UČINKOVITOST RAZLIČNIH SHEM ZDRAVLJENJA OKUŽBE Z … · 2018-08-24 · Ugotovili pa smo, da je trenutna priporočena terapija ki jo imamo do sedaj v Sloveniji uspešna, kar dokazuje

UNIVERZA V MARIBORU

FAKULTETA ZA ZDRAVSTVENE VEDE

UČINKOVITOST RAZLIČNIH SHEM ZDRAVLJENJA OKUŽBE Z BAKTERIJO

HELICOBACTER PYLORI V LETU 2008 V SLOVENIJI

( DIPLOMSKO DELO)

MARIBOR, 2008 ZVEZDANA OJSTERŠEK

UNIVERZA V MARIBORU

FAKULTETA ZA ZDRAVSTVENE VEDE

MENTOR: PRIM. DOC. DR. MARJAN SKALICKY DR. MED.

SOMENTOR: PROF. DR. BOJAN TEPEŠ DR. MED.

Zvezdana Ojsteršek: UČINKOVITOST RAZLIČNIH SHEM ZDRAVLJENJA OKUŽBE Z BAKTERIJO


ii

POVZETEK

V diplomskem delu smo predstavili bakterijo Helicobakter pylori, njene epidemiološke značilnosti in načine dokazovanja le-te, načine zdravljenja, ter nekatere razloge za neuspešno zdravljenje bakterije HP. Posebno poglavje smo namenili zdravljenju v Sloveniji, ki je trotirno, z dvema različnima antibiotikoma in z zaviralcem protonske črpalke. V empiričnem delu smo predstavili rezultate raziskave, ki smo jo izvedli s pomočjo anketnega vprašalnika zaprtega in pol odprtega tipa, v letu 2008, v Abakus medico Diagnostičnem centru Rogaška, v Rogaški Slatini. V raziskavo smo vključili 500 bolnikov po končanem trotirnem antimikrobnem zdravljenju. Vsi bolniki so prišli na urea dihalni test en mesec ali več po koncu zdravljenja. Zadnji mesec niso jemali antibiotikov, najmanj deset dni pred preiskavo pa tudi ne zaviralcev protonske črpalke in H2 blokatorjev. Pri bolnikih smo ob ugotavljanju uspeha zdravljenja s posameznimi shemami zdravljenja, spremljali tudi podatke o spolu in starosti. Ugotovili pa smo, da je trenutna priporočena terapija ki jo imamo do sedaj v Sloveniji uspešna, kar dokazuje rezultat, da je končni uspeh zdravljenja še vedno zelo visok z 97,7%.

ključne besede: Helicobacter pylori, epidemiologija, virulenčni faktorji, diagnostika, zdravljenje.

Zvezdana Ojsteršek: ANALIZA USPEŠNOSTI RAZLIČNIH SHEM ZDRAVLJENJA OKUŽBE Z BAKTERIJO

HELICOBACTER PYLORI V SLOVENIJI V LETU 2008

iii

ABSTRACT

In diploma work, we presented bacterium Helicobacter pylori, the epidemiological

characteristics and diagnostic tests, treatments, and some of the reasons for the therapeutic

failure. We have a special chapter dedicated to the treatment in Slovenia, which is tripple

with two different antibiotics and proton pump inhibitor.

In empirical work, we presented the results of the therapeutic success against Helicobacter

pylori, which was conducted as a closed and half open questionnaire survey in the

Abakus medico, Diagnostic center Rogaška in Rogaška Slatina in the year 2008.

We included 500 patients in the survey after they have completed their tripple

antimicrobic therapy. All patients had urea breathing test a month or more after the end of

treatment. In the month prior to urea breath test they did not take antibiotics ,14 days prior

to urea breath test they did not take any proton pump inhibitor and H2 blockers. We

studied therapeutic success of classical and alternative therapeutic possibilities.

The cummulative therapeutic success in Slovenia in the year 2008 is still very good with the rate of 97,7%. Keywords: Helicobacter pylori, epidemiology, virulence factors, diagnosis, treatment.



iv

KAZALO

1. Uvod............................................................................................................................. 1

2. Predstavitev.................................................................................................................. 3

2.1. Bolezni na želodcu in dvanajstniku......................................................................... 3

3. Predstavitev bakterije Helicobacter pylori ................................................................. 10

3.1. Epidemiologija ...................................................................................................... 10

3.1.1. Rezultati ....................................................................................................... 11

3.1.2. Posledice okužbe.......................................................................................... 14

3.2. Vzroki za okužbo................................................................................................... 15

3.2.1. Bakterijski prilagoditveni mehanizmi, virulenčni faktorji in možni

izhodi okužbe ............................................................................................... 15

3.2.2. Genetski vpliv gostitelja na izhod okužbe ................................................... 17

3.2.3. Faktorji okolja.............................................................................................. 18

3.3. Diagnostične metode za odkrivanje okužbe s Helicobacter pylori ....................... 18

3.3.1. Neinvazivne diagnostične preiskave............................................................ 19

3.3.2. Invazivne diagnostične preiskave ................................................................ 20

3.4. Zdravljenje............................................................................................................. 21

3.4.1. Kot standardno zdravljenje prvega izbora se priporoča enotedensko

zdravljenje.................................................................................................... 21



v

3.4.2. Kot eradikacijsko terapijo drugega izbora Maastrictska priporočila

svetujejo ....................................................................................................... 22

3.4.3. Kot možne reševalne oblike zdravljenja lahko uporabimo.......................... 22

3.5. Kako zdraviti okužbo z bakterijo Helicobacter pylori v Sloveniji ........................ 23

3.6. Razlogi za neuspeh zdravljenja ............................................................................. 25

3.6.1. Slabo sodelovanje bolnika ........................................................................... 25

3.6.2. Odpornost H. pylori na antibiotike .............................................................. 26

3.6.3. Nizek pH želodčnega soka........................................................................... 27

3.6.4. Velika količina bakterije H. pylori............................................................... 28

3.6.5. Drugi redkejši vzroki za neuspeh zdravljenja.............................................. 28

4. Diplomska raziskovalna naloga.................................................................................... 30

4.1. Raziskava............................................................................................................... 30

4.1.1. Namen naloge .............................................................................................. 30

4.1.2. Cilji .............................................................................................................. 30

4.1.3. Hipoteze ....................................................................................................... 30

4.2. Omejitev raziskave ................................................................................................ 31

4.3. Metode................................................................................................................... 31

5. Rezultati ..................................................................................................................... 32

6. Razprava..................................................................................................................... 40

7. Preverjanje hipoteze................................................................................................... 42

8. Seznam virov.............................................................................................................. 44



vi

9. Priloge – anketni vprašalnik......................................................................................... 1



1

1. UVOD

Helicobacter pylori je spiralna mikroaerofilna po Gramu negativna bakterija z 2-7

unipolarnimi bički, ki meri 3,5 µ krat 0,5 µ. Okužba s Helicobacter pylori spremlja

človeštvo skozi njegov nastanek in razvoj, vsaj že 58 000 let in predstavlja najpogostejšo

okužbo pri ljudeh. Okužena je najmanj polovica človeštva (Linz et al., 2007, str. 982).

H. pylori povzroča gastritis pri vseh okuženih ljudeh, razvoj klinično pomembnih bolezni

(razjede želodca in dvanajstnika, Malt limfom in želodčni žlezni rak) pa le pri največ 20%

okuženih (Blaser, 1997, str. 307).

Ljudje se s Helicobacter pylori običajno okužimo do 10 leta starosti. V nerazvitih delih

sveta je prekuženost okrog 90 %, v razvitih delih sveta pa okrog 30 % (Bardhan, 1997, str.

916).

Povprečna prekuženost v Sloveniji je po zadnjih podatkih 25,1%. V starostni skupini do 19

let je prekuženih 10,3 %, najvišja prekuženost 54 %, pa je pri starostni skupini nad 60 let

(Gubina at al., 2006, str. 169).

Razlike v prekuženosti med starostnimi skupinami ne pomenijo, da se s starostjo v vseh

obdobjih prekuženost povečuje, ampak predstavlja generacijsko značilnost, ki je odraz

socialno ekonomskih pogojev, bivalnega standarda in osebne higiene v obdobju otroštva

posamezne generacije. Danes vemo, da je stopnja prekuženosti odvisna od preskrbljenosti

z pitno vodo, stanjem sanitarne higiene, številom otrok v sobi, prisotnostjo okužene matere

in ekonomskim stanjem družine. Možni načini prenosa okužbe so črevesno – ustni,

želodčno – ustni, drugi kot npr. iatrogeni pa so redki (Webb et al., 1994 str. 753).

Po uspešni ozdravitvi okužbe, je v razvitih državah stopnja ponovne okužbe med 0,5% do

1% letno, v nerazvitih državah pa od 13% do 24 % letno (Kivi et al., 2006, str. 407).

Glavni epidemiološki rezervoar za prenos Helicobacter pylori je človek. Bakterijo pa so

odkrili tudi v želodcih primatov, mačk in ovc (Kivi et al., 2006, str. 415).



2

Danes poznamo 25 različnih vrst bakterij iz rodu Helicobacter, za ljudi sta pomembna

predvsem Helicobacter pylori in Helicobacter heilmanni. (Brennen et al., 2004 str.252).

Slika 1: bakterija HP z štirimi unipolarnimi bički



3

2. PREDSTAVITEV

2.1. BOLEZNI NA ŽELODCU IN DVANAJSTNIKU

Želodec je najširši del prebavne cevi. Oblika in velikost se spreminjata in sta odvisni od

količine zaužite hrane ali tekočine, mišičnega tonusa, starosti, telesne konstitucije in tudi

telesne nege. Povprečna prostornina želodca je do 1600 ccm; kadar je maksimalno

raztegnjen pa se lahko poveča tudi na več litrov.

Želodec delimo v kardijo, forniks, korpus, antrum in pilorus. Želodec se konča s mišičnim

vratarjem- pilorusom, za katerim se začenja dvanajsternik.

Dvanajsternik delimo na štiri dele. Prvi je zgornji horizontalni del (dolg približno 2.5 cm),

imenovan bulbus. Horizontalni del prehaja v descedentni del dvanajsternika, v katerega se

skozi skupno izvodilo (papila major) žolčevod in glavni vod trebušne slinavke.

Dvanajstnik se nadaljuje v spodnji horizontalni del in nato v ascedentni del, ki prehaja v

jejunom. Dvanajstnik leže pretežno retroperitonealno (Kocijančič in Mrevlje, 1998, str.

365-366).

Želodec opravlja številne naloge:

Je skladišče zaužite hrane in tekočine ter izločkov, ki jih sam ustvarja

V želodcu se začne priprava hrane na absorbcijo. Hrana se meša s prebavnimi

sokovi in pilorus jo v majhnih odmerkih spušča naprej v črevo, kjer se prebava

nadaljuje in poteka absorbcija.

Želodec izloča kislino, ki ima baktericidno delovanje; potrebna je tudi za normalno

absorbcijo železa in omogoča pretvorbo pepsinogena v aktivni pepsin, ki razgrajuje

beljakovine.

Glavne celice korpusa izločajo pepsinogen, ki je pomemben pri razgradnji

beljakovin in intrinzični faktor, ki je potreben za absorbcijo vitamina B12.



4

Želodec sodeluje tudi pri regulaciji občutka lakote in sitosti.

Dnevno izloči želodec 1 do 1,5 litra kislega želodčnega soka. Poglavitne sestavine

želodčnega soka so solna kislina, sluz, pepsinogeni, intrinzični faktor in male količine

kalija in natrija (Kocijančič in Mrevlje, 1998, str. 368).

Najpogostejša bolezen, ki prizadane želodec, je vnetje sluznice- gastritis.

