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UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO SUL
FACULDADE DE VETERINÁRIA
ESPECIALIZAÇÃO EM ANÁLISES CLÍNICAS VETERINÁRIAS
DERRAMES CAVITÁRIOS EM PEQUENOS ANIMAIS – REVISÃO
BIBLIOGRÁFICA E RELATO DE CASO
Autora: Diane Jaqueline Waschburger
Orientadora: Regina Celis Pereira Reineger
PORTO ALEGRE
2011
2
UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO SUL
FACULDADE DE VETERINÁRIA
ESPECIALIZAÇÃO EM ANÁLISES CLÍNICAS VETERINÁRIAS
DERRAMES CAVITÁRIOS EM PEQUENOS ANIMAIS – REVISÃO
BIBLIOGRÁFICA E RELATO DE CASO
Autora: Diane Jaqueline Waschburger
Orientadora: Regina Reineger
PORTO ALEGRE
2011
Monografia apresentada à Faculdade
de Veterinária como requisito parcial
para a obtenção do grau de
Especialista em Análises Clínicas
Veterinárias.
4
AGRADECIMENTOS
Agradeço especialmente ao meu companheiro Flávio que me ajudou em todos os
períodos, as minhas funcionárias e minha sócia Lívia que mantiveram a qualidade do
trabalho durante minha ausência e por último a força maior “Deus”, por me guiar no
caminho correto.
5
RESUMO
As efusões cavitárias são observadas com freqüência na prática veterinária,
podendo haver acúmulo de fluidos nas cavidades abdominal, torácica e pericárdica. Os
derrames cavitários desenvolvem-se por diversas razões podendo ter um único motivo
ou associados a outros problemas como trauma, neoplasia, comprometimento
cardiovascular, distúrbio metabólico e doenças infecto-contagiosas. O aumento de
fluido em alguma cavidade não é considerado uma doença, mas indício de que exista
algum processo patológico no mecanismo de produção e/ou remoção de fluídos. A
colheita e a avaliação de fluidos podem oferecer informações valiosas que auxiliam o
clínico na identificação do processo responsável pelo acúmulo de líquidos e tratamento
da etiologia possibilitando uma intervenção terapêutica mais eficaz. Demonstra-se
também que exames complementares em grande parte dos casos são fundamentais para
o diagnóstico definitivo.
Unitermos: derrames, efusões, fluidos cavitários
6
ABSTRACT
The cavitary effusions are frequently seen in veterinary practice, with accumulation
of fluid in the abdominal, thoracic and pericardial cavities. The serous effusions develop for
various reasons, may have a single cause or associated with other problems such as
trauma, cancer, cardiovascular impairment, metabolite disorder and infectious diseases.
The fluid increase in any cavity is not considered a disease, but indication of that exists
some pathological process in the mechanism of production and / or removal of fluids. The
collection and assessment of fluid can provide valuable information that assist the clinician
in identifying the process responsible for accumulation of liquids and treatment of the
etiology making possible therapeutic intervention more effective. Also it demonstrates that
complementary examinations are essential for the definitive diagnosis.
Uniterms: effusions, body cavity fluids
7
LISTA DE TABELAS
Tabela 1 Neoplasias esfoliantes em cães e gatos. 16
Tabela 2 Caracterização das efusões não hemorrágicas 21
Tabela 3
Tabela 4
Tabela 5
Tabela 6
Diferenciação de efusões comparando teor de proteína,
contagem total de células nucleadas e tipos de células em um
esfregaço.
Exames clínicos
Exames clínicos após 7 dias
Análise do líquido peritonial
22
25
25-26
26
8
LISTA DE ABREVIATURAS
ACT água corporal total
CTCN contagem total de células nucleadas
EDTA ácido etilenodiaminotetracético
ECG eletrocardiograma
HSA Hemangiossarcoma
ICC Insuficiência cardíaca congestiva
g/dL Gramas por decilitro
kg Kilograma
LEC líquido extracelular
LIC líquido intracelular
mg Miligrama
mg/dl Miligramas por decilitro
mm³ Milímetro cúbico
PIF Peritonite infecciosa felina
TSA Teste de sensibilidade a antibióticos
U/l Unidades por litro
9
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO 10
2 REVISÃO BIBLIOGRÁFICA 11
2.1 Fisiologia dos líquidos no organismo 11
2.1.1 Alterações na distribuição de líquidos 12
2.2 Classificação das efusões 13
2.2.1 Transudato puro 13
2.2.2 Transudato modificado 14
2.2.3 Exsudato 14
2.3 Localização, causas e sinais clínicos das efusões 14
2.3.1 Efusão abdominal e torácica 15
2.3.2 Efusão pericárdica 15
2.3.3 Efusão em outros tipos de distúrbios 15
2.3.3.1 Efusão neoplásica 16
2.3.3.2 Efusão hemorrágica 16
2.3.3.3 Efusão quilosa 17
2.3.3.4 Causas infecciosas 17
2.3.3.5 Inflamação tecidual 17
2.3.3.6 Peritonite infecciosa felina 18
2.3.3.7 Peritonite biliar 18
2.3.3.8 Uroperitônio 18
2.3.3.9 Doença cardíaca 19
2.4 Colheita 19
2.4.1 Abdominocentese 19
2.4.2 Pericardiocentese 20
2.4.3 Toracocentese 20
2.5 Análise das efusões 20
2.5.1 Análise física 21
2.5.2 Análise citológica 21
2.5.3 Análise química 22
2.5.3.1 Determinação de proteína total 22
2.5.3.2 Prova de Rivalta 23
2.5.3.3 Reação 23
2.5.4
2.5.5
2.5.5.1
2.5.5.2
Cultura microbiana e teste de sensibilidade a antibióticos (TSA)
Testes bioquímicos
Creatinina
Bilirrubina
23
23
23
24
3 RELATO DE CASO 25
3.1 Discussão 27
4 CONSIDERAÇÕES FINAIS 29
REFERÊNCIAS 30
10
INTRODUÇÃO
As efusões são manifestações clínicas bastante comuns na rotina veterinária
(BAKER e LUMSDEN, 1999; SHELLY, 2001). A quantidade dos líquidos peritoneal,
pericárdico e pleural normalmente é pequena e constitui uma substância fluida, serosa,
formada pelo ultrafiltrado de sangue. Qualquer mudança no mecanismo de formação e
remoção dos líquidos, leva ao aumento destes nas cavidades (KRISTENSEN e
FELDMAN, 1986).
