Urgente Hipertensive

PR

OT

OC

OL

CL

INIC

NA

IO

NA

L Ministerul Sntiial Republicii Moldova

URGENE HIPERTENSIVE LA ADULT

Chiinu 2008

PCN-5

Chiinu 2008

URGENE HIPERTENSIVE

LA ADULTProtocol clinic naional

MINISTERUL SNTII

AL REPUBLICII MOLDOVA

Aceast publicaie a fost posibil datorit susinerii generoase a poporului american prin intermediul Programului Preliminar de ar al Fondului Provocrile Mileniului pentru Buna Guvernare (Programul pentru Buna Guvernare), implementat de Millenium/IP3 Partners. Programul pentru Buna Guvernare este finanat de Corporaia Millennium Challenge Corporation (MCC) i administrat de Agenia Statelor Unite ale Americii pentru Dezvoltare Internaional (USAID) sub auspiciile Programului Preliminar de ar.

Aprobat prin edina Consiliului de experi al Ministerului Sntii al Republicii Moldova din 06.06.2008, proces verbal nr. 3.

Aprobat prin ordinul Ministerului Sntii al Republicii Moldova nr. 239 din 10.06.2008 cu privire la aprobarea Protocolului clinic naional Urgene hipertensive

Elaborat de colectivul de autori:

Gheorghe Ciobanu IMSP Centrul Naional tiinifico-Practic de Medicin Urgent, Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu

Lev Crivcianschii Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu

Eleonara Vataman IMSP Institutul de Cardiologie

Aurel Grosu IMSP Institutul de Cardiologie

Alexandru Carau IMSP Institutul de Cardiologie

Eugenia Ciubotaru IMSP Centrul Naional tiinifico-Practic de Medicin Urgent, Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu

Ghenadie Curocichin Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu

Petru Crudu Centrul Naional de Management n Sntate

Ala Nemerenco IMSP Clinica Universitar de AMP a USMF Nicolae Testemianu

Elena Maximenco Programul Preliminar de ar al Fondului Provocrile Mileniului pentru Buna Guvernare

Recenzeni oficiali:

Victor Ghicavi Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu

Valentin Gudumac Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu

Ivan Zatusevski Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu

Iurie Osoianu Compania Naional de Asigurri n Medicin

Maria Bolocan Consiliul Naional de Acreditare i Evaluare

Coordonator:

Mihai Rotaru Ministerul Sntii din Republica Moldova

Redactor: Eugenia Mincu

Corector: Tatiana Prvu

EDIIA I

Tiprit T-PAR SRL, 2008.Tiraj: 2000 ex.

Protocol clinic naional Urgene hipertensive la adult, Chiinu 2008

4

CUPRINS

ABREVIERILE FOLOSITE N DOCUMENT ........................................................................................................ 4

PREFA ..................................................................................................................................................................... 4

A. PARTEA INTRODUCTIV .................................................................................................................................. 5A.1. Diagnosticul ....................................................................................................................................................... 5A.2. Codul bolii (CIM 10) ......................................................................................................................................... 5A.3. Gradul urgenelor medico-chirurgicale .............................................................................................................. 5A.4. Utilizatorii .......................................................................................................................................................... 5A.5. Scopurile protocolului ....................................................................................................................................... 5A.6. Data elaborrii protocolului ............................................................................................................................... 5A.7. Data urmtoarei revizuiri ................................................................................................................................... 5A.8. Lista i informaiile de contact ale autorilor i persoanelor care au participat la elaborarea protocolului ........ 6A.9. Definiiile folosite n document ......................................................................................................................... 7A.10. Informaia epidemiologic ............................................................................................................................... 8

B. PARTEA GENERAL ........................................................................................................................................... 9B.1. Nivel de asisten medical primar i specializat de ambulator ..................................................................... 9B.2. Nivel de asisten medical spitaliceasc: secii de terapie i chirurgie general (raionale, municipale) ......... 10B.3. Nivel de asisten medical urgent la etapa prespitaliceasc: echipe de profil general i de felceri/asisteni medicali 903 (112) .................................................................. 11B.4. Nivel de asisten medical urgent la etapa prespitaliceasc: echipe de profil specializat (reanimare, cardiologie) 903 (112) .................................................................................................................. 12B.5. Nivel de asisten medical spitaliceasc: secii ATI i de terapie intensiv pe lng departamentul de medicin urgent i seciile de cardiologie i neurologie ........................................................................... 14

C. 1. ALGORITMII DE CONDUIT ...................................................................................................................... 17C.1.1. Algoritmul de conduit n urgenele hipertensive ......................................................................................... 17

C. 2. DESCRIEREA METODELOR, TEHNICILOR I A PROCEDURILOR ................................................. 18C.2.1. Clasificarea urgenelor hipertensive extreme (dup N. Kaplan) ................................................................... 18C.2.2. Managementul n caz de urgen hipertensiv: ............................................................................................. 18

C.2.2.1. Anamneza .............................................................................................................................................. 19C.2.2.2. Examenul clinic ..................................................................................................................................... 19C.2.2.3. Investigaiile paraclinice ....................................................................................................................... 20C.2.2.4. Tratamentul UH ..................................................................................................................................... 20C.2.2.5. Criteriile de nlturare a UH i de stabilizare a strii pacientului ....................................................... 24C.2.2.6. Transportarea, monitorizarea i spitalizarea pacientului ..................................................................... 24

D. RESURSELE UMANE I MATERIALELE NECESARE PENTRU RESPECTAREA PREVEDERILOR PROTOCOLULUI ................................................................................................................... 25

D.1. Instituiile de asisten medical primar; instituiile/seciile de asisten medical specializat de ambulator; instituiile de asisten medical spitaliceasc: secii de terapie si chirurgie general ............. 25D.2. Serviciul de asisten medical urgent la etapa prespitaliceasc: echipe de profil general i de felceri/asisteni medicali 903 (112) ......................................................................................................... 25D.3. Serviciul de asisten medical urgent la etapa prespitaliceasc: echipe de profil specializat 903 (112) ...... 26D.4. Instituiile de asisten medical spitaliceasc: secii ATI i de terapie intensiv pe lng departamentul de medicin de urgen i seciile cardiologie i neurologie ...................................... 27

E. INDICATORII DE MONITORIZARE A IMPLEMENTRII PROTOCOLULUI ...................................... 29

BIBLIOGRAFIE ........................................................................................................................................................ 32


5

ABREVIERILE FOLOSITE N DOCUMENT ABC Airway, Breathing, CirculationAMP asistena medical primarAMU asistena medical de urgenATI anestezie terapie intensivAVC accident vascular cerebralcf. clas funcionalCIM clasificare internaional a maladiilorCPI cardiopatie ischemicDAA disecie acut de aortDMU departamentul de medicin urgentECG electrocardiogramESH/ESC European Society of Hypertension/ European Society of CardiologyFR frecven a respiraiilor pe minutgr. gradHTA hipertensiune arterialIC insuficien cardiacICA insuficien cardiac acuti.m. intramusculari.v. intravenosIR insuficien renalJNS Joint National Committee of Prevention, Detection, and Treatment of Higth

Blood PressureLSD lysergic acid diethylamidMS RM Ministerul Sntii al Republicii MoldovaOMS Organizaia Mondial a SntiiPCN protocol clinic naionalPs pulsPVC presiune venoas centralSCA sindrom coronarian acutST segmentul ST pe electrocardiogramTA tensiune arterialTAd tensiune arterial diastolicTAs tensiune arterial sistolicUH urgen hipertensivUSMF Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie

PREFA

Acest protocol a fost elaborat de grupul de lucru al Ministerului Sntii al Republicii Moldova, constituit din colaboratorii IMSP Centrului Naional tiinifico-Practic de Medicin Urgen, IMSP Institutul de Cardiologie, ai catedrelor Urgene Medicale i Medicin de Familie ale USMF Nicolae Testemianu, n colaborare cu Programul Preliminar de ar al Fondului Provocrile Mileniului pentru Buna Guvernare, finanat de Guvernul SUA prin Corporaia Millenium Challenge Corporation i administrat de Agenia Statelor Unite ale Americii pentru Dezvoltare Internaional.

Protocolul clinic naional este elaborat n conformitate cu ghidurile internaionale actuale privind urgenele hipertensive la adult i poate servi drept baz pentru elaborarea protocoalelor instituionale. La recomandarea MS RM, pentru monitorizarea protocoalelor instituionale pot fi folosite formulare suplimentare, care nu sunt incluse n protocolul clinic naional.


6

A. PARTEA INTRODUCTIV

A.1. Diagnosticul: Urgen hipertensivExemple de diagnostice clinice:

1. Hipertensiune arterial gr. III, risc adiional foarte nalt. Urgen hipertensiv cu risc vital (data). CPI. Sindrom coronarian acut ST-elevat n regiunea anterioar a ventriculului stng (data). IC cf. Killip III. Edem pulmonar acut.

