UNIVERZITA PALACKÉHOVOLOMOUCI PEDAGOGICKÁ FAKULTA · 2.4 Nové směry ve vedení porodu. . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . 2.4.1 Porod bez násilí

UNIVERZITA PALACKÉHO V OLOMOUCI

PEDAGOGICKÁ FAKULTA

Katedra antropologie a zdravovědy

Diplomová práce

Eva Bedřichová

Mapování způsobů vedení porodů v brněnském regionu,

trendy posledního desetiletí

Olomouc 2014 vedoucí práce: MUDr. Kateřina Kikalová, Ph.D.

Prohlašuji, že jsem diplomovou práci vypracovala samostatně a uvedla všechny

použité literární a odborné zdroje.

V Olomouci dne 14. dubna 2014 Eva Bedřichová

Poděkování:

Děkuji MUDr. Kateřině Kikalové, Ph.D., za odborné vedení a cenné rady, které mi při

zpracování diplomové práce poskytla.

Obsah

Úvod . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

1 Cíle práce . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

2 Přehled teoretických poznatků . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

2.1 Historie porodní asistence, porodnické profese . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

2.2 Porod . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

2.2.1 Klasifikace porodu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

2.2.2 Parita ženy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

2.2.3 Průběh porodu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

2.2.4 Epidurální analgezie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

2.2.5 Trvání porodu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

2.3 Způsoby vedení porodu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

2.3.1 Lékařsky vedený porod . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

2.3.2 Porodnické operace . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

2.3.3 Přirozený porod . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

2.3.4 Ambulantní porod . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

2.3.5 Domácí porod . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

2.4 Nové směry ve vedení porodu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

2.4.1 Porod bez násilí . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

2.4.2 Porod do vody . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

2.4.3 Programovaný porod . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

2.4.4 Poloha rodičky za porodu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

2.4.5 Přítomnost doprovodu u porodu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

2.4.6 Psychosociální aspekty . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

2.5 Prenatální péče . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

2.6 Perinatální péče . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

2.7 Asistovaná reprodukce . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

2.8 Porodnická asistence a legislativa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

2.8.1 Zásady pro poskytování porodní péče v České republice. . . . . . . . . . .

2.8.2 Změny v porodnické legislativě platné od roku 2014 . . . . . . . . . . . . . .

3 Metodika práce . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

6

7

8

8

9

9

10

10

12

13

14

14

14

19

20

21

23

24

26

26

26

29

29

31

32

35

35

36

37

38

4 Výsledky . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

4.1 Porody z hlediska termínu porodu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

4.2 Porody z hlediska polohy plodu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

4.3 Porody z hlediska polohy rodičky při porodu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

4.4 Vícečetné těhotenství a porody po IVF . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

4.5 Porodnické operace . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

4.6 Epidurální analgezie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

4.7 Předporodní příprava a doprovod u porodu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

5 Diskuze . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

5.1 Porody z hlediska termínu porodu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

5.2 Porody z hlediska polohy plodu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

5.3 Porody z hlediska polohy rodičky při porodu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

5.4 Vícečetné těhotenství a porody po IVF . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

5.5 Porodnické operace . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

5.6 Epidurální analgezie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

5.7 Předporodní příprava a doprovod u porodu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

6 Závěr . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Souhrn . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Summary . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Referenční seznam . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Seznam použitých zkratek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Seznam tabulek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Seznam grafů . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Seznam příloh . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Přílohy

Anotace práce

42

42

43

44

46

48

51

51

53

53

55

57

61

62

68

69

71

73

74

75

79

80

81

83

6

Úvod

Porod patří bezesporu k vrcholným zážitkům života ženy. Představuje mimořádnou

událost v rovině fyziologické, psychologické i sociální. Je spojen s pocity nevýslovného

štěstí a radosti, stejně tak ale může pro rodičku znamenat značnou psychickou a fyzickou

zátěž.

Mezi mediálně nejbouřlivější a nejčetnější diskuze na téma českého zdravotnictví patří

diskuze z oblasti porodnictví. Odborná i laická veřejnost na jedné straně tvrdí, že české

porodnictví je ve srovnání s předlistopadovým obdobím vysoce humanizované. K rodičce

dnes přistupuje s větším respektem, je již považována za aktivního účastníka porodu

a nikoli za jeho pasivní objekt, jak tomu bylo dříve. Na druhé straně se objevují stížnosti

rodiček, že o průběhu svého porodu nemůžou spolurozhodovat, že jsou pouze omezeně

informovány a přístup ze strany zdravotníků je často neosobní, nadřazený a rutinní,

především ve velkých porodnických zařízeních s velkým počtem porodů. Jejich přání

nebývají často vyslyšena. Proto je velice důležité se o tuto problematiku neustále zajímat.

V průběhu času jsme svědky měnících se trendů ve způsobech vedení porodu a jeho

dalších okolnostech.

Úkolem této práce je zmapování vývoje trendů ve vedení porodů na Brněnsku

v průběhu uplynulých deseti let.

7

1. Cíle práce

Hlavní cíl

Cílem práce je popsat změny ve způsobech vedení porodů v posledním desetiletí

v brněnském regionu.

Dílčí cíle

1. Zjistit počet porodů ve vybraném porodnickém zařízení v průběhu sledovaného období.

2. Zjistit a popsat změny v četnosti klasických a alternativních poloh při porodu.

3. Zjistit a popsat změny v četnosti indikací porodnických operací.

4. Zjistit a popsat změny v podílu porodů vícečetných gravidit na celkovém počtu porodů.

5. Zmapovat trendy v aplikaci epidurální analgezie.

6. Zmapovat trendy ve využití předporodní přípravy a možnosti přítomnosti doprovodu

u porodu.

8

2. Přehled teoretických poznatků

2.1 Historie porodní asistence, porodnické profese

Porodnictví je v současnosti dynamicky se rozvíjející medicínský obor. Chvíle po

narození je bezpochyby jednou z nejosudovějších událostí v životě člověka. V dobách

dávnověku byla neznalost anatomických a fyziologických poměrů v souvislosti

s těhotenstvím a porodem důvodem víry spíše v nadpřirozené síly než ve své vlastní

schopnosti. Pomocnice při porodu si svoje laické zkušenosti předávaly z generace na

generaci. Až později se těmto pomocnicím začalo říkat porodní báby. Toto pojmenování

bylo odvozeno od slova babiti – roditi. Za prvního praktického porodníka je považován

Soran z Efesu, který je autorem prvního díla určeného pro porodní báby, spisu Peri

gynaikeion (O věcech ženských). Ve středověku, v období plném válek a hladomoru,

profesionální péče porodních bab neexistovala, navíc veškeré záležitosti týkající se tělesna

zavrhovalo postupně se v Evropě rozšiřující křesťanství. Zlom přišel až v roce 1630, kdy

bylo pod vedením Ambroise Paré zahájeno vyučování porodních bab v pařížské nemocnici

s porodnicí Hôtel-Dieu. Odtud se porodnická věda začala šířit do dalších zemí Evropy

(Lamplotova a Vlasáková, 2008).

Do počátku 18. století byl porod více než lékařskou spíše sociální záležitostí, jelikož

se v naprosté většině odehrával doma za účasti porodní báby a několika dalších žen. Muži

se porodu nesměli účastnit. V první polovině 18. století se zájem o porod začal zvyšovat,

neustále rostl počet žen, které žádali u porodu na místo porodní báby lékaře a porodnictví

se tak začalo stávat důležitou součástí běžné lékařské praxe. V Anglii na konci 18. století

nabízel již téměř každý lékař v rámci své praxe odbornou porodnickou pomoc. Stále však

porodnictví zůstávalo jen typem všeobecné lékařské praxe, a to až do 20. století.

Významný rozvoj porodnictví byl mimo jiné zapříčiněn rostoucí reputací převážně

specializovaných rodinných lékařů, kteří dokázali pomoci dítěti na svět lépe než

nevzdělané a netrénované porodní báby. Pro všeobecnou lékařskou péči i tehdejší rodinné

lékařství se porodnictví stalo základem. Ještě po celé 19. století však někteří lékaři, zvláště

chirurgové, nepovažovali porodnictví za důležité. Anglický lékař Villiam Farr v roce 1870

vzbudil zájem o porodnictví publikováním několika článků o porodnictví, v nichž poukázal

na velkou kojeneckou úmrtnost a velký počet zbytečných úmrtí rodících matek. Stav

9

porodnictví označil v porovnání s ostatními lékařskými obory za katastrofální. Ovšem i na

konci 19. století se v Anglii pouhá 0,3 % všech porodů uskutečnilo v soukromých a 1 %

v chudých státních nemocnicích. Naprostá většina porodů stále probíhala doma za pomoci

porodních bab nebo rodinných lékařů. Zatímco v první polovině 19. století porodníci

zasahovali do průběhu porodu jen zřídka, ve druhé polovině se situace úplně obrátila. Ve

Velké Británii i ve Spojených státech se staly odborné porodnické zásahy módou a počet

lékařských zákroků v nemocnicích narůstal. Na počátku 19. století to bylo ve 3 %, později

v 20–30 % a v první třetině 20. století to bylo již v 50 % případů. Neklesající, naopak

stoupající mateřská úmrtnost se pak na počátku 20. století stala veřejným skandálem.

V roce 1920 zemřelo při porodech ve Velké Británii 2500 a ve Spojených státech dokonce

20 000 žen, přičemž dle odhadů se dalo 40 % úmrtí matek zabránit. Od 20. let se ale

v mnoha zemích začali systematicky neprávem očerňovat porodní báby a asistentky, takže

ve Spojených státech už v roce 1948 rodilo v nemocnicích 95 % žen. Tohoto procenta bylo

ve Velké Británii dosaženo v roce 1955 a u nás v 60. letech (Marek, 2007).

2.2 Porod

Porod je pochod, při kterém dochází k vypuzení plodového vejce (plod, placenta,

pupečník, plodové obaly). Porozeným plodem rozumíme novorozence se známkami života,

nebo bez známek života s porodní hmotností 500 gramů nebo více. Za známky života

považujeme srdeční akci, dýchání, aktivní pohyb svalstva, pupečníkovou pulzaci. Pokud

tyto podmínky nejsou splněny, jde o potrat (Roztočil, 2008).

Podle ukončeného týdne těhotenství klasifikujeme porod jako předčasný (před 38.

týdnem), porod v termínu (v průběhu 39–42. týdne) a porod potermínový (po ukončeném

42. týdnu těhotenství).

V našich současných podmínkách je většina porodů vedena v porodnicích a jen

ojediněle ženy rodí mimo ústav (partus extra muros).

2.2.1 Klasifikace porodu

Spontánní porod je ten, který nastoupil na základě přirozených dějů v organizmu ženy

a probíhal bez zásahu porodníka.

10

Medikamentózní porod je takový, kdy po spontánním nástupu porodní činnosti jsou

přirozené pochody modifikovány aplikací léků, a to především za účelem koordinace

děložní činnosti, zmírnění bolestí nebo ovlivnění třetí doby porodní.

Indukovaný porod je vyvolán uměle aplikací uterokinetických preparátů (oxytocin,

prostaglandiny), a to buď z lékařské indikace, nebo z důvodů nemedicínských v tom

případě označujeme porod jako programovaný.

Operativní porod je ten, kdy muselo být těhotenství ukončeno nebo porod plodu

urychlen z indikace ohrožení života nebo zdraví matky, plodu nebo obou, porodnickou

vaginální nebo abdominální operací. Sem řadíme i porodnické operace ve třetí době

porodní.

Fyziologický porod probíhá působením přirozených porodních mechanizmů za pomoci

a nikoli intervencí personálu porodního sálu.

Patologický porod je takový, kdy dochází k rozvoji porodnické patologie, kterou je

nutno aktivně řešit. Přesnou hranici mezi porodem fyziologickým a patologickým je někdy

obtížné určit (Roztočil, 2008).

2.2.2 Parita ženy

Předchozí porody, jejich počet a průběh, ale i výsledek, hrají důležitou roli při

stanovení strategie a prognózy porodu. Pojmem parita ženy rozumíme, kolikátý v pořadí je

nynější porod. Naopak gravidita označuje, kolikrát žena byla těhotná. Při stanovování

prognózy porodu má svůj význam i věk matky. Za ideální věk pro porod prvního dítěte se

považuje 22 let, optimální doba pro ukončení reprodukce ženy je 30 let. Za mladistvou

považujeme rodičku před 18 rokem věku. Pokud žena rodí mezi 30. a 35. rokem věku,

mluvíme o starší prvorodičce. Mladé a starší prvorodičky mají i vyšší frekvenci

těhotenských komplikací (Roztočil, 2008).

2.2.3 Průběh porodu

Z časového hlediska a podle probíhajících procesů dělíme porod na období přípravné,

tři doby porodní a dobu poporodní, která se někdy nazývá IV. doba porodní. I. doba

porodní se označuje jako otevírací, II. doba porodní jako vypuzovací a III. dobu porodní

označujeme jako porod lůžka (Čech a Macků, 2002).

11

Období přípravné je provázeno známkami blížícího se porodu, které jsou patrny

u prvorodiček během posledního měsíce těhotenství, u vícerodiček pak těsně před

začátkem porodu. Těmito znaky jsou:

dolores praesagientes, stahy předzvěstné neboli poslíčky se objevují v průběhu

týdne, který předchází nástupu porodní činnosti. Poslíčky je možné potlačit

tokolytiky nebo spasmoanalgetiky. Předzvěstné stahy nemusí vlastnímu porodu

předcházet,

několik dní před začátkem porodu dochází k odloučení cervikální hlenové zátky,

v průběhu posledního měsíce těhotenství vstupuje hlavička do roviny pánevního

vchodu,

žena již nepřibývá na váze a může i zhubnout.

I. doba porodní, doba otevírací

V tomto období dochází následkem pravidelných děložních kontrakcí k pasivnímu

rozvíjení dolního děložního segmentu. Děložní hrdlo se postupně otevírá, až zcela vymizí.

Na konci I. doby porodní již není bariéra mezi dutinou děložní a pochvou. I. dobu porodní

dělíme na tři fáze – latentní, aktivní a tranzitorní. Končí zánikem branky (Roztočil, 2008).

II. doba porodní, doba vypuzovací

Začíná zánikem branky a končí porodem plodu. Způsob, jakým prochází plod

porodními cestami, se označuje jako porodní mechanismus (Binder, 2011). V tomto období

pociťuje rodička potřebu zapojit břišní lis, a to následkem tlaku sestupující hlavičky na

nervové pleteně v oblasti pánevního dna. II. doba porodní by neměla přesáhnout jednu

hodinu. Může dojít ke zvýšenému krvácení. V tomto období se provádí v indikovaných

případech nástřih hráze (epiziotomie) a to jednak z důvodu chránění hráze matky před

poraněním, jednak k urychlení porodu a snížení tlaku na hlavičku. (Roztočil, 2008).

III. doba porodní, doba k lůžku

Je obdobím, v jehož průběhu dochází k porození placenty a k poporodní retrakci

myometria. Dělí se na tři fáze – odlučovací, vypuzovací a hemostatickou. V odlučovací

fázi se děloha po porodu plodu nápadně zmenší (retrahuje), má kulovitý tvar a její fundus

sahá zhruba k pupku. Po uplynutí asi pěti minut se obnoví děložní kontrakce, které jsou

mnohem slabší než ve druhé době porodní (tzv. kontrakce k lůžku). Ve vypuzovací fázi po

odloučení lůžka děložní kontrakce neustávají a u rodičky se objevují pocity nucení na

12

tlačení. Žena pak sama nebo s pomocí porodníka placentu porodí. Po odloučení placenty

zejí v místě její inzerce ke stěně děložní otevřená ústí uteroplacentárních cév, která

krvácejí. Na zástavě krvácení se podílí výrazná hemokoagulační aktivita s následnou

trombózou cév a fyziologická ligatura cév kompresí jejich stěn kontrakcí hladkého svalstva

(Roztočil, 2008).

Doba poporodní

Bývá často nazývána IV. dobou porodní. Je to tříhodinový interval po porodu

placenty, kdy je žena nejvíce ohrožena časným poporodním krvácením. Po porodu

placenty se myometrium silně kontrahuje, děloha se zmenšuje, fundus dosahuje asi tři prsty

pod pupek. Palpačně je stěna děložní velmi tuhá (Roztočil, 2008).

2.2.4 Epidurání analgezie

Epidurální analgezie patří mezi nejúčinnější metody v ovlivnění bolesti za porodu. Je

to nejrozšířenější metoda v ovlivnění bolesti v anglicky mluvících zemích. U nás se začala

postupně zavádět začátkem 90. let minulého století. Epidurální analgezie prošla během let

vývojem a různými modifikacemi od aplikace pouze lokálního anestetika v různých

koncentracích až po kombinaci nízkoprocentního roztoku lokálního anestetika s lipofilním

opiátem. S neustálým rozvojem farmakologického průmyslu se stále vyvíjí nová lokální

anestetika, která by co nejméně ovlivňovala průběh fyziologického porodu a byla bez

nežádoucích účinků na matku i plod (Roztočil, 2008). Přechodným přerušením vedení

nervových vzruchů vyvolané injekcí anestetika do epidurálního prostoru se vyloučí

bolestivé vjemy při děložních kontrakcích a dilataci děložního hrdla. Příznivě jsou tak

ovlivněny spolupráce rodičky, průběh porodu, stav novorozence a jeho poporodní

adaptibilita (Binder a kol., 2011).

Podmínky pro vykonání epidurální analgezie:

erudovaný anesteziolog, porodník, porodní asistentky,

kontinuální sledování, monitoring matky a dítěte,

možnost statimového vyšetření koagulace,

vybavený porodní sál v nemocničním zařízení,

nástup pravidelné kontrakční činnosti.

Požadavky na epidurální analgezii:

nesmí zvýšit mortalitu a morbiditu,

13

co nejméně ovlivnit kontrakční činnost dělohy,

v případě potřeby přejít z epidurální analgezie na anestezii pro císařský řez,

musí být cenově dostupná.

Indikaci k jakékoli metodě svodné anestezie určuje porodník ve spolupráci

s anesteziologem (Roztočil, 2008):

potlačení bolesti, zklidnění rodičky, zlepšení spolupráce s porodníkem, urychlení I.

doby porodní – analgezie způsobí přerušení reflexního spazmu hrdla děložního

a tím se zlepší koordinace při dystonii,

ostatní – stresové situace rodičky (předčasný porod, porod mrtvého plodu).

Kontraindikace epidurální analgezie jsou

obecné – jako u všech blokád (odmítnutí rodičkou, sepse, koagulopatie, místní

infekce, změny na páteři,

specifické – výhřez pupečníku, akutní hypoxie plodu.

Z porodnického hlediska je ideální přistoupit k analgezii v době, kdy je porod již

v běhu, hlavička těsně naléhá na vchod pánevní, je odteklá plodová voda a branka je

v průměru cca 3–4 cm. Příliš brzká aplikace může paradoxně průběh porodu zbrzdit

(Binder a kol., 2011).

2.2.5 Trvání porodu

Průběh a trvání porodu ovlivňuje řada faktorů. Se zvyšující se paritou dochází ke

zkracování jak celkové délky porodu, tak všech tří dob porodních. Ženy pod 18 let a nad

35 let rodí déle. Ženy, které mají delší období mezi jednotlivými porody, mohou mít

následující porod delší než ženy, které rodí rychleji po sobě. Malé plody matek

s prostornými porodními cestami se rodí rychleji než velké plody matek s úzkými

porodními cestami. Plody nízkého gestačního stáří se rodí rychleji než plody potermínové.

Ženy s nadměrnou hmotností nebo naopak ženy podvyživené rodí déle než ženy

s průměrnou hmotností. Dobu porodu prodlužuje dále únava rodičky, její špatný psychický

stav, přemíra medikace, mírný stupeň patologie naléhání hlavičky (deflexní polohy, mírné

formy předního a zadního asynklitismu, hluboký příčný stav a další). Délka porodu je

velmi individuální, obecně lze říci, že prvorodičky rodí 6 až 12 hodin, vícerodičky 3 až 9

hodin. Pokud trvá porod méně než 120 minut, hovoříme o překotném porodu partus

preacipitatus. V civilizovaných zemích by neměla doba porodu překročit 12 hodin

(Roztočil, 2008).

14

2.3 Způsoby vedení porodu

2.3.1 Lékařsky vedený porod

Lékařsky vedený porod se na území České republiky začal užívat po první světové

válce, a to jak v terminologii, tak v praktickém využití. Poskytovatelem péče je v tomto

případě lékař gynekolog-porodník. Porodní asistentka má spíše roli pomocnou, podřízenou

lékaři, protože zodpovědnost za porod má pouze lékař (Čech a kol., 2006).

Způsob vedení porodu je charakteristický aktivnějším přístupem k porodnímu ději

a vyhovuje více ženám, které se spoléhají na přesnost moderních přístrojů a vymoženosti

současné medicíny. Preventivně je pak chápán jako bezpečná varianta porodu, kdy

intervence, ať už se jedná o urychlení, odstraňování porodních bolestí pomocí medikace či

jiné invazivní metody, mají tuto bezpečnost zaručit. Nevýhodou lékařsky vedeného porodu

je určité odosobnění a manipulace se strachem. Na porod je pohlíženo jako na

potencionální katastrofu a je přijímán jako vysoce riziková záležitost. Porod samotný není

v režii ženy, ale zejména odborníků. Vznikla tak představa, že porod je zvládnutelný pouze

v nemocnici, kdy jeho okolnosti určuje zdravotnický personál (Štromerová, 2013).

Aby byla zaručena kvalita poskytované péče, zavázala se Česká gynekologicko-

porodnická společnost JEP a sekce perinatální medicíny k dodržování doporučených

postupů, které jsou považovány za lege artis. Pojem poskytování péče lege artis ve své

náplni odpovídá současné legislativě § 11 zákona 20/1966 Sb. o péči o zdraví lidu, který

uvádí, že zdravotní péči poskytují zdravotnická zařízení státu, obcí, fyzických

a právnických osob v souladu se současnými dostupnými poznatky lékařské vědy. Odborné

stanovisko ČGPS ČLS JEP je k plánovaným porodům v domácnosti opakovaně zamítavé,

kdy uvádí, že porody doma přinášejí zbytečná rizika pro matku i dítě a nemohou tak

vyvážit pochybné výhody domácího prostředí (Velebil a kol., 2010).

