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UNIVERSITÉDEPICARDIEJULESVERNESUnitédeformationetderecherchedemédecined’Amiens
THÈSEn°2015-111
IRRADIATIONMAMMAIREETGANGLIONNAIREAPRÈSMASTECTOMIEPARTIELLEGAUCHEPARRADIOTHÉRAPIECONFORMATIONNELLEAVEC
MODULATIOND’INTENSITÉROTATIONNELLE:COMPARAISONDOSIMÉTRIQUE
THÈSED'ÉTATDEDOCTEURENMÉDECINEMentionSpécialité
Présentéeetsoutenuepubliquementle
Lundi21Septembre2015Pourl’obtentiondugradedeDocteurenMédecine
(Diplômed’État)
M.IlanDARMON
SouslaprésidencedeMonsieurleProfesseurClaudeKRZISCH
Membresdujury:
- MonsieurleProfesseurPhilippeMERVIEL- MonsieurleProfesseurFabriceSERGENT- MonsieurleDocteurAlexandreCOUTTE
Ledirecteurdethèse:
- MonsieurleDocteurDavidPASQUIERInvités:
- MonsieurThomasLACORNERIE
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UNIVERSITÉDEPICARDIEJULESVERNESUnitédeformationetderecherchedemédecined’Amiens
THÈSEn°2015-111
IRRADIATIONMAMMAIREETGANGLIONNAIREAPRÈSMASTECTOMIEPARTIELLEGAUCHEPARRADIOTHÉRAPIECONFORMATIONNELLEAVEC
MODULATIOND’INTENSITÉROTATIONNELLE:COMPARAISONDOSIMÉTRIQUE
THÈSED'ÉTATDEDOCTEURENMÉDECINEMentionSpécialité
Présentéeetsoutenuepubliquementle
Lundi21Septembre2015Pourl’obtentiondugradedeDocteurenMédecine
(Diplômed’État)
M.IlanDARMON
SouslaprésidencedeMonsieurleProfesseurClaudeKRZISCH
Membresdujury:
- MonsieurleProfesseurPhilippeMERVIEL- MonsieurleProfesseurFabriceSERGENT- MonsieurleDocteurAlexandreCOUTTE
Ledirecteurdethèse:
- MonsieurleDocteurDavidPASQUIERInvités:
- MonsieurThomasLACORNERIE
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TABLEDESMATIÈRES
RÉSUMÉ…………………………………………………………………………………………………………………..6
ABSTRACT……………………………………………………………………………………………………………….7
I.Introduction………………………………………………………………………………………………………..81. Épidémiologie…………………………………………………………………………………………………………..8
2. Priseenchargedescancersduseinlocalisés…………………………………………………………….10
3. Principedelaradiothérapieadjuvantedanslecancerdusein…………………………………...10
a. Simulationetdosimétrietridimensionnelle………………………………………………………...11
b. Limitesdelatechniquetridimensionnelle…………………………………………………………..13
c. Intérêtdelaradiothérapieconformationnelleavecmodulationd’intensité…………...13
i. PrincipesgénérauxdelaRCMI………………………………………………………………..13
ii. Applicationaucancerdusein………………………………………………………………....15
II.Objectifdel’étude……………………………………………………………………………………………..16
III.Matérielsetméthodes……………………………………………………………………………………...161. Populationdel’étude……………………………………………………………………………..........................16
a. Critèresd’inclusion……………………………………………………………………………………….…….16
b. Critèresd’exclusion………………………………………………………………………………..…………...16
2. Planificationdelaradiothérapie………………………………………………………………………………17
a. L’acquisitiondesdonnées…………………………………………………………………………………..17
b. Délinéationdesvolumesd’intérêts……………………………………………………………………..17
c. Prescriptionetdosimétrie………………………………………………………………………………….18
d. Analysedesdonnéesdosimétriquesetcomparaisondesplans…………………………….19
3. Analysestatistique…………………………………………………………………………………………………..20
IV.Résultats…………………………………………………………………………………………………………..211. Caractéristiquesgénérales……………………………………………………………………………………….21
2. Volumescibles………………………………………………………………………………………………………...22
a. PTVboost……………………………………………………………………………………………………23
b. PTVsein………………………………………………………………………………………………………24
c. PTVCMI………………………………………………………………………………………………………25
d. PTVSousClaviculaire…………………………………………………………………………………..26
e. PTVSusClaviculaire…………………………………………………………………………………….27
3. Organesàrisque.……………………………………………………………………………………………………..28
a. Lecœur……………………………………………………………………………………………………….29
b. Lepoumongauche(homolatéral)…………………………………………………………………29
c. Lepoumondroit(controlatéral)…………………………………………………………………..30
5
d. Lepoumontotal(droit+gauche)………………………………………………………………….30
e. Leseindroit(controlatéral)…………………………………………………………………………30
f. Lelarynx……………………………………………………………………………………………………..30
g. Lamoelle……………………………………………………………………………………………………..30
h. L’œsophage…………………………………………………………………………………………………30
i. Lathyroïde…………………………………………………………………………………………………31
V.Discussion…………………………………………………………………………………………………………31
VI.Conclusion………………………………………………………………………………………………………..38
BIBLIOGRAPHIE……………………………………………………………………………………………………39
ANNEXES……………...………………………………………………………………………………………………45
HDVmoyennes±(DS)dechaqueOAR………………………………………………………..…45
6
Listedesabréviations
CML:Collimateurmulti-lames
CO:Indexdecouverture(CoverageIndex)
CTV:ClinicalTargetVolume(Volumecibleanatomo-clinique)
DMax:Dosemaximale
Dmean:Dosemoyenne
Dmin:Doseminimale
Dp:Doseprescrite
DS:Déviationstandard
Dx%:DosereçueparX%duvolumedelastructure
Gy:Gray
HDV:Histogrammedosevolumume
HI:Indexd’homogénéité(HomogeneityIndex)
CI:Indexdeconformité(ConformityIndex)
OAR:Organesàrisque
PTV:PlanningTargetVolume(volumecibleprévisionnel)
RA:RapidArcTM
RCMI:Radiothérapieconformationnelleavecmodulationd’intensité
cRCMI:Radiothérapieconformationnelleavecmodulationd’intensitéconventionnelle
RCP:Réuniondeconcertationpluridisciplinaire
RR:Risquerelatif
RTC3D:Radiothérapieconformationnelletridimensionnelle
TH:TomothérapieHélicoïdale(=HT:HelicalTomotherapy)
TPS:TreatmentPlanningSystem
VMAT:Volumetricmodulatedarctherapy
Vx:VolumedelastructurerecevantunedosedeXGy
7
RÉSUMÉ:Introduction:Laradiothérapieconformationnelleavecmodulationd’intensité(RCMI)dans
le cadre des irradiations complexes du sein et des aires ganglionnaires locorégionales a
montré un gain dosimétrique en terme d’homogénéité. L’objectif de notre étude est de
comparer les données dosimétriques des deux techniques de RCMI rotationnelles par
TomothérapieHélicoïdale(TH)etarcthérapiedynamiqueenRapidArcTM(RA).
Matérielsetméthodes:15patientes,traitéesinitialementparmastectomiepartiellegauche,
nécessitant un traitement adjuvant par radiothérapie externe du sein et des aires
ganglionnaires locorégionales, ont été incluses. Les données dosimétriques, ont été
comparéesselonlesdeuxmodalitésdetraitement(THetRA).
Résultats:Pourlesvolumescibles,iln’existaitpasdedifférencestatistiquementsignificative
pourlesD98%(prochedeladoseminimale)pourleboost(56,27±0,96pourlaTHvs56,89±
0,73pourleRA;p=0,09)etlaCMI(46,12±0,83GypourlaTHvs.46,34±0,83pourleRA;p
=0,56).LeRAsemblaitdonnerdemeilleursrésultatsentermedeD98%quelaTHpourlesein
(46,19±0,47Gyvs.45,25±46,19Gyrespectivement;p=0,0125),lesousclaviculaire(47,31±
0,28Gyvs.45,52±1,48Gyrespectivement;p<0,0001),lesusclaviculaire(46,96±0,42Gyvs.
45,69±1,00Gyrespectivement:p<0,0001)etentermed’indexd’homogénéité(HI)pour le
sousclaviculaire(0,11±0,02vs.0,14±0,04respectivement;p=0,0042)etlesusclaviculaire
(0,11± 0,02 vs. 0,14 ± 0,03 respectivement; p=0,0151). Des différences statistiquement
significatives en faveur du RA étaient observées pour les doses moyennes cardiaque,
pulmonaire homolatérale et du sein controlatéral (p<0,05) ainsi qu’en terme de volume
recevantdesdosesintermédiaires(V15,V20).LaTHpermettaitunemeilleureépargnedela
moelle (dosemaximale statistiquement inférieure à celle du RA), des dosesmoyennes aux
volumes cibles plus proches de la dose prescrite, des doses maximales plus faibles et
d’irradiermoinsdevolumepulmonaire controlatéral àdesdoses intermédiaires (V10,V12,
V15).
Conclusions:LaTHetleRApermettenttoutesdeuxd’obtenirunetrèsbonnecouverturedes
volumesciblestoutenrespectantlargementlescontraintesauxorganesàrisquebienqu’ily
ait quelques différences statistiquement significatives entre les deux techniques. La
significationcliniquedecesdifférencesdosimétriquesminimesestincertaine.
Motsclés:Cancerdusein,irradiationganglionnaire,RCMI,VMAT,Tomothérapiehélicoïdale.
8
ABSTRACT:Introduction: Intensitymodulated radiation therapy (IMRT) for complex radiation of
breast and locoregional lymph nodes has shown dosimetric gain. In this study, we
comparedthedosimetricresultsofhelicaltomotherapy(HT)andvolumetricmodulated
arctherapy(VMAT).
Methods and materials: 15 patients, initially treated with left breast-conserving
surgeryandrequiringadjuvantradiationtherapytothewholebreastandlocoregional
lymphnodeareashavebeenincluded.Dosimetricsdataarecomparedbetweenthetwo
treatmentmodalities(HTandVMAT).
Results: For target volumes, there is nodifference forD98% (near-minimum)of the
boost(56.27±0.96forHTvs.56.89±0.73forVMAT;p=0.09)andinternalmammary
nodes(46.12±083GyforHTvs.46.34±0.83forVMAT;p=0.56).TheVMATseemedto
givebetterresults thanHTforD98%ofthewholebreast(46.19±0.47Gyvs.45.25±
46.19Gyrespectively;p=0.0125),theinfraclavicularnodes(47.31±0.28Gyvs.45.52±
1.48Gy,respectively;p<0.0001),thesupraclavicularnodes(46.96±0.42Gyvs.45.69±
1.00 Gy, respectively: p <0.0001) and for the homogeneity index (HI) concerning
infraclavicular nodes (0.11 ± 0.02 vs. 0.14 ± 0.04, respectively; p = 0.0042) and the
supraclavicularnodes(0.11±0.02vs.0.14±0.03,respectively;p=0,0151).