Gastritis – delimo po anatomskih principih na

Pangastritis, kjer vnetje zajema celoten organ

Antralni gastritis, v katerem je vnetje omejeno na antrum

Korpusni gastritis, v katerem je vnetje omejeno na korpus.

Akutni gastritis - posledica akutno nastale poškodbe sluznice, ki ga lahko

povzročijo alkohol, začimbe, zdravila. Lahko ga povzroči tudi okužba s

Helicobacter pylori. Akutni gastritis, ki ga povzroči Helicobacter pylori vedno

preide v kronični gastritis.

Kronični gastritis - kronično vnetje želodčne sluznice, ki ga označuje kronično

vnetna infiltracija z limfociti in plazmatkami. Nad 80% primerov povzroči okužba

s Helicobacter pilori, preostale oblike so avtoimuni gastritis ali drugi redkejši tipi

gastritisov. Medtem, ko je gastritis s Helicobacter pylori lokaliziran pretežno v

antrumu, je avtoimuni gastritis značilno lokaliziran v želodčnem korpusu. Ne glede

na vzrok je kronični gastritis lahko povezan z atrofijo želodčne sluznice.

Avtoimuni gastritis - je kronično vnetje omejeno samo na sluznico

želodčnega korpusa. Nastopa kot samostojna bolezen ali pa spremlja

druge avtoimune bolezni. Bolniki so običajno brez simptomov, dokler se

ne pojavijo znaki pomanjkanja vitamina B12 z megaloblastno anemijo.

Granulomatozni gastritis - je redka oblika kroničnega gastritisa.

Granulomi se lahko pojavijo v želodčni sluznici pri Crohnovi bolezni,

sarkoidozi, tuberkulozi, sifilisu ali histoplazmozi. Diagnozo ugotovimo s



5

histološko preiskavo želodčne sluznice, vzorčno pa opredelimo s

serološkimi testi.

Limfocitni gastritis se pojavi v korpusni sluznici. Nekateri bolniki imajo

v serumu pozitivna protitelesa proti bakteriji Helicobacter pylori.

Zdravljenje z eradikacijsko terapijo ni uspešno.

Hiperplastična gastropatija - značilnost bolezni so orjaške sluznične gube, ki se

pojavijo največkrat v korpusu, redkeje v forniksu. Diagnozo ugotovimo z

rentgensko preiskavo želodca, ki pokaže odebeljene gube želodčne sluznice na

veliki krivini želodčnega korpusa.

Peptična razjeda (ulkus) - je omejena poškodba stene votlega dela prebavil, ki

sega globlje od muskularisa mukoze. Ulkus je bil do odkritja Helicobacter pylori

kronična bolezen. Največkrat se pojavi v dvanajstniku, redkeje v želodcu ali

požiralniku.

Razjeda na dvanajstniku - je pogosta bolezen. Moški zbolijo štirikrat

pogosteje kot ženske. Za nastanek peptične razjede na dvanajstniku je

predvsem pomembna okužba s bakterijo Helicobacter pylori. Razjeda na

dvanajstniku je pogosta pri bolnikih s kronično ledvično odpovedjo,

alkoholno jetrno cirozo, pri osebah s presajeno ledvico, pri

hiperparatiroidizmu, sistemski mastocitozi in kronični obstruktivni

pljučni bolezni.

Najpogostejši simptom je epigastrična bolečina, ki je pekoča ali

glodajoča. Značilno je, da se pojavi eno o dve uri po jedi. Hujša je ponoči

in bolnika zbudi. Mine po jedi ali po zaužitju antacida. Pogosto se

pojavlja sezonsko spomladi in jeseni, čeprav lahko nastopi kadarkoli.

Najpogostejši zapleti razjede na dvanajstniku so:

krvavitev (razjeda v dvanajstniku pogosto krvavi, zlasti razjede,

ki so jih povzročila nesteroidna protivnetna zdravila)



6

stenoza - razjeda na dvanajstniku in pilorusu lahko povzroči

zožitev svetline zaradi refleksijskega spazma, vnetja in edema ali

pa skrčenja brazgotine po zacelitvi razjede.Prehod hrane je močno

oviran. Poglavitni simptom je stalna bolečina in bruhanje velikih

količin tekočine, ki običajno vsebuje ostanke hrane, zaužite pred

12 ali 24 urami. Izbruhana tekočina je značilno brez primesi

žolča. Ker težave po bruhanju odležejo, si ga včasih bolniki sami

izzovejo. Na prazen želodec so lahko brez težav.

perforacija - predrtje razjede z iztekom želodčne vsebine v

trebušno votlino. Tipični znak je nenadna huda bolečina v

zgornjem delu trebuha in znaki peritonitisa. Bolečina se jača s

premikanjem in dihanjem, zato bolnik mirno leži in diha površno.

Bolnik je bled, prizadet in v šoku (zdravljenje je kirurško).

penetracija - razjeda penetrira najpogosteje v glavo pankreasa.

Bolnik ima močne bolečine, ki so stalne in po zdravilih ne

popuste. Trebuh je boleč. Bolnika postimo, uvedemo parenteralno

prehrano ter uravnavamo potrebo po tekočinah in elektrolitih z

infuzijami. Če se po takem zdravljenju stanje ne umiri, je

potreben operativni poseg.

Razjeda na želodcu - je manj pogosta od dvanajstnikove. Pogosteje se

pojavlja pri starejših osebah, enako pogosta je pri ženskah in moških.

Bolniki z razjedo na želodcu imajo pogosto kronični gastritis. Patogeneza

nastanka želodčne razjede ni popolnoma pojasnjena.

Najpomembnejši vzročni dejavnik je kronični gastritis s

Helicobacterjem pilori.

Drugi pomembni dejavnik so nesteroidna protivnetna zdravila.

Tretji pomembni dejavnik so motilitetne motnje, ki povzročajo

duodenogastrični refluks.



7

Poglavitni simptom želodčne razjede je bolečina, ki se lahko pojavi

kmalu po jedi. Bolniki se zaradi bolečin bojijo jesti in hujšajo. Diagnozo

ugotovimo z endoskopijo zgornjih prebavil. Prepovemo jim pitje

alkohola in kajenje.

Stresna razjeda - stres lahko povzroči akutne erozivne razjede sluznice

(solitarne in multiple razjede ali hemoragični gastritis). Po zdravljenju se

sluznica popolnoma obnovi, običajno brez brazgotine.

akutne stresne okvare želodčne sluznice vidimo po obsežnih

poškodbah, nevrokirurških posegih, operacijah, obsežnih

opeklinah, pri šoku ali dihalni stiski, ledvičnih ali jetrnih

boleznih. Patogeneza ni znana.

Novotvorbe na želodcu

So pogosta želodčna bolezen. Lahko so benigne ali maligne, epitelijske ali mezenhimalne.

Razdelitev je možna le s histološkim pregledom celotnega tumorja. Najpogosteje jih

odkrivamo z gastroskopijo.

Benigni tumorji

polipi v želodcu so pogoste bolezenske spremembe v želodcu. Kot v vseh

prebavnih poteh je polip tudi v želodcu klinični morfološki pojem, ki zajema tvorbe

različnih velikosti, barve in oblike. Te se dvigajo nad površino sluznice in molijo v

svetlino organa. Polipi so po obliki lahko le malo privzdignjeni, širokobazni ali

pecljati. Lahko so posamični, v skupinah ali kot prava polipoza z zelo številnimi

polipi.

Neneoplastični epitelijski polipi

Hiperplastični polipi

vnetni polipi

Neoplastični epitelijski polipi



8

Adenom (polipozni adenom)

Zgodnji karcinom-polipoidni tip 1

Karcinoid

Hamartomski polipi

Polipi mezenhimalnega izvora

Leiomiom- je najpogostejši polip iz skupine mezenhimskih tumorjev

Nevrinom

Nevrilenom

Nevrofibrom

Lipom

Maligni tumorji

Najpogostejši želodčni maligni tumor je adenokarcinom ali žlezni rak. Rak na želodcu

je zelo pogost na Japonskem, v Čilu, Kolumbiji in na Havajih. Po pogostnosti je rak

želodca v Sloveniji na šestem mestu med vsemi raki z zelo visoko smrtnostjo.

Poleg žleznega raka se v želodcu pojavlja pogosto tudi maligni ne-Hodgkinov limfom.

Patogeneza še ni poznana.

Zgodnji želodčni rak - je bolezen, kjer je rakasta rašča omejena na mukozo in

submukozo želodca ne glede na prisotnost bližnjih ali oddaljenih zasevkov. Pri bolnikih z

zgodnjim želodčnim rakom so težave neznačilne. Tožijo, da so napeti, pogosteje se jim

spahuje, v žlički imajo občutek teže ali pa občutijo nelagodje. Krvavitev kot prvi simptom

zgodnje oblike je pogostna, vendar redko obilna.

Maligni (ne-Hodgkinov) želodčni limfom - simptomi in klinična slika se ne razlikujejo

od karcinoma. Endoskopski videz je sicer lahko podoben karcinomu, vendar so značilno

nabrekle sluznične gube z razjedami različnih oblik in velikosti. Diagnoza je histološka.



9

Stromalni maligni želodčni tumorji - v želodcu zraste približno 50% vseh stromalnih

tumorjev v prebavnih poteh. Med temi so najpogostejši tumorji gladkega mišičja, sledijo

mešani sarkomi, mienterični švanomi in Glomusovi tumorji. Drugi maligni želodčni

tumorji so zelo redki (Kocijančič in Mrevlje, 1998, str. 368-379).



10

3. PREDSTAVITEV BAKTERIJE HELICOBACTER

PYLORI

3.1. EPIDEMIOLOGIJA

Okužba z bakterijo Helicobacter pylori (H. pylori) je ena najpogostejših okužb pri ljudeh,

ki spremlja človeštvo že iz pradavnine, saj so že pri več tisoč let starih mumijah odkrili

okužbo s H. pylori, a z dokazovanjem genetskih značilnosti te bakterije so lahko tudi

zasledovali, od kod in kam so se ljudje preseljevali. Pri 20% okuženih nastane klinično

pomembna bolezen (razjeda dvanajstnika in/ali želodca, želodčni rak in limfom želodca).

Prevalenca bolezni v posamezni državi je odvisna od ekonomske razvitosti, ki pogojuje

sanitarno higienske in bivalne razmere, v katerih živijo ljudje. Pridobitev okužbe je

odvisna tudi od tega, ali je okužena mati, koliko otrok je v družini, koliko jih živi v isti

sobi. Prekuženost narašča s starostjo in je odraz predvsem slabših življenjskih razmer

starejših v njihovem otroštvu, ko se zgodi večina okužb. V devetdesetih letih dvajsetega

stoletja je bila v razvitem svetu prekuženost v starosti do 40 let od 20% do 40%, pri

najstarejši skupini prebivalcev pa še dodatnih 60%. V nerazvitih državah je prevalenca

okužbe že v prvih desetih letih življenja med 40% in 90%.

V Sloveniji so leta 1990 izvedli testiranje glede navzočnosti protiteles proti H. pylori pri

242 zdravih preiskovancih in ugotovili, da je imelo 51,6% testiranih protitelesa proti H.

pylori. V skupini 0-29 je bilo pozitivnih 38% testiranih, največja je bila prevalenca v

starostni skupini od 30 do 39 let (73,5%).

Okužba z bakterijo Helicobacter pylori je najpogostejša okužba pri ljudeh,vendar se

prevalenca okužbe v razvitem delu sveta znižuje zaradi boljših higienskih in bivalnih

razmer ter zdravljenja okužbe pri bolnikih z izraženimi kliničnimi težavami. V raziskavi so

na Inštitutu za mikrobiologijo in imunologijo Medicinske fakultete v Ljubljani želeli

ugotoviti, kolikšna je bila pogostost okužbe v Sloveniji v letu 2005. Kot merilo so izbrali

navzočnost protiteles proti bakteriji Helicobacter pylori v serumu preiskovancev.