2. Hipertensiune arterial gr. II, risc adiional nalt. Urgen hipertensiv comun (data). 3. Hipertensiune arterial primar depistat, de origine neidentificat. Urgen hipertensiv

comun (data).

A.2. Codul bolii (CIM 10): I10.00 I15.00

A.3. Gradul urgenelor medico-chirurgicale: Major

A.4. Utilizatorii:

oficiile medicilor de familie (medici de familie, asistente medicale de familie); centrele de sntate (medici de familie, asistente medicale de familie); centrele medicilor de familie (medici de familie, asistente medicale de familie); instituiile/seciile consultative (toi specialitii); asociaiile medicale teritoriale (medici de familie, asistente medicale de familie); echipele AMU de felceri/asisteni medicali 903 (112) (felceri, asisteni medicali); echipele AMU profil general i specializat 903 (112) (medici de urgen); departamentele de medicin urgent (medici de urgen); seciile de terapie i chirurgie general ale spitalelor raionale, municipale i republicane

(medici generaliti); seciile ATI ale spitalelor raionale, municipale i republicane (reanimatologi, cardiologi).

Not: Protocolul la necesitate poate fi utilizat i de ali specialiti.

A.5. Scopurile protocolului:

1. Sporirea numrului de pacieni care beneficiaz de tratament de urgen adecvat n prima or de dezvoltare a UH, etapa prespitaliceasc.

2. Majorarea numrului de pacieni spitalizai pe parcursul primelor 3 ore, dup dezvoltarea UH cu risc vital.

3. Ameliorarea calitii tratamentului pacienilor cu UH la etapele prespitaliceasc i spitaliceasc.

4. Reducerea numrului de complicaii al UH extreme la etapele prespitaliceasc i spitaliceasc.

A.6. Data elaborrii protocolului: aprilie 2008

A.7. Data urmtoarei revizuiri: aprilie 2010


7

A.8. Lista i informaiile de contact ale autorilor i persoanelor care au participat la elaborarea protocolului

Numele Funcia deinutDr. Gheorghe Ciobanu, doctor habilitat n medicin, profesor universitartel: 237-884

director CNPMU, ef catedr Urgene medicale, USMF Nicolae Testemianu, specialist principal n medicina de urgen al MS RM

Dr. Lev Crivceanschi, doctor n medicin, tel: 205-306

confereniar universitar, catedra Urgene medicale, USMF Nicolae Testemianu

Dr. Eleonora Vataman, doctor habilitat n medicin, profesor universitartel: 256-106

ef Departament Insuficien cardiac, IMSP Institutul de Cardiologie, specialist principal n cardiologie al MS RM

Dr. Aurel Grosu, doctor habilitat n medicin, profesor universitartel: 256-102

ef Departament Urgene cardiace, IMSP Institutul de Cardiologie

Dr. Alexandru Carau, doctor habilitat n medicintel: 256-104

ef Departament Hipertensiuni arteriale, IMSP Institutul de Cardiologie

Dr. Eugenia Ciubotarutel: 205-304

ef secie Serviciul Republican AVIASAN IMSP CNPMU, asistent universitar, catedra Urgene medicale, USMF Nicolae Testemianu

Dr. Ghenadie Curocichin, doctor n medicintel: 205-226

confereniar universitar, catedra Medicin de familie, USMF Nicolae Testemianu

Dr. Petru Crudutel: 280-473

vicedirector, Centrul Naional de Management n Sntate

Dr. Ala Nemerenco, MPH, doctor n medicintel: 238-690

director, IMSP Clinica Universitar de AMP a USMF Nicolae Testemianu, specialist principal n medicina de familie al MS RM

Dr. Elena Maximenco, MPH expert local n sntate public, Programul Preliminar de ar al Fondului Provocrile Mileniului pentru Buna Guvernare


8

Protocolul a fost discutat, aprobat i contrasemnat

Denumirea instituiei Persoana responsabil - semnturaCatedra Urgene medicale, USMF Nicolae Testemianu

Asociaia Obteasc, Societatea tiinifico-Practic de Medicin Urgent i Catastrofe din RM

Comisia tiinifico-Metodic de profil Patologia cardiovascular i reumatologie

Asociaia Medicilor de Familie din RM

Agenia Medicamentului

Consiliul de experi al MS

Consiliul Naional de Evaluare i Acreditare n Sntate

Compania Naional de Asigurri n Medicin

A.9. Definiiile folosite n documentUrgen hipertensiv (UH): este un sindrom clinic, caracterizat prin creterea rapid,

sever i persistent a TA, cel mai frecvent cu valori mai mari de 220 mmHg, pentru TAs, i/sau 120-130 mmHg, pentru TAd, cu un potenial de deteriorare acut a funciei unuia sau a mai multor organe-int. Totodat trebuie menionat, c mai important dect nivelul absolut al valorilor tensionale este rata i rapiditatea creterii TA.

Urgen hipertensiv extrem (cu risc vital major): form sever a TA, care se asociaz cu afectarea acut sau progresiv a organelor-int [1]. Aceast stare clinic necesit reducerea imediat (maxim timp de o or) a TA cu remedii administrate intravenos [8, 9].

Urgen hipertensiv comun (relativ): cretere sever i persistent a TA, dar fr semne de afectare acut a organelor-int. n aceast situaie este indicat reducerea treptat a TA timp de 24 de ore, de obicei folosind antihipertensive orale [8, 9].

n concluzie, nu valoarea TA face distincia dintre aceste dou tipuri de urgene, ci afectarea acut de organe-int.

Hipertensiune accelerat-malign: cretere marcant a TA n asociere cu afectarea de organe-int. HTA accelerat este sindromul n care, alturi de TA sever crescut (TAd 130-140 mmHg), sunt prezente hemoragii i exsudate retiniene (retinopatie de gradul 3 Keith-Wagener); HTA malign se asociaz cu edem papilar (retinopatie de gradul 4) [8, 9].

Encefalopatie hipertensiv: elevare brusc, persistent a TA cu cefalee sever i cu alterarea statusului mental, simptomele fiind reversibile dup reducerea TA [8, 9].

Recomandabil: nu poart un caracter obligatoriu. Decizia va fi luat de ctre medic pentru fiecare caz individual.


9

A.10. Informaia epidemiologic

UH se pot manifesta n orice form de hipertensiune arterial. Incidena este mare (20-25%) n formele secundare de HTA (ex., feocromocitom, HTA renovascular) i mult mai mic (sub 1%) n HTA esenial tratat [10].

n UH afectarea acut a unui organ-int se nregistreaz n 83% din cazuri. Dou organe-int sunt afectate n 14% din cazuri. Implicarea poliorganic (mai mult de 3 organe) se atest la 3% dintre pacienii cu urgene hipertensive [11].

Pentru fiecare 20 mmHg n TA sistolic, i 10 mmHg, n TA diastolic, valori ridicate de la 115/75 mmHg, rata mortalitii prin cardiopatie ischemic i prin boli cerebrovasculare se dubleaz [3].

Morbiditatea i mortalitatea prin UH depinde de afectarea organelor-int i de gradul TA. n condiii de control adecvat al TA i de complian medicamentoas, rata de supravieuire la pacienii cu urgene hipertensive reprezint 70% [2].

Rata mortalitii n caz de urgene hipertensive netratate constituie 79% per an. Rata supravieuirii de 5 ani, printre toi pacienii care prezint urgene hipertensive, este de 74% [11].

Studiile efectuate de OMS arat c aproximativ 62% din accidentele cerebrovasculare i 49% din evenimentele acute cardiace sunt cauzate de hipertensiunea arterial [6].


10

B. P

AR

TE

A G

EN

ER

AL

B.1

. Niv

el d

e as

iste

n

med

ical

pr

imar

i

spe

cial

izat

de

am

bula

tor

Des

crie

re(m

sur

i)M

otiv

e(r

eper

e)P

ai

(mod

alit

i i

con

diii

de

real

izar

e)I

IIII

IP

rote

cia

per

sona

lulu

iP

rote

jare

a de

con

tact

ul c

u li

chid

ele

biol

ogic

e, d

e ex

pune

rea

la a

gen

ii in

fec

ioi

i t

oxic

i se

efec

tuea

z n

ti

mpu

l exa

men

ului

cli

nic

al p

acie

ntul

.

Obl

igat

oriu

:

Pro

tec

ia p

erso

nalu

lui p

rin

util

izar

ea a

rtic

olel

or d

e pr

otec

ie

(mn

ui,

hala

te).

1. D

iagn

osti

cul

1.1.

Exa

men

ul p

rim

ar

i cel

secu

ndar

Dia

gnos

ticu

l UH

per

mit

e ap

lica

rea

inte

rven

iil

or

med

ical

e ra

pide

ce

cont

ribu

ie la

red

ucer

ea c

onsi

dera

bil

a

com

plic

aii

lor.

