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UNIVERSITE PARIS EST CRETEIL
FACULTE DE MEDECINE DE CRETEIL
****************** ANNEE 2011 N°
THESE
POUR LE DIPLOME D’ETAT
DE DOCTEUR EN MEDECINE
Discipline : Médecine Générale
Présentée et soutenue publiquement
Le A CRETEIL (PARIS EST CRETEIL)
------------
Par
Anthony RADAVIDSON
Né le 25 juin 1983 à Sedan (08)
Ancien élève de l’Ecole du Service de Santé des Armées de Bordeaux
Elève de l’Ecole du Val de Grâce – Interne des Hôpitaux des Armées -------------
Algies pelviennes de la femme en période d’activité génitale et médecine d’unité. Proposition d'un protocole spécifique de prise en charge initiale
et d’orientation par le médecin généraliste. DIRECTEUR DE THESE : LE CONSERVATEUR DE LA Monsieur le Professeur BIBLIOTHEQUE UNIVERSITAIRE Ponties Jean‐Eric
Signature du Cachet de la bibliothèque Président de thèse universitaire :
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2
REMERCIEMENTS
A Monsieur le Médecin Général Inspecteur Maurice VERGOS
Directeur de l’École du Val de Grâce, Professeur Agrégé du Val de Grâce
Officier de la Légion d’Honneur,
Officier de l’Ordre National du Mérite,
Récompenses pour travaux scientifiques et techniques – échelon vermeil
Médaille d’honneur du Service de Santé des Armées
* * *
A Monsieur le Médecin Général JeanDidier CAVALLO
Directeur adjoint de l’École du Val de Grâce, Professeur Agrégé du Val de Grâce
Chevalier de la Légion d’Honneur
Officier de l’Ordre National du Mérite
Chevalier des Palmes Académiques
Récompenses pour travaux scientifiques et techniques – échelon argent
Médaille d’honneur du Service de Santé des Armées
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RESPONSABLES PEDAGOGIQUES
A Monsieur le Médecin en Chef Christophe RAPP
Référent du comité pédagogique de l’Hôpital d’Instruction des Armées Bégin
Professeur Agrégé du Val de Grâce
Chef du service de Pathologie Infecieuse et Tropicales de l’Hôpital d’Instruction des
Armées Bégin
Chevalier de l’Ordre National du Mérite
* * *
A Monsieur le Professeur Claude ATTALI
Coordonnateur du Département Universitaire d’Enseignement et de Recherche en
Médecine Générale de la Faculté de Médecine de CRETEIL
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A Monsieur le Médecin Chef des Service Hors Classe JeanEric Ponties
Professeur Agrégé du Val de Grâce
Chef du service de Gynécologie Obstétrique de l’Hôpital d’Instruction des Armées Bégin
Chevalier de la Légion d’Honneur
Officier de l’Ordre National du Mérite
Chevalier des Palmes Académiques
Je vous remercie de me guider avec patience et rigueur dans mon travail de thèse.
Votre fibre pédagogique reste à mes yeux inégalée.
* * *
A Monsieur le Médecin en Chef Didier Mennecier
Adjoint au chef de service de d’Hépato-Gastro-Entérologie de l’Hôpital d’Instruction des
Armées Bégin
Officier de l’Ordre National du Mérite
Récompenses pour travaux scientifiques et techniques – échelon argent
Merci pour vos conseils avisés et votre enthousiasme entrainant.
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A Monsieur le Pr Bonnevie, médecin chef du Service de pathologie cardiovasculaire de l’HIA Bégin,
***
A Monsieur le Dr Viant, médecin chef du Servive d’Accueil des Urgences de l’HIA Bégin,
***
A Monsieur le Dr Burlaton, médecin chef du Service Médical du Groupement Formation instruction de la Brigade des Sapeurs Pompiers de Paris,
***
A Monsieur le Pr Lechevallier, médecin chef du Service de Rhumatologie de l’HIA
Bégin,
***
A Monsieur le Pr Ponties, médecin chef du Service de Gynécologie‐Obstétrique A Monsieur le Pr Hornez, médecin chef du Service de Pédiatrie de l’HIA Bégin,
***
A Madame le Dr Carine Chillaud, médecin chef de l’Antenne Médicale du Centre Technique de la Gendarerie Nationale de Rosny‐sous‐Bois
***
Vous avez accepté de me recevoir dans vos services et unités respectifs. Vous m’avez accordé temps et attention. Sans cela ce travail ne serait pas ce qu’il est aujourd’hui.
Veuillez accepter mes plus sincères remerciements
6
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Aux équipes des services de l’HIA Bégin qui m’ont accueilli tout au long de mon internat :
Ces années de formation ont été précieuses, j’en garderai beaucoup de bons souvenirs. Merci pour votre accueil, vos enseignements, votre gentillesse, votre amitié.
Aux équipes médicales des Services Médicaux du Groupement Formation Instruction de la BSPP et de l’Antenne Médicale du Centre Technique de la
Gendarmerie Nationale :
Merci pour votre accueil et votre disponibilité
***
A mes grands parents : Vous êtes partis alors que j’étais si jeune…
J’aurais aimé plus vous connaître et prendre soins de vous..
***
A mon père :
Toi à qui je ressemble comme deux gouttes d’eau.
Je veux te dire que tu es pour moi l’exemple à suivre.
Merci de m’avoir inculqué les principes qui font de moi ce que je suis aujourd’hui.
Je suis fier de toi Papa.
A ma mère :
Femme courageuse qui a su tout quitter pour partir vivre à 10000km de sa famille..
Mère protectrice et bienveillante…
Institutrice hors paire et exigente…
Je veux que tu saches que tu peux compter sur ton « fiston »
Merci pour tout l’amour que tu m’as donné. Sans toi je n’y serais pas arrivé. A Stéphanie :
Quant tu es née, j’avais neuf ans .. Tu en as 19 maintenant.
Sache que je suis le grand frère le plus heureux du monde.
Je suis fier de toi et te souhaite beaucoup de succès dans ta vie d’artiste.
***
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A Aurélie :
Merci de me supporter tel que je suis.
Tu es arrivée dans ma vie sans crier gare et je ne la conçois plus autrement qu’avec toi.
Femme de caractère, tu es l’infirmière dont tout médecin a besoin.
Merci encore une fois de m’avoir soutenu et relu.
***
A mes vénérables anciens de la famille matriculaire 61, 79, 21 et 26 :
Je vous remercie pour le compagnonnage permanent dont vous avez fait preuve à mon égard. J’ai pris exemple sur vous et j’espère que nous pourrons nous retrouver en opération
extérieure ou autour d’un bon millésime Bordelais.
***
A mes foeti et mutantes :
Courage pour la suite. Le jeu en vaut la chandelle.
***
A ma regrettée « Santé Navale »:
« Quelques soit le cadre, l’Afrique ou l’escadre, dans un régiment ou bien à bord d’un bâtiment », je resterai fidèle à ta culture, à tes enseignements et ferai perpétuer ton
souvenir.
« MARI TRANSVE MARE , HOMINIBUS SEMPER PRODESE »
« Sur mer et au delà des mers, toujours au service des hommes »
8
8
"Le degré de civilisation d'une société se mesure d'abord à la place qu'y occupent les
femmes ».
Discours de Jaques Chirac sur la laïcité, 17 décembre 2003
9
9
TABLE DES MATIERES
REMERCIEMENTS ……………………………………………………………………………………………………p2
TABLE DES MATIERES……………………………………………………………………………………………..p9
TABLE DES ILLUSTRATIONS ..................................................................................................................p11
LISTE DES ABREVIATIONS…………………………………........................................................................p11
INTRODUCTION……………………………………………………………………………………………………..p13
METHODES…………………………………………………………………………………………………………….p14
RESULTATS……………………………………………………………………………………………………………p15
I. LES ALGIES PELVIENNES AIGUËS DE LA FEMME EN PERIODE
D’ACTIVITE GENITALE………………………………………………………………………………...p15
1. Définition et généralités…………………………………………………………………….p15
2. Epidémiologie…………………………………………………………………………………...p15
3. Anamnèse/ interrogatoire…………………………………………………………………p18
4. Examen physique :…………………………………………………………………………….p21
5. De la synthèse à la décision médicale………………………………………………...p24
II. LES ALGIES PELVIENNES CHRONIQUES NON PERIODIQUES
DE LA FEMME EN PERIODE D’ACTIVITE GENITALE……………………………………...p29
1. Définition et généralités…………………………………………………………………….p29
2. Epidémiologie…………………………………………………………………………………...p29
3. Anamnèse/ interrogatoire…………………………………………………………………p30
4. Examen physique :…………………………………………………………………………….p35
5. De la synthèse à la décision médicale…………………………………………………p38
III. LES ALGIES PELVIENNES CHRONIQUES PERIODIQUES
DE LA FEMME EN PERIODE D’ACTIVITE GENITALE……………………………………...p40
1. Définition et généralités…………………………………………………………………….p40
10
10
2. Epidémiologie…………………………………………………………………………………...p40
3. Anamnèse/ interrogatoire…………………………………………………………………p42
4. Examen physique :…………………………………………………………………………….p44
5. De la synthèse à la décision médicale…………………………………………………p45
ANALYSE DES RESULTATS…………………………………………………………………………….............p45
DISCUSSION.....................................................................................................................................................p49
I. LES DIFFERENTES CONDITIONS D’EXERCICE DU PRATICIEN
GENERALISTE..............................................................................................................................p49
1. L’exercice en cabinet médical..........................................................................p49
2. L’exercice en situation d’exception...............................................................p50
3. L’exercice en situation d’isolement...............................................................p50
II. LIMITES ET APPICABILITE DE L’ALGORITHME DECISIONNEL.............................p51
1. Limites de l’algorithme décisionnel..............................................................p51
2. Applicabilité de l’algorithme décisonnel....................................................p52
a. Applicabilité en cabinet médical.....................................................p52
b. Appilcabilité en situation d’exception..........................................p52
c. Applicabilité en situation d’isolement..........................................p53
d. Applicabilité en régulation médicale radiotéléphonique.....p53
CONCLUSION………………………………………………………………………………………………..............p54
ANNEXES……………………………………………………………………………………………………..............p55
BIBLIOGRAPHIE…………………………………………………………………………………………...............p60
SERMENT D’HYPOCRATE……………………………………………………………………………..............p68
RESUMES……………………………………………………………………………………………………..............p70
11
11
TABLE DES ILLUSTRATIONS
ILLUSTRATION I : Prévalence par tranche d’âge des douleurs pelviennes
pour l’année 2009……………………………………………………………………………………......p16
ILLUSTRATION II : Répartition par tranches d’âge des douleurs pelviennes
pour l’année 2009……………………………………………………………………………………….p16
ILLUSTRATION III : Prévalence estimée des principales affections responsables
d'algies pelviennes aiguës…………………………………………………………………………….p17
ILLUSTRATION IV : Valeur diagnostique des principaux signes
d'infections génitales hautes………………………………………………………………………...p24
ILLUSTRATION V : Valeur diagnostique de l’anamnèse et l’examen
physique pour le diagnostic d’appendicite aiguë……………………………………………p25
ILLUSTRATION VI : Valeur diagnostique des signes cliniques
pour le diagnostic de grossesse extra‐utérine………………………………………………..p26
ILLUSTRATION VII : Estimation à posteriori de la probabilité de
grossesse extra‐utérine en fonction de la présence d’une douleur
à la mobilisation utérine ou de signes d’irritation péritonéale………………………..p27
ILLUSTRATION VIII : Evaluation de la valeur de l’examen clinique seul
en fonction du résultat du dosage des ßHCG chez les femmes
en période d’activité génitale consultant pour algies pelviennes aiguës………….p28
ILLUSTRATION IX : Monthly prevalence rates of chronic pelvic pain
for December 1994 by age in 1994 and time of onset…………………………………….p29
ILLUSTRATION X : Prévalence des violences dans une population de
90 femmes pelvialgiques………………………………………………………………………………p33
ILLUSTRATION XI : Critères pour le diagnostic du colon irritable………………………….....p34
ILLUSTRATION XII : Évaluation de 122 patientes algiques pelviennes chroniques……p39
ILLUSTRATION XIII : Prévalence par tranche d’âge des dysménorrhées
pour l’année 2009………………………………………………………………………………………..p41
12
12
ILLUSTRATION XIV : Prévalence par tranche d’âge du syndrome prémenstruel
pour l’année 2009………………………………………………………………………………………..p41
ILLUSTRATION XV : Dysménorrhées et flux menstruel……………………………………….p43
ILLUSTRATION XVI : Algorithme décisionnel………………………………………………………….p48
LISTE DES ABREVIATIONS
CMA : Centre Médical des Armées
OPEX : Opération Extérieure
FCS : Fausse Couche Spontanée
GEU : Grossesse Extra Utérine
Se : Sensibilité ,
Sp : Spécificité
VPP : valeur prédictive positive
VPN : valeur préditive négative
RV ou LR : rapport de vraisemblance
IGH : infection génitale haute
13
13
INTRODUCTION
Autrefois, la place des femmes dans les forces armées était limitée. Ce n’est
qu’avec la réforme du service national et le processus de professionnalisation, que la
féminisation des Armées s’est accélérée (89). Les 49 660 femmes militaires recensées
au 30 septembre 2009 représentent 14,72 % des effectifs militaires, un chiffre qui ne
cesse de croître depuis 10 ans (90). Cependant des disparités persistent. Alors que le
Service de Santé des Armées affiche un taux de féminisation de 49,99% (dont 67,2% de
militaire infirmière technicienne des hôpitaux des armées), l'Armée de Terre ne compte
dans ses rangs que 10,79% de femmes. De même, bien que le taux de féminisation en
opération extérieure ou en poste embarqué atteigne 5,6% au 01/10/2009, certains
emplois tels que les postes embarqués sur les sous‐marins ou les emplois opérationnels
de la Légion Etrangère restent encore exclusivement réservés aux hommes (90).