2.3.2 Porodnické operace

Porodnické operace jsou výkony, které se provádí v těhotenství, za porodu

a v šestinedělí v případě ohrožení života matky nebo plodu. Většinou jsou prováděny

z akutní indikace. Současný vývoj porodnické operativy je charakterizován ústupem od

vaginálních operací a pozvolným nástupem císařských řezů. Některé dříve používané

15

operace (obrat vnitřními hmaty, zmenšovací operace) se již téměř neprovádí. Jednotlivými

porodnickými operacemi, postupy, indikacemi, riziky atd. se zabývají např. Roztočil

(2008), Doležal (2007), Kobilková a kol. (2005), Zwinger a kol. (2004).

Rozšíření měkkých porodních cest

Nástřih hráze (epiziotomii) provádíme profylakticky před instrumentální extrakcí

plodu nebo v případě, že hrozí ruptura hráze. Výhody epiziotomie spočívají v urychlení II.

doby porodní a zamezení traumatizace hlavičky novorozence a hráze matky.

Rozlišujeme epiziotomii mediální, kdy se incize nůžkami vede v centru tendineum

perinei ve střední čáře do vzdálenosti 3–4 cm. Výhodou tohoto nástřihu je snadné ošetření,

minimální krevní ztráta, dobré hojení a příznivý kosmetický efekt. Nevýhodou je

nebezpečí ruptury při nedostatečném chránění hráze.

Při epiziotomii laterální se vede nástřih 2–3 cm od střední čáry poševního introitu

šikmo. Vzhledem k obtížnějšímu ošetření a časné deformaci poševního vchodu po

zajizvení sutury se tento typ nástřihu již nepoužívá.

Při epiziotomii mediolaterální je veden nástřih ve střední čáře poševního introitu

šikmo tak, aby při další ruptuře incize nebyl zasažen sfinkter. Sutura epiziotomie se

prování v lokální infiltrační analgezii.

Cerclage

Cerclage je operace, která se provádí při průkazu insuficience (inkompetence) hrdla

děložního. Vyskytuje se po 12. týdnu těhotenství a je charakterizována nedokonalým

uzávěrem dolního děložního segmentu. Následkem je otevření hrdla děložního, kdy může

nastat spontánní pozdní potrat nebo předčasný porod. Příčina inkompetence je traumatická

(stavy po dilataci hrdla, konizaci čípku děložního, nedokonale ošetřená poporodní poranění

na hrdle) nebo vrozená.

Porodnický obrat (versio obstetrica)

Porodnický obrat (versio obstetrica) je porodnická operace, při níž hmaty měníme

polohu plodu ze šikmé či příčné na polohu podélnou v dutině děložní. Snažíme se docílit

polohy podélné hlavičkou nebo koncem pánevním. K obratu používáme zevní a vnitřní

hmaty. Při obratu zevními hmaty měníme polohu plodu v děloze působením na plod přes

stěnu břišní a stěnu děložní. Při obratu vnitřními hmaty se poloha plodu mění na polohu

16

koncem pánevním. V současnosti je platná pouze jedna indikace, a to příčná poloha

druhého dvojčete. I v tomto případě je však častěji indikován primární císařský řez.

Extrakce plodu

Extrakce plodu je prováděna při porodu plodu v poloze koncem pánevním

v případech, kdy je porod třeba rychle ukončit. Extrakcí ukončujeme porod po obratu

vnitřními hmaty. Indikací jsou akutní hypoxie plodu, akutní život ohrožující stavy matky,

nepostupující porod i po aplikaci uterotonik, akutně vzniklé porodnické krvácení při zašlé

brance. Podmínkami provedení extrakce plodu jsou zašlá branka, odteklá plodová voda,

normálně velký a živý plod a normálně prostorná pánev.

Porodnické kleště (forceps obstetrica)

Porodnické kleště (forceps obstetrica) jsou nástroj, který slouží k extrakci plodu

z porodních cest matky. Indikace k použití kleští se dělí na indikace ze strany matky a

indikace ze strany plodu. Indikací ze strany matky je ulehčení II. doby porodní, sekundárně

slabé kontrakce, protrahovaná II. doba porodní (delší než 60 minut), horečka za porodu,

krvácení za porodu, chronické onemocnění matky, které nedovoluje použít břišní lis.

Indikací ze strany plodu je akutní hypoxie. Indikace ze strany matky a plodu se často

překrývají.

Vakuumextraktor

Vakuumextraktor je přístroj, který se používá k extrakci plodu z porodních cest trakcí

za pelotu uchycenou na hlavičce plodu pomocí podtlaku (vytvořeného vakua). Moderní

vakuumextraktor zkonstruoval Švéd Malmström v roce 1952. Indikace jsou obdobné jako

u porodnických kleští. Ze strany matky jsou to sekundárně slabé kontrakce, protrahovaný

porod, horečka a krvácení za porodu, celkové onemocnění matky, patologie naléhání plodu

(abnormní rotace, poloha temenní, hluboký příční stav), dále prolaps pupečníku, děloha

s jizvou, porod mrtvého dítěte nebo nespolupracující rodička. Ze strany plodu je to hrozící

hypoxie.

Hlavní rozdíly mezi extrakcí plodu porodnickými kleštěmi a vakuumextraktorem:

- osvojení techniky porodnických kleští je náročnější,

- u vakuumextraktoru není nutnost zašlé branky,

- při zavádění kleští je větší nebezpečí poranění měkkých tkání,

17

- při použití kleští se zvětšuje obvod hlavičky a vzrůstá koeficient tření,

- použití kleští omezuje rotaci hlavičky,

- správně naložené kleště nikdy nesklouznou, naopak při vakuumextrakci může dojít

k odtržení peloty,

- u plodů menších jak 2500 g nelze použít vakuumextraktor vzhledem k možnosti

vzniku subdurálního hematomu poškozením nezralých cév hlavičky plodu

podtlakem.

Císařský řez (sectio caesarea)

Císařský řez (sectio caesarea) je porodnická operace, při níž je plod vybaven z dělohy

cestou břišní. Řez může být proveden několika způsoby. Velká část plodu nesmí být

velkým oddílem vstouplá do porodních cest, její vybavování z nižších rovin pánve

laparotomickou cestu může mít za následek jak traumatizaci plodu, tak poškození měkkých

částí pánve matky. Živý plod v poslední době nemusí být absolutní podmínkou. Mezi

nejčastější indikace patří nepoměr mezi rozměry plodu a pánve, pánevní deformity, nádory

vyrůstající z vnitřních rodidel, zhoubné nádory malé pánve, porodnické krvácení,

nepravidelné polohy a držení plodu, deflexní polohy, vysoký přímý stav, prolaps

pupečníku, choroby matky (těžká pozdní gestóza, hrozící eklampsie, některé choroby

srdeční, ledvinné, endokrinní, plicní, medikamentózně nezvládnutelná hypertenze, těžká

myopie s patologickým nálezem na očním pozadí, polytraumata ve třetím trimestru

těhotenství, akutní pankreatitida, ileus a apendicitida), nepostupující porod pro slabou

děložní činnost, cervikokorporální dystokie, stavy ohrožující život a zdraví plodu (akutní

a chronická hypoxie, Rh inkompatibilita s narůstajícím titrem protilátek, prodloužené

těhotenství po dvou neúspěšných indukcích, patologická poloha prvního dvojčete, trojčata

a čtyřčata, indikace se zřetelem na anamnézu, jizvy na děloze jako stavy po císařském

řezu, myomektomiích, metroplastikách (individuální posouzení případu), dlouhodobě

léčená sterilita, umírající a mrtvá rodička.

Vedení porodu po předchozím císařském řezu

Řešení vhodného vedení porodu u žen po předchozím provedeném císařském řezu

spočívá v rozhodnutí porodníka vybrat ze dvou možností. Jednou alternativou je elektivní

opakovaný císařský řez (elective repeat caesarean section – ERCS), druhou možností je

vaginální vedení porodu po s.c. (vaginal birth after caesarean section – VBAC).

18

Podle doporučených postupů sekce perinatální medicíny ČGPS ČLS JEP jsou

v podmínkách českého porodnictví definovány tyto indikace k provedení elektivního

opakovaného císařského řezu: věk matky nad 40 let (relativní indikace), poloha plodu

koncem pánevním, stav po dvou císařských řezech v anamnéze, vícečetné těhotenství,

korporální řez při předchozím císařském řezu, váha plodu v termínu porodu 4000 g a více,

známky nepoměru, jizva po předchozí s.c. menší než 2 mm (na základě ultrazvukového

vyšetření), bolestivost dolního děložního segmentu. Základní podmínkou je souhlas ženy

k provedení císařského řezu, který je zaznamenán v písemné formě a stává se součástí

zdravotnické dokumentace (Roztočil a Velebil, 2010).

Kontraindikace VBAC (Hruban a Janků, 2008) jsou jiný než příčný řez na děloze při

předchozím císařském řezu, více než dva s.c. v anamnéze, poloha plodu koncem

pánevním, váha plodu větší jak 4000 g, placenta praevia, vícečetné těhotenství, předchozí

operační výkony na děloze zasahující až do dutiny děložní, děložní ruptura v anamnéze.

Podle Guise dle americké evidence Based Medicine není kontraindikací k vaginálně

vedenému porodu po s.c. dvojčetné těhotenství s příznivou polohou plodů, potermínová

gravidita a gestační diabetes mellitus matky (Guise, 2005).

Podle studie Národního institutu zdraví (NIH) ve Spojených státech amerických

existují mezi porodnickými pracovišti velké rozdíly v umožnění zvolení způsobu porodu

po předcházejícím císařském řezu. Obavy z případných právnických a následně

ekonomických důsledků negativně ovlivňují ochotu porodníků motivovat rodičky

k vaginálnímu porodu. Skutečnost, že počet elektivních císařských porodů roste, je podle

NIH důkazem preference řešit porody po předchozí s.c. operačně (Allison, 2010).

Operace ve III. době porodní

Manuální vybavení placenty (lysis placentae manualis) je výkon indikovaný

v případě, že nedojde k odloučení placenty do 30 minut po porodu i přes terapii

uterotoniky, nebo při silném poporodním krvácení.

Revize dutiny děložní se provádí v případě neporození celé placenty i s plodovými

obaly. Rozlišujeme revizi digitální – dvěma prsty operatéra, a revizi instrumentální,

s použitím velké a tupé Bummovy kyrety.

Mezi tyto operace dále řadíme ošetření spontánních nebo úmyslných porodních

poranění jako epiziotomie, ruptura colli uteri, hematom v parakolpiu, vulvy a perinea.

(Pařízek, 2002).

Podle rozsahu poranění rozlišujeme:

19

ruptury I. stupně – trhliny kůže hráze, sliznice poševního vchodu (svaly hráze jsou

neporušeny,

ruptury II. stupně – trhliny ve svalovině pánevního dna až po svěrač,

ruptury III. stupně – postižen je mutulus ani externus, sliznice rektální je intaktní,

ruptury IV. stupně – postižena je i sliznice rekta.

Indikací operace ve III. době porodní je zpravidla krvácení z rodidel (Macků, 2000).

2.3.3 Přirozený porod

Jde o porod bez vnějších zásahů, který se rozbíhá zcela samovolně. Jeho hlavní

myšlenkou je důvěra ve schopnost ženy porodit své dítě bez direktivního vedení a zbytečné

medikace, kdy se v jeho průběhu řídí svými pocity a instinkty rodička sama. Předpoklady

jsou nerušený klid, intimita a pocit bezpečí. Rodičku porodním dějem provází porodní

asistentka, ta však ženě nediktuje, co a kdy má dělat, ale šetrně ji povzbuzuje a pomáhá jí.

Jediná účinná pomoc rodící ženě je tento proces nenarušovat. V průběhu porodu se má

žena ponořit sama do sebe, nerušena okolím libovolně měnit polohy a hlasitě si ulevovat

od bolesti (Odent, 1995).

Světová zdravotnická organizace (WHO) vydala roku 1996 metodické pokyny

k postupu v průběhu přirozeného porodu, které doporučují:

uvážit a společně naplánovat, kdo bude přítomen u jejího porodu, seznámit s tím

jejího manžela (partnera), eventuálně rodinu,

zhodnotit individuálně možná rizika u každé ženy a to jak při první návštěvě

poradny, tak vždy při každé další návštěvě a také během porodu,

sledovat jak fyzickou, tak psychickou kondici rodící ženy během celého porodu od

počátku I. až do závěru IV. doby porodní,

v průběhu porodního procesu nabízet tekutiny,

respektovat přání ženy kde porodit; žena by již v průběhu těhotenství měla být

nezaujatě informována o všech možnostech, měla by znát všechna pro a proti,

jestliže porod probíhá bez komplikací, doporučuje se do běhu porodu nezasahovat,

poskytovat péči jen nezbytně nutnou,

respektovat právo ženy na soukromí,

chování těch, kteří o ženu pečují, by mělo být empatické po celou dobu porodního

procesu,

respektovat právo ženy vybrat si toho, kdo jí bude v průběhu porodu doprovázet,

20

poskytnout ženám tolik informací, kolik si přejí, všechny dotazy zodpovědět

a bude-li třeba, podat vysvětlení,

používat pokud možno neinvazivní nefarmakologické prostředky na tlumení

bolestí, např. masáž a relaxační techniky,

sledovat stav plodu nasloucháním, nikoli kontinuálně,

poskytnout ženě možnost zaujmout jakoukoli pozici během I. doby porodní,

doporučit jí, aby neležela na zádech,

pečlivě sledovat postup I. doby porodní, např. pomocí partografu vydaného WHO,

preventivně podat oxytocin u žen s vyšším rizikem krvácení,

zabránit podchlazení novorozence,

umožnit dítěti a matce co nejdříve po narození dítěte fyzický kontakt; přiložit

děťátko do jedné hodiny po narození k prvnímu kojení tak jak to doporučují

směrnice WHO pro podporu kojení,

provést rutinní prohlídku placenty a blan.

Naopak jako vysloveně nežádoucí a škodlivé během přirozeného porodu byly označeny

následující praktiky:

rutinní aplikace klystýru,

rutinní holení pubického ochlupení,

rutinní aplikace intravenózní infuze během I. doby porodní,

pozice na zádech během I. doby porodní,

rektální vyšetřování.

2.3.4 Ambulantní porod

O ambulantním porodu se hovoří v případě, pokud žena odchází po zcela

fyziologickém těhotenství a bezproblémovém porodu z porodnice s dítětem domů, a to

zpravidla do 4–12 hodin po porodu. Vychází se tak vstříc rodičům, kteří chtějí

z jakéhokoliv důvodu dobu svého pobytu v porodnici minimalizovat (Pařízek, 2009).

Ambulantní porod je chápán jako alternativa k porodům doma či porodním domům.

Pobyt ženy s dítětem na novorozeneckém oddělení upravuje metodické opatření

Ministerstva zdravotnictví, které stanovuje podmínky propouštění novorozenců

z porodnice do domácí péče a které mimo jiné stanoví, že propustit lze novorozence

zpravidla nejdříve po 72 hodinách po porodu. Toto opatření je ale pouhé doporučení, není

právně závazné ani pro lékaře a nestanovuje žádné povinnosti rodičům, kteří jsou

21

zákonnými zástupci novorozence. Zdravotníci si mohou, pokud podle jejich názoru hrozí

ženě nebo dítěti určité riziko, vyžádat písemný revers. Důvodem pro odepření možnosti

porodnici opustit může být pouze zdravotní stav dítěte – důvodná obava, že opuštěním

nemocnice by byl bezprostředně ohrožen život či zdraví dítěte. Některé porodnice

podmiňují odchod dítěte provedením očkování a screeningového vyšetření. Očkování lze

podle platné právní úpravy provést až do 6. týdne od narození dítěte, tudíž není nutné ho

provést ihned v porodnici, a screeningové vyšetření není ze zákona povinné. Rovněž je

někdy požadováno, aby měli rodiče potvrzeno od některého z dětských lékařů, že přebírá

péči za novorozence. Je vhodné, aby rodiče měli zajištěnu péči pro případ komplikací, na

druhou stranu tím ale také není možné opuštění porodnice podmiňovat, jelikož jim to

žádný právní předpis neukládá.

Nejčastější důvody pro ambulantní porod:

žena chce o své narozené dítě pečovat sama s pomocí své rodiny,

dává přednost ambulantní péči porodní asistentky v domácím prostředí před

nemocničním,

nechce se podřizovat provoznímu řádu nemocnice,

chce být nablízku dříve narozeným dětem,

chce být v kontaktu se svým partnerem.

Před ambulantním porodem je vhodné předem si zajistit pediatra za účelem převzetí

dítěte do péče, vyšetření a provedení novorozeneckého screeningu (fenylketonurie,

kongenitální hypotyreóza, cystická fibróza) a sledování hladiny bilirubinu (novorozenecké

žloutenky). Také je vhodné kontaktovat komunitní porodní asistentku pro kontrolu ženy

samotné. Porodní asistentka by měla navštěvovat rodičku alespoň po dobu 5 dnů po porodu

(Štromerová, 2010).

2.3.5 Domácí porod

Porodem doma je porod, který na základě přání, svobodného rozhodnutí a přesvědčení

těhotné ženy proběhne v jejím domově plánovaně a to v doprovodu porodní asistentky. Je

vhodný pro ženy, které jsou zdravé, jejich těhotenství probíhá normálně, samotný porod se

vyvíjí normálně a nastane v termínu od 38. do 42. týdne těhotenství. Důležité je, aby

rozhodnutí rodit doma vycházelo ze skutečného upřímného přání a přesvědčení ženy.

Podle četných zahraničních výzkumů je porod doma za dodržení určitých pravidel stejně

bezpečný jako porod v nemocnici. Místo porodu eviduje Ústav zdravotnických informací

22

a statistiky. Domácí porody patří mezi tzv. porody mimo zdravotnická zařízení, jsou

považovány za non lege artis, můžou být plánované nebo neplánované. U nás nejsou

v současné době porody v domácím prostředí běžnou nabídkou poskytovaných

zdravotnických služeb (Štromerová, 2005).

Neplánované porody mimo zdravotnická zařízení jsou obvykle překotné, rychle

probíhající, k porodu dochází doma nebo na cestě do porodnice. Jako takové se vždy

ukončí (porodem placenty, následnou hospitalizací) na gynekologicko-porodnických

pracovištích. V porodních knihách se označují jako partus extra muros.

Plánované porody mimo zdravotnická zařízení se uskutečňují ve třech modelových

situacích:

plánovaný porod asistovaný porodní asistentkou, dulou nebo jinou osobou,

plánovaný porod neasistovaný, kdy rodička, příp. oba rodiče, zůstávají z různých

důvodů bez pomoci třetí osoby,

plánovaný porod utajený – asociální porod, mimo společenské normy a konvence

(nalezení novorozenci, baby box aj.).

Aby byl domácí porod bezpečný, musí splňovat základní kritéria:

1. Žena je zdravá – s ničím se neléčí, případný předchozí porod probíhal bez komplikací,

v rodině se nevyskytuje žádné závažné onemocnění, které by se mohlo projevit až

v souvislosti s porodem (např. onemocnění cévní, krvácivé atd.), neužívá žádné léky,

které by mohly ovlivnit průběh porodu. Těhotenství probíhá bez komplikací, žena

pravidelně navštěvuje těhotenskou poradu (u soukromé porodní asistentky či

gynekologa). Žena i její doprovod se na porod kvalitně připravují. Rodička je

přesvědčena, že rodit doma chce a je to pro ni a její dítě bezpečná varianta. Plod je

v děloze uložen v poloze hlavičkou dolů. Důležitým faktorem je i poloha placenty

a počet plodů (vcestná placenta nebo vícečetné těhotenství je kontraindikací k porodu

doma).

2. Porodu je přítomna kvalifikovaná porodní asistentka, která má zkušenosti s domácími

porody. Porodní asistentka a rodička se vzájemně znají již z těhotenství a mají

představu, co od sebe mohou vzájemně očekávat. Je vypracován plán pro případný

převoz do porodnice. Rodička je domluvená s konkrétním pediatrem, že převezme

novorozené dítě do 24 hodin po porodu do péče atd.

3. Porod postupuje normálně – hlavička dítěte dobře naléhá na vchod pánevní, žena

nekrvácí, odtékající plodová voda je čirá, kontrakce jsou kvalitní, srdeční ozvy dítěte

jsou v pořádku, žena se cítí dobře a bezpečně.

23

V současné době panuje v České Republice společensko-politická situace, která

navzdory směrnicím Evropské unie (č. 80/155 EEC a č. 80/154 EEC) a doporučením

Světové zdravotnické organizace (WHO) nepodporuje práci samostatných porodních

asistentek. Ženy žijící v pohraničních oblastech České republiky si zvou k domácímu

porodu porodní asistentky z Rakouska, Německa či Polska, kde je situace svobodnější.

V ČR na rozdíl od jiných vyspělých států Evropy (Německo, Rakousko, Velká Británie,

Švýcarsko, Dánsko aj.) není péče porodní asistentky při domácím porodu hrazena ze

zdravotního pojištění. Je důležité vědět, že žádný zákon nepřikazuje ženě rodit v porodnici,

stejně tak neexistuje žádná právní norma, která by zakazovala ženě rodit doma (Čepický,

2009).

2.4 Nové směry ve vedení porodu

Současné porodnictví si klade za cíl vytvořit z mimořádné události v životě rodiny,

kterou porod dítěte bezesporu je, období, které zůstane krásnou vzpomínkou nejen pro

matku, ale i pro její nejbližší. Ke skutečnému rozvoji humanizace porodnictví došlo až

v 70. letech minulého století, kdy se porodní sály začínají otevírat rodinným příslušníkům

rodičky, aby tak byla zmírněna úzkost, obava, porodní bolest, a aby byla dána matce

možnost sdílet radost z narozeného dítěte. Trendem v porodnictví v 21. století je tzv.

přirozené porodnictví, u porodu je respektováno individuální přání rodičky a jejího

partnera.

Příprava na porod je soubor činností, které si kladou za cíl snížit strach a úzkost

z porodu a získat reálný postoj k porodnímu ději metodami poučení ženy a nácviku jejího

chování za porodu, naučit se způsobu, jak pracovat s bolestí, jak proti ní bojovat.

V současné době se provádí ve formě kurzů v rozsahu několika lekcí formou diskuze

a besedy. Jsou vedeny zkušenými porodními asistentkami, fyzioterapeuty, psychology

nebo porodníky, kteří využívají moderní pomůcky, jako jsou video, modely a různá

schémata. Součástí předporodní přípravy je také praktický nácvik chování při porodu

(břišní dýchání, úlevové polohy, nácvik tlačení). Vhodnými doplňky přípravy na porod

jsou těhotenský tělocvik, jóga, relaxační techniky, plavání, aromaterapie, masáže,

akupresura apod.