11

Pregledali so serume 1045 preiskovancev, starih od 0 do 90 let. Z metodo ELISA so

določili protitelesa razredov IgG in IgA proti Helicobacter pylori.

3.1.1. Rezultati

V raziskavo so vključili serumske vzorce 1045 preiskovancev, od tega je bilo 624 (59,7%)

vzorcev žensk in 421 (40,3%) vzorcev moških. Zastopane so bili vse starostne skupine od

novorojencev do 90-letnikov.

Pozitivne so bile vrednosti, višje od 20 enot/ml. Delež pozitivnih rezultatov in absolutna

višina ravni protiteles IgG je bila višja od protiteles IgA, kar je bilo pričakovano, saj so

IgA protitelesa sekrecijska in prisotna predvsem lokalno na sluznici. S testom Manna

Whitney niso ugotovili statistično značilne razlike med spoloma glede na srednjo vrednost

protiteles IgG (p = 0,06) in IgA (p = 0,13). Tudi delež pozitivnih preiskovancev glede IgG

protiteles se ni razlikoval med moškimi in ženskami (p = 0,61, Fisherjev eksaktni test).

Delež IgA pozitivnih je bil statistično značilno višji pri ženskah (p = 0,003), vendar je bil v

splošnem delež IgA zelo majhen (v celotnem vzorcu le 3,8%; 5,3% pri ženskah in 1,7% pri

moških).

V raziskavi so ugotovili, da je bilo med 1045 preiskovanci 262 pozitivnih na H. pylori, kar

je 25,1% delež. Največji delež preiskovancev s pozitivnimi protitelesi IgG (54%) je bil v

starostnem obdobju 60 do 69 let. V starostnih skupinah 0-19 let je bilo 9,4% pozitivnih, v

starostnih skupinah med 20 in 49 let pa je imelo pozitivne vrednosti 29,6% preiskovancev.

Med desetletnimi starostnimi skupinami je razlika v deležu pozitivnih statistično značilna

(p < 0,001, Fisherjev eksaktni test) (Gubina at al. , 2006, str.170-2).



12

Prevalenca Helicobacter pylori v Sloveniji v letu 2005

0

10

20

30

40

50

60

starostne skupine-leta0-9 10-19 20-29 30-39 40-49 50-59 60-69

Vir: Gubina et al., 2006, str.172.

V Sloveniji so prvič določili prevalenco prisotnosti protiteles proti H. pylori leta 1990, ko

je bilo kar 51,6% testiranih pozitivnih. Delež IgG pozitivnih je bil pri populaciji od 0 do 29

let 38%, najvišji pa v starostni skupini 30 do 39 let, kar 73,5%. Podobno je bilo tudi v

Avstriji, Grčiji in na Portugalskem, višjo prevalenco so imele Poljska, Estonija in Japonska

ter številne nerazvite države in države v razvoju.

Nižja prevalenca je bila ugotovljena v ZDA, Angliji, Avstraliji in Franciji.

V državah razvitega sveta prevalenca okužbe s H. pylori v zadnjih desetletjih upada.

Znižanje prekuženosti je zaznati predvsem pri generacijah, rojenih po letu 1960 . Razlog za

to so najverjetneje boljše higienske razmere (tekoča voda kontrolirane kakovosti,

izboljšane sanitarije, zavedanje pomena osebne higiene) in boljše razmere za bivanje

(manjše družine, po eden otrok v sobi). Manjša prekuženost mlajših starostnih skupin s H.

pylori gre vzporedno z manjšo prekuženostjo z drugimi črevesnimi patogeni, npr. šigelo.

Drugi možni razlog za zmanjšanje prekuženosti pa je uporaba antibiotikov in še posebej

usmerjeno zdravljenje okužbe s H. pylori. Zaradi tega bi pričakovali znižanje prevalence

predvsem pri starejših. Znano je, da okužba s H. pylori ostane prisotna vse življenje, razen



13

kadar se razvije želodčna atrofija, ali kadar so bolniki zdravljeni z antibiotiki. Možnost

ponovne okužbe je v razvitem svetu običajno okrog 1% letno. V teh raziskavah so

ugotovili največ protiteles pri skupini preiskovancev, starih od 50 do 59 let. To je povsem

drugače kot pred 15 leti, ko je bilo protiteles največ (73,5%) pri preiskovancih, starih med

30 in 39 let. Večina preiskovancev starostnega obdobja (30 do 39 let), ki je imelo v letu

1990 najvišjo prekuženost, je danes v skupini preiskovancev 50 do 59 let, kjer je ocenjena

prekuženost danes 45% (torej skoraj za 30 odstotnih točk manjša). Tako so v povprečju v

letu 1990 v Sloveniji ugotovili 51,7% preiskovancev, pozitivnih na H. pylori v letu 2005

pa le še 25,1%. Razlika je statistično visoko značilna (p<0,001). Razlog za zmanjšanje

prekuženosti je vsekakor zdravljenje simptomatskih nosilcev okužbe v Sloveniji, ki ga

izvajamo že več kot 10 let. V ZDA in Zahodni Evropi se je v zadnjem desetletju

prekuženost s H. pylori zmanjšala za približno 25%. Zmanjšanje je najbolj izrazito pri

otrocih. Prekuženost s H. pylori v razvitih državah, npr. na Danskem in v Avstraliji, je

primerljiva s podatki za Slovenijo: povprečna prekuženost Dancev je 25,6%, Avstralcev pa

32% .

Kljub vsemu pa zaradi omejitev pri vzorčenju pričujoča študija ne dopušča povsem

zanesljivih sklepov in natančnih ocen o celovitih populacijskih spremembah. Nesporno pa

je, da se je porazdelitev pozitivnih serumov po starosti v primerjavi s predhodno študijo

pomaknila v smeri višje starosti, ocenjena prevalenca v celotni populaciji pa se je

prepolovila. Predstavljeni podatki so vsekakor pomembni za načrtovanje najustreznejšega

pristopa k diagnostiki in zdravljenju okužbe z bakterijo H. pylori (Gubina et al., 2006,

str.172).

Okužba z bakterijo Helicobacter pylori (H. pylori) je najpomembnejši etiološki razlog za

nastanek ulkusne bolezni želodca in dvanajstnika, gastritisa in njegovih zapletov ter

limfoma MALT. Dokazana je tudi karcinogenost H. pylori in njena vloga pri nastanku

želodčnega raka. Še posebej to velja za nekatere družine, kjer pride pri okužbi s H. pylori

do intenzivnega imunskega odgovora s tvorbo Il-1B. Če so okuženi ob tem tudi homozigoti

za kratek alel IL-1RN, je tveganje za nastanek želodčnega raka kar 27,3-krat večje kot pri

neokuženih. Zaradi vseh teh dokazov je Evropsko združenje za raziskave H. pylori

postavilo priporočila za zdravljenje že leta 1997, temu pa smo hitro sledili tudi v Sloveniji.

Zaradi specifične ekološke niše, v kateri biva H. pylori, in želodčne kisline, ki neugodno



14

vpliva na biološko razpoložljivost antibiotikov, uporabljamo pri zdravljenju kombinacijo

treh zdravil, dveh antibiotikov in zaviralca protonske črpalke ali ranitidin bizmut citrat.

Rezultate so prikazali za starostne skupine po dekadah, ločeno za moške in ženske.

Prevalenca protiteles proti Helicobacter pylori se veča s starostjo, enako pri moških in

ženskah. Povprečno so našli protitelesa pri 25,1% (95% IZ 23-28%) pregledanih oseb.

Najpogosteje, v 54% (95% IZ 40-69%) so jih našli pri preiskovancih v starostni skupini 60

do 69 let. V starosti od 0 do 19 let je imelo 9,4%, v starosti med 20 in 49 let pa je imelo

29,6% testiranih preiskovancev pozitivne vrednosti.

Prišli so do zaključka, da se je prevalenca oseb s protitelesi proti bakteriji Helicobacter

pylori v Sloveniji v zadnjih 15 letih močno zmanjšala, še vedno pa jih najdemo pri več kot

četrtini prebivalcev Slovenije, mlajših od 45 let. To je pomemben podatek za izbiro

pristopa k zdravljenju okužbe s to bakterijo ( Gubina et al., 2006, str.169).

Helicobacter pylori je bakterija, ki jo najdemo samo na sluznici želodca. Bakterija se

lahko pripne na epitelijske celice želodca (na antigene krvnih skupin Lewis) s pomočjo

adhezinov ( BabA, OipA, AlpA ). Približno 20% bakterij je pripetih na epitel, nekatere

Helicobacter pylori pa so sposobne prodreti v medcelične prostore in tudi v same celice

(Wadstrom et al., 2006, str. 1330).

3.1.2. Posledice okužbe

Okužba s Helicobacter pylori vedno povzroči gastritis. Od razširjenosti in intenzivnosti

gastritisa je v veliki meri odvisen klinični potek okužbe. Ločimo tri glavne oblike:

Enostavni ali benigni gastritis

Zanj je značilen blagi pangastritis z malo vpliva na izločanje želodčne kisline. Večina

okuženih ljudi ima to obliko gastritisa, ki ne povzroči resne klinične bolezni.

Fenotip razjede dvanajstnika

Ta oblika se pojavi pri približno 15 % okuženih bolnikov. Zanje je značilen gastritis s

prizadetostjo antruma in z blago prizadetostjo korpusa želodca. Ti bolniki izločajo večje



15

količine gastrina in želodčne kisline. Razlog za to je okvara povratne zanke izločanja

kisline (gastrin- kislina- somatostatin- blokada izločanja gastrina), ki je posledica

zmanjšanega števila celic D zaradi poškodb antralne sluznice. Okuženi bolniki s tem

fenotipom gastritisa imajo razjede dvanajstnika in prepilorične regije.

Fenotip raka želodca

To je najbolj resna oblika gastritisa za katero je značilna težja stopnja gastritisa korpusa

želodca z razvojem multifokalne atrofije, hipo – in aklorhidrije, intestinalne metaplazije,

displazije in rak želodca. To obliko gastritisa najdemo pri 1 % okuženih bolnikov, v

zahodni Evropi in ZDA. Pogosteje pa jo srečamo v azijskih državah, kjer je rak želodca

tudi pogostejši. Pri teh bolnikih je izločanje kisline majhno, ali ga ni, vrednosti gastrina so

nizke, nižje so vrednosti pepsinogena I. in razmerje pepsinogen I. / pepsinogen II (Naylor

et al., 2006, str. 1550).

Na to v katero smer bo šla histološka in tudi klinična slika okužbe vpliva več dejavnikov :

značilnosti bakterijskega seva Helicobacter pylori, genetske predispozicije gostitelja ter

vplivi okolja.

3.2. VZROKI ZA OKUŽBO

3.2.1. Bakterijski prilagoditveni mehanizmi, virulenčni faktorji in možni izhodi okužbe

Bakterija Helicobacter pylori se je v tisočletjih svojega obstoja zelo dobro prilagodila na

življenje v človeškem želodcu. Glavni prilagoditveni mehanizmi so predvsem sledeči:

encim ureaza razgradi ureo in pri tem nastane tudi bikarbonat, ki pomaga ustvarjati

višji pH v okolici bakterije. Proteaze cepijo beljakovine v mukusu in omogočajo

bakteriji lažje premikanje. Katalaza je močan antioksidant, ki omogoča razgradnjo

prostih kisikovih radikalov, ki jih sproščajo predvsem nevtrofilci ob nastanku

vnetja v želodčni sluznici (Nilius et al., 1996, str. 65).



