URINÁLISE - Introdução Importância em Medicina Diagnóstica DAISY DE SOUZA ARAÚJO PATOLOGISTA-CLÍNICO

URINÁLISE - Introdução

Importância em Medicina Diagnóstica

DAISY DE SOUZA ARAÚJO PATOLOGISTA-CLÍNICO


Urinálise História 1Medicina Laboratorial diagnóstica se inicia com o “ESTUDO DA URINA” = URINOSCOPIA Onde: antigo Egito (papiros) Grécia antiga (Hipócrates – 500 anos antes de Cristo). Quando – desde os primórdios da história O que era “Observado”: ASPECTO E COR ODOR SABOR “TESTE DA FORMIGA” (presença de açúcar)


Urinálise História 2ESTUDO “CIENTÍFICO” DA URINAOnde: Europa Quando – 1694 (século XVII- 1700 em diante) – evolução da química orgânica e invenção do Microscópio O que era examinado: ASPECTO E COR, ODOR, SABOR “TESTE DA FORMIGA” ANÁLISE “QUÍMICA” e MICROSCÓPICA

PROFETAS DO XIXI


URINAAmostra biológica de mais rápida obtenção Amostra biológica de mais fácil coleta num laboratório clínico: COLETA INDOLORPreservação dífícil – duas horas no máximo Informações Laboratoriais sobre as funções metabólicas do “dono” da amostra por meio de exames simples: triagem físico química com tira reagente (mais cara

R$0,60 a R$0,80 dependendo da demanda) microscopia pós centrifugação


URINÁLISE NA ROTINA DE UM L. A. C. 1. IMUNOQUÍMICA – 60 a 70% da rotina de um

Laboratório de Análises Clínicas (LAC) Bioquímica básica, hormônios, marcadores

tumorais, sorologia 2. HEMATOLOGIA – 10 A 15% da rotina de um

Laboratório de Análises Clínicas (LAC) HEMOGRAMA, COAGULAÇÃO E IMUNO-

HEMATO 3. URINÁLISE – 10 a 15% da rotina de um

Laboratório de Análises Clínicas (LAC)4. PARASITOLOGIA – 10 a 15% da rotina de um

Laboratório de Análises Clínicas (LAC)


FisiologiaProdução contínua pelo Rim: processos ultrafiltração (gromérulo) reabsorção (transporte ativo) secreção (transporte ativo)

Composição química: água + uréia, cloretos e creatinina uréia e creatinina : diagnosticam um material que

aparece na cavidade abdominal pós cirúrgica como sendo urina

Volume diário - 600 a 2.000 média 1.200 a 1.5000


Problemas no setor de URINÁLISE de um L.A.C.70% - FASE PRÉ ANALÍTICA COLETA: idosos, crianças (lactentes) orientação inadequada quanto a assepsia TRANSPORTE E PRESERVAÇÃO ANTES DA ANÁLISE DUAS HORAS no máximo REFRIGERAR, REFRIGERAR E REFRIGERAR...

Geldeiras maletas térmicas DESCENTRALIZAR AS ANÁLISES








TIPOS DE AMOSTRASIsolada ao acaso Primeira da manhãAmostra com tempo marcado: 02,06,12, 24 horas – provas bioquímicas:

clearence, proteinúria e microalbuminúruaAmostra de Jejum (glicosúria)Amostra duas horas pós prandial?????Amostra para TTG?????????


Amostras com tempo marcado

2_A_amostra_de_urina de 24 horas – COLETALaboratorio deve: orientar por escrito Laboratório deve fornecer os frascos

adequados Laboratório deve verificar se o paciente

entendeu as orientações


Análise Físico Química 1 Exame Físico (características físicas) Aspecto, Cor , Volume (?-importante relatar

quando muito baixo prejudicando restante da análise)

Exame Químico Fitas Reagentes: Meio simples e rápido de realizar várias análises

bioquímicas simultâneas. Quadrados de papel absorventes impregnados

por substâncias químicas e presos em tiras de plástico.