Le soutien sanitaire du personnel de la Défense Nationale revient au praticien
généraliste militaire. C’est le seul médecin présent aussi bien en métropole que sur les
théâtres d’opérations extérieures. Il est donc le mieux placé pour prendre en charge et
assurer la continuité des soins de cette population féminine qui rencontre d’importantes
difficultés de suivi. Ces difficultés s’expliquent par des préavis de départ parfois
inférieurs à 48h, par une mobilité géographique accrue, par une démographie
gynécologique défaillante, mais aussi par un manque d’éducation sanitaire. Pour
prendre l’exemple de la contraception, 23% des femmes disent changer de méthodes au
cours d’un déploiement opérationnel, voire l’arrêtent (taux de personnels féminins n’en
possédant pas: 61% versus 44% avant déploiement), ce qui abouti à de fréquents
rapatriement pour grossesse (familièrement appelés «vols roses») (23).
La formation initiale gynécologique des médecins militaires français n'a rien à
envier à celle de leurs collègues civils ni à celle de leurs homologues américains.
Correcte en ce qui concerne les pathologies courantes et la prise en charge des urgences,
elle présente des lacunes dans des domaines plus théoriques mais aussi plus techniques
tels que le suivi et le dépistage (52). Malgré cela, il est admis que l’exercice de la
gynécologie par le praticien de médecine générale reste en lien étroit avec son trajet
personnel (formation, attirance personnelle pour la gynécologie, et contexte d’exercice
avec plus ou moins de demandes de la part de la patientèle) (47).
Compte tenu de ces données et pour éviter de trop grandes disparités de prise en
14
14
charge, les Centre Médicaux des Armées (CMA) ont commencé à se pourvoir de
protocoles spécifiques de prise en charge des pathologies gynécologiques. Pour l’instant
seulement 4% de ces structures sont pourvus de tels protocoles. Ils concernent
essentiellement la prise en charge d’une exposition sexuelle à risque ou la délivrance
d’une contraception d’urgence.
Ce travail de thèse s’inscrit dans ce contexte général. Il a pour objectif de
rapporter les données de la littérature scientifique concernant l’évaluation clinique
initiale d’une femme en période d’activité génitale, consultant pour des algies
pelviennes. Cette analyse de la littérature permettra alors d’établir un protocole
d’orientation de ce type de patiente, adapté aux conditions d’exercice du praticien
généraliste militaire exerçant en CMA et en OPEX.
En effet, les algies pelviennes représentent, avec les métrorragies, l’un des principaux
motifs de consultation et de recours, parfois en urgence, au médecin généraliste. Il s’agit
d’un sujet complexe, difficile à appréhender en situation de soins primaires ou en
situation d’exercice en mode isolé.
METHODE
Une revue systématique de la littérature scientifique a été réalisée à partir de plusieurs
bases de données :
• Cochrane library
• Medline (National library of medicine, Etats‐Unis),
• CISMEF (Catalogue et Index des Sites Médicaux Francophones),
• Bibliothèque Inter Universitaire de Médecine (BIUM, Paris 5),
• Publications de la HAS (Haute autorité de santé),
• Encyclopédie Médico‐ Chirurgicale
• SUDOC : http://www.sudoc.abes.fr
La recherche a été effectuée au cours de l’année 2011, en partie avec les mots‐clés
suivants : « pelvic pain », « women » « childbearing age », « diagnosis », « primary care ».
Seules les publications en langue anglaise ou française ont été étudiées in extenso (pour
les autres langues, seul l’abstract en anglais a été étudié). La littérature a été analysée
15
15
pour ne retenir que les articles relatifs à la prise en charge diagnostique et à
l’orientation initiale des algies pelviennes de la femme en période d’activité génitale. La
revue des articles et des thèses disponibles en texte intégral a été réalisée également
pour les articles relatifs à la féminisation des Armées et à la pratique gynécologique en
médecine d’unité. Une sélection systématique des données épidémiologiques et
sémiologiques pertinentes pour notre objectif de thèse a été réalisée ensuite pour
chaque article afin d’élaborer un ensemble organisé, utile à l’élaboration d’une
orientation diagnostique initiale. Ce recueil est présenté dans le chapitre résultats.
RESULTATS
I. LES ALGIES PELVIENNES AIGUËS DE LA FEMME EN PERIODE D’ACTIVITE
GENITALE
1. Définition et généralités
Les algies pelviennes aiguës sont définies par l’existence de douleurs
intéressant l’hypogastre et/ou la fosse iliaque droite et/ou la fosse iliaque gauche depuis
moins d’un mois (78). Certains auteurs considèrent cependant cette durée comme trop
longue et définissent les algies pelviennes comme aiguës lorsqu’elles évoluent depuis
moins d’une semaine (14) ou lorsqu’elles entrainent une consultation d’urgence (35).
Les algies pelviennes aiguës de la femme en période d’activité génitale
constituent un motif de consultation difficile pour le médecin généraliste car elles
peuvent être en rapport avec de multiples diagnostiques et relever d’une prise en charge
hospitalière. Le risque vital peut parfois être engagé et nécessiter une prise en charge
chirurgicale rapide, qu’il s’agisse d’une pathologie gynécologique ou non.
2. Epidémiologie
Chez les femmes en période d’activité génitale, les algies pelviennes représentent
un motif fréquent de recours au médecin généraliste. Ainsi 9,5% des 20‐29ans ont
consulté pour ce motif en 2009 contre 5% des patientes âgées de 50 à 69ans
(illustrations I et II).
16
16
Illustrations II :
(Source : Observatoire de la Médecine Générale, Société française de médecine générale)
La démarche initiale du praticien repose essentiellement sur l’anamnèse et l’examen
clinique. Cependant il lui est indispensable de bien connaître les pathologies les plus
17
17
fréquentes et leurs prévalences respectives car plus la prévalence d’une pathologie est
importante, plus la probabilité d’être confronté à son diagnostique est élevée.
L’épidémiologie des algies pelviennes aiguës n’ayant pas été évaluée en soins primaires
nous avons choisi d’utiliser les données des études descriptives réalisées aux urgences
afin de mieux identifier les principales étiologies à rechercher (illustration III)
Illustration III :
Prévalence estimée des principales affections responsables d'algies pelviennes aiguës.
D'après (4, 80, 87)
Comme l’illustre ce tableau, l'appendicite, la grossesse extra‐utérine (GEU) et les
douleurs pelviennes sans cause organique retrouvée constituent les principales causes.
Les complications kystiques ovariennes (incluant le groupe nosologique des torsions
d'annexe) et les infections génitales hautes (IGH) viennent ensuite. Au total, on estime
que 10 % à 55 % des étiologies responsables d’algies pelviennes aiguës sont d’origine
gynécologiques (35). C’est dire l’importance de savoir réaliser un interrogatoire et un
examen clinique minutieux et rigoureux lors de la consultation initiale.
Infection génitale haute 4,5-13,5 % Grossesse extra-utérine 3,1-26,0 % Complication de kyste de l'ovaire 2,8-18,1 % Appendicite 1,0-23,0 % Infection urinaire 1,2-12,0 % Colique néphrétique 0,5-1,9 % Douleur pelvienne d'origine non retrouvée 25,3-47,6 %
18
18
3. Anamnèse/ interrogatoire
Il s’agit d’un temps essentiel de la consultation qui permet d’établir une première
orientation étiologique et de rechercher d’emblée une indication chirurgicale.
• Tout d’abord il faut s’intéresser à la douleur et à ses caractéristiques :
o Même s’il n'existe actuellement pas de recommandations pour la mesure de
l'intensité de la douleur en cas d’algie pelvienne aiguë, son intensité doit être
précisée car elle peut permettre le triage des urgences vitales (28). Une étude
évaluant différents systèmes de mesure de l'intensité de la douleur dans le
cadre d'algies pelviennes aiguës conclue que toutes les méthodes d'évaluation
sont équivalentes (28). Il faut donc préconiser la méthode d'évaluation de
l'intensité de la douleur la plus simple, c'est‐à‐dire l'autoévaluation par les
patientes de la douleur à l'aide d'une échelle numérique simplifiée allant de 0
à 10.
o Le recueil du mode d’apparition et du mode d’évolution de la douleur est un
aspect à ne pas négliger. Par exemple, un mode de début brutal peut orienter
vers une torsion d’annexe (48), vers la rupture d’un kyste hémorragique ou
vers la rupture d’une GEU (29). A contrario, un mode de début insidieux et
une évolution à bas bruit oriente le clinicien vers une infection génitale haute
ou vers une appendicite.
o Le siège et l’irradiation de la douleur doivent être précisés. Même si bien
souvent on a affaire à des douleurs hypogastriques globales voire
abdominales du fait des particularités de l’innervation sensitive pelvienne
(1,46). Des scapulalgies (évocatrices d’irritation péritonéale et
d’hémopéritoine) orientent vers une GEU rompue ou vers une rupture de
kyste hémorragique avec une spécificité de 97,2% (29). Il faut néanmoins
savoir s’orienter vers une appendicite en cas de douleur survenant en fosse
iliaque droite et ne pas occulter les étiologies non gynécologiques les plus
fréquentes.
o Le type de la douleur peut être précisé bien que cette caractéristique soit peu
spécifique d’une étiologie.