StatisticallysignificantdifferencesinfavoroftheVMATareobservedforthemeandoses
of heart, ipsilateral lung and contralateral breast (p <0.05) and in terms of volume
receiving intermediate doses (V15, V20). HT provides better spinal cord sparing
(maximumdose is statistically lower thanVMAT).Meandoses for target volumes are
closer to the prescribed dose, the maximal doses are lower and contralateral lung
sparingatintermediatedoses(V10,V12,V15)isbetter.
Conclusions:HTandVMATbothallowaverygoodcoverageofthetargetvolumewhile
sparing the organs at risk although there are few statistically significant differences
between the two techniques. The clinical significance of these slight dosimetric
differencesisuncertain.
Keywords:Breastcancer,lymphaticirradiation,IMRT,VMAT,Helicaltomotherapy.
9
IRRADIATIONMAMMAIREETGANGLIONNAIREAPRÈSMASTECTOMIEPARTIELLE
GAUCHEPARRADIOTHÉRAPIECONFORMATIONNELLEAVECMODULATION
D’INTENSITÉROTATIONNELLE:COMPARAISONDOSIMÉTRIQUE
I.Introduction
1. ÉpidémiologieLe cancer du sein reste un problème de santé publique malgré un pronostic
globalrelativementbonavec89%desurvivantsà5anspourlescancersdiagnostiqués
entre2001et2004(1).Ilsesitueau1errangdescancersincidentschezlafemmeavec
48763casdiagnostiquésen2012enFrancemétropolitaine. Il représente lapremière
causededécèspar cancer chez la femmeen2012avecprèsde11900décèsestimés
devantlecancerdupoumonetlecancercolorectal(Tableau1).(2)
Tableau 1: Incidence et mortalité estimées des cancers chez la femme en Francemétropolitaineen2012(d’aprèsl’InstitutNationalDuCancer(2)).
10
L’incidencedececancerquiabeaucoupaugmentéentre1980et2000estendiminution
depuis2005.Lamortalité,relativementstablejusqu’auxalentoursde1995,malgréune
forte augmentation de l’incidence, a diminué significativement jusqu’en 2012. On
constateeneffetunediminutionmoyennedelamortalitéde0,6%paranentre1980et
2012,etde1,5%paranentre2005et2012(Figure1).(1)
Figure1:Tendancechronologiqued’incidenceetdemortalitéparcancerduseinpourlaFrance.
Cettediminutiondelamortalitépouvantêtreexpliquéeparlescampagnesdedépistage
permettantundiagnosticàunstadeplusprécocemaiségalementparl’améliorationde
lapriseenchargethérapeutiquecontribuantàl’augmentationdelasurvie.
2. PriseenchargedescancersduseinlocalisésEllereposesurunecombinaisondedifférentesmodalitésparmilesquellesonretrouve
lachirurgie,laradiothérapieet,enfonctiondescaractéristiquesdelatumeuretdeson
extension,lachimiothérapie,etl’hormonothérapie.
La connaissance de lamaladie au fur et àmesure des années a permis d’améliorer la
prise en charge notamment des techniques chirurgicales vers la conservation
mammaire. L’association chirurgie-radiothérapie ayant confirmé la validité d’un
traitement conservateur pour les tumeurs de petites tailles avec un gain en terme de
contrôle local et de survie globale (3–5).Demême, l’apport de la radiothérapie après
mastectomietotale,encasd’atteinteganglionnaireaxillaireaucurage,aétédémontré,
endiminuant le risquede rechutes locorégionaleset le risquededécèspar cancerdu
11
sein(6).Récemment,deuxgrandsessaisrandomisésprospectifs(incluant1832et4004
patientes présentant soit une atteinte ganglionnaires axillaire, soit un profil à haut
risque de rechute, soit des tumeurs centrales ou internes) ont démontré l’impact de
l’irradiationdesairesganglionnaireslocorégionalesentermedebénéficieensurviesans
maladie,réductiondesrisquesderechuteslocorégionalesouàdistanceetdedécèspar
cancerduseinavecunbénéficemarginaleensurvieglobalepourl’und’entreeux.(7,8)
Cegainentermedecontrôlelocalsefaisantaudétrimentd’uneaugmentationdurisque
decomplicationàtypedepneumopathieradiquedegrade≥2ouderisqueaugmentéde
lymphœdème(7).
D’unefaçonplusgénérale,lestauxderécidiveslocalesoulocorégionalesontdiminuéde
façon spectaculaire au cours des 20 dernières années grâce notamment aux progrès
combinés de l’imagerie sénologique, des techniques chirurgicale, de l’analyse
anatomopathologique,delaradiothérapiemaiségalementdestraitementssystémiques
adjuvants(chimiothérapies,thérapiescibléesparTrastuzumab)(9).
3. PrincipedelaradiothérapieadjuvantedanslecancerduseinDenosjours,latechniqued’irradiationconformationnelleentroisdimensions(RTC3D)
estconsidéréecommelestandardpourlapriseenchargeadjuvantedescancersdusein
etestappliquéeenroutine.
a. SimulationetdosimétrietridimensionnelleElle s’effectue à partir d’une acquisition tomodensitométrique reliée à des logiciels
spécifiquesdedosimétrie:TPS(TreatmentPlanningSystem).Lescannervapermettre
lerepéragedesvolumesciblestelsquelevolumecibleanatomo-clinique(CTV:Clinical
TargetVolume)etdesorganesàrisque(OARs).Lapatienteestpositionnéeenposition
detraitementetlaplanificationseraréaliséeàpartirdescoupestomodensitométriques
defaçondirecte.
L’ensembledutraitementestdélivréaumoyend’unaccélérateurlinéairedeparticules
munid’uncollimateurmulti-lame(CML)(Figure2aet2b).
12
Figure2a:Accélérateurslinéairesdeparticules:àgauche:ClinaciXTM(Varian):àdroite:SynergyTM(Elekta).
Figure 2b: Exemple de collimateur multi-lames (Varian), constitué de lames opposées. Chaque lame a unmouvementautonomepilotéinformatiquementafindepermettreunemeilleureconformationduvolumecible.Dans le traitement par radiothérapie adjuvante des cancers du sein, on utilise
généralementdeuxfaisceauxtangentielsdephotonspourtraiterleseinetlelittumoral
oulaparoithoracique,permettantunemeilleureépargnecardiaqueetpulmonaire.
Lesvolumesganglionnairessont, leplussouvent,traitéspardeschampsantérieursde
photonset/oud’électrons(Figure3).
Figure 3: Exemple de dosimétrie: Utilisation de faisceaux tangentiels élargis pour traiter les relaisganglionnairessus-claviculaire,leseinetlesganglionsdelachainemammaireinterne(CMI).A:Planificationcalculéeàpartirdes images tomodensitométriques. B:Beams-eye-viewdes champsantérieurs pour le relaissusclaviculaireetdeschampstangentielsopposéspourleseinetlachainemammaireinterne(10).
13
b. LimitesdelatechniquetridimensionnelleL’utilisation du scanner pour la simulation et la planification des traitements de
radiothérapie a permis de visualiser précisément la répartition spatiale de la dose
prévueparlabalistiquedetraitementetainsidemettreenévidencel’inhomogénéitéde
celle-ciavecdes«pointschauds»pouvantatteindre120%deladoseprescrite(11).La
conséquencedecespointschaudsétantdesréactionscutanéesaigüesplusimportantes,
notammentauniveaudespliscutanés.L’utilisationdesegmentsdefaisceauxapermis
decompenserenpartiecesproblèmesmaislerésultatestperfectiblesurtoutencasde
seinsvolumineux(12).
LaréalisationdelaRTC3Dmontreseslimitesencasdenécessitéd’irradiationdesaires
ganglionnaires (sus et sous-claviculaires, mammaire interne et axillaire) du fait de la
complexitédesvolumes.Ladélinéationdecesvolumesestdéfiniepardes«guidelines»,
notammentduRTOG(RadiationTherapyOncologyGroup)etplusrécemmentdel’ESTRO
(EuropeanSocietyforRadiotherpyandOncology)(13–15).Ainsi,auniveaudeszonesde
jonctionsdefaisceaux,onpeutobserverdeszonesde«sous-dosage»,potentiellementà
risque de récidive locale, et des zones de «surdosage», potentiellement à risque de
toxicitémajorée.De plus, unmixage de photons et d’électrons est souvent nécessaire
pour couvrir les volumes à la fois profonds et superficiels engendrant des
hétérogénéités de couverture assez importantes(16). Un compromis devant être fait
entre la couverturedes volumes cibles et la toxicitépotentielledesOARs,notamment
auxniveauxcardiaque(17,18)etpulmonaire(19–21).
c. Intérêt de la radiothérapie conformationnelle avec modulationd’intensité(RCMI)
i. PrincipesgénérauxdelaRCMI
LaRCMIutiliseunemodulationdelafluencedesphotonsàl’intérieurdufaisceau.Ceci
permettant de moduler le gradient de dose afin d’améliorer la couverture et
l’homogénéitédeladoseauxvolumesciblestoutendiminuantlesdosesintermédiaires
etélevéesauxOARsettissussainsàproximité.D’oùl’importanceducollimateurmulti-
lamesetdusystèmedeplanificationde traitement rendantpossiblecettemodulation.
Le déplacement des lames permettant de créer un faisceau modulé en intensité. La
planification,quiétaitdirecteenRTC3D,estinverseenRCMI(Figure4).C’estlesystème
quivadoncrechercherlameilleuremodulationafind’obtenirunedistributiondedose
14
conforme à la prescription tout en protégeant aumieux les OARs selon des objectifs
prédéfinisparleradiothérapeute.
DifférentesmodalitésdeRCMIontvulejourprogressivement,profitantdesévolutions
technologiques(22):
- Modulationd’intensitéparfaisceauxstatiques :Ondistinguedeuxmodalités
essentielles:
o RCMIStatique:«stepandshoot»: Il s’agitd’unesuperpositiondechamps
de forme complexes avec déplacement discontinu des lames. L’irradiation s’effectue
pendantqueleslamessontimmobiles.
o RCMI dynamique: «sliding window» («fenêtre glissante»): Le
déplacementdeslamesduCMLs’effectuedefaçoncontinueaucoursdel’irradiation.La
modulationestainsicrééeparlesvariationsdelavitessedeslames.
