UNO STUDIO CLINICO PER VALUTARE L’IMPATTO DELLA ATTIVITA’ FISICA ADATTATA SULLA MOBILITA’, 

FUNZIONE E QUALITA’ DI VITA IN PAZIENTI CON ICTUS:  IL PROGETTO  EFG‐ET

PiPiùù della metdella metàà dei soggetti colpiti da ictus presenta esiti disabilitanti dei soggetti colpiti da ictus presenta esiti disabilitanti con necessitcon necessitàà di riabilitazione e costi elevatidi riabilitazione e costi elevati

Il 50 % ha unIl 50 % ha un’’ emiparesi con difficoltemiparesi con difficoltàà nella deambulazionenella deambulazione

Il 45% raggiunge una autonomia nel cammino e nelle AttivitIl 45% raggiunge una autonomia nel cammino e nelle Attivitàà di Vita di Vita Quotidiana (ADL) che Quotidiana (ADL) che ““potrebbepotrebbe”” essere mantenuta e forse migliorata essere mantenuta e forse migliorata nel tempo nel tempo …… sese……

Ad 1 anno dallAd 1 anno dall’’ictus i pazienti riportano una bassa Qualitictus i pazienti riportano una bassa Qualitàà di Vita con di Vita con livelli di insoddisfazione correlati alla presenza di menomazionlivelli di insoddisfazione correlati alla presenza di menomazioni e al i e al livello di autonomia nelle attivitlivello di autonomia nelle attivitàà

Dobkin BH Rehabilitation after stroke. N Engl J Med 2005, 352: 1677‐84Hartman‐Maeir A Activities, participation and satisfaction 1 year after stroke. Disab Rehabil 2007, 29: 559‐566

BACKGROUND

Il percorso riabilitativo spesso si interrompe con la dimissioneIl percorso riabilitativo spesso si interrompe con la dimissionedalldall’’ospedaleospedale

Il soggetto non prosegue lIl soggetto non prosegue l’’esercizio fisico perchesercizio fisico perchéé ::Cambiamento dello stile di vita dovuto alle limitazioni fisiche Cambiamento dello stile di vita dovuto alle limitazioni fisiche Scarsa sensibilizzazione/educazione allScarsa sensibilizzazione/educazione all’’importanza dellimportanza dell’’esercizio fisico esercizio fisico continuativocontinuativoProblemi psicoProblemi psico‐‐sociali (isolamento, depressione)sociali (isolamento, depressione)Investimento principale nelle strutture sanitarieInvestimento principale nelle strutture sanitarieScarsa/assente offerta di programmi accessibili sul territorioScarsa/assente offerta di programmi accessibili sul territorio

Insorgenza piInsorgenza piùù ““rapidarapida”” e pie piùù ””ggraverave”” degli effetti della sedentarietdegli effetti della sedentarietàà

Dobkin BH Rehabilitation after stroke. N Engl J Med 2005, 352: 1677‐84Hartman‐Maeir A Activities, participation and satisfaction 1 year after stroke Disab Rehabil 2007, 29: 559‐566

BACKGROUND

Riduzione movimento(menomazioni fisiche)

Decondizionamentofisico

Rischio cardiovascolareRischio cadute, recidive(4 volte maggiore)

Sviluppo ulteriori Menomazioni(10 v maggiore rischio fratture)

DisabilitàIsolamentodepressione

Effetto della sedentarietà nell’ictus

Numerose evidenze scientifiche indicano che questo circolovizioso può essere interrotto in modo efficace attraversoprogrammi di attività fisica regolare e continuativa.

I programmi di attività devono essere adattati ai problemi fisici e  neuropsicologici delle persone con esiti cronici di ictus cerebrale.

Un modello di questa attività è quello sviluppato e implementatoin regione Toscana per differenti tipi di esiti disabilitanti : AFA (Benvenuti e collaboratori).

Efficacia dell’esercizio fisico nell’ictus

Gordon NF et al Physical activity and exercise recommendations for stroke survivors. Circulation 2004Macko RF, Benvenuti F et al Adaptive physical activity improves mobility function and quality of life in chronic hemi paresis. Stuart M, Chard S, Roettger S Exercise for cronic stroke: a policy perspective.Journal of Rehab Research & Devel 2008 Vol 45, 2:323‐336

Obiettivi dello studio EFG‐ET

Valutare l’impatto di un intervento strutturato di gruppocomprendente sessioni di esercizio fisico – Esercizio Fisico di Gruppo(EFG) associate a sedute di Educazione Terapeutica (ET) – finalizzateall’apprendimento della prevenzione e autogestione degli esitidebilitanti a lungo termine, in pazienti adulti affetti da esiti di Ictus Cerebri.

