Case reportCase report

Low Back PainLow Back Pain

Oleh :Oleh :Elman Dani FirdausElman Dani Firdaus

Preceptor :Preceptor :

dr. Fitriyani, Sp.S, M.Kes

IDENTITAS PASIEN2

Nama : Tn. HJenis Kelamin : Laki-lakiUsia : 50 tahunAlamat : Bandar Lampung Agama : IslamStatus Pernikahan : Sudah MenikahPendidikan Terakhir : SLTAPekerjaan : WiraswastaTanggal Pemeriksaan : 01 September 2015

ANAMNESIS

3

Riwayat Penyakit Sekarang4

Riwayat Penyakit Sekarang5

6

PEMERIKSAAN FISIK7

STATUS NEUROLOGIS8

Syaraf Kranialis :N.Olfactorius (N.I) Daya penciuman hidung : normosmia +/+ N.Opticus (N.II) Tajam penglihatan : >3/60, >3/60 bedsideLapang penglihatan : sama dengan

pemeriksaTes warna : : normalFundus oculi : tidak dilakukan 

9

N.Occulomotorius, N.Trochlearis, N.Abdusen (N.III – N.IV – N.VI)

Kelopak Mata Ptosis : -/- Endophtalmus : -/- Exopthalmus : -/-  Pupil Ukuran : (3mm/3mm) Bentuk : (Bulat / Bulat) Isokor/anisokor : (isokor) Posisi : (Sentral / Sentral) Refleks cahaya langsung : ( + / + ) Refleks cahaya tidak langsung : ( + / + )  Gerakan Bola Mata : +/+ bergerak baik ke segala

arah Refleks pupil akomodasi : +/+ Refleks pupil konvergensi : +/+

10N.Trigeminus (N.V) Sensibilitas Ramus oftalmikus : simetris Ramus maksilaris : simetris Ramus mandibularis : simetris  Motorik M. masseter : normal M. temporalis : normal M. pterygoideus : normal  Refleks Refleks kornea : ( + / + ) Refleks bersin : + 

11

N.Fascialis (N.VII) Inspeksi Wajah Sewaktu Diam : simetris Tertawa : simetris Meringis : simetris Bersiul : simetris Menutup mata : simetris  Pasien disuruh untuk Mengerutkan dahi : simetris Menutup mata kuat-kuat : +/+ Mengangkat alis : simetris Sensoris Pengecapan 2/3 depan lidah: (+) 

12

N. Vestibulocochlearis/ N. Acusticus(N.VIII) N.cochlearis Ketajaman pendengaran : +/+ Tinitus : -/- N.vestibularis Test vertigo : - Nistagmus : -

N.Glossopharingeus dan N.Vagus (N.IX dan N.X) Suara bindeng/nasal : - Posisi uvula : di tengah Palatum mole : simetris Arcus palatoglossus : simetris Arcus palatoparingeus : simetris Refleks batuk : ( + ) Refleks muntah : ( + ) Peristaltik usus : ( + ) Bradikardi : ( - ) Takikardi : ( - ) 

13

N.Accesorius (N.XI)M.Sternocleidomastodeus: +/+M.Trapezius : simetris N.Hipoglossus (N.XII)Atropi : (-)Fasikulasi : (-)Deviasi : (-)

14

Tanda Perangsangan Selaput Otak Kaku kuduk : ( - )Kernig test : ( -/- )Laseque test : ( -/- )Brudzinsky I : ( -/- )Brudzinsky II : ( - )

15

Sistem Motorik Superior ka/ki Inferior ka/ki

Gerak Aktif aktif

Kekuatan otot 5/5 5/5

Tonus (Normotons / Normotonus) (Normotons / Normotonus)

Klonus (-/-) (-/-)

Atropi (-/-) (-/-)

Refkel fisiologis Biceps (+/+) Pattela (+/+)

Triceps (+/+) Achiles (+/+)

Refleks patologis Hoffman Trommer (-/-) Babinsky (-/-)

Chaddock (-/-) Oppenheim (-/-)

Schaefer (-/-) Gordon (-/-)

Gonda (-/-)

16

Sensibilitas Eksteroseptif / rasa permukaanRasa raba : (+)Rasa nyeri : (+)Rasa suhu panas : (+)Rasa suhu dingin : (+)Proprioseptif / rasa dalamRasa sikap : (+)Rasa getar : (+)Rasa nyeri dalam : (+)

17

Fungsi kortikal untuk sensibilitas Asteriognosis : (-) Grafognosis : (-)  Koordinasi Tes telunjuk hidung : (+) Tes pronasi supinasi : (+)  Susunan Saraf Otonom Miksi : normal Defekasi : normal Salivasi : normal

Fungsi Luhur Fungsi bahasa : baik Fungsi orientasi : baik Fungsi memori : baik Fungsi emosi : baik

18

Pemeriksaan Khusus :Posisi tidur :Straight leg rising : + /+Kontralateral laseque : -

Posisi tegak :Deformitas : -Spasme otot : +Gerakan aktif otot punggung : terbatas

karena nyeri, nyeri saat ekstensi maupun fleksi

Gibbus : -Nyeri ketok : -

DIAGNOSIS19

Klinis : Ischialgia DekstraTopis : Radiks LumbosacralEtiologis : Susp. HNPDiagnosis Banding : Spondylitis Tumor medulla spinalis

20

TATALAKSANAUmum Tirah baring Edukasi pasien

Medikamentosa B1B6 tab 2x1 Natrium Diclofenac tab 2x50 mg Esperisone HCl Tab 3x50 mg Ranitidin Tab 2x150 mg

Rehabilitasi Latihan(fisioterapi)

PEMERIKSAAN PENUNJANG MRI Vertebrae Rongent Vertebrae

21

PROGNOSISQuo ad vitam : bonamQuo ad functionam : dubia ad malamQuo ad sanationam : dubia ad malam

22

Tinjauan pustaka

ANATOMI

Diantara tulang vertebra discus intervertebralis shock-absorbing pad.

Setiap discus : annulus fibrosus + nucleus pulposus.

Serabut saraf keluar dari spinal canal melalui celah antara vertebra dan discus.

Nyeri discus yang abnormal menekan spinal canal maupun serabut saraf.

24

25

26

DAFTAR PUSTAKA27

Sadeli HA, Tjahjono B. Nyeri Punggung Bawah. dalam: Nyeri Neuropatik, Patofisioloogi dan Penatalaksanaan. Editor: Meliala L, Suryamiharja A, Purba JS, Sadeli HA. Perdossi, 2001:145-167.

Anderson GBJ. Epidemiological Features of Chronic Low Back Pain. Lancet 1999; 354:581-5.

Adam RD, Victor M, Ruppert AH. Principles of Neurology. 6th ed. New York: Mc-Graw Hill, 1997.

Wheeler AH, Stubbart JR. Pathophysiology of Chronic Back Pain. (Cited Jan 2004) Available from: URL http://www.emedicine.com/neuro/topic516.htm

Sidharta P. Anamnesa Kasus Nyeri di Ekstermitas dan Pinggang. Sakit pinggang. In: Tata pemeriksaan klinis dalam neurologi. Jakarta : Pustaka universitas, 1980: 64-75.

Deyo, Richard and James, Weinstein. Low Back Pain. New England Journal Med. Vol 344 No. 5. 2001

Hiikka Riihiimaki and Eira Viikari Juntura. Musculoskeletal System in International Labour Office. Encyclopedia of Occupational Health and Safety. Edited by Jeanne Mager Stellman. Fourth edition, vol I, Geneva, 1998.

28

TERIMAKASIH