Obl

igat

oriu

:

Ana

mne

za (

case

ta 1

).

Exa

men

ul c

lini

c (c

aset

a 2)

.

1.2.

Exa

min

ril

e pa

racl

inic

e(n

umai

n o

ficiu

)E

valu

area

i d

iagn

osti

care

a n

afe

ctar

ea a

cut

a

orga

nelo

r-i

nt.

Obl

igat

oriu

:

Exa

men

ul in

stru

men

tal (

case

ta 3

).

2. T

rata

men

tul

2.1.

Poz

iia

pac

ient

ului

Sc

dere

a pr

esar

cini

i i p

rofi

laxi

a ed

emul

ui c

ereb

ral.

Obl

igat

oriu

:

R

idic

area

ext

rem

it

ii c

efal

ice

la 4

0o.

2.2.

Urg

en

hip

erte

nsiv

B

enefi

ciil

e tr

atam

entu

lui H

TA s

e da

tore

az

dim

inu

rii

TA p

er s

e.O

blig

ator

iu:

F

luxu

l de

oxig

en 2

-4 l/

min

.

Tra

tam

entu

l med

icam

ento

s (c

aset

a 4)

pn

la

n

ltu

rare

a U

H (

case

ta 1

6).

n

caz

n c

are,

UH

nu

este

nl

tura

t s

au s

e ag

rave

az

star

ea b

olna

vulu

i, se

sol

icit

ec

hipa

de

AM

U.


11

III

III

3. T

rans

port

area

n s

eci

a AT

I: se

rec

oman

d n

abs

ena

ec

hipe

lor

spec

iali

zate

de

AM

U (p

acie

nii

cu

UH

ex

trem

)

Sta

bili

zare

a i

mon

itor

izar

ea f

unc

iilo

r vi

tale

per

mit

ev

alua

rea

com

plic

aii

lor

i tr

ansp

orta

rea

paci

entu

lui

n st

aio

nar.

Obl

igat

oriu

:

A

prec

iere

a cr

iter

iilo

r de

sta

bili

zare

i a

sigu

rare

a po

sibi

lit

ilo

r de

tran

spor

t (ca

sete

le 1

6, 1

7).

B.2

. Niv

el d

e as

iste

n

med

ical

spi

talic

easc

: s

ecii

de

tera

pie

i c

hiru

rgie

gen

eral

(r

aion

ale,

mun

icip

ale)

Des

crie

re(m

sur

i)M

otiv

e(r

eper

e)P

ai

(mod

alit

i i

con

diii

de

real

izar

e)I

IIII

IP

rote

cia

per

sona

lulu

iP

rote

jare

a de

con

tact

ul c

u li

chid

ele

biol

ogic

e, d

e ex

pune

rea

la a

gen

ii in

fec

ioi

i t

oxic

i se

efec

tuea

z n

ti

mpu

l exa

men

ului

cli

nic

al p

acie

ntul

.

Obl

igat

oriu

:

Pro

tec

ia p

erso

nalu

lui p

rin

util

izar

ea a

rtic

olel

or d

e pr

otec

ie

(mn

ui,

hala

te).

1. D

iagn

osti

cul

1.1.

Exa

men

ul p

rim

ar

i cel

secu

ndar

Dia

gnos

ticu

l UH

per

mit

e ap

lica

rea

inte

rven

iil

or

med

ical

e ra

pide

ce

cont

ribu

ie la

red

ucer

ea c

onsi

dera

bil

a

com

plic

aii

lor.

Obl

igat

oriu

:

Ana

mne

za (

case

ta 1

).

Exa

men

ul c

lini

c (c

aset

a 2)

.1.

2. E

xam

inr

ile

para

clin

ice

Eva

luar

ea

i dia

gnos

tica

rea

n a

fect

area

acu

t a

or

gane

lor-

int

.

Obl

igat

oriu

:

Exa

men

ul in

stru

men

tal (

case

ta 3

).

2. T

rata

men

tul

2.1.

Poz

iia

pac

ient

ului

Sc

dere

a pr

esar

cini

i i p

rofi

laxi

a ed

emul

ui c

ereb

ral.

Obl

igat

oriu

:

R

idic

area

ext

rem

it

ii c

efal

ice

la 4

0o.

2.2.

Urg

en

hip

erte

nsiv

B

enefi

ciil

e tr

atam

entu

lui H

TA s

e da

tore

az

dim

inu

rii

TA p

er s

e.O

blig

ator

iu:

F

luxu

l de

oxig

en 2

- 4

l/m

in.

T

rata

men

tul m

edic

amen

tos

(cas

eta

4) p

n

la

nl

tura

rea

UH

(ca

seta

16)

.


12

III

III

C

onsu

lta

ie u

rgen

t a

med

icul

ui s

peci

alis

t:

card

iolo

g sa

u ne

urol

og, s

au r

eani

mat

olog

3. T

rans

port

area

n s

eci

a sp

ecia

lizat

(p

acie

nii

cu

UH

ex

trem

)

Sta

bili

zare

a i

mon

itor

izar

ea f

unc

iilo

r vi

tale

per

mit

ev

alua

rea

com

plic

aii

lor

i tr

ansp

orta

rea

paci

entu

lui

n se

cia

spe

cial

izat

.

Obl

igat

oriu

:

A

prec

iere

a cr

iter

iilo

r de

sta

bili

zare

i a

sigu

rare

a po

sibi

lit

ilo

r de

tran

spor

t (ca

sete

le 1

6, 1

7)

B.3

. Niv

el d

e as

iste

n

med

ical

ur

gent

la

eta

pa p

resp

italic

easc

:ec

hipe

de

profi

l gen

eral

i d

e fe

lcer

i/asi

sten

i m

edic

ali 9

03 (

112)

Des

crie

re(m

sur

i)M

otiv

e(r

eper

e)P

ai

(mod

alit

i i

con

diii

de

real

izar

e)I

IIII

IP

rote

cia

per

sona

lulu

iP

rote

jare

a de

con

tact

ul c

u li

chid

ele

biol

ogic

e, d

e ex

pune

rea

la a

gen

ii in

fec

ioi

i t

oxic

i se

efec

tuea

z n

ti

mpu

l exa

men

ului

cli

nic

al p

acie

ntul

.

Obl

igat

oriu

:

Pro

tec

ia p

erso

nalu

lui p

rin

util

izar

ea a

rtic

olel

or d

e pr

otec

ie

(mn

ui,

m

ti, o

chel

ari,

hala

te).

1. D

iagn

osti

cul

1.1.

Exa

men

ul p

rim

ar

i cel

se

cund

arD

iagn

osti

cul U

H p

erm

ite

apli

care

a in

terv

eni

ilor

m

edic

ale

rapi

de c

e co

ntri

buie

la r

educ

erea

con

side

rabi

l

a co

mpl

ica

iilo

r.

Obl

igat

oriu

:

Ana

mne

za (

case

ta 1

).

Exa

men

ul c

lini

c (c

aset

a 2)

.

1.2.

Exa

min

ril

e pa

racl

inic

eE

valu

area

i d

iagn

osti

care

a n

afe

ctar

ea a

cut

a

orga

nelo

r-i

nt.

O

blig

ator

iu:

E

xam

enul

inst

rum

enta

l (ca

seta

3).

2. T

rata

men

tul


13

III

III

2.1.

Poz

iia

pac

ient

ului

Sc

dere

a pr

esar

cini

i i p

rofi

laxi

a ed

emul

ui c

ereb

ral.

Obl

igat

oriu

:

R

idic

area

ext

rem

it

ii c

efal

ice

la 4

0.

2.2.

Urg

en

hip

erte

nsiv

B

enefi

ciil

e tr

atam

entu

lui H

TA s

e da

tore

az

dim

inu

rii

TA p

er s

e.O

blig

ator

iu:

F

luxu

l de

oxig

en 2

-4 l/

min

.

Tra

tam

entu

l med

icam

ento

s(c

aset

a 4)

pn

la

nl

tura

rea

UH

(ca

seta

16)

.

n c

az n

car

e, U

H n

u es

te n

ltu

rat

sau

se

agra

veaz

st

area

bol

navu

lui,

se s

olic

it

echi

pa

spec

iali

zat

de

AM

U.

3. T

rans

port

area

n s

eci

a AT

I: se

rec

oman

d n

abs

ena

ec

hipe

lor

spec

iali

zate

de

AM

U

Sta

bili

zare

a i

mon

itor

izar

ea f

unc

iilo

r vi

tale

per

mit

e ev

alua

rea

com

plic

aii

lor

i tr

ansp

orta

rea

paci

entu

lui

n st

aio

nar.

Obl

igat

oriu

:

A

prec

iere

a cr

iter

iilo

r de

sta

bili

zare

i a

sigu

rare

a po

sibi

lit

ilo

r de

tran

spor

t (ca

sete

le 1

6, 1

7).