O acúmulo anormal de fluido nas cavidades não determina uma doença em si,
mas indicação de processo patológico a partir de uma fonte ectópica (COWEL et al.,
2009). Estes fluidos se acumulam como resultado de um ou mais processos incluindo
enfermidades do fígado, ruptura de bexiga (LARKIN, 1994), traumas, neoplasias,
comprometimento cardiovascular, distúrbios metabólicos e doenças infecto-contagiosas
(ALLEMAN, 2003). Para chegar ao motivo do aumento de fluidos, a análise citológica
é importante para determinar a causa e auxiliar o clínico no diagnóstico conclusivo
(MEYER e HARVEY, 1998; MARTIN e CORCORAN, 2006). Os achados citológicos
podem determinar se os processos são inflamatórios, não inflamatórios ou neoplásicos
(KRISTENSEN e FELDMAN, 1986). Segundo O’brien e Lumsden (1988) as efusões
cavitárias são classificadas em três categorias considerando concentração de proteína,
contagem celular e visualização microscópica: transudatos puros, transudatos
modificados e exsudatos.
11
2 REVISÃO BIBLIOGRÁFICA
2.1 Fisiologia dos líquidos no organismo
Existe grande variação no conteúdo de água corporal total (ACT) conforme a
espécie, idade, sexo e estado nutricional (HOUPT, 1996). Em média, 60% do peso vivo
do animal adulto é água (DIBARTOLA, 1992). A distribuição de líquidos não é igual
em todo o corpo porque os tecidos e órgãos tem características e funções específicas. Os
fluidos estão divididos em intracelulares e extracelulares.
O volume do líquido intracelular (LIC) equivale a 40% do peso corpóreo no
animal adulto e aumenta com a idade, é o maior compartimento de líquido do
organismo. O líquido extracelular (LEC) equivale a 20% dos líquidos totais, por sua
vez, é constituído em dois outros compartimentos principais: o líquido intersticial que
equivale a 15% (que é extravascular) e o plasma 5% (que é intravascular), separados
pela parede dos vasos sangüíneos capilares. Um terceiro compartimento do LEC é
reconhecido como transcelular que tem pequeno percentual de líquidos, situado em
cavidades especiais delimitadas por epitélio ou por mesotélio, incluindo: líquido
pericárdico, líquido intra-ocular, fluido cerebroespinhal, líquido sinovial, linfa, bile,
secreções glandulares e secreções respiratórias (GUYTON e HALL, 2002). A
constituição do líquido transcelular é semelhante ao LEC, sendo modificada pela ação
das células específicas que os delimitam (MALNIC, 1999).
O plasma possui grande quantidade e variação de cristalóides, assim como
proteínas plasmáticas. Os cristalóides permanecem no sangue em quantidades
significativas sob condições normais, apenas a água e os cristalóides têm livre acesso
aos tecidos conjuntivos (LOPES, 2003). O líquido tissular é o plasma desprovido da
maioria de suas proteínas (HADDAD NETA, 2005) e esse líquido tissular que têm
acesso aos capilares linfáticos é denominado de linfa (LOPES, 2003).
Os produtos do metabolismo e o oxigênio devem ultrapassar o líquido tissular
antes de atingir as células. Os produtos residuais do metabolismo atravessam o líquido
tissular e são transportados no sangue para os seus locais de excreção renal ou trocas
pulmonares. Os metabólitos dissolvidos no sangue se movem a favor do gradiente de
concentração de forma eventual, para fora ou para dentro das barreiras vasculares,
através das fenestras das células endoteliais. A permeabilidade seletiva das células
endoteliais impede, exceto por uma pequena quantidade, o transporte de proteínas por
12
meio do compartimento vascular. O movimento da linfa e de substâncias é controlado
pelas relações entre a pressão hidrostática e oncótica, que regulam o equilíbrio dos
líquidos do organismo. A pressão hidrostática no interior dos capilares move
continuamente o fluído e as substâncias nele dissolvidas para o tecido conjuntivo. A
pressão hidrostática do capilar, a pressão hidrostática intersticial, a pressão
coloidosmóstica do capilar e a pressão coloidosmótica intersticial são os fatores
responsáveis pelo movimento e distribuição de fluídos no organismo, dependendo do
balanço desses quatro fatores, é determinada a direção e quantidade de líquidos que são
movidos e/ou mantidos nos vários locais (LOPES et al., 2007).
Normalmente existe uma pequena quantidade de fluído presente nas cavidades.
Este líquido fornece a lubrificação necessária que permite o movimento e fricção de
superfícies. Quando existe acumulo anormal de líquidos, são denominados de derrames
cavitários ou efusões (ALLEMAN, 2003).
2.1.1 Alterações na distribuição de líquidos
São vários os fatores que podem levar a um desequilíbrio entre os fluídos do
sistema vascular, do sistema linfático e tecido conjuntivo. O edema que é o acumulo de
líquido tissular, manifestação clínica de um processo severo é resultante da
transformação da pressão hidrostática intersticial. O organismo possui uma margem de
segurança para acúmulos de fluidos, onde a absorção do tecido conjuntivo pode superar
30% além da sua capacidade normal. O fluxo linfático é influenciado pela pressão
intersticial negativa através do bombeamento dos capilares linfáticos e pelo mecanismo
de carreamento de proteínas pelos líquidos. O fluxo linfático gera um mecanismo que
exige um aumento de 70% da pressão hidrostática capilar antes que o edema seja
observado (LOPES et al., 2007).