16

Spiralna oblika z bički in proteolitičnimi encimi omogočajo Helicobacter pylori

svedrasto gibanje skozi mukus na površini epitelnih celic. Bakterija se giblje

negativno kemotaktično od medija z nižjim pH proti mediju z višjim pH.

Kolonizacijska gostota lahko doseže vrednosti do 100 miljonov bakterij na ml

mukusa želodca (Kawakubo et al., 2004, str. 1004).

VacA (vakuolizirajoči citotoksin A) je zapis za 87 kilodaltonski protein, ki ga celica

proizvaja le , kadar je prisoten tudi zapis za cagA ( z citotoksinom povezani gen A). VacA

citotoksin tvori pore v membrani celic in tudi v mitohondrijski membrani, poruši lahko

integriteto medceličnih stikov, je močan inhibitor aktivacije T celic in vitro, prav tako je

sposoben aktivirati apoptozo celice. Na takšen način omogoča Helicobacter pylori da pride

do hranil, vpliva pa tudi na zmanjšanje T celične imunske odzivnosti. Med bakterijami

obstajajo razlike v genetskem zapisu za VacA. Pomembne razlike so v zapisu za amino del

proteina , to je za signalni del (s), in za centralni del proteina (m). Znano je, da so najbolj

patogeni sevi z zapisom s1m1 ( Willhite et al., 2004, str. 149).

CagA je protein za katerega imajo zapis najbolj virulentni sevi Helicobacter pylori.

Okužba s takšnim sevom je bolj pogosta pri bolnikih z razjedo na dvanajstniku in pri

bolnikih z rakom na želodcu. Možnost za nastanek slednjega je večja pri okuženih bolnikih

vsaj za dva do trikrat, po nekaterih raziskavah pa tudi za 28,4 krat (Brenner et al.,2004, str.

256).

Genski zapis ob cagA vsebuje zapis za makromulekularne strukture tipa 4 sekrecijskega

sistema, ki je v bistvu mikroskopski igelni sistem, ki omogoča injiciranje cagA v celice

gostitelja, kjer ga celične tirozin kinaze fosforilirajo (Christie et al., 2005, str. 480).

Takšna aktivna oblika cagA vpliva na celično sintezo, citoskelet in adhezijo med celicami.

Poznano je tudi , da cagA močno poveča vnetni odgovor gostitelja preko povečane tvorbe

Il-8 in aktivacije NF-κB (Stein et al., 2000, str. 1265 ).

Tudi nekateri drugi bakterijski geni ( cagE, iceA, babA2, oipA ) so v večji meri povezani

z nastankom razjed raka želodca.



17

Ob okužbi s Helikobacter pylori se aktivira tako celični kot tudi humoralni imunski

odgovor. Izraziteje je prisoten imunski odgovor poTh1 tipu, ki pa ne uspe odstraniti

okužbo. Bakterija Helicobacter pylori ima na svoji površini lipopolisaharidne antigene, ki

so podobni antigenom krvnih skupin in se tako poskuša izogniti imunskemu nadzoru.

Helicobacter pylori proizvaja pa tudi snovi, ki delujejo imunomodulatorno (Appelmelk et

al., 2000, str. 566).

3.2.2. Genetski vpliv gostitelja na izhod okužbe

Jakost imunskega odgovora je odvisna od tvorbe pro- in anti- vnetnih citokinov. Kakšen bo

imunski odgovor določa tudi genetski polimorfizem zapisa za citokine. El Omar je prvi

uspel dokazati, da genetski polimorfizem Il-1B, antagonista receptorjev za Il-1 (Il-1RN),

TNF–A in IL-10 vpliva na jakost imunskega odgovora in izhod okužbe. Bolniki z

polimorfizmom IL-1B-31 C, ali 511T in IL-1RN2/2 imajo korpus predominantno obliko

gastritisa, ki hitreje privede do atrofije, odsotnosti izločanja kisline in nastanka raka

želodca. Prisotnost 3 polimorfizmov pri enem gostitelju zviša možnost nastanka raka za

27-krat (El Omar et al., 2003, str. 1196).

V kolikor ima bolnik ob prisotnosti ustreznih polimorfizmov za citokine, tudi okužbo z

bolj citopatogenim sevom Helicobacter pylori, je možnost za nastanek raka želodca še

višja, do 87-krat (vacAs1 / Il-1B511T). (Figueireido et al., 2002, str. 1685).

Hold je v svojih raziskavah ugotovil, da je za nastanek predstopenj in za razvoj raka

želodca pomemben tudi polimorfizem Toll like receptorjev (TLR4+896A>G), ki sodijo v

prirojen imunski sistem in so pomembni za aktivacijo in kontrolo ( preko Il-10 ) vnetnega

odgovora ob stiku bakterije z epitelnimi celicami (Hold et al., 2007, str. 907).

V kolikor je pri nekem bolniku prisotna okužba z bolj citotoksičnimi sevi Helicobacter

pylori ob istočasno prisotnih polimorfizmih v TLR4 in citokinih, lahko pride do močnega

vnetja korpusne sluznice, aklorhidrije, atrofije. Takšno sluznico lahko naselijo tudi druge

bakteriji, ki vzdržujejo oksidativno/ genotoksičen stres in lahko ustvarijo pogoje za

nastanek raka želodca. V končni fazi nastanka raka želodca prisotnost Helicobacter pylori

ni več potrebna.



18

3.2.3. Faktorji okolja

Ugotovljeno je, da lahko tudi dietne navade povečajo možnost nastanka raka želodca.

Nitrati v hrani ( v zelenjavi, ali dodani mesu ) se po absorbciji v črevesju izločajo v slino.

V ustih jih lahko bakterije spremenijo v nitrite .V želodcu se ob stanju aklorhidrije lahko

vežejo z amini in amidi v karcinogene nitrozamine. Temu procesu nasprotuje vit C . Vemo

pa, da je lokalna koncentracija vitamina C ob okužbi s Helicobacter pylori znižana

(Parsonnet, 1993, str.101).

Večje tveganje za rak na želodcu je tudi pri kadilcih (RO : 1,6) in pri tistih , ki uživajo

večje količine soli v prehrani (Tredaniel et al., 1997, str. 572).

Ženski spolni hormoni v rodni dobi znižujejo možnost za nastanek raka želodca (Freedman

et al., 2007, str. 1675).

Večja možnost za razvoj raka želodca obstaja tudi pri bolnikih dvajset let in več po

resekcijskih operacijah želodca ( posebej po Billroth II ; RO 1,5-2,0) (Stalnikowicz et al.,

1990, str. 2025).

Okužba z Epstein-Barr virusem je povezana z 10-15 % primerov raka na želodcu,

predvsem pri moških. Lokalizacija raka je na kardiji in pri večini gre za difuzno obliko

raka z močnejšo limfocitno infiltracijo in nekoliko boljšo postoperativno prognozo (Takada

2000, str. 259).

3.3. DIAGNOSTIČNE METODE ZA ODKRIVANJE OKUŽBE S

HELICOBACTER PYLORI

Prvo pravilo je, da pri bolniku ugotavljamo prisotnost okužbe s Helicobacter pylori samo v

primeru, ko so izpolnjeni kriteriji za zdravljenje v primeru pozitivnega izvida. Slovenska

priporočila za zdravljenje so bila sprejeta 1997 leta na Otočcu in z manjšimi spremembami

še danes veljajo (Tepeš, 2004, str. 57).



19

Diagnostične metode razdelimo na:

neinvazivne (serologija- urea dihalni test-UDT, ter test dokazovanja Helicobacter pylori v

blatu).

Serološki testi omogočajo ugotavljanje protiteles v krvi (ELISA).

UDT temelji na delovanju bakterijske ureaze na sečnino. Bolnik popije z izotopom

označeno raztopino sečnine. V izdihanem zraku merimo CO2).

invazivne, za izvedbo katerih je potrebna gastroskopija (hitri ureazni test –HUT, histološke

preiskave, kultura, genetske preiskave ).

HUT, temelji na spremembi barve indikatorja ob spremembi pH medija. Biopsijski

vzorec iz sluznice damo v raztopino sečnine. Reakcija je pozitivna, kadar raztopina

spremeni barvo.

Histološka preiskava želodčne sluznice- pri barvanju po Giemsi lahko Helicobacter

pylori vidimo.

Bakteriološka kultura iz biopsijskega vzorca omogoča tudi antibiogram.

Polimerazna verižna reakcija (PCR) je najbolj zanesljiva. Danes jo uporabljamo le

v raziskovalne namene.

3.3.1. Neinvazivne diagnostične preiskave

Serološke preiskave so primeren diagnostični test za epidemiološke študije. Določamo

lahko protitelesa proti posameznim virulenčnim faktorjem bakterije. Razen, če istočasno

primerjamo nivoje protiteles iz krvi vzorcev pred in 6 mesecev po zdravljenju, serologija ni

metoda za ugotavljanje uspešnosti zdravljenja okužbe. V velikih raziskavah so potrdili

visoko senzitivnost (90 % do 100 %), toda različno specifičnost (76 % do 96 %).

Natančnost serologije se giblje med 83% in 98 % (Wilcox et al., 1996, str. 375).



20

Danes je med vsemi neinvazivnimi testi najbolj v uporabi urea dihalni test (UDT), ki je

enostaven in natančen. Senzitivnost UDT je med 88 % in 95 %, specifičnost pa med 95 %

in 100 %. Senzitivnost testa je možno izboljšati z tem, da bolnik 1 mesec pred preiskavo ne

uživa antibiotikov, ali preparatov bizmuta, 10-14 dni pred preiskavo pa ne jemlje

zaviralcev protonske črpalke (ZPČ), ali H2 blokatorjev (Howden et al., 1998, str. 2336) .

V Sloveniji je njegova dosegljivost za bolnike dobra. Dokazovanje H. pylori v blatu,

predvsem z novejšim monoklonalnim testom se približuje rezultatom UDT, vendar ga

uporabljamo predvsem takrat, ko UDT ni na voljo (Gisbert et al., 2006, str. 1926).

3.3.2. Invazivne diagnostične preiskave

Zanje je značilno, da so vezane na gastroskopijo in odvzem vzorcev želodčne sluznice.

Hitri ureazni test (HUT) je standardna diagnostična metoda pri gastroskopiji, katere

senzitivnost je med 90 % in 95 %, specifičnost pa med 95 % in 100 %. Nižja senzitivnost

je pri vseh tistih bolnikih, ki jemljejo ZPČ, H2 blokatorje, ali so v zadnjem mesecu jemali

antibiotike, ali bizmutove preparate. HUT je primerna metoda tudi za ugotavljanje

uspešnosti zdravljenja, v kolikor je indicirana kontrolna gastroskopija, npr. pri bolnikih z

razjedo želodca (Tepeš, 2007, str. 331).

Histologija se kot rutinska metoda danes zaradi svoje cene ne uporablja. Histologijo kot

diagnostično metodo za ugotavljanje okužbe uporabljamo le v raziskovalne namene. Na

točnost rezultatov pa vpliva tudi subjektivnost ocenjevanja (Tepeš et al., 1999, str. 126).

Helicobacter pylori sodi med mikroorganizme kateri vzgoja v kulturi je nekoliko težja.

Odvzemki bioptov želodčne sluznice za kulturo so upravičeni pri tistih bolnikih, ki so bili

vsaj dvakrat neuspešno zdravljeni, ali v raziskovalne namene, za ugotavljanje stopnje

lokalne rezistence Helicobacter pylori na antibiotike (Osato et al., 2001, str. 1218).

Genetske analize vzorcev se uporabljajo v raziskovalne namene in za določanje

antimikrobne rezistence Helicobacter pylori.