B.4

. Niv

el d

e as

iste

n

med

ical

ur

gent

la

eta

pa p

resp

italic

easc

:ec

hipe

de

profi

l spe

cial

izat

(re

anim

are,

car

diol

ogie

) 90

3(11

2)D

escr

iere

(ms

uri)

Mot

ive

(rep

ere)

Pa

i(m

odal

iti

i c

ondi

ii d

e re

aliz

are)

III

III

Pro

tec

ia p

erso

nalu

lui

Pro

teja

rea

de c

onta

ctul

cu

lich

idel

e bi

olog

ice,

de

expu

nere

a la

age

nii

infe

cio

i

i tox

ici s

e ef

ectu

eaz

n

tim

pul e

xam

enul

ui c

lini

c al

pac

ient

ul.

Obl

igat

oriu

:

Pro

tec

ia p

erso

nalu

lui p

rin

util

izar

ea a

rtic

olel

or d

e pr

otec

ie

(mn

ui,

m

ti, o

chel

ari,

hala

te).

1. D

iagn

osti

cul

1.1.

Exa

men

ul p

rim

ar

i cel

secu

ndar

Dia

gnos

ticu

l urg

ene

lor

hipe

rten

sive

per

mit

e ap

lica

rea

inte

rven

iil

or m

edic

ale

rapi

de c

e co

ntri

buie

la r

educ

erea

co

nsid

erab

il

a co

mpl

ica

iilo

r.

Obl

igat

oriu

:

A

nam

neza

(ca

seta

1).

E

xam

enul

cli

nic

(cas

eta

2).


14

III

III

1.2.

Exa

min

ril

e pa

racl

inic

eE

valu

area

i d

iagn

osti

care

a n

afe

ctar

ea a

cut

a

orga

nelo

r-i

nt.

O

blig

ator

iu:

E

xam

enul

inst

rum

enta

l (ca

seta

3).

2. T

rata

men

tul

2.1.

Poz

iia

pac

ient

ului

Sc

dere

a pr

esar

cini

i i p

rofi

laxi

a ed

emul

ui c

ereb

ral.

Obl

igat

oriu

:

R

idic

area

ext

rem

it

ii c

efal

ice

la 4

0.

2.2.

Urg

en

hip

erte

nsiv

ex

trem

B

enefi

ciil

e tr

atam

entu

lui H

TA s

e da

tore

az

dim

inu

rii

TA p

er s

e.O

blig

ator

iu:

T

rata

men

tul m

edic

amen

tos

se a

dmin

istr

eaz

co

nfor

m p

rinc

ipii

lor

de m

anag

emen

t (ca

seta

5).

U

H a

soci

at

cu e

ncef

alop

atie

hip

erte

nsiv

(c

aset

a 6)

.

Insu

ficie

na

vent

ricu

lar

stn

g a

cut

hi

pert

ensi

v (

case

ta 7

).

UH

aso

ciat

cu

infa

rctu

l mio

card

ic a

cut s

au c

u an

gina

inst

abil

(ca

seta

8).

U

H a

soci

at

cu d

isec

ia a

cut

de

aort

(c

aset

a 9)

.

UH

aso

ciat

cu

hem

orag

ia s

ubar

ahno

idia

n s

au

cu A

VC

(cas

eta

10).

P

reec

lam

psie

, ecl

amps

ie (

case

ta 1

1).

U

H n

cri

za a

cut

de

feoc

rom

ocito

m (

case

ta 1

2).

H

iper

tens

iune

a pe

riop

erat

orie

(ca

seta

13)

.

UH

n c

az d

e ut

iliza

re a

dro

guri

lor

de ti

p A

mfe

tam

in,

LSD

, Coc

ain

sau

Ext

asy

(cas

eta

14).

U

H n

IR

acu

t s

au c

roni

c (

case

ta 1

5).

T

rata

men

tul m

edic

amen

tos

pn

la n

ltu

rare

a U

H

(cas

eta

16).


15

III

III

3. T

rans

port

area

n s

eci

ile:

AT

I, c

ardi

olog

ie s

au

neur

olog

ie (

paci

eni

i cu

UH

ex

trem

e)

Sta

bili

zare

a i

mon

itor

izar

ea f

unc

iilo

r vi

tale

per

mit

e ev

alua

rea

com

plic

aii

lor

i tr

ansp

orta

rea

paci

entu

lui

n st

aio

nar.

Obl

igat

oriu

:

A

prec

iere

a cr

iter

iilo

r de

sta

bili

zare

i a

sigu

rare

a

posi

bili

ti

lor

de tr

ansp

ort (

case

tele

16,

17)

.

Mon

itor

izar

ea p

acie

ntul

ui (

case

ta 1

7).

B.5

. Niv

el d

e as

iste

n

med

ical

sp

italic

easc

: s

ecii

AT

I i

de

tera

pie

inte

nsiv

pe

lng

de

part

amen

tul d

e m

edic

in

urge

nt

i s

ecii

le d

e ca

rdio

logi

e i

neu

rolo

gie

Des

crie

re(m

sur

i)

Mot

ive

(rep

ere)

Pa

i(m

odal

iti

i c

ondi

ii d

e re

aliz

are)

III

III

Pro

tec

ia p

erso

nalu

lui

Pro

teja

rea

de c

onta

ctul

cu

lich

idel

e bi

olog

ice,

de

expu

nere

a la

age

nii

infe

cio

i

i tox

ici s

e ef

ectu

eaz

n

tim

pul e

xam

enul

ui c

lini

c al

pac

ient

ul.

Obl

igat

oriu

:

P

rote

cia

per

sona

lulu

i pri

n ut

iliz

area

art

icol

elor

de

prot

eci

e (m

nu

i, m

ti

, och

elar

i, ha

late

).

1. D

iagn

osti

cul

1.1.

Exa

men

ul p

rim

ar

i cel

secu

ndar

Dia

gnos

ticu

l urg

ene

lor

hipe

rten

sive

per

mit

e ap

lica

rea

inte

rven

iil

or m

edic

ale

rapi

de c

e co

ntri

buie

la r

educ

erea

co

nsid

erab

il

a co

mpl

ica

iilo

r.

Obl

igat

oriu

:

A

nam

neza

(ca

seta

1).

E

xam

enul

cli

nic

(cas

eta

2).

1.2.

Exa

min

ril

e pa

racl

inic

eE

valu

area

i d

iagn

osti

care

a n

afe

ctar

ea a

cut

a

orga

nelo

r-i

nt.

O

blig

ator

iu:

E

xam

enul

inst

rum

enta

l (ca

seta

3).

1.3.

Con

sult

aia

spe

cial

iti

lor

Pen

tru

core

cia

trat

amen

tulu

i pro

gram

at

i pen

tru

nl

tura

rea

com

plic

aii

lor.

Obl

igat

oriu

:

C

ardi

olog

.

Neu

rolo

g.

Rea

nim

atol

og.


16

III

III

Con

form

indi

cai

ilor:

E

ndoc

rino

log.

N

euro

chir

urg.

G

inec

olog

.2.

Tra

tam

entu

l

2.1.

Poz

iia

pac

ient

ului

Sc

dere

a pr

esar

cini

i i p

rofi

laxi

a ed

emul

ui c

ereb

ral.

Obl

igat

orii:

R

idic

area

ext

rem

it

ii c

efal

ice

la 4

0.

2.2.

Urg

en

hip

erte

nsiv

ex

trem

B

enefi

ciil

e tr

atam

entu

lui H

TA s

e da

tore

az

dim

inu

rii

TA p

er s

e.O

blig

ator

iu:

T

rata

men

tul m

edic

amen

tos

se a

dmin

istr

eaz

co

nfor

m p

rinc

ipii

lor

de m

anag

emen

t (ca

seta

5).

U

H a

soci

at

cu e

ncef

alop

atie

hip

erte

nsiv

(c

aset

a 6)

.

Insu

ficie

na

vent

ricu

lar

stn

g a

cut

hi

pert

ensi

v (

case

ta 7

).

UH

aso

ciat

cu

infa

rctu

l mio

card

ic a

cut s

au c

u an

gina

inst

abil

(ca

seta

8).

U

H a

soci

at

cu d

isec

ia a

cut

de

aort

(c

aset

a 9)

.

UH

aso

ciat

cu

hem

orag

ia s

ubar

ahno

idia

n s

au

cu A

VC

(cas

eta

10).

P

reec

lam

psie

, ecl

amps

ie (

case

ta 1

1).

U

H n

cri

za a

cut

de

feoc

rom

ocito

m (

case

ta 1

2).

H

iper

tens

iune

a pe

riop

erat

orie

(ca

seta

13)

.

UH

n c

az d

e ut

iliza

re a

dro

guri

lor

de ti

p A

mfe

tam

in,

LSD

, Coc

ain

sau

Ext

asy

(cas

eta

14).


17

III

III

U

H n

IR

acu

t s

au c

roni

c (

case

ta 1

5).