Meyer e Harvey (1998) relatam que a formação de transudatos puros ou
modificados está relacionada a um aumento da pressão hidrostática capilar, diminuição
da pressão oncótica ou a uma alteração na integridade vascular.
Existem quatro mecanismos que provocam a formação alterada de líquido
tissular: a obstrução linfática que eleva os líquidos e acumula proteínas no tecido
conjuntivo; o aumento da permeabilidade capilar provocando acúmulo de plasma
juntamente com aumento de líquido tissular no tecido conjuntivo e diminuindo a
capacidade de atração de líquidos; a diminuição da pressão oncótica capilar, estando
relacionada com baixas concentrações protéicas; e ainda o aumento da pressão
13
hidrostática capilar que ocorre por obstrução venosa resultando na retenção de líquidos
no tecido conjuntivo (LOPES et al., 2007). O acúmulo de líquidos ocorre basicamente
por cinco motivos: o transudato se forma quando a pressão hidráulica vascular está
aumentada com ou sem pressão oncótica plasmática diminuída; o exsudato forma-se
quando a permeabilidade vascular e mesotelial estão aumentadas e permite que o fluido
rico em proteínas escape dos capilares para o interstício e então para a cavidade; a
efusão hemorrágica ocorre quando existe lesão de vasos sanguíneos; a efusão quilosa
ocorre quando há drenagem diminuída por aumento da pressão dentro do vaso linfático
ou por bloqueio da via linfática; e a presença de conteúdos alimentar, biliar ou urinário
causa intensa reação inflamatória gerando uma exsudação (STOCKHAM e SCOTT,
2010).
A transudação ocorre devido a alterações na dinâmica dos líquidos, aumenta a
quantidade de fluido e dilui a concentração de proteínas e células, e a exsudação ocorre
devido a permeabilidade vascular alterada e à resposta quimiotática de fagócitos
(O’BRIEN e LUMSDEN, 1988).
2.2 Classificação das efusões
As efusões são classificadas de acordo com as características do líquido presente
na cavidade, por sua transparência (MARTIN e CORCORAN, 2006), densidade
(PIÑERO e BERT, 2010), quantidade de proteína, quantia e predominância celular
(CANFIELD e MARTIN, 1998; ALLEMAN, 2003).
2.2.1 Transudato puro
É um líquido que tem coloração amarelo quase transparente (DE MAY, 1996;
PIÑERO e BERT, 2010), tem baixa densidade (<1,020), mínima concentração de
proteína (abaixo de 3,0 g / dL), não coagula (DE MAY, 1996) e possui pouca ou
nenhuma celularidade (menos de 1.000 células nucleadas) (ALLEMAN, 2003; PIÑERO
e BERT, 2010), sendo que as células presentes geralmente são linfócitos ou células
mesoteliais (ALLEMAN, 2003). É formado por uma diminuição da pressão oncótica
plasmática, onde poucas proteínas estão presentes, pode ser resultante de deficiência
nutricional ou má função hepática. Outra possível causa é o aumento da pressão
hidrostática sistêmica ou pulmonar que aumenta a pressão capilar e "sai" mais fluido do
que o habitual para a cavidade pleural. A saída do líquido é muito superior ao normal e
excede a capacidade de absorção do sistema de drenagem fisiológica. Uma grave
14
hipoalbuminemia (< 1,0 g/dL) pode levar a transudação, uma vez que a albumina regula
a pressão coloidosmótica do plasma no interior do sistema vascular, esta impede a perda
de líquido e promove a reabsorção nas cavidades, estando deficiente de albumina
acarretará em acúmulo de fluido (MEYER e HARVEY, 1998; ALLEMAN, 2003). As
patologias mais comuns relacionadas são a diminuição das proteínas plasmáticas,
hepatopatia crônica, nefropatia, enteropatia e deficiência nutricional.
2.2.2 Transudato modificado
Ocorre na maioria dos casos, como resultado de extravasamento de fluido dos
vasos linfáticos, devido ao aumento da pressão hidrostática capilar e /ou obstrução do
sistema linfático, permitindo a passagem de fluido com alta concentração de proteína
para dentro da cavidade. O transudato modificado é mais viscoso que o transudato puro,
a coloração varia do âmbar ao branco e ao vermelho (COWELL et al., 2009), o aspecto
é de discretamente turvo a turvo (LOPES, 2003), tem alto teor de proteína, geralmente
têm entre 2,5 e 7,5 g/dL (LOPES, 2003; CANFIELD e MARTIN, 1998), a densidade
=ou> a 1,020 (PIÑERO e BERT, 2010), a contagem total de células fica entre 1.000 e
7.000 células nucleadas (COWELL et al., 2009; LOPES, 2003). Normalmente são
encontrados poucos linfócitos, eritrócitos variáveis e presença de células mesoteliais
reativas (CANFIELD e MARTIN, 1998). Muitas vezes o transudato modificado
permanece por muito tempo e torna-se um exsudato não séptico (ALLEMAN, 2003).
As causas mais freqüentes de transudato modificado são as cardiopatias (BAKER e
LUMSDEN, 1999), hepatopatias (LOPES, 2003), neoplasias e torção de órgãos
(ALLEMAN, 2003).
