Upload
others
View
12
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
Urineweginfecties: definitie en diagnostiek
Isabel Leroux-Roels
Klinisch bioloog, coördinator Team Infectiepreventie
Informatieavond ‘Urineweginfecties in het ziekenhuis’
Dinsdag 7 maart 2017
Overzicht
• Ziektelast
• Definities
• Epidemiologie
• Microbiële verwekkers
• Pathogenese
• Diagnostiek
Urineweginfecties: ‘burden of disease’
• Een van de meest voorkomende bacteriële infecties,
treft > 150 miljoen mensen per jaar, vnl. vrouwen
• USA: 10,5 miljoen poliklinische visites (0,9%), 2-3 miljoen bezoeken
aan de spoedopname, maatschappelijke kost: 3,5 miljard USD (incl.
werkabsenteïsme)
• Complicaties, o.a.
• Frequente recidieven
• Pyelonefritis (+ sepsis)
• Nierschade
• Preterme arbeid bij zwangere vrouwen
• Door frequent antibioticagebruik: Clostridium difficile infectie,
antibioticaresistentie
Definities
• Urineweginfectie (UWI):
• bacteriurie met klinische
verschijnselen
• T.h.v. de urethra, blaas,
prostaat, ureters en nieren
• Lage UWI (urethritis, cystitis,
prostatitis) vs hoge UWI
(pyelonefritis)
• Gecompliceerde
vs niet gecompliceerde UWI
• Asymptomatische bacteriurie
Niet gecompliceerde vs gecompliceerde UWI
Niet gecompliceerde UWI
- Gezonde personen
- Zonder urologische of
neurologische afwijkingen
- Risicofactoren: o.a.
- Vrouw
- Voorgaande UWI
- Seksuele activiteit
- Vaginale infectie
- Diabetes
- Obesitas
Gecompliceerde UWI
- Verstoorde
beschermingsmechanismen
(mechanisch, immunologisch, …),
bv.
- Zwangerschap
- Urinaire obstructie, retentie
- Immuunsuppressie
- Niertransplantatie
- Aanwezigheid van een vreemd
lichaam zoals nierstenen,
verblijfskatheter
Aanwezigheid van een urinaire verblijfskatheter
verantwoordelijk voor 70-80% van de gecompliceerde UWI
(CA-UTI = catheter associated urinary tract infection)
Kathetergeassocieerde urineweginfectie (CA-UTI)
• Significante bacteriurie met symptomen, in aanwezigheid van een
urethrale of suprapubische verblijfskatheter of i.g.v. intermittente
katheterisatie; of indien de katheter < 48u geleden werd verwijderd
• Risicofactoren: langdurige katheterisatie, vrouwelijk geslacht, oudere
leeftijd, diabetes
• Vaak (30-50%) onterechte indicatie voor de urinaire verblijfskatheter
• Belangrijke morbiditeit en mortaliteit; meest voorkomende oorzaak
van secundaire bloedstroominfecties
• Katheter-geassocieerde asymptomatische bacteriurie (CA-ASB):
significante bacteriurie in afwezigheid van symptomen
Relatief aandeel van zorggerelateerde UWI in België (2007)
• Kost: € 80M
• Gemiddelde verlenging van de verblijfsduur: 4,1 dagen
Vrijens & Gordts. Nosocomiale infecties in België. KCE reports 92A en 102A, 2007-2008
Relatief aandeel van zorggerelateerde UWI in Europa (2011-2012)
http://ecdc.europa.eu/en/publications/Publications/healthcare-associated-infections-antimicrobial-use-PPS.pdf
Bij opname in het ziekenhuis Tijdens verblijf in het ziekenhuis
Microbiële verwekkers van UWI (1/2)
UPEC: uropathogene E. coli; GBS: groep B streptokokken
Flores-Mireles et al. Nat Rev Microbiol 2015; 13: 269-84
Microbiële verwekkers van UWI (2/2)
Pathogeniciteit in
de urinaire
tractus
Frequent
(>10%)
Redelijk
frequent (1-
10%)
Niet frequent
(0,1-1%)
Zeldzaam
(<0,1%)
Primaire pathogenen E. coli S. saprophyticus Salmonella spp.,
mycobacteria
Secundaire
pathogenen
Enterobacter spp
Enterococcus spp
Klebsiella spp
Proteus mirabilis
P. aeruginosa
Citrobacter spp
Morganiella
morganii
Proteus vulgaris
Serratia spp
Staphylococcus
aureus
Corynebacterium
urealyticum
Haemophilus spp
Pneumokokken
Twijfelachtige
pathogenen
GBS
Gist
CNS
Acinetobacter spp
Pseudomonas spp
Stenotrophomas
maltophilia
Talrijke case
reports met
uitzonderlijke
gevallen van UWI
veroorzaakt door
zeldzame species Urethrale of genitale
flora
a-streptokokken
Gardnerella
vaginalis
Lactobacillen, etc.