24

2.4.1 Porod bez násilí

Cílem tzv. porodů bez násilí je zabránit vystavení novorozenců stresu. Za průkopníky

takto vedených porodů jsou považováni Frederik Leboyer a jeho nejznámější žák Michael

Odent. Odborníci, kteří nesouhlasí s pojetím porodů Leboyera či Odenta, argumentují, že

stres působící na novorozence má jistý význam. Jeho vlivem se vyplavují hormony, které

umožňují zahájit děje jako je srdeční práce nebo konstrikce cév na okrajových částech těla,

a tím pomoci ke zvýšení průtoku krve skrze centrální orgány. Protože vzájemný poporodní

kontakt mezi placentou a dítětem pomocí pupečníku může zapříčinit anemizaci (fungování

je na principu spojených nádob), doporučuje se přestřihnout pupečník cca 30 sekund po

porodu. Proto je porod bez násilí brán z tohoto hlediska jako nevhodný. Jeho hlavní přínos

spočívá především v poukázání na lidský rozměr porodního děje a nutnost obecné

humanizace porodnictví. Mnohé zásady porodu bez násilí se staly na porodnických

pracovištích již běžnými.

„Tak jako každá metoda i Leboyerův porod bez násilí prochází třemi etapami. Po

první etapě euforie přichází období negace. Poté následuje období, kdy je metoda kriticky

zhodnocena, pozitivní prvky jsou zařazeny do rutinní praxe, prvky nepoužitelné jsou

zapomenuty. V této fázi hodnocení fenoménu Leboyer jsme toho času i my“ (Roztočil,

2008, s. 152).

Porod dle Leboyera

Frederick Leboyer byl francouzský porodník, který kritizoval způsob tehdejší

porodnické péče. Považoval ji za neosobní a stresující, kritizoval množství hluku a ostrého

osvětlení, vyvolávající u žen pocit neklidu. Od roku 1974, ve kterém vydal knihu Porod

bez násilí, začali mnozí rodiče vyžadovat porod podle tzv. Leboyerova způsobu. Tento

porod probíhal v hlubokém tichu, setmělé místnosti a s vlídným přístupem personálu.

Poskytoval příjemnou atmosféru, s dětmi bylo zacházeno něžně a pupeční šňůra se

přestřihovala až po dotepání. Novorozenec měl prostor, aby se sám naučil dýchat a přisát

matce k prsu. Dítě má být matce položeno na břicho, v poloze na boku nebo v klubíčku.

Dítě se koupe až později, ve vodě s teplotou 38–39°C (podobnou teplotě dělohy). Po

koupeli se má dítě položit na vyhřátý stůl, osušit, položit matce na levou stranu hrudníku

aby cítilo tep jejího srdce a zabalit do teplých plen. Když Leboyer děti při tomto způsobu

porodu pozoroval, zjistil, že se jim na tváři objevuje úsměv. Považoval to za okamžik

upevnění pouta mezi právě narozeným dítětem, jeho matkou a otcem. Během porodu je

25

dítě stlačováno silnými kontrakcemi a těžce prochází úzkými porodními cestami. Aplikací

nenásilného přístupu, jemnou manipulací a položením na matčino břicho získává zpět pocit

klidu a bezpečí. Leboyer výrazy těchto dětí publikoval ve své knize na mnoha fotografiích.

Klid a pohoda se objevoval i ve tvářích maminek. U nás byla poprvé Leboyerova metoda

použita MUDr. Hanou Markovou (Auckett, 1992; Marek, 2002; Pařízek, 2009).

Porod dle Odenta

Porody dle Michela Odenta, původem chirurga, se řídí zásadou nenásilného porodu.

Odent pozoroval porody afrických žen a postupy evropských lékařů a porodních asistentek.

Odborné znalosti evropských porodníků srovnával s potřebami rodících afrických žen. Po

svém návratu pracoval nedaleko Paříže v menší nemocnici Pithiviers, kde se věnoval

alternativním porodům. V 80. letech napsal knihu Znovuzrozený porod. Jeho vize spočívala

ve změně přístupu a chování personálu nemocnice. Prosazoval vlídný přístup, kdy má

porodní asistentka navazovat pozitivní fyzický a psychický vztah, a to s rodičkou i plodem.

Ženy, které přicházely na kliniku, se dle pokročilosti začínajícího porodu buď mohli

nerušeně procházet okolním parkem, nebo byly uvedeny do tzv. salle sauvage. Byla to

klidná, tlumeně osvětlená místnost, ve které mohla rodička v průběhu kontrakcí relaxovat

v bazénku s vodou. Žena tak byla oproštěna od vnějšího světa a mohla se soustředit pouze

sama na sebe. Podle mínění Odenta by žena neměla zadržovat křik, měla by ze sebe svou

bolest vypustit. Neměla být nijak omezována. Porodní asistentky mají dohlížet, aby se

rodička cítila dobře, byla uvolněná a mohla měnit polohu podle vlastních potřeb a libosti.

Jako vhodnou polohu doporučoval polohu modlitby (poloha v kleče se skloněnou hrudí)

nebo polohu v podřepu s oporou další osoby. Dle Odenta je vítána i přítomnost partnera

nebo rodiny. Otec by se ovšem během porodu neměl chovat jen jako pouhý pozorovatel.

U doprovázejících osob kritizuje přenášení vlastní úzkosti a strachu na okolí povídáním

o vlastních pocitech, či takové chování partnerů, kdy partnerku drží, tisknou, masírují nebo

mají snahu se s ní mazlit. Žena pak nemá dostatečný klid na porod. Partner má reagovat na

ženiny požadavky, ne je předvídat. Odent raději upřednostňuje jako doprovod nějakou

rodičce blízkou ženu, která už sama prošla porodem. Po porodu má být dítě ihned

v kontaktu s matčiným tělem. Ta ho má podporovat v prvním přisátí k prsu; pupečník se

přerušuje až po dotepání. Žádoucí je také vzájemný fyzický kontakt mezi dítětem a rodiči

(Odent, 1995; Pařízek, 2009).

26

2.4.2 Porod do vody

Porod do vody je jedním z alternativních a ne příliš užívaných způsobů porodu. Tento

způsob použil jako první ve Francii v 70. letech Michel Odent. Instaloval malý bazén

přímo na pokoj porodní místnosti. Předpokládal, že porod do vody celý proces usnadní

a v průběhu porodu také sníží potřebu užití analgetik. Teplota vody byla shodná s teplotou

těla, aby dítě nemělo tendenci se v chladné vodě nadechnout. Česká porodnická zařízení

umožňující porod do vody musí disponovat vanami s protiskluzovým povrchem, které jsou

přístupné ze tří stran. Přítomna musí být porodní asistentka, porodník, neonatolog a dětská

sestra. Porod do vody má ale i svá rizika, např. neočekávaně zeslabující kontrakce. I když

může být porod do vody vzhledem k menší změně vnějšího prostředí z hlediska dítěte brán

jako přirozenější, racionální vysvětlení však pro takto vedený porod není (Marek, 2002;

Pařízek, 2009).

2.4.3 Programovaný porod

Programovaný porod představuje porod, který je uměle vyvolaný mezi 39. a 41.

týdnem těhotenství. Rodička musí nejprve souhlasit s provedením, samotný porod je

plánován většinou do ranních nebo dopoledních hodin. U rodičky se zjišťuje zralost

děložního hrdla, známky hypoxie plodu, kontraindikace k vaginálnímu vedení porodu,

vedlejší negativní účinky použitých léků (oxytocin, prostaglandiny). Jako pozitivum

plánovaného porodu se uvádí především aktivní účast rodičky při porodním ději. Rodička

je psychicky připravená, není překvapena neočekávanou děložní činností, těhotenství se

zbytečně neprodlužuje, žena si může den předem připravit všechny potřebné věci a zajistit

chod domácnosti po dobu své nepřítomnosti. Tento porod ale není zcela přirozený, protože

jsou potlačeny biologické faktory podílející se na spuštění porodu (Pařízek, 2009; Roztočil,

2008).

2.4.4 Poloha rodičky za porodu

Už v dřívějších dobách byla v celém světě často využívanou polohou poloha vsedě

s ohnutými koleny s oporou za zády. Dále se užívala poloha v kleku, ve dřepu nebo

vestoje. Poloha vleže nebyla považována za ideální, protože nevyužívala zemskou

přitažlivost. I dnes ženy leží při porodu na zádech s nohama zavěšenýma ve třmenech. To

27

je výhodná pozice pro porodníka, ale nikoli pro rodičku. Ta musí vynaložit více síly,

protože porodními cestami postupuje dítě směrem „do kopce“. Fyziologicky je vhodnější,

když se žena při porodu pohybuje, kontrakce jsou pak efektivnější o 100 %. Některé ženy

také instinktivně pohybují pánví a boky jako při tanci (Marek, 2002).

Pro porod by si každá rodička měla vybrat tu polohu, která je jí přirozenější a která jí

nejvíce vyhovuje. Na výběr má několik způsobů porodu, při kterých může více či méně

zapojit i svého partnera.

Horizontální poloha

Horizontální poloha je taková, kdy žena leží na zádech, nohy má buď volně nebo ve

třmenech (litotomická poloha). Tato poloha byla využívána již v dávnověku. Postupně byla

podporována poloha na boku nebo na zádech, kdy bylo tělo nakloněno mírně vpřed. Tato

poloha byla preferována z několika důvodů, jako např. snadný přístup k rodičce, aplikace

anestézie, možnost použití kleští apod. V současné době se začínají podporovat polohy

výhodnější pro rodící ženu. S rozvojem porodnictví a profesním bojem mezi lékaři-

chirurgy a porodními asistentkami byla jako základní akceptována litotomická poloha, a to

bez výzkumu vhodnosti jejího užití při porodu. Dnešní rodička se chce do porodu aktivně

zapojit, aktivní přístup lze pozorovat i na jejím doprovodu. Dundes (2011) poukazuje na

skutečnost, že nastala vhodná doba na vypracování studií, které by jednotlivé polohy

rodiček při porodu podrobně popsaly a vyhodnotily všechna jejich pozitiva i negativa

vzhledem k samotnému aktu porodu i bezpečí rodičky a novorozence.

Poloha na zádech má také své nevýhody. Někteří autoři a osoby z řad odborníků

namítají, že tato poloha není přirozená a nevyužívá zemské gravitace jako pomocné

porodní síly, porod se tím zbytečně prodlužuje a rodička se více vyčerpává a vystavuje

bolesti. Jiní odborníci jsou opačného názoru. Např. Pařízek (2009) tvrdí, že koeficient tření

mezi plodem a porodními cestami je tak výrazný, že zemská gravitace nehraje vůbec

žádnou roli.

Vertikální poloha

Z poznatků o porodech v minulých dobách je patrné, že se hojně využívalo poloh

vzpřímených – vertikálních. Velké množství světových kultur a národů využívá polohu

v dřepu, na kolenou, vsedě nebo ve stoje. Vertikální polohy však mají i svá negativa, např.

ženy, které v této poloze přiváděly na svět své potomky, trpěly vyšším počtem poranění

konečníku. Vhodná může být i kombinace poloh: volba některé z vertikálních poloh

28

v I. době porodní a polohy na bohu či v polosedě ve II. době porodní. Ke každému porodu

je nutné přistupovat individuálně, rodička v průběhu II. doby porodní sama instinktivně

cítí, jaká poloha jí vyhovuje nejvíce. Konečná podoba porodu pak může být vyhovujícím

kompromisem (Dundes, 2011; Pařízek, 2009).

Výhodné polohy během porodu

Poloha ženy v I. době porodní ovlivňuje průtok krve cévami v děloze. Při poloze vleže

na zádech může dojít k tlaku na velké cévy a tím snížení průtoku krve dělohou, následně se

snižuje se síla kontrakcí. Výhodnější je poloha vsedě, na boku nebo v kleku na všech

čtyřech, kdy má rodička větší volnost pohybu (Pařízek, 2009).

Ve II. době porodní také záleží na pohodlí rodičky. Dlouhodobá poloha v lehu na

zádech opět není výhodná kvůli sníženému prokrvení dělohy a placenty. Vhodná je

domluva mezi porodní asistentkou a rodičkou na takové poloze, která je vyhovující pro obě

strany, např. vpolosedě. Při změně polohy je porodní asistentka či partner u porodu vždy

nápomocen (Pařízek, 2009; Simkin, 2000).

Nejčastěji používanou pozicí je pozice vpolosedě, kdy jsou nohy přitaženy k břichu

nebo opřené o kraje lůžka. Tato poloha je vhodná také pro relaxaci a odpočinek. Jiná

pozice vhodná pro relaxaci je vleže na boku. Ta je vhodná také pro ženy s vysokým

krevním tlakem nebo s hemeroidy. Tlak vyvíjený na kostrč a křížovou kost je menší, kostrč

se může díky volnému prostoru za zády odklonit a zvětšit prostor pro průchod dítěte. Při

bolesti v zádech je vhodná poloha v kleku s oporou (stolek, partner). Poloha vsedě je

využitelná méně a jen do doby pocitu tlaku na konečník. Pro usnadnění průchodu dítěte

porodními cestami mírným oddálením pánevních kostí lze využít dřep na zemi nebo dřep

s oporou, kdy partner drží ženu v podpaží a nadlehčuje ji. Poloha ve stoje s oporou dává

rodičce pocit sebekontroly, při pozici „opice“ zase dochází k podpoře kontrakcí tím, že se

páteř nachýlí směrem dopředu. Oporu může poskytnout opět partner, ale i zeď apod.

Rodička může použít i tzv. porodní tyč nebo provaz, na které se lze zavěsit (Forsstrom

a Hampson, 1996; Simkin, 2000).

Každý porodní sál je vybaven polohovatelným porodnickým lůžkem. Porodní sály

bývají vybaveny také různými pomůckami, které může rodička v průběhu porodu podle

vlastního uvážení využít. Mezi nejrozšířenější pomůcky patří velký míč (gymball), na

kterém rodička rehabilituje (sedí a pohupuje se). Dále se používají malé míče (overbally),

lana, žebřiny, žíněnky, stoličky, masážní strojky, hodně využívaný je porodnický vak. Při

29

jeho použití má žena nohy na zemi, díky tomu se cítí bezpečněji a jistěji. (Königsmarková,

2011; Pařízek, 2009).

Změny poloh během porodu rodičkám přináší úlevu, pomáhají od bolesti a přispívají

k rychlejšímu postupu porodu. I když v poloze vleže dochází k menším poraněním,

rodičky si chválí různé vertikální polohy pro menší pocit bolesti a celkově větší

spokojenost s průběhem porodu. V poloze ve stoje byly též prokázány silnější kontrakce

než v poloze vleže (Golay, 1993).

2.4.5 Přítomnost doprovodu u porodu

O přítomnosti blízkých osob u porodu si dnes rodička rozhoduje sama. Ženy volí

převážně svého partnera, který je pro rodičku největší psychickou oporou. Kladně na

rodičku působí už samotné rozhodnutí partnera se porodu zúčastnit. Oba jsou seznámeni

s tím, že doprovod může od probíhajícího porodu kdykoliv odejít a bude zastoupen

přítomnou porodní asistentkou. Partner může také sám přestřihnout pupeční šňůru. Za

doprovod si může rodička vybrat i jinou blízkou osobu, maminku, sourozence nebo

kamarádku. V posledních letech je často využíváno placených služeb duly, která rodičce

dokáže poskytnout fyzickou i psychickou podporu, pomáhá sestavit porodní plán,

doprovází rodičku k porodu a je jí nablízku i v období po porodu. Nesmí však zasahovat do

kompetencí lékařů a porodních asistentek (Pařízek, 2009; Simkin, 2000; Stadelmann,

2004).

2.4.6 Psychosociální aspekty

Zohledňování psychosociálních aspektů v perinatální péči přináší četná pozitiva jak

z hlediska psychologického, tak z hlediska somatického. Příznivé psychosociální klima

porodnice představuje jeden z nejdůležitějších předpokladů pro spokojenost nastávajících

matek s porodním zážitkem, který je z psychologického hlediska velmi významným

milníkem (Bryanton a kol., 2008). Toto klima vytvářejí zejména citlivý a respektující

přístup zdravotníků, dobrá komunikace a dostatek informací, možnost rodičky

spolurozhodovat o způsobu vedení porodu a vstřícnost organizačních pravidel

zdravotnického zařízení (Waldenström a kol., 2006). Příznivé klima ovlivňuje míru

psychické odolnosti v rodičovství a může mít bezprostřední i dlouhodobý vliv na vztah

k dítěti a k partnerovi. Špatná porodní zkušenost přispívá k rozvoji poporodního smutku

30

(tzv. baby blues) a poporodních depresí, může rovněž vyústit v odmítání dalšího

těhotenství, v elektivní císařský řez při dalším porodu či v následnou infertilitu (Righetti-

-Veltema a kol., 1998).

Porod je hormonálně řízený děj, jehož průběh závisí i na prostředí, v němž se rodící

žena nachází. Bylo prokázáno, že psychosociální podpora poskytovaná ženě v průběhu

porodu zkracuje délku jeho trvání a snižuje výskyt porodních komplikací (Takács

a Seidlerová, 2012). Prožívá-li rodící žena naopak stres, zvyšuje se hladina hormonů

katecholaminů, které mohou zastavit či zpomalit produkci hormonu oxytocinu nezbytného

pro děložní kontrakce a mohou rovněž snížit průtok krve placentou. Stres a úzkost

prožívané rodičkou mohou mít za následek i větší citlivost na bolest (Leifer, 2004)

a v návaznosti na to častější užívání analgezie a anestezie, které jsou kromě negativního

dopadu na postup porodu (omezení děložní aktivity, prodloužení doby trvání porodu,

zvýšené riziko operativního porodu) asociovány i s rizikem dechové tísně, nižšího Apgar

skóre a vyššího výskytu abnormalit u novorozenců (Leighton a Halpern, 2002).

Spolu s rostoucím množstvím běžně dostupných informací o různých porodních

alternativách stoupá i počet žen, které mají konkrétní představy a očekávání o průběhu

svého porodu a chtějí se na rozhodování o způsobu jeho vedení aktivně podílet. Ačkoli

v našem zdravotnictví do jisté míry stále přetrvává paternalistický model, podle něhož

rodička přijímá v průběhu porodu pasivní roli pacientky a následuje instrukce

zdravotnického personálu, který zároveň rozhoduje o provádění veškerých intervencí

včetně medikace, pro mnohé ženy přestává být tento model udržitelný a kromě většího

zapojení do rozhodování a větší míry kontroly nad průběhem vlastního porodu žádají

i klientský přístup a maximálně vstřícnou a podpůrnou atmosféru. To ovšem klade na

zdravotníky vysoké nároky. Zdravotnická zařízení přitom musejí počítat s tím, že se do

budoucna nároky jejich klientů budou ještě zvyšovat. V oblasti porodnictví je třeba na

tento trend reagovat celkovou změnou v přístupu k rodičkám, posílením jejich postavení

v systému porodnické péče a zvyšováním psychologických a psychosociálních kompetencí

zdravotnického personálu, které jsou pro spokojenost žen s perinatální péčí klíčové.

Taková změna nicméně předpokládá i adekvátní ekonomické a organizační podmínky

(Takács a Seidlerová, 2012).

31

2.5 Prenatální péče

V České republice je současná prenatální péče o těhotné ženy koncipována jako

třístupňová:

základní prenatální péči o těhotnou ženu poskytuje privátní gynekolog s potřebným

vzděláním a spádové nemocnice prvního typu, které jsou nejblíže bydlišti těhotné,

intermediární péči zajišťují některá okresní gynekologicko-porodnická oddělení,

intenzivní péči poskytují regionální perinatologická centra při fakultních a regionálních

nemocnicích.

Tato síť zdravotní péče zajišťuje těhotným ženám v současnosti optimum jak

z hlediska medicínského, tak z hlediska ekonomického a sociálního. Nejvyšší porodnickou

péči zajišťují regionální perinatologická centra, která především koncentrují předčasné

porody systémem transport in utero od začátku 24. týdne (tj. 23 + 1 den) do konce 32.

týdne těhotenství. Dále koncentrují případy se závažnými chorobami matky nebo plodu,

jako jsou zejména kardiopatie, preeklampsie, diabetes mellitus (včetně gestačního diabetu

a IDDM), závažné růstové retardace plodu, prenatálně diagnostikované vrozené vývojové

vady plodu a jiné stavy ohrožující život a zdraví matky nebo plodu. Každý porodní sál je

koncipován jako jednotka intenzivní porodnické péče s monitorovací technikou pro matku

i plod. Nedílnou součástí perinatologického centra je neonatologická část sdružující

jednotky intenzivní a resuscitační péče (3. stupně), která je zaměřena především na řešení

extrémní a těžké nezralosti nebo kritických stavů novorozence (Hájek, 1999).

U rizikového nebo patologického těhotenství, pokud není žena odeslána k hospitalizaci,

jsou pak stanoveny kontroly podle rozhodnutí lékaře individuálně. Častější kontroly jsou

nutné zejména při opožďování růstu plodu po 32. týdnu těhotenství s možností rozvoje

intrauterinní růstové retardace (IUGR) a u zatížené porodnické anamnézy (Hájek, 1999).

Bakteriologická kultivace z děložního hrdla je indikována u všech fyziologických

těhotenství ve 36. týdnu. Toto vyšetření je nutno provést i při prvních příznacích

předčasného porodu k vyloučení infekce, jedné z hlavních příčin předčasné děložní

činnosti. Vyšetření EKG je nutné u všech těhotných žen, neboť nelze vyloučit řešení

akutních stavů v těhotenství a během porodu. Křivka EKG je nutná zejména u žen

s chorobami srdce a u žen obézních. Její posouzení může provést kterýkoli praktický lékař

(Garrey in Garrey 1980; Hájek, 1999). U žen s rizikovým a patologickým těhotenstvím je

nutno postupovat individuálně.

32

Výskyt antifosfolipidových protilátek (APA) souvisí s komplikacemi v těhotenství. Při

IUGR tyto protilátky poškozují placentu, narušují transplacentární přenos látek. APA

zasahují na různých úrovních procesu koagulace, implantace, syntézy cytokinů

a placentárních hormonů (Johnson in Gabbe 1996; Westgate a kol., 1993). Screening

předčasného porodu detekcí f-fibronektinu je pozitivní cca 4–5 týdnů před nástupem

děložní činnosti. Pozitivita se uvádí až v 92 %. Některé práce však přínos této metody

nepotvrzují (Čech a kol., 2006).