2.2.3 Exsudato
É formado exclusivamente na inflamação onde há liberação de substâncias vaso
ativas que aumentam a permeabilidade vascular e o número de células. Podem ser:
sépticos ou assépticos, aspecto turvo, coloração rosa, âmbar a avermelhado,
Concentração de proteínas >3,0 g/dL, Densidade > 1,020, contagem celular de células
nucleadas > 7.000. Exame citológico com predomínio de neutrófilos, macrófagos e
células mesoteliais reativas, bactérias podem estar presentes (DE MAY, 1996; MEYER
e HARVEY, 1998).
2.3 Localização, causas e sinais clínicos das efusões
15
2.3.1 Efusão abdominal e torácica
A efusão abdominal pode ser denominada de ascite, sendo o acúmulo de fluido
seroso ou serosanguinolento no espaço peritoneal. A ascite é sempre um sinal de
doença, pode ser causada por diversos processos patológicos inflamatórios, infecciosos,
metabólicos, degenerativos e neoplásicos (DUNN, 2001). Como sinais clínicos
apresentam distensão do abdômen, debilidade e apatia (COWELL et al., 2009).
Quando existe grande distensão do abdome, a ascite tende a piorar a qualidade
de vida do paciente, dificultando a locomoção, a respiração e também o animal fica
inquieto não conseguindo repousar. Além disso, a compressão do estômago pelo fluido
tende a diminuir o apetite do paciente (ANDRADE, 2008).
Segundo Birchard (1996), os sinais clínicos mais comuns em cães e gatos com
efusão torácica são a dispnéia, taquipnéia, posição curvada, respiração de boca aberta,
respiração abdominal forçada, intolerância ao exercício e relutância em se deitar.
COWELL et al. (2009) afirma que em derrames menos graves podem estar presentes a
letargia e a intolerância ao exercício. Já em felinos, estes tendem a se adaptar
diminuindo sua atividade de forma a ajustar sua condição até que se torne grave. Os
sinais dependem da quantidade de fluido envolvido, podendo verificar sons encobertos
na auscultação e veias jugulares dilatadas.
2.3.2 Efusão pericárdica
O acúmulo de fluidos no saco pericárdico esta relacionado a desordens
pericárdicas em pequenos animais (TOBIAS, 2005). Sendo mais frequente em cães do
que gatos. Em cães as causas mais comuns são neoplasia cardíaca e efusão pericárdica
idiopática (COWELL et al., 2009). Devem ser consideradas como possíveis causas
infecções bacterianas, micóticas, leshmaniose visceral e outras causas idiopáticas
(BURK e ACKERMAN, 1996). Nos gatos está mais relacionado a insuficiência
cardíaca congestiva (ICC) ou peritonite infecciosa felina (PIF) (COWELL et al., 2009).
Em muitos casos ocorre tamponamento cardíaco devido a pressão
intrapericárdica exceder a pressão cardíaca de preenchimento diastólico e este paciente
necessita de intervenção de emergência drenando o líquido para impedir arritmia e óbito
(TILLEY e SMITH, 2000).
2.3.3 Efusões em outros tipos de distúrbios
16
2.3.3.1 Efusão neoplásica
A efusão neoplásica ocorre principalmente devido à deposição das células
tumorais nos vasos linfáticos, causando uma obstrução da linfa e extravasamento para
as cavidades corpóreas. Os tipos neoplásicos mais comuns nas efusões são o
linfossarcoma e o carcinoma devido a sua facilidade de esfoliação, para melhor
diagnóstico sugere-se um patologista com experiência (KERR, 2003).
Em grande parte das efusões neoplásicas não esfoliantes os valores de referência
apontam para um transudato modificado, enquanto que os tumores esfoliantes e com
infecções secundárias tem valores de referência sugerindo exsudato (COWELL et al.
2009). Os tipos de neoplasias mais comuns são o mesotelioma no cão e o linfossarcoma
no gato como demonstra a Tabela 1.
Tabela1. Neoplasias esfoliantes em cães e gatos.
Cavidade Cão Gato
Abdominal Mesotelioma,
Linfossarcoma e
Carcinoma.
Linfossarcoma e
carcinoma.
Torácica Mesotelioma, carcinomas,
linfossarcoma e
hemangiossarcoma.
Linfossarcoma e
carcinoma.
Pericárdica Mesotelioma,
linfossarcoma,
hemangiossarcoma.
Linfossarcoma e raramente
mesotelioma.
Fonte: Canfield e Martin (1998)
2.3.3.2 Efusão hemorrágica
As efusões hemorrágicas ocorrem em variados distúrbios como defeito de
hemostasia, trauma, dirofilariose e neoplasias. A diferenciação entre efusão hemorrágica
e contaminação sanguínea iatrogênica é de grande importância diagnóstica, o que não é
fácil para o patologista diferenciar, entretanto o veterinário poderá ajudar com um
exame clínico completo e detalhado, uma vez que os sinais clínicos de perda de sangue
normalmente são evidentes (COWELL et al. 2009). Nas lesões de vasos sanguíneos
17
ocorre um escape de sangue criando uma efusão hemorrágica (STOCKHAM e SCOTT,
2010).
2.2.3.3 Efusão quilosa
Em casos de ruptura do ducto torácico, ocorre o acúmulo de fluido linfático em
um ou ambos os espaços pleurais, denominado de efusão quilosa, que é composta por
quilomícrons, lipoproteínas ricas em triglicérides que são absorvidas pelo intestino após
a ingestão de alimentos ricos em lipídeos (HAWKINS, 1997). Ocorre em pacientes com
distúrbios linfáticos sistêmicos, como a linfangiectasia intestinal, devido a defeitos no
transporte linfático-venoso do quilo da cavidade torácica para a circulação sistêmica
(FOSSUM et al., 1987). Outras causas são decorrentes de obstrução do ducto torácico,
por exemplo, tumores, granulomas ou reações inflamatórias do mediastino que
comprimam o ducto torácico (COWELL et al., 2009).