Bifidobacterium
spp.
Difteroiden
GBS: groep B streptokokken; CNS: coagulase negatieve stafylokken Aspevall et al. Clin Microbiol Infect 2001; 7:173-8.
Pathogenese van een UWI
Flores-Mireles et al. Nat Rev Microbiol 2015; 13: 269-84
Elektronenmicroscopisch beeld van
een UPEC met type 1 fimbriae
Diagnostiek
Symptomen van een UWI?
Interpretatie: Micro-organismen in de urine: type én aantal
Staaltype
Patiëntkenmerken: geslacht, andere risicofactoren
Ja staalname
Diagnose van een UWI + behandeling
Aspevall et al. Clin Microbiol Infect 2001; 7:173-8.
Symptomen en tekenen van een UWI
Algemeen - Koorts zonder andere infectielocatie
- Dysurie
- Urgente of frequente mictie
- Suprapubische pijn
- Flankpijn (pyelonefritis)
I.g.v. urinaire
verblijfssonde of frequente
intermittente sondering
- Koorts, rillingen (zonder andere focus)
- Verwardheid
- Malaise
- Flankpijn
- Acute hematurie
- Na verwijdering van de sonde: dysurie,
frequente mictie, suprabische pijn
IDSA, 2005
Een gewijzigd aspect van de urine (geur, troebel) zonder andere symptomen
is geen indicatie voor staalname!
Micro-organismen: type en aantal
Studie van Edward H. Kass (1956)
• “Kass criterium”: UWI = ≥ 105 CFU/ml
• Studiepopulatie: urologische patiënten (zwangeren, diabetes,
cystocoele) zonder symptomen van een UWI
• Analyse: Kweek van een gekatheteriseerd urinemonster
• Conclusie: “For survey purposes, a count of 105 bacteria or more per
ml of urine has been designated arbitrarily as the dividing line
between true bacilluria (significante bacteriurie) and contamination.”
• Maar…. in individuele klinische situaties kan een onderzoek bij een
bacteriurie vanaf 103 CFU/ml al nuttig zijn.
Kass EH. Trans Am Physiol. 1956; 69: 56-64; Claeys G. Tijdschrift Geneeskunde 2016
Micro-organismen: type en aantal
Studie van Walter E. Stamm (1982)
• Studiepopulatie: Vrouwen met cystitisklachten
• Analyse: Midstreamurine katheterisatie of blaaspunctie
• Resultaten:
• Types:
• 53% E. coli (coliformen)
• 14% andere bacteriën (7% S. saprophyticus)
• 33% geen groei
• Aantallen:
• ± 50% < 105 CFU/ml
• ± 30% < 104 CFU/ml
• Conclusie: bij gebruik van het Kass criterium wordt de helft van de
blaasinfecties gemist
Stamm WE et al. N Engl J Med 1982; 307; 463-8; Claeys G. Tijdschrift Geneeskunde 2016
• Studiepopulatie: vrouwen met niet gecompliceerde cystitis
• Analyse: kwantitatieve kweek op gepaarde stalen (midstream urine
gekatheteriseerde urine)
• Resultaten:
• Uropathogenen in 70% (142/202) van de katheterurines en
78% (157/202) vd midstreamurines
• Aanwezigheid van E. coli in midstreamurine sterk predictief voor
de aanwezigheid in de blaas (bv. PPV van 102 CFU/ml: 93%)
• aanwezigheid van GBS en enterokokken in midstream urine, zelfs
in grote aantallen niet predictief voor aanwezigheid in de blaas
• S. saprophyticus en K. pneumoniae werden enkel in hoge aantallen in
gepaarde stalen teruggevonden (PPV van lage aantallen?)