Úskalím kardiotokografie je 10–15 % nehodnotitelných záznamů (obézní pacientka,

špatná manipulace s monitorem, spánek plodu, léky podané matce apod.). Nejdůležitější je

hodnocení reaktivity srdeční akce plodu na jeho pohyby (akcelerace) a decelerace při

děložní kontrakci. Non stress test (nezátěžový) a oxytocinový zátěžový test jsou nejvíce

validní v predikci placentární funkce. Při intrapartálním CTG je dnes sledování plodu

doplněno neinvazivní fetální pulsní oxymetrií. Neinvazivní fetální oxymetrie pomáhá

snižovat podíl špatně interpretovatelných kardiotokografických záznamů a přispívá ke

snižování frekvence císařských řezů z indikace perpartální hypoxie plodu (Čech a kol.,

2006).

Přestože je sledování pohybů těhotnou zatíženo řadou nepřesností, jde o údaj v praxi

velmi užitečný a cenný. Na pohyby plodu se ptáme vždy na začátku každého vyšetření

těhotné. Údaj těhotné ženy, že necítí pohyby svého plodu, je vždy alarmující a musí po

něm ihned následovat karditokografické vyšetření. Je-li abnormální CTG záznam, je nutné

ukončit těhotenství do 24 hodin. Při fyziologickém záznamu postačí týdenní kontroly,

včetně CTG (Garrey 1980; Čech a kol., 2006).

2.6 Perinatální péče

Koncepce perinatální péče je popsána perinatologickým programem. Tento program

kodifikuje organizaci, realizaci a racionální rozvoj perinatální a neonatální péče, postihující

zejména ohrožená a patologické těhotenství a perinatálně ohrožené novorozence.

Základem perinatologie je těsná mezioborová spolupráce oborů gynekologie-porodnictví

a neonatologie.

Perinatologie zahrnuje péči o těhotnou ženu, plod a novorozence v období od viability

plodu (tj. 24 + 0 dnů), přes období porodu a šestinedělí, resp. do časného a pozdního

33

neonatálního období (tj. 28 dnů po narození dítěte). Na této péči se nezastupitelně podílí

obor neonatologie.

Neonatologie je obor, jehož obsahem je komplexní péče o novorozence od

zabezpečení nerušené poporodní adaptace fyziologických novorozenců, přes ošetřování

komplikací vzniklých v souvislosti s porodem a řešení vrozených vývojových vad až po

péči o extrémně nezralé novorozence na hranici viability. Některé specifické problémy

perinatálního období přetrvávají po různě dlouhou dobu od narození a vyžadují

neonatologickou péči (ústavní, ambulantní) i v dalším období života.

Základním cílem perinatologie je rozvoj optimální diferencované péče o těhotné ženy

a jejich novorozence tak, aby byla zajištěna vysoká kvalita populace. Takový cíl je

významný nejen z hlediska medicínského, ale i z hlediska sociálního a ekonomického.

Prostředky, vložené do perinatologického programu, chrání společnost před zdravotně-

-sociálními důsledky rostoucí mateřské a neonatální mortality a morbidity a snižuje

náklady na zdravotní a sociální péči budoucích populací.

Realizace perinatologického programu snižuje u rodin s reprodukčním rizikem obavy

z reprodukce a maximálně omezuje neúspěch v dalším těhotenství. Je zásadním vkladem

pro příznivý neonatální a postneonatální vývoj porozených dětí a snižování závažných

pozdních postižení neuropsychického a motorického vývoje dětí s perinatálním ohrožením.

Současná perinatologická péče (porodnická i neonatologická) se zakládá na systému

diferencované, třístupňové regionální péči o těhotné ženy a jejich novorozence (základní –

I. stupeň, intermediární – II. stupeň a intenzivní – III. stupeň). Regionální systém

diferencované perinatální péče není identický s územně správním (krajským) členěním. Po

organizační a odborně-metodické stránce může být krajskému členění nadřazen.

Intenzivní perinatální péče (III. typu) je poskytována Regionálními perinatologickými

centry (tvořenými perinatologickým a neonatologickým pracovištěm), ustavenými

ministrem zdravotnictví v roce 1995. Intermediární péči (II. typu) poskytují kromě Center

intenzivní perinatální péče i vybraná pracoviště intermediární perinatální péče, ustavená

v roce 1997.

Odborná náplň v porodnické činnosti je zaměřena na centralizaci předčasných porodů

od začátku 24. týdne (tj. 23 + 1 den) do 32. týdne na Perinatologická centra III. typu, resp.

od dokončeného 32. týdne na Perinatologická centra II. typu., na koncentraci závažných

kardiopatií, diabetu, vč. gestačního IDDM, závažné preeklampsie, případů nitroděložní

růstové retardace plodu do 34. týdne, na vrozené vývojové vady diagnostikované

prenatálně a další stavy s možným vitálním ohrožením ženy nebo plodu. Porodní sál

34

Perinatologického centra je koncipován jako jednotka intenzivní porodnické péče, která

řeší nejzávažnější porodnické komplikace v rámci centralizace.

Odborná náplň péče o novorozence je zaměřena zejména na péči o extrémně a velmi

nezralé novorozence (24–32. týden těhotenství), perinatálně vzniklé, závažné infekce

(zejména sepse), perinatální asfyxii a stavy s ní související, na dlouhodobou ventilaci, na

péči o novorozence s nitroděložní retardací růstu a v neposlední řadě na péči

o novorozence s vrozenými vývojovými vadami, slučitelnými s životem, ale vyžadující

chirurgické a řešení a následnou vysoce specializovanou péči. Intenzivní a intermediární

neonatologická péče se opírá o kooperaci s příslušnými pediatrickými obory, jako jsou

dětská kardiologie, kardiochirurgie, obecná chirurgie, ortopedie, neurologie,

neurochirurgie, oftalmologie, psychologie apod.

Krátkodobé, střednědobé a dlouhodobé cíle oboru. Celková perinatální mortalita

v roce 2005 dosáhla v ČR nejnižší hodnoty, která činila 3,9 ‰. Tyto výsledky zařazují ČR

mezi 10 zemí světa s nejlepšími výsledky perinatální mortality. Úspěchu bylo dosaženo

hlavně zásluhou specializované péče v Perinatologických centrech, jejichž úkolem je

udržet tento trend, určovat priority problémových okruhů, které je třeba řešit a průběžně

vyhodnocovat efektivitu regionálního systému diferencované péče.

Součástí specializované perinatálně péče jsou invazivní porodnické postupy

(diagnostické a terapeutické), které však v malém procentu případů mohou být rizikem pro

matku a plod. Proto je třeba hledat cesty, které je nahradí postupy neinvazivními.

Prenatální diagnostika musí být součástí perinatální medicíny a tudíž i každého

Perinatologického centra.

V rámci neonatologické péče je třeba se zabývat složitou problematiku jak zlepšit

výsledky péče o extrémně nezralé novorozence (před 28. týdnem gestace) a novorozence

s vrozenými vývojovými vadami, slučitelnými s životem a přitom udržet současnou, velmi

nízkou neonatální mortalitu. Společně s porodníky je třeba vytvářet předpoklady pro další

zlepšování výsledků pozdní (postneonatální, kojenecké) morbidity perinatálně ohrožených

dětí. Je třeba zaujmout stanovisko k relativně vysokému počtu zařízení s nízkou

porodností, nízkými počty ošetřovaných novorozenců což se negativně odráží ve kvalitě

odborné erudice týmů, pracujících v těchto zařízeních.

Stávající počet Perinatologických center intenzivní a intermediární péče v ČR je

dostatečný a není třeba jej rozšiřovat, spíše je třeba se zaměřit na vyrovnávání

kvalitativních rozdílů v poskytované péči těmito pracovišti. V dlouhodobé koncepci

perinatální péče je třeba dále zdokonalovat regionální síť a strukturu poskytovatelů

35

specializované perinatální péče tak, aby byla zajištěna kontinuita v péči od začátku vývoje

jedince až do doby, kdy je možné včas a spolehlivě identifikovat poruchy vývoje dítěte

a zajistit možnost maximální zdravotní rehabilitace a společenské integrace.

Střednědobé i dlouhodobé cíle perinatální péče musí být v souladu se zdravotní

politikou státu, od níž se odvíjejí koncepce medicínských oborů i Národního

perinatologického programu (www.perinatologie.cz).

2.7 Asistovaná reprodukce

Asistovaná reprodukce je způsob, kterým může být dosaženo otěhotnění žen, které

nemohou z různých důvodů dosáhnout těhotenství přirozenou cestou. Prováděna bývá ve

formě mimotělního oplodnění nebo umělé inseminace. Nejrozšířenější metodou

mimotělního oplodnění je metoda in vitro fertilizace (IVF).

Proces IVF probíhá v několika fázích:

stimulace růstu folikulů (injekční aplikace hormonů folitropinu a choriogonadotropinu)

odběr vajíčka z vaječníku

odběr a příprava spermií

přidání spermií k vajíčku

kontrola růstu zygoty v embryo

embryotransfer a hormonální podpora (progesteron)

Mezi další metody mimotělního oplodnění patří intracytoplazmatická injekce spermií

(ICSI), přímý přenos gamet do vejcovodů (GIFT), přímý přenos zygot do vejcovodů

(ZIFT). Další metody (TESA, TESE, MESA) jsou užívány, je-li příčina neplodnosti na

straně muže (Doherty, 2006; Řežábek, 2004).

2.8 Porodní asistence, legislativa

Česká republika je členskou zemí Evropské unie. Profese porodní asistentky zde patří

mezi tzv. regulované profese, což znamená, že ve všech zemích EU musí být zaručeny

stejné podmínky pro vzdělávání.

36

První definici vytvořily v roce 1972 Světová zdravotnická organizace (WHO),

Mezinárodní konfederace porodních asistentek (ICM) a Mezinárodní federace gynekologů

a porodníků (FIGO), která byla dále v roce 1990 upravena a doplněna. Poslední verze

Definice porodní asistentky byla přijata 19. 7. 2005 na kongresu ICM konaném

v australském Brisbane (příloha 2).

2.8.1 Zásady pro poskytování porodní péče v České republice

1. Pracoviště musí splňovat základní technické a hygienické normy zdravotnických

zařízení podle příslušných předpisů.

2. Pracoviště musí být schopno poskytovat dohled nad fyziologicky probíhajícím

porodem, screening rizikových a patologických stavů a jejich včasné odeslání na

pracoviště vyššího typu (odesílající pracoviště má za převoz odbornou odpovědnost),

řešení akutních stavů v těhotenství, za porodu a v šestinedělí, jejichž povaha transfer

neumožňuje.

3. Pracoviště musí disponovat materiálně technickým vybavením umožňující včasnou

diagnostiku rizikových a akutních stavů (ultrazvuk, monitor, základní laboratoř).

4. Zařízení pracoviště musí v naléhavých případech umožňovat vykonání akutního

císařského řezu se zahájením operace do 15 minut od stanovení diagnózy, musí být

zabezpečena možnost výkonu porodnické operace směřující k ukončení porodu

v případech ohrožení plodu či rodičky (bez indikace s.c.) či gynekologické operace

k odvrácení zdraví či život ohrožujících stavů v poporodním období (operační sál

s nezbytným zázemím, anesteziologické vybavení).

5. Pracoviště musí umožnit hospitalizaci po dobu nezbytnou k výkonu diagnostických

a léčebných procedur, pro vlastní porod a pro šestinedělí u všech typů porodů.

6. Personální obsazení (lékař, porodní asistentka) musí zajistit kvalifikovanou asistenci

u každého fyziologického porodu, musí zajišťovat erudovaný kvalifikovaný personál

pro screening rizika, diagnostiku komplikací a patologických stavů (má indikační

pravomoc), pro operační řešení náhlých stavů musí být zajištěn adekvátní lékařský tým

(operatér, asistent, instrumentářka, anesteziolog, anesteziologická sestra, pediatr).

7. Minimální počet porodů by měl umožnit udržení odborné úrovně především s ohledem

na stavy vyžadující urgentní řešení bez možnosti transferu (Velebil a kol., 2010).

37

2.8.2 Změny v porodnické legislativě platné od roku 2014

Dle vyjádření Ministerstva zdravotnictví ČR ze dne 12. prosince 2013 bude možné od

ledna 2014 v českých porodnicích rodit bez přítomnosti lékaře, pouze za pomoci porodní

asistentky. Porod pouze za přítomnosti porodní asistentky může z bezpečnostních důvodů

probíhat stejně jako jakýkoli jiný porod pouze v zařízeních k tomu určených, tzn. v řádně

vybavených porodnicích. Rozdíl oproti současnému stavu je v tom, že lékař bude k porodu

přivolán až v případě nenadálých komplikací. Toto řešení garantuje rodičkám, které si

z osobních důvodů nepřejí mít při porodu lékaře, žádanou míru soukromí. Na straně druhé

bude možné poskytnout rodící ženě i novorozenci v případě nutnosti okamžitou lékařskou

péči. Tento způsob porodu bude možný pouze v tom případě, kdy jej schválí ošetřující

porodník. Ten provede vstupní vyšetření, zkontroluje dokumentaci o průběhu těhotenství,

a pokud nebude předpokládat komplikovaný porod, předá rodičku do péče porodní

asistentky. I nadále je však všem ženám v České republice zaručena možnost volby rodit

pod dohledem lékaře-porodníka.

Druhou změnou v českých porodnicích od ledna 2014 bude tzv. ambulantní porod.

Ten je určen těm matkám, které chtějí opustit brány zařízení již několik hodin po porodu,

resp. dříve než po doporučených 72 hodinách. Ministerstvo zdravotnictví ČR vypracovalo

metodický návod, jak v případě předčasného odchodu z porodnice postupovat. Matka bude

mít možnost druhý den po propuštění přivézt novorozence do porodnice nebo na dětské

oddělení na ambulantní kontrolu. Pokud nebude chtít na tuto kontrolu znovu cestovat,

může miminko zkontrolovat praktický pediatr v místě bydliště. Ten dítě vyšetří, ale nebude

mít povinnost novorozence zaregistrovat do své ambulance. Ovšem v případě, že při

vyšetření vysloví podezření na neadekvátní vývoj či neprospívání dítěte, doporučí rodičům

okamžitý návrat do porodnice respektive na neonatologii. Dříve než po doporučených 72

hodinách odcházejí matky z porodnic už dnes, tzv. na revers. Z hlediska právního i

zdravotnického tím vzniká nejasná situace, protože systém přesně nestanoví, kdo má např.

kontrolovat zdravotní stav novorozence v prvních hodinách po porodu, který proběhne

mimo porodnici (www.mzcr.cz).

Platné právní předpisy pro výkon povolání porodní asistentky uvádíme v příloze 3.

38

3 Metodika práce

Prvním krokem vedoucím k získání dat bylo zmapování způsobů vedení porodů na

Gynekologicko-porodnické klinice Fakultní nemocnice Brno a způsobu jejich evidence.

Následovalo zajištění záznamových knih z obou pracovišť, na nichž je evidence vedena

pověřenou asistentkou, dále analýza těchto záznamů a vytvoření přehledu všech

evidovaných charakteristik týkajících se porodu a souvisejících okolností. Dalším krokem

byl výběr relevantních ukazatelů, které byly dále zpracovány. Následně byl proveden výpis

všech evidovaných dat, vztahujících se k vybraným ukazatelům. Všechna data o jevech

souvisejících s porodem jsou v knihách zaznamenávána čárkovací metodou a poté zapsána

jako číslo představující jejich počet vždy za jeden kalendářní den, měsíc i rok. Získané

statistické údaje byly dále zpracovány do tabulek a grafů pro přehledné znázornění

popisovaných jevů. V závěrečné části práce jsme získaná data interpretovali, formulovali

nové poznatky a stanovili závěry z porodnické praxe.

V práci jsme se zaměřili na posouzení vývoje vybraných sledovaných ukazatelů, které

kvantifikují porody uskutečněné v oblasti brněnského regionu z několika různých hledisek.

Při porovnání získaných údajů s daty uvedenými ve statistických ročenkách ÚZIS (Ústav

zdravotnických informací a statistiky) jsme zjistili, že téměř polovina všech porodů

v rámci celého Jihomoravského kraje připadá na Fakultní nemocnici Brno (Tab. 1, Graf 1).

Součástí Fakultní nemocnice Brno je gynekologicko-porodnická klinika, pod kterou spadá

pracoviště Bohunice a pracoviště Obilní trh. Dalším brněnským porodnickým zařízením je

nemocnice U milosrdných bratří, nejbližší mimobrněnské porodnické pracoviště se nachází

v nemocnici Ivančice.

Tab. 1. Vývoj porodnosti v JM kraji a FN Brno v letech 2003 - 2013

2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013

JM kraj 10032 10689 11173 11546 12401 13217 13184 13068 12442 12385 *

GPK FN Brno 5140 5451 5519 5651 5659 6109 6216 6358 6173 6034 5902

* údaje nejsou k dispozici

Při zpracování výsledků jsme využili pouze data z FN Brno, a to ze dvou důvodů:

- probíhá zde téměř 1/2 všech porodů v rámci Jihomoravského kraje (Graf 2, s. 39),

39

- pouze FN Brno nám poskytla možnost vyhledat všechny požadovaná data za sledované

období.

Graf 1. Počet porodů v JM kraji a FN Brno v letech 2003-2012

Graf 2. Procentuální podíl porodů uskutečněných na GPK FN Brnona celkovém počtu porodů v Jihomoravském kraji

Data jsme získali z evidence porodů, která obsahuje téměř 100 sledovaných aspektů.

Při stanovování cílů a metodiky práce jsme vycházeli z předpokladu, že pro postihnutí

trendů posledního desetiletí využijeme záznamy z období 2003–2012. Ty jsme později

mohli doplnit i o data z roku 2013, protože k samotnému zpracování statistických údajů

jsme přistoupili až začátkem roku 2014, kdy sice tato data nebyla zadána do žádného

10,010,7

11,2 11,512,4

13,2 13,2 13,112,4 12,4

5,1 5,5 5,5 5,7 5,76,1 6,2 6,4 6,2 6,0

0,0

2,0

4,0

6,0

8,0

10,0

12,0

14,0

2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012

Po

čet

Vývoj počtu porodů (v tisících)

Jihomoravský kraj FN Brno

51,2% 51,0%

49,4%

48,9%

45,6%46,2%

47,1%

48,7%

49,6%

48,7%

42,0%

44,0%

46,0%

48,0%

50,0%

52,0%

2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012

Po

díl

Podíl porodů odvedených na GPK FN Brno

40

z registrů, měli jsme je však k dispozici díky přístupu k porodnickým knihám s daty

evidovanými přímo asistentkami příslušných porodních sálů.

Pro zmapování vývoje způsobů vedení porodů jsme se rozhodli ke zpracování

vybraných porodnických ukazatelů (Tab. 2).

Tab. 2. Sledované porodnické ukazatele

Základní ukazatele

Počet porodů celkový počet těhotenství ukončených porodem

Operační porody počet porodů ukončených operativně

Termínová gravidita počet porodů v termínu od 38. do 42. týdne těhotenství

Předčasné porody počet porodů uskutečněných do 37. týdne těhotenství

Indukované porody počet porodů uměle vyvolaných za účelem ukončení gravidity

Vybrané ukazatele

Spontánně záhlavím počet porodů s polohou podélnou hlavičkou

Konec pánevní spontánně počet porodů s polohou podélnou koncem pánevním

Konec pánevní s.c. počet porodů koncem pánevním ukončených císařským řezem

Epidurální analgezie počet porodů s aplikací epidurální analgezie

Gravidita po IVF počet porodů po IVF (in vitro fertilizace)

Gemini počet porodů dvojčat

Gemini spont. počet spontánních porodů dvojčat

Gemini s.c. počet porodů dvojčat ukončených císařským řezem

Porodnické operace

Sectio caesarea (s.c.) počet porodů ukončených císařským řezem

Primární s.c. počet s.c., kdy je indikace předem dána

Forceps počet porodů ukončených porodnickými kleštěmi

VEX počet porodů ukončených vakuumextrakcí

Epiziotomie počet porodů s nástřihem hráze

Alternativní polohy

V sedě počet porodů odvedených v polosedě

Na boku počet porodů odvedených na boku

Na stoličce počet porodů odvedených na stoličce

Na vaku počet porodů odvedených na vaku

Ve stoje počet porodů odvedených ve stoje

Ve dřepu počet porodů odvedených ve dřepu

Porody do vody počet porodů odvedených do vody

Ostatní ukazatele

Příprava k porodu počet porodů po absolvování předporodní přípravy

Doprovod u porodu počet porodů za přítomnosti doprovázející osoby

41

Při porovnání údajů uváděných ČSÚ a ÚZIS lze zjistit, že se jednotlivé ukazatele

v absolutních počtech odlišují. Údaje uváděné ÚZIS se obecně považují za přesnější,

protože získávají data přímo z Národního registru reprodukčního zdraví (NRRZ) – rodičky

a novorozenci (Štembera, 2012).

Příčinnou kvantitativních rozdílů je fakt, že ČSÚ sbírá data o porodech matek, které

mají na území ČR trvalé bydliště bez ohledu na státní občanství, včetně porodů, které byly

odvedeny na území jiného státu, a porodech cizinek s dlouhodobým pobytem či přiznaným

azylem na území ČR. NRRZ pak eviduje všechny porody na území ČR bez ohledu na

státní občanství či délku a formu pobytu matek. Proto považujeme data uváděná ÚZIS za

více relevantní pro potřeby naší práce.

42

4 Výsledky

Kapitola poskytuje přehled o všech zpracovávaných kvantitativních porodnických

údajích, které byly zaznamenány v porodnických knihách v období od 1. ledna 2003 do

31. prosince 2013 na Gynekologicko-porodnické klinice Fakultní nemocnice Brno (GPK

FN Brno), na pracovištích Bohunice a Obilní trh. Vybrané porodnické ukazatele jsou

uvedeny v tabulkách, které poskytují přehled o počtu jednotlivých výkonů po jednotlivých

kalendářních letech sledovaného období. Zpracování těchto dat v grafech pak poskytuje

přehled o vývoji sledovaných ukazatelů v čase. Data byla sesbírána a zpracována za použití

záznamů o 64 212 porodech (Graf 3).

V období let 2003–2013 bylo na GPK FN Brno zaznamenáno celkem 64 212 porodů.

Nejvíce porodů bylo evidováno v roce 2010 (6358), nejméně v roce 2003 (5140).

Graf 3. Vývoj porodnosti na GPK FN Brno 2003 - 2013

4.1 Porody z hlediska termínu porodu

Z hlediska termínové gravidity bylo z celkového počtu 64 212 porodů uskutečněno

55 705 v termínu, 8507 porodů bylo předčasných. Indukovaných porodů bylo 16 005

(Tab. 3, Graf 4, s. 43).

