutegicos foram propostos mas existe consenso
atualmente de que se algum meacutetodo farmacoloacutegico for indicado para aliacutevio da dor durante o
trabalho de parto a analgesia regional com peridural ou teacutecnica combinada (raquidiana e
peridural) deve ser empregada preferencialmente em relaccedilatildeo ao uso de opioacuteides sistecircmicos ou
analgesia inalatoacuteria A teacutecnica ideal para analgesia de parto deveria ter miacutenima ou ausente
transferecircncia placentaacuteria ausecircncia de efeitos sobre o fluxo sanguiacuteneo uteroplacentaacuterio efeitos
miacutenimos e reversiacuteveis sobre o feto e neonato ausecircncia de efeito ocitoacutecico ou tocoliacutetico e
ausecircncia de bloqueio motor (PORTO 2010)
Uma revisatildeo sistemaacutetica realizada em 2011 incluindo 38 estudos comprovou a eficaacutecia da
analgesia peridural para reduccedilatildeo da dor de mulheres durante o processo de parto mas
tambeacutem revelou maior risco de parto instrumental maior necessidade de ocitocina e aumento
da duraccedilatildeo do segundo estaacutegio do parto Natildeo houve associaccedilatildeo dessa intervenccedilatildeo com risco
de cesariana cefaleacuteia e escores de Apgar menores que sete no quinto minuto (AMORIM
2011)
Na maternidade em estudo a analgesia farmacoloacutegica seja por teacutecnica peridural ou
raquianestesia eacute considerada um direito da mulher de acordo com os princiacutepios da
humanizaccedilatildeo e eacute ofertada conforme desejo da parturiente apoacutes a oferta de diferentes meacutetodos
33
natildeo farmacoloacutegicos para aliacutevio da dor e sob orientaccedilotildees sobre os riscos e benefiacutecios do
procedimento ou nos casos em que haacute indicaccedilatildeo cliacutenica para realizaccedilatildeo do mesmo A teacutecnica
de analgesia empregada na instituiccedilatildeo permite na maior parte dos casos a deambulaccedilatildeo
movimentaccedilatildeo e uso concomitante de outros meacutetodos alternativos de aliacutevio da dor como
chuveiro Isto pode influenciar para o desfecho favoraacutevel dos partos conforme mostram as
evidecircncias sobre movimentaccedilatildeo e verticalizaccedilatildeo durante o trabalho de parto
A SMSA-BH recomenda a utilizaccedilatildeo de analgesia quando esgotados os recursos natildeo
farmacoloacutegicos para aliacutevio da dor em torno de 30 dos partos normais A proporccedilatildeo de parto
normal com analgesia variou de 141 em janeiro de 2014 e 279 em agosto de 2013
considerando todos os partos realizados na instituiccedilatildeo no mesmo periacuteodo deste estudo
Considerando os 1434 assistidos por EO no periacuteodo do estudo 147 recebeu analgesia por
teacutecnica peridural e 11 raquidiana Os demais 841 dos partos foi sem analgesia
farmacoloacutegica
No presente estudo a analgesia farmacoloacutegica foi realizada em 176 dos partos sendo 166
por teacutecnica peridural e 11 raquidiana Analgesia natildeo foi realizada em 822 dos partos
assistidos por REO Estes dados demonstram que a oferta de meacutetodos natildeo farmacoloacutegicos
para aliacutevio da dor pode ter sido influenciado positivamente na escolha da parturiente em
receber ou natildeo a analgesia farmacoloacutegica
Laceraccedilotildees perineais
Laceraccedilotildees perineais satildeo traumas em estruturas componentes da vagina que podem ocorrer
de forma espontacircnea durante a passagem do feto pelo canal de parto ou em decorrecircncia de
episiotomia as quais podem se prolongar
A laceraccedilatildeo de primeiro grau eacute aquela que natildeo atinge nenhum muacutesculo estendendo-se atraveacutes
da fuacutercula mucosa vaginal e da pele Jaacute a laceraccedilatildeo de segundo grau acomete os muacutesculos
perineais poreacutem sem lesatildeo do esfiacutencter retal A laceraccedilatildeo de terceiro grau atinge essa
estrutura e algumas vezes prolonga-se ateacute a parede anterior do reto Neste uacuteltimo caso em
que a parede do reto eacute comprometida por vezes utiliza-se o termo laceraccedilatildeo de quarto grau
As laceraccedilotildees de primeiro e segundo grau satildeo consideradas leves e laceraccedilotildees de terceiro e
34
quarto grau satildeo consideradas graves pois podem levar agrave incontinecircncia urinaacuteria e fecal sendo
estas uacuteltimas mais raras (REZENDE 2005)
A ocorrecircncia de laceraccedilotildees perineais no parto normal depende de diversos fatores que podem
estar relacionados agraves condiccedilotildees maternas ao feto ao parto em si e ao prestador de serviccedilo
Embora estes fatores natildeo estejam definitivamente estabelecidos existem evidecircncias indicando
o local do parto e o profissional que assiste a escolaridade materna a paridade a altura do
periacuteneo a duraccedilatildeo do segundo estaacutegio do parto a cicatriz perineal anterior a infusatildeo de
ocitocina a posiccedilatildeo no parto a analgesia farmacoloacutegica os puxos dirigidos as manobras de
proteccedilatildeo perineal o peso e o periacutemetro cefaacutelico do RN como fatores relacionados entre
outros Quanto a integridade perineal sua chance aumenta entre as mulheres com um ou mais
partos vaginais anteriores (RIESCO et al 2011)
Estudos tambeacutem tecircm buscado associaccedilatildeo entre a posiccedilatildeo materna no parto e as laceraccedilotildees
perineais Sousa (2013) verificou que a posiccedilatildeo deitada de lado juntamente com a posiccedilatildeo de
coacutecoras foram as que tiveram maior ocorrecircncia de laceraccedilotildees de primeiro grau principalmente
com 750 e 833 dos casos respectivamente Essas duas posiccedilotildees tambeacutem foram as que
mais favoreceram para que as mulheres tivessem laceraccedilotildees na pesquisa desenvolvida por
Souza (2011) em um CPN do Rio de Janeiro com incidecircncia de 502 nos partos assistidos
em posiccedilatildeo lateral e 696 naqueles assistidos de coacutecoras Em ambas pesquisas a posiccedilatildeo de
Gaskin foi a que teve menor incidecircncia de traumas perineais seguida da posiccedilatildeo
sentadareclinada
Entre as principais morbidades relacionadas estatildeo a dor perineal e o sangramento aumentado
Apoacutes o parto tambeacutem podem surgir hematuacuteria incapacidade vesical e incontinecircncia urinaacuteria A
disfunccedilatildeo geniturinaacuteria e sexual produzida pelo trauma perineal pode ser tambeacutem devida agrave
perda ou diminuiccedilatildeo do tocircnus muscular perineal Poreacutem esse achado contrasta com dados de
outros estudos os quais concluiacuteram que a via de parto a paridade a idade materna o peso do
receacutem-nascido (RN) e a episiotomia natildeo foram fatores determinantes para a reduccedilatildeo da forccedila
muscular perineal Considerando os problemas em curto prazo (perda sanguiacutenea necessidade
de sutura e dor perineal) e em longo prazo (disfunccedilotildees intestinais urinaacuterias e sexuais)
35
associados ao trauma perineal no parto sua prevenccedilatildeo reduccedilatildeo e reparaccedilatildeo adequada satildeo
fatores importantes para as mulheres e os profissionais que as assistem (RIESCO 2010)
Considerando os 1434 partos assistidos por EO em 304 houve periacuteneo iacutentegro 447
laceraccedilotildees de primeiro grau 228 laceraccedilotildees de segundo grau 195 de terceiro grau e
014 de quarto grau Tais resultados satildeo proacuteximos aos verificados neste estudo e
associados com as baixas taxas de episiotomia nos partos assistidos pelas enfermeiras
residentes corroboram com a recomendaccedilatildeo do uso seletivo da episiotomia como um praacutetica
favoraacutevel
Escore de Apgar
O momento de transiccedilatildeo da vida intrauterina para extrauterina eacute crucial para o desenvolvimento
do bebecirc e deve ser minuciosamente preparado e vivenciado Eacute indispensaacutevel que nos
primeiros minutos de vida do neonato seja realizada avaliaccedilatildeo completa e sistemaacutetica visando
identificar desvios da normalidade e que forneccedila agraves informaccedilotildees baacutesicas sobre a vitalidade e a
adaptaccedilatildeo do RN agrave vida fora do ventre materno (BARBOSA 2006)
A avaliaccedilatildeo realizada imediatamente apoacutes o parto eacute composta pelo o escore de Apgar sendo
complementada com a avaliaccedilatildeo do aspecto geral a medida dos sinais vitais e medidas
antropomeacutetricas O iacutendice de Apgar avalia cinco criteacuterios cliacutenicos cor da pele frequecircncia
cardiacuteaca irritabilidade reflexa respiraccedilatildeo e tocircnus muscular O RN eacute avaliado no primeiro e no
quinto minuto de vida e cada criteacuterio garante de 0 a 2 pontos desencadeando assim uma soma
adequada entre 7 e 10 pontos Quando a soma total resulta em 4 a 6 pontos sugere dificuldade
moderada do RN em adaptar-se e menor que 4 pode indicar sofrimento Julga-se assim o grau
de adaptaccedilatildeo imediata e o grau de depressatildeo neuroloacutegica do RN nos primeiros cinco minutos
de vida (SBP 2011)
O iacutendice Apgar tem sido pouco utilizado para avaliar a qualidade de assistecircncia ao parto sendo
considerado um indicador pontual aleacutem de natildeo ser utilizado para determinar o iniacutecio da
reanimaccedilatildeo neonatal No entanto sua aplicaccedilatildeo permite avaliar a resposta do neonato agraves
manobras realizadas e a eficaacutecia dessas manobras O Apgar no quinto minuto eacute mais utilizado
36
para avaliaccedilatildeo da adaptaccedilatildeo do RN por melhor representa-la se comparado ao Apgar de
primeiro minuto Se o escore eacute inferior a 7 no 5ordm minuto recomenda-se realizaacute-lo a cada cinco
minutos ateacute 20 minutos de vida Eacute necessaacuterio documentar o escore de Apgar de maneira
concomitante agrave dos procedimentos de reanimaccedilatildeo executados (SBP 2011)
Eacute importante considerar que um Apgar baixo natildeo eacute necessariamente resultado de uma
assistecircncia ao parto e ao neonato inadequada assim como um bom iacutendice de Apgar natildeo indica
boa qualidade assistencial ao binocircmio Este iacutendice entretanto eacute um bom indicador para
resultados perinatais a longo prazo aleacutem de ser considerado importante preditor da avaliaccedilatildeo
do bem-estar e do prognoacutestico inicial do receacutem-nascido A avaliaccedilatildeo imediata do RN pode ser
feita por pediatra ou outro profissional capacitado para prestar a assistecircncia necessaacuteria desde
o suporte baacutesico ateacute a reanimaccedilatildeo neonatal Na maternidade do HRTN o pediatra eacute o
profissional responsaacutevel pela assistecircncia ao RN na sala de parto A instituiccedilatildeo possui UTI
neonatal para onde satildeo encaminhados os RN que necessitam de cuidados especiacuteficos Os
neonatos que apresentam boa vitalidade satildeo colocados em contato pele a pele com as matildees e
apoacutes permanecem em alojamento conjunto ateacute a alta
Pela SMSA-BH a meta de Apgar lt7 no quinto minuto eacute no maacuteximo 3 Este indicador variou
entre 08 em fevereiro de 2014 a 24 em novembro de 2013 considerando todos os partos
realizados na instituiccedilatildeo no mesmo periacuteodo do estudo ou seja esteve sempre dentro da meta
estabelecida
No presente estudo as dados sobre escore de Apgar foram divididos em Apgar lt7 (644) e gt7
(9356) no primeiro minuto lt7 (084) e gt 7 (9916) no quinto minuto Tais dados mostram
que a quase totalidade dos RN apresentava boas condiccedilotildees de vitalidade no primeiro e quinto
minuto A este dado se associa o incentivo e a alta taxa de contato pele a pele precoce sendo
um dos fatores que contribuem para melhor adaptaccedilatildeo a vida extrauterina aleacutem de assistecircncia
qualificada aos RN que necessitam de cuidados especiacuteficos ou reanimaccedilatildeo
37
CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
Os resultados deste estudo evidenciam que a assistecircncia ao parto prestada pelas residentes
em enfermagem obsteacutetrica foi coerente com as recomendaccedilotildees de boas praacuteticas em todos os
aspectos analisados consolidando as evidecircncias literaacuterias sobre a assistecircncia ao parto
promovida por enfermeiras obstetras Foi possiacutevel observar maioria de partos em posiccedilotildees
verticalizadas uso seletivo de episiotomia com baixa incidecircncia de laceraccedilotildees perineais
graves alto iacutendice de contato pele a pele presenccedila de acompanhante na maioria dos partos
baixas taxas de analgesia farmacoloacutegica e escores de Apgar que demonstram boa vitalidade
fetal em quase todos os receacutem-nascidos Diante do exposto eacute possiacutevel concluir que a atuaccedilatildeo
das enfermeiras residentes em enfermagem obsteacutetrica contribuiu para a obtenccedilatildeo de
resultados obsteacutetricos e neonatais favoraacuteveis na maternidade do HRTN
Devido agrave forma de organizaccedilatildeo e registro dos procedimentos no livro utilizado para coleta de
dados natildeo foi possiacutevel avaliar algumas praacuteticas obsteacutetricas tais como uso de ocitocina
amniotomia oferta de meacutetodos natildeo farmacoloacutegicos para aliacutevio da dor oferta de liacutequidos
durante o trabalho de parto e uso de partograma Estes dados seriam importantes para uma
anaacutelise mais detalhada sobre a assistecircncia ao parto Os dados institucionais fornecidos pela
coordenaccedilatildeo da maternidade forneceram uma dimensatildeo de algumas destas praacuteticas na
maternidade contudo natildeo foi possiacutevel neste estudo avaliar quantitativamente tais
procedimentos somente nos partos assistidos por enfermeiras residentes Sugere-se ampliaccedilatildeo
dos indicadores no livro de registro e padronizaccedilatildeo no seu preenchimento para melhor
qualificaccedilatildeo dos dados da assistecircncia ao parto prestada elas enfermeiras obstetrasresidentes
A capacitaccedilatildeo profissional no modelo de residecircncia eacute intensa e exige dedicaccedilatildeo A extensa
carga horaacuteria praacutetica aliada agrave teoria satildeo determinantes para uma formaccedilatildeo qualificada e
humana das enfermeiras residentes A possibilidade de atuar efetivamente na assistecircncia em
conjunto com outras categorias profissionais enriquece a formaccedilatildeo abrangendo diferentes
fases e situaccedilotildees do ciclo graviacutedico-puerperal Eacute importante salientar que a capacitaccedilatildeo das
enfermeiras obstetras nesta modalidade pioneira de residecircncia soacute foi possiacutevel graccedilas ao
estiacutemulo governamental com recursos provenientes do programa Rede Cegonha e os
esforccedilos conjuntos da Escola de Enfermagem da UFMG e demais instituiccedilotildees envolvidas
38
Os resultados deste estudo evidenciam a incorporaccedilatildeo do modelo assistencial humanizado e
baseado em evidecircncias cientiacuteficas pela equipe do HRTN O modelo colaborativo de assistecircncia
obsteacutetrica pode gerar resultados favoraacuteveis e promissores com as atuaccedilotildees complementares
entre as diferentes categorias profissionais A praacutetica supervisionada durante todo o processo
de formaccedilatildeo e a avaliaccedilatildeo constante das habilidades adquiridas pelas residentes satildeo
fundamentais para a consolidaccedilatildeo do conhecimento para maior seguranccedila das aprendizes e
para a oferta de uma assistecircncia qualificada e humanizada a mulher receacutem nascido e famiacutelia
A instituiccedilatildeo que acolhe as enfermeiras residentes obteacutem retorno positivo pois a atuaccedilatildeo
preceptorada das mesmas resulta em assistecircncia qualificada que atende a perspectiva da
praacutetica baseada em evidecircncia cientiacutefica segura com baixo custo e bons resultados obsteacutetricos
e neonatais Os resultados da atuaccedilatildeo das enfermeiras residentes refletem o modelo
institucional incorporado o qual eacute transmitido as residentes pelos preceptores O incentivo a
formaccedilatildeo de enfermeiras obstetras eacute fundamental para o fortalecimento desta categoria
profissional para maior inserccedilatildeo destas profissionais em espaccedilos aonde a assistecircncia ao parto
ainda eacute meacutedico-centrada e para mudanccedila do modelo obsteacutetrico hegemocircnico nacional
39
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ANEXO 1
RECOMENDACcedilOtildeES DE BOAS PRAacuteTICAS DE ASSISTEcircNCIA AO PARTO SEGUNDO
CLASSIFICACcedilAtildeO DO MINISTEacuteRIO DA SAUacuteDE 2001
CATEGORIA A - PRAacuteTICAS DEMONSTRADAMENTE UacuteTEIS E QUE DEVEM SER
ESTIMULADAS
Plano individual determinando onde e por quem o nascimento seraacute realizado feito em
conjunto com a mulher durante a gestaccedilatildeo e comunicado a seu maridocompanheiro
Avaliaccedilatildeo do risco gestacional durante o preacute-natal reavaliado a cada contato com o
sistema de sauacutede
Respeito agrave escolha da matildee sobre o local do parto
Fornecimento de assistecircncia obsteacutetrica no niacutevel mais perifeacuterico onde o parto for viaacutevel e
seguro e onde a mulher se sentir segura e confiante
Respeito ao direito da mulher agrave privacidade no local do parto
Apoio empaacutetico pelos prestadores de serviccedilo durante o trabalho de parto e parto
Respeito agrave escolha da mulher sobre seus acompanhantes durante o trabalho de parto e
parto
Fornecimento agraves mulheres sobre todas as informaccedilotildees e explicaccedilotildees que desejarem
Oferta de liacutequidos por via oral durante o trabalho de parto e parto
Monitoramento fetal por meio de ausculta intermitente
43
Monitoramento cuidadoso do progresso do parto por exemplo por meio do uso do
partograma da OMS
Monitoramento do bem-estar fiacutesico e emocional da mulher durante trabalho e parto e ao
teacutermino do processo de nascimento
Meacutetodos natildeo invasivos e natildeo farmacoloacutegicos de aliacutevio da dor como massagem e
teacutecnicas de relaxamento durante o trabalho de parto
Liberdade de posiccedilatildeo e movimento durante o trabalho de parto
Estiacutemulo a posiccedilotildees natildeo supinas durante o trabalho de parto
Uso rotineiro de ocitocina clampeamento tardio (1 a 3 minutos apoacutes o nascimento) e
traccedilatildeo controlada do cordatildeo durante o 3o estaacutegio do trabalho de parto
Condiccedilotildees esteacutereis ao cortar o cordatildeo
Prevenccedilatildeo da hipotermia do bebecirc
Contato pele a pele precoce entre matildee e filho e apoio ao iniacutecio da amamentaccedilatildeo na
primeira hora apoacutes o parto segundo as diretrizes da OMS sobre Aleitamento Materno
Exame rotineiro da placenta e membranas ovulares
CATEGORIA B - PRAacuteTICAS CLARAMENTE PREJUDICIAIS OU INEFICAZES E QUE DEVEM
SER ELIMINADAS
Uso rotineiro de enema
Uso rotineiro de tricotomia
Infusatildeo intravenosa de rotina no trabalho de parto
Cateterizaccedilatildeo venosa profilaacutetica de rotina
Uso rotineiro de posiccedilatildeo supina (decuacutebito dorsal) durante o trabalho de parto
44
Exame retal
Uso de pelvimetria por Raios-X
Amniotomia precoce de rotina para diminuir a duraccedilatildeo do trabalho de parto
Administraccedilatildeo de ocitoacutecitos em qualquer momento antes do parto de um modo que natildeo
permite controlar seus efeitos
Uso de rotina da posiccedilatildeo de litotomia com ou sem estribos durante o trabalho de parto
Esforccedilo de puxo prolongado e dirigido (manobra de Valsalva) durante o segundo
estaacutegio do trabalho de parto
Massagem e distensatildeo do periacuteneo durante o segundo estaacutegio do trabalho de parto
Uso liberal e rotineiro de episiotomia
Uso de comprimidos orais de ergometrina no terceiro estaacutegio do trabalho de parto com
o objetivo de evitar ou controlar hemorragias
Uso rotineiro de ergometrina parenteral no terceiro estaacutegio do trabalho de parto
Lavagem uterina rotineira apoacutes o parto
Revisatildeo uterina (exploraccedilatildeo manual) rotineira apoacutes o parto
CATEGORIA C - PRAacuteTICAS SEM EVIDEcircNCIAS SUFICIENTES PARA APOIAR UMA
RECOMENDACcedilAtildeO CLARA E QUE DEVEM SER UTILIZADAS COM CAUTELA ATEacute QUE
MAIS PESQUISAS ESCLARECcedilAM A QUESTAtildeO
Meacutetodos natildeo farmacoloacutegicos de aliacutevio de dor durante o trabalho parto como ervas
imersatildeo em aacuteguas e estimulaccedilatildeo dos nervos
Amniotomia e ocitocina precoce de rotina no primeiro estaacutegio do trabalho de parto para
prevenccedilatildeo de progresso inadequado do parto
Pressatildeo do fundo uterino durante o trabalho de parto
45
Manobras relacionadas agrave proteccedilatildeo do periacuteneo e ao manejo do poacutelo cefaacutelico no
momento do parto
Manipulaccedilatildeo ativa do feto no momento do parto
Estimulaccedilatildeo do mamilo para estimular a contratilidade uterina durante o terceiro estaacutegio
do trabalho de parto
CATEGORIA D - PRAacuteTICAS FREQUENTEMENTE USADAS DE MODO INADEQUADO
Restriccedilatildeo hiacutedrica e alimentar durante o trabalho de parto
Controle da dor por agentes sistecircmicos
Controle da dor por analgesia peridural
Monitoramento eletrocircnico fetal
Uso de maacutescaras e aventais esteacutereis durante a assistecircncia ao trabalho de parto
Exames vaginais repetidos ou frequumlentes especialmente por mais de um prestador de
serviccedilo
Correccedilatildeo da dinacircmica com utilizaccedilatildeo de ocitocina
Transferecircncia rotineira da parturiente para outra sala no iniacutecio do segundo estaacutegio do
trabalho de parto
Cateterizaccedilatildeo da bexiga
Estiacutemulo para o puxo quando se diagnostica dilataccedilatildeo cervical completa ou quase
completa antes que a mulher sinta o puxo involuntaacuterio
Clampeamento precoce do cordatildeo umbilical
Adesatildeo riacutegida a uma duraccedilatildeo estipulada do 2deg estaacutegio do trabalho de parto
Parto operatoacuterio e exploraccedilatildeo manual do uacutetero apoacutes o parto
46
ANEXO 2
47
48
ANEXO 3
49
20
Mulheres entre 20 e 35 anos satildeo consideradas adultas jovens e apresentam resultados
obsteacutetricos e neonatais mais favoraacuteveis quando comparadas as adolescentes e a mulheres em
idade avanccedilada Neste estudo as adultas jovens representaram a maior parte da populaccedilatildeo
(695) Este achado corrobora para os resultados obsteacutetricos e neonatais favoraacuteveis aqui
verificados Gravena et al (2013) verificou em seu estudo que adolescentes e mulheres em
idade tardia tiveram probabilidade maior de parto cesaacutereo em relaccedilatildeo agraves adultas No que se
refere ao baixo peso ao nascer tanto as gestantes adolescentes quanto as em idade avanccedilada
apresentaram mais chance de possuiacuterem filhos receacutem-nascidos com baixo peso quando
comparadas as adultas
A taxa de fecundidade vem apresentando queda no Brasil nos uacuteltimos anos segundo dados do
Instituto Brasileiro de Geografia e Estatiacutestica (IBGE) em 2000 a taxa de fecundidade era de 24
filhos por mulher e em 2014 foi menor que 18 filhos por mulher (IBGE 2013) Dentre os vaacuterios
fatores que colaboraram para esta transiccedilatildeo na taxa de fecundidade encontram-se a
elaboraccedilatildeo e expansatildeo da estrateacutegia de sauacutede da famiacutelia e das poliacuteticas voltadas para a
mulher no ciclo graviacutedico puerperal principalmente a Poliacutetica Nacional de Direitos Sexuais e
Direitos Reprodutivos lanccedilada em 2005 e a Poliacutetica Nacional de Planejamento Familiar
elaborada em 2007 que permitiu as mulheres expansatildeo do acesso a informaccedilotildees sobre o
planejamento familiar reprodutivo e oferta de meacutetodos contraceptivos (BRASIL 2007)
Define-se gestaccedilatildeo tardia aquela que ocorre acima dos 35 anos e aquelas com mais de 45
anos satildeo consideradas gestaccedilotildees com idade materna avanccedilada Os nascimentos em mulheres
com 35 anos ou mais tem aumentado de forma consistente no Brasil tendecircncia observada
principalmente nos paiacuteses industrializados As mudanccedilas nos haacutebitos de vida como maior niacutevel
de escolaridade maior inserccedilatildeo no mercado de trabalho e na expectativa de vida da mulher
estimulam a postergaccedilatildeo do momento da primeira gravidez que acaba acontecendo em idades
superiores apoacutes serem atingidos outros objetivos de vida pessoais e profissionais Soma-se a
isso o advento da reproduccedilatildeo assistida que permite as mulheres engravidarem em idades mais
avanccediladas periacuteodo de comprovada diminuiccedilatildeo da fertilidade Haacute que se considerar que em
paiacuteses em desenvolvimento como o Brasil a maior parte das gestaccedilotildees tardias acontece em
situaccedilotildees de multiparidade o que tambeacutem envolve riscos (SILVA 2009)
21
A gestaccedilatildeo tardia apresenta risco similar a gestaccedilatildeo na adolescecircncia em alguns aspectos
conforme citado anteriormente e mais elevados em situaccedilotildees como abortamento espontacircneo
gravidez ectoacutepica anormalidades cromossocircmicas e malformaccedilotildees congecircnitas (SILVA 2009)
Gravena et al (2013) cita que nas mulheres com gestaccedilatildeo tardia tecircm sido observados mais
abortamentos espontacircneos e induzidos maior risco para mortalidade perinatal baixa vitalidade
do receacutem- nascido baixo peso ao nascer parto preacute-termo e fetos pequenos para idade
gestacional As gestaccedilotildees de mulheres de idade materna avanccedilada tecircm sido consideradas
como de alto risco em decorrecircncia principalmente da incidecircncia crescente de siacutendromes
hipertensivas ruptura prematura de membranas presenccedila de diabetes aleacutem de maior chance
do iacutendice de Apgar no quinto minuto ser menor que sete
Analisando os 1434 partos registrados no livro no mesmo periacuteodo e nos quais estatildeo incluiacutedos
os 714 partos das enfermeiras residentes o percentual de primiacuteparas e multiacuteparas foi de 415
e 583 respectivamente valores muito proacuteximos aos encontrados nos partos assistidos pelas
enfermeiras residentes
Idade gestacional
Conceitua-se gravidez preacute-termo aquela cuja idade gestacional encontra-se entre 22 e 37
semanas ou entre 154 a 259 dias (ACOG 2013) A prematuridade eacute um evento que afeta a
vida da famiacutelia e do RN de forma significativa envolvendo aspectos bioloacutegicos psicoloacutegicos e
sociais de difiacutecil mensuraccedilatildeo e que devem ser considerados pela equipe que assiste a famiacutelia
prematura (RAMOS 2009)
A prematuridade tem sido estudada como uma das causas importantes de mortalidade infantil
O receacutem-nascido imaturo apresenta desenvolvimento incompleto de oacutergatildeos como ceacuterebro e
pulmotildees aleacutem de limitaccedilatildeo da funccedilatildeo renal e imaturidade da funccedilatildeo hepaacutetica podendo sofrer
seacuterios comprometimentos ou intercorrecircncias (GRAVENA 2013) A literatura cita alguns fatores
de risco gestacionais associados agrave prematuridade tais como parto prematuro preacutevio gestaccedilatildeo
muacuteltipla histoacuteria materna de um ou mais abortos espontacircneos no segundo trimestre
comprimento cervical lt 30 cm baixo niacutevel socioeconocircmico idade materna lt18 anos ou gt40
22
anos primiparidade (mais frequente no primeiro filho) complicaccedilotildees maternas (cliacutenicas ou
obsteacutetricas) atividade fiacutesica aumentada tabagismo uso de cocaiacutena acompanhamento preacute-
natal inadequado ou ausente situaccedilotildees de alto estresse crescimento intrauterino restrito
(CIUR) anomalias congecircnitas polihidracircmnios ruptura prematura de membranas preacute-termo
(RPMPT) descolamento de placenta presenccedila de DIU mioma (particularmente submucoso ou
subplacentaacuterio) anomalias uterinas insuficiecircncia istmo-cervical infecccedilotildees maternas siacutendrome
antifosfoliacutepide trauma cirurgia (RAMOS 2009)
O American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG 2013) classifica a gravidez
aleacutem de 37 semanas da seguinte maneira
Termo precoce entre 37 semanas e 38 semanas e 6 dias
Termo completo entre 39 semanas e 40 semanas e 6 dias
Termo tardio entre 41 semanas e 41 semanas e 6 dias
Poacutes-termo 42 semanas em diante
Neste estudo a grande maioria dos partos assistidos pelas enfermeiras residentes foi de
gestaccedilotildees a termo (900) Tal fato se justifica pela maior atuaccedilatildeo da enfermagem obsteacutetrica
nas gestaccedilotildees de risco habitual A meacutedia de idade gestacional da amostra deste estudo foi de
38 semanas sendo a menor idade gestacional encontrada 24 semanas e a maior 42 semanas
Os partos preacute-termo e poacutes-termo ou seja de maior risco satildeo preferencialmente
acompanhados por meacutedico obstetra Eacute rotina da instituiccedilatildeo em estudo a induccedilatildeo do trabalho
de parto nas gestaccedilotildees acima de 41 semanas Tambeacutem por esse motivo pode-se justificar a
atuaccedilatildeo das enfermeiras residentes em menos de 05 de partos poacutes-termo
O ACOG define gestaccedilatildeo poacutes-termo ou gestaccedilatildeo prolongada como aquela que se estende
aleacutem de 42 semanas ou 294 dias de gestaccedilatildeo (ACOG 2013) Para Amorim (2010) as
gestaccedilotildees aleacutem de 42 semanas ocorrem em aproximadamente 5 dos casos jaacute as aleacutem de 41
semanas em cerca de 10 A causa mais comum de gestaccedilatildeo poacutes-termo eacute o erro de dataccedilatildeo
e quando realmente existe a causa eacute desconhecida sendo a primiparidade o principal fator de
risco associado Mais raramente outros fatores podem estar presentes como a anencefalia
23
deficiecircncia de sulfatase placentaacuteria feto do sexo masculino e predisposiccedilatildeo geneacutetica (BRASIL
2011) O maior temor relacionado agrave gestaccedilatildeo prolongada eacute de que ocorra insuficiecircncia
placentaacuteria com reduccedilatildeo do aporte de nutriente e oxigecircnio para o bebecirc o que pode acarretar
aumento da morbidade e mortalidade perinatal Com maior frequecircncia de morte perinatal
anormalidade da frequecircncia cardiacuteaca fetal intraparto eliminaccedilatildeo de mecocircnio macrossomia e
cesariana (AMORIM 2010)
No Brasil tem sido frequente a indicaccedilatildeo de cesariana quando a gestaccedilatildeo ultrapassa 40
semanas sobretudo no setor privado poreacutem esta conduta natildeo eacute corroborada por evidecircncias
Amorim (2010) em compilado sobre o tema cita uma revisatildeo sistemaacutetica publicada em 2003 na
qual concluiacuteram que a induccedilatildeo do parto a partir de 41 semanas quando comparada agrave conduta
expectante resultou em menor taxa de cesaacuterias (201 x 22) e de liacutequido amnioacutetico meconial
(224 x 277) poreacutem natildeo houve diferenccedila em termos de mortalidade perinatal escores de
Apgar admissatildeo em UTI neonatal e siacutendrome de aspiraccedilatildeo meconial Em 2012 outra revisatildeo
sistemaacutetica disponiacutevel na biblioteca Cochrane incluindo 22 ensaios cliacutenicos randomizados e
9383 mulheres submetidas aacute induccedilatildeo do parto mostrou reduccedilatildeo significativa do risco relativo de
morte perinatal e de cesariana Natildeo houve diferenccedila na taxa de natimortos ou de morte
neonatal nos dois grupos A incidecircncia da siacutendrome de aspiraccedilatildeo meconial foi menor no grupo
submetido agrave induccedilatildeo do parto poreacutem natildeo houve diferenccedila na frequecircncia de asfixia perinatal
baixos escores de Apgar e admissatildeo em UTI neonatal Os autores sugerem que a induccedilatildeo do
parto a partir de 41 semanas reduz as taxas de cesariana sem comprometer o prognoacutestico
perinatal Aleacutem disso o estudo mostrou maior satisfaccedilatildeo das gestantes submetidas agrave induccedilatildeo
do parto Recomenda-se que as mulheres sejam esclarecidas sobre riscos e benefiacutecios
associados agrave induccedilatildeo do parto a partir de 41 semanas (AMORIM 2010)
Posiccedilatildeo de parto
Os benefiacutecios da livre movimentaccedilatildeo da parturiente durante o trabalho de parto tais como a
reduccedilatildeo de sua duraccedilatildeo melhora do conforto materno e reduccedilatildeo do uso de analgeacutesicos satildeo
sustentados por evidecircncias cientiacuteficas (SOUSA 2013) A adoccedilatildeo de postura vertical e
movimentaccedilatildeo podem aleacutem de diminuir a dor materna facilitar a circulaccedilatildeo materno-fetal e a
descida do feto na pelve materna melhorar as contraccedilotildees uterinas e diminuir o trauma perineal
24
(SILVA 2011)
A OMS (1996) classifica como praacuteticas demonstradamente uacuteteis e que devem ser estimuladas
(categoria A) a liberdade de posiccedilatildeo e movimento durante o trabalho de parto e o estiacutemulo a
posiccedilotildees natildeo supinas durante o trabalho de parto Jaacute o uso rotineiro de posiccedilatildeo supina
(decuacutebito dorsal) durante o trabalho de parto e o uso de rotina da posiccedilatildeo de litotomia com ou
sem perneiras durante o trabalho de parto satildeo classificadas como praacuteticas claramente
prejudiciais e que devem ser eliminadas (categoria B)
Uma revisatildeo sistemaacutetica sobre assistecircncia ao segundo e terceiro periacuteodos do trabalho de parto
publicada em 2010 mostra que a posiccedilatildeo supina tem sido amplamente usada no segundo
periacuteodo do trabalho de parto contrariando a evidecircncia fisioloacutegica da reduccedilatildeo da eficiecircncia
uterina e do fluxo sanguiacuteneo placentaacuterio nessa posiccedilatildeo A posiccedilatildeo litotocircmica eacute ainda
recomendada em alguns tratados tradicionais de Obstetriacutecia mas as posiccedilotildees alternativas
incluem uma gama de posiccedilotildees que podem trazer benefiacutecios para o parto posiccedilatildeo lateral
(Sims) vertical (sentada semi-sentada de coacutecoras ou ajoelhada) e de quatro apoios A
imersatildeo em aacutegua durante o periacuteodo expulsivo do trabalho de parto aumentou o registro de
satisfaccedilatildeo por parte das parturientes no que diz respeito aos puxos mas ainda natildeo haacute
evidecircncias sobre os efeitos da imersatildeo em aacutegua no segundo estaacutegio especialmente sobre a
morbidade materna e neonatal (AMORIM 2010)
Estudos apontam que posiccedilotildees verticalizadas ou a posiccedilatildeo lateral associaram-se com reduccedilatildeo
da duraccedilatildeo do segundo periacuteodo do parto reduccedilatildeo nas anormalidades da frequecircncia cardiacuteaca
fetal bem como reduccedilatildeo de relatos de dor grave e episiotomia Ocorre no entanto maior perda
de sangue estimada (acima de 500 mL) sem repercussotildees cliacutenicas consideraacuteveis A conclusatildeo
dos revisores eacute que as mulheres devem ser encorajadas a parir na posiccedilatildeo que lhes for mais
confortaacutevel com o balanccedilo das evidecircncias a favor das posturas natildeo supinas (AMORIM 2010)
Mouta et al (2008) e Rocha Fonseca (2010) encontraram percentuais entre 50 e 78 de
posiccedilatildeo vertical em partos assistidos exclusivamente por enfermeiras obstetras em
maternidades puacuteblicas do Rio de Janeiro Em um CPN de Satildeo Paulo apenas 13 dos partos
foram assistidos em posiccedilatildeo horizontal contra 776 assistidos em posiccedilatildeo vertical (SOUZA
2011)
25
Sousa (2013) observou em seu estudo com 61 mulheres assistidas em Hospital da rede puacuteblica
de Belo Horizonte que mais de 75 pariram deitadas de costas com pernas levantadas sem
uso de perneiras As demais mulheres deram a luz em posiccedilatildeo de coacutecoras (98) deitada de
lado (66) sentadareclinada (66) ou Gaskin (16)
A maternidade do HRTN faz parte da rede de hospitais de Belo Horizonte que assinou o Termo
de Compromisso das Maternidades do SUS-BH estabelecido pela Comissatildeo Perinatal da
Secretaria Municipal de Sauacutede de Belo Horizonte (SMSA-BH) o qual estabelece metas para
diversos indicadores assistenciais objetivando humanizar a assistecircncia e reduzir as taxas de
cesariana nas maternidades da rede puacuteblica de Belo Horizonte No que se refere a posiccedilatildeo de
parto a SMSA-BH tem como meta que mais de 70 dos partos sejam realizados em posiccedilatildeo
natildeo supina Segundo dados institucionais fornecidos pela coordenaccedilatildeo da maternidade sobre
todos os partos do HRTN no mesmo periacuteodo deste estudo a taxa de partos em posiccedilatildeo natildeo
supina variou de 6202 em abril de 2014 a 8138 em abril de 2013
Diante dos resultados deste estudo eacute possiacutevel inferir que no HRTN a equipe incentiva e apoia o
uso de deambulaccedilatildeo e posiccedilotildees verticalizadas durante o trabalho de parto e periacuteodo expulsivo
As mulheres devem orientadas sobre os benefiacutecios da verticalizaccedilatildeo para a evoluccedilatildeo do
trabalho de parto No momento do parto deve haver incentivo agrave livre escolha da posiccedilatildeo dentro
das possibilidades da maternidade Ainda natildeo haacute disponibilidade de parto com imersatildeo em
aacutegua mas haacute quartos PPP (preacute-parto parto e poacutes-parto) com chuveiro bola suiacuteccedila banquinho
meia lua escada de Ling e espaccedilo fiacutesico que permite deambulaccedilatildeo Em alguns plantotildees a
equipe conta com a participaccedilatildeo das Doulas no cuidado agrave mulher em trabalho de parto
Os resultados deste estudo satildeo similares aos encontrados por Sousa (2013) o que mostra que
ambas as instituiccedilotildees componentes do SUS em Belo Horizonte que tem atuaccedilatildeo efetiva das
enfermeiras obstetras estimulam o parto em posiccedilotildees verticalizadas e provavelmente
respeitam a livre escolha da posiccedilatildeo de parto
O fato da maior parte dos partos serem em posiccedilatildeo semi-sentada gera certa inquietaccedilatildeo pois
26
sabe-se que esta posiccedilatildeo permite maior controle e melhor visibilidade sendo cocircmoda para o
profissional que assiste ao parto Outra justificativa possiacutevel para a grande porcentagem de
partos semi-sentada pode ser a falta de informaccedilatildeo eou orientaccedilatildeo das
mulheresacompanhantes sobre a possibilidade de parirem em outras posiccedilotildees que lhe sejam
confortaacuteveis Ressalta-se a necessidade de orientaccedilatildeo e incentivo quanto agrave liberdade de
