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I
UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO NORTE
CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE
MESTRADO PROFISSIONAL GESTÃO DA QUALIDADE EM SERVIÇOS DE SAÚDE
GESTÃO DA QUALIDADE NA ASSISTÊNCIA DO PRÉ-NATAL:
ATENÇÃO ÀS INFECÇÕES URINÁRIAS GESTACIONAIS
SUSANA CECAGNO
NATAL, RN
2016
II
Catalogação da Publicação na Fonte
Universidade Federal do Rio Grande do Norte - Sistema de Bibliotecas Biblioteca Central Zila
Mamede / Setor de Informação e Referência
Cecagno, Susana.
Gestão da qualidade na assistência do pré-natal: atenção às infecções urinárias gestacionais
/ Susana Cecagno. - 2016.
49 f. : il.
Dissertação (mestrado) - Universidade Federal do Rio Grande do Norte, Centro de
Ciências da Saúde, Programa de Pós-Graduação Mestrado Profissional Gestão da Qualidade
em Serviços da Saúde. Natal, RN, 2016.
Orientadora: Prof.ª Dr.ª Janete de Lima Castro.
Coorientadora: Prof.ª Dr.ª Marilu Correa Soares
1. Pré-natal - Dissertação. 2. Gestão da qualidade - Dissertação. 3. Mortalidade perinatal -
Dissertação. I. Castro, Janete de Lima. II. Título.
RN/UF/BCZM CDU 618.2
III
UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO NORTE
CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE
MESTRADO PROFISSIONAL GESTÃO DA QUALIDADE EM SERVIÇOS DE SAÚDE
GESTÃO DA QUALIDADE NA ASSISTÊNCIA DO PRÉ-NATAL:
ATENÇÃO ÀS INFECÇÕES URINÁRIAS GESTACIONAIS
Trabalho de Conclusão de Mestrado apresentado ao
Programa de Pós-Graduação Mestrado Profissional
Gestão da Qualidade em Serviços de Saúde, do
Centro de Ciências da Saúde, da Universidade
Federal do Rio Grande do Norte, como requisito
para obtenção do título de Mestre em Gestão da
Qualidade em Serviços de Saúde.
Susana Cecagno
Orientadora: Prof. Dra. Janete de Lima Castro
Co-Orientadora: Prof. Dra Marilu Correa Soares
NATAL, RN
2016
IV
SUSANA CECAGNO
GESTÃO DA QUALIDADE NA ASSISTÊNCIA DO PRÉ-NATAL:
ATENÇÃO ÀS INFECÇÕES URINÁRIAS GESTACIONAIS
Aprovada em ___/___/____
BANCA EXAMINADORA:
Presidente da Banca: Professora. Dra. Janete de Lima Castro
________________________________________________
Professora. Dra. Janete de Lima Castro
Universidade Federal do Rio Grande do Norte - UFRN
_______________________________________________
Professor Dr. Zenewton André da Silva Gama
Universidade Federal do Rio Grande do Norte - UFRN
______________________________________________
Professor Dr. João Bosco Filho
Universidade Estadual do Rio Grande do Norte - UERN
NATAL, RN
2016
V
Com amor e gratidão, dedico este estudo
aos meus filhos Henrique, Laura e Larissa
que são a razão do meu viver;
ao meu esposo Luciano
pela tua imensurável colaboração e
pela linda família que construímos;
aos meus pais, Plinio e Nilsa, pelo amor incondicional.
VI
AGRADECIMENTOS
Gratidão à Deus, pela dádiva da vida, por conduzir-me no caminho do bem e
permitir-me crescer e buscar sempre o melhor enquanto pessoa e profissional.
Aos meus queridos pais, Plinio e Nilsa, pilares da minha vida, gratidão pelo amor,
amizade, dedicação, carinho, e pelo incentivo em aprimorar-me sempre. Obrigada por ajudar-
me a cuidar dos meus filhos nos momentos em que precisei ausentar-me para estudar. Meu
eterno reconhecimento e gratidão. Amo vocês!
Aos meus filhos Henrique, Laura e Larissa pelo amor, carinho, compreensão e pelas
inúmeras horas de ausência enquanto mamys estudava. Meus pequenos, todo meu crescimento
é para ganharmos o jogo da vida juntos! Mamãe ama vocês incondicionalmente; são as
minhas razões de viver.
Ao meu esposo Luciano, minha eterna gratidão pelo companheirismo, incentivo,
amor, parceria e por estar perto em todas as horas quando os empecilhos e dificuldades se
fizeram presentes. Obrigada por estar comigo e comemorar cada vitória, cada degrau que
conquistei na minha vida profissional. Podes ter certeza, sem você teria sido mais difícil.
A minha irmã Diana, minha eterna incentivadora, gratidão pelo companheirismo,
amizade e parceria, por me escutar e dar conselhos, mesmo distante fisicamente, por me
acalmar nas horas em que a ansiedade prevalecia. Agora, estamos bem próximas, e Deus
assim nos permitiu, para que possamos a cada dia fortalecer nosso amor fraternal. Te amo! E,
ao meu cunhado Valmor, obrigada pela força e incentivo!
Às minhas pequenas afilhadas Gabriele e Isadora, minhas companheirinhas, obrigada
pelo amor incondicional. Dinda ama vocês!
A minha querida e estimada orientadora Janete de Lima Castro, obrigada por
acreditar em mim, pelos ensinamentos, pelo carinho, apoio, amizade, compreensão diante das
várias intempéries pessoais no decorrer desses dois anos, e, principalmente, pelo incentivo em
continuar minha formação acadêmica, sempre potencializando minhas fortalezas. Minha
eterna gratidão!
A minha co-orientadora Marilu Correa Soares, minha companheira pelas lutas na
melhoria da assistência obstétrica, meu obrigada pelo acolhimento, pelos ensinamentos,
apoio, amizade e, acima de tudo, pelo incentivo em aprimorar-me cada dia mais.
VII
Aos Professores Zenewton Gama e Graziela Piuvezam, minha gratidão pelos
ensinamentos, pelo carisma, incentivo, flexibilidade, amizade e compreensão! Vocês são os
verdadeiros mestres.
Às minhas colegas de curso Magda Costa e Sabrinna Andrade, muito obrigada pela
parceria, amizade, companheirismo e companhia durante nossas estadias em Natal. Cada
momento presencial foi especial e curtido de forma singular. Foram importantes as nossas
trocas de conhecimentos e experiências, nossos momentos de descontração e conversas no
decorrer desse período. Vocês foram fundamentais e fortaleceram esse árduo caminho de
estudos. Nossa amizade permanecerá! Obrigada gurias!
E, ao colega Junior, obrigada por deixar-me inserida e informada a respeito do nosso
curso. Valeu amigo pelas trocas de experiências, de conhecimentos, pelo apoio e amizade.
A toda a minha equipe de trabalho da II Gerência Regional de Saúde de Cacoal, em
especial a minha eterna chefe Maria da Conceição de Luna e a enfermeira Inácia Moreno,
obrigada pelo incentivo em aprimorar-me, por acreditarem que juntas e fortalecidas
conseguiríamos melhorar a assistência materno-infantil da nossa rica região de saúde. Mesmo
distantes, permanecerão sempre em meu coração. Minha eterna gratidão.
A Secretaria de Estado da Saúde de Rondônia, em especial aos Secretários de Saúde
Sr. Wiliams Pimentel e Dr. Luiz Eduardo Maiorquim, e a Diretora do DEOSAD Sra. Marta
Duarte, obrigada pelo apoio, incentivo e liberação das minhas atividades laborais durante os
períodos presenciais em Natal/RN.
A equipe da Secretaria Municipal de Saúde de Cacoal/RO, em especial ao Secretário
Municipal de Saúde Sr. Fabiano Amorin dos Santos, a coordenadora da Atenção Básica Sra.
Alaide Souza, e a coordenadora da Vigilância em Saúde Sra. Ivani Gromann: vocês foram
atores fundamentais nesse estudo. Gratidão pelo apoio, incentivo e por acreditar que juntos
poderíamos fazer mais pela saúde de nossas gestantes e de seus conceptos.
Aos enfermeiros das Unidades Básicas de Saúde e do Centro de Saúde da Mulher
que participaram dessa intervenção. Sem a colaboração de cada um de vocês, não teríamos
viabilidade intervencionista que implicasse em resultados positivos. Obrigada pelo
compromisso e por compartilharem comigo o desejo de mudanças por uma saúde melhor.
Às minhas amigas, quase Cacoalenses, Ana Maria Albuquerque e Flavia Lelis, muito
obrigada pelo incentivo, amizade, apoio e a imensa ajuda no cuidado com minhas crianças
enquanto precisei ausentar-me nos períodos presenciais. Com certeza vocês deixaram meu
coração mais aliviado. Mesmo longe, nossa amizade sempre será fortalecida.
VIII
Às acadêmicas do curso de graduação da FACIMED Cyntia, Bruna, Adriana, Julya,
Joyce, Jessica e Caren, muito obrigada pela parceria responsável, pela amizade e pelo
compromisso nessa fase fundamental do projeto que vocês me auxiliaram. Tenho a certeza
que todo esse conhecimento que adquirimos juntas, levaremos para a vida profissional. Sigam
em frente meninas, busquem sempre o aprimoramento e a valorização do cuidado.