21

3.4. ZDRAVLJENJE

Indikacije za zdravljenje v Sloveniji in tiste v Evropi in v ZDA se med seboj nekoliko

razlikujejo (Chey et al., 2007, str. 1810).

Kot absolutne indikacije so sprejete:

akutne razjede želodca in dvanajstnika ; ali stanja po njih; z ali brez komplikacij

MALT limfom

atrofični gastritis

po segmentni resekciji raka želodca

bolniki z rakom želodca v prvem sorodstvenem redu

bolnikova želja ob pozitivnem testu in po popolni razlagi ( ni sprejeto v Sloveniji )

bolniki mlajši kot 45 let z klinično sliko dispepsije, brez znakov alarma ( ni sprejeto

v Sloveniji

bolniki z gastroezofagealno refluksno boleznijo požiralnika na vzdrževalni terapiji

z ZPČ

bolniki pred začetkom vzdrževalnega zdravljenja z nesteroidnimi pritivnetnimi

zdravili (NSPVZ), ali bolniki na NSPVZ ,ali acetisalicilni kislini po krvavitvi iz

razjede želodca ali dvanajstnika

bolniki z nepojasnjeno sideropenično anemijo (še ni sprejeto v Sloveniji)

bolniki z idiopatično trombocitopenično purpuro ( še ni sprejeto v Sloveniji)

3.4.1. Kot standardno zdravljenje prvega izbora se priporoča enotedensko zdravljenje:

ZPČ 2X standardni odmerek + klaritromicin 2 X 250 mg (2 X 500 mg) + metronidazol 2

X 400 mg /(amoksicilin 2 X 1000 mg ).

Uspešnost zdravljenja s to kombinacijo v zadnjih letih počasi upada in znaša med 57 % in

73 % (Bochenek et al., 2003, str. 633).

V kolikor zdravljenje traja 10 dni je uspeh ozdravitve med 67% in 79% (Laine et al., 1996,

str. 1030).



22

V ZDA je zato priporočeno trajanje zdravljenja 14 dni, v Evropi pa še vedno 7 dni. Glavna

razloga za neuspeh zdravljenja sta rezistenca Helicobacter pylori na antibiotike in slabo

sodelovanje bolnika pri zdravljenju (Tepeš at al., 2004, str. 505).

V kolikor je rezistenca na klaritromicin v neki državi, ali regiji več kot 15% do 20% , se

svetuje, da v zdravljenju klaritromicina ne uporabljamo. Enako velja za metronidazol, v

kolikor lokalna rezistenca nanj presega 40% (Tepeš, 2006, str. 299).

Trenutne rezistence Helicobacter pylori v Sloveniji ne poznamo. Imamo samo podatke

objavljene v letu 2000, ko je bila rezistenca Helicobacter pylori na metronidazol 18,5% ,

na klaritromicin pa 3,7% ( Gubina et al., 2000, str. 86).

3.4.2. Kot eradikacijsko terapijo drugega izbora Maastrictska priporočila svetujejo:

Koloidni bizmut subcitrat (subsalicilat) 4 X 120 mg + oksitetraciklin 4 X 500 mg +

metronidazol 4 X 250 – 400 mg + ZPČ 2 X standardni odmerek 10 – 14 dni.

Pri nas je zdravljenje s to kombinacijo problem, ker ne razpolagamo z koloidnim

bizmutom in v zadnjem času tudi ne več z oksitetraciklinom.

Pred zdravljenjem s trejo kombinacijo je priporočljivo narediti kulturo in antibiogram

Helicobacter pylori in zdraviti usmerjeno.

3.4.3. Kot možne reševalne oblike zdravljenja lahko uporabimo še:

ZPČ 2 X standardni odmerek + levofloksacin ( ciprofloksacin ) 2 x 250 mg + amoksicilin 2

x 1000mg 10 dni,

ali

ZPČ 3 X 40 mg + amoksicilin 3 X 1000mg 10 dni.

V svetu redko uporabljajo tudi rifabutin, ki ga pri nas zaradi ustvarjanja rezistence, ki bi

lahko bila problem pri zdravljenju TBC, ne svetujemo. V svetu uporabljajo tudi tritirno

terapijo z furazolidonom, ki pri nas tudi ni dosegljiv.



23

Zelo zanimivo je bilo razmišljanje italijanskih avtorjev, ki predlagajo sekvenčno terapijo:

ZPČ 2 X standardna doza + amoksicilin 2 X 1000 mg 5dni , nato pa ZPČ 2 X standardna

doza + klaritromicin 2 X 500 mg + tinidazol 2 X 500 mg 5 dni.

Znano je,da lahko Helicobacter pylori napravi kanalčke v svoji membrani skozi katere

lahko aktivno izčrpava klaritromicin in tako prepreči vezavo antibiotika na ribosome.

Uporaba amoksicilina v prvem tednu vpliva na bakterijsko membrano in lahko prepreči

tvorbo teh kanalčkov. Uspešnost zdravljenja s sekvenčnim zdravljenjem je > 90 % (Vaira

et al., 2007, str. 559).

Zaradi tega, ker je uspešnost zdravljenja okužbe s Helicobacter pylori krepko pod 80 % ,

je potrebno uspešnost zdravljenja preverjati mesec ali več po končanem jemanju zdravil.

Pred kontrolo bolniki ne smejo 1 mesec jemati antibiotikov ali preparatov bizmuta, 14 dni

prej pa ne ŽPČ ali H2 blokatorjev. UDT je metoda izbora za ugotavljanje uspešnosti

zdravljenja (Tepeš, 2006, str. 299).

3.5. KAKO ZDRAVITI OKUŽBO Z BAKTERIJO HELICOBACTER

PYLORI V SLOVENIJI

Najprej je potrebno poudariti, da je okužbo s H. pylori potrebno zdraviti le pri tistih

bolnikih, ki izpolnjujejo merila za zdravljenje. Prekuženost s H. pylori v Sloveniji je

velika, namreč 25,1 %, klinično pomembne posledice okužbe pa se razvijejo le pri

približno 20% okuženih.

Glede na to, da v Sloveniji nimamo na voljo pripravkov bizmut subcitrata /subsalicilata,

RBC in furazolidona, smo glede na možnosti zdravljenja zelo omejeni.

Priporočena sedemdnevna shema izbire je:

ZPČ v standardnem odmerku 2-krat dnevno +

klaritromicin 250 mg 2-krat dnevno +

metronidazol 400 mg 2-krat dnevno



24

V primeru neuspeha priporočamo sedemdnevno shemo št. 2:

ZPČ v standardnem odmerku 2-krat dnevno +

amoksicilin 1000 mg 2-krat dnevno +

klaritromicin 500 mg 2-krat dnevno

Uspeh zdravljenja je glede na slabše rezultate potrebno preveriti predvsem zaradi pomena

neuspešnega izkoreninjenja H. pylori za možnost kasnejše ponovitve bolezni. Kontrolo

uspešnosti zdravljenja izvedemo mesec dni po zdravljenju, najbolje s 13C-urea dihalnim

testom, ki je metoda izbire. Izjema od tega pravila je, kolikor obstaja medicinska indikacija

za ponovno endoskopijo zgornjih prebavil (razjeda želodca, peptična razjeda z zapleti,

limfom MALT). Bolniki mesec dni pred kontrolo uspeha zdravljenja ne smejo jemati

antibiotikov, vsaj pet dni pred kontrolo pa tudi ne ZPČ ali blokatorjev H-2. Nadaljevalno

zdravljenje po ZPČ po enotedenskem antimikrobnem zdravljenju je potrebno le pri

bolnikih z razjedo želodca ali z razjedo z zapleti. V primeru aktivne razjede dvanajstnika in

v primeru ostalih indikacij za zdravljenje pa nadaljevalno zdravljenje ZPČ ni potrebno.

V primeru neuspešnega zdravljenja s shemama 1 in 2 sodi tak bolnik k specialistu

gastroenterologu. Glede na nedosegljivost preparatov bizmuta in tudi furazolidona v

Sloveniji so nadaljnje možnosti zdravljenja sorazmerno omejene. Najbolj pomembno

vprašanje pred izbiro naslednje možnosti zdravljenja je vsekakor, ali je bakterija občutljiva

za makrolidne antibiotike. Odgovor nam lahko da le kultura in antibiogram. Če odpornost

za makrolide ni prisotna, lahko uporabimo shemo ZPČ, klaritromicin in ciprofloksacin

/levofloksacin. Rimaktana kljub dobrim rezultatom v nekaterih študijah v tujini v tem

trenutku ne priporočajo, saj bi njihova preširoka uporaba v tej indikaciji lahko imela

negativne posledice za zdravljenje bolnikov s TBC. Če pa obstaja rezistenca za makrolide,

je možno bolnike zdraviti z visokimi odmerki ZPČ in amoksicilina (Tepeš et al., 2004, str.

505-506).



25

3.6. RAZLOGI ZA NEUSPEH ZDRAVLJENJA

Uspešna odstranitev H. pylori je možna le, če antibiotiki na mestu okužbe dosežejo

koncentracijo, ki presega minimalno baktericidno koncentracijo in se takšno stanje

zadržuje zadosti dolgo.

Glavni razlogi za neuspešno zdravljenje so

slabo sodelovanje bolnika;

odpornost bakterije za predpisane antibiotike;

učinkovitost antibiotika je zmanjšana zaradi nizkega pH želodčnega

soka;

koncentracija antibiotikov ni zadostna zaradi velikih količin bakterije.

Drugi redkejši vzroki za neuspeh zdravljenja so:

bakterija se zadržuje intracelularno;

bakterija preživi kot kokoidna oblika;

motnja imunskega odgovora gostitelja;

zgodnja ponovna okužba.

3.6.1. Slabo sodelovanje bolnika

Trotirne antimikrobne kombinacije povzročajo stranske učinke pri približno 30-50%

bolnikov. Najpogostejši stranski učinki so: driska, kovinski občutek v ustih in bolečine v

zgornjem delu trebuha. V novejših raziskavah, v katerih so objektivno merili redno

jemanje zdravil, so ugotovili, da je kar 11,5 % bolnikov predčasno zaključilo sedemdnevno

zdravljenje. Od tega sta dve tretjini zdravljenje zaključili zaradi sopojavov. Slabo



26

sodelovanje bolnikov pri jemanju zdravil je bilo obratnosorazmerno povezano z uspehom

zdravljenja. V vsakdanji klinični praksi, za razliko od prospektivnih študij, je sodelovanje

bolnikov še večji problem. Zato je toliko bolj pomembna vloga zdravnika, da bolnika

opozori na možne sopojave in mu natančno razloži pomen rednega jemanja zdravil za

končni uspeh zdravljenja.

3.6.2. Odpornost H. pylori na antibiotike

H. pylori postane odporen na antibiotike zaradi kromosomske mutacije, redkeje pa zaradi

genske izmenjave med bakterijami, npr. transformacije. Mutacije nastanejo spontano med

delitvijo bakterij ali pa so posledica vpliva, npr. metronidazola na DNK bakterije.

Najpomembnejša odpornost v klinični praksi je odpornost za makrolidne antibiotike.

Nastane zaradi točkovne mutacije na enem od dveh baznih parov (A2142G ali A2143G na

23S rDNK), ki sta odgovorna za vezavo makrolida na ribosom. Odpornost H. pylori za

makrolidne antibiotike pred antimikrobnim zdravljenjem je v svetu že do 20%. Uspeh

zdravljenja s trotirno antimikrobno kombinacijo je bil v letu 1999 v primeru občutljivosti

za makrolide 95%, v primeru odpornosti pa le 40% .