Verificare la fattibilità della rifunzionalizzazione/creazione di una retedi servizi socio‐sanitari diffusi sul territorio in grado di assicurareattività EFG a lungo termine con costi complessivi sostenibili

Metodi (1)

TipoTipo didi studiostudio:  studio  sperimentale non  randomizzato con  gruppo di controllo(approvato dal Comitato Etico dell’Azienda Ospedaliera S.Orsola‐Malpighi)

PartecipantiPartecipanti: 300  pazienti con  esiti di Stroke,  che abbiano finito il percorsoriabilitativo individuale (dai 3  ai 18  mesi dall’evento acuto,  con  emiparesi dimedia gravità, con capacità di deambulare per almeno 25 m, anche con ausili se necessari. 150 pazienti reclutati nel centro di BO ricevono l’intervento attivo, 150 nel gruppo di controllo, che hanno effettuato un  percorso clinico‐riabilitativosimile a Reggio Emilia . 

InterventoIntervento attivo: 16 sedute bi‐settimanali di EFG, della durata di un ora, svoltenella palestra dell’ospedale e coordinate da un  fisioterapista, più due sedute diET.  Il  protocollo degli esercizi è quello utilizzato a  Empoli (Benvenuti et  al). Ai pazienti viene raccomandato la ripetizione degli esercizi a casa almeno una voltaalla settimana durante il corso e poi bisettimanale a lungo termine.

Intervento gruppo di controllo:  il gruppo di controllo riceve indicazioni standartper  il mantenimento della attività fisica post  riabilitazione (usual  stroke  care), viene valutato con la stessa tempistica del gruppo sperimentale.

MisureMisure didi OutcomeOutcome

Le  valutazioni  vengono  effettuate  a: Le  valutazioni  vengono  effettuate  a:  baselinebaseline,  4 mesi  e  1  anno  (medico  e ,  4 mesi  e  1  anno  (medico  e fisioterapista)fisioterapista)

Velocità del cammino (6‐Minute Walking Test) 

Equilibrio (Berg Balance Scale)

Menomazione e  Disabilità (Motricity Index,  Short  Physical  Performance Battery)

Autonomia nelle ADL (Modified Barthel Index)

Qualità della vita (SF12, Geriatric Depression Scale, Caregivers Strain Index)

Eventi avversi e indicatori di uso delle risorse sanitarie

Metodi (2)

Programma di esercizi (Benvenuti et al)

Aumento della capacitAumento della capacitàà

aerobica e dellaaerobica e della

resistenza alla faticaresistenza alla fatica

1. CAMMINO1. CAMMINO

2. TRASFERIMENTI DI CARICO2. TRASFERIMENTI DI CARICO

ANTERO‐POSTERIOREANTERO‐POSTERIORE LATERALELATERALE

miglioramento dellmiglioramento dell’’equilibrioequilibrioaumento del trofismo arti inferioriaumento del trofismo arti inferiori

3. MEZZO SQUAT3. MEZZO SQUAT

miglioramento della distribuzionemiglioramento della distribuzionedel carico tra gli arti inferioridel carico tra gli arti inferioriaumento dellaumento dell’’equilibrio in stazioneequilibrio in stazioneerettaeretta

mobilizzazione del cingolo pelvicomobilizzazione del cingolo pelvicomiglioramento elasticitmiglioramento elasticitàà e tonicite tonicitààmuscoli erettori del rachidemuscoli erettori del rachideaumento dellaumento dell’’equilibrio in stazioneequilibrio in stazioneerettaeretta

4. CIRCONDUZIONE DELBACINO A GINOCCHIA SEMIFLESSE

4. CIRCONDUZIONE DELCIRCONDUZIONE DELBACINO A GINOCCHIA BACINO A GINOCCHIA SEMIFLESSESEMIFLESSE

5. ABDUZIONE, EXTRA‐ROTAZIONE, FLESSO‐ESTENSIONE DELL’ANCA5. ABDUZIONE, EXTRA‐ROTAZIONE, FLESSO‐ESTENSIONE DELL’ANCA

allungamento muscoli ischioallungamento muscoli ischio‐‐crurali e tricipite suralecrurali e tricipite suralemiglioramento escursione articolare dellmiglioramento escursione articolare dell’’ancaanca

6. FLESSIONE ANCA‐GINOCCHIO

6. FLESSIONE ANCA‐GINOCCHIO

7. ALLUNGAMENTO PARAVERTEBRALI

7. ALLUNGAMENTO PARAVERTEBRALI

mobilizzazione delle articolazioni mobilizzazione delle articolazioni delldell’’arto inferiorearto inferioremiglioramento coordinazione miglioramento coordinazione del gestodel gestorinforzo della muscolatura rinforzo della muscolatura AA.IIAA.II..