TIRAS ou FITAS reagentes:


Formas de Leitura Tira Reagente


Uso Tira Reagente Manual Semi-automática I

Treinamento de pessoal / Utilização de POPs.Homogeinizar bem a urina.Submergir completamente todas as áreas da tira reagente.Retirar imediatamente de dentro do recipiente.Eliminar o excesso de urina da tira (papel absorvente).Aguardar o tempo recomendado para a reação: “povo apressadinho”


Uso Tira Reagente Manual Semi-automática II

Comparar a cor obtida com a tabela de cores. (importante exame de “daltonismo” do profissional que faz esta análise)Utilizar uma iluminação adequada.Realizar testes confirmatórios.Conhecer a presença de substâncias interferentes.Estabelecer as inter-relações entre os achados bioquímicos e os resultados dos exames físicos e microscópicos.


Tiras Reagentes: CUIDADOS

Guardar em lugar fresco, no recipiente adequado, com dessecantesNão expor a vapores.Observar o prazo de validade.Não utilizar as tiras que tiverem alterações de cores.


Análise Físico Química 2 Padronização Aspecto COR – cartela padrão para evitar a “achologia”Densidade – Refratômetro e/ou tira reagente Urosensímetro???? – ímportância histórica

Escolha tira reagente com área para densidade, nitrito e leucócitos Técnica ADEQUADA (conforme orientação do Fabricante: não se corta tira de urina: é economia porca)


Análise Físico Química 3Leitura automatizada (padronização dos tempos) em grandes rotinas (300 por dia, tem rotina de 3.000!!!!)Em caso de positividade para as provas bioquímicas utilizar, dependendo do critério do lab as provas confirmatórias Processo de validação de cada lote/marca de tira reagente.Não mudar de fabricante por causa de centavos a menos!!! (o trabalho de validação é mais caro do que continuar com a mesma marca)


Análise Físico Química 4Processo de validação de cada marca/lote de tiraAnalisar (LER, AVALIAR, PRESTAR A

ATENÇÃO NAS SENSIBILIDADES ETC) a “bula” das diferentes marcas de tira (ver slides seguintes)

Usar material de referência para controle de qualidade (CARO)




Materiais para Controle de Qualidade

Nacional: Material de CQI de tira de urina fabricado pela

CONTROL-LAB Material de CQI de tira de urina distribuído pelo

PNCQ Importado: Material de CQI de tira de urina fabricado pela BIORAD – rotinas muito grandes. Problemas: estabilidade da amostra-controle após “aberta” PREÇO ($$$$$)


Utilizando controlesTestar os frascos abertos com controles.Avaliar os resultados dos controles que estejam fora do padrão.Analisar os reagentes utilizados nos testes confirmatórios com controles.Registrar todos os procedimentos de controle e o número dos lotes das tiras.Registrar a manutenção do aparelho de leitura.


Triagem Físico QuímicaParâmetro Confirmatório e/ou Gold Standart

Densidade Refratometria

pH Medida com pHmetro

Bilirrubina Semi-quantificação reativo de Fouchet

Cetona Semi-quantificação

Glicose Dosagem quantitativa hexoquinase


Triagem Físico Química 2Parâmetro Confirmatório e/ou Gold Standart

Proteína Dosagem quantitativa – vermelho pirugalol

Urobilinogênio Semi-quantificação: reativo Erlich

Hemoglobina Microscopia: importante intervalo de tempo e densidade

Leucócitos Microscopia: importante intervalo de tempo e densidade

NITRITO Microscopia: importante intervalo de tempo e densidade


Sensibilidade das Tiras


Validação 1 –LeucócitosResultados

Reg Amostra Tira/Fita Microscopia Classificação

001 Positivo > 5 p/campo Verdadeiro Positivo

002 Positivo < 5 p/campo FALSO Positivo

003 Negativo < 5 p/campo Verdadeiro Negativo

004 Negativo > 5 p/campo FALSO NEGATIVO TIRA

::

N


Validação 2 –HemáciasResultados

Reg Amostra Tira/Fita Microscopia Classificação

001 Positivo > 2 p/campo Verdadeiro Positivo

002 Positivo < 2 p/campo FALSO Positivo

003 Negativo < 2 p/campo Verdadeiro Negativo

004 Negativo > 2 p/campo FALSO NEGATIVO TIRA

::

N


Validação – Tabela 2 x 2para Hemácias, Leucócitos e Nitrito

Resultado da Microscopia

TIRA FITA

REAG

POSITIVO NEGATIVO

POSITIVO VERDADEIRO POSITIVO

FALSO POSITIVO TIRA REAGENTE

NEGATIVO

FALSO NEGATIVO

TIRA REAGENTEMINIMIZAR

VERDADEIRO NEGATIVO


Qualidade da TIRA ou Fita Reagente

Sensibilidade

Especificidade

Falso Positivo da fita (aumento do nº de amostras com microscopia dispensável)FALSO NEGATIVO DA FITA – quanto maior FN mais baixa é a sensibilidade da fita/tira


