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URGENGES DIGESTIVES PEDIATRIQUES
Dr N. Belarbi
Hôpital Robert Debré, Paris
• Pathologie aiguë non traumatique
• Imagerie : ne doit pas retarder le traitement (CHIR)
• Urgences digestives :
- 2e ou 3e rang. Après les urgences
respiratoires et traumatologiques
- environ 40 % des échographies
pédiatriques
• Non invasive, non irradiante
• « prolongement » de la main du clinicien
• Ne doit pas remplacer un bon examen clinique
• Confirme le diagnostic suspecté et fait le bilan
• Ou, oriente vers une pathologie non suspectée
• Souvent couplée à l’ASP
PLACE DE L’ECHOGRAPHIE
• Douleur abdominale
• Vomissements alimentaires ou bilieux• Eliminer les causes médicales (erreurs
diététiques, RGO)
• Contexte périnatal : - imagerie anténatale
• Diarrhée ou constipation • Hémorragie digestive haute ou basse• Fièvre
TABLEAUX CLINIQUES
• Sonde sectorielle 5-7 MHz � abdomen
• Sonde linéaire 7-12 MHz � tube digestif
• Doppler couleur/énergie : - masse abdominale
- paroi digestive
- vaisseaux
• Aucune préparation � jeûn exceptionnel
• Commencer par le pelvis � vidange vésicale rapide
MATERIEL ETTECHNIQUE D’EXPLORATION
STENOSE HYPERTROPHIE DU PYLORE
• Hypertrophie des fibres musculaires circulaires antro-pyloriques
EPIDEMIO - CLINIQUE
• 2-5 / 1000 naissances • 4 garçons / 1 fille• Âge de survenue : 3 semaines de vie (1-6 sem)• Etiologie inconnue (multifactorielle :
prédisposition familiale, hypersécrétion de gastrine, anomalie de l’innervation? )
• Vomissements lactés en jet, post-prandiaux• Appétit conservé / perte de poids• Olive pylorique parfois palpée• Urgence médicale � rééquilibre hydro-
électrolytique
ECHOGRAPHIE
• Sonde linéaire 7-12 MHZ
• A jeûn (2-3 h) si possible
• Coupes transversales, parfois obliques ou sagittales
• Pylore normal difficile a voir
SHP
• Critères morphologiques:
- muscle épaissi d’US variable
- disparité d’épaisseur antro-pylorique
- signe de l’épaulement
- stase gastrique et absence /peu de passages
antro-pyloriques
- fixité de l image
SHP
• Critères biométriques:
- longueur du pylore > 15 mm
- épaisseur muscle > 3 mm
SHP
• Echographie doppler : hypervascularisation muq. et musc.
SHP - problèmes DG
• La réplétion gastrique modifie la topographie et l’orientation du pylore
(à droite et en AR)
• Formes limites : contrôle écho 24-48 h
• Prématuré
• Post opératoire : pylore normal 2-12 semaines
• TOGD : pas d’indication sauf en post-opératoire si persistance de la symptomatologie
VOLVULUS DU GRELE ET MALROTATION INTESTINALE
• Malrotation intestinale : anomalie congénitale de rotation et d’accolement de l’intestin
• Volvulus sur malrotation : occlusion intestinale haute par torsion et enroulement dans le sens horaire du grêle autour d’un mésentère commun bref
• Urgence diagnostique et thérapeutique�risque de nécrose +/- complète du grêle
EMBRYOLOGIE
Rotation anti-horaire de l’anse intestinale primitive
Etat initial
Rotation anti horaire totale = 270° fin 12° SAFixations 12SA-naissance =accolements assurant
la fixité du cadre colique et de la racine du mésentère
Rotation complète Mésentère commun incomplet
!