T

rata

men

tul m

edic

amen

tos

pn

la n

ltu

rare

a U

H

(cas

eta

16).

T

rata

men

tul m

edic

amen

tos

prog

ram

at a

H

iper

tens

iuni

i art

eria

le (

vezi

pro

toco

lul

Hip

erte

nsiu

nea

arte

rial

).

T

rata

men

tul m

edic

amen

tos

prog

ram

at a

l S

indr

omul

ui c

oron

aria

n ac

ut (

vezi

pro

toco

lul

Sind

rom

ului

cor

onar

ian

acut

).

T

rata

men

tul m

edic

amen

tos

prog

ram

at a

l A

ccid

entu

lui v

ascu

lar

cere

bral

(ve

zi p

roto

colu

l A

ccid

entu

l vas

cula

r ce

rebr

al).

T

rata

men

tul m

edic

amen

tos

a In

toxi

cai

ei a

cute

m

edic

amen

toas

e (v

ezi p

roto

colu

l Int

oxic

aie

acu

t

med

icam

ento

as)

.

T

rata

men

tul m

edic

amen

tos

prog

ram

at a

In

sufi

cien

ei r

enal

e ac

ute

i c

roni

ce (

vezi

pro

toco

lul

Insu

ficie

n

rena

l a

cut

i c

roni

c).

3. T

rans

fera

rea

paci

entu

lui

n s

eci

a sp

ecia

lizat

S

tabi

liza

rea

i m

onit

oriz

area

fun

cii

lor

vita

le p

erm

ite

eval

uare

a co

mpl

ica

iilo

r i

tran

sfer

area

pac

ient

ului

n

sec

ia s

peci

aliz

at.

Obl

igat

oriu

:

A

prec

iere

a cr

iter

iilo

r de

sta

bili

zare

i a

sigu

rare

a po

sibi

lit

ilo

r de

tran

spor

t (ca

sete

le 1

6, 1

7).

M

onit

oriz

area

pac

ient

ului

(ca

seta

17)

.

Apr

ecie

rea

crit

erii

lor

de tr

ansf

erar

ea p

acie

ntul

ui

n s

eci

a sp

ecia

liza

t (

vezi

pro

toco

lul c

onfo

rm

mal

adie

i ese

nia

le).


18

C. 1. ALGORITMII DE CONDUIT

C.1.1. Algoritmul de conduit n urgenele hipertensive

URGENE HIPERTENSIVETA 180-220/120-130 mmHg

1. Flux de oxigen 2. Nifedipin sau Captopril, sau Nicardipin, sau Metoprolol, sau Clonidin per os 3. Furosemid

MANIFESTRILE CLINICE DE AFECTARE ACUTA ORGANELOR-INT:

DA NU

Tratamentul programat a Hipertensiunii arteriale

Spitalizare urgent n seciile ATI sau terapie intensiv pe lng Departamentul de medicin de urgen i seciile de Cardiologie i Neurologie.

Verificare tipului de UH.Protocol ABC.Asigurare accesului intravenos.Tratamentul de urgen intravenos.Monitorizare a TA.

Supraveghere continu

NU TA stabil

Not: Tratamentul antihipertensiv se iniiaz pacienilor cu TA 180/120 mmHg [8].


19

C.2. DESCRIEREA METODELOR, TEHNICILOR I A PROCEDURILOR

C.2.1. Clasificarea urgenelor hipertensive extreme (dup N. Kaplan)

1. Hipertensiune accelerat-malign cu edem papilar.

2. Urgene cerebrovasculare: Encefalopatie hipertensiv. Infarct cerebral aterotrombotic cu hipertensiune sever. Hemoragie intracerebral. Hemoragie subarahnoidian. Traumatism cerebral.

3. Urgene cardiace: Disecie acut de aort. Insuficiena ventricular stng acut. Infarct miocardic acut sau iminent (sindromul coronarian acut). Dup by-pass aortocoronarian.

4. Urgene renale: Glomerulonefrit acut. Crize renale din bolile vasculare de colagen. Hipertensiune renovascular. Hipertensiune sever dup transplant renal.

5. Exces de catecolamine circulante: Criza de feocromocitom. Interaciune alimentar sau medicamentoas cu inhibitorii monoaminooxidazei. Abuz de medicamente simpatomimetice (tip Amfetamin, LSD, Cocain sau Extasy). ntreruperea brusc a tratamentului cu medicamente antihipertensive (hipertensiune

rebound). Hiperreflexia dup traumatismul spinal.

6. Eclampsia.

7. Urgene peri-operatorii:

Hipertensiune sever la pacienii care necesit o intervenie chirurgical urgent. Hipertensiune postoperatorie. Sngerare postoperatorie la nivelul liniilor de sutur vascular.

8. Arsuri corporale severe.

9. Epistaxis sever.

10. Purpur trombocitopenic trombotic.

C.2.2. Managementul n caz de urgen hipertensiv:

1) stabilirea nivelurilor tensiunii arteriale;2) verificarea tipului de UH;3) managementul UH conform afectrii organelor-int i a comorbiditilor;4) verificarea cauzelor de instalare a UH (vezi Protocolul clinic naional Hipertensiunea arterial la adult).


20

C.2.2.1. AnamnezaCaseta 1. Anamneza [1, 2, 4, 7, 8]:

HTA esenial sau secundar;Vechimea HTA;Tratamentul efectuat i rspunsul TAs i al TAd la remediile antihipertensive, doze de

medicaie;Tratamentul a fost aplicat continuu sau intermitent.

C.2.2.2. Examenul clinic Caseta 2. Examenul clinic [1, 2, 4, 7, 8]:

Simptomele generale:febra;diaforeza;paliditatea;acufenele;epistaxisul. Simptomele cardiace:durerea toracic;dispneea; edemul pulmonar; palpitaiile;dereglrile de ritm; TA majorat la ambele brae; TA medie majorat. Simptomele cerebrale:cefaleea; ameelile;greaa, voma;dereglrile de contien: confuzia, somnolen, obnubilare, stupoare, coma;deficitele de focar;convulsiile. Simptomele renale:oliguria;hematuria;proteinuria;dezechilibrele electrolitice;azotemia;uremia. Simptomele oftalmice:sclipirea;scotoamele;vederea nceoat;defectele vizuale;diplopia;amauroza.


21

C.2.2.3. Investigaiile paraclinice

Caseta 3. Investigaiile paraclinice [1, 2, 4, 7, 8]:

1. Pentru instituiile de asisten medical primar

Examenul instrumental. Obligatoriu:

ECG: semne de hipertrofie ventricular stng, semne de ischemie acut a miocardului. Fundoscopia: hemoragie, exsudate, edem papilar.

Not: dup sistarea UH, se va iniia Protocolul clinic naional Hipertensiunea arterial la adult, pentru determinarea cauzei a UH.

2. Pentru echipele AMU

Examenul instrumental. Obligatoriu:

ECG. Puls-oximetrie.

3. Pentru DMU, secia ATI i pentru alte secii spitaliceti dup sistarea UH, se va iniia Protocolul clinic naional Hipertensiunea arterial la adult, pentru determinarea cauzei.

C.2.2.4. Tratamentul UH

Caseta 4. Tratamentul UH comune [1, 2, 4, 7, 8]:

1. Spitalizarea nu este obligatorie.2. Start de terapie antihipertensiv oral n caz de elevare a TA 180-220/120-130 mmHg.3. Reducerea TA se realizeaz treptat (ore).4. Poziia bolnavului cu ridicarea extremitii cefalice la 40.5. Examenul primar. Protocol ABC controlul: Ps, TA, FR.6. Fluxul de Oxigen 2-4 1/min.7. Remediile antihipertensive se administreaz oral:

a. Nifedipin 5-10 mg sublingval sau oral sauCaptopril 6,25-50 mg s/l sau oral, sauNicardipina* 20 mg oral, sauMetoprolol 50 sau 100 mg oral, sauLabetalol * 100-200 mg oral, sauClonidin 0,2 mg oral, la fiecare 60 min cte 0,1 mg (maxim 0,8 mg) (contraindicat n encefalopatia hipertensiv i AVC).

b. Furosemid 20-40 mg oral.

Caseta 5. Principiile managementului UH extreme [1, 2, 4, 7, 8]:

1. Pacientul cu encefalopatie sau cu semne de ischemie acut rapid progresiv (minute) trebuie s fie spitalizat n secia ATI sau de terapie intensiv pe lng seciile specializate. Se realizeaz linia venoas i ncepe monitoring-ul TA cu sfigmomanometrul automatic. Imediat se administreaz remediile antihipertensive intravenos i se efectueaz analiza general a sngelui i a urinei.

2. La pacienii cu complicaii extracerebrale i cu disfuncii ale organelor extracerebrale, reducerea TAs se realizeaz rapid cu 20-25%, n primele 2 ore, sau reducerea TAd se realizeaz rapid pn la 100-110 mmHg, n primele 2 ore.