posiccedilatildeo e sobre os benefiacutecios das posiccedilotildees verticalizadas para o trabalho de parto e periacuteodo
expulsivo desmitificando a claacutessica posiccedilatildeo de parto e empoderando-as a escolher a posiccedilatildeo
que lhes for mais confortaacutevel
Episiotomia
A episiotomia foi inicialmente proposta com o objetivo de facilitar o parto reduzindo o trauma
perineal e facilitando o reparo Entretanto natildeo obstante a indicaccedilatildeo de livros-texto sua
realizaccedilatildeo de rotina natildeo pode ser recomendada uma vez que existem vaacuterias evidecircncias de que
natildeo eacute necessaacuteria e de que pode ser prejudicial (AMORIM 2010)
Entre as principais morbidades relacionadas agrave episiotomia estatildeo a dor perineal e o
sangramento aumentado Nesses casos devido a urgecircncia os traumas perineais muitas vezes
satildeo suturados sem a boa visualizaccedilatildeo do local podendo produzir acidentes com lesatildeo no trato
geniturinaacuterio e nas estruturas do assoalho peacutelvico causando hipermobilidade uretral e prolapso
genital Apoacutes o parto tambeacutem podem surgir hematuacuteria incapacidade vesical e incontinecircncia
urinaacuteria (RIESCO et al 2011)
A OMS (1996) considera o uso liberal e rotineiro de episiotomia uma praacutetica claramente
prejudicial e que deve ser eliminada (categoria B) Embora os dados disponiacuteveis na literatura
revelem que a realizaccedilatildeo de episiotomia natildeo cumpre os objetivos que justificariam sua
realizaccedilatildeo de forma rotineira sejam eles a prevenccedilatildeo de lesotildees nas genitais da matildee ou na
cabeccedila do receacutem-nascido ainda hoje tal intervenccedilatildeo permanece sendo usada de forma
abusiva em muitas instituiccedilotildees de sauacutede
Em revisatildeo sistemaacutetica incluindo oito ensaios cliacutenicos (n=5541) observou-se que comparada
agrave episiotomia de rotina a episiotomia seletiva (com indicaccedilatildeo precisa) esteve associada com
27
menos trauma perineal grave menor necessidade de suturas menos complicaccedilotildees na
cicatrizaccedilatildeo e mais trauma perineal anterior Natildeo houve diferenccedila na frequecircncia de trauma
vaginal ou perineal grave dispareunia incontinecircncia urinaacuteria ou dor intensa Os revisores
recomendam que a episiotomia natildeo seja realizada rotineiramente e quando necessaacuteria seja
realizada com o consentimento poacutes-informaccedilatildeo da parturiente (AMORIM 2010)
Cesar (2011) encontrou ocorrecircncia meacutedia de episiotomia de 72 entre as 2557 gestantes
estudadas no Sul do Brasil Houve variaccedilatildeo de 86 entre as adolescentes e 66 entre as
demais matildees As taxas encontradas foram bastante elevadas principalmente entre as
adolescentes o que indica baixa incorporaccedilatildeo de praacuteticas baseadas em evidecircncia na
assistecircncia ao parto no cenaacuterio do estudo
Em contrapartida Sousa (2013) verificou em seu estudo em uma maternidade da rede puacuteblica
de Belo Horizonte iacutendice de episiotomia em torno de 11 e observou seguranccedila na praacutetica dos
profissionais de sauacutede envolvidos na assistecircncia ao parto da instituiccedilatildeo estudada no que se
refere ao uso seletivo desse procedimento e aos criteacuterios de utilizaccedilatildeo Tal instituiccedilatildeo tem
princiacutepios humanizados e grande inserccedilatildeo de enfermeiras obstetras na assistecircncia ao parto o
que pode tambeacutem ter justificado a baixa taxa de episiotomia encontrada
Considerando todos os partos realizados no HRTN no periacuteodo deste estudo a taxa de
episiotomia variou entre 90 em abril de 2013 a 149 em abril de 2014 A SMSA-BH tem
como meta de realizaccedilatildeo de episiotomia em menos de 30 dos partos vaginais Considerando
os 1434 partos assistidos por EO no mesmo periacuteodo a taxa de episiotomia foi de 46 o que
mostra uso criterioso do procedimento por parte desta categoria profissional
No presente estudo a taxa de episiotomia foi 42 Nestes casos a episiotomia pode ter sido
indicada devido a periacuteneo resistente no intuito de prevenir laceraccedilotildees graves mesmo que natildeo
haja respaldo cientiacutefico para tal praacutetica Tambeacutem em situaccedilotildees de estado fetal natildeo
tranquilizador durante o periacuteodo expulsivo jaacute com o feto em planos avanccedilados no intuito de
acelerar o nascimento ou mesmo por distoacutecia de ombro ou outra complicaccedilatildeo sendo uma
decisatildeo conjunta entre preceptor e residente Deve-se considerar que a baixas taxas de
28
episiotomia nos partos assistidos por enfermeiras residentes satildeo reflexo da atuaccedilatildeo da
preceptoria tanto de enfermeiras obstetras como de meacutedicos obstetras A episiotomia natildeo foi
realizada em 9538 dos partos o que mostra que as residentes em enfermagem obsteacutetrica
faziam uso seletivo do procedimento Um aspecto relevante deste estudo eacute que mesmo com a
baixa taxa de episiotomia encontrou-se pequenas taxas de laceraccedilotildees perineais de terceiro
(28) e quarto grau (028) Isso aponta para um modelo de assistecircncia obsteacutetrico com
incorporaccedilatildeo de praacuteticas baseadas em evidecircncias cientiacuteficas na maternidade do HRTN
Contato pele a pele
As praacuteticas referentes ao contato da matildee com seu bebecirc e ao aleitamento materno ainda na
sala de parto satildeo tambeacutem indicadores relevantes da qualidade da atenccedilatildeo ao parto
humanizado e segundo a OMS (1996) e MS (2001) deve ser encorajada no parto normal
(categoria A)
O passo quatro da Iniciativa Hospital Amigo da Crianccedila (IHAC) preconiza que os bebecircs que
tenham condiccedilotildees cliacutenicas favoraacuteveis permaneccedilam por pelo menos uma hora junto agrave pele da
matildee e que iniciem o aleitamento materno ainda na primeira meia hora apoacutes o nascimento
independentemente da via de parto (BRASIL 2010)
O contato pele a pele precoce melhora os resultados neonatais em termos de menor choro e
maior estabilidade cardiorrespiratoacuteria e aumenta significativamente o sucesso da
amamentaccedilatildeo sem efeitos negativos aparentes em curto e longo prazo segundo estudo de
meta-anaacutelise O contato pele a pele da matildee com o receacutem-nascido por pelo menos 30 minutos
na primeira hora de vida aleacutem de propiciar o envolvimento matildee-filho e o aleitamento materno
eacute um indicativo de que o parto transcorreu adequadamente Aleacutem disso favorece o viacutenculo
afetivo propiciando o reconhecimento entre matildee e filho pode aumentar a autoestima materna
diminuir a ansiedade melhorar os sentimentos de aceitaccedilatildeo do seu novo papel e a satisfaccedilatildeo
durante o processo de parto (MOORE et al 2012)
Apesar de o contato pele a pele ser uma praacutetica demonstradamente uacutetil e que deve ser
encorajada no parto normal especificamente tambeacutem pode e deve ser promovida no parto
29
operatoacuterio Sousa (2013) verificou em sua pesquisa que dos 89 receacutem-nascidos vivos o
contato precoce entre matildee e filho foi garantido em mais de 77 dos partos embora a maior
frequecircncia tenha ocorrido entre os filhos nascidos de parto normal
Na maternidade do HRTN o contato pele a pele eacute incentivado e apoiado por toda a equipe
multiprofissional sendo uma praacutetica consolidada conforme apontam os resultados deste
estudo As parturientes devem ser orientadas sobre os benefiacutecios desta praacutetica e preparadas
para receber seus RN apoacutes o nascimento A assistecircncia ao RN estaacutevel deve ser feita
preferencialmente no colo da matildee e quando houver necessidade de encaminhar o RN ao
berccedilo aquecido assim que este estabelecer condiccedilotildees favoraacuteveis deve retornar para o contato
pele a pele Assim como o contato pele a pele a amamentaccedilatildeo na primeira hora de vida
tambeacutem deve ser apoiada e estimulada respeitando o desejo da mulher
No presente estudo o contato pele a pele na primeira hora de vida foi realizado em 9440 dos
partos Os 475 em que natildeo foi realizado pode ter como justificativa o nascimento de um RN
deprimido sem condiccedilotildees cliacutenicas de permanecer com a matildee e que necessitaram de
assistecircncia pediaacutetrica seja reanimaccedilatildeo neonatal ou transferecircncia para unidade neonatal
Tambeacutem pode ter como justificativa impossibilidade materna ou desejo de natildeo realizar contato
pele a pele
Pela pactuaccedilatildeo da maternidade em estudo com a SMSA-BH a meta eacute que 100 dos receacutem-
nascidos vivos realizem contato pele a pele efetivo na primeira hora de vida Considerando
todos os partos realizados na instituiccedilatildeo no mesmo periacuteodo deste estudo este indicador variou
entre 905 em abril de 2013 a 960 em agosto de 2013 segundo dados institucionais
fornecidos pela coordenaccedilatildeo a maternidade Estes dados sinalizam boa incorporaccedilatildeo desta
praacutetica pela equipe mas indicam tambeacutem necessidade de melhoria para que seja atingida a
meta
Acompanhante
A presenccedila de acompanhante durante todo o periacuteodo de internaccedilatildeo eacute um direito conquistado
pelas mulheres assegurado na Lei nordm 111082005 regulamentado pelo Ministeacuterio da Sauacutede
30
pela Portaria nordm 24182005 portanto obrigatoacuterio em todas as instituiccedilotildees sejam elas puacuteblicas
ou privadas (BRASIL 2005) Esta praacutetica eacute classificada pela OMS como demonstradamente uacutetil
e que deve ser estimulada (categoria A)
A presenccedila do acompanhante durante o processo de parturiccedilatildeo pode proporcionar bem-estar
fiacutesico e emocional agrave mulher e benefiacutecios clinicamente significativos ao binocircmio matildee-filho Os
efeitos do suporte agrave mulher foram encontrados em recente meta-anaacutelise e estatildeo associados agrave
menor duraccedilatildeo do trabalho de parto uso de ocitocina reduccedilatildeo de cesariana e de partos
vaginais instrumentais diminuindo ainda a utilizaccedilatildeo de analgesia intraparto e melhorando os
iacutendices de Apgar no quinto minuto (SOUSA 2013)
Outros estudos destacam ainda a importacircncia do acompanhante quando este se envolve natildeo
soacute no apoio fiacutesico e emocional mas tambeacutem no desenvolvimento junto agrave parturiente de accedilotildees
como massagem auxiacutelio e encorajamento durante a deambulaccedilatildeo banho e tambeacutem no
periacuteodo expulsivo o que proporciona tambeacutem maior grau de satisfaccedilatildeo com o parto Sousa
(2013) verificou em sua pesquisa que quase a totalidade (922) das mulheres assistidas em
uma instituiccedilatildeo de sauacutede da rede puacuteblica de Belo Horizonte permaneceu com o acompanhante
de sua escolha durante o periacuteodo de internaccedilatildeo sendo a maioria o companheiro pai da
crianccedila (627)
No HRTN a presenccedila de acompanhante familiar de livre escolha eacute uma praacutetica consolidada
pela instituiccedilatildeo e apoiada pela equipe multiprofissional A valorizaccedilatildeo do acompanhante deve
acontece em todas as etapas da internaccedilatildeo durante o trabalho de parto os acompanhantes
podem ser encorajados a participar ativamente no apoio agrave parturiente ofertando meacutetodos
alternativos para aliacutevio da dor como massagens por exemplo No momento do parto quando
possiacutevel pode ser oferecido ao familiar que corte o cordatildeo umbilical o que pode ter grande
representaccedilatildeo simboacutelica para aquela famiacutelia No puerpeacuterio os acompanhantes devem ser
orientados junto aacute mulher sobre os cuidados com o RN aleitamento materno e como apoiar a
matildee na nova fase
No presente estudo houve acompanhante familiar em 960 dos partos assistidos pelas
enfermeiras residentes Partos sem acompanhante familiar foram apenas 37 Estes dados
31
corroboram com a afirmaccedilatildeo de que a presenccedila do acompanhante familiar eacute uma praacutetica
consolidada e respeitada pela equipe da maternidade do HRTN
Analgesia
Meacutetodos natildeo farmacoloacutegicos
A OMS (1996) recomenda que o uso de meacutetodos natildeo farmacoloacutegicos para aliacutevio da dor deve
ser privilegiado durante a assistecircncia ao trabalho de parto considerando-os como ldquopraacuteticas
reconhecidamente uacuteteis e que devem ser estimuladasrdquo Categoria A na recomendaccedilatildeo de boas
praacuteticas na assistecircncia ao parto
Entre as praacuteticas natildeo medicamentosas tem-se estudado o uso de acupuntura acupressura
hipnose teacutecnicas de relaxamento e respiraccedilatildeo aplicaccedilatildeo de frio e calor aromaterapia
aacuteudioanalgesia massagem deambulaccedilatildeo e banho de imersatildeo durante o parto (SILVA 2011)
Em um estudo de revisatildeo sistemaacutetica foram incluiacutedos 14 ensaios com 1448 parturientes que
utilizaram diferentes formas de tratamento para a dor (acupuntura hipnose audioanalgesia
aromaterapia massagem e relaxamento) A hipnose mostrou-se efetiva em termos de reduzir a
necessidade de meacutetodos farmacoloacutegicos para aliacutevio da dor aumentando o grau de satisfaccedilatildeo
materna Maior chance de parto vaginal e reduccedilatildeo da necessidade de analgesia A acupuntura
tambeacutem se associou a uma menor intensidade da dor e reduccedilatildeo do uso de ocitocina A eficaacutecia
de meacutetodos como acupressatildeo aromaterapia aacuteudioanalgesia relaxamento e massagem natildeo foi
ainda estabelecida sendo necessaacuterios ensaios cliacutenicos randomizados para avaliaccedilatildeo dessas
terapias complementares para aliacutevio da dor durante o trabalho de parto (PORTO 2010)
Deve-se considerar que o suporte contiacutenuo intraparto e as posiccedilotildees verticalizadas durante o
parto tambeacutem se associam agrave reduccedilatildeo da dor e maior grau de satisfaccedilatildeo materna como jaacute
demonstrado em revisotildees sistemaacuteticas A imersatildeo em aacutegua em banheiras ou similares durante
o trabalho de parto tem sido investigada como um meacutetodo de promoccedilatildeo de relaxamento e aliacutevio
da dor Em uma revisatildeo sistemaacutetica de 11 ensaios cliacutenicos a imersatildeo em aacutegua foi associada agrave
reduccedilatildeo no uso de analgesia e reduccedilatildeo no relato de dor sem prejudicar a duraccedilatildeo do trabalho
de parto as taxas de partos ciruacutergicos ou o bem-estar neonatal (PORTO 2010)
32
A SMSA-BH recomenda que os meacutetodos natildeo farmacoloacutegicos para aliacutevio da dor sejam ofertados
a 100 das mulheres em trabalho de parto De acordo com dados institucionais fornecidos
pela coordenaccedilatildeo da maternidade a oferta variou entre 7571 em julho de 2013 a 8778 em
julho de 2013 considerando todos os partos realizados na instituiccedilatildeo no periacuteodo de abril de
2013 a abril de 2014
No livro fonte de dados deste estudo a oferta de meacutetodos natildeo farmacoloacutegicos natildeo eacute registrada
natildeo sendo possiacutevel quantificar estes dados nos partos assistidos por REO mas pode-se inferir
que esta eacute uma praacutetica adotada pelas enfermeiras obstetras e residentes quando se observa
por exemplo as baixas taxas de analgesia farmacoloacutegica em torno de 16 nos partos
assistidos por estas profissionais
Meacutetodos farmacoloacutegicos
Classicamente vaacuterios meacutetodos farmacoloacutegicos foram propostos mas existe consenso
atualmente de que se algum meacutetodo farmacoloacutegico for indicado para aliacutevio da dor durante o
trabalho de parto a analgesia regional com peridural ou teacutecnica combinada (raquidiana e
peridural) deve ser empregada preferencialmente em relaccedilatildeo ao uso de opioacuteides sistecircmicos ou
analgesia inalatoacuteria A teacutecnica ideal para analgesia de parto deveria ter miacutenima ou ausente
transferecircncia placentaacuteria ausecircncia de efeitos sobre o fluxo sanguiacuteneo uteroplacentaacuterio efeitos
miacutenimos e reversiacuteveis sobre o feto e neonato ausecircncia de efeito ocitoacutecico ou tocoliacutetico e
ausecircncia de bloqueio motor (PORTO 2010)
Uma revisatildeo sistemaacutetica realizada em 2011 incluindo 38 estudos comprovou a eficaacutecia da
analgesia peridural para reduccedilatildeo da dor de mulheres durante o processo de parto mas
tambeacutem revelou maior risco de parto instrumental maior necessidade de ocitocina e aumento
da duraccedilatildeo do segundo estaacutegio do parto Natildeo houve associaccedilatildeo dessa intervenccedilatildeo com risco
de cesariana cefaleacuteia e escores de Apgar menores que sete no quinto minuto (AMORIM
2011)
Na maternidade em estudo a analgesia farmacoloacutegica seja por teacutecnica peridural ou
raquianestesia eacute considerada um direito da mulher de acordo com os princiacutepios da
humanizaccedilatildeo e eacute ofertada conforme desejo da parturiente apoacutes a oferta de diferentes meacutetodos
33
natildeo farmacoloacutegicos para aliacutevio da dor e sob orientaccedilotildees sobre os riscos e benefiacutecios do
procedimento ou nos casos em que haacute indicaccedilatildeo cliacutenica para realizaccedilatildeo do mesmo A teacutecnica
de analgesia empregada na instituiccedilatildeo permite na maior parte dos casos a deambulaccedilatildeo
movimentaccedilatildeo e uso concomitante de outros meacutetodos alternativos de aliacutevio da dor como
chuveiro Isto pode influenciar para o desfecho favoraacutevel dos partos conforme mostram as
evidecircncias sobre movimentaccedilatildeo e verticalizaccedilatildeo durante o trabalho de parto
A SMSA-BH recomenda a utilizaccedilatildeo de analgesia quando esgotados os recursos natildeo
farmacoloacutegicos para aliacutevio da dor em torno de 30 dos partos normais A proporccedilatildeo de parto
normal com analgesia variou de 141 em janeiro de 2014 e 279 em agosto de 2013
considerando todos os partos realizados na instituiccedilatildeo no mesmo periacuteodo deste estudo
Considerando os 1434 assistidos por EO no periacuteodo do estudo 147 recebeu analgesia por
teacutecnica peridural e 11 raquidiana Os demais 841 dos partos foi sem analgesia
farmacoloacutegica
No presente estudo a analgesia farmacoloacutegica foi realizada em 176 dos partos sendo 166
por teacutecnica peridural e 11 raquidiana Analgesia natildeo foi realizada em 822 dos partos
assistidos por REO Estes dados demonstram que a oferta de meacutetodos natildeo farmacoloacutegicos
para aliacutevio da dor pode ter sido influenciado positivamente na escolha da parturiente em
receber ou natildeo a analgesia farmacoloacutegica
Laceraccedilotildees perineais
Laceraccedilotildees perineais satildeo traumas em estruturas componentes da vagina que podem ocorrer
de forma espontacircnea durante a passagem do feto pelo canal de parto ou em decorrecircncia de
episiotomia as quais podem se prolongar
A laceraccedilatildeo de primeiro grau eacute aquela que natildeo atinge nenhum muacutesculo estendendo-se atraveacutes
da fuacutercula mucosa vaginal e da pele Jaacute a laceraccedilatildeo de segundo grau acomete os muacutesculos
perineais poreacutem sem lesatildeo do esfiacutencter retal A laceraccedilatildeo de terceiro grau atinge essa
estrutura e algumas vezes prolonga-se ateacute a parede anterior do reto Neste uacuteltimo caso em
que a parede do reto eacute comprometida por vezes utiliza-se o termo laceraccedilatildeo de quarto grau
As laceraccedilotildees de primeiro e segundo grau satildeo consideradas leves e laceraccedilotildees de terceiro e
34
quarto grau satildeo consideradas graves pois podem levar agrave incontinecircncia urinaacuteria e fecal sendo
estas uacuteltimas mais raras (REZENDE 2005)
A ocorrecircncia de laceraccedilotildees perineais no parto normal depende de diversos fatores que podem
estar relacionados agraves condiccedilotildees maternas ao feto ao parto em si e ao prestador de serviccedilo
Embora estes fatores natildeo estejam definitivamente estabelecidos existem evidecircncias indicando
o local do parto e o profissional que assiste a escolaridade materna a paridade a altura do
periacuteneo a duraccedilatildeo do segundo estaacutegio do parto a cicatriz perineal anterior a infusatildeo de
ocitocina a posiccedilatildeo no parto a analgesia farmacoloacutegica os puxos dirigidos as manobras de
proteccedilatildeo perineal o peso e o periacutemetro cefaacutelico do RN como fatores relacionados entre
outros Quanto a integridade perineal sua chance aumenta entre as mulheres com um ou mais
partos vaginais anteriores (RIESCO et al 2011)
Estudos tambeacutem tecircm buscado associaccedilatildeo entre a posiccedilatildeo materna no parto e as laceraccedilotildees
perineais Sousa (2013) verificou que a posiccedilatildeo deitada de lado juntamente com a posiccedilatildeo de
coacutecoras foram as que tiveram maior ocorrecircncia de laceraccedilotildees de primeiro grau principalmente
com 750 e 833 dos casos respectivamente Essas duas posiccedilotildees tambeacutem foram as que
mais favoreceram para que as mulheres tivessem laceraccedilotildees na pesquisa desenvolvida por
Souza (2011) em um CPN do Rio de Janeiro com incidecircncia de 502 nos partos assistidos
em posiccedilatildeo lateral e 696 naqueles assistidos de coacutecoras Em ambas pesquisas a posiccedilatildeo de
Gaskin foi a que teve menor incidecircncia de traumas perineais seguida da posiccedilatildeo
sentadareclinada
Entre as principais morbidades relacionadas estatildeo a dor perineal e o sangramento aumentado
Apoacutes o parto tambeacutem podem surgir hematuacuteria incapacidade vesical e incontinecircncia urinaacuteria A
disfunccedilatildeo geniturinaacuteria e sexual produzida pelo trauma perineal pode ser tambeacutem devida agrave
perda ou diminuiccedilatildeo do tocircnus muscular perineal Poreacutem esse achado contrasta com dados de
outros estudos os quais concluiacuteram que a via de parto a paridade a idade materna o peso do
receacutem-nascido (RN) e a episiotomia natildeo foram fatores determinantes para a reduccedilatildeo da forccedila
muscular perineal Considerando os problemas em curto prazo (perda sanguiacutenea necessidade
de sutura e dor perineal) e em longo prazo (disfunccedilotildees intestinais urinaacuterias e sexuais)
35
associados ao trauma perineal no parto sua prevenccedilatildeo reduccedilatildeo e reparaccedilatildeo adequada satildeo
fatores importantes para as mulheres e os profissionais que as assistem (RIESCO 2010)
Considerando os 1434 partos assistidos por EO em 304 houve periacuteneo iacutentegro 447
laceraccedilotildees de primeiro grau 228 laceraccedilotildees de segundo grau 195 de terceiro grau e
014 de quarto grau Tais resultados satildeo proacuteximos aos verificados neste estudo e
associados com as baixas taxas de episiotomia nos partos assistidos pelas enfermeiras
residentes corroboram com a recomendaccedilatildeo do uso seletivo da episiotomia como um praacutetica
favoraacutevel
Escore de Apgar
O momento de transiccedilatildeo da vida intrauterina para extrauterina eacute crucial para o desenvolvimento
do bebecirc e deve ser minuciosamente preparado e vivenciado Eacute indispensaacutevel que nos
primeiros minutos de vida do neonato seja realizada avaliaccedilatildeo completa e sistemaacutetica visando
identificar desvios da normalidade e que forneccedila agraves informaccedilotildees baacutesicas sobre a vitalidade e a
adaptaccedilatildeo do RN agrave vida fora do ventre materno (BARBOSA 2006)
A avaliaccedilatildeo realizada imediatamente apoacutes o parto eacute composta pelo o escore de Apgar sendo
complementada com a avaliaccedilatildeo do aspecto geral a medida dos sinais vitais e medidas
antropomeacutetricas O iacutendice de Apgar avalia cinco criteacuterios cliacutenicos cor da pele frequecircncia
cardiacuteaca irritabilidade reflexa respiraccedilatildeo e tocircnus muscular O RN eacute avaliado no primeiro e no
quinto minuto de vida e cada criteacuterio garante de 0 a 2 pontos desencadeando assim uma soma
adequada entre 7 e 10 pontos Quando a soma total resulta em 4 a 6 pontos sugere dificuldade
moderada do RN em adaptar-se e menor que 4 pode indicar sofrimento Julga-se assim o grau
de adaptaccedilatildeo imediata e o grau de depressatildeo neuroloacutegica do RN nos primeiros cinco minutos
de vida (SBP 2011)
O iacutendice Apgar tem sido pouco utilizado para avaliar a qualidade de assistecircncia ao parto sendo
considerado um indicador pontual aleacutem de natildeo ser utilizado para determinar o iniacutecio da
reanimaccedilatildeo neonatal No entanto sua aplicaccedilatildeo permite avaliar a resposta do neonato agraves
manobras realizadas e a eficaacutecia dessas manobras O Apgar no quinto minuto eacute mais utilizado
36
para avaliaccedilatildeo da adaptaccedilatildeo do RN por melhor representa-la se comparado ao Apgar de
primeiro minuto Se o escore eacute inferior a 7 no 5ordm minuto recomenda-se realizaacute-lo a cada cinco
minutos ateacute 20 minutos de vida Eacute necessaacuterio documentar o escore de Apgar de maneira
concomitante agrave dos procedimentos de reanimaccedilatildeo executados (SBP 2011)
Eacute importante considerar que um Apgar baixo natildeo eacute necessariamente resultado de uma
assistecircncia ao parto e ao neonato inadequada assim como um bom iacutendice de Apgar natildeo indica
boa qualidade assistencial ao binocircmio Este iacutendice entretanto eacute um bom indicador para
resultados perinatais a longo prazo aleacutem de ser considerado importante preditor da avaliaccedilatildeo
do bem-estar e do prognoacutestico inicial do receacutem-nascido A avaliaccedilatildeo imediata do RN pode ser
feita por pediatra ou outro profissional capacitado para prestar a assistecircncia necessaacuteria desde
o suporte baacutesico ateacute a reanimaccedilatildeo neonatal Na maternidade do HRTN o pediatra eacute o
profissional responsaacutevel pela assistecircncia ao RN na sala de parto A instituiccedilatildeo possui UTI
neonatal para onde satildeo encaminhados os RN que necessitam de cuidados especiacuteficos Os
neonatos que apresentam boa vitalidade satildeo colocados em contato pele a pele com as matildees e
apoacutes permanecem em alojamento conjunto ateacute a alta
Pela SMSA-BH a meta de Apgar lt7 no quinto minuto eacute no maacuteximo 3 Este indicador variou
entre 08 em fevereiro de 2014 a 24 em novembro de 2013 considerando todos os partos
realizados na instituiccedilatildeo no mesmo periacuteodo do estudo ou seja esteve sempre dentro da meta
estabelecida
No presente estudo as dados sobre escore de Apgar foram divididos em Apgar lt7 (644) e gt7
(9356) no primeiro minuto lt7 (084) e gt 7 (9916) no quinto minuto Tais dados mostram
que a quase totalidade dos RN apresentava boas condiccedilotildees de vitalidade no primeiro e quinto
minuto A este dado se associa o incentivo e a alta taxa de contato pele a pele precoce sendo
um dos fatores que contribuem para melhor adaptaccedilatildeo a vida extrauterina aleacutem de assistecircncia
qualificada aos RN que necessitam de cuidados especiacuteficos ou reanimaccedilatildeo
37
CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
Os resultados deste estudo evidenciam que a assistecircncia ao parto prestada pelas residentes
em enfermagem obsteacutetrica foi coerente com as recomendaccedilotildees de boas praacuteticas em todos os
aspectos analisados consolidando as evidecircncias literaacuterias sobre a assistecircncia ao parto
promovida por enfermeiras obstetras Foi possiacutevel observar maioria de partos em posiccedilotildees
verticalizadas uso seletivo de episiotomia com baixa incidecircncia de laceraccedilotildees perineais
graves alto iacutendice de contato pele a pele presenccedila de acompanhante na maioria dos partos
baixas taxas de analgesia farmacoloacutegica e escores de Apgar que demonstram boa vitalidade
fetal em quase todos os receacutem-nascidos Diante do exposto eacute possiacutevel concluir que a atuaccedilatildeo
das enfermeiras residentes em enfermagem obsteacutetrica contribuiu para a obtenccedilatildeo de
resultados obsteacutetricos e neonatais favoraacuteveis na maternidade do HRTN
Devido agrave forma de organizaccedilatildeo e registro dos procedimentos no livro utilizado para coleta de
dados natildeo foi possiacutevel avaliar algumas praacuteticas obsteacutetricas tais como uso de ocitocina
amniotomia oferta de meacutetodos natildeo farmacoloacutegicos para aliacutevio da dor oferta de liacutequidos
durante o trabalho de parto e uso de partograma Estes dados seriam importantes para uma
anaacutelise mais detalhada sobre a assistecircncia ao parto Os dados institucionais fornecidos pela
coordenaccedilatildeo da maternidade forneceram uma dimensatildeo de algumas destas praacuteticas na
maternidade contudo natildeo foi possiacutevel neste estudo avaliar quantitativamente tais
procedimentos somente nos partos assistidos por enfermeiras residentes Sugere-se ampliaccedilatildeo
dos indicadores no livro de registro e padronizaccedilatildeo no seu preenchimento para melhor
qualificaccedilatildeo dos dados da assistecircncia ao parto prestada elas enfermeiras obstetrasresidentes
A capacitaccedilatildeo profissional no modelo de residecircncia eacute intensa e exige dedicaccedilatildeo A extensa
carga horaacuteria praacutetica aliada agrave teoria satildeo determinantes para uma formaccedilatildeo qualificada e
humana das enfermeiras residentes A possibilidade de atuar efetivamente na assistecircncia em
conjunto com outras categorias profissionais enriquece a formaccedilatildeo abrangendo diferentes
fases e situaccedilotildees do ciclo graviacutedico-puerperal Eacute importante salientar que a capacitaccedilatildeo das
enfermeiras obstetras nesta modalidade pioneira de residecircncia soacute foi possiacutevel graccedilas ao
estiacutemulo governamental com recursos provenientes do programa Rede Cegonha e os
esforccedilos conjuntos da Escola de Enfermagem da UFMG e demais instituiccedilotildees envolvidas
38
Os resultados deste estudo evidenciam a incorporaccedilatildeo do modelo assistencial humanizado e
baseado em evidecircncias cientiacuteficas pela equipe do HRTN O modelo colaborativo de assistecircncia
obsteacutetrica pode gerar resultados favoraacuteveis e promissores com as atuaccedilotildees complementares
entre as diferentes categorias profissionais A praacutetica supervisionada durante todo o processo
de formaccedilatildeo e a avaliaccedilatildeo constante das habilidades adquiridas pelas residentes satildeo
fundamentais para a consolidaccedilatildeo do conhecimento para maior seguranccedila das aprendizes e
para a oferta de uma assistecircncia qualificada e humanizada a mulher receacutem nascido e famiacutelia
A instituiccedilatildeo que acolhe as enfermeiras residentes obteacutem retorno positivo pois a atuaccedilatildeo
preceptorada das mesmas resulta em assistecircncia qualificada que atende a perspectiva da
praacutetica baseada em evidecircncia cientiacutefica segura com baixo custo e bons resultados obsteacutetricos
e neonatais Os resultados da atuaccedilatildeo das enfermeiras residentes refletem o modelo
institucional incorporado o qual eacute transmitido as residentes pelos preceptores O incentivo a
formaccedilatildeo de enfermeiras obstetras eacute fundamental para o fortalecimento desta categoria
profissional para maior inserccedilatildeo destas profissionais em espaccedilos aonde a assistecircncia ao parto
ainda eacute meacutedico-centrada e para mudanccedila do modelo obsteacutetrico hegemocircnico nacional
39
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42
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ANEXO 1
RECOMENDACcedilOtildeES DE BOAS PRAacuteTICAS DE ASSISTEcircNCIA AO PARTO SEGUNDO
CLASSIFICACcedilAtildeO DO MINISTEacuteRIO DA SAUacuteDE 2001
CATEGORIA A - PRAacuteTICAS DEMONSTRADAMENTE UacuteTEIS E QUE DEVEM SER
ESTIMULADAS
Plano individual determinando onde e por quem o nascimento seraacute realizado feito em
conjunto com a mulher durante a gestaccedilatildeo e comunicado a seu maridocompanheiro
Avaliaccedilatildeo do risco gestacional durante o preacute-natal reavaliado a cada contato com o
sistema de sauacutede
Respeito agrave escolha da matildee sobre o local do parto
Fornecimento de assistecircncia obsteacutetrica no niacutevel mais perifeacuterico onde o parto for viaacutevel e
seguro e onde a mulher se sentir segura e confiante
Respeito ao direito da mulher agrave privacidade no local do parto
Apoio empaacutetico pelos prestadores de serviccedilo durante o trabalho de parto e parto
Respeito agrave escolha da mulher sobre seus acompanhantes durante o trabalho de parto e
parto
Fornecimento agraves mulheres sobre todas as informaccedilotildees e explicaccedilotildees que desejarem
Oferta de liacutequidos por via oral durante o trabalho de parto e parto
Monitoramento fetal por meio de ausculta intermitente
43
Monitoramento cuidadoso do progresso do parto por exemplo por meio do uso do
partograma da OMS
Monitoramento do bem-estar fiacutesico e emocional da mulher durante trabalho e parto e ao
teacutermino do processo de nascimento
Meacutetodos natildeo invasivos e natildeo farmacoloacutegicos de aliacutevio da dor como massagem e
teacutecnicas de relaxamento durante o trabalho de parto
Liberdade de posiccedilatildeo e movimento durante o trabalho de parto
Estiacutemulo a posiccedilotildees natildeo supinas durante o trabalho de parto
Uso rotineiro de ocitocina clampeamento tardio (1 a 3 minutos apoacutes o nascimento) e
traccedilatildeo controlada do cordatildeo durante o 3o estaacutegio do trabalho de parto
Condiccedilotildees esteacutereis ao cortar o cordatildeo
Prevenccedilatildeo da hipotermia do bebecirc
Contato pele a pele precoce entre matildee e filho e apoio ao iniacutecio da amamentaccedilatildeo na
primeira hora apoacutes o parto segundo as diretrizes da OMS sobre Aleitamento Materno
Exame rotineiro da placenta e membranas ovulares
CATEGORIA B - PRAacuteTICAS CLARAMENTE PREJUDICIAIS OU INEFICAZES E QUE DEVEM
SER ELIMINADAS
Uso rotineiro de enema
Uso rotineiro de tricotomia
Infusatildeo intravenosa de rotina no trabalho de parto
Cateterizaccedilatildeo venosa profilaacutetica de rotina
Uso rotineiro de posiccedilatildeo supina (decuacutebito dorsal) durante o trabalho de parto
44
Exame retal
Uso de pelvimetria por Raios-X
Amniotomia precoce de rotina para diminuir a duraccedilatildeo do trabalho de parto
Administraccedilatildeo de ocitoacutecitos em qualquer momento antes do parto de um modo que natildeo
permite controlar seus efeitos
Uso de rotina da posiccedilatildeo de litotomia com ou sem estribos durante o trabalho de parto
Esforccedilo de puxo prolongado e dirigido (manobra de Valsalva) durante o segundo
estaacutegio do trabalho de parto
Massagem e distensatildeo do periacuteneo durante o segundo estaacutegio do trabalho de parto
Uso liberal e rotineiro de episiotomia
Uso de comprimidos orais de ergometrina no terceiro estaacutegio do trabalho de parto com
o objetivo de evitar ou controlar hemorragias
Uso rotineiro de ergometrina parenteral no terceiro estaacutegio do trabalho de parto
Lavagem uterina rotineira apoacutes o parto
Revisatildeo uterina (exploraccedilatildeo manual) rotineira apoacutes o parto
CATEGORIA C - PRAacuteTICAS SEM EVIDEcircNCIAS SUFICIENTES PARA APOIAR UMA
RECOMENDACcedilAtildeO CLARA E QUE DEVEM SER UTILIZADAS COM CAUTELA ATEacute QUE
MAIS PESQUISAS ESCLARECcedilAM A QUESTAtildeO
Meacutetodos natildeo farmacoloacutegicos de aliacutevio de dor durante o trabalho parto como ervas
imersatildeo em aacuteguas e estimulaccedilatildeo dos nervos
Amniotomia e ocitocina precoce de rotina no primeiro estaacutegio do trabalho de parto para
prevenccedilatildeo de progresso inadequado do parto
Pressatildeo do fundo uterino durante o trabalho de parto
45
Manobras relacionadas agrave proteccedilatildeo do periacuteneo e ao manejo do poacutelo cefaacutelico no
momento do parto
Manipulaccedilatildeo ativa do feto no momento do parto
Estimulaccedilatildeo do mamilo para estimular a contratilidade uterina durante o terceiro estaacutegio
do trabalho de parto
CATEGORIA D - PRAacuteTICAS FREQUENTEMENTE USADAS DE MODO INADEQUADO
Restriccedilatildeo hiacutedrica e alimentar durante o trabalho de parto
Controle da dor por agentes sistecircmicos
Controle da dor por analgesia peridural
Monitoramento eletrocircnico fetal
Uso de maacutescaras e aventais esteacutereis durante a assistecircncia ao trabalho de parto
Exames vaginais repetidos ou frequumlentes especialmente por mais de um prestador de
serviccedilo
Correccedilatildeo da dinacircmica com utilizaccedilatildeo de ocitocina
Transferecircncia rotineira da parturiente para outra sala no iniacutecio do segundo estaacutegio do
trabalho de parto
Cateterizaccedilatildeo da bexiga
Estiacutemulo para o puxo quando se diagnostica dilataccedilatildeo cervical completa ou quase
completa antes que a mulher sinta o puxo involuntaacuterio
Clampeamento precoce do cordatildeo umbilical
Adesatildeo riacutegida a uma duraccedilatildeo estipulada do 2deg estaacutegio do trabalho de parto
Parto operatoacuterio e exploraccedilatildeo manual do uacutetero apoacutes o parto
46
ANEXO 2
47
48
ANEXO 3
49
21
A gestaccedilatildeo tardia apresenta risco similar a gestaccedilatildeo na adolescecircncia em alguns aspectos
conforme citado anteriormente e mais elevados em situaccedilotildees como abortamento espontacircneo
gravidez ectoacutepica anormalidades cromossocircmicas e malformaccedilotildees congecircnitas (SILVA 2009)
Gravena et al (2013) cita que nas mulheres com gestaccedilatildeo tardia tecircm sido observados mais
abortamentos espontacircneos e induzidos maior risco para mortalidade perinatal baixa vitalidade
do receacutem- nascido baixo peso ao nascer parto preacute-termo e fetos pequenos para idade
gestacional As gestaccedilotildees de mulheres de idade materna avanccedilada tecircm sido consideradas
como de alto risco em decorrecircncia principalmente da incidecircncia crescente de siacutendromes
hipertensivas ruptura prematura de membranas presenccedila de diabetes aleacutem de maior chance
