Update 2010 Fuengirola, Málaga Update 2010 Fuengirola, Málaga INFARTO AGUDO CON ELEVACIÓN ST UPDATE 2009 GUIAS ACC-AHA CURRENT STEMI PCI (CURRENT OASIS-7)

Update 2010Update 2010Fuengirola, MálagaFuengirola, MálagaUpdate 2010Update 2010Fuengirola, MálagaFuengirola, Málaga

INFARTO AGUDO CON ELEVACIÓN STINFARTO AGUDO CON ELEVACIÓN ST

UPDATE 2009 GUIAS ACC-AHA

CURRENT STEMI PCI (CURRENT OASIS-7)Doble dosis vs dosis estándar clopidogrelDosis alta vs dosis baja aspirina

PLATO STEMI (PLATO) Ticagrelor vs Clopidogrel

ATTEMPTTrombectomía durante la ICP Primaria (Análisis acumulado de estudios aleatorizados)

TRIANAICP Primaria vs Fibrinolisis en pacientes ≥75 años


GUÍAS ACC/AHA. UPDATE 2009.GUÍAS ACC/AHA. UPDATE 2009.


PROTOCOLO DE SCACEST PROTOCOLO DE SCACEST ÁREA SANITARIAÁREA SANITARIA

II Traslado a hospitales con ICP en caso de contraindicación para Traslado a hospitales con ICP en caso de contraindicación para fibrinolisis / shock cardiogénicofibrinolisis / shock cardiogénico

IIaIIa Pts “alto riesgo”* fibrinolisados: traslado a hospital con ICP lo Pts “alto riesgo”* fibrinolisados: traslado a hospital con ICP lo antesantes

posible para “estrategia fármaco-invasiva”posible para “estrategia fármaco-invasiva”

IIbIIb Ptes “bajo riesgo” fibrinolisados: traslado a hospital con ICP loPtes “bajo riesgo” fibrinolisados: traslado a hospital con ICP loantes posible para “estrategia fármaco-invasiva”antes posible para “estrategia fármaco-invasiva”

* ALTO RIESGO: INFARTO ANTERIOR, INFARTO INFERIOR Y VD, BRI NUEVO, INFARTO PREVIO, KILLIP>2, FE<0.35, TAS<100, FC>100.


INHIBIDORES GP IIb/IIIaINHIBIDORES GP IIb/IIIaPts tratados con ICP PrimariaPts tratados con ICP Primaria

IIaIIa En pacientes seleccionadosEn pacientes seleccionados

-mucho trombo intracoronario-mucho trombo intracoronario

-carga inadecuada/tardía de clopidogrel-carga inadecuada/tardía de clopidogrel

Administrar en hemodinámica (y no antes)Administrar en hemodinámica (y no antes)

Cualquiera de ellos Cualquiera de ellos [Abciximab (A), Tirofiban (B), Eptifibatide (B)][Abciximab (A), Tirofiban (B), Eptifibatide (B)]

IIbIIb Antes de hemodinámica (B)Antes de hemodinámica (B)

BRAVE-3, ON TIME-2, HORIZONS-AMI, MULTISTRATEGY, METAANÁLISIS


TIENOPIRIDINASTIENOPIRIDINASPts tratados con ICP PrimariaPts tratados con ICP Primaria

II Antes/durante ICP PrimariaAntes/durante ICP Primaria

Clopidogrel 600mg o Prasugrel 60mgClopidogrel 600mg o Prasugrel 60mg

(evitar prasugrel si: >75a; Ictus/AIT; <60kg)(evitar prasugrel si: >75a; Ictus/AIT; <60kg)

Durante al menos 12 meses (incluso con BMS)Durante al menos 12 meses (incluso con BMS)

Si CABG: suspender clopidogrel (5d), prasugrel Si CABG: suspender clopidogrel (5d), prasugrel (7d)(7d)

(test función plaquetaria, IIb/IIIa)(test función plaquetaria, IIb/IIIa)TRITON TIMI 38


ANTICOAGULACIÓNANTICOAGULACIÓNPts tratados con ICP PrimariaPts tratados con ICP Primaria