- Lestechniquesrotationnelles:
o RCMI hélicoïdale par Tomothérapie : Elle associe la technologie de
«scanner hélicoïdal» à un «accélérateur». Le traitement est délivré par un faisceau
étroitgrâceàunerotationdel’accélérateurautourdupatientasservieàl’avancéedela
tableetàlamodulationàl’aideduCML.
o RCMIenarcthérapiedynamique:Elleassocieuneirradiationavecrotation
continue du bras à un mouvement des lames du CML et une variation de la vitesse
Figure4:Modalitésdeplanificationdes différentes techniques deradiothérapie conformationnelle. Agauche: planification directe enRTC3D. A droite, planificationinverseenRCMI.
15
permettantainsilamodulation.Cettetechniqueestessentiellementproposéepardeux
constructeurs:leVMATTMdelasociétéElektaetleRapidArcTMdelasociétéVarian.
Actuellement,lestechniquesrotationnellessegénéralisentdeplusenplusaudétriment
des techniques statiques du fait des avancées technologiques et de l’amélioration des
vitessesdetraitements.
Un des autres avantages de la RCMI, est de permettre la délivrance simultanée d’un
complémentdedoseauniveaudulitopératoire:techniquedu«Boostconcomitant»ou
SIB («Simultaneously integrated boost»)(23,24), ceci permettant de réaliser le
traitement sans avoir besoin de rajouter des faisceaux supplémentaires et surtout
permetdediminuerlalongueurdutraitement.Ladoseparfractionauniveauduboost
estsupérieureàcelledélivréesurlesautresvolumescibles.
ii. Applicationaucancerdusein
Denombreusesétudesdosimétriquescomparant les techniquesstandardd’irradiation
mammaire (RTC3D) à la RCMI ont été publiées. Celles-ci ont comparé différentes
modalitésdeRCMIaveclestraitementsstandardenRTC3D(25–37).
LestechniquesconventionnellesdeRCMI(cRCMI)(àfaisceauxstatiques)ontpermisde
montrerungainsignificatifentermederéductiondevolumecardiaqueetpulmonaire
recevant une dose d’aumoins 30 Grays (Gy) pour le cas des irradiationsmammaires
gauchesetdesairesganglionnaireslocorégionalesincluantlaCMIcomparativementaux
techniquesdeRTC3D.
Denosjours,lestechniquesdeRCMIrotationnellesonttendanceàsegénéraliser.Dans
le cadre des irradiations de volumes complexes dans le cancer du sein, celles-ci ont
montréungaindosimétriquepotentielcomparativementauxtechniquesstandard. De
plus, unemeilleure protection des OARs et un gain significatif en terme de durée de
traitementparséanceontétéobservéesparrapportauxtechniquesstandardetàl’IMRT
àfaisceauxstatiques(35,37–41).
16
II.Objectifdel’étudeCetteétudeapourobjectifdecomparerlesdonnéesdosimétriquesdesdeuxtechniques
deRCMIrotationnellesparTomothérapieHélicoïdale(TH)etarcthérapiedynamiqueen
RapidArcTM(RA)dansunesituation«complexe»d’irradiationmammairegaucheetdes
aires ganglionnaires après traitement conservateur de cancer du sein. La D98%
représentant le paramètre le plus pertinent pour la comparaisondes couvertures des
PTVs.
III.MatérielsetméthodesNousavonsanalyséunecohortede15patientesconsécutives traitéesaucentreOscar
LambretdeLillepouruncancerduseingaucheparTH.
1. Populationdel’étudea. Critèresd’inclusion
- Patienteprésentantuncancerduseingauchelocalisé,prouvéhistologiquement.
- Traitementparchirurgieconservatricegauche.
- Envahissementganglionnaireaxillaire.
- Indicationd’uneradiothérapieadjuvante(poséenRCPaucentreOscarLambret)
du sein, des aires ganglionnaires (CMI, sus et sous claviculaire) et du lit
opératoire.
- Intérêt potentiel d’une RCMI (mauvaise couverture du volume cible et/ou
protectiondesOARinsuffisanteenRTC3D).
- Age≥18ans.
b. Critèresd’exclusion- Cancerduseindroit.
- Mastectomietotale.
- Indicationd’irradiationbilatérale(cancerduseinbilatéral).
- Cancerduseinmétastatiqueaudiagnostic.
17
2. Planificationdelaradiothérapiea. L’acquisitiondesdonnées
Elle a été réalisée au moyen d’un scanner Aquilon LBTM (Toshiba) en position de
traitementavecdescoupesde3mmselonleprotocoleduservicederadiothérapiedu
CentreOscarLambret.Lespatientesontétéinstalléesendécubitusdorsal,lesdeuxbras
audessusdelatêtesurunplaninclinéMedTec®.Lesimagesontététransféréesversle
logicielOncentraMasterplanTM(Elekta)pourladélinéationdesvolumesd’intérêts.
b. Délinéationdesvolumesd’intérêtsLeVolumecibleanatomo-cliniqueouCTV(ClinicalTargetVolume)«Sein»étaitdélimité
à l’aide d’un marqueur radio-opaque (fil de plomb) déposé lors du scanner
dosimétrique. Le Lit tumoral («CTV boost») était défini en utilisant les clips
chirurgicaux, les remaniements post-opératoires visibles, les données des
mammographies préopératoires et les données du compte rendu opératoire. Les
volumesganglionnaires («CTVCMI», «CTVSusClav», «CTVSousClav» et, si besoin
«CTV Axillaire») ont été délinéés en suivant les recommandations des référentiels
internationaux(13–15)ouduRTOG(RadiationTherapyOncologyGroup).
L’aireaxillairecorrespondantauniveau1deBerg;l’airesousclaviculaireauxniveaux2
et3;l’airesusclaviculaire,auniveau4.
LeVolumecibleprévisionnelouPTV(PlanningTargetVolume)aétéobtenuenrajoutant
unemargede5mm(suivid’unerétractionde3mmdelapeaupournepasoptimiseren
zonedenon-équilibreélectronique)àl’ensembledesvolumescitésci-dessus.
LesOARssuivantsontétédélinéés:cœur,larynx,moelleépinière,œsophage,poumons,
seincontrolatéral,thyroïde(Tableau2).
Tableau2 :Volumesmoyens±écarts-typesdesOARsetdesvolumescibles.
Moyennes Ecarts,types Moyennes Ecarts,types
Volume'(cc) 667,48 149,09 Volume'(cc) 74,16 36,29
Volume'(cc) 22,46 10,76 Volume'(cc) 43,18 9,72
Volume'(cc) 29,53 6,85 Volume'(cc) 1014,22 519,17
Volume'(cc) 1439,38 217,96 Volume'(cc) 99,06 57,07
Volume'(cc) 1191,94 207,44 Volume'(cc) 89,07 26,64
Volume2(cc) 1439,38 217,96
Volume'(cc) 879,71 430,81
Volume'(cc) 14,44 7,09
Sein2Droit
Thyroïde
PTV2Boost
PTV2CMI
PTV2Sein
Larynx
Œsophage
Poumon2D
Poumon2G
Poumons2(D+G)
Cœur
PTV2Sous2Clav
PTV2Sus2Clav
18
c. PrescriptionetdosimétrieAuniveauduPTVseinetdesPTVganglionnaires,ladoseprescriteétaitde50Gyen25
fractionsde2Gy(1fractionparjouret5fractions/semaine).
AuniveauduLittumoral(PTVboost),ladoseprescriteétaitde60Gyen25fractionsde
2,4 Gy (1 fraction par jour et 5 fractions/semaine) selon une technique de boost
intégrée.
Ladoseétantdélivréeaumoyendephotonde6MégaVolt(MV)quelquesoitlamodalité
detraitement(THouRA).
L’objectifétaitque95%desvolumescibles(PTVs)reçoiventaumoins95%deladose
prescrite(47,5GypourlesPTVsseinetganglionnaires;57GypourlePTVboost).
Les contraintes de doses aux OARs ont été définies selon le protocole validé dans le
servicederadiothérapieduCentreOscarLambret(Tableau3).
Touslesvolumesdéfinisassociésauximagesscannographiquesontétéexportésversles
logicielsdeplanificationderadiothérapie(TPS):TomotherapyTMversion5.1(Accuray)
pourlesdosimétriesenTH;etEclipseTMversion13.5.37(VarianMédicalSystem),pour
les dosimétries RA. L’algorithme Volo pour l’optimisation et l’algorithme
«superposition/convolution» ont été utilisés pour les plans en TH; pour le RA,
l’optimisation utilisait l’algorithme PRO (Progressive Resolution Optimisation), et le
calculaétéeffectuéenutilisant«l’algorithmed’analyseanisotrope»(AAA)
Les dosimétries ont été réalisées de façon indépendante dans chaque service, après
harmonisationdesobjectifssur«unepatientetest».
Tableau 3: Contraintes sur lesorganes à risques (version 4) duservice de radiothérapie du CentreOscarLambret.
Organes ContraintesV15$<$50%V20$<$15%V25$<$10%V30$<$60%V45$<$50%DMax$65$Gy
Moelle DMax$:$50$GyV45$<$40%V55$<$30%V10$<$50%V12$<$35%V15$<$20%V15$<$50%V20$<$35%V30$<$20%V35$<$15%V20$<$35%V30$<$20%V5$<$50%V7$<$35%V10$<$20%V20$<$15%
Thyroïde V50$<$50%
Cœur
Œsophage
Larynx9
Poumon9homolatéral9(Gauche)
Poumon9controlatéral9(droit)
Poumons9(D+G)
Sein9controlatéral9(droit)
19
d. AnalysedesdonnéesdosimétriquesetcomparaisondesplansTouteslesdonnéesdosimétriques(plans,structures,doses)obtenuesontétéexportées
vers le logiciel ArtiviewTM (Aquilab, SAS Lille) pour la génération des données
dosimétriquesàpartirdeshistogrammesdose/volume(HDV)afind’effectuerl’analyse
statistiquedesrésultatsobtenus(Figure5).
Figure5:ExemplededistributiondedoseenRapidArc(àgauche)etenTomothérapie(àdroite).LesCTVssontreprésentésenrose,lesPTVsseinetganglionnairesencyan,lePTVboostenbleu.Lesisodosessontreprésentéesenmode«colorwash»,avecenseuilinférieurl’isodose20Gy(enbleu).L’isodose50Gytendverslejauneetl’isodose60Gyverslerouge.