Odpornost za nitroimidazolne antibiotike nastane zaradi mutacije v genu rdxA ali frxA, ki

imata genetski zapis za nitroreduktaze. Slednje so potrebne za aktivacijo nitroimidazola v

reducirano obliko, ki je klinično aktivna oblika zdravila. Ker obstaja več možnosti za

aktivacijo nitroimidazolov, odpornost ni absolutna in se da delno premagati z dvigom

odmerka zdravila ali s podaljšanjem trajanja zdravljenja. Uspeh zdravljenja je bil v primeru

občutljivosti za nitroimidazole pri klasičnem tritirnem zdravljenju v okviru MACH 2

študije 91%, v primeru odpornosti pa 76%. V Evropi je odpornost za nitroimidazole od

10% do 60%, v Afriki pa tudi že 90%.

Odpornost na antibiotike iz skupine kinolonov je od 0 % do10%, zdravila te skupine pa v

zdravljenju H. pylori niso posebej učinkovita. Dokazano je tudi, da se proti njim zelo hitro

razvije tudi sekundarna odpornost.



27

Odpornost za amoksicilin in za tetracikline je prisotna le izjemoma. Zdravil pa kljub temu

ne smemo uporabiti skupaj zaradi slabih rezultatov takšne kombinacije zdravljenja (Tepeš

et al., 2004, str. 503-504).

Odpornost H. pylori na antibiotike v Sloveniji

Na 5. kongresu ICMASKO v Sevilli leta 2000 so objavili rezultate raziskave primarne

odpornosti za antibiotike pri 27 izolatih H. pylori. Odpornost za makrolide je bila v 3,7%,

na nitroimidazole pa v 18,5%. Na amoksicilin in ciprofloksacin niso odkrili primarne

odpornosti preiskanih sevov.

Drugi podatek o odpornosti H. pylori na antibiotike v Sloveniji pa imamo iz študentske

raziskovalne naloge. V njej so avtorji analizirali odpornost 41 sevov H. pylori, ki so jih

uspeli kultivirati po odmrznitvi sevov. Tako dobljeni sevi H. pylori pa so izhajali od

bolnikov tako pred zdravljenjem kot tudi po neuspešnem zdravljenju. Za makrolide je bilo

odpornih 34% sevov, za nitroimidazole pa 39% z E-testom oz. 56% z agar-dilucijsko

metodo. Določanje občutljivosti z E-testi je danes pri nas standardna metoda za določanje

občutljivosti H. pylori proti vsem antimikrobnim sredstvom.

3.6.3. Nizek pH želodčnega soka

Minimalna inhibicijska koncentracija antibiotikov, ki jih uporabljamo v zdravljenju okužbe

s H. pylori, je odvisna od pH želodčnega soka (Razpr. 1). Bolniki, ki izločajo več kot 15

mmol želodčne kisline na uro in imajo ob tem normalno koncentracijo gastrina, so

hipersekretorji in imajo lahko ob standardnem odmerku zaviralca protonske črpalke (ZPČ)

nizek pH v želodcu, ki je lahko krivec za neuspešnost zdravljenja H. pylori. To posebej

velja v primeru dvotirnega zdravljenja z ZPČ in amoksicilinom.



28

Tabela 1. Minimalna inhibitorna koncentracija (MIK) antibiotikov za zdravljenje okužbe s

Helicobacter pylori glede na pH želodčnega soka.

MIK (MIC) 90 (mg/l) Antibiotik (Agent) pH 7,5 pH 6,0 pH 5,5 Penicilin (Penicillin) 0,03 0,5 0,5 Ampicilin (Ampicillin) 0,06 0,25 0,5 Cefaleksin (Cefalexin) 2 16 32 Eritromicin (Erythromycin) 0,06 2 8 Klaritromicin (Chlarithromycin) 0,03 0,06 0,25 Ciprofloksacin (Ciprofloxacin) 0,12 0,5 2 Tetraciklin (Tetracycline) 0,12 0,25 0,5 Nitrofurantoin 1 2 2 Metronidazol (Metronidazole) 2 2 2 Bizmut subcitrat (Bismuth subcitrate) 16 8 -

Vir: Tepeš et al., 2004, str. 504.

Druga možnost, pri kateri naj bi prenizek pH v želodcu vplival na slabšo učinkovitost

antimikrobnega zdravljenja, pa je pri bolnikih, ki so t. i. hitri metabolizatorji ZPČ

(homozigoti CYP2C19). Študije o vplivu hitrih in počasnih metabolizatorjev ZPČ prihaja

iz Azije, pomen polimorfizma CYP2C19 pri belcih in njegov dejanski vpliv na uspešnost

zdravljenja okužbe s H. pylori pa bo potrebno še posebej raziskati.

3.6.4. Velika količina bakterije H. pylori

Več študij je potrdilo slabšo uspešnost antimikrobnega zdravljenja v primeru velike

količine bakterij v želodcu. Kot semikvantitativno metodo za ugotavljanje velike količine

bakterij navajajo delta vrednost pri 13C-urea dihalnem testu prek 35 promil.

3.6.5. Drugi redkejši vzroki za neuspeh zdravljenja

Teoretično obstaja možnost, da bi bakterija H. pylori lahko preživela antimikrobno

zdravljenje, če bi bila skrita intracelularno. To velja predvsem za dvotirno terapijo z

amoksicilinom, ki ne prodre v celice.

Kokoidne oblike bakterije H. pylori nastanejo, če je bakterija v zanjo neugodnem okolju.

Takšna oblika je odporna na antimikrobno zdravljenje. V raziskavah na miših je uspelo s



29

kokoidnimi oblikami, ki jih niso uspeli kultivirati, ponovno okužiti miške. Nekateri drugi

avtorji pa menijo, da so kokoidne oblike le degenerativne oblike bakterije H. pylori, pri

katerih pride že do degradacije bakterijske DNK in RNK.

Danes vemo, da človek kot gostitelj H. pylori ne odgovori vedno z enakim imunskim

odgovorom na okužbo. Bolniki s slabše izraženim Th-2 lokalnim imunskim odgovorom naj

bi imeli tudi slabši uspeh pri antimikrobnem zdravljenju okužbe s H. pylori.

Možnost ponovne okužbe s H. pylori v štirih tednih po končanem zdravljenju so zgolj

teoretične. V primeru pozitivne kontrole štiri tedne po antimikrobnem zdravljenju gre v

glavnem za relaps osnovnega seva in ne za ponovno okužbo. V Sloveniji je možnosti za

ponovno okužbo po uspešnem zdravljenju H. pylori le 0,5% letno (Tepeš et al., 2004, str.

504-505).

.



30

4. DIPLOMSKA RAZISKOVALNA NALOGA

4.1. RAZISKAVA

4.1.1. Namen naloge

Namen naloge je bilo pridobiti podatke o uspešnosti zdravljenja okužbe s Helicobacter

pylori z različnimi antimikrobnimi kombinacijami v Sloveniji v letu 2008, ker teh

podatkov o uspešnosti zdravljenja bolnikov v Sloveniji v zadnjih letih nimamo. Vemo pa,

da v razvitih državah Zahodne Evrope in Amerike uspešnost zdravljenja upada. Glavni

razlog za to je razvoj rezistence Helicobacter pylori na v zdravljenju uporabne antibiotike.

4.1.2. Cilji

ugotoviti uspeh zdravljenja okužbe s Helicobacter pylori z uporabo

različnih shem zdravljenja

ugotoviti ali so priporočene sheme zdravljenja še vedno zadosti

učinkovite za uporabo v vsakdanji klinični praksi.

4.1.3. Hipoteze

Za potrebe empiričnega dela smo si zastavili naslednje hipoteze:

H1; predvidevamo, da se zaradi naraščujoče rezistence bakterije Helicobacter pylori proti

antibiotikom uspeh zdravljenja zmanjšuje.

H2; predvidevamo, da je uspešnost zdravljenja okužbe z bakterijo Helicobacter pylori s

priporočeno kombinacijo zdravil ( zaviralec protonske črpalke, amoksicilin / metronidazol,

klaritromicin; 7 dni ) slabši kot 70 %.

H3; predvidevamo, da bi bilo potrebno spremeniti načina zdravljenja te okužbe v

Sloveniji.



31

4.2. OMEJITEV RAZISKAVE

Raziskava je bila narejena le v enem centru AM DC Rogaška, omejena je bila na 500

bolnikov , ki so bili zdravljeni z različnimi antimikrobnimi shemami zdravljenja v letu

2008. Vsi bolniki so imeli v skladu z doktrino 1 mesec ali več po koncu zdravljenja

opravljen urea dihalni test. Bolniki niso prejemali vsaj en mesec pred urea dihalnim

testom nobenega antibiotika in nobenega zaviralca protonske črpalke.

4.3. METODE

Raziskava je bila opravljena v gastroenterološki ambulanti diagnostičnega centra Abakus

Medico v Rogaški Slatini, pri prof. dr. Bojanu Tepešu. Potekala je v letu 2008, od meseca

januarja do septembra. Anketirali smo 500 pacientov. Omejitve starosti ni bilo. Anketirani

so sodelovali prostovoljno in so bili seznanjeni s potekom raziskave. Zagotovljena jim je

bila anonimnost in podana možnost zavrnitve sodelovanja v raziskavi. Pri izvedbi

raziskave smo upoštevali vsa etična načela.

Za zbiranje, analizo ter interpretacijo podatkov smo kot raziskovalni inštrument uporabili

anketni vprašalnik z 8 vprašanj zaprtega in pol odprtih vprašanj.

Pridobljene podatke smo računalniško obdelali in grafično prikazali s pomočjo

računalniških programov Microsoft Excel in Microsoft Word.



32

5. REZULTATI

Raziskava, ki smo jo izvedli v letu 2008 je v bistvu presečna študija 500 bolnikov, ki so

bili zdravljeni proti okužbi s Helicobacter pylori in so prišli na UDT v AM DC Rogaška v

obdobju januar-september 2008.

V grafu 1 so prikazane številke bolnikov, ki so bili zdravljeni s posameznimi shemami

zdravljenja.

V grafu 2 so prikazani rezultati zdravljenja 308 bolnikov, ki so imeli najprej zdravljenje s

snemo 1, 7 dni (OKM: ZPČ-npr. omeprazol 2 X 20 mg, klaritromicin 2 X 250 mg,

metronidazol 2X 400 mg ).

V primeru neuspeha so nato prejeli shemo 2, 7 dni (OAK: omeprazol 2X 20 mg,

amoksicilin 2 X 1000 mg in klaritromicin 2 X 500mg ) in kot shemo 3, 14 dni zdravljenja z

BMTO (bismuth subcitrat 4 X 120 mg, metronidazol 4 X 400 mg, Oksitetraciklin 4 X 500

mg in omeprazol 2 X 20 mg ), ali 14 dni OA (omeprazol 3 X 40 mg in amoksicilin 3 X

1000 mg).

V grafu 3 so prikazani rezultati pacientov, kateri so kot prvo terapijo zdravljenja prejeli

shemo 2, 7 dni (OAK: omeprazol 2X 20 mg, amoksicilin 2 X 1000 mg in klaritromicin 2 X

500mg) in kot drugo terapijo shemo 1, 7 dni (OKM: ZPČ-npr. omeprazol 2 X 20 mg,

klaritromicin 2 X 250 mg, metronidazol 2X 400 mg ).

Rezultati zdravljenja s shemo 3 so prikazani v grafu št. 4.

V grafu 5 je prikazan spol pacientov.

Graf 6 pa nam pove, da je pri naših anketirancih starostni razpod med 13 in 90 let.

Povprečna starost obolelih je 41,1 let.