Hooton TM et al. N Engl J Med 2013; 369: 1883-91
Diagnose CA-UTI
• Symptomen + aanwezigheid van ≥103 CFU/ml van ≥ 1
bacterieel species in een gekatheteriseerde urine of
midstream urinestaal
• Pyurie (WBC in urine): geen argument voor infectie
• Hoge NPV: afwezigheid maakt CA-UTI onwaarschijnlijk
• Lagere PPV: aanwezigheid kan andere oorzaak hebben
• Stinkende of troebele urine: geen reden om een kweek te
laten uitvoeren en om antibiotica op te starten
Asymptomatische bacteriurie (ASB)
- Aanwezigheid van significante bacteriurie in afwezigheid van
symptomen
- Normaal voorkomend fenomeen, sterk leeftijdsgebonden
(3-5% op jonge leeftijd 20% bij 80-jarigen)
- Drempelwaarden:
- Vrouwen: ≥ 105 CFU/ml in 2 consecutieve urinestalen met hetzelfde
bacterieel species
- Mannen: ≥ 105 CFU/ml in 1 urinestaal met 1 bacterieel species
- CA-ASB: ≥ 105 CFU/ml van ≥ 1 bacterieel species
- ASB is een belangrijke reden van overgebruik van antibiotica!
- Geen indicatie voor antimicrobiële behandeling, behalve bij zwangere
vrouwen, voor TURP en andere urologische procedures met
mucosale bloeding
Take home messages
1. Urineweginfecties komen zeer vaak voor, zowel in de gemeenschap,
als in zorginstellingen (CA-UTI)
2. Diagnostiek van UWI lijkt simpel, maar is het helemaal niet!
3. Goede klinische evaluatie is essentieel
4. Interpretatie van de kweek:
- Voor klassieke pathogenen zoals
uropathogene E. coli vanaf 102 CFU/ml.
Pragmatische drempel: 103 CFU/ml
- Andere uropathogenen (S. saprophyticus,
K. pneumoniae): 105 CFU/ml
- Meer en meer twijfel over het uropathogeen
vermogen van andere MO, zoals GBS en enterokokken
5. Pyurie
- Afwezigheid: geen UWI
- Aanwezigheid: ASB of UWI??
6. Geen screening naar asymptomatische bacteriurie (# uitzonderingen)
Referenties
1. Flores-Mireles AL et al. Urinary tract infections: epidemiology, mechanisms of
infection and treatment options. Nat Rev Microbiol 2015; 13: 269-84
2. Geert Claeys. Urinekweken: indicaties en interpretatie. Tijdschrift voor Geneeskunde
2016. doi: 10.2143/TVG.72.00.2000000
3. Nicolle LE et al. Infectious Diseases Society of America Guidelines for the Diagnosis
and Treatment of Asymptomatic Bacteriuria in Adults. Clin Infect Dis 2005; 40: 643-54
4. Hooton TM et al. Diagnosis Prevention, and Treatment of Catheter-Associated Urinary
Tract Infection in Adults: 2009 International Clinical Practice Guiddelines from the
Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis 2010; 50: 625-63
5. Aspevall et al. European guidelines for urinalysis: a collaborative document produced
by European clinical microbiologists and clinical chemists under ECLM in collaboration
with ESCMID. Clin Microbiol Infect 2001; 7: 173-8
6. Hooton TM et al. Voided midstream urine culture and acute cystitis in premenopausal
women. N Engl J Med 2013; 369: 1883-91