Indicação de MicroscopiaDepende principalmente da SENSIBILIDADE da fita ou tira reagente utilizadaQuanto maior a quantidade de FALSOS NEGATIVOS menor a sensibilidade e portanto maior a necessidade de microscopia desnecessária. Quanto maior a sensibilidade da tira/fita utilizada pelo laboratório menor a necessidade de Análise microscópica


Bibliografia sobre sedimentoscopia 1

1. BENHAM K, O'KELL RT. URINALYSIS: MINIMIZING MICROSCOPY. CLIN CHEM. 1982;28:1722;

2. SZWED JJ, SCHAUST C. THE IMPORTANCE OF MICROSCOPIC EXAMINATION OF THE URINARY SEDIMENT. AM J MED TECH. 1982;48: 141-143;

3. NANJI AH, ET AL. ROUTINE MICROSCOPIC EXAMINATION OF THE URINE SEDIMENT. SHOULD WE CONTINUE? ARCH PATHOL LAB MED. 1984;108:399- 400;

4. VALENSTEIN PN, KOEPKE JA. UNNECESSARY MICROSCOPY IN ROUTINE URINALYSIS. AM J CLIN PATHOL. 1984;82:444-448;

5. BARTLETT RC, KACZMARCZYK LA. USEFULNESS OF MICROSCOPIC EXAMINATION IN URINALYSIS. AM J CLIN PATHOL. 1984;82:713-716;


Bibliografia sobre sedimentoscopia 2

6. MORRISON MC, LUM G. DIPSTICK TESTING OF URINE--CAN IT REPLACE URINE MICROSCOPY? AM J CLIN PATHOL. 1986;85:590-594;

6. HAMOUDI AC, ET AL. CAN THE COST SAVINGS OF ELIMINATING URINE MICROSCOPY IN BIOCHEMICALLY NEGATIVE URINES BE EXTENDED TO THE PEDIATRIC POPULATION? AM J CLIN PATHOL. 1986;86:658-660;

6. LOO SYT, ET AL. PERFORMANCE OF A URINE-SCREENING PROTOCOL. AM J CLIN PATHOL. 1986;85:479-484;

6. CRAMER AD, ET AL. MACROSCOPIC SCREENING URINALYSIS. LAB MED. 1989(SEP):623-627;


Microscopia Dispensável????Processo PRE-ANALÍTICO bem “desenhado”coleta, transporte e preservação refrigeradores em cada posto de coletamaletas térmicas adequadas

Fitas ou tiras reagentes de alta sensibilidade (normalmente mais caras)Leitura automatizada da Tira


ANÁLISE MICROSCÓPICA 1

Amostra Centrifugada ou não CentrifugadaFunção da centrifugação: concentrar a amostra (amostras límpidas, opalescentes) Centrífuga LIMPA e CALIBRADA periodicamente (em g=força centrífuga e não em rpm)Necessária dependendo das condições mencionadas em slides anteriores


Sedimentoscopia Contagens

Células/mL: Câmaras de ContagemNeubauerFuchs Rosenthal

Células/campo: Lâmina e Lamínulabarato e prático – não usa material

importadoMista: tanto células/mL como células/campo Lâmina K-cell – preço depende variação US$


Bibliografia em português:1. Bottini, P.V. and Garlipp, C.R. Urinálise:

comparação entre microscopia óptica e citometria de fluxo. J. Bras. Patol. Med. Lab., Jun 2006, vol.42, no.3, p.157-162. ISSN 1676-2444abstract in portuguese | english text in portuguese

2. Colombeli, Adriana Scotti da Silva and Falkenberg, Miriam Comparação de bulas de duas marcas de tiras reagentes utilizadas no exame químico de urina. J. Bras. Patol. Med. Lab., Abr 2006, vol.42, no.2, p.85-93. ISSN 1676-2444 abstract in portuguese | english text in portuguese

http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_abstract&pid=S1676-24442006000300003&lng=en&nrm=iso&tlng=pt


http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_abstract&pid=S1676-24442006000300003&lng=en&nrm=iso&tlng=en

http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1676-24442006000300003&lng=en&nrm=iso