Mésentère commun complet
��Les mal rotations sont de diffLes mal rotations sont de difféérents types rents types selon le stade dselon le stade d’’ arrêt de rotation anormal arrêt de rotation anormal de l anse intestinale primitivede l anse intestinale primitive
EPIDEMIOLOGIE
• 1/500 naissances
• 3 garçons / 2 filles
• 25-40 % � dg la 1ère semaine de vie
• 50-64% � dg le 1er mois
• 75-90 % � dg la 1ère année
CLINIQUE
• Asymptomatique, découverte fortuite
• Volvulus aigu: - vomissement vert +/- D.A
- distension gastrique
- rectorragie, signes de choc
- nné ou NRS
• Volvulus chronique: - dl abdominale intermittente
- vomissements soulageant le
patient
- enfant plus grand voire adulte
1/3 pathoAnormalNormal
ECHOGRAPHIE - MALROTATION
Sonde 5-7 MHz ; si besoin 7-12 MHz
ECHOGRAPHIE – VOLVULUS SUR MALROTATION
• Pseudo masse mésentérique pré-vertébrale : couches de graisse et VMS autour de l’AMS
ECHO-DOPPLER
• Doppler couleur : enroulement de la VMS et du mésentère autour de l’ AMS dans le sens horaire = Whirpool signe ou signe du tourbillon (Pracros)
ASP – TOGD (examen de référence)
INVAGINATION INTESTINALE AIGUE
• Télescopage et pénétration d’un segment intestinal et son méso dans l’intestin d’aval
• Risque de nécrose par striction des vaisseaux mésentériques dans le collet urgence thérapeutique
FORMES ANATOMIQUES - ETIOLOGIE
• Inv. iléocolique : 90 %
• Inv grélo-grélique : 8 %
• Inv. colo-colique : très rare (enfant)
• Idiopathique (adénolymphite mésentérique virale ) : > 90 %
• II re : 1.5-12 % : polype, diverticule de Meckel,
duplication dig, purpura R,
mucoviscidose, lymphome
• IIA post-opératoire ; sur sonde gastro-jéjunale
EPIDEMIO - CLINIQUE
• 1.5- 4 / 1000 enfants
• Forme idiopathique : 3 mois – 3 ans
• Formes secondaires : < 3 mois, > 5 ans
• DA paroxystique + rectorragie + masse abdo < 50 %
• Vomissements souvent associés
• Formes trompeuses : - diarrhéiques
- neurologiques
- occlusives
ECHOGRAPHIE
• ASP : fiabilité insuffisante
• ECHO : examen de référence -Sonde 5-7 MHz et 7-12 MHz
• Balayage de tout l’abdomen � Boudin d’IIA
«Pseudo rein ou sandwich»en coupe longitudinale
Cocardeen coupe transversale , diamètre : 25-35 mm
3couches : inv iléo colique,5couches iléo iléocolique
INVAGINATION ILEO-ILEALE
• Diamètre < 25 mm • Peu de mésentère invaginé• Croissant liquidien parfois • Le plus souvent Sd occlusif• Causes : Meckel , duplication • Diagnostic différentiel :
invagination transitoire
PRONOSTIC – SOUFFRANCE ISCHEMIQUE
• Péristaltisme = 0
• Nombre de couches
• Epaississement de la couronne périphérique : œdème
• Croissant liquidien à la tête du boudin
• Epanchement liquidien péritonéal
• Doppler - interprétation difficile
- absence de vascularisation ou hyperhémie
IIA : ASP - LAVEMENT (Thérapeutique)
APPENDICITE AIGUE
• Inflammation bactérienne II re à une obstruction de l’appendice (mucus, stercolithe, CE..) ou d’origine hématogène
• 4 / 1000 enfants • Rare < 3 ans ; pic 7-11 ans • Clinique : - douleur FID + nausées, vomissements + T° (38-
38.5)
- défense au point de Mc Burney - hyperleucocytose
• Souvent atypique : - tableau de GEA (NRS ++)
- dlr lombaire , HCD…• Formes résolutives (avec récidive dans ~40 % cas)
IMAGERIE
• Dg � examen clinique et biologique
• Imagerie � clinique atypique
patient obèse
• ASP : le plus souvent normal
PNP, stercolithe, syndrome occlusif
ECHOGRAPHIE
• Appendice normal : - structure digestive tubulée borgne
- diamètre < 6 mm
- compressible, sans péristaltisme
ECHOGRAPHIE –APPENDICITE AIGUE
• Diamètre > 6 mm ; non compressible
• Modifications US appendiculaire et péri-appendiculaire
• Hypervascularisation
ECHOGRAPHIE DOPPLER COULEUR
ECHOGRAPHIE – APPENDICITE AIGUE
• Sensibilité 80-94 %
• Spécificité 90-97 %
Stercolithe Phlegmon, abcès
ECHOGRAPHIE – FAUX Négatifs
Appendice: - pelvien
- rétro-caecal
- méso-coeliaque
- sous hépatique
Appendicite distale
……. Opérateur dépendant
- hyperplasie lymphoïde- maladies inflammatoires ( Crohn )- appendicites résolutives ?- variations individuelles
ECHOGRAPHIE – FAUX Positifs
TOMODENSITOMETRIE
• Peu d’indication : peu de graisse
irradiation +
• Même sémiologie / adulte
PURPURA RHUMATOIDE
• Vascularite avec atteinte cutanée, rénale, articulaire et digestive
• Pronostic dominé par l’atteinte rénale
• Pic de fréquence : 4-7 ans
• Atteinte digestive : - peut précéder les
signes cutanés
- DA +/- vomissement
et hémorragie digestive
ECHOGRAPHIE
• Epaississement pariétal digestif: œdème et / ou hématome
• IIA
Autres diagnostics. Diagnostics différentiels
Crohn
Duplication iléale
Autres diagnostics. Diagnostics différentiels
Lithiase bas uretère G.Cholecystite aiguë
Lithiase du cholédoqueTorsion annexielle
CONCLUSION
• Pré-éminence de la clinique
• Les symptômes ne se « radiographient » pas
• Radio standard + écho �
90 % des urgences pédiatriques
• Douleur projetée � radiographie du thorax