22

3. La pacienii cu afectarea acut a creierului, terapia antihipertensiv nu este obligatorie. Remediile antihipertensive se administreaz n afectarea acut a creierului numai n condiiile unei creteri TA peste 220/130 mmHg i reducerea TA se va realiza treptat i foarte lent pn la stabilizarea TAd sub 130 mmHg;

4. La pacienii cu encefalopatie hipertensiv, reducerea TA se va realiza treptat cu 20% pn la TAd 100 mmHg, n 2 ore.

Caseta 6. Tratamentul UH asociat cu encefalopatie hipertensiv [1, 2, 4, 7, 8]:

1. Poziia bolnavului cu ridicarea extremitii cefalice la 40.2. Examenul primar. Protocol ABC controlul: Ps, TA, FR.3. n prezena semnelor de detres vital:

a. intubaie endotraheal i ventilaie mecanic dirijat.4. Fluxul de Oxigen 8-10 1/min.5. Nitroprusiat de Sodiu* 0,25-10 g/kg/min i.v. n perfuzie sau

Enalaprilat 1,25-5 mg i.v. la fiecare 6 ore, sauLabetalol * 20-80 mg i.v. n bolus, rebolus n aceeai doz la 10 min sau 2 mg/min i.v. n perfuzie (maxim 300 mg), sauFurosemid 20-40 mg i.v. n 1-2 min.

Caseta 7. Tratamentul UH asociat cu insuficiena ventricular stng acut hipertensiv [1, 2, 4, 7, 8]:

1. Poziia bolnavului cu ridicarea extremitii cefalice la 40.2. Examenul primar. Protocol ABC controlul: Ps, TA, FR.3. n prezena semnelor de detres vital:a. intubaie endotraheal i ventilaie mecanic dirijat.4. Fluxul de oxigen 8-10 1/min.5. Nitroglicerin spray 0,4 mg sublingual, la fiecare la 5-10 min, maxim n 3 prize sau

Nitroglicerin 5-100 g/min i.v. n perfuzie, sauNitroprusiat de Sodiu* 0,25-10 g/kg/min i.v. n perfuzie, sauEnalaprilat 1,25-5 mg i.v. la fiecare 6 ore.

6. Furosemid 20-40 mg i.v. n 1-2 min.

Caseta 8. Tratamentul UH asociat cu infarctul miocardic acut sau cu angina instabil [1, 2, 4, 7, 8]:


a. intubaie endotraheal i ventilaie mecanic dirijat.4. Fluxul de oxigen 8-10 1/min.5. Nitroglicerin 5-100 g/min i.v. n perfuzie sau

Nitroglicerin spray 0,4 mg sublingual, la 5-10 min, maxim n 3 prize, sauMetoprolol 5 mg i.v. n bolus, rebolus n aceeai doz la 5 min (maxim 15 mg), sauEsmolol* 200-500 g/kg i.v. n 1-4 min, continuat cu 50-300 g/kg/min i.v. n perfuzie, sauLabetalol* 20-80 mg i.v. n bolus, rebolus n aceeai doz la 10 min sau 2 mg/min i.v. n perfuzie (maxim 300 mg).


23

Caseta 9. Tratamentul UH asociat cu disecia acut de aort [1, 2, 4, 7, 8]:


a. intubaie endotraheal i ventilaie mecanic dirijat.4. Fluxul de oxigen 8-10 1/min.5. Nitroprusiat de Sodiu* 0,25-10 g/kg/min i.v. n perfuzie sau

Esmolol* 200-500 g/kg i.v. n 1-4 min, continuat cu 50-300 g/kg/min i.v. n perfuzie, sauTrimetafan 0,5-5 mg/min n perfuzie, sauAzametoniu 50 mg i.v. lent.

Caseta 10. Tratamentul UH asociat cu hemoragia subarahnoidian sau AVC [1, 2, 4, 7, 8]:



Enalaprilat 1,25-5 mg i.v. la fiecare 6 ore, sauLabetalol* 20-80 mg i.v. n bolus, rebolus n aceeai doz la 10 min sau 2 mg/min i.v. n perfuzie (maxim 300 mg).

6. Urapidil* 12,5-25 mg i.v.

Caseta 11. Tratamentul preeclampsiei i al eclampsiei [1, 2, 4, 7, 8]:



Hidralazin* 5 mg i.v n bolus, urmat 10 mg i.v n bolus la fiecare 20-30 min, maxim 25 mg, sauLabetalol* 20-80 mg i.v. n bolus, rebolus n aceeai doz la 10 min sau 2 mg/min i.v. n perfuzie (maxim 300 mg), sauSulfat de Magneziu 4-6 g i.v. n 15-30 min i urmat 1-2 g/or i.v. n perfuzie maxim 8-10 g n 24 de ore).Nifedipin 10 mg oral, la fiecare 20 min, maxim 30 mg.

6. Nifedipin 10 mg oral la fiecare 20 min, maxim 30 mg. 7. Metildopa 250-500 mg oral.


24

Caseta 12. Tratamentul UH n criza acut de feocromocitom [1, 2, 4, 7, 8]:


a. intubaie endotraheal i ventilaie mecanic dirijat.4. Fluxul de oxigen 8-10 1/min.5. Fentolamin* 5-15 mg i.v. sau

Labetalol* 20-80 mg i.v. n bolus, rebolus n aceeai doz la 10 min sau 2 mg/min i.v. n perfuzie (maxim 300 mg).

Caseta 13. Tratamentul hipertensiunii perioperatorii [1, 2, 4, 7, 8]:


a. intubaie endotraheal i ventilaie mecanic dirijat.4. Fluxul de oxigen 8- 10 1/min.5. Esmolol* 200-500 g/kg i.v. n 1-4 min, continuat cu 50-300 g/kg/min i.v. n perfuzie sau

Nitroprusiat de Sodiu* 0,25-10 g/kg/min i./v., n perfuzie, sau Verapamil 5-10 mg i.v. sauLabetalol* 20-80 mg i.v. n bolus, rebolus n aceeai doz la 10 min sau 2 mg/min i.v. n perfuzie (maxim 300 mg).

Caseta 14. UH n caz de utilizare a drogurilor de tip Amfetamin, LSD, Cocain sau Extasy [1, 2, 4, 7, 8]:


b. intubaie endotraheal i ventilaie mecanic dirijat.4. Fluxul de oxigen 8-10 1/min.5. Metoprolol 5 mg i.v. n bolus, rebolus n aceeai doz la 5 min (maxim 15 mg) sau

Esmolol* 200-500 g/kg i.v. n 1-4 min, continuat cu 50-300 g/kg/min i.v. n perfuzie, sauLabetalol* 20-80 mg i.v. n bolus, rebolus n aceeai doz la 10 min sau 2 mg/min i.v. n perfuzie (maxim 300 mg).

Caseta 15. Tratamentul UH n insuficiena renal acut sau cronic [1, 2, 4, 7, 8]:

1. Poziia bolnavului cu ridicarea extremitilor cefalice la 40.2. Examenul primar. Protocol ABC controlul: Ps, TA, FR.3. n prezena semnelor de detres vital:

a. intubaie endotraheal i ventilaie mecanic dirijat.4. Fluxul de oxigen 8-10 1/min.5. Fenoldopam* 0,1-0,6 g/kg/min i.v. n perfuzie sau

Labetalol* 20-80 mg i.v. n bolus, rebolus n aceeai doz la 10 min sau 2 mg/min i.v. n perfuzie (maxim 300 mg).

Not: Remediul marcat cu semnul *, la momentul elaborrii protocolului, nu este omologat n Republica Moldova.


25

C.2.2.5. Criteriile de nlturare a UH i de stabilizare a strii pacientului

Caseta 16. Criteriile de nlturare a UH i de stabilizare a strii pacientului [1, 2, 4, 7, 8]:

1. Examenul clinic i paraclinic:ameliorarea strii generale;nlturarea sau ameliorarea manifestrilor cardiace: durerea precordial, tahicardia, Ps,

alura ventricular;rspunsul pozitiv n serie pe traseu ECG (segmentul ST).

2. nlturarea sau ameliorarea manifestrilor neurologice:cefaleea;dereglrile de contien;tulburrile de vedere;disartria;deficitele de focar;greaa, voma.

3. nlturarea sau ameliorarea manifestrilor renale:diureza;creatinina.

C.2.2.6. Transportarea, monitorizarea i spitalizarea pacientului

Caseta 17. Transportarea, monitorizarea i spitalizarea pacientului [1, 2, 4, 7, 8]:

Vor fi spitalizai de urgen, obligatoriu toi bolnavii cu urgen hipertensiv extrem. Transportarea bolnavilor va fi crutoare, pe brancard n poziie cu ridicare extremitii

cefalice la 40.