Conformément aux recommandation de l’ICRU 83 (International Commission on
Radiation Units and Measurements)(42), les Dmin, D98%, D95%, Dmean (Dose
moyenne), D50% (dose médiane), D2%, Dmax, les index d’hétérogénéité (HI) et de
couverture(CO)ontétéreportéspourlesPTVs.L’indexdeconformité(CI),aétéanalysé
uniquementpourlePTVboost.
Cesindexontétécalculésselonlesformulessuivantes:
𝐻𝐼 =𝐷%% − 𝐷()%
𝐷*+%
𝐶𝐼 = 𝑉/𝑉0
𝐶𝑂 = 𝐷()%𝐷(*%
20
VRétantlevolumedel’isodosederéférence(icila95%)etVSétantlevolumedelacible
étudiée. La D95% étant considérée comme la dose de référence pour chaque volume
cible(47,5GypourlesPTVsseinetganglionnaires;57GypourlePTVboost).
Lavaleuroptimaledel’IHdevantêtrelaplusprochedezéro;LavaleuroptimaledesCI
etCOdevantêtreleplusprochede1.
Du fait que l’isodose 95% couvre aussi bien les PTVs ganglionnaires (Sus et sous
claviculaire,CMI)etlePTVsein,l’ICestdoncpeuinformatifpourcesvolumes.
Dufaitdufaiblenombredepatientesayantnécessitéuneirradiationducreuxaxillaire
(2patientes),cevolume(PTVAxillaire)n’apasétéanalysé.
ConcernantlesOARs,différentesdonnéesontétécomparées:
- pourlecœur:lesDmax,D2%,Dmean,V5,V15,V20,V25,V30;
- pourlelarynx:lesDmax,D2%,Dmean,D50%,V30,V45;
- pourlamoelle:lesDmax,D2%etD1cc(dosereçuedans1cc);
- pourl’œsophage:lesDmax,Dmean,V30,V45;
- pourlepoumondroit:lesDmean,V5,V10,V12,V15,V20,V30;
- pourlepoumongauche:lesDmean,V5,V10,V15,V20,V30,V35;
- pourlasommedespoumons:lesDmean,V5,V10,V20,V30;
- pourleseincontrolatéral(droit):lesDmax,Dmean,V5,V7,V10,V15,V20;
- pourlathyroïde:lesDmax,D2%etV50.
3. AnalysestatistiqueConsidérant que les données ne suivent pas une distribution normale, l’analyse
statistique des résultats a été effectuée en utilisant un test non paramétrique de
Wilcoxonsursériesappariées,avecunseuildesignificativitép<0,05.
21
IV.Résultats1. Caractéristiquesgénérales
15 patientes ont été incluses dans l’analyse des données. Les caractéristiques de ces
patientessontrésuméesdansletableau4.
L’ensembledesrésultatsestexpriméenmoyenne±écarttypepourles15patientes.
Tableau4:Caractéristiquesgénéralesdespatientes.
N %Nombre'de'patiente 15 100,0%Age'médian 60'[32:74]Tabagisme 2 13,3%Petite'(85'A:B,'90'A) 3 20,0%Moyenne'(85'C,'90'B:C,'95'A:B) 2 13,3%Importante'(>85'C,'>90'C','>95'B) 10 66,7%Carcinome'canalaire'infiltrant 15 100,0%Autre 0 0,0%I 4 26,7%II 7 46,7%III 4 26,7%RO'+ 12 80,0%RP'+ 10 66,7%Surexprimé 1 6,7%Non'surexprimé 14 93,3%Oui 2 13,3%Non 13 86,7%≥'20% 7 46,7%<'20% 7 46,7%NR 1 6,7%Oui 1 6,7%Non 14 93,3%Externe 9 60,0%Interne 6 40,0%T1 5 33,3%T2 8 53,3%T3 2 13,3%T4 0 0,0%pN0* 3 20,0%pN0(mol+) 1 6,7%pN1mi 0 0,0%pN1'à'pN3 11 73,3%0 0 0,0%I 1 6,7%IIA 4 26,7%IIB 5 33,3%IIIA 5 33,3%IIIB,'IIIC 0 0,0%Présents 3 20,0%Non'vus' 11 73,3%NR 1 6,7%Néo:adjuvante 3 20,0%Adjuvante 7 46,7%Non 5 33,3%Anti:œstrogène 4 26,7%Anti:aromatase 8 53,3%Non 3 20,0%
Hormonothérapie/adjuvante
Chimiothérapie
Embols/vasculaires
Stade/UICC
Stade/N
Statut/HER2
Récepteurs/hormonaux
Tour/de/poitrine
Grade/SBR
Type/Histologique
Stade/T
Quadrant
Multifocalité
KI67
Triple/negatif
22
2. VolumesciblesLesrésultatsconcernantlesparamètresétudiésdesvolumesciblessontdétaillésdansle
Tableau5.
Tableau5:résumédesrésultatsdosimétriquesconcernantlesvolumescibles(PTVBoost,PTVSein,PTVCMI,PTVSousClaviculaireetPTVSusClaviculaire.Engras,lesvaleursdepsignificatifs.AnoterquelePTVAxillairen’apasétéanalysécarseulement2patientesontreçuuneirradiationdecevolume.
Moyennes Ecarts,types Moyennes Ecarts,types p"valueDMin%(Gy) 53,58 2,08 53,60 2,24 0,9341D98%%(Gy) 56,27 0,96 56,89 0,73 0,0946D95%%(Gy) 57,03 0,71 57,58 0,48 0,0103Dmean%(Gy) 59,63 0,32 60,00 0,01 0,0006D50%%(Gy) 59,76 0,40 60,06 0,06 0,0034D2%%(Gy) 62,21 0,41 62,68 0,63 0,0215Dmax%(Gy) 63,05 0,62 63,92 0,88 0,0054HI 0,10 0,02 0,10 0,02 0,4887CO 1,00 0,06 1,00 0,01 0,3910CI 1,29 0,29 1,85 1,77 0,4887DMin%(Gy) 38,34 4,85 38,58 1,75 0,7197D98%%(Gy) 45,25 1,38 46,19 0,47 0,0125D95%%(Gy) 46,86 0,81 47,88 0,41 <70,0001Dmean%(Gy) 51,06 0,35 52,94 0,77 <70,0001D50%%(Gy) 50,34 0,41 52,83 0,89 <70,0001D2%%(Gy) 60,62 0,52 60,96 0,45 0,0034Dmax%(Gy) 63,05 0,62 63,92 0,88 0,0054HI 0,31 0,03 0,28 0,01 0,0043CO 0,95 0,03 0,97 0,01 0,0245DMin%(Gy) 42,85 1,94 43,40 1,19 0,5245D98%%(Gy) 46,12 0,83 46,34 0,83 0,5614D95%%(Gy) 47,04 0,53 47,16 0,76 0,4212Dmean%(Gy) 49,71 0,21 50,24 0,39 0,0006D50%%(Gy) 49,77 0,25 50,42 0,36 <70,0001D2%%(Gy) 52,60 0,63 53,02 0,68 0,1876Dmax%(Gy) 53,94 0,93 54,41 1,02 0,1914HI 0,13 0,02 0,13 0,02 0,6387CO 0,97 0,02 0,97 0,02 0,8077DMin%(Gy) 40,75 3,10 43,96 1,39 <70,0001D98%%(Gy) 45,52 1,48 47,31 0,28 <70,0001D95%%(Gy) 46,93 1,18 47,85 0,26 0,0020Dmean%(Gy) 49,84 0,43 50,06 0,37 0,1514D50%%(Gy) 50,05 0,43 50,08 0,37 0,5245D2%%(Gy) 52,50 1,05 52,61 0,76 0,3028Dmax%(Gy) 53,62 1,51 54,54 0,88 0,0084HI 0,14 0,04 0,11 0,02 0,0042CO 0,96 0,03 1,00 0,01 0,0017DMin%(Gy) 40,24 2,50 42,76 1,46 0,0034D98%%(Gy) 45,69 1,00 46,96 0,42 <70,0001D95%%(Gy) 47,09 0,83 47,79 0,29 0,0034Dmean%(Gy) 49,73 0,32 50,23 0,33 0,0002D50%%(Gy) 49,89 0,37 50,32 0,38 0,0026D2%%(Gy) 52,47 0,73 52,70 0,70 0,4212Dmax%(Gy) 54,03 1,38 54,13 0,97 0,3028HI 0,14 0,03 0,11 0,02 0,0151CO 0,96 0,02 0,99 0,01 0,0005
PTV7Boost
PTV7CMI
PTV7Sein
PTV7Sous7Clav
PTV7Sus7Clav
Tomothérapie Rapid7Arc
23
a. PTVboostDesdifférencesstatistiquementsignificativesontétéobservéespourlaD95%(57,58±
0,48GypourleRAvs.57,03±0,71GypourlaTH;p=0,0103), laDmean(60±0,01Gy
pour le RA vs. 59,76 ± 0,40 Gypour la TH; p=0,0006). Il existait une différence
statistiquementsignificativeentermedeD50%(60,06±0,06GypourleRAvs.59,76±
0,40 Gy pour la TH; p=0,0034). La TH permettait de limiter de façon significative la
Dmax(63,05±0,62Gysoit105,08%±1,03%delaDoseprescrite(Dp)pourlaTHvs.
63,92±0,88Gysoit106,53%±1,47%delaDppourleRA;p=0,0054);etpourlaD2%
(62,21±0,41GypourlaTHvs.62,68±0,63GypourleRA;p=0,0215).Iln’existaitpas
de différence significative concernant les D98% (56,27 ± 0,96 pour la TH vs 56,89 ±
0,73pour le RA; p=0,09), Dmin, les index d’hétérogénéité, de couverture et de
conformité (Tableau5). L’histogrammedose-volume (HDV)moyencomparatifpour le
«PTVBoost»estreprésentésurlafigure6.
Figure6:HDVmoyen±DS(déviationstandard)comparatifpourle«PTVBoost»entrelaTomothérapie(enbleu)etleRapidArc(enviolet).
0"
10"
20"
30"
40"
50"
60"
70"
80"
90"
100"
0" 5" 10" 15" 20" 25" 30" 35" 40" 45" 50" 55" 60" 65"
Volume''(%)'
Dose'(Gy)'
PTV'Boost'Sein'
Moyenne"TH"
Moyenne"TH"+/5"DS"
Moyenne"RA"
Moyenne"RA"+/5"DS"
24
b. PTVseinDes différences statistiquement significatives en faveur du RA ont été observées
concernant la D98% (46,19 ± 0,47 Gy pour le RA vs. 45,25 ± 46,19 Gy pour la TH;
p=0,0125), la D95% (47,88 ± 0,41 Gy pour le RA vs. 46,86 ± 0,81 Gy pour la TH;
p<0,0001),etpourleCO(0,97±0,01pourleRAvs.0,95±0,03pourlaTH;p=0,0245).