5140

5451 55195651 5659

61096216

63586173

60345902

3000

4000

5000

6000

7000

2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013

Po

čet

po

rod

ů

Porody ve FN Brno

43

Tab. 3. Celkový počet porodů

2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013

GPK FN Brno celkem 5140 5451 5519 5651 5659 6109 6216 6358 6173 6034 5902

Termínová gravidita 4474 4677 4617 4722 4777 5315 5481 5629 5483 5318 5212

Předčasné porody 666 774 902 929 882 794 735 729 690 716 690

Indukované porody 1263 1143 1228 1530 1552 1702 1682 1735 1351 1427 1392

Nejvyšší počet předčasných porodů byl zaznamenán v roce 2006 (929), nejnižší v roce

2003 (666). Nejvyšší počet indukovaných porodů byl zaznamenán v roce 2010 (1735),

nejnižší v roce 2004 (1143).

Graf 4. Četnost porodů z hlediska termínu porodu

4.2 Porody z hlediska polohy plodu

Ve sledovaném období se z celkového 48 940 spontánních vaginálních porodů

uskutečnilo 47 624 porodů spontánně záhlavím a 1316 porodů spontánně koncem

pánevním (Tab. 4, Graf 5, s. 44).

Tab. 4. Počet porodů z hlediska polohy plodu

2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013

GPK FN Brno celkem 5140 5451 5519 5651 5659 6109 6216 6358 6173 6034 5902

Spontánně celkem 4121 4418 4374 4273 4320 4753 4757 4679 4536 4434 4275

Spont. záhlavím 3989 4297 4232 4150 4202 4628 4637 4563 4431 4307 4188

K.p. spontánně 132 121 142 123 118 125 120 116 105 127 87

44744677 4617 4722 4777

53155481

56295483

5318 5212

666 774 902 929 882 794 735 729 690 716 690

1263 11431228

1530 15521702 1682 1735

1351 1427 1392

0

1000

2000

3000

4000

5000

6000

2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013

Po

čet

po

rod

ů

Termínová gravidita Předčasné porody Indukované porody

44

Nejvyšší počet porodů spontánně záhlavím byl zaznamenán v roce 2009 (4637),

nejnižší v roce 2003 (3989). Nejvyšší počet porodů spontánně koncem pánevním byl

zaznamenán v roce 2005 (142), nejnižší v roce 2013 (87).

Graf 5. Četnost porodů spontánně záhlavím

4.3 Porody z hlediska polohy rodičky při porodu

V období let 2003–2013 bylo uskutečněno celkem 48 940 porodů spontánně (Tab. 5).

Z toho 46 033 porodů proběhlo v horizontální poloze, 2573 porodů ve vertikální poloze a

334 porodů bylo odvedeno do vody.

Tab. 5. Počet spontánních porodů z hlediska polohy rodičky při porodu

2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013

V sedu 1423 1652 2002 1900 1860 2277 2371 2502 2444 2391 2296

Na zádech 1405 1527 1373 1375 1491 1454 1609 1623 1634 1559 1415

Na boku 665 762 675 589 697 723 637 426 362 417 497

Horizontálně celkem 3493 3941 4050 3864 4048 4454 4617 4551 4440 4367 4208

Vak 391 298 192 291 161 163 80 61 42 25 22

Stolička 156 114 73 72 76 79 37 36 21 13 21

Ve stoje 10 8 6 2 3 14 9 6 4 7 3

Ve dřepu 3 8 7 11 3 7 4 6 8 11 9

Vertikálně celkem 560 428 278 376 243 263 130 109 75 56 55

Porody do vody 68 49 46 33 29 36 10 19 21 11 12

Spontánně celkem 4121 4418 4374 4273 4320 4753 4757 4679 4536 4434 4275

4121

44184374

4273 4320

4753 47574679

4536

4434

4275

3989 4297 4232 4150 4202 4628 4637 4563 4431 4307 41883600

3800

4000

4200

4400

4600

4800

5000

2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013

Po

čet

Spontánně celkem Spontánně záhlavím

45

Z celkového počtu 46 033 porodů v horizontální poloze proběhlo 23 118 porodů

vsedě, 16 465 porodů vleže na zádech (v litotomické poloze) a 6450 porodů vleže na boku

(Graf 6). Nejvyšší počet porodů v horizontální poloze byl zaznamenán v roce 2009 (4617),


Graf 6. Četnost porodů v horizontálních polohách

Z celkového počtu 2573 porodů ve vertikální poloze proběhlo 1726 porodů na vaku,

698 porodů na stoličce (Graf 7), 77 porodů ve dřepu a 72 porodů ve stoje (Graf 8, s. 46).

Nejvyšší počet porodů ve vertikální poloze byl zaznamenán v roce 2003 (560), nejnižší

v roce 2013 (55).

Graf 7. Četnost porodů ve vertikálních polohách I.

1423

1652

20021900 1860

22772371

2502 2444 23912296

14051527

1373 13751491 1454

1609 1623 16341559

1415

665 762 675 589 697 723 637 426 362 417 4970

250

500

750

1000

1250

1500

1750

2000

2250

2500

2750

2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013

Po

čet

V sedu Na zádech Na boku

391

298

192

291

161 163

80

6142 25 22

156

11473 72 76 79

37 36 2113

21

0

50

100

150

200

250

300

350

400

2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013

Po

čet

po

rod

ů

Vak Stolička

46

Graf 8. Četnost porodů ve vertikálních polohách II.

Nejvyšší počet porodů do vody (Graf 9) byl odveden v roce 2003 (68), nejnižší v roce

2009 (10).

Graf 9. Četnost porodů do vody

4.4 Vícečetná gravidita (gemini)

V období let 2003–2013 bylo evidováno 2035 porodů dvojčat. Z nich 891 porodů

proběhlo spontánně, v 1144 případech byl proveden císařský řez (Tab. 6).

Tab. 6. Počet porodů dvojčat

2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013

GPK FN Brno 5140 5451 5519 5651 5659 6109 6216 6358 6173 6034 5902

Gemini 138 155 168 202 215 216 216 191 200 180 153

Gemini sp. 77 73 80 96 102 102 96 69 81 64 51

Gemini s.c. 62 82 88 106 113 114 120 122 119 116 102

10

8

6

2

3

14

9

6

4

7

33

87

11

3

7

4

6

8

11

9

0

2

4

6

8

10

12

14

16

2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013

Po

čet

po

rod

ů

Ve stoje Ve dřepu

68

49 46

3329

36

10

19 21

11 12

0

10

20

30

40

50

60

70

2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013

Po

čet

po

rod

ů

Porody do vody

47

Nejvyšší počet porodů dvojčat celkově (Graf 10) byl zaznamenán v letech 2008 a

2009 (216), nejnižší v roce 2003 (139). Nejvyšší počet vaginálních porodů dvojčat byl

zaznamenán v letech 2007 a 2008 (102), nejnižší v roce 2013 (51). Nejvyšší počet porodů

dvojčat císařským řezem byl zaznamenán v roce 2010 (122), nejnižší v roce 2033 (62).

Graf 10. Porodnost dvojčat

Z celkového počtu 64 212 porodů jich bylo uskutečněno 1954 po předchozím IVF

(Tab. 7). Nejvíce porodů po IVF proběhlo v roce 2013 (247), nejméně v roce 2003 (97).

Tab. 7. Počet gravidit po IVF

2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013

GPK FN Brno 5140 5451 5519 5651 5659 6109 6216 6358 6173 6034 5902

Gravidita po IVF 97 139 126 166 162 190 217 202 198 210 247

Graf 11. Četnost porodů po IVF

139155

168

202215 216 216

191200

180

153

77 73 80 96 102 102 96 69 81 64 51

62

82 88106

113 114 120 122 119 116102

0

50

100

150

200

250

2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013

Po

čet

po

rod

ů

Gemini Gemini spontánně Gemini s.c.

97

139126

166 162

190

217202 198

210

247

0

50

100

150

200

250

2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013

Po

čet

po

rod

ů

Gravidita po IVF

48

4.5 Porodnické operace

V období let 2003–2013 bylo evidováno 14.069 operativních porodů (Tab. 8, Graf 12),

max. 1534 v roce 2010, min. 963 v roce 2004.

Tab. 8. Celkový počet operativních porodů

2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013

GPK FN Brno 5140 5451 5519 5651 5659 6109 6216 6358 6173 6034 5902

Operativní porody 970 963 1051 1301 1239 1237 1348 1534 1488 1449 1489

Graf 12. Četnost operativních porodů

Z celkového počtu 14 069 operativních porodů (Tab. 9) bylo 12 283 břišních operací

(císařský řez) a 1786 vaginálních operací (1307krát porodnické kleště, 479krát

vakuumextraktor).

Tab. 9. Počet jednotlivých operativních porodů

2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013

S.c. 820 823 902 1089 1067 1083 1216 1421 1351 1264 1247

Forceps 126 135 144 208 147 142 119 93 59 48 86

VEX 24 5 5 4 25 12 13 20 78 137 156

Celkem 970 963 1051 1301 1239 1237 1348 1534 1488 1449 1489

Nejvyšší počet císařských řezů (Graf 13, s. 49) byl proveden v roce 2010 (1421),


51405451 5519

5651 56596109 6216 6358 6173 6034 5902

970 963 10511301 1239 1237 1348 1534 1488 1449 1489

0

1000

2000

3000

4000

5000

6000

7000

2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013

Po

čet

po

rod

ů

Porody celkem Operativní porody

49

Graf 13. Četnost provedených porodnických operací I.

Nejvyšší počet porodů kleštěmi byl odveden v roce 2006 (208), nejnižší v roce 2012

(48). Nejvyšší počet porodů vakuumextraktorem byl odveden v roce 2013 (156), nejnižší

v roce 2006 (4) (Graf 14).

Graf 14. Četnost provedených porodnických operací II.

Ve sledovaném období bylo z celkového počtu 12 283 císařských řezů provedeno

5510 primárně (indikovány před porodem), v 6773 případech byl císařský řez proveden

neplánovaně v důsledku porodnické patologie (Tab. 10, Graf 15, s. 50).

Tab. 10. Počet císařských řezů

2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013

Primární s.c. 377 410 450 491 518 442 535 598 565 594 530

Neplánované 443 413 452 598 549 641 681 823 786 670 717

S.c. celkem 820 823 902 1089 1067 1083 1216 1421 1351 1264 1247

970 9631051

1301

1239 1237

1348

1534 14881449

1489

820 823 902 1089 1067 1083 1216 1421 1351 1264 12470

200

400

600

800

1000

1200

1400

1600

1800

2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013

Po

čet

po

rod

ů

Operativní porody Sectio caesarea

126135

144

208

147 142

119

93

5948

86

245 5 4

2512 13 20

78

137

156

0

50

100

150

200

250

2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013

Po

čet

po

rod

ů

Forceps VEX

50

Graf 15. Četnost primárních a neplánovaných s.c.

Epiziotomie byla provedena při 24 267 porodech z celkového počtu 64 212 porodů

spontánních i operačních (Tab. 11, Graf 16). Nejvyšší počet epiziotomií byl proveden

v roce 2010 (2466), nejnižší v roce 2006 (1859).

Tab. 11. Počet provedených epiziotomií

2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013

GPK FN Brno 5140 5451 5519 5651 5659 6109 6216 6358 6173 6034 5902

Epiziotomie 2026 2193 2175 1859 2045 2347 2381 2466 2414 2263 2098

Graf 16. Četnost porodů s provedením epiziotomie

820 823

902

1089 1067 1083

1216

14211351

1264 1247

377 410 450 491 518 442 535 598 565 594 530

443 413 452

598549

641 681

823 786

670717

0

200

400

600

800

1000

1200

1400

1600

2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013

Po

čet

po

rod

ů

Sectio caesarea Primární s.c. Neplánované s.c.

51405451

5519 5651 56596109 6216 6358 6173 6034 5902

2026 2193 21751859 2045

2347 2381 2466 2414 2263 2098

0

1000

2000

3000

4000

5000

6000

7000

2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013

Po

čet

po

rod

ů

Porody celkem Epiziotomie

51

4.6 Epidurální analgezie

V období let 2003–2013 bylo provedeno 14 356 aplikací epidurální analgezie

(Tab. 12, graf 17), max. 1765 aplikací v roce 2009, min. 570 aplikací v roce 2003.

Tab. 12. Počet porodů s aplikací epidurální analgezie

2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013

GPK FN Brno 5140 5451 5519 5651 5659 6109 6216 6358 6173 6034 5902

Počet EDA 570 671 848 1087 1234 1491 1765 1575 1700 1719 1696

Graf 17. Četnost porodů s aplikací epidurální analgezie

4.7 Předporodní příprava a doprovod u porodu

V období let 2003–2013 bylo evidováno 16 468 předporodních příprav, nejvíce 2100

v roce 2008, nejméně 863 v roce 2012.

Ve sledovaném období proběhlo 39 659 porodů za účasti doprovodu rodičky, nejvíce

4199 v roce 2010, nejméně 2796 v roce 2003 (Tab. 13, Graf 18, s. 52).

Tab. 13. Počet předporodních příprav a porodů s doprovodem

2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013

GPK FN Brno 5140 5451 5519 5651 5659 6109 6216 6358 6173 6034 5902

Příprava k porodu 1381 1537 2020 2087 2053 2100 1415 951 1057 863 1004

Doprovod u porodu 2796 3125 3388 3574 3792 4085 3930 4199 3454 3287 4029

51405451 5519

5651 56596109 6216 6358 6173 6034 5902

570 671 8481087 1234

1491 1765 1575 1700 1719 1696

0

1000

2000

3000

4000

5000

6000

7000

2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013

Po

čet

po

rod

ů

Porody celkem Porody s aplikací e.a.

52

Graf 18. Četnost předporodních příprav a porodů s doprovodem

27963125

33883574

37924085 3930

4199

3454 3287

4029

13811537

2020 2087 2053 2100

1415

951 1057863 1004

0

500

1000

1500

2000

2500

3000

3500

4000

4500

2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013

po

čet

po

rod

ů

Doprovod u porodu Příprava k porodu

53

5 Diskuze

Abychom mohli výsledky zaznamenané v časových řadách správně interpretovat,

rozhodli jsme se je graficky znázornit v jejich relativních hodnotách. Bylo tak nutné učinit

z toho důvodu, že absolutní čísla neposkytují přehled o změnách v podílech těchto

ukazatelů na celkovém počtu porodů, protože jejich četnost se každým kalendářním rokem

mění. Přestože se absolutní hodnota některých ze sledovaných porodnických údajů může

snižovat, jejich relativní hodnota může vzrůstat a naopak.

Celkový počet všech uskutečněných porodů ve sledovaném období je 64 212,

průměrný počet porodů za kalendářní rok je 5837.

5.1 Porody z hlediska termínu porodu

Za předčasný porod považujeme takový, který se uskuteční před 37. týdnem gravidity.

V průběhu sledovaného období jsme zaznamenali celkem 8507 předčasných porodů, které

představují 13,3 % z celkového počtu porodů (Graf 19). Podíl předčasných porodů okolo

této hodnoty neustále osciluje, svého maxima dosáhl v roce 2006 (16,4 %), minima v roce

2011 (11,2 %).

Graf 19. Podíl předčasných porodů na celkovém počtu porodů

13,0%14,2%

16,3% 16,4% 15,6%

13,0%

11,8%11,5% 11,2% 11,9%

11,7%

R² = 0,9009

0%

2%

4%

6%

8%

10%

12%

14%

16%

18%

2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013

Po

díl

Předčasné porody Polyg. (Předčasné porody)

54

Dle statistik WHO se udává podíl předčasných porodů ve vyspělých státech v rozmezí

5–7 %, v rozvojových zemích je však podstatně vyšší.

V roce 2009 provedla WHO analýzu dat z několika šetření, které se konaly v letech 1997–

2007. Bylo zjištěno, že např. v roce 2005 bylo celosvětově evidováno 9,8 % předčasných

porodů (ze všech zaznamenaných porodů), tedy 12,9 mil. Nejvyšší podíl byl zaznamenán

v Africe a Severní Americe (11,9 %; 10,6 %), nejnižší (6,2 %) v Evropě (www.who.int,

2009).

Údaje o četnostech předčasných porodů z některých vyspělých států (USA, Velká

Británie, státy Skandinávie) ukazují v průběhu posledních 20 let dramatický nárůst počtu

předčasných porodů. Za jedny z důvodů tohoto nárůstu je považováno zvýšené procento

úspěšně asistovaných reprodukcí, nárůst vícečetných těhotenství, vzestup počtu rodiček

starších 34 let nebo změny v přístupu zdravotníků (vyšší procento s.c., odlišná metodika

odhadu stáří plodu - dle ultrazvuku a ne dle data poslední menstruace) (www.who.int,

2009).

Vysoký podíl předčasných porodů ve FN Brno ve srovnání s výše uvedenými údaji si

vysvětlujeme faktem, že již v roce 1995 byla gynekologicko-porodnická klinika uznána

perinatologickým centrem. Důsledkem je centralizace předčasných porodů ze spádové

oblasti, kterou představuje celý Jihomoravský kraj. Přijímány jsou nezřídka i převozy

z kraje Vysočina a Pardubického kraje.

Marková (2013) uvádí, že ve 12 perinatologických centrech na území České republiky

se dlouhodobě rodí asi třetina všech dětí (34,2 %).

Indukované porody jsou součástí běžné porodnické praxe. K indukci se přistupuje

především tehdy, přesáhnou-li její výhody nad riziky pokračujícího těhotenství.

Ve FN Brno jsme v letech 2003–2013 zaznamenali 16 005 indukovaných porodů

(24,9 %). Největší podíl indukcí jsme zaznamenali v roce 2008 (27,9 %), nejmenší v roce

2004 (21,0 %). Tyto hodnoty korespondují např. s výsledky studie z Medical University of

South Carolina, která uvádí, že ve Spojených státech vzrostl v letech 1990-2005 podíl

indukovaných porodů z 9,5 % na 22,3 % (Alanis, Newman, 2009).

Dle Janků (2013) existuje snaha zajistit postupný pokles indukovaných porodů ve FN

Brno odpovědnou indikací pouze v závažných medicínských případech. Toto snížení má

vést i ke snížení nákladů na péči.

Z našeho šetření můžeme potvrdit, že od roku 2008 ve FN Brno skutečně dochází

k postupnému poklesu podílu indukovaných porodů (Graf 20, s. 55).

55

Graf 20. Podíl indukovaných porodů na celkovém počtu porodů

5.2 Porody z hlediska polohy plodu

Mluvíme-li o poloze plodu, máme na mysli vztah dlouhé osy plodu k ose dělohy. Tato

poloha může být podélná, příčná nebo přechodně šikmá. Poloha příčná je v termínu porodu

indikací k císařskému řezu. Vaginální porod je veden při poloze podélné hlavičkou nebo

podélné koncem pánevním.

Ve sledovaném období bylo na GPK FN Brno odvedeno 48 940 spontánních

vaginálních porodů (76,2 %) (Graf 21). Z toho 47 624 porodů proběhlo v poloze záhlavím

(97,3 %), 1316 porodů proběhlo koncem pánevním (2,7 %).

Graf 21. Podíl spontánních porodů záhlavím na celkovém

počtu porodů

24,6%

21,0%

22,3%

27,1%27,4% 27,9%

27,1% 27,3%

21,9%23,6% 23,6%

R² = 0,8536

0%

5%

10%

15%

20%

25%

30%

2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013

Po

díl

Indukované porody Polyg. (Indukované porody)

77,6%78,8%

76,7%

73,4%74,3%

75,8%

74,6%

71,8%71,8% 71,4% 71,0%

R² = 0,8211

66%

68%

70%

72%

74%

76%

78%

80%

2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013

Po

díl

Spontánně záhlavím Polyg. (Spontánně záhlavím)

56

Při dodržení přísných kritérií pro výběr rodiček vhodných k vaginálnímu vedení

porodu koncem pánevním lze za současných podmínek považovat takový porod za

bezpečný. V těchto případech bývá ponechána rozhodující volba o způsobu porodu na

rodičce. Dle retrospektivní analýzy z let 2008–2010 provedené ve FN Brno vyplývá, že

celková úspěšnost vaginálně vedených porodů koncem pánevním dosahuje 77,8 %,

akutním císařským řezem muselo být ukončeno 22,2 % porodů. Úspěšnost vaginálního

porodu byla větší v případě samovolného nástupu kontrakční činnosti (84,6 %) než při

indukci (74,9 %). Dalším řešením je pokus o obrat zevními hmaty do polohy podélné

hlavičkou. Obrat se provádí pod ultrazvukem po ukončeném 36. týdnu těhotenství. Provádí

se bez nutnosti aplikace analgezie nebo anestezie, úspěšnost na GPK FN Brno se pohybuje

mezi 40–50 % (Hruban, 2012).

Graf 22. Poměr spontánních a operativních porodů koncem pánevním

V posledním desetiletí by zaznamenán výrazný odklon od vaginálních porodů koncem

pánevním. Studie Term breech trial, publikovaná v roce 2000, ukázala na opodstatněnost

obav ze zvýšení perinatální morbidity a mortality v souvislosti s vaginálním vedením

porodu. Riziko pro plod je v případě vaginálního vedení porodu koncem pánevním vyšší,

než vedení porodu císařským řezem (Hruban, 2012).

Trend zvyšování podílu operačních porodů u vícečetných těhotenství můžeme potvrdit

vlastním pozorováním (Graf 22). Zatímco v roce 2003 byl podíl operačních a vaginálních

48,4% 43,7% 41,0% 36,0% 34,5% 34,7% 32,4% 32,1% 33,3% 37,5% 29,5%

51,6%

56,3%59,0%

64,0%

65,5% 65,3% 67,6% 67,9% 66,7% 62,5%70,5%

R² = 0,891 R² = 0,891

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013

Po

díl

Konec pánevní spontánně Konec pánevní s.c.

Polyg. (Konec pánevní spontánně) Polyg. (Konec pánevní s.c.)

57

porodů na GPK FN Brno vyrovnaný (51,6:48,4 %), v roce 2013 podíl operačních porodů

jednoznačně převažoval (70,5:29,5 %).

5.3 Porody z hlediska polohy rodičky při porodu

Z hlediska polohy při porodu jsme stanovili 3 základní kategorie. Do porodů

v horizontální poloze jsme zahrnuli porody v základní litotomické poloze, porody vsedě či

polosedě a porody v poloze na boku. Jsme si vědomi, že jejich určení není zcela

jednoznačné, protože rodička během porodu může svoji polohu i několikrát změnit. Při

identifikaci jsme vycházeli z jednoznačných záznamů v porodnických knihách. Do porodů

ve vertikální poloze jsme zahrnuli porody ve stoje a ve dřepu, porody na stoličce a porody

na vaku. Jako zvláštní kategorii jsme určili porody do vody, které umožňují rodičkám větší

mobilitu a z tohoto pohledu je nelze do dvou výše uvedených kategorií zařadit.