À Direção do Hospital Escola da Universidade Federal de Pelotas, e ao Sr. Maicon
Piske e Sra. Samanta Madruga da Gerência de Ensino, obrigada pelo suporte técnico, apoio e
incentivo.
À minha amiga Mônica Dall’Agnol, te agradeço pela nossa amizade e parceria, por
ser minha segunda irmã. Mesmo distante, sempre muito presente em minha vida! Obrigada
pela força!!
À Coordenação do Mestrado PPGQualisaúde e aos professores que se fizeram
presentes nessa etapa de crescimento profissional: meu eterno agradecimento pelos
ensinamentos e pelas oportunidades.
Aos membros da Banca Examinadora por terem aceitado o convite e pela
contribuição na qualificação deste estudo.
Aos amigos rondonienses e gaúchos e familiares que estiveram presentes nessa fase
da minha vida e que contribuíram para esta construção e pela minha felicidade, minha infinita
gratidão.
IX
Não se gerencia o que não se mede,
não se mede o que não se define,
não se define o que não se entende,
não há sucesso no que não se gerencia.
William Edwards Deming
X
SUMÁRIO
1- INTRODUÇÃO.................................................................................................................. 1
2- METODOLOGIA.............................................................................................................. 5
2.1 Caracterização do Estudo................................................................................................. 5
2.2- Aspectos Éticos................................................................................................................ 5
2.3- Contexto do Estudo......................................................................................................... 5
2.4- Intervenção....................................................................................................................... 6
2.5- Emprego dos critérios de qualidade e indicadores sentinela........................................... 8
2.6- Público alvo e amostras................................................................................................... 9
2.7- Coleta de dados............................................................................................................... 10
2.8- Estratégia de Intervenção de Melhoria............................................................................ 11
2.9- Análise dos dados............................................................................................................ 13
3- RESULTADOS.................................................................................................................. 14
3.1- Nível basal da qualidade de pré-natal.............................................................................. 14
3.2- Efeito do ciclo de melhoria da qualidade......................................................................... 14
3.3- Prioridades de Intervenção............................................................................................... 16
4- DISCUSSÃO...................................................................................................................... 18
5- CONCLUSÕES.................................................................................................................. 24
6- REFERÊNCIAS................................................................................................................ 26
ANEXO 1: Carta de Anuência do Secretário de Saúde Municipal de Cacoal/RO............... 31
XI
Lista de Tabelas
Tabela 1 Níveis da qualidade da 1ª avaliação e da 2ª avaliação após a
intervenção realizada e significação estatística da melhoria
identificada, Cacoal, RO, Brasil, 2015
15
XII
Lista de Figuras
Figura 1 Ciclo de melhoria da qualidade do pré-natal 7
XIII
Lista de Gráficos
Gráfico 1 Taxa de mortalidade perinatal e mortalidade neonatal precoce,
no município de Cacoal, RO, Brasil, no período de 2011 a 2015
16
Gráfico 2 Diagrama de Pareto: antes e depois da intervenção 17
XIV
Lista de Abreviaturas
AB Atenção Básica
EQU Exame Qualitativo de Urina
ESF Estratégia de Saúde da Família
IIGRS II Gerência Regional de Saúde de Cacoal
IDH Índice de Desenvolvimento Humano
HEURO Hospital Estadual de Urgência de Rondônia
HRC Hospital Regional de Cacoal
ITU Infecção do Trato Urinário
LQAS Lot Quality Acceptance Sampling
MS Ministério da Saúde
ONU Organização das Nações Unidas
PAISM Programa Atenção Integral a Saúde da Mulher
PHPN Programa de Humanização do Parto e Nascimento
PMAQ Programa de Melhoria do Acesso e da Qualidade da Atenção Primária a Saúde
SIM Sistema de Informação de Mortalidade
SINASC Sistema de Informação de Nascidos Vivos
UBSs Unidades Básicas de Saúde
XV
Resumo
Introdução: A infecção urinária na gestação é um agravo importante que pode prejudicar a
saúde do binômio mãe-filho e aumentar a morbimortalidade materna e neonatal. Desfechos
desfavoráveis da gestação relacionam-se às falhas na capacidade prevenção e resposta diante
de intercorrências do pré-natal, parto e puerpério. Atualmente, carecem estudos sobre
estratégias que fomentem a melhoria da qualidade do pré-natal e fortaleçam estratégias de
gestão pública para otimizar os processos de trabalho, melhorar a acessibilidade das mulheres
aos serviços que realizam pré-natal e, principalmente, qualificar a assistência no período
gestacional. Objetivo: Avaliar os efeitos de um ciclo de melhoria da qualidade em prevenção
e manejo das ITUs no pré-natal. Metodologia: Trata-se de um estudo de natureza
quantitativa, com delineamento quase-experimental, tipo antes e depois, sem grupo controle,
realizado em Cacoal/RO, entre 2015 e 2016. Aplicou-se um ciclo externo de melhoria da
qualidade, com avaliações de cinco critérios de qualidade e dois indicadores sentinela. Foram
realizadas duas avaliações, com temporalidade de três meses entre elas, e, entre elas, dois
monitoramentos tipo Lot Quality Acceptance Sampling – LQAS. Entre a primeira e a segunda
avaliação, aplicou-se uma intervenção participativa, planejada e norteada pelos resultados da
primeira avaliação. As amostras foram aleatórias, constituídas por 120 cartões de gestantes
compreendidas entre a 36ª e 42ª semana de gestação para avaliação dos critérios 1, 2, 3 e 4,
além dos dados de mortalidade perinatal, que foram coletados do Relatório de Gestão
Municipal. Com intuito de identificar o nível de qualidade, foi empregada a estimativa
pontual e intervalo de confiança (95%) do cumprimento dos critérios. E, visando a
comprovação da efetividade da intervenção, foram calculadas as melhorias absoluta e relativa
entre a primeira e a segunda avaliação, assim como a sua significação estatística com teste z
unilateral. Resultados: Na análise da melhoria da qualidade, observou-se que a maioria dos
critérios apresentaram significância estatística (p<0,001), entre a 1º e 2º avaliação, exceto o
critério 1 que apresentou um p acima do esperado. Já os critérios 1, 2 e 4 alcançaram um
percentual acima de 65% de cumprimento em ambas às amostras analisadas. Com relação ao
critério 5, pode-se inferir que em 10,8% da amostra analisada, constava registro de resultados
de exames qualitativo de urina e/ou urocultura alterados, e destas, 53% tinham registro de
tratamento adequado. A taxa mortalidade perinatal teve um declínio de 4,7% entre os anos de
2014 e 2015, e a taxa de mortalidade neonatal precoce diminuiu 3,23% entre os anos de 2013
e 2015. Conclusões: A metodologia empregada com o ciclo externo da melhoria da qualidade
colaborou no remodelamento dos processos assistenciais do pré-natal e, principalmente, na
integração entre as equipes assistenciais e as gestoras dos diferentes níveis de complexidade
trabalhadas, fortalecendo a cogestão e a coparticipação dos trabalhadores envolvidos
diretamente no cuidado às usuárias, nos processos de gerenciamento da saúde municipal.
Possibilitou, também, reflexões acerca dos fluxogramas vigentes, proporcionando seu
redesenho, o que refletiu na melhoria do acesso das gestantes aos serviços de saúde e à
qualidade assistencial.
Descritores: pré-natal, gestão da qualidade, mortalidade perinatal
XVI
Abstract
Introduction: Urinary tract infection in pregnancy is an important condition that can harm
the health of both, the mother and child and increase maternal and neonatal mortality.
Adverse pregnancy outcomes are related to failures in prevention and response capacity
before prenatal complications, childbirth and postpartum. Currently, the lack of studies on
strategies that promote improved quality of prenatal care and strengthen public management
strategies to optimize work processes, improve access of women to services that perform
prenatal and especially qualify the assistance during pregnancy. Objective: To evaluate the
effects of a quality improvement cycle in the prevention and management of UTI during
prenatal. Methodology: This is a quantitative study with partly completed experimental
design type before and after, no control group. An external cycle of quality improvement,
with evaluation of five criteria of quality and two sentinel indicators were applied. Two
evaluations were carried out, considering the time of three months between them, and two
monitoring type Lot Quality Acceptance Sampling - LQAS. Between the first and the second
evaluation, a participatory intervention, planned and guided by the first evaluation was
applied. Samples were random, consisting of 120 cards pregnant women between 36 and 42
for the assessment of the criteria 1, 2, 3 and 4, besides the perinatal mortality data were
collected from the Municipal Management Report. In order to identify the level of quality, it
was used the point estimate and confidence interval (95%) of compliance with the criteria.
Aiming to prove the effectiveness of the intervention, the Absolute and Relative
improvements were calculated between the first and second evaluation, as well as its
statistical significance with one-sided z test. Results: Multivariate analysis of quality
improvement, it was observed that most of the criteria of statistical significance (p<0.001),
except criterion 1 which showed a p above than expected. The criteria 1, 2 and 4 achieved a
percentage above 65% compliance in both the samples. With respect to criterion 5, it can be
inferred that 10.8% of the analyzed sample contained record examination results EQU and / or
altered urine culture, and of these 53% had adequate treatment record. Perinatal mortality rate
had a significant decline of 4.7% between 2014 and 2015, and early neonatal mortality rate
decreased by 3.23% between 2013 and 2015. Conclusion: The methodology used to improve
the quality of the external cycle collaborated in the remodeling of the care processes of
prenatal and especially in the integration between care teams and managers of different levels
of complexity worked, strengthening co-management and co-participation of workers
involved directly in care for users in the municipal health management processes. It has also
enabled reflections on the existing flowcharts, providing the redesign of the same as reflected
in improving access of pregnant women to health services and quality care.