DesdifférencesstatistiquementsignificativesenfaveurdelaTHontétéobservéespour
laDmean (51,06 ± 0,36Gy pour la TH vs. 52,94 ± 0,77Gy pour le RA; p<0,0001), la
D50%(50,34±0,41GypourlaTHvs.52,83±0,89GypourleRA;p<0,0001), laD2%
(60,62±0,52GypourlaTHvs.60,96±0,45GypourleRA;p=0,0034)etlaDmax(idem
quepourlePTVboost).Ilexistaitégalementunedifférencesignificativeconcernantl’HI
(0,28±0,01pourleRAvs.0,31±0,03pourlaTH;p=0,0043)(Tableau5).L’HDVmoyen
comparatifpourle«PTVSein»estreprésentésurlafigure7.
AnoterquelevolumePTVseinincluaitleboost,d’oùdesDMaxéquivalentesàcellesdu
PTVboost.
Figure 7: HDVmoyen ± DS comparatif pour le «PTV sein» entre la Tomothérapie (enbleu)etleRapidArc(enviolet).
0"
10"
20"
30"
40"
50"
60"
70"
80"
90"
100"
0" 5" 10" 15" 20" 25" 30" 35" 40" 45" 50" 55" 60" 65"
Volume''(%)'
Dose'(Gy)'
PTV'Sein'
Moyenne"TH"
Moyenne"TH"+/5"DS"
Moyenne"RA"
Moyenne"RA"+/5"DS"
25
c. PTVCMIIln’yavaitpasdedifférencesignificativepourlaD98%entrelesdeuxtechniques(46,12
±0,83GypourlaTHvs.46,34±0,83pourleRA;p=0,56).
DesdifférencesstatistiquementsignificativesontétéobservéespourlesDmean(49,71±
0,21GypourlaTHvs.50,24±0,39pourleRA;p=0,0006)etD50%(49,77±0,25pourla
TH vs. 50,42 ± 0,36 pour le RA, p < 0,0001). Il n’a pas été observé de différence
significativepourlesautresparamètresétudiés(Tableau5).L’HDVmoyenpourle«PTV
CMI»estreprésentéfigure8.
Figure 8: HDVmoyen ± DS comparatif pour le «PTV CMI» entre la Tomothérapie (enbleu)etleRapidArc(enviolet).
0"
10"
20"
30"
40"
50"
60"
70"
80"
90"
100"
0" 5" 10" 15" 20" 25" 30" 35" 40" 45" 50" 55" 60"
Volume''(%)'
Dose'(Gy)'
PTV'CMI'
Moyenne"TH"
Moyenne"TH"+/5"DS"
Moyenne"RA"
Moyenne"RA"+/5"DS"
26
d. PTVSousClaviculaireDesdifférences statistiquement significatives apparaissaient en faveurduRApour les
D98%(47,31±0,28Gypour leRAvs.45,52±1,48Gypour laTH;p<0,0001),D95%
(47,85±0,26GypourleRAvs.46,93±1,18GypourlaTH;p=0,0020),DMin(43,96±
1,39Gypour leRAvs.40,75±3,10Gypour laTH;p<0,0001),;pour l’HI(0,11±0,02
pourleRAvs.0,14±0,04pourlaTH;p=0,0042)etpourleCO(1,00±0,01pourleRA
vs.0,96±0,03pourlaTH;p=0,0017).
LaDmaxenrevancheétaitsignificativementenfaveur(c’estàdireplusbasse)delaTH
comparativementauRA(53,62±1,51Gysoit107,2%±3,02%delaDp(50Gy)vs.54,54
±0,88Gysoit109,1%±1,76%delaDprespectivement;p=0,0084).Iln’yavaitpasde
différence significative sur les autres paramètres étudiés (Tableau 5). L’HDV moyen
comparatifpourle«PTVsousclaviculaire»estreprésentéfigure9.
Figure9:HDVmoyencomparatifpourle«PTVSousclaviculaire»entrelaTomothérapie(enbleu)etleRapidArc(enviolet).
0"
10"
20"
30"
40"
50"
60"
70"
80"
90"
100"
0" 5" 10" 15" 20" 25" 30" 35" 40" 45" 50" 55" 60"
Volume''(%)'
Dose'(Gy)'
PTV'Sous'Claviculaire'
Moyenne"TH"
Moyenne"TH"+/5"DS"
Moyenne"RA"
Moyenne"RA"+/5"DS"
27
e. PTVSusClaviculaireOn retrouve des différences statistiquement significatives en faveur du RA
comparativement à la TH pour les D98% (46,96 ± 0,42 Gy vs. 45,69 ± 1,00 Gy
respectivement:p<0,0001),D95%(47,79±0,29Gyvs.47,09±0,83Gyrespectivement;
p=0,0034),DMin(42,76±1,46Gyvs.40,24±2,50respectivement;p=0,0034),pourl’HI
(0,11±0,02vs.0,14±0,03respectivement;p=0,0151)etpourleCO(0,99±0,01vs.0,96
±0,03;p=0,0005).
DesdifférencessignificativesétaientégalementobservéespourlaDmean(50,23±0,33
GypourleRAvs.49,73±0,32GypourlaTH;p=0,0002)et laD50%(50,32±0,38Gy
pourleRAvs.50,05±0,43pourlaTH;p=0,0026)(Tableau5).L’HDVmoyendu«PTV
susclaviculaire»estreprésentéfigure10.
Figure10:HDVmoyencomparatifpourle«PTVSusclaviculaire»entrelaTomothérapie(enbleu)etleRapidArc(enviolet).
0"
10"
20"
30"
40"
50"
60"
70"
80"
90"
100"
0" 5" 10" 15" 20" 25" 30" 35" 40" 45" 50" 55" 60"
Volume''(%)'
Dose'(Gy)'
PTV'Sus'Claviculaire'
Moyenne"TH"
Moyenne"TH"+/5"DS"
Moyenne"RA"
Moyenne"RA"+/5"DS"
28
3. OrganesàrisqueLesrésultatsdesorganesàrisquesontrésumésdans le tableau6et lareprésentation
desHDVdans la figure11etenannexe.L’ensembledesparamètresétudiésrespectait
lescontraintesauxOARsselonlaversion4duprotocoleduservicederadiothérapiedu
CentreOscarLambret(Tableau3)quelquesoitlamodalitéutilisée(RAouTH).
Tableau6: résumédesrésultatsdosimétriquesconcernant lesorganesàrisque(OARs).Engras,lesvaleursdepsignificatifs(p<0,05).
. Moyennes Ecarts-types Moyennes Ecarts-types p"valueVolume'(cc) 667,48 149,09 667,48 149,09Dmax'(Gy) 46,95 5,30 48,09 5,75 0,4543D2%'(Gy) 31,44 6,42 31,10 7,67 0,8904Dmean'(Gy) 9,67 1,65 8,96 1,04 0,0331V5'(%) 74,45 16,22 71,66 9,08 0,3894V15'(%) 15,51 5,49 12,83 3,80 0,0181V20'(%) 8,79 3,86 7,15 3,27 0,0353V25'(%) 5,20 2,98 4,29 2,74 0,1354V30'(%) 3,01 2,13 2,59 2,16 0,4212Volume'(cc) 22,46 10,76 22,46 10,76Dmax'(Gy) 38,81 13,99 37,20 15,70 0,7197D2%'(Gy) 32,28 13,46 29,13 14,13 0,0833Dmean'(Gy) 10,34 8,30 9,49 5,59 0,9773D50%'(Gy) 7,34 9,08 7,17 5,17 0,1070V30'(%) 11,42 20,34 5,07 6,05 0,5761V45'(%) 0,96 2,46 0,64 0,94 0,2936Dmax'(Gy) 20,18 5,31 23,89 2,57 0,0256D2%'(Gy) 16,58 4,15 21,17 2,54 0,0015D1cc 16,72 4,18 21,27 2,51 0,0015Volume'(cc) 29,53 6,85 29,53 6,85Dmax'(Gy) 49,90 2,81 50,40 2,03 0,7197Dmean'(Gy) 15,74 2,40 14,13 2,61 0,0103V30'(%) 19,22 8,76 17,28 6,03 0,4543V45'(%) 3,89 3,93 3,91 3,40 0,6387Volume'(cc) 1439,38 217,96 1439,38 217,96Dmean'(Gy) 5,71 1,22 5,99 1,36 0,2078V5'(%) 47,44 14,97 49,49 17,08 0,4543V10'(%) 11,00 8,28 14,54 7,72 0,0413V12'(%) 6,11 4,58 8,74 5,30 0,0181V15'(%) 2,42 2,04 3,95 2,71 0,0084V20'(%) 0,56 0,55 1,03 0,91 0,0946V30'(%) 0,04 0,05 0,11 0,15 0,0618Volume'(cc) 1191,94 207,44 1191,94 207,44Dmean'(Gy) 14,48 2,15 13,49 0,77 0,1205V5'(%) 77,67 13,47 76,81 5,09 0,8469V10'(%) 47,98 11,93 42,73 4,61 0,2078V15'(%) 34,39 8,21 29,44 2,58 0,0256V20'(%) 25,66 5,80 22,09 2,28 0,0479V30'(%) 14,20 4,45 12,61 1,99 0,1876V35'(%) 9,55 3,56 8,86 1,90 0,5245Volume'(cc) 2631,88 402,73 2631,88 402,73Dmean'(Gy) 9,69 1,44 9,38 0,89 0,1354V5'(%) 61,21 11,60 61,87 9,92 0,8469V10'(%) 28,07 7,84 27,25 4,72 0,3591V20'(%) 11,96 3,08 10,55 1,42 0,0730V30'(%) 6,48 2,18 5,75 0,93 0,1688Volume'(cc) 879,71 430,81 879,71 430,81Dmax'(Gy) 18,39 6,76 18,03 3,60 0,8040Dmean'(Gy) 4,95 1,28 4,05 0,61 0,0054V5'(%) 32,49 18,96 25,30 7,96 0,0637V7'(%) 15,70 11,18 10,73 3,30 0,0637V10'(%) 7,16 6,20 3,09 1,21 0,0125V15'(%) 2,19 2,83 0,21 0,26 0,0280V20'(%) 0,43 0,77 0,02 0,05 0,050
Volume'(cc) 14,44 7,09 14,44 7,09Dmax'(Gy) 51,80 0,96 52,49 0,84 0,0280D2%'(Gy) 50,82 0,77 51,28 0,85 0,0419V50'(%) 6,97 4,54 8,76 6,42 0,3575
Thyroïde
PoumonAD
PoumonAG
Cœur
RapidAArc
Poumons
SeinADA(controlatéral)
Larynx
Moelle
Œsophage
Tomothérapie
29
Figure11:HDVmoyensdesorganesàrisque.Lecœur(enrouge),lelarynx(enjaune),lamoelle (enorange), l’œsophage (enviolet), lepoumondroit (envert), lepoumongauche(enrose),lepoumontotal(correspondantàlasommedesdeuxpoumons,ennoir),leseincontrolatéral (en gris) et la thyroïde (en kaki) sont respectivement représentés enpointilléspourlaTomothérapieetentraitpleinpourleRapidArc.LesHDVsmoyens±DSdechaqueOARsontreprésentésenannexe.
a. LecœurLesrésultatssuggèrentunedosemoyennecardiaquesignificativementmeilleurepourle
RA comparativement à la TH (Dmean = 8,96 ± 1,04 Gy vs. 9,67 ± 1,65 Gy
respectivement;p=0,0331)demêmequepour lesV15 etV20 (p<0,05).En revanche
aucunedifférencesignificativen’aétéretrouvéepourlesDmax,D2%,V5,V25etV30.
b. Lepoumongauche(homolatéral)Deuxparamètresapparaissentsignificativementdifférentsavecdesvaleursplusfaibles
enfaveurduRAcomparativementà laTH: laV15(29,44±2,58%vs.34,39±8,21%
respectivement p = 0,0256) et la V20 (22,09 ± 2,28 % vs. 25, 66 ± 5,80 %
respectivement;p=0,0479).