Supravegherea pacientului n timpul transportrii:

starea de contien;coloraia tegumentelor;auscultaia cardiopulmonar;controlul: Ps, TA, FR;monitorizarea ECG;oxigenoterapia;perfuzia continu;supravegherea ventilaiei mecanice.

Pacienii cu urgenta hipertensiva extrema vor fi spitalizai n secia ATI (toate formele de UH). n prezena seciilor specializate de cardiologie sau neurologie, pacienii cu urgen hipertensiv se spitalizeaz n secie de terapie intensiv pe lng secie de cardiologie cu: UH asociat cu encefalopatie hipertensiv, UH asociat cu insuficient ventricular stng acut hipertensiv, UH asociat cu infarctul miocardic acut sau cu angina instabil, UH asociat cu disecia acut de aort, UH n criz acut de feocromocitom) i n secie de terapie intensiv pe lng secie de neurologie (UH asociat cu hemoragie subarahnoidian sau cu AVC).


26

D. RESURSELE UMANE I MATERIALELE NECESARE PENTRU RESPECTAREA PREVEDERILOR PROTOCOLULUI

D.1. Instituiile de asisten medical primar; instituiile/ seciile de asisten medical specializat de ambulator; instituiile de asisten medical spitaliceasc: secii de terapie si chirurgie general

Personal: medic de familie certificat, medic profil general, asistent medical Aparataj, utilaj: sfigmomanometru; fonendoscop; electrocardiograf;oftalmoscop;defibrilator.

Truse: trus medical de urgen; set echipament pentru oxigenoterapie.

Consumabile: oxigen; mnui.

Medicamente pentru administrare oral: Captopril. Nifedipin. Nicardipin*. Metoprolol. Clonidin. Labetalol*. spray Nitroglicerin. Furosemid.

D.2. Serviciul de asisten medical urgent la etapa prespitaliceasc: echipe de profil general i de felceri/asisteni medicali 903 (112)

Personal: felcer certificat, asistent medical AMU.Aparataj, utilaj: sfigmomanometru; fonendoscop; electrocardiograf portativ; oftalmoscop; puls-oximetru; defibrilator.

Truse: trus medical de urgen.

Seturi: set echipament i aparataj medical din dotarea autosanitarei; set echipament special din dotarea autosanitarei; set inventar moale.

Consumabile: oxigen; seringi; mnui; vat.


27

Medicamente pentru administrare oral: Captopril. Nifedipin. Nicardipin*. Metoprolol. Clonidin. Labetalol*. spray Nitroglicerin. comprimate; soluie Furosemid.

D.3. Serviciul de asisten medical urgent la etapa prespitaliceasc: echipe de profil specializat 903 (112)

Personal: medic de urgen certificat.Aparataj, utilaj: sfigmomanometru; fonendoscop; electrocardiograf portativ; oftalmoscop; puls-oximetru; set pentru monitorizare cardiorespiratorie; set pentru respiraie artificial; defibrilator.

Truse: trus cateterizarea venelor centrale i periferice; trus perfuzie; trus cateterizarea vezicii urinare; trus intubaie; trus medical de urgen.

Seturi: set echipament i aparataj medical din dotarea autosanitarei; set echipament special din dotarea autosanitarei; set inventar moale.

Consumabile: oxigen; seringi; mnui; vat.

Medicamente: comprimate Captopril. comprimate Nifedipin. comprimate Nicardipin*. comprimate; soluie Metoprolol. comprimate Clonidin. comprimate Labetalol*. spray Nitroglicerin. comprimate; soluie Furosemid. soluie Nitroprusiat de Sodiu*. soluie Enalaprilat. soluie Labetalol*. soluie Esmolol*. soluie Nitroglicerin.


28

soluie Azametonii. soluie Urapidil*. soluie Hidralazin*. soluie Sulfat de Magneziu. soluie Verapamil. soluie Diazepam. soluie Trimetafan. soluie Fenoldopam. soluie Fentolamin*.

D.4. Instituiile de asisten medical spitaliceasc: secii ATI i de terapie intensiv pe lng departamentul de medicin de urgen i seciile cardiologie i neurologie

Personal: medic reanimatolog certificat, medic cardiolog certificat, medic neurolog certificat.Aparataj, utilaj. sfigmomanometru; fonendoscop; electrocardiograf; oftalmoscop; ciocna neurologic puls-oximetru defibrilator.

Truse: trus cateterizarea venelor centrale i periferice; trus perfuzie; trus cateterizarea vezicii urinare; trus intubaie; trus medical de urgen.

Seturi: set echipament i aparataj medical specializat.

Consumabile: oxigen; seringi; mnui; vat; sisteme pentru perfuzie.

Medicamente: comprimate Captopril. comprimate Nifedipin. comprimate Nicardipin*. comprimate; soluie Metoprolol. comprimate Clonidin. comprimate Labetalol*. spray Nitroglicerin. comprimate; soluie Furosemid. soluie Nitroprusiat de Sodiu*. soluie Enalaprilat. soluie Labetalol*. soluie Esmolol*. soluie Nitroglicerin. soluie Azametoniu.


29

soluie Urapidil*. soluie Hidralazin*. soluie Sulfat de Magneziu. soluie Verapamil. soluie Diazepam. soluie Trimetafan. soluie Fenoldopam. soluie Fentolamin*.

Not: Remediul marcat cu semnul *, la momentul dat, nu este omologat n Republica Moldova.


30

E. I

ND

ICA

TO

RII

DE

MO

NIT

OR

IZA

RE

A I

MP

LE

ME

NT

R

II P

RO

TO

CO

LU

LU

I

Scop

ulIn

dica

toru

lM

etod

a de

cal

cula

re a

indi

cato

rulu

iN

umr

tor

Num

itor

1. S

pori

rea

num

rul

ui d

e pa

cien

i c

are

bene

fici

az

de u

n tr

atam

ent d

e ur

gen

ad

ecva

t n

prim

a or

de

de

zvol

tare

a U

H, l

a et

apa

pres

pita

lice

asc

1.1.

Pro

por

ia p

acie

nil

or, c

ror

a li

s-a

ad

min

istr

at d

e c

tre

med

icul

de

fam

ilie

un

trat

amen

t de

urge

n

adec

vat

n pr

ima

or

de d

ezvo

ltar

e a

UH

, con

form

re

com

and

rilo

r pr

otoc

olul

ui c

lini

c na

ion

al U

rgen

e h

iper

tens

ive

la a

dult

, pe

par

curs

ul u

nui a

n

Num

rul

de

paci

eni

lor,

cro

ra li

s-

a ad

min

istr

at d

e c

tre

med

icul

de

fam

ilie

un

trat

amen

t de

urge

n

adec

vat

n pr

ima

or

de d

ezvo

ltar

e a

UH

, con

form

rec

oman

dri

lor

prot

ocol

ului

cli

nic

nai

onal

Urg

ene

hi

pert

ensi

ve la

adu

lt, p

e pa

rcur

sul

ulti

mul

ui a

n X

100

Num

rul

tota

l de

paci

eni

cu

UH

, cr

ora

li s

-a a

dmin

istr

at u

n tr

atam

ent d

e ur

gen

de

ct

re

med

icul

de

fam

ilie

, pe

parc

ursu

l ul

tim

ului

an

1.2.

Pro

por

ia p

acie

nil

or, c

ror

a ec

hipa

de

AM

U le

-a a

dmin

istr

at u

n tr

atam

ent

adec

vat

n pr

ima

or

de d

ezvo

ltar

e a

UH

, co

nfor

m r

ecom

and

rilo

r pr

otoc

olul

ui

clin

ic n

aio

nal U

rgen

e h

iper

tens

ive

la

adul

t, pe

par

curs

ul u

nui a

n

Num

rul

de

paci

eni

, cr

ora

li s

-a

adm

inis

trat

de

ctr

e ec

hipa

de

AM

U u

n tr

atam

ent d

e ur

gen

ad

ecva

t n

prim

a or

de

dez

volt

are

a U

H, c

onfo

rm r

ecom

and

rilo

r pr

otoc

olul

ui c

lini

c na

ion

al U

rgen

e

hipe

rten

sive

la a

dult

, pe

parc

ursu

l ul

tim

ului

an

X 1

00

Num

rul

tota

l al p

acie

nil

or c

u U

H, c

ror

a li

s-a

adm

inis

trat

un

trat

amen

t de

urge

n

de c

tre

ec

hipa

de

AM

U, p

e pa

rcur

sul

ulti

mul

ui a

n

2. M

ajor

area

num

rul

ui

de p

acie

ni s

pita

liza

i p

e pa

rcur

sul p

rim

elor

3 o

re,

dup

dez

volt

area

UH

ex

trem

e

2.1.