allungamento muscoliallungamento muscoliparavertebraliparavertebralimiglioramento del controllo miglioramento del controllo motorio del troncomotorio del tronco

8. PASSAGGIO DALLA POSIZIONE SEDUTA ALLA POSIZIONE ERETTA IN SEQUENZA8. PASSAGGIO DALLA POSIZIONE SEDUTA ALLA POSIZIONE ERETTA IN SEQUENZA

miglioramento della coordinazione del gesto motoriomiglioramento della coordinazione del gesto motorioaumento della forza degli arti inferioriaumento della forza degli arti inferiori

9. ANTEPULSIONE‐RETROPULSIONE, ELEVAZIONE‐DEPRESSIONE DELLE SPALLE

9. ANTEPULSIONE‐RETROPULSIONE, ELEVAZIONE‐DEPRESSIONE DELLE SPALLE

10. ROTAZIONI CINGOLO SCAPOLARE

10. ROTAZIONI CINGOLO SCAPOLARE

miglioramento del miglioramento del rangerange di escursione di escursione articolare degli arti superioriarticolare degli arti superiorimiglioramento del trofismo muscolaremiglioramento del trofismo muscolaredegli arti superioridegli arti superiori

miglioramento del miglioramento del rangerange didiescursione articolare del escursione articolare del cingolo scapolare e delcingolo scapolare e delrachide rachide 

15. CAMMINO INPERCORSO VARIABILE

15. CAMMINO INPERCORSO VARIABILE

14. GIOCO CONLA PALLA

14. GIOCO CONLA PALLA

miglioramento dellmiglioramento dell’’equilibrio equilibrio dinamico durante la  dinamico durante la  deambulazionedeambulazione

capacitcapacitàà di concentrazionedi concentrazionedestrezza manualedestrezza manualedivertimentodivertimento

SEDUTE DI EDUCAZIONE TERAPEUTICA 

Risultati preliminari

Bologna(gruppo attivo)              97 pazienti

Reggio Emilia (gruppo di controllo) 

53 pazienti

Età (media) 73.2 71Uomini (percentuale) 64,9% 42.9%

Tipologia di ictus Bologna Reggio Emilia 

Ictus emorragico 17,53% 18,87%Ictus ischemico 81,44% 81,13%Altro 1,03% ‐

Risultati preliminari : gruppo attivo (BO)

OUTCOMEST1(91)

T2(63)

P value

6‐minutes Walking Test 238.52 292.61 0.0023

Short Physical Performance Battery 5.46 7.66 0.0019

Berg Balance Scale 44.58 50.7 < 0.0001

Motricity Index: affected lower limb 73.92 81.3 0.03

Motricity Index: affected upper limb 76.4 83.33 0.03

Modified Barthel Index 93.7 96.76 0.01

Risultati preliminari : gruppo di controllo (RE)

OUTCOMEST1(52)

T2(39)

P value

6‐minutes Walking Test 143.64 124.39 n.s

Short Physical Performance Battery 3.85 3.28 n.s

Berg Balance Scale 37.32 35.92 n.s

Motricity Index: affected lower limb 61.06 59.69 n.s

Motricity Index: affected upper limb 53.49 49.74 n.s

Modified Barthel Index 78.73 78 n.s.

Legenda:6MTW= Six Minutes Walking test                          BBS= Berg Balance Scale          SPPB= Short Physical Performace Battery PCS= Physical Component Summary‐SF12 

Media delle differenze dei punteggi dal  baseline al 4° mese

Partecipazione alle sedute di EFG(tutte le 16 sessioni)

95,5%

Sedute di Educazione Terapeutica(almeno 1 sessione)

77,3%

Scheda esercizi da fare a casa(compilata per almeno 80%)

81,8%

Eventi avversi durante le sedute di EFGEventi avversi a casa

01

Risultati preliminari : gruppo attivo (BO)

Discussione

I risultati sono parziali in quanto lo studio è ancora in corso...

In base ai dati fin’ora ottenuti si evidenzia un miglioramente significativo ditutte le misure di outcome  prese in  esame,  soprattutto della velocità del cammino, equilibrio e coordinazione sia tra T1 e T2 nel gruppo sperimentalesia rispetto al gruppo di controllo. 

L’aderenza all’attività è davvero alta,  e  questo ci deve fare  rifllettere sulrapporto fabbisogno/offerta,  una volta esaurito il percorso riabilitativoindividuale.

In accordo con la ASL di BO, stiamo implementando una prima classe di AFA ictus a  livello territoriale.

Riteniamo importante implementare anche programmi di EFG e soprattuttodi ET durante l’ultima fase del percorso riabilitativo.