19
19
• Ensuite, il faut replacer ces informations dans le contexte propre de la patiente. Pour
ce faire, il faut recueillir (21) :
o L’âge,
o Les antécédents médico‐chirurgicaux personnels et familiaux, notamment un
antécédent de chirurgie tubaire de ligature de trompe ou d’exposition au
disltibène.
o Les antécédents gynécologiques et obstétricaux : gestité, parité, l’âge des
première menstruations, les caractéristiques des cycles menstruels, le
déroulement des précédentes grossesses et accouchements, un antécédent de
GEU, la date des dernières règles, le type de contraception utilisé, les
antécédents d’infections génitales (notamment de salpingite) et de MST, la
date et le résultat du dernier frottis cervico‐vaginal de dépistage.
• L’interrogatoire doit être poursuivi méthodiquement à la recherche de signes
fonctionnels d'accompagnement de grande valeur :
o L’existence de métrorragies, lorsqu’elle s’inscrit dans un contexte
d’aménorrhée et de douleurs pelviennes, est fortement évocatrice d’une
anomalie évolutive de la grossesse (30). A ce titre, éliminer le diagnostique
de GEU doit rester une obsession du médecin généraliste car elle représente
encore aujourd’hui la cause principale de mortalité au cours du premier
trimestre de la grossesse et concerne 1,5 à 2% des grossesses (2). Dans un
contexte gravidique, ce signe n’est cependant pas spécifique de ce
diagnostique. Il peut parfois être présent lors d’une grossesse intra‐utérine
normo‐évolutive, voir être constamment présent et associé à de véritables
colites expulsives en cas de fausse couche.
Chez la femme en période d’activité génitale, en dehors d’un contexte non
gravidique, les métrorragies peuvent accompagner des douleurs en rapport
avec une infection génitale haute telle qu’une salpingite ou une endométrite.
Dans un tel contexte, leur présence renforce la probabilité diagnostique
(sensibilité=48%, spécificité=82%) (76)
20
20
o Les nausées et les vomissements sont des signes peu spécifiques. Ils peuvent
correspondre tout simplement à des signes sympathiques de grossesse mais
peuvent aussi être associés à une pathologie digestive compliquée d’un arrêt
du transit (occlusion, appendicite, péritonite, irritation péritonéale). En effet,
ils sont présents dans 30 % à 80 % des cas d'appendicite aiguë et peuvent dès
lors aider à écarter le diagnostique différentiel d'infection génitale haute
(57). Parfois, ils sont l’expression d’un réflexe vagal secondaire à des
douleurs très intenses. C’est le cas dans les torsions d’annexes, où les
vomissements se rencontrent dans deux tiers des cas.(44)
o Les signes fonctionnels urinaires correspondent aux brûlures mictionnelles,
aux urgences mictionnelles, à la pollakiurie et à la dysurie. Ce sont des signes
classiquement évocateurs d’infection urinaire ou de lithiase mais ils peuvent
se rencontrer également dans les infections génitales hautes avec une
fréquence variable autour de 20 à 30% . (41)
o L’existence de leucorrhées pathologiques est classiquement un élément qui
oriente vers une infection génitale basse. Cependant, de part le caractère
fréquemment ascendant de ces infections génitales, il est courant de
rencontrer ce type de leucorrhées dans les salpingites, abcès tubo‐ovariens
ou endométrites (sensibilité=67%, spécificité=62%) (41). Cela est d’autant
plus fréquent que le mode de contraception utilisé est un dispositif intra
utérin.
o Le syndrome rectal est un signe rarement recherché et aussi rarement
présent. Néanmoins, il présente une grande spécificité pour le diagnostique
d’infection génitale haute. (spécificité= 97%, sensibilité= 7%) (76 ; 41).
o Malaises, lipothymies et pertes de connaissances sont des signes de gravité
qu’il convient de rechercher systématiquement. Dans un contexte gravidique,
ces signes évoquent une rupture tubaire sur GEU (spécificité= 93,7%, rapport
de vraisemblance LR+ = 4,5) (76). Il peut s’agir autrement de l’expression
clinique d’un hémopéritoine.
21
21
4. Examen physique :
Après l’interrogatoire, le temps de l’examen physique est une étape indispensable. C’est
avec ses mains de clinicien que le médecin généraliste va affiner ses hypothèses
diagnostiques sur la base de signes objectifs. Cet examen doit être réalisé en décubitus
dorsal puis en position gynécologique en mettant tout en œuvre pour que la patiente
soit le plus détendue possible.
• En décubitus dorsal :
o La mesure de la pression artérielle et de la fréquence cardiaque doit être
systématique, à la recherche d’une instabilité hémodynamique.
o Alors que l’existence d’une fièvre oriente vers une étiologie infectieuse telle
qu’une appendicite aiguë ou une infection génitale haute (9), il faut savoir
qu’on observe également un fébricule en cas de torsion d’annexe ou de GEU
(33). A l’inverse, en l’absence de fièvre le diagnostique d’appendicite aiguë
devient peu probable contrairement aux infections génitales hautes, au cours
desquels la fièvre semble absente dans 50% des cas.
o L’inspection de l’abdomen peut s’avérer très utile. Il faut rechercher la
présence de cicatrices, de type incision de McBurney ou une incision
ombilicale, correspondant à une cœlioscopie qui peut ne pas être reconnu par
la patiente comme une véritable intervention chirurgicale. Une position
antalgique de type psoitis peut être retrouvée, une voussure abdomino‐
pelvienne peut faire évoquer une masse utérine, une formation annexielle ou
un globe vésical.(21)
o La palpation abdominale doit être réalisée de manière méthodique :
Tout d’abord, elle doit s’attarder sur chaque quadrant de l’abdomen
pour terminer par la zone électivement douloureuse. La présence
d’une défense ou d’une contracture abdominale ou pelvienne, évoque
l’existence d’un processus pathologique à un stade évolutif ou
inflammatoire avancé. Ces signes ont une forte valeur diagnostique et
une forte spécificité notamment pour le diagnostique de GEU rompue,
lorsque les ßHCG sont positifs (spécificité=96%) (13, 22). Il s’agit
également d’éléments clés pour le diagnostique de salpingite et
22
22
surtout d’appendicite aiguë (9). A contrario, la défense est inconstante
dans les torsions d’annexes (10) où on retrouvera le plus souvent une
douleur de rebond ou une douleur modérée à la palpation locale.
Ensuite, elle doit comporter la palpation des fosses lombaires afin
d’éliminer une éventuelle pyélonéphrite ou colique néphrétique.
Cependant, il faut savoir qu’une irradiation lombaire unilatérale se voit
régulièrement dans les pathologies ovariennes. (58)
La présence d’une douleur de l’hypochondre droit à la palpation peut
être évocateur d’un syndrome de Fitz‐Hugh‐Curtis, présent dans 20%
des infections génitales hautes.(39)
• En position gynécologique :
L'examen gynécologique doit être également systématisé. Il combine un temps
d'inspection puis de palpation.
o L’inspection commence par les grandes lèvres qui sont, en dehors de toute
malformation, réunies sur la ligne médiane. Elles seront écartées pour
permettre l'examen de leur face interne, des sillons interlabiaux, de la face
externe et du bord libre des petites lèvres, du capuchon et du gland
clitoridien. Ensuite, les petites lèvres sont mises en tension pour examiner le
vestibule, le méat, l'orifice des glandes para‐urétrales (de Skene) puis l'hymen
ou ses vestiges et enfin, l'orifice vaginal, d’où peut s’écouler des leucorrhées,
du sang filant ou caillottant voire parfois des débris de tissu expulsés.
L’inspection se poursuit ensuite par l’examen du col utérin et de la filière
vaginale grâce à l’introduction d’un spéculum de taille adapté et lubrifié
uniquement avec du sérum physiologique. En l’absence de saignements trop
abondant dont l’origine doit être impérativement recherché, l’aspect du col
est important à étudier. Il peut être inflammatoire et saigner au contact, il
peut présenter un allongement hypertrophique global ou localisé à une de ses
lèvres, un polype peut être accouché par le col. La glaire cervicale doit être
observée avec minutie : en période péri‐ovulatoire elle est translucide et
filante mais elle peut être louche, sanglante voire purulente. Dans ce cas, elle
23
23
doit faire évoquer une infection telle qu’une cervicite et une infection génitale
haute. Le vagin doit être ensuite inspecté en déplissant ses plis lors du retrait
progressif du spéculum (11)
o La palpation repose essentiellement sur la réalisation du toucher vaginal avec
palpé abdominal combiné (toucher bimanuel).
Celui–ci est complémentaire de la palpation abdominale globale. Il permet :
De rechercher un empâtement ou une masse palpable et/ou
douloureuse à travers les parois vaginales et les cul de sac vaginaux.
En cas de ßHCG positifs et de douleur pelviennes aiguë, la présence
d’une masse latéro‐utérine accroit la probabilité du diagnostique de
GEU (12) même si cette masse peut aussi être rapportée au corps
jaune ou à un kyste ovarien.
En l’absence de grossesse, la présence d’une masse latéro‐utérine
palpable au toucher vaginal est retrouvée dans 69 à 72 % des cas
confirmés de torsion d’annexe. (7)
Dans un contexte évocateur d’infection génitale haute, la palpation
d’une masse latéro‐utérine doit faire évoquer un pyosalpinx voir un
abcès tubo‐ovarien.
De palper le col utérin afin de préciser sa consistance et sa position
(une latérodéviation orientant vers une anomalie utérine ou
annexielle).
De palper le corps de l’utérus entre la main posée sur abdomen et les
doigts intravaginaux afin d’étudier sa consistance, sa position , sa taille
et de rechercher une douleur à la mobilisation utérine.
L’existence d’une telle douleur est utile au diagnostique d’une pathologie
pelvienne, qui peut ne pas avoir d’expression clinique à la seule palpation
abdominale. Sa valeur diagnostique est reconnue pour le diagnostique des
infections génitales hautes mais reste controversée pour le diagnostique de
GEU (76). En effet, alors qu’en 1998 Burckley affirme que la présence d’une
douleur à la mobilisation utérine augmente la probabilité de GEU de 43% et
24
24
que ce signe présente une spécificité de 97% et un rapport de vraisemblance
positif de 8, 6 pour ce diagnostic (12). A contrario, en 1999, Dart et Mol
considèrent que ce rapport n’est que de 2,4 et que la spécificité n’est que de
87, 8% (22, 54).
o Un toucher rectal est effectué pour compléter l’examen. Il permet d’explorer
la face postérieure des ligaments larges et des paramètres avec une grande
précision, d’éliminer une pathologie rectale et peut remplacer le toucher
vaginal chez la patiente vierge. Une douleur déclenchée par ce toucher n’est
cependant pas spécifique d’une pathologie gynécologique.
5. De la synthèse à la décision médicale
Précédemment, nous avons étudié individuellement chaque signe ou symptôme devant
être recherché méthodiquement par le clinicien. Voici un résumé des valeurs
diagnostiques de chaque signe pour quelques unes des principales étiologies précitées :
(IV) : Valeur diagnostique des principaux signes d'infections génitales hautes.