do iacutendice de Apgar no quinto minuto ser menor que sete
Analisando os 1434 partos registrados no livro no mesmo periacuteodo e nos quais estatildeo incluiacutedos
os 714 partos das enfermeiras residentes o percentual de primiacuteparas e multiacuteparas foi de 415
e 583 respectivamente valores muito proacuteximos aos encontrados nos partos assistidos pelas
enfermeiras residentes
Idade gestacional
Conceitua-se gravidez preacute-termo aquela cuja idade gestacional encontra-se entre 22 e 37
semanas ou entre 154 a 259 dias (ACOG 2013) A prematuridade eacute um evento que afeta a
vida da famiacutelia e do RN de forma significativa envolvendo aspectos bioloacutegicos psicoloacutegicos e
sociais de difiacutecil mensuraccedilatildeo e que devem ser considerados pela equipe que assiste a famiacutelia
prematura (RAMOS 2009)
A prematuridade tem sido estudada como uma das causas importantes de mortalidade infantil
O receacutem-nascido imaturo apresenta desenvolvimento incompleto de oacutergatildeos como ceacuterebro e
pulmotildees aleacutem de limitaccedilatildeo da funccedilatildeo renal e imaturidade da funccedilatildeo hepaacutetica podendo sofrer
seacuterios comprometimentos ou intercorrecircncias (GRAVENA 2013) A literatura cita alguns fatores
de risco gestacionais associados agrave prematuridade tais como parto prematuro preacutevio gestaccedilatildeo
muacuteltipla histoacuteria materna de um ou mais abortos espontacircneos no segundo trimestre
comprimento cervical lt 30 cm baixo niacutevel socioeconocircmico idade materna lt18 anos ou gt40
22
anos primiparidade (mais frequente no primeiro filho) complicaccedilotildees maternas (cliacutenicas ou
obsteacutetricas) atividade fiacutesica aumentada tabagismo uso de cocaiacutena acompanhamento preacute-
natal inadequado ou ausente situaccedilotildees de alto estresse crescimento intrauterino restrito
(CIUR) anomalias congecircnitas polihidracircmnios ruptura prematura de membranas preacute-termo
(RPMPT) descolamento de placenta presenccedila de DIU mioma (particularmente submucoso ou
subplacentaacuterio) anomalias uterinas insuficiecircncia istmo-cervical infecccedilotildees maternas siacutendrome
antifosfoliacutepide trauma cirurgia (RAMOS 2009)
O American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG 2013) classifica a gravidez
aleacutem de 37 semanas da seguinte maneira
Termo precoce entre 37 semanas e 38 semanas e 6 dias
Termo completo entre 39 semanas e 40 semanas e 6 dias
Termo tardio entre 41 semanas e 41 semanas e 6 dias
Poacutes-termo 42 semanas em diante
Neste estudo a grande maioria dos partos assistidos pelas enfermeiras residentes foi de
gestaccedilotildees a termo (900) Tal fato se justifica pela maior atuaccedilatildeo da enfermagem obsteacutetrica
nas gestaccedilotildees de risco habitual A meacutedia de idade gestacional da amostra deste estudo foi de
38 semanas sendo a menor idade gestacional encontrada 24 semanas e a maior 42 semanas
Os partos preacute-termo e poacutes-termo ou seja de maior risco satildeo preferencialmente
acompanhados por meacutedico obstetra Eacute rotina da instituiccedilatildeo em estudo a induccedilatildeo do trabalho
de parto nas gestaccedilotildees acima de 41 semanas Tambeacutem por esse motivo pode-se justificar a
atuaccedilatildeo das enfermeiras residentes em menos de 05 de partos poacutes-termo
O ACOG define gestaccedilatildeo poacutes-termo ou gestaccedilatildeo prolongada como aquela que se estende
aleacutem de 42 semanas ou 294 dias de gestaccedilatildeo (ACOG 2013) Para Amorim (2010) as
gestaccedilotildees aleacutem de 42 semanas ocorrem em aproximadamente 5 dos casos jaacute as aleacutem de 41
semanas em cerca de 10 A causa mais comum de gestaccedilatildeo poacutes-termo eacute o erro de dataccedilatildeo
e quando realmente existe a causa eacute desconhecida sendo a primiparidade o principal fator de
risco associado Mais raramente outros fatores podem estar presentes como a anencefalia
23
deficiecircncia de sulfatase placentaacuteria feto do sexo masculino e predisposiccedilatildeo geneacutetica (BRASIL
2011) O maior temor relacionado agrave gestaccedilatildeo prolongada eacute de que ocorra insuficiecircncia
placentaacuteria com reduccedilatildeo do aporte de nutriente e oxigecircnio para o bebecirc o que pode acarretar
aumento da morbidade e mortalidade perinatal Com maior frequecircncia de morte perinatal
anormalidade da frequecircncia cardiacuteaca fetal intraparto eliminaccedilatildeo de mecocircnio macrossomia e
cesariana (AMORIM 2010)
No Brasil tem sido frequente a indicaccedilatildeo de cesariana quando a gestaccedilatildeo ultrapassa 40
semanas sobretudo no setor privado poreacutem esta conduta natildeo eacute corroborada por evidecircncias
Amorim (2010) em compilado sobre o tema cita uma revisatildeo sistemaacutetica publicada em 2003 na
qual concluiacuteram que a induccedilatildeo do parto a partir de 41 semanas quando comparada agrave conduta
expectante resultou em menor taxa de cesaacuterias (201 x 22) e de liacutequido amnioacutetico meconial
(224 x 277) poreacutem natildeo houve diferenccedila em termos de mortalidade perinatal escores de
Apgar admissatildeo em UTI neonatal e siacutendrome de aspiraccedilatildeo meconial Em 2012 outra revisatildeo
sistemaacutetica disponiacutevel na biblioteca Cochrane incluindo 22 ensaios cliacutenicos randomizados e
9383 mulheres submetidas aacute induccedilatildeo do parto mostrou reduccedilatildeo significativa do risco relativo de
morte perinatal e de cesariana Natildeo houve diferenccedila na taxa de natimortos ou de morte
neonatal nos dois grupos A incidecircncia da siacutendrome de aspiraccedilatildeo meconial foi menor no grupo
submetido agrave induccedilatildeo do parto poreacutem natildeo houve diferenccedila na frequecircncia de asfixia perinatal
baixos escores de Apgar e admissatildeo em UTI neonatal Os autores sugerem que a induccedilatildeo do
parto a partir de 41 semanas reduz as taxas de cesariana sem comprometer o prognoacutestico
perinatal Aleacutem disso o estudo mostrou maior satisfaccedilatildeo das gestantes submetidas agrave induccedilatildeo
do parto Recomenda-se que as mulheres sejam esclarecidas sobre riscos e benefiacutecios
associados agrave induccedilatildeo do parto a partir de 41 semanas (AMORIM 2010)
Posiccedilatildeo de parto
Os benefiacutecios da livre movimentaccedilatildeo da parturiente durante o trabalho de parto tais como a
reduccedilatildeo de sua duraccedilatildeo melhora do conforto materno e reduccedilatildeo do uso de analgeacutesicos satildeo
sustentados por evidecircncias cientiacuteficas (SOUSA 2013) A adoccedilatildeo de postura vertical e
movimentaccedilatildeo podem aleacutem de diminuir a dor materna facilitar a circulaccedilatildeo materno-fetal e a
descida do feto na pelve materna melhorar as contraccedilotildees uterinas e diminuir o trauma perineal
24
(SILVA 2011)
A OMS (1996) classifica como praacuteticas demonstradamente uacuteteis e que devem ser estimuladas
(categoria A) a liberdade de posiccedilatildeo e movimento durante o trabalho de parto e o estiacutemulo a
posiccedilotildees natildeo supinas durante o trabalho de parto Jaacute o uso rotineiro de posiccedilatildeo supina
(decuacutebito dorsal) durante o trabalho de parto e o uso de rotina da posiccedilatildeo de litotomia com ou
sem perneiras durante o trabalho de parto satildeo classificadas como praacuteticas claramente
prejudiciais e que devem ser eliminadas (categoria B)
Uma revisatildeo sistemaacutetica sobre assistecircncia ao segundo e terceiro periacuteodos do trabalho de parto
publicada em 2010 mostra que a posiccedilatildeo supina tem sido amplamente usada no segundo
periacuteodo do trabalho de parto contrariando a evidecircncia fisioloacutegica da reduccedilatildeo da eficiecircncia
uterina e do fluxo sanguiacuteneo placentaacuterio nessa posiccedilatildeo A posiccedilatildeo litotocircmica eacute ainda
recomendada em alguns tratados tradicionais de Obstetriacutecia mas as posiccedilotildees alternativas
incluem uma gama de posiccedilotildees que podem trazer benefiacutecios para o parto posiccedilatildeo lateral
(Sims) vertical (sentada semi-sentada de coacutecoras ou ajoelhada) e de quatro apoios A
imersatildeo em aacutegua durante o periacuteodo expulsivo do trabalho de parto aumentou o registro de
satisfaccedilatildeo por parte das parturientes no que diz respeito aos puxos mas ainda natildeo haacute
evidecircncias sobre os efeitos da imersatildeo em aacutegua no segundo estaacutegio especialmente sobre a
morbidade materna e neonatal (AMORIM 2010)
Estudos apontam que posiccedilotildees verticalizadas ou a posiccedilatildeo lateral associaram-se com reduccedilatildeo
da duraccedilatildeo do segundo periacuteodo do parto reduccedilatildeo nas anormalidades da frequecircncia cardiacuteaca
fetal bem como reduccedilatildeo de relatos de dor grave e episiotomia Ocorre no entanto maior perda
de sangue estimada (acima de 500 mL) sem repercussotildees cliacutenicas consideraacuteveis A conclusatildeo
dos revisores eacute que as mulheres devem ser encorajadas a parir na posiccedilatildeo que lhes for mais
confortaacutevel com o balanccedilo das evidecircncias a favor das posturas natildeo supinas (AMORIM 2010)
Mouta et al (2008) e Rocha Fonseca (2010) encontraram percentuais entre 50 e 78 de
posiccedilatildeo vertical em partos assistidos exclusivamente por enfermeiras obstetras em
maternidades puacuteblicas do Rio de Janeiro Em um CPN de Satildeo Paulo apenas 13 dos partos
foram assistidos em posiccedilatildeo horizontal contra 776 assistidos em posiccedilatildeo vertical (SOUZA
2011)
25
Sousa (2013) observou em seu estudo com 61 mulheres assistidas em Hospital da rede puacuteblica
de Belo Horizonte que mais de 75 pariram deitadas de costas com pernas levantadas sem
uso de perneiras As demais mulheres deram a luz em posiccedilatildeo de coacutecoras (98) deitada de
lado (66) sentadareclinada (66) ou Gaskin (16)
A maternidade do HRTN faz parte da rede de hospitais de Belo Horizonte que assinou o Termo
de Compromisso das Maternidades do SUS-BH estabelecido pela Comissatildeo Perinatal da
Secretaria Municipal de Sauacutede de Belo Horizonte (SMSA-BH) o qual estabelece metas para
diversos indicadores assistenciais objetivando humanizar a assistecircncia e reduzir as taxas de
cesariana nas maternidades da rede puacuteblica de Belo Horizonte No que se refere a posiccedilatildeo de
parto a SMSA-BH tem como meta que mais de 70 dos partos sejam realizados em posiccedilatildeo
natildeo supina Segundo dados institucionais fornecidos pela coordenaccedilatildeo da maternidade sobre
todos os partos do HRTN no mesmo periacuteodo deste estudo a taxa de partos em posiccedilatildeo natildeo
supina variou de 6202 em abril de 2014 a 8138 em abril de 2013
Diante dos resultados deste estudo eacute possiacutevel inferir que no HRTN a equipe incentiva e apoia o
uso de deambulaccedilatildeo e posiccedilotildees verticalizadas durante o trabalho de parto e periacuteodo expulsivo
As mulheres devem orientadas sobre os benefiacutecios da verticalizaccedilatildeo para a evoluccedilatildeo do
trabalho de parto No momento do parto deve haver incentivo agrave livre escolha da posiccedilatildeo dentro
das possibilidades da maternidade Ainda natildeo haacute disponibilidade de parto com imersatildeo em
aacutegua mas haacute quartos PPP (preacute-parto parto e poacutes-parto) com chuveiro bola suiacuteccedila banquinho
meia lua escada de Ling e espaccedilo fiacutesico que permite deambulaccedilatildeo Em alguns plantotildees a
equipe conta com a participaccedilatildeo das Doulas no cuidado agrave mulher em trabalho de parto
Os resultados deste estudo satildeo similares aos encontrados por Sousa (2013) o que mostra que
ambas as instituiccedilotildees componentes do SUS em Belo Horizonte que tem atuaccedilatildeo efetiva das
enfermeiras obstetras estimulam o parto em posiccedilotildees verticalizadas e provavelmente
respeitam a livre escolha da posiccedilatildeo de parto
O fato da maior parte dos partos serem em posiccedilatildeo semi-sentada gera certa inquietaccedilatildeo pois
26
sabe-se que esta posiccedilatildeo permite maior controle e melhor visibilidade sendo cocircmoda para o
profissional que assiste ao parto Outra justificativa possiacutevel para a grande porcentagem de
partos semi-sentada pode ser a falta de informaccedilatildeo eou orientaccedilatildeo das
mulheresacompanhantes sobre a possibilidade de parirem em outras posiccedilotildees que lhe sejam
confortaacuteveis Ressalta-se a necessidade de orientaccedilatildeo e incentivo quanto agrave liberdade de
posiccedilatildeo e sobre os benefiacutecios das posiccedilotildees verticalizadas para o trabalho de parto e periacuteodo
expulsivo desmitificando a claacutessica posiccedilatildeo de parto e empoderando-as a escolher a posiccedilatildeo
que lhes for mais confortaacutevel
Episiotomia
A episiotomia foi inicialmente proposta com o objetivo de facilitar o parto reduzindo o trauma
perineal e facilitando o reparo Entretanto natildeo obstante a indicaccedilatildeo de livros-texto sua
realizaccedilatildeo de rotina natildeo pode ser recomendada uma vez que existem vaacuterias evidecircncias de que
natildeo eacute necessaacuteria e de que pode ser prejudicial (AMORIM 2010)
Entre as principais morbidades relacionadas agrave episiotomia estatildeo a dor perineal e o
sangramento aumentado Nesses casos devido a urgecircncia os traumas perineais muitas vezes
satildeo suturados sem a boa visualizaccedilatildeo do local podendo produzir acidentes com lesatildeo no trato
geniturinaacuterio e nas estruturas do assoalho peacutelvico causando hipermobilidade uretral e prolapso
genital Apoacutes o parto tambeacutem podem surgir hematuacuteria incapacidade vesical e incontinecircncia
urinaacuteria (RIESCO et al 2011)
A OMS (1996) considera o uso liberal e rotineiro de episiotomia uma praacutetica claramente
prejudicial e que deve ser eliminada (categoria B) Embora os dados disponiacuteveis na literatura
revelem que a realizaccedilatildeo de episiotomia natildeo cumpre os objetivos que justificariam sua
realizaccedilatildeo de forma rotineira sejam eles a prevenccedilatildeo de lesotildees nas genitais da matildee ou na
cabeccedila do receacutem-nascido ainda hoje tal intervenccedilatildeo permanece sendo usada de forma
abusiva em muitas instituiccedilotildees de sauacutede
Em revisatildeo sistemaacutetica incluindo oito ensaios cliacutenicos (n=5541) observou-se que comparada
agrave episiotomia de rotina a episiotomia seletiva (com indicaccedilatildeo precisa) esteve associada com
27
menos trauma perineal grave menor necessidade de suturas menos complicaccedilotildees na
cicatrizaccedilatildeo e mais trauma perineal anterior Natildeo houve diferenccedila na frequecircncia de trauma
vaginal ou perineal grave dispareunia incontinecircncia urinaacuteria ou dor intensa Os revisores
recomendam que a episiotomia natildeo seja realizada rotineiramente e quando necessaacuteria seja
realizada com o consentimento poacutes-informaccedilatildeo da parturiente (AMORIM 2010)
Cesar (2011) encontrou ocorrecircncia meacutedia de episiotomia de 72 entre as 2557 gestantes
estudadas no Sul do Brasil Houve variaccedilatildeo de 86 entre as adolescentes e 66 entre as
demais matildees As taxas encontradas foram bastante elevadas principalmente entre as
adolescentes o que indica baixa incorporaccedilatildeo de praacuteticas baseadas em evidecircncia na
assistecircncia ao parto no cenaacuterio do estudo
Em contrapartida Sousa (2013) verificou em seu estudo em uma maternidade da rede puacuteblica
de Belo Horizonte iacutendice de episiotomia em torno de 11 e observou seguranccedila na praacutetica dos
profissionais de sauacutede envolvidos na assistecircncia ao parto da instituiccedilatildeo estudada no que se
refere ao uso seletivo desse procedimento e aos criteacuterios de utilizaccedilatildeo Tal instituiccedilatildeo tem
princiacutepios humanizados e grande inserccedilatildeo de enfermeiras obstetras na assistecircncia ao parto o
que pode tambeacutem ter justificado a baixa taxa de episiotomia encontrada
Considerando todos os partos realizados no HRTN no periacuteodo deste estudo a taxa de
episiotomia variou entre 90 em abril de 2013 a 149 em abril de 2014 A SMSA-BH tem
como meta de realizaccedilatildeo de episiotomia em menos de 30 dos partos vaginais Considerando
os 1434 partos assistidos por EO no mesmo periacuteodo a taxa de episiotomia foi de 46 o que
mostra uso criterioso do procedimento por parte desta categoria profissional
No presente estudo a taxa de episiotomia foi 42 Nestes casos a episiotomia pode ter sido
indicada devido a periacuteneo resistente no intuito de prevenir laceraccedilotildees graves mesmo que natildeo
haja respaldo cientiacutefico para tal praacutetica Tambeacutem em situaccedilotildees de estado fetal natildeo
tranquilizador durante o periacuteodo expulsivo jaacute com o feto em planos avanccedilados no intuito de
acelerar o nascimento ou mesmo por distoacutecia de ombro ou outra complicaccedilatildeo sendo uma
decisatildeo conjunta entre preceptor e residente Deve-se considerar que a baixas taxas de
28
episiotomia nos partos assistidos por enfermeiras residentes satildeo reflexo da atuaccedilatildeo da
preceptoria tanto de enfermeiras obstetras como de meacutedicos obstetras A episiotomia natildeo foi
realizada em 9538 dos partos o que mostra que as residentes em enfermagem obsteacutetrica
faziam uso seletivo do procedimento Um aspecto relevante deste estudo eacute que mesmo com a
baixa taxa de episiotomia encontrou-se pequenas taxas de laceraccedilotildees perineais de terceiro
(28) e quarto grau (028) Isso aponta para um modelo de assistecircncia obsteacutetrico com
incorporaccedilatildeo de praacuteticas baseadas em evidecircncias cientiacuteficas na maternidade do HRTN
Contato pele a pele
As praacuteticas referentes ao contato da matildee com seu bebecirc e ao aleitamento materno ainda na
sala de parto satildeo tambeacutem indicadores relevantes da qualidade da atenccedilatildeo ao parto
humanizado e segundo a OMS (1996) e MS (2001) deve ser encorajada no parto normal
(categoria A)
O passo quatro da Iniciativa Hospital Amigo da Crianccedila (IHAC) preconiza que os bebecircs que
tenham condiccedilotildees cliacutenicas favoraacuteveis permaneccedilam por pelo menos uma hora junto agrave pele da
matildee e que iniciem o aleitamento materno ainda na primeira meia hora apoacutes o nascimento
independentemente da via de parto (BRASIL 2010)
O contato pele a pele precoce melhora os resultados neonatais em termos de menor choro e
maior estabilidade cardiorrespiratoacuteria e aumenta significativamente o sucesso da
amamentaccedilatildeo sem efeitos negativos aparentes em curto e longo prazo segundo estudo de
meta-anaacutelise O contato pele a pele da matildee com o receacutem-nascido por pelo menos 30 minutos
na primeira hora de vida aleacutem de propiciar o envolvimento matildee-filho e o aleitamento materno
eacute um indicativo de que o parto transcorreu adequadamente Aleacutem disso favorece o viacutenculo
afetivo propiciando o reconhecimento entre matildee e filho pode aumentar a autoestima materna
diminuir a ansiedade melhorar os sentimentos de aceitaccedilatildeo do seu novo papel e a satisfaccedilatildeo
durante o processo de parto (MOORE et al 2012)
Apesar de o contato pele a pele ser uma praacutetica demonstradamente uacutetil e que deve ser
encorajada no parto normal especificamente tambeacutem pode e deve ser promovida no parto
29
operatoacuterio Sousa (2013) verificou em sua pesquisa que dos 89 receacutem-nascidos vivos o
contato precoce entre matildee e filho foi garantido em mais de 77 dos partos embora a maior
frequecircncia tenha ocorrido entre os filhos nascidos de parto normal
Na maternidade do HRTN o contato pele a pele eacute incentivado e apoiado por toda a equipe
multiprofissional sendo uma praacutetica consolidada conforme apontam os resultados deste
estudo As parturientes devem ser orientadas sobre os benefiacutecios desta praacutetica e preparadas
para receber seus RN apoacutes o nascimento A assistecircncia ao RN estaacutevel deve ser feita
preferencialmente no colo da matildee e quando houver necessidade de encaminhar o RN ao
berccedilo aquecido assim que este estabelecer condiccedilotildees favoraacuteveis deve retornar para o contato
pele a pele Assim como o contato pele a pele a amamentaccedilatildeo na primeira hora de vida
tambeacutem deve ser apoiada e estimulada respeitando o desejo da mulher
No presente estudo o contato pele a pele na primeira hora de vida foi realizado em 9440 dos
partos Os 475 em que natildeo foi realizado pode ter como justificativa o nascimento de um RN
deprimido sem condiccedilotildees cliacutenicas de permanecer com a matildee e que necessitaram de
assistecircncia pediaacutetrica seja reanimaccedilatildeo neonatal ou transferecircncia para unidade neonatal
Tambeacutem pode ter como justificativa impossibilidade materna ou desejo de natildeo realizar contato
pele a pele
Pela pactuaccedilatildeo da maternidade em estudo com a SMSA-BH a meta eacute que 100 dos receacutem-
nascidos vivos realizem contato pele a pele efetivo na primeira hora de vida Considerando
todos os partos realizados na instituiccedilatildeo no mesmo periacuteodo deste estudo este indicador variou
entre 905 em abril de 2013 a 960 em agosto de 2013 segundo dados institucionais
fornecidos pela coordenaccedilatildeo a maternidade Estes dados sinalizam boa incorporaccedilatildeo desta
praacutetica pela equipe mas indicam tambeacutem necessidade de melhoria para que seja atingida a
meta
Acompanhante
A presenccedila de acompanhante durante todo o periacuteodo de internaccedilatildeo eacute um direito conquistado
pelas mulheres assegurado na Lei nordm 111082005 regulamentado pelo Ministeacuterio da Sauacutede
30
pela Portaria nordm 24182005 portanto obrigatoacuterio em todas as instituiccedilotildees sejam elas puacuteblicas
ou privadas (BRASIL 2005) Esta praacutetica eacute classificada pela OMS como demonstradamente uacutetil
e que deve ser estimulada (categoria A)
A presenccedila do acompanhante durante o processo de parturiccedilatildeo pode proporcionar bem-estar
fiacutesico e emocional agrave mulher e benefiacutecios clinicamente significativos ao binocircmio matildee-filho Os
efeitos do suporte agrave mulher foram encontrados em recente meta-anaacutelise e estatildeo associados agrave
menor duraccedilatildeo do trabalho de parto uso de ocitocina reduccedilatildeo de cesariana e de partos
vaginais instrumentais diminuindo ainda a utilizaccedilatildeo de analgesia intraparto e melhorando os
iacutendices de Apgar no quinto minuto (SOUSA 2013)
Outros estudos destacam ainda a importacircncia do acompanhante quando este se envolve natildeo
soacute no apoio fiacutesico e emocional mas tambeacutem no desenvolvimento junto agrave parturiente de accedilotildees
como massagem auxiacutelio e encorajamento durante a deambulaccedilatildeo banho e tambeacutem no
periacuteodo expulsivo o que proporciona tambeacutem maior grau de satisfaccedilatildeo com o parto Sousa
(2013) verificou em sua pesquisa que quase a totalidade (922) das mulheres assistidas em
uma instituiccedilatildeo de sauacutede da rede puacuteblica de Belo Horizonte permaneceu com o acompanhante
de sua escolha durante o periacuteodo de internaccedilatildeo sendo a maioria o companheiro pai da
crianccedila (627)
No HRTN a presenccedila de acompanhante familiar de livre escolha eacute uma praacutetica consolidada
pela instituiccedilatildeo e apoiada pela equipe multiprofissional A valorizaccedilatildeo do acompanhante deve
acontece em todas as etapas da internaccedilatildeo durante o trabalho de parto os acompanhantes
podem ser encorajados a participar ativamente no apoio agrave parturiente ofertando meacutetodos
alternativos para aliacutevio da dor como massagens por exemplo No momento do parto quando
possiacutevel pode ser oferecido ao familiar que corte o cordatildeo umbilical o que pode ter grande
representaccedilatildeo simboacutelica para aquela famiacutelia No puerpeacuterio os acompanhantes devem ser
orientados junto aacute mulher sobre os cuidados com o RN aleitamento materno e como apoiar a
matildee na nova fase
No presente estudo houve acompanhante familiar em 960 dos partos assistidos pelas
enfermeiras residentes Partos sem acompanhante familiar foram apenas 37 Estes dados
31
corroboram com a afirmaccedilatildeo de que a presenccedila do acompanhante familiar eacute uma praacutetica
consolidada e respeitada pela equipe da maternidade do HRTN
Analgesia
Meacutetodos natildeo farmacoloacutegicos
A OMS (1996) recomenda que o uso de meacutetodos natildeo farmacoloacutegicos para aliacutevio da dor deve
ser privilegiado durante a assistecircncia ao trabalho de parto considerando-os como ldquopraacuteticas
reconhecidamente uacuteteis e que devem ser estimuladasrdquo Categoria A na recomendaccedilatildeo de boas
praacuteticas na assistecircncia ao parto
Entre as praacuteticas natildeo medicamentosas tem-se estudado o uso de acupuntura acupressura
hipnose teacutecnicas de relaxamento e respiraccedilatildeo aplicaccedilatildeo de frio e calor aromaterapia
aacuteudioanalgesia massagem deambulaccedilatildeo e banho de imersatildeo durante o parto (SILVA 2011)
Em um estudo de revisatildeo sistemaacutetica foram incluiacutedos 14 ensaios com 1448 parturientes que
utilizaram diferentes formas de tratamento para a dor (acupuntura hipnose audioanalgesia
aromaterapia massagem e relaxamento) A hipnose mostrou-se efetiva em termos de reduzir a
necessidade de meacutetodos farmacoloacutegicos para aliacutevio da dor aumentando o grau de satisfaccedilatildeo
materna Maior chance de parto vaginal e reduccedilatildeo da necessidade de analgesia A acupuntura
tambeacutem se associou a uma menor intensidade da dor e reduccedilatildeo do uso de ocitocina A eficaacutecia
de meacutetodos como acupressatildeo aromaterapia aacuteudioanalgesia relaxamento e massagem natildeo foi
ainda estabelecida sendo necessaacuterios ensaios cliacutenicos randomizados para avaliaccedilatildeo dessas
terapias complementares para aliacutevio da dor durante o trabalho de parto (PORTO 2010)
Deve-se considerar que o suporte contiacutenuo intraparto e as posiccedilotildees verticalizadas durante o
parto tambeacutem se associam agrave reduccedilatildeo da dor e maior grau de satisfaccedilatildeo materna como jaacute
demonstrado em revisotildees sistemaacuteticas A imersatildeo em aacutegua em banheiras ou similares durante
o trabalho de parto tem sido investigada como um meacutetodo de promoccedilatildeo de relaxamento e aliacutevio
da dor Em uma revisatildeo sistemaacutetica de 11 ensaios cliacutenicos a imersatildeo em aacutegua foi associada agrave
reduccedilatildeo no uso de analgesia e reduccedilatildeo no relato de dor sem prejudicar a duraccedilatildeo do trabalho
de parto as taxas de partos ciruacutergicos ou o bem-estar neonatal (PORTO 2010)
32
A SMSA-BH recomenda que os meacutetodos natildeo farmacoloacutegicos para aliacutevio da dor sejam ofertados
a 100 das mulheres em trabalho de parto De acordo com dados institucionais fornecidos
pela coordenaccedilatildeo da maternidade a oferta variou entre 7571 em julho de 2013 a 8778 em
julho de 2013 considerando todos os partos realizados na instituiccedilatildeo no periacuteodo de abril de
2013 a abril de 2014
No livro fonte de dados deste estudo a oferta de meacutetodos natildeo farmacoloacutegicos natildeo eacute registrada
natildeo sendo possiacutevel quantificar estes dados nos partos assistidos por REO mas pode-se inferir
que esta eacute uma praacutetica adotada pelas enfermeiras obstetras e residentes quando se observa
por exemplo as baixas taxas de analgesia farmacoloacutegica em torno de 16 nos partos
assistidos por estas profissionais
Meacutetodos farmacoloacutegicos
Classicamente vaacuterios meacutetodos farmacoloacutegicos foram propostos mas existe consenso
atualmente de que se algum meacutetodo farmacoloacutegico for indicado para aliacutevio da dor durante o
trabalho de parto a analgesia regional com peridural ou teacutecnica combinada (raquidiana e
peridural) deve ser empregada preferencialmente em relaccedilatildeo ao uso de opioacuteides sistecircmicos ou
analgesia inalatoacuteria A teacutecnica ideal para analgesia de parto deveria ter miacutenima ou ausente
transferecircncia placentaacuteria ausecircncia de efeitos sobre o fluxo sanguiacuteneo uteroplacentaacuterio efeitos
miacutenimos e reversiacuteveis sobre o feto e neonato ausecircncia de efeito ocitoacutecico ou tocoliacutetico e
ausecircncia de bloqueio motor (PORTO 2010)
Uma revisatildeo sistemaacutetica realizada em 2011 incluindo 38 estudos comprovou a eficaacutecia da
analgesia peridural para reduccedilatildeo da dor de mulheres durante o processo de parto mas
tambeacutem revelou maior risco de parto instrumental maior necessidade de ocitocina e aumento
da duraccedilatildeo do segundo estaacutegio do parto Natildeo houve associaccedilatildeo dessa intervenccedilatildeo com risco
de cesariana cefaleacuteia e escores de Apgar menores que sete no quinto minuto (AMORIM
2011)
Na maternidade em estudo a analgesia farmacoloacutegica seja por teacutecnica peridural ou
raquianestesia eacute considerada um direito da mulher de acordo com os princiacutepios da
humanizaccedilatildeo e eacute ofertada conforme desejo da parturiente apoacutes a oferta de diferentes meacutetodos
33
natildeo farmacoloacutegicos para aliacutevio da dor e sob orientaccedilotildees sobre os riscos e benefiacutecios do
procedimento ou nos casos em que haacute indicaccedilatildeo cliacutenica para realizaccedilatildeo do mesmo A teacutecnica
de analgesia empregada na instituiccedilatildeo permite na maior parte dos casos a deambulaccedilatildeo
movimentaccedilatildeo e uso concomitante de outros meacutetodos alternativos de aliacutevio da dor como
chuveiro Isto pode influenciar para o desfecho favoraacutevel dos partos conforme mostram as
evidecircncias sobre movimentaccedilatildeo e verticalizaccedilatildeo durante o trabalho de parto
A SMSA-BH recomenda a utilizaccedilatildeo de analgesia quando esgotados os recursos natildeo
farmacoloacutegicos para aliacutevio da dor em torno de 30 dos partos normais A proporccedilatildeo de parto
normal com analgesia variou de 141 em janeiro de 2014 e 279 em agosto de 2013
considerando todos os partos realizados na instituiccedilatildeo no mesmo periacuteodo deste estudo
Considerando os 1434 assistidos por EO no periacuteodo do estudo 147 recebeu analgesia por
teacutecnica peridural e 11 raquidiana Os demais 841 dos partos foi sem analgesia
farmacoloacutegica
No presente estudo a analgesia farmacoloacutegica foi realizada em 176 dos partos sendo 166
por teacutecnica peridural e 11 raquidiana Analgesia natildeo foi realizada em 822 dos partos
assistidos por REO Estes dados demonstram que a oferta de meacutetodos natildeo farmacoloacutegicos
para aliacutevio da dor pode ter sido influenciado positivamente na escolha da parturiente em
receber ou natildeo a analgesia farmacoloacutegica
Laceraccedilotildees perineais
Laceraccedilotildees perineais satildeo traumas em estruturas componentes da vagina que podem ocorrer
de forma espontacircnea durante a passagem do feto pelo canal de parto ou em decorrecircncia de
episiotomia as quais podem se prolongar
A laceraccedilatildeo de primeiro grau eacute aquela que natildeo atinge nenhum muacutesculo estendendo-se atraveacutes
da fuacutercula mucosa vaginal e da pele Jaacute a laceraccedilatildeo de segundo grau acomete os muacutesculos
perineais poreacutem sem lesatildeo do esfiacutencter retal A laceraccedilatildeo de terceiro grau atinge essa
estrutura e algumas vezes prolonga-se ateacute a parede anterior do reto Neste uacuteltimo caso em
que a parede do reto eacute comprometida por vezes utiliza-se o termo laceraccedilatildeo de quarto grau
As laceraccedilotildees de primeiro e segundo grau satildeo consideradas leves e laceraccedilotildees de terceiro e
34
quarto grau satildeo consideradas graves pois podem levar agrave incontinecircncia urinaacuteria e fecal sendo
estas uacuteltimas mais raras (REZENDE 2005)
A ocorrecircncia de laceraccedilotildees perineais no parto normal depende de diversos fatores que podem
estar relacionados agraves condiccedilotildees maternas ao feto ao parto em si e ao prestador de serviccedilo
Embora estes fatores natildeo estejam definitivamente estabelecidos existem evidecircncias indicando
o local do parto e o profissional que assiste a escolaridade materna a paridade a altura do
periacuteneo a duraccedilatildeo do segundo estaacutegio do parto a cicatriz perineal anterior a infusatildeo de
ocitocina a posiccedilatildeo no parto a analgesia farmacoloacutegica os puxos dirigidos as manobras de
proteccedilatildeo perineal o peso e o periacutemetro cefaacutelico do RN como fatores relacionados entre
outros Quanto a integridade perineal sua chance aumenta entre as mulheres com um ou mais
partos vaginais anteriores (RIESCO et al 2011)
Estudos tambeacutem tecircm buscado associaccedilatildeo entre a posiccedilatildeo materna no parto e as laceraccedilotildees
perineais Sousa (2013) verificou que a posiccedilatildeo deitada de lado juntamente com a posiccedilatildeo de
coacutecoras foram as que tiveram maior ocorrecircncia de laceraccedilotildees de primeiro grau principalmente
com 750 e 833 dos casos respectivamente Essas duas posiccedilotildees tambeacutem foram as que
mais favoreceram para que as mulheres tivessem laceraccedilotildees na pesquisa desenvolvida por
Souza (2011) em um CPN do Rio de Janeiro com incidecircncia de 502 nos partos assistidos
em posiccedilatildeo lateral e 696 naqueles assistidos de coacutecoras Em ambas pesquisas a posiccedilatildeo de
Gaskin foi a que teve menor incidecircncia de traumas perineais seguida da posiccedilatildeo
sentadareclinada
Entre as principais morbidades relacionadas estatildeo a dor perineal e o sangramento aumentado
Apoacutes o parto tambeacutem podem surgir hematuacuteria incapacidade vesical e incontinecircncia urinaacuteria A
disfunccedilatildeo geniturinaacuteria e sexual produzida pelo trauma perineal pode ser tambeacutem devida agrave
perda ou diminuiccedilatildeo do tocircnus muscular perineal Poreacutem esse achado contrasta com dados de
outros estudos os quais concluiacuteram que a via de parto a paridade a idade materna o peso do
receacutem-nascido (RN) e a episiotomia natildeo foram fatores determinantes para a reduccedilatildeo da forccedila
muscular perineal Considerando os problemas em curto prazo (perda sanguiacutenea necessidade
de sutura e dor perineal) e em longo prazo (disfunccedilotildees intestinais urinaacuterias e sexuais)
35
associados ao trauma perineal no parto sua prevenccedilatildeo reduccedilatildeo e reparaccedilatildeo adequada satildeo
fatores importantes para as mulheres e os profissionais que as assistem (RIESCO 2010)
Considerando os 1434 partos assistidos por EO em 304 houve periacuteneo iacutentegro 447
laceraccedilotildees de primeiro grau 228 laceraccedilotildees de segundo grau 195 de terceiro grau e
014 de quarto grau Tais resultados satildeo proacuteximos aos verificados neste estudo e
associados com as baixas taxas de episiotomia nos partos assistidos pelas enfermeiras
residentes corroboram com a recomendaccedilatildeo do uso seletivo da episiotomia como um praacutetica
favoraacutevel
Escore de Apgar
O momento de transiccedilatildeo da vida intrauterina para extrauterina eacute crucial para o desenvolvimento
do bebecirc e deve ser minuciosamente preparado e vivenciado Eacute indispensaacutevel que nos
primeiros minutos de vida do neonato seja realizada avaliaccedilatildeo completa e sistemaacutetica visando
identificar desvios da normalidade e que forneccedila agraves informaccedilotildees baacutesicas sobre a vitalidade e a
adaptaccedilatildeo do RN agrave vida fora do ventre materno (BARBOSA 2006)
A avaliaccedilatildeo realizada imediatamente apoacutes o parto eacute composta pelo o escore de Apgar sendo
complementada com a avaliaccedilatildeo do aspecto geral a medida dos sinais vitais e medidas
antropomeacutetricas O iacutendice de Apgar avalia cinco criteacuterios cliacutenicos cor da pele frequecircncia
cardiacuteaca irritabilidade reflexa respiraccedilatildeo e tocircnus muscular O RN eacute avaliado no primeiro e no
quinto minuto de vida e cada criteacuterio garante de 0 a 2 pontos desencadeando assim uma soma
adequada entre 7 e 10 pontos Quando a soma total resulta em 4 a 6 pontos sugere dificuldade
moderada do RN em adaptar-se e menor que 4 pode indicar sofrimento Julga-se assim o grau
de adaptaccedilatildeo imediata e o grau de depressatildeo neuroloacutegica do RN nos primeiros cinco minutos
de vida (SBP 2011)
O iacutendice Apgar tem sido pouco utilizado para avaliar a qualidade de assistecircncia ao parto sendo
considerado um indicador pontual aleacutem de natildeo ser utilizado para determinar o iniacutecio da
reanimaccedilatildeo neonatal No entanto sua aplicaccedilatildeo permite avaliar a resposta do neonato agraves
manobras realizadas e a eficaacutecia dessas manobras O Apgar no quinto minuto eacute mais utilizado
36
para avaliaccedilatildeo da adaptaccedilatildeo do RN por melhor representa-la se comparado ao Apgar de
primeiro minuto Se o escore eacute inferior a 7 no 5ordm minuto recomenda-se realizaacute-lo a cada cinco
minutos ateacute 20 minutos de vida Eacute necessaacuterio documentar o escore de Apgar de maneira
concomitante agrave dos procedimentos de reanimaccedilatildeo executados (SBP 2011)
Eacute importante considerar que um Apgar baixo natildeo eacute necessariamente resultado de uma
assistecircncia ao parto e ao neonato inadequada assim como um bom iacutendice de Apgar natildeo indica
boa qualidade assistencial ao binocircmio Este iacutendice entretanto eacute um bom indicador para
resultados perinatais a longo prazo aleacutem de ser considerado importante preditor da avaliaccedilatildeo