Bibliografia em português:3. Vasconcellos, Leonardo de Souza, Penido, Maria Goretti

Moreira Guimarães and Vidigal, Pedro Guatimosim Importância do dismorfismo eritrocitário na investigação da origem da hematúria: revisão da literatura. J. Bras. Patol. Med. Lab., Abr 2005, vol.41, no.2, p.83-94. ISSN 1676-2444 abstract in portuguese | english text in portuguese

3. Costaval, José Aloysio da et al. Qual o valor da sedimentoscopia em urinas com características físico-químicas normais?. J. Bras. Patol. Med. Lab., 2001, vol.37, no.4, p.261-265. ISSN 1676-2444 abstract in portuguese | english text in portuguese














Fórmula Básica Câmaras de Contagem

Como 1mL=1.000 mm3 temos que Células/mL=1.000 x Células/mm3 portanto

mm)) de(emprofundida x )mm (em(área Volumediluição x contadas célulasCélulas/mm 2

3

mm)) de(emprofundida x )mm (em(área Volumediluição x contadas célulasCélulas/mL 2 000.1

)mm(emvolumediluiçãoCélulasCélulas/mL 3contadas 000.1


Câmaras de Contagem


Cinco Retículo central (hemácias)

Volume = 0,1 mm3


)mm(em0,10,1CélulasCélulas/mL 3contadas 000.1

0001.contadasCélulasCélulas/mL


Câmaras de Contagem Neubauer – quadrados laterais

area1 mm2


Quatro Quadrados Laterais

Volume = 0,4 mm3


)mm(em0,40,1CélulasCélulas/mL 3contadas 000.1

250 contadasCélulasCélulas/mL


Câmara de Fuchs Rosenthal





3




Câmara de Fuchs Rosenthal – Câmara Toda – Amostra Centrifugada

área da Câmara de = 4mm x 4mm = 16 mm2

profundidade da Câmara = 0,2 mmVolume total da Câmara = 16mm2 x 0,2mm=3,2 mm3

Resumo da ópera: Volume total da Câmara =3,2 mm3

Urina centrifugada é urina concentrada 10 vezes: fator de diluição = 0,1 (1/10)

3031,250,00320,1

)mm(emvolumediluição

3 000.1000.1


Câmara de Fuchs Rosenthal – 1 Quadrado Maior ou 1 fileira – Amostra Centrifugada

área de um quadrado maior ou fileira = 1 mm2

profundidade da Câmara = 0,2 mmVolume total de um quadrado maior ou fileira =0,2 mm3

Resumo da ópera: Volume total=0,2 mm3 Urina centrifugada é urina concentrada 10 vezes: fator de diluição = 0,1 (1/10)

500000.1000.1 0,20,1


3


Câmara de Fuchs Rosenthal – 1 Quadrado Menor – Amostra Centrifugada

área de um quadrado maior ou fileira = 0,0625mm2

profundidade da Câmara = 0,2 mmVolume total de um quadrado maior ou fileira =0,0125 mm3

Resumo da ópera: Volume total=0,0125 mm3 Urina centrifugada é urina concentrada 10 vezes: fator de diluição = 0,1 (1/10)

000.8000.1000.1 0,01250,1


3


Lamina K-Cell importada da Itália – 10 amostras simultâneas



Lamina K-Cell –volume dos 9 círculos = 0,09990,1 microlitro





3




Lamina K-CellResumo da ópera: Volume total dos 9 circulos =0,0999 mm3

Urina centrifugada (centrifuga 10mL e retira 9,0 de sobrenadante) é urina concentrada 10 vezes: fator de diluição = 0,1 (1/10)

1.0001001,0010,09990,1


3 000.1000.1


Lamina K-Cell contagem por mL

URINA CENTRIFUGADAVOLUME INICIAL 10mLCONCENTRAÇÃO 10 VEZESFATOR DILUIÇÃO=0,1

1000CélulasCélulas/mL contadas


Site da K-cellhttp://www.vacutestkima.it/gb/produzione/vetrini/precision_cell.htm

http://www.vacutestkima.it/gb/produzione/vetrini/precision_cell.htm

http://www.vacutestkima.it/gb/produzione/vetrini/precision_cell.htm


Microscopia Contraste Fase – pesquisa de dismorfismo


Dismorfismo


Microscopia CilindrosAlguns laboratórios contam outros não.Eu, particularmente acho a contagem de cilindros perda de tempo (recurso caro)Importante Relatar o(s) tipo(s) de cilindro presentes na

amostra Relatar a freqëncia dos mesmos quando

presentes (raros, regular nº, numerosos) Raros cilindros hialinos: sem importância clinica.