II Heparina NF (ACT) o Heparina NF (ACT) o BivalirudinaBivalirudina

IIaIIa Bivalirudina si alto riesgo de sangradoBivalirudina si alto riesgo de sangrado

HORIZONS-AMI


DES vs BMSDES vs BMSPts tratados con ICP PrimariaPts tratados con ICP Primaria

IIaIIa Es razonable implantar un DES como alternativa Es razonable implantar un DES como alternativa

al BMS (B)al BMS (B)

Valorar: Valorar:

-Diabetes, lesión larga, vaso pequeño-Diabetes, lesión larga, vaso pequeño

-Indicación anticoagulación-Indicación anticoagulación

-Cirugía no cardiaca < 1 año-Cirugía no cardiaca < 1 año

-Cumplimentación doble antiagregación-Cumplimentación doble antiagregación

HORIZONS-AMI


OTRAS RECOMENDACIONESOTRAS RECOMENDACIONES

IIaIIa Aspiración manual del trombo en la ICPPAspiración manual del trombo en la ICPP

IIaIIa Insulina para mantener glucemias < 180 mg% Insulina para mantener glucemias < 180 mg%

TAPAS, EXPIRA, NICE-SUGAR.

Update 2010Update 2010Fuengirola, MálagaFuengirola, MálagaUpdate 2010Update 2010Fuengirola, MálagaFuengirola, MálagaCURRENT STEMI PCICURRENT STEMI PCI

CURRENT OASIS-7CURRENT OASIS-7FundamentosFundamentos

• Doblar la dosis de clopidogrel causa un efecto Doblar la dosis de clopidogrel causa un efecto antiplaquetario mas rápido y mas potenteantiplaquetario mas rápido y mas potente

• Ningún estudio aleatorizado a gran escala ha Ningún estudio aleatorizado a gran escala ha comparado las dosis altas y bajas de aspirina en comparado las dosis altas y bajas de aspirina en pts con SCA sometidos a ICPpts con SCA sometidos a ICP

Mehta S et al. TCT Meeting 2009


CURRENT OASIS-7CURRENT OASIS-7

Update 2010Update 2010Fuengirola, MálagaFuengirola, MálagaUpdate 2010Update 2010Fuengirola, MálagaFuengirola, MálagaCURRENT OASIS-7CURRENT OASIS-7

Clopidogrel: Dosis doble vs estándarClopidogrel: Dosis doble vs estándar


Clopidogrel: Dosis doble vs estándarClopidogrel: Dosis doble vs estándar

1. ICH, Hb drop ≥ 5 g/dL (each unit of RBC transfusion counts as 1 g/dL drop) or fatal2. Severe bleed + disabling or intraocular or requiring transfusion of 2-3 units3. Fatal or ↓Hb ≥ 5 g/dL, sig hypotension + inotropes/surgery, ICH or txn of ≥ 4 units


Aspirina: Dosis alta vs bajaAspirina: Dosis alta vs baja

1. TIMI mayor:ICH, Hb drop ≥ 5 g/dL (each unit of RBC transfusion counts as 1 g/dL drop) or fatal2. CURRENT mayor: Severe bleed + disabling or intraocular or requiring transfusion of 2-3 units3. CURRENT grave: Fatal or ↓Hb ≥ 5 g/dL, sig hypotension + inotropes/surgery, ICH or txn of ≥ 4 units


CURRENT STEMI PCICURRENT STEMI PCIClopidogrel: Dosis doble vs estándarClopidogrel: Dosis doble vs estándar

Subgrupo pos-aleatorización en un ensayo global negativo

Mehta S et al. TCT Meeting 2009


CURRENT STEMI PCICURRENT STEMI PCIClopidogrel: Dosis doble vs estándarClopidogrel: Dosis doble vs estándar

No mas transfusiones: pts mas jóvenes con menos comorbilidad


CURRENT STEMI PCICURRENT STEMI PCIConclusionesConclusiones

Dosis doble de clopidogrel: por cada 1000 pts tratados se previenen 6 infartos y 7 trombosis de stent, con un exceso de 3 hemorragias mayores