do bem-estar e do prognoacutestico inicial do receacutem-nascido A avaliaccedilatildeo imediata do RN pode ser
feita por pediatra ou outro profissional capacitado para prestar a assistecircncia necessaacuteria desde
o suporte baacutesico ateacute a reanimaccedilatildeo neonatal Na maternidade do HRTN o pediatra eacute o
profissional responsaacutevel pela assistecircncia ao RN na sala de parto A instituiccedilatildeo possui UTI
neonatal para onde satildeo encaminhados os RN que necessitam de cuidados especiacuteficos Os
neonatos que apresentam boa vitalidade satildeo colocados em contato pele a pele com as matildees e
apoacutes permanecem em alojamento conjunto ateacute a alta
Pela SMSA-BH a meta de Apgar lt7 no quinto minuto eacute no maacuteximo 3 Este indicador variou
entre 08 em fevereiro de 2014 a 24 em novembro de 2013 considerando todos os partos
realizados na instituiccedilatildeo no mesmo periacuteodo do estudo ou seja esteve sempre dentro da meta
estabelecida
No presente estudo as dados sobre escore de Apgar foram divididos em Apgar lt7 (644) e gt7
(9356) no primeiro minuto lt7 (084) e gt 7 (9916) no quinto minuto Tais dados mostram
que a quase totalidade dos RN apresentava boas condiccedilotildees de vitalidade no primeiro e quinto
minuto A este dado se associa o incentivo e a alta taxa de contato pele a pele precoce sendo
um dos fatores que contribuem para melhor adaptaccedilatildeo a vida extrauterina aleacutem de assistecircncia
qualificada aos RN que necessitam de cuidados especiacuteficos ou reanimaccedilatildeo
37
CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
Os resultados deste estudo evidenciam que a assistecircncia ao parto prestada pelas residentes
em enfermagem obsteacutetrica foi coerente com as recomendaccedilotildees de boas praacuteticas em todos os
aspectos analisados consolidando as evidecircncias literaacuterias sobre a assistecircncia ao parto
promovida por enfermeiras obstetras Foi possiacutevel observar maioria de partos em posiccedilotildees
verticalizadas uso seletivo de episiotomia com baixa incidecircncia de laceraccedilotildees perineais
graves alto iacutendice de contato pele a pele presenccedila de acompanhante na maioria dos partos
baixas taxas de analgesia farmacoloacutegica e escores de Apgar que demonstram boa vitalidade
fetal em quase todos os receacutem-nascidos Diante do exposto eacute possiacutevel concluir que a atuaccedilatildeo
das enfermeiras residentes em enfermagem obsteacutetrica contribuiu para a obtenccedilatildeo de
resultados obsteacutetricos e neonatais favoraacuteveis na maternidade do HRTN
Devido agrave forma de organizaccedilatildeo e registro dos procedimentos no livro utilizado para coleta de
dados natildeo foi possiacutevel avaliar algumas praacuteticas obsteacutetricas tais como uso de ocitocina
amniotomia oferta de meacutetodos natildeo farmacoloacutegicos para aliacutevio da dor oferta de liacutequidos
durante o trabalho de parto e uso de partograma Estes dados seriam importantes para uma
anaacutelise mais detalhada sobre a assistecircncia ao parto Os dados institucionais fornecidos pela
coordenaccedilatildeo da maternidade forneceram uma dimensatildeo de algumas destas praacuteticas na
maternidade contudo natildeo foi possiacutevel neste estudo avaliar quantitativamente tais
procedimentos somente nos partos assistidos por enfermeiras residentes Sugere-se ampliaccedilatildeo
dos indicadores no livro de registro e padronizaccedilatildeo no seu preenchimento para melhor
qualificaccedilatildeo dos dados da assistecircncia ao parto prestada elas enfermeiras obstetrasresidentes
A capacitaccedilatildeo profissional no modelo de residecircncia eacute intensa e exige dedicaccedilatildeo A extensa
carga horaacuteria praacutetica aliada agrave teoria satildeo determinantes para uma formaccedilatildeo qualificada e
humana das enfermeiras residentes A possibilidade de atuar efetivamente na assistecircncia em
conjunto com outras categorias profissionais enriquece a formaccedilatildeo abrangendo diferentes
fases e situaccedilotildees do ciclo graviacutedico-puerperal Eacute importante salientar que a capacitaccedilatildeo das
enfermeiras obstetras nesta modalidade pioneira de residecircncia soacute foi possiacutevel graccedilas ao
estiacutemulo governamental com recursos provenientes do programa Rede Cegonha e os
esforccedilos conjuntos da Escola de Enfermagem da UFMG e demais instituiccedilotildees envolvidas
38
Os resultados deste estudo evidenciam a incorporaccedilatildeo do modelo assistencial humanizado e
baseado em evidecircncias cientiacuteficas pela equipe do HRTN O modelo colaborativo de assistecircncia
obsteacutetrica pode gerar resultados favoraacuteveis e promissores com as atuaccedilotildees complementares
entre as diferentes categorias profissionais A praacutetica supervisionada durante todo o processo
de formaccedilatildeo e a avaliaccedilatildeo constante das habilidades adquiridas pelas residentes satildeo
fundamentais para a consolidaccedilatildeo do conhecimento para maior seguranccedila das aprendizes e
para a oferta de uma assistecircncia qualificada e humanizada a mulher receacutem nascido e famiacutelia
A instituiccedilatildeo que acolhe as enfermeiras residentes obteacutem retorno positivo pois a atuaccedilatildeo
preceptorada das mesmas resulta em assistecircncia qualificada que atende a perspectiva da
praacutetica baseada em evidecircncia cientiacutefica segura com baixo custo e bons resultados obsteacutetricos
e neonatais Os resultados da atuaccedilatildeo das enfermeiras residentes refletem o modelo
institucional incorporado o qual eacute transmitido as residentes pelos preceptores O incentivo a
formaccedilatildeo de enfermeiras obstetras eacute fundamental para o fortalecimento desta categoria
profissional para maior inserccedilatildeo destas profissionais em espaccedilos aonde a assistecircncia ao parto
ainda eacute meacutedico-centrada e para mudanccedila do modelo obsteacutetrico hegemocircnico nacional
39
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42
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ANEXO 1
RECOMENDACcedilOtildeES DE BOAS PRAacuteTICAS DE ASSISTEcircNCIA AO PARTO SEGUNDO
CLASSIFICACcedilAtildeO DO MINISTEacuteRIO DA SAUacuteDE 2001
CATEGORIA A - PRAacuteTICAS DEMONSTRADAMENTE UacuteTEIS E QUE DEVEM SER
ESTIMULADAS
Plano individual determinando onde e por quem o nascimento seraacute realizado feito em
conjunto com a mulher durante a gestaccedilatildeo e comunicado a seu maridocompanheiro
Avaliaccedilatildeo do risco gestacional durante o preacute-natal reavaliado a cada contato com o
sistema de sauacutede
Respeito agrave escolha da matildee sobre o local do parto
Fornecimento de assistecircncia obsteacutetrica no niacutevel mais perifeacuterico onde o parto for viaacutevel e
seguro e onde a mulher se sentir segura e confiante
Respeito ao direito da mulher agrave privacidade no local do parto
Apoio empaacutetico pelos prestadores de serviccedilo durante o trabalho de parto e parto
Respeito agrave escolha da mulher sobre seus acompanhantes durante o trabalho de parto e
parto
Fornecimento agraves mulheres sobre todas as informaccedilotildees e explicaccedilotildees que desejarem
Oferta de liacutequidos por via oral durante o trabalho de parto e parto
Monitoramento fetal por meio de ausculta intermitente
43
Monitoramento cuidadoso do progresso do parto por exemplo por meio do uso do
partograma da OMS
Monitoramento do bem-estar fiacutesico e emocional da mulher durante trabalho e parto e ao
teacutermino do processo de nascimento
Meacutetodos natildeo invasivos e natildeo farmacoloacutegicos de aliacutevio da dor como massagem e
teacutecnicas de relaxamento durante o trabalho de parto
Liberdade de posiccedilatildeo e movimento durante o trabalho de parto
Estiacutemulo a posiccedilotildees natildeo supinas durante o trabalho de parto
Uso rotineiro de ocitocina clampeamento tardio (1 a 3 minutos apoacutes o nascimento) e
traccedilatildeo controlada do cordatildeo durante o 3o estaacutegio do trabalho de parto
Condiccedilotildees esteacutereis ao cortar o cordatildeo
Prevenccedilatildeo da hipotermia do bebecirc
Contato pele a pele precoce entre matildee e filho e apoio ao iniacutecio da amamentaccedilatildeo na
primeira hora apoacutes o parto segundo as diretrizes da OMS sobre Aleitamento Materno
Exame rotineiro da placenta e membranas ovulares
CATEGORIA B - PRAacuteTICAS CLARAMENTE PREJUDICIAIS OU INEFICAZES E QUE DEVEM
SER ELIMINADAS
Uso rotineiro de enema
Uso rotineiro de tricotomia
Infusatildeo intravenosa de rotina no trabalho de parto
Cateterizaccedilatildeo venosa profilaacutetica de rotina
Uso rotineiro de posiccedilatildeo supina (decuacutebito dorsal) durante o trabalho de parto
44
Exame retal
Uso de pelvimetria por Raios-X
Amniotomia precoce de rotina para diminuir a duraccedilatildeo do trabalho de parto
Administraccedilatildeo de ocitoacutecitos em qualquer momento antes do parto de um modo que natildeo
permite controlar seus efeitos
Uso de rotina da posiccedilatildeo de litotomia com ou sem estribos durante o trabalho de parto
Esforccedilo de puxo prolongado e dirigido (manobra de Valsalva) durante o segundo
estaacutegio do trabalho de parto
Massagem e distensatildeo do periacuteneo durante o segundo estaacutegio do trabalho de parto
Uso liberal e rotineiro de episiotomia
Uso de comprimidos orais de ergometrina no terceiro estaacutegio do trabalho de parto com
o objetivo de evitar ou controlar hemorragias
Uso rotineiro de ergometrina parenteral no terceiro estaacutegio do trabalho de parto
Lavagem uterina rotineira apoacutes o parto
Revisatildeo uterina (exploraccedilatildeo manual) rotineira apoacutes o parto
CATEGORIA C - PRAacuteTICAS SEM EVIDEcircNCIAS SUFICIENTES PARA APOIAR UMA
RECOMENDACcedilAtildeO CLARA E QUE DEVEM SER UTILIZADAS COM CAUTELA ATEacute QUE
MAIS PESQUISAS ESCLARECcedilAM A QUESTAtildeO
Meacutetodos natildeo farmacoloacutegicos de aliacutevio de dor durante o trabalho parto como ervas
imersatildeo em aacuteguas e estimulaccedilatildeo dos nervos
Amniotomia e ocitocina precoce de rotina no primeiro estaacutegio do trabalho de parto para
prevenccedilatildeo de progresso inadequado do parto
Pressatildeo do fundo uterino durante o trabalho de parto
45
Manobras relacionadas agrave proteccedilatildeo do periacuteneo e ao manejo do poacutelo cefaacutelico no
momento do parto
Manipulaccedilatildeo ativa do feto no momento do parto
Estimulaccedilatildeo do mamilo para estimular a contratilidade uterina durante o terceiro estaacutegio
do trabalho de parto
CATEGORIA D - PRAacuteTICAS FREQUENTEMENTE USADAS DE MODO INADEQUADO
Restriccedilatildeo hiacutedrica e alimentar durante o trabalho de parto
Controle da dor por agentes sistecircmicos
Controle da dor por analgesia peridural
Monitoramento eletrocircnico fetal
Uso de maacutescaras e aventais esteacutereis durante a assistecircncia ao trabalho de parto
Exames vaginais repetidos ou frequumlentes especialmente por mais de um prestador de
serviccedilo
Correccedilatildeo da dinacircmica com utilizaccedilatildeo de ocitocina
Transferecircncia rotineira da parturiente para outra sala no iniacutecio do segundo estaacutegio do
trabalho de parto
Cateterizaccedilatildeo da bexiga
Estiacutemulo para o puxo quando se diagnostica dilataccedilatildeo cervical completa ou quase
completa antes que a mulher sinta o puxo involuntaacuterio
Clampeamento precoce do cordatildeo umbilical
Adesatildeo riacutegida a uma duraccedilatildeo estipulada do 2deg estaacutegio do trabalho de parto
Parto operatoacuterio e exploraccedilatildeo manual do uacutetero apoacutes o parto
46
ANEXO 2
47
48
ANEXO 3
49
22
anos primiparidade (mais frequente no primeiro filho) complicaccedilotildees maternas (cliacutenicas ou
obsteacutetricas) atividade fiacutesica aumentada tabagismo uso de cocaiacutena acompanhamento preacute-
natal inadequado ou ausente situaccedilotildees de alto estresse crescimento intrauterino restrito
(CIUR) anomalias congecircnitas polihidracircmnios ruptura prematura de membranas preacute-termo
(RPMPT) descolamento de placenta presenccedila de DIU mioma (particularmente submucoso ou
subplacentaacuterio) anomalias uterinas insuficiecircncia istmo-cervical infecccedilotildees maternas siacutendrome
antifosfoliacutepide trauma cirurgia (RAMOS 2009)
O American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG 2013) classifica a gravidez
aleacutem de 37 semanas da seguinte maneira
Termo precoce entre 37 semanas e 38 semanas e 6 dias
Termo completo entre 39 semanas e 40 semanas e 6 dias
Termo tardio entre 41 semanas e 41 semanas e 6 dias
Poacutes-termo 42 semanas em diante
Neste estudo a grande maioria dos partos assistidos pelas enfermeiras residentes foi de
gestaccedilotildees a termo (900) Tal fato se justifica pela maior atuaccedilatildeo da enfermagem obsteacutetrica
nas gestaccedilotildees de risco habitual A meacutedia de idade gestacional da amostra deste estudo foi de
38 semanas sendo a menor idade gestacional encontrada 24 semanas e a maior 42 semanas
Os partos preacute-termo e poacutes-termo ou seja de maior risco satildeo preferencialmente
acompanhados por meacutedico obstetra Eacute rotina da instituiccedilatildeo em estudo a induccedilatildeo do trabalho
de parto nas gestaccedilotildees acima de 41 semanas Tambeacutem por esse motivo pode-se justificar a
atuaccedilatildeo das enfermeiras residentes em menos de 05 de partos poacutes-termo
O ACOG define gestaccedilatildeo poacutes-termo ou gestaccedilatildeo prolongada como aquela que se estende
aleacutem de 42 semanas ou 294 dias de gestaccedilatildeo (ACOG 2013) Para Amorim (2010) as
gestaccedilotildees aleacutem de 42 semanas ocorrem em aproximadamente 5 dos casos jaacute as aleacutem de 41
semanas em cerca de 10 A causa mais comum de gestaccedilatildeo poacutes-termo eacute o erro de dataccedilatildeo
e quando realmente existe a causa eacute desconhecida sendo a primiparidade o principal fator de
risco associado Mais raramente outros fatores podem estar presentes como a anencefalia
23
deficiecircncia de sulfatase placentaacuteria feto do sexo masculino e predisposiccedilatildeo geneacutetica (BRASIL
2011) O maior temor relacionado agrave gestaccedilatildeo prolongada eacute de que ocorra insuficiecircncia
placentaacuteria com reduccedilatildeo do aporte de nutriente e oxigecircnio para o bebecirc o que pode acarretar
aumento da morbidade e mortalidade perinatal Com maior frequecircncia de morte perinatal
anormalidade da frequecircncia cardiacuteaca fetal intraparto eliminaccedilatildeo de mecocircnio macrossomia e
cesariana (AMORIM 2010)
No Brasil tem sido frequente a indicaccedilatildeo de cesariana quando a gestaccedilatildeo ultrapassa 40
semanas sobretudo no setor privado poreacutem esta conduta natildeo eacute corroborada por evidecircncias
Amorim (2010) em compilado sobre o tema cita uma revisatildeo sistemaacutetica publicada em 2003 na
qual concluiacuteram que a induccedilatildeo do parto a partir de 41 semanas quando comparada agrave conduta
expectante resultou em menor taxa de cesaacuterias (201 x 22) e de liacutequido amnioacutetico meconial
(224 x 277) poreacutem natildeo houve diferenccedila em termos de mortalidade perinatal escores de
Apgar admissatildeo em UTI neonatal e siacutendrome de aspiraccedilatildeo meconial Em 2012 outra revisatildeo
sistemaacutetica disponiacutevel na biblioteca Cochrane incluindo 22 ensaios cliacutenicos randomizados e
9383 mulheres submetidas aacute induccedilatildeo do parto mostrou reduccedilatildeo significativa do risco relativo de
morte perinatal e de cesariana Natildeo houve diferenccedila na taxa de natimortos ou de morte
neonatal nos dois grupos A incidecircncia da siacutendrome de aspiraccedilatildeo meconial foi menor no grupo
submetido agrave induccedilatildeo do parto poreacutem natildeo houve diferenccedila na frequecircncia de asfixia perinatal
baixos escores de Apgar e admissatildeo em UTI neonatal Os autores sugerem que a induccedilatildeo do
parto a partir de 41 semanas reduz as taxas de cesariana sem comprometer o prognoacutestico
perinatal Aleacutem disso o estudo mostrou maior satisfaccedilatildeo das gestantes submetidas agrave induccedilatildeo
do parto Recomenda-se que as mulheres sejam esclarecidas sobre riscos e benefiacutecios
associados agrave induccedilatildeo do parto a partir de 41 semanas (AMORIM 2010)
Posiccedilatildeo de parto
Os benefiacutecios da livre movimentaccedilatildeo da parturiente durante o trabalho de parto tais como a
reduccedilatildeo de sua duraccedilatildeo melhora do conforto materno e reduccedilatildeo do uso de analgeacutesicos satildeo
sustentados por evidecircncias cientiacuteficas (SOUSA 2013) A adoccedilatildeo de postura vertical e
movimentaccedilatildeo podem aleacutem de diminuir a dor materna facilitar a circulaccedilatildeo materno-fetal e a
descida do feto na pelve materna melhorar as contraccedilotildees uterinas e diminuir o trauma perineal
24
(SILVA 2011)
A OMS (1996) classifica como praacuteticas demonstradamente uacuteteis e que devem ser estimuladas
(categoria A) a liberdade de posiccedilatildeo e movimento durante o trabalho de parto e o estiacutemulo a
posiccedilotildees natildeo supinas durante o trabalho de parto Jaacute o uso rotineiro de posiccedilatildeo supina
(decuacutebito dorsal) durante o trabalho de parto e o uso de rotina da posiccedilatildeo de litotomia com ou
sem perneiras durante o trabalho de parto satildeo classificadas como praacuteticas claramente
prejudiciais e que devem ser eliminadas (categoria B)
Uma revisatildeo sistemaacutetica sobre assistecircncia ao segundo e terceiro periacuteodos do trabalho de parto
publicada em 2010 mostra que a posiccedilatildeo supina tem sido amplamente usada no segundo
periacuteodo do trabalho de parto contrariando a evidecircncia fisioloacutegica da reduccedilatildeo da eficiecircncia
uterina e do fluxo sanguiacuteneo placentaacuterio nessa posiccedilatildeo A posiccedilatildeo litotocircmica eacute ainda
recomendada em alguns tratados tradicionais de Obstetriacutecia mas as posiccedilotildees alternativas
incluem uma gama de posiccedilotildees que podem trazer benefiacutecios para o parto posiccedilatildeo lateral
(Sims) vertical (sentada semi-sentada de coacutecoras ou ajoelhada) e de quatro apoios A
imersatildeo em aacutegua durante o periacuteodo expulsivo do trabalho de parto aumentou o registro de
satisfaccedilatildeo por parte das parturientes no que diz respeito aos puxos mas ainda natildeo haacute
evidecircncias sobre os efeitos da imersatildeo em aacutegua no segundo estaacutegio especialmente sobre a
morbidade materna e neonatal (AMORIM 2010)
Estudos apontam que posiccedilotildees verticalizadas ou a posiccedilatildeo lateral associaram-se com reduccedilatildeo
da duraccedilatildeo do segundo periacuteodo do parto reduccedilatildeo nas anormalidades da frequecircncia cardiacuteaca
fetal bem como reduccedilatildeo de relatos de dor grave e episiotomia Ocorre no entanto maior perda
de sangue estimada (acima de 500 mL) sem repercussotildees cliacutenicas consideraacuteveis A conclusatildeo
dos revisores eacute que as mulheres devem ser encorajadas a parir na posiccedilatildeo que lhes for mais
confortaacutevel com o balanccedilo das evidecircncias a favor das posturas natildeo supinas (AMORIM 2010)
Mouta et al (2008) e Rocha Fonseca (2010) encontraram percentuais entre 50 e 78 de
posiccedilatildeo vertical em partos assistidos exclusivamente por enfermeiras obstetras em
maternidades puacuteblicas do Rio de Janeiro Em um CPN de Satildeo Paulo apenas 13 dos partos
foram assistidos em posiccedilatildeo horizontal contra 776 assistidos em posiccedilatildeo vertical (SOUZA
2011)
25
Sousa (2013) observou em seu estudo com 61 mulheres assistidas em Hospital da rede puacuteblica
de Belo Horizonte que mais de 75 pariram deitadas de costas com pernas levantadas sem
uso de perneiras As demais mulheres deram a luz em posiccedilatildeo de coacutecoras (98) deitada de
lado (66) sentadareclinada (66) ou Gaskin (16)
A maternidade do HRTN faz parte da rede de hospitais de Belo Horizonte que assinou o Termo
de Compromisso das Maternidades do SUS-BH estabelecido pela Comissatildeo Perinatal da
Secretaria Municipal de Sauacutede de Belo Horizonte (SMSA-BH) o qual estabelece metas para
diversos indicadores assistenciais objetivando humanizar a assistecircncia e reduzir as taxas de
cesariana nas maternidades da rede puacuteblica de Belo Horizonte No que se refere a posiccedilatildeo de
parto a SMSA-BH tem como meta que mais de 70 dos partos sejam realizados em posiccedilatildeo
natildeo supina Segundo dados institucionais fornecidos pela coordenaccedilatildeo da maternidade sobre
todos os partos do HRTN no mesmo periacuteodo deste estudo a taxa de partos em posiccedilatildeo natildeo
supina variou de 6202 em abril de 2014 a 8138 em abril de 2013
Diante dos resultados deste estudo eacute possiacutevel inferir que no HRTN a equipe incentiva e apoia o
uso de deambulaccedilatildeo e posiccedilotildees verticalizadas durante o trabalho de parto e periacuteodo expulsivo
As mulheres devem orientadas sobre os benefiacutecios da verticalizaccedilatildeo para a evoluccedilatildeo do
trabalho de parto No momento do parto deve haver incentivo agrave livre escolha da posiccedilatildeo dentro
das possibilidades da maternidade Ainda natildeo haacute disponibilidade de parto com imersatildeo em
aacutegua mas haacute quartos PPP (preacute-parto parto e poacutes-parto) com chuveiro bola suiacuteccedila banquinho
meia lua escada de Ling e espaccedilo fiacutesico que permite deambulaccedilatildeo Em alguns plantotildees a
equipe conta com a participaccedilatildeo das Doulas no cuidado agrave mulher em trabalho de parto
Os resultados deste estudo satildeo similares aos encontrados por Sousa (2013) o que mostra que
ambas as instituiccedilotildees componentes do SUS em Belo Horizonte que tem atuaccedilatildeo efetiva das
enfermeiras obstetras estimulam o parto em posiccedilotildees verticalizadas e provavelmente
respeitam a livre escolha da posiccedilatildeo de parto
O fato da maior parte dos partos serem em posiccedilatildeo semi-sentada gera certa inquietaccedilatildeo pois
26
sabe-se que esta posiccedilatildeo permite maior controle e melhor visibilidade sendo cocircmoda para o
profissional que assiste ao parto Outra justificativa possiacutevel para a grande porcentagem de
partos semi-sentada pode ser a falta de informaccedilatildeo eou orientaccedilatildeo das
mulheresacompanhantes sobre a possibilidade de parirem em outras posiccedilotildees que lhe sejam
confortaacuteveis Ressalta-se a necessidade de orientaccedilatildeo e incentivo quanto agrave liberdade de
posiccedilatildeo e sobre os benefiacutecios das posiccedilotildees verticalizadas para o trabalho de parto e periacuteodo
expulsivo desmitificando a claacutessica posiccedilatildeo de parto e empoderando-as a escolher a posiccedilatildeo
que lhes for mais confortaacutevel
Episiotomia
A episiotomia foi inicialmente proposta com o objetivo de facilitar o parto reduzindo o trauma
perineal e facilitando o reparo Entretanto natildeo obstante a indicaccedilatildeo de livros-texto sua
realizaccedilatildeo de rotina natildeo pode ser recomendada uma vez que existem vaacuterias evidecircncias de que
natildeo eacute necessaacuteria e de que pode ser prejudicial (AMORIM 2010)
Entre as principais morbidades relacionadas agrave episiotomia estatildeo a dor perineal e o
sangramento aumentado Nesses casos devido a urgecircncia os traumas perineais muitas vezes
satildeo suturados sem a boa visualizaccedilatildeo do local podendo produzir acidentes com lesatildeo no trato
geniturinaacuterio e nas estruturas do assoalho peacutelvico causando hipermobilidade uretral e prolapso
genital Apoacutes o parto tambeacutem podem surgir hematuacuteria incapacidade vesical e incontinecircncia
urinaacuteria (RIESCO et al 2011)
A OMS (1996) considera o uso liberal e rotineiro de episiotomia uma praacutetica claramente
prejudicial e que deve ser eliminada (categoria B) Embora os dados disponiacuteveis na literatura
revelem que a realizaccedilatildeo de episiotomia natildeo cumpre os objetivos que justificariam sua
realizaccedilatildeo de forma rotineira sejam eles a prevenccedilatildeo de lesotildees nas genitais da matildee ou na
cabeccedila do receacutem-nascido ainda hoje tal intervenccedilatildeo permanece sendo usada de forma
abusiva em muitas instituiccedilotildees de sauacutede
Em revisatildeo sistemaacutetica incluindo oito ensaios cliacutenicos (n=5541) observou-se que comparada
agrave episiotomia de rotina a episiotomia seletiva (com indicaccedilatildeo precisa) esteve associada com
27
menos trauma perineal grave menor necessidade de suturas menos complicaccedilotildees na
cicatrizaccedilatildeo e mais trauma perineal anterior Natildeo houve diferenccedila na frequecircncia de trauma
vaginal ou perineal grave dispareunia incontinecircncia urinaacuteria ou dor intensa Os revisores
recomendam que a episiotomia natildeo seja realizada rotineiramente e quando necessaacuteria seja
realizada com o consentimento poacutes-informaccedilatildeo da parturiente (AMORIM 2010)
Cesar (2011) encontrou ocorrecircncia meacutedia de episiotomia de 72 entre as 2557 gestantes
estudadas no Sul do Brasil Houve variaccedilatildeo de 86 entre as adolescentes e 66 entre as
demais matildees As taxas encontradas foram bastante elevadas principalmente entre as
adolescentes o que indica baixa incorporaccedilatildeo de praacuteticas baseadas em evidecircncia na
assistecircncia ao parto no cenaacuterio do estudo
Em contrapartida Sousa (2013) verificou em seu estudo em uma maternidade da rede puacuteblica
de Belo Horizonte iacutendice de episiotomia em torno de 11 e observou seguranccedila na praacutetica dos
profissionais de sauacutede envolvidos na assistecircncia ao parto da instituiccedilatildeo estudada no que se
refere ao uso seletivo desse procedimento e aos criteacuterios de utilizaccedilatildeo Tal instituiccedilatildeo tem
princiacutepios humanizados e grande inserccedilatildeo de enfermeiras obstetras na assistecircncia ao parto o
que pode tambeacutem ter justificado a baixa taxa de episiotomia encontrada
Considerando todos os partos realizados no HRTN no periacuteodo deste estudo a taxa de
episiotomia variou entre 90 em abril de 2013 a 149 em abril de 2014 A SMSA-BH tem
como meta de realizaccedilatildeo de episiotomia em menos de 30 dos partos vaginais Considerando
os 1434 partos assistidos por EO no mesmo periacuteodo a taxa de episiotomia foi de 46 o que
mostra uso criterioso do procedimento por parte desta categoria profissional
No presente estudo a taxa de episiotomia foi 42 Nestes casos a episiotomia pode ter sido
indicada devido a periacuteneo resistente no intuito de prevenir laceraccedilotildees graves mesmo que natildeo
haja respaldo cientiacutefico para tal praacutetica Tambeacutem em situaccedilotildees de estado fetal natildeo
tranquilizador durante o periacuteodo expulsivo jaacute com o feto em planos avanccedilados no intuito de
acelerar o nascimento ou mesmo por distoacutecia de ombro ou outra complicaccedilatildeo sendo uma
decisatildeo conjunta entre preceptor e residente Deve-se considerar que a baixas taxas de
28
episiotomia nos partos assistidos por enfermeiras residentes satildeo reflexo da atuaccedilatildeo da
preceptoria tanto de enfermeiras obstetras como de meacutedicos obstetras A episiotomia natildeo foi
realizada em 9538 dos partos o que mostra que as residentes em enfermagem obsteacutetrica
faziam uso seletivo do procedimento Um aspecto relevante deste estudo eacute que mesmo com a
baixa taxa de episiotomia encontrou-se pequenas taxas de laceraccedilotildees perineais de terceiro
(28) e quarto grau (028) Isso aponta para um modelo de assistecircncia obsteacutetrico com
incorporaccedilatildeo de praacuteticas baseadas em evidecircncias cientiacuteficas na maternidade do HRTN
Contato pele a pele
As praacuteticas referentes ao contato da matildee com seu bebecirc e ao aleitamento materno ainda na
sala de parto satildeo tambeacutem indicadores relevantes da qualidade da atenccedilatildeo ao parto
humanizado e segundo a OMS (1996) e MS (2001) deve ser encorajada no parto normal
(categoria A)
O passo quatro da Iniciativa Hospital Amigo da Crianccedila (IHAC) preconiza que os bebecircs que
tenham condiccedilotildees cliacutenicas favoraacuteveis permaneccedilam por pelo menos uma hora junto agrave pele da
matildee e que iniciem o aleitamento materno ainda na primeira meia hora apoacutes o nascimento
independentemente da via de parto (BRASIL 2010)
O contato pele a pele precoce melhora os resultados neonatais em termos de menor choro e
maior estabilidade cardiorrespiratoacuteria e aumenta significativamente o sucesso da
amamentaccedilatildeo sem efeitos negativos aparentes em curto e longo prazo segundo estudo de
meta-anaacutelise O contato pele a pele da matildee com o receacutem-nascido por pelo menos 30 minutos
na primeira hora de vida aleacutem de propiciar o envolvimento matildee-filho e o aleitamento materno
eacute um indicativo de que o parto transcorreu adequadamente Aleacutem disso favorece o viacutenculo
afetivo propiciando o reconhecimento entre matildee e filho pode aumentar a autoestima materna
diminuir a ansiedade melhorar os sentimentos de aceitaccedilatildeo do seu novo papel e a satisfaccedilatildeo
durante o processo de parto (MOORE et al 2012)
Apesar de o contato pele a pele ser uma praacutetica demonstradamente uacutetil e que deve ser
encorajada no parto normal especificamente tambeacutem pode e deve ser promovida no parto
29
operatoacuterio Sousa (2013) verificou em sua pesquisa que dos 89 receacutem-nascidos vivos o
contato precoce entre matildee e filho foi garantido em mais de 77 dos partos embora a maior
frequecircncia tenha ocorrido entre os filhos nascidos de parto normal
Na maternidade do HRTN o contato pele a pele eacute incentivado e apoiado por toda a equipe
multiprofissional sendo uma praacutetica consolidada conforme apontam os resultados deste
estudo As parturientes devem ser orientadas sobre os benefiacutecios desta praacutetica e preparadas
para receber seus RN apoacutes o nascimento A assistecircncia ao RN estaacutevel deve ser feita
preferencialmente no colo da matildee e quando houver necessidade de encaminhar o RN ao
berccedilo aquecido assim que este estabelecer condiccedilotildees favoraacuteveis deve retornar para o contato
pele a pele Assim como o contato pele a pele a amamentaccedilatildeo na primeira hora de vida
tambeacutem deve ser apoiada e estimulada respeitando o desejo da mulher
No presente estudo o contato pele a pele na primeira hora de vida foi realizado em 9440 dos
partos Os 475 em que natildeo foi realizado pode ter como justificativa o nascimento de um RN
deprimido sem condiccedilotildees cliacutenicas de permanecer com a matildee e que necessitaram de
assistecircncia pediaacutetrica seja reanimaccedilatildeo neonatal ou transferecircncia para unidade neonatal
Tambeacutem pode ter como justificativa impossibilidade materna ou desejo de natildeo realizar contato
pele a pele
Pela pactuaccedilatildeo da maternidade em estudo com a SMSA-BH a meta eacute que 100 dos receacutem-
nascidos vivos realizem contato pele a pele efetivo na primeira hora de vida Considerando
todos os partos realizados na instituiccedilatildeo no mesmo periacuteodo deste estudo este indicador variou
entre 905 em abril de 2013 a 960 em agosto de 2013 segundo dados institucionais
fornecidos pela coordenaccedilatildeo a maternidade Estes dados sinalizam boa incorporaccedilatildeo desta
praacutetica pela equipe mas indicam tambeacutem necessidade de melhoria para que seja atingida a
meta
Acompanhante
A presenccedila de acompanhante durante todo o periacuteodo de internaccedilatildeo eacute um direito conquistado
pelas mulheres assegurado na Lei nordm 111082005 regulamentado pelo Ministeacuterio da Sauacutede
30
pela Portaria nordm 24182005 portanto obrigatoacuterio em todas as instituiccedilotildees sejam elas puacuteblicas
ou privadas (BRASIL 2005) Esta praacutetica eacute classificada pela OMS como demonstradamente uacutetil
e que deve ser estimulada (categoria A)
A presenccedila do acompanhante durante o processo de parturiccedilatildeo pode proporcionar bem-estar
fiacutesico e emocional agrave mulher e benefiacutecios clinicamente significativos ao binocircmio matildee-filho Os
efeitos do suporte agrave mulher foram encontrados em recente meta-anaacutelise e estatildeo associados agrave
menor duraccedilatildeo do trabalho de parto uso de ocitocina reduccedilatildeo de cesariana e de partos
vaginais instrumentais diminuindo ainda a utilizaccedilatildeo de analgesia intraparto e melhorando os
iacutendices de Apgar no quinto minuto (SOUSA 2013)
Outros estudos destacam ainda a importacircncia do acompanhante quando este se envolve natildeo
soacute no apoio fiacutesico e emocional mas tambeacutem no desenvolvimento junto agrave parturiente de accedilotildees
como massagem auxiacutelio e encorajamento durante a deambulaccedilatildeo banho e tambeacutem no
periacuteodo expulsivo o que proporciona tambeacutem maior grau de satisfaccedilatildeo com o parto Sousa
(2013) verificou em sua pesquisa que quase a totalidade (922) das mulheres assistidas em
uma instituiccedilatildeo de sauacutede da rede puacuteblica de Belo Horizonte permaneceu com o acompanhante
de sua escolha durante o periacuteodo de internaccedilatildeo sendo a maioria o companheiro pai da
crianccedila (627)
No HRTN a presenccedila de acompanhante familiar de livre escolha eacute uma praacutetica consolidada
pela instituiccedilatildeo e apoiada pela equipe multiprofissional A valorizaccedilatildeo do acompanhante deve
acontece em todas as etapas da internaccedilatildeo durante o trabalho de parto os acompanhantes
podem ser encorajados a participar ativamente no apoio agrave parturiente ofertando meacutetodos
alternativos para aliacutevio da dor como massagens por exemplo No momento do parto quando
possiacutevel pode ser oferecido ao familiar que corte o cordatildeo umbilical o que pode ter grande
representaccedilatildeo simboacutelica para aquela famiacutelia No puerpeacuterio os acompanhantes devem ser
orientados junto aacute mulher sobre os cuidados com o RN aleitamento materno e como apoiar a
matildee na nova fase
No presente estudo houve acompanhante familiar em 960 dos partos assistidos pelas
enfermeiras residentes Partos sem acompanhante familiar foram apenas 37 Estes dados
31
corroboram com a afirmaccedilatildeo de que a presenccedila do acompanhante familiar eacute uma praacutetica
consolidada e respeitada pela equipe da maternidade do HRTN
Analgesia
Meacutetodos natildeo farmacoloacutegicos
A OMS (1996) recomenda que o uso de meacutetodos natildeo farmacoloacutegicos para aliacutevio da dor deve
ser privilegiado durante a assistecircncia ao trabalho de parto considerando-os como ldquopraacuteticas
reconhecidamente uacuteteis e que devem ser estimuladasrdquo Categoria A na recomendaccedilatildeo de boas
praacuteticas na assistecircncia ao parto
Entre as praacuteticas natildeo medicamentosas tem-se estudado o uso de acupuntura acupressura
hipnose teacutecnicas de relaxamento e respiraccedilatildeo aplicaccedilatildeo de frio e calor aromaterapia
aacuteudioanalgesia massagem deambulaccedilatildeo e banho de imersatildeo durante o parto (SILVA 2011)
Em um estudo de revisatildeo sistemaacutetica foram incluiacutedos 14 ensaios com 1448 parturientes que
utilizaram diferentes formas de tratamento para a dor (acupuntura hipnose audioanalgesia
aromaterapia massagem e relaxamento) A hipnose mostrou-se efetiva em termos de reduzir a
necessidade de meacutetodos farmacoloacutegicos para aliacutevio da dor aumentando o grau de satisfaccedilatildeo
materna Maior chance de parto vaginal e reduccedilatildeo da necessidade de analgesia A acupuntura
tambeacutem se associou a uma menor intensidade da dor e reduccedilatildeo do uso de ocitocina A eficaacutecia
de meacutetodos como acupressatildeo aromaterapia aacuteudioanalgesia relaxamento e massagem natildeo foi
ainda estabelecida sendo necessaacuterios ensaios cliacutenicos randomizados para avaliaccedilatildeo dessas
terapias complementares para aliacutevio da dor durante o trabalho de parto (PORTO 2010)
Deve-se considerar que o suporte contiacutenuo intraparto e as posiccedilotildees verticalizadas durante o
parto tambeacutem se associam agrave reduccedilatildeo da dor e maior grau de satisfaccedilatildeo materna como jaacute
demonstrado em revisotildees sistemaacuteticas A imersatildeo em aacutegua em banheiras ou similares durante
o trabalho de parto tem sido investigada como um meacutetodo de promoccedilatildeo de relaxamento e aliacutevio
da dor Em uma revisatildeo sistemaacutetica de 11 ensaios cliacutenicos a imersatildeo em aacutegua foi associada agrave
reduccedilatildeo no uso de analgesia e reduccedilatildeo no relato de dor sem prejudicar a duraccedilatildeo do trabalho
de parto as taxas de partos ciruacutergicos ou o bem-estar neonatal (PORTO 2010)
32
A SMSA-BH recomenda que os meacutetodos natildeo farmacoloacutegicos para aliacutevio da dor sejam ofertados
a 100 das mulheres em trabalho de parto De acordo com dados institucionais fornecidos
pela coordenaccedilatildeo da maternidade a oferta variou entre 7571 em julho de 2013 a 8778 em
julho de 2013 considerando todos os partos realizados na instituiccedilatildeo no periacuteodo de abril de
2013 a abril de 2014
No livro fonte de dados deste estudo a oferta de meacutetodos natildeo farmacoloacutegicos natildeo eacute registrada
natildeo sendo possiacutevel quantificar estes dados nos partos assistidos por REO mas pode-se inferir
que esta eacute uma praacutetica adotada pelas enfermeiras obstetras e residentes quando se observa
por exemplo as baixas taxas de analgesia farmacoloacutegica em torno de 16 nos partos
assistidos por estas profissionais