Z našeho šetření jsme zjistili, že z celkového počtu 48 940 spontánních vaginálních

porodů bylo odvedeno 46 033 porodů v horizontální poloze (94,0 %), 2573 porodů ve

vertikální poloze (5,3 %) a 334 porodů bylo odvedeno do vody (0,7 %).

Horizontální poloha

Vývoj podílu porodů v horizontální poloze má vzrůstající tendenci (Graf 23).

V průběhu sledovaného období se zvýšil z 84,8 % v roce 2003 na 98,4 % v roce 2013.

Graf 23. Podíl počtu porodů v horizontální poloze na celkovém počtu

spontánních vaginálních porodů

84,8%

89,2%

92,6%90,4%

93,7% 93,7%

97,1% 97,3%97,9% 98,5% 98,4%

R² = 0,935

75%

80%

85%

90%

95%

100%

2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013

Po

díl

Horizontální poloha Polyg. (Horizontální poloha)

58

Zjistili jsme, že z jednotlivých horizontálních poloh byla nejvíce preferovaná poloha

vsedě či polosedě (50,2 %), dále poloha litotomická vleže na zádech (35,8 %), nejméně

byla využívaná poloha na boku (14,0 %). Vzrůstající preference polohy vsedě (Graf 24) si

vysvětlujeme ústupem od tradičního direktivního uvazovávání nohou rodiček do

nastavitelných, měkce polstrovaných podpěr (tzv. šauty). Volná opora nohou o podložku

dává rodičce možnost mobility a tím i větší pocit sebejistoty.

Graf 24. Poměr porodů v jednotlivých horizontálních polohách

Vertikální poloha

Některé aspekty vertikální polohy rodičky při porodu popisuje Kališ a kol. (2007).

Uvádí, že negativní efekt vzpřímené polohy pro matku či plod dosud nebyl konsenzuálně

pozorován, ale pozitivní výsledky také zatím nejsou dostatečně zdokumentovány. Připouští

určitou míru redukce epiziotomie, mírný nárůst ruptury perinea 2. stupně a častější krevní

ztrátu nad 500 ml. Dále uvádí, že riziko poranění análního sfinkteru není dostatečně

prostudováno, ale že různé vzpřímené polohy mohou mít různé riziko ruptury perinea

3. stupně. Nevidí důvod rodičce při fyziologickém průběhu porodu některou z vertikálních

poloh zakazovat, žena však musí být poučena o snížené možnosti ochrany hráze, tedy

o obtížném snížení rizika poranění análního sfinkteru porodníkem a jeho důsledcích.

Dle našeho pozorování zájem o porod ve vertikální poloze během sledovaného období

výrazně poklesl, a to z 13,43 % v roce 2003 na 1,25 % v roce 2013 (Graf 25, s. 59).

40,7% 41,9%

49,4% 49,2%45,9%

51,1% 51,4%55,0% 55,0% 54,8% 54,6%

40,2%38,7%

33,9%35,6% 36,8%

32,6% 34,8%35,7% 36,8%

35,7%33,6%

19,0% 19,3% 16,7% 15,2% 17,2% 16,2% 13,8% 9,4% 8,2% 9,5% 11,8%

R² = 0,8913 R² = 0,6795 R² = 0,8462

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013

Po

díl

V sedě Na zádech Na boku

Polyg. (V sedě) Polyg. (Na zádech) Polyg. (Na boku)

59

Graf 25. Podíl počtu porodů ve vertikální poloze na celkovém počtu

spontánních vaginálních porodů

Graf 26 udává vzájemný poměr mezi jednotlivými způsoby porodu ve vertikální

poloze. Největší propad zájmu jsme zaznamenali u porodu na vaku, v absolutních číslech

klesá i zájem o porod na stoličce. Porody ve stoje nebo ve dřepu jsou pouze výjimečně

využívanou alternativou a jejich počet se ročně pohybuje v řádech jednotek.

Graf 26. Poměr porodů v jednotlivých vertikálních polohách

13,43%

9,54%

6,22%

8,64%

5,50% 5,40%

2,67%

2,26%1,60% 1,22% 1,25%

R² = 0,9268

0%

2%

4%

6%

8%

10%

12%

14%

2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013

Po

díl

Vertikální poloha Polyg. (Vertikální poloha)

R² = 0,9268 R² = 0,7071 R² = 0,6874 R² = 0,8852

0,0%

10,0%

20,0%

30,0%

40,0%

50,0%

60,0%

70,0%

80,0%

2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013

Po

díl

Vak Stolička Ve stoje Ve dřepu

Polyg. (Vak) Polyg. (Stolička) Polyg. (Ve stoje) Polyg. (Ve dřepu)

60

Porod do vody

V zemích západní Evropy se porody do vody začaly prosazovat až v 80. letech 20.

století. Největší zájem o tento typ porodu byl v Anglii, kde ho volilo až 10 % rodiček

(Roztočil, 2008).

Porody do vody v ČR zaznamenaly největší boom po roce 1998, kdy je začala

akceptovat Česká gynekologicko-porodnická společnost a stanovila podmínky, za kterých

je možné porod do vody uskutečnit. V té době proběhl výzkum na referenčním pracovišti

v nemocnici ve Znojmě, kde si porod do vody zvolilo v období od 1. 1. 1998 do

30. 9. 2002 1,95 % rodiček. Bylo prokázáno snížení počtu provedených episiotomií téměř

o 60 % a celkově vyšší podíl porodů bez poranění, cca o 9 %. Žádná život nebo zdraví

ohrožující komplikace u rodičky ani u dítěte nebyla prokázána (Pellantová a kol., 2003).

Ve sledovaném období jsme ve FN Brno zaznamenali 334 porodů do vody. Tento

počet představuje podíl 0,68 % ze všech spontánních vaginálních porodů. Trend ve vývoji

podílu porodů do vody zaznamenává graf 27, který potvrzuje relativně velký počáteční

boom na přelomu tisíciletí, ale také postupný pokles zájmu o tento způsob porodu. Zatímco

v roce 2003 bylo ve FN Brno ze 4170 spontánních porodů odvedeno do vody 68 (1,68 %),

v roce 2013 to bylo ze 4413 pouhých 12 (0,28 %).

Graf 27. Podíl porodů do vody na celkovém počtu spontánních

vaginálních porodů

1,65%

1,11%

1,05%

0,77%

0,67%0,76%

0,21%

0,41%

0,46%

0,25% 0,28%

R² = 0,9205

0,0%

0,2%

0,4%

0,6%

0,8%

1,0%

1,2%

1,4%

1,6%

1,8%

2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013

Po

díl

Porody do vody Polyg. (Porody do vody)

61

Jedním z hlavních důvodů volby porodu do vody ze strany rodičky je pocit

psychosomatické relaxace, kdy zvýšením pohodlí rodičky dochází ke snížení strachu

a stresu. Dalším důvodem je prokázaný hydroanalgetický efekt porodu do vody (Roztočil,

2008).

V kontextu s důvody uvedenými Roztočilem se domníváme, že příčinou poklesu

zájmu o porod do vody může být skutečnost, že tyto primární potřeby rodiček jsou

uspokojovány neustále rostoucím zájmem o aplikaci epidurální analgezie, jejíž provedení

vzrostlo mezi lety 2003 až 2013 z 11,1 % na 28,7 %.

5.4 Vícečetné těhotenství a porody po IVF

Jedním z důsledků intenzivního využívání IVF je nárůst podílu vícečetných

těhotenství. Tento podíl rostl především v letech 1995–2005 a současné době je

stabilizován okolo hodnoty 2 porody dvojčat na 100 porodů celkem. Velký nárůst využití

IVF byl zaznamenán hlavně v 2. polovině 90. let. V roce 1997 byly zaznamenány 4 porody

trojčat na 10 tisíc porodů, což odráželo skutečnost, že třem čtvrtinám žen podstupujícím

mimotělní oplodnění byla implantována 3–4 embrya. V té době patřila ČR mezi státy

s nejvyšším podílem transferů tří a čtyř embryí do dělohy. Data z roku 2002 naznačila, že

existuje pozitivní korelace mezi úhrnnou plodností a počtem IFV cyklů na milion obyvatel

(Kocourková, 2011).

Od 1. 4. 2012 platí nová úprava zákona o specifických zdravotních službách

č. 373/2011 Sb., která má dopad mimo jiné i na oblast asistované reprodukce. Zákon

stanovuje pro ženy horní věkovou hranici, která omezuje možnost léčby metodami

asistované reprodukce do 49 let věku ženy. Již dříve se změnil počet cyklů IVF hrazených

pojišťovnou z původních 3 cyklů na cykly 4 v případě, že v prvních 2 cyklech bylo

transferováno pouze 1 embryo. Pokud žena absolvovala ještě před nástupem platnosti

zákona dva embryotransfery s přenosem jednoho embrya, má také nárok na 4 IVF cykly

s příspěvkem ze zdravotního pojištění (www.mzcr.cz).

Ve sledovaném období jsme zaznamenali 1954 porodů pro předcházejícím

mimotělním oplodnění, tj. 3,04 % ze všech porodů. Z grafu 28 je patrné, že se podíl porodů

po IVF neustále zvyšoval. Zatímco v roce 2003 byl podíl porodů po IVF 1,89 %, v roce

2013 dosáhl hodnoty 4,19 %, tedy více než dvojnásobné.

62

Ve stejném období se uskutečnilo celkem 2035 porodů dvojčat, tj. 3,17 % ze všech

evidovaných porodů. Podíl porodů dvojčat na celkovém počtu porodů se od roku 2003

(2,70 %) zvyšoval až do roku 2007 (3,80 %). O té doby tento podíl každoročně klesal na

současných 2,59 %, největší propad zaznamenal mezi lety 2009 a 2010.

Z grafu 28 je zřejmé, že počet dvojčetných gravidit se zvyšoval současně s rostoucím

počtem těhotenství po IVF, při kterých je zaváděn větší počet embryí než jedno z důvodu

zvýšení pravděpodobnosti donošení plodu. Od roku 2008 pozorujeme pokles podílu

porodů dvojčat i přes stále rostoucí počet těhotenství po IVF. Důvodem může být výše

zmíněná změna v hrazení počtu jednotlivých IVF zdravotními pojišťovnami, kdy ženy

podstupující IVF začaly volit větší počet hrazených cyklů na úkor nižšího počtu

transferovaných embryí. Počet porodů po IVF vyšší než počet porodů dvojčat byl na GPK

FN Brno zaznamenám poprvé v roce 2009, výrazně převažuje od roku 2012.

Graf 28. Porody dvojčat a gravidita po IVF

5.5 Porodnické operace

V průběhu sledovaného období jsme zaznamenali 14 069 operativních porodů

(21,9 %). Z grafu 29 (s. 63) vyplývá, že jejich podíl na celkovém počtu porodů postupně

narůstá. Nejnižší podíl operativních porodů jsme zaznamenali v roce 2004 (17,7 %),

nejvyšší v roce 2013 (25,5 %).

2,68% 2,84%3,04%

3,57%3,80%

3,54% 3,47%

3,00% 3,24% 2,98%

2,59%

1,89% 2,55% 2,28% 2,94% 2,86% 3,11% 3,49% 3,18% 3,21% 3,48% 4,19%

R² = 0,8132 R² = 0,8933

0%

1%

2%

3%

4%

5%

2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013

Po

díl

Gemini Gravidita po IVF

Polyg. (Gemini) Polyg. (Gravidita po IVF)

63

Graf 29. Podíl operativních porodů na celkovém počtu porodů

Graf 30. Poměr břišních a vaginálních porodnických operací

Císařský řez

Užití císařského řezu jako způsobu operačního ukončení gravidity má v České

republice i ve světě stoupající tendenci. Ve vyspělých státech Evropy se četnost ukončení

porodu císařským řezem pohybuje mezi 15–25 %, v USA 24 %. Existují i země s četností

téměř 50 % (Jižní Korea, Brazílie). V České republice dosahuje četnost asi 17 % (SÚKL,

2007).

Dle ÚZIS podíl císařských řezů v období 1993–2010 vzrostl z 8,9 % na 21,8 %, v roce

2012 dosáhl hranice 25,0 % (Graf 31, s. 64).

18,9% 17,7% 19,0%

23,0%

21,9% 20,2% 21,7%

24,1% 24,1% 24,0%25,2%

R² = 0,7823

0%

5%

10%

15%

20%

25%

30%

2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013

Po

díl

Operativní porody Polyg. (Operativní porody)

84,5% 85,5% 85,8% 83,7% 86,1% 87,6% 90,2% 92,6% 90,8% 87,2% 83,7%

15,5% 14,5% 14,2% 16,3% 13,9% 12,4% 9,8% 7,4% 9,2% 12,8% 16,3%

75%

80%

85%

90%

95%

100%

2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013

Po

díl

Sectio caesarea Forceps + VEX

64

Graf 31. Počet porodů a císařských řezů v ČR 1990-2012 (zdroj:ÚZIS)

Na GPK FN Brno činí podíl císařských řezů na způsobu ukončení porodu dlouhodobě

19,1 % (Graf 32). Ve sledovaném období jsme zaznamenali postupný růst z 16,0 % v roce

2003 na maximum 22,3 % v roce 2010. V následujících letech se pohyboval okolo 21 %.

Graf 32. Podíl císařských řezů na celkovém počtu porodů

Podíl akutních (neplánovaných) s.c. mírně převyšuje podíl primárních (plánovaných) s.c.,

dlouhodobě se pohybuje na hodnotě cca 55 % (Graf 33, s. 65).

16,0% 15,1% 16,3%

19,3% 18,9% 17,7%19,6%

22,3% 21,9%20,9% 21,1%

R² = 0,8383

0%

5%

10%

15%

20%

25%

2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013

Po

díl

o.p

.

Podíl sectio caesarea Polyg. (Podíl sectio caesarea)

65

Graf 33. Poměr primárních a neplánovaných císařských řezů

Domníváme se, že rostoucí podíl operativních porodů souvisí skutečností, že od roku

2003 se na GPK FN Brno lineárně zvyšoval podíl porodů dvojčat císařským řezem

ze 44,6 % na 66,7 % v roce 2013 (Graf 34). Příčinnou může být neustále se zpřísňující

kritéria pro výběr těhotenství vhodných k vaginálnímu vedení porodu za účelem

maximálního snížení rizika vzniku komplikací pro matku i plod. Další důvod spatřujeme

v prudkém nárůstu počtu extrakčních operací od roku 2010.

Při sledování trendu způsobu vedení porodů u vícečetných těhotenství jsme záměrně

vynechali porody vícečetných těhotenství s počtem plodů 3 a vyšším. Při těchto porodech

je vždy automaticky indikován císařský řez bez ohledu na polohy plodů nebo přání

rodičky.

Graf 34. Poměr porodů dvojčat spontánně a císařským řezem

46,0% 49,8% 49,9% 45,1% 48,5% 40,8% 44,0% 42,1% 41,8% 47,0% 42,5%

54,0% 50,2% 50,1% 54,9% 51,5% 59,2% 56,0% 57,9% 58,2% 53,0% 57,5%

0%

25%

50%

75%

100%

2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013

Po

díl

Primární s.c. Neplánované s.c.

55,4% 47,1% 47,6% 47,5% 47,4% 47,2% 44,4% 36,1% 40,5% 35,6% 33,3%

44,6%

52,9% 52,4% 52,5% 52,6% 52,8% 55,6%

63,9%59,5%

64,4% 66,7%

R² = 0,8635 R² = 0,8635

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013

Po

díl

Gemini spontánně Gemini s.c.

Polyg. (Gemini spontánně) Polyg. (Gemini s.c.)

66

Porodnické kleště a vakuumextraktor

Dle Cochranovy databáze je Česká republika uváděna jako země s extrémně nízkým

procentem extrakčních vaginálních porodů. Protikladem je např. Austrálie či Kanada

s 15 % nebo Anglie dlouhodobě vykazující 10-13 %. V ČR se v posledních deseti letech

vaginální extrakční porody pohybují stabilně kolem 2 % (Hanulíková a kol., 2012).

Data ÚZIS udávají celorepublikově mírný nárůst podílu extrakčních porodů od roku

2003 z 1,59 % na 2,18 % v roce 2012.

V průběhu sledovaného období jsme na GPK FN Brno zaznamenali 1786 extrakčních

porodů (2,78 %). Z grafu 35 je patrný velký nárůst těchto operací v posledních třech letech,

a to díky rostoucímu počtu porodů s použitím vakuumextraktoru (Graf 35).

Graf 35. Podíl extrakčních porodů na celkovém počtu porodů

Všeobecný celorepublikový trend v rostoucím užití vakuumextraktoru a extrakčních

operací obecně potvrzuje ve své studii Hanulíková a kol. (2012). Autoři zveřejnili analýzu

výsledků extrakčních vaginálních operací ve FN Motol v období let 2007-2011. Uvádí, že

využití extrakčních metod vzrostlo z 0,81 % na 3,55 %, a to právě díky využití

vakuumextraktoru, který se ve FN Motol do roku 2007 nepoužíval. V roce 2011 však již

tvořil 92 % všech extrakčních operací (nárůst z 0 % na 3,27 % za současného poklesu

využití kleští z 0,81 % na 0,28 %).

Trend zvyšujícího se podílu využití vakuumextraktoru potvrzují údaje ÚZIS. Zatímco

v roce 2003 byl poměr VEX – forceps 0,39:1,20 %, v roce 2012 byl poměr 1,37:0,81 %.

2,92%2,57%

2,70%

3,75%

3,04%

2,52%

2,12%1,78%

2,22%

3,07%

4,10%

R² = 0,7841

0%

1%

2%

3%

4%

5%

2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013

Po

díl

Forceps + VEX Polyg. (Forceps + VEX)

67

Ve FN Brno byly od roku 2003 využívány kleště k extrakčním operacím v daleko větší

míře než vakuumextraktor (Graf 36). Od roku 2006 se tento rozdíl každým rokem

pravidelně snižoval, v roce 2011 poprvé využití vakuumextraktoru převážilo nad využitím

kleští (1,26:1,96 %). V roce 2013 tento poměr činil už 2,64:1,46 %.

Graf 36. Podíl porodů kleštěmi a vakuumextraktorem na celkovémpočtu porodů

Epiziotomie

Podíl rodiček, jimž byla provedena epiziotomie, se v České republice od roku 2001

stále snižuje. V roce 2001 byla epiziotomie provedena u 56,6 % porodů, v roce 2003

u 51,1 % (Šembera, 2003). Data ÚZIS tento pokles potvrzují, když uvádí za rok 2008

37,4 % a za rok 2012 33,9 % porodů s epiziotomií.

Další studie zahrnovala všechny porody odvedené na GPK FN Plzeň, u nichž byla

provedena mediolaterální epiziotomie v období únor 2006 až červen 2007. Všechny

porody byly vedeny v litotomické poloze. Z celkového počtu 2707 odvedených

vaginálních porodů, bylo provedeno 1150 (42 %) epiziotomií. Z toho počtu bylo 652

(57 %) provedeno lékaři a 498 (43 %) porodními asistentkami. Nejčastěji udávaným

důvodem pro provedení epiziotomie byla obava o zachování funkce pánevního dna.

Epiziotomie byla z tohoto důvodu primárně provedena v 624 (58 %) případech, a to

nejčastěji z důvodu tuhé, neelastické hráze (Rušavý a kol. 2011).

Ve sledovaném období jsme na GPK FN Brno zaznamenali 24 267 epiziotomií

(37,8 %). Do roku 2005 bylo ročně prováděno okolo 40 % epiziotomií, v roce 2006 byl

2,45%

2,48%2,61%

3,68%

2,60%

2,32%

1,91%

1,46%

0,96%

0,80%

1,46%

0,47%

0,09% 0,09% 0,07%

0,44%0,20% 0,21% 0,31%

1,26%

2,27%

2,64%

R² = 0,8597 R² = 0,9393

0%

1%

2%

3%

4%

2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013

Po

díl

Forceps VEX Polyg. (Forceps) Polyg. (VEX)

68

zaznamenán velký pokles na 32,9 %. V letech 2007–2013 se podíl porodů s epiziotomií

pohyboval mezi 35,5–39,1 % s patrným poklesem v závěru tohoto období. 35,5 %

epiziotomií v roce 2013 je nejmenší podíl za celé sledované období s výjimkou roku 2006.

Extrémně nízký podíl epiziotomií v roce 2006 (32,9 %) může souviset s vyšším počtem

císařských řezů (Graf 37). Rok 2006 je dále charakteristický poklesem počtu spontánních

porodů a velkým podílem porodů na vaku. Zde ale nevíme, jestli není menší počet

epiziotomií provázen větším množstvím ruptur hráze, která není při porodu ve vertikální

poloze dostatečně chráněna.

Graf 37. Podíl vykonaných epiziotomií na celkovém počtu porodů

5.6 Epidurální analgezie

V průběhu sledovaného období bylo užito epidurální analgezie u 14 356 porodů.

Průměrný podíl porodů s aplikací EDA činí 22,4 %.

Z grafu 38 (s. 69) znázorňující podíl aplikací EDA v jednotlivých letech je patrný

rostoucí trend v jejím užití. V roce 2003 byla EDA aplikována zhruba v 11 % porodů,

v roce 2013 téměř v 29 % porodů. Největší 4% nárůst byl zaznamenán mezi roky 2008

a 2009. Naše zjištění koresponduje se studií Pařízka (2010), který zaznamenal růst počtu

aplikací EDA v období 1993-2010 z 2,5 % na 14,9 %. Nejvyšší nárůst zaznamenal mezi

lety 2000–2002 z 7,1 % na 14,5 %. Autor uvádí také data o procentuálním podílu porodů s

EDA ve vyspělých zemích, přebraná z odborných zahraničních periodik Anesthesiology

39,4% 40,2%39,4%

32,9%

36,1%

38,4% 38,3% 38,8% 39,1%37,5%

35,5%

R² = 0,4145

20%

25%

30%

35%

40%

45%

2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013

Po

díl

Epiziotomie Polyg. (Epiziotomie)

69

a Anesthesia & Analgesia: Velká Británie 23 %, Kanada 45 %, Francie 50 %, USA

35–61 %.

ÚZIS počet aplikací porodnické EDA neeviduje.