Keywords: prenatal care, quality management, child mortality
XVII
APRESENTAÇÃO
O presente trabalho emergiu da minha inquietude, enquanto enfermeira obstetra, em
buscar melhorias na qualidade assistencial da Rede de Atenção à Saúde Materno-Infantil da II
Região de Saúde do estado de Rondônia. Ele fez parte de um conjunto de ações que
abrilhantaram os processos de trabalho da Atenção Básica do Município de Cacoal/RO, e
repercutiram em remodelamentos de atividades assistenciais e fluxogramas de trabalho
utilizados no pré-natal. Percebeu-se o Ciclo de Melhoria da Qualidade, empregado neste
estudo, como um modelo de gestão eficaz, que colaborou para a melhoria da atenção às
mulheres no ciclo gravídico, principalmente no tocante às infecções de trato urinário.
A estrutura do presente Trabalho de Conclusão de Mestrado, recomendado e
proposto pelo Programa de Pós-Graduação Mestrado Profissional Gestão da Qualidade em
Serviços de Saúde da Universidade Federal do Rio Grande do Norte (PPQualiSaúde/UFRN),
consiste em um artigo científico intitulado: “Gestão da qualidade na assistência do pré-
natal:atenção às infecções urinárias gestacionais”. Este corresponde a uma das etapas do
desenvolvimento do Trabalho de Conclusão do Mestrado e tem como objetivo avaliar os
efeitos de um ciclo de melhoria da qualidade, servindo como importante ferramenta de gestão
que pode contribuir com a melhoria da qualidade nos serviços de saúde.
1
GESTÃO DA QUALIDADE NA ASSISTÊNCIA DO PRÉ-NATAL: ATENÇÃO ÀS
INFECÇÕES URINÁRIAS GESTACIONAIS
1- INTRODUÇÃO
A gestação é uma fase, permeada por inúmeras mudanças fisiológicas, psicológicas,
culturais e sociais, que repercutem em transformações significativas do contexto feminino. 1,2
É uma fase que necessita de ações assistenciais de saúde que possuam cunho de promoção da
saúde e proteção de agravos, com monitoramento eficiente e eficaz, de modo a proporcionar
melhoria na qualidade de vida para a mãe e seu concepto.3,4
Com este entendimento, o Ministério da Saúde (MS) brasileiro vem desenhando
estratégias para fortalecer e qualificar as ações assistenciais na gestação, entre elas, o
Programa de Assistência Integral à Saúde da Mulher (PAISM) e o Programa de Humanização
do Parto e Nascimento (PHPN) com vistas a normatizar as ações assistenciais para as
mulheres.2, 5
Ancorado no PHPN, o MS lançou a Rede Cegonha instituída pela Portaria nº 1.459,
de junho de 2011, uma rede que visa aprimorar e qualificar a linha de cuidado materno-
infantil no contexto das Redes de Atenção à Saúde. Consiste em uma rede de cuidados que
objetiva assegurar à mulher o direito ao planejamento reprodutivo, à atenção humanizada na
gravidez, no parto e no puerpério. Para a criança, garante o direito ao nascimento seguro,
crescimento e desenvolvimento saudáveis.6
Um dos princípios que rege a Rede Cegonha é o pré-natal, foco deste estudo. A
assistência ao pré-natal é assegurada mediante acessibilidade da usuária ao sistema de saúde,
em todos os níveis assistenciais de saúde que requerem a atenção obstétrica, bem como a
integralidade do cuidado específico do ciclo gravídico e puerperal. Fomenta a organização do
processo de trabalho dos serviços de saúde, nos aspectos do planejamento ao
acompanhamento da gravidez e de suas possíveis intercorrências.6, 7, 8, 9
É de responsabilidade dos municípios, desenhar e implantar estratégias para garantir
o início precoce do cuidado pré-natal, incluindo a periodicidade das consultas, ações de
promoção da saúde e prevenção de agravos por meio de uma rede de saúde integrada e
efetiva.4
2
Dentre as possíveis fragilidades a serem observadas e que dificultam um pré-natal de
excelência, encontram-se a precariedade da acessibilidade das usuárias aos serviços de pré-
natal, a baixa qualidade da assistência, as elevadas taxas de mortalidade materna e perinatal,
além da falta de orientações às gestantes, principalmente no que tange aos aspectos
relacionados ao parto e nascimento.10
Ainda, as baixas taxas de captação precoce e o
reduzido número de consultas contribuem para complicações e aumento da morbimortalidade
materna e perinatal. A carência de profissionais qualificados e a precária infraestrutura dos
serviços que realizam pré-natal comprometem a qualidade de vida das gestantes e seus
conceptos, expondo-os a riscos evitáveis. 11
Os agravos frequentes que acometem as gestantes durante o pré-natal merecem
atenção especial pelas equipes de saúde, principalmente da Atenção Básica (AB); destacam-se
as infecções do trato urinário (ITU), que estão presentes em cerca de 20% das gestações. As
ITUs caracterizam-se como bacteriúria assintomática, cistite e pielonefrite, e podem ser
diagnosticadas com exame simples de urina e urocultura.8,12
A bacteriúria assintomática caracteriza-se pela presença de bactérias na urina, porém
sem manifestação clínica. Já a cistite pode apresentar como sintomas a disúria, polaciúria,
urgência miccional, dor retropúbica, suprapúbica e abdominal, com menor frequência de
hematúria. A pielonefrite, tipologia mais grave das infecções de trato urinário, caracteriza-se
pelo agravamento do estado geral e presença dos seguintes sintomas: febre, calafrios, cefaleia,
vômitos, hipersensibilidade do ângulo costo-vertebral; e pode associar-se a desidratação,
comprometimento da função renal, hemólise, anemia, choque séptico, prematuridade e
infecção feto-anexial e puerperal.9
A ITU, quando não tratada adequadamente e em tempo oportuno, pode gerar
complicações perinatais importantes, como amnionite, ruptura prematura de membranas
amnióticas, restrição de crescimento intraútero, trabalho de parto e parto pré-termo, baixo
peso do neonato e óbito perinatal. No tocante às complicações maternas, a ITU pode
ocasionar bacteremia, choque séptico, anemia, desidratação, vômitos, náuseas, e complicações
locais como obstrução renal e abscesso renal ou perineal, insuficiência renal, insuficiência
respiratória aguda decorrente do aumento da permeabilidade da membrana alveólo-capilar
resultando em edema pulmonar. Além das alterações já citadas, estudos apontam a infecção
urinária como um dos fatores relacionados à pré-eclampsia na gestação, porém, ainda com
mecanismo causador desconhecido.9, 13,14
3
Assim, a falta de diagnóstico adequado da ITU e do tratamento em tempo oportuno,
pode implicar no aumento das comorbidades maternas e neonatais, além de colaborar para a
saturação de leitos hospitalares obstétricos e neonatais do sistema de saúde público e,
consequentemente, aumentar os gastos públicos destinados à assistência à saúde em seus
níveis de complexidade. Somam-se como fatores complicadores deste panorama, os aspectos
psicossociais e familiares que abarcam as comorbidades do binômio mãe e filho no ciclo
gravídico puerperal.
Com o intuito de qualificar a assistência do pré-natal, e, com isso, diminuir a
morbimortalidade materna e infantil, a Organização das Nações Unidas (ONU) propôs, como
um dos Objetivos de Desenvolvimento do Milênio, a melhoria da saúde materna e neonatal,
bem como a redução da mortalidade dessa população vulnerável. Dentre as estratégias
desenhadas para o cumprimento dos objetivos, está em destaque o fortalecimento da gestão
dos serviços de saúde.15
Na perspectiva de qualificar a atenção à saúde, os programas de gestão da qualidade
oportunizam um conjunto de elementos estruturados com atividades que objetivam a melhoria
contínua da qualidade dos serviços, entre os quais estão os ciclos de melhoria da qualidade.16
Estes podem ser utilizados para fortalecer as funções gestoras, contribuindo para a detecção
de problemas ou oportunidades, com vistas a solucioná-los e/ou melhorá-los.17
Além disso,
têm aplicabilidade em diferentes locais e produzem saberes acerca da implantação e dos
resultados que vão além do contexto em que se originam.18
Os ciclos externos de melhoria da qualidade apresentam uma série de dificuldades
para serem realizados, principalmente pelo fato de a avaliação partir de um órgão externo, não
ligado diretamente às ações a que se propõem. Ainda podem oportunizar a resolutividade
frente aos problemas identificados e suas respostas serão otimizadas quando se integralizem
todos os agentes envolvidos na ação. Assim, percebe-o como instrumento ativo de construção,
apontando articulações necessárias entre objetos, tipologias e contextos.19
No sistema de saúde público brasileiro, mesmo presentes, ainda são pouco
empregadas às avaliações externas dos programas de saúde desenhados para o
desenvolvimento da saúde da população. A literatura científica brasileira ainda é escassa em
relação à aplicabilidade dos ciclos de melhoria da qualidade que avaliem e proponham
estratégias intervencionistas para aprimorar e elevar os níveis das práticas de saúde vigentes.