Las dosis altas de aspirina tienen la misma eficacia que las dosis bajas pero causan mas sangrados digestivos (significación borderline)

Update 2010Update 2010Fuengirola, MálagaFuengirola, MálagaUpdate 2010Update 2010Fuengirola, MálagaFuengirola, MálagaPLATOPLATO

PLATO STEMIPLATO STEMITicagrelor vs ClopidogrelTicagrelor vs Clopidogrel

-Antagonista oral del receptor plaquetario P2Y12-Acción mas rápida, mas potente y menos variable que clopidogrel.-Efecto reversible en 48 horas. Dos dosis diarias.

Steg G et al. Sesiones Científicas AHA 2009

Update 2010Update 2010Fuengirola, MálagaFuengirola, MálagaUpdate 2010Update 2010Fuengirola, MálagaFuengirola, MálagaPLATO STEMIPLATO STEMI

Muerte CV, infarto o ictusMuerte CV, infarto o ictus


Mortalidad totalMortalidad total


Trombosis stentTrombosis stent


HemorragiasHemorragias


ConclusionesConclusiones

Reduce significativamente-Eventos CV mayores: muerte CV, infarto o ictus (NNT 59)-Trombosis stent-Mortalidad total

No aumenta hemorragias mayores

Ticagrelor puede aspirar a sustituir a clopidogrel comoterapia estándar en pts con SCACEST tratados con ICPP


ATTEMPT pooled-Analysis of Trials on ThrombEctomy in acute Myocardial infarction based on individual

PatienT data

PARA DETERMINAR SI LA TROMBECTOMÍA SE ASOCIA CON UNA MEJORÍA DE LA

SUPERVIVENCIA MEDIANTE EL ANÁLISIS ACUMULADO DE LOS DATOS INDIVIDUALES DE LOS PACIENTES INCLUIDOS EN 11 ESTUDIOS

ALEATORIZADOS

Burzotta F et al. Eur Heart J 2009;30:2193–2203


ESTUDIOS INCLUIDOSESTUDIOS INCLUIDOSAnálisis acumulado de datos de pts individualesAnálisis acumulado de datos de pts individuales


SUPERVIVENCIA ACUMULADASUPERVIVENCIA ACUMULADAEnd point primarioEnd point primario


TIPO DE TROMBECTOMÍATIPO DE TROMBECTOMÍASupervivencia acumuladaSupervivencia acumulada


TROMBECTOMÍA TROMBECTOMÍA ± IIb/IIIa± IIb/IIIaMortalidadMortalidad


ATTEMPT Conclusiones

La trombectomía manual con catéter se asocia a una mejoría de la supervivencia

La supervivencia todavía mejora mas si la trombectomía se asocia a la administración de un inhibidor GP IIb/IIIa

Burzotta F et al. Eur Heart J 2009;30:2193–2203


TRIANA TRatamiento del Infarto Agudo de miocardio eN

Ancianos

ICP PRIMARIA VS FIBRINOLISIS EN PACIENTES CON SCACEST ≥ 75 AÑOS ELEGIBLES PARA FIBRINOLISIS

EN HOSPITALES CON ICP PRIMARIA

Esponsorizado por: Fondo de Investigaciones Sanitarias - Instituto de Salud Carlos III, Ministerio de Sanidady ayuda adicional de Sanofi-Aventis, Boston Scientific, Guidant, Johnson & Johnson, Medtronic

Secciones de Cardiopatía Isquémica y Hemodinámica SEC


TRIANA Diseño

Bueno H et al. ESC Meeting 2009

Pts ≥75 años con SCACEST/BRI < 6 hCandidatos “óptimos” para fibrinolisis”

No contraindicaciones para FNLSin shockSin TA > 180/110Sin antecedentes ictus/AIT

TNK + HNFAjustadas a peso

ICP Primaria

Tenecteplase (TNK): bolus único ajustado a peso

Anticoagulación con HNF:Bolus 60 U/kg (máximo 4000 U)Infusión para aPTT x 1,5-2 (máximo 1000

U/h)