Graf 38. Vývoj podílu porodů s aplikací epidurální analgezie

na celkovém počtu porodů

5.7 Předporodní příprava a doprovod u porodu

Předporodní příprava a přítomnost doprovodu rodičky u porodu se dnes staly běžným

standardem. Mezi lety 1993–2000 stoupal podíl porodnických zařízení umožňující

přítomnost blízké osoby u porodu (většinou otce) pozvolna (ze 75,3 na 84,5 %), poté se

však skokově zvýšil a od roku 2002 tuto možnost nabízí všechna porodnická zařízení

v ČR. Polovina z nich dokonce umožňuje i přítomnost otce na operačním sále u císařského

řezu, probíhá-li operace v regionální anestezii (Pařízek a kol., 2012).

V průběhu námi sledovaného období předcházela předporodní příprava 16 468

porodům, což představuje 25,6 % podíl ze všech evidovaných porodů.

Z grafu 39 (s. 70) je patrný postupný růst zájmu o předporodní přípravu v letech 2003–

2006 z 26,9 % na 36,9 %, od roku 2007 pak zaznamenáváme pokles až na 14,3 % v roce

2012. Největší skok jsme zaznamenali mezi roky 2008 a 2010, kdy zájem o předporodní

přípravu klesl o více než polovinu z 34,4 % na 15,0 %.

Domníváme se, že tento propad byl mimo jiné reakcí na projevy hospodářské krize,

kdy zdravotnická zařízení na jedné straně postupně zvedala cenu za účast na předporodních

11,1%12,3%

15,4%

19,2%

21,8%

24,4%

28,4%

24,8% 27,5%

28,5% 28,7%

R² = 0,9754

0%

5%

10%

15%

20%

25%

30%

2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013

Po

díl

Porody s aplikací e.a. Polyg. (Porody s aplikací e.a.)

70

kurzech, na druhé straně budoucí rodičky v rámci snižování vlastních finančních výdajů

volily levnější způsoby získávání informací, především z rozsáhlých internetových zdrojů.

Tento zdroj informací můžeme považovat za dostačující, zvláště vezmeme-li v úvahu, že

některá menší porodnická zařízení nabízejí rodičkám předporodní přípravu formou

hodinové informativní schůzky. Většina porodníků je však o prospěšnosti předporodních

kurzů přesvědčena, přestože se jejich obsah i kvalita poskytovaných informací mezi

jednotlivými zařízeními liší.

V průběhu sledovaného období proběhlo 39 659 porodů za účasti doprovodu rodičky,

což představuje 61,8 % podíl ze všech evidovaných porodů. Naše údaje pochází z období,

ve kterém možnost účasti doprovodu u porodu poskytovalo již 100 % porodnických

zařízení v ČR (Pařízek, 2010). Z grafu 39 je patrné, že křivka vývoje přítomnosti

doprovodu u porodu kopíruje křivku vývoje předporodní přípravy. Pro tento jev nemáme

žádné podložené vysvětlení, můžeme se ale domnívat, že vývoj obou sledovaných

ukazatelů je podmíněn totožnými sociálními a ekonomickými faktory.

Výše poplatku za přítomnost otce nebo jiné doprovázející osoby u porodu je

v jednotlivých zařízeních různá. Některé nemocnice poplatek nevybírají žádný, ale např.

Nemocnice na Bulovce vybírá už od roku 1992 poplatek ve výši 1.000,- Kč.

Graf 39. Podíl porodů za účasti doprovodu a podíl předporodních

příprav na celkovém počtu porodů

54,4% 57,3%61,4% 63,2%

67,0% 66,9%63,2%

66,0%

56,0% 54,5%

68,3%

26,9% 28,2% 36,6% 36,9% 36,3% 34,4% 22,8% 15,0% 17,1% 14,3% 17,0%

R² = 0,8104 R² = 0,9281

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013

Po

díl

Doprovod u porodu Předporodní příprava

Polyg. (Doprovod u porodu) Polyg. (Předporodní příprava)

71

6 Závěr

S průměrným počtem 5837 porodů za kalendářní rok patří Fakultní nemocnice Brno

dlouhodobě k největším porodnickým pracovištím v České republice. V letech 2003–2013

bylo na gynekologicko-porodnické klinice FN Brno odvedeno celkem 64 212 porodů.

Jejich roční počet se v průběhu sledovaného období neustále zvyšoval až do roku 2010,

kdy dosáhl zatím nejvyšší hodnoty 6358 porodů. Od roku 2010 dochází každoročně

k mírnému poklesu, v roce 2013 se počet porodů dostal pod 6 tisícovou hranici poprvé od

roku 2007 (5902 porodů).

Cílem naší práce bylo zmapovat porody a způsoby jejich vedení z různých

porodnických hledisek a pokusit se popsat směr jejich vývoje v posledním desetiletí.

V porovnání se statistickými údaji uváděnými českými i zahraničními autory ve výsledcích

vlastních výzkumů a studií můžeme konstatovat, že se námi zjištěné hodnoty jednotlivých

porodnických ukazatelů pohybují v mezích republikových i celosvětových průměrů.

U některých specializovaných výkonů se jejich počet pohybuje nad republikovým

průměrem, což vysvětlujeme centralizací patologických a extrémně nezralých těhotenství

ze spádových oblastí do FN Brno jako moderního perinatologického centra. Trendy ve

vývoji jednotlivých porodnických ukazatelů ve sledovaném období jsou v souladu s trendy

udávanými porodnickými zařízeními vyspělých států světa.

V některých sledovaných charakteristikách jsme během let 2003–2013 na GPK FN

Brno zaznamenali pozitivní či negativní vývoj.

1. Pozorujeme ústup od vedení spontánních vaginálních porodů ve vertikálních

polohách, které byly zastoupeny zejména porody na vaku. V současné době jsou

porody ve vertikální poloze jen ojedinělé. Naprostá většina porodů (téměř 99 %)

probíhá v horizontální poloze, především vsedě či polosedě, kdy se rodička opírá

nohama o podložku a má tak zaručenu dostatečnou míru volnosti. Klesající zájem

o různé alternativní polohy při porodu potvrzuje i neustálé snižování počtů porodů

do vody, za sledované období více než pětinásobně (12 porodů v roce 2013).

2. Roste podíl operativních porodů. Zatímco v první polovině sledovaného období byl

tento růst dán zvyšujícím se počtem provedených císařských řezů, ve druhé

polovině byl dán nárůstem počtu extrakčních operací. V rámci extrakčních operací

jsme pak zaznamenali výrazný přesun od využití kleští k vakuumextraktoru. Ten

72

byl v roce 2010 použit 20krát, ale v roce 2013 už u 156 případů. Na stále vysokém

počtu císařských řezů se podílí především dva faktory: vysoký počet operativně

řešených porodů s polohou plodu koncem pánevním a neustále rostoucí podíl

operativních porodů dvojčat na úkor porodů spontánních. Za hlavní příčinu

považujeme snahu o maximální eliminaci rizika pro dítě i matku.

3. Zvyšuje se podíl gravidit po IVF, klesá podíl vícečetných těhotenství. Trend

rostoucího podílu těhotenství po mimotělním oplodnění byl v první polovině

sledovaného období doprovázen zvyšujícím se počtem vícečetných těhotenství

z důvodu zavádění většího počtu embryí v jednotlivých cyklech. Od roku 2007

však podíl vícečetných těhotenství klesá bez ohledu na rostoucí počet mimotělních

oplodnění. Za hlavní důvod považujeme snižování počtu implantovaných embryí

na jedno v důsledku změny přístupu zdravotních pojišťoven k úhradám za

provedení IVF.

4. Zvyšuje se podíl porodů s aplikací epidurální analgezie. Děje se tak nejen na

základě porodnické indikace, ale v posledních letech i na stále častější přání

rodiček. Porod s epidurální analgezií je totiž méně bolestivý a porod probíhá

v celkově kratší době. Standardem se stal u většiny indukovaných porodů. Možnost

bezplatné aplikace epidurální analgezie na přání pokládáme za jednu z příčin

poklesu zájmu o jiné méně časté způsoby porodu.

Hodnoty jiných porodnických ukazatelů v průběhu desetiletí oscilují okolo vlastních

průměrů, v čase se příliš nemění a ze statistického hlediska nevykazují žádné dramatické

výkyvy. Jedná se o fyziologické charakteristiky, které nelze porodníkem nebo rodičkou

prakticky ovlivnit, jako např. poloha plodu a s ní související počet primárních či akutních

císařských řezů nebo počet předčasných porodů. Dalšími relativně stálými ukazateli jsou

porodnické výkony vynucené akutními stavy při porodu, např. epiziotomie nebo

indukované porody.

73

Souhrn

V letech 2003-2013 se na Gynekologicko-porodnické klinice Fakultní nemocnice

Brno uskutečnilo 64 212 porodů, tj. jedna polovina všech porodů uskutečněných na území

Jihomoravského kraje. Od roku 2010 počet porodů každoročně klesá. V roce 2013 se na

GPK FN Brno uskutečnilo 5902 porodů.

Lineárně vzrůstal podíl operativních porodů z 18,9 % v roce 2003 na 25,2 % v roce

2013. V posledních letech se ustupuje od použití porodnických kleští, naopak v období let

2010-2013 vzrost počet operačních porodů s užitím vakuumextraktoru osminásobně. Podíl

gravidit po IVF během let 2003-2013 vzrostl ze 1,9 % na 4,2 %, podíl vícečetných

těhotenství od roku 2007 neustále klesá, v roce 2013 byl nejnižší za celé sledované období

(2,59 %). Od roku 2003 do roku 2009 byl zaznamenán vysoký nárůst počtu porodů

s aplikací epidurální analgezie (z 11,1 % na 28,4 %). V posledních pěti letech se podíl

EDA pohybuje okolo 28 %. Hodnoty dalších porodnických ukazatelů jsou ve sledovaném

období na GPK FN Brno dlouhodobě stabilní. Podíl porodů s provedením epiziotomie

kolísá mezi 33-40 %. Podíl primárních a akutních císařských řezů je dlouhodobě v poměru

45:55 %. Podíl předčasných porodů se pohybuje kolem 13 %, podíl indukovaných porodů

kolem 25 %.

74

Summary

During the period 2003–2013 at the Clinic of Obstetrics and Gynecology of The

University Hospital Brno 64 212 births took place. This equates one half of all births in the

whole South Moravia Region. The number of births has been declining annually since

2010. In 2013 there were just 5902 births at the clinic.

The share of surgical births was linearly increased from 18,9 % in 2003 to 25,2 % in

2013. The use of forceps has gone down lately, conversely in the period 2010–2013 the use

of vacuum extractor rose eight times. The share of pregnancy after IVF was increased from

1,9 % to 4,2 % in the above mentioned period and the share of multiple pregnancy has

been dropping since 2007 and in 2013 it was the lowest number in the whole period

(2,59 %). From 2003 to 2009 a high growth of births with the use of epidural analgesia was

recorded (from 11,1 % to 28,4 %). In the last five years the share of epidural analgesia

application constitutes about 28 %. A number of other obstetrical indicators remain

unchanged in the long term during the recorded period at the Clinic of Obstetrics and

Gynecology of The University Hospital Brno. The share of births with episiotomy ranges

from 33–40 %. The share of primary and acute sectio caesarea is in the ratio 45:55 % in the

long term. The share of early births is about 13 %, the share of induced births is about

25 %.

75

Referenční seznam

1. ALANIS, M. C. a R. B. NEWMAN. Indukce porodu u termínového těhotenství

s komplikacemi: kdy, proč a jak? In: Gynekologie po promoci. Praha: Medical Tribune,

2009, 9, č. 3, s. 20. ISSN 1213-2578.

2. ALLISON, G. New insights. Birth: Issues in perinatal care. 2010. ISSN 0730-7656.

3. AUCKETT, A. D. Masáže kojenců. 1. vyd. Praha: J. Kanzelsberger, 1992, 77 s.

ISBN 80-85387-07-7.

4. BRYANTON, J. a kol. Predictors of early parenting self-efficacy: results of a

prospective kohort study. In: Journal of Nursing Research 57, 2008, č. 4, s. 285–296.

5. ČECH, E. a kol. Porodnictví. 2. Přepracované vydání, Praha: Grada Publishing, 2002.

ISBN 80-247-1313-9.

6. ČECH, E. a F. MACKŮ. Porodnictví. Praha: Informatorium, 2002. 144 s. ISBN 80-

86073-92-0.

7. ČEPICKÝ, P. Mýty o porodech v domácnosti. In: Moderní babictví. 2009, č. 18,

doi: 1214-5572.

8. DOHERTY, C. M. Léčba neplodnosti: podrobný rádce neplodným párům. Brno,

Computer Press, 2006. 121 s. ISBN 80-251-0771-X.

9. DOLEŽAL, A. Porodnické operace. Praha: Grada Publishing, 2007. 376 s. ISBN 978-

80-247-0881-2.

10. GARREY, MM. Antenatal care. In GARREY, GOVAN, HODGE, CALLANDER

(Eds) Obstetrics illustrated. London, New York: Churchill Livingstone, 1980,

p. 82–104.

11. GOLAY, J., S. VEDAM a L. SORGER. The Squatting Position for the Second Stage

of labor: Effects on labor and on Maternal and Fetal Well-Being. In: Birth, 20: 73–78.

1993. doi: 10.1111/j.1523-536X.

12. GUISE, J. M., J. HASHIMA a P. OSTERWEIL. Evidence - based vaginal birth after

Caesarean section. Best Practice & Research Clinical Obstetrics & Gynaecology.

2005. p. 117–130.

13. HÁJEK, Z. Prenatální péče u fyziologických gravidit a závažných patologických stavů.

In: Moderní gynekologie a porodnictví, 8, 1999, s. 63–76.

14. HÁJEK, Z. Moderní babictví 3: Prenatální péče o fyziologické těhotenství. Praha 6:

LEVRET s.r.o., 2004. ISSN 1214-5572.

15. HRUBAN, L. Současný pohled na některá tradiční porodnická témata. In: Nemocniční

listy FN Brno. Brno: FN Brno, 2012, VIII., č. 1, s. 17–18. ISSN 1802-0224.

16. JANKŮ, P. Perinatologické výsledky FN Brno za rok 2012. In: Nemocniční listy FN

Brno. Brno: FN Brno, 2013, IX., č. 1, s. 9. ISSN 1802-0224.

17. JOHNSON, T. R. B. Antenatal care. In GABBE, NIEBYL, SIMPSON (Eds)

Obstetrics, norma and problem pregnancies. New York, Edinburg, Tokyo: Churchill

Livingstone, 1996, p. 161–184.

18. LEIFER, G. Úvod do porodnického a pediatrického ošetřovatelství. Praga: Grada,

2004.

76

19. LEIGHTON, B. L. a S. H. HALPERN. The effects of epidural analgesia on labor,

maternal, and neonatal outcomes: A systematic review. In: American Journal of

Obstetrics and Gynecology. 2002, 186, č. 5 Suppl Nature, s. 69–77.

20. MACKŮ, F. Porodnictví. Praha: Karolinum, 2000. 300 s. ISBN 80-7184-290-7.

21. MAREK, V. Nová doba porodní: život před životem; porod jako zázrak; první tři

minuty a jak dál; přirozený porod jako cesta ke společnosti bez násilí. 1. vyd. Praha:

Eminent, 2002, 260 s. ISBN 80-728-1090-1.

22. MAREK, V. Nová doba porodní. Praha: Eminent, 2007. ISBN 80-7281-091-1.

23. ODENT, M. Zvovuzrozený porod. Praha: Argo, 1995. 152 s. ISBN 80-85794-69-1.

24. PAŘÍZEK, A. a kol. Porodnická analgezie a anestezie. Praha: Grada Publishing, 2002.

25. PAŘÍZEK, A. Kniha o těhotenství a dítěti. Praha: Galén, 2009. ISBN 978-80-7262-

653-3.

26. RIGHETTI-VELTEMA, M. a kol. Risk factors and preditictive sings of postpartum

depression. In: Journal Affect Disord. 1998, 49, č. 3, s. 167–180.

27. ROZTOČIL, A. Porodnictví. Praha: Grada Publishing, 2008. 408 s. ISBN 978-80-247-

1941-2.

28. ROZTOČIL, A. a P. VELEBIL. Vedení porodu u těhotné s císařským řezem

v anamnéze – doporučený postup. In: Česká gynekologie. 2010. Roč. 75, č. 1.

29. ŘEŽÁBEK, K. Léčba neplodnosti – 3., aktualizované vydání. Praha: Grada, 2004,

120 s. ISBN 80-247-1010-2.

30. ŘEŽÁBEK, K. Asistovaná reprodukce v České republice 2010. Zdravotnická statistika.

Praha: ÚZIS ČR, NRAR. 32 s. ISBN 978-80-7472-064-2.

31. STADELMANN, I. Zdravé těhotenství, přirozený porod: citlivý průvodce těhotenstvím,

porodem, šestinedělím a kojením, který nabízí ověřené praktické návody, jak v těchto

obdobích využít bylinek, homeopatických přípravků a éterických olejů. 2. vyd. Praha:

One Woman Press, 2004, 579 s. ISBN 80-863-5631-0.

32. ŠTROMEROVÁ, Z. Možnost volby: Kde mohu přivést své děťátko na svět?. Praha:

Argo, 2005. ISBN 80-720-3653-X.

33. ŠTROMEROVÁ, Z. Porodní asistentkou krok za krokem: praktický rádce pro porodní

asistentky (a zvídavé rodiče). Praha: Argo, 2010. ISBN 978-80-257-0324-3.

34. TAKÁCS, L. a J. SEIDLEROVÁ. Psychosociální aspekty v současném českém

porodnictví. Kvalitní perinatální péče očima rodiček. Praha: Univerzita Karlova. 2012.

ISBN 978-80-7308-431-8.

35. VELEBIL, P. Epidemiologie císařského řezu. In: Moderní gynekologie a porodnictví.

2010, 17, č. 1, s. 12–16. ISSN 1211-1058.

36. WALDENSTRÖM, U., A. RUDMAN a I. HILDINGSSON. Intrapartum and

postpartum care in Sweden: women’s opinions and risk factors for not being satisfied.

Acta Obstet Gynecol Scand, 2006, 85, č. 5, p. 551–560.

37. WESTGATE, J., M. HARIS, J. S. H. CURNOW a kol. Plymouth randomised trial of

cardiotocogram only versus ST waveform plus cardiotocogram for intrapartum

monitoring 2.400 cases. In: American Journal of Obstetrics and Gynecology, 169,

1993, p. 1151–1160.

38. ZWINGER, A. a kol. Porodnictví. Praha: Galén, 2004. 532 s. ISBN 80-7262-257-9.

77

Internetové zdroje

1. Česká gynekologická a porodnická společnost. Doporučené postupy v perinatologii

[online]. [cit. 2014-01-31]. Dostupné z: http://www.perinatologie.cz/dokumenty/

2. Česká gynekologická a porodnická společnost. Koncepce perinatologického programu

[online]. [cit. 2014-02-20]. Dostupné z: http://www.perinatologie.cz/koncepce.php

3. DUNDES, L. Rodilo se vždycky vleže? Veřejné zdraví tehdy a dnes. In: Prirozeny-

porod.eu [online]. 20. 9. 2011 [cit. 2014-02-10]. Dostupné z: http://www.prirozeny-

porod.eu/rodilo-se-vzdycky-v-leze/

4. HANULÍKOVÁ, P., H. HRUBANTOVÁ, R. VLK, a T. BINDER. Extrakční vaginální

operace ve FN Motol Praha 2007–2011: analýza dat. In: Actual Gyn [online]. 29. 10.

2012 [cit. 2014-02-04]. ISSN 1803-9588. Dostupné z:

http://www.actualgyn.com/2012/89

5. KALIŠ, V. a kol. Poloha matky při porodu a poranění perinea. In: Česká gynekologie

[online]. 2007 [cit. 2014-01-08] ISSN 1803-6597. Dostupné z: http://www.prolekare.cz

/ceska-gynekologie-clanek/poloha-matky-pri-porodu-a-poraneni-perinea-3536

6. KOCOURKOVÁ, J. Demografické přínosy asistované reprodukce v ČR. In: Praktická

gynekologie [online]. 2011 [cit. 2014-03-1]. ISSN 1801–8750. Dostupné z:

http://www.praktickagynekologie.cz/prakticka-gynekologie-clanek/demograficke-

prinosy-asistovane-reprodukce-v-cr-35144?confirm_rules=1

7. LAMPLOTOVA, L. a D. VLASÁKOVÁ. Historie porodní asistence, vývoj profese

a vzdělávání, současná legislativa [online]. 2008 [cit. 2013-04-02]. E-univerzita. ISBN

022-2008. Dostupné z http://kurzy.euniverzita.eu/mod/resource/view.php?id=1482

8. MARKOVÁ, J. Zpráva o novorozenci 2012. In: Rodička a novorozenec 2012.

Zdravotnická statistika. [online]. 2013 [cit. 2014-03-05]. ISSN 1213-2683. Dostupné z:

http://www.uzis.cz/system/files/ai_2013_52.pdf

9. Ministerstvo zdravotnictví ČR. Specifické zdravotní služby [online]. [cit. 2014-02-25].

Dostupné z: http://www.mzcr.cz/Legislativa/dokumenty/specificke-zdravotni-

sluzby_6101_1786_11.html

10. Ministerstvo zdravotnictví ČR. Změny v porodnictví v roce 2014: porod pouze za

pomoci porodní asistentky a tzv. ambulantní porod. Tisková zpráva z 12. 12. 2013

[online]. [cit. 2014-02-20]. Dostupné z: http://www.mzcr.cz/dokumenty/zmeny-v-

porodnictvi-v-roce-2014porod-pouze-za-pomoci-porodni-asistentky-a-tzv-

_8532_1.html

11. PAŘÍZEK, A. Aktuální vývoj porodnické analgezie v ČR. Přednáška z XVII. kongresu

ČSARIM [online]. 2010 [cit. 2014-01-24]. Dostupné z: http://www.csarim.cz/Public

/csarim/doc/prednasky_XVII_CSARIM/Parizek_Aktualni-vyvoj.pdf

12. PAŘÍZEK, A., J. BLÁHA a P. NOSKOVÁ,. Porodnická analgezie a anestezie v České

republice v roce 2012. 20. výročí programu postgraduálního vzdělávání. In: Česká

gynekologie [online]. 2012 [cit. 2014-04-02]. ISSN 1803-6597. Dostupné z:

http://www.prolekare.cz/ceska-gynekologie-clanek/porodnicka-analgezie-a-anestezie-

v-ceske-republice-v-roce-2012-20-vyroci-programu-postgradualniho-vzdelavani-

38912?confirm_rules=1

78

13. PELLANTOVÁ, Š., Z. VEBERA a P. PŮČEK. Porody do vody - pětiletá

retrospektivní studie In: Česká gynekologie [online]. 2003 [cit. 2013-12-02]. ISSN

1803-6597. Dostupné z: http://www.prolekare.cz/ceska-gynekologie-clanek/porody-do-

vody-petileta-retrospektivni-studie-28387

14. Porodní dům U čápa. Doporučené a nedoporučené metodické postupy vedení porodu

podle WHO. [online]. [cit. 2014-01-31]. Dostupné z: http://www.pdcap.cz/Texty

/Versus/DopWHO.html

15. RUŠAVÝ, Z. a kol. Perineální audit: důvody pro více než 1000 epiziotomií In: Česká

gynekologie [online]. 2011 [cit. 2014-01-12]. ISSN 1803-6597. Dostupné z:

http://www.prolekare.cz/ceska-gynekologie-clanek/perinealni-audit-duvody-pro-vice-

nez-1000-epiziotomii-36409?confirm_rules=1

16. Státní ústav pro kontrolu léčiv. Neuroaxiální anestezie k císařskému řezu

In: Farmakoterapeutické informace. Měsíčník pro lékaře a farmaceuty [online]. 2007

[cit. 2014-01-15]. ISSN 1211-0647. Dostupné z: http://www.sukl.cz/file/9240_1_1

17. ŠTEMBERA, Z. In: Rodička a novorozenec 2012. Zdravotnická statistika [online].