O tratamento baseia-se no fornecimento de dietas pobres em gordura, alta
digestibilidade e proteína elevada, exceto quando ocasionado por tumores, neste caso, se
indica a toracocentese e tentativa de ligação dos ductos torácicos (HAWKINS, 1997).
2.2.3.4 Causas infecciosas
Ocorre secundariamente a lesões por mordedura, torção de órgãos e rupturas do
trato gastrointestinal ocasionando inflamação das cavidades. Está associada a
substâncias quimiotáticas e substâncias vasoativas que causam um influxo de fluido
com grande quantidade de proteína, resultando em uma efusão exsudativa devido ao
aumento da permeabilidade capilar com intenso fluxo de neutrófilos do sangue
periférico e filtrado plasmático rico em proteínas para dentro da cavidade. Embora as
infecções bacterianas causadas por Actinomyces, Nocardia spp e Fusobacterium spp
sejam as mais comuns, também ocorrem as pleurites e peritonites micóticas,
protozoárias e por riquetsias (COWELL et al., 2009).
2.2.3.5 Inflamação tecidual
A inflamação de órgãos intracavitários como pulmão, fígado, pâncreas ou
abcessos podem ocasionar efusões. Esses processos inflamatórios liberam substâncias
quimiotáticas que causam influxo de neutrófilos e monócitos para a área de inflamação
e ocorre acumulo de grande quantidade de células inflamatórias e esses produtos
18
vasoativos aumentam a permeabilidade vascular e a conseqüência é um fluido rico em
proteínas (COWELL et al., 2009).
2.2.3.6 Peritonite infecciosa felina (PIF)
A peritonite infecciosa de felinos (PIF) é uma doença de origem viral, causado
por um coronavírus, o qual é um vírus envelopado com RNA fita simples e da família
Coronaviridae. A PIF causa infecção em monócitos e macrófagos e dissemina-se para
os órgãos pelo sangue (HERREWEGH et al., 1995).
Na forma clássica de PIF efusiva, os sintomas são febre, perda de peso, anorexia
e apatia, acompanhados de uma gradual distensão abdominal, com um fluido ascítico
amarelo e viscoso (ROTTIER, 1999). A PIF apresenta-se com uma serosite fibroginosa
com grande acúmulo de fluido proteináceo nas cavidades do corpo, formações
piogranolomatosas disseminadas, hipergamaglobulinemia e formação de
imunecomplexos (GUNN-MOORE et al, 1998).
Na PIF, devido a deposição de imunocomplexos no interior dos vasos, ocorre
alteração da permeabilidade vascular e concentração de grande quantidade de proteína
no fluido (MEYER et al., 1995).
2.2.3.7 Peritonite biliar
Ocorre decorrente de ruptura de vesícula biliar, sendo um exsudato não séptico,
mas extremamente irritante que ocasiona uma efusão com uma taxa protéica menor que
2,5g/dL (MEYER et al., 1995). Através da coleta do líquido o patologista já terá
suspeita clínica pela coloração da efusão que é de esverdeada a amarelo-alaranjado,
neste caso a concentração de bilirrubina deve ser mensurada no soro e no fluido
abdominal. A peritonite biliar apresenta tipicamente os níveis de bilirrubina duas vezes
maiores no fluido do que no soro (COWELL et. al., 2009).
2.2.3.8 Uroperitônio
Caracteriza-se pelo vazamento de urina para a cavidade peritoneal, como por
exemplo na ruptura de bexiga, que acaba resultando em um derrame, que atua como
uma substância irritante para o corpo. O fluido é geralmente não séptico, no entanto,
pode ocorrer septicemia se houver uma infecção do trato urinário simultaneamente
(ALLEMAN, 2003). Na suspeita deve-se mensurar a concentração de creatinina no
19
fluido abdominal e no sangue, no quadro de uroperitônio a creatinina estará em níveis
mais elevados no fluido abdominal (COWELL et. al., 2009).
2.2.3.9 Doença cardíaca
Os cães com insuficiência cardíaca direita podem desenvolver secundariamente
uma efusão, devido ao aumento da pressão hidrostática e congestão intra hepática com
extravasamento de linfa hepática que tem alto teor de proteína, ocorrendo uma ascite. Já
os felinos podem desenvolver uma efusão torácica secundária a insuficiência cardíaca,
ocorre aumento do fluxo linfático, devido ao aumento da produção de linfa hepática e
excede a capacidade de drenagem da linfa ocorrendo uma efusão quilosa. (COWELL et
al., 2009)
2.4 Colheita
Todo tipo de fluido é colhido em um tubo com ácido etilenodiaminotetracético
(EDTA) para exame citológico, determinação de proteínas e contagem de células
nucleadas totais, e outra amostra coletada em tubo seco para realização de exames
bioquímicos como (por exemplo, bilirrubina, creatinina) e caso seja necessário cultura,
o fluido é coletado em meio de transporte para cultivo (COWELL et al, 2009; LOPES,
2003).
2.4.1 Abdominocentese ou paracentese
A indicação de coleta é quando houver volume excessivo ou para determinar sua
natureza (FERREIRA e VIANA, 1977). Antecedendo a coleta deve ser realizada a
tricotomia e antissepsia (MATOS e MATOS, 1995), para realização do procedimento o
animal deve estar bem contido para evitar acidentes tanto para o veterinário quanto para
o animal (LOPES, 2003), o local de punção é na linha média ventral do abdômen, 1 a 2
cm caudal do umbigo, a bexiga deve ser esvaziada antes do procedimento para evitar
cistocentese acidental (COWELL et a., 2009).
O procedimento normalmente é realizado sem anestesia geral (COWELL et al.