D’après (41)
Se Spé
Douleur pelvienne évoluant depuis plus de quatre jours 0,79 0,54
Métrorragies 0,38 0,58 Frissons 0,38 0,78
Antécédent d'infection sexuellement transmissible 0,40 0,82
Dispositif intra‐utérin 0,32 0,69 Signes fonctionnels urinaires 0,20 0,78
Syndrome rectal 0,07 0,97 Leucorrhées pathologiques 0,67 0,62
Masse abdominale 0,47 0,75
Fièvre>38 °C 0,38 0,82
25
25
(V) : Valeur diagnostique de l’anamnèse et l’examen physique pour le diagnostic
d’appendicite aiguë. D’après (77)
Se Spé
VPP 12 %
VPP 50 %
RVP
(95 % IC)
RVN
(95 % IC)
Douleur migratrice 0,64 0,82 0,32 0,78 3,18 (2,41 à 4,21)
0,50 (0,42 à 0,59)
Douleur apparue avant
les vomissements
1,00 0,64 0,28 0,74 2,76 (1,94 à 3,94) non applicable
Jamais eu de douleur semblable
0,81 0,41 0,16 0,58 1,50 (1,36 à 1,66)
0,32 (0,25 à 0,42)
Rigidité abdominale 0,27 0,83 0,18 0,61 3,76 (2,76 à 4,78) 0,82 (0,79 à 0,85)
Signe du psoas 0,16 0,95 0,30 0,76 2,38 (1,21 à 4,67) 0,90 (0,83 à 0,98)
Douleur quadrant
inférieur droit (McBurney)
0,81 0,53 0,19 0,63 7,31 à 8,46
0 à 0,28
Fièvre 0,67 0,79 0,30 0,76 1,94 (1,63 à 2,32)
0,58 (0,51 à 0,67)
Défense abdominale 0,74 0,57 0,19 0,63 1,65 à 1,78
0 à 0,54
Ressaut 0,63 0,69 0,22 0,67 1,10 à 6,30
1 à 0,86
26
26
D’après (29)
Illustration VI :
27
27
Avant d’apporter une « information loyale, claire et appropriée » (Article 35 du Code de
Déontologie médicale) à la patiente, le praticien généraliste doit réaliser une synthèse
des éléments recueillis à l’interrogatoire et à l’examen physique et élaborer des
hypothèses diagnostiques.
Dans une démarche fondée sur l’evidence based médicine (66), aucun signe pris
isolément ne possède une valeur diagnostique positive suffisante pour établir un
diagnostique avec certitude.
Pour illustrer cette notion, l’exemple de la GEU est particulièrement intéressant car en
réalisant une estimation de la probabilité de GEU en fonction de la présence de deux
signes cliniques importants (douleur nette à la mobilisation utérine et signes d’irritation
péritonéale) on constate que, quelle que soit la probabilité a priori de GEU, la probabilité
a posteriori n’atteindra jamais 95 % (illustration VII), ce qui est le critère
habituellement utilisé pour accepter ce diagnostique comme formel (55).
D’après (29)
Illustration VII
28
28
De plus, chaque signe fonctionnel, chaque signe physique doit être replacé dans le
contexte, avant d’être considéré comme normal ou anormal. C’est le cas par exemple
d’une douleur pelvienne aiguë isolée survenant en période ovulatoire chez une femme
connue pour un syndrome intermenstruel.
En somme, seule l’association et la combinaison de signes et la prise en compte des
particularités de la patiente à un instant donné peut, parfois, avoir une valeur
diagnostique suffisante pour permettre au médecin d’élaborer des d’hypothèses
diagnostiques probabilistes et de prescrire les examens complémentaires nécessaires à
leur confirmation.
A noter que, selon TORRET‐LABEEUW F (76), la seule situation dans laquelle on peut se
passer de l’examen échographique et où « l’examen clinique seul » suffit à éliminer ou à
poser une indication opératoire est celle où les algies pelviennes aiguës surviennent en
l’absence de grossesse. En effet c’est le seul cas de figure où « l’examen clinique seul »
remplit les conditions statistiques d’un test diagnostique suffisamment efficace pour
être utilisé comme argument de prise en charge : sensibilité > à 95% (Se=95,2%) avec
rapport de vraisemblance négatif < O,25 (LR‐ = 0,22). (illustration VIII)
(VIII) : Evaluation de la valeur de l’examen clinique seul en fonction du résultat du
dosage des ßHCG chez les femmes en période d’activité génitale consultant pour
algies pelviennes aiguës.
D’après (76) Global ßHCG positifs ßHCG négatifs
indice Examen clinique
seul
Examen clinique
seul
Examen clinique
seul
Se 87,1% 83,5% 95,2%
Sp 32,6% 41,5% 21,4%
LR+ 1,29 1,43 1,21
LR‐ 0,40 0,40 0,22
29
29
II. LES ALGIES PELVIENNES CHRONIQUES NON PERIODIQUES DE LA FEMME EN
PERIODE D’ACTIVITE GENITALE
1. Définition
La douleur pelvienne chronique non périodique se définit comme une douleur pelvienne
ayant une durée d’évolution supérieure à 6 mois et susceptible d'avoir un
retentissement cognitif, comportemental ou social (31). Elle se distingue des algies
pelviennes chroniques périodiques telles que les dysménorrhées (84).
Selon le sous comité de la taxonomie de l’Association internationale pour l’étude de la
douleur on peut même la définir comme une « douleur pelvienne chronique sans
pathologie évidente » (24).
2. Epidémiologie
Il s’agit d’un motif fréquent de consultation en soins primaire dont la prévalence
augmente avec l'âge chez la femme en période d’activité génitale. (illustration IX)
(IX) :Monthly prevalence rates of chronic pelvic pain for December 1994 by age in 1994 and time of onset (error bars indicate 95% confidence intervals for total
prevalence rates).
D’après (84)
30
30
Ces douleurs chroniques non périodiques représentent un coût médical direct non
négligeable, estimé à 881.5 millions de dollars par an pour la population américaine
féminine âgée de 18 à 50 ans (50).
Elles représentent environ 10 % des consultations en gynécologie, 30 % des
cœlioscopies et 10 % des hystérectomies. Pourtant dans l’enquête américaine de
Mathias et al. sur la prévalence de ces douleurs chroniques, parmi les 15 % des femmes
âgées de 18 à 50 ans qui présentaient des douleurs pelviennes chroniques, l’étiologie
était inconnue dans 61 % des cas. (50)
Avant de débuter l’interrogatoire et l’anamnèse, il importe donc au praticien généraliste
de bien situer le problème.
Lorsqu’il est confronté à ce type de patiente, il doit prendre en considération le fait que
les douleurs pelviennes chroniques peuvent renvoyer à de nombreuses pathologies.
Elles atteignent l’appareil génital, le système gastro‐intestinal, le système urologique et
comportent des pathologies musculaires et rachidiennes, ou une souffrance
psychologique. Pour cette dernière, il est d’ailleurs très difficile de savoir s’il s’agit d’une
cause ou d’une conséquence de la douleur (63). En effet, même si une lésion organique
est corroborée au symptôme douleur, le traitement de cette lésion n’apporte pas
toujours l’amélioration escomptée. Par exemple 50% des femmes qui ressentent une
amélioration après hystérectomie, le sont grâce au seul effet placebo. (63)
3. Anamnèse
Cette étape est cruciale car les patientes atteintes d’algies pelviennes chroniques non
périodiques présentent souvent d’autres symptômes (céphalées, lombalgies) et une
histoire personnelle parfois particulière (79).
Le praticien doit donc de prendre son temps et écouter l’ensemble des plaintes de la
patiente avant de réaliser un interrogatoire minutieux voir « policier » à la recherche
d’éléments pouvant orienter vers une étiologie organique, psychogène voire
psychosomatique.
31
31
• Les caractéristiques de la douleur doivent être tout d’abord précisées :
o La mesure de l’intensité d’une douleur chronique est complexe en raison de
son retentissement psychique, social ou culturel. L’hétéroévaluation a
longtemps été la mesure de référence mais la comparaison des échelles
d’autoévaluation aux échelles d’hétéroévaluation a montré que ces dernières
sous‐estimaient largement l’importance de la douleur, en particulier les
douleurs fortes (8). Les principales méthodes utilisées aujourd’hui pour
évaluer la douleur chronique peuvent être divisées en trois catégories (65) :
les échelles unidimensionnelles : EVA (échelle visuelle analogique),
EN(échelle numérique), EVS (échelle verbale simple);
les échelles multidimensionnelles : MPQ (MacGill Pain Questionnaire,
Annexe 1), QDSA (Questionnaire de la Douleur de Saint‐Antoine,
Annexe 2)
les échelles explorant les dimensions psychologiques et
comportementales: BDI (Beck Depressive Inventory, Annexe 3), HAD
(Hospital Anxiety and Depressive scale, Annexe 4), échelle qualité de
vie, échelle de motivation.
Concernant plus spécifiquement les douleurs pelviennes chroniques, les
travaux sont plus rares. Il existe néanmoins des échelles spécifiques qui ont
bien été évaluées en gynécologie mais très peu en soins primaires :
l’échelle développée par l’hôpital Cochin (27) est un auto‐
questionnaire long et peu utilisable en soins primaire.
l’échelle développée par Andersch et Milsom, intitulée « échelle
verbale multidimensionnelle » est une échelle comportementale plutôt
utilisée des douleurs pelviennes chroniques périodiques
(dysménorrhée) (3)
« The Endometriosis Health Profile‐5 (annexe 5)» (36) est une échelle
permettant d’évaluer la qualité de vie d’une patiente souffrant
d’endométriose. Elle est conçue à partir d’un long questionnaire peu
utilisable en soins primaires.
32
32
o Le mode d’apparition et l’évolution de la douleur sont des données
importantes pour différencier une douleur chronique non périodique d’une
douleur chronique périodique, rythmée par les cycles menstruels. Par
exemple, une douleur apparue dans des suites fébriles après un avortement
ou un accouchement et qui persiste de façon continue évoque la présence de
séquelles d’infections génitales hautes. (31)
o De même, le recueil des circonstances qui déclenchent, aggravent ou
diminuent la douleur peuvent aider le praticien à s’orienter vers une
pathologie génitale ou non génitale. C’est le cas du syndrome de Master et
Allen où les douleurs pelviennes chroniques sont accentuées par la station
debout, la marche et la fatigue, diminuées en décubitus ventral et associées à
une dyspareunie profonde (31)
o Le type de la douleur est également une caractéristique indispensable à faire
préciser car des pathologies neurologiques telles que la névralgie du nerf
honteux ou des syndromes canalaires se manifestent par des douleurs
« neuropathiques » à types de brûlures, de décharges électriques, de
picotements.
o La topographie et l’irradiation de la douleur sont des paramètres qu’il
convient de bien faire préciser car cela peut permettre au clinicien de
s’orienter vers une douleur « projetée » et donc vers une étiologie
rhumatologique, telle que le syndrome de la charnière thoraco‐lombaire qui a
été décrit il y a quelques années par R. Maigne (49).
• Replacer la douleur dans le contexte propre de la patiente est encore plus important
que pour les algies pelviennes aiguës. Les questions à poser sont identiques à celles
déjà évoquées dans le chapitre sur les algies pelviennes aiguës mais nous avons
relevé dans la littérature plusieurs points spécifiques à faire préciser lors de la
consultation :
o La grossesse et l’accouchement étant des événements potentiellement
traumatisants sur le plan musculo‐squelettique, ils peuvent conduire à des
33
33
douleurs pelviennes chroniques. Il faut donc s’attarder un peu plus
longuement sur le déroulement des différentes grossesses et faire préciser si
elles se sont accompagnées de douleurs lombaires, si le poids fœtal était
élevé, si le travail a été long, s’il y a eu une extraction instrumentale. (53)
o Le motif de chaque intervention chirurgicale est également important à faire
préciser puisque certaines associations de phénomènes pathologiques sont
classiquement évoquées dans la littérature. Par exemple, une haute fréquence
d’endométriose a été mise en évidence chez les patientes présentant des
sténoses cervicales (6).
o L’analyse de l’activité sexuelle, d’éléments de l’histoire familiale et du terrain
psychologique est un facteur essentiel dans la prise en charge puisque dans
40 % à 70 % des cas, on retrouve la notion de violences morales, physiques ou
sexuelles (24,50, 88,62,70,73).