Hoje, existem fragilidades quanto aos conhecimentos acerca destas estratégias sustentadoras
4
que fomentem a melhoria da qualidade da Atenção Primária à Saúde, principalmente no que
tange à gestão do sistema de saúde.
Dentre as estratégias gestoras empregadas atualmente pelo MS brasileiro que buscam
melhorar as ações de promoção e prevenção das comorbidades, o Programa Nacional de
Melhoria do Acesso e da Qualidade da Atenção Primária à Saúde (PMAQ) tem se destacado e
colaborado no progresso da melhoria das ações desenvolvidas no nível primário de saúde. No
entanto, os indicadores norteadores deste programa que avaliam os processos assistenciais na
saúde da mulher no ciclo gravídico apresentam-se de forma simplificada. Contudo, provocam
o remodelamento das ações no nível primário de saúde, mas com foco exclusivamente
quantitativo, voltados para a captação precoce, proporção de gestantes cadastradas, número
de consultas/mês realizadas, imunização gestacional, número de visitas domiciliares e razão
dos exames citopatológicos na gestação.20
O PMAQ não apresenta estratégias de avaliação qualitativa da assistência
gestacional, além de não direcionar ações de cuidado na atenção às infecções urinárias nas
gestantes. Uma avaliação qualitativa pode permitir visualizar as inúmeras lacunas que
implicam diretamente nas fragilidades assistenciais do pré-natal, além de fomentar a
necessidade de estudos avaliativos visando melhorar a atenção à saúde materna e infantil, no
seu nível primário.
Diante do contexto apresentado, este estudo teve por objetivo geral avaliar os efeitos
de um ciclo de melhoria da qualidade na prevenção e manejo das infecções urinárias no pré-
natal. Seus objetivos específicos foram: (1) Descrever o nível de qualidade da prevenção e
manejo das infecções urinárias no pré-natal; (2) Testar o efeito de um ciclo de melhoria da
qualidade para aprimorar os processos e resultados; (3) Identificar fragilidades que devem ser
objeto de intervenção após o ciclo.
Este artigo está organizado contemplando os seguintes itens, além desta introdução:
metodologia, resultados, discussão focada na melhoria da qualidade da atenção do pré-natal e
conclusão.
5
2- METODOLOGIA
2.1- Caracterização do Estudo
Trata-se de um estudo de natureza quantitativa, com delineamento quase
experimental, tipo antes-depois, sem grupo controle.
2.2- Aspectos Éticos
Este projeto de intervenção seguiu os aspectos éticos relativos de acordo com a
Resolução 466/12. A carta de anuência por dada pelo secretário municipal de saúde do
município de Cacoal/RO, que emitiu parecer favorável à realização deste estudo (ANEXO 1).
Para a coleta de dados, utilizaram-se, exclusivamente, dados secundários oriundos
das variáveis dos registros dispostos nos cartões das gestantes. Para garantia do critério de
anonimato das mulheres, foi digitalizada somente a parte dos registros das solicitações e
resultados de exames, idade gestacional e as anotações observacionais dos profissionais,
excluindo-se a frente dos cartões onde constavam os dados de identificação da gestante.
2.3- Contexto de Estudo
O presente estudo foi realizado em Cacoal/RO, município da Amazônia Legal
Brasileira, pólo da Região de Saúde do Café do estado de Rondônia e da II Macrorregião do
estado. Possui 79.330 habitantes (Censo 2010) e, destes, 50,1% pertencem ao sexo feminino,
que, na sua maioria, está inserida no setor produtivo de serviços da cidade.
O município de Cacoal apresenta uma área territorial de 3.792,81 km2 e localiza-se
na região centro-sul do Estado, distante cerca de 480km da capital rondoniense. Possui Índice
de Desenvolvimento Humano (IDH) de 0,71, e as principais atividades econômicas são
agropecuária, comércio e indústria. Consolida-se como um município polo no setor de
serviços e na saúde.
Na saúde, Cacoal é município com gestão plena no sistema de saúde com 71% de
cobertura da Estratégia de Saúde da Família nos anos de 2015 e 2016, cujas equipes estão
distribuídas em oito UBSs. O setor público, além da atenção à saúde no nível primário,
administrado pela gestão municipal, dispõe de um Hospital de pequeno porte, que presta
6
serviços de pronto-socorro pediátrico e obstétrico, além de internação obstétrica clinica e
cirúrgica e pediátrica.
O município possui, sob responsabilidade da gestão estadual, o Hospital Estadual de
Urgência e Emergência (HEURO), com serviços de pronto-socorro e com cerca de 110 leitos
internação, distribuídos entre clinica médica, traumato-ortopedia, cirúrgica, cardiologia,
oncologia e neurologia, e o Hospital Regional de Cacoal (HRC), instituição com leitos
regulados pelo Complexo Regulador Estadual, sendo referência para os atendimentos de alta
complexidade. Ambas as instituições estaduais são referência para os munícipes da II
Macrorregião estadual de Rondônia, mas não possuem atendimentos obstétricos e neonatais.
Estes, no tocante à alta complexidade e assistência de alto risco, são referenciados ao único
centro de referência hospitalar obstétrico e neonatal na capital do estado.
Assim, o município de Cacoal/RO caracteriza-se em uma região com vazios
assistenciais, principalmente na área materno-infantil e centralidade dos serviços de alta
complexidade na capital do estado, desprovendo o interior de capacidade resolutiva diante dos
casos de maior gravidade. Esta característica colabora para a elevação dos índices de
morbimortalidade materna e neonatal daquela localidade.
2.4- Intervenção
O presente estudo teve o propósito de avaliar os efeitos de um ciclo de melhoria da
qualidade na prevenção e manejo das ITUs no pré-natal, conforme desenho disposto na Figura
1. Este método de trabalho faz parte das atividades propostas pelos Programas de Gestão da
Qualidade que visam desenvolver e aprimorar a efetividade, a eficiência e a satisfação dos
principais atores na assistência à saúde, devendo ser um processo consciente e quantificável
com vistas a excelência dos serviços.16
Considera-se um ciclo de cunho externo, por ter emergido como uma estratégia
proposta pela II Gerência Regional de Saúde do estado de Rondônia (IIGRS),
representatividade regional da Secretaria de Estado da Saúde, para qualificar a assistência
materno-infantil da região.
7
Figura 1- Ciclo de melhoria da qualidade do pré-natal
Figura adaptada de Saturno, 2008.
A oportunidade de melhoria emergiu de uma pré-análise de técnicos da IIGRS de
Rondônia acerca das principais causas de mortalidade perinatal e neonatal do município pólo
dessa região de saúde, cujos dados foram disponibilizados pelo Comitê de Mortalidade
Materno-Infantil do município e fazem parte do monitoramento da Rede Cegonha Regional.
A identificação da oportunidade proposta pela Coordenação Regional da Rede
Cegonha da IIGRS foi construída de forma participativa e conjunta com um grupo de
trabalho, composto por enfermeiros das Unidades Básicas e Especializadas de Saúde,
coordenadores da atenção básica e da vigilância em saúde do município e coordenadores
regionais da Rede Cegonha e da Atenção Básica da IIGRS.
Empregando a técnica do grupo nominal, elencou-se uma listagem de problemas,
cujas estratégias para enfrentamento foram escolhidas por meio da matriz de priorização,
baseada em quesitos de frequência, riscos e custos. Consensualmente, identificou-se como
oportunidade de melhoria a qualificação dos processos de trabalho na assistência às gestantes
acometidas por infecções do trato urinário, por ser a principal causa de mortalidade perinatal e
neonatal do município de Cacoal, além de possibilitar maior governabilidade da equipe de
trabalho no redesenho dos processos de trabalho vigentes.21
Identificação da oportunidade de
melhoria
Análise do Problema
Elaboração de Critérios de Qualidade
2º LQAS
Planejamento do estudo para
avaliar a qualidade
Implementação da Intervenção
Planejamento da Intervenção
1º LQAS
Coleta, análise e discussão sobre os
dados para avaliar o nível da qualidade
Reavaliação do nível de qualidade
CICLO DE
MELHORIA DA
QUALIDADE DO
PRÉ-NATAL
8
Para aplicabilidade do ciclo externo de melhoria foram feitos a primeira avaliação do
nível de qualidade, baseada na construção e aplicação de critérios de qualidade da assistência
de pré-natal propostos pelo MS, o planejamento da intervenção e duas atividades de
monitoramento por amostragens de lotes, denominados LQAS- Lot Quality Acceptance
Sampling. Posteriormente, realizou-se uma reavaliação para análise do cumprimento dos
critérios previamente estabelecidos como padrões de qualidade. Esses monitoramentos
possibilitaram a tomada de decisões baseada em amostras pequenas, para comparar com uma
estimação do nível de qualidade do padrão desejado.22
O ciclo foi desenvolvido num período de 12 meses e envolveu as instituições
municipais de assistência à saúde do nível primário e secundário que ofertam assistência de
pré-natal de risco habitual e de alto risco, de acordo com as demandas programadas e
espontâneas de cada serviço.