Meacutetodos farmacoloacutegicos
Classicamente vaacuterios meacutetodos farmacoloacutegicos foram propostos mas existe consenso
atualmente de que se algum meacutetodo farmacoloacutegico for indicado para aliacutevio da dor durante o
trabalho de parto a analgesia regional com peridural ou teacutecnica combinada (raquidiana e
peridural) deve ser empregada preferencialmente em relaccedilatildeo ao uso de opioacuteides sistecircmicos ou
analgesia inalatoacuteria A teacutecnica ideal para analgesia de parto deveria ter miacutenima ou ausente
transferecircncia placentaacuteria ausecircncia de efeitos sobre o fluxo sanguiacuteneo uteroplacentaacuterio efeitos
miacutenimos e reversiacuteveis sobre o feto e neonato ausecircncia de efeito ocitoacutecico ou tocoliacutetico e
ausecircncia de bloqueio motor (PORTO 2010)
Uma revisatildeo sistemaacutetica realizada em 2011 incluindo 38 estudos comprovou a eficaacutecia da
analgesia peridural para reduccedilatildeo da dor de mulheres durante o processo de parto mas
tambeacutem revelou maior risco de parto instrumental maior necessidade de ocitocina e aumento
da duraccedilatildeo do segundo estaacutegio do parto Natildeo houve associaccedilatildeo dessa intervenccedilatildeo com risco
de cesariana cefaleacuteia e escores de Apgar menores que sete no quinto minuto (AMORIM
2011)
Na maternidade em estudo a analgesia farmacoloacutegica seja por teacutecnica peridural ou
raquianestesia eacute considerada um direito da mulher de acordo com os princiacutepios da
humanizaccedilatildeo e eacute ofertada conforme desejo da parturiente apoacutes a oferta de diferentes meacutetodos
33
natildeo farmacoloacutegicos para aliacutevio da dor e sob orientaccedilotildees sobre os riscos e benefiacutecios do
procedimento ou nos casos em que haacute indicaccedilatildeo cliacutenica para realizaccedilatildeo do mesmo A teacutecnica
de analgesia empregada na instituiccedilatildeo permite na maior parte dos casos a deambulaccedilatildeo
movimentaccedilatildeo e uso concomitante de outros meacutetodos alternativos de aliacutevio da dor como
chuveiro Isto pode influenciar para o desfecho favoraacutevel dos partos conforme mostram as
evidecircncias sobre movimentaccedilatildeo e verticalizaccedilatildeo durante o trabalho de parto
A SMSA-BH recomenda a utilizaccedilatildeo de analgesia quando esgotados os recursos natildeo
farmacoloacutegicos para aliacutevio da dor em torno de 30 dos partos normais A proporccedilatildeo de parto
normal com analgesia variou de 141 em janeiro de 2014 e 279 em agosto de 2013
considerando todos os partos realizados na instituiccedilatildeo no mesmo periacuteodo deste estudo
Considerando os 1434 assistidos por EO no periacuteodo do estudo 147 recebeu analgesia por
teacutecnica peridural e 11 raquidiana Os demais 841 dos partos foi sem analgesia
farmacoloacutegica
No presente estudo a analgesia farmacoloacutegica foi realizada em 176 dos partos sendo 166
por teacutecnica peridural e 11 raquidiana Analgesia natildeo foi realizada em 822 dos partos
assistidos por REO Estes dados demonstram que a oferta de meacutetodos natildeo farmacoloacutegicos
para aliacutevio da dor pode ter sido influenciado positivamente na escolha da parturiente em
receber ou natildeo a analgesia farmacoloacutegica
Laceraccedilotildees perineais
Laceraccedilotildees perineais satildeo traumas em estruturas componentes da vagina que podem ocorrer
de forma espontacircnea durante a passagem do feto pelo canal de parto ou em decorrecircncia de
episiotomia as quais podem se prolongar
A laceraccedilatildeo de primeiro grau eacute aquela que natildeo atinge nenhum muacutesculo estendendo-se atraveacutes
da fuacutercula mucosa vaginal e da pele Jaacute a laceraccedilatildeo de segundo grau acomete os muacutesculos
perineais poreacutem sem lesatildeo do esfiacutencter retal A laceraccedilatildeo de terceiro grau atinge essa
estrutura e algumas vezes prolonga-se ateacute a parede anterior do reto Neste uacuteltimo caso em
que a parede do reto eacute comprometida por vezes utiliza-se o termo laceraccedilatildeo de quarto grau
As laceraccedilotildees de primeiro e segundo grau satildeo consideradas leves e laceraccedilotildees de terceiro e
34
quarto grau satildeo consideradas graves pois podem levar agrave incontinecircncia urinaacuteria e fecal sendo
estas uacuteltimas mais raras (REZENDE 2005)
A ocorrecircncia de laceraccedilotildees perineais no parto normal depende de diversos fatores que podem
estar relacionados agraves condiccedilotildees maternas ao feto ao parto em si e ao prestador de serviccedilo
Embora estes fatores natildeo estejam definitivamente estabelecidos existem evidecircncias indicando
o local do parto e o profissional que assiste a escolaridade materna a paridade a altura do
periacuteneo a duraccedilatildeo do segundo estaacutegio do parto a cicatriz perineal anterior a infusatildeo de
ocitocina a posiccedilatildeo no parto a analgesia farmacoloacutegica os puxos dirigidos as manobras de
proteccedilatildeo perineal o peso e o periacutemetro cefaacutelico do RN como fatores relacionados entre
outros Quanto a integridade perineal sua chance aumenta entre as mulheres com um ou mais
partos vaginais anteriores (RIESCO et al 2011)
Estudos tambeacutem tecircm buscado associaccedilatildeo entre a posiccedilatildeo materna no parto e as laceraccedilotildees
perineais Sousa (2013) verificou que a posiccedilatildeo deitada de lado juntamente com a posiccedilatildeo de
coacutecoras foram as que tiveram maior ocorrecircncia de laceraccedilotildees de primeiro grau principalmente
com 750 e 833 dos casos respectivamente Essas duas posiccedilotildees tambeacutem foram as que
mais favoreceram para que as mulheres tivessem laceraccedilotildees na pesquisa desenvolvida por
Souza (2011) em um CPN do Rio de Janeiro com incidecircncia de 502 nos partos assistidos
em posiccedilatildeo lateral e 696 naqueles assistidos de coacutecoras Em ambas pesquisas a posiccedilatildeo de
Gaskin foi a que teve menor incidecircncia de traumas perineais seguida da posiccedilatildeo
sentadareclinada
Entre as principais morbidades relacionadas estatildeo a dor perineal e o sangramento aumentado
Apoacutes o parto tambeacutem podem surgir hematuacuteria incapacidade vesical e incontinecircncia urinaacuteria A
disfunccedilatildeo geniturinaacuteria e sexual produzida pelo trauma perineal pode ser tambeacutem devida agrave
perda ou diminuiccedilatildeo do tocircnus muscular perineal Poreacutem esse achado contrasta com dados de
outros estudos os quais concluiacuteram que a via de parto a paridade a idade materna o peso do
receacutem-nascido (RN) e a episiotomia natildeo foram fatores determinantes para a reduccedilatildeo da forccedila
muscular perineal Considerando os problemas em curto prazo (perda sanguiacutenea necessidade
de sutura e dor perineal) e em longo prazo (disfunccedilotildees intestinais urinaacuterias e sexuais)
35
associados ao trauma perineal no parto sua prevenccedilatildeo reduccedilatildeo e reparaccedilatildeo adequada satildeo
fatores importantes para as mulheres e os profissionais que as assistem (RIESCO 2010)
Considerando os 1434 partos assistidos por EO em 304 houve periacuteneo iacutentegro 447
laceraccedilotildees de primeiro grau 228 laceraccedilotildees de segundo grau 195 de terceiro grau e
014 de quarto grau Tais resultados satildeo proacuteximos aos verificados neste estudo e
associados com as baixas taxas de episiotomia nos partos assistidos pelas enfermeiras
residentes corroboram com a recomendaccedilatildeo do uso seletivo da episiotomia como um praacutetica
favoraacutevel
Escore de Apgar
O momento de transiccedilatildeo da vida intrauterina para extrauterina eacute crucial para o desenvolvimento
do bebecirc e deve ser minuciosamente preparado e vivenciado Eacute indispensaacutevel que nos
primeiros minutos de vida do neonato seja realizada avaliaccedilatildeo completa e sistemaacutetica visando
identificar desvios da normalidade e que forneccedila agraves informaccedilotildees baacutesicas sobre a vitalidade e a
adaptaccedilatildeo do RN agrave vida fora do ventre materno (BARBOSA 2006)
A avaliaccedilatildeo realizada imediatamente apoacutes o parto eacute composta pelo o escore de Apgar sendo
complementada com a avaliaccedilatildeo do aspecto geral a medida dos sinais vitais e medidas
antropomeacutetricas O iacutendice de Apgar avalia cinco criteacuterios cliacutenicos cor da pele frequecircncia
cardiacuteaca irritabilidade reflexa respiraccedilatildeo e tocircnus muscular O RN eacute avaliado no primeiro e no
quinto minuto de vida e cada criteacuterio garante de 0 a 2 pontos desencadeando assim uma soma
adequada entre 7 e 10 pontos Quando a soma total resulta em 4 a 6 pontos sugere dificuldade
moderada do RN em adaptar-se e menor que 4 pode indicar sofrimento Julga-se assim o grau
de adaptaccedilatildeo imediata e o grau de depressatildeo neuroloacutegica do RN nos primeiros cinco minutos
de vida (SBP 2011)
O iacutendice Apgar tem sido pouco utilizado para avaliar a qualidade de assistecircncia ao parto sendo
considerado um indicador pontual aleacutem de natildeo ser utilizado para determinar o iniacutecio da
reanimaccedilatildeo neonatal No entanto sua aplicaccedilatildeo permite avaliar a resposta do neonato agraves
manobras realizadas e a eficaacutecia dessas manobras O Apgar no quinto minuto eacute mais utilizado
36
para avaliaccedilatildeo da adaptaccedilatildeo do RN por melhor representa-la se comparado ao Apgar de
primeiro minuto Se o escore eacute inferior a 7 no 5ordm minuto recomenda-se realizaacute-lo a cada cinco
minutos ateacute 20 minutos de vida Eacute necessaacuterio documentar o escore de Apgar de maneira
concomitante agrave dos procedimentos de reanimaccedilatildeo executados (SBP 2011)
Eacute importante considerar que um Apgar baixo natildeo eacute necessariamente resultado de uma
assistecircncia ao parto e ao neonato inadequada assim como um bom iacutendice de Apgar natildeo indica
boa qualidade assistencial ao binocircmio Este iacutendice entretanto eacute um bom indicador para
resultados perinatais a longo prazo aleacutem de ser considerado importante preditor da avaliaccedilatildeo
do bem-estar e do prognoacutestico inicial do receacutem-nascido A avaliaccedilatildeo imediata do RN pode ser
feita por pediatra ou outro profissional capacitado para prestar a assistecircncia necessaacuteria desde
o suporte baacutesico ateacute a reanimaccedilatildeo neonatal Na maternidade do HRTN o pediatra eacute o
profissional responsaacutevel pela assistecircncia ao RN na sala de parto A instituiccedilatildeo possui UTI
neonatal para onde satildeo encaminhados os RN que necessitam de cuidados especiacuteficos Os
neonatos que apresentam boa vitalidade satildeo colocados em contato pele a pele com as matildees e
apoacutes permanecem em alojamento conjunto ateacute a alta
Pela SMSA-BH a meta de Apgar lt7 no quinto minuto eacute no maacuteximo 3 Este indicador variou
entre 08 em fevereiro de 2014 a 24 em novembro de 2013 considerando todos os partos
realizados na instituiccedilatildeo no mesmo periacuteodo do estudo ou seja esteve sempre dentro da meta
estabelecida
No presente estudo as dados sobre escore de Apgar foram divididos em Apgar lt7 (644) e gt7
(9356) no primeiro minuto lt7 (084) e gt 7 (9916) no quinto minuto Tais dados mostram
que a quase totalidade dos RN apresentava boas condiccedilotildees de vitalidade no primeiro e quinto
minuto A este dado se associa o incentivo e a alta taxa de contato pele a pele precoce sendo
um dos fatores que contribuem para melhor adaptaccedilatildeo a vida extrauterina aleacutem de assistecircncia
qualificada aos RN que necessitam de cuidados especiacuteficos ou reanimaccedilatildeo
37
CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
Os resultados deste estudo evidenciam que a assistecircncia ao parto prestada pelas residentes
em enfermagem obsteacutetrica foi coerente com as recomendaccedilotildees de boas praacuteticas em todos os
aspectos analisados consolidando as evidecircncias literaacuterias sobre a assistecircncia ao parto
promovida por enfermeiras obstetras Foi possiacutevel observar maioria de partos em posiccedilotildees
verticalizadas uso seletivo de episiotomia com baixa incidecircncia de laceraccedilotildees perineais
graves alto iacutendice de contato pele a pele presenccedila de acompanhante na maioria dos partos
baixas taxas de analgesia farmacoloacutegica e escores de Apgar que demonstram boa vitalidade
fetal em quase todos os receacutem-nascidos Diante do exposto eacute possiacutevel concluir que a atuaccedilatildeo
das enfermeiras residentes em enfermagem obsteacutetrica contribuiu para a obtenccedilatildeo de
resultados obsteacutetricos e neonatais favoraacuteveis na maternidade do HRTN
Devido agrave forma de organizaccedilatildeo e registro dos procedimentos no livro utilizado para coleta de
dados natildeo foi possiacutevel avaliar algumas praacuteticas obsteacutetricas tais como uso de ocitocina
amniotomia oferta de meacutetodos natildeo farmacoloacutegicos para aliacutevio da dor oferta de liacutequidos
durante o trabalho de parto e uso de partograma Estes dados seriam importantes para uma
anaacutelise mais detalhada sobre a assistecircncia ao parto Os dados institucionais fornecidos pela
coordenaccedilatildeo da maternidade forneceram uma dimensatildeo de algumas destas praacuteticas na
maternidade contudo natildeo foi possiacutevel neste estudo avaliar quantitativamente tais
procedimentos somente nos partos assistidos por enfermeiras residentes Sugere-se ampliaccedilatildeo
dos indicadores no livro de registro e padronizaccedilatildeo no seu preenchimento para melhor
qualificaccedilatildeo dos dados da assistecircncia ao parto prestada elas enfermeiras obstetrasresidentes
A capacitaccedilatildeo profissional no modelo de residecircncia eacute intensa e exige dedicaccedilatildeo A extensa
carga horaacuteria praacutetica aliada agrave teoria satildeo determinantes para uma formaccedilatildeo qualificada e
humana das enfermeiras residentes A possibilidade de atuar efetivamente na assistecircncia em
conjunto com outras categorias profissionais enriquece a formaccedilatildeo abrangendo diferentes
fases e situaccedilotildees do ciclo graviacutedico-puerperal Eacute importante salientar que a capacitaccedilatildeo das
enfermeiras obstetras nesta modalidade pioneira de residecircncia soacute foi possiacutevel graccedilas ao
estiacutemulo governamental com recursos provenientes do programa Rede Cegonha e os
esforccedilos conjuntos da Escola de Enfermagem da UFMG e demais instituiccedilotildees envolvidas
38
Os resultados deste estudo evidenciam a incorporaccedilatildeo do modelo assistencial humanizado e
baseado em evidecircncias cientiacuteficas pela equipe do HRTN O modelo colaborativo de assistecircncia
obsteacutetrica pode gerar resultados favoraacuteveis e promissores com as atuaccedilotildees complementares
entre as diferentes categorias profissionais A praacutetica supervisionada durante todo o processo
de formaccedilatildeo e a avaliaccedilatildeo constante das habilidades adquiridas pelas residentes satildeo
fundamentais para a consolidaccedilatildeo do conhecimento para maior seguranccedila das aprendizes e
para a oferta de uma assistecircncia qualificada e humanizada a mulher receacutem nascido e famiacutelia
A instituiccedilatildeo que acolhe as enfermeiras residentes obteacutem retorno positivo pois a atuaccedilatildeo
preceptorada das mesmas resulta em assistecircncia qualificada que atende a perspectiva da
praacutetica baseada em evidecircncia cientiacutefica segura com baixo custo e bons resultados obsteacutetricos
e neonatais Os resultados da atuaccedilatildeo das enfermeiras residentes refletem o modelo
institucional incorporado o qual eacute transmitido as residentes pelos preceptores O incentivo a
formaccedilatildeo de enfermeiras obstetras eacute fundamental para o fortalecimento desta categoria
profissional para maior inserccedilatildeo destas profissionais em espaccedilos aonde a assistecircncia ao parto
ainda eacute meacutedico-centrada e para mudanccedila do modelo obsteacutetrico hegemocircnico nacional
39
REFEREcircNCIAS
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42
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ANEXO 1
RECOMENDACcedilOtildeES DE BOAS PRAacuteTICAS DE ASSISTEcircNCIA AO PARTO SEGUNDO
CLASSIFICACcedilAtildeO DO MINISTEacuteRIO DA SAUacuteDE 2001
CATEGORIA A - PRAacuteTICAS DEMONSTRADAMENTE UacuteTEIS E QUE DEVEM SER
ESTIMULADAS
Plano individual determinando onde e por quem o nascimento seraacute realizado feito em
conjunto com a mulher durante a gestaccedilatildeo e comunicado a seu maridocompanheiro
Avaliaccedilatildeo do risco gestacional durante o preacute-natal reavaliado a cada contato com o
sistema de sauacutede
Respeito agrave escolha da matildee sobre o local do parto
Fornecimento de assistecircncia obsteacutetrica no niacutevel mais perifeacuterico onde o parto for viaacutevel e
seguro e onde a mulher se sentir segura e confiante
Respeito ao direito da mulher agrave privacidade no local do parto
Apoio empaacutetico pelos prestadores de serviccedilo durante o trabalho de parto e parto
Respeito agrave escolha da mulher sobre seus acompanhantes durante o trabalho de parto e
parto
Fornecimento agraves mulheres sobre todas as informaccedilotildees e explicaccedilotildees que desejarem
Oferta de liacutequidos por via oral durante o trabalho de parto e parto
Monitoramento fetal por meio de ausculta intermitente
43
Monitoramento cuidadoso do progresso do parto por exemplo por meio do uso do
partograma da OMS
Monitoramento do bem-estar fiacutesico e emocional da mulher durante trabalho e parto e ao
teacutermino do processo de nascimento
Meacutetodos natildeo invasivos e natildeo farmacoloacutegicos de aliacutevio da dor como massagem e
teacutecnicas de relaxamento durante o trabalho de parto
Liberdade de posiccedilatildeo e movimento durante o trabalho de parto
Estiacutemulo a posiccedilotildees natildeo supinas durante o trabalho de parto
Uso rotineiro de ocitocina clampeamento tardio (1 a 3 minutos apoacutes o nascimento) e
traccedilatildeo controlada do cordatildeo durante o 3o estaacutegio do trabalho de parto
Condiccedilotildees esteacutereis ao cortar o cordatildeo
Prevenccedilatildeo da hipotermia do bebecirc
Contato pele a pele precoce entre matildee e filho e apoio ao iniacutecio da amamentaccedilatildeo na
primeira hora apoacutes o parto segundo as diretrizes da OMS sobre Aleitamento Materno
Exame rotineiro da placenta e membranas ovulares
CATEGORIA B - PRAacuteTICAS CLARAMENTE PREJUDICIAIS OU INEFICAZES E QUE DEVEM
SER ELIMINADAS
Uso rotineiro de enema
Uso rotineiro de tricotomia
Infusatildeo intravenosa de rotina no trabalho de parto
Cateterizaccedilatildeo venosa profilaacutetica de rotina
Uso rotineiro de posiccedilatildeo supina (decuacutebito dorsal) durante o trabalho de parto
44
Exame retal
Uso de pelvimetria por Raios-X
Amniotomia precoce de rotina para diminuir a duraccedilatildeo do trabalho de parto
Administraccedilatildeo de ocitoacutecitos em qualquer momento antes do parto de um modo que natildeo
permite controlar seus efeitos
Uso de rotina da posiccedilatildeo de litotomia com ou sem estribos durante o trabalho de parto
Esforccedilo de puxo prolongado e dirigido (manobra de Valsalva) durante o segundo
estaacutegio do trabalho de parto
Massagem e distensatildeo do periacuteneo durante o segundo estaacutegio do trabalho de parto
Uso liberal e rotineiro de episiotomia
Uso de comprimidos orais de ergometrina no terceiro estaacutegio do trabalho de parto com
o objetivo de evitar ou controlar hemorragias
Uso rotineiro de ergometrina parenteral no terceiro estaacutegio do trabalho de parto
Lavagem uterina rotineira apoacutes o parto
Revisatildeo uterina (exploraccedilatildeo manual) rotineira apoacutes o parto
CATEGORIA C - PRAacuteTICAS SEM EVIDEcircNCIAS SUFICIENTES PARA APOIAR UMA
RECOMENDACcedilAtildeO CLARA E QUE DEVEM SER UTILIZADAS COM CAUTELA ATEacute QUE
MAIS PESQUISAS ESCLARECcedilAM A QUESTAtildeO
Meacutetodos natildeo farmacoloacutegicos de aliacutevio de dor durante o trabalho parto como ervas
imersatildeo em aacuteguas e estimulaccedilatildeo dos nervos
Amniotomia e ocitocina precoce de rotina no primeiro estaacutegio do trabalho de parto para
prevenccedilatildeo de progresso inadequado do parto
Pressatildeo do fundo uterino durante o trabalho de parto
45
Manobras relacionadas agrave proteccedilatildeo do periacuteneo e ao manejo do poacutelo cefaacutelico no
momento do parto
Manipulaccedilatildeo ativa do feto no momento do parto
Estimulaccedilatildeo do mamilo para estimular a contratilidade uterina durante o terceiro estaacutegio
do trabalho de parto
CATEGORIA D - PRAacuteTICAS FREQUENTEMENTE USADAS DE MODO INADEQUADO
Restriccedilatildeo hiacutedrica e alimentar durante o trabalho de parto
Controle da dor por agentes sistecircmicos
Controle da dor por analgesia peridural
Monitoramento eletrocircnico fetal
Uso de maacutescaras e aventais esteacutereis durante a assistecircncia ao trabalho de parto
Exames vaginais repetidos ou frequumlentes especialmente por mais de um prestador de
serviccedilo
Correccedilatildeo da dinacircmica com utilizaccedilatildeo de ocitocina
Transferecircncia rotineira da parturiente para outra sala no iniacutecio do segundo estaacutegio do
trabalho de parto
Cateterizaccedilatildeo da bexiga
Estiacutemulo para o puxo quando se diagnostica dilataccedilatildeo cervical completa ou quase
completa antes que a mulher sinta o puxo involuntaacuterio
Clampeamento precoce do cordatildeo umbilical
Adesatildeo riacutegida a uma duraccedilatildeo estipulada do 2deg estaacutegio do trabalho de parto
Parto operatoacuterio e exploraccedilatildeo manual do uacutetero apoacutes o parto
46
ANEXO 2
47
48
ANEXO 3
49
23
deficiecircncia de sulfatase placentaacuteria feto do sexo masculino e predisposiccedilatildeo geneacutetica (BRASIL
2011) O maior temor relacionado agrave gestaccedilatildeo prolongada eacute de que ocorra insuficiecircncia
placentaacuteria com reduccedilatildeo do aporte de nutriente e oxigecircnio para o bebecirc o que pode acarretar
aumento da morbidade e mortalidade perinatal Com maior frequecircncia de morte perinatal
anormalidade da frequecircncia cardiacuteaca fetal intraparto eliminaccedilatildeo de mecocircnio macrossomia e
cesariana (AMORIM 2010)
No Brasil tem sido frequente a indicaccedilatildeo de cesariana quando a gestaccedilatildeo ultrapassa 40
semanas sobretudo no setor privado poreacutem esta conduta natildeo eacute corroborada por evidecircncias
Amorim (2010) em compilado sobre o tema cita uma revisatildeo sistemaacutetica publicada em 2003 na
qual concluiacuteram que a induccedilatildeo do parto a partir de 41 semanas quando comparada agrave conduta
expectante resultou em menor taxa de cesaacuterias (201 x 22) e de liacutequido amnioacutetico meconial
(224 x 277) poreacutem natildeo houve diferenccedila em termos de mortalidade perinatal escores de
Apgar admissatildeo em UTI neonatal e siacutendrome de aspiraccedilatildeo meconial Em 2012 outra revisatildeo
sistemaacutetica disponiacutevel na biblioteca Cochrane incluindo 22 ensaios cliacutenicos randomizados e
9383 mulheres submetidas aacute induccedilatildeo do parto mostrou reduccedilatildeo significativa do risco relativo de
morte perinatal e de cesariana Natildeo houve diferenccedila na taxa de natimortos ou de morte
neonatal nos dois grupos A incidecircncia da siacutendrome de aspiraccedilatildeo meconial foi menor no grupo
submetido agrave induccedilatildeo do parto poreacutem natildeo houve diferenccedila na frequecircncia de asfixia perinatal
baixos escores de Apgar e admissatildeo em UTI neonatal Os autores sugerem que a induccedilatildeo do
parto a partir de 41 semanas reduz as taxas de cesariana sem comprometer o prognoacutestico
perinatal Aleacutem disso o estudo mostrou maior satisfaccedilatildeo das gestantes submetidas agrave induccedilatildeo
do parto Recomenda-se que as mulheres sejam esclarecidas sobre riscos e benefiacutecios
associados agrave induccedilatildeo do parto a partir de 41 semanas (AMORIM 2010)
Posiccedilatildeo de parto
Os benefiacutecios da livre movimentaccedilatildeo da parturiente durante o trabalho de parto tais como a
reduccedilatildeo de sua duraccedilatildeo melhora do conforto materno e reduccedilatildeo do uso de analgeacutesicos satildeo
sustentados por evidecircncias cientiacuteficas (SOUSA 2013) A adoccedilatildeo de postura vertical e
movimentaccedilatildeo podem aleacutem de diminuir a dor materna facilitar a circulaccedilatildeo materno-fetal e a
descida do feto na pelve materna melhorar as contraccedilotildees uterinas e diminuir o trauma perineal
24
(SILVA 2011)
A OMS (1996) classifica como praacuteticas demonstradamente uacuteteis e que devem ser estimuladas
(categoria A) a liberdade de posiccedilatildeo e movimento durante o trabalho de parto e o estiacutemulo a
posiccedilotildees natildeo supinas durante o trabalho de parto Jaacute o uso rotineiro de posiccedilatildeo supina
(decuacutebito dorsal) durante o trabalho de parto e o uso de rotina da posiccedilatildeo de litotomia com ou
sem perneiras durante o trabalho de parto satildeo classificadas como praacuteticas claramente
prejudiciais e que devem ser eliminadas (categoria B)
Uma revisatildeo sistemaacutetica sobre assistecircncia ao segundo e terceiro periacuteodos do trabalho de parto
publicada em 2010 mostra que a posiccedilatildeo supina tem sido amplamente usada no segundo
periacuteodo do trabalho de parto contrariando a evidecircncia fisioloacutegica da reduccedilatildeo da eficiecircncia
uterina e do fluxo sanguiacuteneo placentaacuterio nessa posiccedilatildeo A posiccedilatildeo litotocircmica eacute ainda
recomendada em alguns tratados tradicionais de Obstetriacutecia mas as posiccedilotildees alternativas
incluem uma gama de posiccedilotildees que podem trazer benefiacutecios para o parto posiccedilatildeo lateral
(Sims) vertical (sentada semi-sentada de coacutecoras ou ajoelhada) e de quatro apoios A
imersatildeo em aacutegua durante o periacuteodo expulsivo do trabalho de parto aumentou o registro de
satisfaccedilatildeo por parte das parturientes no que diz respeito aos puxos mas ainda natildeo haacute
evidecircncias sobre os efeitos da imersatildeo em aacutegua no segundo estaacutegio especialmente sobre a
morbidade materna e neonatal (AMORIM 2010)
Estudos apontam que posiccedilotildees verticalizadas ou a posiccedilatildeo lateral associaram-se com reduccedilatildeo
da duraccedilatildeo do segundo periacuteodo do parto reduccedilatildeo nas anormalidades da frequecircncia cardiacuteaca
fetal bem como reduccedilatildeo de relatos de dor grave e episiotomia Ocorre no entanto maior perda
de sangue estimada (acima de 500 mL) sem repercussotildees cliacutenicas consideraacuteveis A conclusatildeo
dos revisores eacute que as mulheres devem ser encorajadas a parir na posiccedilatildeo que lhes for mais
confortaacutevel com o balanccedilo das evidecircncias a favor das posturas natildeo supinas (AMORIM 2010)
Mouta et al (2008) e Rocha Fonseca (2010) encontraram percentuais entre 50 e 78 de
posiccedilatildeo vertical em partos assistidos exclusivamente por enfermeiras obstetras em
maternidades puacuteblicas do Rio de Janeiro Em um CPN de Satildeo Paulo apenas 13 dos partos
foram assistidos em posiccedilatildeo horizontal contra 776 assistidos em posiccedilatildeo vertical (SOUZA
2011)
25
Sousa (2013) observou em seu estudo com 61 mulheres assistidas em Hospital da rede puacuteblica
de Belo Horizonte que mais de 75 pariram deitadas de costas com pernas levantadas sem
uso de perneiras As demais mulheres deram a luz em posiccedilatildeo de coacutecoras (98) deitada de
lado (66) sentadareclinada (66) ou Gaskin (16)
A maternidade do HRTN faz parte da rede de hospitais de Belo Horizonte que assinou o Termo
de Compromisso das Maternidades do SUS-BH estabelecido pela Comissatildeo Perinatal da
Secretaria Municipal de Sauacutede de Belo Horizonte (SMSA-BH) o qual estabelece metas para
diversos indicadores assistenciais objetivando humanizar a assistecircncia e reduzir as taxas de
cesariana nas maternidades da rede puacuteblica de Belo Horizonte No que se refere a posiccedilatildeo de
parto a SMSA-BH tem como meta que mais de 70 dos partos sejam realizados em posiccedilatildeo
natildeo supina Segundo dados institucionais fornecidos pela coordenaccedilatildeo da maternidade sobre
todos os partos do HRTN no mesmo periacuteodo deste estudo a taxa de partos em posiccedilatildeo natildeo
supina variou de 6202 em abril de 2014 a 8138 em abril de 2013
Diante dos resultados deste estudo eacute possiacutevel inferir que no HRTN a equipe incentiva e apoia o
uso de deambulaccedilatildeo e posiccedilotildees verticalizadas durante o trabalho de parto e periacuteodo expulsivo
As mulheres devem orientadas sobre os benefiacutecios da verticalizaccedilatildeo para a evoluccedilatildeo do
trabalho de parto No momento do parto deve haver incentivo agrave livre escolha da posiccedilatildeo dentro
das possibilidades da maternidade Ainda natildeo haacute disponibilidade de parto com imersatildeo em
aacutegua mas haacute quartos PPP (preacute-parto parto e poacutes-parto) com chuveiro bola suiacuteccedila banquinho
meia lua escada de Ling e espaccedilo fiacutesico que permite deambulaccedilatildeo Em alguns plantotildees a
equipe conta com a participaccedilatildeo das Doulas no cuidado agrave mulher em trabalho de parto
Os resultados deste estudo satildeo similares aos encontrados por Sousa (2013) o que mostra que
ambas as instituiccedilotildees componentes do SUS em Belo Horizonte que tem atuaccedilatildeo efetiva das
enfermeiras obstetras estimulam o parto em posiccedilotildees verticalizadas e provavelmente
respeitam a livre escolha da posiccedilatildeo de parto
O fato da maior parte dos partos serem em posiccedilatildeo semi-sentada gera certa inquietaccedilatildeo pois
26
sabe-se que esta posiccedilatildeo permite maior controle e melhor visibilidade sendo cocircmoda para o
profissional que assiste ao parto Outra justificativa possiacutevel para a grande porcentagem de
partos semi-sentada pode ser a falta de informaccedilatildeo eou orientaccedilatildeo das
mulheresacompanhantes sobre a possibilidade de parirem em outras posiccedilotildees que lhe sejam
confortaacuteveis Ressalta-se a necessidade de orientaccedilatildeo e incentivo quanto agrave liberdade de
posiccedilatildeo e sobre os benefiacutecios das posiccedilotildees verticalizadas para o trabalho de parto e periacuteodo
expulsivo desmitificando a claacutessica posiccedilatildeo de parto e empoderando-as a escolher a posiccedilatildeo
que lhes for mais confortaacutevel
Episiotomia
A episiotomia foi inicialmente proposta com o objetivo de facilitar o parto reduzindo o trauma
perineal e facilitando o reparo Entretanto natildeo obstante a indicaccedilatildeo de livros-texto sua
realizaccedilatildeo de rotina natildeo pode ser recomendada uma vez que existem vaacuterias evidecircncias de que
natildeo eacute necessaacuteria e de que pode ser prejudicial (AMORIM 2010)
Entre as principais morbidades relacionadas agrave episiotomia estatildeo a dor perineal e o
sangramento aumentado Nesses casos devido a urgecircncia os traumas perineais muitas vezes
satildeo suturados sem a boa visualizaccedilatildeo do local podendo produzir acidentes com lesatildeo no trato
geniturinaacuterio e nas estruturas do assoalho peacutelvico causando hipermobilidade uretral e prolapso
genital Apoacutes o parto tambeacutem podem surgir hematuacuteria incapacidade vesical e incontinecircncia
urinaacuteria (RIESCO et al 2011)
A OMS (1996) considera o uso liberal e rotineiro de episiotomia uma praacutetica claramente
prejudicial e que deve ser eliminada (categoria B) Embora os dados disponiacuteveis na literatura
revelem que a realizaccedilatildeo de episiotomia natildeo cumpre os objetivos que justificariam sua
realizaccedilatildeo de forma rotineira sejam eles a prevenccedilatildeo de lesotildees nas genitais da matildee ou na
cabeccedila do receacutem-nascido ainda hoje tal intervenccedilatildeo permanece sendo usada de forma
abusiva em muitas instituiccedilotildees de sauacutede
Em revisatildeo sistemaacutetica incluindo oito ensaios cliacutenicos (n=5541) observou-se que comparada
agrave episiotomia de rotina a episiotomia seletiva (com indicaccedilatildeo precisa) esteve associada com
27
menos trauma perineal grave menor necessidade de suturas menos complicaccedilotildees na
cicatrizaccedilatildeo e mais trauma perineal anterior Natildeo houve diferenccedila na frequecircncia de trauma
vaginal ou perineal grave dispareunia incontinecircncia urinaacuteria ou dor intensa Os revisores
recomendam que a episiotomia natildeo seja realizada rotineiramente e quando necessaacuteria seja
realizada com o consentimento poacutes-informaccedilatildeo da parturiente (AMORIM 2010)
Cesar (2011) encontrou ocorrecircncia meacutedia de episiotomia de 72 entre as 2557 gestantes
estudadas no Sul do Brasil Houve variaccedilatildeo de 86 entre as adolescentes e 66 entre as
demais matildees As taxas encontradas foram bastante elevadas principalmente entre as
adolescentes o que indica baixa incorporaccedilatildeo de praacuteticas baseadas em evidecircncia na
assistecircncia ao parto no cenaacuterio do estudo
Em contrapartida Sousa (2013) verificou em seu estudo em uma maternidade da rede puacuteblica
de Belo Horizonte iacutendice de episiotomia em torno de 11 e observou seguranccedila na praacutetica dos
profissionais de sauacutede envolvidos na assistecircncia ao parto da instituiccedilatildeo estudada no que se
refere ao uso seletivo desse procedimento e aos criteacuterios de utilizaccedilatildeo Tal instituiccedilatildeo tem
princiacutepios humanizados e grande inserccedilatildeo de enfermeiras obstetras na assistecircncia ao parto o
que pode tambeacutem ter justificado a baixa taxa de episiotomia encontrada
Considerando todos os partos realizados no HRTN no periacuteodo deste estudo a taxa de
episiotomia variou entre 90 em abril de 2013 a 149 em abril de 2014 A SMSA-BH tem
como meta de realizaccedilatildeo de episiotomia em menos de 30 dos partos vaginais Considerando
os 1434 partos assistidos por EO no mesmo periacuteodo a taxa de episiotomia foi de 46 o que
mostra uso criterioso do procedimento por parte desta categoria profissional
No presente estudo a taxa de episiotomia foi 42 Nestes casos a episiotomia pode ter sido
indicada devido a periacuteneo resistente no intuito de prevenir laceraccedilotildees graves mesmo que natildeo
haja respaldo cientiacutefico para tal praacutetica Tambeacutem em situaccedilotildees de estado fetal natildeo
tranquilizador durante o periacuteodo expulsivo jaacute com o feto em planos avanccedilados no intuito de
acelerar o nascimento ou mesmo por distoacutecia de ombro ou outra complicaccedilatildeo sendo uma
decisatildeo conjunta entre preceptor e residente Deve-se considerar que a baixas taxas de
28
episiotomia nos partos assistidos por enfermeiras residentes satildeo reflexo da atuaccedilatildeo da
preceptoria tanto de enfermeiras obstetras como de meacutedicos obstetras A episiotomia natildeo foi
realizada em 9538 dos partos o que mostra que as residentes em enfermagem obsteacutetrica
faziam uso seletivo do procedimento Um aspecto relevante deste estudo eacute que mesmo com a
baixa taxa de episiotomia encontrou-se pequenas taxas de laceraccedilotildees perineais de terceiro
(28) e quarto grau (028) Isso aponta para um modelo de assistecircncia obsteacutetrico com
incorporaccedilatildeo de praacuteticas baseadas em evidecircncias cientiacuteficas na maternidade do HRTN
Contato pele a pele
As praacuteticas referentes ao contato da matildee com seu bebecirc e ao aleitamento materno ainda na
sala de parto satildeo tambeacutem indicadores relevantes da qualidade da atenccedilatildeo ao parto
humanizado e segundo a OMS (1996) e MS (2001) deve ser encorajada no parto normal
(categoria A)
O passo quatro da Iniciativa Hospital Amigo da Crianccedila (IHAC) preconiza que os bebecircs que
tenham condiccedilotildees cliacutenicas favoraacuteveis permaneccedilam por pelo menos uma hora junto agrave pele da
matildee e que iniciem o aleitamento materno ainda na primeira meia hora apoacutes o nascimento
independentemente da via de parto (BRASIL 2010)
O contato pele a pele precoce melhora os resultados neonatais em termos de menor choro e
maior estabilidade cardiorrespiratoacuteria e aumenta significativamente o sucesso da
amamentaccedilatildeo sem efeitos negativos aparentes em curto e longo prazo segundo estudo de
meta-anaacutelise O contato pele a pele da matildee com o receacutem-nascido por pelo menos 30 minutos
na primeira hora de vida aleacutem de propiciar o envolvimento matildee-filho e o aleitamento materno
eacute um indicativo de que o parto transcorreu adequadamente Aleacutem disso favorece o viacutenculo
afetivo propiciando o reconhecimento entre matildee e filho pode aumentar a autoestima materna
diminuir a ansiedade melhorar os sentimentos de aceitaccedilatildeo do seu novo papel e a satisfaccedilatildeo
durante o processo de parto (MOORE et al 2012)
Apesar de o contato pele a pele ser uma praacutetica demonstradamente uacutetil e que deve ser
encorajada no parto normal especificamente tambeacutem pode e deve ser promovida no parto
29
operatoacuterio Sousa (2013) verificou em sua pesquisa que dos 89 receacutem-nascidos vivos o
contato precoce entre matildee e filho foi garantido em mais de 77 dos partos embora a maior
frequecircncia tenha ocorrido entre os filhos nascidos de parto normal
Na maternidade do HRTN o contato pele a pele eacute incentivado e apoiado por toda a equipe
multiprofissional sendo uma praacutetica consolidada conforme apontam os resultados deste
estudo As parturientes devem ser orientadas sobre os benefiacutecios desta praacutetica e preparadas