Illustration X :
Prévalence des violences dans une population de 90 femmes pelvialgiques.
D’après Dellenbach et al. (24) Présence de violences n = 63 soit 71 %
Natures des violences Sexuelles n = 18 soit 28,5 % Physiques n = 30 soit 47,6 % Morales n = 55 soit 87,3 %
Époque de vie Enfance et adolescence n = 48 soit 76,1 %
Âge adulte n = 15 soit 23,8 % Intervenant
Parents n = 32 soit 52 % Conjoint n = 21 soit 34 % Tiers n = 10 soit 12 %
Coefficient de violence, chiffre moyen 17,3/20 • Compte tenu de la multitude des étiologies à évoquer devant des douleurs
pelviennes chroniques, le clinicien doit hiérarchiser la suite de son interrogatoire et
orienter ses questions successivement sur chaque système (gynécologique,
urologique, gastro‐intestinal, musculaire, osseux et neurologique.) (69)
34
34
o Signes fonctionnels gynécologiques : ménorragies, leucorrhées, dyspareunies
profondes, sensation de pesanteur pelvienne sont des signes orientant vers
une origine gynécologique telle que l’adénomyose, l’endométriose pelvi‐
périnéale, la dystrophie ovarienne, les prolapsus génitaux, la maladie
myomateuse, une malposition ou une malformation utérine.
o Signes fonctionnels urologiques : une pollakiurie, une nycturie, des
impériosités mictionnelles, une difficulté de miction après les rapports
sexuels ou une douleur vésicale qui augmente avec le remplissage vésical et
qui est soulagée par la miction, sont des signes très utiles. Ils pourront
orienter le clinicien vers des diagnostiques tels que le syndrome urétral
chronique (d’étiologie inconnue) (26,56) et la cystite intersticielle chronique
(retrouvée chez 38% des femmes atteintes d’algies pelviennes chroniques) (18).
o Signes fonctionnels gastro‐intestinaux : des symptômes rythmés par les
repas, une douleur à type de spasmes soulagés par les gaz ou les selles, la
présence de nausées, ballonnements, bruits abdominaux, diarrhée,
constipation et/ou rectorragies, sont des arguments en faveur d’une origine
digestive (75). Ils orientent le praticien vers des pathologies telles que le
syndrome du colon irritable qui est la cause gastro‐entérologique la plus
fréquente. C’est une pathologie fonctionnelle d’étiologie incertaine qui touche
10 à 20 % de la population générale (56) et dont le diagnostique repose sur
les critères de Rome II :
Illustration XI
Critères pour le diagnostique du colon irritable (ACOG mars 2004) :
Inconfort ou douleur abdominale pendant au moins 12 semaines (pas
nécessairement consécutives) dans les 12 mois précédents, avec 2 des 3
caractéristiques suivantes :
1. Soulagé par la défécation
2. D’emblée associé avec un changement de fréquence des selles
3. D’emblée associé avec un changement de forme ou d’apparence des
selles
35
35
o Signes fonctionnels musculaires : l’existence de myalgies diffuses et
ubiquitaires peut faire évoquer l’existence d’une fibromyalgie. Au niveau
pelvien elle se manifeste, chez la femme, par une difficulté voire une
impossibilité d’assumer sa féminité (dysménorrhée), sa sexualité
(dyspareunie) voire la maternité (infertilité). (24)
o Signes fonctionnels squelettiques : les algies pelviennes chroniques sont
souvent des douleurs projetées. L’existence de signes associés à type de
dorsalgies, lombalgies, sciatalgies avec aggravation à la marche doit faire
évoquer une pathologie rachidienne (30).
o Signes fonctionnels neurologiques : l’association d’une douleur résistante aux
antalgiques habituels (y compris morphiniques), d’une topographie
neurologique (avec irradiation anale et aggravation en position assise), de
troubles pelviens (urinaires, rectaux, sexuels) oriente typiquement vers une
névralgie pudentale, en rapport avec une compression du nerf honteux soit
au niveau de la pince ligamentaire (ligament sacro‐épineux/ligament sacro‐
tubéreux), soit au niveau du canal d’Alcock. (45)
4. Examen physique
Tout comme pour les algies pelviennes aiguës, l’examen physique d’une patiente algique
chronique nécessite méthode et rigueur. Néanmoins, il sera bien souvent plus compliqué
à réaliser. En effet, ce type de patientes appréhendent et craignent l’examen
gynécologique du fait des douleurs ressenties ou de leur histoire personnelle, on l’a vu,
parfois tragique. Il faut donc souvent prescrire des antalgiques ou des anxiolytiques à la
patiente et/ou programmer un nouveau rendez‐vous afin de pouvoir conduire un
examen dans de bonnes conditions.
Bon nombre de professionnels conseillent de réaliser cet examen physique chez une
patiente successivement debout, puis assise et enfin en décubitus dorsal, installée en
position gynécologique. (34)
36
36
• En position debout :
o Après avoir pris les constantes de la patiente, le praticien doit étudier
particulièrement son rachis à la recherche d’une pathologie rhumatologique
ou d’un trouble de la statique. C’est notamment dans cette position que le
praticien peut retrouver les éléments « cellulo‐périosto‐myalgiques
segmentaires » caractéristiques du syndrome de la charnière thoraco‐
lombaire. Ces éléments sont : (45)
des douleurs unilatérales de la charnière thoraco‐lombaire au niveau
des articulaires postérieures.
des zones de « cellulalgie paravertébrale » suspendues, s’étendant
latéralement vers la région sous‐costale et misent en évidence par le
palper rouler ou le pincement.
une zone douloureuse myalgique présent dans toute la région sous‐
costale et s’étendant vers le flanc et la région inguinale et pelvienne
Cet examen doit comporter également la prise des mensurations de la patiente et
la percussion des épineuses vertébrales afin d’obtenir un critère objectif
évocateur d’un tassement. Il doit étudier également la marche à la recherche
d’une boiterie et rechercher une éventration ou une hernie abdominale qui
passerai inaperçue en décubitus.
• En position assise :
o L’examen dans cette position permet également de rechercher des anomalies
posturales et d’étudier l’influence de cette position sur la douleur :
aggravation nette en cas d’étiologie neurologique pelvienne telles que
la névralgie pudentale ou les syndrome canalaires pelviens. (45)
aggravation également en cas de Syndrome de Master et Allen
(secondaire à une désinsertion utérine traumatique d’origine
obstétricale) ou en cas de syndrome de congestion pelvienne (qui n’est
décrit que chez les femmes en période d’activité génitale). (31)
37
37
• En décubitus dorsal, patiente installée en position gynécologique :
Cette étape obéit à la même logique que celle développée pour les algies pelviennes
aiguës. Nous énumérons donc ici les quelques spécificités à rechercher dans le cadre
d’algies pelviennes chroniques :
o Une cellulagie provoquée bilatérale et symétrique hypogastrique doit être
recherchée au moment de la palpation abdominale, en réalisant en quelque
sorte un « palper‐rouler » du tissu cellulo‐pariétal hypogastrique.
o Une myalgie provoquée des muscles releveurs de l’anus doit être recherchée
au toucher vaginal en appuyant fermement sur le muscle à droite et à gauche
(71,72). Une réaction anormalement intense voir un sursaut signe
l’existence d’une myalgie des releveurs.
o Une proctalgie provoquée au toucher vaginal par la palpation de la cloison
rectovaginale ainsi que l’existence de zone gâchettes trouvées au niveau de
muscles (obturateur interne, piriforme) ou au niveau de surfaces
endopelviennes (face postérieure des branches ilio ou ischio‐pubienne, fond
de la cavité colyloidienne) sont des anomalies à rechercher également chez
ce type de patiente. (24)
o L’inspection vaginale doit s’effectuer avec un spéculum à lame démontable
(spéculum de Collin) afin de pouvoir, à la fin de l’inspection du col, examiner
séparément les faces vaginales antérieure ou postérieure et rechercher des
prolapsus génitaux (51). Un prolapsus utérin peut néanmoins ne pas
s'extérioriser et il faut savoir le rechercher par traction sur le col à l’aide
d’une pince de Pozzi. (11)
o La palpation des ligaments utéro‐sacrés au toucher vaginal est un élément
important de cet examen clinique car cela permet de rechercher d’éventuels
nodules présents sur ces ligaments, les seuls spécifiques voire
pathognomoniques de l'endométriose pelvienne. (51)
o Le toucher rectal est systématique en cas d’algies pelviennes chroniques. Il
permet d’éliminer une pathologie tumorale anale ou rectale basse, ou de
mettre en évidence un nodule endométriosique de la paroi recto‐vaginale.
(25)
38
38
o Le degré de mobilité de l’utérus doit être également apprécié :
Il est augmenté en cas de Syndrome de Master et Allen.
à contrario, la présence d’un utérus fixé est un signe très souvent
présent en cas d’endométriose pelvienne mais la puissance statistique
de ce signe est considérée comme insuffisante pour être considérée
comme pathognomonique. (51)
5. De la synthèse à la décision médicale :
A la fin de la consultation, le médecin généraliste qui a examiné une patiente présentant
des algies pelviennes chroniques non périodiques se trouve souvent dans l’incertitude
diagnostique. En effet, l’examen clinique est considéré comme insuffisant pour le
diagnostique étiologique de ce type d’algies pelviennes car :
• plus de la moitié des patientes ayant un examen clinique normal ont une pathologie
diagnostiquée lors d’une cœlioscopie (20).
• il y a souvent une discordance entre le diagnostic clinique et le diagnostic
histologique obtenu après cœlioscopie (43).
Le clinicien peut donc se sentir perdu face à une patiente revendicatrice, las de chercher
en vain l’interlocuteur qui saura faire disparaître ses symptômes diffus et mal
systématisés. Dans ces circonstances, les données de la littérature peuvent s’avérer
utiles pour guider la suite de la prise en charge :
• selon une large étude anglaise, les causes gynécologiques n’arrivent qu’en troisième
position avec 20,2 % des cas derrière les causes gastro‐intestinales (37,7 %) et
urinaires (30,8 %). (85)
• dans 25 à 50 % des cas, plusieurs pathologies sont associées chez une même patiente
(86)
• les algies pelviennes chroniques sont multifactorielles : somatiques et/ou
psychologiques (64)
39
39
Illustration XII
Évaluation de 122 patientes algiques pelviennes chroniques. D’après Reiter (64)
Deux concepts s’opposent dès lors. Les organicistes traquent « la lésion » par tous les
moyens (biologie‐imagerie‐coelioscopie) tandis que les autres mettent l’accent sur une
prise en charge plus globale de la douleur pelvienne chronique, au sein de centres
hospitalo‐universitaires dédiés . C’est en tout cas la stratégie qui a été acceptée aux
Etats‐Unis et qui semble donner de bons résultats puisque selon les recommandations
de l’ANAES : « il semble que les programmes multidisciplinaires associant une prise en
charge de la douleur, des séances d’éducation et de conseils, de l'exercice physique et un
accompagnement psychologique soient les plus performants pour atteindre les objectifs
fixés ». (40)
Nous pouvons donc conclure que la prise en charge de douleurs pelviennes chroniques
non périodique nécessite une décision partagée, un travail en « réseau de soins » et des
examens complémentaires souvent nombreux. Le seul examen clinique ne suffit pas.