2.5- Emprego dos critérios de qualidade e indicadores sentinela
Critérios de qualidade são definidos como parâmetros ou instrumentos empregados
para medir a presença, a ausência ou os diversos níveis de qualidade, além de ser um objetivo
que se almeja no decorrer das atividades da gestão de melhoria da qualidade. Emergem da
reflexão acerca dos requisitos dos diferentes serviços para que estejam de acordo com as
necessidades e expectativas dos seus receptores.23
Os critérios empregados neste estudo foram selecionados a partir das recomendações
do MS para a assistência de pré-natal de risco habitual e de alto risco. Foram adaptados às
realidades do município e tornaram-se indicadores de qualidade de atenção na gestação. As
validades de face, de conteúdo e de critério foram asseguradas em todos esses critérios. Além,
calculou-se o índice de Kappa, cujos valores aceitos para cada critério avaliado foi de >0,6.
Para a análise dos dados, o índice de concordância empregado foi de 95%. As
avaliações dos cumprimentos dos critérios foram feitas por colaboradores externos à rede
pública de saúde municipal que tinham experiência profissional na atenção obstétrica. Estas
avaliações foram independentes e realizadas às cegas, anteriormente ao fechamento da
análise.
Concomitantemente a empregabilidade dos critérios de qualidade, optou-se pela
inclusão de indicadores sentinela (taxas de mortalidade perinatal e neonatal precoce) para
9
identificar os problemas que precisam ser avaliados. Esses indicadores são caracterizados
como critérios especiais, que resumem ao máximo a qualidade que se quer monitorar.24
Nesse sentido, como forma de avaliação e monitoramento da melhoria de qualidade,
incluiu-se como indicador a taxa de mortalidade perinatal, cujo período de análise foi nos
anos entre 2011 e 2014, e 2015, pré e pós-intervenção, respectivamente.
Segundo o MS, mortalidade perinatal, que compreende os óbitos fetais e neonatais
precoces, tem sido recomendada como o indicador mais apropriado para a análise da
assistência obstétrica e neonatal e utilizada nos serviços de saúde, de modo a espelhar o
problema e propiciar a identificação das ações de cunho preventivo para o alcance de ganhos
mútuos na redução da morte fetal e neonatal precoce evitável.25
2.6- Público alvo e amostras
Este estudo teve como população gestantes no último trimestre, com idades
gestacionais compreendidas entre a 36ª e a 42ª semana, que realizaram todo o pré-natal nos
serviços de saúde de nível primário e secundário no município de Cacoal, localizado no
interior do estado de Rondônia.
O tipo de amostragem, escolhido para todos os critérios, foi aleatória simples,
garantindo a representatividade da amostra.
Para a concretude do ciclo de melhoria da qualidade foram realizadas quatro
avaliações, sendo duas com estimativa tradicional e duas com avaliações rápidas do padrão
tipo LQAS.
As estimativas tradicionais foram realizadas com amostras de 120 casos para a
avaliação do cumprimento dos critérios de 1 ao 4. Para o critério 5, a amostra foi extraída do
total dos 120 casos, cujos registros indicavam EQU e urocultura sugestivos de ITU, e a
conduta terapêutica foi adotada mediante o apontamento daqueles resultados.
No tocante às avaliações rápidas com LQAS o tamanho das amostras e número de
decisão para conclusões foram calculados com base em 5% (erro α= 5%) de falsos positivos e
10% (erro β = 10%) de falsos negativos na identificação de situações problema. Assim, a
amostra foi de 17 casos, sendo aceito o lote quando da presença de 12 casos de cumprimento
dos critérios.
10
2.7- Coleta de dados
Para a avaliação do cumprimento dos critérios, os dados foram coletados por meio
dos cartões das gestantes que faziam pré-natal exclusivamente na rede pública.26, 27
Esses
cartões foram digitalizados e armazenados no banco de dados para posterior análise. Já os
dados referentes aos indicadores sentinela foram coletados do Relatório de Gestão Municipal
de Cacoal/RO, relativo ao último quadrimestre de 2015.
Os cartões de gestantes são considerados um veículo de transmissão de dados que
pode permitir a comunicação entre os serviços que compõem a rede de atenção à saúde do
binômio mãe-filho. É imprescindível que este documento seja preenchido corretamente, com
rigor técnico e com o máximo de informações acerca das ações realizadas durante o pré-natal,
evitando que, no momento do nascimento, procedimentos, exames, e outras intercorrências,
que possam afetar a gestante e o bebê, sejam negligenciados ou repetidos desnecessariamente.
28, 29, 30
As gestantes foram identificadas nas UBSs e no Centro de Saúde da Mulher do
município de Cacoal nos livros de registros de pré-natal, preenchidos pelos enfermeiros das
unidades, onde ficavam cadastradas todas as gestantes em acompanhamento gestacional. As
gestantes selecionadas foram as com idade gestacional dentro do intervalo da 36ª a 42ª
semana gestacional, a contar da data da última menstruação (DUM). No caso de DUM
ignorada, foi calculada a idade gestacional pela primeira ultrassonografia obstétrica realizada.
Do total de gestantes identificadas foi selecionado, de forma aleatória simples, o total de
gestantes.
Os dados para avaliação da taxa de mortalidade perinatal e neonatal precoce foram
obtidos nos Sistemas de Informação sobre Mortalidade (SIM) e de Nascidos Vivos
(SINASC), e dispostos no Relatório Final de Gestão Municipal do ano de 2015.31
A coleta de dados foi realizada na Secretaria Municipal de Saúde de Cacoal e nos
serviços que realizam pré-natal e atendem às intercorrências obstétricas, parto e nascimento
na rede pública municipal de Cacoal. Foi efetivada nos seguintes períodos: a primeira
avaliação foi nos meses de maio, junho e julho de 2015 e a segunda nos meses de novembro e
dezembro de 2015 e janeiro de 2016. As amostras dos ciclos de monitoramento – LQAS -
foram captadas nos meses de setembro e outubro de 2015.
Os dados foram coletados pela pesquisadora em conjunto com um grupo de
graduandas que cursavam a disciplina de Saúde da Mulher, de um curso de Enfermagem de
11
uma faculdade do município e que foram previamente treinadas pela pesquisadora
responsável pelo estudo.
2.8 – Estratégia de Intervenção de Melhoria
O planejamento das intervenções propostas por programas de gestão da qualidade
baseia-se na análise e discussão de resultados de avaliações de serviços; essas intervenções
devem empregar métodos estruturados para garantir a participação dos envolvidos no
problema e realizar acompanhamento da implantação das estratégias de melhorias. As
intervenções se tornam mais efetivas quando alicerçadas em dados e planejadas com a
participação de todos os responsáveis em colocá-las em prática.32
Neste sentido, o planejamento, corroborando com as demais atividades propostas
pela estratégia do ciclo de melhoria, foi realizado de forma participativa, com o mesmo grupo
técnico citado no item 2.4, que identificou a oportunidade de melhoria e deu seguimento às
atividades que foram surgindo no decorrer da implementação das ações.
Seguindo a linha de trabalho proposta, para planejar a intervenção empregou-se o
diagrama de afinidades que é uma técnica de grupo utilizada para coletar, ordenar e converter
em plano de ação todas as ideias do grupo encarregado de melhorar o problema avaliado.32
Inicialmente, empregou-se a técnica de geração de ideias, cujas demandas surgiram em
resposta ao seguinte questionamento: “O que devemos fazer para melhorar a assistência às
gestantes portadoras de ITU, visando à prevenção e cura dessa doença?”. Posteriormente, os
dados foram agrupados em categorias, e em cada uma delas foram descritas as ações previstas
para melhorar o problema de qualidade que é foco deste estudo.
Categoria 1 – Gestão: dentre as ações que foram desenvolvidas pela equipe de
trabalho destacam-se: elaboração do protocolo de atenção às gestantes acometidas por ITU,
construído pelo grupo de enfermeiros que conduziu a intervenção e validado por profissionais
médicos e enfermeiros que trabalham com obstetrícia; posteriormente, o documento foi
aprovado no Conselho Municipal de Saúde. Também foram realizadas reuniões sistemáticas
com atores responsáveis pela gestão municipal, assessorados pela equipe da IIGRS, com
objetivo de reorganizar o fluxo assistencial das gestantes, melhorar a acessibilidade dessa
população as ações e procedimentos de cobertura do pré-natal e à oferta de exames conforme
rotinas preconizadas pelo MS. Redistribuíram-se as cotas de exames de urocultura e EQU
entre as UBSs, desenharam-se estratégias de otimização de cotas e redução de custos desses
12
exames, traçaram-se táticas para identificação de alteração de resultados de exames e busca
ativa das gestantes para tratamento em tempo oportuno; realizou-se planejamento para prover
materiais e insumos em quantidade suficiente para suprir as demandas das unidades de saúde
dos três níveis de atenção; melhorou-se a acessibilidade e resolutividade dos atendimentos,
principalmente no Centro de Especialidades no atendimento às gestantes de alto risco, com
aumento da oferta de consultas; elaboraram-se estratégias eficazes para a criação de grupos de
gestantes nas UBSs que ainda não realizavam esse tipo de atividade e fortaleceram-se as que
já realizavam, propondo a incorporação, junto as ações municipais, dos outros grupos de
gestantes que eram coordenados pela Pastoral da Criança no município.