para receber seus RN apoacutes o nascimento A assistecircncia ao RN estaacutevel deve ser feita
preferencialmente no colo da matildee e quando houver necessidade de encaminhar o RN ao
berccedilo aquecido assim que este estabelecer condiccedilotildees favoraacuteveis deve retornar para o contato
pele a pele Assim como o contato pele a pele a amamentaccedilatildeo na primeira hora de vida
tambeacutem deve ser apoiada e estimulada respeitando o desejo da mulher
No presente estudo o contato pele a pele na primeira hora de vida foi realizado em 9440 dos
partos Os 475 em que natildeo foi realizado pode ter como justificativa o nascimento de um RN
deprimido sem condiccedilotildees cliacutenicas de permanecer com a matildee e que necessitaram de
assistecircncia pediaacutetrica seja reanimaccedilatildeo neonatal ou transferecircncia para unidade neonatal
Tambeacutem pode ter como justificativa impossibilidade materna ou desejo de natildeo realizar contato
pele a pele
Pela pactuaccedilatildeo da maternidade em estudo com a SMSA-BH a meta eacute que 100 dos receacutem-
nascidos vivos realizem contato pele a pele efetivo na primeira hora de vida Considerando
todos os partos realizados na instituiccedilatildeo no mesmo periacuteodo deste estudo este indicador variou
entre 905 em abril de 2013 a 960 em agosto de 2013 segundo dados institucionais
fornecidos pela coordenaccedilatildeo a maternidade Estes dados sinalizam boa incorporaccedilatildeo desta
praacutetica pela equipe mas indicam tambeacutem necessidade de melhoria para que seja atingida a
meta
Acompanhante
A presenccedila de acompanhante durante todo o periacuteodo de internaccedilatildeo eacute um direito conquistado
pelas mulheres assegurado na Lei nordm 111082005 regulamentado pelo Ministeacuterio da Sauacutede
30
pela Portaria nordm 24182005 portanto obrigatoacuterio em todas as instituiccedilotildees sejam elas puacuteblicas
ou privadas (BRASIL 2005) Esta praacutetica eacute classificada pela OMS como demonstradamente uacutetil
e que deve ser estimulada (categoria A)
A presenccedila do acompanhante durante o processo de parturiccedilatildeo pode proporcionar bem-estar
fiacutesico e emocional agrave mulher e benefiacutecios clinicamente significativos ao binocircmio matildee-filho Os
efeitos do suporte agrave mulher foram encontrados em recente meta-anaacutelise e estatildeo associados agrave
menor duraccedilatildeo do trabalho de parto uso de ocitocina reduccedilatildeo de cesariana e de partos
vaginais instrumentais diminuindo ainda a utilizaccedilatildeo de analgesia intraparto e melhorando os
iacutendices de Apgar no quinto minuto (SOUSA 2013)
Outros estudos destacam ainda a importacircncia do acompanhante quando este se envolve natildeo
soacute no apoio fiacutesico e emocional mas tambeacutem no desenvolvimento junto agrave parturiente de accedilotildees
como massagem auxiacutelio e encorajamento durante a deambulaccedilatildeo banho e tambeacutem no
periacuteodo expulsivo o que proporciona tambeacutem maior grau de satisfaccedilatildeo com o parto Sousa
(2013) verificou em sua pesquisa que quase a totalidade (922) das mulheres assistidas em
uma instituiccedilatildeo de sauacutede da rede puacuteblica de Belo Horizonte permaneceu com o acompanhante
de sua escolha durante o periacuteodo de internaccedilatildeo sendo a maioria o companheiro pai da
crianccedila (627)
No HRTN a presenccedila de acompanhante familiar de livre escolha eacute uma praacutetica consolidada
pela instituiccedilatildeo e apoiada pela equipe multiprofissional A valorizaccedilatildeo do acompanhante deve
acontece em todas as etapas da internaccedilatildeo durante o trabalho de parto os acompanhantes
podem ser encorajados a participar ativamente no apoio agrave parturiente ofertando meacutetodos
alternativos para aliacutevio da dor como massagens por exemplo No momento do parto quando
possiacutevel pode ser oferecido ao familiar que corte o cordatildeo umbilical o que pode ter grande
representaccedilatildeo simboacutelica para aquela famiacutelia No puerpeacuterio os acompanhantes devem ser
orientados junto aacute mulher sobre os cuidados com o RN aleitamento materno e como apoiar a
matildee na nova fase
No presente estudo houve acompanhante familiar em 960 dos partos assistidos pelas
enfermeiras residentes Partos sem acompanhante familiar foram apenas 37 Estes dados
31
corroboram com a afirmaccedilatildeo de que a presenccedila do acompanhante familiar eacute uma praacutetica
consolidada e respeitada pela equipe da maternidade do HRTN
Analgesia
Meacutetodos natildeo farmacoloacutegicos
A OMS (1996) recomenda que o uso de meacutetodos natildeo farmacoloacutegicos para aliacutevio da dor deve
ser privilegiado durante a assistecircncia ao trabalho de parto considerando-os como ldquopraacuteticas
reconhecidamente uacuteteis e que devem ser estimuladasrdquo Categoria A na recomendaccedilatildeo de boas
praacuteticas na assistecircncia ao parto
Entre as praacuteticas natildeo medicamentosas tem-se estudado o uso de acupuntura acupressura
hipnose teacutecnicas de relaxamento e respiraccedilatildeo aplicaccedilatildeo de frio e calor aromaterapia
aacuteudioanalgesia massagem deambulaccedilatildeo e banho de imersatildeo durante o parto (SILVA 2011)
Em um estudo de revisatildeo sistemaacutetica foram incluiacutedos 14 ensaios com 1448 parturientes que
utilizaram diferentes formas de tratamento para a dor (acupuntura hipnose audioanalgesia
aromaterapia massagem e relaxamento) A hipnose mostrou-se efetiva em termos de reduzir a
necessidade de meacutetodos farmacoloacutegicos para aliacutevio da dor aumentando o grau de satisfaccedilatildeo
materna Maior chance de parto vaginal e reduccedilatildeo da necessidade de analgesia A acupuntura
tambeacutem se associou a uma menor intensidade da dor e reduccedilatildeo do uso de ocitocina A eficaacutecia
de meacutetodos como acupressatildeo aromaterapia aacuteudioanalgesia relaxamento e massagem natildeo foi
ainda estabelecida sendo necessaacuterios ensaios cliacutenicos randomizados para avaliaccedilatildeo dessas
terapias complementares para aliacutevio da dor durante o trabalho de parto (PORTO 2010)
Deve-se considerar que o suporte contiacutenuo intraparto e as posiccedilotildees verticalizadas durante o
parto tambeacutem se associam agrave reduccedilatildeo da dor e maior grau de satisfaccedilatildeo materna como jaacute
demonstrado em revisotildees sistemaacuteticas A imersatildeo em aacutegua em banheiras ou similares durante
o trabalho de parto tem sido investigada como um meacutetodo de promoccedilatildeo de relaxamento e aliacutevio
da dor Em uma revisatildeo sistemaacutetica de 11 ensaios cliacutenicos a imersatildeo em aacutegua foi associada agrave
reduccedilatildeo no uso de analgesia e reduccedilatildeo no relato de dor sem prejudicar a duraccedilatildeo do trabalho
de parto as taxas de partos ciruacutergicos ou o bem-estar neonatal (PORTO 2010)
32
A SMSA-BH recomenda que os meacutetodos natildeo farmacoloacutegicos para aliacutevio da dor sejam ofertados
a 100 das mulheres em trabalho de parto De acordo com dados institucionais fornecidos
pela coordenaccedilatildeo da maternidade a oferta variou entre 7571 em julho de 2013 a 8778 em
julho de 2013 considerando todos os partos realizados na instituiccedilatildeo no periacuteodo de abril de
2013 a abril de 2014
No livro fonte de dados deste estudo a oferta de meacutetodos natildeo farmacoloacutegicos natildeo eacute registrada
natildeo sendo possiacutevel quantificar estes dados nos partos assistidos por REO mas pode-se inferir
que esta eacute uma praacutetica adotada pelas enfermeiras obstetras e residentes quando se observa
por exemplo as baixas taxas de analgesia farmacoloacutegica em torno de 16 nos partos
assistidos por estas profissionais
Meacutetodos farmacoloacutegicos
Classicamente vaacuterios meacutetodos farmacoloacutegicos foram propostos mas existe consenso
atualmente de que se algum meacutetodo farmacoloacutegico for indicado para aliacutevio da dor durante o
trabalho de parto a analgesia regional com peridural ou teacutecnica combinada (raquidiana e
peridural) deve ser empregada preferencialmente em relaccedilatildeo ao uso de opioacuteides sistecircmicos ou
analgesia inalatoacuteria A teacutecnica ideal para analgesia de parto deveria ter miacutenima ou ausente
transferecircncia placentaacuteria ausecircncia de efeitos sobre o fluxo sanguiacuteneo uteroplacentaacuterio efeitos
miacutenimos e reversiacuteveis sobre o feto e neonato ausecircncia de efeito ocitoacutecico ou tocoliacutetico e
ausecircncia de bloqueio motor (PORTO 2010)
Uma revisatildeo sistemaacutetica realizada em 2011 incluindo 38 estudos comprovou a eficaacutecia da
analgesia peridural para reduccedilatildeo da dor de mulheres durante o processo de parto mas
tambeacutem revelou maior risco de parto instrumental maior necessidade de ocitocina e aumento
da duraccedilatildeo do segundo estaacutegio do parto Natildeo houve associaccedilatildeo dessa intervenccedilatildeo com risco
de cesariana cefaleacuteia e escores de Apgar menores que sete no quinto minuto (AMORIM
2011)
Na maternidade em estudo a analgesia farmacoloacutegica seja por teacutecnica peridural ou
raquianestesia eacute considerada um direito da mulher de acordo com os princiacutepios da
humanizaccedilatildeo e eacute ofertada conforme desejo da parturiente apoacutes a oferta de diferentes meacutetodos
33
natildeo farmacoloacutegicos para aliacutevio da dor e sob orientaccedilotildees sobre os riscos e benefiacutecios do
procedimento ou nos casos em que haacute indicaccedilatildeo cliacutenica para realizaccedilatildeo do mesmo A teacutecnica
de analgesia empregada na instituiccedilatildeo permite na maior parte dos casos a deambulaccedilatildeo
movimentaccedilatildeo e uso concomitante de outros meacutetodos alternativos de aliacutevio da dor como
chuveiro Isto pode influenciar para o desfecho favoraacutevel dos partos conforme mostram as
evidecircncias sobre movimentaccedilatildeo e verticalizaccedilatildeo durante o trabalho de parto
A SMSA-BH recomenda a utilizaccedilatildeo de analgesia quando esgotados os recursos natildeo
farmacoloacutegicos para aliacutevio da dor em torno de 30 dos partos normais A proporccedilatildeo de parto
normal com analgesia variou de 141 em janeiro de 2014 e 279 em agosto de 2013
considerando todos os partos realizados na instituiccedilatildeo no mesmo periacuteodo deste estudo
Considerando os 1434 assistidos por EO no periacuteodo do estudo 147 recebeu analgesia por
teacutecnica peridural e 11 raquidiana Os demais 841 dos partos foi sem analgesia
farmacoloacutegica
No presente estudo a analgesia farmacoloacutegica foi realizada em 176 dos partos sendo 166
por teacutecnica peridural e 11 raquidiana Analgesia natildeo foi realizada em 822 dos partos
assistidos por REO Estes dados demonstram que a oferta de meacutetodos natildeo farmacoloacutegicos
para aliacutevio da dor pode ter sido influenciado positivamente na escolha da parturiente em
receber ou natildeo a analgesia farmacoloacutegica
Laceraccedilotildees perineais
Laceraccedilotildees perineais satildeo traumas em estruturas componentes da vagina que podem ocorrer
de forma espontacircnea durante a passagem do feto pelo canal de parto ou em decorrecircncia de
episiotomia as quais podem se prolongar
A laceraccedilatildeo de primeiro grau eacute aquela que natildeo atinge nenhum muacutesculo estendendo-se atraveacutes
da fuacutercula mucosa vaginal e da pele Jaacute a laceraccedilatildeo de segundo grau acomete os muacutesculos
perineais poreacutem sem lesatildeo do esfiacutencter retal A laceraccedilatildeo de terceiro grau atinge essa
estrutura e algumas vezes prolonga-se ateacute a parede anterior do reto Neste uacuteltimo caso em
que a parede do reto eacute comprometida por vezes utiliza-se o termo laceraccedilatildeo de quarto grau
As laceraccedilotildees de primeiro e segundo grau satildeo consideradas leves e laceraccedilotildees de terceiro e
34
quarto grau satildeo consideradas graves pois podem levar agrave incontinecircncia urinaacuteria e fecal sendo
estas uacuteltimas mais raras (REZENDE 2005)
A ocorrecircncia de laceraccedilotildees perineais no parto normal depende de diversos fatores que podem
estar relacionados agraves condiccedilotildees maternas ao feto ao parto em si e ao prestador de serviccedilo
Embora estes fatores natildeo estejam definitivamente estabelecidos existem evidecircncias indicando
o local do parto e o profissional que assiste a escolaridade materna a paridade a altura do
periacuteneo a duraccedilatildeo do segundo estaacutegio do parto a cicatriz perineal anterior a infusatildeo de
ocitocina a posiccedilatildeo no parto a analgesia farmacoloacutegica os puxos dirigidos as manobras de
proteccedilatildeo perineal o peso e o periacutemetro cefaacutelico do RN como fatores relacionados entre
outros Quanto a integridade perineal sua chance aumenta entre as mulheres com um ou mais
partos vaginais anteriores (RIESCO et al 2011)
Estudos tambeacutem tecircm buscado associaccedilatildeo entre a posiccedilatildeo materna no parto e as laceraccedilotildees
perineais Sousa (2013) verificou que a posiccedilatildeo deitada de lado juntamente com a posiccedilatildeo de
coacutecoras foram as que tiveram maior ocorrecircncia de laceraccedilotildees de primeiro grau principalmente
com 750 e 833 dos casos respectivamente Essas duas posiccedilotildees tambeacutem foram as que
mais favoreceram para que as mulheres tivessem laceraccedilotildees na pesquisa desenvolvida por
Souza (2011) em um CPN do Rio de Janeiro com incidecircncia de 502 nos partos assistidos
em posiccedilatildeo lateral e 696 naqueles assistidos de coacutecoras Em ambas pesquisas a posiccedilatildeo de
Gaskin foi a que teve menor incidecircncia de traumas perineais seguida da posiccedilatildeo
sentadareclinada
Entre as principais morbidades relacionadas estatildeo a dor perineal e o sangramento aumentado
Apoacutes o parto tambeacutem podem surgir hematuacuteria incapacidade vesical e incontinecircncia urinaacuteria A
disfunccedilatildeo geniturinaacuteria e sexual produzida pelo trauma perineal pode ser tambeacutem devida agrave
perda ou diminuiccedilatildeo do tocircnus muscular perineal Poreacutem esse achado contrasta com dados de
outros estudos os quais concluiacuteram que a via de parto a paridade a idade materna o peso do
receacutem-nascido (RN) e a episiotomia natildeo foram fatores determinantes para a reduccedilatildeo da forccedila
muscular perineal Considerando os problemas em curto prazo (perda sanguiacutenea necessidade
de sutura e dor perineal) e em longo prazo (disfunccedilotildees intestinais urinaacuterias e sexuais)
35
associados ao trauma perineal no parto sua prevenccedilatildeo reduccedilatildeo e reparaccedilatildeo adequada satildeo
fatores importantes para as mulheres e os profissionais que as assistem (RIESCO 2010)
Considerando os 1434 partos assistidos por EO em 304 houve periacuteneo iacutentegro 447
laceraccedilotildees de primeiro grau 228 laceraccedilotildees de segundo grau 195 de terceiro grau e
014 de quarto grau Tais resultados satildeo proacuteximos aos verificados neste estudo e
associados com as baixas taxas de episiotomia nos partos assistidos pelas enfermeiras
residentes corroboram com a recomendaccedilatildeo do uso seletivo da episiotomia como um praacutetica
favoraacutevel
Escore de Apgar
O momento de transiccedilatildeo da vida intrauterina para extrauterina eacute crucial para o desenvolvimento
do bebecirc e deve ser minuciosamente preparado e vivenciado Eacute indispensaacutevel que nos
primeiros minutos de vida do neonato seja realizada avaliaccedilatildeo completa e sistemaacutetica visando
identificar desvios da normalidade e que forneccedila agraves informaccedilotildees baacutesicas sobre a vitalidade e a
adaptaccedilatildeo do RN agrave vida fora do ventre materno (BARBOSA 2006)
A avaliaccedilatildeo realizada imediatamente apoacutes o parto eacute composta pelo o escore de Apgar sendo
complementada com a avaliaccedilatildeo do aspecto geral a medida dos sinais vitais e medidas
antropomeacutetricas O iacutendice de Apgar avalia cinco criteacuterios cliacutenicos cor da pele frequecircncia
cardiacuteaca irritabilidade reflexa respiraccedilatildeo e tocircnus muscular O RN eacute avaliado no primeiro e no
quinto minuto de vida e cada criteacuterio garante de 0 a 2 pontos desencadeando assim uma soma
adequada entre 7 e 10 pontos Quando a soma total resulta em 4 a 6 pontos sugere dificuldade
moderada do RN em adaptar-se e menor que 4 pode indicar sofrimento Julga-se assim o grau
de adaptaccedilatildeo imediata e o grau de depressatildeo neuroloacutegica do RN nos primeiros cinco minutos
de vida (SBP 2011)
O iacutendice Apgar tem sido pouco utilizado para avaliar a qualidade de assistecircncia ao parto sendo
considerado um indicador pontual aleacutem de natildeo ser utilizado para determinar o iniacutecio da
reanimaccedilatildeo neonatal No entanto sua aplicaccedilatildeo permite avaliar a resposta do neonato agraves
manobras realizadas e a eficaacutecia dessas manobras O Apgar no quinto minuto eacute mais utilizado
36
para avaliaccedilatildeo da adaptaccedilatildeo do RN por melhor representa-la se comparado ao Apgar de
primeiro minuto Se o escore eacute inferior a 7 no 5ordm minuto recomenda-se realizaacute-lo a cada cinco
minutos ateacute 20 minutos de vida Eacute necessaacuterio documentar o escore de Apgar de maneira
concomitante agrave dos procedimentos de reanimaccedilatildeo executados (SBP 2011)
Eacute importante considerar que um Apgar baixo natildeo eacute necessariamente resultado de uma
assistecircncia ao parto e ao neonato inadequada assim como um bom iacutendice de Apgar natildeo indica
boa qualidade assistencial ao binocircmio Este iacutendice entretanto eacute um bom indicador para
resultados perinatais a longo prazo aleacutem de ser considerado importante preditor da avaliaccedilatildeo
do bem-estar e do prognoacutestico inicial do receacutem-nascido A avaliaccedilatildeo imediata do RN pode ser
feita por pediatra ou outro profissional capacitado para prestar a assistecircncia necessaacuteria desde
o suporte baacutesico ateacute a reanimaccedilatildeo neonatal Na maternidade do HRTN o pediatra eacute o
profissional responsaacutevel pela assistecircncia ao RN na sala de parto A instituiccedilatildeo possui UTI
neonatal para onde satildeo encaminhados os RN que necessitam de cuidados especiacuteficos Os
neonatos que apresentam boa vitalidade satildeo colocados em contato pele a pele com as matildees e
apoacutes permanecem em alojamento conjunto ateacute a alta
Pela SMSA-BH a meta de Apgar lt7 no quinto minuto eacute no maacuteximo 3 Este indicador variou
entre 08 em fevereiro de 2014 a 24 em novembro de 2013 considerando todos os partos
realizados na instituiccedilatildeo no mesmo periacuteodo do estudo ou seja esteve sempre dentro da meta
estabelecida
No presente estudo as dados sobre escore de Apgar foram divididos em Apgar lt7 (644) e gt7
(9356) no primeiro minuto lt7 (084) e gt 7 (9916) no quinto minuto Tais dados mostram
que a quase totalidade dos RN apresentava boas condiccedilotildees de vitalidade no primeiro e quinto
minuto A este dado se associa o incentivo e a alta taxa de contato pele a pele precoce sendo
um dos fatores que contribuem para melhor adaptaccedilatildeo a vida extrauterina aleacutem de assistecircncia
qualificada aos RN que necessitam de cuidados especiacuteficos ou reanimaccedilatildeo
37
CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
Os resultados deste estudo evidenciam que a assistecircncia ao parto prestada pelas residentes
em enfermagem obsteacutetrica foi coerente com as recomendaccedilotildees de boas praacuteticas em todos os
aspectos analisados consolidando as evidecircncias literaacuterias sobre a assistecircncia ao parto
promovida por enfermeiras obstetras Foi possiacutevel observar maioria de partos em posiccedilotildees
verticalizadas uso seletivo de episiotomia com baixa incidecircncia de laceraccedilotildees perineais
graves alto iacutendice de contato pele a pele presenccedila de acompanhante na maioria dos partos
baixas taxas de analgesia farmacoloacutegica e escores de Apgar que demonstram boa vitalidade
fetal em quase todos os receacutem-nascidos Diante do exposto eacute possiacutevel concluir que a atuaccedilatildeo
das enfermeiras residentes em enfermagem obsteacutetrica contribuiu para a obtenccedilatildeo de
resultados obsteacutetricos e neonatais favoraacuteveis na maternidade do HRTN
Devido agrave forma de organizaccedilatildeo e registro dos procedimentos no livro utilizado para coleta de
dados natildeo foi possiacutevel avaliar algumas praacuteticas obsteacutetricas tais como uso de ocitocina
amniotomia oferta de meacutetodos natildeo farmacoloacutegicos para aliacutevio da dor oferta de liacutequidos
durante o trabalho de parto e uso de partograma Estes dados seriam importantes para uma
anaacutelise mais detalhada sobre a assistecircncia ao parto Os dados institucionais fornecidos pela
coordenaccedilatildeo da maternidade forneceram uma dimensatildeo de algumas destas praacuteticas na
maternidade contudo natildeo foi possiacutevel neste estudo avaliar quantitativamente tais
procedimentos somente nos partos assistidos por enfermeiras residentes Sugere-se ampliaccedilatildeo
dos indicadores no livro de registro e padronizaccedilatildeo no seu preenchimento para melhor
qualificaccedilatildeo dos dados da assistecircncia ao parto prestada elas enfermeiras obstetrasresidentes
A capacitaccedilatildeo profissional no modelo de residecircncia eacute intensa e exige dedicaccedilatildeo A extensa
carga horaacuteria praacutetica aliada agrave teoria satildeo determinantes para uma formaccedilatildeo qualificada e
humana das enfermeiras residentes A possibilidade de atuar efetivamente na assistecircncia em
conjunto com outras categorias profissionais enriquece a formaccedilatildeo abrangendo diferentes
fases e situaccedilotildees do ciclo graviacutedico-puerperal Eacute importante salientar que a capacitaccedilatildeo das
enfermeiras obstetras nesta modalidade pioneira de residecircncia soacute foi possiacutevel graccedilas ao
estiacutemulo governamental com recursos provenientes do programa Rede Cegonha e os
esforccedilos conjuntos da Escola de Enfermagem da UFMG e demais instituiccedilotildees envolvidas
38
Os resultados deste estudo evidenciam a incorporaccedilatildeo do modelo assistencial humanizado e
baseado em evidecircncias cientiacuteficas pela equipe do HRTN O modelo colaborativo de assistecircncia
obsteacutetrica pode gerar resultados favoraacuteveis e promissores com as atuaccedilotildees complementares
entre as diferentes categorias profissionais A praacutetica supervisionada durante todo o processo
de formaccedilatildeo e a avaliaccedilatildeo constante das habilidades adquiridas pelas residentes satildeo
fundamentais para a consolidaccedilatildeo do conhecimento para maior seguranccedila das aprendizes e
para a oferta de uma assistecircncia qualificada e humanizada a mulher receacutem nascido e famiacutelia
A instituiccedilatildeo que acolhe as enfermeiras residentes obteacutem retorno positivo pois a atuaccedilatildeo
preceptorada das mesmas resulta em assistecircncia qualificada que atende a perspectiva da
praacutetica baseada em evidecircncia cientiacutefica segura com baixo custo e bons resultados obsteacutetricos
e neonatais Os resultados da atuaccedilatildeo das enfermeiras residentes refletem o modelo
institucional incorporado o qual eacute transmitido as residentes pelos preceptores O incentivo a
formaccedilatildeo de enfermeiras obstetras eacute fundamental para o fortalecimento desta categoria
profissional para maior inserccedilatildeo destas profissionais em espaccedilos aonde a assistecircncia ao parto
ainda eacute meacutedico-centrada e para mudanccedila do modelo obsteacutetrico hegemocircnico nacional
39
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42
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ANEXO 1
RECOMENDACcedilOtildeES DE BOAS PRAacuteTICAS DE ASSISTEcircNCIA AO PARTO SEGUNDO
CLASSIFICACcedilAtildeO DO MINISTEacuteRIO DA SAUacuteDE 2001
CATEGORIA A - PRAacuteTICAS DEMONSTRADAMENTE UacuteTEIS E QUE DEVEM SER
ESTIMULADAS
Plano individual determinando onde e por quem o nascimento seraacute realizado feito em
conjunto com a mulher durante a gestaccedilatildeo e comunicado a seu maridocompanheiro
Avaliaccedilatildeo do risco gestacional durante o preacute-natal reavaliado a cada contato com o
sistema de sauacutede
Respeito agrave escolha da matildee sobre o local do parto
Fornecimento de assistecircncia obsteacutetrica no niacutevel mais perifeacuterico onde o parto for viaacutevel e
seguro e onde a mulher se sentir segura e confiante
Respeito ao direito da mulher agrave privacidade no local do parto
Apoio empaacutetico pelos prestadores de serviccedilo durante o trabalho de parto e parto
Respeito agrave escolha da mulher sobre seus acompanhantes durante o trabalho de parto e
parto
Fornecimento agraves mulheres sobre todas as informaccedilotildees e explicaccedilotildees que desejarem
Oferta de liacutequidos por via oral durante o trabalho de parto e parto
Monitoramento fetal por meio de ausculta intermitente
43
Monitoramento cuidadoso do progresso do parto por exemplo por meio do uso do
partograma da OMS
Monitoramento do bem-estar fiacutesico e emocional da mulher durante trabalho e parto e ao
teacutermino do processo de nascimento
Meacutetodos natildeo invasivos e natildeo farmacoloacutegicos de aliacutevio da dor como massagem e
teacutecnicas de relaxamento durante o trabalho de parto
Liberdade de posiccedilatildeo e movimento durante o trabalho de parto
Estiacutemulo a posiccedilotildees natildeo supinas durante o trabalho de parto
Uso rotineiro de ocitocina clampeamento tardio (1 a 3 minutos apoacutes o nascimento) e
traccedilatildeo controlada do cordatildeo durante o 3o estaacutegio do trabalho de parto
Condiccedilotildees esteacutereis ao cortar o cordatildeo
Prevenccedilatildeo da hipotermia do bebecirc
Contato pele a pele precoce entre matildee e filho e apoio ao iniacutecio da amamentaccedilatildeo na
primeira hora apoacutes o parto segundo as diretrizes da OMS sobre Aleitamento Materno
Exame rotineiro da placenta e membranas ovulares
CATEGORIA B - PRAacuteTICAS CLARAMENTE PREJUDICIAIS OU INEFICAZES E QUE DEVEM
SER ELIMINADAS
Uso rotineiro de enema
Uso rotineiro de tricotomia
Infusatildeo intravenosa de rotina no trabalho de parto
Cateterizaccedilatildeo venosa profilaacutetica de rotina
Uso rotineiro de posiccedilatildeo supina (decuacutebito dorsal) durante o trabalho de parto
44
Exame retal
Uso de pelvimetria por Raios-X
Amniotomia precoce de rotina para diminuir a duraccedilatildeo do trabalho de parto
Administraccedilatildeo de ocitoacutecitos em qualquer momento antes do parto de um modo que natildeo
permite controlar seus efeitos
Uso de rotina da posiccedilatildeo de litotomia com ou sem estribos durante o trabalho de parto
Esforccedilo de puxo prolongado e dirigido (manobra de Valsalva) durante o segundo
estaacutegio do trabalho de parto
Massagem e distensatildeo do periacuteneo durante o segundo estaacutegio do trabalho de parto
Uso liberal e rotineiro de episiotomia
Uso de comprimidos orais de ergometrina no terceiro estaacutegio do trabalho de parto com
o objetivo de evitar ou controlar hemorragias
Uso rotineiro de ergometrina parenteral no terceiro estaacutegio do trabalho de parto
Lavagem uterina rotineira apoacutes o parto
Revisatildeo uterina (exploraccedilatildeo manual) rotineira apoacutes o parto
CATEGORIA C - PRAacuteTICAS SEM EVIDEcircNCIAS SUFICIENTES PARA APOIAR UMA
RECOMENDACcedilAtildeO CLARA E QUE DEVEM SER UTILIZADAS COM CAUTELA ATEacute QUE
MAIS PESQUISAS ESCLARECcedilAM A QUESTAtildeO
Meacutetodos natildeo farmacoloacutegicos de aliacutevio de dor durante o trabalho parto como ervas
imersatildeo em aacuteguas e estimulaccedilatildeo dos nervos
Amniotomia e ocitocina precoce de rotina no primeiro estaacutegio do trabalho de parto para
prevenccedilatildeo de progresso inadequado do parto
Pressatildeo do fundo uterino durante o trabalho de parto
45
Manobras relacionadas agrave proteccedilatildeo do periacuteneo e ao manejo do poacutelo cefaacutelico no
momento do parto
Manipulaccedilatildeo ativa do feto no momento do parto
Estimulaccedilatildeo do mamilo para estimular a contratilidade uterina durante o terceiro estaacutegio
do trabalho de parto
CATEGORIA D - PRAacuteTICAS FREQUENTEMENTE USADAS DE MODO INADEQUADO
Restriccedilatildeo hiacutedrica e alimentar durante o trabalho de parto
Controle da dor por agentes sistecircmicos
Controle da dor por analgesia peridural
Monitoramento eletrocircnico fetal
Uso de maacutescaras e aventais esteacutereis durante a assistecircncia ao trabalho de parto
Exames vaginais repetidos ou frequumlentes especialmente por mais de um prestador de
serviccedilo
Correccedilatildeo da dinacircmica com utilizaccedilatildeo de ocitocina
Transferecircncia rotineira da parturiente para outra sala no iniacutecio do segundo estaacutegio do
trabalho de parto
Cateterizaccedilatildeo da bexiga
Estiacutemulo para o puxo quando se diagnostica dilataccedilatildeo cervical completa ou quase
completa antes que a mulher sinta o puxo involuntaacuterio
Clampeamento precoce do cordatildeo umbilical
Adesatildeo riacutegida a uma duraccedilatildeo estipulada do 2deg estaacutegio do trabalho de parto
Parto operatoacuterio e exploraccedilatildeo manual do uacutetero apoacutes o parto
46
ANEXO 2
47
48
ANEXO 3
49
24
(SILVA 2011)
A OMS (1996) classifica como praacuteticas demonstradamente uacuteteis e que devem ser estimuladas
(categoria A) a liberdade de posiccedilatildeo e movimento durante o trabalho de parto e o estiacutemulo a
posiccedilotildees natildeo supinas durante o trabalho de parto Jaacute o uso rotineiro de posiccedilatildeo supina
(decuacutebito dorsal) durante o trabalho de parto e o uso de rotina da posiccedilatildeo de litotomia com ou
sem perneiras durante o trabalho de parto satildeo classificadas como praacuteticas claramente
prejudiciais e que devem ser eliminadas (categoria B)
Uma revisatildeo sistemaacutetica sobre assistecircncia ao segundo e terceiro periacuteodos do trabalho de parto
publicada em 2010 mostra que a posiccedilatildeo supina tem sido amplamente usada no segundo
periacuteodo do trabalho de parto contrariando a evidecircncia fisioloacutegica da reduccedilatildeo da eficiecircncia
uterina e do fluxo sanguiacuteneo placentaacuterio nessa posiccedilatildeo A posiccedilatildeo litotocircmica eacute ainda
recomendada em alguns tratados tradicionais de Obstetriacutecia mas as posiccedilotildees alternativas
incluem uma gama de posiccedilotildees que podem trazer benefiacutecios para o parto posiccedilatildeo lateral
(Sims) vertical (sentada semi-sentada de coacutecoras ou ajoelhada) e de quatro apoios A
imersatildeo em aacutegua durante o periacuteodo expulsivo do trabalho de parto aumentou o registro de
satisfaccedilatildeo por parte das parturientes no que diz respeito aos puxos mas ainda natildeo haacute
evidecircncias sobre os efeitos da imersatildeo em aacutegua no segundo estaacutegio especialmente sobre a
morbidade materna e neonatal (AMORIM 2010)
Estudos apontam que posiccedilotildees verticalizadas ou a posiccedilatildeo lateral associaram-se com reduccedilatildeo
da duraccedilatildeo do segundo periacuteodo do parto reduccedilatildeo nas anormalidades da frequecircncia cardiacuteaca
fetal bem como reduccedilatildeo de relatos de dor grave e episiotomia Ocorre no entanto maior perda
de sangue estimada (acima de 500 mL) sem repercussotildees cliacutenicas consideraacuteveis A conclusatildeo
dos revisores eacute que as mulheres devem ser encorajadas a parir na posiccedilatildeo que lhes for mais
confortaacutevel com o balanccedilo das evidecircncias a favor das posturas natildeo supinas (AMORIM 2010)
Mouta et al (2008) e Rocha Fonseca (2010) encontraram percentuais entre 50 e 78 de
posiccedilatildeo vertical em partos assistidos exclusivamente por enfermeiras obstetras em
maternidades puacuteblicas do Rio de Janeiro Em um CPN de Satildeo Paulo apenas 13 dos partos
foram assistidos em posiccedilatildeo horizontal contra 776 assistidos em posiccedilatildeo vertical (SOUZA
2011)
25
Sousa (2013) observou em seu estudo com 61 mulheres assistidas em Hospital da rede puacuteblica
de Belo Horizonte que mais de 75 pariram deitadas de costas com pernas levantadas sem
uso de perneiras As demais mulheres deram a luz em posiccedilatildeo de coacutecoras (98) deitada de
lado (66) sentadareclinada (66) ou Gaskin (16)
A maternidade do HRTN faz parte da rede de hospitais de Belo Horizonte que assinou o Termo
de Compromisso das Maternidades do SUS-BH estabelecido pela Comissatildeo Perinatal da
Secretaria Municipal de Sauacutede de Belo Horizonte (SMSA-BH) o qual estabelece metas para
diversos indicadores assistenciais objetivando humanizar a assistecircncia e reduzir as taxas de
cesariana nas maternidades da rede puacuteblica de Belo Horizonte No que se refere a posiccedilatildeo de
parto a SMSA-BH tem como meta que mais de 70 dos partos sejam realizados em posiccedilatildeo
natildeo supina Segundo dados institucionais fornecidos pela coordenaccedilatildeo da maternidade sobre
todos os partos do HRTN no mesmo periacuteodo deste estudo a taxa de partos em posiccedilatildeo natildeo
supina variou de 6202 em abril de 2014 a 8138 em abril de 2013
Diante dos resultados deste estudo eacute possiacutevel inferir que no HRTN a equipe incentiva e apoia o
uso de deambulaccedilatildeo e posiccedilotildees verticalizadas durante o trabalho de parto e periacuteodo expulsivo
As mulheres devem orientadas sobre os benefiacutecios da verticalizaccedilatildeo para a evoluccedilatildeo do
trabalho de parto No momento do parto deve haver incentivo agrave livre escolha da posiccedilatildeo dentro
das possibilidades da maternidade Ainda natildeo haacute disponibilidade de parto com imersatildeo em
aacutegua mas haacute quartos PPP (preacute-parto parto e poacutes-parto) com chuveiro bola suiacuteccedila banquinho
meia lua escada de Ling e espaccedilo fiacutesico que permite deambulaccedilatildeo Em alguns plantotildees a
equipe conta com a participaccedilatildeo das Doulas no cuidado agrave mulher em trabalho de parto
Os resultados deste estudo satildeo similares aos encontrados por Sousa (2013) o que mostra que
ambas as instituiccedilotildees componentes do SUS em Belo Horizonte que tem atuaccedilatildeo efetiva das
enfermeiras obstetras estimulam o parto em posiccedilotildees verticalizadas e provavelmente
respeitam a livre escolha da posiccedilatildeo de parto
O fato da maior parte dos partos serem em posiccedilatildeo semi-sentada gera certa inquietaccedilatildeo pois
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sabe-se que esta posiccedilatildeo permite maior controle e melhor visibilidade sendo cocircmoda para o
profissional que assiste ao parto Outra justificativa possiacutevel para a grande porcentagem de
partos semi-sentada pode ser a falta de informaccedilatildeo eou orientaccedilatildeo das
mulheresacompanhantes sobre a possibilidade de parirem em outras posiccedilotildees que lhe sejam
confortaacuteveis Ressalta-se a necessidade de orientaccedilatildeo e incentivo quanto agrave liberdade de
posiccedilatildeo e sobre os benefiacutecios das posiccedilotildees verticalizadas para o trabalho de parto e periacuteodo
expulsivo desmitificando a claacutessica posiccedilatildeo de parto e empoderando-as a escolher a posiccedilatildeo
que lhes for mais confortaacutevel
Episiotomia
A episiotomia foi inicialmente proposta com o objetivo de facilitar o parto reduzindo o trauma
perineal e facilitando o reparo Entretanto natildeo obstante a indicaccedilatildeo de livros-texto sua
realizaccedilatildeo de rotina natildeo pode ser recomendada uma vez que existem vaacuterias evidecircncias de que
natildeo eacute necessaacuteria e de que pode ser prejudicial (AMORIM 2010)
Entre as principais morbidades relacionadas agrave episiotomia estatildeo a dor perineal e o
sangramento aumentado Nesses casos devido a urgecircncia os traumas perineais muitas vezes
satildeo suturados sem a boa visualizaccedilatildeo do local podendo produzir acidentes com lesatildeo no trato
geniturinaacuterio e nas estruturas do assoalho peacutelvico causando hipermobilidade uretral e prolapso
genital Apoacutes o parto tambeacutem podem surgir hematuacuteria incapacidade vesical e incontinecircncia
urinaacuteria (RIESCO et al 2011)
A OMS (1996) considera o uso liberal e rotineiro de episiotomia uma praacutetica claramente
prejudicial e que deve ser eliminada (categoria B) Embora os dados disponiacuteveis na literatura
revelem que a realizaccedilatildeo de episiotomia natildeo cumpre os objetivos que justificariam sua
realizaccedilatildeo de forma rotineira sejam eles a prevenccedilatildeo de lesotildees nas genitais da matildee ou na
cabeccedila do receacutem-nascido ainda hoje tal intervenccedilatildeo permanece sendo usada de forma
abusiva em muitas instituiccedilotildees de sauacutede
Em revisatildeo sistemaacutetica incluindo oito ensaios cliacutenicos (n=5541) observou-se que comparada
agrave episiotomia de rotina a episiotomia seletiva (com indicaccedilatildeo precisa) esteve associada com
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menos trauma perineal grave menor necessidade de suturas menos complicaccedilotildees na
cicatrizaccedilatildeo e mais trauma perineal anterior Natildeo houve diferenccedila na frequecircncia de trauma
vaginal ou perineal grave dispareunia incontinecircncia urinaacuteria ou dor intensa Os revisores
recomendam que a episiotomia natildeo seja realizada rotineiramente e quando necessaacuteria seja
realizada com o consentimento poacutes-informaccedilatildeo da parturiente (AMORIM 2010)
Cesar (2011) encontrou ocorrecircncia meacutedia de episiotomia de 72 entre as 2557 gestantes