33

Graf 1 - Bolniki po načinu (shemi) zdravljenja

308

146

379

0

50

100

150

200

250

300

350

BOLNIKI ZDRAVLJENI SSHEMO 1



NEOZDRAVLJENI

7%

29%

62%

2%

Graf prikazuje število anketirancev (500), ki so sodelovali v anketi. 308 se jih je zdravilo s

shemo 1 (ZPČ, Klaritromicin, Metronidazol ), 146 s shemo 2 (ZPČ, Klaritromicin,

Amoksicilin ), 37 s shemo 3 ( De Nol, Metronidazol, Oksitetraciklin, ZPČ; ali Ultop 3x40

mg+Amoksicilin3x1000 mg). 9 pacientov pa ni bilo ozdravljenih.



34

Graf 2 – Bolniki po predhodnem zdravljenju –SHEMA 1 - prvo zdravljenje

308

242

66

45

21 165

0

50

100

150

200

250

300

350

BOLNIKI ZDRAVLJENIS SHEMO 1



NEOZDRAVLJENI

PRVO ZDRAVLJENJEOZDRAVLJENI

78,6%

68,2%

76,2%

Od bolnikov, ki so prejeli najprej prvo terapijo (shema 1), je bilo 78% pozdravljenih (od

308 se je pozdravilo 242 pacientov). 66 pacientov se je nato zdravilo s shemo 2, od katerih

je bilo 45 pozdravljenih (68,2%), 21 pacientov pa se je dalje zdravilo s shemo 3. Od teh

pacientov je bilo 16 pozdravljenih, kar je 76,2%.



35

Graf 3 – Bolniki zdravljeni s shemo 2 kot prvim zdravljenjem

80

64

1612

4

0

10

20

30

40

50

60

70

80

Shema 2 PRVOZDRAVLJENJE

Shema 1 DRUGOZDRAVLJENJE

NEOZDRAVLJENI

DRUGO ZDRAVLJENJEOZDRAVLJENI

80%

75%

Nekateri bolniki so kot prvo zdravljenje prejeli shemo 2 (OAK ) in kot drugo zdravljenje

shemo 1 (OMK ). S to terapijo so ostali štirje pacienti neozdravljeni. Od 80-ih pacientov,

se je 64 pozdravilo, kar je 80% , so prejeli shemo 2 kot prvo terapijo in od 16-ih, 12

pacientov, kar je 75%, kateri so prejeli nato shemo 1 kot drugo zdravljenje.



36

Graf 4 - Bolniki zdravljeni s shemami tretjega reda ( z De Nol-om ( 23/19 ), Omeprazol- Amoksicilin

(14/9) )

23

19

14

9

0

5

10

15

20

25

Zdravljen z De Nol-om Drugo

Shema 3 Ozdravljni

Bolniki, ki niso bili ozdravljeni s dvema poiskusoma zdravljenja, so prejeli tretjo

kombinacijo zdravil, ki so jo jemali 14 dni. Uporabili smo shemi BMTO ( bismuth

subcitrat 4 X 120 mg, metronidazol 4 X 400 mg, Oksitetraciklin 4 X 500 mg in omeprazol

2 X 20 mg 9, ali 14 dni OA (omeprazol 3 X 40 mg in amoksicilin 3 X 1000 mg ). V shemo

BMTO je bilo vključenih 23 bolnikov in ozdravljenih 19 (82,6%), v shemo OA pa 14

bolnikov in ozdravljenih 9 bolnikov (64,3%). Tako je v skupini bolnikov, ki jo

prikazulemo ostalo le 9 bolnikov, ki jih ni bilo mogoče pozdraviti.



37

Graf 5 – Bolniki po spolu

62%

38%

66%

34%

65%

35%

44%

56%

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

Shema 1 PRVO ZDRAVLJENJE Shema 2 DRUGO ZDRAVLJENJE Shema 3 TRETJE ZDRAVLJENJE NEOZDRAVLJENI

MoškiŽenske

V vzorcu 500 bolnikov so prevladovale ženske ( 316 žensk in 184 moških ).



38

Graf 6 - Povprečna starost

50 5043 40

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

50

Shema 1 PRVO ZDRAVLJENJE Shema 2 DRUGOZDRAVLJENJE

Shema 3 TRETJEZDRAVLJENJE

NEOZDRAVLJENI

Povprečna starost okuženih z bakterijo H. pylori je po vseh shemah 49,1 let, starostni

razpon pa od 13 do 90 let.



39

Tabela 2 - indikacije za zdravljenje po skupinah

Shema 1

PRVO ZDRAVLJENJE

Shema 2 DRUGO

ZDRAVLJENJE

Shema 3 TRETJE

ZDRAVLJENJE NEOZDRAVLJENI

Moški 9 2 1 Razjeda želodca Ženske 10 11 1 Moški 6 4 Razjeda

dvanajsternika Ženske 5 7 1 1 Moški 100 42 10 5 Gastritis

Ženske 174 76 22 3 Moški 1 2 Rak želodca v

družini Ženske 3 Moški 1 1

Drugo Ženske 2

Skupaj 308 146 37 9

Tabela kaže, da gastritis še vedno prevladuje pri posameznih shemah. Pri prvem

zdravljenju je bilo 274 pacientov z gastritisom, pri drugem zdravljenju 118, pri tretjem pa

32. Glavna indikacija za zdravljenje je bila težja oblika gastritisa (erozivni, hemoragični,

kronični z intestinalno metaplazijo in / ali atrofijo) kot je prikazano v tabeli 1.

Res pa je, da imamo zaradi hitrega odkrivanja in učinkovitega zdravljenja in manj ulkusov

na želodcu in dvanajsterniku. V shemi 1 imamo 19 pacientov z razjedo na želodcem, 11 z

razjedo na dvanajsterniku, 1 pacient, ki je imel v družini odkrit rak na želodcu in trije

pacienti, pri katerih je bila druga diagnoza.

V shemi 2 je 13 pacientov z razjedo na želodcu, 11 z razjedo na dvanajsterniku, 3 paciente,

pri katerih je bil rak na želodcu v družini in 1 pacient z drugim obolenjem.

V shemi 3 imamo 2 pacienta z razjedo na želodcu, 1 z razjedo na dvanajsterniku in 2,

katera imata rak na želodcu v družini.

Od neozdravljenih pacientov ima še vedno 8 pacientov gastritis ( od tega tri ženske in pet

moških) in ena ženska razjedo na dvanajsterniku.



40

6. RAZPRAVA

V naši raziskavi smo ugotovili, daje uspeh zdravljenja Helicobacter pylori okužbe v

Sloveniji v letu 2008 še vedno zelo dober. Bolnike smo v glavnem zdravili po shemi 1

(ZPČ, klaritromicin , metronidazol). Teh bolnikov je bilo 308. Uspeh zdravljenja s shemo

1 je dosegel 78 %. Neozdravljeni bolniki so nato prejeli shemo 2 (ZPČ, klaritromicin,

amoksicilin ) in 68,2% bolnikov je bilo s to shemo ozdravljenih.

Z shemo 2 kot prvim zdravljenjem smo zdravili 80 bolnikov z uspešnostjo 80%.

Neozdravljeni so nato prejeli shemo 1 , ki je bila uspešna pri 75, 5 % zdravljenih.

Ker naša raziskava pomeni presečno študijo, smo imeli 37 bolnikov, ki so prišli na UDT po

tretjem poiskusu zdravljenja. V tej skupini smo zdravili 23 bolnikov s shemo DeNol,

Oksitetraciklin, metronidazol, ZPČ. Ozdravljenih je bilo 19 bolnikov (82,6 %). Druga

skupina 14 bolnikov je kot kot tretje zdravljenje dobila shemo z visokimi odmerki

omeprazola in amoksicilina. V tej skupini je bilo ozdravljenih 9 bolnikov (64,3 % ).

V naši presečni študiji smo imeli tudi 9 bolnikov, ki niso bili ozdravljeni z nobeno

kombinacijo zdravil. V 500 bolnikih, ki smo jih obravnavali je bilo 388 bolnikov , ki so

bili prvič zdravljeni proti Helicobacter pylori in 9 bolnikov, ki niso bili ozdravljeni. Ne

glede na omejitve presečne študije to predstavlja končno neuspešnost zdravljenja v višini

2,3 %. S takšnim končnim rezultatom smo lahko zadovolni.

Podobno raziskavo kot je naša je v lanskem letu opravila tudi skupina grških zdravnikov

pod vodstvom Theodore Rokkasa, ki je analizirala uspešnost zdravljenja Helicobacter

pylori okužbe pri 540 bolnikih v letih od 2003 do 2006. Njihova skupna uspešnost

zdravljenja v analizi po protokolu je 98,1 % kar je zelo primerljivo z našo ocenjeno

vrednostjo, ki je 97,7 %. Uspešnost zdravljenja z shemo OAK 10 dni, ki so jo uporabili

kot prvo je bila 76 % ( po protokolu ). Uspešnost zdravljenja s shemo OAK 7 dni kot prvo

shemo v naši raziskavi pa je bila 80 % (Rokkas et al., 2009, str. 23).



41

Uspešnost zdravljenja Helicobacter pylori okužbe v Sloveniji se v zadnjih 10 letih ni

bistveno znižala. V letu 1997 in 1998 je bila uspešnost zdravljenja s shemo OKM 82, 6%

in v skupini zdravljeni s shemo OAK 82% ( Gubina et al., 2000, str. 86).

V svetovnem merilu je zaznati upadanje uspeha zdravljanja okužbe s Helicobacter pylori s

shemami zdravljenja, ki trajajo 7 dni. Uspešnost zdravljenja je med 57 % in 73 %

(Bochenek et al. 2003, str. 626).

Razlog zaslabše rezultate zdravljenja v zadnjih letih je predvsem v naraščujoči rezistenci

bakterije Helicobacter pylori na antibiotike.V Evropi je rezistenca na Klaritromicin v

razponu med 1 % in 21, 3%, na metronidazol pa med 14, 4 % in 38 % (Vakil, 2007, str.

996).

V Sloveniji je bila v letu 2000 rezistenca Helicobacter pylori na makrolide 3,7 %, na

nitroimidazole pa v 18,5 % (Gubina et al.,2000, str. 86).

Do sedaj neobjavljeni podatki za rezistenco Helicobacter pylori na antibiotike za leti 20008

in 2009 pa govorijo za dvig primarne rezistence Helicobacter pylori na antibiotike kar je

lahko napoved za slabši uspeh zdravljenja v bodoče.

Razširjenost z bakterijo HP v razvitem svetu narašča zato tudi Slovenija ni izjema.

Pogostost obolenja se zelo povečuje s starostjo, zlasti po štiridesetem letu.

Povprečna starost anketiranih je bila 49,1 let. Verjetnost, da ženske pogosteje zbolevamo,

kot moški ne moremo potrditi ravno zato, ker je bilo moških skoraj enkrat manj.

Ko sta pred leti Waren in Marshall objavila v Lancetu članek o povezavi med

Campilobacter pylori (danes Helicobacter pylori) in gastritisom, verjetno ni nihče

pričakoval kakšen pomen bo imelo to odkritje v medicini. Danes smo v veliki meri že

izkoreninili razjedo na dvanajsterniku. Zahvaljujoč raziskavam smo vedno bližje tudi

resnici o nastanku raka na želodcu.

Na žalost pa je tudi bakterija HP vse bolj rezistentna na antibiotike, veliko pacientov pa že

ima alergijo na te antibiotike.



42

7. PREVERJANJE HIPOTEZ

Hipoteza, s katero smo predvidevali, da se zaradi naraščajoče rezistence bakterije

Helicobacter pylori proti antibiotikom uspeh zdravljenja zmanjšuje je potrjena.

Rezultati so pokazali, da je vedno več pacientov, kateri potrebujejo dodatno zdravljenje po

neuspehu prve ali druge sheme zdravljenja. Z spremljanjem uspeha zdravljenja s

posameznimi shemami zdravljenja je končen uspeh zdravljenja s 97,7% še vedno zelo

dober.