Évaluation n = 122 %
Pas de pathologie somatique identifiable
Diagnostics somatiques :
• Pathologies uniquement somatiques
• Pathologies à la fois somatiques et
psychogènes
• Diagnostics gynécologiques
• Patientes hystérectomisées
66
57
38
19
23
6
53
47
31
16
19
5
40
40
III. LES ALGIES PELVIENNES CHRONIQUES PERIODIQUES DE LA FEMME EN
PERIODE D’ACTIVITE GENITALE
1. Définition
Parmi les algies pelviennes chroniques de la femme en période d’activité génitale, les
douleurs périodiques regroupent 3 grands syndromes : le syndrome intermenstruel, le
syndrome prémenstruel, les dysménorrhées (ou algoménorrhée). Ce sont des
syndromes dont le point commun est l’évolution spontanée et répétitive à chaque cycle
menstruel.
• Selon la CIM‐10 le terme « dysménorrhée » désigne des douleurs pelviennes
cycliques survenant pendant les règles et/ou précédant les règles de moins de 24h.
Elles peuvent s’accompagner d’une irradiation lombaire ou sacrée, occasionner une
gêne de l'activité habituelle (absentéisme, alitement) et entrainer des malaises ou
lipothymies.
• Le syndrome prémenstruel désigne des douleurs pelviennes cycliques survenant
dans les 5 à 15 jours qui précèdent les règles, qui disparaissent avec la survenue de
celles‐ci. Elles s’accompagnent de symptômes congestifs (gonflement des seins, de
l’abdomen, oedèmes) et émotionnels (irritabilité, humeur dépressive, trouble du
sommeil)
• Le syndrome intermenstruel désigne des douleurs pelviennes cycliques brèves (au
maximum 1 à 2 jours) survenant au milieu du cycle menstruel, vers le 14ème ou 15ème
jour. Elles sont souvent latéralisées, et s’accompagnent de métrorragies de faibles
abondances et de symptômes congestifs abdomino‐pelviens.
2. Epidémiologie
• La dysménorrhée est un syndrome très fréquent dont la prévalence diminue avec
l’âge, chez la femme en période d’activité génitale (illustration XIII). Ainsi, 50 à 70
% des adolescentes ont une dysménorrhée permanente ou occasionnelle, souvent
essentielle, et 15 à 20 % d’entre elles doivent limiter leur activité au moment des
règles voire même rester alitées (74). Chez la femme après 20‐25 ans, la
dysménorrhée peut apparaître, ou réapparaître et semble plus fréquemment en
rapport avec une étiologie organique telle que l’endométriose ou l’adénomyose (61).
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41
• Les travaux sur le syndrome prémenstruel estiment que la prévalence moyenne chez
les femmes en âge de procréer varie entre 75 et 90 % (83). Les symptômes
prémenstruels débutent habituellement lors des premières menstruations
(illustration XIV) mais les femmes consultent également au bout de dix à 20 ans
d'évolution, en raison de l'aggravation de la symptomatologie dont l'intensité finie
par diminuer généralement à la ménopause (16)
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Le syndrome intermenstruel est aussi désigné dans la littérature sous le nom
allemand « Mittelschmerz » ou « Middle cycle pain ». On estime la prévalence de ce
syndrome à environ 20% soit 1 femme sur 5 en période d’activité génitale. (81)
3. Anamnèse
Les éléments à recueillir lors de l’anamnèse et de l’interrogatoire étant les mêmes que
pour les algies pelviennes chroniques non périodiques, nous avons choisi d’insister sur
quelques données importantes pour les deux principaux syndromes (dysménorrhées et
syndrome prémenstruels).
• Lorsque l’anamnèse évoque une dysménorrhée, il faut tout d’abord rechercher la
présence de facteurs de risque:
o Une ménarche précoce ainsi que des règles longues semblent un facteur de
risque de dysménorrhée (32, 5).
o L'âge inférieur à 20 ans et la nulliparité semblent associés à la dysménorrhée
car des études longitudinales montrent clairement une amélioration des
dysménorrhées après la grossesse (32, 38 ) dont la durée ou le mode de
délivrance ont également un impact (38).
o Une relation entre le tabac et les dysménorrhées a été retrouvée dans des
études observationnelles ; les douleurs semblent durer plus longtemps chez
les fumeuses (32, 15)
o Les antécédents de violence conjugale pourraient être un facteur de risque
(37), comme pour les douleurs pelviennes chroniques non périodiques.
Ensuite, il faut faire préciser la chronologie de la douleur par rapport à l'apparition
du flux menstruel (Illustration XV). Cela permet de distinguer :
o les dysménorrhées préméniales (précédant de 12 à 24 heures les règles, et
disparaissant dès que l'écoulement est franc) habituellement en rapport avec
des dysménorrhées dites essentielles ou primaires ;
o les dysménorrhées protoméniales (survenant avec les premières gouttes,
maximales le 1er jour et diminuant ensuite) évoquant aussi des
dysménorrhées essentielles.
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43
o les dysménorrhées téléméniales ou tardives (n'apparaissant qu'au 2e et 3e
jour et pouvant se poursuivre au‐delà des règles) habituellement en rapport
avec des dysménorrhées dites « secondaires ou organiques » (59).
Ces dysménorrhées secondaires ont des étiologies variées mais
l’endométriose pelvienne profonde et les pathologies ovariennes (dystrophie
ovarienne, endométriome ovarien, syndrome des ovaires micropolykystiques,
syndrome des ovaires restants, syndrome des restes ovariens) sont les plus
fréquentes. (30)
Illustration XV
Dysménorrhées et flux menstruel. D’après (85)
Enfin, il est important d’évaluer le retentissement psychologique et la présence de
signes d’accompagnement tels que des dyspareunies ou des ménorragies
• Lorsque les premiers éléments de l’anamnèse orientent vers un syndrome
prémenstruel, il faut également rechercher des facteurs de risque ou des facteurs
prédisposants :
o Facteurs alimentaires : alimentation fortement sucrée (68), importante
consommation de boissons caféinées (67), consommation abusive d’alcool
(17).
o Facteurs psychosociaux : chez les femmes de 30 à 40ans soumises à des
facteurs « stresseurs » tels que le mariage, le divorce et l’éducation des
enfants, la prévalence des symptômes prémenstruels est accrue. (82)
o Facteurs génétiques : le syndrome prémenstruel est 2 fois plus fréquent chez
les jumeaux monozygotes que dizygotes. (19,42)
44
44
Ensuite il est recommandé de façon consensuelle de confirmer la configuration
symptomatique cyclique prémenstruelle de manière prospective par des évaluations
quotidiennes des symptômes pendant au moins deux mois. (60)
Enfin, compte tenu du caractère psycho‐neuro‐endocrinien complexe de ce
syndrome, il faut rechercher par l’interrogatoire des signes fonctionnel évocateurs
de pathologies endocrinologiques (hypothyroïdie, le diabète sucré, Maladie de
Cushing) et psychiatriques (la dépression majeure, la dysthymie, le trouble bipolaire,
le trouble anxiété généralisée, et le trouble panique).
4. Examen physique
L’examen physique doit respecter la même méthode que pour les algies pelviennes
chroniques non périodiques.
Nous souhaitons néanmoins insister sur plusieurs points :
• Pour le diagnostique des algies pelviennes chroniques périodiques, l’examen
physique est beaucoup plus déterminant lorsqu’il est réalisé en période
douloureuse, de façon précautionneuse et douce et après avoir expliquer à la
patiente le déroulement de celui‐ci.
• Lorsqu’il s’agit de dysménorrhées survenant chez une adolescente vierge, l’examen
clinique présente un intérêt nul si les symptômes sont pathognomoniques d’une
dysménorrhée primaire dite « essentielle » (59).
• Lorsqu’il s’agit de dysménorrhées secondaires, les touchers pelviens sont
indispensables et l’existence d’un nodule palpable au niveau des ligaments
utérosacrés est le seul signe vraiment spécifique de l’endométriose (51), une
pathologie encore trop souvent sous diagnostiquée.
• La rentabilité de l'examen clinique face à l'interrogatoire pour le diagnostique
étiologique d'une dysménorrhée est faible. (59).
45
45
5. De la synthèse à la décision médicale
Lorsqu’une patiente consulte pour des algies pelviennes chroniques périodiques, il n’est
jamais aisé de prendre une décision sur le seul examen clinique, surtout en l’absence
d’anomalies physiques.
En effet, bien que l’interrogatoire soit extrêmement utile pour orienter le clinicien vers
des hypothèses diagnostique, les étiologies telles que l’endométriose pelvienne
profonde, l’adénomyose utérine, le syndrome de congestion pelvienne ou la dystrophie
ovarienne, nécessitent la réalisation d’examens complémentaires et la collaboration de
médecins spécialistes.
ANALYSE DES RESULTATS
Dans le chapitre précédent, nous avons pu appréhender les éléments épidémiologiques
et sémiologiques qui participent à l’élaboration de l’orientation diagnostique initiale
devant des algies pelviennes de la femme en période d’activité génitale.
Comment utiliser cet ensemble très fourni de données issues de la littérature pour
apporter au praticien un outil d’aide au diagnostique qui soit pertinent ?
Pour élaborer cet outil que nous souhaitons synthétique, nous sommes convaincus qu’il
faut s’attacher à comprendre quelle démarche intellectuelle est véritablement utilisée
par la majorité des médecins dans leur pratique quotidienne.
• Dans une démarche médicale de type probabiliste issue des théories mathématiques
de BAYES et de LAPLACE, chaque élément de l’anamnèse, chaque signe fonctionnel et
chaque signe clinique, une fois recherché, représente une information modifiant la
probabilité initiale dite « pré‐test » de présence d’une pathologie donnée. Lorsqu’on
associe ces informations méthodiquement, on réduit ou on augmente
progressivement la probabilité dite « post‐test » jusqu’à atteindre un seuil de
probabilité qui permet de prendre un décision.
Bien que séduisante sur un plan méthodologique, cette démarche a l’inconvénient
d’être fastidieuse et d’être d’application difficile lors d’une consultation de médecine
générale.
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• Dans une démarche de type inductive, méthode analytique par excellence, le
praticien établit sous forme d’inventaire une liste exhaustive de l’ensemble des
éléments susceptibles d’aboutir à un diagnostic, sans orientation précise préétablie.
Cette méthode, qui se veut par définition aussi peu intuitive que possible, nous
semble correspondre à la méthode de travail que chacun a appris pour ne plus
jamais l’utiliser par la suite dans la réalité en raison de sa lourdeur et de sa lenteur.
Elle garde néanmoins une utilité réelle dans l’approche de tableaux complexes par la
systématisation rigoureuse du recueil des données qu’elle impose aux médecins.
• Dans une démarche hypothético‐déductive le praticien formule, à partir des
premières données du patient, une courte liste de diagnostics potentiels
(hypothèses). Sur la base des hypothèses (maximum 5 à 7, dans les premières
minutes de la consultation), le médecin va ensuite cibler la collecte d’informations
verbales et cliniques afin de réduire cette liste pour parvenir au diagnostic le plus
probable.
Nous sommes convaincus que la méthode hypothético‐déductive correspond au
processus mental utilisé en réalité par le plus grand nombre de médecins. C’est donc en
utilisant cette démarche que nous allons établir notre outil d’aide au diagnostic et ainsi
définir les premières données à rechercher.