estudadas no Sul do Brasil Houve variaccedilatildeo de 86 entre as adolescentes e 66 entre as
demais matildees As taxas encontradas foram bastante elevadas principalmente entre as
adolescentes o que indica baixa incorporaccedilatildeo de praacuteticas baseadas em evidecircncia na
assistecircncia ao parto no cenaacuterio do estudo
Em contrapartida Sousa (2013) verificou em seu estudo em uma maternidade da rede puacuteblica
de Belo Horizonte iacutendice de episiotomia em torno de 11 e observou seguranccedila na praacutetica dos
profissionais de sauacutede envolvidos na assistecircncia ao parto da instituiccedilatildeo estudada no que se
refere ao uso seletivo desse procedimento e aos criteacuterios de utilizaccedilatildeo Tal instituiccedilatildeo tem
princiacutepios humanizados e grande inserccedilatildeo de enfermeiras obstetras na assistecircncia ao parto o
que pode tambeacutem ter justificado a baixa taxa de episiotomia encontrada
Considerando todos os partos realizados no HRTN no periacuteodo deste estudo a taxa de
episiotomia variou entre 90 em abril de 2013 a 149 em abril de 2014 A SMSA-BH tem
como meta de realizaccedilatildeo de episiotomia em menos de 30 dos partos vaginais Considerando
os 1434 partos assistidos por EO no mesmo periacuteodo a taxa de episiotomia foi de 46 o que
mostra uso criterioso do procedimento por parte desta categoria profissional
No presente estudo a taxa de episiotomia foi 42 Nestes casos a episiotomia pode ter sido
indicada devido a periacuteneo resistente no intuito de prevenir laceraccedilotildees graves mesmo que natildeo
haja respaldo cientiacutefico para tal praacutetica Tambeacutem em situaccedilotildees de estado fetal natildeo
tranquilizador durante o periacuteodo expulsivo jaacute com o feto em planos avanccedilados no intuito de
acelerar o nascimento ou mesmo por distoacutecia de ombro ou outra complicaccedilatildeo sendo uma
decisatildeo conjunta entre preceptor e residente Deve-se considerar que a baixas taxas de
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episiotomia nos partos assistidos por enfermeiras residentes satildeo reflexo da atuaccedilatildeo da
preceptoria tanto de enfermeiras obstetras como de meacutedicos obstetras A episiotomia natildeo foi
realizada em 9538 dos partos o que mostra que as residentes em enfermagem obsteacutetrica
faziam uso seletivo do procedimento Um aspecto relevante deste estudo eacute que mesmo com a
baixa taxa de episiotomia encontrou-se pequenas taxas de laceraccedilotildees perineais de terceiro
(28) e quarto grau (028) Isso aponta para um modelo de assistecircncia obsteacutetrico com
incorporaccedilatildeo de praacuteticas baseadas em evidecircncias cientiacuteficas na maternidade do HRTN
Contato pele a pele
As praacuteticas referentes ao contato da matildee com seu bebecirc e ao aleitamento materno ainda na
sala de parto satildeo tambeacutem indicadores relevantes da qualidade da atenccedilatildeo ao parto
humanizado e segundo a OMS (1996) e MS (2001) deve ser encorajada no parto normal
(categoria A)
O passo quatro da Iniciativa Hospital Amigo da Crianccedila (IHAC) preconiza que os bebecircs que
tenham condiccedilotildees cliacutenicas favoraacuteveis permaneccedilam por pelo menos uma hora junto agrave pele da
matildee e que iniciem o aleitamento materno ainda na primeira meia hora apoacutes o nascimento
independentemente da via de parto (BRASIL 2010)
O contato pele a pele precoce melhora os resultados neonatais em termos de menor choro e
maior estabilidade cardiorrespiratoacuteria e aumenta significativamente o sucesso da
amamentaccedilatildeo sem efeitos negativos aparentes em curto e longo prazo segundo estudo de
meta-anaacutelise O contato pele a pele da matildee com o receacutem-nascido por pelo menos 30 minutos
na primeira hora de vida aleacutem de propiciar o envolvimento matildee-filho e o aleitamento materno
eacute um indicativo de que o parto transcorreu adequadamente Aleacutem disso favorece o viacutenculo
afetivo propiciando o reconhecimento entre matildee e filho pode aumentar a autoestima materna
diminuir a ansiedade melhorar os sentimentos de aceitaccedilatildeo do seu novo papel e a satisfaccedilatildeo
durante o processo de parto (MOORE et al 2012)
Apesar de o contato pele a pele ser uma praacutetica demonstradamente uacutetil e que deve ser
encorajada no parto normal especificamente tambeacutem pode e deve ser promovida no parto
29
operatoacuterio Sousa (2013) verificou em sua pesquisa que dos 89 receacutem-nascidos vivos o
contato precoce entre matildee e filho foi garantido em mais de 77 dos partos embora a maior
frequecircncia tenha ocorrido entre os filhos nascidos de parto normal
Na maternidade do HRTN o contato pele a pele eacute incentivado e apoiado por toda a equipe
multiprofissional sendo uma praacutetica consolidada conforme apontam os resultados deste
estudo As parturientes devem ser orientadas sobre os benefiacutecios desta praacutetica e preparadas
para receber seus RN apoacutes o nascimento A assistecircncia ao RN estaacutevel deve ser feita
preferencialmente no colo da matildee e quando houver necessidade de encaminhar o RN ao
berccedilo aquecido assim que este estabelecer condiccedilotildees favoraacuteveis deve retornar para o contato
pele a pele Assim como o contato pele a pele a amamentaccedilatildeo na primeira hora de vida
tambeacutem deve ser apoiada e estimulada respeitando o desejo da mulher
No presente estudo o contato pele a pele na primeira hora de vida foi realizado em 9440 dos
partos Os 475 em que natildeo foi realizado pode ter como justificativa o nascimento de um RN
deprimido sem condiccedilotildees cliacutenicas de permanecer com a matildee e que necessitaram de
assistecircncia pediaacutetrica seja reanimaccedilatildeo neonatal ou transferecircncia para unidade neonatal
Tambeacutem pode ter como justificativa impossibilidade materna ou desejo de natildeo realizar contato
pele a pele
Pela pactuaccedilatildeo da maternidade em estudo com a SMSA-BH a meta eacute que 100 dos receacutem-
nascidos vivos realizem contato pele a pele efetivo na primeira hora de vida Considerando
todos os partos realizados na instituiccedilatildeo no mesmo periacuteodo deste estudo este indicador variou
entre 905 em abril de 2013 a 960 em agosto de 2013 segundo dados institucionais
fornecidos pela coordenaccedilatildeo a maternidade Estes dados sinalizam boa incorporaccedilatildeo desta
praacutetica pela equipe mas indicam tambeacutem necessidade de melhoria para que seja atingida a
meta
Acompanhante
A presenccedila de acompanhante durante todo o periacuteodo de internaccedilatildeo eacute um direito conquistado
pelas mulheres assegurado na Lei nordm 111082005 regulamentado pelo Ministeacuterio da Sauacutede
30
pela Portaria nordm 24182005 portanto obrigatoacuterio em todas as instituiccedilotildees sejam elas puacuteblicas
ou privadas (BRASIL 2005) Esta praacutetica eacute classificada pela OMS como demonstradamente uacutetil
e que deve ser estimulada (categoria A)
A presenccedila do acompanhante durante o processo de parturiccedilatildeo pode proporcionar bem-estar
fiacutesico e emocional agrave mulher e benefiacutecios clinicamente significativos ao binocircmio matildee-filho Os
efeitos do suporte agrave mulher foram encontrados em recente meta-anaacutelise e estatildeo associados agrave
menor duraccedilatildeo do trabalho de parto uso de ocitocina reduccedilatildeo de cesariana e de partos
vaginais instrumentais diminuindo ainda a utilizaccedilatildeo de analgesia intraparto e melhorando os
iacutendices de Apgar no quinto minuto (SOUSA 2013)
Outros estudos destacam ainda a importacircncia do acompanhante quando este se envolve natildeo
soacute no apoio fiacutesico e emocional mas tambeacutem no desenvolvimento junto agrave parturiente de accedilotildees
como massagem auxiacutelio e encorajamento durante a deambulaccedilatildeo banho e tambeacutem no
periacuteodo expulsivo o que proporciona tambeacutem maior grau de satisfaccedilatildeo com o parto Sousa
(2013) verificou em sua pesquisa que quase a totalidade (922) das mulheres assistidas em
uma instituiccedilatildeo de sauacutede da rede puacuteblica de Belo Horizonte permaneceu com o acompanhante
de sua escolha durante o periacuteodo de internaccedilatildeo sendo a maioria o companheiro pai da
crianccedila (627)
No HRTN a presenccedila de acompanhante familiar de livre escolha eacute uma praacutetica consolidada
pela instituiccedilatildeo e apoiada pela equipe multiprofissional A valorizaccedilatildeo do acompanhante deve
acontece em todas as etapas da internaccedilatildeo durante o trabalho de parto os acompanhantes
podem ser encorajados a participar ativamente no apoio agrave parturiente ofertando meacutetodos
alternativos para aliacutevio da dor como massagens por exemplo No momento do parto quando
possiacutevel pode ser oferecido ao familiar que corte o cordatildeo umbilical o que pode ter grande
representaccedilatildeo simboacutelica para aquela famiacutelia No puerpeacuterio os acompanhantes devem ser
orientados junto aacute mulher sobre os cuidados com o RN aleitamento materno e como apoiar a
matildee na nova fase
No presente estudo houve acompanhante familiar em 960 dos partos assistidos pelas
enfermeiras residentes Partos sem acompanhante familiar foram apenas 37 Estes dados
31
corroboram com a afirmaccedilatildeo de que a presenccedila do acompanhante familiar eacute uma praacutetica
consolidada e respeitada pela equipe da maternidade do HRTN
Analgesia
Meacutetodos natildeo farmacoloacutegicos
A OMS (1996) recomenda que o uso de meacutetodos natildeo farmacoloacutegicos para aliacutevio da dor deve
ser privilegiado durante a assistecircncia ao trabalho de parto considerando-os como ldquopraacuteticas
reconhecidamente uacuteteis e que devem ser estimuladasrdquo Categoria A na recomendaccedilatildeo de boas
praacuteticas na assistecircncia ao parto
Entre as praacuteticas natildeo medicamentosas tem-se estudado o uso de acupuntura acupressura
hipnose teacutecnicas de relaxamento e respiraccedilatildeo aplicaccedilatildeo de frio e calor aromaterapia
aacuteudioanalgesia massagem deambulaccedilatildeo e banho de imersatildeo durante o parto (SILVA 2011)
Em um estudo de revisatildeo sistemaacutetica foram incluiacutedos 14 ensaios com 1448 parturientes que
utilizaram diferentes formas de tratamento para a dor (acupuntura hipnose audioanalgesia
aromaterapia massagem e relaxamento) A hipnose mostrou-se efetiva em termos de reduzir a
necessidade de meacutetodos farmacoloacutegicos para aliacutevio da dor aumentando o grau de satisfaccedilatildeo
materna Maior chance de parto vaginal e reduccedilatildeo da necessidade de analgesia A acupuntura
tambeacutem se associou a uma menor intensidade da dor e reduccedilatildeo do uso de ocitocina A eficaacutecia
de meacutetodos como acupressatildeo aromaterapia aacuteudioanalgesia relaxamento e massagem natildeo foi
ainda estabelecida sendo necessaacuterios ensaios cliacutenicos randomizados para avaliaccedilatildeo dessas
terapias complementares para aliacutevio da dor durante o trabalho de parto (PORTO 2010)
Deve-se considerar que o suporte contiacutenuo intraparto e as posiccedilotildees verticalizadas durante o
parto tambeacutem se associam agrave reduccedilatildeo da dor e maior grau de satisfaccedilatildeo materna como jaacute
demonstrado em revisotildees sistemaacuteticas A imersatildeo em aacutegua em banheiras ou similares durante
o trabalho de parto tem sido investigada como um meacutetodo de promoccedilatildeo de relaxamento e aliacutevio
da dor Em uma revisatildeo sistemaacutetica de 11 ensaios cliacutenicos a imersatildeo em aacutegua foi associada agrave
reduccedilatildeo no uso de analgesia e reduccedilatildeo no relato de dor sem prejudicar a duraccedilatildeo do trabalho
de parto as taxas de partos ciruacutergicos ou o bem-estar neonatal (PORTO 2010)
32
A SMSA-BH recomenda que os meacutetodos natildeo farmacoloacutegicos para aliacutevio da dor sejam ofertados
a 100 das mulheres em trabalho de parto De acordo com dados institucionais fornecidos
pela coordenaccedilatildeo da maternidade a oferta variou entre 7571 em julho de 2013 a 8778 em
julho de 2013 considerando todos os partos realizados na instituiccedilatildeo no periacuteodo de abril de
2013 a abril de 2014
No livro fonte de dados deste estudo a oferta de meacutetodos natildeo farmacoloacutegicos natildeo eacute registrada
natildeo sendo possiacutevel quantificar estes dados nos partos assistidos por REO mas pode-se inferir
que esta eacute uma praacutetica adotada pelas enfermeiras obstetras e residentes quando se observa
por exemplo as baixas taxas de analgesia farmacoloacutegica em torno de 16 nos partos
assistidos por estas profissionais
Meacutetodos farmacoloacutegicos
Classicamente vaacuterios meacutetodos farmacoloacutegicos foram propostos mas existe consenso
atualmente de que se algum meacutetodo farmacoloacutegico for indicado para aliacutevio da dor durante o
trabalho de parto a analgesia regional com peridural ou teacutecnica combinada (raquidiana e
peridural) deve ser empregada preferencialmente em relaccedilatildeo ao uso de opioacuteides sistecircmicos ou
analgesia inalatoacuteria A teacutecnica ideal para analgesia de parto deveria ter miacutenima ou ausente
transferecircncia placentaacuteria ausecircncia de efeitos sobre o fluxo sanguiacuteneo uteroplacentaacuterio efeitos
miacutenimos e reversiacuteveis sobre o feto e neonato ausecircncia de efeito ocitoacutecico ou tocoliacutetico e
ausecircncia de bloqueio motor (PORTO 2010)
Uma revisatildeo sistemaacutetica realizada em 2011 incluindo 38 estudos comprovou a eficaacutecia da
analgesia peridural para reduccedilatildeo da dor de mulheres durante o processo de parto mas
tambeacutem revelou maior risco de parto instrumental maior necessidade de ocitocina e aumento
da duraccedilatildeo do segundo estaacutegio do parto Natildeo houve associaccedilatildeo dessa intervenccedilatildeo com risco
de cesariana cefaleacuteia e escores de Apgar menores que sete no quinto minuto (AMORIM
2011)
Na maternidade em estudo a analgesia farmacoloacutegica seja por teacutecnica peridural ou
raquianestesia eacute considerada um direito da mulher de acordo com os princiacutepios da
humanizaccedilatildeo e eacute ofertada conforme desejo da parturiente apoacutes a oferta de diferentes meacutetodos
33
natildeo farmacoloacutegicos para aliacutevio da dor e sob orientaccedilotildees sobre os riscos e benefiacutecios do
procedimento ou nos casos em que haacute indicaccedilatildeo cliacutenica para realizaccedilatildeo do mesmo A teacutecnica
de analgesia empregada na instituiccedilatildeo permite na maior parte dos casos a deambulaccedilatildeo
movimentaccedilatildeo e uso concomitante de outros meacutetodos alternativos de aliacutevio da dor como
chuveiro Isto pode influenciar para o desfecho favoraacutevel dos partos conforme mostram as
evidecircncias sobre movimentaccedilatildeo e verticalizaccedilatildeo durante o trabalho de parto
A SMSA-BH recomenda a utilizaccedilatildeo de analgesia quando esgotados os recursos natildeo
farmacoloacutegicos para aliacutevio da dor em torno de 30 dos partos normais A proporccedilatildeo de parto
normal com analgesia variou de 141 em janeiro de 2014 e 279 em agosto de 2013
considerando todos os partos realizados na instituiccedilatildeo no mesmo periacuteodo deste estudo
Considerando os 1434 assistidos por EO no periacuteodo do estudo 147 recebeu analgesia por
teacutecnica peridural e 11 raquidiana Os demais 841 dos partos foi sem analgesia
farmacoloacutegica
No presente estudo a analgesia farmacoloacutegica foi realizada em 176 dos partos sendo 166
por teacutecnica peridural e 11 raquidiana Analgesia natildeo foi realizada em 822 dos partos
assistidos por REO Estes dados demonstram que a oferta de meacutetodos natildeo farmacoloacutegicos
para aliacutevio da dor pode ter sido influenciado positivamente na escolha da parturiente em
receber ou natildeo a analgesia farmacoloacutegica
Laceraccedilotildees perineais
Laceraccedilotildees perineais satildeo traumas em estruturas componentes da vagina que podem ocorrer
de forma espontacircnea durante a passagem do feto pelo canal de parto ou em decorrecircncia de
episiotomia as quais podem se prolongar
A laceraccedilatildeo de primeiro grau eacute aquela que natildeo atinge nenhum muacutesculo estendendo-se atraveacutes
da fuacutercula mucosa vaginal e da pele Jaacute a laceraccedilatildeo de segundo grau acomete os muacutesculos
perineais poreacutem sem lesatildeo do esfiacutencter retal A laceraccedilatildeo de terceiro grau atinge essa
estrutura e algumas vezes prolonga-se ateacute a parede anterior do reto Neste uacuteltimo caso em
que a parede do reto eacute comprometida por vezes utiliza-se o termo laceraccedilatildeo de quarto grau
As laceraccedilotildees de primeiro e segundo grau satildeo consideradas leves e laceraccedilotildees de terceiro e
34
quarto grau satildeo consideradas graves pois podem levar agrave incontinecircncia urinaacuteria e fecal sendo
estas uacuteltimas mais raras (REZENDE 2005)
A ocorrecircncia de laceraccedilotildees perineais no parto normal depende de diversos fatores que podem
estar relacionados agraves condiccedilotildees maternas ao feto ao parto em si e ao prestador de serviccedilo
Embora estes fatores natildeo estejam definitivamente estabelecidos existem evidecircncias indicando
o local do parto e o profissional que assiste a escolaridade materna a paridade a altura do
periacuteneo a duraccedilatildeo do segundo estaacutegio do parto a cicatriz perineal anterior a infusatildeo de
ocitocina a posiccedilatildeo no parto a analgesia farmacoloacutegica os puxos dirigidos as manobras de
proteccedilatildeo perineal o peso e o periacutemetro cefaacutelico do RN como fatores relacionados entre
outros Quanto a integridade perineal sua chance aumenta entre as mulheres com um ou mais
partos vaginais anteriores (RIESCO et al 2011)
Estudos tambeacutem tecircm buscado associaccedilatildeo entre a posiccedilatildeo materna no parto e as laceraccedilotildees
perineais Sousa (2013) verificou que a posiccedilatildeo deitada de lado juntamente com a posiccedilatildeo de
coacutecoras foram as que tiveram maior ocorrecircncia de laceraccedilotildees de primeiro grau principalmente
com 750 e 833 dos casos respectivamente Essas duas posiccedilotildees tambeacutem foram as que
mais favoreceram para que as mulheres tivessem laceraccedilotildees na pesquisa desenvolvida por
Souza (2011) em um CPN do Rio de Janeiro com incidecircncia de 502 nos partos assistidos
em posiccedilatildeo lateral e 696 naqueles assistidos de coacutecoras Em ambas pesquisas a posiccedilatildeo de
Gaskin foi a que teve menor incidecircncia de traumas perineais seguida da posiccedilatildeo
sentadareclinada
Entre as principais morbidades relacionadas estatildeo a dor perineal e o sangramento aumentado
Apoacutes o parto tambeacutem podem surgir hematuacuteria incapacidade vesical e incontinecircncia urinaacuteria A
disfunccedilatildeo geniturinaacuteria e sexual produzida pelo trauma perineal pode ser tambeacutem devida agrave
perda ou diminuiccedilatildeo do tocircnus muscular perineal Poreacutem esse achado contrasta com dados de
outros estudos os quais concluiacuteram que a via de parto a paridade a idade materna o peso do
receacutem-nascido (RN) e a episiotomia natildeo foram fatores determinantes para a reduccedilatildeo da forccedila
muscular perineal Considerando os problemas em curto prazo (perda sanguiacutenea necessidade
de sutura e dor perineal) e em longo prazo (disfunccedilotildees intestinais urinaacuterias e sexuais)
35
associados ao trauma perineal no parto sua prevenccedilatildeo reduccedilatildeo e reparaccedilatildeo adequada satildeo
fatores importantes para as mulheres e os profissionais que as assistem (RIESCO 2010)
Considerando os 1434 partos assistidos por EO em 304 houve periacuteneo iacutentegro 447
laceraccedilotildees de primeiro grau 228 laceraccedilotildees de segundo grau 195 de terceiro grau e
014 de quarto grau Tais resultados satildeo proacuteximos aos verificados neste estudo e
associados com as baixas taxas de episiotomia nos partos assistidos pelas enfermeiras
residentes corroboram com a recomendaccedilatildeo do uso seletivo da episiotomia como um praacutetica
favoraacutevel
Escore de Apgar
O momento de transiccedilatildeo da vida intrauterina para extrauterina eacute crucial para o desenvolvimento
do bebecirc e deve ser minuciosamente preparado e vivenciado Eacute indispensaacutevel que nos
primeiros minutos de vida do neonato seja realizada avaliaccedilatildeo completa e sistemaacutetica visando
identificar desvios da normalidade e que forneccedila agraves informaccedilotildees baacutesicas sobre a vitalidade e a
adaptaccedilatildeo do RN agrave vida fora do ventre materno (BARBOSA 2006)
A avaliaccedilatildeo realizada imediatamente apoacutes o parto eacute composta pelo o escore de Apgar sendo
complementada com a avaliaccedilatildeo do aspecto geral a medida dos sinais vitais e medidas
antropomeacutetricas O iacutendice de Apgar avalia cinco criteacuterios cliacutenicos cor da pele frequecircncia
cardiacuteaca irritabilidade reflexa respiraccedilatildeo e tocircnus muscular O RN eacute avaliado no primeiro e no
quinto minuto de vida e cada criteacuterio garante de 0 a 2 pontos desencadeando assim uma soma
adequada entre 7 e 10 pontos Quando a soma total resulta em 4 a 6 pontos sugere dificuldade
moderada do RN em adaptar-se e menor que 4 pode indicar sofrimento Julga-se assim o grau
de adaptaccedilatildeo imediata e o grau de depressatildeo neuroloacutegica do RN nos primeiros cinco minutos
de vida (SBP 2011)
O iacutendice Apgar tem sido pouco utilizado para avaliar a qualidade de assistecircncia ao parto sendo
considerado um indicador pontual aleacutem de natildeo ser utilizado para determinar o iniacutecio da
reanimaccedilatildeo neonatal No entanto sua aplicaccedilatildeo permite avaliar a resposta do neonato agraves
manobras realizadas e a eficaacutecia dessas manobras O Apgar no quinto minuto eacute mais utilizado
36
para avaliaccedilatildeo da adaptaccedilatildeo do RN por melhor representa-la se comparado ao Apgar de
primeiro minuto Se o escore eacute inferior a 7 no 5ordm minuto recomenda-se realizaacute-lo a cada cinco
minutos ateacute 20 minutos de vida Eacute necessaacuterio documentar o escore de Apgar de maneira
concomitante agrave dos procedimentos de reanimaccedilatildeo executados (SBP 2011)
Eacute importante considerar que um Apgar baixo natildeo eacute necessariamente resultado de uma
assistecircncia ao parto e ao neonato inadequada assim como um bom iacutendice de Apgar natildeo indica
boa qualidade assistencial ao binocircmio Este iacutendice entretanto eacute um bom indicador para
resultados perinatais a longo prazo aleacutem de ser considerado importante preditor da avaliaccedilatildeo
do bem-estar e do prognoacutestico inicial do receacutem-nascido A avaliaccedilatildeo imediata do RN pode ser
feita por pediatra ou outro profissional capacitado para prestar a assistecircncia necessaacuteria desde
o suporte baacutesico ateacute a reanimaccedilatildeo neonatal Na maternidade do HRTN o pediatra eacute o
profissional responsaacutevel pela assistecircncia ao RN na sala de parto A instituiccedilatildeo possui UTI
neonatal para onde satildeo encaminhados os RN que necessitam de cuidados especiacuteficos Os
neonatos que apresentam boa vitalidade satildeo colocados em contato pele a pele com as matildees e
apoacutes permanecem em alojamento conjunto ateacute a alta
Pela SMSA-BH a meta de Apgar lt7 no quinto minuto eacute no maacuteximo 3 Este indicador variou
entre 08 em fevereiro de 2014 a 24 em novembro de 2013 considerando todos os partos
realizados na instituiccedilatildeo no mesmo periacuteodo do estudo ou seja esteve sempre dentro da meta
estabelecida
No presente estudo as dados sobre escore de Apgar foram divididos em Apgar lt7 (644) e gt7
(9356) no primeiro minuto lt7 (084) e gt 7 (9916) no quinto minuto Tais dados mostram
que a quase totalidade dos RN apresentava boas condiccedilotildees de vitalidade no primeiro e quinto
minuto A este dado se associa o incentivo e a alta taxa de contato pele a pele precoce sendo
um dos fatores que contribuem para melhor adaptaccedilatildeo a vida extrauterina aleacutem de assistecircncia
qualificada aos RN que necessitam de cuidados especiacuteficos ou reanimaccedilatildeo
37
CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
Os resultados deste estudo evidenciam que a assistecircncia ao parto prestada pelas residentes
em enfermagem obsteacutetrica foi coerente com as recomendaccedilotildees de boas praacuteticas em todos os
aspectos analisados consolidando as evidecircncias literaacuterias sobre a assistecircncia ao parto
promovida por enfermeiras obstetras Foi possiacutevel observar maioria de partos em posiccedilotildees
verticalizadas uso seletivo de episiotomia com baixa incidecircncia de laceraccedilotildees perineais
graves alto iacutendice de contato pele a pele presenccedila de acompanhante na maioria dos partos
baixas taxas de analgesia farmacoloacutegica e escores de Apgar que demonstram boa vitalidade
fetal em quase todos os receacutem-nascidos Diante do exposto eacute possiacutevel concluir que a atuaccedilatildeo
das enfermeiras residentes em enfermagem obsteacutetrica contribuiu para a obtenccedilatildeo de
resultados obsteacutetricos e neonatais favoraacuteveis na maternidade do HRTN
Devido agrave forma de organizaccedilatildeo e registro dos procedimentos no livro utilizado para coleta de
dados natildeo foi possiacutevel avaliar algumas praacuteticas obsteacutetricas tais como uso de ocitocina
amniotomia oferta de meacutetodos natildeo farmacoloacutegicos para aliacutevio da dor oferta de liacutequidos
durante o trabalho de parto e uso de partograma Estes dados seriam importantes para uma
anaacutelise mais detalhada sobre a assistecircncia ao parto Os dados institucionais fornecidos pela
coordenaccedilatildeo da maternidade forneceram uma dimensatildeo de algumas destas praacuteticas na
maternidade contudo natildeo foi possiacutevel neste estudo avaliar quantitativamente tais
procedimentos somente nos partos assistidos por enfermeiras residentes Sugere-se ampliaccedilatildeo
dos indicadores no livro de registro e padronizaccedilatildeo no seu preenchimento para melhor
qualificaccedilatildeo dos dados da assistecircncia ao parto prestada elas enfermeiras obstetrasresidentes
A capacitaccedilatildeo profissional no modelo de residecircncia eacute intensa e exige dedicaccedilatildeo A extensa
carga horaacuteria praacutetica aliada agrave teoria satildeo determinantes para uma formaccedilatildeo qualificada e
humana das enfermeiras residentes A possibilidade de atuar efetivamente na assistecircncia em
conjunto com outras categorias profissionais enriquece a formaccedilatildeo abrangendo diferentes
fases e situaccedilotildees do ciclo graviacutedico-puerperal Eacute importante salientar que a capacitaccedilatildeo das
enfermeiras obstetras nesta modalidade pioneira de residecircncia soacute foi possiacutevel graccedilas ao
estiacutemulo governamental com recursos provenientes do programa Rede Cegonha e os
esforccedilos conjuntos da Escola de Enfermagem da UFMG e demais instituiccedilotildees envolvidas
38
Os resultados deste estudo evidenciam a incorporaccedilatildeo do modelo assistencial humanizado e
baseado em evidecircncias cientiacuteficas pela equipe do HRTN O modelo colaborativo de assistecircncia
obsteacutetrica pode gerar resultados favoraacuteveis e promissores com as atuaccedilotildees complementares
entre as diferentes categorias profissionais A praacutetica supervisionada durante todo o processo
de formaccedilatildeo e a avaliaccedilatildeo constante das habilidades adquiridas pelas residentes satildeo
fundamentais para a consolidaccedilatildeo do conhecimento para maior seguranccedila das aprendizes e
para a oferta de uma assistecircncia qualificada e humanizada a mulher receacutem nascido e famiacutelia
A instituiccedilatildeo que acolhe as enfermeiras residentes obteacutem retorno positivo pois a atuaccedilatildeo
preceptorada das mesmas resulta em assistecircncia qualificada que atende a perspectiva da
praacutetica baseada em evidecircncia cientiacutefica segura com baixo custo e bons resultados obsteacutetricos
e neonatais Os resultados da atuaccedilatildeo das enfermeiras residentes refletem o modelo
institucional incorporado o qual eacute transmitido as residentes pelos preceptores O incentivo a
formaccedilatildeo de enfermeiras obstetras eacute fundamental para o fortalecimento desta categoria
profissional para maior inserccedilatildeo destas profissionais em espaccedilos aonde a assistecircncia ao parto
ainda eacute meacutedico-centrada e para mudanccedila do modelo obsteacutetrico hegemocircnico nacional
39
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ANEXO 1
RECOMENDACcedilOtildeES DE BOAS PRAacuteTICAS DE ASSISTEcircNCIA AO PARTO SEGUNDO
CLASSIFICACcedilAtildeO DO MINISTEacuteRIO DA SAUacuteDE 2001
CATEGORIA A - PRAacuteTICAS DEMONSTRADAMENTE UacuteTEIS E QUE DEVEM SER
ESTIMULADAS
Plano individual determinando onde e por quem o nascimento seraacute realizado feito em
conjunto com a mulher durante a gestaccedilatildeo e comunicado a seu maridocompanheiro
Avaliaccedilatildeo do risco gestacional durante o preacute-natal reavaliado a cada contato com o
sistema de sauacutede
Respeito agrave escolha da matildee sobre o local do parto
Fornecimento de assistecircncia obsteacutetrica no niacutevel mais perifeacuterico onde o parto for viaacutevel e
seguro e onde a mulher se sentir segura e confiante
Respeito ao direito da mulher agrave privacidade no local do parto
Apoio empaacutetico pelos prestadores de serviccedilo durante o trabalho de parto e parto
Respeito agrave escolha da mulher sobre seus acompanhantes durante o trabalho de parto e
parto
Fornecimento agraves mulheres sobre todas as informaccedilotildees e explicaccedilotildees que desejarem
Oferta de liacutequidos por via oral durante o trabalho de parto e parto
Monitoramento fetal por meio de ausculta intermitente
43
Monitoramento cuidadoso do progresso do parto por exemplo por meio do uso do
partograma da OMS
Monitoramento do bem-estar fiacutesico e emocional da mulher durante trabalho e parto e ao
teacutermino do processo de nascimento
Meacutetodos natildeo invasivos e natildeo farmacoloacutegicos de aliacutevio da dor como massagem e
teacutecnicas de relaxamento durante o trabalho de parto
Liberdade de posiccedilatildeo e movimento durante o trabalho de parto
Estiacutemulo a posiccedilotildees natildeo supinas durante o trabalho de parto
Uso rotineiro de ocitocina clampeamento tardio (1 a 3 minutos apoacutes o nascimento) e
traccedilatildeo controlada do cordatildeo durante o 3o estaacutegio do trabalho de parto
Condiccedilotildees esteacutereis ao cortar o cordatildeo
Prevenccedilatildeo da hipotermia do bebecirc
Contato pele a pele precoce entre matildee e filho e apoio ao iniacutecio da amamentaccedilatildeo na
primeira hora apoacutes o parto segundo as diretrizes da OMS sobre Aleitamento Materno
Exame rotineiro da placenta e membranas ovulares
CATEGORIA B - PRAacuteTICAS CLARAMENTE PREJUDICIAIS OU INEFICAZES E QUE DEVEM
SER ELIMINADAS
Uso rotineiro de enema
Uso rotineiro de tricotomia
Infusatildeo intravenosa de rotina no trabalho de parto
Cateterizaccedilatildeo venosa profilaacutetica de rotina
Uso rotineiro de posiccedilatildeo supina (decuacutebito dorsal) durante o trabalho de parto
44
Exame retal
Uso de pelvimetria por Raios-X
Amniotomia precoce de rotina para diminuir a duraccedilatildeo do trabalho de parto
Administraccedilatildeo de ocitoacutecitos em qualquer momento antes do parto de um modo que natildeo
permite controlar seus efeitos
Uso de rotina da posiccedilatildeo de litotomia com ou sem estribos durante o trabalho de parto
Esforccedilo de puxo prolongado e dirigido (manobra de Valsalva) durante o segundo
estaacutegio do trabalho de parto
Massagem e distensatildeo do periacuteneo durante o segundo estaacutegio do trabalho de parto
Uso liberal e rotineiro de episiotomia
Uso de comprimidos orais de ergometrina no terceiro estaacutegio do trabalho de parto com
o objetivo de evitar ou controlar hemorragias
Uso rotineiro de ergometrina parenteral no terceiro estaacutegio do trabalho de parto
Lavagem uterina rotineira apoacutes o parto
Revisatildeo uterina (exploraccedilatildeo manual) rotineira apoacutes o parto
CATEGORIA C - PRAacuteTICAS SEM EVIDEcircNCIAS SUFICIENTES PARA APOIAR UMA
RECOMENDACcedilAtildeO CLARA E QUE DEVEM SER UTILIZADAS COM CAUTELA ATEacute QUE
MAIS PESQUISAS ESCLARECcedilAM A QUESTAtildeO
Meacutetodos natildeo farmacoloacutegicos de aliacutevio de dor durante o trabalho parto como ervas
imersatildeo em aacuteguas e estimulaccedilatildeo dos nervos
Amniotomia e ocitocina precoce de rotina no primeiro estaacutegio do trabalho de parto para
prevenccedilatildeo de progresso inadequado do parto
Pressatildeo do fundo uterino durante o trabalho de parto
45
Manobras relacionadas agrave proteccedilatildeo do periacuteneo e ao manejo do poacutelo cefaacutelico no
momento do parto
Manipulaccedilatildeo ativa do feto no momento do parto
Estimulaccedilatildeo do mamilo para estimular a contratilidade uterina durante o terceiro estaacutegio
do trabalho de parto
CATEGORIA D - PRAacuteTICAS FREQUENTEMENTE USADAS DE MODO INADEQUADO
Restriccedilatildeo hiacutedrica e alimentar durante o trabalho de parto
Controle da dor por agentes sistecircmicos
Controle da dor por analgesia peridural
Monitoramento eletrocircnico fetal
Uso de maacutescaras e aventais esteacutereis durante a assistecircncia ao trabalho de parto
Exames vaginais repetidos ou frequumlentes especialmente por mais de um prestador de
serviccedilo
Correccedilatildeo da dinacircmica com utilizaccedilatildeo de ocitocina
Transferecircncia rotineira da parturiente para outra sala no iniacutecio do segundo estaacutegio do
trabalho de parto
Cateterizaccedilatildeo da bexiga
Estiacutemulo para o puxo quando se diagnostica dilataccedilatildeo cervical completa ou quase
completa antes que a mulher sinta o puxo involuntaacuterio
Clampeamento precoce do cordatildeo umbilical
Adesatildeo riacutegida a uma duraccedilatildeo estipulada do 2deg estaacutegio do trabalho de parto
Parto operatoacuterio e exploraccedilatildeo manual do uacutetero apoacutes o parto
46
ANEXO 2
47
48
ANEXO 3
49
25
Sousa (2013) observou em seu estudo com 61 mulheres assistidas em Hospital da rede puacuteblica
de Belo Horizonte que mais de 75 pariram deitadas de costas com pernas levantadas sem
uso de perneiras As demais mulheres deram a luz em posiccedilatildeo de coacutecoras (98) deitada de
lado (66) sentadareclinada (66) ou Gaskin (16)
A maternidade do HRTN faz parte da rede de hospitais de Belo Horizonte que assinou o Termo
de Compromisso das Maternidades do SUS-BH estabelecido pela Comissatildeo Perinatal da
Secretaria Municipal de Sauacutede de Belo Horizonte (SMSA-BH) o qual estabelece metas para
diversos indicadores assistenciais objetivando humanizar a assistecircncia e reduzir as taxas de
cesariana nas maternidades da rede puacuteblica de Belo Horizonte No que se refere a posiccedilatildeo de
parto a SMSA-BH tem como meta que mais de 70 dos partos sejam realizados em posiccedilatildeo
natildeo supina Segundo dados institucionais fornecidos pela coordenaccedilatildeo da maternidade sobre
todos os partos do HRTN no mesmo periacuteodo deste estudo a taxa de partos em posiccedilatildeo natildeo
supina variou de 6202 em abril de 2014 a 8138 em abril de 2013
Diante dos resultados deste estudo eacute possiacutevel inferir que no HRTN a equipe incentiva e apoia o
uso de deambulaccedilatildeo e posiccedilotildees verticalizadas durante o trabalho de parto e periacuteodo expulsivo
As mulheres devem orientadas sobre os benefiacutecios da verticalizaccedilatildeo para a evoluccedilatildeo do
trabalho de parto No momento do parto deve haver incentivo agrave livre escolha da posiccedilatildeo dentro
das possibilidades da maternidade Ainda natildeo haacute disponibilidade de parto com imersatildeo em
aacutegua mas haacute quartos PPP (preacute-parto parto e poacutes-parto) com chuveiro bola suiacuteccedila banquinho
meia lua escada de Ling e espaccedilo fiacutesico que permite deambulaccedilatildeo Em alguns plantotildees a
equipe conta com a participaccedilatildeo das Doulas no cuidado agrave mulher em trabalho de parto
Os resultados deste estudo satildeo similares aos encontrados por Sousa (2013) o que mostra que
ambas as instituiccedilotildees componentes do SUS em Belo Horizonte que tem atuaccedilatildeo efetiva das
enfermeiras obstetras estimulam o parto em posiccedilotildees verticalizadas e provavelmente
respeitam a livre escolha da posiccedilatildeo de parto
O fato da maior parte dos partos serem em posiccedilatildeo semi-sentada gera certa inquietaccedilatildeo pois
26
sabe-se que esta posiccedilatildeo permite maior controle e melhor visibilidade sendo cocircmoda para o
profissional que assiste ao parto Outra justificativa possiacutevel para a grande porcentagem de
partos semi-sentada pode ser a falta de informaccedilatildeo eou orientaccedilatildeo das
mulheresacompanhantes sobre a possibilidade de parirem em outras posiccedilotildees que lhe sejam
confortaacuteveis Ressalta-se a necessidade de orientaccedilatildeo e incentivo quanto agrave liberdade de
posiccedilatildeo e sobre os benefiacutecios das posiccedilotildees verticalizadas para o trabalho de parto e periacuteodo
expulsivo desmitificando a claacutessica posiccedilatildeo de parto e empoderando-as a escolher a posiccedilatildeo
que lhes for mais confortaacutevel
Episiotomia
A episiotomia foi inicialmente proposta com o objetivo de facilitar o parto reduzindo o trauma
perineal e facilitando o reparo Entretanto natildeo obstante a indicaccedilatildeo de livros-texto sua