0"
10"
20"
30"
40"
50"
60"
70"
80"
90"
100"
0" 5" 10" 15" 20" 25" 30" 35" 40" 45" 50" 55" 60"
Volume''(%)'
Dose'(Gy)'
Organes'à'Risque'
Coeur"
Larynx"
Moelle"
Oesophage"
Poumon"Droit"
Poumon"Gauche"
Poumon"Total"
Sein"Controlatéral"
Thyroïde"
30
Il n’y a pas de différence significative concernant les autres paramètres analysés
(Dmean,V5,V10,V30,V35).
c. Lepoumondroit(controlatéral)Pour lepoumoncontrolatéral,onobserveen revanche,des résultats significativement
meilleursen faveurde laTHpour lesdoses intermédiairesreprésentéespar lesV10à
V15(p<0,05)(avecparexemplepourlaV15:2,42±2,04%pourlaTHvs.3,95±2,71
%; p =0,0181). Les Dmean, V5, V20 et V30 n’apparaissent pas significativement
différentesentrelesdeuxmodalités.
d. Lepoumontotal(droit+gauche)Aucunedifférencesignificativeentrelesdeuxmodalitésdetraitementn’aétéobservée
(p>0,05)quelsquesoientlesparamètresétudiés(Dmean,V5,V10,V20,V30).
e. Leseindroit(controlatéral)Il semble apparaître unemeilleure épargne du sein controlatéral avec le RA. Ainsi, il
existe une différence significative concernant les volumes recevant des fortes doses
(≥V10)avecp<0,05etpour ladosemoyenne (Dmean=4,05±0,61Gypour leRAvs.
4,95±1,28GypourlaTH;p=0,0054).
f. Lelarynx
Aucunedifférencesignificativen’aétéretrouvéepourlesdifférentsparamètresétudiés
(Dmax,D2%,Dmean,D50%,V30,V45)quellequesoitlatechnique(p>0,05).
g. LamoelleTous les paramètres étudiés (Dmax, D2% et D1cc) sont en faveur d’une meilleure
épargneparlaTH(p<0,05):PourlaDmax:20,18±5,31GypourlaTHvs.23,89±2,57
GypourleRA;p=0,0256.
h. L’œsophageSeule la dose moyenne (Dmean) apparait significativement différente entre les deux
techniques(15,74±2,40GypourlaTHvs.14,13±2,61GypourleRA,p=0,0103).Les
31
autres paramètres étudiés (Dmax, V30 et V45) n’apparaissent pas significativement
différentsentrecestechniques.
i. Lathyroïde
La TH semble faire significativement mieux que le RA en terme de dose maximale
délivrée à la thyroïde (Dmax et D2%) avec p<0,05. La V50 en revanche n’est pas
significativementdifférenteentrelesdeuxmodalités.
V.DiscussionBien qu’il existe dans notre étude des différences significatives concernant certains
paramètresétudiés,cesdeuxtechniquespermettentd’obteniruneexcellentecouverture
des volumes cibles en limitant la toxicité potentielle auxOARs, notamment au niveau
pulmonaireetcardiaque.
Bienqu’ilsoitdifficiledetirerdesconclusionssurlasupérioritédel’uneoul’autredes
techniques (l’hypothèse statistique étant l’équivalence des techniques), le RA semble
permettre une meilleure couverture globale des volumes cibles avec une meilleure
épargnecardiaque,pulmonairehomolatéraletduseincontrolatéral.Enrevanche,laTH
permet une adéquation de la D50 et de la dosemoyenne avec la dose préscrite, une
meilleureD2%plus faibleetunemeilleure épargnedupoumoncontrolatéraletde la
moelle.
Pourl’interprétationdecesrésultats,ilestégalementimportantdetenircomptequeles
dosimétries ont été effectuées par deux équipes différentes (physiciens et médecins)
avecdesobjectifsdevalidationdesplanspouvantvarierd’unopérateuràl’autre.Cette
meilleure couverture des volumes cibles en VMAT s’effectuant au prix d’une
augmentationdesdosesmaximales(DMax).
Il s’agit ici d’une étude théorique dosimétrique ne prenant pas en compte les
mouvements éventuels des patientes. Ces derniers seraient alors susceptibles de
modifierlarépartitiondeladoseréellementreçueetainsimodifierl’aspectdesHDVs.
Dans notre étude, le volume «PTV sein» a été étudié sans y soustraire le volume du
Boost. Les résultats obtenus, en dehors des Dmin, D98% et D95% sont donc à
interpréteravecprudence,notammentl’HIenfaveurduRA.Eneffet,lavisualisationde
32
l’HDVnouspermetdenousrendrecomptequelevolumedePTVseinirradiéàdesdoses
supérieures à 107% de la dose prescrite (Volume recevant plus de 53,5 Gy) semble
supérieureenRAqu’enTH.Ainsi,lerésultatparadoxalementmeilleurdel’HIpourleRA
pouvants’expliquerdufaitd’unevaleurplusimportantedelaD50%comparativementà
laTH(plusprochedeladoseprescritede50Gy).
La réalisation du boost concomitant pourrait être ici responsable d’unemoins bonne
homogénéité avec une augmentation du volume de seinmoins le boost irradié à des
dosessupérieureà53,5Gy(107%deladoseprescritede50Gysurcevolume).Pourla
réalisationd’untraitementenVMAT,ilpourraityavoirplusgrandintérêtdetraiterlelit
tumoral(PTVBoost)indépendammentlorsdeséancescomplémentaires.
Lesdifférencessignificatives,concernantlesD98%,D95%,deCOetHInotammentpour
lesPTVssusetsousclaviculaireenfaveurduRAsontàinterpréteravecprudence.
AfindepermettreunemeilleurecouvertureparlaTH,unemodulationplusimportante
de l’intensité du faisceau serait nécessaire mais se ferait au détriment du temps de
traitementquiseraitplusimportant(etdoncaugmenteraitlerisquedemouvementsdes
patientespendantlesséances).
ConcernantlesOARs,laTHauraitunetendanceàirradierplusdevolumeàfaibledose
que leRAet inversementmoinsdevolumeà fortedose.Cependant,aucunedifférence
significative sur ces paramètres (notamment au niveau du cœur et du poumon
homolatéral)n’apuêtredémontrée.Cequ’ilressortdel’étudedechaqueHDVestque,
quellequesoitlatechniqueutilisée,lorsquelevolumed’organeirradiéàfaibledoseest
important(≤V5Gy),latendanceestàcequelevolumerecevantdesfortesdoses(≥V30
Gy)soitplusfaibleetinversement.
Deplus,laprotectiond’unOARsefaisantsouventaudétrimentdelacouvertureduPTV
devoisinageetinversement.
Lesdosimétriesn’onticipasétécomparéesàlatechniquestandardquiresteencorela
référenceaujourd’hui.Peud’étudesontprécédemmentcomparélaRTC3DàlaTHetau
VMAT(ouRA)danslecadred’irradiationmammairegaucheetdesairesganglionnaires
locorégionales (37–39). Ces étudesontmontréunemeilleure couverturedes volumes
cibles(PTVs)avecunediminutionsignificativedesfortesdosesauniveaudesOARsde
33
voisinage(Cœur,poumonhomolatéral).Al’imagedenotresérie,cesétudesmontraient
égalementuneaugmentationdesvolumesirradiésàfaiblesdoses.
Quandonsecompareàcesétudes,onconstateglobalementdesvaleursprochesàcelles
obtenuesdansnotresérie(Tableaux7et8).
La plupart des études comparant les techniques standard aux techniques d’IMRT ne
prenaientpasencomptel’apportduBoost.
L’impactdesfaiblesdosessurlestissussainsétantpourlemomentinconnuetnécessite
unreculplusimportant.
Tableau7:ComparaisondenosrésultatsaveclessériesdeCaudelier(38)etal.etdeGodduetal.(39)concernantlesOARs.
Notre&étude Caudrelier&et&al.(32) Goddu&et&al.(33)
Dmean&(Gy) 14,5&±&2,2 8,3&&±&2,8& 11,9&±&1,4V5&(%) 77,7&±&13,5 35,4&±&4,0 73,7&±&8,5V10&(%) 48,0&&±&11,9 34,7&±&5,5V20&(%) 25,7&±&5,8 9,2&±&3,8 17,6&±&3,5V30&(%) 14,2&±&4,5 5,1&±&2,9 8,9&±&3,2V35&(%) 9,5&±&3,6V45&(%) 2,0&±&0,9 0,7&±&0,9 1,1&±&1,4Dmean&(Gy) 5,7&±&1,22 6,2&&±&2,2 4,2&±&1,0V5&(%) 47,4&±&15,0 38,1&±&10,6 25,7&±&12,2V10&(%) 11,0&±&8,3 3,0&±&2,5V20&(%) 0,6&±&0,6 1,8&±&4,9Dmean&(Gy) 9,7&±&1,4 7,6&±&1,0V5&(%) 61,2&±&11,6 46,9&±&8,4V10&(%) 28,1&±&7,8 17,0&±&3,1V20&(%) 12,0&±&3,1 7,9&±&1,2V30&(%) 6,5&±&2,2 3,9&±&1,0Dmean&(Gy) 9,7&±&1,7 7,0&&±&2,9& 12,2&±&1,8V5&(%) 74,5&±&16,2 38,3&±&17,2V25&(%) 5,2&±&3,0 7,4&±&3,0V30&(%) 3,0&±&2,1 1,5&±&1,9V45&(%) 0,3&±&0,4 0,002&±&0,0006 0,3&±&0,3Dmean&(Gy) 4,9&±&1,3& 4,8&±&1,6& 4,3&±&0,7V5&(%) 32,5&±&19,0 31,0&±&20,0 29,5&±&8,8V10&(%) 7,2&±&6,2 7,3&±&5,1 2,8&±&1,7
Cœur
Poumons
Sein&D&
Tomothérapie&(Moyennes&±&Ecarts&types)
Poumon&G
Poumon&D
34
Tableau8:ComparaisondenosrésultatsaveclasériedePopescuetal.(37)concernantlesOARs.. La dose prescrite sur le PTV sein et les PTVs ganglionnaires (CMI, sus et sousclaviculaires)étaientrespectivementde50et45Gy.