Categoria 2 - Capacitações: foram realizadas capacitações para médicos e
enfermeiros da Rede Primária e Secundária Municipal, com a seguinte temática: a)
Atendimento às gestantes acometidas por infecções do trato urinário, de acordo com o
protocolo criado, com intuito de uniformizar a assistência prestada. Carga horária: 4h. b)
Interpretação e Orientações acerca da coleta de exames laboratoriais de rotina do pré-natal.
Carga horária: 4h. Participaram dessas atividades educativas 16 enfermeiros, 16 médicos e 4
odontólogos correspondendo a 80% do total de profissionais de nível superior cadastrados na
Estratégia de Saúde da Família (ESF) no mês de agosto de 2015. Também foi realizada uma
oficina com os agentes comunitários de saúde (89) participantes, correspondendo a 70% da
equipe para trabalhar assuntos relacionados à importância da captação precoce para o início
do pré-natal, o cumprimento das rotinas de consulta de pré-natal, oferta de informações para
busca ativa das gestantes que apresentam fatores de risco para agravos obstétricos e neonatais
e sintomatologia sugestiva de infecção do trato urinário, com objetivo de captar e cuidar, em
tempo oportuno, minimizando prejuízos ao binômio mãe/filho. Nesta categoria, a IIGRS
imbuída na missão de melhorar a qualidade assistencial regional, durante encontro com
médicos que fazem parte do Programa Mais Médicos, de iniciativa do Governo Federal,
capacitou todos os profissionais da atenção básica regional no preenchimento dos novos
cartões das gestantes, reforçando a necessidade e a importância do preenchimento correto
deste documento, bem como do cumprimento das rotinas e condutas de pré-natal,
preconizadas pelo MS.
Categoria 3 - Usuárias: foram fortalecidas, junto aos profissionais estratégias de
serviço que fomentem a corresponsabilidade das usuárias na busca da qualidade das ações de
pré-natal.
13
Posteriormente ao desenho das ações a serem implementadas, e de modo a
acompanhar e supervisionar a execução das ações no decorrer dos meses de julho e agosto de
2015, foi construído o diagrama de Gantt que representa a sequencia temporal correta das
atividades do plano de ação.32
Com objetivo de tornar a intervenção mais efetiva, o grupo técnico reunia-se
sistematicamente para discutir, avaliar pontos positivos e negativos e desenhar estratégias de
melhorias de acordo com as necessidades levantadas, dando feedback das ações
implementadas. As reuniões serviram, também, para motivar os profissionais e permitir
governabilidade e liderança nos processos que estavam sendo remodelados e qualificados.
2.9- Análise dos dados
A análise dos dados seguiu o preconizado pelos programas de gestão da qualidade.
Foram avaliadas variáveis dicotômicas dos critérios de qualidade. Para a avaliação e
reavaliação, realizou-se o cálculo de estimativa pontual com um intervalo (95% de confiança)
do nível de cumprimento dos critérios nas amostras aleatórias selecionadas, com cálculo das
melhorias absoluta e relativa de cada critério de qualidade. E, com o intuito de comprovar a
significância estatística da melhoria identificada, realizou-se um teste de hipótese unilateral,
pelo cálculo do valor de z, considerando como nula a hipótese nula a ausência de melhoria,
que se rejeitava quando o p-valor fosse inferior a 0,05.33
Para apresentação dos resultados da avaliação dos critérios de qualidade, foram
elaborados gráficos, com os principais defeitos de qualidade identificados nas duas
avaliações, e explanados em um gráfico de Pareto antes e depois das avaliações. Este, consiste
em uma análise gráfica da melhoria e dos defeitos que precisam ser ajustados, sendo uma
importante ferramenta de visualização das prioridades de intervenção. Oportuniza, também, a
identificação dos principais problemas de qualidade e a comparabilidade entre os não
cumprimentos dos critérios avaliados.33,34
Foi uma ferramenta empregada para auxiliar na
continuidade do ciclo externo de melhoria da qualidade.
Os indicadores de qualidade utilizados para avaliar dados de mortalidade foram
explanados mediante gráficos de linhas, de modo a permitir uma melhor visibilidade dos
benefícios do ciclo de melhoria externo aplicado.
14
3- RESULTADOS
3.1- Nível basal de qualidade de pré-natal
Durante a primeira avaliação da qualidade do pré-natal observou-se uma fragilidade
no cumprimento da maioria dos critérios de qualidade desenhados para este estudo, conforme
resultados descritos na Tabela 1. O MS preconiza o rastreio das ITUs gestacionais no primeiro
e terceiro trimestres a todas as gestantes, fomentando a melhoria da assistência com o
diagnóstico precoce e o tratamento em tempo oportuno.9
Dentre as principais lacunas visualizadas neste estudo, observou-se a menor
proporção do cumprimento dos critérios na realização dos exames de urocultura (17%),
seguidos da conduta terapêutica mediante resultados sugestivos de ITU gestacional (38%),
dos exames de EQU (65%), e da captação precoce (79%). O critério da realização da consulta
teve cumprimento de 89%, sendo o melhor desempenho perante os resultados avaliados.
3.2- Efeito do ciclo de melhoria da qualidade
Na análise da melhoria da qualidade, observou-se que a maioria dos critérios
apresentaram significância estatística (p<0,001), exceto o critério 1 que apresentou um p
acima do esperado. Por meio dos resultados dispostos na Tabela 1, que retratam a melhoria
absoluta, relativa e a significação estatística, visualizam-se os níveis do cumprimento dos
critérios de melhoria da qualidade do pré-natal. Os critérios 1, 2 e 4 alcançaram um percentual
acima de 71% nos seus cumprimentos.
Com relação ao critério 5, pode-se inferir que em 10,8% da amostra analisada,
constava registro de resultados de exames de EQU e/ou urocultura alterados, e destas, 53%
tinham registro de tratamento adequado. Dentre os critérios avaliados, pode-se evidenciar que
os registros, com relação às ações assistenciais e terapêuticas, no tocante às ITUs
gestacionais, estas tiveram melhoria absoluta significativa (33%), destacando-se diante dos
demais parâmetros avaliados.
15
Tabela 1 – Níveis da qualidade da 1ª avaliação e da 2ª avaliação após a intervenção realizada e significação estatística da melhoria
identificada, Cacoal, RO, Brasil, 2015
Cumprimento
1ª avaliação
(%)
LQAS
1ª avaliação
LQAS
2ª avaliação
Cumprimento
2ª avaliação
(%)
Melhoria
Absoluta
Melhoria
Relativa
Nível de
Significância
Estatística
Critério p1 (IC 95%) - - p2 (IC 95%) p2-p1 p2-p1
1-p1
C1 79 (± 7,2)
(n=120) Sim
(n=17)
Sim (n=17)
83 (±6,7)
(n=120) 4 19,04 NS
C2 65 (±8,5)
(n=120) Não
(n=17) Sim
(n=17) 89 (±5,6)
(n=120) 24 68,57 <0,001
C3 17 (±7,0)
(n=120) Não
(n=17) Não
(n=17) 47 (±8,9)
(n=120) 30 34,56 <0,001
C4 89 (±5,6)
(n=120) Sim
(n=17) Sim(n=17)
98 (±2,5)
(n=120) 9 81,81 <0,001
C5 38 (±0,27)
(n=13) Não avaliado Não avaliado
71 (±0,34) (n=7)
33 53,22 <0,001
C1- As gestantes devem iniciar o pré-natal antes da 12ª semana gestacional; C2- As gestantes devem realizar exame de urina tipo I no terceiro
trimestre do pré-natal; C3- As gestantes devem realizar urocultura no terceiro trimestre do pré-natal; C4- As gestantes devem ter seus exames de
urina avaliados na consulta subsequente àquela em que seja feita sua solicitação, conforme as rotinas de consultas de pré-natal, realizadas de
acordo com a idade gestacional. C5-As gestantes com urina tipo I com leucocitúria e/ou urocultura positiva devem ser adequadamente tratadas na
Unidade Básica de Saúde e/ou encaminhadas para o serviço de referência para o pré-natal de alto risco.
16
Nas avaliações rápidas, sistematizadas pelo LQAS, que monitoraram de forma breve
a intervenção no tocante aos critérios 1 a 4, somente a captação precoce e a realização da
consulta de pré-natal tiveram seus lotes aceitos, na primeira avaliação. Na segunda avaliação
rápida, somente a realização do exame de urocultura não atingiu o quantitativo desejado, que
era de 12 cumprimentos para o aceite do lote analisado.
Gráfico 1- Taxa de mortalidade perinatal e neonatal precoce no município de Cacoal,
RO, Brasil, no período de 2011 a 2015
Fonte: Sistema de Informação sobre Mortalidade, Cacoal, RO, Brasil
Por meio das informações contidas no Gráfico I, pode-se afirmar que, em
comparação com anos anteriores, a partir de 2013, ano implantação da Rede Cegonha
município, houve um declínio de 4,7 pontos percentuais na taxa de mortalidade perinatal, e na
mortalidade neonatal precoce, observa-se um declínio de 3,23, ambas a cada 1.000 nascidos
vivos.