realizaccedilatildeo de rotina natildeo pode ser recomendada uma vez que existem vaacuterias evidecircncias de que
natildeo eacute necessaacuteria e de que pode ser prejudicial (AMORIM 2010)
Entre as principais morbidades relacionadas agrave episiotomia estatildeo a dor perineal e o
sangramento aumentado Nesses casos devido a urgecircncia os traumas perineais muitas vezes
satildeo suturados sem a boa visualizaccedilatildeo do local podendo produzir acidentes com lesatildeo no trato
geniturinaacuterio e nas estruturas do assoalho peacutelvico causando hipermobilidade uretral e prolapso
genital Apoacutes o parto tambeacutem podem surgir hematuacuteria incapacidade vesical e incontinecircncia
urinaacuteria (RIESCO et al 2011)
A OMS (1996) considera o uso liberal e rotineiro de episiotomia uma praacutetica claramente
prejudicial e que deve ser eliminada (categoria B) Embora os dados disponiacuteveis na literatura
revelem que a realizaccedilatildeo de episiotomia natildeo cumpre os objetivos que justificariam sua
realizaccedilatildeo de forma rotineira sejam eles a prevenccedilatildeo de lesotildees nas genitais da matildee ou na
cabeccedila do receacutem-nascido ainda hoje tal intervenccedilatildeo permanece sendo usada de forma
abusiva em muitas instituiccedilotildees de sauacutede
Em revisatildeo sistemaacutetica incluindo oito ensaios cliacutenicos (n=5541) observou-se que comparada
agrave episiotomia de rotina a episiotomia seletiva (com indicaccedilatildeo precisa) esteve associada com
27
menos trauma perineal grave menor necessidade de suturas menos complicaccedilotildees na
cicatrizaccedilatildeo e mais trauma perineal anterior Natildeo houve diferenccedila na frequecircncia de trauma
vaginal ou perineal grave dispareunia incontinecircncia urinaacuteria ou dor intensa Os revisores
recomendam que a episiotomia natildeo seja realizada rotineiramente e quando necessaacuteria seja
realizada com o consentimento poacutes-informaccedilatildeo da parturiente (AMORIM 2010)
Cesar (2011) encontrou ocorrecircncia meacutedia de episiotomia de 72 entre as 2557 gestantes
estudadas no Sul do Brasil Houve variaccedilatildeo de 86 entre as adolescentes e 66 entre as
demais matildees As taxas encontradas foram bastante elevadas principalmente entre as
adolescentes o que indica baixa incorporaccedilatildeo de praacuteticas baseadas em evidecircncia na
assistecircncia ao parto no cenaacuterio do estudo
Em contrapartida Sousa (2013) verificou em seu estudo em uma maternidade da rede puacuteblica
de Belo Horizonte iacutendice de episiotomia em torno de 11 e observou seguranccedila na praacutetica dos
profissionais de sauacutede envolvidos na assistecircncia ao parto da instituiccedilatildeo estudada no que se
refere ao uso seletivo desse procedimento e aos criteacuterios de utilizaccedilatildeo Tal instituiccedilatildeo tem
princiacutepios humanizados e grande inserccedilatildeo de enfermeiras obstetras na assistecircncia ao parto o
que pode tambeacutem ter justificado a baixa taxa de episiotomia encontrada
Considerando todos os partos realizados no HRTN no periacuteodo deste estudo a taxa de
episiotomia variou entre 90 em abril de 2013 a 149 em abril de 2014 A SMSA-BH tem
como meta de realizaccedilatildeo de episiotomia em menos de 30 dos partos vaginais Considerando
os 1434 partos assistidos por EO no mesmo periacuteodo a taxa de episiotomia foi de 46 o que
mostra uso criterioso do procedimento por parte desta categoria profissional
No presente estudo a taxa de episiotomia foi 42 Nestes casos a episiotomia pode ter sido
indicada devido a periacuteneo resistente no intuito de prevenir laceraccedilotildees graves mesmo que natildeo
haja respaldo cientiacutefico para tal praacutetica Tambeacutem em situaccedilotildees de estado fetal natildeo
tranquilizador durante o periacuteodo expulsivo jaacute com o feto em planos avanccedilados no intuito de
acelerar o nascimento ou mesmo por distoacutecia de ombro ou outra complicaccedilatildeo sendo uma
decisatildeo conjunta entre preceptor e residente Deve-se considerar que a baixas taxas de
28
episiotomia nos partos assistidos por enfermeiras residentes satildeo reflexo da atuaccedilatildeo da
preceptoria tanto de enfermeiras obstetras como de meacutedicos obstetras A episiotomia natildeo foi
realizada em 9538 dos partos o que mostra que as residentes em enfermagem obsteacutetrica
faziam uso seletivo do procedimento Um aspecto relevante deste estudo eacute que mesmo com a
baixa taxa de episiotomia encontrou-se pequenas taxas de laceraccedilotildees perineais de terceiro
(28) e quarto grau (028) Isso aponta para um modelo de assistecircncia obsteacutetrico com
incorporaccedilatildeo de praacuteticas baseadas em evidecircncias cientiacuteficas na maternidade do HRTN
Contato pele a pele
As praacuteticas referentes ao contato da matildee com seu bebecirc e ao aleitamento materno ainda na
sala de parto satildeo tambeacutem indicadores relevantes da qualidade da atenccedilatildeo ao parto
humanizado e segundo a OMS (1996) e MS (2001) deve ser encorajada no parto normal
(categoria A)
O passo quatro da Iniciativa Hospital Amigo da Crianccedila (IHAC) preconiza que os bebecircs que
tenham condiccedilotildees cliacutenicas favoraacuteveis permaneccedilam por pelo menos uma hora junto agrave pele da
matildee e que iniciem o aleitamento materno ainda na primeira meia hora apoacutes o nascimento
independentemente da via de parto (BRASIL 2010)
O contato pele a pele precoce melhora os resultados neonatais em termos de menor choro e
maior estabilidade cardiorrespiratoacuteria e aumenta significativamente o sucesso da
amamentaccedilatildeo sem efeitos negativos aparentes em curto e longo prazo segundo estudo de
meta-anaacutelise O contato pele a pele da matildee com o receacutem-nascido por pelo menos 30 minutos
na primeira hora de vida aleacutem de propiciar o envolvimento matildee-filho e o aleitamento materno
eacute um indicativo de que o parto transcorreu adequadamente Aleacutem disso favorece o viacutenculo
afetivo propiciando o reconhecimento entre matildee e filho pode aumentar a autoestima materna
diminuir a ansiedade melhorar os sentimentos de aceitaccedilatildeo do seu novo papel e a satisfaccedilatildeo
durante o processo de parto (MOORE et al 2012)
Apesar de o contato pele a pele ser uma praacutetica demonstradamente uacutetil e que deve ser
encorajada no parto normal especificamente tambeacutem pode e deve ser promovida no parto
29
operatoacuterio Sousa (2013) verificou em sua pesquisa que dos 89 receacutem-nascidos vivos o
contato precoce entre matildee e filho foi garantido em mais de 77 dos partos embora a maior
frequecircncia tenha ocorrido entre os filhos nascidos de parto normal
Na maternidade do HRTN o contato pele a pele eacute incentivado e apoiado por toda a equipe
multiprofissional sendo uma praacutetica consolidada conforme apontam os resultados deste
estudo As parturientes devem ser orientadas sobre os benefiacutecios desta praacutetica e preparadas
para receber seus RN apoacutes o nascimento A assistecircncia ao RN estaacutevel deve ser feita
preferencialmente no colo da matildee e quando houver necessidade de encaminhar o RN ao
berccedilo aquecido assim que este estabelecer condiccedilotildees favoraacuteveis deve retornar para o contato
pele a pele Assim como o contato pele a pele a amamentaccedilatildeo na primeira hora de vida
tambeacutem deve ser apoiada e estimulada respeitando o desejo da mulher
No presente estudo o contato pele a pele na primeira hora de vida foi realizado em 9440 dos
partos Os 475 em que natildeo foi realizado pode ter como justificativa o nascimento de um RN
deprimido sem condiccedilotildees cliacutenicas de permanecer com a matildee e que necessitaram de
assistecircncia pediaacutetrica seja reanimaccedilatildeo neonatal ou transferecircncia para unidade neonatal
Tambeacutem pode ter como justificativa impossibilidade materna ou desejo de natildeo realizar contato
pele a pele
Pela pactuaccedilatildeo da maternidade em estudo com a SMSA-BH a meta eacute que 100 dos receacutem-
nascidos vivos realizem contato pele a pele efetivo na primeira hora de vida Considerando
todos os partos realizados na instituiccedilatildeo no mesmo periacuteodo deste estudo este indicador variou
entre 905 em abril de 2013 a 960 em agosto de 2013 segundo dados institucionais
fornecidos pela coordenaccedilatildeo a maternidade Estes dados sinalizam boa incorporaccedilatildeo desta
praacutetica pela equipe mas indicam tambeacutem necessidade de melhoria para que seja atingida a
meta
Acompanhante
A presenccedila de acompanhante durante todo o periacuteodo de internaccedilatildeo eacute um direito conquistado
pelas mulheres assegurado na Lei nordm 111082005 regulamentado pelo Ministeacuterio da Sauacutede
30
pela Portaria nordm 24182005 portanto obrigatoacuterio em todas as instituiccedilotildees sejam elas puacuteblicas
ou privadas (BRASIL 2005) Esta praacutetica eacute classificada pela OMS como demonstradamente uacutetil
e que deve ser estimulada (categoria A)
A presenccedila do acompanhante durante o processo de parturiccedilatildeo pode proporcionar bem-estar
fiacutesico e emocional agrave mulher e benefiacutecios clinicamente significativos ao binocircmio matildee-filho Os
efeitos do suporte agrave mulher foram encontrados em recente meta-anaacutelise e estatildeo associados agrave
menor duraccedilatildeo do trabalho de parto uso de ocitocina reduccedilatildeo de cesariana e de partos
vaginais instrumentais diminuindo ainda a utilizaccedilatildeo de analgesia intraparto e melhorando os
iacutendices de Apgar no quinto minuto (SOUSA 2013)
Outros estudos destacam ainda a importacircncia do acompanhante quando este se envolve natildeo
soacute no apoio fiacutesico e emocional mas tambeacutem no desenvolvimento junto agrave parturiente de accedilotildees
como massagem auxiacutelio e encorajamento durante a deambulaccedilatildeo banho e tambeacutem no
periacuteodo expulsivo o que proporciona tambeacutem maior grau de satisfaccedilatildeo com o parto Sousa
(2013) verificou em sua pesquisa que quase a totalidade (922) das mulheres assistidas em
uma instituiccedilatildeo de sauacutede da rede puacuteblica de Belo Horizonte permaneceu com o acompanhante
de sua escolha durante o periacuteodo de internaccedilatildeo sendo a maioria o companheiro pai da
crianccedila (627)
No HRTN a presenccedila de acompanhante familiar de livre escolha eacute uma praacutetica consolidada
pela instituiccedilatildeo e apoiada pela equipe multiprofissional A valorizaccedilatildeo do acompanhante deve
acontece em todas as etapas da internaccedilatildeo durante o trabalho de parto os acompanhantes
podem ser encorajados a participar ativamente no apoio agrave parturiente ofertando meacutetodos
alternativos para aliacutevio da dor como massagens por exemplo No momento do parto quando
possiacutevel pode ser oferecido ao familiar que corte o cordatildeo umbilical o que pode ter grande
representaccedilatildeo simboacutelica para aquela famiacutelia No puerpeacuterio os acompanhantes devem ser
orientados junto aacute mulher sobre os cuidados com o RN aleitamento materno e como apoiar a
matildee na nova fase
No presente estudo houve acompanhante familiar em 960 dos partos assistidos pelas
enfermeiras residentes Partos sem acompanhante familiar foram apenas 37 Estes dados
31
corroboram com a afirmaccedilatildeo de que a presenccedila do acompanhante familiar eacute uma praacutetica
consolidada e respeitada pela equipe da maternidade do HRTN
Analgesia
Meacutetodos natildeo farmacoloacutegicos
A OMS (1996) recomenda que o uso de meacutetodos natildeo farmacoloacutegicos para aliacutevio da dor deve
ser privilegiado durante a assistecircncia ao trabalho de parto considerando-os como ldquopraacuteticas
reconhecidamente uacuteteis e que devem ser estimuladasrdquo Categoria A na recomendaccedilatildeo de boas
praacuteticas na assistecircncia ao parto
Entre as praacuteticas natildeo medicamentosas tem-se estudado o uso de acupuntura acupressura
hipnose teacutecnicas de relaxamento e respiraccedilatildeo aplicaccedilatildeo de frio e calor aromaterapia
aacuteudioanalgesia massagem deambulaccedilatildeo e banho de imersatildeo durante o parto (SILVA 2011)
Em um estudo de revisatildeo sistemaacutetica foram incluiacutedos 14 ensaios com 1448 parturientes que
utilizaram diferentes formas de tratamento para a dor (acupuntura hipnose audioanalgesia
aromaterapia massagem e relaxamento) A hipnose mostrou-se efetiva em termos de reduzir a
necessidade de meacutetodos farmacoloacutegicos para aliacutevio da dor aumentando o grau de satisfaccedilatildeo
materna Maior chance de parto vaginal e reduccedilatildeo da necessidade de analgesia A acupuntura
tambeacutem se associou a uma menor intensidade da dor e reduccedilatildeo do uso de ocitocina A eficaacutecia
de meacutetodos como acupressatildeo aromaterapia aacuteudioanalgesia relaxamento e massagem natildeo foi
ainda estabelecida sendo necessaacuterios ensaios cliacutenicos randomizados para avaliaccedilatildeo dessas
terapias complementares para aliacutevio da dor durante o trabalho de parto (PORTO 2010)
Deve-se considerar que o suporte contiacutenuo intraparto e as posiccedilotildees verticalizadas durante o
parto tambeacutem se associam agrave reduccedilatildeo da dor e maior grau de satisfaccedilatildeo materna como jaacute
demonstrado em revisotildees sistemaacuteticas A imersatildeo em aacutegua em banheiras ou similares durante
o trabalho de parto tem sido investigada como um meacutetodo de promoccedilatildeo de relaxamento e aliacutevio
da dor Em uma revisatildeo sistemaacutetica de 11 ensaios cliacutenicos a imersatildeo em aacutegua foi associada agrave
reduccedilatildeo no uso de analgesia e reduccedilatildeo no relato de dor sem prejudicar a duraccedilatildeo do trabalho
de parto as taxas de partos ciruacutergicos ou o bem-estar neonatal (PORTO 2010)
32
A SMSA-BH recomenda que os meacutetodos natildeo farmacoloacutegicos para aliacutevio da dor sejam ofertados
a 100 das mulheres em trabalho de parto De acordo com dados institucionais fornecidos
pela coordenaccedilatildeo da maternidade a oferta variou entre 7571 em julho de 2013 a 8778 em
julho de 2013 considerando todos os partos realizados na instituiccedilatildeo no periacuteodo de abril de
2013 a abril de 2014
No livro fonte de dados deste estudo a oferta de meacutetodos natildeo farmacoloacutegicos natildeo eacute registrada
natildeo sendo possiacutevel quantificar estes dados nos partos assistidos por REO mas pode-se inferir
que esta eacute uma praacutetica adotada pelas enfermeiras obstetras e residentes quando se observa
por exemplo as baixas taxas de analgesia farmacoloacutegica em torno de 16 nos partos
assistidos por estas profissionais
Meacutetodos farmacoloacutegicos
Classicamente vaacuterios meacutetodos farmacoloacutegicos foram propostos mas existe consenso
atualmente de que se algum meacutetodo farmacoloacutegico for indicado para aliacutevio da dor durante o
trabalho de parto a analgesia regional com peridural ou teacutecnica combinada (raquidiana e
peridural) deve ser empregada preferencialmente em relaccedilatildeo ao uso de opioacuteides sistecircmicos ou
analgesia inalatoacuteria A teacutecnica ideal para analgesia de parto deveria ter miacutenima ou ausente
transferecircncia placentaacuteria ausecircncia de efeitos sobre o fluxo sanguiacuteneo uteroplacentaacuterio efeitos
miacutenimos e reversiacuteveis sobre o feto e neonato ausecircncia de efeito ocitoacutecico ou tocoliacutetico e
ausecircncia de bloqueio motor (PORTO 2010)
Uma revisatildeo sistemaacutetica realizada em 2011 incluindo 38 estudos comprovou a eficaacutecia da
analgesia peridural para reduccedilatildeo da dor de mulheres durante o processo de parto mas
tambeacutem revelou maior risco de parto instrumental maior necessidade de ocitocina e aumento
da duraccedilatildeo do segundo estaacutegio do parto Natildeo houve associaccedilatildeo dessa intervenccedilatildeo com risco
de cesariana cefaleacuteia e escores de Apgar menores que sete no quinto minuto (AMORIM
2011)
Na maternidade em estudo a analgesia farmacoloacutegica seja por teacutecnica peridural ou
raquianestesia eacute considerada um direito da mulher de acordo com os princiacutepios da
humanizaccedilatildeo e eacute ofertada conforme desejo da parturiente apoacutes a oferta de diferentes meacutetodos
33
natildeo farmacoloacutegicos para aliacutevio da dor e sob orientaccedilotildees sobre os riscos e benefiacutecios do
procedimento ou nos casos em que haacute indicaccedilatildeo cliacutenica para realizaccedilatildeo do mesmo A teacutecnica
de analgesia empregada na instituiccedilatildeo permite na maior parte dos casos a deambulaccedilatildeo
movimentaccedilatildeo e uso concomitante de outros meacutetodos alternativos de aliacutevio da dor como
chuveiro Isto pode influenciar para o desfecho favoraacutevel dos partos conforme mostram as
evidecircncias sobre movimentaccedilatildeo e verticalizaccedilatildeo durante o trabalho de parto
A SMSA-BH recomenda a utilizaccedilatildeo de analgesia quando esgotados os recursos natildeo
farmacoloacutegicos para aliacutevio da dor em torno de 30 dos partos normais A proporccedilatildeo de parto
normal com analgesia variou de 141 em janeiro de 2014 e 279 em agosto de 2013
considerando todos os partos realizados na instituiccedilatildeo no mesmo periacuteodo deste estudo
Considerando os 1434 assistidos por EO no periacuteodo do estudo 147 recebeu analgesia por
teacutecnica peridural e 11 raquidiana Os demais 841 dos partos foi sem analgesia
farmacoloacutegica
No presente estudo a analgesia farmacoloacutegica foi realizada em 176 dos partos sendo 166
por teacutecnica peridural e 11 raquidiana Analgesia natildeo foi realizada em 822 dos partos
assistidos por REO Estes dados demonstram que a oferta de meacutetodos natildeo farmacoloacutegicos
para aliacutevio da dor pode ter sido influenciado positivamente na escolha da parturiente em
receber ou natildeo a analgesia farmacoloacutegica
Laceraccedilotildees perineais
Laceraccedilotildees perineais satildeo traumas em estruturas componentes da vagina que podem ocorrer
de forma espontacircnea durante a passagem do feto pelo canal de parto ou em decorrecircncia de
episiotomia as quais podem se prolongar
A laceraccedilatildeo de primeiro grau eacute aquela que natildeo atinge nenhum muacutesculo estendendo-se atraveacutes
da fuacutercula mucosa vaginal e da pele Jaacute a laceraccedilatildeo de segundo grau acomete os muacutesculos
perineais poreacutem sem lesatildeo do esfiacutencter retal A laceraccedilatildeo de terceiro grau atinge essa
estrutura e algumas vezes prolonga-se ateacute a parede anterior do reto Neste uacuteltimo caso em
que a parede do reto eacute comprometida por vezes utiliza-se o termo laceraccedilatildeo de quarto grau
As laceraccedilotildees de primeiro e segundo grau satildeo consideradas leves e laceraccedilotildees de terceiro e
34
quarto grau satildeo consideradas graves pois podem levar agrave incontinecircncia urinaacuteria e fecal sendo
estas uacuteltimas mais raras (REZENDE 2005)
A ocorrecircncia de laceraccedilotildees perineais no parto normal depende de diversos fatores que podem
estar relacionados agraves condiccedilotildees maternas ao feto ao parto em si e ao prestador de serviccedilo
Embora estes fatores natildeo estejam definitivamente estabelecidos existem evidecircncias indicando
o local do parto e o profissional que assiste a escolaridade materna a paridade a altura do
periacuteneo a duraccedilatildeo do segundo estaacutegio do parto a cicatriz perineal anterior a infusatildeo de
ocitocina a posiccedilatildeo no parto a analgesia farmacoloacutegica os puxos dirigidos as manobras de
proteccedilatildeo perineal o peso e o periacutemetro cefaacutelico do RN como fatores relacionados entre
outros Quanto a integridade perineal sua chance aumenta entre as mulheres com um ou mais
partos vaginais anteriores (RIESCO et al 2011)
Estudos tambeacutem tecircm buscado associaccedilatildeo entre a posiccedilatildeo materna no parto e as laceraccedilotildees
perineais Sousa (2013) verificou que a posiccedilatildeo deitada de lado juntamente com a posiccedilatildeo de
coacutecoras foram as que tiveram maior ocorrecircncia de laceraccedilotildees de primeiro grau principalmente
com 750 e 833 dos casos respectivamente Essas duas posiccedilotildees tambeacutem foram as que
mais favoreceram para que as mulheres tivessem laceraccedilotildees na pesquisa desenvolvida por
Souza (2011) em um CPN do Rio de Janeiro com incidecircncia de 502 nos partos assistidos
em posiccedilatildeo lateral e 696 naqueles assistidos de coacutecoras Em ambas pesquisas a posiccedilatildeo de
Gaskin foi a que teve menor incidecircncia de traumas perineais seguida da posiccedilatildeo
sentadareclinada
Entre as principais morbidades relacionadas estatildeo a dor perineal e o sangramento aumentado
Apoacutes o parto tambeacutem podem surgir hematuacuteria incapacidade vesical e incontinecircncia urinaacuteria A
disfunccedilatildeo geniturinaacuteria e sexual produzida pelo trauma perineal pode ser tambeacutem devida agrave
perda ou diminuiccedilatildeo do tocircnus muscular perineal Poreacutem esse achado contrasta com dados de
outros estudos os quais concluiacuteram que a via de parto a paridade a idade materna o peso do
receacutem-nascido (RN) e a episiotomia natildeo foram fatores determinantes para a reduccedilatildeo da forccedila
muscular perineal Considerando os problemas em curto prazo (perda sanguiacutenea necessidade
de sutura e dor perineal) e em longo prazo (disfunccedilotildees intestinais urinaacuterias e sexuais)
35
associados ao trauma perineal no parto sua prevenccedilatildeo reduccedilatildeo e reparaccedilatildeo adequada satildeo
fatores importantes para as mulheres e os profissionais que as assistem (RIESCO 2010)
Considerando os 1434 partos assistidos por EO em 304 houve periacuteneo iacutentegro 447
laceraccedilotildees de primeiro grau 228 laceraccedilotildees de segundo grau 195 de terceiro grau e
014 de quarto grau Tais resultados satildeo proacuteximos aos verificados neste estudo e
associados com as baixas taxas de episiotomia nos partos assistidos pelas enfermeiras
residentes corroboram com a recomendaccedilatildeo do uso seletivo da episiotomia como um praacutetica
favoraacutevel
Escore de Apgar
O momento de transiccedilatildeo da vida intrauterina para extrauterina eacute crucial para o desenvolvimento
do bebecirc e deve ser minuciosamente preparado e vivenciado Eacute indispensaacutevel que nos
primeiros minutos de vida do neonato seja realizada avaliaccedilatildeo completa e sistemaacutetica visando
identificar desvios da normalidade e que forneccedila agraves informaccedilotildees baacutesicas sobre a vitalidade e a
adaptaccedilatildeo do RN agrave vida fora do ventre materno (BARBOSA 2006)
A avaliaccedilatildeo realizada imediatamente apoacutes o parto eacute composta pelo o escore de Apgar sendo
complementada com a avaliaccedilatildeo do aspecto geral a medida dos sinais vitais e medidas
antropomeacutetricas O iacutendice de Apgar avalia cinco criteacuterios cliacutenicos cor da pele frequecircncia
cardiacuteaca irritabilidade reflexa respiraccedilatildeo e tocircnus muscular O RN eacute avaliado no primeiro e no
quinto minuto de vida e cada criteacuterio garante de 0 a 2 pontos desencadeando assim uma soma
adequada entre 7 e 10 pontos Quando a soma total resulta em 4 a 6 pontos sugere dificuldade
moderada do RN em adaptar-se e menor que 4 pode indicar sofrimento Julga-se assim o grau
de adaptaccedilatildeo imediata e o grau de depressatildeo neuroloacutegica do RN nos primeiros cinco minutos
de vida (SBP 2011)
O iacutendice Apgar tem sido pouco utilizado para avaliar a qualidade de assistecircncia ao parto sendo
considerado um indicador pontual aleacutem de natildeo ser utilizado para determinar o iniacutecio da
reanimaccedilatildeo neonatal No entanto sua aplicaccedilatildeo permite avaliar a resposta do neonato agraves
manobras realizadas e a eficaacutecia dessas manobras O Apgar no quinto minuto eacute mais utilizado
36
para avaliaccedilatildeo da adaptaccedilatildeo do RN por melhor representa-la se comparado ao Apgar de
primeiro minuto Se o escore eacute inferior a 7 no 5ordm minuto recomenda-se realizaacute-lo a cada cinco
minutos ateacute 20 minutos de vida Eacute necessaacuterio documentar o escore de Apgar de maneira
concomitante agrave dos procedimentos de reanimaccedilatildeo executados (SBP 2011)
Eacute importante considerar que um Apgar baixo natildeo eacute necessariamente resultado de uma
assistecircncia ao parto e ao neonato inadequada assim como um bom iacutendice de Apgar natildeo indica
boa qualidade assistencial ao binocircmio Este iacutendice entretanto eacute um bom indicador para
resultados perinatais a longo prazo aleacutem de ser considerado importante preditor da avaliaccedilatildeo
do bem-estar e do prognoacutestico inicial do receacutem-nascido A avaliaccedilatildeo imediata do RN pode ser
feita por pediatra ou outro profissional capacitado para prestar a assistecircncia necessaacuteria desde
o suporte baacutesico ateacute a reanimaccedilatildeo neonatal Na maternidade do HRTN o pediatra eacute o
profissional responsaacutevel pela assistecircncia ao RN na sala de parto A instituiccedilatildeo possui UTI
neonatal para onde satildeo encaminhados os RN que necessitam de cuidados especiacuteficos Os
neonatos que apresentam boa vitalidade satildeo colocados em contato pele a pele com as matildees e
apoacutes permanecem em alojamento conjunto ateacute a alta
Pela SMSA-BH a meta de Apgar lt7 no quinto minuto eacute no maacuteximo 3 Este indicador variou
entre 08 em fevereiro de 2014 a 24 em novembro de 2013 considerando todos os partos
realizados na instituiccedilatildeo no mesmo periacuteodo do estudo ou seja esteve sempre dentro da meta
estabelecida
No presente estudo as dados sobre escore de Apgar foram divididos em Apgar lt7 (644) e gt7
(9356) no primeiro minuto lt7 (084) e gt 7 (9916) no quinto minuto Tais dados mostram
que a quase totalidade dos RN apresentava boas condiccedilotildees de vitalidade no primeiro e quinto
minuto A este dado se associa o incentivo e a alta taxa de contato pele a pele precoce sendo
um dos fatores que contribuem para melhor adaptaccedilatildeo a vida extrauterina aleacutem de assistecircncia
qualificada aos RN que necessitam de cuidados especiacuteficos ou reanimaccedilatildeo
37
CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
Os resultados deste estudo evidenciam que a assistecircncia ao parto prestada pelas residentes
em enfermagem obsteacutetrica foi coerente com as recomendaccedilotildees de boas praacuteticas em todos os
aspectos analisados consolidando as evidecircncias literaacuterias sobre a assistecircncia ao parto
promovida por enfermeiras obstetras Foi possiacutevel observar maioria de partos em posiccedilotildees
verticalizadas uso seletivo de episiotomia com baixa incidecircncia de laceraccedilotildees perineais
graves alto iacutendice de contato pele a pele presenccedila de acompanhante na maioria dos partos
baixas taxas de analgesia farmacoloacutegica e escores de Apgar que demonstram boa vitalidade
fetal em quase todos os receacutem-nascidos Diante do exposto eacute possiacutevel concluir que a atuaccedilatildeo
das enfermeiras residentes em enfermagem obsteacutetrica contribuiu para a obtenccedilatildeo de
resultados obsteacutetricos e neonatais favoraacuteveis na maternidade do HRTN
Devido agrave forma de organizaccedilatildeo e registro dos procedimentos no livro utilizado para coleta de
dados natildeo foi possiacutevel avaliar algumas praacuteticas obsteacutetricas tais como uso de ocitocina
amniotomia oferta de meacutetodos natildeo farmacoloacutegicos para aliacutevio da dor oferta de liacutequidos
durante o trabalho de parto e uso de partograma Estes dados seriam importantes para uma
anaacutelise mais detalhada sobre a assistecircncia ao parto Os dados institucionais fornecidos pela
coordenaccedilatildeo da maternidade forneceram uma dimensatildeo de algumas destas praacuteticas na
maternidade contudo natildeo foi possiacutevel neste estudo avaliar quantitativamente tais
procedimentos somente nos partos assistidos por enfermeiras residentes Sugere-se ampliaccedilatildeo
dos indicadores no livro de registro e padronizaccedilatildeo no seu preenchimento para melhor
qualificaccedilatildeo dos dados da assistecircncia ao parto prestada elas enfermeiras obstetrasresidentes
A capacitaccedilatildeo profissional no modelo de residecircncia eacute intensa e exige dedicaccedilatildeo A extensa
carga horaacuteria praacutetica aliada agrave teoria satildeo determinantes para uma formaccedilatildeo qualificada e
humana das enfermeiras residentes A possibilidade de atuar efetivamente na assistecircncia em
conjunto com outras categorias profissionais enriquece a formaccedilatildeo abrangendo diferentes
fases e situaccedilotildees do ciclo graviacutedico-puerperal Eacute importante salientar que a capacitaccedilatildeo das
enfermeiras obstetras nesta modalidade pioneira de residecircncia soacute foi possiacutevel graccedilas ao
estiacutemulo governamental com recursos provenientes do programa Rede Cegonha e os
esforccedilos conjuntos da Escola de Enfermagem da UFMG e demais instituiccedilotildees envolvidas
38
Os resultados deste estudo evidenciam a incorporaccedilatildeo do modelo assistencial humanizado e
baseado em evidecircncias cientiacuteficas pela equipe do HRTN O modelo colaborativo de assistecircncia
obsteacutetrica pode gerar resultados favoraacuteveis e promissores com as atuaccedilotildees complementares
entre as diferentes categorias profissionais A praacutetica supervisionada durante todo o processo
de formaccedilatildeo e a avaliaccedilatildeo constante das habilidades adquiridas pelas residentes satildeo
fundamentais para a consolidaccedilatildeo do conhecimento para maior seguranccedila das aprendizes e
para a oferta de uma assistecircncia qualificada e humanizada a mulher receacutem nascido e famiacutelia
A instituiccedilatildeo que acolhe as enfermeiras residentes obteacutem retorno positivo pois a atuaccedilatildeo
preceptorada das mesmas resulta em assistecircncia qualificada que atende a perspectiva da
praacutetica baseada em evidecircncia cientiacutefica segura com baixo custo e bons resultados obsteacutetricos
e neonatais Os resultados da atuaccedilatildeo das enfermeiras residentes refletem o modelo
institucional incorporado o qual eacute transmitido as residentes pelos preceptores O incentivo a
formaccedilatildeo de enfermeiras obstetras eacute fundamental para o fortalecimento desta categoria
profissional para maior inserccedilatildeo destas profissionais em espaccedilos aonde a assistecircncia ao parto
ainda eacute meacutedico-centrada e para mudanccedila do modelo obsteacutetrico hegemocircnico nacional
39
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SBP- Sociedade Brasileira de Pediatria Programa de reanimaccedilatildeo neonatal da Sociedade Brasileira de Pediatria Condutas 2011 27p
SOUSA AMM Praacuteticas obsteacutetricas na assistecircncia ao parto e nascimento em uma maternidade de Belo Horizonte Tese de mestrado Escola de Enfermagem da Universidade Federal de Minas Gerais Belo Horizonte 2013
SOUZA DOM Partos assistidos por enfermeiras praacuteticas obsteacutetricas realizadas no ambiente hospitalar no periacuteodo de 2004 a 2008 2011 84f Dissertaccedilatildeo (Mestrado) Faculdade de Enfermagem da Universidade do Estado do Rio de Janeiro Rio de Janeiro RJ 2011
SOGC ndash Society of Obstetricians and Gynecologists of Canada Guidelines for the Management of Pregnancy at 41+0 to 42+0 Weeks JOGC september 2008
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VOGT SE et al Caracteriacutesticas da assistecircncia ao trabalho de parto em trecircs modelos de atenccedilatildeo no SUS no Municiacutepio de Belo Horizonte Minas Gerais Brasil Cad Sauacutede Puacuteblica v 27 n 9 p 1789-1800 2011
ANEXO 1
RECOMENDACcedilOtildeES DE BOAS PRAacuteTICAS DE ASSISTEcircNCIA AO PARTO SEGUNDO
CLASSIFICACcedilAtildeO DO MINISTEacuteRIO DA SAUacuteDE 2001
CATEGORIA A - PRAacuteTICAS DEMONSTRADAMENTE UacuteTEIS E QUE DEVEM SER
ESTIMULADAS
Plano individual determinando onde e por quem o nascimento seraacute realizado feito em
conjunto com a mulher durante a gestaccedilatildeo e comunicado a seu maridocompanheiro
Avaliaccedilatildeo do risco gestacional durante o preacute-natal reavaliado a cada contato com o
sistema de sauacutede
Respeito agrave escolha da matildee sobre o local do parto
Fornecimento de assistecircncia obsteacutetrica no niacutevel mais perifeacuterico onde o parto for viaacutevel e
seguro e onde a mulher se sentir segura e confiante
Respeito ao direito da mulher agrave privacidade no local do parto
Apoio empaacutetico pelos prestadores de serviccedilo durante o trabalho de parto e parto
Respeito agrave escolha da mulher sobre seus acompanhantes durante o trabalho de parto e
parto
Fornecimento agraves mulheres sobre todas as informaccedilotildees e explicaccedilotildees que desejarem
Oferta de liacutequidos por via oral durante o trabalho de parto e parto
Monitoramento fetal por meio de ausculta intermitente
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Monitoramento cuidadoso do progresso do parto por exemplo por meio do uso do
partograma da OMS
Monitoramento do bem-estar fiacutesico e emocional da mulher durante trabalho e parto e ao
teacutermino do processo de nascimento
Meacutetodos natildeo invasivos e natildeo farmacoloacutegicos de aliacutevio da dor como massagem e
teacutecnicas de relaxamento durante o trabalho de parto
Liberdade de posiccedilatildeo e movimento durante o trabalho de parto
Estiacutemulo a posiccedilotildees natildeo supinas durante o trabalho de parto
Uso rotineiro de ocitocina clampeamento tardio (1 a 3 minutos apoacutes o nascimento) e
traccedilatildeo controlada do cordatildeo durante o 3o estaacutegio do trabalho de parto
Condiccedilotildees esteacutereis ao cortar o cordatildeo
Prevenccedilatildeo da hipotermia do bebecirc
Contato pele a pele precoce entre matildee e filho e apoio ao iniacutecio da amamentaccedilatildeo na
primeira hora apoacutes o parto segundo as diretrizes da OMS sobre Aleitamento Materno
Exame rotineiro da placenta e membranas ovulares
CATEGORIA B - PRAacuteTICAS CLARAMENTE PREJUDICIAIS OU INEFICAZES E QUE DEVEM
SER ELIMINADAS
Uso rotineiro de enema
Uso rotineiro de tricotomia
Infusatildeo intravenosa de rotina no trabalho de parto
Cateterizaccedilatildeo venosa profilaacutetica de rotina
Uso rotineiro de posiccedilatildeo supina (decuacutebito dorsal) durante o trabalho de parto
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Exame retal
Uso de pelvimetria por Raios-X
Amniotomia precoce de rotina para diminuir a duraccedilatildeo do trabalho de parto
Administraccedilatildeo de ocitoacutecitos em qualquer momento antes do parto de um modo que natildeo
permite controlar seus efeitos
Uso de rotina da posiccedilatildeo de litotomia com ou sem estribos durante o trabalho de parto
Esforccedilo de puxo prolongado e dirigido (manobra de Valsalva) durante o segundo
estaacutegio do trabalho de parto
Massagem e distensatildeo do periacuteneo durante o segundo estaacutegio do trabalho de parto
Uso liberal e rotineiro de episiotomia
Uso de comprimidos orais de ergometrina no terceiro estaacutegio do trabalho de parto com
o objetivo de evitar ou controlar hemorragias
Uso rotineiro de ergometrina parenteral no terceiro estaacutegio do trabalho de parto
Lavagem uterina rotineira apoacutes o parto
Revisatildeo uterina (exploraccedilatildeo manual) rotineira apoacutes o parto
CATEGORIA C - PRAacuteTICAS SEM EVIDEcircNCIAS SUFICIENTES PARA APOIAR UMA
RECOMENDACcedilAtildeO CLARA E QUE DEVEM SER UTILIZADAS COM CAUTELA ATEacute QUE
MAIS PESQUISAS ESCLARECcedilAM A QUESTAtildeO
Meacutetodos natildeo farmacoloacutegicos de aliacutevio de dor durante o trabalho parto como ervas
imersatildeo em aacuteguas e estimulaccedilatildeo dos nervos
Amniotomia e ocitocina precoce de rotina no primeiro estaacutegio do trabalho de parto para
prevenccedilatildeo de progresso inadequado do parto
Pressatildeo do fundo uterino durante o trabalho de parto
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Manobras relacionadas agrave proteccedilatildeo do periacuteneo e ao manejo do poacutelo cefaacutelico no
momento do parto
Manipulaccedilatildeo ativa do feto no momento do parto
Estimulaccedilatildeo do mamilo para estimular a contratilidade uterina durante o terceiro estaacutegio
do trabalho de parto
CATEGORIA D - PRAacuteTICAS FREQUENTEMENTE USADAS DE MODO INADEQUADO
Restriccedilatildeo hiacutedrica e alimentar durante o trabalho de parto
Controle da dor por agentes sistecircmicos
Controle da dor por analgesia peridural
Monitoramento eletrocircnico fetal
Uso de maacutescaras e aventais esteacutereis durante a assistecircncia ao trabalho de parto
Exames vaginais repetidos ou frequumlentes especialmente por mais de um prestador de
serviccedilo
Correccedilatildeo da dinacircmica com utilizaccedilatildeo de ocitocina
Transferecircncia rotineira da parturiente para outra sala no iniacutecio do segundo estaacutegio do
trabalho de parto
Cateterizaccedilatildeo da bexiga
Estiacutemulo para o puxo quando se diagnostica dilataccedilatildeo cervical completa ou quase
completa antes que a mulher sinta o puxo involuntaacuterio
Clampeamento precoce do cordatildeo umbilical
Adesatildeo riacutegida a uma duraccedilatildeo estipulada do 2deg estaacutegio do trabalho de parto
Parto operatoacuterio e exploraccedilatildeo manual do uacutetero apoacutes o parto
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ANEXO 2
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ANEXO 3
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![Induccion de partos[1]](https://img.pdfslide.tips/doc/110x75/55828b08d8b42ac9798b4b04/induccion-de-partos1.jpg)