2009; PIÑERO e BERT, 2010), podendo ser usado anestésico local em pequenos
animais (LOPES, 2003), a agulha utilizada é a 40X12 mm (COWELL et al., 2009) ou
ainda com auxílio de cateter 18G que tem vantagem na retirada do líquido, porque
possui maior calibre e mais fenestrações na porção final, demonstrando um aumento na
20
eficácia do procedimento (O’BRIEN e LUMSDEN, 1988). Cowel e Tyler (1989)
descrevem o uso de cateter na porção final do abdômen como o método mais sensível
de colheita de fluido.
Deve-se posicionar o paciente em decúbito lateral, introduz-se a agulha ou
cateter na linha média caudal ao umbigo 1 ou 2 cm, retira-se a quantidade de fluido
suficiente para proporcionar conforto ao paciente e para realização de exames. As
amostras devem ser coletadas em tubos adequados (COWELL et al., 2009). A coleta por
agulha não é considerado o melhor método já que é necessário grande volumes de
fluidos e possui uma alta taxa de insucesso devido ao entupimento da agulha em contato
com o omento (LOPES, 2003).
2.4.2 Pericardiocentese
O excesso de líquido do saco pericárdico deve ser retirado, sendo pouco
freqüente na medicina veterinária. O animal é posicionado em decúbito lateral e a
sedação é necessária muitas vezes para evitar acidentes como uma punção cardíaca,
laceração da artéria coronária ou laceração pulmonar (Cowell et al., 2009). Após
tricotomia e antissepsia, faz-se a inserção com cateter adequado ao tamanho do animal,
o local é entre o quarto e quinto espaços intercostais na junção costocondral, e a pressão
negativa deve ser mantida (MATOS e MATOS, 1995). O monitoramento por
eletrocardiograma (ECG) é recomendado durante a pericardiocentese, uma vez que o
contato da agulha durante a coleta pode ocasionar arritmia (COWELL et al., 2009).
2.4.3 Toracocentese
O animal é contido em decúbito esternal ou em estação. A anestesia somente é
feita para retirada de grande quantidade de fluido, não sendo necessária para pequena
quantidade de amostra. Procede-se a tricotomia e antissepsia (COWELL et al., 2009), a
agulha utilizada é 40X12 mm ou cateter de 19 a 21G (MATOS e MATOS, 1995),
quando possível utilizar cateter tipo borboleta que diminui a chance de injúria dos
órgãos (COWELL et al., 2009). A região mais indicada é entre o quinto e sétimo
espaço intercostal (MATOS E MATOS, 1995), próxima a superfície cranial da costela
(COWELL et al., 2009).
2.5 Análise das efusões
21
A análise do fluido deve incluir contagem de células nucleadas, avaliação
citológica e avaliação macroscópica da coloração e turbidez (RASKINS e MEYER,
1996). Duncan et al. (1994) sugere que as avaliações de efusões necessitam da análise
física, química e citológica.
2.5.1 Análise física
A análise física consiste em avaliar características como cor, odor, aspecto,
densidade e coagulação (MATOS e MATOS, 1995). Demonstrado na Tabela 2 a análise
física das efusões não hemorrágicas.
Tabela 2. Caracterização das efusões não hemorrágicas
Transudato Transudato modificado Exsudato
Proteína <2,5g/dL >2,5g/dL >2,5g/dL
Odor Inodoro Variável Pútrido ou fétido
Cor
Incolor, amarelo
palha ou citrino
do âmbar ao branco e
ao vermelho
Variável entre
amarelo, vermelho
ou acinzentado
Aspecto Límpido de discretamente turvo
a turvo
Turvo ou espesso
Densidade Entre 1,006 e 1,020 =ou<1,020 Acima de 1,020
pH Alcalino Variável Ácido
Coagulação Ausente Variável Presente
Patologias
correlacionadas
Nefropatia,
hipoproteinemia
hepatopatia crônica
Insuficiência cardíaca
congestiva e cirrose
hepática.
Inflamações
Hemorragias
Neoplasias malignas
Fonte: (Matos e Matos (1995); Ferreira e Viana (1977); Kerr (2003))
2.5.2 Análise citológica
A contagem total de células nucleadas (CTCN) pode ser obtida pelo método de
contagem de células com hemocitômetro manual ou através do contador de células
automatizado. Independentemente do método utilizado, a contagem de células deve ser
realizada na amostra que foi coletada com anticoagulante (EDTA). Isso impede a
formação de coágulos no líquido, o que poderia reduzir falsamente contagem de células
22
(O’BRIEN e LUMSDEN, 1988). Na tabela 3 é demonstrado tipos e quantia de células,
assim como o teor de proteína conforme a efusão.
Tabela 3. Diferenciação de efusões comparando teor de proteína, a contagem total de
células nucleadas e tipos de células em um esfregaço.
Tipo de efusão Proteína
estimada por
refratômetro
g/dL
Total de
células
x 106
Morfologia no esfregaço
Transudato Puro <2,5 <500 Monócitos, linfócitos não
degenerados e neutrófilos.
Transudato
Modificado
Entre 2,5 e 5,0 Entre 500
e 5.000
Neutrófilos, presença de células
mesoteliais e macrófagos.
Eritrócitos variáveis.
Exsudato não
séptico
Entre 3,0 e 7,0 >5000 Neutrófilos, células mesoteliais são
as predominantes. Alguns
eritrócitos e macrófagos.
Exsudato séptico Entre 3,0 e 7,0 Entre
5.000 e
100.000
Principalmente neutrófilos
degenerados com bactérias
intracelulares, alguns macrófagos e
alguns eritrócitos.
Efusão hemorrágica Não é
possível
mensurar
Não é
possível
mensurar
Células mesoteliais e macrófagos.
Efusão neoplásica >2,5 Variável Células neoplásicas, neutrófilos,
macrófagos e células mesotelias.
Efusão quilosa >2,5 Entre 500
e 5.000
Grande maioria das células são
linfócitos pequenos.