3.3- Prioridades de Intervenção
As prioridades de intervenção foram representadas por meio do diagrama de Pareto
antes e depois, representado no Gráfico 2. Ele apresenta a frequência dos não cumprimentos
dos critérios avaliados, na primeira e na segunda avaliação, do maior ao menor número das
inconformidades, além da curva de frequência acumulada. Objetiva apontar os defeitos de
qualidade, permitindo uma melhor compreensão das prioridades intervencionistas planejadas
para este estudo, além de dar visibilidade gráfica às melhorias atingidas com a intervenção.
5,36 6,66
10,97 9,18
7,74
15,25 15,71
22,72 22
17,93
0
10
20
30
40
2011 2012 2013 2014 2015
Taxa Mortalidade Perinatal
Taxa de Mortalidade Neonatal Precoce
17
Grafico 2- Diagrama de Pareto: antes e depois da intervenção
Os dados dispostos no Gráfico 2 de diagrama de Pareto, observados na primeira
avaliação, nortearam o planejamento da intervenção, que, dentre os problemas de qualidade
“pouco vitais”, os critérios 3 e 2 foram os priorizados no desenho das estratégias de
melhorias. Estes critérios representam mais de 50% das não conformidades na execução das
ações de pré-natal.
Já na reavaliação, visualiza-se melhoria na conformidade dos quatro critérios
avaliados. Porém, o critério 3 continua com mais de 50% de não cumprimentos, sendo notória
a necessidade de aprimoramento dos processos de trabalho vigentes para melhorar as não
conformidades no cumprimento deste critério.
MELHORIA 1º Avaliação 2º Avaliação
18
4- DISCUSSÃO
Frente aos dados apontados pelo nivelamento basal e às técnicas empregadas para o
planejamento da intervenção, observou-se que os resultados poderiam estar, hipoteticamente,
relacionados aos processos de trabalho vigentes na rede básica do município e à falta de
uniformização da assistência às gestantes com ITU. Outra inferência possível para justificar
estes resultados seria o desconhecimento dos profissionais frente ao fluxograma de realização
dos exames de EQU e urocultura que foram os principais fatores de impulsão para as
atividades intervencionistas e que nortearam as estratégias propostas.
Diante do objetivo da melhoria da qualidade do pré-natal proposto e norteado pelo
ciclo de melhoria, pode-se inferir que a captação precoce (C1), apesar de ser um critério que
precisa ser melhorado, já apresentava, desde a primeira avaliação, uma proporção de
cumprimentos dentro da média nacional (79%), e de acordo com os indicadores que norteiam
o PMAQ nacional.20
Apesar desta constatação, optou-se por mantê-lo dentro do contexto
intervencionista de melhoria para aumentar o número de gestantes que iniciam seu pré-natal
em tempo oportuno. Ainda, a captação precoce não atingiu um nível de significância
estatística (p<0,001), porém teve, após a intervenção, uma melhoria absoluta de 4%, o que
colabora na ampliação do acesso e do número de consultas de pré-natal conforme preconizado
pelo MS.
Acredita-se que a captação precoce está intrinsecamente relacionada à acessibilidade
das gestantes aos serviços que realizam pré-natal. É preciso fortalecer estratégias que
oportunizem às mulheres a realização dos testes rápidos de gravidez nas UBSs, pois apesar de
esta prerrogativa ser preconizada pela Rede Cegonha, ainda não é uma prática efetivada no
nível primário do município no período estudado.
O início precoce da assistência gestacional enseja a acessibilidade aos métodos
diagnósticos e terapêuticos para a investigação patológica que podem repercutir na saúde do
binômio mãe/filho. Reforça-se que uma estimativa mais precisa da idade gestacional, com
vistas a refinar o monitoramento do crescimento e desenvolvimento fetal, oportuniza um
melhor arsenal para embasar as decisões relacionadas às condutas assistenciais e possível
interrupção de gravidez.35
Acredita-se que as práticas de promoção e educação em saúde precisam ser
implementadas e as atividades fora das unidades de saúde necessitam ser efetivas. À gestão
municipal cabe buscar entidades que guarneçam as ações de saúde e tonifiquem as
19
coletividades onde essas gestantes estão inseridas, visando agregar instituições para fortalecer
as atividades realizadas pelas coordenações de saúde no âmbito municipal.
A melhoria nas ações de atenção às mulheres reflete, também, no resultado das
atividades de educação continuada realizada com os profissionais da atenção primária à saúde,
sobre as infecções do trato urinário na gravidez e suas possíveis complicações. Corrobora-se
que a ação de mudança das práticas, do processo de trabalho dos próprios sujeitos, e de suas
relações é imprescindível à qualificação do cuidado, gestão, educação e participação em
saúde, demanda processos de educação para transformação das práticas de trabalho.36
Quanto à realização dos exames comuns de urina, os dados apontam que houve
melhora absoluta de 24% no cumprimento desse critério de qualidade de pré-natal proposto
neste estudo. O protocolo assistencial do MS aconselha que todas as gestantes realizem pelo
menos um EQU no último trimestre gestacional, objetivando o rastreio, diagnóstico e
tratamento em tempo oportuno das infecções urinárias gestacionais.9
O exame EQU deve ser realizado pelo menos uma vez no último trimestre
gestacional, o que repercute diretamente na diminuição dos agravos perinatais e na
morbimortalidade materna e neonatal e, além de beneficiar o binômio, diminui os gastos
públicos decorrentes das internações hospitalares.9,37
Acredita-se que o tratamento
ambulatorial das infecções do trato urinário, além de menos dispendioso, permite maior
conforto, comodidade, segurança e reduz os agravos e riscos de um tratamento hospitalar.
No entanto, observa-se que 89% das gestantes tinham sido submetidas ao rastreio de
ITU, com a realização do exame de EQU. Corrobora-se que a ausência de resultados em
100% das gestantes representa perda da oportunidade de diagnóstico e tratamento de
complicações possíveis de controle, propiciando, assim, desfechos perinatais negativos e para
os quais podem ser engendradas intervenções efetivas de cunho preventivo.35
Nesta perspectiva, pontua-se que o rastreio da infecção urinária na gestação, mesmo
nos casos de ausência de sintomatologia clínica, é um indicador da qualidade da assistência
do pré-natal. A não realização dos exames de urina comuns e da urocultura, pelo menos uma
vez no último trimestre gestacional pode levar a comorbidades maternas e neonatais, inclusive
um aumento da mortalidade dessa população alvo.14
Porém, apesar de o exame de EQU ser de extrema valia no rastreio das infecções
urinárias na gestação, a urocultura ainda é considerada padrão-ouro para diagnóstico destas
patologias.9,38
É indicada para o rastreio e diagnóstico das infecções do trato urinário
sintomáticas ou assintomáticas e para controle de tratamento após sete dias de uso de
terapêutica antibacteriana.39
20
Este estudo aponta melhoria significativa de 30% entre o nivelamento basal e a
segunda avaliação do critério de qualidade de realização de EQU. Porém, apesar da realização
de estratégias de melhoria que foram monitoradas pelas avaliações rápidas, lacunas
assistenciais continuam a ser observadas, pois somente 47% das gestantes realizaram a
urocultura no último trimestre gestacional no período analisado. Fato que pode ter
repercussão desfavorável na qualidade assistencial do pré-natal. O objetivo é que 100% das
gestantes consigam ter seu exame garantido e realizado e, com isso, acredita-se que haverá
diminuição das taxas de mortalidade perinatal do município, cujas causas básicas dos óbitos
estejam relacionadas às infecções do trato urinário maternas.9
O Ministério da Saúde, por meio da Rede Cegonha, tem financiado 100% da cultura
de bactérias na urina nos exames do pré-natal.6 É mais um estímulo de custeio na gestão
pública, de modo a possibilitar que os municípios não utilizem seus recursos próprios para tal
procedimento. Esta estratégia pode contribuir na garantia da totalidade de gestantes com
rastreio e diagnóstico em padrão ouro para as infecções urinárias. A carência de recursos
financeiros para tal não foi uma lacuna identificada perante aqueles resultados, pois o
município tinha feito adesão à Rede Cegonha e já recebia incentivo de custeio para a oferta
desses exames.
Acredita-se que os gestores de saúde necessitam de sensibilidade e responsabilidade
para garantir que suas equipes consigam cumprir com as rotinas assistenciais de pré-natal,
mantendo cotas de exames em quantitativo suficiente. Além disso, incentivar e empregar
estratégias de gestão, como ciclos de melhoria da qualidade que avaliem as ações
assistenciais, interfiram nas práticas do cuidado e melhorem os resultados decorrentes dos
processos de trabalho são de suma importância para a atenção qualificada às gestantes.
Com base nos resultados deste estudo é possível inferir que há necessidade de
fortalecimento dos processos assistenciais, no tocante às ITUs gestacionais nos serviços que
realizam pré-natal. É um exame que merece ser valorizado pelos profissionais da atenção
básica, principalmente pelo cunho norteador terapêutico oportunizado, que remete a
resultados positivos diante das condutas adotadas e corrobora para a diminuição das
comorbidades maternas e neonatais.