Impactcliniquepotentieldenosrésultats
Laprincipaledifficultélorsdel’utilisationdelaradiothérapieconventionnelle(RTC3D)
pour le traitement des volumes complexes (irradiation mammaire et ganglionnaire
notamment)résidedanslestoxicitéscardiaquesetpulmonaireséventuelles.
Pneumopathiesradio-induite
Dansdesétudesportantsurl’irradiationdescancersbronchiques,Grahametal.(43)ont
montréquelaprobabilitédedévelopperunepneumopathieradio-induitedegrade≥2
étaitcorréléeauvolumepulmonairetotalrecevantplusde20Gy(V20)etainsiqu’àla
dosemoyenne.LerisqueétantnulpourdesV20<22%duvolumepulmonairetotal,de
7%pour desV20 comprises entre 22 et 31%du volumepulmonaire total et de 49%
pour des V20 ≥ 32% de volume pulmonaire total irradié. Pour des doses moyennes
pulmonairestotales>20Gy,lerisqueétaitde24%(contre8%pourdesDmean<20Gy).
Dansnotreétude,ladosepulmonairemoyenneétantrespectivementpourlaTHetpour
leRAde9,68%±1,44Gyet9,39±0,89Gybienloinduseuilde20Gy;lesV20étaient
respectivement de 11,96 ± 3,08% et 10,55% ± 1,42% (<< au seuil de 22%). Kwa et
al.(44), surunesériede400patients,ontégalementmontréqu’ilexistaitunerelation
entre risque de pneumopathie radio-induite de grade ≥ 2 et la dose moyenne
pulmonaire.Lerisqueétaitde5%pourdesDmeancomprisesentre0et8Gy,de11%
Notre&étude Popescu&et&al.(31)
Dmean&(Gy) 13,5&(12,4&1&15,3) 11.6&(11.2&112.3)V5&(%) 76,8&(67,3&1&86,8) 70.2&(65.1&174.9)V10&(%) 42,7&(34,5&1&53,0) 40.3&(37.7&1&43.5)V20&(%) 22,1&(19,0&1&15,8) 16.9&(15.8&1&18.4)Dmean&(Gy) 6,0&(3,4&1&9,0) 2.9&(2.6–3.4)V5&(%) 49,5&(11,9&1&79) 8.1&(3.2–14.8)Dmean&(Gy) 9,0&(6,8&1&10,5) 10.9&(9.2&1&11.0)V5&(%) 71,7&(58,8&1&88,5) 83.0&(75.0&1&89.9)V10&(%) 26,3&(15,1&1&36,1) 35.7&(28.7&1&42.5)V30&(%) 2,59&(0,3&1&6,7) 2.6&(&1.7–3.3)V45&(%) 0,4&(0,0&1&1,5) 0.3&(0.05&10.99)
Sein&D& Dmean&(Gy) 4,1&(3,1&1&5,1) 3.2&(2.5&1&4.0)
Poumon&D
Rapid&Arc&(Moyennes&(Extrèmes))
Cœur
Poumon&G
35
pourdesDmeancomprisesentre8et16Gyetde53%pourdesdoses>16Gy. (Ces
étudesprenaientencomptelevolumepulmonairetotalenexcluantlePTV)(45).
Cependantle«bain»defaibledose(inférieurà10Gy)délivréaussibienparlaTHque
le RA pourrait être à l’origine de pneumopathies dont le mécanisme serait
immunitaire(46).
Toxicitécardiaque
Darbyetal.ontmontréquelerisquedesurvenued’événementscoronariensaugmentait
linéairementavec ladosemoyennecardiaquede7,4%parGraysansvaleurseuilavec
unreculde20ans(16).Nilssonetal.ontmontréuneaugmentationdurisquedesténose
coronairechezlespatientesirradiéespouruncancerduseingauchecomparativement
auxirradiationspouruncancerduseindroit(OR=2,04;IC95%=[1,18-3,55]pourtout
gradedesténose).Cerisqueestaugmentédans lesrégionsà fortesdoses(OR=1,85;
IC95% = [1,17 – 2,93]). Ces zones à fortes doses correspondent principalement aux
segmentsmédianetdistaldel’artèreinterventriculaireantérieureetausegmentdistal
de l’artère diagonale. Notre étude a montré une diminution de ces points chauds
comparativementàlatechniquestandard.Unreculdeplusieursannéesseranécessaire
pourobserverunediminutionpotentielledurisquecoronaire(17).
Risquedesecondcancerdusein
LaplupartdesétudesdeRCMIrotationnelleouà faisceauxstatiques,s’accordentpour
montreruneaugmentationdesdosesreçuesparleseincontrolatéralcomparativement
à laRTC3D(27,38,39).Laproblématiqueseraitdedéterminer lesconséquencesdeces
faiblesdoses.
Dans une analyse rétrospective de 41 109 patientes traitées pour un cancer du sein,
Boiceetal.ontretrouvéunrisquerelatif(RR)de1,19(nonsignificatif)dedévelopperun
second cancer controlatéral après une irradiation pour un cancer du sein(47). En
revanche, leRRdevenait significatif chez les femmesdemoinsde45ans (RR=1,59;
IC95%=[1,07–2,36]),plusimportant10aprèsl’exposition(RR=1,85;IC95%=[1,15–
2,97]). Ce risque augmentait avec la dose reçue de manière significative chez les
patientesdemoinsde45ans.
36
Nosdosesmoyennespourleseincontrolatéralétaientde4,9±1,3GypourlaTHetde
4,1±0,6GypourleRAcomparativementau2,82Gy(dosemoyennemaximale7,10Gy)
decettesérie(47)etpourraitpotentiellementêtresourced’uneaugmentationdurisque
decancerduseincontrolatéral.
Dansune série rétrospectivede1399patientesdemoinsde55ans irradiéespourun
cancerdusein,Stovaletal.ontmontréquechezlesfemmesdemoinsde40ansrecevant
unedosemoyenne>1,1Gyauseincontrolatéral,lerisqueàlongtermededévelopper
unsecondcancerprimitifdu seinest2,5 foisplus important (RR=2,5; [IC95%=1,4–
4,5]. En revanche, chez les femmes de plus de 40 ans, il n’avait pas été observé
d’augmentation de ce risque(48). La différence de la répartition de la dose au sein
controlatéralentrelestechniquesstandardetlaRCMI,queladosemoyennenepermet
pasd’apprécier,renddifficilel’extrapolationdecesrésultats.
Tous ces résultats nous incitent à la plus grandeprudencequant à l’utilisationde ces
techniquesdeRCMIrotationnellechezlespatientesjeunes(<45ans),lerisqueétantà
mettre en balance avec les toxicités cardiaque et pulmonaire éventuelles d’une
techniqueclassique.
Toxicitécutanée
Notre étude ne s’est pas intéressée à la traduction clinique de ce gain en terme
d’homogénéité au niveau du volume mammaire traité. Trois essais prospectifs
randomisés comparant la RCMI à une technique conventionnelle ont été publiés
évaluant essentiellement la toxicité cutanée (modification de l’apparence du sein,
œdème, érythème, fibrose, hyperpigmentation, douleurs des seins, épidermite
exsudative, télangiectasie…)(49–52). Ces études ont permisdemontrer une réduction
significativedestoxicitéscutanéesaiguesdegrade≥2etdurésultatesthétiqueenfaveur
delaRCMIparrapportàlaRTC3D(tableau9).
37
Étude Périodede
réalisation
Nombre
de
patients
Techniques
d’irradiations
Doses/
Boost(Gy)
Objectif
principal
Objectifs
secondaires
Résultats
Donovan
etal.
2007(49)
1997-2000 240 RCMIstatique
enplanification
directe(FiF)vs
RT2D
50/10 Modification
de
l’apparence
dusein
Auto-
évaluation
(douleurs,
inconfort,
induration,
qualitéde
vie)
Objprimaire:40%vs.
58%.
Objsecondaire:
diminutiondes
modification
mammaires
Pignolet
al.
2008(50)
2003-2005 331 RCMIvsRT2D 50/16 Toxicitécutanéeaigüe
(épithéliteexsudative,
douleurs),Qualitédevie
Diminutiondutaux
d’épithélite
exsudatives:31,2%
vs.47,8%(p=0,002)
Barnettet
al.
2012(51)
Mukesh
etal.
2013(53)
2003-2007 1145
(815
rando-
misés)
IMRTstatique
enplanification
directe(FiF)
vsRTstandard
40/9
(2,67/3Gy/
fraction)
Évaluation
photographi-
quesdes
modifications
(tardives)du
sein
Toxicité
cutanée
aigüe,effets
cutanés
tardifs,
qualitédevie
Meilleursrésultats
cosmétiques
(OR=0,68[0,48-0,96]),
p=0,027)etsurles
télangiectasies
(OR=0,58[0,36-0,92],
p=0,021)
RT2D:Radiothérapieconventionnelleen2dimensions.FiF:FieldinField=champsdanslechamps.
Tableau9:Tableaurécapitulatifdes3principauxessaisrandomisésévaluantl’apportdelaRCMIentermedetoxicitécutanéecomparativementauxtechniquesstandards.
Algorithmesdecalcul.
Pour le RA, le calcul était effectué par l’algorithme PRO (Progressive Resolution
Optimisation) et l’optimisation en utilisant l’algorithme d’analyse anisotrope (AAA)
alors que pour la TH l’algorithme Volo était utilisé pour l’optimisation et le calcul de
doseétaiteffectuéparunalgorithme«superposition/convolution».