• En analysant les résultats de notre revue de la littérature on peut effectuer plusieurs
constatations :
o La première concerne la courbe de prévalence des douleurs pelviennes en
fonction de l’âge. On s’aperçoit que l’accroissement de la prévalence des
algies pelviennes chez la femme survient vers 10‐19ans pour atteindre son
acmée entre 20 et 29 ans puis ne décroitre réellement qu’après 59 ans (cf
p16 : illlustrations.I & II). En considérant que la ménarche survient entre 10
et 12 ans et que la ménopause survient entre 50 et 59 ans, on peut donc
conclure que la période d’activité génitale représente une période plus
propice aux algies pelviennes.
o La deuxième concerne la courbe de prévalence des dysménorrhées (cf p41
illustration XIII). On s’aperçoit qu’elle est en tout point superposable aux
47
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précédentes. La période d’activité génitale est donc également une période
propice aux douleurs pelviennes chroniques.
o La troisième concerne la courbe de prévalence du syndrome prémenstruel (cf
p41 illustration XIV). On s’aperçoit qu’il existe deux pics de prévalence entre
10 ‐19 ans et entre 40 ‐ 59 ans, c’est à dire aux âges extrêmes de la vie
génitale de la femme.
• Cet ensemble de constatations met en exergue le rôle déterminant des hormones
ovariennes et donc des pathologies et dysfonctionnements de l’appareil annexiel
dans la vie génitale de la femme.
• Sachant que cette période d’activité génitale est propices aux algies pelviennes et à la
grossesse, l’hypothèse de la GEU doit être évoquée d’emblée compte tenu d’une mise
en jeu du pronostic vital
• Nous postulons ainsi que les données initiales, qui permettent au médecin d’établir
ses toutes premières hypothèses, correspondent aux réponses apportées à 3
questions principales :
o La patiente est‐elle enceinte ou non ?
o Les algies pelviennes sont‐elles aiguës, chroniques et périodiques ou
chroniques et non périodiques ?
o Les algies pelviennes ont‐elles une origine génitale ou ont‐elles une origine
non génitale ?
• Ce repérage permet au praticien de cadrer la problématique et de rechercher les
signes que nous avons précédemment recensés et qui ont une haute valeur
diagnostique pour confirmer ou infirmer chacune des hypothèses qui se sont
imposées dans les premières minutes de la consultation.
• Cette collecte secondaire d’informations complémentaires lui permet dès lors de
restreindre progressivement le champ des hypothèses diagnostiques et de proposer
un diagnostique plus précis.
Nous proposons de schématiser cette démarche sous la forme d’un algorithme
décisionnel (Illustration XVI).
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48
Illustration XVI : algorithme décisionnel
dé
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49
DISCUSSION
Afin de mieux discuter de l’applicabilité de notre algorithme décisionnel et d’évoquer
ses limites, il nous semble indispensable de prendre en considération les différentes
conditions d’exercice de la médecine générale.
I. LES DIFFERENTES CONDITIONS D’EXERCICE DU PRATICIEN GENERALISTE.
1. L’exercice en centre médical.
Depuis la parution du « Livre Blanc de la Défense », l’exercice du médecin généraliste
affecté dans un Centre Médical des Armées s’est véritablement rapproché de celui de
son homologue civil libéral exerçant en cabinet de groupe ou en maison de santé.
Néanmoins, en plus de l’activité de médecine générale le médecin des armées effectue
en moyenne 800 consultations d’expertise.
A l’instar de tâches spécifiques telles que le conseil au commandement et la préparation
opérationnelle personnelle, ces consultations d’expertises représentent une des
dernières particularité du médecin militaire. Elles comprennent le suivi des aptitudes
de l’ensemble du personnel, la prescription d’examens spécifiques à certains emplois
(plongée, parachutisme, navigation, sports…) et d’examens médicaux liés à la mise en
condition pour le départ en opération extérieure.
Tout comme son confrère civil, le médecin généraliste qui exerce en CMA bénéficie de la
proximité de laboratoires d’analyses, de centres d’imagerie, de structures hospitalières
voir hospitalo‐universitaires et de l’opportunité de travailler au sein de véritables
« réseaux de soins ». Le matériel diagnostique mis à sa disposition lui permet de
pratiquer un examen gynécologique et de réaliser une recherche de ßHCG urinaire. Il
faut néanmoins qu’il se soit investit dans le domaine de la gynécologie et qu’il ait
entretenu ses compétences dans un domaine parfois délaissé du fait du risque médico‐
légal d’accusation de harcèlement ou d’attouchement.
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2. L’exercice en situation d’exception
Ces situations d’exception font références à des situations telles que les tremblements
de terre, les tsunamis et les catastrophes humanitaires qui sont engendrées par des
mouvements massifs de réfugiés. Elles ne sont donc pas l’apanage du médecin militaire
et concernent également les médecins civils qui exercent au sein d’organismes non
gouvernementaux, au sein d’associations humanitaires ou encore ceux qui exercent dans
les centres médicaux de régulation téléphonique.
Dans ces situations exceptionnelles, il n’est pas rare d’être confronté à la gestion d’un
afflux massif de blessés ou de malades dépourvus de leurs traitements habituels. Ces
situations peuvent être déroutantes pour bon nombre de praticiens peu expérimentés.
Une préparation intellectuelle préalable à ce type de conditions d’exercice est donc
indispensable puisque dans un certain nombre de situations d’exception, le médecin
généraliste se verra attribuer le rôle d’urgentiste et sera parfois confronté à la nécessiter
d’organiser un véritable « triage des urgences ».
Des nouveaux outils de diagnostique peu encombrants et rapides d’utilisation ont fait
leur apparition ces dernières années (FAST ECHO, Tests de diagnostic rapide divers..).
Ils semblent très prometteurs dans ce type d’exercice mais leur utilisation nécessite une
formation complémentaire et représente un investissement financier non négligeable.
3. L’exercice en situation d’isolement.
La situation d’isolement représente une situation bien différente. Elle concerne le
médecin militaire qui exerce dans un poste de secours de niveau I en OPEX, le médecin
d’un SNLE (Sous‐marins Nucléaire Lanceur d’Engins) isolé sur son navire en plein océan
mais également le médecin généraliste qui exerce en zone rurale en hiver lorsque les
voies communications sont enneigées ou le médecin d’une mission humanitaire qui se
retrouve au fin fond de la brousse africaine à prendre une pathologie potentiellement
urgente.
Ces situations d’isolement ont pour dénominateur commun, une dotation restreinte en
matériel, un éloignement temporo ‐ spatial vis à vis de la structure hospitalière et
l’absence de possibilité de recours immédiat aux examens complémentaires « de
référence ».
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Dans ces situations le médecin devra faire face à l’organisation de l’évacuation du
patient pour des raisons de diagnostique et de prise en charge urgente.
Par exemple l’évocation d’une GEU chez une patiente fera d’emblée appel à
l’organisation d’une évacuation sanitaire.
II. LIMITES ET APPLICABILITE DE L’ALGORITHME DECISIONNEL
1. Limites de l’algorithme décisionnel
Il est certain que notre algorithme décisionnel présente un certain nombre de limites.
Premièrement, il peut être considéré comme trop synthétique. Ce manque de précision,
notamment pour les différentes hypothèses diagnostiques d’origines non génitales, est
un choix puisqu’il correspond à la volonté de ne pas surcharger un outil déjà complexe.
En effet nous avons choisi de faire figurer de façon plus précise les étiologies d’origines
génitales car nous sommes convaincus qu’elles restent moins bien appréhendées que les
étiologies digestives ou urologiques, pour ne citer que deux exemples.
Deuxièmement, il est concevable que notre outil sera jugé peu utile pour un praticien
formé et expérimenté, car cette démarche hypothético‐déductive initiale est chez lui
presque inconsciente. Notre algorithme décisionnel a été conçu dans le but d’aider le
praticien peu enclin à la pratique de la gynécologie à cerner rapidement le diagnostique.
Nous pensons qu’il représente un outil également rassurant pour le praticien qui se
retrouve en situation déstabilisante car il permet à celui‐ci d’appréhender d’un seul
coup d’œil l’ensemble des diagnostiques les plus fréquents et de réaliser un examen
clinique mieux orienté.
Enfin, nous avons choisi d’utiliser le test de dépistage urinaire des ß‐HCG comme point
de départ de notre algorithme décisionnel car ce test est rapide d’utilisation, facilement
disponible dans la dotation en matériel et qu’il possède une fiabilité supérieure à
l’anamnèse pour affirmer l’existence d’une grossesse. Il permet d’embler au clinicien de
prendre en considération des hypothèses diagnostiques qui ne concernent que la femme
enceinte (par exemple la GEU ou la fausse couche spontanée précoce).
52
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2. Applicabilité de l’algorithme décisionnel
L’algorithme décisionnel que nous proposons nous semble être un outil applicable dans
toutes les situations d’exercice, à condition de disposer de test de dépistage urinaire des
ß‐HCG..
a. Applicabilité en cabinet médical
S’il exerce au sein d’un Centre Médical des Armées, le praticien peut utiliser cet outil au
début de la consultation et effectuer la recherche de ß‐HCG dans le même temps que la
bandelette urinaire.
Dans ce contexte, il ne devra pas se priver d’examens complémentaires de première
intention tels que l’échographie pelvienne ou les dosages biologiques. Cela lui permettra
confirmer les hypothèses diagnostiques sélectionnées grâce à l’utilisation de
l’algorithme décisionnel, de l’interrogatoire et de son examen clinique orienté qui
s’inscrit dans une démarche hypothético‐déductive.
Ce recours aux examens complémentaires est d’autant plus conseillé en cas d’algies
pelviennes aiguës pour lesquelles l’examen clinique seul a le plus souvent une valeur
diagnostique insuffisante.
Lorsqu’il s’agit d’algies pelviennes chroniques, cadrer l’origine du problème est souvent
complexe et notre algorithme nous semble non seulement applicable mais aussi utile car
y figurent des hypothèses diagnostiques mal connues et souvent diagnostiquée avec
retard (exemple de l’endométriose). Il est évident que la patiente devra être orientée
vers un spécialiste à la fin de la consultation initiale si aucune de ces hypothèses n’est
sélectionnée et si aucun diagnostic ne semble évident.
b. Applicabilité en situation d’exception
La prise en charge d’une algie pelvienne chez une femme en période d’activité génitale
se révèle être plus problématique lorsque le praticien se retrouve à exercer dans des
situations d’exception.
Nous pensons que notre algorithme décisionnel trouve toute son application dans ce
type de situation compte tenu des répercussions de la décision médicale et du caractère
déstabilisant de la gestion d’un afflux de malades.
53
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Disposer d’un outil didactique tel que notre arbre décisionnel peut lui apporter
l’assurance de ne négliger, dans l’urgence, aucune des principales hypothèses d’ordre
gynécologique et de respecter un parcours clinique établit à partir des données de la
littérature. Cette assurance peut l’aider à prendre la décision d’orienter d’emblée la
patiente vers l’antenne chirurgicale la plus proche pour suspicion de torsion d’annexe
par exemple..
c. Applicabilité en situation d’isolement
Prenons l’exemple du médecin embarqué sur un navire et qui se retrouve confronté aux
algies pelviennes d’une jeune femme, membre de l’équipage. S’il utilise notre algorithme
décisionnel il ne passera pas à côté de la recherche d’une pathologie gravidique aiguë
d’origine génitale. Notre algorithme est donc applicable mais aussi utile dans cette
situation car il permet au médecin isolé de respecter un cheminement diagnostique
établit avec les données de la littérature et qui ne néglige pas les hypothèses les plus
fréquentes et les plus graves.
Cet outil peut l’aider à prendre une décision adaptée et à demander, ou non, à ce que le
navire dévie de sa route pour pourvoir organiser un rapatriement sanitaire urgent.