2013 [cit. 2014-03-08]. ISSN 1213-2683. Dostupné z: http://www.uzis.cz/publikace

/rodicka-novorozenec-2012

18. ŠTROMEROVÁ, Z. Lékařsky vedený porod [online]. [cit. 2013-11-21]. Dostupné z:

http://www.pdcap.cz/Texty/Versus/LekarPorod.html

19. Unie porodních asistentek. Ambulantní porod [online]. [cit. 2014-01-31]. Dostupné z:

http://www.unipa.cz/index.php?option=com_content&view=article&id=124:ambulantn

iporod&catid=42:porod&Itemid=124

20. Unie porodních asistentek. Porod v domácím prostředí [online]. [cit. 2014-01-31].

Dostupné z: http://www.unipa.cz/index.php?option=com_content&view=article&id

=201:porodvdomacimprostredi&catid=42:porod&Itemid=124

21. VELEBIL, P., A. MĚCHUROVÁ A Z. HÁJEK. Zásady pro poskytování porodní péče

v České republice. In: Česká gynekologie. Doporučené postupy v perinatologii.

[online]. [cit. 2014-02-19]. Dostupné z: http://www.levret.cz/publikace/casopisy

/cg/doporucene-postupy-v-perinatologii/clanek?c=14

22. World Health Organization. The worldwide incidence of preterm birth: a systematic

review of maternal mortality and morbidity. In: Bulletin of the World Health

Organization [online]. 2009 [cit. 2014-03-13]. doi: 10.2471/BLT.08.062554

Dostupné z: http://www.who.int/bulletin/volumes/88/1/08-062554/en/

79

Seznam použitých zkratek

APA antifosfolipidové protilátky

CTG kardiotokograf

ČGPS Česká gynekologická a porodnická společnost

ČLS JEP Česká lékařská společnost Jana Evangelisty Purkyně

ČSÚ Český statistický ústav

EDA epidurální analgezie

EKG elektrokardiograf

ERCS elective repeat caesarean section (elektivní opakovaný císařský řez)

EU Evropská unie

FIGO International Federation of Gynecology and Obstetrics (Mezinárodní federace

gynekologů a porodníků)

FN Fakultní nemocnice

GIFT gamete intrafallopian transfer (přenos gamet do vejcovodu)

GPK gynekologicko-porodnická klinika

HBsAg antigen hepatitidy B

ICM (Mezinárodní konfederace porodních asistentek)

ICSI intracytoplasmic sperm injection (intracytoplazmatická injekce spermií)

IDDM Insulin-Dependent Diabetes Mellitus (gestační diabetes mellitus 1. typu)

IUGR intrauterinní růstová retardace

IVF in vitro fertilizace (mimotělní oplodnění)

MZ ČR Ministerstvo zdravotnictví České republiky

NIH National Institutes of Health (Národní institut zdraví)

NRRZ Národní registr reprodukčního zdraví

s.c. sectio caesarea (císařský řez)

SÚKL Státní ústav pro kontrolu léčiv

ÚZIS Ústav zdravotnických informací a statistiky

VBAC vaginal birth after caesarean section (vaginální vedení porodu po s.c.)

VEX vakuumextraktor

WHO World Health Organization (Světová zdravotnická organizace)

ZIFT zygote intrafallopian transfer (přenos zygoty do vejcovodu)

80

Seznam tabulek

Tab. 1 Vývoj porodnosti v JM Kraji a FN Brno v letech 2003–2013 . . . . . . . . . . .

Tab. 2 Sledované porodnické ukazatele . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Tab. 3 Celkový počet porodů . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Tab. 4 Počet porodů z hlediska polohy plodu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Tab. 5 Počet spontánních porodů z hlediska polohy rodičky při porodu . . . . . . . .

Tab. 6 Počet porodů dvojčat . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Tab. 7 Počet gravidit po IVF . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Tab. 8 Celkový počet operativních porodů . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Tab. 9 Počet jednotlivých operativních porodů . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Tab. 10 Počet císařských řezů . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Tab. 11 Počet provedených epiziotomií . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Tab. 12 Počet porodů s aplikací epidurální analgezie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Tab. 13 Počet předporodních příprav a porodů s doprovodem . . . . . . . . . . . . . . . .

38

40

43

43

44

46

47

48

48

49

50

51

51

81

Seznam grafů

Graf 1 Počet porodů v JM kraji a FN Brno v letech 2003–2012 . . . . . . . . . . . . . . .

Graf 2 Procentuální podíl porodů uskutečněných na GPK FN Brno na celkovém

počtu porodů v Jihomoravském kraji . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Graf 3 Vývoj porodnosti na GPK FN Brno 2003–2013 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Graf 4 Četnost porodů z hlediska termínu porodu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Graf 5 Četnost porodů spontánně záhlavím . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Graf 6 Četnost porodů v horizontálních polohách . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Graf 7 Četnost porodů ve vertikálních polohách I. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Graf 8 Četnost porodů ve vertikálních polohách II. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Graf 9 Četnost porodů do vody . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Graf 10 Porodnost dvojčat . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Graf 11 Četnost porodů po IVF . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Graf 12 Četnost operativních porodů . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Graf 13 Četnost provedených porodnických operací I. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Graf 14 Četnost provedených porodnických operací II. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Graf 15 Četnost primárních a neplánovaných s.c. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Graf 16 Četnost porodů s provedením epiziotomie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Graf 17 Četnost porodů s aplikací epidurální analgezie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Graf 18 Četnost předporodních příprav a porodů s doprovodem . . . . . . . . . . . . . .

Graf 19 Podíl předčasných porodů na celkovém počtu porodů . . . . . . . . . . . . . . .

Graf 20 Podíl indukovaných porodů na celkovém počtu porodů . . . . . . . . . . . . . .

Graf 21 Podíl spontánních porodů záhlavím na celkovém počtu porodů . . . . . . . .

Graf 22 Poměr spontánních a operativních porodů koncem pánevním . . . . . . . . .

Graf 23 Podíl počtu porodů v horizontální poloze na celkovém počtu

spontánních vaginálních porodů . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Graf 24 Poměr porodů v jednotlivých horizontálních polohách . . . . . . . . . . . . . . .

Graf 25 Podíl počtu porodů ve vertikální poloze na celkovém počtu

spontánních vaginálních porodů . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Graf 26 Poměr porodů v jednotlivých vertikálních polohách . . . . . . . . . . . . . . . . .

39

39

42

43

44

45

45

46

46

47

47

48

49

49

50

50

51

52

53

55

55

56

57

58

59

59

82

Graf 27 Podíl porodů do vody na celkovém počtu spontánních vaginálních

porodů . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Graf 28 Porody dvojčat a gravidita po IVF . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Graf 29 Podíl operativních porodů na celkovém počtu porodů . . . . . . . . . . . . . . .

Graf 30 Poměr břišních a vaginálních porodnických operací . . . . . . . . . . . . . . . . .

Graf 31 Počet porodů a císařských řezů v ČR 1990–2012 (zdroj: ÚZIS) . . . . . . . .

Graf 32 Podíl císařských řezů na celkovém počtu porodů . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Graf 33 Poměr primárních a neplánovaných císařských řezů . . . . . . . . . . . . . . . . .

Graf 34 Poměr porodů dvojčat spontánně a císařským řezem . . . . . . . . . . . . . . . .

Graf 35 Podíl extrakčních porodů na celkovém počtu porodů . . . . . . . . . . . . . . . .

Graf 36 Podíl porodů kleštěmi a vakuumextraktorem na celkovém počtu porodů .

Graf 37 Podíl vykonaných epiziotomií na celkovém počtu porodů . . . . . . . . . . . .

Graf 38 Vývoj podílu porodů s aplikací epidurální analgezie na celkovém

počtu porodů . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Graf 39 Podíl porodů za účasti doprovodu a podíl předporodních příprav

na celkovém počtu porodů . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

60

62

63

63

64

64

65

65

66

67

68

69

70

83

Seznam příloh

Příloha 1 Rozdíly mezi porodem v nemocnici a porodem doma

Příloha 2 Mezinárodní definice porodní asistentky

Příloha 3 Platné právní předpisy pro výkon povolání porodní asistentky

Příloha 4 Souhlas se sběrem dat

Příloha 1

Rozdíly mezi porodem v nemocnici a porodem doma

Aspekty porodu v porodnici Aspekty porodu doma

V určité fázi první doby porodní se žena přesune

do porodnice.

Porod plynule probíhá doma, žena se nikam

přesouvá. O ženu se stará jedna porodní

asistentka v průběhu těhotenství, porodu i po

porodu v důvěrně známém prostředí.

Může se stát, že je vybraná nemocnice plná

a žena musí odjet rodit do jiné.

Může se stát, že je vybraná porodní asistentka

u jiného porodu, v takovém případě může ženě

zprostředkovat svou kolegyni.

Při příchodu do porodnice žena sepisuje cca 1

hodinu s porodní asistentkou porodní

dokumentaci.

Porodní dokumentace se sepisuje po porodu.

Porodní asistentka se může starat o více rodiček

najednou, rodící ženu kontroluje v určitých

intervalech.

Porodní asistentka je u domácího porodu po

svém příjezdu přítomna nepřetržitě, svou

pozornost plně věnuje jedné rodící ženě.

Ženu může k porodu doprovázet pouze jedna

(někde dvě) osoby, za přítomnost doprovodu

u porodu se platí 200 – 1000 Kč za osobu

Žena může mít u porodu kolik osob chce, včetně

svých starších dětí, nic za to nepřiplácí

Rodička někdy může být personálem

usměrňována ve svých projevech.

Rodička se může libovolně projevovat.

Ženy musí vystačit s pomůckami zařízením

a hygienickým zázemím, které nabízí nemocnice

(někde například nemá každý porodní sál vlastní

sprchu a WC).

Žena libovolně využívá zařízení vlastní

domácnosti.

Při porodu jsou běžně užívány léky jako

uterotonika u 82,3 % porodů, spasmolytika 28,0

% porodů, antibiotika 19,7 % porodů; rutinně

bývá podáván oxytocin či ergometrin ve III. době

porodní, rutinně se provádí puštění plodové vody

při otevření na 3-4 cm, KTG záznamy jsou

natáčeny při příjmu a pak každé 2 hodiny (někde

kontinuálně v II. době porodní), nástřih

hráze u 47,3 % porodů. Běžné bývá řízené tlačení

a dýchání ve II. době porodní (procentuální

hodnoty převzaty z Rodička a novorozenec 2008,

vydal ÚZIS).

Při porodu nejsou užívány žádné léky, do porodu

není nijak zasahováno, porodní asistentka ženě

na její přání může poradit či pomoci, je

nedirektivní.

Možnost tlumení bolesti farmaky. Snaha pracovat s bolestí přírodními prostředky.

Vzhledem k častým zásahům do přirozeného

tempa a průběhu porodu je větší

pravděpodobnost porodních komplikací, ty je

však v nemocnici možné bezprostředně rychle

řešit.

Při porodu doma je menší pravděpodobnost

komplikací způsobených zásahy do porodu,

pokud však nějaké vzácné komplikace nastanou,

je jejich řešení velmi omezené, je nutný převoz

do porodnice.

V případě komplikací je možné okamžitě

zasáhnout, popř. zahájit císařský řez do 15 minut

od jeho rozhodnutí.

V případě komplikací je nutné přesunout se do

porodnice, císařský řez je možné zahájit až

s prodlevou vzniklou převozem.

Bonding není vždy plně podporován, první

ošetření novorozence často probíhá v jiné

místnosti, nebývá běžně nechán dotepat

pupečník, dítě je rychle baleno do peřinek, někde

je po dvou hodinách po porodu rutinně každý

novorozenec dáván na nějaký čas do inkubátoru,

aby se zahřál.

Plná podpora bondingu (kontakt a utváření vazby

mezi matkou a dítětem). Pupečník se nechává

dotepat, první vyšetření novorozence se děje na

těle matky, matka i dítě se mohou libovolně

a nerušeně dle svých potřeb vítat a seznamovat,

mohou být libovolně dlouho kůži na kůži – matka

zahřívá dítě na svém těle.

Šestinedělka a novorozenec tráví první dny

v porodnici. Pečují o ně porodní asistentky,

novorozenecké sestry a supervizují lékaři.

Šestinedělka a novorozenec tráví první dny po

porodu doma v rodinném kruhu za přítomnosti

případných starších sourozenců narozeného

dítěte. Pečují o ně tatínek dítěte či jiní rodinní

příslušníci, porodní asistentka přichází v průběhu

prvních dní několikrát na kontrolu. Na kontrolu

novorozence také přichází pediatr.

Úklid a stravování zajišťuje nemocniční personál. Při porodu může dojít k nevratnému znečištění

něčeho z vybavení domácnosti. Rodiče musí po

porodu sami uklidit a starat se o chod

domácnosti.

Starší sourozenci chodí do porodnice na

návštěvy, nemohou být s matkou ubytováni.

Nová rodina se spolu sžívá po příchodu ženy

s novorozencem z porodnice.

Rodina může být od začátku s novým členem

pohromadě v plném složení. Starší sourozenci

nemusí být odděleni od matky. Mohou vidět

miminko ihned po porodu nebo se případně

i porodu účastnit, mohou se sžívat s miminkem

od jeho prvních dní.

Novorozenecké sestřičky edukují rodičku o péči

o dítě a kojení. Rodička vede záznamy o tom,

kolik novorozenec vypil, jakou má teplotu a jak

často vylučuje. Novorozenci mohou být

přikrmováni umělým mlékem někde i ženským

mlékem z mléčné banky. V případě potřeby může

někde na noc dát žena dítě na hlídání

novorozeneckým sestrám.

Rodička se sama stará o dítě dle svých představ,

nevede záznamy, v případě potřeby konzultuje

s porodní asistentkou.

Porod v nemocnici je hrazen ze zdravotního

pojištění.

Porod doma si musí žena hradit sama.

Přidělení rodného čísla dítěti a kontakt

s matrikou zprostředkovává nemocnice.

Rodiče musí sami zajistit přidělení rodného čísla

dítěti a zapsání do matriky – vystavení rodného

listu.

Společnost je na porody v nemocnici zvyklá. Rodina se může setkat s nepříjemnými reakcemi

okolí na jejich rozhodnutí přivést dítě na svět

doma.

Žena se většinou s porodní asistentkou, která o ni

pečovala při porodu, už nikdy nevidí.

Porodní asistentky po domácích porodech se

většinou zajímají o to, jak rodičky a jejich děti

pokračují, nezřídka mezi nimi a ženami vzniká

přátelství. V dalším těhotenství se ženy často ke

svým porodním asistentkám vrací.

Příloha 2

Mezinárodní definice porodní asistentky

(Definition of the Midwife)

„Porodní asistentka je osoba, která úspěšně ukončila oficiální vzdělávací program pro

porodní asistentky uznávaný v dané zemi, a dosáhla tak požadované kvalifikace pro

získání registrace – úředního povolení k výkonu povolání porodní asistentky.

Porodní asistentka je uznávána jako plně zodpovědný zdravotnický pracovník, který

pracuje jako partner ženy, poskytuje jí potřebnou podporu, péči a radu během těhotenství,

porodu a v době poporodní, vede porod na svou vlastní zodpovědnost, poskytuje péči

novorozencům a dětem v kojeneckém věku. Tato péče zahrnuje preventivní opatření,

podporu normálního porodu, zjišťování komplikací u matky nebo dítěte, zprostředkování

přístupu k lékařské péči nebo jiné vhodné pomoci a provedení nezbytných opatření při

mimořádné naléhavé situaci.

Porodní asistentka má důležitou úlohu ve zdravotním poradenství a vzdělávání nejen

žen, ale i v rámci jejich rodin a celých komunit. Tato práce by měla zahrnovat předporodní

přípravu a přípravu k rodičovství a může být rozšířena i do oblasti zdraví žen, sexuálního

nebo reproduktivního zdraví a péči o dítě.

Porodní asistentka může vykonávat svou profesi v jakémkoli prostředí, včetně

domácího prostředí, ambulantních zdravotnických zařízení, nemocnic, klinik, nebo

zdravotnických středisek.“ (UNIPA, 2014).

Příloha 3

Platné právní předpisy pro výkon povolání porodní asistentky

Zákon č. 372/2011 Sb., o zdravotních službách a podmínkách jejich poskytování (zákon

o zdravotních službách)

Dokument: Připomínky k zákonu o zdravotních službách (Liga lidských práv)

Vyhláška č. 92/2012 Sb., o požadavcích na minimální technické a věcné vybavení

zdravotnických zařízení a kontaktních pracovišť domácí péče

Starší právní předpisy

Vyhláška č. 221/2010 Sb. o požadavcích na věcné a technické vybavení zdravotnických

zařízení

Vyhláška ze dne 30. června 2010 o požadavcích na věcné a technické vybavení

zdravotnických zařízení a o změně vyhlášky Ministerstva zdravotnictví č. 51/1995 Sb.,

kterou se mění a doplňuje vyhláška Ministerstva zdravotnictví České republiky č. 49/1993

Sb., o technických a věcných požadavcích na vybavení zdravotnických zařízení, a mění

vyhláška Ministerstva zdravotnictví České republiky č. 434/1992 Sb., o zdravotnické

záchranné službě.

Zákon č. 96/2004 Sb.

Zákon o podmínkách získávání a uznávání způsobilosti k výkonu nelékařských

zdravotnických povolání a k výkonu činností souvisejících s poskytováním zdravotní péče

a o změně některých souvisejících zákonů (zákon o nelékařských zdravotnických

povoláních), ve znění zák. č. 125/2005 Sb. a zák. č. 111/2007 Sb.

Vyhláška č. 423/2004 Sb.

Vyhláška, kterou se stanoví kreditní systém pro vydání osvědčení k výkonu

zdravotnického povolání bez přímého vedení nebo odborného dohledu zdravotnických

pracovníků.


Vyhláška, kterou se stanoví činnosti zdravotnických pracovníků a jiných odborných

pracovníků, ve znění vyhlášky č. 401/2006 Sb.


Vyhláška o zdravotnické dokumentaci, ve znění vyhlášky č. 479/2006 Sb. a vyhl.

č. 64/2007 Sb.

Zákon č. 66/1986 Sb.

Zákon o umělém přerušení těhotenství.


Vyhláška ministerstva zdravotnictví ČSR, kterou se provádí zákon č. 66/1986 Sb., o ělém

přerušení těhotenství, ve znění vyhl. č. 467/1992 Sb.


Vyhláška ministerstva zdravotnictví ČSR o povinném hlášení ukončení těhotenství, úmrtí

dítěte a úmrtí matky.

č. 18/1982 Věst. MZ ČSR (reg.) v částce 6/1983 Sb.

Směrnice ministerstva zdravotnictví ČSR o podmínkách pro umělé oplodnění.

Směrnice č. 4/1989 Věst. MZSV ČSR (reg.) v částce 29/1988 Sb.

Výnos ministerstva zdravotnictví a sociálních věcí ČSR o sběru mateřského mléka.

Příloha 4

Souhlas se sběrem informací

Anotace

Jméno a příjmení: Eva Bedřichová

Katedra: Katedra antropologie a zdravovědy

Vedoucí práce: MUDr. Kateřina Kikalová, Ph.D.

Rok obhajoby: 2014

Název práce: Mapování způsobů vedení porodů v brněnském regionu,

trendy posledního desetiletí

Název v angličtině: Mapping of birth delivery records in the Brno region, last

decade trends.

Anotace práce: Diplomová práce poskytuje přehled o vývoji počtu porodů

a vývoji jednotlivých porodnických ukazatelů. Práce je

rozdělena na část teoretickou a praktickou. V teoretické

části se zabývá porody jako fyziologickými ději, způsoby

jejich vedení a různými stavy a jevy, které se při porodech

vyskytují. V praktické části popisuje práce vývojové trendy

v četnosti porodů z různých hledisek, vývoj podílu

porodnických operací a dalších sledovaných ukazatelů.

Zpracovaná data byla získána ze záznamů FN Brno za

období let 2003–2013.

Klíčová slova: porod, termínová gravidita, vícečetná gravidita, porodnické

operace, epiziotomie, epidurální analgezie, předporodní

příprava, doprovod u porodu

Anotace v angličtině: The thesis provides a summary of development in number

of births and development in individual obstetrical

indicators. The thesis contains a theoretical and a practical

part. The theoretical part deals with births as

a physiological process, delivering methods and various

conditions which can appear during the process. The

practical part describes development trends in birth –

frequency from various points of view, development in the

proportion of obstetrical operations and other recorded

indicators. Processed data were taken from the University

Hospital records in the period 2003 to 2013.

Klíčová slova

v angličtině:

birth, full term pregnancy, multiple pregnancy, obstetrical

operations, episiotomy, epidural analgesia, prenatal

preparation, accompanied births

Přílohy vázané v práci: Příloha 1 Rozdíly mezi porodem v nemocnici a porodem

doma

Příloha 2 Mezinárodní definice porodní asistentky

Příloha 3 Platné právní předpisy pro výkon povolání

porodní asistentky

Příloha 4 Souhlas se sběrem informací

Rozsah práce: 83 stran, 10 stran příloh

Jazyk práce: čeština

Documents

UNIVERZITA PALACKÉHOVOLOMOUCI PEDAGOGICKÁ FAKULTA · 2.4 Nové směry ve vedení porodu. . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . 2.4.1 Porod bez násilí