Microscopia Cristais IImportante verificar tempo de coleta.Microscopia de urina com mais de 2 horas de colhida é rasgar dinheiro. (tempo do funcionário que está fazendo isso) Identificação dos cristais: Atlas de urinálise na bancada pH de urina Presença ou não de hematúria importante


Microscopia Cristais IIPrecipitados

Importante verificar tempo de coleta.Microscopia de urina com mais de 2 horas de colhida é rasgar dinheiro. (tempo do funcionário que está fazendo isso) Identificação dos precipitados pH de urina “eu” não lido com urina com mais de duas horas

de colhida e não aconselho relatar precipitados,


Microscopia Cristais IIIURINA ÁCIDA Ácido úrico Oxalato de Cálcio Urato de Sódio Leucina Cistina medicamentos Urato amorfo

(precipitado)

URINA ALCALINAFosfato triploCarbonato de CaFosfato

de Cálcio amorfo


Microscopia: outros achadosBactérias: importante tempo de coleta – se maior que duas horas esquecerFungos: contaminação com secreção vaginal.Muco: contaminação com secreção vaginal.Espermatozóide em urina de mulher: Solicitar nova amostra colhida no

laboratório, dependendo da situação avisar o médico solicitante. Abstinência sexual para coleta de urina.


A abstinência sexual é recomendada em algum exame?

Sim. Nos homens, para dosagem do PSA, a

recomendação é no mínimo de 24 horas após a relação sexual.

O espermograma deverá ser feito após 5 dias. O exame de urina nas mulheres deverá

ser feito, se possível, 24 horas após a relação.

http://www.cortesvillela.com.br/


Estou no período menstrual. Isto pode interferir nos exames?

Pode. Exame de urina: falsa hematúria e proteinúria.

NÃO SE COLHE URINA DE PACIENTES MENSTRUADAS! – SOMENTE NAS UTIs e neste caso usar tampão vaginal antes da coleta e fazer higiene caprichada.

Nas dosagens hormonais ocorrem variações fisiológicas que devem ser interpretadas pelo seu médico. Mas o período menstrual não é fator impeditivo para realização de exames.

http://www.cortesvillela.com.br/


Urina: Estudos (bioquímicos) Fisiológicos

Normalmente amostra de 12 ou 24 horasDifícil de colherImportância

Clearence de Creatinina Microalbuminúria Proteinúria Ácido Úrico


Clearence de CreatininaCreatinina em amostra isolada sangueCreatinina alíquota urina de 24 horasVolume urinário nas 24 horasPeso x altura – para calcular Superfície corpórea

SC 1440 Cr1,73 X V CrClearence

PLASMA

horas24urinaURINA


Problemas com Cálculos e Unidades

Normalmente as substâncias são medidas em mg/dL = mg/100mL O volume urinário em 24 horas é medido em mL ou LitroConverter as unidades de medida para unidade de medida /24 horasTransformação de unidadesATENÇÃO


Ritmo de Filtração Glomerular

Formula de Cockcroft Gauldidadepeso sexo

)soro(mg/dLCreatinina72Peso(Kg)idade)(140RFG



Fórmulas e referências bibliográficas

1. Cockroft & GaultClearance da creatinina (ml/min) (140-idade) x Peso/ (72 x creatinina)

sexo feminino=clearance x 0.85 Idade: em anos; Peso: em kg; Creatinina plasmática: em mg/dl. Cockcroft DW, Gault MH. Prediction of creatinine clearance from serum creatinine. Nephron 1976; 16: 31–4



2. Função renal instávelClearance da creatinina (ml/min)=((293-2.03 x idade) x (1.035-0.01685 x (creatina1+creatina2)) + 49 x (creatinina1-creatinina2)/dias)/(creatinina1+creatinina2)sexo feminino=clearance x 0.86

Bratter, D. Craig. Creatinine clearance from changing serum creatinine, page 2. In: Pocket manual of drug use in clinical medicine, third edition. B.C. Decker Inc., Toronto, 1987.