Hipoteza, s katero smo predvidevali, da je uspešnost zdravljenja okužbe z bakterijo

Helicobacter pylori s priporočeno kombinacijo zdravil (zaviralec protonske črpalke,

amoksicilin / metronidazol, klaritromicin; 7 dni ) slabši kot 70 %, je ovržena.

78,6% bolnikov ,ki so prejemali shemi 1 kot prvo terapijo, je bilo ozdravljenih, kakor tudi

80 % bolnikov, ki smo jih prvič zdravili s shemo 2. Hipoteza, s katero smo predvidevali,

da bi bilo potrebno spremeniti načina zdravljenja te okužbe v Sloveniji je ovržena.

Rezultati so pokazali, da je od 308 pacientov ostalo 9 neozdravljenih, kar je 2.3%. Ta

podatek nam pove, da smo s končnim uspehom zdravljenja lahko zadovoljni.



43

Slika 2: različne oblike bakterije HP



44

8. SEZNAM VIROV

Appelmelk BJ, Monteiro MA, Martin SL. Why Helicobacter pylori has Lewis antigens.

Trends Microbiol 2000; 8:566.

Bardhan PK. Epidemiological features of Helicobacter pylori infection in developing

countries. Clinic Infect Dis 1997; 25:916.

Blaser MJ. The versality of Helicobacter pylori in the adaptation to the human stomach. J

Physiol Pharmacol 1997; 48: 307.

Bochenek VJ, Peters S, Fraga Pd. Helicobacter pylori pantoprazole eradication ( HELPPE)

study group. Eradication of Helicobacter pylori by 7-day triple regiments combining

pantoprazole with clarithromycin, metronidazole, or amoksicillin in patients with peptic

ulcer disease: results of two double-blind ,randomized studies. Helicobacter 2003, 8: 633,

626.

Brennen, DJ. Krieg NR Staley JT (eds), Bergey's mannual ofdeterminative bacteriology.

Vol 2,2nd edn. New York;Springer 2004:252-6).

Chey WD, Wong BC. American College of Gastroenterology guideline on the

management of Helicobacter infection. Am J Gastroenterol 2007; 102: 1810.

Christie Pj, Atmakuri K, Krishnamoorty V. Biogenesis,architecture, and function of

bacterial type IV secretion systems. Annu Rev Microbiol 2005; 59: 480.

El Omar EM, Rabkin CS, Gammon MD. Increased risk of noncardia gastric cancer

associated with proinflammatory cytokine gene polymorphisms. Gastroenterology 2003;

124: 1196.

Figueireido C, Machado JC, Pharoah P, Seruca R, Sousa S, Carvalho R, Capelinha AF, e

tal. Helicobacter pylori and interleukin 1 genotyping:an opportunity to identify high risk

individuals for gastric carcinoma. J Nat Cancer Inst 2002;94: 1685.



45

Freedman ND, Chow WH, Gao YT, Shu XO, Ji BT, Yang G, Lubin JH, et al. Menstrual

and reproductive factors and gastric cancer risk in a large prospective study of women.

Gut. 2007 , 56:1675.

Gisbert JP, de la Morena F, Abraira V. Accuracy of monoclonal stool antigen test for the

diagnosis of H. pylori infection: a systematic review and meta-analysis. Am J

Gastroenterol. 2006 ;101:1926.

Gubina M, Tepeš B, Gorenšek M, Križman I, Ihan A, Poljak M. Sensitivity of Helicobacter

pylori to eight antibiotics . The 5 th International conference of the Macrolides, Azolides,

Streptogromines and ketolides. Sevilla 2000: 86.

Gubina M, Tepeš B, Vidmar G, Logar J, Wraber B, Poljanec J,Bricelj I.

Prevalenca okužbe z bakterijo Helicobacter pylori v Sloveniji v letu 2005. Zdravniški

vestnik 2006; 75: 169-72.

Hold GL, Rabkin CS, Chow WH. A functional polymorphism of toll like receptor 4 gene

increases risk of gastric carcinoma and its precursors. Gastroenterology 2007; 132: 907.

Howden CW, Hunt RH. Guidelines for the management of Helicobacter pylori infection.

Ad Hoc Committee on Practice Parameters of the American College of Gastroenterology.

Am J Gastroenterol 1998 ;93: 2336.

Kawakubo M, Ito Y, Okimura Y, Kobayashi M, Sakura K, Kasama S, Fukuda MN, et al.

Natural antibiotic function of a human gastric mucin against Helicobacter pylori

infection.Science 2004 ;13;305(5686):1004.

Kivi M, Tindberg Y. Helicobacter pylori occurrence and transmission; a family affair?

Scand J Infect Dis 2006; 38: 407-5.

Kocijančič A, Mrevlje F. Interna medicina, druga dopolnjena izdaja, Ljubljana, EWO,

d.o.o., 1998; 365-379.



46

Laine L, Estrada R, Trujillo M. Randomized comparison of differing periods of twice a

day triple therapy for eradication of Helicobacter pylori. Aliment Pharmacol Ther 1996;

10: 1030.

Linz B, Balloux F, Moodley Y, Manica A, Liu H, Roumagnac P, Falush D. An African

origin for the intimate association between humans and Helicobacter pylori. Nature. 2007;

22;445(7130): 982.

Naylor GM, Gotoda T, Dixon M. Why does Japan have a high incidence of gastric cancer?

Comparison of gastritis between Uk and Japanese patients. Gut 2006;55: 1550.

Nilius, M, Malfertheiner, P. Helicobacter pylori enzymes. Aliment Pharmacol Ther 1996;

10 Suppl 1:65.

Osato MS, Reddy R, Reddy SG, Penland RL, Malaty HM, Graham DY. Pattern of

primary resistance of Helicobacter pylori to metronidazole or clarithromycin in the United

States. Arch Intern Med 2001;161:1218.

Parsonnet J. Helicobacter pylori and gastric cancer. Gastroenterol Clin North Am

1993;22(1):101.

Rokkas T, Sechopoulos P, Robotis I, Margantinis G, Pistiolas D. Cumulative H.pylori

eradication rates in clinical practice by adopting first and second line regimens proposed

by Maastricht III consensus and a third line empirical regimen. Am J Gastroenterol 2009;

104: 23.

Stalnikowicz R; Benbassat J. Risk of gastric cancer after gastric surgery for benign

disorders. Arch Intern Med 1990 ;150:2025.

Stein M, Rappuoli R, Covacci A.Tyrosine phosphorylation of the Helicobacter pylori

cagA antigen after cag-driven host cell translocation. Proc Natl acad Sci USA 2000; 97:

1265.

Takada K. Epstein-Barr virus and gastric carcinoma. Mol Pathol 2000 Oct;53(5):259.



47

Tepeš B, Ferlan-Marolt V, Juteršek A, Kavčič B, Zaletel-Kralj L. Interobserver agreement

in the assessment of gastritis reversibility after Helicobacter pylori eradication.

Histopathology 1999; 34: 126.

Tepeš B, Gubina M. Razlogi za neuspeh antimikrobnega zdravljenja okužbe z bakterijo

Helicobacter pylori in naše terapevtske možnosti. Zdravniški vestnik 2004; 73: 503-6.

Tepeš B. Comparison of two invasive diagnostic tests for Helicobacter pylori after

antimicrobial therapy. Scand J Gastroenterol 2007; 42:331.

Tepeš B. Helicobacter pylori v novem milenijumu. Gastroenterolog 2004; 8 : (supl 2): 56-

57.

Tepeš B. Predlog priporočil za obravnavo bolnikov z dispepsijo v Sloveniji. Zdravniški

vestnik 2006; 75: 299.

Tredaniel J, Boffetta P, Buiatti E, Saracci R, Hirsch A. Tobacco smoking and gastric

cancer: review and meta-analysis. Int J Cancer 1997;72:572.

Vaira D, Zullo A, Vakil N. Sequential therapy versus standard triple therapy for

Helicobacter pylori eradication. Ann intern Med 2007; 146: 559.

Vakil N. Megraud F. Eradication therapy for Helicobacter pylori. Gastroenterology 2007;

133: 996.

Wadstrom T, Hirmo S, Boren T . Biochemical aspects of Helicobacter pylori colonization

of the human gastric mucosa. Aliment Pharmacol Ther 2006;10 Suppl 1:1330.

Webb PM, Knight T, Greaves S, Wilson A, Newell DG, Elder J, Forman D. Relation

between infection with Helicobacter pylori and living conditions in childhood: evidence

for person to person transmission in early life. BMJ 1994 Mar 19;308(6931):753.

Wilcox MH, Dent TH, Hunter JO, Gray JJ, Brown DF, Wight DG, Wraight EP. Accuracy

of serology for the diagnosis of Helicobacter pylori infection--a comparison of eight kits. J

Clin Pathol 1996;49:375.



48

Willhite DC, Blanke SR. Helicobacter pylori vacuolating cytotoxin enters cells, localises to

the mitochondria, and induces mitochondrial membrane permeability changes correlated to

toxin chanel activity. Cell Microbiol 2004; 6: 149.



9. PRILOGE

ANKETNI VPRAŠALNIK

Moje ime je Zvezdana Ojsteršek in sem absolventka fakultete za zdravstvene vede v

Mariboru. Pripravljam diplomsko nalogo z naslovom Učinkovitost različnih shem

zdravljenja okužbe z bakterijo Heliobacter pylori v Sloveniji v letu 2008. Vljudno vas

prosim za izpolnitev anonimne ankete, ki mi bo v pomoč pri izdelavi naloge.

Pri vsakem vprašanju obkrožite ustrezni odgovor ali dopišite kjer je označeno.

Za sodelovanje se iskreno zahvaljujem.

1. SPOL M Ž

2. STAROST

a) 15-20 let b) 21-35 let

c) 36-45 let d) več kot 45let

3. ALI STE V ZADNJEM MESECU JEMALI KAKŠEN ANTIBIOTIK?

a) da

b) ne

4. ALI STE V ZADNJIH DESETIH DNEH JEMALI KAKŠNO ZDRAVILO ZA

ŽELODEC?

a) da (Lanzul, Ultop, Ortanol, Gasec, Controloc, Nolpaza, Nexium, Ranital)

b) da ( Rupurut, Gastal)

c) ne



5. KOLIKOKRAT STE ŽE BILI NA DIHALNEM TESTU?

a) nikoli

b) prvič

c) drugič

d) tretjič

6. KATERE ANTIBIOTIKE STE JEMALI V ČASU ZDRAVLJENJA?

a) Ultop ( ali drugi PPI), Fromilid, Efloran

b) Ultop ( ali drugi PPT), Fromilid, Hiconcil

c) Bismuth, Efloran, Geomycin, Ultop ( ali drugi PPT)

d) drugo

7. RAZLOG ZA JEMANJE ANTIBIOTIKOV ?

a) razjeda želodca

b) razjeda dvanajstnika

c) gastritis

d) rak želodca v družini

e) drugo _________________________

8. REZULTAT UREA DIHALNEGA TESTA JE:

Delta je: _____________________



ZAHVALA

Za mentorstvo pri izdelavi diplomskega dela in za napotke pri izdelavi diplomske naloge

se zahvaljujem prim. doc.dr. Marjanu Skalicky dr. med. in prof. dr. Bojanu Tepešu dr.

med.

Zahvaljujem se tudi sodelavki za razumevanje in podporo v času študija.

Hvala moji družini, ki je vdano prenašala vse moje tegobe, ter mi tako pomagala do

želenega cilja.

Documents

UČINKOVITOST RAZLIČNIH SHEM ZDRAVLJENJA OKUŽBE Z … · 2018-08-24 · Ugotovili pa smo, da je trenutna priporočena terapija ki jo imamo do sedaj v Sloveniji uspešna, kar dokazuje