Clopidogrel (desde Dic 06) 75 mg/día x 28 días

ICP rescate (en ausencia de criterios de reperfusión resolución <50% ↑ST 90´ + datos clínicos ICP Urgente (desaconsejados los inhibidores GP IIb/IIIa)

Revascularización coronaria solo si isquemia recurrente (espontánea o provocada)

HNF 60 U/Kg (máximo 4000 IU)

Abciximab Decisión del intervencionista

Clopidogrel carga 300 mg + 75 mg/day


TRIANA Triana Piloto vs Triana

26 Hospitales con ICP PrimariaMAR-JUL 2002410 pts consecutivos ≥75 años

Bardají A. Rev Esp Cardiol 2005;58:351-8.

Entre MAR-05 y DIC-07 23 hospitales266 pts reclutados (570 previstos)Suspendido por reclutamiento lento

TRIANA PILOTO TRIANA


TRIANA Muerte, reinfarto o ictus incapacitante 30 días



TRIANA Muerte. Reinfarto. Ictus incapacitante (30 días)



TRIANA Otros end points 30 días



TRIANA End points seguridad 30 días



TRIANA Conclusiones


TRIANA no demuestra (debido a falta de poder estadístico) pero apunta la superioridad de la ICP primaria sobre la fibrinolisis en reducir la tasa de muerte, reinfarto o ictus en pacientes con SCACEST ≥75 años

La trombolisis puede hacerse en pts ≥75 años con un riesgo aceptable de hemorragia cerebral

Update 2010Update 2010Fuengirola, MálagaFuengirola, MálagaUpdate 2010Update 2010Fuengirola, MálagaFuengirola, Málaga EN UNA LINEA….

NORDISTEMI Avala estrategia fármaco-invasiva: ICP rutinaria >3h <24h, tras fibrinolisis (TRANSFER-AMI, CARESS-IN-AMI, GRACIA 1, CAPITAL,MI, SIAM-3)

SHOCK CARDIOGÉNICO: LVAD VS BALÓN (METAANALISIS)-Impella/TandemHeart vs balón (100 pts): mejor hemodinámica (IC, Tam, PCPm) pero mortalidad 30 días similar

SHOCK CARDIOGÉNICO TRATADO CON ICP PRIMARIA: SE CUESTIONA EL BALÓN (METAANÁLISIS)-Aumenta en un 6% la mortalidad a los 30 días-A la espera de los resultados de un estudio aleatorizado amplio (IABP-SHOCK II trial)

1. Congreso ESC, Barcelona 3-AG-092. Cheng JM et al. Eur Heart J 2009;30:2102-21083. Sjauw KD, el al. Eur Heart J 2009;30:459–468.


REDEEM: Tras un SCA, dabigatran asociado a doble antiagregación es seguro-Solo incrementa en 1% la tasa de hemorragia mayor

CIERRE PERCUTÁNEO (AMPLATZER) CIV POSINFARTO -Serie de 29 pacientes -Exito procedimiento 86%-Complicaciones mayores 41%: shunt residual grande, rotura VI, embolización dispositivo)-Mortalidad 30 días 65%.

ASOCIACIÓN TIEMPO P-B Y MORTALIDAD (REGISTRO ACC)-Cohorte de 43.801 pacientes-Tiempo P-B: 30 minutes=3.0%, 60 minutes=3.5%, 90 minutes=4.3%, 120 minutes=5.6%, 150 minutes=7.0%, 180 minutes=8.4%, P<0.001.

1. Oldgren J. Sesiones Científicas AHA 2009.2. Thiele H et al. Eur Heart J 2009;30:81-883. Rathore SS et al. Br Med J 2009;388-95


PRECONDICIONAMIENTO ISQUÉMICO EN LA AMBULANCIA ANTESDE LA ICP PRIMARIA-Induciendo isquemia de la extremidad superior hinchando 4 veces un manguito de TA hasta 200mmHg durante 5 minutos-Se reduce la lesión por reperfusión y el tamaño del infarto

1. Botker HE. Sesiones Científicas ACC 2009.


MUCHAS GRACIAS

Documents

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