Pro

por

ia p

acie

nil

or s

pita

liza

i

pe p

arcu

rsul

pri

mel

or 3

ore

dup

de

zvol

tare

a U

H e

xtre

me,

pe

parc

ursu

l un

ui a

n

Num

rul

de

paci

eni

spi

tali

zai

n

prim

ele

3 or

e du

p d

ezvo

ltar

ea

UH

ext

rem

e, p

e pa

rcur

sul u

ltim

ului

an

x 1

00

Num

rul

tota

l de

paci

eni

sp

ital

iza

i cu

UH

ext

rem

e, p

e pa

rcur

sul u

ltim

ului

an


31

Scop

ulIn

dica

toru

lM

etod

a de

cal

cula

re a

indi

cato

rulu

iN

umr

tor

Num

itor

3. A

mel

iora

rea

de c

alit

ate

a tr

atam

entu

lui a

cord

at

paci

eni

lor

cu U

H, l

a et

apel

e pr

espi

tali

ceas

c

i sp

ital

icea

sc

3.1.

Pro

por

ia m

edic

ilor

de

fam

ilie

ca

re u

tili

zeaz

n

trat

amen

tul U

H

reco

man

dri

le p

roto

colu

lui c

lini

c na

ion

al U

rgen

e h

iper

tens

ive

la a

dult

, pe

par

curs

ul u

nui a

n

Num

rul

de

med

ici d

e fa

mil

ie

care

trat

eaz

UH

, con

form

re

com

and

rilo

r pr

otoc

olul

ui c

lini

c na

ion

al U

rgen

e h

iper

tens

ive

la

adul

t, pe

par

curs

ul u

ltim

ului

an

x 10

0.

Num

rul

de

med

ici d

e fa

mil

ie c

are

acti

veaz

pe

par

curs

ul u

ltim

ului

an

.

3.2.

Pro

por

ia f

elce

rilo

r de

urg

en

din

ca

drul

AM

U, c

are

acti

veaz

de

sin

e st

tt

or

i uti

lize

az

n tr

atam

entu

l U

H r

ecom

and

rile

pro

toco

lulu

i cli

nic

nai

onal

Urg

ene

hip

erte

nsiv

e la

adu

lt,

pe p

arcu

rsul

unu

i an

Num

rul

de

felc

eri d

in c

adru

l A

MU

, car

e ac

tive

az

de s

ine

stt

tor

i t

rate

az

UH

, con

form

re

com

and

rilo

r pr

otoc

olul

ui c

lini

c na

ion

al U

rgen

e h

iper

tens

ive

la

adul

t, pe

par

curs

ul u

ltim

ului

an

x 10

0

Num

rul

de

felc

eri d

e ur

gen

ca

re

acti

veaz

de

sin

e st

tt

or n

cad

rul

AM

U p

e pa

rcur

sul u

ltim

ului

an

3.3.

Pro

por

ia m

edic

ilor

de

urge

n

din

cadr

ul A

MU

car

e ut

iliz

eaz

n

trat

amen

tul U

H r

ecom

and

rile

pr

otoc

olul

ui c

lini

c na

ion

al U

rgen

e

hipe

rten

sive

la a

dult

, pe

parc

ursu

l unu

i an

Num

rul

de

med

ici d

e ur

gen

di

n ca

drul

AM

U c

are

trat

eaz

U

H, c

onfo

rm r

ecom

and

rilo

r pr

otoc

olul

ui c

lini

c na

ion

al U

rgen

e

hipe

rten

sive

la a

dult

, pe

parc

ursu

l ul

tim

ului

an

x 10

0

Num

rul

de

med

ici d

e ur

gen

ca

re a

ctiv

eaz

n c

adru

l AM

U p

e pa

rcur

sul u

ltim

ului

an

3.4.

Pro

por

ia m

edic

ilor

din

DM

U

care

uti

lize

az

n tr

atam

entu

l UH

re

com

and

rile

pro

toco

lulu

i cli

nic

nai

onal

Urg

ene

hip

erte

nsiv

e la

adu

lt,

pe p

arcu

rsul

unu

i an

Num

rul

de

med

ici d

in D

MU

ca

re tr

atea

z U

H, c

onfo

rm

reco

man

dri

lor

prot

ocol

ului

cli

nic

nai

onal

Urg

ene

hip

erte

nsiv

e la

ad

ult,

pe p

arcu

rsul

ult

imul

ui a

n x

100

Num

rul

de

med

ici c

are

acti

veaz

n

cad

rul D

MU

pe

parc

ursu

l ul

tim

ului

an

3.5.

Pro

por

ia m

edic

ilor

din

sec

iil

e de

pro

fil g

ener

al

i AT

I ca

re u

tili

zeaz

n

trat

amen

tul U

H r

ecom

and

rile

pr

otoc

olul

ui c

lini

c na

ion

al U

rgen

e

hipe

rten

sive

la a

dult

, pe

parc

ursu

l unu

i an

Num

rul

de

med

ici d

in s

eci

ile

de

profi

l gen

eral

i A

TI

care

trat

eaz

U

H, c

onfo

rm r

ecom

and

rilo

r pr

otoc

olul

ui c

lini

c na

ion

al U

rgen

e

hipe

rten

sive

la a

dult

, pe

parc

ursu

l ul

tim

ului

an

x 10

0

Num

rul

de

med

ici

care

act

ivea

z

n s

eci

ile

de p

rofi

l ge

nera

l i

AT

I pe

par

curs

ul u

ltim

ului

an


32

Scop

ulIn

dica

toru

lM

etod

a de

cal

cula

re a

indi

cato

rulu

iN

umr

tor

Num

itor

4. R

educ

erea

num

rul

ui

de c

ompl

ica

ii a

UH

cu

ris

c vi

tal l

a et

apa

pres

pita

lice

asc

i

spit

alic

easc

.

4.1.

Pro

por

ia p

acie

nil

or c

are

au

dezv

olta

t com

plic

aii

ale

UH

, la

etap

a pr

espi

tali

ceas

c, p

e pa

rcur

sul u

nui a

n

Num

rul

de

paci

eni

car

e au

de

zvol

tat c

ompl

ica

ii a

le U

H, l

a et

apa

pres

pita

lice

asc

pe

parc

ursu

l ul

tim

ului

an

x 10

0

Num

rul

tota

l de

paci

eni

car

e au

dez

volt

at U

H e

xtre

m

pe

parc

ursu

l ult

imul

ui a

n, la

eta

pa

pres

pita

lice

asc

4.2.

Pro

por

ia p

acie

nil

or c

are

au

dezv

olta

t com

plic

aii

ale

UH

, la

etap

a sp

ital

icea

sc,

pe

parc

ursu

l unu

i an

Num

rul

de

paci

eni

car

e au

de

zvol

tat c

ompl

ica

ii a

le U

H, l

a et

apa

spit

alic

easc

pe

par

curs

ul

ulti

mul

ui a

n x

100

Num

rul

tota

l de

paci

eni

car

e au

fo

st s

pita

liza

i c

u U

H e

xtre

m

pe

parc

ursu

l ult

imul

ui a

n


33

BIBLIOGRAFIE

1. 2007 Guidelines for the Management of Arterial Hypertension. The Task Force for the Management of Arterial Hypertension of the European Society of Hypertension(SEH ) and of the European Society of Cardiology (SEC). European Heart Journal Advance Access published June 11, 2007. European Heart Journal 2007 28(12):1462-1536, doi:10.1093/eurheartj/ehm236.

2. Aggarwal M., Khan I.A. Hypertensive crisis: hypertensive emergencies and urgencies. Cardiol. Clin., Feb 2006; 24(1):135-46. [Medline].

3. Chobanian A.V., Bakris G.L., Black H.R., et al. Seventh report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure. Hypertension. 2003; 42(6):1206-52. [Medline].

4. Crivceanschi L. Manual Urgene medicale. Chiinu, 2005.

5. Guidelines Committee 2003. European Society of Hypertension - European Society of Cardiology guidelines for the management of arterial hypertension. J. Hypertens., 2003; 21:1011-1053.

6. Guidelines Sub-Committee. 1999 World Health Organization-International Society of Hypertension guidelines for the management of hypertension. J. Hypertens., 1999; 17:151-183.

7. Joint National Committee on Prevention, Detection, and Treatment of High Blood Pressure. The sixth report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, and Treatment of High Blood Pressure (CNU VI). Arch. Intern. Med., 1997; 157:2413-2446.

8. Kaplan N. Kaplans Clinical Hipertension 9th Edition. Copyright 2006 Lippincott Williams & Wilkins.

9. National Heart, Lung, and Blood Institute. Sixth Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure. (CNU VI). http://www.nhlbi.nih.gov/guidelines/hypertension/CNU6.pdf. Accessed November 18, 2002.

10. The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure. U.S. Department of Health and Human Services. National Institutes of Health. National Heart, Lung, and Blood Institute. National High Blood Pressure Education Program. NIH Publication No. 03-5233. May 2003.

11. Varon J., Marik P.E. Clinical review: the management of hypertensive crises. Crit. Care. Oct 2003; 7(5):374-84. [Medline].

Documents

Urgente Hipertensive