Des études de rendement du rayonnement ont montré qu’il pouvait y avoir une
différence en termede répartitionde la dose entre les différents algorithmes avecun
risque de surdosage ou de sous dosage plus ou moins important en fonction de
l’algorithme utilisé(54). Les études de rendements sur des fantômes concernant ces
deux algorithmes dans le cas de tumeurs thoraciques ont montré des valeurs
comparables dans les parties denses. Il existait en revanche des différences dans la
répartitiondesdosespulmonaires(55,56).Notreétudeconsidèredoncquelesvaleurs
obtenuessontdonccomparablesentrelesdeuxtechniques.
38
Cependant nos résultats concernant la dose au poumon controlatéral montrent un
volumeirradiéàdesdosesmoyennesparadoxalementplusimportantenRAqu’enTH.
Cettedifférencepourraits’expliquerparunproblèmed’équilibreélectroniqueavecdes
différences entre les deux algorithmes. Une comparaison avec un même système
d’optimisationmulticritèrespourraitêtredanscecaspertinente.
VI.ConclusionNotre étude amontré que les deux techniques de RCMI rotationnelle permettent une
trèsbonnecouverturedesvolumesciblesavecdemeilleurescouverturesdesvolumes
mammaireetganglionnairesenRAtoutendiminuantlesdosescardiaque,pulmonaire
homolatérale et du sein controlatéral. Le retentissement clinique de ces résultats
nécessiteunrecueilprospectifdestoxicitéséventuellessurlelongtermeafindemieux
pouvoir évaluer le bénéfice potentiel comparativement aux techniques standard de
RTC3D.
39
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45
ANNEXES:HDVmoyennes±DSdechaqueOAR
0"
10"
20"
30"
40"
50"
60"
70"
80"
90"
100"
0" 5" 10" 15" 20" 25" 30" 35" 40" 45" 50" 55" 60"
Volume''(%)'
Dose'(Gy)'
Coeur'
Moyenne"TH"
Moyenne"TH"+/5"DS"
Moyenne"RA"
Moyenne"RA"+/5"DS"
0"
10"
20"
30"
40"
50"
60"
70"
80"
90"
100"
0" 5" 10" 15" 20" 25" 30" 35" 40" 45" 50" 55" 60"
Volume''(%)'
Dose'(Gy)'
Larynx'
Moyenne"TH"
Moyenne"TH"+/5"DS"
Moyenne"RA"
Moyenne"RA"+/5"DS"
0"
10"
20"
30"
40"
50"
60"
70"
80"
90"
100"
0" 5" 10" 15" 20" 25" 30" 35" 40" 45" 50" 55" 60"
Volume''(%)'
Dose'(Gy)'
Moelle'
Moyenne"TH"
Moyenne"TH"+/5"DS"
Moyenne"RA"
Moyenne"RA"+/5"DS"
0"
10"
20"
30"
40"
50"
60"
70"
80"
90"
100"
0" 5" 10" 15" 20" 25" 30" 35" 40" 45" 50" 55" 60"
Volume''(%)'
Dose'(Gy)'
Oesophage'
Moyenne"TH"
Moyenne"TH"+/5"DS"
Moyenne"RA"
Moyenne"RA"+/5"DS"
0"
10"
20"
30"
40"
50"
60"
70"
80"
90"
100"
0" 5" 10" 15" 20" 25" 30"
Volume''(%)'
Dose'(Gy)'
Sein'Controlatéral'
Moyenne"TH"
Moyenne"TH"+/5"DS"
Moyenne"RA"
Moyenne"RA"+/5"DS"
0"
10"
20"
30"
40"
50"
60"
70"
80"
90"
100"
0" 5" 10" 15" 20" 25" 30" 35" 40" 45" 50" 55" 60"
Volume''(%)'
Dose'(Gy)'
Thyroïde'
Moyenne"TH"
Moyenne"TH"+/5"DS"
Moyenne"RA"
Moyenne"RA"+/5"DS"
46
0"
10"
20"
30"
40"
50"
60"
70"
80"
90"
100"
0" 5" 10" 15" 20" 25" 30" 35" 40" 45" 50" 55" 60"
Volume''(%)'
Dose'(Gy)'
Poumon'Droit'
Moyenne"TH"
Moyenne"TH"+/5"DS"
Moyenne"RA"
Moyenne"RA"+/5"DS"
0"
10"
20"
30"
40"
50"
60"
70"
80"
90"
100"
0" 5" 10" 15" 20" 25" 30" 35" 40" 45" 50" 55" 60"
Volume''(%)'
Dose'(Gy)'
Poumon'Gauche'
Moyenne"TH"
Moyenne"TH"+/5"DS"
Moyenne"RA"
Moyenne"RA"+/5"DS"
0"
10"
20"
30"
40"
50"
60"
70"
80"
90"
100"
0" 5" 10" 15" 20" 25" 30" 35" 40" 45" 50" 55" 60"
Volume''(%)'
Dose'(Gy)'
Poumon'Total'
Moyenne"TH"
Moyenne"TH"+/5"DS"
Moyenne"RA"
Moyenne"RA"+/5"DS"
47
48
IRRADIATIONMAMMAIREETGANGLIONNAIREAPRÈSMASTECTOMIEPARTIELLEGAUCHEPARRADIOTHÉRAPIECONFORMATIONNELLEAVECMODULATIOND’INTENSITÉROTATIONNELLE:
COMPARAISONDOSIMÉTRIQUE
RÉSUMÉ:
Introduction: La radiothérapie conformationnelle avec modulation d’intensité (RCMI) dans le cadre desirradiations complexes du sein et des aires ganglionnaires locorégionales a montré un gain dosimétrique entermed’homogénéité.L’objectifdenotreétudeestdecomparerlesdonnéesdosimétriquesdesdeuxtechniquesdeRCMIrotationnellesparTomothérapieHélicoïdale(TH)etarcthérapiedynamiqueenRapidArcTM(RA).Matériels etméthodes:15 patientes, traitées initialement parmastectomie partielle gauche, nécessitant untraitement adjuvant par radiothérapie externe du sein et des aires ganglionnaires locorégionales, ont étéincluses.Lesdonnéesdosimétriques,ontétécomparéesselonlesdeuxmodalitésdetraitement(THetRA).Résultats:Pour les volumes cibles, il n’existait pasdedifférence statistiquement significativepour lesD98%(prochedeladoseminimale)pourleboost(56,27±0,96pourlaTHvs56,89±0,73pourleRA;p=0,09)etlaCMI(46,12±0,83GypourlaTHvs.46,34±0,83pourleRA;p=0,56).LeRAsemblaitdonnerdemeilleursrésultatsentermedeD98%quelaTHpourlesein(46,19±0,47Gyvs.45,25±46,19Gyrespectivement;p=0,0125), lesous claviculaire (47,31±0,28Gyvs.45,52±1,48Gy respectivement;p<0,0001), le sus claviculaire (46,96±0,42Gy vs. 45,69 ± 1,00Gy respectivement: p<0,0001) et en terme d’index d’homogénéité (HI) pour le sousclaviculaire(0,11±0,02vs.0,14±0,04respectivement;p=0,0042)etlesusclaviculaire(0,11±0,02vs.0,14±0,03 respectivement; p=0,0151). Des différences statistiquement significatives en faveur du RA étaientobservéespourlesdosesmoyennescardiaque,pulmonairehomolatéraleetduseincontrolatéral(p<0,05)ainsiqu’entermedevolumerecevantdesdosesintermédiaires(V15,V20).LaTHpermettaitunemeilleureépargnedelamoelle(dosemaximalestatistiquementinférieureàcelleduRA),desdosesmoyennesauxvolumesciblesplusprochesde ladoseprescrite,desdosesmaximalesplus faiblesetd’irradiermoinsdevolumepulmonairecontrolatéralàdesdosesintermédiaires(V10,V12,V15).Conclusions:LaTHet leRApermettent toutesdeuxd’obtenirune trèsbonnecouverturedesvolumesciblestout en respectant largement les contraintes aux organes à risque bien qu’il y ait quelques différencesstatistiquement significatives entre les deux techniques. La signification clinique de ces différencesdosimétriquesminimesestincertaine.Motsclés:Cancerdusein,irradiationganglionnaire,RCMI,VMAT,Tomothérapiehélicoïdale.
ABSTRACT:
Introduction: Intensitymodulated radiation therapy (IMRT) for complex radiationofbreast and locoregionallymph nodes has shown dosimetric gain. In this study, we compared the dosimetric results of helicaltomotherapy(HT)andvolumetricmodulatedarctherapy(VMAT).Methodsandmaterials:15patients,initiallytreatedwithleftbreast-conservingsurgeryandrequiringadjuvantradiationtherapytothewholebreastandlocoregionallymphnodeareashavebeenincluded.Dosimetricsdataarecomparedbetweenthetwotreatmentmodalities(HTandVMAT).Results:Fortargetvolumes,thereisnodifferenceforD98%(near-minimum)oftheboost(56.27±0.96forHTvs.56.89±0.73forVMAT;p=0.09)andinternalmammarynodes(46.12±083GyforHTvs.46.34±0.83forVMAT;p=0.56).TheVMATseemedtogivebetterresultsthanHTforD98%ofthewholebreast(46.19±0.47Gyvs.45.25±46.19Gy respectively;p=0.0125), the infraclavicularnodes (47.31±0.28Gyvs.45.52±1.48Gy,respectively;p<0.0001),thesupraclavicularnodes(46.96±0.42Gyvs.45.69±1.00Gy,respectively:p<0.0001)andforthehomogeneityindex(HI)concerninginfraclavicularnodes(0.11±0.02vs.0.14±0.04,respectively;p=0.0042)andthesupraclavicularnodes(0.11±0.02vs.0.14±0.03,respectively;p=0,0151).StatisticallysignificantdifferencesinfavoroftheVMATareobservedforthemeandosesofheart,ipsilaterallungandcontralateralbreast(p<0.05)andintermsofvolumereceivingintermediatedoses(V15,V20).HTprovidesbetterspinalcordsparing(maximumdoseisstatisticallylowerthanVMAT).Meandosesfortargetvolumesareclosertotheprescribeddose,themaximaldosesarelowerandcontralaterallungsparingatintermediatedoses(V10,V12,V15)isbetter.Conclusions:HTandVMATbothallowaverygoodcoverageofthetargetvolumewhilesparingtheorgansatrisk although there are few statistically significant differences between the two techniques. The clinicalsignificanceoftheseslightdosimetricdifferencesisuncertain.Keywords:Breastcancer,lymphaticirradiation,IMRT,VMAT,Helicaltomotherapy.