Notons que si le test de dépistage des ßHCG urinaires n’est pas disponible ou que le
matériel d’examen est insuffisant pour réaliser un examen gynécologique complet, alors
la démarche clinique décrite dans la littérature est d’application plus complexe. Il faudra
alors s’attacher à faire préciser par la patiente la date de ces dernières règles, l’existence
d’une aménorrhée et d’un rapport sexuel potentiellement fécondant. Le médecin se
trouvera alors dans une situation d’hypothèse diagnostique à confirmer qui nécessitera
obligatoirement une évacuation sanitaire (RAPASAN/ MEDEVAC). Cela aura donc des
répercussions sur l’activité opérationnelle de tout le navire.
d. Applicabilité pour la régulation médicale radiotéléphonique
Notre algorithme décisionnel est également pertinent pour la régulation téléphonique
(SAMU, Assistance médicale maritime) car elle permet de faire progresser le
diagnostique à distance en utilisant des questions sélectionnées d’après une revue de la
littérature.
54
54
CONCLUSION
Au terme de ce travail sur le parcours diagnostique des algies pelviennes de la
femme en période d’activité génitale, nous avons un certain nombre de certitudes.
A l’heure de l’evidence based médecine et du développement des moyens de
diagnostique paracliniques, il est vital de nous attarder sur la démarche clinique. Temps
essentiel de toute consultation médicale, cet art difficile fondé sur une écoute attentive,
un interrogatoire détaillé et un examen physique réalisé avec patience, précision et
rigueur, nous apparaît comme de moins en moins maitrisé par les jeunes générations de
médecins. Pourtant, lorsque la douleur (qu’elle soit pelvienne ou d’une autre
localisation) représente le maitre symptôme et que la situation d’exercice rend
problématique l’accès aux examens complémentaires appropriés, cette compétence de
clinicien prend une importance majeure.
Nous avons élaborer un algorithme décisionnel afin d’apporter au clinicien un outil
synthétique lui permettant de respecter la démarche décrite dans la littérature (du
symptôme aux hypothèses diagnostiques) et de prendre en charge le diagnostique
clinique des algies pelviennes de la femme en période d’activité génitale.
Nous pensons que cet arbre décisionnel est facilement transposable aux autres
« douleurs » car les principes de la démarche diagnostique clinique nous paraissent
universels.
Nous sommes convaincu que la féminisation croissante des Armées se poursuivra dans
les années à venir et que l’activité gynécologique des médecins militaire sera plus
importante.
Ces médecins militaires, à l’instar des médecins qui exercent dans les organisations
humanitaires, sont des professionnels parfois confrontés à des situations d’exception ou
des situations d’isolement caractérisées par l’absence fréquente de moyens diagnostics
paracliniques.
Le maintien des compétences acquises lors de leurs études médicales et l’apprentissage
de l’exercice en situation d’exception nécessitent une formation continue et la mise à
disposition d’outils tels que notre algorithme décisionnel. Nous souhaitons que ce travail
soit évalué « en situation » et qu’il serve d’exemple à l’élaboration de protocoles
similaires.
55
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ANNEXES
ANNEXE 1 : « McGill Pain Questionnaire »
56
56
ANNEXE2 : Questionnaire de la « Douleur de SaintAntoine »
57
57
ANNEXE 3 : « Beck Depressive Inventory (short form) »
58
58
ANNEXE 4 : « Hospital Anxiety and Depressive scale »
59
59
ANNEXE 5 : « The Endometriosis Health Profile5 »
60
60
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(ministère de la défense)
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SERMENT D’HIPPOCRATE « Je jure par Apollon, médecin, par Esculape, par Hygie et Panacée, par tous les dieux et
toutes les déesses, les prenant à témoin que je remplirai, suivant mes forces et ma
capacité, le serment et l'engagement suivants :
Je mettrai mon maître de médecine au même rang que les auteurs de mes jours, je
partagerai avec lui mon avoir et, le cas échéant, je pourvoirai à ses besoins ; je tiendrai
ses enfants pour des frères, et, s'ils désirent apprendre la médecine, je la leur
enseignerai sans salaire ni engagement. Je ferai part de mes préceptes, des leçons orales
et du reste de l'enseignement à mes fils, à ceux de mon maître et aux disciples liés par
engagement et un serment suivant la loi médicale, mais à nul autre. »
« Je dirigerai le régime des malades à leur avantage, suivant mes forces et mon
jugement, et je m'abstiendrai de tout mal et de toute injustice. Je ne remettrai à
personne du poison, si on m'en demande, ni ne prendrai l'initiative d'une pareille
suggestion ; semblablement, je ne remettrai à aucune femme un pessaire abortif. Je
passerai ma vie et j'exercerai mon art dans l'innocence et la pureté.
Je ne pratiquerai pas l'opération de la taille.
Dans quelque maison que je rentre, j'y entrerai pour l'utilité des malades, me préservant
de tout méfait volontaire et corrupteur, et surtout de la séduction des femmes et des
garçons, libres ou esclaves.
Quoi que je voie ou entende dans la société pendant, ou même hors de l'exercice de ma
profession, je tairai ce qui n'a jamais besoin d'être divulgué, regardant la discrétion
comme un devoir en pareil cas. »
« Si je remplis ce serment sans l'enfreindre, qu'il me soit donné de jouir heureusement
de la vie et de ma profession, honoré à jamais des hommes ; si je le viole et que je me
parjure, puissè‐je avoir un sort contraire. »
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SERMENT D’HIPPOCRATE
Ordre Français des Médecins 1996 « Au moment d'être admis à exercer la médecine, je promets et je jure d'être fidèle aux
lois de l'honneur et de la probité.
Mon premier souci sera de rétablir, de préserver ou de promouvoir la santé dans tous
ses éléments, physiques et mentaux, individuels et sociaux.
Je respecterai toutes les personnes, leur autonomie et leur volonté, sans aucune
discrimination selon leur état ou leurs convictions. J'interviendrai pour les protéger si
elles sont affaiblies, vulnérables ou menacées dans leur intégrité ou leur dignité. Même
sous la contrainte, je ne ferai pas usage de mes connaissances contre les lois de
l'humanité.
J'informerai les patients des décisions envisagées, de leur raisons et de leurs
conséquences. Je ne tromperai jamais leur confiance et n'exploiterai pas le pouvoir
hérité des circonstances pour forcer les consciences.
Je donnerai mes soins à l'indigent et à quiconque me le demandera. Je ne me laisserai
pas influencer par la soif du gain ou la recherche de la gloire.
Admis dans l'intimité des personnes, je tairai les secrets qui me seront confiés. Reçu à
l'intérieur des maisons, je respecterai les secrets des foyers et ma conduite ne servira
pas à corrompre les moeurs.
Je ferai tout pour soulager les souffrances. Je ne prolongerai pas abusivement les
agonies. Je ne provoquerai jamais la mort délibérément.
Je préserverai l'indépendance nécessaire à l'accomplissement de ma mission. Je
n'entreprendrai rien qui dépasse mes compétences. Je les entretiendrai et les
perfectionnerai pour assurer au mieux les services qui me seront demandés.
J'apporterai mon aide à mes confrères ainsi qu'à leurs familles dans l'adversité.
Que les hommes et mes confrères m'accordent leur estime si je suis fidèle à mes
promesses ; que je sois déshonoré et méprisé si j'y manque. »
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ANNEE : 2011
NOM ET PRENOM DE L’AUTEUR : Radavidson Anthony
DIRECTEUR DE THESE : Professeur Ponties J‐E.
TITRE DE LA THESE : « Algies pelviennes de la femme en période d’activité génitale et
médecine d'unité. Proposition d'un protocole spécifique de prise en charge initiale et
d’orientation par le médecin généraliste. »
Compte tenu de l’évolution de la féminisation des Armées, le suivi gynécologique de la femme
combattante se voit de plus en plus confié au praticien généraliste militaire. A ce titre, ce
praticien est confronté à la prise en charge d’algies pelviennes de femmes en période d’activité
génitale. Or, malgré une formation qui n’a rien à envier aux praticiens civils, les médecins
militaires doivent exercer leur profession dans des conditions très variables : en situation
confortable près d’un Centre Hospitalier ou dans une situation d’exception devenant
problématique lorsqu’une étiologie menaçant le pronostic vital ou fonctionnel est suspectée.
Notre objectif était de proposer un outil d’aide au diagnostic et à l’orientation de ce type de
patiente. Une revue systématique de la littérature nous a permis de rapporter les données
pertinentes à recueillir tout au long du parcours clinique et de proposer un algorithme
décisionnel synthétique.
La suite de la prise en charge dépend des particularités du contexte d’exercice. En situation
d’exception (OPEX , poste embarqué, aide humanitaire) le praticien est isolé. Dès lors qu’il se
trouve confronté à des algies pelviennes aiguës se pose la question de la valeur de l’examen
clinique. Selon l’analyse de la littérature, l’examen clinique n’est à lui seul performant, que
pour poser ou éliminer une indication opératoire urgente si et seulement si les algies
pelviennes sont aiguës et que le résultat des ß‐HCG est négatif. Dans les autres situations,
l’examen clinique ne peut être utilisé seul pour poser une indication opératoire. Le recours à
des examens complémentaires nécessite alors une évacuation sanitaire pour confirmer les
hypothèses les plus probables et les plus graves. Lorsqu’il s’agit d’une algie pelvienne
chronique, l’examen clinique est souvent normal et les hypothèses diagnostiques nombreuses.
Le recours à des examens complémentaires est alors indispensable pour mettre en évidence
des pathologies sous diagnostiquées telles que l’endométriose.
MOTS‐CLES : douleur pelvienne, médecine militaire, diagnostique, femme, soins de santé primaires
ADRESSE DE L’U.F.R. : 8, Rue du Général SARRAIL 94010 CRETEIL CEDEX
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ANNEE : 2011
NOM ET PRENOM DE L’AUTEUR : Radavidson Anthony
DIRECTEUR DE THESE : Professeur Ponties J‐E.
TITRE DE LA THESE : “Pelvic pain of women of childbearing age and medical unit. Proposal
of a specific protocol of initial management and referral by the GP”.
Given the trend of the fighting force feminization, the military practitioner has been more
and more put in charge of the gynecological follow‐up care of the combat woman. As such,
the GP is faced with the management of pelvic pain of women of childbearing age. Despite the
fact that their training is comparable to that of civilian practitioners, military GPs have to
practise their profession in very different conditions: in a comfortable position when near a
hospital or in an exceptional situation that becomes problematic when suspecting an etiology
that threatens the vital or functional prognosis.
Our goal was to provide a tool for the diagnosis and guidance of this type of patient. Thanks
to a systematic literature review, we were enabled to report relevant data to be collected
throughout the clinical course and to put forward a synthetic decision algorithm.
The supervision continuation depends on the particular context of practice. In an exceptional
situation (OPEX, on‐board shift, humanitarian aid) the practitioner is isolated. Once he is
faced with acute pelvic pain, the value of the clinical examination is put into
question. According to the literature review, clinical examination is efficient as far as
asserting or eliminating are concerned for an urgent surgical indication and if and only if
there are an acute pelvic pain and a negative result of beta‐HCG. In other cases, clinical
examination may not be used alone to assert an indication for surgery. The recourse to
additional tests then requires medical evacuation to confirm the more likely and the most
serious estimates. In the case of a chronic pelvic pain, clinical examination is often normal
and many are diagnostic assumptions. The recourse to additional tests is therefore essential
to highlight under‐diagnosed diseases such as endometriosis.
MOTS‐CLES : pelvic pain, military medicine, diagnosis, women, primary care
ADRESSE DE L’U.F.R. : 8, Rue du Général SARRAIL 94010 CRETEIL CEDEX
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