Fonte: Canfield e Martin (1998)
2.5.3 Análise Química
2.5.3.1 Determinação de proteína total
23
Pode ser realizado o teste colocando uma gota no refratômetro clínico e realizar
a leitura na escala destinada a proteína. Quando a leitura ultrapassar o valor da escala,
diluir o líquido com solução fisiológica e multiplicar o resultado por 2 (MATOS e
MATOS, 1995).
2.5.3.2 Prova de rivalta
Colocar em um proveta 150 ml de água e acrescentar 0,1 ml de ácido acético
glacial, misturar bem e colocar uma gota sobre o líquido do exame. Quando a gota
deixar um trajeto esbranquiçado o teste é positivo, se não deixar é negativo. Rivalta
negativo normalmente é transudato e rivalta positivo é exsudato (FERREIRA e VIANA,
1977). Segundo Gorina 2001, é uma prova empírica e somente qualitativa, relacionada
com o conteúdo protéico do derrame. Se, ao deixar cair uma gota do líquido sobre a
água acidulada com ácido acético, aquela se dissolve sem deixar vestígio, trata-se de
derrame pobre em proteínas, quer dizer, um transudato. Se a gota caída se torna visível
por sua opalescência, como fumaça de cigarro, através da água, o derrame é rico em
proteínas, ou seja, um exsudato.
2.5.3.3 Reação
Pode ser realizada com auxilio de papel de pH ou papel tornassol. Os
transudatos são alcalinos e exsudatos ácidos (MATOS e MATOS, 1995). A análise de
pH da efusão pode ser útil para diferenciar distúrbios neoplásicos e inflamatórios
(Miller, 2002), pois a obtenção de valores de pH superiores a 7 são normalmente
associados com efusões neoplásicas (WARE, 2001; MILLER, 2002).
2.5.4 Cultura microbiana e o teste de sensibilidade a antibióticos (TSA)
A cultura microbiana de efusão e o TSA são realizados se a citologia e o pH do
líquido sugerirem causa inflamatória ou infecciosa (WARE, 2001; MILLER, 2002).
Pode se realizar esfregaços do sedimento do líquido após centrifugação e realizar
colorações de zieh-Neelsen e gram (MATOS e MATOS, 1995).
2.5.5 Testes bioquímicos
2.5.5.1 Creatinina
A creatinina é formada através do metabolismo da creatina e fosfocreatina
muscular. O nível sanguíneo não é afetado pela dieta, idade e sexo embora elevado
24
metabolismo muscular possa aumentar os níveis de creatinina na circulação. A
creatinina é totalmente excretada pelos glomérulos, não havendo a reabsorção tubular.
Devido a isso, pode ser usada como índice de filtração glomerular (LOPES, 2003).
2.5.5.2 Bilirrubina
A bilirrubina é formada fisiologicamente através da degradação de hemoglobina
de hemácias velhas pelos macrófagos. A bilirrubina não conjugada (indireta) é liberada
pelos macrófagos e carreada pela albumina até o fígado. Os hepatócitos removem a
bilirrubina da albumina e formam um diglicuronato de bilirrubina (direta ou conjugada)
que será secretada pelos canalículos biliares até a bile. Deve-se lembrar que
normalmente ao existir sinais clínicos de problemas hepáticos 80% deste órgão está
comprometido (LOPES, 2003).
25
3 RELATOS DE CASO
Foi atendido, em uma clínica particular em Bagé, um cão macho, sem raça
definida, pesando 14 Kg, com 10 anos de idade. Na anamnese proprietária relatou que o
cão estava prostrado e não conseguia se levantar. No exame clínico constatou-se que as
mucosas estavam hipocoradas, apresentava grande quantidade de carrapatos, com
distensão abdominal, presença de massa abdominal palpável e dispnéia. Foi coletado
sangue e realizado hemograma e solicitação de pesquisa de hematozoários e o resultado
está na tabela 4.
Tabela 4: Exames clínicos do paciente.
Eritrograma
Quantidade 2,4 milhões/ µL (5,5 – 8,5)
Hematócrito: 17% (37 – 55)
Hemoglobina: 5,1 g/dL (12-18)
VCM: 70 fL (60 -77)
CHCM: 30% (32-36)
Plaquetas:
60.000/µL (200.000-500.000)
Leucócitos:
Quantidade
Tipo
Bastonetes
Segmentados
Eosinofilos
Monócitos
Linfócitos
24.000/µL
Quant/µL
1920 (0-540)
18480 (3.000-11.500)
0 (100-750)
3120 (150-1.350)
480 (1000-4800)
(6.000 -
17.000)
%
8
77
0
13
2
Exames complementares:
Esfregaço positivo para Babesia canis.
O animal recebeu transfusão sanguínea de emergência e ficou internado durante
24 horas e logo após já se apresentou mais ativo e com mucosas coradas, como terapia
inicial o animal recebeu uma aplicação de imidocarb na dose de 5 mg/Kg.
Após 7 dias o paciente retornou com os mesmo sintomas iniciais, juntamente
com ascite evidente, dispnéia e hipotermia. Foi realizada nova coleta e os valores da
série vermelha estavam aproximados como o primeiro exame, já os leucócitos
encontravam-se bastante elevados conforme Tabela 5.
Tabela 5: Exames clínicos do paciente após 7 dias.