3. MDRD simplificada: LeveyClearance da creatinina (ml/min) = 186 x creatinina-1.154 x idade-0.203

sexo feminino=clearance x 0.742; negros=clearance x 1.21 A.S. Levey, J.P. Bosch, J.B. Lewis, T. Greene, N. Rogers and D. Roth. A

more accurate method to estimate glomerular filtration rate from serum creatinine: a new prediction equation. Modification of Diet in Renal Disease Study Group. Ann Intern Med 1999 Mar 16; 130 (6): 461-70.

A.S. Levey, T. Greene, J.W. Kusek, G.L. Beck, MDRD Study Group. A simplified equation to predict glomerular filtration rate from serum creatinine (abstract). J Am Soc Nephrol 2000 Sep; 11:



4. SanakaClearance da creatinina (ml/min):Homens = Peso real x (19 x albumina sérica + 32) / (100 x creatinina sérica)Mulheres = Peso real x (13 x albumina sérica + 29) / (100 x creatinina sérica) Peso real: em kg. Creatinina sérica: em mg/dl.

Albumina sérica: em g/dl. Sanaka M, Takano K, Shimakura K, Koike Y, Mineshita S.

Serum albumin for estimating creatinine clearance in the elderly with muscle atrophy. Nephron 1996; 73:137-144.



4. SanakaClearance da creatinina (ml/min):Homens = Peso real x (19 x albumina sérica + 32) / (100 x creatinina sérica)Mulheres = Peso real x (13 x albumina sérica + 29) / (100 x creatinina sérica) Peso real: em kg. Creatinina sérica: em mg/dl. Albumina sérica: em g/dl. Sanaka M, Takano K, Shimakura K, Koike Y, Mineshita S. Serum albumin for estimating creatinine clearance in the elderly with muscle atrophy. Nephron 1996; 73:137-144.

SchwartzClearance da creatinina (ml/min) = k x altura / creatinina

k=constante 4. Altura: em centímetros. Creatinina plasmática: em mg/dl. RN pré-termo (k=0,33). RN a termo e crianças até 2

anos (k=0,45). Crianças maiores de 2 anos e adolescentes do sexo feminino (k=0,55). Adolescentes do sexo masculino (k=0,70)

5. Schwartz GJ, Gauthier B. J Pediatr 1985 Mar;106(3):522-26. Schwartz GJ, Feld LG, Langford DJ. J Pediatr 1984 Jun;104(6):849-54.

Cistatina C (Larsson)Ritmo de filtração glomerular (ml/min) = 77.24 * CysC[mg/L]-1.2623

Cistatina plasmática: em mg/L. Larsson A. et al, Calculation of glomerular filtration rate expressed in mL/min from plasma cystatin C values in mg/L. Scand J Clin Lab Invest 2004; 64: 25-30.



5. SchwartzClearance da creatinina (ml/min) = k x altura / creatinina k=constante

Altura: em centímetros. Creatinina plasmática: em mg/dl. RN pré-termo (k=0,33). RN a termo e crianças até 2 anos (k=0,45). Crianças maiores

de 2 anos e adolescentes do sexo feminino (k=0,55). Adolescentes do sexo masculino (k=0,70)

Schwartz GJ, Gauthier B. J Pediatr 1985 Mar;106(3):522-26. Schwartz GJ, Feld LG, Langford DJ. J Pediatr 1984 Jun;104(6):849



6. Cistatina C (Larsson)Ritmo de filtração glomerular (ml/min) = 77.24 * CysC[mg/L]-1.2623 Cistatina plasmática: em mg/L.

Larsson A. et al, Calculation of glomerular filtration rate expressed in mL/min from plasma cystatin C values in mg/L. Scand J Clin Lab Invest 2004; 64: 25-30.



Avaliação do ritmo de filtração glomerular

ARTIGO DE REVISÃO REVIEW PAPERJ. Bras. Patol. Med. Lab. vol.43 no.4 Rio de Janeiro Aug. 2007Gianna Mastroianni Kirsztajn

Professora-doutora afiliada; médica nefrologista e coordenadora do Ambulatório de Glomerulopatias da Disciplina de Nefrologia da Escola Paulista de Medicina da Universidade Federal de São Paulo (EPM/UNIFESP) e-mail: [email protected]

http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1676-24442007000400007&lng=en&nrm=iso#end

mailto:[email protected]



























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