O critério de avaliação das consultas de pré-natal do último trimestre, desde a
primeira avaliação, sinaliza para um percentual satisfatório de cumprimento (89%), tendo
melhoria absoluta de 9% após a intervenção. Concomitantemente, aos critérios de captação
precoce e realização de exames de EQU e urocultura, torna-se importante que as gestantes
21
tenham seus exames avaliados e as consultas gestacionais garantidas de acordo com o
calendário disposto pelo MS.9
A abordagem às usuárias necessita ser baseada no risco gestacional do último
trimestre, principalmente aquelas relacionadas às ITUs de repetição, nas características das
usuárias e na prevalência de doenças mais comuns desse período da gravidez.40
Acredita-se
que retorno das usuárias às UBSs contribui para a melhoria da assistência de pré-natal com
qualidade e garante a saúde materna e neonatal, por meio da identificação das situações de
risco que podem culminar em desfechos desfavoráveis.
Almejava-se que houvesse melhoria mais significativa na realização das consultas.
Porém, o resultado encontrado induz a inferir que esteja relacionado à cultura assistencial do
terceiro período gestacional, da busca por assistência de pré-natal junto às instituições
hospitalares do município, por associação de possíveis sintomatologias aos sinais preditivos
de trabalho de parto e parto. Também existe fragilidade nos registros dos atendimentos às
gestantes realizados pelos profissionais nessas instituições.
O critério de avaliação dos registros da terapêutica medicamentosa diante dos
exames com resultados indicativos de ITUs foi o que teve a maior melhoria absoluta diante de
outros parâmetros avaliados (33%) nas duas avaliações. Este resultado remete à importância
da intervenção que repercutiu no fortalecimento dos processos de trabalho das equipes de
saúde que realizam o pré-natal e na conscientização da importância dos registros das ações
assistenciais nos cartões de gestante. Nesta lógica de pensamento, reafirma a uniformização
da assistência medicamentosa diante da confirmação patológica e, principalmente, da
avaliação de risco potencial da complicação neonatal no período gestacional estudado e que
repercute no remodelamento das práticas assistenciais das equipes que atendem ao parto e
nascimento.
As avaliações rápidas, tipo LQAS, empregadas entre as sistemáticas, auxiliaram na
manutenção do direcionamento das atividades propostas pela intervenção e na identificação
de lacunas assistenciais e gerenciais que permeavam as estratégias desenhadas para esta
intervenção. Essa modalidade avaliativa oportunizou a manutenção do direcionamento e o
desenho de atividades que foram propostas após o nivelamento basal e colaborou para
melhoria de todos os critérios avaliados.
Optou-se por incluir, neste estudo, indicadores sentinela (taxa de mortalidade
perinatal e neonatal precoce) para a avaliação da assistência obstétrica e neonatal do
município. A reflexão inicial deste estudo partiu das possíveis causas da mortalidade perinatal
22
e neonatal precoce do município. Com isso, identificou-se a oportunidade de melhoria e
avaliam-se os possíveis fatores impactantes da intervenção nesses indicadores.
Observou-se, neste estudo, declínio de ambas os indicadores sentinela analisados,
prevalecendo a redução da taxa de mortalidade perinatal entre os anos de 2014 e 2015, pré e
pós-intervenção, respectivamente. A mortalidade perinatal, na sua maioria, está ligada a
causas preveníveis como o desigual acesso e uso dos serviços de saúde, deficiente qualidade
da assistência pré-natal, ao parto e ao recém-nascido.41
As ações de atenção primária à saúde têm implicado efetivamente na redução da
mortalidade materno-infantil, porém, o impacto na redução da mortalidade perinatal
permanece limitado. Neste sentido, estudos demonstram que intervenções para redução da
mortalidade perinatal podem estar ligadas às mudanças estruturais nas condições de vida da
população, mas também a ações diretas definidas pelas políticas públicas de saúde e
implantadas pelos gestores públicos do setor. 42, 43
As afecções perinatais mostram-se como a principal causa do óbito infantil no Brasil
e estão relacionadas principalmente à inadequação ou à inexistência de acompanhamento pré-
natal e à capacidade de resolução no âmbito hospitalar, principalmente na região Norte do
país, devido aos vazios assistenciais.41
Entretanto, o acesso aos serviços de atenção básica tem
potencial de alterar o perfil desses óbitos, reduzindo o seu risco e promovendo uma qualidade
de vida do binômio mãe/filho.
Autores afirmam que os principais problemas que corroboram para o desfecho
desfavorável da gestação estão diretamente relacionados às falhas na capacidade prevenção e
resposta em face de intercorrências durante a gestação, parto e puerpério, coincidindo com o
período perinatal.41, 44
Reforça-se a necessidade de qualificar as metodologias de cuidado empregadas no
pré-natal, priorizando o investimento em estratégias de qualificação das práticas assistenciais
e de gestão da qualidade do cuidado, como os ciclos de melhoria apresentados neste estudo.
Os ciclos de melhoria da qualidade fomentam o aprimoramento das práticas, o
redirecionamento das atividades gestoras, implicando na melhoria dos objetivos a que se
propõem e dos contextos de trabalho. Aprimoram a efetividade, a eficiência e a satisfação de
todos os envolvidos, visando à excelência na qualidade dos serviços. 16, 19
Portanto, é de fundamental importância a continuidade ao ciclo implementado com
intuito de monitorar, planejar, reintervir e elevar os índices avaliados, em prol da qualidade da
atenção ao binômio mãe/filho durante o período gravídico puerperal.
23
As gestantes precisam também ser estimuladas a ter comprometimento e
corresponsabilidade pelo cuidado singular nessa fase de suas vidas. Sustenta-se que isso seja
possível quando as mulheres se sentirem integradas às ações assistenciais, com um acesso
adequado e equitativo aos serviços de saúde que realizam pré-natal. Este atendimento deve ser
pautado nos princípios norteadores do SUS e da humanização do cuidado, com atenção
individualizada e integradora.
24
5- CONCLUSÕES
O presente estudo atingiu o objetivo de avaliar e melhorar a qualidade da atenção de
pré-natal no que tange aos cuidados com infecção urinária na gravidez, no município de
Cacoal/RO. Lacunas de cunho assistencial e gerencial consideradas fundamentais para a
qualidade do pré-natal e preconizadas pela rede de atenção a saúde materno-infantil foram
encontradas.
A metodologia empregada com o ciclo externo da melhoria da qualidade colaborou
no remodelamento dos processos assistenciais do pré-natal e, principalmente, na integração
entre as equipes assistenciais e as gestoras dos diferentes níveis de complexidade trabalhados,
fortalecendo a cogestão e a coparticipação dos trabalhadores envolvidos diretamente no
cuidado às usuárias, nos processos de gerenciamento da saúde municipal. Possibilitou,
também, reflexões acerca dos fluxogramas vigentes, proporcionando seu redesenho, o que
refletiu na melhoria do acesso das gestantes aos serviços de saúde e a qualidade assistencial.
A avaliação do protocolo de rotinas do pré-natal proposto pela Rede Cegonha
oportunizou a inferência direta da qualidade da assistência prestada às mulheres no ciclo
gravídico puerperal. Os reduzidos índices de adequação aos processos de cuidado podem
culminar em resultados negativos, tanto no contexto de vida materno quanto neonatal.
Assim, os ciclos de melhoria, como parte dos programas de gestão da qualidade,
apresentam-se como importante ferramenta de melhoria da qualidade que pode ser empregada
pelos gestores nas três esferas de gestão pública, para avaliar, monitorar e melhorar problemas
identificados, com vistas à efetividade, eficiência e excelência nos resultados esperados.
Este estudo, além de intervencionista, teve cunho avaliativo para a gestão,
fomentando a produção de informações que contribuem para o aprimoramento de práticas de
trabalho, buscando além de justificativas e redirecionamentos das estratégias de gestão, a
melhoria da condição a que foi proposto.
A amostragem aleatória permitiu generalizar as unidades de onde os dados foram
retirados, porém, precauções devem ser tomadas para aumentar a compreensão sobre o nível
da qualidade da prevenção, diagnóstico e manejo das infecções do trato urinário gestacional e,
também, sobre as estratégias de gestão da qualidade que podem ajudar a melhorar o panorama
de saúde trabalhado neste estudo.
O uso dos dados secundários foi útil para estudar a efetividade da intervenção e
avaliar os registros dispostos nos cartões das gestantes. No entanto, dentre os limites desta
fonte de dados, destacam-se neste estudo a ausência da padronização nos registros dos
25
cartões, que afetou a qualidade dos dados, e a falta de informações importantes para as
análises realizadas, incluindo variáveis de desfecho, explicativas ou modificadoras de efeito.
As principais limitações encontradas no presente estudo foram a falta de controle em
sustentar que a mudança na melhoria dos indicadores apresentados está associada
intrinsecamente à intervenção ou a outros fatores relacionados ao contexto de saúde. Além
disso, o desenho utilizado não permitiu o controle de algumas variáveis de confusão. Para dar
sustentabilidade aos resultados apontados por este estudo, novas aferições ao longo do tempo
deverão ser feitas, além do controle dos vieses aqui identificados.
Com intuito de preencher as lacunas encontradas durante a utilização dos ciclos de
melhoria da qualidade, sugere-se a complementaridade de pesquisas de cunho qualitativo, que
oportunizem a compreensão de fatores cujos resultados não são proporcionados pelas
pesquisas quantitativas. Acredita-se que essa associação fomente resultados mais propícios e
impactantes no acesso e na qualidade da prestação do cuidado nos diferentes níveis
assistenciais de saúde.
26
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30
ANEXO
Anexo 1 – Carta de Autorização do Gestor Municipal de Saúde