Eritrograma Leucócitos:
26
Quantidade 2,2 milhões/ µL (5,5 – 8,5)
Hematócrito: 16% (37 – 55)
Hemoglobina: 4,8 g/dL (12-18)
VCM: 73 fL (60 -77)
CHCM: 30% (32-36)
Plaquetas:
85.000/µL (200.000-500.000)
Quantidade
Tipo
Bastonetes
Segmentados
Eosinofilos
Monócitos
Linfócitos
81.000/µL
Quant/µL
7290 (0-540)
61560 (3.000-11.500)
0 (100-750)
9720 (150-1.350)
2438 (1000-4800)
(6.000 -
17.000)
%
9
76
0
12
3
O paciente foi encaminhado para ultrassonografia onde se evidenciou grande
quantidade de líquido livre no abdômen e uma massa de grande proporção em toda a
extensão do baço de textura heterogênea, ecogenicidade mista, bordas irregulares e bem
definidas, do lado esquerdo do abdome, sugerindo uma neoplasia esplênica. Foi
realizada abdominocentese e drenado 1,5 litro de efusão sanguinolenta, este líquido foi
utilizado para envio para laboratório de análises clínicas e também a retirada deste
fluido proporcionou mais conforto ao paciente que apresentava intensa dispnéia. O
resultado da análise está na tabela 6.
Tabela 6: Análise do líquido peritonial
Exame complementar:
Análise do líquido peritonial:
Exame físico: cor avermelhada, aspecto turvo e densidade 1.020.
Exame químico: pH 5,5 e 3,15 g/dL de proteínas
Análise citológica: 4.000/µL de leucócitos, 20.000/µL de eritrócitos e alguns
eosinófilos.
O líquido se revelou compatível com um transudato modificado ou exsudato, sugestivo
de efusão neoplásica, sendo inconclusivo, pois não apresentou células neoplásicas.
O paciente recebeu nova transfusão de sangue e após estabilização clínica, o
paciente foi submetido a laparotomia exploratória, onde foi confirmada a presença de
grandes nódulos no baço e então foi realizada a esplenectomia. Fragmentos do baço
foram enviados para realização de histopatológico e o diagnóstico foi compatível com
hemangiossarcoma. O paciente veio a óbito após 3 dias.
27
3.1 Discussão
O hemangiossarcoma é um tumor mesenquimal, que se origina de células
endoteliais dos vasos, proveniente de alterações e crescimento maligno, pode se originar
em qualquer tecido do endotélio vascular (HAMMER, 2004). Ocorre na forma de
neoplasia primária no baço, fígado, pulmão, outros tecidos moles e no coração
(TOBIAS, 2005). Pode ser multicêntrico, com envolvimento simultâneo do baço e do
fígado (FOSSUM, 2007).
É o tumor que mais ocasiona efusão hemorrágica em cães (WARE, 2001).
Segundo Graham e O’keefe (2003), a idade média de prevalência é nove anos, sendo
mais comum em animais idosos. Conforme Pinto et al (2007), tem forte incidência em
cães da raça pastor alemão, e para Iwasaki et al. (2005) a etiologia é desconhecida, mas
tem forte indício de ter predisposição familiar ou hereditária.
Os sinais clínicos são inespecíficos e variam conforme a localização do
hemangiossarcoma (HSA). A manifestação mais grave é morte súbita pela ruptura de
um ou mais tumores causando choque hipovolêmico. Os nódulos se caracterizam por
serem pouco circunscritos, de tamanho variado, de coloração cinza a vermelho escuro e
frequentemente aderidos a órgãos (FERRAZ et al., 2008).
A avaliação citológica permite analisar o tipo de células presentes e as
propriedades bioquímicas ajudando a estabelecer a origem dos fluidos (GIDLEWSKI e
PETRIE, 2005). Conforme COWELL et al. 2009 vários tumores não esfoliam células
neoplásicas nas efusões, não se descartando a neoplasia quando as células não são
encontradas.
A avaliação citológica do derrame não costuma resultar na identificação de
células neoplásicas, porém, segundo Hammer (1992) em 25% dos derrames associados
a HSA em cães pode-se encontrar um diagnóstico citológico. Para Alleman (2003)
quando presentes, as células HSA são geralmente grandes em comparação com as
células do sangue ao redor e são facilmente identificáveis. Elas podem ocorrer
isoladamente ou em pequenos grupos, contendo três ou mais células. O citoplasma é
poligonal, fusiforme e tem como característica a aparência de cor azul claro com
pequenos vacúolos citoplasmáticos esbranquiçados. Os núcleos são de variadas formas,
de tamanho grande, muitas vezes (três ou mais vezes o tamanho de hemácias), com
anisocariose (tamanho variável nuclear), nucléolos proeminentes e múltiplos. Também
ocorre megalocitose (grandes células anormais), multinucleadas e as mitoses também
são freqüentemente observadas.
28
As avaliações radiográficas e de ultrassonografia são muito úteis para o
diagnóstico e identificação de massas e/ou efusões cavitárias. A citologia aspirativa é
considerada uma técnica pouco útil ao diagnóstico de HSA, devido à abundante
presença de sangue no material e ao risco de se provocar hemorragia durante punções
esplênicas (SMITH, 2003). O diagnóstico definitivo é obtido através de exame
histopatológico. Faz-se necessária a biópsia ou excisão do tumor para identificação
(MACEWEN, 2001).
O tratamento sugerido por Medeiros Júnior e Cordovani (2006) é a extirpação
cirúrgica do hemangiossarcoma, que pode proporcionar um pequeno aumento da
expectativa de vida do animal. Contudo, devido a grande freqüência de metástase com a
terapia cirúrgica, indica-se quimioterapia adjuvante (THAMM, 2007).
29
4 CONSIDERAÇÕES FINAIS
A análise dos fluidos cavitários auxilia no diagnóstico, mas não tem grande valia
se executada isolada e sem prévio exame clínico completo. Esta avaliação, se realizada
precocemente oferece ao clínico a possibilidade de direcionar o diagnóstico, tratamento
e fornece informações sobre o prognóstico do paciente. Muitas vezes a ausência de
anormalidades, indica a necessidade de outros exames complementares como testes
bioquímicos, ultrassonografia e raio-x, para então elucidar o quadro clínico e chegar ao
diagnóstico definitivo.
30
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